ATT SLUTA MED HEROIN UTAN SUBSTITUTIONSBEHANDLING
PETTER KARLSSON
Masteruppsats i socialt arbete Malmö högskola 91-120 hp Hälsa och samhälle Masterprogrammet i socialt arbete 205 06 Malmö Juni 2017
1 ATT SLUTA MED HEROIN UTAN SUBSTITUTIONSBEHANDLING
PETTER KARLSSON
Karlsson, P. Att sluta med heroin utan substitutionsbehandling. Masteruppsats i Socialt Arbete, 30 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt arbete, 2017.
Abstrakt: Studien syftar till att undersöka hur det går till att sluta använda heroin utan att byta till användning av andra opioidpreparat och utan att erhålla substitutionsbehandling med opioidpreparaten metadon eller buprenorfin. Forskningsgenomgången visar att det är möjligt att sluta med heroin utan substitutionsbehandling, men att det är svårt att leda i bevis att vissa specifika behandlingsmetoder skapar detta resultat. Det empiriska materialet består av djupintervjuer med tio personer som delar erfarenheten av att ha varit heroinberoende och av att ha slutat använda heroin utan att erhålla substitutionsbehandling. Som teoretisk utgångspunkt används en syntes av flera sociologiska och socialpsykologiska teorier och analysbegrepp som syftar till att förklara relationen mellan mänskliga betenden och de sociala sammanhang som människan ingår i och relaterar till. Studien visar att en framgångsrik återhämtning från heroinberoende innebär en sekundär socialisering in i sociala gemenskaper organiserade kring andra företeelser än heroinanvändning, vilket möjliggör för den före detta heroinanvändaren att avhålla sig från heroin- och annan opioidanvändning. Studien visar även att en viktig komponent i återhämtningen är att, framförallt under den första tiden i återhämtningsprocessen, utveckla ett överväldigande engagemang i någon typ av sysselsättning, samt att personer som under tiden de använde heroin saknade ett överbryggande socialt kapital, har möjlighet att skapa ett sådant efter att de slutat använda heroin.
Nyckelord: Habitus, heroin, LARO, social identitet, socialt kapital, substitutionsbehandling, återhämtning.
2 QUITTING HEROIN WITHOUT OPIOID SUBSTITUTION TREATMENT
PETTER KARLSSON
Karlsson, P. Quitting heroin without opioid substitution treatment. Masters degree in social work, 30 högskolepoäng. Malmö university: Faculty of health and society, Department of social work, 2017.
Abstract: The study aims to investigate how to stop using heroin without replacing heroin with use of other opioid preparations and without receiving substitution treatment with the opioid preparations methadone or buprenorphine. The research review shows that it is possible to quit heroin addiction without substitution treatment, but it is difficult to prove that certain specific treatment methods create this result. The empirical material consists of in-depth interviews with ten people who share the experience of being addicted to heroin and having stopped using heroin without receiving substitution therapy. As a theoretical point of view, a synthesis of several sociological and social psychological theories and concepts of analysis is used to explain the relationship between human behavior and the social context in which human beings belong and relate. The study shows that a successful recovery from heroin addiction involves secondary socialization into social communities organized around phenomenas other than heroin use, which enables the former heroin user to refrain from heroin and other opioid use. The study also shows that an important component of the recovery process is, especially during the first phase of the recovery process, developing an overwhelming involvement to some type of pursuit, and that people who when they used heroin lacked any sort of bridging social capital, are able to create such after they stopped using heroin.
Keywords: Habitus, heroin, opioid substitution treatment, recovery, social capital, social identity.
3 FÖRORD
Först och främst vill jag tacka de personer jag intervjuat till studien. Ni har hjälpt mig förstå något jag inte förstod innan jag fick träffa er – bra jobbat! Jag vill tacka min handledare Bengt Svensson för gott tålamod, goda råd och synpunkter på vad jag skrivit. Jag vill tacka Björn Johnson och Torkel Richert, forskare vid Malmö högskola, för läsning av och kommentarer till ett utkast av studien. Sist men inte minst vill jag tacka min tjej Vendela Ekeberg för kärlek, moraliskt stöd och alla de chipspåsar du bjudit på under tiden jag försummat dig med att skriva uppsats.
Malmö, juni 2017.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4
KAPITEL 1 – INLEDNING 7 1.1.1 Prolog 7 1.1.2 Ett föränderligt problem 8 1.1.3 Substitutionsbehandling som lösningen på problemet 9 med heroinberoende 1.1.4 Får man sluta med heroin utan substitutionsbehandling? 10 1.2 Syfte 11 1.3 Forskningsfrågor 11 1.4 Studiens terminologi 11 1.4.1 Narkotika, opiater och opioider, drogfri behandling 12 och NA-gemenskapen 1.4.2 Narkotikaanvändning 13 1.4.3 Beroende 13 1.4.4 Återhämtning 16
KAPITEL 2 – METOD OCH MATERIALINSAMLING 17 2.1 Materialinsamlingen 17 2.2 Insamlingen av det empiriska materialet till intervjustudien 18 2.2.1 Intervjuguiden 18 2.3 Urval och rekrytering av intervjupersoner 19 2.4 Genomförandet av intervjuerna 20 2.5 Intervjuernas utformning 21 2.6 Transkriberingen av intervjumaterialet 22 2.7 Kodningen av intervjumaterialet 22 2.8 Beskrivning och problematisering av studiens avgränsning 23 2.9 Avgränsningen av min egen roll 24 2.10 Äkthet, trovärdighet och överförbarhet 25 2.11 Etiska överväganden och åtgärder för att skydda 26 intervjupersonerna 2.12 Teoretisk ansats 27 2.13 Analysmetod 28
KAPITEL 3 – ÖVERGRIPANDE OM HEROINANVÄNDNING 28 3.1 Heroinanvändningens historia 28 3.2 Heroinanvändningens omfattning 30 3.3 Farmakologiska effekter av heroin, administreringsförfaranden 30 och risker med heroinanvändning 3.4 Dagens illegala användning av heroin och andra opioidpreparat 32
KAPITEL 4 – TIDIGARE FORSKNING 33 4.1 Vad forskningen har att säga om möjligheten till återhämtning 33 från beroende av heroin utan substitutionsbehandling 4.2 Vad forskningen har att säga om effektiviteten hos 39 psykosociala behandlingsinsatser som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning 4.2.1 Vad beror behandlingsresultatet på? 39 4.2.2 Behandlingsmetoder – ett svårutforskat område? 40
KAPITEL 5 – TEORETISKT RAMVERK 42 5.1 Primär och sekundär socialisation 42
5 5.2 Habitus 43 5.3 Referensgrupper, sociala världar och social identitet 43 5.4 Socialt erkännande och social missaktning 45 5.5 Centrala aktiviteter och diskontinuerliga handlingar 45 5.5.1 Habituering och utsläckning 46 5.6 Det sociala kapitalets betydelse i återhämtningsprocessen 46 5.7 Sammanfattning – så hänger begreppen ihop 48
KAPITEL 6 – INTERVJUPERSONERNA 48 6.1 Intervjupersonernas droganvändning 48 6.2 intervjupersonernas nuvarande droganvändning 50
KAPITEL 7 – RESULTATREDOVISNING OCH ANALYS 50 7.1 Beslutet att sluta använda heroin 50 7.1.1 Push- och pullfaktorernas funktioner 51 7.1.2 Habitus som en inre moralisk kompass – Christians 52 berättelse 7.1.3 Alexandars berättelse om uppgång och fall 54 7.1.4 Stefan berättelse om att acceptera heroinanvändningen 56 som en del av habitus 7.1.5 Claudias berättelse om sekundär socialisering in i NA- 57 gemenskapen 7.2 Utmaningar i återhämtningsprocessen – återfall 58 7.2.1 Alexandars återfall och vägen tillbaks 59 7.2.2 Mads anpassningsåterfall 61 7.2.3 Josefines hämndåterfall – när motgångar i 63 återhämtningsprocessen leder till återfall 7.3 Utmaningar i återhämtningsprocessen – drogsug 64 7.3.1 Intervjupersonernas strategier för att hantera och bearbeta 65 drogsug 7.3.2 Från undvikande av heroinassocierade stimuli till 67 hanterande av heroinassocierade stimuli 7.4 Att fylla tomrummet – diskontinuerliga handlingar, miljöterapi 68 och att gå in i andra typer av beroenden som strategi för att sluta med heroin 7.4.1 Mias berättelse om att hantera Beroende 1 – skadligt 69 drogberoende av vad som helst, med Beroende 3 – ett överväldigande engagemang i andra aktiviteter 7.4.2 Johannas, Alexandars och Claudias berättelser om att 71 överkomma Beroende 1 – skadligt drogberoende, med hjälp av Beroende 4 – positivt beroende av vad som helst 7.5 Intervjupersonernas syn på substitutionsbehandling 72 7.5.1 Tema 1 – substitutionsbehandling behövs inte 73 7.5.2 Tema 2 – substitutionsmediciner är inget att ha 74 7.5.3 Tema 3 – substitutionsbehandling inkräktar på den 74 personliga friheten 7.5.4 Tema 4 – det är svårare att sluta med 75 substitutionsmediciner än med heroin 7.5.5 Tema 5 – substitutionsbehandling var svårt att få 76 7.5.6 Tema 6 – Substitutionsbehandling är inte riktig 77 återhämtning från heroinberoende
6 7.6 Det sociala kapitalets betydelse i återhämtningsprocessen 78 7.6.1 Josefines berättelse om sin uppväxt och 79 droganvändning 7.6.2 Josefine skapar ett överbryggande socialt kapital 81 7.6.3 Josefine inser att hon behöver skapa ett nytt 83 sammanbindande socialt kapital 7.6.4 Synergieffekter mellan sammanbindande och 84 överbryggande socialt kapital 7.6.5 Ett ideologibaserat socialt kapital 84
KAPITEL 8 – SAMMANFATTNING AV ANALYS, RESULTAT- 85 DISKUSSION OCH SLUTDISKUSSION 8.1 Sammanfattning av analysen 85 8.2 Vad innebär resultaten? 87 8.3 Slutdiskussion 88
LITTERATURFÖRTECKNING 90
WEBBASERAT MATERIAL 107
BILAGA 1 – INFORMATIONSBREVET 108 BILAGA 2 – INTERVJUGUIDEN 110
7 KAPITEL 1 – INLEDNING
1.1.1 Prolog
Under våren 2014 skrev jag en kandidatuppsats i socialt arbete där jag undersökte hur vårdpersonal som arbetar inom LARO – läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende – såg på de regler som då fanns kring uteslutning ur behandling. Jag tyckte frågan var intressant därför att om LARO-personalen följde reglerna skulle de hamna i ett professionsetiskt dilemma, eftersom uteslutning från behandling innebar svåra hälsomässiga konsekvenser för patienterna och om de uppsåtligen åsidosatte reglerna så skulle de sannolikt begå någon typ av tjänstefel. Min utgångspunkt när jag gjorde studien var att substitutionsbehandling verkade vara helt nödvändig för att människor som under lång tid använt heroin skulle kunna avhålla sig från heroinanvändning. Vid sidan av studierna arbetade jag som fönsterputsare. En dag när jag putsade fönster på ett café kom en före detta granne till mig cyklande. Jag hade lärt känna mannen efter att jag en gång några år tidigare hade anklagat honom för att ha snott min tvättid – en beskyllning som visade sig sakna grund då jag hade satt bokningscylindern på fel datum på tvättrummets bokningstavla. Full av skamkänslor över att ha förlorat ansiktet inför grannen försökte jag kompensera för fadäsen genom att vara så trevlig som möjligt när jag träffade honom. På något vis lyckades vi alltid stråla samman med varandra utanför huset. Stämningen var till en början frostig, men sakta men säkert tinade den upp och vi blev vänner på ett sådant sätt som man kan bli med grannar. “Tjena fönsterputsaren!”, ropade mannen och bromsade in cykeln. Vi började snacka. Mannen frågade vad jag sysslade med nuförtiden, jag började berätta om arbetet med kandidatuppsatsen. Ämnesvalet verkade förvåna. “Vad lustigt att du skriver om det”, sa mannen. “Vadå lustigt?”, tänkte jag. Jag fortsatte berätta om min studie. Mannen såg fundersam ut. “Men om du ska skriva om det där så borde du väl intervjua någon som håller på med heroin?”, sa mannen. Jag berättade att jag inte tyckte det behövdes – jag var ju intresserad av hur vårdpersonalen som arbetade på LARO-mottagningarna såg på reglerna och behövde därför inte ha med några patienter i studien. Mannen insisterade: “Jamen, du borde kanske ändå tala med några... Patienter.”. Jag förstod inte var han ville komma. Jag berättade att det nog hade varit intressant att göra en studie där jag intervjuade heroinanvändare, men att det hade varit krångligt att få tillåtelse till det eftersom högskolans etiska råd anser att det är oetiskt att intervjua både personer som använder narkotika och personer som befinner sig i behandling för att de vill sluta använda narkotika. Dessutom, tillade jag, är det ju i princip omöjligt att hitta någon som har lyckats sluta med heroin utan substitutionsbehandling”. Mannen såg allvarligt på mig. “Du kan intervjua mig, jag har slutat.”, sa mannen. Denna respons hade jag inte väntat mig. “Har du slutat med heroin? När då?”, frågade jag. “För åtta år sedan”, svarade mannen. “Hur länge höll du på med det då?”, frågade jag. “Äh, jag vet inte hur länge, sju-åtta år kanske...”, svarade mannen. “Jamen, hur fan lyckade du sluta med det, alla säger ju att det inte går?”, sa jag. Mannen skrattade: “Ja... Jag lyckades iallafall.”. Jag kunde inte få det hela att gå ihop. För det första fanns det inget hos mannen som avslöjade att han tidigare använt heroin – det borde väl ändå synas på något sätt? För det andra rubbade mannens påstående min förståelse av vad heroinberoende var för något – heroinberoende, det är ju en kroniskt recidiverande hjärnsjukdom. Skulle mannen ha tillfrisknat från en kronisk hjärnsjukdom – bara
8 sådär? Där och då bestämde jag mig för att ta reda på hur det går till att sluta med heroin utan substitutionsbehandling.
1.1.2 Ett föränderligt problem
Jag är inte ensam om att ha (haft) uppfattningen att det är omöjligt att sluta med heroin utan substitutionsbehandling – det råder idag starka föreställningar både inom vårdsektorn och bland heroinanvändare att den enda vägen bort från varaktig heroinanvändning är långvarig läkemedelsassisterad behandling ned opioidpreparat (De Leon 2006, Heilig 2015, McKeganey 2011, Robins et al. 2010). Faktum är att Socialstyrelsen, den myndighet som beslutar om regler och tar fram föreskrifter för sjukvård och socialtjänst, sedan i april 2015 enbart rekommenderar substitutionsbehandling för människor som använder heroin och vill sluta med det. Socialstyrelsen anser att LARO ska vara förstahandsval vid behandling av människor som diagnosticerats med beroende av heroin eller andra opioidpreparat. Något andrahandsval, i betydelsen behandling som syftar till avhållsamhet från opioidpreparat, står inte med i Socialstyrelsens rekommendationer, annat än en lågt rangordnad kort intervention med motiverande samtal eller annan samtalsmetod (Socialstyrelsen 2015)1. Denna syn på vilken slags åtgärder som bör användas för att hjälpa människor med drogproblem har gamla anor – mellan åren 1839 till 1965 tolkades beroende av narkotiska preparat huvudsakligen som ett medicinskt problem som skulle lösas inom behandlingsrelationen mellan patient och läkare (Olsson 1994). Denna syn på en viss typ av narkotikaanvändning som utgörande en slags sjukdom höll i sig till i mitten av 1950-talet, då ungdomars användning av marijuana och amfetaminpreparat för första gången problematiserades i riksdagen (Lindgren 1993). Till en början sågs narkotikaproblem som en marginell företeelse som drabbade få, men detta synsätt ändrades dramatiskt under 1960-talet då narkotikafrågan fick stor uppmärksamhet (Bergvall 1988). En särskild narkotikastrafflag infördes år 1968 och den allmänna uppfattningen om vad narkotikaanvändning var för en slags företeelse kom drastiskt att förändras. Narkotikaanvändningens sociala lokalisering kom att ändras – från socialt etablerade personer till ungdomar. Motivet för narkotikaanvändning kom att ändras – från medicinsk användning till njutningsmedel (Lindgren 1993). Dessa kvalitativa skillnader ledde till en bred moralisk uppslutning kring synen på narkotika och narkotikaanvändning som ett hot mot hela det etablerade samhället, snarare än ett individuellt medicinskt problem (Laursen 1996, Edman 2012). Den uppfattning som uppstod under det sena 1960-talet om narkotikaanvändning som ett av våra värsta sociala problem innebar inte att uppfattningen att narkotikamissbruk var ett slags sjukdom kom att ändras – dock ansågs inte längre sjukdomen vara en sjukdom som skulle botas med medicinska insatser (Edman 2011, Kassman 1998, Olsson 1994). Idag verkar många politiker och ledande ämbetsmän ha återgått till en mer medicinsk problemsyn – narkotikaanvändning anses fortfarande vara ett samhällsproblem, men det anses inte längre vara ett sådant samhällsproblem som bäst hanteras av sociala myndigheter (Bergmark 2011, Socialstyrelsen 2017a,
1 De tillstånds- och åtgärdskombinationer som Socialstyrelsen rekommenderar rangordnas i en skala från 1 till 10. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet, medan siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnaden vid det aktuella tillståndet. I Socialstyrelsens rekommendationer avseende behandling vid diagnostiserat opiatberoende får behandling med buprenorfin/naloxon siffran 1, behandling med metadon siffran 2 och intervention med motiverande samtal (MI) eller annan samtalsmetod siffran 5.
9 SOU 2011:35) och – trots att fler människor i Sverige än någonsin tidigare avlider i drogrelaterade dödsfall (Socialstyrelsen 2016 a) – knappast ett av de allvarligare (Olsson 2011).
1.1.3 Substitutionsbehandling som lösningen på problemet med heroinberoende
Substitutionsbehandling är en så kallat skadebegränsande2 behandlingsmetod för personer som utvecklat opioidberoende, t.ex. beroende av heroin. Behandlings- metoden har funnits att tillgå i Sverige sedan mitten av 1960-talet, men ansågs under lång tid vara så pass kontroversiell att den knappt användes (Johnson 2005). Under 1970-och 1980-talen lutade sig istället behandlingen av människor som använde heroin i Sverige mot en ideologi enligt vilken absolut avhållsamhet från narkotikaklassade preparat var det kompromisslösa målet och psykosocial “medicinfri”3 behandling det medel som användes för att nå detta mål (Edman 2012, Johnson 2005). Det kompakta motståndet i Sverige mot substitutionsbehandling har beskrivits som ett mörkt kapitel i svensk historia (Svensson i förordet till Johnson 2005) och de personer som beviljades substitutionsbehandling möttes fram tills nyligen av ett påtagligt straffande regelverk (se Dahl 2008, Gunne 2001, Höjd & Johnson 2005, Johnson 2005, Lalander 2016, Petersson 2013, Svensson & Andersson 2012). Behandlingmetoden går oftast under beteckningen ”LARO”4 och innebär att personer som uppfyller kriterierna för opioidberoende erhåller daglig behandling med buprenorfin eller med metadon – preparat med samma kliniska funktionssätt på kroppen som heroin – men med längre varaktighet och en mindre kraftfull euforiserande påverkan5 (Grönbladh & Håkansson 2015, Nutt 2012). Från slutet av 1990-talet och framåt har antalet substitutions- behandlingsprogram ökat kraftigt, särskilt efter att man började använda buprenorfinpreparat6 i början av 2000-talet (Johnson 2010). Förskrivningen av läkemedelspreparaten är strikt reglerad och följs upp genom regelbundna urinprov
2 Med “skadebegränsande insatser” avses vanligen ett antal folkhälsofrämjande åtgärder som syftar till att reducera skadliga konsekvenser av/associerade med narkotikaanvändning. De skadebegränsande insatser som den svenska sjukvården tillhandahåller idag är substitutionsbehandling (finns i samtliga svenska landsting), samt sprututbytesprogram. Sedan den 1 mars 2017 är landstingen ensam huvudman för sprututbytesverksamheten, vilket innebär att enskilda kommuner inte längre har möjlighet att stoppa sprututbytesprogram i ett visst landsting (HSL-FS 2017:2). I maj 2017 så fanns det sprututbytesprogram i Halmstad, Helsingborg, Jönköping, Kalmar, Karlskrona, Kristianstad, Lund, Malmö, Stockholm, Uppsala och Växjö. Flera landsting som änu inte erbjuder sprututbytesverksamhet har visat intresse för att införa programmet och en utbyggnad av sprututbytesprogrammen är därför att förvänta under de närmaste åren (Socialstyrelsen 2017 b). 3 Dvs. behandling utan opioidpreparat. 4 Förkortningen LARO, ”Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende”, förefaller vara den vanligast använda beteckningen på behandlingen, medan vissa substitutionsbehandlingsmottagningar istället använder beteckningen LABO, “Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende”, vilket också är den terminologi Socialstyrelsen använder i den senaste versionen av de föreskrifter som reglerar behandlingsformen (Socialstyrelsen 2016 b). 5 Att effekten är mindre euforiserande beror främst på att substitutionsmedicinerna administreras oralt (metadon i tablettform äts, metadon i vätskeform dricks) eller sublingualt (buprenorfin läggs att smälta under tungan). Metadon eller buprenorfin som intas intranasalt (snortas i näsan) eller administreras intravenöst (injiceras i kroppen) har stark kickeffekt, framförallt för ovana användare (Bazazi et al. 2011). 6 Det buprenorfinpreparat som oftast användes när buprenorfin först godkändes som läkemedel mot heroinberoende hade varumärkesnamnet ”Subutex”. Trots att det aktuella varumärket idag inte längre saluförs, används ofta namnet ”Subutex” för att beteckna buprenorfin.
10 och krav på patienten att inta substitutionsmedicinerna på LARO-mottagningen under behandlingstidens första tre månader (Socialstyrelsen 2016 b). Det är en bärande idé att substitutionsbehandlingen ska kompletteras av psykosociala behandlings- och stödinsatser, för att patienten vid behov ska få hjälp att komma till rätta med de problem som heroinanvändning traditionellt för med sig, t.ex. få hjälp med att avsluta eventuell kriminalitet som patienten ägnar sig åt, få förbättrad psykisk och fysisk hälsa, få förbättrade relationer till närstående och få möjlighet att leva ett socialt integrerat liv7 (Heilig 2004, Johnson 2010, Kakko 2011, Lalander 2016, Svensson 2005). Att fälla ett generellt omdöme om hur tillståndet ser ut idag på landets alla LARO-mottagningar är inte möjligt, men regelsystemet har blivit mindre repressivt och tillgängligheten har ökat. Socialstyrelsen strök i början av år 2016 (Socialstyrelsen 2016 b) de regler8 för uteslutning ur behandling som dessförinnan varit gällande. Antalet inrättningar som erbjuder LARO har ökat, framförallt i den södra halvan av Sverige. I början av mars 2017 fanns enligt Inspektionen för Vård och Omsorg 159 verksamheter i Sverige som bedrev substitutionsbehandling i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (IVO 2017)9 och LARO ingår i Skåne län sedan år 2014 som en del av vårdvalssystemet, vilket innebär att patienten fritt kan välja LARO-mottagning.
1.1.4 Får man sluta med heroin utan substitutionsbehandling?
Men vad innebär Socialstyrelsens rekommendation om LARO för människor som är beroende av heroin och som vill sluta använda heroin, men som inte vill göra det genom att ha substitutionsbehandling? Vilka möjligheter har de att få hjälp med att sluta med heroin nu när Socialstyrelsen endast rekommenderar LARO? Viktigt att känna till här är att Socialstyrelsens rekommendationer om vilka behandlingsinsatser som fungerar bäst inte är juridiskt bindande. Det är således fullt möjligt för socialtjänsten – den myndighet som ansvarar för att utreda och finansiera behandlingsinsatser som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning – att bekosta en drogfri behandling, som Socialstyrelsen anser har liten nytta. Men vilken behandlingsmetod ska socialtjänsten satsa på istället? Det är inte lätt att säga – sett till den forskning som finns på området verkar det som att behandlingsmetoder som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning inte fungerar särskilt bra. Ett flertal systematiska översiktsstudier (Brewer et. al 1998,
7 Socialstyrelsens rekommendation är att personer som erhåller LARO erbjuds begandling med kognitiv beteendeterapi (KBT), återfallspreventiv behandling, eller Community Reinforcement Approach (CRA) (Socialstyrelsen 2015). 8 De tidigare reglerna (Socialstyrelsen 2009) angav att patienten skulle stängas av från behandling om patienten 1) under längre tid än en vecka inte har medverkat i sådan behandling, 2) hade upprepade återfall i missbruk av narkotika, 3) missbrukade alkohol i sådan omfattning att det innebar en påtaglig medicinsk risk, 4) upprepade gånger hade manipulerat urinprover, och/eller 5) enligt en dom som har vunnit laga kraft dömts för narkotikabrott eller grovt narkotikabrott, eller vid upprepade tillfällen dömts för narkotikabrott av ringa art där gärningen har begåtts under behandlingstiden. Även regeln om “spärrtid” (se t.ex. Svensson 2005, Lalander 2016), dvs. den regel som tidigare innebar att substitutionsbehandling under en tidsperiod inte fick ges om en patient hade uteslutits från behandling, samt den “opiatregel” (Johnson 2013) som sade att personer som är beroende av syntetiskt framställda opioidpreparat inte hade rätt till substitutionsbehandling, har tagits bort (Socialstyrelsen 2016 b). 9 Socialstyrelsen och IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) uppger vid telefonkontakt i januari 2017 att det inte är helt lätt att få fram exakta siffror för antalet LARO-enheter eller antalet LARO- patienter. Richert & Johnson (2013) uppger att antalet personer som erhåller substitutionsbehandling i Sverige var över 5 000, medan Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk anger att det fanns 3 679 LARO-patienter i Sverige år 2015 (EMCDDA 2017).
11 Mayet et al. 2004, Veilleux 2010) och ett antal omfattande kvantitativa studier (Broers et al. 2000, Chutuape et al. 2001, Darke et al. 2005, Downey et al. 2003, Chang et al. 2010, Gossop et al. 1989), som studerat effektiviteten hos drogfria psykosociala behandlingsmetoder, gör gällande att de flesta heroinanvändarna återfaller kort tid efter behandlingen avslutats (se även Berglund et al. 2003 och Hesse & Fridell 2006). Vad gäller de personer som faktiskt lyckas uppnå varaktig avhållsamhet från heroinanvändning efter att ha genomgått behandling, visar dessutom ett flertal studier att kopplingen mellan behandlingsmetoden och det lyckade resultatet är tämligen diffus (Bergmark et al. 1994, Brill 1972, Cloud & Granfield 2013, Lalander 2016, Moos et al. 1999, Ravndal et al. 2005, Simpson et al 1997). En rad andra studier visar att det är möjligt att sluta med heroin utan någon behandling alls – även för människor som använt heroin under lång tid (Biernacki 1986, Blomqvist 2002, Granfield & Cloud 1999, Klingemann 1992, Lewis 1991, Maddux & Desmond 1980, Robins et al. 1974, Waldorf 1983, Winick 1962). Vad ska vi dra för slutsatser av allt detta? Ska vi kanske inte ha drogfria behandlingsalternativ till LARO, nu när Socialstyrelsen, med gott stöd i forskning (se Amato et al. 2005, Mattick et al. 2009, Mattick et al. 2014, Sordo et al. 2017, Weiss & Rao 2017), menar att det inte finns några bra sådana behandlingsinsatser att rekommendera? Ska personer som använder heroin i Sverige och vill sluta med det utan substitutionsbehandling kanske lämnas ensamma med att utföra denna uppgift? Min förhoppning är att denna studie kommer kunna bidra med kunskaper som gör det möjligt att svara på dessa frågor.
1.2 Syfte
Studien syftar till att undersöka hur det går till att sluta använda heroin utan att använda andra opioidpreparat och utan att erhålla substitutionsbehandling med opioidpreparaten metadon eller buprenorfin.
1.3 Forskningsfrågor
De frågor jag söker svar på är: 1) Vad säger forskningen om möjligheterna att sluta med heroin utan substitutionsbehandling?, 2)Vad säger forskningen om vilka strategier och resurser som är särskilt användbara för att kunna sluta med heroin utan substitutionsbehandling?, 3) Vad säger forskningen om effektiviteten hos de behandlingsmetoder som används för att hjälpa människor sluta med heroin utan substitutionsbehandling?, 4) Hur gör man om man är heroinberoende och vill sluta med heroin utan att erhålla substitutionsbehandling?, 5) Hur gör man för att vidmakthålla avhållsamhet från heroinanvändning och annan opioidanvändning över tid?, 6) Vilka steg i processen att sluta med heroin och att vidmakthålla avhållsamhet från opioidpreparat kan urskiljas?, 7) Hur kommer det sig att intervjupersonerna inte har substitutionsbehandling?, 8) Vilka strategier och externa resurser har varit avgörande för att de tio individerna kunde sluta använda heroin och varaktigt kunnat avhålla sig från användning av opioidpreparat?
1.4 Studiens terminologi
I detta avsnitt kommer jag diskutera ett antal begrepp som vanligen används när vi talar om narkotikaanvändning. Jag kommer redogöra för min syn på begreppen, samt redogöra för den arbetsdefinition som används för begreppen i studien.
12 1.4.1 Narkotika, opiater och opioider, drogfri behandling och NA- gemenskapen
Narkotika är en samlingsbeteckning för en mängd kemiskt mycket olika preparat som i narkotikastrafflagen klassificeras som narkotika och som – utanför ett rent medicinskt sammanhang – är straffbara att framställa, överlåta, inneha och använda. Denna klassificering utförs av den svenska regeringen eller genom att ett visst preparat blir föremål för kontroll enligt någon av de internationella konventioner som Sverige har ratificerat. Någon uppdelning mellan “traditionella” narkotiska ämnen, dvs. de preparat som regleras i 1961 år narkotikakonvention (cannabis, kokain och opiater) och de preparat som regleras i 1971 års psykotropkonvention (hallucinogener, centralstimulantia, sömnmedel och liknande), sker i regel inte när man talar om narkotika i Sverige (Träskman 2011). Är heroin ett opiat- eller ett opioidpreparat? Svaret är att heroin är ett semisyntetiskt opioidpreparat, dvs. en kombination mellan kategorierna organiska opiater och syntetiska opioider (Hoffmann 2015, Gossel 1994). Skillnaden mellan ett opiat- och ett opioidpreparat är att ett opiatpreparat avser opiumalkaloider som finns naturligt i opiumvallmon (t.ex. morfin, kodein, tebain, papaverin och noskapin) medan opioidpreparat avser alla ämnen som fäster på kroppens opioidreceptorer, dvs. opiater, halvsyntetiska preparat, helsyntetiska preparat och kroppsegna substanser, s.k. opioidpeptider. Samtliga opioider har samma verkningsmekanism: De stimulerar opioidreceptorerna i centrala nervsystemet och ryggmärgen och ger smärtlindring (Hoffmann 2015, Kakko 2011). Distinktionen mellan opiater och opioider är i denna studie av mindre betydelse och båda beteckningarna används beroende av sammanhanget10. Med drogfri behandling avses i studien behandling utan inslag av opioidagonistpreparat, dvs. preparat innehållande substanser som fäster på kroppens opioidreceptorer. Med NA-gemenskapen, NA och NA-kollektivet avses den ideella föreningen Anonyma Narkomaner. Förkortningen ”NA” är hämtad från föreningens engelska namn, ”Narcotics Anonymous”. NA grundades i Kalifornien år 1954 och ökade långsamt fram till i början av 1980-talet, då tillväxten tog fart. I dagsläget har NA ungefär 200 aktiva grupper i Sverige. NA:s program bygger på AA:s (Anonyma Alkoholister) tolvstegsprogram och målsättningen med verksamheten är att deltagarna ska avhålla sig från all slags droganvändning (Johnson, Richert & Svensson 2017).
10 Distinktionen mellan opiat och opioid har dock haft avgörande betydelse i ett annat hänseende. För att tillverka heroin används en metod där morfin (en opiat som finns naturligt i opiumvallmon) genom acetylering med ättiksyraanhydrid eller acetylklorid omvandlas till diacetylmorfinbas (brunt eller svart heroin) eller diacetylmorfinhydroklorid (vitt heroin), dvs. ett preparat som inte finns naturligt i opiumvallmon (Booth 1996). Det gör att heroin klassificeras som ett halvsyntetiskt opioidpreparat (Hoffmann 2015, Gossel 1994). I de föreskrifter som fram tills i början av år 2016 reglerade vilka typer av opioidberoende som gjorde att en person medgavs att delta i LARO- behandling medgavs endast opiatberoende, dvs. (enligt Socialstyrelsen): “beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin” (Socialstyrelsen 2009). Det innebär att Socialstyrelsen antingen inte kände till heroinets klassificering som semisyntetisk opioid, eller av någon annan anledning valde att kategorisera preparatet som opiat. Och tur var det – annars skulle Socialstyrelsens regler inte gett heroinanvändare rätt att delta i den behandling som skapats med syfte att hjälpa just människor som diagnosticerats med heroinberoende. Sedan i januari 2016 har personer som diagnosticerats med beroende av alla slags opioidpreparat möjlighet att erhålla substitutionsbehandling (Socialstyrelsen 2016 b).
13 1.4.2 Narkotikaanvändning
Termerna narkotikamissbruk och narkotikamissbrukare har länge varit de vanligaste etiketterna för narkotikaanvändning och narkotikaanvändare, såväl i vardagligt tal, i officiella dokument, inom missbruks- och beroendevården och i lagtext, där all användning av narkotikaklassade substanser som inte förskrivits av läkare definieras som just “missbruk”. Missbruksbegreppet har kritiserats för att vara godtyckligt (Edman 2012), stigmatiserande (Goldberg 2010) och för sakna en vetenskapligt grundad, eller på annat sätt vedertagen definition (Blomqvist 2012). Socialtjänsten – den myndighet som har huvudansvar för att tillhandahålla missbruksvård – saknar helt och hållet entydiga definitioner av termerna “missbruk” och “missbrukare” (Socialstyrelsen 2007)11. I det empiriska material som ligger till grund för den fjärde delen av denna studie förekommer därför inte några före detta “missbrukare”, däremot förekommer tio före detta heroinanvändare. McKeganey (2011) menar att det är problematiskt att omnämna användare av narkotika som “användare” istället för “missbrukare” då termen “användare” får det att låta som att narkotikaanvändarna har kontroll över sin narkotikaanvändning och har socialt sett fungerande liv, när så alls inte är fallet. Det finns självklart goda anledningar till att belysa risker med narkotikaanvändning, framförallt användning av heroin – ett fullt utvecklat heroinberoende medför ofta extremt negativa sociala, ekonomiska, psykiska och fysiska konsekvenser för individen – i värsta fall att individen dör en för tidig död. Men det finns också goda anledningar till att belysa narkotikaanvändningens mångsidighet. Det existerar i realiteten stora variationer mellan olika typer av narkotikaanvändning och att en person använder någon typ narkotika säger i sig inte något om vilken slags betydelse personen tillskriver användningen eller om eventuella konsekvenser av användningen (Peele 1975, Andersson 1991, Svensson 1996, Alexander 2008). Goldberg (2010) skiljer mellan “rekreationella” och “problematiska” konsumenter av narkotika: Rekreationella konsumenter är personer som använder narkotika utan att göra det till en central aktivitet i livet, utan att få några egentliga negativa konsekvenser av sin narkotikaanvändning, medan problematiska konsumenter är personer som använder narkotika regelbundet, där drogerna spelar en dominerande roll i konsumentens liv och där problematiska konsekvenser av olika slag har hopat sig. Jag har valt att inte använda begreppet “missbruk” eftersom begreppet – som ovan beskrivet – är svårdefinierat12. Begreppet “problematiska konsumenter” förefaller peka ut narkotikakonsumenterna som ospecificerat problematiska i sig själva och används därför inte i studien. De begrepp som jag finner bäst lämpade för att beskriva olika typer av narkotikaanvändning är istället: ”Person/personer med beroende – 1, – 2, – eller – 3” (se nästa avsnitt för definition av beroendebegreppet), “experimenterande/rekreationell användning av droger” och ”problematisk/tvångsmässig användning av droger”.
1.4.3 Beroende
En person som regelbundet använder heroin kommer efter en tid uppleva att denne behöver ta mer heroin än den gjorde initialt, för att heroinet ska ge den
11 Socialstyrelsen (2007) har rekommenderat att begreppet “missbrukare” bör sluta användas inom missbruksvården. 12 Däremot använder jag begreppet ”missbruksvård”, vilket avser verksamhet som riktar sig till personer som söker stöd eller hjälp för sitt eget eller någon annans drogproblem.
14 effekt personen söker. Om personen efter en tids regelbunden heroinanvändning upphör med detta kommer användaren uppleva känslomässigt och fysiskt påfrestande abstinenssymptom och ett starkt sug efter att använda heroin igen. Sammanfattningsvis brukar dessa omständigheter – toleransutveckling, abstinens, drogsug och ett tvångsmässigt begär efter att använda heroin igen – oavsett om det leder till negativa konsekvenser – fångas i begreppet heroinberoende13. Andra omtalade företeelser som människor kan bli beroende av är spelande, shopping, sex, kärleksrelationer, datoranvändning (t.ex. dataspelande och olika typer av web-surfande) och arbete, med mera (Peele & Brodsky 1975, Alexander 2008, Reinerman & Granfield 2014, Edman & Berndts 2016). Förståelsen av dessa beteenden, med Jim Orfords (2001) ord, “en överdriven aptit” för vissa typer av saker, som beroenden, kommer från att vissa sätt att spela, shoppa, eller surfa på internet kvalitativt sett uppvisar samma slags karaktäristika som opioidberoende (Alexander 2008). Den shoppingberoende upplever en toleransutveckling där den utför beteendet i högre utsträckning än vad den egentligen vill (den vill inte handla upp alla sina pengar, men gör det ändå), upplever abstinens efter att den utfört beteendet (får ångest för att pengarna har tagit slut flera veckor innan nästa löneutbetalning – igen!) och upplever ett starkt sug efter att få utföra beteendet igen (längtar efter att få shoppa igen). Men är då shopping beroendeframkallande i sig? Givetvis inte – att byta pengar mot varor är ett beteende som de flesta människor ägnar sig åt dagligen utan att utveckla beroende. Det är fullt möjligt att köpa ett par byxor eller en cykel utan att bli shoppingberoende. Detsamma gäller faktiskt för heroinanvändning (Blackwell 1983, Coleman 1976, Robins et al. 1979, Shewan & Dalgorno 2005, Zinberg 1984.). Av de personer som experimenterar med heroin tycks det vara ungefär en fjärdedel som utvecklar heroinberoende (Kreek et al. 2002), dvs. betydligt färre än de som experimenterar med att röka cigaretter och sedan blir nikotinberoende (Fekjaer 2011). Föreställningen om beroende kan beskrivas som en hierarkisk och etiskt laddad dikotomi vars pluspol utgörs av den autonoma individen, fri att göra självständiga val, och där minuspolen utgörs av den beroende individen: en människa som förlorat kontrollen över sitt beteende och därför inte längre är fri att välja. Keane (2002) menar att föreställningen går att ifrågasätta på flera grunder: Förståelse av olika typer av beroendetillstånd som per definition negativa därför att de innebär att individen förlorar friheten att göra självständiga val, innebär att man gör ett moraliskt antagande som påstår att individuell autonomi, “att vara oberoende”, är det självklara idealtillståndet för mänskliga relationer, både mellan människor och mellan människor och olika saker/företeelser/fenomen (som att använda droger, shoppa, arbeta, etc.). Detta ideal om den fria autonoma individen som står självständig inför sina medmänniskor och inför tingen ska, om vi lyssnar till Trägårdh & Berggren (2006), vara särskilt stark i det moderna Sverige. Inom den moderna biomedicinska forskningen stipuleras att denna flora av beroenden är att betrakta som ett kroniskt recidiverande sjukdomstillstånd14. Anhängare till denna syn på beroende beskriver beroende som ett tillstånd som
13 Eller som många heroinanvändare uttrycker saken: De har blivit hooked (“fastnat på kroken”) på heroinet (Silow & Andersson 2003). 14 Se McLellan (McLellan et al. 2000), Volkow (Volkow 2007), Heilig (Heilig 2004, Heilig 2015) som utvecklar denna förståelse av beroende/n som kroniska patologiska tillstånd, och Kakko (Kakko 2011), Hoffmann (Hoffmann 2015) och Grönbladh & Håkansson (Grönbladh & Håkansson 2015) som specifikt beskriver den medicinska förståelsen av opioidberoende.
15 liknar flera andra kroniska sjukdomar som astma, diabetes och högt blodtryck, dvs. sjukdomar som inte kan botas, utan endast behandlas. Detta användande av metaforer har dragit till sig en del kritik: Vad är det för slags transcendental metafysisk15 sjukdom som inte låter sig beskrivas som någonting varande i sig självt, utan endast låter sig beskrivas med liknelser till andra sjukdomar (Edman & Berndts, 2016, Keane 2002)16? Trots denna ”brist i beviskedjan” är idag uppfattningen att beroende är ett individuellt sjukdomstillstånd fullständigt dominerande hos såväl människor som själva är beroende, som arbetar med att hjälpa människor som är beroende eller bara intresserar sig för fenomenet rent allmänt (Alexander 2008, Bergmark 2011, Conrad 2007, Granfield & Cloud 1999, Lalander 2016, SOU 2011:35). Den definition av beroende som används i studien är inspirerad av den kanadensiska psykologen och narkotikaforskaren Bruce K Alexander (2008) forskning och utgår från den förståelse som bl.a. Peele & Brodsky (1975), Bakalar & Grinspoon (1984) och Sunesson (1991) presenterat av beroende som ett i grunden normalt beteende, som spårat ur – en mänsklig upplevelse i någon form välkänd för alla, samt Keanes (2002) sociologiska syn på beroende som ett historiskt avgränsat och kulturspecifikt sätt att förstå, klassificera och hantera ett brett spektrum av beteenden, knutet till modernitet, medicinsk rationalitet och föreställningen om den unika, autonoma individen, samt Alexanders (2008) förståelse av beroende som ett fenomen som drabbar samhällen, snarare än enskilda individer. Alexander menar att beroendebegreppet behöver delas upp i fyra kategorier för att begreppet ska vara användbart och kallar kategorierna: “Addiction 1 – 2, – 3 och – 4”. Kategorierna översätts i studien till: “Beroende 1 – skadligt drogberoende”, “Beroende 2 – fysisk avhängighet av droger”, “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst” och “Beroende 4 – positivt beroende av vad som helst.”. Med “Beroende 1 – skadligt drogberoende” avses den “officiella”, “konventionella” eller “vanligaste”, betydelsen av begreppet, dvs. en överväldigande användning av en drog (eller droger) som är skadlig för den beroende och/eller samhället. Exempel: En person som dagligen använder heroin, som inte förmår sköta sina sociala åtaganden, som försörjer sig genom att utföra brottsliga handlingar och som upplever kraftiga abstinensbesvär om heroinanvändningen avbryts. Med “Beroende 2 – fysisk avhängighet av droger” avses en icke överväldigande användning av en drog eller droger som kan vara problematisk för den beroende och/eller samhället17. Exempel: En person som tidigare varit beroende av heroin enligt definitionen “Beroende 1 – skadligt drogberoende”, men som slutat använda heroin, sköter sina sociala åtaganden, försörjer sig på
15Angående användningen av begreppet “transcendental metafysik”: Immanuel Kant menade att om kunskap hämtad från empiri inte kan öka kunskapen om “tinget i sig” (därför att kunskap om den objektiva verkligheten är oåtkomlig), så måste “tinget i sig” istället rätta sig efter kunskapen (Kant 2004). 16 Se Alexander (2008), Alexander et al. (1980), Blackwell (1983), Blomqvist (2002), Coleman 1976, Conrad (2007), Fekjaer (2011), Fingarette (1988), Goldberg (2010 & 2011), Hart (2013), Keane (2002), Lalander (2016), Levine (1983), Lewis (2015), Peele & Brodsky (1975), Peele & Thompson (2014), Reinarman & Granfield (2015), Room (2003), Rosenberg (1989), Satel & Lilienfeld (2014), Shewan & Dalgorno (2005), Schneider (1978), Vrecko (2010) och Zinberg (1984) för forskning som talar mot uppfattningen att droganvändning - hur tvångsmässig och riskfylld den än må vara – är att betrakta som en sjukdom som kan frikopplas från det historiska, sociala, ekonomiska och kulturella sammanhang där droganvändningen äger rum. 17 Denna del av beroendedefinitionen skiljer sig åt från Alexanders (2008) definition som använder “Addiction 2” för att beskriva en “looser meaning of addiction 1”.
16 laglig väg och erhåller substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin. Även en person som kontinuerligt använder någon typ av laglig drog (t.ex. tobak), olaglig drog (t.ex. marijuana) eller genomgår långvarig medicinering med någon typ av smärtstillande opioidpreparat kan räknas in i denna kategori, förutsatt att droganvändningen inte övergår i kategorierna “Beroende 1 – skadligt drogberoende” eller “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst”. Med “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst” avses ett överväldigande engagemang i vilken sysselsättning som helst (inklusive – men inte begränsad till – användning av droger) som är skadligt för den beroende personen och/eller för samhället. “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst” kan betraktas som en utvidgning av “Beroende 1 – skadligt drogberoende” på så sätt att definitionen inkluderar drogberoende, men inte refererar till vissa typer av handlingar eller tillägnandet av vissa slags vanor, utan just till ett överväldigande engagemang; en måttlöshet/fixering/besatthet i förhållande till olika företeelser, som – på samma sätt som användning av droger – fullständigt kan uppsluka och i förlängning förstöra varje aspekt av en människas liv. Slutligen, kategori “Beroende 4 – positivt beroende av vad som helst” avser överväldigande engagemang i vilken sysselsättning som helst som inte är skadlig för den beroende, eller för samhället. Denna form av beroende knyter an till (den andra betydelsen) av den definition som anges i den första utgåvan av the Oxford English Dictionary18: “The state of being (self-) addicted or given to a habit or pursuit; devotion.”, där beroende utgör ett för individen djupt tillfredsställande tillstånd. Om de negativa betydelserna av beroendebegreppet lämnas därhän framstår nämligen beroendefenomenet i ett annat ljus: Personer som med total hängivenhet hänger sig fullt ut åt en för andra människor uppskattad sysselsättning skattas ofta oerhört högt av andra människor. Det kan handla om en framgångsrik fotbollsspelare, en historisk religiös figur, en numera avliden ägare av ett företag som tillverkar datorer och mobiltelefoner eller en karismatisk politisk aktivist som offrade sitt liv i kampen för en bättre värld19.
1.4.4 Återhämtning
Samtliga intervjupersoner som deltar i studien har slutat använda heroin utan att idag erhålla substitutionsbehandling. De har förändrat sina liv och har byggt upp fysiska, psykiska och sociala resurser som de led brist på under tiden de använde heroin. Inom den internationella forskning som finns kring droganvändning används ofta begreppet recovery, på svenska: återhämtning eller tillfrisknande (se t.ex. Granfield & Cloud 1999, McKeganey 2015, Peele & Thompson 2014, Topor 2004, White 2007) för att beskriva processen där en person går från att ha en problematisk droganvändning, till att personen upphör med denna droganvändning och förbättrar olika aspekter sitt liv. I studien översätts begreppet ”recovery” till att betyda ”återhämtning”. Begreppet “återhämtning” är problematiskt på så vis att det implicerar att en individ återhämtar något den tidigare har haft, men under någon tid i livet har förlorat (White 2007). Användningen av återhämtningsbegreppet utgår i denna studie från Topors (2004) och Biernackis (1986) användning av begreppet. I Topors användning av
18 I den första utgåvan av the Oxford English Dictionary (utgiven år 1888) har ordet “addiction” en dubbel betydelse: 1) “A formal giving over or a delivery by sentence of court. Hence, a surrender, or dedication, of any one to a master”, och 2) “The state of being (self-) addicted or given to a habit or pursuit; devotion” (Alexander 2008). 19 Personer som kan kategoriseras som varande “Beroende 4” behöver givetvis inte vara berömda, det kan lika gärna handla om människor som arbetar intensivt för viktiga saker i sitt vardagliga liv.
17 begreppet avser “återhämtning” inte en återgång till ett visst tidigare fysiskt, psykiskt eller socialt tillstånd, utan istället en process där en individ som upplever olika typer av svårigheter har påbörjat att återhämta makt över sitt liv. I Biernackis användning av begreppet är återhämtningsförloppet likställd med den process genom vilken en individ socialiseras in i andra sociala gemenskaper och förändrar sin uppsättning sociala identiteter. Med begreppet återhämtning avses därmed: Den process där en individ som enligt beroendedefinition “Beroende 1 – skadligt drogberoende” eller “Beroende 3 – skadligt beroende av vad som helst” har ett utvecklat heroinberoende och, utifrån en av individen formulerad målsättning, genomgår förändringar i sin sociala miljö och sin/sina sociala identitet/-er, slutar använda heroin och andra opioidpreparat med heroinliknande effekter, återerövrar makt i förhållande till sina symptom (stabiliserar sitt psykiska och fysiska mående) och makt i förhållande till sin sociala omgivning, samt inte har en annan droganvändning och/eller upplever inslag av andra slags beroenden som är av ett sådant slag att återhämtningsprocessen missgynnas. Begreppet “återhämtning” används således inte synonymt med fullständig avhållsamhet från droganvändning eller med ett visst psykiskt, socialt, fysiskt eller annat slutgiltigt tillstånd.
KAPITEL 2 – METOD OCH MATERIALINSAMLING
I detta kapitel beskriver jag vilken metod som har använts i studien, hur det kommer sig att jag valde denna metod, urval- och rekryteringsprocessen, genomförandet av insamlingen av det empiriska materialet samt studiens etiska ramverk.
2.1 Materialinsamlingen
I studien används tryckta, digitala och muntliga källor. Jag har utfört en systematisk litteratursökning enligt Machi & McAvoys (2009) trestegsprocess, där jag utifrån nyckelord och termer relevanta för studiens syften scannat Summon (det internetbaserade biblioteksindex som Malmö högskola använder), Libris (internetbaserad bibliotekskatalog) och Google Scholar (internetföretaget Googles söktjänst över vetenskapliga publikationer och tidskrifter) för att identifiera all relevant litteratur inom området. Jag har sedan valt ut de artiklar jag ansett relevanta till studien och organiserat dessa under teman eller författarnamn. Jag har kompletterat materialet från litteratursökningen med relevant litteratur hämtad från mina egna och i bekantas bokhyllor, forskares hemsidor, kurslitteraturlistor, bloggar, i svensk och internationell press, hemsidor tillhörande olika universitet, olika nätbaserade bokhandlare samt utländska biblioteksdatabaser. Samtliga skrifter som används är publicerade på de skandinaviska språken eller engelska, vilka är de språk som jag kan läsa. Jag har vid flera tillfällen haft telefonkontakt med Socialstyrelsen i syfte att få svar på frågor relaterat studiens syfte. Jag har under studiens tillblivande arbetat inom socialtjänsten som socialsekreterare med uppgift att utreda behov av missbruksvård och inom sjukvården som kurator på en LARO-mottagning. Båda dessa arbeten har inneburit att jag har träffat kollegor och klienter/patienter som gett mig information eller idéer om var jag kunnat finna material till studien.
18 2.2 Insamlingen av det empiriska materialet till intervjustudien
För att kunna undersöka och analysera det förlopp där personer som utvecklat ett beroende av heroin, slutar använda heroin och sedan avhåller sig från opioidanvändning, har jag använt en kvalitativ ansats med en abduktiv20 tematisk analys av transkriberingar från semistrukturerade djupintervjuer med tio personer. Den kvalitativa ansatsen valdes utifrån studiens syfte: För att ta reda på hur intervjupersonerna gjorde när de slutade använda heroin och hur de gör när de vidmakthåller avhållsamheten från heroinanvändning, behövde jag använda en metod där intervjupersonerna kunde få utrymme att utveckla sin berättelse och jag kunde få möjlighet att ställa följdfrågor utifrån intervjupersonernas utsagor (jmfr. Aspers 2011). Personerna som intervjuats omnämns i studien som intervjupersoner, ett begrepp som valts just därför att intervjuerna har haft karaktären av en dialog där personen som intervjuats har fått resonera sig fram till svaren i ett samtal med mig21.
2.2.1 Intervjuguiden
En semistrukturerad intervjuguide utarbetades utifrån följande frågor relaterade till intervjustudiens syfte och frågeställningar: 1) Hur ser de tidigare heroinanvändande individernas nuvarande liv ut? Syftet med denna frågeställning var att samla in information om intervjupersonernas hälsa, ekonomi, arbete, familj, sociala nätverk, myndighetskontakter, eventuell alkohol- och droganvändning och om eventuellt deltagande i självhjälpsgrupper. 2) Vad tillskriver individerna själva stor betydelse i förändringsprocessen? 3) Hur har individerna använt sig av välfärdssystemen för att få hjälp? På vilka sätt beskrivs denna hjälp och de konsekvenser den fört med sig, såväl positivt som eventuellt negativt? 4) Har intervjupersonerna provat substitutionsbehandling? Hur ser de på den behandlingsformen? 5) Vilken betydelse har olika erfarenheter (t.ex. arbetslivserfarenheter, fängelsestraff, behandling, personliga relationer, kärleksförhållanden, medicinska komplikationer, överdoser etc.) innan och från tiden som heroinanvändare haft för beslutet att sluta med heroin? Vilka betydelser har dylika erfarenheter efter att heroinanvändningen avslutats haft för beslutet att vidmakthålla avhållsamhet från heroin- och annan opioidanvändning? 6) Vilka personliga strategier har individerna använt för att lyckas upphöra med heroinanvändningen och vidmakthålla avhållsamheten från heroin? Hur har dessa strategier påverkats av den medicinska diskurs som säger att det är oerhört svårt att lämna heroinet utan substitutionsbehandling?
Intervjuguiden22 utgjordes av en blandning av öppna och slutna frågor. De öppna frågorna konstruerades med syftet att intervjupersonerna själva skulle få möjlighet att öppna upp och utveckla sina berättelser om droganvändningsmönster, olika
20 Abduktion är en forskningsansats som kombinerar en induktiv och en deduktiv forskningsansats, vilket innebär att teoretiska resonemang blandas med empiriskt material i syfte att utvinna förståelse om det fenomen som studeras (Dalen 2008). 21 I studier där det empiriska materialet består av intervjuer med slutna frågor eller enkäter med givna svarsalternativ brukar begreppet ”respondent” användas och i studier där kontakten med de personer som deltar i studien fortgår över tid brukar begreppet ”informant” användas. 22 Intervjuguiden finns att läsa som bilaga 2.
19 betydelsefulla händelser i deras liv, hur de gick tillväga när de slutade använda heroin och hur de gör idag för att kunna avhålla sig från opioidanvändning. De slutna frågorna konstruerades för att utvinna konkret information om vilka preparat som intervjupersonerna använt, hur gamla de var när de började använda och slutade använda heroin, osv.
2.3 Urval och rekrytering av intervjupersonerna
Urvalskriterierna för intervjupersonernas deltagande i studien har varit att de ska vara över 18 år gamla, ha haft en daglig heroinanvändning under minst ett års tid, ska ha upplevt sig vara beroende av heroin och idag avhålla sig från opioidanvändning. Det har varit ett krav att intervjupersonerna ska ha haft minst ett års stabil avhållsamhet från heroin, vilket har lett till bedömningen att det bör ha gått minst två år sedan det senaste tillfället personen använde heroin eller andra opioidpreparat. Dessa kriterier har säkerställts genom kontrollfrågor. Den totala tiden som intervjupersonerna använt heroin sträcker sig från två år för den som använt heroin kortast tid, till 32 år för den som använt heroin längts tid. Tiden som förflutit sedan intervjupersonerna slutade använda heroin spänner från två år och sex månader till 23 års tid23. Totalt tio intervjupersoner har intervjuats till studien. Antalet intervjupersoner har inte varit bestämt på förhand, utan avgjordes utifrån en avvägning mellan de tids- och utrymmesmässiga begränsningar som uppsatsformatet innebär och utifrån en bedömning om huruvida fler intervjuer skulle ändra bilden av hur det går till att sluta med heroin utan substitutionsbehandling. Inom kvalitativ forskning brukar man tala om ”mättnad”, ett tillstånd som uppstår när inget ytterligare empiriskt material förändrar bilden av företeelsen eller fenomenet som studeras (Aspers 2011). Det är svårt att bedöma huruvida sådan mättnad faktiskt uppstått. Jag har, efter att den empiriska materialinsamlingen avslutades, haft kontakt med ytterligare fyra personer som har varit heroinberoende och som idag inte använder opioidpreparat. Jag upplever efter att ha samtalat med dessa personer att de slutsatser som framställs i studien stämmer in på hur personerna gått tillväga för att sluta använda heroin och vidmakthålla avhållsamhet från opioidpreparat, vilket stödjer uppfattningen att materialet uppfyller kriterierna för ”mättnad”. Det kommer givetvis bli mycket intressant att ta emot synpunkter kring detta efter att studien publicerats. Om du som läser studien är före detta heroinanvändare och tycker att mina slutsatser inte överenstämmer med dina erfarenheter, så är du varmt välkommen att höra av dig till mig . Två intervjupersoner rekryterades genom att jag var bekant med dem sedan tidigare och resterande åtta med snöbollsmetod. Snöbollsmetod innebär en urvalsprocess där forskaren ser till att få kontakt med ett mindre antal personer som är relevanta för undersökningens tema och därefter använder dessa för att få kontakt med andra personer (Bryman 2011). Den första personen som rekryterades till studien var den man, ”Christian”, som jag berättar om i prologen till uppsatsen. Det var mötet med Christian som väckte tanken på att utföra studien och Christian var den första personen som jag intervjuade. Christian tillfrågades efter intervjun om han kände någon eller några andra personer som han trodde skulle vilja delta i studien. Genom Christian fick jag kontakt med ”Mikaela”, ”Stefan”, ”Josefine”, ”Johanna”, ”Mia” och ”Erik”. Erik rekryterade "Alexandar", som rekryterade ”Claudia”. En konsekvens av att använda sig av snöbollsurval är att urvalet blir ett
23 Se kapitel 6 för presentation av intervjupersonerna, samt aggregerade data avseende intervjupersonernas heroinanvändning, avhållsamhet, med mera.
20 tillfällighetsurval, dvs. ett icke slumpmässigt urval där man använder sig av de personer som finns tillgängliga för undersökningen (Becker 1953, Olsson & Sörensen 2008). Som beskrivits har de flesta intervjupersoner rekryterats till studien av Christan. Om vi föreställer oss alla personer i Sverige som varit heroinberoende och slutat använda heroin utan substitutionsbehandling som en population, är det osannolikt att just Christian skulle vara bekant med personer som är representativa för hela denna population. Sannolikheten är istället stor att urvalet blir representativt för en delgrupp av populationen som lyckats sluta använda heroin på det sätt som den ursprungliga intervjupersonen gjorde. Min upplevelse är att jag rekryterat personer ur tre avgränsade delgrupper i den totala populationen: En grupp som tillskriver deltagandet i en självhjälpsgrupp avgörande betydelse, en andra grupp som tillskriver deltagandet i en viss typ av missbruksbehandling avgörande betydelse och en tredje grupp som tillskriver en framgångsrik integration i ”det vanliga livet” avgörande betydelse. Min upplevelse är att dessa grupper överlappar varandra och för vissa personer har karaktären av faser, snarare än positioner. Utöver Christian var jag sedan tidigare ytligt bekant med Mads. Jag hade hört talas om att Mads erhållit behandling därför att han använt heroin och andra droger och bestämde mig för att höra av mig till honom. Han berättade att han passade in på beskrivningen av de personer jag sökte till studien och att han gärna ville medverka, då han trodde att hans historia skulle kunna vara till nytta för personer som använder heroin och som vill sluta med det. Detta altruistiska motiv har varit helt centralt för intervjupersonernas deltagande: Samtliga intervjupersoner har uppgett att en viktig anledning till att ställa upp på att låta sig intervjuas är att de tycker att det är viktigt att någon skriver om att det är möjligt att sluta använda heroin utan substitutionsbehandling. Alexandar berättade t.ex. att han har vid flera tillfällen blivit tillfrågad om att delta i olika typer av studier, men att han alltid tackat nej. Just denna studie resonerade han dock annorlunda kring, eftersom han ansåg att det är viktigt att kunskapen görs tillgänglig om att det finns människor som har använt heroin under lång tid och som lyckats sluta med det utan att erhålla substitutionsbehandling.
2.4 Genomförandet av intervjuerna
Efter att jag fått kontakt med respektive intervjuperson frågade jag var han/hon ville utföra intervjun någonstans. Jag informerade att det är viktigt att mötas på en plats där det är möjligt att få tala ostörda. Jag har berättat att intervjun kommer att spelas in på min mobiltelefon och även på film för de intervjupersoner som intervjuades via videosamtal. En intervju genomfördes hemma hos mig, två intervjuer genomfördes hemma hos respektive intervjuperson, två intervjuer genomfördes i Malmö högskolas lokaler, en genomfördes på intervjupersonens arbetsplats, en intervju genomfördes i en park och tre intervjuer genomfördes via videosamtal över internet. Nio av tio intervjuer har utförts på svenska. Intervjun med Mads utfördes efter önskemål från mig på engelska, eftersom Mads förstaspråk är danska och jag inte talar eller förstår danska tillräckligt väl för att genomföra en längre konversation. Mads var bekväm med att genomföra intervjun på engelska. Anledningen till att tre intervjuer genomfördes över videosamtal var för att det var praktiskt. Stefan vistades vid tillfället för intervjun utomlands och Claudia arbetade så sent på dagarna att hon tyckte det skulle bli för påfrestande att klämma in en intervju efter arbetet. Med Mikaela avtalades initialt att jag skulle komma hem till henne för att utföra intervjun. Mikaela hörde dock av sig och berättade att
21 hon tyckte att det skulle bli så omständligt att genomföra intervjun om jag kom och hälsade på att hon i så fall ville avstå att bli intervjuad. Jag föreslog då att vi kunde talas vid över internet via videosamtal, vilket Mikaela accepterade. Att intervjua över internet via videosamtal upplever jag har fungerat bra – intervjusituationerna har liknat ett vanligt samtal mellan fyra ögon. Det har vid transkriberingen av intervjumaterialet underlättat att kunna titta på filminspelningen från respektive intervju, eftersom jag återigen kunnat iaktta intervjupersonens kroppsspråk. Intervjupersonerna har innan intervjutillfället informerats muntligen om studiens syfte, samt fått ett informationsbrev tillsänt sig. Innan respektive intervju påbörjades vinnlade jag mig om att personen förstått vad som stod i informationsbrevet. De flesta av intervjupersonerna hade läst igenom brevet noggrant, medan någon struntat i att läsa. För att vara säker på att intervjupersonerna skulle förstå villkoren för deltagande i studien, gick jag igenom informationsbrevet noggrant innan intervjun påbörjades. Jag berättade att studien genomgått prövning av regionala etikrådsnämnden i Lund. Jag berättade att jag skulle spela in intervjun och det inledande informativa samtalet. Jag berättade att deltagande i studien är frivilligt och att personen närsomhelst har möjlighet att avbryta intervjun. Jag berättade att ingen form av belöning skulle komma att utgå för deltagande i studien. Jag berättade att jag kommer ta bort sådan information som gör personen identifierbar och att jag inte kommer att avslöja identiteten på personen för någon annan än min handledare Bengt Svensson. Jag berättade att inspelningen av intervjun och utskriften av intervjun kommer att förvaras externt på ett USB-minne och att den dator jag använder när jag transkriberar och arbetar med materialet inte kommer att vara uppkopplad mot internet. Jag berättade att personen när som helst kan kontakta mig och be mig radera intervjumaterialet. Jag berättade att samtycke till ovanstående villkor inte skulle komma att dokumenteras skriftligt, utan endast muntligt. Efter att dessa formalia gåtts igenom frågade jag om denne samtyckte till att delta i intervjun. Samtliga intervjupersoner svarade ”ja”, vilket finns dokumenterat på ljudinspelning.
2.5 Intervjuernas utformning
Jag har eftersträvat att ge intervjuerna karaktären av att vara ett öppet samtal med fokus på intervjupersonens liv, erfarenheter och strategier för att komma tillrätta med sitt heroinberoende och problem förknippade därmed. Klein (1990) menar att det är uppenbart i den här typen av öppna samtalsintervjuer att en person inte kan definieras som ”uppgiftslämnaren” och en annan som ”den neutrala utfrågaren”. En intervjuare, skriver Klein, ”kan aldrig vara höjd över det som sker” (s. 44). Jag har med utgångspunkt i detta resonemang om intervjun som en gemensam kommunikativ handling deltagit aktivt i de resonemang som uppstått i samtalet. Jag har vid några tillfällen, då intervjupersonerna uttalat sig nedvärderande om sina val i livet, strävat efter att skuldavlasta och normalisera deras handlingar – samtliga intervjupersoner har i sina berättelser tagit upp hur de känner skuld och skam över saker de gjort tidigare i sina liv. Jag har önskat att intervjupersonerna ska gå stärkta från intervjun. Ansatsen har varit förtjänstfull på så vis att jag upplever mig ha nått vad Månsson (2013) kallar en ”förtrogenhetsbaserad kunskap”, dvs. kunskap som utvinns ur ett samtal där det finns en hög grad av förtroende mellan den som intervjuar och den som intervjuas. Svensson (2005) hävdar att människor som använder narkotika ofta formar sina berättelser utifrån vem det är som lyssnar på berättelsen. Berättaren ”håller
22 färgen”, dvs. tillämpar olika ”etikettsregler” (Svensson, Johnsson & Laanemets 2008) beroende på vem som lyssnar – t.ex. en läkare, socialsekreterare, polis eller forskare. Forskaren – förutsatt att denne uppfattas som en person med hederliga avsikter – har i detta hänseende en priviligierad position och får tillgång till en berättelse som i ovanligt liten utsträckning är tillrättalagd. Iakttagelsen passar i stort sett in på hur jag har upplevt samtalen med intervjupersonerna. Jag har vid varje intervjutillfälle sagt att intervjun får ta den tiden det tar att utföra för att undvika att personen känner sig stressad. Den kortaste intervjun varade i 1 timme och 41 minuter, medan den längsta intervjun varade i 2 timmar och 46 minuter. Den totala intervjutiden för samtliga tio intervjuer är strax över 23 timmar. Två av intervjuerna genomfördes tillsammans med Bengt Svensson, professor vid Malmö högskola och handledare till denna uppsats. Anledningen till att Bengt deltog vid dessa intervjuer är att det empiriska materialet till studien delvis kommer ligga till grund för en annan studie som jag avser utföra tillsammans med honom. Bengt deltog således inte vid dessa intervjuer i egenskap av handledare till denna uppsats, utan i rollen som forskare.
2.6 Transkriberingen av intervjumaterialet
Efter att intervjuerna genomförts har intervjupersonens egentliga namn ändrats till ett påhittat namn (det namn som används i studien) och – med undantag för inslag som varit uppenbart irrelevanta för intervjun, t.ex. småprat innan och efter intervjun, om intervjun avbrutits av ett inkommande telefonsamtal etc. – transkriberats ordagrant i dess helhet. Det transkriberade intervjumaterialet uppgår till totalt 112 273 ord. Ickeverbal information som när intervjupersonen uttryckt något med emfas, skratt, rörelser och pauser har noterats i utskrifterna med [klamrar]. Tydliggöranden i intervjupersonernas citat, t.ex. av förkortningar av olika ord som intervjupersonerna använder är införda som (parenteser). När transkriberingen av en intervju slutförts har jag lyssnat igenom intervjun ytterligare en gång med syfte att korrigera eventuella felaktigheter i utskriften och för att ytterligare lära känna materialet. Transkriberingen av materialet har utgjort ett viktigt tillfälle för analys av materialet och för utformandet av den teoretiska ansats som konstruerades därefter. Jag har i transkriptionsutskrifterna noterat de tankar för vidare analys som väckts under transkriberingen och jag har återvänt till dessa spontana tankar när jag senare författade analysen av materialet. En viktig konsekvens av att definiera en intervju som en gemensam kommunikativ handling, snarare än ett utbyte av information mellan en neutral utfrågare och en uppgiftslämnare, är att intervjuarens frågor och respons på uppgiftslämnarens svar inte kan betraktas som ”störande inslag” som bör redigeras bort. Istället bör de tas i beaktande i analysen i – möjligen – lika hög grad som den intervjuades (Klein 1990). Analysen av materialet innehåller därför både utklipp ur samtalen, såväl som renodlade citat av intervjupersonerna.
2.7 Kodningen av intervjumaterialet
En tabell skapades där intervjupersonernas berättelser organiserats efter teman relevanta för studiens syfte. Utifrån denna tabell konstruerades en kodningstabell, där respektive kod kopplades till separata dokument där empiriskt material som passat in på koden sammanställdes. De teman och koder som används i analysen
23 av materialet har framträtt både ur det empiriska materialet och ur tidigare forskning. Denna ansats kallas, som nämnts tidigare, för en abduktiv forskningsansats, där teman som uppstått ur teoretiska resonemang växelverkar med det empiriska materialet (jmfr. Dalén 2008).
2.8 Beskrivning och problematisering av studiens avgränsning
Studien har en ”bred” och en ”smal” avgränsning. ”Bred” på så vis att jag gör anspråk på att beskriva alla delar i det förlopp som intervjupersonerna gått igenom när de slutade med heroin, ”smal” på så vis att studien är avgränsad till att studera hur det går till att sluta med ett preparat ur opioidgruppen – heroin – utan att erhålla substitutionsbehandling. Den ”breda” avgränsningen valdes utifrån ett intresse från min sida att skildra hela avslutandeprocessen, dvs. undersöka vad som händer från den dagen som en individ som är heroinberoende slutar använda heroin, fram till att individen upplever att livet fungerar bra utan användning av heroin eller andra opioidpreparat. Den ”breda” avgränsningen har varit avgörande för intervjupersonernas motivation till att delta i studien. Samtliga intervjupersoner har sagt att anledningen till att de ställde upp på att låta sig intervuas var att de vill sprida kunskapen om att det går att sluta med heroin. Hade jag avgränsat studien till att studera endast en aspekt av hur det går till att sluta med heroin utan substitutionsbehandling, t.ex. analyserat hur intervjupersonerna hanterar upplevelser av drogsug, hade intervjupersonerna förmodligen varit ointresserade av att delta i studien. Den ”smala” avgränsningen har valts därför att heroin anses vara det narkotikaklassade preparat som är svårast att sluta använda (Nutt et al. 2007, Robins et al. 2000), vilket gör det intressant att visa att det går att sluta använda preparatet, utan att kompensera med andra opioidpreparat. Den ”smala” avgränsningen kan betraktas som problematisk av två anledningar: 1). Samtliga intervjupersoner har använt en rad andra narkotikaklassade preparat samtidigt som de använde heroin. Studien ger därför inte svar på om det är lättare, svårare eller annorlunda att sluta med heroin om användaren kombinerar heroinet med andra narkotikaklassade substanser, eller om det är lättare, svårare eller annorlunda att sluta med heroin om man samtidigt inte använder några andra narkotikaklassade preparat. 2). Det finns ett flertal potenta opioidpreparat som kan skapa kraftig fysisk avhängighet hos personer som använder dessa. Studien tar inte fasta på hur det går till att avbryta ett beroende som uppstått efter användning av andra opioidpreparat än heroin utan att erhålla substitutionsbehandling. Jag kan därför inte göra anspråk på att ha beskrivit hur det går till att avbryta alla typer av opioidberoende. Detta är eventuellt en svaghet med studien, då heroin idag inte nödvändigtvis är det vanligaste opiodpreparatet som används i berusningssyfte. Jag blev varse om denna då jag sommaren 2016 arbetade i Gävle som socialsekreterare med arbetsuppgiften att utreda behov av missbruksvård. Gävleborgs län, där Gävle är residensstad, har under de senaste åren plågats av att ungefär en person varannan vecka avlidit i överdoser av olika droger. Eftersom heroin är den drog som vanligast förknippas med dödliga överdoser (Richert 2014) tog jag för givet att jag skulle komma att träffa en hel del heroinanvändare i Gävle. Så blev det inte – inte någon av de klienter som använde opioidpreparat, eller socialsekreterare eller poliser jag talade med, ville kännas vid att det förekom heroinanvändning i Gävle. Samtliga var dock överens om att det förekommer en
24 omfattande användning av läkemedelsklassade opioidpreparat som buprenorfin, metadon, oxykodon och tramadol. Detta får mig att dra slutsatsen att denna studie inte hade varit möjlig att genomföra i Gävle, eftersom det förmodligen hade varit omöjligt att hitta intervjupersoner som använt heroin och slutat med det. Trots skillnaden i droganvändningsmönster tror jag att studien är läsvärd för personer som bor i Gävle och på andra platser där det endast används läkemedelsopioider. Min förhoppning är nämligen att det går att dra en del generella slutsatser ur studien som kan tillämpas på beroende av andra droger inom opioidgruppen, såväl droger utanför opioidgruppen.
Två omständigheter behöver nämnas vad gäller avgränsningen av forskningsområdet:
1) Samtliga intervjupersoner som medverkar i studien har genomgått olika typer av samhällsfinansierade vårdinsatser som syftat till att de skulle sluta använda heroin. Det faller således utanför denna studies sökområde att beskriva hur människor som har slutat med heroin utan några formella hjälpinsatser, som beskrivits av bl.a. Biernacki (1986) och Granfield & Cloud (1999), har gått tillväga. Det hade varit mycket intressant att jämföra hur det går till att sluta med heroin utifrån ett empiriskt material som även bestod av intervjupersoner som varit beroende av heroin och som upphört med all slags opioidanvändning utan att erhålla någon vårdinsats. Anledningen till att jag inte har samlat in ett sådant empiriskt material är att jag inte kunnat hitta intervjupersoner som uppfyller dessa kriterier. Det är sannolikt svårt att hitta personer i Sverige som är eller har varit heroinberoende och som inte någon gång erhållit frivillig vård eller tvångsvård som syftat till att avbryta heroinanvändningen, kanske därför att de är få till antalet, eller för att de haft en socialt och ekonomiskt skyddad position som möjliggjort att de kunnat dölja både sin heroinanvändning och att de slutat använda heroin. 2) Heroinberoende förekommer ofta tillsammans med andra psykiska problem som inte direkt kan härledas till heroinets effekter (Johnson, Richert & Svensson 2017). Jag har inte gjort någon bedömning av huruvida intervjupersonerna har en så kallad psykisk samsjuklighet, dvs. om någon eller flera av intervjupersonerna har en konstaterad neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, psykisk sjukdom eller personlighetsstörning. Det hade behövts en helt annan typ av studie för att utforska hur möjligheten till återhämtning från heroinberoende utan substitutionsbehandling ser ut relaterat sådan samsjuklighet.
2.9 Avgränsningen av min egen roll
Jag skriver i avsnitt 2.5 att jag under intervjusituationerna strävat efter att agera empatiskt och vid behov stöttande gentemot intervjupersonerna. Holme & Solvang (1991) menar att en forskare som intervjuar en person som har någon typ av problem ofta känner behovet av att hjälpa personen, vilket innebär att forskarrollen riskerar att blandas ihop med en aktörsroll. Jag har bejakat denna ”risk” utifrån uppfattningen att jag har behövt uppnå förtrogenhet hos intervjupersonerna, för att de ska känna sig trygga och öppna med att berätta om sina erfarenheter. En sådan förtrogenhet hade inte varit möjlig om jag hade avgränsat forskarrollen på så vis att jag strävat efter att förhålla mig kallsinnig inför en intervjuperson som uttryckt behov av hjälp.
25 Som socionom har jag erfarenhet av att möta och hjälpa människor i svåra situationer, men det innebär givetvis inte att jag tror att jag kan hjälpa människor med vad som helst. En sådan gräns, där jag tror att jag inte skulle ”räckt till”, har varit om intervjuen skulle leda till en kraftig känslomässig krisreaktion hos intervjupersonen, eller till att denne blev sugen på att använda heroin. Biernacki (1986) menar att sistnämnda omständighet är välkänd bland forskare som utför intervjuer med före detta heroinanvändare.
Usually, when in the course of an interview the discussion turns to the amount and quality of the drugs the ex-addicts once used, the respondents begin to act as if they are actually ”high” on an opiate drug. They slowly close their eyes, slump over monumentarily on a nodding posture, and then, after a few seconds, snap themselves back to an erect position, open their eyes, and attend once more to the discussion (Biernacki, 1986 s. 101).
Bedömningen innan materialinsamlingen påbörjades var, mot bakgrund av Biernackis påstående, att det inte var möjligt att gardera sig mot att intervjupersonerna skulle komma att återuppleva heroinruset under intervjutillfället, eller lämna intervjun med en upplevelse av drogsug. En legitimerad psykiatriker rekryterades därför att ha som resurs i händelse av att intervjutillfället skulle utlösa en känslomässig krisreaktion, eller en önskan om att återigen använda heroin. Det uppstod inte vid någon av intervjusituationerna anledning att kontakta denna psykiatriker och det empiriska materialet i denna studie stödjer överhuvudtaget inte Biernackis påstående att före detta heroinanvändare återupplever ett drogrus när de intervjuas av sina erfarenheter. Inte någon av intervjupersonerna har under intervjutillfället gett uttryck för ett beteende som liknar det som uppstår efter heroinadministrering eller på något annat vis gett uttryck för att uppleva drogsug. Det bestående intrycket är istället att intervjupersonerna förhållit sig sakligt och återhållsamt när de under intervjuerna talat om själva upplevelsen av att vara heroinpåverkad. Intervjusituationerna kan därför sägas ge stöd för Rubingtons (1980) iakttagelse att drogsug förefaller vara en fysisk upplevelse – inte en kognitiv. Att tala om sina erfarenheter av heroinanvändning flera år efter att man slutat med heroin innebär att närma sig ämnet på ett tankemässigt plan, något som inte förefaller skapa ett sug efter att använda heroin.
2.10 Äkthet, trovärdighet och överförbarhet
I forskning med kvantitativa forskningsmetoder brukar man använda begreppen validitet, reliabilitet och representativitet (Arvidsson & Rosengren 2005). Validitet avser att forskaren mäter det som är relevant i sammanhanget, reliabilitet avser om forskaren mäter detta på ett tillförlitligt sätt och representativitet avser om de resultat som forskningen frambringat är representativa för det forskaren vill uttala sig om. Kvale & Brinkmann 2009 menar att studier som är beroende av kvalitativa forskningsmetoder knappast ska, eller kan, bedömas utifrån dessa kriterier. Istället för dessa begrepp har jag utgått från begreppen äkthet, trovärdighet och överförbarhet (jmfr. Bryman 2011). Dessa begrepp har varit ledstjärnor i arbetet med studien, både vad gäller materialinsamlingen, metodanvändning och författandet av analysen. Med äkthet avses: 1) att ge en rättvis bild av intervjupersonernas tillvägagångsätt när de slutade med heroinet, 2) att skriva på ett sådant sätt satt både personer som använder heroin, som arbetar med att hjälpa personer som är fast i ett heroinberoende och personer som arbetar med forskning om
26 heroinberoende ska ha möjlighet att finna studien läsvärd, och 3) att personer som använder heroin ska kunna läsa studien och få tips på hur de kan göra för att förändra sin situation. Med trovärdighet avses: 1) att studien utförts i enlighet med de etiska föreskrifter som råder kring vetenskapliga undersökningar, 2) att det tydligt ska framgå hur jag samlat in det material som används i studien, hur jag genomfört urval och hur jag bearbetat forskningsmaterialet, 3) att de resonemang som förs i analysen av det empiriska materialet ska vara möjliga att följa utifrån den teoretiska ansats som presenteras, och 4) att personer som använder heroin ska kunna känna igen sig i intervjupersonernas berättelser och att personer som lyckats sluta använda heroin ska känna igen sig i den beskrivning jag gör över hur detta går till. Hur ser det då ut med möjligheten att överföra resultaten till andra personer än de som medverkar i studien? Det är för mig omöjligt att svara på – för att få veta detta skulle studiens resultat behöva omvandlas i praktik och utvärderas. Det är sannolikt så att det inte går att överföra studiens resultat till att gälla exakt alla människor som använder heroin och önskar sluta med det. Varför? Därför att människor är olika – att en person använder heroin säger inte nödvändigtvis särskilt mycket om personen. Oaktat i vilken utsträckning resultaten är överförbara hoppas jag att personer som finner ämnesområdet intressant ska ta till sig studien med behållning. Om studien kan fungera som en samling goda råd för en enda person som vill sluta använda heroin och som lyckas med det, har det varit mödan värd att skriva den.
2.11 Etiska överväganden och åtgärder för att skydda intervjupersonerna
Studien har innan genomförandet genomgått prövning av regionala etikrådsnämnden i Lund24. Undersökningen har inneburit höga krav på konfidentialitet. Det är i Sverige olagligt att använda narkotika och intervjupersonerna skulle kunna riskera obehagliga konsekvenser om deras medverkan i studien blir kända för andra än mig och min handledare. Intervjupersonerna har innan intervjutillfället informerats muntligen om studiens syfte samt fått ett informationsbrev (se bilaga 1) tillsänt sig via e-post. Brevet har efter att det sänts omedelbart blivit raderat från min e-postlåda. Vid intervjutillfället har informationsbrevet som skickades innan intervjun gåtts igenom noggrant. Intervjupersonerna har informerats om att de deltar av fri vilja och att ingen ersättning eller belöning kommer att utgå för deltagande i studien. Intervjupersonerna har informerats om risker med att delta i studien, dvs. risken att bli igenkänd som deltagare i studien och risken att intervjun kan komma att bli känslomässigt påfrestande. Intervjupersonerna har informerats om att de inte behöver svara på frågorna som ställs, att de gärna får be om en paus och har rätt att avbryta intervjun. Intervjupersonerna har upplysts om att jag kan komma att avbryta samtalet om jag upptäcker att en fråga eller ett frågeområde är särskilt känsligt och då erbjuda möjligheten att gå vidare till en annan fråga. Intervjupersonerna har upplysts om att de behöver lämna ett muntligt samtycke för att kunna medverka i studien, samt informerats om (vilket även anges i informationsbrevet) att de har rätt att under intervjun eller efter intervjun återkalla sitt samtycke och få det inspelade intervjumaterialet raderat.
24 En så omfattande och kostsam etisk prövning är inte nödvändig för ett studentarbete i form av en masteruppsats och kräver således en förklaring. Anledningen till att studien prövats av regionala etikrådsnämnden i Lund är därför att det empiriska materialet planeras ligga till grund för ytterligare en studie tillsammans med Bengt Svensson, handledare till denna uppsats.
27 Efter att intervjupersonerna har informerats grundligt om studiens syfte, om risker med deltagande och övriga premisser som gäller kring studien har jag frågat om han eller hon samtycker till att medverka i studien. Samtliga intervjupersoner har svarat ”ja”, vilket finns dokumenterat på ljudupptagning och/eller filminspelning. Intervjuerna har spelats in på min mobiltelefon och överförts via dator till USB och sedan raderats från mobiltelefonen. Ljudfilerna har därefter krypterats med lösenord och förts över till ett externt USB-minne. Intervjuerna har transkriberats på min privata dator, vilken är lösenordskyddad. Under tiden som jag arbetat med transkriberingen av materialet har anslutningen till internet varit stängd genom att den internetrouter som tillhandahåller anslutning till internet kopplats ur från elnätet. Ett kodnyckeldokument har skapats där intervjupersonernas riktiga namn och kontaktuppgifter kopplas samman med det fiktiva namn som används i studien. Kodnyckeln förvaras krypterad på ett enskilt externt USB-minne som förvaras i ett säkerhetsskåp i mitt hem. Efter att denna studie och den planerade studien med Bengt Svensson slutförts kommer allt insamlat material på krypterade USB-minnen lämnas till Malmö högskola och förvaras i säkerhetsskåp i arkivet vid Hälsa och samhälle i Malmö. Det insamlade forskningsmaterialet bevaras i minst tio år i enlighet med Malmö högskolas regler för tillämpning av Riksarkivets föreskrifter om bevarande och gallring av forskningshandlingar.
2.12 Teoretisk ansats
Studien har sin forskningsmässiga hemvist i ett väl utforskat område. Mer än hundra år av forskning inom skilda vetenskapsgrenar har skapat en omfattande fond av kunskap om hur olika slags rusmedel interagerar med den mänskliga organismen, om neuropsykologiska effekter och om de komplexa sociala och psykologiska orsakssambanden till problematisk droganvändning (Blomqvist 2002). Det innebär att det finns en omfattande teoretisk mångfald och en mängd förklaringsmodeller för de problem som vanligen brukar benämnas med begrepp som “missbruk” och “beroende”25. Det råder idag stor enighet inom forskarsamfundet att de aktuella problemen ska ses som multifaktoriella fenomen med biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Trots denna förmenta konsensus om den multifaktoriella komplexiteten tenderar forskare från olika discipliner att betrakta faktorer från den egna disciplinen som signifikanta fakta, medan faktorer som hör hemma inom andra discipliner tillskrivs en sekundär roll som “bidragande faktorer” (Blomqvist 2012). Denna studie utgör inte något undantag från denna ordning. Studien ställer sig kritisk till den idag dominerande synen på narkotikaberoende som ett huvudsakligen biomedicinskt fenomen som bäst åtgärdas med medicinska individinriktade insatser, som representeras i såväl den så kallade Missbruksutredningen (SOU 2011:35) som Socialstyrelsens nu gällande nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (Socialstyrelsen 2015). Denna syn har sagts (se Heilig 2015) ha sin utgångspunkt i en vetenskaplig artikel med namnet Drug dependence, a chronic medical illness: implications for
25 Lettieri (Lettieri et al 1980) anger 43 distinkta och sinsemellan konkurrerande teorier/perspektiv om drogmissbruk (“drug abuse”), omfattande såväl biologiska och psykologiska perspektiv som teorier med fokus på samspelet mellan individen och dess sociala miljö. Under de 37 år som gått sedan denna sammanställning har det givetvis tillkommit en mängd teoretiska ansatser för att förklara problem förknippade med droganvändning.
28 treatment, insurance, and outcomes evaluation26 som publicerades år 200027. Forskarna som låg bakom artikeln menar att beroende till sin natur är att likna vid en kronisk sjukdom som inte går att skilja från andra kroniska sjukdomar som högt blodtryck, diabetes och astma. Heilig (2015, s. 48) skriver: Precis som de andra sjukdomarna kan beroende för nuvarande inte botas, men det kan behandlas så pass framgångsrikt att det räcker för att ge patienter möjlighet att leva ett bra liv. En person, som genom att använda en eller flera typer av droger har erhållit förändringar i hjärnans kemi- och funktionssätt, är utifrån detta synsätt att betrakta som obotligt sjuka. Den teoretiska ansats som används i denna studie utgår inte från att opioidberoende går att reducera till att vara en sjukdom som inte går att bota, utan från att opioidberoende är ett tillstånd som det går att återhämta sig från om man vidtar vissa åtgärder.
2.13 Analysmetod
Analysen av det insamlade empiriska materialet har genomgått tre faser. De två första faserna har innefattat transkribering och tematisering/kodning av materialet utifrån teoretiska kategorier (se avsnitt 2.7). Därefter har intervjumaterialet analyserats och framställts utifrån en syntes av ett flertal olika socialpsykologiska teorier och tillhörande begrepp (se kapitel 5). Den teoretiska ansatsen ligger till grund för hur det empiriska materialet har tolkats, samtidigt som det empiriska materialet – genom intervjucitat och sammanfattningar av intervjupersonernas erfarenheter – bekräftat eller förkastat den teoretiska ansatsen.
KAPITEL 3 – ÖVERGRIPANDE OM HEROINANVÄNDNING
I detta kapitel kommer jag redogöra för heroinanvändningens historia, heroinets farmakologiska effekter, risker med heroinanvändning, utvecklingen av nya preparat som till sina effekter påminner om heroin, samt heroin- och opioidanvändningens omfattning i dagsläget.
3.1 Heroinanvändningens historia
Heroin, eller diacetylmorfin, framställs ur morfin, som framställs ur den torkade mjölksaften från opiumvallmo. Opiumvallmo, Papáverum somniferum, en vacker, tålig växt med purpurröda eller vita blommor, har kallats världens äldsta medicinalväxt och dess bruk har medicinska, sociala och kulturella rötter som sträcker sig långt tillbaks i tiden (Booth 1996, Svenson 2005). Arkeobotaniska fynd visar att växten kultiverats av människor sedan den neolitiska perioden, dvs. i ungefär 8000 år (Guerra Doce 2015, Merlin 1984). Opiumvallmo innehåller ett femtiotal alkaloider28 varav de viktigaste är morfin, noskapin, papaverin, kodein och tebain (Booth 1996). Heroin tillverkades första gången år 1874 vid St Mary´s Hospital, Paddington i London, då en apotekare vid
26 McLellan et al. 2000. 27 Den första förespråkaren för synen på drogberoende som “en kronisk recidiverande hjärnsjukdom” var dock Alan Leshner som år 1997 publicerade den vetenskapliga artikeln “Addiction is a brain disease, and it matters” (Leshner 1997). 28 Alkaloider är organiska föreningar, i regel med basiska (alkaliska) egenskaper.
29 namn C.R. Alder Wright, i utforskande syfte, kokade morfin29 tillsammans med ättiksyraanhydrid. Wright kallade preparatet för “tetra-ethyl morfin” och preparatet sändes för biologisk analys och testades i en serie djurförsök (Sneader 1998, Davenport-Hines 2001). Från medicinskt håll var intresset ringa för det nya preparatet, men 24 år senare, år 1898, började Heinrich Dreser, tysk kemist anställd vid Bayerkoncernen, tillverka diacetylmorfin och utforska preparatets medicinska användbarhet30. Efter att antal kliniska experiment, där preparatet visade sig vara ett slags mirakelmedicin mot en mängd medicinska åkommor som hosta, katarr, bronkit, emfysem, tuberkolos och astma, började Bayer marknadsföra preparatet under produktnamnet “Heroin”, en benämning som Dreser, baserat på preparatets “heroiska” effekter, ansåg passande (Santella & Triggle 2007). Två år senare var preparatet kommersiellt lanserat och salufördes som ett morfinsubstitut för hosta, samt – i ett uttryck av vad som idag framstår som ett utslag av häpnadsväckande historielöshet31 – som “botemedel” mot tvångsmässig användning av morfin, “morfinism” – något som förekom framförallt bland före detta soldater under 1800-talet32. Det nya mirakelläkemedlet erhöll snabbt utbredd acceptans inom läkarkåren, men allt eftersom fler läkare konstaterade att heroin var mer smärtsamt att sluta använda än morfin, avtog den medicinska användningen. Omkring år 1910 hade den medicinska användningen av heroin sjunkit markant och år 1920 förbjöds den medicinska användningen av heroin i USA (Booth 1996)33. Simultant med den medicinska användningen hade heroinet vunnit stor popularitet på den illegala marknaden. Booth menar att den initiala förståelsen för och användningen av heroin som läkemedel var avgörande för den pandemiska spridning heroin kom att få i USA under 1900-talet – heroinets effekter blev allmän kunskap under en tid då några legala restriktioner för tillhandahållande av narkotika ännu inte hade satts i verket. Den plats där heroinet först fick fäste i var New York, där det år 1923 rapporterades att 98 procent av alla rapporterade “addicts” i staden använde just
29 Alkaloiden morfin syntetiserade första gången av apoteksassistensten Friedrich Wilhelm Adam Sertürner från Paderborn, Westfalen år 1803. Sertürner namngav sin upptäckt “Morphium” efter Morpheus, sömnen och drömmarnas gud i den grekiska mytologin. Morfinet gjordes kommersiellt tillgängligt i Västeuropa och Nordamerika i början av 1820-talet (Booth 1996). 30 Denna uppgift motsägs av Sneader (1998) som menar att laboratorieassistenten Felix Hoffmann tillverkade diacetylmorfin några veckor innan Dreser. 31 Morfin kom efter dess upptäckt att användas som “botemedel” mot opiumberoende (Booth 1996). 32 Ett stort antal människor hade kommit att utveckla tvångsmässig användning av morfin under 1800-talets krig, framförallt de brittiska soldater som slogs under Krimkriget 1853-1856, franska och tyska soldater i det fransk-tyska kriget 1870-1871 och soldater från båda sidor under det amerikanska inbördeskriget som pågick år 1861-1865 (Booth 1996). Under sistnämnda krig, skriver Booth, användes opium frikostigt för att mildra tarmsjukdomen dysenteri, medan morfin användes för att lindra de sårade soldaternas smärtor. Efter kriget så var “morfinisterna” så många till antalet att morfinberoende kom att gå under namnet “soldatsjukan” (a.a.). Som mest beräknas 0,5 procent av den amerikanska befolkningen ha varit beroende av morfin mellan åren 1870-1920 (Hickman 2004). Courtwright (2009) menar att det initiala missförståndet att det inte skulle ske en tillvänjning till heroinet beror på att heroin endast i undantagsfall administrerades intravenöst. Det vanligaste administreringsförfarandet var istället oralt, i tablettform, eller som ett elixir. Ett sådant administreringsförfarande innebär inte att risk för tillvänjning uteblir, men det tar längre tid samt att den smärtstillande och euforiska effekten, som vid intravenös administrering är omedelbar, inte blir lika snabb och intensiv. 33 Heroinet kom att regleras juridiskt i USA i och med att The Harrisson Act (eg. The Harrison Narcotics Tax Act) implementerades år 1915, något som medförde en syn på opiater som en drog som förvandlade laglydiga medborgare till kriminella personer som inte kunde kontrollera sitt beteende. Som ett resultat av lagen så upphörde den medicinska förskrivningen av opiater till personer som ansågs vara opiatberoende (Trebach 1982, Brecher 1972).
30 heroin (UNODC 1953). Till Sverige kom heroinet i mitten av 1970-talet – till Stockholm 1974 och till Malmö sommaren 1975 (Svensson 2005).
3.2 Heroinanvändningens omfattning
Under det sekel som passerat sedan heroin började användas illegalt, har bruket spridit sig över alla världens länder. Det totala antalet heroinanvändare i världen beräknades år 2014 uppgå till 17,4 miljoner människor och det totala antalet användare av opioidpreparat som inte ordinerats av läkare till 32,4 miljoner människor (UNODC 2015 b, UNODC 2016). Att få fram tillförlitliga siffror på antalet människor som använder heroin eller annan narkotika i Sverige är inte helt enkelt. Då all icke-läkarordinerad narkotikaanvändning i Sverige utgör ett lagbrott finns det goda anledningar att dölja beteendet, vilket gör att forskare som försöker få fram siffror på antalet användare får problem att uppnå hög reliabilitet i sina studier. Med detta sagt: I en studie från 2001 anges antalet “tunga narkotikamissbrukare”34 år 1998 till cirka 30 000 personer (Olsson et al. 2001). I en studie från Folkhälsomyndigheten (2010) anges 29 513 personer med “problematiskt narkotikamissbruk” och i en studie från 2014 anges antalet “narkotikaberoende” till cirka 45 000 individer och andelen “narkotikamissbrukare” till cirka 55 000 individer (Ramstedt et al. 2014)35. Antalet individer som använder heroin i Sverige uppskattas till minst 10 000 (SOU 2011). Fördelningen män/kvinnor med högriskanvändning av narkotika anges av CAN (2014) vara ungefär 3/4 män och 1/4 kvinnor.
3.3 Farmakologiska effekter av heroin, administreringsförfaranden och risker med heroinanvändning
Heroin och morfin har, trots det nära släktskapet, olika farmakologiska egenskaper och därför olika bio-medicinska effekter på användaren. Orsaken till dessa skillnader i preparatens effekter kan, något förenklat, beskrivas som att heroin har högre fettlöslighet än morfin, vilket gör att heroin betydligt snabbare än morfin passerar blod-hjärnbarriären (Oldendorf et al. 1972). En annan väsentlig skillnad är preparatens halveringstid, för heroin ca 3 minuter, varefter heroinet bryts ned till 6-acetylmorfin och sedan morfin, och för morfin ca 2-3 timmar (Kakko 2011, Heilig 2015). Detta gör att heroin skapar en snabbare och kraftigare tillvänjning hos användaren än morfin och att heroinanvändaren, efter att regelbundet ha använt heroin under en tid, befinner sig i antingen ett tillstånd av berusning eller avtändning (Nutt 2012). Agar (1973) har beskrivit fem vanliga effekter av injektion av opiater; ruset (“the rush”), kicken (“the high”), noddningen/att nodda (“the nod”), att känna sig normal/frisk (“being straight”) och avtändningen (“withdrawal”). Ruset kommer omedelbart efter injektionen och upplevs som en svallvåg av tillfredsställelse, inte sällan jämförd med upplevelsen av en intensiv orgasm36. Denna upplevelse varar för användare som saknar toleransutveckling under någon minut eller två och följs
34 Definitionen “tungt missbruk” innefattar i dessa kartläggningar personer som injicerat narkotika under de senaste 12 månaderna (oavsett hur många gånger) eller använt narkotika så gott som dagligen den senaste månaden. 35 Författarna till studien har inte med någon definition av nämnda begrepp i studien. 36 Alexander (2008, s. 181) kritiserar denna vanligt förekommande skildring av kicken efter heroinadministrering som en fantastisk orgasm och menar att denna påstådda effekt till stor del är resultatet av mytbildningen kring drogen. Alexander menar att majoriteten av människor som intar opioidpreparat inte upplever någon högre grad av eufori, och att den euforiska upplevelsen i många fall är ett resultat av förväntningar på upplevelsen av preparatet.
31 av en varm känsla i kroppen, torrhet i munnen och tyngdkänsla i ben och armar. Upplevelsen är inte entydigt positiv – ibland upplever heroinanvändaren kraftig yrsel, illamående, kräkningar och hudklåda. “Kicken” upplevs som en känsla av total tillfredsställdhet och välmående och pågår något längre tid än det akuta ruset. Därefter följer “noddningen”, vilket kan beskrivas som att användaren går in i ett halvsovande tillstånd. En lättare upplevelse av att nodda innebär att användaren gång efter annan “tappar huvudet i knät”, medan en tyngre noddning innebär att användaren går in i ett tillstånd av fullständig medvetslöshet. Efter noddningen följer ungefär 4-6 timmar under vilken användaren känner sig normal eller “frisk”, varefter upplevelsen övergår i avtändning och abstinenssymptom (a.a.). Abstinenstillståndet kan beskrivas som rakt motsatta heroinets akuta effekter och är en plågsam upplevelse. Förmågan att hantera abstinensen skiljer sig till viss del åt heroinanvändare emellan, samt beroende på heroinanvändarens generella mående och sociala sammanhang (jmfr. Zinberg 1984), men de typiska abstinenssymptomen är rastlöshet, irritation, sömnlöshet, tandvärk, muskelsammandragningar, smärtor i musklerna (framförallt i ben och rygg), svettningar, rinnande näsa och ögon, frossa, kramper i magen, illamående, kräkningar, nedstämdhet, aptitförlust och diarréer. Symptomen tenderar att kulminera efter 48 till 72 timmar utan heroin, varefter de avtar. Vissa personer som slutat “cold turkey”, dvs. utan läkemedelsassisterad nedtrappning, har beskrivit upplevelsen som liknande svår influensa (Biernacki 1986, Neale 2002, Heilig 2015, Grönbladh & Håkansson 2015). Om personen intar heroin igen bryts abstinensen omedelbart och ersätts med en upplevelse av välbehag (Svensson 2005). Utöver toleransutveckling och abstinenssymptom för kontinuerlig användning av heroin med sig ett antal andra farmakologiska biverkningar som nedsatt andningsfrekvens, förstoppning, förminskade pupiller, minskad sexuell lust, utebliven menstruation och risk för överdosering (Alexander 2008). På den illegala marknaden utbjuds två sorters heroin till försäljning: Heroin i basform (brunt eller svart heroin) och heroin i saltform (vitt heroin). Det bruna heroinet brukar omnämnas som “rökheroin”, vilket är en sanning med modifikation då även heroin i basform går att injicera, efter att ha blandats med syralösning. Omvänt gäller för det vita heroinet: I regel intas det som en “fix”, dvs. administreras genom injektion i en ven, muskel eller under huden, men det går också att röka om det blandas med andra preparat (Svensson 2005). Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) anger att gatupriset för brunt heroin år 2015 var 800-2000 kronor och för vitt heroin 800- 1750 kronor (Guttormsson 2016 b), vilket i ett svenskt sammanhang är historiskt låga priser (Wright 2017. Trots det höga priset per gram är heroin inte särskilt dyrt att använda initialt, detta eftersom en person som inte har byggt upp någon tolerans mot drogen endast behöver några milligram heroin för att bli påverkad. Personer som använder heroin brukar börja med att ”jaga draka”, dvs. röka heroinet på folie, eftersom det initialt ger stark effekt och upplevs som säkrare än att injicera, för att efter en tids användning – när kroppens tolerans för heroinet höjts – övergå till intravenöst bruk (Richert 2014). En påtaglig risk, framförallt för heroinanvändare som administrerar heroinet intravenöst, är att de kan få en överdos. En överdos karaktäriseras av att följande fem symptom kan konstateras hos en opioidanvändare: Personen kollapsar, har blå hudfärg, upplever svårigheter att andas, är medvetslös och vaknar inte av fysiska stimuli (McGregor et al. 1998). Trots dessa tydliga karaktäristika råder inte någon absolut enighet bland narkotikaanvändare eller forskare kring vad som utgör en överdos (Fitzgerald el at. 2000). I en vid bemärkelse kan en överdos sägas innebära att en person som tagit en drog får en annan effekt än den önskade,
32 medan en överdos i heroinsammanhang betecknar allt från att en person ”tuppar av” en stund, utan några framtida konsekvenser, till att heroinanvändaren får andningsstillestånd och drabbas av hjärnskador, skador i muskelvävnader och njurar, eller avlider pga. syrebrist (Tyndall et al. 2001, Warner-Smith et al. 2002, White & Irvine 1999). Uppskattningsvis mellan fem och tio procent av den totala andelen överdoser slutar med döden (Richert & Svensson 2008). Majoriteten erfarna heroinanvändare har varit med om egna överdoser eller närvarat när andra heroinanvändare tagit överdoser (Brådvik et al. 2007). Dödligheten i gruppen problematiska heroinanvändare är generellt sett mycket hög jämfört med normalbefolkningen (Nyhlén et al. 2011) och personer med en problematisk heroinanvändning som inte slutar använda opioidpreparat, eller får substitutionsbehandling, blir sällan till åren komna (Johnson, Richert & Svensson 2017).
3.4 Dagens illegala användning av heroin och andra opioidpreparat
Den globala tillgången på heroin har under en tid beräknats vara högre än efterfrågan. År 2014 nådde den globala kultiveringen av opiumvallmo den näst högsta nivån sedan slutet på 1930-talet, med en uppskattad produktion av råopium på 7,554 ton, för att hösten 2015 sjunka till 4,770 ton (UNODC 2015 b, UNODC 2016). Ungefär 90 procent av detta råopium härstammar från odlingar i Afghanistan, där det under 2014 uppskattningsvis producerades 6400 ton torkat råopium. 7-8 procent av den globala produktionen kommer från Burma/Myanmar (670 ton), Laos (92 ton) och Mexico (162 ton) och de sista 2-3 procenten odlades i Colombia, Egypten, Pakistan, Thailand och Vietnam 37. Denna uppskattade ökning av heroinproduktionen, samt att det redan finns stora mängder råopium lagrat från tidigare års skördar, anses förklara varför vissa länder under de senaste åren upplevt ökad renhetsgrad, lägre priser och ökad överdosdödlighet (Hedegaard et al. 2015, UNODC 2015 b). Bland personer som använder heroin är det vanligt förekommande att också använda olika typer av halv- eller helsyntetiska opioidpreparat (Richert & Johnson 2013, Guttormsson 2016 a). Det kan ske på eget initiativ genom att heroinanvändaren införskaffar andra slags opioidpreparat, eller utan heroinanvändarens egentliga kännedom genom att det heroin som utbjuds till försäljning är uppblandat med syntetiska opioider (Fodale et al., 2008). Det har under 2000-talet t.ex. varit ett i flera länder återkommande fenomen att analoger av opioidpreparatet fentanyl blandas ut med heroin och sedan saluförs som heroin (Boddiger 2006). Fentanyl utvecklades av ett läkemedelsföretag i Belgien i slutet av 1950-talet och påminner till sina farmakodynamiska effekter om heroin, med skillnaden att fentanyl per viktenhet är betydligt mer potent än heroin (Stanley 2005). Eftersom fentanyl är så pass potent är det också svårdoserat, vilket har lett till ett stort antal överdosfall såväl i Sverige som i övriga världen (Fugelstad, 2011, Kuhlman et al. 2003, Rudd et al. 2016, Leifman 2016). I vissa länder, t.ex. Finland och Estland, har den otillåtna användningen av fentanyl och buprenorfin blivit vanligare än användningen av heroin (Ojanperä et al. 2008, UNODC 2015 b). År 2014 bestod de allra flesta (totalt 507 av 609 dödsfall) narkotikadödsfall38
37 För att tillverka 1 kg heroin av exportkvalitet (med 52 procent renhet) så går det, beroende på morfinhalten i råopiumet, åt mellan 7 och 9 kg torkat råopium. Av den globala produktionen av uppskattningsvis 7554 ton råopium år 2014 uppskattades att 2400 ton salufördes oförädlat och 5154 ton råopium omvandlades till 526 ton heroin (UNODC 2014, UNODC 2015 b). 38 Dödsfall baserade på det svenska dödsorsaksregistret.
33 och narkotikarelaterade dödsfall39 i Sverige av opioiddödsfall, flertalet av helsyntetiska läkemedel som fentanyl, metadon och buprenorfin, ofta i kombination med bensodiazepinpreparat (Leifman 2016). För att komplicera ytterligare saken har det under de senaste tio åren skett en explosionsartad ökning av syntetiska alternativ till heroin på den illegala drogmarknaden (Nelson et al., 2014). Dessa syntetiska droger ingår i beteckningen “nya psykoaktiva substanser” (“NPS”), det samlingsnamn Europeiska Unionen enats om att använda för att beteckna syntetiskt framställda alternativ till olagliga droger som skapats med syfte att kringgå befintlig narkotikalagstiftning (Brandt et al. 2014)40. Marknadsföring och försäljning över internet har gjort NPS lätta att få tag på och prismässigt överkomliga de traditionella narkotikaklassade drogerna (Baumann et al., 2014). Under 2014 och 2015 rapporterades 101 respektive 98 nyupptäckta NPS till EMCDDA41 och UNODC42 och det totala antalet NPS som övervakades av dessa organisationer i juni 2016 var över 560 stycken (UNODC 2015 a, EMCDDA 2016). Exakt hur många NPS som i varje givet läge finns tillgängliga för försäljning är svårt att ange eftersom det hela tiden tillkommer substanser på marknaden43.
KAPITEL 4 – TIDIGARE FORSKNING
Följande kapitel utgörs av 1) en översikt av ett antal studier som studerat både hur det går till att sluta med heroin och återhämta sig från heroinberoende utan att erhålla substitutionsbehandling, samt hur det går till att återhämta sig från beroande även av andra slags droger, samt 2) en översikt över vad forskningen har att säga om psykosociala behandlingsinsatsers möjlighet att hjälpa människor återhämta sig från heroinberoende utan substitutionsbehandling, samt psykosociala behandlingsinsatsers möjlighet att hjälpa människor återhämta sig från drogberoende rent generellt. Kapitlet börjar med en beskrivning av två i sammanhanget omtalade historiska skeenden.
4.1 Vad forskningen har att säga om möjligheten till återhämtning från beroende av heroin utan substitutionsbehandling
Historiskt sett har två stora opiatmassavgiftningar ägt rum. Den första skedde efter att Mao Zedong tagit makten i Kina år 1949. På grund av den långvariga handel med opium som först portugisiska och sedan brittiska handelsmän företagit sig med Kina, hade en situation uppstått i början av 1900-talet där en fjärdedel av alla vuxna män använde opium. År 1906 fanns 13,5 miljoner opiumanvändare i landet, en siffra som vid tiden för Folkrepubliken Kinas bildande år 1949 hade vuxit till över 20 miljoner (Tang et al. 2006). Genom historien har kinesiska regimer vid ett antal tillfällen försökt kontrollera opiumtillförseln till landet, men misslyckats
39 Dödsfall där orsakssambandet mellan förekomst av narkotika och dödsfallet ej framgår 40 Beteckningen är till viss del vilseledande då tillverkningen av nya substanser avsedda att konsumeras som berusningsmedel har förekommit sedan det internationella narkotikakontrollsystemet infördes på 1960-talet. 41 EMCDDA är förkortning för European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. 42 UNODC står för United Nations Office on Drugs and Crime. 43 I maj 2017 hade ett tjugotal NPS av typen opioidpreparat upptagits i svensk författningssamling (Förordning (1992:1554) om kontroll av narkotika, samt Förordning (1999:58) om förbud mot vissa hälsofarliga varor) (Socialdepartementet 1992 & 1999). På den engelskspråkiga sidan av den användarutvecklade internetencyklopedin Wikipedia uppgår det listade antalet NPS av opioidpreparat i maj 2017 till 22 stycken (Se https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_designer_drugs#Opioids).
34 (Svensson 2005). Under 1950-talet vidtog den kinesiska regeringen en dramatisk kampanj för att stoppa den utbredda opiumanvändningen – en order utfärdades om att alla politiska församlingar på samtliga nivåer hade mandat att bekämpa opiumanvändning och lagar instiftades som stipulerade att de som odlade, tillverkade eller sålde opium skulle straffas med tvångsarbete eller avrättning. Opiumanvändarna tvingades in i behandlingar med påtvingad avhållsamhet kombinerad med “psykologisk rehabilitering” och “yrkesträning”, dvs. tvångsarbete (Lowinger 1977, McKoy et al. 2001). Kampanjen varade i tre år, från 1950 till 1952. Enligt officiella kinesiska källor – vilket är de källor som finns tillgängliga – avgiftades och rehabiliterades under denna tid ungefär 20 miljoner opiumanvändare (McCoy et al. 2001, Tang et al. 2006). Denna historiska händelse har passat sig utmärkt för ideologiska tolkningar från olika håll. En tolkning av händelserna i Kina är att Mao Zedong tvingade människorna att sluta använda opium genom omfattande massmord på användare och tillverkare/försäljare av opium (Dalrymple 2006), en annan att de kinesiska opiumanvändarna slutade med opium därför att den marxistiska politiken gjorde slut på den ojämlikhet som skapar beroende. Alexander (2008) menar att båda dessa uppfattningar är felaktiga. Vad som möjliggjorde att 20 miljoner människor lyckades avbryta sitt opiumberoende på bara några års tid var, enligt Alexander, istället den politiska strategi Maos regering vidtog efter maktövertagandet där den kinesiska bondebefolkningen engagerades i återuppbyggnaden av Kina.
The great mass of the population, which had endured decades of starvation, oppression, and war, found it natural to work together in support of a regime that gave them real collective power, led by an icon of iron courage who idolised common people and expressed his grand designs in simple poetry and parables. Starvation was largely overcome; education flourished; barefoot doctors brought medicine to the poor for the first time; prostitution and domestic violence were greatly reduced; people were proud to be Chinese again (Alexander 2008, s. 139).
Den kinesiska kommunistregimens politiska strategi, menar Alexander, skapade under revolutionens första årtionde ett djupgående och ömsesidigt beroende mellan individ och samhälle, det tillstånd av “psykosocial integration” Alexander menar är nödvändigt för att människor ska kunna leva liv där det inte längre finns anledning för stora mängder människor att utveckla olika typer av beroenden44 (a.a.). Den andra massavgiftningen skedde i slutskedet av det amerikanska kriget i Vietnam, som pågick mellan 1955 och 1975. I maj 1971 rapporterade två kongressmän som besökt de amerikanska trupperna i Vietnam om en omfattande heroinanvändning bland de amerikanska soldaterna. 35 procent av soldaterna hade testat heroin, betydligt fler hade experimenterat med andra opiumberedningar och 19 procent av det totala antalet soldater som tjänstgjorde i Vietnam var att betrakta som beroende av heroin vid tid för avresa hem (Robins 2010). USA:s försvarsdepartement satte ihop ett screeningprogram – “Operation Golden Flow” – som innebar att alla soldater skulle lämna urinprov innan de reste tillbaks till USA – de soldater som kunde uppvisa ett negativt urinprov fick åka hem och de vars urin visade spår av heroinanvändning45 fick stanna kvar för avgiftning. Operationen var framgångsrik och ett år efter hemkomsten hade knappt två procent av det totala antalet soldater som använt heroin i Vietnam spår av opiater i
44 Se Alexanders teoretiska ansats “dislocation theory of addiction” i Alexanders bok The globalisation of addiction - A study in poverty of the spirit (Alexander 2008). 45 På grund av heroinets korta halveringstid går det vanligtvis inte att se skillnad i urinen om en person använt heroin eller morfin (Svensson 2005).
35 sin urin (Robins et al. 1974). I en uppföljning av studien 1980 visade det sig att endast fem procent av männen använt heroin vid något tillfälle tio månader efter hemkomsten och att tolv procent av männen gjort det vid ett eller flera tillfällen under den treåriga uppföljningsperioden (Robins et al. 1980, Robins 1993).
This surprising rate of recovery even when re-exposed to narcotic drugs ran counter to the conventional wisdom that heroin is a drug which causes addicts to suffer intolerable craving that rapidly leads to re-addiction if re-exposed to the drug (Robins 1993, s. 1046).
Forskarna ställde sig frågan vad dessa förvånansvärt goda siffror berodde på – kunde det vara så att de heroinanvändande soldaterna erhållit oerhört framgångsrik drogterapeutisk behandling? Svaret var att hälften av de som ansetts vara heroinberoende i Vietnam erhållit någon typ av behandling där, hälften av de som ansetts vara beroende efter hemkomsten till USA erhållit behandling i hemlandet och att endast 17 procent av de som använt heroin under andra och tredje året efter hemkomsten hade erhållit behandling. Slutsatsen Robins drog var att behandling uppenbarligen inte är nödvändig för att en person som är heroinberoende ska kunna sluta använda heroin och att det istället är den sociala och kulturella kontext som den heroinberoende befinner sig i, som möjliggör om denne kommer lyckas avbryta heroinanvändningen. De tidigare heroinanvändarna pekade på flera omständigheter som avgörande för deras beslut att inte använda heroin efter att de återgått till ett civilt liv. Flera angav att heroinanvändningen i Vietnam hjälpte dem att utstå krigets fasor och långa perioder av uttråkning och att det dessa motiv till att använda heroin försvann efter att de återvänt till USA. Andra anledningar som de före detta soldaterna angav för att inte fortsätta använda heroin efter hemkomsten var att de inte ville bli en del av den amerikanska drogkulturen, att heroinet var betydligt mer kostsamt än det varit i Vietnam, samt rädsla för att bli gripna och lagförda (Robins et al 1975, Robins 1993). Robins mötte en hel del kritik för sin studie och anklagades bland annat för att ha skräddarsytt sina forskningsresultat för att tillfredsställa de militära myndigheternas intresse av att slippa anklagelser för att ha orsakat livslångt narkotikaberoende bland veteranerna (Blomqvist 2001)46. Också från svenskt håll har synpunkter framförts om att soldaternas framgångar inte går att göra generella.
De amerikanska soldaterna utgjorde grovt räknat ett tvärsnitt av USA:s unga män. Den typiska opiatanvändande soldaten i Vietnam hade därför inte mycket gemensamt med den typiska amerikanska gatunarkomanen (Johnson 2005, s. 147).
Robins (1993) menar att anledningen till att återfallsfrekvensen bland de före detta soldaterna var så låg jämfört med civila heroinanvändare kan ha flera orsaker. Dels befann sig de amerikanska soldaterna i en extraordinär situation – de slogs i ett krig långt borta från sina normala sociala sammanhang och de erbjöds under ett års tid (den tid respektive soldat vanligtvis tjänstgjorde) riklig tillgång på
46 Kuzmarov (2009) menar att den massmediala rapporteringen från Vietnam om kriget och de droganvändande amerikanska soldaterna var överdriven och byggde upp en myt om “den drogberoende armén”. Kuzmarovs studie motsäger inte Robins resultat utan visar istället hur rapporteringen av de droganvändande soldaterna användes politiskt; droganvändandet bland de amerikanska soldaterna var förvisso utbrett, men såg inte ut på det vis som porträtterades av journalister i amerikansk press. Myten om den drogberoende armén, menar Kuzmarov, användes politiskt av den amerikanska regeringen som narrativ för de sviktande framgångarna i kriget, som narrativ till de övergrepp som amerikanska soldater utförde och som narrativ för det av den dåvarande amerikanska presidenten Richard Nixon (innehade presidentposten 1969-1974) deklarerade “kriget mot droger” den 18 juni 1971.
36 heroin och annan narkotika. Dessa sociala och kulturella omständigheter förändrades radikalt när soldaterna återvände hem. Men, menar Robins, den huvudsakliga anledningen till skillnaderna mellan de före detta soldaterna och heroinberoende civila beror sannolikt på att sistnämnda grupp i regel har helt andra slags livsproblem än unga soldater (a.a.). Charles Winick publicerade år 1962 en studie av det fenomen som Robins några år senare skulle komma att iaktta, nämligen att många personer som är heroinberoende slutar använda heroin på egen hand (Winick 1962). Winick hävdar i studien att 65 procent av de heroinanvändare47 som fanns registrerade i den amerikanska statens narkomanregister hade “mognat ut” från sitt beroende. Winick noterade att de personer som registrerades i registret i de sena tonåren, hade försvunnit ur rullorna någonstans mellan åldrarna 25 till 35 år (de registrerade personerna togs bort fem år efter att de senast rapporterats för droganvändning), dvs. inom en tioårsperiod från att de började använda heroin. Endast ett mindre antal hade försvunnit för att de hade avlidit. De övriga hade i regel, antar Winick, antagit de ”vuxenroller” som de undvikit under tiden de använde heroin48. Patrick Biernackis studie Pathways from heroin addiction (1986) handlar om hur 101 opiatanvändare49, både civila medborgare och före detta soldater som använde heroin och andra opiater under sin tjänstgöring under kriget i Vietnam, lyckas sluta använda heroin utan någon professionell hjälp – en process Biernacki kallar “natural recovery”. Genomsnittstiden som de 101 respondenterna använt heroin och andra opiater var sex år, genomsnittsåldern för när respondenterna slutade med heroin var 27 år och genomsnittstiden som respondenterna avhållit sig från opiatanvändning var ungefär sex år. Biernacki drar följande slutsatser: 1) Heroinanvändare kan sluta med heroin på egen hand utan någon typ av behandlingsintervention, 2) det är inte särskilt svårt att hitta personer som tidigare använt heroin och slutat med detta, 3) heroinanvändare skiljer sig kraftigt åt sinsemellan i termer av personlighetskaraktär och livsstil, 4) alla heroinanvändare genomgår inte samma slags sociala karriärer, dvs. heroinanvändningen får inte samma slags sociala konsekvenser, 5) vissa heroinanvändare lever i överensstämmelse med kulturellt och socialt accepterade normer, dvs. försörjer
47 Den amerikanska staten registrerade endast regelbundna användare av heroin och av syntetiska opioidpreparat i sitt narkomanregister. Registret inkluderade inte användare av cannabis, kokain eller barbiturater. Av de 45 391 aktiva opioidanvändare som fanns registrerade år 1959 var 42 329 heroinanvändare, av vilka 35 873 var män och 9 518 var kvinnor (Winick 1962) 48 Winicks studie har bemötts av kritik gällande att han tolkade sifforna alldeles för optimistiskt, att avhållsamhet från heroin och andra opioidpreparat inte kan tolkas entydigt som att heroinanvändaren “mognar ut”, samt att det inte går att betrakta att “mogna ut” som en generell förklaring till varför heroinanvändare slutar använda heroin (Maddux & Desmond 1980). 49 Materialet till Biernackis studie bestod initialt av 101 respondenter som slutat använda heroin och andra opiatpreparat med hjälp av professionell behandling och 101 respondenter som slutat på egen hand. Av detta material matchades utifrån kön, ålder och hudfärg 72 respondenter i respektive grupp, varefter grupperna jämfördes för att avgöra om det fanns signifikanta skillnader mellan grupperna. Inga signifikanta skillnader kunde upptäckas utifrån variablerna religiositet, utbildningsnivå, arbetslivserfarenhet, om personerna arbetat under tiden då de använde opiater, den tidslängd de använt opiater, den upplevda effekten av opiaterna och om de använt andra typer av droger samtidigt som de använde opiater. Inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna upptäcktes heller vad gäller motiven respondenterna angav till att sluta använda opiater, det stöd de erhöll från andra personer under tiden de slutade, finansiella problem under tiden, de olika strategier respondenterna använde för att uthärda abstinensbesvär, förklaringarna som de angav till sin droganvändning eller anledningen till att de lyckades sluta. Denna brist på signifikanta skillnader mellan grupperna stämmer överens med andra kvantitativa studier som har jämfört behandlade, respektive obehandlade, före detta droganvändare, t.ex. Robins (1973) studie om heroinanvändande soldater som återvände från Vietnam till USA (Biernacki 1986, s. 28).
37 sig inte genom att utföra kriminella handlingar, 6) vissa heroinanvändare lyckas isolera sin heroinanvändning från deras deltagande i andra sociala sammanhang, 7) vissa heroinanvändare är “periodare”, dvs. gör avbrott i sin heroinanvändning en period och börjar sedan använda heroin igen, 8) vissa heroinanvändare lyckas under en period av avhållsamhet/abstinens överkomma drogsuget och kan därför undvika att återigen börja använda heroin, 9) vare sig heroinanvändarnas egen förståelse av deras situation eller professionell förståelse av heroinanvändarnas situation förmår till fullo förklara hur de heroinanvändare som slutat använda på egen hand lyckades göra det, och 10) vissa personer som använt heroin ser sig inte längre som beroende efter att de slutat. Biernacki menar att ett framgångsrik återhämtning från heroinberoende kräver en “offentlig omförhandling” av den egna identiteten, en förhandling som möjliggörs genom att heroinanvändaren förmår finna nödvändigt stöd från omgivningen, samt får tillträde till sociala arenor där samvaron inte kretsar kring narkotikaanvändning. Biernacki omnämner denna omförhandling som den kalkyl heroinanvändare gör mellan – den av andra personer tillskrivna och av dem själva själv upplevda – “missbruksidentiteten” (“addict identity”), och möjligheten att tillgodogöra sig andra sociala identiteter i sociala miljöer som kretsar kring andra aktiviteter än narkotikaanvändning. Jan Blomqvists jämför i sin studie Att sluta med narkotika – med och utan behandling (2002) personer som har haft en problematisk användning av narkotika (inte enbart heroinanvändare) och som funnit en stabil lösning på dessa problem med, respektive utan, professionell eller formellt organiserad hjälp. Blomqvist finner en del skillnader mellan grupperna, bland annat hade den grupp som tagit emot behandlingsinsatser växt upp under mer bekymmersamma förhållanden, samt att de under tiden de använde narkotika förbrukat sina personliga och sociala resurser i högre utsträckning än personerna i den grupp – “självläkarna” – som slutat använda narkotika utan behandlingsinsatser. En viktig upptäckt i studien att de personer som slutade utan professionell hjälp tycktes ha varit mindre involverade i och identifierade med en “avvikande narkotikavärld” (Blomqvist 2002, s. 75). Avseende “vägen ut ur missbruket” upptäcker Blomqvist att försöken att sluta hos “självläkarna” i regel motiverades av en kombination av negativa erfarenheter och positiva incitament som stärkte viljan till förändring och erbjöd alternativa vägar, medan den grupp som sökt eller tagit emot behandling gjorde så framförallt när droganvändningsfrekvensen och de negativa konsekvenserna hade kulminerat, och då oftare för att finna lindring i en svår livssituation, snarare än som en följd av en allvarligt grundad avsikt att sluta använda narkotika. Vad som förenade lyckade hjälperfarenheter hos den grupp som erhållit behandlingsinsatser var att de stämde överens med respektive individs behov och förutsättningar, samt var någonstans i förändringsprocessen individen befunnit sig. Andra gemensamma nämnare för att lyckas sluta med narkotika var att få vistas i en trygg och drogfri miljö, att uppleva personligt engagemang från en hjälpare som man kunde lita på, ett trovärdigt budskap, en klar struktur, konkreta hjälpinsatser avseende livssituationen i övrigt, samt att man blev bemött med respekt och kunde ta emot stöd på egna villkor. Blomqvist upptäcker också likheter mellan grupperna. I båda grupperna framstår “vägen ut ur missbruket” som en långvarig process, som i hög grad handlat om att man blivit bemött som en kapabel och kompetent person, att man fått stöd att komplettera vad som brustit i fråga om personliga och sociala resurser, att man förmått skapa en levnadssituation med ett rimligt mått av trygghet, självständighet och personligt handlingsutrymme, samt att man kunnat
38 etablera en ny social identitet som erbjudit ett meningsfullt alternativ till livet som narkotikaanvändare. James McIntosh och Neil McKeganey (2002) visar i Beating the dragon: The recovery from dependent drug use hur viktig en förändrad självförståelse är när personer som tidigare använt heroin ska klara av att leva utan heroin. Det empiriska materialet består av intervjuer med 70 före detta heroinanvändare. De huvudsakliga slutsatserna i studien är att de före detta heroinanvändarna behövde bygga upp en “non-addict identity” åt sig själva, samt att de behövde se sin droganvändning som något som skadade dem och andra människor allvarligt – inte något som något de gjorde för njutningens skull eller för att det fick dem att fungera bättre. De före detta heroinanvändarna behövde bygga nya relationer, de behövde ibland flytta till en ny plats där ingen kände till att personerna tidigare hade använt heroin, de behövde hitta en meningsfull sysselsättning att fylla upp den tid med som tidigare gått åt till att hitta och använda heroin och de behövde bygga upp en bild av den person som de skulle kunna bli i framtiden, snarare än titta bakåt på hur de agerat under åren de använde heroin. Den viktigaste slutsatsen om heroinanvändarnas återhämtning och identitetsrekonstruktion var att detta inte handlar om en snabb omvändning, utan om en lång process av intensivt arbete med inslag av både framgångar och bakslag, om att få rådgivning från drogterapeuter och andra viktiga personer, om att erbjudas läkemedel som lindrar de ofta långvariga besvär som följer en person som slutat använda heroin, samt om att erhålla hjälp att finna boende och arbete. Robert Granfield & William Cloud (1999) tar i Coming clean – overcoming addiction without treatment spjärn mot den traditionella sjukdomsmodellen. Anhängare till den traditionella sjukdomsmodellen menar att vissa individer är predisponerade för drogberoende, precis som vissa individer är predisponerade för olika typer av allergier. När dessa individer börjar använda droger vaknar den latenta sjukdomen till liv och det enda sättet att bli frisk från sjukdomen är att personen erhåller behandling, genomgår ett andligt uppvaknande och aldrig någonsin använder droger igen. Får personen inte någon behandling kommer personen hamna i en nedåtgående spiral av destruktiv droganvändning, fortskridande sjukdom och slutligen död (Jellinek 1960). Granfield & Cloud motsätter sig denna uppfattning om drogberoende människor som totalt maktlösa att själv påverka sin situation och menar att återhämtning från olika typer av drogberoende utan några formella behandlingsinsatser snarare utgör regel än undantag. Granfield & Clouds empiriska material, bestående av 46 tidigare drogberoende respondenter (25 alkoholberoende och 21 beroende av kokain, crack-kokain och/eller heroin), visar att droganvändningen skapade mening i respondenternas liv.
While all our respondents began their use in a controlled fashion, their search for meaning through alcohol and drugs eventually led them to their addictions. Our respondents sought many things in the substance they used that they were unable to find elsewhere. They found relationships, status, relief, acceptance, and pleasure (Granfield & Cloud, 1999, s. 60).
På samma vis som drogberoendet blev möjligt genom att droganvändningen skapade mening i tillvaron, blev också återhämtningen möjlig genom att den upplevdes meningsfull. Det förmodligen viktigaste fyndet i studien är att inte någon av respondenterna definierade sig som “missbrukare”, “narkoman” eller “alkoholist”. Granfield & Cloud menar att anhängare till den traditionella sjukdomsmodellen förmodligen skulle kalla en sådan inställning för “förnekelse”, medan författarduon menar att denna vägran att socialiseras in i en förståelse av sig själva som sjuka – och istället hållit fast vid andra identiteter – varit helt
39 avgörande för respondenternas framgång i att på egen hand lyckas avbryta sin droganvändning och gå vidare i livet. Arne Kristiansen (2000) beskriver i Fri från narkotika – Om kvinnor och män som varit narkotikamissbrukare, hur såväl vägen till ett drogberoende, som vägen bort från ett drogberoende, handlar om en social omvandlingsprocess, där vägen bort möjliggörs av att narkotikamissbrukaren erhåller nödvändigt materiellt stöd (en fast bostad, ett arbete) och stöd från andra människor. Informanterna i Kristiansens studie började se sig själva som dugliga människor då de fick förtroenden av “normala” människor och upplevde att de betraktades som “normala”, snarare än som “missbrukare” eller som “klienter”. Avgörande för att en behandling som syftar till att hjälpa människor sluta använda narkotika ska bli framgångsrik eller inte beror, enligt Kristiansen, på om droganvändarens med myndighetspersoner och behandlare konserverar den drogberoende individens sociala identitet som en omoralisk och opålitlig “drogmissbrukare”, eller öppnar upp möjligheten för den drogberoende människan att se sig själv som en människa med talanger och resurser som är uppskattade och användbara ”i det vanliga livet”.
4.2 Vad forskningen har att säga om effektiviteten hos psykosociala behandlingsinsatser som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning
Med utgångspunkt i den forskning som redovisats i forskningsöversikten ser möjligheterna att sluta med heroin och genomgå en framgångsrik återhämtning goda ut – både med och utan behandling. Det finns gott om forskning som visat att det går att sluta med heroin och det finns gott om människor som själva kan vittna om framgångsrik återhämtning från heroinberoende. Ser man istället till studier som beaktat vilka resultat olika typer av psykosociala drogfria behandlingsinsatser har lett till blir bilden snabbt mindre hoppfull – det finns inte mycket stöd i behandlingsforskningen för att någon enskild psykosocial behandlingsmetod skulle vara effektiv för att åstadkomma avhållsamhet från opioidpreparat hos heroinberoende. De siffror som brukar nämnas gällande psykosociala behandlingars effekter på människor som är heroinberoende är att mellan 80 till 90 procent av behandlingsdeltagarna går tillbaks till att använda heroin kort tid efter att behandlingen avslutats (Biernacki 198650). Fekjaer (2011) och Kakko (2011) nämner liknande siffror. Att sluta använda heroin och återhämta sig från ett heroinberoende verkar således vara möjligt, men det förefaller – sett till den forskning som finns – inte vara möjligt för personer som får behandling med metoder som syftar till just detta. Avsnittet utgörs av en diskussion om i vilken mån behandlingsresultat kan härledas till en viss metod, samt en redogörelse för vad forskningen har att säga om psykosociala behandlingsmetoders effektivitet relaterat syftet att avbryta ett heroinberoende.
4.2.1 Vad beror behandlingsresultatet på?
En omtalad omständighet inom behandlingsforskningen är att det är svårt att avgöra om resultatet av behandling beror på den behandlingsmetod som används, eller på något annat. Enligt vissa studier kan inte mer än en femtedel av ett visst behandlingsresultat förklaras av den specifika metod som används, medan
50 Biernacki hänvisar dessa siffror till Hunt & Odoroff (1962) och Stephens & Cottrell (1972).
40 resterande del förklaras av andra verksamma faktorer, s.k. “common factors”, t.ex. om det finns/inte finns en trygg och professionell behandlingsmiljö, om behandlare och klient lyckas/inte lyckas uppnå en så kallad ”terapeutisk allians”, om klienten lyckas/inte lyckas finna hopp, tillförsikt och en trovärdig förklaring till sina problem och om klienten har/inte har tillgång till resurser som arbete, bostad och stöd i sitt sociala nätverk (Blomqvist 2011, Oscarsson 2009 b). Denna omständighet – att metoden endast förklarar en del av behandlingsresultatet och att det därför inte förefaller avgörande vilken metod som används – kallas “the outcome equivalence paradox”, eller “the dodo bird verdict effect”, på svenska: “Drontens dom”. Sistnämnda uttryck är hämtat från Lewis Carrols saga “Alice i underlandet”, där en dront, som agerar domare i en kaotisk tävling, slår fast att “alla har vunnit och alla måste få pris” (Bergmark, Bergmark & Lundström 2011). Dronten har således “dömt oavgjort” mellan en rad väletablerade behandlingsmetoder och menar att de alla är lika bra51. Inom psykoterapeutisk forskning har Drontens dom sedan 1930-talet kommit att beteckna frånvaron av skillnader i behandlingseffekt för väletablerade behandlingsinterventioner.
4.2.2 Behandlingsmetoder – ett svårutforskat område?
Hesse & Fridell menar, utifrån en systematisk översiktsstudie av tolv studier som undersökte vilka psykosociala behandlingsmetoder som var effektiva mot opioidberoende, att alltför korta uppföljningstider och för snäva resultatmål i studierna gör det svårt att få en bra bild av om vissa typer av behandlingsmetoder fungerar eller inte (Hesse & Fridell 2006). I en metaanalys av ett stort antal studier som studerat olika behandlingsformer och interventioner som används för att behandla människor med opioidberoende menar Vielleux (Veilleux et al. 2010) att läkemedelsbehandling med Naltrexon52 är ineffektiv, även då den kompletteras med psykosocial (beteendeterapeutisk) behandling53, samt att det inte går att dra några specifika slutsatser från tidigare studier och av den enda systematiska översiktsstudie som gjorts om huruvida psykosocial behandling är effektiv mot opioidberoende. Författarna av sistnämnda studie (Mayet et al. 2004) kommer fram till att det vid studiens utförande – trots visst stöd för två behandlingsmetoder (“Reinforcement based intensive outpatient treatment” och “Enhanced outreach counseling”) – inte finns några psykosociala behandlingsinsatser som ensamma kan anses vara fullgott effektiva, eller som kan anses vara överlägsna substitutionsbehandling. Vielleux (a.a.) menar att psykosocial behandling vid opioidberoende är ett dåligt utforskat område och att metodologiska krav för systematiska översiktsstudier gör det är svårt att nå konkreta slutsatser om psykosociala missbruksbehandlingars kvalitet. Trots detta, menar Vielleux, att även om bevisen för psykosociala behandlingsformers effektivitet förefaller bleka, indikerar det stöd Mayet (a.a.) fann – samt faktumet att området är dåligt utforskat – att det inte går att dra slutsatsen att psykosociala behandlingsinsatser per definition är
51 Socialstyrelsen delar inte denna syn på saken, utan menar att det idag finns ett omfattande vetenskapligt stöd för att olika behandlingsmetoder har differentierade effekter och använder sig därför av ett system där respektive “tillstånd” rekommenderas en eller flera specifika åtgärder (Bergmark & Lundström 2011, Socialstyrelsen 2011 b). 52 Läkemedlet Naltrexon är en s.k. opioidantagonist som vid intag blockerar kroppens opioidreceptorer från opioidagonister, dvs. preparat som fäster på kroppens opioidreceptorer. Vid intag av Naltrexon blockeras således effekten av närvarande opioidagonister, oavsett om dessa är kroppsegna (endorfin, enkefalin) eller intagna (heroin, morfin, kodein, buprenorfin, metadon etc.). 53 Se Nunes et al. 2006
41 ineffektiva för att behandla opiodberoende. Slutsatsen är istället att, som Kristiansen (2000, s. 47) påpekat, att de dåliga resultaten förefaller kunna hänföras till brister i forskningen, snarare än missbruksbehandlingarnas undermåliga kvalitet. Omständigheten är välkänd – flera forskare har påpekat att socialpsykologiska fenomen bär på en komplexitet som svårligen låter sig avgränsas och kontrolleras i den mån att de kan studeras i studier med klassisk medicinsk forskningsdesign (Bergmark, Bergmark & Lundström 2011, Blom 2009, Denvall & Johansson 2012, Hydén 2008, Månsson 2003, Oscarsson 2009 a, Oscarsson 2009 b, Roumeliotis 2016) och Bergmark (2008) menar att det är själva ambitionen att etablera evidensbaserade psykosociala interventioner – utifrån den medicinska tankefiguren att ett specifikt och avgränsat problem ska korrigeras/botas via en viss maximalt effektiv intervention – som är problematisk, inte svårigheterna att utvärdera interventionerna. Även om det till dags dato inte verkar finnas någon enskild psykosocial behandlingsmetod som uppvisar lika goda resultat som substitutionsbehandling gör för heroinberoendes möjligheter att sluta använda heroin (se Amato et al. 2005, Mattick et al. 2009, Mattick et al. 2014, Sordo et al. 2017, Weiss & Rao 2017), är forskningen någorlunda samstämmig om att psykosocial behandling för människor med heroinberoende har en del positiva effekter (Bergmark & Oscarsson 1989, Fridell 1996, Fridell et al. 2008). Dessa positiva effekter förefaller, som tidigare nämnts, bero på andra faktorer än den metodmässiga indelningen av de olika behandlingarna (Kristiansen 2000, Oscarsson 2009 b). Tid i behandling är t.ex. en viktig faktor för utfallet enligt ett antal studier (Fridell 1996, Bergmark et al.1994, Segreus 1993, Moos et al. 1999, Ravndal et al. 2005), där behandlingstid kortare än tre månader visat sig vara för kort tid för att leda till önskat resultat (Simpson et al. 1997, Fridell et al. 2008). Omständigheten att kvarstannande i behandling, oavsett metodmässig indelning, tenderar ge önskade effekter, tyder på ett stöd för “drontens dom”, men det kan också tyda på att det är de mest motiverade personerna som stannar länge i behandling (McLellan et al. 1996). Flera forskare tillskriver positiva såväl som negativa behandlingseffekter till relationen mellan klient och behandlare, där en genuin och tillitsfull relation där behandlaren förväntar sig att klienten kommer att lyckas är avgörande för ett gott resultat (Blomqvist 2000, Jenner 1992, Kristiansen 2000). Återfallsrisken, dvs. risken att en person börjar använda heroin igen efter en behandling där avhållsamhet uppnåtts, är som störst de första sex till tolv månaderna efter behandling (Fridell 1996, Fridell et al. 2008). Framgångsrik drogfri behandling av opiodberoende personer (i betydelsen att behandlingen leder till att den heroinberoende slutar med heroin och avhåller sig från användning av opioidpreparat) är således i sig inte en garant för att personen aldrig börjar använda opioidpreparat igen. Inte ens behandling som leder till avhållsamhet från heroinanvändning under 15 års tid utesluter att en person återigen börjar använda opioidpreparat54 (Hser et al. 2001).
54 Fridell skriver angående Hsers resultat (Hser et al. 2011) att “detta överensstämmer med synen på missbruk som ett kroniskt tillstånd, där man inte kan förvänta sig att en person efter behandling förblir missbruksfri livet ut” (Fridell et al 2008, s 61.). Ett annat sätt att se det – förtjänstfullt då det förefaller finnas goda skäl att tygla sina förväntningar –är att psykosociala missbruksbehandlingar är tidsmässigt begränsade och att dess betydelse därför, sett över lång tid, inte ska övervärderas. Behandling kan åstadkomma att en person som är beroende av heroin kan avbryta sin heroinanvändning och börja leva ett liv utan att använda opioidpreparat, men hur detta liv kommer att gestalta sig på längre sikt kommer allteftersom tiden går givetvis påverkas av andra faktorer än behandlingen (Kristiansen 2000). Det blir därför lika orimligt att påstå att livslång avhållsamhet
42
KAPITEL 5 – TEORETISKT RAMVERK
I detta kapitel redogörs för studiens teoretiska utgångspunkter. De teoretiska utgångspunkter som används för att analysera det empiriska materialet utgörs av en syntes av flera sociologiska och socialpsykologiska teorier och analysbegrepp som syftar till att förklara relationen mellan mänskliga betenden och de sociala sammanhang som människan ingår i och relaterar till. Observera att två viktiga begrepp för analysen – beroendebegreppet och återhämtningsbegreppet – beskrivs i avsnitt 1.3.3 respektive 1.3.4.
5.1 Primär och sekundär socialisation
De första grupper en individ möter i livet är olika typer av primärgrupper som består av människor – signifikanta andra – som övervakar individens socialisation (Cooley 2012). Dessa människor är per definition påtvingade individen och de normer och beteenden som möter individen i denna gemenskap upplevs som den enda tänkbara objektiva verkligheten (Berger & Luckmann 1979). I mötet med människorna i primärgruppen genomgår individen sin första socialisation där den lär sig om hur världen fungerar, en process som går till så att individen tolkar in egenskaper – regler, normer, handlingsmönster, språk – från omgivningen. Individens grundläggande självbild och psykologiska struktur blir på så sätt tilldelad, som ett resultat av hur signifikanta andra beter sig inför individen (Asplund 1991, Klein 1959, Berger & Luckmann 1979, Bowlby et al. 1994, Howe 2011). Utifrån de signifikanta andra som individen möter i den primära socialisationsfasen skapar individen en uppfattning om “generaliserade andra”, dvs. att individen typifierar andra människor utifrån de signifikanta andra som individen har i sin primärgrupp. Det innebär att individen inte endast identifierar sig med konkreta andra, utan med en allmänhet av andra, dvs. med ett samhälle (Mead 1995). Att den generaliserade andre bildas i individens medvetande är en avgörande fas i socialisationsprocessen. Individen har då en upplevelse av att ha en subjektiv identitet och en bild av hela samhället som en objektiv verklighet (Berger & Luckmann 1979) – det som blivit, uppfattas som något som är. Den primära socialisationen är fullbordad när den generaliserade andre har etablerats till fullo i individens medvetande. Individen är då i besittning av en klar, om än rudimentär, uppfattning om vem den är, vad som är rätt och fel och om hur världen fungerar. Den primära socialisationsfasen övergår då i en livslång fas som kallas den sekundära socialisationsfasen. Den sekundära socialisationen innebär, med Berger & Luckmanns ord, att individen internaliserar institutionella eller på institutioner baserade undervärldar (Berger & Luckmann 1979, s. 162), dvs. förvärvar kunskaper som individen behöver för att kunna fungera i de olika referensgrupper (se avsnitt 5.3) som individen möter i livet.
från heroinanvändning skulle bero på att behandlingen varit exemplarisk, som att påstå att heroinanvändning 15 år efter avslutad behandling skulle bero på ett behandlingsmisslyckande, eller utgöra ett bevis för att återfall är ofrånkomligt.
43 5.2 Habitus
”Today is tomorrow, because yesterdays tomorrow was today.”. (Bourdieu 1977, s. 9).
Som beskrivits får individens syn på sig själv och på sin omvärld sin grundläggande form genom de erfarenheter och människor individen möter under sina första levnadsår. Samtidigt utvecklas individen av de sociala sammanhang, människor och erfarenheter den möter senare i livet. För att beskriva vad som gör att det finns en viss beständighet i hur människor förhåller sig till olika företeelser i vardagen, samtidigt som vi har möjlighet att förändra detta förhållande, används begreppet habitus. Habitus är individens ”modus operandi” – ett förkroppsligande av de omständigheter, normer och beteenden som finns representerade i de sociala miljöer individen vistas och deltar i (Frykman & Gilje 2003, Bourdieu 1984). Att ha ett visst habitus innebär för individen att se världen genom en lins, eller ett filter, genom vilket tillvaron betraktas som naturlig och självklar – ett filter som skapas under de första åren i en människas liv och som förändras av de händelser, moraliska föresatser, attityder, känslor, meningsskapande perspektiv, normer och beteenden som individen möter (Ehn & Löfgren 2001). Habitus är således både föränderligt och fast, en konstruktion där gårdagens person aktivt påverkar individens tankar och handlingar i nuet, samtidigt som individen är öppen för nya erfarenheter och ny organisering av dessa erfarenheter (Borda & Lundin 1986, Bourdieu 1984, Ehn & Löfgren 2001, Frykman & Gilje 2003). Knutet till habitus är upplevelsen av att ha en ”moralisk kompass”. En individ som följer denna kompass upplever sig agera rättrådigt, men om individen istället handlar på ett sätt som bryter mot de etiska principer om rätt och fel som finns internaliserade i habitus, upplever individen en inre konflikt – en kognitiv dissonans – vilket skapar känslor av skuld (jmfr. Cullberg 2014). Habitusbegreppet är även tillämpbart för att beskriva gruppers funktionssätt. En individ som möter och blir del av en referensgrupp (se nästa avsnitt) möter en sammansättning av normer, handlingsmönster och meningsskapande perspektiv. Samtidigt förändras denna sammansättning beroende av vilka nya perspektiv som tongivande gruppdeltagare för in i gruppen av och av hur gruppens förhållningssätt över tid förändras gentemot andra relevanta grupper (Lalander 2016, Tajfel 1972).
5.3 Referensgrupper, sociala världar och social identitet
Begreppen referensgrupp och social värld beskrivs av Shibutani (1955) som analytiska begrepp för att förstå mångfalden i det samhälle vi lever i och individens handlande i detta. Begreppet referensgrupp beskriver Shibutani utifrån Meads teori om den generaliserade andre, dvs. det perspektiv på världen som individen internaliserat i sitt grundläggande habitus. Individen möter under den ständigt pågående sekundära socialisationsfasen olika referensgrupper som påverkar individens habitussammansättning, på så vis att individen agerar utifrån de förväntningar på socialt handlande som ryms inom referensgruppen specifika perspektiv på världen. Medlemskap i en referensgrupp kan vara såväl verkligt (individen träffar personerna i referensgruppen) och föreställt (individen känner sig delaktig i en gemenskap som den läst om eller hört om och låter sig påverkas av de perspektiv på världen individen upplever att referensgruppen har). Begreppet social värld beskrivs av Shibutani som ett avgränsat (gentemot andra sociala världar) socialt universum av normerad ordning och organiserad syn på tillvaron. Begreppen referensgrupp och social värld förhåller sig från varandra
44 på så vis att referensgruppen, t.ex. en grupp vänner som håller på ett visst fotbollslag eller använder en viss typ av narkotika, existerar i ett större sammanhang – den sociala världen. Människor lever i och vandrar in och ut ur flera olika sociala världar samtidigt (Svensson 1996). De olika sociala världarna är organiserade runt olika referensgrupper som individen upplever sig känna gemenskap med – tillhörigheten till en familj, en viss subkultur, en viss akademisk disciplin, en åsiktsbaserad gruppering eller en religiös grupp (Biernacki 1986, Haslam et al. 2009). Varje social värld speglar en viss social identitet, ett begrepp som Biernacki (1986) beskriver som ”…the sense of place people have relative to the various groups with whom they come into contact and with whom they associate. As people move from one identity situated in a particular set of relationships to another – being a parent, student, thief, worker – a cumulative biographic image of self develops via others with whom they are commonly associated, their reference groups.” (s. 21). Processen i vilken denna upplevelse av självförståelse och tillhörighet uppstår har sin grund i kategorisering – att vara medlem i en viss social värld innefattar att denna värld som kategori är mer eller mindre distinkt i förhållande till andra sociala världar (Bar-Tal 2000, Sani 2012). Som Svensson (1996) skriver: ”Världar som amfetaminvärlden, heroinvärlden, skinheadvärlden är i allmänhet antagonistiska till familjevärlden och släktvärlden. Å andra sidan ligger heroinvärlden och amfetaminvärlden nära varandra värderingsmässigt” (s. 96). Eftersom en människa under sitt liv lever och deltar i många olika sociala världar och associerar sig med många olika referensgrupper, blir sättet att agera och förhålla sig 1) format av de skilda erfarenheter som människan får i de olika miljöerna och till hur grupperna reglerar interaktionen mellan dess medlemmar, och 2) format av möjligheten för individer att samtidigt delta i andra grupper. Biernacki kallar detta arrangemang ”a symbolic calculus”, med vilket Biernacki menar ”the logic which unites multiple identities into the coherency of a person” (Biernacki 1986, s. 24). Denna kalkyl av sociala identiteter är öppen för modifiering och kan omformas helt, vilket ger kalkylen karaktären av att utgöra en process istället för en position (Skårner 2001). Enligt Billig (1995) kan tre steg kan urskiljas i denna identifikationsprocess. I det första steget kategoriserar individer sig själva som del av en grupp och tillskriver sig en social identitet som skiljer gruppen från en annan relevant grupp. I det andra steget lär sig individen gruppens habitus. I det tredje steget har individen internaliserat detta grupphabitus och ju betydelsefullare medlemskapet i gruppen, desto mer utpräglat kommer individen agera utifrån dess karaktäristika. Interaktionen mellan olika grupper är således organiserad som en tävlingsprocess, där målet är att uppnå en positiv självbild för personer i respektive grupp. Det innebär att grupper och deras medlemmar kommer att använda olika strategier för att skydda eller stärka upplevelsen av den egna gruppens positiva egenskaper och andra relevanta gruppers negativa egenskaper. Valet av strategi avgörs av den subjektiva förståelsen av vilken slags relation mellan grupperna som framstår som den naturliga (a.a., Abrams & Hogg 1998, Hogg & Williams 2000). Man skulle kunna tro att processen i vilken en individ önskar förändra olika aspekter av sitt liv och därmed vill avhända sig en viss social identitet skulle vara omvänd den Billig (1995) presenterar i sin trestegsmodell. Biernacki (1986) menar dock att nyckeln till förändring i den sociala identiteten utgörs av en process där ett nytt arrangemang av sociala identiteter – en ny kalkyl – blir möjlig. Att genomföra en habitusförändring går således till så att de sociala identiteterna
45 arrangeras om – den identitet som kopplas till det beteende som önskar förändras tonas ned och andra sociala identiteter träder in i dess ställe (Biernacki 1986, Svensson 1996).
5.4 Socialt erkännande och social missaktning
De erfarenheter en individ gör under den primära socialisationsfasen skapar stabila strukturer i habitus, som individen utgår från den senare i livet möter andra referensgrupper och blir del av andra sociala världar. Om den sekundära socialisationen in i en viss referensgrupp fungerar som individen sannolikt önskar, dvs. att individen upplever att den accepteras av den referensgrupp den vill eller behöver bli medlem av, tillägnar sig individen en för gruppen specifik habituell kompetens som gör att den kan förhålla sig “naturligt” i denna sociala miljö, dvs. lär sig att uttrycka sig och handla på ett sätt som gör att gruppens medlemmar identifierar individen som en av de sina och erkänner individen som en fullt värdig del av gruppen. Här är upplevelsen av stolthet central. Stolthet innebär att individen kan hålla huvudet högt bland andra människor och se dem i ögonen (Scheff 1994). En individ som erkänns som en del i den sociala gruppgemenskapen kommer att känna sig som en naturlig del av gruppen – en princip som gäller i såväl storskaliga föreställda gemenskaper, som nationsgemenskap (jmfr. Herz & Johansson 2012) och abstrakta gemenskaper bland människor, t.ex. att betrakta sig och betraktas som “vanlig”, dvs. som integrerade i linje med majoritetssamhällets förväntningar (jmfr. Kristiansen 2000). När en individ så får ett erkännande och blir del av en viss grupp sker, beroende på vilken relevans grupptillhörigheten tillmäts, en absorbering av gruppens habitus, samt en generalisering av konkurrerande grupper – en upplevelse av att “de är inte som vi”. Om individen får uppleva motsatsen, dvs. att individen exkluderas som en del av gruppen, upplever individen missaktning (Honneth 2003). Här är upplevelsen av skam central. Skam är ett tecken på hotade eller brutna sociala band (Scheff 1994), en känsla som gör sig påmind när vi överträder olika typer av normer och förbud, dvs. bryter mot de värderingar, normer och regler som gäller i en viss social värld. Om en individ upplever sig bli missaktad, dvs. att individen inte erkänns status som en del av gruppen den är medlem av eller vill bli medlem av, uppstår en situation där individen ser sig själv som skamfylld och misslyckad. Lösningen på detta dilemma är antingen att göra ett försök att återvinna anseendet i gruppen, alternativt acceptera exklusionen och söka sig till en annan referensgrupp. I sådana fall av exklusion är det inte ovanligt att individens skamkänslor tar sig uttryck i ilska och en önskan att göra uppror mot den referensgrupp som exkluderade individen (Herz & Johansson 2012).
5.5 Centrala aktiviteter och diskontinuerliga handlingar
“Excellence is an art won by training and habituation: we do not act rightly because we have virtue or excellence, but we rather have these because we have acted rightly; 'these virtues are formed in man by his doing the actions'; we are what we repeatedly do. Excellence, then, is not an act but a habit.” (Durant 1991, s. 76).
Fingarette (1988) använder begreppet centrala aktiviteter för att förklara sambandet mellan social kontext, livsstil och problematisk alkoholkonsumtion och menar att de centrala aktiviteter vi sysselsätter oss med med har betydligt
46 starkare implikationer på vårt beteende än vad vi kanske ofta tror. När vi utför en viss handling regelbundet i vardagen kommer den att påverka stora delar av tillvaron, influera, inspirera och föra oss mot andra aktiviteter som vidare definierar vårt habitus – vad vi värderar, vilka val vi gör och hur vi kommer att bete oss (a.a., Punzi 2012). Denna förståelse av privata drogproblem som ett uttryck för individens sätt att reflektera kring sitt liv och sitt sätt att leva betyder att lösningen inte ligger i att individen separeras från droganvändningen. Att enbart fokusera på drogen är “...to miss the point that a central activity reverberates throughout a person´s way of life.” (Fingarette 1988, s. 110). För att en individ ska ha möjlighet att avhålla sig från den drog den gjort central i tillvaron, menar Fingarette, behöver således individen göra förändringar i det sociala levnadsmönstret. Sker inte dessa förändringar är risken stor att en individ som slutar använda den drog den är beroende av fastnar i en ensam och nykter marginaltillvaro, som så småningom blir så trist att individen ger upp och går tillbaks till sitt tidigare drogcentrerade sociala levnadsmönster (Cahalan & Room 1974, Granfield & Cloud 2015, Lalander 2016, Skårner 2012, Svensson 1996). Att genomföra sådana förändringar kan låta övermäktigt, men bör förstås som en process där man tar ett litet, men bestämt, steg i taget. Bergmark & Oscarsson (1988) föreslår att individen ska tillämpa s.k. “diskontinuerliga handlingar”, dvs. att individen individen ifråga strävar efter att handla på ett sätt som är annorlunda eller otypiskt i förhållande till vad individen är van vid. Rent konkret handlar detta om att individen, genom att söka sig mot andra vanor och och sociala sammanhang, gör en omstrukturering av de sociala identititeterna och därmed åstadkommer en habitusförändring. Om de diskontinuerliga handlingarna återupprepas tills de blir kontinuerliga och det nya arrangemanget av sociala identiteter känns ”naturliga” för individen, är sannolikheten god att individen gör andra aktiviteter till centrala i livet och således lyckas påverka sina drogvanor i önskad riktning (Bergmark & Oscarsson 1988, Kristiansen 2000).
5.5.1 Habituering och utsläckning
Ett sätt förändra individens associationer mellan miljö och beteende är genom vad som inom beteendepsykologin kallas habituering (Kåver 2006), vilket innebär att när en individ vid upprepade tillfällen eller kontinuerligt över lång tid utsätts för stimuli som frambringar en impuls att snabbt reagera, vänjer individen sig och reaktionen avtar i styrka. Nära förknippat med habituering ligger utsläckning, vilket innebär att en person som reagerar på ett visst stimuli på ett sätt som är obehagligt, kan förändra denna reaktion genom att exponeras för just sådana stimuli (a.a.). Dessa tekniker har i en studie visat sig effektiva i behandling av heroinberoende, då personer som tidigare använt heroin upplevde minskat drogsug efter att först ha sett på en fem minuter lång suggestiv videofilm om heroinanvändning (som genererade drogsug), för att efter en paus på tio minuter se ytterligare en film om heroinanvändning under en timmes tid (utsläckning) (Xue et al. 2012).
5.6 Det sociala kapitalets betydelse i återhämtningsprocessen
En generell iakttagelse är att tillgången på en viss sorts symboliskt eller konkret kapital följer samhällets generella socioekonomiska strukturer i övrigt, dvs. blir högre i grupper som har höga nivåer av olika kapitalformer, t.ex. ekonomiskt kapital (materiella tillgångar), socialt kapital (kontakter) och kulturellt kapital
47 (t.ex. högre utbildning), och vice versa – något som förklaras av de olika kapitalformerna gynnar varandra (Borda & Lundin 1986, Bourdieu 1984, Granovetter & Tilly 1988). Detta fenomen följer mönstret av en klassisk “Matteuseffekt”55 dvs. att hög tillgång på en form av kapital ökar sannolikheten att de övriga kapitalformerna kommer att växa, och vice versa – bristen på en typ av kapital tenderar att hålla nere de andra kapitalformerna (jmfr. Svensson 2005). Iakttagelsen passar väl in på situationen i Sverige avseende narkotikaanvändning – medan experimentell droganvändning förekommer i alla socioekonomiska grupper, ackumuleras den problematiska användningen inom socialt och ekonomiskt utsatta samhällsgrupper (Goldberg 2010, Lander et al. 2002, Olsson 2011, Sunesson 1998, Svensson 2011)56. Denna iakktagelse är inte unik för Sverige. Cloud & Granfield (2008) skriver om situationen i USA:
While substance misuse cuts across all levels of society, the degree to which substance misuse is experienced by people, the impact it has, and the ability to overcome substance misuse related problems once they occur, varies widely. Much of a person’s ability to extract him- self/herself from substance misuse is related to the environmental context in which that person is situated, the personal characteristics s/he possesses, and a range of perceptible and imperceptible resources available to that individual. (Cloud & Granfield 2008 s. 1971-1972).
Enligt Cloud & Granfield (2015) är möjligheterna att avsluta ett narkotikaberoende lika ojämnt fördelade, detta eftersom en tidigare studie (Granfield & Cloud 1999) visar att individer som har tillgång till vissa slags ekonomiska, kunskapsmässiga och sociala resurser har lättare att sluta använda narkotika och förverkliga de förändringar som krävs för att återhämtning ska vara möjlig. Jag avser undersöka denna påstått ojämlika fördelning av möjligheter att frigöra sig från ett narkotikaberoende genom att använda begreppet socialt kapital57. Kärnan i teorin om det sociala kapitalets betydelse är att sociala nätverk har ett konkret värde eftersom sociala kontakter påverkar individens förmåga till produktivitet, dvs. att sociala kontakter möjliggör vissa bedrifter som annars inte hade varit möjliga (Coleman 1994). Precis som ett visst verktyg eller en universitetsutbildning kan öka produktiviteten, påverkar sociala kontakter individers produktivitet (Putnam 2006). Putnam (2006) använder sig av begreppet överbryggande socialt kapital för att beskriva sådana sociala kontakter som möjliggör ett deltagande i samhällslivet, medan sammanbindande socialt kapital innebär sådana kontakter som möjliggör ett deltagande i vissa grupper, men som
55 ”Matteuseffekten” har fått namn från ett citat i bibeln, Matteus 25:29, som lyder: “Var och en som har, han skall få, och det i överflöd, men den som inte har, från honom skall tas också det han har.” (Bibelkommissionen 1999). Begreppet myntades av sociologen Robert Merton i avsikt att förklara hur det kommer sig att en känd forskare ofta erhåller mer beröm och möjligheter till fortsatt forskning än en okänd forskare som presterar forskning i likhet med, eller bättre än, den kände forskaren (Merton 1968). 56 Sverige utmärker sig internationellt genom att antalet personer som någon gång provat att använda någon typ av narkotika sett ligger förhållandevis lågt, men att andelen av dessa personer som utvecklat en problematisk användning av narkotika är förhållandevis hög (Olsson 2011, Leifman 2016). Andelen av befolkningen som någon gång har provat att använda narkotika ligger på 12-14 procent, en internationellt sett låg nivå. Andelen som använt narkotika i närtid är ännu lägre: 2 procent av den vuxna befolkningen uppger sig ha använt narkotika de senaste 12 månaderna och ungefär 0,5 procent under den senaste månaden (Folkhälsoinstitutet 2010). Den problematiska användningen av narkotika är samtidigt mer omfattande än någon gång tidigare (Olsson 2011, Leifman 2016). 57Teorin om socialt kapital kan användas både för att förklara fenomen på strukturell nivå och fenomen på mellanmänsklig nivå (som i denna studie). Se Rothstein (2013) för exempel på förstnämnda.
48 inte innebär att man integrerar sig eller får en fördelaktig position i det reguljära samhället.
5.7 Sammanfattning – så hänger begreppen ihop
Alla människor föds in i redan existerande sociala sammanhang (i en primärgrupp) där normer, handlingsmönster och meningsskapande perspektiv finns representerade (ett grupphabitus). Barnet tillägnar sig under denna första socialiseringsfas en uppfattning om hur världen fungerar, vilket läggs till grund för individens egna habitus – själva förkroppsligandet av de omständigheter, normer och beteenden som individen möter under sina första år i livet. Barnet möter nu sin omvärld som en individ med en uppfattning om vem denne är och om hur världen fungerar, och fortsätter utvecklas i mötet (sekundär socialisation) med olika grupper (referensgrupper) som individen möter i sin vardag. Dessa referensgrupper som individen är del av existerar i ett större sammanhang – den sociala världen. I relation till de olika sociala världar individen är del av och de olika grupphabitus individen möter där, utvecklar individen olika sociala identiteter, vilka långsamt förändrar individens habitussammansättning. En individ som finner medlemskapet i de olika referensgrupperna meningsfullt och som lyckas knyta an till personer i referensgruppen på ett sätt som gör att individen blir accepterad (sammanbindande socialt kapital), kommer känna sig hemma och finner sannolikt få anledningar till att göra några större drastiska förändringar, medan en individ som utifrån sin egen vilja önskar vara del av andra referensgrupper, eller upplever sig bli exkluderad från en referensgrupp som den tillhör eller vill tillhöra, söker sig till grupper som känns meningsfulla och som accepterar individen. Deltagandet i olika sociala världar formar individens upplevelse av vem den utvecklas till att bli, och påverkar hur individen resonerar, beter sig och vad den anser vara meningsfullt. Om någon aspekt av individens beteende konstateras utgöra ett problem, kommer individen behöva utföra mer eller mindre omfattande förändringar i sin vardag och i sitt sociala levnadsmönstret för att förändringen ska vara framgångsrik. Individen behöver helhjärtat gå in för att göra något annat än vad den gjort tidigare och den behöver socialiseras in i referensgrupper som understödjer denna förändring. För att lyckas göra sådana mer omfattande förändringar i det sociala levnadsmönstret behöver individen tillgång till ett överbryggande socialt kapital, som sträcker sig in i de sociala världar som individen behöver bli del av för att förändringen ska vara möjlig och bli varaktig.
KAPITEL 6 – INTERVJUPERSONERNA
Kapitlet utgörs av en kort presentation av intervjupersonerna med fokus på deras droganvändning, samt en redogörelse över deras nuvarande droganvändning. En utförligare presentation av intervjupersonernas erfarenheter följer i kapitel 7.
6.1 Intervjupersonernas droganvändning
Christian: Började experimentera med alkohol, MDMA, amfetamin och cannabis under tonåren. Rökte cannabis regelbundet under ett par års tid och började vid 18 års ålder experimentera med heroin. Christian använde heroin till och från under tre års tid, började sedan använda dagligen och fortsatte med det under ungefär åtta år. Har både rökt och injicerat heroinet. Vid tid för intervjun hade det gått ungefär nio år sedan Christian slutade använda heroin.
49
Claudia: Började i de sena tonåren experimentera med cannabis, MDMA, LSD, amfetamin och kokain på helgerna. Vid 19 års ålder testade hon heroin och experimenterade med det under ett års tid, varefter hon började använda heroinet dagligen. Har endast injicerat. Claudia använde heroin i sammanlagt två år och vid tiden för intervjun hade det gått 23 år sedan Claudia slutade med heroinet.
Alexandar: Började experimentera med alkohol, lösningsmedel och cannabis i de tidiga tonåren och använde amfetamin regelbundet under en period. Testade heroin vid 17 års ålder och använde drogen till och från under tre års tid, varefter han började använda dagligen. Alexandar rökte heroinet mesta delen av de tio år som han använde, men gick över till att injicera sista tiden. Vid tid för intervjun hade det gått ungefär 15 år sedan Alexandar slutade använda heroin
Erik: Började experimentera med cannabis i de unga tonåren och gick efter några år över till att använda amfetamin och röka hasch dagligen. Testade heroin och metadon vid 20 års ålder och använde dessa preparat till och från under fyra års tid, varefter han använde heroin dagligen under cirka tre års tid. Rökte heroinet fram till det sista året som han använde, då han gick över till att injicera. Vid tid för intervjun hade det gått nio år sedan Erik slutade med heroinet.
Mads: Började experimentera med alla möjliga typer av droger – heroin, kokain, MDMA, bensodiazepiner, LSD, hallucinogena svampar, ketamin, olika typer av nya psykoaktiva substanser – i tonåren. Använde heroin till och från under ett och ett halvt års tid, varefter han började använda dagligen. Började röka heroinet på folie, men gick snart över till intravenöst bruk, vilket han fortsatte med under ungefär sju år. Hade under denna tid två årslånga perioder då han avhöll sig helt från droger. Mads fick under ett par års tid metadon från den danska sjukvården, dock inte inom ramen för ett substitutionsbehandlingprogram. Vid tid för intervjun hade det gått två år och sex månader sedan Mads slutade med heroinet.
Johanna: Experimenterade med cannabis i tonåren, men slutade med det efter att hon åkte fast för narkotikabrott. Testade heroin när hon var i trettioårsåldern och hade under ungefär tio års tid ett användningsmönster av sex månader med heroinanvändning och sex månader med avhållsamhet från heroin. Började med att injicera, men gick efter några år över till att röka eller sniffa heroinet. Har vid två tillfällen erhållit substitutionsbehandling under sammanlagt tre års tid. Vid tid för intervjun hade det gått fem år sedan Johanna slutade med heroinet.
Mia: Började experimentera med alkohol, cannabis, kokain och amfetamin i tonåren och injicerade under några års tid amfetamin regelbundet. Mia testade att använda heroin några gånger under tonåren, men tyckte inte om det. Avhöll sig från narkotikaanvändning under sex års tid, varefter hon började experimentera med att röka heroin. Gick efter ungefär två och ett halvt års användning över till att injicera. Mia använde heroin dagligen i ungefär tio års tid och vid tid för intervjun hade det gått 18 år sedan hon slutade.
Mikaela: Började experimentera med alkohol och cannabis vid 14-15 års ålder. I de övre tonåren började Mia använda amfetamin, cannabis, olika opioidpreparat och bensodiazepiner regelbundet. Testade att röka heroin när hon var 18 år och började använda dagligen redan efter någon månad. Gick efter ett halvår över till att injicera heroinet eftersom det var svårt att få tag på rökbart heroin. Mikaela
50 använde heroin under sammanlagt fyra års tid och vid tid för intervjun hade det gått 11 år sedan hon slutade med heroinet.
Stefan: Stefan började experimentera med cannabis, LSD, olika läkemedelspreparat, opium och morfin redan innan tonåren. Vid 14 års ålder testade han heroin, vilket han omgående började använda dagligen. Eftersom han injicerade morfin när han började med heroinet, så fortsatte han med detta intagningsförfarande. Stefan använde heroin under sammanlagt 22 års tid och vid tid för intervjun var det 22 år sedan han slutade.
Josefine: Började experimentera med lösningsmedel i de tidiga tonåren och forsatte experimentera med amfetamin, hallucinogena droger och cannabis, vilket hon rökte dagligen under några års tid. Testade röka heroin vid 19 års ålder och började använda dagligen efter ungefär ett halvår. Rökte på folie under åtta års tid, men gick sedan över till att injicera. Josefine använde heroin under sammanlagt 16 års tid och vid tid för intervjun hade det gått tolv år sedan hon slutade.
6.2. Intervjupersonernas nuvarande droganvändning
Inte någon av intervjupersonerna använder idag heroin eller andra opioidpreparat. Inte någon av intervjupersonerna tror sig heller kunna använda heroin eller andra opioidpreparat på ett kontrollerat sätt. Avseende användning av alkohol och annan slags narkotika visar intervjusvaren att sex av tio intervjupersoner inte dricker alkohol eller använder narkotikaklassade substanser överhuvudtaget. Fyra av tio har en droganvändning som innebär att de avhåller sig från all användning av de droger som de har haft problem med, men tillåter sig att använda droger som de upplever fyller en positiv funktion i deras liv. Av dessa fyra har tre en modest konsumtion av öl eller vin och en har en rekreationell användning av hallucinogena droger, marijuana och öl.
KAPITEL 7 – RESULTATREDOVISNING OCH ANALYS
I detta kapitel analyseras det empiriska materialet. Kapitlet är uppdelat i ett antal huvudteman relevanta studiens syfte. Dessa huvudteman är: 1) Beslutet att sluta använda heroin (avsnitt 7.1), 2) utmaningar i återhämtningsprocessen (avsnitt 7.2 och 7.3), 3) olika strategier för att behålla avhållsamheten från heroinanvändning (avsnitt 7.4), 4) synen på substitutionsbehandling (avsnitt 7.5) och 5) det sociala kapitalets betydelse i återhämtningsprocessen (avsnitt 7.6). Analysen är strukturerad så att respektive avsnitt inleds med de teoretiska resonemang analysen förhåller sig till, varpå analysen presenteras.
7.1 Beslutet att sluta använda heroin
Flera forskare har belyst hur människor med heroinberoende fattar beslutet att sluta med heroin som ett resultat av olika push- och pullfaktorer, dvs. negativa konsekvenser av heroinanvändningen, t.ex. att bli smittad av sjukdomar eller vara med om en överdos, som kan motivera till att sluta använda heroin och positiva upplevelser som kan motivera till att sluta använda heroin och försöka förändra sitt liv.
51 Granfield & Cloud (1999) kallar dessa för “undvikandeorienterad återhämtning”, vilket är när den heroinberoende individen bestämmer sig för att sluta efter att ha erfarit kraftigt negativa konsekvenser av heroinanvändningen, och “närmandeorienterad återhämtning”, vilket är när den individen fattar beslutet att sluta använda heroin därför att det dyker upp någonting betydelsefullt i individens liv som motiverar till förändring (Granfield & Cloud 1999, Granfield & Cloud 2015). Biernacki (1986) presenterar en liknande uppdelning, där två tredjedelar av intervjupersonerna i Biernackis studie slutade med heroin efter förnuftsmässiga överväganden, något mindre än en tredjedel slutade efter att ha upplevt “rock bottom experiences” (att “nå sin personliga botten”) och fyra-fem procent slutade använda heroin utan att kunna placeras i någon av kategorierna, dvs. utan att ha gjort något egentligt val att sluta. Stall & Biernacki (1986) poängterar att dessa push- och pullfaktorer tenderar att ”flyta ihop” på så vis att olika typer av negativa upplevelser, t.ex. att bli smittad av olika sjukdomar, ha ständig brist på pengar, få sparken från jobbet eller att krascha känslomässigt ofta initierar beslutet att sluta med heroin. Författarna menar att om beslutet att sluta använda heroin och förändra sitt liv sammanfaller med att någon typ av pullfaktor framträder, t.ex. möjligheten att få komma till ett behandlingshem som man hört är bra, möjligheten att förbättra relationer med anhöriga, möjligheten att få en meningsfull social tillhörighet i en självhjälpsgrupp, att lyckas finna en meningsfull sysselsättning (t.ex. arbete eller utbildning) eller liknande, är chanserna goda att individen lyckas sluta använda heroin och på sikt avhålla sig från heroinanvändning.
7.1.1 Push- och pullfaktorernas funktioner
Olika typer av push- och pullfaktorer är ständigt närvarande i intervjupersonernas berättelser om hur det kom sig att de slutade använda heroin, men också om varför de fortsatte använde heroin under den tiden som de gjorde det. De push- och pullfaktorer som till sist påverkade intervjupersonernas val att sluta med heroin har inte någon definitiv karaktär av typen “om dessa svårigheter drabbar en heroinberoende person kommer denne lyckas sluta använda heroin”, eller “om dessa möjligheter erbjuds en människa som är heroinberoende kommer denne lyckas sluta med heroin”. Någon sådan kausalitet står inte att finna – flera av intervjupersonerna slår i sin existentiella och emotionella botten gång efter annan, de upplever överdoser, övergrepp, blir smittade med sjukdomar, är deprimerade, får psykoser, får problem med rättsväsendet, blir hemlösa. Det är helt uppenbart att sådana negativa upplevelser i sig inte kan betraktas som utgörande tillräckliga pushfaktorer för att sluta med heroinet och förändra sitt liv; om så varit fallet hade intervjupersonerna lyckats sluta långt tidigare än vad de gjorde.
Mia: Jag har slagit i botten många gånger. Jag har varit så färdig med det som man kan bli, men inte hittat vägen ut.
Istället för att utgöra en enkel ekvation där vissa positiva eller negativa händelser påverkar heroinanvändaren ”i rätt väg”, förefaller det vara så att negativa/positiva upplevelsers funktion som push- och pullfaktorer har med individens aktuella förståelse av sig själv och sin situation att göra (jmfr. Andersson 1991). Är individen integrerad i en social värld där heroinanvändning utgör ett normalt beteende, förefaller en kraftigt negativ upplevelse inte vara en pushfaktor som motiverar till att sluta använda heroin, utan snarare till att hantera upplevelsen med att använda mer heroin. De negativa eller positiva händelsernas betydelse som push- och pullfaktorer måste därför kopplas till vad som anses vara normalt i
52 den sociala värld individen vistas i när händelserna inträffar (jmfr. Best 2017). Denna komplexitet gör det svårt att förutspå hur en person som är heroinberoende kommer att reagera på eller använda sig av en viss push- eller pullfaktor. Bergmark & Oscarsson (1988) gör iakttagelsen att en majoritet av de narkotikaanvändare som forskarna studerade uppfattade sig som “icke närvarande i sitt missbruk”. Dessa narkotikaanvändare identifierade och placerade sitt “verkliga jag” i det sammanhang då de inte använde droger och upplevde på så vis att de “inte var sig själva” då de var påverkade av heroin. I intervjupersonernas berättelser om hur de såg på sin heroinanvändning under tiden de använde heroin finns hos de flesta ett påtagligt inslag av en liknande ambivalens inför tillvaron som den Bergmark & Oscarsson iakttog – nio av tio intervjupersoner berättar att de under tiden de använde heroin ofta ifrågasatte vad de gett sig in på och begrundade hur de skulle göra för att lyckas sluta med heroinet. Detta begrundande liknar det tillstånd som DiClemente & Prochaska (1998) kallar ”contemplation”, dvs. att heroinanvändaren vill sluta med heroinet, men står och väger mellan fördelar och nackdelar med att sluta. Det är tydligt i intervjupersonernas berättelser hur vanskligt det är med denna typ av ifrågasättande. Tankarna på att de ”borde” sluta med heroin skapar jobbiga upplevelser av skuld och skam – känslor som snarare motiverar till att använda mer heroin än till att sluta använda heroin.
7.1.2 Habitus som en inre moralisk kompass – Christians berättelse
Christians berättelse utgör ett exempel på hur grundläggande moraliska föreställningar som internaliserats i habitus gnager på samvetet när man inte lever i enlighet med dessa. Christian upplevde under tiden han använde heroin att han gjorde något som i grund och botten avvek från vad han lärt sig var rätt och att han därför borde sluta. Så varför gjorde han bara inte det?
För att förstå hur det kommer sig behöver man känna till något om den sociala värld Christian levde i när han började använda narkotika.
Christian: Ja... Som ung var jag sån strulpojke. När jag drack så hamnade jag på sjukhuset två gånger. Medvetslös, man hamnade på sjukhuset. Jag minns inte hur jag kom dit, jag bara vaknade där. Jag fick en kontaktperson genom socialtjänsten. Och den här kontaktpersonen... Ja, han rökte hasch liksom. Och eftersom jag var från Sydamerika så tänkte han att jag rökte hasch. Och så började vi röka hasch.
Christian upplevde att det fanns tydliga fördelar med haschet jämfört med alkoholen. Minnesluckorna uteblev och han upplevde att han kunde kontrollera effekterna av haschet mycket bättre än alkoholen. Dessutom innebar det att Christian fick vänner.
Christian: Det var ju så att mina kompisar började röka hasch innan jag gjorde det. Jag började röka hasch när jag fick den här kontaktpersonen. Åsså då fick ju jag en bättre relation med mina polare som rökte hasch, när jag också gjorde det. För jag tyckte liksom att när dom började röka hasch där i högstadiet... Vad fan håller ni på med? Är inte det där bara skit, liksom. Men sen fick jag den här kontaktpersonen, då vart vi liksom polare igen på nåt sätt. “Kolla, Chrille har börjat rökt hasch!”.
Det dröjer inte särskilt lång tid förrän Christian röker hasch varje dag, antingen med de personer som tagit Christian till sig därför att han börjat röka hasch, eller tillsammans med den kontaktperson som socialtjänsten tillförordnat Christian. En dag, strax innan Christian ska fylla 18, bestämmer sig kontaktpersonen för att
53 introducera Christian till en ny drog som kontaktpersonen experimenterade med. Kontaktpersonen bjuder Christian på heroin och lär honom att “jaga drake”, dvs. värma heroinet på en bit metallfolie och inhalera ångorna. En ny social värld öppnas för Christian, en värld som de flesta bara sett på TV. Christian lär genom kontaktpersonen känna olika aktörer som är involverade i narkotikarelaterad kriminalitet i staden – kinesiska heroinsmugglare, cannabisodlare, finska amfetaminister, vapenförsäljare och, hör och häpna, sin socialsekreterares make.
Christian: Och den här socialsekreteraren som jag hade... Jag rökte heroin med hennes man också. För vi var en gång i huset. Jag visste inte att det var dom som... Vi var i källaren och rökte heroin och så gick vi upp och så stod min socialsekreterare där och killen som vi rökte heroin med var hennes man.
Christian socialiserades in i en tillvaro där narkotikaanvändning framstod som fullständigt normalt. Christian tyckte det var spännande att bli del av denna sociala värld, men han insåg att det inte var en särskilt god idé att fortsätta röka heroin. Sommaren efter att han gått ut gymnasiet bestämmer han sig för att lägga av med heroinet.
Christian: Så hade jag sökt in på en konstkurs. Så tänkte jag att när jag börjar den där konstkursen så ska jag sluta med heroin liksom. Det här är bara en sommargrej liksom. Men i den konstkursen så började den killen som jag köpte heroin av också [skrattar]. Så då blev det att man rökte heroin med honom på rasterna och såhär. Och jag umgicks ju med den här kontaktpersonen också och alla kände varandra på nåt sätt. Så det blev lite så.
Det verkar inte varit det fysiska beroendet som drev honom att fortsätta röka heroin, utan förväntningarna som fanns på honom i hans sociala närhet. På något sätt dyker det hela tiden upp personer i Christians sociala miljö som gör det svårt för Christian att inte använda heroin, oavsett vad han tänker är rätt och oavsett vad han planerar. Christians berättelse är på så vis ett exempel på vad Bateson (1973) kallar “larger mind”, dvs. att det inflytande människorna i omgivningen utövar på individen i handlingsögonblicket ofta är mer avgörande för en individs handlingar än vad individen egentligen vill göra. När de grundläggande moraliska/normativa föreställningar som internaliserats i habitus – samvetet – inte finner stöd i individens sociala miljö, drar samvetet det korta strået.
För Christian har de normer om att ta ansvar för sig själv som grundlagts tidigt i livet varit mycket betydelsefulla under tiden han använde heroin. Christian har t.ex. inte smittats av några blodsjukdomar.
Christian: Så nånstans så har jag iallafall haft det såhär... Ja, förnuft. Även om jag har delat sprutor med folk. Men att jag har liksom haft sån här desinfektionssprit med mig [skrattar]. Hela tiden. Men det har liksom... Det känner jag liksom... Det har varit bra för att killen som jag delade sprutor med mycket där en sommar, han har HIV nu liksom. Och jag är frisk. Samma med andra kompisar som har Hepatit C och såhär liksom att man har delat sprutor hejvilt liksom. Jag har väl varit försiktig nånstans. Bengt: Du har inte ens Hepatit C? Christian: Näe. Jag har väl varit försiktig just med det hära med att... Ja, dela sprutor så har jag haft det här desinficeringsmedlet. Jag gick in på apoteket och sa att jag var tatuerare och jag behövde någonting att göra ren mina verktyg med såhär, som dödar allt, och då så gav hon mig nån sån här flaska. Jomen det här dödar allt. Och då har jag liksom använt det och gjort rent sprutor dårå. Petter: Är det vanligt att folk gör så? Christian: Nej, jag tror nog att det var bara jag som hade, vafan... [Skrattar]. En kompis sa att det räcker med att koka lite vatten på en sked och dra upp det en gång och såhär liksom, men jag tänkte att, näe, du får nog köra lite det här, liksom, spriten ett par gånger.
54
För Christian blev det också förnuftsmässiga överväganden som möjliggjorde att han, elva år efter att hans kontaktperson bjudit honom på heroin för första gången, lyckades sluta med heroinet. Efter att ha tillbringat ett år på La Strada58, en miljöterapeutisk behandlingsverksamhet, kommer Christian vintern 2006 tillbaks till sin hemstad. Han börjar återigen använda heroin och vill tillbaka till La Strada. Christians socialsekreterare har vid det här laget tröttnat – istället för att åka iväg på behandling ännu en gång tycker socialsekreteraren att Christian ska påbörja substitutionsbehandling med buprenorfin. Christian, som aldrig varit intresserad av att ha substitutionsbehandling, tackar nej till förslaget och bestämmer sig för att försöka hitta en annan kommun som kan tänka sig att hjälpa honom. Han känner till att en annan kommun har avtal med La Strada och tänker att om han kan lura socialtjänsten att han bor i kommunen, då måste de bevilja honom behandling. Planen går i lås och efter några månader sitter Christian återigen på ett plan på väg till La Strada – sedan dess har han varit drogfri.
7.1.3 Alexandars berättelse om uppgång och fall
Alexandars berättelse är likt Christians en berättelse om skuldkänslor som kommer av att bryta mot normer som internaliserats i habitus. Den det är också en berättelse om att gång efter annan straffa ut sig från olika sociala världar och de komplexa verkningar skammen för att ha visat sig ovärdig skapar. Alexandar växte upp i en familj där det fanns starka normativa föreställningar om att man ska uppföra sig korrekt och göra vad som är rätt.
Alexandar: Och sen när jag var, jag tror jag var 17, då testade jag heroin. Provade på bara. Men det var mycket mer amfetamin och såhär. Sen kände jag att jag vill inte hålla på med det längre, jag har haft en sån varningsklocka, det här är inte rätt, jag visste det var fel. För trots min uppväxt med en far som var alkoholist så var det ändå en mamma och en pappa som ändå lärde mig det sociala beteendet, ett socialt liv, hur man ska vara va. Även om jag tyckte det var lite dubbla budskap, han drack och betedde sig illa ibland mot mamma och så, så fick jag ändå en uppväxt, ett socialt beteende, en uppfostran. Och jag visste ju att det inte var rätt det livet längre.
Alexandars familj kom till Sverige när Alexandar var liten och Alexandar återkommer flera gånger under intervjun till upplevelser av missaktning som han erfor i barndomen på grund av sin härkomst.
Alexandar: Redan sen barnsben att det har varit en påverkan. Att känna sig utanför och annorlunda. /.../ Som barn, min mamma var ju annorlunda, jag fick ju översätta till skolan och såhär och jag skämdes för mina föräldrar för dom var inte som andra föräldrar för dom var utlänningar, dom kunde inte prata svenska, vår mat var inte samma som svenskarnas mat, vårt sätt att bete oss var inte som svenskarnas sätt att bete sig.
När Alexandar är fjorton år gammal drabbas familjen av en tragedi, vilket vänder upp och ner på tillvaron. Alexandar blir bråkig och gränstestande. I högstadiet börjar han stjäla guld, klockor, smycken och diamanter från hemstadens guldbutiker och tjänar snabbt stora pengar. Han utvecklar tillsammans med sina vänner en experimenterande användning av hasch och amfetamin, han syns mycket, hörs mycket, slåss mycket. Första gången han åker fast för polisen har han precis fyllt femton. Han sitter häktad en månad och i fängelset i en månad tillsammans med människor som var “fullständigt galna människor som hade mördat folk och såhär.”.
58 Namnet på behandlingsverksamheten är fingerat.
55 När Alexandar kommer ut ur fängelset ansöker han om att få slutföra grundskolan, men det visar sig att hans rykte har föregått honom och han släpps inte in i skolan igen. Han har redan innan mötet med rektorn insett att han numera betraktas som en kriminell och opålitlig individ, ovärdig att släppas in i den sociala värld som skolan utgör. Istället går han in i en social värld som kretsar kring festande, kriminalitet, drogförsäljning, droganvändning, att ha en vidlyftig livsstil.
Alexandar: När jag ville gå ut och festa, vara social på nattklubbarna så, så drack jag med brudar, åt middag, tog vin och såhär, var fint klädd och såhär, hade fasaden. Men fram mot nattetiden så tog jag lite kokain eller amfetamin så jag vaknade så jag kunde dansa och vara uppe och dricka mer utan att balla ur. Och sen framåt småtimmarna så tog jag heroin, att kunna sova och landa. /.../ Och sen under dagtid sprang jag runt och sålde heroin, för nu började jag sälja knarket va, nu sålde jag heroin för jag tjänade ju pengar på det, hade kontakter och så du vet. Det är ju ändå... Sanningen är att heroinet och så kom från turkarna och albanerna och jugoslaverna här i stan va. Så det är därifrån... Jag kände till världen bland svartklubbarna och allt, dom kände till mig sedan jag var 14-15 år va. Så jag kände till dom allihopa så jag kunde ordna.
När han är 16 år gammal åker han in i fängelse igen, denna gång sitter han av ett straff på tre månader. På den vägen är det – Alexandar åker in och ut ur fängelset. Vid ett tillfälle sabbar han frigången59 genom att dricka sig berusad och stjäla en tröja. Frigången avbryts och Alexandar skickas tillbaks till fängelset. Han hinner inte ens komma ur fängelset innan han får ett nytt straff.
Alexandars livsberättelse är en historia om snabba vändningar – revanschism, besatthet, fantastiska framgångar och förkrossande motgångar – ett ständigt pendlande mellan rättrådighet och svekfullhet, stolthet och skam. Han drivs av kraftiga skuldkänslor för sitt beteende och han kämpar för att göra rätt, “att komma tillbaka” och lyckas bli inkluderad i sociala världar som skänker majoritetssamhällets aktning istället för dess förakt, sedan gör han någonting som raserar det förtroende, den stolthet och den status han byggt upp. Mellan 15 och 27 års ålder sitter Alexandar sju år i fängelse. Då hinner han mellan fängelsestraffen ändå göra värnplikten, utveckla ett heroinberoende, gifta sig, skaffa barn, skilja sig, göra yrkeskarriär i restaurangbranschen, sälja ansenliga mängder heroin och stjäla en hel del guld. När han är 27 år gammal börjar han injicera heroinet. Eftersom han själv säljer heroin har han ingen brist på drogen och han injicerar snart flera gram om dagen. Han är deprimerad och beter sig extremt självdestruktivt. En dag kommer polisen.
Alexandar: Och polisen när dom tog mig, dom sparkade in dörren och tog mig, så sa jag “tack ska ni ha!”. Det var första gången jag sa tack till en polis. Jag blev glad för att dom tog mig för dom bröt det va. Jag kunde inte att bryta det och jag skulle dö annars av överdos där.
Alexandar åker tillbaks in i fängelse. I detta läge vill han desperat få en förändring i sitt liv – komma ifrån kriminaliteten och sluta med heroinet, han vet bara inte hur det ska gå till. Behandling fungerar inte, det hade han bevis på – under åren lopp hade han träffat många narkotikaanvändare som svurit dyrt och heligt att sluta med drogerna och gått in i behandling. Efter ett tag kom de alltid krypande tillbaks och frågade om de fick köpa till en fix. Alexandar tyckte de var mesiga, en samling förlorare. I fängelset träffar han dock en man som han sedan tidigare kände till som
59 Frigång är en del av ett fängelsestraff som innebär att den fängslade får lämna fängelset under dagtid för att arbeta.
56 amfetaminanvändare och grovt kriminell. Han tror inte sina ögon när han ser att mannen har egna nycklar och kan röra sig fritt in och ut ur fängelset. Han frågar mannen hur det kommer sig att han blivit betrodd med att ha egna nycklar till fängelset. Mannen berättar att han har slutat använda droger – till och med alkohol! – och numera arbetar som motivatör på ett tolvstegsinriktat behandlingshem. Plötsligt får han ett nytt bevis – om behandling fungerar på en så urspårad kille, då måste det funka på honom! Alexandar bestämmer sig för att söka behandling på behandlingshemmet och när han väl kommer dit händer något han aldrig tidigare kunnat ana. Gud kommer in i hans liv! Alexandar får ett oerhört starkt andligt uppvaknande och börjar ösa ur sig av alla minnen, alla hemligheter, allt jobbigt i livet. En rad push-faktorer: ångest, skuldkänslor, skamkänslor, depression, sorg, en allt mer destruktiv droganvändning och en allt bistrare självuppfattning möter en enda kraftig pullfaktor – gemenskapen med Gud. När behandlingen är avslutad utbildar han sig till behandlingsterapeut, börjar arbeta som sådan och när halvvägshuset som han själv varit inlagd på lägger ner sin verksamhet, tar företaget Alexandar jobbar för över hyreskontraktet på fastigheten. Plötsligt sitter i Alexandar i samma rum som han bodde i under ett halvår som patient – men nu är han inte patienten som behöver få hjälp med att sluta använda heroin – nu är han terapeuten som hjälper människor som är drogberoende. Alexandar går in i sin nya roll med samma dedikerade attityd som han alltid haft till det han företar sig, han brinner för sitt nya kall. Han engagerar sig i NA och efter ett par år anses han vara en av de bättre tolvstegsterapeuterna i staden. Han blir förälskad i en kvinna som också är engagerad i NA- gemenskapen, han tjänar bra med pengar och tiden som heroinanvändare och kriminell både är och känns avlägsen.
Då går allt åt skogen – igen.
Jag kommer att berätta om denna episod i Alexandars liv i avsnitt 7.2.1 som handlar om olika typer av återfall, dvs. när en person efter en tids avhållsamhet från droger återigen börjar använda droger.
7.1.4 Stefan berättelse om att acceptera heroinanvändningen som en del av habitus
Stefans berättelse skiljer sig åt från de övriga intervjupersonerna avseende den inverkan olika skuld- och skamkänslor har haft för hans beslut att både använda och sluta använda heroin. Stefan växte upp i en storstad i Italien och började experimentera med cannabis, LSD och olika läkemedelspreparat när han bara var tio-elva år gammal och när Stefan vid fjorton års ålder introducerades till heroin hade han använt opium och morfin på regelbunden basis i ungefär två års tid. Denna typ av droganvändning var i det sociala sammanhang som Stefan växte upp i att betrakta som, om inte normal, så åtminstone väldigt utbredd:
Stefan: Heroin- och morfinvärlden i Italien, det var en blandning... Det var inte en utanförskapsdrog, det var en blandning. Det var bourgeoisie och det var landsortskillar, vi var alla likadana. Under 70-talet fanns Brigado Rosso, röda brigaderna och det fanns nästan ett civilt krig mellan höger och vänster med bomber och så vidare. Höger och vänster kunde inte vistas på samma platser, det blev bråk och folk sköt på varandra. Det som stoppade allt var heroinet. Petter: På vilket sätt då? Stefan: Alla fick samma intresse, politiken försvann, alla behövde köpa heroinet. Det var faktiskt så polisen knäckte röda brigaderna. Polisen visste att de gick på heroin så när de tog
57 dom så lät polisen dom bli abstinenta några dagar, sedan visade dom en påse heroin. Då snackade dom. Men både höger och vänster använde heroin.
Stefan förefaller inte ha upplevt den kognitiva dissonans som övriga intervjupersoner säger sig ha erfarit relaterat heroinanvändningen. Istället accepterade Stefan under lång tid sin användning av heroin och andra droger som en del av “den han var”. Han ansåg att heroinanvändningen inte var något som stod emellan honom och att “leva normalt”, dvs. arbeta lagligt för sin försörjning och ha ett socialt liv tillsammans med människor som både använde och inte använde heroin. Stefan upprätthöll under flera års tid också en struktur av regelbunden heroinanvändning och avhållsamhet genom att han hade ett arbete som möjliggjorde ett sådant upplägg. Han avhöll sig från heroinet när han var borta och arbetade och när han kom hem med pengarna han tjänat, började han omgående använda heroin igen. Stefan är på så vis den enda intervjupersonen som tydligt kan sägas ha pendlat mellan att vara “Beroende 1 – skadligt drogberoende”, dvs. att han har haft en heroinanvändning som varit djupt problematiskt för honom och andra människor, och “Beroende 2 – fysisk avhängighet av droger“, dvs. haft en heroinanvändning som under perioder präglats av en fungerande social tillvaro, måttlighetstänkande, substitutionsbehandling och även perioder med avhållsamhet från opioidpreparat. Det innebär inte att Stefan haft en bekymmerslös hållning till sin heroinanvändning – den har han ifrågasatt många gånger – men detta ifrågasättande förefaller ha haft praktiska orsaker, snarare än varit ett resultat av den internaliserade kritik mot den egna heroinanvändningen som de andra intervjupersonerna haft. För Stefan kom vändpunkten, som innebar att han omvärderade sitt liv och beslutade att sluta använda heroin, efter att han blivit häktad för narkotikabrott. Under tiden i häktet får Stefan veta att han blivit smittad med HIV och att han burit på viruset under flera års tid. Att få besked om att man blivit smittad med HIV var en oerhört jobbig upplevelse och fungerade för Stefan som den slutgiltiga pushfaktor som fick honom att vilja förändra sitt liv och sluta med heroinet och de andra drogerna.
7.1.5 Claudias berättelse om sekundär socialisering in i NA-gemenskapen
Claudia är den intervjuperson som använde heroin kortast tid, mellan att hon var 19 år och 21 år gammal. Claudia bodde vid denna tid hos sin pappa i ett sydeuropeiskt land. Claudia introducerades till heroin via en väninna som börjat experimentera med drogen. De två började injicera en blandning av heroin och kokain, s.k. “speedballs”, som de köpte färdigmixade i en närliggande stad. Claudia utvecklade snabbt ett kraftigt heroinberoende. När hon är 20 år gammal blir hon påkommen av sin pappa och beläggs med utegångsförbud. Claudia inser att hon inte kan umgås mer med väninnan och bryter kontakten. Några veckor senare får Claudia besked om att väninnan har avlidit av en överdos. Hon bryter ihop. Hon avgiftar sig själv från de substitutionsmediciner hon börjat använda för att lyckas sluta med heroinet och och flyttar till sin mamma i Sverige. I Sverige kommer Claudia i kontakt med sjukvården och får veta att hon smittats med både Hepatit C och HIV. Claudia känner att livet är slut – hon åker tillbaka till pappans hemland, tar ett återfall på heroin, men mår så dåligt att hon redan efter en vecka väljer att återvända till Sverige. Claudia känner till en början inte någon annan i Sverige än sin mamma, men knyter efter ett tag an till en referensgrupp där det används amfetamin och cannabis. Efter ungefär ett år kommer Claudias mamma på henne med att vara
58 påtänd. Mamman kastar ut henne på gatan. Claudia vänder sig till sin infektionsmottagning för att få hjälp. Infektionsmottagningen förmedlar kontakt med socialtjänsten som erbjuder henne behandling – sex månader på ett tolvstegsbehandlingshem i Småland. Som en del i behandlingen börjar hon gå på NA-möten och kommer snart in i gemenskapen. Claudia känner att hon är i en social gemenskap där hon blir förstådd, uppskattad och som ger henne det stöd hon så innerligt behöver. Delaktigheten i NA-gemenskapen blir den pullfaktor som gör att Claudia kan gå vidare i livet. Som Jan Blomqvist skriver: “För att få människor att varaktigt “säga nej” till droger krävs också något annat och bättre att “säga ja” till” (Blomqvist 2002, s. iv). Denna pullfaktor har gett Claudia möjlighet att skapa en social identitet där hennes tidigare erfarenheter framstår som begripliga för henne – hon har en beroendesjukdom och hon har en guide på hur beroendesjukdomen ska hållas i schack och till hur livet ska levas (enligt de tolv stegen), hon är del av en referensgrupp där hon finner socialt erkännande, stolthet och hopp och får möjlighet att hjälpa andra människor känna detsamma.
7.2 Utmaningar i återhämtningsprocessen – återfall
Det är en välkänd omständighet att människor som regelbundet använder heroin och som av olika anledningar slutar med det, efter en tid återigen börjar använda heroin. Det kallas att personen återfaller. Begreppet kan förstås som en term som skänker svar på en svår fråga: Hur kommer det sig att en person som har haft problem med en viss drog och – ofta under stor möda – sluta använda denna drog, återigen börjar använda drogen trots att individen vet att den har mycket att förlora på att göra detta? Svaret: Personen “faller” av någon anledning tillbaks till sitt gamla sätt att vara. Återfallsbegreppet är laddat med kraftigt moraliskt negativa konnotationer och används som kännetecknande ett beteendemönster som kommer leda till undergång, förstörelse, känslor av misslyckande och elände, snarare än som en saklig iakttagelse av att en person återigen har använt en viss drog/vissa droger vid ett eller flera tillfällen (Laanemets 2000). Begreppet är oprecist på så vis att det inte beskriver en återgång till användning av en specifik drog eller viss frekvens av droganvändning. Begreppet har istället karaktären av en tankefigur där en person som uppfattas ha ett “beroendeproblem” eller “missbruksproblem” som gör att personen permanent måste avhålla sig från användning av en viss drog, eller från alla typer av droger. Jag tolkar Laanemets som att hon menar att det finns en social prägel på återfallsbegreppet – en individ som använder droger, men inte får denna droganvändning uppmärksammad som socialt avvikande eller på något annat sätt problematisk, kommer sannolikt inte anses “återfalla” om personen under en period tar en paus i sin droganvändning och sedan börjar använda drogen igen. En absolut tolkning av återfallsbegreppet gör gällande att en person som anses ha drogproblem tar eller får ett återfall om personen överhuvudtaget använder någon typ av drog igen, oavsett sammanhang. En av intervjupersonerna, Stefan, betraktar det t.ex. som ett återfall när han medicinerades med opioidpreparat i samband med en operation ungefär tio år efter att denne slutat använda heroin. Med en sådan syn på återfall – särskilt om tänker sig att avhållsamhet från samtliga typer av droger är målet – är återfallsfrekvensen sett över hela livsförloppet närmast hundraprocentig (a.a.). En mindre rigid tolkning av begreppet gör istället gällande att det inte är droganvändningen som sådan som avgör om en person har ett återfall, utan vilka
59 konsekvenser droganvändningen får. En sådan uppdelning av återfallsbegreppet förefaller inte finnas i det svenska språket, men väl i det engelska, där begreppet lapse används för att beskriva ett “tillfälligt återfall”, “ett mindre felsteg” eller “ett smärre misstag”, emedan begreppet relapse används för att beskriva ett sammanbrott i avhållsamheten med påföljande eskalering av drogintaget i kombination med skadliga konsekvenser (Marlatt & Donovan 2005). Det är vannligt att återfall beskrivs i deterministiska termer, både av samhällsvetare och biomedicinska forskare. Den amerikanske drogforskaren Alfred E. Lindesmith skriver att ” [...] relapse rates are high and that the impulse to relapse is probably permanent and ineradicable” (Lindesmith 1968, s. 53), den svenske narkotikaforskaren Markus Heilig betraktar återfall som en konsekvens av den förvärvade beroendesjukdom, “[...] en felfunktion i några av de hjärnsystem som är grundläggande för vårt sätt att fungera och en sjukdom som inte skiljer sig särskilt mycket från andra kroniska, återkommande, eller “recidiverande” medicinska tillstånd” (Heilig 2015, s.17), antingen som något en individ får därför att denne inte kan styra sitt beteende eftersom denne har en beroendesjukdom, eller som något en individ väljer att ta därför att individen har en beroendesjukdom (Goldberg 2010). Enligt teorierna om positiv förstärkning respektive negativ förstärkning finns förklaringen till att en individ återigen börjar använda olika typer av droger i att vissa droger eftertraktas därför att de antas ge upphov till något individen finner värdefullt, t.ex. en upplevelse av ökad självkänsla, eufori eller sinneslugn (positiv förstärkning), eller för att få bort upplevelser av obehag som individen vill undvika, som t.ex. dysfori, stress och ångest (negativ försärkning) (Heilig 2004, Goldberg 2010).
Samtliga intervjupersoner har under tiden som de använde heroin haft såväl frivilliga som påtvingade uppehåll i sin heroinanvändning, varefter de börjat använda heroin igen. Ibland varar den planerade avhållsamheten från heroinet bara några timmar eller någon dag och personen ifråga börjar återigen använda heroin därför att abstinensen varit för jobbig. Ibland, som i Alexandars och Josefines fall, avbryts heroinanvändningen av återkommande fängelsestraff eller LVM-placeringar, för att sedan återupptas när de kommit tillbaks ut i friheten. Johanna berättar att hennes återfall varit kopplade till de kärleksrelationer som hon har haft med män som använt heroin. En möjlig tolkning av just Johannas berättelse är att hon började använda heroin igen som en positiv förstärkning när hon träffade en ny man och för att relationen gjorde det möjligt för henne att få tag på heroin. Delar av intervjupersonernas berättelser förefaller dock falla utanför de modeller för förståelse av återfall som ovan beskrivna teorier erbjuder. Istället framträder andra dimensioner och perspektiv på varför personer som använder heroin efter en tids avhållsamhet återigen börjar använda drogen. Jag kommer i kapitlet beskriva och analysera hur tre intervjupersoners återfall har sett ut, samt lämna förslag på hur dessa kan tolkas.
7.2.1 Alexandars återfall och vägen tillbaks
Efter att Alexandar slutat använda heroin och de övriga drogerna han höll på med utbildar han sig till behandlingsterapeut med uppdrag att hjälpa andra personer att sluta använda droger. Livet går bra, han tjänar bra med pengar och tiden som heroinanvändare känns avlägsen.
60 Alexandar: Ja, så efter tio år så tar jag det här återfallet. Och vad jag ser nu efteråt, jag ser att jag tog inte hand om mitt tillfrisknande. Det var mycket som hände i mitt liv och jag tog inte hand om det. Började gå mindre på möten och började tycka att jag är färdig. Jag har gjort så mycket, jag kan det här, nu är jag frisk, jag har jobbat tio år med det här, jag hade jobbat 8 år i behandling va. Jag tyckte att jag kunde det här, jag visste jag skulle aldrig ta nåt. “När jag kom till NA så hade jag inte gjort upp med mitt förflutna, men nu har jag rensat ut...”. Lyssna på denna tanke... [skratt]. Hur lurig den är, rationell, “nu har jag rensat ut allt, min barndom, alla sår, det, så om jag dricker nu så skulle det inte spåra ur”. Så började jag dricka litegrann till en pizza och efter några veckor bara så var jag ute och köpte heroin.
Alexandars återfall varar i över fyra år. Han använder till en början heroin sporadiskt, men går över till att röka crack-kokain och dricka alkohol. Alexandars återfall är av klassiskt snitt och kan tänkas ge stöd åt både den medicinska teorin om beroendesjukdomens recidiverande karaktär, såväl som teorin om positiv förstärkning, dvs. att Alexandar pga. sin heroinanvändning har förvärvat bestående biologiska förändringar i hjärnans belönings- och stressystem och drevs till att använda droger för att hantera påfrestande upplevelser av stress eller ångest. Han förefaller mycket riktigt falla tillbaks i ett beteendemönster som liknar det han hade innan han slutade använda heroin tio år tidigare. Det finns dock en annan aspekt av Alexandars återfall som dessa teorier inte fångar. Marlatt & Donovan (2005) menar att en helt avgörande faktor för att ett återfall ska stanna vid ett “lapse” eller utvecklas till ett “relapse” är om personen som återigen använt en drog ser på händelsen som en enstaka olyckshändelse som går att reparera, eller som en fruktansvärd oåterkallelig katastrof. Alexandar tolkade den återupptagna droganvändningen som ett exempel på sistnämnda.
Alexandar: Men skammen grep mig så starkt. För jag hade ju haft hundratals patienter va, gått på möten och pratat så mycket starkt om allt. Så det bara grep mig, inför min fru, inför min förändring, inför familjen och alla människor så jag orkade inte bära det va.
Reaktionen är förståelig – när Alexandar återigen börjar använda droger är han en högt respekterad medlem i en social värld som kretsar kring att hjälpa människor med drogproblem. Han har byggt upp två behandlingsverksamheter, är en erkänt duktig alkohol- och drogterapeut och en känd personlighet inom NA- gemenskapen. När Alexandar återigen börjar använda droger upplever han att han sviker sina kollegor och alla de personer han hjälpt genom åren och att han således exkluderat sig själv ur hela den sociala värld han levt i sedan han slutade med heroinet.
Alexandar: Och det höll ju tills min fru inte orkade längre. Hon tog återfall själv och rökte hasch och sa till mig “jag har också börjat”. För hon ville egentligen... I hennes sjukdom ville hon att jag skulle sluta om hon började. Men jag bara sa till henne: “Nu är vi två idioter. Vem ska nu ta hand om den här soppan?”. Ok och då orkade hon inte mer än fyra-fem månader och sen stack hon.
När Alexandar lämnas av sin fru återupprepas de händelser som han gick igenom femton år tidigare, när han slutade med heroin och fann Gud. Hans fru och två barn är borta, han har förlorat sitt arbete, han har ingen A-kassa. Han planerar att ta livet av sig och skriver ett avskedsbrev.
Alexandar: Men nånting inom mig sa “gå ner på knä och be igen”. Och så bad jag. Hjälp mig Gud för jag tar livet av mig nu för jag orkar inte detta! Direkt blev jag befriad. Petter: Jaha. Alexandar: Och så två dar efteråt på NA-möten i Sverige igen. Och det är sju och ett halvt år sen.
61 Alexandar börjar om på noll. Han går dagligen på NA-möten och knyter an till de andra mötesdeltagarna, han bor tillsammans med en bekant som har allvarliga alkoholproblem. Han lyckas kämpa till sig både sin frus och omgivningens förtroende och börjar efter en tid återigen arbeta som drogterapeut.
7.2.2 Mads anpassningsåterfall
Mads hade tre långvariga återfall på heroin och kokain under de år som han använde dessa droger. I följande citat berättar han om sitt andra och sitt tredje återfall.
Mads: My next year is basically... Up until 2012, when I had my last relapse, was one long ride of getting clean. Going to NA-meetings and trying to view myself as an addict... NA-thing, “you are an addict”. Trying to be clean on their premises, on NA-premises. Not really feeling that I could find myself properly. And then getting back into relapse, and the relapses getting worse and worse each time. My worst relapse was in 2009 when I was active again for a half year. And I was hospitalized once... I took three overdoses on two months. I was almost dead and I had to be resurrected and was weighing 55 kilos when I entered rehab again. And... I sold everything I owned. I sold all my furniture, I sold my computer, my records, all my instruments, everything... And I engaged in semi-prostitution with another man to get money. You know, I crossed all those lines you never in your wildest dreams imagined you would cross to get drugs, so that was definitely, talking about phases, that would definitely be my alltime low. I was so manic and so obsessed with drugs that nothing mattered at all.
Mads återkommer i intervjun vid flera tillfällen till behovet av att känna sig accepterad av och vara del av en gemenskap. När Mads söker sig till NA accepterar han NA-gruppens tolkning om honom som en “addict” – en person som aldrig någonsin kommer lyckas använda droger på ett kontrollerat sätt. Detta synsätt ställer till problem – dels blir det svårt för Mads att delta i den sociala värld som utgörs av det sammanhang och de vänner som Mads umgicks med i egenskap av att vara musiker om Mads inte ens kan dricka en öl, dels så upplever Mads att hans egna livserfarenheter bleknar i jämförelse med de erfarenheter de övriga personerna i NA-gemenskapen har.
Mads: And I feel, in the context of going to NA-meetings, and trying to be clean that way, has both been good for me, to have a place to come, but also... I also feel a negative effect that you are not really allowed to.... You are allowed in technical terms, noone is hindering you to develop as you want, but there’s a whole other social stigma in Narcotics Anonymous that... "We’re clean this way, you have to do it this way", you know. You like... For example, you know, alcohol is also a drug so... When I was clean as a 20 year old, or 21-year old, and maybe I was like "maybe I can drink a beer with my friends", you know, it was such a social stigma thing that I couldn´t do that, and if I’d do it I’d not be part of this anymore, you’re not clean. That was one part of it. The other is that being 20 or 21 and desperately needing some place to fit, because, you know, all my friends that I used to use drugs with, I obviously couldn’t hang out with anymore. Coming to NA-meetings and seeing all these old-timers being clean for maybe five or ten years... They were all like 40 you know, 40 or 50. And I was listening to their stories and feeling that I would have to, some kind of, be able to compete with their stories to feel welcomed there. Even though it’s not true, It’s not how it was, I feel that... I feel that some of my relapses went so desperately wrong, because I felt like.... You know, I never felt like I belonged, but I felt like, you know, if I... You know, drugs was of course self medication, but it was also some kind of "then I can come back and like be the fallen soldier that comes back to NA", you know... You make all these stories and you have to be able to fit somewhere, you know.
Mads berättelse handlar om de svårigheter som uppstår när han försöker passa in i en social gemenskap och hur han måste anpassa sitt beteende till de motstridiga normsystem som råder i de olika sociala världar som han vill leva i. För att han
62 skulle kunna passa in i NA-gemenskapen upplevde Mads att han på ett övertygande sätt var tvungen att visa de andra NA-medlemmarna att han var en riktig “addict” – en person som är med i NA av rätt anledning. För att lyckas med det upplevde Mads att han behövde fler erfarenheter från livet som heroinanvändare, erfarenheter som skulle förstärka hans sociala identitet som NA- medlem och som han skulle kunna omsätta i berättelser på NA-mötena. Mads börjar därför återigen använda alkohol, cannabis, heroin och kokain som ett sätt att bättra på den “meritförteckning” han upplever sig behöva för att bli accepterad NA-medlem. När Mads släppte kravet på absolut avhållsamhet från droganvändning fungerade det bättre med de sociala relationerna i musikermiljön – han kunde nu dela en cannabisjoint och dricka några öl med vännerna. Samtidigt tog ett nytt stigma tog vid – i musikermiljön ansågs det helt oacceptabelt att använda heroin. Som en lösning på problemet skaffar Mads ett boende i vad han kallar “heroinkvarteren”, kvarteren runt Istedgade i centrala Köpenhamn. Han tillbringar det mesta av sin tid med att få tag på, använda och skaffa pengar till mer heroin och kokain.Vid de tillfällen han tillbringar tid med referensgruppen i musikermiljön döljer han sin heroin- och kokainanvändning eller avhåller sig från att använda dessa droger. Det blir till slut uppenbart för Mads att han inte får de olika normsystem som finns i de sociala världar han vill vara del i att gå ihop. För att vara en del av musikermiljön kan han inte avhålla sig från alkohol- och cannabisanvändning, men han han får där inte använda de droger – kokain och heroin – som han är beroende av. Han inser att det inte finns en färdigpaketerad lösning för problemet. Deltagandet i NA-gemenskapen innebär att han strävar efter att anpassa sig till ett grupphabitus som motiverar till att använda mer droger, istället för tvärtom. Mads bestämmer sig för att hitta en egen väg.
Mads: That was definitely a turning point, taking my life in my own hands, skipping NA, getting clean and being like, fuck this, I’m gonna... I have to find out what it means to me, instead of finding out what it means to NA or finding out what it means to be in NA, "be clean" you know, fuck that. I need to try something else because they say "you can only be clean if you are in NA", but I was never... I always fucking relapsed! So I was like, ok cool, but I guess it’s not for me. They were all talking about that you need to come back, you need to come back to stay clean. But I came back and kept on relapsing and kept on relapsing and didn’t feel part of it and couldn’t identify with what they were saying. But still it was nice that some people were listening, the group feeling, the feeling that you belong somewhere. But I didn’t really feel like I belong... Everybody thought it was so weird, like "how can you play music like that, isn’t there a lot of drugs all over the place?", and I was like... Yeah, but I don’t fucking care, you know. I just want to play. So, you know, it was definitely a turning point leaving NA. Definitely.
Vad som till slut fick Mads att ta beslutet att sluta använda heroin och kokain för gott var inte endast att han tröttnat på det omöjliga projektet att visa sig vara en riktig ”addict” inom NA-gemenskapen. Det som avgjorde saken var att kokainruset fick Mads att bete sig som en egoistisk skitstövel mot den person han älskar mest.
Mads: Cocaine is a fucking... It´s make you a beast you know. The last time, my relapse actually... The reason why my last relapse was also really bad was... It wasn´t really as bad as the one before, but I hurt my girlfriend really, really, really bad. Not physically, but I fucked three other girls in that period of time, three months or something, because I was high on cocaine. It took really hard on our relationship. It took really long time to build up trust again after that when I got clean. And it was really hard doing a cold turkey and coming clean with her and tell her what happened and then deal with her emotions as well as my own, you know,
63 getting clean from heroin and cocaine. So, yeah, cocaine makes you, or makes me, very... It turns off all feelings and makes me want to fuck everything and everybody. Kind of, you know. It´s really extreme.
De upprepade sveken mot flickvännen blir den pushfaktor som får Mads att inse att han inte längre kan använda kokain och heroin. Samtidigt uppstår en kraftig pullfaktor: Att återvinna förtroendet hos flickvännen. För att bevisa för flickvännen att han menar allvar tänder han av från kokainet och heroinet på egen hand.
Mads: Last time I did it all without medicine, because I wanted to... I wanted to try and I kinda felt like, you know... You did this to yourself, now fucking deal with it, you know. Fucking feel this fucking goddamn sickness. Petter: You saw feeling bad as something necessary to get out. Mads: Yeah, but it have´nt always been like that. I felt that last time you know, I was at a point were I had been awake for several days and got psychotic, hearing and seeing things, and I was like, either you stop now, right now, not “oh I just need some medicine to come down and I´ll stop next month”, no, stop now. Don´t take anymore drugs! Don´t take it, fucking suck it up and deal with it. And I did that... Also because I had done all that stuff to my girlfriend, you know. Petter: Did you feel you had to prove to her that you could make it? Mads: I needed to show her right now, I needed for her to see: I´m serious about this, I´m quitting right now. And I could do that and that made it stick.
Mads berättelse om sina återfall ger en bra bild av hur människor – inte endast de som använder heroin och andra droger – försöker hantera sinsemellan svårförenliga krav på hur man bör bete sig i de olika sociala världar som man är och vill vara del av. Berättelsen stärker också bilden av att kraftiga skuldkänslor under vissa förhållanden kan fungera som en stark pushfaktor för förändring.
7.2.3 Josefines hämndåterfall – när motgångar i återhämtningsprocessen leder till återfall
Att ett återfall leder till motgångar i återhämtningsprocessen är lätt att inse, men det är inte nödvändigtvis i den ordningen återfallet sker. I följande avsnitt beskrivs hur Josefine återigen börjar använda heroin som en reaktion på att hon upplevde andra typer av motgångar i återhämtningsprocessen.
När Josefine är på en veckas permission från sin behandling har hon ett planeringsmöte med socialtjänsten för att diskutera vad som ska hända när behandlingen är avslutad. Socialtjänsten visar sig inte ha någon som helst planering för hur Josefine ska kunna bygga upp en fungerande tillvaro när hon är klar med behandlingen – trots att hon avhållit sig från heroinanvändning under 18 månader är det enda hennes socialsekreterare vill erbjuda när behandlingen är avslutad ytterligare en behandling eller ett boende på ett kollektivt lågtröskelboende för droganvändare som är på väg in i behandling.
Josefine: Du vet, jag fick ju ingen hjälp här. När jag hade möte med socialtjänsten så slutade det... Efter 1,5 timmes möte så säger dom till mig vi kan erbjuda dig, alltså såhär, ej drogfritt härbärge. Så gick jag ut och tog återfall. Och då hade jag en veckas ledighet. Jag skulle jobba på Sverige Mot Narkotika-mässan. Jag rökte heroinet för jag hade inte tagit på 18 månader, det var i slutet av min behandling och jag skulle vara här en vecka. Jag tänkte att jag röker i tre dagar, sen röker jag inte på tre dagar och då kan jag pissa grönt (lämna negativt drogtest). Och under den här veckan så blev det ju väldigt mycket smärta... Jag har ingen att vända mig till, jag har ingen trygg zon, jag har inget stöd, jag har ingen familj som backar upp mig... Jag är ensam, liksom. Och när jag var här nere så tänkte jag att jag först och främst måste fokusera på
64 att bli grön, annars kommer rättegången tas upp på nytt och då väntar fängelse och då är all denna tid bortkastad.
Här skulle man kunna argumentera för att Josefines återfall är ett uttryck för negativ förstärkning, dvs. att Josefine blev känslomässigt uppriven och därför valde att använda heroin. Det vore kanske inte så konstigt – att få veta att det enda som väntar när man kommer tillbaks från en lång behandling utomlands är ytterligare behandling, alternativt boende tillsammans med personer som har en problematisk narkotikaanvändning, skulle nog göra vem som helst uppgiven. Kanske valde Josefine att använda heroin för att dämpa dessa jobbiga känslor? Problemet med en sådan tolkning är att den utgår från att Josefine agerar som om hon existerade i en bubbla, isolerad från omvärlden. En annan tolkning av Josefines agerande är att hon upplever att socialtjänstens bristande planering innebär att hon riskerar ett kraftigt bakslag i återhämtningsprocessen. Hon blir på goda grunder arg och bestämmer sig för att sända socialtjänsten ett budskap – såhär går det när ni vägrar se mig som en vanlig människa, trots att jag sluta knarka! Lalander (2016) omnämner det bemötande Josefine upplever som ett resultat av “abstrakt socialitet”, vilket innebär att möta en annan människa utifrån föreställningen att människan är ett exempel på en kategori – en viss människotyp – istället för en individ. Josefine uppfattar det som att socialsekreteraren möter henne som ett exempel på en social stereotyp, ”den oföränderlige missbrukaren”, inte som en människa som under 18 månaders tid kämpat med att förändra sitt beteende och som kommit en bra bit på väg mot återhämtning. Till socialsekreterarens försvar är det rimligt att anta att andra faktorer sannolikt spelade in, framförallt svårigheten för socialsekreteraren att ordna fram ett eget boende åt Josefine. Oavsett vilka omständigheter som låg bakom socialsekreterarens förslag att Josefine skulle flytta till ett lågtröskelboende och bo med personer som har en pågående problematisk användning av narkotika, så sårar den upplevda kategoriseringen Josefine djupt och hon reagerar precis som förväntas av en ”oföränderlig missbrukare” – hon börjar återigen använda heroin. Man kan tycka att Josefines reaktion på socialtjänsten bemötande är föga konstruktivt – det är lätt insett att “straffet” hon utdelar riskerar drabba henne själv betydligt mer än det skulle kunna drabba hennes socialsekreterare. Någonstans i frustrationen över att bli missaktad av socialsekreteraren inser Josefine detta och bestämmer sig för att avbryta återfallet. När hon en vecka senare åker tillbaks till behandlingshemmet lyckas hon “pissa grönt” på drogtestet och får fortsätta behandlingen.
7.3 Utmaningar i återhämtningsprocessen – drogsug
Drogsug är vad det låter som. En person som använder droger eller som tidigare använt droger upplever ett kraftigt sug efter att använda droger igen. Samtliga intervjupersoner har rikliga erfarenheter av hur det är att uppleva drogsug, både från tiden då de använde heroin och efter att de slutade använda heroin. Även i det fall då intervjupersonerna avhållit sig från heroinanvändning i över tio års tid är drogsuget för intervjupersonerna en realitet som intervjupersonerna vet att de kommer behöva hantera i sin vardag, om än inte varje dag. En hypotes kring fenomenet är att hjärnan skapar ett slags drogminne som, precis som det fungerar med andra minnen, aktiveras när ett externt stimuli väcker minnet till liv. Det kan vara en lukt eller något den tidigare heroinanvändaren ser eller hör, en viss känsloupplevelse, till exempel stress, eller stimuli som man associerar med heroinanvändning, till exempel sprutor, skedar, bomullstussar, ett
65 stycke musik eller själva miljön där drogen användes eller införskaffades (Biernacki 1986, Häggkvist 2008, Goldberg 2010, Dingle et al. 2015). Drogsug kan förstås som ett sammanvävt psykologiskt60 och biokemiskt fenomen (Heilig 2004, Kakko 2011, American Psychiatric Association 2013)61. Denna upplevelse av stress, ångest och obehag leder hos en person som är heroinberoende till ett starkt sug efter att återigen använda heroin, för att få må bra igen. Lindesmiths (1968) menar att en individ som börjar använda heroin kommer att genomgå en inlärningsprocess, där individen genom egna upplevelser och genom kontakt med andra opioidanvändare, lär sig att den stress och det obehag som uppstår under abstinensfasen försvinner om individen återigen använder heroin eller något annat opioidpreparat. Detta kan tyckas vara en ganska självklar iakttagelse. Lindesmiths poäng är dock att opioidanvändare överför denna insikt om opioidernas stress- och obehagsbefriande egenskaper till en generell livskunskap och strategi för att hantera stress och obehag som uppstår av helt andra saker än opioidabstinens – plötsligt framstår heroinet som boten inte endast mot heroinabstinens, utan mot alla slags plågsamma upplevelser. Enligt Lindesmith finns denna förståelse för opiaternas lindrande effekter för själen kvar hos individer som slutar använda opioidpreparat som en latent vilande bakgrundskunskap. Under perioder där livet går sin gilla gång och den själsliga oron och stressen i tillvaron håller sig på hanterliga nivåer, kommer individen inte känna sug eftar att använda opioider. Dock, om förhållandena förändras och någon form av kraftigare kris uppstår, triggas det inlärda sambandet mellan stresslindring/oroslindring och heroinanvändning igång och individen tar till det “knep” denne lärde sig när den märkte att det gick att bli frisk från heroinabstinensen genom att använda mer heroin.
7.3.1 Intervjupersonernas strategier för att hantera och bearbeta drogsug
Det bokstavliga drogsuget – ett starkt sug efter att använda heroin – förefaller uppstå ur minnet av drogens olika effekter. Det kan vara minnet av den starka upplevelsen som fanns under den första tidens heroinanvändning. Det kan också vara minnet av abstinenssymptomen som uppstod när det inte fanns heroin tillgängligt.
Mikaela berättar om den första tiden efter att hon slutade använda heroin.
Mikaela: Nej... Alltså det kommer... Det här är också en process. Och i början av mitt tillfrisknande, när jag skulle bli ren, så var det ju första två åren alla associationer så kraftigt ihopkopplade med saker, så jag fick ju fysiska reaktioner hela tiden. Jag började gråta när jag såg en sked på behandlingshemmet, när jag stod i matkön och så såg jag den här skeden och då tänkte jag på att jag höll på och liksom [gör rörande rörelse med handen, som när man rör om en sked i en kopp] skulle fixa och slå i mig. Så bara en sked liksom, det gjorde att jag började svettas, blev illamående och det vände sig i magen och så här, så att... Jag tror att när man har fått tid, om man klarar av alla dom här grejerna utan att ta någonting, så får jag ju nya associationer. Så första, andra året när jag hade kanske... Ja, gått på konsert för första gången och varit ren, eller gått till... Vad fan vet jag. Varit på ett solarium eller åkt förbi stan jag knarkade i, varenda gång jag åkte förbi den jävla stan så grät jag för att blev så sugen i hela kroppen, det bara skrek i kroppen. Men när jag har gjort det om och om igen så får jag ju andra
60 Se diskussionen om positiv och negativ förstärkning i avsnitt 7.2. 61 Sammanfattningsvis innebär den biomedicinska förståelsen av drogsug att regelbunden heroinanvändning skapar en kraftig överbelastning i kroppens belöningssystem, dvs. får användaren att uppleva oerhört starka positiva känslor. Denna överbelastning leder till en motreaktion i kroppens stressystem där kortikotropin-frisättande hormon (ett peptidhormon som utgör en viktig del i kroppens stressystem) startar en serie av beteendemässiga, autonoma och hormonella stressreaktioner (Heilig 2004).
66 nya associationer, så att nu är ju mitt liv så mycket mer. Nu har jag ju nya minnen. Det hade jag ju inte då. Så jag tänker ju inte på det så mycket.
Claudia berättar om en liknande upplevelse som Mikaelas upplevelse av att köra förbi staden där hon bodde när hon använde heroin. Claudia är på besök hos sin pappa och en dag kör de igenom den stad i där hon några år tidigare använde heroin – upplevelsen är intensiv och obehaglig.
Claudia: Det bara sög inuti min mage. Jag bara kände en sån klump i magen. Och det enda jag behövde göra, det var att säga till min pappa att nu när vi kör förbi här så kände jag ett sånt sug. Då släppte det. För att jag uttalade det. När jag uttalar att jag har ett sug så släpper det.
Även Mia pekar ut platser och vissa människor, men också vissa lukter och musik som påfrestande då de manar fram minnen från tiden som heroinanvändare och upplevelsen av drogsug.
Mia: Det har nog funnits lite olika saker genom åren. Från början var det platser och då fick jag liksom... Jag fick spagetti i benen och dåliga minnen av vissa platser och vissa människor. Jag undvek vissa människor och vissa platser, även om jag kom tillbaka till stan. Det var väl det första. Sen kunde väl en del lukter och en del musik påverka... Jag kan inte sätta fingret precis på vad det är, men under någon period på året så kunde det lukta på ett speciellt sätt och då kunde jag förknippa det väldigt starkt med något minne från tiden jag använde. Men sen så tycker jag att... Jag tycker inte om dom här filmerna där dom sitter och injicerar och så, det ser så jävla sorgligt och bedrövligt ut. Det är inte det att jag blir knarksugen, det är att jag blir ledsen i mitt hjärta. Att det är så hemskt och att det fortfarande är så många som lider därute.
Det mönster som Mikaela, Mia och Claudia berättar om – att först ha ett stort behov av att undvika olika drogassocierade stimuli och sedan hitta sätt att hantera drogassocierade stimuli – återkommer i samtliga intervjupersoners berättelser. Den första tiden efter att man slutat använda heroin är svår och krisartad – i princip vilket stimuli som helst i omgivningen som på något sätt kan associeras till heroinanvändning triggar fram ett kraftigt sug och en längtan efter att använda heroin igen. Under denna fas försöker de flesta som slutat använda heroin undvika drogassocierade stimuli för att slippa drogsuget. För att åstadkomma detta i så hög grad som möjligt finns olika strategier, t.ex. att göra en faktisk eller en symbolisk flytt, dvs. antingen flytta ifrån den plats som man associerar med sin heroinanvändning eller isolera sig som om man hade flyttat från platsen man bor på – undvika vänner som fortfarande använder heroin, platser där heroin används, byta telefonnummer så att de gamla vännerna inte kan få tag på en, med mera (Biernacki 1986). Med Kåvers (2006) ord handlar det om en habituerings- och utsläckningsprocess där individen så att säga “programmerar om” de associationer som den lärt sig göra mellan beteende och de externa stimuli som individen möter i sin vardag. Processen har karaktären av en “två steg framåt, ett steg bakåt” process, dvs. att individen, samtidigt som den upplever att den gör färre associationer mellan sin miljö och att använda heroin, ibland kommer på sig själv med att göra just detta. Denna upplevelse beskrivs som obehaglig, men också nyttig på så vis att den ger individen möjlighet att träna på sina reaktioner.
67 7.3.2 Från undvikande av heroinassocierade stimuli till hanterande av heroinassocierade stimuli
Efter en tid avtar den krisartade upplevelsen och de företeelser som initialt triggade62 fram drogsug har inte samma kraftfulla effekt. Hur länge denna påfrestande fas varar är individuellt, men för de flesta handlar det om någonstans mellan sex till tolv månader (Biernacki 1986, McAuliffe & Gordon 1974, Rubington 1980). Individen går då in i en andra fas– hanterandefasen – som inte handlar om att undvika heroinassocierade stimuli, utan om att hantera dessa. Samtliga intervjupersoner som medverkar i studien är inne i denna fas, vilket tyder på att förmågan att uppleva drogsug snarare förefaller gå på en med tiden allt finare sparlåga, än bli helt utsläckt. Om tolkningen är korrekt ger den stöd åt Lindesmiths (1968) uppfattning att erfarenheten att ha varit heroinberoende skapar en latent vilande bakgrundskunskap, som under vissa omständigheter yttrar sig som drogsug.
När jag bestämde tid för att utföra intervjun med Josefine frågade jag om jag kunde komma förbi hennes bostad och utföra intervjun där. Josefine ville inte det och eftersom högskolan vid tillfället hade sommarstängt, frågade jag Josefine om hon ville komma hem till mig. När jag uppgav min adress skrattade Josefine och sa: “Bor du på där – där har jag knarkat mycket.”. Jag svarade med att säga att det i så fall nog inte var en god idé att hon skulle komma hem till mig eftersom det skulle kunna vara jobbigt för henne. Josefine sa att det var lugnt – eftersom hon hade en anledning att besöka bostadsområdet och eftersom hon hade möjlighet att förbereda sig mentalt skulle det inte bli något problem. När frågan om drogsug lyftes under intervjun uttryckte Josefine det såhär om att komma tillbaks till kvarteret där hon bodde när hon använde heroin.
Josefine: Nämen det avtar. Men det är ju så att människor, platser, situationer eller saker triggar ju. Men det är inte så nu längre, det blir svagare och svagare. När man lärt sig motstå är det precis som att det blir svagare, det tappar greppet över en. Men man måste ju lära sig att motstå. Men det kändes lite så när jag gick hit... Men det ser ju helt annorlunda ut här på gatan. /…/ Jag går ju inte och sätter mig på en pub och socialiserar precis. Jag ser det mer som att “nu får jag möjlighet att träna på det här”. För det triggar ju. Man känner en grop...
“Man känner en grop...”, säger Josefine. Samtidigt som denna upplevelse är återkommande och kan vara påfrestande finns det anledning att tona ner dess betydelse. Den kraftiga upplevelsen av drogsug som i undvikandefasen kan leda till återfall, särskilt när individen stöter på motgångar, förefaller i hanterandefasen inte ensamt vara tillräckligt för att personen återigen ska börja använda heroin.
Mads: Things change, you know. The way that I react is not compulsive anymore. I don´t get the compulsive thought patterns anymore. A huge part of addiction is also, you know, the... Thought, feeling, reaction. /.../ The problem with addiction is that there is no stop in that process. You know, there is thought, emotion and then doing it. Without thinking, you know. If I think about drugs long enough, if you let me sit here and meditate over heroin use, of course I will get a weird feeling in my stomach because all kinds of emotions will come up. But I wouldn´t go buy it, you know. If I was sick from withdrawals and I started to think about heroin, I would just go buy it, you know. Because there is no break in the chain. And that´s where the difference is, I have thoughts, sometimes I have emotions after, but I decide weather I fucking wanna do something about it or not.
62 ”Triggade” är ett låneord från engelskan som i sammanhanget betyder att en händelse främjade eller utlöste en upplevelse av drogsug.
68 Inom både missbruksbehandling och i självhjälpsgrupper brukar man tala om att ge deltagarna “verktyg” för återfallsprevention som dessa kan använda i sitt vardagliga liv. Dessa “verktyg” kan beskrivas som olika strategier, tankesätt och knep för att hantera olika svårigheter och situationer som kan komma att uppstå i det drogfria livet. Ett sådant verktyg som flera intervjupersoner kopplar till hanteringen av drogsuget förefaller hämtat från den psykoterapeutiska behandlingsmetoden kognitiv beteendeterapi (KBT) som utgår från att beteenden, dvs. sådant som vi gör, men även tankeprocesser och kroppsliga reaktioner, är inlärda (Kåver 2006). Att ändra på dessa beteenden blir då en fråga om att lära om, eller lära sig någonting nytt, vilket går till så att man lär sig hålla isär tankar, känslor och handlingar.
För Josefine har det handlat om att förändra sitt beteende för att kunna förändra tankemönster och attityder.
Josefine: Jag fick lära in på nytt, omprogrammera, på alla möjliga områden hela tiden. Det jag har lärt mig är att om jag gör saker på ett annat sätt så förändrar jag ju också tankemönstret. Det går ju inte bara tanke-beteende-handling utan det går ju också att om du förändrar handling så förändrar du beteende så förändrar du tanke. Vissa kör ju från tanke för att ändra beteende för att ändra handling. La Strada kör från handling och beteende för att förändra tankemönster och attityder. Det funkar på mig.
För Alexandar handlar det om att försöka vara medveten i nuet, som när han försöker identifiera vad som händer i hans sinne när han lagar mat och plötsligt känner lukten från metallfolie som förångas på det vis som folie gör när man eldar på det när man röker crack-kokain eller heroin. Han upplever och iakttar känslan, men han agerar inte på den.
7.4 Att fylla tomrummet – diskontinuerliga handlingar, miljöterapi och att gå in i andra typer av beroenden som strategi för att sluta med heroin
"You're an addict, so be addicted – just be addicted to something else." (citat från filmen Trainspotting 2).
Samtliga intervjupersoner har efter att de slutat använda heroin, på ett maniskt sätt gått in i – eller kanske snarare gått upp i – olika aktiviteter. Biernacki (1986) betraktar detta fenomen som en strategi för att kompensera för det tomrum som uppstår när vardagen inte längre kretsar kring heroinet: “The allencompassing nature of the activity is reminiscent of the ex-addict´s past behaviour with drugs” (s. 89). Dessa aktiviteter präglas av “Beroende 3”, ett överväldigande engagemang i vilken sysselsättning som helst (inklusive – men inte begränsad till – användning av droger) som är skadligt för den beroende personen och/eller för samhället, och “Beroende 4”, överväldigande engagemang i vilken sysselsättning som helst som inte är skadlig för den beroende eller för samhället 63, dvs. att helhjärtat hänge sig åt en sysselsättning och som skänker stolthet, meningsfullhet och en känsla av sammanhang. För Christian, Stefan, Johanna, Josefine och Mia har det varit arbete som erbjudit möjligheten att gå in i dessa två typer av beroenden. Gemensamt för dessa är att de deltagit i behandling på behandlingskollektivet La Strada. La Strada är en behandlingsrörelse, ett “terapeutiskt samhälle”, med ett miljöterapeutiskt förhållningssätt. Ett sådant förhållningssätt betyder att man använder den yttre miljön för att förändra människors beteenden (Fridell 1996). Det betyder inte att
63 Se avsnitt 1.3 för hela definitionen av beroendebegreppet.
69 miljöterapeutiska behandlingsverksamheter helt saknar “traditionella” terapeutiska inslag, t.ex. samtalsterapi (Fridell et al. 2007), men det terapeutiska fokuset ligger på praktiskt arbete och behandlingsdeltagarens delaktighet i behandlingsgemenskapen (Svensson 2005). Det innebär, kort och gott, tydligt strukturerat manuellt arbete från morgon till kväll, sträng social kontroll, krav på eget engagemang och förändring av destruktivt beteende, krav på att lära sig nya beteenden i relationen till andra människor och krav på avhållsamhet från droger och kriminellt beteende (Fridell & Morten 2005, Hansson & Wijkström 2001). Den betydande delen av den miljöterapeutiska behandlingen, ofta mellan ett till två år, sker för svenska behandlingsdeltagare vid behandlingskollektiv utanför Sveriges gränser, med en “återanpassningsfas” som är knuten till ett boende i Sverige (Fridell et al. 2007). Av Christians, Stefans, Johannas, Josefines och Mias berättelser om tiden på La Strada framgår att behandlingen haft tydligt strukturskapande effekter på deras vardagsliv. Det beror på att La Stradas behandlingsinnehåll, arbete och delaktighet i behandlingsgemenskapen, inneburit en rad aktiviteter som för intervjupersonerna varit diskontinuerliga i förhållande till de aktiviteter som tidigare varit centrala i livet, både under tiden de använde heroin och under vistelser på andra behandlingsverksamheter. Det beror också på att behandlingen pågått under ganska så lång tid: Christian har varit på behandling på La Strada i totalt två och ett halvt år, Stefan fyra år, Johanna två år, Josefine två år och Mia två år. Tiden har räckt både för att igenom den fas av ångest, oro, abstinens, sömnproblem och tvivel som uppstår när en heroinberoende person slutar använda heroin, och till att gå in i en “nyorienterande fas” – en period som syftar till att förändra behandlingsdeltagarnas beteenden genom att föra in nya centrala aktiviteter i tillvaron.
7.4.1 Mias berättelse om att hantera Beroende 1 – skadligt drogberoende av vad som helst, med Beroende 3 – ett överväldigande engagemang i andra aktiviteter
Mia bestämde sig för att sluta använda heroin i samband med att hennes pojkvän gick bort. Pojkvännen hade själv haft en omfattande heroinanvändning och dog av hjärtmuskelinflamation, en komplikation av att han under ett stort antal tillfällen erhållit behandling med antibiotika för att bota infektioner som uppstått efter han injicerat droger. Mia talar om sin heroinanvändning tiden efter pojkvännens dödsfall som ett sätt att styra över all den sorg och ångest hon kände – heroinet stängde av och på när hon själv ville. När Mia går in i behandlingen på La Strada förlorar hon denna möjlighet att genom drogintag bestämma vilka känslor som ska få finnas i hennes kropp. Det gör att den första tiden på La Strada blir tuff. Hon ska inte endast hantera den drogrelaterade abstinensen, hon ska också hantera sorgen efter pojkvännen och andra svåra känslor som hon försökt hantera, trycka undan, pausa och förneka genom att använda heroin.
Mia: Det var bitvis ett helvete. Alltså verkligen riktigt riktigt kämpigt och riktigt riktigt svårt både fysiskt och psykiskt. Jag har inte fått någon medicin överhuvudtaget. Inga antidepressiva, inga smärtlindrande, inga sömntabletter. Ingenting. Ja, då fick man verkligen... Man fick stanna kvar i sig själv helt och hållet. Idag är det väldigt få som får den möjligheten, att stanna kvar med sig själv och känna efter och jobba med sig själv i den stunden. Men ja... Det var väl ibland det kändes som att... Kommer jag klara av att behålla “my sanity” intakt. Men det gick ju eftersom jag var så pass långt ute på vischan och hade människor som verkligen höll i mig och hjälpte mig igenom de här faserna./.../ Jag kände det som att jag gick igenom någon sån här tortyrliknande metod, att jag bara höll mig kvar på den här landsbygden och bara jobbade ihjäl mig. Fysiskt arbete. Det var det som gjorde att jag höll mig kvar och inte blev helt knäpp. Jag
70 hade fokus på en uppgift och jag gjorde den klar från start till mål. Jag fick gå så successivt, metodiskt igenom dagarna. Upp samma tid, ha en planering för dagen och gärna så mycket fysiskt arbete som möjligt så att man var rejält trött på kvällen. Det var min räddning. /.../ Ja, om jag hade kommit tillbaks till Sverige efter ett år, då mådde jag som sämst. Efter ett år. Jag mådde skit. Så jag är verkligen glad idag att jag fick tiden att vara där så länge som två år, för efter två år så kände jag mig ganska hyfsad. Då kände jag mig... Att jag hade vänt. Nu har jag vänt på mitt liv. Nu visste jag vad jag ville, nu hade jag vart drogfri så pass lång tid. Drogsuget hade nästan försvunnit helt.
Mia uttrycker det senare i intervjun som att arbete – att lägga all vaken tid och energi hon har på att arbeta – varit den “tillfyktsort” som gjort att hon klarade såväl tiden i behandling som tiden efter att hon kommit tillbaks till Sverige. Detta sätt att förhålla sig till arbete har för Mia inneburit att hon gått från “Beroende 1”, en överväldigande användning av heroin, till “Beroende 3”, ett intensivt, måttlöst, överväldigande engagemang i arbete som gör att hon kan fly de psykiskt påfrestande tankar och känslor som hon upplever under det första året i behandling. Denna övergång – från ett destruktivt beroende till ett annat – är konstruktivt i sammanhanget. Mia hade inte klarat sig under det första året utan att “bli knäpp”, som hon uttrycker det, om hon inte tagit sig an arbetsuppgifterna på La Strada på ett tvångsmässigt sätt. Efter drygt ett års tid börjar Mias känslomässiga mående vända och Mia upphör vara “Beroende 3” – hon fortsätter dedikera sig åt arbetet på behandlingshemmet, men inte längre som en flykt från påfrestande tankar och känslor, utan som ett sätt att vara delaktig i det gemensamma arbetet.
När behandlingstiden är över flyttar Mia hem till Sverige. I bagaget har hon med sig två saker: 1) En under behandlingstiden förvärvad social identitet centrerad kring arbete och impregnerad med nya normer och perspektiv, och 2) en ny pojkvän. Den nya sociala identitet och de nya perspektiv som Mia tagit till sig under tiden på La Strada utsätts till en början för påfrestningar när hon är tillbaks i Sverige. Mia visste inte hur hon skulle försörja sig och när hon kommer tillbaks tänker hon flera gånger tanken att hon skulle återuppta sitt kriminella leverne för att tjäna pengar – även om behandlingstiden på La Strada inneburit att mycket förändrats dyker den tidigare försörjningsstrategin upp som en lösning. Lalander (2016) använder begreppet “rollrester” för att beskriva detta fenomen – beteenden och tankemönster som internaliserats i habitus lever kvar som rester i kroppen även efter att andra beteenden och tankemönster internaliserats och tenderar att aktiveras under vissa specifika omständigheter, t.ex. när en individ kommer tillbaks till den miljö som den en gång lämnat. Mia gör dock inget av planerna på att återuppta kriminaliteten. Hon beskriver det som att hon under behandlingstiden upplevt en växande övertygelse av att resten av av livet “agera utifrån vad som är rätt”. Denna övertygelse innebar att hon vill göra rätt för sig i enlighet med vad hon uppfattar som samhällets förväntningar, dvs. leva i enlighet med de normer som accepteras av det stora flertalet människor i det moderna samhället: Att ta ansvar, studera, arbeta, tänka framåt, skjuta upp belöningar på framtiden. Hon slår tankarna på att återuppta den kriminella banan ur hågen och bestämmer sig: Hon ska bli en helt vanlig medborgare, inte något mellanting. Detta beslut har inneburit att Mia vägrat närma sig referensgrupper som etablerar en social identitet som “före detta missbrukare”.
Mia: Jag kan inte bara leva på att vara en före detta missbrukare och gå runt och prata om dom grejerna. Jag höll på att spy på alla dom som åkte runt och pratade och föreläste om sina egna
71 jävla problem och som skulle livnära sig på det. Jag kände att “det här är inte min grej”. Och det var det som var mitt problem med AA och NA lite. Nej tack. Jag vill liksom inte fastna i det, vill inte leva i någon skyddad verkstad. Jag måste ut bland vanligt folk och göra det som liksom alla andra gör. Det var mitt recept.
Mias strategi kan tolkas som ett exempel på diskontinuerliga handlingar – hon bestämmer sig för att handla för att bli en annan än den hon varit. Hon tar tag i receptet: Hittar en bostad tillsammans med pojkvännen, hon gör en symbolisk flytt, dvs. isolerar sig så gott hon kan från sammanhang, platser och personer som är knutna till hennes tidigare levnadsmönster – kriminaliteten och droganvändningen – som hon redan hunnit uppleva utmanar hennes beslut att “göra rätt”. Hon går in till sin chef och säger till denne att hon vill att Kronofogden ska dra en del av lönen för att betala de skulder hon samlat på sig under tiden hon använde heroin. Chefen går med på det utan att ställa några jobbiga frågor om hur Mia samlat på sig skulderna. Hon arbetar långa dagar, läser upp betygen från gymnasiet, tar körkort och påbörjar en sjukvårdsutbildning. Någonstans på vägen blir det för mycket. Mia går återigen in i ett tillstånd av “Beroende 3”, ett överväldigande engagemang som är skadligt för den beroende. Denna övergång är kopplad till att Mias pappa avlider. För att hantera sorgen använder Mia samma “knep” som hon tidigare använt med heroinet – möjligheten att stänga av och på känslor. Hon flyr återigen in i arbetet. Det innebar att sorgen blev mer hanterbar, men till priset av att hon under en period blev socialt isolerad och att relationen till pojkvännen blev lidande. Men precis som när den värsta fasen var över för Mia under behandlingen på La Strada, planade det tvångsmässiga förhållningssättet till arbetet ut i ett fungerande normaltillstånd – inte i en existentiell krasch. Idag ser Mia tillbaka på denna tid med eftertanke. Hon vet hur hon brukar reagera när känslorna blir för jobbiga och försöker idag hitta en balans mellan att skärma av sig från sina känslor och bearbeta sina känslor. Konsten är, med Mias ord, att kunna “fly lagom, men inte helt”.
7.4.2 Johannas, Alexandars och Claudias berättelser om att överkomma Beroende 1 – skadligt drogberoende, med hjälp av Beroende 4 – positivt beroende av vad som helst
Johanna har en dotter som likt Johanna varit heroinberoende och slutat använda heroin utan att ha substitutionsbehandling. Johanna beskriver det som att det var omtanken om sin dotter som blev räddningen både för henne och för sin dotter – dottern for oerhört illa av sin droganvändning och vände sig till Johanna för att be om hjälp.
Johanna: Avgiftningsenheten ville inte ta emot henne, socialtjänsten hade jag hållit på och jagat jättelänge, dom ville inte ta i henne. Så vad jag fick göra det var att jag själv fick avgifta henne.
För Johanna blev uppgiften att hjälpa sin dotter viktigare än allt annat. Vid denna tid bodde Johanna på ett stödboende för bostadslösa och hade vad hon kallar en “från och till drogfri” period. Dotterns situation gör att Johanna agerar direkt. Hon lämnar stödboendet och hyr in sig på ett hotellrum med dottern i en annan stad. Dotterns avtändning är plågsam, hon mår fruktansvärt dåligt och har återkommande epilepsianfall. Johanna hade vid denna tid fått kontakt med personer från behandlingskollektivet La Strada och fått tips om olika metoder som kunde vara behjälpliga för att dottern skulle klara av abstinensen och drogsuget.
72 När dottern till slut kände sig frisk tar Johanna pengar från ett arv som hon nyligen fått och betalar själv La Strada för att behandla dottern. Dottern åker till en av La Stradas behandlingsverksamheter och skriver in sig där, Johanna åker tillbaks till hemstaden. Plötsligt känns allt tomt. Johanna hade skurit ned på sin heroinanvändning till ett minimum under tiden hon hjälpte dottern tända av, hennes dotter var i trygghet. Johanna insåg att om hon gick in i den gamla vanliga lunken, skulle den egna avhållsamheten från heroinet – en slags bonus av att under flera veckors tid hjälpt dottern bli drogfri – snart vara ett minne blott. Hon kontaktar La Strada och förhandlar fram ett pris för att själv få behandling, köper en flygbiljett och reser dit. För Alexandar och Claudia blev det NA-gemenskapen som skapade den struktur i livet ett överväldigande engagemang skänker efter att de slutat använda heroin, både första gången de slutade och efter Alexandars återfall tio år senare. Den struktur NA-gemenskapen skapar i parets tillvaro är fortfarande oerhört viktig. När jag intervjuade Claudia hade hon några dagar tidigare kommit hem till Sverige efter att ha deltagit i ett stort NA-konvent utomlands och där delat med sig av sin livsberättelse – sin droganvändning, om att leva med HIV, om att bli mamma till ett friskt barn, om återfallet och det stöd NA-gemenskapen ger henne – för över 1500 deltagare. Alexandar går idag på möten så ofta han har tid vid sidan av arbetet och träningen, ungefär tre-fyra dagar i veckan. Han ser deltagandet i NA-gemenskapen som helt nödvändigt för att inte börja använda droger igen. Att han har arbetat i över tio år som alkohol- och drogterapeut och således har goda kunskaper om beroendets mekanismer är enligt Alexandar inte en garanti för att inte återfalla; det är deltagandet i NA-gemenskapen som avgör – utan NA-mötena skulle han återfalla omgående.
7.5 Intervjupersonernas syn på substitutionsbehandling
Syftet med substitutionsbehandling är vanligtvis64 att få människor som är heroinberoende eller beroende av andra opioidpreparat att gå från “Beroende 1” till “Beroende 2”, dvs. gå från en problematisk användning av heroin och/eller andra opioidpreparat, till att bli fysiskt avhängig substitutionsmediciner. Om intervjupersonerna som deltar i denna studie skulle ha erhållit substitutionsbehandling för att kunna sluta med heroinet, hade en sådan utveckling varit en önskvärd utgångspunkt för behandlingen. Denna övergång mellan två former av beroende brukar i den narkotikapolitiska debatten ofta betraktas som någonting attraktivt, med Bourgois (2000) ord “the technocratic magic bullet that can resolve social, economic, and human existential quandaries by intervening almost surgically at the level of the brain’s synapses.”. Aktörer som är positivt inställda till substitutionsbehandling menar att människor som är heroinberoende givetvis är intresserade av att erhålla substitutionsbehandling, eftersom de då slipper de besvär som heroinanvändning med sig. Motståndare till substitutionsbehandling har i sin tur varnat för att behandlingen är så pass attraktiv att det finns en risk att personer som egentligen inte har ett heroin- eller annat opioidberoende, kan komma att “lura” till sig behandling därför att de då – till en förhållandevis billig kostnad65 – får tillgång
64 Sedan i början av år 2016 är det möjligt för personer som blivit beroende av opioidpreparat på ett sätt som passar kriterierna för “Beroende 2” att erhålla substitutionsbehandling. Det innebär att vissa patienter inte nödvändigtvis förväntas genomgå en transition mellan “Beroende 1” och “Beroende 2” när de går in i behandlingen. 65 Patienter inom LARO/LABO betalar som mest 1100 kronor per år i patientavgifter och 2200 kronor per år för själva läkemedlen.
73 till narkotiska preparat som de är intresserade av att använda (se t.ex. Goldberg 2011, Johnson 2005, Lalander 2016, Peterson 2013, Svensson 2005, Svensson 2012).
Det empiriska materialet i denna studie visar att personer som är heroinberoende och som upplever omfattande social utsatthet och ohälsa, kan finna flera skäl till att inte vilja ha substitutionsbehandling. De argument mot att erhålla substitutionsbehandling som förs fram kretsar kring följande sex teman:
1. Att substitutionsbehandling inte är nödvändigt för att kunna sluta använda heroin. 2. Att substitutionsbehandling innebär behandling med mediciner som inte är intressanta, antingen därför att de saknar de berusande effekter som heroinet har, eller för att medicinerna har negativa biverkningar. 3. Att substitutionsbehandling innebär en oacceptabel inskränkning av den personliga friheten. 4. Att det är svårare att sluta använda substitutionsmediciner än heroin. 5. Att det varit svårt att få tillgång till substitutionsbehandling. 6. Att substitutionsbehandling inte innebär riktig återhämtning från heroinberoende.
7.5.1 Tema 1 – substitutionsbehandling behövs inte
Tema 1 är samtliga intervjupersoner överens om – de ställer sig alla mer eller mindre skeptiska till att heroinberoende ska behandlas med substitutionsmediciner. Några är helt emot substitutionsbehandling, medan några tycker att medicinering med metadon eller buprenorfin har en given plats i behandling av heroinberoende, men då som en tidsmässigt begränsad medicinering vid abstinensbesvär.
Stefan, som under perioder har haft substitutionsbehandling, ser såhär på saken:
Stefan: Metadon är ett verktyg för att få kontakt med en person som är i utanförskap, som mår jättedåligt. Men det är inte en lösning. I Sverige förstår man inte det. Det är inte en lösning av problemet eftersom det inte är en kronisk sjukdom. Missbruk är en sjukdom, men det är inte kroniskt. Det är en sjukdom som man kan bota och det bättre än andra sjukdomar. Det är internationellt välkänt. Det är en sjukdom, men det är inte en kronisk sjukdom. Man har förändrat någonting i hjärnan så man måste vara försiktig. Men det är väl ingen som egentligen menar att det skulle vara kroniskt? Förutom i Sverige. Det är absurt.
Stefan knyter här an till en tidigare stor diskussion, som idag verkar ha ebbat ut. Det fanns under 1970-talet i Sverige en diskussion om substitutionsbehandling bör vara över lång eller kort tid (Johnson 2010). Anhängare till korttidsbehandlingsmodellen menade att intentionen med substitutionsbehandling är att den ska ges under en övergångsperiod till dess att patientens livsförhållanden har stabiliserats och de psykiska och/eller sociala orsakerna till heroinanvändningen undanröjts, sedan ska medicinen trappas ut och behandlingen avbrytas. Ett antal studier har dock visat att riskerna med att avsluta behandlingen är så pass stora för patienterna att korttidsbehandlingsmodellen övergetts (Fugelstad et al. 2007, Grönbladh et al. 1990, Socialstyrelsen 2001). Frågan Stefan lyfter är trots forskningsstödet för långtidsbehandlingsmodellen legitim. Ska det vara en generell hållning att substitutionsbehandling aldrig bör avbrytas? Denna studie ger inte svar på denna fråga, men Stefans, Mads och
74 Johannas erfarenheter visar att det är möjligt att återhämta sig även från beroende av substitutionsmediciner.
7.5.2 Tema 2 – substitutionsmediciner är inget att ha
För Christian och Mia har tema 2, att medicineringen upplevs som ointressant eller har icke önskvärda biverkningar, varit centralt för beslutet att inte vilja ha substitutionsbehandling. Mia hade vänner som erhöll substitutionsbehandling och vad hon såg avskräckte henne att själv påbörja behandling med metadon.
Petter: Varför ville du inte ha substitutionsbehandling när du blev erbjuden? Mia: Dels så hade jag många vänner som gått in i substitutionsbehandlingsprogrammen och jag visste hur dom såg ut rent fysiskt. Biverkningar och... Usch vad hemskt. Speciellt kvinnor, uppsvullna, vätskeansamlingar... Svåra biverkningar rent fysiskt. Hjärtat som inte funkar som det ska. Såna otäcka biverkningar och jag tänkte “herregud, ska jag leva så? Det vettefasen om det är värt det.”. Och jag kände väldigt starkt att om jag väl ska gå ur det, då vill jag leva livet fullt ut. Jag tänkte att det är klart jag ska fixa det [skratt]. Jag har nog haft en övertro till mig själv.
Christians menar att han inte har varit intresserad av substitutionsbehandling därför att substitutionsmedicinerna inte har den effekt han sökte. På frågan om varför han inte ville ha substitutionsbehandling svarar han såhär:
Christian: För jag ville ju bli drogfri. Jag såg inte att det var någon mening med att ha substitutionsbehandling. Eh, eftersom ja, det jag kunde relatera till då, det var ju mina vänner och så, dom kom ju inte ifrån det livet. Det var ju... Man bytte Subutex eller metadon eller vad man hade mot nånting annat, ja... Man kom alltid runt, man kunde dutta lite heroin då och då liksom. Dom hade nåt såhär system liksom, dom visste när dom kunde ta så dom blev rena och ja... Det verkade krångligt liksom, att hålla på med. Så att eh, jag ville ju bli fri liksom, det var ju min grej. Det var ingen idé att... I och för sig kunde man ju få fria droger, Subutex och såhär... Men det var inget rus i att ta Subutex. Tänkte jag. Det var ju bättre att ta det riktiga knarket än att hålla på och fiffla med allt. Om man nu ville hålla på, men jag ville bli drogfri. Petter: Du ville bli drogfri eller få bra grejer, inte få nåt mellanläge där man inte får nåt av det [skrattar]. Christian: Det verkade vara så krångligt, liksom man måste gå och pissa, man måste gå på morgonen och hämta sin Subutex, man måste göra så... Det passade inte riktigt med mitt schema som missbrukare [skrattar]. Så jag ville ju liksom, jag ville bli drogfri. Men jag tog ju droger ändå. Men jag ville liksom få hjälp till att bli drogfri för att jag visste att jag kunde hålla mig bara jag fick rätt hjälp tänkte jag.
Christian och Erik berättar att deras beslut att inte ta emot substitutionsbehandling skett i strid med vad socialtjänsten rekommenderat. De uppfattar det som att socialtjänsten betraktat substitutionsbehandling som en utväg som syftar till att minska socialsekreterarnas arbetsbörda, snarare än tillmötesgå deras önskan om att få behandling som syftar till att bli av med opioidberoendet.
7.5.3 Tema 3 – substitutionsbehandling inkränktar på den personliga friheten
För Josefine och Johanna har tema 3 – att substitutionsbehandling innebär en oacceptabel inskränkning i den personliga friheten – varit den viktigaste anledningen till att de inte velat ha substitutionsbehandling. Detta skäl till att inte vilja ha substitutionsbehandling tillför en intressant aspekt till beroendefenomenet: Att vara beroende av heroin och försörja sig själv genom kriminella och socialt avvikande handlingar, innebär att vara underkastad heroinruset och heroinabstinensens makt. Samtidigt kan heroinberoendet innebära en lösning på vad Svensson (1996) kallar “modernitetens dilemma” – en frihet
75 från att underkasta sig de krav som ställs på individen i det moderna samhället. Att gå från att vara “Beroende 1 – skadligt drogberoende” till att vara “Beroende 2 – fysisk avhängig droger”, skulle för Josefine innebära att hon skulle ge upp det oberoende som hon faktiskt åtnjöt under tiden hon använde heroin. Trots att Josefine levde ett utsatt och riskfyllt liv – hon injicerade heroin upp till fem gånger om dagen, sålde sex och langade heroin för att försörja sig – ville hon inte sluta med heroinet till priset av att underkasta sig de regler som kringgärdar substitutionsbehandlingsprogrammen.
Josefine: Jag vet hur många som helst av mina barndomsvänner, dom säger, “jag behöver nog metta (metadon) för att jag ska bli drogfri”. Men... Det var ju bara för att jag var så jävla stolt, nä, jag ska inte ta nån jävla drog som myndigheterna håller i, så att jag ska bli... Så att dom ska bli mina dealare. Även om det inte kostar mig någonting, men om dom säger till mig “pissa”, så måste jag pissa, säger dom till mig att hoppa så måste jag hoppa. Så är jag hellre fri och självständig och gör mina pengar och handlar av mina hederliga drogdealare. Och är fri som individ, jag behöver inte pissa på kommando. Jag behöver inte infinna mig på en viss tid. Du vet, och om jag inte infinner mig en viss tid så får jag inte min dos. Alltså, det var det... Det var hela den hanteringen av metadon också som gjorde... Så det var inte så mycket... Alltså, jag köpte ju metadon i Köpenhamn och sköt det ju när inte jag hade någonting. Det var liksom hela det här, du ska vara slav under myndigheten så att dom ska bli mina dealare... Nej. Där var min gräns, nej för helvete.
Johanna har haft två perioder med substitutionsbehandling, då hon respektive period erhållit metadon i två års tid. Första gången avslutades behandlingen med att hon blev utskriven därför att hon använde heroin samtidigt som hon fick metadon. Efter utskrivningen gick Johanna tillbaks till att använda heroin dagligen. Vid det andra tillfället valde dock Johanna själv att avsluta substitutionsbehandlingen – och det utan att inkludera behandlingspersonalen i beslutet. Johanna resonerar utifrån dessa erfarenheter att hon inte kan acceptera att andra människor ska styra över hennes liv på det vis som deltagande i substitutionsbehandling innebär.
Johanna: Jag kan inte ha en substitutionsbehandling. Jag kan inte underkasta mig att andra människor ska styra mitt liv och bestämma att det här ska du göra. Nej... Jag har nog aldrig kunnat göra det och det är något jag har fått acceptera hos mig själv: Det är du som bestämmer det, det är dina val. Vad du än gör, var du än sätter din fot, så är det ditt val och det är du som bestämmer hur det ska bli. Inte andra.
7.5.4 Tema 4 – det är svårare att sluta med substitutionsmediciner än med heroin
Stefan, Johanna och Mads ansluter sig till tema 4 i sin argumentation om varför de inte vill ha substitutionsbehandling, nämligen att de anser att det är mycket jobbigare att sluta med metadon än med heroin. Följande citat av Mads sammanfattar skillnaden mellan att tända av från metadon och heroin:
Mads: The worst time I didn´t sleep for 12 days. I probably had one hour once in a while but I didn´t sleep. Yeah. It was torture. /.../ Heroin... When you take a cold turkey you can´t sleep for three days and then you boom out like a baby. Because it´s... It´s also why I think it´s way more.. It´s way better to get people out of addiction with heroin than with Methadone because it harm your body way less. Methadone is the fucking worst... It´s so naughty. It´s really bad. When your take a cold turkey from heroin it´s like... Yeah. Of course you´re sick for a while, but the worst symptoms is over within 4 or 5 days or something.
Även här knyter de nämnda intervjupersonerna an till diskussionen om substitutionsbehandling bör vara en metod för att stötta heroinberoende personer
76 under den första tiden efter att de slutar använda heroin, eller om substitutionsbehandlingen ska fortgå under resten av livet. Det är uppenbart att Stefan, Johanna och Mads, som samtliga har erfarenhet av metadonbehandling, inte är anhängare av långtidsbehandlingsmodellen.
7.5.5 Tema 5 – substitutionsbehandling var svårt att få
För Mikaela och Stefan har tema 5 varit avgörande – det var så pass omständligt att få tillgång till substitutionsbehandling att de till slut gav upp. När Mikaela skulle sluta med heroinet såg regelverket ut så att det krävdes att den heroinberoende skulle ha gjort två misslyckade behandlingar som syftade till att uppnå drogfrihet, innan det kunde bli aktuellt med att erhålla substitutionsbehandling. För Mikaela blev målet därför att misslyckas med två drogfria behandlingar, så att hon skulle kunna bli beviljad substitutionsbehandling. Trots dessa tankar på att medvetet misslyckas lyckas Mikaela hålla sig drogfri efter att ha blivit utkastad från den andra behandlingen hon deltog i, en fyra månader lång tolvstegsbehandling. När Stefan försökte komma in i metadonprogrammet i Stockholm i början av 1990-talet fick han veta att han var tvungen att “pissa negativt i en vecka”, dvs. genom urinprov uppvisa att han inte haft några narkotikaklassade substanser i kroppen under en veckas tid. Stefan hade vid denna tid nyligen fått veta att han var HIV-positiv och han injicerade heroin för flera tusen kronor om dagen. Att vara utan heroin och andra droger under en vecka föreföll helt omöjligt.
Stefan: Till slut blev jag så irriterad på det svenska systemet. Jag hamnade på sjukhuset och det kom dit en socialsekreterare som frågade, “Stefan, vad vill du?”. Jag sa att jag vill gå på behandling men att jag ska bestämma var. Jag vill ge mig en chans och jag sa, jag vill till La Strada, jag vill bort från allt. Jag klarar inte av att vara på behandlingshem i Sverige eller Italien, jag vill till en ö som jag inte kan rymma ifrån.”. Det här var 1993, det tog lång tid med utredning, med papper. De sa att de inte kunde skicka mig till La Strada förrän efter tre-fyra månader. Tre fyra månader? Det var absurt. Om jag ska kunna sluta så måste jag sluta nu. Här och nu. Annars försvinner min motivation. Då sa jag såhär: Ni betalar en flygbiljett för mig till Italien och så går jag till beroendecentrum i där för att avgifta mig. Sedan åker jag till ett behandlingshem någonstans i världen. Så hon gjorde det, köpte en biljett och jag kom med papprena från svenska beroendecentrum till beroendecentrumet i Italien. Dom kände igen mig. “Stefan, vad gör du här?”. Jag berättade att jag behövde hjälp, jag behöver avgifta mig från heroinet och jag behöver metadon en period, en månad. Sen vill jag åka på behandlingshem. Sen lämnade jag urinprov. Läkaren kom tillbaka och sa “Stefan, det är omöjligt att ge dig metadon, du är negativ!”. Vadå negativ? “Du är negativ på heroin, vi kan inte ge dig metadon! Du måste vara positiv.”. Åh nej... Jag kom ju från cold turkey avgiftningen i Sverige [skrattar]. Petter: I Sverige skulle man vara negativ för att få metadon, i Italien måste man vara positiv för att få det. Stefan: Ja, så jag fick gå ut och ta heroin och sedan gå tillbaka till beroendecentrum så jag kunde visa att jag var positiv. Sedan fick jag vårdplanering, en månads nedtrappning. Jag fick också hjälp att trappa ned mitt benso. Jag hade tagit 30-40 rohypnol per dag i Sverige. Jag gick på rohypnol för att kunna trappa ned heroinet själv. I Italien är det inte så vanligt att man blandar, där brukar man bara gå på en sak i taget. Men i Sverige så var jag tvungen att vara fri från heroin för att få behandling, så då använde jag rohypnol för att trappa ned själv.
Stefans berättelse om hur han kämpade för att få erhålla substitutionsbehandling är en bra illustration över hur krångligt det var att anpassa sig till det tidigare regelverket som reglerade substitutionsbehandling i Sverige. För Stefan slutade det med att han hade metadonbehandling den period som han ansåg sig behöva det för att lyckas sluta använda heroin, sedan slutade han även med metadonet och åkte på behandling på La Strada.
77 7.5.6 Tema 6 – Substitutionsbehandling är inte riktig återhämtning från heroinberoende
En viktig aspekt av intervjupersonernas syn på substitutionsbehandling utgår från vilken roll olika sociala identiterer spelar. Det finns en tydlig skiljelinje i det empiriska materialet mellan de intervjupersoner som är engagerade i NA- eller AA-gemenskapen och de som inte är det. Fyra av de fem NA- eller AA- medlemmarna tar resolut avstånd från substitutionsbehandling, medan de andra intervjupersonerna har en mer resonerande inställning som mynnar ut i att det finns vissa grundläggande problem med att ha substitutionsbehandling som de helst vill vara utan. Ett sätt att förklara dessa positioneringar är att individer agerar utifrån de förväntningar på socialt handlande som finns i de referensgrupper som individen associerar sig med. När en individ av de andra gruppmedlemmarna erkänns som en del av en del av en sådan referensgrupp sker successivt en absorbering av referensgruppens normer, handlingsmönster och meningsskapande perspektiv hos individen. Processen har sin grund i kategorisering – att vara en del av den sociala värld som centreras runt NA-gemenskapen innefattar att denna sociala värld uppfattas som distinkt i förhållande till andra sociala världar (Abrams & Hogg 1998, Billig 1995, Hogg & Williams 2000). Hos de intervjupersoner som har en stark social identitet knuten till NA-gemenskapen finns en föreställning om att människor som erhåller substitutionsbehandling tillhör en sådan konkurrerande social värld. Grovt sett kan två perspektiv urskiljas hos dessa intervjupersoner: 1) En uppfattning om att en person som erhåller substitutionsbehandling har bytt en illegal drog mot en laglig drog och därför inte genomgått en riktig återhämtning, och 2) uppfattningen att personer som erhåller substitutionsbehandling tillhör en social värld som förhåller sig antagonistisk till den sociala värld som utgörs av NA-gemenskapen. Perspektiven innebär att de intervjupersoner som är starkast engagerade i NA- gemenskapen ställer sig djupt skeptiska till substitutionsbehandling som metod för att hjälpa människor sluta med heroin. Claudia menar t.ex. att det skulle utgöra ett hot mot den egna avhållsamheten från droger att överhuvudtaget umgås med personer som har substitutionsbehandling.
Petter: Har du bekanta som får substitutionsbehandling? Claudia: Nej. Det är utanför, jag håller mig borta. Petter: Hur kommer det sig? Claudia: Därför att jag... Dom kommer inte till mig heller för jag tar ju ingenting, jag vistas inte i den omkretsen. När dom tar så vistas dom inte med dom som är tillfrisknande som inte tar någonting. Utan då håller dom sig till den gruppen ju. Och dom har ju samma tänkande och dom gör ju samma saker som dom gjorde när dom var aktiva. Jag har brutit det mönstret ju. Jag umgås inte med kriminella, jag gör inte kriminella handlingar, jag dricker inte och jag vistas inte med det folket. Jag väljer folk som är i tillfrisknande som inte gör någonting av det ju. För annars så växer jag ju inte inombords och då är det lätt att jag faller tillbaka kanske.
Substitutionsbehandling har för Claudia blivit en “god fiende” (jmfr. Christie & Bruun 1985), en motståndare som skapar moralisk klarhet mellan ”riktig återhämtning från heroinberoende” (fullständig avhållsamhet från opioidpreparat och andra droger) och ”falsk återhämtning från heroinberoende” (substitutionsbehandling), som förklarar vad och vem hon är. I egenskap av att vara en central person i NA-kollektivet har hon förmodligen inte mycket till val – om Claudia skulle komma fram till att substitutionsbehandling faktiskt kan vara bra för vissa individer, skulle hon avvika från en av NA-kollektivets grundläggande premisser: Att återhämtning endast är
78 möjlig genom total avhållsamhet från, som NA-kollektivet kallar det, “sinnesförändrande medel”. Det skulle utsätta henne för risken att få sin tillhörighet och sitt erkännande som medlem i NA-gemenskapen ifrågasatt. Varför skulle hon utsätta sig för risken att göra sig till en sådan avfälling? Det var NA- gemenskapen en lyfte Claudia och hjälpte henne bort från ensamheten och de destruktiva sociala miljöer som drev henne till att fortsätta använda droger. NA- gemenskapen ger henne mod, självkänsla, stöd, stolthet, en social position, en stark social återhämtningsidentitet och möjligheten att stärka andra kvinnor som tidigare varit drogberoende och lever med HIV.
7.6 Det sociala kapitalets betydelse i återhämtningsprocessen
Intervjupersonerna har under tiden som de använde heroin varit del av sociala världar där heroinanvändning och olika typer av olagliga och/eller kulturellt tabubelagda handlingar varit normaliserade. Samtliga intervjupersoner har i olika utsträckning levt “dubbelliv” – vissa mer, vissa mindre – där de inför vänner som inte använder heroin, arbetskollegor och familjemedlemmar dolt eller tonat ned delaktigheten i den sociala värld som kretsat kring att använda heroin. Christian hade t.ex. under de nio år han använde heroin olika anställningar inom framförallt restaurangbranschen och kontakt med sin familj, medan Josefine under de sista åtta åren som hon använde heroin inte hade någon kontakt alls utanför den sociala värld som ramades in av hennes heroinanvändning. Granfield & Cloud (1999) framhäver i sin studie av 46 tidigare drogberoende respondenter att de som lyckas genomföra en fullgod återhämtning är de individer som tagit med sig ett redan befintligt överbryggande socialt kapital in i den sociala värld de levde i när de använde droger och som lyckas skydda detta kapital. De respondenter i Granfield & Clouds studie som levde med en fot i den konventionella världen och en fot i den sociala värld som kretsade kring droganvändning upplevde dessutom färre negativa konsekvenser av droganvändningen. Det empiriska materialet i denna studie motsäger Granfield & Clouds iakttagelse, något som kan ha att göra med olikheter i respektive respondentgrupp. Respondenterna i Granfield & Clouds studie kom, enligt författarna (se Granfield & Cloud 2015), samtliga från relativt stabila medelklassförhållanden och hade alla tillgång till ett redan existerande socialt kapital i form av kontakter utanför “drogvärlden”, som kunde bistå respondenterna med olika slags hjälp när respondenterna bestämde sig för att sluta använda droger. På så vis skiljer sig Granfield & Clouds urval av respondenter sig åt från urvalet i denna studie, där endast två av intervjupersonerna – Erik och Johanna – kan sägas ha växt upp under ”stabila medelklassförhållanden”. Ett rimligt antagande är att återhämtning från heroinberoende underlättas om det finns ett eller flera fungerande sociala nätverk som sträcker sig utanför den sociala värld i vilken heroinanvändningen äger rum, men sett till intervjupersonerna erfarenheter är det uppenbart att sådana förhållanden inte nödvändiga för att återhämtning från heroinberoende ska vara möjlig. Det empiriska materialet till denna studie visar att det är möjligt för människor som slutat använda heroin och saknar ett överbryggande socialt kapital att skapa både ett sådant och ett sammanbindande socialt kapital66 som ger förutsättningar för en framgångsrik återhämtning från heroinberoendet.
66 Se avsnitt 5.6 för definition av begreppen överbryggande och sammanbindande socialt kapital.
79 Detta resultat är ett av studiens viktigaste eftersom det visar på möjligheten att skapa ett socialt kapital och genomföra en framgångsrik återhämtning utan att ha fått “en bra start” i livet och utan att ha haft någon egentlig anknytning till sociala nätverk utanför den sociala värld där tillvaron kretsade kring att använda heroin och andra droger.
7.6.1 Josefines berättelse om sin uppväxt och droganvändning
Jag kommer först berätta om Josefine – det tydligaste exemplet bland intervjupersonerna på när en individ lyckas avbryta ett heroinberoende utan att besitta ett överbryggande socialt kapital, och som därefter lyckats skapa både ett överbryggande socialt kapital och ett sammanbindande socialt kapital som sammantaget möjliggjort en mycket framgångsrik återhämtning – för att sedan redogöra kort för några av de övriga intervjupersonernas erfarenheter och strategier.
De första åren i Josefines liv präglades av plågsamma fysiska och psykiska övergrepp och hon hamnade flera gånger på sjukhus med allvarliga skador efter att hon blivit misshandlad av sin mamma. När hon är sex år gammal blir hon placerad på ett barnhem. Efter en tid på barnhemmet flyttar hon hem till sin pappa, men det fungerar inte och Josefine får återigen flytta till en fosterfamilj. I fosterfamiljen fungerar tillvaron till en början bra. Josefine, som flyttade till Sverige som liten, lär sig svenska och går i skolan. En dag när Josefine är i trettonårsåldern blir hon sexuellt antastad av sin fosterpappa. Josefine berättar om händelsen för sin fostermamma, men hon tror henne inte. Några dagar senare kallar fostermamman på henne när hon är på väg till skolan. Fostermamman säger att det är dags för Josefine att hon lär sig tvätta sina egna kläder. Josefine, som är på väg till friluftsdag med skolan, säger att hon inte vet hur man gör. Fostermamman flyger på henne och drar henne i håret, varpå Josefine bestämmer sig för att fly från fosterfamiljen. Under intervjun berättar Josefine att hon inte riktigt förstår sin reaktion – hur kan hon som flera gånger slagits medvetslös när hon var liten reagera så starkt på att bli dragen i håret? Hon åker hem till sin mamma. Mamman förklarar först att hon inte vill ha med Josefine att göra, men till slut lyckas Josefines syster övertala mamman om att Josefine ska få stanna. Josefine får bo hemma igen, på premissen att Josefine tar ansvar för sig själv och sina syskon.
Josefine: Och så snappade jag upp att man kunde gå till Hennes & Maurits och så började jag sno kläder till mig själv. Min mamma hade flera barn som inte hade så mycket kläder heller så jag började sno till dom också. Sen såg min mamma det och så sa hon “jag behöver det och det och det. Tar du inte det släpper jag inte in dig.”.
Under tiden som Josefine bodde hos fosterfamiljen testade hon att sniffa lim med några klasskamrater. Hon märkte att ruset fick henne att må bra och hon fortsatte därför sniffa på egen hand. När hon flyttar hem till mamman igen blir hon presenterad för en ny drog – cannabis. Under tiden som Josefine bodde hos fosterfamiljen hade mamman nämligen träffat en ny man vars söner bjöd henne på hasch. Josefine uppskattar effekten som haschet ger henne. Josefines berättelse om de droger hon experimenterade med under de sena tonåren mynnar ut i samma slutsats – hon gillade de droger som gör att hon kan “lägga locket på” sina känslor. De droger som inte har denna effekt testar hon bara en gång. När hon till slut, nitton år gammal, testar att röka heroin säger det
80 ”klick” – Josefine hittar den perfekta drogen – en drog som gör att hon kan kontrollera alla jobbiga känslor.
Josefine: Jag kommer ihåg mina första socialassistenter som jag fick när jag var 22 kanske. Och då försökte jag förklara för dom varför jag knarkade, för dom försökte förklara för mig varför det inte är bra att knarka, liksom. Men för mig var det liksom det jag behövde för att leva den livsstilen. Jag var tvungen att stänga av känslorna för jag hade svårt att hantera mina känslor och jag var tvungen... För jag sa det till dom att... Jag måste stänga av känslorna för att överleva. Jag måste vara huvud, jag måste vara bara huvud. Vara med liksom, vara vaken. Och det finns inte utrymme för känslor.
Josefine bygger upp ett sammanbindande socialt kapital i form av kontakter som gör det möjligt för henne att få tag på heroin och finansiera sin heroinanvändning. Hon lär sig var och av vem hon kan handla heroin och när det är dags ska byta langare.
Josefine: Det fanns ju olika nationella grupper, vietnameserna håller ihop, ungrarna håller ihop, juggarna håller ihop, turkarna håller ihop, albanerna håller ihop. Alltså, du vet. Och dom visste ju precis. Och jag visste att om jag gick och handlade av ungraren där och han åkte fast, då visste jag precis att hela den kedjan kommer följa. Så då började jag handla av vietnameserna. Och börjar dom plocka nån hos vietnameserna så vet jag att dom kommer ta hela kedjan. Man fick hoppa runt så, man fick vara strategisk hela tiden och hålla ett öga över axeln var snuten var. Kolla var dom opererade. Plockade dom in någon av zigenarna så visste man, ja, då ska man inte gå och handla hos någon av zigenarna. Då får man gå till albanerna.
De första åren som hon använder heroin har hon en anställning samtidigt som hon säljer heroin och sysslar med småbrott. Efter ett tag – när polisen började få upp ögonen för Josefines kriminella aktiviteter – skippar hon både kriminaliteten och jobbet och övergår till att sälja sex, “det var liksom det som var lugnast”, säger Josefine. Hon röker heroinet på folie och utvecklar successivt tolerans mot drogen – efter några år är hon uppe i fyra-fem gram om dagen. Det fungerar bra så länge som tillgången på heroin är riklig och hon kan sälja så pass mycket heroin att hon kan lägga undan så det räcker till henne själv. En dag, efter åtta års dagligt rökande på folie, sinar tillgången – det blir “torka” på heroin i staden. Josefine får fruktansvärda abstinensbesvär och letar maniskt efter heroin i stadens skrymslen och vrår. Efter ett och ett halvt dygn får hon tag på en man som har heroin till salu, men inte den typ av heroin hon var van vid.
Josefine: Och då hade han redan blandat ut det med askorbinsyra, det var redan färdigt. Det var en pundare som egentligen inte skulle ha heroin, men han hade heroin och han sköt ju sitt tjack, han var ju sprutnarkoman. Så sa han “det är redan utblandat”. Så sa jag, “du får sätta en på mig för jag är så dålig”. Jag var jättesjuk. Så han satt den på mig och när han hade satt den så tänkte jag; “Varför har jag inte gjort detta tidigare?”. Alltså du vet när man röker, när man tar ett bloss på folien så tar man ju ett bloss på ciggen, så jag kunde ju röka två paket cigg om dagen. Och du vet den här hostan, det här slemmet, luftrören var ju så små [måttar med tummen och pekfingret]. Petter: Så det blev en ren hälsokur att börja med sprutor. Josefine: [skrattar] Ja. Jag rättfärdigade det på det sättet... Och det gick ju mycket snabbare att bli frisk, såhär [klickar med fingrarna]. När man röker så måste man ju röka några bloss innan man blir frisk va.
Josefine börjar successivt administrera heroinet intravenöst, ”att fixa”, som tillvägagångssättet kallas bland heroinanvändare. Som citatet ovan visar uppskattade Josefine effekten hon fick av att injicera, men det innebar också ett problem – i den referensgrupp som Josefine var en del av var intravenöst bruk nämligen fullständigt tabubelagt.
81 Josefine: Jag var tillsammans med en pojkvän och han rökte ju också på folie och jag vågade ju inte säga till han... Det var ju så, jag umgicks mycket med dom utlänningarna. Jag umgicks ju inte med svenskar. Och det var ju också en sån här grej som var kännetecknade för svenskarna... För svenskarna, dom använde sprutor, men vi utlänningar, vi höll oss till folie. Så jag vågade inte säga det till han. Jag vet en gång, då gick jag... Och då var jag jättedålig och jag skulle ut och sno... Jag var jättedålig. Då bodde vi här i närheten och gick för att köpa heroin av en som sköt och då tog jag en av hennes verktyg och fick Hepatit-C av det. Så det var... Då hade inte jag skjutit många gånger.
När kompisgänget får veta att Josefine börjat injicera heroinet reagerar de med att frysa ut henne. I deras referensgrupp hade intravenös användning av heroin en helt annan betydelse än att röka på folie.
Josefine: Ja. Sen när dom fick veta det... “Du är ingen riktig kvinna nu”, sa dom. “Du har börjat använda sprutor.”. Jag blev så isolerad, dom frös mig ute. Mina utländska vänner. Så då började jag hänga mer med svenskar, alltså dom som använde sprutor. Petter: Att det har sådan betydelse. Hur kommer det sig? Josefine: Det är skillnad mellan en missbrukare och en knarkare, på nåt sätt. Petter: Berätta. Josefine: [skrattar] Petter: Vem är missbrukare och vem är knarkare? Josefine: Ja men, jag vet inte, man skulle ändå kunna dölja sitt missbruk, man skulle ändå kunna föra sig, vara social. Det slutar man ju vara när man börjar använda verktyg... Sprutor. För när vi rökte så satt vi och pratade, var sociala och så, men sen när jag började spruta och satte mig och tog en fix, då däckade jag ju. Och dom bara, “vafan är det med dig, jävla knarkare, du får gå ut.” [höjer röstläget]. Det blev ju något helt annat. Det blir sån tyngd i det. Och sen började jag ju också prostituera mig. Och det blev också sådär, “nämen shit.” [höjer röstläget].
När Josefine straffas ut från den referensgrupp som hon använt heroin med, närmar hon sig en annan referensgrupp – ”svenskarna” – dvs. kvinnor som finansierar sin heroinanvändning genom att sälja sex. Ibland, när hon har pengar, släpps hon in på nåder hos den tidigare referensgruppen, men relationen med de gamla vännerna har blivit affärsmässig. Hon känner sig ensam, utanför, mår dåligt. En dag försöker ta en överdos men eftersom hennes tolerans är så hög överlever hon. En dag åker hon fast av polisen för grov stöld.
Josefine: Så där på rättegången så... Jag kom dit i ett aktivt missbruk, till rättegången. Och då satt min socialassistent... Och jag var jättekickad. Det var helt overkligt för mig för att för jag visste att... För mig var det väldigt enkelt, jag skulle få min del. Jag hade åkt dit för en grov stöld så jag liksom såg några månaders fängelse framför mig. Men jag kopplade inte att min socialassistent satt där då med hennes chef som jag inte alls kom överens med ... Jag har bara glimtar av detta kvar för jag var så kickad. Och domaren han sa, nej hon ska ha behandling. Och dom sa, nej hon får ingen behandling. Jo, hon ska ha behandling. Nej hon får ingen. Och så höll dom på att bolla sådär fram och tillbaks och jag bara tänkte “händer detta på riktigt eller är det nånting jag fått i mig?” [skrattar].
Socialtjänsten åläggs av domaren att betala två års behandling för Josefine. Josefine avtjänar sju veckor i fängelse där hon tänder av från heroinet och bensodiazepinerna, sedan åker hon på behandling på La Strada.
7.6.2 Josefine skapar ett överbryggande socialt kapital
Som framgår av redogörelsen i föregående avsnitt saknade Josefine ett överbryggande socialt kapital under de sista åren som hon använde heroin. Det sammanbindande sociala kapital som Josefine byggt upp med andra personer i den sociala världen hon levde i – heroinanvändare, langare, män som köpte sex och kvinnor som sålde sex – var inte till mycket hjälp när Josefine kom tillbaks
82 från behandlingen. Så hur lyckades hon då skapa de sociala relationer som möjliggjort att hon kunnat lämna såväl heroinet, det kriminella livet och prostitutionen bakom sig?
Josefine insåg att socialtjänsten inte kunde hjälpa henne med någonting vettigt när hennes behandling var avslutad. Som beskrivs i avsnitt 7.2.3 ville socialtjänsten placera Josefine på ett härbärge för personer som använder droger, vilket gjorde blev Josefine så pass förbannad och uppgiven att hon tog ett kort återfall. Josefine beger sig till en annan stad, där hon lyckats fixa en OSA-anställning67. Med sig har hon en plan:
Josefine: Men du vet, jag hade sett en film... Jag kommer inte ihåg vad den heter. Då kallade hon det här för... Hon sa exakt dom orden, “jag behöver en sponsor, jag behöver en fadder som tar hand om mig”, hon var ju hooked på kola då. Med hon Sheryl Stone och han som spelar Al Capone... ”Casino” tror jag den heter. Helt crazy. Den är byggd på en sann berättelse... Iallafall, jag tänkte det, jag behöver en sponsor, en fadder som tar hand om mig [skrattar].
I den nya staden flyttar Josefine in i ett möblerat korridorsboende. De enda kläder hon äger är de som hon hade med sig hem från behandlingen – slitna och nötta. En dag träffar Josefine en man. Mannen har bra ekonomi och ett fint hus. Josefine bestämmer sig för att hon hittat sin sponsor – hon förför mannen och de inleder en relation.
Josefin: Vi bodde ihop och vi hade ett samboförhållande. Vi var inte tillsammans så länge, två och ett halvt år var vi tillsammans. Det var en relation jag gick in i med en rent... Utåt sett så var det en kärleksrelation, men i mitt huvud så var jag väl så strategisk, “nej, jag ska bli tillsammans med honom”. Han var ju nästan sextio år. Han hade ett bra arbete, en trygg ekonomi och allt det här. Jag tänkte att där kan jag vara trygg, kunna växa och... Förstår du vad jag menar?
Relationen med mannen ger Josefine möjligheten till en bra start på det drogfria livet. Han stöttar henne känslomässigt, betalar hennes körkort, köper henne en bil, betalar av hennes skulder och ger henne finansiella möjligheter att studera. I utbyte ger hon han det han vill ha – fysisk närhet. De materiella tillgångarna ger Josefine den fasad som gör det möjligt för henne att bli betraktad som en ”vanlig människa”. Josefine läser en utbildning och får sedan arbete på ett företag, där hon snabbt avancerar och får en chefsposition. Två och ett halvt år senare skaffar hon en egen bostad och lämnar mannen som ”sponsrat” henne.
Josefine anklagar under intervjun sig själv för att vara en kallhjärtad, cynisk människa som manipulerade mannen att hjälpa henne. Min respons är att försvara hennes beteende. Visst är det så att Josefine och mannens relation inte följer normativa föreställningar om hur kärleksrelationer “bör uppstå” – ur en upplevelse av oemotståndlig passion och äkta romantik – men hur många kan egentligen skryta med att de lever i sådana relationer? Och frågan är vad Josefine annars skulle ha kunnat göra för att skapa förutsättningar för en framgångsrik återhämtning? Vem eller vad skulle hon vänt sig till för att bygga upp ett överbryggande socialt kapital som hon kunde omsätta i en socialt integrerad position i samhället? I den bästa av världar skulle svaret kanske ha varit socialtjänsten och arbetsförmedlingen – men den världen levde inte Josefine i.
67 OSA är förkortning för “offentligt skyddat arbete”, en arbetsmarknadsåtgärd som syftar till att ge människor med funktionsnedsättning möjlighet till anställning.
83 7.6.3 Josefine inser att hon behöver skapa ett nytt sammanbindande socialt kapital
Josefine lever idag ett socialt integrerat liv – hon arbetar, har pojkvän, egen bostad, är självförsörjande – hon besitter ett överbryggande socialt kapital som är fullt tillräckligt för att tillvaron ska gå ihop. Men hon upplever att det saknas något “därute” – i de sociala världar hon idag lever i, som befolkas av människor som saknar erfarenhet av att bli utsatta för övergrepp, leva i utsatthet, att vara beroende av att stjäla och sälja sex för ihop till nästa fix heroin.
Josefine: Det var ju i min drogfrihet som jag fattade att det är nåt fel på mig, jag är inte som alla andra. Men så länge jag knarkade så var jag ju missbrukare, då var jag ju narkoman. Och då tyckte jag, “ok, men när jag tar bort drogerna, då är jag inte narkoman längre.”. Då ska jag ju vara som alla andra. Men jag var ju inte det. Jag var ju inte det, jag var ju så fylld av skuld och skam. Jag trodde det stod missbrukare i pannan på mig. Jag var jätterädd att gå ut på arbetsmarknaden t.ex. Jag var jätterädd för att... Jag började på universitetet, jag var jätterädd. Liksom, jag var helt upptagen med att “ingen får veta var jag kommer ifrån”. Ingen får veta vad jag har gjort. Det var dom här destruktiva tankarna som försatte mig i ett apatiskt tillstånd där jag bara ville stänga världen ute. Jag hade en känsla av att jag tillhör inte det här samhället. Jag är inte som alla andra. Jag platsar inte in.
Denna upplevelse av förfrämligande, att bli betraktad som “vanlig av vanliga människor” – men innerst inne inte känna sig det minsta vanlig – är inte något som Josefine kommer tillrätta med genom att skapa mer överbryggande socialt kapital. Det var skapandet av ett sådant som gjorde att hon kunde “komma på fötter” igen, som möjliggjorde att hon idag är självförsörjande och respekterad som en skötsam individ, men det får henne inte att känna sig trygg och förstådd i de sociala världar hon vistas i idag. Utöver att känna sig förfrämligad i “den vanliga världen” upplever Josefine även en del andra problem. Syftet med Josefines droganvändning var, som hon uttrycker det, att “lägga locket på” sina känslor. Som beskrivs i avsnitt 7.4 är en funktionell strategi i dessa sammanhang att skaffa sig mycket att göra – att kämpa hårt med någonting – för att fylla det tomrum som uppstår när vardagen inte längre kretsar kring heroinanvändning. Att aktivera sig och kämpa hårt för att det ska gå bra förefaller låta “locket” ligga kvar ett tag – men till slut faller det av.
Josefine: Och sen då när jag slutade, när jag var i staden jag flyttade till, så bara körde jag på, tog hand om mina skulder, min utbildning, byggde upp ett hem och all den här materiella tryggheten. Men någonting jag inte tog tag i, det var ju liksom känslobiten. Och jag försökte liksom använda den här professionella... Dom här professionella resurserna som fanns i samhället med antidepressiva, psykologer, KBT och jag kände att det gjorde ingenting för mig. Och sen så... Det föll sig så att jag träffade en man som sa till mig att du behöver ett andligt program. Och då kände jag, fy fan, då är det bara NA som är kvar. NA är ju ett andligt program. Och då kände jag “suck”. Jag hade ju under tvång testat NA och kände att det funkade inte för mig. Det föll sig så alltså, och så bara kände jag att om jag ska börja gå på NA, då vill jag hem... Om jag ska börja gå på NA och jobba med mig själv rent andligt och känslomässigt. För jag hade provat att gå på NA i staden jag flyttade tilloch jag tyckte inte alls det var samma sak. Då ville jag hem liksom. Och det föll sig så att jag började jobba, jag fick lägenhet i min hemstad, kom ner och det var liksom, det var precis som jag lyfte på det jävla locket. Till känslorna. Alla byggnaderna, områdena. Det var jätteomtumlande. Min historia hann ikapp mig. Som jag hade försökt springa ifrån. Petter: Hur är det att bo i hemstaden nu då? Josefine: Ja jag hade ju... Som tur var hade jag ju NA som en ventilation, som en trygghet, som en bas. Där jag kunde förankra mig själv. Som tur var så hade jag en stabil drogfrihet. Men jag har velat gå ut många gånger för det har varit jobbigt känslomässigt. Petter: Gå ut och använda droger? Josefine: Ja. Bara för att döva. Det har varit jobbigt.
84
Även om Josefine inte hade en positiv bild av NA, inser hon att NA-gemenskapen utgör den enda tillgängliga möjligheten för henne att skapa ett sammanbindande socialt kapital med människor som delar hennes erfarenheter och som vill hålla sig drogfria.
7.6.4 Synergieffekter mellan sammanbindande och överbryggande socialt kapital – behandlingshemmet eller självhjälpsgruppen som arbetsförmedling
För Josefine har det varit viktigt att komplettera det överbryggande sociala kapitalet med att skapa ett sammanbindande socialt kapital inom NA- gemenskapen för att hon ska kunna känna sig trygg och förstådd. Alexandar och Erik har en liknande relation till NA-gemenskapen, men hos dessa har det överbryggande sociala kapitalet vuxit ur det sammanbindande sociala kapital de skapat inom NA-gemenskapen. Alexandar använde de kontakter han skapade inom NA-gemenskapen till att skapa en karriär som tolvstegsinriktad alkohol- och drogterapeut. Erik lärde genom NA-gemenskapen känna två personer som han startade ett företag med. Stefans berättelse liknar Alexandars på så vis att Stefan började arbeta som behandlare inom den behandlingsverksamhet som hjälpte honom sluta med heroinet. Han arbetar kvar där än idag, över 20 år efter att han tog sin sista fix. När Christian avslutade sin andra behandling på började han arbeta på behandlingshemmet med att informera om och hjälpa personer som skulle åka på behandling på att fixa med praktiska förberedelser inför resan. De sociala kontakter som Christian knöt i samband med uppdraget fungerade som språngbräda till att flytta till en ny stad där han läste in en universitetsexamen.
7.6.5 Ett ideologibaserat socialt kapital
För Claudia består det sociala kapitalet av ett sammanbindande socialt kapital. Hon yrkesarbetar och har de kontakter hon behöver för att kunna försörja sig utanför de sociala världar (familjen och NA-gemenskapen) där hon känner sig hemma, men arbetet har mer karaktär av ett jobb som man har och behåller för att man måste tjäna pengar, inte för att jobbet är särskilt intressant i sig. Granfield & Cloud (2015) kallar detta slags sammanbindande sociala kapital för ett ideologibaserat socialt kapital – “an ideology of obligation” (s. 203-204). För Claudia har NA:s resonemang om vad beroende är för ett slags fenomen tagit formen av en ideologisk överbyggnad och hon upplever en stark plikt att betala tillbaks till NA-gemenskapen det den gett henne. Denna känsla av att vara skyldig att hjälpa andra individer med liknande erfarenheter och problem som hon själv har upplevt skapar ett starkt incitament för Claudia att vidmakthålla sin egen återhämtning. Detsamma gäller för Mads, som likt Claudia främst är i besittning av ett sammanbindande socialt kapital. Mads har ett “brödjobb”, som det brukar kallas när människor som främst ser sig själva som konstnärer eller musiker, tar ett arbete för att säkra sin inkomst. Jobbet ger honom pengar till mat och hyra, men betyder inte mycket mer än så. Mads känsla av skyldighet riktar sig framförallt mot sin flickvän, som Mads känner stort ansvar för, men även gentemot den sociala värld där Mads utövar sitt konstnärskap. Denna sociala värld är präglad av en ”gör det själv” ideologi som Mads lärde sig i Köpenhamns punkscen. Mads har efter att han slutade använda heroin återvänt till denna sociala värld och är idag knuten till flera referensgrupper inom denna. I samtliga dessa referensgrupper
85 förekommer en hel del narkotikaanvändning, men Mads tycker inte att det är ett problem för honom.
Petter: It seems like a common strategy amongst people that has gotten out of heroin addiction to leave their old social network completely. How has this been for you? Mads: No... Because the only persons I´ve used with is two of the friends that I still play music with actually and they´re also have gotten clean in their own way. Not “NA-clean” but they´re not junkies anymore, so... You know, they were still using pretty hardcore when I was clean, and I didn´t see them that much, but now we see each other as friends and besides them I´ve only used by myself or in Istedgade. It makes itself that I don´t go there because what the fuck am I gonna do there, you know. That´s also a thing that I´m really am glad for... I was never a social junkie, like a party junkie or a music junkie, like every time I went out I would do drugs, because then there is a good chance that you have to leave all that behind. Because it reminds you so much of drugs. Doing heroin was my personal thing, kind of, you know, using. So it was pretty easy to leave that behind and stick with what was still great, music, culture and stuff like that.
Mads berättelse ställer ”sanningen” att man behöver söka sig till en ny social gemenskap för att kunna genomföra en framgångsrik återhämtning från heroinberoende på ända – för Mads har det fungerat att återvända till den referensgrupp och hålla sig till den sociala värld som han var del av innan han började använda heroin. Så länge han håller sig på avstånd från ”heroinvärlden”, lokaliserad till den centrala delen av staden, samt undviker NA-gemenskapen, upplever Mads att det är lätt att hålla sig från heroinet.
KAPITEL 8 – SAMMANFATTNING AV ANALYS, RESULTATDISKUSSION OCH SLUTDISKUSSION
Studiens avslutande kapitel består av en i generella termer presenterad sammanfattning och diskussion om de resultat och den analys som presenteras i kapitel 7. Därpå följer en diskussion om vad de resultat och slutsatser som presenteras i studien innebär, samt en avslutande vård- och narkotikapolitisk diskussion.
8.1 Sammanfattning av analysen
En person som är beroende av heroin och vill sluta använda heroin står inför två möjliga alternativ. Det ena är att påbörja behandling med substitutionsmediciner, det andra att sluta använda opioidpreparat. Syftet med denna studie har varit att utforska hur personer som varit heroinberoende lyckades genomföra det andra alternativet. I den analys som presenteras i kapitel 7 går detta förlopp att dela in i tre huvudsakliga skeenden:
1) Personen fattar beslutet att sluta använda heroin. Detta beslut är personens eget och utgår från att personen anser att han eller hon, av en eller flera anledningar, måste upphöra med heroinanvändningen. Motivet till att vilja sluta handlar dels om personens syn på heroinanvändningen som något negativt i sig, och/eller om negativa upplevelser som personen kopplar till heroinanvändningen.
2) Personen erbjuds eller finner en referensgrupp som tar ansvar för att hjälpa individen i dess strävan efter att sluta använda heroin. Personen accepteras som
86 fullvärdig medlem av referensgruppen och genomgår en sekundär socialisering in i en gemenskap där samvaron syftar till att personen ska lära sig fungera utan heroin. För intervjupersonerna i denna studie har denna referensgrupp utgjorts av de personer som befunnit sig på de behandlingsverksamheter som intervjupersonerna vistats på. I detta skeende har faktorerna tid, plats och hängivenhet stor betydelse. När en person som är heroinberoende slutar att använda heroin uppstår en rad kraftiga psykiska och fysiska besvär som pågår i mellan sex och tolv månader. Personen behöver under denna tid vara på en plats med tydlig struktur i vardagen och där besvären accepteras och upplevs begripliga av omgivningen. Samtliga intervjupersoner i studien har tillbringat hela denna tid eller delar av denna tid på olika behandlingsinstitutioner. Under tiden som personen upplever de besvär som kommer av att personen slutat använda heroin behöver personen utveckla ett överväldigande engagemang i någon typ av sysselsättning. Jag liknar i analysen denna komponent i återhämtningsprocessen med att personen går in i ett nytt beroende, som en strategi för att kompensera för det tomrum som uppstår när heroinet inte längre finns med, samt för att hantera de fysiska och psykiska besvär som uppstår när heroinanvändningen avbryts. Detta strategiska beroendetillstånd kan i sig utvecklas till att bli ett problem som behöver lösas, men har för intervjupersonerna övergått i ett normaltillstånd – i en ”balans” – inte slutat med en existentiell krasch.
3) Personen lämnar fullständigt eller delvis den referensgrupp som hjälpte personen sluta med heroin. Utmaningen nu är att komma tillbaks till det ”vanliga samhället”. I detta skeende brottas personen med en upplevelse av att ha två eller flera svårförenliga sociala identiteter. Personen gör här ett val mellan att söka sig till välkända referensgrupper, försörjningsstrategier och vanor som bekräftar den sociala identitet personen hade som heroinanvändare – med snart påföljande återfall – alternativt distanserar sig från denna sociala värld och skapar band med referensgrupper som skapar struktur i vardagen och stärker en social identitet som handlar om någonting annat. Denna referensgrupp kan vara en referensgrupp som är ny för individen, eller en referensgrupp som individen tidigare varit en del av. Resultaten visar att det inte är helt lätt att välja ”rätt” referensgrupp, t.ex. en självhjälpsgrupp, då även personerna i en referensgrupp som syftar till att hjälpa människor hålla sig drogfria, kan skapa ett tryck på personen att använda droger för att passa in i gruppen. När personen till slut ”hamnar rätt”, dvs. knyter band till en eller flera referensgrupper som gör att personen kan bejaka en social identitet som inte går ihop med att använda heroin, stabiliseras den nya sociala identiteten och således också avhållsamheten från heroinet.
Jag visar i analysen att anledningar till att återigen börja använda heroin kan vara att personen strävar efter att anpassa sig till upplevda förväntningar från sin sociala omgivning, vill straffa sin sociala omgivning eller upplever skam för att personen misslyckats i förhållande till sin sociala omgivning. Dessa förklaringar syftar till att bredda förståelsen av fenomenet återfall – ofta förstått som ett resultat av individens och heroinets egenskaper – inte till att ge en fullständig förklaring till fenomenet återfall. En annan anledning till att återigen börja använda heroin är det kraftiga sug efter heroin som uppstår när en person som varit heroinberoende möter något i sin omgivning som personen associerar med heroinanvändning. Drogsuget är som svårast att motstå under det första året efter att personen slutat använda heroin och det då finns goda anledningar att, så gott det går, undvika sådant som väcker drogsug, samt utarbeta strategier för att hantera framtida upplevelser av drogsug.
87 Studien visar att heroinsuget dyker upp då och då även efter det första årets avhållsamhet från heroin, men upplevs då mer hanterbart. Förmågan att uppleva sug efter heroin förefaller inte försvinna helt, oavsett hur lång tid det gått sedan en person slutade använda heroin. Det empiriska materialet till studien indikerar att det är möjligt för vissa personer som varit heroinberoende och slutat använda opioidpreparat, att ha en kontrollerad användning av andra sorters droger än opioidpreparat. Studien går inte in på närmare vad det är som avgör om en person kan eller inte kan ha en kontrollerad användning av droger, ej heller vilka preparat det skulle kunna handla om. Studiens förmodligen viktigaste resultat är att det är möjligt för personer som under tiden de använde heroin helt saknat kontakter med människor i i andra sociala världar än ”heroinvärlden”, dvs. utanför de sociala kretsar som heroinanvändare möter (andra heroinanvändare, narkotikalangare, socialsekreterare, sjukvårdspersonal osv.) att skapa ett överbryggande socialt kapital efter att de slutat använda heroin. Resultaten visar också att olika typer av sammanbindande gemenskaper, t.ex. gemenskapen i en självhjälpsgrupp ofta ger kontakter som är värdefulla för att få det överbryggande sociala kapitalet att växa.
8.2 Vad innebär resultaten?
Om vi förutsätter att resultaten stämmer, behöver behandlingsinsatser som syftar till att hjälpa personer sluta med heroin utan substitutionsbehandling anpassas till min studies slutsatser. Den behandlingsinsats som väljs behöver komma i ett läge när personen som är heroinberoende har fattat beslutet att han eller hon måste sluta använda heroin. Det är förmodligen omöjligt för exempelvis en socialsekreterare som arbetar med att utreda behov av missbruksvård att veta exakt när läget är det rätta, men i den kris som ofta har uppstått innan personen som är heroinberoende bestämmer sig för att söka hjälp, finns ett ”window of opportunity” (Miller & Rollnick 1991) – ett gyllene tillfälle som det är socialsekreterarens svåra uppgift att identifiera och fånga. Det innebär givetvis inte att socialtjänsten ska hålla inne med olika typer stöd innan en person som använder heroin är redo att sluta, eller att socialtjänsten ska låta bli att tillämpa möjligheten att använda tvångsvård för att – vid behov – rädda livet på heroinanvändaren. Vidare behöver behandlingsinsatsen vara av slutenvårdskaraktär, pågå över en tidsperiod av ett till två års tid, innebära en tydlig struktur i vardagliga livet, samt erbjuda möjligheten för personen att utveckla ett överväldigande engagemang i någon typ av sysselsättning. När behandlingsinsatsen är över behöver personen få stöd i att närma sig referensgrupper och utveckla sociala identiteter som stöder personens återhämtning. Personen behöver också stöd i att utveckla det överbryggande socialt kapital som på sikt gör det möjligt för personen att försörja sig själv och leva ett meningsfullt liv. Här har myndigheter som socialtjänsten och arbetsförmedlingen ett stort ansvar – det är inte rimligt att en person som kommit tillbaks från en behandling, där personen lyckats sluta använda heroin, lämnas ensam med uppgiften att skapa ett överbryggande socialt kapital, eftersom risken är stor att det inte lyckas.
88 8.3 Slutdiskussion
"It is time we ended the unhelpful obsession in trying to prove whether abstinence or harm reduction strategies are best. The most effective treatment will always depend on circumstances of the individual addict: there is no one size fits all solution." (Talesperson från regeringen i Skottland, citerad i McKeganey 2011, s. 50.).
Arbetet med att utföra denna studie har dragit ut på tiden, vilket beror på att jag arbetat under tiden som jag jobbat med masteruppsatsen. Jag har bland annat arbetat som socialsekreterare med att utreda behov av missbruksvård och, i skrivande stund, som kurator på en LARO-mottagning. Båda dessa yrken knyter tydligt an till studiens tema. Att arbeta praktiskt under tiden som jag utfört studien har erbjudit goda möjligheter att spänna de teoretiska tankefigurer och resonemang jag använder i studien, med saker som hänt och händer på jobbet. Jag har fått idéer och uppslag från jobbet att ta med hem till studien och jag har fått idéer och uppslag från studien som jag tagit med till jobbet. Jag upplever att de resonemang som jag presenterar i studien ofta tas emot med viss förvåning när jag tar upp dem med personer med drogproblem som jag träffar på jobbet. De flesta av de personer jag möter har mycket erfarenhet av olika slags behandlingsinsatser som syftat till att hjälpa dem bli av med sina drogproblem. Trots det är det ovanligt att personerna känner till de teoretiska resonemang som används i denna studie. Resonemangen brukar initialt väcka en del motstånd. ”Vadå, vad har min syn på mig själv att göra med att jag knarkar, jag är ju sjuk!”, ”Hur kan du säga att det inte är något att skämmas över att jag tagit ett återfall?” och ”Varför ska jag sluta se mig själv som missbrukare, alla andra säger ju att jag är det?”. Efter ett tag brukar resonemangen fästa, som om jag säger något jag finner ganska självklart, som ”att använda droger är något man gör, inte något man är” – då brukar det glimta till i ögonen. Men det är uppenbart att resonemangen slåss mot ett mäktigt missförstånd – uppfattningen att ”man är som man är” och att det inte är mycket att göra åt den saken. Är beroende en sjukdom? Och är denna sjukdom isåfall ”kroniskt recidiverande”? Därom lär det tvistas vidare. Om alternativet till en medikaliserad syn på opioidberoende är att människor som använder heroin har sig själva att skylla, bör straffas och påtvingas vårdinsatser de själva inte önskar, då får jag erkänna att jag föredrar synen på heroinberoende som en sjukdom – det är det minst dåliga alternativet av de två. Problemet är att denna syn på beroende har en del uppenbara begränsningar – antagandet att heroinberoende utgör en ”kronisk recidiverande sjukdom” är inte till mycket nytta om man vill förklara intervjupersonerna i denna studies framgångsrika återhämtning från opiodberoende. Om vi föreställer oss att de tio intervjupersonerna i denna studie har möjlighet att påverka sitt framtida handlande, snarare än att vara dömda av erfarenheter och kroppsliga förändringar att återigen falla tillbaks i gamla beteendemönster, behövs en bredare förståelse av heroinberoende, än de hypoteser och slutsatser den biomedicinska forskningen presenterar – en förståelse som inte reducerar fenomenet till att förstås som en sjuklig avvikelse från det friska och normala. Som jag skriver i början av kapitlet står två alternativ till buds för en heroinanvändare som vill sluta använda heroin: Att påbörja behandling med substitutionsmediciner eller att helt sluta använda opioidpreparat. Jag uppfattar det som att detta val, mellan att ”lindra” eller att försöka ”bota”, ofta förstås som själva målet med behandlingen. Men är inte detta val istället själva utgångspunkten för heroinanvändaren, när han eller hon väljer strategi för att lyckas sluta använda heroin? Målet måste väl handla om något annat, vare sig
89 man har substitutionsbehandling eller om man upphör med att använda opioidpreparat? Jag tänker att detta mål måste vara att genomföra olika förändringar och skapa ett gott liv. Det är lätt insett att det inte räcker med att avhålla sig från heroin eller andra opioidpreparat, eller att ta sina substitutionsmediciner enligt ordination, för att lyckas göra det. Mitt förslag på en sådan målformulering är: Målet, både med substitutionsbehandling och behandling som syftar till avhållsamhet från opioidanvändning, är att utifrån personens egna förutsättningar och egen uppfattning om vad som är önskvärt, möjligt och gott i livet: 1) Uppnå och/eller bibehålla goda sociala levnadsförhållanden, 2) uppnå och/eller bibehålla en god fysisk och psykisk funktionsnivå, samt 3) att personens eventuella användning av droger inte ska vara av ett sådant slag att målsättning 1 och 2 missgynnas. Med en sådan målformulering skulle fokus i valet mellan avhållsamhet från opioidpreparat eller substitutionsbehandling handla om vilken av strategierna som sannolikt bäst gynnar målen för respektive individ. En sådan förståelse av vad meningen är med att sluta använda heroin skulle förhoppningsvis innebära att avhållsamhet från droganvändning börjar betraktas som ett medel för att nå dessa mål, snarare än som någonting nödvändigt eller tillräckligt i sig. Kanske skulle vi också få ett behövligt fokusskifte i den svenska narkotikapolitiska debatten, från vilken strategi som ”fungerar bäst” för samtliga människor som vill sluta använda heroin och andra opioidpreparat, till ett fokus på hur samhället ska kunna möjliggöra för opioidberoende att genomföra en fullgod social, psykisk och fysisk återhämtning – oavsett om denna återhämtning sker genom substitutionsbehandling eller genom avhållsamhet.
90 LITTERATURFÖRTECKNING
Denna lista innehåller referenser till skrifter som har ett författarnamn eller som är utgivna i fysisk form. Övriga referenser, till exempel internetadresser, finns angivna som fotnot längst ned på sidan där de används.
Abrams, D. & Hogg, M. A. (2006). Social identifications: A social psychology of intergroup relations and group processes. Routledge.
Agar, M. (1973). Ripping and running: A formal ethnography of urban heroin addicts (Vol. 1). Academic Press.
Alexander, B. K., Hadaway, P., & Coambs, R. (1980). Rat park chronicle. British Columbia medical journal, 22(2), 32-45.
Alexander, B. K. (2008). The globalisation of addiction: A study in poverty of the spirit. Oxford University Press, USA.
Andersson, B. (1991). Att förstå drogmissbruk. Praktiken, situationen, processen. Lund University.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition: DSM-5. American Psychiatric Association.
Aspers, P. (2011). Etnografiska metoder. Liber.
Asplund, J. (1991). Essä om Gemeinschaft och Gesellschaft. Bokförlaget Korpen Göteborg.
Bar-Tal, D. (2000). Shared beliefs in a society: Social psychological analysis. Sage Publications.
Bakalar, J & Grinspoon, L. (1984). Drug control in free society. Cambridge: Cambridge University Press.
Bateson, G. (1973). Steps to an ecology of mind. New York: Paladin.
Baumann, M. H., Solis, E., Watterson, L. R., Marusich, J. A., Fantegrossi, W. E., & Wiley, J. L. (2014). Baths salts, spice, and related designer drugs: the science behind the headlines. The Journal of Neuroscience, 34(46), 15150-15158.
Bazazi, A.R., Yokell, M., Fu, J.J., Rich, J.D. & Zaller, N.D. (2011). Illicit use of buprenorphine/naloxone among injecting and noninjecting opioid users. J Addict Med. 2011 Sept; 5(3):175-80.
Becker, H.S. (1953). Becoming a Marihuana User. American Journal of Sociology Vol. 59, No. 3.
Berggren, H., & Trägårdh, L. (2006). Är svensken människa? Gemenskap och oberoende i det moderna Sverige. Norstedts förlag, Stockholm.
91 Bergmark, A. (2008). Om evidensbasering, kunskapsöversikter och psykosociala mekanismer. I Meeuwisse, A., Swärd, H., Eliasson-Lappalainen, R & Jacobsson, K. (2008). Forskningsmetodik för socialvetare. Natur och Kultur, Stockholm.
Bergmark, A. (2011). Koloss på lerfötter? Svagt empiriskt stöd för Missbruksutredningens förslag (SOU 2011: 35) om ändrat huvudmannaskap. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 28(4), 393.
Bergmark, A. (2012). Om medikaliseringen av svensk missbruksvård. Socialvetenskaplig tidskrift nr 3-4, 2012.
Bergmark, A., Bergmark, Å., & Lundström, T. (2011). Evidensbaserat socialt arbete: Teori, kritik, praktik. Natur & Kultur, Stockholm.
Bergmark, A., Björling, B., Grönbladh, L., Olsson, B., Oscarsson, L., & Segraeus, V. (1994). Klienter i institutionell narkomanvård. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms universitet.
Bergmark, A., & Lundström, T. (2006). Mot en evidensbaserad praktik? Om färdriktningen i socialt arbete. Socialvetenskaplig tidskrift, 13(2), 99-113.
Bergmark, A., & Lundström, T. (2011). Socialstyrelsen, dronten och den evidensbaserade praktiken. Socialvetenskaplig tidskrift, 18(3).
Bergmark, A., & Oscarsson, L. (1988). Drug abuse and treatment: a study of social conditions and contextual strategies. Almqvist & Wiksell International.
Bergmark, A., & Oscarsson, L. Att vilja vara en annan. Några funderingar kring motivationsbegreppet inom missbruksvården. Alkoholpolitik - Tidskrift för nordisk alkoholforskning nr 2/1989.
Bergmark, A. & Oscarson, L. (2000). Vilket är problemet? i Berglund, M (2000) Behandling av alkoholproblem. Liber AB, Stockholm.
Berglund M., Thelander S. & Jonsson E. (red.) (2003) Treating Alcohol and Drug Abuse. An Evidence Based Review. Weinheim: Wiley - VCH.
Bergvall, B. (1988). Ingen anledning till oro. Stockholm, Ordfront.
Bergmark, A., & Oscarsson, L. (1988). Drug abuse and treatment: a study of social conditions and contextual strategies. Almqvist & Wiksell International.
Bibelkommissionen. (1999). Bibel 2000. Stockholm: Verbum Förlag.
Biernacki, P. (1986). Pathways from heroin addiction: Recovery without treatment. Temple University Press.
Billig, M. (1995). Banal nationalism. Sage publications.
Blackwell, J. S. (1983). Drifting, controlling and overcoming: opiate users who avoid becoming chronically dependent. Journal of Drug Issues, 13, 219–235.
92 Blom, B. (2009). Knowing or un-knowing? That is the question in the era of evidence-based social work practice. Journal of social work, 9(2), 158-177.
Blomqvist, J. (2001). Att lägga sitt missbruk bakom sig – om” spontanläkning” och betydelsen av behandling. Nordisk alkohol och narkotikatidskrift, 18(2), 163- 174.
Blomqvist, J. (2002). Att sluta med narkotika – med eller utan behandling. Stockhom: FoU rapport, 2. Socialtjänstförvaltningen, Forsknings och Utvecklingsenheten.
Blomqvist, J. (2011). Att sluta missbruka - med eller utan samhällets hjälp. I Olsson (2011). Narkotika. Om problem och politik. Författarna och Norsteds Juridik AB.
Blomqvist, J. (2012). Perspektiv på missbruk och beroende – från Magnus Huss till Robert West. Kapitel i Fahlke, C. (2012). Handbok i missbrukspsykologi – teori och tillämpning. Författarna och Liber AB.
Boddiger, D. (2006). Fentanyl-laced street drugs “kill hundreds”. The Lancet, 368(9535), 569-570.
Booth, M. (2013). Opium: A history. St. Martin's Griffin.
Borda, B. & Lundin, S (1986). Vem får grädden på tårtan? Om samhällets subtila maktstrukturer i Pierre Bourdieus sociologi. RIG kulturhistorisk tidsskrift, årgång 69, häfte 3.
Bourdieu, P. (1977). Outline of a Theory of Practice (Vol. 16). Cambridge University press.
Bourdieu, P. (1984). Distinction: A social critique of the judgement of taste. Harvard University Press.
Bourdieu, P. (1993). Kultursociologiska texter. Brutus Östlings Symposition, Stockholm.
Bourgois, P. (2000). Disciplining addictions: The bio-politics of methadone and heroin in the United States. Culture, medicine and psychiatry, 24(2), 165-195.
Bowlby, J., Gut, E., & Wiking, P. (1994). En trygg bas: kliniska tillämpningar av bindningsteorin. Natur och kultur.
Brandt, S. D., King, L. A., & Evans-Brown, M. (2014). The new drug phenomenon. Drug testing and analysis, 6(7-8), 587-597.
Brecher, E. M. (1972). Licit and illicit drugs. Boston: Little, Brown.
Brewer, D. D., Catalano, R. F., Haggerty, K., Gainey, R. R., & Fleming, C. B. (1998). A meta-analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction. Addiction, 93(1), 73-92.
93 Brill, L. (1972). The de-addiction process. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 197.
Broers, B., Giner, F., Dumont, P., & Mino, A. (2000). Inpatient opiate detoxification in Geneva: follow-up at 1 and 6 months. Drug and Alcohol Dependence, 58(1), 85-92.
Bryman, A. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. Liber ekonomi.
Buckingham, S. & Best, D. (2017). Introducing addiction, behavioural change and social identity. Kapitel i: Buckingham, S. & Best, D. (2017). Addiction, behavioural change and social identity. The path to resilience and recovery. Routledge.
Brådvik, L. & Hulenvik, P. & Frank, A. & Medvedeo, A. & Berglund, M. (2007). Selfreported and observed heroin overdoses in Malmö. Journal of Substance Use 12: 119–126.
Cahalan, D., & Room, R. (1974). Problem drinking among American men. Rutgers Center of Alcohol Studies.
CAN (2014) Drogutvecklingen i Sverige. 2014. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Rapport nr. 144. Stockholm 2014.
Chang, K. C., Loh, E. W., Tang, H. P., Chen, C. M., Huang, C. J., Lan, T. H., Chiang, M.T, Kuo, S.W. & Chiu, H. J. (2010). Disparity between heroin addicts enrolled in maintenance treatment and detoxification treatment and its implication. Asian journal of psychiatry, 3(3), 138-141.
Chutuape, M. A., Jasinski, D. R., Fingerhood, M. I., & Stitzer, M. L. (2001). One- , three-, and six-month outcomes after brief inpatient opioid detoxification. The American journal of drug and alcohol abuse, 27(1), 19-44.
Cloud, W. & Granfield, R. (2008). Conceptualizing recovery capital: Expansion of a theoretical construct. Substance use & misuse, 43(12-13), 1971-1986.
Coleman, J. W. (1976). The myth of addiction. Journal of Drug Issues, 6(2), 135- 141.
Coleman, J. S. (1994). Foundations of social theory. Harvard University press.
Conrad, P. (2007) The medicalization of Society. On the Transformation of Human Conditions into Treatable Disorders. The John Hopkins University Press. Baltimore Md.
Cooley, C.H. (2012) Human nature and social order. Hardpress publishing.
Courtwright, D. T. (2009). Dark paradise: A history of opiate addiction in America. Harvard University Press.
Cullberg, J. (2014). Kris och utveckling. Natur & Kultur.
94 Dahl, H. V. (2008). Metadonkontrol: hvorfor, hvordan og hvorledes. Nordisk alkohol & narkotikatidskrift 25(5), pp. 377–396.
Dalrymple, T. (2006). Romancing opiates: Pharmacological lies and the addiction bureaucracy. Encounter Books.
Davenport-Hines, R. (2001). The Pursuit of Oblivion: A Global History of Narcotics, 1500–2000. London: Weidenfeld & Nicolson.
De Leon, G., Jones, H. E., & Stitzer, M. L. (2006). Medication-free treatment of opioid dependence. I: E. C. Strain & M. L. Stitzer (Red), The treatment of opioid dependence (pp. 323−345). Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Denvall, V., & Johansson, K. (2012). Kejsarens nya kläder: implementering av evidensbaserad praktik i socialt arbete. Socialvetenskaplig tidskrift, (1), 26-45.
Dingle, G. A., Kelly, P. J., Flynn, L. M., & Baker, F. A. (2015). The influence of music on emotions and cravings in clients in addiction treatment: A study of two clinical samples. The Arts in Psychotherapy, 45, 18-25.
Downey, L., Rosengren, D. B., Jackson, T. R., & Donovan, D. M. (2003). Primary heroin users + drug-free treatment: An equation for success?. Addictive behaviors, 28(2), 339-346.
Durant, W. (1991). The Story of Philosophy: The Lives and Opinions of the World's Greatest Philosophers (1926). Simon & Schuster/Pocket Books.
Edman, J. (2011). En sjukdom? Narkotikamissbrukarna och den politiska diagnosen 1967–1981. I Olsson, B (2011). I Olsson (2011). Narkotika. Om problem och politik. Författarna och Norsteds Juridik AB.
Edman, J. (2012). Vård och ideologi: Narkomanvården som politiskt slagfält. Boréa Förlag.
Edman, J. & Berndt, J. (2016). From boredom to dependence: The medicalisation of the Swedish gambling problem. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 33(1), 81-110.
Ehn, B., & Löfgren, O. (2001). Kulturanalyser (2: a uppl.). Malmö: Gleerups.
EMCDDA (2016). Europeisk narkotikarapport. Trender och utveckling 2016. Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk.
EMCDDA. (2017). Sweden Country Drug Report 2017. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction & Folkhälsomyndigheten – Public health agency of Sweden.
EU. (2005). Council Decision 2005/387/JHA of 10 May 2005 on the information exchange, risk-assessment and control of new psychoactive substances. Off. J. E.U., 2005, L 127, 20.5.2005, 32.
Fekjaer, HO. (2011). Rus: Bruk, motiver, skader, behandling, forebygging, historikk. Gyldendal Norsk Forlag AS.
95
Fitzgerald, J., Hamilton, M., & Dietze, P. (2000). Walking overdoses: A re- appraisal of non-fatal illicit drug overdose. Addiction Research, 8(4), 327-352.
Fodale, V., Mafrica, F., Santamaria, L. B., & Coleman, J. J. (2008). Killer fentanyl: is the fear justified?. Expert Opinion on Drug Safety, 7(3), 213-217.
Folkhälsoinstitutet (2010). Narkotikabruket i Sverige. Statens Folkhälsoinstitut.
Fridell, M (1996). Institutionella behandlingsformer vid missbruk: organisation, ideologi och resultat. Stockholm: Bokförlaget Natur och kultur.
Fridell, M., Crabo, J., & Gradowska, M. (2008). Uppföljning av personer behandlade vid Dianova. Sverige, Stockholm: MOB Report, 24, 2008.
Fridell, M. & Hesse, M. (2005). Psykosociala interventionsmetoder vid kriminalitet och drogmissbruk. Metaanalyser och randomiserade kontrollerade studier. Brottsförebyggande Rådet, BRÅ.
Frykman, J., & Gilje, N. (2003). Being There: New Perspectives on Phenomenology and the Analysis of Culture. Nordic Academic Press.
Fugelstad A., Stenbacka M., Leifman A., Nylander M. & Thiblin I. (2007) Methadone Maintenance Treatment: The Balance Between Lifesaving Treatment and Fatal Poisonings. Addiction 102, pp. 406–412.
Fugelstad A. (2011) Akuta narkotikarelaterade dödsfall. Rapport till Folkhälsoinstitutet 2011. Stockholm: Karolinska institutet, institutionen för klinisk neurovetenskap; 2011.
Goldberg, T. (2010). Hur blir man narkoman - och hur hindrar vi det? Academic publishing of Sweden.
Goldberg, T. (2011). Legalisera narkotika?: Ett diskussionsunderlag. Academic publishing of Sweden.
Gossel, T. A. (1994). Principles of clinical toxicology. CRC Press.
Gossop, M., Green, L., Phillips, G., Bradley, B., 1989. Lapse, relapse, and survival among opiate addicts immediately after treatment: a prospective follow- up study. Br. J. Psychiatry 154, 348–353.
Granfield, R., & Cloud, W. (1999). Coming clean: Overcoming addiction without treatment. NYU Press.
Granfield, R. & Cloud, W. (2015). Social capital and natural recovery – overcoming addiction without treatment. Kapitel i: Granfield, R., & Reinarman, C. (2015). Expanding Addiction: Critical Essays. Routledge.
Granovetter, M., & Tilly, C. (1988). Inequality and labor processes. I: Smelser, N.J. Handbook of sociology. Sage Publications, 1988.
96
Grönbladh L., Öhlund L. S. & Gunne L. M. (1990). Mortality in Heroin Addiction: Impact of Methadone Treatment. Acta Psychiatrica Scandinavia 82.
Guerra-Doce, E. (2015). The origins of inebriation: Archaeological evidence of the consumption of fermented beverages and drugs in prehistoric Eurasia. Journal of Archaeological Method and Theory, 22(3), 751-782.
Guttormsson, U. (2016 a). Läkemedel i missbruksmiljöer 2015. Situationen enligt rapportörer från Sveriges polisområden. CAN Rapport 157. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN.
Guttormsson, U. (2016 a). Narkotikaprisutvecklingen i Sverige 1988-2015. CAN Rapport 157. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN.
Gunne, L. (2001). Metadonprogrammet i Stockholm på repressiva villovägar. Läkartidningen 28–29, s. 3251–53.
Hansson, J-H. & Wijkström, F. (2001). Civilt samhälle, social ekonomi eller nonprofit? Fallet Basta Arbetskooperativ: Slutrapport från ett forskningsprojekt. Stockholm: Sköndals-institutet forskningsavdelning.
Hart, C. (2013). High price: A neuroscientist's journey of self-discovery that challenges everything you know about drugs and society. Harper Collins.
Haslam, S. A., Jetten, J., Postmes, T., & Haslam, C. (2009). Social identity, health and well‐being: an emerging agenda for applied psychology. Applied Psychology, 58(1), 1-23.
Hedegaard, H., Chen, L. H., & Warner, M. (2015). Drug-poisoning deaths involving heroin: United States, 2000-2013. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.
Heilig, M. (2004). Beroendetillstånd. Studentlitteratur.
Heilig, M. (2015). Alkohol, droger och hjärnan. Natur & Kultur.
Herz, M., & Johansson, T. (2012). The experience of being stopped: Young immigrants, social exclusion and strategies. SAGE publications and YOUNG editorial group, 20(2), 157-176.
Hesse, M., & Fridell, M. (2006). Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug. Nordisk Alkohol- & Narkotikatidskrift. Vol. 23. 2006.
Hickman, T. A. (2004). “Mania Americana”: Narcotic Addiction and Modernity in the United States, 1870–1920. The Journal of American History, 90(4), 1269- 1294.
Hoffmann, O. (2015). Opiater och opioider. I Franck, J & Nylander, I. (2015). Beroendemedicin. Författarna och Studentlitteratur.
97 Hogg, M. A. & Williams, K. D. (2000). From I to We: Social Identity and the Collective Self, Group Dynamics. Theory, Research, and Practice 2000, Vol. 4, No. 1, 81-97
Honneth, A (2003) Erkännande. Praktisk-filosofiska studier. Daidalos AB.
Holme, I.M. & Solvang, B.H. (1991). Forskningsmetodik. Om kvalitativa och kvantitativa metoder. Studentlitteratur, Lund.
Howe, D. (2011). Attachment across the lifecourse: A brief introduction. Palgrave Macmillan.
Hser, Y-I., Hoffman, V., Grella, C. E., & Anglin, M. D. (2001). A 33-year follow- up of narcotics addicts. Archives of General Psychiatry, 58 , 503-508.
HSLF-FS 2017:2. (2017). Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2007:2) om utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika; beslutade den 24 januari 2017. Stockholm: Socialstyrelsen.
Hunt, G. H., & Odoroff, M. E. (1962). Followup study of narcotic drug addicts after hospitalization. Public Health Reports, 77(1), 41.
Hübner, L. (2001). Narkotika och alkohol i den allmänna opinionen. Stockholms universitet: Institutionen för socialt arbete. Rapport 99.
Hydén, M. (2008). Evidence-based social work på svenska - att sammanställa systematiska kunskapsöversikter. Socialvetenskaplig tidskrift, 15(1).
Häggkvist, J. (2008). De narkotiska preparaten och biologiska markörer för narkotikaberoende. I: Andreasson, S. (2008). Narkotikan i Sverige: Metoder för förebyggande arbete. En kunskapsöversikt. Statens folkhälsoinstitut, Östersund.
Höjd, C. & Johnson, B. (2006). Kränkningar inom narkomanvården. Artikel i Socionomen nr 5, 2006.
IVO. (2017). Register över verksamheter registrerade för läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO). Inspektionen för Vår och Omsorg, avdelningen för analys och utveckling, enheten för statistik och register.
Jellinek, E. M. (1960). The disease concept of alcoholism. New Haven Connecticut, Hillhouse Press.
Jenner, H. (1992). Pygmalion i missbrukarvården: om förväntningar mellan behandlare och klient. Studentlitteratur.
Johannisson, K. (2006). Hur skapas en diagnos–Ett historiskt perspektiv. I: Hallerstedt, G. (2006). Diagnosens makt – Om kunskap, pengar och lidande. Bokförlaget Daidalos.
98 Johnson, B. (2005). Metadon på liv och död: en bok om narkomanvård och narkotikapolitik i Sverige. Studentlitteratur.
Johnson, B. (2010). Risker och sidoeffekter i läkemedelsassisterad rehabilitering av opioidberoende – en forskningsöversikt. Socialvetenskaplig tidskrift, nr 1, 2010.
Johnson, B. (2013). Vetenskap och beprövad erfarenhet eller ett blött finger i luften? I: Johnson, B. & Lalander, P. (2013). Med narkotikan som följeslagare: femton texter till Bengt Svensson. Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö högskola.
Johnson, B., Richert, T. & Svensson, B. (2017). Alkohol- och narkotikaproblem. Studentlitteratur AB, Lund.
Kakko, K. J. (2011). Heroinberoende. Liber.
Kant, I. (2004). Kritik av det rena förnuftet. Bokförlaget Thales.
Kassman, A. (1998). Polisen och narkotikaproblemet: Från nationella aktioner mot narkotikaprofitörer till lokala insatser för att störa missbruket. Almqvist & Wiksell International.
Keane, H. (2002). What's wrong with addiction?. Melbourne University Publish.
Klein, B. (1990). Transkribering är en analytisk akt. Rig, 73(2), 41-66.
Klein, M. (1959). Our adult world and its roots in infancy. Human Relations, 12(4), 291-303.
Klingemann, H. K. H. (1992). Coping and maintenance strategies of spontaneous remitters from problem use of alcohol and heroin in Switzerland. International Journal of the Addictions, 27(12), 1359-1388.
Kreek, M. J., LaForge, K. S., & Butelman, E. (2002). Pharmacotherapy of addictions. Nature reviews Drug discovery, 1(9), 710-726.
Kristiansen, A. (2000). Fri från narkotika. Bokförlaget Bjerner och Bruno.
Kuhlman, J. J., McCaulley, R., Valouch, T. J., & Behonick, G. S. (2003). Fentanyl use, misuse, and abuse: a summary of 23 postmortem cases. Journal of analytical toxicology, 27(7), 499-504.
Kuzmarov, J. (2009). The myth of the addicted army: Vietnam and the modern war on drugs. Univ of Massachusetts Press.
Kvale, S. Brinkmann, Svend.(2009) Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur AB, Lund.
Kåver, A. (2006). KBT i utveckling: en introduktion till kognitiv beteendeterapi. Natur och kultur.
99 Laanemets, L. (2000). Att falla åter - om återfall. I: Johnsson, E., Laanemets, L., & Svensson, K. (2000). Narkotikamissbruk: debatt, behandling och begrepp. Studentlitteratur.
Lalander, P. (2001). Hela världen är din: En bok om unga heroinister. Lund: Studentlitteratur.
Lalander, P. (2009). Respekt: Gatukultur, ny etnicitet och droger. Malmö: Liber.
Lalander, P. (2016). Människor behöver människor: att lyssna till de misstänkliggjorda. Liber AB.
Lander, I. & Olsson, B. & Rönneling, A. & Skrinjar, M. (2002). Narkotikamissbruk och marginalisering. MAX-projektet, slutrapport. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).
Lantz, A. (2013). Intervjumetodik. Lund: Studentlitteratur.
Laursen, L. (1996). Scandinavia's tug of war on drugs. Discussing drugs and control policy, 33.
Leifman, H. (2016). Drug related deaths in Sweden - Estimations of trends, effects of changes in recording practices and studies of drug patterns. CAN Rapport 158. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN.
Levine, H. G. (1983). The” good creature of God” and demon rum: Colonial American and 19th century ideas about alcohol, crime and accidents. Alcohol and Disinhibition: nature and meaning of the link, NIAAA Research Monograph, (12), 111-161.
Lewis, D. (1991). Spontaneous remission: A current study and the views of Benjamin Rush. The Brown University Digest of Addiction Theory and Application, 10(10), b9.
Lewis, M. (2015). The biology of desire: Why addiction is not a disease. Public Affairs.
Leshner, A. I. (1997). Addiction is a brain disease, and it matters. Science, 278(5335), 45-47.
Lettieri, D. J., Sayers, M., & Pearson, H. W. (1980). Theories on drug abuse. NIDA Research Monograph, 30.
Lowinger, P. (1977). The solution to narcotic addiction in the People's Republic of China. The American journal of drug and alcohol abuse, 4(2), 165-178.
Machi, L. & McEvoy B.T. (2009). The literature review: six steps to success. Thousand Oaks, California: Corwin Press.
Maddux, J. F., & Desmond, D. P. (1980). New light on the maturing out hypothesis in opioid dependence. UNODC-Bulletin on Narcotics, (1-002).
100 Marlatt, G. A., & Donovan, D. M. (Eds.). (2005). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford Press.
Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2009). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev, 3(3).
Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J., & Davoli, M. (2014). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. The cochrane library.
May, T. (2001). Samhällsvetenskaplig forskning. Lund: Studentlitteratur.
Mayet, S., Farrell, M., Ferri, M. M. F., Amato, L., & Davoli, M. (2004). Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), 4, CD004330.
McAuliffe, W. E., & Gordon, R. A. (1974). A test of Lindesmith's theory of addiction: The frequency of euphoria among long-term addicts. American Journal of Sociology, 795-840.
McCoy, C. B., McCoy, H. V., Lai, S., Yu, Z., Wang, X. R., & Meng, J. (2001). Reawakening the dragon: changing patterns of opiate use in Asia, with particular emphasis on China's Yunnan province. Substance use & misuse, 36(1-2), 49-69.
McGregor, C. & Darke, S. & Ali, R. & Christie, P. (1998). Experience of non- fatal overdose among heroin users in Adelaide, Australia: circumstances and risk perceptions. Addiction 93: 701–711.
McIntosh, J., & McKeganey, N. P. (2002). Beating the Dragon: The Recovery from Dependent Drug Use. Pearson Education.
McKeganey, N. (2011). Controversies in drugs policy and practice. Palgrave Macmillan.
McKeganey, N. (2015). Rediscovering Recovery in the Treatment of Dependent Drug Use. Artikel i Future of Drug Policy - Real Solutions Grounded in Global Experience. Drug Policy Features.
McLellan, A. T., Lewis, D. C., O'Brien, C. P., & Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. Jama, 284(13), 1689-1695.
McLellan, A. T., Woody, G. E., Metzger, D., McKay. J., Durell, J., Alterman, A. I., & O’Brien, C. P. (1996). Evaluating the effectiveness of addiction treatments: reasonable expectations, appropriate comparisons. The Milbank Quarterly, 74 (1), 51-85.
Merlin, M. (1984). On the Trail of the Ancient Opium Poppy: Natural and Early Cultural History of Papaver somniferum. Associated University Presses, East Brunswick, New Jersey.
Merton, R. K. (1968). The Matthew effect in science. Science, 159(3810), 56-63.
101
Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behavior (1 ed.). New York/London: Guilford.
Moos, R. H., Moos, B. S., & Andrassy, J. M. (1999). Outcomes of four treatment approaches in community residential programs för patients with substance use disorders. Psychiatric Services, 50, 1577-1583.
Månsson, S-A. (2003). Att förstå sociala insatsers värde. Nordisk Socialt Arbeid, vol 23, nr. 2.
Månsson, S-A. (2013). Det stilsäkra handlaget - om knarkare & plitar och den etnografiska forskningens betydelse i en evidensbaserad värld. Kapitel i Johnson, B. & Lalander, P. (2013). Med narkotikan som följeslagare: femton texter till Bengt Svensson. Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö högskola.
Neale, J. (2002). Drug users in society. Palgrave Macmillan.
Nelson, M. E., Bryant, S. M., & Aks, S. E. (2014). Emerging drugs of abuse. Emergency medicine clinics of North America, 32(1), 1-28.
Nunes, E. V., Rothenberg, J. L., Sullivan, M. A., Carpenter, K. M., & Kleber, H. D. (2006). Behavioral therapy to augment oral naltrexone for opioid dependence: A ceiling on effectiveness? American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 32, 503−517.
Nutt, D. (2012). Drugs without the hot air - minimising the harms of legal and illegal drugs. Cambridge England.
Nutt, D., King, L. A., Saulsbury, W. & Blakemore, C. (2007). Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. The Lancet, 369(9566), 1047-1053.
Nyhlén, A., Fridell, M., Hesse, M., & Krantz, P. (2011). Causes of premature mortality in Swedish drug abusers: a prospective longitudinal study 1970–2006. Journal of forensic and legal medicine, 18(2), 66-72.
Ojanperä, I., Gergov, M., Liiv, M., Riikoja, A., & Vuori, E. (2008). An epidemic of fatal 3-methylfentanyl poisoning in Estonia. International journal of legal medicine, 122(5), 395-400.
Oldendorf, W. H., Hyman, S., Braun, L., & Oldendorf, S. Z. (1972). Blood-brain barrier: penetration of morphine, codeine, heroin, and methadone after carotid injection. Science, 178(4064), 984-986.
Olsson, B. (1994). Narkotikaproblemets bakgrund. Stockholm: Elanders Gotab.
Olsson, B. (2011). Ett halvt sekel med narkotika: från panik och undergångsprofetior till hantering av ett vardagligt problem?. I: Olsson (2011) Narkotika. Om problem och politik. Författarna och Nordstedts Juridik AB.
102 Olsson, B., Wahren, C. A., & Byqvist, S. (2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. Centralförbundet för alkohol-och narkotikaupplysning (CAN).
Olsson, H & Sörensen, S. (2007). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber.
Orford, J. (2001). Addiction as excessive appetite. Addiction, 96(1), 15-31.
Oscarsson, L. (2009 a). Kraven på̊ evidensbasering och dess implikationer för praktiken. I: Missbruk och behandling. Gamla problem – nya lösningar? Stockholm: Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS).
Oscarsson, L. (2009 b). Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten: en introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. SKL Kommentus Förlag.
Peele, S., & Brodsky, A. (1975). Love and addiction. Broadrow Publications.
Peele, S., & Thompson, I. (2014). Recover!: Stop Thinking Like an Addict and Reclaim Your Life with the Perfect Program. Da Capo Press.
Petersson, F. (2013). Kontroll av beroende. Malmö: Egalité.
DiClemente, C. C., & Prochaska, J. O. (1998). Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: Stages of change and addictive behaviors. I: DiClemente, C. C., Prochaska, J.O., Miller, W.R. & Heather, N. (1998). Treating addictive behaviors, andra utgåvan. New York, NY, US: Plenum Press.
Putnam, R. D. (1996). Den fungerande demokratin. Medborgarandans rötter i Italien. SNS Förlag, Stockholm.
Putnam, R.D. (2006). Den ensamme bowlaren: Den amerikanska medborgarandans upplösning och förnyelse. SNS Förlag.
Punzi, E. (2012). Beteendeproblem och substansmissbruk. Kapitel i Fahlke, C (2012) Handbok i missbrukspsykologi - teori och tillämpning. Liber AB.
Ramstedt, M., Sundin, E., Landberg, J., & Raninen, J. (2014). ANDT-bruket och dess negativa konsekvenser i den svenska befolkningen 2013–en studie med fokus på missbruk och beroende samt problem för andra än brukaren relaterat till alkohol, narkotika, dopning och tobak. Stockholm: Stockholm förebygger alkohol och drogproblem (STAD).
Ravndal, E, Vaglum, P., & Lauritzen, G. (2005). Completion of Long-term Inpatient Treatment of Drug Abusers: A Prospective Study from 13 Different Units. European Addiction Research. 11, 180-185
Reinarman, C., & Granfield, R. (2015). Addiction Is Not Just a Brain Disease. I: Reinarman, C., & Granfield, R. (2015). Expanding addiction: critical essays. Taylor & Francis.
103 Richert, T. (2014). Överdoser, försörjningsstrategier och riskhantering: livsvillkor för personer som injicerar narkotika. Hälsa och samhälle, Malmö högskola.
Richert, T., & Johnson, B. (2013). Illicit use of methadone and buprenorphine among adolescents and young adults in Sweden. Harm reduction journal, 10(1), 1.
Richert, T., & Svensson, B. (2008). Med livet som insats – injektionsmissbruk, risktagande och överdoser. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift, 25(5), 355-76.
Robins, L. N. (1993). Vietnam veterans' rapid recovery from heroin addiction: a fluke or normal expectation? Addiction, 88(8), 1041-1054.
Robins, L.N., Compton, W., & Horton, J. (2000). Is heroin the worst drug? Implications for drug policy. Addiction Research, 8(6), 527–548.
Robins, L.N., Davis, D. H., & Goodwin, D. W. (1974). Drug use by U.S. Army enlisted men in Vietnam: a follow-up on their return home. American Journal of Epidemiology, 99(4), 235-249.
Robins L.N., Helzer JE, Davis DH. Narcotic use in Southeast Asia and afterward. Arch Gen Psychiatry (1975).
Robins, LN., Helzer, J. E., Hesselbrock, M., & Wish, E. (2010). Vietnam veterans three years after Vietnam: How our study changed our view of heroin. The American Journal on Addictions, 19 (3).
Room, R. (2003). The cultural framing of addiction. Janus Head no 6.
Rosenberg, C. (1989). Disease in History: Frames and Framers. The Milbank Quarterly, 67(suppl):1–15 (1989).
Rothstein, B. (2013). Corruption and Social Trust: Why the Fish Rots from the Head Down. Social research. Vol.80: No. 4: Winter 2013.
Roumeliotis, F. (2016). Ideological Closure: Drug Prevention in a Post-political Society. Department of Sociology, Stockholm University.
Rubington, E. (1980). The first year of abstinence; notes on an exploratory study. Journal of studies on alcohol, 41(5), 577-582.
Rudd, R. A., Aleshire, N., Zibbell, J. E., & Gladden, R. M. (2016). Increases in drug and opioid overdose deaths-United States, 2000-2014. MMWR: Morbidity and mortality weekly report, 64(50-51), 1378-1382.
Sani, F. (2012). Group identification, social relationships, and health. The social cure: Identity, health and well-being. I: Jetten, J., Haslam, C., & Alexander, S. H. (2012). The social cure: Identity, health and well-being. Psychology Press.
Santella, T. M., & Triggle, D. J. (2007). Opium. Infobase Publishing.
Satel, S., & Lilienfeld, S. O. (2014). Addiction and the brain-disease fallacy. Frontiers in psychiatry, 4, 141.
104
Scheff, T. J. (1994). Microsociology: Discourse, emotion, and social structure. University of Chicago Press.
Schneider, J. W. (1978). Deviant drinking as disease: Alcoholism as a social accomplishment. Social Problems, 25(4), 361-372.
Shewan, D., & Dalgarno, P. (2005). Low levels of negative health and social outcomes among non-treatment heroin users in Glasgow (Scotland): Evidence for controlled heroin use?. British Journal of Health Psychology, 10(1), 33-48.
Silow, M & Andersson, G (2003) Heroinist i Skåne: vardag, vård, verklighet; fakta och upplevelser. Lund: M. Silow.
Simpson, D.D, Joe, G.W., & Brown, B. (1997). Treatment retention and follow- up out- comes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive behaviors, 4, 294-307
Skårner, A. (2001). Skilda världar? En studie av narkotikamissbrukares sociala relationer och sociala nätverk. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet.
Skårner, A. (2012). Missbruk och beroende ur ett relations-och nätverksperspektiv. Kapitel i Fahlke, C. (2012). Handbok i missbrukspsykologi – teori och tillämpning. Författarna och Liber AB.
Sneader, W. (1998). The discovery of heroin. The Lancet, 352(9141), 1697-1699.
Socialdepartementet. (1992). Förordning (1992:1554) om kontroll av narkotika. Socialdepartementet. Socialstyrelsens distributionscentral, Stockholm.
Socialdepartementet. (1999). Förordning (1999:58) om förbud mot vissa hälsofarliga varor. Socialdepartementet. Socialstyrelsens distributionscentral, Stockholm.
Socialstyrelsen. (2001). Långtidsuppföljning av patienter i metadonbehandling. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2007): Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2009). Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. (SOSFS 2009:27.). Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2011 a). På väg mot en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Kartläggning, analys och förslag för att förbättra kunskapsstyrningen. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2011 b). Debatten om Dodo-fågeln: Spelar behandlingsmetoden någon roll i klientarbete? Stockholm: Socialstyrelsen.
105 Socialstyrelsen. (2015). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för ledning och styrning. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2016 a). Narkotikarelaterade dödsfall. En analys av 2014 års dödsfall och utveckling av den officiella statistiken. Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2016 b). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende; beslutade den 19 januari 2016. I: Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2017 a). Nationellt utvecklingsarbete för att motverka narkotikarelaterad dödlighet – åtgärdsplan med förslag på insatser och aktörer. Stockholm: Socialstyrelsen.
Sordo, L., Barrio, G., Bravo, M. J., Indave, B. I., Degenhardt, L., Wiessing, L., Ferri, M. & Pastor-Barriuso, R. (2017). Mortality risk during and after opioid substitution treatment: systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ. 2017 Apr 26;357:j1550. Doi: 10.1136/bmj.j1550.
SOU 2011:35. (2011). Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret. Missbruksutredningens förslag. Stockholm: Socialdepartementet.
Stall, R. & Biernacki, P. (1986). Spontaneous remission from the problematic use of substances: An inductive model derived from a comparative analysis of the alcohol, opiate, tobacco, and food/obesity literatures. International Journal of the Addictions, 21(1), 1-23.
Stanley, T. H. (2005). Fentanyl. Journal of Pain and Symptom Management, 29(5), 67-71.
Stephens, R., & Cottrell, E. (1972). A Follow-Up Study of 200 Narcotic Addicts Committed for Treatment Under the Narcotic Addict Rehabilitation Act (NARA). British Journal of Addiction to Alcohol & Other Drugs, 67(1), 45-53.
Sunesson, S. (1991). Att vara beroende... Om ett besvärligt begrepp. Stencil, Socialhögskolan Lund.
Sunesson, S. (1998). Den kemistyrde dåren och andra vardagsmyter. Oberoende, 1, 2.
Svensson, B. (1996). Pundare, jonkare och andra: Med narkotikan som följeslagare. Carlsson bokförlag, Stockholm, Sweden.
Svensson, B. (2005). Heroinmissbruk. Studentlitteratur.
Svensson, B. (2011) Narkotika i ett framtidsperspektiv. I: Larsson, G., Wiklund, H., & Sandlund, M. Missbruket, kunskapen, vården–Missbruksutredningens forskningsbilaga (SOU 2011: 6). 2011. Statens offentliga utredningar: Stockholm, 813.
106 Svensson, B. (2012). Narkotikapolitik och narkotikadebatt. Studentlitteratur.
Svensson, B., & Andersson, M. (2012). Involuntary discharge from medication- assisted treatment for people with heroin addiction-patients' experiences and interpretations. Nordic studies on Alcohol and Drugs, 29(2), 173-193.
Svensson, K., Johnsson, E. & Laanemets, L. (2008). Handlingsutrymme. Utmaningar i socialt arbete. Natur & Kultur.
Tajfel, H. (1972). Experiments in a vacuum. I: J. Israel & H. Tajfel (1972) (red), The context of social psychology: A critical assessment (pp. 69–119). London: Academic Press.
Tang, Y. L., Zhao, D., Zhao, C., & Cubells, J. F. (2006). Opiate addiction in China: current situation and treatments. Addiction, 101(5), 657-665.
Tham, H. (2003). Narkotikapolitiken och missbrukets utveckling. I Tham, H. (red). (2003). Forskare om narkotikapolitiken. Kriminologiska institutionen: Stockholms Universitet.
Topor, A. (2004). Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiska problem. Natur och kultur.
Trebach, A. S. (1982). The heroin solution. New Haven: Yale University Press.
Träskman, P. O. (2011). Narkotikabrotten och kontrollen av bruket av narkotika genom straffrättsliga medel. I: Olsson, B. (2011). Narkotika. Om problem och politik. Författarna och Norsteds Juridik AB.
Tyndall, M.W. & Craib, K.J. & Currie, S. & Li, K. & O'Shaughnessy, M.V. & Schechter, M.T. (2001). Impact of HIV infection on mortality in a cohort of injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 28: 351–357.
UNODC. (1953). Bulletin on Narcotics - 1953, Issue 2. History of Heroin. UN Office on Drugs and Crime (UNODC).
UNODC. (2014). Afghanistan Opium Survey. Cultivation and Production. UN Office on Drugs and Crime (UNODC).
UNODC. (2015 a). New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning System (March 2015). UN Office on Drugs and Crime (UNODC).
UNODC. (2015 b). World Drug Report 2015. UN Office on Drugs and Crime (UNODC).
UNODC. (2016). World Drug Report 2016. UN Office on Drugs and Crime (UNODC).
Volkow, N. (2007). How science has revolutionized the understanding of drug addiction. I: Volkow, N. (2007). Drugs, Brains, and Behavior: The Science of Addiction. Bestheda: National Institutes of Health.
107 Vrecko, S. (2010). ‘Civilizing technologies’ and the control of deviance. BioSocieties, 5(1), 36-51.
Waldorf, D. (1983). Natural Recovery from Addiction: Some Social- Psychological Processes of Untreated Recovery. Journal of Drug Issues, 13(2), 237-280.
Warner-Smith, M. & Darke, S. & Day, C. (2002). Morbidity associated with non- fatal heroin overdose. Addiction 97: 963–967.
Weiss, R. D., & Rao, V. (2017). The Prescription Opioid Addiction Treatment Study: what have we learned. Drug and alcohol dependence, 173, S48-S54.
White, J. M., & Irvine, R. J. (1999). Mechanisms of fatal opioid overdose. Addiction, 94(7), 961-972.
White, W. L. (2007). Addiction recovery: Its definition and conceptual boundaries. Journal of substance abuse treatment, 33(3), 229-241.
Winick, C. (1962). Maturing out of narcotic addiction. Bulletin on narcotics, 14(1), 1-7.
Xue, Y. X., Luo, Y. X., Wu, P., Shi, H. S., Xue, L. F., Chen, C., Zhu, W., Ding, Z., Bao, Y., Shi, J., Epstein, D. H., Shaham, Y. & Lu, L. (2012). A memory retrieval-extinction procedure to prevent drug craving and relapse. Science, 336(6078), 241-245.
Zinberg, N. (1984). Drug, set and setting: The basis for controlled intoxicant use. New Haven: Yale University Press.
WEBBASERAT MATERIAL
Socialstyrelsen. (2017 b). Lagändring om sprututbyte träder i kraft 1 mars 2017. Fanns datum 170505 på följande internetadress: http://www.socialstyrelsen.se/missbrukochberoende/sprututbyte
Wright, J.V. (2017). Gatupriser på narkotika 1988-2015. Fanns datum 170505 på följande internetadress: https://www.alkoholochnarkotika.se/narkotika/gatupriser- pa-narkotika-1988-2015/
Wikipedia 1: List of designer drugs. Fanns datum 170505 på följande internetadress: https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_designer_drugs#Opioids
108 BILAGA 1 – INFORMATIONSBREVET
Följande informationsbrev om studien e-postades intervjupersonerna efter att jag kommit i kontakt med dem:
Hej!
Vi skulle vilja utföra en intervju med dig som en del i ett forskningsprojekt som handlar om människor som har varit beroende av heroin och lyckats sluta använda heroin utan idag ha substitutionsbehandling. En av utgångspunkterna för projektet är att substitutionsbehandling sedan april 2015 rekommenderas av Socialstyrelsen som förstahandsval vid behandling av människor som är beroende av heroin. Det kan leda till att det blir svårt för vårdsökande personer att få tillgång till annan typ av vård. Därför är det viktigt att visa att det kan finnas andra vägar att komma ifrån heroinet än genom substitutionsbehandling. Vi har nämligen intrycket att det finns en hel del personer som har varit beroende av heroin och som idag har slutat använda heroin utan att ha substitutionsbehandling. Vi är intresserade av hur deras livshistoria och rehabiliteringsförlopp har sett ut.
Vi kommer därför att intervjua personer med minst ett års erfarenhet av heroinberoende och som idag inte använder heroin och inte heller använder metadon eller buprenorfinpreparat.
Här är några exempel på frågor som vi kommer att ställa:
Hur såg din heroinanvändning ut? Vad gjorde att du bestämde dig för att sluta med heroin? Har du använt dig av någon form av behandling för att kunna sluta med heroin? Hur har du resonerat kring substitutionsbehandling för din egen del? Vilka hjälpinsatser har varit viktiga? Vilken roll har stödet från personer i omgivningen haft? Har du varit aktiv i NA eller andra självhjälpsgrupper?
Intervjun beräknas ta cirka två timmar och kommer att spelas in. Ditt deltagande i forskningsprojektet är helt frivilligt och du behöver bara svara på de frågor du vill svara på. Du kan när som helst under intervjun avbryta ditt deltagande utan att behöva förklara varför och om du väljer att avbryta kommer allt intervjumaterial att raderas.
Om du efter att intervjun har utförts skulle komma på att du inte längre vill vara med i forskningsprojektet kan du höra av dig till oss och berätta det. Vi kommer då att radera inspelningen från intervjun och förstöra utskrifter av intervjun.
Alla personuppgifter och andra uppgifter som kan användas för att identifiera de personer som deltar i forskningsprojektet kommer att avidentifieras så att det inte ska gå att koppla resultatet till dig eller någon annan. Vi som utför forskningsprojektet har tystnadsplikt gällande allt som sägs under intervjuerna. Intervjumaterialet kommer endast att användas för forskning av Petter Karlsson och Bengt Svensson i de forskningsprojekt som beskrivs i detta brev. Forskningsmaterialet kommer att förvaras inlåst på ett sätt så att ingen annan än forskarna kan komma åt det.
Kunskapen från projektet kan visa vilka insatser som krävs för att människor ska kunna lämna ett heroinmissbruk på andra sätt än genom substitutionsbehandling.
109 Det är viktig kunskap både för heroinanvändande personer i deras vårdval, och för personer som arbetar inom socialtjänst och beroendevård.
Resultatet från forskningsprojektet kommer att publiceras i form av vetenskapliga artiklar i svenska och internationella tidskrifter. Delar av intervjumaterialet kommer också att användas till Petter Karlssons masteruppsats i socialt arbete (som också kommer att handla om hur man kan göra för att lyckas sluta med heroin utan substitutionsbehandling). Du kommer att kunna ta del av forskningsprojektets artiklar och andra publikationer via Bengt Svenssons hemsida eller genom att vända dig till forskarna. Forskningsprojektet har prövats och godkänts av Etikprövningsnämnden i Lund.
Kontakt:
I projektet arbetar två forskare vid Institutionen för socialt arbete på Malmö högskola. Har du funderingar eller frågor om projektet, är du välkommen att kontakta någon av nedanstående kontaktpersoner.
Bengt Svensson (Projektledare) Professor i socialt arbete
Petter Karlsson Masterstudent i socialt arbete
110 BILAGA 2 – INTERVJUGUIDEN
Följande intervjuguide användes som underlag till intervjuerna med intervjupersonerna:
1) Bakgrundsfrågor: Ålder, yrke, familjeförhållanden, boende.
2) Hur såg narkotikaanvändningen ut översiktligt - när började du, vilka droger använde du, hur länge höll du på och när slutade du? Vilka olika faser kan man urskilja i din narkotikaanvändning? Vilka droger använde du initialt? Hur administrerade du drogerna i olika faser?
3) Hur var livet innan du började använda droger? Hur mådde du? Vad gjorde du?
4) Hur kom det sig att du började använda droger? Hur kom det sig att du fortsatte?
5) Vilken betydelse hade din personliga situation för utvecklingen av droganvändningen?
6) Vilken betydelse hade omgivningen för utvecklingen av droganvändningen? Hur reagerade människor (familj, vänner) som du har/hade runt dig på att du använde droger?
7) Vilken betydelse hade drogen i sig (drogens egenskaper) för utvecklingen av din användning? Vilka effekter ville du uppleva? Vilka effekter upplevde du? När upptäckte du att du inte kunde avstå från att använda droger?
8) Varifrån fick du drogerna?
9) Hur fick du pengar till drogerna?
10) Hur var ditt förhållande till alkoholen då? Hur är det idag?
11) Vilket socialt sammanhang levde du i när du använde droger? Var det många som använde droger på det viset du gjorde? Vilken syn hade man på heroin? Kokain? Amfetamin? Cannabis?
12) Har du tagit en överdos någon gång? Hur kom det sig? Har du varit med när någon annan tagit en överdos? Hur har dessa händelser påverkat dig?
13) Bengt som jag skriver tillsammans med har skrivit en hel del om sex och droger. Hur ser den kopplingen ut enligt din erfarenhet? Hur har din droganvändning varit kopplad till din sexualitet?
14) Har du någon blodsmitta?
15) Har du suttit i fängelse? Vad blev du dömd för?
16) Vilken slags vård har du blivit erbjuden? Vilka var det som erbjöd vård?
17) Har du fått någon vård? Var då?
111
18) Har du blivit erbjuden substitutionsbehandling?
19) Hur har du hanterat återfall under vägen bort från heroinanvändningen?
20) Hur var ditt känslomässiga under olika faser i användningen och efter att du slutade?
20) Vilka vändpunkter kan du urskilja i ditt liv??
21) Hur kom det sig att du till sist slutade med heroin?
22) En sak som brukar förklaras som svårast när man ska sluta med heroin är att man måste bygga upp ett fungerande liv igen. Man måste ha ett jobb, körkort, betala av eventuella skulder, ordna bostad, läka relationer, man kanske har skuldkänslor, sjukdomar, man måste hantera att man kanske är dömd för brott osv. Hur har det varit för dig? Vad har varit svårt för dig under återhämtningen? Vilket stöd har du fått? Vem har gett dig det stödet?
23) Vad betyder återhämtning/tillfrisknande för dig? (Är det fullständig drogfrihet? Är det att kunna leva ett visst sorts liv?)
24) Hur ser din situation ut idag? Sysselsättning? Hur kommer det sig att du arbetar med detta? Vad gör du på fritiden? Mående?
25) Vilka personliga strategier anser du har varit viktiga för att du ska lyckas sluta med heroin? Kan du peka ut några personliga tillgångar eller förmågor som varit viktiga?
26) Undviker du idag saker förknippade med heroin-/droganvändningen, (t.ex. platser, personer, filmer, musik)?
27) Vilken betydelse har träning/musik/arbete/vänner haft för din återhämtning?
28) Skedde det några förändringar i ditt personliga nätverk när du slutade? Hur ser ditt personliga nätverk ut idag jämfört med när du använde heroin?
29) Vilka personer i din omgivning har varit viktiga för dig under olika skeden under tiden du använde heroin?
30) Hur kommer det sig att just du har klarat detta?
31) Hur anser du att det ideala behandlingsprogrammet för heroinanvändare skulle se ut?