Master 2 Sciences, Technologies, Santé

UNIVERSITE MONTPELLIER 1 – UNIVERSITE MONTPELLIER 2

Mention : Biologie Santé

Spécialité : Nutrition, Agrovalorisation, Sécurité de l’aliment

CAPITALISATION DU PROCESSUS DE PASSAGE À L’ÉCHELLE DE LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE AU BURKINA FASO

par

Laura COURBIS

Présenté le 4 septembre 2014 devant le Jury de la Commission d’Examen

Travail réalisé sous la direction de : Fatoumata LANKOANDE, Spécialiste en Nutrition, UNICEF du Burkina Faso Denis GARNIER, Responsable de la Nutrition, UNICEF du Burkina Faso Yves KAMELI, Ingénieur de recherche en Nutrition, IRD de Montpellier REMERCIEMENTS

Je tiens tout particulièrement à remercier ma tutrice de stage, Madame Fatoumata LANKOANDE, pour ses précieux conseils durant ce stage mais aussi dans la rédaction de ce mémoire. Ainsi que pour toute la confiance et le temps qu’elle m’a accordé, en dépit de son emploi du temps très chargé.

Je remercie également Monsieur Denis GARNIER, responsable de la Nutrition à l’Unicef du Burkina Faso, pour ses indications et ses recommandations indispensables tout au long de ce stage.

Merci aussi à Mesdames Emmanuelle GAY et Delphine LÉGER et Monsieur Yves KAMELI, pour leurs conseils concernant la rédaction de ce mémoire.

Je remercie Madame Bertine OUARO, Directrice de la Nutrition du Burkina Faso, ainsi que l’ensemble du personnel de la structure pour leur appui et leur contribution à mon étude. Mes remerciements spéciaux à Madame Mariam YABRE, pour son aide technique durant l’enquête.

Je tiens aussi à remercier toutes les personnes ressources qui ont accepté de m’accorder de leur temps pour répondre à mes questions.

Enfin, j’aimerais exprimer ma gratitude envers ma famille, et tous ceux qui m’ont accompagné et soutenu tout au long de ce stage. Notamment Sophie, Pauline et Landry, un grand merci à vous pour votre appui. Merci à Roland, Charles et Hamidou, pour la façon dont vous m’avez fait découvrir le Nord.

Pour finir, je remercie toutes les personnes ayant contribué d’une manière ou d’une autre à l’accomplissement de ce travail.

TABLES DES MATIERES

REMERCIEMENTS ...... ii

TABLES DES MATIERES ...... iii

LISTE DES TABLEAUX ...... v

LISTE DES FIGURES ...... v

ACRONYMES ...... vi

RESUME ...... vii

ABSTRACT ...... viii

INTRODUCTION ...... 1

I. Généralités ...... 1

II. Qu’est-ce que la malnutrition aiguë ? ...... 1

III. Justification de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère au Burkina Faso ...... 2

IV. La malnutrition aiguë sévère au Burkina Faso ...... 4

V. Informations sur le plan de passage à l’échelle de la PCIMAS ...... 5

VI. OBJECTIFS DE L’ETUDE ...... 5 1. Objectif général ...... 5 2. Objectifs spécifiques ...... 6

METHODOLOGIE ...... 7

I. Etude bibliographique ...... 7

II. Enquête terrain ...... 7 1. Description générale de l’enquête ...... 7 2. Questionnaires ...... 7 3. Sélection des régions enquêtées ...... 8 4. Echantillonnage ...... 8 5. Recueil des données ...... 9 6. Saisie et analyse des données ...... 9

III. Calcul des couvertures indirectes ...... 10

iii

RESULTATS ...... 11

I. Etat de mise en œuvre des résultats attendus du PPE ...... 11 1. Quel est l’état de mise à disposition des intrants essentiels à la PCIMAS dans les formations sanitaires ? ...... 11 2. Quelle est la fréquence de formation à la PCIMAS des AS et des ASC ? ...... 12 3. Quel est l’état d’avancement du dépistage des enfants de moins de 5 ans ? ...... 12 4. Quelle est l’évolution des couvertures indirectes de la MAS ? ...... 13

II. Quelles sont les valeurs ajoutées du PPE ?...... 14

III. Quelles innovations sont apparues lors de la mise en œuvre du PPE ? ...... 15

IV. Quels sont les goulots d’étranglement observés dans la mise en œuvre du PPE ? ...... 16

V. Quelles sont les difficultés rencontrées par les acteurs clés ? ...... 17

VI. Données complémentaires ...... 20 1. Performances de la PCIMAS ...... 20 2. Budgets attribués à la PCIMAS ...... 21

DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS ...... 23

CONCLUSION ...... 28

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...... 30

ANNEXES ...... 33

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Classification de la malnutrition aiguë ...... 2 Tableau 2 : Années de dernières ruptures de stock des CSPS en intrants essentiels de 2010 à 2014 ...... 11 Tableau 3 : Années des dernières formations reçues par les ASC et les AS ...... 12 Tableau 4 : Taux de dépistage lors de la dernière campagne semestrielle ...... 13 Tableau 5 : Evolution des couvertures indirectes de la PCIMAS de 2010 à 2013 ...... 14 Tableau 6 : Performances de la PCIMAS dans les 13 régions du Burkina Faso en 2013 ...... 21 Tableau 7 : Budgets attribués aux 13 régions du Burkina Faso en 2013 pour la PCIMAS ...... 22

LISTE DES FIGURES

Figure A : Evolution de la prévalence de MAS au Burkina Faso ...... 4 Figure B: Prévalence de MAS dans les 13 régions du Burkina Faso, selon l’enquête SMART 2013 4 Figure C : Valeurs ajoutées du plan de passage à l'échelle de la PCIMAS considérées par les PTF ...... 15 Figure D : Difficultés perçues par les agents de santé dans la mise en œuvre de la PCIMAS ...... 18 Figure E : Difficultés perçues par les acteurs décisionnels du Nord dans la mise en œuvre de la PCIMAS ...... 19 Figure F : Difficultés perçues par les acteurs décisionnels du Plateau Central dans la mise en œuvre de la PCIMAS ...... 20

ACRONYMES

ACF Action Contre la Faim ANJE Alimentation du nourrisson et du jeune enfant AS Agent de santé ASC Agent de santé communautaire ATPE Aliments thérapeutiques prêts à l’emploi CSPS Centre de santé et de promotion sociale DN Direction de la Nutrition DRS Direction régionale de la santé DS District sanitaire ECD Equipe cadre de district ECHO Commission européenne pour l’aide humanitaire et la protection civile ET Ecart-type FBR Financement basé sur les résultats ICP Infirmier chef de poste INSD Institut national de la statistique et de la démographie Insee Institut national de la statistique et des études économiques LQAS Echantillonnage par lot pour l’assurance qualité MA Malnutrition aiguë MAG Malnutrition aiguë globale MAM Malnutrition aiguë modérée MAS Malnutrition aiguë sévère MCD Médecin chef de district MGRS Etude multicentrique sur la référence de croissance OBCE Organisation à base communautaire d’exécution OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale PAM Programme Alimentaire Mondial PB Périmètre brachial PCA Prise en charge en ambulatoire PCI Prise en charge interne PCIMAS Prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère PEC Prise en charge PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PPE Plan de passage à l’échelle PTF Partenaires techniques et financiers SLEAC Evaluation simplifiée de l’accessibilité et de la couverture à partir de LQAS SMART Suivi et évaluation standardisés des urgences et transitions Unicef Fonds des Nations Unies pour l’Enfance USD Dollars américains VAD Visite à domicile WCARO Bureau régional pour l’Afrique de l’Ouest et Centrale

RESUME

Les pays de l’Afrique de l’Ouest, notamment celui du Burkina Faso, font face à des crises nutritionnelles récurrentes depuis 2008. Elles se manifestent par des prévalences de malnutrition aiguë sévère (MAS) ayant atteints 2,8% en 2010 et diminuant jusqu’à 1,7% en 2013. Malgré cette amélioration, ces valeurs restent proches du seuil d’urgence des 2%, instauré par l’Organisation Mondiale de la Santé. La prise en charge de la MAS est donc un enjeu capital pour les Gouvernements, les agences du système des Nations Unies et la Société Civile. Afin de lutter contre la MAS, ceux-ci ont opté pour la mise en place d’une prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère (PCIMAS). La PCIMAS a pour fondement un dépistage actif des cas de MAS, effectué par les agents de santé communautaires (ASC) au sein des villages. Mais également un suivi hebdomadaire par les agents de santé (AS) dans des centres de santé, qui comprend principalement la distribution de Plumpy’Nut, les pesées et la sensibilisation des bénéficiaires. Cette étude a pour objectif de capitaliser le processus de passage à l’échelle de la PCIMAS, depuis le début de sa mise en œuvre en 2010, jusqu’en 2014. Pour cela, il a été fait un calcul des couvertures de la PCIMAS de 2010 à 2013. Des questionnaires ont également été soumis aux acteurs clés de la PCIMAS : les directions régionales de santé, les districts sanitaires, les AS et les ASC des régions du Nord et du Plateau Central ; ainsi que les agences du système des Nations Unies, les ONG et le principal bailleur de fonds. Les résultats obtenus décrivent plusieurs forces, mais également des faiblesses. La réussite du dépistage actif, l’augmentation régulière des couvertures et l’harmonisation de la prise en charge font parties des atouts de la PCIMAS. Cependant, des manques de formation, de personnel et de motivations pour les ASC ; ainsi qu’un besoin d’améliorer la sensibilisation des bénéficiaires ont été révélés. Pour lutter contre cela, différentes mesures peuvent être recommandées. La plus importante est de passer à l’échelle le plus rapidement possible les trois régions restantes du Burkina Faso. Ensuite, il faudrait accentuer les formations, mais également essayer de revoir la manière de les présenter. Notamment en impliquant les leaders communautaires afin que les informations soient mieux reçues par les membres de la communauté. Enfin, dans la mesure du possible, augmenter les rémunérations et ainsi la motivation des ASC, pour qu’ils se montrent le plus efficace possible. La problématique actuelle est de poursuivre les efforts afin d’améliorer aussi bien les couvertures que la qualité de la PCIMAS.

Mots clés : Malnutrition aiguë sévère – Prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère – Prise en charge communautaire – Burkina Faso

vii

ABSTRACT

Western African countries, especially Burkina Faso, are facing recurrent nutritional crisis since 2008. They appear as high prevalence of severe acute malnutrition (SAM), which attained 2.8% in 2010 and decreased until 1.7% in 2013. Despite this improvement, these values stay close to the emergency 2% threshold established by the World Health Organization. Management of SAM is an essential issue for Governments, United Nations agencies and Civil Society. In this purpose of fighting SAM, they chose to implement integrated management of severe acute malnutrition (IMSAM). IMSAM is based on an active screening of SAM cases, performed by community health workers (CHW) in villages. There is also a weekly monitoring realized by health workers (HW) within health centers, comprising mostly Plumpy’Nut distribution, weighing and sensitization of beneficiaries. The aim of this study is to capitalize scaling up of IMSAM, from its beginning in 2010, to 2014. For this, coverage assessments were done for 2010 to 2013. Moreover, questionnaires were submitted to key actors of IMSAM: health regional offices, districts, HW and CHW of two regions of Burkina Faso (Nord and Plateau Central). Furthermore, United Nations agencies, NGO and the main sponsor were also interviewed. The results obtained described several strengths, but also weaknesses. The success of an active screening, the regular increase of coverage and management standardization are some of IMSAM assets. Nonetheless, lack of training, staff and remuneration for CHW; together with a need to improve beneficiaries sensitization were revealed. To resolve these weaknesses, some recommendations can be suggested. The most important one is to scale up as quickly as possible the three last regions of Burkina Faso. Then, increase the amount of trainings and revise the way to present them would be required. It could be done mostly by including community leaders so that the information would be better received by community members. Finally, as far as possible, increase remunerations and thus motivation of CHW, in order to enhance their efficiency. The current issue is to pursue the efforts to increase coverages as well as quality of IMSAM.

Key words: Severe acute malnutrition – Integrated management of severe acute malnutrition – Community-based management – Burkina Faso

viii

INTRODUCTION

I. GENERALITES

Le Burkina Faso, situé au centre de l’Afrique de l’Ouest, est entouré par le Mali au Nord et à l’Ouest, la Côte d’Ivoire, le Ghana, le Togo, le Bénin au Sud et le Niger à l’Est. Selon l’Institut National de la Statistique et de la Démographie (INSD), sa population est actuellement estimée à 17,3 millions d’habitants. Malgré une population majoritairement rurale (à 80%), sa capitale Ouagadougou, comprend à elle seule environ 12% de la population totale. On peut aussi noter que sa population est jeune, les enfants de moins de 5 ans et ceux de moins de 18 ans représentant respectivement 21% et 54% de la population totale en 2006 (1). Ce pays est l’un des plus pauvres du monde avec, selon le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD), un indice de développement humain1 de 0,343 en 2012, ce qui le classe en 183ème position sur 187. En effet, son taux de pauvreté2 est de 46,7%.

II. QU’EST-CE QUE LA MALNUTRITION AIGUË ?

La malnutrition aiguë (MA) – aussi appelée émaciation, maigreur, ou bien encore wasting en anglais – est une forme de malnutrition se définissant par un faible rapport poids-pour-taille. Lorsqu’un individu est en situation de MA ce rapport sera inférieur à -2 z-scores à la médiane tirée des normes de croissance de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Ces valeurs font office de références de croissance (OMS/MGRS – 2006). La MA est divisée en deux catégories : la malnutrition aiguë modérée (MAM) et la malnutrition aiguë sévère (MAS). Selon l’OMS, la MAM est définie par un rapport poids-pour-taille entre -2 et -3 Z-scores (Tableau 1). La MAS, quant à elle, est définie par un rapport poids-pour-taille inférieur à -3 z-scores, c’est- à-dire par une émaciation sévère et/ou par la présence d’œdèmes bilatéraux3. À ce stade de dénutrition, le pronostic vital de l’enfant est engagé. En effet, un enfant en situation de MAS a neuf fois plus de risque de décéder qu’un enfant non émacié.4

1 L’indice de développement humain est calculé selon l’espérance de vie à la naissance, le niveau d’éducation et les revenus. Source : site internet du PNUD. Consulté en juin 2014 et disponible sur : http://hdr.undp.org/fr/content/indice-de-d%C3%A9veloppement-humain-idh

2 Le taux de pauvreté correspond à la proportion d'individus (ou de ménages) dont le niveau de vie est inférieur pour une année donnée au seuil de pauvreté. Celui-ci est déterminé par rapport à la distribution des niveaux de vie de l'ensemble de la population (ex. en Europe on privilégie le seuil de 60 % du niveau de vie médian) (Insee 2014).

3 Source : site internet de l’OMS. Consulté en mai 2014 et disponible sur : http://www.who.int/nutrition/topics/severe_malnutrition/fr/

4 Source : site internet de l’Unicef WCARO. Consulté en juin 2014 et disponible sur : http://www.unicef.org/wcaro/french/4493_4568.html

Tableau 1 : Classification de la malnutrition aiguë

Indices anthropométriques Valeurs Degré de malnutrition aiguë Poids-pour-taille - 2 < x < - 3 ET Modérée (Z-scores) x < - 3 ET et/ou œdèmes Sévère bilatéraux Périmètre brachial 115 < x < 125 Modérée (mm) < 115 et/ou œdèmes Sévère bilatéraux

De plus, selon la gravité de la MAS, celle-ci peut être classée en deux nouveaux groupes, impliquant des prises en charge différentes. La MAS sans complication est traitée en ambulatoire tandis que la MAS avec complications est traitée en interne (Annexe 1). Ces complications peuvent être une infection respiratoire aiguë, de la fièvre, la rougeole, etc. Un échec au test de l’appétit avec les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) est également considéré comme une complication (2).

À l’échelle mondiale, en 2011, il était estimé un nombre de 51,5 millions d’enfants atteints de malnutrition aiguë globale (MAG)5, dont 18,7 millions de MAS (3), ce qui représente respectivement 8,0% et 2,9% des enfants de moins de 5 ans.

Pendant longtemps les problèmes de malnutrition ont été perçus comme des conséquences exclusives des crises alimentaires. Or, depuis les années 1990, l’Unicef a montré qu’il existe de nombreuses causes à la malnutrition et a instauré un cadre conceptuel de la malnutrition (Annexe 2) expliquant la multisectorialité du phénomène. On peut les regrouper en trois catégories : tout d’abord les causes immédiates, au niveau de l’individu ; puis les causes sous-jacentes, au niveau des ménages ; et enfin les causes fondamentales, au niveau de la société. Les maladies, l’hygiène, la pauvreté et le contexte politique sont des exemples de causes pouvant entraîner la malnutrition.

III. JUSTIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SEVERE AU BURKINA FASO

La définition de la sécurité nutritionnelle et alimentaire de la FAO indique que « La sécurité alimentaire et nutritionnelle existe lorsque tous les êtres humains ont, à tout moment, un accès physique, social et économique à une nourriture saine dont la quantité consommée et la qualité sont suffisantes pour satisfaire les besoins énergétiques et les préférences alimentaires des personnes, et dont les bienfaits sont renforcés par un environnement dans lequel l’assainissement, les services de santé et les pratiques de soins sont adéquats, le tout permettant une vie saine et active. » 6. Or, dans bien des régions au niveau mondial, et notamment au Burkina Faso, la sécurité nutritionnelle et alimentaire n’est pas atteinte. En effet, une des principales informations que l’on peut retenir de la série d’articles du Lancet, parue en 2013, est que la malnutrition maternelle et infantile est responsable de 45% des décès chez les enfants de moins de 5 ans.

5 MAG = MAM + MAS

6 Comité de la sécurité alimentaire mondiale, 2012

De plus, dans la série précédente du Lancet publiée en 2008, un grand nombre d’études ont été rassemblées et comparées, pour en arriver à la conclusion que la prise en charge des enfants MAS avec des ATPE donnait de meilleurs résultats que les traitements conventionnels les plus souvent employés (4). Par ailleurs, la prise en charge communautaire, avec l’usage des ATPE, est également jugée préférable en raison de son efficacité (gain de poids très rapide) par l’OMS, le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (Unicef) et le Programme Alimentaire Mondial (PAM).

La Banque Mondiale s’engage aussi en faveur de cette prise en charge dans son rapport de 2010, où il est expliqué que le traitement communautaire de la MAS ainsi que sa prévention permettraient de diminuer le nombre de décès d’environ 70% (5).

C’est dans un contexte de récurrence des crises alimentaires, notamment au Sahel (2008, 2010, 2012) que le Burkina Faso doit affronter ses problèmes nutritionnels. En 2007, le Burkina Faso s’est engagé dans un combat contre la MAS en adoptant un protocole national de prise en charge et en formant les agents de santé (AS) et les agents de santé communautaires (ASC) sur ce protocole. Suite à une évaluation conjointe entre l’Unicef et la Direction de la Nutrition (DN) en 2008, il est ressorti que le volet communautaire n’était pas suffisamment exploité. Alors Valid International a été engagé par l’Unicef afin qu’ils appuient la DN dans ce cadre-là. En effet, la DN souhaitait lancer l‘intégration de la prise en charge communautaire (dite intégrée) de la malnutrition aiguë sévère (PCIMAS) au niveau national. Pour cela, il a tout d’abord été mis en place un projet pilote dans deux districts sanitaires (DS) (Gourcy et Kongoussi), en 2009. Face au succès du protocole, une première phase d’extension a été lancée dans trois régions de 2010 à 2012. De nouvelles formations ont donc été organisées pour les AS, les ASC et également au niveau des directions régionales de santé (DRS) et des DS. Ensuite, le passage à l’échelle a continué avec l’élargissement de la PCIMAS dans quatre nouvelles régions début 2013, puis trois autres fin 2013, et finalement il ne reste trois régions prévues pour l’année 2014.

Ce plan de passage à l’échelle (PPE) de la PCIMAS a officiellement été adopté par le Ministère de la Santé en 2011, et depuis lors, la PCIMAS se fait quasi exclusivement au niveau des formations sanitaires publiques (FS). Aussi, les ONG internationales et les bailleurs de fonds d’urgence ont été graduellement amenés à abandonner leur approche de substitution afin d’adopter une approche intégrée d’appui au système de santé. Ce plan couvre la période 2010-2015. Il sera évalué en 2015, et un nouveau plan sera établi pour les années 2016-2020 dans le cadre d’un plan stratégique en nutrition produit par la DN.

Depuis 2011 le Burkina Faso est membre du mouvement SUN (Scaling Up Nutrition). Tout ceci se fait dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), notamment les OMD 1 et 4 devant, respectivement, éliminer l’extrême pauvreté et la faim, et réduire la mortalité infantile de deux tiers, avant 2015.

Le travail réalisé et présenté dans ce mémoire aidera à capitaliser et analyser la première partie de la PCIMAS au Burkina Faso, et à émettre quelques recommandations afin d’essayer de l’améliorer.

IV. LA MALNUTRITION AIGUË SEVERE AU BURKINA FASO

Grâce à la mise en place d’enquêtes SMART annuelles depuis 2009, on peut se rendre compte de l’évolution de la prévalence de la MAS (Figure A) au Burkina Faso. On constate alors une diminution de celle-ci depuis l’année 2010, pour finalement atteindre 1,7% (IC 95% 1,4-2,0) en 2013 (6).

Figure A : Evolution de la prévalence de MAS au Burkina Faso de 2009 à 2013, selon les enquêtes SMART Sources : Enquêtes nutritionnelles nationales, 2009, 2010, 2011, 2012 et 2013

Force est de constater cependant que les disparités entre les régions sont grandes. Par exemple, en 2013, la région la plus touchée est celle des Hauts Bassins, avec une prévalence de

2,5% (IC 95% 1,1-5,4), dépassant ainsi le seuil d’urgences des 2% instauré par l’OMS (Figure B).

Alors que le Centre-Nord a la prévalence de MAS la plus faible de 0,9% (IC 95% 0,5-1,8).

Figure B: Prévalence de MAS dans les 13 régions du Burkina Faso, selon l’enquête SMART 2013 Source : Enquête nutritionnelle nationale, 2013

V. INFORMATIONS SUR LE PLAN DE PASSAGE A L’ECHELLE DE LA PCIMAS

Cette étude traite de l’aspect communautaire de la PCIMAS, c’est-à-dire de la prise en charge en ambulatoire (PCA) et non de la prise en charge des cas de MAS compliquée, qui se fait en interne (PCI). Seule la prise en charge des cas sans complication sera donc détaillée dans ce rapport. Les objectifs de la PCIMAS sont d’améliorer l’accessibilité et la qualité des services ainsi que d’améliorer les couvertures, autant géographique que de traitement.

L’approche communautaire a été choisie car elle permet de traiter à domicile les cas de MAS sans complication. Au niveau des villages, il existe des agents de santé communautaires, volontaires au sein de leur communauté pour faire le lien entre les bénéficiaires et le personnel de santé du centre de santé et de promotion sociale (CSPS) (Annexe 3). Les ASC s’occupent de tout ce qui est question de santé dans leur village, ils participent aux journées de vaccinations par exemple.

Dans le cadre de la PCIMAS, les ASC font des dépistages réguliers (dits actifs), et lorsqu’ils rencontrent un enfant dont le périmètre brachial (PB) est inférieur à 115 mm et/ou ayant des œdèmes bilatéraux, ils le réfèrent au CSPS. Il existe aussi des campagnes de dépistage qui sont organisées tous les six mois par le DS, et enfin des dépistages sont effectués lors d’autres campagnes telles que celles de vaccinations ou encore de journées de supplémentation en vitamine A. Une fois l’enfant arrivé au CSPS, les AS font ce qu’on appelle la confirmation, c’est-à-dire qu’ils prennent tous les paramètres anthropométriques de l’enfant (poids, taille, PB, âge) de manière plus précise, afin de vérifier son état de malnutrition. Ils décident alors si l’enfant est éligible ou non au programme. Si oui, l’enfant est alors traité de manière systématique par une antibiothérapie (amoxicilline), un déparasitage (mebendazole) et une supplémentation en vitamine A. Puis il est convoqué de manière hebdomadaire pour un suivi : distribution d’ATPE7, pesée et examen clinique. En fonction de son poids, l’enfant a une ration spécifique d’ATPE. Le traitement s’étend sur huit semaines, à la fin si l’enfant a récupéré, il sera pris en charge avec les malnutris aigus modérés.

VI. OBJECTIFS DE L’ETUDE

1. Objectif général

Cette stratégie représente une expérience innovatrice dans la sous-région de l’Afrique de l’Ouest, avec un fort potentiel de réussite. Cependant, le niveau d’intégration de la PCIMAS dans le système de santé est encore incomplet, et beaucoup de travail reste à faire. Pour ces raisons, il est important de documenter et d’analyser de façon critique la PCIMAS.

7 Le Plumpy’Nut est l’ATPE choisi au Burkina Faso. Il détient une haute densité énergétique, et est à base de pâte d’arachide. Il est enrichi en vitamines et minéraux. Il ne nécessite aucune préparation, et peut donc être consommé directement après ouverture, sans risque d’infections pour l’enfant (notamment due à l’eau insalubre et au manque d’hygiène). Source : site internet de Nutriset. Consulté en juillet 2014 et disponible sur : http://www.nutriset.fr/fr/nos-produits/malnutrition-aigue-severe/plumpy-nut.html

Durant cette étude l’objectif général est de capitaliser le processus de passage à l’échelle de la PCIMAS au Burkina Faso de 2010 à 2014. La capitalisation peut se définir comme « le passage de l’expérience à la connaissance partageable »8. C’est un exercice nécessaire pour améliorer la qualité, l’efficacité, la durabilité et la pertinence des projets. Cela permet d’apporter des modifications sur le contenu des projets, ainsi que d’améliorer leur mise en œuvre (7).

2. Objectifs spécifiques

Cette étude comprend cinq objectifs spécifiques, listés ci-après.

 Passer en revue les résultats attendus du plan de passage à l’échelle (PPE) et faire le point sur l’état de leur mise en œuvre

Le PPE comporte un objectif général et des objectifs spécifiques, dont les résultats doivent être atteints pour 2015. Seuls trois des quatre objectifs spécifiques pourront être couverts par cette étude, le dernier ne sera donc pas analysé (il s’agissait de la prise en charge adéquate d’au moins 80% des enfants dépistés MAS, d’ici à 2015). Aussi, de manière à ne pas confondre les objectifs de cette étude, avec ceux du PPE, ces derniers seront appelés « résultats attendus ».

- Le résultat général attendu est l’amélioration de la couverture indirecte des cas de MAS chez les enfants de moins de 5 ans de 40% en 2010 à 80% en 2015. La couverture indirecte de traitement rend compte de l’accessibilité et de l’utilisation des services du traitement de la MAS, elle nous indique donc l’efficacité d’une intervention (8).

- Le résultat spécifique numéro 1 attendu est de mettre à disposition de la totalité des FS les intrants essentiels pour la PCIMAS, d’ici 2015.

- Le résultat spécifique numéro 2 attendu est de renforcer les compétences d’au moins 50% des AS et 80% des ASC dans chaque DS, d’ici 2015.

- Enfin, le résultat spécifique numéro 3 attendu est de dépister la MAS chez 100% des enfants âgés de moins de 5 ans, d’ici 2015.

Pour établir l’état de mise en œuvre de ces résultats attendus, des calculs de l’évolution des couvertures indirectes de 2010 à 2013 ont été effectués. De plus, des questionnaires ont été créés et proposés aux différents acteurs clés cités de la PCIMAS.

 Identifier les valeurs ajoutées du PPE

 Identifier les innovations intervenues lors de la mise en œuvre du PPE

 Identifier les principaux goulots d’étranglement lors de la mise en œuvre du PPE

 Identifier les difficultés rencontrées par les différents acteurs clés

Il sera donc question de documenter la mise en œuvre du plan de passage à l’échelle de la PCIMAS afin de savoir si la stratégie mise en place respecte ses engagements et prouve son efficacité.

8 Pierre de Zutter, 1994

METHODOLOGIE

I. ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE

Cette étude ayant pour ligne directrice la capitalisation du processus du passage à l’échelle de la PCIMAS au Burkina Faso, il a dans un premier temps été fait une étude bibliographique, notamment via la base de recherche Web of Science [v.5.14]. Les principaux mots-clés utilisés ont été « prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë », « community-based therapeutic care », « capitalisation d’études » ou encore « coverage assessment ». Il a également été lu plusieurs rapports de l’Unicef, du Ministère de la Santé du Burkina Faso et de Valid International sur la PCIMAS. Enfin, ce travail n’aurait pu se faire sans l’étude approfondie du plan de passage à l’échelle de la PCIMAS établi par le Ministère de la Santé du Burkina Faso (8).

II. ENQUETE TERRAIN

1. Description générale de l’enquête

Afin d’avoir un point de vue global sur la PCIMAS, différents questionnaires ont été élaborés. Ils ont été soumis à tous les acteurs clés de la PCIMAS (Annexe 4) : DN, DRS, ECD, AS et ASC, mais aussi ONG, Valid International, le bailleur de fonds ECHO et les agences du système des Nations Unies9. En ce qui concerne les DRS, ECD, AS et ASC, les questionnaires ont été faits sur deux régions différentes du Burkina Faso, le Nord et le Plateau Central (Annexe 5). Pour cela, deux équipes de trois enquêteurs chacune, ont été mobilisées pendant la première quinzaine du mois de juillet 2014. Les enquêteurs ont été sélectionnés parmi le pool de la DN et formés quelques jours avant le départ, à Ouagadougou.

2. Questionnaires

Afin d’interviewer tous les acteurs clés, neuf questionnaires ont été élaborés. Certaines questions étaient spécifiques à chaque acteur, mais la plupart étaient générales. Les principaux thèmes abordés étaient ceux des formations, des ruptures de stock, de la mise en œuvre de la PCIMAS et de ses atouts (les questionnaires des AS et des ASC sont en Annexes 6 et 7).

9 Les ONG, Valid International, ECHO et les Nations Unies seront par la suite regroupés dans une seule catégorie nommée « partenaires techniques et financiers » (PTF).

3. Sélection des régions enquêtées

Le passage à l’échelle de la PCIMAS s’est déroulé en plusieurs étapes. Ainsi il a été appliqué à différentes périodes selon les régions, que l’on pourra classifier en différents lots : - Le lot 1 ayant eu la formation au passage à l’échelle sur 2011 et 2012 : régions du Centre-Nord, du Nord et du Sahel - Le lot 2 ayant eu la formation début 2013 : régions de la Boucle du Mouhoun, du Centre-Ouest, de l’Est et du Plateau Central - Le lot 3 ayant eu la formation fin 2013/début 2014 : régions des Cascades, du Centre- Est et des Hauts Bassins - Le lot 4, dont la formation est à venir : régions du Centre, du Centre-Sud et du Sud- Ouest

Afin de réellement voir les changements que le PPE a amenés, l’enquête s’est seulement consacrée aux lots 1 et 2, là où la PCIMAS est implantée depuis plus d’un an. De plus, et ce pour des raisons logistiques, nous avons choisi une seule région par lot. Ce choix s’est fait de manière raisonnée selon la présence ou non de PTF et du financement basé sur les résultats dans les DS ; de la prévalence similaire de MAS (de 2,1 pour le Nord et de 1,9 pour le Plateau Central en 2013 (6)) ; du budget attribué pour la région en 2013 ; des conditions de sécurité ; et enfin des conditions d’accès pendant la saison pluvieuse. Cette méthode a pour avantages son faible coût, sa rapidité et sa simplicité logistique (9), cependant on ne pourra pas faire d’inférence aux lots correspondants aux régions enquêtées.

4. Echantillonnage

L’échantillonnage s’est fait en deux étapes. Tout d’abord il y a eu le tirage au sort des CSPS, et ensuite le tirage au sort de 3 villages par CSPS (Annexes 8 et 9). Les CSPS ont été tirés au sort par grappe, un CSPS correspondant à une grappe. Nous avons choisi de faire 35 grappes de 6 ASC par région. Aussi, par CSPS, nous avons tiré au sort 3 villages dépendants du CSPS, et dans chacun de ces 3 villages étaient interviewés 2 ASC (certains villages possèdent plus de 2 ASC, mais c’est plutôt rare). Théoriquement, avec la mise en œuvre du PPE, 100% des ASC devraient être formés à la PCIMAS. Cependant pour l’enquête une marge de sécurité a été prise et un taux de formation des ASC de 90% a été choisi. Avec une précision de 5% et un effet grappe de 1,5, 207 ASC devaient être enquêtés par région. En ce qui concerne les AS, comme il n’y avait pas de valeur précise quant à leur degré de formation, il a été envisagé de prendre 50%. En effet, selon les DS et les CSPS, le nombre d’AS formé peut varier, car leur mobilité est très importante dans le pays. Avec une précision de 10% nous avions donc 96 AS à enquêter par région. Cependant tous les AS de chaque CSPS ont été interviewés, car il nous était impossible de prévoir le nombre d’AS présents au CSPS le jour de la visite, et ainsi de les tirer au sort. Aussi, les plus petits CSPS peuvent n’être représentés que par deux AS, alors que certains peuvent en avoir une vingtaine. Ce qui formait un biais dans leur chance d’être tirés au sort.

Pour que ce soit plus pratique et afin de gagner du temps, les ASC étaient en avance convoqués aux CSPS. L’AS en charge d’appeler les ASC, ainsi que les ASC étaient dédommagés afin de rembourser leurs frais de communication et de déplacement. De cette manière, le nombre d’AS et d’ASC devait être atteint. Il avait aussi été prévu 10 CSPS de remplacement pour chaque région. Cependant, plusieurs difficultés ont vu le jour : - Des conditions difficiles voire impossible d’accès aux CSPS pendant la saison pluvieuse - Certains ASC ne venaient pas au rendez-vous du fait de la saison hivernale, ils préféraient travaillaient dans leurs champs - Certains CSPS ne pouvaient pas être pris en compte car ils comptaient moins de 3 villages - Un manque de compréhension et de communication entre les ECD chargées de prévenir les CSPS de notre arrivée et d’expliquer l’enquête, et le responsable du CSPS (c’est-à-dire l’infirmier chef de poste (ICP))

Malgré tout, nous avons finalement pu soumettre les questionnaires à 191 ASC et 103 AS dans 40 CSPS pour le Nord ; et à 194 ASC et 96 AS dans 35 CSPS pour le Plateau Central. Tous les ECD et les DRS devaient être interviewés mais cela n’a pas été le cas dans la région du Nord pour les ECD, où seulement quatre ont pu être rencontrées (soit celles de Ouahigouya, Gourcy, Séguénéga et Titao ; Yako étant la manquante). Dans le Plateau Central, les 3 ECD ont été visitées (dans les DS de Boussé, Ziniaré et Zorgho) et les deux DRS ont pu être interviewées. Enfin, en ce qui concerne les PTF, une demande d’entretien a été envoyée à chacun de ceux présents à Ouagadougou et prenant en charge la MAS, mais tous n’ont pas répondu. Par ailleurs, certaines ONG ont été rencontrées directement sur le terrain. Des questionnaires ont été envoyés à la DN (au siège de Ouagadougou), mais un peu tardivement, ce qui explique pourquoi aucune réponse n’a été obtenue de leur part.

5. Recueil des données

La grande majorité des questionnaires a été administrée sous forme d’entretien individuel, en tête à tête. Pour des raisons de temps, ou selon la volonté des personnes enquêtées, une plus petite partie a été envoyée par e-mail, complétée et renvoyée par la personne concernée (pour certains PTF). Les entretiens se sont tous déroulés en français, à part pour les ASC où le moré a été employé. Les réponses ont été recueillies de manière manuscrite, aucun enregistrement n’a été effectué. Les questionnaires pour les AS et les ASC étaient assez courts, leur durée était de 10 à 20 minutes maximum en fonction de la quantité d’informations rapportées. Ceux des PTF, des ECD et des DRS étaient plus longs, sans pour autant dépasser 30 à 40 minutes.

6. Saisie et analyse des données

Les résultats des questionnaires des AS et des ASC, ont été saisis sur EpiData V3.1 (270108), et ensuite analysés avec EpiData Analysis V2.2.2.182. Les questions ouvertes des autres entretiens, ont été triées par mots clés et analysées manuellement sur Microsoft Excel 2013.

III. CALCUL DES COUVERTURES INDIRECTES

Les couvertures indirectes ont été calculées selon la formule ci-après, grâce aux données fournies par l’Unicef sur les projections de populations des 0-59 mois de 2010 à 2013 ainsi que les prévalences de MAS, via les enquêtes SMART (10) (11) (12) (13). Ensuite elles ont été analysées avec des tableaux croisés dynamiques sur Microsoft Excel 2013.

Le calcul de la couverture indirecte (ou cumulative) est établi et peut se calculer grâce à l’approximation du nombre de cas de MAS attendus annuellement (14). Pour l’expliquer il faut poser :  A = nombre de cas actuel de MAS  B = nombre de nouveaux cas de MAS pendant l’année (soit 12 mois)

Alors, A = population des 0-59 mois × prévalence de MAS

durée d′observation (12 mois) et B = prévalence de MAS × durée moyenne d′un épisode de MAS

12 = prévalence de MAS × 7,5

= prévalence de MAS × 1,6

Par factorisation on obtient que le nombre d’enfants attendus à un temps t est de :

2,6 × prévalence de MAS × population des 0-59 mois

Enfin, pour obtenir la couverture indirecte, il suffit de diviser le nombre d’admissions d’enfants MAS par le nombre d’enfants MAS attendus. La durée moyenne d’un épisode de malnutrition aiguë sévère la plus couramment employée est de 7,5 mois (15), c’est donc celle-ci qui est utilisée dans ce travail. Cependant, elle est remise en cause par certains scientifiques. Par exemple, une durée de 1,5 mois a également été considérée (16), ce qui induirait une diminution des couvertures et ainsi une augmentation considérable du nombre d’enfants MAS attendus, des besoins en infrastructures, en intrants, etc.

RESULTATS

I. ETAT DE MISE EN ŒUVRE DES RESULTATS ATTENDUS DU PPE

1. Quel est l’état de mise à disposition des intrants essentiels à la PCIMAS dans les formations sanitaires ?

Selon l’enquête faite sur les AS, 8% pensent qu’il y a fréquemment des ruptures de stock en intrants dans les CSPS de la région du Nord. Dans le Plateau Central, ils sont seulement 6% de cet avis.

Pour ce qui est du détail des intrants, la question était de savoir quand est-ce que les CSPS avaient connu leurs dernières ruptures de stock en intrants essentiels, c’est-à-dire en Plumpy’Nut, amoxicilline, vitamine A et mebendazole10. Comme les dates données par les AS n’étaient pas vraiment précises, il a été jugé préférable de déterminer l’année de dernière rupture de stock des CSPS (Tableau 2). On peut donc voir qu’en 2014, 15% des CSPS du Nord ont connu des ruptures de stock en Plumpy’Nut, et 23% en traitement systématique ; dans le Plateau Central, les chiffres sont respectivement de 6% et 49%.

Tableau 2 : Années de dernières ruptures de stock des CSPS en intrants essentiels de 2010 à 2014

% de CSPS dont la dernière rupture de stock était en ‘année N’ Années 2010 2011 2012 2013 01-07 2014 Nord Traitement 9 0 0 13 23 systématique Plumpy’Nut 3 0 5 28 15 Plateau Traitement 0 0 0 15 49 Central systématique Plumpy’Nut 0 0 3 9 6

Cependant, ces résultats peuvent avoir un biais de mémoire car avant 2013 les AS avaient peu de souvenirs. Par ailleurs, du fait de leur fréquentes mobilités, beaucoup d’AS ne se trouvaient pas dans le CSPS les années précédentes. De plus, ces résultats sont basés sur une faible proportion d’AS (parfois ne comprenant pas tout le personnel d’un même CSPS) car la majorité soit ne savait pas, soit déclarait qu’il n’y avait jamais eu de rupture. Malgré cette faible proportion de données, force est de constater qu’il y a des ruptures, et ce longtemps après que le PPE ait été mis en place, alors que normalement la gestion des stocks devrait être correctement gérée.

Les 3 ECD du Plateau Central déclarent n’avoir jamais eu de ruptures de stock au niveau des dépôts des DS, en aucun intrant, sauf l’ECD de Zorgho qui manquait de traitement systématique en juillet 2014 (et ce depuis janvier 2014). À peu près les mêmes résultats sont présentés dans le Nord, où aucune rupture n’est signalée par les ECD, sauf pour le DS de Ouahigouya qui constate

10 L’amoxicilline, la vitamine A et le mebendazole seront par la suite regroupés dans une seule catégorie nommée « traitement systématique ».

11 des manques en intrants datant de 2012. De plus, le DS de Gourcy avait des ruptures en traitement systématique en juillet 2014 et a eu une rupture en Plumpy’Nut en janvier 2013. Selon les ECD, les raisons de ces ruptures sont des budgets insuffisants, des problèmes dans la gestion des stocks, ou encore des problèmes de transport.

2. Quelle est la fréquence de formation à la PCIMAS des AS et des ASC ?

Dans l’enquête il a aussi été question de savoir quand est-ce qu’avaient été formés les ASC et les AS pour la dernière fois (recyclage compris). La formation du personnel est un axe capital dans la mise en œuvre de la PCIMAS. Elle représente plusieurs aspects qui sont notamment la prise en charge des enfants (nutritionnelle et médicale), les méthodes de dépistage, les outils de suivi et la supervision des ASC.

Les formations des ASC dans le Nord ont, à plus de 70% été suivies entre janvier 2013 et juillet 2014 (Tableau 3). En revanche dans le Plateau Central, les formations sont toutes plus récentes, avec 86% en 2014. Ce qui nous amène à des taux de formation des ASC pour le Nord et le Plateau Central de, respectivement, 96% et 99%.

Pour les AS il ressort qu’un peu plus de la moitié a été formée à la PCIMAS, dans le Nord et dans le Plateau Central, avec respectivement 57% et 58% des personnes enquêtées formées.

Tableau 3 : Années des dernières formations reçues par les ASC et les AS

Nord Plateau Central (% d’individus formés) (% d’individus formés) ASC AS ASC AS N’a jamais été formé 4 43 1 42 2010 0 2 0 0 2011 14 5 1 2 2012 10 15 3 0 2013 36 20 9 8 2014 36 15 86 48

Un autre aspect important est le nombre total d’AS, c’est pour cela qu’il a été demandé aux ECD s’ils trouvaient que le personnel des CSPS était suffisamment nombreux. Un DS du Nord pense que la quantité d’AS répond aux normes, mais qu’elle n’est pas pour autant suffisante. Et toutes les ECD du Plateau Central pensent qu’il y a un manque de personnel.

3. Quel est l’état d’avancement du dépistage des enfants de moins de 5 ans ?

Durant l’enquête différentes questions ont été posées au sujet du dépistage. Pour les AS et les ECD on a voulu savoir à quelles occasions se faisaient les dépistages, que ce soit au niveau communautaire ou au CSPS.

Dans le Nord et le Plateau Central, les principales occasions sont lors des consultations nourrissons sains11, des consultations curatives, des campagnes de dépistage, du dépistage actif des ASC dans les villages, lors des stratégies avancées (de vaccinations par exemple), par des associations locales, et enfin à chaque moment de regroupement (au marché, lors des cérémonies, des fêtes de villages, etc.).

Pour les ASC on a cherché à savoir à quelle fréquence ils dépistaient les enfants en plus des campagnes de dépistage communautaire. Dans le Nord, 57% des ASC déclarent effectuer un dépistage actif au moins une fois par mois, contre 98% dans le Plateau Central.

Finalement, il a été demandé aux AS et aux ECD de présenter les taux de dépistage obtenus lors de la dernière campagne du premier semestre de 2014 (Tableau 4). A partir de ces données ont été faites des moyennes, basées sur les rapports des ECD et des AS (qu’ils n’ont pas tous été capables de transmettre). D’après ces deux sources, le taux de dépistage dans le Nord dépasse les 100%. Cependant on ne peut pas conclure pour le Plateau Central, car les données des ECD sont trop basses par rapport à celles des AS. Aussi, il faut préciser qu’il y a eu un problème de compréhension du questionnaire par les enquêteurs chargés du Plateau Central, qui ont quelques fois relevé le nombre d’enfants atteints de la MAS dépistés, et non le nombre d’enfants total dépistés.

Tableau 4 : Taux de dépistage lors de la dernière campagne semestrielle

Taux de dépistage (%) DS Selon AS Selon ECD DS Selon AS Selon ECD Gourcy 106 92 Boussé 95 80 Ouahigouya 111 113 Ziniaré 102 75 Séguénéga 112 113 Zorgho 126 - Titao 136 122 Yako 96 - Moyenne Nord 112 110 Moyenne Plateau 108 78 Central

4. Quelle est l’évolution des couvertures indirectes de la MAS ?

Le résultat général attendu du PPE est d’améliorer la couverture indirecte des cas de MAS chez les enfants de moins de 5 ans de 40% en 2010 à 80% en 2015. Dans le Tableau 5 est décrit qu’en 2013, la couverture indirecte des cas de MAS atteignait 69%. La cible des 80% n’est pas encore atteinte, mais il semblerait qu’elle le soit en 2015 si les progressions continuent. Des efforts restent à faire de la part de la DN et des PTF car ces chiffres signifient qu’en 2013, il y a eu 31% des enfants malnutris aigus sévères qui n’ont pas été pris en charge selon le protocole. Par ailleurs, seules 4 régions ont une couverture inférieure à 50% en 2013, contre 9 en 2010 au lancement du PPE.

11 Une consultation nourrisson sain est une visite organisée chaque semaine au CSPS où les mères peuvent venir pour faire vérifier l’état de santé de leurs enfants.

De plus, de grands écarts sont constatés entre les régions. Les Cascades, l’Est, le Nord et le Sahel ont une couverture supérieure à 100% en 2013, que l’on peut expliquer de différentes manières. Pour les Cascades, le seul facteur qui a significativement changé par rapport aux années précédentes est la prévalence de MAS, très diminuée ; réduisant significativement le nombre d’enfants attendus. Pour les trois autres régions, ce taux élevé peut s’expliquer par la forte présence de PTF, et ce avant même le PPE (Médecins Sans Frontière, Terre des Hommes, la Croix Rouge et ACF), augmentant considérablement le nombre d’admissions. Aussi, il peut y avoir des évaluations de populations sous-estimées, notamment par la présence de réfugiés, non enregistrés, comme par exemple les Maliens dans le Nord et le Sahel.

Tableau 5 : Evolution des couvertures indirectes de la PCIMAS de 2010 à 2013

Régions Taux de couvertures indirectes (%) 2010 2011 2012 2013 Boucle du Mouhoun 37 18 23 71 Cascades 21 7 22 167 Centre 30 15 27 37 Centre-Est 15 12 21 40 Centre-Nord 61 27 49 59 Centre-Ouest 40 14 42 80 Centre-Sud 62 19 32 18 Est 29 11 38 121 Hauts Bassins 126 24 30 36 Nord 62 32 108 157 Plateau Central 16 9 25 64 Sahel 42 9 109 137 Sud-Ouest 38 35 36 67 National 41 18 39 69

II. QUELLES SONT LES VALEURS AJOUTEES DU PPE ?

Dans le but de voir les aspects positifs du PPE de la PCIMAS, il a été question de connaître les valeurs ajoutées qu’il a apporté. Quasiment 40% des PTF interrogés ont rapporté que la valeur ajoutée la plus importante était la façon dont était réalisé le dépistage, c’est-à-dire de manière exhaustive et précoce (Figure C). Ensuite, dans 33% des cas on retrouve que le PPE a renforcé la compréhension et la connaissance sur la MAS, notamment grâce aux formations proposées aux AS. A nouveau 33% des PTF félicitent l’harmonisation des outils, des pratiques de prise en charge et des critères d’admission à l’échelle nationale. De plus, presque 30% mentionnent une amélioration de la prise en charge, particulièrement avec l’intégration de la PCIMAS dans le paquet minimum d’activités de soins des FS ; mais aussi avec l’allègement des consultations dans les FS ; et enfin avec la diminution de la prise en charge (PEC) des cas de MAS en milieu hospitalier.

Selon environ 20% des PTF, le PPE aurait renforcé l’engagement général de la DN, des PTF, des communautés et des parents. Ceci montre un intérêt national et collectif dans la lutte contre la MAS. Finalement, il a été noté à quasiment 10% une amélioration du système de suivi-évaluation des résultats de la PCIMAS.

Figure C : Valeurs ajoutées du plan de passage à l'échelle de la PCIMAS considérées par les PTF

Dans la même idée, les ECD ont présenté les avantages qu’ils attribuaient à la prise en charge en ambulatoire. Les trois avantages principaux retenus sont tout d’abord le caractère ambulatoire en lui-même, c’est-à-dire le traitement des enfants à la maison, qui implique une diminution de la charge de travail du personnel des centres de PCI. Ensuite, l’efficacité et la précocité du dépistage ont été mentionnés ; ainsi que l’autonomie des ASC pour l’effectuer. A égalité avec l’avantage précédemment constaté, il a été noté que cette PEC était plus facile pour les mères, elles gagnent du temps, n’ont pas à se déplacer jusqu’aux hôpitaux pour une PCI comme avant, et peuvent s’occuper de leurs autres enfants et de leur travail.

III. QUELLES INNOVATIONS SONT APPARUES LORS DE LA MISE EN ŒUVRE DU PPE ?

Les innovations dont il est question sont des initiatives ou bien des stratégies, qui ont pu se mettre en place à l’échelle du CSPS ou de la communauté, lors de la mise en œuvre du PPE. Il s’agit donc de stratégies qui n’étaient pas initialement prévues dans le plan, mais que certains acteurs ont décidé de mettre en place de manière autonome car ils les trouvaient manquantes. En analysant les résultats pour le Plateau Central, il a été constaté une confusion dans la compréhension de la question par les enquêteurs. Il n’est donc pas possible de tirer de conclusion sur les innovations mises en place dans cette région.

Cependant, des résultats ont été obtenus dans le Nord car quasiment la moitié des AS ont trouvé qu’il existait des innovations. En effet, 13% expliquent qu’il y a un réapprentissage à la préparation de bouillies enrichies au sein du CSPS, avec l’utilisation de produits locaux. Ensuite, 6% du personnel des FS attestent que les ASC font des visites à domicile (VAD) pour voir comment le traitement est suivi.

Enfin, plusieurs innovations ont été constatées avec une fréquence de 2%. Il s’agit des dépistages effectués par des associations locales ; d’une PEC des enfants MAS quotidienne au CSPS, pas seulement lors des journées dédiées à la PCIMAS ; des sensibilisations faites sur l’hygiène (à la maison, corporel et alimentaire), en plus de celles spécifiques à la malnutrition ; et finalement, du personnel de santé profitant des stratégies avancées pour sensibiliser et inviter les femmes à faire dépister leurs enfants.

Les PTF ont également signalé quelques innovations, parmi lesquelles on retrouve l’utilisation des produits locaux pour la prise en charge des enfants MAS. Il y a aussi l’allocation d’une enveloppe financière aux organisations à base communautaires d’exécution12 (OBCE) afin qu’elles puissent mettre en œuvre leurs activités communautaires pour la PCIMAS.

IV. QUELS SONT LES GOULOTS D’ETRANGLEMENT OBSERVES DANS LA MISE EN ŒUVRE DU PPE ?

Les goulots d’étranglement, ou barrières, peuvent être définis comme des facteurs qui diminuent ou retardent l’accès à un programme, qui limitent sa couverture (17). Ils sont essentiels à chercher et analyser afin de trouver comment développer et améliorer le programme en question.

L’étude de Puett & al. (2013) de quarante-quatre articles, recouvrant vingt-et-un pays, a eu pour résultat le classement d’une importante quantité de goulots d’étranglements, dont les sept premiers sont (dans l’ordre croissant) (18) : - Un manque de connaissances sur la malnutrition - Des coûts annexes trop élevés pour les familles (prix du transport, nécessité de s’occuper des travaux agricoles et des autres enfants, etc.) - Un manque de connaissances sur le programme de PCIMA - Des grandes distances à parcourir pour aller jusqu’au CSPS - Des précédents rejets (ces cinq premières barrières comptent pour 59% du total) - Des traitements donnés inadaptés (car le diagnostic n’est pas celui de la MAS) - Des ruptures de stock en ATPE, qui entraînent souvent un découragement des mères à revenir aux CSPS

L’année suivante, une analyse de Becart (2014) a été rédigée, capitalisant soixante-dix-huit rapports. Cette méta-analyse a donné les mêmes résultats que précédemment, avec deux barrières en plus : le manque de compétences du personnel de santé (pas ou peu de dépistage actif, pas de recherche des abandons, manque de formations et de motivations, etc.) ainsi que les mauvais accueil et prise en charge en CSPS (du fait de la surcharge de travail des AS) (17).

12 Les OBCE sont des associations servant de relai entre les communautés et les CSPS.

D’autres études se sont intéressées plus particulièrement au Burkina Faso, dont une de Valid International (19) et l’autre de Fanta 2 (20). Elles ont principalement recensées les goulots d’étranglement suivants : - Un personnel insuffisant - Un manque d’intégration de la PCIMA dans les activités de routine du CSPS - Un dépistage non systématique par les AS et les ASC - Un manque de sensibilisation : aux dirigeants et membres communautaires, ainsi qu’aux mères, qui peuvent refuser d’y participer - Un manque de connaissances sur la malnutrition et le programme de la PCIMA - Une perte de vue des enfants lors des références PCA-PCI - Des ruptures en intrants - Des coûts annexes trop élevés pour les familles - Des barrières sociales, notamment dues aux maris

Enfin, une enquête SLEAC (Evaluation simplifiée de l’accessibilité et de la couverture à partir de LQAS), effectuée par Valid International, s’est focalisée sur la région Nord du Burkina Faso (21). Cette méthode fournit la classification (faible, moyenne, élevée) de la couverture et le classement des barrières principales dans une vaste zone. On retrouve à nouveau des similarités dans les résultats : - Un traitement inapproprié (les enfants MAS sont dans le programme des MAM) - Des pratiques inappropriées (ex. : absence de dépistage systématique) - Un manque de connaissances sur le programme et sur la malnutrition - Des contraintes liées à la mère (qui voyage, doit d’occuper de ses autres enfants et/ou des travaux champêtres) - Des problèmes d’accessibilité dus aux distances, au mauvais état des voies, ainsi qu’aux pluies en saison hivernale - Des ruptures de stock en intrants

V. QUELLES SONT LES DIFFICULTES RENCONTREES PAR LES ACTEURS CLES ?

Pour répondre à cette question, tous les acteurs clés ont été interrogés, à l’exception des ASC. Aussi, pour rendre les résultats plus clairs, les acteurs « terrain », soit les AS, sont séparés des acteurs « décisionnels », soit les DRS, les ECD, et les PTF.

Tout d’abord, les principales difficultés, celles dont la fréquence dépasse 10%, pointées par les AS vont être présentées. Dans la région du Nord, 62% des AS déclarent que les mères ne viennent pas toujours au rendez-vous hebdomadaire de PEC des enfants MAS (Figure D). En deuxième position vient le manque d’accessibilité au CSPS, selon 20% des AS, qui serait notamment dû par le mauvais état des routes et des chemins pendant la saison pluvieuse. La troisième grande difficulté du Nord est la redistribution du Plumpy’Nut aux autres membres de la famille par les mères. Parfois même il arrive qu’elles le gardent pour elles-mêmes. Cela vient notamment du fait qu’elles ne considèrent pas cet ATPE comme un médicament, ce qui rejoint le point sur le manque de connaissances des mères sur la MAS et le programme qui la prend en charge (à 15%).

Les résultats sont différents dans le Plateau Central. En effet, en première place des difficultés rencontrées par les AS dans la mise en œuvre de la PCIMAS, il y a la mauvaise organisation des formations, notamment causée par un manque de formation en lui-même. Ensuite, il y a le manque de personnel, ce qui, avec les activités supplémentaires à mener spécifiquement pour la prise en charge des enfants MAS, crée souvent une surcharge de travail, selon les AS. Enfin, tout comme dans le Nord, les absences des mères au rendez-vous est un des soucis. Et finalement, sont constatés des manques de motivations monétaires versés aux AS et aux ASC ; ainsi que des manques de moyens techniques et financiers en général, expliquant des manques d’espaces consacrés aux enfants MAS au sein du CSPS, des manques de carburant pour les VAD ou encore des manques de moyens pour l’achat de céréales pour les démonstrations de préparation de bouillies enrichies.

Figure D : Difficultés perçues par les agents de santé dans la mise en œuvre de la PCIMAS

À présent les difficultés rencontrées par les acteurs « décisionnels » vont être examinées. À nouveau, seules les fréquences atteignant 10% vont être présentées, et les résultats des deux régions seront séparés pour faciliter la compréhension.

Tout d’abord dans le Nord les difficultés les plus couramment citées sont celles du manque de financements, ce qui peut englober les moyens de déplacement au sein du CSPS, les activités proposées, l’achat de farine pour les démonstrations culinaires, la communication entre ICP, OBCE et ASC, l’achat de bandelette de mesure du PB (Figure E). Elles sont notamment dues à la lenteur administrative et à l’absence de prévisibilité des budgets. Ces financements ont plusieurs fois été désignés comme dépendants des ONG et des bailleurs de fonds. De plus, la mauvaise gestion des intrants est unanime, tous les acteurs l’ont dénoncé. Elle a comme sources un faible niveau du dispositif logistique et un manque d’implication des pharmaciens dans le PPE.

Aussi, la mobilité des AS est très importante, et cela freine la mise en œuvre efficace du programme dans les CSPS. En effet, les AS ont le droit de demander fréquemment des mutations, donc restent rarement longtemps dans les villes isolées. Ceci entraîne un défaut de formation des AS, car ils manquent souvent les sessions de formations proposées par les DS ; et représente donc une faille dans l’organisation au CSPS.

Figure E : Difficultés perçues par les acteurs décisionnels du Nord dans la mise en œuvre de la PCIMAS

La plupart des résultats du Plateau Central concordent avec ceux du Nord. En effet, la mauvaise organisation des formations, la mobilité des AS, la gestion des intrants ou encore le manque de financement font partis des difficultés remarquées (Figure F). Les trois dernières catégories de difficultés présentées graphiquement vont à présent être détaillées. Tout d’abord les motivations des AS, et notamment des ASC, qui sont signalées à hauteur de 43% pour les PTF et 67% par les ECD du Plateau Central comme étant insuffisantes. En effet, elles seraient trop faibles, mais également irrégulières. Les ASC ne sont payés que lorsqu’ils participent à une campagne de dépistage, soit deux fois par an, ou à une formation. Ils peuvent également recevoir une indemnité diverse (argent, carburant, vélo, recharge téléphonique, etc.) lorsque des ONG sont présentes dans le CSPS. Mais ces revenus sont irréguliers, et plusieurs interviewés suggèrent une rémunération mensuelle pour le travail régulier fait par les ASC. Ensuite on rencontre un manque d’organisation générale de la PCIMAS, selon 52% des PTF. Il peut s’agir de problèmes de coordination entre les DS et les communautés ; mais aussi de problèmes dans la remontée des données ; dans le suivi des activités ; dans le déficit du système de contrôle de référence/contre-référence entre PCI et PCA ; ou encore par des manques d’engagement du gouvernement et/ou des PTF (ces derniers n’étant pas présents dans tous les DS du pays). Enfin, des problèmes avec la prise en charge des malnutris aigus modérés ont été relevés, et ceci à plusieurs niveaux. Pour commencer, beaucoup de CSPS ont signalé qu’ils étaient en ruptures de stock d’intrants pour les MAM, depuis plusieurs mois. Cela a pour conséquence la chute ou la rechute des enfants en MAS. Aussi, il a était reproché au PPE de ne prendre en compte que les MAS. Selon différents PTF un plan global pour prendre en charge tous les malnutris aigus aurait été plus adapté.

Figure F : Difficultés perçues par les acteurs décisionnels du Plateau Central dans la mise en œuvre de la PCIMAS

VI. DONNEES COMPLEMENTAIRES

Afin de compléter cette analyse, les données de différents rapports ont été rassemblées afin d’obtenir les performances et les budgets alloués à la PCIMAS pour l’année 2013.

1. Performances de la PCIMAS

Dans le Tableau 6 sont résumés les taux de guérison, de décès et d’abandon des enfants étant prise en charge selon la PCIMAS, dans les treize régions du Burkina Faso, pour l’année 2013.

La région ayant le taux de guérison le plus important est celle du Centre-Sud, avec 97,0%. En revanche le Centre détient le taux de guérison le plus faible avec 82,3%. Le Nord a enregistré le plus haut taux de décès, avec 2,2%, contrairement au Centre-Est, à l’Est et au Sud-Ouest qui ont les taux les plus faibles de 0,5%. Enfin, le Centre a un taux d’abandon de 17%, soit le plus élevé. Il dépasse ainsi les seuils critiques fixés par l’OMS pour la prise en charge ambulatoire des MAS. Le Centre-Sud a quant à lui, le taux le plus petit avec seulement 2,1% d’abandons.

Tableau 6 : Performances de la PCIMAS dans les 13 régions du Burkina Faso en 2013

Taux de guérison Taux de décès Taux d’abandon (%) (%) (%) Boucle du Mouhoun 92,1 1,0 6,9 Cascades 88,1 1,4 10,5 Centre 82,3 0,6 17,1 Centre-Est 89,4 0,5 10,1 Centre-Nord 91,2 0,6 8,2 Centre-Ouest 85,3 0,6 14,1 Centre-Sud 97,0 0,9 2,1 Est 94,0 0,5 5,5 Hauts Bassins 89,5 1,8 8,7 Nord 92,1 2,2 5,7 Plateau Central 94,0 0,7 5,3 Sahel 88,8 0,7 10,5 Sud-Ouest 95,0 0,5 4,5 National 90,7 1,0 8,3 Seuil > 70% < 3% < 15%

2. Budgets attribués à la PCIMAS

Les montants alloués à la PCIMAS par les différents PTF comprennent toutes les activités du programme (achat du Plumpy’ Nut, dépistage, prévention, etc.). Ils ont été calculés par l’Unicef en fonction des rapports faits par les PTF (Tableau 7).

Il a été mis en place dans certains DS ce qu’on appelle des financements basés sur les résultats (FBR). Ces FBR sont des indemnités versées aux AS et/ou aux ASC en fonction de la qualité de la prise en charge des enfants MAS, de l’efficacité et de la justesse des dépistages. On peut noter que dans la majorité des régions où le FBR a été mis en place, le budget attribué à la PCIMAS est conséquent. En effet, ce type de rémunération entraîne un financement considérable.

En 2013, il ne reste plus que trois régions sans appui de la Société Civile, et une seule avec un très petit budget. Il s’agit du Centre-Sud, des Hauts Bassins, du Sud-Ouest et du Centre. Trois d’entre elles appartiennent au lot 4, dont le PPE n’a pas encore été mis en place ; et pour la quatrième au lot 3, dont le PPE est très récent. Par ailleurs, les régions du Centre-nord, du Nord, du Centre-Ouest et de l’Est ont eu un budget supérieur à 1 million de dollars américains (USD) en 2013. Ces quatre régions appartiennent aux lots 1 et 2, et 75% d’entre elles ont mis en place le FBR.

Tableau 7 : Budgets attribués aux 13 régions du Burkina Faso en 2013 pour la PCIMAS

Montant Nombre de PTF DS ayant le FBR (USD) appuyant la région (%) Boucle du Mouhoun 261 000 1 60 Cascades 37 000 1 - Centre 15 000 1 - Centre-Est 552 000 1 29 Centre-Nord 1 000 000 2 75 Centre-Ouest 1 250 000 1 60 Centre-Sud - - - Est 1 920 000 4 - Hauts Bassins - - - Nord 1 030 000 5 60 Plateau Central 836 000 3 - Sahel 314 000 2 - Sud-Ouest - - - National 12 250 000 1 1 L’Unicef appui tous les 63 DS, pour un montant total de 5 millions d’USD.

DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS

Grâce à cette étude il a été possible de capitaliser des données sur le PPE de la PCIMAS, et ainsi juger de son avancée et de son efficience. Ce travail s’est vu le plus complet possible, cependant quelques difficultés ont été rencontrées, c’est pour cela qu’il doit être lu en ayant conscience de ses limites. Tout d’abord la méthode d’enquête choisie ne couvre pas l’ensemble des 13 régions du Burkina Faso. Pour des raisons de temps, de logistique et de coût, c’était impossible. Il ne s’agit donc pas d’une analyse totale et complète de la mise en place de la PCIMAS à l’échelle nationale. Ensuite, tous les ASC statistiquement prévus initialement n’ont pas pu être enquêtés. À cause de problèmes de logistique, de compréhension et d’accès au terrain, quelques données ont donc été manquantes. Le manque de temps à Ouagadougou après l’enquête, m’a empêché de faire la double saisie des 600 questionnaires obtenus. Finalement, il a fallu faire face à des difficultés dans le calcul des couvertures indirectes. Tout d’abord parce que la méthode de calcul n’est pas encore adoptée par tous. Mais également d’un point de vue plus concret à cause des données dont nous disposions. L’exactitude du nombre d’enfants de 0 à 59 mois n’est pas parfaite : premièrement car il se base sur un ancien recensement ajusté par un facteur de croissance ; mais encore parce que selon les régions il peut y avoir des réfugiés qui viennent accroître la population. Aussi, le nombre d’admissions par DS peut varier d’un document à l’autre. Malgré ces quelques complications, il est toujours possible de discuter des résultats obtenus dans les paragraphes suivants.

Les résultats spécifiques attendus du PPE étaient de mettre à disposition de 100% des FS les intrants essentiels à la PCIMAS, d’ici à 2015. Or, la majorité des ruptures de stock signalées dataient de 2013 ou de 2014. Ceci est aussi bien valable dans le Nord que dans le Plateau Central, où le PPE est plus récent. Pourtant la PCIMAS devrait à présent être bien ancrée dans les activités de routine des CSPS, et donc la gestion des stocks devenue automatique, que ce soit au niveau régional, du dépôt du DS ou des réserves des CSPS. Ces ruptures proviennent parfois de problèmes de transport, notamment en saison pluvieuse, mais aussi parce que pour certains CSPS, ce sont les AS eux-mêmes qui doivent aller chercher les intrants au DS ou dans un CSPS voisin. Or le budget pour cela et/ou les moyens de transport ne leur sont pas toujours fournis. Il serait donc bon d’améliorer la logistique et la gestion des intrants pour contourner ce problème, peut-être à travers de nouvelles formations pour les personnes en charge de la gestion. Le budget insuffisant pour l’achat des intrants a parfois été soulevé, mais en tout cas ne concerne pas le Plumpy’Nut car celui-ci est acheté par l’Unicef, qui s’organise suffisamment bien pour ne pas être à cours. La formation de 50% des AS et de 80% des ASC est accomplie dans les régions enquêtées. Malgré cela, le manque de personnel dans les FS a aussi beaucoup été signalé (par 50% des ECD et les AS eux-mêmes). Donc bien que le pourcentage de formation soit dans les normes, cela ne suffit pas.

Les trois ECD du Plateau Central ont précisé qu’il existait même des CSPS dont aucun AS n’avait reçu de formation en juillet 2014 (car ils ont ouverts peu de temps auparavant). Le dernier des résultats spécifiques attendus consistait à dépister la totalité des enfants de moins de 5 ans. A partir des données que l’on a obtenues, cet objectif était atteint lors de la dernière campagne de dépistage.

De plus, différents paramètres ont été croisé avec les couvertures indirectes, afin de trouver ce qui pourrait être responsable des variabilités dans leurs valeurs. Quand les couvertures indirectes les plus récentes, soit celles de 2013, sont analysées avec les dates de passage à l’échelle de la PCIMAS, il est observé une corrélation. En effet, les régions des lots 1 et 2 (pour rappel dont le PPE était terminé en 2013), ont en majorité les taux de couvertures les plus élevés. Alors que celles des lots 3 et 4 (dont le PPE vient de se terminer ou n’a pas encore été administré), ont des taux de couvertures ayant une moyenne de 60,9% (et de 39,6% en ne prenant pas en compte les Cascades, dont le taux de 167% paraît anormalement élevé). Ce qui prouve bien l’efficacité et la nécessité du passage à l’échelle de la PCIMAS. Aussi, quand les couvertures sont croisées avec les montants des budgets attribués à chaque région par les PTF, peu de liens ressortent. Cependant, on peut noter qu’à partir du moment où la couverture est supérieur à 70%, il y a au minimum un PTF présent dans la région. La meilleure couverture est celle du Nord (en ne prenant toujours pas en compte celle des Cascades), et vaut 157%. Dans cette région il y a 4 PTF différents, avec un budget annuel en 2013 de plus d’un million de dollars alloué à la PCIMAS, et une mise en place des FBR. Grâce à ces données, on peut conclure que la présence des PTF est indispensable à la bonne mise en œuvre de la PCIMAS. Et que le FBR est un avantage indéniable pour motiver les AS et les ASC. Néanmoins, aucune corrélation n’a été trouvée entre les couvertures et les performances de 2013, que ce soit au niveau des guérisons, des décès ou des abandons. Nous pouvons seulement dire que le Centre, qui a le troisième taux de couverture le plus faible (36,8%), a également le taux d’abandon le plus élevé (17%), dépassant les normes de l’OMS. Cette région a également le montant le plus petit alloué à la PCIMAS (sans compter les régions n’ayant aucun appui) et le FBR n’y est pas mis en place. Le fait est qu’il est reconnu que la réussite d’un programme est étroitement liée au niveau de sa couverture. Une intervention PCIMAS efficace comprend un dépistage complet et précoce, un traitement adapté et une faible quantité d’abandons (22). Quelle que soit la qualité du soin apporté au patient, si la couverture du programme est faible, le nombre de patients soignés au total sera insuffisant (Annexe 10). Néanmoins, au Burkina Faso, performances et couverture ne sont pas liées. La couverture représente l’accessibilité d’un programme et les performances, sa qualité. Afin qu’un programme soit jugé bon, il faut donc augmenter sa couverture, sans que cela ne détériore sa qualité. Et c’est peut-être cela qui tend à pêcher au Burkina Faso. Cependant, ces données sont à prendre avec précautions, et cela pour deux raisons. Tout d’abord, le manque de précision dans le calcul des couvertures, comme expliqué en début de paragraphe. Par ailleurs, les données des performances sont celles renvoyées par les CSPS, lorsque les ICP font leurs comptes rendus. Or plusieurs PTF nous ont signalé un défaut dans la remontée des données au DS ; et les AS nous ont parlé de la grande quantité de papiers à remplir exclusivement pour la PCIMAS, ce qui pourrait éventuellement affecter leur motivation et ainsi la qualité des comptes rendus.

Les connaissances et la compréhension, autant de la MAS, que du programme de la PCIMAS en lui-même, ont été citées comme valeurs ajoutées mais aussi comme difficultés rencontrées dans la mise en œuvre du PPE. Cela signifie que le nombre d’acteurs et de bénéficiaires ayant ces notions est en progression, mais que cela n’est pas encore suffisant. Il faut donc accentuer les formations et les sensibilisations, voire modifier les méthodes actuellement pratiquées. Par exemple, afin de mieux expliquer le programme aux bénéficiaires, il serait bénéfique d’arranger des visites directement dans les villages et d’organiser, avec la participation des leaders communautaires (tradipraticiens, chefs de village, maires, etc.), des activités de promotion de la PCIMAS. Il faut développer des stratégies de mobilisation sociale avec ces personnes, les convaincre et les former, afin de garantir la pérennité et l’efficacité du programme. Comme l’ont rapporté plusieurs PTF, l’intégration des leaders communautaires et des associations locales, lorsqu’il y en a, est également un axe à développer pour améliorer les connaissances sur la MAS. Il faut que ces personnes apprennent à reconnaître un enfant malnutri aigu sévère et à informer les parents de la démarche à suivre, comme c’est actuellement fait au Ghana (23). Pour cela il faut les former, les intégrer dans le suivi des enfants, et profiter de leur importance dans la communauté afin qu’ils influencent les parents sur les bonnes pratiques de soin à soumettre à leurs enfants. Il est absolument nécessaire d’améliorer et d’accentuer les formations, dans plusieurs domaines, afin qu’il y ait moins d’abandons, de rechutes, une meilleure gestion des intrants, et faire en sorte que les mères ne manquent plus les rendez-vous. Une participation plus grande des chefs de ménage serait à promouvoir, du fait de leur forte influence sur la famille. Cependant, ce dernier point est très délicat à aborder, les barrières culturelles étant difficiles à faire tomber. Du fait que certains ASC font des VAD, il serait également bon d’améliorer leurs techniques de communication, leur apprendre à expliquer, convaincre, prouver l’efficacité de la PCIMAS, notamment lors des dialogues avec les pères.

Une autre manière d’améliorer les résultats de la PCIMAS serait, selon les contextes, de mettre en place un système d’approvisionnement en Plumpy’Nut directement dans les communautés pour les familles ne pouvant pas se rendre au CSPS (24). En effet, les FS ne sont pas toujours faciles d’accès du fait de leur éloignement avec les villages. Ce phénomène est accentué lors de la saison des pluies, où les routes sont endommagées et deviennent souvent impraticables. A cette période les mères sont également beaucoup occupées par les travaux agricoles, et ne prennent pas toujours le temps de se libérer pour la visite hebdomadaire au CSPS. Il serait donc judicieux que le ravitaillement se fasse directement par les ASC. Mais ceci pose différents problèmes. Premièrement, il est toujours question d’un manque de budget, afin de dédommager les ASC pour l’effort, mais également pour le moyen de transport. Deuxièmement, cela générerait un problème de suivi de la prise de poids des enfants du fait qu’ils ne pourraient pas être pesés dans les villages. Face à cela, une solution serait la mesure du PB comme contrôle de prise de poids, mais cela ne serait pas assez précis pour évaluer la quantité de Plumpy’Nut à fournir à l’enfant pour sa ration hebdomadaire.

Troisièmement, cela engendrerait une surcharge de travail pour les ASC, qui doivent déjà s’occuper de leur propre métier à côté de la PCIMAS. Des motivations seraient donc à ajouter, ainsi que trouver des ASC supplémentaires, car deux par village ne suffiraient probablement plus. Ainsi, en considérant toutes ces difficultés, les experts ne sont pas unanimes sur le fait que les visites bimensuelles puissent réellement donner de meilleurs résultats que les visites hebdomadaires (2). Il faudrait donc accentuer les recherches dans le domaine. La PCIMAS repose sur le dépistage actif des ASC. Or la majorité d’entre eux ne sont pas satisfaits de leurs motivations, ce qui influe inévitablement sur la qualité de leur travail. Ils n’ont en effet pas de salaire fixe. Ils reçoivent de l’argent de manière ponctuelle, lors des formations ou des campagnes de dépistage tous les six mois. Selon la présence ou non d’ONG, ils peuvent également avoir des habits, des vélos ou bien un peu plus d’argent. Cependant par rapport au temps qu’on leur demande de passer pour la PCIMAS, c’est réellement insuffisant. Il semble donc impératif de mettre en place un système de rémunération des ASC, mensuel, cela fait consensus parmi les différents acteurs clés interviewés. Le plus logique serait que ce revenu soit attribué par la DN, afin qu’elle s’approprie mieux la PCIMAS, mais en sachant qu’il y a environ 17 000 ASC au Burkina Faso, cela nécessiterait sans doute un budget hors de portée des moyens actuels du Ministère de la Santé (qui serait cependant à partager avec les autres programmes tel que celui de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE)). On pourrait également penser à une aide solidaire de la part des habitants du village, c’est-à-dire que les villageois aident eux-mêmes les ASC dans leurs travaux agricoles. En effet, la période de soudure est celle où le besoin en dépistage est le plus important, là où les enfants sont le plus susceptibles de tomber dans la MAS, et donc là où les ASC sont les plus sollicités. Il s’agit du moment où les réserves de la récolte de l’année précédente s’épuisent, mais où les prochaines denrées n’ont pas encore été récoltées. Cela coïncide donc avec celui où il y a le plus de travail dans les champs.

Ce qui ressort également des entretiens avec les différents PTF est le temps que le Burkina Faso prend pour le passage à l’échelle de la PCIMAS. Les premiers résultats concluants sur les DS tests ont été obtenus en 2009, puis le PPE a débuté en 2011, et actuellement n’est toujours pas effectif dans tout le pays. En effet, trois régions restent encore non formées à la PCIMAS. Or on a pu voir dans des pays tels que le Mali, que le protocole de la PCIMA a été établi et mis en place en quelques mois seulement (25). Ce retard dans la mise en œuvre du passage à l’échelle freine la couverture de la PCIMAS. Selon le responsable des financements attribués à la PCIMAS par ECHO, le principal bailleur de fonds, il peut décrédibiliser la DN et l’Unicef face aux bailleurs de fonds, et ainsi les empêcher de faire un plaidoyer efficace pour des financements sur le long terme. Par ailleurs, en plus des financements assurés par les PTF et les bailleurs de fonds, un budget dit conditionné par des réussites est mis en place par ECHO. Celui-ci consiste à passer à l’échelle un certain nombre de régions par an, donc comme la DN et l’Unicef n’atteignent pas cet objectif, chaque année ils ne reçoivent pas ce budget. Ceci implique une perte d’argent et tend à montrer un manque d’organisation et/ou de volonté.

De plus, comme vu précédemment, lorsque les ONG sont présentes dans les DS, la couverture y est meilleure. En effet, non seulement elles apportent des financements, mais elles ont aussi un

26 rôle à assurer selon le PPE, tels que les supervisions et les suivis des AS, conjointement avec les DS. Il ne faut donc pas les dénigrer, mais plutôt travailler en collaboration. En ce sens, un réel effort de collaboration a été fait car depuis peu sont organisées des réunions mensuelles avec tous les PTF s’occupant de la PCIMAS. La seule grande limite est que ces rencontres sont présidées par l’Unicef, et que la DN n’y est pas conviée. On pourrait donc penser que la DN ne veut pas s’y impliquer, ou bien qu’elle est mise à l’écart. Dans tous les cas, il faudrait qu’elle soit plus présente, car le but de ce programme n’est-il pas l’appropriation de la PCIMAS par la DN pour une meilleure pérennisation des actions ?

On peut cependant finir cette discussion par réitérer que, malgré tout, les valeurs des couvertures et des performances sont encourageantes, et que celles-ci sont dues aux efforts collectifs fournis par tous les acteurs. La bonne appropriation de la PCIMAS à tous les niveaux du système de santé y contribue largement. En effet, la DN supervise les DRS, qui eux-mêmes supervisent les ECD et font des visites sur le terrain. Les ECD supervisent également les ICP et les AS, et ces derniers forment et supervisent les ASC. Les ASC, à leur tour, sentent que leur rôle est important, et donc se mobilisent pour faire un dépistage le plus régulier et complet possible. De cette manière chacun a son implication dans la PCIMAS, conduisant par la même à son efficacité.

CONCLUSION

La malnutrition est un problème majeur dans les pays en développement et cause chaque année 3,1 millions de décès chez les enfants de moins de 5 ans (26). Entre 1990 et 2011, les taux de malnutrition aiguë ont diminué de 11% au niveau mondial (3). Cependant la population a, quant à elle, augmenté de plus de 20% pendant la même période13. Ainsi, malgré les efforts fournis par la communauté internationale, la malnutrition reste un enjeu majeur. En effet, la prévalence de malnutrition aiguë au niveau mondial était estimée à 8% en 2011 par les Nations Unies, ce qui représente 51,5 millions d’enfants. De plus, il y a eu 875 000 décès pouvant être attribuées à la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde, dont quasiment 60% dûs à la malnutrition aiguë sévère (soit 516 000 enfants). Pour lutter contre ce problème, plusieurs initiatives ont été mises en place. Il y a notamment eu les Objectifs du millénaire pour le développement, lancés en 2000 par l’Organisation des Nations Unies, ayant pour objectif de venir en aide aux plus pauvres dans de nombreux domaines, dont ceux de l’éducation, de l’égalité des sexes, et de la faim. Un autre mouvement pouvant être cité est celui du SUN, crée en 2009, dont le but est d’unir les Gouvernements, les Nations Unies, le secteur privé et la Société Civile, afin de lutter contre la malnutrition. Les deux dernières décennies ont donc été marquées par un éveil des consciences au niveau international sur le problème de la faim, avec la nécessité de mener des actions efficaces et unifiées.

C’est ainsi que la prise en charge communautaire a vu le jour petit à petit. Actuellement elle est reconnue comme ayant un bon rapport coût-efficacité (27) et permet d’atteindre un grand nombre d’enfants. Il est évalué que si la PCIMAS était adéquatement mise en place (c’est-à-dire avec des couvertures supérieures ou égales à 90%) dans les 34 pays comprenant 90% des cas de malnutrition, 435 000 vies pourraient être sauvées (26). Une bonne couverture étant indispensable à la réussite d’un programme, il est capital de tout mettre en œuvre pour l’améliorer.

La capitalisation qui a été réalisée dans cette étude permet d’avoir une vue d’ensemble du plan de passage à l’échelle de la PCIMAS au Burkina Faso, depuis ses débuts en 2009. Afin d’améliorer la couverture, les interventions qui sembleraient les plus pertinentes seraient tout d’abord de former un maximum d’agents de santé, afin qu’ils soient tous aptes à prendre en charge les enfants MAS quand ils se présentent au CSPS. Et également de former plus efficacement les agents de santé communautaires dans le but qu’ils aient tous les outils nécessaires à leur disposition afin de sensibiliser la population à la MAS et à son programme de prise en charge. Il s’agirait également d’augmenter l’effectif du personnel de santé et des ASC, dans la mesure du possible.

13 Sources : sites internet des Nations Unies. Consultés en août 2014 et disponibles sur : http://esa.un.org/unpd/wpp/Excel-Data/population.htm http://www.un.org/fr/development/desa/news/population/le-monde-compte-7-milliards-de-personnes-lonu- appelle-a-la-solidarite.html

Développer de nouvelles stratégies, telle que l’implication des leaders communautaires, afin que la sensibilisation soit la mieux intégrée, semble fondamental. Il faudrait aussi faire plus d’études quant aux avantages et inconvénients de passer d’une distribution en ATPE hebdomadaire à bimensuelle. Aussi, parvenir à mettre à disposition de toutes les formations sanitaires les intrants essentiels est nécessaire. En effet, apporter un traitement adéquat et efficace aux bénéficiaires, est la deuxième clef de voute de réussite de ce programme.

Au Burkina Faso, la PCIMAS est globalement bien intégrée dans les régions où elle est passée à l’échelle. Cependant il faut redoubler d’efforts afin que les taux de guérison et les couvertures continuent d’augmenter, pour cela il est nécessaire de rapidement passer à l’échelle les régions restantes. Enfin, parvenir à obtenir plus de financements et la présence d’ONG dans certaines régions qui en sont encore dépourvues, grâce à un plaidoyer efficace, contribuerait grandement à améliorer la PCIMAS.

Maintenant que le Burkina Faso s’est bien imprégné de la prise en charge communautaire et afin de toucher un plus grand nombre d’enfants malnutris, il serait bien de développer l’idée afin de soigner les enfants malnutris aigus modérés. En effet, il n’existe pas encore de protocole national standardisé pour eux, ce qui entraîne notamment des difficultés lors de la transition MAS vers MAM.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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ANNEXES

Annexe 1 : Différents types de prise en charge des enfants malnutris aigus ...... 33 Annexe 2 : Cadre conceptuel de la malnutrition ...... 34 Annexe 3 : Organisation du système de santé au Burkina Faso ...... 34 Annexe 4 : Liste des acteurs clés de la PCIMAS ...... 35 Annexe 5 : Découpage du Burkina Faso en districts sanitaires ...... 36 Annexe 6 : Questionnaire des agents de santé ...... 36 Annexe 7 : Questionnaire des agents de santé communautaires ...... 39 Annexe 8 : Tirage au sort des CSPS et villages du Nord ...... 41 Annexe 9 : Tirage au sort des CSPS et villages du Plateau Central ...... 42 Annexe 10 : Couvertures et taux de guérison ...... 43

Annexe 1 : Différents types de prise en charge des enfants malnutris aigus

Dépistage de la malnutrition aiguë  Tri des enfants   Sans complications Avec complications    PB < 125 mm ou PT < -2ET PB < 115 mm ou PT < -3ET Présence d'œdèmes bilatéraux Pas d'œdèmes bilatéraux Pas d'œdèmes bilatéraux et/ou kwashiorkor L'enfant a de l'appétit et L'enfant a de l'appétit et et/ou PB < 115 mm et/ou PT < -3ET est alerte est alerte + complications telles que fièvre, infections, anorexie, anémie sévère, etc.    Prise en charge MAM Prise en charge Prise en charge interne : en ambulatoire CMA, CHR, CHU, CREN

Annexe 2 : Cadre conceptuel de la malnutrition

Source : FAO, 2004

Direction de la Nutrition (DN)

Directions régionales de la santé (DRS)

Equipes cadres de district (ECD)

Centre de santé et de promotion sociale (CSPS) Agents de santé (AS)

Villages Agents de santé communautaires (ASC)

Annexe 3 : Organisation du système de santé au Burkina Faso

Annexe 4 : Liste des acteurs clés de la PCIMAS

Institutions Acteurs clés Agence du système des Nations Unies Unicef PAM OMS Société Civile ALIMA APDPK ATY Croix-Rouge Burkinabè GRET Helen Keller International Kabeela Medicus Mundi Andalucía Medicus Mundi Italie Nongtabda ProgettoMondo MLAL Save the Children Consultant Valid international Bailleur de fonds ECHO Directions Régionales de la Santé Nord Plateau central Equipes Cadres de District Boussé Gourcy Ouahigouya Séguénéga Titao Ziniaré Zorgho Agents de santé Agents de santé communautaires

Annexe 5 : Découpage du Burkina Faso en districts sanitaires

Annexe 6 : Questionnaire des agents de santé

1/ Êtes-vous impliqué dans la prise en charge des enfants MAS au niveau de votre CSPS ?  (1) Oui  (0) Non

2/ Si oui, quelles sont les tâches que vous effectuez ? …………………………………………

3/ Quelles sont les occasions de dépistage de la MAS (malnutrition aiguë sévère) dans votre CSPS ? (Plusieurs réponses possibles, ne pas suggérer)  (2) Consultation nourrisson sain  (4) Consultation curative  (8) Lors des journées de dépistages communautaires  (16) Dépistage régulier dans les villages par les ASC  (32) Lors des stratégies avancées  (64) Autres (à préciser) ……………………………………………………………...

4/ Quel était le taux de dépistage par rapport aux cas attendus dans votre CSPS lors du dernier dépistage organisé ? ……………………………………………………………

5/ Est-ce que le système de prise en charge ambulatoire (PCA) vous donne plus de travail ?  (1) Oui  (0) Non

6/ Si oui, dans quelle mesure ? ………………………………………………………………

7/ Est-ce que selon vous la PCA donne de bons résultats ?  (1) Oui  (0) Non

8/ Si non, pourquoi ? …………………………………………………………………

9/ Est-ce que des sessions d’informations sur la malnutrition et sa prise en charge sont régulièrement proposées aux parents des bénéficiaires ?  (1) Oui  (0) Non

10/ Si oui, est-ce que de manière générale ils y assistent ?  (1) Oui  (0) Non 11/ Si non, savez-vous pourquoi ils n’y assistent pas ? …………………………………………

12/ De quand date la dernière rupture de stock en ATPE (aliments thérapeutiques prêts à l’emploi) et médicaments de traitement systématique de votre CSPS ? (1) Plympy Nut : ____/____ (mois/année) (2) Amoxicilline/ antibiotique : ____/____ (mois/année) (3) Vitamine A : ____/____ (mois/année) (4) Mebendazole/déparasitant : ____/____ (mois/année) 13/ Cela arrive-t-il souvent ?  (1) Oui  (0) Non

14/ Comment réagissez-vous en cas de rupture de stock ? (Plusieurs réponses possibles, ne pas suggérer)  (2) Demande de réapprovisionnement auprès des ONG  (4) Demande de réapprovisionnement auprès de votre DS  (8) Demande de réapprovisionnement auprès d’un CSPS voisin  (16) Renvoi des enfants chez eux  (32) Autre traitement donné aux enfants  (64) Autres (à préciser) ………………………………….

15/ De quand date votre dernière formation à la PCIMAS (prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère) ?  (0) N’a jamais été formé  (1) Moins d’un an  (2) Entre 1 et 2 ans  (3) Entre 2 et 3 ans  (4) 3 ans et plus

16/ Comment évalueriez-vous votre formation ? (Plusieurs réponses possibles, ne pas suggérer)  (2) Complète  (4) Redondante  (8) Insuffisante  (16) Autres (à préciser) …………………………………..

17/ Avez-vous le sentiment d’être assez soutenu par l’équipe cadre de district et les ONG sur les plans technique et financier ?  (1) Oui  (0) Non

18/ Si non, expliquer. …………………………………………………………………

19/ Comment perceviez-vous la MAS avant le passage à l’échelle de la PCIMAS ? ……………………………………………………………………………

20/ Qu’est ce qui a changé selon vous depuis le passage à l’échelle de la PCIMAS ?  (1) Points positifs : ……………………………………………………………  (0) Points négatifs : ……………………………………………………………

21/ Quelles sont les principales innovations dans la mise en œuvre du plan de passage à l’échelle ?  (1) À impacts positifs : ………………………………………………………  (0) À impacts négatifs : ………………………………………………………

22/ Quelles sont les principales difficultés que vous rencontrez dans la mise en œuvre de votre mission ? …………………………………………………………………………………

23/ Auriez-vous une solution pour y remédier ? ……..……………………………………

24/ Quel est votre sentiment général sur la PCIMAS ? ………………………………………

Annexe 7 : Questionnaire des agents de santé communautaires

1/ De quand date votre dernière formation à la PCIMAS (prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë sévère) ?  (0) N’a jamais été formé  (1) Moins d’un an  (2) Entre 1 et 2 ans  (3) Entre 2 et 3 ans  (4) 3 ans et plus

2/ Comment évalueriez-vous votre formation ? (Plusieurs réponses possibles, ne pas suggérer)  (2) Complète  (4) Redondante  (8) Insuffisante  (16) Autres (à préciser) …………………………………..

3/ Quels sont les outils dont vous disposez pour le dépistage des enfants ? (Plusieurs réponses possibles, ne pas suggérer)  (2) Brassard pour périmètre brachial  (4) Toise  (8) Mètre  (16) Table poids/aille  (32) Fiche de dépistage  (64) Autres (à préciser) ………………………………………………………………

4/ Sont-ils de bonne qualité ?  (1) Oui  (0) Non

5/ A quelle fréquence dépistez-vous les enfants en plus des journées de dépistages communautaires ?  (1) Plusieurs fois par mois  (2) Tous les mois  (3) Tous les 2 mois  (4) Tous les 3 mois  (5) Tous les 4 mois ou plus

6/ Avez-vous le sentiment d’être reconnu et apprécié pour votre travail au sein de votre communauté ?  (1) Oui  (0) Non

7/ Avez-vous le sentiment d’être efficace au sein de votre communauté ?  (1) Oui  (0) Non

8/ Aimez-vous le rôle que vous jouez au sein de votre communauté ?  (1) Oui  (0) Non

9/ Pourquoi ? ……………………………………………………………………………

10/ Avez-vous le sentiment d’être reconnu et apprécié pour votre travail par les infirmiers chefs de poste et les médecins chefs de district ?  (1) Oui  (0) Non

11/ Avez-vous le sentiment d’être assez soutenu par les infirmiers chefs de postes et les ONG sur les plans technique et financier ?  (1) Oui  (0) Non

12/ Pourquoi ? ……………………………………………………………………………

13/ Recevez-vous une indemnité pour votre travail (argent, essence, recharge téléphonique, nourriture, etc.) ?  (1) Oui  (0) Non

14/ Si oui, en êtes-vous satisfait ?  (1) Oui  (0) Non

15/ Quelles sont les difficultés que vous rencontrez dans la mise en œuvre de votre mission ? (Plusieurs réponses possibles, ne pas suggérer)  (2) Mères refusant d’amener leur enfant au CSPS  (4) Abandons des enfants en cours de traitement  (8) Discrédibilité du fait d’un imprévu au CSPS (rupture de stock, refus de la prise en charge de l’enfant, mauvais accueil, etc.)  (16) Aucune  (32) Autres (à préciser) ..…………………………

16/ Est-ce que vous suivez les enfants dépistés MAS, et comment ? (Faire préciser si les ASC vérifient si l’enfant va bien au CSPS, s’il suit son traitement du début à la fin, et ce qu’ils font en cas d’abandon)……………………………………………………………

17/ Quel est votre sentiment général sur la PCIMAS ? …………………………………………

Annexe 8 : Tirage au sort des CSPS et villages du Nord

DS CSPS Nombre de villages Noms des villages 01 Gourcy 01 Boussou 4 Boussou / Tangaye / Nonglado 02 Lèba 7 Lèba / Ragueguema / Ronsin 03 Ranaoua 3 Ranaoua / Fourma / Soulgomnoré 04 Tamounouma 4 Kirkodgo / Tamounouma / Toubyengo 02 Ouahigouya 05 Bani 4 Bani / Péténangué / Samné 06 Bembla 3 Bembla / Kouri / Rissi 07 Birgondogo 6 Gonna / Yansa / Kessembode 08 Bougouré 7 Bouskoudougou / Kango mossi / Sindilo 09 Boursouma 9 Bouro / Soussou / Bilinga 10 Denean 3 Denean / Senokayel / Ramanepanga 11 Douma 9 Douma / Kolkom / Nongfairé 12 Méné 5 Derhogo / Dano / Pelle 13 Namsiguia 3 Namsiguia / Bonsomnoré / Somlawa 14 Sissamba 11 Sissamba / Raméssé / Yalka 15 Soulou 5 Soulou / Saya / Silga 16 Thiou 9 Secteur 5 / Sambaboulu / Ingaré 17 Zogoré 8 Rega / Teonsgo / Piga sogodin 03 Séguénéga 18 Gambo 17 Gambo / Kouka-Banco B / Zouma SM 19 Kalsaka 18 Nema / Guenda / Iria yarce 20 Kièblèga 4 Bissiguin / Samtaga / Sekba 21 Kossouka 10 Sassak Foulbé / Kagrin / Iki 22 Ramsa 11 Titaré / Gougoungo / Kandega 23 Rondo 7 Rondo / Zongo / Pouto yarce 24 Séguénéga 24 Secteur 1 / Gorin / Sima 04 Titao 25 Nongoudoum 11 Nongdoum / Balinguel / Koama lembré 26 Ouindigui 8 Ouindigui / Doussaré / Kougssoula 27 You 13 Yoda / Kendé / Samtaba 05 Yako 28 Bagaré 14 Bisma / Koro / Bibiou 29 Guipa 5 Guipa / Poedogo / Rana 30 Kirsi 4 Kirsi / Koussago / Maré 31 Latoden 7 Ramesma / Nimpouy / Veh 32 Roumtenga 6 Saria / Khéo / Koltanghin 33 Secteur 5 4 Secteur 2 / Secteur 3 / Secteur 5 34 Tindila 9 Gandado / Kabo / Noussou 35 Zougo 10 Zougo / Bassantenga / Souri Grappes de remplacement Nord 02 Ouahigouya 36 Mogombouli 6 Mogombouli / Dombré / Ningwendé 37 Oula 7 Oula / Réko / Ouro Mossi 03 Séguénéga RC Pourra 2 04 Titao 38 Dougouri 8 Tifélé / Darguéné-noogo / Tibtaka 39 Segue 14 Dakoualé / Djem / Delga 40 Tollo 3 Tollo / Contuga / Tifélé 41 Ingane 7 Posso / Dinguila / Bongla marensé 05 Yako 42 Pelegtenga 5 Pelegtenga / Sassa / Sabo 43 Boulkon 6 Boulkon / Sinkouinsi / Tinma 44 Téma 7 Koulwéogo / Badogo / Kiétogo

Annexe 9 : Tirage au sort des CSPS et villages du Plateau Central

DS CSPS Nombre de villages Noms des villages 06 Boussé 01 Koukin 3 Bélé / Gasgo / Koukin 02 Raongo 3 Nabziniguima / Raongo / Sondogtenga 03 Sourgoubila 3 Guèla / Koala / Sougoubila 04 Toeghin 15 Gogse / Imkouka / Listenga 07 Ziniaré 05 Bendogo 11 Bendogo / Daguilma / Pendissi 06 Andem 6 Andem / Lelexe / Toanda 07 Donsin 8 Dogomnogo / Kogninga / Tabtenga 08 Malgrétenga 3 Malgretenga / Pengdwende / Watinoma 09 Manéga 14 Guemsaongo / Romissi / Wazele 10 Nagréongo 7 Nagreongo / Nahartenga / Youtenga 11 Oubriyaoghin 3 Bagadogo / Oubri-Yaoghin / Taonsgo 12 Sawana 9 Basbedo / Moutti / Sawana 13 Tamporin 5 Garpene / Nabi-Yiri / Youm-Yiri 14 Tibin 6 Boalin / Nabitenga / Nakamtenga I 15 Yamana 6 Bagtenga / Sadaba / Tanghin 16 Zitenga 17 Kolgdiesse / Tampelga / Yanga 08 Zorgho 17 Bomboré 9 Nomboré V3 / Taptoin / Nabin-Tanguilga 18 Dawaka 3 Dawaka / Toghin / Nagbandre 19 Digré 10 Digré / Koubeogo / Nabitenga 20 Kabouda 5 Ouavousse / Tempelce / Taba 21 Kogho 13 Ronsin / Poulougou / Santi 22 Koulweogo 9 Tandaga / Imiga / Bockin 23 Lallé 4 Kroumweogo / Lallé / Malbo 24 Mankarga V6 8 Mankarga V3 / Mankarga V4 / Mankarga V8 25 Meguet 12 Vagma / Pimalga / Vengo 26 Nahourtenga 3 Nahourtenga / Yarghin / Nangango 27 Nobsin 7 Toessin / Kocsin / Ipala 28 Rapadama T 8 Toyoko / Damongto / Nabmalgma 29 Rapadama UD 9 Rapadama V1 / Rapadama V5 / Setbin 30 Sankuissi 6 Sankuissi / Pytin / Gounghin 31 Talembika 7 Kieglesse / Komiessé / Talembika 32 Tollingui 7 Bendogo / Linoghin / Tanlallé 33 Tuiré 7 Torodo / Bougre / Doure 34 Wayalgui V3 5 Wayalgui V4 / Tonsgho / Boulgo 35 Yaika 9 Nabinkisma / Tanlouka / Kodombouli Grappes de remplacement Plateau Central 06 Boussé RC Gonsin 4 Gonsin / Lao / Nakamtenga RC Nabrabogo 1 07 Ziniaré RC Bissiga 6 Bissiga-Yarce / Lemnogo / Nioniopalogo RC Gounghin 5 Nabdoghin / Sattin / Siny RC Laongo 2 08 Zorgho 36 Boudry 10 Boudry / Zongpighin / Payemtenga RC Wada 5 Koulkanda / Bitoungou / Moaga RC Zamsé 9 Zamsé / Yamongtenga / Filiba RC Zinado 5 Zinado / Tintogo / Nabitenga RC Zoungou 14 Silmiougou / Dakango / Wemyaoghin

Annexe 10 : Couvertures et taux de guérison

Source : Guevarra & al., 2012 (22)