Implementación de PrEP en Latin America
Beatriz Grinsztejn MD, PhD Fiocruz, Rio de Janeiro IAS 2017: Taller post-conferencia
Buenos Aires, Argentina, 3-4 de noviembre de 2017
www.iasociety.org Reduction in new HIV infections in LAC are off target
150000
140000
130000 30% 120000 36% 120 000 110000 64% 100000 6% 2% 90000 3% 23% 80000 Source: UNAIDS, Modes of transmission exercises, 2016
Number ofpersons newly infected 70000 2020 Year Men who have sex with men Sex workers 2/3 of new HIV infections in LAC are among Injecting drug users key populations and sexual partners Clients of sex workers and partners of key population Transgender women Rest of population
www.iasociety.org Distribution of new HIV infections and percentage change (2010 to 2016) by country in Latin America
Source: UNAIDS (2017)
www.iasociety.org Nuevas infecciones por el VIH en América Latina y el Caribe por grupos poblacionales (2014)
Hombres que tienen sexo con hombres
profesionales del sexo 30% 36% Usuarios de drogas inyectables
clientes de profesionales del sexo 6% y parejas de poblaciones clave 3% 2% mujeres transgenero
23% resto de la población
Source: UNAIDS, Modes of transmission exercises, 2014
www.iasociety.org Prevalencia del VIH en
poblaciones clave, ALC Source: UNAIDS/WHO, country GARPR reports, 2016 GARPR reports, country UNAIDS/WHO, Source:
www.iasociety.org Nuevas infecciones por VIH por sexo (15+). América Latina, 2000-2015
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000 New HIV infections
20,000
10,000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Latin America Females Adults (15+) estimate Latin America Males Adults (15+) estimate Source: UNAIDS, Spectrum estimates 2015
www.iasociety.org HIV testing and treatment cascade in Latin America (2016)
Source: UNAIDS (2017)
www.iasociety.org Uso del condón en HSH, LAC (2011-2015)
www.iasociety.org Need to rethink HIV prevention
Source: International HIV/AIDS Alliance and UNAIDS. An advocacy brief for community-led organisations. Advancing combination HIV prevention. 2016
www.iasociety.org HIV Combination Prevention
Source: International HIV/AIDS Alliance and UNAIDS. An advocacy brief for community-led organisations. Advancing combination HIV prevention. 2016
www.iasociety.org Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)
Oral PrEP (containing TDF) should be offered as an additional Oral PrEP is the use of ARV prevention choice for drugs by an HIV-uninfected people with substantial risk of HIV infection as person to block the part of combination acquisition of HIV before prevention approaches (strong recommendation, exposure high quality evidence)
WHO, 2015 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf?ua=1
www.iasociety.org PrEP - Aprovação Regulatória Global Agosto de 2017 iPrEX and IPrEX OLE
• iPrEX and iPrEX OLE – Peru and Brasil PrEP in LAC
• Implemented or planned as public health policy: – Bahamas, Brazil, Barbados • Serodiscordant couples by MOH: – Costa Rica, St. Lucia, Suriname, Grenada and Guatemala • 9 demonstration projects (UNITAID, PEPFAR, Global Fund, or MOH): – Brazil, Mexico, Peru, Chile, Guatemala Haiti, Jamaica, Paraguay, Dominican Republic • Initiatives from civil society: – Guatemala, Paraguay, Dominican Republic, Ecuador (planned) • PrEP “on demand”: – Argentina, Barbados, Chile, Peru (maybe more) • PrEP “in the wild”
www.iasociety.org Demonstration Studies in Brazil
• Desde 2013, MS co-financiou 3 projetos* demonstrativos sobre aceitabilidade e viabilidade da PrEP no país, gerando evidências para a construção da política nacional: – PrEP Brasil (FIOCRUZ) – MSM e TGW – PrEParadas (FIOCRUZ) – população Trans – Combina (USP) • 2 estudos de implementação, co-financiados pelo MS e UNITAID em parceria com Fiocruz/Fiotec (PrEP Adulto) e (PrEP Jovens e Adolescentes), iniciarão o campo em 2017 e início de 2018. • Ampliar a evidência incluindo diferentes populações e maior diversidade de contextos do sistema de saúde
www.iasociety.org Esses estudos abrangem 12 cidades: Manaus, Fortaleza, Recife, Salvador, Brasília, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, D. Caxias, Niterói, São Paulo, Santos, Campinas, Ribeirão Preto, Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre.
www.iasociety.org Conhecimento de medidas de prevenção
www.iasociety.org Muito interesse em usar medidas de prevenção
www.iasociety.org Factors Associated with PrEP awareness
• Age 18-24 anos (vs. >36 years ): AOR 0.51, 95% CI 0.36-0.73
• Schooling: AOR 0.56, 95%CI 0.43-0.73
• Fiocruz (vs. USP): AOR 0.45 CI95% 0.28-0.72
• HIV test last 12 months: AOR 2.43 CI05% 1.85-3.19)
• Participation Nov/ 2014–Jan/2015 (vs. Apr14 - Aug 14) : AOR 1.85 95%CI 1.31-2.62
www.iasociety.org • RDS-sampling study in Rio de Janeiro • 345 transgender women enrolled PrEP Awareness • 168 (48.7%) heard of PEP • 131 (38.0%) heard of PrEP PrEP Willingness • 162 (76.4%) were willing to use • Oral PrEP: 57 (35.0%) PrEP Indication (N=244) • IM PrEP: 63 (38.7%) • 163 (66.8%) met the criteria for PrEP indication • Unprotected anal sex (N=147, 90.2%) • Current or past STI (N=88, 54.6%) • HIV-positive sexual partner (N=4, 2.4%)
www.iasociety.org High Willingness to Use HIV PrEP Among Transgender Women in Argentina
Zalazar, et al.; Transgender Health 2016, 1.1
www.iasociety.org www.iasociety.org PrEP BRASIL
• Projeto Demonstrativo – Registro no Clinicaltrials.gov NCT01989611 • Objetivos Primários – Avaliar a utilização, segurança e capacidade de implementação de PrEP sem custo para HSH e mulheres transgêneros no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). • Objetivos Secundários – Conhecimento da PrEP – Adesão por níveis séricos de TDF – Dano social – Compensação de risco – Fatores relacionados com adesão
www.iasociety.org Pacientes e métodos
• Centros participantes • Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) – Rio de Janeiro • Centro de referência para tratamento do HIV (CRT/SP) – São Paulo • Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo • Fundação de Medicina Tropical – Manaus, Amazonas
• Critérios de inclusão • HSH e mulheres transgêneros, adultos ≥ 18 anos, apresentando risco sexual de infecção pelo HIV (declarados como ≥ 2 parceiros sexuais anais sem uso de preservativo OU ≥ 2 intercursos sexuais anais com parceiro infectados pelo HIV OU diagnóstico de doença sexualmente transmissível (DST) nos últimos 12 meses . • Critérios de exclusão • Anti-HIV positivo, infecção aguda pelo HIV, HBsAG positivo, proteinúria urinária, clearance de creatinina <60, uso de TARV ou interferon, co-morbidades graves, impossibilidade de retorno em 45 dias para acompanhamento www.iasociety.org UTILIZAÇÃO DE PrEP (UPTAKE)
Abordados N=1270
Potencialmente Elegíveis no pre-screening (PEPS) N=753 % uptake= # Incluídos *100 Rastreados # PEPS- # Inelegiveis1 N=503
Incluídos 60.9% N=450
1 Inelegíveis no rastreamento (n=8) e inclusão(n=7) (450/738)*100
www.iasociety.org Early adherence-TDF-DP drug levels at week 4
N=424
www.iasociety.org Early adherence-TDF-DP drug levels at week 4
• Roughly 90% participants (379/424) ) had FTC-TP detectable levels at week 4, indicating they had used study drug in the last 48 hours • In the final adjusted model , schooling was the strongest predictor for early adherence • Participants with ≥12 years of schooling had 1.9 times the odds (95%CI 1.10–3.29) of a higher versus lower drug level than participants with <12 years of schooling. • Condomless receptive anal intercourse in the prior 3 months was also associated with higher drug levels (adjusted OR = 1.78; 95% CI 1.08–2.94)
www.iasociety.org RESULTS
. PrEP retention . 450 participants initiated PrEP, 376 (83%) retained at week 48 . PrEP Engagementat wek 48: . PrEP Adherence at week 48: 74% (277/450) protective drug levels ≥4 doses/week
≥ 4 doses/ Sex with Stimulants Schooling Race (Black Steady Text week in HIV+ (≥ 12y vs vs White) partner message week 4 partner <12y) (Yes vs No) (Yes vs No) ALL 3.28 1.78 2.23 ------Young 3.39 3.08 -- 2.48 0.35 0.36 2.15
www.iasociety.org RESULTS
Among participants 18-25, adherence ≥4 doses/semana decreased from 78% at week 4 to 59% at week 48.
Among TGW, adherence ≥4 doses/semana decreased from 74% at week 4 to 62% at week48.
www.iasociety.org . HIV incidence rate 0.52/100PY (95%CI 0.13-2.06) . Syphilis incidence 9.0/100PY (95%CI 6.5-12.5) . Rectal chlamydia: ranged from 8.0% at enrollment to 7.7% at week 48 (p=0.90) . Rectal gonorrhea: ranged from 4.9% at enrollment to 3.7% at week 48 (p=0.41) CONCLUSIONS . Our results show high levels of retention and adherence to PrEP corroborating PrEP’s feasibility in real-world settings of a middle-income country . Sexual behavior and STI incidence remained stable over time, suggesting a lack of risk compensation in this population
www.iasociety.org www.iasociety.org • First PrEP study specifically designed to Brazilian transgender women • Aim: To describe use of oral PrEP with TDF/FTC • Sample: 120 participants • Follow-up: 48 weeks
Bone Health Sub-study • All participants • Aim: 1) To describe baseline characteristics of BMD 2) To evaluate the impact of Prep use in BMD in weeks 24 and 48 • Follow-up: 48 weeks
PK sub-study • 48 participants 24 in hormone therapy and 24 without hormones • Aim: To describe interactions between hormone therapy and TDF/FTC • Follow-up: 12 weeks
www.iasociety.org www.iasociety.org PrEParedness for the Rollout of Effective HIV Prevention among Key Affected Populations in Brazil, Peru and Mexico
• Brasil, Peru and Mexico • 7500 MSM/TGW – 3.000 no Brasil • Daily Truvada • Coordinating site-Fiocruz,Brasil • Funded by UNITAID
www.iasociety.org PrEParedness for the Rollout of Effective HIV Prevention among Key Affected Populations in Brazil, Peru and Mexico
• The project will address these strategic areas, aiming to provide the information identified by the public programs in these countries as strategic gaps hindering scaling-up plans
• The project will hence serve as a catalyst for national preparedness for the rollout of integrated PrEP services in Brazil, Mexico and Peru as well as the region
www.iasociety.org Goal of the Project
• Demonstration/implementation study • Sero-incidence study • Surveys among MSM & TGW • Survey among Physicians • Qualitative study with stakeholders • Community education/mobilization • Economic studies/mathematical modeling • Exchange of experience with countries in the region and other developing countries – south-south collaboration
www.iasociety.org Project Countries
• ImPrEP study in selected cities of Brazil, Mexico and Peru – Brazil: Manaus, Recife, Salvador, Brasília, Rio de Janeiro, Niterói, Duque de Caxias, São Paulo, Campinas, Santos, Ribeirão Preto, Florianópolis, e Porto Alegre (74.4% of all AIDS cases in the country) – Mexico: Mexico City, Guadalajara, Puerto Vallarta, Oaxaca and Juchitan – Peru: Lima, Callao (71% of all AIDS cases in the country), Iquitos,Pucallpa, Tarapoto, Chiclayo and Trujillo
www.iasociety.org Cost of PrEP in LAC
TDF/FTC: US$ 5.37 (30 pills) Truvada® (Gilead) PQ Generic Product by WHO Annual cost US$ 420-600 X Annual cost: US$ 75
www.iasociety.org www.iasociety.org The cost-effectiveness of HIV pre-exposure prophylaxis in high-risk men who have sex with men and transgendered women in Brazil
Paula M. Luz, Ben Osher, Beatriz Grinsztejn, Rachel L. MacLean, Elena Losina, Claudio J. Struchiner, Robert A. Parker, Kenneth A. Freedberg, Fabio Mesquita, Rochelle P. Walensky, Valdilea G. Veloso, A. David Paltiel
Supported by: The National Council of Technological and Scientific Development (CNPq) and the Research Funding Agency of the State of Rio de Janeiro (FAPERJ) (Brazil), The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (R01 AI058736) (USA) 40 Razão de custo-efetividade do uso do PrEP em homens que fazem sexo com homens e mulheres trans sob alto risco para infecção pelo HIV no contexto do SUS
• Avaliar o impacto clínico, o custo e a razão de custo-efetividade do PrEP comparado ao não uso desta medida preventiva em HSH e trans sob alto risco para o HIV no contexto do SUS • Metodologia: Modelo CEPAC (Cost-effectiveness of Preventing AIDS Complications) • Micro-simulação da epidemia de HIV na população de interesse – Indivíduos HIV-negativos sujeitos à taxas de incidência e testagem – ART oferecido aos infectados de acordo com recomendações nacionais • Parâmetros clínicos e de custo obtidos de fontes locais – Custo: Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Características demográficas, % de utilização (60%) e adesão obtidas do PrEP Brasil (73%)
www.iasociety.org Resultados
Expectativa de vida per capita* Custo per capita*a RICE* (anos) (2015 US$) ($/AVS)
Sem PrEP 20.7 $4.090 -- $4.390 PrEP disponível 22.6 1.9 $8.480 $2.310
RICE: razão incremental de custo-efetividade * Considera uma taxa de desconto de 3% a Custo por toda expectativa de vida $2.310 < Produto Interno Bruto Per Capita Brasil (2015, US$ 8.757)
Análise de sensibilidade considerou a variação dos seguintes parâmetros: Custo do PrEP, taxa de incidência, efetividade do PrEP, idade do início do uso, taxa de testagem, custo do tratamento, custo do monitoramento, entre outros. PrEP permanece custo-efetivo ( www.iasociety.org Processo Regulatório www.iasociety.org Implementação de PrEP no SUS • Projetos de implementação para informar a construção da política. • Implementação de PrEP ocorrerá de forma gradual, focando apenas as populações com risco substancial à infecção pelo HIV. • Ter pelo menos um serviço de referência por unidade federativa/ região metropolitana no final do primeiro ano, iniciando por aqueles já inseridos nos projetos demonstrativos (12 cidades). • Serviços do SUS que já trabalhem com prevenção de HIV (CTA e SAE), nos demais estados. • Elaboração de “Diretrizes para organização dos serviços”, em parceria com os projetos demonstrativos UNITAID. • Elaboração de materiais informativos para usuários e profissionais de saúde, que serão testados nos projetos UNITAID. • Utilização deste PCDT desde o início dos projetos de implementação UNITAID. www.iasociety.org Populações e critérios para indicação de PrEP Segmentos Critério de indicação de populacionais Definição PrEP prioritários Homens que se relacionam Gays e outros HSH sexualmente e/ou afetivamente com Relação sexual anal outros homens. (receptiva ou insertiva) ou vaginal, sem uso de Pessoas que expressam um gênero O simples pertencimento a diferente do sexo definido ao preservativo, nos últimos seis um desses grupos não é nascimento. Nesta definição são meses suficiente para caracterizar Pessoas trans incluídos: homens e mulheres transexuais, transgêneros, travestis e E/Ou indivíduos com exposição outras pessoas com gênero não frequente ao HIV. binários.. Episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Para essa caracterização é Homens, mulheres e Transmissíveis (IST) necessário observar também as práticas sexuais, Profissionais do pessoas trans que recebem dinheiro ou benefícios em E/Ou parcerias e contextos sexo troca de serviços sexuais, específicos associados a um regular ou ocasionalmente. Uso repetido de Profilaxia maior risco de infecção. Pós-Exposição (PEP) Parcerias Parceria sordiscordante é definida Parcerias com uma pessoa como a parceria heterossexual ou infectada pelo HIV com carga sorodiscordantes homossexual na qual uma das pessoas viral detectável ou para o HIV é infectada pelo HIV e a outra não. desconhecida www.iasociety.org www.iasociety.org Prevenção combinada O melhor método é aquele que o indivíduo escolhe e que atende suas necessidades sexuais e de proteção. . Uso de preservativos . Testagem regular para HIV . Diagnóstico e tratamento das IST . Testagem no pré-natal . Adesão ao tratamento antirretroviral . Profilaxia Pós-exposição (PEP) . Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) www.iasociety.org PrEP in Gualtemala • Colectivo Amigos contra el SIDA • Small PrEP project started 2015 in • PreP Advocacy 2014 partnership with MoH-community • Track records in Community initiative projects on HIV/STI prevention • 26 participants • VICITS-MoH/CDC/ICAP • $75 – HIV/STI diagnosis • Currently planning larger – 46 clinics Guatemala, Nicaragua, demonstration with World Bank and Honduras, Costa Rica,Panama Pepfar www.iasociety.org NANO FORMULAÇÕES DE ANTIRRETROVIRAIS TMC278LA (Rilpivirine; PATH) Cabotegravir (GSK ‘744; ViiV) . NNRTI (Rilpivirine) . Integrase inhibitor . Oral formulation in CompleraTM . Similar to Dolutegravir . Long acting: up to 3 months? . Safe in humans with oral run-in . Multiple trials: . Activity up to 3 months? . NHP model efficacy . Dose ranging PK; PK/PD . Phase 2: Éclair and HPTN 077 . Phase-2: HPTN 076 www.iasociety.org ANÉIS COM MICROBICIDA . Longa ação: mensal ou tempo maior . Potencial para melhorar a adesão . Melhor adesão, maior efetividade . Fácil de usar, confortável . Anel flexível, inserido pela própria mulher . Raramente percebido pela mulher ou pelo parceiro . Pouco ou nenhum impacto na atividade sexual . Viável para o mundo em desenvolvimento . Baixo custo de produção . Boa segurança e aceitabilidade . Potential para combinação de medicamentos no mesmo anel www.iasociety.org VRC01 . Isolated from long term non-progressor . Binds to HIV-1 gp120 envelope protein . Prevented SHIV infection in NHP . Protected vs. rectal, vaginal and oral challenges . Broad and potent neutralizing activity . May provide inform development of effective vaccine . Phase I evaluation began September, 2013 in VRC . HVTN 104 evaluating subQ and IV dosing: q monthly? . PEP for infants (IMPAACT) . PEP for Adults? . Mucosal administration as a topical film (Anderson IPCP) Immunotherapies: VRC01 Slides adapted from Shelly Karuna/HVTN and Phil Andrew/HPTN CABOTEGRAVIR: GSK126744 Long Acting (744 LA) Favorable attributes for PrEP: . High genetic barrier to resistance . PK profile – half life of 21-50 days -- allows once-daily oral or 1-3 month injectable dosing using nanosuspension formulation Muller et al, European Journal of Pharmaceutics and Biopharaceutics,2011 Spreen, 7th IAS, 2013; Min, ICAAC, 2009 Taoda, International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2012 HPTN 083 A Phase 2b/3 Double Blind Safety and Efficacy Study of Injectable Cabotegravir Compared to Daily Oral TDF/FTC, for Pre-Exposure Prophylaxis in HIV-Uninfected Cisgender Men and TranHPTNsgender Women wh o 083have Sex wi thSites Men – Phase 2b/3 Target enrollment: 4,500 HIV- uninfected cisgender men and transgender 45 Sites in 8 Countrieswomen who have sex with men and who are at risk of HIV acquisition Primary outcome: HIV Prevention effectiveness of cabotegravir compared to daily oral TDF/FTC United States India Vietnam Thailand Peru Brazil South Argentina Africa Anticipated Start – Q3 2016 US Sites ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02720094 Non-US Sites TBD* *Based on local regulatory approvals CONTRACEPÇÃO May 9, 1960: FDA aprova a pílula www.iasociety.org RESISTÊNCIA A INOVAÇÕES www.iasociety.org Obrigada!