versie: 2018-1
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en Rivierenland) een beschikking voor Beschermd Wonen aan. GGD Gelderland-Zuid beoordeelt of u daar aanspraak op kunt maken. Wij willen graag een goed beeld krijgen van uw hulp- / zorgvraag en uw situatie. Daarom nemen wij na ontvangst van dit formulier contact met u op. In de meeste gevallen wordt u uitgenodigd voor een onderzoekgesprek. Dit gesprek kan bij u thuis plaatsvinden of bij GGD Gelderland-Zuid in Nijmegen of Tiel. Binnen 6 weken na ontvangst van uw melding brengen wij advies uit aan de gemeente Nijmegen. Als de gemeente Nijmegen ons advies ontvangen heeft, ontvangt u binnen 2 weken een beschikking.
Meer informatie Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen via 088-144 7020. Wij zijn op maandag t/m donderdag telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.30 uur. Ook zijn wij bereikbaar via het e-mailadres [email protected]. Meer informatie vindt u op www.ggdgelderlandzuid.nl en www.nijmegen.nl.
Het ingevulde en ondertekende aanmeldingsformulier, inclusief bijlagen en toestemmingsformulier, kunt u mailen naar [email protected] of opsturen naar: GGD Gelderland-Zuid t.a.v. Toegang Beschermd Wonen Postbus 1120 6501 BC Nijmegen
1
versie: 2018-1
1. Uw persoonlijke gegevens (cliëntgegevens)
Achternaam
Voorletters Roepnaam
Geslacht Man Vrouw
BSN
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Nationaliteit
Burgerlijke staat Ongehuwd Geregistreerd partnerschap Gescheiden Samenwonend
Gehuwd Onbekend Weduwe/weduwnaar
Verblijfstatus Niet van toepassing Afhankelijke verblijfsvergunning Verblijfsvergunning onbepaalde tijd
Verblijfsvergunning afgewezen Verblijfsvergunning bepaalde tijd (einddatum vermelden) Illegaal
Gezinssamenstelling Gehuwd/samenwonend zonder Alleenstaand zonder kinderen kinderen Alleenstaand met kinderen Gehuwd/samenwonend met Woonachtig bij ouders kinderen
Heeft u een vaste woon- of verblijfplaats? Nee, ga door naar vraag 2
Ja, vul hieronder de gegevens in.
Adres
Postcode Woonplaats
Telefoonnummer
2. Uw tijdelijk verblijfadres (indien van toepassing)
Zorginstelling
Adres
Postcode Woonplaats
Telefoonnummer
Verwachte ontslagdatum uit de instelling (als dit bekend is):
2
versie: 2018-1
3. Uw contactpersoon (indien van toepassing)
Achternaam
Voorletters
Relatie tot u
Adres
Postcode Woonplaats
Telefoonnummer
4. Uw wettelijk vertegenwoordiger
Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger?
☐ Nee, ga door naar vraag 5
☐ Ja, vul hieronder in
Wie is uw wettelijk vertegenwoordiger?
☐ Curator ☐ Bewindvoerder ☐ Mentor
☐ Ouder met gezag ☐ Voogd
Achternaam
Voorletters
Adres
Postcode Woonplaats
Telefoonnummer
5. Huidige indicatie/ zorg
U kunt in aanmerking komen voor een beschikking voor beschermd wonen als onder andere gebleken is dat voorliggende voorzieningen of wetten onvoldoende of niets kunnen betekenen in uw situatie. Onder voorliggende voorzieningen en wetten wordt onder andere verstaan: gebruikelijke hulp, mantelzorg, vrijwilligershulp, hulp van een sociaal wijkteam, Forensische Zorg, Wet Langdurige Zorg, Zorgverzekeringswet, Jeugdwet.
A. Heeft u een geldige indicatie voor zorg?
☐ Nee
☐ Ja, namelijk (soort indicatie noemen):
3
versie: 2018-1
B. Heeft u een indicatie aangevraagd bij een andere instantie (bijvoorbeeld Sociaal (Wijk)team, Wmo loket, CIZ, zorgverzekeringswet)? En wat was het advies?
☐ Nee
☐ Ja, positief advies (kopie van de indicatie/ beschikking meesturen)
Tot wanneer is deze indicatie/ beschikking geldig?
☐ Ja, negatief advies/ afwijzing (kopie van de afwijzing meesturen)
Wat was de reden van het negatieve advies/ deze afwijzing?
C. Is er sprake van een justitiële maatregel of een maatregel binnen het jeugdstrafrecht?
☐ Nee, ga door naar vraag 5D
☐ Ja, namelijk (maatregel noemen):
Wat is de einddatum van deze maatregel?
D. Welke zorg of hulp ontvangt u nu?
E. Ontvangt u op dit moment een Persoonsgebonden Budget (PGB)
☐ Nee
☐ Ja
6. Gewenste zorg en gewenste zorginstelling/zorgaanbieder
A. Waarom denkt u beschermd wonen nodig te hebben?
4
versie: 2018-1
B. Hoe wilt u deze zorg graag geregeld hebben?
☐ Zorg in Natura (ZIN)
☐ Persoonsgebonden Budget (PGB)
Betreft dit zorg aan huis?
☐ Nee, ga door naar vraag 6C
☐ Ja ☐ aantal uren formele zorg:
☐ aantal uren informele zorg:
C. Heeft u een voorkeur voor instelling(en)/ zorgaanbieder(s)?
Alleen Nederlandse instellingen mogelijk.
D. Hoe denkt u de periode dat er geen plaats is bij de door u gewenste instelling/ zorgaanbieder de zorg te overbruggen?
7. Regiobinding
Alleen invullen als u niet in de regio Nijmegen en Rivierenland woont. Onder deze regio vallen de volgende gemeenten: Berg en Dal, Beuningen, Buren, Culemborg, Druten, Geldermalsen, Gennep, Heumen, Lingewaal, Mook & Middelaar, Neder-Betuwe, Neerijnen, Nijmegen, Tiel, West Maas & Waal, Wijchen.
Waarom wilt u beschermd gaan wonen in de regio Nijmegen en Rivierenland?
5
versie: 2018-1
8. Bijzonderheden
Wilt u nog iets kwijt dat u niet op het formulier heeft kunnen invullen?
9. Bijlagen
Zonder bijlagen kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen
De volgende bijlagen moeten worden meegestuurd:
☐ Officieel document waarin de huidige DSM classificatie (niet ouder dan 2 jaar) wordt vermeld (met naam en functie van de behandelaar, naam van de instelling en datum waarop de DSM classificatie is vastgesteld)
☐ Kopie huidige indicatie/ beschikking (indien van toepassing; ook bij een negatief advies)
☐ Begeleidingsplan/ zorgplan van de huidige zorgaanbieder (indien van toepassing)
☐ Samenvatting van de hulpverleningsgeschiedenis
☐ Het PGB plan (indien PGB aanmelding)
10. Uw ondertekening
Door te ondertekenen, verklaart u dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld.
Ondertekening door cliënt(e) Handtekening: Datum:
Indien van toepassing: Ondertekening door de wettelijk vertegenwoordiger (bewindvoerder, mentor, curator). Als de bewindvoerder ondertekent, dient de cliënt zelf ook te tekenen.
Handtekening vertegenwoordiger: Naam vertegenwoordiger:
Relatie tot cliënt(e): Datum:
6
versie: 2018-1
Toestemmingsformulier Doel van GGD Gelderland-Zuid is het vaststellen welke zorg en ondersteuning u nodig heeft om uw situatie te verbeteren en u toe te leiden naar passende zorg in de regio. Om dit mogelijk te maken kan het noodzakelijk zijn dat aanvullende informatie wordt opgevraagd. U heeft het recht om inzage en wijziging van de gegevens te vragen. Wij vragen alleen informatie op die noodzakelijk is om het onderzoek uit te voeren.
IN VERBAND MET DE GEVRAAGDE INDICATIE GEEF IK TOESTEMMING AAN GGD GELDERLAND-ZUID OM:
Hieronder een kruisje zetten in het vakje als u akkoord gaat. Het kan een belemmering zijn voor het onderzoek en daarmee het eventuele advies en plaatsing als u geen kruisje(s) zet.
☐ Relevante informatie op te vragen bij het Sociaal (Wijk)team of Wmo loket van mijn gemeente.
☐ Relevante informatie op te vragen bij mijn behandelaar.
☐ Relevante informatie op te vragen bij mijn (persoonlijk) begeleider.
☐ Relevante informatie op te vragen bij overige personen, namelijk (alleen invullen indien van toepassing):
☐ Mailcontact(en) en telefonisch contact(en) te laten verlopen via de contactpersoon zoals vermeld bij vraag 3.
☐ Het onderzoeksverslag door te sturen naar de contactpersoon zoals vermeld bij vraag 3.
In geval van een nieuwe Zorg In Natura (ZIN) aanmelding:
Bij een herindicatie of PGB aanmelding hoeven onderstaande punten niet te worden aangekruist.
☐ Mijn situatie te bespreken in het ketenoverleg met de gemeente Nijmegen en zorgaanbieders, waar beoordeeld wordt welke zorgaanbieder het beste bij mij past.
☐ Mijn naam en contactgegevens door te geven aan de zorgaanbieder die mij de zorg gaat verstrekken, naar aanleiding van het ketenoverleg.
Naam:
Datum:
Plaats:
Handtekening cliënt(e)/ wettelijk vertegenwoordiger
Als de cliënt(e) weigert te ondertekenen, wat is hiervan de reden?
7