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Aviação Civil Civil Aviation Embraer E190-100Lr Air

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Aviação Civil Civil Aviation Embraer E190-100Lr Air ie AVIAÇÃO CIVIL LPAR – Alverca do Ribatejo – PORTUGAL 11 NOV 2018, 13:31 UTC LOC-I por SCF-NP CIVIL AVIATION LPAR – Alverca do Ribatejo – PORTUGAL 2018 NOV 11, 13:31 UTC LOC-I by SCF-NP RELATÓRIO FINAL DE INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA EMBRAER E190-100LR DE ACIDENTE ACCIDENT AIR ASTANA / P4-KCJ SAFETY INVESTIGATION FINAL REPORT [08/ACCID/2018] INFRAESTRUTURAS E HABITAÇÃO 2 Publicação || Published by: GPIAAF – Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários Endereço || Postal Address: Praça Duque de Saldanha, 31 – 4.º 1050-094 Lisboa Portugal Telefones || Telephones: Geral || General: (+ 351) 21 273 92 30 Notificação de acidentes/incidentes || Accident/incident notification (24/7): (+ 351) 915 192 963 / (+351) 21 273 92 55 Fax: + 351 21 791 19 59 E-mail: [email protected] Internet: www.gpiaaf.gov.pt No interesse de aumentar o valor da informação In the interest of enhancing the value of the contida nesta publicação, com a exceção de fins information contained in this publication, and with comerciais, é permitido imprimir, reproduzir e the exception of commercial uses, you may print, distribuir este material, mencionando o GPIAAF – reproduce and distribute this material Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes acknowledging the GPIAAF – Gabinete de Prevenção com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários como a e Investigação de Acidentes com Aeronaves e fonte, o título, o ano de edição e a referência “Lisboa Acidentes Ferroviários as the source, along with the - Portugal”, e desde que a sua utilização seja feita publication title, date and the reference “Lisbon – com exatidão e dentro do contexto original. Portugal”, and provided that its use is made with accuracy and within the original context. No entanto, direitos de autor sobre o material obtido However, copyright in the material obtained from a partir de outras agências, indivíduos ou other agencies, private individuals or organizations, organizações privadas, pertencem às entidades belongs to them. Where you want to use their originárias. Onde for pretendido usar esse material o material, you will need to contact them directly. interessado deverá contactá-las diretamente. Nota: fotografia na capa por AeroPics || Note: cover photo by AeroPics Controlo documental || Document control Informações sobre a publicação original || Original publication details Inversão de cabos dos ailerons durante ações de manutenção e consequente Título || Title perda de controlo em voo || Aileron cables reversal during maintenance actions and consequent loss of control in flight Tipo de Documento || Document title Relatório de investigação de segurança || Safety Investigation Report Ref. do Documento || Document Ref. AC_08/ACCID/2018_RF Data de publicação || Publication date 2020-06-18 Registo de alterações no caso de o Relatório ter sido alterado após a sua publicação original Record of revisions in case the report has been amended after its original publication N.º da vers. || Rev. ID Data || Date Resumo das alterações || Summary of changes - - - - - - 08/ACCID/2018 3 PREFÁCIO || FOREWORD O Gabinete de Prevenção e Investigação de The Office for the Prevention and Investigation of Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Accidents in Civil Aviation and Rail (GPIAAF) is the Ferroviários (GPIAAF) é o organismo do Estado Portuguese State body with the mission of Português que tem por missão, entre outras, investigating accidents, incidents and other investigar os acidentes, incidentes e outras occurrences related to the safety of civil aviation ocorrências relacionadas com a segurança da and rail transportation, in order to identify their aviação civil e dos transportes ferroviários, respective causes, as well as to produce and visando a identificação das respetivas causas, disseminate the corresponding reports. bem como elaborar e divulgar os correspondentes relatórios. No exercício das suas atribuições, o GPIAAF In the exercise of its functions, GPIAAF is fully funciona de modo inteiramente independente independent from any authority responsible for das autoridades responsáveis pela segurança, de safety and the regulation of civil aviation and rail qualquer entidade reguladora da aviação civil e transportation, as well as from any other party do transporte ferroviário e de qualquer outra whose interests may conflict with the tasks parte cujos interesses possam colidir com as assigned to this Office. tarefas que estão confiadas ao Gabinete. A investigação de segurança é um processo Safety investigation is a technical process técnico conduzido com o único propósito da conducted only for the purpose of accidents prevenção de acidentes o qual inclui a recolha e prevention and comprises the gathering and análise da informação, a determinação das analysis of evidences, in order to determine the causas e, quando apropriado, a formulação de causes and, when appropriate, to issue safety recomendações de segurança. recommendations. Em conformidade com o Anexo 13 à Convenção In accordance with Annex 13 to the International sobre Aviação Civil Internacional, Chicago 1944, Civil Aviation Organisation Convention (Chicago com o Regulamento (UE) n.º 996/2010 do 1944), EU Regulation No. 996/2010 from the Parlamento Europeu e do Conselho, de European Parliament and Council (20th OCT 2010) 20/10/2010, e com o n.º 3 do art.º 11º do and article 11, No. 3 of Decree-Law nr. 318/99 Decreto-lei n.º 318/99, de 11 de agosto, a (11th AUG 1999), it is not the purpose of any investigação e o relatório correspondente não safety investigation process and associated têm por objetivo o apuramento de culpas ou a investigation report to apportion blame or determinação de responsabilidades. liability. Nos termos do n.º 4 do art.º 16.º do Regulamento According to section 16.4 of Regulation (EU) (UE) n.º 996/2010, e em conformidade com as 996/2010 and to sections 6.3 and 6.4 of Annex 13 secções 6.3 e 6.4 do Anexo 13 à Convenção sobre to the Convention on International Civil Aviation, Aviação Civil Internacional, o GPIAAF remeteu, GPIAAF sent a draft version of the final report para obtenção de comentários, uma versão seeking comments from the following entities: preliminar do relatório final às seguintes entidades: - ANAC (Portugal) - ANAC (Portugal) - CENIPA - Embraer - CENIPA - Embraer - EASA - EASA - NIA Kazakhstan (MIID) - Air Astana - NIA Kazakhstan (MIID) - Air Astana - OGMA, S.A. - OGMA, S.A. - SIA ARUBA (DCA). - SIA ARUBA (DCA). O GPIAAF recebeu comentários da MIID, Air GPIAAF received comments from MIID, Air Astana, EASA, CENIPA/Embraer, OGMA, S.A, Astana, EASA, CENIPA/Embraer, OGMA, S.A, Aruba DCA e ANAC os quais foram devidamente Aruba DCA and ANAC which were duly analysed analisados e, quando adotados, integrados no and, if adopted, integrated into the text of this texto do presente relatório final. final report. De acordo com o Anexo 13, os comentários das Following Annex 13, the non-adopted or partially diversas entidades ao projeto de relatório, adopted comments to the draft report were considerados como não adotadas ou appended to this final report. parcialmente adotadas, foram apensos ao relatório. NOTA IMPORTANTE: IMPORTANT NOTE: Este relatório foi preparado, somente para The only aim of this report is to collect lessons efeitos de prevenção de acidentes. O seu uso which may help to prevent future accidents. Its para outro fim pode conduzir a conclusões use for other purposes may lead to incorrect erradas. conclusions. Notas para o Leitor: Notes to the Reader: Neste relatório, a representação das unidades e In this report, units and numbers are normally números é feita em conformidade com o Sistema represented accordingly to the International Internacional de Unidades (SI), com o disposto System of Units (SI), to the criteria in the nas normas da série ISO/IEC 80000 e com a ISO/EIC 80000 series standards and to norma portuguesa NP 9:1960. Nos casos Portuguese norm NP 9:1960. In special cases especiais, em que outra unidade seja where a different unit is commonly used in the correntemente utilizada no meio aeronáutico, aeronautical sector, this will be preferably esta será indicada acompanhada da sua indicated, with the corresponding equivalence to correspondência no SI. SI. Sempre que relevante, as abreviaturas, When relevant, abbreviations, acronyms and acrónimos e termos técnicos são explicados no technical terms are explained in the glossary. glossário. Este relatório é publicado em duas línguas, This report is published in two languages, Português e Inglês. Em caso de discrepâncias Portuguese and English. In the event of any entre as duas versões, prevalece o texto em discrepancy between these versions, the Português. Portuguese text shall prevail. Todas as referências temporais mencionadas All the times mentioned in this report, unless neste relatório, salvo indicação em contrário, são otherwise indicated, are given in Coordinated apresentadas em Tempo Universal Coordenado Universal Time (UTC). (UTC). 08/ACCID/2018 Índice || Index 5 ÍNDICE || INDEX Sinopse || Synopsis ……………………………………………………………………………………………..11 Glossário || Glossary ……………………………………………………………………………………………15 1. INFORMAÇÃO FACTUAL || FACTUAL INFORMATION .............................................. 17 1.1. História do voo || History of the flight .................................................................... 17 1.2. Lesões || Injuries to persons ................................................................................... 23 1.3. Danos na aeronave || Damage to aircraft ..............................................................
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