Distretto Sociale Sud Est Milano

ALLEGATO A LOGO DEL COMUNE San Zenone al Lambro AL COMUNE DI ______Vizzolo Predabissi

RICHIESTA PER L’ACCESSO AGLI INTERVENTI A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITÀ GRAVE O COMUNQUE IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA (MISURA B2 – DGR n. X/7856 del 12.02.2018)

Il sottoscritto Nome e Cognome ______Nato a ______il ______sesso M F Residente a ______CAP ______Provincia _____ Via ______Tel. ______e-mail______Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza) ______

In qualità di DIRETTO INTERESSATO FAMILIARE Grado di parentela______

TUTORE nominato con decreto n. ______del ______ CURATORE nominato con decreto n. ______del ______ AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO nominato con decreto n. ______del______

del Sig./Sig.ra Nome e Cognome ______

Nato a ______il ______sesso M F Residente a ______CAP ______Provincia ______Via ______Tel. ______e-mail______Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

CHIEDE

□ per sé □ per conto del beneficiario la valutazione del competente ufficio di Servizio Sociale del Comune di residenza al fine di accedere ad una o più delle prestazioni previste dalla D.G.R. n. 7856 del 12/02/2018, misura B2 tra le seguenti: (barrare l’intervento richiesto)

SI RICHIEDE VALUTAZIONE PER LA SEGUENTE MISURA DI SOSTEGNO: X 1 Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare 2 Buono sociale mensile per l'acquisto di prestazioni da assistente personale con regolare contratto di lavoro 3 Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente

A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

□ che la situazione del candidato è compatibile con i CRITERI DISTRETTUALI approvati; □ di aver preso visione e di accettare i termini dell'avviso pubblico e del regolamento distrettuale che descrivono i criteri di accesso alle prestazioni e alle modalità di presentazione della domanda e di erogazione degli interventi e/o contributi; □ che la misura per cui è richiesta la valutazione non è finanziata da altre provvidenze economiche; □ di NON usufruire del Voucher Autonomia; □ che non sussiste ricovero permanente in struttura residenziale; □ di usufruire del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI); che la competente commissione Socio Sanitaria, ha accertato almeno uno dei seguenti requisiti: □ lo stato di invalidità al 100% con indennità di accompagnamento; □ la disabilità ai sensi della L. 104/92 art. 3 comma 3; □ invalidità di minore con indennità di accompagnamento; che l’ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) presentato per l'ottenimento della misura richiesta è pari a euro ……………………………………………, come da allegata certificazione:

INDICA LA TIPOLOGA DI ISEE SCELTO AI FINI DELL’ACCESSO ISEE ORDINARIO ISEE SOCIOSANITARIO

DICHIARA (rispetto ai requisiti di priorità di accesso)

□ di essere stato ammesso al beneficio Misura B2 nell’anno 2017, collocate nella graduatoria degli aventi diritto □ di non aver beneficiato della misura B2 nell’anno precedente (2017) e di appartenere ad una delle seguenti categorie: - “grandi vecchi” ultra 85 anni, non autosufficienti; - richiedente con nuovo progetto di vita indipendente; - richiedente con età uguale o superiore ai 50 anni, che non beneficia di altri interventi; □ di beneficiare di interventi o sostegni integrativi di carattere assistenziale erogati da Enti pubblici o privati o da Enti previdenziali (INPS/Home Care Premium) quali a titolo esemplificativo REI, SIA, ecc.: ……………………………………………………………………………….; □ di essere in carico alla misura RSA aperta ex DGR n. 7769/2018;

□ di frequentare centri diurni sociali o socio-sanitari: tempo parziale (fino a 25ore/settimana); tempo pieno ;

SI IMPEGNA □ a concordare con il Servizio Sociale Professionale l'eventuale visita domiciliare utile ai fini dell'istruttoria; □ a consenre che le Assistenti Sociali Comunali, nel corso dell'istruttoria, verifichino la realizzazione del Piano Assistenziale Individualizzato in favore del beneficiario, e ne monitorino in corso d'anno l'effettiva realizzazione, consapevole che l’inesistenza di alcun progetto o l’incongruenza tra il progetto dichiarato nella domanda e la situazione riscontrata dal professionista determinerà il decadimento del diritto;

Unitamente alla presente istanza, si consegnano i seguenti allegati obbligatori:

Per tutte le misure:  Copia del documento d’identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento;  Copia del documento di identità e copia del decreto di nomina del Tribunale se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore;  Copia del documento d’identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario;  Verbale di invalidità o riconoscimento della gravità dell’handicap;  Certificazione ISEE in corso di validità.

Per la Misura nr. 1: Autodichiarazione del caregiver familiare (allegato E) che attesti la convivenza anagrafica con il beneficiario e l’assenza di invalidità riconosciuta (sup. 75%) oltre alla documentazione attestante la situazione occupazionale (disoccupato, lavoratore part time con indicazione monte ore settimanale, cassintegrato, pensionato, ecc);

Per la Misura nr.2 e nr. 3: Copia del contratto di assunzione assistente familiare e/o personale, ultima busta paga;

COMUNICA INOLTRE  CONTO CORRENTE: intestato o cointestato al beneficiario IBAN ______

DICHIARA inoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.

Data ______Firma ______

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI

Il sottoscritto______acquisite le informazioni di cui all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” come definiti all’art. 4 lett. d) del citato decreto, vale a dire “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale” presta il suo consenso al trattamento dei dati sensibili nell’ambito e per le finalità del procedimento oggetto della presente domanda.

Data ______Firma ______

Considerato che il Signor/ra ______non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, Il sottoscritto ______in qualità di FAMILIARE TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

acconsente al trattamento dei dati sensibili nell’ambito del procedimento inerente la domanda di valutazione integrata per persone con gravissima disabilità, ai sensi della DGR 2883/14, assumendosi ogni responsabilità al riguardo.

Data ______Firma ______

Distretto Sociale Sud Est Milano Carpiano Cerro al Lambro Colturano Dresano Melegnano San Donato Milanese San Giuliano Milanese San Zenone al Lambro ALLEGATO E

LOGO DEL COMUNE

AL COMUNE DI ______

Misura nr. 1 a favore delle persone con disabilità grave o in condizione di non autosufficienza Misura B2 – DGR 7856 del 12.02.2018

AUTODICHIARAZIONE REQUISITI CARE GIVER Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………...… nato/a a………………………………………………………………...il………………….………………………………………………….. residente a ………………..………………………….in via………………………………………………...……………..n………….. in qualità di (grado di parentela)…………………………………………………………………………………………………... C.F. ………………………………….., documento d'identità n. ………………………………………………………...……….. rilasciato da ……………………………… con scadenza……………………………………………………………………………..

DICHIARO Consapevole che il Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.  di essere familiare o parente convivente anagraficamente con il Sig.……………….………………………………………………quale beneficiario della misura nr. 1;

Specificare il grado di parentela: coniuge/convivente figlio/a/i padre madre fratello/sorella altro………………………………………….. di non avere alcun riconoscimento di invalidità di avere una invalidità riconosciuta al……………% di essere occupato nella sua assistenza e di essere nella seguente condizione: (barrare la casella corrispondente) disoccupato casalinga pensionato cassaintegrato a zero ore mobilità lavoratore part-time (max 25h)

Luogo ...... , data ……/……/……

Firma......

ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA'

contribuzione per contribuzione intensità Misura soglie ISEE intensità di carico di note per soglia ISEE carico di cura cura Assistenza continativa della sino a € 7.000 € 200,00 bassa € 100,00 combinando la persona in contribuzione per ISEE e condizione di da € 7.000,01 a € carico di cura (determinato grave disabilità o € 100,00 media € 150,00 15.000 dal rapporto tra indici di di non dipendenza risultanti dalle autosufficienza al scale di valutazione): domicilio da da € 15.000,01 a € contributo mensile min € parte del € 50,00 alta € 200,00 20.000 150 e max di € 400 CARE GIVER FAMILIARE Assistenza da 10 a 16 h continativa della sino a € 7.000 € 250,00 settimanali di € 300,00 persona in contratto condizione di da 16,1 a 25 combinando la da € 7.000,01 a € grave disabilità o € 150,00 h settimanali € 450,00 contribuzione per ISEE e 15.000 di non di contratto ore di contratto: contributo autosufficienza al > 25 h mensile min € 400 e max € domicilio da settimanali di 800 da € 15.000,01 a € parte di € 100,00 contratto € 550,00 20.000 ASSISTENTE FAMILIARE Progetti di VITA combinando la sino a € 7.000 € 200,00 bassa € 200,00 INDIPENDENTE di contribuzione per ISEE e persone con carico di cura (determinato disabilità fisico da € 7.000,01 a € dal rapporto tra indici di € 100,00 media € 400,00 motoria grave e 15.000 dipendenza risultanti dalle gravissima senza scale di valutazione): supporto del care da € 15.000,01 a € contributo mensile min € € 50,00 alta € 600,00 giver familiare 20.000 250 e max € 800