“Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë” (PCMA)
Évaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture
Région Centre Nord - District Sanitaire de Kaya Burkina Faso Du 2 au 30 Mai 2010
Valid International
Équipes d’investigation de Save the Children & du DS/DRS de Kaya & Lionella Fieschi, Consultante PCMA [email protected] TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS ...... 2 ABBRÉVIATIONS...... 3 RÉSUMÉ ...... 4 1. INTRODUCTION ...... 7 2. OBJECTIFS DE LA MISSION ...... 8 3. MÉTHODOLOGIE ...... 9 3.1 Couverture et barrières d’accessibilité du service CRENAS ...... 9 3.2 Performance du projet PCMA ...... 10 4. SITUATION NUTRIONNELLE DANS LA RÉGION CENTRE NORD ...... 10 5. CARACTÉRISTIQUES DU PROGRAMME NUTRITIONNEL DE SC-KAYA ...... 12 5.1 Zone d’intervention...... 12 5.2 Composantes du programme nutritionnel ...... 12 5.3 Structure organisationnelle du programme nutritionnel ...... 12 6. RESULTATS DE L’INVESTIGATION SQUEAC ...... 13 6.1 Couverture basée sur le développement de la probabilité à priori ...... 13 6.1.1 Exercice Xmind et rapport de l’investigation SQUEAC ...... 13 6.1.2 Calcul de la probabilité à priori ...... 15 6.1.3 Points saillants ...... 18 6.2 Couverture basée sur le développement de l’évidence vraisemblable ...... 19 6.2.1 Description ...... 19 6.2.2 Résultats ...... 20 6.3 Production de la probabilité à posteriori ...... 21 6.4 Données additionnelles ...... 23 6.5 Recommandations ...... 26 7. PERFORMANCE DU PROJET PCMA ET LIENS AVEC LES AUTRES INTERVENTIONS ...... 28 7.1 Mobilisation Communautaire ...... 28 7.2 CRENAM ...... 31 7.3 CRENAS ...... 35 7.4 CRENI/Centre de Stabilisation ...... 40 7.5 CREN ...... 42 7.6 Projet Communication pour le Changement de Comportement ...... 43 7.7 Engagement du Ministère de la Santé ...... 44 8. CONCLUSION...... 47 LISTE DES ANNEXES ...... 48
Estimation de la couverture du PCMA – méthode SQUEAC – District Sanitaire de Kaya – Burkina Faso 1
REMERCIEMENTS
L’investigation SQUEAC n’aurait jamais pu être réalisée sans l’actif engagement de l’équipe de Save the Children Kaya ainsi que des représentants du District Sanitaire et de la Direction Régionale de la Santé. L’équipe s’est investie avec énergie et enthousiasme dans l’exercice et cela sans compter les longues heures de travail et les fins de semaines. Nous espérons que cet investissement puisse continuer dans l’intégration de la méthode et des outils dans les activités de suivi de routine et de supervision, et cela aussi bien au niveau de Save the Children que du Ministère de la Santé.
Nous remercions le Directeur Régional de la Santé ainsi que le Médecin Chef de District pour nous avoir soutenus dans la démarche et avoir dégagé du personnel pour participer à l’investigation SQUEAC. Nous leur sommes aussi reconnaissants d’avoir participé à la réunion d’échange afin d’optimiser la collaboration entre Save the Children et les établissements sanitaires du district dans le cadre de la mise en place du projet PCMA.
Enfin, nous remercions tout le staff de Save the Children de Ouagadougou et de Kaya qui n’ont pu participer directement à l’investigation SQUEAC, nous reconnaissons leur accueil chaleureux et tous les efforts faits pour faciliter le déroulement de l’activité et cela particulièrement au niveau de la coordination et de la logistique. Un grand merci au logisticien de Kaya pour le service hors pair qu’il nous a offert tout au long de l’exercice.
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ABBRÉVIATIONS
ATPE Aliments Thérapeutique Prêt à l’Emploi CCC Communication pour le Changement de Comportement CHR Centre Hospitalier Régional CREN Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle CRENAM Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Modérés CRENAS Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Sévères CRENI Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle avec soins Intensifs CSPS Centre de Santé et de Promotion Sociale CSt Centres de Stabilisation DN Direction de la Nutrition DRS Direction Régionale de la Santé DS District Sanitaire ECD Équipe Cadre du District ECHO Commission Européenne Aide Humanitaire ESZC Échantillonnage Systématique Zonal Centré ICP Infirmier Chef de Poste MAG Malnutrition Aigue Globale MAS Malnutrition Aigue Sévère MCD Médecin Chef de District OBC Organisations à Base Communautaire OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale PAM Programme Alimentaire Mondial PB Périmètre Brachial PCMA Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë PEV Programme Élargi de Vaccination P/T Indicateur Poids selon la Taille SC Save the Children (Canada) SQUEAC Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage (Évaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture) TPS Tradi-Praticien de Santé UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance VAD Visite à Domicile
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RÉSUMÉ
Depuis juillet 2008, l’organisation Save the Chidren (SC) appuie le District Sanitaire (DS) de Kaya dans la région Centre Nord du Burkina Faso pour la mise en œuvre de l’approche de Prise en Charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë (PCMA) dans 40 Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) du district. SC a sollicité l’appui de Valid International (Valid) pour procéder à l’estimation de la couverture du projet et cela en fournissant la formation sur la méthode d’investigation SQUEAC 1 qui a été développée par Valid. A la demande de SC, la présente mission s’est aussi intéressée à la performance globale du projet PCMA ainsi qu’à l’engagement du Ministère de la Santé dans l’ensemble du projet.
L’objectif principal de l’approche PCMA est d’assurer l’accessibilité aux services ce qui va contribuer à l’efficacité de l’intervention en assurant une bonne couverture. La couverture est l’élément principal de l’efficacité d’une intervention. L’outil pour l’ Évaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture (SQUEAC en anglais) a été développé afin de fournir une méthodologie efficace pour l’identification de barrières d’accessibilité aux services et estimer la couverture dans un contexte de non urgence; et cela en utilisant des ressources logistiques, financières et humaines relativement faibles. C’est cet outil qui a été utilisé pour identifier les principales barrières d’accessibilité du Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Sévère (CRENAS) et estimer la couverture dans le DS de Kaya. Plusieurs membres du personnel de SC et trois représentants du Ministère de la Santé (deux du District Sanitaire et un de la Direction Régionale de la Santé) ont participé à l’investigation SQUEAC afin de bien maîtriser les outils et les méthodes et les intégrer dans les activités de routine de suivi et d’évaluation.
L’investigation SQUEAC est basée sur le principe de la triangulation : les informations doivent être validées par différentes sources et recueillies avec différentes méthodes de collecte de données. L’exercice se termine lorsqu’il y a redondance entre les informations recueillies à partir de différentes sources en utilisant différentes méthodes. L’outil SQUEAC atteint son efficacité en utilisation une approche à trois étapes : le développement de la probabilité à priori , le développement de l’ évidence vraisemblable et enfin la production de la probabilité à posteriori qui constitue l’estimation de la couverture. Les différentes étapes ont été faites pour la zone urbaine (commune de Kaya) et pour la zone rurale.
Dans un premier temps, les équipes d’investigation ont développé la probabilité à priori, pour ce faire ils ont rencontré une multitude d’acteurs communautaires : mères d’enfants CRENAS, relais communautaires (RC), personnel des CSPS, autorités villageoises, tradi-praticiens de santé (TPS), etc. Les informations recueillies auprès de ces acteurs ainsi que les données générées par le programme depuis son démarrage ont permis d’identifier les éléments qui contribuent à augmenter la couverture et également les éléments qui constituent un frein et qui sont donc des barrières à l’accessibilité.
Considérant l’importance du volet communautaire dans l’approche PCMA, il est évident que les forces et les faiblesses proviennent prioritairement de ce volet. Parmi les éléments points positifs on retrouve la grande appréciation du service CRENAS parmi les bénéficiaires et l’étendue du réseau communautaire mis en place. Ces éléments sont ternis par la faible connaissance du CRENAS et de son fonctionnement au sein de l’ensemble de la population, par le manque de régularité du service en l’absence de l’équipe de SC ainsi que par des lacunes au niveau de la distribution des intrants. Parmi les barrières ressorties, il y a une baisse au niveau de l’implication des RC notamment au niveau de l’identification précoce des enfants sévèrement malnutris, au niveau du suivi des enfants qui s’absentent ou qui abandonnent le service et aussi au niveau des activités de sensibilisation au sein de leur communauté. La distance et l’environnement physique sont souvent cités comme barrières d’accessibilité notamment durant la période hivernale.
La probabilité à priori a ensuite été « enrichie » par la collecte de données objectives supplémentaires ; une enquête de quelques jours a amené les équipes dans plusieurs villages pour identifier, par une méthode de recherche active , les enfants sévèrement malnutris et les enfants inscrits au service CRENAS au moment du
1 Semi-quantitative evaluation of access and coverage
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passage de l’équipe. Ces données ont constitué l’évidence vraisemblable qui représente le deuxième élément de l’équation pour l’estimation de la couverture. Cette étape a aussi permis de recueillir des informations sur les barrières d’accessibilité directement auprès des mères d’enfants sévèrement malnutris qui n’étaient pas dans le programme.
Finalement, à l’aide d’un logiciel développé sur le modèle mathématique Bayésien, la probabilité à posteriori , soit l’estimation de la couverture, a été calculée. Les données ont produit les résultats suivants :
Couverture en zone urbaine : 55,4% (40.9 - 69.1)
Couverture en zone rurale: 46,5% (34.1 - 59.2)
Les taux de couverture sont inférieurs aux normes minimales internationales (70% pour la zone urbaine et 50% pour la zone rurale). L’équipe d’investigation a émis des recommandations pour faire face aux barrières identifiées et améliorer ainsi la couverture dans les deux zones. Dans les prochaines semaines, SC et les représentants du Ministère de la Santé devront se pencher sur le développement d’un plan d’action précis pour la mise en œuvre de chaque recommandation.
Au niveau de la performance de l’ensemble de l’intervention, la consultante de Valid a passé en revue chaque volet du projet PCMA. Les volets d’accompagnement et d’appui mis en place par SC, soit le Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle (CREN) et le projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC) sont été observés afin de mieux saisir les liens existants ou souhaitables avec le projet PCMA.
De façon générale, le plan d’action du volet communautaire est bien conçu pour la zone rurale mais des lacunes sont visibles dans la mise en œuvre. Le volet semble avoir des difficultés à démarrer dans la zone urbaine ; le plan d’action doit être revu et adapté au contexte. Des mesures importantes doivent être considérées en termes de suivi et d’évaluation de l’ensemble du volet, des outils adaptés et capables de mesurer objectivement les résultats doivent être développés. Par ailleurs, une étude coûts/bénéfice devrait être envisagée pour mieux apprécier le travail des RC. Les activités de sensibilisation doivent être renforcées et doivent s’adresser aux différents acteurs à tous les niveaux.
Le service Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Modérés (CRENAM) actuel est peu efficace en raison de la suspension de la distribution de vivres depuis plusieurs mois. Les données indiquent que les admissions diminuent et que les différents indicateurs de performance sont bien au-dessous des standards internationaux. La pertinence pour SC à continuer les activités d’appui est questionnable et cela sur la base des bénéfices réels pour les bénéficiaires. Il faudra aussi considérer l’impact négatif de la baisse de performance du CRENAM sur le volet CRENAS en raison, entre autres, du manque d’implication des agents des CSPS dans l’activité actuelle et souvent du « service non reçu » par les bénéficiaires.
Le service CRENAS n’est pas encore intégré dans le paquet d’activités de santé fournies par les CSPS et l’intervention est associée à SC, cela aussi bien au niveau de la population que des agents des CSPS. La faible intégration a contribué à augmenter le nombre de barrières d’accessibilité au service. Malgré que les indicateurs de performance se situent dans les normes internationales, les valeurs sont aux limites recommandées notamment au niveau des taux d’abandons. Des lacunes aussi ont été identifiées au niveau du système d’information, du système et des outils de suivi, de monitorage et des activités de supervision. Les protocoles et les procédures ne correspondent pas toujours aux directives de l’approche PCMA. Par ailleurs, le curriculum de formation du personnel de SC ainsi que du personnel des CSPS n’est pas adapté à l’approche ambulatoire. Ce volet a manqué d’une expertise en matière de PCMA dès le démarrage du projet.
Le Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle avec soins Intensifs (CRENI) semble conforme aux directives habituelles des services de prise en charge des cas de malnutrition avec complications. Néanmoins, des faiblesses sont ressorties au niveau des liens existants avec le service CRENAS pour ce qui est du système de référence et de suivi. Pour leur part, les projets CREN et CCC représentent des opportunités intéressantes pour
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appuyer l’ensemble des activités du projet PCMA et des liens plus solides devraient être établis entre les différentes composantes du programme nutritionnel.
Pour ce qui est de l’engagement du Ministère de la Santé, les termes de l’entente signée entre le DS et SC sont clairs ; malheureusement la mise en application a été minée par l’accumulation d’une multitude d’éléments d’incompréhension, de différends individuels et de frustrations. Cette situation traîne depuis les débuts de la collaboration et les deux parties n’ont pas déployé de véritables efforts pour résoudre les difficultés et trouver des solutions convenables à chaque partie. Les discussions entamées au cours de cette mission devraient se poursuivre dans les prochaines semaines afin de résoudre les difficultés rencontrées dans le cadre du projet PCMA.
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1. INTRODUCTION
L’Organisation Non Gouvernementale (ONG) Save the Children (SC) Canada intervient au Burkina Faso depuis plus d’une vingtaine d’années. L’approche d’intervention est centrée sur l’appui aux organisations locales et aux structures gouvernementales; les projets mettent un accent particulier sur le renforcement des capacités des partenaires de mise en œuvre afin qu’ils puissent assurer une certaine durabilité des acquis. SC est active dans le District Sanitaire (DS) de Kaya depuis mai 2008 avec un projet de nutrition en faveur des enfants et des femmes enceintes et allaitantes (le projet est devenu opérationnel à partir du mois de juillet 2008). L’intervention, réalisée avec le support financier de la « Commission Européenne - Aide Humanitaire » (ECHO) pour une durée initiale de six mois, fait suite aux recommandations d’une évaluation rapide conjointe réalisée dans le dernier trimestre de 2008. Le rapport d’évaluation recommandait, entre autres, le démarrage d’un programme de nutrition dans la région sanitaire du Centre Nord et préconisait l’approche de Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë (PCMA) pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition aigue. Le DS de Kaya, un des quatre DS de la Région Centre Nord, a été choisi en raison des taux élevés de malnutrition, des capacités restreintes au niveau des établissements de santé existants ainsi que de l’absence d’autres organisations qui appuyaient le district dans le secteur sanitaire. Considérant la situation sanitaire et nutritionnelle toujours précaire, le projet a été renouvelé pour une année supplémentaire et a bénéficié d’une extension jusqu’à la fin de juin 2010. Une nouvelle proposition sera soumise au bailleur dans les prochaines semaines.
Après presque deux ans du démarrage du projet PCMA, SC a sollicité les services de Valid International (Valid) afin d’apprécier la performance du projet y inclus l’estimation de la couverture du projet et d’identifier les barrières d’accessibilité. L’accent a été mis sur le volet communautaire et le volet ambulatoire de prise en charge des cas de malnutrition aigue sévère appelé Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Sévères (CRENAS). Il est à noter que cette terminologie a été empruntée du Niger et elle ne correspond ni à la terminologie du Ministère de la Santé du Burkina, qui utilise le terme générique de prise en charge externe ou ambulatoire , ni de la communauté internationale qui utilise le terme Programme Thérapeutique Ambulatoire (PTA).
L’efficacité d’une intervention sanitaire et nutritionnelle est le résultat de l’efficacité clinique, exprimée par le taux de guérison des bénéficiaires, ainsi que par le taux de couverture qui est la capacité de l’intervention à atteindre tous les bénéficiaires affectés par une condition spécifique. La couverture est le déterminant le plus important de l’efficacité des programmes PCMA. L’existence de barrières affecte négativement la capacité de couverture de l’intervention. La méthode appelée Évaluation Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture , l’acronyme anglais « SQUEAC » est généralement utilisé, a récemment été développée afin de fournir des outils efficaces et précis pour identifier les barrières d’accessibilité au service CRENAS et estimer la couverture dans les contextes de non-urgence. La méthode utilise des outils faciles à intégrer dans les activités courantes de monitorage. C’est cette même méthode qui a été utilisée pour estimer la couverture du programme PCMA appuyé par SC et identifier les éventuelles barrières d’accessibilité dans le district sanitaire de Kaya. La mission terrain s’est déroulée entre le 2 et le 31 mai 2010 (annexe 1).
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2. OBJECTIFS DE LA MISSION
Une convention a été signée entre Save the Children Canada/Burkina Faso et Valid International afin d’apprécier la performance du projet PCMA mis en place dans le District Sanitaire de Kaya et d’estimer la couverture du volet CRENAS. Les termes de références 2 précisent les objectifs de la mission:
Objectifs 1. Fournir la formation au personnel de Save the Children Burkina Faso et aux partenaires du Ministère de la Santé sur l’exécution d’une évaluation de la couverture SQUEAC du projet PCMA dans l’intention de renforcer le monitoring de routine et d’améliorer la couverture du programme 2. Évaluer la performance du programme en incluant l’engagement du Ministère de la Santé et les recommandations pour améliorer la collaboration
Objectifs spécifiques Fournir une formation de formateurs au personnel de Save the Children et aux partenaires du Ministère de la Santé sur la méthodologie SQUEAC Estimer la classification globale de la couverture dans les zones cibles du programme Identifier la distribution de zones de couverture élevée et de zones de couverture faible dans les différentes zones d’intervention avec une précision satisfaisante Identifier les barrières à l’accès au service PCMA en fonction des informations obtenues des cas malnutris sévères trouvés pendant l’enquête qui ne sont pas inscrits dans le programme Fournir les recommandations en fonction des résultats de l’évaluation pour améliorer l’accessibilité au service PCMA et augmenter le niveau de couverture dans les zones d’intervention du programme Fournir un briefing au personnel du programme pour discuter et comparer les différents niveaux de couverture à travers la zone d’intervention du programme Identifier le dégrée d’engagement du Ministère de la Santé à travers l’analyse des données et d’information provenant du personnel de Save the Children et du Ministère de la Santé Évaluer la performance du programme Rédiger un rapport qui présente les résultats de l’évaluation et qui souligne toute différence dans la couverture réalisée par le programme
Note aux Termes de Référence Il est important de mentionner que SC souhaitait estimer la couverture et identifier les barrières d’accessibilité en zone rurale et en zone urbaine (Commune de Kaya) et cela du fait que le document de base du projet prévoyait de différencier les deux zones. En effet, les normes internationales de référence sont différentes selon la zone d’intervention. Malheureusement, le système de collecte et d’analyse des données, y compris la base de données, n’a pas été conçu pour analyser les données séparément. Ceci a constitué une contrainte importante au cours de l’exercice SQUEAC. L’équipe a tenté d’isoler les données selon les zones et les analyses se sont fait séparément, toutes les étapes de l’investigation ont été séparées et planifiées afin de couvrir les deux contextes. Néanmoins, certaines données n’ont pas été faciles à scinder et il faut être conscients des imperfections ou erreurs possibles. Par ailleurs, cette information n’a pas été spécifiée dans les termes de référence de la mission; cet élément aurait pu être considéré dans les directives des activités préparatoires de l’exercice transmises à SC.
Pour la suite du projet, il est fortement recommandé que SC fasse de modifications nécessaires au système de collecte et d’analyse des données afin de pouvoir facilement accéder aux données pour les deux zones séparément. Par ailleurs, certains outils de suivi et de monitoring doivent aussi être adaptés selon qu’il s’agisse de la zone rurale ou de la zone urbaine
2 Les points présentés ici sont une adaptation des Termes de Références originaux
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3. MÉTHODOLOGIE
3.1 Couverture et barrières d’accessibilité du service CRENAS
Le taux de couverture d’un service est l’élément principal utilisé pour établir l’efficacité d’une intervention. Plusieurs facteurs peuvent entraver l’accessibilité au service et donc diminuer la couverture. Dès le démarrage d’un projet, l’identification des barrières d’accessibilité doit faire partie des activités de routine de suivi et de monitorage. La méthode SQUEAC a été développée pour fournir aux gestionnaires de programmes des outils pour identifier les barrières éventuelles afin d’intervenir au plus vite et atteindre ainsi une couverture optimale. La méthode permet aussi d’estimer le taux de couverture du programme en fournissant des données comparables au cours du temps.
La méthode SQUEAC est basée sur le principe de triangulation de données et d’informations recueillies au cours de l’investigation selon différentes méthodes. Trois étapes principales sont suivies : - Le développement de la probabilité à priori - Le développement de l’ évidence vraisemblable - La production de la probabilité à posteriori
L’annexe 2 fourni les détails des différentes étapes soit les données recueillies à chaque stade ainsi que les différentes méthodes de collecte qui peuvent être utilisées. La méthode de calcul de la couverture est également résumée.
Équipes d’investigation Parmi les participants à l’exercice, sept étaient des membres du personnel de SC Kaya, deux étaient des représentants du DS et une personne représentait la DRS (annexe 3). Au total, dix personnes ont participé aux activités de l’investigation SQUEAC dont huit constituaient le noyau principal – quatre équipes de deux personnes - et deux agissaient en tant que personnel d’appui : le coordonnateur nutritionnel de SC et le « point focal nutrition » de la DRS; il est à noter que la personne n’a pas pu participer à tout l’exercice mais elle avait déjà bénéficié d’une formation SQUEAC en mars dernier dans le DS de Kongoussi où le même exercice a eu lieu.
Sites et acteurs communautaires de l’investigation L’annexe 4 présente la carte géographique du DS de Kaya ainsi que la carte géographique de la commune urbaine de Kaya. L’investigation SQUEAC s’est intéressée au volet CRENAS dans 40 Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) du DS : 36 sont situés en zone rurale et quatre sont situés dans la commune urbaine de Kaya. Le DS compte 8 CSPS supplémentaires mais le service CRENAS n’est pas encore disponible.
Des données qualitatives et quantitatives ont été recueillies dans la plusieurs villages sous la responsabilité des différents CSPS. Lors du choix des sites de collecte des données qualitatives nous avons pris soins d’inclure des villages répartis à travers les sept départements afin d’avoir des opinions représentatives de différents acteurs de l’ensemble du district. L’annexe 5a indique les villages sélectionnés pour la collecte des données qualitatives ainsi que les acteurs communautaires rencontrés.
Pour ce qui est des données quantitatives recueillies au cours de la recherche actives des cas, les villages ont été sélectionnées en utilisant la méthode d ’Échantillonnage Systématique Zonal Centré (ESZC) 3. Cette méthode consiste à tracer des quadrants de taille égale sur la carte géographique de la zone à l’étude. Les villages sont sélectionnés à partir du centre du quadrant. Pour la présente investigation, nous avons tracé des quadrants correspondant à 12,5 Km par côté, les deux villages les plus proches du centre géographique ont été retenus pour la recherche active des cas. Le tableau à l’annexe 5b indique les villages retenus pour l’investigation.
3 Cette-ci est la traduction du terme anglais Central Systematic Area Sampling (CSAS), méthode qui est aussi utilisée pour estimer la couverture d’un programme
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Analyse des données Le logiciel Xmind a été utilisé pour traiter les données qualitatives représentant les éléments positifs ou négatifs (les barrières) qui influencent l’accessibilité au service. Un deuxième logiciel appelé calculateur SQUEAC a été utilisé pour la représentation graphique de la probabilité à priori , de l’ évidence vraisemblable ainsi que de la probabilité à posteriori ; l’estimation de la couverture est produite par le même logiciel. Ces logiciels sont discutés dans l’annexe 2, les deux peuvent être déchargés gratuitement de l’Internet.
3.2 Performance du projet PCMA
SC appuie la mise en place du service CRENAS dans les 40 Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) ; les volets de prise en charge des cas de malnutrition aigue modérée et des cas de malnutrition aigue sévère avec complications font aussi partie de l’approche PCMA et SC appuie le DS également pour ces volets. Le service Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle Ambulatoire pour les Modérés (CRENAM) s’occupe des premiers alors que le Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle avec soins Intensifs (CRENI) du Centre Hospitalier Régional (CHR) s’occupe des seconds. Afin de soutenir les activités du CRENI, en janvier 2010, SC a ouvert un Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle (CREN) dans la ville du Kaya.
Les volets Mobilisation Communautaire et CRENAS ont été approfondis dans l’investigation SQUEAC ; l’évaluation de la performance de l’ensemble du projet PCMA s’est plutôt penchée sur des aspects stratégiques et des considérations d’ordre technique. L’engagement du Ministère de la Sante dans la mise en œuvre du projet a également été considéré et a fait l’objet de discussions entre les différentes parties.
La documentation pertinente au projet PCMA a été mise à disposition de la consultante, ce qui inclut les documents de base du projet, les différents rapports mensuels et les modules de formation. Des entretiens ont eu lieu avec le personnel de SC en charge des différents volets ainsi que le personnel de coordination. Au niveau du Ministère de la Santé, nous nous sommes entretenus avec le Directeur de la DRS, le Médecin Chef du District (MCD) ainsi qu’avec quelques Infirmiers Chefs de Poste (ICP) des CSPS.
4. SITUATION NUTRIONNELLE DANS LA RÉGION CENTRE NORD
Le district sanitaire de Kaya est situé dans la province du Sanmatenga, région du Centre Nord du Burkina Faso. Il couvre une superficie de 5 236 Km 2 et partage avec le district sanitaire de Barsalogho, les limites géographiques de la province du Sanmatenga. Le district de Kaya couvre le département de Kaya qui inclut la commune urbaine de Kaya et six départements ruraux : Boussouma, Korsimoro, Mané, Pibaoré, Pissila et Ziga.
La situation sanitaire et nutritionnelle de cette région a souvent décrite comme précaire, cette condition est notamment reliée à l’état de pauvreté et à haut niveau d’insécurité alimentaire parmi la population. Par ailleurs, les établissements sanitaires existants affichent une capacité restreinte d’intervention. En 2006, une évaluation conjointe du gouvernement et d’organisations onusiennes a identifié la région Centre Nord comme une des cinq zones d’intervention prioritaires pour des actions au niveau de la nutrition des jeunes enfants et des femmes enceintes et allaitantes. Les données des dernières enquêtes indiquent que le Centre Nord présente une situation nutritionnelle considérée comme « sérieuse » selon les normes internationales de classification (entre 10 et 14%).
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Tableau 1 : Évolution de la malnutrition aigue dans la Région Centre Nord Source MAG MAM MAS Enquête SMART – SC (NCHS) (NCHS) (NCHS) Juillet 2008 9,7% (6,7-12,7) 8,1% (5,1-11,1) 1,6% (0,5-2,7) (OMS) (OMS) (OMS) 8,7% (6,0-11,4) 6,3% (3,9-8,8) 2,4% (1,0-3,7) Enquête nutr. Nationale (OMS) (OMS) (OMS) Novembre 2008 10,9% (9,2-12,5) 7,1% 3,8% (2,7-4,8) Enquête nutr. Nationale (NCHS) (NCHS) (NCHS) Août-Septembre 2009 10,7% (8,0-14,1) 9,2% 1,5% (0,6-3,6) (OMS) (OMS) (OMS) 11,5% (8,4-15,4) 7,9% 3,2% (1,7-6,0)
Au niveau de la malnutrition chronique , l’enquête de 2009 indique des taux de 26,8% dont 9,5% de forme sévère selon les normes NHCS et de 31,5% et 12,0 % pour chaque forme respectivement selon les normes de l’OMS. L’ insuffisance pondérale était aussi élevée avec des taux de 32,0% (NCHS) et de 23,4% (OMS) dont de 6,7% de forme sévère (NHCS et OMS). La mesure du PB, représentant la malnutrition aigue et le risque de mortalité, atteignait un taux global de 13,6% dont 1,5% pour la forme sévère.
Au cours de l’investigation SQUEAC, les équipes ont entrepris une recherche active des cas de malnutrition sévère aigue ainsi que des enfants qui étaient enregistrés au CRENAS au moment de l’investigation. Au total, 38 villages et quatre secteurs de la ville de Kaya ont été visités. Les enfants âgés entre 6 et 59 mois représentent 16,61% 4 de la population totale. Les équipes ont identifié 47 et 20 enfants (MAS ou sur le CRENAS) en zone rurale et en zone urbaine respectivement. La prévalence de la MAS a été estimée à 0,47% en zone rurale et à 0,41% en zone urbaine. Bien que la méthode de recherche active de cas devrait permettre d’identifier tous ou presque tous les enfants MAS, les valeurs réelles peuvent varier quelque peu car les données sur la population ne sont pas actualisées. Néanmoins, l’estimation de la prévalence donne une idée de la situation actuelle. La prévalence assez faible correspond aux attentes selon la période de l’année (voir plus loin pour les calendriers saisonniers), d’autant plus que cette année il n’y a pas eu d’épidémies de méningite (pic en avril) ni de rougeole. Malheureusement, toujours sur la base des calendriers saisonniers et du grand nombre d’enfants souffrants de malnutrition aigue modérée identifiés, l’incidence va fortement augmenter dans les prochains mois.
Plusieurs discussions avec des membres de la communauté se sont tenues dans différents villages. La « malnutrition » n’a pas été citée comme maladie fréquente chez les enfants. Cela indique, d’une part, que la condition n’est pas très fréquente à ce moment (cette perception a été confirmée durant la phase de recherche active et aucun enfant MAS n’a été retrouvé dans quelques villages) et, d’autre part, que cette condition n’est pas perçue comme prioritaire au sein de la population. En ce qui concerne les causes directes de la malnutrition, la population et les mères en particulier ont associée cette condition à la présence de maladies (surtout fièvre, diarrhée, rhume et toux – IRA – et à l’anorexie) mais beaucoup l’ont aussi associée au manque de nourriture (insécurité alimentaire). Parmi les causes sous-jacentes, les personnes interviewées ont cité les grossesses rapprochées (lien très fort), les naissances prématurées, le faible poids à la naissance et l’insuffisance du lait maternel (souvent reliés à la mauvaise santé des mères), la malformation congénitale, les pratiques traditionnelles de soins (ex. les purges), la méconnaissance des pratiques de nutrition infantile ainsi que le manque d’eau et donc d’hygiène. Les orphelins ont été indiqués comme des enfants à haut risque. La population a aussi émis des recommandations, notamment au niveau des activités de sensibilisation/éducation et d’amélioration de la qualité des soins offerts au niveau des CSPS.
4 38 villages ont été visités en zone rurale, la population âgée entre 6-59 mois a été estimée à 10,138 enfants, 47 souffraient de MAS sévère au moment de l’investigation ou en avaient souffert au cours des dernières six semaines (ils étaient encore sur le programme mais en voie de réhabilitation). La population âgée entre 6-59 mois des quatre secteurs sélectionnés de la ville de Kaya a été estimée à 4,884 enfants, 20 d’entre eux souffraient ou avaient souffert de MAS au cours des dernières six semaines.
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5. CARACTÉRISTIQUES DU PROGRAMME NUTRITIONNEL DE SC-KAYA
5.1 Zone d’intervention
Le DS de Kaya compte un total de 48 CSPS dont 40 bénéficient de l’appui de SC (annexe 4); six CSPS ont été ouverts depuis peu et deux autres faisaient partie, jusqu’à récemment du DS de Barsalogho, ces établissements n’offrent pas encore les différents volets du projet PCMA. Néanmoins, lors de la prochaine phase d’implantation, SC envisage élargir le projet dans ces nouveaux établissements.
Tableau 2 : Zone d’intervention du projet PCMA Département Nombre de Nombre de Population Enfants âgés CSPS villages* Totale 6-59 mois Kaya 10 73 107,638 17,879 Boussama 7 63 84,659 14,062 Korsimoro 5 37 42,514 7,062 Mané 4 56 58,718 9,753 Pibaoré 4 23 34,721 5,767 Pissila 7 45 98,894 16,426 Ziga 3 25 34,270 5,692 Total 40 322 461,414 76,641 *Le nombre de villages est estimatif et diffère selon les sources, il existe des controverses quant à savoir si certains sites sont des villages à part entière ou plutôt des hameaux de culture d’un autre village
5.2 Composantes du programme nutritionnel
Le programme nutritionnel de SC Kaya comprend trois projets: - Le projet de Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aigue (PCMA) qui comporte quatre volets : o Le volet de Mobilisation Communautaire o Le volet CRENAM, pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue modérée o Le volet CRENAS, pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue sévère o Le volet CRENI, pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue avec complications - Le projet CREN, qui mène des activités d’appui au volet CRENI - Le projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC), qui mène des activités à caractère préventif dans 20 CSPS du district.
Tel que mentionné, la présente mission s’est principalement penchée sur les volets Mobilisation Communautaire et CRENAS afin d’identifier les barrières et les éléments favorables à l’accessibilité des services.
5.3 Structure organisationnelle du programme nutritionnel
Le programme nutritionnel de SC Kaya est chapeauté par un manager qui partage son temps entre la capitale et Kaya, c’est cette personne qui est chargée : du développement stratégique en matière de santé et nutrition pour SC au Burkina Faso et des liens avec les acteurs (partenaires techniques et financiers) intervenant dans le secteur de la nutrition au niveau national et participe aux réunions de coordination/concertation, etc. Les activités quotidiennes sur le terrain sont sous la responsabilité du coordonnateur nutrition qui est basé à Kaya, ce dernier est en charge de la supervision des trois composantes du programme nutritionnel soit le PCMA, le CREN du DS ainsi que le Projet Communication pour le Changement de Comportement (CCC).
La structure organisationnelle du PCMA comporte un superviseur médico-nutritionnel qui suit e volet communautaire, le volet CRENAM et le volet CRENAS. À son tour, le volet communautaire est sous la responsabilité du chef d’équipe des mobilisateurs communautaires qui est responsable de six mobilisateurs qui travaillent directement avec les Relais Communautaires (RC) (621 personnes). L’aspect technique est sous la responsabilité du chef des équipes mobiles (4 infirmiers et 7 assistants nutritionnels), ce sont ces équipes qui appuient les CSPS dans les activités CRENAS et CRENAM. En général, les équipes mobiles sont présentes dans
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chaque CSPS toutes les deux semaines; en leur absence c’est le personnel du CSPS qui devrait assurer les activités du CRENAS. Les volets CRENI/CHR (8 staff de SC) et CREN/DS (2 staff de SC) ont chacun leur superviseur. Le projet CCC, dont les activités appuient également le projet PCMA, est géré par une assistante de projet qui encadre six animatrices de SC qui à leur tour supervisent 172 animatrices communautaires. Enfin, mentionnons que l’ensemble du programme nutritionnel bénéficie de l’appui technique des sièges de SC Canada et de SC UK. Les composantes de l’ensemble du programme nutritionnel de SC sont illustrées dans la figure 1.
Figure 1 : Structure organisationnelle du programme nutritionnel de SC-Kaya
Support Techinque Siège SC Canada Manager du Programme & SC UK
Coordonnateur Nutritionnel
Programme PCMA Projet CCC
Superviseur Médico- Superviseur CREN du CHR Superviseur CREN du DS Assistante de projet Nutritionnel
Chef d'Équipe des Chef d'Équipe Mobile Mobilisateurs Communautaires
Programme CRENAM CREN CHR CREN DS
Programme CRENAS
6. RESULTATS DE L’INVESTIGATION SQUEAC
Les résultats de l’investigation sont présentés selon les trois étapes de la méthode, soit : - Le développement de la probabilité à priori - Le développement de l’ évidence vraisemblable - La production de la probabilité à posteriori
6.1 Couverture basée sur le développement de la probabilité à priori
Le développement de la probabilité à priori a constitué la première étape de l’investigation. Rappelons que la probabilité à priori exprime les « croyances » sur les barrières d’accessibilité et sur le niveau de couverture sur la base des données du programme (données quantitatives) et des discussions menées auprès des principaux acteurs de la communauté (valeurs qualitatives transformées en valeurs quantitatives). La triangulation des informations a donné un degré de fiabilité quant à la certitude des résultats.
6.1.1 Exercice Xmind et rapport de l’investigation SQUEAC
L’analyse des informations par l’approche de MindMapping ainsi que la capacité de production du rapport d’investigation utilisant le logiciel Xmind faisaient partie du processus d’apprentissage. Le MindMapping est un outil développé pour faciliter la présentation et l’analyse des données quantitatives et/ou qualitatives et illustrer le lien entre elles. Tout au long de la formation, l’équipe a démontré une bonne compréhension des différentes étapes d’analyse et de triangulation des informations (qualitatives et quantitatives). Nous sommes donc confiants qu’ils seront en mesure d’utiliser la même méthode pour les investigations futures.
Estimation de la couverture du PCMA – méthode SQUEAC – District Sanitaire de Kaya – Burkina Faso 13
La figure 2 présente le MindMap développé au cours de l’investigation SQUEAC, les éléments particuliers à la zone rurale sont en vert alors que ceux spécifiques à la zone urbaine sont en jaune . Chaque élément a été classé comme influençant d’une manière positive ou négative la couverture. Les détails de chaque élément sont résumés dans une « note » qui est insérée dans le MindMap ; l’ensemble des « notes » peuvent être ensuite éditées et constituent le corps du rapport qui est produit par le logiciel. Ce rapport résume les données et les informations principales provenant des données du programme ou des entretiens avec les différents acteurs clé. C’est sur la base de ces informations que les équipes ont pu classer chaque élément comme influençant positivement ou négativement la couverture (voir section suivante). Il est important d’identifier et de bien comprendre chaque éléments du MindMap afin d’avoir une vision globale de tous les principaux éléments qui ont une influence sur la couverture. Ces éléments doivent être considérés au moment d’émettre les recommandations en vue d’améliorer la couverture du programme. Le rapport rédigé par l’équipe d’investigation est présenté à l’annexe 6.
Figure 2 : MindMap de l’investigation SQUEAC
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6.1.2 Calcul de la probabilité à priori
Une fois l’exercice de MindMapping complété, un “poids” a été attribué à chaque élément susceptible de pousser la couverture vers le « haut » ou vers le “bas”. Cet exercice s’est fait séparément pour la « zone urbaine » et pour la « zone rurale ». Les listes qui suivent résument les informations recueillies auprès des différents acteurs en utilisant différentes méthodes de collecte. Les éléments semblables ont été regroupés.
Zone urbaine
Éléments qui favorisent la couverture (par ordre d’importance)
Appréciation du service CRENAS par les bénéficiaires (5)
Qualité du service CRENAS au niveau des CSPS (4)
Activité des équipes mobiles de SC (4)
Nombre important de CSPS (4)
Indicateurs de performance (4)
Identification/Recherche précoce de soins (4)
Non connaissance d’enfants MAS qui ne sont pas dans le programme CRENAS, par les différents acteurs (question couverture) (3)
Bon niveau de motivation des RC (3)
Intégration du CRENAS dans les activités de supervision de l’ECD (2)
Éléments qui sont une entravent à la couverture (par ordre d’importance)
Faible connaissance du service CRENAS par la population (4)
Exemption des frais du service CRENAS pas toujours respectée (4)
Le protocole ne prévoit pas le suivi des cas d’absence (4)
Le kwashiorkor n’est pas reconnu comme une maladie au sein de la population (4)
Insuffisance des activités de monitoring/supervision (3)
Faible implication/intégration du service CRENAS dans les activités des CSPS (3)
Faible degré d’activité des RC (3)
Recours tardif de soins auprès du CSPS (3)
Rupture/inaccessibilité des stocks (ATPE & médicaments) (3)
Lacunes dans la communication entre SC et agents CSPS (3)
Faible motivation des agents du CSPS (3)
Pas de recherche systématique des signes de kwashiorkor pendant le dépistage (3)
Faible capacité de réponse du programme aux différents calendriers (3)
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Impact négatif des « rejets » d’admission (2)
Lacunes dans la communication entre SC et les RC (2)
Surcharge de travail des agents des CSPS (2)
Stigmatisation de la malnutrition (2)
Femmes très occupées (2)
Mères malades et donc incapables d’assister régulièrement aux CRENAS (1)
Suspension des mesures incitatives pour les femmes (savon, aliments PAM) (1)
Les données recueillies au cours des enquêtes de couverture menées par Valid au cours des années indiquent que le niveau de couverture est improbable en dessous de 20% ou au-dessus de 80%. La probabilité à priori est déterminée en additionnant la somme totale des « points positifs » au niveau inférieur de 20% et en soustrayant la somme totale des « points négatifs » au niveau supérieur de 80%. Le mode est calculé au mi-point entre les résultats de l’addition et de la soustraction.
Probabilité à priori pour la zone urbaine : (20 + 33) + (80 -55) / 2 = 39,0%
Zone rurale
Éléments qui favorisent la couverture (par ordre d’importance)
Réseau communautaire important (5)
Bonne appréciation du CRENAS par la communauté (5)
Référence et accompagnement – au CSPS – fait par les RC (5)
Identification/Recherche précoce de soins (4)
Bonne collaboration/intégration avec le projet CCC (4)
Primes versées aux RC (4)
Recours précoce de soins auprès du CSPS (4)
Entretien des ambulances du DS et CHR (facilitent et transport des bénéficiaires) (4)
Indicateurs de performance (3)
Exemption des frais du service CRENAS (3)
Non connaissance d’enfants MAS qui ne sont pas dans le programme CRENAS, par les différents acteurs (question couverture) (3)
Degré d’activités des RC (3)
Éléments qui sont une entravent à la couverture (par ordre d’importance)
Faible connaissance du service CRENAS par la population (4)
Recours tardif de soins auprès du CSPS (4)
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Faible implication/intégration du service CRENAS dans les activités des CSPS (4)
Faiblesse du système de monitoring/supervision de SC (4)
Risque de mortalité élevé chez les cas d’abandon – abandon précoce (4)
Insuffisance du suivi des abandons/absences (3)
Mauvais accueil des mères CRENAS au CSPS (3)
Explication insuffisante des cas de rejet-non admission (aux mères et aux RC) (3)
Distance (3)
Mères très occupées (activités agricoles pendant l’hivernage et déplacement vers les sites aurifères) (3)
Barrières physiques d’accessibilité de certains CSPS durant l’hivernage (3)
Connaissance d’enfants MAS qui ne sont pas dans le programme CRENAS, par les différents acteurs (question couverture) (3)
Activités de sensibilisation sur le CRENAS insuffisantes au niveau de la communauté (3)
Lacune de communication entre SC et ses partenaires/bénéficières (3)
Faible capacité de réponse du programme aux différents calendriers (3)
Distribution hétérogène de la couverture dans la zone d’intervention (3)
Rupture/inaccessibilité des stocks (ATPE & médicaments) (2)
Mari refuse que la femme se rende au CSPS ou CREN (surtout durant l’hivernage) (2)
Baisse de la motivation des RC (2)
Pas de suivi des références entre CRENAS et CSPS (1)
Stigmatisation de la malnutrition (1)
Surcharge de travail des agents des CSPS (1)
Probabilité à priori pour la zone rurale : (20 + 47) + (80 – 62) / 2 = 42,5%
39,0% et 42,5% constituent donc les valeurs de la probabilité à priori pour la zone urbaine et rurale respectivement. Il est à noter que les valeurs de la probabilité à priori calculées au cours de ce premier exercice SQUEAC déterminent le « point de départ » pour l’estimation de la probabilité à priori dans un deuxième exercice. Ainsi, au lieu d’additionner et soustraire les points positifs et négatifs de 20% et 80%, il est possible d’additionner et de soustraire les valeurs positives et négatives attribuées au cours d’une deuxième investigation aux valeurs de la probabilité à priori calculées dans l’investigation précédente. Le calculateur SQUEAC basé sur le modèle statistique Bayésien a été utilisé pour illustrer les valeurs de la probabilité à priori .
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Figure 3 : Probabilité à Priori – Zone urbaine Figure 4 : Probabilité à Priori – Zone rurale
(Valeurs alpha & beta : α = 10.5 β = 15.6) (Valeurs alpha & beta : α = 9.7 β = 12.9)
6.1.3 Points saillants
Les explications pour chaque élément positif et négatif sont présentées dans le rapport élaboré par l’équipe d’investigation est présenté à l’annexe 6. Néanmoins, certains points méritent d’être mis en évidence. Considérant l’importance du volet communautaire dans l’approche PCMA, il est évident que les forces et les faiblesses proviennent prioritairement de ce volet. Les différents éléments seront discutés plus en détails dans la section sur la performance du programme nutritionnel (section 7).
Au niveau des éléments qui entravent la couverture
La faible connaissance du service CRENAS et les informations insuffisantes sur le fonctionnement et les caractéristiques du service. Cet élément inclut également la perception communautaire de la malnutrition et la capacité de reconnaître cette condition. Ce constat est valable pour la zone rurale et encore davantage pour la zone urbaine. Bien que des activités aient été planifiées et menées au cours du développement du volet communautaire, elles ont manqué d’intensité et surtout de continuité . Les actions auprès de la population ne sont pas des activités ponctuelles mais un processus continu et de longue haleine. Également, les activités menées n’ont pas bénéficié d’activités de suivi (ou du moins elles ne sont ni évidentes ni documentées) afin d’estimer l’impact sur la population et déceler les éventuelles lacunes La faible intégration du service CRENAS dans les activités courantes des services offerts par les CSPS. Cet aspect sera traité plus en profondeur à la section 7.7. Néanmoins, mentionnons que, de manière générale, le service CRENAS est associé à SC et non pas au Ministère de la Santé et cela aussi bien auprès de la population qu’auprès des agents des CSPS Failles dans le système d’exonération des frais du service et disponibilité des intrants. Bien que SC ce soit engagé à assurer la gratuité du service CRENAS (ATPE et médicaments de routine), la mise en pratique n’est pas toujours assurée : selon les agents de santé le délais de remboursement des médicaments aux CSPS sont trop longs ( les remboursements sont effectués par Save toutes les 2 semaines!). Ce qui entraînerait le refus des agents à fournir les médicaments aux bénéficiaires, des lacunes dans le système de prescription et de gestion des stocks (les médicaments ou l’ATPE peuvent être sur place mais pas accessibles en l’absence du gestionnaire), les médicaments supplémentaires pour les affections fréquentes chez les enfants sévèrement malnutris ne sont pas pris en charge. L’existence de « barrières géographique et physiques » qui diminuent l’accessibilité au service et cela spécialement durant la période hivernale. Bien qu’il soit difficile d’éliminer ces barrières, il est cependant
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possible de les contourner et de diminuer l’impact négatif sur l’accessibilité aux soins. Peu d’initiatives ont été prises en ce sens Le système de suivi et de supervision ainsi que le système d’information ne sont pas assez performants et ne possèdent pas tous les outils nécessaires. Comme conséquence, la capacité de déceler les faiblesses et, encore plus important, la mise en place des actions correctives est réduite, lente ou inexistante.
Au niveau des éléments qui favorisent la couverture
Le réseau communautaire important dans la zone rurale : le projet compte plus de 600 RC, 172 animatrices et d’autres bénévoles. Ce réseau impressionnant, si bien orchestré, devrait permettre de couvrir, en grande partie, les différents aspects du volet communautaire dont principalement les activités de sensibilisation, de dépistage et de suivi
L’appréciation des bénéficiaires du service CRENAS : l’impact sur la santé des enfants est indéniable. L’amélioration de la santé est reconnue par plusieurs acteurs et est directement liée au service CRENAS. Très peu d’interventions peuvent se vanter de recueillir une telle unanimité d’appréciation
L’existence d’autres projets d’appui et d’accompagnement du service CRENAS mis en place ou soutenus SC : CRENI, CREN et le nouveau projet Communication pour le Changement de Comportement ( CCC) ainsi que des équipes de coordination et d’intervention très actives et engagées
6.2 Couverture basée sur le développement de l’évidence vraisemblable
6.2.1 Description
Afin d’augmenter la précision de la valeur de la couverture, des données supplémentaires ont été collectées au cours d’une enquête sur une « grande zone ». Cette activité représente la deuxième étape de l’exercice et permet de développer l’ évidence vraisemblable .
L’enquête a été menée dans 30 villages répartis sur l’ensemble de la zone d’intervention (annexe 5b) et dans quatre des sept secteurs de la ville de Kaya. Tel que mentionné dans la section 3.1, les villages ont été sélectionnés avec la méthode appelée Échantillonnage Systématique Zonal Centré (EZSC) ; pour ce qui est des secteurs de la ville, le choix a été fait par tirage au sort. Au total, 32 villages ont été sélectionnés ; deux villages n’ont pas pu être visités par manque de temps et trois villages ont dû être remplacés car ils n’étaient pas accessibles à cause des pluies récentes ; dans ce dernier cas, les équipes ont choisi le village accessible le plus proche du village sélectionné.
Pour l’identification des enfants, les équipes ont utilisé une méthode active et adaptive. Les étapes de la recherche active de cas sont décrites à l’annexe 7. Au préalable, les équipes ont établi : - une description des enfants à l’étude, - une liste d’ « acteurs clé » selon la zone (personnes susceptibles d’indiquer les maisons des enfants à l’étude) - une liste de termes en langue locale (moré) utilisés pour décrire les enfants sévèrement malnutris
Les données ont été collectées à l’aide d’une fiche (annexe 9). Lorsqu’un enfant sévèrement malnutris était identifié et n’était pas inscrit au programme CRENAS, un questionnaire était soumis à la mère ou à l’accompagnant pour en connaître les raisons (annexe 8).
Pour ce qui est de la taille de l’échantillon, au moins 25 enfants en zone urbaine et 25 en zone rurale étaient nécessaire afin d’égaler le « poids » de la probabilité à priori (voir explications dans l’annexe 2). En zone rurale, les équipes ont pu identifier 37 enfants alors qu’en zone urbaine seulement 20 ont été identifiés. La puissance statistique de l’ évidence vraisemblable était donc réduite pour la zone urbaine.
L’enquête sur une « grande zone » avait pour objectifs de :
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