Envenenamiento por escorpión Ramón Rivera Brenes* (*) Médico Cirujano Pediatra Intensivista Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. Apartado 1654­ 1000, San José, Costa Rica. Correo electrónico: [email protected] Acta Pediátrica Costarricense 2003, volumen 17, número 3. Los escorpiones son artrópodos de la Sur América (Tityus serrulatus y T. bahiensis), clase de los arácnidos. Se distinguen fácilmente Oriente medio, y Afríca del Norte (Androctonus de los insectos ya que tienen dos segmentos crassicauda, Leivrus quinquestriatus y Buthotus corporales en vez de tres y además tienen ocho occitanus ) (1-6). En Durango, México se han patas en vez de seis. Además tienen un reportado 1,608 muertes en un período de 30 abdomen segmentado que termina en una "cola" años, la mayoría niños, mientras que en Arabia donde se encuentra el aparato venenoso y un Saudita se reportaron 26 fatalidades entre 1985­ par de pinzas en la parte frontal (figura 1). 1993, todos niños con un porcentaje de mortalidad del 3%. Durante la guerra del Golfo Péresico se reportaron 57 casos de envenenamientos en un batallón de 7,000 soldados en un período de 4 meses; no hubo casos fatales. Parabuthus granulatus es la PROSOMA especie más importante en Sur Afríca donde se han reportado 42 casos con una mortalidad del 9%, todos niños. En la India Mesobuthus tamulus y Pa/amneus swammerdami son las especies más frecuentemente relacionadas con muertes (6% de los niños afectados) (7,8). En nuestro medio la mayoría de los escorpiones pertenecen al género Centruroides de los cuales el más frecuente es C. margaritatus OPlSTHOSOMA cuyo veneno es poco tóxico (tabla 2) (figura 2). fEL.SOH Sin embargo como se puede apreciar en la tabla, en Centroamérica se ha identificado un sinnúmero de especies entre ellas algunos muy -1olIETAS04AAl S~MU.IT V peligrosos (tabla 1). Figura 1: Aspecto ventral de un escorpión típico. Existen más de 650 especies de escorpiones, de las cuales 40 se encuentran presentes en Norteamérica. El género más común es el Centruroides, seguida de Isometrus, Diplocentrus y Hadrurus. A pesar de que la mayoría de los envenenamientos por escorpión son inocuos, se han reportado muertes a pesar de un tratamiento médico agresivo. En el Centro de Intoxicaciones de Tucson, Arizona, que recibe cerca de 2,600 llamadas por año a este respecto, no se han identificado muertes en los últimos 65 años. Figura 2: Centruroides margaritatus. Los escorpiones más venenosos son A pesar de su apariencia amenazadora, encontrados en México (Centruroides suffusus), los escorpiones son criaturas nocturnas, dóciles y tímidas que requieren captar la vibración y TOXICOLOGiA CLlNICA movimiento de sus presas para detectarlas. Usualmente no son agresivos para los humanos A pesar de no haberse estudiado a a menos que se sientan amenzados. Por lo fondo, existen varias hipótesis sobre el general, los escorpiones buscan refugio en sitios mecanismo de acción de la toxina de escorpión. donde no sean molestados, fas cuafes son Se cree que las manifestaciones clínicas son una ideales para su forma de cazar. En busca de compleja interacción entre la estimulación estos refugios, es cuando los encontramos en la simpática y parasimpático, además es posible ropa, zapatos o sitios inusuaJes dentro de la que el estímulo órgano específico juegue un rol casa. Ocasionalmente los niños pueden ser en las manifestaciones clínicas (14-19). alcanzados por el aguijón en su intento por Segundos después del inóculo ocurre dolor en el atraparlos o manipularlos. sitio de inyección, el cual progresa de una forma lógica produciendo parestesias ascendentes, FARMACOLOGiA hiperestesias y necrosis local. Un signo clínico importante es que las hiperestesias pueden ser Las toxinas de scorpion son mezclas estimuladas con el estímulo local, especialmente bioquímicas complejas y específicas de proteinas en el sitio de inyección donde se produce dolor neurotóxicas. Recientemente se ha logrado punzante de alta intensidad (20). Estos signos aislar la toxina OSK1 que está compuesta de 38 no son universales, sin embargo si se aminoácidos en tres capas y un fragmento encuentran en el examen clínico se debe helicoidal, unidos a través de enlaces di sulfuro. considerar el envenenamiento por escorpión. Algunas variaciones a cadenas laterales o terminales confieren la toxicidad relativa de la El resto de los síntomas progresa en proteina, así como las cargas positivas le 45-60 minutos. Hipertensión y taquicardia son confieren la habilidad de adherirse a diferentes universales, secundario a la masiva liberación de canales en las membranas celulares. catecolaminas, sin embargo estos episodios pueden prolongarse por horas, lo cual no se A nivel de la membrana celular la puede explicar solo por la estimulación simpática toxina se une con los canales de potasio voltaje (21 ). dependiente, los canales activos de calcio y también a los canales de sodio. De esta forma la Tabla 1. Signos y sintomas usuales en el toxina produce un disparo excesivo de las envenenamiento por escorpión. neuronas autonómicas, causando el efecto simpaticomimético observado. En modelos Signos y sintomas (%) animales la eliminación de la toxina se realiza Asintomático 52.0 primariamente por el riñan. En el modelo animal Signos locales 7.5 de ratón, seguido a la administración del veneno, Síntomas generalizados 40.0 la mayor concentración de toxinas se encuentra Sudoración, salivación 34.0 en los riñones, corazón y pulmones; Vómitos y diarrea 22.0 encontrándose la menor concentración en el Rigidez abdominal 8.0 Taquicardia 32.0 cerebro. La vida media así como el tiempo para Bradicardia 0.77 el pico máximo en el suero es variable y depende Hipotension 2.0 de la especie en particular de veneno (9-13). En Fallo circulatorio 1.0 humanos, la toxina administrada en forma Disnea 5.0 subcutánea puede ser detectada en sangre Edema pulmonary 1.0 hasta por 8 horas posterior a la inyección. Fallo respiratorio 0.2 Convulsiones 44.0 Coma 1.8 En experimentos de laboratorio, se Cambios pupilares 5.0 utilizan estímulos eléctricos para drenar las Hemiplegia 0.25 glándulas productoras de veneno y el promedio Edema cerebral 0.25 obtenido por sesión está entre 0.006 y 2 mg de Priapismo 22.0 veneno. Para cualquier especie se podría decir Hiperglícemia 5.6 que el promedio obtenido en el laboratorio es Elevación de enzimas cardiacas 6.0 Cambios en el EKG 7.0 menor de 0.5 mg con una alta probabilidad de Cambios en ecocardiograma 1.2 que en condiciones naturales sea mucho menor. Hipertensión arterial 50.0 Aquellas especies con L050 entre 2 - 5 mg/kg Hiperkalemia 5.0 pueden ser causales de envenenamiento serio Leucocitosis 16.0 en circunstancias especiales. Sin embargo vale la pena recordar que prácticamente cualquier El veneno de escorpión cruza muy poco envenenamiento puede ser mortal si la víctima la barrera hemato-encefálica, pero a pesar de es extremadamente alérgica. 85 Tabla 2: Toxicidad reportada de algunos escorpiones de imporancia médica. Especie LDS(}' Metodo" Familia Region Androctonus crassicauda 0.08-0.50 sc/iv Buthidae Suroeste de Asia Leiurus quinquestriatus 0.16-0.50 sc/iv Buthidae Norte de Africa; Suroeste de Asia Odontobuthus doriae 0.19 iv Buthidae Iran Centruroides noxius 0.31 iv Buthidae Nayarit, México Androctonus australis 0.32-5.69 sc/iv Buthidae Norte de Africa Centruroides suffusus 0.43 ip Buthidae Ourango, México Tityus serrulatus 0.43-1.00 sc/iv Buthidae Brasil Centruroides Iimpidus 0.69-1.56 sc/iv Buthidae Oeste de México, América Central Androctonus amoreuxi 0.75 sc Buthidae Norte de Africa Compsobuthus 0.75 iv Buthidae Egipto acuticarinatus Buthus occitanus 0.90-1.44 sc/iv Buthidae Mediterraneo Hattentotta saulcyi 1.01 iv Buthidae Iran Centruroides exilicauda 1.12-1.46 sc Buthidae Arizona, USA; Baja Peninsula & Sonora, México 1.10-1.90 ip Androctonus bicolor 1.21 iv Buthidae Norte Africa Tityus bahiensis 1.38 iv Buthidae Brasil Mesobuthus eupeus 1.45 iv Buthidae Iran Hemiscorpius lepturus 5.81 iv Ischnuridae Iran 'LOso es la cantidad de toxina (dosis letal) requerida para matar al 50% de los animals investigados. La dosis es expresada en mg de veneno por kg de ratón. "Método: iv = intravenoso; ip = intraperitoneal; sc = subcutaneo. produce por la estimulación directa de los inversión de la onda T, elevación o depresión del centros simpáticos de la médula. También se ST y hasta ausencia de la onda Q. También se cree que podría estar causada por la ha reportado prolongación del QTc (QT sensibilización que produce la toxina en la corregido). Los efectos cardiacos del veneno membrana presináptica, la cual quedaría muy son causados por el estímulo simpático y susceptible a cualquier estímulo posterior (22). parasimpático, toxicidad miocárdica directa y posiblemente por las alteraciones electrolíticas Varias disritmias cardiacas han sido (hiponatremia, hipocalcemia e hiperkalemia) (14­ observadas luego del envenenamiento por 19). Los problemas cardiovascu lares más escorpiones, desde taquicardia, bradicardia, importantes han sido reportados en los contracciones atriales y ventriculares envenenamientos ocurridos con las especies de prematuras, hasta bloqueos en el nodo A-V. En Oriente Medio y la India. casos severos se ha observado taquicardia ventricular (18-22). En general, las alteraciones Desde el punto de vista respiratorio se del ritmo cardiaco y/o muerte súbita no ocurren observa taquipnea que generalmente acompaña en ausencia de hipertensión severa. En los las complicaciones cardiovasculares. La estadías finales del envenenamiento se observa progresión de Jos síntomas respiratorios ha sido hipotensión severa, la cual se cree ocurre por reportada en algunos casos fatales. También se depleción de catecolaminas o por la activación ha observado hiperpnea, respiración de Cheyne­ del sistema quininas/prostaglandinas. Stokes y parálisis respiratoria con algunas especies, especialmente Centruroides spp. En En estudios hechos en modelos algunos casos se observa broncoespasmo y experimentales se ha observado una fase inicial laringoespasmo, así como edema y parestesias subclínica de hipotensión, la cual se cree es de la faringe y la lengua.