Thromboseprophylaxe Mit Xabanen
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BERICHT Thromboseprophylaxe mit Xabanen Die laufenden Studien mit Edoxaban Die Thromboseprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern wie auch laxe weit über 50 Prozent der Patienten eine tiefe Venenthrombose entwickeln und postoperativ und bei länger dauernder Immobilisation ist mit den bisher bis zu 3 Prozent von ihnen in der Folge an einer Lungenembolie sterben. verfügbaren Medikamenten nur unbefriedigend möglich. Die Wirksamkeit Die verfügbaren thromboseverhindern- den Massnahmen, von der Kompressi- lässt zu wünschen übrig, die Nebenwirkungen sind gefährlich, und der onstherapie bis zur Antikoagulation, waren und sind allerdings immer noch Kontrollaufwand ist erheblich. Edoxaban, ein Vertreter der neuen Sub- entweder ungenügend wirksam oder stanzgruppe der Xabane, wird zurzeit bei Patienten mit Vorhofflimmern aber mit zu vielen unangenehmen Nebenwirkungen behaftet. Das ideale sowie neu auch bei chirurgischen Patienten (HOKUSAI-VTE-Studie) auf Antikoagulans, das rasch wirkt, oral und nur einmal täglich verabreicht wer- seine Wirksamkeit und Sicherheit hin untersucht. An einem Presse anlass den kann, eine grosse therapeutische Breite aufweist, keine Laborkontrollen in Nürnberg gaben die Studienverantwortlichen Auskunft. benötigt, keine Nebenwirkungen wie Blutungen verursacht und nicht mit anderen Medikamenten interagiert, gibt es leider nicht. Aber immerhin brachte RICHARD ALTORFER Eine peri- und postoperative Throm - die Forschung in den vergangenen Jah- boseprophylaxe ist bei vielen chirurgi- ren einige Innovationen hervor. schen und orthopädischen Eingriffen Zu den in den letzten Jahren entwickel- In zahlreichen Bereichen der Medizin unerlässlich. Ob ein Patient eine tiefe ten Alternativen zu Standardheparin und herrscht, so jedenfalls erscheint es dem Beinvenenthrombose, eine Lungenem- niedermolekularem Heparin sowie ähn- Aussenstehenden, in Bezug auf Innova- bolie oder ein postthrombotisches Syn- lichen Koagulationshemmern gehört tionen Ruhe. Zum Beispiel bei der Be- drom erleidet, ist von verschiedenen auch Edoxaban, ein direkter oraler Fak- handlung der Hypertonie: Die verfügba- Faktoren abhängig. Eine Rolle spielen tor-Xa-Inhibitor wie das bereits früher ren Medikamente sind offensichtlich die Art des Eingriffs und der Narkose, eingeführte Rivaroxaban (Xarelto®) oder wirksam, gut verträglich und kosten- aber auch individuelle Gegebenheiten. die noch in Entwicklung befind lichen mässig akzeptabel. Auf anderen Gebieten Aufgrund von Alter, Anamnese, geneti- Inhibitoren Apixaban oder Otamixaban, ist zwar durchaus kreative Unruhe zu scher Disposition, Konstitution und Be- die in der Substanzgruppe der Xabane verspüren, doch dominiert trotz intensi- gleitkrankheiten wie Varikosis, Herz - zusammengefasst werden. Eine Über- ver Forschung klinisch-therapeutisch- insuffizienz, neurologischen Störungen sicht über die «Familie» der Antithrom- innovativ Flaute. Und dann ist da der mit Parese oder Malignom können Pa- botika gibt die Tabelle auf Seite 558. dritte Bereich, der lange Jahre unbearbei- tienten mit niedrigem, mittlerem und tet blieb, anscheinend wenig beachtet, hohem Risiko differenziert werden. Edoxaban bei Vorhofflimmern trotz unbefriedigenden therapeutischen Eine gezielte Thromboseprophylaxe ist Das Phase-II-Programm von Edoxaban Möglichkeiten. Die Thromboseprophy- sicher bei allen Patienten mit mittlerem wurde erfolgreich für orthopädische und laxe gehört dazu. Seit die Forschung oder hohem Thromboserisiko und bei kardiologische Indikationen abgeschlos- neue interessante Pharmaka entwickelt grossen Eingriffen mit länger dauernder sen. Für Patienten, die einmal täglich hat, ist die Prophylaxe tiefer Venen- Immobilisation indiziert. Nach grossen 60 mg beziehungsweise 30 mg Edoxaban thrombosen wieder ins Zentrum des orthopädischen Operationen beispiels- erhielten, konnte eine mit dem Vitamin- Interesses gerückt. weise würden ohne Thromboseprophy- K- Antagonisten Warfarin vergleich bare 556 ARS MEDICI 14 ■ 2010 BERICHT Faktor-Xa-Inhibitoren Nutzen der Antikoagulation bei Vorhofflimmern Über natürlich vorkommende Faktor-Xa- In Europa leiden ca. 4,5 Millionen Menschen an Vorhofflimmern. Ohne Antikoagulation ist Inhibitoren wurde 1987 erstmals berich- das Schlaganfallrisiko bei diesen Patienten um das Fünffache erhöht. In der ENGAGE-AF- tet: Antistasin wurde aus den Blättern TIMI-48-Studie soll gezeigt werden, dass diese Patienten mit Edoxaban einfach, effektiv einer in Mexiko heimischen Pflanze und sicher therapiert werden können. Die erwartete mediane Behandlungsdauer im Rah- (Haementeria officinalis) extrahiert. Nur men der Studie liegt bei 24 Monaten, der Abschluss der Studie wird im ersten Halbjahr wenig später entdeckte man einen weite- 2012 erwartet. ren Faktor-Xa-Hemmer in einer Zeckenart (Ornithodoros moubata). Bei den synthe- tischen Faktor-Xa-Inhibitoren lassen sich liegen. Edoxaban wird mit Warfarin hin- gender Lungenembolie zurückgeführt», zwei Typen unterscheiden: sichtlich der Prävention von Schlagan- sagte Prof. Dr. Henri Bounameaux, Pro- 1. Substanzen (die sog. Xabane), welche fällen und systemischen embolischen fessor der Inneren Medizin und Direktor die Bildung von Thrombin durch die Ereignissen bei Patienten mit Vorhof- der Abteilung für Angiologie und Hämo- Blo ckierung von FXa direkt hemmen flimmern verglichen. Als primärer End- stase der Universitätsklinik Genf. Aber (z.B. Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban, punkt hinsichtlich der Sicherheit wird die nicht nur die akuten, fatalen Komplika- Otamixaban etc.). Häufigkeit des Auftretens von schwer- tionen einer TVT sind von Bedeutung, wiegenden und klinisch relevanten, nicht Spätfolgen wie eine chronische pul mo - 2. Substanzen, die indirekt über FXa einen schwerwiegenden Blutungen verwendet. nale Hypertonie oder ein postthrombo - Kofaktor wie Antithrombin blockieren. tisches Syndrom sind ebenfalls uner- HOKUSAI VTE freulich. Eignet sich der direkte Faktor-Xa-Hem- Die verfügbaren Antikoagulanzien wie Sicherheit und Verträglichkeit gezeigt mer Edoxaban auch zur Therapie und Heparin und Vitamin-K-Antagonisten werden. Es handelte sich dabei um die Prävention venöser Thrombembolien sind zwar wirksam, unterliegen jedoch weltweit ersten Resultate einer kli - (VTE)? Diese Frage soll jetzt eine zweite, diversen Limitierungen. Heparine sind nischen Studie zur Antikoagulation mit gross angelegte, pivotale Phase-III-Studie zur Injektion bestimmt und daher zur einem oralen Faktor-Xa-Hemmer bei Pa- beantworten. Die Studie mit dem exoti- langfristigen Therapie weniger geeignet. tienten mit Vorhofflimmern. Die Häufig- schen Namen HOKUSAI VTE wurde an Vitamin-K-Antagonisten werden oral keit von Embolien war in den Behand- einem Presseanlass in Nürnberg vorge- verabreicht, haben jedoch zahlreiche lungsgruppen mit einmal täglicher Ver- stellt. Ziel ist, Sicherheit und Wirksam- Wechselwirkungen mit anderen Arz nei- abreichung (Edoxaban 60 mg bzw. 30 mg keit von Edoxaban zur Therapie und und Nahrungsmitteln. Die momentane einmal täglich) mit der Embolieinzidenz Prävention rezidivierender thrombem- Standarddauertherapie der Wahl mit in der mit Warfarin behandelten Patien- bolischer Ereignisse bei Patienten mit einem Vitamin-K-Antagonisten erfor- tengruppe vergleichbar. tiefer Venenthrombose (TVT) und/oder dert daher ein umfassendes Monitoring Die Erkenntnisse dieser Dosisfindungs- Lungenembolie (LE) zu untersuchen. und eine kontinuierliche Dosisanpas- studie lieferten entscheidende Erkennt- Eingeschlossen sind etwa 7500 Patien- sung, um exzessive Blutungen zu ver- nisse für die optimale Dosierung von Edo- ten an 450 Klinikzentren in 40 Ländern. meiden und eine effektive Gerinnungs- xaban in der Phase-III-Studie ENGAGE- «In den 6 grossen Ländern Europas er- hemmung zu gewährleisten, wie Prof. AF TIMI 48 (Effective Anticoagulation leiden jährlich über 750 000 Menschen Dr. med. Sebastian Schellong, Professor with Factor Xa Next Generation der Inneren Medizin, Leiter der in Atrial Fibrillation). In dieser Abteilung Innere Medizin II des multizentrischen, doppelblinden städtischen Lehrkrankenhauses und randomisierten Studie wer- Friedrichstadt, Dresden, meinte. den zirka 20 500 Patienten einer Mit HOKUSAI VTE soll unter- von drei Behandlungsgruppen sucht werden, ob Thrombose - zugeteilt: 30 mg Edoxaban ein- patienten effektiv und sicher mit mal täglich, 60 mg Edoxaban ein- einem einfachen und bequemen mal täglich oder Warfarin. Die Dosierungsschema behandelt wer- der Warfaringruppe zugeteilten den können. Wie Prof. Dr. Harry Patienten erhalten einmal täglich Edoxaban R. Büller, Professor für Innere Warfarin, dessen Dosierung so Medizin, Leiter der Abteilung angepasst wird, dass die Gerinnungs- eine tiefe Venenthrombose, und rund für Gefässmedizin am wissenschaftli- parameter in einem bestimmten Zielbe- 370 000 Todesfälle werden jährlich auf chen medizinischen Zentrum Amster- reich (INR-Werte zwischen 2,0 und 3,0) eine tiefe Venenthrombose mit nachfol- dam und Vorsitzender des HOKUSAI VTE ARS MEDICI 14 ■ 2010 557 BERICHT Tabelle: Übersicht über die gesamte Gruppe der Antithrombotika Thrombozyten- Glycoprotein IIb-/IIIa-Inhibitoren Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban aggregationshemmer ADP-Rezeptor/P2Y12-Inhibitoren Thienopyridine (Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin), Ticagrelor*** Prostaglandinanalogon (PGI2) Beraprost, Prostacyclin, Iloprost, Treprostinil COX-Inhibitoren Acetylsalicylsäure/Aspirin*, Aloxiprin, Kalzium, Indobufen, Triflusal Thromboxan-Inhibitoren Thromboxan-Synthase-Hemmer (Dipyridamol, Picotamid), Rezeptorant- agonist (Terutroban***) Phosphodiesteraseinhibitoren