Distretto Sociale Sud Est Milano
ALLEGATO A Carpiano Cerro al Lambro LOGO DEL COMUNE Colturano Dresano Melegnano San Donato Milanese San Giuliano Milanese San Zenone al Lambro AL COMUNE DI ______Vizzolo Predabissi
RICHIESTA PER L’ACCESSO AGLI INTERVENTI A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITÀ GRAVE O COMUNQUE IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA (MISURA B2 – DGR n. X/7856 del 12.02.2018)
Il sottoscritto Nome e Cognome ______Nato a ______il ______sesso M F Residente a ______CAP ______Provincia _____ Via ______Tel. ______e-mail______Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza) ______
In qualità di DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE Grado di parentela______