January-March, 2002 Vol.10 No.1

กร ณาส ุ ง ่

ถนนพระราม 6 6 ราชเทว

ี กทม . 10400 .

คณะแพทยศาสตร

์ โรงพยาบาลรามาธ บด ิ ี

ศ นย ู พ ์ ษว ิ ทยา ิ

ช น ้ ั 2 2 อาคารศ นย ู การแพทย ์ ส ์ ร ิ ก ิ ต ิ ์ ิ

   January-March 2002 Vol.10, No.1        ⌫⌫⌫⌫⌫   ⌫⌫⌫⌫⌫ ⌫⌫ ⌫⌫⌫   ⌫⌫ ⌫⌫⌫              .  ⌫⌫ ⌫⌫⌫   

   ⌫ 

⌧   

   ⌫⌫⌫⌫⌫           12345678901234567890123456789012123456

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456    7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456(Ramathibodi Poison Center) 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456         7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456  . ⌫⌫⌫⌫⌫ 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456   7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 บรรณาธิการ 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456    7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 ศาสตราจารยนายแพทย์ ์ สมงิ เกาเจร่ ญิ 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456  7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456  7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456  7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 กองบรรณาธิการ 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 รองศาสตราจารยนายแพทย์ ์ วนิ ยั วนานกุ ลู 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456กจกรรมของศิ นยู ฯ์ 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 ผชู้ วยศาสตราจารย่ นายแพทย์ ส์ ชุ ยั สเทพารุ กษั ์

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456( เปิดบริการ 24 ชั่วโมง) 7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 พนโทนายแพทยั ส์ รจุ ติ สนทรธรรมุ 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234561. ให้บริการทางการแพทย์เกี่ยวกับข้อมูลทาง 7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 นางสาวจารวรรณุ ศรอาภาี 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456ดานพ้ ษวิ ทยาและเภสิ ชวั ทยาคลิ นิ กิ วธิ วี นิ จฉิ ยั รกษาั 7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 นางสาวจนตนาิ ศริ วราศิ ยั

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456ผู้ป่วยที่มีภาวะเป็นพิษจากยาและสารเคมี แก่แพทย์ 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 นางสาวอจฉราั ทองภู 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456บุคลากรทางการแพทย์และประชาชนทั่วไป ทั้งทาง 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 นางนตยาิ กลอมจ่ ติ 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456โทรศพทั ์ โทรสาร จดหมาย และ Internet 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 นางปวณาี บญโสภุ ณิ

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234562. ให้บริการค้นข้อมูลเกี่ยวกับยา สารเคมีที่ใช้ใน 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456โรงงานอตสาหกรรมุ สงแวดล่ิ อม้ และในบานเร้ อนื จาก 7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456ฐานขอม้ ลทู ม่ี อยี ู่ สำหรบรายละเอั ยดของฐานขี อม้ ลทู ม่ี ี 7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456ตดติ อได่ ก้ บเจั าหน้ าท้ ของศ่ี นยู ฯ์ 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234563. ให้บริการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456ตรวจหาสารพิษ โลหะหนัก รวมทั้งการวัดระดับยา 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456ในเลอดื 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234564. ให้การรักษาและรับโอนย้ายผู้ป่วยภาวะเป็นพิษ 7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456ที่มีอาการหนัก หรือมีปัญหาซับซ้อน หรือต้องได้รับ 7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456ยาตานพ้ ษิ 7

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234564. จัดทำจุลสารพิษวิทยา (Poison and Drug 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456Information Bulletin) เพื่อเผยแพร่ข้อมูลทางด้าน 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456พษวิ ิทยาและเภสชวั ทยาทิ กุ 3 เดอนื ทานท่ สนใจสม่ี ครั 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456สมาชกิ ตดติ อได่ ท้ ศ่ี นยู ฯ์ 7 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567 page 2 P&D Information Bulletin / Vol. 10, No. 1, 2002 

⌫ จนตนาิ ศริ วราศิ ยั ศาสตราจารยนายแพทย์ สม์ งิ เกาเจร่ ญิ

แคดเมียมส่วนใหญ่เป็นผลพลอยได้จากการถลุงสังกะสี และ สารอาหารประเภทแคลเซยมี เหลก็ และโปรตนในระดี บทั ต่ี ำ่ โดย บางสวนได่ จากอ้ ตสาหกรรมถลุ งทองแดงและตะกุ ว่ั มกพบแคดเมั ยมี อาหารทม่ี แคลเซี ยมตี ำๆ่ จะกระตนการสรุ้ าง้ metallothionine ( low รวมกับกำมะถันเป็นแคดเมียมซัลไฟด์ แคดเมียมเป็นโลหะที่มีคุณ- molecular weight protein ) ทำใหม้ การจี บแคดเมั ยมไดี มากข้ น้ึ สมบตั ิ เบา ออน่ ดดงอไดั ง้ าย่ และทนตอการก่ ดกรั อน่ แคดเมยมี เปนธาต็ ทุ ไม่ี ละลายน่ ำ้ แตละลายได่ ในกรดอ้ อน่ และละลายไดด้ ในี การกระจายในร่างกาย (distribution) หลังจากแคดเมียมถูก กรดไนตริก มีการนำแคดเมียมและสารประกอบแคดเมียมาใช้ใน ดดซู มเขึ าส้ รู่ างกายแล่ ว้ จะถกลำเลู ยงไปในกระแสเลี อดพรื อมก้ บเมั ด็ - อตสาหกรรมตุ างๆ่ ไดแก้ ่ เลอดแดงื และ albumin ทต่ี บแคดเมั ยมจะจี บกั บั metallothionine 1. Cadmium acetate ใช้ในอุตสาหกรรมการผลิตภาชนะ และสร้างเป็นสารประกอบเชิงซ้อนและถูกส่งต่อไปยังไต เนื่องจาก กระเบองเคล้ื อบื และการชบโลหะุ แคดเมยมมี คี าคร่ งช่ึ วี ติ (half-life) ในคนประมาณ 20-30 ป ีการสะสม 2. Cadmium bromide ใชในอ้ ตสาหกรรมการผลุ ตฟิ ลิ มถ์ ายร่ ปู จะมากขนตามอาย้ึ ุ ประมาณครงหน่ึ งของแคดเม่ึ ยมในรี างกายจะถ่ กู 3. Cadmium chloride ใชในอ้ ตสาหกรรมการผลุ ตหลอดิ สะสมอยู่ที่ตับและไต สูญญากาศ, ผลิตกระจกชนิดพิเศษ และใช้ผสมในสารกำจัดเช้อราื แคดเมียมถูกขับออกจากร่างกายโดยผ่านทางไต แต่อัตราการ (fungicide) ขบออกจะนั อยกว้ าการด่ ดซู มึ กลาวค่ อประมาณรื อยละ้ 10 เทาน่ น้ั 4. Cadmium fluoride ใชในอ้ ตสาหกรรมการผลุ ตกระจกิ และ ทถ่ี กขู บออกจากรั างกาย่ ซงม่ึ ผลใหี เก้ ดการสะสมในริ างกายโดยเฉพาะ่ อุปกรณ์ปรมาณู ในตบและไตั นอกจากน ้ี แคดเมยมยี งถั กขู บออกทางผมั ผวหนิ งั 5. Cadmium oxide ใช้ในอุตสาหกรรมการผลิตโลหะที่มี และนำนม้ แตในระด่ บทั น่ี อยมาก้ การขบออกของแคดเมั ยมยี งขั น้ึ คณุ สมบตั กิ งต่ึ วนำั (semiconductor), หรอื electrode ในแบตเตอร่ี กบระยะเวลาในการไดั ร้ บแคดเมั ยมเขี าส้ รู่ างกาย่ และ total body 6. Cadmium succinate ใชในการผล้ ติ plant fungicide burden ของแตละคนอ่ กดี วย้ 7. Cadmium sulfide ใช้ในอุตสาหกรรมการผลิตเม็ดสี, เหตการณุ ภาวะพ์ ษจากแคดเมิ ยมที ร่ี จู้ กกั นดั ี คอื โรคอไติ -อไติ กระดาษ, ยาง, หมกพึ มพิ ,์ และหลอดไฟ (Itai-Itai disease) ทประเทศญ่ี ป่ี นุ่ ซงม่ึ สาเหตี จากโรงงานถลุ งแรุ ่ 8. Cadmium tungsten ใชในการผล้ ติ x-ray screen และ สงกะสั ี และโรงงานผลตแริ ทองแดง่ ตะกว่ั และสงกะสั ี ทงกากแร้ิ ่ scintillation counters ทม่ี แคดเมี ยมและโลหะอี นๆ่ื ปนมากบนั ำเส้ ยในโรงงานี ทำใหเก้ ดการิ ปนเปอนในส้ื งแวดล่ิ อมและเก้ ดการสะสมในขิ าวและอาหารอ้ นๆ่ื ทคน่ี แคดเมยมสามารถเขี าส้ รู่ างกายได่ ้ 2 ทางใหญๆ่ คอื นำมาบรโภคิ จงกึ อให่ เก้ ดอิ นตรายตั อส่ ขภาพตามมาุ 1.โดยการหายใจเอาอากาศที่มีไอของแคดเมียม หรือสาร ประกอบของแคดเมียมเข้าไป ทั้งนี้ขึ้นกับขนาดและการละลายของ ความเปนพ็ ษและผลติ อส่ ขภาพุ (toxicity and health effect) แคดเมยมี รางกายจะด่ ดซู มประมาณรึ อยละ้ 10-30 มกพบในกลั มุ่ 1. พษแบบเฉิ ยบพลี นั (acute toxicity) มกพบในกรณั หายใจี คนงานททำงานเก่ี ยวก่ี บการเชั อม่ื หลอม หรอเคลื อบดื วยแคดเม้ ยมี เอา fume ของแคดเมยมเขี าไปจะทำให้ เก้ ดอาการปวดศิ รษะี , มไขี ,้ เนื่องจากหายใจเอาไอระเหยของแคดเมียมเข้าไปในระหว่างทำงาน หายใจลำบาก, เจบหน็ าอก้ , conjunctivitis, rhinitis, เจบคอ็ , ไอ 2.โดยการรบประทานั แคดเมยมจะถี กดู ดซู มเขึ าส้ รู่ างกายโดย่ ถาร้ นแรงมากทำใหุ เก้ ดภาวะิ respiratory distress หรอื respiratory การปนเปอนจากอาหารและน้ื ำด้ ม่ื ซงจะม่ึ การดี ดซู มประมาณรึ อยละ้ failure และอาจเสยชี วี ตไดิ ้ ในกรณที ได่ี ร้ บแคดเมั ยมโดยการกี นจะมิ ี 5-8 นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการดูดซึมในระบบ อาการอาเจยนี ทองเส้ ยี ปวดทอง้ และ gastroenteritis มรายงานี ทางเดนอาหารดิ วย้ เชน่ การดดซู มจะเพึ มข่ิ นในภาวะท้ึ ร่ี างกายได่ ร้ บั ผปู้ วยท่ ร่ี บประทานั cadmium chloride ปรมาณิ 150 กรมั พบวา่ page 3 มอาการี facial edema, hypotension, vomiting, respiratory 2.6 การเปนสารก็ อมะเร่ ง็ ในการทดลองพบวา่ การให้ arrest, metabolic acidosis, pulmonary edema , oliguria และ cadmium sulfide หรอื sulfate กอให่ เก้ ดมะเริ งท็ กระด่ี กและปอดู เสียชีวิตในที่สุด ส่วนการศึกษาทางระบาดวิทยาในคนงานโรงงานแบตเตอรี่แบบ 2. พษแบบเริ อร้ื งั (chronic toxicity) cadmium-nickle พบว่ามีอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งปอดและ 2.1 ความเป็นพิษต่อไต ไตเป็นอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ มะเรงต็ อมล่ กหมากสู งกวู าประชากรท่ วไป่ั ปจจั บุ นแคดเมั ยมถี กจู ดั มากทส่ี ดในการไดุ ร้ บแคดเมั ยมเปี นเวลานานๆ็ โดยจะเรมพบอาการ่ิ ใหเป้ นสารก็ อมะเร่ งประเภทท็ ่ี1 (category I) คอื มหลี กฐานแนั นอนว่ า่ แสดงที่บ่งบอกถึงการทำงานที่ผิดปกติ มีโปรตีนออกทางปัสสาวะ ก่อให้เกิดมะเร็งในมนุษย์ ตามการแบ่งของ The International มากกวาปกต่ ิ ซงโปรต่ึ นที ข่ี บออกมาสั วนใหญ่ จะเป่ นโปรต็ นที ม่ี นี ำหน้ กั Agency of Research on Cancer (IARC) โมเลกลตุ ำๆ่ เชน่ β2-microglobulin, retinol binding protein และ immunoglobulin chain เปนต็ น้ นอกจากน ้ี ถาการทำงานของ้ ในกรณของแคดเมี ยมี การวดหาระดั บแคดเมั ยมในรี างกายเป่ น็ ไตเสยมากขี นก้ึ จะม็ ผลตี อการกรองและการด่ ดซู มกลึ บของสารตั วอั น่ื การหาปรมาณของสารคิ กคามุ (internal dose of hazard) ในรางกาย่ เชน่ calcium, glucose, amino acid และ electrolyte บางตวั เพอประเม่ื นความเสิ ยง่ี (risk assessment) ในการเกดภยิ นตรายั 2.2 ความเปนพ็ ษติ อกระด่ กู ปรากฎชดเจนในกรณั การเกี ดโรคิ ทางสขภาพจากแคดเมุ ยมี โดยอาศยความรั พู้ นฐานทางพ้ื ษจลนศาสตริ ์ อไติ -อไติ ทประเทศญ่ี ป่ี นุ่ จากการบรโภคขิ าวท้ ม่ี แคดเมี ยมปนเปี อน้ื (toxicokinetics) คือแคดเมียมเมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ว ส่วนใหญ่ ในระดบสั งู ผปู้ วยโรคน่ ส้ี วนใหญ่ เป่ นผ็ หญู้ งสิ งอายู ประมาณุ 50 ปขี นไป้ึ จะถกเกู บไว็ ท้ ต่ี บั สวนหน่ งจะจ่ึ บกั บั metallothionine และจะอยู่ โดยจะมอาการปวดที เอว่ี ปวดกลามเน้ อขา้ื และเจบท็ กระด่ี กู ทำให้ ในเม็ดเลือดแดงแล้วถูกส่งไปที่ไต แคดเมียมส่วนหนึ่งจะถูกสะสม กระดกโคู งงอ้ เสยรี ปทรงู และหกไดั ้ และยงทำใหั เก้ ดกระดิ กพรู นุ อยทู่ ไต่ี และอกสี วนหน่ งจะถ่ึ กกำจู ดออกจากรั างกายทางไตต่ อไปใน่ ดวย้ โดยมการศี กษาพบวึ าอาการและความผ่ ดปกติ ของกระดิ กู ไมได่ ้ รปของแคดเมู ยมที จ่ี บกั บโปรตั นชนี ดนิ ประมาณได้ี ว้ า่ 40-80% ของ เปนผลโดยตรงจากแคดเม็ ยมี แตอาจเก่ ดจากความเปิ นพ็ ษิ ทไตก่ี อน่ แคดเมียมจะถูกสะสมอยู่ที่ตับและไต การกำจัดแคดเมียมทาง แลวส้ งผลไปข่ ดขวางการเปลั ยน่ี vitamin D hydroxylation เปน็ ปัสสาวะจะเกิดขึ้นอย่างช้าๆ 1, 25-dihydroxy vitamin D ซงเป่ึ น็ active form ของ active ปจจั บุ นการวั ดระดั บแคดเมั ยมในเลี อดมื อยี ู่ 2 ชนดิ คอระดื บั vitamin D ทำใหระด้ บของั vitamin D และ calcium ลดลงตาม แคดเมยมในเลี อดเฉพาะพลาสมาหรื อซื รี ม่ั และ whloe blood คา่ ลำดบดั วย้ จงเกึ ดภาวะกระดิ กผู ดปกติ ตามมาิ ทได่ี จากการตรวจหาแคดเม้ ยมในี whole blood จะสะทอนถ้ งระดึ บั 2.3 ความเปนพ็ ษติ อปอด่ ความรนแรงขุ นก้ึ บระยะเวลาั แคดเมยมในเลี อดสื วนใหญ่ ได่ ด้ กวี าการตรวจในซ่ รี ม่ั เนองจากเหต่ื ผลุ และปรมาณทิ ได่ี ร้ บเขั าส้ รู่ างกาย่ กรณไดี ร้ บเปั นเวลานาน็ จะทำใหเก้ ดิ ทางจลนศาสตร์ที่ได้กล่าวอ้างข้างต้น มีผู้ศึกษาอัตราส่วนระหว่าง chronic bronchitis, fibrosis, alveoli damage และทำใหเก้ ดิ แคดเมยมในี whole blood และในพลาสมา พบวาม่ อี ตราสั วนท่ ส่ี งถู งึ emphysema 36:1 ระดับแคดเมียมในเลือดของคนที่มีการทำงานของไตปกติ 2.4 ความเป็นพิษต่อระบบสืบพันธุ์ มีรายงานการศึกษา พบว่ามีลักษณะจลนศาสตร์เป็นแบบ two-compartment ในสตวั ทดลอง์ พบวาแคดเม่ ยมมี ผลทำใหี อ้ ณฑะฝั อ่ (testicular โดยส่วนแรกมีค่าครึ่งชีวิตในเลือด 75-130 วัน และส่วนท้ายมี atrophy) สวนการศ่ กษาในคนมึ คี อนข่ างน้ อย้ เชน่ มรายงานวี าการส่ บู คาคร่ งช่ึ วี ตเทิ าก่ บั 7.4-16 ป ี การเปลยนแปลงระด่ี บแคดเมั ยมในี บหรุ ่ี มผลตี อจำนวนเช่ ออส้ื จุ โดยเฉพาะในคนทิ ส่ี บบู หรุ ปร่ี มาณมากๆิ เลือด จึงสามารถที่จะใช้เป็นตัวบอกถึงปริมาณที่สัมผัสในช่วง และเชื่อว่าแคดเมียมในบุหรี่อาจเป็นสาเหตุทำให้จำนวนอสุจิลดลง ระยะเวลาหลายๆ เดอนกื อนการตรวจว่ ดในเลั อดไดื ้ 2.5 ความเปนพ็ ษติ อระบบหลอดเล่ อดและหื วใจั มรายงานี รางกายจะม่ การสะสมแคดเมี ยมที ผ่ี านมาเก่ อบทื งหมดใน้ั renal การศกษาพบวึ าการได่ ร้ บแคดเมั ยมในระดี บตั ำๆ่ ในหน ู จะเกดภาวะิ cortex ส่วนน้อยจะถูกขับออกทางปัสสาวะ ซึ่งปริมาณที่กำจัดออก ความดันโลหิตสูงได้ ส่วนการศึกษาในคนยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่ มีความสัมพันธ์กับปริมาณแคดเมียมที่สะสมในไตและในร่างกาย สันนิษฐานว่าเกิดจากแคดเมียมทำลายเนื้อเยื่อของไต นอกจากนี้ (body burden)โดยตรง เมอการสะสมของแคดเม่ื ยมถี งจึ ดอุ มต่ิ วั แคดเมียมยังถูกดูดซึมได้ดีกว่าสังกะสี ทำให้สังกะสีในร่างกายถูก ไตไม่สามารถสะสมได้มากขึ้น ก็จะมีการขับออกทางปัสสาวะ แทนที่ด้วยแคดเมียม และเป็นผลให้เกิดปฏิกริยาเคมีปล่อยสังกะสี มากขึ้นด้วย ปริมาณแคดเมียมที่ถูกขับออกทางปัสสาวะในช่วงนี้ อิสระเข้าสู่ร่างกาย ซึ่งมีผลสืบเนื่องให้ระบบหลอดเลือดและหัวใจ จะบงถ่ งปรึ มาณแคดเมิ ยมที สะสมในร่ี างกายและท่ ส่ี มผั สใหมั ่ แตเม่ อ่ื ทำงานผิดปกติ ท่อไตเริ่มทำงานผิดปกติ แคดเมียมจะถูกขับออกทางไตเพิ่มขึ้นมาก

page 4 P&D Information Bulletin / Vol. 10, No. 1, 2002 และมผลใหี แคดเม้ ยมในเนี อไตลดลง้ื การทำงานของทอไตจะอย่ ในู่ แคดเมียมเข้าสู่ร่างกาย การใส่ถุงมือในขณะปฏิบัติงาน การล้างมือ ภาวะปกติเมื่อมีแคดเมียมสะสมอยู่ในเนื้อไตประมาณ 180-220 และการทำความสะอาดร่างกายหลังการทำงานทุกครั้ง นอกจากนี้ ไมโครกรัม/กรัมของไต ซึ่งสัมพันธ์กับค่าแคดเมียมในปัสสาวะ จะตองม้ การเฝี าระว้ งการเกั ดพิ ษจากแคดเมิ ยมี โดยการตรวจรางกาย่ ประมาณ 10 ไมโครกรมั /กรมครั เอตี นิ นี และตรวจวัดระดับแคดเมียมในร่างกายเป็นประจำ โดยทวไป่ั เครองม่ื อทื ใช่ี ว้ เคราะหิ ระด์ บแคดเมั ยมมี หลายประเภที 2. การรกษาแบบประคั บประคองั หลงจากทั ม่ี การวี นิ จฉิ ยวั าเป่ น็ เชน่ Anodic Stripping Voltammetry (ASV), Inductively- พษจากแคดเมิ ยมชนี ดใดแลิ ว้ การรกษาทั สำค่ี ญคั อการมื งเนุ่ นป้ องก้ นั Coupled Plasma Mass Spectrometry (ICP-MS), Graphite ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการ Furnace Atomic Absorption Spectrometry (GFAAS ) และ (symptomatic treatment) Flame Atomic Absorption Spectrometry (FAAS) แต่ที่ 3. การรกษาจำเพาะั ไมม่ หลี กฐานยั นยื นชั ดเจนเกั ยวก่ี บผลของั นยมใชิ ก้ นมากในหั องปฏ้ บิ ตั การโดยทิ วๆไปค่ั อื GFAAS และ FAAS การให ้ chelation therapy แตอย่ างไรก่ ตาม็ ในกรณของี acute เนองจากระด่ื บแคดเมั ยมที จะตรวจพบ่ี มกมั คี าอย่ ในระดู่ บตั ำกว่ า่ exposure การให ้ chelating agent เชน่ Calcium disodium 1 ไมโครกรมั /ลตริ เครองม่ื อทื ใช่ี จ้ งตึ องม้ ความไวสี งพอทู จะสามารถ่ี adetate (CaEDTA) อาจชวยลดความร่ นแรงของภาวะเปุ นพ็ ษจากิ วดแคดเมั ยมในระดี บความเขั มข้ นน้ ได้ี ้ และเมอเปร่ื ยบเที ยบเครี องม่ื อื แคดเมียมได้ ทง้ั 2 ชนดิ จะพบวา่ GFAAS มขี อได้ เปร้ ยบกวี าหลายประการ่ กลาวค่ อื ใหความไว้ (sensitivity) และความแมนยำ่ (accuracy) เอกสารประกอบการเรียบเรียง ดีกว่า การเตรียมตัวอย่างเพื่อนำไปวิเคราะห์สามารถทำได้ง่ายกว่า 1. Goyer RA. Toxic effects of metals. In: Classen CD, editor. ขั้นตอนการเตรียมน้อยกว่า และช่วยลดปัญหาเกี่ยวกับการสูญเสีย Casarette and Doull’s Toxicology. The basic science of และการปนเปื้อนด้วย poison. 5th ed. New York: McGraw-Hill,1996. p. 691-727. 2. Friberg L, Elinder CG, Kjellstrom T, Noeberg GF. Effect ตารางท ่ี1 คาปกต่ ของแคดเมิ ยมในเลี อดและในปื สสาวะของคนปกตั ิ and response. In: Friberg L, Elinder CG, Kjellstrom T, และคนงานที่สัมผัสกับแคดเมียม Noeberg GF, editors. Cadmium and health: a toxicological and epidemiological appraisal, vol 2. Florida: CRC ระดบแคดเมั ยมี press,1986. p.1-290. ในเลือด ในปัสสาวะ 3. Herber RF. Cadmium. In: Seiler HG, Sigel A, Sigel H, µg/L µg/gCr editors. Handbook on metals in clinical and analytical chemistry. New york: Marcel Dekker;Inc.,1988. p.283-97. 4. American Conference of Governmental and Industrial คนปกติที่ไม่ได้ทำงาน < 5 < 2 Hygienists. Documentation of the threshold limit value and สมผั สกั บแคดเมั ยมี biological exposure indices. 5thed. Ohio: ACGIH,1987; BEI คนที่ทำงานสัมผัส < 5 < 5 55-8. กบแคดเมั ยมี 5. International Program on Chemical safety. Environmental health Criteria 134. Cadmium. Geneva: World Health Organization,1992. µ ระดบของแคดเมั ยมในเลี อดทื มากกว่ี า่ 15 g/L หรอในปื สสาวะั 6. Leikin JB, Paloucek FP. Nonmedicinal agents. In: Poisoning µ ทมากกว่ี า่ 15 g/day บงช่ ถ้ี งการทึ ร่ี างกายม่ การสี มผั สกั บแคดเมั ยมี & toxicology compendium with symptoms index. Ohio: อย่างชัดเจน และมีความเสี่ยงสูงในการที่จะเกิดภาวะเป็นพิษ Lexi-comp;Inc.,1998. p.637-756. จากแคดเมยมี และจำเปนจะต็ องได้ ร้ บการรั กษาตั อไป่

การป้องกันและรักษาภาวะเป็นพิษจากแคดเมียม 1. การป้องกัน โดยเฉพาะในกลุ่มคนงานที่ทำงานสัมผัสกับ แคดเมียม ทำได้โดยการใส่หน้ากากป้องกันการหายใจเอาไอของ page 5 ⌧⌧     .  

ผปู้ วยชายค่ ู่ อาย ุ 44 ปี ประวตั ปิ จจั บุ นั : ผปู้ วยม่ ประวี ตั ดิ มเหล่ื า้ 1-2 ขวดตอว่ นั มาประมาณ 20 ป ี ประมาณ 1 เดอนกื อนผ่ ปู้ วยอยากเล่ กดิ มเหล่ื า้ จงไปึ พบแพทยท์ คล่ี นิ กไดิ ยา้ disulfiram 500 mg 1x1 10 วนกั อน่ ผปู้ วยแอบทานเหล่ าประมาณ้ 1 แกวเล้ ก็ หลงจากนั นเป้ั นลมล็ มฟ้ บุ ญาตนำสิ งโรงพยาบาล่ ผปู้ วยร่ สู้ กตึ วั มอาการวี นวายุ่ เหนภาพหลอน็ และมหี แวู ว่ พดคนเดู ยวี ไป admit ทโรงพยาบาลช่ี มชนุ ไดยา้ chlordiazepoxide, vitamin B 7 วนตั อมาผ่ ปู้ วยซ่ มลงึ ไมพ่ ดู จำญาตไมิ ได่ ้ รกษาแลั วอาการไม้ ด่ ขี น้ึ ญาตจิ งยึ ายมาโรงพยาบาลรามาธ้ บดิ ี ตรวจร่างกาย: not pale, no jaundice LN: negative Heart: normal S1 S2 , no murmurs Lungs: clear Abdomen: no organomegaly, bowel sound normal Neuro exam: drowsiness, ปลกลุ มตาื , ทำตามคำสงได่ั เล้ กน็ อย้ , pupils 2 mm bilat, react to light EOM: limitation of lateral and medial movement ประมาณ 80 %, no nystagmus Fundi normal disc, normal vessels Palmomental reflex +ve bilat Normal cranial nerves Motor gr IV all, sensation can not be evaluated, reflex 1+ all, Babinski ↓↓ Finger to nose normal, postural and intentional tremor, no ataxia CT brain: Encephalomalacia from previous vascular insult, no evidence of intracerebral hemorrhage or subdural hematoma, generalized brain atrophy การตรวจทางห้องปฏิบัติการ: CBC: WBC 4.79 k/uL, RBC 4.36 M/uL, Hb 14.0 g/dL, Hct 41.7 %, MCV 95.6 fl, MCH 32.1 pg, RDW 13.8 %, Plt 286 k/uL, N 60 %, M 12 %, E 5 %, Baso 1 %, Plt smear adequate

Clinical Chemistry: Na 139, K 3.53, Cl 101, CO2 23.2 (mmol/L), Glu 121, Urea 5, Cr 0.9 (mg/dL) ALP 67, AST 34, ALT 57, GGT 188 (U/L), TP 71.3, ALB 42.1 (g/L) Ca 8.8, IN.P 4.7, Uric acid 4.8, TRIG 73, CHOL 232, TB 0.8, DB 0.3 (mg/dL) Coagulogram: PTT 29.8 sec, PT 11.2 sec, PT 104 %, INR 1.00, TT 11.4 sec Urine microscopy: Yellow, Turbid, Sp.gr. 1.015, pH 6.5, Protein 1+, Glucose -ve, Ketones -ve, Bilirubin -ve, Blood mark +ve, Nitrite +ve, Urobilinogen -ve, Leucocyte mark +ve, WBC: TNTC,RBC: TNTC, Cast -ve, Epithelial -ve, Calcium oxalate cryst: few, Bacteria: numerous page 6 P&D Information Bulletin / Vol. 10, No. 1, 2002 ผปู้ วยรายน่ ประว้ี ตั ดิ มส่ื รามานานแบบุ alcohol dependent ตอมา่ ตารางท ่ี 3 อาการเรมต่ิ น้ Ethanol withdrawal syndrome หยดเหลุ าแล้ วร้ กษาดั วยยา้ disulfiram 500 mg 1x1 แตย่ งแอบดั มเหล่ื า้ บางครง้ั ผปู้ วย่ admit ดวยอาการ้ derilium และซมึ 6-8 ชม. Tremulousness, tremor, anxiety, irritability, nausea ผปู้ วยไม่ ม่ ประวี ตั ิ trauma ผลตรวจ CT brain ไมม่ สาเหตี ทางุ and vomiting organic การวนิ จฉิ ยเบั องต้ื นค้ อื delirium alcohol/disulfiram related อาการจะเกดมากสิ ดในเวลาุ 24-36 ชม. และหายไปภายใน 2-3 วนั ปญหาทางคลั นิ กทิ พบในผ่ี ปู้ วยท่ ได่ี ร้ บทั ง้ั alcohol และ disulfiram อาจ 12-24 ชม. 1. Alcoholic hallucinosis (disorderd perception) จะเกดไดิ ตามตารางท้ ่ี 1 Insomnia, nystagmus, disturbed visual, auditory, tactile perception ตารางท ่ี 1 ปญหาทางคลั นิ กในผิ ปู้ วยท่ ได่ี ร้ บั alcohol และ disulfiram Sympathetic overactivity เกดในิ 25% ของผปู้ วย่ 1. Acute alcohol intoxication 2. Rum fits (ethanol withdrawal seizures) 2. Alcohol withdrawal Grand mal seizures ชกไมั ก่ คร่ี งแล้ั วหายได้ เอง้ เกดในิ 25%ของผปู้ วย่ 3. Wernicke-Korsakoff syndrome อาการชกอยั ประมาณู่ 6 ชวโมง่ั 4. Alcohol-disulfiram interaction 2-5 วนั Delirium tremens, 5. Disulfiram adverse reactions Tremors และ sympathetic overactivity Delirium อาการทเก่ี ดจากิ acute ethanol intoxication จะเกดหลิ งดั ม่ื Seizures เหลาท้ นทั ี โดยอาการขนอย้ึ กู่ บปรั มาณของิ ethanol ทด่ี ม่ื ตามตารางท ่ี 2 เกดในิ 5% ของผปู้ วย่ อาการเปนอย็ ู่ 1-3 วนั แตอาจ่ relapse ได้ อาการที่เกิดจาก ethanol withdrawal syndrome จะมี อตราตายั 15% อาการเฉพาะ แบงตามเวลาท่ หย่ี ดุ ethanol ตามตารางท ่ี 3

ตารางท ่ี 2 Acute ethanol intoxication

Blood ethanol levels Symptoms (mg/dL) Sporadic drinkers Chronic drinkers

50-100 Euphoria Minimal or no effect Gregariousness Incoordination 100-200 Slurred speech Sobriety or incoordination Ataxia Labile mood Drowsiness Nausea 200-300 Lethargic Mild emotional and motor changes Combative Stuporous Incoherent speech Vomiting 300-400 Coma Drowsiness >500 Respiratory depression Lethargy Death Stupor Coma page7 อาการทเก่ี ดจากิ Wernicke-Korsakoff syndrome ตามตาราง half-life ของ disulfiram ประมาณ 7 ชวโมง่ั สวน่ half-life ที่ 4 และอาการที่เกิดจาก Alcohol-disulfiram interaction ของ metabolites ประมาณ 9-22 ชวโมง่ั metabolites สวนใหญ่ ่ ตามตารางท ่ี 5 ถกขู บออกทางไตั แตอย่ างไรก่ ด็ ี disulfiram จะยบยั ง้ั aldehyde dehydrogenase แบบ irreversible ดงนั น้ั activity ของ enzyme ตารางท ่ี 4 Wernicke-Korsakoff syndrome จะเกดจากิ enzyme ทสร่ี างใหม้ ่ แตในทางตรงก่ นขั าม้ ถาร้ บประทานั disulfiram ตอเน่ องก่ื นนานั แตหย่ ดยาแลุ วไปด้ ม่ื ethanol ภายใน Wernicke’s encephalopathy 2 อาทตยิ ์ กย็ งอาจมั ปฏี กริ ยาไดิ เน้ องจากยา่ื disulfiram ยงขั บออกั Triad ของ ophthalmoplegia จากรางกายไม่ หมด่ และ activity ของ aldehyde dehydrogenase ataxia ยังต่ำอยู่เพราะยังสร้างใหม่ไม่เสร็จ global confusion อาการดขี นเร้ึ วหล็ งใหั ้ thiamine โดยเฉพาะอาการ ophthalmoplegia ในผู้ป่วยที่รับประทานยา disulfiram ถ้าเกิดไปดื่ม ethanol และ ataxia หลงดั ม่ื 10-30 นาทจะมี อาการที เร่ี ยกวี า่ disulfiram-ethanol reaction Korsakoff psychosis อาการดงกลั าวเก่ ดจากิ vasodilatation (ตารางท ่ี 5) กลไกการเกดิ Amnesia อาการดงกลั าวเข่ าใจว้ าเก่ ดจากการสะสมของิ acetadehyde ทำให้ อาการดขี นหล้ึ งใหั ้ thiamine แตประมาณ่ 50% อาการอาจไมด่ ขี นเลย้ึ เรยกอี กอยี างว่ า่ acetaldehyde syndrome กลาวค่ อื ethanol จะถกู metabolize ตามรปทู ่ี 1 ตารางท ่ี 5 Disulfiram-ethanol reaction ถาผ้ ปู้ วยได่ ร้ บยาั disulfiram ยานจะย้ี บยั ง้ั enzyme ทม่ี ีcopper ซึ่งได้แก่ aldehyde dehydrogenase ทำให้เกิดการสะสมของ Flushing of face, neck, and upper torso acetadehyde ในเลอดื และเกดปฏิ กริ ยาดิ งกลั าว่ ในรายทเป่ี นร็ นแรงุ Pruritus จะมอาการี shock และ multiple organ failure ได ้ ปฏกริ ยาิ Diaphoresis disulfiram-ethanol จะเรมออกฤทธ่ิ ประมาณ์ิ 8-12 ชวโมง่ั หลงั Dyspnea, bronchospasm Hypotension (rarely hypertension) เรมยา่ิ disulfiram ครงแรก้ั และจะเกดภายในิ 24 ชวโมงหล่ั งจากั Dizziness, weakness, anxiety ดื่มสุรา Nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea อาการ disulfiram-ethanol นนเข้ั าใจว้ าเก่ ดจากการสะสมของิ acetadehyde เปนส็ วนใหญ่ ่ แตอย่ างไรก่ ตาม็ อาการทงหมดอาจ้ั Disulfiram (Antabuse®) เป็นยาที่ช่วยอดสุราในผู้ป่วยที่ ไม่เหมือนการทดลองโดยการฉีด acetadehyde เข้าไปซึ่งทำให้ ติดสุราเรื้อรัง ขนาดยาที่แนะนำเม็ดละ 500 mg 2 เม็ดต่อวัน ความดนโลหั ตสิ งมากกวู า่ ความดนโลหั ตติ ำท่ พบใน่ี disulfiram- 2-3 วนั แลวต้ อด่ วย้ 1/4 - 1/2 เมดต็ อว่ นั disulfiram จะออกฤทธ์ิ ethanol reaction เขาใจว้ าอาจจะม่ กลไกอี นร่ื วมด่ วย้ เชน่ การท่ี โดยการยบยั งการทำงานของ้ั enzyme 2 ท ่ี ทแรกค่ี อื acetadehyde disulfiram ยังยั้งการทำงานของ dopamine β-hydroxylase dehydrogenase และที่ที่ 2 คือ dopamine β-hydroxylase ผลทำใหระด้ บั norepinephrine บรเวณปลายประสาทิ sympathetic disulfiram จะถกู metabolize โดย CYP2El ตามรปทู ่ี 1 ลดลง ทำให้ความดันโลหิตต่ำลง นอกจากนั้น ยังอาจเกิดจาก การสะสมของ metabolite ของ disulfiram เช่น diethyl- รปทู ่ี 1 Metabolic pathway ของ ethanol dithiocarbamate หรอื carbon disulfide ตามรปทู ่ี 2

รปทู ่ี 2 Metabolic pathway ของ disulfiram 4-methylpyrazole (Fomepizole®) disulfiram alcohol aldehyde Disulfiram dehydrogenase dehydrogenase Diethyldithiocarbamate ethanol acetadehyde acetic acid Carbon disulfide

page 8 P&D Information Bulletin / Vol. 10, No. 1, 2002 ปฏกริ ยาติ อก่ นของั disulfiram-ethanol นนอาจจะเก้ั ดไดิ ใน้ ตามตารางท ่ี 7 กรณีอื่น ที่ผู้ป่วยได้ยาบางชนิดที่มีฤทธิ์คล้ายคลึงกับ disulfiram ทำใหม้ อาการดี งกลั าวเวลาด่ มส่ื ราุ ยากม็ รายงานทำใหี เก้ ดิ disul- ตารางท ่ี 7 Clinical presentation of disulfiram toxicity firam-like reaction ตามตารางท ่ี 6 Acute toxicity ตารางท ่ี 6 Pharmaceuticals and chemicals producing Distinctive odor on breath (rotten eggs, garlic) disulfiram-like reactions with ethanol Headache, confusion, agitation Hallucinations Coma Pharmaceuticals Chemicals Nausea, vomiting Antimicrobial Agents Industrial Agents Chronic toxicity Cephalosporins(cefoperazone, Butanol oxime Confusion cefamandole, and moxalactam) Calcium cyanamide Psychotic behavior Chloramphenicol Carbon disulfide Encephalopathy Furazolidone Hydrogen sulfide Griseofulvin Tetraethyl lead Peripheral sensory and motor neuropathy Ketoconazole Tetramethylthiuram disulfide Metronidazole Tetrachlorethylene Nitrofurantoin Trichlorethylene Quinacrine อาการแบบ acute เกดภายในิ 12 ชวโมงหล่ั งจากรั บประทานยาั อาการ chronic เกิดหลัง 12 ชั่วโมง กลไกของการเกิดอาการ MAO Inhibitors ขางเค้ ยงของี disulfiram ยงไมั แน่ ช่ ดั บางสวนเก่ ดจากยาิ disul- Procarbezine firam หรอื metabolite ยบยั งการทำงานของ้ั dopamine β-hydro Pargyline Tranylcypromine xylase ในสมอง ทำให้ระดับในสมองของ dopamine สูงและ norepiniprine ต่ำลง จึงมีอาการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม Sulfonylureas นอกจากนี้ยังเกิดจากพิษของ carbon disulfide ที่สะสม เช่น Acetohexamide ทำใหหายใจม้ กลี น่ิ garlic หรอื sulfur, มอาการของี Parkinsonism Chlorpropamide Glipizide และ peripheral neuropathy Glyburide ในผู้ป่วยรายนี้ อาการและเวลาที่เกิด delirium ของผู้ป่วย Tolazamide นาจะเก่ ดจากอาการขิ างเค้ ยงของี disulfiram มากทส่ี ดุ Tolbutamide

Miscellaneous เอกสารประกอบการเรียบเรียง Animal charcoal 1. Poisindex staff editorials [Toxicology Information on Calcium carbimide CD ROM]. Disulfiram-like reaction. Poisindex® system. Vol Mushrooms (Coprinus atramentarius, Clitocybe clavipes) 109, Colorado: Micromedex;Inc., 2001 2. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserkerger J. Ellenhorn’s Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of อาการที่เกิดจาก disulfiram-ethanol reaction เข้าใจว่า Human Poisoning. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins,1997. สวนหน่ งเก่ึ ดจากิ acetadehyde ไป release histamine และสารอนๆ่ื p.1356-62. ดงนั น้ั การใชยา้ antihistamine จะทำใหอาการน้ อยลง้ แตยาท่ ย่ี บยั ง้ั 3. Goldfrank LR. Disulfiram and Disulfiram-like Reactions. In: การทำงานของ alcohol dehydrogenase เชน่ 4-methylpyrazole Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, (Fomepizole®) ไมลดการเก่ ดปฏิ กริ ยานิ ้ี Howland MA, Hoffman RS, editors. Goldfrank’s Toxicologic ในผู้ป่วยที่ได้รับ disulfiram เป็นประจำก็อาจจะมีอาการ Emergencies. 6th ed. Connecticut: Appleton & Lange,1998. ขางเค้ ยงจากี disulfiram เองไดโดยไม้ ได่ ด้ มส่ื ราุ อาการทเก่ี ดขิ น้ึ p.1043-8 .

page9 ผลตภิ ณฑั ท์ ใช่ี ในบ้ านเร้ อนื (HOUSEHOLD PRODUCTS) จารวรรณุ ศรอาภาี อจฉราั ทองภู ศาสตราจารยนายแพทย์ สม์ งิ เกาเจร่ ญิ    

ผลิตภัณท์ทำความสะอาดที่ใช้ในบ้านเรือนนั้นมีมากมาย โดยเปนเกล็ อื sodium, potassium, ammonium ของ fatty ac- หลายชนดิ ขนอย้ึ กู่ บประเภทของงานและวั ตถั ประสงคุ ในการใช์ งาน้ ids เช่น ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดร่างกาย ได้แก่ สบู่อาบน้ำ 3. Cationic surfactant: เปนสารท็ ม่ี ประจี บวกุ จาก แชมพสระผมู , ทำความสะอาดเสอผ้ื า้ ไดแก้ ่ ผงซกฟอกั นำยาซ้ กผั า้ nitrogen atom ที่จับกับ halogenated hydrocarbon จัดเป็น นำยาขจ้ ดคราบั , หรอทำความสะอาดอื นๆ่ื ทวไป่ั ไดแก้ ่ นำยาล้ างจาน้ สารที่มีฤทธิ์ระคายเคืองมากที่สุดในกลุ่มนี้ และสามารถดูดซึมได้ น้ำยาล้างขวดนม น้ำยาทำความสะอาดพื้น ฯลฯ โดยผลิตภัณท์ อยางรวดเร่ ว็ ทำใหเก้ ดอิ นตรายไดั มากกว้ า่ surfactant ชนดอิ น่ื เหล่านี้มีส่วนประกอบเป็นสารสังเคราะห์ที่เรียกว่า synthetic หรือ สำหรบสารทั ใช่ี เป้ น็ builder ไดแก้ ่ sodium, phos- household detergent ซงประกอบด่ึ วยสารอ้ นทริ ยี ก์ บสารอนั นทริ ยี ์ phate, sodium carbonate, sodium metasilicate สารเหลาน่ ้ี คือ surfactant กับ builder ซึ่งสาร surfactant ทำหน้าที่ มีฤทธิ์ค่อนข้างเป็นด่าง ทำให้เกิดการระคายเคืองขึ้นได้เมื่อสัมผัส ลดแรงตงผึ วของนิ ำ้ ทำใหสามารถแทรกซ้ มเขึ าทำความสะอาดได้ ง้ าย่ นอกจากน ้ี ในผลตภิ ณทั ทำความสะอาดบางชน์ ดอาจมิ การี ในขณะท ่ี builder จะชวยให่ ้ detergent ทำงานไดด้ ขี น้ึ โดยเฉพาะ เตมสาริ additive อนๆ่ื เชน่ สารใหกล้ นหอม่ิ (fragrance, per- ถ้ามีปัญหาน้ำกระด้าง นอกจากนี้ยังช่วยฆ่าเชื้อโรคอีกด้วย fume), สี (colorants), สารทำให้ขาว (whitening), สารฟอกสี Surfactant สามารถแบงออกได่ เป้ น็ 3 กลมุ่ คอื (bleach) เปนต็ น้ 1. Nonionic surfactant: เปนสารไม็ ม่ ประจี ุ เกดจากิ การทำปฏิกริยาของ fatty alcohol กับ ethylene oxide พบใน แม้ว่า ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดที่วางจำหน่ายใน ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดที่มีฟองน้อย ทองตลาดจะม้ หลายรี ปแบบู หลายยห่ี อ้ แตถ่ าพ้ จารณาตามประเภทิ 2. Anionic surfactant: เป็นสารที่มีประจุลบ การใชงานแล้ วจะพบว้ าม่ สี วนประกอบหล่ กทั อย่ี ในกลู่ มของุ่ surfac-

ตารางท ่ี 1 ตวอยั างสารออกฤทธ่ ของ์ิ surfactant แตละกล่ มุ่

Nonionic surfactant - alkyl sodium sulfate - alkyl aryl polyether sulfate - sodium lauryl sulfate - alkyl phenol polyglycol - linear alkyl benzene - ethoxylated alcohols - dioctyl sodium sulfosuccinate - polyoxyethylene alkyl ether Anionic surfactant - alkyl ethoxylate - alkylbenzene sulfonate - polyethylene glycol sterate - alkyl sulfate - alkylphenoxy polyethoxy ethanols - linear alkylate sulfonate Cationic surfactant - benzalkonium chloride - benzethonium chloride - cetalkonium chloride - cetylpyridinium chloride - stearalkonium chloride - cetrimonium bromide

page 10 P&D Information Bulletin / Vol. 10, No. 1, 2002 tant เหมอนกื นั ดงนั ้ี tant 1. ผลตภิ ณฑั ทำความสะอาดร์ างกาย่ (toilet articles and อาการทางคลินิก cosmetics): ทง้ั surfactant และ builder จดเปั นสารท็ ม่ี ความเปี นพ็ ษิ แชมพูสระผม, สบู่อาบน้ำ, ครีม/โฟมล้างหน้า ฯลฯ ค่อนข้างต่ำ อย่างไรก็ตาม ความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิดของสาร, ประกอบดวย้ nonionic and anionic surfactant ความเข้มข้น, ปริมาณที่ได้รับ, ทางที่ได้รับเข้าสู่ร่างกาย และปัจจัย 2. ผลตภิ ณฑั ซ์ กผั า้ (laundry products): ทเก่ี ดจากติ วผั ทู้ ได่ี ร้ บสารเองั เชน่ ภาวะของรางกายในขณะท่ ได่ี ร้ บสารั ผงซกฟอกั , นำยาซ้ กผั า้ ประกอบดวย้ nonionic and an- การตอบสนองของรางกาย่ เปนต็ น้ ionic surfactant สำหรบั additive ทเต่ี มลงไปิ เนองจากม่ื อยี ในปรู่ มาณติ ำๆ่ นำยาปร้ บผั าน้ มุ่ ประกอบดวย้ cationic detergent จึงมักไม่ก่อให้เกิดอันตราย นำยาขจ้ ดคราบไคลั ประกอบดวย้ anionic surfactant อาการเฉพาะที่: สารในกลมุ่ nonionic และ anionic sur- 3. ผลตภิ ณฑั ล์ างจาน้ (dishwashings): factant ส่วนใหญ่มักทำให้เกิดการระคายเคืองบริเวณที่สัมผัส นำยาล้ างจาน้ , นำยาล้ างขวดนม้ ประกอบดวย้ nonionic เพยงเลี กน็ อยเท้ าน่ น้ั กรณที ได่ี ร้ บโดยการกั นจะทำใหิ ม้ อาการคลี นไส่ื ้ and anionic detergent อาเจยนี บางรายอาจปวดทองหร้ อมื ที องเส้ ยไดี ้ สวนสารในกล่ มุ่ cat- 4. นำยาทำความสะอาดพ้ น้ื (floor cleaners) ประกอบดวย้ ionic surfactant จะทำใหเก้ ดอาการระคายเคิ องมากกวื า่ โดยเฉพาะ nonionic and anionic detergent ถาม้ ความเขี มข้ นมากกว้ า่ 7.5% จะมฤทธี ก์ิ ดกรั อนเน่ อเย้ื อท่ื ส่ี มผั สมากั 5. นำยาทำความสะอาดห้ องน้ ำบางส้ ตรู (toilet cleaners) ความรนแรงทุ เก่ี ดอาจเทิ ยบเที าได่ ก้ บฤทธั ท์ิ เก่ี ดจากการไดิ ร้ บกรดั -ดาง่ ประกอบดวย้ nonionic, anionic and cationic surfactant กรณีที่ได้รับทางตาหรือทางผิวหนัง ก็จะมีอาการระคาย 6. น้ำยาทำความสะอาดเอนกประสงค์ (All-purpose เคองเกื ดขิ นเล้ึ กน็ อย้ ไมร่ นแรงนุ กั ยกเวนกรณ้ ไดี ร้ บั cationic sur- cleaner) ประกอบดวย้ nonionic, anionic and cationic surfac- factant หรอื builder ทม่ี ฤทธี เป์ิ นด็ าง่ อาจทำใหเก้ ดอิ นตรายขั นได้ึ ้

ตารางท ่ี 2 ตวอยั างผล่ ตภิ ณฑั ทำความสะอาดประเภทต์ างๆ่ ทข่ี นทะเบ้ึ ยนในประเทศไทยี

ชอผล่ื ตภิ ณฑั ์ ประเภท สารออกฤทธ์ิ

แอทแทค ผงซกฟอกแบบเขั มข้ นซ้ ักผ้า Sodium linear alkylbenzene sulfonate 32% w/w Polyoxyethylene alkyl ether 1.2%w/w เอสเซ้นซ์ ซักผ้า Sodium lauryl ether sulfate 14% w/w Sodium lauryl sulfate 6%w/w ไฟท์ ขจดคราบั Sodium dodecyl benzene sulphonate 6.7% w/w Nonyl phenol ethoxylated 9% w/w Sodium lauryl ether sulfate 5% w/w ซันไลท์ ล้างจาน Sodium lauryl ether sulfate 2.12% w/w Sodium dodecyl benzene sulphonate 14.88% w/w มสทิ นี คลนี ลฟวี งลิ างผ้ กและผลไมั ้ Sodium lauryl ether sulfate 7% w/w คลนฟอรี ์ สตรเขู มข้ น้ ทำความสะอาดพื้น C13-C15 alcohol ethoxylated 1% w/w C12-C15 alcohol ethoxylated 1.2% w/w Sodium lauryl ether sulfate 3.92% w/w อีซี่คลีน ทำความสะอาดพื้น Alkoxylated linear alcohol 8%w/w มาจิคลีน ทำความสะอาดห้องน้ำ Sodium linear alkylbenzene sulfonate 5.5% w/w Polyoxyethylene alkyl ether 0.5% w/w กิฟฟารีน ทำความสะอาดเอนกประสงค์ Ocyl phenoxy polyethoxy ethanol 13% w/w Polyoxyethylene alkyl ether9% w/w page11 โดยเฉพาะต่อกระจกตา Ellenhorn’s Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of อาการตอระบบต่ างๆของร่ างกาย่ : พษทิ เก่ี ดจากสาริ non- Human Poisoning. 2nd ed. Household poisonings. Baltimore: ionic และ anionic surfactant แมอาการร้ นแรงจะพบนุ อย้ แตกรณ่ ี Williams & Wilkins, 1997. p.1080-2. ที่กินมาก อาการเฉพาะที่คือ อาเจียน ท้องเสียอาจเกิดขึ้นมาก 3. Ordog JG, Wasserberger J. Detergents. In: Olson KR, จนทำใหร้ างกายเก่ ดภาวะขาดนิ ำ้ (dehydration) หรอมื ความผี ดปกติ ิ editor. Poisoning & Drug overdose. 3 rd ed. Connecticut: ของภาวะสมดลยุ น์ ำและอ้ เลคโตรไลทิ ได์ ้ สำหรบั cationic sur- Appleton & Lange, 1999. p.154-5. factant อาจทำให้เกิดสำลักจากการที่มีการบวมของระบบทางเดิน 4. Krenzelok EP, Kerr JF. Household cleaning products. In: หายใจสวนบน่ (upper airway edema) หรอจากการหายใจลำบากื Ford MD, Delany KA, Ling LS, Erickson T, editors. Clinical (respiratory distress) นอกจากน ้ี มรายงานการเกี ดิ hypotension, Toxicology. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 2001. metabolic acidosis, CNS depression และ pulmonary edema

การรักษา  ผู้ป่วยที่ได้รับสารในกลุ่ม nonionic และ anionic surfactant ปรมาณเลิ กน็ อยแทบจะไม้ ต่ องให้ การร้ กษาใดๆั เลย เพยงใหี ้     ⌫    ⌫ ดื่มน้ำหรือนมเพื่อทำให้เจือจางที่บ้าน จดใหั ้อยู่ในท่าศีรษะสูง (up-    ⌫ .    right position) เพื่อป้องกันการสำลักเมื่อมีการอาเจียนที่เกิดจาก ชอ่ื ...... ฤทธของสารโดยตรง์ิ กรณที ได่ี ร้ บปรั มาณมากและมาโรงพยาบาลเริ ว็ ทอย่ี ...... ู่ ให้ใส่สายสวนกระเพาะอาหารเพื่อดูดสารออกจากร่างกาย ส่วนใหญ่ โทรศพทั ...... ์ อาการจะหายภายใน 24 ชวโมง่ั หากเปนสารกล็ มุ่ cationic detergent หรอเปื น็ builder ตำแหนง่ /หนาท้ ร่ี บผั ดชอบิ ...... ที่มีฤทธิ์เป็นด่าง ถ้ามาโรงพยาบาลเร็วและผู้ป่วยร่วมมือในการรักษา ตงแต้ั ฉบ่ บทั ...... ่ี ปที ...... ่ี 1 ป ี 2 ป ี 3 ปี ให้ใส่สายสวนกระเพาะอาหารเพื่อดูดสารออกจากร่างกาย แต่ถ้าใส่ ไดส้ ง่ ตวแลกเง๋ั นิ ธนาณตั ิ สายสวนยาก ควรงดทำและสังเกตอาการของความรุนแรงที่มีต่อ เชคธนาคาร็ เปนเง็ นิ ...... บาท ระบบทางเดินอาหารและพิจารณาทำการส่องกล้อง (endoscope) ในนาม นพ. สมงิ เกาเจร่ ญิ ถ้ามีข้อบ่งชี้ เพื่อให้สามารถวางแผนการรักษาต่อได้อย่างถูกต้อง ศนยู พ์ ษวิ ทยาิ รพ.รามาธบดิ ี ถ.พระราม 6 ราชเทวี สำหรับผงถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) ไม่จำเป็น กรงเทพฯุ 10400 สงจ่ั าย่ ปณ. ราชวถิ ี ต้องให้เพราะไม่ช่วยดูดซับสารในกลุ่มนี้ทั้งหมด และการให้ยัง หรือ โอนเขาบ้ ญชั ี เปนเง็ นิ ...... บาท ทำให้เกิดปัญหาในการวินิจฉัยความรุนแรงที่เกิดต่อระบบทางเดิน (กรณาสุ งสำเนาการโอนแนบมาด่ วย้ ) อาหารถ้าต้องส่องกล้อง ชอบ่ื ญชั ี นพ. สมงิ เกาเจร่ ญิ กรณสี มผั สทางตาหรั อทางผื วหนิ งั ใหล้ างด้ วยน้ ำเกล้ อหรื อื เลขทบ่ี ญชั ี 026-4-01398-4 น้ำสะอาด หลังจากนั้นให้ตรวจดูบริเวณที่สัมผัสสารอีกครั้ง และให้ ธนาคารไทยพาณชยิ ์ สาขารามาธบดิ ี การรักษาตามอาการ สำหรับที่ตาให้ตรวจดูอันตรายที่จะเกิดต่อ กระจกตา ถาม้ ปี ญหาใหั ปร้ กษาจึ กษั แพทยุ เพ์ อให่ื การร้ กษาตั อไป่

เอกสารประกอบการเรียบเรียง 1. Poisindex staff editorial [Toxicology Information on CD ROM]. Detergents and soaps-anionic and nonionic, Detergents-cationic. Poisindex® system. Volume 110. Colorado:Micromedex;Inc.,2001. 2. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserkerger J.

page12 P&D Information Bulletin / Vol. 10, No. 1, 2002