Envenenamiento por escorpión

Ramón Rivera Brenes*

(*) Médico Cirujano Pediatra Intensivista Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. Apartado 1654­ 1000, San José, Costa Rica. Correo electrónico: [email protected]

Acta Pediátrica Costarricense 2003, volumen 17, número 3.

Los escorpiones son artrópodos de la Sur América (Tityus serrulatus y T. bahiensis), clase de los arácnidos. Se distinguen fácilmente Oriente medio, y Afríca del Norte (Androctonus de los insectos ya que tienen dos segmentos crassicauda, Leivrus quinquestriatus y Buthotus corporales en vez de tres y además tienen ocho occitanus ) (1-6). En Durango, México se han patas en vez de seis. Además tienen un reportado 1,608 muertes en un período de 30 abdomen segmentado que termina en una "cola" años, la mayoría niños, mientras que en Arabia donde se encuentra el aparato venenoso y un Saudita se reportaron 26 fatalidades entre 1985­ par de pinzas en la parte frontal (figura 1). 1993, todos niños con un porcentaje de mortalidad del 3%. Durante la guerra del Golfo Péresico se reportaron 57 casos de envenenamientos en un batallón de 7,000 soldados en un período de 4 meses; no hubo casos fatales. granulatus es la

PROSOMA especie más importante en Sur Afríca donde se han reportado 42 casos con una mortalidad del 9%, todos niños. En la India Mesobuthus tamulus y Pa/amneus swammerdami son las especies más frecuentemente relacionadas con muertes (6% de los niños afectados) (7,8).

En nuestro medio la mayoría de los escorpiones pertenecen al género de los cuales el más frecuente es C. margaritatus OPlSTHOSOMA cuyo veneno es poco tóxico (tabla 2) (figura 2). . fEL.SOH Sin embargo como se puede apreciar en la tabla, en Centroamérica se ha identificado un sinnúmero de especies entre ellas algunos muy -1olIETAS04AAl S~MU.IT V peligrosos (tabla 1).

Figura 1: Aspecto ventral de un escorpión típico.

Existen más de 650 especies de escorpiones, de las cuales 40 se encuentran presentes en Norteamérica. El género más común es el Centruroides, seguida de Isometrus, Diplocentrus y Hadrurus. A pesar de que la mayoría de los envenenamientos por escorpión son inocuos, se han reportado muertes a pesar de un tratamiento médico agresivo. En el Centro de Intoxicaciones de Tucson, Arizona, que recibe cerca de 2,600 llamadas por año a este respecto, no se han identificado muertes en los últimos 65 años. Figura 2: Centruroides margaritatus.

Los escorpiones más venenosos son A pesar de su apariencia amenazadora, encontrados en México (), los escorpiones son criaturas nocturnas, dóciles y tímidas que requieren captar la vibración y TOXICOLOGiA CLlNICA movimiento de sus presas para detectarlas. Usualmente no son agresivos para los humanos A pesar de no haberse estudiado a a menos que se sientan amenzados. Por lo fondo, existen varias hipótesis sobre el general, los escorpiones buscan refugio en sitios mecanismo de acción de la toxina de escorpión. donde no sean molestados, fas cuafes son Se cree que las manifestaciones clínicas son una ideales para su forma de cazar. En busca de compleja interacción entre la estimulación estos refugios, es cuando los encontramos en la simpática y parasimpático, además es posible ropa, zapatos o sitios inusuaJes dentro de la que el estímulo órgano específico juegue un rol casa. Ocasionalmente los niños pueden ser en las manifestaciones clínicas (14-19). alcanzados por el aguijón en su intento por Segundos después del inóculo ocurre dolor en el atraparlos o manipularlos. sitio de inyección, el cual progresa de una forma lógica produciendo parestesias ascendentes, FARMACOLOGiA hiperestesias y necrosis local. Un signo clínico importante es que las hiperestesias pueden ser Las toxinas de son mezclas estimuladas con el estímulo local, especialmente bioquímicas complejas y específicas de proteinas en el sitio de inyección donde se produce dolor neurotóxicas. Recientemente se ha logrado punzante de alta intensidad (20). Estos signos aislar la toxina OSK1 que está compuesta de 38 no son universales, sin embargo si se aminoácidos en tres capas y un fragmento encuentran en el examen clínico se debe helicoidal, unidos a través de enlaces di sulfuro. considerar el envenenamiento por escorpión. Algunas variaciones a cadenas laterales o terminales confieren la toxicidad relativa de la El resto de los síntomas progresa en proteina, así como las cargas positivas le 45-60 minutos. Hipertensión y taquicardia son confieren la habilidad de adherirse a diferentes universales, secundario a la masiva liberación de canales en las membranas celulares. catecolaminas, sin embargo estos episodios pueden prolongarse por horas, lo cual no se A nivel de la membrana celular la puede explicar solo por la estimulación simpática toxina se une con los canales de potasio voltaje (21 ). dependiente, los canales activos de calcio y también a los canales de sodio. De esta forma la Tabla 1. Signos y sintomas usuales en el toxina produce un disparo excesivo de las envenenamiento por escorpión. neuronas autonómicas, causando el efecto simpaticomimético observado. En modelos Signos y sintomas (%) animales la eliminación de la toxina se realiza Asintomático 52.0 primariamente por el riñan. En el modelo Signos locales 7.5 de ratón, seguido a la administración del veneno, Síntomas generalizados 40.0 la mayor concentración de toxinas se encuentra Sudoración, salivación 34.0 en los riñones, corazón y pulmones; Vómitos y diarrea 22.0 encontrándose la menor concentración en el Rigidez abdominal 8.0 Taquicardia 32.0 cerebro. La vida media así como el tiempo para Bradicardia 0.77 el pico máximo en el suero es variable y depende Hipotension 2.0 de la especie en particular de veneno (9-13). En Fallo circulatorio 1.0 humanos, la toxina administrada en forma Disnea 5.0 subcutánea puede ser detectada en sangre Edema pulmonary 1.0 hasta por 8 horas posterior a la inyección. Fallo respiratorio 0.2 Convulsiones 44.0 Coma 1.8 En experimentos de laboratorio, se Cambios pupilares 5.0 utilizan estímulos eléctricos para drenar las Hemiplegia 0.25 glándulas productoras de veneno y el promedio Edema cerebral 0.25 obtenido por sesión está entre 0.006 y 2 mg de Priapismo 22.0 veneno. Para cualquier especie se podría decir Hiperglícemia 5.6 que el promedio obtenido en el laboratorio es Elevación de enzimas cardiacas 6.0 Cambios en el EKG 7.0 menor de 0.5 mg con una alta probabilidad de Cambios en ecocardiograma 1.2 que en condiciones naturales sea mucho menor. Hipertensión arterial 50.0 Aquellas especies con L050 entre 2 - 5 mg/kg Hiperkalemia 5.0 pueden ser causales de envenenamiento serio Leucocitosis 16.0 en circunstancias especiales. Sin embargo vale la pena recordar que prácticamente cualquier El veneno de escorpión cruza muy poco envenenamiento puede ser mortal si la víctima la barrera hemato-encefálica, pero a pesar de es extremadamente alérgica.

85 Tabla 2: Toxicidad reportada de algunos escorpiones de imporancia médica. Especie LDS(}' Metodo" Familia Region Androctonus crassicauda 0.08-0.50 sc/iv Suroeste de Asia

Leiurus quinquestriatus 0.16-0.50 sc/iv Buthidae Norte de Africa; Suroeste de Asia

Odontobuthus doriae 0.19 iv Buthidae Iran 0.31 iv Buthidae Nayarit, México Androctonus australis 0.32-5.69 sc/iv Buthidae Norte de Africa

Centruroides suffusus 0.43 ip Buthidae Ourango, México Tityus serrulatus 0.43-1.00 sc/iv Buthidae Brasil

Centruroides Iimpidus 0.69-1.56 sc/iv Buthidae Oeste de México, América Central

Androctonus amoreuxi 0.75 sc Buthidae Norte de Africa Compsobuthus 0.75 iv Buthidae Egipto acuticarinatus Buthus occitanus 0.90-1.44 sc/iv Buthidae Mediterraneo Hattentotta saulcyi 1.01 iv Buthidae Iran 1.12-1.46 sc Buthidae Arizona, USA; Baja Peninsula & Sonora, México 1.10-1.90 ip Androctonus bicolor 1.21 iv Buthidae Norte Africa Tityus bahiensis 1.38 iv Buthidae Brasil Mesobuthus eupeus 1.45 iv Buthidae Iran Hemiscorpius lepturus 5.81 iv Ischnuridae Iran

'LOso es la cantidad de toxina (dosis letal) requerida para matar al 50% de los investigados. La dosis es expresada en mg de veneno por kg de ratón. "Método: iv = intravenoso; ip = intraperitoneal; sc = subcutaneo.

produce por la estimulación directa de los inversión de la onda T, elevación o depresión del centros simpáticos de la médula. También se ST y hasta ausencia de la onda Q. También se cree que podría estar causada por la ha reportado prolongación del QTc (QT sensibilización que produce la toxina en la corregido). Los efectos cardiacos del veneno membrana presináptica, la cual quedaría muy son causados por el estímulo simpático y susceptible a cualquier estímulo posterior (22). parasimpático, toxicidad miocárdica directa y posiblemente por las alteraciones electrolíticas Varias disritmias cardiacas han sido (hiponatremia, hipocalcemia e hiperkalemia) (14­ observadas luego del envenenamiento por 19). Los problemas cardiovascu lares más escorpiones, desde taquicardia, bradicardia, importantes han sido reportados en los contracciones atriales y ventriculares envenenamientos ocurridos con las especies de prematuras, hasta bloqueos en el nodo A-V. En Oriente Medio y la India. casos severos se ha observado taquicardia ventricular (18-22). En general, las alteraciones Desde el punto de vista respiratorio se del ritmo cardiaco y/o muerte súbita no ocurren observa taquipnea que generalmente acompaña en ausencia de hipertensión severa. En los las complicaciones cardiovasculares. La estadías finales del envenenamiento se observa progresión de Jos síntomas respiratorios ha sido hipotensión severa, la cual se cree ocurre por reportada en algunos casos fatales. También se depleción de catecolaminas o por la activación ha observado hiperpnea, respiración de Cheyne­ del sistema quininas/prostaglandinas. Stokes y parálisis respiratoria con algunas especies, especialmente Centruroides spp. En En estudios hechos en modelos algunos casos se observa broncoespasmo y experimentales se ha observado una fase inicial laringoespasmo, así como edema y parestesias subclínica de hipotensión, la cual se cree es de la faringe y la lengua. En niños es común el secundaria al estímulo parasimpático, previo al edema pulmonar secundario al fallo cardiaco y a predominio simpático. En algunos casos el la obstrucción de la vía aérea por el exceso de electrocardiograma (EKG) muestra una imagen secreciones y broncorrea. similar a la de un infarto del miocardio con

86 Tabla 2: Toxicidad reportada de algunos estar más irritables mientras que los adultos más escorpiones de poca importancia médica ansiosos y tensos. La mayoría de los reportes indican que los niños tienen una mayor Especie LOso· Región mortalidad luego de ser picados por un Buthacus arenico/a 3.25 Norte de escorpión, siendo la explicación más lógica la Africa diferencia en área corporal y volumen de Parabuthus 4.25 Sur Africa distribución para una misma dosis de veneno. transvaalensis Un estudio comparó la administración de una Compsobuthus 4.94 Iran dosis LOso de veneno de Buthus tamulus en matheisseni ratas jóvenes y adultas, encontrándose una Buthacus leptochelys 5.62 Norte de Africa; diferencia significativa (LOso 1.3 0.14 mg/kg en Suroeste de ratas jóvenes vs 2.2 0.24 mg/kg en ratas Asia adultas) (23). Hottentotta judaicus 7.94 Egipto; Israel TRATAMIENTO Scorpio maurus 9.37- Norte de Africa; Suroeste La mayoría de los envenenamientos en Asia nuestro medio o el medio centroamericano Pandinus exitialis 40 Africa ocurre por especies de escorpión cuyo veneno oriental no es altamente tóxico y los síntomas son leves Centruroldes 59.9 America margaritatus Central o inexistentes. Sin embargo hay casos severos Hadrurus arizonensis 168 Suroeste reportados de envenenamientos por especies USA; autóctonas. De la misma forma que con otros Noroeste envenenamientos animales, el principio básico México del tratamiento es de soporte o sintomático, Opistophthalmus sp. 625 Sur Africa tratamiento de las complicaciones y en algunos Hadogenes sp. 2000-2667 Sur Africa casos el uso de antiveneno. En la mayoría de los casos se deben utilizar analgésicos. "LOso es la cantidad de toxina (dosis letal) requerida antiheméticos y ocasionalmente sedación. El para matar al 50% de los animals investigados. La tratamiento local con hielo es de ayuda dosis es expresada en mg de veneno por kg de rat6n. especialmente cuando hay mucho dolor o reacción local. En casos en que el dolor es muy Los síntomas del sistema nervioso importante se han utilizado bloqueos nerviosos central ocurren en minutos, usualmente inician regionales, especialemente cuando la inyección con irritabilidad, agitación y ansiedad, seguidos se produce en los dedos. (24) No se recomienda por hipertermia, alteraciones visuales, náuseas, utilizar torniquetes ni tampoco la ampliación de la vómitos, crisis oculogiras, hiperreflexia, ataxia y herida con succión de la misma. convulsiones generalizadas. Usualmente los pacientes se encuentran muy sensibles al ruido y En casos severos con crisis se ha observado que un estímulo auditivo hipertensivas, a pesar de que éstas pueden ser produce una respuesta exagerada en los tratadas con bloqueadores de los canales de pacientes. A pesar de que se sabe que las calcio, hidralazina o inhibidores de la enzima toxinas no atraviezan la barrera hemato­ convertasa, se ha observado que su uso puede encefálica en su totalidad se cree que los efectos asociarse con disrritmias cardiacas por el son secundarios al estímulo neuronal directo estímulo simpático reflejo y el estímulo de la via (18). Algunos síntomas neurológicos son de la bradiquinina. Debido a lo anterior se secundarios a crisis hipertensivas. recomienda como tratamiento de elección el Prazosin (0.125 mg en niños y 0.5 mg en adultos Otros alteraciones encontradas incluyen p.o.) cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de pancreatitis, hematuria, aumento de los receptores alfa-1 y además previene la transaminasas, hiperbilirrubinerilia, piloerección, producción de prostaglandinas. Su efecto salivación excesiva, priapismo, ptosis y retención terapéutico disminuye la precarga, reduce la urinaria. presión arterial y el estímulo simpático en el sistema nervioso central sin causar taquicardia o aumento del gasto cardiaco. En casos severos o Se ha reportado que los niños tienen poca o si hay sospecha que el envenenamiento ocurrió ninguna reacción local, así como falta de dolor por una especia muy peligrosa se recomienda el en el sitio de inyección. Las complicaciones uso inicial de atropina especialmente en aquellos cardiovasculares pueden verse a cualquier edad casos con bradicardia severa u otros efectos sin embargo son más severas en niños grandes, parasimpáticos. adolescentes y adultos. Los niños tienden a

87 Para el manejo de las crisis convulsivas, 7. Jaravine VA: Biochemestry, 36: 1223-1232, el tratamiento inicial es con benzodiazepinas y/o 1997. fenobarbital. Su efecto inhibitorio de los 8. Katz NL: Toxican, 10: 133-137,1972 receptores GABA también antagonizan fa 9. Muller GJ: South African Medical Journal, abilidad de la toxina de estimular canales jónicos 83: 405-412,1993. especificas. Para el tratamiento de la 10. Nhachi CFB: Human and Exp Toxic, 12: hipertermia se recomiendan los medios físicos y 123-125, 1993. los inhibidores de las prostaglandinas. Algunos 11. Nishioka SA: J Urology, 150: 1501, 1993. autores cuestionan el uso de parálisis, intubación 12. Osman OH: Toxicon, 11: 361-368,1973. y ventilación mecánica ya que la inhibición del 13. Sofer S: J Pediatrics, 124: 973-978, 1994. mecanismo de escalofríos podría eventualmente 14. Stahnke HL: Arizona Med, 29: 490-493, empeorar la hipertermia. 1972. 15. Tiwari AK: Toxicon, 31: 1619-1622, 1993. El resto de las complicaciones debe 16. Hassan, F. 1984. Production of Scorpion tratarse conforme se presenten sobre todo las Antivenom. Pages 577-605. In: Handbook of alteraciones electrolíticas y ácido base. Natural Toxins. Volume 2. Insect Poisons, Allergens, and Other Invertebrate Venoms (A. T. Tu, ed.). Marcel Dekker, Inc., New El uso de antiveneno contra el York. - envenenamiento por escorpión se encuentra 17. Johnson, B. D., J. C. Tullar,and H. L. actualmente en debate y es altamente Stahnke. 1966. A quantitative protozoan controversial. Basados en la aparente carencia bioassay method for determining venom de efectos terapeúticos asociado con la alta potencies. Toxicon, 2:297. incidencia de enfermedad del suero en 18. Stahnke, H. L. 1963. Some pharmacological receptores del suero, en la actualidad el and biochemical characteristics of antíveneno no se usa de rutina en la mayoría de Centruroides sculpturatus Ewing scorpion los centros en los Estados Unidos. En una venom. Second International Pharmacol. revisión de 151 casos en los Estados Unidos se Meet., Prague, Czechoslovakia, 63. encontró que los niños toleran mejor el 4Watt, D. D. 1964. Biochemical studies of antiveneno, sin embargo la baja incidencia de the venom from the scorpion Centruroides envenenamientos por escorpión hace que los sculpturatus. Toxicon, 2:171. estudios contralos sean virtualmente imposibles. 19. Whittemore, F. W. and H. L. Keegan. 1963. (7,26) Medically important in the Pacific area. Pages 107-110. In: Venomous and En Arabia Saudita se evaluó el uso de Poisonous Animals and Noxious Plants of antiveneno para las especies locales, y luego de the Pacific Region (H. L. Keegan & W. V. la inclusión de más de 24,000 casos en un MacFarlane, eds.). The Macmillan Company, estudio multicéntrico se logró documentar una New York. disminución en la mortalidad de 4-6.8 % a menos 20. Zlotkin, E., F. Miranda, and H. Rochat. 1976. de 0.05%. Finalmente los autores recomiendan Venoms of Buthinae. e, Chemistry and que el antiveneno sea utilizado en las primeras pharmacology of Buthinae scorpion venoms. dos horas de la picadura más las medidas de Pages 317-369. In: Venoms. soporte detalladas anteriormente. Basados en Handbook of Experimental Pharmacology, estos datos y a la poca evidencia científica que vol. 48. Springer-Verlag, Berlin. existe en el resto del mundo, se puede 21. Bücherl, W. 1971. Classification, biology and recomendar el uso de antiveneno en casos venom extraction of scorpions. Pages 317­ severos donde las especies son conocidas como 347. In: Venomous animals and Their altamente tóxicas. Venoms. Volume 3. Venomous Invertebrates (W. Bücherl & E. E. Buckley, eds.). REFERENCIAS Academic, New York. 22. Hassan, F. 1984. Production of Scorpion Antivenom. Pages 577-605. In: Handbook of 1. Bond GR: Ann Emerg Med, 21: 788,1992. Natural Toxins. Volume 2. Insect Poisons, 2. Bucaretchi F: Rev Inst Med Trop Sao Paulo, Allergens, and Other Invertebrate Venoms 37: 331-36, 1995. (A. T. Tu, ed.). Marcel Dekker, Inc., New 3. Das s: J Trop Med Hygiene, 98: 306-309, York. - The original values are reported as 1995. micrograms per 16-18 grams of mouse. 4. De Lima ME: Toxicon, 31: 223-227,1993. Each value has been corrected to mg per kg 5. de Rezende NA: Toxicon, 34: 820-823, of mouse. 1996. 23. Ismail, M., O. H. Osman, K. A. Gumaa, and 6. Ismail M: Toxicon, 33: 825-858, 1995. M. A. Karrar. 1974. Some pharmacofogical

88 studies with scorpion (Pandinus exitialis) venom. Toxicon, 12:209. 24. Johnson, B. D., J. C. Tullar,and H. L. Stahnke. 1966. A quantitative protozoan bioassay method for determining venom potencies. Toxican, 2:297. 25. Marinkelle, C. J. and H. L. Stahnke. 1965. Toxicological and clinical studies on Centruroides margaritatus (Gervais), a common scorpion in western Colombia. Journal of Medical Entomology, 2:197-199. 26. Zlotkin, E., F. Miranda, and H. Rochat. 1976. Venoms of Buthinae. C, Chemistry and pharmacology of Buthinae scorpion venoms. Pages 317-369. In: Arthropod Venoms. Handbook of Experimental Pharmacology, vol. 48. Springer-Verlag, Berlin.

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