Om forskning Molekylärantropologisk forskning om ad modum Hans Rosling

Thorkild Tylleskär

Thorkild Tylleskär, professor och barnläkare, Centre for International Health, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge. E-post: [email protected]

Hans Rosling hade en lysande forskarkarriär under 1980 och 1990-talen innan sin karriär som edutainer. Under tiden som läkare i Nacala i norra Moçambique stod han plötsligt mitt i en epidemi av en okänd typ av ­spastisk förlamning, numera kallad konzo. Detta blev startpunkten för en lång rad fält­ studier i flera afrikanska länder. Utmärkande för hans forskning var en­extremt tvärvetenskaplig ansats som han kallade molekylärantropologi och där han tog i bruk allt från antropologi via medicin och kemi till jordbruks­forskning. Omkring konzo och kassava handledde han ett dussintal doktorander inom klinisk medicin, klinisk kemi, nutrition och agronomi. Han ordnade­ en tvär­ vetenskaplig kurs om kassava, kassavaodling och kassavatoxicitet i Uppsala 1990 och ett internationellt tvärvetenskapligt symposium i samma ämnen i Nigeria 1994.

Hans Rosling had a bright research career in the 1980s and 1990s before his career as edutainer. During his time a district medical officer in Nacala in northern , he was confronted with outbreak of unknown type of spastic paraparesis, nowadays called konzo. This was the starting point for a series of field studies in several African countries. His research was ­characterized by an extreme interdisciplinary approach, which he ­called ­molecular anthropology where he involved disciplines from anthropology via medicine and chemistry to agricultural research. In the field of konzo and , he supervised a dozen PhD-candidates in clinical medicine, ­clinical chemistry, nutrition and agronomy. He organised an important ­international inter­disciplinary symposium on cassava, cassava cultivation and cassava toxicity in Nigeria in 1994.

Vårt första möte Hans Rosling (figur 1) och hanpratade ­ om den ­epidemi av förlamade barn Jag träffade Hans Rosling första som han hade hamnat i i slutet på sin ­gången på hösten 1985. Jag gick arbets­period i Nacala i norra Moçam­ kirurg­terminen på läkar­utbildningen bique. Jag hade just kommit tillbaka i Uppsala och mitt i den terminen­ till läkar­utbildningen efter två års hade vi en enveckas kurs i ”Katastrof­ bortavaro, ett års studier i ­afrikansk medicin”. Fredag morgon i den lingvistik vid Sorbonne i Paris och ­veckan hade vi en föreläsning om ett års fältstudier i norra Bandundu­ ­”katastrofer i u-land”. Den hölls av provinsen i dåvarande Zaire, nuvaran­ Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 707 Om forskning

Figur 1. Hans Rosling vid sitt skrivbord på International Child Health (ICH) i den gamla barn­ kliniken, ingång 15 på Akademiska sjukhuset nån gång i slutet på 1980-talet. Huset är numera rivet. Foto: Thorkild Tylleskär

708 Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 Om forskning de Demokratiska Republiken Kongo fall beredde kassavan: de grävde upp (DR Kongo). Bandunduprovinsen hela plantan, delade rötterna på läng­ ligger strax öster om huvudstaden den och lade dem att torka på mar­ Kinshasa och min nyblivna fru Karin ken i ett par månader. För mig lät och jag hade bott ett läsår i en liten det lite som: ”Så gör man i Afrika”. Jag by med 500 invånare som heter Ikoko, räckte upp handen och avbröt Hans inte långt från staden Kutu vid Mai- och förklarade att jag bott i Zaire Ndombe-sjön. Vi var där för att lära och ätit ­kassava dagligen och att där oss lokalspråket kisakata. Planen var gjorde man på ett helt annat sätt: man att vi senare skulle jobba i området ­började med att lägga rötterna i blöt som missionsläkare. Samtidigt skrev till de blivit mjuka och att man gjorde jag på min masteruppsats i afrikansk en deg av den blöta massan som man lingvistik där jag på samma gång ville virade in i blad och därefter kokade beskriva det fonetiska ljudsystemet i till degen blivit halvgenomskinlig. kisakata. Den var då klar att avnjutas. Nu var vi tillbaka i Uppsala och I pausen inleddes det fortsatta sam­ läkarutbildningen. Jag var otroligt­ talet med Hans ivriga fråga: ” Va d g ö r fascinerad av Hans framställning du i sommar?” Han hade nämligen läst av epidemin av den då okända en kort notis i WHOs veckomagasin förlamningssjukdomen­ som man i Weekly Epidemiological Records om ett Moçambique kallade ”Mantakassa”. lokalt utbrott av spastisk paralys som Med ­sofistikerade kartor på overhead hade observerats i området omkring med flera olika overheadblad som Masi-Manimba, i Bandundu­provinsen han lade uppepå varandra fick vi vara (figur 2). Han ville genast skicka mig med på detektivuppdraget som han tillbaka för att se efter om det var sam­ hade hamnat mitt i. Från den första ma sjukdom som han hade sett. Dess­ instinktiva tanken att det var smitt­ utom menade Hans att jag ­kunde ha samt över till tanken att det hängde goda chanser att få ett så kallat Minor ihop med den svåra torkan som drab­ Field Study stipendium. Dessa stipen­ bat området det senaste halvåret. Att dier administrerades på International människorna hade börjat äta någon Child Health på universitet där Hans giftig växt som de skulle hitta fram arbetade. Stipendierna var avsedda för till. Till tystnaden omkring vad män­ studenter som ville göra ett fältarbete niskorna åt när det nästan inte fanns i ett låginkomstland. något att äta. Till misstanken att det var en av de odlade grödorna som var Blod och urin giftig: kassavan (också kallad maniok). Med sig hem från Moçambique hade Kassava var ansedd som ”fattigmans­ Hans blod- och urinprover från både mat” och hade lite dåligt rykte bland sjuka och kontrollpersoner men han lokalbefolkningen. Så folk var inte så visste inte hur eller var de skulle ivriga att berätta om de åt kassava eller ­analyseras. I sina ytterst noggranna inte. samtal med en stor mängd männ­ Så berättade Hans hur de i ­vanliga

Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 709 Om forskning iskor ­under utbrottet i Moçambique hade han ändå styrkts i misstanken om att folk blev förgiftade av maten de åt. Han lyckades förstå att under den lång­variga torkan hade man änd­ rat beredningen av kassavan, kan­ ske på ett sätt som utsatte dem för en risk. Kassavan är en flerårig växt med stärkelse­rika rötter som bara blir ­större om man låter plantan stå. Den tål också torka väldigt bra, bladen ­faller av och busken ser död ut men när den får vatten igen skjuter den ny fart. I denna svåra torkperiod så grävde man inte upp kassavan, man hoppades på att regnet snart skulle komma. När så till slut hungern blev Figur 2. Faksimil av Weekly Epidemiological för stor grävde man upp några plantor Records 1982;57:213-4 som hade gett Hans ­tanken att samma okända sjukdom som han för att få mat. Men den långa tork­ hade stött på i norra Moçambique också före­ tiden man brukade ha hoppade man kom i Zaire. nu över. Man försökte på olika sätt få den i ­ätligt skick över dagen. Hans Cyanid insåg att en sådan ”snabbearbetning” kunde höja giftinnehållet i kassavan­ Cyanidjonen består av kol och kväve ­ordentligt. I böckerna stod det att (CN-). I gasform föreligger cyaniden ­kassavan innehöll cyanogena gluko­ som vätecyanid, (HCN) även kal�­ sider, dvs cyanidalstrande ämnen,­ lad blåsyra. I naturen finns cyaniden i främst linamarin. Hans behövde få ytter­ligare en form, organiskt bunden i tag i en cyanid­expert. växter som i amygdalin i bittermandel Efter lite letande hittade Hans eller i linamarin i kassava. Kroppen fram till Bo Sörbo som var profes­ har ett tvåstegsförsvar mot cyanid. sor vid avdelningen för klinisk kemi Hos en människa som vid en brand vid universitets­sjukhuset i Linköping. andas in cyanidhaltig rök så binds Sörbos forskningsintresse var krop­ cyaniden inledningsvis till methemo­ pens svavelmetabolism som till stora globinet i de röda blodkropparna och delar var okänd när Sörbo i början på fastnar där. Methemo­globin utgör 50-talet kristalliserade och ­beskrev cirka 1% av det totala hemo­globinet. enzymet rhodanes (tiosulfat svavel­ Det går på sekunder. När methemo­ transferas) som avgiftar cyanid i globinet är mättat med cyanid och ­kroppen. om ytterligare cyanid tillförs kommer denna obundna cyanid kunna binda in till livsviktiga enzymsystem. Den direkta giftverkan av cyanid är att den

710 Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 Om forskning ­ portal.org/ - portal. portal.org/ portal.org/ portal.org/ - - - - Nätreferens - portal. http://uu.diva org/smash/record. jsf?pid=diva2:294462 http://liu.diva org/smash/record. jsf?pid=diva2:246232 http://www.diva smash/get/diva2:294863/ FULLTEXT01.pdf - portal. http://uu.diva org/smash/record. jsf?pid=diva2:295022 https://bora.uib.no/hand le/1956/6764 http://uu.diva smash/record.jsf?searchId=nu ll&pid=diva2:295140 http://uu.diva smash/get/diva2:165973/ FULLTEXT01.pdf http://uu.diva smash/get/diva2:165973/ FULLTEXT01.pdf http://diss.kib. ki.se/2001/91-7349-078-4/ http://diss.kib. ki.se/2001/91-628-4894-1/ http://diss.kib. ki.se/2002/91-7349-165-9/ ISBN 1 5491 1798 647 5 7870 91 55491 3207 7 90 5485 6 378 55491 3603 X 00082 7815 1 55491 3979 9 0 55491 4774 734991 4 078 62891 4894 1 9 734991 165 - Handledare Y Hofvander, B Sörbo B Sörbo, RoslingH Rosling,H LÅ Persson Voragen, AGJ RoslingH Rosling,H LundquistPer Rosling,H B Bjorvatn, J Aarli Rosling,H Tylleskär T M Gebre Medhin, RoslingH Rosling,H Tylleskär T RoslingH RoslingH Gullberg,U RoslingH ­ ­ ­ ­ drying - Barré syn - I, Guillain - substrate fermentation in - Saharan Africa Saharan - Titel Cassava, cyanide, and epidemic spastic paraparesis: a study in Mozambique on dietary cyanide exposure Determination cyanide of and thiocya nate in humans The causation konzo: of studies on a paralytic disease in Africa Removal cyanogens of from cassava roots. Studies on domestic sun and solid rural Africa Cassava processing and dietary cyanide Tanzania in exposure Neurological disorders in Tanzania. Studies on HIV drome and konzo Dietary exposure to cyanogens from cassava: a challenge prevention for in Zaire Controlling iodine deficiency disorders. Studies program for management in Sub A reason to be bitter: cassava classifica tion from the farmers’ perspective Cassava processing, consumption and dietary cyanide exposure Endemic ataxic polyneuropathy in Ni geria Participant cassava breeding in Malawi Universitet Uppsala universitet Linköpings universitet Uppsala universitet Wageningen, Nederländerna Uppsala universitet i Universitetet Bergen, Norge Uppsala universitet Uppsala universitet Karolinska Institutet Karolinska Institutet Karolinska Institutet SLU Uppsala 1995 1995 1995 1985 1994 1992 1997 2001 2001 2000 År 2002 2002 Mayambu - Pierre - Namn Hans Rosling LundquistPer Thorkild Tylleskär Essers AJA Nicolas Mlingi William Howlett Jean Banea Stefan Peterson Linley Chiwona Karltun Adeyinka Onabolu O Stephen A Oluwole Jonathan Mkumbira Tabell De doktorsavhandlingar 1. om kassava och kassavatoxicitet som Hans Rosling skrivit eller handlett.

Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 711 Om forskning hämmar cellandningen d.v.s. att cellen­ vecklade som regel inga neurologiska inte kan utnyttja syret i mitokondrier­ symtom, så varför skulle dessa patien­ nas elektrontransportkedja. Vid till­ ter bli förlamade? Gift­exponeringen räckligt hög cyanidexponering dör såg ut till att vara lika stor hos man av en inre kvävning på cellnivå. ­patienter som hos kontrollerna. Hur Steg två är en avgiftningsprocess som hänger det ihop? Varför skulle denna kan ta flera dagar: rhodanes i ­levern gift­exponering mest drabba barn och tar hand om cyaniden genom att kvinnor? koppla på en svavelatom varvid tio­ cyanat (SCN) bildas som är betydligt Dr Trolli var först mindre toxisk än cyanid, thiocyanaten Notisen i Weekly Epidemiological ­Records utsöndras sedan via urinen. För att gav honom också insikten att det fanns detta ska ske måste man ha en mole­ material skrivet på franska om samma kyl som kan ge bort en svavelatom, de sjukdom och han hittade­ då fram till främsta är aminosyrorna methionin den första beskrivningen av sjuk­ och cystein. Proteinbrist kan därför domen av Dr Trolli som ­varit ­överste försämra möjligheterna för avgift­ kolonialläkare över hela ­Belgiska ning. Det kan vara orsaken till att ­Kongo (som landet hette fram till främst barn och kvinnor drabbades av självständigheten 1960)4. ­Redan 1938 konzo. Av kulturella skäl fick de ofta sammanfattar han ­beskrivningar från mindre proteinrik man än män. åtta kolonialläkare som alla haft ut­ När Bo och Hans möts inser de att brott av sjukdomen i sina distrikt. de behöver bättre analysmetoder för Trolli var då pensionerad från sin både cyanid och tiocyanat. Cyanid är kolonia­ltjänst och han samman­ställer otroligt kortlivat och svårt att mäta. observationer av sjukdomen som i Om någon har blivit exponerad över ­titeln kallas ­Epidemisk spastisk para­ lång tid för cyanid kommer tiocyanat­ pares. Trolli berättar också att Yaka­ koncentrationen i blod och urin att folket, en av de etniska grupperna kal�­ stiga, en slags cyanidens HbA1c. lar sjukdomen för ”konzo”. ­Konzo på Den som gick igång med att utveckla yakaspråket betyder ungefär ”bundna analys­metoderna som behövdes var ben” och det var också beteck­ningen Per Lundquist (tabell 1). på en ­fetisch som användes vid en typ Med dessa nya eller förbättrade av jakt där man gräver­ ett stort hål analys­metoder kunde gruppen påvisa och täcker över hålet och hoppas att att man under epidemin i Moçam­ en antilop ska falla i, precis som varg­ bique hade extremt höga koncentra­ gropen i Astrid Lindgrens bok om tioner av tiocyanat i både blod och Emil i Lönne­berga. Fetischen hade urin. Då kunde de första resultaten magiska egenskaper som kunde ta sig publiceras 1984 med hypotesen att två olika uttryck: 1) om ett djur föll i gift­exponeringen från otillräckligt gropen blev bakbenen ”bundna” eller­ ­beredd kassava ­orsakade sjukdomen1-3. försvagade på ett sånt sätt att djuret Men det fanns många frågetecken: inte kunde hoppa ur gropen, 2) om överlevare efter cyanidexponering ut­

712 Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 Om forskning

Figur 3. Hans Roslings disputation 31 januari 1986 i Grönwallsalen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Från vänster opponenten Dr John Wilson, betygsnämndens ordförande professor Harry Boström och Hans Rosling. Foto: Thorkild Tylleskär

­någon stal djuret i ­gropen drabbades med nya eller förbättrade kemiska han ­eller hans familje­medlemmar analyser. Hans myntade själv ­uttrycket av svaga eller ”bundna” ben. När ”molekylär­antropologi” om denna Hans Rosling­ och jag några år senare breda ansats till att lösa problem. (1990) var eniga om att det var samma Hans genom­förde t.ex. fokusgrupp­ sjukdom tog vi varandra i hand och intervjuer innan detta ord fanns ­bestämde oss för att namnge sjuk­ att hitta i medicinsk litteratur. Med domen efter det första kända ­lokala ­dagens metodspråk skulle vi ­kallat ­namnet: konzo­ (se faktaruta och det tvärvetenskapliga och mixed-­ youtube ­filmen Konzo – the walk of the methods studier. camelion5). Vi skippade då alla alterna­ Den 31 januari 1986 disputerade tiva sjukdomsnamn som ”epidemisk­ Hans med sin avhandling ”Cassava, spastisk parapares” (för långt och cyanide, and epidemic spastic paraparesis: krångligt), ”kassavism” (orsaks­länken a study in Mozambique on dietary ­cyanide inte tillräckligt bevisad), Dr Trollis exposure” (figur 3). Strax efteråt kom sjukdom (undvik eponymer) och Dr det en artikel från ett belgisk-­zairiskt Roslings sjukdom (han var inte först). läkarteam som menade att de två sjuk­ domarna inte var lika6. Detta sporrade­ Molekylärantropologi Hans enormt till att själv starta under­ sökningar av sjukdomen i Zaire. Här ser vi Hans innovativa sätt att Om samma sjukdom fanns på två kombinera metoder: noggranna ­oberoende ställen skulle man lättare ­intervjuer med lokalbefolkningen i kunna fastställa dess orsak. Min fru Moçambique på ett sätt som liknade Karin och jag fick MFS-stipendium antropologens arbetssätt kombinerat Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 713 Om forskning

Figur 4. Den första person med konzo som vi mötte i Zaire. Det var på hösten 1986 inte långt från Vangasjukhuset centralt i Bandunduprovinsen. Foto: Thorkild Tylleskär till att resa tillbaka till Bandundu­ CEPLANUT på hälso­ministeriet och provinsen. Vi besökte sjukhuset i fick kopiera det halvdussin ­rapporter Vanga och på andra ­sidan Kwilu­floden som de hade gjort. Detta var före fick vi ­redan första kvällen ­stifta emailens tid så rapporterna hade bekant­skap med konzo (figur 4). Vi mycket begränsad spridning. besökte också ­landets nutritionscenter Efter att ha hört vår rapport från

714 Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 Om forskning vår resa var Hans mycket angelägen på ­Akademiska sjukhuset är de minst att själv komma till Zaire. Han tog då sagt skeptiska: ”Ny neurologisk sjuk- kontakt med UNICEF och genom­ dom??? Det tror vi först när vi ser det!” En förde en en-veckas resa till Bandundu­ av de stora fördelarna med att arbeta provinsen och blev själv övertygad med Hans är att ingenting är omöjligt: om att detta vara samma sjukdom så William ordnar så att två patienter som han sett i Moçambique. Vi sökte från Tanzania får komma med ­honom pengar från SAR EC och fick ett anslag till Uppsala där jag och Hans har som kunde täcka en större fältstudie i ­utarbetat ett tvåveckors­ ”körschema”­ nära samarbete med CEPLANUT i för att undersöka de två med alla Zaire. Vi fortsatte med den molekylar­ ­moderna metoder vi kunde komma antropologiska forskningsmetoden på. Tillsammans med våra neurolog­ och hade både noggranna intervjuer kollegor kunde vi nu alla konstatera med patienter, anhöriga, befolkning­ att konzo är en distinkt sjukdoms­ en i stort och dessutom provtagning entitet9. som senare analyserades i Sverige7. ”Voffor gör dom på detta viset?” Konzo i ett land till: Tanzania Hans är övertygad om att de som En dag fick Hans ett brev från en odlar giftig kassava har goda skäl att missions­läkare vid Kilimanjaro göra det. Han vill förstå varför. Vi Christian Medical College i Moshi, är tillbaka till antropologin. ”Voffor, ­Tanzania, Dr William Howlett, som ­voffor gör dom på detta viset?” citerade stått mitt i ett utbrott med en sjuk­ Hans Astrid Lindgrens rumpnissar. dom som liknade konzo. Han har läst I Hans molekylarantropologi ingick ­rapporterna från Moçambique och också ett “bottom-up” perspektiv: de skriver till Hans. Hans packar omedel­ lokala odlarna uppfattas som intelli­ bart väskan och reser till Tanzania.­ Nu genta människor som tar visa beslut har Hans sett konzo på tre helt olika för sin familj. Hans ville extrahera ­platser men med samma diet som denna visdom, verifiera den genom nästan uteslutande består av kassava ­experiment och presentera dessa data och där man i alla tre länderna­ funnit till forskare och beslutsfattare för att­ mycket höga koncentrationer av tio­ kloka beslut ska tas. Det var uppen­ cyanat i både blod och urin hos den bart att det var dags att ge sig in i jord­ drabbade befolkningen. Nu ­kommer bruk och odling.­ Hans tog kontakt artikeln som noggrant beskriver­ den med forskare­ på Natural­ Resources kliniska bilden vid ­konzo, William­ Institute utanför London, med Inter­ Howlett är nämligen neurolog och national Institute of Tropical Agri­ har beskrivit sjuk­domens uttryck culture (IITA) i ­Ibadan, ­Nigeria och i ­detalj. Det är också här namnet senare International Center for Tro­ konzo används­ första­ gången8. När pical Agri­culture (CIAT) i Colombia vi beskriver denna nya neurologiska som är huvudansvarig för kassava­ sjukdom för våra neurolog­kollegor forskningen i världen. Hans organi­

Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 715 Om forskning

Figur 5. Gruppbild från kassavakursen i Uppsala 1990. Flera av Hans doktorander är med på bilden. Sittande från höger nr 3 Nicolas Mlingi och nr 4 Linley Chiwona Karltun. I bakre raden från vänster Thorkild Tylleskär, nr 4 Hans Rosling, nr 5 Jean-Pierre Banea Mayambu, nr 6 Per Lundquist, nr 9 Sander Essers. Foto: Thorkild Tylleskär serar en tvärvetenskaplig ­enveckas ­ynklig men den växer. kassavakurs i Uppsala (figur 5-6), som Vi har förberett oss mycket bra och väcker uppmärksamhet. har två analysnyheter, en metod som I augusti 1990 organiserar vi ännu stabiliserar den reaktiva cyaniden i en tvåmånaders fältstudie i ett om­ blodet så den kan mätas efter lagring råde med mycket konzo: Pay-Kongila och en semikvantitativ fältmetod för söder om Kikwit i Södra Bandundu- analys av tiocyanat i urin och som provinsen. Det är långt bort, vi måste med ett färgomslag till blått visar övernatta på vägen dit. När vi vaknar ungefär hur mycket tiocyanat urinen upp klockan fem på morgonen och innehåller. Nu kunde byborna själva går ut i morgondiset efter en natt i se att praktiskt taget allas urin var ett hotell som varken hade elektrici­ mörkblå vid analys, det rör sig om en tet eller vatten, står det en liten pojke massiv exponering. Vi hade med oss och tittar nyfiket på resesällskapet. provtagningsutrustning, centrifug, Plötsligt får jag syn på vad det står gene­rator och en 50-liters termos med på hans begagnade T-tröja: ”No guts – flytande kväve för att lagra proverna. no glory”. Det blev den resans motto. När vi kommit fram hade vi inte mött Världens minsta några bilar alls efter att vi svängde fallkontrollstudie? av från huvud­vägen. Landskapet Vi hade bestämt oss för att mäta ­består av trädlös savann på en jord­ ­cyanid i blod på människor som nyss mån som närmast kan jämföras med insjuknat. Om det är en typ av för­ en sandstrand. Jorden är ytterst mager giftning som orsakar konzo så måste och väldigt få grödor kan växa här. man ju mäta nivån när det händer, Men kassavan kan! Den blir liten och analogt med om man misstänker att

716 Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 Om forskning

Figur 6. Hans Rosling tillsammans med Jean-Pierre Banea Mayambu förklarar hur de olika ­kassavamaträtterna beretts på kassavakursen 1990 Foto: Thorkild Tylleskär någon kört rattfull; det hjälper inte att doktorand från Zaire (tabell 1 och ta blodprover veckan eller månaden ­figur 5 och 6) och flera afrikaner ­efter det aktuella tillfället. Vi lyckades ­skulle följa. hitta tre personer som nyss insjuk­ Några år senare – 1994 – hade Hans nat och med detta material lyckades genererat tillräckligt med uppmärk­ vi publi­cera den minsta fallkontroll­ samhet runt konzo och problemet med studie jag känner till i The Lancet! Blod­ kassavatoxicitet att det hölls ett inter­ cyanidnivåerna var avsevärt ­högre hos nationellt kassava­toppmöte med alla de nyinsjuknade jämfört med kontrol­ relevanta discipliner representerade.­ lerna från samma byar (figur 7)10. Det organiserades på IITA i ­Ibadan, Hans är redan från början klar över Nigeria i mars 1994 av ”the Wor­ att kompetensen i de länder som drab­ king Group on Cassava Safety”­ (M. bats av konzoutbrott måste höjas så Bokanga, A.J.A. Essers, N. Poulter, att man kan känna igen sjukdomen, H. Rosling och O. Tewe). Tidskrifts­ vidta relevanta åtgärder men också numret efter mötet blev en slags bibel driva forskningen vidare. Därför om kassavatoxicitet och ger en god ­rekryterades chefen för CEPLANUT, översikt över hur man då uppfattade Dr Jean-Pierre Banea Mayambu som problemet och möjliga lösningar. Den

Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 717 Om forskning

Figur 7. En pojke med konzo får fisk av Hans Rosling efter blodprovstagning. Bilden tagen under fältstudien i Zaire 1990. Foto: Thorkild Tylleskär täcker allt från bildandet av cyanogena också för att det relativt billigt kunde ämnen (cyanogenes) i växterna, ana­ åtgärdas genom att tillsätta jod i salt. lytiska metoder, jordbruksforskning, Det var oklart för oss om det skulle kassavaberedning, djurfoder, human krävas andra­ åtgärder än jod i saltet i hälsa och nutrition samt socioekono­ de områden som var exponerade för miska faktorer11. kassavans cyanogena ­glukosider. Hans fångade upp ännu en medicinstudent, Jodbrist Stefan Swartling Peterson, som tog Ett tilläggsproblem som hela tiden sig an detta problem och skrev sin av­ oroat Hans var det faktum att tio­ handling på det (tabell 1). Det korta cyanatjonen är en negativt laddad svaret blev att om man får i sig till­ jon med ungefär samma storlek som räckligt med jod behöver man inte jod-jonen. Det innebär att den kon­ oroa sig för tiocyanat från kassava. kurrerar med jodupptaget i tyreoidea. Den giftiga kassavan kallas ofta ­Generell jodbrist var ett utbrett pro­ ”bitter kassava”. Frågan om smak och blem i hela världen men också i Afrika. giftighet fick också en egen dokto­ På FNs World Summit for ­Children rand, Linley Chiwona-Karltun, som 1990 ­bestämde man att man skulle själv skriver om detta i detta tema­ eliminera jodbrist globalt. Dels för att nummer (s. 721-730). Hon jobbade det är en näringsbrist som hade ­svåra tätt med växtförädlaren Jonathan konsekvenser för folkhälsan men Mkubmira omkring detta.

718 Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 Om forskning Det sista kassavarelaterade proble­ met som Hans jobbade med var ­frågan om kassavans giftiga ämnen kunde Fakta om konzo orsaka olika typer av neurologiska till­ Konzo är en spastisk parapares stånd i olika länder. Ifrån ­Nigeria hade som uppträder i epidemiska det nämligen ­rapporterats om Tropical utbrott i fattiga landsbygdsområ­ Ataxic Neuropathy (TAN) som också den i Afrikas låginkomstländer. satts i samband med kassava­toxicitet. Den beskrevs första gången Två av Hans sista doktorander med 1938 i nuvarande Bandundu- anknytning till kassavaproblematiken provinsen i Belgiska Kongo var båda från Nigeria och de jobbade (nuvarande Demokratiska med den frågan utan att komma till Republiken Kongo). Konzo har något helt konklusivt svar. uppträtt i epidemiska utbrott som har knutits till flera veckors Konklusion nästan uteslutande konsumtion av otillräckligt behandlad «bit­ Hans Roslings insats som forskare ter» (cyanidalstrande) kassava har kommit lite i skymundan av den (maniok). enorma uppmärksamhet som han fick Förlamningen uppträder efter sitt första TED-framträdande plötsligt och är symmetrisk och 2006. Hans otraditionella och inno­ permanent men den progredierar vativa sätt att ta i bruk alla använd­ inte. Allvarlighetsgraden varierar bara metoder och discipliner för att från endast en hyperreflexi i de lösa ett problem var banbrytande och nedre extremiteterna till en pa­ står som ett föredöme för oss yngre på tient som är gravt handikappad samma sätt som hans framställnings­ och sängbunden med en spastisk konst. para/tetrapares, svaghet i bål Likaså kom Hans Uppsalatid gärna i och armar, ögonrörelserubb­ skymundan för hans tid på ­Karolinska ningar, motoriska talsvårigheter Institutet. Men han var född och upp­ och eventuellt synnedsättning. vuxen i Uppsala. Som femte­klassare var han tillsammans med alla skol­ Se filmen Konzo – the walk of the elever i hela Uppsala uppställda längs camelion på youtube: kortegevägen när de tog emot stof­ https://www.youtube.com/ tet av Dag Hammarskjöld innan han watch?v=Zh-Oqo0u6eQ gravlades på kyrkogården bakom ­Karolina Rediviva. Nu vilar han själv som grabben i graven bredvid Dag Hammarskjöld.

Tack till Per Lundquist, Karin ­Tylleskär och och Agneta Rosling för granskning av manus.

Socialmedicinsk tidskrift 6/2017 719 Om forskning Referenser 1. Mantakassa: an epidemic of spastic paraparesis 10. Tylleskar T, Banea M, Bikangi N, Cooke RD, associated with chronic cyanide intoxication in Poulter NH, Rosling H. Cassava cyanogens a cassava staple area of Mozambique. 1. Epi­ and konzo, an upper motoneuron disease demiology and clinical and laboratory findings found in Africa. Lancet. 1992;339:208-11. in patients. Ministry of Health, Mozambique. Bull World Health Organ. 1984;62:477-84. 11. International Workshop on Cassava Safety. International Workshop on Cassava Safety; 2. Mantakassa: an epidemic of spastic paraparesis 1994 November; Ibadan, Nigeria: Acta Horti­ associated with chronic cyanide intoxication in culturae http://www.istrc.org/symposia/28- a cassava staple area of Mozambique. 2. Nutri­ acta-horticulturae/107-acta-horticulturae-no- tional factors and hydrocyanic acid content of 375-nov-1994-7 cassava products. Ministry of Health, Mozambi­ que. Bull World Health Organ. 1984;62:485-92.

3. Cliff J, Lundqvist P, Martensson J, Rosling H, Sorbo B. Association of high cyanide and low sulphur intake in cassava-induced spastic para­ paresis. Lancet. 1985;2:1211-3.

4. Trolli G. Paraplégie spastique épidémique, ”Konzo” des indigènes du Kwango. In: G. T, editor. Résumé des observations réunies, au Kwango, au sujet de deux affections d´órigine indéterminée. Brussels: Fonds Reine Elisa­ beth; 1938. p. 1-36.

5. Tylleskar T. Konzo - the walk of the camelion. Uppsala, Sweden 1997. p. 8 minutes. https:// www.youtube.com/watch?v=Zh-Oqo0u6eQ

6. Carton H, Kayembe K, Kabeya, Odio, Billiau A, Maertens K. Epidemic spastic paraparesis in Bandundu (Zaire). J Neurol Neurosurg Psy­ chiatry. 1986;49:620-7.

7. Tylleskar T, Banea M, Bikangi N, Fresco L, Persson LA, Rosling H. Epidemiological evi­ dence from Zaire for a dietary etiology of kon­ zo, an upper motor neuron disease. Bull World Health Organ. 1991;69:581-9.

8. Howlett WP, Brubaker GR, Mlingi N, Rosling H. Konzo, an epidemic upper motor neuron disease studied in Tanzania. Brain. 1990;113 (Pt 1):223-35.

9. Tylleskar T, Howlett WP, Rwiza HT, Aquilo­ nius SM, Stalberg E, Linden B, et al. Konzo: a distinct disease entity with selective upper motor neuron damage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56:638-43.

720 Socialmedicinsk tidskrift 6/2017