Universidade Federal De Ouro Preto Escola De Nutrição Programa De Pós-Graduação Em Saúde E Nutrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE NUTRIÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO

MAYLA CARDOSO FERNANDES TOFFOLO

PERFIL NUTRICIONAL E BIOQUÍMICO DE ALCOOLISTAS FREQUENTADORES DO CAPSad DE OURO PRETO, MINAS GERAIS

OURO PRETO FEVEREIRO, 2012

MAYLA CARDOSO FERNANDES TOFFOLO

PERFIL NUTRICIONAL E BIOQUÍMICO DE ALCOOLISTAS FREQUENTADORES DO CAPSad DE OURO PRETO, MINAS GERAIS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Saúde e Nutrição.

ORIENTADORA:Profa. Dra. ALINE SILVA DE AGUIAR NÉMER

OURO PRETO FEVEREIRO, 2012

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Dedicatória

Meus amados pais que nunca mediram esforços para a realização dos meus sonhos. Tiago, seu amor e apoio foram imprescindíveis no percurso deste caminho. Esta vitória também é de vocês!!!

Agradecimentos

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Ao Deus “Autor da Vida”. Tú és o meu escudo, és a minha glória!!!

Aos meus queridos e amados pais pelo amor e carinho, acima de tudo.

Ao meu esposo Tiago, meu equilíbrio e segurança.

As minhas queridas irmãs Marcela e Bárbara que sempre torceram e apoiaram as minhas decisões.

A minha amada afilhada Valentina, que com sua doçura, contribuiu para que esse caminho fosse mais alegre.

Aos meus avós pelo carinho e preocupação.

A família Toffolo, pelo carinho, apoio e acolhida.

A Profa. Dra. Aline Silva de Aguiar Némer, que com muito carinho e empenho me ensinou os desafios da pesquisa. Mesmo distante, cuidou para que seu apoio e conhecimento científico se fizessem presente. Você me deu segurança e me fez sentir capaz de seguir em frente com a pesquisa.

Obrigada pelos ensinamentos e pela bonita amizade que cultivamos neste caminho!!!

A Prof Dra. Cláudia Marliére pela grande ajuda e apoio no desenvolvimento deste trabalho e por emprestar os equipamentos necessários para o desenvolvimento da pesquisa

Aos funcionários do CAPSad, pela grande ajuda e apoio no desenvolvimento deste trabalho

Ao PET-Saúde/Nutrição pela ajuda na coleta de dados.

As alunas da graduação Karine Louvêra, Izabelle Silva, Tatiane

Torres Souza, pelo compromisso e dedicação no auxílio da realização do trabalho de campo. Obrigada!!!

Ao Prof. Roney Luiz de Carvalho Nicolato e ao farmacêutico- bioquímico Cássio Zumerle Masioli, pela realização dos exames laboratoriais dos pacientes do CAPSad.

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Aos professores do curso de Pós Graduação em Saúde e Nutrição, pela valiosa contribuição na minha formação.

A Profa. Dra. Késia Diego Quintaes por compartilhar equipamentos para o desenvolvimento da pesquisa.

A Profa Msc Simone de Fátima que proporcionou momentos que contribuíram para a minha formação de mestre e pela grande amizade.

As amigas do mestrado, que compartilharam momentos de descobertas, medos e felicidades nesta caminhada.

A amiga Ana Paula, que sempre me incentivou a correr atrás e não deixar o mundo parar.

A UFOP pela concessão do financiamento do projeto.

Ao ensino público de qualidade, que me permitiu a concretização de mais esse sonho.

A todos que contribuíram para que esse trabalho se tornasse possível.

Resumo

RESUMO A presente dissertação esta apresentada em três artigos que contemplaram os seguintes objetivos: avaliar o estado nutricional e clínico de alcoolistas (artigo 1); avaliar os níveis de leptina de acordo com o padrão de uso de álcool e o tempo de abstinência (artigo 2) e avaliar a fissura e o consumo de alimentos em alcoolistas após três meses de tratamento (artigo 3). Artigo 1: trata-se de um estudo transversal com 65 pacientes alcoolistas frequentadores do Centro de Apoio Psicossocial aos usuários de álcool e outras drogas (CAPSad) de Ouro Preto-MG. Os participantes foram divididos de acordo com o padrão de uso do álcool (NA- não abstinentes; A2- abstinentes até 3 meses; A3- abstinente por 4 meses ou mais). Além do questionário sócio-demográfico, também foram aplicados os questionários SADD (Short Alcohol Dependence Data) e o ASSIST (Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test) para conhecimento do grau de dependência alcoólica e do poliuso de drogas, respectivamente. O perfil bioquímico e nutricional foi avaliado através de exames bioquímicos e avaliação antropométrica. A adequação das calorias e nutrientes da alimentação fornecida na instituição também foi analisada. Foi alto o percentual de participantes com dependência alcoólica grave (67,74%), associada ao uso principalmente de tabaco (66,15%). Pacientes abstinentes há mais tempo (A3) apresentaram risco maior de sobrepeso/obesidade e circunferência da cintura (CC) aumentada do que os não abstinentes e abstinentes recentes (A2) com odds ratio de 5,25 para ambos. O risco de maior % de gordura corporal (%GC) foi de 3,38 para os abstinentes, independente do tempo de abstinência. Os alcoolistas apresentaram níveis mais elevados de HDL-c do que os abstinentes, entretanto, os valores médios de triglicerídeos, colesterol total e glicemia de jejum aumentaram no sentido dos abstinentes A3, para não abstinentes, com valores limítrofes entre estes. A alimentação oferecida no CAPSad não se mostrou adequada para as necessidades diárias dos usuários, com alta oferta de sódio e de calorias para mulheres. Artigo 2: a leptina sérica foi dosada nos mesmos 65 alcoolistas e seus níveis foram avaliados de acordo com o padrão de uso do álcool. Níveis elevados de leptina foram encontrados apenas entre mulheres abstinentes recentes (A2), em comparação com as não abstinentes. Houve correlação positiva entre os níveis de leptina, IMC e CC entre as mulheres não abstinentes (leptina x IMC: r = 0,91, p <0,01; leptina x CC: r = 0,87; p = 0,001). Artigo 3: Vinte um alcoolistas foram avaliados no início e após três meses de tratamento no CAPSad. Foram analisadas a fissura e a escolha de alimentos e realizada a avaliação nutricional durante este período. Durante a abstinência, as mulheres ganharam peso e os homens perderam, entretanto os pacientes abstinentes mantiveram menor fissura e maior sensação de bem estar com o consumo de alimentos fontes de carboidratos simples ou complexos. Conclusão: Pacientes abstinentes têm maior risco de sobrepeso e obesidade. O aumento dos níveis de leptina parece ser dependente do tempo de abstinência e do gênero. Mulheres abstinentes recentes tiveram maiores níveis de leptina, que pode favorecer a recaída ser no início da abstinência. A escolha de alimentos fonte de carboidratos pode ajudar na redução do desejo de retomar o consumo alcoólico, entretanto podem contribuir para um consumo calórico elevado, podendo influenciar no ganho de peso entre os abstinentes.

Palavras chaves: alcoolismo, dieta, síndrome da abstinência, leptina, craving.

Abstract

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ABSTRACT This dissertation is presented in three articles that beheld the following objectives: to evaluate the clinical and nutritional status of alcoholics (Article 1); to evaluate leptin levels according to the pattern of alcohol use and the time of withdrawal (Article 2) and assess the food consumption and craving in alcoholics after three months of treatment (Article 3). Article 1: This is a cross-sectional study of 65 alcoholic patients, which were frequenters of the Center for Psychosocial Support for users of alcohol and other drugs (CAPSad) Ouro Preto-MG. The participants were divided according to the pattern of alcohol use (NA- non-abstinent, A2-abstinent until 3 months, A3-abstinent for 4 months or more). Three questionnaires were applied: socio-demographic, SADD (Short Alcohol Dependence Data) and ASSIST (Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test) for understanding the degree of alcohol dependence and drug multiuse, respectively. The biochemical profile and nutritional status was assessed using biochemical and anthropometric measurements. The adequacy of calories and nutrients the food provided at the institution was also analyzed. It was high the percentage of participants with severe alcohol dependence (67.74%), mainly associated with the use of tobacco (66.15%). Patients abstinent for longer time (A3) had a higher risk of overweight / obesity and waist circumference (WC) increased as non-abstinent and abstinent recent (A2) with an odds ratio of 5.25 for both. The risk of higher %body fat (% BF) was 3.38 for abstainers, regardless of length of abstinence. The alcoholics showed higher levels of HDL-C than abstinents, however, the mean values of triglycerides, total cholesterol and fasting glucose increased towards the A3 abstinent to non abstinent, with threshold values between these.The food offered in CAPSad was not suitable for the daily needs of users with high supply of sodium and calories for women. Article 2: Serum leptin was measured in the same 65 alcoholics and their levels were evaluated according to the pattern of alcohol use. High leptin levels were found only in recent abstinent women (A2) compared with non-abstinent. There was positive correlation between leptin levels, BMI and WC among women non abstinent (leptin x BMI: r = 0.91, p <0.01; leptin x CC: r = 0.87, p = 0.001). Article 3: Twenty-one alcoholics were assessed at baseline and after three months of treatment in CAPSad. We analyzed the craving, and food choice and nutritional assessment carried out during this period. During abstinence, women gained weight and men weight loss, however the patients who remained abstinent had minor fissure and a greater sense of well being with the consumption of foods rich in simple or complex carbohydrates. Conclusion: Patients abstinents have higher risk of overweight and obesity. The increase in leptin levels appears to be dependent on the length of abstinence and gender. Recent abstinent women had higher levels of leptin, which can promote relapse in early abstinence. The choice of food sources of carbohydrates can help reduce the desire to resume alcohol consumption, however it can contribute to a high caloric intake, may influence weight gain among abstinent.

Keywords: alcoholism, diet, abstinence syndrome, leptin, craving.

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Lista de Figuras

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LISTA DE FIGURAS Página

Figura 1 Rede de atenção à saúde mental 35 Figura 2 Consumo per capta em litros de álcool puro em adultos com 43 15 anos ou mais, 2005 Figura 3 Vias do metabolismo oxidativo do álcool 50 Artigo 1 Figura 1 Percentual de adequação de macro e micronutrientes de 87 acordo com a DRI da dieta consumida pelos pacientes do Capsad de Ouro Preto, MG Artigo 2 Figura 1 Distribuição de homens e mulheres abstinentes e não 104 abstinentes de acordo com a classificação do Índice de Massa Corporal e Percentual de Gordura Corporal Figura 2 Níveis séricos de leptina de acordo com o Índice de Massa 108 Corporal em homens e mulheres abstinentes e não abstinentes Figura 3 Níveis séricos de leptina de acordo com a circunferncia da 109 cintura em homens e mulheres abstinentes e não abstinentes Figura 4 Níveis médios de Gama-glutamiltransferase (GGT) em 110 alcoolistas de acordo com o padrão de uso do álcool Artigo 3 Figura 1 Alcoolistas abstinentes e não abstinentes que buscaram ou 129 não alimentos doces e salgados para controle da vontade de usar a droga

Lista de Tabelas e Quadros

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LISTA DE TABELAS E QUADROS Página

Tabela 1 Unidades de álcool em cada dose de bebida alcoólica 40 Quadro1 Estágios de Intoxicação aguda 41 Artigo 1

Tabela 1 Variáveis sócio-demográficas de pacientes atendidos em 80 CAPSad de Ouro Preto , MG no período de julho de 2009 a dezembro de 2010 Tabela 2 Descrição do poliuso de drogas avaliado pelo Teste de 81 Triagem para Tabaco, Álcool e outras drogas (ASSIST) e da dependência alcoólica pelo teste Short Alcohol Dependence data (SAAD) de pacientes alcoolistas atendidos em Capsad de Ouro Preto, MG no período de julho de 2009 a dezembro de 2010 Tabela 3 Médias e desvios padrão, dos índices nutricionais e 82 pressão arterial de acordo com as características de padrão do uso de álcool, em pacientes atendidos em CAPSad, de Ouro Preto,MG Tabela 4 Médias e desvios padrão da circunferência da cintura de 83 homens e mulheres atendidos no Capsad de julho de 2009 a dezembro de 2010 de acordo com o padrão de uso do álcool Tabela 5 Comparação entre as variáveis antropométricas preditoras 84 de excesso de peso (IMC, CC, % GC) e o padrão de consumo do álcool Tabela 6 Valores médios e desvios padrão de exames bioquímicos 85 realizados nos pacientes do CAPSad de Ouro Preto, MG, de acordo com o padrão de uso do álcool

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Artigo 2 Tabela 1 Médias, desvio padrão (±SD), valores máximos e mínimos 106 de idade, IMC, % GC, CC, leptina, leptina /IMC and leptina/%GC estratificado pelas características do padrão de uso do álcool Artigo 3

Tabela 1 Média e desvio padrão de peso corporal, IMC e diferença 125 de peso corporal (peso final – peso inicial) entre mulheres e homens abstinentes e não abstinentes do CAPSad de Ouro Preto,MG Tabela 2 Perfil da fissura inicial e final e sensação de bem-estar 127 após ingerir o alimento escolhido para controlar a vontade de consumir o álcool Tabela 3 Relato da fissura inicial e final e sensação de bem-estar 128 após ingerir o alimento escolhido para controlar a vontade de consumir o álcool

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Lista de Siglas e Abreviaturas

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A2- Abstinente até 3 meses A3- Abstinente por 4 meses ou mais ACTH- Cortisol ADH- Álcool Desidrogenase ALDH2- Aldeído Desidrogenase ALT-Alanino Aminotransferase AMP- Adenosina Monofosfato ANP- Peptídeo Natriurético Atrial AST- Aspartato Aminotransferase ATP- Adenosina Trifosfato AUDIT- The Alcohol Use Disorders Identification Test CAGE- Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener CAPS- Centro de Atenção Psicosocial CAPSad - Centro de Apoio Psicossocial - Álcool e Drogas CART- Fator de Transcrição Cocaína Anfetamina Dependente CAS- Concentração Alcoólica do Sangue CC- Circunferência da Cintura CDT- Transferrina Carboidrato Deficiente CID-10- Classificação Internacional de Doenças -Décima Edição CONAD- Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas CRH- Hormônio Liberador de Corticotropina CT- Colesterol Total DA- Dopamina DCT- Dobra Cutânea Triciptal DEXA - Absormetria Radiológica de Dupla Energia DRIs -Dietary Reference Intake DSM-IV- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª Ed Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DST- Doenças Sexualmente Transmissíveis EDTA- Ácido Etilenodiaminotetracético ELISA- Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay FC- Fator de Calibração

GABA- Ácido Gama-Aminobutírico GGT- Gama-Glutamil Transerase GLDH- Glutamato Desidrogenase GOD- Glicose Oxidase % GC- Percentual de Gordura Corporal HDL-c- Liporpoteina de Alta Densidade (Hight Density Lipoprotein) HPA- eixo hipotálamo-hipósife-adrenal IMC- índice de Massa Corporal JAK- Janus Kinase LAPAC- Laboratório Piloto de Análises Clínicas LDL- Lipoproteína de Baixa Densidade (Low Density Lipoprotein) MAST- Michigan Alcoholism Screening Test MEOS- Sistema Microssomal de Oxidação do Etanol (Microssomal Ethanol Oxidation System) MLA- Movimento de Luta Antimanicomial MMSE- Miniexame do Estado Mental (Mini-Mental State Examination) MS - Ministério da Saúde MTSM- Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental NAD- Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo NADH- Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo (forma reduzida) NA- Não Abstinente; NAPS- Núcleo de Atenção Psicossocial NEE- necessidade estimada de energia NIAAA-Instituto Nacional de Abuso e Álcool Alcoolismo NMDA- N-Metil-D-Aspartato NOAS- Norma Operacional de Assistência à Saúde NPY-Neuropeptídeo Y OMS- Organização Mundial da Saúde PAD- Pressão Arterial Diastólica; PA- Pressão Arterial

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PAS- Pressão Arterial Sistólica; PNAD- Política Nacional Antidrogas POD- Peroxidase POF- Pesquisa de Orçamentos Familiares POMC- Pró-opiomelanocorticotropina POP-Procedimento Operacional Padrão RCQ- Relação Cintura Quadril ROS- Espécies Reativas de Oxigênio (Reactive Oxygen Species) SAA- Síndrome de Abstinência do Álcool SADD- Short Alcohol Dependence Data SENAD- Secretaria Nacional Anti-Drogas SHRad- Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e outras Drogas SIDA- Síndrome de Imunodeficiência Adquirida SM- Síndrome Metabólica SNC- Sistema Nervoso Central SUS- Sistema Único de Saúde STAT- Proteína Transdutora de Sinais e Ativadoras da Transcrição SWK- Síndrome de Wernicke-Korsakoff 5-HT- Serotonina TGI- Trato Gastrointestinal VCM- Volume Corpuscular Médio VET- Valor Energético Total VTA- Área Tegmental Ventral WHO- World Health Organization

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“Então, vi que a sabedoria é mais proveitosa do que a estultícia, quanto a luz traz mais proveito do que as trevas” Eclesiastes 2:12

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Sumário

SUMÁRIO

1.0 Introdução 26 2.0 Revisão de Literatura 32 2.1. Reforma Psiquiátrica no Brasil: O surgimento do Centro 33 de Atenção Psicosocial (CAPS) 2.2 Panorama das políticas sobre álcool e drogas no Brasil 36 2.3 Consumo de bebidas alcoólicas e dependência 39 2.4 Síndrome da abstinencia do álcool 44 2.5 Consumo alimentar durante a abstinência alcoólica 47 2.6 Metabolismo do etanol 48 2.7 Rastreamento do consumo de álcool: testes laboratoriais 51 e questionários 2.8 Implicações nutricionais do consumode álcool 55 2.9 Consumo de álcool e risco cardiovascular 57 2.10 Práticas alimentares de alcoolistas 59 2.11 Leptina 60 3.0 Objetivos 65 3.1 Objetivo geral 66 3.2 Objetivos específicos 66 4.0 Descrição do estudo 67 4.1 Área do estudo: CAPSad em Ouro Preto, MG- 68 Funcionamento e Rotina 5.0 Artigo 1 70 6.0 Artigo 2 97 7.0 Artigo 3 118 8.0 Considerações Finais 135 8.1 Perspectivas para a Saúde Pública 136 9.0 Referências Bibliográficas 138 10.0 Apêndices 160 11.0 Anexos 170

1.0 Introdução

1.0. INTRODUÇÃO

O etanol (ou álcool etílico, C2H5OH) é o principal ingrediente psicoativo das bebidas alcoólicas, sendo o termo “álcool” também usado para referir-se a elas1. É a única droga psicoativa capaz de fornecer calorias (7,1 kcal/g)2 e possui efeito hipnótico e sedativo semelhante aos barbitúricos1. Os efeitos provocados pelo consumo do álcool são amplos, desde a intoxicação pelo consumo agudo até a dependência com consequentes transtornos mentais orgânicos e físicos1. O consumo de álcool é um dos hábitos mais antigos da humanidade ocupando lugar privilegiado em todas as culturas e religiões3,4. A busca pelo seu consumo varia entre homens e mulheres. Os homens consomem álcool com intuito de melhorar o suporte e a interação social, já as mulheres consomem com a intenção principal de aliviar as insatisfações gerais da vida5,6. O primeiro consumo de bebidas alcoólicas ocorre frequentemente na infância e na adolescência7. Embora a venda de bebidas alcoólicas seja proibida para menores de 18 anos, o álcool tem ampla disponibilidade comercial entre os jovens e mostra-se como elemento de grande aceitação cultural, atingindo todas as classes socioeconômicas8. A idade precoce para o início do uso do álcool tem-se mostrado como um fator de influencia para o padrão de beber exagerado na idade adulta9. A dose de álcool contida nas bebidas alcoólicas varia em cada país. No Brasil, cada dose de bebida alcoólica contém de 10 a 20 g de etanol. Tal teor pode ser encontrado em um cálice de vinho (90 mL) ou em uma lata de cerveja (350 mL) ou em uma dose de destilados (50 mL)10. De acordo com o limite sugerido para o consumo de álcool pela Organização Mundial da Saúde (OMS), duas doses diárias para o homem e uma dose diária para as mulheres, não causariam problemas orgânicos11. De todas as doses anuais de álcool que são consumidas por brasileiros adultos, em torno de 61% são de cerveja ou chope, 25% de vinho, 12% destilados e 2% de bebidas “ice”6. Em relação ao consumo de álcool mundial, quase 2 bilhões de pessoas no mundo já fizeram uso durante a sua vida12. Seu consumo é responsável por 4,6% dos casos de doença e 3,8% das mortes13. A frequência de consumo abusivo de bebidas alcoólicas mostra-se quase três vezes maior nos homens do que nas

27 mulheres, sendo que jovens de ambos os sexos apresentam maior consumo abusivo, alcançando 30% dos homens e 10% das mulheres14. No Brasil, o I Levantamento Nacional sobre Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira (2007)6 descreveu que 52% dos brasileiros acima de 18 anos beberam,pelo menos 1 vez ao ano. Os brasileiros abstinentes corresponderam a 48%, onde se inclui os que nunca beberam ou que beberam menos de 1 vez por ano. Entre os idosos (maiores de 60 anos), a taxa de abstinência é 79% maior do que entre os jovens de 18 a 24 anos. Entre os adultos que bebem 60% dos homens e 33% das mulheres consumiram 5 ou mais doses de bebidas na ocasião que beberam no ultimo ano. Do conjunto dos homens adultos, 11% bebem todos os dias e 28% consomem bebida alcoólica de 1 a 4 vezes por semana. O estudo que envolveu as 108 maiores cidades do país, o II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrópicas do Brasil (2005)15, relatou que o uso na vida de álcool foi de 74,6% da população, esse número foi inferior ao de outros países como os Estado Unidos, 82,4% e Chile 86,5%. A região que apresentou maior consumo de álcool foi a Sudeste com 80,4%; e a de menor consumo a região Norte, com 53,9%. A prevalência de entrevistados dependentes do álcool em 2005 foi de 12,3%, sendo de 19,5% para o sexo masculino contra 6,9% para o sexo feminino. Em todas as regiões observaram-se mais dependentes de álcool para o sexo masculino15. A dependência alcoólica constitui-se por um relacionamento alterado entre a pessoa e sua forma de beber, tornando-se um comportamento que se automantém16. Na dependência química ocorre desestruturação da personalidade e do comportamento, causando danos sociais, familiares, laborais e pessoais (orgânicos e psíquicos). Dentre as alterações orgânicas, podem-se citar sintomas gastrintestinais, hipertensão arterial, taquicardia, alterações hepáticas e renais, irritações conjuntivas e nasais. Dentre as psíquicas, têm-se principalmente a depressão, a ansiedade, a agressividade, as alucinações, os delírios e a distorção da personalidade10. Quando dependentes do álcool diminuem o consumo ou se abstêm completamente, podem apresentar um conjunto de sinais e sintomas, denominados Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA)17. Devido às diversas alterações orgânicas causadas pela dependência, a desintoxicação do álcool é uma das mais difíceis. A

28 maioria dos dependentes apresenta uma síndrome de abstinência entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insônia, agitação e inquietação psicomotora18. A síndrome de abstinência aguda do álcool geralmente é superada até o final dos primeiros sete dias de tratamento19. É nessa fase que o craving ou “fissura” (desejo descontrolado de usar a substância) está mais intenso e pode estar presente mesmo após uma interrupção mais prolongada, o que poderia levar a um lapso ou recaída20. Além de afetarem a percepção que os usuários têm de si mesmos, muitas drogas podem afetar também o estado nutricional e alterar os hábitos alimentares do indivíduo, uma vez que interferem no apetite ou na ingestão dos alimentos e agem diretamente sobre o metabolismo de alguns nutrientes específicos21, como é o caso do álcool sobre a absorção de vitaminas (A, E) e minerais (Cu, Zn, Se)22, além da deficiência de vitaminas do complexo B23. Apesar do alto valor energético, o uso abusivo de álcool pode estar associado à desnutrição. As calorias do etanol são consideradas “vazias” com deficiência de nutrientes como proteínas, minerais ou vitaminas. Além disso, a utilização energética do etanol pelo organismo, pode ser ineficiente, devido à ativação do Sistema Microssomal de Oxidação do Etanol (MEOS). Este quadro pode ser observado em alcoolistas, onde a ingestão calórica de álcool pode representar 50% das calorias totais consumidas no dia24. Portanto, o álcool pode ocasionar desnutrição primária, pela dimunição do consumo alimentar e, logo, seus nutrientes e desnutrição secundária, por ser responsável pela má absorção dos mesmos e agressão celular decorrentes de sua citotoxicidade direta25. Santolaria et al (2000)26 observaram em 181 homens hospitalizados que consumiam mais de 80g/dia de etanol, que 63,1% tinham anorexia e 58,7% alcoolistas apresentaram perda de peso e ainda 17,8 % tiveram o IMC abaixo de 20 kg/m2. Reforçando esses dados, estudos realizados em pacientes alcoolistas por Adolorato e seus colaboradores (1997, 1998, 2000) revelaram desordens metabólicas e nutricionais pelo consumo do álcool, com alto gasto energético de repouso27, uso preferencial de lipídeos como fonte energética28 e com redução de tecido adiposo em 19% quando comparado com controles saudáveis29.

Ressalta-se também que, o consumo do álcool pode ocasionar um aumento da adiposidade devido ao maior consumo calórico, principalmente entre consumidores moderados. Estudos realizados com homens adultos e idosos mostram associação positiva entre o consumo de bebidas alcoólicas e adiposidade abdominal e aumento significativo de Índice de Massa Corporal (IMC), relação cintura quadril (RCQ), circunferência da cintura (CC) e percentual de gordura corporal (% GC), com efeitos mais fortes para CC e RCQ30, 31. Jovens universitárias consumidoras de bebidas alcoólicas apresentaram maior acúmulo de gordura corporal, abdominal e periférica, havendo associação positiva entre o aumento da pontuação do AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test), teste que avalia o perfil de uso de álcool nos últimos 12 meses, e o aumento dos parâmetros antropométricos de adiposidade corporal32. Alguns estudos têm mostrado benefícios no consumo moderado de álcool. Em um estudo de coorte prospectivo, o consumo de álcool foi associado à menor risco de infarto do miocárdio, do que em abstêmios33. O estudo de base populacional também demosntrou um menor risco de infarto agudo do miocárdio e morte em indivíduos com consumo moderado de álcool.34. Entretanto, o consumo excessivo de álcool também pode causar hipertensão, síndrome metabólica, dislipidemias e hiperglicemia, independente da presença ou não de obesidade35-41. A literatura atual vem discutindo a relação do consumo de substâncias psicoativas com as alterações e o controle do peso corporal42. A comida e as substâncias psicoativas agem no sistema límbico, interferindo na liberação de dopamina no núcleo accumbens, ativando o sistema de recompensa e do prazer43,44. Os mesmos neurotransmissores, neuromoduladores, neuropeptídeos e hormônios que controlam o consumo alimentar e o peso corporal regulam também a sensibilidade à recompensa da droga no cérebro45,46. Um hormônio estudado entre consumidores de álcool é a leptina, que é sintetizada pelo tecido adiposo e tem o papel importante no controle do peso corporal através da diminuição do consumo alimentar e aumento do gasto energetico47. Estudos em humanos têm sugerido que o consumo de álcool está associado positivamente com as concentrações circulantes de leptina, e que seus níveis podem estar envolvidos na regulação neuroendócrina no processo de abstinência

30 alcoólica48, 49. A leptina pode estar envolvida na neurobiologia da fissura pelo álcool em ambos os sexos50. Portanto, devido aos poucos estudos que abordam a influência do alcoolismo no estado nutricional, e os graves prejuízos à saúde causados pelo seu consumo, há a necessidade de mais informações sobre o perfil nutricional e bioquímico dos alcoolistas em tratamento no Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPSad) de Ouro Preto, Minas Gerais, a fim de identificar possíveis atuações para uma equipe multidisciplinar. A presente dissertação inicia-se com a revisão da literatura, abordando as políticas públicas relacionada à problemática do consumo de álcool, a dependência alcoólica, os mecanismos fisiológicos do metabolismo do etanol e suas implicações nutricionais e cardiovasculares, a síndrome de abstinência do álcool e a leptina e sua relação com a abstinência. Em seguida, será descrito o local de realização do estudo e a descrição dos 3 artigos elaborados, a saber:  O artigo 1 aborda o estado nutricional e clínico de alcoolistas abstinentes e não abstinentes em tratamento;  O artigo 2 descreve a avaliação dos níveis séricos de leptina entre abstinentes e não abstinentes e sua relação com estado nutricional e a gordura corporal;  O artigo 3 investiga a influência da fissura na escolha de alimentos e alteração do peso corporal em alcoolistas no início e após três meses de acompanhamento. Ao final, apresentamos as considerações finais e as perspectivas para Saúde Pública, para implementação de melhorias no atendimento de dependentes do álcool.

2.0 Revisão de Literatura

2.0. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Reforma Psiquiátrica no Brasil: O surgimento do Centro de Atenção Psicosocial (CAPS) A reforma psiquiátrica no Brasil iniciou seu percurso durante a ditadura militar e coincidiu com o “movimento sanitário” da década de 70. Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais a favor de mudanças dos modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, com equidade na oferta dos serviços, defesa da saúde coletiva e protagonismo dos trabalhadores e usuários nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado51. A desconstrução do manicômio é tida como o estopim desse movimento que acontece de forma singular no Brasil. Ainda na década de 70, os profissionais da saúde já questionavam a assistência psiquiátrica começando a surgir movimentos na área de saúde mental, em defesa de melhores condições de trabalho e assistência aos portadores de transtornos mentais52. Em 1978 foi criado o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), que marcou o início efetivo do movimento pelos direitos dos pacientes psiquiátricos no Brasil1. Esse movimento longo e conturbado dos trabalhadores em Saúde Mental resultou na Lei nº9867de 10 de novembro de 1999, que permitiu o desenvolvimento de programas de suporte psicossocial para os pacientes psiquiátricos em acompanhamento nos serviços comunitários53. O MTSM se ampliou, dando espaço ao Movimento de Luta Antimanicomial (MLA), estruturando um conjunto de propostas e de organização técnico- administrativa sobre as intervenções psiquiátricas e transformação da relação sociedade e doença mental54. As primeiras propostas e ações para reestruturação do modelo assistencial foi marcada pelo II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), em 1987, que teve como lema “Por uma sociedade sem manicômios”. Neste mesmo ano, foi realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental (Rio de Janeiro) e a inauguração do primeiro serviço público aberto para atendimento diário em saúde mental no Brasil, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Prof Luiz da Rocha Cerqueira em São Paulo51. Em 1989, inaugurado em Santos, o Núcleo de Atenção Psicossocial

(NAPS), juntamente com o CAPS, constituíram-se referência obrigatória para a implantação de serviços substitutivos ao manicômio em nosso país55. Ainda em 1989, ocorreu o debate e encaminhamento do projeto de lei 3657/89, do Deputado Paulo Delgado (PT/MG) no Congresso Nacional, que propunha a substituição gradativa dos leitos manicomiais. Este projeto foi aprovado 12 anos depois, resultando na lei Federal nº10216/01 que, mesmo não sendo aprovada com seu texto original, impulsionou a reforma privilegiando os serviços de base comunitária, além de dispor sobre os direitos dos portadores de transtornos mentais51, 56. O surgimento do CAPS e NAPS subsidiou a formulação da Portaria 224/9257, que regulamentou e estabeleceu critérios para o credenciamento e financiamento dos CAPS pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A partir de então, o número de CAPS e ou NAPS aumentou, atingindo cento e sessenta serviços em 199558 e mais de quinhentas unidades no Brasil em 200459. Atualmente, o numero de CAPS existentes no Brasil supera a casa de mil e quinhentas unidades60. Os CAPS, bem como os NAPS e outros tipos de serviços substitutivos no país, são atualmente regulamentados pela Portaria nº 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integram a rede do Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pelas Leis Federais 8.080/1990 e 8.142/1990, visando os princípios de “saúde como direito de todos e dever de Estado”, previsto na Constituição Federal de 198859. Os CAPS em substituição ao modelo hospitalocêntrico, evita internações e favorece o direito a cidadania e a inclusão social de seus usuários e de suas famílias. Sua missão é atender às pessoas que sofrem de algum tipo de transtorno mental severo e persistente, num dado território, oferecendo cuidados clínicos e para a reabilitação psciosocial59. Os CAPS assumem papel estratégico na organização da rede comunitária de cuidados e faz o direcionamento local das políticas e programas de Saúde Mental: desenvolvendo projetos terapêuticos e comunitários, dispensando medicamentos, encaminhando e acompanhando usuários que moram em residências terapêuticas, assessorando e sendo retaguarda para o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde e Equipes de Saúde da Família no cuidado domiciliar59. (Figura 1)

Figura 1: Rede de atenção à saúde mental Fonte:Ministério da Saúde, 200459.

Os CAPS se diferem de acordo com a estrutura física, profissionais, atividades terapêuticas e especificidades da demanda. Sendo assim os tipos de CAPS são: 59 • CAPS I e CAPS II: são CAPS para atendimento diário de adultos, em sua população de abrangência, com transtornos mentais severos e persistentes; • CAPS III: são CAPS para atendimento diário e noturno de adultos, durante sete dias da semana, atendendo à população de referência com transtornos mentais severos e persistentes; • CAPSi: CAPS para infância e adolescência, para atendimento diário à crianças e adolescentes com transtornos mentais; • CAPSad: CAPS para usuários de álcool e drogas, para atendimento diário à população com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas, como álcool e outras drogas. Esse tipo de CAPS possui leitos de repouso com a finalidade exclusiva de tratamento de desintoxicação.

2.2. Panorama das políticas sobre álcool e drogas no Brasil A política de atenção à usuários de drogas no Brasil está em constante aprimoramento e visa prevenir, tratar, reabilitar os usuários de álcool e outras drogas. O crescente problema do uso abusivo de álcool e outras drogas no país é hoje um grave problema de saúde pública e conta com esforços de vários grupos e setores. O Ministério da Saúde (MS) em 1994 admitiu a Redução de Danos como estratégia de saúde pública para prevenção de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e hepatite, entre usuários de drogas injetáveis. As ações de redução de danos criaram condições de formular estratégias que se mostraram eficazes na abordagem dos problemas de saúde dos consumidores de drogas. Com tal eficácia, mais tarde a atuação de redução de danos expandiu-se para outros tipos de drogas e resultou em novas estratégias de tratamento à clientela desassistida, com a criação do CAPSad que obedece os desígnios da Reforma Psiquiátrica61. Em 1998 foi criada a Secretaria Nacional Anti-Drogas (SENAD) ligada ao Ministério da Justiça. A SENAD veio com a função de exercer a secretaria-executiva do Conselho Nacional de Políticas sobre drogas –CONAD62. A estratégia de governo no combate às drogas define-se em três eixos de atuação, articulados e coordenados pela SENAD. As ações decorridas destes eixos permitem62: -a realização de um diagnóstico situacional, sobre o consumo de drogas, seu impacto nos diversos domínios da vida da população e as alternativas existentes; - a capacitação dos atores sociais que trabalham diretamente com o tema drogas, e também de multiplicadores de informações de prevenção, tratamento e reinserção social; - e a implantação de projetos estratégicos de alcance nacional que ampliam o acesso da população às informações, ao conhecimento e aos recursos existentes na comunidade. A Política Nacional Antidrogas (PNAD) foi formalmente elaborada no dia 26 de agosto de 2002 pelo decreto 4345 que estabeleceu objetivos e diretrizes para o desenvolvimento de estratégias na prevenção, tratamento, recuperação e reinserção

36 social, redução de danos sociais e à saúde, repressão ao tráfico e estudos, pesquisas e avaliações decorrentes do uso indevido de drogas63 Ainda em 2002, passaram a existir os CAPSad, destinados para pacientes cujo principal problema é o uso prejudicial de álcool e outras drogas59. As características do CAPSad estão de acordo com o disposto no Art. 4º da Portaria GM nº 336/02, onde se compreende as seguintes atribuições:64 1. Constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária, de referência para a área de abrangência populacional definida pelo gestor local; 2. Sob coordenação do gestor local, responsabilizar-se pela organização da demanda e da rede de instituições de atenção a usuários de álcool e drogas, no âmbito de seu território; 3. Possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da “porta de entrada” da rede assistencial local no âmbito de seu território e/ou do módulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), de acordo com a determinação do gestor local. 4. Coordenar, no âmbito de sua área de abrangência e por delegação do gestor local, as atividades de supervisão de serviços de atenção a usuários de drogas, em articulação com o Conselho Municipal de Entorpecentes. 5. Supervisionar e capacitar equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde mental local no âmbito de seu território e/ou do módulo assistencial. 6. Realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a área da saúde mental regulamentados pela Portaria GM/MS nº 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria SAS/MS nº 341, de 22 de agosto de 2001, no âmbito de sua área assistencial. 7. Funcionar das 8 às 18 horas, em dois turnos, durante os cinco dias úteis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando até as 21 horas. 8. Manter de 2 a 4 leitos para desintoxicação e repouso. Entre 2002 e 2008 o Ministério da Saúde (MS), expandiu a cobertura dos CAPSad, e foram implantados em oito anos 258 unidades, com 102 localizados na região sudeste65. A implantação dos CAPSad reflete a constituição de equipes inéditas composta por multiprofissionais na área de intervenção terapêutica em álcool e

37 outras drogas e a expectativa depositada nos serviços é repassada aos profissionais que, na prática, se deparam com muitos desafios. A equipe multiprofissional do CAPSad é composta por um grupo de diferentes técnicos de nível superior e de nível médio, onde inclui-se: enfermeiros com formação em saúde mental, médico psiquiatra e clínico, 4 profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico, 6 profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão.59 O papel da equipe técnica é fundamental para a organização, desenvolvimento e manutenção do ambiente terapêutico. A equipe do CAPSad deve se organizar para acolher e desenvolver os projetos terapêuticos, trabalhar na reabilitação psicossocial e trabalhar outras questões que demandem providências durante o funcionamento da unidade.59 Com a regulamentação dos CAPSad pela portaria GM nº 336/2002, do Ministério da Saúde, houve necessidade de organizar o Programa de Formação e Capacitação de Recursos Humanos na rede SUS com o objetivo de capacitar os profissionais para atuar nos equipamentos a serem implantados ou em implantação através de cursos de especialização, atualização e informação técnica sobre a questão de álcool e drogas, dentro de uma perspectiva ampliada de saúde mental (BRASIL, 2003)66. Em 2004 o PNAD passou por um realinhamento durante o Fórum Nacional sobre Drogas, onde o termo antidrogas, bastante criticado pela sociedade foi retirado, passando-se a se chamar Política Nacional sobre Drogas. As deliberações das discussões sobre a adequação do texto da política foram aprovadas pelo CONAD em outubro de 2004.67 Em 9 de setembro 2005 foi criado, pela Portaria nº 1612/GM/MS, os Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e outras Drogas (SHRad), que não tiveram os resultados esperados, sendo revisada e ampliada em 2010 pela portaria nº 2842 que aprovou as normas de funcionamento e habilitação do SHRad, com criação de procedimentos específicos para crack e cocaína65. Entre 2007 e 2010, ocorreu uma ampliação do acesso e diversificação dos dispositivos de atenção aos usuários de álcool e outras drogas. Estes dispositivos

38 tiveram como objetivo atender as novas demandas dos usuários de drogas e também ao desafio frente ao consumo de crack no Brasil65. As necessidades em saúde mental vêm crescendo, exigindo uma permanente atualização e diversificação das formas de mobilização e articulação política, de gestão, e de construção de estratégias inovadoras de cuidado. Ações que visem a capacitar os trabalhadores da atenção básica para o fortalecimento das relações intersetoriais da rede comunitária parecem prementes, como uma possibilidade de melhorar a atenção aos usuários de substâncias psicoativas, o que passa pela detecção precoce e, consequentemente, redução do agravamento do quadro de dependência e das comorbidades associadas.

2.3. Consumo de bebidas alcoólicas e dependência O álcool é o produto obtido da fermentação de substâncias vegetais, e seu uso data da antiguidade, tida anteriormente como finalidade religiosa68. Utilizado de forma ritual ou social, seu uso é apreciado em função de seu sabor, encanto, cor, aroma e outros efeitos inebriantes que dele provêm69. Os primeiros contatos com o álcool ocorrem frequentemente na infância e adolescência. Nesta fase, é comum a busca por novas experiências, aliadas a comportamentos de impulsividade, ansiedade, insegurança, insatisfação e agressividade7. Uma grande variedade de padrões de consumo alcoólico envolve distintos graus de risco e corresponde a diversos graus de dano potencial. Assim, o consumo de álcool caracteriza-se como leve, moderado ou abusivo, podendo levar a dependência70, 71. O uso moderado de bebidas alcoólicas é de difícil definição, sendo interpretado de diversas maneiras. Essa definição se confunde com o beber socialmente, que significa uso de álcool dentro de padrões aceitos pela sociedade. No entanto, frequentemente a moderação é vista como uma forma de uso de álcool que não traz conseqüências adversas ao consumidor72. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças, que monitora o consumo de álcool nos Estados Unidos ,define como consumo intenso mais de uma dose por dia para mulheres e mais de duas doses por dia para os homens, e como abusivo inicialmente com quatro ou mais doses para mulheres e cinco ou mais doses para os

39 homens, ambos pelo menos uma vez nos últimos 30 dias73. Atualmente, cinco ou mais doses são considerados como abusivo para homens e mulheres de acordo com o Instituto Nacional de Abuso e Álcool e Alcoolismo (NIAAA)74. Entretanto, o consumo de substâncias psicoativas como o álcool é considerado não só pela sua intensidade, mas pela série de complicações físicas e psicosociais que ele gera, variando ao longo de um continuum de gravidade. Assim, nenhum padrão de consumo de álcool está livre de riscos e seu consumo pode acarretar em uso nocivo ou dependência. O consumo de baixas doses, considerado de baixo risco, têm como precaução a prevenção de acidentes. Já o consumo que acarreta em complicações como acidentes, brigas e perdas de compromisso é considerado uso nocivo ou abuso. Quando o consumo de álcool torna-se frequente e compulsivo, com a finalidade de evitar sintomas de abstinência e ainda acompanhado de problemas psicológicos e sociais, têm-se o diagnóstico de dependência75. O consumo de álcool pode ser medido por unidades, onde uma unidade equivale a 10g de álcool. As unidades equivalentes de uma determinada bebida são obtidas a partir da sua concentração alcoólica (Tabela 1).

Tabela 1-Unidades de álcool em cada dose de bebida alcoólica Quantidade de álcool Unidade Bebida Volume Concentração (Vol x Concentração) (Quantidade: 10g) Vinho 90 mL 12% 11g 1,1u Tinto Cerveja 350 mL 5% 17g 1,7u Destilados 50 mL 40% 20g 2,0u

Fonte: Usuários de substâncias psicoativas: abordagem, diagnóstico e tratamento / Coordenação de Ronaldo Laranjeira et al. (2002)10

O risco de desenvolver dependência e de sofrer consequências negativas relacionadas ao álcool eleva-se à medida que a frequência da intoxicação episódica aumenta76, especialmente quando há repetidos episódios de intoxicação, denominados binge77. O binge é caracterizado pelo consumo de quatro ou mais

40 doses de álcool para as mulheres e cinco ou mais doses de álcool para os homens em uma única ocasião21. A ingestão alcoólica é responsável por uma série de efeitos depressivos do Sistema Nervoso Central (SNC), desde leve sedação e relaxamento, até anestesia, coma e óbito por parada cardíaca. A intensidade da sintomatologia da intoxicação tem relação direta com a alcoolemia78. O desenvolvimento de tolerância, a velocidade da ingestão, o consumo de alimentos e alguns fatores ambientais também são capazes de interferir nessa relação de intensidade dos sintomas e alcoolemia79. Os estágios de intoxicação aguda seguem no quadro abaixo (Quadro 1). Quadro 1: Estágios de Intoxicação aguda Concentração de álcool no sangue Estágio de Intoxicação (%Peso/Volume) 0,01-0,05 Sobriedade 0,03-0,12 Euforia 0,09-0,25 Excitação 0,18-0,30 Confusão 0,27-0,40 Esturpor 0,35-0,50 Coma 0,45 ou + Óbito Fonte: Osborn H, 199480. A evolução do conceito histórico do alcoolismo, bem como a identificação dos problemas relacionados ao uso do álcool foi gradativamente ganhando importância conquistando seu espaço como entidade nosológica e critérios que facilitassem a sua definição. Atualmente, as bases que definem a dependência do álcool são estabelecidas pela décima edição da Classificação Internacional de Doenças (CID- 10)81 e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª Ed (DSM-IV)82. O CID-10 tem os seguintes critérios para classificação de dependência:  Forte desejo ou compulsão para consumir a substância;  Dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância;  Síndrome de abstinência e necessidade de uso da mesma substância para aliviar seus sintomas;

 Evidência de tolerância, isto é, necessidade de doses maiores para conseguir os mesmos efeitos;  Abandono progressivo dos prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância, bem como aumento de tempo necessário para obter ou fazer uso da substância ou para se recuperar de seus efeitos;  Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara das consequências nocivas, como transtornos físicos e sociais Os critérios da DSM-IV classificam a dependência dentro de um padrão mal- adaptativo do uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um ou mais dos aspectos, dentro do período de 12 meses:  Uso recorrente da substância, resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes em relação em atividades cotidianas; Uso recorrente de substâncias nas quais isso representa perigo físico;  Problemas legais como detenção por conduta desordeira relacionada à substância.  Uso continuado da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exarcebados pelos efeitos da substância. De acordo com o relatório de 2011 da Organização Mundial de Saúde (OMS)83, o consumo per capta mundial de bebidas alcoólicas em 2005 igualou a 6,13 litros de álcool puro, consumidos por cada pessoa com 15 anos ou mais. Sendo que, grande parte deste consumo, 28,5%, não registrado. O consumo per capita de álcool puro entre adultos varia de acordo com a região (Figura 2). Os maiores níveis de consumo podem ser encontrados no Hemisfério Norte, Europa e parte da América do Sul. Níveis baixos de consumo são encontrados em países no Norte da África e África Sub-Saariana, a região Mediterrânea Oriental, Sul da Ásia e do Oceano Índico.

Figura 2-Consumo per capta em litros de álcool puro em adultos com 15 anos ou mais, 2005. Fonte: World Health Organization (WHO),201183.

O consumo de álcool está num cenário crescente. O II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil15, realizado pelo CEBRID em 2005, mostrou um comparativo, com o mesmo estudo realizado em 2001 onde o percentual de pessoas que fazem consumo de álcool na vida passou de 68,7% para 74,6%. Em 2001 e 2005 o álcool foi a droga com maior número de dependentes, com 11,2% e 12,3% respectivamente. O sexo masculino apresentou o maior número de dependentes. No estudo que avaliou o padrão de uso de álcool em brasileiros adultos, o % da população dependente foi de 9% e ainda 3% relataram uso abusivo de bebidas alcoólicas84. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-200985 revelou um aumento relativo do consumo de bebidas alcoólicas na participação total de calorias consumidas pelos brasileiros em 28%, quando comparados com a POF de 2002- 2003. Este aumento foi relativamente maior nos estratos de rendas inferiores. O uso do álcool impõe às sociedades uma carga global de agravo indesejáveis e extremamente dispendiosos, que acometem os indivíduos em todos os domínios de sua vida66. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 2 bilhões de pessoas consumam bebidas alcoólicas e 76,3 milhões possuem o 43 diagnóstico de transtornos, decorrente do seu consumo86. Classificado entre os 10 comportamentos de maior risco à saúde87, o consumo de álcool é o responsável por 1,8 milhões de mortes anualmente86 No Brasil, o consumo de álcool gera mais de 10% de toda morbidade15.

2.4. Síndrome da abstinência do álcool O sistema nervoso central (SNC) tem seu funcionamento de forma equilibrada, de acordo com um padrão definido pela genética e pelo desenvolvimento neuropsicomotor de cada indivíduo. Quando o uso do álcool é constante e prolongado, este equilíbrio fica comprometido e o SNC tenta reestabelecer a homeostase habitual através de mecanismos de neuroadaptação88, 89. A neuroadaptação considera a presença constante da substância no corpo e se aproxima do equilíbrio habitual do indivíduo. Assim, os dependentes de substâncias psicoativas, incluindo o álcool, consomem a dose necessária para manter o equilíbrio cerebral e realizar suas tarefas físicas e cognitivas habituais. Frente a essa neuroapadaptação, o SNC fica mais sensível à redução ou ausência da droga, surgindo sintomas de desconforto físico e mental denominada síndrome da abstinência88, 89. Portanto, a Síndrome da Abstinência do Álcool (SAA) resulta de um processo neuroadaptativo do Sistema Nervoso Central90. De acordo com o Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool17, uma série de mecanismos estão envolvidos neste processo, destacando entre eles:  Hiperatividade noradrenérgica: ocorre pela redução da atividade de

adrenoreceptores inibitórios pré-sinápticos do subtipo α2 (dow-regulation) e pela hiperatividade de receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato) que desencadeia os sintomas: efeitos cardiovasculares, náuseas, vômitos, piloereção, midríase, tremores, hipertermia;  Hipoatividade dopaminérgica: leva à disforia e ao negativismo;  Hiperatividade glutamatérgica: responsável pela confusão mental, alucinações e convulsões;

 Hipoatividade GABAérgica: receptores GABAA, têm uma atividade inibitória e quando deixam de exercer sua atividade na SAA há uma estimulação do SNC, acarretando ansiedade, convulsões, hiperestimulação glutamatérgica;

 Aumento da densidade dos canais de cálcio tipo L: leva ao aumento da atividade elétrica generalizada no SNC, potencializando os efeitos dos neurotransmissores e contribuindo em todos os sintomas da SAA. Resumindo, enquanto o álcool esta presente, o mesmo tampona o sistema glutamato e os canais de cálcio e estimula o sistema GABA. Com a sua retirada, o sistema glutamato começa a disparar e a estimular o sistema nervoso como um todo, tendo início os sintomas de abstinência89. Entre os pacientes sujeitos a desintoxicação, de 13 a 71% apresentam SAA91, que dura em média de 7 a 10 dias92. A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma síndrome de abstinência entre leve a moderada, que ocorre cerca de 24 a 36 horas após a última dose18. A SAA é responsável por um aumento expressivo na morbidade e mortalidade associada ao consumo de álcool93. O aparecimento e a evolução dessa síndrome são influenciados por uma série de fatores, como a vulnerabilidade genética, o sexo, o padrão de consumo de álcool, as características individuais e os fatores socioculturais. A intensidade e gravidade dos sintomas vivenciados na SAA variam e podem aparecer após uma redução parcial ou total da dose usualmente utilizada. Esta redução do consumo pode ser voluntária ou não, como por exemplo, em indivíduos que são hospitalizados para tratamento clínico ou cirúrgico17. O espectro de sintomas é amplo e incluem tremores, náusea, sudorese, sensibilidade ao som, tinidos no ouvido, coceiras, cãibras musculares, alterações no humor, perturbações no sono, alucinações, ataques e quadro completamente desenvolvido de delirium tremens16. O delirium tremens é uma complicação grave da SAA, caracterizado por um estado confusional, alucinações, e modificações no nível de consciência e desorientação. O quadro clínico, em geral, inicia-se no intervalo de uma semana após a parada ou diminuição do consumo de álcool. A duração desse quadro varia entre 10 a 12 dias em média, e a mortalidade pode chegar a 25%94,17. O uso prolongado e indevido do álcool pode acarretar no aparecimento da Síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK), uma forma de dano cerebral, muitas vezes letal, que acomete cerca de 10 - 20% dos dependentes de álcool. Esta síndrome está relacionada á deficiência de tiamina (vitamina B1), que têm seu metabolismo alterado pelo consumo de álcool de diversas maneiras: diminuição de aporte, prejuízo da absorção, armazenamento e a ação das enzimas tiamino-dependentes.

Estas alterações geram uma redução do aporte de glicose para os neurônios, acarrentando lesão e morte celular. A encefalopatia de Wernicke, uma das entidades nosológicas da SWK é muitas vezes confundida com a SAA grave e delírium tremens, sendo frequentemente subdiagnosticada95, 96. A tríade clássica descrita por Wernicke é composta de oftalmoplegia, ataxia e distúrbio mentais e de consciência, embora nem sempre esteja presente17. Alguns estudos indicam que os déficits clínicos e retraimento cerebr al( brain shrinkage) são reversíveis em uma proporção de alcoolistas, preferencialmente jovens, seguindo um período prolongado de abstinência alcoólica97,98. A síndrome de abstinência aguda do álcool geralmente é superada até o final dos primeiros sete dias de tratamento19. É nessa fase que o craving ou “fissura” (desejo intenso em usar a substância) está mais intenso. Entretanto, os três primeiros meses são críticos para a manutenção da abstinência, mesmo após uma interrupção mais prolongada, o craving pode estar presente levando a um lapso ou recaída99. A tentativa de parar ou diminuir o consumo de substâncias psicoativas pode ser marcada pela recaída, onde há um fracasso em atingir objetivos estabelecidos por um indivíduo, após um período definido100. Com a retomada do uso do álcool ou drogas, o consumo pode se dar da mesma maneira que a pessoa usava antes de iniciar um programa de tratamento ou recuperação101. De acordo com o estudo que avaliou as razões para recaídas em 105 alcoolistas de ambos os sexos, a pressão social, craving, conflitos interpessoais, estados emocionais negativos, foram os principais fatores que influenciaram o processo de retomada do consumo alcoólico. Dentre as razões para beber, os motivos mais relevantes citados foram: consumir para alegrar-se e relaxar-se, e esquecer preocupações e eliminar ansiedade. A alta quantidade de razões e fatores que favorecem a recaída indica a dificuldade de considerar todas estas variáveis no tratamento e a dificuldade que resulta a reabilitação102. Tendo em vista que o controle deficiente dos impulsos é considerado uma das características da dependência do álcool e que a capacidade de permanecer abstinente pode estar ligada ao viés cognitivo relacionado a três dimensões da impulsividade: motora, de atenção e por falta de planejamento, Salgado et al, (2009)103 objetivou avaliar o perfil neuropsicológico relacionado a dimensões da

46 impulsividade em pacientes dependentes de álcool em 15 a 120 dias de abstinência. Os resultados do estudo mostraram déficits relacionados aos componentes de impulsividade em pacientes dependentes no período imediatamente após a fase aguda de retirada do álcool, que podem aumentar o risco de recaída na fase inicial da abstinência.

2.5. Consumo alimentar durante a abstinência alcoólica O álcool é uma substância psicoativa com alto potencial de abuso devido a sua ampla ação no SNC, promovendo maior viabilidade sináptica da dopamina (DA) e da serotonina (5-HT). A ação da dopamina no sistema límbico favorece o reforço positivo com a sensação de bem-estar e prazer após o seu uso104. Com a retirada do álcool e o aparecimento da fissura, o aumento da vontade de comer alimentos ricos em carboidratos, como os doces, é relatado durante a abstinência devido a sua influência na melhora do humor e alívio da irritabilidade. Estes alimentos contribuem para o aumento dos níveis de triptofano cerebral e, consequentemente, para a síntese e liberação do neurotransmissor serotonina, aliviando potencialmente a sua deficiência pela interrupção do uso do álcool na abstinência. Assim, alterações neuroquímicas em áreas cerebrais envolvidas na recompensa podem ser induzidas pelo consumo de doces105. A associação positiva entre a mudança de humor após consumo de alimentos ricos em carboidratos foi relatada por Christensen e Pettijohn (2001)106 em indivíduos saudáveis. Entretanto, o aumento do consumo de carboidratos a fim de aliviar os sintomas de abstinência pode levar ao ganho de peso corporal. A alteração do consumo alimentar com excessivo ganho de peso tem sido observado em homens durante a recuperação da dependência alcoólica. O uso de alimentos, especialmente os ricos em gorduras e açúcares, favorecem o aumento do peso podendo levar ao desenvolvimento de doenças crônicas107. A maioria dos alcoolistas e dependentes de outras drogas apresenta preferência por alimentos com alta concentração de açúcares, indicando que o consumo destes promove a liberação de endorfinas e dopamina no núcleo accumbens, similando o efeito da droga de abuso108.

Entretanto, ainda há poucos estudos na literatura avaliando a escolha de alimentos durante a abstinência entre homens e mulheres e como estes alimentos podem favorecer a manutenção da abstinência e levar ao ganho de peso corporal.

2.6. Metabolismo do etanol O álcool é uma molécula de baixo peso molecular (40g)16, sendo absorvido rapidamente, inalterado, pelo trato gastrointestinal (TGI)109. A maior parte do álcool consumido (80%) é absorvido na porção proximal do intestino delgado e 20% é absorvido no estômago110,16. O tempo necessário para atingir a concentração máxima de etanol na circulação sanguínea varia entre 30 a 90 minutos e seus efeitos orgânicos dependerá da sua concentração sanguínea (alcoolemia)111. Seu índice de absorção é influenciado pela concentração da bebida ingerida, perfusão sanguínea e pela permeabilidade da mucosa do TGI112. Concentrações alcoólicas mais elevadas (até no máximo 40% por volume) e a presença de dióxido de carbono e bicarbonato em bebidas efervescentes aumentam a absorção16, 110. A presença de alimentos no estômago, especialmente aqueles com alto conteúdo lipídico, torna a absorção mais lenta, já que esta ocorre em maior parte no duodeno16, diminuindo os níveis sangüíneos e cerebrais desta substância113. Estes fatores, juntamente com a velocidade de metabolização do etanol no fígado e fatores genéticos (variação nas enzimas álcool desidrogenase e aldeído desidrogenase), irão interferir na concentração alcoólica do sangue (CAS) ou alcoolemia111. Esta alcoolemia é muito semelhante nos tecidos em quase todo o corpo, exceto na gordura16. Diferente das outras fontes de energia, o álcool não pode ser estocado no organismo, e deve ser eliminado imediatamente. Assim, o álcool tem prioridade no metabolismo, alterando outras vias metabólicas, incluindo a oxidação lipídica, o que favorece o estoque de gorduras no organismo que se depositam preferencialmente na área abdominal e nos hepatócitos, levando a esteatose hepática que com a continuação da ingestão etílica, pode evoluir para hepatite e cirrose114-116. Cerca de 10% a 35% dos pacientes com esteatose hepática alcoolica desenvolvem hepatite e 10% a 20% cirrose117. Após a ingestão e absorção do álcool, o mesmo é metabolizado em sistemas enzimáticos saturáveis e induzíveis, envolvendo reações de oxidação. No fígado, a

48 quantidade de álcool oxidado por unidade de tempo depende do peso corporal. No adulto sadio, o índice médio de metabolismo é de 120mg/Kg/h, equivalente a 10 mL de etanol/h118 ou, aproximadamente 1 lata de cerveja/h. Desde que não haja dano hepático, a capacidade de metabolização dos alcoolistas é bem mais acelerada110. No hepatócito, há três sistemas enzimáticos de oxidação do etanol: a álcool desidrogenase (ADH), o sistema microssomal de oxidação do etanol (MEOS – Microssomal Ethanol Oxidation System) e a catalase. As três vias produzem metabólitos específicos e convertem o etanol a acetaldeído, produto tóxico do álcool e altamente reativo que pode contribuir no dano tecidual119,111. A ADH, presente no citoplasma de hepatócitos, é a principal via de oxidação do etanol, quando consumidos em concentrações moderadas (menos de 45g etanol/dia)119, com saturação à níveis sangüíneos de apenas 2 a 9 mg%120. Pela via enzimática da ADH, há produção de acetaldeído através da transferência de hidrogênio para o cofator nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) reduzindo-o a NADH. Este processo é marcado por um alto fornecimento energético proveniente do NADH na formação de 16ATP/mol de etanol via fosforilação oxidativa121. A enzima ADH não está presente apenas no fígado, mas também no estômago e intestino. A ADH gástrica é importante para o metabolismo inicial do álcool no estômago, limitando a quantidade de álcool que atinge o fígado. Nas mulheres, há menor atividade de ADH estomacal, aumentando a quantidade de álcool que atinge o fígado para ser metabolizado, predispondo-as à lesões hepáticas mais precocemente do que nos homens122. A segunda via de oxidação do etanol, presente no retículo endoplasmático liso dos hepatócitos, é o MEOS, derivado do sistema oxidase microssomal de função mista123. O MEOS depende do sistema citocromo P-450, mais especificamente do citocromo P-4502E1. Esta via satura-se à níveis sangüíneos de 40 mg%, sendo gradativamente aumentada pelo uso crônico do álcool120,124. Neste caso, torna-se a principal via de metabolização de etanol, porém às custas de gasto de energia (adenosina trifosfato-ATP)24. Além de acetaldeído, essa via metabólica produz também Espécies Reativas de Oxigênio (Reactive Oxygen Species – ROS) que aumentam o risco de dano tecidual com papel importante na patogênese da Doença Hepática Alcoólica125, 111. Utiliza o oxigênio e o NADPH (nicotinamida adenina

49 dinucleotídeo fosfato – forma reduzida), não gerando componentes formadores de energia, como o NADH126. É, portanto, uma reação que consome energia, em vez de gerá-la127. A catalase, enzima presente no interior dos peroxissomas, é capaz de oxidar o etanol na presença de peróxido de hidrogênio. Tem pequena participação neste processo metabólico, sendo responsável pelo metabolismo de apenas 10% do etanol ingerido. É semelhante ao MEOS na não formação de ATP114. O acetaldeído formado pelas três vias será então oxidado em acetato e água pela enzima aldeído desidrogenase (ALDH2); presente na matriz e na membrana mitocondrial externa, no microssomo e no citossol de hepatócitos119. Na fase final do metabolismo do etanol, o acetato é convertido em acetil coenzima A, com desdobramento de ATP para AMP (adenosina monofosfato). O AMP poderá ser novamente convertido em ATP ou em purinas e ácido úrico. A enzima acetil CoA, por sua vez, entrará no ciclo do ácido cítrico (Ciclo de Krebs), transformando-se em dióxido de carbono e água110. Na figura 3 estão esquematizadas as três vias oxidativas do metabolismo do etanol.

Figura 3- Vias do metabolismo oxidativo do álcool. Fonte: Zakhari S, 2006111, traduzido

Há diferenças sexuais quanto ao metabolismo do etanol e a sua toxicidade. O etanol é uma molécula hidrófila e acumula-se em tecidos com maior teor de água, não se acumulando no tecido adiposo. Como a mulher geralmente apresenta maior 50 quantidade de gordura corporal, isto faz com que a sua alcoolemia seja mais alta do que a de um homem, após consumirem a mesma quantidade de álcool128. Além disso, o metabolismo gástrico via ADH é reduzido na mulher. Ainda, as mulheres desenvolvem dependência num período mais curto e são mais vulneráveis a doenças hepáticas após poucos anos consumindo menores quantidades de bebida alcoólica do que o homem129.

2.7. Rastreamento do consumo de álcool: testes laboratoriais e questionários Os efeitos biológicos, clínicos e sociais do abuso do álcool necessitam da avaliação de biomarcadores que permitam identificar doenças ligadas ao álcool, bem como a detecção precoce de consumidores de risco130. Antes de escolher qual teste usar é importante conhecer a sensibilidade e a especificidade dos mesmos. A sensibilidade mede a capacidade do teste em identificar corretamente a doença entre aqueles que a possuem, ou seja, o quão sensível é o teste. No caso de se avaliar o consumo alcoólico, um teste com 100% de sensibilidade teria sempre o resultado positivo e nunca negativo em todos os casos de beber pesado, problemas com bebida ou dependência de álcool. A especificidade mede a capacidade do teste em excluir corretamente aqueles que não possuem a doença, ou seja, o quão específico é o teste. O teste não-específico para beber pesado, mostraria um resultado positivo não apenas para beber pesado, mas também para vários outros transtornos não-relacionados. O teste ideal seria 100% específico, indicando que só deu positivo devido ao beber pesado. Assim, um bom teste possui um alto valor para a sensibilidade e para a especificidade, pois ele identificará corretamente aqueles que têm a doença e aqueles que não têm131, 16. Portanto, os marcadores biológicos do alcoolismo são parâmetros laboratoriais que visam complementar o diagnóstico de abuso do álcool de forma objetiva132. Uma grande variedade de parâmetros bioquímicos e hematológicos são afetados pelo consumo regular de álcool em excesso. Os exames de sangue mais comumente usados como biomarcadores ou marcadores de consumo de álcool são as enzimas hepáticas gama-glutamil transerase (GGT), aspartato aminotransferase (AST) e alanino aminotransferase (ALT), e o volume das células vermelhas do sangue (volume corpuscular médio; VCM)158. No entanto estes biomarcadores clássicos apresentam limitações. Eles indicam a existência de lesões orgânicas, mas

51 não identificam a sua origem ou etiologia, não sendo suficientemente sensíveis para uma identificação anterior ao aparecimento das primeiras lesões orgânicas130, 133. Marcadores bioquímicos como a transferrina carboidrato-deficiente (CDT) tem se mostrado com especificidade superior para detectar o consumo pesado de alcool134 e seu uso pode ser eficaz quando associados a questionários de avaliação do consumo alcoólico como, por exemplo, o AUDIT (Alcohol Use Disorders Test)130,133,135. O consumo médio de 50 a 80 g de etanol em um período maior que duas semanas resultam no aumento dos níveis de %CDT136, e a descontinuidade do consumo alcoólico, normaliza seus níveis em aproximadamente entre 2 a 4 semanas, dependendo do seu nível de elevação137. A gama glutamiltransferase (GGT) é uma das mais antigas provas bioquímicas usadas para a detecção do consumo excessivo de álcool129. Alguns estudos indicam que a medição combinada da CDT e GGT pode aumentar a sensibilidade de detectar abuso de álcool138-143. A GGT é uma enzima glicoprotéica, que catalisa a transferência do grupo gama-glutamil a partir dos gamaglutamil-peptídeos e aminoácidos144. Alcoolistas com consumo moderado à grave de etanol estão mais propensos a ter níveis séricos de GGT elevado, quando comparado com abstêmios145. Durante a abstinência, os níveis séricos de GGT reduzem progressivamente, podendo voltar a valores normais dentro de 2 meses146. Entretanto, o tempo de normalização dos seus níveis pode ser maior ou até mesmo permanecer discretamente elevados na presença de algum dano hepático147. Pacientes em tratamento do alcoolismo em unidades residenciais podem apresentar testes de GGT mais sensíveis (50-90%) e com boa especificidade (65- 90%), porém, neste cenário, o teste de triagem não é tão importante140,141,148-150. O Volume Corpuscular Médio (VCM) é uma medida do tamanho das células vermelhas no sangue, que pode aumentar em reação ao beber pesado. A sensibilidade é de 20 a 50%, e a especificidade, de 55 a 100%151. Devido à sua lenta resposta a mudanças no consumo, é geralmente inadequada como marcador de progresso a curto prazo152,153. Na prática clínica atual, GGT e VCM são usados como um teste de primeira linha, quando o abuso do álcool é suspeito.Entretanto o estudo de Schwan et al, (2004)154 encontraram que o VCM, a idade e o sexo não forneceram informações adicionais para apoiar o diagnóstico diferencial entre o uso indevido do álcool e

52 pacientes dependentes. Não se justificando assim, seu uso para detectar estas diferenças. O VCM mostrou-se com alta sensibilidade apenas em pacientes dependentes do álcool. Já o GGT executa bem como um apoio para o diagnóstico diferencial entre o abuso de álcool e dependência de álcool em pacientes com CDT alta. As enzimas AST e ALT catalisam a transformação reversível de α-cetoácidos em aminoácidos por transferência do grupo amino. A ALT é uma enzima específica do fígado, enquanto que a AST aparece em vários tecidos, com destaque para o figado e músculo esquelético. ALT está presente apenas no citosol do hepatócito e seus níveis séricos indicam deterioração da membrana plasmática do mesmo155. A AST e ALT são comumente usados para prever a existência de lesão hepática156, no entanto, eles podem ser afetados por muitos fatores, incluindo o consumo de álcool agudo ou crônico. O estudo de Wu et al (2010)157 demosntrou que as enzimas hepáticas Aspartato Aminotranferase (AST) e Alanino Aminotransferase (AST) são afetadas pelo consumo de álcool quando a concentração alcoólica no sangue é superior a 50mg/dL. Portanto, estas enzimas podem ser consideradas como resultado de lesão hepática em casos de pacientes com intoxicação alcoólica aguda em hospitais e clínicas de emergência. O estudo de Conigrave et al (2003)158 comparou a performance de GGT, VCM, AST e ALT por meio de um banco de estudos conduzidos desde 1993 e encontrou especificidade de 90% para todos os parâmetros. A GGT foi a que se mostrou com maior sensibilidade, seguida do VCM, AST e ALT, com valores de 44%, 33%, 27% e 25% respectivamente. Alatalo et al (2009)159 buscando conhecer a relação dose-resposta entre várias enzimas hepáticas e o padrão de consumo de etanol, encontrou uma maior incidência de alteração da enzima GGT (62%), seguido de AST (53%) e ALT (39%). Os níveis de GGT e ALT também foram superiores nos homens consumidores moderados em relação aos abstêmios. Assim, as alterações das enzimas hepáticas induzida pelo consumo de álcool parecem ocorrer de maneira gênero-dependente, bem como já verificado em outros estudos, que encontraram danos teciduais diferentes entre homens e mulheres160. Além do álcool, a obesidade também pode aumentar os níveis de GGT de forma aditiva161. Alatalo et al (2008)162, ao examinar a associação entre o consumo moderado de etanol, índice de massa muscular e enzimas hepáticas, demonstraram

53 que os níveis de GGT, foram maiores com o aumento do IMC, sendo mais marcante em consumidores moderados de álcool em comparação aos abstinentes. O rastreamento do consumo excessivo de álcool pode ser feito também por meio de questionários. Diferentes questionários e testes foram elaborados para ajudar a rastrear o consumo excessivo ou problemas relacionados ao consumo de álcool. O Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), com 25 itens 163 é um teste bastante utilizado devido a sua confiabilidade e validade, o qual também foi publicado em formato menor com 10 itens164. O questionário CAGE (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener), cujo objetivo é diagnosticar problemas graves associados ao álcool, é mais curto, contendo apenas quatro itens165. Estes testes em geral tendem a identificar mais os casos extremos que os precoces. Entre os itens do MAST, por exemplo, constam delirium tremens e hospitalizações por causa de bebida16. A avaliação da gravidade da dependência pode ser feita também pelo questionário Short Alcohol Dependence Data (SADD) desenvolvido na Inglaterra por Raistrick e cols (1983)166 e traduzido e validado para o Brasil por Jorge e Masur167. Trata-se de instrumento que quantifica a dependência naquele momento e serve de subsídio no acompanhamento da evolução do alcoolismo168. Possui 15 itens que investigam o grau da gravidade da dependência alcoólica, classificando-a em leve, moderada e grave. O questionario AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test), validado para a população brasileira169, é usado para avaliar o consumo de álcool no último ano, através de 10 perguntas. A pontuação do questionário, maior ou igual a 8, indica uso prejudicial de bebidas alcoólicas. O teste de triagem do envolvimento com álcool, tabaco e outras substâncias (ASSIST - Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test) é utilizado para a avaliação da dependência simultânea de várias substâncias. Validado para o português por Henrique et al (2004)170, o teste permite a classificação do consumo de álcool e outras drogas utilizadas em uso ocasional sugestivo de abuso e de dependência. Os questionários de screening apresentam ótimas sensibilidade e especificidade tanto para beber excessivo como para dependência de álcool e podem ser superiores aos testes laboratoriais quando usados como instrumentos de detecção171.

2.8. Implicações nutricionais do consumo de álcool O álcool é a única droga psicoativa que fornece energia (7,1 kcal/g), sendo uma fonte energética intermediária em relação às proteínas e carboidratos que fornecem 4,0 kcal/g, e aos lipídios, que fornecem 9,0 kcal/g127. Entretanto, suas calorias são consideradas “vazias”, pois sua ingestão não fornece vitaminas e minerais172 e seu uso pode acarretar em alterações no estado nutricional173. Um estudo conduzido a mais de 30 anos já mostrava que a substituição de lipídios e carboidratos por etanol em indivíduos saudáveis leva a perda de peso corporal significativa174. O consumo crônico de etanol causa desnutrição primária, por promover a diminuição do consumo de alimentos e irregularidade dos hábitos alimentares e desnutrição secundária devido a complicações gastrointestinais que prejudicam a absorção dos nutrientes172. Metade das calorias totais diárias ingeridas por alcoolistas pode ser oriunda de bebidas alcoólicas24. Entretanto, a sua utilização energética pelo organismo é ineficiente, devido à ativação do MEOS. Além disso, o estado nutricional também pode influenciar no aproveitamento de energia das bebidas alcoólicas. Em humanos, indivíduos magros teriam um aproveitamento ineficiente das calorias do etanol enquanto em indivíduos obesos, as calorias poderiam contribuir para aumento do peso corporal175. Estudos com animais demonstraram que o consumo de doses baixas a moderadas de álcool promovem o ganho de peso de ratos desnutridos, sugerindo o aproveitamento de seu conteúdo energético quando este representa até 20% das calorias totais consumidas. Em eutróficos, há perda de peso quando o conteúdo energético do álcool representa 10% ou mais das calorias totais consumidas42,176. A frequência e a quantidade de bebida consumida também podem interferir na alteração do estado nutricional. Porém ainda há controvérsia na literatura se o consumo ocasional ou frequente e moderado ou pesado de álcool leva ao ganho ou perda de peso corporal. Em alguns estudos transversais os resultados sugeriram que para a mesma ingestão de álcool, consumidores frequentes de bebidas alcoólicas são mais magros do que os ocasionais. A intensidade do consumo (consumo maiores de 3 a 4 doses/dia de consumo) associou-se positivamente com a obesidade abdominal. Já a frequência do consumo tem efeito oposto. Consumidores diários apresentaram

55 menores medidas abdominais do que aqueles que consomem bebidas com menor freqüência (2 vezes/semana). Considerando ambas, a frequência e a quantidade consumidas, aqueles que consomem uma menor quantidade de bebida, mas de forma regular (1 dose/dia), tem menores medidas abdominais do que aqueles que consomem de forma menos frequente, mais em maior quantidade (3 ou 4 doses/dia)177,178. Wannamethee et al (2004)179, numa coorte prospectiva de oito anos, encontraram menor ganho de peso em consumidoras leves e moderadas do que entre as abstêmias, sugerindo que o consumo de até 30 g de álcool/dia não está associado ao ganho de peso em mulheres. Wang et al (2010)180 observaram numa coorte de mulheres de meia idade e idosas, que as eutróficas que consumiram álcool de forma moderada (30g/dia) tiveram menor risco de sobrepeso ou obesidade do que as abstêmias. Recentemente, Martín-González et al (2011)181 avaliaram o valor prognóstico de alterações do tecido adiposo e muscular ao longo do tempo em alcoolistas e o efeito da abstinência do álcool sobre essas mudanças. Os resultados encontrados mostram que a perda de massa magra durante um período de seis meses após uma primeira avaliação está associada com pior prognóstico destes pacientes, independentemente de estar ou não abstinentes durante este período. O fato de não estar abstinente associou-se com maior perda de massa magra, mas não com as alterações do tecido adiposo. Em contraste com os estudos apresentados anteriormente, há evidências de que o álcool pode acarretar ganho de peso corporal em diferentes padrões de beber. O consumo de aproximadamente 30g de álcool/ dia pode alterar o equilíbrio da homeostase energética, influenciando no aumento do apetite e no ganho de peso corporal182. No estudo prospectivo de Wannamethee et al (2003)183 os bebedores pesados apresentaram maiores médias e classificação de IMC do que os outros padrões mais leves de consumo. Já os consumidores ocasionais, tiveram maior perda de peso do que os padrões mais pesados de consumo. Portanto, os autores concluíram que consumo de 30g ou mais de etanol/ dia pode ter contribuido significativamente para o ganho de peso e obesidade.

Maiores valores de medidas de adiposidade corporal, abdominal e periférica também foram encontradas em universitárias consumidoras de bebidas alcoólicas com associação positiva entre o aumento da pontuação do questionário AUDIT e o índice de massa corporal (IMC), percentual de gordura corporal (%GC), circunferência da cintura (CC), dobra cutânea triciptal (DCT) e cirferência do braço (CB)32. Diferentes fatores de risco para a obesidade estão relacionados ao consumo de álcool, como a capacidade de oxidar lipídios e o consumo de dietas de alta densidade calórica184. Pode-se dizer que as calorias do álcool são aproveitadas mais em pessoas com excesso de peso (sobrepeso ou obesidade), consumidores moderados não diários do que nos alcoolistas e em combinação com dieta rica em gordura116. Portanto, o questionamento se as calorias do álcool devem ser contabilizadas, pode incluir também de que maneira elas são aproveitadas pelo organismo. O aumento do consumo alcoólico pode diminuir o ganho de peso corporal, mas também aumenta a sua toxicidade. Portanto, conhecer o valor calórico do álcool e questionar a quantidade diária consumida devem fazer parte da avaliação nutricional a fim de que esse dado seja considerado tanto no cálculo dietético para controle de peso quanto para caracterizar a desnutrição127.

2.9. Consumo de álcool e risco cardiovascular A frequência e a quantidade do consumo de bebidas alcoólicas são importantes fatores que devem ser incluídos na avaliação do risco de um evento coronariano185. O consumo de até aproximadamente 30 g/dia de álcool (duas doses diárias de bebida alcoólica), comparado com indivíduos abstêmios, está relacionado à redução de 20% a 45% de desenvolvimento de doença coronariana186. O consumo de 3 a 4 dias por semana também está associado ao baixo risco de infarto do miocárdio entre homens e mulheres. Essa associação, aparentemente, é atribuída a relação entre o consumo de álcool e alterações no HDL colesterol (HDL-c)187. Estima-se que o efeito cardioprotetor do álcool pode ser atribuído em 50% pelo aumento de HDL-c188. O consumo moderado de álcool resulta em um aumento dose dependente de HDL-c e seus componentes (apolipproteína A-I e A-II), sem

57 mudanças no tamanho das suas partículas189. Há uma menor degradação do HDL-c e maior metabolização hepática de LDL-c190. O consumo de 1 a 2 doses diárias de álcool propicia uma redução de eventos cardiovasculares em relação aos indivíduos abstêmios. Porém, há um aumento progressivo das doenças atribuídas ao consumo de álcool com doses maiores191 como diabetes mellitus, doença cardíaca hipertensiva, doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico dentre outras192. A redução da ingesta de álcool entre os consumidores pesados, reduz significativamente a pressão arterial sistólica e diastólica. Assim, a redução do consumo alcoólico deve ser recomendada como componente da modificação do estilo de vida para a prevenção e tratamento da hipertensão entre alcoolistas pesados193. Stranges et al (2004)194 investigaram a associação do consumo de álcool e aspectos atuais do padrão de beber com o risco de hipertensão em homens e mulheres saudáveis sem outras doenças cardiovasculares. Quando comparados com os abstêmios, os que relataram consumir bebida alcoólica tiveram maior risco de desenvolver hipertensão, independente da quantidade consumida. O consumo moderado de álcool reduz em 30% o risco de diabetes tipo 2195 enquanto o consumo de 60g/dia para homens e 50g/dia para mulheres pode aumentar o risco do desenvolvimento desta doença196. Em comparação com indivíduos que não bebem, os que consomem de 40 a 50 g de etanol/dia também podem apresentar aumento da circunferência abdominal, dos níveis de triglicérides, pressão arterial, e nos níveis de glicose de jejum e pós- prandial197,198. O conjunto destas alterações dentre outros fatores de risco para doenças cardiovasculares como obesidade e baixos níveis de colesterol (HDL-c) caracterizam a síndrome metabólica199. A prevalência da Síndrome Metabólica é maior nos alcoolistas do que entre aqueles que não consomem bebida alcoólica. A relação entre SM e o consumo de álcool pode ser dependente da idade. Nesse sentido, principalmente pessoas obesas e idosas devem evitar o consumo excessivo de álcool200, 201. Em adição ao total de álcool consumido diariamente, os padrões de consumo devem ser abordados na prevenção e tratamento de anormalidades que constituem

58 a SM, como a obesidade abdominal, elevada pressão arterial, resistência a insulina ou intolerância a glicose e dislipidemias198.

2.10. Práticas alimentares de alcoolistas Atualmente, ainda pouco se sabe sobre as escolhas alimentares e do papel da comida na vida dos alcoolistas107. O estudo de Kesse et al, (2001)202, verificou que as mulheres que bebiam mais consumiam mais energia, com grande percentagem proveniente de proteínas e gorduras. Entretanto, a energia fornecida pelos carboidratos era menor com o aumento do consumo alcoólico. Essa maior ingesta de álcool foi associada ao maior consumo de carnes, ovos, queijo, batata, óleo, pão, cereais, e menor consumo de vegetais e produtos lácteos. O estudo de Oliveira et al (2005)203 e Tonniolo et al (1991)204 também encontraram associação entre o consumo abusivo de álcool e redução de consumo de frutas e hortaliças. O trabalho de Dias (2007/2008)205 avaliou hábitos alimentares de alcoolistas no início e na alta da internação num centro de desintoxicação. Os resultados do estudo mostraram associação do consumo excessivo de álcool e escolhas alimentares inadequadas, como baixa ingestão de frutas e hortaliças, consumo elevado de embutidos, reduzida ingestão de leite e derivados e alto consumo de alimentos ricos em gorduras. Em consequência a isto, as gorduras tinham uma grande contribuição no valor energético total (VET) da dieta e uma baixa contribuição de carboidratos, com consumo inadequado de cálcio e fibra alimentar. Parte prejudicial do consumo de álcool pode ser atribuída aos hábitos dietéticos não saudáveis202. Como o baixo consumo de hortaliças, e frutas estão relacionados com doenças cardiovasculares206, 207 alcoolistas podem ter maiores chances de desenvolver estas doenças, já que tem sido relatado o baixo consumo desses alimentos entre os consumidores pesados de álcool. O conhecimento das práticas e hábitos alimentares dos alcoolistas torna-se importante para atuação do nutricionista e outros profissionais de saúde, a fim de se obter abordagens adequadas que contornem as repercussões diretas e indiretas do consumo excessivo de álcool. E ainda, que auxiliem no sucesso da terapia de desintoxicação alcoólica e na melhoria de qualidade de vida destes pacientes.

2.11. Leptina A leptina é um hormônio produzido pelo adipócito no gene ob do cromossomo 7q31–3208. Sua descoberta aconteceu em 1994 e a partir de estudos sobre obesidade, conduzidos em camundongos, foi possível clonar o fator que controlava o excesso de peso nesses animais. Assim, esse fator foi denominado proteína ob ou leptina, que tem sua origem no grego, leptos=magro209. Secretada principalmente pelo tecido adiposo, em destaque no tecido subcutâneo, a leptina também é produzida em menores quantidades em outros órgãos, como placenta, glândulas mamárias e no estômago210, 211. O tamanho dos adipócitos é um importante determinante da síntese de leptina, sendo que adipócitos maiores contêm mais leptina do que adipócitos menores no mesmo indivíduo212. Além disto, alguns hormônios envolvidos da homeostase energética também regulam sua liberação, como a insulina, as catecolaminas, glicocorticóides e os hormônios tireoidianos213-216. Diversos mecanismos fisiológicos podem influenciar a síntese aguda da leptina e levar a oscilações nas suas quantidades associadas com a massa de gordura. Jejum, exercício físico moderado e frio resultam numa diminuição da expressão do gene da leptina e eventual queda na sua concentração sanguínea 217,218. Os níveis séricos de leptina se diferem entre homens e mulheres. As mulheres apresentam níveis plasmáticos três vezes maiores do que os homens, mesmo apresentando IMC iguais219. Isso pode ser explicado pelo fato da testosterona e a distribuição de gordura corporal também influenciarem na concentração plasmática de leptina220. A testosterona se relaciona de forma negativa com a leptina, com inibição da sua secreção pelos adipócitos221. Em contrapartida, o conteúdo total de tecido adiposo corporal é o fator mais relacionado com a produção de leptina222. Cinco anos após sua descoberta, a leptina foi proposta como ação sinalizadora da ligação entre os estoques de gordura com o centros hipotalâmicos, regulando a homeostase energética e o peso corporal223. A interação da leptina com seu receptor no hipotálamo altera a liberação de sinais que afetam o apetite224. Sua ação no sistema nervoso central inibe a ingestão alimentar e aumenta o gasto energético, além de regular o metabolismo da glicose,

60 de gorduras e a função neuroendócrina225. A leptina também estimula o sistema nervoso simpático, aumentando a pressão sanguínea, a pulsação e a termogênese e produção de ATP pelas mitocôndrias dos adipócitos224. O modelo de ação da leptina se fundamenta na cascata de eventos regulatórios acionados pela interação da leptina com seu receptor, que é expressa em regiões do cérebro conhecidas como reguladoras do apetite (neurônios dos núcleos arqueados, ventromedial e dorsomedial do hipotálamo). O complexo formado afeta os níveis de alguns hormônios que estimulam ou inibem o apetite e gasto de energia226, 227. A transdução da sinalização leptínica é feita por um mecanismo chamado sistema Janus Kinase e Proteína Transdutora de Sinais e Ativadoras da Transcrição (JAK/STAT)228. A presença de receptores de leptina em áreas do SNC que não estão envolvidos na regulação do peso corporal, tais como córtex, córtex piriforme, cerebelo, hipocampo, e tálamo, sugere uma ampla ação da leptina além da regulação do gasto energético219,229. Em outras ações, a leptina age em quatro peptídeos produzidos em neurônios do núcleo arqueado:o neuropeptídeo Y (NPY), o peptídeo relacionado à cepa agouti (AGRP), a pró-opiomelanocorticotropina (POMC) e o fator de transcrição cocaína anfetamina dependente (CART). Postula-se que a leptina suprima a atividade dos neurônios que produzem NPY/AGRP (efeito orexígeno) e que ela estimule a atividade de neurônios produtores de POMC ou CART (efeito anorexígeno)230. A leptina atua na regulação do eixo hipotálamo-hipósife-adrenal (HPA). Sua ação altera a expressão genética do hormônio liberador de corticotropina (CRH) e POMC no hipotálamo, sugerindo um papel importante na regulação da resposta do estresse, mediada pelo cortisol, e um possível envolvimento na neurobiologia no sistema de recompensa da droga231. Fulton et al. (2000)232 demonstraram que a infusão intracerebroventricular de leptina atenua a eficiência da recompensa em ratos que receberam ração restrita cronicamente. A leptina se liga em receptores específicos nos neurônios dopaminérgicos da área tegmental ventral (VTA) e inibe a sinalização da dopamina no núcleo accumbens233. Em indivíduos dependentes de álcool e dependentes de nicotina uma redução da regulação dopaminérgica no sistema mesolímbico parece

61 estar envolvida na manutenção de comportamentos da dependência. Assim a regulação do déficit de dopamina, poderia ser benéfica para indivíduos em tratamento234,235. A influência do álcool em aumentar os níveis de leptina tem sido sugerido em estudos realizados apenas com homens236 e em pacientes com cirrose hepática alcoólica avançada. 237 Dentre os estudos relacionando a abstinência e consumo de etanol com os níveis de leptina, dois estudos independentes, um inicial com 20 indivíduos238 e um de replicação com 78 alcoolistas239, demonstraram que seus níveis séricos foram maiores no 140 dia após a retirada do álcool quando comparados com indivíduos controles. Entretanto houve uma redução dos seus níveis entre o 1º e o 14º dia de abstinência. Adicionalmente, a leptina se correlacionou altamente com a escala de auto-avaliação pelo desejo da droga. Em animais, o estudo de Kiefer et al (2001)240 avaliou o consumo voluntário de álcool após a aplicação exógena de leptina em camundongo habituados ao consumo de etanol por três meses. O consumo após a abstinência foi elevado entre os camundongos que receberam injeção peritonial de 1mg/kg de leptina. Nicolas et al (2001)48 avaliaram os níveis de leptina e o estado nutricional entre alcoolistas assintomáticos, alcoolistas com cirrose, abstinentes e controles saudáveis. Seus resultados mostraram que a leptina aumentou de forma dose- dependente, independente do estado nutricional. Em contraste com outros estudos, os abstinentes não apresentaram hiperleptinemia. Estudos mais antigos mostraram uma possível relação entre o consumo de álcool, aumento de Fator de Necrose Tumoral (TNF-α) e aumento da leptina241, 242. Nesse sentido, Kiefer et al (2002)243 também estudaram os níveis de TNF-α, secreção de leptina e craving em homens alcoolistas em detoxificação. O aumento dos níveis plasmáticos de leptina em dependentes de álcool correlacionou-se significativamente com o aumento da secreção de TNF- α, que também está relacionada com a duração do abuso do álcool. Assim, os autores sugeriram a existência de um círculo vicioso, incluindo a possível ingestão de álcool, aumento de TNF-α, a maior secreção de leptina, maior craving pelo álcool e aumento do seu consumo, consecutivamente.

Os níveis de leptina também foram avaliados em 79 homens hospitalizados por complicações somáticas no início da admissão e após 15 dias de tratamento. Seus níveis foram correlacionados com o estado nutricional, indicando que o prejuízo nutricional pode interferir, reduzindo os níveis séricos de leptina e a melhora do estado nutricional pode aumentar os seus níveis em alcoolistas. 244 Em 2002, Kiefer et al245 testaram se as concentrações plasmáticas de cortisol, ACTH, leptina e peptídeo natriurético atrial (ANP) foram associados à auto-avaliação do craving e com a recaída em alcoolistas durante as primeiras duas semanas de tratamento ambulatorial. Houve redução significativa nos níveis de cortisol plasmático e ACTH entre os alcoolistas que recaíram durante as duas primeiras semanas em comparação aos abstinentes. No entanto, a leptina e o ANP não tiveram reduções signicativas. Nenhuma associação foi encontrada entre os hormônios e o craving auto avaliado. Os dados deste estudo mostram uma associação entre a recaída após a retirada do álcool, com baixas concentrações plasmáticas de cortisol e ACTH, e concordam com os resultados de correlação negativa do cortisol com o craving, relatado por O'Malley et al (2002)246. Wrust et al (2003)247 não encontraram diferença significativa nos níveis séricos de leptina de pacientes em desintoxicação entre o 1º e 7º dias de abstinência, entre os níveis calculado de leptina esperado e nos níveis em abstêmios. Assim, para estes autores a leptina não foi identificada como um marcador da intoxicação alcoólica e nem foi observado aumento dos seus níveis na abstinência, contrariando os resultados dos estudos citados anteriormente Entretanto, em 2004 Kraus et al49 sugeriram que os níveis de leptina alteram na abstinência e se correlacionaram com a escala de craving apenas entre as mulheres. Nos homens, os níveis de leptina não mostraram resultados significantes com a escala de avaliação do craving. Kiefer et al (2005)248 estudou as concentrações plasmáticas de leptina durante a abstinência tratada com naltrexona; acomprosato; combinado naltrexona e acomprosato comparando com placebo. O grupo que recebeu placebo apresentou um aumento dos níveis de leptina enquanto que o tratamento com os medicamentos combinados apresentaram uma redução significativa de leptina. A mudança da leptina ao longo de 4 semanas foi positivamente correlacionada com a auto-

63 avaliação do desejo pelo álcool. Estes resultados sugerem que o aumento da leptina durante a abstinência precede a retomada pelo consumo alcoólico. O estudo de Hillemacher et al (2007)50 também apresentaram resultados para reforçar a associação entre os níveis de leptina e a fissura pelo álcool, tanto em homens quanto mulheres. Entretanto, os resultados contraporam a possível diferença existente entre os sexos, que fora sugerida pelo estudo anterior, que encontrou correlação entre os níveis de leptina com a escala de craving apenas nas mulheres abstinentes49. Os resultados dos diversos estudos apontam efeitos diretos e indiretos da leptina nos aspectos motivacionais e estruturas mesolímbicas e estresse neuroendócrino. Os presentes achados caminham para um possível uso da leptina como um marcador biológico que se correlaciona com o desejo e alterações durante a retirada do consumo de álcool. Entretanto os resultados ainda são controversos em relação à atuação da leptina no reforço da fissura. Como descrito anteriormente, alguns estudos encontraram aumento da leptina durante a abstinência e em outros a hiperleptnemia não foi encontrada entre os abstêmios. Portanto, ainda não está bem esclarecido se os níveis de leptina exercem influência na manutenção da abstinência e se esse mecanismo é diferenciado entre os sexos.

3.0 Objetivos

3.0. OBJETIVOS 3.1. Objetivo geral Avaliar o perfil nutricional e bioquímico de alcoolistas em tratamento do Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPSad) da cidade de Ouro Preto – MG.

3.2. Objetivos específicos Artigo 1 Título: Perfil Nutricional e Clínico de Alcoolistas em Tratamento. Objetivo: Avaliar o estado nutricional e clínico de alcoolistas abstinentes e não abstinentes em tratamento .

Artigo 2 Título: Aumento dos níveis de leptina em mulheres alcoolistas abstinentes. Objetivo: avaliar os níveis séricos de leptina em alcoolitas abstinentes e não abstinentes e sua relação com o estado nutricional e gordura corporal.

Artigo 3 Título: Escolha de alimentos durante a abstinência alcoólica: influência na fissura e no peso corporal Objetivo: avaliar a influência da fissura na escolha de alimentos e alteração do peso corporal em pacientes alcoolistas em tratamento.

4.0 Descrição do estudo

4.0. Descrição do estudo

4.1. Área do estudo: CAPSad em Ouro Preto, MG- Funcionamento e Rotina O tratamento no CAPSad tem início na triagem. Após o processo de escuta do usuário, considerando os dados coletados, técnico e usuário definem o plano terapêutico que engloba o conjunto de ações que visem o tratamento. Em alguns casos ocorre o encaminhamento para outras instituições de tratamento, conforme necessidade. Em caso de permanência em tratamento no CAPSad, elabora-se o plano terapêutico, com definição da frequência de comparecimento ao atendimento e das atividades que o usuário desenvolverá durante o tratamento. A frequência mensal ao tratamento define a modalidade de atendimento, que caracateriza-se em intensivo, semi-intensivo e não-intensivo. O CAPSad de Ouro Preto, MG funciona na Rua Nossa Senhora do Parto, no bairro Padre Faria e conta atualmente com o quadro de 16 funcionários, sendo um enfermeiro, 2 técnicos de enfermagem, um psiquiatra, 1 psicólogo, um clínico geral, um monitor I e dois monitores II ( profissionais de nível fundamental e superior que auxiliam nas oficinas terapêuticas e outras atividades) ,um assistente social, um terapeuta ocupacional, um gerente administrativo, 4 agentes administrativos, um porteiro e um auxiliar de serviços gerais. O CAPSad de Ouro Preto têm seu funcionamento de segunda à sexta-feira das 8:00 às 17:00h. Durante o período de funcionamento, os pacientes permanecem na instituição onde realizam diversas atividades. Diariamente, de 8:00 às 8:30h são aferidos os dados vitais dos pacientes como pressão arterial , temperatura e batimentos cardíacos. A partir das 9:00h da manhã todos os pacientes participam da ginástica laboral, e logo após seguem para o café da manhã, que acontece por volta das 9:20h. No período de 9:30 às 12:00h ocorrem oficinas que são conduzidas por monitores das oficinas terapêuticas. Dentre as oficinas oferecidas, podem-se encontrar atividades de horta, costura, filmes e auto cuidado. Após a oficina, os pacientes recebem o almoço e têm um horário livre, destinado ao descanso até as 13:30h. Entre as 13:30 e 15:30h, nas segundas e sextas-feiras, todos os pacientes participam de uma reunião de recaída, conduzida pelo psicólogo e o assistente social. Após o termino da reunião, é oferecido o café

68 da tarde e logo após os pacientes retornam para suas casas. Ainda na segunda feira, os técnicos de referência dos pacientes (terapeuta ocupacional, enfermeiro, psicólogo, assistente social e monitor II) se reúnem com a família dos mesmos, para conversar sobre o andamento do tratamento de cada paciente. Em duas terças-feiras do mês os pacientes participam na parte da tarde do projeto “Girassol”, que tem o objetivo de levá-los aos monumentos históricos de Ouro Preto e região. Toda quarta-feira a equipe interna do CAPSad se reúne para discutir sobre assuntos relacionados ao trabalho de cada profissional e ainda assuntos burocráticos. Os pacientes em tratamento no CAPSad têm direito de discutir sobre o tratamento, criticar, opinar, enfim, participar das ações onde eles estão envolvidos, em assembléia geral realizada toda quinta-feira no período da tarde.

5.0 Artigo 1

PERFIL NUTRICIONAL E CLÍNICO DE ALCOOLISTAS EM TRATAMENTO

Mayla Cardoso Fernandes Toffolo1, Cláudia Aparecida Marliére2, Aline Silva de Aguiar Nemer3

1. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde e Nutrição da UFOP ENUT/UFOP

2. Departamento de Nutrição Clínica e Social, Professora do Curso de Nutrição ENUT/UFOP

3. Departamento de Nutrição/ICB/UFJF, Professora do Programa de Pós-graduação em Saúde e Nutrição da UFOP.

Resumo Objetivo: avaliar o estado nutricional e clínico de alcoolistas abstinentes e não abstinentes em tratamento a fim de subsidiar a discussão da abordagem nutricional adequada para estes indivíduos. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal com 65 pacientes alcoolistas em tratamento no CAPSad. O grau de dependência do álcool foi avaliada pelo SADD (Short Alcohol Dependence Data) e o uso de outras drogas pelo ASSIST (Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test). Foram avaliados o perfil bioquímico e antropométrico dos usuários. A quantidade e adequação das calorias, macronutrientes e micronutrientes da alimentação fornecida na instituição também foi avaliada. Resultados: Participaram do estudo 42 homens e 23 mulheres. A maioria dos participantes (67,74%) apresentou dependência alcoólica grave com uso de álcool associado principalmente a cigarro (66,15%). Quanto à avaliação nutricional, a média da circunferência da cintura (CC) foi significativamente maior entre os abstinentes em comparação aos não abstinentes (AB: 88,15±15,95 x NA:81,04±9,86; p=0,03). Pacientes abstinentes há mais tempo (A3- mais de três meses de abstinência), apresentaram risco maior de sobrepeso/obesidade e CC aumentada do que os não abstinentes e abstinentes recentes (A2 – até três meses de abstinência) com odds ratio de 5,25 para ambos. O risco de maior % de gordura corporal (%GC) foi de 3,38 para os abstinentes, independente do tempo de abstinência. Os alcoolistas apresentaram níveis mais elevados de HDL-c do que os abstinentes, independente do tempo de abstinência. Em contraste com melhores valores de HDL-c entre os alcoolistas, encontramos também uma tendência de aumento de triglicerídeos, colesterol total e glicemia de jejum. A alimentação oferecida no CAPSad não se mostrou adequada para as necessidades diárias dos usuários, com alta oferta de sódio e de calorias para mulheres. Conclusão: Pacientes alcoolistas em abstinência apresentam maior risco de desenvolvimento de sobrepeso e obesidade e aumento da adiposidade corporal e abdominal. Os Alcoolistas apresentaram maiores valores de HDL-c, entretanto os níveis de colesterol total, glicemia e triglicérideos foram maiores em relação aos abstinentes o que se justifica pelo consumo elevado de álcool. Palavras chaves: alcoolismo, dependência, colesterol, avaliação nutricional, dieta

Introdução O álcool etílico ou etanol é uma substância psicoativa, presente nas bebidas alcoólicas, que causa desde intoxicação pelo seu consumo agudo até a dependência com consequentes transtornos mentais orgânicos e físicos1. Acidentes, doenças cardiovasculares e cirrose hepática, como causa de mortes atribuíveis ao consumo de álcool, vem aumentando no Brasil atingindo a prevalência de 5 a 10%2. Além de afetarem a percepção que os usuários têm de si mesmos, o álcool também afeta o estado nutricional e altera os hábitos alimentares do indivíduo3,4. Por ser a única substância psicoativa que fornece energia (7,1 kcal/g)5,6, seu consumo pode levar a desnutrição e ao sobrepeso, dependendo da frequência e quantidade consumida 5,7. A desnutrição pode ocorrer devido a diminuição do consumo de alimentos e pelo prejuízo na absorção dos nutrientes e o sobrepeso, devido à grande quantidade de calorias ingeridas, apesar do aumento do gasto energético basal dos alcoolistas8 A energia proveniente do consumo de bebidas alcoólicas pode ser adicionada à dieta de consumidores moderados de álcool ou substituir o consumo de outros alimentos entre os consumidores crônicos9. Yeomans (2010)10, em revisão bibliográfica recente, mostrou que a ingestão do álcool à curto prazo, induz a redução compensatória da ingestão de alimentos e pode promover aumento na ingestão voluntária de álcool. Estudo realizado a partir de dados do National Health Interview Surveys 1997–2001 demonstrou um efeito oposto entre a quantidade e frequência de consumo de álcool em relação ao Índice de Massa Corporal (IMC). Indivíduos que bebiam com maior frequência, mas em pequenas quantidades, tiveram IMC mais baixo sendo esta relação mais forte entre as mulheres. Já indivíduos que bebiam com menor frequencia, mais em grandes quantidades (binge), apresentaram maiores valores de IMC11. Entre os dependentes, as calorias provenientes do álcool podem representar 50% das suas necessidades calóricas diárias, substituindo o consumo de alimentos como fonte de energia e de nutrientes, ocorrendo emagrecimento e desnutrição12. Estudos relatam alterações antropométricas de alcoolistas internados ou em tratamento, evidenciando ganho de peso durante a abstinência, porém sem abordar aspectos bioquímicos, alimentares destes pacientes em tratamento13-15.

Durante o tratamento para abstinência, o ganho de peso pode ser mais um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. É conhecido que o consumo crônico de bebidas altera a pressão arterial16 e aumenta os níveis de triglicerídeos17. A abstinência pode promover a alteração no padrão do consumo alimentar favorecendo o ganho de peso18. A literatura é escassa sobre o perfil nutricional de pacientes alcoolistas tratados em ambulatórios. Ainda, pouco se sabe sobre a abordagem nutricional e conduta dietoterápica específica para esse público. Desse modo, a abordagem nutricional de alcoolistas em tratamento juntamente com os esquemas terapêuticos medicamentosos e cognitivo- comportamentais pode ser incentivada como mais uma ferramenta de tratamento para a manutenção da abstinência e prevenção do desenvolvimento ou agravo de doenças cardiovasculares. Como o uso de álcool ou a abstinência alcoólica podem repercutir no estado nutricional, o objetivo desse trabalho foi avaliar o estado nutricional e clínico de alcoolistas abstinentes ou não abstinentes em tratamento.

Material e Métodos Desenho do estudo e população Trata-se de um estudo epidemiológico transversal com amostra de conveniência. Foram avaliados todos os usuários que tinham o álcool como a droga principal para o acompanhamento no Centro de Apoio Psicossocial para Álcool e outras Drogas (CAPSad) de Ouro Preto, Minas Gerais no período de julho de 2009 à dezembro de 2010. Todos os avaliados foram diagnosticados alcoolistas pela décima edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). O CAPSad é ligado ao Sistema Único de Saúde (SUS) e destinado para atendimento diário à população com transtornos decorrentes do uso e dependência de álcool e outras drogas. Todos os participantes que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( Apêndice I). O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de Ouro Preto, CEP/UFOP (CAAE: 0031.0.238.000-09)(Anexo I). Os participantes preencheram os seguintes critérios de inclusão: idade maior que 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de dependência alcoólica de

74 acordo com o CID-10, que tinham o álcool como droga principal para o tratamento no CAPS-ad, com condições cognitivas satisfatórias para responder os questionários de acordo com avaliação feita pelo psicólogo da instituição e que concordaram em participar de todas as etapas da pesquisa. Foram excluídos do estudo os usuários de drogas ilícitas que não relataram uso de álcool, mulheres grávidas e aqueles com frequência no CAPSad menor que duas vezes ao mês.

Dependência alcoólica Para avaliar a gravidade da dependência alcoólica, utilizou-se a escala Short Alcohol Dependence Data (SADD), validada para o Brasil por Jorge e Mansur (1986)19. Esta escala classifica a dependência no momento atual. Possui 15 itens que investigam a gravidade da dependência alcoólica, classificando-a, de acordo com a pontuação, em dependência leve (1 a 9 pontos), dependência moderada (10 a 19 pontos) e dependência grave (20 a 45 pontos).(Anexo II)

Poliuso de drogas O questionário Teste de Triagem do Envolvimento com Álcool, Tabaco e Outras Substâncias (ASSIST – Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test) foi utilizado para a avaliação da dependência simultânea de várias substâncias, condição muito comum entre usuários de drogas, sendo de fácil aplicação e interpretação. Validado para o Brasil por Henrique et al (2004)20, o teste permite a classificação do consumo das drogas utilizadas em uso ocasional (0 a 3 pontos), sugestivo de abuso (4a 15 pontos) e sugestivo de dependência (16 a 20 pontos).(Anexo III)

Variáveis Antropométricas As variáveis antropométricas, peso corporal, altura, e circunferências da cintura e quadril foram aferidas durante a avaliação nutricional em todos os participantes do estudo. As medidas foram realizadas individualmente, em sala da instituição, por avaliador devidamente treinado seguindo as normas propostas por Lohman (1992)21 e Callway et al (1988)22. Para aferir o peso corporal, utilizou-se balança digital TANITA Iroman®, ajustada a cada medição, com capacidade de 150 kg, com precisão de 0,1kg, com

75 indivíduos descalços e usando roupas leves. Para a medida da altura, utilizou o antropômetro portátil Alturaexata®, com escala em centímetros e campo de uso de 0,35 até 2,13m. As circunferências foram aferidas por meio de fita métrica flexível, com escala em centímetros. A circunferência da cintura foi aferida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ou cintura natural com o indivíduo na posição supina. A circunferência do quadril foi aferida na região de maior perímetro entre a cintura e a coxa. O ponto de corte para classificação de obesidade abdominal de acordo com a circunferência da cintura foi de ≥ 90 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres23 A partir dos dados do peso corporal e altura, foi calculado o IMC e classificado de acordo com critério para adultos e de idosos da Organização Mundial de Saúde em baixo peso (< 18,5 kg/m2), eutrófico (18,5-24,99 kg/m2) sobrepeso (25- 29,99 kg/m2) e obesidade ( ≥ 30 kg/m2)24 O percentual de gordura corporal foi calculado a partir do IMC, usando as fórmulas propostas por Black et al (1983)25 já empregada anteriormente em estudo com pacientes alcoolistas26: Homens [% de gordura = 1,218 (IMC) - 10,13] e nas mulheres [,% de gordura = 1,48 (IMC) – 7].Os valores obtidos, foram classificados de acordo com proposto por Lohman em (1991)27, % gordura na média =15 para homens e = 23 para mulheres.O % de gordura corporal encontrado acima deste valor foi classificado como acima da média.

Pressão Arterial A aferição da pressão arterial (PA) foi realizada no local do estudo, CAPSad, com técnica padronizada e equipamento calibrado. Utilizou-se o monitor de pressão arterial automático com manguito ComfitTM, modelo HEM-781 INT, marca Omron®. Todo o procedimento foi explicado aos voluntários precedendo a execução. Antes da primeira aferição, os participantes fizeram repouso de cinco minutos em local calmo e tranquilo. De acordo com protocolo estabelecido, os voluntários se sentaram, mantendo as pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço foi posicionado ao nível do coração, apoiado com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido28. Durante 15 minutos, foi medida três vezes a pressão arterial, com intervalos de 5 minutos. A média das três aferições da PA sistólica e diastólica foi utilizada para classificação

76 clínica da hipertensão arterial sistêmica conforme critério da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010)28.

Variáveis Sócio-demográficas Para a caracterização dos usuários do CAPSad de Ouro Preto, coletou-se informações sócio-demográficas e de história de consumo do álcool através de questionário estruturado(Apêndice II). A escolaridade foi agrupada em: com estudo ≤ 4ª série e estudo > 4ª série. A renda familiar foi classificada de acordo com valores em salários mínimos entre ≤ 1 salário mínimo e > 1 salário mínimo. A etnia auto- relatada foi disposta em dois grupos, branca e não brancos (onde se incluiu todos os outros grupos étnicos). A idade de início do consumo de álcool foi classificada em faixas de idade de ≤15 anos, entre 16 e 20 anos e > que 20 anos. Foi identificado também o poliuso de drogas. O padrão de uso do álcool foi classificado em abstinente ou não abstinente (redução de uso e uso não alterado). Para os abstinentes, conheceu-se o tempo de abstinência, sendo classificados em abstinentes recentes aqueles com até 3 meses de abstinência (A2) e abstinentes há mais tempo, com mais de 3 meses de abstinência (A3)

Amostras biológicas e dosagens bioquímicas A amostra biológica utilizada foi o sangue, com o paciente em jejum de 12 horas. As coletas e dosagens foram realizadas pela equipe do Laboratório Piloto de Análises Clínicas (LAPAC/UFOP) de acordo com as práticas deste laboratório normatizadas por Procedimento Operacional Padrão (POP) e Controle Interno e Externo. Foram realizados os seguintes exames bioquímicos: hemograma completo, colesterol total e frações, triglicérides, glicose de jejum, uréia, creatinina, ácido úrico, albumina, transaminase glutâmico oxalacética (AST), transaminase glutâmico pirúvica (ALT), gama-glutamiltransferase (GGT).

Alimentação oferecida durante o tratamento Durante a presença dos pacientes do CAPSad, são oferecidas três refeições que compreendem o café da manhã, composto por pão de sal com margarina e café com leite. No almoço, é servido frequentemente arroz, feijão, carne, guarnição e salada e, no lanche da tarde, pão doce e café com leite. Escolhemos o mês de maio para realizar as coletas das refeições, por se tratar de um mês típico sem alterações de cardápio. Foram coletadas neste período todas as três refeições, uma vez por semana, em dias distintos que contemplou os cinco dias da semana. Todos os alimentos foram pesados separadamente e suas composições nutricionais analisadas no software Virtual Nutri Plus 2.0®. A adequação da ingestão de macro e micronutrientes foi calculada com base nas DRIs (Dietary Reference Intakes)29, que recomendam ingestão calórica entre 45 e 65% proveniente de carboidratos; 10 e 35% de proteínas; 20 e 35% de lipídios. A média de ingestão energética dietética a qual mantém o balanço energético de indivíduos saudáveis conforme idade, sexo, peso, altura e nível de atividade física, foi calculada com base na Necessidade Estimada de Energia (NEE)29 com distintas fórmulas de acordo com os sexos: GET (homens) = 662 – (9,53 x I) + FA x (15,91 x P + 539,6 x A); GET (mulheres) = 354 – (6,91 x I) + FA x (9,36 x P + 726 x A) onde I= idade em anos, FA= atividade física, P= peso em kg, A= altura em m. O fator de atividade física escolhido para homens e mulheres foi o pouco ativo, com valores de 1,11 e 1,12 respectivamente.

Análise Estatística Foi utilizado para a análise dos dados o programa PASW 17.0. Para a descrição das variáveis, utilizaram-se médias, desvios-padrão, valores mínimos e máximos. Após avaliação da normalidade dos dados pelo teste de Kolmogorov Smirnov utilizamos o teste ANOVA one-way para as variáveis paramétricas (hemácia, hemoglobina, hematócrito, VCM, plaqueta, ácido úrico, colesterol total, LDL-c, HDL-c, albumina, IMC, CC, CQ, %GC) e Kruskall Wallis para as não paramétricas (uréia, creatinina, glicose,triglicerídeos, AST, ALT, GGT) respectivamente. O teste do Qui-quadrado foi utilizado para a comparação entre as variáveis categóricas. Assumiu-se com nível de significância estatística o valor p ≤ 0,05.

Resultados Dos 216 alcoolistas frequentadores do CAPSad no período avaliado, 143 não foram incluídos no estudo pois não apresentaram frequência maior que 2 vezes ao mês no CAPSad. Assim, 73 indivíduos foram elegíveis para participar da pesquisa, sendo que, três participantes foram excluídos do estudo por não realizarem os exames bioquímicos e cinco recusaram participar da pesquisa. Portanto, participaram da pesquisa 65 alcoolistas (42 homens e 23 mulheres). A maioria dos participantes iniciou o consumo de álcool com idade menor ou igual a 15 anos (50,8%) e relataram ser dependentes do álcool por mais de 6 anos (77,3%). Apenas 13,6% relataram ter entre 2 a 3 anos de dependência alcoólica. A tabela 1 descreve as variáveis sócio-demográficas dos pacientes atendidos no CAPSad. A maioria dos participantes eram homens (n=42/64,6%), com mais participantes de cor branca, maior número de pessoas casadas ou com companheiros, com renda familiar menor do que 1 salário mínimo e escolaridade maior que a 4a série do ensino fundamental. Dos atendidos no CAPSad, 35 relataram estar abstinentes do álcool e 30 não abstinentes. Quanto ao uso de outras drogas associadas à dependência alcoólica, houve consumo abusivo entre homens e mulheres de tabaco (57,1%), maconha (11,1%) e cocaína/crack (7,9%). As demais drogas avaliadas foram classificadas em uso ocasional. A maioria dos participantes (67,7%) apresentou dependência alcoólica grave avaliada pelo questionário SADD. As respostas à pergunta 2 do questionário SADD revelaram que a grande maioria deixou muitas vezes ou sempre de consumir alimentos quando ingeriam bebidas alcoólicas (69,4%). (Tabela 2)

Tabela 1-Variáveis sócio-demográficas de pacientes atendidos no CAPSad de Ouro Preto, MG no período de julho de 2009 à dezembro de 2010 Homens Mulheres p** Variável n(%) n (%) Total 42(100) 23(100) Grupo étnico Branco 25(59,5) 16(69,6) Não branco 17(40,5) 7(30,4) 0,42 Estado Civil Com companheiro 24(57,1) 13(56,5) Sem companheiro 18(42,9) 10(43,5) 0,96 Escolaridade ≤ 4ª série 15(35,7) 12(52,2) 0,22 > 4ª série 26(61,9) 11(47,8) Renda familiar ≤ 1 salário mínimo 27(64,3) 19(82,6) > 1 salário mínimo 15(35,7) 4(17,4) 0,12 Padrão de Uso do álcool Abstinente 22(52,38) 13(56,5) Não abstinente* 20(47,62) 10(43,5) 0,74 * inclui-se nesta categoria os pacientes em redução de uso ** teste do Qui-quadrado

Tabela 2- Descrição do poliuso de drogas avaliado e da dependência alcoólica de pacientes alcoolistas atendidos no CAPSad de Ouro Preto, MG no período de julho de 2009 à dezembro de 2010 Variáveis Homem Mulher p** n(%) n(%) Questionário ASSIST Tabaco Uso Ocasional 14(35,00) 6(26,10) Sugestivo de Abuso 23(57,50) 13(56,52) 0,43 Sugestivo de Dependência 3(7,50) 4(17,40) Maconha Uso Ocasional 36(90,00) 21(91,30) 1,00 Sugestivo de Abuso 4(10,00) 2(8,70) Cocaína/Crack Uso Ocasional 37(92,50) 21(91,30) 1,00 Sugestivo de Abuso 3(7,50) 2(8,70) Anfetamima Uso Ocasional 40(100) 23(100) - Inalante Uso Ocasional 40(100) 23(100) - Sedativo Uso Ocasional 40(100) 21(91,30) 0,12 Sugestivo de Abuso - 2(8,70) Alucinógeno Uso Ocasional 40(100) 23(100) - Opiáceos Uso Ocasional 40(100) 23(100) - SADD – questão 2* Nunca 6(15,38) 5(21,74) Poucas vezes 7(17,95) - Muitas vezes 7(17,95) 3(7,14) 0,16 Sempre 19(48,72) 14(60,87) SADD Total Dependência leve 2(5,12) 2(9,10) Dependência Moderada 11(28,20) 4(18,20) 0,61 Dependência Grave 26(66,68) 16(72,70) *SADD-Questão 2:Acontece de você deixar de comer por causa do álcool? -ASSIST: Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test-SADD: Short Alcohol Dependence Data.**Teste do Qui-quadrado 81

Quanto à avaliação nutricional, os valores médios de CC foram significativamente maiores entre os abstinentes em comparação aos não abstinentes. Entretanto, o IMC e % GC não apresentaram diferença entre os grupos. Os abstinentes por mais tempo (A3) apresentaram maior valor médio de CC do que os não abstinentes (NA). Independente do sexo, o valor médio de CC para os abstinentes A3 ultrapassou o ponto de corte estabelecido, indicando risco cardiovascular (Tabela 3).

Tabela 3- Dados antropométricos e clínicos de acordo com o padrão do uso de álcool, em pacientes atendidos em CAPSad, de Ouro Preto,MG A2 A3 NA Variáveis Média±DP Média±DP Média±DP p IMC 21 24,42±4,39 13 25,88±4,72 30 22,93±4,38 0,129 CC 21 84,90±9,13 13 93,41±22,64* 30 81,04±9,86* 0,024 CQ 21 96,36±8,77 13 99,61±8,92 30 93,78±9,06 0,145 % GC 21 22,52±8,58 13 26,06±9,00 30 20,96±8,19 0,203 PAS 21 126±17,66 14 127,21±17,03 29 136,25±21,93 0,165 PAD 21 81,49±13,53 14 81,40±10,53 29 88,64±17,44 0,169 IMC-Índice de Massa Corporal; CC-Circunferência da Cintura; CQ-Circunferência do Quadril; %GC- Percentual de Gordura Corporal; PAS-Pressão Arterial Sistólica; PAD-Pressão Arterial Diastólica; NA- Não Abstinente; A2-Abstinente Recente (até 3 meses); A3- Abstinente a mais tempo (4 meses ou mais). NA x A2 x A3: ANOVA seguido de Tukey (IMC, CC, CA, CQ, %GC). * NA x A3: CC: p= 0,018- Tukey

Houve diferença significativa apenas para a CC entre homens NA e A3 , com maiores valores entre os abstinentes. Embora não significativo, as mulheres de todos os grupos apresentaram valores de CC indicativo de risco cardiovascular, porém com maiores valores entre as A3. (Tabela 4) Pacientes abstinentes há mais tempo (A3) apresentaram risco maior de sobrepeso/obesidade e CC aumentada do que os não abstinentes e abstinentes recentes (A2), com odds ratio de 5,25 para ambos. O risco de maior % GC foi de 3,38 para os abstinentes, independente do tempo de abstinência. (Tabela 5) Quanto aos resultados do exame bioquímico (Tabela 6), os biomarcadores VCM, ALT, AST e GGT apresentaram diferenças significativas de acordo com o padrão de uso do álcool. O VCM foi maior entre os não abstinentes em relação aos dois padrões de abstinência. Ao se comparar os valores de ALT, AST e GGT, os

82 abstinentes há mais tempo (A3) apresentaram níveis significativamente menores do que os abstinentes recentes (A2).

Tabela 4- Médias e desvios padrão da circunferência da cintura (CC) de acordo com o padrão de uso do álcool de homens e mulheres atendidos no CAPSad de julho de 2009 à dezembro de 2010 Variáveis Circunferência da Cintura (CC) Média ± DP Homens Não abstinente 80,63±8,81* Abstinente A2 83,48±8,97 Abstinente A3 90,4±9,59* Mulheres Não abstinente 81,87±12,17 Abstinente -A2 88,45±9,33 Abstinente-A3 96,91±33,05 NA-Não Abstinente;A2-Abstinente Recente (até 3 meses); A3- Abstinente há mais tempo (4 meses ou mais); CC-Circunferência da Cintura. *ANOVA on-eway seguido de Tukey: p=0,04.

Tabela 5- Comparação entre as variáveis antropométricas preditoras de excesso de peso (IMC, CC, % GC) conforme padrão de consumo do álcool

Intervalo de Padrão Odds Confiança de uso Fatores de Risco Ratio 95% P IMC Eutrófico Sobrepeso/Obesidade n(%) n(%) NA 21 (58,33) 9(32,14) 1,00 A2 11(30,55) 10(35,71) 2,12 (0,57-7,98) 0,20 A3 4(11,11) 9(32,14) 5,25 (1,07-27,9) 0,001 CC

Não aumentada n(%) Aumentada n(%) NA 21(55,26) 9(34,61) 1,00 A2 13(34,21) 8(30,76) 1,44 (0,38-5,48) 0,54 A3 4(10,52) 9(34,62) 5,25 (1,07-27,9) 0,01 % GC Média n(%) Acima Média n(%) NA 14(66,66) 16(37,20) 1,00 AB 7(33,33) 27(62,78) 3,38 (1,00-11,78) 0,02 NA-Não Abstinente; A2-Abstinente Recente; A3- Abstinente a mais tempo; IMC-Índice de Massa Corporal; CC-Circunferência da Cintura;%GC-Percentual de Gordura Corporal

Tabela 6- Valores médios e desvios padrão de exames bioquímicos realizados nos pacientes do CAPSad de Ouro Preto, MG, de acordo com o padrão de uso do álcool Variáveis A2 A3 NA

n Média±DP n Média±DP n Média±DP p

Hemácia 21 4,61±0,65 14 5,06±0,46 30 4,73±0,62 0,09** Hemoglobina 21 114,59±1,95 14 15,31±2,00 30 14,96±1,71 0,52** Hematócrito 21 42,93±5,73 14 45,21±5,77 30 44,44±5,26 0,45** VCM 21 92,90±5,10 13 88,38±6,84 30 94,1±7,68 0,04** Plaqueta 21 264904,76±78179,86 14 250500,00±78761,32 30 230866,67±73121,41 0,28** Acido Úrico 21 4,52±1,21 14 4,68±1,36 30 5,83±2,22 0,02** Uréia 21 19,95±8,52 14 22,93±7,40 30 54,63±181,96 0,40‡ Creatinina 21 0,79±0,20 14 0,74±0,18 30 1,12±1,87 0,65‡ Glicose 21 85,71±9,35 14 91,14±16,99 30 100,50±50,74 0,41‡ Colesterol 21 188,33±31,06 14 173,43±36,83 30 199,6±56,05 0,20** LDL-c 21 107,15±29,12 14 105,06±28,24 26 90,83±37,75 0,19** HDL-c 21 55,76±15,18 14 45,57±14,07 28 77,21±30,38 <0,001** Triglicerídeos 21 126,28±65,47 14 113,57±54,77 30 138,3±130,63 0,43‡ Albumina 20 4,17±0,24 13 4,24±0,19 30 4,29±0,27 0,24** AST 21 30,85±13,12 14 26,00±16,75 30 50,67±33,87 0,001‡ ALT 21 27,66±17,43 14 17,35±7,87 30 33,43±26,91 0,05‡ GGT 21 136,97±166,93 14 43,85±42,37 30 130,52±144,88 0,04‡ VCM-Volume Corpuscular Médio; LDL-c -Lipoproteína de Baixa Densidade; HDL-c- Lipoproteína de Alta Densidade; AST- Aspartato Aminotransferase; ALT-Alanina Aminotranferase; GGT-Gama Glutamiltransferase. *Teste t de Student ** ANOVA † U-Mann Whitney ‡ Kruskal Wallis - VCM- Tukey NAXA3 p=0,035 , A2XNA p=0,035; Ácido úrico –Tukey NAXA2 p=0,031; HDL- Tukey NAXA2 p=0,006 NAXA3 p<0,001; AST- NAXA2 p=0,020, NAXA3 p=0,001 A2XA3- p=0,035 U-Mann Whitney; ALT – NAXA3 p=0,039, A2XA3 p=0,022 U-Mann Whitney; GGT- NAXA3 p= 0,018 A2XA3 p=0,027 U-Mann Whitney

Para todas as categorias de padrão de uso alcoólico, o ácido úrico manteve- se dentro dos padrões de referência (2,5 a 7 mg/dL). Os abstinentes recentes apresentaram menor valor médio do que os não abstinentes. Quanto ao perfil lipídico, houve diferença apenas no valor médio de HDL-c que foi maior entre os não abstinentes em relação aos diferentes padrões de abstinência. A NEE foi de 2430,34 kcal/dia para homens e 1778,17 kcal/dia para as mulheres. A dieta fornecida no CAPSad, que contempla 3 refeições teve o valor médio de 2005kcal/dia, atingindo 112,81% da NEE para mulheres e 82,54% da NEE para homens, com a seguinte distribuição de macronutrientes: carboidrato 60,07%, proteína 13,90% e lipídio 26,03%. A figura 4 mostra os valores médios de macro e micronutrientes das refeições e sua adequação de acordo com as DRIs. Os valores de fibra total, vitamina C, vitamina D, folato, acido pantotênico, vitamina E, iodo, cálcio, magnésio, e potássio não atingiram os valores recomendados pela DRI para homens e mulheres. O consumo de ferro foi insuficiente apenas para as mulheres e o de zinco e calorias totais foram insuficientes para os homens. Os demais macros e micronutrientes ultrapassaram os valores recomendados pela DRI, como por exemplo, sódio, fósforo, vitamina A e cobre. Não se avaliou o % de adequação das gorduras monoinsaturada, saturada e colesterol, pois a orientação da DRI é consumi-los em baixa quantidade, de acordo com uma dieta adequada.

% adequação DRI 400,00 350,00 % 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00

Homem Mulher

Figura 1- Percentual de adequação de macro e micronutrientes de acordo com a DRI da dieta consumida pelos pacientes do CAPSad de Ouro Preto, MG

Discussão O perfil nutricional e clínico de alcoolistas em tratamento mostrou que pacientes abstinentes tiveram CC aumentada e maior risco de sobrepeso/obesidade e % de gordura corporal em relação aos ainda não abstinentes. O processo de abstinência parece acarretar em alterações antropométricas, com maior risco de ganho de peso e aumento de adiposidade corporal e abdominal. Mais do que outras formas de distribuição da gordura corporal, o aumento da gordura abdominal é considerada por si só como um fator de risco importante para doenças crônicas não transmissíveis30. Além disso, a circunferência da cintura pode ser considerada o melhor indicador de adiposidade abdominal e está fortemente relacionada com as doenças cardiovasculares31. O sistema microssomal de oxidação do etanol, do inglês Microssomal Ethanol Oxidation System (MEOS) é a principal via hepática para a oxidação do etanol em alcoolistas às custas de gasto de energia32. Entretanto, a sua indução é reversível após a abstinência alcoólica33. A normalização do gasto energético em alcoolistas, após um período de 3 meses de abstinência, foi evidenciada por Addolorato et al (1998)13 bem como o aumento do IMC e RCQ após este período. Os autores sugeriram que a melhora do estado nutricional na abstinência pode ter sido pela menor ação do MEOS, diminuindo o gasto calórico. O ganho de peso foi relatado no estudo de Krahm et al (2006)14 como um problema em pacientes que tentaram manter a abstinência ao longo de 6 meses. Abstinentes ganharam quase o dobro de peso do que os não abstinentes, embora os resultados não tenham sido significativos. Alterações no padrão alimentar e sobrepeso foram observados em estudos que avaliaram pacientes em tratamento para dependência química. Cowan e Devine (2008)18 observaram aumento do consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcares e excessivo ganho de peso entre homens durante a recuperação da dependência alcoólica. A prevalência de participantes que responderam deixar de comer em detrimento do consumo alcoólico foi elevado (69,4%). Este resultado pode explicar o menor peso evidenciado entre os alcoolistas em razão ao menor consumo de alimentos.

A dependência de álcool acomete cerca de 10 a 12% da população mundial34 e 12,3% dos brasileiros que vivem nas maiores cidades do país, com maior incidência entre os homens35. Nosso estudo teve predominância do sexo masculino. As mulheres procuram menos os serviços de tratamento para usuários de álcool e drogas do que os homens devido ao preconceito e ao estigma social em relação ao papel da mulher36. A idade precoce para o início do uso do álcool tem-se mostrado como um fator de influência para o padrão de beber exagerado na idade adulta. O estudo que investigou os padrões de consumo de álcool da população brasileira afirma que o consumo de álcool tem acontecido cada vez mais precoce, com a primeira vez de uso com 13,9 anos, enquanto que o consumo regular é realizado aos 14,6 anos37. No presente estudo, a maior parte dos participantes iniciou o uso do álcool com menos de 15 anos e apresentava mais de 6 anos de dependência. Além disso, mais de 65% dos frequentadores do CAPSad tinham dependência alcoólica grave. O consumo crônico de álcool leva a danos orgânicos que podem ser detectados através de exames bioqúímicos. Os exames de sangue mais comumente utilizados como biomarcadores de consumo de álcool são as enzimas hepáticas gama-glutamil transerase (GGT), aspartato aminotransferase (AST) e alanino aminotransferase (ALT), e o volume corpuscular médio (VCM)38. Dentre os biomarcadores do alcoolismo, a GGT é a mais utilizada. Após a retirada do consumo alcoólico, os níveis séricos de GGT reduzem progressivamente, podendo voltar a valores normais dentro de 2 meses de abstinência 39. No presente estudo, os resultados de GGT se comportaram conforme descrito na literatura, com concentrações aumentadas entre os não abstinentes e nos abstinentes recentes, restabelecendo valores normais (<50UI/L) entre aqueles com mais de 3 meses de abstinência (A3). O consumo de álcool pouco alterou os padrões de normalidade das aminotranferases AST e ALT, embora tenham apresentado valores menores entre os abstinentes há mais tempo. O padrão de abstinência auto relatado pelos participantes do estudo foi confirmado com o resultado da GGT. O VCM pode aumentar com o beber pesado e se manter elevado após vários meses de redução ou cessação do consumo alcoólico40. A causa da macrocitose ocasionada pelo etanol é complexa. O etanol parece ter efeito tóxico direto na medula óssea, causando redução da celularidade (quantidade e qualidade) da

89 medula e vacuolização dos precurssores das células vermelhas41. O ponto de corte de 92 fl é indicado para indivíduos abstinentes. Em nosso estudo, os pacientes que mantiveram o consumo alcoólico tiveram uma discreta elevação em relação aos abstinentes recentes (A2) e uma maior elevação em comparação aos abstinentes há mais tempo (A3). O aumento do ácido úrico tem sido evidenciado em pacientes etilistas. Nishimura et al (1994)42 demonstraram que o consumo regular de 60g de etanol/dia aumenta os níveis séricos de ácido úrico, mas não entre aqueles que consomem menos de 20g de etanol/dia. O produto da degradação das purinas, como a hipoxantina e xantina (plasma e urina), tem maior aumento em consumidores regulares de álcool do que nos não consumidores e aqueles que o consomem de forma ocasional. O aumento da oxidação do etanol acelera a degradação da adenina nucleotídeo (NAD+). A maior demanda de NAD+ para a oxidação do etanol via álcool desidrogenase leva a maior formação de lactato. O aumento de lactato sanguíneo diminui a excreção renal de ácido úrico, aumentando assim sua concentração sérica, favorecendo a hiperuricemia com o consumo de bebidas alcoólicas. Assim, a aceleração da degradação do NAD+ secundária a oxidação do etanol pode causar hiperuricemia em consumidores de bebidas alcoólicas43. Estima-se que o efeito cardioprotetor do álcool pode ser atribuído em 50% pelo aumento de HDL-c44. O consumo moderado de álcool resulta em um aumento dose dependente de componentes do HDL-c no plasma (apolipproteína A-I e II), sem mudanças no tamanho das suas partículas45. Enquanto o consumo diário de álcool pode elevar o HDL-c em 5 a 10%, ele contribui para minimizar esse efeito benéfico, aumentando os níveis de triglicérides46. Além de afetar o perfil lipídico, o álcool altera a PA de acordo com a quantidade ingerida. Maiores quantidades de álcool estão associadas a maior morbidade e mortalidade cardiovasculares 28. No presente estudo, os alcoolistas apresentaram níveis mais elevados de HDL-c do que os abstinentes, independente do tempo de abstinência. Em contraste com estes melhores valores de HDL-c em alcoolistas, encontramos também um aumento de triglicerídeos, colesterol total e glicose de jejum, com valores limítrofes. Em destaque aos principais achados sobre a alimentação oferecida no CAPSad, alertamos para o excesso de calorias fornecida para as mulheres que pode ter contribuído para o ganho de peso e aumento da circunferência da cintura, principalmente entre os abstinentes por mais tempo. A baixa oferta de frutas e

90 hortaliças pode ter contribuído para a um baixo teor de fibra da dieta, já que estes alimentos são boas fontes de fibra. Além disso, o insuficiente consumo de frutas e verduras está relacionado ao aumento de doenças crônicas não transmissíveis, como obesidade, dislipidemia e hipertensão47. O trabalho de investigação de Dias (2007/2008)48 avaliou hábitos alimentares de alcoolistas no início e na alta da internação num centro de desintoxicação. Ele encontrou associação do consumo excessivo de álcool e escolhas alimentares inadequadas, como baixa ingestão de frutas e hortaliças, consumo elevado de embutidos, reduzida ingestão de leite e derivados e alto consumo de alimentos ricos em gorduras. Em consequência a isto, as gorduras tinham uma grande contribuição no valor energético total (VET) da dieta e uma baixa contribuição de carboidratos, com consumo inadequado de cálcio e fibra alimentar. O excesso de sódio ofertado é um fator de risco para hipertensão, já que a ingestão excessiva deste mineral tem sido correlacionada com elevação da PA28. O consumo de álcool pode ser um fator adicional ao risco de hipertensão. Os pacientes não abstinentes apresentaram valores superiores de PAS e PAD em relação aos abstinentes. O resto ingestão da alimentação oferecida no CAPSad não foi avaliado e assim não podemos predizer se a quantidade ofertada foi realmente consumida pelos pacientes. Entretanto, grande parte dos pacientes se alimenta basicamente do que é oferecido na instituição. Outra limitação do estudo foi a avaliação do conteúdo de gordura corporal por meio de fórmulas validadas. Embora existam técnicas mais precisas como a bioimpedância elétrica, ela exige um protocolo rigoroso a ser seguido, como a abstinência alcoólica de 24 horas o que inviabilizaria a utilização desta técnica nos pacientes não abstinentes. A absormetria radiológica de dupla energia (DEXA) é um equipamento laboratorial, de alta precisão da avaliação da gordura corporal sendo padrão ouro para esta avaliação. Entretanto, por não haver um aparelho deste tipo disponível, tornou-se inviável a sua utilização. Nosso estudo concorda com dados da literatura que apontam para ganho de peso e de medidas de adiposidade que são fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes abstinentes. O excesso de calorias das refeições fornecidas pode contribuir para o aumento da adiposidade abdominal entre as mulheres.

Os pacientes alcoolistas em tratamento necessitam de cuidados multiprofissionais que atendam as necessidades exigidas durante o processo de desintoxicação. O profissional de nutrição deve estar envolvido nessa esfera de cuidados a fim de subsidiar um tratamento com aconselhamento nutricional e dietoterápico adequado que auxiliem no sucesso da terapia de desintoxicação alcoólica e na melhoria de qualidade de vida destes pacientes

Conclusão Os resultados do presente estudo indicam que pacientes alcoolistas abstinentes apresentam maior risco de desenvolvimento de sobrepeso e obesidade e aumento da adiposidade corporal (%GC) e abdominal (CC). Apesar dos níveis aumentados do HDL-c, foi encontrado maior valor médio de triglicerídeos, colesterol total e glicemia de jejum em alcoolistas não abstinentes. A alimentação oferecida aos usuários em tratamento do CAPSad não atende a demanda calórica de acordo com o sexo além de ser excessiva na oferta de sódio e deficiente em algumas vitaminas e minerais como iodo, ferro, cálcio, magnésio e potássio. Outros estudos precisam ser conduzidos a fim de se avaliar o hábito alimentar e sua relação com as alterações antropométricas encontradas em alcoolistas em tratamento para abstinência.

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6.0 Artigo 2

AUMENTO DOS NÍVEIS DE LEPTINA EM MULHERES ALCOOLISTAS RECÉM- ABSTINENTES

Mayla Cardoso Fernandes Toffolo1, Cláudia Aparecida Marliére1, Silvia Nascimento de Freitas1, Aline Silva de Aguiar Nemer2

1. Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Escolça de Nutrição, Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil.Ouro Preto Federal University (UFOP), School of Nutrition, Ouro Preto, Minas Gerais, Brazil. 2. Universidade Federal de Juiz de Fora, Instituto de Ciências Biológicas, Departamento de Nutrição, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil.

Correspondência: Aline Silva de Aguiar Nemer Universidade Federal de Juiz de Fora Instituto de Ciências Biológicas – Departamento de Nutrição. Cidade Universitária/ Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil Cep: 36036-900 Phone: + 55 32 2102-3234 e-mail: [email protected]/

Artigo aceito em ingles à revista Nutrición Hostilatária (Anexo IV)

RESUMO Introdução: A leptina, hormônio secretado pelo tecido adiposo, altera a sinalização de dopamina no núcleo accumbens, o que afeta diretamente a sensibilidade da recompensa e a modulação de abstinência. Objetivos: Avaliar o níveis séricos de leptina e sua relação com estado nutricional entre os abstinentes e não abstinentes. Métodos: Pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que usaram o álcool como droga principal foram incluídos no estudo. Pacientes abstinentes foram separados de acordo com o tempo sem o uso da droga como A2 (1-3 meses de abstência) e A3 (4 meses ou mais de abstinência). Circunferência da cintura (CC), percentual de gordura corporal (% GC) e peso e altura foram medidos para calcular Índice de Massa Corporal (IMC). Amostras de sangue foram coletadas para a avaliação dos níveis séricos de leptina. Resultados: Os níveis médios de leptina, leptina/IMC, leptina/%GC foram maiores em todas as categorias femininas. Mulheres abstinentes (A2) também apresentaram maior leptina, leptina/IMC e leptina/%GC do que as não abstinentes (p = 0,039, p = 0,023, p = 0,023). Diferenças estatísticas também foram evidenciadas entre mulheres abstinente A2 e A3 bem como uma associação positiva significativa entre os níveis de leptina e o IMC e leptina e CC nas mulheres não abstinentes (leptina x IMC: r = 0,91, p <0,01; leptina x WC: r = 0,87; p = 0,001). No entanto, não foi encontrada uma associação significativa entre estes resultados em mulheres abstinentes (leptina x IMC: r = 0,28, p = 0,37 / leptina X CC: r =- 0,32, p = 0,92) Conclusão: Nossos resultados sugerem que os níveis de leptina parecem aumentar apenas mulheres abstinentes. Este resultado pode estar relacionado ao tempo de abstinencia.

Palavras-chave: leptina, dependencia, índice de massa corporal, fissura

Introdução A leptina é um hormônio polipeptídico, derivado dos adipócitos, que tem papel importante no controle do peso corporal através da regulação do consumo alimentar1. Sua ação no sistema nervoso central inibe a ingestão alimentar e aumenta o gasto energético; além de regular o metabolismo da glicose, de gorduras e a função neuroendócrina2 . A concentração plasmática de leptina é influenciada pelos níveis de testosterona e a distribuição de gordura corporal 3,4. O conteúdo total de tecido adiposo corporal está fortemente relacionado aos níveis séricos de leptina.5 Além da composição corporal, alguns hormônios se correlacionam diretamente com os níveis de leptina. A testosterona tem uma correlação negativa com os níveis de leptina, devido ao efeito direto dos andrógenos na inibição da secreção de leptina pelos adipócitos6. Os mesmos neurotransmissores, neuromoduladores e hormônios que controlam o consumo alimentar e o peso corporal também regulam, a sensibilidade à recompensa cerebral da droga 7,8. Ao se ligar a receptores específicos, localizados nos neurônios dopaminérgicos da área tegmental ventral (VTA), a leptina exerce papel inibitório na sinalização de dopamina no núcleo accumbens, afetando diretamente a sensibilidade da recompensa9. Poucos estudos foram realizados buscando-se conhecer a relação dos níveis de leptina e sua influência sobre a recompensa e a modulação da abstinencia10,11,12. Em estudo conduzido com dependentes de álcool em tratamento para detoxificação, Hillemacher et al (2007)11encontraram níveis de leptina positivamente relacionados com a magnitude do desejo pelo álcool entre homens e mulheres. Nicolás et al (2001)12, também encontraram níveis de leptina maiores nos alcoolistas que bebiam mais de uma dose diariamente do que entre os que consumiam menos, independente do estado nutricional ou presença de doença hepática compensada. Há diferença entre os níveis séricos de homens e mulheres. As mulheres apresentam níveis plasmáticos três vezes maiores do que os homens, mesmo apresentando valores semelhantes de Índice de Massa Corporal (IMC)13. Entretanto, somente alguns estudos analisaram separadamente os níveis de leptina em consumidores de álcool14,15. Além disso, pouco se sabe sobre o comportamento da leptina em diferentes tempos de abstinência. Portanto, nós conduzimos o presente estudo com análise estratificada por sexo e tempo de abstinência, a fim de conhecer variação dos níveis plasmáticos nestas condições.

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Devido aos poucos e limitados resultados existentes na literatura, ainda são necessários estudos para avaliar a influência das adipocinas que controlam o peso corporal e o consumo alimentar no uso de drogas psicoativas, especificamente o etanol por ser uma droga que fornece energia (7.1 kcal/g)16 e seu uso está relacionado ao desenvolvimento da desnutrição17 ou aumento do peso corporal18. Com isso, o objetivo do presente estudo foi avaliar o nível de leptina sérica em pacientes alcoolistas abstinentes e não abstinentes e sua relação com o estado nutricional e gordura corporal.

Material e Métodos Foi realizado um estudo transversal com amostra de conveniência, onde todos os frequentadores do Centro de Apoio Psicossocial aos usuários de álcool e outras drogas (CAPSad) de Ouro Preto-MG, ligado ao Sistema Único de Saúde (SUS) foram convidados a participar do estudo entre julho de 2009 a dezembro de 2010. Conforme informações obtidas em prontuário, os pacientes abstinentes foram separados de acordo com o tempo sem o uso da droga como A2 (abstinentes de 1 a 3 meses) e A3 (abstinentes por 4 meses ou mais) .

Critério de inclusão Foram incluídos na pesquisa pacientes alcoolistas, com diagnóstico comprovado em prontuário, de acordo como a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), que usavam o álcool como droga principal para o tratamento e com idade acima de 18 anos. Todos que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Estes pacientes utilizavam o álcool como a droga principal do tratamento no CAPSad, sendo abstinentes (A2 e A3 / n = 35) ou não abstinentes (NA / n = 30).

Critério de exclusão Foram excluídos do estudo: pacientes que não relataram o uso do álcool como droga principal para o tratamento, mulheres grávidas, menores de 18 anos e aqueles que recusaram participar.

101

Aprovação pelo comitê de ética O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ouro preto, CEP/UFOP (CAAE: 0031.0.238.000-09).

Procedimentos A avaliação nutricional foi baseada em medidas de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal (IMC). O critério adotado para a classificação do IMC de adultos e de idosos foi o da Organização Mundial de Saúde: baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2), eutróficos (18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (≥ 25 a 29,9 kg/m2) e obeisdade (≥ 30 kg/m2) 19. O percentual de gordura corporal (%GC) foi estimado a partir de fórmula baseada no IMC: %GC= 1.218 (IMC) - 10.13 (homens); % GC=1.48 (IMC) – 7 (mulheres)21. A mesma fórmula foi usada em outros estudos com alcoolistas20: Os valores obtidos, foram classificados de acordo com proposto por Lohman em (1991)21, % gordura na média =15 para homens e = 23 para mulheres. A circunferência da cintura foi aferida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ou cintura natural com o indivíduo na posição supina. As medidas foram coletadas seguindo as normas propostas por Lohman (1992)22 e Callaway et al. (1988)23. Ulizou-se a balança digital da marca TANITA Iroman ® para aferir o peso corporal, ajustada para cada medição, com capacidade de 150 kg com uma precisão de 0,1 kg. No momento de medir o peso corporal, os participantes estavam descalços e vestindo roupas leves. Para medir a altura, o antropômetro portátil Alturaexata ® foi utilizado, com domínio de utilização 0,35-2,13 m (escala em centímetros). A coleta de amostras de sangue para análise dos níveis séricos de leptina e da gama glutamiltransferase (GGT) como biomarcador para consumo alcoólico, foram realizadas pelo Laboratório Piloto de Análises Clínicas (LAPAC) da Universidade Federal de Ouro Preto. As amostras de sangue foram centrifugadas e estocadas a -80ºC até a análise. A leptina foi quantificada pelo método ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay), com o Kit para Leptina Humana Millipore®. Foi considerado, como referência, o nível médio de leptina para indivíduos eutróficos (IMC de 18-25 kg/m2): homens magros 3,8 ± 1,8 ng/mL; mulheres magras 7,4 ± 3.7ng/mL. O limite de detecção foi de 0,5 ng/mL-100 ng/mL. Parte da análise foi feita

102 em duplicata (61%). A GGT foi determinada por métodos de rotina do LAPAC. O limite de corte utilizado no estudo foi> 50 U/L para GGT

Análise Estatística Para a análise estatística, os níveis de leptina foram corrigidos pelo IMC (leptina / IMC) e pelo % GC (leptina/%GC). A análise estatística foi realizada no software SPSS versão 17.0. Significância estatística foi aceita quando valor de p obtido foi inferior a 0,05. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi realizado para avaliar se as variáveis apresentaram distribuição normal. As variáveis leptina, leptina IMC, leptina % GC e GGT não apresentaram distribuição normal. Variáveis não paramétricas foram comparadas pelo teste Teste U Mann- Whitney e Teste de Kruskall-Wallis . A análise de variância (ANOVA – one way) foi utilizada para variáveis paramétricas. Coeficiente de correlação de Spearman, com intervalo de confiança de 95%, foi usado para avaliar a associação entre variáveis contínuas. As variáveis categóricas foram comparadas usando o teste do Qui- quadrado ou Teste Exato de Fisher. Regressão linear simples foi realizada com os níveis de leptina, IMC e CC. A leptina foi transformada logaritmicamente devido a distribuição não-paramétrica.

Resultados A maioria dos participantes avaliados era homens (64,6%). A idade média foi de 43.3±8.95 anos para os homens e 41.3±8.70 anos para as mulheres (t-Student Test p=0.381). Quanto ao perfil nutricional dos alcoolistas avaliados, na figura 1 pode-se observar que houve diferença entre os sexos para a distribuição de participantes abstinentes eutróficos e com sobrepeso. Os homens tiveram mais participantes eutróficos em comparação com as mulheres (Homens: n=12/54.54% x Mulheres: n=2/16,67%; p=0,001; Teste Exato de Fisher) . A proporção de mulheres abstinentes com sobrepeso foi maior (Mulheres: n=6/50% x Homens: n=9/40,9%; p=0.04; Teste Exato de Fisher). A maioria dos participantes apresentou percentual de gordura corporal acima da média, independente do padrão de uso de álcool. (Teste Exato de Fisher, p=0,310).

103

Índice de Massa Corporal

ABSTINENTES NÃO ABSTINENTES

Magreza 20 Eutrófico 15 Soprepeso Obesidade 10

Participantes(n) 5

0 Homem Mulher Homem Mulher

Percentual de Gordura Corporal

ABSTINENTES NÃO ABSTINENTES

Adequado 20 Acima da 15 média 10

Participantes (n) Participantes 5

0 Homem Mulher Homem Mulher

Figura 1: Distribuição de homens e mulheres abstinentes e não abstinentes de acordo com a classificação do Índice de Massa Corporal e Percentual de Gordura Corporal. Adequado %GC: média=15% para homens e 23% para mulheres21

Na tabela 1, estratificada pelas características do padrão de uso do álcool (NA, A2, A3), a variação dos resultados da leptina sérica, leptina/IMC e leptina/%GC foi diferente conforme o sexo. Para os homens, não houve diferença estatística na variação destes resultados quanto ao padrão de uso de álcool. Mulheres abstinentes (A2) tiveram um aumento significativo de leptina, leptina/IMC e leptina/%GC comparada com as não abstinente (Mulheres-Leptina - NA:16.66±20,12 x A2:36.20±17,76, p= 0.04/ Leptina/IMC – NA: 0.58±0.58 x A2: 1.33±0.6, p=0.02/ Leptina/%GC – NA: 0.46±0.46 x A2: 1.08±0.49,p=0.02; U-Mann Whitney Test). Este aumento não foi observado com a progressão do tempo de abstinência (A3). Houve redução dos valores médios destes parâmetros entre os padrões de abstinência (A2 x A3).

104

Abstinentes há mais tempo apresentaram valores de leptina, leptina/IMC e lepitina/%GC semelhantes às mulheres não abstinentes. A variação da CC seguiu a mesma tendência para homens e mulheres. Houve aumento dos valores médios de CC de acordo com o tempo de abstinência, embora esta variação não tenha sido significativa. Houve uma forte associação positiva entre IMC e CC e os níveis de leptina em mulheres não abstinentes (leptina x IMC: r = 0,91, p <0,01, 95%: IC [-0.46-1.0]; (leptina x CC: r = 0,82, p = 0,004, 95%: IC [-0,67 - 0,66]). A regressão linear simples confirmou a associação crescente entre IMC, CC e a leptina entre as mulheres não abstinentes (IMC x leptina: R = 0,84, p = 0,002, 95%: IC [0,14-0,40] / CC x leptina: R = 0,87, p = 0,001 , 95% CI: [0,06-0,13]). No entanto, não houve associação significativa entre estes resultados em mulheres abstinentes (leptina x IMC: r = 0,28, p = 0,37, a leptina x CC: r = -0,32, p = 0,923). Não houve associação destes dados entre homens abstinentes e não-abstinentes Os resultados de correlação e regressão linear entre leptina e %GC foram semelhantes aos valores apresentados entre a leptina e o IMC para homens e mulheres e seu padrão de uso de álcool. (Figura 2 e 3) Os níveis séricos da GGT apresentaram-se dentro dos valores de referência entre os participantes abstinentes há mais tempo (A3), sendo significativamente menores do que os valores médios apresentados pelos não abstinentes e abstinentes recentes. Os abstinentes recentes (A2) apresentaram valores semelhantes aos participantes que ainda mantiveram o consumo de álcool (A2:136.97±166.93 x NA: 130.52±144.88; p=0.47). Estes resultados confirmam o estado de abstinência relatado pelos participantes (Figura 4).

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Tabela 1: Médias, desvio padrão (±SD), valores máximos e mínimos de idade, IMC, % GC, CC, leptina, leptina /IMC and leptina/%GC estratificado pelas características do padrão de uso do álcool Homens Mulheres Média Mediana Média Mediana Variáveis Padrão de uso N ±DP (Min-Max) N ±DP (Min-Máx)

NA 20 41.1±7,77 41(26-54) 10 40.30±7,86 42.5(29-49) Idade A2 15 43.67±7,89 40(32-57) 6 36.83±6,58 36(29-45) A3 7 49.00±12,54 50(29-64) 7 46.57±9,74 48(32-62) p* 0.13 0.11

NA 20 22.25±4.7 21.37(16.67-28.91) 10 24.27±5,72 21.64(18.87-36.94)

IMC A2 15 23.39±4.21 22.06(18.56-31.84) 6 26.98±4,577 26.26(21.80-34.17)

A3 7 25.24±3.47 26,49(20.39-29.20) 7 26.63±6,16 27.18(16.25-34.42-) p* 0.19 0.57 NA 20 16.98±4.29 15.9(10.18-25.08) 10 28.92±8.46 25.02(20.93-47.67) % GC A2 15 18.36±4.89 16.74(12.47-28.65) 6 32.93±6.76 31.87(25.26-43.58) A3 7 20.61±4.22 22.13(14.7-25.44) 6 32.40±9.11 33.23(17.05-45.42) p* 0.19 0.57 NA 20 80.63±8.81 77.8(68-105.00) 10 81.87±12.17 81(67.5-103.00) CC A2 15 83.48±8.97 80(71-100.30) 6 88.45±9.33 88(79-101.2) A3 7 90.4±9.59 91(78.3-102.00) 6 96.91±33.05 87.25(69-162) p* 0.05* 0.07 NA 20 2.55±2,89 1.76(0.00-13.17) 10 16.66±20.12 9.54(1.27-62.90) Leptina A2 15 1.73±1,59 1.15(0.09-6.41) 6 36.20±17.76 36.93(14.4-63.09)

106

A3 7 4.49±3,75 2.98(0.05-11.37) 6 14.62±14.20 11.67(0.7-38.09) p** 0.13 0.05 NA 20 0.11±0.11 0.08(0.00-0.47) 10 0.58±0.58 0.44(0.06-1.70) Leptina/IMC A2 15 0.07±0.07 0.55(0.003-0.24) 6 1.33±0.60 1.23(0.66-2.09)

A3 7 0.17±0.13 0.14(0.002-0.39) 6 0.57±0.55 0.49(0.02-1.36) p** 0,27 0,05 NA 20 0.16±0.14 0.11(0.00-0.56) 10 0.46±0.46 0.36(0.06-1.32) Leptina/%GC A2 15 0.10±0.09 0.07(0.00-0.30) 6 1.08±0.49 0.98(0.57-1.69) A3 7 0.21±0.15 0.20(0.00-0.46) 6 0.47±0.44 0.42(0.02-1.11) p** 0.29 0 0.05 IMC:Índice de Massa Corporal; % GC:percentual de gordura corporal; CC: circunferencia da cintura; NA: não abstinentes; A2- 1-3 meses de abstinência; A3- 4 meses ou mais de abstinência. Leptina=NAxA2-p=0.039, A2xA3-p=0.032; Leptina/IMC = NAxA2-p=0.023, A2xA3-p=0.05; Leptina/%GC- NAxA2-p=0.023 A2xA3- p=0.05(U-Mann-Whitney Test), CC=NAxA3-p=0,04(ANOVA-Pos-Teste Tukey) *Anova one way **Kruskall-Wallis.

107

Homens abstinentes Homens não abstinentes 70 70

60 60

50 50 r= 0.24 40 r=0.25 p= 0.30 p=0.911 40 95%CI: - 0.33 -0.67 30 95%CI: -0.53 - 0.46 30

20 20 Leptina (ng/mL)Leptina 10 ng/mLLeptina 10 0 0 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 IMC kg/m2 IMC kg/m2

Mulheres abstinentes Mulheres não abstinentes 70 70 60 60

r= 0.28

50 p= 0.37 50 95% CI: -0.43 - 0.89 40 40 r= 0.91 30 30 p<0.001

20 20 95%CI: - 0.46 - 1.0

Leptina ng/mLLeptina Leptina ng/mLLeptina 10 10 0 0 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 IMC kg/m2 IMC kg/m2

Figura 2: Níveis séricos de leptina de acordo com o Índice de Massa Corporal em homens e mulheres abstinentes e não abstinentes

108

Homens abstinentes Homens não abstinentes

70 70

60 60 50 r= 0.12 50 r=0.18 40 p= 0.59 40 p=0.47 95%CI: -0.38 – 0.63 30 95%CI: -0.33 - 0,54 30

20 20 Leptina(ng/mL) Leptina(ng/mL) 10 10 0 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 -20 30 80 130 180 Circunferência da Cintura (cm) Circunferência da Cintura (cm)

Mulheres abstinentes Mulheres não abstinentes

70 70

60 60

50 r= -0.32 50 40 p= 0.92 40 30 95%CI: -0.23 - 1.00 30 r= 0.82

20 20 p= 0.004

Leptina (ng/mL)Leptina (ng/mL)Leptina 10 10 95%CI: -0.67 - 0.66 0 0 -20 30 80 130 180 -20 30 80 130 180 Circunferência da Cintura (cm) Circunferência da Cintura (cm)

Figura 3:Níveis séricos de leptina de acordo com a circunferncia da cintura em homens e mulheres abstinentes e não abstinentes

109

350 300 250 200

U/L 150 100 50 0 NA A2 A3

Figura 4: Níveis médios de Gama-glutamiltransferase (GGT) em alcoolistas de acordo com o padrão de uso do álcool. NA (não abstinente), A2 (1-3 meses abstinentes), A3 (4 meses ou mais abstinente). *p <0.05 (Teste U-Mann Whitney)

Discussão Os resultados do presente estudo indicam que os níveis séricos de leptina, leptina/IMC e leptina/%GC mostram-se significativamente aumentados entre as mulheres na fase inicial da abstinência. Embora não significativo, os participantes abstinentes apresentaram maiores valores médios de IMC e CC do que os não abstinentes. A dependência alcoólica acomete 12,3% dos brasileiros que vivem nas 108 maiores cidades do país, com maior incidência entre os homens24. Em nosso estudo, encontramos uma maior prevalência de homens em atendimento no CAPSad (n=42, 64,6%). Esse número se assemelha a de outros estudos, como o de Siqueira et al (2005)25 que encontraram, frequência de 85,5% de pacientes do sexo masculino entre 216 pacientes do Programa de Atendimento ao Alcoolista. O estado nutricional dos pacientes alcoolistas avaliado pelo IMC, % GC e CC indica que pode existir uma tendência de ganho de peso, com acúmulo de gordura visceral entre homens e mulheres abstinentes. Outros estudos relataram alterações antropométricas em alcoolistas internados, com ganho de peso ao longo da

110 abstinência 26,27. Krhan et al (2006)26, acompanharam homens alcoolistas durante 6 meses, avaliando o peso corporal no início do estudo e após 1 e 6 meses de tratamento. Os abstinentes ganharam 9,25 kg em 6 meses contra 4,9 kg ganhos pelos não abstinentes, entretanto, este resultado não foi significativo. Nosso estudo avaliou níveis médios de peso corporal, IMC,% GC e CC em homens e mulheres abstinentes e não abstinentes. As mulheres e homens abstinentes apresentaram valores médios de IMC e CC mais altos do que os não abstinentes, principalmente os abstinentes há mais tempo (A3). O ganho de peso no processo de abstinência pode ser atribuído à melhora da qualidade nutricional dos alimentos consumidos, tendo em vista que o estado nutricional de alcoolistas está prejudicado pela desnutrição primária ou secundária com o consumo etanol e o não aproveitamento de suas calorias 28. Entretanto nossos resultados alertam para um aumento da adiposidade abdominal durante a abstinência, aumentando assim o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Não foram encontrados na literatura estudos que avaliaram a modificação do padrão de consumo alcoólico associado à alteração do consumo alimentar e estado nutricional em alcoolistas. Assim, estudos que avaliem o processo de abstinência, ganho de peso e o mudanças no padrão de consumo alimentar devem ser conduzidos para melhores esclarecimentos. Neste estudo, os dados sugerem a importância de um programa de aconselhamento nutricional durante a abstinência para evitar o desenvolvimento de obesidade e doenças crônicas relacionadas. Houve associação forte e significativa entre os valores de leptina, IMC e %GC apenas nas mulheres não abstinentes, indicando influência positiva da gordura corporal na leptinemia. Esta associação não foi identificada entre as mulheres abstinentes, apesar dos grupos A2 e A3 apresentarem uma maior prevalência de excesso de peso 67% e 83,3%, respectivamente. Entretanto, os resultados deste estudo mostram que existe uma tendência significativa do aumento dos níveis de leptina na primeira fase da abstinência. Os maiores níveis de leptina nas mulheres abstinentes recente (A2), mesmo após o ajuste pelo IMC e %GC, pode ser explicado por outros fatores além da maior concentração de gordura corporal, como o própria história de alcoolismo crônico. O processo de abstinência pode induzir alterações em mecanismos fisiopatológicos

111 ainda desconhecidos, possivelmente induzindo uma maior sensibilidade do tecido adiposo em liberar leptina. Tal sensibilidade pode ser comprovada pela maior proporção de leptina expressa por unidade de IMC e %GC. Os níveis de leptina entre homens e mulheres abstinentes a mais tempo (A3) foram próximos dos níveis de homens e mulheres não abstinentes. Os três primeiros meses são críticos para a manutenção da abstinência. Grande parte dos pacientes recaem nestes meses de tratamento e este fato deve ser entendido como um processo inerente a abstinência29. A leptina tem sido estudada como um agente neuroativo importante na dependência química30. A ação dopaminérgica no circuito mesolímbico de recompensa que envolve desejo, motivação e memória estão diretamente inibidos pela leptina 31,32. Em indivíduos normais, quantidades moderadas de álcool têm um efeito inibidor sobre a liberação de leptina33. No entanto, há evidências de que os níveis séricos de leptina estão aumentados no alcoolismo crônico12. Em alcoolistas abstinentes, o aumento nos níveis de leptina nos primeiros meses de abstinência parece correlacionar-se com o desejo por álcool e pode preceder a retomada do consumo alcoólico34. Kiefer et al (2005)34 acompanhou pacientes alcoolistas em detoxificação por 12 semanas e avaliou os níveis de leptina no início do estudo e após 4, 8 e 12 semanas. Pacientes que recaíram entre a oitava e décima segunda semana tiveram aumento da leptina até a 12ª semana. Já os que se mantiveram abstinentes, reduziram a leptina neste mesmo período. Em nosso estudo, mulheres com abstinência de até 12 semanas também apresentaram um maior nível plasmático de leptina do que as abstinentes com mais de 3 meses. Este resultado indica que o aumento dos níveis de leptina está associado com a recaída precoce ou com aumento do risco de recaída. A redução dos níveis de leptina está associada ao maior tempo de abstinência. Em outro estudo, Kiefer et al(2001)10 encontraram aumento dos níveis de leptina em pacientes alcoolistas no início da abstinência em comparação com controles saudáveis. Entretanto, os autores não compararam os resultados entre homens e mulheres como no presente estudo. A avaliação separada pelos sexos se justifica uma vez que a concentração plasmática de leptina é influenciada pelos

112 níveis de testosterona e distribuição de gordura corporal, por isso, mulheres apresentam níveis de leptina maiores do que os homens3,4. O estudo posterior de Kraus et al (2004) 8 mostrou a relação direta entre a concentração de leptina e craving para o álcool em uma amostra de mulheres alcoolistas. Estes resultados foram semelhantes aos do nosso estudo, com aumento dos níveis de leptina associados à abstinência apenas em mulheres, com avaliações nos dias 0, 1, 2, 7 e 10 dias de abstinência. Djurovic et al (2007) 15 encontraram um aumento nos níveis de leptina em mulheres somente após três semanas de abstinência de álcool. A leptina é produzida pelos adipócitos. No entanto, a queda nesses níveis após um longo período de abstinência (≥ 4 meses), apesar da manutenção da obesidade (IMC), sugere a possível ação da leptina no sistema de recompensa no início da abstinência como um fator que influencia a fissura pela droga. Entretanto, não podemos afirmar esse fato, pois não avaliamos o grau de fissura das mulheres dependentes. Nosso estudo tem algumas limitações. O delineamento transversal não nos possibilitou atribuir efeito de causalidade entre o processo de abstinência, alteração do peso corporal e níveis de leptina. Por se tratar de um estudo realizado em uma instituição aberta, onde os voluntários não estão internados, não foi possível controlar de forma homogênea o tempo de abstinência, tendo em vista que o acompanhamento aconteceu em função das visitas à instituição. Porém, os valores séricos da GGT, comumente utilizados como biomarcador de uso elevado de álcool35, confirmaram o estado de abstinência relatado e obtido em prontuário. Outra limitação do estudo foi a avaliação do conteúdo de gordura corporal por meio de fórmulas validadas. Embora existam técnicas mais precisas como a bioimpedância elétrica, ela exige um protocolo rigoroso a ser seguido, como a abstinência alcoólica de 24 horas o que inviabilizaria a utilização desta técnica nos pacientes não abstinentes. A absortometria radiológica de dupla energia (DEXA) é um equipamento laboratorial de alta precisão sendo padrão ouro para avaliação da gordura corporal. Entretanto, não foi possível disponibilizar este aparelho para o estudo.

113

Conclusão Os resultados indicam que somente as mulheres apresentaram maiores níveis séricos de leptina e essa alteração pode estar sujeita ao tempo de abstinência e maior risco de recaída. Por ser um estudo transversal, o presente estudo não suporta a hipótese de alteração do estado nutricional na abstinência alcoólica, pois não acompanhou a mudança do estado nutricional no processo de abstinência. No entanto, homens e mulheres abstinentes apresentaram valores mais elevados de IMC e % GC que os não abstinentes. Além da leptina, as especificidades de cada droga psicotrópica, as características individuais dos dependentes, bem como diferenças entre os sexos e o período de abstinência podem influenciar na fissura e na recaída devendo ser avaliados como determinantes de influência na neurobiologia do craving.

Agradecimentos Agradecemos a Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós Graduação/PROP-UFOP, Escola de nutrição/UFOP, LAPAC/UFOP, CAPSad Ouro Preto, MG, – Preceptor e alunos Pet-Saúde/Nutrição/UFOP, George Luiz Lins Machado Ribeiro, Ivo Santana Caldas, Ana Carolina Volp, Izabelle de Sousa Pereira, Karine Aparecida Louvera Silva e Késia Diego Quintaes por contribuírem para a realização deste trabalho.

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r=0.18 p=0.47

95%CI: -0.38 – 0.63

117

7.0 Artigo 3

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ESCOLHA DE ALIMENTOS DURANTE A ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA: INFLUÊNCIA NA FISSURA E NO PESO CORPORAL

FISSURA, ALIMENTOS E PESO CORPORAL EM ALCOOLISTAS

Mayla Cardoso Fernandes Toffolo1, Izabelle de Sousa Pereira 2, Karine Aparecida Louvera Silva 2, Cláudia Aparecida Marliére3, Aline Silva de Aguiar Nemer4

1. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde e Nutrição da UFOP ENUT/UFOP 2. Graduanda em Nutrição- ENUT/UFOP 3. Departamento de Nutrição Clínica e Social, Professora do Curso de Nutrição ENUT/UFOP 4. Departamento de Nutrição/ICB/UFJF, Professora do Programa de Pós-graduação em Saúde e Nutrição da UFOP.

Artigo publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria.

J Bras Psiquiatr. 2011;60(4):341-6. (Anexo V)

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RESUMO Objetivo: avaliar a influência da fissura na escolha de alimentos doces e alteração do peso corporal em pacientes alcoolistas. Métodos: vinte e um pacientes alcoolistas em tratamento no Centro de Atenção Psicossocial de álcool e drogas, (CAPSad), Ouro Preto/MG foram selecionados para participar deste estudo (14 homens e 7 mulheres), com idade entre 25 a 64 anos. Foi aplicado questionário para avaliar a fissura (craving) e o consumo alimentar. A alteração do peso corporal e do índice de massa corporal (IMC) foram estimados por métodos antropométricos para avaliar o estado nutricional. As avaliações foram realizadas no momento inicial e final, contemplando até três meses de tratamento. Resultados: As mulheres apresentaram ganho de peso (1,9 ± 1,86 kg) e os homens perda de peso corporal (-0,13 ± 2,09 kg) (p=0,04). Não houve diferença estatística quando esta variação de peso foi comparada entre os abstinentes (AB) e não abstinentes (NA) (Homens: AB= 0,39 ± 2,19kg; NA:-1,06 ± 1,75kg/ Mulheres: AB:2,73 ± 1,95kg; NA:1,42 ± 1,85kg). A presença de fissura inicial e final foi semelhante entre os que recaíram e os abstinentes. Os abstinentes mantiveram menor fissura e maior sensação de bem estar com o consumo de alimentos fontes de carboidratos simples ou complexos. Conclusão: os alcoolistas que conseguiram se abster tiveram menor grau de fissura com maior bem-estar com o consumo de alimentos fontes de carboidratos. Houve mudanças do peso corporal ao longo do tempo de acompanhamento dos alcoolistas em tratamento para a abstinência. Palavras-chaves: Síndrome de Abstinência, Craving, Carboidratos, Peso Corporal.

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Introdução O álcool é a única substância psicoativa que fornecem calorias consideradas “vazias” (7,1 kcal/g), por não fornecer outros nutrientes como proteínas, minerais, oligoelementos ou vitaminas1. O consumo extra das calorias do álcool pode favorecer o excesso de peso e aumento da gordura corporal entre consumidores 2 moderados de álcool . Porém, seu consumo crônico e pesado está relacionado à desnutrição, tanto primária (por interferir no consumo de alimentos fontes de macro e micronutrientes) quanto secundária (por ser responsável pela má absorção e agressão celular decorrentes de sua citotoxicidade direta) 3. Quando dependentes de álcool diminuem o seu consumo ou se abstêm, podem apresentar um conjunto de sinais e sintomas denominados Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA)4. Devido às amplas alterações orgânicas e neuroquímicas causadas pela dependência alcoólica, sintomas como tremores, insônia, agitação e inquietação psicomotora são comuns na síndrome de abstinência5. A síndrome de abstinência aguda do álcool geralmente é superada até o final dos primeiros sete dias de tratamento6. É nessa fase que o craving ou “fissura” (desejo intenso em usar a substância) está mais intenso. Entretanto, os três primeiros meses são críticos para a manutenção da abstinência, mesmo após uma interrupção mais prolongada, o craving pode estar presente levando a um lapso ou recaída7. Alterações dos padrões alimentares e sobrepeso têm sido observados durante tratamento para dependência química8,9. Wurtman & Wurtman (1995)8, observaram o aumento da vontade de comer alimentos ricos em carboidratos, como os doces, durante a abstinência devido a sua influência na melhora do humor e alívio da irritabilidade. Estes alimentos contribuem para o aumento dos níveis de triptofano cerebral e, consequentemente, para a síntese e liberação do neurotransmissor serotonina, aliviando potencialmente a sua deficiência pela interrupção do uso do álcool na abstinência. O aumento do consumo alimentar a fim de aliviar os sintomas de abstinência, pode levar ao ganho de peso corporal. Cowan e Devine (2008)9observaram aumento do consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcares e excessivo ganho de peso

121 entre homens durante a recuperação da dependência alcoólica o que pode favorecer o desenvolvimento de doenças crônicas9. Entretanto, ainda há poucos estudos na literatura avaliando a escolha de alimentos durante a abstinência entre homens e mulheres e como estes alimentos podem favorecer a manutenção da abstinência e levar ao ganho de peso corporal. Uma vez que o início da abstinência é marcado por intensa fissura, nossa hipótese e que os pacientes abstinentes consomem mais alimentos ricos em carboidratos para controlar a fissura levando ao ganho de peso. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a influência da fissura na escolha de alimentos e alteração do peso corporal em pacientes alcoolistas em tratamento.

Material e Métodos Trata-se de um estudo longitudinal, realizado no período de junho a dezembro de 2010. A avaliação inicial foi realizada de junho a setembro de 2010 e a avaliação final, ao completar três meses de tratamento, até dezembro de 2010. Participaram da pesquisa vinte um pacientes alcoolistas de ambos os sexos (14 homens), com idade de 25 a 64 anos e frequentadores do Centro de Atenção Psicossocial de álcool e drogas (CAPSad), Ouro Preto/MG, Brasil. Foram incluídos todos os pacientes diagnosticados como dependentes de álcool conforme critérios da Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Não participaram da pesquisa os usuários de drogas ilícitas, mulheres grávidas, menores de 18 anos, pacientes que não apresentaram condições cognitivas adequadas e os que não completaram três meses de acompanhamento no CAPSad. Para avaliar o estado cognitivo dos participantes utilizou-se o Miniexame do Estado Mental (Mini-Mental State Examination/ MMSE)10. A pontuação do MMSE pode variar de 0 (maior grau de comprometimento cognitivo) a 30 pontos (melhor capacidade cognitiva). Considera-se que haja comprometimento cognitivo: alfabetizados que obtém menos de 24 pontos; indivíduos com escolaridade entre o 5º e 9º ano que obtém menos que 18 pontos e os analfabetos que obtém pontuação menor que 14 pontos. Todos que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

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Pesquisa da Universidade Federal de Ouro Preto, MG, Brasil (CEP/UFOP - CAAE: 0031.0.238.000-09). No início do tratamento, os participantes responderam um questionário com informações sóciodemográficas. Em seguida, responderam um questionário semi- estruturado para obter informações sobre os alimentos consumidos para controlar a fissura ou craving pelo uso de álcool (Apêndice III). Para cada alimento relatado, atribuiu-se uma nota, numa escala analógica de 0 a 10 pontos, para sensação de bem estar e alívio da fissura após consumir tal alimento. A nota 0 foi atribuída para nenhuma sensação de bem estar, a nota 1 a 2 pouca sensação de bem estar, nota 3 a 6 média sensação de bem estar, nota 6 a 8 forte sensação de bem estar e nota de 9 a 10 ótima sensação de bem estar. Neste questionário inclui-se a terceira questão adaptada do Questionário para avaliação do craving, proposto por Araújo et al. (2004)5 para avaliar a nota atribuída à fissura sentida na semana da avaliação, a saber: não teve fissura (nota 0), fissura fraca (nota de 1 a 2), fissura média/fraca (nota 3 a 4), fissura média/forte (nota 5 a 6), fissura forte (nota 8) e fissura muito forte (nota 9 a 10). A avaliação nutricional foi baseada nas medidas de peso corporal e altura, para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). As medidas foram coletadas seguindo normas propostas por Lohman11. Após três meses de tratamento, foi repetida a aplicação do questionário sobre o consumo de alimentos durante a fissura pelo álcool e realizada a avaliação antropométrica. Utilizou-se o software PASW versão 17.0 para a análise dos dados. Variáveis categóricas foram analisadas pelo teste Exato de Fischer. Para comparações das variáveis contínuas iniciais e finais de peso corporal e IMC utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras pareadas. Para comparação da diferença de peso (peso final - peso inicial) entre homens e mulheres utilizou-se o teste U- Mann Whitney. As variáveis classificadas em inicial e final referem-se à primeira semana de acompanhamento e última semana de acompanhamento, respectivamente. O nível de significância foi fixado em menor que 5% (p<0,05).

123

Resultados Trinta e seis pacientes foram convidados para participar da pesquisa. Foram excluídos usuários de drogas ilícitas (n=10), menores de 18 anos (n=1), paciente com estado cognitivo não adequado (n=1), pacientes que não completaram três meses de acompanhamento (n=3). Nenhum paciente convidado se recusou a participar. Vinte um participantes foram incluídos no estudo, sendo que 12 mantiveram a abstinência e 9 não se abstiveram ao final dos três meses de acompanhamento. Homens e mulheres apresentaram média de idade em torno de 45,57 ± 9,97 anos e 39,14 ± 7,13 anos, respectivamente. A amostra estudada apresentou perfil sóciodemográfico semelhante (p>0,05) entre abstinentes e não abstinentes. (Tabela 1)

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Tabela 1- Descrição sócio-demográfica e do início do uso do álcool entre mulheres e homens abstinentes e não abstinentes do CAPS-ad de Ouro Preto,MG* Homem Mulher Variáveis Abstinentes Não abstinentes Abstinentes Não Abstinentes (n=9) (n=5) (n=3) (n=4) Estado civil Solteiro 6 1 1 1 Casado 2 2 2 2 Separado/divorciado 0 2 0 1 Viúvo 1 0 0 0 Escolaridade ≤ 4ª serie 6 1 0 1 > 4ª série 2 4 3 3 Raça* Branco 4 4 2 4 Não branco 5 1 1 0 Mora Atualmente Sozinho 3 0 0 1 Com a família 6 5 3 3 Renda

125

<=1 salario mínimo 7 4 3 3 > 1 salário mínimo 2 1 0 1 Responsável pela renda Próprio paciente 5 2 1 1 Outros 4 3 2 3 Situação Trabalhista Atividade regular c/ direitos trabalhistas 2 0 0 0 Atividade regular s/ direitos trabalhistas 1 1 0 1 Afastado a mais de 15 dias 1 0 0 1 Aposentado 3 1 0 0 Desempregado 2 3 3 2 Início do uso do álcool ≤15 anos 3 1 1 3 16 a 20 anos 3 4 2 1 ≥ 21 3 0 0 0 *p>0,05 para todas as variáveis analisadas- Teste Exato de Fisher

126

As mulheres apresentaram ganho de peso e os homens perda de peso corporal (Mulheres: 1,98±1,86kg/ Homens: - 0,13±2,09; p=0,04). Entretanto, não houve diferença estatística quando a variação de peso corporal foi comparada, separadamente, entre homens e mulheres abstinentes e não abstinentes (Tabela 2). Embora não significativo, as mulheres abstinentes e não abstinentes ganharam mais peso do que os homens.

Tabela 2: Média e desvio padrão de peso corporal, IMC e diferença de peso corporal (peso final – peso inicial) entre mulheres e homens abstinentes e não abstinentes do CAPS-ad de Ouro Preto,MG. Homem Mulher Variáveis Não Não antropométricas Abstinente Abstinentes Abstinente Abstinentes Média ± DP Média ± DP n(%) 9 (42,85) 5 (23,80) 3 (14,30) 4 (19,05) Peso Inicial (kg) 72,63±13,94 55,3±5,28 67,80±10,46 53,15±9,26 Peso Final (kg) 73,02±13,33 54,24±6,77 70,53±11,28 54,57±10,03 p** 0,59 0,34 0,11 0,14 IMC Inicial (kg/m2) 24,01±3,61 19,65±0,59 25,68±3,50 21,92±2,87 IMC Final (kg/m2) 24,15±3,37 19,22±0,56 26,72±3,90 22,47±2,89 p** 0,59 0,34 0,11 0,14 Diferença peso (kg)a 0,39±2,19 -1,06±1,75 2,73±1,95 1,42±1,85 * (-) perda de peso ** Test Wilcoxon a p= 0,04 (Diferença de peso: Homens x Mulheres)

A classificação da fissura inicial e final foi semelhante entre os que recaíram (não abstinentes) e os abstinentes. Porém, após consumir o alimento escolhido para controlar a vontade de usar o álcool, a maioria dos abstinentes (n=9, 75%) que apresentaram fissura fraca ou não sentiram fissura relataram maior sensação de bem estar em comparação aos que não conseguiram se abster (p=0,04 - Teste Exato de Fischer).

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Tabela 3: Relato da fissura inicial e final e sensação de bem-estar após ingerir o alimento escolhido para controlar a vontade de consumir o álcool. Sensação de bem estar após consumir o alimento para controlar a vontade de usar a droga Abstinente (n=12) Não Abstinentes (n=9) Nota de 0 a 4 Nota 5 a 10 Nota de 0 a 4 Nota 5 a 10 Fissura Inicial n (%) n (%) n (%) n (%) Não teve fissura a 5 (41,7) 6 (50,0) 2 (22,2) 5 (55,6) fissura média/fraca Fissura média/forte 1 (8,3) 0 (0) 1 (11,1) 1 (11,1) a muito forte Fissura Final Não teve fissura 1 (8,3) 9 (75,0)* 2 (22,2) 6 (66,7) média/fraca Fissura média/forte 2 (16,7) 0 (0) 0 1 (11,1) a muito forte * Teste Exato de Fisher, p= 0,04

Houve diferença estatística quanto o grau de fissura entre as mulheres abstinentes e não abstinentes no início do tratamento. Entre as abstinentes, não houve relato de fissura no início do tratamento. Porém, as que não conseguiram se abster, o início do tratamento foi enfrentado com relato de fissura moderada a fraca (n=3) e fissura muito forte (n=1) (p=0,04- Teste Exato de Fischer). Não houve diferença para a pontuação de fissura final, porém a maioria das não abstinentes apresentou fissura média (n=3). Entre os homens, a abstinência foi marcada pela presença de fissura forte a muito forte (n= 5). A pontuação ≥ 5 para a sensação inicial e final de bem estar após o consumo de doce (numa escala de 0 a 10) foi atribuída por 65% dos homens e 86% das mulheres. Os alimentos relatados para controlar a fissura eram fontes de carboidratos simples e complexos, tanto doces quanto salgados. Entre os 21 participantes, 19 (90%) relataram consumir doces para controlar a vontade de usar droga (Figura 1). Dentre os alimentos consumidos, os mais relatados entre os usuários foram: doces, balas, refrigerantes, frutas e sucos, massas, pães e salgadinhos.

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8 HOMENS MULHERES TODOS 7

3 Númerode participantes 2

não buscou não buscou não buscou

alimentos doces alimentos doces alimentos doces Doces e Salgados Doces e Salgados Doces e SalgadosAbstinente Não abstinente

Figura 1: Alcoolistas abstinentes e não abstinentes que buscaram ou não alimentos doces e salgados para controle da vontade de usar a droga. p>0,05 – Teste Exato Fisher

Discussão Os resultados deste estudo indicam que alcoolistas que conseguiram se abster, durante o período de acompanhamento, mantiveram um menor grau de fissura e maior sensação de bem estar com o consumo de alimentos fontes de carboidratos simples ou complexos para controlar a vontade de usar o álcool. No presente estudo, observou-se que mulheres abstinentes e não abstinentes ganharam peso no período de acompanhamento. Já os homens abstinentes apresentaram um pequeno ganho de peso corporal (390g) e os não abstinentes perderam peso. O mecanismo de ganho de peso durante a abstinência não foi ainda bem compreendido de acordo com o estudo que avaliou o ganho de peso em pacientes alcoolistas durante a abstinência12. Por outro lado, diferenças encontradas nas alterações de peso entre homens e mulheres podem ser atribuídas a outros fatores

129 não avaliados neste estudo, como hábito alimentar diferenciado entre os sexos, estados motivacionais, processos metabólicos e fisiológicos. A redução do IMC e da gordura corporal em homens alcoolistas em abstinência foi encontrada por Addolorato et al. (1998)12, que foi normalizada após o tempo mínimo de três meses de abstinência, enfatizando a melhora do estado nutricional com a abstinência. O relato de menor sensação de fissura ou até mesmo de não senti-la no início entre os que mantiveram a abstinência neste estudo, pode estar associado a frequência de maior sensação de bem-estar com o consumo de alimentos fontes de carboidratos para controlar o uso do álcool. Em contrapartida, Wurtman & Wurtman, (1995)8 relataram que alterações neuroquímicas em áreas cerebrais envolvidas na recompensa podem ser induzidas pelo consumo de açúcares. A maioria dos alcoolistas e dependentes de outras drogas apresentam preferência por alimentos com alta concentração de carboidratos simples, indicando que o consumo de alimentos doces promove a liberação de endorfinas e dopamina no cérebro, simulando o efeito da droga de abuso14. Entretanto, ainda são poucos os estudos que relacionam o abuso de álcool e sua abstinência com o consumo de açúcares e a recompensa. Krahn et al, (2006)13 mostraram que alcoolistas tem preferência por alimentos com sacarose e que a busca por doces, no primeiro mês de abstinência, é grande e tende a diminuir ao longo dos 6 meses sem consumo alcoólico. Entretanto, essa preferência alimentar por doces, seria um dos motivos que contribuem para o ganho de peso na abstinência. Recentemente, Cowan e Devine (2008)9 observaram presença de compulsão alimentar e uso de alimentos como substitutos das drogas para satisfazer a fissura entre homens alcoolistas em tratamento para a abstinência. Os autores também relataram que a privação alimentar durante a adicção e as interações entre o estágio de recuperação e convívio ambiental podem contribuir para mudanças na escolha de alimentos e ao ganho de peso excessivo na abstinência, que excede o peso perdido durante a adicção. Não foram encontrados estudos comparando estes fatores entre homens e mulheres em tratamento para o alcoolismo, apenas estudo avaliando o perfil nutricional e padrão alimentar de 25 adolescentes frequentadores do CAPSad,

130 onde encontrou-se eutrofia entre m 84% dos participantes eutróficos e bom padrão de consumo alimentar diário15. Durante o acompanhamento nutricional de pacientes alcoolistas em tratamento, é prudente considerar a mudança de hábitos alimentares com maior consumo de alimentos fonte de carboidratos, justificado pela sensação de bem-estar para controlar a fissura entre os abstinentes, além de desenvolver maior risco de doenças crônicas não transmissíveis, como o diabetes10. Neste estudo, foi pequeno o número de alcoolistas avaliados, assim como a participação do sexo feminino. Isto se justifica pela característica do serviço prestado pelo CAPSad, onde a procura pelo mesmo na sua grande maioria é espontânea, e neste caso poucos pacientes, especificamente as mulheres, procuraram o tratamento. Como outros métodos para avaliação do consumo alimentar, o levantamento de consumo de alimentos a posteriori apresenta viés de memória. Para minimizar este tipo de erro e obter resultados mais fidedignos obedeceu-se todo protocolo previamente estabelecido, no qual as entrevistas foram individualizadas, o que o torna mais sensível para detectar diferenças culturais através da coleta livre de informação, não forçando um nível de padronização. Este estudo inicial indica alterações antropométricas durante o tratamento e comportamentos diferentes para a fissura e manutenção da abstinência entre homens e mulheres, sugerindo a necessidade de abordagem multidisciplinares nos CAPSad. Porém, é necessário mais estudos com número maior de participantes para melhor caracterizar a diferença entre os sexos quanto ao consumo de alimentos e alteração da composição corporal durante o processo de abstinência.

Conclusão Houve alteração de peso corporal ao longo do tempo de acompanhamento e maior fissura inicial entre as mulheres que não conseguiram se abster. O relato de consumo de alimentos fonte de carboidratos simples e complexos foi semelhante entre alcoolistas abstinentes e não abstinentes. Porém, a sensação de bem-estar com o consumo destes alimentos, para evitar o uso do álcool, foi maior entre os abstinentes que também relataram não ter ou ter fissura fraca.

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É importante a orientação para as escolhas alimentares entre alcoolistas em tratamento a fim de controlar a fissura e manter o estado nutricional adequado, estabelecendo metas de peso saudável e evitando o aumento de peso corporal compatível com aumento de riscos cardiovasculares.

Agradecimentos Os autores agradecem à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação/UFOP, à Escola de Nutrição/UFOP, a Paulo Francisco e a todos os funcionários e usuários do CAPSad e à Késia Diego Quintaes por contribuírem para a realização deste trabalho.

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134

8.0 Considerações Finais

135

8.0. CONSIDERAÇÕES FINAIS O resutado deste estudo alerta para uma maior necessidade de cuidado e atenção quanto ao desenvolvimento de fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes alcoolistas, independente do padrão de uso do álcool (abstinentes e não abstinentes). É imprescindível a assistência multidisciplinar a estes pacientes, com a inclusão de um profissional de nutrição (hoje não incluso na equipe do CAPSad) que oriente quanto as escolhas e os cuidados com a alimentação. O consumo de carboidratos pode influenciar no controle da fissura, como relatado pelos participantes. Entretanto, o consumo deve ser controlado e orientado a fim de se manter e/ou obter um peso saudável. Uma alimentação equilibrada nutricionalmente, que atenda todas as necessidades diárias dos pacientes em tratamento no CAPSad, torna-se de suma importância principalmente para a prevenção e combate de sobrepeso/obesidade. Tendo em vsita que o período inicial de abstinencia é o mais crítico, apresentando maior risco de recaída, entendemos que a leptina pode estar envolvida no processo da abstinência, podendo influenciar na fissura e retomada consumo de álcool. Assim, novas descobertas podem auxiliar na formulação de estratégias que auxilem a manutenção da abstinência como a criação de medicamentos atuando específicamente nos moduladores da fissura.

8.1. Perspectiva para a saúde pública Classificado entre os 10 comportamentos de maior risco a saúde e responsável por mais de 1,8 milhoes de morte anualmente, o consumo exagerado de álcool é alvo de preocupação e ações do governo. Várias ações têm se orientado a fim de melhorar a saúde e a qualidade de vida e reduzir danos aos usuários de álcool e de seus familiares. A identificação precoce de outras comorbidades como a obesidade e outros fatores de risco cardiovascular aliado aos transtornos psíquicos e físicos ocasionados pelo consumo de álcool, podem auxiliar em um melhor planejamento no âmbito da saúde pública, com ações mais específicas e efetivas. A educação nutricional, a oferta de alimentos saudáveis e o acompanhamento de pacientes assistidos por políticas públicas de álcool e drogas tornam-se tão importante quanto outras ações já formuladas. Assim, o entendimento

136 destas questões deve auxilar os profissionais de saúde na difícil tarefa, de uma orientação individual e coletiva para uma vida mais saudável.

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9.0 Referências Bibliográficas

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159

10.0 Apêndices

160

APÊNDICE I UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE NUTRIÇÃO DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA E SOCIAL TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado a participar do projeto “Avaliação nutricional e de saúde de usuários de drogas atendidos no Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPS-AD) da cidade de Ouro Preto-MG” cujo objetivo é “avaliar a relação do uso de drogas com o estado nutricional e a qualidade de vida entre pacientes em tratamento do Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPS-AD) da cidade de Ouro Preto - MG”. Sua participação na pesquisa ocorrerá através de respostas a questionários de avaliação de consumo de drogas, consumo alimentar, qualidade de vida e da avaliação nutricional (peso, altura e circunferências de cintura, quadril e do braço). Todas as informações serão somente utilizadas com a finalidade de pesquisa, mantendo total segredo sobre sua identidade. Seus dados serão mantidos em sigilo, guardados em lugar seguro e só os pesquisadores terão acesso aos mesmos. Você tem direito de não responder a qualquer questão dos questionários, não aceitar a realização da avaliação nutricional ou qualquer outro procedimento, e de desistir quando quiser, sem que isso lhe cause qualquer prejuízo. Não haverá nenhum problema se você não quiser participar da pesquisa e nem afetará a realização do estudo e você continuará tendo acesso aos benefícios obtidos pelo mesmo. Todos os procedimentos serão gratuitos. Se você tiver alguma dúvida ou consideração a fazer, procure as pesquisadoras responsáveis.

------Eu, ______, declaro que entendi os objetivos e os termos de minha colaboração para o desenvolvimento da pesquisa e concordo participar da mesma. ______Assinatura do(a) participante

161

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE NUTRIÇÃO DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA E SOCIAL TERMO DE ESCLARECIMENTO Prezado(a) participante, Você está sendo convidado a participar de um estudo denominado “Avaliação nutricional e de saúde de usuários de drogas atendidos no CAPS-AD da cidade de Ouro Preto-MG”, que será realizado pela equipe de pesquisadores da Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), coordenados pela Profa Dra Aline Silva de Aguiar Nemer e pela Profa. Dra Cláudia Aparecida Marliére de Lima. O objetivo desse estudo é “avaliar a relação do uso de drogas com o estado nutricional e a qualidade de vida entre pacientes em tratamento do Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPS-AD) da cidade de Ouro Preto - MG”. Caso você concorde em participar do estudo, será submetido aos seguintes procedimentos:  Entrevistas para preenchimento de questionários: você responderá a seis questionários, sendo um de dados gerais, de qualidade de vida, teste de triagem do envolvimento com álcool, tabaco e outras substâncias, avaliação de consumo de álcool e outras drogas, questionário de freqüência alimentar, avaliação da dependência de cigarro e avaliação da fissura (craving) caso esteja abstinente. Os questões solicitadas são simples e de fácil compreensão. O tempo aproximado para realização da entrevista é de 40 minutos. Os questionários encontram-se à disposição para conhecimento prévio, basta solicitá-los à equipe de pesquisa, que os enviaremos para você. . Avaliação Antropométrica: serão tomadas as medidas corporais de peso, estatura, dobras cutâneas, circunferências de cintura, quadril e braquial. Esses procedimentos serão realizados por alunos do curso de Nutrição da UFOP previamente treinados em sala apropriada no CAPS-AD. Pequeno incômodo pode ser causado ao tomar as medidas antropométricas, já que você deverá tirar os sapatos, excesso de adereços e estar vestindo roupas leves (mulheres: camiseta e short; homens short apenas). . Exames bioquímicos: os exames bioquímicos (exames de sangue) serão solicitados pelo médico do CAPS-AD (Dr Marcos Adaixo) e realizados no LAPAC (Laboratório Piloto de Análises Clínicas) da Universidade Federal de Ouro Preto. Serão coletados cerca de 10 mL de sangue e após a entrega dos resultados impressos, os mesmos serão registrados em seu prontuário no CAPS-AD e no prontuário da equipe de

162

pesquisadores da Escola de Nutrição/UFOP. Após seis meses, os exames serão repetidos para acompanhamento para isso você será comunicado pela equipe de pesquisadores. A realização do exame é de baixo risco uma vez que todo material utilizado é descartável e estéril (seringas, agulhas, tubos para análise e luvas). O responsável pela coleta de sangue está devidamente treinado para a atividade. Apenas ocorrerá um pequeno incômodo ou dor no momento da coleta. Será necessário jejum de 8 a 12 horas para a realização dos exames. Contamos com a sua colaboração para estar presente no dia agendado para a coleta do exame. Os exames serão recolhidos no LAPAC pela equipe de pesquisadores e arquivados em seu prontuário no CAPS-AD. Você poderá solicitar aos pesquisadores, a qualquer momento, o seu desligamento do estudo e a retirada dos dados. Você poderá ter conhecimento, se quiser e no momento que desejar, dos resultados da avaliação nutricional e das análises bioquímicas. A partir dos resultados encontrados, a equipe responsável irá fornecer informações importantes sobre o consumo de drogas entre pacientes do CAPS-AD e a sua correlação com o estado nutricional, qualidade de vida e consumo alimentar podendo ajudar a reduzir o consumo de substâncias psicoativas. Todas as informações que você nos der para a realização desse estudo, obtidas através da entrevista, preenchimento dos questionários, exames bioquímicos e avaliação nutricional são confidenciais e não serão utilizadas para outros fins. As informações serão armazenadas na Escola de Nutrição da UFOP, pelos quais serão responsáveis a Profa. Dra Cláudia Aparecida Marliére de Lima e a Profa Dra Aline Silva de Aguiar Nemer, coordenadoras do estudo. Os resultados deste trabalho serão publicados apenas em veículos de divulgação científica (revistas especializadas e congressos) garantindo-se o anonimato dos participantes. Você é livre para aceitar ou não a participar da pesquisa ou parte dela e, ainda, têm o direito de retirar o seu consentimento a qualquer momento, sem que isso lhes cause qualquer prejuízo. Sua participação ou não neste estudo não influenciará de nenhuma forma no tipo e na qualidade do atendimento. Além disso, deve também saber que todos os procedimentos serão gratuitos e todas as informações obtidas são sigilosas. Colocando-nos à sua disposição para quaisquer esclarecimentos. Em caso de dúvidas, procure uma das pesquisadoras citada abaixo ou o Comitê de Ética da UFOP (3559-1367):

163

Profa. Dra. Cláudia Aparecida Marliére de Lima (31 – 3559 1833) DENCS/ENUT Profa Dra Aline Silva de Aguiar Nemer (31 – 3559 1814) DENCS/ ENUT

Desde já agradeço sua colaboração. Ouro Preto, _____ de ______de 20____. Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Federal de Ouro Preto (CEP/UFOP), Campus Morro do Cruzeiro s/no, ICEB – 2. sala 219. Ouro Preto-MG. CEP: 35.400-000. Telefone (31) 3559-1368. FAX: (31) 3559-1370.

164

APÊNDICE II

Universidade Federal de Ouro Preto

Escola de Nutrição

Departamento de Nutrição Clínica e Social Projeto pesquisa: Avaliação Nutricional e de saúde de usuários de drogas em tratamento no CAPS-AD, Ouro Preto- MG

Sexo Idade

1- masculino ______anos

2- feminino FrequentaCoordenadores: o CAPS Claudia há quanto Aparecida tempo? Marliére Estado e Aline civil: Silva de Aguiar Nemer ______Projeto pesquisa: Avaliação Nutricional e de saúde de usuários de drogas em Procedência: cidade/Estado Religião tratamento no CAPS-AD, Ouro Preto- MG

Coordenadores: Claudia Aparecida Marliére e Aline Silva de Aguiar Nemer 1- sim, qual? ______2- não Escolaridade Relacionamento familiar (atual)

0- Óbito 1- Analfabeto 1- Bons vínculos 2- 1a a 4a série 2- Vínculos familiares perturbados 3- 5a a 8a série 3- Ausência de vínculos familiares 4- Ensino médio completo 5- Ensino médio incompleto Relacionamento familiar (antes) 6- Superior completo ( ) 7- Superior incompleto Grupo étnico Com quem mora atualmente; 1- asiático 2- branco, caucasiano 1- Vive sozinho 3- negro 2- Com a família 4- índio 3- Outros(amigos,pensão) 5- outro ______

Renda Familiar (salário mínimo)

1- ≤ 1 2- 2 a 3 Profissão: ______3- 4 a 5 4- 6 a 10 5- ≥ 11

165

6- Não tem (caridade pública) 7- Não sabe Trabalha atualmente: 1- Sim, exercendo atividade regular com Quem é o responsável pelo orçamento familiar: direitos trabalhistas 2- Sim, sem direitos trabalhistas (bicos) 1- Cônjuge 3- Sim, afastado há mais de 15 dias 2- Filhos 4- Sim, com ameaças de perda de 3- O próprio (paciente) emprego 4- Pais 5- Aposentado 5- Dois ou mais acima 6- Desempregado, com direitos 6- Recebe doação previdenciários 7- Sem rendimentos 7- Desempregado, sem direitos 8- Outros previdenciários 8- Dona de casa Procurou o CAPS encaminhado por: O que incentivou procurar tratamento 1- Serviço de saúde 1- Família 2- Amigos 2- Amigos 3- Empresa 3- Religião 4- Sozinho (a) 4- Empresa 5- Outros 5- Sozinho 6- Fornecimento da alimentação

HISTÓRIA DE USO DA DROGA

Atualmente encontra-se:

1- Abstinente 2- Redução do uso 3- Uso não alterado

Há quanto tempo está abstinente:

1- Uma semana 4- ≥ 12 meses 2- 1 a 3 meses 5- não abstinente 3- 4 a 11 meses

Qual droga utiliza: 1- álcool 2- cigarro 3- maconha 4- cocaína 5- crack 6-heroína 7- LSD 8- ecstasy 9- anfetamina

Droga(s) principal(is) para qual procurou atendimento no CAPS: ( )

166

Padrão de uso 1- Abstinência 2- Uso esporádico (1x/mês) sem intoxicação ou problemas 3- Uso esporádico com intoxicação e problemas 4- Uso freqüente sem intoxicação ou problemas 5- Uso freqüente com intoxicação e problemas

Idade de início do uso(s) da droga(s): para cada droga principal utilizada registrar a idade de início

1- ≤ 15 anos 4- 26 a 30 Droga ( ) 2- 16 a 20 5- 31 a 39 Droga ( ) 3- 21 a 25 6- ≥ 40 Droga ( )

Tempo de instalação da dependência: 1- 2 a 3 anos Especificar para cada droga principal 2- 4 a 5 anos Droga ( ) 3- Acima de 6 anos Droga ( )

Pessoa com quem começou a usar a droga (droga principal): 1- Cônjuge 5- Sozinho 2- Pais 6- Tios 3- Amigos 7- Primos 4- Irmãos

Motivo: 1- Incentivo do cônjuge 2- Incentivo familiares/amigos 3- Outros solidão, desespero, curiosidade, fazer amigos ______

167

APÊNDICE III

Nome: Idade: Data da avaliação:______

Avaliação Fissura (craving) I

Qual a droga de uso para qual buscou tratamento no CAPS?______(se for mais de uma avaliar para cada droga)

Há quanto tempo está no CAPS?______

Qual o seu padrão de uso hoje para esta droga? Abstinente Redução de uso

Há quanto tempo mantém este padrão de uso?______

Quanto da droga você está usando por dia hoje? ______

Quanto da droga utilizava quando chegou ao CAPS?______

Você acha que seu peso mudou ganhou peso desde que mudou inicou a abstinência ou a redução do uso? Sim Não Aumentou quantos Kg ou Diminuiu quantos Kg Peso usual______Peso Atual:______

1) Desde que entrou no CAPS e está abstinente ou em redução de uso, você sentiu vontade, desejo ou impulso de usar a droga? (a) Nunca (b) Às vezes (c) Muitas vezes (d) Sempre (e) 2) A sua fissura, durou, na maior parte das vezes, quanto tempo? (a) Não tive fissura (b) Minutos (c) 1 a 2 horas (d) 3 a 4 horas (e) Mais de 4 horas

3) Se você fosse dar uma nota, de forma geral, para a fissura que teve nesta semana de abstinência ou redução de uso, qual nota daria? 168

(a) 0 (zero) - não tive fissura. (b) 1 a 2 - fissura fraca (c) 3 a 4 - fissura média/fraca (d) 5 a 6 - fissura média/forte (e) 7 a 8 - fissura forte (f) 9 a 10 - fissura muito forte

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4) O que você fez para controlar a vontade de usar droga? ______

5) Você buscou algum alimento para controlar a vontade de usar a droga? Sim ou Não

Qual (is) alimento(s) consumiu:______

Dê uma nota para a sensação de bem estar que sentiu após consumir este(s) alimento(s)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Avaliação Nutricional

Peso:______

Altura:______IMC: ______

169

11.0 Anexos

170

ANEXO I

Andamento do projeto - CAAE - 0031.0.238.000-09

Título do Projeto de Pesquisa Avaliação nutricional e de saúde de usuários de drogas atendidos no CAPS-AD, Ouro Preto, MG.

Situação Data Inicial no CEP Data Final no CEP Data Inicial na CONEP Data Final na CONEP Aprovado no CEP 24/07/2009 11:02:55 23/11/2009 10:05:13

Descrição Data Documento Nº do Doc Origem 3 - Protocolo Aprovado no CEP 23/11/2009 10:05:09 Folha de Rosto 2009/32 CEP 2 - Recebimento de Protocolo pelo CEP (Check-List) 24/07/2009 11:02:55 Folha de Rosto 0031.0.238.000-09 CEP 1 - Envio da Folha de Rosto pela Internet 21/07/2009 15:24:59 Folha de Rosto FR279187 Pesquisador

171

ANEXO II

Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Nutrição Departamento de Nutrição Clínica e Social Projeto pesquis a: Avaliação Nutricional e de saúde de usuários de drogas em tratamento no CAPS-AD, Ouro Preto- MG Coordenadores: Claudia Aparecida Marliére e Aline Silva de Aguiar Nemer

Nome: ______Data nascimento: ______

Data entrevista:______Avaliador:______

172

______

Pontuação:

1 a 9 pontos: dependência leve

10 a 19 dependência moderada

20 a 45 dependência grave

173

ANEXO III

Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Nutrição Departamento de Nutrição Clínica e Social Projeto pesquisa: Avaliação Nutricional e de saúde de usuários de drogas em tratamento no CAPS-AD, Ouro Preto- MG Coordenadores: Claudia Aparecida Marliére e Aline Silva de Aguiar Nemer

174

175

ANEXO IV

------Original Message ------Subject: [SPAM] Evaluación del original - NIVELES ELEVADOS DE LEPTINA EN LAS MUJERES ALCOHÓLICAS ABSTINENTES - Date: Thu, 12 Jan 2012 18:29:17 +0100 From: "Nutrición Hospitalaria"

Evaluación de Original

* Para la evaluación realizada por el editor, del original / Final evaluation of the following original:

Codigo / Code: 5695

Título / Title :

NIVELES ELEVADOS DE LEPTINA EN LAS MUJERES ALCOHÓLICAS ABSTINENTES

Autor / Author : Silva de Aguiar Nemer,Aline

La Evaluación del editor ha sido la siguiente / The decision of the editor has been : APROBADO PARA PUBLICAR / ACCEPTED FOR PUBLICATION.

Observaciones del Editor / Comments of the editor :

NOTA : Si desea ver el texto completo del original, pinche sobre el título del mismo / If you wish to see the original article, please tick the title

Para mais informacion póngase en contacto con / For more information, please contact

[email protected]

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ANEXO V Jornal Brasileiro de Psiquiatria Print version ISSN 0047-2085

J. bras. psiquiatr. vol.60 no.4 Rio de Janeiro 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0047-20852011000400017

COMUNICAÇÕES BREVES BRIEF COMMUNICATIONS

Escolha de alimentos durante a abstinência alcoólica: influência na fissura e no peso corporal

Food choice during alcohol abstinence: influence in craving and body weight

Mayla Cardoso Fernandes ToffoloI; Izabelle de Sousa PereiraII; Karine Aparecida Louvera SilvaII; Cláudia Aparecida MarliéreIII; Aline Silva de Aguiar NemerIV

IUniversidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Escola de Nutrição (ENUT), Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição IIENUT/UFOP IIIENUT/UFOP, Departamento de Nutrição Clínica e Social IVUniversidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Instituto de Ciências Biológicas (ICB), Departamento de Nutrição; UFOP, Programa de Pós- Graduação em Saúde e Nutrição

Toffolo Mayla Cardoso Fernandes, Pereira Izabelle de Sousa, Silva Karine Aparecida Louvera, Marliére Cláudia Aparecida, Nemer Aline Silva de Aguiar. Escolha de alimentos durante a abstinência alcoólica: influência na fissura e no peso corporal. J. bras. psiquiatr. [serial on the Internet]. 2011 [cited 2012 Mar 19] ; 60(4): 341-346. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0047-20852011000400017&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0047-20852011000400017.

177