Universidade Federal De São Paulo - Escola Paulista De Medicina, Para a Obtenção Do Título De Doutor Em Ciências

Kennedy Maia dos Santos

IMAGEM CORPORAL, ÍNDICE DE MASSA CORPORAL, PERÍMETRO DA CINTURA, ALTERAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL E INTOLERÂNCIA À GLICOSE ENTRE OS POVOS INDÍGENAS DO XINGU, BRASIL

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para a obtenção do título de Doutor em Ciências.

São Paulo 2016

Kennedy Maia dos Santos

IMAGEM CORPORAL, ÍNDICE DE MASSA CORPORAL, PERÍMETRO DA CINTURA, ALTERAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL E INTOLERÂNCIA À GLICOSE ENTRE OS POVOS INDÍGENAS DO XINGU, BRASIL

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para a obtenção do título de Doutor em Ciências.

Orientadora: Prof.ª Titular Suely Godoy Agostinho Gimeno Coorientadora: Prof.ª Adjunta Luciana Yuki Tomita

São Paulo 2016

Santos, Kennedy Maia dos Imagem corporal, índice de massa corporal, perímetro da cintura, alteração da pressão arterial e intolerância à glicose entre os povos indígenas do Xingu, Brasil / Kennedy Maia dos Santos, 2016. —São Paulo, 2016. xix, 174f.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva.

Body image, body mass index, waist circumference, abnormal blood pressure and glucose intolerance among the indigenous peoples of the Xingu, Brazil.

1. Intolerância à glicose; 2. Hipertensão Arterial; 3. Índice de Massa Corporal; 4. Perímetro da Cintura; 5. Imagem corporal; 6. Indígenas

Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Medicina Preventiva Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva

Chefe do Departamento: Profª Titular Rebeca de Souza e Silva

Coordenador(a) do programa: Profª Titular Suely Godoy Agostinho Gimeno

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Kennedy Maia dos Santos

IMAGEM CORPORAL, ÍNDICE DE MASSA CORPORAL, PERÍMETRO DA CINTURA, ALTERAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL E INTOLERÂNCIA À GLICOSE ENTRE OS POVOS INDÍGENAS DO XINGU, BRASIL

Presidente da banca:

Profª. Titular Suely Godoy Agostinho Gimeno

BANCA EXAMINADORA

______Profª. Titular Suely Godoy Agostinho Gimeno

______Dra. Lenise Mondini

______Profª. Dra. Marselle Bevilacqua Amadio

______Profº. Dr. Pedro Paulo Gomes Pereira

______Profº. Titular José Maria Pacheco de Souza

Dedicatória

Dedico a realização deste sonho a toda minha família, em especial a minha esposa Raquel, que é minha carne e por isso sente tudo que eu sinto e é meu orgulho, aos meus filhos Salmon e Guilherme, que são meus estímulos para que eu continue aprendendo, minha mãe Nelcy Maia (in memoriam) e meu pai Raimundo Mendes, que me ensinaram valores vitais, aos Khisêdjê, pela generosidade e acolhimento inesquecível e a Deus, sem o qual nada disso seria possível.

AGRADECIMENTOS

A Deus. Obrigado Pai pelo amor e graça imerecida. Por permitir que eu chegasse até aqui e em muitos momentos me “carregar nos braços”. Por acreditar em mim quando eu duvidei que conseguiria realizar este sonho. O Senhor é o meu Ebenézer (pedra de ajuda), pois “até aqui nos ajudou o Senhor” (1Samuel 7: 12). MUITO OBRIGADO PAI QUERIDO!

A minha esposa Raquel. Nesses quase quinze anos você sempre fez parte dos melhores e mais importantes momentos da minha vida até então. É quem sonha, se alegra e até chora comigo. Me ajuda em tudo, inclusive nesta tese. É exemplo de esposa, filha, mãe e profissional. Você me inspira, é o meu presente dos céus. Amo Você!

A minha orientadora Professora Dra. Suely Gimeno. Agradeço a generosidade, paciência, dedicação, comprometimento, responsabilidade e carinho que sempre dedicou a mim e aos seus orientandos que tive o privilégio de conviver. Sou privilegiado em tê-la como minha orientadora. Tenho absoluta certeza que não foi o “acaso” que fez você abrir meu e-mail e aceitar me entrevistar ainda para o mestrado. Muito obrigado por tudo.

A minha Coorientadora Professora Dra. Luciana Yuki Tomita pelas contribuições de fundamental importância no alinhamento desse estudo, paciência e carinho sempre. Muito obrigado por tudo.

Aos povos do Xingu pela oportunidade de realizar este estudo e por termos sido tão bem recebidos quando estivemos entres os Khisêdjê. Sou extremamente grato por tudo que tive a oportunidade de vivenciar e receber de vocês. Sou devedor.

Aos amigos: Lalucha, Mario, Patrícia que durante todo o período que estive em São Paulo foram minha família. Muito obrigado pela amizade e ajuda em todas as etapas da realização desta conquista. Vocês são especiais para mim e Raquel.

Aos pastores Celson Costa e Agostinho Gonçalves pelo apoio e cobertura em oração. Vocês são bênçãos.

Aos amigos do Projeto Xingu e UNIFESP: Anabele, Vanessa, Juliana, Bruna, Danielle, Vânia, Sofia, Douglas, Glória e muitos outros amigos que tive o prazer de conviver. Muito obrigado pela generosa amizade e apoio sempre.

A secretária do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Sandra Fagundes, que sempre nos ajudou, fazendo muito mais que suas atribuições no programa. Muito obrigado Sandra.

Aos professores da UNIFESP e FSP/USP, em especial os professores: Pedro Paulo, Wilza Vilella, Luiz Francisco Marcopito, Luiz Cecílio, Elizeu Waldman e Denise Coviello com quem tive o privilégio de estudar e aprender conteúdos inestimáveis. A todos, o meu muito obrigado pela rica contribuição que vocês deram à minha formação acadêmica e humana.

Aos meus familiares, irmãos, irmãs, tios, primos e sobrinhos que aqui não mencionarei o nome de todos pois são muitos, no entanto, não poderia deixar de mencionar alguns para representá-los: José Raci, AJ, Neide, Neurides, Yana, Raquel, Radi, Vlad, Laires, Pedro, Rocilda, Cosmo, (...). Muito obrigado a todos (as) pelas orações, incentivo e apoio sempre. Amo vocês!

Aos amigos de Rio Branco e Cruzeiro do Sul no Acre pelo cuidado, paciência, incentivo, apoio e oração, que me fizeram acreditar que a realização deste projeto era possível. Quem tem amigos como vocês é “rico”, pois a maior riqueza que alguém pode cultivar é a amizade. Muito obrigado sempre.

A Universidade Federal de São Paulo, ao Projeto Xingu, a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo e ao Governo do Estado do Acre pela oportunidade ímpar e por tornar tudo isso possível.

A todos (as), muito obrigado.

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Valores

- “Pigrytxi”, fala Mario querendo começar uma conversa. - “Sim, Mario”, responde Pigrytxi. - “Alguma vez já aconteceu de alguém da aldeia fazer algo errado lá fora ou aqui dentro?”, pergunta Mario. - “Já sim...mas faz tempo”, fala Pigrytxi. - “Mas o que vocês fizeram com a pessoa?”, pergunta Mario. - “Nós conversamos com ele pra ele não fazer de novo”, responde Pigrytxi, de forma simples. - “Mas se a pessoa voltar a fazer algo de errado, o que é feito?”, insiste Mario. - “Nós falamos de novo pra ele não fazer aquilo”, responde Pigrytxi. - “Sim, mas se ele voltar a fazer o que vocês já haviam dito duas ou três vezes para ele não fazer, vocês mandam ele ir embora da aldeia?”, questiona Mario, ainda com dúvidas sobre o que poderia acontecer com quem quebrasse as regras da comunidade Khisêdjê. - “Não, por que nós faríamos isso se aqui é a casa dele?”, replica Pigrytxi demonstrando não entender o motivo da última pergunta de Mario, “nós continuamos conversando com ele”.

(Diálogo entre Pigrytxi Khisêdjê e Mario Tsutsui e eu como observador na aldeia Ngôjhwêrê em setembro de 2011).

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SUMÁRIO

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS ...... 1 2. HISTÓRIA DOS POVOS INDÍGENAS NO BRASIL ...... 3 2.1. IDENTIDADE INDÍGENA ...... 3 2.2. POVOS INDÍGENAS DO BRASIL ...... 4 2.2.1. Parque Indígena do Xingu e suas Populações ...... 7 3. CULTURA CORPORAL ...... 29 3.1. IMAGEM CORPORAL...... 31 3.1.1. Imagem Corporal e Condição Nutricional ...... 33 3.1.2. Uso de Escalas de Silhuetas para Avaliação da Imagem Corporal ...... 35 3.1.3. Imagem Corporal entre Indígenas ...... 36 4. PERFIL DE MORBIMORTALIDADE DOS POVOS INDÍGENAS NO BRASIL ...... 38 4.1. MORTALIDADE DOS POVOS INDÍGENAS NO BRASIL ...... 39 4.2. MORBIDADE POR DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS ...... 43 4.3. MORBIDADE POR DCNTS ...... 46 4.3.1. Hipertensão Arterial ...... 47 4.3.2. Intolerância à Glicose e Diabetes Mellitus...... 48 4.3.3. Distúrbios Nutricionais ...... 49 5. ATIVIDADE FÍSICA E DCNTS ...... 53 6. JUSTIFICATIVA ...... 56 7. OBJETIVOS ...... 58 7.1. OBJETIVO GERAL ...... 58 7.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...... 58 8. MATERIAL E MÉTODOS ...... 59 8.1. TIPO DE PESQUISA ...... 59 8.2. POPULAÇÃO DE ESTUDO ...... 59 8.3. COLETA DE DADOS ...... 59 8.4. VARIÁVEIS DO ESTUDO ...... 60 8.4.1. Autoimagem Corporal ...... 60 8.4.2. Estado Nutricional (IMC e PC) ...... 62 8.4.3. Atividade Física...... 63 8.4.4. Pressão Arterial ...... 69 8.4.5. Diabetes mellitus ...... 70 8.5. ANÁLISE DOS DADOS ...... 71 8.6. ASPECTOS ÉTICOS ...... 72 9. RESULTADOS ...... 74 9.1 - AUTOIMAGEM CORPORAL, ESTADO NUTRICIONAL E ATIVIDADE FÍSICA ENTRE INDÍGENAS KHISÊDJÊ ...... 74 9.2 – DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS, PONTOS DE CORTE DE IMC E PC E ASSOCIAÇÃO COM A ALTERAÇÃO DA PA E IG NA POPULAÇÃO DO PIX ...... 85 10. DISCUSSÃO ...... 99

10.1 – AUTOIMAGEM CORPORAL, ESTADO NUTRICIONAL E ATIVIDADE FÍSICA ENTRE INDÍGENAS KHISÊDJÊ ...... 99 10.2 - DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS, PONTOS DE CORTE DE IMC E PC E ASSOCIAÇÃO COM ALTERAÇÃO DA PA E IG NA POPULAÇÃO DO PIX ...... 105 11. CONCLUSÕES ...... 118 12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...... 119 13. ANEXOS ...... 155 13.1 - ANEXO I – PARECER CONEP...... 155 13.2 - ANEXO II – FORMULÁRIO UTILIZADO NA COLETA DE DADOS 2010- 2011 ...... 160 13.3 - ANEXO III – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (TCLE) UTILIZADO NA PESQUISA. SÃO PAULO, 2014 ...... 165

Lista de Figuras

Figura 1 : Mapa da localização geográfica das aldeias no PIX ...... 28 Figura 2 - Coleta de informações relativas a autoimagem corporal de indígenas Khisêdjê, Brasil, 2010...... 61 Figura 3 - Escala de Silhueta de Stunkard et al. (1983) ...... 61 Figura 4 - Aferição do Perímetro da cintura de indígenas Khisêdjê, Brasil, 2011...... 63 Figura 5 - Execução do teste de Rockport (uma milha /1609m) por indígenas Khisêdjê, Brasil, 2011 ...... 64 Figura 6 - Execução do teste de flexibilidade (banco de Wells) por indígena Khisêdjê, Brasil, 2011...... 65 Figura 7 - Execução do teste de resistência muscular (flexão de tronco) por indígena Khisêdjê, Brasil, 2011...... 67 Figura 8 - Execução do teste de resistência muscular (flexão de braço) por indígena Khisêdjê, Brasil, 2011...... 68 Figura 9 - Verificação do número de passos/dia por meio do pedômetro em indígena Khisêdjê, Brasil, 2011 ...... 69 Figura 10 - Coleta de amostra de Glicemia Capilar em jejum de indígena Khisêdjê, Brasil, 2011 ...... 71 Figura 11 - Porcentagem de indígenas segundo estado nutricional e idade, Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 ...... 88 Figure 12 - Porcentagem de indígenas segundo estado nutricional e tronco linguístico, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011...... 88 Figura 13 - Porcentagem de indígenas segundo obesidade central e idade, Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 ...... 88 Figura 14 - Porcentagem de indígenas segundo obesidade central e tronco linguístico, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011...... 89 Figura 15 - Área sob a curva ROC: pontos de corte de IMC e alteração da PA. Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011 ...... 95 Figura 16 - Área sob a curva ROC: pontos de corte de IMC e IG, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011 ...... 95 Figura 17 - Sensibilidade e especificidade dos valores de IMC de acordo com a presença de alteração da PA, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011 ...... 96 Figura 18 - Sensibilidade e especificidade dos valores de IMC de acordo com a presença de IG, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011 ...... 96 Figura 19 - Área sob a curva ROC: pontos de corte de PC e IG segundo o sexo, Parque Indígena do Xingu, 1999 - 2011 ...... 97

Figura 20 - Sensibilidade e especificidade dos valores de Perímetro da cintura de acordo com a presença de IG segundo sexo, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011 ...... 97 Figura 21 - Área sob a curva ROC: pontos de corte de PC e alteração da PA segundo o sexo, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011 ...... 98 Figura 22 - Sensibilidade e especificidade dos valores de perímetro da cintura de acordo com a presença de alteração da PA segundo o sexo, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011 ...... 98

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Lista de Tabelas

Tabela 1 - Publicações sobre mortalidade dos povos indígenas brasileiros ...... 42 Tabela 2 - Classificação do índice de massa corpórea, segundo os pontos de corte estabelecidos pela Word Health Organization ...... 62 Tabela 3 - Classificação do volume máximo de oxigênio em ml(kg/min) segundo critérios da American Heart Association para o sexo feminino ...... 64 Tabela 4 - Classificação do volume máximo de oxigênio em ml(kg/min) segundo critérios da American Heart Association para o sexo masculino ...... 64 Tabela 5 - Classificação da flexibilidade corporal avaliada pelo teste com o banco Wells (sexo masculino) ...... 65 Tabela 6 - Classificação da flexibilidade corporal avaliada pelo teste com o banco Wells (sexo feminino) ...... 66 Tabela 7 - Classificação da resistência muscular localizada segundo o teste de flexão de tronco (abdominal)* ...... 67 Tabela 8 - Classificação dos resultados do teste de flexão de braço para avaliação da resistência muscular localizada no sexo masculino ...... 68 Tabela 9 - Classificação dos resultados do teste de flexão de braço para avaliação da resistência muscular localizada no sexo feminino ...... 68 Tabela 10 - Número (ou média) e porcentagem (ou desvio padrão) de indígenas Khisêdjê segundo sexo e variáveis de interesse. Parque Indígena do Xingu, 2010 - 2011 ...... 76 Tabela 11 - Concordância entre autoimagem real e autoimagem ideal em indígenas Khisêdjê do sexo feminino, Parque Indígena do Xingu, 2010-2011 ...... Erro! Indicador não definido. Tabela 12 -Concordância entre autoimagem real e autoimagem ideal em indígenas Khisêdjê do sexo masculino, Parque Indígena do Xingu, 2010-2011 ..... Erro! Indicador não definido. Tabela 13 - Concordância entre autoimagem corporal (real e ideal) e o estado nutricional (IMC) de indígenas Khisêdjê do sexo feminino, Parque Indígena do Xingu, 2010-2011 77 Tabela 14 - Concordância entre autoimagem corporal (real e ideal) e o estado nutricional (IMC) de indígenas Khisêdjê do sexo masculino, Parque Indígena do Xingu, 2010-2011 ...... 78 Tabela 15 - Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo satisfação com o perfil corporal (satisfeito; insatisfeito por magreza) de indígenas Khisêdjê. Parque Indígena do Xingu, 2010-2011...... 80 Tabela 16 - Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo satisfação com o perfil corporal (satisfeito; insatisfeito por excesso de peso) de indígenas Khisêdjê. Parque Indígena do Xingu, 2010-2011...... 81

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Tabela 17 - Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo a concordância entre autoimagem real e estado nutricional de indígenas Khisêdjê. Parque Indígena do Xingu, 2010-2011...... 83 Tabela 18 - Número (ou média) e porcentagem (ou desvio padrão) de indígenas segundo sexo e variáveis de interesse. Parque Indígena do Xingu, 1999 - 2011 ...... 87 Tabela 19 – Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo o estado nutricional de indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011...... 90 Tabela 20 - Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo obesidade central de indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011...... 90 Tabela 21 – Intolerância à glicose segundo pontos de corte de IMC entre indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 ...... 91 Tabela 22 – Intolerância à glicose segundo pontos de corte de PC entre indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 ...... 91 Tabela 23 - Alteração da PA segundo pontos de corte de IMC entre indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 ...... 92 Tabela 24 - Alteração da PA segundo pontos de corte de PC entre indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 ...... 93 Tabela 25 - Sensibilidade, especificidade e porcentagem de indivíduos corretamente classificados segundo sexo, usando pontos de corte específicos para IMC de acordo com a presença de IG e alteração da PA, Parque indígena do Xingu, 1999-2011 ...... 94 Tabela 26 - Sensibilidade, especificidade e porcentagem de indivíduos corretamente classificados segundo sexo, usando pontos de corte específicos para PC de acordo com a presença de IG e alteração da PA, Parque indígena do Xingu, 1999-2011 ...... 94

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Abreviaturas utilizadas

ADP - Pletismografia do corpo inteiro AVC - Acidente vascular cerebral BIA - Análise da bioimpedância CMI - Coeficiente de Mortalidade Infantil CSTF - Canadian Standardized Test of Fitness DCNT - Doenças crônicas não transmissíveis DCV - Doenças cardiovasculares DIPs - Doenças infeciosas e parasitárias DM - Diabetes mellitus DSEI - Distrito Sanitário Especial Indígena DXA - Absorciometria por dupla emissão de raios-x EPM - Escola Paulista de Medicina GJA - Glicemia em jejum alterada HA - Hipertensão arterial HAS - Hipertensão arterial sistêmica HBV - Vírus da hepatite B HW - Pesagem hidrostática IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC - Imagem corporal IG - Intolerância à glicose IMC - Índice de massa corporal ISA - Instituto socioambiental JNC - Joint National Committee PA - Pressão arterial PAD - Pressão arterial diastólica PAS - Pressão arterial sistólica PC - Perímetro da Cintura PIX - Parque Indígena do Xingu RM - Razão de mortalidade TBM - Taxa Bruta de Mortalidade TOTG - Teste oral de tolerância à glicose xv

UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo WHO - World Health Organization RESUMO

Objetivo: Avaliar a autoimagem corporal, o estado nutricional e os pontos de corte de índice de massa corporal (IMC) e perímetro da cintura (PC) e a associação com alteração da pressão arterial (PA) e intolerância à glicose (IG) na população do Parque Indígena do Xingu (PIX). Métodos: Estudo epidemiológico transversal que avaliou dados de 131 indivíduos da etnia Khisêdjê com vinte anos ou mais e de 919 indígenas na mesma faixa etária, pertencentes a quatorze etnias do Parque Indígena do Xingu (PIX), incluindo os Panará, que viveram no PIX até 1997. A coleta de dados foi realizada nas aldeias indígenas por profissionais devidamente treinados, em diferentes ocasiões: em 1999 (etnia Suyá/Khisêdjê), entre 2000 – 2002 (etnias do Alto Xingu), entre 2006 – 2007 (etnia Panará) e em 2010 – 2011 (Khisêdjê). Foram coletados dados sobre o IMC, por meio do peso e altura, PC, pressão arterial e glicemia capilar em jejum. Além disso coletou-se dados sobre autoimagem corporal por meio do Silhouette Matching Task e atividade física, apenas da etnia Khisêdjê no período 2010-2011. A análise dos dados foi realizada por meio do qui-quadrado, teste t de Student, estatística Kappa, razões de prevalências por meio da regressão de Poisson. Para identificar os pontos de corte de IMC e PC a partir dos quais há um aumento da prevalência de alteração da PA e IG utilizou-se a regressão logística, cálculo da sensibilidade, especificidade e porcentagem de indivíduos classificados corretamente pelos valores de IMC e PC de acordo com os percentis 25, 50, 75, 90 e 95 e análises de curva ROC (receiver operating characteristic) para avaliar a precisão dos testes para identificação da IG e alteração da PA. Resultados: Entre os Khisêdjê, a satisfação com o perfil corporal foi de 61,8%, sem diferença entre os sexos. Houve boa concordância entre autoimagem real e ideal entre homens e mulheres (p<0,001) porém baixa concordância entre autoimagem real e ideal com o estado nutricional. Maior prevalência de insatisfação por excesso de peso entre indivíduos com obesidade central (RP ajustada= 2,76 e IC 95%: 1,10-6,92), excesso de peso (RP ajustada= 2,77 e IC 95%: 1,19-6,47), entre aqueles com IG (RP ajustada= 2,44 e IC 95%: 1,19- 5,01) e entre sujeitos que apresentaram desempenho médio no teste de flexão de

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tronco (RP ajustada= 7,53 IC 95%: 1,37-41,31). Na análise incluindo indígenas do PIX, as porcentagens de sobrepeso e obesidade foram de 39,7% e 7,8% respectivamente. As prevalências de HA e DM foram de 5,5% e 1,2%, respectivamente. Não foi observada nenhuma tendência de aumento da ocorrência de IG e alteração da PA de acordo com o aumento dos valores do PC. Quanto ao IMC, valores entre 32,0 e 32,9 kg/m2 foram associados com a maior ocorrência de IG (OR = 12,26, IC 95% 2,25 – 66,65). Também, valores de IMC de 30,0 a 30,9 kg/m2 (OR = 3,59; IC 95% 1,21-10,61) e 31,0 a 31,9 kg/m2 (OR= 6,05; IC 95% 1,53 – 23,86) foram associados com a maior ocorrência de alteração da PA. Os valores dos eixos X e Y referentes à intercessão entre as curvas de especificidade e sensibilidade na predição da IG para o teste de PC foram, respectivamente, 89 cm e 0,54 para o sexo feminino, e, 84,3 cm e 0,54 para o sexo masculino; na predição de alteração da PA os valores foram, respectivamente, 85,7 cm e 0,52 para ambos os sexos. Quanto ao IMC, os valores foram 24,9 kg/m2 e 0,53 na predição de alteração da PA e de 25 kg/m2 e 0,53 na predição da IG. Conclusões: Apesar da elevada prevalência de sobrepeso identificada entre homens e de obesidade central entre as mulheres, a satisfação com a imagem corporal foi elevada em ambos os sexos. Tais achados, aliados à baixa concordância observada entre estado nutricional e autoimagem real e ideal sugerem que é possível que, entre os Khisêdjê, o perfil corporal ideal seja aquele com o tamanho corporal maior em comparação com o idealizado nas populações ocidentais. Os melhores pontos de corte para discriminar a presença de IG e alteração da PA entre indígenas do PIX foram próximos aos recomendados para o PC e semelhantes aos recomendados para o IMC. Entretanto, tanto o PC quanto o IMC apresentaram baixo poder discriminatório na predição dos dois desfechos em questão.

Descritores: Intolerância à glicose; Hipertensão Arterial; Índice de Massa Corporal; Perímetro da Cintura; Imagem corporal; Indígenas.

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ABSTRACT

Objective: To assess body self-image, nutritional status and the cutoff points of body mass index (BMI) and waist circumference (WC) and the association with alteration in blood pressure (BP) and glucose intolerance (GI) among indigenous peoples of the Xingu, Brazil. Methods: Cross-sectional study that evaluated data from 131 individuals of Khisêdjê ethnicity with twenty years or more and 919 natives in the same age group, belonging to fourteen ethnic groups in the Xingu Indigenous Park (PIX), including Panará, who lived in the PIX up 1997. Data collection was carried out in the indigenous villages by trained professionals at different times: in 1999 (Suyá/Khisêdjê), 2000-2002 (ethnic groups of the Upper Xingu), 2006-2007 (Panará) and 2010 - 2011 (Khisêdjê). We collected data on BMI by weight and height, WC, blood pressure and fasting glucose, body self-image (only Khisêdjê) and physical activity (only Khisêdjê). Data analysis was performed using the chi-square, Student's t test, Kappa statistics, prevalence ratios by Poisson regression. To identify cutoff points of BMI and WC from which there was an increased prevalence of alteration in blood pressure and glucose intolerance was used the logistic regression, calculating the sensitivity, specificity and percentage of individuals correctly classified by BMI and WC according to percentiles 25, 50, 75, 90 and 95 and ROC curve analysis (receiver operating characteristic) to assess the accuracy of tests. Results: Among the Khisêdjê, satisfaction with body image was 61.8%, with no difference between sexes. There was good agreement between real and ideal self-image among men and women (p<0.001) but low correlation between real and ideal self-image and nutritional status. There was higher prevalence of dissatisfaction overweight among individuals with central obesity (PR = 2.76 and 95% CI: 1.10-6.92), overweight (PR = 2.77 and 95% CI: 1.19-6.47), among those with GI (PR = 2.44 and 95% CI: 1.19- 5.01) and among subjects with average performance in trunk flexion test (PR = 7.53 95% CI: 1.37-41.31). In the analysis including indigenous PIX, the percentages of overweight and obesity were 39.7% and 7.8% respectively. The prevalences of hypertension and diabetes mellitus were 5.5% and 1.2%, respectively. There has xviii

been no trend of increased prevelence of GI and alteration in blood pressure according to the increase in WC values. As for BMI values between 32.0 and 32.9 kg/m2 were associated with higher prevalence of GI (OR = 12.26, 95% CI 2.25- 66.65). Also, BMI values from 30.0 to 30.9 kg/m2 (OR = 3.59, 95% CI 1.21-10.61) and from 31.0 to 31.9 kg/m2 (OR = 6. 05, 95% CI 1.53-23.86) were associated with the occurrence of alteration in BP. The values of the X and Y axes regarding the intersection between the sensibility and sensitivity curves in predicting the GI for the WC test were respectively 89 cm and 0.54 for females, and 84.3 cm and 0.54 for males; in prediction of alteration BP values were respectively 85.7 cm and 0.52 for both sexes. As for BMI, the values were 24.9 kg/m2 and 0.53 in prediction of alteration BP and 25 kg/m2 and 0.53 in predicting GI. Conclusions: Despite the high prevalence of overweight identified between men and central obesity among women, satisfaction with body image was high in both sexes. These findings, together with the observed low correlation between nutritional status and real and ideal self-image suggests that it is possible that among the Khisêdjê, the ideal body shape is the one with the larger body size compared to the idealized in Western populations. The best cutoff points for discriminating the presence of GI and alteration BP among PIX Indians were close to recommended for the WC and similar to those recommended for BMI. However, both WC and BMI had low discriminatory power in predicting two outcomes in question.

Keywords: Glucose intolerance; Arterial hypertension; Body mass index; Waist circumference; Body image; Indigenous.

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1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Mudanças ocorridas no estilo de vida da população mundial são evidentes e trazem consigo uma série de implicações à saúde e qualidade de vida dos indivíduos. O aparecimento precoce e aumento da carga de doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs), tais como hipertensão arterial (HA), intolerância à glicose (IG) e diabetes mellitus (DM) são resultados indesejáveis decorrentes de tais mudanças (ABRASCO, 2009; DUNCAN et al., 2012; EBERLY et al., 2004; SAÚDE, 2002; WHO, 2003). Entre os fatores de risco comumente associados a essas doenças estão a obesidade, dislipidemia e a síndrome metabólica, agregados aos maus hábitos alimentares, sedentarismo, consumo de bebidas alcoólicas e fumo (FREZZA; WACHTEL; CHIRIVA-INTERNATI, 2006; LUCHA-LÓPEZ et al.,

2014). Dados da literatura apontam que tais doenças e seus fatores de risco ultrapassam os limites das sociedades industrializadas tornando-se progressivamente mais frequentes entre as populações tradicionais, inclusive entre os povos indígenas, na medida em que a aproximação com as sociedades urbanizadas aumenta. O consumo de alimentos industrializados e hipercalóricos, bem como as mudanças nos hábitos e estilo de vida consequentes ao acesso a esses alimentos e a outros produtos da sociedade moderna estão entre os fatores responsáveis por esse aumento e demandam atenção especial pois acarretam mudanças na imagem corporal e no perfil nutricional com elevação de valores de índice de massa corporal (IMC) e perímetro da cintura (PC) que, por sua vez, exercem um considerável poder explicativo na determinação de algumas DCNTs (BENÍTEZ CAMPS et al., 2005; CERCATO et al., 2000; COIMBRA JR.; SANTOS, 2003a; FOSS-FREITAS et al., 2012; GIGANTE; MOURA; SARDINHA, 2009; GIMENO et al., 2007a; SALVO et al., 2009; SANTOS et al., 2012; SIMONY et al., 2007). Embora haja consenso sobre a importância do IMC e PC na avaliação do risco de determinadas DCNTs, um dos grandes problemas relacionados a essa questão, é a incerteza de que os pontos de corte utilizados em populações ocidentais são adequados para avaliação de populações tradicionais (CALLE et al., xx 2

1999; OTA et al., 2002; SIMONY et al., 2007; WILLETT; DIETZ; COLDITZ, 1999). Considerando as particularidades e características biológicas próprias de cada povo, a utilização de tais parâmetros merece ser melhor avaliada em populações específicas. Dentro dessa problemática, a presente tese de doutoramento traz como principais propostas a análise da imagem corporal e a identificação dos pontos de corte de IMC e PC a partir dos quais há um aumento da chance de alteração da pressão arterial (PA) e IG entre povos indígenas do Parque Indígena do Xingu (PIX). A tese aborda três temas principais. Optou-se por esse formato devido à abrangência e complexidade dos dados e assuntos abordados na pesquisa, envolvendo aspectos culturais, simbólicos, sociais, de saúde, e condição física das populações xinguanas. O primeiro resgata um pouco da “HISTÓRIA DOS POVOS INDÍGENAS NO BRASIL” e aborda aspectos relacionados à identidade indígena auto referida e conceitual, a história do PIX e suas populações. O segundo “CULTURA CORPORAL” trata dos valores simbólicos, culturais e sociais do corpo representativos na cultura das populações xinguanas, bem como a autoimagem corporal do ponto de vista funcional, estético, cultural e de saúde e sua relação com o estado nutricional. O terceiro “PERFIL DE MORBIMORTALIDADE DOS POVOS INDÍGENAS NO BRASIL” faz uma abordagem sobre as principais doenças e causas de morte entre os indígenas do Brasil. Entretanto, o capítulo enfatiza, em especial, dois indicadores nutricionais, o IMC e PC, e sua relação com a HA e a DM. Com base nesses temas, foram desenvolvidos dois estudos: - Autoimagem corporal, estado nutricional e atividade física entre indígenas Khisêdjê do PIX; - Distúrbios nutricionais, pontos de corte de IMC e PC e alteração da PA e IG na população do PIX.

2. HISTÓRIA DOS POVOS INDÍGENAS NO BRASIL

2.1. Identidade Indígena

Mais de quinhentos anos após os europeus pensarem estar pisando em terras das Índias e terem equivocadamente denominado os habitantes da América como índios, esses indivíduos continuam a serem chamados como tal. Apesar disso, hoje existe uma evidente dificuldade em distinguir o índio do não índio pela constituição de uma população mestiça, fruto do cruzamento entre diferentes povos. Além disso, existem diferentes critérios propostos para caracterizar uma população como indígena: o racial, o legal, o cultural, o do desenvolvimento econômico e o de autoidentificação étnica. Todos estes critérios apresentam dificuldades de definição e não são aceitos de forma unânime pelos estudiosos (MELATTI, 2007). A continuidade histórica com sociedades pré-coloniais, a intensa vinculação com o território, sistemas sociais, econômicos e políticos bem definidos, língua, cultura e crenças definidas, identificar-se como diferente da sociedade nacional, vinculação ou articulação com a rede global dos povos indígenas são alguns critérios de autodefinição mais aceitos entre os povos indígenas (LUCIANO, 2006). Considerando o aspecto legal, no Brasil, segundo o Estatuto do Índio - artigo 3º da Lei nº 6.001, de 19 de dezembro de 1973: “Índio ou silvícola – É todo indivíduo de origem e ascendência pré-colombiana que se identifica e é identificado como pertencente a um grupo étnico cujas características culturais o distinguem da sociedade nacional ” (BRASIL, 1973). Independente do critério adotado para definição do “ser indígena”, uma característica marcante do mundo indígena é a diversidade de povos, culturas, civilizações, crenças e economias que determinam múltiplas formas de vida. Cada povo constitui uma sociedade única na medida em que possui uma concepção de mundo e de vida próprios que orienta a organização social e os modos de viver. Apesar dessa rica diversidade sociocultural e étnica, as sociedades indígenas compartilham de interesses comuns, como os direitos coletivos, a história de colonização e a luta pela autonomia sociocultural de seus povos (LUCIANO, 2006). Não restam dúvidas de que a identidade de um povo é decorrente de uma gama de particularidades, entretanto, as características e particularidades de um

dado grupo não são estáticas; as mesmas se transformam e são transformadas espontaneamente ou por intervenções interativas com outrem (COHN, 2001).

2.2. Povos Indígenas do Brasil

Pouco se discute acerca do Brasil antes do ano de 1500. Sabe-se que haviam outros seres humanos, mas que devido suas características físicas, vestimentas, modos de vida e costumes diferentes daqueles que aqui chegaram da Europa, quase não são lembrados nos livros de história. GRUPIONI (1995) menciona que até mesmo o termo utilizado para descrever o processo de ocupação do Brasil em 1500, chamado de “descobrimento” denota preconceito com os povos aqui existentes na época. O autor lembra que o mesmo processo é chamado de “conquista” quando é referido ao países da América Espanhola. Talvez por esse motivo haja grande desconhecimento da população em geral sobre o modo de vida e estrutura das sociedade indígenas, imaginando-se apenas que os mesmos atualmente vivem isolados em pequenas aldeias em florestas longínquas e que ainda permanecem com seus hábitos e costumes inabalados (GRUPIONI, 1994a; SILVA; GRUPIONI, 1995a). Existem diversas teorias e suposições entre arqueólogos acerca da ocupação da América do Sul. MELTZER (1989) acreditava que os primeiros indivíduos a chegarem na América do Sul vieram da América do Norte via Panamá há cerca de 12.000 anos ou mais. Contudo, atualmente novos estudos defendem que o continente já era habitado há mais de 30.000 anos por povos nômades que viviam da coleta de frutas e da caça, que chegaram pelo estreito de Bering, em períodos que supostamente o nível do mar baixou, originando uma faixa de terra interligando a Sibéria e o Alaska por volta de 50.000 anos (AIMOLA et al., 2014; FAGAN, 1987; GUIDON; PESSIS, 1993). Outra hipótese defendida é a de que eles podem ter chegado por mar, a partir do litoral noroeste da América do Norte (MELTZER, 1989; SILVA; GRUPIONI, 1995). Apesar da certeza acerca da existência desses povos há milhares de anos no Brasil, não se consegue estimar com precisão o número de indivíduos num passado distante. Entretanto, sobretudo em algumas regiões do país, como é o caso do sul e sudeste, essas populações foram muito mais atingidas pelo processo de

colonização, acarretando em redução demográfica drástica e até extinção de alguns povos (SILVA; GRUPIONI, 1995). O impacto demográfico causado às populações indígenas do Brasil a partir do “descobrimento” em 1500 é irreparável. As principais causas desse “despencar populacional” foram os massacres, a exploração no trabalho e principalmente as epidemias de doenças infecciosas (COIMBRA JR.; SANTOS, 2001). Entretanto, tão importante quanto a demografia dessas populações, é conhecer a história delas, que por muito tempo foi desprezada pelos estudiosos do tema. John Manuel Monteiro, em “O desafio da História Indígena no Brasil” (SILVA; GRUPIONI, 1995a), cita uma frase de meados do século XIX do historiador Francisco Adolfo Varnhagem, afirmando que “não há história, há apenas etnografia” para os índios. Na prática, tal afirmação era e ainda é uma constatação sobre a atenção dispensada a historicidade indígena no Brasil. O reflexo da ínfima atenção dada à história e importância das populações indígenas no Brasil é evidente; isso porque para muitos historiadores a história do país começa com o “descobrimento”. Ou seja, os “descobridores” são também aqueles que inauguraram a história dessa nação (CUNHA, 1998). CUNHA (1998) ironicamente denota que a partir de 1500 o país foi criado, não havendo entre os povos que aqui habitavam nenhum tipo de crença, cultura, ou valores a serem preservados. Logo, o que se sabe sobre a história indígena no Brasil é extremamente fragmentada e repleta de lacunas, que vincula a pseudo-ideia de um indivíduo desprovido de qualquer valor que merecesse ser preservado. Possivelmente por essa visão distorcida sobre esses povos, houve o desaparecimento de diversos grupos étnicos. Entretanto, eufemisticamente é conhecido e atribuído apenas ao encontro do “antigo com o novo mundo”; na prática, a forma de enxergar esse evento está apenas mascarando uma ganância desenfreada do homem, capaz de reduzir uma população estimada em milhões de indivíduos, para a casa de alguns milhares de pessoas (CUNHA, 1998; GRUPIONI, 1994a). Em 2002 o Brasil possuía uma população indígena com cerca de trezentos e setenta mil pessoas, com 210 etnias, distribuída em 562 terras indígenas nas cinco regiões do país. Decorridos alguns anos, o número de indivíduos quase triplicou, conforme consta no censo indígena do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realizado em 2010, que registrou 896,9 mil indivíduos habitando em 505

terras demarcadas, ou seja, 12,5% do território nacional e 305 etnias, residindo dentro e fora de áreas indígenas. Destas, mais da metade está localizada nos estados do Acre, Amazonas, Mato Grosso, Pará, Rondônia e Roraima . Apesar do significativo aumento da população indígena nos últimos anos, ainda está longe da quantidade estimada no “descobrimento”, em torno 1 a 10 milhões de pessoas (BRASIL, 2002; FUNAI, 2010). O aumento populacional observado no Brasil nas últimas décadas é decorrente, dentre outros fatores, da melhora nas informações censuárias, possibilitando referências mais acuradas sobre as reais condições de vida da população. Esse pode ser um dos motivos do aumento de 95% da população indígena entre os anos de 2000 a 2010 (FUNAI, 2010; PAGLIARO, 2009). Apesar do crescimento observado, é possível que esse número seja ainda maior. Segundo informações do IBGE, se forem computados indivíduos “autodeclarados indígenas” por razões culturais ou com ancestralidade afastada essa quantidade seria de aproximadamente 80 mil sujeitos a mais. Entretanto, do total de pessoas consideradas indígenas pelo censo de 2010, apenas 57,7% afirmam morar em áreas ou terras indígenas (IBGE, 2012). Outro fator que também associa-se positivamente ao aumento do contingente indígena no Brasil, é a melhora nas ações e serviços de saúde oferecidos às comunidades. Essas medidas tem proporcionado significativo aumento da natalidade e diminuição substancial da mortalidade em faixas etárias reprodutivas, além de atenuação expressiva das epidemias, que durante décadas foram as maiores responsáveis pela mortalidade entre essas populações (PAGLIARO, 2009; PAGLIARO et al., 2007a, 2008; PAGLIARO; AZEVEDO, 2005; SOUZA et al., 2011). Apesar do aumento demográfico observado, a história das populações indígenas no Brasil antes 1500 ainda é uma incógnita. Este fato compromete à identidade desses povos, haja vista que a memória de um povo é responsável pela construção da identidade própria, sendo um direito fundamental de qualquer que seja a sociedade e um dever do Estado em que este povo está inserido, independentemente de suas ancestralidades e historicidade, principalmente no caso dos povos indígenas, que já habitavam aqui há milênios (CUNHA, 1998).

2.2.1. Parque Indígena do Xingu e suas Populações

O PIX foi criado por ato do governo federal brasileiro em 1961. Está localizado ao norte do estado de Mato Grosso, bem próximo ao estado do Pará. Ocupa uma área de 26,4 mil quilômetros quadrados. É uma região com característica ambiental peculiar pois é composta pelo cerrado do centro oeste do Brasil e pela floresta amazônica, possuindo uma rica variedade de fauna e flora dessas duas regiões (BARUZZI, 2007; BARUZZI; JUNQUEIRA, 2005; XINGU, 2011). Três macrorregiões integram o Parque: Alto Xingu, Médio Xingu e Baixo Xingu. Atualmente habitam no PIX 16 nações indígenas: Kuikuro, Kalapalo, Matipu, Nafukuá, Mehinako, Waurá, Aweti, Kamaiurá, Trumai, Yawalapiti, Khisêdje (Suyá), Tapayuna, Kawaiweté (Kaiabi), Ikpeng, Yudjá (Juruna), Naruvôtu. Essas populações falam línguas diferentes e estão distribuídas em 77 aldeias ou postos indígenas, com uma população de aproximadamente 5.500 pessoas. Apresenta grande complexidade quanto às condições ambientais, sociais e culturais (XINGU, 2011). Na região do Alto Xingu habitam as etnias Aweti, Kalapalo, Kamaiurá, Kuikuro, Matipu, Mehinako, Nafukuá, Naruvôtu, Waurá e Yawalapiti. Embora haja quatro línguas distintas sendo faladas entre as diferentes etnias que habitam essa região, alguns rituais como o Jawari (celebrando a morte de um grande campeão) e o Kuarup (festa dos mortos) são comuns em todas às etnias. No Médio e Baixo Xingu habitam as etnias Trumai, Ikpeng, Kayabi, Khisêdjê, Yudjá e Kamaiurá. Culturalmente essas etnias possuem características heterogêneas e muito distintas em relação aos altoxinguanos (XINGU, 2011).

Kuikuro Estima-se que a região do Alto Xingu foi ocupada entre os anos de 950 a 1050 D.C. Nesse período, o Aruak era a língua falada pelos povos que ali chegaram. Com o passar do tempo, essas populações se organizaram de tal forma que suas aldeias ocupavam faixas grandes de terra e sua população estimada era de mais 10 mil indivíduos. Uma das etnias habitantes dessa região é a etnia Kuikuro. O nome, Kuhikugo, foi registrado no início da década de 40 pelo etnólogo alemão Karl Von den Steiner (HECKENBERGER, 2001; HECKENBERGER et al., 2003; ISA, 2011). Segundo os próprios Kuikuro, sua origem é decorrente da separação de um grande grupo de aldeias de Óti (campo), distribuída ao longo do rio Buriti na metade

do século XIX. Essa separação deu origem a um novo grupo Kuikuro, que passou a habitar às margens de lagoas próximas aos rios Buriti, Culuene e Curisevo, inclusive com variação do dialeto falado, que deu origem ao Matipu e Kuikuro (tronco linguístico Karib). Já o grupo que permaneceu na localidade, hoje são os chamados Matipu (GRUPIONI, 1994b; ISA, 2011; SILVA; GRUPIONI, 1995b). Segundo o Instituto Sócio Ambiental (ISA, 2011), os Kuikuro estão distribuídos, em sua maioria, em três aldeias: Ipatse, que é a principal, localizada a certa distância à margem esquerda do rio Culuene, com população aproximada de 300 indivíduos; a aldeia Aiukuri, que surgiu em 1997 e está localizada às margens direita do rio Culuene, com cerca de 100 sujeitos; e, a última a ser formada situa-se no lugar da antiga aldeia Lahatuá e possui um população bem menor que as outras duas. Há também aqueles indivíduos que por terem se casado com pessoas de outras etnias vivem em outras aldeias, principalmente na aldeia Yawalapiti. O ISA, em 2011, estimava uma população Kuikuro de aproximadamente 520 sujeitos, sendo assim a maior população do Alto Xingu. A população Kuikuro, assim como as demais etnias do Alto Xingu, vive em grandes malocas que podem abrigar várias famílias nucleares. Já as aldeias possuem formatos circulares com uma espécie de praça no centro onde são realizadas as atividades cerimoniais e ritos de passagens. Entre os Kuikuro há mais de um chefe e várias divisões de chefias, inclusive podendo ser mulheres. Ser chefe decorre de fatores como ascendência familiar, entretanto, também está relacionado ao envolvimento político individual, que pode gerar prestígio ao pretendente, como ações que beneficiem o coletivo, generosidade, conhecimento dos ritos e festas como o kuarup, jawari, Tolo, boa oratória quando discursar em ocasiões importantes, e outros requisitos. Tanto os chefes quanto os seus familiares, representam uma espécie de nobreza entre os demais. Indivíduos que adquirem esse “status” geralmente são conhecidos como dono (oto) de roça, plantio de outros alimentos, chefe de família (CARNEIRO, 1983; ISA, 2011; SILVA; GRUPIONI, 1995b). De acordo com CARNEIRO (1983) a mandioca é a principal cultura cultivada. Segundo o ISA (2011), a mandioca representa 85% da alimentação Kuikuro. O pequi, mel e frutos silvestres também são importantes fontes sazonais de alimento. O óleo do pequi também é utilizado como protetor da pele. Devido à cultura de pinturas, os Kuikuro utilizam muito o urucum, jenipapo, argila branca e carvão

vegetal. O consumo de caça é pouco apreciado, sendo consumido macacos, jacus, tracajás, pombas e mutuns principalmente. Esses alimentos são na verdade substitutos do peixe em períodos de escassez, pois o mesmo representa 15% da nutrição Kuikuro (CARNEIRO, 1983). Atualmente, a produção de itens decorativos e utilitários e adornos artesanais com finalidade comercial, tem sido um importante meio de captação de dinheiro para compra de itens e bens de consumo e gêneros alimentícios (ISA, 2011).

Kalapalo Os Kalapalo são falantes da família linguística Karib e habitam no Alto Xingu, às margens do rio Culuene. Apesar de não ser sua região de origem, já habitam desde 1961 nessa região devido a acessibilidade. Junto com os Naruvôtu, eles foram os primeiros a serem contatados pela expedição Roncador – Xingu, pelos irmãos Villas Bôas (ISA, 2011). Estima-se que haja em torno de 385 indivíduos vivendo em seis aldeias ao longo do rio Culuene. É possível que o nome Kalapalo não seja exatamente o nome mas sim uma expressão do dialeto Aruak que significa “outro lado”; expressão esta que foi utilizada pelo povo Waurá quando fora perguntado pelos expedicionários onde seria possível encontrar outros indígenas (ISA, 2011). Ellen Basso (in: Os povos do Alto Xingu: História e Cultura, FRANCHETTO; HECKENBERGER, 2001), relata que o povo Kalapalo é decorrente de diversas comunidades indígenas. Ao longo de sua existência, tinham em sua cultura o hábito de aliançar-se matrimonialmente com parentes próximos, sendo caracterizado, quanto à formação de parentesco, como dravidianato amazônico (GUERREIRO JÚNIOR, 2011; HECKENBERGER, 2005; VIVEIROS DE CASTRO, 1977, 1979). Os Kalapalo são exímios fabricantes de ornamentos como colares de caramujos e outros adornos de conchas. Diversas manifestações culturais, festivas e mitológicas fazem parte da rotina desse povo, sendo utilizado em alguns desses eventos flautas grandes, danças e diversos cânticos que referem às peculiaridades do universo Kalapalo (BASSO, 1981; GUERREIRO JÚNIOR, 2011). Um exemplo interessante dos símbolos e significados dos Kalapalo é a flauta tocada apenas pelos homens em vários rituais como: egitsu e undufe, Yamurikumalu (ritual feminino), Kagutu (dos homens) e Ifagaka (jogo do dardo). A flauta representa uma fêmea e possui formato de genitália feminina. Sua boca é chamada de igïdï (vagina).

Dizem os Kalapalo que quando as flautas estão guardadas, sem uso, elas estão em período menstrual (BASSO, 1975, 1981; ISA, 2011). No dia-a-dia os afazeres são distribuídos de acordo com os grupos familiares, e, em ocasiões festivas e ritualísticas as atividades são de responsabilidade de líderes e seus auxiliares. A produção de alimentos é de responsabilidade de cada grupo ou casa, no entanto, em casos excepcionais, aquilo que é produzido por determinado grupo pode ser compartilhado com aqueles que não conseguiram ou não puderam produzir seu alimento (GUERREIRO JÚNIOR, 2011; ISA, 2011). Assim como os demais povos do Alto Xingu, a base da dieta dos Kalapalo é composta por mandioca, pequi, peixes e algumas aves, haja vista que na visão do Kalapalo a alimentação está relacionada à aparência, beleza física, moral e saúde (FRANCHETTO, 2011; ISA, 2011; VIVEIROS DE CASTRO, 1979).

Matipu O povo Matipu está entre os grupos étnicos do Alto Xingu falante do tronco linguístico karib. Foi contatado em 1948 nas proximidades da lagoa Marijapei e conta com uma população de pouco mais de 150 pessoas, segundo dados do IBGE (IBGE, 2010). Com origem de nome desconhecido, este começou a ser chamado de Matipu pelos não indígenas ainda na década de 40, apesar de entre eles ainda se autodenominarem Uagihütü Ótomo ou Ngahünga Ótomo (ISA, 2011). Atualmente este povo vive em duas aldeias: a aldeia Ngahünga, também conhecida como aldeia dos Matipu, localizada entre a aldeia Kalapalo e a aldeia Ipatse dos Kuikuro; e à aldeia Entagü, que fica nas proximidades dos rios Curisevo e Culuene. As duas aldeias possuem diversas ocas em forma arredondada e possuem estrutura de escola e posto de saúde (ISA, 2011). Segundo VERAS (2000), o ambiente nas aldeias é extremamente harmônico quanto à tranquilidade e à divisão das tarefas rotineiras. Os indígenas sempre amanhecem dispostos e com gritos peculiares. Os homens adultos costumam sair à porta da frente da casa pela manhã. A saúde e educação das crianças Matipu é incumbência dos pais e avós, sendo enfatizado o respeito para com as pessoas, sua cultura e a cultura alheia, além de ensinamentos sobre os afazeres e responsabilidades que os mesmos devem ter no cotidiano. Os Matipu costumam fabricar e usar diversos enfeites, como colares de conchas / caramujos, com distinção entre masculino e feminino, cestos, pás para o preparo do beiju, brincos, cintos, flautas arranhadeiras, esteira (utilizadas

como cortinas), além de arcos e flechas. Sempre bem conservados, os adornos são bastante utilizados, junto com pinturas, nos rituais, festas e cerimônias típicas: Egitsu (kuarup – festa típica no Alto Xingu); Hagaka (jawari – em memória dos mortos ilustres); e festas de passagem, agradecimento, ou festas específicas das mulheres ou homens. Em todas as ocasiões sempre há a caracterização específica da festa, muita dança e muita música (ISA, 2011; VERAS, 2000; VIVEIROS DE CASTRO, 1979). A base da alimentação Matipu é composta por peixe e horticultura, não sendo muito comum alimentos industrializados. Principalmente o mingau de mandioca, beiju, pequi, abóbora, banana, melancia, batata, além de grande variedade de peixes e uma pequena variedade de caças, são consumidos o ano inteiro, de acordo com a sazonalidade. O preparo desses alimentos, assim como a confecção de utensílios e muitos ornamentos são feitos pelas mulheres, já os cocares, canoas e caçoares são feitos pelos homens (ISA, 2011; VERAS, 2000; VIVEIROS DE CASTRO, 1979).

Nafukuá Os registros sobre o povo Nafukuá datam do século dezenove, sendo contatados pelas expedições de Karl von den Steinen. Após esse período, os mesmos só foram mencionados pelo pesquisador Max Schmidt em 1900 e 1901. Schmidt os identificou como um dos poucos karib habitantes da margem direita do rio Amazonas, tendo provavelmente migrado da outra margem ao sudoeste da Guianas (ISA, 2011). O Povo Nafukuá, que apresenta variação escrita Nahukuá, Nahkwá e Nafukwá, possui uma das menores populações do Alto Xingu, com aproximadamente 130 sujeitos (IBGE, 2010; ISA, 2011). Habitando atualmente à região sul do PIX, principalmente nas aldeias Magijape (a maior delas), Kranhãnhã e Yaramy, esses indivíduos são exímios fabricantes de colares de conchas de caramujos, adornos de castanha de tucum e cestos para transportar e guardar alimentos. Assim como os vizinhos altoxinguanos, os Nafukuá também adotam o formato circular e praça central em sua aldeia (FRANCHETTO; HECKENBERGER, 2001; HECKENBERGER, 2001; VIVEIROS DE CASTRO, 1977). A base da alimentação e distribuição dos trabalhos é semelhante a de outros povos altoxinguanos, sendo também muito apreciado o ovo de tracajá, que costuma

ser consumido cru ou cozido com o beiju. Quanto à fase de desenvolvimento e passagem das etapas da vida desse povo, é caracterizada por rituais dos quais ocorrem mudanças no corte de cabelo entre os jovens, reclusão pubertária e perfurações das orelhas (FRANCHETTO, 2011; GUERREIRO JÚNIOR, 2011; ISA, 2011).

Mehinako

A população Mehinako é mais uma das etnias que habitam na macro região denominada Alto Xingu, e que se assemelha em muitos aspectos com os demais grupos étnicos altoxinguanos. Entretanto, apesar das semelhanças, este povo possui particularidades culturais relacionadas ao sistema de troca, ritualísticas e às relações casamentárias, que o distingue dos outros grupos (FRANCHETTO; HECKENBERGER, 2001; FRANCHETTO, 2011; ISA, 2011). Meinako, Meinaco, Mehináku e Meinaku também são as outras grafias dos Mehinako. Este povo é falante do Aruak e tem uma população aproximada entre 250 a 281 indivíduos (IBGE, 2010; ISA, 2011). As primeiras aldeias localizavam-se às margens do rio Tuatuari; apesar de não habitarem mais nessas localidades os mesmos costumam anualmente retornar às localidades para coleta de pequi e fazerem sal com uma alga da espécie aguapé. Atualmente, a principal aldeia Mehinako é chamada de Uyapiyuku e está localizada ao norte da aldeia Aweti; entretanto, a estrutura da aldeia atual é nos moldes da antiga. Os Mehinako foram deslocados para essa região na década de 50 devido aos conflitos com os Ikpeng (ISA, 2011). Quanto à divisão dos trabalhos, há a preocupação de que os homens sejam responsáveis por todas as tarefas exteriores, como a caça, pesca, preparação da terra para plantio, sendo exigido desde muito cedo que as crianças do sexo masculino se envolvam nessas atividades. Já as mulheres possuem a incumbência dos afazeres domésticos, como o cozimento dos alimentos adquiridos pelos homens. Entretanto, também é de responsabilidade das mulheres o cultivo das roças, que é a principal fonte de alimento. Após a derrubada de árvores e preparação da terra pelos homens, as mulheres entram com o plantio e a colheita (GUERREIRO JÚNIOR, 2011; ISA, 2011). Na cultura Mehinako todos os residentes em uma mesma casa são chamados

de “os donos da casa”. Eles consideram também que todos os povos altoxinguanos possuem parentesco, devido suas características alimentares e costumes parecidos; entretanto, acreditam que Wajaiyu, ou “índios selvagens”, que moram além dos limites do Alto Xingu, são exemplos maléficos de seres humanos, retratados em algumas ocasiões como “prole de animais” (FRANCHETTO, 2011; HECKENBERGER, 2001; ISA, 2011). Dentre as especialidades dos Mehinako, destacam-se a produção de sal, processado a partir do aguapé e o algodão. Esses dois itens são produzidos e comercializados com muita frequência entre as etnias altoxinguanas principalmente. O algodão é utilizado para fazer as amarrações das redes de fibra de buriti, cintos, braçadeiras, tornozeleiras e outros ornamentos utilizados no dia-a-dia e em ocasiões festivas como o kuarup (ISA, 2011; VIVEIROS DE CASTRO, 1979).

Waurá

O Povo Waurá, ou Waujá, é tradicional da região do rio Botovi. Há indícios que os mesmos já habitam essa região há mais de mil anos antes da vinda do médico e etnólogo Karl von den Steinen, que ocorreu entre os anos de 1884 e 1887 (ISA, 2011). Neste período os Waurá já concentravam uma das maiores populações na bacia do Botovi, junto com os Bakairi, com quem se relacionavam amistosamente (FRANCHETTO, 2011; ISA, 2011). Falantes da família linguística Aruak e habitando na região leste do PIX, no Mato Grosso, os Waurá possuem uma população de pouco menos de 440 indivíduos, vivendo em quatro aldeias basicamente. Suas aldeias possuem formato típico xinguano, com praça central, casa das flautas e casas (ocas) grandes onde podem morar grandes famílias (BARCELOS NETO, 1999; FRANCHETTO; HECKENBERGER, 2001; FRANCHETTO, 2011; IBGE, 2010). Os trabalhos do cotidiano são distribuídos de acordo com o sexo; os homens são responsáveis pela provisão alimentar: caça, pesca, produção de sal a partir do aguapé, derrubada, queimada e plantio da roça, além da fabricação dos apetrechos que são utilizados nas cerimônias, como máscaras, cocares, brincos e cestos para transportar os produtos. Já as mulheres são responsáveis por colher e preparar os alimentos, produzir as famosas panelas e vasos de cerâmica. A arte ceramista é tão valorizada que todas as casas Waurá tem pelo menos uma ceramista. As cerâmicas

são muito apreciadas e comumente são trocadas ou vendidas entre as populações xinguanas e fora do PIX; as mesmas são verdadeiras obras de arte, sendo consideradas as melhores de todo o PIX (BARCELOS NETO, 1999, 2000, 2006; ISA, 2011). A rica mitologia dos Waurá é expressa em seus desenhos e gravuras nos produtos e ornamentos fabricados. Grande parte das gravuras dos seus ancestrais encontram-se também nas paredes de grutas ao sul do rio Ulupuene, em um sítio arqueológico que se localiza em uma região fora dos limites do PIX. Esse território ainda é contestado pelo povo Waurá devido sua importância histórica e mítica (BARCELOS NETO, 1999; ISA, 2011).

Aweti

O povo Aweti, também grafado como Autö, Awytyza, Enumaniá e Anumaniá foi contatado por Karl von den Steinen no século XIX, às margens do rio Tuatuari. Devido a epidemia de sarampo na década de 40 esse povo sofreu uma baixa demográfica calamitosa, chegando a ter apenas 23 indivíduos em sua população. Única etnia altoxinguana falante do tronco linguístico Tupi, habita a região central do Alto Xingu em basicamente duas aldeias, totalizando cerca de 198 indivíduos (BORELLA, 2000; IBGE, 2010; ISA, 2011). Com casas distribuídas em aldeias com formato circular com grande pátio ao centro, os Aweti são extremamente rigorosos quanto a preservação da sua cultura e hábitos ancestrais. Um exemplo é a restrição da presença das mulheres na casa dos homens. As mesmas não podem se quer identificar quem são os tocadores das flautas. A festa Javari, que atualmente é realizada por várias etnias, foi difundida polos Kamayurá; contudo, tem sua origem atribuída aos Aweti e Trumai. Diversas cantigas na língua Tupi são entoadas nesta festa (BORELLA, 2000; FRANCHETTO, 2011; ISA, 2011). Segundo informações do ISA (2011) a principal aldeia Aweti é a mais geograficamente isolada do Alto Xingu. Entretanto, isso não impede a entrada de diversos itens tecnológicos urbanos entres os moradores, como por exemplo televisores. Embora esse grupo étnico busque manter-se culturalmente separado, é frequente o casamento com outras etnias, principalmente com o povo Kamaiurá, com quem os Aweti mantêm relações amistosas há muito tempo. De certa forma

isso ajudou a superar a baixa demográfica ocorrida no século XX (FRANCHETTO; HECKENBERGER, 2001; FRANCHETTO, 2011; GUERREIRO JÚNIOR, 2011; ISA, 2011). A divisão dos trabalhos diários é bastante clara entre os Aweti. A ação de cultivar as roças, preparar os alimentos e fabricação das redes de fibra de buriti é exclusividade das mulheres; já o preparo do plantio é estritamente masculino, assim como todos os objetos ritualísticos, bancos e armas. Contudo, alguns objetos de uso pessoal e cerimoniais podem ser fabricados tanto por homens quanto por mulheres (BORELLA, 2000; ISA, 2011). Xamanismo, rituais e cosmologia ocupam um espaço muito importante na cultura Aweti. Para eles, o âmbito natural e humano é influenciado diretamente pelo espiritual, sendo muitas doenças atribuídas ao sobrenatural, espiritual. Daí parte a importância dada aos xamãs. Esses indivíduos, que na cultura Aweti é comum aqueles com idade acima dos 40 anos, possuem a capacidade de interagir com os espíritos e portanto promover a cura de doenças por meio do conhecimento xamã, auxiliado pelo conhecimento de outros especialistas em ervas e raízes da floresta (BORELLA, 2000; ISA, 2011).

Kamaiurá

A etnia Kamaiurá ou Kamayurá é o grupo de maior influência cultural não apenas do Alto Xingu, mas em todo o PIX. São falantes da família linguística do Tupi – Guarani, tronco linguístico Tupi. São oriundos da região das cabeceiras do rio Xingu, chamada de Wawitsa. AGOSTINHO (2009) afirma que eles foram contatados por volta de 1887 por Karl Von den Steinen em sua segunda expedição, quando em fase de migração os mesmos já começavam a habitar próximo à lagoa Ipavu, afluência com os rios Culuene e Curiservo (AGOSTINHO, 2009; FRANCHETTO, 2011). Segundo IBGE (2010) a população Kamaiurá é de aproximadamente 662 indivíduos. Entretanto, dados do ISA (ISA, 2011) referem uma população em torno de 465 sujeitos. Essa etnia, assim como os demais altoxinguanos, habitualmente estruturam suas aldeias em formato circular com grande praça/pátio. No centro do pátio há a casa das flautas que são utilizadas em festas, cerimônias e rituais. Suas casas costumam ter formato circular com sapê e teto indo até o chão (AGOSTINHO,

2009; ISA, 2011). Para os Kamaiurá, o período de reclusão pubertária é essencial à formação holística do indivíduo. É nesse período que os ensinamentos sobre a cultura, costumes, rituais, danças e tudo relacionado aos afazeres cotidianos masculino e feminino são transmitidos. Os garotos aprendem a fazer o arco e flecha, cesto, cocar e a lutar Huka-huka. O período de reclusão das meninas começa a partir da primeira menstruação e tem duração de aproximadamente um ano. Nessa fase, elas aprendem a tecer redes, fazer ornamentos e principalmente preparar alimentos (AGOSTINHO, 2009; BASTOS, 1987, 1995; GUERREIRO JÚNIOR, 2011; ISA, 2011). Os Kamaiurá atualmente vivem em três aldeias e demonstram um razoável crescimento demográfico quando comparado aos 131 indivíduos catalogados no início da década de 70. Esse povo é considerado um dos mais exímios produtores de arco e flecha do Alto Xingu, apesar de não serem usados com muita frequência como os antepassados devido a aquisição de armas de fogo por muitos nos últimos tempos. As mulheres são hábeis na fabricação de redes de fibra de buriti e os homens são bons fabricantes de cestas e peritos construtores de casas (AGOSTINHO, 2009; BASTOS, 1995; ISA, 2011). Na distribuição dos trabalhos, cada família faz o plantio, cultivo e colheita das roças sob a coordenação do dono da casa. As mulheres são responsáveis pelo preparo do beiju e o mohete (alimentos à base de polvilho da mandioca). Alimentos muito consumidos de acordo com a sazonalidade são o pequi, mel, jenipapo, mangaba, formigas, ovos de tracajá, milho, mamão e diversos outros alimentos silvestres; entretanto, os alimentos mais consumidos são o beiju e o peixe (AGOSTINHO, 2009; BASTOS, 1995; ISA, 2011). Na cultura Kamaiurá a morte é um momento em que o indivíduo é “transferido” para uma aldeia celestial. Um lugar que não há sofrimento nem dor mas só danças, brincadeiras e muitas formas de diversão. Devido a isso, quando um Kamaiurá morre ele deve ser enfeitado para permanecer assim no outro plano. Dentre os eventos mais importantes, destacam-se o moitará (evento de troca de objetos), Kwarup e Jawari (AGOSTINHO, 2009; BASTOS, 1995; ISA, 2011).

Trumai

Os Trumai são falantes da língua Trumai que chegou à região do PIX na primeira metade do século XIX. Apesar de estarem integrados às características culturais altoxinguanas, esse povo habita na região central do Xingu. Devido ao histórico de conflitos com diversos povos, epidemias de sarampo e gripe, os mesmos tiveram perdas demográficas ao longo de sua história que ainda não foram superadas. Devido a todos esses problemas históricos a população Trumai atualmente não chega aos cem indivíduos, sendo considerada em tempos atrás um grupo étnico à beira da extinção (FERREIRA, 1994; IBGE, 2010; ISA, 2011; MONOD, 1970). Embora constituam um grupo numericamente pequeno, exercem grande influência no PIX. O exemplo disso é que eles foram os introdutores das festas de Jawari e Tawarawanã na região altoxinguana. Habitam em três aldeias basicamente: Boa esperança, Três lagoas e Steinen, entretanto existem diversos indivíduos e famílias entre outras etnias do PIX e em cidades próximas do parque (GUERREIRO JÚNIOR, 2011; ISA, 2011; MONOD-BECQUELIN, 1982). Algumas cerimônias e festas altoxinguanas fazem parte do acervo cultural Trumai, já outras não. Isso talvez ocorra devido ao fato desse povo ter sido inserido na região do Alto Xingu há bem menos tempo que as demais etnias. Algumas características os tornam peculiares na região do PIX: são os únicos a falarem o Trumai, não realizam a festa kuarup, comem animais que são considerados proibidos no Alto Xingu, comumente usam a borduna (nai) para caçar ao invés do arco e flecha, os homens têm o hábito de amarrar o pênis com embira. Apesar disso, nos últimos anos tem-se notado a adoção de uma gama de termos e hábitos não Trumai, como por exemplo o uso da rede de dormir, arco e flecha para caçar e adornos corporais típicos de outros povos. Contudo, deixaram de fabricar os machados de pedra e o sal de aguapé atualmente é fabricado apenas para o próprio uso (ISA, 2011; MONOD, 1970; MONOD-BECQUELIN, 1982). Por muito tempo os Trumai também produziram e comercializaram algodão e óleo de pequi, contudo, esses itens atualmente são apenas para o uso e alimentação Trumai. A alimentação talvez seja uma das características mais distintas desse povo em relação aos demais altoxinguanos pois inclui diversos animais de pele como a capivara, além de pequi, peixes e as roças (ISA, 2011;

MONOD-BECQUELIN, 1982).

Yawalapiti

Yawalapiti, que significa na língua Aruak “aldeias dos tucuns” é uma etnia altoxinguana que leva o nome de sua primeira aldeia localizada na afluência dos rios Culuene e Batovi. Contatados no século XIX pela expedição de Karl Von den Steinen em 1887, esse povo é falante da família linguística Aruak e habita atualmente na confluência dos rios Culuene e Tuatuari. Os Yawalapiti seguem o modelo das outras aldeias do Alto Xingu, em formato circular com a casa dos homens no centro da grande praça, lugar onde os mesmos se reúnem religiosamente para conversar, se pintam para as cerimônias e guardam as flautas que são tocadas nas cerimônias (BASTOS, 1987; FRANCHETTO; HECKENBERGER, 2001; FRANCHETTO, 2011; VIVEIROS DE CASTRO, 1977). Durante muitos anos os Yawalapiti estiveram dispersos entre algumas etnias do PIX; entretanto, por sugestão dos Villas Bôas, eles reconstruíram a aldeia, voltaram a se organizar e decidiram fixar-se próximo ao Posto Leonardo, lugar que permaneceram até a década de 1990. A partir disso, os Yawalapiti se reorganizaram como povo e voltaram a crescer, sendo necessário inclusive o estímulo de casamento com outras etnias. Atualmente a população Yawalapiti tem em torno de 263 sujeitos segundo dados do IBGE (IBGE, 2010; ISA, 2011). Segundo SILVA & GRUPIONI (1995), na cultura Yawalapiti a reclusão é considerada uma etapa de muita importância para os jovens se tornarem adultos. Essa fase geralmente é entre os 14 aos 17 anos de idade. Quando alguém não consegue cumprir com os quesitos estabelecidos, esse indivíduo cai no status físico, moral e espiritual, pois os Yawalapiti não acreditam em separação do físico com o espírito; desta feita, o indivíduo adquire o estereótipo de feio e fraco (VIVEIROS DE CASTRO, 1977). O centro da aldeia é um ambiente quase que exclusivo masculino, exceto em ocasiões festivas ou em cerimônias específicas. Em relação a distribuição das tarefas da aldeia, cabe aos homens a fabricação dos cestos, das flautas, canoas, bancos e a construção das casas. A pesca e o plantio da mandioca são tarefas eminentemente masculinas aprendidas pelos jovens desde muito cedo. Já a coleta e o preparo são de responsabilidade das mulheres. Além disso, o abastecimento de

água à aldeia, a manipulação do algodão, tecelagem das redes e esteiras, a extração do óleo do pequi e a tinta jenipapo são tarefas femininas (ISA, 2011; VIVEIROS DE CASTRO, 1977). A alimentação dos Yawalapiti é composta basicamente por beiju, mingau de beiju, uma grande diversidade de frutas como ingá, mangaba, pequi, macaúba e outros frutos e culturas sazonais. Alimentos oriundos de animais são relativamente limitados, se resumindo a algumas aves como o jacu, mutum, pomba e o macaco- prego (ISA, 2011). O centro da aldeia Yawalapiti também é o lugar onde são enterrados os seus mortos. Entretanto, há diferenças no formato das covas de acordo com o status ou a função exercida pelo falecido. Os mortos são homenageados pelos Yawalapiti com a festa itsatí, também chamada de amakaká; entre as demais etnias do Alto Xingu essa festa é chamada de kuarup. Na crença Yawalapiti, após morrer, os homens copulam com uma “mulher-espírito”, na qual também amamenta os mortos do sexo feminino (ISA, 2011; VIVEIROS DE CASTRO, 1977).

Khisêdjê (Suyá)

Habitante da região média do PIX, os Khisêdjê são os únicos falantes da língua Jê no PIX e vivem atualmente na região sudeste do Parque. Os registros dos primeiros contatos com não indígenas datam de 1884, pela expedição liderada pelo alemão Karl von den Steiner (BARUZZI; JUNQUEIRA, 2005; ISA, 2011). Nesse período, esses povos ainda não haviam se fixado em definitivo em uma localidade, e eram comuns conflitos e mortes por guerras entre as diversas etnias. Anos depois a aproximação foi estabelecida com os não indígenas, então os conflitos foram diminuindo e as principais causas de óbitos eram decorrentes principalmente das epidemias, causando diminuição drástica no número de indivíduos (BARUZZI; JUNQUEIRA, 2005; COIMBRA JR.; SANTOS, 2003a; PAGLIARO; AZEVEDO, 2005). Atualmente os Khisêdjê constituem uma das populações mais numerosas do PIX, sendo 468 indivíduos segundo o censo das populações indígenas realizado pelo IBGE (IBGE, 2010). O povo Khisêdjê por muito tempo foi chamado de Suiá ou Suyá, e o próprio nome também é escrito Kisêdje. A maior concentração de indivíduos dessa população vive principalmente nas aldeias Ngojhwere, Ngosoko,

posto de vigilância Wawi, posto indígena Diauarum e segmentos familiares nas cidades de Canarana e em outros pontos do PIX (BARUZZI; JUNQUEIRA, 2005; ISA, 2011). Para SEEGER (1981), o uso de ornamentos corporais pelos Khisêdjê possui um significado que vai além da vaidade; há uma função sintagmática com a cultura. O uso do disco labial representa valorização do órgão boca; o exemplo é que quando a boca é mencionada deve-se entender como sendo a função ou significado da boca no universo Khisêdjê. Isso se estende aos objetos presos na orelha que remetem a importância da audição, o que denota a importância da comunicação entre eles. Os Khisêdjê consideram o cantar a melhor forma de expressão oral; deixando claro a importância dos cânticos à representação dos valores e hábitos deles. Portanto, todas as canções são expressões referentes a algo que faz parte de sua rotina, na convivência com os elementos que os cercam. Entretanto, não há necessidade que todos entoem as mesmas músicas durante as cerimônias e rituais, mas podem cantar as mesmas músicas (BARUZZI; JUNQUEIRA, 2005; ISA, 2011; SEEGER, 1980a). As aldeias Khisêdjê possuem formato circular com grande espaço ao meio onde são realizadas as cerimônias, jogo de futebol e onde se localiza a casa dos homens. Esse povo possui a característica de ser tolerante com as crianças e com os mais velhos. Estes últimos são uma espécie de “palhaço” na comunidade, principalmente nos rituais, festas e cerimônias. Eles fazem todo tipo de brincadeira e levam todos ao êxtase de tanta risada. Entretanto, não são interpretados como ridículos ou maliciosos, pois esse tipo de comportamento já é esperado. Essa é uma característica peculiar dos Khisêdjê (BARUZZI; JUNQUEIRA, 2005; SEEGER, 1980a, 1981). Existe na cultura Khisêdjê uma liderança partilhada. Fundamentalmente há dois tipos de líderes coexistindo harmoniosamente: um que exerce função política (meropakande) e outro que exerce função cerimonialista (merokinkande). Contudo, a liderança sempre está relacionada aos laços familiares e as características físicas. Para esta etnia as características físicas são muito importantes pois estão mais relacionadas ao conceito utilitário do físico, seja em relação ao aspecto guerreiro ou às faculdades valorizadas entre eles (instrumento musical, cânticos, danças e

audição). Tal é a importância que as mesmas são aludidas nos cânticos e cerimônias Khisêdjê (ISA, 2011; SEEGER, 1980, 1981). Quanto a distribuição das tarefas do cotidiano, as mulheres são responsáveis principalmente pela produção dos alimentos e de ornamentos para o uso e troca. Os homens são responsáveis pela provisão dos alimentos. São eles que devem aprovisionar os principais alimentos: peixe, macaxeira para fazer o beiju, palmito, pequi, e vasta variedade de animais, incluindo o jacaré (ISA, 2011).

Tapayuna

Os Tapayuna (também grafado como Tapajuna e Tapaiuna) que se autodenominam Kajkwakratxi, permaneceram por muito tempo desconhecidos pelos não indígenas. Considerado um povo combativo às questões territoriais, essa população sofreu um declínio demográfico drástico devido a verdadeiro genocídio cometido por seringalistas e posteriormente por fazendeiros. Dentre os métodos utilizados para exterminar os Tapayuna, está o envenenamento de carnes que exterminou grande parte da população (ISA, 2011; LIMA, 2012). CAMARGO (2010) menciona que em 1974, após muitos anos de resistência e em decorrência do desgaste ocasionado pelos conflitos, finalmente esse povo foi transferido para o PIX onde foram alojados juntos aos Suyá que também são falantes do tronco linguístico macro Jê. Esses dois grupos já formaram um único povo que habitou à região norte do Mato Grosso, próximo aos rios Arinos e Sangue, mas que estiveram separados por cerca de 150 a 200 anos (SEEGER, 1981). Segundo dados do IBGE (2010) a população Tapayuna em 2012 era de 68 indivíduos. Esse número é drasticamente menor se considerar o estimado na década de 1960, que era de aproximadamente 700 sujeitos. Essa intensa depopulação ocorreu devido a uma epidemia de gripe em 1969 e a diversos conflitos ao longo da história (CAMARGO, 2010; SEEGER, 1981). Suas aldeias possuem formato circular com praça ampla no centro da aldeia onde fica localizada a casa dos homens (ISA, 2011). Mesmo após os incidentes que culminaram com a morte de um homem Tapayuna, o que levou a saída de muitos das aldeias Khisêdjê, esse povo ainda mantem relações próximas com os Khisêdjê, nas terras indígenas Wawi e com outras etnias distribuídas no PIX (CAMARGO, 2010; ISA, 2011; LIMA, 2012). Quanto a alimentação, segundo LIMA (2012), diferentemente dos Khisêdjê

que tem a macaxeira como base de sua dieta devido à interação com os altoxinguanos, os Tapayuna consomem mais a batata doce. Da mesma forma que ocorreu na alimentação, os Tapayuna não absorveram elementos das cerimônias de outras etnias, possivelmente pelo menor tempo de interação com membros de outras etnias. Contudo, os cânticos e seus significados são similares aos da etnia Khisêdjê, que valorizam os adornos labiais e nas orelhas enfatizando a importância aos dois sentidos (CAMARGO, 2010; LIMA, 2012).

Kawaiweté (Kaiabi)

A etnia Kawaiweté talvez seja mais conhecida como Kaiabi; possui as seguintes grafias no nome: Kayabi, Caiabi, Cayabi, Cajabi e Kajabi. Conhecidos como um povo hostil por várias etnias do Xingu, os Kawaiweté, que segundo eles significa “gente verdadeira” eram conhecidos pelo nome de Kawaip, que significa os “outros”, relutaram por muito tempo a ideia de irem para o Parque. Sua ida foi possível graças aos esforços de Prepori, que era um dos líderes influentes na época, e dos irmãos Villas Boas que viabilizaram a viagem para o PIX (ISA, 2011; OLIVEIRA, 2011a). Essa população é falante da família linguística Tupi-Guaraní e atualmente é a mais numerosa população do PIX, com certa de 1814 indivíduos, segundo dados do IBGE (IBGE, 2010; ISA, 2011). São conhecidos pela resistência aos seringueiros e seringalistas que adentravam em seus territórios tradicionais, mas com o tempo não suportaram as pressões e foram explorados nos serviços em seringais e posteriormente em outros tipos de trabalhos (PAGLIARO, 2002, 2010a). Atualmente os Kaiabi estão distribuídos em diversas aldeias da região do Posto Indígena Diauarum vivendo em aldeias próprias ou junto a outras etnias do PIX. Entretanto, muitos ainda permanecem em seu território de origem, próximo ao rio dos Peixes, e outros próximo ao Baixo Teles Pires no estado do Pará, localidades fora do território do PIX (ISA, 2011; PAGLIARO, 2002, 2010a). Nas tarefas diárias possuem características comuns em relação a outros povos. Os homens solteiros são em geral responsáveis pela caça e pesca, os demais são responsáveis pelo plantio de roças, construção das casas, e outras atividades como a construção de utensílios do cotidiano e que demandam mais força. As mulheres, além de cuidar das crianças e preparar as refeições, dividem a

responsabilidade de coleta e transporte de alimentos. São conhecidos também por terem vasta cestaria e trabalharem muito bem na fabricação de colares e pulseiras. Possuem o hábito de trocar alimentos entre si e no momento das refeições os homens estão entre as prioridades (ATHAYDE, 2006; PAGLIARO, 2002, 2010a). Suas aldeias não seguem os padrões da maioria das etnias do PIX, que são circulares com uma grande praça ao centro. As casas outrora grandes, hoje são menores mas mantendo-se o costume do genro ir morar na casa dos pais da esposa ao casarem-se. Isso, segundo os Kawaiweté, estreita os laços familiares entre sogro, genro e cunhado. A distribuição desse povo no PIX ocorreu principalmente pelas relações conjugais que foram sendo constituídas a partir de sua inserção no Parque (ISA, 2011; PAGLIARO, 2002).

Ikpeng

Os Ikpeng ou Txicão, como também são conhecidos, migraram para o PIX logo após sua criação no início da década de 1960 (MAIA et al., 2004). Este povo, falante da família linguística Karib, chegou a ter sua população reduzida a apenas 38 indivíduos devido as doenças e outros fatores decorrentes do contato com os não indígenas; atualmente, em processo de recuperação, a população Ikpeng é 504 pessoas (IBGE, 2010; ISA, 2011). O nome Ikpeng faz alusão a uma vespa utilizada nos rituais. Durante muitos anos eles foram conhecidos pela bravura nos inúmeros conflitos com os demais grupos altoxinguanos. Entretanto, atualmente mantêm relações amistosas com as outras populações, sem perder suas características culturais. O primeiro contato com os expedicionários Villas Boas ocorreu em 1964 às margens do rio Batovi. A intenção era de levar esse povo para os limites do Parque; no entanto foram recebidos com hostilidade e posteriormente conseguiram estabelecer contato, sendo que no ano seguinte conseguiram convencê-los a irem para os limites do PIX (CAMPETELA, 1997; CHAGAS, 2013; MENGET, 1977). Os Ikpeng atualmente vivem principalmente na aldeia Moygu na região do Médio Xingu. Embora esse povo tenha passado por diversas transformações e inevitavelmente absorvido alguns hábitos de vizinhos xinguanos, ainda assim é um dos grupos que mais conserva suas origens culturais. Os indivíduos têm diversos nomes que são recitados em ocasiões festivas ou em cerimônias de comemoração

pelo regresso de guerreiros. Outra característica marcante refere-se à morte ou doenças; para eles, sempre há um mal por traz de tudo que ocorre e que é atribuído a alguém. Além disso, eles acreditam que antes de viverem sobre a superfície, habitavam em baixo d’água junto com animais e plantas. De forma geral, a cultura Ikpeng é repleta de simbolismo e misticismos sobre suas origens, relações e sobre o que ocorre no seu universo (CAMPETELA, 1997; CHAGAS, 2013; ISA, 2011). Quanto ao formato da aldeia e moradias, o centro da aldeia é oval e é também o local onde são realizadas as cerimônias e rituais. Ao centro há a casa dos homens, porém, ao contrário do padrão altoxinguano, esta é acessível as mulheres também. Os preparativos para as festas e cerimônias são realizados nesse local. As casas possuem formato semelhante ao da grande praça, e a organização familiar Ikpeng é composta pelos níveis: povo, casa e o fogo. O povo seria de forma simplista o conjunto de pessoas Ikpeng; a casa é o grupo familiar que habita a mesma casa e o fogo é o conjunto de pessoas mais próximas como o casal e filhos (CHAGAS, 2013; ISA, 2011; MENGET, 1977). Um dos mais importantes eventos é a festa de iniciação masculina chamada de Moyngo. É uma festa coletiva onde os participantes são caracterizados segundo a cultura Ikpeng com colares de caramujo e pinturas diversas; depois de muitas danças e músicas entoadas, saem para um grande caçada. Os mesmos só retornam após a caçada ter sido próspera, em geral com macaco, aves e outros animais. Durante a caçada se alimentam de seus principais alimentos: mingau, beiju e algumas caças moqueadas (CAMPETELA, 1997; CHAGAS, 2013; MENGET, 1977).

Yudjá (Juruna)

Os Yudjá, também conhecidos como Juruna, são falantes da família Juruna (tronco linguístico Tupi) e já habitaram em vários locais dentro e fora dos limites do PIX. Os primeiros relatos sobre eles datam do século XIX, por volta de 1625. Eles afirmam que seu território de origem era um trecho do rio Xingu que englobava uma grande volta do rio (CUNHA, 1996; ISA, 2011). Durante muito tempo estiveram à beira da extinção, entretanto, conseguiram superar os desafios do declínio demográfico e atualmente, em fase de crescimento populacional, contam com aproximadamente 648 indivíduos (IBGE, 2010; OLIVEIRA; SALZANO, 1969). Os Yudjá atualmente vivem em uma área relativamente pequena se

considerar que de um lado estão os Kaiabi e pouco abaixo está o povo Metyktire. Esse fator é um limitador para o crescimento populacional que durante sua história já foi expulso por seringueiros, seringalistas e por pessoas que fundaram cidades na região circunvizinha onde os mesmos habitavam. Devido aos conflitos no início da década de 1950 a população foi reduzida a apenas 37 pessoas (FERREIRA, 1994; SARAIVA, 2005). Em suas festas e rituais adotam o uso de diversas pinturas e uma grande quantidade de tipos de flautas. Outra característica é a ingestão de bebidas fermentadas produzidas a partir da mandioca, como é o caso da Cauins, e de outras à base de ervas e cipós. As pinturas e o tipo de flauta ou a bebida são usados de acordo com a festa ou cerimônia realizada (SARAIVA, 2005). As relações sociais entre os Yudjá são baseadas no parentesco. Há o líder familiar ou o “dono” como é denominado aquele que exerce algum tipo de liderança na aldeia e aqueles que são casados e que são donos de roça. Esses naturalmente exercem papel de liderança e influência no coletivo principalmente nas atividades produtivas de alimentos. A base alimentar dos Yudjá é composta por diversos tipos de peixes disponíveis sazonalmente, caças e roças. A pesca de subsistência é realizada na maioria das vezes pelas mulheres, uma característica peculiar desse povo (ISA, 2011; SARAIVA, 2005).

Naruvôtu

Segundo o Instituto Sócio Ambiental (ISA, 2011) o povo Naruvôtu atualmente não habita só em uma aldeia. Vivem principalmente nas aldeias do povo Kalapalo, Kuikuro e Matipu. Apesar de serem reconhecidamente importantes na macro região do Alto Xingu e terem sido os primeiros a terem contado com os expedicionários liderados pelos irmãos Villas Boas na década de 1940, esse povo foi um dos que mais sentiram os danos do contato com a população “branca”. Embora já fossem pouco numerosos em comparação com outras etnias na época do contato, as epidemias de gripe dizimaram a população, obrigando-os a saírem de sua região de origem no alto Culuene. Houve, no entanto, algumas tentativas de retorno ao lugar de origem, mas foram frustradas. Atualmente vivem um processo de recuperação demográfica e tentativa de readaptação ao território de origem que foi reconquistado em 2009 (BUCHILLET, 2007; GUERRA, 2009; ISA, 2011).

A língua falada pelos Naruvôtu é o Karib. Seu território ancestral que fora reconquistado em 2009 é chamado de TI (Terra indígena) Pequizal do Naruvôtu. Segundo censo feito pelo IBGE (IBGE, 2010) vivem cerca de 1537 indivíduos que se consideram indígena na TI; entretanto, segundo o ISA (ISA, 2011) os Naruvôtu somam aproximadamente 70 indivíduos apenas. A reconquista da terra ancestral ocorreu com muito tempo de atraso devido ao fato de muitos Naruvôtu viverem na companhia de outras aldeias do Alto Xingu principalmente. Esse também foi o motivo que levou muitos indigenistas a considerarem uma etnia extinta (ISA, 2011; PETRULLO, 1932). Devido ao “agrupamento” dos Naruvôtu com as etnias altoxinguanas Kalapalo, Kuikuro e Matipu principalmente, os mesmos aprenderam as técnicas desses povos para fabricação de colares de caramujos e outros ornamentos. Os homens Naruvôtu por sua vez, são conhecidos como os melhores lutadores de huka huka do PIX (MATO GROSSO EXPEDITION COLLECTION, 1941). No cotidiano, esse povo mesmo se esforçando para guardar suas origens, finda por absorver muitos dos costumes e hábitos daqueles com quem convivem (FRANCHETTO; HECKENBERGER, 2001; GUERRA, 2009; ISA, 2011). O esforço para manter viva a cultura original Naruvôtu é decorrente dos ensinos que são transmitidos às novas gerações. Para eles, o indivíduo é Naruvôtu se pelo menos um dos avós forem Naruvôtu; dessa forma, cria-se a consciência de ancestralidade mesmo que haja casamento com outras etnias. Umas das formas de manter vivo aquilo que é importante para eles, é voltar sempre que possível ao território de origem, situado no alto Culuene, para coletarem pequi, combater os fazendeiros e outros invasores, e para alimentarem a esperança de que um dia consigam reconstruir sua aldeia e voltem a habitar em definitivo nas terras ancestrais Naruvôtu (FIORINI, 2006; GUERRA, 2009; ISA, 2011).

Panará

Os Panará são falantes da família linguística Jê que por um longo período habitou no PIX. Inicialmente eram conhecidos como Krenacarore (índios gigantes). Esse nome recebe diversas grafias (Kreen-Akarore, Krenhakore e Krenakore). Estiveram à beira da extinção causada por diversas doenças no período da construção da rodovia de expansão e exploração da região central do Brasil. Nesse

período estimava-se que havia cerca de 300 a 600 indivíduos habitando em 10 aldeias; a solução encontrada foi transferi-los para o PIX (1975), sendo na ocasião apenas 79 indivíduos. Em 1997 finalmente foram realocados para seu local de origem (EWART, 1998; ISA, 2011; TRICART, 1986). Segundo o IBGE (2010) a população Panará é de aproximadamente 434 indivíduos. Entretanto, o historiador John Hemming (HEMMING, 1987) acredita que os Panará são descendentes de um grupo chamado Cayapó do Sul; sua população estimada entre os séculos XVIII e início do século XX era de 25 mil indivíduos aproximadamente, distribuídos em várias regiões do Brasil (DOURADO, 2001; GIRALDIN, 1994). É possível que a história dos Panará em busca do direito de habitar em seu território ancestral seja a mais emblemática no Brasil. Habitavam próximo à cachoeira do rio Iriri mas tiveram que ser retirados de sua terra e levados para os limites do PIX em 1975. Somente em 1992 e 1993 começaram a ver possibilidade de voltarem às terras de origem e a reivindicar à FUNAI a devolução de suas terras e o ressarcimento pelas perdas materiais e humanas decorrentes do processo de transposição dos mesmos. A partir de 1994 e 1995 grande parte dos Panará voltaram para sua região de origem, mas apenas em 1997 o processo de deslocamento foi concluído (DOURADO, 2001; EWART, 1998, 2005; GIRALDIN, 1994; HEMMING, 1987). A estimativa entre 300 a 600 pessoas antes do contado foi reduzida drasticamente para 79 indivíduos pouco menos de dois anos depois do contato com os “brancos”. O motivo principal foi a epidemia de gripe (ISA, 2011; POZZOBON, 1999). Os Panará são definitivamente muito diferentes dos demais grupos xinguanos em muitos aspectos; entretanto, muitos elementos culturais foram assimilados e passaram a ser reproduzidos por eles: pinturas, alguns alimentos e músicas. Suas aldeias são divididas segundo as famílias ou clãs; a dispersão das casas, segundo as famílias, é feita com base na importância do clã. O formato das aldeias se assemelha às do Alto Xingu, tendo a casa dos homens ao centro da aldeia circular onde são realizadas as cerimônias e os rituais e onde são repassados os ensinamentos aos mais jovens (DOURADO, 2001; EWART, 2005). A base da alimentação atual é muito diferente daquela que eles adotavam antes de irem para o PIX (baseada na coleta de frutos, caça e pesca de acordo com

a sazonalidade). Atualmente a base alimentar é composta por batata, cará, milho, banana, mandioca e amendoim. Assim como outros grupo, os Panará distribuem os trabalhos de forma que os homens fiquem com as atividades de pesca e caça e outras atividades de maior esforço físico e as mulheres asseguram que quando os mesmos retornarem haverá comida pronta para eles. Contudo, as mulheres também trabalham no plantio de roça e amendoim juntamente com os homens. O ato de trabalhar em conjunto é uma espécie de ritual e representa um momento em que podem entoar músicas e onde se estabelecem as relações sociais entre todos (EWART, 2005; RICARDO, 2000).

Fontes: Terras Indígenas e aldeias (ISA, 2011); Hidrografia (SIPAM/IBGE, 2004) Figura 1 : Mapa da localização geográfica das aldeias no PIX

3. CULTURA CORPORAL

O corpo constitui uma rica fonte de símbolos e significados entre os seres humanos e, independente das diferenças culturais entre as populações, sejam elas urbanizadas, industrializadas e tecnológicas ou não, o corpo é dotado de insígnias que distinguem determinado povo de outros. O mesmo se estabelece mediante sua finalidade social, sendo possível alterações de construções e desconstruções dos significados de forma dinâmica (GIACOMINI, 2004; GOETZ et al., 2008; JODELET, 1993). JODELET et al. (1982) definem as representações sociais do corpo em três divisões: a primeira exprime a preocupação dos indígenas com a funcionalidade do corpo, sobretudo dando importância à preservação da saúde, juventude, forma e estética; a segunda, relaciona-se com aspectos éticos, morais, disciplinar, tendo controle sobre suas ações e aos seus semelhantes de acordo com padrões preestabelecidos socialmente; e a terceira é alusiva ao chamado narcisismo; quando o indivíduo busca apresentar-se apreciavelmente e com intento encantador. Essa análise reflete a importância do corpo e seus significados em sociedades que em geral encontram-se sob influência midiática. Entretanto, em populações indígenas tais significados são concebidos de forma diferente, de acordo com a construção da tradição teórica cultural de cada etnia (ALMEIDA; ALMEIDA; GRANDO, 2010). Para MEHRINGER e DIECKERT (1989), a importância do corpo e as formas que os indígenas vivenciam as práticas corporais do movimento estão ligadas aos meios de produção, subsistência e ao trabalho diário, e, de forma lúdica, por meio das expressões culturais e ritualísticas que também são rotineiras. Entre os Khisêdjê, por exemplo, o corpo e suas faculdades também são de grande importância. SEEGER (1981) menciona que o corpo para esse povo transcende o aspecto físico, mas o mesmo é compreendido como parte do universo que o cerca. Para o autor, a relação do corpo, sua importância e significado podem ser percebidos por meio da peculiar ornamentação corporal, que não está relacionada ao aspecto estético apenas, mas, sobretudo à identidade. Além disso, refere que a importância do corpo fica mais evidente quando ocorrem as cerimônias e festas. É importante ressaltar que cada etnia possui cultura própria inclusive sobre as formas de praticar e enxergar as manifestações corpóreas. Seja no campo doutrinário e educativo, onde as práticas objetivam a perpetuação de seus alicerces

tradicionais; seja no campo dos significados simbólicos e lúdicos, com caráter representativo de suas crenças e valores (ALMEIDA; ALMEIDA; GRANDO, 2010). GRANDO (2003), investigando as relações interculturais nas práticas corporais dos Bororo (Estado do Mato Grosso), destaca que as mesmas são manifestações que explicitam as relações de um povo com as populações adjacentes. O autor acredita que a interação entre diferentes manifestações e práticas corporais pode influenciar a construção de novas formas de identidade individual e coletiva. Apesar das intercessões interculturais e interétnicas, as “fronteiras culturais” sejam no âmbito das práticas corporais ou não, continuam estabelecidas, mas redesenhadas com novos elementos da cultura corporal de outros grupos étnicos (BARTH, 1998; GRANDO, 2004). Ainda sobre os indígenas Bororo do Mato Grosso, em todos os rituais de passagem a dança se faz presente; e além de ter finalidade educativa, também objetiva a transferência às gerações vindouras dos valores, técnicas corporais e todos os sentidos e significados existentes nos ritos, ornamentos, músicas e danças desta população. São nesses momentos que a história dos ancestrais Bororo é contada e repassada às gerações mais novas (GRANDO, 2006). No PIX, os rituais, práticas corporais e cerimônias relacionadas ao corpo e seus significados são tão variados quanto as diferentes línguas faladas entre os povos que ali habitam. No Alto Xingu, por exemplo, os corpos são construídos de forma intencional e em fases, buscando construir uma “identidade social”. Esse corpo é submetido a inúmeras intervenções ritualísticas conscientes, para que o mesmo seja distinguível das demais etnias; ou seja fruto de uma cultura específica que concebe um corpo com características explícitas e implícitas, com identidade própria. Para os Yawalapiti, por exemplo, as transformações corporais não são dissociadas da condição social (VIVEIROS DE CASTRO, 1979; XINGU, 2011). Além da finalidade simbólica e de construção sociocultural, o corpo “saudável” também está ligado aos meios de produção e subsistência dos povos indígenas. A própria rotina, estando relacionada às práticas corporais lúdicas ou à busca e produção de alimentos é responsável pela “construção” do corpo que se julga socialmente satisfatório. Em ocasiões festivas e ritualísticas tais qualidades são enfatizadas nas letras das músicas cantadas, não só atributos estéticos, mas características e qualidades utilitárias e guerreiras (MEHRINGER; DIECKERT, 1989; SEEGER, 1981, 1980b).

A percepção sobre o corpo e seu valor simbólico está presente também nas características e modos de organização sociocultural das sociedades indígenas. Entretanto, os ritos, valores e símbolos, aludidos à cultural corporal são tão vastos quanto o número de etnias existentes. O próprio papel dos indivíduos no cotidiano é bem definido de acordo com o sexo e função exercidos na comunidade, seja nos afazeres corriqueiros ou nos rituais simbólicos praticados ocasionalmente nas aldeias (LUCIANO, 2006). Ainda que haja grandes variedades vinculadas às características culturais, linguísticas, sociopolíticas, ritualísticas e simbólicas entre às diversas etnias, há consonância sobre a importância simbólica do corpo para todas (LUCIANO, 2006; SEEGER, 1980b). Cabe ressaltar que as manifestações culturais relacionadas ao corpo, ou cultura corporal propriamente dita, tanto são concebidas como absorvidas com base nos valores de cada grupo étnico e podem ser transformados de acordo com as experiências vivenciadas pelos mesmos (MONTEIRO; SOUZA, 2008). Desta forma, a concepção de saúde, beleza, vitalidade e estética de determinado indivíduo ou grupo pode balizar o “valor” que esse indivíduo atribui ao “corpo ideal” (BARROS, 2005). Portanto, a imagem corporal ideal que os indivíduos de determinado grupo aspirarão será aquela que atende os quesitos valorizados na cultura da qual ele faz parte. Com isso, as concepções de saúde, beleza e estética relacionadas a imagem corporal de um determinado indivíduo podem estar associadas aos valores socioculturais e utilitários do corpo (ALVES et al., 2009).

3.1. Imagem Corporal

Em todas as épocas e em todas as culturas o corpo sempre exerceu um importante papel na construção dos valores das sociedades, sendo um dos reguladores das relações e do comportamento dos indivíduos (ALVES et al., 2009). Entretanto, os “valores” implícitos de uma determinada cultura estão em constante transformação. ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS (2002) lembram que por muito tempo o ganho de peso, assim como o acúmulo de gordura significava que o sujeito era próspero e gozava de boa saúde. Contudo, à literatura contemporânea é consensual que a obesidade é dos principais fatores risco para a ocorrência de doenças isquêmicas e diversas DCNTs (DUNCAN et al., 2012; MUELLER; JOOS; SCHULL, 1985a; WHO, 1989, 2000).

Embora, principalmente em sociedades ocidentais a imagem corporal do belo ou saudável possua uma determinada representação, nem sempre essa imagem foi aceita. Isso porque a auto imagem corporal que um indivíduo tem é fruto dos valores socioculturais da sociedade onde o mesmo está inserido (identidade, aparência, beleza, corpo saudável), portanto, estando relacionado ao lugar, tempo histórico e ao grupo étnico que ele faz parte. As mudanças de tais valores, no entanto, ocorrem dentre outros fatores por causa da interação com outras culturas e sociedades (ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS, 2002; BRODIE; DREW; JACKMAN, 1996; FERNANDO ADAMI, [S.d.]; FROST, 2005; SOUZA JÚNIOR et al., 2011). WARREN et al. (2005) afirmam que a satisfação ou insatisfação que o indivíduo tem com o seu corpo é subjetiva, portanto, é gerado no plano psicológico e condicionado ao conceito de normalidade vigente. Logo, tem ação direta no fisiológico, cognitivo, afetivo, social e com o ambiente que o indivíduo vive (EIRAS et al., 2012; TAVARES, 2003; TURTELLI, 2002). Imagem corporal (IC) ou autoimagem corporal é a percepção pessoal que o indivíduo tem a respeito das características corporais de si mesmo. Esta percepção não se baseia apenas no que ele pode observar ou lembrar de si, mas está relacionada ao desejo e aspiração que esse indivíduo tem para si (CASTRO et al., 2010a; CONTI, 2002; CONTI; FRUTUOSO; GAMBARDELLA, 2005; FERRIANI et al., 2005). Isso significa que a imagem corporal estabelecida que o sujeito tem a seu respeito nem sempre é a imagem que de fato ele tem, visto que é uma ideia formada mentalmente sobre seu corpo (SAIKALI et al., 2004). CONTI (2002) salienta que a imagem corporal pode ser visual, motora, tátil e audível; significa que as alterações podem ser avaliadas individualmente ou de todas as dimensões. Entretanto, a IC não é estática, podendo mudar de acordo com as transformações internas e externas ocorridas ao longa da vida do sujeito, estando vinculada à experiências vividas por ele ao longo de sua existência (SAIKALI et al., 2004). A investigação da imagem corporal é subjetiva, realizada pelo próprio indivíduo. O sujeito avalia a sua estrutura corporal e a relaciona com a sua percepção de saudável. Esta percepção por sua vez pode variar de acordo com conceitos socioculturais, valores implícitos e étnicos (GARDNER, 1996; HEINBERG, 2001; KAKESHITA; ALMEIDA, 2006; LEONHARD; BARRY, 1998a).

3.1.1. Imagem Corporal e Condição Nutricional

A imagem corporal que representa saúde ou beleza em uma sociedade pode variar de diversas formas, estando relacionada aos campos físico, psíquico, fenotípico e genotípico (ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS, 2002; ELIASCHEWITZ et al., 1988; INGRAM, 1976; KAKESHITA; ALMEIDA, 2006). Os valores socioculturais de uma determinada sociedade, são construtores das características comportamentais, cognitivas e psicossociais que influenciam no estado nutricional dos indivíduos. Desta forma, analisar a autoimagem corporal em um determinado grupo ou sociedade, pode descrever quais valores implícitos de saúde e estética são vigentes (ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS, 2002; LAURENT; VANNOTTI, 1993). Entre os diversos métodos empregados na avaliação da condição nutricional, o IMC é um dos mais utilizados devido sua praticidade e baixo custo desde o século XIX (FRISANCHO, 1984; MUELLER; JOOS; SCHULL, 1985b; NORDHAMN et al., 2000; OKORODUDU et al., 2010; PELLETIER, 2006). Quanto a investigação da autoimagem corporal, existem diversos instrumentos com esta finalidade (questionários, escalas e imagens de silhueta), propondo avaliar os aspectos psicossociais e cognitivos da estrutura corporal, relacionada a insatisfação ou padrões socioculturais vigorantes (ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS, 2002; GARDNER et al., 1999; GRIEP et al., 2012; KAKESHITA; ALMEIDA, 2006; LEONHARD; BARRY, 1998b; MARSH; ROCHE, 1996; OGDEN; EVANS, 1996). FRIEDMAN e BROWNELL (1995) afirmam que a imagem que o indivíduo tem do seu corpo está relacionada a insatisfação e/ou a distorção da autoimagem corporal. A insatisfação associa-se à obesidade; já a distorção, a associação com a obesidade é inconsistente. A elevação do peso corporal em níveis de sobrepeso e obesidade, conforme os métodos que avaliam estado nutricional, é forte indicador de perigo à saúde, estando associada ao aumento do risco de mortalidade por diversas causas (TRIBESS et al., 2010). Do ponto de vista individual, identificar um indivíduo nessas condições pode significar um acréscimo à saúde e na sobrevida, caso haja mudanças no estilo de vida com adoção de hábitos de vida mais saudáveis, como prática de exercícios físicos e mudança alimentar. Do ponto de vista coletivo, permitirá aferir a condição de saúde, relacionada ao estado nutricional, de determinada comunidade ou população e nortear políticas públicas de prevenção e

orientação para mudanças na condição de saúde (ACUÑA; CRUZ, 2004; DETSKY et al., 1987; FRISANCHO, 1990). Diversos estudos epidemiológicos que investigaram a relação entre IMC e percepção da autoimagem por meio de escalas de silhuetas, identificaram relação entre esses dois indicadores (CINELLI; O’DEA, 2009; GARDNER et al., 1999; GLANER et al., 2013; MUELLER; JOOS; SCHULL, 1985b; TEHARD et al., 2002). A relação entre os dois métodos é muito importante na medida em que a escala de silhueta é um procedimento simples, útil e barato para ser utilizado em estudos epidemiológicos de investigação do estado nutricional. Entretanto, TEHARD et al. (2002) sugerem que deve-se agir com cautela principalmente quanto àqueles indivíduos com sobrepeso, mas que a mesma é útil para categorização dos indivíduos com baixo peso, normal, com sobrepeso e obesidade. ALMEIDA et al. (2002), avaliando a imagem corporal de mulheres obesas por meio do desenho da figura humana, identificaram distorção da imagem corporal, havendo dificuldade de parte das entrevistadas em expressar sua imagem em relação à imagem simbólica corporal do instrumento de avaliação. SARWER et al. (1998) defendem que a percepção subjetiva sobre o próprio corpo, em muitos casos, é mais importante que sua aparência real. Isso talvez explique porque muitas mulheres com peso normal, do ponto de vista do estado nutricional segundo valores do IMC, se consideram gordas mesmo não sendo (LEONHARD; BARRY, 1998). A distorção da percepção da autoimagem corporal pode estar relacionada a diversos fatores, dentre eles, a imagem corporal almejada pelo indivíduo e a imagem corporal ideal vigente em sua cultura (ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS, 2002; BARROS, 2005; LEONHARD; BARRY, 1998). Há indicativos de que alguns distúrbios nutricionais podem estar relacionados não apenas à fatores internos (relacionados a fatores psíquicos), mas também a fatores externos, relacionados ao ideário social existente em determinado grupo étnico. Esses fatores podem nortear não apenas valores sociais, mas também mudanças comportamentais relacionadas a hábitos alimentares e de exercícios físicos, humor e sensação de bem-estar (ALMEIDA; LOUREIRO; SANTOS, 2002; KAKESHITA; ALMEIDA, 2006; OGDEN; EVANS, 1996). Entretanto, as mudanças no estilo de vida que propiciarão melhoras na qualidade de vida e saúde podem estar mais relacionadas com a percepção da imagem corporal subjetiva que o indivíduo tem de si, do que com as alterações dos componentes da composição corporal. A relação das duas perspectivas,

autoimagem corporal e indicadores satisfatórios do componentes antropométricos decorrentes de estilo de vida saudáveis (exercícios físicos e dieta saudável) pode fornecer sensação plena de saúde (MURPHEY; TENNANT; SINGER, 1993; TRIBESS et al., 2010).

3.1.2. Uso de Escalas de Silhuetas para Avaliação da Imagem Corporal

A autoavaliação da imagem corporal é referida como uma construção multidimensional por meio da qual os indivíduos descrevem as representações internas da estrutura corporal e da aparência física, em relação a si próprio e aos outros (LEONHARD; BARRY, 1998a). Dentre os instrumentos utilizados para autoavaliação da imagem corporal destaca-se o uso de Escalas de Silhuetas devido ao seu baixo custo e facilidade na administração do método. Esse método consiste na apresentação de uma série de figuras que, geralmente, varia da figura mais magra até a mais gorda, onde o avaliado deve escolher a figura que representa seu corpo atual, ideal ou desejado (CORORVE FINGERET; GLEAVES; PEARSON, 2004). Entretanto, sabe-se que a autoavaliação da imagem corporal pode ser influenciada por fatores como gênero, idade, meios de comunicação, crença, valores e atitudes presentes na cultura em que o indivíduo está inserido (DAMASCENO et al., 2005). Por isso, estudos nacionais e internacionais já foram realizados na tentativa de avaliar a eficácia e segurança do uso de Escalas de Silhuetas, especialmente no que tange a estudos clínicos e epidemiológicos (GARDNER et al., 1999; GARDNER; FRIEDMAN; JACKSON, 1998; MORAES; ANJOS; MARINHO, 2012). No Brasil, com o objetivo de adaptar uma Escala de Silhuetas, avaliar sua fidedignidade e validar sua utilização ao contexto brasileiro, KAKESHITA (2008) realizou um estudo incluindo uma amostra composta por 440 voluntários dos municípios de Ribeirão Preto e Mococa, no interior de São Paulo; destes, 280 eram adultos com idade entre 18 e 59 anos, e 160 crianças com idade entre 7 e 12 anos. Especificamente em relação ao estudo com adultos, a escala foi constituída por 15 cartões, cada um contendo uma figura centralizada em fundo preto. O coeficiente de correlação entre o IMC real (aferido) e o IMC correspondente à figura da Escala

apontada como silhueta atual foi satisfatório (r=0,79. P<0,01). Para avaliar o coeficiente de fidedignidade das escalas foi utilizado o procedimento teste-reteste, onde o instrumento foi aplicado e reaplicado aos voluntários com intervalo de um mês, quando constatada a manutenção do peso aferido por ocasião da primeira aplicação do teste. Foram obtidos coeficientes de correlação significativamente positivos no teste-reteste (r=0,93; p <0,05) para a escolha da figura atual. Também, a ordenação ascendente (da mais magra à mais larga) das figuras das escalas foi realizada adequadamente por mais de 80% dos adultos avaliados. As Escalas mostraram-se apropriadas à avaliação da imagem corporal, quanto ao tamanho do corpo expresso pela relação peso-altura, revelando que as silhuetas representam de forma adequada os intervalos de IMC propostos. Portanto, os resultados revelaram adequada fidedignidade e validade para avaliação clínica e epidemiológica ao contexto brasileiro (KAKESHITA, 2008). Considerando a diversidade biológica e cultural existente no Brasil, principalmente quando se incluem os povos indígenas, a eficácia da utilização do método de Escalas de Silhuetas para avaliação da imagem corporal é incerta. Entretanto, tal questão não deve ser impedimento para a utilização desse instrumento dado que os resultados podem ser indicativos da utilidade do mesmo entre as diversas populações.

3.1.3. Imagem Corporal entre Indígenas

Enquanto em muitas sociedades ocidentais uma silhueta pequena representa o padrão estético desejável, estudos referem que em algumas sociedades tradicionais, o tamanho corporal grande pode ser socialmente desejável pois está associado com melhor desempenho para o trabalho, reprodução e representa um sinal de beleza, prestígio, boa saúde, riqueza e alta posição social (POLLOCK, 1995, 2001; PORAN, 2002; WILLIAMS et al., 2004). Entre as mulheres indígenas Fiji (Sul do Oceano Pacífico), o quadril largo costumava representar uma vantagem tanto na reprodução quanto na capacidade de suporte das crianças. Pernas e panturrilhas largas refletiam ausência de preguiça e maior capacidade de trabalhar (BECKER, 2002; WILLIAMS et al., 2006).

Entretanto, com o decorrer do tempo e com o processo de modernização e influência da mídia, o ideal de imagem corporal vem sofrendo mudanças mesmo entre populações tradicionais (BECKER, 2002; WILLIAMS et al., 2006). BECKER et al. (2002) associaram o aumento da insatisfação corporal de adolescentes Fiji e o desejo por uma silhueta mais fina com a introdução da televisão entre esses povos (BECKER et al., 2002). Além disso, estudos indicam que a preferência por silhuetas maiores observadas entre mulheres mais velhas pertencentes as populações tradicionais do Pacífico não é mais observada entre as mulheres mais jovens que, por sua vez, priorizam um corpo mais esbelto (CRAIG et al., 1996, 1999). Uma pesquisa que comparou a imagem corporal de dois grupos de adolescentes do sexo feminino, indígenas fijianas e australianas entre 13 e 18 anos de idade, revelou em ambos os grupos uma preferência por magreza, insatisfação com o peso e preocupações associadas com o ganho de peso. Apesar disso, as meninas Fiji valorizavam o corpo musculoso por sua funcionalidade física enquanto as australianas por seu apelo estético (WILLIAMS et al., 2006). Considerando a importância e o significado do corpo dentro da cultura indígena bem como a necessidade de compreender o papel da cultura na imagem corporal e os fatores que influenciam os padrões de autopercepção da imagem corporal em populações indígenas, surgiu o desejo de estudar a autoimagem corporal entre indígenas e verificar sua concordância com o estado nutricional avaliado por meio IMC. Os objetivos e métodos deste estudo estão descritos nas seções 7 e 8 desta tese.

4. PERFIL DE MORBIMORTALIDADE DOS POVOS INDÍGENAS NO BRASIL

A diversidade de povos e suas respectivas culturas, os processos históricos de mudanças sociais, econômicas e ambientais, a insuficiência de investigações pontuais, a ausência de censos e inquéritos regulares e as diferentes experiências de interação com as sociedades urbanas são alguns fatores que dificultam a complexa tarefa de traçar um perfil epidemiológico dos povos indígenas do Brasil (COIMBRA JR.; ALVARES; SANTOS, 2000; COIMBRA JR.; SANTOS, 2001). Devido as características pluriétnicas e demográficas das populações indígenas, além da dificuldade logística, investigar as condições de saúde desses povos torna-se um desafio muitas vezes maior que em populações urbanas. Comparados aos não indígenas, as pesquisas com indígenas não podem ignorar as diferenças entre as suas concepções, valores, impressões e percepções sobre saúde, doença e imagem corporal (CINELLI; O’DEA, 2009; COIMBRA JR.; SANTOS, 2003a; MELLOR et al., 2004). Embora algumas etnias possuam o mesmo tronco linguístico, todas elas apresentam características culturais, costumes e histórias peculiares que as diferem em muitos aspectos umas das outras. Entretanto, uma semelhança entre os mesmos é o fato de que todas enfrentam situações ameaçadoras à sua existência, principalmente problemas relacionados à saúde (ABRASCO, 2009; BARUZZI; JUNQUEIRA, 2005; COIMBRA JR.; SANTOS, 2003a). O processo histórico de interação com o não índio trouxe consigo uma série de transformações ambientais e socioeconômicas que, por sua vez, influenciaram e continuam a influenciar diretamente a dinâmica demográfica, epidemiológica e nutricional desses povos. Nas últimas décadas, o resultado desse processo torna-se cada vez mais visível emergindo novos desafios relacionados à saúde que incluem o surgimento de doenças antes não observadas, como as DCNTs (COIMBRA JR.; SANTOS, 2001, 2003a; XINGU, 2011). A proposta deste capítulo é, primeiramente, fazer um resgate sobre as principais doenças e causas de morte da população indígena no Brasil, com uma rápida abordagem sobre as doenças infeciosas e parasitárias (DIP) que, historicamente, constituem as principais causas de doença e morte entre indígenas.

Entretanto, a abordagem principal se dá sobre as DCNTs, especialmente hipertensão arterial (HA), intolerância à glicose (IG), diabetes mellitus e distúrbios nutricionais. Além disso, considerando a influência dos distúrbios nutricionais sobre o risco de DCNTs, bem como a existência de lacunas no conhecimento dessa relação em populações específicas, o presente estudo propõe avaliar a influência de dois indicadores nutricionais, o índice de massa corporal (IMC) e perímetro da cintura (PC), sobre a HA e DM por meio da identificação dos pontos de corte desses indicadores a partir dos quais há um aumento do risco desses dois agravos.

4.1. Mortalidade dos Povos Indígenas no Brasil

A dinâmica demográfica das populações indígenas tem sido afetada drasticamente pelo processo de interação com as sociedades não indígenas (BARUZZI et al., 1994; FLOWERS, 1994). Estatísticas vitais, como os coeficientes de mortalidade, são indicadores importantes não apenas para avaliar e monitorar o perfil de saúde/doença mas também são essenciais para o planejamento de ações de saúde. Além disso, especificamente em relação a população indígena, a análise desses indicadores auxilia à avaliação do impacto sobre a saúde e demografia desses povos pós contato com não indígenas. Na Tabela 1 podem ser observados dados de alguns estudos epidemiológicos que avaliaram coeficientes de mortalidade em populações indígenas. Em relação a taxa bruta de mortalidade (TBM), dois estudos que avaliaram grandes períodos de tempo indicam uma melhoria progressiva dos indicadores (PAGLIARO, 2010; PAGLIARO et al., 2007). Entre os Kayabí, observou-se um declínio progressivo ao longo do período 1970-2007, passando de 11,4 óbitos por mil habitantes no período 1970-1979 para 3,5 óbitos por mil habitantes entre 2000- 2007 (PAGLIARO, 2010). Pode-se observar também um progresso nas condições de saúde constatado por meio da análise da mortalidade específica por idade, com elevação da mortalidade na população de 50 anos ou mais (PAGLIARO et al., 2007). Apesar disso, a proporção de óbitos em crianças indígenas menores de 1 ano ainda se mostra muito superior quando comparada à população em geral (PENA et al., 2009; SOUZA et al., 2010). No ano de 2009, dados sobre a porcentagem de mortes da população indígena segundo categorias CID-10 nos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas

(DSEI) revelaram que as doenças do aparelho respiratório foram a principal causa de morte (aproximadamente 19%), seguido por sintomas, sinais e achados anormais (17%), causas externas (aproximadamente 14%), DIPs (aproximadamente 12%) e doenças do aparelho circulatório (aproximadamente 11%) (BRASIL, 2010). A maioria dos estudos que avaliaram os coeficientes de mortalidade infantil (CMI) não referiram as causas de morte. Entretanto, esse é um indicador muito utilizado para avaliar o nível de saúde e desenvolvimento de uma determinada região. Altas taxas refletem condições sanitárias precárias com elevada mortalidade por doenças diarreicas (PEREIRA, 1995). Resultados do estudo de PAGLIARO (2010) realizado com os Kaiabi, mostraram uma melhoria expressiva no CMI que era de 45 por mil nascidos vivos no período de 1970-1979 e a partir da década de 1990 atingiu uma estabilidade em torno 17,5 por mil nascidos vivos. Entretanto, ainda existem enormes disparidades em comparação à população em geral revelando uma situação de desigualdade e marginalidade em relação as condições de vida e saúde da população indígena. Dados sobre mortalidade infantil proveniente dos 34 DSEIs existentes no Brasil, revelaram que o CMI em indígenas caiu de 74,61 em 2000 para 44,35 em 2008, o que representa uma redução média de 5,8% ao ano, redução maior que a observada no país, que foi de 4,8% ao ano, entre 1990 a 2007 (BRASIL, 2010).

Quanto a mortalidade segundo causa, no estudo de PAGLIARO et al. (2007) realizado com os Suyá, no período de 1970 – 1989, as causas desconhecidas representaram a maior proporção de óbitos (34,2%), seguidas pelas DIPs (29,3%) e causas externas (17,1%). No período de 1990 a 2004, as DIPs permaneceram como importante causa de morte (35,6%), seguido pelas neoplasias (21,4%) e mal formação congênita e condições originadas no período perinatal (14,4%). Resultados de um outro estudo que avaliou as populações indígenas residentes no Estado do Mato Grosso do Sul revelou que, no período de 2001 a 2007, as DIPs representaram a quarta causa de morte (11,7%) perdendo para as causas externas (22,4%), doenças do aparelho respiratório (14,9%) e doenças do aparelho circulatório (14,3%). Entretanto, quando comparadas ao padrão apresentado pela população total do estado, as DIPs apresentaram taxas significativamente mais elevadas para as mulheres e homens indígenas (razão de mortalidade (RM): 3,15; IC95%: 2,88-3,45 e RM: 2,44; IC95%: 2,26-2,62, respectivamente) (FERREIRA; MATSUO; SOUZA, 2011).

Apesar dos esforços para melhoria da cobertura e da qualidade de assistência à saúde, que reflete um progresso dos indicadores de mortalidade, estudos indicam que a população indígena ainda vivencia condições de vida e saúde deficientes, dado que os valores dos indicadores de mortalidade se mostram muito superiores à média da população em geral.

Tabela 1 - Publicações sobre mortalidade dos povos indígenas brasileiros AUTOR E ANO POPULAÇÃO ESTUDADA PERÍODO MORTALIDADE OUTRAS INFORMAÇÕES ESTUDADO Flowers, 1994 Xavante de Pimentel Barbosa 1977 – 1990 TBM* = 10,2 – Mato Grosso CMI** = 70,8 - Souza e Xavante de Sangradouro - 1993 – 1997 TBM* = 9,1 Santos, 2001 Volta Grande - Mato Grosso CMI** = 87,1 - Melchior et al., Caingangue, Guarani e Xetá - 1990 – 1994 CMI** = 57 2002 Paraná 1995 – 1999 CMI** = 79,9 Pagliaro et al., Suyá - Mato Grosso 1970 – 2004 TBM* = 8,3 - Mortalidade proporcional em 1970 – 1989 e 1990 – 2004, 2007 CMI** = 47,5 respectivamente: 1 ano = 22% e 35,7%; ≥ 50 anos = 9,7% e 21,4% - Causas de morte em 1970 – 1989: 1º - causa desconhecida 34,2%; 2º DIPs 29,3%; 3º causas externas 17,1% - Causas de morte em 1990 – 2004: 1º DIPs 35,6%; 2º neoplasias 21,4% Machado et al., Hupd’äh - Amazonas 2000 – 2003 TBM* = 10 2009 CMI** = 116,3 Pena et al., Xakriabá, Minas Gerais 2000 – 2003 TBM* = 6,5 Mortalidade proporcional: 2009 CMI**= 54,7 < 1 ano: 35,1% (valor 6,8 vezes maior que o observado para o Brasil em 2002); ≥ 50 anos: 51,4% - Causas de morte: causas mal definidas: 48,7%; DIP: 16%; óbitos no período perinatal: 10,9%; doenças do aparelho circulatório: 8,4% Souza et al., Boróro, Mato Grosso 1993 – 1996 TBM* = 7,3 - Mortalidade proporcional: 2009 CMI** = 58,8 < 1 ano = 25% ≥ 50 anos = 42% Pagliaro, 2010 Kaiabi - Mato Grosso 1970 – 2007 TBM* = 3,5 CMI** = 17,5 Souza et al., Xavante – Mato Grosso 1999 – 2002 TBM* = 13,3 - A TBM* para a população brasileira foi de 6,7 2010 CMI** = 133,6 - O CMI** para a população brasileira em 2001 foi de 23,7 (em 2001) - Mortalidade proporcional para < 1 ano = 46,6% - Principais causas de óbito: doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (24,6%); doenças do aparelho respiratório (20,1%); DIPs (5,6%) Cardoso et al., Guarani – Sul e Sudeste do 2007 – 2008 TBM* = 5,0 - CMI** é duas vezes maior que o observado para as regiões Sul e 2011 Brasil CMI** = 29,6 Sudeste - Causas de morte: doenças respiratórias (40,6%) e DIP (18,8%) *Taxa bruta de mortalidade por mil habitantes; **Coeficiente de mortalidade infantil por mil nascidos vivos

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4.2. Morbidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias

É sabido historicamente que as experiências de contato entre povos com características culturais e epidemiológicas distintas acarretaram inúmeros prejuízos à cultura bem como à saúde de algum dos envolvidos. Uma consequência comum entre diversos povos indígenas que vivenciaram tal experiência diz respeito a crise demográfica com severa redução populacional e até mesmo extinção de algumas etnias. As epidemias de DIPs pós contato com colonizadores, principalmente tuberculose, gripe e sarampo, foram as principais responsáveis pela acentuada depopulação chegando a dizimar aldeias inteiras (CASPAR, 1957, 1976; COIMBRA JR.; SANTOS, 2003b; SANTOS et al., 2005). CASPAR (1976), relata os desastrosos danos decorrentes das doenças infecciosas à população Tupari que, no espaço de uma geração, causou uma redução da população de 3.000 para 66 indivíduos. No PIX, por exemplo, que na década de 60 teve a homologação demarcatória das terras ancestrais indígenas habitantes daquela região, diversas etnias estiveram à beira da extinção em decorrência dos conflitos territoriais com fazendeiros, e por epidemias. Um grande número dessas doenças que contribuíram para a crise demográfica no PIX naquele período foi decorrente do contato com os não indígenas. Algumas dessas doenças como a gripe e o sarampo eram comuns entre os não indígenas, mas entre os indígenas causavam incontáveis mortes (BARUZZI; JUNQUEIRA, 2005; PAGLIARO, 2002). A tuberculose, que exerceu importante papel na depopulação, ainda hoje destaca-se como uma das principais endemias entre os povos indígenas (BASTA et al., 2010; BUCHILLET; GAZIN, 1998; ESCOBAR et al., 2001). Estudos indicam que a população indígena apresenta grande vulnerabilidade a esta doença com coeficientes de incidência que ultrapassam em muito as médias nacionais (BIERRENBACH et al., 2007; COIMBRA; BASTA, 2007; SOUSA et al., 1997). Na pesquisa realizada com a população indígena do Município de São Gabriel de Cachoeira, Amazonas, no período de 1997 a 2007, foram registrados 723 novos casos de tuberculose, com incidência de 273,4/100000 habitantes (RIOS et al., 2013). A malária figura como uma importante doença dentro do quadro de morbidades das populações indígenas no Brasil (JANELLI, 2000). Carl F. P. von Martius, em expedição científica pelo interior do Brasil, ainda entre 1817 e 1820,

observou a presença de manifestações clínicas da doença entre os índios (MARTIUS, 1939). Em 1896, Karl E. Ranke, participou de uma expedição ao Xingu e observou a ocorrência de inúmeros casos de malária nas aldeias da região sendo a principal causa de morte entre as crianças (RIBEIRO, 1979). RIBEIRO (1979) menciona a possibilidade da doença ter sido introduzida no Xingu em 1886, durante a expedição de Karl von den Steinen, ou mesmo por visitantes indígenas oriundos de outros aldeias. A introdução da malária e de outras DIPs em diferentes etnias está associada às formas de exploração econômica como construção de rodovias, hidrelétricas, abertura de garimpos, exploração de madeira, implantação de projetos de assentamento e os fluxos migratórios decorrentes desse processo que, inevitavelmente, atingiram áreas anteriormente inexploradas expondo às populações indígenas a diversas epidemias (JANELLI, 2000; RIBEIRO, 1979). No estudo realizado com os indígenas Nadëb-Maku, alto Rio Negro, Amazonas, em 1983, foram examinadas amostras de sangue periférico de 76 indígenas das quais 35,5% foram positivas para plasmódios (GENARO; FERRARONI, 1984). Em 1986 e 1987, no PIX, o deslocamento dos Kayapó-Metuktíre para outra área do parque, ocasionou uma epidemia de malária que atingiu metade desta população (BARUZZI, 1992). Em estudo realizado no período de 1987 a 1989, com índios Yanomámi atendidos na Casa do Índio em Boa Vista, Roraima, o principal agravo observado foi a malária seguida pelas infecções respiratórias agudas, tuberculose, desnutrição grave e doenças sexualmente transmissíveis (PITHAN; CONFALONIERI; MORGADO, 1991). Entre os Pakaánova, oeste do Estado de Rondônia, no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2001, foram notificados 1.876 casos de malária, tendo sido examinadas 11.047 lâminas. O índice de lâminas positivas foi de 16,98% com predominância de infecção por Plasmodium vivax (73,93%) (SÁ, 2003). Em estudo que avaliou as causas de internação em crianças indígenas menores de 10 anos atendidas pela CASAI Rio Branco entre janeiro de 2003 e dezembro de 2005, a malária foi a quinta causa mais frequente de internação (4,2%), estando abaixo das infecções respiratórias (15,8%), malformação congênita (8,8%), diarreia (7,6%) e trauma (4,7%) (DANTAS, 2010). Condições ambientais e de saneamento inadequadas nas aldeias favorecem a transmissão de parasitas intestinais. Dessa forma, as enteroparasitoses representam um importante problema de saúde pública entre os indígenas. Entre os

Nadëb-Maku, em 1983, a prevalência de parasitas intestinais foi de 100% para amostras de fezes de 49 indígenas. Os parasitas mais frequentes foram os Ancilostomídeos (95,9%), Trichiurus trichiura (67,3%) e Ascaris lumbricoides (61,2%) (GENARO; FERRARONI, 1984). Na população indígena dos vales dos rios Guaporé e Mamoré, do total de 639 exames parasitológicos realizados, 49% foram positivos para pelo menos uma espécie de parasita. A presença de Ascaris lumbricoides foi observada em 21,3% das amostras (SANTOS et al., 1985). Entre os Parakanã no Pará, 80,2% dos investigados encontravam-se parasitados por pelo menos um enteroparasita (MIRANDA; XAVIER; MENEZES, 1998). Em estudo realizado com os Pankararus (Pernambuco) a espécie mais frequente foi a Entamoeba histolytica, detectada na quase totalidade dos adultos (95,3%) e em 40,7% das crianças de 0 a 4 anos de idade. O segundo parasita mais frequente foi o Ascaris lumbricoides, que infestava, em média, 51,2% dos moradores. Nas crianças menores de 15 anos, foi grande a proporção de infestados por Giardia lamblia (62,0%) (FONTBONNE et al., 2001). Elevadas prevalências de parasitoses intestinais foram observadas também entre a população Hüpda (Amazonas): 37,5% para Ascaris lumbricoides; 32,4% para Trichuris trichiura; 75% para ancilostomídeos; 75% para Entamoeba histolytica dispar; 33,3% para Giardia lamblia. Entre os índios Suruí, Rondônia, 36% dos indivíduos apresentaram positividade para pelo menos uma espécie de helminto e 70,7% abrigavam pelo menos uma espécie de protozoário (PALHANO-SILVA et al., 2009). Outra morbidade importante entre os indígenas inclui as hepatites virais com elevada prevalência de marcadores sorológicos para hepatites A e B (AZEVEDO et al., 1996; COIMBRA JÚNIOR et al., 1996; NUNES; SOARES; SILVA, 2004; SANTOS et al., 1995; SOARES; BENSABATH, 1991). Na aldeia Xicrin, no município de Altamira - Pará, foi detectada uma prevalência de 98% de anticorpos contra a hepatite A (NUNES; SOARES; SILVA, 2004). Nas aldeias pertencentes a reserva Apinajé, Tocantins, do total de 357 indígenas avaliados, 84,87% apresentaram anti- HAV reagente (OLIVEIRA, 2013). Em relação a hepatite B, investigação soroepidemiológica realizada em 1990 com indígenas Mundurucu, entre 1 e 70 anos de idade, demonstrou uma prevalência de 66% para marcadores de infecção pregressa pelo vírus da hepatite B (HBV), sendo que em 50% dos HBsAg positivos havia concomitante positividade para o anti-HDV (SOARES; BENSABATH, 1991).

Entre os Parakanã, em 2004, a prevalência total de infecção pelo HBV foi 55,7% na aldeia Apyterewa (NUNES; MONTEIRO; SOARES, 2007). Outras DIPs detectadas entre povos indígenas foram: oncocercose (COELHO et al., 1998; MORAES, 1991); leishmaniose (COSTA E SILVA, 2013; QUARESMA, 2012); doenças sexualmente transmissíveis (CARVALHO; CHO; FLORES, 2011; ISHAK; ISHAK, 2001; OLIVEIRA et al., 2012), infecção por papilomavírus humano (RODRIGUES et al., 2014), HTLV II (ISHAK et al., 2003; MENNA-BARRETO et al., 2005); herpes vírus humano (BORGES, 2009), Vírus Varicela Zoster (LAFER; MORAES-PINTO; WECKX, 2005); e toxoplasmose (BÓIA et al., 2008).

4.3. Morbidade por DCNTs

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) apresentam alta carga de morbimortalidade no mundo e no Brasil destacando-se as doenças do aparelho circulatório, doenças respiratórias crônicas, neoplasias e diabetes. Múltiplos fatores de risco modificáveis e não modificáveis são responsáveis pela ocorrência das DCNTs com ênfase para fumo, inatividade física, alimentação inadequada e abuso de álcool, eleitos pela Organização Mundial da Saúde como os principais de risco para esse grupo de doenças (BRASIL, 2011; WHO, 2011). Um crescente número de estudos tem reforçado que o processo de urbanização das sociedades indígenas implica na aquisição de novos hábitos culturais, como o consumo de alimentos industrializados e redução da atividade física, o que acarreta intensas mudanças no modo de vida, na relação com a terra e com o trabalho. Como consequência desse processo, há um aumento da exposição aos fatores de risco para diversas DCNTs, tais como HA, DM, intolerância à glicose e obesidade; agravos anteriormente não observados nas sociedades indígenas mas que começam a adquirir importância dentro do quadro de morbidades desses povos (CARDOSO; MATTOS; KOIFMAN, 2001; GIMENO et al., 2002; LIAO et al., 2004; STORY et al., 2003a). O conhecimento sobre a emergência e frequência de tais agravos em diferentes etnias se faz essencial e constitui o primeiro passo para orientar o processo de organização, planejamento, adequação e melhoria da qualidade da assistência à saúde prestada à essa população. Hipertensão arterial, intolerância à glicose, diabetes mellitus, distúrbios nutricionais, síndrome metabólica e algumas neoplasias estão entre as principais

DCNTs pesquisadas entre os indígenas (ARRUDA et al., 2003; CASTRO et al., 2010b; GIMENO et al., 2007a; OLIVEIRA et al., 2012; ROCHA et al., 2011; SANTOS et al., 2012; SPECK et al., 2015). A seguir serão descritos dados sobre a frequência de hipertensão arterial, intolerância à glicose, diabetes mellitus e distúrbios nutricionais entre indígenas.

4.3.1. Hipertensão Arterial

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma alteração metabólica caracterizada pela elevação e sustentação da pressão arterial a níveis sistólico e diastólico ≥ a 140 ou 90 mmHg, respectivamente. A HAS é considerada um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares (CARDOSO; TAVARES; PLAVNIK, 2008; OLIVEIRA et al., 2012; SANTOS; LIMA, 2008; SBC, 2007). No Brasil a prevalência de HAS gira em torno de 22% a 44%, podendo chegar a 61% em pessoas com mais de 65 anos (FIRMO, 2003). Essa estimativa varia entre as regiões e cidades do país. A alta prevalência de HAS caracteriza-se como um problema de saúde pública, considerando que mesma pode causar sérios agravos, desde desconforto e dores de cabeça até lesões em órgãos como o rim, coronariopatias, debilidade motora, e morte (OLIVEIRA, 2011b). Entre indígenas brasileiros, pesquisas indicam que a prevalência de HA apresenta grande variação de acordo com o tempo e o nível de ocidentalização de diferentes comunidades. Entre os Yanomami na faixa etária de 20 a 59 anos não foi identificada presença de HA, sendo esse resultado atribuído, principalmente, ao baixíssimo consumo de sal, a inexistência de bebidas alcoólicas e a preservação de características culturais (BLOCH et al., 1993; MANCILHA-CARVALHO; SOUZA E SILVA, 2003). Por outro lado, entre os Wichi-Chorote maiores de 18 anos, província de Salta, Argentina, a prevalência foi de 28%. Segundo os pesquisadores, a utilização excessiva de sal para conservar os alimentos perecíveis (por não haver energia elétrica, refrigerador), o demasiado consumo de gordura animal e o sedentarismo observado, corroboram para esse quadro (COGHLAN et al., 2005). GIMENO et al. (2007b) referem que os primeiros estudos realizados no PIX e em outras etnias do Brasil detectaram números ínfimos de pré-hipertensos e hipertensos. Entretanto, em pesquisa conduzida entre os anos de 2000 a 2002 com

a etnia Aruák do Alto Xingu, observou-se alteração dos níveis pressóricos em 37,7% dos indivíduos (pré-hipertensão e hipertensão). Elevada prevalência de HA também foi detectada em 2010 no povo indígena Xukuru do Ororubá (29,9%) Pesqueira, Pernambuco (BARBOSA, 2013a) e entre os Kaingang, em 2013, com prevalências de 53,2% e 40,7% entre homens e mulheres respectivamente (BRESAN; BASTOS; LEITE, 2015). No Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição de Povos Indígenas no Brasil, as médias de Pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) identificadas foram de 113,6 mmHg e de 71,80 mmHg, respectivamente, para o conjunto das mulheres indígenas de todas as macrorregiões. Segundo os critérios do Joint National Committee (JNC) e da World Health Organization (WHO), a prevalência de nível tensional alterado sugestivo de HA nessas mulheres foi de 13,1% e de 8,9% respectivamente (CHOBANIAN et al., 2003). A maior porcentagem foi observada na região Sul/Sudeste (17,3% de acordo com o JNC; 12,1% de acordo com a WHO) e a menor na região Norte (3,8% - JNC; 2,4% – OMS) (ABRASCO, 2009).

4.3.2. Intolerância à Glicose e Diabetes Mellitus

A IG é considerada uma condição clínica que está associada a maior propensão ao diabetes mellitus (DM) e a diversos problemas cardiovasculares (CIPRIANO et al., 2006). Em geral, é assintomática, podendo seu diagnóstico ser demorado. O diagnóstico pode ser feito por meio do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) (MATOS; DIAS, 2010). A Federação Internacional de Diabetes (ALBERTI et al., 2009a) acredita na existência de mais de 343 milhões de pessoas (com idade entre 20 a 79 anos) no mundo com pré-diabetes, em 2010. No Brasil estima-se que haja mais de 9 milhões, colocando-o entre os dez países com maior prevalência de indivíduos com pré- diabetes no mundo. Resultados de estudos também apontam um aumento na prevalência de intolerância à glicose (IG) entre indígenas. Em 1999, entre os Suyá, foi detectado apenas 4% de sujeitos com glicemia em jejum alterada (GJA) (SALVO et al., 2009). No período de 2000 a 2002, em pesquisa conduzida com os Aruák do Alto Xingu, 4,6% dos indivíduos apresentaram GJA (GIMENO et al., 2007b). Outra pesquisa

realizada por VIEIRA-FILHO (1977) com índios Caripuna e Palikur identificou prevalência de alteração na glicemia em jejum em 11% dos sujeitos do sexo masculino e 10,5% do sexo feminino. No Brasil, a média de glicemia casual em mulheres indígenas de 14 a 49 anos foi de 100,4 mg/dL; a prevalência de glicemia casual alterada indicativa de diabetes mellitus (corrigida pelo uso de hipoglicemiante) foi de 1,2% (ABRASCO, 2009). Estudo realizado com indígenas da Aldeia Jaguapiru, em Dourados, Mato Grosso do Sul, entre agosto de 2007 e julho de 2008 revelou uma prevalência de DM de 4,5%, e a de tolerância diminuída à glicose, de 2,2%, com maior frequência entre as mulheres (OLIVEIRA et al., 2011).

4.3.3. Distúrbios Nutricionais

O estado nutricional é resultado da relação entre ingestão alimentar, necessidade nutricional do organismo e o quanto esse organismo aproveita os alimentos ingeridos. Pode ser caracterizado de três formas: eutrofia, quando há condição nutricional equilibrada entre a necessidade nutricional orgânica e consumo nutricional; carência nutricional, quando o consumo nutricional é insuficiente, em quantidade ou qualidade, da necessidade nutricional; e distúrbio nutricional, quando o consumo nutricional excede a necessidade nutricional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Para avaliação da composição corporal são necessárias informações energéticas e metabólicas, o que permite classificar os indivíduos quanto a sua condição nutricional (ANJOS, 1992; COSTA, 2001; LUKASKI, 1987). Existem diversos métodos para avaliar o estado nutricional. O IMC, embora não avalie a composição corporal, é um método comumente utilizado em estudos epidemiológicos por ser um bom indicador do estado nutricional, além de ser de fácil obtenção e de baixo custo. O cálculo do IMC é obtido pela razão entre o peso corporal, em kg, e a estatura, em metros, ao quadrado. O sujeito pode ser classificado com magreza grave, magreza moderada, magreza leve, saudável, sobrepeso, obesidade grau I, obesidade grau II – severa e obesidade grau III – mórbida (ANJOS, 1992; COLE; LOBSTEIN, 2012). O IMC apresenta limitações quanto à classificação segundo as porcentagens de massa magra, gorda e sua distribuição corporal. Entretanto, existem outros

métodos que permitem estimar com maior precisão esses dados. Entre estes, destacam-se: absorciometria por dupla emissão de raios-x (DXA), pesagem hidrostática (HW), análise da bioimpedância (BIA), pletismografia do corpo inteiro (ADP) e dobras cutâneas; porém, alguns são de elevado custo e necessitam de estrutura laboratorial muito sofisticada (OKORODUDU et al., 2010; REZENDE et al., 2007; SICHIERI; MOURA, 2009). Um dos principais fatores de risco para ocorrência de doenças cardiovasculares (DCV) é a obesidade abdominal, onde há acumulo de gordura nas vísceras (HAN et al., 1995; HENDERSON et al., 2009; HERMSDORFF; MONTEIRO, 2004; WHO, 2000). A forma mais eficiente de medir a gordura visceral é por meio de ressonância magnética ou tomografia, pois o uso desses equipamentos e técnicas permite visualizar de forma precisa a composição dos tecidos internos, e portanto, mensurar a gordura existente. Porém, esses procedimentos são extremamente onerosos, o que os torna inviáveis para utilização em alguns estudos de base populacional. Por essa razão, muitos pesquisadores optam por utilizar a técnica da mensuração do perímetro da cintura (PC), também descrita sinonimamente como circunferência da cintura (CC), que possui maior poder preditivo do risco de DCV que o IMC (WELBORN; DHALIWAL, 2007). Por ser de baixo custo para avaliar a obesidade abdominal, de fácil execução e possuir capacidade preditiva satisfatória para avaliar o risco de DCV e outras DCNT, o teste do PC é bastante utilizado em pesquisas epidemiológicas por diversos profissionais da área da saúde (KONING et al., 2007; WHO, 2000, 1995). Quanto aos pontos de corte adotados para classificar o aumento do risco, o mais utilizado é o critério consensual proposto pela IDF em 2006, que classifica limiares de PC para homens e mulheres segundo os seguintes critérios: homens brancos de origem europeia e negros ≥ 94 cm; homens sul-asiáticos, ameríndios, chineses e japoneses ≥ 90 cm; mulheres brancas de origem europeia, negras, sul-asiática, ameríndias, chinesas e japonesas ≥80cm (ALBERTI; ZIMMET; SHAW, 2006). Estudos realizados no Brasil mostram grandes variações na prevalência de excesso de peso de acordo com a etnia avaliada. Castro et al. (2010b) encontraram 8,9% de indígenas Kaingáng (Rio Grande do Sul) com excesso de peso e/ou obesidade de acordo com o IMC. Entre indígenas Xukuru-Kariri (Minas Gerais), a prevalência de excesso de peso variou de acordo com o índice utilizado: 32,8% dos indivíduos apresentaram excesso de peso quando avaliados pelo IMC, 21% pelo

perímetro da cintura, 19% pela bioimpedância mão a mão e 18,2% pela bioimpedância pé a pé (SIMÕES et al., 2013). GUGELMIN e SANTOS (2006) identificaram alta porcentagem (78%) de adultos com IMC elevado na Terra Indígena Sangra-Douro-Volta Grande (Mato Grosso).

O Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição de Povos Indígenas realizado no Brasil em 2008/2009 avaliou mulheres na faixa etária de 14 a 49 anos. A média de IMC para o conjunto das mulheres indígenas no Brasil foi superior (25,2 kg/m2; IC 95% 24,7-25,8 kg/m2) ao limite de IMC considerado como adequado. Em relação aos valores de IMC segundo macrorregião, a média mais baixa foi identificada no Norte (23,7 kg/m2; IC 95% 23,1 – 24,4) enquanto a mais elevada foi encontrada no Sul/Sudeste (26,2 kg/m2; IC 95% 24,7 – 27,6). A proporção de mulheres que apresentaram algum grau de excesso de peso foi de 45,9%, com maior frequência de sobrepeso (30,2%; IC95%: 28,2-32,3) em comparação à obesidade (15,7%; IC95%: 12,4-19,6) (ABRASCO, 2009). Entre os Kaingang, em 2013, foram encontradas altas prevalências de sobrepeso (34%) e obesidade (33,1%) e o PC médio foi 87,5 cm (desvio padrão 11,8 cm) (BRESAN; BASTOS; LEITE, 2015).

4.3.3.1. IMC, PC e Risco de DCNT

Dados da literatura indicam que valores de IMC elevados (acima de 25 kg/m2) exercem um considerável poder explicativo na determinação de algumas DCNT, além de estarem associados a fatores agravantes à morbimortalidade; daí a importância da identificação sujeitos com distúrbios nutricionais antes que os mesmos comecem desenvolver algum tipo de DCNT precocemente (BENÍTEZ CAMPS et al., 2005; CERCATO et al., 2000; COSTA, 2001; FOSS-FREITAS et al., 2012; GIGANTE; MOURA; SARDINHA, 2009; HARTZ; HE; RIMM, 2011; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; SARNO; MONTEIRO, 2007; SIMONY et al., 2007). Alia-se a isso o fato de que o risco de desenvolvimento de alterações metabólicas como HA, DM, intolerância à glicose, hipertrigliceridemia, síndrome metabólica, é maior entre indivíduos com gordura localizada na região abdominal, ou gordura visceral. Nesse caso, o PC para determinar a porcentagem de gordura corporal é um procedimento relevante (LUCHA-LÓPEZ et al., 2014; PONTES; SOUSA, 2008; SANTOS; SICHIERI, 2005).

4.3.3.2. Pontos de Corte de IMC E PC

Embora haja consenso sobre a importância do IMC e PC na avaliação do risco de diversas DCNT, um dos grandes desafios quando se investiga limiares antropométricos na determinação de tais riscos é a incerteza de que os parâmetros amplamente discutidos e utilizados em populações ocidentais se aplicam ao grupo pesquisado quando este diz respeito às populações tradicionais, com características alimentares, comportamentais e socioculturais específicas. Diferentes grupos populacionais, mesmo tendo valores de IMC semelhantes, por exemplo, podem ter distribuição corpórea distinta (CALLE et al., 1999). Caso os pontos de corte não estejam adequados ao referido grupo populacional, os resultados podem superestimar ou subestimar a condição desses indivíduos em relação aos riscos de DCNTs, acarretando sérios impactos no planejamento de políticas públicas em saúde (CALLE et al., 1999; OTA et al., 2002; SIMONY et al., 2007; WILLETT; DIETZ; COLDITZ, 1999). Portanto, sendo a capacidade preditiva desses dois instrumentos satisfatória à identificação do risco de morbidade e mortalidade, havendo restrições sobretudo quanto aos pontos de corte utilizáveis para grupos populacionais peculiares, é válido explorar quais limiares são mais adequadas para predizer o risco de DCNT, tais como DM e HA. Para isso, é importante identificar a sensibilidade e especificidade dos mesmos em rastrear indivíduos indígenas com DM e HA, especialmente saber quais os pontos de corte de IMC e PC são mais apropriados para o uso em populações não ocidentais, como é o caso de indígenas (BODICOAT et al., 2014; SHIWAKU et al., 2004; SIMONY et al., 2007; TAYLOR et al., 2010).

5. ATIVIDADE FÍSICA E DCNTs

A atividade física é considerada um dos principais condicionantes à aquisição e manutenção da qualidade de vida e saúde. Atua efetivamente na promoção do bem estar físico, mental e psicossocial, melhorando a condição cardiorrespiratória relacionada à saúde, consequentemente aperfeiçoando as capacidades do organismo em metabolizar o LDL, redução da pressão sanguínea e diminuição do risco de doenças cardiopulmonares (BÖHME, 1994; WHO, 2010; WILMORE, 1982). Entretanto, a literatura faz distinção entre atividade física e exercício físico (BÖHME, 1994; DAMASCENO et al., 2005; FLORINDO; HALLAL, 2011; PAFFENBARGER, 2004; PITANGA, 2010; PITANGA; J, 2008; SALLIS; SAELENS, 2000). Segundo PITANGA (2010), a atividade física é todo e qualquer movimento corporal que consome energia, mas que não possui necessariamente objetivos definidos. Já o exercício físico é caracterizado por um planejamento definido, objetivando o melhoramento ou conservação da aptidão física (PITANGA, 2010; PITANGA; J, 2008; SANTOS; LIMA, 2009). Quanto a aptidão física relacionada à saúde, CASPERSEN; POWELL; CHRISTENSON (1985) e ROBERGS; ROBERTS, (2002) a definem como sendo a capacidade do indivíduo executar as tarefas do cotidiano de forma satisfatória. Devido as alterações fisiológicas provocadas no organismo, a atividade física constitui uma importante forma de intervenção não medicamentosa no tratamento e prevenção de fatores de risco para diversas DCNTs (CARROLL; DUDFIELD, 2004; JAKICIC et al., 2001; MCARDLE; KATCH; KATCH, 2008; RENNIE et al., 2003; WHO, 2000). A atividade física quando feita regularmente contribui para o equilíbrio pressórico, lipídico e auxilia no controle do peso corporal. Além disso, contribui para a melhora do sistema cardiorrespiratório otimizando a frequência cardíaca e possibilitando, com isso, aumentar a suscetibilidade do organismo à insulina e o aproveitamento da glicose pelo músculo durante e após a atividade física (GIACAGLIA; SILVA; SANTOS, 2010; MCARDLE; KATCH; KATCH, 2008; ROBERGS; ROBERTS, 2002). ROBERGS e ROBERTS (2002) mencionam que as mudanças fisiológicas ocorridas no organismo durante a atividade física decorrem do processo adaptativo do mesmo para manter a homeostase corporal. Como isso, os sistemas de controle

biológico agem de forma a estabilizar suas funções frente aos estímulos bioquímicos e metabólicos decorrentes da atividade física e exercício. Isso ocorre porque a atividade física e o exercício físico elevam o metabolismo energético devido à necessidade de energia calórica utilizada durante as contrações do sistema musculoesquelético. Esse estímulo, por sua vez, provoca alterações às funções orgânicas dos outros sistemas (linfático, cardiopulmonar e diversos órgãos), que para manter seu funcionamento estabilizado mantem também o consumo energético (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2008; ROBERGS; ROBERTS, 2002). Portanto, indivíduos fisicamente ativos tendem a manter elevado seu metabolismo mesmo quando estão em repouso; isso, devido ao aprimoramento do metabolismo dos macronutrientes (gordura e carboidratos principalmente) dos indivíduos treinados. Quanto à pressão arterial, a atividade física regular e exercício físico moderado podem melhorar substancialmente o sistema cardiovascular, aumentando a eficiência à distribuição sanguínea no corpo e equilibrando tanto a pressão arterial quanto a frequência cardíaca (ROBERGS; ROBERTS, 2002). Segundo MCARDLE et al. (2008) indivíduos que habitualmente se exercitam desenvolvem suas capacidades fisiológicas de tal forma que o volume sistólico de ejeção sanguínea aumenta, elevando o debito cardíaco (volume de sangue bombeado pelo coração/minuto), diminuindo a resistência do fluxo sanguíneo em tecidos periféricos sem alterar a frequência cardíaca. Tais mudanças na morfologia arterial, segundo os autores, provocam redução no fluxo sanguíneo, facilitando a redução do sódio e consequentemente de líquido e dos níveis pressóricos. Do ponto visto endócrino, a atividade física regular pode desempenhar o papel de ativador de neurotransmissores e hormônios secretados pela glândula hipófise (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2008; ROBERGS; ROBERTS, 2002). Os autores explicam que os hormônios secretados são responsáveis pela função adrenocortical que regulam a utilização de substâncias químicas pelos órgãos, contribuindo para o funcionamento do sistema nervoso, sistema imunológico e regulação da ingestão dos alimentos e armazenamento das gorduras. A atividade física regular e o exercício físico moderado tem sido associado à prevenção de diversos fatores de risco relacionados às DCNTs; de forma inversa, baixos níveis de atividade física têm sido associados a ocorrência de fatores de risco de DCNTs (BONFIM et al., 2015; CARROLL; DUDFIELD, 2004; CIOLAC;

GUIMARÃES, 2004; JAKICIC et al., 2001; LAKKA; LAAKSONEN, 2007; WHO, 2010). ELIAS et al. (2008), ao estudar a influência da prática de atividade física regular e os fatores de risco para DCNTs que compõem a síndrome metabólica em mulheres em Minas Gerais, constataram maior prevalência de tais fatores de risco entre indivíduos que declararam fazer pouca ou nenhuma atividade física regular. GUEDES e GONÇALVES (2007) avaliando o impacto da atividade física regular no perfil lipídico de adultos também identificaram significativa redução no perfil lipídico naqueles indivíduos com maior frequência de atividade física. É consensual que os fatores de risco para DCNTs estão relacionados à diversos fatores: hábitos alimentares, estilo de vida, genótipo, consumo de álcool e fumo; entretanto, o sedentarismo tem-se mostrado um dos mais nocivos à saúde das populações em diversas partes do mundo, independente do grupo étnico (DETSKY et al., 1987; FLORINDO; HALLAL, 2011; GÓMEZ et al., 2005; MALTA et al., 2006; MAZZUCCHETTI et al., 2014; PITANGA, 2010; SANTOS et al., 2012; WHO, 1989, 2010; ZHU et al., 2002). Se por um lado uma rotina com baixos níveis de atividade física tem sido associada à esses fatores, níveis satisfatórios de atividade física têm sido associados à elevação da qualidade de vida e saúde e aumento na expectativa de vida, mesmo entre indivíduos que sofrem com algum tipo de DCNT, servindo como uma atividade terapêutica de reabilitação e melhoramento da qualidade de vida de tais indivíduos (BILLINGER et al., 2014; GALLANAGH et al., 2011).

6. JUSTIFICATIVA

Embora resultados de estudos epidemiológicos tenham evidenciado a influência de distúrbios nutricionais sobre o risco de adoecimento, existem lacunas no conhecimento dessa relação em populações específicas (SARNO; MONTEIRO, 2007; SIMONY et al., 2007). As características biológicas, étnicas, sociais e culturais próprias de cada povo não permitem afirmar com certeza que o risco proporcionado por tais distúrbios ocorre de forma única entre as diversas populações. Apesar disso, na maioria das vezes, esses povos são avaliados segundo parâmetros definidos a partir de outras populações de modo que os resultados encontrados podem não refletir a realidade da situação. Um questionamento importante nesse contexto diz respeito ao uso universal dos pontos de corte a partir dos quais são definidos a presença de um determinado distúrbio nutricional que consequentemente traz consigo um aumento do risco de outras morbidades. A relação entre etnicidade e saúde tem sido pouco explorada nas pesquisas e o esclarecimento dessa questão se faz relevante dado que a sensibilidade desses pontos de corte na identificação dos fatores de risco associados a diferentes doenças pode variar entre as diversas populações (FOUCAN et al., 2002; KO et al., 1996; OKOSUN et al., 2000; ZHU et al., 2002). A crescente importância das DCNTs dentro do quadro de morbidades indígenas foi uma das razões que impulsionou à realização da presente pesquisa. Entretanto, o principal motivador resultou de uma experiência de contato com indígenas Khisêdjê do PIX, por ocasião da realização de pesquisas epidemiológicas nesta população. Tais pesquisas revelaram uma deterioração de alguns indicadores de saúde como incidência acumulada, em 10 anos de seguimento, de 38,9% de hipertensão arterial, 32% de obesidade central, 30,4% de excesso de peso e 2,9% de diabetes mellitus além de elevada prevalência de excesso de peso avaliado por meio IMC (36% em mulheres, 56,8% em homens) (MAZZUCCHETTI, 2014). Entretanto, observou-se reduzida porcentagem de gordura corporal bem como excelente desempenho relacionados à flexibilidade, resistência cardiorrespiratória (teste de uma milha) e no nível de atividade física (avaliada por meio do pedômetro) onde 70% dos indivíduos foram classificados como ativos ou muito ativos (MAZZUCCHETTI, 2014; MAZZUCCHETTI et al., 2014; SANTOS et al., 2012). Tais achados, além de sugerirem que o excesso de peso identificado nestes indivíduos

talvez esteja relacionado ao excedente de massa muscular, nos levam a questionar a adequação às populações indígenas dos pontos de corte utilizados para classificação do estado nutricional propostos pela WHO (WHO, 1995). Portanto, a realização deste estudo oportuniza avaliar o perfil nutricional de indígenas de acordo com diferentes índices antropométricos e os pontos de corte dos mesmos na predição de alteração da PA e IG. Além disso, considerando o aumento do excesso de peso constatado entre indígenas Khisêdjê do PIX (MAZZUCCHETTI, 2014), a associação entre estado nutricional e percepção da autoimagem corporal observada em alguns estudos (GLANER et al., 2013) bem como a influência da cultura, crenças e valores sobre a mesma (DAMASCENO et al., 2005), o presente estudo traz como proposta a avaliação da autoimagem corporal entre indígenas e sua concordância com o estado nutricional. Espera-se que as informações geradas a partir deste estudo contribuam não apenas para traçar um perfil nutricional e epidemiológico de povos indígenas como também para avaliar a atuação dos distúrbios nutricionais como fatores de risco para os agravos em questão entre a população indígena do Xingu em comparação às populações não indígenas.

7. OBJETIVOS

7.1. Objetivo Geral

Avaliar a autoimagem corporal, o estado nutricional, os pontos de corte de IMC e PC e a associação com a alteração da pressão arterial e intolerância à glicose na população do PIX.

7.2. Objetivos Específicos

a) Verificar a concordância entre autoimagem corporal e o estado nutricional avaliado por meio do IMC entre indígenas Khisêdjê; b) Verificar a existência de associação entre autoimagem corporal, distúrbios nutricionais e metabólicos, e os testes físicos na população Khisêdjê; c) Estimar a prevalência de distúrbios nutricionais por meio do IMC e PC entre os indígenas do PIX; d) Identificar os pontos de corte de IMC e PC a partir dos quais há um aumento da prevalência de alteração da pressão arterial e intolerância à glicose na população do PIX.

8. MATERIAL E MÉTODOS

8.1. Tipo de Pesquisa

Estudo epidemiológico do tipo transversal.

8.2. População de Estudo

A população estudada foi composta por indivíduos com idade de vinte anos ou mais pertencentes às comunidades indígenas de várias origens étnicas: Aweti, Tapayuna/Beiço de Pau, Kawaiweté/Caiabi, Yudjá/Juruna, Panará/Krenakrore, Kalapalo, Kamayurá, Kuikuro, Matipu, Mehinaku, Nafuka, Terena (com origem no MS), Trumai, Waurá, Yawalapiti, Khisêdjê/Suyá, que habitam ou já habitaram no PIX, tendo ou não aldeia radicada no PIX, pois ocasionalmente indivíduos de etnias do parque ou fora do parque casam-se com pessoas de povos radicados no parque. Desta forma, esse estudo utilizou dados de sujeitos de quatorze dentre as dezesseis etnias que habitam atualmente no PIX, e dos Paraná, que viveram no PIX até 1997. O estudo sobre autoimagem corporal, estado nutricional e atividade física incluiu 131 indivíduos da etnia Khisêdjê, de ambos os sexos, com idade de vinte anos ou mais. O estudo sobre distúrbios nutricionais, pontos de corte de IMC e PC e alteração da pressão arterial e intolerância à glicose na população do PIX incluiu 919 indígenas das etnias pertencentes ao PIX, incluindo os Panará, de ambos os sexos e com idade de vinte anos ou mais. Mulheres grávidas foram excluídas do estudo.

8.3. Coleta de Dados

A coleta de dados foi realizada nas aldeias indígenas por profissionais devidamente treinados, em diferentes ocasiões: em 1999 (etnia Suyá, conhecidos atualmente como Khisêdjê), entre 2000 – 2002 (etnias do Alto Xingu), entre 2006 – 2007 (etnia Panará) e em 2010 – 2011 (Khisêdjê). Embora a coleta de dados com os Khisêdjê tenha sido realizada em dois momentos (2010 e 2011), os dados de cada

indivíduo foram coletados uma única vez. Em 2011, foram coletados dados apenas de indígenas que não estavam na aldeia em 2010 ou de mulheres que estavam grávidas na coleta anterior.

As informações foram registradas em formulários padrão aplicados em 2010- 2011 (Anexo II). Contou-se, sempre que necessário, com auxílio de tradutores indígenas (auxiliares de saúde ou professores indígenas.

8.4. Variáveis do Estudo

8.4.1. Autoimagem Corporal

A avaliação da autoimagem corporal foi realizada por meio do Silhouette Matching Task (SMT) ou teste de avaliação da imagem corporal (STUNKARD; SØRENSEN; SCHULSINGER, 1983a). Esta avaliação foi realizada apenas com a etnia Khisêdjê nos anos de 2010 e 2011 (Figura 2). O mesmo é baseado numa escala de silhuetas que contém nove imagens corporais, de acordo com o sexo, compondo um questionário psicométrico (Figura 3). Os avaliados foram submetidos a duas perguntas diretas sobre sua imagem: - “Como você se vê?”  o sujeito deveria indicar na folha/cartão a imagem que melhor representava sua própria imagem (silhueta) naquele momento. Essa variável foi chamada de autoimagem real. - “Como gostaria de ser?”  o sujeito deveria indicar na folha/cartão a imagem ideal que o mesmo desejaria ter. A variável foi chamada de autoimagem ideal. Para avaliar a concordância dessas duas variáveis entre elas e também com o estado nutricional o presente autor (e seus colaboradores) definiram a correspondência das categorias das figuras à cada categoria do estado nutricional, a saber: - Abaixo do peso: figuras 1, 2 e 3; - Eutrofia: figuras 4, 5 e 6; - Excesso de peso: figuras 7, 8 e 9. Para avaliar a relação entre a satisfação com a autoimagem corporal e demais fatores de interesse, criou-se uma variável chamada de “satisfação com o perfil corporal”. Para isso, realizou-se uma operação de subtração entre o valor da

figura que representava a silhueta real menos o valor da figura que representava a silhueta ideal, gerando valores que poderiam variar de –8 a +8. De acordo com o resultado da operação, o indivíduo foi classificado como (BRASIL et al., 2015; PEREIRA et al., 2009; TRIBESS et al., 2010): - satisfeito: se o resultado foi igual a zero; - insatisfeito por magreza: se o resultado foi um valor negativo; - insatisfeito por excesso de peso: se o resultado foi um valor positivo. Criou-se também uma variável dicotômica chamada de “concordância entre IC e EN” como uma forma alternativa de avaliar a concordância entre as variáveis autoimagem real e estado nutricional avaliados pelo IMC, bem como avaliar a sua relação com as demais variáveis do estudo. As duas categorias foram: - sim (concordância entre as duas variáveis): incluiu indivíduos classificados segundo as variáveis imagem corporal e estado nutricional como: concordância por eutrofia ou por baixo peso ou por excesso de peso; - não (discordância entre as duas variáveis) incluiu os demais indivíduos, ou seja, discordantes por eutrofia ou por baixo peso ou por excesso de peso.

Figura 2 - Coleta de informações relativas a autoimagem corporal de indígenas Khisêdjê, Brasil, 2010.

Fonte: LYNCH et al.(2009) Figura 3 - Escala de Silhueta de Stunkard et al. (1983)

8.4.2. Estado Nutricional (IMC e PC)

O estado nutricional foi verificado por meio de exames físicos específicos realizados por profissionais devidamente treinados e habilitados. Foram aferidas as medidas antropométricas, em duplicata, segundo os procedimentos indicados pela WHO (ONIS; HABICHT, 1996; WHO, 1995). Para a mensuração do peso e da altura utilizou-se, respectivamente, uma balança portátil eletrônica (marca LIDER, modelo P200m), com capacidade máxima para 200 Kg e graduação de 50g, e um estadiômetro portátil, com plataforma, marca WCS, construído em madeira, com escala impressa, variando de 20 a 220 cm. O IMC foi calculado pela divisão do peso (em quilos) pela altura (em metros) elevada ao quadrado. Para estudar especificamente a relação entre IMC e Imagem Corporal, categorizou-se o IMC segundo os pontos de corte sugeridos pela WHO (1995). Considerou-se excesso de peso valores de IMC ≥25 Kg/m2 (tabela 2).

Tabela 2 - Classificação do índice de massa corpórea, segundo os pontos de corte estabelecidos pela Word Health Organization Pontos de corte IMC (kg/m2) Classificação do IMC <18,5 Baixo peso 18,5 – <25,0 Eutrofia 25,0 – <30,0 Sobrepeso 30,0 Obesidade Fonte: WHO, 1995.

O perímetro da cintura foi medido no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca com fita métrica (modelo 17, Grafco , São Paulo, Brasil). O avaliador media o PC do sujeito que estava posicionado em pé logo à frente do mesmo, conforme Figura 4. A presença de obesidade central foi caracterizada por valores de cintura maiores que 80,0 cm ou 94,0 cm, para mulheres e homens, respectivamente (WHO, 1998).

Figura 4 - Aferição do Perímetro da cintura de indígenas Khisêdjê, Brasil, 2011.

8.4.3. Atividade Física

A avaliação da condição física foi realizada apenas com o população Khisêdjê nos anos de 2010 e 2011. Para estimar o condicionamento físico dos indivíduos utilizou-se os seguintes testes: teste de Rockport ou teste de uma milha, indicado para avaliar aptidão cardiorrespiratória; banco de Wells ou teste de sentar e alcançar, utilizado para avaliar flexibilidade geral; teste com pedômetro, utilizado para avaliar o nível de atividade física segundo o número de passos/dia; testes de flexão de tronco e flexão de braço para avaliar a resistência muscular localizada. No teste de Rockport (ou de uma milha) os sujeitos foram orientados a caminhar, o mais rápido possível, por uma distância de 1609 metros (Figura 5). Ao final da prova, registrou-se a sua duração (minutos; cronômetro da marca Guepardo modelo OF0200) e a frequência cardíaca do indivíduo (frequencímetro da marca e modelo Oregon Scientific HR-102).

O volume máximo de oxigênio (VO2max), indicativo da aptidão cardiorrespiratória, foi obtido pela equação do Rockport Walking Institute,

(ROBERGS; ROBERTS, 2002), a saber: VO2max (ml/kg/min) = 132,853 - [0,0769 x (P/0,454)] - (0,3877 x idade) + (6,3150 x sexo) - (3,2649 x tempo) - (0,15655 x FC), onde: P = peso corporal, em kg; idade, em anos completos; sexo = feminino (0), masculino (1); tempo = duração do teste, em minutos; FC = frequência cardíaca ao final do teste, em batimentos por minuto (bpm).

Nas Tabelas 3 e 4 apresentam-se os critérios utilizados na classificação do volume máximo de oxigênio.

Figura 5 - Execução do teste de Rockport (uma milha /1609m) por indígenas Khisêdjê, Brasil, 2011

Tabela 3 - Classificação do volume máximo de oxigênio em ml(kg/min) segundo critérios da American Heart Association para o sexo feminino Idade Muito Fraca Fraca Regular Boa Excelente 20 – 29 < 24 24 – 30 31 – 37 38 – 48 > 49 30 – 39 < 20 20 – 27 28 – 33 34 – 44 > 45 40 – 49 < 17 17 – 23 24 – 30 31 – 41 > 42 50 – 59 < 15 15 – 20 21 – 27 28 – 37 > 38 60 – 69 < 13 13 – 17 18 – 23 24 – 34 > 35 Fonte: PITANGA, 2004

Tabela 4 - Classificação do volume máximo de oxigênio em ml(kg/min) segundo critérios da American Heart Association para o sexo masculino Idade Muito Fraca Fraca Regular Boa Excelente 20 – 29 < 25 25 – 33 34 – 42 43 – 52 > 53 30 – 39 < 23 23 – 30 31 – 38 39 – 48 > 49 40 – 49 < 20 20 – 26 27 – 35 36 – 44 > 45 50 – 59 < 18 18 – 24 25 – 33 34 – 42 > 43 60 – 69 < 16 16 – 12 23 – 30 31 – 40 > 41 Fonte: PITANGA, 2004

No teste de flexibilidade (sentar e alcançar – TSA / Teste de WELLS; DILLON, 1952), utilizou-se um banco construído no formato e medidas exatas do Banco de Wells (30,5 cm em todas as laterais, havendo, em uma delas, prolongamento de 23 cm, totalizando 53,5 cm). Na lateral “prolongada” (permaneceu voltada para o lado de cima, ou seja, oposta ao solo) fixou-se fita métrica, de forma a quantificar (cm) o desempenho do sujeito no teste: o indivíduo sentava-se, em uma superfície plana, de frente para o banco, com os joelhos estendidos (pernas inteiramente alongadas), apoiando os pés no banco em flexão plantar. Nesse momento, os pés localizavam- se abaixo do prolongamento do banco, no 23° cm da escala métrica (CARDOSO et al., 2007; SIGNORI et al., 2008; WELLS; DILLON, 1952). Ao final da projeção à frente, com os membros superiores totalmente estendidos e com o tronco flexionado, o avaliador marcava o maior valor (em centímetro) das três tentativas, tendo como referência a ponta dos dedos (Figura 6). Nas Tabelas 5 e 6 apresenta- se o critério utilizado na classificação dos resultados desse teste, segundo faixa etária.

Figura 6 - Execução do teste de flexibilidade (banco de Wells) por indígena Khisêdjê, Brasil, 2011.

Tabela 5 - Classificação da flexibilidade corporal (em cm) avaliada pelo teste com o banco Wells (sexo masculino)

Nível / Idade ≤ 29 anos 30 - 39 anos 40 - 49 anos 50 - 59 anos ≥ 60 anos

Excelente ≥ 40 ≥ 38 ≥ 35 ≥35 ≥ 33 Bom 34 – 39 33 – 37 29 – 34 28 – 34 25 – 32 Médio 30 – 33 28 – 32 24 – 28 24 – 27 20 – 24 Regular 25 – 29 23 – 27 18 – 23 16 – 23 15 – 19 Fraco ≤ 24 ≤ 22 ≤ 17 ≤ 15 ≤ 14

Fonte: POLLOCK; WILMORE, 1993.

Tabela 6 - Classificação da flexibilidade corporal (em cm) avaliada pelo teste com o banco Wells (sexo feminino)

Nível/ Idade ≤ 29 anos 30 – 39 anos 40 - 49 anos 50 - 59 anos ≥ 60 anos

Excelente ≥39 ≥ 39 ≥ 38 ≥38 ≥ 33 Bom 35 – 38 34 – 38 33 – 37 33 – 37 32 – 35,5 Médio 31 – 34 29 – 33 29 – 32 28 – 32 27 – 31 Regular 26 – 30 25 – 28 23 – 28 22 – 27 22 – 26 Fraco ≤ 25 ≤ 24 ≤ 22 ≤ 21 ≤ 21

Fonte: POLLOCK; WILMORE, 1993.

O teste de flexão de tronco foi utilizado para avaliar a resistência muscular localizada de membros superiores; para isso, empregou-se o procedimento sugerido pela ACSM (2006). O material utilizado foi um colchonete e fita adesiva. As fitas foram fixadas no solo transversalmente ao lado do colchonete (distância de oito cm da 1ª para 2ª fita para execução dos sujeitos com idade ≥ 45 anos; e, 12 cm da 1ª para 3ª fita para execução daqueles com idade < 45 anos). O indivíduo deitava-se em decúbito dorsal, com joelhos ligeiramente flexionados a 90° e com braços e dedos estendidos (Figura 7). Com os dedos posicionados em cima da primeira fita fixada, começava a executar as abdominais compassadamente. A execução era validada quando a ponta dos dedos percorria a distância entre as fitas correspondente a faixa etária. O teste foi encerrado quando o avaliado executava seu maior número de repetições ou quando completava 75 execuções. A classificação quanto ao desempenho neste teste foi feita com base na proposta da Canadian Society for Phisiology e Fitness Canada (Tabela 7). Esse critério classifica o desempenho dos indivíduos de acordo com o número de execuções segundo sexo e faixa etária (excelente - percentil 90; acima da média - percentil 70; média - percentil 50; abaixo da média - percentil 30; fraco - percentil 10) (ACSM, 2006).

Figura 7 - Execução do teste de resistência muscular (flexão de tronco) por indígena Khisêdjê, Brasil, 2011.

Tabela 7 - Classificação da resistência muscular localizada (número de repetições) segundo o teste de flexão de tronco (abdominal)* Idade 20 -29 anos 30 -39 anos 40- 49 anos 50 -59 anos 60-69 anos Percentil/Sexo M F M F M F M F M F 90 75 70 75 55 75 50 74 48 53 50 80 56 45 69 43 75 42 60 30 33 30 70 41 37 46 34 67 33 45 23 26 24 60 31 32 36 28 51 28 35 16 19 19 50 27 27 31 21 39 25 27 9 16 13 40 24 21 26 15 31 20 23 2 9 9 30 20 17 19 12 26 14 19 0 6 3 20 13 12 13 0 21 5 13 0 0 0 10 4 5 0 0 13 0 0 0 0 0 Fonte: (ACSM, 2006) *Baseado em dados de Canadian Standardized Test of Fitness Operations Manual 3rd ed. Ottawa: Canadian Society for Phisiology em cooperação com Fitness Canada, Governo do Canadá, 1986. Os sguintes valores podem ser usados como descritores para as taxações com percentis; bem acima da média (90). Acima da média (70), média (50); abaixo da média (30) e bem abaixo da média (10). M = sexo masculino; F = sexo feminino.

O teste de flexão de braço foi empregado para avaliar a resistência muscular localizada de membros superiores. Adotou-se o critério e protocolo do CSTF (CSTF, 1986; MORROW JR et al., 2003). O posicionamento e execução diferem entre os sexos. As mulheres apoiavam os joelhos e mãos no solo, e os homens apoiavam as pontas dos pés e mãos (Figura 8). Com braços ligeiramente à frente, distantes um do outro acompanhando a amplitude dos ombros e com cotovelos estendidos, executavam o maior número de repetições até a exaustão. Uma execução completa correspondia a um movimento onde os cotovelos eram flexionados (cotovelo a 90° aproximadamente) e se estendiam completamente, conforme descrição da CSTF. A

classificação no teste ocorreu mediante o número de repetições executadas segundo sexo e faixa etária (Tabelas 8 e 9).

Figura 8 - Execução do teste de resistência muscular (flexão de braço) por indígena Khisêdjê, Brasil, 2011.

Tabela 8 - Classificação dos resultados do teste de flexão de braço (número de repetições) para avaliação da resistência muscular localizada no sexo masculino

Idade Excelente Média + Média Média - Fraco 15 – 19 + 39 29 a 38 23 a 28 18 a 22 - 17 20 – 29 + 36 29 a 35 22 a 28 17 a 21 - 16 30 – 39 + 30 22 a 29 17 a 21 12 a 16 - 11 40 – 49 + 22 17 a 21 13 a 16 10 a 12 - 09 50 – 59 + 21 13 a 20 10 a 12 07 a 09 - 06 60 – 69 + 18 11 a 17 08 a 10 05 a 07 - 04 Fonte: (NIEMAN, 1995 apud MORROW JR et al., 2003)

Tabela 9 - Classificação dos resultados do teste de flexão de braço (número de repetições) para avaliação da resistência muscular localizada no sexo feminino

Idade Excelente Média + Média Média - Fraco 15 – 19 + 33 25 a 32 18 a 24 12 a 17 - 11 20 – 29 + 30 21 a 29 15 a 20 10 a 14 - 09 30 – 39 + 27 20 a 26 13 a 19 08 a 12 - 07 40 – 49 + 24 15 a 23 11 a 14 05 a 10 - 04 50 – 59 + 21 11 a 22 07 a 10 02 a 06 - 01 60 – 69 +17 12 a 16 05 a 11 02 a 04 - 01 Fonte: (NIEMAN, 1995 apud MORROW JR et al., 2003)

O nível de atividade física segundo o número de passos/dia foi medido em três dias consecutivos por meio do pedômetro. Iniciava-se a avaliação calculando o tamanho médio do passo do avaliado; o equipamento (pedômetro) da marca

Geonaute (distância F100) foi colocado ao lado direito da cintura. O sujeito foi orientado para retirá-lo apenas para dormir e para o banho. A cada 24 horas o número de passos dado era registrado (Figura 9) (GZGIK; OURIQUES, 2009; MATSUDO; ARAÚJO, 2008; SANTOS et al., 2010; TUDOR-LOCKE et al., 2005). A classificação do nível de atividade física segundo o número de passos/dia (média de três dias) foi feita segundo a proposta de TUDOR-LOCKE et al. (2004), ou seja: < 5.000 passos/dia – sedentários, de 5.000 a 7.499 passos/dia - baixo ativos, de 7.500 a 9.999 passos/dia - pouco ativos (mínimo satisfatório), de 10.000 a 12.499 passos/dia - plenamente ativos e, ≥ 12.500 passos/dia ou mais - muito ativos.

Figura 9 - Verificação do número de passos/dia por meio do pedômetro em indígena Khisêdjê, Brasil, 2011

8.4.4. Pressão Arterial

As PAS e PAD foram medidas com diferentes aparelhos de acordo com os períodos de coletas. Entre os Aruák que habitam no alto Xingu (em 2000/2002), usou-se esfigmomanômetro aneroide (mod. Nova Presameter, Riester, Alemanha) e de mercúrio simultaneamente, conforme descrito por GIMENO et al. (2007). Na primeira coleta de informações entre os Khisêdjê, em 1999, foi utilizado o esfigmomanômetro de mercúrio da fabricante alemã Riester (SALVO et al., 2009). Já na segunda coleta (2010/2011) usou-se o monitor de PA automático de braço (HEM- 742 - INT, OMRON Healthcare Co., China - COLEMAN et al., 2005). Para todas as medições, independente da ocasião da coleta, os procedimentos para a aferição foram os mesmos: Após repouso por 10 (dez) minutos, em posição sentada, realizou-se três medições, preferencialmente utilizando o braço esquerdo, e o valor

correspondente a PA dos indivíduos foi aquele decorrente da média aritmética das aferições. Para classificação dos indivíduos quanto à pressão arterial utilizou-se o critério proposto no relatório do Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (CHOBANIAN et al., 2003); para adultos maiores de 18 anos, considera-se os seguintes valores: normotenso se PAS for < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg, pré-hipertenso se PAS estiver entre 120-139 mmHg e PAD entre 80-89 mmHg e hipertenso quando os valores de PAS e PAD forem, respectivamente,  140 ou 90 mmHg. Indivíduos que apresentaram pré-hipertensão ou hipertensão arterial foram agrupados em uma única categoria: alteração da pressão arterial.

8.4.5. Diabetes mellitus

Os indivíduos foram orientados a fazer jejum de 10 horas para a realização do exame para rastreamento de DM. O nível de glicose foi medido utilizando-se uma amostra de glicemia capilar em jejum (figura 10). Valores de glicemia de Jejum  100 mg/dL e < 110 mg/dL foram classificados como glicemia de jejum alterada, e valores  110 mg/dL classificados como DM (ADA, 2010; ALBERTI et al., 2009b; WHO; IDF, 2006). Os níveis glicêmicos capilar foram obtidos por meio da utilização de dois diferentes kits de acordo com os anos da coleta, mas com procedimentos similares (Kit OneTouch® Ultra 2 Jonhson & Jonhson®; Brasil, com lancetas e fitas descartáveis de igual marca – 2010 e 2011; e glicosímetro e fitas Advantage® em todas as outras coletas). Para a classificação dos indivíduos quanto a DM, utilizou-se a recomendação da Sociedade Americana de Diabetes, com as correções propostas pela WHO para glicemia capilar (ALBERTI; ZIMMET, 1998; GENUTH et al., 2003). Indivíduos que apresentaram GJA ou DM foram agrupados em uma única categoria: intolerância à glicose.

Figura 10 - Coleta de amostra de Glicemia Capilar em jejum de indígena Khisêdjê, Brasil, 2011

8.5. Análise dos Dados

Foram realizadas estatísticas descritivas com frequências absolutas e relativas e medidas de posição e dispersão. Para avaliação da relação entre os grupos foi utilizado o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas e o teste t de Student para as variáveis quantitativas. A concordância entre as variáveis relativas a imagem corporal, entre elas, foi realizada por meio do Qui-quadrado. A concordância entre imagem corporal com o estado nutricional foi avaliada por meio da estatística Kappa. Para isso, na variável estado nutricional os indivíduos foram classificados como: baixo peso (IMC <18,5 kg/m2), eutrofia (IMC 18,5 – <25,0 kg/m2) e excesso de peso (IMC 25,0 kg/m2). A estatística qui-quadrado (p < 0,05) e as razões de prevalências (por ponto e por intervalo com 95% de confiança) foram utilizadas na análise de associação entre as variáveis de interesse. Para obtenção da razão de prevalência empregou-se a regressão de Poisson. Para identificar os pontos de corte de IMC e PC a partir dos quais há um aumento da prevalência da alteração da PA e IG foi calculado o odds ratio para diferentes valores de IMC e PC por meio de regressão logística. Calculou-se a sensibilidade, especificidade e porcentagem de indivíduos classificados corretamente pelos valores de IMC e PC de acordo com os percentis 25, 50, 75, e 95, bem como a porcentagem de sujeitos corretamente classificados com as doenças investigadas. A precisão dos testes para identificação da DM e HA foi

avaliada por meio da Curva ROC (receiver operating characteristic), e o aumento da capacidade preditiva (valor máximo = 1) (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1991). Nas análises foi utilizado o programa Stata (Statacorp, 2008. Stata statistical software release 10 College Station, TX Stata Corporation).

8.6. Aspectos Éticos

O presente estudo está vinculado ao programa de saúde, assistência, ensino e pesquisa da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), desenvolvido pelo Projeto Xingu – Departamento de Medicina Preventiva. Seu desenvolvimento decorre das aprovações pelo Comitê de Ética (CEP) da UNIFESP e projetos aprovados na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) sob protocolos de números: 13.541; 696/2006 e 113/2011 atendendo os preceitos da resolução de número 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisas com seres humanos. Este estudo utilizou dados coletados em diferentes momentos e em diferentes etnias do PIX: Populações Aruák (Mehináku, Waurá, e Yawalapiti) em 2000/2002; Panará em 2006/2007; Khisêdjê (também chamados de Suyá) em 1999; e os Khisêdjê (2010/2011). O número do parecer de aprovação pelo CONEP do presente estudo é: 1.145.268 - 29/06/2015. Em todas as coletas realizou-se palestras sobre os procedimentos que seriam realizados, ficando claro que a participação seria voluntária, sendo facultada a qualquer sujeito que optasse em não participar. Foi obtido termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo III). Tais informações foram esclarecidas a todos por pessoas da comunidade, que além de entender o português, exercem funções de auxiliar de enfermagem e ensino na própria aldeia. Os envolvidos comprometeram-se a apresentar todos e quaisquer resultados obtidos com o estudo realizado, além de encaminhar aqueles sujeitos que apresentassem alguma alteração metabólica para acompanhamento da equipe de saúde da aldeia. Tal procedimento foi acordado entre todas as partes envolvidas, por meio de assinatura documental, tanto pelos avaliados, quanto pelos pesquisadores.

9. RESULTADOS

Os dados sobre autoimagem corporal e os testes físicos foram coletados apenas entre a etnia Khisêdjê. Por esse motivo, optou-se por dividir a apresentação dos resultados deste estudo em dois momentos: no primeiro são apresentados resultados das informações coletadas entre a etnia Khisêdjê (autoimagem corporal, estado nutricional e atividade física entre indígenas Khisêdjê); no segundo são apresentados os resultados das informações coletadas entre todas as etnias (distúrbios nutricionais, pontos de corte de IMC e PC e associação com a alteração da PA e IG na população do PIX).

9.1 - Autoimagem Corporal, Estado Nutricional e Atividade Física entre Indígenas Khisêdjê

Do total de indivíduos avaliados (n= 131) 37,4% eram do sexo feminino e 62,6% do sexo masculino. A Tabela 10 apresenta a distribuição de indígenas Khisêdjê segundo variáveis de interesse e sexo. A idade média foi de 37,3 anos (desvio padrão (DP)= 14,4 anos ), não havendo diferença entre os sexos. Contudo, houve diferença estatisticamente significante entre as categorias de idade segundo sexo (p= 0,036). Os homens apresentaram maior porcentagem de sobrepeso e obesidade, embora sem significância estatística. Entretanto, a prevalência de obesidade central foi mais elevada no sexo feminino (69,4%) em comparação ao sexo masculino (12,2%) (p<0,001). Tanto na variável autoimagem real quanto na variável autoimagem ideal, houve maior porcentagem de indivíduos que escolheram as figuras 4 a 6: 54,2% e 57,3%, respectivamente. Quanto a satisfação corporal, 61,8% dos indivíduos foram classificados como satisfeitos. Não houve diferença entre os sexos.

Nas Tabelas 11 e 12 são apresentadas informações sobre a concordância entre autoimagem real e autoimagem ideal nos sexos feminino e masculino, respectivamente. Observou-se elevada proporção de concordantes nas categorias baixo peso e eutrofia (p<0,001) para ambos os sexos.

As tabelas 13 e 14 exibem informações relativas à concordância entre as variáveis autoimagem real e ideal com o estado nutricional (IMC) nos sexos feminino e masculino. O grau de concordância avaliado pela estatística kappa foi baixo em ambos os sexos para as duas variáveis.

Tabela 10 - Número (ou média) e porcentagem (ou desvio padrão) de indígenas Khisêdjê segundo sexo e variáveis de interesse. Parque Indígena do Xingu, 2010 - 2011 Variável Sexo Feminino Masculino Total N (ou média) % ( ou DP) N (ou média) % (ou DP) N (ou média) % (ou DP) p* Idade 38,9 14,8 36,3 14,1 37,3 14,4 0,307 Idade (anos) 20 a 29 20 40,8 37 45,1 57 43,5 0,036 30 a 39 5 10,2 21 25,6 26 19,9 40 a 49 11 22,5 7 8,5 18 13,7 50 ou mais 13 26,5 17 20,7 30 22,9 Estado nutricional Baixo peso 2 4,1 1 1,2 3 2,3 0,105 Eutrofia 30 61,2 36 43,9 66 50,4 Sobrepeso 16 32,7 39 47,6 55 42,0 Obesidade 1 2,0 6 7,3 7 5,3 Perímetro da cintura (cm) 85,0 9,1 86,3 7,9 85,8 8,4 0,413 Obesidade central Não 15 30,6 72 87,8 87 66,4 <0,001 Sim 34 69,4 10 12,2 44 33,6 Autoimagem real (como se vê) Figuras 1 a 3 14 28,6 35 42,7 49 37,4 0,082 Figuras 4 a 6 28 57,1 43 52,4 71 54,2 Figuras 7 a 9 7 14,5 4 4,9 11 8,40 Autoimagem ideal (como gostaria de ser) Figuras 1 a 3 15 30,6 30 36,6 45 34,4 0,164 Figuras 4 a 6 27 55,1 48 58,5 75 57,3 Figuras 7 a 9 7 14,3 4 4,9 11 8,4 Satisfação corporal Satisfeito 30 61,2 51 62,2 81 61,8 0,543 Insatisfeito por magreza 8 16,3 18 22,0 26 19,9 Insatisfeito por excesso de peso 11 22,4 13 15,9 24 18,3 *qui-quadrado ou t de Student

76 77

Tabela 11- Concordância entre autoimagem real e autoimagem ideal em indígenas Khisêdjê do sexo feminino, Parque Indígena do Xingu, 2010-2011 Variável Autoimagem ideal ** Baixo peso1 Eutrofia2 Excesso de peso3 Total p# Autoimagem real* N % N % N % N % Baixo peso 1 11 22,4 3 6,1 - - 14 28,6 <0,001 Eutrofia2 4 8,2 22 44,9 2 4,1 28 57,1 Excesso peso3 - - 2 4,1 5 10,2 7 14,3 Total 15 30,6 27 55,1 7 14,3 49 100,0 *Como se vê; **Como gostaria de ser; 1Baixo peso: figuras 1 - 3; 2Eutrofia: figuras 4 – 6; 3Excesso de peso: figuras 7-9; # teste Qui-quadrado

Tabela 12 -Concordância entre autoimagem real e autoimagem ideal em indígenas Khisêdjê do sexo masculino, Parque Indígena do Xingu, 2010-2011 Variável Autoimagem ideal ** Baixo peso1 Eutrofia2 Excesso de Total p# peso3 Autoimagem real* N % N % N % N % Baixo peso 1 26 31,7 8 9,8 1 1,2 35 42,7 <0,001 Eutrofia2 3 3,7 38 46,4 2 2,4 43 52,4 Excesso peso3 1 1,2 2 2,4 1 1,2 4 4,9 Total 30 36,6 48 58,5 4 4,9 82 100,0 *Como se vê; **Como gostaria de ser; 1Baixo peso: figuras 1 - 3; 2Eutrofia: figuras 4 – 6; 3Excesso de peso: figuras 7-9; # teste Qui-quadrado

Tabela 11 - Concordância entre autoimagem corporal (real e ideal) e o estado nutricional (IMC) de indígenas Khisêdjê do sexo feminino, Parque Indígena do Xingu, 2010-2011 Variável Estado nutricional Baixo peso Eutrofia Excesso de Total Kappa p peso Autoimagem real * N % N % N % N % Baixo peso 1 1 50,0 12 40,0 1 5,9 14 28,6 0,203 0,012 Eutrofia2 1 50,0 18 60,0 9 52,9 28 57,1 Excesso peso3 - - - - 7 41,2 7 14,3 Total 2 100,0 30 100,0 17 100,0 49 100,0 Autoimagem ideal Baixo peso1 1 50,0 12 40,0 2 11,8 15 30,6 0,116 0,093 Eutrofia2 - - 17 56,7 10 58,8 27 55,1 Excesso peso3 1 50,0 1 3,3 5 29,4 7 14,3 Total 2 100,0 30 100,0 17 100,0 49 100,0 *Como se vê; **Como gostaria de ser; 1Baixo peso: figuras 1 - 3; 2Eutrofia: figuras 4 – 6; 3Excesso de peso: figuras 7-9.

Tabela 12 - Concordância entre autoimagem corporal (real e ideal) e o estado nutricional (IMC) de indígenas Khisêdjê do sexo masculino, Parque Indígena do Xingu, 2010-2011 Variável Estado nutricional Baixo peso Eutrofia Excesso de Total Kappa p peso Autoimagem real * N % N % N % N % Baixo peso 1 1 100,0 23 63,9 11 24,4 35 42,7 0,057 0,900 Eutrofia2 - - 13 36,1 30 66,7 43 52,4 Excesso peso3 - - - - 4 8,9 4 4,9 Total 1 100,0 36 100,0 45 100,0 82 100,0 Autoimagem ideal Baixo peso1 1 100,0 17 47,2 12 26,7 30 36,6 0,096 0,980 Eutrofia2 - - 16 44,5 32 71,1 48 58,5 Excesso peso3 - - 3 8,3 1 2,2 4 4,9 Total 1 100,0 36 100,0 45 100,0 82 100,0 *Como se vê; **Como gostaria de ser; 1Baixo peso: figuras 1 - 3; 2Eutrofia: figuras 4 – 6; 3Excesso de peso: figuras 7-9.

Nas Tabelas 15 e 16 podem ser observados os números, porcentagens e razões entre as prevalências das variáveis idade, sexo, estado nutricional, presença de alteração na PA e IG, e dos testes físicos segundo a variável satisfação com o perfil corporal. A diferença principal entre as duas tabelas está na forma como a variável resposta foi categorizada. Na Tabela 15, os indivíduos foram categorizados como: satisfeitos ou insatisfeitos por magreza. Na Tabela 16, os sujeitos foram classificados em: satisfeitos ou insatisfeitos por excesso de peso. Não foi detectada associação estatisticamente significante entre as variáveis independentes e a satisfação com o corpo quando esta foi categorizada em satisfeito ou insatisfeito por magreza (Tabela 15). Entretanto, quando essa variável foi categorizada em satisfeito e insatisfeito por excesso de peso, observou-se maior prevalência de insatisfação corporal por excesso de peso entre indivíduos com obesidade central (RP ajustada= 2,76 e IC 95%: 1,10-6,92), excesso de peso (RP ajustada= 2,77 e IC 95%: 1,19-6,47), entre aqueles com IG (RP ajustada = 2,44 e IC 95%: 1,19-5,01) e entre sujeitos que apresentaram desempenho fraco/menor que a média no teste de flexão de tronco (RP ajustada= 7,53 IC 95%: 1,37-41,31) (Tabela 16). Em relação a variável concordância entre autoimagem real e estado nutricional, as categorias não e sim incluíram 70 (53,4%) e 61 (46,6%) indivíduos respectivamente, não havendo diferença entre os sexos (p = 0,130). Na Tabela 17 são apresentados dados relativos a associação entre essa variável e demais variáveis de interesse. Houve relação estatisticamente significante dessa variável

apenas com a variável flexão de braço (RP ajustada= 2,25 e IC 95%: 1,33-3,81), indicando maior prevalência de concordância entre as duas variáveis entre os sujeitos com desempenho fraco/< que a média, quando comparados com aqueles que apresentaram desempenho acima da média/excelente no teste de flexão de braço.

Tabela 13 - Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo satisfação com o perfil corporal (satisfeito; insatisfeito por magreza) de indígenas Khisêdjê. Parque Indígena do Xingu, 2010-2011. Satisfação com o perfil corporal Satisfeito Insatisfeito por magreza Total Variável N % N % N % p RP bruta (IC 95%) RP ajustada*(IC 95%) Idade (anos) 20 a 29 35 71,4 14 28,6 49 100,0 0,812 1,00 1,00 30 a 39 14 77,8 4 22,2 18 100,0 0,77 (0,29-2,06) 0,74 (0,28-1,96)** 40 a 49 11 78,6 3 21,4 14 100,0 0,75 (0,24-2,25) 0,79 (0,26-2,41)** ≥ 50 21 80,8 5 19,2 26 100,0 0,67 (0,27-1,66) 0,68 (0,27-1,71)** Sexo Feminino 30 79,0 8 21,0 38 100,0 0,561 1,00 1,00 Masculino 51 73,9 18 26,1 69 100,0 1,23 (0,59-2,58) 1,22 (0,59-2,52)*** Obesidade central Não 55 71,4 22 28,6 77 100,0 0,099 1,00 1,00 Sim 26 86,7 4 13,3 30 100,0 0,46 (0,17-1,24) 0,43 (0,15-1,24) Estado nutricional Baixo peso 2 66,7 1 33,3 3 100,0 0,237 1,11 (0,21-5,80) 1,42 (0,29-6,81) Eutrofia 42 70,0 18 30,0 60 100,0 1,00 1,00 Excesso de peso 37 84,1 7 15,9 44 100,0 0,53 (0,24-1,16) 0,49 (0,22-1,07) Alteração da pressão arterial Não 46 78,0 13 22,0 59 100,0 0,545 1,00 1,00 Sim (pré-hipertensão/HA) 35 72,9 13 27,1 48 100,0 1,22 (0,62-2,40) 1,23 (0,61-2,46) Intolerância à glicose Não 72 74,2 25 25,8 97 100,0 0,268 1,00 1,00 Sim (GJA/DM) 9 90,0 1 10,0 10 100,0 0,38 (0,05-2,59 0,40 (0,06-2,60) Flexibilidade (centímetro) Regular/média 23 79,3 6 20,7 29 100,0 0,706 0,74 (0,31-1,75) 0,70 (0,30-1,63) Boa 23 79,3 6 20,7 29 100,0 0,74 (0,31-1,75) 0,69 (0,29-1,63) Excelente 34 72,3 13 27,7 47 100,0 1,00 1,00 Teste de uma milha Fraco / Regular 7 87,5 1 12,5 8 100,0 0,092 0,30 (0,04-2,00) 0,28 (0,03-2,03) Bom 47 78,3 13 21,7 60 100,0 0,52 (0,27-1,00) 0,50 (0,25-1,01) Excelente 17 58,6 12 41,4 29 100,0 1,00 1,00 Número de passos/dia Sedentário/baixo ativo/pouco ativo 14 87,5 2 12,5 16 100,0 0,845 067 (014-3,12) 0,80 (0,16-3,85) Plenamente ativo 8 80,0 2 20,0 10 100,0 1,08 (0,24-4,76) 1,47 (0,38-5,68) Muito ativo 22 81,5 5 18,5 17 100,0 1,00 1,00 *RP ajustada por sexo e idade. ** RP ajustada por sexo. ***RP ajustada por idade.

Continua

Continuação Tabela 15

Satisfação com o perfil corporal Satisfeito Insatisfeito por magreza Total Variável N % N % N % P RP bruta (IC 95%) RP ajustada*(IC 95%) Flexão de tronco Fraco/< que a média 34 77,3 10 22,7 44 100,0 0,487 0,71 (0,30-1,70) 0,76 (0,31-1,86) Médio 8 61,5 5 38,5 13 100,0 1,21 (0,46-3,18) 1,21 (0,47-3,08) Acima da média/excelente 13 68,4 6 31,6 19 100,0 1,00 1,00 Flexão de braço Fraco/< que a média 15 88,2 2 11,8 17 100,0 0,086 0,47 (0,11-1,94) 0,45 (0,11-1,82) Médio 10 55,6 8 44,4 18 100,0 1,77 (0,83-3,76) 1,75 (0,81-3,78) Acima da média/excelente 30 75,0 10 25,0 40 100,0 1,00 1,00 *RP ajustada por sexo e idade. ** RP ajustada por sexo. ***RP ajustada por idade.

Tabela 14 - Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo satisfação com o perfil corporal (satisfeito; insatisfeito por excesso de peso) de indígenas Khisêdjê. Parque Indígena do Xingu, 2010-2011. Satisfação com o perfil corporal Satisfeito Insatisfeito por excesso de peso Total Variável N % N % N % p RP bruta (IC 95%) RP ajustada* (IC 95%) Idade (anos) 20 a 29 35 81,4 8 18,6 43 100,0 0,320 1,00 1,00 30 a 39 14 63,6 8 36,4 22 100,0 1,95 (0,84-4,52) 2,06 (0,90-4,70)** 40 a 49 11 73,3 4 26,7 15 100,0 1,43 (0,50-4,10) 1,32 (0,45-3,90)** ≥ 50 21 84,0 4 16,0 25 100,0 0,86 (0,28-2,58) 0,80 (0,26-2,45)** Sexo Feminino 30 73,2 11 26,8 41 100,0 0,438 1,00 1,00 Masculino 51 79,7 13 20,3 64 100,0 0,75 (0,37-1,53) 0,66 (0,32-1,38)*** Obesidade central Não 55 84,6 10 15,4 65 100,0 0,020 1,00 1,00 Sim 26 65,0 14 35,0 40 100,0 2,27 (1,11-4,64) 2,76 (1,10-6,92) Estado nutricional Baixo peso 2 100,0 - - 2 100,0 0,038 # # Eutrofia 42 87,5 6 12,5 48 100,0 1,00 1,00 Excesso de peso 37 67,3 18 32,7 55 100,0 2,61 (1,12-6,08) 2,77 (1,19-6,47) *RP ajustada por sexo e idade. ** RP ajustada por sexo. ***RP ajustada por idade. # não foi possível calcular devido ao número de observações.

Continua

Continuação Tabela 16

Satisfação com o perfil corporal Satisfeito Insatisfeito por excesso de peso Total Variável N % N % N % P RP bruta (IC 95%) RP ajustada* (IC 95%) Alteração da pressão arterial Não 46 82,1 10 17,9 56 100,0 0,258 1 1 Sim (pré-hipertensão/HA) 35 72,9 13 27,1 48 100,0 1,51 (0,72-3,15) 2,06 (0,99-4,27) Intolerância à glicose Não 72 80,9 17 19,1 89 100,0 0,031 1 1 Sim (GJA/DM) 9 56,3 7 43,8 16 100,0 2,29 (1,13-4,63) 2,44 (1,19-5,01) Flexibilidade (centímetro) Regular/média 23 76,7 7 23,3 30 100,0 0,959 1,11 (0,46-2,67) 1,34 (0,54-3,35) Boa 23 76,7 7 23,3 30 100,0 1,11 (0,46-2,67) 1,27 (0,54-3,00) Excelente 34 79,8 9 20,9 43 100,0 1,00 1,00 Teste de uma milha Fraco / Regular 7 53,9 6 46,2 13 100,0 0,096 2,42 (0,83-7,04) 3,22 (0,82-12,65) Bom 47 81,0 11 19,0 58 100,0 0,99 (0,35-2,80) 1,30 (0,37-4,58) Excelente 17 81,0 4 19,0 21 100,0 1,00 1,00 Número de passos/dia Sedentário/baixo ativo/pouco ativo 14 77,8 4 22,2 18 100,0 0,303 1,85 (0,46-7,37) 1,43 (0,32-6,43) Plenamente ativo 8 66,7 4 33,3 12 100,0 2,77 (0,72-10,62) 2,56 (0,65-10,09) Muito ativo 22 88,0 3 12,0 25 100,0 1,00 1,00 Flexão de tronco Fraco/< que a média 34 77,3 10 22,7 44 100,0 0,082 3,18 (0,43-23,03) 2,67 (0,45-15,67) Médio 8 57,1 6 42,9 14 100,0 5,99 (0,81-44,20 7,53 (1,37-41,31) Acima da média/excelente 13 92,9 1 7,14 14 100,0 1,00 1,00 Flexão de braço Fraco/< que a média 15 71,4 6 28,6 21 100,0 0,808 1,35 (0,54-3,40) 1,88 (0,71-4,94) Médio 10 76,9 3 23,1 13 100,0 1,09 (0,33-3,55) 1,40 (0,42-4,56) Acima da média/excelente 30 79,0 8 21,1 38 100,0 1,00 1,00 *RP ajustada por sexo e idade. ** RP ajustada por sexo. ***RP ajustada por idade. # não foi possível calcular devido ao número de observações.

Tabela 15 - Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo a concordância entre autoimagem real e estado nutricional de indígenas Khisêdjê. Parque Indígena do Xingu, 2010-2011. Concordância entre autoimagem real e estado nutricional#

NÃO SIM Total Variável N % N % N % p RP bruta (IC 95%) RP ajustada* (IC 95%) Idade (anos) 20 a 29 30 52,6 27 47,4 57 100,0 0,525 1,00 1,00 30 a 39 17 65,4 9 34,6 26 100,0 0,73 (0,40-1,32) 0,75 (0,41-1,38)** 40 a 49 8 44,4 10 55,6 18 100,0 1,17 (0,71-1,92) 1,10 (0,66-1,83)** ≥ 50 15 50,0 15 50.0 30 100,0 1,05 (0,67-1,65) 1,03 (0,66-1,61)** Sexo Feminino 22 44,9 27 55,1 49 100,0 0,130 1,00 1,00 Masculino 48 58,5 34 41,5 82 100,0 0,75 (0,52-1,08 0,79 (0,54-1,14)*** Obesidade central Não 49 56,3 38 43,7 87 100,0 0,352 1,00 1,00 Sim 21 47,7 23 52,3 44 100,0 1,19 (0,82-1,73) 1,02 (0,63-1,65) Pressão arterial Normal 35 50,7 34 49,3 69 100,0 0,448 1,00 1,00 Pré-hipertenso /hipertenso 35 57,4 26 42,6 61 100,0 0,86 (0,59-1,26) 0,93 (0,62-1,40) Glicemia capilar em jejum Normal 63 55,3 51 44,7 114 100,0 0,276 1,00 1,00 Intolerância à glicose 7 41,2 10 58,8 17 100,0 1,31 (0,83-2,05) 1,31 (0,84-2,05) Flexibilidade (centímetro) Regular/média 21 58,3 15 41,7 36 100,0 0,638 0,89 (0,55-1,45) 0,97 (0,60-1,59) Boa 17 47,2 19 52,8 36 100,0 1,13 (0,74-1,72) 1,30 (0,83-2,02) Excelente 30 53,6 26 46,4 56 100,0 1,00 1,00 Teste de uma milha Fraco / Regular 6 42,9 8 57,1 14 100,0 0,526 1,45 (0,77-2,70) 1,46 (0,74-2,87) Bom 38 53,5 33 46,5 71 100,0 1,17 (0,72-1,93) 1,20 (0,71-2,02) Excelente 20 60,6 13 39,4 33 100,0 1,00 1,00 Número de passos/dia Sedentário/baixo ativo/pouco ativo 11 55,0 9 45,0 20 100,0 0,784 0,90 (0,49-1,65) 0,74 (0,39-1,41) Plenamente ativo 6 42,9 8 57,1 14 100,0 1,14 (0,63-2,04) 0,89 (0,48-1,64 Muito ativo 15 50,0 15 50,0 30 100,0 1,00 1,00 # sim: indivíduos classificados nas variáveis imagem corporal e estado nutricional respectivamente como: satisfeito/eutrofia; insatisfeito por magreza/baixo peso; insatisfeito por excesso de peso/sobrepeso ou obesidade; não: indivíduos classificados nas variáveis imagem corporal e estado nutricional respectivamente como: satisfeito/baixo peso; satisfeito/sobrepeso; insatisfeito por magreza/eutrofia; insatisfeito por magreza/sobrepeso ou obeso; insatisfeito por excesso de peso/baixo peso; insatisfeito por excesso de peso/eutrofia. *RP ajustada por sexo e idade. ** RP ajustada por sexo. ***RP ajustada por idade.

Continua

Continuação Tabela 17

Concordância entre autoimagem real e estado nutricional# NÃO SIM Total Variável N % N % N % P RP bruta (IC 95%) RP ajustada* (IC 95%) Flexão de tronco Fraco/< que a média 30 55,6 24 44,4 54 100,0 0,699 1,26 (0,64-2,48) 1,15 (0,57-2,33) Médio 10 52,6 9 47,4 19 100,0 1,35 (0,62-2,91) 1,40 (0,65-3,01) Acima da média/excelente 13 65,0 7 35,0 20 100,0 1,00 1,00 Flexão de braço Fraco/< que a média 7 30,4 16 69,6 23 100,0 0,014 1,96 (1,22-3,14) 2,25 (1,33-3,81) Médio 14 66,7 7 33,3 21 100,0 0,94 (0,45-1,93) 1,10 (0,52-2,33) Acima da média/excelente 31 64,6 17 35,4 28 100,0 1,00 1,00 # sim: indivíduos classificados nas variáveis imagem corporal e estado nutricional respectivamente como: satisfeito/eutrofia; insatisfeito por magreza/baixo peso; insatisfeito por excesso de peso/sobrepeso ou obesidade; não: indivíduos classificados nas variáveis imagem corporal e estado nutricional respectivamente como: satisfeito/baixo peso; satisfeito/sobrepeso; insatisfeito por magreza/eutrofia; insatisfeito por magreza/sobrepeso ou obeso; insatisfeito por excesso de peso/baixo peso; insatisfeito por excesso de peso/eutrofia. *RP ajustada por sexo e idade. ** RP ajustada por sexo. ***RP ajustada por idade.

84 85

9.2 – Distúrbios Nutricionais, Pontos de corte de IMC e PC e Associação com a Alteração da PA e IG na População do PIX

O presente estudo utilizou dados de 919 sujeitos de 14 etnias do PIX coletados em diferentes ocasiões (1999; 2000-2002; 2006-2007; e 2010-2011), além da etnia Panará que desde 1997 não habita mais no parque.

A Tabela 18 apresenta a distribuição de indígenas xinguanos segundo variáveis de interesse e sexo. Do total de indígenas, 47,1% eram do sexo feminino (n= 433) e 52,9% do sexo masculino (n= 486). A idade média foi de 38,6 anos (DP = 14,27 anos), não havendo diferença estatisticamente significante entre os sexos (p= 0,592). A categoria de idade com o maior número de indivíduos foi a de 20 a 29 anos com 36,2% do total. Em relação ao tronco linguístico, houve maior porcentagem de indivíduos karib (35,6%), sem diferença entre os sexos.

A avaliação por meio do IMC segundo os pontos de corte sugeridos pela WHO (WHO, 1995) revelou uma prevalência de sobrepeso e obesidade de 39,7% e 7,8% respectivamente. A prevalência desses agravos foi maior entre os homens em comparação com as mulheres (p<0,001). A porcentagem de indígenas que apresentaram obesidade central foi de 43,9% sendo mais elevada no sexo feminino (71,3%; p<0,001). A prevalência de indivíduos com alteração da PA foi maior no sexo masculino (49,9%; p <0,001). A porcentagem de indígenas que apresentaram DM e GJA foi de 1,2% e 6,0%, respectivamente, sem diferença entre sexos (Tabela 18).

Em relação ao estado nutricional, a porcentagem de sobrepeso e obesidade foi mais elevada entre indivíduos mais jovens (Figura 11) e pertencentes ao tronco linguístico Aruak (Figura 12).

Na Tabela 19 são apresentados o número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo o estado nutricional. Maior prevalência de excesso de peso (sobrepeso/obesidade) foi observada entre indígenas na faixa etária de 30 a 39 anos (RP= 1,22, IC 95%= 1,04-1,44), 40 a 49 anos (RP= 1,28, IC 95%= 1,07-1,53) e indivíduos do sexo masculino (RP= 1,46, IC 95%= 1,27-1,68). Indígenas do tronco linguístico Aruak apresentaram maior

prevalência de excesso de peso quando comparados com indígenas pertencentes ao trono linguístico Tupi (RP= 1,38, IC 95% = 1,14 – 1,66).

Do total de indivíduos com obesidade central, 26,9% estavam na faixa etária de 30 a 39 anos (Figura 13). Na Figura 14 pode-se observar que maior porcentagem de obesidade central foi detectada entre indígenas Aruak. Na Tabela 20 observa-se que houve maior prevalência de obesidade central entre as faixas etárias mais elevadas em comparação com a de 20 a 29 anos. Entre os homens houve menor prevalência (RP= 0,27, IC 95%= 0,23 – 0,33) que entre as mulheres. Indivíduos do tronco linguístico Karib também apresentaram menor prevalência de obesidade central (RP= 0,79, IC 95%= 0,65 – 0,95) em relação aos indivíduos Tupi.

Tabela 16 - Número (ou média) e porcentagem (ou desvio padrão) de indígenas segundo sexo e variáveis de interesse. Parque Indígena do Xingu, 1999 - 2011 Sexo Feminino (n=433) Masculino (n=486) Total (n=919) Variável N (ou média) % (ou desvio N (ou média) % (ou desvio N (ou média) % (ou desvio p* padrão) padrão) padrão) Idade 38,3 13,9 38,8 14,6 38,6 14,3 0,592 Idade (anos) 20 a 29 154 35,6 179 36,8 333 36,2 0,690 30 a 39 107 24,7 114 23,5 221 24,1 40 a 49 73 16,9 71 14,6 144 15,7 50 ou mais 99 22,9 122 25,1 221 24,1 Tronco Linguístico Aruak 96 22,2 101 20,8 197 21,4 0,214 Jê 107 24,7 145 29,8 252 27,4 Karib 154 35,6 173 35,6 327 35,6 Tupi 76 17,6 67 13,8 143 15,6 Estado nutricional Baixo peso 19 4,4 3 0,6 22 2,4 <0,001 Eutrofia 248 57,8 205 43,0 453 50,0 Sobrepeso 140 32,6 220 46,1 360 39,7 Obesidade 22 5,1 49 10,3 71 7,8 Perímetro da cintura (cm) 84,7 9,1 87,2 7,6 86,0 8,4 p<0,001 Obesidade Central Não 119 28,7 378 80,3 497 56,1 p<0,001 Sim1 296 71,3 93 19,8 389 43,9 Pressão arterial sistólica (mmHg) 108,2 14,0 116,5 14,7 112,5 15,0 p<0,001 Pressão arterial diastólica (mmHg) 68,2 8,9 71,8 10,1 70,1 9,7 p<0,001 Alteração da PA2 Não 301 76,2 216 50,1 517 62,7 p<0,001 Sim (pré-hipertenso/hipertenso) 94 23,8 215 49,9 309 37,4 Glicemia em jejum (mg/dL) 84,7 10,3 87,2 8,6 86,0 9,5 p<0,001 Glicemia capilar em jejum3 Normal 368 93,6 396 92,1 764 92,8 p=0,327 Glicemia de jejum alterada 19 4,8 30 7,0 49 6,0 Diabetes 6 1,5 4 0,9 10 1,2 *qui-quadrado ou t de Student; 1perímetro da cintura > 80 cm ou 94 cm, para mulheres e homens, respectivamente.2 pré-hipertenso / hipertenso se PAS for  120 mmHg e, ou, e PAD for  80 mmHg. 3normal: GJ < 100 mg/dL, glicemia de jejum alterada: GJ ≥ 100 mg/dL e < 110 mg/dL, diabetes: GJ ≥ 110 mg/dL.

87 88

baixo peso eutrofia

0 sobrepeso obesidade

Percent

0 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100 idade

Figura 11 - Porcentagem de indígenas segundo estado nutricional e idade, Parque Indígena do Xingu, 1999-2011

70 60 50

40 Baixo peso % 30 Eutrofia 20 Sobrepeso 10 Obesidade 0 Aruak Je Karib Tupi Tronco linguístico

Figure 12 - Porcentagem de indígenas segundo estado nutricional e tronco linguístico, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011.

Não Sim

Percent

0 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100 idade

Figura 13 - Porcentagem de indígenas segundo obesidade central e idade, Parque Indígena do Xingu, 1999-2011

70 60 50

40 % 30 Não 20 Sim 10 0 Aruak je karib tupi Tronco linguístico

Figura 14 - Porcentagem de indígenas segundo obesidade central e tronco linguístico, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011.

Tabela 17 – Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo o estado nutricional de indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011. ESTADO NUTRICIONAL Total (n=884) Eutrofia (n=453) Excesso de peso

(n=431) Variável N % N % N % P RP bruta RP ajustada (IC 95%) IC 95%) Idade (anos) 20 a 29 171 37,8 150 34,8 321 36,3 p<0.001 1,00 1,00 30 a 39 95 21,0 125 29,0 220 24,9 1,21 (1,03-1,43) 1,22 (1,04-1,44)* 40 a 49 58 12,8 83 19,3 141 16,0 1,25 (1,05-1,50) 1,28 (1,07-1,53)* ≥ 50 129 28,5 73 16,9 202 22,9 0,77 (0,62-0,96) 0,76 (0,61-0,94)* Sexo Masculino 205 45,3 269 62,4 474 53,6 p<0.001 1,43 (1,24-1,65) 1,46 (1,27-1,68)** Feminino 248 54,8 161 37,6 410 46,4 1,00 1,00 Tronco linguístico Aruak 61 13,5 130 30,2 191 21,6 p<0,001 1,39 (1,14 – 1,69) 1,38 (1,14 – 1,66) Jê 135 29,8 110 25,5 245 27,7 0,91 (0,73 – 1,14) 0,88 (0,71- 1,08) Karib 186 41,1 123 28,5 309 35,0 0,81 (0,65-1,01) 0,79 (0,64 - 0,98) Tupi 71 15,7 68 15,8 139 15,7 1,00 1,00 *RP ajustada por sexo. **RP ajustada por idade.

Tabela 18 - Número, porcentagem e razões entre as prevalências de variáveis de interesse segundo obesidade central de indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011. Obesidade Central Total (n=886)

Não (n=497) Sim (n=389) Variável N % N % N % P RP bruta (IC) RP ajustada Idade (anos) 20 a 29 217 43,7 101 26,0 318 35,9 0,001 1,00 1,00 30 a 39 109 21,9 105 27,0 214 24,2 1,54 (1,25-1,90) 1,51(1,27-1,80)* 40 a 49 57 11,5 84 21,6 141 15,9 1,87 (1,51-2,31) 1,78 (1,48-2,14)* ≥ 50 114 22,9 99 25,5 213 24,0 1,46 (1,17-1,81) 1,47 (1,22-1,78)* Sexo Masculino 378 76,1 93 23,9 471 53,2 0,001 0,27 (0,22-0,33) 0,27 (0,23-0,33)** Feminino 119 23,9 296 76,1 415 46,8 1,00 1,00 Tronco linguístico Aruak 90 18,1 98 25,2 188 21,2 0,001 1,02 (0,82 – 1,27) 1,07 (0,89 – 1,28) Jê 140 28,2 109 28,0 249 28,1 0,86 (0,69-1,07) 0,99 (0,83 -1,18) Karib 200 40,2 113 29,1 313 35,3 0,71 (0,57-0,88) 0,79 (0,65-0,95) Tupi 67 13,5 69 17,7 136 15,4 1,00 1,00 * RP ajustada por sexo. **RP ajustada por idade.

90 91

A associação entre IG e diferentes pontos de corte de IMC e PC pode ser observada nas Tabelas 21 e 22, respectivamente. IMC entre 32,0 e 32,9 kg/m2 foi associado com aumento da ocorrência de IG (OR= 12,26, IC 95%: 2,25 – 66,65) (Tabela 21). Não foi observada nenhuma tendência de aumento da prevalência da doença de acordo com o aumento dos valores do PC (Tabela 22).

Tabela 19 – Intolerância à glicose segundo pontos de corte de IMC entre indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 Intolerância à glicose NÃO SIM Pontos de corte IMC N % N % Odds Ratio (95% IC)* Valor de p ≤ 20 52 6,9 3 5,2 1,00 20,0 – 20,9 33 4,4 - - - - 21,0 – 21,9 61 8,1 5 8,6 1,57 (0,34-7,07) 0,555 22,0 – 22,9 80 10,6 6 10,3 1,62 (0,37-6,98) 0,514 23,0 – 23,9 99 13,1 8 13,8 1,85 (0,45-7,59) 0,392 24,0 – 24,9 79 10,5 5 8,6 1,39 (0,30-6,38) 0,670 25,0 – 25,9 100 13,3 9 15,5 2,08 (0,51-8,48) 0,306 26,0 – 26,9 74 9,8 5 8,6 1,52 (0,32-7,11) 0,592 27,0 – 27,9 44 5,8 3 5,2 1,56 (0,28-8,61) 0.606 28,0 – 28,9 48 6,4 1 1,7 0,42 (0,04-4,41) 0,473 29,0 – 29,9 32 4,2 3 5,2 2,12 (0,38-11,84) 0,390 30,0 – 30,9 21 2,8 1 1,7 0,95 (0,08-10,50) 0,971 31,0 – 31,9 12 1,6 2 3,5 3,25 (0,45-23,47) 0,241 32,0 – 32,9 9 1,2 5 8,6 12,26 (2,25-66,65) 0,004 ≥ 33 10 1,3 2 3,5 3,76 (0,52-26,89) 0,187 Total 754 100,0 58 100,0 *Ajustado por sexo, idade

Tabela 20 – Intolerância à glicose segundo pontos de corte de PC entre indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 Intolerância à glicose Pontos de corte PC NÃO SIM (cm) N % N % Odds Ratio (95% IC)* Valor de p < 70,0 16 2,2 1 1,8 1,00 70,0 – 71,9 9 1,2 1 1,8 2,02 (0,11-37,14) 0,635 72,0 – 73,9 16 2,2 2 3,5 2,34 (0,18-29,08) 0,507 74,0 – 75,9 24 3,3 1 1,8 0,64 (0,36-11,19) 0,761 76,0 – 77,9 51 6,9 3 5,3 0,96 (0,09-10,13) 0,974 78,0 – 79,9 58 7,9 3 5,3 0,76 (0,07-8,11) 0,827 80,0 – 81,9 79 10,7 5 8,8 0,98 (0,10-9,23) 0,990 82,0 – 83,9 66 9,0 5 8,8 1,24 (0,13-11,70) 0,849 *Ajustado por sexo, idade

Continua

Continuação Tabela 22 Intolerância à glicose Pontos de corte PC NÃO SIM (cm) N % N % Odds Ratio (95% IC)* Valor de p 84,0 – 85,9 77 10,5 7 12,3 1,33 (0,14-11,94) 0,796 86,0 – 87,9 59 8,0 3 5,3 0,68 (0,06-7,26) 0,750 88,0 – 89,9 64 8,7 3 5,3 0,64 (0,06-6,82) 0,718 90,0 – 91,9 55 7,5 2 3,5 0,49 (0,04-5,97) 0,576 92,0 – 93,9 32 4,3 3 5,3 1,17 (0,10-12,78) 0,893 94,0 – 95,9 40 5,4 4 7,0 1,32 (0,13-13,33) 0,810 96,0 – 97,9 30 4,1 3 5,3 1,23 (0,11-13,20) 0,864 98,0 – 99,9 23 3,1 1 1,8 0,46 (0,02-8,37) 0,602 ≥ 100 38 5,2 10 17,5 3,28 (0,37-29,04) 0,284 Total 737 100,0 57 100,0 *Ajustado por sexo, idade

A ocorrência de alteração da PA segundo diferentes pontos de corte de IMC e PC pode ser observada nas Tabelas 23 e 24, respectivamente. Valores de IMC de 30,0 a 30,9 kg/m2 (OR= 3,59; IC 95%: 1,21-10,61) e IMC de 31,0 a 31,9 kg/m2 (OR = 6,05; IC 95%: 1,53 – 23,86) foram associados com aumento da ocorrência da doença (Tabela 23). Não foi observada associação estatisticamente significante entre alteração da PA e diferentes pontos de corte do PC (Tabela 24).

Tabela 21 - Alteração da PA segundo pontos de corte de IMC entre indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 Alteração da PA NÃO SIM Pontos de corte IMC N % N % Odds Ratio (95% IC)* Valor de p ≤ 20 41 8,0 13 4,3 1,00 20,0 – 20,9 22 4,3 12 3,9 1,78 (0,66-4,80) 0,249 21,0 – 21,9 50 9,8 16 5,3 0,86 (0,36-2,08) 0,752 22,0 – 22,9 52 10,1 36 11,8 1,87 (0,84-4,15) 0,119 23,0 – 23,9 69 13,5 30 9,8 1,07 (0,48-2,40) 0,857 24,0 – 24,9 48 9,4 37 12,1 1,87 (0,83-4,19) 0,128 25,0 – 25,9 66 12,9 40 13,1 1,48 (0,67-3,25) 0,330 26,0 – 26,9 54 10,5 28 9,2 1,13 (0,49-2,60) 0,765 27,0 – 27,9 28 5,5 21 6,9 1,71 (0,69-4,19) 0,241 28,0 – 28,9 30 5,9 22 7,2 1,75 (0,72-4,26) 0,216 29,0 – 29,9 24 4,7 14 4,6 1,68 (0,64-4,43) 0,286 30,0 – 30,9 10 2,0 14 4,6 3,59 (1,21-10,61) 0,020 31,0 – 31,9 4 0,8 11 3,6 6,05 (1,53-23,86) 0,010 32,0 – 32,9 8 1,6 6 2,0 1,63 (0,44-5,95) 0,459 ≥ 33 7 1,4 5 1,6 1,76 (0,45-6,86) 0,411 Total 513 100,0 305 100,0 *Ajustado por sexo, idade

Tabela 22 - Alteração da PA segundo pontos de corte de PC entre indígenas. Parque Indígena do Xingu, 1999-2011 Alteração da PA NÃO SIM Pontos de corte PC N % N % Odds Ratio (IC 95%)* Valor de p < 70,0 10 2,0 4 1,3 1,00 70,0 – 71,9 9 1,8 1 0,3 0,26 (0,02-2,96) 0,283 72,0 – 73,9 15 3,0 4 1,3 0,57 (0,11-2,92) 0,503 74,0 – 75,9 17 3,4 7 2,3 0,72 (0,16-3,23) 0,675 76,0 – 77,9 33 6,6 18 6,0 0,85 (0,22-3,20) 0,811 78,0 – 79,9 32 6,4 27 9,0 1,23 (0,33-4,53) 0,754 80,0 – 81,9 54 10,8 26 8,7 0,73 (0,20-2,66) 0,644 82,0 – 83,9 42 8,4 31 10,3 1,08 (0,30-3,93) 0,895 84,0 – 85,9 59 11,8 26 8,7 0,65 (0,18-2,35) 0,512 86,0 – 87,9 42 8,4 21 7,0 0,68 (0,18-2,53) 0,566 88,0 – 89,9 42 8,4 23 7,7 0,88 (0,23-3,25) 0,852 90,0 – 91,9 38 7,6 23 7,7 0,86 (0,23-3,22) 0,834 92,0 – 93,9 24 4,8 15 5,0 0,89 (0,22-3,52) 0,873 94,0 – 95,9 27 5,4 21 7,0 1,31 (0,34-4,99) 0,687 96,0 – 97,9 22 4,4 16 5,3 1,19 (0,30-4,69) 0,803 98,0 – 99,9 12 2,4 13 4,3 1,51 (0,35-6,48) 0,578 ≥ 100 24 4,8 24 8,0 1,62 (0,42-6,18) 0,475 Total 502 100,0 300 100,0 *Ajustado por sexo, idade.

Nas Tabelas 25 e 26 podem ser observados os valores de sensibilidade, especificidade e porcentagem de indivíduos corretamente classificados, usando pontos de corte específicos (percentis 25, 50, 75 e 95) de IMC e PC de acordo com a presença de IG e alteração da PA. Conforme o esperado, as porcentagens da sensibilidade reduziram à medida que as porcentagens de especificidade e os valores de IMC e PC aumentaram. Quanto aos indivíduos corretamente classificados, a porcentagem aumentou na medida que os pontos de corte de IMC e PC aumentaram. Apenas em relação à alteração da PA, para o sexo masculino, os valores de IMC e PC correspondentes ao percentil 75 foram os que apresentaram maior porcentagem de indivíduos corretamente classificados.

Tabela 23 - Sensibilidade, especificidade e porcentagem de indivíduos corretamente classificados segundo sexo, usando pontos de corte específicos para IMC de acordo com a presença de IG e alteração da PA, Parque indígena do Xingu, 1999-2011

Percentil Valor de IMC Sensibilidade(%) Especificidade(%) Indivíduos corretamente 2 Kg/m classificados (%) F M F M F M

Intolerância à glicose 25 23,1 68,0 81,8 42,5 20,6 44,1 25,4 50 25,3 44,0 54,6 66,0 48,3 64,6 48,8 75 28,2 20,0 27,3 87,7 81,2 83,3 77,0 95 33,0 4,0 3,0 98,9 98,2 92,8 90,8

Alteração da PA 25 23,0 62,4 80,7 40,7 19,7 45,8 50,1 50 25,1 38,7 54,7 62,7 47,4 57,0 51,1 75 27,6 16,1 28,8 83,3 79,3 67,4 54,1 95 31,4 4,3 5,2 98,0 94,8 75,8 50,1

Tabela 24 - Sensibilidade, especificidade e porcentagem de indivíduos corretamente classificados segundo sexo, usando pontos de corte específicos para PC de acordo com a presença de IG e alteração da PA, Parque indígena do Xingu, 1999-2011 Percentil Valor de PC Sensibilidade Especificidade Indivíduos corretamente cm (%) (%) classificados (%) F M F M F M

Intolerância à glicose 25 81,0 66,7 81,8 35,1 23,2 37,1 27,8 50 86,1 54,2 45,5 60,9 49,0 60,5 48,7 75 96,8 20,8 27,3 91,2 88,5 86,7 83,7 95 105,2 4,2 3,0 98,3 98,2 92,3 90,7

Alteração da PA 25 81,2 69,2 77,5 36,4 21,8 44,2 49,5 50 86,5 50,6 51,2 60,8 48,3 58,4 49,8 75 93,8 26,4 24,4 83,5 81,5 69,9 53,1 95 101,3 2,2 6,2 96,2 97,2 73,8 51,9

94 95

As áreas da curva ROC para valores de IMC em relação a alteração da PA e IG foram de 0,57 e 0,56, respectivamente (Figuras 15 e 16). Tais valores sugerem baixa capacidade preditiva dos pontos de corte de IMC em relação a alteração da PA e IG entre indígenas xinguanos. Os valores dos eixos X e Y referentes a intercessão entre as curvas de especificidade e sensibilidade da predição do teste de IMC para identificação da alteração da PA foram 24,9 kg/m2 e 0,53, respectivamente (Figura 17). Já os valores dos eixos X e Y relativos a intercessão entre as curvas de especificidade e sensibilidade da predição do teste de IMC para identificação da IG foram 25 kg/m2 e 0,53, respectivamente (Figura 18). Tais resultados indicam que os valores de pontos de corte de IMC que otimizam a especificidade e sensibilidade para identificar alteração da PA e IG não diferem dos pontos de corte preconizados pela WHO (1995).

1.00

0.75

0.50

Sensibilidade

0.25

0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Especificidade Área sob a curva ROC = 0,5684

Figura 15 - Área sob a curva ROC: pontos de corte de IMC e alteração da PA. Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011

1.00

0.75

0.50

Sensibilidade

0.25

0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Especificidade Área sob a curva ROC = 0,5593

Figura 16 - Área sob a curva ROC: pontos de corte de IMC e IG, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011

.2 Sensibilidade / Especificidade Intersecção

.1 Eixo x: 24.9 kg/m2 Eixo y: 0.53

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Índice de massa corporal (kg/m2)

Sensibilidade Especificidade

Figura 17 - Sensibilidade e especificidade dos valores de IMC de acordo com a presença de alteração da PA, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011

.2 Intersecção Sensibilidade / Especificidade Eixo x: 25.0 kg/m2 Eixo y: 0.53

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Índice de massa corporal (kg/m2)

Sensibilidade Especificidade

Figura 18 - Sensibilidade e especificidade dos valores de IMC de acordo com a presença de IG, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011

As áreas sob a curva ROC para os pontos de corte de PC em relação a IG segundo o sexo foram de 0,59 para o sexo feminino e 0,54 para o sexo masculino (figura 19), indicando baixa capacidade preditiva dos pontos de corte de PC. Os valores dos eixos X e Y referentes à intercessão entre as curvas de especificidade e sensibilidade na predição do teste de PC para identificação da IG foram respectivamente 89 cm e 0,54 para o sexo feminino, e, 84,3 cm e 0,54 para o sexo masculino (figura 20). Tais resultados indicam que os valores de pontos de corte de PC que otimizam a especificidade e sensibilidade para identificar IG são próximos aqueles estabelecidos pela WHO (1998).

Feminino Masculino 1.00

1.00 0.75

0.75 0.50

0.50 Sensibilidade

Sensibilidade 0.25

0.25 0.00

0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Especificidade 1 - Especificidade Área sob a curva ROC = 0,5915 Área sob a curva ROC = 0,5401

Figura 19 - Área sob a curva ROC: pontos de corte de PC e IG segundo o sexo, Parque Indígena do Xingu, 1999 - 2011

feminino masculino

.2 Intersecção Intersecção

Sensibilidade / Especificidade Eixo x: 89 cm Eixo x: 84.3 cm Eixo y: 0.54

.1 Eixo y: 0.54

35 45 55 65 75 85 95 105 115 35 45 55 65 75 85 95 105 115 Perímetro da cintura (cm) Sensibilidade Especificidade

Figura 20 - Sensibilidade e especificidade dos valores de Perímetro da cintura de acordo com a presença de IG segundo sexo, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011

Quanto a alteração da PA, as áreas sob a curva ROC de acordo com o sexo foram de 0,56 e 0,51 para o sexo masculino e sexo feminino, respectivamente (Figura 21). Os valores dos eixos X e Y referentes à intercessão entre as curvas de especificidade e sensibilidade na predição do teste de PC para identificação da alteração da PA foram, respectivamente, 85,7 cm e 0,52 para ambos os sexos (Figura 22). Tais valores são próximos aqueles estabelecidos pela WHO (1998).

Feminino Masculino

1.00

0.75

0.50

Sensibilidade

0.25

0.00

0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Especificidade 1 - Especificidade Área sob a curva ROC = 0,5600 Área sob a curva ROC = 0,5127

Figura 21 - Área sob a curva ROC: pontos de corte de PC e alteração da PA segundo o sexo, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011

feminino masculino

.3 Intersecção Intersecção Eixo x: 85.7 cm Eixo x: 85.7 cm .2 Eixo y: 0.52 Eixo y: 0.52

Sensibilidade / Especificidade

35 45 55 65 75 85 95 105 115 35 45 55 65 75 85 95 105 115 Perímetro da cintura (cm) Sensibilidade Especificidade

Figura 22 - Sensibilidade e especificidade dos valores de perímetro da cintura de acordo com a presença de alteração da PA segundo o sexo, Parque Indígena do Xingu, 1999 – 2011

10. DISCUSSÃO

O presente estudo possibilitou analisar características epidemiológicas da população indígena xinguana relacionadas à imagem corporal, atividade física, distúrbios nutricionais e metabólicos que certamente irão auxiliar no processo de compreensão do perfil de saúde dos povos indígenas do Brasil. A discussão seguirá a ordem apresentada nos resultados abordando primeiramente o estudo sobre autoimagem corporal realizado com a população Khisêdjê e, posteriormente, o estudo sobre distúrbios nutricionais, pontos de corte de IMC e PC e associação com alteração da PA e IG na população do PIX.

10.1 – Autoimagem Corporal, Estado Nutricional e Atividade Física entre Indígenas Khisêdjê

Considerando o significado do corpo dentro da cultura indígena, o aumento da prevalência de excesso de peso observado nas últimas décadas entre diferentes etnias (BRESAN; BASTOS; LEITE, 2015; GUGELMIN; SANTOS, 2006), e partindo do pressuposto que os padrões de autoimagem corporal relacionada à saúde e estética em populações indígenas podem diferir daqueles preconizados pelas sociedades ocidentais, um dos objetivos deste estudo foi identificar a satisfação com o perfil corporal, verificar a concordância entre autoimagem corporal e o estado nutricional bem como analisar a existência de associação entre autoimagem corporal, distúrbios nutricionais e metabólicos, e atividade física entre indígenas Khisêdjê. A literatura científica dispõe de inúmeros estudos que avaliaram a satisfação corporal de grupos de indivíduos com características específicas tais como: sujeitos de uma determinada faixa etária, pessoas com transtornos alimentares e indivíduos que sofreram alteração da imagem corporal em decorrência de uma doença ou agravo à saúde (FINATO et al.,

100

2013; GONZALEZ; SACOMANI JUNIOR; RONDINA, 2014; PRATES et al., 2014). A importância do corpo na cultura indígena também está bem documentada (GRANDO, 2006; JODELET, 1993; MCCABE et al., 2005; VIVEIROS DE CASTRO, 1979), entretanto, o estudo da autoimagem corporal e da satisfação corporal entre indígenas, no Brasil, é um tema ainda inexplorado. No presente estudo, a avaliação da satisfação com o perfil corporal revelou que 61,8% dos indígenas está satisfeito com a imagem corporal, ou seja, a maioria dos Khisêdjê respondeu que a imagem corporal que eles gostariam de ter é a imagem que eles já possuíam naquele momento. Esse resultado é ratificado por meio da análise de concordância entre a autoimagem real e a autoimagem ideal que revelou boa concordância entre as duas variáveis tanto no sexo feminino quanto no masculino (p<0,001). A porcentagem de indivíduos satisfeitos com o perfil corporal entre os Khisêdjê foi superior à observada em estudo realizado com indivíduos de diferentes países da União Europeia, onde apenas 39% dos entrevistados se mostraram satisfeitos com a imagem corporal, havendo maior satisfação no sexo masculino (46%) quando comparado com o sexo feminino (31%) (MCELHONE et al., 1999). A discrepância de satisfação entre as duas populações estudadas pode estar relacionada com o fato de haver diferenças culturais e sociais extremas entre os sujeitos avaliados uma vez que a percepção da autoimagem corporal tem relação direta com as características geográficas, sociodemográficas e culturais vigentes em uma determinada sociedade (EIRAS et al., 2012; MCELHONE et al., 1999; NASÁRIO; ERNEST, 2011). Portanto, de forma oposta ao que ocorre em muitas sociedades ocidentais onde há supervalorização da estética corporal, nas sociedades tradicionais indígenas é possível que a maior importância da imagem corporal, mesmo que implícita, seja a da funcionalidade. CINELLI e O’DEA (2009) estudaram a satisfação com a imagem corporal entre jovens indígenas australianos e jovens anglo-europeus e não encontraram diferença estatisticamente significante na porcentagem de satisfação corporal entre os dois grupos. Entre as mulheres jovens indígenas, 6% se percebiam muito magras, 72,9% se percebiam com

101

imagem corporal razoável e 21,1% se enxergavam muito gordas; entre as mulheres anglo-europeias essas porcentagens foram de 4%, 70,1% e 25,9%, respectivamente. Em relação aos indígenas jovens do sexo masculino, 12,3% se percebiam muito magros, 71,2% se percebiam com imagem corporal razoável e 16,5% se enxergavam muito gordos. No grupo de jovens anglo-europeus do sexo masculino, as porcentagens foram de 8,6%, 77,% e 14,3% respectivamente. No presente estudo não houve concordância entre autoimagem corporal ideal e estado nutricional em ambos os sexos. A análise da concordância entre autoimagem corporal real e o estado nutricional revelou baixa concordância para o sexo feminino e não concordância entre as duas variáveis no sexo masculino. Tais achados são diferentes daqueles encontrados por MCELHONE et al. (1999), onde os mesmos identificaram forte associação do estado nutricional, avaliado por meio do IMC, com as figuras da imagem corporal correspondente a classificação proposta (baixo peso: figuras 1-3, normal: figuras 4-6 e excesso de peso: figuras 7-9) (MCELHONE et al., 1999). RODRÍGUEZ e GEMPELER (2012) realizaram um estudo que incluiu 13.595 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 13 a 64 anos, de diferentes grupos étnicos da Colômbia e a relação com IMC, e identificaram que apenas 3,8% da população indígena adulta pesquisada superestima sua imagem corporal em relação ao estado nutricional segundo o IMC, 39% subestima a autoimagem e 57,2% dos indígenas adultos de ambos os sexos apresentaram concordância entre autoimagem corporal e o estado nutricional segundo o IMC. A não concordância entre autoimagem corporal real e o estado nutricional entre os Khisêdjê observada no presente estudo, e a existência de concordância em estudos com populações ocidentais pode estar associada a identidade sociocultural, que é o balizador das concepções e valores individuais subjetivos da imagem corporal satisfatória em determinada sociedade (KAKESHITA e ALMEIDA, 2006). Desta forma, é compreensível que a percepção da autoimagem corporal seja diferente quando se compara grupos étnicos distintos. Um exemplo de tais diferenças foi observado por CINELLI e O’DEA (2012) quando investigaram a relação do estado nutricional e a imagem corporal entre mulheres aborígenes e não

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aborígenes australianas. Os autores identificaram que quando comparadas com não aborígenes, as mulheres aborígenes embora tenham apresentado maior prevalência de excesso de peso, perceberam sua condição de peso com maior precisão, apresentaram menor desejo de perder peso e eram mais propensas a perceber um tamanho corporal maior como sendo ideal para as mulheres. Embora estudos indiquem que populações étnicas tradicionais sejam menos propensas a se sentirem insatisfeitas com a imagem corporal associada com o excesso de peso (AKAN; GRILO, 1995; CINELLI; O’DEA, 2012; RINDERKNECHT; SMITH, 2002; TSAI; CURBOW; HEINBERG, 2003), algumas pesquisas (RAMBERAN; AUSTIN; NICHOLS, 2006; SIMEON et al., 2003) identificaram o oposto ao avaliar diferentes grupos étnicos de adolescentes do sexo feminino de Trinidad. Apesar disso, os autores afirmam que os achados sugerem aprofundamento quanto aos fatores socioculturais e econômicos que podem ter influenciado no desfecho; bem como o acesso desses grupos étnicos à mídia de massa, que pode influenciar nas normas socioculturais associadas com autoimagem corporal. Portanto, é possível que a inserção da cultura ocidental, introduzida pelos aparatos de comunicação esteja provocando transformações socioculturais quanto a percepção e satisfação com o perfil corporal, haja vista que a autoimagem, como acreditam ROGERS e KINGET (1977), está em constante processo de transformação, sendo tecida pelas relações que o sujeito estabelece com o mundo que o circunda. O presente estudo avaliou a prevalência de insatisfação por magreza e por excesso de peso entre categorias de diferentes variáveis com o objetivo de identificar possíveis diferenças entre grupos de indivíduos. Não foi detectada associação estatisticamente significante entre as variáveis independentes e a insatisfação por magreza. Entretanto, observou-se maior prevalência de insatisfação por excesso de peso entre indivíduos com obesidade central (RP ajustada= 2,76 e IC 95%: 1,10-6,92), excesso de peso segundo o IMC (RP ajustada= 2,77 e IC 95%: 1,19-6,47), entre aqueles com IG (RP ajustada = 2,44 e IC 95%: 1,19-5,01) e entre sujeitos que apresentaram desempenho fraco/menor que a média (RP

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ajustada= 2,67; IC 95%: 0,45-15,67) e desempenho médio no teste de flexão de tronco (RP ajustada= 7,53 IC 95%: 1,37-41,31) quando comparados com aqueles que apresentaram desempenho acima da média/excelente. Em relação a outros testes físicos, indivíduos com desempenho inferior nos testes de uma milha, número de passos/dia e flexão de braço também apresentaram maior prevalência de insatisfação por excesso de peso quando comparados com aqueles que apresentaram melhor desempenho, entretanto, não houve significância estatística. Tais achados são importantes pois podem ser indicativos de que tais condições já estejam afetando a qualidade de vida desses sujeitos nas atividades do cotidiano. Em especial, as variáveis obesidade central e o teste de flexão de tronco estão diretamente ligadas pois indivíduos com o PC muito acima daqueles recomendados na literatura possuem maior dificuldade para executar o movimento de flexão de tronco (abdominal). Todavia, as demais condições que tiveram relação com o excesso de peso também se configuram como limitadores da condição de saúde e qualidade de vida dos sujeitos que estão em tais condições (VOELKER; REEL; GREENLEAF, 2015; WHO, 1998). Portanto, é possível que a insatisfação por excesso de peso não seja exatamente pelo fator estético, mas sim pelo fator limitante da condição que o mesmo se encontra. Essa pode ser uma diferença entre distintos grupos étnicos que está associada aos motivos da insatisfação por excesso de peso. Em geral, a insatisfação por excesso de peso em populações urbanas pode inclusive influenciar no humor ou no surgimento de crises e neuroses por quem está insatisfeito, já em populações não ocidentais, inclusive indígenas, nem sempre tem relação com o fato de estar com excesso de peso (FREDERICK et al., 2016). Estudos com diferentes grupos populacionais têm mostrado associação entre autoimagem corporal e estado nutricional segundo o IMC (ACEVEDO et al., 2014; BOSTRÖM; DIDERICHSEN, 1997; MARRODÁN et al., 2013; SAVANE et al., 2013). Sendo essa associação bem estabelecida em alguns estudos epidemiológicos (ACEVEDO et al., 2014; MARRODÁN et al., 2013; NG et al., 2011; OSUNA-RAMÍREZ et al., 2006) buscou-se no presente estudo avaliar também a relação da variável concordância entre autoimagem real e estado nutricional criando-se uma

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variável dicotômica chamada de “concordância entre IC e EN” (sim: concordância por eutrofia, baixo peso ou excesso de peso entre as duas variáveis; não (discordância por eutrofia, baixo peso ou excesso de peso entre as duas variáveis). Verificou-se a prevalência de concordância em diferentes categorias das variáveis de interesse. A concordância entre as duas variáveis foi maior entre indivíduos que apresentaram desempenho fraco/menor que a média no teste de flexão de braço (RP ajustada = 2,25 e IC 95%: 1,33-3,81) em comparação com aqueles que apresentaram desempenho acima da média/excelente. Este teste exige duas características básicas do executante: excelente força e peso corporal não muito elevado. Características que, teoricamente, estão mais presentes nos indivíduos que apresentaram bom desempenho no teste. De forma oposta, pessoas com desempenho fraco/menor que a média nesse teste provavelmente apresentam maior prevalência de excesso de peso. É possível que pessoas com excesso de peso, consigam perceber de forma mais precisa a sua real imagem corporal que aquelas que não apresentam excesso de peso. O presente estudo identificou alta prevalência de sobrepeso segundo o IMC entre os homens e elevada prevalência de obesidade central entre as mulheres Khisêdjê; contudo, a satisfação com a imagem corporal, avaliada pela Silhouette Matching Task (STUNKARD; SØRENSEN; SCHULSINGER, 1983a), foi elevada em ambos os sexos, o que pode ser ratificado pela boa concordância identificada entre autoimagem real e autoimagem ideal. Entretanto, não houve concordância entre estado nutricional segundo o IMC e autoimagem real e ideal no sexo masculino e baixa concordância entre as duas variáveis no sexo feminino. É possível que, entre os Khisêdjê, o perfil corporal ideal seja aquele com o tamanho corporal maior em comparação com o idealizado nas populações ocidentais.

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10.2 - Distúrbios Nutricionais, Pontos de corte de IMC e PC e Associação com Alteração da PA e IG na População do PIX

A introdução gradual da cultura ocidental entre os povos indígenas contribui na determinação de um quadro de vulnerabilidade social, cultural e de saúde evidenciado pela crescente produção científica que revela tanto um aumento dos desequilíbrios nutricionais com prevalências importantes de sobrepeso e obesidade quanto uma maior ocorrência de doenças metabólicas (ABRASCO, 2009; CASTRO et al., 2010b). Indicadores antropométricos como IMC e PC elevados têm sido consistentemente relacionados com um aumento do risco de uma ampla gama de DCNTs incluindo doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2 e determinadas neoplasias (PROSPECTIVE STUDIES COLLABORATION et al., 2009; WANG et al., 2005). Entretanto, estudos que avaliaram os pontos de corte desses indicadores na predição do risco de DCNTs em populações tradicionais são mais escassos na literatura científica internacional, e, principalmente, no Brasil. A especificidade desses povos, não apenas no que diz respeito ao aspecto social mas também ao biológico e físico, requer avaliações específicas para esclarecer a relação desses fatores dada a crescente importância da necessidade de rastreamento de indivíduos com maior risco de DCNTs nessas populações. As transformações socioeconômicas e culturais vivenciadas pelos povos indígenas exercem um amplo impacto sobre o perfil de saúde, aumentando a suscetibilidade desses indivíduos, dentre outros, a problemas de ordem alimentar e nutricional, o que já pode ser constatado por meio de alguns estudos epidemiológicos que avaliaram o estado nutricional de diferentes etnias (GUGELMIN e SANTOS, 2001; SANTOS e COIMBRA JÚNIOR, 1991). No presente estudo, as porcentagens de indivíduos com sobrepeso e obesidade segundo os pontos de corte da WHO (WHO, 1995) foram de 39,7% e 7,8% respectivamente. Maiores prevalências foram observadas nas faixas etárias de 30 a 39 anos e 40 a 49 anos, no sexo masculino e

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entre indígenas do tronco linguístico Aruak. De fato, elevadas prevalências de sobrepeso e obesidade já foram descritas por GIMENO et al. (2007a) no estudo realizado apenas com populações do tronco linguístico Aruak, nas etnias Mehinako, Waurá e Yawalapiti do alto Xingu, sendo as prevalências de 51,8% e 15% de sobrepeso e obesidade, respectivamente. Porcentagens elevadas de sobrepeso e obesidade também foram encontradas entre os Xukuru (33,2% e 13,7%, respectivamente), sendo a obesidade mais alta entre as mulheres (19,7%) em relação aos homens (6,7%) (BARBOSA, 2013b). Em ambos os estudos, os autores mencionaram que tais valores podem ter relação com o aumento substancial do consumo de frituras, açúcar refinado, massas, arroz e bolachas observado nos últimos anos entre essas populações, principalmente entre os Yawalapiti, que acessam esses alimentos com maior facilidade. A porcentagem de obesidade detectada no presente estudo, que avaliou quase a totalidade da população xinguana, foi menor que a encontrada por GIMENO et al. (2007a) (15%) quando avaliou o perfil metabólico e antropométrico de índios Aruák altoxinguano. Embora o presente estudo também tenha utilizado dados da população Aruák do Alto Xingu, o mesmo abrangeu informações de mais 11 etnias do PIX, proporcionando uma efígie não apenas de um grupo populacional mas sim de toda a população xinguana. O mesmo ocorre quando se compara a prevalência de obesidade identificada por SALVO et al. (2009) entre os Suyá (atual Khisêdjê), que foi de 12,8%. Apesar de não ser comparável, as diferenças entre os achados nos estudos pontuais com populações xinguanas e as prevalências no presente estudo podem indicar que no PIX não haja homogeneidade quanto aos fatores de risco para DCNTs. As prevalências identificadas no presente estudo, principalmente entre as mulheres que apresentaram uma porcentagem conjunta de sobrepeso e obesidade de 37,7%, representam um valor muito expressivo, embora inferior ao encontrado entre mulheres indígenas de 14 a 49 anos que participaram do Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição de Povos Indígenas realizado no Brasil em 2008/2009 que foi de 45,9% (ABRASCO, 2009).

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COIMBRA e SANTOS (2001) salientam que até o início da década de 90 não haviam estudos com dados satisfatórios que provocassem um alerta quanto a obesidade geral e obesidade central em populações indígenas do Brasil. Entretanto, a partir de então vários estudos têm alertado para o aumento de casos em diversas populações indígenas no país (COIMBRA JR.; SANTOS, 2003a; FÁVARO et al., 2015; GIMENO et al., 2007a; LEITE, 1998; MAZZUCCHETTI et al., 2014; SANTOS et al., 2012; SANTOS; JR., 1996). Muitos deles, atribuíram seus achados à transição cultural e alimentar a que essas populações foram submetidas (GUGELMIN; SANTOS, 2001; SANTOS; COIMBRA JÚNIOR, 1991). Um exemplo claro dessa associação foi observado por GUGELMIN e SANTOS (2001) ao compararem duas comunidades indígenas Xavante com diferentes trajetórias de interação social, política e econômica com a sociedade urbana. Os autores verificaram médias de peso e IMC significativamente mais elevadas no grupo de São José, que apresentou alta prevalência de obesidade em homens (24,6%) e mulheres (41,3%). Os indivíduos desse grupo, exerciam mais funções remuneradas extra-aldeia e consequentemente praticavam menos atividade física. Os Xavante Etéñitépa, que despendiam maior tempo em atividades tradicionais ligadas à horticultura, pesca e caça, apresentaram valores de obesidade de 2,5% e 4,8%, em homens e mulheres, respectivamente. Tais resultados reforçam a influência das transformações vividas pelas diversas populações indígenas sobre o estado nutricional. A importância dos achados da presente pesquisa e daqueles relatados por outros estudos, não se limita apenas ao aumento da prevalência de excesso de peso, por si só, nas populações indígenas, mas para além disso, representa um aumento real de um importante fator de risco à ocorrência de diversas DCNTs. A obesidade central, que é caracterizada por valores de perímetro da cintura acima de 94 cm para e homens e 80 cm para mulheres também constitui importante fator de risco à ocorrência de DCNTs (WHO, 1998, 2000). No presente estudo, a porcentagem de indivíduos com esse agravo foi de 43,9%. Tal prevalência destaca-se pelo fato de estar muito próxima aquelas observadas em populações urbanas em todo o mundo (CHARLES;

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ESCHWÈGE; BASDEVANT, 2008; HOWEL, 2012; MCKEIGUE; SHAH; MARMOT, 1991; PINHO et al., 2013). Para GIMENO et al. (2007a) a deterioração observada em etnias xinguanas é visível quando se observa pesquisas realizadas com as populações do PIX até meados da década de 70, onde os achados sobre diversas DCNTs e casos de obesidade foram irrisórios e até inexistentes em alguns grupos. A prevalência de obesidade central em populações indígenas investigadas em diversos países não é homogênea, contudo, as maiores prevalências estão entre populações tradicionais com características comportamentais, ambientais e alimentares próximas as das populações urbanas; e as menores estão associadas com a rotina de atividade física elevada e características alimentares e ambientais pouco alteradas (POLLEX et al., 2006; SARKAR et al., 2006; SCHUMACHER et al., 2008; SORENSEN et al., 2006). Algumas dessas populações que já substituíram em grande parte o consumo dos alimentos tradicionais pelos industrializados apresentam prevalências de obesidade central que chegam a 49,2% entre os homens e 84,9% entre as mulheres (SCHUMACHER et al., 2008). No Brasil as prevalências verificadas estão entre 21% a 62% (ANJOS et al., 2011; GABAN, 2013; GIMENO et al., 2007a, 2009; OLIVEIRA, DE et al., 2011; SILVA, 2012; SIMÕES et al., 2013). A menor foi observada entre os indígenas Xucuru-Kariri de Minas Gerais (SIMÕES et al., 2013) e a maior entre os Pankararu e Fulni-ô de reservas indígenas no estado de Pernambuco (SILVA, 2012). Um padrão observado nos estudos pesquisados é o fato do sexo feminino apresentar prevalências maiores quando comparado com o sexo masculino, o que também foi observado na presente pesquisa (71,3% em mulheres; 19,8% em homens). Segundo MAZZUCCHETTI (2014) isso pode estar relacionado com o número de gestações que as mulheres indígenas tem ao longo da vida, fato este que também é apontado na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança (PNDS – 2006) realizada com mulheres não indígenas, onde identificou-se relação entre aumento dos casos de obesidade central com aquelas mulheres pesquisadas com maior número de filhos (BRASIL, [S.d.]).

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Considerando que a obesidade geral assim como a obesidade central são frutos da interação entre fatores ambientais, comportamentais e predisposição genética e endócrina (NGUYEN; EL-SERAG, 2010; WEAVER, 2008), há de se concordar que no caso das populações tradicionais, assim como ocorreu nas populações ocidentais, são os fatores ambientais e comportamentais que estão provocando o aumento da prevalência de obesidade geral e central, gerando uma verdadeira epidemia. Muitos estudos nas últimas décadas alertam para o aumento de DCNTs como a HA e DM entre populações tradicionais de diversas partes do mundo (BRESAN; BASTOS; LEITE, 2015; CARVALHO et al., 1989; GIMENO et al., 2007a, 2009; MANCILHA-CARVALHO; SOUZA E SILVA, 2003; MAZZUCCHETTI et al., 2014; SARKAR et al., 2006; SCHULZ et al., 2006; SORENSEN et al., 2006; STORY et al., 2003b). No presente estudo a prevalência HA foi de 5,5% e a de pré- hipertensão e HA juntas foi de 37,4%. No Brasil, uma revisão sistemática com meta-análise abrangendo dados de 23 artigos identificou uma prevalência combinada para a HA de 6,2% (IC95%, 3,1-10,3%) entre os indígenas do Brasil no período de 1970 a 2014. Os autores não identificaram casos de HA em 10 dos 23 estudos utilizados (SOUZA FILHO et al., 2015). Além disso, dos trabalhos incluídos no estudo, apenas um identificou prevalência entre indígenas antes de 1999: 7,2% na etnia Terena do Mato Grosso (CARVALHO et al., 1983). Os autores relatam que as maiores prevalências foram identificadas na última década, sugerindo drástico crescimento nos casos de HA entre as populações indígenas do Brasil. Tal crescimento, para eles, decorre das mudanças no estilo de vida, nos meios de produção, na rotina de atividade física e nos hábitos alimentares, que por sua vez, são resultantes da interação entre as populações indígenas com as populações urbanas. O presente estudo detectou prevalência de 1,2% de DM e 5,9% de GJA na população estudada. Estudos pontuais em populações do PIX mostram evolução nos casos de DM e GJA. SALVO et al. (2009), ao estudarem o perfil metabólico da população Khisêdjê identificaram 1,3% de DM apenas entre as mulheres e 4% de GJA. Sabe-se que a GJA é uma

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predisposição à ocorrência de DM, no caso dos Khisêdjê isso pode de certa forma ser confirmado por meio do estudo realizado por MAZZUCCHETTI et al. (2014), onde os pesquisadores identificaram prevalência de 3,9% de DM e 12,2% de GJA na mesma população, porém com dados coletados dez anos depois da coleta realizada por Salvo et al., (2009). Os valores médios de glicemia em jejum encontrados no presente estudo foram de 84,7 mg/dL (DP=10,3 mg/dL) e 87,2 mg/dL (DP=86,0 mg/dL) nos sexos feminino e masculino, respectivamente. Tais médias estão em conformidade com os valores de referência adotados pela WHO (ALBERTI; ZIMMET, 1998), a saber, valores de GJ normal < 100 mg/dL. As prevalências de DM e GJA no PIX (1,2 % e 6,0%, respectivamente) são inferiores aquelas encontradas em diversos estudos com populações indígenas do Brasil, de outras localidades do mundo (ALVARADO-OSUNA; MILIAN-SUAZO; VALLES-SÁNCHEZ, 2001; ARIAS; PALOMIN; AGUDELO, 2012; BAIER; HANSON, 2004; OLIVEIRA et al., 2011) e daquelas observadas em populações não indígenas em diferentes regiões do país (BARROS et al., 2006; BRASIL, 2015). Entretanto, neste estudo, a prevalência de DM no sexo feminino (1,5%) foi semelhante à observada entre mulheres indígenas de 14 a 49 anos (1,4%) no I Inquérito de Saúde e Nutrição da População Indígena do Brasil (COIMBRA et al., 2013). BARUZZI e JUNQUEIRA (2005) afirmam que até o ano de 2002 apenas dois indivíduos do sexo feminino foram identificados com DM em todo o PIX. Considerando isso, o aumento no número de casos de DM foi expressivo, triplicando de 2 para 6 casos no sexo feminino e de 0 para 4 casos no masculino em aproximadamente nove anos. Dentre os fatores que podem contribuir para o aumento desse agravo pode-se destacar a obesidade abdominal e geral, herança genética, fatores ambientais além do consumo excessivo de alimentos hipercalóricos industrializados, tabagismo e baixo nível de atividade física (DAL FABBRO et al., 2014; FRETTS et al., 2009; KNOWLER et al., 1981; LEE et al., 2002; LI; CAMPBELL; MCDERMOTT, 2009; RAVUSSIN et al., 1994; RESNICK et al., 2003; SCHULZ et al., 2006; TORRONI et al., 1992).

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Sabe-se que a interatividade cultural entre populações urbanas e populações nativas pode provocar mudanças de ordem socioeconômica, alimentar e no estilo de vida das populações envolvidas no processo (GIMENO et al., 2007a; LIAO et al., 2004; STORY et al., 2003b). Segundo GIMENO et al. (2007a) algumas mudanças provocadas pelo processo de ocidentalização relacionadas com os hábitos alimentares e estilo de vida podem ser responsáveis por danos à saúde, provocando transformações no perfil de morbimortalidade relacionada com os distúrbios nutricionais e metabólicos, dentre eles a diabetes, hipertensão arterial e outras DCNTs. No contexto da saúde pública, a importância do diagnóstico da obesidade generalizada e central não está restrita ao controle do peso corporal, mas assume uma relevância bem mais ampla dada sua associação com o maior risco de diabetes e doenças cardiovasculares como hipertensão, doença arterial coronariana e doenças cerebrovasculares (FÉLIX-REDONDO et al., 2013; GHOSH; BOSE; DAS CHAUDHURI, 2003; PITANGA; LESSA, 2007; YASMIN, 2000). Para o diagnóstico da obesidade, um método simples e de baixo custo, portanto muito útil em estudos epidemiológicos, é a utilização de índices antropométricos, dentre eles, estão o IMC e PC (ANJOS, 1992; WHO, 1997). Apesar dessas vantagens, existem indagações a respeito do uso universal dos pontos de corte utilizados na definição dos distúrbios nutricionais e consequentemente no rastreamento de indivíduos com risco aumentado de DCNTs dado que a sensibilidade desses pode variar entre diversas populações (FOUCAN et al., 2002; OKOSUN et al., 2000). No presente estudo, em relação ao PC, não foi observada nenhuma tendência de aumento da ocorrência de IG e alteração da PA de acordo com o aumento dos valores do PC. Embora indivíduos com PC ≥ 100 cm tenham apresentado OR elevado (OR= 3,28; IC 95% 0,37-29,04) para IG, não houve significância estatística. Quanto ao IMC, valores entre 32,0 e 32,9 kg/m2 (OR = 12,26, IC 95% 2,25 – 66,65) foram associados com a ocorrência de IG. Da mesma forma, valores de IMC de 30,0 a 30,9 kg/m2 (OR = 3,59; IC 95% 1,21-10,61) e 31,0 a 31,9 kg/m2 (OR = 6,05; IC 95% 1,53 – 23,86) foram associados com alteração da PA. A interpretação

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desses resultados deve ser feita com cautela dado que o grande número de categorias e o baixo número de casos em cada uma delas resulta em baixo poder estatístico para detectar associações. Também, por esse motivo, não foi possível a realização da análise separada por sexo ou idade, o que seria ideal, principalmente para o PC, dada a utilização de diferentes pontos de corte para o diagnóstico de obesidade central em homens e mulheres. Também, não foi observado uma tendência crescente e gradual do aumento da ocorrência dessas doenças de acordo com o aumento do IMC, como poderia ser esperado considerando o critério do efeito dose resposta. Análises de Curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) foram utilizadas para avaliar e comparar a capacidade de identificar alteração da PA e IG por meio do IMC e PC. As áreas sob a curva ROC indicam a probabilidade global desses índices classificarem corretamente a presença ou a ausência dos dois agravos em questão. Um teste perfeito apresentaria uma área sob a curva ROC igual a 1,0, já uma área igual a 0,5 significa que o desempenho do teste não é melhor do que ao acaso (HANLEY; MCNEIL, 1982). Na predição da alteração da PA, a área sob a curva ROC para o PC foi de 0,52 tanto para o sexo feminino quanto para o masculino. Já na predição da IG a área foi de 0,54 em ambos os sexos. Em relação ao IMC, a área sob a curva foi de 0,53, tanto na predição da alteração da PA quanto na predição da IG. Os valores encontrados representam baixa probabilidade tanto do PC quanto do IMC para classificar corretamente a presença ou a ausência das duas doenças entre os indígenas, ou seja, os dois indicadores de obesidade avaliados apresentaram baixo poder discriminatório para identificar os agravos em questão. Esses valores, são inferiores aos observados por FOUCAN et al. (2002) que estudaram o poder discriminatório do IMC e PC, como ferramentas de triagem para risco cardiovascular em 5.149 mulheres francesas. As áreas sob a curva ROC foram similares para ambos os indicadores de obesidade, quando utilizados para discriminar mulheres com pelo menos um fator de risco cardiovascular: 0,76 para o PC e 0,71 para o IMC com maior poder discriminatório do PC para classificação do risco cardiovascular em comparação com o IMC (FOUCAN et al., 2002). Também, em estudo

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realizado com 1.325 adultos na cidade de Salvador, na análise do IMC como discriminador de hiperglicemia, a área sob a curva ROC foi de 0,62 (0,57-0,67) (PITANGA; LESSA, 2004), portanto superior a encontrada no presente estudo. É possível que os baixos valores detectados estejam relacionados com a prevalência dos desfechos na população indígena. Muitos testes estatísticos são influenciados pela prevalência da doença na população, sendo que o baixo número de casos influencia o poder estatístico do teste. Para a população indígena, antes livre dessas doenças, as prevalências encontradas são consideradas altas, entretanto, em termos de estatística, o número de casos parece ainda ter sido baixo influenciando no resultado dos testes. Sabe-se que o valor preditivo de um teste é determinado pela interação de três variáveis: sensibilidade, especificidade e prevalência da doença. Quando a doença é rara o valor preditivo positivo (proporção de doentes entre os positivos pelo teste) é baixo, pois a maior parte dos exames positivos pertencem a sadios, representando resultados falso- positivos. Portanto, os baixos valores encontrados na curva ROC podem estar relacionados ao número de casos das doenças na população indígena. Foram também identificados os pontos de corte do PC com melhor capacidade preditiva, local onde as curvas de sensibilidade e especificidade se cruzam. Para alteração da PA, o ponto de corte foi de 85,7 cm para ambos os sexos. Para IG, os valores foram 89 cm em mulheres e 84,3 cm em homens. Considerando os 4 pontos de corte do PC referentes aos percentis 25, 50, 75 e 95, o valor com melhor combinação de sensibilidade e especificidade na predição da IG foi de 105,2 cm, referente ao percentil 95, em ambos os sexos. Na predição da alteração da PA os valores foram de 101,3 cm para mulheres e de 93,8 cm para homens. Tais valores são divergentes, mas são próximos dos pontos de corte utilizados atualmente para a classificação do PC, que foram estabelecidos com base nos resultados de um estudo transversal conduzido por LEAN et al. (LEAN; HAN; MORRISON, 1995) com uma amostra de 904 homens e 1.014 mulheres, da população do norte de Glasgow. Os autores identificaram os pontos de corte do PC que se

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associavam ao IMC 25 kg/m2 e 30 kg/m2 e/ou a razão cintura/quadril ≥ 0,95 para os homens e ≥ 0,80 para as mulheres. Com o objetivo de facilitar sua utilização no uso clínico e em programas de promoção de saúde, esses pontos de corte foram descritos como níveis de ação: no nível 1 de ação (PC ≥ 80 cm em mulheres e PC ≥ 94 cm em homens), o indivíduo apresenta risco aumentado para morbidades associadas à obesidade e deve ser aconselhado a parar de ganhar peso e adotar um estilo de vida saudável; no nível 2 (≥ 88 em mulheres e ≥ 102 em homens), o indivíduo apresenta risco muito aumentado para as morbidades associadas à obesidade e deve procurar ajuda, urgente, de um profissional de saúde para perda de peso e pesquisa de outros fatores de risco. No Brasil, um estudo que explorou a associação entre diferentes índices de obesidade com a incidência de hipertensão, detectou que a razão de risco para o nível 2 do PC foi de 1,78 (IC 95%: 0,76 - 4,09) para os homens, e de 1,72 (IC 95%: 1,09 - 2,73) para as mulheres; enquanto para o IMC ≥ 30 kg/m2 foi de 1,08 (IC 95%: 0,52 - 2,24) para os homens, e de 1,74 (IC 95%: 0,93 - 3,26) para as mulheres. Portanto, a análise mostrou que o risco de incidência de hipertensão foi mais consistente quando a obesidade foi definida pelo nível 2 do PC do que pelo IMC ≥ 30 kg/m2, em ambos os sexos (GUS et al., 1998). Em Goiânia, o ponto de corte para a obesidade abdominal nível 2 apresentou baixa sensibilidade para detectar a hipertensão, em ambos os sexos. Para os homens, o ponto de corte mais adequado para a triagem do risco de hipertensão foi inferior (86 cm) ao valor recomendado para o nível 1 do PC (≥ 94 cm) enquanto para as mulheres o valor foi correspondente ao recomendado (≥ 80 cm) (PEIXOTO et al., 2006). Na Índia, os melhores valores de pontos de corte do PC para discriminar diabetes foram de 85 cm para homens e 80 cm para mulheres (SNEHALATHA; VISWANATHAN; RAMACHANDRAN, 2003). As divergências encontradas nos valores do PC nesses estudos reforçam a importância e necessidade de avaliação da adequação dos pontos de corte em populações específicas. Quanto ao IMC, embora o mesmo não meça diretamente a proporção de gordura corporal, resultados de estudos realizados basicamente com europeus e norte-americanos, revelaram alta correlação entre IMC e gordura corporal bem como aumento do risco de mortalidade

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associado a altos valores de IMC (MONTEIRO, 1998; WHO, 1998). Entretanto, existe a preocupação de que a utilização do IMC para classificar indivíduos de acordo com a adiposidade possa resultar em erros decorrentes de alguns fatores como a contribuição da idade no aumento da deposição de gordura, as diferentes contribuições da massa muscular, massa óssea e fluidos corporais no peso corpóreo e em virtude da influência das proporções corporais. De fato, resultados de alguns estudos sugerem que tais fatores podem ter relação com sexo, idade, ambiente e etnia (ANJOS, 1992; MALINA, 1996; VAN LOAN, 1996; WHO, 1995). No presente estudo, considerando os 4 pontos de corte de IMC referentes aos percentis 25, 50, 75 e 95, o valor de IMC que apresentou melhor combinação de sensibilidade e especificidade na predição da IG foi de 33 kg/m2 para ambos os sexos. Na predição da alteração da PA os valores foram de 31,4 kg/m2 para mulheres e 27,6 kg/m2 para homens. Na análise considerando todos os valores de IMC, o ponto de corte com melhor capacidade preditiva para alteração da PA foi 24,9 kg/m2 e para IG foi de 25 kg/m2. Esses resultados indicam que os valores dos pontos de corte de IMC que otimizam a especificidade e sensibilidade para identificar a presença de alteração da PA e IG são semelhantes aqueles preconizados pela WHO (1995). Apesar disso, eles possuem baixo poder preditivo, conforme os resultados da área sob a curva ROC. Resultados de outros estudos mostraram pontos de corte do IMC diferenciados na predição de DCNTs. Em Taiwan, foram analisados 26.359 homens e 29.204 mulheres com objetivo de determinar os melhores pontos de corte de diversas variáveis antropométricas como discriminadores de risco cardiovascular. Para o IMC, os valores encontrados foram de 23,6 e 22,1 kg/m2 para homens e mulheres, respectivamente (LIN et al., 2002). Em pesquisa realizada com 117 aborígenes australianos, o PC ≥ 88cm apresentou maior sensibilidade e menor especificidade do que o IMC ≥ 30 kg/m2 na predição da HA e da glicemia em jejum elevada entre mulheres, ou seja, a obesidade central foi um melhor preditor de DM que o IMC. Enquanto IMC ≥ 25 kg/m2 entre os homens foi mais sensível e mais específico do que IMC ≥ 30 kg/m2 e PC ≥ 102 cm. Por isso, IMC ≥ 25 kg/m2 revelou-se como melhor preditor em homens (BAMBRICK, 2005).

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Resultados do estudo de PEIXOTO et al. (PEIXOTO et al., 2006) realizado em Goiânia com uma amostra de 1238 adultos mostraram que o IMC ≥ 30 kg/m2 apresentou baixa sensibilidade para detectar a hipertensão em ambos os sexos. Para as mulheres, o ponto de corte mais adequado para triagem do risco de hipertensão foi correspondente ao valor recomendado para a classificação do sobrepeso (≥ 25,0 kg/m2) enquanto para os homens foi inferior a esse valor (24,6 kg/m2). Em suma, os resultados do presente estudo revelaram que os melhores pontos de corte para discriminar a presença de IG e alteração da PA entre indígenas do PIX foram próximos aos recomendados para o PC e semelhantes aos recomendados para o IMC. Entretanto, tanto o PC quanto o IMC apresentaram baixo poder discriminatório na predição dos dois desfechos em questão. Portanto, esses dois indicadores de obesidade não apresentaram desempenho satisfatório como instrumentos a serem utilizados no rastreamento de alteração da PA e IG nessa população. Diante desses resultados, algumas questões merecem ainda ser ponderadas. Resultados de dois estudos realizados com indígenas Khisêdjê do PIX revelaram que mesmo com alta prevalência de obesidade central (37,4%) e de excesso de peso (IMC ≥25,0 Kg/m2 = 48,0%) a maioria dos indígenas apresentou elevada resistência cardiorrespiratória, excelentes níveis de flexibilidade e de atividade física avaliada por meio do número de passos/dia (MAZZUCCHETTI, 2014; SANTOS et al., 2012). Além disso, a avaliação da composição corporal por meio da impedância bioelétrica revelou que os Khisêdjê apresentam valores reduzidos de porcentagem de gordura corporal e que, possivelmente, o excesso de peso verificado entre estes indivíduos esteja correlacionado com o excedente de massa muscular (MAZZUCCHETTI, 2014). Tais informações, aliadas aos resultados da presente pesquisa, sugerem a necessidade de estudar outros indicadores, como a própria impedância bioelétrica, que estimem a gordura corporal e sua relação com o risco de DCNTs entre indígenas do PIX. A inclusão de quase a totalidade das etnias do Xingu, com uma amostra considerável da população adulta xinguana, além da etnia Panará,

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constitui a principal vantagem desse estudo. Apesar disso, o número de casos dos desfechos considerados, embora com prevalências consideradas altas para a referida população, foi pequeno em termos de estatística, considerando a elevada quantidade de categorias de IMC e PC, o que exige uma interpretação cautelosa dos resultados já que poucos casos apresentam baixo poder estatístico para detectar associações. Por esse mesmo motivo, os dois desfechos que, primordialmente deveriam ser DM e HA passaram a ser IG e alteração da PA para possibilitar a realização de alguns testes estatísticos. Tal decisão foi vantajosa estatisticamente mas, por outro lado, é possível que os resultados encontrados fossem diferentes caso os desfechos fossem apenas DM e HA pois, teoricamente, os pontos de corte para identificar pré-hipertensão e GJA são inferiores aqueles estabelecidos para DM e HA, representando uma limitação do presente estudo. Tal limitação, entretanto, não é decorrente de questões metodológicas, portanto não invalida a importância dos presentes achados.

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11. CONCLUSÕES

Os resultados do presente estudo revelaram que apesar da elevada prevalência de sobrepeso identificada entre homens e de obesidade central entre as mulheres, a satisfação com a imagem corporal foi elevada em ambos os sexos. Tais achados, aliados à baixa concordância observada entre estado nutricional e autoimagem real sugerem que é possível que, entre os Khisêdjê, o perfil corporal apreciado seja aquele com uma silhueta maior em comparação com o idealizado nas populações ocidentais. Os melhores pontos de corte para discriminar a presença de IG e alteração da PA entre indígenas do PIX foram próximos aos recomendados para o PC e semelhantes aos recomendados para o IMC pela OMS. De qualquer forma, tanto o PC quanto o IMC apresentaram baixo poder discriminatório na predição dos dois desfechos em questão. Tais achados sugerem a necessidade de estudar outros indicadores que estimem a gordura corporal e seu desempenho na predição de DCNTs entre indígenas do PIX.

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12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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13. ANEXOS

13.1 - Anexo I – Parecer CONEP

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158

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13.2 - Anexo II – Formulário utilizado na coleta de dados 2010- 2011

Formulário para coleta de dados. São Paulo, 2014

Universidade Federal de São Paulo Departamento de Medicina Preventiva

Projeto Khisêdjê 2010-2011

Gestante ( ) Jejum ( ) Coleta de sangue ( ) Antropometria ( ) Exame físico ( ) Impedância/Calorimetria ( ) Atividade física 1 ( ) Atividade física 2 ( )

Preencher com letra de forma

Número da casa  Dados gerais – FICHA INDIVIDUAL

1. Número do registro: 

2. Nome: ______

3. Aldeia (0) NGOJWERE (1) ROPTOTXI (2) NGOSOKO (3) HURAHOSSINKÔ  4. Etnia ______ 5. Data ______/ ______/ ______// 6. Sexo (0) Feminino (1) Masculino  7. Data de nascimento ______/ ______/ ______//

162

Exames bioquímicos 8. Glicose de jejum (GJ) ______mg/dL 

9. Horário da coleta (GJ) ______h : 10. Glutol (0) Não (1) Sim  11. Hemoglobina ______mg/dL , 12. Glicose de 2 horas ______mg/dL  Antropometria 13. Peso corporal ______, ______Kg ,

______, ______Kg , 14. Altura (comprimento) ______, ______, cm , ______, ______cm 15. Perímetro da cintura: ______, , ______cm , ______, ______cm 16. Perímetro do quadril ______, ______, cm , ______, ______cm

17. Perímetro do braço ______, ______cm ,

______, ______, cm Pressão arterial 18. Pressão sistólica ______mmHg  19. Pressão diastólica ______mmHg  20. Pressão sistólica ______mmHg  21. Pressão diastólica ______mmHg  22. Pressão sistólica ______mmHg  23. Pressão diastólica ______mmHg  Exame físico 24. Gestante (0) Não 

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(1) Sim

25. Se sim, há quanto tempo? ______ semanas ou data última menstruação 26. Achados do exame físico

Calorimetria indireta (para não grávidas) 27. Volume de oxigênio inspirado ______ 28. Volume de oxigênio expirado ______ 29. Consumo de oxigênio (VO2) ______ 30. Taxa metabólica de repouso ______, Impedância bioelétrica (para não grávidas) 31. Reactância: ______, 32. Resistência: ______, 33. % Água ______ 34. % Massa Magra ______ 35. % Massa Gorda ______ 36. Atividade física habitual Descrever a atividade do dia-a-dia (incluindo meio de locomoção) Frequência que vai a roça/coleta (meio de locomoção, distancia e tempo) Frequência que vai pescar (meio de locomoção) e nadar Frequência que vai caçar (meio de locomoção) Descrever a frequência que vai tomar banho no rio, dar banho nos filhos, nadar Descrever a frequência (e tempo) com que pratica futebol, danças e lutas Descrever a frequência (e tempo) com que pratica jogos e outras práticas esportivas Atividade Física (para não grávidas) 37. Tempo do teste de uma milha ______: minutos 38. Frequência cardíaca (teste 1 milha) ______bpm  39. Pedômetro (horário) ______h ______m : 40. Pedômetro (dia 1) ______ 41. Dia da semana (dia 1) ( 0) 2ª feira ( 1 ) 3ª feira ( 2 ) 4ª feira ( 3 ) 5ª feira  ( 4 ) 6ª feira ( 5 ) sábado ( 6 ) domingo 42. Pedômetro (dia 2) ______ 43. Dia da semana (dia 2) ( 0) 2ª feira ( 1 ) 3ª feira ( 2 ) 4ª feira ( 3 ) 5ª feira  ( 4 ) 6ª feira ( 5 ) sábado ( 6 )

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domingo 44. Pedômetro (dia 3) ______ 45. Dia da semana (dia 3) ( 0) 2ª feira ( 1 ) 3ª feira ( 2 ) 4ª feira ( 3 ) 5ª feira  ( 4 ) 6ª feira ( 5 ) sábado ( 6 ) domingo 46. Teste de flexibilidade ______cm ,

______cm , Exames bioquímicos 47. Colesterol total ______mg/dL  48. Triglicérides ______mg/dL  49. HDL ______mg/dL  50. LDL ______mg/dL  51. Ácido úrico ______mg/dL , 52. Creatinina ______mg/dL 53. Leptina ______

54. Adiponectina ______ 55. PCR ______

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13.3 - Anexo III – Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) utilizado na pesquisa. São Paulo, 2014

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