№ 4(73) 2015 МЕДИЧНИЙ НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЖУРНАЛ Національна академія медичних Головний редактор В. В. Бойко наук України Заст. головного редактора ДУ «Інститут загальної та І. А. Криворучко невідкладної хірургії імені Заст. головного редактора В. Т. Зайцева НАМН України» І. А. Тарабан Харківський національний Відповідальний секретар медичний університет К. В. Мішеніна «Харківська хірургічна школа» — медичний науково-практичний РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ: журнал Заснований у листопаді 2000 р. П. А. Бездетко Виходить 6 разів на рік М. М. Велігоцький М. К. Голобородько Засновник — ДУ «Інститут загальної та Т. Г. Григор’єва невідкладної хірургії імені В. Б. Давиденко В.Т. Зайцева НАМН України» Б. М. Даценко В. Г. Дуденко Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу О. О. Зайцев масової інформації Ю. І. Караченцев серія КВ № 20183-9983ПР В. В. Леонов від 20.08.2013 р. В. М. Лісовий Журнал внесено до переліку фахових В. К. Логачов видань у галузі медичних наук В. І. Лупальцов (Постанова президії ВАК України О. В. Малоштан № 1-05/06 від 16.12.2009 р.) О. О. Павлов Рекомендовано вченою радою М. В. Панченко ДУ «ІЗНХ імені В. Т. Зайцева Б. І. Пєєв НАМН України» В. І. Сипітий (Протокол № 6 від 30.03.2015 р.) В. О. Сипливий Редактор В. І. Стариков Н. В. Карпенко Коректор С. В. Сушков В. В. Теплинська А.К. Флорікян Адміністратор О. М. Тищенко К. В. Пономарьова Є. Д. Хворостов Перекладач С. Ю. Басилайшвілі С. І. Шевченко Підписано до друку 02.04.2015 р. Формат 60×84 1/8. РЕДАКЦІЙНА РАДА: Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 17,25. С. А. Андреєщев (Київ) Обл.-вид. арк. 15.15. Тираж 1000 пр. М. М. Бондаренко (Дніпропетровськ) Адреса редакції: О. Ф. Возіанов (Київ) 61018, м. Харків, В. К. Гринь (Донецьк) в’їзд Балакірєва, 1. Тел.: (057) 715-33-48 М. Ф. Дрюк (Київ) 349-41-99 Ю. П. Зозуля (Київ) 715-33-45 І. В. Іоффе (Луганськ) Видання віддруковане у ТОВ фірма «НТМТ» П. Г. Кондратенко (Донецьк) 61072, м. Харків, М. Г. Кононенко (Суми) просп. Леніна, 58, к. 106 Г. В. Книшов (Київ) Тел. (057) 763-03-80 А. М. Лизіков (Гомель, Білорусь) Розмножування в будь-який К. П. Павличенко (Донецьк) спосіб матеріалів, опублікованих у журналі, допускається лише Г. П. Ричагов (Мінськ, Білорусь) з дозволу редакції Л. Г. Розенфельд (Київ) Відповідальність за зміст рекламних матеріалів В. Ф. Саєнко (Київ) несе рекламодавець С. А. Сушков (Вітебськ, Білорусь) © «Харківська хірургічна М. І. Тутченко (Київ) школа», 2015 С. О. Шалімов (Київ) Зміст Contents

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ORIGINAL RESEARCHES

Эзофагогастропластика: функциональные Esophagogastroplasty: functional results результаты хирургического лечения of surgical treatment of patients больных раком пищевода with esophageal and cardioesophageal и кардиоэзофагеальной зоны ...... 7 zone cancer ...... 7 Н. Н. Велигоцкий, И. А. Винниченко, N. N. Veligotsky, I. A. Vinnichenko, Г. Н. Урсол, А. В. Горбулич G. N. Ursol, A. V. Gorbulich

Непосредственные результаты проспективного The immediate results рандомизированного исследования of a prospective randomized по сравнению пластик гигантских грыж study comparing plastic giant пищеводного отверстия диафрагмы ...... 12 hiatal ...... 12 В. В. Грубник, А. В. Малиновский V. V. Grubnik, А. V. Malynovskyi

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ EXPERIMENTAL RESEARCHES

Розробка моделі для дослідження Development of a model for the study ендоскопічного ін’єкційного гемостазу of endoscopic injection hemostasis в експерименті ...... 19 in the experiment ...... 19 В. В. Петрушенко, Д. І. Гребенюк V. V. Petrushenko, D. I. Grebeniuk

ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ QUESTIONS IN ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

Мініінвазивні методи лікування Minimally invasive technics ускладнених псевдокіст in treatment of complicated підшлункової залози...... 24 pancreatic pseudocysts ...... 24 В. М. Копчак, К. В. Копчак, І. В. Хомяк, V. M. Kopchak, K. V. Kopchak, I. V. Khomyak, О. В. Дувалко, Л.О. Перерва, І. С. Терешкевич, O. V. Duvalko, L. O. Pererva, I. S. Tereshkevich, Г. Ю. Мошківський, Н. Г. Давиденко, Я. В. Романів G. Yu. Moshkivskiy, N. G. Davydenko, Ja. V. Romaniv

Сучасні погляди щодо хірургічного Modern views on surgical treatment лікування псевдокіст підшлункової залози of pseudocyst with compression з компресією суміжних органів ...... 29 of adjacent organs ...... 29 І. А. Криворучко, Н. М. Гончарова, I. А. Krivoruchko, N. M. Goncharova, В. М. Чеверда V. M. Tcheverda

Реконструкции путей желчеотведения The reconstruction of biliary excretion по функционально полноценному routes by the full functional segment сегменту тощей кишки ...... 33 of the jejunum ...... 33 Б. М. Даценко, В. Б. Борисенко B. M. Datsenko, V. B. Borisenko

Хирургическое лечение Surgical therapy хронического панкреатита ...... 37 of chronic pancreatitis ...... 37 В. Г. Ярешко, Ю. А. Михеев V. G. Yareshko, Yu. A. Mikheev

Шляхи покращення результатів хірургічного Ways to improve the results лікування ускладнених форм хронічного of surgical treatment of complicated forms панкреатиту ...... 42 of chronic pancreatitis...... 42 А. І. Суходоля, В. В. Петрушенко, С. А. Суходоля, A. I. Suhodolya, V. V. Petrushenko, S. A. Suhodolya, О. О. Підмурняк, І. О. Козак, О. В. Коломієць O. O. Pidmurnyak, I. O. Kozak, O. V. Kolomiets

2 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 Дистанционная копьютерная дебитоманометрия Remote computer debіtomanometry в диагностике обструктивных заболеваний in the diagnosis of obstructive diseases желчевыделительной системы ...... 47 of the biliary system ...... 47 Н. Н. Скалий N. N. Skaliy

Тактика хирургического лечения осложненных The tactics of surgery treatment форм хронического панкреатита ...... 50 complication form of chronic pancreatitis...... 50 В. М. Ратчик, А. М. Бабий, Н. В. Пролом, V. M. Ratchik, A. M. Babiy, N. V. Prolom, Д. В. Орловский D. V. Orlovsky

Показники оксидативного стресу Indicators of oxidative stress у диференціації різних форм гострого in the differentiation of the various панкреатиту ...... 54 forms of acute pancreatitis ...... 54 О. В. Столярчук O. V. Stolyarchuk

Сравнение эффективности одноэтапных Comparison of the effectiveness и двухэтапных операций при of one-stage and two-stage operations in the лечении больных с холедохолитиазом ...... 58 treatment of patients with choledocholithiasis . . . . 58 А. И. Ткаченко, Ю. М. Кошель, A. I. Tkachenko, Yu. M. Koshel, В. В. Ильяшенко, Д. В. Герасимов V. V. Il’yashenko, D. V. Gerasimov

ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ QUESTIONS OF SURGICAL ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ GASTROENTEROLOGY

Вплив супутньої патології Impact of comorbidity на клінічний перебіг та діагностику on the clinical course and diagnosis синдрому Меллорі-Вейсса ...... 63 of Mallory-Weiss syndrome ...... 63 П. Д. Фомін, О. Б. Пруднікова P. D. Fomin, O. B. Prudnikova

ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ КИШКОВОЇ QUESTIONS OF TREATMENT НЕПРОХІДНОСТІ OF INTESTINAL OBSTRUCTION

Влияние метода УЗИ на выбор объема Effect of ultrasound method оперативного лечения больных с острой to choose the extent of surgical treatment непроходимостью кишечника...... 67 of patients with acute intestinal obstruction ...... 67 Т. И. Тамм, Б. М. Даценко, T. I. Tamm, B. M. Datsenko, V. V. В. В. Непомнящий, А. Я. Бардюк, А. Б. Даценко Nepomnyashchii, A. Y. Bardyuk, A. B. Datsenko

ПИТАННЯ ОНКОЛОГІЇ QUESTIONS OF ONCOLOGY

Хирургическое лечение пациентов Surgical treatment of patients with tumor с опухолью панкреатодуоденальной зоны . . . . 71 pancreatoduodenal zone...... 71 Я. С. Березницкий, Р. В. Дука Yа. S. Bereznytsky, R. V. Duka

Хирургическое лечение рака Surgical treatment поджелудочной железы...... 75 of pancreatic cancer ...... 75 В. Г. Ярешко, К. Н. Отарашвили V. G. Yareshko, K. N. Otarashvili

Преимущества нового способа формирования Advantages of new method антирефлюксного анастомоза при of forming antireflux anastomosis хиругическом лечении рака пищевода ...... 80 for surgical treatment of esophageal cancer ...... 80 Г. Н. Урсол G. N. Ursol

KHARKIV SURGICAL SCHOOL №4(73) 2015 3 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРЦЯ QUESTIONS OF SURGERY HEART ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН AND MAIN VESSELS

Новые данные о патогенезе New data on the pathogenesis аневризмы брюшной аорты ...... 86 of abdominal aortic aneurysms ...... 86 А. С. Никоненко, А. А. Никоненко A. S. Nikonenko, A. A. Nikonenko

Стан мікроциркуляторного кровотоку нижніх State of lower limb microcirculation кінцівок в залежності від рівня оклюзії depending on the level of occlusion магістральних судин у хворих of great vessels in patients на цукровий діабет ІІ типу...... 89 with type II diabetes ...... 89 С. Д. Шаповал, І. Л. Савон, S. D. Shapoval, I. L. Savon, О. О. Максимова, В. О. Бєлінська O. O. Maksimova, V. O. Belinskaya

Характеристика кровопостачання нижньої Blood supply of lower limbs кінцівки при оклюзійно-стенотичних in the case of occlusive stenotic ураженнях дистального артеріального русла. . 95 affection of distal arteries ...... 95 В. І. Русин, В. В. Корсак, В. В. Русин, V. I. Rusyn, V. V. Korsak, V. V. Rusyn, Ф. В. Горленко, О. В. Лангазо, В. В. Машура, F. V. Horlenko, O.V. Langazo, V. V. Mashura, О. А. Носенко О. А. Nosenko

Результати хірургічного лікування судинно- Results of surgical treatment мозкової недостатності у хворих of cerebrovascular insufficiency із патологічною звивистістю in patients with pathological tortuosity внутрішніх сонних артерій ...... 103 of the internal carotid artery ...... 103 І. Кополовець, В. Сіготскі, M. Франковічова I. Kopolovets, V. Sihotsky, M. Frankovitshova

ПИТАННЯ ТОРАКАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ QUESTIONS OF THORACAL SURGERY

Симультанні хірургічні втручання у хворих Simultaneous surgical interventions на відносно поширений хіміорезистентний are relatively common in patients with туберкульоз легень...... 107 сhemoresistant tuberculosis ...... 107 І. Д. Дужий, О. В. Кравець І. D. Duzhiy, A. V. Kravec

ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

Модифицированный алгоритм диагностики The modified algorithm for the diagnosis и лечения пострадавших с доминирующей and treatment of patients with dominant сочетанной краниоабдоминальной травмой . 112 kranioabdominal trauma...... 112 А. Б. Кутовой, В. А. Чайка, Г. А. Родинская O. B. Kutoviy, V. O. Chayka, G. O. Rodinskaya

Анализ результатов оперативного The analysis of results of operative восстановления реберного каркаса при травме restoration of the costal skeleton грудной клетки...... 117 in chesrt trauma ...... 117 А. В. Белов, Н. В. Дука, О. А. Юрко, A. V. Belov, N. V. Duka, O. A. Yurko, Е. И. Боровский, К. Г. Мертинс, Д. В. Тоноян E. I. Borovsky, К. G. Mertins, D. M. Tonojan

Відкриті пошкодження нижньої порожнистої Open injuries of inferior vena вени у поєднанні з травмою дванадцятипалої cava associated with trauma of duodenum кишки і підшлункової залози ...... 121 and pancreas ...... 121 А. І. Рилов, О. Д. Найдьонов, В. В. Нікітін, A. I. Rilov, O. D. Naidenov, V. V. Nikitin, М. Б. Данилюк M. B. Danylyuk

4 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 Особенности оказания квалифицированной Features providing skilled хирургической помощи травмированным surgical care to injured and wounded и раненым в грудь ...... 125 in the chest ...... 125 В. А. Беленький, В. А. Бородай, V. A. Belenky, V. A. Boroday, В. В. Негодуйко, Р. Н. Михайлусов V. V. Negoduyko, R. N. Mikhaylusov

Можливості корекції лікувальної тактики Possible correction tactics у постраждалих з тяжкою of treatment patients with severe краніоабдомінальною травмою ...... 129 cranioabdominal injury ...... 129 О. Ю. Черкун, В. Д. Шейко, Д. А. Ситнік, A. Y. Cherkun, V. D. Sheyko, D. A. Sytnik, В. В. Кас’ян, Я. В. Рибалка V. V. Kasian, Ya. V. Rybalka

ПИТАННЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ QUESTIONS OF ANESTHESIOLOGY

Зміни кислотно-лужного стану артеріальної Changes in acid-base balance крові у пацієнтів з ускладненими of arterial blood in patients інтракраніальними аневризматичними with complicated intracranial крововиливами при проведенні aneurism hemorrhages while therapeutic терапевтичної гіпотермії ...... 133 hypothermia ...... 133 С. О. Дудукіна, Г. В. Панченко, S. O. Dudukina, G. V. Panchenko, Ю. Ю. Кобеляцький, О. М. Мацуга Y. Y. Kobelyatsky, O. M. Matsuga

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ LITERATURE REVIEW

Повреждения магистральных артерий Damage of to main arteries конечностей (актуальность, общие вопросы, of limbs (relevance, general questions, классификация). Часть 1...... 137 classification). Part 1...... 137 В. В. Бойко, И. А. Лурин, V. V. Boyko, I. A. Lurin, И. А. Тарабан, И. А. Дрозд I. A. Таrаbаn, I. A. Drozd

Выбор эндоскопического лечения The choice of endoscopic полипов желудка ...... 143 treatment of polyps...... 143 А .Н. Велигоцкий, О. В. Шадрин, A. N. Veligotskiy, O. V. Shadrin, Л. А. Бойко, А. А. Ерицян L. A. Boyko, A. A. Eritsyan

Рак яичников: современные аспекты Ovarian cancer: modern диагностики ...... 147 aspects of diagnosis...... 147 А. Л. Ивченко A. L. Ivchenko

ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

Лікування рубцевих стриктур стравоходу . . . 152 Treatment of cicatricial strictures of the .152 В. В. Бойко, В. О. Шапринський, V. V. Boyko, V. O. Shaprinskyy, Є. В. Шапринський E. V. Shaprinskyy

Спосіб виконання комбінованих Method for performing combined laparoscopic лапароскопічних операцій у хворих operations on patients with ptosis of anterior з птозом передньої черевної стінки ...... 156 abdominal wall ...... 156 В. Г. Мішалов, О. Ю. Кондакова, V. G. Mishalov, E. Yu. Kondakova, Л. Ю. Маркулан, О. В. Балабан, L. Yu. Markulan, O. V. Balaban, Т. О. Огороднік, В. М. Іванцок T. O. Ogorodnic, V. M. Ivantsoc

KHARKIV SURGICAL SCHOOL №4(73) 2015 5 Роль новых технологий в симультантных The role of new technologies оперативных вмешательствах на органах in simultaneous surgical interventions брюшной полости с использованием on abdominal organs using sils techniques SILS методики и генератора and automatic welding автоматической биологической of living biological soft tissues сварки живых мягких тканей ...... 159 generator ...... 159 В. В. Ганжий, И. Ю. Ганжий, К. А. Бойко V. V. Ganzhiy, I. Yu. Ganzhiy, K. A. Boyko

Хирургическое лечение перфоративной Life quality of patients with perforated гастродуоденальной язвы. Выбор методики gastroduodenal ulcers depending on method операции с учётом качества жизни ...... 164 of surgical tretmant...... 164 В. А. Сипливый, В. В. Доценко, V. O. Syplyviy, V. V. Dotsenko, А. Г. Петюнин, Д. В. Бызов, А. В. Евтушенко O. G. Petiunin, D. V. Byzov, S. V. Yevtushenko

Стенозирующие мембраны желудка Stenosing membranes of the stomach и двенадцатиперстной кишки ...... 169 and duodenum...... 169 Ю. А. Диброва, В. В. Кучерук, Yu. A. Dibrova, V. V. Kucheruk, А. А. Пустовит, А. В. Щитов A. A. Pustovit, A. V. Shchitov

Опыт применения инфликсимаба Experience of infliximab therapy в терапии болезни Крона in crohn’s disease и неспецифического язвенного колита ...... 174 and ulcerative colitis ...... 174 Я. С. Березницкий, В. В. Гапонов, Ya. S. Bereznitsky, V. V. Gaponov, В. Ф. Сулима, С. Л. Малиновский, V. F. Sulima, S. L. Malinowski, И. В. Ющенко, Э. В. Жмуренко I. V. Yushchenko, E. V. Zhmurenko

Выбор объема оперативного вмешательства The choice of surgical intervention у больных с диффузным токсическим зобом in patients with diffuse toxic goiter в сочетании с эндокринной in combination with endocrine офтальмопатией ...... 177 ophthalmopathy ...... 177 С. И. Шевченко, О. С. Цыганенко S. I. Shevchenko, O. S. Tsiganenko

ВИПАДОК З ПРАКТИКИ CASE FROM PRACTICE

Клинический случай применения Clinical case видеоторакоскопии в диагностике of VATS use in the diagnosis повреждений коронарных сосудов сердца of coronary arteries при колото-резаном ранении органов damage due to stab wound грудной клетки...... 182 of the chest...... 182 В. В. Бойко, Ю. Н. Скибо, О. В. Бучнева, V. V. Boyko, Y. N. Skibo, O. V. Buchneva, А. М. Аветян, К. Л. Гафт, И. В. Поливенок A. M. Avetyan, K. L. Gaft, I. V. Polivenok

Редкий вид внутренней грыжи живота...... 186 Rare case of internal hernia of the abdomen. . . . . 186 В. А. Пронин V. A. Pronin

ЮВІЛЕЇ

Николай Николаевич Велигоцкий К 75-летию со дня рождения ...... 188

6 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 ORIGINAL RESEARCHES

Н. Н. Велигоцкий, ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКА: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И. А. Винниченко, РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Г. Н. Урсол, А. В. Горбулич БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА Харьковская медицинская И КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ академия последипломного образоваия Резюме. Проанализированы функциональные результаты хирургического лечения 80 больных раком пищевода и кардио- Медицинский центр эзофагеальной зоны, которым выполнена операция Льюиса ПП «Больница Святого Луки», и Осава-Гарлока. Большинство осложнений связано с воз- никновением новых анатомо-функциональных соотношений г. Кировоград пищеварительного тракта, обусловленных выполнением эзо- © Коллектив авторов фагогастропластики. Ключевые слова: резекция пищевода, эзофагогастропласти- ка, функциональные результаты.

Введение Материалы и методы исследований На протяжении последних 2-3 десятилетий Нами были проанализированы результаты резекцию пищевода и его пластику желудком лечения через 3 месяца и 1 год у 80 пациен- считают операцией выбора [1, 7]. Желудочный тов с раком грудного отдела пищевода и кар- трансплантат может быть использован в форме диоэзофагеальным раком, прооперированных трубки, сформированной из большой кривиз- в 2003-2012 годах в Сумском областном клини- ны, или в виде целого органа. Его подготовка к ческом онкологическом диспансере и прожив- пластике резецированного пищевода и после- шим после операции не менее 1,5 лет. дующее интраторакальное расположение со- У 42 пациентов опухоль локализовалась провождается значительными анатомически- в гастроэзофагеальной зоне (52,5 %), у 38 па- ми и физиологическими нарушениями. Они циентов с раком грудного отдела пищевода могут быть объяснены следующим: 1) изменя- опухоль была расположена в нижнегрудном ется кровоснабжение желудка; 2) вынужден- отделе у 18 (47,4 %) и у 20 – в среднегрудном ная двухсторонняя стволовая ваготомия мо- (52,8 %). По TNM классификации 60 % паци- дифицирует моторно-эвакуаторную функцию ентов имели 3 стадию заболевания, 40 % — органа; 3) изменяется резервуарная емкость 1 и 2 стадии. При выполнении как операции культи желудка; 4) удаляется антирефлюкс- Осава–Гарлока (комбинированный торакоаб- ный барьер между желудком и пищеводом; доминальный доступ слева, проксимальная 5) желудочный трансплантат размещают в за- резекция желудка с резекцией дистального днем средостении, где присутствует отрица- отдела пищевода, формирование анастомоза тельное внутриплевральное давление [5, 11]. в левой плевральной полости) – 40 пациен- Реконструкция пищевода с использованием тов, так и операции Льюиса (лапаротомия желудочного трансплантата позволяет паци- + правосторонняя торакотомия, резекция ентам в послеоперационном периоде питаться дистальных двух третей грудного отдела пи- естественным путем, однако большинство из щевода с проксимальным отделом желудка, них не могут употреблять пищу также ком- формирование анастомоза в правой плев- фортно, как до операции. Резекция пищевода ральной полости) – 40 пациентов, желудок и эзофагогастропластика приводит к сущест- использован в качестве трансплантата резе- венному ухудшению качества жизни в течении цированного пищевода и расположен в за- длительного времени [4]. Симптомы демпинга, днем средостении. Желудочный трансплан- замедленной эвакуации из культи желудка, за- тат формировали по способу, предложенному брос в культю пищевода желудочного кислого Н. Н. Велигоцким [2]. или смешанного желудочно-дуоденального со- Все пациенты, включенные в исследова- держимого, ухудшают восприятие алиментар- ние, были обследованы через 3 месяца и через ного комфорта после реконструкции удален- 1 год после операции. Фиксировали вес па- ного пищевода [3]. циентов и данные о симптомах, связанных с операционной процедурой, а именно: дисфа- Целью работы гия, изжога, регургитация, чувство перепол- Определение факторов, влияющих на ус- нения желудка после приема пищи, демпинг, пешную реконструкцию пищевода путем гас- диарея. Кроме клинического обследования тропластики. выполнялась фиброэзофагогастроскопия че-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL №4(73) 2015 7 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

рез 3 и 12 месяцев после операции с целью опеределения наличия стеноза пищеводно- желудочного анастомоза, рефлюкса, нали- чия эзофагита. Эзофагиты классифицирова- ны по критериям Skinner, согласно которым степень 1 – покраснение слизистой, степень 2 – изолированное поверхностное изъязвле- ние, степень 3 – хроническая язва с инфиль- трацией краем и утолщением дна, степень 4 – стриктура. Желудок обследовали с целью определения наличия гастрита. Модифици- рованная шкала по Visick использована для оценки полученных результатов, содержит 4 Рис. Симптомы после эзофагогастропластики через 3 и 12 мес. после операции категории (табл. 1). Таблица 1 В табл. 2 отмечены эндоскопические наход- Модифицированная шкала Visick оценки ки через 3 и 12 месяцев. Восемь пациентов со функциональных нарушений средней степенью дисфагии имели такую сте- пень стеноза, которая не требовала дилатации. Сте- Категория Описание У 15 пациентов (18,7 %) осуществляли дилата- пень 1 Отлично Нет симптомов цию пищеводно-желудочного анастомоза, у 6 – 2 Очень хорошо Мягкие симптомы трехкратную для разрешения дисфагии. 3 Удовлетвори- Мягкие или умеренные симптомы, тельно пациент и доктор удовлетворены Таблица 2 результатами Результаты эндоскопического обследования после 4 Неудовлетвори- Умеренные или выраженные симпто- эзофагогастропластики тельно мы, пациент и доктор неудовлетворе- Через Через 3 ны результатами 12 месяцев месяца после после Эндоскопические находки операции Статистический анализ полученных ре- операции зультатов осуществлен с помощью непарамет- абс.%абс.% Стеноз ПЖА, без дилятации 81022,5 2 рическиого теста χ . Статистическая разница Стеноз ПЖА, дилятация 15 18,7 8 учитывалась при значении параметра р<0,05. Эзофагиты 17 23 1 степень 3 5 Результаты исследований и их обсуждение 22 28,7 2 степень 8 8 Анализ динамики веса через 3 месяца после 3 степень 6 10 операции указывает, что большинство па- Язва анастомоза: 6 5 циентов (90 %) потеряли вес по сравнению низкий анастомоз 4 7,5 % 4 6,2 с предоперационным: 37 пациентов – на 5 %, высокий анаст. 2 1 22 – на 10 %, 13 – на 15 %. При сравнении с данными через 1 год после операции уста- Макроскопически эзофагиты присутствова- новлено, что большинство (90 %) больных или ли у 22 % пациентов. У 6 больных обнаружены восстановили свой дооперационный вес, или анастомотические язвы без признаков эзофа- их вес оставался стабильным после операции. гита или рецидива опухоли. Большинство этих Только 8 пациентов указали, что постоянно язв обнаружены в группе пациентов, которым теряют вес, из них 3 сообщили об уменьшении не выполнялись антирефлюксные процедуры. веса на 25 % по сравнению с предоперацион- Лечение Н2 блокаторами приводило к зажив- ным, это сопровождалось выраженной диар- лению язв в течение 2–3 недель. реей и мальабсорбцией. Через 12 месяцев после операции 8 случа- На рис. проилюстрированы клинические ев стеноза анастомоза присутствовали, из них симптомы, отмеченные у пациентов через 3 и 3 случая, котрые были обнаружены еще через 12 месяцев после операции по степени их важ- 3 месяца после операции, у 5 — стеноз воз- ности/выраженности. Через 3 месяца диарея, ник в более поздние сроки. У 4 из 5 пациентов дисфагия и чувство переполнения желудка стеноз развился у пациентов после операции были у 28, 27 и 26 % пациентов соответственно. Осава–Гарлока и ассоциирован с эзофаги- Демпинг проявлялся у 18 %, изжога и регурги- том 3 или 4 степени. В целом макроскопиче- тация – у 15 % больных. В течение года после ские проявления эзофагита присутствовали операции такие симптомы как чувство пере- у 23 пациентов, атрофический гастрит диагно- полнения желудка, демпинг и диаррея были в стирован у 40 %. большинстве случаев разрешены, однако дис- При сравнении пациентов с низко располо- фагия оставалась у 15 и у 21 % были жалобы на женными анастомозами (левая плевральная изжогу и регургитацию. полость) и высоко расположенных анастомо-

8 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 ORIGINAL RESEARCHES

зов (правая плевральная полость) частота де- больший акцент приобретает субъективное мпинг синдрома и диареи были одинаковыми. восприятие пациентом результатов лечения, Частота переполнения желудка была выше у среди которых такие как показатели качес- пациентов, у которых в качестве трансплан- тва жизни, восприятия здоровья, а для боль- тата использована узкая длинная трубка, что ных раком пищевода особенно — достижение требовалось при формировании анастомозов «алиментарного комфорта» [3, 4]. под куполом правой плевральной полости. Отмечают, что 60–80 % пациентов указыва- Через 3 месяца после операции дисфагиия при- ют на симптомы рефлюкса после эзофагогас- сутствовала у 44 % пациентов с низко располо- тропластики. Они чаще проявляются в виде женными анастомозами против 20 % в группе регургитации желудочного содержимого, чем с правосторонними интраторакальными анас- изжоги [5, 6]. Кашель, удушье, особенно в го- томозами (р=0,025), также в этом временном ризонтальном положении, указывают на за- промежутке отмечено, что частота изжоги и ре- брос в трахеобронхиальное дерево. гургитации статистически достоверно более Столь же часто (50 %) пациенти предъявля- частая для низко расположенных анастомо- ют жалобы на чувство переполнения желудка зов по сравнению с высоко расположенными за грудиной или в эпигастрии, что указывает (30 % против 6 %, р=0,0097). Эта пропорция на нарушение эвакуации. Демпинг синдром и и тенденция была не менее значительной через дисфагия вследствии формирования сужения 12 месяцев после операции. в зоне анастомоза, также присутствуют в пере- Разница в клинических симптомах хорошо чне функциональных расстройств [7, 8]. коррелирует с эндоскопическими находками. Очевидно, что развитие функциональных Так, через 3 месяца после операции 30 % низ- расстройств после резекции пищевода и гаст- ко расположенных анастомозов имели различ- ропластики напрямую зависит от новых анато- ные степени стенозирования, в то время как мических и функциональных соотношений вер- для высоко расположенных интраторакальных хних отделов пищеварительного тракта [9]. Эти анастомозов частота стенозирования состави- часто взаимообусловленные нарушения имеют ла 12 % (р=0.0458). У 43 % пациентов после разнообразное проявления и трудно регулиру- операции Осава-Гарлока отмечены эзофаги- ются. Критическими зонами, определяющими ты, в то время как после операции Льюиса — их развитие, являются пилорический отдел и у 6 % (р=0,002). Разница остается не менее вы- пищеводно-желудочный анастомоз [10]. раженной и через 12 месяцев после операции Нарушение эвакуации из желудка может (53 % против 8 %, р=0,0001). проявляться в виде задержки эвакуации твер- Функциональные результаты через 3 и 12 ме- дой по консистенции пищи и ускоренной эва- сяцев после операции с использованием мо- куации жидкой. дифицированной шкалы по Visick следующие. Через 3 месяца после операции 18 % паци- Через 3 месяца 28 пациентов были бессимп- ентов указывали на слабость после приема томны, 32 пациента указывали на результат пищи, сердцебиение, тошноту и диарею, что как очень хороший, 18 – как удовлетвори- соответствует демпинг синдрому средней сте- тельный, и только 2 пациента имели тяжелую пени тяжести и может быть спровоцирова- степнь демпинга и диареи. Через 1 год после но ускоренным, по сравнению с естественной операции 38 пациентов не имели функцио- порционной евакуацией, пассажем пищи по нальных нарушений и 29 пациентов указыва- желудочному трансплантату. Основной при- ют на очень хороший результат. При сравне- чиной ускоренного продвижения пищи может нии Visick шкалы относительно места распо- быть резекция дна желудка, которая является ложения анстомоза, то оказалось, что высоко адаптивным резервуаром органа и при утрате расположенные анастомозы функционально его возникает эффект отсутствия релаксации. более асимптоматичны по сравнению с низко Соответственно при меньшем объеме посту- расположенными особенно через 1 год после пившей пищи возникает большее внутриже- операции, имея в 6 % степень 3 и 4 для первой лудочное давление, что и вызывает ускорен- группы по сравнению с 23 % для второй. ную эвакуацию. Функциональные расстройства не часто об- При оценке влияния ширины (диаметра) ращают на себя внимание в раннем послео- сформированного желудочного транспланта- перационнном периоде, но со временем про- та на скорость эвакуации было показано, что грессируют и требуют длительной терапии. задержка пищи в целом желудке может со- Их труднее учесть в сравнении с жизнеугрожа- ставлять от 2 до 3 часов, опорожнение не про- ющими дыхательными расстройствами, сер- исходит в горизонтальном положении паци- дечнососудистой недостаточностью или ин- ента и перистальтические волны при рентге- фекционными осложнениями. Но критерии нологическом обследовании отсутствуют. Это эффективности лечения изменяются, и все свидетельствует о том, что интраторакальный

KHARKIV SURGICAL SCHOOL №4(73) 2015 9 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

желудок выполняет роль пассивного кондуита рефлюкс-симптомов после выполнения пило- и эвакуация из него происходит под влиянием родренирующих операций. силы тяжести, начинается в случае превыше- После эзофагогастропластики от 18 до 50 % ния давления в желудке над давлением в две- пациентов указывают на различные по вы- надцатиперстной кишке. Более благоприят- раженности проявления демпинг-синдрома. ные условия создаются для пассажа пищи из Клинически выраженными являються около желудка при формировании узкого длинного 10 % симптомов. По времени возникновения трансплантата [1, 11], в котором эвакуация на- после приема пищи их можно подразделить на чинается сразу же после поступления пищи. ранние и поздние. У большинства пациентов Объяснение этому находим в том, что такой наблюдаются ранние проявления, приблизи- трансплантат, утратив свою растяжимость, за- тельно 25 % являются поздними, у меньшин- полняется по всей своей длине небольшим по ства пациентов встречаются оба вида. Через объему количеством пищи, при этом создается 3 месяца после операции относительно боль- повышенное давление в трансплантате за счет шой удельный вес пациентов (28 %), страдаю- столба, превышающего дуоденальное и эваку- щих диарей при отсутствии демпинг синдро- ация начинается в течение 4–8 секунд после ма. Связывают диарею с выполнением двух- первого глотка жидкости. сторонней стволовой ваготомии, а именно В литературе широко дебатируется роль повреждением печеночных ветвей блуждаю- пилородренирующих интраторакальный же- щего нерва, что приводит к растяжению желч- лудок операций. Было показано, что пило- ного пузыря и отсутствию его сокращения родренирующие операции как элемент эзофа- сбалансированного по времени с желудочным гогастропластики способствуют уменьшению опорожнением. Увеличения количества желч- частоты частичной непроходимости пилори- ных солей индуцирует диарею путем прямого ческого канала и эта разница является статис- воздействия на толстую кишку. тически достоверной в группах с и без пило- Разница в частоте рефлюкса в пищевод ропластики [8, 9]. Таким образом достигается в группах после операции Осава-Гарлока и основная цель замещения удаленного пище- Льюиса (т. е. низкий и высокий анастомоз) вода желудком, а именно обеспечение беспре- связана с дифференциалом давлений. Так, пятственного, как это наблюдается в природе, если часть желудка остается в зоне с высоким транзита пищи из полости глотки до верхнего внутриабдоминальным давлением (операция этажа пищеварительного тракта. Осава–Гарлока), рефлюкс возникает гораздо В дополнение к утрате всех антирефлюкс- чаще по сравнению с операцией Льюиса, когда ных механизмов после эзофагогастропласти- желудок находиться полностью в плевральной ки, отмечают, что рефлюксу способствует и полости. остаточная значительная кислотопродукция в культе желудка, несмотря на стволовую ваго- Выводы томию и уменьшение числа париетальных кле- 1. Функциональные нарушения после вы- ток. Эзофагиты встречаются у 38-76 % пациен- полнения эзофагогастропластики могут быть тов, изжога может достигать глотки и гортани, объяснены изменившимися анатомо-функио- вызывать нарушения сна в связи с забросом в нальными взаимоотношениями в верхних от- дыхательные пути. Частота рефлюкса выше у делах пищеварительного тракта. больных с низко расположенным анастомо- 2. Адаптационные процессы наступают в те- зом (80 %) в сравнении с пациентами с высо- чение 1 года после резекции пищевода и плас- ким пищеводно-желудочным соустьем (47 %) тики его желудком, 83 % пациентов удовлетво- [4]. Было отмечено значительное уменьшение рены результатами вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хирургическое лечение непроходимости грудной час- 4. Darling G. E. Quality of life in patients with esophageal ти пищевода опухолевого генеза / Н. Н. Велигоцкий, cancer / G. E. Darling // Thorac Surg Clin. – 2013. – Vol. А. К. Флорикян, И. В. Тесленко [и др.] // Клінічна 23, № 4. – P. 569–575. хірургія. – 1999. – № 8, С. 11–13. 5. Donington J. S. Functional conduit disorders after esopha- 2. Патент 28695А України, МПК А 61 В 17/00. Спосіб gectomy / J. S. Donington // Thorac. Surg. Clin. — 2006. езофагопластики / Велігоцький М.М., Винниченко – Vol. 16, № 1. – P. 53–62. І.О. — №97084305; заявл. 19.08.1997; опубл. 16.10.2000, 6. Functional disorders and quality of life after Бюл. № 5-II. and gastric tube reconstruction for cancer / T. Poghosyan, 3. Шалімовські принципи лікування стравоходу та ра- S. Gaujoux, M. Chirica [et al.] // J. Visc. Surg. – 2011. – ку шлунка, що поширюється на стравохід / В. Ф. Vol. 148, № 5. – P. 327–335. Саєнко, С. Д. Мясоєдов, С. А. Андреєщев [та ін.] // 7. Lerut T. E. Chronic symptoms after subtotal or partial Клінічна хірургія. – 2007. – № 2–3, С. 10–12. oesophagectomy: diagnosis and treatment / T. E. Lerut, J. J. van

10 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 ORIGINAL RESEARCHES

Lanschot // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. 10. Prevention of early delayed gastric emptying after high- – Vol. 18, № 5. – P. 901–915. level esophagogastrostomy by «pyloric digital fracture» / 8. Martin L. Long-term weight change after oesophageal B. Deng, Q. Y. Tan, Y. G. Jiang [et al.] // World J. Surg. cancer surgery / L. Martin, P. Lagergren// Br. J. of – 2010. – Vol. 34, № 12. – P. 283–2843. Surgery. – 2009. – Vol. 96. – P. 1308–1314. 9. Post-esophagectomygastric outlet obstruction: role of pylo- 11. Veligotskii N.N. Clinical and functional results of a novel romyotomy and management with endoscopic pyloric dila- gastric tube used as substitution for resected esophagus / tation / M. Lanuti, P. E. de Delva, C. D. Wright [et al.] // N. N. Veligotskii, I. O Vynnychenko // International Surgi- Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 31. – P. 149–153. cal Week ISW 2001. – Brusseis, Belgium. –2001. – N 061.

Резюме. Проаналізовано функціональні результати хірур- ЕЗОФАГОГАСТРО- гічного лікування 80 хворих на рак стравоходу та кардіо- ПЛАСТИКА: езофагеальної зони, яким виконані операції Льюїса та Оса- ФУНКЦІОНАЛЬНІ ва–Гарлока. Більшість ускладнень пов’язано з появою нових РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО анатомо-функціональних співвідношень травного тракту, що ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ обумовлені виконанням езофагогастропластики. Адаптація триває близько 1 року. НА РАК СТРАВОХОДУ Ключові слова: резекія стравоходу, езофагогастропластика, ТА КАРДІОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ функціональні результати. ЗОНИ Н. Н. Велігоцький, И. А. Віннтченко, Г. Н. Урсол, А. В. Горбуліч

Summary. Functional results of 80 esophageal and gastroesopha- ESOPHAGOGASTROPLASTY: geal carcinoma patients who underwent surgical treatment (Lewis FUNCTIONAL RESULTS OF and Oshawa-Garlock operations) were analyzed. It was concluded SURGICAL TREATMENT that most of them appearing can be explained with new digestive anatomical and functional relations due to esophagogastroplasty pro- OF PATIENTS WITH cedure, adaptation process continues up to 1 year. ESOPHAGEAL AND Key words: esophageal resection, esophagogastroplasty, functional CARDIOESOPHAGEAL ZONE results CANCER N. N. Veligotsky, I. A. Vinnichenko G. N. Ursol, A. V. Gorbulich

KHARKIV SURGICAL SCHOOL №4(73) 2015 11 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

В. В. Грубник, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ А. В. Малиновский ПРОСПЕКТИВНОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПО СРАВНЕНИЮ ПЛАСТИК Одесский национальный ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ медицинский университет ДИАФРАГМЫ © Грубник В. В., Малиновский А. В. Резюме. Для определения, какая методика должна исполь- зоваться при гигантских (согласно нашей классификации, с площадью пищеводного отверстия диафрагмы (ППОД) более 20 см2) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – аллопластика облегченным частично-рассасывающимся трансплантатом Ultrapro (Ethicon) по оригинальной методике или новый метод ненатяжной пластики облегченным полите- трафторэтиленовым трансплантатом с периферическим нити- ноловым каркасом – необходимо проведение проспективного рандомизированного исследования. Исследование начато в июле 2013 г., набор пациентов завершен в январе 2013 г. Ос- новные критерии включения: 1) ГПОД II и III типов, включая осложненные ГЭРБ, 2) ППОД более 20 см2 (интраоперацион- ный). Основные критерии исключения: 1) ASA > II, 2) возраст < 20 и > 80 лет, 3) ИМТ < 16 и > 39 кг/м2, 4) моторные наруше- ния пищевода, 5) пептические стриктуры пищевода, 6) укоро- чение пищевода (интраоперационный), 7) пищевод Барретта. Всего вовлечено – 100 больных; 2 больных не соответствовали критериям отбора, 1 больной отказался; рандомизированы 47 больных на 2 группы: I группа – «Двухслойная» (24 больных), II группа – «Ненатяжная» (23 больных). Группы оказались сопоставимыми, что позволяет продолжить исследование за- вершив набор пациентов и начать оценку результатов в за- планированные сроки. Все послеоперационные осложнения были класса I по Clavien-Dindo (достоверных отличий по их частоте между группами также не было) и не связаны со срав- ниваемыми методиками, что также позволяет продолжить исследование. Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аллопластика, облегченный частично рассасывающийся транс- плантат, политетрефторэтиленовый трансплантат, нити- нол, проспективное рандомизированное исследование.

Введение ненатяжной пластики гигантских ГПОД с по- Гигантские грыжи пищеводного отверстия мощью облегченного ПТФЭ трансплантата диафрагмы (ГПОД) представляют серьезную с периферическим нитиноловым каркасом, ко- проблему из-за высокой частоты рецидивов торый показал отсутствие рецидивов и пище- [4]. Аллопластика традиционными полипро- водных осложнений у 41 пациента при оцен- пиленовыми и политетрафторэтиленовыми ке отдаленных результатов в среднем через (ПТФЭ) трансплантатами хотя и уменьшает 36 (24–49) месяцев [1]. С учетом доказанной частоту рецидивов, но характеризуется высо- безопасности нового метода, он сравнивается кой частотой осложнений со стороны пищево- при гигантских ГПОД в настоящем проспек- да [7, 8]. Ее удалось снизить в 3–5 раз благодаря тивном рандомизированном исследовании с использованию облегченных и частично-рас- нашей стандартной методикой – двухслойной сасывающихся сетчатых трансплантатов [5, 6]. пластикой облегченным частично рассасыва- Однако эти методики они оказались недоста- ющимся трансплантатом. точно эффективными при гигантских грыжах (соглсано оргинальной классификации, у ко- Цель работы торых площадь пищеводного отверстия диа- Изучение непосредственных результатов фрагмы (ППОД) превышает 20 см2) [5]. Нами проспективного рандомизированного иссле- был разработан принципиально новый метод дования по сравнению лапароскопической

12 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 ORIGINAL RESEARCHES

двухслойной пластики облегченным частич- лапароскопическую пластику пищеводно- но-рассасывающимся трансплантатом и нена- го отверстия диафрагмы (ПОД), 3) пациен- тяжной пластики облегченным ПТФЭ транс- ты, доступные наблюдению на протяжении плантатом с периферическим нитиноловым 24 месяцев после операции с комплексным каркасом при гигантских ГПОД. обследованием в клинике, 4) ППОД > 20 см2 (интраоперационный критерий). Критерии ис- Материалы и методы исследований ключения: 1) не способны перенести плановую Исследование, зарегистрированное в меж- лапароскопическую пластику ПОД - за счет дународном реестре Clinicaltrials.gov под со- тяжелой сопутствующей патологии (операци- кращенным названием “GIANT” (№ NCT онный риск Американского общества анес- 01780285), было начато в июле 2013 г., набор тезиологов, American society of anesthesiologists пациентов завершен в январе 2015 г. Гипотеза (ASA) III и более) и предыдущих открытых исследования: при гиганстких ГПОД (с ППОД операций с тяжелым спаечным процессом > 20 см2) II и III типов по Hill новый метод в брюшной полости, 2) случаи конверсий, ненатяжной пластики облегченным ПТФЭ 3) возраст < 20 и > 80 лет, 4) индекс массы те- трансплантатом с периферическим нитино- ла (ИМТ) < 16 и > 39 кг/м2, 5) беременность ловым каркасом является более эффективным или запланированная беременность на про- (в плане профилактики рецидивов) по сравне- тяжении ближайших 2 лет, 6) коагулопатия нию с оригинальной методикой двухслойной и иммуносупрессия, не поддающиеся коррек- (sublay) пластики облегченным частично-рас- ции, 7) моторные нарушения пищевода (при сасывающимся трансплантатом, и сопостави- оценке дисфагии по визуальной аналоговой мым с ней по безопасности (в плане пищевод- шкале (ВАШ) — более 4 баллов, и при оцен- ных осложнений). Изначально запланирован- ке времени пассажа контраста по пищеводу ный объем исследования и группы: 50 пациентов: (ВПКП) при рентгеноскопии — более 10 с), I группа – «Двухслойная» (двухслойная плас- 8) пептические стриктуры пищевода, 9) дивер- тика облегченным частично-рассасывающим- тикулы пищевода, нерефлюксные хроничес- ся трансплантатом Ultrapro по оригинальной кие эзофагиты, заболевания соединительной методике), 50 пациентов, II группа – «Нена- ткани (в частности, системная склеродермия), тяжная» (ненатяжная пластика облегченным 10) укорочение пищевода (интраоперацион- ПТФЭ трансплантатом с периферическим ни- ный критерий: определяется как невозмож- тиноловым каркасом Rebound HRD – Hiatus ность достичь длины его брюшного отдела hernia), 50 пациентов. Исследование является минимум 3 см несмотря на расширенную па- слепым: исследователь, производящий обра- раэзофагеальную медиастинальную диссек- ботку данных, не знает, каким методом выпол- цию), 11) перенесенная или запланированная нена пластика, что достигнуто присвоением абляция пищевода Барретта, 12) перенесенные каждому наблюдаемому случайного номера в операции на пищеводе, желудке и двенадца- ходе рандомизации. Рандомизированный ха- типерстной кишке, в т.ч. ваготомия, 13) реци- рактер исследования обсужден в информи- дивирующее течение язвенной болезни и/или рованном согласии участника клинического хронического гиперацидного гастрита с нару- исследования, которое соответствует между- шением эвакуации желудочного содержимого. народным требованиям и одобрено локальной Техника операций. В I группе двухслойная комиссией по вопросам биоэтики. Исследо- пластика облегченным частично рассасыва- вание относится к исследованиям III фазы: ющимся трансплантатом Ultrapro (Ethicon) сетчатый трансплантат Rebound HRD – Hia- выполнена по оригинальной методике: после tus hernia (MMDI) прошел клинические ис- полной мобилизации ножек диафрагмы и аб- пытания; доказана его безопасность; продукт доминального отдела пищевода с устранением зарегистрирован в Украине (Свидетельство его укорочения и иссечением грыжевого меш- о государственной регистрации № 8027/2008 ка, края сетчатого трансплантата треугольной «Имплантант сетчатый для хирургических формы размером 3 х 4 см фиксированы к нож- вмешательств»); исследователи имеют собс- кам диафрагмы позади пищевода с обеих сто- твенный опыт его использования при грыжах рон 3-4 нерассасывающимися узловыми шва- пищеводного отверстия диафрагмы в 44 слу- ми с помощью шовного материала Ethibond 3-0 чаях без осложнений; исследование уточняет (Ethicon) с исключением контакта его передне- показания и противопоказания к применению го края с пищеводом, после чего 2–3 аналогич- трансплантата. ными швами ножки диафрагмы сшиты между Критерии включения: 1) ГПОД II и III ти- собой до полного закрытия трансплантата (он пов по Hill, включая осложненные гастроэ- таким образом расположен позади ножек и зофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), полностью изолирован от пищевода). Затем 2) пациенты, способные перенести плановую после мобилизации дна желудка путем час-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL №4(73) 2015 13 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

тичного рассечения желудочно-селезеночной день; 6) влияние на внепищеводные проявле- связки выполнена фундопликация по Нис- ния ГПОД и ГЭРБ. сену с длиной манжетки 2,5–3,5 см (методи- Методы исследования: 1) ВАШ основных пи- ка «floppy Nissen») с использованием калибро- щеводных симптомов (изжога/отрыжка, за- вочного зонда 30 Fr. Во II группе ненатяжная грудинная/эпигастральная боль, дисфагия) пластика облегченным ПТФЭ транспантатом и внепищеводных симптомов (кашель/уду- с периферическим нитиноловым каркасом Re- шье, охриплость, кардиалгия/аритмия) [10]; bound HRD – Hiatus hernia (MMDI) выполнена 2) опросник качества жизни GERD — HRQL следующим образом. После аналогичной мо- и удовлетворения оперативным вмешательс- билизации трансплантат в свернутом состоя- твом [9]; 3) рентгенологическое исследование, нии через 10-мм троакар вводили в брюшную 4) эндоскопическое исследование; 5) суточный полость, затем за счет памяти формы восста- внутрипищеводный рН-мониторинг; 6) анализ новливал свою первоначальную форму. Его результатов возможных повторных операций. фиксировали к обеим ножкам диафрагмы (или В работе использовали U-критерий Манна- краям грыжевого дефекта в случаях атрофии Уитни, критерий χ2 и точный критерий Фише- ножек) позади пищевода 3–5 узловыми нерас- ра; програмное обеспечение — Statistica 10.0 сасывающимися швами с помощью шовного (StatSoft). материала Ethibond 3-0 (Ethicon) (рис. 1). Фун- допликация выполнена аналогично таковой в Результаты исследований и их обсуждение I группе с тем отличием, что манжетку допол- Из первоначально вовлеченных в исследова- нительно фиксировали к диафрагме с целью ние 50 больных, 1 больная не соответствовала изолировать пищевод от контакта с передним предоперационным критериям отбора (ИМТ > краем трансплантата. 43 кг/м2, ASA III), 1 пациент отказался от ран- домизации, 1 больной не соответствовал ин- траоперационным критериям отбора (ППОД оказалась менее 20 см2). Таким образом ран- домизированы были 47 пациентов в 2 группы: I группа – «Двухслойная» (24 больных), II группа – «Ненатяжная» (23 больных) (рис. 2).

Таблица 1 Сравнение демографических показателей Гру п п а II Гру п п а I «Двух- «Ненатяж- Показатель слойная» р ная» (n = 24) (n = 23) 53,4 ± 13,7 Рис. 1. Фиксация облегченного политетрафторэтиленово- Возраст, лет 56,2 ± 11 (21–79) 0,3490* го трансплантата с периферическим нитиноловым карка- (27–77) сом к краям пищеводного отверстия диафрагмы Пол, м/ж 10/14 8/15 0,6275† ASA, I/II 13/11 9/14 0,3017† Изучение отдаленных результатов запланиро- 28,1 ± 3,9 28,8 ± 5,6 ИМТ, кг/м2 0,9575* вано через 24 месяца, промежуточных – через 6 (18,8 – 36,9) (20,7 – 38,9) 32,6 ± 16,5 38,5 ± 16,6 месяцев для каждого пациента. В данной работе ППОД, см2 0,1601* исследуются непосредственные результаты, ко- (21,7 – 92,6) (21,7 – 73,8) § торые должны показать, оказались ли статисти- Тип ГПОД по Hill, II/III 22/2 22/1 0,5163 Вид ГПОД, 18/4/2 17/5/1 чески сопоставимыми группы и, следовательно, субтот./тот./параэз. является ли достаточным количество пациен- тов для дальнейшего сравнения отдаленных ре- Примечание: * критерий Манна-Уитни; † критерий зультатов, и возможно ли продолжение исследо- χ2; § — точный критерий Фишера вания вообще на основании возможных ослож- Как видно из таблицы 1, средний возраст, нений со стороны нового метода. гендерный состав, операционный риск, сред- Основные результаты исследования (первич- ний ИМТ, и, главное, средняя ППОД в обеих ные конечные точки): анатомические рециди- группах достоверно не отличались. Средняя вы ГПОД и функциональные рецидивы ГЭРБ. частота и интенсивность всех симптомов по Дополнительные результаты исследования (вто- ВАШ, средний показатель качества жизни ричные конечные точки): 1) пищеводные ослож- до операции по шкале GERD-HRQL, а также нения (длительная функциональная дисфа- удовлетворенность состоянием до операции гия, рубцовая стриктура пищевода, аррозия также достоверно не отличались между груп- пищевода); 2) качество жизни; 3) длительность пами (табл. 2). По объективным показателям операции; 4) частота послеоперационных (распределение по степеням рефлюкс-эзофа- осложнений; 5) послеоперационный койко- гита согласно Лос-Анджелесской классифи-

14 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 ORIGINAL RESEARCHES

ɂɡɧɚɱɚɥɶɧɨ ɜɨɜɥɟɱɟɧɧɵɟ ɜ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ (n = 50)

ɇɟ ɪɚɧɞɨɦɢɡɢɪɨɜɚɧɵ (n = 3): — ɧɟ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɨɜɚɥɢ ɩɪɟɞɨɩɟɪɚɰɢɨɧɧɵɦ ɤɪɢɬɟɪɢɹɦ ɨɬɛɨɪɚ (n = 1), — ɧɟ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɨɜɚɥɢ ɢɧɬɪɚɨɩɟɪɚɰɢɨɧɧɵɦ ɤɪɢɬɟɪɢɹɦ ɨɬɛɨɪɚ (n = 1) — ɨɬɤɚɡɚɥɢɫɶ ɨɬ ɭɱɚɫɬɢɹ (n = 1)

Ɋɚɧɞɨɦɢɡɢɪɨɜɚɧɵ (n = 47)

ȱ ɝɪɭɩɩɚ – «Ⱦɜɭɯɫɥɨɣɧɚɹ» (n = 24) ȱȱ ɝɪɭɩɚ – «Ɉɛɥɟɝɱɟɧɧɚɹ» (n = 23) — ɨɩɟɪɚɬɢɜɧɨɟ ɜɦɟɲɚɬɟɥɶɫɬɜɨ — ɨɩɟɪɚɬɢɜɧɨɟ ɜɦɟɲɚɬɟɥɶɫɬɜɨ ɭɞɚɥɨɫɶ ɜɵɩɨɥɧɢɬɶ (n = 24) ɭɞɚɥɨɫɶ ɜɵɩɨɥɧɢɬɶ (n = 23) — ɨɩɟɪɚɬɢɜɧɨɟ ɜɦɟɲɚɬɟɥɶɫɬɜɨ ɧɟ — ɨɩɟɪɚɬɢɜɧɨɟ ɜɦɟɲɚɬɟɥɶɫɬɜɨ ɧɟ ɭɞɚɥɨɫɶ ɜɵɩɨɥɧɢɬɶ (n = 0) ɭɞɚɥɨɫɶ ɜɵɩɨɥɧɢɬɶ (n = 0)

ɇɚɛɥɸɞɟɧɢɟ ɜ ɬɟɱɟɧɢɟ 24 ɦɟɫ. ɇɚɛɥɸɞɟɧɢɟ ɜ ɬɟɱɟɧɢɟ 24 ɦɟɫ. ɫ ɭɤɚɡɚɧɢɟɦ ɱɢɫɥɚ ɜɵɩɚɜɲɢɯ ɢɡ ɫ ɭɤɚɡɚɧɢɟɦ ɱɢɫɥɚ ɜɵɩɚɜɲɢɯ ɢɡ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɹ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɹ

Ⱥɧɚɥɢɡ ɨɫɬɚɜɲɟɝɨɫɹ ɱɢɫɥɚ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ Ⱥɧɚɥɢɡ ɨɫɬɚɜɲɟɝɨɫɹ ɱɢɫɥɚ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ ɱɟɪɟɡ 24 ɦɟɫɹɰɟɜ ɫ ɭɤɚɡɚɧɢɟɦ ɱɢɫɥɚ ɱɟɪɟɡ 24 ɦɟɫɹɰɟɜ ɫ ɭɤɚɡɚɧɢɟɦ ɱɢɫɥɚ ɢɫɤɥɸɱɟɧɧɵɯ ɢɡ ɚɧɚɥɢɡɚ ɢɫɤɥɸɱɟɧɧɵɯ ɢɡ ɚɧɚɥɢɡɚ

Рис. 2. Диаграмма движения пациентов по требованиям CONSORT-2010 [3]

Таблица 2 Сравнение субъективных показателей до операции Показатель Группа I «Двухслойная» (n = 24) Гру п п а II «Ненатяжная» (n = 23) р Изжога по ВАШ, баллы 4,8 ± 2,4 (1 - 10) 4,6 ± 2,8 (0 - 10) 0,8815* Боли по ВАШ, баллы 6,8 ± 2,4 (2 - 10) 6,4 ± 2,7 (2 - 10) 0,5301* Дисфагия по ВАШ, баллы 1,5 ± 1,6 (0 - 4) 1,3 ± 1,6 (0 - 4) 0,7415* Внепищеводные симптомы по ВАШ 1,4 ± 2,6 (0 - 8) 3 ± 0,6 (0 - 10) 0,1363* GERD-HRQL, баллы 16,7 ± 7,9 (5 - 33) 16,5 ± 10,5 (0 - 38) 0,7576* Удовлетворение состоянием, част./нет 15/9 18/5 0,2376† Примечание: * критерий Манна-Уитни; † критерий χ2. Таблица 3 Сравнение объективных показателей до операции Показатель Группа I «Двухслойная» (n = 24) Гру п п а II «Ненатяжная» (n = 23) р Рефлюкс-эзофагит, LA 0/A/B/C/D, % 5/13/3/3/0 6/11/4/2/0 0,6638† Индекс DeMeester (измеренный у 22 89,1 ± 64 (8,7 – 214,1) 73,8 ± 51,2 (10,4 – 202,1) 0,5186* пац. из I группы, у 22 – из II группы) Время пассажа контраста по пищеводу, с 5,5 ± 2,3 (3 - 10) 5,6 ± 1,7 (3 - 9) 0,6549* Примечание: * критерий Манна-Уитни; † критерий χ2 Таблица 4 Сравнение непосредственных результатов операций Показатель Группа I «Двухслойная» (n = 24) Гру п п а II «Ненатяжная» (n = 23) р Продолжительность операции, % 86,2±12,7 (65 – 120) 83,3±14,6 (60 – 110) 0,4563* Интраоперационные осложнения, % 0 0 Послеоперационные осложнения, n, % 2 (8,3 %) 1 (4,3 %) 0,5186§ Койко-день 6,2 ± 2,4 (2 – 11) 5,8 ± 1,6 (3 – 9) 0,5371* Примечание: * критерий Манна-Уитни; § точный критерий Фишера

кации, средний индекс DeMeester и среднее ми (см. табл. 4). Послеоперационные ослож- ВПКП) также достоверных отличий между нения были только I класса по Clavien-Dindo группами выявлено не было (табл. 3). Сред- [2]: в I группе – у 3 больных (8,3 %) (1 случай няя продолжительность операции и койко- ателектазов легких, не требующих антибиоти- день достоверно не отличались между группа- котерапии, и 1 случай лихорадки более 38 °С

KHARKIV SURGICAL SCHOOL №4(73) 2015 15 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

длительностью до 3-х суток), во II группе – у 1 татов с минимальным периодом наблюдения 2 больной (4,3 %) (ателектазы). года и максимальным – 4 года [1]. Во-вторых, Частота рецидивов больших и гигантских периферический нитиноловый каркас с памя- ГПОД в среднем составляет 25 %, достигая 40 тью формы, повторяющий контуры ПОД, поз- % [4]. Этот процент удалось существенно сни- воляет с отсутствием деформации сохранить зить путем использования аллопластики ПОД: принцип ненатяжной пластки и в то же время до 5–10 %, а некоторых работах — до 0 % [4]. полностью закрыть грыжевой дефект, что в Наименьшим процентом рецидивов характе- результате сводит к минимуму вероятность ризуются жесткие полипропиленовые сетки рецидивов при гигантских ГПОД. (например, Prolene, Ethicon), в т.ч. являющиеся Для окончательных выводов об эффектив- основой композитных ПТФЭ трансплантатов ности и безопасности нового метода, нами бы- старого поколения (например, DualMesh, Gore) ло начато проспективное рандомизированное [6]. Однако эти методики аллопластики несут исследование, сравнивающее его с хорошо за- высокий риск пищеводных осложнений (дли- рекомендовавшей себя методикой двухслойной тельная функциональная дисфагия, стрик- пластики. Его непосредственные результаты туры пищевода, аррозии пищевода сетчатым показали, что по всем предоперационным по- трансплантатом), общая частота которых со- казателям статистически достоверных отли- ставляет 5–15 %, достигая 35 % [7, 8]. В то же чий виявлено не было, т.е. группы являются время, как свидетельствуют данные ряда пос- сопоставимыми для дальнейшего сравнения, ледних работ и наш личный опыт, оптималь- в т.ч. при оценке промежуточных и отдален- ными трансплантатами являются облегчен- ных результатов. Продожительность операций ные частично-рассасывающиеся, например, при использовании нового метода пластики Ultrapro (Ethicon), хотя многое зависит и от достоверно не отличалась от методики в груп- техники пластики [5, 6]. Например, мы в своем пе сравнения, что, очевидно, достигнуто про- большом ретроспективном исследовании при стотой фиксации каркасного трансплантата использовании оригинальной методики двух- и, следовательно, положительно характеризу- слойной (sublay) пластики такой сеткой при ет новый метод. На данный момент из числа больших ГПОД получили лишь 4,9 % реци- прооперированных пациентов случаев реци- дивов (повторная операция выполнена лишь дивов не было. Частота имевших место несерь- в 1 случае, что составило 0,7 %) и лишь 2,1 % езных послеоперационных осложнений была случаев длительной функциональной дисфа- небольшой, и также достоверно не отличалась гии, случаев стриктур не было [5]. Однако при между группами, что подтверждает возмож- использовани этой методики при гигантских ность дальнейшего сравнения групп в рамках грыжах мы получили неприемлемо высокий настоящего проспективного рандомизирован- процент рецидивов — 20 % [5], хотя он и соот- ного исследования. ветствует литературе [4, 8]. Таким образом, до сих пор не найден оптимальный трансплантат Выводы для пластики гигантских ГПОД. 1. Группы оказались сопоставимыми по де- Для решения этой проблемы, нами совмест- мографическим данным, объективным и субъ- но с производителем Minnesota medical develop- ективным предоперационным и интраопера- ment (США) был разработан принципиально ционным показателям, что позволяет продол- новый ПТФЭ трансплантат Rebound-HRD – жить исследование, завершив набор пациентов Hiatus hernia (патент Украины № 66397). Кон- и начать оценку результатов в запланирован- цепция этого трансплантата основана на двух ные сроки. фундаментальных позициях. Во-первых, сама 2. Новый метод показал техническую про- сетка сделана из облегченного (с ячейками до стоту по сравнению со стандартной методи- 3 мм) и мягкого по консистенции (толщиной кой. 0,5 мм) ПТФЭ нового поколения (MotifMESH, 3. Случаев ранних рецидивов не зафикси- Proxy Biomedical), реально уменьшающего ве- ровано; 4. Все единичные случаи послеопера- роятность пищеводных осложнений. В резуль- ционных осложнений были класса I по Cla- тате, ни у одного их прооперированных нами vien-Dindo и не связаны со сравниваемыми пациентов не было признаков пищеводных методиками, что также позволяет продолжить осложнений при оценке отдаленных резуль- исследование.

16 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 ORIGINAL RESEARCHES

ЛИТЕРАТУРА 1. Грубник В. В. Лапароскопическая пластика гигант- nik, A. V. Malynovskyy // Surgical . – 2013. ских грыж пищеводного отверстия диафрагмы кар- – Vol. 27, № 11. – P. 4337–4346. касным облегченным политетрафторэтиленовым 6. Hiatal with mesh: a survey of SAGES трансплантатом: отдаленные результаты 40 операций / members / C. T. Frantzides, M. A. Carlson, S. Loizides В. В. Грубник, А. В. Малиновский // Хирургия Укра- [et al.] // Surgical endoscopy. – 2010. – Vol. 24, № 5. – ины. – 2015. – № 1. – C. 20–25. P. 1017–1024. 2. Comparison of complications after -assisted 7. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal distal and open distal gastrectomy for gastric closure: a 28-case series / R. J. Stadlhuber, A. El Sherif, cancer using the Clavien–Dindo classification / J.-H. Lee, S. K. Mittal [et al.] // Surgical endoscopy. – 2009. – D. J. Park, H.-H. Kim [et al.] // Surgical endoscopy. Vol. 23, № 6. – P. 1219–1226. 8. Mesh-reinforced hiatal hernia repair: a review on the effect – 2012. – Vol. 26, № 5. – P. 1287–1295. on postoperative dysphagia and recurrence / S. A. Antoniou, 3. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated O. O. Koch, G. A. Antoniou [et al.] // Langenbeck’s archives guidelines for reporting parallel group randomised trials / of surgery. – 2012. – Vol. 397, № 1. – P. 19–27. D. Moher, S. Hopewell, K. F Schulz [et al.] // International 9. Velanovich V. Comparison of generic (SF-36) vs. disease- journal of surgery. – 2012. – Vol. 10, № 1. – P. 28–55. specific (GERD-HRQL) quality-of-life scales for 4. Furnee E. Mesh in laparoscopic large hiatal hernia repair: gastroesophageal ref lux disease / V. Velanovich // J. of gastroin- a systematic review of the literature / Edgar Furnee, Eric testinal surgery. – 1998. – Vol. 2, № 2. – P. 141–145. Hazebroek // Surgical endoscopy. – 2013. – Vol. 27, № 11. 10. Wewers M. E. A critical review of visual analogue scales in – P. 3998–4008. the measurement of clinical phenomena / M. E. Wewers, 5. Grubnik V. V. Laparoscopic repair of hiatal : new N. K. Lowe / Research in nursing and health. – 1990. – classification supported by long-term results / V. V. Grub- Vol. 13, № 4. – P. 227–236.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL №4(73) 2015 17 ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Резюме. Для визначення, яка методика повинна використо- вуватися при гігантських (згідно нашої класифікації, з площею БЕЗПОСЕРЕДНІ стравохідного отвору діафрагми (ПСОД) більше 20 см2) грижах РЕЗУЛЬТАТИ стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) — алопластика полег- ПРОСПЕКТИВНОГО шеним трансплантатом, що частково розсмоктується, Ultrapro РАНДОМІЗОВАНОГО (Ethicon) за оригінальною методикою, або новий метод нена- ДОСЛІДЖЕННЯ ПОРІВНЯНО тяжної пластики полегшеним політетрафторетіленовим тран- ПЛАСТИК ГІГАНТСЬКИХ сплантатом з периферичним нітиноловим каркасом - необхід- ГРИЖ СТРАВОХІДНОГО не проведення проспективного рандомізованого дослідження. ОТВОРУ ДІАФРАГМИ Дослідження було розпочато в липні 2013 р., набір пацієнтів завершено в січні 2013 р. Основні критерії включення: 1) ГСОД В.В. Грубнік, II і III типів, включаючи ускладнені ГЕРХ, 2) ПСОД біль- А. В. Малиновський ше 20 см2 (інтраопераційний). Основні критерії виключення: 1) ASA> II, 2) вік < 20 і > 80 років, 3) ІМТ < 16 і > 39 кг / м2, 4) моторні порушення стравоходу, 5) пептичні стриктури стра- воходу, 6) вкорочення стравоходу (інтраопераційний), 7) стра- вохід Барретта. Всього залучено — 50 хворих; 2 хворих не від- повідали критеріям відбору, 1 хворий відмовився; рандомізо- вані 47 хворих на 2 групи: I група - «Двошарова» (24 хворих), II група - «Ненатяжна» (23 хворих). Групи виявилися порівнян- ними, що дозволяє продовжити дослідження завершивши на- бір пацієнтів і почати оцінку результатів у заплановані термі- ни. Всі післяопераційні ускладнення були класу I по Clavien- Dindo (достовірних відмінностей за їх частотою між групами також не було) і не пов’язані зі порівнюваними методиками, що також дозволяє продовжити дослідження. Ключові слова: кила стравохідного отвору діафрагми, алло- пластика, полегшений трансплантат, що частково розсмок- тується; політетрафторетіленовий трансплантат, нітинол, проспективне рандомізоване дослідження.

Summary. To determine, which laparoscopic procedure is better for THE IMMEDIATE RESULTS giant (i.e. with hiatal surface area (HSA) exceeding 20 сm2, according OF A PROSPECTIVE to our classification) hiatal hernias, original technique of sublay par- tially absorbable lightweight mesh repair with Ultrapro (Ethicon), or RANDOMIZED STUDY new technique of tension-free repair with nitinol-framed lightweight COMPARING PLASTIC PTFE mesh Rebound HRD-Hiatus hernia (MMDI), prospective GIANT HERNIA HIATAL randomized trial is necessary. The single-blind phase III “GIANT” V. V. Grubnik, trial (№ NCT01408108, Clinicaltrials.gov) was started on July 2013, А. V. Malynovskyi and patient recruitment was finished on January 2015. Main inclu- sion criteria: 1) types II and III hiatal hernias, including complicated by GERD, 2) HSA exceeding 20 сm2 (intraoperative). Main exclu- sion criteria: 1) ASA > II, 2) age < 20 and > 80 years, 3) BMI < 16 и > 39 kg/m2, 4) oesophageal mobility disorders, 5) oesophagal peptic strictures, 6) shortened oesophagus (intraoperative), 7) Barrett‘s oe- sophagus. Total involvement was 50 patients; 2 patients did not mach eligibility criteria, 1 patient refused; 47 were randomized in 2 arms: I arm – “Sublay” (24 patients), II arm – “Tension-free” (23 patients). The groups were proved to be statistically comparable, thus patient recruitment may be finished and study should be continued for as- sessment of results in certain terms. Significant difference between arms was revealed in operative time. All postoperative complications were Clavien-Dindo class I, there were no significant differences in their rates between arms, and they were not related to compared tech- niques, which allows to continue the trial. Key words: hiatal hernia, mesh repair, lightweight partially absorbable mesh, PTFE mesh, nitinol, randomized controlled trial.

18 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 EXPERIMENTAL RESEARCHES

В. В. Петрушенко, РОЗРОБКА МОДЕЛІ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ Д. І. Гребенюк ЕНДОСКОПІЧНОГО ІН’ЄКЦІЙНОГО ГЕМОСТАЗУ В ЕКСПЕРИМЕНТІ Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова Резюме. Кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту виникає як ускладнення великої кількості патологій і дуже © Петрушенко В. В., часто є загрозливою для життя пацієнта. Ін’єкційна тера- Гребенюк Д. І. пія при гастроінтестинальних кровотечах у більшості ліку- вальних закладів всього світу є маніпуляцією «першої лінії», оскільки має низьку вартість, вимагає мінімальної кількості устаткування і мінімальних практичних навиків у порівнянні з іншими ендоскопічними втручаннями, легко застосовується під час невідкладної ендоскопії. Метою нашого дослідження було: розробити експериментальну модель гастродуоденальної кровотечі для дослідження як «миттєвого», так і «відстроче- ного гемостазу» при застосування ендоскопічної ін’єкційної терапії. Запропонована експериментальна модель для вивчен- ня ін’єкційного гемостазу, яка полягає в імітації судини із кровотоком in vivo дозволяє досліджувати як «миттєвий», так і «відстрочений гемостаз» і може бути успішно використана при дослідженні ефективності різних об’ємутворюючих речовин для ін’єкційного ендоскопічного гемостазу. Ключові слова: шлунково-кишкова кровотеча, ендоскопічний ін’єкційний гемостаз, експериментальна модель.

Вступ вотеч різної етіології. Проте, більшість моделей Кровотеча в просвіт шлунково-кишкового були адаптовані для дослідження медикамен- тракту виникає як ускладнення великої кіль- тозного лікування кровотечі, крововтрати або кості патологій і дуже часто є загрозливою для основної патології. життя пацієнта. На даний час відомо більше Такі моделі, в переважній своїй більшості, 100 захворювань та патологічних станів, що дають змогу створити клінічну картину крово- супроводжуються розвитком шлунково-киш- втрати для дослідження ефективності інфузій- кової кровотечі. При цьому причиною 90 % ної та протишокової терапії. випадків кровотеч є п’ять захворювань, а саме Щодо моделей гострої кровотечі, які можуть пептична виразка, гострі виразки та ерозії, но- бути використанні для вивчення різних мето- воутворення, синдром Меллорі-Вейсса, пор- дик ендоскопічного гемостазу, то на даний мо- тальна гіпертензія [1, 3]. мент в світовій літературі нами було знайдено Ін’єкційна терапія при гастроінтестиналь- лише три моделі кровотечі, які в повній мірі них кровотечах у більшості лікувальних закла- відповідають поставленим перед ними завдан- дів всього світу є маніпуляцією “першої лінії”, ням і можуть бути виконані на великих або оскільки має низьку вартість, вимагає міні- середніх експериментальних тваринах. Проте, мальної кількості устаткування і мінімальних дані моделі не адаптовані саме до особливос- практичних навиків у порівнянні з іншими тей ін’єкційного гемостазу. ендоскопічними втручаннями, легко застосо- Суть найбільш поширеної на Заході моделі вується під час невідкладної ендоскопії [4]. кровотечі із верхніх відділів шлунково-киш- Основними характеристиками ефективності кового тракту для наступного дослідження та надійності методик ендоскопічного гемос- методик ендоскопічного гемостазу полягає у тазу в цілому та ін’єкційного гемостазу зокре- гастро- або дуоденотомії, виділенні поза ор- ма є досягнення миттєвого та відстроченого ганних судин та формування із них судинної гемостазу. Під «миттєвим гемостазом» розумі- петлі із заведенням її в просвіт органа. Наступ- ють припинення кровотечі одразу після впли- ним кроком є пошкодження судинної петлі у ву на судину, що кровоточить. «Відстрочений просвіті органа із розвитком масивної крово- гемостаз» вказує на наявність гемостатичного течі [5]. ефекту від застосованого методу через певний Інші дві моделі пропонують пошкодження час після його застосування. слизової оболонки та м’язового шару шлунку Протягом останніх десятиріч було розробле- або дванадцятипалої кишки із використанням но велику кількість експериментальних моде- електрокоагуляційної ендоскопічної петлі під лей для дослідження гастродуоденальних кро- час виконання ендоскопічного дослідження

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 19 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

[6], або резекцію їх “холодним методом” із ви- Одна судина обиралася ближче до малої кри- користанням скальпеля або ножиць після ви- визни шлунку, а дві судини – до великої кри- конання гастро- або дуоденотомії [2]. визни шлунку. Описані моделі гастродуоденальної крово- Для визначення належності судини до сли- течі дають змогу вивчати миттєвий ендоско- зової оболонки та/або підслизового шару ке- пічний гемостаз, а також відпрацьовувати різ- рувалися наступним. Судини, що лежать по- ні методики ендоскопічного гемостазу з на- верхнево при візуалізації з використанням вчальною метою. Проте, жодна із цих моделей трансілюмінації контуруються більш чітко, не дає змогу в повній мірі досліджувати саме ніж судини розташовані більш глибоко. Таким ендоскопічний ін’єкційний гемостаз, насам- чином, при трансілюмінації стінки шлунку з перед через відсутність контролю «відстроче- боку серозної оболонки, судини слизової обо- ного» гемостазу. лонки та підслизового шару ідентифікувалися нами по більшій чіткості візуалізації. Мета досліджень З використанням бінокулярного стоматоло- Розробити експериментальну модель гастро- гічного збільшувача (збільшення в 3,5 разу) та дуоденальної кровотечі для дослідження як мікрохірургічного інструментарію в проекції «миттєвого», так і «відстроченого гемостазу» кожної із судин поперечно до їх ходу викону- при застосування ендоскопічної ін’єкційної вали розсічення слизової оболонки до 2-3 мм. терапії. З мінімальним пошкодженням цілісності ото- чуючих тканин виділяли судину, після чого Матеріали та методи досліджень її брали на трималку. Виконували резекцію Експериментальне дослідження проводи- близько 1-2 мм циркулярної частини судини, лося з дозволу комітету з біоетики на базі ві- створюючи діастаз між краями судини. При варію Вінницького національного медичного цьому судина пересікалася косо, що збільшу- університету ім. М. І. Пирогова. вало діаметр вихідного отвору і створювало У дослідження було включено 14 лаборатор- умови для тривалої кровотечі. них кролів, самців віком від 8 до 18 місяців Після моделювання кровотечі із кожної ((13,4±3,9) місяці) і вагою від 3 до 5 кг ((3,9±0,8) окремої судини виконувався ін’єкційний ге- кг). мостаз шляхом введення фізіологічного розчи- Першу серію дослідів, яка полягала у моде- ну в об’ємі 5 мл симетрично у 4 точках рівно- люванні шлункової кровотечі шляхом ство- віддалених від джерела кровотечі на відстань рення дефекту стінки інтрамуральної судини близько 1 см. Після виконання ін’єкції фіксу- проводили на 9 кролях. вався час. У групу контролю були включені 2 кролі, Двом кролям, що складали групу контролю, у кожного з яких моделювали кровотечу на гемостаз не виконувався. Після моделювання трьох інтрамуральних судинах шлунку без на- кровотечі спостерігали за кровотечею протя- ступної зупинки кровотечі. У кожного із ре- гом часу, що був необхідний для крововтрати шти 7 кролів, моделювали кровотечу 3 суди- в об’ємі близько 8 мл із кожної пошкодженої нах, після чого виконували ін’єкційний гемос- судини. Загальний об’єм крововтрати при цьо- таз із використанням фізіологічного розчину, му становив близько 24-25 мл, що становить як еталонного препарату. фізіологічну крововтрату для кролів вагою Таким чином, група контролю налічувала 6 близько 5 кг (0,5 % від маси тіла). Після цього випадків кровотечі, а дослідна група – 21 ви- виконували прошивання судини, що кровить падок кровотечі. капроном. Моделювання здійснювали наступним чи- Візуально оцінювали миттєвий гемостаз, ном. а також відстрочений гемостаз через 1 та 2 го- Під тіопенталовим наркозом, із розрахунку дини після проведення ін’єкції. 50 мг на кг маси тіла в умовно стерильних умо- Крім того, через 2 години 3 із 7 кролів додат- вах після обробки операційного поля йодом та ково проводилося моделювання медикамен- спиртом тричі, виконували верхньо-середин- тозного підвищення тиску з використанням ну лапаротомію. дофаміну, тобто медикаментозна гіпертензія На передній стінці тіла шлунку знаходили була створена у 9 випадках кровотечі. умовно безсудинну ділянку в якій і викону- Дофамін в дозі 10 мг розводили в 400 мл фі- вали гастротомію. Під контролем трансілюмі- зіологічного розчину (вміст дофаміну в 1 мл нації в затемненому операційному полі по за- складав 25 мкг). Після цього із отриманого дній стінці шлунку ближче до малої та великої розчину брали 1 мл і розводили його з фізіо- кривизни знаходили кілька судин з однаковим логічним розчином у співвідношенні 1:9 (вміст діаметром близько 1 мм, що розташовувалися дофаміну в 1 мл складав 2,5 мкг). Отриманий у слизовій оболонці та/або підслизовому шарі. розчин вводили внутрішньовенно струминно

20 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 EXPERIMENTAL RESEARCHES

із розрахунку 1 мкг дофаміну на кг маси тіла нал, тобто балон виконував роль своєрідного піддослідної тварини. клапана. Контроль підвищення тиску здійснювали Місце розташування балону обколювали 10 інвазивним методом, шляхом катетеризації мл фізіологічного розчину. Ін’єкції виконува- однієї із артерій брижі тонкої кишки і вимі- ли симетрично у 6 точках, по 3 з кожного боку рюванні тиску у ній за допомогою ртутного від балона на відстані близько 1 см від нього і манометра. на однаковій відстані одна від одної. Після ви- Другу серію дослідів, яка полягала у ство- конання ін’єкції фіксувався час. ренні моделі штучної судини стінки шлунку Для оцінки ефективності фізіологічного роз- in vivo (Патент України на корисну модель № чину у досягненні миттєвого гемостазу, одразу 94282) проводили на 5 кролях. На кожному після створення моделі та виконання ін’єкції, кролі створювали одну модель, після чого ви- за допомогою шприца із фізіологічним розчи- конували ін’єкційний гемостаз із використан- ном створювали позитивний тиск у балоні. За ням фізіологічного розчину. рівнем тиску у балоні слідкували за допомогою Для імітації судини був взятий модифікова- ртутного манометра під’єднаного до системи ний нами ангіографічний катетер із балонним через трійник. дилататором, що використовується для балон- Тиск у балоні підвищували до тих пір, по- ної ангіопластики коронарних артерії. ки показники ртутного манометра не стабі- Модифікація катетера полягала у тому, що лізувалися. Стабілізація показників ртутного ліквідувалася частина катетера, що проходила манометра свідчила про те, що тиск у балоні всередині балона і пломбувався провіднико- вирівнявся із тиском ззовні на балон, тобто вий канал. Таким чином з’єднувалися два не- балон розправлявся і ставав прохідним для залежні канали катетера, ліквідувався боко- фізіологічного розчину. Показники тиску фік- вий канал, а катетер разом з балоном ставали сувалися. прохідними для повітря та рідини. Так як, згідно літературних даних, безпо- Під тіопенталовим наркозом, із розрахунку середній гідравлічний вплив ін’єкційного ге- 50 мг на кг маси тіла в умовно стерильних умо- мостазу триває від 30 хв до 1 години, ефектив- вах після обробки операційного поля йодом та ність відстроченого гемостазу перевіряли через спиртом тричі, виконували верхньо-середин- 1 та 2 години. ну лапаротомію. На передній стінці тіла шлунку знаходили Результати досліджень та їх обговорення умовно безсудинну ділянку в якій і виконува- У дослідній групі (ін’єкція фізіологічного ли гастротомію. Під контролем трансілюміна- розчину) візуально миттєвий гемостаз мав міс- ції в затемненому операційному полі на задній це абсолютно у всіх випадках. стінці шлунку знаходили ділянку слизової з У контрольній групі (лише моделювання відносно невеликою кількістю судин. В цій кровотечі) спонтанна зупинка кровотечі мала ділянці виконували два розрізи слизової обо- місце лише в 1 (16,7 %) випадку із 6. лонки та підслизового шару довжиною до 2 мм Візуальний контроль гемостазу проводився на відстані 5 см один від одного. Тонким мета- через 1 та 2 години після проведення ін’єкції. левим зондом діаметром до 1 мм з оливою на Протягом цього часу відмічався стабільний кінці та наскрізним поздовжнім каналом, обе- гемостаз у всіх піддослідних тварин. Жодного режно з мінімальною травматизацією тканин, випадку рецидиву кровотечі не спостерігало- формували канал у стінці шлунка між двома ся. розрізами слизової та підслизового шару. Піс- Відсутність рецидивів кровотечі абсолютно ля того, як канал було сформовано, по каналу у всіх тварин, на нашу думку, можна пояснити зонда вводили провідник, а сам зонд вилуча- тим, що всі піддослідні тварини мають доволі ли. По провіднику в канал стінки шлунка вво- сильну систему гемостазу. дили модифікований балонний катетер, таким Після медикаментозного підвищення тиску чином, щоб балон повністю розташовувався в з використанням дофаміну рецидив кровотечі каналі на невеликій відстані від його кінців. спостерігали в 3 (33,3 %) випадках. До канюлі катетера під’єднували через трій- Хоча в першій серії дослідів нам вдалося не ник шприц із фізіологічним розчином та ртут- лише створити шлункову кровотечу, а й досяг- ний манометр. ти її рецидивування, проте дана модель не да- Після створення кожної окремої моде- ла нам змоги кількісно оцінити гідравлічний лі штучної судини виконувався ін’єкційний ефект ін’єктованої речовини на судину. гемостаз, направлений на стиснення балона У зв’язку з тим, що судини підслизового ша- ззовні для перешкоджання вільного прохо- ру стінки шлунку можуть бути різного порядку дження фізіологічного розчину через його ка- та мати різний діаметр і довжину, а також мати велику кількість відгалужень, катетеризувати

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 21 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

такі судини шляхом секції не представлялося зменшується гідравлічний тиск на балон, а от- можливим. При використанні ангіографічного же, зменшуються показники тиску, який необ- катетера із провідником під контролем тран- хідно створити всередині балона для протидії сілюмінації в затемненому операційному полі зовнішньому гідравлічному тиску. досягти судин підслизового шару через розріз Залишковий тиск на балон через дві години у стінці однієї із екстраорганних судин шлун- не є гідравлічним тиском введеного фізіоло- ку вдавалося вкрай рідко. гічного розчину, так як за такий період часу Саме тому, нами було вирішено створити відбувається повне розсмоктування створеної модель на основі штучної судини та провести папули. На нашу думку, такий залишковий дослідження її ефективності у другій серії до- тиск можна пояснити травматичним набря- слідів. ком тканин у відповідь на створення каналу При дослідженні миттєвого гемостазу, коли між слизово-підслизовим та м’язовим шарами тиск у балоні вимірювали одразу після ін’єкції, стінки шлунку. цей показник складав (61,8±4,8) мм рт. ст.. При вимірюванні тиску через 1 та 2 годи- Висновки ни, даний показник зменшувався і складав Запропонована експериментальна модель (18,2±4,7) мм рт. ст. та (7,6±2,7) мм рт. ст. від- для вивчення ін’єкційного гемостазу, яка по- повідно. лягає в імітації судини із кровотоком in vivo Такі відмінності у результатах пояснюються дозволяє досліджувати як «миттєвий», так і тим, що протягом першої години від момен- «відстрочений гемостаз» і може бути успіш- ту ін’єкції фізіологічного розчину, практич- но використана при дослідженні ефективності но весь об’єм введеної рідини всмоктується різних об’ємутворюючих речовин для ін’єк- із стінки шлунку в кровотік. Завдяки цьому ційного ендоскопічного гемостазу.

ЛІТЕРАТУРА

1. Братусь В. Д. Новые тенденции в лечении больных с диагностика, лечение / П. Д. Фомин, В. И. Никишаев. острыми желудочно-кишечными кровотечениями / // Здоров’я України. – 2008. – № 5. – С. 8–11. В. Д. Братусь. // Український журнал малоінвазивної 4. Chai J. Peptic ulcer desease / J. Chai. – Rijeka: InTech, ендоскопічної хірургії. – 2001. – №1. – С. 5–6. 2011. – 486 с. 2. Манзаров С. В. Эффективность применения аналога 5. Safety analysis of a hemostatic powder in a porcine model of acute severe gastric bleeding / S. Giday, W. Van Alstine, нейротрансмиттера и фармакологических блокаторов J. Van Vleet [et al.]. // Digestive diseases and sciences. рецепторов вегетативной нервной системы при желу- – 2013. – №12. – С. 3422–3428. дочном кровотечении : автореф. дис… канд. мед. наук 6. Validation of a live animal model for training in endoscopic / С. В. Манзаров. – Иркутск, 2005. – 94 с. hemostasis of upper gastrointestinal bleeding ulcers / 3. Фомин П. Д. Кровотечения из верхних отделов желу- M. Camus, P. Marteau, M. Pocard [et al.]. // Endoscopy. дочно-кишечного тракта: причины, факторы риска, – 2013. – №6. – С. 451–457.

22 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 EXPERIMENTAL RESEARCHES

Резюме. Кровотечение в просвет желудочно-кишечного РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ тракта возникает как осложнение большого количества пато- ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ логий и очень часто является угрожающим для жизни пациен- ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО та. Инъекционная терапия при гастроинтестинальных крово- ИНЪЕКЦИОННОГО течениях в большинстве лечебных учреждений всего мира яв- ГЕМОСТАЗА ляется манипуляцией «первой линии», так как имеет низкую В ЭКСПЕРИМЕНТЕ стоимость, требует минимального количества оборудования и минимальных практических навыков по сравнению с другими В. В. Петрушенко, эндоскопическими вмешательствами, легко применяется при Д. И. Гребенюк неотложной эндоскопии. Целью нашего исследования было: разработать экспериментальную модель гастродуоденально- го кровотечения для исследования как «мгновенного», так и «отсроченного гемостаза» при применении эндоскопической инъекционной терапии. Предложенная экспериментальная модель для изучения инъекционного гемостаза, которая за- ключается в имитации сосуда с кровотоком in vivo позволяет исследовать как «мгновенный», так и «отсроченный гемостаз» и может быть успешно использована при исследовании эф- фективности различных объёмобразующих веществ для инъ- екционного эндоскопического гемостаза. Ключевые слова: желудочно-кишечное кровотечение, эндоско- пический инъекционный гемостаз, экспериментальная модель.

Summary. Gastrointestinal bleeding occurs as a complication of a large number of pathologies and very often may be life-threatening for patient. In most hospitals around the world injection hemosta- DEVELOPMENT sis for gastrointestinal bleeding is the “first line” manipulation be- OF A MODEL FOR THE cause of its low cost, it requires a minimum of equipment and skills STUDY OF ENDOSCOPIC as compared to other endoscopic procedures, also it easily used in INJECTION HEMOSTASIS emergency endoscopy. The aim of our study was to develop an experi- IN THE EXPERIMENT mental model for studying of both “instant” and “deferred hemosta- V. V. Petrushenko, sis” for endoscopic injection hemostasis of gastrointestinal bleeding. D. I. Grebeniuk The proposed experimental model based on blood-flows simulation in artificial intramural gastric vessel in vivo, allows the investigation of both “instant” and “deferred hemostasis” and can be successfully used in investigations of the effectiveness of different volume making substances for endoscopic injection hemostasis. Key words: gastrointestinal bleeding, endoscopic injection hemostasis, experimental model.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 23 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

В. М. Копчак, К. В. Копчак, МІНІІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ І. В. Хомяк, О. В. Дувалко, УСКЛАДНЕНИХ ПСЕВДОКІСТ ПІДШЛУНКОВОЇ Л.О. Перерва, ЗАЛОЗИ І. С. Терешкевич, Г. Ю. Мошківський, Резюме. Проаналізовано результати лікування 184 хворих Н. Г. Давиденко, Я. В. Романів з ускладненими псевдокістами підшлункової залози, що зна- ходились на лікуванні в клініці з 2006 по 2014 рік. Ускладнен- ДУ «Національний інститут ня виникли у 46 % пацієнтів. Серед ускладнень переважала хірургії та трансплантології компресія суміжних органів, яка була виявлена у 68 (37 %) хворих, нагноєння псевдокісти діагностовано у 54 (29,3 %) ім. О. О. Шалімова НАМН хворих, кровотеча в порожнину псевдокісти – у 44 (23,9 %), України» перфорація – у 14 (7,6 %), цистоплевральна нориця – у 4 © Колектив авторів (2,2 %) хворих. Мініінвазивні оперативні втручання були ви- конані у 125 (67,9 %) пацієнтів: рентгенендоваскулярна оклю- зія виконана у 27 хворих, в 1 випадку кровотеча зупинена за допомогою стент – графта, пункції псевдокіст під контролем ультрасонографії виконані у 20 хворих, зовнішнє дренуван- ня під контролем ультрасонографії – у 9, пункції псевдокіст під контролем ендосонографії – у 35, внутрішнє дренування псевдокіст під контролем ендосонографії – у 10, зовнішньо- внутрішнє дренування – у 4, лапароскопічне зовнішнє дре- нування псевдокісти – у 3, лапароскопічне формування цис- тогастро- та єюноанастомозів – у 9, дренування плевральної порожнини під контролем ультрасонографії – у 4 хворих. У 72 % спостережень мініінвазивні втручання дозволили не тільки вилікувати ускладнення, але і ліквідувати саму псев- докісту. У 28 % випадків втручання мали етапний характер, дозволяючи першим етапом лікування ліквідувати усклад- нення, що виникли, з наступним виконаням необхідного оперативного втручання з приводу псевдокісти підшлункової залози, після стабілізації загального стану пацієнта. Ключові слова: псевдокіста підшлункової залози, ендоскопічне втручання, ендосонографія, ендоваскулярна емболізація, лапа- роскопічна цистоєюностомія.

Вступ ня виникли у 46 % пацієнтів з псевдокістами Пацієнти з ускладненими псевдокістами підшлункової залози. підшлункової залози (ПЗ) є важкою категорі- Серед ускладнень переважала компресія су- єю хворих. Летальність при деяких ускладнен- міжних органів, яка була виявлена у 68 (37 %) нях залишається високою і сягає до 60 %. [1, хворих. Нагноєння псевдокісти діагностовано 2]. За останнє десятиріччя, з розвитком нових у 54 (29,3 %) хворих, кровотеча в порожнину медичних технологій, діапазон методів хірур- псевдокісти – у 44 (23,9 %), перфорація – у 14 гічного лікування панкреатичних псевдокіст (7,6 %), цистоплевральна нориця виникла у 4 значно розширився з розробкою та впрова- (2,2 %) хворих. дженням в клінічну практику різноманітних Найтяжчими ускладненнями були поєднані, радіологічних, ендоскопічних та лапароско- виявлені у 24 (13 %) хворих. Тактику лікування пічних методів [3-5]. хворих з приводу псевдокіст підшлункової за- лози при виникненні поєднаних ускладнень Мета досліджень визначали залежно від виду ускладнення, що Покращити результати лікування ускладне- безпосередньо загрожувало життю пацієн- них псевдокіст підшлункової залози. та. Ми аналізували комбіновані ускладнення окремо по групах в залежності від провідного Матеріали та методи досліджень ускладнення. Проведено аналіз результатів лікування 184 Мініінвазивні оперативні втручання вико- хворих з ускладненими псевдокістами під- нані у 126 (68,5 %) хворих. шлункової залози, що знаходились на ліку- У хворих з таким ускладненням псевдокіс- ванні в клініці з 2006 по 2014 рік. Серед них ти, як компресія суміжних органів та нагноєн- чоловіків було 144 (78,3 %), жінок 40 (21,7 %), ня ми запропонували і впровадили виконання середній вік склав (43,0+1,2) роки. Ускладнен- лапароскопічних оперативних втручань – ла-

24 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

пароскопічну цистоєюностомію та лапароско- Результати досліджень та їх обговорення пічну цистогастростомію, які виконані нами Вважаємо, що ендоскопічне трансмураль- вперше в Україні. Ми впровадили виконан- не внутрішнє дренування псевдокіст показане ня ендоскопічних оперативних втручань під при сформованій стінці псевдокісти, за на- контролем ендосонографії, таких як цистога- явності щільного прилягання стінки ПК до стростомія та цистодуоденостомія, які також стінки шлунка, або ДПК (якщо щільне при- виконані нами вперше в Україні. лягання визначається при КТ та виявлено за При нагноєнні псевдокісти підшлункової допомогою ендосонографії). Також вважаємо, залози мініінвазивні оперативні втручання що ендоскопічне трансмуральне внутрішнє виконані у 45 (83,3 %) хворих. У 14 хворих ви- дренування можливе і при нагноєнні ПК, тоді, конані пункції псевдокісти під контролем ен- коли необхідно виконати ревізію порожнини досонографії, у 4 – зовнішньо-внутрішнє дре- псевдокісти, яку ми можемо провести за допо- нування. Лапароскопічні оперативні втручан- могою ендоскопа, та видалити, за необхіднос- ня виконані у 4 хворих: зовнішнє дренування ті, секвестри та некротичні тканини. Умовами псевдокісти — у 2 хворих, лапароскопічна цис- для ендоскопічного дренування були: відстань тоєюностомія також у 2 хворих. У 23 хворих між стінкою псевдокісти та стінки шлунка виконані пункції та дренування псевдокіст під або ДПК не більше 1 см, ПК мала існувати контролем ультрасонографії. більш ніж 6 тижнів і не регресувати при про- При компресії псевдокістою суміжних ор- веденні консервативної терапії, перед ендос- ганів мініінвазивні оперативні втручання ви- копічним лікуванням мали бути виключені конані у 44 (64,7 %) хворих. Лапароскопічне малігнізовані псевдокісти та псевдоаневризми. зовнішнє дренування псевдокісти виконано – Протипоказом до виконання ендосонографії у 2 хворих, лапароскопічні цистоєюно- або був тяжкий загальний стан пацієнта, який цистогастростомії – у 7, ендоскопічні цистога- зумовлений серцево-судинною та дихальною стростомії або цистодуоденостомії – у 8, пунк- недостатністю, що не давало можливості про- ції псевдокісти під контролем ендосонографії водити дане дослідження. у 21 хворого. У 6 хворих виконані пункції та Внутрішнє дренування псевдокіст викону- дренування під контролем ультрасонографії. вали за допомогою стенту (7-10 F) по типу «по- Кровотеча в порожнину псевдокісти була двійний поросячий хвіст», розміщуючи його діагностована у 44 пацієнтів. При кровотечі в таким чином, щоб одна половина була в по- порожнину псевдокісти першим етапом вико- рожнині псевдокісти, а друга – в порожни- нували рентгенендоваскулярні втручання, які ні шлунка чи ДПК. У випадку інфікованої були виконані у 27 (61,4 %) хворих: ендоваску- псевдокісти додатково виконували її зовнішнє лярна емболізація судини, що була джерелом дренування цистоназальним дренажем для са- кровотечі - у 26, у 1 хворого кровотеча була нації порожнини псевдокісти розчинами ан- зупинена за допомогою стент-графта. тисептиків. Перфорація псевдокісти була виявлена у 14 У 2 хворих з комбінованим ускладненням: пацієнтів: перфорація в черевну порожнину при нагноєних псевдокістах, які містили в сво- виникла у 9 хворих, в заочеревинний про- їй порожнині секвестри та некротичні ткани- стір з утворенням заочеревинних запливів – у ни і викликали компресію шлунка, ми викона- 5. При даному ускладненні також намагалися ли внутрішнє дренування псевдокіст з поста- виконати мініінвазивні оперативні втручан- новкою внутрішнього нітінолового покритого ня, які були виконані у 6 (42,8 %) хворих. Зо- стенту 1,2 см, що самостійно розправляється, крема, пункції та дренування під контролем доповнене постановкою зовнішньо-внутріш- УЗД псевдокіст з перфорацією в черевну по- нього цисто-назального дренажа. При від- рожнину, при їх асептичному вмісті виконали сутності умов для ендоскопічного дренування у 5 хворих в якості заключного хірургічного виконували лапароскопічне формування цис- лікування. У 1 пацієнта першим етапом хі- тогастро- або цистодуоденостомії. рургічного лікування була пункція черевної Лапароскопічне внутрішнє дренування порожнини під контролем УЗД, а другим – ла- псевдокісти виконували за наявності сфор- пароскопічна санація та дренування черевної мованих стінок псевдокісти. Відносним про- порожнини. типоказом для лапароскопічних оперативних При псевдокістах, ускладнених утворенням втручань вважали наявність в анамнезі опе- цистоплевральної нориці у 4 хворих, першим рації на верхньому поверсі черевної порожни- етапом виконували дренування плевральної ни, а також ретропанкреатичне розташування порожнини за Бюлау, а потім, після стабіліза- псевдокісти. Лапароскопічні оперативні втру- ції загального стану хворого – втручання на чання не виконували і тоді, коли необхідно псевдокісті. було провести інтраопераційну ревізію під- шлункової залози.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 25 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Ми використовували в своїй роботі лише пункцій під контролем ендосонографії були у цистоентеростомії на петлі кишки, виключе- 5 (14,3 %) випадках із 35, які потребували по- ній за Ру, так як вважаємо за доцільне вико- вторних пункцій з позитивним ефектом. В од- ристовувати в лапароскопічній хірургії ті ж са- ному (8,3 %) випадку через рік після ендоско- мі методики, що і при відкритих оперативних пічного внутрішнього дренування нагноєної втручаннях. Якщо не було умов для виконання псевдокісти виник рецидив, що потребував лапароскопічного внутрішнього дренування, повторного дренування дренажем більшого виконували лапароскопічне зовнішнє дрену- діаметру та додаткової постановки зовнішньо- вання псевдокісти, яке було нами виконано в внутрішнього цисто-назального дренажа. Ре- 1 випадку при нагноєнні несформованої псев- цидиву після повторного дренування не було. докісти. Термін спостереження за хворими – 31 місяць. Вважаємо, що при кровотечі в порожнину В одному (8,3 %) випадку після внутрішнього псевдокісти першим етапом необхідно вико- дренування під контролем ендосонографії на- нувати діагностичну ангіографію з наступним гноєної псевдокісти виникла кровотеча, яка виконанням ендоваскулярної емболізації су- була зупинена консервативно. дини, що є джерелом кровотечі. Тривалість оперативного втручання в групі Спроби рентгенендоваскулярної оклюзії хворих з лапароскопічним внутрішнім дре- вважали протипоказаними при кровотечі із нуванням псевдокісти варіював від 210 до 420 венозної судини або із судини, що недоступ- хвилин, в середньому (286,7±76,3) хвилин, при на для емболізації, при наявності вираженого цьому в підгрупі лапароскопічної цистоен- колатерального кровотоку в зоні кровотечі і теростомії з ручною асистенцією тривалість технічній неможливості оклюзії всіх джерел оперативного втручання склала в середньому геморагії, а також, при кровотечі із магістраль- (260,0±52,1) хвилин і варіював від 210 до 360 ної судини, емболізація якої може зашкодити хвилин. життю пацієнта. При кровотечі із магістраль- Крововтрата під час оперативного втручан- ної судини, однак, може бути використано аль- ня варіювала від мінімальної до 500 мл і скла- тернативне рентгенендоваскулярне втручання ла в середньому (158,3±183,5) мл. Ускладнення – постановка стент-графта, що дозволяє за- виникли у 1 пацієнтки (11,1 %): у післяопера- крити дефект судинної стінки, зберігаючи при ційному періоді виник гострий панкреатит, цьому кровотік по судині. Стент-графт було що вимагав зміни тактики консервативної те- встановлено одному (3,7 %) пацієнту при кро- рапії та значного збільшення тривалості пере- вотечі із загальної печінкової артерії в панкре- бування хворої в стаціонарі. В 1 (11,1 %) ви- атичну псевдокісту. падку на початку освоєння методики була ви- У одного хворого діагностовано дві псевдо- конана конверсія в зв’язку з розташуванням кісти підшлункової залози з кровотечею в їх псевдокісти в воротах селезінки. Рецидиву порожнину, розташованих у голівці та в хвості утворення псевдокіст після лапароскопічного залози. При ангіографії виявлено екстраваза- внутрішнього дренування не було. Летальних цію контрастної речовини в порожнину псев- випадків в групі хворих з лапароскопічними докісти хвоста залози із селезінкової артерії та втручаннями не спостерігали. в псевдокісту головки залози із нижньої пан- Тривалість перебування хворих в стаціонарі креато-дуоденальної артерії. Виконано рент- після оперативного втручання в групі хворих генендоваскулярну оклюзію судин, що були з лапароскопічною цистоєюногастростомією джерелом кровотечі. Хворого було виписано варіювала від 3 до 27 діб. При неускладнено- на другу післяопераційну добу. Після рентге- му перебігу захворювання тривалість перебу- нендоваскулярної емболізації редукція крово- вання хворих в стаціонарі після оперативного тока була досягнена у всіх 26 хворих. У 1 (3,8 %) втручання склала (6±3) доби. При порівнянні пацієнта виник рецидив кровотечі, який по- отриманих даних з використанням критерію требував проведення повторної ангіографії з Манна–Уїтні ми не виявили достовірної різ- вдалою оклюзією судини, що була джерелом ниці тяжкості інтраопераційної крововтрати кровотечі. (U=55,5, Р > 0,05) та тривалості оперативного Післяопераційних ускладнень при виконан- втручання (U=51, p>0,05) при виконанні від- ні внутрішнього дренування псевдокіст під критих та мініінвазивних оперативних втру- контролем ендосонографії не спостерігали. чань. Тривалість лікування після операції хво- Тривалість післяопераційного перебування рого у стаціонарі достовірно менша (U=22,5, Р хворого в стаціонарі склала (6,6±4,76) діб. Через < 0,001) після виконання лапароскопічних та 1–2 місяці (термін формування цистогастро-, ендоскопічних (U=22,5, Р < 0,001) операцій. цистодуоденоанастомозу) в амбулаторному по- У хворих з кровотечею в порожнину псевдо- рядку ендоскопічно їм видалено встановлені кісти ендоваскулярно кровотечу зупинено у стенти. За нашими даними рецидиви ПК після 27 (61,4 %) хворих. У наступному, після стабі-

26 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

лізації загального стану, у 14 (51,8 %) хворих терміну відновлення працездатності та реабі- псевдокісту вдалося вилікувати мініінвазивно. літації без збільшення тривалості оператив- У 1 пацієнта виник рецидив кровотечі, який ного втручання та тяжкості інтраопераційної потребував проведення повторної ангіографії крововтрати. з вдалою оклюзією судини, що була джерелом Мініінвазивні оперативні втручання в 72 % кровотечі. спостережень дозволили не тільки ліквідувати ускладнення псевдокіст, але і вилікувати саму Висновки псевдокісту. В 28 % випадків мініінвазивні Таким чином виконання ендоскопічних та втручання мали етапний характер, дозволя- лапароскопічних оперативних втручань в лі- ючи ліквідувати ускладнення псевдокісти та куванні ускладнених псевдокіст підшлункової відсрочити наступне мініінвазивне чи тради- залози дозволило зменшити тривалість ліку- ційне хірургічне втручання, яка направлене на вання хворого у стаціонарі, поліпшити пере- ліквідацію псевдокісти, на період після стабі- біг післяопераційного періоду з скороченням лізації загального стану хворого.

ЛІТЕРАТУРА

1. Ничитайло М. Е. Кисты и кистозные опухоли подже- // Gastrointestinal Endoscopy . – 2006.– Vol. 63, № 6. лудочной железы / М. Е. Ничитайло, Ю. В. Снопок, – P. 797-799. И. И. Булик. – К. : Тамподек XXI. — 2012. – С. 145–160. 4. Nealon W.H. Surgical management of complications asso- 2. Beger H. G. Diseases of the Pancreas. Current Surgical ciated with percutaneous and/or endoscopic management Therapy / H. G. Beger, S. Matsuno, J. L. Cameron. – of pseudocyst of the pancreas / W. H. Nealon, E. Walser // Berlin: Springer–Verlag Heidelberg. — 2008. – 949 p. Ann. Surg. – 2005.– Vol. 241. – P. 948-957. 3. Mainor R. Single-step EUS –guided transmural drainage 5. Todd H. Baron Endoscopic Drainage of Pancreatic Pseu- of simple and complicated pancreatic pseudocysts / docysts / H. Todd// J. Gastrointest. Surg. – 2008. – R. Mainor, Raj J. Shah, Gregory Stiegmann, Yang K. Chen Vol. 12. – P. 369-372.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 27 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Резюме. Проанализированы результаты лечения 184 больных МИНИИНВАЗИВНЫЕ с осложненными псевдокистами поджелудочной железы, что МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ находились на лечении в клинике с 2006 по 2014 год. Ослож- ОСЛОЖНЕННЫХ нения возникли у 46 % больных. Среди осложнений преоб- ПСЕВДОКИСТ ладала компрессия смежных органов, которая была выявлена ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ у 68 (37 %) больных, нагноение псевдокисти диагностировано у 54 (29,3 %) больных, кровотечение в полость псевдокисты – В. М. Копчак, К. В. Копчак, у 44 (23,9 %), перфорация – у 14 (7,6 %), цистоплевральный И. В. Хомяк, А. В. Дувалко, свищ – у 4 (2,2 %) больных. Миниинвазивные оператив- Л. А. Перерва, ные вмешательства были виполнены у 125 (67,9 %) больных: И. С. Терешкевич, рентгенендоваскулярная окклюзия виповнена у 27 хворих, Г. Ю. Мошковский, в 1 случае кровотечение остановлено с помощью стент-графта, Н. Г. Давиденко, пункции псевдокист под контролем ультрасонографии выпол- Я. В. Романив нены у 20 больных, наружное дренирование под контролем ультрасонографии – у 9, пункции псевдокист под контролем эндосонографии – у 35, внутреннее дренирование псевдокист под контролем эндосонографии – у 10, наружно-внутреннее дренирование – у 4, лапароскопическое наружное дрениро- вание псевдокисты – у 3, лапароскопическое формирование цистогастро- и - еюноанастомозов – у 9, дренирование плев- ральной полости под контролем ультрасонографии – у 4 боль- ных. В 72 % наблюдений миниинвазивные вмешательства по- зволили не только излечить осложнение, но и ликвидировать саму псевдокисту. В 28 % случаев вмешательства имели этап- ный характер, позволяя первым етапом лечения ликвидиро- вать осложнение, что возникло, с последующим выполнением необходимого оперативного вмешательства по поводу псев- докисты поджелудочной железы, после стабилизации общего состояния пациента. Ключевые слова: псевдокиста поджелудочной железы, эндо- скопическое вмешательство, эндосонография, эндоваскулярная эмболизация, лапароскопическая цистоеюностомия.

Summary. We have analyzed the results of treatment of 184 MINIMALLY INVASIVE patients with complicated pancreatic pseudocysts, treated in our TECHNICS IN TREATMENT clinic in the period of 2006 to 2014 years. Complications occurred in 46 % patients. Complications of pancreatic pseudocysts were OF COMPLICATED following: compression of adjacent organs – in 68 (37 %) patients, PANCREATIC PSEUDOCYSTS pseudocyst’s infection — in 54 (29,3 %) patients, bleeding – in 44 V. M. Kopchak, K. V. Kopchak, (23,9 %) patients, rupture of pseudocyst – in 14 (7,6 %) patients, I. V. Khomyak, O. V. Duvalko, pancreaticopleural fistula – in 4 (2,2 %) patients. In 125 (67,9 %) L. O. Pererva, patients we performed minimally invasive procedures. In patients I. S. Tereshkevich, with bleeding - endovascular occlusion in 27 patients, in one case G. Yu. Moshkivskiy, the bleeding stopped with a stent-graft, which was installed in the N. G. Davydenko, bleeding vessel. Percutaneous ultrasound-guided puncture of the Ja. V. Romaniv pseudocysts we performed in 20 patients, external drainage – in 9 cases. Percutaneous endoscopyc ultrasound-guided puncture of the pseudocysts we performed in 35 patients, ultrasound-guided internal drainage – in 12, internal drainage supplemented by external drainage – in 4, laparoscopic external drainage in 3, laparoscopic cystogastrostomy or cystojejunostomy – in 9, ultrasound controlled external drainage of pleural cavity – in 4 patients. In 72 % of cases minimally invasive procedures allowed not only to cure the complication, but also to heal pseudocyst itself. In 28 % of cases step- by-step interventions were applied with treatment of pseudocyst’s complications following by treatment of pseudocyst itself, after stabilization of the general condition of the patient. Key worlds: pancreatic pseudocyst, endoscopyc treatment, endosonog- raphy, endovascular occlusion, laparoscopic cystojejunostomy.

28 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

І. А. Криворучко, СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ ЩОДО ХІРУРГІЧНОГО Н. М. Гончарова, ЛІКУВАННЯ ПСЕВДОКІСТ ПІДШЛУНКОВОЇ В. М. Чеверда ЗАЛОЗИ З КОМПРЕСІЄЮ СУМІЖНИХ ОРГАНІВ Харківський національний медичний університет Резюме. Проаналізовано результати хірургічного лікування 153 хворих на псевдокісти підшлункової залози, ускладнени- © Колектив авторів ми компресією суміжних органів. Більшості хворих з псевдо- кістами підшлункової залози з компресією шлунка та дванад- цятипалої кишки виконані внутрішні дренування псевдокіст. У 21,5 % пациєнтів ліквідація компресії псевдокістою суміж- них органів досягнута завдяки впровадженню та застосуван- ню у клінічну практику сонографічних, ендосонографічних та ендоскопічних методів дренувань псевдокіст підшлункової залози. Мініінвазивні методи та традиційні відкриті хірургіч- ні втручання, які використовуються для лікування псевдокіст підшлункової залози з компресію суміжних органів є взаємо- доповнюючими, з достатньо великим діапазоном діагностич- них та лікувальних можливостей. Ключові слова: псевдокісти підшлункової залози, компре- сія, суміжні органи, внутрішнє дренування

Вступ Комунального закладу охорони здоров’я «Об- В останні десятиріччя у зв’язку з постійним ласна клінічна лікарня – Центр екстреної ме- зростанням кількості хворих з псевдокістами дицини та медицини катастроф» та відділі (ПК) підшлункової залози (ПЗ) та впрова- хірургії підшлункової залози та реконструк- дженням у клінічну практику сучасних діа- тивної хірургії жовчовивідних проток Націо- гностичних та лікувальних методів лікування, нального інституту хірургії та трансплантології все більше виникає питань щодо доцільності їх ім. О. О. Шалімова АМН України за період використання [1, 2]. Згідно даних різних авто- з 2000 по 2015 рр. Чоловіків було 138 (90,2 %), рів у пацієнтів з ПК ПЗ застосовується вичіку- жінок – 15 (9,8 %), віком від 21 до 79 років, вальна тактика, саме у цей час виникають такі у середньому 43,3 ± 1,2 роки. ПК ПЗ, ускладнені ускладнення, як компресія загальної жовчної компресією суміжних органів, спостерігалися протоки з розвитком холангіту та механічної у всіх хворих, у тому числі, компресія шлунка – жовтяниці, компресія шлунку та дванадцяти- у 24 (15,7 %) хворих, компресія дванадцяти- палої кишки (ДПК) збільшеною ПЗ [3, 4]. Тра- палої кишки (ДПК) у – 35 (22,9 %), компресія диційно у хворих з ПК з компресією суміжних шлунку та ДПК – у 41 (26,8 %), компресія ДПК органів виконують внутрішнє дренування, але у поєднанні з дилятацією Вірсунгової протоки все більше хірургів застосовують мініінвазив- у 2 (1,3 %) хворих, компресія ДПК у поєднанні ні методи хірургічного лікування – пункції чи з вірсунгоектазією – у 17 (11,1 %) хворих, де- дренування під контролем УЗД або ендоско- формація ДПК збільшеною ПК голівкою ПЗ та пічне дренування ПК ПЗ, особливо у хворих із компресією загальної жовчної протоки з розви- сегментарною портальною гіпертензією, під- тком механічної жовтяниці (МЖ) – у 12 (7,8 %) креслюючи переваги цих втручань [3, 5]. та холангіту – 1 (0,65 %) хворий, компресія Таким чином, збільшення кількості хворих ДПК з вірсунголітіазом – у 2 (1,3 %) хворих, на ПК ПЗ, в тому числі, з компресією суміж- компресія шлунка інфікованою ПК ПЗ – 14 них органів, наявність великого різноманіт- (9,15 %) хворих, компресія шлунка та ДПК тя методик оперативних втручань, відсутність інфікованою ПК ПЗ зі здавленням загальної єдиного погляду на терміни та види хірур- жовчної протоки та розвитком механічної жов- гічних операцій підтверджують актуальність тяниці у 5 (3,3 %) пацієнтів, у тому числі у 3 – цієї проблеми та надають підстави до пошуку з тромбозом v. portae. нових сучасних алгоритмів діагностики та лі- Усім пацієнтам виконували загально клі- кування пацієнтів з цією патологією. нічні лабораторні методи дослідження крові та сечі, біохімічні дослідження крові; більшості Матеріали та методи досліджень хворим проводили дослідження онкомарке- Проаналізовано результати хірургічних ру СА 19-9, а також використовували інстру- втручань у 153 хворих на ПК ПЗ, ускладнені ментальні методи: ультразвукову діагности- компресією суміжних органів, які знаходи- ку (УЗД), у якості скринінг — методу (усім лися на лікуванні у хірургічних відділеннях хворим), спіральну комп’ютерну томографію

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 29 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

(СКТ) (з/без контрастування), ендоскопічну ханічною жовтяницею, та тромбозом v. portae езофагогастродуоденоскопію (ЕЕГДС), ендос- виконано повздовжню панкреатоєюностомію копічну ретроградну холангіопанкреатографію за Ру, холецистектомію, холедохолітотомію та (ЕРХПГ), ендосонографію. а також інвазивні накладено холедоходуоденоанастомоз. У 1 па- діагностичні методи: пункції ПК з наступним цієнта з вірсунгоектазією, механічною жовтя- морфологічним, цитологічним, біохімічним ницею та деформацією ДПК за рахунок здав- дослідженням пунктату. лення ПК спочатку виконано УЗД пункція з наступною лапаротомією, холецистектомією, Результати досліджень та їх обговорення холедохо-дуоденостомією та повздовжньою Діагноз ПК ПЗ з компресією суміжних ор- панкреатоєюностомією. ганів, встановлювали на основі особливостей За останні роки у клініці впроваджується ви- клінічного перебігу (біль у верхніх відділах користання сонографічних, ендосонографічних живота, лівому підребер’ї оперізуючого ха- та ендоскопічних методів дренувань ПК ПЗ. рактеру, яка періодично підсилювалася після Лікувальні пункції ПК, які викликали комп- вживання їжі, нудота, багаторазова блювота та ресію шлунка та ДПК під контролем УЗД вико- гіперамілаземія, загальна слабкість) та на під- нані 8 (5,2 %) хворим, у тому числі у 4 пацієнтів ставі додаткових методів обстеження. Анамнез з подальшим черезшкірним зовнішнім дрену- захворювання свідчив про поступовий розви- ванням ПК під контролем УЗД дренажем за ток компресії. типом «pig tail». При інфікованих ПК, які стис- До лікування хворих застосовано розробле- кали шлунок та ДПК 9 (5,9 %) хворим виконані ний у клініці індивідуалізований підхід, який пункції ПК під контролем УЗД, у тому числі у враховував загальний стан пацієнта, наявність 4 пацієнтів з наступною лапаротомією та зо- супутньої патології, зміни у ПЗ, стан Вірсун- внішнім дренуванням ПК. Пункції ПК, які гової протоки. Більшості хворих з ПК з комп- стискають ДПК та/або шлунок, під контролем ресією шлунка та ДПК виконані внутрішні ендосонографії виконані 16 (10,5 %) хворим, у дренування ПК ПЗ. тих випадках, коли планували подальше ендос- Повздовжню панкреатоєюностомію за Бра- копічне внутрішнє дренування ПК. У 7 пацієн- уном застосовано у 15 (9,8 %) пацієнтів: у 6 хво- тів ендосонографічні пункції були заключним рих з компресією шлунка та/або ДПК збільше- етапом лікування. У 9 хворих виник рецидив ною ПК голівкою ПЗ; у 4 хворих з компресією ПК, що було зумовлено наявністю зв’язка між шлунка та/або ДПК з дилатацією Вірсунгової ПК та протоковою системою ПЗ та потребува- протоки, у тому числі 2 – у поєднанні із зо- ло подальшого внутрішнього дренування ПК. внішнім дренуванням панкреатичної прото- Обов’язковою умовою для ендоскопічного вну- ки; та у 5 пацієнтів з компресією ДПК та ві- трішнього дренування було щільне приляган- рсунгоектазією. ня ПК до задньої стінки шлунка та ДПК, та Повздовжню панкреатоєюностомію за Ру локальне випинання ПК до їх просвіту. Ендос- виконано 39 (25,5 %) хворим: у 31 пацієнта при копічні анастомози формували за допомогою здавленні збільшеною ПК голівкою ПЗ шлун- пластикових стентів (7-10 F) за типом «doub- ка та/або ДПК; у 8 хворих при поєднанні комп- le-pigtail». Так, 3 хворим виконано трансдуоде- ресії загальної жовчної протоки з розвитком нальну цистодуоденостомію та 4 ендоскопічну механічної жовтяниці з деформацією ДПК ПК панкреатоцистогастростомію, 2 хворим вико- та вірсунгоектазією. При здавленні ДПК ззов- нано ендосонографічну цистогастростомію, яка ні ПК та вірсунголітіазі 2 (1,3 %) хворим на- у 1 пацієнта ускладнилася кровотечею та йому кладено цистодуоденоанастомози у поєднанні було виконано «примусову» пілорусзберігаючу з повздовжньою панкреатоєюностомією. панкреатодуоденальну резекцію. При компресії шлунка та/або ДПК 24 За неможливості виконати внутрішні дре- (15,7 %) хворим виконано цистоєюноанастомії, нування ПК застосовували резекційні методи у тому числі 3 лапароскопічним способом. хірургічних втручань. При хронічному фіброз- При інфікованих ПК, які стискали шлунок но-дегенеративному панкреатиті з кістозною та/або ДПК 5 хворим накладено цистоєюно- трансформацією голівки ПЗ, яка стискає шлу- анастомози. За наявності інфікованих ПК, які нок та/або ДПК 2 (1,3 %) хворим виконано ре- стискали шлунок та ДПК, вірсунгоектазії та зекцію ПЗ за Бегером. При локалізації ПК, яка вірсунголітіазу 1 хворому виконано панкреа- стискає ДПК, у голівці ПЗ та наявності вірсун- тоєюностомію з зовнішнім дренуванням ПК, гоектазії 11 (7,2 %) пацієнтам виконано опе- та у 2 пацієнтів з вірсунгоектазією та меха- рацію за Frey. При локалізації ПК, яка здав- нічною жовтяницею накладено цистоєюноа- лює шлунок та/або ДПК, у хвості ПЗ 4 (2,6 %) ностомози. пацієнтам виконано дистальну резекцію ПЗ. У 3 хворих з компресією бульби ДПК збіль- Панкреатодуоденальні резекції (ПДР) вико- шеною голівкою ПЗ, з вірсунголітіазом, ме- нані 4 хворим за показаннями. Так, 1 хворому

30 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

з ПК ПЗ, яка була ускладнена цистоаорталь- 2 (1,3 %) хворих. Причиною смерті були син- ною норицею, кровотечею у порожнину ПК, дром поліорганної недостатності та гострий дуоденальним стенозом та деформацією шлун- інфаркт міокарду. ка за рахунок стиснення ПК, виконано ПДР за Wipple. Одному пацієнту, у якого перебіг ХП, Висновки ускладнювався наявністю ПК ПЗ, тубуляр- Таким чином, при лікуванні хворих на ПК ним стенозом холедоха, асцитом за рахунок ПЗ, ускладнені компресією суміжних органів, вторинної портальної гіпертензії, та здавлен- необхідно використовувати індивідуалізовану ням ДПК кістою голівки ПЗ, виконано ПДР диференційовану хірургічну тактику, яка базу- за Wipple. Одному хворому з ПК ПЗ, яка стис- ється на сучасних мініінвазивних методах лі- кала ДПК, вірсунгоектазією та субкомпенсо- кування. Мініінвазивні методи та традиційні ваним стенозом ДПК виконано ПДР за Nakao відкриті хірургічні втручання для лікування з сегментарною резекцією ДПК. Одному хво- ПК, які стискають шлунок та ДПК, треба роз- рому з ПК ПЗ, гастроптозом та деформацією цінювати як взаємодоповнюючі, з достатньо ДПК за рахунок компресії ПК, виконано «no великим діапазоном діагностичних та ліку- touch» ПДР. У результаті лікування померло вальних можливостей.

ЛІТЕРАТУРА

1. Нечитайло М.Е. Кисты и кистозные опухоли І. В. Хомяк [и др.] // Науковий вісник Ужгородського поджелудочной железы / Нечитайло М.Е., Снопок університету. – 2014. – Вип. 1 (49). – С. 106 – 110. Ю.В., Булик И.И. – Киев: ЧАО «Полиграфкнига»,. 4. Habashi S. Pancreatic pseudocyst / S. Habashi., P. V. Dra- 2012. – 544 с. ganov // World Journal of Gastroenterology. – 2009. – 2. Русин В. І. Панкреатит і псевдокісти підшлункової Vol. 15, № 1. – Р. 38 – 47. залози / В. І. Русин, О. О.Болдіжар, А.В Русин. – Уж- 5. Nealon W.H. Surgical management of complications asso- город: ВЕТА – ЗАКАРПАТТЯ, 2006. – 204 с. ciated with percutaneous and/or endoscopic management 3. Сучасні підходи до лікування ускладнених псевдокіст of pseudocyst of the pancreas / W.H. Nealon, E. Walser // підшлункової залози / В. М. Копчак, К. В. Копчак, Ann. Surg. – 2005. – Vol. 241. – P. 948—957.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 31 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Резюме. Проанализированы результаты хирургического СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ лечения 153 больных с псевдокистами поджелудочной же- НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ лезы, осложненными компрессией смежных органов. Боль- ЛЕЧЕНИЕ ПСВЕДОКИСТ шинству больных с псевдокистами поджелудочной железы с ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ компрессией желудка и двенадцатиперстной кишки выпол- ЖЕЛЕЗЫ С КОМПРЕССИЕЙ нены внутренние дренирования псевдокист. У 21,5 % пациен- СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ тов ликвидация компрессии псевдокистой смежных органов достигнута благодаря внедрению и использованию в кли- И. А. Криворучко, ническую практику сонографических, эндосонографических Н. Н. Гончарова, и эндоскопических методов дренирования псевдокист под- В. М. Чеверда желудочной железы. Миниинвазивные методы и традицион- ные открытые хирургические вмешательства, используемые для лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных компрессией смежных органов, являються взаимодополняю- щими, с достаточно большим диапазоном диагностических и лечебных возможностей. Ключевые слова: псевдокисты поджелудочной железы, ком- прессия, смежные органы, внутреннее дренирование.

Summary. Results of surgical treatment of 153 patients with pseu- docyst of pancreas, complicated by a compression of adjacent organs MODERN VIEWS ON are analyzed. To the majority of patients with pseudocyst of pancreas SURGICAL TREATMENT with a compression the stomach and duodenum are executed inter- OF PANCREAS PSEUDOCYST nal drainage of pseudocyst In 21,5 % of patients compression of ad- WITH COMPRESSION jacent organs by pseudocyst liquidated due to introduction and use OF ADJACENT ORGANS in clinical practice of sonography, endosonography and endoscopic I. А. Krivoruchko, drainage methods of pancreas pseudocyst. Miniinvasive methods and N. M. Goncharova, traditional open surgical interventions used for treatment of pancreas V. M. Tcheverda pseudocyst, complicated by a compression the adjacent organs are complementary, with big enough range of diagnostic and medical possibilities. Key words: pancreas pseudocyst, compression, adjacent organs, inter- nal drainage.

32 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

Б. М. Даценко, РЕКОНСТРУКЦИИ ПУТЕЙ ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЯ ПО В. Б. Борисенко ФУНКЦИОНАЛЬНО ПОЛНОЦЕННОМУ СЕГМЕНТУ ТОЩЕЙ КИШКИ Харьковская медицинская академия последипломного образования Резюме. В работе представлены варианты реконструкции путей желчеотведения по сегменту тощей кишки, особеннос- © Даценко Б. М., Борисенко В. Б. ти мобилизации которого по способу Ру позволяют сохра- нить его функциональную полноценность, что обеспечивает предупреждение развития Ру-стаз-синдрома и формирование энтерально-дигестивного рефлюкса, лежащего в основе хо- лангита. Разработанные способы также обеспечивают восста- новление пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает ее эрозивно-язвенное поражение. Ключевые слова: механическая желтуха, билиодигестивный анастомоз, рефлюкс-холангит, Ру-стаз-синдром.

Введение ком этого способа восстановления желчетока Механическая желтуха (МЖ) — это синдром, является прекращение поступления желчи в возникающий на почве ряда доброкачествен- ДПК с опасностью развития ее ахолического ных и злокачественных заболеваний органов эрозивно-язвенного поражения [7, 8]. гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызываю- Вторым, также существенным недостатком щих нарушение оттока желчи по обтурацион- ХЕА с использованием мобилизованного по ному или компрессионному типу и сопровож- Ру сегментом тонкой кишки, является воз- дающихся холемией и ахолией [1, 4, 6]. можность развития в 9–50 % случаев специ- Известно, что пациенты с МЖ нуждаются в фического осложнения, получившего назва- обязательной ликвидации причины желчной ние «Ру-стаз-синдрома» или «синдрома Ру», гипертензии путем миниинвазивных эндоби- проявляющегося нарушением проходимости лиарных вмешательств, а в случае их неэф- мобилизированного сегмента тонкой кишки фективности выполнении чрескожной деком- на участке от холедохоеюно- до энтероэнте- прессии желчевыводящих путей (ЖВП) с пос- роанастомоза при отсутствии органических ледующим проведением восстановительных препятствий [2, 8, 10, 11]. По мнению ряда ав- и реконструктивных операций [6, 8, 9]. торов, основной причиной функциональной Важное место среди реконструктивных опе- неполноценности этого сегмента кишки явля- раций на ЖВП занимают холедоходуодено- ется пересечение парасимпатических нервных и холедохоеюноанастомоз (ХЕА), частота при- волокон идущих к нему при сохраненной сим- менения которых среди всех операций по вос- патической иннервации, а также дисфункции становлению желчетока достигает 30% [8]. пейсмейкера тонкой кишки, находящегося Стандартизированными показаниями к про- в луковице ДПК [2, 8, 11]. ведению этого вида оперативных вмешательств Несмотря на определенные успехи в разви- являются: атрезия общего желчного протока, тии гепатобилиарной хирургии следует при- дефект холедоха после иссечения его кисты, знать, что многие важные вопросы лечения ятрогенное повреждение, тубулярный стеноз больных с холестазом до настоящего времени холедоха, его атония с дилатацией более 2 см, являются спорными и не решены окончатель- а также протяженная (более 3 см) рубцовая но. Так остаются дискутабельными вопросы стриктура холедоха [5, 8, 9] . выбора способа формирования билиодигес- Опыт применения в практической хирургии тивного анастомоза (БДА), профилактики холедоходуоденоанастомоза обеспечивающего развития несостоятельности швов, дигестив- свободное поступление желчи в двенадцати- но-билиарного рефлюкса, геморрагическо- перстную кишку (ДПК), свидетельствует, что го синдрома, функцональных расстройств и в 30−35 % случаев отмечается развитие восхо- органических поражений зоны оперативного дящего рефлюкс-холангита, а также рубцева- вмешательства. ние анастомоза у 8−23 % больных [5, 8]. Второй тип билиарных реконструкций в виде Цель исследования ХЕА с использованием сегмента тонкой киш- Разработка БДА, позволяющего сохранить ки по Ру (рис. 1) фактически исключает разви- морфофункциональное состояние ДПК и тие рефлюкс-холангита за счет использования обеспечить профилактику развития восходя- сегмента тонкой кишки не менее 60–80 см щего рефлюкс-холангита и Ру-стаз-синдрома. и даже 80-100 см [5, 8]. Главным недостат-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 33 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Материал и методы исследований исследований [3, 7] подтверждающих возмож- В работе представлены результаты хирур- ность развития ахолического эрозивно-язвен- гического лечения 24 больных, поступивших ного поражения ДПК, которое в ряде случаев в хирургическое отделение 2 ГКБ г. Харькова осложняется кровотечением, нами была раз- в 2003–2014 годах с синдромом МЖ, которым работана модификация формирования ХЕА с выполнены новые способы восстановления использованием сегмента тощей кишки, мо- желчетока. Пациенты были в возрасте от 21 до билизированной по Ру. 86 лет (средний возраст — (63±12,4) года). Жен- Суть модификации, которая использована щин было 14 (58,3 %), мужчин – 10 (41,7 %). нами у 10 (47 %) больных состояла в том, Длительность желтушного периода составила что стандартный вариант вмешательства был от 1 до 60 суток (в среднем (14±6,4) суток). дополнен формированием еюнодуоденоана- Диагностическая программа включала стан- стомоза (рис. 2), чем обеспечивалось частич- дартную общеклиническую, лабораторную ное поступление желчи в ДПК, способствуя диагностику, а также инструментальную диа- восстановлению ее морфофункционального гностику с использованием ультразвукового состояния. Преимуществом способа являет- исследования, папиллоскопии и эндоскопи- ся тот факт, что выполнение этой модифика- ческой ретроградной холангиопанкреатогра- ции не противопоказано при различного рода фии, компьютерной томографии. функциональных нарушениях дуоденальной Лечебная программа включала неотложную проходимости, так как сформированный дуо- (при необходимости – этапную) билиарную деноеюноанастомоз в этих случаях может вы- декомпрессию с санацией ЖВП путем эндо- полнять разгрузочную роль (Патент України билиарных транспапиллярных вмешательств, № 6205 7 А61В17/00 від 15.04.2005 р. Бюл. № 4). при неэффективности которых выполнялись При контрольной эзофагогастродуоденоско- чрескожные вмешательства под контролем уль- пии у 7 из 10 оперированных больных через 3 и тразвука. После ликвидации билиарной гипер- 6 месяцев патологи желудка и ДПК не было об- тензии и явлений холангита, а также стабили- наружено. зации состояния больного в качестве второго У 8 (33,3 %) пациентов с синдромом МЖ, этапа лечения выполняли открытые операции, у которых отсутствовали нарушения дуоде- направленные на устранение причины МЖ. нальной проходимости, выполнена модифи- Результаты исследования обработаны ста- кация ХЕА с обеспечением полного пассажа тистически с использованием пакета программ желчи в ДПК (рис. 3). Разработанный способ Microsoft Excel, с оценкой достоверности по- предусматривает дополнительное формирова- казателей по t-критерию Стьюдента. Разницу ние заглушки по А. А. Шалимову ниже дуо- считали достоверной при р < 0,05. деноеюноанастомоза (Патент України № 11835 В25В5/00 А61В17/94 від 16.01.2006 р. Бюл. № 1). Результаты исследований и их обсуждение Наряду с указанным преимуществом раз- При анализе результатов проведенного ис- работанных нами двух модификаций ХЕА, следования установлено, что наиболее частой обеспечивающих поступление желчи в ДПК причиной, потребовавшей для своей ликвида- благодаря дополнительно сформированному ции формирование разного вида разработан- дуоденоеюноанастомозу, наличие его ведет к ных нами ХЕА, явился тубулярный стеноз хо- ослаблению антирефлюксной защиты холе- ледоха на почве хронического псевдотумороз- доха из-за укорочения отключенного по Ру ного панкреатита, который установлен нами у сегмента тощей кишки (рис. 1 и 2), препятс- половины больных. Реже причиной билиарной твующего дуоденобилиарному рефлюксу, что непроходимости были стриктура холедоха, хо- чревато развитием гнойного холангита. ледохолитиаз с расширением холедоха более 2 С целью повышения антирефлюксного эф- см, ятрогенное повреждение холедоха (табл.). фекта укороченного сегмента тонкой кишки Таблица нами была разработана и применена у 6 (25 %) Спектр основной патологии, вызвавшей МЖ больных методика (Патент України № 82642 Абсо- А61М 1/00 від 12.08.13. Бюл. № 15) технологи- Патология лютное % ческой защиты ЖВП посредством формирова- число ния на 5 6 см выше дуоденоеюноанастомоза Тубулярный стеноз холедоха 12 50  Протяженная рубцовая стриктура холедоха 6 25 инвагинационного клапана по Я. Д. Витебско- Холедохолитиаз с расширением холедоха 416,7 му (рис. 4). более 2 см Одновременно с этим нами были прове- Ятрогенное повреждение холедоха 2 8,3 дены исследования, направленные на разра- ботку специальной технологии мобилизации Основываясь на полученных ранее нами ре- сегмента тощей кишки, обеспечивающей со- зультатах клинических и экспериментальных хранение его моторной функции, что является

34 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

1 1

2 2 3 3 4

Рис. 1. Стандартный ХЕА на отключенном по Ру сегменте Рис. 2. Модификация ХЕА на отключенном по Ру тонкой кишки: 1 – ХЕА; 2 – отверстие в mesocolon; сегменте тонкой кишки с частичным восстановлением 3 – еюноеюноанастомоз пассажа желчи в ДПК: 1 – ХЕА; 2 –дуоденоеюноанасто- моз; 3 – отверстие в mesocolon; 4 – еюноеюноанастомоз

1 1

2

2 3

3 4 4 5

5 6 Рис. 3. Модификация ХЕА на отключенном по Ру сегменте Рис. 4. Модификация ХЕА на отключенном по Ру сегменте тонкой кишки с полным восстановлением пассажа желчи тонкой кишки с полным восстановлением пассажа желчи в ДПК: 1 – ХЕА; 2 –дуоденоеюноанастомоз; в ДПК и антирефлюксным клапаном: 1 – ХЕА; 3 – «заглушка» на отводящую петлю; 4 – отверстие 2  антирефлюксный клапан по Я.Д. Витебскому; в mesocolon; 5 – еюноеюноанастомоз 3 –дуоденоеюноанастомоз; 4 – «заглушка» на отводящую петлю; 5 – отверстие в mesocolon; 6 – еюноеюноанастомоз

наиболее действенной мерой профилактики нального давления, снизить явления дуоденаль- развития Ру-стаз-синдрома. Технология то- ного дисбиоза и ликвидировать деструктовно- пографо-анатомически «правильной» мобили- атрофические процессы ее слизистой оболочки, зации используемого для ХЕА сегмента тощей вызванные факторами МЖ [8]. кишки, описанная нами ранее [2], подразуме- вает пересечение тощей кишки с обязатель- Выводы ным сохранением ее нервных связей в прокси- 1. Стандартное формирование ХЕА с ис- мальном отделе, а также связей аркад первой пользованием сегмента тощей кишки по Ру, и второй еюнальной артерии с дуоденальной чревато развитием Ру-стаз-синдрома, а также сосудистой ветвью. эрозивно-язвенного поражения ДПК. Разработанные модификации ХЕА, обеспе- 2. Разработанные модификации БДА обес- чивающие функциональную сохранность моби- печивают частичное или полное восстановле- лизированного сегмента тощей кишки, а также ние пассажа желчи в ДПК, что способствует восстановление пассажа желчи в ДПК позволя- восстановлению ее морфофункционального ют улучшить ее морфофункциональное состоя- состояния, нарушенного вследствие МЖ. ние [8], а именно повысить уровень рН ДПК до 3. Специальная технология мобилизации 7,0–7,4, норма лизовать показатели вн у три д уоде- сегмента тонкой кишки с сохранением не-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 35 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

рвно-сосудистых связей его начального отдела ментом тощей кишки достигается формиро- определяет ее высокую моторно-эвакуацион- ванием на нем антирефлюксного клапана по ную активность, обеспечивая профилактику Я. Д. Витебскому, а также высокой моторно- развития Ру-стаз-синдрома. эвакуаторной активностью выделенного 4. Антирефлюксный эффект модифициро- сегмента. ванного ХЕА с укороченным до 25-30 см сег-

ЛИТЕРАТУРА

1. Борисенко В. Б. Нерешенные вопросы классифи- 7. Даценко Б. М. Влияние способа восстановления жел- кации механической желтухи / В. Б.Борисенко // четока на морфофункциональное состояние двенад- Клінічна хірургія. – 2013. – №2. – С. 47 – 49. цатиперстной кишки у больных с ахолией / Б. М. 2. Борисенко В. Б. Топографоанатомическое обосно- Даценко, В. Б. Борисенко // Клін. хірургія. – 2006. – вание «рациональной» мобилизации тощей кишки № 9 (додаток). – С. 29 – 31. для формирования билиодигестивного анастомоза/ 8. Даценко Б. М. Модификация арефлюксного холедо- В. Б. Борисенко // Світ медицини та біології. – 2006. хоеюноанастомоза с восстановлением пассажа жел- – №2. – С. 6 – 8. чи в двенадцатиперстную кишку // Б. М. Даценко, 3. Борисенко В.Б. Морфологические особенности тон- В. Б. Борисенко, А. П. Зеев // Междунар. мед. журн. кой кишки при механической желтухе в эксперимен- – 2008. – № 1. – С. 102 – 110. те/ В. Б. Борисенко, Н. И. Горголь, В. М. Самойлов // 9. Обоснование хирургической тактики при механи- Харків. хірург. школа. – 2005. – №4. – С. 66 – 71. ческой желтухе / С. М. Елисеев, Н. Г. Корнилов, 4. Ветшев П. С. Механическая желтуха: причины и диа- С. П. Чикотеев, Р. Р. Гумеров // Бюл. ВСНЦ СО гностические подходы / П. С. Ветшев // Анналы хи- РАМН. – 2010. – № 5(75). – С. 233 – 239. рург.гепатологии. – 2011. – Т. 16, № 3. – С. 50 –59. 10. Топографоанатомические и технические особеннос- 5. Гальперин Э. И. Руководство по хирургии желчных ти резекции желудка по способу Ру / А. П. Михайлов, путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. – М.: Видар–М, А. М. Данилов, А. Н. Напалков, Т. П. Дутова // Вестник 2006. – 568 с. хирургии. – 2005. – Т. 164. №1.- С.33-37 6. Даценко Б.М. Механічна жовтяниця: патогенетична 11. Mathias J. R. Nausea vomitingand abdominal pain after Roux- основа розвитку гострого холангіту та біліарного сеп- en-Y anastomosis: motility of the jejunal limb/ J. R. Ma- сису / Б. М. Даценко, В. Б. Борисенко // Шпитальна thias, A. Fernander, G. A. Sninsky // Gastroenterology. хірургія. – 2013.– № 2. – С.27 – 29. – 1985. – Vol. 188, №6. – P. 101-107.

Резюме. В роботі представлено варіанти реконструкції шля- РЕКОНСТРУКЦІЇ ШЛЯХІВ хів жовчовідведення по сегменту тонкої кишки, особливості ЖОВЧОВІДВЕДЕННЯ мобілізації якого за способом Ру дозволяють зберегти його ПО ФУНКЦІОНАЛЬНО функціональну повноцінність, чим забезпечується поперед- ПОВНОЦІННОМУ ження розвитку Ру-стаз-синдрому і формування ентерально- СЕГМЕНТУ ТОНКОЇ КИШКИ дигестивного рефлюксу, які лежать в основі холангіту. Розро- блені способи також забезпечують відновлення пасажу жовчі Б. М. Даценко, в дванадцятипалу кишку, що попереджає її ерозивно-вираз- В. Б. Борисенко кові ураження. Ключові слова: механічна жовтяниця, біліодигестивний анас- томоз, рефлюкс-холангіт, Ру-стаз-синдром.

Summary. The paper presents a way to reconstruct the ways of biliary excretion in the segment of jejunum, particularly mobilization THE RECONSTRUCTION of which by the Roux method allow to keep its functional usefulness, OF BILIARY EXCRETION which provides a warning of Roux-stasis syndrome and the formation ROUTES BY THE FULL of enteral-digestive reflux underlying cholangitis. The developed FUNCTIONAL SEGMENT methods also provide a recovery passage of bile into the duodenum, OF THE JEJUNUM which prevents its erosive and ulcerative lesions B. M. Datsenko, Key words: obstructive jaundice, biliodigestive anastomosis, reflux V. B. Borisenko cholangitis, Ru-stasis syndrome.

36 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

В. Г. Ярешко, Ю. А. Михеев ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования министерства Резюме. В период с 2005 по 2014 годы в клинике прямые операции на поджелудочной железе выполнены у 91 больного здравоохранения Украины» с хроническим панкреатитом. По данным визуализационных © Ярешко В. Г., Михеев Ю. А. методов протоковая панкреатическая гипертензия отмече- на у 79 (86,8 %) больных. Конкременты в панкреатических протоках и кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы выявлены у 64 (70,3 %) больных, псевдокисты различных раз- меров и локализации — у 61 (85,9 %). Значительное увеличение головки поджелудочной железы по типу «Inflammatory Mass» выявлено у 23 (25,3 %) пациентов. Билиарная гипертензия отмечена у 32 (35,2 %) больных. Косвенные признаки под- печёночной портальной гипертензии выявлены у 25 (27,5 %) больных. Дуоденальная непроходимость отмечена у 15 (16,5 %) пациентов. Выполнены 6 панкреатодуоденальных резекций, 23 дистальные резекции поджелудочной железы (4 из них до- полнены панкреатоеюноанастомозом, 2 — операцией Фрея, 1 — трансдуоденальной папиллотомией), 36 операций Фрея, 5 операций Бегера, 6 бернских модификаций операции Беге- ра, 15 продольных панкреатоеюностомий, у 5 больных допол- неных трансдуоденальной папиллотомией. Выбор способа прямого оперативного вмешательства на ПЖ при ХП требует достаточно чёткого опеределения показаний на основе совер- менных методов визуализационной диагностики. Предложен- ные модификации резекционных и дренирующих операций могут дополнить арсенал уже известных хирургических вме- шательств. Ключевые слова: хронический панкреатит, продольная пан- креатоеюностомия, операция Бегера, операция Фрея.

Введение Дренирующие операции при ХП, такие как Актуальной проблемой современной пан- продольный панкреатоеюноанастомоз (ПЕА) креатологии является хирургическое лечение и его вариации, направлены главным образом хронического панкреатита (ХП) и его ослож- на декомпрессию ГПП, что уменьшает панк- нений [1, 5, 6, 8]. Заболеванию характерны реатическую гипертензию и соответственно полиморфизм патологических изменений в болевой синдром. Однако сам анастомоз не поджелудочной железе (ПЖ) с развитием ос- способен обеспечить дренирование панкре- трого и хронического воспаления с последу- атических протоков 2-3 порядка, протоковой ющим необратимым замещением панкреати- системы крючковидного отростка головки же- ческой паренхимы фиброзной тканью, рас- лезы, со временем склонен к облитерации и ширением главного панкреатического протока рецидиву клинических симптомов заболева- (ГПП), формированием псевдокист и каль- ния. Клинический эффект подобных опера- цификатов. Анатомический контакт ПЖ с ций сохраняется обычно в течение нескольких соседними органами при прогрессировании лет и выражен только у 40-50 % оперирован- заболевания способствует развитию и «вне- ных больных [4, 9]. панкреатических» осложнений панкреатита Именно неудовлетворительные результаты – нарушение эвакуации двенадцатиперстной дренирующих операций, относительно про- кишки (ДПК), билиарную гипертензию, тром- стых в техническом исполнении, определили боз или экстрвазальную компрессию вен спле- развитие более сложных, с резекцией ПЖ в нопортомезентериального конфлюэнса [2, 3, том или ином объёме и модификации. В тече- 4, 5]. Эти основные осложнения и изменения ние многих лет хирургическим стандартом в самой железы предопределяют актуальность лечении ХП была панкреатодуоденальная ре- выбора метода вмешательств при ХП, которые зекция (ПДР) с резекций желудка (операция весьма условно подразделяют на резекцион- Whipple) или пилоросохраняющая (операция ные и дренирующие. Traverso-Longmire). Большой объём удаляемых органов, особенно головки железы и ДПК,

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 37 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

приводил к тяжелым гуморальным и эндок- осложнений. Поэтому, выбор того или иного ринным нарушениям в послеоперационном способа операции на ПЖ является чрезвычай- периоде со снижением качества жизни боль- но актуальной и далеко не решенной задачей. ного [4, 5, 6]. Новым этапом в хирурги ХП стала дуоде- Цель работы нумсохраняющая резекция головки ПЖ, Обоснование выбора способа операции на предложенная H. Beger (1972), которая пос- ПЖ в зависимости от морфологических изме- редством резекции головки ПЖ обеспечива- нений паренхимы железы, состояния её про- ет декомпрессию холедоха и воротной вены. токовой системы и осложнений ХП. Долговременный обезболивающий эффект этой операции более высокий – у 80 % боль- Материалы и методы исследований ных в сроки наблюдения более 5 лет. В 1985 В клинике с 2005 по 2014 год прямые хи- г. Ch. Frey и G. Smith предложили модифика- рургические вмешательства на ПЖ выполне- цию дуоденумсохраняющей резекции головки ны у 91 больного с ХП. Из них мужчин бы- ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомо- ло 75 (82,4 %), женщин – 16 (17,6 %). Возраст зом [7], совместив принципы резекционных больных составил от 18 до 73 лет, в среднем и дренирующих операций. По сравнению с (45,2±10,1) лет (люди молодого и среднего воз- оригинальной операцией Бегера этот вариант раста). Этиологическое воздействие алкоголя проще, так как при нем не пересекается ПЖ и на развитие заболевания отмечено у 86 (94,5 %) не происходит ее отделения от воротной вены больных. В анамнезе у 11 больных были такие [4, 5]. Панкреатоеюноанастомоз при операции операции, имеющие отношение к основному Фрея обеспечивает дренирование панкреати- заболеванию: дренирование кисты ПЖ под ческих протоков дистальных отделов ПЖ и контролем УЗИ — 8 человек, эндоскопическая головки, включая протоковую систему крюч- папиллотомия — 2, цистоеюноанастомоз — 1). ковидного отростка, а резекция ткани головки Внешнесекреторная функция ПЖ оценива- ПЖ — декомпрессию холедоха. В рандоми- лась по результатам исследования активности зированных контролируемых исследованиях фекальной и сывороточной эластазы. Ультра- [8] эффективность обеих операций оказалась звуковое исследование и спиральная компью- сопоставимой в отношении купирования боли терная томография с внутривенным усилением (94 % – Фрэй и 95 % – Бегер), предотвращения были обязательными для определения показа- осложнений (91 % – Фрэй и 92 % – Бегер) и ка- ний и объёмов предстоящей операции. По по- чества жизни. При ХП с не расширенным ГПП казаниям выполняли магнитно-резонансную J. Izbicki и соавт. в предложенной операции, холангиопанкреатографию, эндоскопическую объединили принцип дуоденумсохраняющей ретроградную холангиопанкреатографию или резекции головки ПЖ с V-образным иссече- черездренажные рентгеноконтрастные иссле- нием тела ПЖ до освобождения панкреати- дования после предварительного дренирова- ческих протоков второго и третьего порядка ния кисты ПЖ под контролем УЗИ. Морфоло- [8]. Последняя из разработанных методик B. гическое исследование ткани железы и стенок Gloor и соавт.(2000) в Бернском университете, кист ПЖ выполнено всем оперированым боль- известная как «бернский» вариант операции ным и при необходимости дополнялось имму- Бегера, сочетает преимущества методик Беге- ногистохимическим исследованием. ра и Фрея [3, 4, 5]. Это по сути, упрощение ме- Болевой синдром был основной причиной тодики операции Бегера и расширение объема (96,7 %) обращения больного к врачу. По дан- удаляемой ткани при операции Фрея, которые ным визуализационных методов протоковая практически унифицировались и могут рас- панкреатическая гипертензия отмечена у 79 сматриваться как проксимальная субтоталь- (86,8 %) больных. Конкременты в панкреати- ная дуоденумсохраняющая резекция головки ческих протоках и кальцинаты в паренхиме ПЖ без поперечного пересечения ПЖ над во- ПЖ выявлены у 64 (70,3 %) больных, псев- ротной веной [3, 4]. докисты различных размеров и локализации Разработанные за последние десятиле- — у 61 (85,9 %). Значительное увеличение в тия вмешательства на поджелудочной желе- размерах головки ПЖ по типу «Inflammatory зе должны соответствовать морфологическим Mass» выявлено у 23 (25,3 %) пациентов. Били- изменениям самой ПЖ, а так же осложнениям арная гипертензия различной степени выра- панкреатита в каждом конкретном клиничес- женности от бессимптомной дилатации внепе- ком случае. В идеале операция при ХП должна ченочных жёлчных протоков до терминальной ликвидировать и/или предупредить основные стадии механической желтухи отмечена у 32 осложнения заболевания, не усиливать экзо- и (35,2 %) больных. Косвенные признаки подпе- эндокринную недостаточность, сопровождать- чёночной портальной гипертензии выявлены ся минимальным числом послеоперационных у 25 (27,5 %) больных. Клинически значимые

38 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

признаки дуоденальной непроходимости от- устранения панкреатичной гипертензии на мечены у 15 (16,5 %) пациентов. У 3 (3,3 %) уровне сфинктера Одди. При этом паренхима больных при поступлении были наружные головки и тела ПЖ не была фиброзно измене- панкреатические свищи после дренирования ны и, соответсвенно, в данном случае ПЕА не кист под контролем УЗИ. выполнялся. Эти осложнения, а также степень фиброти- Операция Бегера в «классическом вари- ческих изменений ПЖ и их локализация по анте» имеет чёткие показания –компрессия отношению к анатомическим отделам ПЖ, спленопортомезентериального венозного кон- состояние протоковой системы и уровнь её флюэнса с развитием подпечёночной формы обструкции, размеры и локализация конкре- портальной гипертензии, билиарной гипер- ментов, кальцинатов и псевдокист были ос- тензией головкой поджелудочной железы с вы- новними при выборе способа оперативного раженными изменениями фиброзного харак- вмешательства. тера терминального отдела холедоха. Выдер- живая эти показания нами прооперировано Результаты исследований и их обсуждение 5 больных. Характер выполненных операций представ- Бернская модификация операции Бегера лен в таблице. (субтотальная дуоденумсохраняющая резек- Таблица ция головки ПЖ без поперечного пересечения Виды прямых оперативных вмешательств при ХП перешейка ПЖ) нами выполнена у 6 больных. Количество Виды операций Но учитывая то, что техническое упрощение абс. % операции Бегера и расширение объема уда- Панкреатодуоденальная резекция по Whipple 6 6,6 ляемой ткани при операции Фрея практичес- Дистальная резекция ПЖ 16 17,6 ки стирает грань между этими операциями, Дистальная резекция ПЖ+ПЕА 44,4 (Puestow-Gillesby) возможно некоторую часть наших операций Дистальная резекция ПЖ+операция Фрея 22,2Фрея, выполненных ранее, мы могли бы смело Дистальная резекция ПЖ+ТДПСТ 11,1назвать бернской операцией. Во всех случаях с вирсунгопластикой восстановителный этап завершался продоль- Операция Бегера 55,5ным ПЕА. Бернская модификация операции Бегера 66,6 Операция Фрея, объединяющая в себе эле- Операция Фрея 36 39,5 менты как дренирующей, так и резекционной ПЕА (Partington-Rochelle) 10 10,9 операций показана при ХП с преимуществен- ПЕА+ ТДПСТ с вирсунгопластикой 55,5ным поражением головки и расширением глав- ного панкреатического проток без портальной Следует отметить, что современные визуали- гипертензии. Данная операция выполнена у 38 зационные методы и дооперационная трепан- больных (у 2 пациентов с дистальной резекци- биопсия ПЖ под контролем УЗИ с верифи- ей ПЖ). кацией диагноза позволяют с большой долей Что касается известной дренирующей опе- вероятности исключить опрухолевый процесс рации в хирургии ХП – продольной панкре- в ПЖ и практически вывести из арсенала опе- атоеюностомии по Partington-Rochelle (пропе- раций при ХП ПДР. Подобные операции были ровано 15 больных), то она остаётся распро- выполнены в клинике ранее и в последнее вре- странённым вмешательством, устраняя одну мя практически не применяются. из причин болевого синдрома – панкреати- В 23 случаях была выполнена дистальная ческую протоковою гипертензию, особенно резекция ПЖ показаниями к её выполнению при отсутствии признаков сдавления окружа- было фиброзно-дегенеративное поражение те- ющих органой. Продольный ПЕА часто может ла и хвоста ПЖ, преимужественно кистозного быть единственым способом лечения ХП, при характера, без структурных изменений в голо- котором на фоне резко расширеного главного вке и панкреатической гипертензии прокси- панкреатического протока отмечается истон- мальных её отделов. В двух случаях показани- чение и атрофия паренхимы ПЖ. ем было наличие наружного панкреатического У пяти пациентов, с билиарной гипертен- свища после дренирования кисты под кон- зией, невыраженным увеличением головки тролем УЗИ. У четырёх больных дистальная ПЖ и наличием псевдокист и кальцинатов резекция была дополнена продольным ПЕА, для адекватной билиарной декомпрессии про- у двух больных при протоковой панкреати- дольная панкреатоеюностомия была дополне- ческой гипертензии и изменениями прокси- на трансдуоденальной ПСТ с вирсунгоплас- мальных отделов железы - операцией Фрея. В тикой. Подобная операция была предложена одном случае дистальная резекция ПЖ была Rumf K.D. в 1983 году и модифицирована на- дополнена трансдуоденальной папиллосфин- ми. Физиологичность вмешательства, на наш ктеротомией (ПСТ) с вирсунгопластикой для взгляд, достигается устранением панкреатич-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 39 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

ной протоковой гипертензии на уровне устья гом выборе способа операции еще на доопера- главного панкреатичного протока, а на всем ционном этапе, когда по данным обследова- его протяжении ликвидируется билиарная ги- ния, установленные изменения ПЖ и ослож- пертензия с сохранением естественного пас- нения ХП будут соответствовать той модели сажа пищи через ДПК, в отличие от операции опрации, которая способна их максимально В.Н. Клименко [1]. коррегировать. Предложенная операция может быть, в не- Анализируя отдаленные результаты пред- которых клинических случаях, альтернативой ставленных видов операций мы отметили операции Бегера, поскольку соответствут при- развитие желчнокаменной болезни у 7(14 %) нципам органосохраняющих, устраняя панк- пациентов в различные сроки послеопераци- реатическую и билиарную гипертензию тран- онго периода, еще двух (4 %) — деструктив- сдуоденальной транспапиллярной коррекцией ные формы холецистита. Описание подобных без резекции головки ПЖ. осложнений отсутсвует в доступной нам ли- Осложнения в послеоперацинном периоде тературе, однако, не вдававсь в собственные отмечены у 11 (12,1 %) больных. Частичная обоснования этих патофизиологических ме- нестоятельность панкреатоеюноанастомоза ханизмов, мы рекомендуем вмешательства на (тип А и В по ISGPF) была у 3 пациентов (после ПЖ при ХП дополнять холецистэктомией, что операции Фрея — у 2 и продольной панкреато- мы и делаем последние пять лет. еюностомии — 1) что не потребовало выполне- Таким образом, при выборе метода хирурги- ния повторных операций. После дистальной ческого лечения ХП и его осложнений следует резекции ПЖ у двух больных сформировался руководствоваться характером изменений па- наружный панкреатический свищ, который ренхимы и протоковой системы, их локализа- закрылся после эндоскопической папиллос- цией по отношению к анатомическим отделам финктеротомии. Абсцесс брюшной полости ПЖ, наличием билиарной и портальной ги- после операции Бегера отмечен у 1 пацента, пертензии, нарушением дуоденальной прохо- и гематома у одного больного после бернской димости. операции. Больным выполнено дренирование под контролем УЗИ с положительным эффек- Выводы том. Послеоперационное массивное внутри- 1. Выбор способа прямого оперативного брюшное кровотечение было у 2 больных: од- вмешательства на ПЖ при ХП требует доста- ной после дистальной резекции ПЖ и берн- точно чёткого опеределения показаний на ос- ской операции. В обеих случаях летальный нове соверменных методов визуализационной исход. Еще один больной умер после ПДР от диагностики. перфорации стрессовой язвы культи желудка. 2. Предложенные модификации резекцион- Общая послеоперационная летальность соста- ных и дренирующих операций направлены на вила 3,3 %. основные патоморфологические изменения в Достичь положительных результатов при ПЖ и могут дополнить арсенал уже известных операциях на ПЖ возможно только при стро- хирургических вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Паренхимосохраняющая направленность в хирургии 5. Beger H.G. Diseases of the Pancreas / H. G. Beger, хронического панкреатита / А. В. Клименко, В. Н. S. Matsuno, J. L.Cameron. – Springer-Verlag, Berlin, Клименко, С. Н. Завгородний [и др.]. // Український 2008. – 905 p. Журнал Хірургії. — 2011. – № 6 (15). – С. 14-18. 6. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Ther- 2. Принципы прямых операций на поджелудочной же- apy / M. W. Bьchler, H. Friess, W. Uhl, P. Malfertheiner. лезе в хирургическом лечении хронического панкре- – Blackwell Publishing, 2006. – 734 p. атита / [В.М. Копчак, И.В. Хомяк, Д.А. Чевердюк и 7. Ho H.S. The Frey procedure: local resection of pancreatic др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2011. head combined with lateral pancreaticojejunostomy / H. S. – Т. 171, №3. – С. 29-34. Ho, C. F. Frey // Arch Surg, 2001. – Vol. 136. – P. 1353- 3. Резекция головки поджелудочной железы при хрони- 1361. ческом панкреатите. Как делать и как называть? (ана- 8. Mann O. Customized surgical strategy in chronic литический обзор) / В. И. Егоров, В. А. Вишневский, pancreatitis / Mann O., Izbicki J. R. Scandinavian Journal А. Т. Щастный [и др.]. – Хирургия. Журнал им. Н.И. of Surgery. – 2005. – Vol. 94. – P. 154-160. Пирогова. — 2005. – № 8. – С. 57-66. 9. Outcome of lateral pancreaticojejunostomy in the manage- 4. Щастный А.Т. Хирургическое лечение хронического ment with chronic pancreatitis with nondilated pancreatic панкреатита с преимущественным поражением го- ducts / G. A. Rios, D. B. Adams, K. G. Yeoh [et al.] // J. ловки поджелудочной железы / А. Т. Щастный, М. И. Gastrointes. Surg. — 1998. — Vol. 2. — P. 223-229. Кугаев. – Новости хирургии. — 2010. – Том 18, №2. – С. 27-35.

40 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

Резюме. З 2005 по 2014 роки у клініці прямі операції на під- ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ шлунковій залозі виконані у 91 хворого з хронічним панкреа- ХРОНІЧНОГО титом. За даними візуалізаційних методів протокова панкре- ПАНКРЕАТИТУ атична гіпертензія відзначена у 79 (86,8 %) хворих. Конкре- менти у панкреатичних протоках та кальцинати у паренхімі В. Г. Ярешко, Ю. О. Міхеєв підшлункової залози виявлено у 64 (70,3 %) хворих, псевдо- кісти різних розмірів і локалізації — у 61 (85,9 %). Значне збіль- шення головки підшлункової залози за типом «Inflammatory Mass» виявлено у 23 (25,3 %) пацієнтів. Біліарна гіпертензія відзначена у 32 (35,2 %) хворих. Непрямі ознаки подпечёноч- ной портальної гіпертензії виявлені у 25 (27,5 %) хворих. Ду- оденальна непрохідність відзначена у 15 (16,5 %) пацієнтів. Виконано 6 панкреатодуоденальной резекцій, 23 дистальні резекції підшлункової залози (4 з них доповнені панкреатоею- ноанастомозом, 2 — операцією Фрея, 1 — трансдуоденальною папілотомією), 36 операцій Фрея, 5 операцій Беґера, 6 берн- ськіх модифікацій операції Беґера, 15 поздовжніх панкреато- еюностомій, у 5 хворих доповненнями трансдуоденальною па- пілотомією. Вибір способу прямого оперативного втручання на ПЖ при ХП вимагає досить чіткого визначення показань на основі сучасних методів візуалізаційні діагностики.Запропо- новані модифікації резекційні і дренуючих операцій можуть доповнити арсенал уже відомих хірургічних втручань. Ключові слова: хронічний панкреатит, поздовжня панкреа- тоеюностомія, операція Беґера, операція Фрея.

Summary. Direct operations on the pancreas were done in the SURGICAL THERAPY clinic to 91 patients from 2005 to 2014. According to the imaging OF CHRONIC PANCREATITIS methods ductal pancreatic hypertension was observed in 79 (86.8%) patients. Concrements in the pancreatic ducts and calcification in V. G. Yareshko, Yu. A. Mikheev the parenchyma of the pancreas were found in 64 (70.3%) patients. Different pseudocysts was found in 61 (85.9%). A significant increase of the size of the head of pancreas of type «Inflammatory Mass» was found in 23 (25.3%) patients. Biliary hypertension was observed in 32 (35.2%) patients. Indirect signs of were detected in 25 (27.5%) patients. Duodenal obstruction was observed in 15 (16.5%) patients. In the clinic are performed 6 Whipple- procedure, 3 distal , (4 of them are complemented by lateral pancreaticojejunostomy, 2 are complemented by the Frey-procedure and 1 is complemented by the transduodenal papillotomy), 36 Frey- procedure, 5 Beger-procedure, 6 Berne modification of the Beger- procedure, 15 lateral pancreaticojejunostomy, that are added in 5 patients by transduodenal papillotomy. The choice of a direct surgical intervention in the pancreas in chronic pancreatitis requires a fairly precise definition of evidences based on the modern methods of im- aging diagnosis. The proposed modification of resection and drainage operations can supplement the set of already known surgical interventions. Key words: chronic pancreatitis, lateral pancreaticojejunostomy, Frey- procedure, Beger-procedure..

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 41 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

А. І. Суходоля, ШЛЯХИ ПОКРАЩЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ В. В. Петрушенко, ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ С. А. Суходоля, ФОРМ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ О. О. Підмурняк, І. О. Козак, О. В. Коломієць Резюме. Узагальнено досвід хірургічного лікування 170 па- Вінницький національний цієнтів з ускладненим протіканням хронічного панкреатиту. медичний університет В залежності від виду ускладнень, локалізації процесу, ста- ну панкреато-біліарної зони за допомогою інтраопераційної імені М. І. Пирогова пункційної панкреатовірсунгографії, проводився диферен- Хмельницька обласна лікарня ційний вибір оперативного втручання. Враховуючи прогре- сування процесу в підшлунковій залозі, наростання екзо- © Колектив авторів кринної недостатності, що підтверджується визначенням рів- ня фекальної еластази-1, хірургічні ускладнення хронічного панкреатиту виникають у різні терміни. Для їх корекції за- пропоновані етапні операції, які передбачають різні варіанти внутрішнього дренування панкреатичного протоку, а також резекції підшлункової залози в поєданні з підтримуючою те- рапією — інгібіторами СОХ-2. Повторні оперативні втручання на протязі 6 років виконувались у 68 (40 %) пацієнтів. Ключові слова: ускладнені форми хронічного панкреатиту, диференційований підхід до хірургічного лікування ХП, якість життя MOSSF-36, інтраопераційна пункційна панкреатовір- сунгографія, інгібітори СОХ-2.

Вступ та медикаментозної профілактики розвитку Хронічний панкреатит (ХП) — це безпе- ускладнень після операцій у хворих на ХП. рервне рецидивуюче запальне захворювання, що характеризується прогресуючими та незво- Мета досліджень ротніми морфологічними змінами в підшлун- Оцінити найближчі та віддаленні результа- ковій залозі (ПЗ) і призводить до постійного ти диференційованого підходу до хірургічних больового синдрому та погіршення її функції. втручань з приводу ускладнених форм хроніч- Подальший розвиток хвороби ускладнюється- ного панкреатиту. цукровим діабетом, стеатореєю, втратою маси Вивчити вплив інгібіторів СОХ-2 (рофекок- тіла і, як результат, зниження якості життя сибу) на стан екзокринної функції підшлунко- хворих з ХП. Протягом перебігу хвороби від- вої залози у післяопераційному періоді у хво- бувається наростання екзо- та ендокринної рих з ускладненими формами хронічного пан- недостатності. креатиту за допомогою визначення фекальної Не дивлячись на існування різних методів еластази-1. діагностики, остаточно ще не визначені кон- кретні діагностичні критерії оцінки стану па- Матеріали та методи досліджень ренхіми та протокової системи ПЗ, позапечін- Проаналізовано результати хірургічного лі- кових жовчевих шляхів, суміжних органів, а кування 170 пацієнтів з ускладненим хроніч- також поза- очеревинної клітковини хворих на ним панкреатитом, які знаходились на стаці- ХП. Це має важливе значення для визначення онарному лікування в хірургічному відділенні показів до оперативного лікування та можли- Хмельницької обласної лікарні з 2006 по 2014 вості комплексної корекції виявлених змін. рік. Чоловіків було 122 (71,7 %), жінок – 48 Таким чином, збільшення кількості хворих (28,3 %). на ускладнені форми ХП, чисельні морфоло- Вік пацієнтів складав 23-67 років, трива- гічні зміни ПЗ при них, відсутність єдиного лість захворювання була (11±4) років. У хірур- погляду щодо оптимальних термінів та раціо- гічний стаціонар хворі поступали після бага- нального способу оперативного втручання при торічного, малоефективного консервативного даному захворюванні, що спрямовані на мак- лікування, а також після операцій з приводу симальне збереження функції ПЗ, зменшення хронічного панкреатиту. Частина пацієнтів 14 клінічних проявів ускладнених форм ХП та (8,4 %) була раніше оперована в інших закла- кількості післяопераційних ускладнень, а та- дах. У чотирьох із них виконано внутрішнє кож поліпшення якості життя оперованих хво- дренування кіст, у чотирьох — обхідні біліо- рих, дають підстави вважати актуальним роз- дигестивні анастомози, шістьом — зовнішнє робку і впровадження алгоритму хірургічної дренування рідинних утворень, в трьох з них

42 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

сформувалась стійка панкреатична нориця. Результати досліджень та їх обговореня Діагностичний скринінг хворих на ХП вклю- Пацієнти з рідинними утвореннями ПЗ, чав загально-клінічні, біохімічні досліджен- яких нараховувалось 82 (48 %) були поділені ня, УЗД, ФГДС, КТ, МРТ. Шістьом пацієнтам на дві групи: було виконано ЕРПХГ. За результатами клі- • 1 група 32 (39 %) пацієнти, яким було ви- нічних та інструментальних досліджень вста- конано зовнішнє або внутрішнє (цисто- новлено, що у 82 (48,3 %) хворих були кістозні дуоденоанастамоз, цистоєюноанастомоз з утворення різних розмірів та локалізації, у 30 виключенням за Ру петлі) дренування. (17,6 %) – була механічна жовтяниця, у 18 (9,4 • 2 група 50 (61 %) пацієнтам проводилась %) – портальна гіпертензія ускладнена вну- інтраопераційна пункційна панкреато- трішньою норицею та асцитом, а у 8 (4,6 %) вірсунгографія, яка дозволила виявити у – було діагностовано панкреатичну норицю з 37 пацієнтів кісту, що сполучається з про- плевритом. В останні роки все частіше зустрі- током та значною протоковою гіпертен- чаються пацієнти з панкреато-бронхіальними зією. Вищевказаним пацієнтам було ви- та панкреато-плевральними норицями [1, 4, 6]. конано: У нашій групі, з восьми пацієнтів панкреа- – повздовжня панкреатоцистоєюносто- то-плевральними норицями четверо були пе- мія – операція Пєстова — 27 (73 %); реведені з торакального відділеня, де після – операція Фрея — 7 (19 %); безуспішних, багаторазових пункцій з’явилась – операція Бегера — 3 (8 %); підозра на норицю, що була підтверджена ви- Термін спостереження за хворими від 6 до соким рівнем діастази в плевральній рідині. 24 міс. Інші четверо пацієнтів направлені з ЦРЛ із У випадках, коли розширений дилатова- встановленим діагнозом ХП. ний проток ПЗ не сполучався з кістою у 8 Враховуючи усі сучасні методи діагностики (10 %) пацієнтів, ми виконували поздовжню (УЗД, МСКТ, МРТ, Ro, ЕРХПГ), а також їхню панкреатоєюностомію поєднану з зовнішнім доступність, що наявна у лікувальних закла- дренуванням кісти, проводили в динаміці дах ІІІ рівня надання допомоги, постановка фістулографію та моніторинг дебіту підшлун- діагнозу ХП є не досить складною. Але все ж кового соку. таки велика кількість таких пацієнтів про- У першій групі, з часом, виникли рецидиви довжує систематичне лікування у терапев- у 22 пацієнтів (68 %), посилювався больовий тичних відділеннях, де отримує тільки тим- синдром, виникали загострення хронічного часове полегшення стану і відтермінування панкреатиту. Це пов’язано з тим, що ХП про- до оперативного втручання. Тому вважаємо гресував. Фіброзні зміни тканини залози, які найбільш ефективним та специфічним мето- є основною причиною больового синдрому, та дом діагностики ускладнених форм ХП ви- наростаючої екзо- та ендокринною недостат- значення фекальної еластази-1, як показника ністю не усували і протокову гіпертензію не екзокринної недостатності ПЗ. Данний метод ліквідовували. У другій групі рецидив виник включений у діагностичний скринінг та за- у 1 хворого після операції Пєстова(внутрішня стосовується як у амбулаторних пацієнтів, нориця ПЗ). так і у пацієнтів, що знаходяться у хірургіч- Згідно міжнародного опитувальника MOS ному стаціонарі. До інвазивних методів діа- SF–36, пацієнти відмічали значне покращен- гностики ХП відноситься – інтраопераційна ня якості життя [8]. Це підтверджує задовільну пункційна панкреатовірсунгографія (рис. 1, екзо- та ендокринну функцію ПЗ. При ви- рис. 2). При правильному виконанні данного конанні тесту та наявність фекальної елас- обстеження ми отримуємо контрастований тази-1, її показники наближались до норми проток ПЗ на всьому протязі, візуалізують- (191,1±16,72*). ся панкреатичні озера (рис. 3), конкремен- Оперативні втручання при ускладнених ти, за наявності сполучення з кістою (рис. формах ХП направлені на усунення протоко- 4) або виходу контрастної речовини за межі вої гіпертензії. Панкреатоєюностомія є опера- ПЗ, що свідчить про наявність нориці. При цією вибору при лікуванні ускладненої форми фіброзних змінах головки ПЗ спостерігаєть- ХП [10]. Проток ПЗ візуалізувався та пальпа- ся стеноз ДПК, що підтвердить відсутність торно визначалось місце його пункції. Зазви- контрасту в наступній. На нашу думку, да- чай це місце діляки перешийка з переходом ний метод, є найбільш інформативним та до- на головку ПЗ. Ми рекомендуємо проводити зволяє виконати найбільш ефективне опера- інтраопераційну пункційну панкреатовірсун- тивне втручання та попередити ускладнення. гографію в усіх хворих яким планується вико- Метод є новим і раніше у літературі не опи- нання дренуючих операцій. сувався. Тому нами був поданий патент на У попередній статті ми висвітлювали на- корисну модель. ші дослідження та спостереження з приво-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 43 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Рис. 1. Протокова гіперертензія Рис. 2. Введення контрасту в проток ПЗ

Рис. 3. Роширений проток ПЗ Рис. 4. Сполучення дилятованого протока з кістою

ду застосування рофекоксибу у щурів з мо- післяопераційного періоду, а також по 50 мг деллю хронічного панкреатиту, викликаного 3 рази на добу у віддаленому післяопераційно- L-аргініном, що зменшує розвиток фіброзу та му періоді. Спостереження у віддаленому піс- покращує морфофункціональний стан під- ляопераційному періоді підтверджували ефек- шлункової залози [3, 5]. Було отримано патент тивність застосування даного комплексного на корисну модель (Спосіб профілактики за- лікування [2]. гострення хронічного панкреатиту № 91646 від Контроль ефективності застосування рофе- 10.07.2014). Отримані результати є експеримен- коксибу у пацієнтів з ускладненим ХП, як під- тальним обґрунтуванням можливості застосу- тримуюча терапія у післяопераційному періо- вання нестероїдних протизапальних засобів у ді, перевіряли шляхом визначення еластази-1 у комплексному лікуванні хронічного панкреа- калі, як показника екзокринної недостатності титу. Саме тому у післяопераційному періоді (табл.) [7]. ми використовували призначення препаратів Стан пацієнтів, що отримували запропоно- базисної терапії (а саме: регулятори мотори- вану післяопераційну підтримуючу терапію, ки органів травлення – спазмолітики і про- згідно опитувальника MOSSF-36 був значно кінетики, холінолітики Н2 гістаміноблокато- кращий, що підтверджує її ефективність. ри; інгібітори протонової помпи, ферменти та У 68 (40 %) пацієнтів у термін спостереження препарати, що знижують секрецію підшлун- на протязі 5-ти років після першої операції ви- кової залози (сандостатин)), а також додавали конано різні види етапних операцій з приводу інгібітори циклоксигенази -2 (СOX-2), а саме рецидивів кіст, нориць, панкреатичного асци- Рофекоксиб 100 мг 3 рази на добу протягом ту, жовтяниці, значного больового синдрому.

44 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

Після операцій з приводу ускладнених форм дренуючими, а закінчуватись різними варі- ХП померло 8 (4,7 %) хворих: один — ТЕЛА, антами резекцій ПЗ [3]. Для різних клініко- один — ерозивні рецидивні кровотечі в кісту, морфологічних форм ХП потрібно використо- двоє від післяопераційного перитоніту, пов’я- вувати різні оперативні втручання, мета яких заного з інфікуванням панкреатичного асциту зовнішнє або внутрішнє дренування протоків на фоні цукрового діабету, один — від заго- і кіст, обхідні біліодигестивні анастомози, різ- стрення післяопераційного панкреатиту, пан- ні види резекуючих операцій (дистальна та креонекрозу. Післяопераційні ускладнення ми проксимальна резекція, ПДР). Обов’язковим спостерігали у 15 (8,8%) хворих. У 3 хворих — вважаємо тривала консервативна підтримка у зовнішня панкреатична нориця; 1 — зовнішня післяопераціному періоді інгібіторами СОХ-2. жовчева нориця; 1 — зовнішня дуоденальна нориця; 4 — холангіт; 4 — гастростаз; 1 — ем- Висновки пієма плеври; 3 — пневмонія; 5 — нагноєння 1. Основною метою оперативних втручань післяопераційної рани. Всі вказані ускладнен- при ХП з протоковою гіпертензією є макси- ня ліквідовані проведенням комплексної кон- мальне дренування та декомпресія головки та сервативної терапії. тіла ПЗ. Цим вимогам відповідають операція Таблиця Фрея та розширена панкреатоєюностомія за Показники еластази-1 у калі пацієнтів з ускладненнями методикою Пєстова-Партінгтона. ХП 2. Застосування інтраопераційної пункцій- Показник еластази-1 (мкг/г калу) ної вірсунгографії значно полегшує вибір ме- після лікування Гру п а дослідження до лікування тоду операції, та як наслідок, результат опера- 6 міс Контрольна (n=15) 141±14,4 135,1±16,72* тивного втручання за ускладнених форм ХП, Основна (n=24) + Рофекоксиб 137,1±16,72* 191,1±16,72* особливо у хворих з панкреатоплевральними та панкреатобронхіальними норицями. Примітка: рівень фекальної еластази-1; <150 – важ- 3. Етапні оперативні втручання є найбільш кий ступінь недостатності; 150-250 – середній ступінь недостатності; >250 – легкий ступінь ефективними та оптимальними, а також дають недостатності (ближче до норми); * достовірно з можливість усунути ускладнення та корегува- контролем (p<0,05). ти наслідки прогресування захворювання. 4. Застосування у післяопераційному періоді Враховуючи той факт, що морфологічні змі- препарату інгібіторів СОХ-2 сприяє покращенню ни при ХП не мають зворотнього розвитку, функціонування ПЗ, і як наслідок, якості життя можна стверджувати про прогнозовані хірур- пацієнтів згідно опитувальника MOSSF 36. гічні ускладнення ХП. Різні ускладнення ХП 5. Хірургічна допомога хворим повинна на- динамічні в часі, тому їх хірургічна корекція даватись досвідченими фахівцями у спеціа- можлива та ефективна тільки з-за допомоги лізованих центрах з проведенням повної діа- етапних операцій, які можуть бути на початку гностичної програми.

ЛІТЕРАТУРА

1. Копчак В. М. Осложненные формы хронического S. Christochowitz [et al.] // 2011; 4: 26. Published online панкреатита и их хирургическое лечение / В. М. Коп- 2011 December 1. doi: 10.1186/1755-1536-4-26. чак, И. М. Тодуров, И. В. Хомяк [та ін.] // Клін. 6. Di Magno M. J. Chronicpancreatitis / M. J. Di Magno, хірургія. – 2004. – № 4–5. – С. 21. Di Magno E. P. // Curr Opin Gastroenterol. – 2012. 2. Новий підхід до лікування хронічного панкреатиту, — Sep;28(5). — P. 523-531. викликаного L-аргініном у щурів / В. В. Петрушен- 7. Fecal elastase-1 is useful in the detection of steatorrhea in ко, С. А. Суходоля, Т. М. Фалалєєва, Т. В. Берегова // patients with pancreatic diseases but not after pancreatic Клін.Хір.- 2013. - №12. - С. 69-72. resection. / L. Benini, A. Amodio, P. Campagnola [et al.] // 3. Суходоля А. І. Етапні хірургічні втручання при Pancreatology. — 2013. — Vol. 13. — P. 38-42. ускладненому хронічному панкреатиті/ А. І. Суходо- 8. Frey C. F. Local Resection of the Head of the Pancreas with ля, В. В. Петрушенко, О. О. Підмурняк, [та ін.] // Хар- Pancreaticojejunostomy. / C. F. Frey, H. A. Reber // J. of ківська хірургічна школa. — 2013. — № 2. — С. 85-88. Gastrointestinal Surg. 2005. — Vol. 9, № 6. — P. 863-868. 4. Хронический панкреатит – современные концепции 9. Quality of life in chronic pancreatitis / R. Pezzilli,L. патогенеза, диагностики и лечения / А. А. Шалімов, Bini, L. Fantini [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2006. В. В. Грубнік, Джоел Горовиц [та ін.] // — Київ : – Vol. 12 (39). – P. 6249-6251. Здоров’я, 2000. — 255 с. 10. 2013 Short- and long-term results of lateral pancreaticojejunos- 5. Animal models for investigating chronic pancreatitis.Fi- tomy for chronic pancreatitis: a retrospective Japanese single- brogenesis Tissue Repair. / A. A. Aghdassi, J. Mayerle, center study. / T. Sudo, Y. Murakami, Y. Uemura [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. — 2014. — N 21. — P. 426–432.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 45 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Резюме. Обобщен опыт хирургического лечения 170 пациен- ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ тов с осложненным течением хронического панкреатита. В за- РЕЗУЛЬТАТОВ висимости от вида осложнений, локализации процесса, состо- яния панкреато-билиарной зоны с помощью интраопераци- ХИРУРГИЧЕСКОГО онной пункционной панкреатовирсунгографии, проводился ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ дифференциальный выбор оперативного вмешательства. Учи- ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО тывая прогрессирование процесса в поджелудочной железе, ПАНКРЕАТИТА нарастание экзокринной недостаточности, что подтверждает- А. И. Суходоля, ся определением уровня фекальной эластазы-1, хирургические В. В. Петрушенко, осложнения хронического панкреатита возникают в разные С. А. Суходоля, сроки. Для их коррекции предложены этапные операции, О. О. Пидмурняк, предусматривающие различные варианты внутреннего дре- И. О. Козак, нирования панкреатического протока, а также резекции под- О. В. Коломиець желудочной железы в комплексе с поддерживающей терапией ингибиторами СОХ-2. Повторные оперативные вмешательства на протяжении 6 лет выполнялись в 68 (40 %) пациентов. Ключевые слова: осложненные формы хронического панкре- атита, дифференцированный подход к хирургическому лечению ХП, качество жизни MOS SF-36, интраоперационная пункцион- ная панкреатовирсунгография, ингибиторы СОХ-2.

Summary. Experience of surgical treatment of 170 patients with WAYS TO IMPROVE THE complicated chronic pancreatitis is summarized. Depending on the type of complications, the localization of process, the state of pan- RESULTS OF SURGICAL creatobiliary zone using intraoperative puncture pancreatovirsungog- TREATMENT OF raphy, performed a differential choice of surgical intervention. Taking COMPLICATED FORMS OF into account progression of the process in the pancreas, increase of CHRONIC PANCREATITIS. exocrine insufficiency, as evidenced by determining the level of fecal A. I. Suhodolya, elastase-1, surgical complications of chronic pancreatitis occur at dif- V. V. Petrushenko, ferent times. For their correct proposed stage operations containing S. A. Suhodolya, options of internal drainage of the pancreatic duct, and pancreatec- O. O. Pidmurnyak, tomy combined with COX-2 inhibitors supportive therapy. I. O. Kozak, Key words: complicated forms of chronic pancreatitis, surgical treat- O. V. Kolomiets ment of CP, MOS SF-36 quality of life, intraoperative puncture pancre- atovirsungography, COX-2 inhibitors.

46 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

Н. Н. Скалий ДИСТАНЦИОННАЯ КОПЬЮТЕРНАЯ ДЕБИТОМАНОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ Харьковская медицинская ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ академия последипломного ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ образования © Скалий Н. Н. Резюме. Разработан метод дистанционной компьютерной дебитоманометрии холедоха с интерпретацией результатов по графическим кривым. Применение метода в комплексе диа- гностических исследований у больных с билиарной обструк- цией позволило усовершенствовать и обосновать алгоритм выбора хирургической тактики у пациентов с обструкцией терминального отдела холедоха. Ключевые слова: дистанционная компьютерная дебитомано- метрия, билиарная обструкция, механическая желтуха.

Введение струментальные методы исследования. Ин- Патология гепатопанкреатобилиарной зоны формацию о причине билиарной обструкции включает перечень заболеваний доброкачест- дает УЗИ органов брюшной полости, фибро- венной и злокачественной природы, одним из гастродуоденоскопия (ФГДС) с выполнением проявлений которых является синдром били- эндоскопической ретроградной холангиопан- арной обструкции. В настоящее время наблю- креатографии (ЭРХПГ), спиральная компью- дается тенденция роста заболеваемости желче- терная томография (СКТ) с контрастировани- каменной болезнью (ЖКБ) и её осложненных ем, магнитно-резонансная томография (МРТ) форм, в частности холедохолитиаза, стриктур с контрастированием. В определенных слу- большого сосочка двенадцатиперстной кишки чаях диагностику необходимо проводить ин- (БСДПК). траоперационно, для этих целей применяется В норме процесс желчеотделения регули- интраоперационная холангиография, интрао- руется сложными нейрогуморальными меха- перационная холедохоскопия. низмами. Нарушение желчеоттока может быть При этом следует помнить, что излишнее вызвано двумя принципиально разными при- обследование чревато потерей времени и более чинами: нарушением механизмов нейрогумо- частым развитием острой печеночной недо- ральной регуляции сфинктерного аппарата статочности. Поэтому необходима разработка желчевыделительных путей, механическим оптимального алгоритма обследования паци- препятствием оттоку желчи как со стороны ентов с механической желтухой. просвета желчевыделительных путей, так и извне. Нарушения проходимости билиарного Цель работы тракта в результате препятствия оттоку желчи Разработка и клиническое внедрение про- возникают вследствие злокачественных забо- граммно-аппаратного комплекса дистанцион- леваний (опухоли головки поджелудочной же- ной компьютерной дебитоманометрии в диа- лезы, терминального отдела холедоха, БСДПК, гностике обструктивных заболеваний желче- двенадцатиперстной кишки), холедохолитиа- выделительной системы. за, рубцовых стриктур холедоха, стенозиру- ющего папиллита, ятрогенных повреждений Материалы и методы исследований билиарного тракта. Возникает синдром били- Нами разработан программно-аппаратный арной гипертензии. Застой желчи, особенно в комплекс для выполнения дистанционной сочетании с гнойным холангигом, приводит к компьютерной дебитоманометрии терминаль- резким нарушениям функционального состо- ного отдела холедоха (рис. 1). Исследование яния печени, что служит причиной развития проводилось интраоперационно при откры- острой печеночной недостаточности. Отсутс- том или лапароскопическом вмешательстве. В твие своевременной декомпрессии билиарно- культю пузырного протока или через холедо- го тракта приводит к тяжелым осложнениям хотомное отверстие вводили двухпросветный (вплоть до летального исхода). катетер типа Фогарти, по просвету основного Для определения лечебной тактики и про- канала вводили изотонический раствор NaCl с гноза необходимо как можно более четко известной потоковой скоростью (отношением определить причину механической желтухи. объема вводимой жидкости за период време- В диагностике механической желтухи, наря- ни). Измерение градиента давления осущест- ду с клиническим обследованием, лаборатор- влялось методом открытого катетера датчиком ными данными важное место занимают ин- давления Motorola MPX 5010 полученные дан-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 47 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

ные беспроводным интерфейсом передавались на персональный компьютер, где обрабатыва- лись в программном пакете MATLAB 7.9. Клиническим материалом исследования были результаты проведенной дебитоманоме- трии у 33 больных, оперированных по поводу ЖКБ – І ст. острого калькулезного холеци- стита; ЖКБ – ІІ ст. холедохолитиаза, механи- ческой желтухи; рубцовых стриктур терми- нального отдела холедоха. В первую группу (11 человек) вошли больные с ЖКБ – І ст. острым калькулезным холециститом, у кото- рых по данным дооперационного обследова- ния отсутствовали признаки холедохолитиаза и билиарной гипертензии, размеры холедоха Рис. 1. Аппаратная часть комплекса для дистанционной были в пределах нормы (8–10 мм). Вторую компьютерной дебитоманометрии группу (19 человек) составляли больные с хо- ледохолитиазом. При этом 10 больных опе- Результаты исследований и их обсуждение рированы открытым методом, дебитоманоме- В результате обработки данных, получаемых трия проводилась через холедохотомный раз- при дебитоманометрии (потоковой скорости, рез с последующей холедохолитоэкстракцией, градиента давления) получены графические санацией холедоха, 9 больным выполнялась кривые (рис. 2) характеризующие поток жид- лапароскопическая холецистэктомия вторым кости через БСДПК в нормальном состоянии этапом после проведенной эндоскопической (первая группа), при наличии конкрементов, папиллосфинктеротомии, дебитоманометрия суживающих просвет терминального отдела выполнялась через культю пузырного протока. холедоха (вторая группа), при рубцовом из- В третью группу входило 3 пациента с постхо- менении БСДПК (третья группа), после вы- лецистэктомическим синдромом (ПХЭС) руб- полненной эндоскопической папиллосфин- цовой стриктурой холедоха, оперированы с на- ктеротомии. Таким образом, можно косвенно ложением холедоходуоденоанастомоза. трактовать наличие и степень обструкции тер-

Рис. 2. Графические кривые: а) в норме; б) при холедохолитиазе; в) при рубцовой стриктуре терминального отдела холедоха; г) после выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии

48 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

минального отдела холедоха и БСДПК. Устой- 2. Пациенты с аллергией на йодсодержа- чивая оценка результатов усовершенствован- щие препараты, используемые при проведении ной дебитоманометрии занимает по времени ЭРХПГ. менее 1 мин с 5 % погрешностью. 3. Пациенты, у которых при лапароскопи- Анализ клинической эффективности при- ческих или открытых вмешательствах возник- менения методики показал целесообразность ло подозрение на обструкцию терминального её применения для оценки просвета терми- отдела холедоха. нального отдела холедоха и БСДПК. Эта мето- дика также может применятся для объективи- Выводы зации степени билиарной обструкции и рас- Методика проведения усовершенствован- чета площади поперечного сечения просвета ной дебитоманометрии позволяет оценить стриктур БСДПК. проходимость терминального отдела холедоха Выделены группы больных, которым пока- и БСДПК и по графической кривой оценить зано проведение усовершенствованной деби- степень обструкции в течение 1 мин. с парал- томанометрии: лельным выполнением санации холедоха. 1. Пациенты, у которых по техническим При использовании в комплексе с другими причинам невозможно выполнение ЭРХПГ диагностическими методами позволяет усо- с эндоскопической папиллосфинктерото- вершенствовать алгоритм оказания хирурги- мией (дивертикулы ДПК, невозможность ческой помощи больным с обструктивными канюляции). заболеваниями желчевыделительной системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Complementary role of helical CT to MR 3. Hotineanu V. Surgical strategy in the management of benign cholangiography in the evaluation of biliary function and obstructive jaundice / V. Hotineanu, A. Tverdohleb, A. Ho- kinetics / E. Eracleous, M. Genagritis, N. Papanikolaou [et tineanu // Chirurgia. 2005. – Vol. 100, № 3. – P. 241–250. al.] // Eur. Radiol. 2005. – Vol. 15, № 10. – P. 2130–2139. 4. Ledro-Cano D. Suspected choledocholithiasis: endoscopic 2. Complications of ERCP: a prospective study / M. ultrasound or magnetic resonance cholangio-pancreatogra- Christensen, P. Matzen, S. Schlze [et al.] // Gastrointest. phy? A systematic review / D. Ledro-Cano // Eur. J. Gas- Endosc. — 2004. – Vol. 60. – P. 721–731. troent. — 2007. — Vol. 19, № 11. – P. 1007–1011.

Резюме. Розроблено метод дистанційної компьютерної дебі- ДИСТАНЦІЙНА томанометрії холедоха з інтерпретацією результатів по графіч- КОМП’ЮТЕРНА ним кривим. Застосування методу в комплексі діагностичних ДЕБЕТОМАНОМЕТРІЯ обстежень у хворих з біліарною обструкцією дозволило по- В ДІАГНОСТИЦІ ліпшити і обґрунтувати алгоритм вибору хірургічної тактики ОБСТРУКТИВНИХ у пацієнтів з обструкцією термінального відділу холедоха. ЗАХВОРЮВАНЬ Ключові слова: дистанційна компьютерна дебітоманометрія, ЖОВЧОВИДІЛЬНОЇ біліарна обструкція, механічна жовтяниця. СИСТЕМИ М. М. Скалій

Summary. A method of remote computer debіtomanometry of the REMOTE COMPUTER common with the interpretation of the results on the graphi- DEBІTOMANOMETRY cal curves is developed. Application of the method in a complex di- IN THE DIAGNOSIS OF agnostic of patients with biliary obstruction allowed to improve and OBSTRUCTIVE DISEASES validate the algorithm of choice of surgical tactics in patients with OF THE BILIARY SYSTEM obstruction of the terminal part of the common bile duct. Key words: remote computer debetomanometry, biliary obstruction, N. N. Skaliy mechanical jaundice.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 49 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

В. М. Ратчик, А. М. Бабий, ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Н. В. Пролом, Д. В. Орловский ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск Резюме. В отделении хирургии органов пищеварения за пе- риод 2010 – 2014 г. оперировано 70 пациентов с осложнениями © Коллектив авторов хронического панкреатита. При анализе данных спиральной компьютерной томографии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии выделены значимые показатели для выбора метода оперативного лечения осложнений хрони- ческого панкреатита. Определены показания для выполнения дуоденумсберегающих резекционно-дренирующих, резекци- онных и дренирующих протоковую систему поджелудочной железы оперативных вмешательств. Ранние послеоперацион- ные осложнения составили 17,1 %, общая летальность – 2,8 %. Ключевые слова: хронический панкреатит, фиброзная транс- формация, осложнения, хирургическое лечение

Введение время операций. Среди обследованных муж- В последние годы, благодаря успехам клини- чин было – 57 (81,4 %), женщин – 13 (18,5 %). ческой и экспериментальной хирургии внед- Возраст пациентов варьровал от 26 до 65 лет, рены высокоинформативные методы диагнос- в среднем (48,3 ± 2,4) года. Длительность те- тики, разработаны и усовершенствованы но- чения ХП составляла от 2 до 10 лет. Мето- вые виды операций в хирургическом лечении ды исследования включали общеклинические осложнений хронического панкреатита (ХП) и инструментальные. Из инструментальных ме- [7, 6, 2]. Однако несмотря на снижение интен- тодов применяли спиральную компьютерную сивности болевого синдрома после операции томографию (СКТ) и эндоскопическую ретрог- полное освобождение от боли на длительный радную панкреатохолангиографию (ЭРХПГ). период отмечает небольшой процент пациен- тов, остаются и могут прогрессировать экзо- и Результаты исследований и их обсуждение эндокринные нарушения, что отражается на В наших наблюдениях ХП характеризовался качестве жизни больных [1, 5]. В этом случае, в широким спектром клинических, инструмен- хирургии осложнений ХП необходимо деталь- тальных и морфологических особенностей. На ное понимание самого осложнения и структур- поздних стадиях развития заболевания отмечал- ного состояния поджелудочной железы (ПЖ) ся прогрессирующий фиброзный процесс, нару- [3, 4], а выбор метода оперативного вмешательс- шение оттока панкреатического секрета, фор- тва с четкой концепцией обоснования его при- мирование локальных осложнений в самой же- менения, максимальное сохранение паренхимы лезе и с переходом на окружающие органы. Так, ПЖ и, в то же время, затрагивающего основные симптоматические хронические псевдокисты звенья патогенеза – весьма актуальная задача. ПЖ диаметром от 1,5 до 5 см, отмечены у 31,4 % больных; нарушение проходимости двенадца- Цель работы типерстной кишки (ДПК) осложняло течение Оценить характер патологии поджелудоч- заболевания у 18,5 % пациентов; препапилляр- ной железы при осложненных формах ХП ный стеноз общего желчного протока диагнос- и оптимизировать показания к оперативному тирован у каждого 3 пациента и сопровождался лечению в зависимости от осложнений. различной степенью подпеченочного холеста- за; компрессия брыжеечно-портальной системы Материалы и методы исследований проявлялась асцитом у 15,7 % больных; тромбоз C 2010 по 2014 гг. в отделении хирургии селезеночной вены отмечен у 11,4 % пациентов. органов пищеварения института находилось Морфологически эти изменения проявля- под наблюдением 70 больных с осложнения- лись атрофией ацинарной ткани, пролифе- ми ХП, которым выполнены резекционные рацией экстрацеллюлярного матрикса, фиб- дуоденумсберегающие резекционно-дрени- розно-воспалительной инфильтрацией па- рующие и дренирующие протоковую систему ренхимы ПЖ и воспалительно-клеточной ПЖ операции. Для морфологической оценки инфильтрацией нервной ткани. Изучение степени фиброзной трансформации ПЖ при операционных препаратов подтвердило, что ХП по М. Stolte (1991) [3] исследовали биоптаты основным проявлением ХП во всех случа- из головки, тела и хвоста ПЖ, полученные во ях выступал выраженный фиброз ткани ПЖ.

50 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

У превалирующего числа исследуемых больных 4) преимущественное поражение головки ПЖ распространенность фиброзных процессов соот- (inflammatory mass) без вирсунгодилатации. ветствовала III–IV степени. Изучение структур- Данные ЭРПХГ при осложненном ХП пред- ных компонентов ПЖ у больных с III степенью ставлены на рис. 1. фиброза позволило установить, что фиброзная Нарушение проходимости ГПП отмечено у ткань составила 60,4-74,6 % площади ПЖ, а эк- 77,1 % больных, при этом, преимущественное зокринная – 18,2-27,4 %, у больных с IV степенью поражение головки с протоковой гипертензией фиброза – 76,1-94,3 и 2,1-6,3 % соответственно, наблюдалось у 44,2 % пациентов. Преимущес- при этом доминирующая степень фиброза отме- твенное поражение головки ПЖ без вирсунго- чалась в головке ПЖ у всех пациентов. дилатации диагностировано у 12,8 % больных. Прогрессирование процессов фиброзной По данным СКТ средние размеры головки ПЖ трансформации и инфильтрации нервных во- увеличены до (43,67±3,17) мм (рис. 2, 3). локон в ткани ПЖ свидетельствовали о раз- Безуспешность консервативной терапии, не вернутой стадии заболевания. купирующийся болевой синдром, данные инс- Оценивая данные СКТ и ЭРПХГ, выделя- трументальных исследований служили пока- ем варианты патологии ПЖ при хроническом заниями к операции, основной целью кото- фиброзном панкреатите: рой являлось эффективное снижение болевого 1) локальные или сегментарные наруше- синдрома и коррекция панкреатит ассоции- ния проходимости главного панкреатического рованных осложнений. протока (ГПП); Таким образом, выделяли показания к хи- 2) вирсунгодилатация с увеличением разме- рургическому лечению больных с осложнен- ров ПЖ, симптоматическими псевдокистами; ным течением ХП: 3) преимущественное поражение головки 1) упорный болевой синдром в верхних от- с вирсунгодилатацией, симптоматической псев- делах живота, неэффективность медикамен- докистой, кальцинозом и вирсунголитиазом; тозного лечения;

а б Рис. 1. Данные ЭРПХГ у больных с осложнениями ХП: а — вирсунгодилатация с вирсунголитиазом; б — препапиллярный стеноз общего желчного протока

а б Рис. 2. Данные СКТ у больных с осложнениями ХП: а — увеличение головки и тела ПЖ с участками сегментарной обструкции ГПП; б — обструктивный ХП с протоковой гипертензией и сдавлением общего желчного протока

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 51 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

а б Рис. 3. Данные лучевой диагностики у больного ХП с преимущественным поражением головки ПЖ: а — СКТ — увеличение головки ПЖ с хронической псевдокистой; б — ЭРПХГ — ГПП без дилатации

2) увеличение головки ПЖ за счет воспали- переход процесса на соседние органы; псев- тельной массы, сопровождающееся вирсунго- докста ПЖ (головка, тело), локальный стеноз дилатацией или без нее; ГПП в головке ПЖ. 3) сегментарная обструкция ГПП; Показаниями к дуоденумсберегающим ре- 4) препапиллярный стеноз общего желчного зекционно-дренирующим вмешательствам яв- протока; лялись: увеличение головки ПЖ на фоне вир- 5) компрессия сосудов мезентерико-пор- сунголитиаза, кальциноз ПЖ с дилатацией тальной системы; ГПП или с образованием псевдокист, локаль- 6) обструкция ДПК; ная или сегментарная обструкция протоковой 7) неэффективность миниинвазивных спо- системы, обструкция общего желчного прото- собов лечения псевдокист; ка, неэффективность ранее выполненной пан- 8) подозрение на опухоль ПЖ. креатоеюностомии. При обосновании выбора метода операции Показаниями к резекционным вмешатель- оценивали состояние паренхимы ПЖ и осо- ствам являлись: увеличение головки ПЖ без бенности патологических изменений прото- дилатации ГПП, сопровождающееся компрес- ковой системы считая, что на выбор метода сией общего желчного протока, ДПК и сосудов операции оказывает влияние не только про- портальной системы; образование псевдокис- токовая гипертензия, но и качественные изме- ты (кистозной опухоли) хвоста ПЖ. нения ткани ПЖ. В связи с этим, в последние Характер выполненных оперативных вме- годы нами выполняются дуоденумсберегаю- шательств представлен в таблице. щие резекционно-дренирующие и резекци- Таблица 1 онные оперативные вмешательства (операция Хирургические вмешательства у больных Фрея, Бернская операция), которые позволя- с осложнениями ХП ют адекватно воздействовать на патологичес- №Хирургические вмешательства Количество больных, % (n = 70) кий процесс. абс.% Выполненные хирургические вмешатель- I Дренирующие операции: ства сгруппированы по степени фиброзной - продольная панкреатоеюностомия (Partington-Rochelle) 19 27,2 трансформации и особенностям изменений - вирсунгодуоденостомия 5 7,1 протоковой системы ПЖ: - цистопанкреатоеюностомия I. Дренирующие операции: продольная пан- на выключенной по Ру петле тощей кишки 4 5,7 креатоеюностомия (Partington–Rochelle); вир- - цистодуоденоеюностомия 3 4,3 сунгодуоденостомия; цистопанкреатоеюнос- - цистогастродуоденостомия 2 2,9 II Дуоденумсберегающие резекционно- томия, цистогастро-, цистодуоденостомия; дренирующие операции: II. Дуоденумсберегающие резекционно-дре- - операция Фрея, коррекция нирующие вмешательства: операция Фрея с желчеоттока 22 31,4 III Резекционные операции: коррекцией желчеоттока. - Бернская операция 5 7,1 III. Резекционные вмешательства: Бернская - дистальная резекция операция, пилорус- сохраняющая панкреато- поджелудочной железы 6 8,6 - ППДР 4 5,7 дуоденальная резекция (пПДР), дистальная резекция ПЖ. Показаниями к выполнению дренирующих В раннем послеоперационном периоде ос- операций явились: дилатация ГПП, при отсут- ложнения возникли у 12 больных (17,1 %). Пос- ствии кальциноза, увеличение головки ПЖ, леоперационная летальность составила 2,8 %.

52 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

Выводы 2. Оценка характера патологии ПЖ при ос- 1. Данные морфологических исследований ложненных формах ХП позволяет, в зависи- свидетельствуют о распространенности фиб- мости от осложнений, оптимизировать пока- розных процессов в ПЖ у больных с осложнен- зания к оперативному лечению и наиболее ра- ными формами ХП, при этом, в поздней ста- дикально воздействовать на патологический дии заболевания фиброзная ткань составляет процесс. – 76,1-94,3 % паренхимы органа, а экзокрин- ная – 2,1-6,3 %.

ЛИТЕРАТУРА

1. Beger and Frey procedures for treatment of chronic pan- 5. Oscar J. Hines Pancreatic Surgery / Oscar J. Hines, How- creatitis: comparison of outcomes at 16-year follow-up / ard A. Reber // Curr Opin Gastroenterol. – 2009. – Vol. 25, K. Bachmann, L.Tomkoetter, J. Erbes [et al.] // Am. Coll. № 5. – P.460–465. Surg. – 2014. – Vol. 219 (2). – P. 208-216. 6. Surgical treatment for chronic pancreatitis: results of pan- 2. Chronic pancreatitis: A surgical disease? Role of the Frey procedure / A. Roch, J. Teyssedou, D. Mutter [et al.] // World creatic duct drainage operation and pancreatic resection / J. Gastrointest. Surg. – 2014. – Vol. 6 (7). – P. 129–135. H. Kinoshita, M. Hara, M. Hashimoto [et al.] // Kurume 3. Morgenroth K. Pancreatitis / K. Morgenroth, W. Kozus- Med J. – 2002. –Vol. 49 – № 1-2. – P. 41–46. chek // Berlin-New York, 1991. – 88 p. 7. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, 4. Nerve growth factor modulates TRPV1 expression and Medicine, and Surgery, Second Edition / H. G. Beger, function and mediates pain in chronic pancreatitis / A. L. Warshaw, M. W. Bьchler [et.al] // Blackwell Publishing Y. Zhu, T. Colak, M. Shenoy [et al.] // Gastroenterology. Limited, 2008. – 971 p. – 2011. – Vol. 141 (1). – P. 370–377.

Резюме. У відділенні хірургії органів травлення за період ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО 2010–2014 р. оперовано 70 пацієнтів з ускладненнями хроніч- ЛІКУВАННЯ ного панкреатиту. При аналізі даних спіральної комп’ютер- УСКЛАДНЕНИХ ної томографії та ендоскопічної ретроградної панкреатохо- ФОРМ ХРОНІЧНОГО лангіографії виділені значущі показники для вибору методу ПАНКРЕАТИТУ оперативного лікування ускладнень хронічного панкреатиту. Визначені показання для виконання дуоденумзберегаючих В. М. Ратчик, О. М. Бабій, резекційно-дренуючих, резекційних та дренуючих протокову Н. В. Пролом, Д. В.Орловский систему підшлункової залози оперативних втручань. Ранні післяопераційні ускладнення склали 17,1 %, загальна леталь- ність – 2,8 %. Ключові слова: хронічний панкреатит, фіброзна трансформа- ція, ускладнення, хірургічне лікування.

Summary. In the department of the digestive system surgery in THE TACTICS OF the period 2010 - 2014 г. 70 patients with complications of chronic SURGERY TREATMENT pancreatitis were operated. The data of spiral computed tomography COMPLICATION FORM OF and endoscopic retrograde cholangiopancreatography highlighted CHRONIC PANCREATITIS significant parameters to select the method of surgical treatment complications of chronic pancreatitis. The indications for perform- V. M. Ratchik, A. M. Babiy, ing duodenum saving resection, drainage, drainage and resection N. V. Prolom, D. V. Orlovsky of pancreatic ductal system of surgical interventions are defined. Early postoperative complications were 17,1 %, the overall mortality rate – 2,8 %. Key words: chronic pancreatitis, fibrous transformation, complica- tions, surgical treatment.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 53 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

О. В. Столярчук ПОКАЗНИКИ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕСУ У ДИФЕРЕНЦІАЦІЇ РІЗНИХ ФОРМ ГОСТРОГО Вінницький національний ПАНКРЕАТИТУ медичний університет імені М. І. Пирогова Резюме. Виконано роботу по дослідженню стану оксидатив- Вінницька обласна клінічна ної системи у хворих хірургічного відділення на гострий пан- лікарня імені М. І. Пирогова креатит набрякової та некротичної форми при поступленні. За результатами дослідження компоненти глутатіонової сис- © Столярчукй О. В. теми захисту – глутатіонпероксидаза та глутатіонредуктаза, відображають реакцію організму на оксидативний стрес при гострому панкреатиті, так їх рівень при некротичній формі значно перевищував при набряковій, що можна використову- вати для диференційної діагностики форми при поступленні. Досліджено стан оксидативної системи у хворих на гострий панкреатит набрякової та некротичної форми хворих хірур- гічного відділення протягом лікування. Визначення гутатіон- пероксидази та глутатіонредуктази можна застосовувати для контролю ефективності лікування хворих та оцінювати рівень недостатності антиоксидантного захисту пацієнта протягом лікування. Ключові слова: оксидантна система, глутатіонпероксидаза, глутатіонредуктаза, супероксиддисмутаза, панкреатит.

Вступ Мета дослідження Гострий панкреатит (ГП) продовжує зали- Дослідити стан антиоксидантної системи на шатись актуальною проблемою як в хірургії, початку та в динаміці захворювання. так і в інтенсивній медицині. В Україні захво- рюваність на ГП за різними даними складає Матеріали та методи досліджень 5,2–6,7 випадків на 10 тис населення [1, 4]. У дослідження потрапили 49 хворих віком Встановлено, що приблизно 75 % випадків ГП від 24 до 82 років, з середнім віком (49,18 ± 2,22) прогностично відносно сприятливий, а у 25 % років, що поступили на стаціонарне лікування хворих ГП має важкий та дуже важкий пере- у відділення абдомінальної хірургії Вінницької біг, та потребує комплексного, коштовного та обласної клінічної лікарні ім. М. І. Пирогова тривалого лікування [6]. протягом 2009-2011 років з діагнозом гострий За останні 20 років зростає кількість дослі- панкреатит. Серед яких було 16 жінок та 33 чо- джень та публікацій , що вказують на активі- ловіки. Для оцінки динаміки перебігу захво- зацію вільно радикального окислення ліпідів рювання усім хворим були проведені загально і ослаблення антиоксидантної системи (АОС) клінічні обстеження. Обов’язкова лабораторна в крові і тканинах при різних патологіях. діагностика: ЗАК, ЗАС, глюкоза крові, амілаза В теорію входить термін «вільнорадикальна па- крові, діастаза сечі, діастаза черевного вмісту (за тологія», а в практику в якості лікарських засо- можливості), білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ, тимолова бів впроваджується велика кількість антиокси- проба, електролітний склад, сечовина, креати- дантів [3, 8]. Порушення вільнорадикального нін, білок, коагулограма. Із інструментальних окислення, яке є важливою складовою метабо- обстежень: оглядова рентгенографія органів лічних процесів в організмі, вважається раннім черевної порожнини, рентгенографія органів і доволі універсальним неспецифічним показ- грудної порожнини, електрокардіографія та фі- ником наявності пошкоджень і є досить харак- брогастродуоденоскопія за загальноприйняти- терним для багатьох патологічних процесів. ми методиками. При виконанні ФГДС оціню- Пошук методів і шляхів корекції порушень вали характер змін слизової оболонки шлунка вільнорадикального окислення, у точному та дванадцятипалої кишки, наявність компре- клініко-морфологічному і прогностичному сії збільшеною підшлунковою залозою. До про- напрямках діагностики набуває великого зна- ведення комп’ютерної томографії вдавалися за чення при лікуванні пацієнтів у важкому і недостатньої інформативності УЗД. критичному станах при соматичній і хірургіч- Для оцінки активності оксидативного стресу ній патології [Орлов 2008]. додатково проводилось дослідження: глутаті-

54 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

онпероксидази (GSH peroxidase), глутатіонре- у підгрупі панкреонекрозу і склав (2,02±0,11) дуктази (GSH reductase), малонового діальдегіду мкмоль/г білка, що у 1,83 рази вище а ніж у (МДA), супероксиддисмутази (СOД), вміст кар- групі набрякового панкреатиту , який склав бонільних груп білків. 1,1±0,07. Супероксиддисмутаза була вищою Використовувалися такі методики для ви- у групі набрякового панкреатиту та склала значення глутатіонпероксидази Кругликова (56,32±1,67) % гальм/окисл/кврцт, що у 1,8 ра- (1976), глутатіонредуктази — Кругликова (1976) зу вище за групу панкреонекрозу з показником та супероксиддисмутази — Костюка (1990) ма- у 31,29±2,22. Рівень малонового діальдегіду лонового диальдегіду проводиться по методиці був вищим у групі панкреонекрозу та склала Владимирова та співавт. (1976), вміст карбо- (8,07±0,35) мкмоль/л, що у 2,18 разу більше нільних груп білків – способом Шевчука С.В. за рівень при набряковому панкреатиті, який та співав. (Патент України № 58110). складав 3,7±0,16. До стандартизованого протокольного ліку- Таблиця 1 вання гострого панкреатиту входила дезінток- Рівень маркерів оксидативного стресу в залежності від сикаційна, антибактеріальна, антиферментна, форми гострого панкреатиту на момент поступлення спазмолітична, аналгетична та симптоматич- у стаціонар Показник При набряко- При панкрео- на терапії, в залежності від ступеня важкості. вому панкре- некрозі атиті Результати досліджень та їх обговорення GSH peroxidase мкмоль 11,78±0,34 27,4±0,75 Відповідно до мети нашого дослідження хво- НАДФН2 год/мг білка GSH reductase мкмоль 6,69±0,26 8,57±0,22 рим проводилося дослідження ймовірних по- НАДФН2 год/мг білка казників оксидативного стресу на момент по- Вміст карбонільних груп 1,39±0,08 2,51±0,13 ступлення у стаціонар та протягом лікування. білків мкмоль/г білка У таблиці 1 представлені результати лабора- СОД, % гальм/окисл/кврцт 49,21±1,47 30,54±1,63 торних аналізів на момент поступлення хво- МДА, мкмоль/л 4,82±0,22 9,86±0,42 рого у стаціонар. Глутатіонпероксидаза була Таблиця 2 вищою у хворих з панкреонекрозом і склала Рівень маркерів оксидативного стресу в залежності від (27,4±0,75) мкмоль НАДФН2 год/мг білка, що форми гострого панкреатиту на 4 день лікування у 2,32 разу більше за показник при набряко- у стаціонарі. вому панкреатиті, який склав 11,78±0,34. Рі- Показник При набряково- При панкрео- вень глутатіонредуктази був вищим у групі му панкреатиті некрозі GSH peroxidase, мкмоль 8,02±0,42 16,63±0,95 панкреонекрозу та склав (8,57±0,22) мкмоль НАДФН2 год/мг білка НАДФН2 год/мг білка, що у 1,28 разу ви- GSH reductase, мкмоль 5,56±0,3 7,62±0,23 ще за групу набрякового панкреатиту, який НАДФН2 год/мг білка Вміст карбонільних груп 1,1±0,07 2,02±0,11 склав 6,69±0,26. Рівень карбонільних груп білків, мкмоль/г білка білків був вищим у підгрупі панкреонекрозу СОД, % гальм/окисл/кврцт 56,32±1,67 31,29±2,22 і склав (2,51±0,13) мкмоль/г білка, що у 1,8 разу МДА, мкмоль/л 3,7±0,16 8,07±0,35 вище ніж у групі набрякового панкреатиту, який склав 1,39±0,08. Супероксиддисмутаза Із результатів обстеження на маркери окси- була вищою у групі набрякового панкреатиту дативного стресу при набряковому і некротич- та склала (49,21±1,47) % гальм/окисл/кврцт, ному панкреатиті виділяються результати по що у 1,61 разу вище за групу панкреонекрозу показникам. з показником у 30,54±1,63. Рівень малонового На момент поступлення до стаціонару глу- діальдегіду був вищим у групі панкреонекрозу татіонпероксидаза була у 2,32 разу більше при та склала (9,86±0,42) мкмоль/л, що 2,05 рази панкреонекрозі ніж у групі набрякового пан- більше за рівень при набряковому панкреати- креатиту. Рівень глутатіонредуктази була ви- ті, який складав 4,82±0,22. щим у групі панкреонекрозу у 1,37 разу ніж у В табл. 2 представлено результати лабора- групі набрякового панкреатиту. Рівень кар- торних аналізів протягом лікування хворих на бонільних груп білків був вищим у підгрупі 4 добу в стаціонарі. Глутатіонпероксидаза була панкреонекрозу у 1,8 разу вище ніж у групі на- вищою у хворих з панкреонекрозом і склала брякового панкреатиту. Супероксиддисмутаза (16,63±0,95) мкмоль НАДФН2 год/мг білка, що була вищою у групі набрякового панкреатиту у 2,07 рази більше за показник при набряково- у 1,61 разу за групу панкреонекрозу. Рівень му панкреатиті, який склав 8,02±0,42. Рівень малонового діальдегіду був вищим у групі пан- глутатіонредуктази був вищим у групі панкре- креонекрозу у 2,05 разу порівнюючи з групою онекрозу та склав (7,62±0,23) мкмоль НАДФН2 набрякового панкреатиту. год/мг білка, що у 1,37 раз вище за групу на- Протягом лікування на 4 добу глутатіон- брякового панкреатиту, який склав 5,56±0,3. пероксидаза була вищою у хворих з панкрео- Рівень карбонільних груп білків був вищим некрозом у 2,07 разу більше за показник при

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 55 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

набряковому панкреатиті. Рівень глутатіонре- провести корекцію окисно-відновного гоме- дуктази був вищим у групі панкреонекрозу у остазу та прогнозувати розвиток подальших 1,37 разу вище за групу набрякового панкреа- ускладнень. титу. Рівень карбонільних груп білків був ви- Слід відмітити той факт, що покладатися щим у групі панкреонекрозу у 1,83 разу вище лише на клініку не слід, що було доведено ніж у групі набрякового панкреатиту. Супер- рядом досліджень, а особливо у пацієнтів по- оксиддисмутаза була вищою у групі набря- хилого віку, що мали ареактивний характер кового панкреатиту у 1,8 разу вище за групу перебігу захворювання, відсутність типових панкреонекрозу. Рівень малонового діальде- клініко-лабораторних змін та наявність ве- гіду був вищим у групі панкреонекрозу у 2,18 ликої кількості супутньої хронічної патології, разу більше. даний факт лише підтверджує у необхідності З отриманих даних виходить, що лаборатор- специфічної лабораторної діагностики гостро- на відмінність між некротичною та набряко- го панкреатиту. вою формами панкреатиту продовжує зберіга- тися навіть впродовж лікування, зі зменшен- Висновки ням показника у динаміці. 1. Дослідження маркерів антиоксидантної Глутатіонпероксидаза є одним із важливих системи є важливою ланкою у діагностиці го- компонентів ферментативної антиоксидантної строго панкреатиту. системи, її активність підвищується в умовах 2. Компоненти глутатіонової системи захис- інтоксикації, а в умовах оксидативного стресу ту – глутатіонпероксидаза та глутатіонредук- вона попереджує виникнення та розвиток пе- таза, відображають реакцію організму на окси- роксидації. дативний стрес при гострому панкреатиті. У процесі дослідження встановлено, що 3. Для диференціації набрякової та некро- найбільш інформативними показниками, що тичної форм гострого панкреатиту можна ви- відображають стан антиоксидантної системи користовувати рівень глутатіонпероксидази та у хворих на гострий панкреатит, є компоненти глутатіонредуктази плазми крові. глутатіонової системи еритроцитів: глутатіон- 4. Рівень глутатіонпероксидази та глутатіон- пероксидаза та глутатіонредуктаза. редуктази можна використовувати для контро- Вивчення стану антиоксидантної системи у лю ефективності лікування хворих на гострий різні терміни захворювання дозволяє контр- панкреатит, та оцінювати рівень недостатності олювати ефективність лікування, своєчасно антиоксидантного захисту пацієнта.

ЛІТЕРАТУРА

1. Васильев А.А. Роль и место лапаротомии в хирурги- Д. Л. Мищенко, Г.А. Васильев //Клиническая анти- ческом лечении больных с некротическим панкреа- биотикотерапия. — 2004. — № 4. — С. 10-14. титом / А.А. Васильев // Український Журнал Хірур- 7. Le Mee J. Incidence and reversibility of organ failure in the гії. – 2011. – № 6 (15). – С. 50 - 54 course of sterile or infected necrotizing pancreatitis /J. Le 2. Ганжий В. В. Современные методы оценки тяжести Mee, F. Paye, A. Sauvanet // Archives of Surgery. – 2001. острого панкреатита / В. В. Ганжий, И.П. Колесник // Клінічна хірургія. – 2008. – №8. – С. 47-51. – V. 136. – Р. 1386 – 1390 3. Коробко Л. Р. Стан перекисного окислення ліпідів та 8. Robles L. Role of Oxidative Stress in the Pathogenesis of оксидантної системи при панкреатитах / Л. Р. Короб- Pancreatitis: Effect of Antioxidant Therapy /L. Robles, ко // Шпитальна хірургія. – 2006. – №2. – С. 58-59. N.D. Vaziri, H. Ichii //Pancreatic Diseases Therapy. — 4. Порчук Ю. Д. Допплерографічний моніторинг перебігу 2013. — Vol.3, № 1. — P.112. гострого панкреатиту / Ю. Д. Порчук //Променева діа- 9. Thoeni R. F. The revised Atlanta classification of acute гностика, променева терапія. – 2006. – N 1. – С. 20-26. pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect 5. Хомяк І. В. Внутрішньочеревний тиск, компартмент on treatment /R. F. Thoeni // Radiology. – 2012. – N 262. синдром в хірургічному лікуванні тяжкого гострого панкреатиту / І. В. Хомяк, О. В. Кіт //Клінічна хірур- – Р. 751 – 764. гія. — 2014. — № 4 – С. 56- 59. 10. Wong Lin-Lee. Prevention of post-ERCP pancreatitis 6. Шлапак И. П. Острый панкреатит: профилактика и /Lin-Lee Wong, Her-Hsin Tsai //World J Gastrointest лечение панкреатической инфекции / И. П. Шлапак, Pathophysiol. – 2014. – Vol.5. – Is. 1. – P.1-10.

56 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

Резюме. Выполнена работа по исследованию состояния ок- ПОКАЗАТЕЛИ сидативной системы у больных с острым панкреатитом отеч- ной и некротической формы хирургического отделения при ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА поступлении. Компоненты глутатионовой системы защиты – В ДИФЕРЕНЦИАЦИИ глутатионпероксидаза и глутатионредуктаза отображают ре- РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ акцию организма на оксидативный стресс при остром панк- ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА реатите, при этом уровень при некротической форме значи- А. В. Столярчук тельно превышает их уровень при отечной форме, что можно использовать для дифференциальной диагностике формы при поступлении. Исследовано состояние оксидативной системы у больных с острым панкреатитом отечной и некротической формы больных хирургического отделения на протяжении лечения. Лабораторное исследование глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы можно использовать для контроля эф- фективности лечения больных и оценивать уровень недоста- точности антиоксидантной защиты пациента. Ключевые слова: оксидантная система, глутатионперокси- даза, глутатионредуктаза, супероксиддисмутаза, панкреатит.

Summary. We studied the oxidative system status at admission in INDICATORS OF patients with edematous and necrotic forms of acute pancreatitis in the surgery department. Components of protective glutathione sys- OXIDATIVE STRESS IN THE tem - glutathioneperoxidase and glutathionereductase, indicates the DIFFERENTIATION OF THE response to oxidative stress in patient with acute pancreatitis and their VARIOUS FORMS OF ACUTE level in necrotic form is much higher than in the edematous form. PANCREATITIS That’s why it could be used for differential diagnosis of the form dur- O. V. Stolyarchuk ing admission. We studied the state of oxidative system in patients with edematous and necrotic forms of acute pancreatitis in surgical department during treatment. Such laboratory results as glutathi- oneperoxidase and glutathionereductase can be used to monitor the effectiveness of treatment and antioxidant system failure. Key words: oxidant system, glutathioneperoxidase, glutathionereduc- tase, superoxidedismutase, pancreatitis.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 57 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

А. И. Ткаченко, СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОДНОЭТАПНЫХ Ю. М. Кошель, И ДВУХЭТАПНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В. В. Ильяшенко, БОЛЬНЫХ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ Д. В. Герасимов

Одесский национальный Резюме. Вопрос лечения неосложненных форм желчнока- медицинский университет менной болезни с внедрением лапароскопической холецистэк- томии принципиально решен, а использование лапароскопи- © Коллектив авторов ческих вмешательств на протоковой системе печени дискути- руется. Нами проведено проспективное рандомизированное исследование результатов лечения 320 больных с холедохоли- тиазом, которые лечились в клинике с сентября 2009 по май 2013 года. Для проведения исследования выделены две группы пациентов. В I группу вошли 152 пациента, которым выполня- лась лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с лапароско- пическим вмешательством на желчных протоках. Во II группе состоящей из 168 больных, выполнялись двухэтапные опера- ции: вначале производили эндоскопическую папиллосфин- ктеротомию (ЭПСТ), а затем через 1-5 суток выполняли ЛХЭ. Проведенное исследование позволило сделать вывод, что каждый из методов не может считаться методом выбора и дол- жен применяться с учетом таких факторов, как возраст, состо- яние больных и сопутствующей патологии, а также с учетом осложнений, наличия и степени тяжести желтухи. Ключевые слова: лапароскопия, холедохолитиаз, холедохото- мия, лапароскопическая холецистэктомия.

Введение Для проведения исследования выделены две После широкого внедрения лапароскопи- группы пациентов. Как свидетельствуют дан- ческой хирургии встал закономерный вопрос: ные таблицы, между двумя группами пациентов как лечить больных с холедохолитиазом? Це- не было статистически значимых различий. лый ряд хирургов предложили использовать В I группу вошли 152 пациента, которым двухэтапный метод лечения пациентов с холе- выполнялась ЛХЭ с лапароскопическим вме- дохолитиазом. На первом этапе больным вы- шательством на желчных протоках. Во II груп- полнялось ЭРХПГ и ЭПСТ с удалением конк- пе состоящей из 168 больных, выполнялись рементов из желчных протоков, а затем ЛХЭ двухэтапные операции: вначале производили [1, 2, 5]. В то же время, значительное число ЭРХПГ и ЭПСТ, а затем через 1-5 суток выпол- хирургов придерживается мнения, что более няли ЛХЭ. Дооперационный диагноз хо- логичным является решение всех проблем у ледохолитиаза был установлен на основании больных с холелитиазом во время одной опе- клиники, УЗИ, МРТ, КТ. Сопутствующая па- рации [1, 2, 7, 8]. тология оценивалась по шкале Американского Выполняя настоящую работу, мы реши- общества анестезиологов: ASA II – у 122 боль- ли проверить на собственном материале, что ных, ASA III – у 71 больного. эффективнее одноэтапный либо двухэтап- Таблица 1 ный подход при лечении больных с холедохо- Сравнительная характеристика пациентов, литиазом. оперированных одноэтапным и двухэтапным методом Гру п п а I Лапарос- Гру п п а II Материалы и методы исследований копические Двухэтапные р Нами проведено проспективное рандоми- одноэтапные операции операции n=168 зированное исследование результатов лечения n = 152 320 больных с холедохолитиазом, которые ле- Пол (M/Ж)43/10946/112> 0,2 чились в клинике с сентября 2009 по май 2013 Возраст, лет 62,8±6,3 (29-83) 65,4±7,2 (30-86) > 0,2 года. Средний возраст пациентов составил ASA II/III 58/32 64/39 > 0,05 (64,5±6,2) лет. Мужчин – 89, женщин – 231. Острый холецистит 56 (36,8 %) 54 (32,1 %) > 0,05 Для проведения данного исследования ис- Желтуха 37 (24,3 %) 48 (28,6 %) > 0,05 пользовали методику рандомизации, описан- Билиарный 34 (22,4 %) 28 (26,8 %) > 0,05 ную A.Cuschieri и рекомендованную Европей- панкреатит Диаметр 10,6 (8-16) 10,2 (8-15) > 0,05 ской ассоциацией эндоскопических хирургов холедоха (УЗИ) (E.A.E.S.) [6].

58 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

Результаты исследований и их обсуждение дренажи. У 2 пациентов наблюдалось внут- При лапароскопических одноэтапных опе- рибрюшное кровотечение. У обоих пациен- рациях использовали методики извлечения тов кровотечение удалось остановить консер- конкрементов, как через пузырный проток, вативными методами и повторная операция так и при выполнении лапароскопической хо- не потребовалась. У 3 пациентов наблюдалось ледохотомии. Полное извлечение конкремен- подтекание желчи мимо дренажа, установлен- тов через пузырный проток удалось выпол- ного в желчном протоке, причиной чего было нить у 84 больных (55,3 %). После выполнения недостаточно хорошо ушитое холедохотоми- операции обязательно проводился контроль ческое отверстие у 2 пациентов и плохая фик- полноты удаления конкрементов с использо- сация дренажа в просвете пузырного протока ванием фиброхоледохоскопии и интраопера- у 1 пациента. У 1 пациента после первич- ционной флуороскопии. У 31 пациента уда- ного шва холедохотомического отверстия на- лить конкременты через пузырный проток не блюдалось интенсивное подтекание желчи по удалось. Этим пациентам была выполнена ла- улавливающим дренажам. На 3 сутки после пароскопическая холедохотомия. операции больному выполнено ЭРХПГ и вы- В группе больных, у которых конкремен- явлен «забытый» камень, который спустился ты извлекались через пузырный проток, на- из внутрипеченочных протоков в дистальный ружное дренирование желчных протоков бы- отдел холедоха. Больному произведена ЭПСТ ло выполнено в 35 случаях. Показанием для с удалением конкрементов, после чего подте- установки наружного дренажа были: наличие кание желчи прекратилось и больной выздо- холангита – у 12 пациентов; наличие билиар- ровел. У 2 пациентов наблюдалось нагноение ного панкреатита – у 20; воспалительный отек троакарной раны, через которую извлекался в области большого дуоденального сосочка – воспаленный желчный пузырь. у 4. У остальных пациентов по завершении В 3 случаях у больных после лапароско- операции пузырный проток клипировали и пических вмешательств на желчных прото- они выписывались из стационара на 3-4 сутки ках сформировались подпеченочные абсцессы. после операции. Данное осложнение было выявлено при уль- У больных, которым выполнялась лапарос- тразвуковом исследовании и дренировано под копическая холедохотомия, наружное дре- контролем УЗИ. нирование выполнено у 32 из 64 пациентов. Из послеоперационных осложнений следует Для наружного дренирования, как правило, также отметить развитие пневмонии у 2 паци- использовали Т-образные дренажи. Только ентов, у 1 пациента наблюдался плеврит, пот- у 6 пациентов наружное дренирование было ребовавший пункционного лечения, у 3 паци- выполнено через пузырный проток, а холе- ентов в послеоперационном периоде возникли дохотомическое отверстие ушивали наглухо. нарушения сердечного ритма, что потребо- Наружное дренирование выполняли у пациен- вало интенсивной медикаментозной терапии. тов с билиарным панкреатитом при наличии В 3 случаях наблюдалась острая задержка мо- холангита, а также при наличии множествен- чи и обострение хронического пиелонефрита. ных конкрементов в желчных протоках. У 1 пациентки 79 лет развилась тромбоэмбо- Антеградноe стентирование мы использова- лия мелких ветвей легочной артерии. Таким ли у 39 из 152 больных, которым выполнялись образом, осложнения в послеоперационном лапароскопические вмешательства на желч- периоде наблюдались у 22 (14,5 %) больных, ных протоках. которым выполнялось одноэтапное лечение. Длительность лапароскопических операций Несмотря на возникшие осложнения, ле- в I группе составила (118,4±26,1) мин. Вели- тальных исходов не наблюдалось. Повторные чина интраоперационной кровопотери была операции выполнены только у 2 пациентов минимальной и составляла (28±16) мл. Таких (1,3 %), что было обусловлено дислокацией грозных интраоперационных осложнений, как дренажей. повреждение желчных протоков, печеночных Больные, которым удалось извлечь конкре- сосудов не наблюдалось. В раннем послеопера- менты из желчных протоков через культю пу- ционном периоде возникли следующие ослож- зырного протока, находились в клинике всего нения: у 2 пациентов наблюдалась дислокация 3-5 дней. В среднем, пребывание в стационаре дренажей, причем в одном случае наружный у этой группы больных составило (4,8±1,6) дренаж был установлен через пузырный про- койко-дня. В группе больных, которым вы- ток, а во втором случае — произошла дислока- полнялась лапароскопическая холедохотомия, ция Т-образного дренажа. Дислокация дрена- длительность пребывания в стационаре была жей потребовала повторных операций. Боль- больше и составила, в среднем, (7,6±2,1) день. ным выполнены релапароскопии, во время Во II группе больных, у которых проводи- которых повторно установили и фиксировали ли двухэтапное лечение, первый этап (ЭРХПГ

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 59 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

и ЭПСТ) не удалось выполнить у 7 пациентов гемостатических мероприятий; у 3 больных (4,2 %). Причины этого были наличие боль- (1,9 %) кровотечение было достаточно массив- ших дивертикулов в области впадения БДС – ным, что потребовало повторных эндоскопи- у 5 пациентов, и сложности канюлирования ческих гемостатических вмешательств, острый большого дуоденального сосочка – у 2 паци- панкреатит после ЭРХПГ и ЭПСТ развился ентов. Поскольку 5 из 7 пациентов поступили у 6 (3,7 %) больных. Консервативная терапия в клинику с выраженной желтухой, у 3 вы- позволила у всех пациентов ликвидировать полнено чрескожное чрезпеченочное дрени- воспалительный процесс в поджелудочной же- рование желчных протоков, как первый этап лезе без специального хирургического вмеша- в лечении желтухи и холангита. После неуда- тельства. После ЭРХПГ и ЭПСТ у 8 (5 %) па- чи эндоскопического извлечения конкремен- циентов наблюдалось обострение холангита тов, 2 пациентам была произведена открытая с септическими проявлениями. Из них 6 были операция: холецистэктомия, холедохотомия, оперированы лапароскопически, двум выпол- удаление конкрементов и дренирование холе- нялась открытая операция. Во время опера- доха Т-образным дренажем. У 2 пациентов вы- ции удалялся желчный пузырь, производилась полнено лапароскопическое вмешательство: у холедохотомия с наружным дренировани- одного больного — ЛХЭ и лапароскопичес- ем холедоха Т-образным дренажем по Керу. кая холедохотомия с удалением конкрементов Острый холецистит был у 3 пациентов (1,9 %), и наружным дренированием холедоха Т-об- что заставило выполнять лапароскопичес- разным дренажем, и ЛХЭ с извлечением кон- кое вмешательство на следующие сутки после крементов из холедоха через пузырный проток ЭРХПГ и ЭПСТ. Микроперфорация задней у другого больного. стенки двенадцатиперстной кишки развилась У 161 больного II группы удалось канюли- у 1 (0,6 %). Вначале этот больной лечился кон- ровать устье большого дуоденального сосоч- сервативно, а затем, в связи с клиникой за- ка, выполнить ЭРХПГ и произвести ЭПСТ. брюшинной флегмоны, был оперирован от- Полная папиллотомия с одномоментным уда- крытым способом. Ему была выполнена хо- лением конкрементов выполнена всего лишь лецистэктомия, холедохотомия с наружным у 32 пациентов (19,9 %), у остальных паци- дренированием Т-образным дренажем, дрени- ентов выполнялась дозированная папиллото- рование брюшной полости и забрюшинного мия. Удалить все конкременты из протоков пространства. Пациент выздоровел после дли- не удалось из-за тяжести состояния пациента, тельного лечения. возникновения осложнений папиллотомии, Таким образом, во II группе больных, у кото- либо наличия множественных или крупных рых было запланировано двухэтапное лечение конкрементов. У этих пациентов понадоби- холедохолитиаза, ЭПСТ успешно удалось вы- лись повторные сеансы эндоскопических вме- полнить у 161 больного (95,8 %). Осложнения шательств на большом дуоденальном сосочке. возникли у 31 пациента, что составило 19,3 %. После расширения папиллотомического от- Полностью удалить все конкременты на пер- верстия и проведения двух-трех сеансов эн- вом этапе удалось у 153 пациентов (95 %). доскопических вмешательств, конкремен- Второй этап, ЛХЭ была выполнена у 143 па- ты удалось удалить у 78 пациентов (48,4 %). циентов. У 18 пациентов понадобилось вмеша- У 51 пациента понадобилось более 3 сеансов тельство на желчных протоках с наружным дре- эндоскопических вмешательств с применени- нированием. Это было обусловлено наличием ем механической литотрипсии крупных конк- крупных конкрементов, которые не были уда- рементов. Полностью удалить все конкремен- лены после ЭПСТ у 8 больных, наличием холан- ты удалось у 43 больных после применения гита и сепсиса у 6 пациентов и наличием били- механической литотрипсии. У 8 пациентов арного панкреатита в 4 случаях. Лапаротомные (5 %), эндоскопически конкременты удалить операции выполнены у 9 больных (5,4 %). не представилось возможным из-за больших У 3 больных, у которых не удалось выпол- размеров и большого количества конкремен- нить ЭРХПГ и ЭПСТ, было проведено чрезко- тов в протоках. У них понадобилось лапарос- жное наружное дренирование желчных про- копическое вмешательство на желчных прото- токов. Они были выписаны из стационара в ках, а именно лапароскопическая холедохото- удовлетворительном состоянии с наружными мия, что позволило удалить все конкременты. желчными свищами и поступили для планово- После проведения ЭРХПГ и ЭПСТ у 161 боль- го оперативного вмешательства через 3-4 неде- ного наблюдались следующие осложнения: ли. В двух случаях им удалось выполнить ЛХЭ кровотечение из папиллотомического разреза с лапароскопической холедохолитотомией, в – у 13 пациентов (8 %), причем у 10 больных одном случае произведена открытая операция. кровотечение было не очень значительным После 2 этапа (ЛХЭ) осложнения наблюда- и остановилось под действием консервативных лись у 8 пациентов (5%). В 1-м случае наблю-

60 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS IN SURGERY OF PANCREATOBILIARY SYSTEM

далось внутрибрюшное кровотечение, которое у больных второй группы была (76,5±13,4) мин было остановлено консервативными меропри- (р<0,05). В то же время, длительность стаци- ятиями. В 1-м случае наблюдалась дислокация онарного лечения была существенно ниже в наружного дренажа холедоха, в 2-х случаях первой группе больных, а именно средняя сформировался подпеченочный абсцесс, кото- длительность пребывания на койке пациен- рый был успешно дренирован под контролем тов первой группы составила (6,4±2,1) койко- УЗИ. У 1-й больной наблюдалась послеопера- дня, в то же время, как во второй группе, ционная пневмония, у 2-х — возникли нару- средняя длительность пребывания составила шения сердечного ритма, у 1-й — развились (11,8±4,2) койко-дня (р<0,05). Существенным тромбоэмболия мелких ветвей легочной арте- преимуществом двухэтапного метода лечения рии. Таким образом, в целом во II группе боль- является более простое выполнение второго, ных, которым проводилось двухэтапное лече- лапароскопического, этапа и отсутствие необ- ние холедохолитиаза, из 168 пациентов ослож- ходимости у большинства больных использо- нения наблюдались у 35 пациентов (20,8 %). вать наружное дренирование желчных прото- У некоторых пациентов наблюдалось не одно, ков. К сожалению, как показал наш опыт, пос- а несколько осложнений. Летальных исходов в ле удаления наружных дренажей, несмотря на этой группе также не было. В связи с тем, что то, что после лапароскопического вмешатель- второй этап лечения не всегда удалось выпол- ства проходило более 3-4 недель, у 7 пациентов нить в ближайшие несколько суток, средняя возникли осложнения в виде подтекания жел- длительность лечения у пациентов с двухэтап- чи в свободную брюшную полость. ным лечением составила (11,8±4,2) койко-дня. Это объясняется тем, что после лапароско- При сравнении результатов лечения в двух пического вмешательства, в отличие от ла- группах выяснилось, что как одноэтапный, паротомных операций, в брюшной полости, так и двухэтапный методы лечения достаточно слабо выраженный спаечный процесс и вок- эффективны, и у подавляющего числа боль- руг наружного дренажа не всегда формируется ных они позволяют полностью удалить конк- свищевой ход, который препятствует попада- ременты из желчного протока. Эффективность нию желчи в свободную брюшную полость. лапароскопичских вмешательств на желчных Из 7 пациентов, у которых развился желчный протоках, по нашим данным, составила 97,4 %. перитонит после удаления дренажа из холедо- При использовании двухэтапного метода ле- ха, трое лечились консервативно с хорошим чения полностью удалить конкерменты на результатом, а у 4 пришлось выполнить пов- 1 этапе удалось в 95 % случаев (P>0,2). Во II торное оперативное вмешательство: у троих группе наблюдалось несколько большее чис- выполнено лапароскопическое дренирование ло открытых операций. Их применение было брюшной полости, в 1 случае пришлось вы- обусловлено не только конверсией, связанной полнить лапаротомную операцию. с техническими сложностями во время лапа- Таким образом, проведенное нами срав- роскопического этапа, но и осложнениями, нительное рандомизированное исследование возникшими после проведения эндоскопичес- не выявило существенного преимущества од- кого вмешательства на желчных протоках. Так, ноэтапного лапароскопического метода ле- в I группе лапаротомные операции выполнены чения холедохолитиаза перед двухэтапным: всего в 2-х случаях (1,3 %), что было обусловле- эндоскопическое + лапароскопическое вме- но техническим сложностями при извлечении шательство. Лапароскопическая методика ле- конкрементов. Во II группе открытые опера- чения холедохолитиаза позволяет достоверно ции выполнены у 9 пациентов (5,4 %) (P<0,05). существенно сократить сроки стационарного Важно отметить, что частота конверсий, как лечения больных. В то же время, двухэтап- в первой (1,3 %), так и во второй группе (4 %), ный метод лечения имеет ряд серьезных пре- была почти одинаковой. Больше половины от- имуществ, особенно у пожилых пациентов, крытых операций во второй группе, выполне- с желтухой. Лапароскопическое вмешательс- но в связи с возникшими осложнениями при тво на фоне ликвидированной желтухи выпол- проведении 1 этапа лечения. няется значительно быстрее и легче перено- При статистической обработке этих данных, сится тяжелыми и ослабленными больными. не получена достоверная разница между час- В то же время, общее количество осложне- тотой осложнений в первой и во второй груп- ний при одно- и двухэтапном методе лечения пе (P>0,05). Длительность оперативного вме- существенно не отличается. шательства была существенно выше в первой группе больных, при этом средняя длитель- Выводы ность операции лапароскопических вмеша- Проведенное исследование позволило про- тельств на желчных протоках составила почти анализировать показания и противопоказа- 2 часа ((118,4±26,1) мин), а длительность ЛХЭ ния к одно- и двухэтапному методам лечения

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 61 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

и сделать вывод, что каждый из методов не возраст, состояние больных, сопутствующая может считаться методом выбора, а должен патология, наличие осложнений, наличие применяться с учетом таких факторов, как и степень тяжести желтухи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Березницкий Я.С. Предоперационная коррекция ме- 5. Common bile duct stones: analysis of the videolaparoscopic ханической желтухи у больных с холедохолитиазом surgical treatment / M. A. Santo, C. E. Domene, D. Ric- / Я.С. Березницкий, Н.А. Яльченко, С.С. Маловик cioppo [et al.] // Arq.Gastroenterol. — 2012. — Vol. 49, // Український журнал хірургії. – 2011. – № 2(11). – № 1. — P. 41–51. С. 147-150. 6. Ding G. Single-Stage vs. Two-Stage Management for Con- 2. Видеоэндоскопическая диагностика и минимально comitant Gallstones and Common Bile Duct stones: A инвазивная хирургия холедохолитиаза / М. Е. Ничи- prospective randomized trial with long-term follow-up / тайло, В. В. Грубник, И. А. Лурин [и др.]. — К. : ВСИ G. Ding, W. Cai, M. Qin // J. Gastrointest. Surg. – 2014. «Медицина», 2013. – 296 с. – Vol. 18. – № 5. – P. 947-951. 3. Appropriate management of common bile duct stones: 7. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial com- a RAND Corporation/UCLA appropriateness method paring two-stage vs single-stage management of patients statistical analysis / P. Parra-Membrives, D. Diaz-Gomez, with gallstone disease and ductal calculi / A. Cuschieri, R. Vilegas-Portero [et al.] // Surg Endosc. – 2010. – E. Lezoche, M. Morino [et al.] // Surg. Endosc. – 1999. Vol. 24. – P. 1187-94. – Vol. 13. – № 10. – P. 952-957. 4. A study of preoperative factors associated with a poor 8. Laparoscopic common bile duct exploration and primary outcome following laparoscopic bile duct exploration / closure of choledochotomy after failed endoscopic sphinc- H. Noble, E. Whitley, S. Norton, M. Thompson // Surg terotomy / Y. Zhou, X.D. Wu, R.G. Fan [et al.] // Int. J. Endosc. – 2011. – Vol. 25. – P. 130-139. Surg. – 2014. – Vol. 12. – № 7. – P. 645-648.

Резюме. Питання лікування неускладнених форм жовчно- ПОРІВНЯННЯ кам’яної хвороби з впровадженням лапароскопічної холецис- ЕФЕКТИВНОСТІ тектомії принципово вирішене, а використання лапароско- ОДИНЕТАПНИХ пічних втручань на жовчних протоках дискутується. Нами І ДВОХЕТАПНИХ ОПЕРАЦІЙ проведено проспективне рандомізоване дослідження резуль- татів лікування 320 хворих на холедохолітіаз, які лікувалися ПРИ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ в клініці з 2009 по 2013 роки. Для проведення дослідження З ХОЛЕДОХОЛІТІАЗОМ виділено дві групи пацієнтів. У I групу увійшли 152 пацієнта, А. И. Ткаченко, яким виконувалася лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) Ю. М. Кошіль, з лапароскопічним втручанням на жовчних протоках. У II гру- В. В. Ильяшенко, пу — 168 хворих, яким виконувалися двохетапні операції: спо- Д. В. Герасимов чатку — ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ), а потім через 1-5 діб — ЛХЕ. Проведене дослідження дозволило зробити висновок, що кожен з методів не може вважатися методом вибору, а повинен застосовуватися з урахуванням таких факторів, як вік, та стан хворих, наявності супутньої патології, жовтяниці та ступеня ії тяжкості, а також з урахуванням ускладнень. Ключові слова: лапароскопія, холедохолітіаз, холедохотомія, лапароскопічна холецистектомія.

Summary. We conducted a prospective randomized study of COMPARISON OF THE treatment outcomes of 320 patients with choledocholithiasis. Patients EFFECTIVENESS were divided into two groups. The first group included 152 patients OF ONE-STAGE AND who underwent laparoscopic with laparoscopic TWO-STAGE OPERATIONS intervention on bile duct. The second group consisted of 168 IN THE TREATMENT patients, performed two-stage operation: first produced endoscopic papillosphincterotomy and then in 1-5 days performed laparoscopic OF PATIENTS WITH cholecystectomy. The study led to the conclusion that each of the CHOLEDOCHOLITHIASIS methods can not be considered the method of choice and should A. I. Tkachenko, be used based on such factors as age, condition of patients and Yu. M. Koshel, comorbidity, as well as the complications, the presence and severity V. V. Il’yashenko, of jaundice. D. V. Gerasimov Key words: laparoscopy, choledocholithiasis, choledochotomy, laparoscopic cholecystectomy.

62 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGICAL GASTROENTEROLOGY

П. Д. Фомін, О. Б. Пруднікова ВПЛИВ СУПУТНЬОЇ ПАТОЛОГІЇ НА КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ДІАГНОСТИКУ СИНДРОМУ Національний медичний МЕЛЛОРІ–ВЕЙССА університет імені О. О. Богомольця, м. Київ Резюме. Проведено ретроспективний аналіз лікування 190 © Фомін П. Д., Пруднікова О. Б. хворих із синдромом Меллорі–Вейсса. Супутня патологія ви- явлена у 52,1 % пацієнтів, найбільш часта – патологія серцево- судинної системи (43,4 %) та терапевтична патологія (26,3 %). У 21,6 % пацієнтів окрім ознак кровотечі із розривів слизової оболонки ділянки стравохідно-шлункового переходу, були ознаки триваючої чи недавньої кровотечі з інших джерел. На- явність супутньої патології збільшує питому вагу кровотеч середнього ступеню важкості до 10 %, важкої – до 8,4 %. Ключові слова: синдром Меллорі–Вейсса, кровотеча, гемос- таз, верхні відділи шлунково-кишкового тракту, супутня пато- логія.

Вступ хірургічного втручання. Саме цим можна по- Шлунково-кишкові кровотечі є одними із яснити посилений інтерес до цієї патології з найбільш частих причин госпіталізації хворих боку багатьох клініцистів [1, 2, 4]. до хірургічного стаціонару. За даними літера- Клінічний досвід показує, що СМВ зустрі- тури, донедавна, частота виникнення шлунко- чається значно частіше, аніж прийнято за да- во-кишкових кровотеч невиразкового етіоло- ними літератури. Так, за аналізом 11 тисяч гії, що пов’язані із синдромом Меллорі-Вейсса патологоанатомічних досліджень, кровотеча у (СМВ) складала від 4 до 13 % та займала 4-5 результаті СМВ була причиною смерті у 1 % місце у структурі гострих шлунково-кишкових випадків [2], а частота СМВ на матеріалі 13531 кровотеч. Однак останнім часом ряд факторів, секційного дослідження склала 2,96 [3, 6]. у першу чергусоціально-економічного харак- Не дивлячись на успіхи у діагностиці та лі- теру, призвели до стрімкогозростанняпитомої куванні СМВ, розширення арсеналу терапев- ваги цієїпатології у структуріхірургічнихзах- тичних заходів і оперативних втручань, успі- ворювань. У СНД проблема вийшла за рамки хи анестезіології і реаніматології, загальна ле- сутомедичної та прийняласоціальний харак- тальність при цій патології протягом багатьох тер. В останнєдесятиріччя частота синдрому років варіював від 1,5 до 7 % [1, 2]. Оперативна Меллорі-Вейссазбільшиласьмайже в 2-2,5 разу активність, за даними МОЗ України, досягає [1, 2, 3, 6], що пов’язано зі зростанням вжи- 20 %, а післяопераційна летальність складає вання алкоголю, а також із удосконаленням 8-47,6 % [1]. Ранні рецидиви кровотеч при СМВ ендоскопічної діагностики. У структурі неви- виникають у 20-35 % випадків [2]. разкових кровотеч з верхніх відділів травного тракту синдром Меллорі-Вейссанині займає Матеріали і методи досліджень перше місце [1, 5]. У дослідження включено 190 хворих, які У історичному аспекті, СМВ порівняно нове були госпіталізовані в ургентному порядку захворювання – перший детальний опис цієї і перебували на стаціонарному лікуванні з патології було зроблено у 1929 році K. Mallory приводу синдрому Меллорі-Вейсса у Київ- та S. Weiss. Варто підкреслити, що істинні дані ському міському центрі шлунково- кишкових про поширеність даного захворювання були кровотеч за період з 2007 по 2011 роки. Прове- отримані протягом останніх двох десятиліть, дений детальний ретроспективний аналіз іс- завдяки впровадженню до клінічної практики торій хвороб цих пацієнтів. фіброволоконної оптики, а саме фіброезофа- Усі досліджувані хворі на синдром Меллорі- гогостродуоденоскопії, яка дозволила швидко Вейсса при госпіталізації у клініку були комп- та точно встановлювати вірний діагноз [1, 2, 3]. лексно обстежені. Лабораторні дослідження Більш того, останнім часом стало можливим включали загальний аналіз крові з формулою, через ендоскоп проводити лікувальні заходи, визначення групи крові та Rh-фактора, біохі- що спрямовані на зупинку кровотечі та про- мічний аналіз крові, коагулограму, загальний філактику її рецидиву [1, 2, 4, 5]. Це дозволи- аналіз сечі. Паралельно із загальноклінічни- ло значно підвищити ефективність консер- ми обстеженнями хворим проводили фібро- вативних методів лікування та в абсолютної езофагогастродуоденоскопію із визначенням більшості хворих уникнути необхідності ви- локалізації, форми, розмірів, глибини, кіль- конання досить травматичного екстренного кості розривів, стану ендоскопічного місце-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 63 ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

вого гемостазу, наявності супутніх уражень ня чоловіки : жінки становило 4,8 : 1. Середній верхніх відділів травного тракту, гістологічне, вік пацієнтів склав 45,7 ± 2,5 років. Кровотеча мікробіологічне дослідження біоптатів тканин помірного ступеню важкості за класифікаці- слизової оболонки стравоходу, кардіального та єю В.Д. Братуся (1989р.) мала місце у 131 (69 %) антрального відділів шлунка, тканин ділянки хворого, середнього у 36 (18,9 %), важкого – розриву слизової оболонки, імуногістохімічне у 23 (12,1 %) випадках. В стані геморагіч- дослідження біоптатів тканин слизової обо- ного шоку госпіталізовано 7 (3,7 %) хворих. лонки антрального відділу шлунка. Крім то- Ранній рецидив кровотечі у стаціонарі був у 8 го визначали показники обсіменіння слизової (4,2 %) хворих. оболонки шлунка мікроорганізмами H. рylory. Дослідження показують, що СМВ виникає За необхідності, було застосовано відповідні на тлі зміненої слизової. Так, вивчення пато- необхідні міри ендохірурічного гемостазу. морфологічного субстрату захворювання – ді- лянки езофагокардіального переходу дозволи- Результати досліджень та їх обговорення ло виявити у більшості хворих із СМВ атро- При вивченні частоти СМВ у структурі при- фічні зміни слизової оболонки, структурну чин кровотеч із верхніх відділів шлунково- перебудову гематомікроциркуляторного русла кишкового тракту, нами було відмічено зрос- зони езофагокардіального переходу у вигляді тання її частоти, в середньому на 5 % за рік. підслизового варикозу, що розвивається вна- Сучасні новітні методи ендоскопічних дослі- слідок “прихованої” портальної гіпертензії, джень практично у всіх випадках дають можли- у поєднанні із конституційно обумовленою вість встановити причину і джерело кровотечі, недостатністю сполучної тканини. Саме така завдяки наявності цілодобової ендоскопічної комбінація патогенетичних факторів значно служби, накопиченню клінічного досвіду не зменшує резистентність тканин до «гідродина- тільки діагностичної, але і оперативної ендос- мічного удару», якому піддається під час рап- копії. Зростання частоти СМВ, перш за все, тового підвищення внутрішньошлункового пов’язано із погіршенням соціально-економіч- тиску зона переходу стравоходу в шлунок, тим ного становища, що призводить до зростання самим підвищуючи вірогідність виникнення алкоголізації населення, оскільки, за даними розривів та інтенсивність кровотечі внаслідок наших досліджень, до 52 % хворих були гос- перебудови судин підслизової основи. Доказом піталізовані у стані алкогольного сп’яніння, цього є виявлення у 60 (31,6 %) хворих езо- алкогольного психозу чи після зловживання фагіту, у 15 (7,9 %) – флебектазій стравоходу алкоголем. Хронічним алкоголізмом страж- І-ІІ ступенів, без стигмат кровотечі. Також дали 17,9 % досліджуваних хворих. Як відомо, одним із провідних етіологічних факторів, найбільш частою причиною виникнення СМВ який призводить до змін слизової оболонки є сильне блювання після передозування алко- стравоходу, її ерозування, є кила стравохідно- гольними напоями. го отвору діафрагми, у досліджуваній групі цю Переважна більшість хворих (80 %) із СМВ патологію було виявлено у 60 (31,6 %) хворих. були госпіталізовані у першу добу з момен- Доведено, що істотний вплив на важкість ту виникнення кровотечі, причому у перші кровотечі мали локалізація, кількість та гли- 6-12 годин від початку захворювання частіше бина розривів слизової оболонки. У 190 хворих госпіталізувались хворі із триваючою крово- було виявлено 209 розривів слизової оболонки течею (FIA – цівкова кровотеча, FIB – просо- езофагокардіальної зони. Найбільше розри- чування крові) – 15(7,9 %) хворих, чи ендос- вів локалізувалось на передній стінці езофаго- копічними стигматами, які несуть високий кардіального переходу – у 54 (28,4 %) хворих. ризик розвитку рецидиву кровотечі (FIІA – Найбільш важка крововтрата спостерігалася у велика тромбована судина у розриві, FІІВ – випадках локалізації розривів на правій стінці розрив під згортком) – 40 (21,1 %) хворих, у езофагокардіального переходу (найкраще вас- порівнянні із хворими, що були госпіталізова- куляризована його ділянка) – у 42 (22,1 %) ні зі стабільним гемостазом (FIІС – у розриві хворих. Один розрив був у 173 (91,1 %) хворих, дрібні тромбовані судини, FIІІ – розрив під два – у 16 (8,4 %) хворих, чотири розриви – фібрином) – 135 (71, %) пацієнтів. Серед гос- у 1 (0,5 %) хворого і більша їх кількість локалі- піталізованих хворих, 11 (5,8 %) знаходилися зувалася у стравоході – 168 (88,4 %). на стаціонарному лікуванні з приводу СМВ Аналіз захворювання показав, що у 91 повторно, третина з них страждала хронічним (47,9 %) хворого СМВ протікав за відсутності алкоголізмом. супутніх захворювань. Причинами, що при- Більшість хворих із СМВ (91,1 %) були пра- звели до розвитку СМВ, в основному було цездатного віку – від 20 до 65 років, переваж- невгамовне блювання, яке супроводжується ну більшість хворих склали чоловіки – 157 різким підвищенням внутрішньо шлункового (82,6 %), жінок було 33 (17,4 %), а співвідношен- тиску, спричинене вживанням алкоголю – 80

64 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGICAL GASTROENTEROLOGY

(52 %), переїданням – 5 (2,6 %), вживанням складнощі як у діагностиці переважаючої при- недоброякісних харчових продуктів – 6 (3,2 %) чини кровотечі, так і у виборі раціональної хворих. У 15 (7,9 %) хворих спостерігалася ати- лікувальної тактики для досягнення гемос- пова клінічна картина СМВ, коли єдиною тазу. Так, у 41 пацієнта, окрім ознак кровотечі ознакою шлунково-кишкової кровотечі була із розривів слизової оболонки області страво- мелена, а 5 (2,6 %) хворих були госпіталізовані хідно-шлункового переходу, були ознаки три- до стаціонару у зв’язку із запамороченням, ко- ваючої чи недавньої кровотечі з інших джерел, лапсом, серцебиттям та вираженою загальною що склало 21,6 % від усіх хворих. Найчасті- слабкістю, навіть без будь-яких зовнішніх клі- шим іншим джерелом кровотечі була виразка нічних ознак кровотечі . дванадцятипалої кишки – у 19 (46,3 %) хворих, Серед пацієнтів, у 8 (4,2 %) СМВ був усклад- виразка шлунка – у 15 (36,6 %) пацієнтів (серед ненням перебігугострого панкреатиту, у 1 них у 8 (53,3 %) хворих виразка була гострою), (0,5 %) – гострого флегмонозного холециститу- флебектазії стравоходу були іншою причи- (хворому була виконана холецистектомія у пер- ною кровотечі у 7 (17,1 %) хворих. При цьому ші години госпіталізації), у 4 (2,1 %) хворих – у 10 (24,4 %) із цих пацієнтів кровотеча бу- часткової спайкової кишкової непрохідності, ла з обох джерел, у 11(26,8 %) – кровотеча із у 1(0,5 %) – мезентеріального тромбозу та у розриву при СМВ та наявність ендоскопіч- 1(0,5 %)хворого – повторного гострого інфарк- них стигмат недавньої кровотечі на другому ту міокарда (останні двоє хворих померли від джерелі, у 16(39 %) – кровотеча із суміжного основного захворювання). джерела та наявність ендоскопічних стигмат У 99 (52,1 %) хворих СМВ протікав на фоні недавньої кровотечі на розриві і у 4 (9,8 %) – супутніх захворювань, які, створюючи син- ендоскопічні стигмати недавньої кровотечі дром «взаємного обтяження», вимагали актив- на обох джерелах. Наявність супутнього дже- ної корекції гомеостазу, водно-електролітних рела геморагії призводила, як правило, до та інших обмінних порушень. З них переважну поглиблення важкості кровотечі (р<0,05) та більшість склали пацієнти із супутньою серце- збільшувала ризик її рецидиву. У групі хворих во-судинною патологією – 43 хворих (43,4 %), із наявністю інших джерел кровотечі, окрім серед них у 5 пацієнтів був ранній рецидив СМВ, у 2,3 разу частіше був важкий ступінь кровотечі (62,5 % від усіх рецидивів), супут- тяжкості кровотечі, аніж у хворих з кровоте- ньою терапевтичною патологією – 26 (26,3 %) чею тільки при СМВ. хворих, з них 3 мали рецидив кровотечі (37,5 % пацієнтів з рецидивами), 23 (12,1 %) хворих Висновки мали захворювання печінки і жовчних шля- 1. Усі 100 % хворих із СМВ, у яких виник хів. Питома вага кровотеч середнього ступеню рецидив кровотечі у стаціонарі мали супутню важкості у хворих із наявністю супутньої пато- патологію. логії склала 10 %, а важких кровотеч – 8,4 %. 2. СМВ у 21,6 % поєднується із іншими Особливістю СМВ в останні роки є часте джерелами кровотечі із верхніх відділів шлун- його поєднанння з іншими причинами крово- ково-кишкового тракту, що майже у два рази теч із верхніх відділів шлунково-кишкового збільшує частоту виникнення важких крово- тракту. Дана обставина, особливо при поєд- теч і збільшує ризик рецидиву кровотечі. нанні із варикозним розширенням вен стра- 3. Наявність супутньої патології збільшує воходу, коли кровотеча носить змішаний арте- питому вагу середнього ступеню важкості кро- ріально-венозний характер, створює особливі вотечі до 10 %, важкої – до 8,4 %.

ЛІТЕРАТУРА 1. Задорожній О. М. Клінічний перебіг, діагностика та 4. Кришень В. П. Особливості перебігу та лікування лікування кровотеч при синдромі Меллорі-Вейсса синдрому Меллорі-Вейса / В. П. Кришень, М. В. Тро- : автореф. дис... канд. мед. наук / О. М. Задорожній. фімов // Хірургія України. – 2006. – № 3. – С. 35–40. – К., 2011. – 24 с. 5. Максименко С. А. Особенности патогенеза и лечения 2. Карицкий А. П. Синдром Меллори-Вейсса: диагности- синдрома Меллори-Вейсса при острой и хронической ка и лечение : автореф. дис... канд. мед. наук / А. П. Ка- алкогольной интоксикации: автореф. дис... канд. мед. рицкий. – СПб., 1993. – 20 с. наук / С. А. Максименко. – М., 2013. – 24 с. 3. Кондратенко П. Г. Острое кровотечение в просвіт ор- 6. Bharucha A. E. Clinical and endoscopic risk factors in the ганов пищеварительного канала : практ. руководство Mallory-Weiss syndrome / A. E. Bharucha, C. J. Gostout, / П. Г. Кондратенко, Н. Л. Смирнов, Е. Е. Раденко. R. K. Balm // Am. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92, – Донецк, 2006. – 419 с. N 5. – P. 805–808.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 65 ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

Резюме. Проведено ретроспективный анализ лечения ВЛИЯНИЕ 190 больных с синдромом Мэллори–Вейсса. Сопутствующая СОПУТСТВУЮЩЕЙ патология выявлена у 52,1 % пациента, наиболее частая – па- ПАТОЛОГИИ НА тология сердечнососудистой системы (43,4 %), и терапевтичес- КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ кая патология (26,3 %). В 21,6 % пациентов кроме признаков кровотечения из разрывов слизистой оболочки области пи- И ДИАГНОСТИКУ щеводно-желудочного перехода, были признаки продолжа- СИНДРОМА МЭЛЛОРИ- ющегося или недавнего кровотечения из других источников. ВЕЙССА Наличие сопутствующей патологии увеличивает удельный П. Д. Фомин, вес кровотечений средней степени тяжести до 10 %, тяже- О. Б. Прудникова лой – до 8,4 %. Ключевые слова: синдром Мэллори–Вейсса, кровотечение, ге- мостаз, верхние отделы желудочно-кишечного тракта, сопут- ствующая патология.

Summary. The retrospective analysis of treatment of 190 patients with a Mallory-Weiss syndrome is presented. Comorbidity was IMPACT OF COMORBIDITY found in 52.1% of patients, the most common – pathology of the ON THE CLINICAL cardiovascular system (43.4%), and therapeutic pathology (26.3%). COURSE AND DIAGNOSIS In 21.6% of patients in addition to signs of bleeding from the OF MALLORY-WEISS mucous membrane rupture area of esophageal-gastric junction, there SYNDROME were signs of ongoing or recent bleeding from other sources. The P. D. Fomin, O. B. Prudnikova presence of comorbidity increases the proportion of medium severity of bleeding up to 10%, severe - up to 8.4%. Key word: Mallory-Weiss syndrome, bleeding, hemostasis, upper , comorbidities.

66 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TREATMENT OF INTESTINAL OBSTRUCTION

Т. И. Тамм, Б. М. Даценко, ВЛИЯНИЕ МЕТОДА УЗИ НА ВЫБОР ОБЪЕМА В. В. Непомнящий, ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ А. Я. Бардюк, А. Б. Даценко НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА Харьковская медицинская академия последипломного Резюме. В работе представлены результаты лечения 864 образования больных с КРР, осложненных острой толстокишечной непро- ходимостью (ОТКН). Показано преимущество УЗИ в диагнос- © © Коллектив авторов тике субкомпенсированной и декомпенсированной толстоки- шечной непроходимости. Данные, полученные при УЗИ, поз- воляют определить оптимальные сроки и адекватный объем оперативного лечения у больных КРР, осложненной ОТКН. Послеоперационная летальность составила 8,7 %. Ключевые слова: колоректальный рак, острая толстокишеч- ная непроходимость, УЗИ.

Введение хирургу необходимо знать уровень локализа- В последнее десятилетие в мире отмечается ции опухоли, степень ее распространенности, рост заболеваемости колоректальным раком а также иметь представление о степени деком- (КРР) [1, 4, 7]. В структуре злокачественных пенсации приводящего отдела кишки. Такую новообразований желудочно-кишечного трак- информацию можно получить благодаря мето- та КРР находится на четвертом месте и, по ду УЗИ, эффективность применения которого данным ВОЗ, в мире ежегодно его регистриру- подтверждена рядом авторов [1, 2, 4]. В связи ют более 500 тыс. случаев [5, 6, 8]. Наибольшая с этим вопросы совершенствования методов заболеваемость отмечается в США, Канаде, диагностики и лечения КРР, осложненного странах Западной Европы и России. ОТКН, остаются по-прежнему в центре вни- Нередко заболевание осложняется острой мания онкопроктологов и хирургов. толстокишечной непроходимостью (ОТКН), которая встречается более чем в 80 % случаев с Цель исследований послеоперационной летальностью 11-47 % [4, 5, Oпределить тактику лечения и объем опера- 8]. Такие больные, как правило, попадают в от- тивного вмешательства у больных КРР, ослож- деление общехирургического профиля. Исход ненным ОТКН, на основании данных инстру- заболевания в этих случаях зависит от четких и ментальных методов исследования. правильных действий хирурга, что непосредс- твенно влияет на результат лечения [1, 2, 4]. По Материалы и методы исследований данным ряда авторов, 70 из 100 больных КРР Проанализированы результаты лечения 864 умирают в течение первого года с момента ус- больных КРР, осложненных обтурационной тановления диагноза [1-4]. Данное обстоятель- кишечной непроходимостью, находившихся ство обусловлено тем, что к врачу обращаются на лечении в клинике с 2004 по 2014 г. Муж- пациенты с запущенной формой рака: треть- чин было 485 (56,1 %), женщин 379 (43,9 %) в ей-четвертой стадии диагностируются в 71,4 % возрасте 37-85 лет. Пациенты старше 60 лет случаев у больных раком ободочной кишки и в было более 65 %. Спустя 3-4 суток от начала 62,4 % случаев — раком прямой кишки [2, 4, 6]. заболевания было 85 % больных, госпитализи- До сих пор среди хирургов нет единого мне- рованных с клиникой субкомпенсированной и ния в вопросах выбора тактики и объема хи- декомпенсированной острой кишечной непро- рургического вмешательства у больных с КРР, ходимостью. осложненным ОТКН. По мнению одних, в Диагноз заболевания определяли на основа- такой ситуации основным методом лечения нии данных анамнеза, объективного осмотра, является срочное хирургическое вмешательс- клинико-биохимических показателей, УЗИ, тво, направленное на устранение признаков RRS, ирригографии и колоноскопии. Микро- кишечной непроходимости (КН) [5, 7]. Такие скопическое строение опухоли изучали по уда- операции обычно заканчиваются формирова- ленным препаратам. Гистологически структу- нием временной или постоянной колостомы ра опухоли практически во всех случаях пред- [1, 3, 5]. Другие авторы предлагают выполнять ставлена аденокарциномой различной степени одномоментную радикальную операцию [2, 4, дифференцировки. 7]. Существует точка зрения целесообразности использования выжидательной тактики [6, 8]. Результаты исследований и их обсуждение Для того чтобы определить сроки и объем В 61,6 % случаев локализация опухоли об- оперативного вмешательства больных с ОТКН наружена в левой половине толстой кишки,

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 67 ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

в 33,6 % — в правой половине и в 4,8 % случа- желом состоянии, при УЗИ были обнаружены ев – в прямой кишке. У 44 больных – опухоль метастазы в печени. Объем оперативного вме- локализовалась в слепой кишке, у 168 – в вос- шательства у них был ограничен наложением ходящей кишке, у 78 – в области печеночного разгрузочной колостомы выше места препятс- угла ободочной кишки, у 32 – в средней трети, твия. У 241 больного выполнены ректоромано- у 164 – в селезеночном углу, 113 в нисходящей и колоноскопия с целью уточнения локализа- кишке, у 223 – в сигмовидной кишке и 42 – в ции опухоли и проведения декомпрессионного прямой кишке. зонда выше места обтурации. Среди жалоб и клинических проявлений при У больных с локализацией опухоли в слепой поступлении превалировало нарушение обще- или правой половине ободочной кишки была го состояния больных – 97 %; задержка стула и выполнена правосторонняя гемиколэктомия газов – 92 %; тошнота – 90 %. Боль в животе от- с формированием илеотрансверзоанастамоза мечена у 89 % пациентов: схваткообразная – у «бок в бок» или «конец в конец» с интубацией 80 %, постоянная – у 19 %, сочетание – у 1 %. тонкой кишки. У больных с декомпенсирован- Вздутие живота констатировано у 85 % боль- ной непроходимостью кишечника, карцино- ных, пустая ампула прямой кишки – у 62 %, матозом брюшины и отдаленными метастаза- асимметрия живота – у 32 %, пальпируемая ми ограничивались обходным илеотрансвер- опухоль в животе у 49 %, рвота – у 48 %, сни- зоанастамозом с интубацией тонкой кишки. жение массы тела – у 36 %, лихорадка – у 32 %. Хирургическое лечение новообразований Положительные симптомы раздражения брю- поперечной ободочной кишки заключалось в шины были у 28 % больных, анемия – у 27 %. удалении правой или левой половины, в за- Пальцевое исследование прямой кишки, при висимости от локализации опухоли вблизи котором обнаружены патологические выделе- правого или левого изгиба. В 24 случаях, в ния у 25 % пациентов, было обязательным. связи с наличием декомпенсированной формы Из инструментальных методов исследо- кишечной непроходимости, объем операции ваний при поступлении выполнена обзор- ограничили наложением трансверзостомы. ная рентгенография брюшной полости у 815 Больным с локализацией опухоли в левой по- (94,2 %) больных. Из-за тяжести состояния 49 ловине ободочной кишки, включая сигмовид- (5,7 %) пациентам это исследование выполнить ную, с субкомпенсированной непроходимос- не удалось. При рентгенологическом исследо- тью выполнены левосторонняя гемиколэкто- вании у 432 (50 %) пациентов выявлены чаши мия или резекция сигмовидной кишки по типу Клойбера, а 383 (44,3 %) пациентов — обнару- операции Гартмана с выведением концевой ко- жен гиперпневматоз кишечника. лостомы у 271 случаях. У 213 больных удаление Вторым этапом исследования был метод кишки с опухолью завершено формированием УЗИ, при котором симптом ложной почки, прямого анастамоза по типу «конец в конец» характеризующий уровень локализации опу- или «конец в бок». Лишь при нерезектабельной холи, обнаружен у 68 % больных. Признаки опухоли у больных с высокой степенью опера- ОТКН в виде расширения приводящего отде- ционного риска в 16 случаях ограничивались ла толстой кишки и наличия в ней жидкости формированием трансверзостомы. с пузырьками газа обнаружены у 98 % боль- Операция по Гартману выполнена у 19 боль- ных. Сочетание толсто- и тонкокишечной не- ных с локализацией опухоли в верхнеампуляр- проходимости при УЗИ обнаружено у 65 % па- ном отделе прямой кишки и в области ректо- циентов. Это свидетельствовало о нарушении сигмоидного перехода. При нерезектабельной запирательной функции баугиниевой заслон- опухоли и ее локализацией в средне- и ниж- ки и явилось в дальнейшем показанием для неампулярном отделе у 30 больных наложена интубации тонкой кишки. сигмостома. Лечение больных в случаях отсутствия жид- Нарушение сократительной кишки, уста- кости в брюшной полости начиналось с кон- новленное до операции методом УЗИ, пот- сервативных мероприятий, заключавшихся в ребовало в обязательном порядке интубации проведении инфузионной терапии, стоков из тонкой кишки с последующим ее лаважем. желудка и очищения кишки с помощью клизм Декомпрессия кишечника с помощью назо- или зонда, проведенного с помощью ректоско- интестинального зонда выполнена у 458 боль- па или колоноскопа выше опухоли, с последу- ных, через цекостому у 211 пациентов. ющим отмыванием просвета от содержимого. В послеоперационный период осложнения Свободная жидкость в брюшной полости возникли у 86 пациентов: нагноение после- при УЗИ обнаружена у 239 пациентов. Этот операционной раны у 68, несостоятельность признак подтверждал наличие перитонита, илеотрансверзоанастамоза у 12, эвентерация что явилось показанием для срочной опера- вследствии продолжающегося перитонита у ции. У 49 больных, находившихся в крайне тя- 6. Умерло 75 больных. Все случаи летальных

68 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TREATMENT OF INTESTINAL OBSTRUCTION

исходов были у лиц пожилого и старческого тальные лимфоузлы или в печень) позволяют возраста с декомпенсированной формой не- ограничить оперативное вмешательство выве- проходимости кишечника. Причиной смерти дением разгрузочной колостомы выше места у 32 пациентов была прогрессирующая инток- препятствия, ориентиром которого является сикация с полиорганной недостаточностью, ультразвуковой симптом ложной почки. Нали- у 28 – острая сердечно-сосудистая недоста- чие жидкости в брюшной полости у больных с точность, у 15 – нарушение мозгового крово- ОТКН является признаком перитонита и тре- обращения. Послеоперационная летальность бует соответствующей тактики лечения. составила 8,7 %. Таким образом, инструментальные мето- Выводы ды исследования являются основными в вы- 1. Метод УЗИ является неинвазивным, до- явлении колоректального рака, осложненно- ступным и высокоинформативным в выявле- го ОТКН. Обзорная рентгенография органов нии ОТКН у больных КРР. брюшной полости позволяет подтвердить с 2. УЗИ позволяет определить степень де- помощью прямых или косвенных признаков компенсации мышечного тонуса стенки киш- наличие ОТКН у больных КРР. Ректороманос- ки, а в отдельных случаях уровень локализа- копия и колоноскопия позволяют определить ции опухоли. уровень локализации опухоли. Метод УЗИ поз- 3. Ректороманоскопия и колоноскопия, вы- воляет 100 % определить наличие ОТКН, а так- полненные у больных с клиникой ОТКН, поз- же степень сократительной способности киш- воляют определить уровень локализации опу- ки и несостоятельность баугиниевой заслонки. холи и в отдельных случаях произвести деком- Установленные при обследовании признаки прессию кишечника с помощью проведения генерализации процесса (метастазы в параоар- зонда выше опухоли.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров В. Б. Колоректальный рак - актуальная ентов старше 60 лет // Медицинские новости. — 2005. проблема внутренней медицины./ В. Б. Александров, — № 5. — С. 59-62. О. Ю. Рахимова // Клиническая медицина. — 2008. 5. Клиническая хирургия: Нац. рук-во в 3-х т. / под ред. — № 3. — С. 7-12. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М. : ГЭОТАР- 2. Воробьев А. И. Экстренные одномоментные вмеша- Медиа, 2010. тельства при раке левой половины ободочной киш- 6. Непроходимость кишечника : Руководство для вра- ки / А. И. Воробьев, Ю.Н. Халов, К.Н. Гришин // чей / А.П. Радзиховский, О.А. Беляева, Е.Б. Колесни- Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. ков и др. (Под ред. А.П. Радзиховского) - К. : Феникс, — №4. — С.111-112. 2012. — 504 с. 7. Тамм Т. І. Морфологічні зміни у привідному відділі 3. Давыдов М. И. Заболеваемость злокачественными тонкої кишки при обтураційній кишковій непрохід- новоборазованиями населения России и стран СНГ ності / Т. І. Тамм, О. Я. Бардюк, Ю. А. Гвоздік // Acta в 2005 г. / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель // Вестник medica Leopoliensia. — 2008. — №3. — С. 119-122. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2007. — № 18 8. Халов В. Ю. Хирургическое лечение распростра- (2, прил. 1). — С. 52-89. ненных форм рака толстой кишки. / В. Ю. Халов, 4. Жидков С.А. Принципы диагностики и лечения ки- К. Н. Гришин // Актуальные вопросы хирургии. — шечной непроходимости опухолевого генеза у паци- Астрахань. — 2006. — С. 340-341.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 69 ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

Резюме. У роботі представлено результати лікування 864 ВПЛИВ МЕТОДУ УЗД хворих з КРР, ускладнених гострою толстокишковою непро- хідністю (ГТКН). Показано перевагу УЗД у діагностиці суб- НА ВИБІР ОБСЯГУ компенсованої і декомпенсованої толстокишкової непрохід- ОПЕРАТИВНОГО ності. Дані, отримані при УЗД, дозволяють визначити опти- ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА мальні терміни й адекватний обсяг оперативного лікування ГОСТРУ НЕПРОХІДНІСТЬ у хворих КРР, ускладненою ГТКН. Післяопераційна леталь- КИШЕЧНИКУ ність склала 8,7 %. Т. І. Тамм, Б. М. Даценко, Ключові слова: колоректальний рак, гостра толстокишкова В. В. Непомнящий, непрохідність, УЗД. О. Я. Бардюк, О. Б. Даценко

Summary. The paper presents the results of treatment of 864 EFFECT OF ULTRASOUND patients with colorectal cancer complicated by acute colonic obstruction (ACO). The advantage of ultrasound in the diagnosis of METHOD TO CHOOSE THE decompensated subcompensated and bowel obstruction. The data EXTENT OF SURGICAL obtained by ultrasound, allow us to determine the optimal timing TREATMENT OF PATIENTS and adequate volume of surgical treatment in patients with colorectal WITH ACUTE INTESTINAL cancer complicated by ACO. Postoperative mortality was 8.7 %. OBSTRUCTION Key words: colorectal cancer, acute colonic obstruction, ultrasound. T. I. Tamm, B. M. Datsenko, V. V. Nepomnyashchii, A. Y. Bardyuk, A. B. Datsenko

70 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ONCOLOGY

Я. С. Березницкий, Р. В. Дука ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЬЮ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗУ» Резюме. Проанализированы результаты хирургического © © Березницкий Я. С., Дука Р. В. лечения опухоли панкреатодуоденальной зоны. Выполнено 85 радикальных оперативных вмешательств у больных с опу- холями панкреатодуоденальной зоны в объеме ПДР. Показа- ниями к выполнению ПДР были следующие нозологические формы: опухоль головки поджелудочной железы 45 (53 %), опухоль большого дуоденального сосочка 31 (36 %), опухоль дистального отдела общего желчного протока 9 (11 %). Вы- полняли ПДР по модифицированной методике Whipple, без каркасного дренирования панкреатической протоки. В после- операционном периоде умерло 8 (9,4 %) больных. У 12 (614 %) пациентов развились осложнения. Ключевые слова: опухоль панкреатодуоденальной зоны, меха- ническая желтуха, хирургическое лечение, панкреатодуоденаль- ная резекция.

Введение тального отдела общего желчного протока 9 Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает (11 %). Гистологически опухолевое поражение десятое место в списке наиболее распростра- панкреатодуоденальной зоны было представ- ненных опухолевых заболеваний. Статисти- лено аденокарциномой головки поджелудоч- ческие данные последних лет свидетельствуют ной железы и большого дуоденального сосоч- о продолжающемся росте заболеваемости и ка различной степени дифференцировки. До смертности от РПЖ. В Украине показатель за- операции все больные проходили детальное болеваемости РПЖ равен 8,2 на 100000 населе- обследование с использованием общеклини- ния, что соответствует 9-му месту в структуре ческих лабораторных и инструментальных ме- онкологических заболеваний: среди опухолей тодов исследования. пищеварительной системы РПЖ находится на В обязательном порядке всем пациентам вы- 3-м месте, и является наиболее часто встре- полнялась ультрасонография печени, внепече- чающейся опухолью панкреатодуоденальной ночных желчных протоков и поджелудочной зоны 63–86 %. железы, а также сосудов портальной системы Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) и нижней полой вены. Выяснение характера — радикальная операция, выполняемая при патологического процесса, его распространен- опухолях панкреатодуоденальной зоны. При ности дополнялось проведением компьютер- выполнении ПДР, возникает необходимость ной томографии органов брюшной полости, в формировании панкреатоеюноанастомоза, которая была одним из обязательных мето- который, по данным большинства авторов, дов исследования у данной группы пациентов. является наиболее «уязвимым местом» этой Всем больным до операции проводилось эн- операции. [3]. Частота его несостоятельности доскопическое обследование двенадцатиперс- достигает 14-30 %, при этом почти в 50 % на- тной кишки и области большого дуоденально- блюдений отмечается летальный исход. Поэ- го сосочка. Для уточнения протяженности и тому ближайшие результаты ПДР неразрывно степени сужения дистальной части холедоха, связаны прежде всего с техникой формирова- вирсунгова протока пациентам выполнялась ния панкреатоеюноанастомоза [1, 3, 5]. ретроградная панкреатохолангиография.

Материалы и методы исследований Результаты исследований и их обсуждение Нами за период с 2002 по 2015 год выполнено Появление механической желтухи (МЖ), 85 радикальных оперативных вмешательств у как первого клинического проявления забо- больных с опухолью панкреатодуоденальной левания свидетельствует о значительном рас- зоны в объеме ПДР. Мужчин было 64 (75 %), пространении процесса и ухудшает прогноз женщин — 21 (25 %), в возрасте от 37 до 66 лет, лечения. В связи с этим хирургические вме- средний возраст составлял 56 лет. Показани- шательства у больных с МЖ сопровождаются ями к выполнению ПДР были следующие но- большим числом осложнений, а летальность зологические формы: опухоль головки подже- достигает 15–30 %, что в несколько раз выше, лудочной железы 45 (53 %), опухоль большого чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвиди- дуоденального сосочка 31 (36 %), опухоль дис- ровать до операции. Поэтому своевременная

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 71 ПИТАННЯ ОНКОЛОГІЇ

ликвидация билиарной гипертензии относит- нялось наружное дренирование холедоха. Не- ся к числу первоочередных задач при лечении смотря на применение современных методов больных со злокачественными новообразова- диагностики, окончательно вопрос о резек- ниями [4, 6, 7, 8]. табельности опухоли решался в ходе лапаро- В связи с тем, что большинство больных томии. Опухоль признавалась резектабельной РПЖ поступают в стационар в поздние сроки если, после мобилизации ДПК и нижнего края от появления МЖ, многие исследователи счи- ПЖ, возможно создать «туннель» между ве- тают оптимальным проведение лечения в два нами воротно-брыжеечного ствола и задней этапа. На первом этапе выполняется времен- поверхностью перешейка ПЖ. После резекции ная наружная декомпрессия билиарной сис- формировали инвагинационный панкреато- темы, а на втором — после ликвидации МЖ тощекишечный анастомоз методом «конец в — плановая радикальная операция. конец», дистальней на 10-15 см формирова- Проведенные нами наблюдения установи- ли холедохотощекишечный анастомоз «конец ли что, первым клинически значимым про- в бок», затем дистальнее впередиободочный явлением заболевания у 74 (87 %) пациентов желудочнотощекишечный анастомоз с соус- была МЖ. Желтушный период до поступле- тьем между приводящей и отводящей петлей ния в клинику продолжался от 18 до 64 су- кишки по Брауну. При выполнении панкре- ток. Значительную часть этого периода паци- атотощекишечного анастомоза использовали енты находились в различных медицинских следующую методику: культи кишки и подже- учреждениях (ЦРБ, инфекционная больни- лудочной железы фиксировали друг к другу 5 ца), где исключалась инфекционная этиоло- опорными швами-держалками, проходящими гия желтухи. После поступления пациентов на кишке через край серозно-мышечной обо- в стационар, выполнения общеклиническо- лочки, на поджелудочной железе через ее кап- го обследования и сонографии, выполнялась сулу, отступя от края на 20 мм. Инвагиниро- декомпрессия желчных путей. Показанием к вали культю поджелудочной железы в просвет выполнению двухэтапных оперативных вме- тощей кишки, и фиксировали вторым рядом шательств служила длительность МЖ более 30 швов. В 4 случаях, у пациентов с «толстой» и суток и повышение общего билирубина выше рыхлой железой, когда диаметр железы превы- 200 мкмоль/л. У 72 (84 %) пациентов первым шал диаметр просвета тонкой кишки, форми- этапом выполнялась декомпрессия желчных ровался панкреатотощекишечный анастомоз путей, при этом предпочтение отдавалось дре- по типу «конец в бок». Начиная с 2008 года, для нированию под УЗ контролем. В послеопера- мобилизации органокомплекса и выполнения ционном периоде, выполнялось дообследова- регионарной аорто-кавальной лимфодиссек- ние пациентов с выполнением компьютерной ции, использовался ультразвуковой диссектор томографии, ЭРХПГ и МРХПГ. «Harmonic». Применение данного диссектора Операции выполнялись под тотальной позволяло выполнять мобилизацию и лим- внутривенной анестезией с ИВЛ (FiO2=1,0), фодиссекцию с минимальной кровопотерей, из верхнесрединного лапаротомного доступа. при этом сохранялась нормальная анатомия и При определении объема операции и способа визуализация всех крупных сосудистых струк- включения культи поджелудочной железы в тур, в зоне оперативного вмешательства. процесс пищеварения основывались на лока- У 12 (14 %) пациентов развились осложне- лизации процесса и характере его осложнений, ния, у 4 – внутрибрюшное кровотечение, у дооперационных данных клинического, лабо- 2 – ранняя спаечная кишечная непроходи- раторного и инструментального обследования мость. Осложнения ликвидированы оператив- о характере и распространенности поражения ным путем, пациенты выздоровели. У 6 (7 %) поджелудочной железы, наличии патологии развилась несостоятельность панкреатоеюно- со стороны двенадцатиперстной кишки, жел- анастомоза. чевыводящих путей и желудка, наличии со- В ближайшем послеоперационном периоде путствующей патологии, возрасте пациентов. умерло 8 (9,4 %) пациентов. У 4 пациентов ле- До 2002 года мы выполняли ПДР по методике тальный исход наступил в результате прогрес- Whipple. Начиная с 2002 года, мы отказались сирующей полиорганной недостаточности, у 2 от выполнения каркасного дренирования пан- пациентов в ходе оперативного вмешательства креатического протока (ПП). Применение со- была травмирована верхнебрыжеечная вена, в матостатинов позволяет уменьшить агрессив- результате чего в послеоперационном периоде ное влияние панкреатического сока на анас- развился её тромбоз и нарушение кровотока в томозы, что дало возможность не выполнять бассейне верхнебрыжеечных сосудов. В 2 слу- наружное дренирование ПП. Для уменьшения чаях причиной смерти являлась несостоятель- деструктивного действия желчных кислот на ность панкреатоеюноанастомоза. панкреатотощекишечный анастомоз выпол-

72 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ONCOLOGY

Выводы зованием двухрядного шва, при адекватном 1. Пациентам, с опухолью ПДЗ при наличии интраоперационном и послеоперацинном МЖ, с продолжительностью желтушного пе- назначении соматостатинов, позволяет не ис- риода более 30 суток и при уровне общего би- пользовать каркасного дренирования ПП, при лирубина более 220 мкмоль/л, показаны двух- этом несостоятельность анастомоза развивает- этапные оперативные вмешательства. ся в 7 % случаев, что значительно меньше, чем 2. Выполнение инвагинационного панк- при использовании анастомозов с каркасным реатотощекишечного анастомоза с исполь- дренированием (14-30 %).

ЛИТЕРАТУРА

1. Важнейшие осложнения панкреатодуоденальных ре- А. Н. Велигодск ий, С. П. Маслов, Д. В. Ок лей, А. С. Тру- зек ций / В. А. Кубышк ин, В. А. Вишневськ ий, И. М. Бу- шин // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. — Тер- риев, А. В. Вуколов // Анналы хирургической гепато- нопіль, 2002. — Т.2. — С. 144-146. логии. – 1998. — Т. 3, № 3. — С. 230-231. 6. Bottger C.T., Engelmann R., Junginger T. Factors influ- 2. Велигоцкий А.Н. Программа периоперационной про- encing morbidity and mortality after pancreaticoduodenec- филактики послеоперационных осложнений у боль- tomy: A critical analysis of 264 resections / C. T. Bottger, ных с обструктивными процессами панкреатодуоде- R. Engelmann, T. Junginger // 38 th World Congress of нальной зоны / А. Н. Велигоцкий // Вісн. морської Surgery : Abstracts.-Vienna, 1999. - P. 49. медицини. —2003. — № 2. — С. 67-72. 7. Effect of surgery for chronic pancreatitis on pancreatic 3. Велигоцкий Н.Н. Способ наложения панкреатоеюео- function: Pancreatico- and duodenum- анастомоза при панкреатодуоденальной резекции / preserving resection of the head of the pancreas / S. Ma- Н. Н. Велигоцкий, А. Н. Велигоцкий // Вісн. морської artense, M. Ledeboer, W. Bemelman [et al.] // Surgery. медицини. — 2003. — № 2. — С. 72-75. — 2004. — N 135. — P. 125-130. 4. Данилов И.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудоч- 8. Experience with end-to-loop pancreaticoenteroanastomosi ной железы / И. В. Данилов, В. Д. Федоров. – М. : Ме- дицина, 1995. – 512 с. s in / V. Onopriev, A. Manuilov, 5. Хирургическое лечение обструктивных заболева- M. Rogal, S. Voskanyan // Hepatogastroenterology. — ний панкреатодуоденальной зоны и их осложнений / 2003. — N 50. — P. 1650-1654

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 73 ПИТАННЯ ОНКОЛОГІЇ

Резюме. Проаналізовано результати хірургічного лікування ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ пухлин панкреатодуоденальної зони. Виконано 85 радикаль- них оперативних втручань у хворих з пухлинами панкреато- ПУХЛИН ПАНКРЕАТО- дуоденальної зони в обсязі ПДР. Показами до виконання ПДР ДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ були наступні нозологічні форми: пухлина головки підшлун- Я. С. Березницький, Р. В. Дука кової залози 45 (53 %), пухлина великого дуоденального сосо- чку 31 (36 %), пухлина дистального відділу загальної жовчної протоки 9 (11 %). Виконували ПДР за модифікованою методи- кою Whipple, без каркасного дренування панкреатичної про- токи. В післяопераційному періоді померло 8 (9,4 %) хворих. У 12 (614 %) паціентів развинулись ускладнення. Ключові слова: пухлина панкреатодуоденальной зони, меха- нічна жовтяниця, хірургічне лікування, панкреатодуоденальна резекція.

Summary. Results of surgical treatment of pancreatoduodenal SURGICAL TREATMENT zone tumors are analyzed. 85 radical surgical intervention (PDR) in OF PATIENTS WITH TUMOR patients with pancreatoduodenal zone tumors are performed. The PANCREATODUODENAL indications for PDR were the following nosological forms: a tumor ZONE of the pancreatic head - 45 (53%) patients, tumor of major duodenal papilla - 31 (36%), swelling of the distal common bile duct - 9 (11%). Yа. S. Bereznytsky, R. V. Duka PDR was performed according to the modified method of Whipple, without frame drainage of the pancreatic duct. Postoperatively, died 8 (9.4%) patients. 12 (14%) patients had complications. Key words: pancreatoduodenal zone tumor, mechanical jaundice, surgical treatment, pancreatoduodenal resection.

74 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ONCOLOGY

В. Г. Ярешко, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА К. Н. Отарашвили ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного Резюме. В работе представлены 5-летние результаты лече- образования министерства ния 439 больных РПЖ и периампулярной зоны, которые про- ходили лечение в Запорожском специализированном центре здравоохранения Украины» хирургии печени и поджелудочной железы с 2009 по 2014 г.г. © Ярешко В. Г., У 397 (90,4 %) больных заболевание было осложнено синдро- Отарашвили К. Н. мом механической желтухи. Более чем у половины пациентов (59 %) отмечалась терминальная стадия желтухи. В 44 случаях механическая желтуха сочеталась с признаками дуоденальной непроходимости. Все пациенты были подвергнуты различным оперативным вмешательствам: резекции ПЖ выполнены 78 (17,7 %) пациентам, дренирующие операции произведены в 343 (78,1 %) случаев, термоаблации опухоли ПЖ — 18 (4,1 %). Выбор способа и объема оперативного лечения при РПЖ тре- бует дооперационного стадирования заболевания на основе современных методов визуализационной диагностики. Ши- рокое двухэтапное использование малоинвазивных методик позволяет достичь значительный паллиативный эффект даже при неоперабельных опухолях ПЖ. В настоящее время хи- рургическая резекция РПЖ поджелудочной железы остается единственным потенциально-радикальным лечебным вари- антом для пациентов с данной патологией. Ключевые слова: поджелудочная железа, рак поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция.

Введение пространенная (не резектабельная) опухоль Лечение рака поджелудочной железы (РПЖ) — без отдаленных метастазов 20-30 %, и лишь одна из важнейших проблем современной хи- в 10-20 % случаев встречается резектабельная рургической панкреатологии. Опухоли под- опухоль [5, 8]. Поэтому объем хирургической желудочной железы занимают третье место в резекции (R0, R1, R2) зависит от точности пре- структуре злокачественных опухолей органов доперационного и интраопераопреационного пищеварительного тракта, уступая по частоте выявления опухоли, соответственно прогноз лишь колоректальному раку и раку желудка [3, лечении РПЖ обусловлен стадией заболевания 6,]. Рак поджелудочной железы наиболее часто на момент постановки диагноза. Полное уда- регистрируют в возрасте от 50 до 70 лет. Муж- ление опухоли, так называемая радикальная чины страдают в 1,5 раза чаще, чем женщины. резекция, на протяжении более 80 лет остается В настоящее время РПЖ — четвертая по зна- единственным методом радикального лечения чимости причина смертности от раковых забо- больных РПЖ [1]. Уже несколько лет, как стало леваний в США и Западной Европе, что свиде- очевидным, что проведение лишь хирургичес- тельствует о необходимости усиления борьбы кого вмешательства при раке поджелудочной с этим заболеванием [7]. Ежегодно в США ре- железы не позволяет получить удовлетвори- гистрируют около 28 000 новых случаев РПЖ. тельные результаты. Дополнение хирургии По данным американских авторов из 2457 химиолучевым лечением рассматривается как больных, обратившихся в их госпиталь с пе- попытка улучшения выживаемости [10]. риампулярными опухолями, 69 % имели РПЖ При радикальных операциях пятилетняя (87 % — головка, 13 % — тело и хвост) [1, 11]. выживаемость наблюдается только у 3,0-5,1 % Дооперационная диагностика РПЖ включа- больных, диаметр злокачественной опухоли ет определение уровня онкомаркера СА 19-9, у которых не более двух сантиметров. Комп- ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной лексный подход к лечению рака головки ПЖ, полости, компьютерную томографию (КТ), сочетающий агрессивную хирургию со скру- магнитно-резонансную томографию (МРТ) и пулезным стадированием заболевания, при- эндоскопические методы исследования [2, 4]. менением химио- и лучевых методов воздейс- Несмотря на большой прогресс в разработ- твия, позволил японским хирургам добиться ке новых методов обследования, на момент увеличения 3-х и 5-ти летней выживаемости обращения в стационар диссеминированную при II и III стадии рака до 50 и 25 %, соответс- опухоль диагностируют у 60-65 %, местно рас- твенно [9].

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 75 ПИТАННЯ ОНКОЛОГІЇ

Таким образом, поздние клинические симп- диагностированы апудомы железы. У всех ос- томы РПЖ, отсутствие скрининговых схем об- тальных пациентов выявлены аденокарцино- следования, сложности прямой лучевой визу- мы различного вида и дифференциации. ализации опухолей, низкая резектабельность У 397 (90,4 %) больных заболевание было из-за высокой частоты местнораспространен- осложнено синдромом механической желтухи. ного процесса или метастазирования, техни- Более чем у половины пациентов (59 %) отме- ческие трудности самой операции, пока еще чалась терминальная стадия желтухи, а уровень высокая частота послеоперационных осложне- общего билирубина крови составлял от 200 до ний (35-70 %) и главное, неудовлетворенность 820 мкмоль/л. В 44 случаях механическая жел- отдаленными результатами придают этой про- туха сочеталась с признаками дуоденальной блеме высокую степень актуальности. непроходимости. Для определения объема опе- рации и анализа результатов лечения больных Целю работы раком головки поджелудочной железы и пери- Определить показания к различным выдам ампулярной зоны придерживались TNM клас- оперативных вмешательств при раке головки сификации Международного противоракового железы и периампулярной зоны. Союза (Pancreas 6th edition). Пациенты с ІІІ-IV cт. Заболевания, составляли 82,2 %. Материалы и методы исследований Проанализированы результаты хирургичес- Результаты исследований и их обсуждение кого лечения больных с РПЖ за последние Объем оперативного вмешательства опреде- 5 лет (с 2009 по 2014 год). Всего было 439 паци- ляли по распространенности опухолевого про- ентов, из них мужчин 262 (59,6 %), женщин – цесса, возрастом больного, тяжестью сопутс- 177 (40,4 %). Возраст больных варьировал от 40 твующей патологии, степенью печеночно-по- до 88 лет, средний — 61,4 года. У 408 (92,9 %) чечной недостаточности. Виды выполненных больных опухоль локализовалась в головке операций, больным при РПЖ, представлены поджелудочной железы, у 31 (7,0 %) – диагнос- в таблице. тировано поражение периампулярной зоны. Таблица Дооперационная комплексная диагностика Виды оперативных вмешательств при РПЖ включала определение уровня опухолеассоци- Виды операций Количество ированного карбогидратного антигена СА-19-9, абс. % ультразвуковое исследование брюшной полос- Чрескожночреспеченочная холангиостомия 45 10,2 под контролем УЗИ ти, компьютерную томографию, магнитно- Эндоскопическое стентирование 35 7,9 резонансную томографию и эндоскопические гепатикохоледоха методы исследования. Высокие показатели СА Лапароскопическая холецистогастростомия 10,2 19-9 были отмечены у 72,2 % больных (от 560 Холецистогастростомия 112 25,5 до 2400 Ед/мл). УЗИ проведено всем пациен- Холедоходуоденостомия 93 21,1 там, КТ с болюсным контрастным усилением Ге п а т и к о э н т е р о с т о м и я 15 3,4 была выполнена 261 (59,4 %) пациенту. Ос- Ге п а т и к о э н т е р о с т о м и я + гастроэнтеростомия 42 9,5 новными признаками РПЖ были: обнаруже- Радиочастотная термоаблация РПЖ 18 4,1 ние гиподенсного по отношению к паренхиме Панкреатодуоденальная резекция 78 17.7 очага с нечеткими и неровными контурами (88 %), билиарная и панкреатическая гипер- Всего выполнено 439 оперативных вмеша- тензия (86,7 %). При раке головки поджелудоч- тельств, из них у 78 (17.7 %) – радикальная ной железы чувствительность КТ составила – панкреатодуоденальная резекция (ПДР), 361 82,2 %, специфичность – 97,1 %, а точность (82,2 %) – различные виды дренирующих вме- диагностики – 95,3 %. шательств. Как видно из таблицы, малоинва- Дооперационную верификацию опухо- зивная билиарная декомпрессия использована ли проводилась методом трепан-биопсии под в лечении 80 (18,1 %) больных с опухолевым контролем сонографа или эндоскопическим поражением головки поджелудочной железы. забором биоптата при фиброгастродуоденос- Под контролем сонографа для наружного от- копии. Информативность трепан-биопсии ведения желчи в 45 наблюдениях выполне- под контролем сонографа составила 93,4 %, на чрескожночреспеченочная холангиостома, при эндоскопии – 26,4 % Интраоперацион- в том числе 4 холецистостомы. В 35 случаях ная трепан-биопсия без ультразвукового на- произведено эндоскопическое стентирование ведения (115 больных) была информативна в гепатикохоледоха. Одномоментное билиарное 63 % наблюдениях. Дооперационная трепан- дренирование и морфологическая верифика- биопсия позволила у 6 пациентов установить ция опухоли под ультразвуковым наведением метастатическое поражение поджелудочной у 26 больных, позволило уменьшить травма- железы, у 4 – карциноид железы, у 2 больных тичность паллиативных вмешательств и вы-

76 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ONCOLOGY

полнить их из минидоступа. У 28 (6,3 %) боль- 10 мин с контролем температурного режима в ных с диссеминированным процессом ПЖ пределах 110 °С. После аблации проксималь- и с предполагаемым сроком жизни менее 3 ную культю железы ушивали, а по возможнос- мес. малоинвазивная билиарная декомпрессия ти перитонизировали брыжейкой поперечно- была окончательным методом оперативного ободочной кишки. Восстановительный этап лечения (9 – чрескожночреспеченочных хо- операции выполняли путем формирования лангиостом, 19 – эндоскопических стентиро- панкреатоэнтеро- и гепатикоэнтероанастомо- ваний). У 113 больных пожилого и старческого за на петле тощей кишки, отключенной по Ру. возраста с III-IV ст. заболевания выполнены Радикальная операция по удалению опухо- наименее травматичные операции – в одном ли выполнена 78 (17,7 %) больным при локали- случае лапараскопическая холецистогастрос- зации опухоли в головке железы, в том числе томия, а в 112 случаях холецистогастросто- с опухолью БСДК и терминального отдела хо- мия из небольшого (3-6 см) параректального ледоха (5 больных). доступа (Спасокукоцкого–Лахея) в правом Абсолютным противопоказанием ПДР было подреберье. наличие отдаленных метастазов, в том числе При местнораспространенном нерезекта- карциноматоз брюшины, опухолевое пораже- бельном раке головки ПЖ в 150 случаях фор- ние корня брыжейки, и/или висцеральных ар- мированы холедоходуодено– и гепатикоэнте- терий (верхней брыжеечной артерии, чревного роанастомозы. В изучаемой группе больных ствола или печеночной артерии), тяжелые со- признаки желчной гипертензии сочетались с путствующие заболевания. Опухолевое пора- дуоденальной непроходимостью, в связи с чем, жение верхнебрыжеечно-воротного и селезе- в 42-х случаях гепатикоэнтероанастомоз до- ночного венозного конфлюенса не рассматри- полнен впередиободочным гастроэнтероанас- вается как противопоказание к радикальной томозом. Основным критерием в определении резекции поджелудочной железы. нерезектабельности опухоли головки поджелу- Объем лимфаденэктомии при ПДР соот- дочной железы была взаимосвязь ее с верхними ветствовал классификации Сastelfranco (1999) брыжеечными сосудами, инвазия опухоли в и включал стандартную и радикальную лим- печеночную артерию и в чревной ствол. В 21 фаденэктомию (стандартная – 69, расширен- случае при терминальной стадии желтухи и яв- ная – 11). У всех больных ПДР выполнялась лениями печеночной недостаточности в предо- по методике Whipple с формированием панк- перационном периоде одновременно с трепан- реатоэнтеро- (конец в бок), гепатикоэнтеро- и биопсией выполнялась чрескожная чреспече- гастроэнтероанастомозов на единой ретроко- ночная холецисто/холангиостомия (16) или лярной петле тонкой кишки. Выбор лечебной эндобилиарное стентирование (5), с адекват- тактики у больных с инвазией опухоли в сосу- ной предоперационной подготовкой, что дало ды определялся распространенностью опухо- возможность верификации диагноза и выпол- левого процесса и возможностью R0 резекции. нения операции в безжелтушном периоде. В шести случаях при вовлечении в процесс Нами впервые была разработана операция верхней брыжеечной вены (ВБВ) выполнена радиочастотной термоаблации (РЧТА) при не- резекция ВБВ с реконструкцией венозного операбельной опухоли головки ПЖ с помо- портоспленомезентериального конфлюенса. щью аппарата «RITA MEDICAL SYSTEMS». Резекция и венозная патч-пластика – 1, сег- Всего выполнено 18 подобных операций. ментарная резекция с перевязкой селезеноч- Показаниями для проведения РЧТА бы- ной вены и первичный анастомоз – 2, сег- ли: опухоль головки поджелудочной железы ментарная резекция ВБВ c протезированием 3,0 см и более, степень операционного риска синтетическим протезом выполнена у 2 паци- выше 3 класса по классификации АSА, отказ ентов, краевая резекция ВБВ – у 2 пациентов. больного от ПДР. К ранним послеоперационным осложнени- После верхне-срединной лапаротомии, мо- ям и летальности отнесены случаи осложне- билизации двенадцатиперстной кишки по Ко- ний и летальности, которые возникли в те- херу вместе с опухолью, холецистэктомии, про- чение первых 30 суток после операции. Не- изводилось пересечение гепатикохоледоха, ре- состоятельность панкреатоэнтероанастомоза зекция перешейка-тела ПЖ на протяжении 3-5 определяли на основании критериев Между- см, перевязка и пересечение а.gastroduodenalis народной группы по изучению недостаточ- (для деартериализации зоны опухоли). После ности панкреатических анастомозов (ISGPF) чего, через культю главного панкреатическо- — тяжесть А-С; степень тяжести гастростаза го протока под контролем ультразвука в опу- (А-С) по критериям Международной группы холь вводили зонд-электрод «StarBurst VXL» по изучению гастростаза (ISGPS). с раскрытием последнего в пределах опухоле- Частота осложнений после радикальных вого процесса. Аблацию проводили в течение операции ПДР составила 67,9 %, что сущес-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 77 ПИТАННЯ ОНКОЛОГІЇ

твенно выше по сравнению с дренирующи- чение в области операции — 2 больных, панк- ми операциями — 9,7 %. Наиболее частым реонекроз — 1, мезентериальный тромбоз — 1. осложнением после ПДР была несостоятель- После паллиативных операций умерло 6 ность панкреатоэнтероанастомоза (тип А и В (1,6 %) больных. Причинами летальных исхо- по ISGPF) — 27 (34,6 %) больных, послеопе- дов были панкреонекроз — 1, желчный пери- рационный гастростаз — 18 (23,0 %), несо- тонит — 1, острая печеночно-почечная недо- стоятельность гепатикоэнтероанастомоза — 9 статочность — 3, острая сердечно-сосудистая (11,5 %), внутрибрюшной абсцесс — 3 (3,8 %), недостаточность — 1 больной. После РЧТА пневмония — 7(8,9 %), острый послеопера- умер один больной от поченочно-почечной не- ционный панкреатит — 5 (6,4 %), наружный достаточности. тощекишечный свищ — 2 (2,5 %), кровоте- чение в области операции — 4 (5,1 %), панк- Выводы реонекроз — 3 (3,8 %). Повторные операции 1. Выбор способа и объема оперативного ле- при выше перечисленных осложнениях про- чения при РПЖ требует дооперационного ста- изведены в четырех случаях, 3 больным с пос- дирования заболевания на основе современ- леоперационными абсцессами выполнено их ных методов визуализационной диагностики, дренирование под контролем УЗИ. Остальные а так же с возможностью их использования осложнения не потребовали повторных опе- для билиарной декомпресии перед основным ративных вмешательств. При паллиативных этапом операции. операциях основным осложнением была несо- 2. В настоящее время хирургическое лечение стоятельность билиодигестивных анастомозов РПЖ остается единственным потенциально — ра- 27 (7,4 %) с развитием желчного затека, пери- дикальным лечебным вариантом для пациентов тонита — 11 (3,0 %). с данной патологией, а предложенная методика Летальность после ПДР составила 4 (5,1 %). РЧТА рака головки поджелудочной железы нуж- Причинами летальных исходов были: кровоте- дается в дальнейшей клинической апробации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дронов А.И. Комплексное лечение рака поджелу- 6. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in дочной железы / А. И. Дронов, Е. А. Крючина, Р. Д. patients undergoing curative-intent resection of pancreatic Добуш // Український Журнал Хірургії. – 2011. — № cancer / O. Ettle, S. Post, P. Neuhaus [ et al] // А random- 4 (13). – С. 20-24. ized controlled trial. — Jama. — 2007. — Vol. 297. — P. 2. Забежинский Д. А. Комбинированное лечение боль- 267 -277. ных резектабельным раком поджелудочной железы: 7. Alrawashdeh W. Pancreatic Cancer / W. Alrawashdeh, H. автореф. дисс.… канд. мед. наук / Д. А. Забежинский. Kocher // Clinical Evidence. -— 2010. — Vol. 54. — 409 — М. — 2006. — 211 с. p. 3. Захарова О. П. Протокол КТ – исследования при 8. Cancer Statistics / A. Jemal, R. Siegel, E. Ward [et. al.]// оценке резектабельного рака поджелудочной железы CA Cancer J Clin. — 2009. — 705 p. / О. П. Захарова., В. А. Кубишкин., Г. Г. Кармазанов- 9. Iliac-hepatic arterial bypass for compromised collateral ски.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. flow during modified Appleby operation for advanced pan- — №8. — С 44-50. creatic cancer / MA. Machado, RC. Surjan, K. Nishinari 4. Рак поджелудочной железы, критерии резектабель- [et. al.]. // Eur J Surg Oncol. — 2009. — 956 p. ности. / И. Б. Щепотин, А. В. Лукашенко [и др.]// Кли- 10. Ishikawa O. Surgical Technique, Curability and Postop- ническая онкология. — 2011. — №4 (4). — C. 65-71. erative Quality of life in an Extended for 5. Хирургические методы лечения абдоминального бо- Adenocarcinoma of Pancreas / O. Ishikawa. // Hepatogas- левого синдрома при нерезектабельном раке под- troenterol. — 1996. — Vol. 43. — P. 320-325. желудочной железы /И. Недолужко, Ю. Старков, К. 11. Ramesh H. Management of Pancreatic Cancer: Current Шишкин [и др.]. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пи- Status and Future Directions / H. Ramesh // Indian J. рогова. —2009. — №12. — С 53-59. Surg. — 2010. — Vol. 72. — P. 285–289.

78 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ONCOLOGY

Резюме. В роботі представлено 5-річні результати лікуван- ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ня 439 хворих на РПЗ та периампулярної зони, які проходили РАКА ПІДШЛУНКОВОЇ лікування в Запорізькому спеціалізованому центрі хірургії пе- ЗАЛОЗИ чінки та підшлункової залози з 2009 по 2014 р.р. У 397 (90,4 %) хворих захворювання було ускладнено синдромом механічної В. Г. Ярешко, жовтяниці. Більш ніж у половини пацієнтів (59 %) відзнача- К. Н. Отарашвілі лася термінальна стадія жовтяниці. У 44 випадках механічна жовтяниця поєднувалася з ознаками дуоденальної непрохід- ності. Усі пацієнти були піддані різним оперативним втру- чанням: резекції ПЗ виконані 78 (17,7 %) пацієнтам, дреную- чи операції проведені у 343 (78,1 %) випадків, термоаблации пухлини ПЗ 3 18 (4,1 %). Вибір способу і об’єму оперативного лікування при РПЗ вимагає доопераційного стадування за- хворювання на основі сучасних методів визуализационной діагностики. Широке двоетапне використання малоінвазив- них методик дозволяє досягти значний паліативний ефект на- віть при неоперабельних пухлинах ПЗ. В даний час хірургічна резекція РПЗ підшлункової залози залишається єдиним по- тенційно-радикальним лікувальним варіантом для пацієнтів з даною патологією. Ключові слова: підшлункова залоза, рак підшлункової залози, панкреатодуоденальная резекція.

Summar. This paper presents a 5-year results of treatment of 439 SURGICAL TREATMENT patients with PC and periampular zone, who were undergoing treat- OF PANCREATIC CANCER ment in Zaporozhye specialized center of surgery of the and pancreas from 2009 to 2014. In 397 (90,4 %) patients the disease was V. G. Yareshko, complicated by the syndrome of obstructive jaundice. More than half K. N. Otarashvili of the patients (59 %) had end-stage jaundice. In 44 cases of obstruc- tive jaundice combined with symptoms of duodenal obstruction. All patients were subjected to various surgical interventions: resection of pancreas made in 78 (17.7 %) patients, draining operations made in 343 (78.1 %) cases, thermoablation of tumor made in 18 (4.1 %) cases. The choice of method and volume of surgical treatment in PC requires pre-operative staging of the disease on the basis of modern methods of diagnostic imaging. Wide two-step use of minimally in- vasive techniques allow to achieve significant palliative effect even with inoperable tumors of pancreas. Currently, surgical resection of pancreatic cancer remains the only potentially radical treatment op- tion for patients with this pathology. Key words: pancreas, pancreatic cancer, pancreatoduodenal resec- tion.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 79 ПИТАННЯ ОНКОЛОГІЇ

Г. Н. Урсол ПРЕИМУЩЕСТВА НОВОГО СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ АНТИРЕФЛЮКСНОГО Медицинский центр ПП АНАСТОМОЗА ПРИ ХИРУГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ «Больница Святого Луки», РАКА ПИЩЕВОДА г. Кировоград © © Урсол Г. Н. Резюме. В данной работе представлена новая методика фор- мирования антирефлюксного анастомоза между пищеводом и желудком на шее при оперативном лечении рака средне- и нижнегрудного отделов пищевода. Определены ее преимуще- ства перед уже известными методиками. Ключевые слова: рак пищевода, антирефлюксный анастомоз, желудок, пищевод.

Введение электрокардиографического исследования, Хирургия пищевода довольно изученная об- выполняемого у всех больных, проводилось ласть медицины, но в то же время, является обязательное исследование с применением фо- одним из труднейших ее разделов. но и ультросонокардиографии, электрокарди- Значительные достижения современной хи- ографии с нагрузкой. Это помогает выявить рургии, анестезиологии, реаниматологии, раз- скрытые формы сердечной недостаточности. работка новых методик, методов и способов Столь же пристального внимания при реше- хирургического лечения заболеваний пищево- нии вопроса об операции требуют больные, да в целом способствуют излечению больного, страдающие со путствующими заболеваниями улучшают результаты операций на пищеводе, легких. В оценке состояния больного особое качество жизни больного, но эти операции по внимание уделялось функциональным иссле- прежнему остаются трудными, как для боль- дованиям внешнего дыхания, спирометрии, ного, так и для хирурга, так как не редко они рентгенологическое исследование пищевода и сопровождаются тяжелыми осложнениями. желудка, спиральная компьютерная томогра- После операций по поводу рака пищевода фия органов грудной клетки. частота осложнений достигает 60 % [3], среди Принципиально важным считали опреде- которых наиболее тяжелыми являются меди- ление уровня поражения пищевода и желудка, астинит, эмпиема плевры, несостоятельность поскольку от этого зависел выбор, как досту- швов анастомоза, нарушение кровообращения па, так и метода операции. трансплантата. Нельзя назвать редкими и та- Фиброгастроскопию выполняли японским кие осложнения, как кровотечение, повреж- гастро- и дуоденоскопами с торцевой и боко- дение внутренних органов, сосудов, грудного вой оптикой фирмы «Olympus». У всех больных лимфатического протока, легочные осложне- осуществляли забор биопсийного материала ния. для гистологического исследования. В последние годы в диагностике опухоли Цель работы и ее распространения существенное значение Презентация новой методики формирова- придаем компьютерной томографии, которая ния антирефлюксного анастомоза между пи- помогает определить распространение опухо- щеводом и желудком на шее при оперативном ли за контуры пищевода, выявить метастазы. лечении рака средне- и нижнегрудного отде- С этой же целью мы выполняем ультрасо- лов пищевода, а также определение ее преиму- нографию. Предоперационное облучение про- ществ перед уже известными методиками. водилось фракционно по 6–8 грей, всего за 8–10 сеансов. Суммарная очаговая доза дости- Материалы и методы исследований гала 50–60 грей. Bo-втором, лучевая терапия В основу работы положены данные обследо- проводилась за 5–6 сеансов. Операция обычно вания и лечения 9 больных раком пищевода, выполнялась через 2–3 недели после оконча- радикально оперированных. ния курса облучения. У всех больных выполнялись общекли- нические исследования крови, мочи, био- Результаты исследований и их обсуждение химический анализ крови, с определением Понятие анастомоз в хирургии подразуме- белковых фракций, электролитов плазмы. вает искусственное соединение между двумя У больных старше 60 лет, с сопутствующими трубчатыми органами или их участками [10]. заболеваниями сердечнососудистой системы, В послевоенный период в советской хирур- а также при малейших подозрениях на сер- гии стало активно развиваться пластическое дечную, коронарную недостаточность, кроме направление. Именно в 50-60-е годы были за-

80 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ONCOLOGY

ложены основы всех существующих методик ком и пищводом накладывают 5 швов. Затем формирования анастомозов при хирургичес- нити умеренно натягивают и снимают зажим с ком лечении рака пищевода. [1, 2, 4, 5, 7]. пищевода. Нити поочередно завязывают, кон- Перед исследователями, которые были у ис- цы их отсекают. Задняя губа анастомоза сфор- токов эзофагопластики стоял целый ряд не- мирована. решенных по тем временам проблем. Напри- Первый ряд швов передней губы анастомо- мер: из какого органа формировать трансплан- за формируют с помощью 3-4 отдельных се- тат, как обеспечить питание трансплантата, розно-мышечных швов. При формировании как избежать осложнений в послеоперацион- передней губы прошивают серозный, мышеч- ном периоде, и, конечно же, как сформировать ный и подслизистый слои желудочной стенки. анастомоз. Решению именно этих проблем бы- Слизистую пищевода не прокалывают, кон- ли посвящены 70-90-е годы ХХ столетия. И цом иглы подхватывают только ее край и пог- если вопросы донорского органа, с которого ружают под мышечный слой с прошиванием формируется пищеводный трансплантат и его последнего на расстоянии около 1 см от линии кровоснабжение были решены, то вопросам резекции. формирования анастомоза и сейчас уделяется Через сформированное соустье в желудок большое внимание. проводят толстый желудочный зонд, на ко- Самые известные и распространенные ме- тором затем тремя швами формируют 2-й ряд тодики это по типу «конец в конец» и «конец швов (серозно-мышечных) передней внутрен- пищевода в переднюю стенку желудка». ней губы анастомоза как бы наворачивая пе- Методика «конец пищевода в переднюю стен- реднюю стенку желудка на переднюю стенку ку желудка» характеризуется минимальным пищевода и формируя тем самым искусствен- количеством узловых швов [9]. ный клапан, препятствующий возникнове- Согласно описанной методике, перед ре- нию рефлюкс-эзофагитов в отдаленном пос- зекцией мышечную оболочку пищевода пе- леоперационном периоде. ресекают ножницами до подслизистого слоя. Принципы формирования пищеводно-же- Проксимальнее линии пересеченной мышеч- лудочного и пищеводно-толстокишечного ной оболочки на 1,5 см пищевод фиксируют анастомоза по этой методике аналогичны. зажимом Федорова, защелкнув на одну крема- Методика формирования эзофагогастроана- льеру. Слизистую пересекают, отступя на 0,5 стомоза по принципу «конец в конец» [8] выпол- см дистальнее края мышечной оболочки. няется в такой последовательности. На переднюю стенку желудочного стебля В пределах до 1,0 см резецируется прокси- на расстоянии 2–3 см от апикального края на мальная часть трансплантата. Затем иглу с боковые и заднюю стенки пищевода наклады- двумя кетгутовыми нитями длиной 70-80 см вают 3 отдельных серозно-мышечных узловых на длинном иглодержателе вводят в просвет шва. При этом вкол и выкол иглы через мы- трансплантата и выкалывют на передней его шечный слой задней стенки пищевода выпол- стенке на расстоянии 15-17 см от аборального няют в косом направле нии по отношению к конца. Далее с помощью свободных концов оси пищевода на 0,5 см выше браншей зажима кетгутовой нити накладываются провизорные Федорова. швы между пищеводом и желудком, последо- После прошивания желудка и пищевода вательно по малой и большой кривизне же- тремя отдельными нитями последние умерен- лудка. Заднюю стенку анастомоза формируют но натягивают и подводят переднюю стенку путем наложения провизорных швов в коли- желудка к задней стенке пищевода. Затем по- честве 4-5, но не более 6. Все наложенные швы очередно завязывают каждую нить, концы ко- завязывают. В просвет желудка с целью его торых отсекают. декомпрессии в послеоперационном периоде С помощью электрокоагулятора на передней проводят полиэтиленовую трубку диаметром стенке желудка вдоль края пищевода в попе- 4-5 мм, конец которой выводят через пищевод речном направлении проводят коагуляцион- и носовой ход наружу. Накладывают узловые ную борозду глубиной до подслизистой обо- швы на переднюю губу анастомоза, также в ко- лочки. Затем ножницами в зоне коагуляцион- личестве 4-5. При этом пищевод прокалывают ной борозды рассекают слизистую желудка на иглой через все слои, а на стенке желудочного ширину диаметра пищевода. трансплантата иглу проводят через подсли- Приступают к формированию задней внут- зистую, мышечную и серозную оболочки, не ренней губы пищеводно-желудочного соустья. затрагивая слизистой. Вкол иглы как на пище- Для этого, не снимая зажима Федорова, отде- воде, так и на желудке делают на расстоянии льными нитями через все слои на расстоянии не более 0,3-0,4 см от края среза. 0,5 см от краев прокалывают стенку желудка и После наложения швов на обе стенки анас- заднюю стенку пищевода. Всего между желуд- томоза последний инвагинируют в просвет

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 81 ПИТАННЯ ОНКОЛОГІЇ

желудка, используя для этой цели дисталь- го через цервиктомную рану вводится специ- ные концы кетгутовых нитей. Протяженность ально изготовленный авторский инструмент инвагината не должна превышать 2-2,5 см. в брюшную полость через заднее средостение Фиксация инвагината к стенке пищевода про- (рис. 1). изводится тремя швами, два из которых распо- К инструменту фиксируют трансплантант лагаются по бокам, а один спереди. При этом и путем тракции проводят на шею в церви- очень важно, чтобы все три фиксирующих шва котомную рану. После проведения изопе- располагались на одном уровне. ристальтической трубки через заднее сре- Завершающим этапом формирования анас- достение на шею приступают к подготов- томоза является его плевризация на участке от ке формирования пищеводно-желудочного купола грудной клетки до уровня дуги непар- анастомоза. ной вены. Для формирования пищеводно-желудочно- Новая методика формирования антиреф- го анастомоза используют сшивающий цир- люксного анастомоза с помощью сшивающего кулярный аппарат диаметром 2,5 см (рис. 2), циркулярного аппарата диаметром 2,5 см. заведенный в просвет пищевода с помощью После формирования изоперистальтической специального проводника через рот в пищевод трубки из большой кривизны желудка (длина с выходом в цервикальную рану (рис. 3). достигает 30-40 см с учетом индивидуальных Наложение механического циркулярного особенностей пациента) [9], приступаем к пе- шва между пищеводом и желудком осущест- ремещению трансплантанта через заднее сре- вляется через рот в определенной последова- достение (где был пищевод) на шею. Для это- тельности действий (рис. 4–8).

Рис. 1. Инструмент для тракции трансплантата через средостение

Рис. 2. Циркулярный сшивающий аппарат с проводником

82 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ONCOLOGY

а б

в г Рис. 3. Введение циркулярного сшивающего аппарата через рот в пищевод в зону наложения эзофагогастроанастомоза – цервикотомная рана

После продвижения аппарата и формирова- ния инвагинации пищевода, внутрь желудка вокруг циркулярного аппарата между тканями желудка и пищевода накладываем по всей ок- ружности одиночные швы. После завершения наложения швов по ок- ружности производят прошивание аппаратом путем нажатия на браншу. Прошивание двух- рядным циркулярным швом и обрезание тка- ней пищевода и желудка внутри анастомоза осу- ществляется одномоментно. После этого можно извлекать сшивающий аппарат через рот.

Рис. 5. Действие 1 – сопоставление тканей пищевода Рис. 4. Положение больного и расположение и желудка на аппарате: 1 – ткань пищевода; 2 – ткань инструмента во время наложения механического изоперистальтического трансплантата; 3 – циркулярный циркулярного шва между пищеводом и желудком сшивающий аппарат

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 83 ПИТАННЯ ОНКОЛОГІЇ

Таблица 1 Распределение оперированных больных по возрасту и полу Пол Возраст 40–50 50–60 60–90 Мужчин 332 Женщин 010 Всего 342 Таблица 2 Распределение оперированных больных по стадии и локализации новообразования Стадия локализации I II III IV Среднегрудной отдел пищевода 4200 Нижнегрудной отдел пищевода 2100 Рис. 6. Действие 2 – продвижение аппарата вместе с тканями пищевода в просвет изоперистальтической Таблица 3 трубки желудка на 1 см: 1 – ткань пищевода; 2 – ткань Осложнения, возникшие у оперированных больных изоперистальтического трансплантата; 3 – циркулярный сшивающий аппарат Число больных, Осложнения Умершие возможные осложнения Несостоятельность анастомоза 00 Плеврит 20 Пневмония 30 Ге м о т о р а к с 10 Диспептические расстройства 10 в отдельном периоде ВСЕГО 70

По нашему мнению главным преимущес- твом, вышеизложенной методики перед из- вестными, является то, что данная методика формирования анастамоза механическая, а не Рис. 7. Действие 3 – накладывание швов после продвижения аппарата и формирования инвагинации формируется вручную. Это в значительной ме- пищевода: 1 – ткань пищевода; 2 – ткань изоперисталь- ре позволяет меньше травмировать сам транс- тического трансплантата; 3 – циркулярный сшивающий плантат, желудок и пищевод во время форми- аппарат; 4 – одиночные швы по всей окружности рования анастомоза. Кроме того, формирование эзофагогаст- роанастомоза на шее через рот с помощью циркулярно-сшивающего аппарата позволило сократить время операции, улучшить надеж- ность анастомоза, смоделировать антиреф- люксную функцию, избежать рубцовых стрик- тур в отдаленном периоде.

Выводы 1. Применение сшивающего циркулярно- го аппарата для наложения антирефлюксного анастомоза между желудком и пищеводом на шее через рот механизировало процесс нало- Рис. 8. Действие 4 – одномоментное прошивание швов жения анастомоза, чем сократило время опе- по окружности и извлечение сшивающего аппарата через рации на 1 час 30 минут. рот: 1 – ткань пищевода; 2 – ткань изоперистальтического трансплантата; 3 – циркулярный сшивающий аппарат; 4 – 2. Качество анастомоза считаем хорошим, антирефлюксный анастомоз так как ни у одного из девяти оперированных больных не возникло такого осложнения как Такая последовательность действий позво- несостоятельность анастомоза. ляет сформировать антирефлюксный анасто- 3. Формирование антирефлюксного анасто- моз между желудком и пищеводом на шее, что моза предотвращает попаданию кислого содер- очень важно в дальнейшей жизни больного. жимого на область анастомоза и выше на слизис- Таким образом, по данной методике было тую пищевода, что в свою очередь предотвраща- прооперировано 9 больных с удовлетворитель- ет появление воспаления в области анастомоза ным исходом (табл. 1–3). и формирование рубцового сужения.

84 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ONCOLOGY

ЛИТЕРАТУРА 1. Авилова О. М. Одномоментная резекция и внутрип- 6. Давыдов М. И. Рак пищевода / М. И.Давыдов, И. С. Сти- левральная пластика пищевода желудком / О. М. Ави- лиди. – М., 2007. – С. 216-220. лова // Грудная хирургия. – 1964. – № 5. – С. 96. 7. Драгожинский Б. А. О кровоснабжении пищевода че- 2. Андросов П. И. Одномоментное создание обвивного ловека / Б. А. Драгожинский // Хирургия пищевода и искусственного пищевода путем внутриплевральной желудка. – Киев: Здоровье, 1968. – С. 15–17. кишечной трансплантации / П. И. Андросов // Вест- 8. Мирошников Б. И. Пластика пищевода / Б. И. Миро- ник хирургии. – 1954. – № 5. – С. 35. шников, Г. Н. Горбунов, А. П. Иванов. – С-Пб., 2012. 3. Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка С 159–162 при раке / Е. Л. Березов. – Горький, 1951. – 239 с. 9. Урсол Г. Н. Способы хирургического лечения рака 4. Брайцев В. Р. Опыт пластического образования ис- пищевода / Г. Н. Урсол // Scientific Jornal «ScienceRise». кусственного пищевода из кожи / В. Р. Брайцев // Но- – 2015. - № 3/4(8). – С. 18–25. вая хирургия. – 1928. – Т. VII. – № 8. – С. 251–281. 10. Шалимов А. А. Атлас операции на пищеводе, желуд- 5. Гальперн Я. О. К вопросу об ззофагопластике / Я. О. Галь- ке и двенадцатиперстной кишке / А. А. Шалимов, перн // Хирургия. – 1913. – Т. 33. – № 197. – С. 113. В. Н. Полупан. – М. : Медицина, 1975. – 304 с.

Резюме. У цій роботі представлено нову методику форму- ПЕРЕВАГИ НОВОГО вання антирефлюксного анастомозу між стравоходом і шлун- СПОСОБУ ФОРМУВАННЯ ком на шиї при оперативному лікуванні раку середньо і ниж- АНТИРЕФЛЮКСНОГО ньо грудного відділів стравоходу. Визначені її переваги перед вже відомими методиками. АНАСТОМОЗУ ПРИ Ключові слова: ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ рак стравоходу, антирефлюксний анастомоз, шлунок, стравохід. РАКУ СТРАВОХОДУ Г. М. Урсол

Summary. This abstract presents new method of forming neck antireflux anastomosis between esophagus and stomach for surgical ADVANTAGES treatment of midthoracic and lower thoracic esophagus. Advantages OF NEW METHOD of this method compared with others well-known methods are OF FORMING ANTIREFLUX determined. ANASTOMOSIS Key words: esophageal cancer, antireflux anastomosis, stomach, FOR SURGICAL TREATMENT esophagus. OF ESOPHAGEAL CANCER G. N. Ursol

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 85 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

А. С. Никоненко, НОВЫЕ ДАННЫЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ А. А. Никоненко АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ Запорожская медицинская академия постдипломного Резюме. В работе приведены данные анализа морфологи- образования ческих изменений в стенке аневризмы брюшной аорты с це- лью изучения значения воспалительной реакции в развитии Запорожский государственный аневризмы. Установлено, что хроническое воспаление играет медицинский университет основную роль в патогенезе формирования аневризмы брюш- ной аорты. В стенке аневризмы обнаруживаются обширные © © Никоненко А. С., воспалительные инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов, Никоненко А. А. которые являются основным источником металлопротеиназ, вызывающих дегенерацию эластина, коллагена, что приводит к разрушению структуры стенки и дилатации аорты. Ключевые слова: морфология, стенка брюшной аорты, воспа- ление, фиброз, циклофилин-А.

Введение ты стенки брюшной аорты при атеросклерозе Аневризма брюшной аорты относется к час- у 10 больных, умерших от различных заболе- той и сложной в диагностическом и лечебном ваний сосудистого генеза (инфаркт миокарда, плане патологии, в структуре сердечнососу- ИБС, церебральный инсульт) соответственно дистых заболеваний она занимает одно из пер- возрастным группам АБА. вых мест [1]. По данным анализа гистологических ис- В патогенезе аневризмы брюшной аорты следований морфологические изменения при многие авторы до сих пор основное значение атеросклерозе локализовались в интиме, в то придают атеросклеротическому поражению время как при аневризме брюшной аорты в стенки аорты с ее дальнейшим дегенератив- медии и адвентиции аорты наблюдаются гру- ным перерождением и дилатацией [1]. Однако, бые изменения с уменьшением количества несмотря на некоторые общие признаки за- гладкомышечных клеток и эластических во- болеваний, есть значимые морфологические локон, определяющих прочность стенки аор- различия между аневризмой и атеросклеро- ты. В средней оболочке обнаруживались зом. Анатомические и гистологические осо- очаги дегенеративных изменений и частич- бенности строения стенки аорты способству- ное или полное замещение эластических во- ют характерному течению аневризмы брюш- локон коллагеновыми. Эластические волокна ной аорты. В связи с этим крайне актуальным в очагах деструкции подвергались дистрофии, остается изучение особенностей строения фрагментации и разрушению, при морфомет- стенки брюшной аорты, ее морфологических рическом исследовании в стенке аневризмы изменений в период формирования аневриз- эластические волокна составляли (2,0±1,0) %, мы. Детальное изучение этого процесса имеет а коллагеновые (68,3±13,1) %. большое научное и практическое значение, так Воспалительные изменения были выражены как от этого зависит выбор метода лечения, при аневризме больше всего в медии (диф- возможность применения консервативной те- фузно-очаговая и очаговая воспалительная рапии, влияющей на течение воспалительного инфильтрация). При гистохимическом иссле- процесса в стенке брюшной аорты, и тем са- довании в инфильтратах обнаруживались Т- мым, ограничивающей интенсивный рост и лимфоциты (СD3+), макрофаги (СD68+), глад- угрозу ее разрыва. комышечные клетки. Мы провели сравнение данных морфометрических исследований сте- Цель исследований пени воспаления в стенке аорты при аневриз- На основании анализа морфологических из- ме и атерослерозе (табл. 1). менений в стенке аневризмы аорты брюшной Таблица 1 аорты, определить значение воспалительной Степень воспалительной инфильтрации в стенке реакции в развитии аневризм брюшного отде- брюшной аорты ла аорты. Слои стенки аорты Атеросклероз Аневризма Р Аорта 1,0 (0,0-1,0) 3,5 (2,0-5,0) 0,009 Материалы и методы исследований Интима 0,0 (0,0-1,0) 0,5 (0,0-1,0) 1,000 Проводилось гистологическое исследова- Медия 0,0 (0,0-1,0) 2,0 (1,0-2,0) 0,082 ние фрагментов стенки АБА, полученных во Адвентиция 0,0 (0,0-0,0) 5,0 (1,0-5,0) 0,009 время операций у 50 больных в возрасте от 35 В отличие от атеросклероза при аневризме до 80 лет. Для сравнения исследовали фрагмен- брюшной аорты были выраженные воспали-

86 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

тельные изменения в медии и адвентиции. са в стенке брюшной аорты. Однако только Морфологические исследования стенки анев- последние годы стали понятны молекулярные ризмы показали наличие обширных воспа- механизмы реализации дейтвия ангиотензи- лительных инфильтратов, содержащих мак- на в формировании аневризмы. Bruemmer D, рофаги и лимфоциты в медии и адвентиции, Collins A. R. [et al.] показали на эксперимен- увеличение диаметра аневризмы было связано тальной модели следующий механизм форми- с более высокой плотностью воспалительных рования аневризмы брюшного отдела аорты. клеток в стенке аорты. Ангиотензин II через индукцию окислительно- Развитие воспалительного процесса в стенке го стресса стимулирует выработку гладкомы- аорты способствует активации протеиназ, ко- шечными клетками циклофилина-А (ЦиФА), торые непосредственно участвуют в процессе который обладает хемотоксическим действием разрушения стенки аорты. Матричные метал- [8], регулируя миграцию в эту зону моноцитов, лопротеиназы-2 и -9 имеют основное значение нейтрофилов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, в процессе развития аневризмы аорты. У па- макрофагов тем самым запуская воспалитель- циентов с аневризмой брюшной аорты повы- ный каскад, приводящий к деструкции стенки шенны МП-2 и МП-9 в стенке аорты, увели- аорты. Активированные макрофаги выделяют чение их количества коррелирует с диаметром большое количество ЦиФА, еще более усили- аневризмы [2, 3]. Как правило, с ростом анев- вая воспалительный процесс [9]. Нами обнару- ризмы в ее полости формируется интралюми- жена высокая концентрация ЦиФА в средней и нальный тромб. Тромб не является пассивным наружной оболочках стенки аневризмы, более сопровождением аневризмы брюшной аорты, выраженнная в зонах скопления воспалитель- по данным наших исследований в тромбе есть ных клеток, особенно макрофагов, в то же вре- большое количество металлопротеиназ, кото- мя практически отсутствие его в интиме. При рые активируются воспалительными клетка- атеросклерозе ЦиФА в небольших количествах ми и так же участвуют в деструкции стенки определялся в зоне атеросклеротических бля- аорты. Матричные металлопротеиназы раз- шек, где были воспалительные клетки. В стен- рушают эластин и коллаген, заключительным ке аневризмы брюшного отдела аорты ЦиФА этапом формирования аневризмы брюшной обнаруживался в клетках воспалительных ин- аорты является деградацией экстрацелюляр- фильтратов, преимущественно в медии и ад- ного матрикса средней оболочки стенки аорты. вентиции. Площадь клеток экспрессирующих Таким образом, хроническое воспаление иг- ЦиФА в стенке аневризмы составляет от 3,30 рает основную роль в патогенезе формирования до 5,48 %, при атеросклерозе от 1,42 до 1,86 % аневризмы. Но что является пусковым механиз- (Р=0,002). Это свидетельствует о том, что ЦиФА мом воспалительной реакции? В последние го- основной медиатор активации воспалительного ды выдвинуто несколько концепций решения процесса в стенке аневризмы. В экспериментах этого вопроса. Многие исследователи обраща- была подтверждена роль ЦиФА как основно- ют вниматие на ангиотензин II. Ангиотензин го фактора воспалительного процесса в стенке II — основной эффекторный пептид ренин- аорты, так как блокада его циклоспорином при- ангиотензиновой системы, который оказывает останавливала развитие аневризмы у животных провоспалительное действие, ангиотензин II в эксперименте [9]. Следовательно, ключевым индуцирует оксидативный стресс. Последние фактором развития аневризмы является ЦиФА, исследования показали значение оксидативно- который запускает сразу три процесса, способс- го стресса в инициации воспалительного про- твующих развитию аневризмы, оксидативный цесса в стенке брюшной аорты и образовании стресс, воспаление, разрушение внеклеточного аневризмы. Воспалительные клетки, инфиль- матрикса в стенке аорты. трирующие стенку аорты, являются в последу- Таким образом, данные литературы и наших ющем источником продукции активных форм исследований показали, что в основе патоге- кислорода [4]. Гиперпродукция активных форм неза аневризмы брюшного отдела аорты лежит кислорода, оксида азота (NO) увеличивают воспаление, поэтому остановка воспалитель- продукцию металлопротеиназ и апоптоз глад- ного процесса в стенке аорты — основная за- комышчных клеток в стенке аневризмы [5, 6]. дача лечения. В этой связи появилась реальная Подтверждением этого являются результаты эк- возможность медикаментозной стабилизации сперимента: введение ангиотензина II способс- роста аневризмы и это лечение должно рас- твует накоплению макрофагов и развитию вос- сматриваться как эффективный подход к про- палительной реакции в стенке брюшной аорты филактике осложнений аневризмы брюшной с формированием аневризмы брюшной аорты аорты. Вероятно, дальнейший прогресс в ис- [7]. Следовательно, ангиотензин II определяет- следовании патогенеза АБА приведет к появ- ся как бы основновным фактором в инициации лению эффективных методов профилактики и прогрессировании воспалительного процес- аневризмы брюшной аорты.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 87 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

ЛИТЕРАТУРА 1. Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей / er, WJ Sharp, X Fang [et all] // Arterioscler Thromb Vasc А. В. Покровский. — М. : Медицина, 1979. – 328 c. Biol. — 2002. — N 22. — P. 560–565. 2. Cyclophilin A enhances vascular oxidative stress and the 7. Petersen E. Activity of matrix metalloproteinase-2 and -9 in development of angiotensin II-induced aortic aneurysms abdominal aortic aneurysms. Relation to size and rupture. / / Kimio Satoh, Patrizia Nigro [et al.] // Nature Medicine. E. Petersen, A. Gineitis, F. Wagberg, K.A. Angquist // Eur. — 2009. — N 15. — P. 649-656 J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2000. — N 20. — P. 457–461. 3. Leukocyte chematactie activity of cyclophilin / M. S. Lei- 8. Sherry B. Identification of cyclophilin A as a proinflamma- va, S. A. Fish [et al.] // J. Biol. Chem. — 1992. — N 267. tory secretory product of lipolysaccharide-actirated macro- — P. 1168-1171 phages / B. Sherry, V. Yarlett, A. Strupp // Proc. Xate Acad. 4. Li P.F. Reactive oxygen species induce apoptosis of vascular Aci. — 1992. — N 89. — P. 3511-3515 smooth muscle cell / P.F. Li, R. Dietz, R. von Harsdorf // 9. Toshiyuki Y. The effect of immunosupression on Aor- FEBS Lett. — 1997. — N 404. —P. 249–252 tic dilatation in a rat aneurysm model / Y. Toshiyuki, 5. McCormick M. L. Role of oxidative stress in the pathogen- Y. Masayasu //Surgery Today. — 2000. — Vol. 3, N 12. — esis of abdominal aortic aneurysms. / M. L. McCormick, P. 1093-1099. D. Gavrila, N. L. Weintraub // Arterioscler Thromb Vasc 10. Ubiquitous elevation of matrix metalloproteinase-2 expres- Biol. — 2007. — N 27. — P. 461–469. sion in the vasculature of patients with abdominal aneu- 6. Oxidative stress in human abdominal aortic aneurysms: a rysms. / S Goodall, M Crowther, DM Hemingway [et al.] potential mediator of aneurysmal remodeling. / FJ Jr Mill- // Circulation. — 2001. — N 104. — P. 304–309.

Резюме. У роботі наведено дані аналізу морфологічних змін НОВІ ДАНІ ПРО ПАТОГЕНЕЗ у стінці аневризми черевної аорти з метою вивчення значення АНЕВРИЗМИ ЧЕРЕВНОЇ запальної реакції в розвитку аневризми. Встановлено, що хро- АОРТИ нічне запалення відіграє основну роль у патогенезі формуван- ня аневризми черевної аорти. У стінці аневризми виявляють- А. С. Ніконенко, ся великі запальні інфільтрати з лімфоцитів, макрофагів, які А. А. Ніконенко є основним джерелом металопротеїназ, що викликають деге- нерацію еластину, колагену, яка призводить до руйнування структури стінки і дилятации аорти. Ключові слова: морфологія, стінка черевної аорти, запалення, фіброз, циклофіліном-А.

Summary. This paper presents data on morphological changes NEW DATA ON THE in the wall of abdominal aortic aneurysms in order to study the PATHOGENESIS OF importance of the inflammatory response in the development of ABDOMINAL AORTIC an aneurysm. It is found that chronic inflammation plays a major ANEURYSMS role in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysm formation. In the wall of the aneurysm revealed extensive inflammatory A. S. Nikonenko, infiltrates of lymphocytes, macrophages, which are the main source A. A. Nikonenko of metalloproteinases that cause degeneration of elastin and collagen, which leads to the destruction of the wall structure and dilatation of the aorta. Key words: morphology, wall of abdominal aortic, inflammation, fi- brosis, cyclofilin-A.

88 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

С. Д. Шаповал, СТАН МІКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО КРОВОТОКУ І. Л. Савон, НИЖНІХ КІНЦІВОК В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД РІВНЯ О. О. Максимова, ОКЛЮЗІЇ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН У ХВОРИХ В. О. Бєлінська НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ІІ ТИПУ ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної Резюме. Обстежено 108 пацієнтів із хронічним порушенням кровотоку нижніх кінцівок, що перебували на лікуванні в освіти МОЗ України» хірургічному відділенні за період 2014-2015 рр. Всі пацієнти © Колектив авторів страждали на цукровий діабет (ЦД) II типу, середня трива- лість якого склала (12,8 ± 2,9) років. Середній вік пацієнтів був (59,3 ± 5,3) років. Інформацію про стан гемодинамічних порушень магістральних судин отримували шляхом ультраз- вукового дуплексного сканування (УЗДС). Виділені групи пацієнтів із оклюзією магістральних артерій на різних рівнях. Дослідження мікроциркуляції нижніх кінцівок проводили методом лазерної доплерівської флуoметрії на рівні гомілки, скокового суглобу, тилу стопи. При дослідженні магістраль- них артерій нижніх кінцівок за допомогою УЗДС визначено, що найбільш характерною ознакою було подовжене та бага- торівневе ураження судин. При оклюзії на рівні поверхневої стегнової артерії та глибокої стегнової артерії виявлені мікро- циркуляторні порушення, що пов’язані перш за все зі змен- шенням обсягу артеріального припливу. Оклюзії на рівні під- колінної артерії приводять до збільшення показників перфузії відносно норми, однак ці зміни зумовлені застійними яви- щами у артеріолах та венулах. При оклюзії на рівні передньої великогомілкової артерії та задньої великогомілкової артерії, незважаючи на послаблення артеріолярного судинного тону- су та порушення нейрогенної регуляції мікроциркуляторного кровотоку, відбувається збільшення обсягу крові в артеріолах, що трактується як компенсаторний механізм. Ключові слова: цукровий діабет ІІ типу, оклюзія магістраль- них артерій нижніх кінцівок, мікроциркуляція.

Вступ цес. У хворих на ЦД відмічено прогресуюче Цукровий діабет (ЦД) найбільш поширена збільшення частоти атеросклерозу з кожним ендокринна патологія. У європейських краї- десятиліттям життя після 40 років. Поряд з нах, у тому числі і в Україні, поширеність ЦД віком, істотне значення в наявності та поши- становить від 3 до 10 % у загальній популяції, реності атеросклерозу, мають місце й багато а серед немолодого населення до 30% [8]. інших чинників [9]. Якщо на початку ЦД ангі- Одним із ускладнень ЦД є синдром діа- опатії функціональні, то багаторічний перебіг бетичної стопи (СДС) — патологічний стан, хвороби приводить до розвитку важких ор- що виникає на тлі ураження периферичних ганічних уражень судин. Починається діабет нервів, судин, шкіри і м’яких тканин, кісток як хвороба обміну, а закінчується як судинна і суглобів, що створює умови для розвитку патологія [6]. виразкових дефектів, кістково-суглобових та Ефективним методом лікування порушення гнійно-некротичних явищ [2]. артеріального кровотоку є відкриті або ендо- Ураження кровоносних судин при ЦД має ге- васкулярні втручання, що не завжди можли- нералізований характер, та поширюється на ар- во виконати з різних причин [3]. У практиці терії великого та середнього калібру, а також на зустрічаються випадки, коли при хронічній мікроциркуляторне русло. Зміни у магістраль- ішемії та оклюзії магістральних судин не ви- них артеріях розцінюють як ранній і пошире- никає розповсюдженої гангрени, а комплексна ний атеросклероз, а патологію дрібних судин консервативна терапія сприяє відмежуванню (артеріоли, венули, капіляри) — як специфічну процесу на рівні пальців або переднього від- мікроангіопатію, що характерна для ЦД [5]. ділу стопи [1]. Механізми компенсації на рівні Атеросклероз при ЦД має важливі особли- мікрокроциркуляції в літературі описані су- вості — ранній розвиток та поширений про- перечливо [4, 7, 10].

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 89 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

Мета роботи показники перфузії: величина середнього по- Дослідити мікроциркуляторний кровоток току крові (Мср); середнє коливання перфу- нижніх кінцівок у хворих на ЦД ІІ типу в залеж- зії (у); коефіцієнт варіації (Kv); нейрогенний ності від рівня оклюзії магістральних судин. тонус (НТ); міогенний тонус (МТ); показник шунтування (ПШ); резерв кровотоку (РК). Матеріали і методи досліджень Оцінку стану мікроциркуляції проводили на Обстежено 108 пацієнтів на СДС, що перебу- рівні гомілки, скокового суглобу, тилу стопи. вали на лікуванні в гнійно-септичному центрі з Для статистичного аналізу використовували ліжками діабетичної стопи КУ «Міська клінічна методи описової статистики. Перевірку даних лікарня № 3» м. Запоріжжя за період 2014-2015 рр. на нормальність розподілу проводили візуаль- Всі пацієнти страждали на ЦД II типу, серед- но по гістограмі та з використанням тесту Кол- ня тривалість якого склала (12,8 ± 2,9) років. могорова-Смирнова. Враховуючи нормальний Середній вік пацієнтів був (59,3 ± 5,3) років. розподіл в аналізованих вибірках, обчислю- Підбір пацієнтів для дослідження здійсню- вали показники параметричної описової ста- вали з урахуванням періоду та клінічної фор- тистики у форматі М ± m (середнє значення ± ми захворювання. Виключали пацієнтів з різко стандартна помилка середньої величини). До- відмінними характеристиками (важкі хроніч- стовірність відмінностей оцінювали залежно ні супутні захворювання, СД 1-го типу, СДС від аналізованих даних з використанням пара- з неушкодженим шкірним покривом, хворі, метричного критерію Стьюдента. Відмінності які перебували на гемодіалізі). вважали достовірними при Р <0,05. Комплекс діагностичних заходів включав обов’язкову діагностику судинного русла ниж- Результати досліджень та їх обговорення ніх кінцівок з плануванням алгоритму ліку- При дослідженні магістральних артерій вальної програми. нижніх кінцівок у хворих на СДС за допо- Інформацію про стан гемодинамічних по- могою УЗДС визначено, що найбільш харак- рушень магістральних судин артеріальної сис- терною ознакою ураження було подовжене та теми отримували шляхом ультразвукового багаторівневе ураження судин (табл. 1). дуплексного сканування (УЗДС), за допомо- Зміни ЗСА та ГСА мали переважно вигляд гою ультразвукового сканеру «Logiq C-5», ви- незначних стенозів (стеноз 1-19 %) — 33 (30,6 %) робництва General Electric (США). Протокол та 25 (23,1 %) хворих відповідно або гемодина- огляду артерій включав їх оцінку у стандарт- мічно незначущих стенозів (стеноз 20-49 %) — них діагностичних точках з розширенням зо- 31 (28,7 %) та 39 (36,1 %). Гемодинамічно зна- ни обстеження при патологічних змінах. До- чущий (стеноз 50-74 %) вже призводив до пору- сліджували загальну стегнову артерію (ЗСА), шення кровообігу, його діагностовано на рівні поверхневу стегнову артерію (ПСА), глибо- ЗСА та ГСА у 21 (19,4 %) та 22 (20,4 %) пацієнтів ку стегнову артерію (ГСА), підколінну арте- відповідно. Критичний стеноз судин (стеноз рію (ПкА), передню великогомілкову арте- 75-99 %), реєстрували в два рази частіше на рію (ПВГА), задню великогомілкову артерію рівні ЗСА, ніж ГСА. Повну оклюзію та непро- (ЗВГА) та артерії стопи. Для оцінки стенозу хідність судин на даному рівні було зафіксова- артерій нижніх кінцівок застосовували крите- но у рівної кількості хворих — 7 (6,5 %). рії доплерівського сигналу розроблені Jager та Незначні та гемодинамічно незначущі ура- співавт. (1985) [11]. ження ПСА виявлені у - 21 (19,4 %) та 22 (20,4 %) Дослідження мікроциркуляції нижніх кін- хворих відповідно, але у більшості пацієнтів цівок проводили методом лазерної доплерів- стеноз артерії був гемодинамічно значущим — ської флуометрії за допомогою аналізатора 33 (30,6 %) випадки та критичним — 16 (14,8 %) «Лакк-02» (Росія) у спокої та із застосуванням випадків. Оклюзію ПСА діагностовано у 9 (8,3 %) функціональної проби. Оцінювали наступні пацієнтів.

Таблиця 1 Характер та локалізація стенооклюзуючих уражень артерій нижніх кінцівок у хворих на ускладнений СДС (n=108) Назва артерії Характер ураження ЗСА ГСА ПСА ПкА ПВГА ЗВГА абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.% Стеноз 1-19, % 33 30,6 25 23,1 21 19,4 15 13,8 18 16,6 10 9,3 Стеноз 20-49, %3128,73936,12220,42220,42119,41211,1 Стеноз 50-74, % 21 19,4 22 20,4 33 30,6 27 25,0 22 20,4 21 19,4 Стеноз 75-99, %1614,88 7,41614,81614,81110,22422,2 Оклюзія 7 6,5 7 6,5 9 8,3 12 11,1 8 7,4 13 12,0 Всього 108 100 101 93,5 101 93,5 92 85,1 80 74,0 80 74,0

90 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

На рівні ПкА артерії незначний стеноз ви- жаючи на значне збільшення Мср та у, відбу- явлено у 15 (13,8 %) хворих, гемодинамічно не- лося зменшення Kv менше нормальних показ- значний — у 22 (20,4 %). Зміни, що відповідали ників, що пов’язано з порушенням активації гемодинамічно значущому стенозу ПкА мали ендотеліальної секреції, нейрогенного та міо- 27 (25,0 %) хворих, критичному стенозу — 16 генного механізмів контролю. (14,8 %), оклюзії — 12 (11,1 %). Розрахункові параметри М, у та Kv, висвіт- Незначний стеноз та гемодинамічно незначні лювали загальну оцінку стану мікроциркуля- зміни ПВГА визначені у 18 (16,6 %) та 21 (19,4 %) ції крові. Більш детальний аналіз функціону- хворих відповідно. Найбільша група хворих ма- вання мікроциркуляторного русла проводили ла ознаки гемодинамічно значного стенозу — 22 при дослідженні структури ритмів коливань (20,4 %) хворих. Критичний стеноз виявлений у перфузії крові. 11 (10,2 %) хворих, а оклюзія у 8 (7,4 %). Діагностичне значення нейрогенних коли- Достатній кровоток по ЗВГА був у 10 (9,3 %) вань полягало у можливості оцінювати пери- хворих — стеноз незначний та 12 (11,1 %) хво- феричний опір артеріол (вхід у мікроциркуля- рих — гемодинамічно незначний стеноз. Ге- торне русло). Зростання амплітуд у нейроген- модинамічно значний стеноз виявлено у 21 ному діапазоні на рівні гомілки свідчило про (19,4 %) пацієнта, критичний стеноз у 24 порушення контролю артеріолярного тонусу. (22,2 %), оклюзію у 13 (12,0 %). Виразна активація симпатичних вазомотор- Гемодинамічно значущі стенози ЗСА і ПСА них волокон призвела до зростання тонусу та були у комбінації з оклюзіями дистальних від- збільшення жорсткості судинної стінки. При- ділів — 47 (43,5 %). Стеноз та оклюзія ПВГА рода нейрогенного тонусу (НТ) пов’язана з ак- поєднувались із ураженням ЗВГА у 25 (23,1 %) тивністю б-адренореценторів мембрани клю- хворих, серед яких у 18 (17,6 %) виявлено дво- чових та частково сполучених гладком’язових бічне ураження. Медіакальциноз Менкеберга клітин. НТ збільшився за рахунок зростан- виявлено у 86 (79,6 %) пацієнтів. Не встановле- ня активності симпатичних нервів-вазокон- но значних порушень гемодинаміки на дослі- стрикторів. Зареєстровані амплітуди осци- джених рівнях у 10 (9,3 %) хворих. ляції кровотоку нейрогенного походження та Дослідження мікроциркуляторного крово- величини просвіту мікросудин пов’язані із мі- току у хворих на ускладнений СДС показало огенним тонусом. Зростання МТ (міогенного наступне. При оклюзії на рівні ПСА та ГСА у тонусу) направлене на подолання периферич- хворих на ускладнений СДС відбувалося до- ного опору в капілярній мережі та поліпшен- стовірне (Р<0,05) збільшення Мср (показник ня нутритивного кровотоку. Збільшення міо- постійної складової кровотоку) на всіх рівнях генного тонусу викликано атеросклеротичною дослідження у порівнянні з нормою. Таке зрос- зміною судинної стінки та тривалим спазмом, тання Мср свідчило про наявність застою кро- спрямованим на утримання необхідного тиску ві в артеріолах та венулярній ланці (табл. 2). при зменшенні обсягу кровотоку. Достовірне (Р<0,05) збільшення у (змін- Показник шунтування (ПШ) характеризує на складова мікроциркуляції), свідчило про порушення регуляції артеріол та анастомозів з збільшення модуляції кровотоку. Ця складова одного боку та прекапілярних сфінктерів з ін- зумовлена чинниками, що впливають на ста- шого. ПШ не перевищував показника норми. лість потоку крові у мікроціроціркуляторному При проведенні функціональної проби в руслі, тобто пов’язана з обставинами, що змі- нормі, після припинення оклюзії та віднов- нюють величину швидкості та концентрацію лення кровотоку, показник мікроциркуляції еритроцитів. стрімко зростав більш ніж на 100 %, з плавним При аналізі розрахункових параметрів орі- зниженням до вихідного рівня. РК становив єнтувалися на Kv (коефіцієнт варіації). Незва- близько 250 %. Таблиця 2 Показники мікроциркуляції при оклюзії на рівні ПСА та ГСА (М±m) Показник мікроциркуляції Норма, Рівень нижньої кінцівки n = 30 Гомілка Скоковий суглоб Тил стопи Мср, пф.од. 2,70±0,24 17,31±2,31* 18,33±2,86* 31,35±5,08* у, пф.од. 0,89±0,10 2,94±0,44* 3,12±0,53* 3,82±0,59* Кv, % 39,96±4,10 16,98±1,90* 17,05±1,85* 12,12±1,16* НТ, пф.од. 2,17±0,20 3,16±0,56 3,14±0,54 3,01±0,51 МТ, пф.од. 2,79±0,11 3,71±0,38 3,80±0,35 3,91±0,41 ПШ, пф.од. 1,40±0,05 1,24±0,23 1,11±0,19 1,12±0,17 РК, % 255,91±31,22 132,52±25,8* 109,22±18,21* 78,24±27,39* Примітка. * Р <0,05 відмінності між показниками прийнятими за норму та показниками при оклюзії статистично достовірні тут і в таблицях 3 та 4

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 91 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

При оклюзії ПСА та ГСА показник РК на При синусоїдальній зміні м’язового тонусу рівні гомілки достовірно (Р<0,05) був зниже- опір судини току рідини менше, ніж опір суди- ний, на інших рівнях погіршувався ще зна- ни який має постійний діаметр, але у зв’язку з чніше. медіакальцінозом судинної стінки амплітуда При оклюзії на рівні ПкА постійна складова міогенних коливань знижувалась. Прогляда- кровотоку (Мср) на рівні гомілки відповідала ється загальна тенденція — підвищення НТ (9,72±1,21) пф.од., що достовірно (Р<0,05) біль- і МТ. При оклюзії ПВГА та ЗВГА показник ше показників норми (табл. 3). РК на рівні гомілки не відрізнявся від норми Збільшення Мср свідчило про стаз крові (Р>0,05), хоч і був знижений, а вже на рів- у артеріолах та венулах. Змінна складова кро- ні скокового суглобу зафіксовано достовірне вотоку (у) дорівнювала (1,44±0,35) пф.од., що (Р<0,05) зниження показника. достовірно більше показників норми (Р<0,05), У більшості хворих на СДС магістральний та свідчило про збільшення модуляції кровото- кровотік на рівні ЗСА та ГСА був збережений — ку і більш інтенсивне функціонування механіз- 64 (59,3 %) та 64 (59,2 %) пацієнтів відповід- мів активного контролю мікроциркуляції. Kv но, а стан артерій відповідав гемодинамічно достовірно зменшений у порівнянні з нормою незначному звуженню просвіту. Критичний (Р<0,05), що також свідчило про погіршення стеноз у двічі частіше реєстрували на рівні мікроциркуляції. НТ, на наш погляд, збільшу- ЗСА та ПСА (14,8 %) ніж на ГСА (7,4 %). Оклю- вався за рахунок активності симпатичної скла- зію ЗСА, ПСА та ГСА мали приблизно одна- дової. Збільшення МТ обумовлене збільшенням кові по кількості групи пацієнтів 7 (6,5 %), міогенних коливань та зниженням периферій- 9 (8,3 %) та 7 (6,5 %) відповідно, але переважала ного опору в капілярній мережі, що спрямо- все ж таки оклюзія ПСА. З огляду на анато- вано на поліпшення нутритивного кровотоку. мічну структуру в більшості випадків, це були ПШ при оклюзії на рівні ПкА зменшений, але витоки ПСА та ГСА. При дослідженні арте- достовірної різниці з показниками норми не рій гомілки, визначено, що патологічні зміни виявлено (Р>0,05). Показник РК на рівні гоміл- частіше зафіксовано у ЗВГА, яка мала більшу ки достовірно (Р<0,05) був знижений. кількість критичного стенозу — 24 (22,2 %) При оклюзії на рівні ПВГА та ЗВГА збіль- хворих та оклюзій — 13 (12,0 %), ніж ПВГА — 11 шення Мср свідчило про ослаблення арте- (10,2 %) та 8 (7,4 %) відповідно. ріолярного судинного тонусу та збільшення При оклюзії на рівні ПСА та ГСА, відзнача- обсягу крові в артеріолах. Змінна складова лась наявність мікроциркуляторних порушень кровотоку (у) лише на рівні гомілки дорівню- пов’язаних, перш за все, зі зменшенням обсягу вала (0,85±0,84) пф.од., що не відрізнялось від артеріального припливу. Значне збільшення норми (Р>0,05). Kv навпаки, навіть на вищому показників Мср та у, при низькому Kv відобра- рівні дослідження не досягав нормальних ве- жало порушення симпатичної регуляції мікро- личин (Р<0,05) (табл. 4). циркуляції та артеріоловенулярних реакцій. Таблиця 3 Показники мікроциркуляції при оклюзії на рівні ПкА (М±m) Рівень нижньої кінцівки Показник мікроциркуляції Норма, n = 30 Гомілка Скоковий суглоб Тил стопи Мср, пф.од. 2,70±0,24 9,72±1,21* 17,34±2,59* 21,98±3,27* у, пф.од. 0,89±0,10 1,44±0,35* 2,19±0,48* 2,49±0,33* Кv, % 39,96±4,10 17,5±2,89* 12,62±1,85* 10,95±1,01* НТ, пф.од. 2,17±0,20 2,61±0,39 3,06±0,42 3,57±0,36 МТ, пф.од. 2,79±0,11 3,19±0,25 3,24±0,38 3,93±0,26 ПШ, пф.од. 1,40±0,05 1,38±0,24 1,23±0,26 1,21±0,25 РК, % 255,91±31,22 154,73±22,58* 103,57±17,19* 82,04±10,71*

Таблиця 4 Показники мікроциркуляції при оклюзії на рівні ПВГА та ЗВГА (М±m) Рівень нижньої кінцівки Показник мікроциркуляції Норма, n = 30 Гомілка Скоковий суглоб Тил стопи Мср, пф.од. 2,70±0,24 5,94±1,07* 8,38±1,27* 20,31±3,19* у, пф.од. 0,89±0,10 0,85±0,84 1,13±0,92 2,51±0,44* Кv, % 39,96±4,10 14,57±5,04* 13,47±4,49* 12,80±2,67* НТ, пф.од. 2,17±0,20 2,30±0,37 2,54±0,35 3,51±0,31 МТ, пф.од. 2,79±0,11 3,19±0,30 3,64±0,47 3,82±0,58 ПШ, пф.од. 1,40±0,05 1,14±0,28 1,04±0,24 1,05±0,23 РК, % 255,91±31,22 210,83±32,14 151,29±21,73* 102,35±16,95*

92 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

З цим пов’язаний хибно високий показник ження нейрогенних коливань та збільшення мікроциркуляції. Показники мікроциркуляції нейрогенного та міогенного тонусу. Зниження починаючи з рівня гомілки та дистальніше, на амплітуди ендотеліальних коливань свідчило рівні скокового суглобу та тилу стопи, прогре- про зниження ендотеліальної функції, а не- сивно погіршувалися. Сукупність цих даних велике збільшення амплітуди пульсової хвилі вказувало на наявність важкої декомпенсації — про збільшення судинного тонусу, що ско- мікроциркуляції та критичної ішемії на всіх ріш за все пов’язано із медіакальцинозом су- рівнях дослідження. динної стінки. При оклюзії на рівні ПкА відзначалося збіль- шення показників перфузії Мср та у відносно Висновки нормальних показників, однак це збільшення 1. При оклюзії на рівні ПСА та ГСА від- зумовлене наявністю застійних явищ у артері- значаються мікроциркуляторні порушення, олах та венулах. Зниження Kv свідчило про по- що пов’язані перш за все зі зменшенням об- рушення механізмів контролю мікроциркуля- сягу артеріального припливу. Значне збіль- ції, які виникали за рахунок зниження ендо- шення показників Мср та у, при низькому теліальної секреції та активації нейрогенного Kv відображало порушення симпатичної ре- та міогенного механізмів контролю. Нейроген- гуляції мікроциркуляції та артеріоловену- ний та міогенний тонуси були збільшені, за ра- лярних реакцій. хунок активності симпатичної складової, яка 2. Оклюзії на рівні ПкА приводять до збіль- в свою чергу, призводила до зменшення діа- шення показників перфузії Мср та у відносно метра артеріол. Достовірного зниження ПШ нормальних показників, однак це збільшення оклюзії на рівні ПкА не виявлено. зумовлене наявністю застійних явищ у арте- При оклюзії на рівні ПВГА та ЗВГА відзна- ріолах та венулах. Зниження Kv свідчить про чалось збільшення Мср, що свідчило про по- порушення механізмів контролю мікроцирку- слаблення артеріолярного судинного тонусу та ляції за рахунок зниження ендотеліальної се- збільшення обсягу крові в артеріолах. Зменшен- креції та активації нейрогенного та міогенного ня показника Kv відзначало загальне погіршен- механізмів контролю. ня стану мікроциркуляції, що пов’язане зі зни- 3. При оклюзії на рівні ПВГА та ЗВГА незва- женням активації ендотеліальної секреції, не- жаючи на послаблення артеріолярного судин- йрогенного та міогенного механізмів контролю. ного тонусу та порушення нейрогенної регуля- Про порушення нейрогенної регуляції мі- ції мікроциркуляторного кровотоку, відбува- кроциркуляторного кровотоку свідчило зни- ється збільшення обсягу крові в артеріолах.

ЛІТЕРАТУРА

1. Дооперационная визуализация периферических ар- 6. Удовиченко О. В. Доступность и эффективность ре- терий с применением ультразвукового дуплексно- васкуляризирующих вмешательств у амбулаторных го сканирования у пациентов с сахарным диабетом больных с нейроишемической формой синдрома и критической ишемией нижних конечностей / диабетической стопы / О. В. Удовиченко, И. Н. Ко- О. Н. Бондаренко, Н.Л. Аюбова, Г.Р. Галстян [и др.] // ротков, О. А. Герасименко // Эндокринная Хирур- Сахарный диабет. — 2013. — № 2. — С. 52-61. гия. — 2011. — № 2. — С. 39-48. 2. Малахов Ю.С. Анализ результатов хирургического 7. Чернов В. Н. Показания к ампутации нижней конеч- лечения больных с гнойно-некротическими пора- ности и определения ее уровня при «диабетической жениями нижних конечностей ишемического гене- стопе» / В. Н. Чернов // Хирургия. — 2009. — № 7. за / Ю.С. Малахов, Д. А. Аверьянов, А.В. Иванов // — С. 38-42. Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 1. 8. Bakker K. The development of global consensus guidelines — С. 133-138. on the management and prevention of the diabetic foot 3. Методы сосудистой хирургии в комплексном лече- 2011 / K. Bakker, N.C. Schaper // Diabetes Metab Res. нии гнойно-некротической формы синдрома диа- — 2012. — Vol. 28, №1. — Р. 116-118. бетической стопы / Е. А. Корымасов, А. М. Аюпов, 9. Does the accuracy of duplex scanning in diabetic patients С. Ю. Пушкин [и др.] // Альманах Института хирургии with critical limb ischemia agree more frequently with им. А. В. Вишневского. — 2009. — Т.4, № 2. — С. 124. arteriography when performed at vascular “dedicated” or 4. Резервные возможности сосудистого русла у паци- “non dedicated” facilities? / E. Faglia, G. Clereci, S. Losa ентов с системным атеросклерозом в сочетании с са- [et al.] // J. Diab. Foot Complications. — 2011. — Vol. 3, харным диабетом 2 типа / О. В. Каменская, И. Ю. Ло- № 3. — Р. 43-49. гинова, А. С. Клинкова [и др.] // Сахарный диабет. 10. Exercise status affects skin perfusion via prostaglandin, — 2013. — № 1. — С. 78-83. nitric oxide, and EDHF pathways in diabetes / S. R. Col- 5. Сандер С. В. Оцінка перспективи збереження стопи при berg, K. R. Azoury, H. K. Parson [et al.] // Microvasc Res. перед гангренозному стані і гангрені пальців / С. В. Син- — 2009. — Vol. 77, № 2. — P. 120-124. дер // Вісник Вінницького національного медичного 11. Jager K.A. Noninvasive mapping of lower arterial lesions університету. — 2014. — №1 (ч. 2). — С. 241-243. / K. A. Jager, D. J. Phillips, R. L. Martin // Ultrasound Med. Biol. — 1985. — Vol. 11. — P. 515-521.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 93 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

Резюме. Обследовано 108 пациентов с хроническим нару- СОСТОЯНИЕ шением кровотока нижних конечностей, находившихся на МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО лечении в хирургическом отделении за период 2014-2015 гг. Все пациенты страдали сахарным диабетом (СД) II типа, сред- КРОВОТОКА НИЖНИХ няя продолжительность которого составила (12,8 ± 2,9) лет. КОНЕЧНОСТЕЙ В Средний возраст пациентов — (59,3 ± 5,3) лет. Информацию ЗАВИСИМОСТИ ОТ о состоянии гемодинамических нарушений магистральных УРОВНЯ ОККЛЮЗИИ сосудов получали путем ультразвукового дуплексного скани- МАГИСТРАЛЬНЫХ рования (УЗДС). Выделенны группы пациентов с окклюзией СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ магистральных артерий на различных уровнях. Исследование САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ микроциркуляции нижних конечностей проводили методом II ТИПА лазерной допплеровской флуoметрии на уровне голени, голе- С. Д. Шаповал, ностопного сустава, тыла стопы. При исследовании магист- И. Л. Савон, ральных артерий нижних конечностей с помощью УЗДС опре- О. О. Максимова, делено, что наиболее характерным признаком было удлинен- В. О. Белинская ное и многоуровневое поражения сосудов. При окклюзии на уровне поверхностной бедренной артерии и глубокой бедрен- ной артерии обнаружены микроциркуляторные нарушения, связанные, прежде всего с уменьшением объема артериально- го притока. Окклюзии на уровне подколенной артерии приво- дят к увеличению показателей перфузии относительно нормы, однако эти изменения обусловлены застойными явлениями в артериолах и венулах. При окклюзии на уровне передней большеберцовой артерии и задней большеберцовой артерии, несмотря на ослабление артериолярного сосудистого тонуса и нарушения нейрогенной регуляции микроциркуляторного кровотока, происходит увеличение объема крови в артерио- лах, что трактуется как компенсаторный механизм. Ключевые слова: сахарный диабет II типа, окклюзия маги- стральных артерий нижних конечностей, микроциркуляция.

Summary. A total of 108 patients with chronic disorders of the STATE OF LOWER LIMB lower extremities blood flow, were examined and treated in the surgi- MICROCIRCULATION cal department for the period of 2014-2015. All patients had diabetes DEPENDING ON THE LEVEL mellitus (DM) type II, the average duration of which was 12,8 ± 2,9 OF OCCLUSION OF GREAT years. The average age of patients - 59,3 ± 5,3 years. Information on the state of hemodynamic disturbances of the main vessels obtained VESSELS IN PATIENTS WITH by duplex ultrasonography (USGD). Groups of patients with occlu- TYPE II DIABETES sion of the main arteries at various levels were selected. The study S. D. Shapoval, of microcirculation of the lower extremities was performed by laser I. L. Savon, Doppler flowmetry at the level of the lower leg, ankle, foot rear. In O. O. Maksimova, the study of the main arteries of the lower extremities using USGD V. O. Belinskaya determined that the most characteristic feature was elongated and multilevel vascular lesions. In occlusions at the level of the superfi- cial femoral artery and deep femoral artery found microcirculatory disturbances associated primarily with a decrease in the volume of arterial inflow. Occlusion at the level of the popliteal artery leads to an increase in perfusion parameters relative to the norm, but these changes are due to stagnation in the arterioles and venules. In oc- clusion at the level of the anterior tibial artery and posterior tibial artery, despite the weakening of arteriolar vascular tone and violation of neurogenic regulation of microcirculatory blood flow, there is an increase in blood volume in the arterioles, which is interpreted as a compensatory mechanism. Key words: diabetes mellitus type II, occlusion of the main arteries of the lower extremities, microcirculation.

94 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

В. І. Русин, В. В. Корсак, ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВОПОСТАЧАННЯ НИЖНЬОЇ В. В. Русин, Ф. В. Горленко, КІНЦІВКИ ПРИ ОКЛЮЗІЙНО-СТЕНОТИЧНИХ О. В. Лангазо, В. В. Машура, УРАЖЕННЯХ ДИСТАЛЬНОГО АРТЕРІАЛЬНОГО О. А. Носенко РУСЛА ДВНЗ «Ужгородський національний університет» Резюме. Проаналізовано результати хірургічного лікування 132 хворих з приводу критичної ішемії дистальних форм ура- © Колектив авторів ження при облітеруючому атеросклерозі судин нижніх кін- цівок. Вибору правильної хірургічної тактики, збереженню кінцівки та покращенню ранніх та віддалених післяоперацій- них результатів сприяє комплексне клініко-інструментальне обстеження, яке повинно включати в себе ультразвукові та агіографічні методи діагностики. Ключові слова: хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, об- літеруючий атеросклероз, оклюзійно-стенотичні ураження, уль- тразвукова діагностика, ангіографія, хірургічне лікування.

Вступ лише 12 – 14 % від усіх операційних втручань Облітеруючі захворювання артерій нижніх на артеріальній системі [1, 2]. кінцівок з вираженими клінічними проявами Критична ішемія нижніх кінцівок є осно- поширені у 2–3 %, а у віці понад 60 років – у вним показанням до первинної реконструк- 5–7,5 % населення земної кулі, причому 64,3– тивної операції, оскільки лише відновлення 97,2 % з них – особи чоловічої статі [5, 6]. магістрального кровоплину може зберегти З приводу цього захворювання у Європі що- кінцівку та покращити якість життя пацієнтів річно оперують близько 171000 хворих, у США [2, 6]. Але у 17 – 70 % хворих із критичною іше- – 160000, в Росії – близько 8000. При цьому мією, внаслідок ураження дистального судин- витрати при первинній ампутації кінцівки у ного русла, немає умов до виконання рекон- США вдвічі перевищують витрати при успіш- струкційних операцій, що обумовлює високу ній реваскуляризації [1, 4]. частоту первинної ампутації кінцівки – до У 15–77,8 % пацієнтів із оклюзійними за- 25–90 % [5, 7]. хворюваннями артерій нижніх кінцівок роз- При операційному лікуванні дистальних вивається критична ішемія, з них при ура- оклюзій лише у 17–58 % хворих вдається доби- женні стегново-підколінно-гомілкового сег- тися ефективного лікування. При цьому навіть мента – у 15–75 % випадків. При цьому кіль- після успішних реконструкційно-відновних кість хворих з критичною ішемією нижніх операцій у стегново-підколінно-гомілковому кінцівок досягає 75 % від загальної кількос- сегменті у ранні строки виконують ампута- ті хворих судинних відділень спеціалізованих цію у 10–59,6 % пацієнтів, а через 2 – 5 років стаціонарів [2]. у 25–50 % пацієнтів виникає критична ішемія Згідно із статистикою, наведеною в євро- контрлатеральної кінцівки [4, 6]. пейських спільних документах, поширеність Смертність при критичній ішемії досягає 15 критичної ішемії нижніх кінцівок складає 400 – 47 % та залишається високою навіть після – 1000 випадків на 1 млн. населення у рік. В операційного втручання сягаючи 10 – 31,6 % Англії та Ірландії частота виникнення кри- у ранньому післяопераційному періоді, 60 % тичної ішемії нижніх кінцівок становить один – через 5 років. Смертність після первинної випадок на 2500 населення [5,6]. За наявності ампутації кінцівки з приводу критичної ішемії цукрового діабету критичну ішемію нижніх сягає 7 – 70 % [1, 4]. кінцівок діагностують приблизно у п’ять разів частіше [4]. Матеріали та методи досліджень В європейських країнах кількість ампутацій У роботі вивчено та проаналізовано резуль- з приводу критичної ішемії нижніх кінцівок тати комплексного обстеження та хірургічно- становить 150–280 випадків на 1 млн. населен- го лікування 132 хворих, яких прооперовано ня, при цьому 90 % усіх ампутацій виконують у відділенні судинної хірургії Закарпатської з приводу критичної ішемії [4]. обласної клінічної лікарні ім. Андрія Нова- Водночас на теренах СНД частота опера- ка від 2000 до 2013 року з приводу критичної цій при критичній ішемії залишається вкрай ішемії на фоні дистальних форм оклюзійно- низькою. Так, щорічно у Російській Федерації стенотичних уражень при облітеруючому ате- виконують не більше 4000 операцій з приводу росклерозі судин нижніх кінцівок. критичної ішемії нижніх кінцівок, що складає

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 95 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

Враховуючи відсутність прохідності всіх го- єнтів відповідно І та ІІ груп. Тому при клініч- мілкових артерій хворим виконувались операції, ному обстеженні ми порівнювали РСТ та ІКПТ спрямовані на покращення колатерального кро- на ПВГА та ЗВГА. Ці показники визначали у вотоку – операції непрямої реваскуляризації. всіх пацієнтів до операційного втручання. Залежно від способу хірургічної корекції Показники РСТ та ІКПТ прямо залежали хронічної ішемії нижніх кінцівок, хворих роз- від рівня та поширеності атеросклеротичного ділили на дві групи: ураження, ступеня ішемії та наявності діабе- І група – хворі, яким виконано непрямі не- тичної ангіопатії. Відмічено істотне зниження реконструкційні операції поєднані з відкри- РСТ та ІКПТ залежно від стадії хронічної іше- тими реконструкційними операціями (63 па- мії нижніх кінцівок. цієнтів); УЗДС артерій нижніх кінцівок виконано у ІІ група – хворі, яким виконано первинні опе- всіх пацієнтів. До протоколу УЗДС включали рації непрямої реваскуляризації на фоні кри- візуалізацію артерій оклюзованих сегментів, тичної ішемії нижніх кінцівок (69 пацієнтів). встановлення діаметру прохідних артерій, об- Оцінку кровопостачання в нижній кінцівці рахування пікової систолічної швидкості кро- проводили шляхом вимірювання РСТ з на- воплину, максимальної кінцевої діастолічної ступним обрахунком ІКПТ; визначення по- швидкості кровоплину, середньої за часом ширеності оклюзійно-стенотичних уражень максимальної швидкості кровоплину, індексу стегново-підколінно-гомілкового сегмента, периферійного опору, індексу пульсації, об’- стану периферійного дистального русла, зо- ємної швидкості кровоплину. крема візуалізації артерій гомілки та стопи, Згідно отриманих даних більш значне зни- обстеження стану шляхів колатерального кро- ження всіх показників УЗДС, відмічено у ІІ воплину при ангіографічному та ультразвуко- групі хворих, що свідчить про більш складне вому обстеженні; визначення функціональних ураження артерій гомілки. показників порушення системної та реґіонар- Вивчали товщину судинної стінки, наяв- ної гемодинаміки під час УЗДС. Ультразвукові ність атеросклеротичних бляшок, стенозів і та ангіографічні методи обстеження були вза- оклюзій. У нормі контур стінок судин чіт- ємодоповнюючими і застосовувалися одночас- кий, рівний, просвіт ехонегативний. Хід ма- но в одного пацієнта, що дозволяло уточнити гістральних артерій прямолінійний. Визнача- характер та локалізацію ураження. ли пристінкові утворення і кольоровий по- Згідно результатів ультразвукових дослі- тік, який відповідає справжньому діаметру джень, показаннями до операційного ліку- судини. Стінки ураженої атеросклеротичним вання є відсутність або низька амплітуда дис- процесом судини ущільнені, мали підвище- тального артеріального кровоплину (різко ну ехогенність, нерівний внутрішній контур. знижений магістральний або колатеральний), При УЗДС кровоплин у зоні оклюзії не визна- зниження ІКПТ менше 0,6-0,5. чався. Під час УЗДГ у пацієнтів спостерігали зни- При плануванні гомілкового шунтуван- ження показників РСТ на артеріях стопи та ня необхідно отримати точну інформацію гомілки та ІКПТ, яке було більш виражене у про стан підколінної та гомілкових артерій, пацієнтів І групи, яким виконували непрямі оскільки відомо, що задовільний стан шляхів методи реваскуляризації (табл. 1, 2). відплину є запорукою успішної артеріальної Таблиця 1 реконструкції. Виявлення задовільного кола- Показники РСТ залежно від ступеню ішемії терального кровоплину по гомілковим артері- Артерії І група ІІ група ям нижче рівня оклюзії слугувало показом до Ступінь хронічної ішемії прямих реваскуляризуючих операцій (рис. 1). ІІІ БІV ІІІ БІV Візуалізація малогомілкової артерії при ПВГА 28,7±6,7 22,6±4,2 21,3±3,6 20,3±3,4 УЗДС, завдяки анатомічному розташуванню, ЗВГА 32±7,5 26,3±6,2 22,7±4,3 19,3±3,3 була досить утруднена. Чітко візуалізувати Примітка: р ≤ 0,01 малогомілкову артерію не вдалося у 21 та 32 Таблиця 2 пацієнтів, проксимальний сегмент передньої Показники ІКПТ залежно від ступеню ішемії великогомілкової артерії – у 6 та 23, задньої Артерії І група ІІ група великогомілкової артерії – у 8 та 29 хворих, Ступінь хронічної ішемії відповідно І та ІІ груп. ІІІ БІV ІІІ БІV ПВГА 0,28±0,11 0,23±0,1 0,24±0,07 0,2±0,04 При стенозі артерії більше 50 % відмічали ЗВГА 0,29±0,11 0,26±0,1 0,25±0,05 0,22±0,04 двофазний спектр зі зростанням швидкості Примітка: р ≤ 0,01 кровоплину в місці стенозу при зниженні лі- нійної швидкості кровоплину і підвищенні Визначити РСТ на артерії тилу стопи не вда- індексів периферійного опору в проксималь- лося у 27 (20,6 %) хворих, зокрема у 6 та 21 паці- ному відділі.

96 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

Результати досліджень та їх обговорення У фізіологічних умовах майже у всіх відділах кровоносної системи спостерігається ламінар- ний плин крові, який характеризується вузь- кою спрямованістю рухів частинок паралельно поздовжній осі судини. Чим менший діаметр судини, тим більше центральний шар гальму- ється в результаті в’язкісної взаємодії зі стін- кою. Внаслідок цього в мілких судинах серед- ня швидкість кровоплину нижча. У крупних судинах центральні шари розташовані на біль- шій відстані від стінок, тому вони ковзають відносно один одного із більшою швидкістю. У результаті середня швидкість кровоплину значно зростає [3, 6]. Рис. 1. Ультразвукове дуплексне сканування передньої При певних умовах ламінарна течія пере- великогомілкової артерії хворого К. Збережений колатеральний кровоплин по передній великогомілковій творюється на турбулентну. Для турбулент- артерії при оклюзії підколінної артерії ного плину характерно наявність завихрення, в якому частинки рідини переміщуються не При стенозі більше 75 % спостерігався моно- тільки паралельно осі судини, а й перпенди- фазний спектр з різким зростанням швидкості кулярно їй, порушуючи вузькоспрямованість кровоплину в місці стенозу і зниження пікової рухів крові. Турбулентний рух крові можна систолічної швидкості нижче рівня стенозу. спостерігати як у фізіологічних умовах (у міс- Одночасно із шляхами відпливу вивчали цях природнього поділу артерій, фізіологічних стан шляхів припливу, зокрема стегнових ар- вигинів), так і при патології (у місцях стенозів, терій. При відсутності умов до реконструк- патологічних деформацій тощо). ційної операції ретельно вивчали стан колате- Формування турбулентного плину має ви- рального кровоплину, зокрема глибокої артерії значену стадійність. Спочатку виникають ко- стегна та низхідної артерії коліна (рис. 2). ливання частинок крові перпендикулярно по- здовжній осі судини, потім рух частинок на- буває ротаторного характеру, і лише потім стає хаотичним. Доведено, що за наявності атеросклеротич- ної бляшки, що викликає стеноз судини, про- філь швидкості перед ділянкою стенозу має ущільнений характер, а безпосередньо за ді- лянкою звуження за рахунок розподілу плину на дві частини – високошвидкісну центральну (ламінарну) та низькошвидкісну пристінкову (турбулентну) – профіль швидкості набуває витягнутої форми. Фізичні аспекти типу течії рідини вивче- но Osborne Reynolds (1983). Автор за допомо- гою довгої циліндричної трубки вводив фарбу в осьовий плин і показав, що плин рідини за- Рис. 2. Кольорове ультразвукове дуплексне сканування лишається ламінарним, поки не досягає якоїсь глибокої артерії стегна хворого Г. Збережений магістраль- критичної швидкості, після чого він стає тур- ний кровоплин по глибокій артерії стегна булентним з утворенням завихрення. На осно- ві отриманих вислідів виведено формулу: Повне співпадіння діагнозів відмічено при 2 ⋅ r ⋅ v ⋅ ρ Re = дослідженні 339 артеріальних сегментів із 478, η що складало 70,92 %. Таким чином, ультразвукове дуплексне ска- де r – радіус судини, в м; v – середня лінійна нування є відносно дешевим, точним та без- швидкість кровоплину, в м/с; ρ – щільність, кг/м; печним методом оцінки кровоплину артерій η – в’язкість, Па/с, Re – число Рейнольдса. нижніх кінцівок середнього та малого калібру, Таким чином, число Рейнольдса є кіль- ефективним методом контролю в післяопера- кісною величиною турбулентного плину. ційному періоді, що інколи переважає за точ- Значення числа Рейнольдса становить від 200 ністю рентгенконтрастну ангіографію. до 1000.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 97 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

В основі оцінки кількісних параметрів кро- плазмою є форменні елементи, які розташова- воплину (об’ємної, лінійної швидкостей) ле- ні в центрі потоку. Пристінковий шар склада- жать закони гідродинаміки. Головними об- ється із плазми, в’язкість якої набагато менша меженнями застосування цих законів у гемо- за в’язкість цілісної крові. динаміці в їх класичному вигляді (всі вони При постійному об’ємі крові (об’ємної швид- характерні для жорстких непульсуючих тру- кості кровоплину) величина лінійної швидко- бок, гомогенних рідин, ламінарного типу течії сті є змінною і залежить від загальної ширини рідини) є еластичність судинної стінки, наяв- судинного русла. Визначається лінійна швид- ність пульсації, гетерогенний характер крові, кість кровоплину за формулою: наявність фізіологічного турбулентного плину Q крові у ряді ділянок судинної системи. = V 2 Периферичний опір судинної системи скла- π ⋅ r дається із безлічі опорів кожної судини. Опір де V – лінійна швидкість кровоплину, Q – будь-якої такої судини визначається за форму- об’ємна швидкість кровоплину, r – радіус су- лою Пуазейля: дини. 8⋅l ⋅η При цьому чим більша площа перерізу су- R = дин, тим менша лінійна швидкість кровопли- π ⋅ r 4 ну. У кровоносній системі найвужчим місцем де r – радіус судини, η – в’язкість рідини; є аорта. Найбільше розширення русла відмі- l – довжина судини, коефіцієнт 8 – результат чається в капілярній сітці: сума просвітів всіх інтеграції швидкостей шарів рідини. Підста- капілярів приблизно в 500-600 разів більша за вивши цю формулу у формулу закону Ома, просвіт аорти. Відповідно до цього кров у ка- можна кількісно описати всі параметри, які пілярах рухається в 500-600 разів повільніше, впливають на величину об’ємної швидкості ніж в аорті. Зниження швидкісних показни- кровоплину (закон Хагена-Пуазейля): ків кровоплину на рівні артеріол та капілярів π ⋅ r 4 ⋅ ΔP відбувається не тільки внаслідок зміни діа- Q = метра, але і внаслідок зниження внутрішньо- 8⋅l ⋅η просвітного тиску. Це відбувається внаслідок де ΔP – різниця тисків між артеріальним і ве- зростання периферичного опору, необхідного нозним відділами; r – радіус судини; η – в’яз- для регуляціїї об’єму протікаючої крові через кість рідини; l – довжина судини, коефіціент орган, що забезпечують зміни внутрішнього 8 – результат інтеграції швидкостей шарів рі- діаметру артеріол за рахунок скорочення або дини [3]. розслаблення їх м’язевої стінки [6]. Судинна система складається із безлічі Стенооклюзійні ураження, аневризми, ар- окремих трубок (судин), які з’єднані паралель- теріовенозні фістули та мальформації, різні но і послідовно. При послідовному з’єднанні види деформацій відносять до патологічних трубок їх загальний опір дорівнює сумі опорів процесів, які викликають розвиток різнома- кожної трубки. Сумація величин приводить до нітних гемодинамічних ефектів в артеріальній збільшення опору в кінці ланцюжка і законо- системі. Гемодинамічні ефекти, які розвива- мірного зниження об’ємної швидкості крово- ються при локальному процесі, розподіляють плину. Так, наприклад, в дистальному відділі на локальні та системні. Локальні гемодина- – на рівні задньої великогомілкової артерії мічні ефекти характеризуються змінами типу – відбувається закономірне зниження швид- плину, а також його швидкісних та енергетич- кісних параметрів кровоплину. них складових у ділянці ураження, включаю- На величину судинного опору і об’ємної чи проксимальні та дистальні ділянки судини. швидкості кровоплину безпосередньо впливає Системні гемодинамічні ефекти характеризу- показник в’язкості крові (ії текучість). В’язкість ються активацією системи компенсації, вклю- крові є змінною величиною, яка залежить від чаючи анатомічні та функціональні (міогений, швидкості плину крові, кількості форменних метаболічний, неврогений) механізми. Недо- елементів крові, білків плазми, діаметру суди- статній розвиток компенсаторних механізмів ни, температури. може бути причиною порушень органного та Точно визначити опір судин неможливо, так тканинного кровоплину. При стенооклюзій- як їх геометрія змінюється внаслідок скоро- них ураженнях в основі розвитку системних чення судинних м’язів. В’язкість крові також гемодинамічних ефектів стають надлишкова не є величиною сталою. Наприклад, якщо кров втрата енергії в ділянці локального пошко- протікає через судини діаметром менше 1 мм, дження, пов’язаного із формуванням турбу- в’язкість крові значно зменшується, тобто, чим лентного кровоплину. менше діаметр судини, тим менша в’язкість Ступінь і характер локальних, а також сис- крові. Це пов’язано із тим, що у крові поряд із темних гемодинамічних порушень при стено-

98 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

оклюзійних ураженнях залежать від декількох суттєво залежить від конфігурації стенозу. факторів: 1) довжини та діаметру звуженого При «різкому» обриві стенозованої ділянки сегмента; 2) нерівності внутрішньої поверхні; втрати енергії значно більші, ніж у випадку 3) ступеня несиметричності звуження та його її «плавності». Енергія потоку може діяти на форми; 4) співвідношення площі поперечного еластичні елементи артеріальної стінки і, в перерізу звуженого сегмента і площі попере- деяких випадках, призводити до постстено- чного перерізу незміненої судини; 5) градієн- тичної дилатації судини а також до механіч- ту артеріовенозного тиску; 6) величини пери- ного пошкодження ендотеліальних тканин і феричного опору дистальніше місця стенозу; низькочастотної вібрації стінки судини. Дис- 7) величини серцевого викиду; 8) реологіч- тальніше стенозу на деякій відстані від нього них властивостей крові; 9) наявності та ви- потік крові знову набуває ламінарного харак- раженості джерел колатеральної компенсації; теру із відновленням параболічного профілю 10) стану реактивності судинної стінки. швидкості, однак лінійна, об’ємна швидко- Усі гемодинамічні феномени, викликані сті потоку, а також рівень перфузійного тиску стенозами різного ступеня, можна поділити знижуються, а в деяких випадках до критич- на первинні, вторинні та третинні. Первин- них (близьких до нуля) величин. Виникає ко- ний ефект стенозу характеризується локаль- латеральний перерозподіл кровоплину. При ним зростанням швидкості кровоплину (і ве- адекватному, повноцінному колатеральному личини кінетичної енергії плину) в його зоні. перерозподілі перфузійний дефіцит дисталь- Вторинний його ефект виявляють у змінах ніше ділянки стенозу повністю компенсується. швидкості кровоплину, типу потоку, пульсо- У випадках, коли колатеральна компенсація вих коливань тиску проксимальніше та дис- виявляється недостатньою, зменшення ступе- тальніше зони стенозу. Сукупність первин- ня перфузійного дефіциту відбувається за ра- ного та вторинного ефектів стенозу формує хунок додаткового розширення просвіту арте- локальний гемодинамічний зсув (перепад). рій, насамперед мікроциркуляторного русла, Третинний ефект стенозу складається із ко- у відповідь на метаболічні порушення, які ви- латеральної перебудови дистальної гемодина- никають внаслідок недостатнього притоку міки та активації механізмів функціональної крові (гіперкапнія, ацидоз) [3]. Додаткова ди- компенсації. латація забезпечується міогенним механізмом Будь-яке звуження просвіту судини більше локальної регуляції. Недостатність колате- 20 % у діаметрі є стенозом, оскільки у цій ділян- ральних і функціональних джерел компенсації ці формуються локальні зміни гемодинаміки. обумовлює реальний перфузійний дефіцит і, Стенози більше за 20 % і до 50 % у діаметрі як правило, супроводжується розвитком клі- супроводжуються розвитком первинних і вто- нічної симптоматики. ринних ефектів. До речі, чим вищий ступінь Таблиця 3 стенозу, тим більш виражені ці ефекти. Про- Зміна показників УЗДС залежно від ступеню ішемії ксимальніше місця стенозу зменшується се- нижніх кінцівок редня швидкість кровоплину, підвищується Показник Ступінь ПВГА ЗВГА ішемії ІІІ-БІV ІІІ-БІV рівень пульсового тиску, потік в безпосередній Група 1) 2) 1) 1) близькості від стенозу має турбулентний харак- Vps, см/сІ24,2±2,3 21,3±2,1 25,3±3,5 23,3±2,8 тер за рахунок відбивання частинок крові від ІІ 18,5±2,41) 14,2±1,82) 20,1±2,52) 17,2±2,41) 2) 1) 1) 2) перешкоди, профіль швидкості ущільнюється Ved, см/сІ4,8±1,1 4,2±1,2 5,1±1,5 4,1±1,5 [434]. Це супроводжується переходом частини ІІ 3,8±1,21) 3,3±1,42) 4,5±1,42 3,7±1,31) енергії потоку в теплову. В місці стеноза потік PI, ум.од. І 4,1±2,42) 3,9±2,12) 4,4±2,22) 3,6±2,31) значно прискорюється, збільшується кінетич- ІІ 3,6±2,11) 3,2±1,62) 3,2±2,22) 3,3±2,11) V см3/хв І 6,2±2,12) 5,8±1,71) 7,9±2,3 2) 7,5±1,9 1) на енергія, тиск потоку знижується. За місцем vol, стенозу, в ділянці турбуленції, швидкість кро- ІІ 4,8±1,41) 4,3±1,51) 5,1±1,82) 4,6±1,82) воплину знижується, кінетична енергія пото- Примітка: 1) р≤0,05; 2) р≤0,01. ку падає. Ці енергетичні втрати при помірному ступені стенозу незначні. У зв’язку із цим від- До теперішнього часу не вирішена пробле- мічають практично повну нормалізацію як лі- ма гемодинамічно значимих стенооклюзій- нійних, так і об’ємних параметрів кровоплину них уражень. Залишається спірним питання, в дистальному відділі, і не розвиваються тре- чи вважати гемодинамічно значимим стеноз, тинні ефекти стенозу (табл. 3) [3]. який теоретично призводить до розвитку пер- При стенозах більше за 55-60 % виявляють фузійного дефіциту (тобто будь-який стеноз як локальні, так і системні ефекти. У ділян- більше за 60 % у діаметрі) і викликає актива- ці стенозу і в постстенотичній ділянці зна- цію системи компенсації, або лише той сте- чно зростають енергетичні втрати за рахунок ноз (оклюзію), дистальніше якого розвиваєть- дії сили тертя. Ступінь енергетичних втрат ся реальний перфузійний дефіцит внаслідок

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 99 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

недостатності колатеральних і функціональ- неможливості виконання реконструкційно- них джерел компенсації [6]. Однак наявність відновної операції несприятливі наслідки. дистального дефіциту кровоплину, тобто зни- Важливе значення у виборі хірургічної так- ження перфузійного тиску, залежить від рівня тики при оклюзійно-стенотичних ураженнях колатеральної та функціональної компенсації, підколінно-гомілкового сегмента відіграє ангі- а не від ступеня порушення прохідності просві- ографічна візуалізація артерій стопи (рис. 3, 4). ту судини. Найбільш точним методом неінва- зійної діагностики гемодинамічних порушень а вважається позитронно-емісійна томографія, яка дозволяє оцінити наявність перфузійного дефіциту. Інші методи (однофотонна емісій- на комп’ютерна томографія, радіонуклідні, а також ультразвукові методи) виявляють ли- ше опосередковані, хоч і достатньо специфічні ознаки гемодинамічної значущості [3, 6]. При ангіографічному обстеженні пацієнтів для локалізації оклюзійно-стенотичних ура- жень стегново-підколінно-гомілкового арте- ріального сегмента використовували класифі- б кацію Ніконенка О.С. та співавт. (1986): І тип – ізольована оклюзія ПАС; ІІ тип – оклюзія ПАС, стеноз чи оклюзія ГАС; ІІІ тип – поши- рена оклюзія ПАС, ГАС, ПА та артерій гоміл- ки; ІV тип – ураження ПАС та ПА; V тип – оклюзія ПА та артерій гомілки. Дана класифікація не враховує стан артерій гомілки та стопи, стан колатеральних шляхів кровоплину, не дозволяє визначити показання Рис. 3. Ангіограма хворого Г.: а — колатеральна система до операційного втручання при збереженні про- ГАС добре розвинута, оклюзія ПАС у середній третині хідності хоча б однієї або двох артерій гомілки. стегна; б — заповнення ПВГА через колатералі у середній Проведений нами аналіз дозволив виділити третині гомілки наступні типи ураження артерій дистального русла в аспекті вибору оптимальної хірургічної тактики: 1) оклюзійно-стенотичні ураження ПА, про- хідні артерії гомілки; 2) оклюзійно-стенотичні ураження ПА, оклюзія однієї-двох артерій гомілки; 3) оклюзійно-стенотичні ураження ПА, ди- фузне оклюзійно-стенотичне ураження всіх артерій гомілки; 4) прохідна підколінна артерія, оклюзійно- а, б стенотичні ураження всіх артерій гомілки; 5) дифузне ураження артерій стегново-під- колінно-гомілкового сегменту з або без збере- ження прохідності однієї з артерій гомілки. Тип ураження дистального судинного русла впливав на вибір методу операційного втру- чання: прямої або непрямої реваскуляризації. Глибока артерія стегна (ГАС) при ураженні дистального артеріального русла та задовіль- ному розвитку колатеральної системи нижньої в кінцівки навіть при критичній ішемії здатна Рис. 4. Ангіограма хворого М.: а — колатеральна система забезпечити або покращити кровопостачання ГАС розвинута слабо; б — оклюзія ПА; в — оклюзія ПА та ішемізованої кінцівки, тим самим, збільшити артерій гомілки, колатеральний кровоплин різко відсоток задовільних результатів у віддалено- ослаблений му післяопераційному періоді. Остання дозволяє пропонувати виконання При ураженні ГАС клінічна картина кри- непрямих методів реваскуляризації, зокрема тичної ішемії має більш важкий перебіг, а при РОТ, яка стимулюючи розвиток колатераль-

100 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

ного кровоплину на гомілці дозволяє компен- в себе ультразвукові та ангіографічні методи сувати прояви критичної ішемії та зберегти діагностики. кінцівку. Розбіжності ангіографічного обстеження, Інтраопераційна ревізія виявила збережен- УЗДС та інтраопераційної ревізії ми спостері- ня прохідності підколінної артерії або артерії гали в 3,8 % пацієнтів. гомілки, які не візуалізуються під час ангіо- УЗДС є точним та неінвазивним методом графічного обстеження, але простежувались діагностики, який з успіхом можна застосову- під час УЗДС – у 5 (3,8 %) пацієнтів. вати як до операції, так і в післяопераційному Якщо ступінь ураження дистального русла періоді. визначає тактику та вибір методу операційного лікування, то обстеження проксимального ар- Висновки теріального сегменту дозволяє визначити міс- Проведений аналіз дозволив виділити типи це накладання проксимального анастомозу, ураження артерій дистального русла в аспекті виключити перешкоди вище зони запланова- вибору оптимальної хірургічної тактики. Най- ної реконструкції. більш сприятливим варіантом при дистальній Недіагностоване стенотичне ураження про- формі атеросклерозу є ураження ПА при збе- ксимального артеріального сегмента є однією реженій прохідності артерій гомілки. з причин тромбозів та реоклюзій в безпосеред- При локальній оклюзії перевагу слід нада- ньому та ранньому післяопераційному періоді, вати відновним операціям з видаленням ате- внаслідок сповільнення припливу крові до зо- росклеротичного субстрату. ни реконструкції. При прохідності навіть однієї з артерій го- За результатами УЗДС та ангіографічного об- мілки перевагу слід надавати шунтуючим опе- стеження гемодинамічно значиме порушення раціям. При потребі їх слід поєднувати з на- кровоплину спостерігали в підколінно-гоміл- кладанням АВН. ковому та стегново-підколінному сегментах. При порушенні магістрального кровоплину В обох групах пацієнтів частіше спостерігали та відсутності умов до реконструктивно-від- оклюзію підколінно-гомілкового сегмента. новних операцій необхідно оцінювати шляхи Розподіл хворих за типом оклюзійно-сте- колатерального кровоплину з метою широко- нотичних уражень дистального артеріального го використання хірургічних методів непрямої русла свідчить, що більше третини пацієнтів реваскуляризації. Важливе значення слід на- мають одночасне ураження стегново-підко- давати збереженню або відновленню крово- лінного та підколінно-гомілкового сегментів. плину по ГАС. Таким чином, вибору правильної хірургічної Таким чином, атеросклеротичні стенотич- тактики, збереженню кінцівки та покращен- но-оклюзійні ураження дистального артері- ню ранніх та віддалених післяопераційних ре- ального русла нижніх кінцівок у стадії кри- зультатів сприяє комплексне клініко-інстру- тичної ішемії можуть бути виліковані тільки ментальне обстеження, яке повинне включати хірургічним шляхом.

ЛІТЕРАТУРА

1. Анализ хирургических вмешательств при дисталь- 4. Качество жизни больных с хронической ишемией ных формах атеросклероза артерий нижних ко- нижних конечностей / К.Г. Абалмасов, Ю.И. Бузи- нечностей / А.А. Хамидуллин, Е.П.Кривощеков, ашвили, К.М. Морозов [и др.] // Ангиология и сосу- Д.А.Цимбалист [и др.] // Ангиология и сосудистая дистая хирургия. – 2004. – Т.10, №2. – С.8-13. хирургия: как улучшить результаты лечения боль- 5. Нікульніков П.І. Хірургічне лікування хворих з ок- ных с заболеваниями сосудов: тезисы докладов. – люзійно-стенотичним ураженням артерій нижніх 2008. – Т. 15, №2 (приложение). – С. 329-330. кінцівок атеросклеротичного генезу з гнезадовіль- 2. Восканян Ю.Э. Варианты хирургической корекции у ним станом шляхів відтоку / П.І. Нікульніков, больных с множественным поражением артерий ниж- А.М. Бицай, Г.Г.Влайков // Клінічна хірургія. – 2005. них конечностей / Ю.Э. Восканян, Р.А. Чемурзиев // Ан- — №4-5. – С.58. гиология и сосудистая хирургия: как улучшить резуль- 6. Хірургія дистальних відділів термінальної аорти: таты лечения больных с заболеваниями сосудов: тезисы монографія / В. І. Русин, В. В. Корсак, С. М. Чобей докладов. – 2008. – Т. 15, №2 (приложение). – С. 66-67. [та ін.]. — Ужгород: Карпати, 2012. – 488 с. 3. Диб’як Ю.М. Гемодинамічна характеристика мор- 7. Antitrombotic therapy in peripheral arterial disease: фологічних варіантів ураження судинного русла у The Seventh ACCP Conference on antitrombotic and хворих із хронічною критичною ішемією нижніх trombolytic therapy / P. Clagett, M. Sobel, M. Jackson кінцівок / Ю.М. Диб’як // Серце і судини. – 2005. [et al.] // Chest. – 2004. – Vol. 126. – P. 609-626. — №2. — С. 74-79.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 101 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

Резюме. Проанализированы результаты хирургического ле- ХАРАКТЕРИСТИКА чения 132 больных по поводу критической ишемии дисталь- КРОВОСНАБЖЕНИЕ ных форм поражения при облитерирующем атеросклерозе со- НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ судов нижних конечностей. Выбору правильной хирургичес- ПРИ ОККЛЮЗИОННО- кой тактики, сохранению конечности и улучшению ранних СТЕНОТИЧЕСКИХ и отдаленных послеоперационных результатов способствует ПОРАЖЕНИЯХ комплексное клинико-инструментальное обследование, кото- ДИСТАЛЬНОГО рое должно включать в себя ультразвуковой и агиографичес- АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА. кий методы диагностики. Ключевые слова: хроническая критическая ишемия нижних В. И. Русин, В. В. Корсак, конечностей, облитерирующий атеросклероз, окклюзионно-сте- В. В. Русин, Ф. В. Горленко, нотические поражения, ультразвуковая диагностика, ангиогра- О. В. Лангазо, В. В. Машура, фия, хирургическое лечение. А. А. Носенко

Summary. In the work we analyzed surgical treatment of 132 BLOOD SUPPLY OF LOWER patients with critical ischemia (distal affection with lower limbs LIMBS IN THE CASE OF obliteral atherosclerosis). According to our exploration, complex OCCLUSIVE STENOTIC clinical instrumental examination, including ultrasonography and AFFECTION OF DISTAL angiography, can show the most appropriate surgical method which ARTERIES will preserve the limb and provide better recuperation. Key words: chronic severe ischemia lower limbs, obliteral atheroscle- V. I. Rusyn, V. V. Korsak, rosis, occlusive stenotic affection, ultrasound diagnostics, angiography, V. V. Rusyn, F. V. Horlenko, surgical treatment. O.V. Langazo, V. V. Mashura, О. А. Nosenko

102 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

І. Кополовець, В. Сіготскі, РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ M. Франковічова СУДИННО-МОЗКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ ІЗ ПАТОЛОГІЧНОЮ ЗВИВИСТІСТЮ ВНУТРІШНІХ Клініка судинної хірургії СОННИХ АРТЕРІЙ VUSCH, Університет П.Й. Шафарика, медичний Резюме. У статті проаналізовано результати хірургічного лі- факультет, Кошіце, Словацька кування 138 хворих із патологічною звивистістю внутрішніх республіка, сонних артерій. Встановлено критерії відбору пацієнтів для оперативного втручання. Операцією вибору є резекція вну- Ужгородський національний трішньої сонної артерії (еверсійна ендартеректомія) з імплан- університет, тацією до старого співустя. Показано, що хірургічне лікування патологічної деформації внутрішньої сонної артерії є високо- Обласна клінічна лікарня ефективним методом лікування та профілактики судинно- ім. А. Новака, м. Ужгород мозкової недостатності © Колектив авторів Ключові слова: патологічна звивистість внутрішніх сонних артерій, каротидна ендартеректомія, ішемічний інсульт, судин- но-мозкова недостатність.

Вступ цієнтів – 62 роки. Серед них: чоловіки 36,9 % Серед причин ішемічних порушень мозко- (51 особа), жінки 62,3 % (86 осіб). вого кровообігу особливе місце займають па- З метою уточнення форми патологічної зви- тологічні деформації екстракраніальних від- вистості, окрім УЗД обстеження сонних ар- ділів сонних артерій. За даними А.В. Покров- терій, всім хворим виконували ангіографічне ского частота таких уражень зустрічається в обстеження. Рівень деформації оцінювали за 5 % хворих від числа обстежуваних, внаслідок модифікованими критеріями Weibil-Fields and порушень гострого мозкового кровообігу, та у Metz (табл. 1). 24 % пацієнтів, за наявності атеросклеротич- Таблиця 1 них уражень сонних артерій [2]. За даними Критерії звивистості ВСА за Weibel-Fields and Metz інших авторів, серед пацієнтів судинних відді- Звивистість S або С-подібне подовження ВСА лень із різними захворюваннями, звивистість Легкий перегин (kinking) Кут між двома сегментами звивис- внутрішньої сонної артерії виявляється від 31 тості ВСА ≥ 60° Середній перегин Кут між двома сегментами звивис- до 58 % [3, 8]. Однак на сьогодні не достатньо (kinking) тості ВСА 30 – 60° вивчені механізми розвитку судинно-мозкової Виражений перегин Кут між двома сегментами звивис- недостатності у хворих із різними формами (kinking) тості ВСА ≤ 60° Намотування (сoiling) Видовжена деформація ВСА має круг- патологічної деформації сонних артерій, дис- ло-подібну або петле-подібну форму кутабельним залишається вплив атероскле- ротичного процесу на патологічну звивистість Пацієнтів із І групи, з асимптоматичною не- [4, 6, 9]. Немає відпрацьованого алгоритму атеросклеротичною патологічною звивистіс- щодо хірургічної тактики лікування патоло- тю, не оперували. гічних деформації сонних артерій. Тому, є ак- В ІІ групі оперативне втручання виконува- туальним вивчення результатів хірургічного лось в зв’язку з підтвердженою на ангіографії лікування патологічних деформацій та аналіз деформацією ВСА, та наявністю симптомів, ускладнень у післяопераційному періоді. характерних для патологічної звивистості (по- рушення просторового сприйняття, голово- Мета досліджень кружіння, мозочкові атаксія, амнезія). Визначити тактику лікування пацієнтів із У асимптоматичних пацієнтів із ІІІ групи, з атеросклеротичними та не атеросклеротични- атеросклеротичним стенозом та патологічною ми патологічними деформаціями внутрішніх звивистістю ВСА, каротидну ендартеректомію сонних артерій. виконували при атеросклеротичному стенозі 50-60 % і більше. Матеріали та методи досліджень Симптоматичним пацієнтам із IV групи, з З 2005 по 2014 р. у клініці судинної хірургії, атеросклеротичним стенозом та патологічною VUSCH (Vэchodoslovenskэ ъstav srdcovэch a ciev- звивистістю ВСА операцію виконували при nych chorфb) м. Кошіце, Словацька республіка, 50 % стенозі і більше. Перед операцією, ви- було діагностовано у 240 хворих патологічну конували КТ обстеження мозку з метою ви- деформацію внутрішніх сонних артерій (ВСА). значення ішемічних вогнищ. Часовий інтер- Оперативне втручання виконано у 138 хворих. вал між перенесеним інсультом та каротидною Вік хворих: від 35 до 79 років. Середній вік па- ендартеректомією був протягом 14 днів після

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 103 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

інсульту, за наявності інтракраніального іше- післяопераційному періоді таких ускладнень, мічного вогнища не більше 2х3 см, та за міні- як реоперація, пошкодження черепно-мозко- мальній неврологічній симптоматиці (легкий вих нервів, наявність гемодинамічно значимо- геміпарез або монопарез, геміплегія), або після го рестенозу більше за 50 %; 6 тижнів з моменту перенесеної судинно-моз- 3) незадовільні – виникнення гострого по- кової катастрофи. рушення мозкового кровообігу, смерть хворо- У залежності від етіо-патогенетичних фак- го в ранньому післяопераційному періоді; торів та клінічних проявів, пацієнти розподі- У віддаленому періоді оцінювали рівень рес- лились на 4 групи (табл. 2). тенозу після трьох років із моменту оператив- Таблиця 2 ного втручання. Групи пацієнтів На рис. 2 представлено: а – легкий перегин Група Критерії розподілу Кількість (kinking), b – виражений перегин (kinking), с – абс.% І Асимптоматичні пацієнти з неате- 68 28,3 намотування (сoiling). росклеротичною патологічною зви- вистістю ВСА ІІ Симптоматичні пацієнти з неате- 34 14,2 росклеротичною патологічною звивистістю ВСА ІII Асимптоматичні пацієнти з атероскле- 91 37,9 ротичним стенозом та патологічною звивистістю ВСА IV Симптоматичні пацієнти з атероскле- 57 23,8 ротичним стенозом та патологічною звивистістю ВСА

Всі операції виконували при загальному зне- боленні із постійним моніторингом сатурації за допомогою транскраніальної оксиметрії. Вибір хірургчіної тактики залежав від виду патологічної звивистості та, у випадку наяв- ності атеросклеротичного стенозу, від форми атеросклеротичної бляшки. В основному, від- Рис. 1. Еверсійна ендартеректомія з резекцією надлиш- кової довжини внутрішньої сонної артерії з подальшою давали перевагу еверсійній ендартеректомії з імплантацією до старого співустя резекцією надлишкової довжини внутрішньої сонної артерії, та з подальшою імплантацією до старого співустя (рис. 1). У післяопераційному періоді хворі продо- вжували приймати профілактичну дозу низь- комолекулярного гепарину протягом 10 днів. З третього дня після операції призначали клопі- догрель 75 мг 1 раз на день довготривало. У віддаленому післяопераційному періоді, кожні 6 місяців, хворим виконувалось дуплек- сне УЗД сонних артерій, з метою виявлення рестенозів. Статистична обробка, для визначення до- стовірності одержаних результатів, виконува- лась в програмі «Microsoft Excel». Рис. 2. а – легкий перегин (kinking), b – виражений Ранні результати хірургічного лікування перегин (kinking), с – намотування (сoiling) судинно-мозкової недостатності у хворих із патологічною звивистістю внутрішніх сонних Результати досліджень та їх обговорення артерій оцінювали до одного місяця за три- У І групі були пацієнти з асимптоматичною бальною шкалою: неатеросклеротичною патологічною звивис- 1) добрі – відсутність у ранньому післяопе- тістю ВСА, але без специфічних симтомів для раційному періоді свіжого гострого порушен- судинної аномалії. Враховуючи відсутність ня мозкового кровообігу або інших важких клінічних проявів оперативне втручання не ускладнень (інфаркт міокарда, тромбоембо- виконувалось. Їм призначено консерватив- лія), зникнення специфічних симптомів ішемії не лікування: клопідогрель 75 мг, статини та мозку, які характерні при патологічні звивисті, контрольне спостереження, із УЗ досліджен- відсутність у віддаленому періоді рестенозу; ням, кожні 6 місяців. 2) задовільні – зменшення частоти специ- Ранні результати хірургічного лікування у фічних симптомів ішемії мозку, наявність у пацієнтів ІІ, ІІІ, IV груп представлені в табл. 3.

104 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF SURGERY HEART AND MAIN VESSELS

Таблиця 3 Результати хірургічного лікування патологічної У віддаленому післяопераційному періоді звивистості ВСА спостерігали 112 хворих. Період спостережен- Групи хворих ня складав більше трьох років. Кожні 6 місяців Результат ІІ ІІІ ІV пацієнт був обстежений неврологом та вико- Добрий 21 (61,8 %) 62 (68,1 %) 14 (24,6 %) нувалось контрольне ультртразвукове дослі- Задовільний 12 (35,3 %) 26 (28,6 %) 39 (68,4 %) дження. Всі пацієнти приймали клопідогрель Незадовільний 1 (2,9 %) 3 (3,3 %) 4 (7,1 %) 75 мг 1 раз на добу та статини. Гемодинамічно- У ІІ групі (симптоматичні пацієнти з не- значимий стеноз більше за 50 % було виявлено атеросклеротичною патологічною звивистістю у 4 пацієнтів (3,6 %). ВСА) зникнення специфічних симптомів іше- Згідно досліджень зарубіжних авторів, паці- мії головного мозку, характерних при патоло- єнти з підтвердженою симптоматичною патоло- гічній звивистості, спостерігалися у 21 хворого гічною звивистістю ВСА мають прямі показан- (61,8 %). У ранньому післяопераційному періо- ня до оперативного втручання [6, 8]. Найбільш ді в одного пацієнта (2,9 %) розвинулась тран- небезпечною ділянкою є місце максимального зиторна ішемічна атака. У 2 пацієнтів (5,8 %) згину ВСА, де відбувається постійне пошко- спостерігалось пошкодження черепно-мозко- дження ендотелію, що призводить до посиле- вих нервів. ного проліфераційного процесу [10]. У результа- У ІІІ групі (асимптоматичні пацієнти з ате- ті цього відбувається потоншення артеріальної росклеротичним стенозом та патологічною стінки по малій кривизні та фіброзування, з звивистістю ВСА) зникнення специфічних можливим розшаруванням стінки ВСА по ве- симптомів ішемії головного мозку, характер- ликій кривизні. Це призводить до високого ри- них при патологічні звивисті, спостерігалися у зику мікроемболізації із ділянки постійного 62 хворих (68,1 %). У ранньому післяоперацій- пошкодження турбулентною течією крові [4, 7]. ному періоді ішемічний інсульт розвинувся в Ми вважаємо, що клінічні прояви мають 1 пацієнта (1,1 %), ще у двох (2,2 %) – транзи- прямолінійну залежність від вираженості де- торна ішемічна атака. В одного пацієнта виник формації ВСА згідно модифікованих критеріїв інфаркт міокарда. Реоперація виконана в 2 па- за Weibel-Fields and Metz. Тому, при С-подібній цієнтів із приводу кровотечі з післяоперацій- звивистості та легкому кінкінгу, за відсутнос- ної рани. У 5 (5,5 %) пацієнтів спостерігалось ті симптоматики, пацієнтам рекомендуємо пошкодження черепно-мозкових нервів. консервативне лікування. У ІV групі (симптоматичні пацієнти з атеро- При середньому, вираженому кінкінгу, та склеротичним стенозом та патологічною зви- петле-подібній звивистості, за наявності не- вистістю ВСА) регресія специфічних симп- врологічної симптоматики, показене опера- томів ішемії головного мозку, характерних тивне втручання. при патологічній звивистості, спостерігалася У пацієнтів із асимптоматичним атероскле- у 14 хворих (24,6 %). У ранньому післяопе- ротичним стенозом ВСА та діагностованою раційному періоді ішемічний інсульт розви- патологічною звивистістю, оперативне втру- нувся в одного пацієнта (1,8 %), у трьох (5,3 %) чання показане при стенозі 50-60 %. [8]. – транзиторна ішемічна атака. Один пацієнт, У пацієнтів із симптоматичним стенозом со- після повторного перенесеного інсульту, по- нної артерії та підтвердженим кінкінгом опе- мер. Один хворий помер від інфаркту міокар- рація показана при стенозі 50 % і більше про- да. Реоперація виконана в 3 пацієнтів (5,7 %) тягом 14 діб після перенесеного інсульту, за з приводу кровотечі з післяопераційної рани. наявності невеликого ішемічного вогнища (не У 4 (7,0 %) пацієнтів спостерігалось пошко- більше 2х3 см), та легкій неврологічнй симп- дження черепно-мозкових нервів. томатиці (легкий геміпарез або монопарез, ге- Частота ускладнень, виявлених в ранньому піс- міплегія) [6]. В інших випадках каротидна ен- ляопераційному періоді представлена в табл. 4. дартеректомія виконувалась через 6 тижнів із Таблиця 4 моменту захворювання [10]. Хірургічне втручання може виконуватися як Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді при загальному знеболенні так і при регіональ- Ускладнення Кількість хворих, n = 138 ній анестезії. Ми віддаємо перевагу загально- ІІ група, І група, ІІ група, му знеболенню з постійною транскраніальною n = 34 n = 91 n = 57 оксиметрією, яке є максимально комфортне Ішемічний інсульт 1 (2,9 %) 1 (1,1 %) 1 (1,8 %) для хворого та дає можливість регулювати вен- ТІА - 2 (2,2 %) 3 (5,3 %) тиляцію та оксигенацію пацієнта. Інфаркт міокарда - 1 (1,1 %) 1 (1,8 %) При виборі хірургічної тактики, віддаємо Кровотеча із післяоп. рани - 2 (2,2 %) 3 (5,7 %) перевагу еверсійній ендартеректомії, із резек- Пошкод. череп.-мозк. нервів 2 (5,8 %) 5 (5,5 %) 4 (7,0 %) цією надлишкової довжини патологічної зви- Смерть - - 2 (3,5 %) вистості внутрішньої сонної артерії.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 105 ПИТАННЯ ХІРУРГІЇ СЕРДЦЯ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН

Висновки 2. Операцією вибору є резекція внутрішньої 1. Ранні добрі та задовільні результати хі- сонної артерії (еверсійна ендартеректомія) рургічного лікування патологічної звивис- з імплантацією до старого співустя. тості внутрішньої сонної артерії становили 3. Хірургічне лікування є високо ефектив- в ІІ групі – 97,1 %, в ІІІ групі – 96,7 %, в IV гру- ним методом лікування і профілактики су- пі – 93 %. динно-мозкової недостатності

ЛІТЕРАТУРА

1. Диагностика и хирургическое лечение патологичес- 6. Liečba stenóz karotíd z pohľadu cirurga / Torma N., Fran- кой извитости внутренних сонных артерий / И. М. Ка- kovičová M., Kubíková M. [a in.] // Neurolуgia pre prax. литко, В.И. Коваленко, Н.Ю. Березова [и др.] //. Ан- —2006. — S. 2. — S. 23 – 24. гиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, 7. Molčan T. Chirurgická liečba cerebrovaskulárnej insufi- № 2. — С. 89 — 94 2. Синдром обкрадання при патології судин дуги аорти ciencie / T. Molčan // Via pract. — 2006. — № 2 (5). — / В.І. Русин, В.В. Корсак, Є.С. Буцко [та ін.] — Ужго- S. 234—238. род : Карпати, 2011. — 208 с. 8. Mumoli N. / Asymtomatic carotid kinking / N. Mumoli // 3. Abbott A. Asymptomatic carotid artery stenosis: it’s time Circ. J. 2008. — № 14( 4). — P. 682 — 683. to stop operating. / A. Abbott // Nat Clin Pract Neurol. 9. Radak D. Долихоартериопатиje – kinking и coiling — 2008. — Vol. 4(1). — P. 4 — 5 каротидних артериjа / D. Radak, Н. Илиjeвски, 4. Clinical implicationis of internal carotid artery tortuosity, С. Медич, С. Радунович // Вщносанитетски преглед kinking and coiling: a systematic review / M. Zenteno, F. Vinuela, L. R. Moscote-Salazar // Romanian Neuro- // 2002. — № 59 (1). — Р.67 — 73. surgery — 2014. — XXI. — 1. — P. 50 — 59. 10. Operбcie karotickэch ciev / N. Torma, M. Kubíková, 5. Liečbá lézií karotických tepien pri prevencii cerebrovasku- F. Arendárčik [a in.] // I. Klinickб a aplikovanб morfolуgia. lárnej insuficiencie / I. Velev, P. Lesny, J. Madarič [a in.] — zbornнk prнspevkov. — 2011. — S. 123 — 125. // Cardiol. — 2005. — № 14. — S. 17 — 26.

Резюме. В статье проанализированы результаты хирургичес- РЕЗУЛЬТАТЫ кого лечения 138 больных с патологической извитостью внут- ХИРУРГИЧЕСКОГО ренних сонных артерий. Установлены критерии отбора па- циентов для оперативного вмешательства. Операцией выбора ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТО- является резекция внутренней сонной артерии (эверсионная МОЗГОВОЙ эндартерэктомия) с имплантацией к старому соустью. Пока- НЕДОСТАТОЧНОСТИ зано, что хирургическое лечение патологической деформации У БОЛЬНЫХ С внутренней сонной артерии является высокоэффективным ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ методом лечения и профилактики сосудисто-мозговой недо- ИЗВИТОСТЬЮ статочности. ВНУТРЕННИХ СОННЫХ Ключевые слова: патологическая извитость внутренних сон- АРТЕРИЙ ных артерий, каротидная эндартерэктомия, ишемический ин- И. Кополовец, В. Сиготски, сульт, сосудисто-мозговая недостаточность. M. Франковичова

Summary. The article analyse the results of surgical treatment in 138 patients with pathologic tortuosity of internal carotid artery. RESULTS OF SURGICAL The criteria for selecting the patients for surgery are citated in TREATMENT OF articel. Operation of choice is resection of the internal carotid artery CEREBROVASCULAR (eversion endarterectomy) with implantation in original location. INSUFFICIENCY IN It is shown that surgical treatment of pathological deformation PATIENTS WITH of the internal carotid artery is effective treatment in prevention of PATHOLOGICAL cerebrovascular insufficiency. TORTUOSITY OF THE Key words: abnormal tortuosity of internal carotid artery, carotid INTERNAL CAROTID endarterectomy, ischemic stroke, cerebrovascular insufficiency, kinking, ARTERY coiling. I. Kopolovets, V. Sihotsky, M. Frankovitshova

106 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF THORACAL SURGERY

І. Д. Дужий, О. В. Кравець СИМУЛЬТАННІ ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ НА ВІДНОСНО ПОШИРЕНИЙ ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ Сумський державний ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ університет © Дужий І. Д., Кравець О. В. Резюме. Однією з провідних ознак епідемії туберкульозу в Україні є перебіг процесу з наявністю хіміорезистентних збудників. Найбільш небезпечною серед усіх форм резистент- ності є мультирезистентність. Останнє має схильність до кіль- кісного збільшення. Ефективність лікування таких хворих майже удвічі нижча за лікування чутливих форм туберкульозу. З огляду на це тривалість життя хворих з хіміорезистентним туберкульозом у середньому становить 2,9 року. Перерахова- не зумовлює актуальність проблеми. Автори для її вирішення пропонують у хворих на відносно поширений хіміорезис- тентний туберкульоз застосування симультанних оператив- них втручань на тлі пневмоперитонеуму. Серед 21 оперованого хворого близькі та віддалені результати у 20 (95 %) реабілітан- тів виявилися сприятливими, що дає право авторам рекомен- дувати такі втручання навіть на тлі резистентності МБТ. Ключові слова: хіміорезистентний туберкульоз легень, си- мультанні операції, торакопластика, пневмоперитонеум.

Вступ В останній фундаментальній праці з ефек- Головною особливістю епідемії туберкульо- тивності лікування мультирезистентного ту- зу в Україні за даними вітчизняних авторів є беркульозу протягом 6–12 місяців вдалось до- постійне зростання захворюваності на тубер- сягти абацилювання у 73,3 % лікованих хворих кульоз [1,4]. Збільшується хворобливість на основної групи, а заживлення деструктивних цю інфекцію взагалі і на хіміорезистентні її порожнин розпаду – у 29,8 % [3]. Зазначимо, що форми, зокрема [1,9]. Кількість хворих на хімі- інтенсивна терапія, яка застосовувалася при орезистентний туберкульоз (ХРТ) легень по- цьому автором складалася із 5–7 антибактері- ступово збільшується. Через 5-6 місяців анти- альних препаратів. Погана переносимість була бактеріальної терапії за І категорією відсоток у 40,9 % осіб. І це все протягом 6–12 місяців. хворих із стійкістю МБТ зростає до 68-75 % Підкреслимо, що ці дані отримані у головній [1, 8]. Отже, з епідеміологічної точки зору си- державній протитуберкульозній установі – туація у нашій державі продовжує залишатися Національному інституті фтизіатрії і пульмо- небезпечною. нології імені Ф. Г. Яновського. У інших спеціа- Перераховане свідчить, що заходи по «роз- лізованих закладах подібних можливостей для риву» ланцюга епідемічного процесу шляхом лікування немає. «ліквідації» джерела інфекції, не мали успіху. З огляду на перераховане епідемія туберку- Адже відомо, що до початку 90-х років, ко- льозу в Україні перейшла у категорію націо- ли всі хворі на активний туберкульоз легень, нальної проблеми і стала важкокерованою. Що- однією з ознак якого є деструктивні зміни річно число хворих за рахунок неефективного у легенях, госпіталізувалися в обов’язковому лікування у державі збільшується до 40 тисяч порядку. Захворюваність на сухоти посту- і разом з тим ми втрачаємо до 10 тис. громадян пово зменшувалась і у нашій державі дійшла щорічно [1, 4, 12]. Резистентність мікобактерій до 32 на 100 тис. населення [1]. Зміна «правил туберкульозу до антибактеріальних препаратів гри» значно збільшила захворюваність, яка у залишається актуальною проблемою не лише у 2008 році сягнула 84,1 на 100 тис. населен- нашій державі, а й в усьому світі [1, 10, 12]. ня. В останні роки намітилася тенденція до Невтішні результати консервативного ліку- зменшення захворюванності, проте вона за- вання хворих цієї групи потребують не тіль- лишається на досить високих цифрах. Разом ки підвищення хірургічної активності, але і з тим поширеність змін у легеневій перенхімі зміни її тактики, оскільки середня тривалість збільшується, що зменшує ефективність ліку- життя неефективно лікованих становить лише вання. Останнє у найбільшій мірі пояснюється 2,9 року [2, 5, 7, 11]. зростанням кількості хворих на ХРТ, особли- Встановлено, що після операцій резекцій- во мультирезистентного типу. ного типу, проведених хворим на ХРТ частота

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 107 ПИТАННЯ ТОРАКАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

загострень і рецидивів становить 25-30 %. Ра- Характер передопераційної підготовки був зом з тим, доведено, що туберкульозний про- індивідуальним і визначався загальним ста- цес, який активізувався після оперативного ном хворих, характером та поширеністю про- лікування легень, як правило, перебігає важче цесу, виявленими клінічними, функціональ- і швидше прогресує, ніж до операції [2, 5, 7]. ними та метаболічними порушеннями. Пе- Отже, наявність хіміорезистентності міко- редопераційна підготовка проводилася у 2-х бактерій туберкульозу значно звужує можли- основних напрямах. З метою стабілізації ту- вості резекційних методів при оперативному беркульозного процессу хворим призначали чи лікуванні хворих на туберкульоз легень. Од- продовжували антибактеріальні препарати І чи ним із альтернативних методів лікування ту- ІІ ряду, залежно від рівня чутливості. З тією ж беркульозу легень у таких умовах є застосу- метою усім хворим без винятку за 2 місяці до вання одночасно з резекцією легень колапсохі- операції накладали пневмоперитонеум у об’ємі рургічних оперативних втручань [2, 5, 6, 7, 9]. 800 см3 при обмеженій рухливості діафрагми на Перераховане обґрунтовує актуальність про- стороні передбачуваної операції, а при більшій блеми і необхідність поліпшення ефективнос- 3-4 см — 1000 см3. З метою досягнення компен- ті лікування хворих на хіміорезистентний, у сації фізіологічних функцій і систем організму тому числі і мультирезистентний туберкульоз проводили дезінтоксикаційну терапію та корек- легень. Іншою складовою актуальності про- цію білкового та водно-електролітного балансу. блеми є вивчення можливості та забезпечення Обов’язково санували трахеобронхіальне дере- колапсохірургічних оперативних втручань для во шляхом інгаляцій та проводили тренування «захисту» від агресії туберкульозної мікрофло- серцево-судинної системи через теренкур. ри та розвитку будь-якого типу реактивації ле- Резекційне оперативне втручання проводи- геневого процесу. ли у обсязі видалення верхньої долі правої

легені чи видалення СІ, СІС, СІІІ лівої легені. Мета роботи Резекція доповнювалася інтраплевральною Вивчити можливості й особливості удо- торакопластикою у нашій модифікації [6]. сконаленого способу хірургічного лікування Резекція ребер виконувалася у напрямку від хворих на відносно поширений туберкульоз V ребра до І. Резекція виконувалася підокіст- легень для якого характерне враження однієї но. Резектований відрізок V ребра становив долі легені (частіше верхньої) з наявністю об- 8-10 см; ІV – більший за 2-3 см; ІІІ ребра – до межених відсівів у інші відділи легені й такої ж передньо-аксилярної лінії у нормостеніків, їх кількості у протилежній легені та існуючій у гіперстеніків це ребро видаляли повністю; (встановленій) резистентності мікобактерій до ІІ ребро видаляли повністю, І ребро принципо- антибактеріальних препаратів шляхом обме- во завжди видаляли повністю. У реброво-хреб- женої резекції легені і виконанням корегуючої товому з’єднанні ребра вичленяли тупо шля- торакопластики на тлі попереднього і після- хом «викручування». Вільні кінці післярезек- операційного пневмоперитонеуму. товних ребер зводили між собою кетгутовими лігатурами, уникаючи перехрещення та накла- Матеріали та методи досліджень дання. Протягом 2-3 місяців післяопераційно- Під нашим спостереженням був 21 хворий го періоду, залежно від його перебігу, хворому на ХРТ легень. Серед них 16 (76,1 %) осіб чоло- підтримували штучний пневмоперитонеум. вічої статі та 5 (23,9 %) – жіночої. Середній вік Дренування плевральної порожнини вико- хворих становив (43,5±9,2) роки. нували типово двома трубками. Тривалість захворювання на туберкульоз до Дуже важливим у післяопераційний пері- 2-х років мала місце у 10 (47,7 %) осіб, більше од вважаємо створення екстракорпорального 2-х років — у 9 (42,8 %) осіб, понад 10 років – у тиску на зону декостації за допомогою ватно- 2 (9,5 %). Фіброзно-кавернозний туберкульоз марлевих валиків. Останій утримуємо 3 тижні, діагностовано у 10 (47,7 %) хворих, інфільтра- — час, протягом якого встигає сформуватися тивний туберкульоз з розпадом — у 5 (23,8 %), фіброторакс у зоні резектованих ребер. циротичний туберкульоз однієї частки — у 3 Показами до застосування наведеного спо- (14,3 %), множинні туберкуломи з розпадом — собу хірургічного лікування хворих на від- у 3 (14,3 %). Бактеріовиділення з хіміорезис- носно поширений ХРТ є: поширення тубер- тентністю було у всіх досліджених. Моно- кульозного процесу на верхню частку правої

резистентність встановлена у 5 (23,9 %) осіб, легені, а зліва – на СІ, СІС і СІІІ; наявність об- мультирезистентність — у 16 (76,1 %). меженої кількості (2-3) специфічних утворів у Ознаки дихальної недостатності за рестрик- протилежній легені; наявність специфічних тивним типом були у 12 (57,1 %) досліджених. утворів у залишених сегментах оперованої ле- При бронхоскопії катаральний ендобронхіт гені; усі види стійкості мікобактерій туберку- виявлено у 9 (42,8 %) осіб. льозу до антибактеріальних препаратів; пога-

108 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF THORACAL SURGERY

на переносимість хворими антибактеріальних протитуберкульозних антибактеріальних пре- препаратів; неспецифічні зміни у легенях, до паратів, до яких існувала резистентність у опе- яких відносимо: пневмосклероз чи емфізема рованих хворих. залишених сегментів; недостатня рухливість Наводимо клінічний приклад. діафрагми на стороні операції; емфізема про- Хворий К., мешканець села, не працює, хво- тилежної легені. ріє на туберкульоз легень з 2005 року, виявле- ний під час перебування у місцях позбавлення Результати досліджень та їх обговорення волі. Звільнився у 2009 році, лікувався амбула- Верхняя частка правої легені резектована у торно за І категорією. Періодично з 2010 року 10 (47,7 %) осіб, верхня бісегментарна резекція у хворого спостерігалися легеневі кровотечі.

правої легені виконана у 5 (23,8 %). Резекція СІ, З того ж часу констатовано мультирезистент- СІС і СІІІ лівої легені виконана у 4 (19,0 %) осіб, ний туберкульоз легень з резистентністю до резекція СІ і СІС — у 2 (9,5 %). ізоніазиду, рифампіцину, офлоксацину. Хво- Дренажі видалялися на 3-4 добу післяопе- рий залишався бацилярним протягом 2 років, раційного періоду. Першим видалявся в усіх зберігалася порожнина розпаду у верхній долі випадках нижній дренаж, верхній — на 1-2 лівої легені. У зв’язку з цим 05.09.2012 був гос- доби пізніше. піталізований до легенево-хірургічного відді- Ускладнення з боку легень чи плевральної лення. Розпочата антибактеріальна передопе- порожнини у хворих не спостерігали. Озна- раційна підготовка на тлі штучного пневмопе- ки дихальної недостатності у перші два тижні ритонеуму. Хворий отримував неспецифічну спостерігалися при фізичному навантаженні у протизапальну терапію, дезінтоксикаційну, 7 (36,8 %) оперованих. гемостатичну, десенсибілізуючу та відхаркую- Перед випискою із відділення при мікро- чі засоби. Застосовувалися постуральний дре- скопічному та культуральному дослідженнях наж та інгаляції. Тривалість пневмоперитоне- харкотиння МБТ не визначали. уму до операції — 2 місяці у об’ємі 800 см3. Виписували хворих із стаціонару через Проведене повне передопераційне обсте- 2-3 місяці після оперативних втручань. Пнев- ження, консультований терапевтом, невропа- моперитонеум у 15 (78,9 %) хворих закінчили тологом, стоматологом, ЛОР-лікарем. Проти- у цей же термін. Шести хворим пневмопери- показів до операції не виявлено. тонеум продовжили в амбулаторних умовах При рентгенологічному обстеженні легень

до 4 місяців. до операції зліва в СІ-ІС виявлена ділянка леге- У віддалений післяопераційний період невої інфільтрації без чітких зовнішніх кон- (1-4 роки) реактивація туберкульозу за типом турів з наявністю на цьому фоні деструкції рецидиву мала місце у 1 (4,7 %) особи, у нього до 4 см у діаметрі. У середньому полі правої ж відновилося бациловиділення. Інші оперо- легені щільні вогнища бронхогенних відсі- вані абацильовані. вів. Клінічний аналіз крові: Hb – 87 г/л, ери- Отже, при обмежено поширеному туберку- троцити – 2,98×1012/л, лейкоцити – 6,2×109/л льозі легень, коли існують відсіви вогнище- (п-6 %, с-58 %, е-4 %, л-18 %, м-14 %), КП – вого характеру у інших відділах легень резек- 0,87, тромбоцити – 384×109/л, ШЗЕ – ційне оперативне втручання у обсязі частки, 20 мм/год, Ht – 0,32. верхньої білобектомії чи 3-х сегментів верх- 25.10.12 р. проведено оперативне симультан-

ньої долі зліва можливе навіть за наявної хі- не втручання: резекція СІ, СІС, СІІІ лівої легені. міорезистентності, у тому числі й мультире- Операція доповнена корегуючою 5 ребрною зистентності МБТ. Проте така операція має інтраплевральною торакопластикою за запро- бути доповнена застосуванням інтраплевраль- понованою методикою. Пневмоперитонеум у ної торакопластики на тлі пневмоперитоне- об’ємі 800 см3 на тлі підібраної антибактеріаль- уму. Перераховане дозволило уникнути не- ної терапії з урахуванням чутливості до хіміо- специфічних ускладнень плевро-легеневого препаратів продовжували протягом 3 місяців. характеру у близький післяопераційний пе- Післяопераційний період перебігав типово. За ріод за рахунок приведення об’єму плевраль- даними дослідження мокротиння методом мі- ної порожнини до об’єму післярезектовної кроскопії та посіву після оперативного втру- легені. Реактивацію легеневого туберкульозу чання МБТ не виявлено. за типом рецидиву спостерігали у 1 хворого При рентгенологічному обстеженні легень через 3 роки після операції, що пояснюємо де- перед випискою із відділення виявлено: зліва яким зменшенням функціональної активності стан після операції, легеня зменшена в об’ємі, оперованої легені та помірного гіпопневмато- купол діафрагми підтягнутий уверх, справа у зу у ранній післяопераційний період оперо- середньому легеневому полі група звапнених ваної та контралатеральної легень. Останнє вогнищ. Під куполами діафрагми газ: справа визначаємо, як альтернативу до застосування до 5 см, зліва – до 6 см.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 109 ПИТАННЯ ТОРАКАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Висновки Подальше вивчення результатів втілених Подвійний коллапс легень при хірургічному у життя симультанних оперативних втручань лікуванні відносно поширеного ХРТ, у тому у хворих на ХРТ і узагальненням отрима- числі і мультирезистентного характеру ство- них результатів. Запропонований спосіб має рює надійну компресію, яка веде до зажив- знайти належне застосування при хірургічно- лення туберкульозних змін, залишених у опе- му лікуванні хворих на відносно поширений рованій та контралатеральній легенях внаслі- легеневий туберкульоз за наявності хіміоре- док їх часткового колабування, що розширює зистентності мікобактерій туберкульозу. можливості оперативного лікування відносно поширених форм туберкульозу, спричинених хіміорезистентними мікобактеріями.

ЛІТЕРАТУРА

1. Аналітичний погляд на проблему хіміорезистентно- 7. Лаптев А. Н. Отдаленные результаты раннего при- го туберкульозу: нинішній стан, досягнення та неви- менения экстраплевральной торакопластики в ком- рішені питання / В. М. Мельник, І. О. Новожилова, плексном лечении больных инфильтративным ту- В. Г. Матусевич [та ін.] // Український пульмоноло- беркулезом легких с множественной лекарственной гічний журнал. —2012. —№1. — С. 5–7. устойчивостью / А. Н. Лаптев, М. И. Каратыш // 2. Бакулін П. Є. Значення торакопластики в лікуванні Медицинская панорама. — 2010. — №9. — С. 14–16. хворих на лікарсько-стійкий туберкульоз легень / П. 8. Лепшина С. М. Проблемы химиорезистентного ту- Є. Бакулін, Ю. Ф. Савєнков // Медичні перспективи. беркулеза на современном этапе / С. М. Лепшина // — 2008. — Том ХІІІ/4. — С. 52–54. Архив клинической и зкспериментальной медицини. 3. Бялик И. Б. Эффективность и переносимость интенсив- — 2008. — Том 17, № 1. —С. 77–80. ной химиотерапии у больных мультирезистентным де- 9. Опанасенко М.С. Сучасний стан проблеми засто- структивным туберкулезом легких при одновременном сування торакопластики при лікуванні хворих на и равномерном в течение дня приеме противотуберку- туберкульоз легень / М. С. Опанасенко, О. В. Тереш- лезных препаратов / И. Б. Бялик // Туберкульоз, леге- кович // Журнал АМН України. — 2009. — Т. 15, № неві хвороби, ВІЛ-інфекція. — 2014. — № 3. — С. 11–16. 2. — С. 310–323. 4. Гордиенко С. М. Туберкулез. Оценка ситуации / 10. MDR tuberculosis: critical steps for prevention and con- С. М. Гордиенко // Здоровье Украины. — 2004. — trol. / Е. Nathanson, Р. Nunn, М. Uplekar et al. // N. №107. — С. 10–14. Engl. J .Med. — 2010. — Vol. 363 (11). — P. 1050–1058. 5. Дужий І. Д. Хірургія туберкульозу легень та плеври / 11. Survival of drug resistant tuberculosis patitsin Lithuania: І. Д. Дужий // — К.: Здоров’я, 2003. — 360 с. retrospectiven national cohort study / Balabanova Y [et 6. Дужий І. Д. Модифікація варіантів інтраплевральної all.] // BMJ. — 2011. — № 1. [Electronic resourcet] http:// торакопластики при лікуванні поширеного тубер- bmjopen.bmj.com. кульозу легень / І. Д. Дужий, В. В. Мадяр // Вісник 12. WHO. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/ Сумського державного університету. — 2004. — XDR-TB): 2010 global report on surveillance and re- № 11(70). — С. 57–62. sponse. Genera: WHO, 2010.

110 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF THORACAL SURGERY

Резюме. Одним из ведущих признаков эпидемии туберкуле- СИМУЛЬТАННЫЕ за в Украине является течение процесса с наличием химиоре- ХИРУРГИЧЕСКИЕ зистентных возбудителей. Наиболее опасной среди всех форм резистентности является мультирезистентность. Последняя ВМЕШАТЕЛЬСТВА имеет склонность к количественному увеличению. Эффек- У БОЛЬНЫХ С тивность лечения таких больных почти вдвое ниже лечения ОТНОСИТЕЛЬНО чувствительных форм туберкулеза. Учитывая это, продолжи- РАСПРОСТРАНЕННЫМ тельность жизни больных с химиорезистентним туберкулезом ХИМИОРЕЗИСТЕНТНЫМ в среднем составляет 2,9 года. Перечисленное обуславливает ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ актуальность проблемы. Авторы для ее решения предлагают у И. Д. Дужий, А. В. Кравец больных с относительно распространенным химиорезистен- тным туберкулезом применение симультанных оперативных вмешательств на фоне пневмоперитонеума. Среди 21 опериро- ванного больного близкие и отдаленные результаты у 20 (95 %) реабилитантов оказались благоприятными, что дает право авторам рекомендовать такие вмешательства даже на фоне ре- зистентности МБТ. Ключевые слова: химиорезистентный туберкулез легких, си- мультанные операции, торакопластика, пневмоперитонеум.

Summary. One of the main TB epidemic features in Ukraine SIMULTANEOUS SURGICAL is the progress of chemoresistant pathogens presence. The most INTERVENTIONS ARE dangerous of all forms of resistance is multiresistance. They have a RELATIVELY COMMON tendency to increase in quantity. The effectiveness of these patients IN PATIENTS WITH treatment is almost twice lower than the treatment of sensitive TB. СHEMORESISTANT According to this the life expectancy of patients with chemoresistant TUBERCULOSIS tuberculosis an average is 2.9 years. Listed information determines the problem urgency. The authors for it`s solution propose the І. D. Duzhiy, A. V. Kravec simultaneous application of surgical interventions and the background pneumoperitoneum to the patients with relatively common chemoresistant tuberculosis. Among the 21 operated patients close and long-term results in 20 (95 %) were contributing, what gives the authors the possibility to recommend such intervention even against resistance MBT. Key words: chemoresistant tuberculosis, simultaneous operations, thoracoplasty, pneumoperitoneum.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 111 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

А. Б. Кутовой, В. А. Чайка, МОДИФИЦИРОВАННЫЙ АЛГОРИТМ Г. А. Родинская ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ДОМИНИРУЮЩЕЙ СОЧЕТАННОЙ ГУ «Днепропетровская КРАНИОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ медицинская академия МЗ Украины» Резюме. Проанализированы результаты лечения 78 постра- © Коллектив авторов давших с сочетанной краниоабдоминальной травмой мирного времени. Определена диагностическая и лечебная тактика с учётом характера доминирующих повреждений и тяжести состояния пострадавших. Использование в модифицирован- ном алгоритме видеолапароскопии, а также чётко очерченное её место, позволило в 23,4 % избежать выполнения «неоправ- данных» лапаротомий, улучшить результаты лечения сочетан- ной краниоабдоминальной травмы за счёт снижения послео- перационных осложнений на 2,0 % и летальности на 9,4 %. Ключевые слова: сочетанная травма, краниоабдоминальная травма алгоритм, видеолапароскопия.

Введение ний возраст пациентов составил (36,5±13,8) Сочетанная краниоабдоминальная травма лет. В структуре сочетанной травмы исследу- относится к категории наиболее тяжёлых пов- емых пациентов обязательным было наличие реждений, в том числе, и в связи с развитием закрытой травмы живота (ЗТЖ) и черепно- синдрома взаимоотягощения [1, 2]. Леталь- мозговой травмы (ЧМТ) в качестве доминиру- ность при сочетанной травме определяется ющих повреждений. Фоновыми повреждени- многими факторами, среди которых одним ями у представленной группы больных были из главных является степень тяжести повреж- закрытая травма грудной клетки (ЗТГК) у 49 дения органов. Так, при сочетании тяжёлого (62,8 %) пациентов, повреждения конечно- и нетяжёлого повреждений, она варьирует от стей – у 33 (42,3 %), переломы костей таза – у 4,9 до 30,6 %; при наличии двух тяжёлых пов- 14 (17,9 %). реждений - до 61,3 % и при сочетании трёх Таким образом, в 100 % случаев доминирую- и более тяжёлых повреждений — до 84,4 % щим и определяющим тяжесть состояния пос- [3]. Ещё одной значимой категорией является традавших являлось сочетание ЗТЖ и ЧМТ. фактор времени оказания помощи [6]. Комп- Осложнения ЗТГК были представлены гемо- лекс медицинских мероприятий на всех эта- тораксом (малый и средний) и пневмоторак- пах лечения должен опережать патологические сом (пристеночный и малый) и разрешались процессы, не допускать их необратимости и путём дренирования в течение первых 3-х су- декомпенсации жизненно важных функций ток. [2, 4]. Достижение должного уровня оказания Для оценки тяжести травмы пострадавших помощи пострадавшим с сочетанной кранио- использовалась шкала ISS («The Injury Severity абдоминальной травмой может быть определе- Score»). Это обусловлено её достаточно высо- но путём обоснованной стандартизации диа- кой достоверностью в прогнозировании исхода гностического и лечебного процесса [3, 7, 8]. травмы и простотой в применении, не требую- щей специальных навыков от медицинского Цель исследований персонала и дополнительного оборудования Оценка эффективности видеолапароскопии [5]. Средний показатель тяжести травмы по в модифицированном диагностическом и ле- ISS составил (33,6±9,8) балла. чебном алгоритме оказания специализирован- Критериями исключения из исследования ной помощи пострадавшим с сочетанной кра- были ЧМТ и ЗТГК, по поводу которых требо- ниоабдоминальной травмой. валось проведение ургентного хирургического вмешательства. Всех пациентов при поступ- Материалы и методы исследований лении транспортировали в реанимационный Проведен анализ результатов обследования зал, где проводилось клиническое обследова- и лечения 78 пациентов с тяжёлой сочетан- ние с участием хирурга, анестезиолога, ней- ной краниоабдоминальной травмой. Из них рохирурга и травматолога. Выполнялись не- 49 (62,8 %) мужчин и 29 (37,2 %) женщин. Ис- обходимые реанимационные мероприятия, следование выполнялось на базе отделения проводилась интенсивная терапия: интубация интенсивной терапии политравмы КЗ «ОКБ трахеи и ИВЛ, катетеризация центральной ве- им. И. И. Мечникова» с 2010 по 2014гг. Сред- ны, подключение к монитору, установка же-

112 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

лудочного зонда и мочевого катетера, в случае ния: проведение динамического УЗИ, лапаро- необходимости – санационная бронхоскопия. центеза, СКТ, диагностической ВЛС с целью Обязательным было проведение ультразвуко- исключения либо подтверждения признаков вого исследования (УЗИ) органов брюшной повреждения ОБП. полости (ОБП) и плевральных синусов, рент- Если при проведении УЗИ ОБП выявлялось генография грудной клетки, повреждений сег- незначительное количество свободной жид- ментов конечностей и черепа в 2-х проекциях, кости (СЖ) в брюшной полости в виде тонких спиральной компьютерной томографии (СКТ) единичных анэхогенных полос по фланкам головного мозга. Так же в условиях реанима- или межпетельно, наличие гематом селезёнки ционного зала осуществлялись манипуляции, или печени, подозрение на свободный газ, — направленные на устранение последствий пациентам проводили дополнительное обсле- травмы: дренирование плевральных полостей, дование: СКТ и УЗИ ОБП в динамике. Полу- остановка наружного кровотечения. чены следующие данные: увеличение интра- При выявлении показаний к хирургическо- паренхиматозных гематом селезёнки и печени му лечению ЗТЖ, в соответствии с представ- установлено в 3-х (3,8 %) и 2-х (2,6 %) случаях ленным ниже алгоритмом, нами выполнялось соответственно; двухмоментный разрыв се- определение и устранение повреждений ОБП лезёнки в 2-х случаях (2,6 %); повреждения с использованием видеолапароскопии (ВЛС) тонкой кишки – в 2-х случаях (2,6 %). В 5-ти или лапаротомии. Операции производили под случаях (6,4 %) повреждения ОБП устранены с общей внутривенной анестезией и искусст- использованием ВЛС. венной вентиляцией легких (ИВЛ). ВЛС вы- Оценивая результаты, установлено, что ко- полняли с помощью эндовидеохирургического личество СЖ в брюшной полости у пациентов комплекса «Olympus» OTV — SC (Япония). основной группы составило (380,4±57,3) мл, В соответствии с поставленной целью на- контрольной — (1126,3±134,6) мл (p≤0,01). ми сформированы 2 группы больных: первая Всего было выполнено 6 (19,4 %) конверсий. группа – 31 (39,7 %) пациент, в лечении ЗТЖ Среднее количество СЖ в брюшной полости у которых применяли ВЛС и вторая группа – 47 пациентов, которым была проведена конвер- (60,3 %) пациентов, последствия ЗТЖ у кото- сия составило (950,0±242,9) мл. Учитывая ста- рых устраняли с использованием лапарото- тистически достоверное различие количества мии. Обе группы были сопоставимы по воз- СЖ в брюшной полости у пациентов основной расту, полу, характеру полученных поврежде- группы с конверсией и без (p≤0,05), проведе- ний и тяжести травмы по шкале ISS (p≥0,05). ние лапароскопии при количестве СЖ более Статистическую обработку данных прово- 1 л мы считали нецелесообразным. Таким об- дили с использованием программы MATLAB разом, выбор в пользу ВЛС у пациентов с СТ 7.10.0 (R2010a). Производилась оценка данных был при условии наличия СЖ в брюшной по- на нормальность распределения, расчёт сред- лости не более 1000 мл. них величин, а также оценка достоверности У 29 (93,6 %) пациентов основной группы и их различия. 44 (93,6 %) контрольной во время проведения хирургического вмешательства выявлялись Результаты исследований и обсуждение повреждения ОБП. Наиболее часто в обеих В процессе оказания помощи больным с со- группах имело место повреждение печени и четанной КАТ нами дополнен алгоритм вклю- селезёнки: основная – 18 (58,1 %) и контроль- чением в диагностический и лечебный про- ная – 28 (59,6 %). Подробные данные представ- цесс ВЛС (рис. 1). лены в таблице 1. Основной задачей первого этапа оказания При подозрении на наличие повреждения помощи — это постановка предварительного диафрагмы изначально выполнялась диагнос- диагноза с выявлением доминирующего пов- тическая ВЛС с использованием абдомино- реждения, определением тяжести травмы, тя- лифтинга. Повреждения диафрагмы были ус- жести состояния пациента, а также наличия тановлены в 3 случаях (75 %). В дальнейшем признаков продолжающегося внутрибрюшно- этим пострадавшим производилась лапарото- го кровотечения (ВБК) и степени кровопотери. мия и ушивание разрывов П-образными шва- У 100 % исследуемых пациентов доминирую- ми. Ликвидация повреждений тонкой кишки щей была абдоминальная травма. так же выполнялась только из лапаротомного После завершения первого этапа всех паци- доступа. ентов делили на 2 потока. Первый - пациенты У 12 пациентов (38,4 %) основной группы и с наличием признаков ВБК, которым было 13 (27,6 %) контрольной интраоперационно необходимо проведение ургентного хирурги- диагностировали наличие гематом забрюшин- ческого лечения и второй – пациенты, ко- ного пространства, повреждения сальника и торые требовали дополнительного обследова- брыжейки. В 8 случаях (17,0 %) лапаротомии у

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 113 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения сочетанной краниоабдоминальной травмы Таблица 1 Характеристика повреждений ОБП при закрытой травме живота Забрю- Брыжейка, Тонкая Мочевой Селезёнка Печень шинная Диафрагма Всего сальник кишка пузырь гематома абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.% Основная группа 8 25,8 10 32,3 7 22,3 5 16,1 - - - - 1 3,2 29 93,6 n=31 Контрольная группа 22 46,8 6 12,8 5 10,6 8 17,0 7 14,9 4 8,5 1 2,1 44 93,6 n=47

данных больных выполнялись в связи с лож- Среди послеоперационных осложнений ноположительными результатами обследова- наиболее часто в основной и контрольной ния, которые были связаны с пропотеванием группах имело место развитие пневмонии — 3 гематом и увеличением объёма гемоперитоне- (9,7 %) случая и 4 (8,5 %) случая соответствен- ума. В таких случаях мы считали проведение но. Также, в основной группе в 1 (3,2 %) случае традиционной лапаротомии «неоправданной». мы наблюдали рецидив кровотечения из па- В обеих группах в 6,4 % случаев повреждений ренхимы селезёнки, а в контрольной – 1(2,1 %) ОБП не обнаружено, что увеличивало процент случай ранней спаечной тонкокишечной не- «неоправданных» лапаротомий до 23,4 % (11 проходимости, 1 (2,1 %) случай кровотечения пациентов), лечение 3 (27,3 %) из которых за- из ложа селезёнки и 1 (2,1 %) случай гематомы кончилось летальным исходом. Летальность передней брюшной стенки. Показатели по- при данных повреждениях в основной группе слеоперационных осложнений и летальности составила 13,3 %, в контрольной — 18,8 %. представлены в табл. 2.

114 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

Таблица 2 Показатели послеоперационных осложнений ЦНС проводилось только после устранения и летальности внутрибрюшных повреждений либо отсутс- Послеопераци- Умерло твия последних на этапе диагностики. онные больных осложнения Одним из основных условий успешного ока- абс.%абс.% зания помощи пострадавшим с СТ по пред- Основная группа (n=31)412,9516,1ложенному алгоритму, является возможность Контрольная группа (n=47) 7 14,9 12 25,5 комплексно осуществлять диагностические и лечебные мероприятия в условиях единого У пациентов (n=6), которым была прове- структурного подразделения больницы. дена конверсия, послеоперационные ослож- нения наблюдали в 1 (16,7 %) случае, леталь- Выводы ность — 16,7 %. С ориентацией на соответству- Таким образом, включение в модифициро- ющие показатели у больных контрольной груп- ванный алгоритм диагностики и лечения со- пы (p≥0,05), можно сделать заключение, что четанной краниоабдоминальной травмы ви- ВЛС, предшествующая конверсии, значимого деолапароскопии привело к снижению после- влияния на результаты лечения не оказала. операционных осложнений на 2 %, количества Проведение СКТ головного мозга с уточне- «неоправданных» лапаратомий на 23,4 % и ле- нием характера анатомического повреждения тальности на 9,4 %.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М.М. Повреждения живота при соче- 5. Оптимизация хирургической тактики лечения пос- танной травме // М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, традавших с политравмой с использованием шкал В. И. Малярчук. – М.: ОАО «Изд-во «Медицина», оценки тяжести состояния и повреждений / Н. И. Бе- 2005 – 176 с. резка, В. А. Литовченко, Е. В. Гарячий [и др.] // На- 2. Бойко И. В. Организация экстренной медицинс- учные ведомости Белгородского государственного кой помощи пострадавшим с политравмой на этапах университета. – 2014. – Т. 25, № 4(175). – С. 116-119. медицинской эвакуации / И.В. Бойко, В.Б. Зафт, 6. Шокогенная травма и травматическая болезнь / Г.О. Лазаренко // Медицина неотложных состояний. Ю. Б. Шапот, С. А. Селезнёв, И. В. Куршакова — 2013. — №2(49). — С. 77–84. [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. 3. Левкин О.А. Алгоритм оказания экстренной меди- — №3(41). – С. 94-101. цинской помощи при политравме на догоспитальном 7. Epidemiology of the severely injured patient. A pros- этапе / О.А. Левкин, Б.М. Голдовский, К.В. Сериков pective assessment of preclinical and clinical management. // Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 4 A. G. Polytrauma of DGU / M. Bardenheuer, U. Obertacke, (59). — С. 108–110. C. Waydhas [et al.] // Unfallchirurg. — 2000. — Vol. 103, 4. Оказание медицинской помощи при политравме на №5. — P. 355-363. догоспитальном этапе : метод. рекоменд. / И. З. Яков- 8. Bernhard M. Prдklinisches Management des Polytrau- цов, Н. И. Березка, Б. В. Гунько [и др.]. – Харьков, mas / M. Bernhard, M.Helm, A. Grieles // Anaesthesist. 2007. – 23 с. — 2004. — № 53. — P. 887-904.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 115 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

Резюме. Проаналізовано результати лікування 78 постраж- МОДИФІКОВАНИЙ далих з поєднаною краніоабдомінальною травмою мирного АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ часу. Визначена діагностична та лікувальна тактика з ураху- ТА ЛІКУВАННЯ ванням характеру домінуючих ушкоджень і тяжкості стану ПОСТРАЖДАЛИХ постраждалих. Використання в модифікованому алгоритмі відеолапароскопії, а також чітко окреслене її місце, дозволи- З ДОМІНУЮЧОЮ ло в 23,4 % уникнути виконання «невиправданих» лапарото- ПОЄДНАНОЮ мій, поліпшити результати лікування поєднаної краніоаб- КРАНІОАБДОМІНАЛЬНОЮ домінальної травми за рахунок зниження післяопераційних ТРАВМОЮ ускладнень на 2,0 % і летальності на 9,4 %. О. Б. Кутовий, В. О. Чайка, Ключові слова: поєднана травма, краніоабдомінальна травма, Г. О. Родинська алгоритм, відеолапароскопія.

Summary. The results of treatment of 78 patients with combined THE MODIFIED ALGORITHM cranioabdominal trauma peacetime were analyzed. Diagnostic and FOR THE DIAGNOSIS therapeutic tactics in view of the dominant of injury and the sever- AND TREATMENT OF ity of the patients were determined. Videolaparoscopy was used in PATIENTS WITH DOMINANT the modified algorithm. Its position is clearly defined. This made KRANIOABDOMINAL it possible to avoid the performance of 23.4 % «unjustified» lapa- TRAUMA. rotomies, improve treatment results of combined cranioabdominal injury by reducing postoperative complications by 2.0 % and mortal- O. B. Kutoviy, V. O. Chayka, ity by 9.4 %. G. O. Rodinskaya Key words: combined trauma, cranioabdominal trauma, algorithm, videolaparoscopy.

116 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

А. В. Белов, Н. В. Дука, АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО О. А. Юрко, Е. И. Боровский, ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕБЕРНОГО КАРКАСА К. Г. Мертинс, Д. В. Тоноян ПРИ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ГУ «Днепропетровская медицинская академия Резюме. Приведены результаты хирургического лечения МЗ Украины» 15 больных с множественными переломами ребер. Положи- тельные результаты лечения получены в 100 % случаев. Бо- КУ «16 Городская клиническая левой синдром снижался в 1,4 раза (р<0,05). Статистически больница», г. Днепропетровск достоверная разница отмечалась в показателях функции вне- шнего дыхания. Стабилизация реберного каркаса при мно- жественных переломах ребер позволяет избежать выраженных посттравматических деформаций, плевральных и легочных осложнений, ускорить реабилитацию больных. Ключевые слова: множественные переломы ребер, металло- стеосинтез, результаты лечения.

Введение находившихся на лечении в торакальном цент- Количество больных с травмой грудной ре 16 городской клинической больницы города клетки неуклонно растет (8-10 % от всех ви- Днепропетровска с 2010 по 2014 годы, которым дов травм) [4]. Переломы костно-хрящевого был выполнен металлоостеосинтез ребер по каркаса являются показателем тяжелой трав- различным показаниям. Возраст больных ва- мы, при которой более чем 90 % больных име- рьировал от 21 до 60 лет и в среднем составлял ют сопутствующие поражения, а 12 % погиба- (51±3,4) год. Из общего числа больных женщи- ют от самих повреждений. При этом, тяжесть ны составили 6,6 % (1), мужчины 93,4 % – 14. больных обусловлена не только повреждени- Из 15 больных 7 (46,6 %) были с изолирован- ями органов грудной клетки, но и нарушени- ной и 8 с сочетанной (53,4 %) закрытой трав- ем каркасности грудной клетки с развитием мой грудной клетки. Травма грудной клетки тяжелой дыхательной недостаточности сразу сочеталась в 5 случаях с травмой головно- после травмы. В случаях, сопровождающихся го мозга в 2-х с повреждениями конечностей, фрагментарными переломами ребер, леталь- в 1-м случае с разрывом селезенки и гемопе- ность составляет около 50 % [1]. ритонеумом. Нарушение биомеханики дыхания, длитель- В 4-х случаях (26,6 %) наблюдались не ос- ный болевой синдром, большое количество ос- ложненныё переломы ребер, в 11 случаях (73,4 %) ложнений приводит к тому, что реабилитация переломы ребер сопровождались пневмотораксом таких больных, перенесших множественные – 5, гемотораксом – 2, свернувшимся гемоторак- переломы ребер без восстановления реберной сом – 2, ателектазом легкого – 1, разрывом диа- стенки, представляет собой длительный про- фрагмы – 1. цесс, часто связанный с привлечением специ- Показаниями для выполнения металлоос- алистов других медицинских специальностей, теосинтеза были: флотирующие переломы ре- таких как пульмонологи, физиотерапевты, бер с образованием переднебоковой или бо- невропатологи. ковой створок (n=2), объёмное уменьшение Различные оперативные способы вос- плевральной полости с развитием деформации становления целостности каркаса грудной грудной клетки (n=10), интерпозиция легкого стенки, предложенные разными авторами, (n=1) и межреберных мышц (n=1) между от- включают в себя применение различных ап- ломками, выявленные при торакоскопии, дли- паратов внешней фиксации, внеочаговый экс- тельный болевой синдром (n=1). трамедуллярный остеосинтез, накостный ос- Всем больным проводился интрамедулляр- теосинтез, сшивающие аппараты различных ный остеосинтез в 8 случаях спицами Кирш- конструкций [1, 5]. нера, в 7 мы использовали спицы Илизарова. При наличии двойных переломов с промежу- Цель работы точными фрагментами ребер более 5 см дли- Изучить эффективность металлоостеосин- ной фиксация проводилась двумя спицами. теза ребер непосредственно в послеопераци- Сроки выполнения оперативного лечения онном периоде и в отдаленные сроки. варьировали от 2-х суток до 3-х недель с мо- мента травмы, и зависели от показаний к опе- Материалы и методы исследований рации и сроков поступления в торакальное от- Проведен анализ результатов лечения 15 деление из других лечебных учреждений, куда больных с тяжелой травмой грудной клетки, первично поступили пациенты.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 117 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

Эффективность оперативного лечения оце- вокруг спицы, соединяя их капроновой нитью нивалась по увеличению объёма плевральной или стальной проволокой. полости на основании рентгенологических ис- Коррекция грудной стенки позволяла со- следований, для чего применялась формула хранить объём плевральной полости в среднем определения объёма плевральной полости [2]. до (93,5±0,8) % от исходного объёма. Изменение интенсивности болевого синдро- У этой группы больных оперативное лече- ма оценивалось с помощью визуально-ана- ние проводилось в различные сроки, включая логовой шкалы. Функция внешнего дыхания 25-е сутки с момента травмы. Во время опера- исследовалась соответственно стандартам тивного лечения для выполнения репозиции ERS/ATS перед оперативным лечением, в пос- нам пришлось разрушать сформировавшуюся леоперационном периоде на 10 сутки и через соединительнотканную мозоль. Для эффек- 6 месяцев при удалении спиц [3]. тивности восстановления объёма плевральной полости мозоль приходится разрушать у всех Результаты исследований и обсуждение консолидирующихся ребер фиксированных Металлоостеосинтез (МОС) выполнялся со смещением по длине, так как иначе невоз- в 13 случаях из косовертикального паравер- можно выполнить адекватную репозицию от- тебрального доступа при переломах ребер от ломков. В результате проведенного лечения у среднеподмышечной до паравертебральной больного объём плевральной полости увели- линий, в 2-х случаях применялся вертикаль- чился на 10,3 %. ный парастернальный доступ. При задней ло- Особое внимание уделялось обнаружению кализации переломов хирургический доступ и ликвидации интерпозиции мягких тканей проводился в положении больного на живо- до и во время операции. На дооперационном те, как при выполнении верхушечной тора- этапе у больных с пневмотораксом и малым копластики. При переломах в области подмы- или средним гемотораксом проводилась то- шечных и лопаточной линий доступ выпол- ракоскопия, в ходе которой и были выявле- нялся на боку с наклоном больного кпереди. на интерпозиция мягких тканей (1 случай Парастернальный доступ проводился в поло- – легкое и 1 – межреберные мышцы), что и жении на спине. стало показанием к оперативному лечению. В соответствии с показаниями 2 больным Интерпозиция легкого при переломах ребер МОС проводился для устранения флотации ре- нам встречалась чаще – в 5 случаях, одна- берной створки. В случае ликвидации флотации ко была ликвидирована в ходе торакоскопии, с переднебоковой створкой при переломах на а дальнейшее дренирование плевральной по- границе костной и хрящевой части ребер, что- лости позволяло расправить легкое, несмотря бы провести спицы Киршнера через реберные на наличие дефекта висцеральной плевры. хрящи, для укрепления было применено до- В одном случае интерпозиция была обнару- полнительное стягивание каждого реберного жена как операционная находка. При ревизии хряща проволокой. плевральной полости между отломками IX ре- У 10 больных металлоостеосинтез выпол- бра была обнаружена фиксированная прядь нялся в связи с объёмным уменьшением плев- большого сальника, который тампонировал ральной полости. Была разработана форму- рану мышечной части диафрагмы 1,52,0 см. ла изменения объёма плевральной полости на Во время проведения МОС в 5 случаях были основе ранее проведенных исследований. На выполнены торакотомии. В 2 случаях с целью предоперационном этапе было установлено, проведения декортикации по поводу свернув- что смещение реберных отломков вызывало шегося гемоторакса. В одном случае при реви- у исследуемых больных уменьшение объёма зии плевральной полости, которая выполня- плевральной полости в среднем на (13,1±1,4) %, лась через дефект межреберных мышц, была и варьровал от 5 до 16 %. Всем больным был обнаружена фиксированная прядь большого выполнен остеосинтез спицами Киршнера и сальника и рана диафрагмы. Была выполнена Илизарова от 3-х до 5-и ребер. В 4-х случаях у торакотомия по VIII межреберью, прядь саль- больных был выполнен остеосинтез по двум ника резецирована, выполнено дренирование линиям. При небольших фрагментах в 3-4 см брюшной полости и ушивание раны диафраг- спица проводилась через проксимальный от- мы. В 2-х случаях при сопутствующем пневмо- ломок и фрагмент ребра в дистальный обло- тораксе выполнялась торакотомия для реви- мок. В нескольких случаях мы столкнулись зии и ушивания ран легкого. с тем, что небольшие фрагменты ребер при При анализе изменений болевого синдрома двойных переломах были расколоты вдоль. была использована визуально аналоговая шка- При их удалении наблюдался бы значитель- ла боли. Были опрошены 10 больных (n=10). ный диастаз реберных отломков, чтобы из- Предоперационный болевой синдром боль- бежать этого, мы фиксировали эти отломки ные характеризовали от 6 до 9 балов (среднее

118 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

7,6 ± 0,4), послеоперационный болевой син- (42,8 %) пациентов, ДН II степени – у 3 (42,8 %) дром сразу после операции больные характе- пациентов, ДН III степени – у 1 (14,3 %) паци- ризовали как 3–8 балов ((5,1 ± 0,6) балов). Эти ента. Изменения ФЖЕЛ и ОФВ1 были статис- изменения были статистически достоверны тически значимыми – р<0,05. (р<0,05) и уменьшились в 1,4 раза. При этом При консолидации ребер на момент удале- наименьшие изменения болевого синдрома ния спиц исследовались 5 больных, у которых в 1-ые сутки наблюдались у больных с наиболь- среднее значение ФЖЕЛ составляло 72,8±3,3, шим количеством поломанных (7) и синтези- ОФВ1 – (73,8±2,9) %, дыхательная недостаточ- рованных ребер (5). Также отмечалась тенден- ность по рестриктивному типу I степени на- ция уменьшения болевого синдрома при ис- блюдалась у 3 больных. пользовании для остеосинтеза спиц Илизарова В послеоперационном периоде в 2 случаях (диаметр 2 мм), что, по-видимому, связано (13,3 %) наблюдались серомы послеопераци- с большей жесткостью в области соединения онной раны, в 1 случае (6,6 %) послеопера- отломков ребер. ционный экссудативный плеврит. Миграции Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследо- спиц в послеоперационном периоде не наблю- вали по стандартной методике в предопераци- далось. Летальных исходов не было. онном периоде, через 10 суток после операции и при удалении металлоконструкций. Выводы Изучение ФВД в предоперационном периоде Металлоостеосинтез при фрагментарных выявило дыхательную недостаточность (ДН) переломах ребер является эффективным ме- I степени в 1 (14,3 %) случае, ДН II степени – тодом лечения, позволяющим в острый пери- в 4 (57,2 %) случаях, ДН III степени – в 2 од восстановить биомеханику дыхания, улуч- (28,5 %) случаях. шить вентиляционную функцию и избежать Форсированная жизненная ёмкость легких осложнений связанных с длительной ИВЛ. (ФЖЕЛ) до операции (52,7 ± 2,7) % от нор- Стабилизация реберного каркаса при множес- мальных значений, объём форсированного вы- твенных переломах ребер позволяет избежать доха за 1 секунду (ОФВ1) составил (50,4 ± 2,5) % выраженных посттравматичесих деформаций, нормы, при этом отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было плевральных и легочных осложнений, уско- 0,96 ± 1,7, что подтверждает рестриктивный ха- рить реабилитацию больных. Выполнение ос- рактер нарушений. теосинтеза при множественных переломах ре- Через 10 суток после оперативного лече- бер обеспечивает в краткие сроки не только ния при исследовании ФВД среднее значение уменьшение болевого синдрома, снижая его ФЖЕЛ составило (59,7 ± 2,9) % нормы, ОФВ1 – влияние на функциональные показатели вне- (61,4 ± 3,8) %, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было шнего дыхания, но и восстанавливает объём выше нормы. Уровень ДН на этот период рас- плевральной полости, тем самым, увеличивая пределялся следующим образом: I степени у 3 дыхательные объемы легкого после травмы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гетьман В. Г. Реконструктивно-відновна хірургія ние : Методическое пособие для врачей и студентов пошкоджень каркасу грудної стінки та їх наслідків : медицинских вузов / Т. А. Перцева, Л. И. Конопки- автореф. дис… док. мед наук / В. Г. Гетьман. – К., на. – Днепропетровск  АРТ-ПРЕСС, 2008. – 66 с. 1998. – 32 с. 4. Торакальна травма / А. В. Макаров, В. Г. Гетьман, 2. Патент на корисну модель №60559 Україна, МПК В. І Десятерик та ін.. – Кривий Ріг: – СП «Міра», G01N23/00. Спосіб визначення об’єму пострезекцій- 2005. – 234 с. ного гемiтораксу / Білов О. В., Білова О. В., Савенков 5. Флорикян А. К. Хирургия повреждений груди (пато- Ю. Ф. – №201013685; заявл. 18.11.10; опубл. 25.06.11, Бюл. № 12. физиология, клиника, диагностика, лечение ). Из- 3. Перцева Т. А. Основы изучения вентиляционной бранные лекции / А. К. Флорикян. – Х.: Основа, функции легких клинико-диагностическое значе- 1998. -504 с.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 119 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

Резюме. Наведені результати хірургічного лікування 15 хво- АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ рих з множинними переломами ребер. Позитивні результа- ОПЕРАТИВНОГО ти лікування отримані у 100 % випадків. Больовий синдром ВІДНОВЛЕННЯ РЕБЕРНОГО зменшився в 1,4 рази (р<0,05). Статистично достовірна різни- КАРКАСУ ПРИ ТРАВМІ ця спостерігалась у показниках функції зовнішнього дихан- ня. Стабілізація реберного каркасу при множинних переломах ГРУДНОЇ КЛІТКИ ребер дозволяє уникнути виражених посттравматичних де- О. В. Білов, М. В. Дука, формацій, плевральних та легеневих ускладнень, прискорити О. А. Юрко, Є. І. Боровський, реабілітацію хворих. К. Г. Мертінс, Д. В. Тоноян Ключові слова: множинні переломи ребер, металоостеосин- тез, результати лікування.

Summary. The results of surgical treatment of 15 patients with THE ANALYSIS multiple fractures of ribs are showed. Positive results of treatment OF RESULTS OF OPERATIVE are received in 100 % of cases. The pain syndrome decreased in RESTORATION OF THE 1,4 times (р <0,05). Statistically significant difference was marked COSTAL SKELETON IN in parameters of function of external respiration. Stabilization of a CHESRT TRAUMA costal skeleton at multiple fractures of ribs allows to avoid expressed posttraumatic deformations, pleural and pulmonary complications, A. V. Belov, N. V. Duka, to accelerate an aftertreatment of patients. O. A. Yurko, E. I. Borovsky, Key words: multiple fractures of ribs, metalosteosynthesis, results of К. G. Mertins, D. M. Tonojan treatment.

120 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

А. І. Рилов, О. Д. Найдьонов, ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ НИЖНЬОЇ В. В. Нікітін, М. Б. Данилюк ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ У ПОЄДНАННІ З ТРАВМОЮ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ І ПІДШЛУНКОВОЇ КУ «МКЛЕ та ШМД ЗАЛОЗИ м. Запоріжжя» © Колектив авторів Резюме. Роботу присвячено опису клінічних випадків по- єднаного пошкодження нижньої порожнистої вени з пошко- дженням дванадцятипалої кишки і підшлункової залози. На базі КУ «МКЛЕ та ШМД м. Запоріжжя» проведено лі- кування 27 пацієнтів із пошкодженням нижньої порожнистої вени, дванадцятипалої кишки та підшлункової залози. Із про- никаючим ножовим пораненням передньої черевної стінки доставлено 21 (77,8 %) хворого, 6 (22,2 %) хворих — із вогне- пальним пораненням. Усі пацієнти були розділені на дві групи. Перша група включала 15 пацієнтів (55,6 %) в яких переважала клініка кровотечі та геморагічного шоку. До другої групи відне- сено 12 пацієнтів (44,4 %) із переважанням клініки перитоніту. Усі пацієнти прооперовані в ургентному порядку. Під час оперативного втручання поранення супраренального відділу нижньої порожнистої вени виявлено у 2 (7,4 %) пацієнтів, пора- нення реального відділу – 3 (11,1 %) пацієнти, поранення інф- раренального відділу — у 21 пацієнта (77,8 %). У одного пацієнта (3,7 %) виявлено поранення гілок нижньої порожнистої вени. Дефект дванадцятипалої кишки до Ѕ окружності стінки ви- явлено у 22 пацієнтів (81,5 %), більше половини кишки — у 5 (18,5 %). Поранення підшлункової залоза виявлено у 8 хворих (29,6 %). Летальність у післяопераційному періоді становила 40,7 % (11 пацієнтів). Повторне оперативне лікування виконано 10 (37 %) пацієнтів, післяопераційні ускладнення, у вигляді не- спроможності швів кишки, гострого панкреатиту і розвитку нориць, склали 63 %. Ключові слова: нижня порожниста вена, дванадцятипала кишка, травма, кровотеча, гематома.

Вступ питання вибору тактики лікуванні даного ви- Пошкодження магістральних судин за черев- ду травми. ної травми відноситься до категорії найскладні- ших, в тому числі і пошкодження нижньої по- Мета роботи рожнистої вени [1, 2, 5]. Наступні зустрічають- Проаналізувати тактику та оперативні ме- ся в 0,4–5 % випадків проникаючих поранень тоди лікування при поєднаному пошкодженні черевної порожнини. Поєднання поранення магістральних судин, дванадцятипалої кишки нижньої порожнистої вени, дванадцятипалої та підшлункової залози. кишки та підшлункової залози зустрічається у хірургічній практиці як поодинокі випадки, Матеріали та методи досліджень і складає 0,1–2 % від усіх випадків поранень За період з 2008 по 2013 роки в КУ «МКЛЕ підшлункової залози за проникаючого пошко- та ШМД м. Запоріжжя» було проведено лі- дження черевної порожнини 3,5–5 % [4]. кування 27 хворих, із них 21 хворого (77,8 %) Летальність при пошкодженні над- і ретро- було доставлено із проникаючим ножовим по- печінкового відділу нижньої порожнистої вени раненням передньою черевної стінки, 6 хво- становить 100 %, супраренального і ренально- рих (22,2 %) із вогнепальним пораненням пе- го – 60,6 %, інфраренального – 30,6 %, [3]. Ле- редньою черевної стінки. Серед постражда- тальність при травмі дванадцятипалої кишки лих: 22 – чоловіки (81,5 %), 5 – жінок (18,5 %). становить 11,8–65,5 %, поєднання даної трав- Середній вік пацієнтів становить 32 ±4 роки. ми із пошкодженням підшлунковою залози У 18 (66,7 %) пацієнтів виявлено пошкодження підвищує летальні випадки до 86 % [3,6]. нижньої порожнистої вени і дванадцятипалої Актуальність даної теми залишається на ви- кишки, у 9 пацієнтів виявлено пошкодження сокому рівні, так як перед хірургами постає нижньої порожнистої вени у поєднанні з по-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 121 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

шкодженням дванадцятипалої кишки та під- шляхом розтинання парієтальної очеревини й шлункової залози. Поранення супрареального оголення нижньої порожнистої вени й аорти. відділу нижньої порожнистої вени виявлено При цьому лише у 9 пацієнтів (33,3 %) було за- у 2 пацієнтів (7,4 %), поранення ренального фіксовано кровотечу, що триває (об’єм гемопе- відділу – 3 пацієнтів (11,1 %), поранення інф- ритонеума при цьому становив від 500 до 3000 раренального відділу у 21 пацієнта (77,8 %), мл), а у 18 пацієнтів (66,7 %) було виявлено там- у одного пацієнта виявлено поранення гілок понаду поранення нижньої порожнистої вени нижньої порожнистої вені в місці відходження згустком крові або передлежачим органом, або їх від вени (3,7 %). гематомою. Кровотеча відновлювалася у мо- У перші 6 годин від моменту нанесення трав- мент розкриття гематоми, при розсіканні паріє- ми доставлено 19 пацієнтів (70,3 %), 8 пацієнтів тальної очеревини. Поранення супрареального (29,7 %), доставлені у клініку впродовж (12 ± 4) відділу нижньої порожнистої вени виявлено години з моменту нанесення травми. у 2 пацієнтів (7,4 %), поранення ренального відді- Усі пацієнти були розділені на дві групи. У за- лу – 3 (11,1 %), поранення інфраренального від- лежності від переважання клініки пошкоджен- ділу — у 21 (77,8 %), у одного пацієнта виявле- ня. До першої групи було віднесено 15 (55,6 %) но поранення гілок нижньої порожнистої вені пацієнтів із переважанням клініки кровотечі в місці відходженні їх від вени (3,7 %). Усі пора- та геморагічного шоку, вона склала, до другої нення вени ушивались атравматичним шовним групи віднесено 12 (44,4 %) пацієнтів із пере- матеріалом (Prolen 5.0), лише у одному випадку, важанням клініки перитоніту і інтоксикації, при відриві гілки від нижньої порожнистої ве- вона вмістила. ни, місце відриву ушито атравматичною нит- кою (Prolen 5.0), а дистальна культя лігована. Результати досліджень та їх обговорення Пошкодження підшлункової залози нами Усі пацієнти були доставлені швидкою ме- виявлено у 8 пацієнтів (29,6 %), дефект уши- дичною допомогою і прооперовані в ургентно- то атравматичним шовним матеріалом (Prolen му порядку. Враховуючи тяжкість стану хво- 3.0), при виявленні поранення підшлунковою рих інструментальні методи обстеження не залози проводилось введення інгібіторів про- проводились, об’ємом передопераційного об- теолітичних ферментів інтраопераційно (Гор- стеження був забір загального і біохімічного докс 500 000 ОД або Контрикал 200 000 ОД аналізу крові, визначення об’єму циркулюю- на ізотонічному розчині натрію хлориду вну- чою крові і її дефіциту за допомогою формули трішньовенно крапельно). Мура, контроль діурезу. У пацієнтів першої групи, без ознак перито- Передопераційна підготовка проводилась лі- ніту, пошкодження дванадцятипалої кишки карями анестезіологами на операційному сто- було ушито двохрядними вузловими капро- лі. Пацієнтам першої групи вона була направ- новими швами. При цьому виконана холецис- лена на заміщення об’єму циркулюючої крові тостомія та декомпресійна інтубація тонкого та стабілізації стану та зниження симптомів кишечника, зонд заведено назогастрально на геморагічного шоку. Проводилась постановка 0,8 м за зв’язку Трейца. Також проведено ши- двох периферичних та одного центрального роке дренування за очеревинного простору, венозних катетерів. Виконували інфузією кри- сальникової сумки і малого тазу. сталоїдних і колоїдних розчинів, еритроци- У пацієнтів другої групи, в яких були присут- тарної маси і свіжозамороженої плазми. Пере- ні ознаки дифузного и поширеного перитоніту, допераційна підготовка пацієнтів другої групи на ряду з ушиванням дванадцятипалої кишки полягала у дезінтоксикаційній терапії шляхом двохрядними капроновими швами, проведено інфузії колоїдних та кристалоїдних розчинів. її повне розвантаження шляхом накладання Усім пацієнтам провели оперативне ліку- гастроентероанастомоза на довгій петлі, холе- ванні під внутрішньовенною анестезією та цистостомією, а при неможливості – холецис- штучною вентиляцією легень. тектомією і дренуванням Холедоха та назога- Після проведення верхньосерединної лапа- стральною декомпресійною інкубацією тонко- ротомії виконували ревізію органів черевної го кишечника, зонд заводили до 100 см за місце порожнини. Виконана мобілізація дванадцяти- гастроентероанастомоза. Також усім пацієнтам палої кишки по Кохеру–Клермону, розкриття цієї груп ми провели широке дренування за сальникової сумки. Наявність дефекту дванад- очеревинного простору, сальникової сумки, цятипалої кишки до Ѕ окружності стінки вияв- над- і підпечінкового простору та малого тазу. лено у 22 пацієнтів (81,5 %), пошкодження біль- Неспроможність швів на дванадцятипалій ше Ѕ окружності стінки виявлено нами у 5 паці- кишці та розвиток гострого панкреатиту спо- єнтів (18,5 %). При проведенні подальшої ревізії стерігали у 8 (29,6 %) пацієнтів, це привело до у 26 пацієнтів виявлено поширену заочеревин- повторних оперативних втручань. ну гематому. Проведено розкриття гематоми

122 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

У двох прооперованих (7,4 %) не було ви- кишки та підшлункової залози супроводжу- явлено пошкодження нижньою порожнистої ється масивною крововтратою та тяжким за- вени. Одного пацієнта повторно прооперова- гальним станом пацієнта, що потребує негай- но на першу добу післяопераційного періоду ного оперативного оперування, проведеного у зв’язку із різким падінням гемодинаміки, висококваліфікованим хірургом, який володіє на операції виявлено пошкодження реального технікою зупинки кровотеч и судинного шва. відділу нижньої порожнистої вени, проведе- 2. Проведення оперативного втручання при но ушивання останнього. У другого пацієнта травмі дванадцятипалої кишки потребує роз- пошкодження нижньої порожнистої вени із ширеної її мобілізації і детальної ревізію для ді- тампонадою згустком крові виявлено на пато- агностики ушкоджень інших органів і судин. логоанатомічному розтині. 3. При пошкодженні більше половини Летальність у післяопераційному періоді окружності дванадцятипалої кишки та пери- становила 40,7 % (11 пацієнтів). Повторне опе- тоніті потребують виключення кишки шляхом ративне лікування ми провели у 10 пацієнтів накладання обхідного гастроентероанастомо- (37 %), післяопераційні ускладнення у вигляді за, інтубації тонкого кишечника и накладання неспроможності швів кишки, гострого пан- холецистостоми. креатиту і розвиток нориць склали 63 %. 4. Інтубація тонкого кишечника і розван- Середня тривалість лікування пацієнтів у таження жовчовивідних шляхів є обов’язко- стаціонарі становила 21 ±4 дні. вими при пошкодженнях дванадцятипалої кишки. Висновки 5. Наявність гематоми за очеревинного про- 1. Пошкодження нижньої порожнистої вени стору потребує обв’язкового її розкриття і ого- у поєднані із пошкодженням дванадцятипалої лення та ревізії магістральних судин.

ЛІТЕРАТУРА

1. Гаин Ю. М. Лечение повреждений нижней полой 4. Клиническая и экспериментальная хирургия: (этап- вены в условиях общехирургического стационара / ные операции при повреждении двенадцатиперстной Ю. М. Гаин // Здравоохранение. – 2000. – № 7. – кишки) [электронный ресурс] / С. С. Шестопалов, С. 31–34. А. С. Плешков, И. Л. Рышков // Электронный научно 2. Гринев М. В. Повреждения полых вен / М. В. Гринев, – практический журнал. – 2014. В. А. Опушнев // Вестник хирургии. – 1988. – № 9. 5. Травма живота с повреждением магистральных сосу- – С. 72–77. дов / А. А. Баешко, А. Г. Крючок [и др.] // Хирургия. 3. Сочетанные повреждения двенадцатиперстной киш- – 2000. – № 9. – С. 20–24. ки / Е. С. Баймышев, В. М. Бычков, А. Х. Мустафин 6. Penetrating injuries of the abdominal inferior vena cava / [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 1985. – E. Deginnis, G. S. Velmahos, R. D. Levy [et al.] // R Coll. № 3. – С. 52–53. Surg. Engl. – 1996. – № 78. – С. 485–489.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 123 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

Резюме. Работа посвящена описанию клинических случаев ОТКРЫТИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ сочетанного повреждения нижней полой вены в сочетании с НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ В повреждением двенадцатиперстной кишки и поджелудочной СОЧЕТАНИИ С ТРАВМОЙ железы. ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ На базе КУ «ГКБЭ и СМП г. Запорожья» проведено лечение 27 пациентов с повреждениями нижней полой вены, двенад- КИШКИ И цатиперстной кишки и поджелудочной железы. С ножевым ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ проникающим ранением передней брюшной стенки достав- А. И. Рылов, О. Д. Найденов, лен 21 (77,8 %) больной, 6 (22,2 %) больных – из огнестрель- В. В. Никитин, ным ранением. Все пациенты были разделены на две группы. М. Б. Данилюк Первая составила 15 больных (55,6 %) у которых превалирова- ла клиника кровотечения и геморрагического шока. До второй группы вошли пациенты из преобладанием клиники перито- нита – 12 больных (44,4 %). Все пациенты прооперированы в ургентном порядке. Во время оперативного вмешательства ранение супраренального отдела нижней полой вены выявлено у 2 пациентов (7,4 %), ра- нение ренального отдела – 3 пациента (11,1 %), ранение инф- раренального отдела — у 21 пациент (77,8 %). У одного пациен- та (3,7 %) выявлено повреждение ветвей нижней полой вены. Дефект двенадцатиперстной кишки до Ѕ окружности стен- ки кишки выявлено у 22 больных (81,5 %), больше Ѕ окружно- сти – 5 (18,5 %). Повреждение поджелудочной железы выявле- но у 8 больных (29,6 %). Летальность в послеоперационном периоде составила 40,7 % (11 пациентов). Повторные оперативные вмешательства про- изводились у 10 пациентов (37 %), послеоперационные ослож- нения, в виде несостоятельности швов, острого панкреатита и кишечные свищи составили 63 %. Ключевые слова: нижняя полая вена, двенадцатиперстная кишка, травма, кровотечение, гематома.

Summary. This work is dedicated to the description of clinical cases of injuries of inferior vena cava in association with duodenum OPEN INJURIES OF and pancreas injury. INFERIOR VENA CAVA On the basis of the city hospital of emergency assistance we treated ASSOCIATED WITH 27 patients with injury of inferior vena cava, duodenum and pancreas. TRAUMA OF DUODENUM 21 patients (77.8 %) with penetrating stab wounds of the abdomen, 6 AND PANCREAS patients (22.2 %) with a gunshot wound. All the patients were divided A. I. Rilov, O. D. Naidenov, into two groups. The first group included 15 patients (55.6 %) with pre- V. V. Nikitin, M. B. Danylyuk dominant clinical bleeding and hemorrhagic shock. The second group included 12 patients (44.4 %) with predominance of peritonitis. All patients undergone surgery in emergency protocol. During the surgery, the suprarenal segment of inferior vena cava injury was found in 2 patients (7.4 %), renal segment injury in 3 patients (11.1 %) and infra renal segment injury in 21 patients (77.8 %). In one patient (3.7 %) all the branches of the inferior vena cava were found injured. In 22 patients (81.5 %) injury to more than ½ of circumference of the duodenal wall and more than ½ of circumference of intestinal wall in (18.5 %) was found. Injury of pancreas was found in 8 patients (29.6 %). Post-operative mortality was 40.7% (11 patients). Repeated surgi- cal correction was performed in 10 patients (37%) and postoperative complications, such as failure of sutures, acute pancreatitis and de- velopment of intestinal fistula was found in 63%. Key words: inferior vena cava, duodenum, trauma, bleeding, hema- toma.

124 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

В. А. Беленький, ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ В. А. Бородай, КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ В. В. Негодуйко, ПОМОЩИ ТРАВМИРОВАННЫМ И РАНЕНЫМ Р. Н. Михайлусов В ГРУДЬ Военно-медицинский клинический центр Северного Резюме. Проанализированы результаты обследования и ле- чения 151 раненного и травмированного в грудь. Показано, региона МО Украины что в 61 % случаев были допущены ошибки при оказании ква- Харьковская медицинская лифицированной хирургической помощи. Выявлена прямая академия последипломного зависимость от наличия средств защиты, характера боевых действий на особенность травматических повреждений. образования Ключевые слова: ранение, травма, грудь, хирургия. © Коллектив авторов

Введение V уровень – реабилитация, осуществляется Увеличение числа пострадавших с травмами и в реабилитационных центрах, санаториях. огнестрельными ранениями грудной клетки, на- В военное время травма груди составляет блюдающееся в ходе проведения антитеррорести- 8–11 %. Около 50 % раненных в грудь гибнет на ческой операции (АТО) – реалии нашего времени. поле боя из-за геморрагического, болевого шо- Успешное лечение раненых и пострадавших ка, нарушения функций грудинно-реберно- этой категории возможно при унификации го каркаса, ушибов или повреждений легких, объёма и методов оказания медицинской помо- сердца, острой эмфиземы и ателектаза легких, щи, чётком и комплексном взаимодействии на пневмо- или гемоторакса. Частота контузий всех уровнях оказания медицинской помощи. легких и сердца при огнестрельном ранении Длительный период отсутствия боевых дейс- груди составляет 60–80 % [2-4]. Ошибки в диа- твий с применением современного огнестрель- гностике и лечении огнестрельных ранений ного оружия, на территории Украины, привёл груди встречаются в 30 % случаев, частота ос- к утрате теоретических знаний, отсутствию ложнений составляет от 13 до 21 %, а леталь- практического опыта при лечения раненых ность достигает 10 %. Широкая торакотомия с огнестрельной травмой и нарушению взаи- выполняется в 10 % случаев [2]. модействия между учреждениями гражданс- Чаще всего хирургическая тактика при огне- кой и военной медицины. стрельных ранениях грудной клетки заключа- Организация хирургической помощи, её ется в закрытом активном дренировании плев- объём и выбор методов лечения определяют- ральной полости и хирургической обработке ся размерами санитарных потерь, боевыми и раны грудной клетки. Показанием к торако- оперативно-тактическими условиями, уров- томии являются продолжающееся внутреннее нем медицинского обеспечения и лечебно- кровотечение, тампонада сердца, с напряжен- диагностической тактикой. ным закрытым или открытым пневмоторак- Современная отечественная медицинская до- сом, эмфиземой средостения, с тяжелыми ды- ктрина основывается на системе этапного лече- хательными нарушениями [5]. ния и эвакуации по назначению. Включает следу- Ошибки, выявляемые при хирургическом ющие уровни оказания медицинской помощи [2]: лечении огнестрельных ранений грудной клет- Базовый уровень – доврачебная и первая ме- ки, можно разделить на организационные, дицинская помощь, оказывается на поле боя. технические. Организационные связаны с на- І уровень – первая врачебная помощь ока- рушением очередности оказания помощи, из- зывается в медицинском пункте батальона или лишним максимализмом оказанной помощи, в медицинской роте. недостаточной преемственностью, отсутстви- ІІ уровень – квалифицированная медицинская ем необходимого оборудования и медикамен- помощь осуществляется в военных мобильных тов. Технические ошибки связаны с недоста- госпиталях, центральных районных больницах. точностью знаний особенностей этиопатоге- ІІІ уровень – специализированная меди- неза огнестрельной раны [1]. цинская помощь оказывается в военно-меди- Выявление и анализ ошибок при оказании цинских клинических центрах, областных, го- первой врачебной, квалифицированной и спе- родских больницах. циализированной медицинской помощи в сов- ІV уровень – специализированное лечение, ременных боевых условиях раненым в грудь, проводится в военнно-медицинских клини- их устранение и опыт дальнейшего лечения ческих центрах, специализированных отделе- послужили основой для написания данной ниях и клиниках). работы.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 125 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

Цель исследований • торакотомия, ушивание раны легкого, Выявить особенности оказа4ния квалифи- дренирование плевральной полости — 3 цированной хирургической помощи травми- (1,9 %) случая; рованным и раненным в грудь. • видиоассистированная миниторакото- мия, удаление инородного тела, ушивание Материалы и методы исследований раны легкого, дренирование плевральной Нами был проанализирован 151 случай ра- полости — 4 (2,6 %) случая; нений и травм груди у пострадавших, достав- • видеоторакоскопия, дренирование плев- ленных из зоны проведения АТО за 9 месяцев. ральной полости — 2 (1,3 %) случая; Все раненые были мужского пола в возрасте • медиастинотомия — 2 (1,3 %) случая; от 19 до 56 лет. Им было выполнено 155 опе- • торакоцентез, дренирование плевральной ративных вмешательств. На этапе оказания полости — 68 (43,9 %) случаев, из них в 43 квалифицированной хирургической помощи (63,2 %) случаях сопровождавшееся пер- выявлено 92 ошибки. Исследование выполня- вичной хирургической обработкой огне- лось проспективно и ретроспективно. стрельной раны; Больные были обследованы с помощью фи- • реторакоцентез, редренирование плев- зикальных методов обследования (сбор анам- ральной полости — 19 (12,2 %) случаев; неза, осмотр, пальпация), общеклинических • первичная хирургическая обработка ра- лабораторных методов (клинические анализы ны — 39 (25,2 %) случаев; крови, мочи, биохимический анализ крови) и • повторная хирургическая обработка ра- инструментальных методов (ЭКГ, УЗИ, рент- ны — 18 (11,6 %) случаев. генографии органов грудной клетки, лазерной Оперативная активность составила — 103 % визуализации раневого канала и инородных Инородные тела (пуля, осколок) были удале- тел, спиральной компьютерной томографии ны у 30 (33,3 %) раненых. В 63 (67,7 %) случаях органов грудной клетки). Изучены данные инородные тела не удаляли, что связано с ма- переводных и выписных эпикризов, справок лыми размерами инородных тел, их сложной и выписок из амбулаторных карт. локализацией, отсутствием абсолютных пока- заний к их удалению и отсутствием времени Результаты исследований и их обсуждение при массовом поступлении раненных. Ауто- Закрытая травма груди была выявлена в 39 гемотрансфузия выполнена в 7 (4,6 %) случаях (25,8 %) случаях, огнестрельные ранения гру- (объём трансфузии от 300 мл до 9 литров). ди отмечались в 112 (74,2 %) случаях. Пулевые Торакоабдоминальные ранения отмечены в ранения были в 17 (11,3 %) случаях, осколоч- 21 случае. Двухсторонние ранения были в 1 ные в 95 (62,9 %) случаях. Слепые ранения в (4,8 %) случае, правосторонние — в 12 (57,1 %) 93 (61,6 %) случаях, сквозные в 17 (11,3 %) слу- случаях и левосторонние — в 8 (38,1 %) слу- чаях, касательные — в 2 (1,3 %) случаях. Двух- чаях. Тяжесть состояния за счет торакальной стороннее поражение отмечалось в 4 (2,6 %) травмы превалировавшей над абдоминальной случаях, правостороннее в 72 (47,7 %) случаях, выявлена в 2 (9,5) случаях. Осколочные ране- левостороннее в 75 (49,6 %) случаях. Поврежде- ния отмечены в 17 (81 %) случаях и пулевые в ние ребер, грудины и лопатки было выявлено 4 (19 %) случаях. Слепые ранения составили в 18 (16 %) случаях. Повреждение внутренних 16 (76,2 %) случаев, сквозные — 5 (23,8 %) слу- органов грудной клетки отмечалось в 94 (84 %) чаев. Со стороны грудной клетки выполнено: случаях. При этом повреждения перикарда 1 (4,8 %) торакотомия с ушиванием раны лег- отмечалось в 3 (2,7 %) случаях, повреждение кого и диафрагмы, 16 (76,2 %) торакоцентезов средостения отмечалось в 6 (5,4 %) случаях, и 1 (4,8 %) видеоассистированная боковая ми- повреждение легкого в 103 (91,9 %) случаях. По ниторакотомия с удалением инородного тела времени оказания квалифицированной меди- диафрагмы и печени. цинской помощи раненные и травмирован- Умерло 3 (2 %) раненых вследствие прогрес- ные распределились следующим образом: до сирования острой сердечно-сосудистой не- 6 часов — 56 (37,1 %) случаев, до 12 часов — 68 достаточности развившейся на фоне тяжелой (45 %) случаев, до 24 часов — 15 (9,9 %) случа- травмы: грудино-ребенного каркаса, ушиба и ев, свыше 24 часов — 12 (7,9 %) случаев. Заре- ателектаза легких, ушиба сердца. 1 пострадав- гистрированный максимально поздний срок ший умер во время операции на фоне необра- оказания квалифицированной медицинской тимого травматического шока, 2 раненых — на помощи — 12-е сутки после ранения. 3-и сутки после оперативного вмешательства. В клинике торако-абдоминальной хирургии Выявленные ошибки при хирургическом ле- ВМКЦ ПнР в ходе лечения данной категории чении травмированных и раненых в грудную пострадавших было выполнено 155 оператив- клетку до поступления в клинику торако-аб- ных вмешательств: доминальной хирургии ВМКЦ ПнР:

126 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

• дренирование плевральной полости дре- лась рентгенография органов грудной клетки. нажами малого диаметра — 19 (20,6 %) Отмечено увеличение количества торакоско- случаев; пических операций при травмах и ранениях, • недиагностированный пневмо-, гемо- или а так же случаев использования электронно- гемопневмоторакс — 10 (10,9 %) случаев; оптического преобразователя при удалении • необоснованные торакотомии — 6 (6,5 %) инородных тел. случаев; В ходе выполнения ПХО при ревизии ра- • тампонада открытого пневмоторакса там- невого канала ран грудной клетки нами был понами — 8 (8,7 %) случаев; впервые предложен и внедрён в клиническое • установка дренажа ниже 7-го межреберья применение способ лазерной визуализации ра- с ранением печени — 1 (1,1 %) случай; невого канала и инородных тел. Предложен- • не устранение реберного клапана — 4 ный способ был применён при ревизии ранево- (4,3 %) случая; го канала у 30 раненых в грудную клетку. Вы- • отсутствие герметизации или неадекват- полнение способа осуществлялось с помощью ное ушивание раны грудной клетки при аппарата лазерного терапевтического «Лика- пневмотораксе — 6 (5,6 %) случаев; терапевт М», производитель ЧМПП «Фотоника • неадекватно выполненная первичная Плюс» и «Устройства для визуализации анато- хирургическая обработка раны грудной мических образований биологического объек- клетки — 18 (19,6 %) случаев; та» – патент Украины № 1487 UA. Применение • отсутствие первичной хирургической об- способа позволило чётко визуализировать на- работки раны грудной клетки — 20 (21,7 %) правление и форму раневого канала, выявить случаев. наличие и локализацию рентгенпозитивных Всего было выявлено 92 (60,9 %) ошибки и ренгеннегативных инородных тел, скрытых в оказании квалифицированной хирургичес- полостей. Способ позволяет повысить качество кой помощи раненным и травмированным диагностики и уменьшить затраты времени на в грудь. выполнение хирургической обработки. Отмечалась тенденция по снижению коли- чества ранений грудной клетки при использо- Выводы вании бронежилета. При ношении бронежи- 1. Соблюдение стандартов в оказании хи- лета менялся характер травмы – преобладали рургической помощи раненым и травмирован- закрытые травмы. В первые 3 месяца абсолют- ным в грудь позволяет уменьшить количество ное количество ранений было больше, что, на ошибок в оказании квалифицированной хи- наш взгляд, связано с недостаточным исполь- рургической помощи. зованием бронежилетов. Нами выявлен ряд 2. Золотым стандартом в диагностике пов- особенностей травм и огнестрельных ранений реждений органов грудной клетки является в ходе оказания помощи раненым. Входные спиральная компьютерная томография. раневые отверстия чаще отмечались на боко- 3. Характер травм напрямую зависит от ха- вой поверхности грудной клетки. Наблюда- рактера ведения боевых действий. лось преобладание огнестрельных осколочных 4. Использование бронежилета приводит к ранений грудной клетки над пулевыми. Так же уменьшению количества открытых травм. выявлены особенности изменения характера 5. Раннее поступление в специализирован- ранений и травматических повреждений на ные центры приводит к улучшению оказания протяжении поступления раненых. В первые квалифицированной и специализированной 3 месяца преобладали огнестрельные пулевые хирургической помощи. ранения груди, во вторые 3 месяца преобла- 6. Использование миниинвазивных техно- дали осколочные ранения груди и в третьи 3 логий в хирургии повреждений органов груд- месяца преобладала тупая травма груди, что ной клетки перспективно и имеет временные связано с наработкой боевого опыта и осо- ограничения при массовом поступлении ра- бенностями введения боевых действий. В диа- ненных и травмированных. гностике травм и ранений грудной полости в 7. Применение нового метода обследования 80 % случаях нами использовалась спиральная раневого канала с помощью способа лазерной компьютерная томография. В 2 случаях для визуализации раневого канала и инородных уточнения диагноза потребовалось выполне- тел позволяет улучшить результаты диагнос- ние рентгеноскопии. В 20 % случаев выполня- тики и последующего лечения раненых.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 127 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

ЛИТЕРАТУРА 1. Бисенков Л.Н. Ошибки и осложнения в лечении ог- 3. Указания по военно-полевой хирургии / под ред. нестрельных повреждений груди / Л. Н. Бисенков // Я. Л. Заруцкого, А. А. Шудрака. — Киев, 2014 – 396 с. Вестник хирургии – 1998. — Т. 157, № 1. — С. 49-52. 4. Указания по Военно-полевой хирургии / под ред. В. Н. Балин, Л. Н. Бисенков, П. Г. Брюсов [и др.]. 2. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство / под — М., 2000. – 414 с. ред. И. Ю. Быкова, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. – М.: 5. Хирургия повреждений груди. Избранные лекции. / ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 816 с. А. К. Флорекян. — Х. : Основа, 1998. — 504 с.

Резюме. Проаналізовано результати обстеження та ліку- ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ вання 151 пораненого та травмованого в груди. Показано, що КВАЛІФІКОВАНОЇ в 61 % випадків були допущені помилки при наданні кваліфі- ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ кованої хірургічної допомоги. Виявлено пряму залежність від наявності засобів захисту, характеру бойових дій на особли- ТРАВМОВАНИМ ТА вість травматичних ушкоджень. ПОРАНЕНИМ У ГРУДИ Ключові слова: поранення, травма, грудь, хірургія. В. А. Біленький, В. О. Бородай, В. В. Негодуйко, Р. М. Михайлусов

Summary. The results of examination and treatment of 151 wound- FEATURES PROVIDING ed and injured in the chest are given. It is shown that in 61 % of cases, SKILLED SURGICAL mistakes were made in the provision of skilled surgical care. The CARE TO INJURED AND direct dependence on the availability of protective equipment, the nature of the fighting on the feature of traumatic injuries is revealed. WOUNDED IN THE CHEST Key words: injury, trauma, breast, surgery. V. A. Belenky, V. A. Boroday, V. V. Negoduyko, R. N. Mikhaylusov

128 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

О. Ю. Черкун, В. Д. Шейко, МОЖЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ ЛІКУВАЛЬНОЇ Д. А. Ситнік, В. В. Кас’ян, ТАКТИКИ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ТЯЖКОЮ Я. В. Рибалка КРАНІОАБДОМІНАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ Українська медична стоматологічна академія, Резюме. Однією з актуальних сучасних медичних проблем м. Полтава є важка механічна поєднана травма, кількість якої з року в рік збільшується як по частоті, так і по тяжкості пошкоджень. © Колектив авторів З початку 90-х рр. у світі з’явилася тенденція до консерватив- ного ведення нетяжкої травми паренхіматозних органів. В до- слідження було включено 53 пацієнта, які були розділені на 2 групи. До першої групи увійшло 25 потерпілих – діагнос- тика інтраабдомінальних пошкоджень потерпілим проводи- лася за допомогою діагностичного перитонеального лаважу. В другу групу віднесено 28 потерпілих – діагностика пошко- джень внутрішніх органів проводилася за допомогою УЗД згідно FAST-протоколу. В результаті проведеного досліджен- ня встановлено, що застосування УЗД в динаміці за FAST- протоколом дозволило поліпшити результати лікування по- страждалих з тяжкою краніоабдомінальною травмою, а саме уникнути невиправданих оперативних втручань у 64% хворих. Ключові слова: краніоабдомінальна травма, FAST-протокол, поєднана травма, діагностичний перитонеальний лаваж

Вступ Кількість невиправданих лапаротомій, при Однією з актуальних сучасних медичних яких ознак триваючої кровотечі не виявлено, а проблем є важка механічна поєднана травма пошкодження органів черевної порожнини не (ПТ), кількість якої з року в рік збільшуєть- є небезпечними для життя, становить 7-28,6 % ся як по частоті, так і по тяжкості пошко- [5]. Крім того, у 20-25 % випадків виявляються джень. У загальній структурі травм мирного ушкодження органів живота, які могли б бути часу частка поєднаних пошкоджень варіює від усунені не в екстреному порядку або зовсім не 12 до 36 %[2, 4, 7-9]. Чумою 20-го століття на- вимагали хірургічного втручання [1]. зивають автодорожній травматизм. Щорічно в З початку 90-х рр. у світі з’явилася тенденція світі в результаті автодорожніх пригод більше до консервативного ведення нетяжкої травми 10 мільйонів чоловік отримують важкі меха- паренхіматозних органів. Так, згідно Амери- нічні травми, до того ж, у світі не зменшується канської Асоціації Хірургії Травми (AAST), всі кількість природних катастроф. Летальність пошкодження 1-2 ступеня (для кишечника — при важкій ПТ у світі варіює від 23,3 до 85 % 1 ступеня) життю хворого не загрожують і мо- [2, 4, 6]. За даними світової статистики, травма жуть лікуватися консервативно, в той час як як причина смерті серед пацієнтів молодше травма 3-5 ступеня (для кишечника — 2-5 сту- 50 років займає перше місце [6-9]. пеня) представляє серйозну небезпеку і вима- Важка ПТ голови і живота є однією з най- гає термінового хірургічного втручання [3]. більш важких і невирішених проблем медици- Підвищення надійності сучасних діагнос- ни і має величезне соціальне значення, як у си- тичних методик створило тенденцію до кон- лу своєї поширеності, так і великого відсотку сервативного лікування пошкоджень органів незадовільних результатів лікування [5, 9]. черевної порожнини [3, 9]. Однак до цього часу При поєднаній травмі тяжкість стану по- чітких показань до проведення консерватив- страждалих визначається не простою сумою ного лікування постраждалих з пошкоджен- ушкоджень, а рядом взаємно впливаючих один нями живота при ПТ не розроблено. на одного патофізіологічних процесів – їх при- йнято називати «синдромом взаємного обтя- Мета дослідження ження». Складність діагностики пошкоджень Визначити оптимальну тактику лікування живота у пацієнтів із закритою ЧМТ полягає хворих з поєднаною травмою живота та тяж- в тому, що, по-перше, симптоми ушкоджень кою ЗЧМТ. можуть бути відсутніми, бувають стертими або, навпаки, за відсутності пошкоджень ор- Матеріали та методи досліджень ганів черевної порожнини з’являється клі- Проведено аналіз результатів лікування 53 нічна симптоматика внутрішньочеревного пацієнтів з поєднаною травмою голови і жи- пошкодження [2, 8]. вота за період з 2008 по 2013 роки на базі ОКЛ

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 129 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

ім. М. В. Скліфосовського (Полтава). Біль- Всім потерпілим, в яких ДПЛ був позитив- шість склали чоловіки – 42 (79,2 %), жінок ним виконувалося оперативне втручання – було 11 (20,8%). Скоріше за все, така різниця лапаротомія, ревізія органів черевної порож- пояснюється етіологічним фактором, адже 44 нини, усунення джерела кровотечі. випадки (82,7%) складають травми отримані У 7 пацієнтів (77,8 %), оперативне втручання внаслідок дорожньо-транспортних пригод чи було невід’ємним етапом реанімаційних за- кататравми. ходів, тому що при ревізії були виявлені тяжкі Тяжкість анатомічних пошкоджень при ПТ травми паренхіматозних органів (IV–V сту- оцінювали по шкалі ISS. У постраждалих з кра- пеню), чітко встановлено джерело триваючої ніоабдомінальною травмою середнє значення кровотечі та наявність свіжої крові (згустків). становило (30,85±1,67) бали (5-57 балів). Тяж- Такі операції вважали виправданими, і ДПЛ кість стану визначали за шкалою АРАСНЕ ІІ: вважався істинно позитивним. У 2 пацієнтів середній показник (7,64±0,51) бали (5-14 балів). (22,2 %), у яких ДПЛ був позитивним, при Всі пацієнти були обстежені згідно наказу лапаротомії джерела триваючої кровотечі чи МОЗ України № 297 від 2 квітня 2010 року. наявності свіжої крові в черевній порожнині Ультразвукове обстеження виконувалося на виявлено не було. У даних пацієнтів виявили апараті MEDISON 8000, комп’ютерна томо- пошкодження внутрішніх органів І-ІІ ст. Такі графія на апараті Siemens CS8000. операції вважали невиправданими, незважа- Пацієнти були поділені на 2 групи, в залеж- ючи на те, що ДПЛ був позитивним. ності від тактичного підходу до діагностики та Пацієнти, у яких першочергово ДПЛ був не- лікування абдомінальної травми. гативний, залишалися під спостереженням. 1 група – порівняння. Діагностика інтрааб- Як наслідок, 14 потерпілих (87,5 %) оператив- домінальних пошкоджень потерпілим прово- ного втручання не потребували, і їм було ви- дилася за допомогою діагностичного перитоне- далено дренажну трубку на 3 добу. У цьому ви- ального лаважу (ДПЛ). В цю групу увійшло 25 падку ДПЛ вважався істинно негативним. потерпілих (чоловічої статі – 20 (80 %). Вік скла- У 2 потерпілих (12,5 %) – на фоні негатив- дав від 18 до 62 років (середній вік – (35,3±2,54) ного ДПЛ, стан погіршувався, з’являлися роз- роки). Тяжкість пошкоджень по шкалі ISS від лади гемодинаміки. Дані хворі потребували 14 до 57 балів (середня – (31,1±2,21) бали), тяж- оперативного втручання, під час яких було кість стану по шкалі APACHE II від 5 до 14 ба- виявлено пошкодження внутрішніх органів лів (середня (7,5±0,73) балів). (ІІІ-ІV ст.) і наявність підтікання свіжої крові, 2 група – основна. В цю групу увійшло 28 незважаючи на те, що ДПЛ був негативним. пацієнтів, яким діагностика пошкоджень вну- У пацієнтів основної групи, негативний трішніх органів проводилася за допомогою УЗД FAST (FAST-) було виявлено у 6 пацієнтів згідно FAST-протоколу. В цю групу увійшло по- (21,5 %). Гемодинамічно стабільних пацієнтів терпілих чоловічої статі – 22 (78,6 %), жіночої – було 5 (83,3 %). Ці пацієнти потрапляли під 6 (21,4 %). Вік складав від 16 до 65 років (сер. – динамічне спостереження хірурга та отриму- (34,4±3,21) роки). Тяжкість пошкоджень по вали консервативне лікування, а проведе УЗД шкалі ISS від 5 до 57 балів (сер. – (30,52±2,58) дослідження через 6 годин, на наступний день бали), тяжкість стану по шкалі APACHE II від та через 3 дні дозволяло повністю виключи- 5 до 14 балів (сер. – (7,8±0,73) бали). ти загрожуюче життю пошкодження внутріш- Таблиця ніх органів. Гемодинамічно нестабільний був Характеристика лікувально-діагностичних груп 1 (16,7 %) пацієнт. Йому було виконано ДПЛ в залежності від вибору хірургічної тактики у пацієнтів – ознак триваючої кровотечі виявлено не було, з поєднаною травмою голови і живота і цього пацієнта передали під нагляд хірурга. Показник Порівняння Основна Позитивним FAST (FAST+) було діагнос- Кількість, 25 28 товано у 22 (78,5 %) потерпілих основної гру- Середній вік (років)35.3+/- 2.5434.4+/-3.21пи. Гемодинамічно стабільних пацієнтів було Стать ч/ж (%) 20/5 (80/20) 22/6 (78.6/21.4) 18 (81,8 %). Цим пацієнтам виконувалася КТ ISS (бали) 31.1+/-2.21 30.52+/- 2.58 APACHE II (бали) 7.5+/-0.73 7.8+/-0.73 органів черевної порожнини, за результатами якої ознак триваючої кровотечі виявлено не Таким чином групи співставні як за статтю було, і пацієнти переходили під динамічний і віком, так і за тяжкістю пошкоджень. нагляд хірурга і лікувалися консервативно. Гемодинамічно нестабільних пацієнтів Результати досліджень та їх обговорення з FAST+ було 4 (18,9 %). Всім цим пацієнтам У 9 пацієнтів (36 %) групи порівняння, яким виконувалося термінове оперативне втручан- виконувався ДПЛ, виявлено що він був по- ня. Під час лапаротомії, при ревізії, у даних зитивним. Негативним ДПЛ був виявлено пацієнтів було виявлено пошкодження вну- у 16 потерпілих (64 %). трішніх органів IІІ-V ступеня, з наявністю сві-

130 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF TRAUMATOLOGY

жої крові та згустків біля пошкоджених ор- шкоджень проводилася за допомогою FAST- ганів. Тобто було чітко встановлено джерело протоколу, вдалося уникнути екстреного опе- кровотечі, і виявлено що вона не зупинилася. ративного втручання. Такі операції вважали виправданими. Порівнюючи оперованих пацієнтів у групі Висновки порівняння (І група – 9 пацієнтів) та основній 1. Тяжкі пошкодження органів черевної по- групі (ІІ група – 4 пацієнта), було встановле- рожнини, що потребують негайного опера- но, що в основній групі всі 4 операції (100 %) тивного втручання, були виявлені у пацієн- були виправданими. Тоді як в групі порівнян- тів з поєднаною травмою живота та голови ня виправданими були 7 операцій (77,8 %) і у 24,5 % випадках. невиправданими – 2 оперативних втручання 2. Діагностика пошкоджень внутрішніх ор- (22,2 %). Це дає змогу зробити висновок, що ганів у пацієнтів з поєднаною травмою живота пошкодження внутрішніх органів у пацієнтів та ЗЧМТ значно утруднена, про що свідчить з поєднаною травмою живота та ЗЧМТ важко 15,3 % невиправданих оперативних втручань діагностувати виключно за допомогою ДПЛ. та вчасно не діагностовані пошкодження вну- Беручи до уваги первинно неоперованих трішніх органів майже у 4 % випадках. пацієнтів, у групі порівняння, 2 потерпілим 3. Застосування динамічного УЗД за FAST- (12,5 %) – на фоні первинно негативного протоколом дозволило поліпшити результа- ДПЛ, оперативне втручання виявилося по- ти лікування постраждалих з тяжкою кра- трібним (ДПЛ – хибно негативний). Тоді як ніоабдомінальною травмою, а саме уник- у основній групі всім 24 (100 %) пацієнтам, нути невиправданих оперативних втручань яким діагностика внутрішньочеревних по- у 64 % хворих.

ЛІТЕРАТУРА 1. Агаджанян В. В. Политравма / В. В. Агаджанян. НИИСП им. Н. В. Склифосовского. – 1999. – — Новосибирск : Наука. – 2003. — 492 с. С. 123-125. 2. Бардонов В. Д. Анализ летальности при сочетанных 6. Кинос Н. А. Характер и причины дорожно-транс- травмах в условиях промышленного города : Бюлле- портных травм у взрослого сельского населения / тень ВСНЦ СО РАМН. Матер. Первого съезда хирур- Н. А. Кинос // Анналы травматологии и ортопеди гов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 22-24 ию- – 1996. – №3. – С 38-42. ня 2005 г.). / В. Д. Бардонов, В. Б. Хитрихеев, 7. Колесников Ю.П. Система мероприятий по орга- М. И. Бальхаев. – Иркутск, 2005. – № 3, — С. 111-112. низации медицинской помощи на догоспитальном 3. Бокарев М.И. Лечебно-диагностическая тактика у этапе при дорожно-транспортных происшествиях / пациентов с сочетанной травмой таза и живота : Ю. П. Колесников, С. Г. Исманский // Анн. травма- дисс. ... док. мед. наук. / М. И. Бокарев. — М., 2006. тологи и ортопеди. – 1995. – № 3. – С. 22-24. – С. 190. 8. A statewide, population based time-series analysis of the 4. Бондаренко А. В. Госпитальная летальность при соче- increasing frequency of nonoperative management of танной травме и возможности ее снижения / А. В. Бон- abdominal solid organ injury / R. Rutledge, J. P. Hunt, даренко, В. А. Пелеганчук, А. А. Герасимов // Вестн. C. W. Lentz, C. C. Baker [et al.] // Ann. Surg. – 1995. травматол. ортопед. – 2004. – № 3. – С. 49-52. – Vol. 222. – № 3. – P. 311-326. 5. Брискин Б. С. Повреждение живота в мирное время 9. Shih H.C. Noninvasive evaluation of blunt abdominal / Б. С. Брискин, Г. М. Смаков, Ю. А. Романов // Ак- trauma: prospective study using diagnostic algorithms to туальные вопросы неотложной хирургии (перито- minimize nontherapeutic / H. C. Shih, Y. S. нит, повреждение живота). Сб. науч. тр. Том 125.М. Wen, T. J. Ко // World J. Surg. – 1999. – Р. 265-269.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 131 ПИТАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЇ

Резюме. Одной из актуальных современных медицинских ВОЗМОЖНОСТИ проблем является тяжелая механическая сочетанная травма, КОРРЕКЦИИ количество которой из года в год увеличивается как по час- тоте, так и по тяжести повреждений. С начала 90-х гг. в мире ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ появилась тенденция к консервативному ведению нетяжёлой У ПОСТРАДАВШИХ травмы паренхиматозных органов. В исследование было вклю- С ТЯЖЁЛОЙ чено 53 пациента, разделенных на 2 группы. В первую группу КРАНИОАБДОМИНАЛЬНОЮ вошли 25 больных — диагностика интраабдоминальных пов- ТРАВМОЙ реждений пострадавшим проводилась с помощью диагности- А. Ю. Черкун, В. Д. Шейко, ческого перитонеального лаважа. Во вторую группу отнесены Д. А. Сытник, В. В. Касьян, 28 пострадавших — диагностика повреждений внутренних Я. В. Рыбалка органов проводилась с помощью УЗИ согласно FAST-протоко- лу. В результате проведенного исследования установлено, что применение УЗИ в динамике согласно FAST-протоколу позво- лило улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой краниоабдоминальною травмой, а именно избежать неоправ- данных оперативных вмешательств у 64 % больных. Ключевые слова: краниоабдоминальна травма, FAST- протокол, сочетанная травма, диагностический перитонеаль- ный лаваж.

Summary. One of the current modern medical problems are POSSIBLE CORRECTION severe multisystem mechanical injury, which amount from year to TACTICS OF TREATMENT year increases both in frequency and in severity of injuries. Since PATIENTS WITH SEVERE the early 90’s. in the world, there is a tendency for conservative CRANIOABDOMINAL management of minor injuries parenchymatous organs. The study INJURY included 53 patients, who were dividing into 2 groups. In the first group consisted of 25 victims - diagnosis of intraabdominal injury A. Y. Cherkun, V. D. Sheyko, victims was carrying out using a diagnostic peritoneal lavage. The D. A. Sytnik, V. V. Kasian, second group included 28 injured - diagnosing internal injuries was Ya. V. Rybalka carrying out using ultrasound according to the FAST Protocol. The study has found that the use of ultrasound in the dynamics on the FAST Protocol has improved the results of treatment for those with severe cranioabdominal injury, namely to avoid unnecessary surgical interventions in 64% of patients. Key words: cranioabdominal trauma, FAST Protocol, multisystem injury, diagnostic peritoneal lavage.

132 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ANESTHESIOLOGY

С. О. Дудукіна, ЗМІНИ КИСЛОТНО-ЛУЖНОГО СТАНУ Г. В. Панченко, АРТЕРІАЛЬНОЇ КРОВІ У ПАЦІЄНТІВ Ю. Ю. Кобеляцький, З УСКЛАДНЕНИМИ ІНТРАКРАНІАЛЬНИМИ О. М. Мацуга АНЕВРИЗМАТИЧНИМИ КРОВОВИЛИВАМИ Дніпропетровська обласна ПРИ ПРОВЕДЕННІ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ ГІПОТЕРМІЇ клінічна лікарня Резюме. В статті досліджений стан кислотно-лужного стану ім. І. І. Мечникова у 29 пацієнтів з ускладненими інтракраніальними аневризма- Дніпропетровська державна тичними крововиливами при проведенні терапевтичної гіпо- медична академія термії та побудовані моделі прогнозування змін. З тривалістю часу у всіх пацієнтів спостерігали зменшення рівню РСО2, що Дніпропетровський пов’язано з підвищенням розчинності газів в крові. Побудо- національний університет вана регресійна модель для прогнозування першого моменту зменшення РСО до 34,9 мм.рт.ст. на основі його значення че- імені Олеся Гончара 2 рез 180 хвилин гіпотермії. © Колектив авторів Ключові слова: терапевтична гіпотермія, інтракраніальні аневризматичні крововиливи, кислотно-лужний стан

Вступ Статистичну обробку даних моніторингу Поширення використання пролонгованої виконували методами кореляційного та регре- терапевтичної гіпотермії як методу профілак- сійного аналізів [5]. Наявність залежності між тики та лікування вторинної ішемії мозку, показниками на кожному етапі встановлю- призводить до появи різноманітних змін гоме- вали на основі коефіцієнту рангової кореля- остазу, зокрема кислотно-лужного стану [1, 7]. ції Спірмена. Коефіцієнт вважали значущим, Зміни кислотно-лужного стану в залежності якщо відповідне p-значення було нижче 0,1. від терміну гіпотермії потребують детального Для встановлення залежності показників від вивчення та розробки моделей прогнозування температури застосовували коефіцієнт коре- критичних значень для попередження розви- ляційного відношення. тку ускладнень. Для прогнозування першого моменту змен-

шення концентрації РСО2 був запропонований Мета досліджень і застосований наступний підхід. Були зна-

Дослідити стан кислотно-лужного стану ар- йдені моменти часу, коли концентрації РСО2 теріальної крові у пацієнтів з ускладненими вперше стає нижче 34,9 мм рт. ст., і досліджено інтракраніальними аневризматичними крово- кореляцію цих моментів зі значеннями показ- виливами при проведенні терапевтичної гіпо- ника на початку гіпотермії. На основі рангово- термії та побудувати моделі прогнозування го коефіцієнта кореляції Спірмена виявлено, що знайдені моменти корелюють зі значеннями Матеріали та методи досліджень показника через 180 хвилин. Тому була віднов- У дослідження включено 29 пацієнтів з ін- лена регресійна залежність першого моменту тракраніальними аневризматичними крово- зниження концентрації від значення концен- виливами, що ускладнились вторинною іше- трації через 180 хвилин, яку розглядали як про- мією мозку з внутрішньочерепною гіпертензі- гностичну модель. Проводили відновлення лі- єю. У всіх хворих з метою лікування вторинної нійної, показникової, параболічної та логариф- ішемії мозку з внутрішньочерепною гіпертен- мічної регресійних залежностей. Їх значущість зією була застосована терапевтична гіпотер- визначали за F-тестом. Серед значущих моде- мія, яка проводилась за допомогою апарату лей найбільш адекватну обирали за більшим Blanketrol II виробництва компанії Cincinnati значенням коефіцієнта детермінації [3, 4, 5]. Sub-Zero за модифікованою методикою Gal R. Статистичну обробку проводили за допомо- et al. [8]. гою власного програмного забезпечення [2], до З метою визначення особливостей кисне- обчислювального ядра якого були додані про- во-лужного стану (КЛС) під час гіпотермії, цедури відновлення регресійних залежностей. при досягненні кожного наступного градусу та кожну годину гіпотермії проводили аналіз Результати дослідження та їх обговорення газів артеріальної крові. У період індукції гіпотермії на етапах досяг- Для інтерпретації даних використовували нення мінімальної температури (від 36 до 32

-stat гіпотезу. Жоден з пацієнтів не мав захво- єС), рівень РСО2 залежав від температури (ко- рювань легенів. реляційне відношення дорівнювало 0,85 і було значущим при p< 0,01).

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 133 ПИТАННЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ

З тривалістю часу на тлі терапевтичної гіпо- Таким чином, якщо в моменти часу наяв-

термії у всіх пацієнтів спостерігали зменшен- ності кореляційної залежностями між РСО2 ня рівню РСО2, що згідно літературних даних та рН спостерігали зниження РСО2 нижче [1] пов’язано з підвищенням розчинності газів 34,9 мм рт. ст., можна було казати про розви- в крові при зниженні температури. Вважали, ток респіраторного алкалозу, а в інші моменти що внутрішньоклітинні значення рН були не- часу – ізольованої гіпокапнії. змінними при зниженні температури завдяки При спробі прогнозувати перший період

роботі імідазольного буферу. При значеннях зменшення концентрації РСО2 в залежності РСО2 < 34,9 мм рт. ст. змінювали параметри від початкових його значень виявлено, що для вентиляції для запобігання погіршення цере- показника РСО2 кореляція моменту зниження бральної перфузії, що призводить до наростан- нижче 34,9 мм рт. ст. зі значенням спостеріга- ня ішемії мозку. ється через 180 хвилин. Тому була побудована

Перший раз зниження РСО2 нижче 34,9 мм рт. ст. регресійна модель для прогнозування першо- було, як правило, в моменти 180-600 хвилин піс- го моменту зменшення РСО2 до 34,9 мм рт. ст. ля початку гіпотермії. Другий раз – не раніше, на основі значення через 180 хвилин. Резуль- ніж через 540 хв, й частіше за все після 1600 хв. тати перевірки значущості та адекватності де-

Кореляційна залежність між змінами РСО2 кількох відновлених регресійних залежностей, та EtCO2 спостерігалась з 3 по 10 годину, 12-14, а також вигляд кореляційного поля засвідчи- 16, 19-21, 35-40, 42-48 годин (рис. 1). ли, що найбільш адекватною є показникова регресійна модель. Слід зазначити, що під час побудови моделі з розгляду було вилучено де- кілька пацієнтів, у яких не спостерігалось різ- кого зниження показника. Побудована модель (рис. 3) дозволяє прогно-

зувати момент зменшення концентрації РСО2 нижче 34,9 мм рт. ст. згідно виразу:

y = 0,00014 · exp(0,41·x)

де у – момент часу, коли прогнозується зни- ження РСО2 нижче 34,9 мм рт. ст.; Рис. 1. Кореляційна залежність між змінами РСО та EtCO 2 2 х – значення РСО2 через 180 хвилин від по- під час проведення терапевтичної гіпотермії у хворих чатку гіпотермії. з ускладненими інтракраніальними аневризматичними крововиливами Згідно F-тесту, модель значуща, коефіцієнт Виходячи з приведених даних, під час три- детермінації склав 62 %. валої терапевтичної гіпотермії практично весь час, починаючи з третьої години її перебігу, стан

«капнії» можна визначати за показником EtCO2. Кореляційна залежність між змінами РСО2 та рН спостерігалось з 3 по 12 годину гіпотер- мії, з 27 по 33 годину, з 36 по 38, та в останні часи з 46 по 48 (рис. 2).

Рис. 2. Кореляційна залежність між рН та РСО2 під час проведення терапевтичної гіпотермії у хворих з ускладненими інтракраніальними аневризматичними крововиливами Рис. 3. Графік з результатами відновлення моделі прогно-

134 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 QUESTIONS OF ANESTHESIOLOGY

зування зниження РСО2 нижче 34,9 мм рт. ст. на основі його значення через 180 хвилин від початку гіпотермії тичної гіпотермії у даного пацієнта необхідно Нижня та верхня межі 95 % довірчого ін- виконувати в зазначений період часу, пара-

тервалу на прогнозований момент зменшення лельно спираючись на показник EtCO2. концентрації PCO2 можуть бути обчислені за формулою Висновки 1. У хворих з ускладненими інтракраніаль- 2 yн,в=0,00014·exp(0,41·x)·exp(√(0,48+0,04·(x-35,84) )) ними аневризматичними крововиливами в пе- ріод індукції гіпотермії рівень РСО2 залежить Клінічний приклад. З метою лікування від температури. вторинної ішемії головного мозку пацієн- 2. З тривалістю часу на тлі терапевтичної гі- ту П., застосована терапевтична гіпотермія. потермії у всіх пацієнтів спостерігається змен-

Через 180 хвилин після досягнення цільової шення рівню РСО2. температури концентрація РСО2 становила 3. Під час тривалої терапевтичної гіпотермії 36,8 мм рт. ст. практично весь час, починаючи з третьої годи- Згідно приведених формул, через 499,76 хви- ни її перебігу, рівень «капнії» можна судити за

лин прогнозується зниження РСО2 нижче за показником EtCO2. 34,9 мм рт. ст. З вірогідністю 95 % зниження 4. Побудована модель дозволяє прогнозу-

РСО2 нижче 34,9 мм рт. ст. може бути в період вати момент зменшення концентрації РСО2 243,5; 1025,6 хвилин гіпотермії. нижче 34,9 мм рт. ст. з вірогідністю 95 %, що Таким чином, аналіз газів крові з метою ви- дозволяє вчасно вживати заходи оптимізації явлення гіпокапнії при проведенні терапев- кислотно-лужного стану. ЛІТЕРАТУРA

1. Костюченко С.С. Кислотно-щелочной баланс в ин- 5. Фёрстер Е. Методы корреляционного и регрессион- тенсивной терапии / С. С. Костюченко. — Минск, ного анализа / Е. Фёрстер, Б. Рёнц. – М. : Финансы и 2009. — 68 с. статистика, 1983. – 302 с. 2. Мацуга О.М. Практична реалізація системи Drozd 6. Abdul Aziz K. A. Is pH-stat or alpha-stat the best technique в системі медичного моніторингу / О. М. Мацуга // to follow in patients undergoing deep hypothermic circula- Актуальні проблеми автоматизації та інформацій- tory arrest? / K.A. Abdul Aziz, A. Meduoye // Interact Car- них технологій: Зб. наук. пр. / Наук. ред. О. П. При- diovasc Thorac Surg. — 2010. — № 10. — Р. 271-282. 7. Bach F. Therapeutic hypothermia and acid-base manage- ставка. – Д.: Вид-во Дніпропетр. ун-ту, 2005. – Т. 9. ment / F. Bach, F. Mertzlufft // Anaesthesist. — 2007. – С. 22-33. — №56(4). — Р.366-70. 3. Наследов А. SPSS 19: профессиональный статисти- 8. Gal R. Mild hypothermia for intracranial aneurysm sur- ческий анализ данных / А. Наследов. — СПб.: Питер, gery / R. Gal, M.Smrcka // Bratislava Medical Journal. 2011. — 400 с. — 2008. — № 109(2). — Р.66-70. 4. Статистична обробка даних / В. П. Бабак, А. Я. Бі- 9. Giraud R. Cardiac index during therapeutic hypothermia: лецький, О. П. Приставка, П. О. Приставка. – К. : which target value is optimal? / R. Giraud, N. Siegenthaler, МІВВЦ, 2001. – 388 с. K. Bendjelid // Critical Care. — 2013. — № 17. — Р. 214.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 135 ПИТАННЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ

Резюме. В статье изучены изменения кислотно-основного ИЗМЕНЕНИЯ КИСЛОТНО- состояния у 29 пациентов с осложненными интракраниаль- ными аневризматическими кровоизлияниями при проведе- ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ нии терапевтической гипотермии. С течением времени у всех АРТЕРИАЛЬНОЙ пациентов наблюдалось снижение концентрации РСО , что КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ 2 было связано с повышением расстворимости газов крови. С ОСЛОЖНЕННЫМИ Построена регрессивная модель для прогнозирования первого ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМИ момента снижения РСО2 до 34,9 мм.рт.ст. на основе его значе- АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ ний через 180 минут гипотермии КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ Ключевые слова: терапевтическая гипотермия, ынтра- ПРИ ПРОВЕДЕНИИ краниальные аневризматические кровоизлияния, кислотно- ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ основное состояние. ГИПОТЕРМИИ С. А. Дудукина, Г. В. Панченко, Ю. Ю. Кобеляцкий, О. Н. Мацуга

Summary. This article deals with the acid-base balance in 29 pa- CHANGES IN ACID-BASE tients with complicated intracranial aneurism hemorrhages while BALANCE OF ARTERIAL therapeutic hypothermia. Forecast models have been built. As time BLOOD IN PATIENTS passed in all patients reduction of РСО2 level has been noticed; it was WITH COMPLICATED caused by the blood gases solubility increase. Regressive model has INTRACRANIAL been built to prognosticate the first moment of РСО2 reduction to ANEURISM HEMORRHAGES 34,9 mm Hg based on its notion after 180 min of hypothermia. WHILE THERAPEUTIC Key words: therapeutic hypothermia, intracranial aneurism hemor- HYPOTHERMIA rhages, acid-base balance. S. O. Dudukina, G. V. Panchenko, Y. Y. Kobelyatsky, O. M. Matsuga

136 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 LITERATURE REVIEW

В. В. Бойко, И. А. Лурин, ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И. А. Тарабан, И. А. Дрозд КОНЕЧНОСТЕЙ (АКТУАЛЬНОСТЬ, ОБЩИЕ ВОПРОСЫ, ГУ «Институт общей и неотложной хирургии КЛАССИФИКАЦИЯ). ЧАСТЬ 1 им. В. Т. Зайцева НАМНУ», Резюме. Проблема повреждения магистральных артерий г. Харьков остается одной из сложных и нерешенных проблем современ- Администрация Президента ной ангиологии и является одним из наиболее важных раз- делов неотложной ангиохирургии. Вооруженные конфликты Украины в течение последних нескольких десятилетий резко повысили Харьковский национальный интерес хирургов к проблеме лечения огнестрельной трав- мы. Сложность данной проблемы в определяется организа- медицинский университет ционными, и хирургическими проблемами, вследствие чего Харьковская областная процент неудовлетворительных результатов лечения дости- клиническая больница гает 27-75 %, что на фоне постоянного увеличения числа по- страдавших с повреждениями сосудов выводит эту проблему © Коллектив авторов в разряд важных социальных задач. Немаловажное влияние на результаты восстановительных операций оказывает нали- чие микробного загрязнения раны в зоне выполнения рекон- струкции. Нередко на первый план выступают вопросы про- филактики и лечения острой ишемии конечности, возникшей у больных с тяжелым геморрагическим и травматическим шо- ком. Оказание своевременной полной медицинской помощи позволяет уменьшить число ранних и поздних осложнений. Ключевые слова: ранение артерий, кровотечение, конечности.

Проблема повреждения магистральны арте- Следует отметить, что в мирное время усло- рий является одним из наиболее важных раз- вия для восстановления проходимости маги- делов неотложной ангиохирургии. стральных сосудов более благоприятны, по- Повреждения сосудов являются наиболее скольку в данной ситуации значительно сокра- опасными и тяжелыми видами травмы, по- щается интервал между ранением и операцией, скольку от своевременности и исхода опера- реже встречаются случаи тяжелых и обширных тивного лечения зависит не только жизнеспо- повреждений, а также нет массового поступле- собность органов или конечности, но и жизнь ния пострадавших и существует возможность больного [14]. длительного наблюдения больных [36]. Вопросам лечения кровотечений уделялось Вооруженные конфликты в течение послед- внимание еще в древних медицинских со- них нескольких десятилетий резко повысили чинениях. Так, упоминания о лигатуре со- интерес военных хирургов к проблеме лечения судов, тампонаде раны встречаются в работах огнестрельной травмы. Анализ событий по- Цельса, Амбруаза Паре. Перевязка артерий на казывает, что огнестрельное оружие постоянно протяжении с целью остановки кровотечения совершенствуется и его эволюция направлена на предложены Гунтером в XVIII cт. Лигирова- создание новых видов вооружения, обладающе- ние сосудов, доступы к ним детально разрабо- го значительной разрушительной силой [8, 21]. тал Н. И. Пирогов. Несомненным прогрессом Общая летальность при сосудистой травме было предложение сосудистого шва А. Карел- остается высокой (около 18 %), достигая при лем [2, 14, 20]. повреждении крупных сосудов грудной клетки Количество больных с повреждениями ма- и брюшной полости 62 %, 35 % — при сочетан- гистальных артерий в бытовых условиях от- ных ранениях, 20,5 % — при ранениях сосудов носительно невелико, поэтому наибольший шеи. При повреждении сосудов конечностей опыт по хирургическому лечению травм арте- погибают около 5 % пострадавших мирного рий приобретался во время вооруженных кон- времени. Частота ампутаций конечностей при фликтов. В первую мировую войну некоторые ранениях сосудов составляет 8 % [17]. хирурги выполнили уже по 100 операций при Ранения сосудов часто встречается в воен- ранениях сосудов. В то время хирурги всех ар- ное время. Во время боев на озере Хасан ране- мий почти не применяли швов сосудов, боль- ния крупных сосудов наблюдались в 1 % слу- шинство из них лигировали сосуды в ране [7]. чаев. Во время Великой Отечественной войны

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 137 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

частота ранений крупных сосудов колебалась Частота повреждений различных артерий в от 0,9 до 2,4 % всех видов повреждений. Так, условиях военного и мирного времени пред- во время Второй мировой войны повреждения ставлена в таблице. магистральных сосудов конечностей одновре- Таблица менно с огнестрельными переломами костей Частота повреждений различных артерий в условиях встречались в 18,6 % случаев огнестрельных по- военного и мирного времени вреждений бедра. При этом летальность состав- Артериальный сегмент Мирное Военное время, % время, % ляла 11,8 %. В вооруженных конфликтах в Ин- Сосуды верхних конечностей 32,3 38,5 дии во французской армии ранения крупных Сосуды нижних конечностей 58,8 56,4 сосудов наблюдались у 2,6 %. Во Вьетнаме в Сосуды шеи 5,63 1,2 американской армии ранения сосудов отмечены Сосуды груди 0,3 0,54 у 2,5 % раненых. По данным Rich N. М., иссле- Сосуды живота и забрюшиного 2,9 2,2 довавших сосудистые травмы во время войны пространства во Вьетнаме, из 1000 раненых с повреждением По данным Нгуен Хань Зы, при огнестрель- сосудов магистральных артерий преобладали ных ранениях кровеносных сосудов на долю на уровне конечностей (42 %): общей бедренной изолированных ранений артерий приходится и поверхностной бедренной артерий (до 36 %), 47,42 %, изолированных ранений вен — 6,77 %, подколенной (до 20,8 %), подмышечной и пле- а комбинированные ранения артерий и вен чевой и других сосудов конечностей (до 34,2 %), составляют 45,8 % от общего числа. Локализа- тогда как повреждения сосудов шеи встречались ция ранений, по данным того же автора, может не более чем в 5 % случаев, грудной клетки — в быть представлена следующим образом: шея 1,1 %, живота и области таза — в 2,9 %. Повреж- (сонные артерии, яремные вены) — 8,96 %, дения артерий бедра и голени сопровождались сосуды плечевого пояса и верхних конечно- переломами костей в 28,5–42,6 % случаев, ча- стей — 16 %, сосуды брюшной полости стота ампутаций наблюдалась в 8 % случаев. По и таза — 11,55 %, сосуды нижних конечно- данным изучения последствий войны в Афга- стей — 63,40 % [25]. нистане, число костно-сосудистых ранений ко- До сих пор остается высокой общая леталь- нечностей составляло 11,2 %, ампутации выпол- ность при сосудистой травме (18 %), достигая нялись у 19,6 % пострадавших [2, 23, 25, 27, 36]. 62 % при повреждении крупных сосудов груд- Следует отметить, что в период второй ми- ной и брюшной полости, 35 % — при сочетан- ровой войны методики восстановления ма- ных ранениях, 20,5 % — при ранениях сосудов гистрального артериального кровотока ис- шеи. При травме сосудов конечностей погиба- пользовались весьма ограниченно. Сосуди- ют около 5 % пострадавших мирного времени. стый шов был применен лишь у 0,8 % всех Частота ампутаций конечностей при ранениях повреждений сосудов. По данным результатов сосудов составляет 8 % [19, 32]. речения американских медиков во время вто- Количество раненых в конечности в со- рой мировой войны из 2471 ранений артерий временных военных конфликтах составляет круговой сосудистый шов был наложен лишь 62-72 % санитарных потерь. Среди них осо- в трех случаях [18, 30]. бое место занимают костно-артериальные по- Сочетанная травма бедренной артерии и пе- вреждения, лечение которых является дли- реломе бедренной кости приводила к потере тельным, сопровождается частым развитием конечности в период Второй мировой войны осложнений и нередко приводит к неудовлет- у 72 % больных, тогда как во время вьетнам- ворительным результатам [35]. ской войны применение сосудистого шва и В последние годы отмечается значительный протезирования привело к снижению числа рост количества травмы, сопровождающейся ампутаций нижней конечности до 15,2 % при повреждением магистральных сосудов, в том травме общей бедренной артерии и до 12,1 % числе и сосудов нижних конечностей. Так, при травме бедренной артерии [5, 22]. Эти по- по некоторым данным за последнее десяти- казатели незначительно отличаются от совре- летие частота этого вида травмы увеличилась менных при бытовой травме [8]. в 2-3 раза [4]. Наибольшее количество ранений сосудов Среди причин травматизма 51,1 % приходит- приходится на сосуды нижних, затем верхних ся на колото-резаные раны, и 35,5 % состав- конечностей, на третьем месте стоят ранения ляют тупые травмы. Более половины травм сосудов шеи. В Великую Отечественную войну имеют закрытый характер. Огнестрельные ра- частота ранений крупных артерий в различ- нения в мирное время встречаются в 13,9 % ных областях была следующая: голова и шея — случаев, большинство из них — это ранения 1,21 %, грудь — 0,54 %, таз и живот — 1,13 %, сосудов дробью, мелкими осколками детона- верхняя конечность — 38,5 %, нижняя конеч- торов, реже — пулями. Распределение постра- ность — 56,47 % [16]. давших по локализации травмы с поврежде-

138 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 LITERATURE REVIEW

нием магистральных сосудов в повседневной них конечностей на фоне тяжелой сочетанной жизни несколько отличается от военного вре- травмы, сопровождающейся большой крово- мени: преобладают над другими локализация- потерей и комбинированным шоком. Леталь- ми травматические повреждения шеи, надпле- ность при такой травме достигает 10 %. Число чий и верхних конечностей (до 65 %): сонных ампутаций нижних конечностей, вследствие артерий (24 %), подключичных и подмышеч- развития гангрены и размозжения мягких тка- ных артерий (4 %), плечевой артерии (8,5 %), ней, составляет от 13 до 20 %. При массивном артерий предплечья (до 28,5 %). Причем по- повреждении мягких тканей и декомпенсации давляющее большинство этих травм — быто- кровообращения в нижних конечностях зна- вые и транспортные и лишь четверть из них – чительно увеличивается риск развития тром- производственные. Травмы с повреждением ботических и гнойно-некротических осложне- магистральных сосудов нижних конечностей ний [3, 12, 33, 34]. имели место у 23 % пострадавших, живота До настоящего времени не выработаны чет- и области таза — у 3 % и грудной клетки — кие критерии выбора между первичной ампу- у 9 %. Фактически число раненых с поврежде- тацией и операцией по восстановлению арте- ниями магистральных сосудов, доставляемых риального кровотока в конечности при нали- санитарным транспортом или скорой помо- чии выраженной ишемии тканей. Ряд авторов щью живыми, обратно пропорционально ка- предлагают предпринимать попытки восста- либру поврежденного сосуда. Чем больше диа- новления кровотока во всех случаях поврежде- метр артерии, более массивная кровопотеря, ния сосудов, вне зависимости от сроков ране- тем в большей степени вероятность быстрой ния, кроме имеющейся клинической картины гибели пострадавшего [9, 20, 30, 32]. развившейся гангрены [11, 19, 31]. В военное время костно-сосудистые по- Часто к неудовлетворительным результатам вреждения, по данным различных авто- лечения пострадавших с травмой магистраль- ров, составляют от 11,2 до 42,6 % случаев. ных сосудов приводят ошибки, допущенные Неудовлетворительные результаты хирур- при оказании помощи на различных этапах гической помощи (укорочение конечностей, оказания первой медицинской, квалифициро- ложные суставы, остеомиелит), приводящие к ванной хирургической и специализированной нарушению функций конечностей, в 8-19,6 % ангиохирургической помощи пациентам. Чаще сопровождались ампутациями, и летальными всего это тактические, технические, организа- исходами — до 11,8 % случаев [5, 36]. ционные и диагностические ошибки [28, 36]. Важность проблемы заключается в том, что Диагностика и лечение больных с травмой повреждения артерий в поздний посттравма- артерий является одной из актуальных задач тический период нередко осложняются по- современной сосудистой хирургии. В структу- вторными массивными кровотечениями, ин- ре всей травмы по данным различных авторов фицированием раны, все это может протекать они составляют от 2 % до 6-11 % [32]. на фоне повреждений других органов и тка- Сложной и актуальной проблемой сосуди- ней, утяжеляющих общее состояние больно- стой хирургии является ятрогенное поврежде- го. Длительное кровотечение при поврежде- ние сосудов. Это обстоятельство продиктовано нии даже мелких ветвей приводит к массив- тем, что имеющаяся тенденция к повышению ной кровопотере. Тяжелая сочетанная травма, хирургической активности во всех отраслях ухудшающая общее состояние больного, хирургии влечет за собой ряд ошибок врачей, повышают частоту осложнений и летальных в частности, непреднамеренное повреждение исходов [32]. артериальных и венозных сосудов. Наиболее Диагностика сосудистой травмы и оказа- часто причиной повреждения артерий явля- ние помощи пострадавшему — почти всегда ются лечебно-диагностические манипуляции, экстренная ситуация, поэтому любая ошиб- выполняемые через бедренную артерию. Ча- ка при данной патологии может стать роко- стота таких повреждений, из совокупности вой. Успех лечения зависит от быстроты ока- всех других ятрогенных повреждений сосудов, зания специализированной хирургической по данным некоторых авторов достигает 35 %. помощи [21, 29]. Причиной ятрогенного тромбоза артерии яв- Ранение сосудов нижних конечностей яв- ляется заворот интимы, поврежденной во вре- ляются тяжелой травмой вследствие вы- мя проведения катетера или пункция артерии сокой частоты местных и общих осложне- через атеросклеротическую бляшку с ее от- ний, достигающих по разным источникам рывом и эмболией дистального артериального 15,4-48,4 % [12, 31]. русла. Иногда после таких манипуляций об- Наибольшие сложности возникают при ле- разуется пульсирующая гематома, а в поздние чении пациентов, поступающих в поздние сроки - ложная аневризма бедренной артерии. сроки, с декомпенсированной ишемией ниж- Нередко происходит повреждение подвздош-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 139 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

ных сосудов во время остановки акушерских одиночные сквозные; касательные (боковые) кровотечений, что составляет — 26 % из всех повреждения; фенестрирующие [6, 14]. ятрогенных повреждений сосудов. Ятрогенная М. И. Лыткиным и В. П. Коломейцем пред- травма сосудов распространена в травмато- ставлены варианты наиболее типичных по- логической практике и достигает — 12 %. Не- вреждений сосудов: 1) травматическая дисто- сколько реже ятрогенное повреждение сосудов ния артерий с артериальным спазмом; 2) сле- встречается при грыжесечении, при удалении пое огнестрельное ранение, проникающее в опухолей [4, 10, 28]. просвет сосуда; 3) контузия артерии с крово- Разработка эффективных и безопасных ме- излиянием в стенку сосуда; 4) сквозное огне- тодов диагностики и лечения травмы артерий стрельное ранение с разрушением всех сло- является важной задачей современной меди- ев противоположных участков стенки сосуда; цины [15]. 5) ранение стенки сосуда с образованием пуль- Несмотря на то, что ангиографическая диа- сирующей гематомы; 6) ранение близлежащих гностика и эндоваскулярные вмешательства артерий и вены с образованием фистулы [14, 23]. широко применяются для лечения различных Н. А. Шор различает ранения и закрытые заболеваний сосудов, в литературе встречают- повреждения сосудов, которые по клиниче- ся лишь единичные сообщения об эффектив- скому течению могут быть свежими и ослож- ности и безопасности эндоваскулярного ле- ненными. А также выделяет такие последствия чения при их повреждениях. Эти сообщения повреждений магистальных сосудов: травма- больше представлены клиническими наблю- тические артериальные и артериовенозные дениями и отличаются малым количеством аневризмы, болезнь перевязанного сосуда, анализированных случаев [24]. ишемическую контрактуру [9, 16]. Ятрогенные повреждения считаются асеп- Волмаром и соавт. предложена классифика- тическими. Это может быть прошивание ция прямых повреждений артерий вследствие и травматизация кровоостанавливающим за- острой или тупой травмы (анатомический суб- жимом сосуда, пролежни магистральных сосу- страт и клиника). Автор выделяет несколько дов после ортопедических коррекций, непра- степеней: степень 1: проходимость сосуда не вильного наложения долгосрочных гипсовых нарушена, кровотечения нет, ишемия отсут- лонгет и шин [13]. ствует; степень 2: повреждение интимы + ме- Среди этиологических факторов травмати- дии, кровотечение или тромбоз, возможна пе- ческих повреждений артерий превалируют ра- риферическая ишемия; степень 3: разрыв или нения острыми колюще-режущими предмета- размозжение артерии, тяжелое кровотечение ми, бытовой, производственный и автодорож- или полная закупорка сосуда, периферическая ный травматизм, огнестрельные ранения. Реже ишемия [16]. встречаются внеторсионные разрывы (разрыв По клиническим признакам различают сле- сосуда или отрыв от него крупного ствола при дующие виды ранения сосудов: 1) без пер- внезапном патологическом смещении костей - вичного кровотечения; 2) с первичным кро- переломах, вывихах) [3, 10]. вотечением; 3) с образованием напряженной Таким образом, повреждения артерий могут гематомы; 4) с признаками нарушения местно- быть одиночными и множественными (при го кровообращения; 5) осложненные массив- костно-суставных, сочетанных травмах), изо- ной кровопотерей и шоком [6]. лированными и сочетанными, открытыми и По степеням выраженности открытого по- закрытыми [18]. вреждения сосудов различают: первой степени По характеру ранения повреждение артерии — повреждение наружных слоев сосуда без ра- может быть прямым (острые, чаще открытые нения интимы; второй степени – сквозное от- ранения (в 95 % случаев): нож, острые края верстие в стенке сосуда; третьей степени – пол- сломанных костных фрагментов, ятрогенные ное пересечение сосуда. Степень повреждения манипуляции (например артериальный кате- сосуда определяет клиническую картину [23]. тер); тупые, чаще закрытые ранения: контузии, Таким образом, в настоящее время не пред- ушибы, компрессии) и непрямым (при растя- ложено классификации, которая полностью от- жении сосуда (например, при вывихах в суста- ражает этиологические, патофизиологические вах, сгибательных переломах, попытке репо- и клинические аспекты сосудистой травмы. зиции) или сильном ускорении или замедле- Проблема повреждения артерий не теряет нии децелерационная травма грудной артерии актуальность и требует дальнейшего изучения вплоть до полного разрыва, особенно в обла- с целью оказания своевременной полной ме- сти перешейка аорты). Кроме этого разделяют дицинской помощи и уменьшения числа ран- на полные поперечные; неполные поперечные; них и поздних осложнений.

140 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 LITERATURE REVIEW

ЛИТЕРАТУРА 1. Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия / 19. Шиловцев С. П. В кн.: Опыт советской медицины в Ве- А.И. Абрикосов. — М. : Медицина. Выпуск II. Сердце ликой Отечественной войне. — 1955. — Т. 19. — С. 89-131. и Сосуды. — 1947. — 574 с. 20. Эпидемиология травматических повреждений сосу- 2. Ахутин М. Н. Хирургическая работа во время боев у дов в крупном индустриальном центре / А. А. Ба- озера Хасан / М. Н. Ахутин // Материалы военно- ешко, А. Г. Крючок, А. В. Сысов [и др.] // Ангиоло- полевой хирургии. — М. — 1940. — С. 46-52. гия и сосудистая хирургия (приложение). — 1997. — 3. Бабоша В. И. Повреждение магистральных сосудов № 3. — С. 111–112. при переломах и вывихах костей конечностей / В. И. Ба* 21. Ahmet T. Yilmaz. Missed arterial injuries in military боша, Н. С. Костин.— К. : Здоровье, 1989. — С.160. patients / Ahmet T. Yilmaz, Mehmet Arslan, Ufuk 4. Бондаренко А. В. Госпитальная летальность при Demirkiliç // The American Journal of Surgery. — 1997. сочетанной травме и возможности ее снижения / — Vol. 173, Issue 2. — Р. 110–114. А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук, О. А. Герасимо- 22. Andrew J. Schoenfeld. The combat experience of military ва // Вести травма-тол, ортопед. — 2004. — № 3. — surgical assets in Iraq and Afghanistan: a historical review С. 49–52. / Andrew J. Schoenfeld. // The American Journal of 5. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия. Surgery. — 2012. — Vol. 204, Issue 3. — Р. 377–383. / В. И. Бураковский / под ред. В. И. Бураковского, 23. Bandyk D. F. Vascular injury associated with extremity Л. А. Бокерия. — М.,1989. — С.742. trauma / D. F. Bandyk // J. Clin. Orthop. — 1995. — 6. Васютков В.Я. Ятрогенная травма кровеносных сосу- Vol. 318. — P. 117-124. дов / В. Я. Васютков, Л. К. Евстифеев, А. В. Васютков 24. De Bakey M. E. Battle injuries of arteries in world war II: // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1994. an analysis of 2471 cases / M. E. De Bakey, F. A. Simeon — № 4. — С. 45–48. // Ann. Surg., — 1946. — Vol. 23, № 1. — P. 534–539. 7. Гаджиев Н. А. Организация лечения пострадавших 25. Faris I. B. Arterial injury in the lower limb from blunt с ранениями магистральных сосудов на этапах эва- trauma / I. B. Faris, S. Raptis, R. Fitridge // Aust. New куации / Н. А. Гаджиев, А. Н. Косенков // Хирургия. Zeland J. Surg. — 1997. — Vol. 67, Issue 1. — P. 25–30. — 2003. — № 6. — С. 18–26. 26. Historical review of emergency tourniquet use to stop 8. Гуманенко Е. К. Актуальные проблемы лечения bleeding / John F. Kragh, Kenneth G. Swan, Dale C. современной сосудистой травмы военного и мир- Smith, Robert L. Mabry // The American Journal of ного времени / Е. К. Гуманенко, И. М. Самохвалов, Surgery. — 2011. — Vol. 203, Issue 2. — P. 242–252. А. А. Завражнов // В сб. Актуальные проблемы неот- 27. Johnson D. The effects of QuikClot Combat Gauze on ложной хирургии. — 2003. Пятигорск. 2005, — 2003. hemorrhage control when used in a porcine model of lethal С. 85-87. femoral injury / D. Johnson, D. M. Westbrook, D. Phelps 9. Евстифеев Л.К. Травма магистральных кровеносных // Am. J. Disaster Med. — 2014. — Vol. 9(4). — P. 309–315. сосудов мирного времени: дисс. докт. мед. наук / 28. Lower extremity vascular trauma: a comprehensive Л. К. Евстифеев. — М., 1995. — 342 с. approach / E. M. Ashworth, M. C. Dalsing, J. L. Glover, 10. Ермолов А. С. Лечение больных с травмой сосудов в M. K. Kielly // J. Trauma. — 1988. — Vol. 28. — P. 329-333. условиях крупного мегаполиса / А. С. Ермолов, В. Л. 29. Management of war-related vascular injuries: experience Леменев, И. П. Михайлов // В сб. Оказание специа- лизированной хирургической помощи при травмах и from the second gulf war / A. Jawas, A. K. Abbas, ранениях сосудов. — Красногорск. — 2002. — С. 49-55. M. Nazzal [et al.] // World J. Emerg Surg. — 2013. — 11. Оптимизация оказания специализированной помо- Vol. 8(1). — P. 22-26. щи при травме сосудов в условиях крупного региона. 30. Matthew M. Carrick. Modern management of traumatic / Жариков В.И., Елисеев Е.А., Логинов О.Е., Катынов subclavian artery injuries: a single institution’s experience В.В. // В сб. Материалы международного конгресса in the evolution of endovascular repair / Matthew M. хирургов.- Петрозаводск.- 2002.- С. 268-269. Carrick, C. Anne Morrison, Hoang Q. Pham. // The 12. Коротков Д. А. Рентгеноэндоваскулярная окклю- American Journal of Surgery. — 2009. — Vol. 199, Issue зия пульсирующих гематом и ложных аневризм / 1. — P. 28–34. Д. А. Коротков, Д. В. Михайлов // Ангиология и со- 31. Mary E. Giswold. Iatrogenic arterial injury is an судистая хирургия. — 1998. — №1 (4). — С. 134–136. increasingly important cause of arterial trauma / Mary 13. Петроский Б. В Экстренная хирургия сердца и со- E. Giswold, Gregory J. Landry, Lloyd M. Taylor // The судов под ред. М. De-Bekey и Б. В. Петроского / American Journal of Surgery. — 2004. — Vol. 187, Issue Б. В. Петровский. – М. : Медицина, 1980. — 248 с. 5. — P. 590–593. 14. Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосу- 32. Missed vascular injuries: presentation and outcome / дов / Б. В. Петровский. — М. : Медицина, 1949. — 251 с. M. K. Siddique, S. Majeed, M. Irfan, N. Ahmad // J. Coll 15. Покровский А. В. Повреждения магистральных со- Physicians Surg. Pak. — 2014. — Vol. 24(6). — P. 428–431. судов конечностей / А. В. Покровский, Н. Н. Зем- 33. Siddique M. K. A two-year experience of treating vascular сков, Н. А. Шор. — К. : Здоровье, 1983. — 182 с. trauma in the extremities in a military hospital / M. K. Sid- 16. Руцкий А.В. Повреждения магистральных кровенос- dique, A. M. Bhatti // J. Pak. Med. Assoc. — 2013. — ных сосудов / А. В. Руцкий, И.Н. Гришин. — Минск Vol. 63(3). — P. 327-330. : Беларусь. — 1985. — 142 с. 34. Surgical approach to military vascular injuries / U. De- 17. Хирургические аспекты огнестрельных поврежде- merkilic [et al.] // Cardiovasc- Surg. — 1998. — Vol. 6(4). ний артерий конечностей ранящими снарядами со- — P. 342–346. временного стрелкового оружия / И. М. Самохвалов 35. Very bad clinical aspect towards diagnosis of deep femoral [и др.] // Военно-медицинский журнал. — 2014. — Т. 335, № 10. — С. 19–24. artery injury: Hypovolemic shock. / F. Cingoz, G. Arslan, 18. Структура сочетанных повреждений сосудов и не- E. Kaya, B. S. Oz // J Emerg Trauma Shock. — 2013. — рвов верхних конечностей / В. В. Сорока, Т. М. Га- Vol 6(4). — P. 310-311. бел, А. Б. Курилов, С. П. [и др.] // В сб. Актуальные 36. Weaver F.A. Difficult peripheral vascular injuries / проблемы неотложной хирургии. — Пятигорск, 2005. F. A. Weaver, G. Papanicolaou, A. E. Yellin // Surg. Clin. — С. 109-110. N. Amer. — 1996. — Vol. 76. — P. 4–9.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 141 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

Резюме. Проблема пошкодження магістральних артерій за- ПОШКОДЖЕННЯ лишається однією з складних і невирішених проблем сучасної МАГІСТРАЛЬНИХ АРТЕРІЙ ангіології і є одним з найбільш важливих розділів невідкладної КІНЦІВОК (АКТУАЛЬНІСТЬ, ангіохірургії. Збройні конфлікти протягом останніх декількох ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ, десятиліть різко підвищили інтерес хірургів до проблеми лі- КЛАСИФІКАЦІЯ). кування вогнепальної травми. Складність даної проблеми ЧАСТИНА 1 визначається і організаційними, і хірургічними проблемами, внаслідок чого відсоток незадовільних результатів лікування В. В. Бойко, І.А. Лурін, досягає 27-75 %, що на тлі постійного збільшення числа по- І. А. Тарабан, І. О. Дрозд страждалих з ушкодженнями судин виводить цю проблему в розряд важливих соціальних проблем. Важливий вплив на результати відновних операцій надає наявність мікробного забруднення рани в зоні виконання реконструкції. Іноді на перший план виступають питання профілактики та лікування гострої ішемії кінцівки, що виникла у хворих з важким гемо- рагічним і травматичним шоком. Надання своєчасної повної медичної допомоги дозволяє зменшити число ранніх і пізніх ускладнень. Ключові слова: поранення артерій, кровотеча, кінцівки.

Summary. The problem of damage of the main arteries remains a DAMAGE OF TO difficult and unsolved problems of modern angiology and is one of the MAIN ARTERIES OF most important sections of the emergency vascular surgery. Armed LIMBS (RELEVANCE, conflicts over the last few decades have dramatically increased the in- GENERAL QUESTIONS, terest of surgeons to the problem of the treatment of gunshot injuries. The complexity of this problem is defined in the organizational and CLASSIFICATION). PART 1 surgical problems, so that the percentage of unsatisfactory results of V. V. Boyko, I. A. Lurin, treatment reaches 27-75 %, against the background of ever-increasing I. A. Таrаbаn, I. A. Drozd number of patients with vascular injury takes this problem into the category of important social issues. The significant results of recovery operations provides presence of microbial contamination of a wound in the area of implementation of reconstruction. Often to the fore is- sues of prevention and treatment of acute limb ischemia, occurred in patients with severe hemorrhagic and traumatic shock. Providing timely complete medical care to reduce the number of early and late complications. Key words: wounded arteries, bleeding, limbs.

142 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 LITERATURE REVIEW

А .Н. Велигоцкий, ВЫБОР ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ О. В. Шадрин, ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА Л. А. Бойко, А. А. Ерицян Резюме. За последнее десятилетие малоинвазивные эндос- Харьковская медицинская копические способы лечения заняли ведущее место не только академия последипломного в диагностике, но и в лечении различных заболеваний желуд- ка. В настоящее время эндоскопические операции нашли ши- образования рокое применение при доброкачественной патологии желуд- © Коллектив авторов ка. Развитие эндоскопической техники в конце XX и начале XXI столетия позволило точнее диагностировать предраковые заболевания желудка, что явилось одним из факторов, спо- собствующих успешному их лечению. Вместе с тем, рак же- лудка продолжает занимать одно из первых мест в структуре заболеваемости среди злокачественных опухолей и является одной из основных причин летальности. Ключевые слова: полип желудка, эндохирургическая такти- ка, эндоскопическая резекция слизистой, эндоскопическая дис- секция в подслизистом слое.

Полип желудка редко (0,1-1,3 %) [38], по данным других авто- К полипам относятся опухолевидные обра- ров, гиперпластические полипы подвержены зования на поверхности слизистой желудка, злокачественному перерождению в 0,6-4,5 % и судить об их строении можно только после случаев [7, 24, 34]. Примечательно, что при ги- гистологического исследования [2, 3]. Добро- перпластических полипах рак желудка разви- качественные экзофитные образования раз- вается чаще, чем при их отсутствии, при этом личной природы, возникающие в желудке, оп- карцинома возникает вне зоны их локализа- ределяются термином «полипы». Такие изме- ции [15]. Гиперплазиогенные полипы через нения могут быть как истинными опухолями, 1—7 лет после полипэктомии рецидивируют у так и результатом воспаления или гиперпла- 6,1 % больных [31]. Аденомы размером более 2 зии. На сегодняшний момент нет единой тео- см в диаметре трансформируются в аденокар- рии о происхождении полипов желудка. Выде- циному в 75 % случаев [32]. В настоящее вре- ляют полипы на ножке и на широком основа- мя невозможно представить эндоскопическое нии, располагаются они в одиночку, группами, исследование без современной эндоскопичес- могут покрывать всю слизистую оболочку же- кой техники и новых подходов в диагности- лудка. Полипы на ножке иногда располагают- ке и лечении опухолевых заболеваний [27, 31, ся на вершине складок слизистой оболочки, 37]. Только сочетанное использование методов являясь их продолжением. По форме полипы уточняющей эндоскопической диагностики, чаще шаровидные или овальные, реже — со- таких как хромоскопия, эндоскопия с увели- сочкообразные, грибовидные [4, 28]. Вид цвет- чением, эндосонография и последующая эн- ной капусты имеют ворсинчатые папилломы, доскопическая резекция слизистой, позволяет которые чаще превращаются в рак. Поверх- своевременно установить диагноз предопухо- ность полипов бархатистая, гладкая, бугристая левой или опухолевой патологии верхних от- или зернистая. Окраска полипа зависит от его делов желудочно-кишечного тракта, решить структуры, количества соединительной ткани, вопрос дифференциальной диагностики пре- сосудов, степени нарушения питания [12]. При допухолевых изменений и оценить эффектив- преобладании фиброзной ткани полипы плот- ность лечения [22, 23, 37]. ные, при преобладании железистой — мягкие [8, 13]. Гиперпластические полипы встречают- Методики лечения полипов желудка ся в 95,1 % случаев всех полипов [35]. Адено- История эндоскопической полипэктомии мы относятся к истинным опухолям желудка, началась в 1969 году, когда К. Tsuneoka и Т. Uchi- они встречаются в 16 раз реже. Наиболее часто da (Япония) произвели удаление полипа на аденомы обнаруживают у людей в возрасте от ножке методом отсечения. Немецкие эндоско- 55–75 лет, несколько чаще у мужчин (1,5:1), чем писты М. Classen и L. Demling удалили полип у женщин [16]. Аденомы подвергаются озлока- желудка методом электроэксцизии [8, 9]. чествлению в 6-75 % случаев [29]. Большинс- Основной технологией, применяющаяся тво авторов придерживаются мнения о том, сегодня для полипэктомии, является элект- что гиперпластические полипы не подвержены рохирургия током высокой частоты [5]. Пре- малигнизации или озлокачествляются крайне имущество таких операций очевидно. Они

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 143 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

устраняют риск повторных вмешательств и В группе методик «присасывание и резек- анестезии, сокращают время суммарного пре- ция» используются: бывания больного в стационаре и сроки пос- • эндоскопическая резекция слизистой ледующего лечения. Отпадает необходимость с использованием одноканального эндос- повторного обследования и предоперацион- копа с надетым на его дистальный ко- ной подготовки, повышается экономическая нец прозрачным колпачком и специально эффективность лечения [20]. Эндоскопичес- сконструированной тонкой полипэктоми- кие операции, направленные на удаление доб- ческой петлей [23]; рокачественных опухолей желудка, являются • эндоскопическая резекция слизистой по- радикальными вмешательствами, позволяю- липэктомической петлей после лигиро- щими предупредить развитие рака и крово- вания подлежащего иссечению участка течения. Эндоскопическая электроэксцизия с помощью колец для эндоскопической полипов и доброкачественных опухолей пи- перевязки варикозных вен пищевода [25]. щевода, желудка, двенадцатиперстной и тол- При любой методике участок удаления при- стой кишки является большим достижени- поднимается за счет подслизистого введения ем видеоэндоскопической хирургии [14, 32]. физиологического раствора по переферии по- Применение эндоскопической полипэктомии ражения из трех или четырех точек с помощью позволяет отказаться от сложных полостных стандартной эндоскопической инъекционной хирургических вмешательств, летальность при иглы. Это позволяет исключить захват глубо- которых составляет 3—5 %, особенно у боль- колежащих слоев стенки желудка. ных пожилого возраста [30]. Термин «эндоскопическая диссекция в под- Для того чтобы применять эндоскопические слизистом слое» (endoscopic submucosal dissec- способы лечения полипа желудка, необходимо tion — ESD) появился в научной литерату- адекватно определить его стадию, включая: ре с 2000 года. Он подразумевает методику, • тип опухоли согласно эндоскопической позволяющую выполнить резекцию опухо- классификации; лей желудка ранних стадий единым блоком • глубину инвазии; при протяженности поражения более 2 см. • морфологическую дифференцировку доб- Важно, что ESD может быть выполнена даже рокачественной опухоли. после неудачной EMR [28]. Поскольку ESD В ряду лечебных эндоскопических методик дает возможность выполнять резекцию пора- эндоскопическая резекция слизистой оболоч- жений любой конфигурации и размеров, име- ки занимает первое место, так как позволяет ются предпосылки для расширения критери- получить большой массив ткани, включаю- ев отбора пациентов для этих вмешательств. щий полип, для детальной оценки ее морфо- Моноблочную резекцию удается выполнить логического строения и степени распростра- в 79-100 % наблюдений [17, 24]. ненности, что является определяющим в даль- Успехи современных эндоскопических ме- нейшей тактике лечения [20, 33]. тодов ранней диагностики опухолей желудка Основная суть эндоскопической резекции ранних стадий в настоящее время открыва- слизистой желудка состоит в приподнимании и ют возможности для использования малоин- удержании фрагмента слизистой, подлежаще- вазивных методов лечения [1, 13]. Эндоско- го иссечению. Выделяют два типа удаления — пические вмешательства менее травматичны. «приподнимание и резекция» и «присасыва- С точки зрения большинства специалистов, ние и резекция». значительного улучшения результатов эндос- Техника по типу «приподнимание и резекция» копической диагностики опухолей желудка включает следующие варианты вмешательств: можно добиться только при соблюдении че- • эндоскопическая резекция слизистой тырех основных положений: с использованием одноканального эн- • тщательная визуальная оценка минималь- доскопа и полипэктомической петли — ных изменений слизистой оболочки с обя- техника «стрип-биопсии» [6]; зательной биопсией; • эндоскопическая резекция слизистой • применение витальных красителей в про- с использованием двухканального эндос- цессе эндоскопического исследования копа, щипцов типа «аллигатор» и поли- (хромоэндоскопия) для уточнения харак- пэктомической петли [24]; тера поражения и его размеров; • эндоскопическая резекция слизистой • применение в сложных случаях петлевой с использованием одноканадьного эндос- биопсии, позволяющей получать большой копа, игольчатого электрода для предва- массив ткани для морфологического ис- рительного рассечения слизи стой и поли- следования. К наиболее результативным пэктомической петли [26]. методам следует отнести ступенчатую би-

144 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 LITERATURE REVIEW

опсию, эндоскопическую резекцию сли- полипов на широком основании. Нет еди- зистой желудка [25]. ного мнения и в тактике лечения резиду- Эндоскопическая резекция слизистой обо- альных полипов и опухолей ранних стадий. лочки желудка является в настоящее время Лечебные эндоскопические вмешательства самой современной, наиболее эффективной, сопряжены с опасностью возникновения безопасной и информативной методикой диа- кровотечения, которые не всегда возможно гностики, так как позволяет удалить участок остановить только эндоскопическими спо- опухолевой ткани с подслизистым слоем, что собами. Сдерживающим фактором при эн- обеспечивает достоверную морфологическую доскопическом лечении полипов желудка диагностику полученного фрагмента ткани, остается также опасность рецидива заболе- облегчает проведение дифференциальной диа- вания. гностики [9, 26]. Все вышеизложенное свидетельствует о не- обходимости разработки доступных и надеж- Выводы ных способов эндохирургического лечения по- Методы полипэктомии недостаточно раз- липов и раннего рака желудка что и определя- работаны. Особенно это касается больших ет актуальность данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бегунов И. В. К вопросу о тактике при полипах же- 12. Краевский Н. А. Опухоли желудка / Н. А. Краевский, лудка / И. В. Бегунов, Г. А. Гинсбург // Вопросы ор- А. В. Смолянникова, Д. С. Саркисова // Патологоа- ганизации онкологической помощи. — Свердловск, натомическая диагностика опухолей человека : руко- 1975. — С. 126-128. водство. — М.: Медицина, 1993. — С. 16-45. 2. Важенин A. B. Место эндохирургических вмеша- 13. Петельникова Е.С. Непосредственные результаты тельств в онкологической клинике / A. B. Важенин, хирургического лечения рака желудка / Е. С. Петель- A. B. Привалов // Высокие технологии в онкологии: никова, Т. В. Ким, Е. Г. Ким // Вопросы онкологии. матер. 5-го Всеросс. съезда онкологов. — Казань, — 2003. — Т. 49, № 3. — С. 373-375. 2000. — Т. 3. — С. 260-262. 14. Скоропад В. Ю. Рецидивы после хирургического ле- 3. Васильев Ю.В., Гуляев В.В. Новое в технике удаления чения раннего рака (рТ1) желудка: закономерности полипов желудка при эндоскопической полипэкто- развития, возможности расширения лимфаденэкто- мии / Ю. В. Васильев, В. В. Гуляев // I Всерос. симп. мии в их профилактике / В. Ю. Скоропад, Б. А. Бер- по гастроинтестинальной эндоскопии. — Рига: На- дов // Хирургия. — 2007. — № 1. — С. 43-48. ука, 1980. — С. 32—33. 15. Скоропад В. Ю. Эндоскопическое лечение опухо- 4. Вихдяева Т.В. Опухоли желудочно-кишечного трак- лей желудочно-кишечного тракта / В. Ю. Скоропад, та / Т. В. Вихдяева. — М., 1993. — Вып. 3, — С. 38-45. Б. А. Бердов // Хирургия. — 2005. — № 6. — С. 31-36. 5. Головин Д. И. Ошибки и трудности гистологической 16. Филин A. B. Первый опыт эндоскопической дис- диагностики опухолей / Д. И. Головин. — Л., 1982. секции в подслизистом слое (endoscopic submucosal — 303 с. dissection — ESD) при раке желудка / A. B. Филин 6. Давыдов М. И. Злокачественные новообразования в // Клиническая эндоскопия. — 2007. — № 1(10). — России и странах СНГ в 2000 г. / М. И. Давыдов, Е. М. Ак- С. 17-21. сель. — М. : РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2002. 17. Черноусов А. Ф. Современное понятие хронической — 281 с. язвы желудка как предракового состояния / А. Ф. 7. Давыдов М. И. Пробные и паллиативные операции Черноусов // Хирургия. — 2004. — № 3. — С. 75-79. (гастростомии, обходные эзофагогастроанастомозы 18. A new technique for endoscopic mucosal resection with и еюностомии) у больных раком проксимального an insulated-tip electrosurgical knife improves the com- отдела желудка / М. И. Давыдов, А. Б. Германов // pleteness of resection of intramucosal gastric neoplasms / Проблемы торакальной онкологии: материалы юби- S. Miyamoto, M. Muto, Y. Hamamoto [et al.] // Gastroin- лейной науч. конф. — М., 1997. — С. 68-69. test Endosc. — 2002. — Vol. 55. — P. 576-581. 8. Задачи современной эндоскопии / Б. К. Поддубный, 19. Aiko T. The new Japanese Classification of Gastric Carci- Н. В. Белоусова, С. Н. Караман [и др.] // Матер. I noma: Points to be revised / T. Aiko, V. Sasako // Gastric съезда онкологов стран СНГ. — М., 1996. — С. 242. Cancer. — 1998. — N 1. — P. 25-30. 9. Значимость хромоскопии, эндосонографии и увели- 20. Burke C.A. Diagnostic and management of gastroduo- чительной эндоскопии в решении диагностических denal polips / C. A. Burke // Surg. Oncol. North Amer. проблем предопухолевой патологии и раннего рака — 1996. — Vol. 5. – N. 3. — P. 589-707. желудочно-кишечного тракта / Б. К. Поддубный, Ю. 21. Chandude Silva M.V. Gastrointestinal stromal tumors П. Кувшинов, О. А. Малихова, И. П. Фролова // Сов- (GIST): C-kit mutations, CD117 expression, differential ременная онкология. — 2005. — № 3. — С. 104-111. diagnosis and targeted cancer therapy with imatinib / 10. Корнилов Ю. М. Эндоскопическая хирургия поли- Chandude Silva M.V., R. Reid // Pathol. Oncol. Res. повидных новообразований желудка и толстой киш- — 2003. — Vol. 9. — P. 13-19. ки : автореф. дис. докт. мед. Наук / Ю. М. Корнилов. 22. Differentiation of focal fo- veolar hyperplasia from hy- — М., 1977. — 40 с. perplastic polyps in gastric biopsy material / M. Stolte, 11. Короткая Г. И. Эндоскопическая диагностика и ле- B. Bethke, T. Sticht, U. Burkhard // Pathol. Res. Pract. чение полипов желудка и толстой кишки / Г. И. Ко- — 1995. — Vol. 191. — P. 1198–1202. роткая, Г. Е. Соломонов // Внутрипросветная эн- 23. Efficacy, safety and clinical outcomes of endoscopic mu- доскопическая хирургия: рос. симп. — М., 1998. — cosal resection: a study of 101 cases / N. A. Ahmad, С. 237–238.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 145 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

M. L. Kochman, W. B. Long [et al.] // Gasrtointest. En- 31. Marcello P. W. Gastroduodena polyps in familial adeno- dosc. — 2002. — Vol. 55. – N. 3. — P. 360-366. matous poliposis / P. W. Marcello, H. J. Asbun // Surg. 24. Endoscopic mucosection of early cancer and high-grade Endosc. — 1996. — Vol. 10. — N 1. — P. 418-472. dysplasia in Barrett’s esophagus / C. Ell, A. May, L. Gos- 32. Muto M. Endoscopic mucosal resection in the stomach sner [et al.] // Gastroenterology. — 2000. — Vol. 118. — using the insu lated-tip needle-knife / M. Muto // Endos- P. 670-677. copy. — 2005. — Vol. 37. – N. 2. — P. 178-182. 25. Endoscopic resection of submucosal tumor of the es- 33. Outcome of endoscopic mucosal resection for early gas- ophagus: results in 62 patients / J. H. Hyun, Y. T. Jeen, tric cancer: Review of the Japanese literature / T. Kojima, H. J. Chun [et al.] // Endoscopy. — 1997. — Vol. 29. — A. Parra-Blanco, H. Takahashi [et al.] // Gastrointest P. 165-170. Endosc. — 1988. — Vol. 48. — P. 550-554. 26. Hizawa K. Possible neoplasic transformation within 34. Phlegmonous Gastritis after Endoscopic Mucosal Resec- gastric polyp. Application of endoscopic polypectomy / tion / H. J. Lee, Y. H. Kirn, W. H. Kim [et al.] // Jpn J Clin K. Hizawa // Surg. Endosc. — 1995. — Vol. 9. – N. 6. — Oncol. — 2003. — Vol. 33. — P. 209-214. P. 714—718. 35. Stolte M., Edit S. Fregnecy, location and age and sex distri- 27. Intraepithelial high-grade neoplasia and early adenocarci- bution of various types of gastric polyps / M. Stolte, S. Edit noma in short-segment Barrett’s esophagus (SSBE): cura- // Endoscopy. — 1994. — Vol. 26, N 8. — P. 659-665. tive treatment using local endoscopic treatment techniques 36. Sun S. Use of endoscopic ultrasound-guided injection in / A. May, L. Gossner, O. Pech [et al.] // Endoscopy. endoscopic resection of solid submucosal tumors / S. Sun, — 2002. — Vol. 34. — P. 604-610. M. Wang // Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — P. 82-85. 28. Kunisaki C., Shimada H., Takahashi M. Ulcers and Gas- tritis / C. Kunisaki, H. Shimada, M. Takahashi // Hepato- 37. The diagnosis of GI stromal tumors with EUS-guided fine gastroenterology. — 2001. — Vol. 48. — P. 294-298. needle aspiration with immunohistochemical analysis / 29. Laparoscopic Surgery for Early Cancer and Stromal Tu- N. Ando, H. Goto, Y. Niwa [et al.] // Gastro- intest. En- mor of the Stomach / Y. Otani, T. Furukawa, M. Yoshida dosc. — 2002. — Vol. 55. — P. 37-43. [et al.] // Ten Year Experience. Proceedings of 5th Interna- 38. Three — dimensional Texture Analysis of Cell Carci- tional Gasrtic Cancer Congress. — 2003. — P. 175-176. noma, Cell Nuclei for Computerized Automatic Crading / 30. Long-term results of operation for carcinoma of the stom- H. J. Choi, Y. H. Kim [et al.] // Jpn J. Clin. Oncol. — 2002. ach in T1/T2 stages: critical evaluation of the concept of — Vol. 9. — P. 13-19. early carcinoma of the stomach / S. Abe, H. Yoshimura, 39. Yao K. Techniques Using the Hemoglobin Index of the S. Nagooka [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2003. — Gastric Mucosa / K. Yao, M. Kato, J. Fujisaki // Endos- Vol. 27. — P. 149-152. copy. — 2005. — Vol. 37. – N. 5. — P. 479-486.

Резюме. За останнє десятиліття малоінвазивні ендоскопічні ВИБІР ЕНДОСКОПІЧНОГО способи лікування зайняли провідне місце не тільки в діа- ЛІКУВАННЯ ПОЛІПІВ гностиці, але і в лікуванні різних захворювань шлунка. В да- ШЛУНКА. ний час ендоскопічні операції знайшли широке застосування при доброякісної патології шлунка. Розвиток ендоскопічної А. Н. Велігоцький, техніки в кінці XX і початку XXI століття дозволило точніше О. В. Шадрін, Л. А. Бойко, діагностувати передракові захворювання шлунка, що стало А. А. Ерицян одним з факторів, що сприяють успішному їх лікування. Ра- зом з тим, рак шлунка продовжує займати одне з перших місць в структурі захворюваності серед злоякісних пухлин і є однією з основних причин летальності. Ключові слова: поліп шлунка, ендохірургіческая тактика, ен- доскопічна резекція слизової, ендоскопічна диссекція в підслизо- вому шарі.

Summary. Over the last decade, minimally invasive endoscopic THE CHOICE OF methods of treatment have taken a leading role not only in diagnosis ENDOSCOPIC TREATMENT but also in the treatment of various diseases of the stomach. Cur- OF STOMACH POLYPS rently, endoscopic procedures have found wide application in benign gastric disease. The development of endoscopic techniques in the late A. N. Veligotskiy, O. V. XX and early XXI centuries allowed to diagnose precancerous lesions Shadrin, L. A. Boyko, A. A. of the stomach more precisely, which was one of the factors contribut- Eritsyan ing to the success of its treatment. However, gastric cancer continues to occupy one of the first places in the structure of morbidity among malignant tumors and is a major cause of mortality. Key words: gastric polyps, endosurgical tactics, endoscopic mucosal resection, endoscopic dissection in the submucosa.

146 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 LITERATURE REVIEW

А. Л. Ивченко РАК ЯИЧНИКОВ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ Харьковская медицинская академия последипломного Резюме. Достижения современной онкологии, молекуляр- образования ной биологии, цитохимии и протеомики дают надежду на значительное улучшение информативности диагностики зло- © Ивченко А. Л. качественных новообразований яичников, что, в свою оче- редь, позволит улучшить результаты лечения этой тяжелой патологии. Однако лечение РЯ до настоящего времени остает- ся сложной проблемой, что связано с первичным выявлением распространенных форм опухоли, слабым ответом на химио- терапию, развитием химиорезистентности и быстрым рециди- вом заболевания. Ключевые слова: рак яичников, тканевые калликреины, диаг- ностика.

Рак яичников (РЯ) – одна из наиболее рас- к терапевту, а 19,5 % больных обследовались пространённых злокачественных опухолей и лечились по поводу различных заболеваний женской репродуктивной системы, занима- в течение 2–6 мес. в результате неполноценно- ющее 5-е место в структуре женской смерт- го обследования и несвоевременного направ- ности. Риск приобретения инвазивного рака ления женщин к онкогинекологу [20]. Анало- яичников за время жизни у женщин составля- гичные данные представляют и зарубежные ет приблизительно 1 случай из 71, а риск смер- авторы, сообщающие, что практически у всех ти за время жизни от инвазивного рака яични- женщин с подтвержденным овариальным ра- ков составляет 1 на 95 случаев [10]. В Украине ком за 3–6 месяцев до установления диагноза ежегодно регистрируется более от 4 до 5 тыс. наблюдались неспецифические жалобы (аб- новых случаев заболевания, причем около доминальная или тазовая боль, увеличение 30 % не проживают одного года с момента ус- живота в объеме, желудочно-кишечные рас- тановления диагноза [18]. Рак яичников стоит стройства) [38]. на первом месте среди других злокачественных Эффективность диагностики повышается новообразова ний женских половых органов по при использовании специальных методов об- обширности метастазирования и диссемина- следования. По данным С. М. Карташова и ции процесса по париетальной и висцеральной соавт. (2006) [9], суммарная диагностическая брюшине [5], а при первичной диагностике информативность анамнестических данных, почти у 70 % больных выявляются регионар- ректовагинального и ультразвукового методов ные метастазы [30]. обследования у больных РЯ II–IV стадии до- Важнейшей, до настоящего времени не- стигает 91,2 % [9]. Однако специальные методы решенной проблемой РЯ является поздняя исследования чаще применяются лишь при диагностика заболевания, в результате кото- явной субъективной или объективной симпто- рой 75–83 % больных поступают в клинику матике, которая появляется поздно или неспе- для первичного лечения в запущенной стадии цифична. То же можно сказать и о примене- (III–IV стадия по классификации International нии магнитно-резонансной (МРТ) и компью- Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) терной томографии (КТ), чаще используемых [18, 12, 30]. для верификации степени распространеннос- Поздняя диагностика РЯ обусловлена осо- ти опухолевого процесса при планировании бенностями клинической картины заболева- адекватного объема хирургического вмеша- ния, которая в ранних стадиях поражения не тельства [2, 36, 39]. Интерпретация результа- имеет специфических признаков. По данным тов КТ-исследования может быть затруднена И.С.Сидоровой и соавт. (2004) [20], паранео- при малых размерах опухоли, у ранее опери- пластические симптомы (снижение массы те- рованных больных, в связи с чем рекоменду- ла, слабость, одышка и др.) отмечались лишь у ется наблюдение, повторные КТ-исследования 50 % больных, гинекологические проявления и дополнительные, в том числе оперативные, – у 7,5 %, в то время как расстройства функции методы диагностики [39]. органов брюшной полости имели место у 65 % В связи с этим разработка новых путей ран- больных, а увеличение и асимметричность жи- него выявления злокачественных новообразо- вота – у 55 %. То есть, у большинства больных ваний яичников не прекращается. Наиболь- наблюдались не характерные для гинекологи- шее распространение получило исследова- ческой патологии симптомы, в результате че- ние молекулярно-биологических опухолевых го 27,5 % больных первоначально обратились маркеров (онкомаркеров). Опухолевые марке-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 147 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

ры – это вещества, образующиеся в результа- подтверждения диагноза независимыми ме- те измененного метаболизма злокачественно тодами, в частности, трансвагинальным уль- трансформированной клетки и определяемые тразвуковым исследованием [23, 28]. По дан- в гистологическом материале или в биологи- ным С.М.Карташова и соавт. (2006), определе- ческих жидкостях больных. От соединений, ние уровня СА 125 не позволило существенно продуцируемых нормальными клетками, они улучшить диагностику РЯ и уменьшить коли- могут отличаться качественно (опухолеспеци- чество ошибочных диагнозов [9]. фичные) или количественно. В настоящее вре- Среди других известных онкомаркеров, ис- мя известно более 200 таких соединений, отно- пользуемых для диагностики новообразова- сящихся к различным группам биологических ний яичников применяется α-фетопротеин веществ (онкофетальные и другие антигены, и β-хорионический гонадотропин человека, ферменты, гормоны, рецепторы, специфичес- которые в совокупности с СА 125 позволя- кие белковые соединения и др.) [1, 24]. ют выявить герминогенные опухоли яични- Наиболее часто для диагностики РЯ полу- ка (дисгеминому и тератому), при муциноз- чил гликопротеин СА 125, который является ных опухолях главным маркером считается СА маркером для идентификации эпителиальных 72-4 (гликопротеин муцинозного типа), при опухолей яични ков [17, 26, 29]. При эпите- гранулезоклеточных – ингибин [3]. лиальной карциноме яичников этот антиген Одним из важнейших факторов канцероге- в значительных количествах выявляется на неза является апоптоз, активируемый специа- поверхности клеток опухолей, кроме того, воз- лизированными рецепторами на поверхности растает его концентрация в сыворотке кро- клеток (Fas-рецепторы и др.) под влиянием ви. Серийные определения уровня СА 125 цитокинов, свободных радикалов, гормонов в сыворотке крови нашли широкое примене- и других лигандов. Для РЯ, как и для других ние в диагностике РЯ для раннего выявления злокачественных новообразований, характер- рецидивов и оценки эффективности терапии но изменение интенсивности процессов апоп- [15, 32, 33]. Тест на СА 125 рекомендован Евро- тоза, что выражается в изменении уровней ре- пейским обществом медицинской онкологии, цепторов апоптоза, про- и антиапоптических как обладающий высокой специфичностью и соединений [1, 11]. Направленность этих изме- чувствительностью при серозных злокачест- нений может быть различной. Так, активность венных опухолях и эндометриоидном РЯ [10]. апоптоза резко возрастает по мере малигниза- В норме это соединение вырабатывается на ции серозных опухолей и распространенности ранних стадиях развития плода, а у взрослых процесса до III стадии. При выходе опухоле- в небольших количествах экспрессируется ря- вого процесса за пределы брюшной полости, дом эпителиальных клеток [17, 41]. Этот анти- при развитии асцита активность апоптоза уг- ген выявляется на поверхности эпителиаль- нетается [25]. ных клеток фаллопиевых труб, эндометрия, Большое значение придается изучению про- шейки матки, потовых желез, молочных желез, цессов неоангиогенеза, необходимого для рос- бронхов и присутствует в семенной жидкости, та опухоли [16, 27, 37, 43]. Фактор роста эн- грудном молоке, влагалищных выделениях, дотелия сосудов (VEGF) — главный фактор, амниотической жидкости, слюне, плевраль- индуцирующий образование новых сосудов ной и бронхоальвеолярной жидкостях, что го- в опухоли путем стимулирования деления и ворит о том, что СА 125 является нормальным миграции эндотелиальных клеток близлежа- секреторным продуктом ряда эпителиальных щих сосудов. Экспрессия VEGF в злокачес- клеток, а в сыворотке крови женщин его уро- твенных опухолях сочетается с увеличением вень значительно изменяется на протяжении количества метастазов и укорочением безре- менструального цикла [42]. цидивной выживаемости [40]. Установлено В связи с вышеизложенным, возможнос- достоверное повышение уровня VEGF в сы- ти использования СА 125 для раннего выяв- воротке крови при РЯ, однако, не выявлено ления РЯ, дифференциальной диагностики, различий его содержания в зависимости от прогнозирования ограничены [34, 35]. Метод степени дифференцировки и гистотипа опухо- однократного определения уровня СА 125 в ли, проведенного курса химиотерапии [13]. сыворотке крови пациенток не обладает ни По данным М. И. Ломницкой и соавт. (2005) достаточной чувствительностью, ни специ- [6], внутриопухолевый ангиогенез при РЯ ре- фичностью, чтобы быть использованным в гулирует фактор некроза опухоли (ФНО-α), клинической и дифференциальной диагнос- который в низких дозах стимулирует ангио- тике. Единичные измерения не позволяют ус- генез, а в высоких – угнетает его. С участием тановить различие между ранними (I и II) этого цитокина создается благоприятный фон стадиями РЯ и доброкачественными опухо- для активации внутриопухолевого ангиогене- лями и обязательно требуют дополнительного за и гематогенного метастазирования. Роль

148 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 LITERATURE REVIEW

данного цитокина подтверждается и другими Это далеко неполный перечень современных исследованиями, согласно которым концен- методов ранней диагностики РЯ. В последние трация ФНО-α в крови больных РЯ досто- годы получило развитие изучение структуры верно увеличивается при малигнизации серо- и функции белков, синтезируемых клеткой – зных доброкачественных опухолей, вместе с протеомный анализ. Он позволяет определить распространением заболевания и нарастанием количественный и качественный состав белков опухолевой массы, при прорастании опухоли и, по характеру выявленных закономерностей, за пределы малого таза и брюшной полости, выявить признаки опухолевой трансформации появлении асцита и плеврита [25]. белкового обмена, что может быть использова- Также большое значение имеет способность но для ранней диагностики РЯ [4, 21]. опухолевых клеток к пролиферации, которая На базе Харьковского областного клиничес- определяется маркерами пролиферативной кого онкологического центра в 2004–2007 гг. активности, в том числе, пролиферативным выполнено исследование содержания калликре- клеточным ядерным антигеном (PCNA). Се- инов 5 (hK5) и 13 (hK13) в опухолевой ткани и розный тип РЯ характеризуется высокой про- сыворотке крови больных. Было установлено, что лиферативной активностью и, соответствен- в сыворотке крови больных с доброкачествен- но, увеличением экспрессии данного антигена ными опухолями яичников концентрация hK5 [31]. Экспрессия PCNA зависит от степени было достоверно ниже, а содержание hK13 выше атипии клеток и гистологического типа опу- в сравнении с показателями больных с РЯ. При холи [13]. этом, установлено, что между уровнем hK5 и hK13 В качестве дифференциально-диагности- в ткани и сыворотке крови существует взаимо- ческих критериев серозных опухолей яични- связь, и данные соединения могут быть исполь- ков предлагается использование соотношения зованы в качестве молекулярно-биологических фракций глюкозамингликанов и особеннос- маркеров при овариальном раке. Однако уровень тей коллагенообразования, а также степень сывороточных калликреинов имеет диагности- экспрессии рецепторов к эндотеллину-1 эн- ческое значение лишь при распространенных дотелием сосудов опухоли [14]. Предлагается формах овариального рака (III–IV стадии) [7, 8] использование показателей анти- и проокси- Таким образом, достижения современной дантной систем, фотометрические и поляриза- онкологии, молекулярной биологии, цитохи- ционные критерии лазерной диагностики кро- мии и протеомики дают надежду на значитель- ви и пунктата Дугласова пространства. Авто- ное улучшение информативности диагности- ры установили, что в процессе малигнизации ки злокачественных новообразований яични- опухолей яичников содержание восстановлен- ков, что, в свою очередь, позволит улучшить ного глютатиона снижается, а малонового ди- результаты лечения этой тяжелой патологии. альдегида, церулоплазмина, окислительных Однако лечение РЯ до настоящего времени ос- модификаций белков и молекул средней массы тается сложной проблемой, что связано с пер- увеличивается, и предлагают использование вичным выявлением распространенных форм данных показателей для дифференциальной опухоли, слабым ответом на химиотерапию, диагностики доброкачественных и злокачест- развитием химиорезистентности и быстрым венных новообразований яичников [19, 22]. рецидивом заболевания.

ЛИТЕРАТУРА 1. Антонеева И. Процессы программируемой кле- Вісн. асоціації акушерів-гінекологів. – 2001. – Т. 12, точной гибели в лимфоцитах при раке яичников / № 2. – С. 28–31. И. Антонеева, С. Бойчук // Врач. – 2008. – № 2. – 6. Зв’язок ангіогенезу в карциномах яєчника з екс- С. 51–52. пресією р53 і BRCAН, продукцією ФНП-а та ТФР-Я 2. Використання діагностичних можливостей УЗД та / M. І. Ломницька, Н. А. Володько, В.А. Барилка [та МРТ у комбінованому лікуванні хворих на рак яєч- ін.] // Онкология: Прил. к журн. «Эксперим. онколо- ників / Ю .О. Винник, М. Ю. Неффа, О. В. Казмирук гия». – 2005. – Т. 7, № 3. – С. 195–200. [и др.] // Укр. радіол. журн. – 2004. – Т. ХІІ. – Вип. 4. 7. Ивченко А. Л. Влияние клинико-морфологических – С. 367–370. особенностей и уровня тканевых калликреинов на 3. Гриневич Ю.Я. Використання пухлиноасоційованого выживаемость больных раком яичников / А. Л. Ив- антигену CА 125 у діагностиці та оцінці ефективнос- ченко, Ю. А. Винник // Практична медицина. – 2009. ті лікування хворих на рак яєчника / Ю. Я. Гріневич, – № 3 (том XV). – С 72 – 75 Л. Г. Югрінова, B. C. Свінцицький // Лаб. діагности- 8. Ивченко А. Л. Содержание калликреинов в тканях зло- ка. – 2005. – Т. 31, № 1. – С. 3–7. качественных новообразований яичников / А. Л. Ив- 4. Достижения протеомики в диагностике рака яичников ченко, Ю. А. Винник // Проблеми медичної науки та / А. И. Арчаков, И. Н. Таранец, О.В. Макаров [и др.] // освіти. – 2009. – № 1. – С 53 – 55. Акушерство и гинекология. – 2005. – № 5. – С. 12–13. 9. Информативность основных методов диагностики 5. Евтушенко, Г. В. Особенности клинического течения рака яичников / С.М. Карташов, Т.В. Скрицкая, и диагностики рака яичников / Г. В. Евтушенко //

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 149 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

Н.Г. Яковлева [и др.] // Медицина сегодня и завтра. 26. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 – 2006. – № 2. – С. 115–118. for the prediction of ovarian cancer in patients with a pel- 10. Клинические рекомендации ESMO по диагности- vic mass / R.G. Moore, D.S. McMeekin, A.K. Brown ке, лечению и наблюдению при раке яичников / [et al.] // Gynecologic Oncology. – 2009. – Vol. 112. N. Colombo, M. Peiretti, G. Parma [et al.] // В кн.: Ми- – P. 40–46. нимальные клинические рекомендации европейско- 27. Antiangiogenic properties of prostate-specific antigen го общества медицинской онкологии (ESMO). – М., (PSA) / J.M. Mattsson, P. Laakkonen, U.H. Stenman [et 2010. – С.33–48. al.] // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 2009. – Vol. 69, № 4. 11. Луценко Н. С. Роль апоптоза при физиологических – P. 447–451. процессах и в условиях онкогенеза органов репро- 28. Badgwell, D. Early detection of ovarian cancer / D. Bad- дуктивной системы / Н. С. Луценко, Л. Р. Гераскина, gwell, R.C. Jr.Bast // Dis Markers. – 2007. – Vol. 23, И. А. Евтерева // Запорож. мед. журн. – 2007. – № 1. № (5–6). – P. 397–410. – С. 73–76. 29. Can the preoperative Ca-125 level predict optimal cyto- 12. Малек A.B. Поиск генов-мишеней для диагностики и reduction in patients with advanced ovarian carcinoma? терапии рака яичника / A. B. Малек, Е. В. Бахидзе // A single institution cohort study / G. Vorgias, C. Iavazzo, Вопр. онкологии. – 2005. – Т. 51, № 2. – С. 182–186. P. Savvopoulos [et al.] // Gynecol. Oncol. – 2009. – 13. Новак О.Є. Фактор росту ендотелію судин у сироватці Vol. 112. – P. 11–15. крові хворих на рак яєчника / О. Є. Новак, І. О. Лісняк, 30. Cancer statistics, 2004 / A. Jemal, R.C. Tiwari, T. Mur- В. Ф. Чехун // Онкология : Прил. к журн. «Эксперим. ray [et al.] // CA Cancer J. Clin. – 2004. – Vol. 54. – онкология». – 2003. – Т. 5, № 4. – С. 288–291. P. 8–29. 14. Новикова Е. Г. Рецидивы рака яичников: стратегия 31. Expression of p53, p21 (WAF1/CIP1), p16 (INK4A) and удлинения интервала, свободного от платиновых Ki-67, PCNA proteins in serous ovarian tumors / L.G. Bu- производных, с помощью нового режима введения chynska, I.P. Nesina [et al.] // Exp. Oncol. – 2007. – топотекана / Е. Г. Новикова, И. А. Корнеева, Е. А. Ро- Vol. 29, № 1. – P. 49–53. нина // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 32. Human kallikrein gene 5 (KLK5) expression is an indica- – 2008. – Т. 19, № 4. – С. 61–65. tor of poor prognosis in ovarian cancer / H. Kim, A. Sco- 15. Олійник, А.Є. Морфологічні особливості строми се- rilas, D. Katsaros [et al.] // Br. J. Cancer. – 2001. – розних пухлин яєчників різного ступеня зрілості : Vol. 84. – P. 643–650. автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Є. Олійник. – Х., 33. Identifying symptoms of ovarian cancer: a qualitative and 2006. – 17 с. quantitative study / C.R. Bankhead, C .Collins, H. Stokes- 16. Прогностичне значення щільності мікросудин у се- Lampard [et al.] // B.J.O.G. – 2008. – Vol. 115, № 8. – розних аденокарциномах яєчника / І. П. Несіна, P. 10 08–1014. О. В. Романенко, В. М. Грінкевич [та ін.] // Онколо- 34. Maggino, Т. Serum markers as prognostic factors in epi- гия. – 2008. – Т. 10, №2. – С. 238–241. thelial ovarian cancer: an overview / Т. Maggino, A. Gad- 17. Прокопенко П. Г. Опухоли яичников: некоторые осо- ducci // Eur. J. Gynecol. Oncol. – 2000. – Vol. 21, № 1. бенности эволюции, распространения и диагности- – P. 64–69. ки / П. Г. Прокопенко, А. А. Терентьев // Вопр. онко- 35. Meyer, T. Role of tumour markers in monitoring epithelial логии. – 2009. – Т. 55, № 2. – С. 143–150. ovarian cancer / T. Meyer, G.J. Rustin // Br. J. Cancer. 18. Рак в Україні, 2012–2013. Бюлетень національного – 2000. – Vol. 82, № 9. – P. 1535–1538. канцер-реестру України, № 15 / З. П. Федоренко, 36. Multi-institutional reciprocal validation study of com- Л. О. Гулак, Ю. Й.Михайлович [та ін.], гол. ред. puted tomography predictors of suboptimal primary cy- І. Б. Щепотін. – Київ, 2014. – С. 50–51. toreduction in patients with advanced ovarian cancer / 19. Саіді Сухаель Бен Мухамед. Диференційні критерії A. E. Axtell, M.H. Lee, R.E. Bristow [et al.] // J. Clin. діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєч- Oncol. – 2007. – Vol. 25. – P. 384–389. ників : автореф. дис. … канд. мед. наук / Саіді Суха- 37. Naidoo, S. Angiogenesis in cervical cancer is mediated ель Бен Мухамед. – Тернопіль, 2005. – 20 с. by HeLa metabolites through endothelial cell tissue kalli- 20. Сидорова И. С. Анализ причин запоздалой диагнос- krein / S. Naidoo, D.M. Raidoo // Oncol. Rep. – 2009. – тики рака яичников / И. С. Сидорова, А. Н. Саран- Vol. 22, № 2. – P. 285–293 . цев, М. Р. Марутян // Акушерство и гинекология. 38. Ovarian Cancer: Can We Make the Clinical Diagnosis – 2004. – № 3. – С. 34–37. Earlier? / L.H. Smith, C.R. Morris, S. Yasmeen [et al.] // 21. Сравнительное исследование белков цитозоля нор- Cancer. – 2005. – Vol. 104. – P. 1398–1407. мальных и опухолевых тканей яичников методом 39. Spencer, J.A. Ovarian cancer: what’s new, where next? электрофореза в полиакриламидном геле / А. Г. Блю- / J.A. Spencer // Cancer Imaging. – 2003. – Vol. 4. – менберг, Э. М. Гоникберг, Л. Ю. Дедерер [и др.] // P. 19–21. Вопр. онкологии. – 2001. – № 4. – С. 443–445. 40. Target therapy for epithelial ovarian cancer: Current status 22. Стенина М. Б. Химиотерапия первой линии при and future prospects / H.T. See [et al.] // Int. J. Gynecol. раке яичников: стандарты и нерешенные вопросы / Cancer. – 2003. – Vol. 13. – P. 701–734. М. Б. Стенина // Практ. онкология. – 2000. – № 4. 41. The clinical value of serum concentrations of cancer an- – С. 25–31. tigen 125 in patients with primary fallopian tube carci- 23. Шаркова, В. Е. Раковый антиген СА 125 – биология noma: a multicenter study / L.A. Hefler, A.C. Rosen, и диагностическая значимость / В. Е. Шаркова // A.H. Graf [et al.] // Cancer. – 2000. – Vol. 89, № 7. – Клин. лабораторная диагностика. – 2004. – № 12. P. 1555–1560. – С. 3–7. 42. Use of a second-generation CA125 assay in gynecologic 24. Щербіна О. В. Пухлинні маркери: роль у клінічній patients / M.D. Hornstein, H.M. Goodman, P.P. Thomas практиці / О. В. Щербіна // Онкология. – 2008. – [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. – 1996. – Vol. 42, № 3. Т. 10, № 2. – С. 269–27.3 – P. 196–200. 25. Якимова Т. П. Фактор некрозу пухлин, апоптоз і кліні- 43. Vascular endothelial growth factor activating matrix me- ко-морфологічна характеристика раку яєчників / Т. talloproteinase in ascetic fluid during peritoneal dissemi- П. Якимова, С. М. Карташов, Т. В. Скрицька // Укр. nation of ovarian cancer / H. Yabushita, M. Shimazu радіол. журн. – 2006. – Т. XIV. – Вип. 4. – С. 439–443. [et al.] // Oncol. Rep. – 2003. – Vol. 10. – P. 89–95.

150 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 LITERATURE REVIEW

Резюме. Досягнення сучасної онкології, молекулярної біо- РАК ЯЄЧНИКІВ: СУЧАСНІ логії, цитохімії та протеоміки дають надію на значне поліп- АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ шення інформативності діагностики злоякісних новоутворень яєчників, що, у свою чергу, дозволить поліпшити результати А. Л. Івченко лікування цієї важкої патології. Проте лікування РЯ до те- перішнього часу залишається складною проблемою, що по- в’язане з первинним виявленням поширених форм пухлини, слабкою відповіддю на хіміотерапію, розвитком химіорезіс- тентності і швидким рецидивом захворювання. Ключові слова: рак яєчників, тканинні калікреїни, діагоностика.

Summary. The achievements of modern oncology, molecular biology, cytochemistry and proteomics give a hope on the consid- erable improvement of information value of diagnosis of malignant OVARIAN CANCER: ovarian tumors, which in turn will improve the results of treatment MODERN ASPECTS of this severe pathology. However, the treatment of ovarian cancer OF DIAGNOSIS still remains a challenge, due to the identification of common forms A. L. Ivchenko of primary tumor, a poor response to chemotherapy, the development of chemoresistance and rapid relapse. Key words: cancer of ovaries, tissue kalikreins, diagnostics.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 151 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

В. В. Бойко, ЛІКУВАННЯ РУБЦЕВИХ СТРИКТУР СТРАВОХОДУ В. О. Шапринський, Є. В. Шапринський Резюме. Статтю присвячено реконструктивно-відновним ДУ «Інститут загальної оперативним втручанням при лікуванні рубцевих стриктур та невідкладної хірургії стравоходу. Проведено аналіз оперативного лікування 44 хво- ім. В. Т. Зайцева НАМН рих на рубцеві стриктури стравоходу за період з 1993 по 2014 роки. Встановлено покази до кожного конкретного способу України», м. Харків виконання езофагопластики. Запропонована інфузійна тера- Вінницький національний пія з метою профілактики ішемічних розладів у трансплан- таті, пластика шлунком в модифікації клініки та пластика медичний університет ілеоцекальним сегментом. ім. М. І. Пирогова Ключові слова: рубцеві стриктури, шлунок, товста кишка, © Колектив авторів ілеоцекальний сегмент.

Вступ лікуванні у клініці хірургії № 1 Вінницько- Лікування рубцевих стриктур стравоходу по го національного медичного університету ім. теперішній час залишається складною і не- М.І. Пирогова за період з 2003 по 2012 роки, вирішеною проблемою. Стриктури стравоходу а також у відділенні хірургії стравоходу та найбільш часто виникають після опіків стра- шлунково-кишкового тракту ДУ «Інститут за- воходу, також широко поширені післяопера- гальної та невідкладної хірургії ім. В. Т. Зайце- ційні рубцеві стриктури, пептичні стриктури ва НАМН України». Вік хворих становив від 18 – після рефлюкс-езофагіта, стриктури після до 82 років. Переважна кількість хворих були променевої терапії, склерозування варикоз- віком від 30 до 59 років. но розширених вен стравоходу, після мікозів, Хворих з післяопіковими стриктурами стра- перенесених інфекційних хвороб, колагенозів воходу було 38, з післяопераційними рубцеви- та ін. [2, 3, 4, 6, 7]. Існує безліч методів ліку- ми стриктурами – 3, зі стриктурами внаслідок вання рубцевих стриктур стравоходу, як кон- рефлюкс-езофагіта – 5. У хворих з післяопі- сервативних (бужування, різні види дилата- ковими стриктурами у 18 випадках причи- цій), так і оперативних, але на теперішній час ною опіку був випадковий прийом усередину у вітчизняній і закордонній літературі немає концентрованого лужного розчину, в 6 хво- єдиної думки щодо найбільш оптимальних з рих – електроліту (акумуляторна рідина); представлених методів лікування. Насампе- в 9 хворих – концентрованих кислот (оцтова, ред, це стосується вибору способу езофаго- азотна, соляна, сірчана, ортофофорна та ін.), пластики, а саме: вибору трансплантату для невідома речовина – в 5 хворих. Хворих з піс- пластики стравоходу, шлях його проведення, ляопераційними рубцевими стриктурами було розміщення, види і способи формування стра- троє. Двоє з них раніше були оперовані з при- вохідно-органних анастомозів, профілактики воду кільцевидної стриктури нижньої третини та лікування ускладнень: неспроможності стравоходу, один переніс пластику стравоходу анастомозів (яка виникає у 7-30 % випадків), шлунком, після чого виникла стриктура езо- інфекційних ускладнень, зокрема, пневмонії, фагогастроанастомозу. З пептичними стрик- емпієми плеври, медіастиніту, перитоніту та турами внаслідок рефлюкс-езофагіта було післяопераційних рубцевих стриктур. Крім то- 5 хворих. го, залишається високою післяопераційна ле- При розподілі за статтю переважали чоло- тальність, яка складає 3,5 – 30 % [1, 4, 8, 9, 10]. віки (74,5 %). Всім хворим проводилось комп- лексне клініко-лабораторне обстеження, а та- Мета досліджень кож інструментальні методи обстеження (УЗД, Покращення результатів хірургічного лі- СКТ) з обов’язковим дослідженням пасажу кування хворих з рубцевими стриктурами барію з визначенням ступеня непрохідності стравоходу шляхом аналізу та удосконалення стравоходу. методів консервативної терапії та диферен- Обов’язково пацієнтам, які підлягали плас- ційованого підходу до того чи іншого методу тиці стравоходу, з метою профілактики іше- оперативного лікування. мічних розладів, покращення живлення тов- стокишкового трансплантату та попередження Матеріали та методи досліджень післяопераційних ускладнень перед основним Проведено ретроспективний аналіз опе- етапом операції проводили запропоновану ін- ративного лікування 46 хворих з рубцевими фузійну терапію за 1 добу до операції, інтрао- стриктурами стравоходу, що знаходились на пераційно та в післяопераційному періоді, яка

152 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

включала внутрішньовенне введення 4 мл 5 % кового трансплантата до проведення езофа- розчину мексідолу на 200 мл фізіологічного роз- гопластики»). Через 20-30 діб після адаптації чину 2 рази на добу, 100 мл тівортіну 1 раз на до- товстокишкового трансплантату до кишкової бу, 1 мл 1 % розчину нікотинової кислоти вну- пластики виконують основний етап операції – трішньовенно повільно 2 рази на добу (патент пластику стравоходу товстою кишкою, під час України на корисну модель № 78205 від 11.03.2013 якої також формують антирефлюксний анас- «Спосіб профілактики ішемії товстокишкового томоз між нижнім кінцем трансплантату та трансплантату при езофагопластиці»). передньою стінкою шлунку в антральному відділі за методикою клініки (патент Укра- Результати досліджень та їх обговорення їни на винахід № 103862 від 25.11.2013 «Спосіб У 46 вищевказаних хворих були виконані формування антирефлюксного кологастроанас- наступні реконструктивно-відновні опера- томозу»). У післяопераційному періоді про- тивні втручання, перелік яких представлено водили ентеральне харчування сумішами під- у таблиці. вищеної калорійності через назогастральний Таблиця зонд або через гастростому та продовжували Перелік нозологій і виконаних реконструктивно- проводити запропоновану інфузійну, а також відновних оперативних втручань у хворих на стенозуючі антибактеріальну, протизапальну терапію. На захворювання стравоходу 8-10 добу перевіряли спроможність анасто- Кількість Патологія Оперативні втручання операцій мозів шляхом проведення рентгенологічного Післяопікові Товстокишкова пластика дослідження з пероральним введенням водо- рубцеві (висх, поп, нисх) 5 розчинного контрасту. Після чого дозволяли стриктури Товстокишкова пластика по Montenegro 4 спочатку пити, а потім приймати їжу. Серед Загрудинна пластика правою післяопераційних ускладнень були: неспро- половиною товстої кишки 13 В/плевральна езофагопластика можність езофагоколоанастомозу (1), часткова товстою кишкою 3 неспроможність езофагоколоанастомозу (2), в Виділення товстокишкового лоску- ту з формуванням шлунково- пізньому післяопераційному періоді – виник- товстокишкового анастомозу 1 нення стриктур. Лікування часткових неспро- В/плевральна езофагопластика можностей вдалося провести консерватив- шлунком 1 Резекція стравоходу з пластикою ним шляхом. Стриктури стравоходу лікували за Л’юїсом 6 консервативно шляхом бужування. Померло Операція Го т ш т е й н а 2 Пластика шлунковою трубкою за троє хворих: один після загрудинної пластики Черноусовим 1 правою половиною товстої кишки на ґрунті Платика ілеоцекальним сегментом 2 гострої серцевосудинної недостатності, один Післяопера- Реконструкція ційні рубцеві езофагогастроанастомозу 1 – після загрудинної пластики правою полови- стриктури Пластика по Ге л е ру -Дору 2 ною товстої кишки внаслідок неспроможнос- Стриктури Резекція с/3 і н/3 стравоходу, ті езофагоколоанастомозу з наступним роз- після реф- езофагогастроанастомоз 1 люксезофа- Пластика шлунковою трубкою витком емпієми плеври, медіастиніту та один гіта за Черноусовим 1 – після загрудинної пластики правою полови- Пластика по Ге л е ру -Дору 3 ною товстої кишки внаслідок кровотечі. Пластика стравоходу товстою кишкою бу- Пластика стравоходу шлунком була вико- ла виконана у 26 пацієнтів. Переважно во- нана у 10 хворих. Даний вид пластики ви- на виконувалась при післяопікових рубцевих конувався у 8 хворих на рубцеві післяопікові стриктурах. Як правило, вона виконувалась, стриктури та у 2 при пептичних стриктурах коли була висока локалізація стриктури, та- внаслідок рефлюкс-езофагіту. У клініці на- кож при неможливості використання в якості дається перевага трансхіатальній екстирпації трансплантату шлунку (при враженні опіком стравоходу з пластикою шлунковою трубкою чи онкопроцесом, а також неправильно раніше за Черноусовим у модифікації, а саме ори- сформованої гастростоми). У клініці надається гінального способу подовження шлункового перевага ізоперистальтичній ретростерналь- трансплантату (патент України на корисну мо- ній пластиці стравоходу сегментом ободової дель № 85680 від 25.11.2013 «Спосіб подовження кишки, що складається з частково висхідної, шлункового трансплантата»). Трансплантат, поперековоободової і частини нисхідної обо- сформований зі шлунку (шлункова трубка), дової кишки зі збереженням кровопостачан- має наступні переваги: спорідненість тканин ня за рахунок лівої ободової артерії. Нами у залишку стравоходу і шлунку; гарне крово- передопераційному періоді з метою вивчення постачання, що забезпечується за рахунок ангіоархтектоніки товстої кишки проводилось правої шлунковосальникової артерії; необ- ангіографічне дослідження та оклюзія живля- хідність формування лише одного анастомозу чих судин (патент України на винахід № 103847 (а не трьох) на шиї, при неспроможності якого від 25.11.2013 «Спосіб підготовки товстокиш- не виникає грізних легеневих ускладнень; кра-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 153 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

ща переносимість операції хворими та менша виразок та стриктур кишкового транспланта- її травматичність. Серед ускладнень після ви- ту; збереження резервуарної функції штучно- конання пластики шлунком була часткова не- го шлунку (його роль у нових умовах виконує спроможність езофагогастроанастомозу після сліпа кишка). Серед післяопераційних усклад- операції Л’юїса у 5 хворих та 2 після пластики нень були: часткова неспроможність езофа- за Черноусовим. Летальних випадків не спо- гоілеоанастомозу у одного хворого. Її вдалося стерігалося. ліквідувати консервативним шляхом. Стрик- Проте, при деяких ситуаціях вищевказані тур анастомозу у пізньому післяопераційному способи езофагопластики, такі як пластика періоді ми не спостерігали. товстою кишкою та шлунком, неможливо ви- конати. Зокрема, при одночасному враженні Висновки стравоходу і шлунку (наприклад, при опіках), 1. Оперативне лікування рубцевих стриктур або при захворюваннях товстої кишки: про- стравоходу залишається важкою і невиріше- ростанні пухлини у відповідний відділ товстої ною проблемою та повинно супроводжуватись кишки, її некрозу, не чітко вираженій маргі- індивідуальним вибором відповідного спосо- нальній артерії. Також при даних видах езо- бу езофагопластики до кожного конкретного фагопластик наявні наступні недоліки, такі випадку і прийняттям остаточного рішення – як: відсутність відповідного резервуару, анти- інтраопераційно. рефлюксного механізму (функцію якого ви- 2. Хворі, яким планується виконуватись езо- конує кардія), що може призводити до утво- фагопластика, обов’язково підлягають у пе- рення пептичних виразок та в подальшому редопераційному періоді повному і комплек- розвитку пептичних стриктур трансплантату. сному лабораторному та інструментальному Нами у таких випадках у 2 хворих була ви- обстеженню, включаючи СКТ у 3-D режимі та конана езофагопластика ілеоцекальним сег- ангіографію. ментом зі збереженням кровопостачання за 3. Найкращим способом пластики стра- рахунок клубовотовстокишкової артерії та ве- воходу, з меншою кількістю післяоперацій- ни (патент України на корисну модель № 78206 них ускладнень, на нашу думку, є пластика від 11.03.2013 «Спосіб езофагогастропластики шлунком за Черноусовим в модифікації клі- ілеоцекальним сегментом»). Даний вид пласти- ніки з формуванням лише одного езофагога- ки був виконаний у 2 хворих при поєднаному строанастомозу поза плевральною порожни- опіковому враженні стравоходу і шлунку та ною. У випадку неможливості використан- неможливості використання сегменту товстої ня шлунку та добре вираженій маргінальній кишки через невиражену маргінальну артерію. артерії показана ізоперистальтична ретро- Запропонований спосіб езофагогастропласти- стернальна товстокишкова пластика зі збе- ки ілеоцекальним сегментом кишки на жив- реженням кровопостачання за рахунок лівої лячій ніжці має наступні переваги: врахуван- ободової артерії. ня індивідуальних особливостей пацієнта за 4. Впроваджений спосіб езофагогастро- неможливості виконання пластики шлунком; пластики ілеоцекальним сегментом викорис- при його застосуванні наявні достатні умови товується при одночасному враженні страво- кровопостачання трансплантату; є можливість ходу і шлунку, застосування якого забезпечує подовжити трансплантат до необхідних роз- створення відповідного резервуару (замість мірів; збереження антирефлюксного механіз- шлунку – сліпа кишка), антирефлюксно- му за рахунок баугінівої заслінки з меншим го механізму та надає можливість запобігти ризиком виникнення рефлюксу і неминучо- виникненню пептичних виразок і стриктур го розвитку пептичного езофагіту, пептичних трансплантату.

ЛІТЕРАТУРА

1. Аллахвердян А. С. Лечение сочетанных рубцовых 4. Восстановленные операции по поводу рубцовой пос- стриктур грудного отдела пищевода и желудка / леожоговой стриктуры пищевода / В. Ф. Саенко, А. С. Аллахвердян, В. С. Мазурин, В. А. Исаков // С. А. Андреещев, П. Н. Кондратенко, С. Д. Мясоедов Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2003. // Клінічна хірургія. – 2002. – №. 5-6. - С. 4. – № 3. – С. 61-67. 5. Ксенофонтов С. С. Вдосконалення товстокишкової 2. Багиров М. М. Применение тотальной и субтоталь- езофагопластики при високих опікових та протяж- них доброякісних рубцевих стриктурах стравоходу ной эзофагопластики в лечении рубцового стеноза і глотково-стравохідного переходу: автореф. дис…. пищевода / М. М. Багиров, Р. И. Верещако // Клініч- д-ра мед наук / С. С. Ксенофонтов. – К., 2007. – 40 с. на хірургія. – 2008. – № 8. – С. 11-15. 6. Пластика пищевода толстой кишкой у больных 3. Бакиров А. А. Тотальная пластика пищевода при с ожоговыми стриктурами пищевода / А. Ф. Черноу- его стриктурах / А. А. Бакиров // Вестник хирургии. сов, В. А. Андрианов, А. И. Чернооков [и др.] // Хи- – 2001. – № 1. – С. 53-57. рургия. – 2003. – № 7. – С. 50-54.

154 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

7. Хирургическое лечение рубцовых послеожоговых 9. Dantas R.O. Motility of the used for стриктур пищевода и выходного отдела желудка / esophageal replacement / R. O. Dantas, R. C. Matede // J. В.В. Бойко, С.А. Криворучко, С.А. Савви [и др.] // Clin. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 34, № 3. – P. 225-228. Вестник неотложной и восстановительной медици- 10. Maish M.S. Indications and technique of colon and je- ны. – 2002. – № 2. – С. 187-189. junal interposition for esophageal disease / M.S. Maish, 8. Хирургическое лечение сочетанных стриктур пище- вода и желудка / Н. Р. Рахметов, Д. С. Жетимкаринов, C. Denschamps // Surg. Clin. North. Am. – 2005. – В. А. Хребтов и др. // Хирургия. – 2003. – № 11. – С. 17-19. Vol. 85, № 3. – P. 505-514.

Резюме. Статья посвящена реконструктивно-восстанови- ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ тельным операциям при лечении рубцовых стриктур пищево- СТРИКТУР ПИЩЕВОДА да. Проведен анализ оперативного лечения 44 больных с руб- цовыми стриктурами пищевода за период с 1993 по 2014 го- В. В. Бойко, да. Установлены показания к каждому конкретному спосо- В. О. Шапринский, бу выполнения эзофагопластики. Предложена инфузионная Е. В. Шапринский терапия с целью профилактики ишемических расстройств в трансплантате, пластика желудком в модификации клиники и пластика илеоцекальным сегментом. Ключевые слова: рубцовые стриктуры, желудок, толстая кишка, илеоцекальный сегмент.

Summary. The article is devoted to reconstructive in the treatment TREATMENT OF of cicatricial esophageal strictures. Analysis of surgical treatment of CICATRICIAL STRICTURES 44 patients with cicatricial esophageal strictures for the period from OF THE ESOPHAGUS 1993 to 2014 years was conducted. The indications for the interfer- ences for a particular mode of execution were established. The infu- V. V. Boyko, sion therapy to prevent ischemic disorders of transplant, plastic by V. O. Shaprinskyy, stomach in clinic’s modification and plastic by ileocecal segment E. V. Shaprinskyy were proposed. Key words: scicatricial stricture, stomach, colon, ileocecal segment.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 155 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

В. Г. Мішалов, СПОСІБ ВИКОНАННЯ КОМБІНОВАНИХ О. Ю. Кондакова, ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ У ХВОРИХ Л. Ю. Маркулан, З ПТОЗОМ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ О. В. Балабан, Т. О. Огороднік, В. М. Іванцок Резюме. Запропоновано та впроваджено в практику спосіб доступу для виконання лапароскопічних операції у хворих з Національний медичний птозом передньої черевної стінки. Доступ відрізняється від університет імені стандартної лапароскопічної операції тим, що операція, за новою методикою, починається з розрізу шкіри над лоном О. О. Богомольця, м. Київ за Грейзером, відсепаруванням шкірно-підшкірно-жирово- © Колектив авторів го лоскута до реберних дуг та введенням троакарів безпо- середньо через апоневротично-м’язовий шар для виконан- ня лапароскопічного етапу втручання, операція закінчується виконанням абдомінопластики. Описано техніку виконання операції. Вказано переваги нової методики. У хірургічно- му відділенні Олександрівської клінічної лікарні міста Ки- єва за 2014 рік операція за новою методикою була виконана 23 хворим з птозом передньої черевної стінки (жінок було 15 (65,2 % ), чоловіків – 8 (34,8 % )). Отримано добрий косме- тичний ефект. Ключові слова: абдомінопластика, лапароскопія, птоз, хо- лецистектомія, симультанні операції, операції на передній черевній стінці.

Вступ за рахунок перерозтягнення шкіри чи за раху- За даними ВООЗ поєднані хірургічні захво- нок збільшеного шару підшкірної клітковини рювання мають 20-30 % пацієнтів хірургічного у вигляді «фартука». Стандартний доступ, у профілю [1]. Симультанними називають опе- зазначеної категорії хворих, дає незадовільний рації, які одночасно виконуються на двох або косметичний результат. Частота виникнення більше органах черевної порожнини з приводу післяопераційних ускладнень таких як: нагно- різних, не пов’язаних між собою захворювань. єння ран, сероми, виникнення післяоперацій- На теперішній час, від жовчнокам’яної хворо- них гриж в місцях постановки троакарів, а та- би страждає приблизно 10 % населення світу. кож додаткова деформація передньої черевної Згідно офіційним даним, за останні 25 років, стінки за рахунок 3-4 післяопераційних руб- частота зазначеного захворювання збільши- ців залишають відкритим питання щодо по- лась втричі. В основному захворювання діа- вторного оперативного втручання. Існує спо- гностується у віці від 16 до 50 років [2, 3]. Сві- сіб виконання абдомінопластики у поєднанні товим стандартом лікування жовчнокам’яної з лапаротомією, коли операція починається з хвороби по праву вважається лапароскопічна розрізу шкіри паралельно до лона, відсепаро- холецистектомія. вується шкірно-підшкірно-жировий лоскут до За останні 20 років, значного поширення реберних дуг і виконується лапаротомія для набули методи лікування, що спрямовані на проведення основного етапу операції після чо- поліпшення якості життя пацієнта, зокрема, го, виконується абдомінопластика. Недоліком абдомінопластика [2-4]. Птоз передньої черев- способу є величина травми тканин і, як наслі- ної стінки зустрічається у 67 % населення сві- док, інтенсивний післяопераційний біль, який ту, переважно у жінок, як результат повторних потребує значної кількості фармакологічних вагітностей, а також надмірної ваги та її різкої препаратів, велика частота розвитку злукової втрати після неправильного дієтичного само- хвороби очеревини, а також тривалий час ре- лікування [1-4]. Від птозу передньої черевної абілітації. стінки страждають переважно люди працез- датного віку, для яких важливе значення має Мета роботи косметичний ефект операції, а також після- Підвищити ефективність хірургічного ліку- операційний період і терміни реабілітації. вання хворих з поєднаними захворюваннями «Традиційно», під час лапароскопічної опе- органів черевної порожнини та птозом її пере- рації, виконують постановку троакарів че- дньої стінки, отримати кращий косметичний рез шкіру та підшкірно-жирову клітковину, результат за допомогою розробленої методики не зважаючи на наявність таких косметичних постановки троакарів під час виконання осно- дефектів передньої черевної стінки як її птоз вного лапароскопічного етапу операції.

156 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

Матеріали та методи досліджень ють дефекти апоневрозу під «контролем зору», Для досягнення кращого косметичного операцію закінчують виконанням абдоміно- ефекту застосовуємо розроблений нами спо- пластики та дренуванням підшкірно-жирової сіб, який полягає у розсічені шкіри паралельно клітковини двома перфорованими поліхлорві- та над верхнім краєм лонного симфізу (Grazer), ніловими дренажами, які виводять у надлоб- відсепаруванні шкірно-підшкірно-жирового ковій ділянці. лоскута до реберних дуг, та введені троакарів У хірургічному відділенні Олександрівської безпосередньо через апоневротично-м’язовий клінічної лікарні міста Києва протягом 2014 шар для виконання лапароскопічного етапу року, за новою методикою було прооперовано втручання, операція закінчується виконанням 23 пацієнти з поєднаними захворюваннями абдомінопластики (рис. 1, 2). органів черевної порожнини та птозом її пе- редньої стінки. Серед пацієнтів переважали жінки – 15 (65,2 %), чоловіків – 8 (34,8 %). Вік чоловіків становив від 17 до 55, жінок – від 17 до 65 років. У групі хворих чоловіків виявлено кальку- льозний холецистит у поєднанні з вільною пупковою килою у — 6, а поліп жовчного мі- хура у поєднанні з двобічною паховою килою у — 2 пацієнтів. У групі жінок – 10 прооперовано з приводу калькульозного холециститу та діастазу пря- мих м’язів живота; у 5 – вільна пупкова ки- ла, діастаз прямих м’язів живота і хронічний калькульозний холецистит.

Рис. 1. 1, 2, 3 — троакари Результати досліджень та їх обговорення Усі пацієнти мали птоз передньої черевної стінки ІІ-ІІІ ступеня, усі жінки вже народжу- вали і в подальшому вагітність не планували, у дослідженні не приймали участь пацієнти з холедохолітіазом та будь-якою органною недо- статністю. План обстеження пацієнтів вклю- чав фізикальне обстеження, загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, дослі- дження групи крові, Ro-графія ОГК, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини та органів малої миски. Після обстеження та передоперацій- ної підготовки усі хворі були прооперовані. У післяопераційному періоді пацієнтам бу- ло достатньо для знеболення ненаркотичних анальгетиків. Не було жодного післяоперацій- ного ускладнення. Хворі швидко активізува- Рис. 2. 1 – місця ушивання троакарних дефектів; 2 – ушивання апоневрозу лися у продовж першої доби після операції. Всі пацієнти були задоволені локалізацією піс- Техніка операції. До операції роблять роз- ляопераційного рубця. Термін перебування мітку операційного поля для виконання абдо- у стаціонарі становив 3-5 діб. мінопластики. Операцію виконують під ен- дотрахеальним наркозом. Розріз шкіри про- Висновки водять за Грейзером паралельно та на 2 см Розроблена методика допомагає зменшити вище росту волосся над лоном. Розсікають кількість післяопераційних ускладнень у паці- підшкірно-жирову клітковину до апоневрозу єнтів з птозом передньої черевної стінки, має і відсепаровують шкірно-підшкірно-жировий високий соціально-економічний та добрий лоскут до реберних дуг, постановку троака- косметичний ефекти, покращує якість життя рів проводять у типових місцях безпосередньо за шкалою SF-36, у порівнянні з результата- через апоневротично-м’язовий шар — вико- ми після проведення оперативних втручань за нують лапароскопічний етап операції, ушива- стандартними методиками.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 157 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

ЛІТЕРАТУРА 1. Абдоминопластика при выполнении симультанных 5. Грубник В.В., Лосев А.А. Современные методы лече- операций на органах брюшной полости и малого таза ния брюшных гриж / В. В. Грубник, А. А. Лосев. – К. / В. С. Земсков, В. И. Федорук, Л. А. Рощина // Тре- : Здоров’я, 2001. – 280с. тий междунар. конгресс по пласт., реконстр. и эстет. 6. Десятилетний опыт выполнения абдоминопластики хирургии: Тез. докл. – М., 2002. – С. 60. и одномоментных операций на органах брюшной 2. Адамян А. А. Медико-социальные аспекты пластики полости у больных с ожирением / В. С. Земсков, Л. передней брюшной стенки / А. А. Адамян, Р. Э. Ве- Б. Ковальская, В. И. Федорук [и др.] // Актуальні пи- личко // Анналы пласт. реконстр. и эстет. хирургии. тання пласт., реконстр., та естет. хірургії. – К., 2002. — С. 64-65. – 1999. – № 2. – С. 41-48. 7. Капшитар О.В. Пат. № 84486 UA, МПК ( 2013.01). 3. Адамян А. А., Султенов Н.О. Одномоментные опе- 8. Хірургічне лікування косметичних дефектів передньої ративные вмешательства в пластической хирургии / черевної стінки у хворих з ожирінням / В. Г. Мішалов, А. А. Адамян, Н. О. Султенов // Третий между- В. В. Храпач [та ін.]. —К. : ВІТ-А-ПОЛ, 2003. — С. 3-46. нар. конгресс по пласт., реконстр. и эстет. хирургии. 9. Dubou R. Placement of the umbilicus in an abdominoplasty — М., 2002. – С. 8-9. / R. Dubou, D. K. Ousterhout // Plast. Reconstr. Surg. 4. Гордєєв С.А. Комбинированные и симультанные ла- –1978. – Vol. 61, N 2. – P. 291-293. пароскопические операции / С. А. Гордєєв. – М. : 10. Mataraso A. Abdominoplasty / A. Mataraso // Clin. Plast. Мед. информ. агенство, 2009. — С. 23-38. Surg. – 1989. –Vol.16, N 2. – P. 289-303.

Резюме. Предложено и внедрено в практику способ досту- СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ па для выполнения лапароскопических операций у больных КОМБИНИРОВАНЫХ с птозом передней брюшной стенки. Доступ отличается от ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ стандартной лапароскопической операции тем, что операция, ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ по новой методике, начинается с разреза кожи над лонным С ПТОЗОМ ПЕРЕДНЕЙ сочленением (Grazer), отсепаровкой кожи и подкожно-жиро- БРЮШНОЙ СТЕНКИ вой клетчатки до реберных дуг с дальнейшим введением тро- акаров непосредственно через апоневротически-мышечный В. Г. Мишалов, слой для выполнения лапароскопического этапа, операция Е. Ю. Кондакова, заканчивается выполнением абдоминопластики. Описано Л. Ю. Маркулан, технику выполнения операции. Указано преимущества но- О. В. Балабан, вой методики. В хирургическом отделении Александровской Т. О. Огородник, клинической больницы города Киева за 2014 год операция за В. М. Иванцок новой методикой была выполнена 23 пациентам с птозом пе- редней брюшной стенки (женщин было 15 (65,2 %), мужчин – 8 (34,8 %)). Получен хороший косметический эффект. Ключевые слова: абдоминопластика, лапароскопия, птоз, хо- лецистэктомия, симультанные операции, операции на передней брюшной стенке.

Summary. A new access method for performing combined laparo- scopic operations in patients with ptosis of anterior abdominal wall METHOD FOR PERFORMING was proposed and applied. This access method is different from the COMBINED LAPAROSCOPIC traditional laparoscopic operation in the way it provides a new tech- OPERATIONS ON PATIENTS nique and starts from the Grazer incision of skin above pubes region, WITH PTOSIS OF ANTERIOR adipo-cutaneous-subcutaneous flap separation up to the arch of ribs ABDOMINAL WALL and introduction of trocar directly through muscular aponeurotic V. G. Mishalov, layer for performing a laparoscopic stage of intervention. The op- E. Yu. Kondakova, eration is finalized by abdominoplasty. The technique of the opera- L. Yu. Markulan, tion performing was as well described. The advantages for the new O. V. Balaban, method were highlighted. In 2014 the operation was performed in 23 T. O. Ogorodnic, patients (15 women — 65.2 %, and 8 men — 34.8 %) with ptosis of V. M. Ivantsoc anterior abdominal wall at the surgery of the City Central Clinical Hospital of Kyiv (“Alexander’s Clinic”). A good cosmetic effect has been achieved. Key words: abdominoplasty, laparoscopy, ptosis, cholecystectomy, simultaneous operations, anterior abdominal wall surgery

158 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

В. В. Ганжий, И. Ю. Ганжий, РОЛЬ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В СИМУЛЬТАНТНЫХ К. А. Бойко ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ Запорожский SILS МЕТОДИКИ И ГЕНЕРАТОРА государственный медицинский АВТОМАТИЧЕСКОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СВАРКИ университет ЖИВЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Запорожская государственная Резюме. Проанализированы результаты оперативного ле- медицинская академия чения 172 пациентов. Всем больным выполнены различные последипломного образования симультанные операции. У 97 (56,39 %) пациентов (контроль- ная группа) оперативные вмешательства выполняли с приме- МСЧ «Мотор Сич», нением монополярной и биполярной электрокоагуляции, у 75 г. Запорожье (43,61 %) больных (основная группа) — генератора автомати- © Коллектив авторов ческой биологической сварки мягких тканей. При использо- вании генератора биологической сварки тканей не отмечено повреждение ткани печени или фолликулярного аппарата яичников, следовательно, сохраняется овариальный резерв. Симультанные оперативны видеоэндоскопические операции выполнены 28 (37,33 %) больным с применением SILS мето- дики и генератора автоматической биологической сварки жи- вых мягких тканей. Лапароскопический доступ обеспечивает более широкие возможности для выполнения симультанных операций, чем лапаротомия. Ключевые слова: симультанные операции, SILS методика, желчнокаменная болезнь; синдром поликистоза яичников; пахо- вые грыжи, грыжи пищеводного отдела диафрагмы, хирургиче- ское лечение; генератор автоматической биологической сварки мягких тканей; морфологические изменения.

Введение появилась в конце 80-х годов XX века при вме- С конца прошлого и начала нашего столе- шательствах общехирургического характера, тья стала активно разрабатываться хирургия связанных с заболеваниями разных органов. малых доступов и минимально инвазивные Неоспоримым преимуществом сочетанных хирургические технологии. Наиболее перс- операций является одновременное устранение пективным направлением минимально инва- двух или более хирургических заболеваний, зивной хирургии явилась видеоэндохирургия. оперативное лечение которых откладывалось Ее развитию способствовали быстрый про- на более поздний срок, устраняется риск пов- гресс и сочетания достижений в кибернетике, торной общей анестезии и ее осложнений, от- физике и медицине [1, 2, 3, 8, 9]. падает необходимость в повторном обследова- В последние 5-6 лет в мире, да в наше стра- нии и предоперационной подготовке. Любое не стали применять новейшие технологии оперативное вмешательство является стрессом лапароскопической хирургии – методику од- для организма и психики пациента [3, 8, 13]. ного доступа или одного порта (методика Несмотря на большое число клинических S.I.L.S.). Суть S.I.L.S.-методики заключается наблюдений, сочетанные оперативные вмеша- в введении через пупочное кольцо специаль- тельства выполняются в среднем у 10 % хи- ного одноразового мягко-эластичного уст- рургических больных, тогда как их частота, по ройства (порта), оснащенного специальными данным ВОЗ, достигает 20-30 %. В последнее отверстиями для проведения оптики и инс- время, начали практиковать симультанные трументов в брюшную полость, не прибе- операции по поводу желчнокаменной болезни гая к дополнительным проколам и троакарам и различных гинекологических заболеваний [4, 5, 12, 13]. (доброкачественных кистах яичника, синдром Однако при оценке по достоинству возмож- поликистоза яичников (СПКЯ), миомы мат- ностей видеоэндохирургических вмешательств ки, эндометриоза и др.), грыжи пищеводного в новом свете открылась проблема симультан- отверстия диафрагмы, грыж другой локали- ных операций. Проблема хирургического ле- зации и язвы желудка и двенадцатиперстной чения сочетанных заболеваний известна и ак- кишки и т.д. [4, 5, 6, 12]. тивно изучается многие десятилетия. Тенден- Сочетанные операции могут включать от ция к проведению одномоментных операций двух до пяти одномоментных хирургических

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 159 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

вмешательств. Очевидно, что в материальном автоматической биологической сварки живых плане пациент значительно выигрывает и эко- мягких тканей. Из них 30 (40,00 %) пациент- номит немало средств и ускорение получения кам выполнена видеоэндоскопическая холе- желаемого результата [1, 3, 4, 5, 8, 12, 13, 15]. цистэктомия с видеоэндоскопической энукле- Особенностям применения при таких опе- ацией кист яичника, 8 (10,67 %) женщинам — ративных вмешательствах ультразвуковых и видеоэндоскопическая холецистэктомия, лазерных скальпелей посвящены многочис- видеоэндоскипическая фундопликация по ленные исследования. При выполнении вме- Toupet и видеоэндоскопическая энуклеация шательств на печени и желчевыводящих путях, кист яичника, 6 (8,00 %) — видеоэндоскопи- а также яичниках сведения о травматичности ческое ТАРР грыжесечение и видеоэндоскопи- и современных методах физического гемостаза ческая энуклеация кист яичника, 3 (4,00 %) — разноречивы. В связи с этим большой практи- видеоэндоскипическая фундопликация по ческий интерес представляет оценка эффек- Toupet и видеоэндоскопическая энуклеация тивности современных способов диссекции кист яичника и еще одной женщине (1,33 %) тканей яичника и печени и других тканей для видеоэндоскопическая холецистэктомия и ви- осуществления и гемостаза с применением эн- деоэндоскопическая консервативная миомэк- довидеохирургической техники [11, 14]. томия при миоме матки с удалением 4 узлов. Благодаря разработкам коллектива сотруд- У мужчин, 10 (13,33 %) больным выполнена ников Института электросварки им. Е. О. Па- видеоэндоскопическая холецистэктомия с ви- тона НАН Украины, появилась возможность деоэндоскопическим ТАРР грыжесечением, применения высокочастотного электротока 14 (18,67 %) пациентов - видеоэндоскопичес- для соединения мягких тканей. Разработан- кая холецистэктомия, видеоэндоскипическая ный высокочастотный генератор ЭК-300М1 и фундопликация по Toupet, 3 (4,00 %) молодым набор специализированных инструментов поз- людям — видеоэндоскопическая операция при воляют осуществлять сварку тканей на основе варикоцелле и видеоэндоскопическое ТАРР дозированной подачи модулированного тока, грыжесечение. автоматически генерируемого в зависимости Симультанные оперативны видеоэндоско- от конкретного тканевого импеданса [7, 9, 11]. пические операции выполнены 28 (37,33 %) больным с применением SILS методики и ге- Цель работы нератора автоматической биологической свар- Изучение эффективности интраоперацион- ки живых мягких тканей (19 (67,86 %) пациен- ного применения генератора автоматической ткам — видеоэндоскопическая холецистэкто- биологической сварки мягких тканей во вре- мия и видеоэндоскопическая энуклеация кист мя выполнения оперативных вмешательств яичника, 5 (17,86 %) мужчинам — видеоэндос- по поводу симультанной хирургической копическая холецистэктомия и видеоэндоско- и гинекологической патологий, в основ- пическое ТАРР грыжесечение, 4 (14,28 %) жен- ном при доброкачественных кистах яичника щинам — видеоэндоскопическая энуклеация на фоне СПКЯ. кист яичника и сальпинготомия с удалением плодного яйца при внематочной беремености). Материалы и методы исследований По возрасту, структуре сопутствующих за- В исследование включены 172 больных, ле- болеваний контрольная и основная группы чичившихсь в период с 2007 по 2013 г. в хирур- сопоставимы. Всем больным проведено доопе- гических отделениях КП «Городская клини- рационное обследование, предоперационная ческая больница экстренной и скорой меди- подготовка (если таковая требовалась), интра- цинской помощи» (клиническая база кафедры операционное обеспечение и послеоперацион- общей хирургии Запорожского государствен- ное лечение идентично в обеих группах. ного медицинского университета) и в гине- В предоперационном периоде всем больным кологическом отделении МСЧ «Мотор Сич» проведено комплексное предоперационное (клинической базой Запорожской государс- обследование в соответствии со стандартами твенной медицинской академии последиплом- оказания помощи больным ЖКБ. При подоз- ного образования). Основную массу (контроль- рении на холедохолитиаз больным проводили ная группа) – 97 (56,39 %) больных, составили ультрасонографию, при необходимости - рет- женщины с ЖКБ и СКПЯ. Им выполнена ви- роградную панкреатохолангиографию с пос- деоэндоскопическая холецистэктомия и энук- ледующей папиллосфинктеротомией и холе- леация кист яичника с применением моно- дохолитоэкстракцией. полярной и биполярной электрокоагуляции. При наличии подозрений на ГЭРБ после Основную группу составили 75 (43,61 %) паци- сбора анамнеза либо при выявлении призна- ентов, которым видеоэндоскопические опера- ков эзофагита по данным эзофагогастродуо- ции выполняли с использованием генератора деноскопии (ЭГДС) больным дополнительно

160 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

проводили полипозиционное рентгенологи- могал удерживать сетку инструментом, через ческое исследование верхних отделов желу- правый троакар, одновременно обеспечивая дочно-кишечного тракта. При подтверждении видимость лапароскопом. Сетчатый имплант диагноза ГЭРБ вопрос о симультанной хи- мы использовали только раскроенный, во всех рургической коррекции решали коллегиально, случаях грыжевой мешок иссекали и удаля- с учетом мнения хирурга, гастроэнтеролога ли. В целях экономии «бюджетный вариант» и клинического психолога. у 6 больных использовали ручной шов сетча- Для морфологического исследования тканей того импланта и брюшины, с вязанием узлов в зоне сварки после оперативного вмешательс- интракорпорально. тва на яичниках по поводу доброкачественных При диафрагмальных грыжах пищеводного кист яичника на фоне СПКЯ кусочки тканей отверстия диафрагмы мы использовали гене- яичника с удаленной кистой, а также кусоч- ратор автоматической биологической сварки ки тканей после холецистэктомии фиксирова- живых мягких тканей, который позволил вы- ли в 10 % растворе нейтрального формалина, полнить мобилизацию без наложения клипс, заливали в парафиновые блоки и окрашивали что значительно ускоряет выполнение вмеша- гематоксилином и эозином. тельств и повышает надежность гемостаза. При проведения операции у 5 больных ман- Результаты исследований и их обсуждение жеткой желудка окутывали пищевод на 270 гра- Висцеролизис выполнен у 61 (35,47 %) боль- дусов. У остальных пациентов мы использо- ного, перенесших в прошлом лапаротомии, ос- вали парциальную фундопликацию по Toupet, трые заболевания или травмы живота. К вис- при которой пищевод окутывали задней стен- церолизису мы отнесли рассечение рубцовых, кой на 210 градусов. Данный вариант выполне- шнуровидных и плоскостных спаек, обусло- ния операции применялся нами при недоста- вивших стойкие деформации тонких кишок, точном размере фундального отдела желудка и клинические и интраоперационные признаки короткой желудочно-селезеночной связки. спаечной болезни. В основной группе у пациен- У 1 больной симультанно удаленные жел- ток с ЖКБ интраоперационно гемостаз в ложе чный пузырь и миоматозный узел при кон- желчного пузыря осуществляли с использова- сервативной миомэктомии извлекались путем нием генератора автоматической биологичес- кольпотомии через влагалище, что существен- кой сварки живых мягких тканей. Конверсия но уменьшало вероятность раневых осложне- в этой группе не потребовалась. Интраопера- ний на передней брюшной стенке. ционно у 4 больных с ЖКБ во время желчного Наиболее интересные сравнительные дан- пузыря возникла перфорация, для устранения ные получены у больных, которым по поводу дефекта и предотвращения желчеистечения доброкачественных кист на фоне СКПЯ про- использовали генератор автоматической био- изведены оперативные вмешательства с при- логической сварки мягких тканей. В 1-е сутки менением генератора автоматической биоло- после операции у 5 больных отмечены скудные гической сварки живых мягких тканей. выделения из дренажа, у остальных пациентов Во время оперативного вмешательства по по- дренажи были «сухими». воду доброкачественных кист на фоне СПКЯ При выполнении ТАРР грыжесечения, мы производили их энуклеацию. Небольшими окай- использовали положение больного на спине мляющими разрезами по краям кисты, которая в положении Тренделенбурга и наклоном опе- частично выступала над тканью яичника, отде- рационного стола влево на 150 градусов. При ляли ее от окружающих тканей. «Тупо» с помо- таком положении внутренние органы смеща- щью «рабочего» инструмента (зажим Матисса) лись вверх, освобождая паховую область. Хи- путем выкручивания отделяли кисту от ткани рург и видеоассистент размещались в изголо- яичника, стараясь не вскрывать ее полость. Для вье больного. Монитор устанавливали в но- надежного гемостаза во время энуклеации кисты гах больного справа от стола. Операционная ложе обрабатывали с использованием генератора сестра с инструментальным столиком распо- автоматической сварки живых мягких тканей, лагалась слева от операционного стола. Опе- что позволяло осуществлять надежный гемостаз. рацию выполняли из трех проколов. Первый Для манипулятора генератора автоматичес- – для лапароскопа делали в области пупка, кой сварки мягких тканей использовали порт и два других прокола – по наружным краям диаметром 10 мм. прямых мышц живота на уровне пупка. При Удаление преимущественно стромы яич- этом использовали грыжевой степлер Protack ника с помощью специального инструмента, 5мм. Хирург использовал двуручную технику, к которому подключали генератор автомати- ассистент обеспечивал визуализацию опера- ческой сварки мягких тканей (преимуществом ционного поля, работая лапароскопом. Толь- метода является сохранение фолликулярного ко на этапе фиксации сетки, ассистент по- аппарата яичника и овариального резерва).

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 161 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

Осложнений при симультанных оператив- 5. Анализируя преимущества и недостат- ных вмешательствах в раннем и позднем пос- ки генератора автоматической биологичес- леоперационном периоде не было, все пациен- кой сварки мягких тканей и монополярной, ты живы. а также биполярной электрокоагуляции, следует подчеркнуть значительные различия Выводы видеолапароскопической картины ложа жел- 1. Симультанные оперативные вмешательс- чного пузыря и ложа кисты яичника либо тва имеют очевидные преимущества и позво- оставшегося яичника после его клиновидной ляют сократить общее время наркоза, который резекции, после достижения гемостаза. Если проводится под руководством одной анесте- после электрохирургической обработки ло- зиологической бригады, значительно умень- же кисты яичника или оставшегося яичника шают итоговую сумму потраченных средств, после его клиновидной резекции представ- сокращают общее количество часов, необхо- ляло собой сплошную зону коагуляционного димых на лечение и восстановление, тем са- некроза, то после применения генератора ав- мым экономят время пациента, ускоряют сам томатической биологической сварки мягких процесс лечения и восстановления, психоло- тканей зона термического повреждения пе- гически более комфортны для клиента. чени или оставшейся ткани яичника практи- 2. Видеоэндохирургические технологии со- чески отсутствовала или была минимально здают более благоприятные возможности для выражена. выполнения симультанных операций, чем ла- 6. Применение генератора автоматической паротомия. биологической сварки мягких тканей позво- 3. Однопортовая S.I.L.S.-хирургия позволяет ляет уменьшить продолжительность опера- значительно снизить болевой синдром после тивного вмешательства, обеспечивает его тех- операции, резко сократить сроки реабилита- ническую простоту и удобство для хирурга, ции пациентов после лапароскопических опе- способствует уменьшению частоты интраопе- раций. Кроме того, S.I.L.S.-методика обладает рационных осложнений. существенным косметическим преимущес- 7. По данным морфологического иссле- твом перед обычной лапароскопией. Лучше дования удаленных препаратов, площадь всего преимущества лапароскопической хи- альтеративных изменений в ткани желчного рургии одного порта S.I.L.S. проявляется при пузыря или яичника, подвергшихся элект- выполнении симультанных операций на орга- ротермическому воздействию, соответствует нах брюшной полости и малого таза, при соот- площади аппликации электродов и не рас- ветствующих показаниях. пространяется на окружающие структуры. 4. Выполнение оперативных вмешательств В области воздействия, наряду с гомогени- с использованием генератора автоматической зированной тканью, выявляют многочис- биологической сварки мягких тканей являет- ленные тканевые компоненты, в том числе ся прогрессивной хирургической технологией, неповрежденные клетки, что создает очевид- основанной на принципе работы одним инс- ные предпосылки для последующих репара- трументом в режимах «сварка» и «резание», тивных процессов без утраты овариального основные этапы оперативного вмешательства резерва у пациенток при доброкачественных при этом не отличаются от общепринятых. кистах яичника на фоне СПКЯ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л. В. Эндоскопические методы выполнения динов, Е. И. Сендерович [и др.] // Вестник хирургии. симультанных операций в гинекологии. Эндоско- – 2002. – № 1. – С.82-86. пия в гинекологии / Л. В. Адамян, А. В. Панин, А. В. 5. Ганжий В. В. Использование SILS технологий в хи- Козаченко; под. ред. В. Н. Кулакова, Л. В. Адамян. – рургическом лечении желчнокаменной болезни и М. – 1999. – С. 511-517. доброкачественных опухолей яичников при синдро- 2. Аллопластика паховых грыж с использованием ме поликистозных яичников с использованием гене- полипропиленового имплантанта / К. В. Пучков, ратора автоматической биологической сварки живых В. Б. Филимонов, В. В. Осипов [и др.] // Герниология. м’яких тканей / В. В. Ганжий, И. Ю. Ганжий // Про- – 2004. – №1. – С.36-40 блеми військової охорони здоров’я. – 2012. – Вып. 34, 3. Альтмарк Е. М. Паховая герниопластика как основ- Т. 1. – С. 213 – 217. ной этап симультанных операций // Межрегиональ- 6. Дедов И. И. Синдром поликистозных яичников: руко- ная научно-практическая конференция «Новые тех- водство для врачей; Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мель- нологии в хирургии грыж»: материалы. — Саратов, ниченко. – М. : ООО Мед. информ. Агентство, 2007. – 368 с. 2006. – С. 10-12. 7. Иванов Ю. В. Первый опыт использования свароч- 4. Сочетанные лапароскопические вмешательства при ных технологий во время операций в абдоминальной желчнокаменной болезни / О. В. Галимов, М. А. Нурт- хирургии / Ю. В. Иванов, И. А. Белоглядов // Сб. на-

162 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

уч. тр., посвящ. 40-летию ФГУ З ЦВКГ им. А. А. Виш- 11. Патон Б. Е. Электрическая сварка мягких тканей в невского МО РФ «Организация высокотехнологич- хирургии / Б. Е. Патон // Автоматическая сварка. ной медицинской помощи в многопрофильном ста- — 2004. — № 9. — С. 7-11. ционаре». – Красногорск, 2008.— С. 118-119. 12. Пучков К. В. Сравнительная оценка травматичности симультанных и изолированных лапароскопических 8. Луцевич Э. В. Возможности эндохирургической оперативных вмешательств в гинекологии. Эндоско- коррекции сочетанной хирургической патологии. / пия в диагностике, лечении и мониторинге женских Э. В. Луцевич, Э. А. Галлямов, Р. Ю. Мальсагов // 6-й болезней. / К. В. Пучков, B. C. Баков, А. К. Политова; Всероссийский съезд по эндохирургии: тезисы до- под. ред. В. Н. Кулакова, Л. В. Адамян. – М., 2000. кладов. – М., 2003. – С. 78. – С. 656–658. 9. Морфологические изменения в мягких тканях ма- 13. Ganzhyi I. Yu. Application of new technologies in surgical лого таза при гистерэктомии с использованием вы- treatment of cholelithiasis and benign ovarian tumors in сокочастотного электрохирургического сварочного polycystic ovary syndrome with generator of automatic weld- ing of biological soft tissues / I. Yu. Ganzhyi, V. V. Ganzhyi лигирования / Е. А. Ковальчук, Н. В. Куприенко, // Одес. мед. журн. – 2013. – № 1(135). – С. 80 – 84. В. Г. Шлопов [и др.] // Питання експерименталь- 14. Ding Z. Use of Ligasure bipolar diathermy system in vagi- но ї та клінічної медицини: зб. статей. – Донецьк : nal hysterectomy / Z. Ding, M. Wable, A. J. Rane // Ob- ДонДМУ, 2005. – Т. 2, вип. 9. – С. 13-17. stet. Gynaec. — 2005. — Vol. 25, N 1. — P.49-51. 10. Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников: 15. Hagen B. Randomised controlled trial of LigaSure versus современные подходы к диагностике и лечению бес- conventional suture ligature for abdominal hysterectomy / плодия / Т. А. Назаренко. — М. : МЕДпресс-информ, B. Hagen, N. Eriksson, M. Sundset // Br. J. Obstet. Gyn- 2008. — 2-е изд. — 208 с. aec. — 2005. — Vol. 112, N 7. — P. 968-970.

Резюме. Проаналізовано результати оперативного лікування 172 пацієнтів. Всім хворим виконані різні симультанні операціі. РОЛЬ НОВИХ ТЕХНОЛОГІЙ У 97 (56,39 %) пацієнтів (контрольна група) оперативні втру- У СІМУЛЬТАНТНИХ чання виконували із застосуванням монополярної і біполяр- ОПЕРАТИВНИХ ної електрокоагуляції, у 75 (43,61 %) хворих (основна група) — ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ генератора автоматичного біологічного зварювання м’яких ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ тканин. При використанні генератора біологічної зварювання З ВИКОРИСТАННЯМ SILS тканин не відзначено пошкодження тканини печінки або фо- МЕТОДИКИ І ГЕНЕРАТОРА лікулярного апарату яєчників, отже, зберігається оваріальний АВТОМАТИЧНОЇ резерв. Симультанні оперативні відеоендоскопічної операції БІОЛОГІЧНОЇ ЗВАРЮВАННЯ виконано 28 (37,33 %) хворим із застосуванням SILS методи- ЖИВИХ М’ЯКИХ ТКАНИН. ки та генератора автоматичної біологічної зварювання живих м’яких тканин. Лапароскопічний доступ забезпечує більше В. В. Ганжий, И. Ю. Ганжий, широкі можливості для виконання симультанніх операцій, К. А. Бойко чим лапаротомія. Ключові слова: симультанні операції, SILS методика, жовчнокам’яна хвороба, синдром полікістозу яєчників, пахові кили, кили стравохідного відділу діафрагми, хірургічне лікування; генератор автоматичної біологічної зварювання м’яких тканин; морфологічні зміни.

Summary. The results of operative treatment of 172 patients are an- THE ROLE OF NEW alyzed. All the patients underwent various simultaneous operations. In 97 (56,39%) patients (control group), surgery was performed with TECHNOLOGIES IN the use of monopolar and bipolar electrocautery, in 75 (43,61%) pa- SIMULTANEOUS SURGICAL tients (main group) - a generator of automatic biologic welding of soft INTERVENTIONS ON tissues was used. While application of generator for biologic welding ABDOMINAL ORGANS of soft tissues the hepatic tissue or ovarial follicular apparatus dam- USING SILS TECHNIQUES age was noted, the ovarial reserve is saved. To 28 (37,33%) patients AND AUTOMATIC WELDING simultaneous videoendoscopic operations are performed using the OF LIVING BIOLOGICAL SILS technique and generator for automatic welding of living biologi- SOFT TISSUES GENERATOR cal soft tissues. Laparoscopic approach provides more opportunities V. V. Ganzhiy, I. Yu. Ganzhiy, to perform simultaneous operations than laparotomy. K. A. Boyko Кey words: simultaneous operations, SILS technique, biliary calcu- lous disease; syndrome of ovarial polycystosis; inguinal hernia, esopha- geal hernia of the diaphragm, surgical treatment; automatic biologic welding of soft tissues generator; morphological changes.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 163 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

В. А. Сипливый, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ В. В. Доценко, А. Г. Петюнин, ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ. Д. В. Бызов, А. В. Евтушенко ВЫБОР МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ Харьковский национальный С УЧЁТОМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ медицинский університет Резюме. Изучен отдалённый период у 261 больного опе- Коллектив авторов рированного по поводу перфоративной язвы желудка и две- надцатиперстной кишки. У 159 больных произведена опе- рация иссечение язвы с пилоропластикой без ваготомии, у 102 – иссечение язвы с ваготомией. Анализ показал, что во всех случаях имела место перфорация хронической язвы, а слизистая оболочка желудка имела морфологические особен- ности, характерные для хронического атрофического гастрита з очагами полной кишечной метаплазии. При хирургическом лечении больных с перфоративной гастродуоденальной язвы рекомендовано выполнять иссечение язвы с пилоропластикой и проведением медикаментозной корригирующей терапии. Ключевые слова: перфоративная гастродуоденальная язва, ваготомия, качество жизни.

Введение Материалы и методы исследований Актуальность проблемы перфоративной Проведен анализ результатов хирургичес- гастродуоденальной язвы обусловлена высокой кого лечения 261 больного с перфоративной заболеваемостью язвенной болезнью и мно- гастродуоденальной язвой. Мужчин было 225 гообразием лечебно-тактических установок. (86,2 %), женщин – 36 (13,8 %). Возраст боль- Вместе с тем использование в клинической ных варьировал от 17 до 80 лет. Преобладали практике лечения язвенной болезни блокато- больные работоспособного возраста: в возрас- ров Н2 гистаминовых рецепторов, ингибито- те до 60 лет было 235 (90 %) лиц. ров протонной помпы, антихеликобактерной В зависимости от вида операции все больные терапии требуют пересмотра хирургической были распределены на две группы. Первую груп- тактики, что определяет актуальность насто- пу составили 159 пациентов, которым выполнена ящей работы. Считается, что выбор опреде- операция иссечения язвы с пилоропластикой без ленного метода оперативного вмешательства ваготомии, вторую – 102 больных, которым вы- и его радикальность во многом зависит от полнена операция иссечения язвы с ваготомией. конкретной клинической ситуации, возраста Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) больного, сопутствующей патологии, степени выполнена 46 больным, селективная ваготомия операционного риска [2, 3]. На сегодня при (СВ) – 42, комбинированная ваготомия по Хил- хирургическом лечении больных с перфора- лу – Баркеру, Бурже, Джексону – 14 больным. тивной язвой используют органосохраняющие Для обследования больных были использо- вмешательства, которые совмещают иссечение ваны такие методы: клинический анализ кро- язвы с одним из способов ваготомии [1], и опе- ви, клинический анализ мочи, биохимическое рации иссечения язвы или ее ушивания, в том исследование, электрокардиография, рентге- числе и лапароскопически [4], с проведением нологическое исследование органов брюшной противоязвенной медикаментозной терапии. полости и грудной клетки. Были определены Целью различных видов оперативного ле- такие гематологические индексы: лейкоцитар- чения нужно считать достижение пациентом ный индекс интоксикации (ЛИИ), ядерный хорошего самочувствия, сохранения работос- индекс сдвига (ЯИС), а также отношение ней- пособности и полноценного качества жизни. трофилов к лимфоцитам (Н/Л). Поэтому выбор методики операции с учетом При обследовании больных в отдаленные прогнозируемого качества жизни больного яв- сроки проводилась фиброгастродуоденоско- ляется важным вопросом хирургии перфора- пия с прицельной биопсией из трех точек (тело тивной гастродуоденальной язвы. желудка, пилороантральная зона, дуоденум). Оценка морфологических изменений сли- Цель работы зистой желудка проводилась соответствен- Оценка результатов и качества жизни боль- но Сиднейско-Хьюстонской классификации ных с перфоративной гастродуоденальной яз- хронических гастритов (1996). Для выявления вой с учетом методики операции – с ваготоми- Helicobacter pylori (Нр) проводилось окрашива- ей и без ваготомии. ние по Гимза.

164 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

Моторно-эвакуаторная функция желудка 1 (0,98 %). Таким образом, у больных второй исследована рентгенологически, с использо- группы наблюдались осложнения, связанные ванием контрастного вещества. с выполнением ваготомии – пневмоторакс, Для исследования качества жизни больных атония желудка, которых не было у больных в отдаленный срок, необходимости ограниче- первой группы. ний в разных сферах жизнедеятельности (пов- Проведено гистологическое исследование седневной жизнедеятельности, общественной интраоперационного материала (язвенного де- и личном жизни) в результате клинических фекта и периульцерозной зоны) у 152 больных, проявлений заболевания, использовался ан- из них 89 больных первой и 63 больных второй кетный метод и обследование в стационаре. группы. Качество жизни в отдаленные сроки (от одно- Установлено, что во всех анализируемых го до десяти лет после операции) изучено нами случаях имела место перфорация хроничес- у 98 пациентов путем анкетирования и обсле- кой язвы, на что указывают признаки хро- дования в стационаре (27 больных). нического воспаления: наличие соединитель- ной рубцовой ткани, образование лимфоидно- Результаты исследований и их обсуждение плазмоцитарной инфильтрации, деструкция и У пациентов первой группы после оператив- тромбоз микроциркуляторного русла с крово- ного вмешательства осложнения возникли у 24 излиянием в окружающие ткани. Обнаружен- (15 %) больных. У 3 (1,89 %) больных было на- ные изменения обусловливают необходимость гноение послеоперационной раны; у 5 (3,14 %) – иссечения язвы во время операции. Наши вы- развилась клиника острого желудочно-кишеч- воды совпадают с данными Велигоцкого Н.Н. ного кровотечения, которое было остановлено [1]. проведением консервативной гемостатической Моторно-эвакуаторная функция желудка в терапии. Замедление возобновления функции отдаленный срок исследована рентгенологи- желудочно-кишечного тракта отмечено у 2 чески, с добавлением контрастного вещества у (1,26 %) больных, клиника нарушения эваку- 27 больных, из них у 15 больных первой группы ации из желудка наблюдалась у 5 (3,14 %), при и у 12 второй. У 14 больных первой группы раз- этом трое больных нуждались в повторном меры желудка приближались к нормальным. оперативном вмешательстве – релапаротомии Преобладал нормальный темп эвакуации из с наложением гастроэнтероанастомоза. Пнев- желудка: через 40 минут в желудке до 1/4 при- мония наблюдалась у 3 (1,89 %) больных, яв- нятого бария, равномерно заполняются петли ления экссудативного плеврита – у 4 (2,52 %). тонкой кишки, складки слизистой утолщен- У 1 (0,63 %) больного развилась острая спаеч- ные, что является признаком хронического ная непроходимость тонкой кишки, что пот- гастрита и дуоденита. Признаков нарушения ребовало выполнения релапаротомии; острый пассажа по желудочно-кишечному тракту не тромбофлебит глубоких вен голени развился у выявлено. У 5 (30,3 %) пациентов определял- 1 (0,63 %) больного. ся ускоренный и умеренно ускоренный темп У пациентов второй группы после оператив- эвакуации – гипермоторная дискинезия же- ного вмешательства осложнения возникли у лудка: через 30-40 минут после дачи бария в 23 (22,5 %) больных. У 2 (1,96 %) больных было желудке бария нет, ускорен темп эвакуации нагноение послеоперационной раны. Острое из двенадцатиперстной кишки. Эти больные желудочно-кишечное кровотечение развилось отмечали боли, ощущение переполнения же- у 2 (1,96 %) больных, оно было остановлено лудка после приема еды, изжогу. У 1 (6,6 %) проведением консервативной гемостатичес- больного обнаружена гипотония и гипокине- кой терапии. Постваготомную атонию же- зия желудка: желудок расположен на 2/3 ниже лудка наблюдали у 9 (8,8 %) больных: после гребешковой линии, через 40 минут в желудке выполнения СПВ – 4 (3,92 %) больных, СВ до 1/2 принятой порции, через 70 минут до 1/3. – 3 (2,9 %), у 2 (1,96 %) больных после ком- Замедленная перистальтика определяется в 2 бинированной ваготомии. Проведенная кон- (13,3 %) случаях, в 1 (6,6 %) случае ускоренная, сервативная терапия привела к компенсации глубокими волнами. эвакуаторной функции желудка. Пневмония У 12 больных второй группы размеры желуд- была диагностирована у 3 (2,9 %) больных, ка приближались к нормальным, у 4 (30,3 %) явления экссудативного плеврита у 1 (1,02 %), обследованных натощак в желудке обнаружена у 3 (2,9 %) развился пневмоторакс, что потре- жидкость и газ. У 5 (41,6 %) пациентов опреде- бовало дренирования плевральной полости по лялся ускоренный темп эвакуации, у одного Бюлау. Острая динамическая кишечная не- из них был каскадный тип эвакуации – эва- проходимость развилась у 1 (0,98 %) больно- куация из желудка порционно, непрерывного го, острый тромбофлебит глубоких вен голе- типа, с быстрым опорожнением от бария и ни у 1 (0,98 %) больного, инфаркт миокарда у ускоренным темпом заполнения петель тон-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 165 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

кой кишки, после чего определялось сниже- у респондентов первой группы установлено, что ние перистальтической активности желудка. у одинаковой части больных (по 14,3 %) боль У одного больного были признаки рециди- возникает ночью, через 30–60 или 60–120 ми- ва язвы: «ниша» стенки из депо бария в ней. нут после приема еды. Сезонность обострения в У 3 (25 %) больных обнаружена гипомоторная осенне-весенний период отмечает 14,3 % анке- дискинезия: желудок гипотонический, нато- тированных, 28,6 % респондентов не связывают щак в желудке обнаружена жидкость и газ, возникновениe боли со временем года. Боль в перистальтика вялая, через 40 минут в желуд- животе возникает у 14,3 % больных независимо ке 3/4 порции бария, через 2 часа в желудке от соблюдения диеты, а у 57,2 % боль возникает 1/3 порции. В двух из этих наблюдений было в результате несоблюдения диеты. На наличие замедление эвакуации, в одном эвакуация не изжоги жаловалось 71,4 % респондентов первой нарушена. Вялая перистальтика определяется группы и 50 % респондентов второй группы в 4 случаях, в одном случае ускоренная, глубо- (р>0,05); 28,6 % анкетированных первой груп- кими волнами. пы и 50 % – второй группы возникновения из- Проведенный анализ показал что, рас- жоги связывают с приемом пищи. стройства моторной активности гладкой мус- Ограничивают себя в физических нагрузках кулатуры желудка, замедление и ускорение в связи с язвенной болезнью 43 % анкетиро- темпа эвакуации желудочного содержимого в ванных первой группы и 50 % второй группы. отдаленные сроки более выражены у больных В связи с язвенной болезнью придерживаются второй группы при выполнении ваготомии. диеты 57 % первой группы и 75 % второй груп- Изучено морфологические изменения сли- пы, все они ограничивают себя в выборе про- зистой оболочки желудка (антрального отдела, дуктов и блюд постоянно (р>0,05). Посещают тела), и двенадцатиперстной кишки в отдален- гастроэнтеролога при необходимости и прохо- ные сроки у больных при выполнении вагото- дят профилактическое (противорецидивное) мии и оперируемых без ваготомии. Гистологи- лечение лишь 28,6 % респондентов первой чески был исследован биопсийний материал группы. Ни один из респондентов первой и от 23 больных. В первой группе было 13 обсле- второй группы в срок 1 год после операции не дованных, во второй – 10. проходил стационарное лечение по поводу яз- Установлено, что слизистая оболочка пи- венной болезни и фиброгастродуоденоскопию, лороантрального отдела желудка имела мор- так же ни у кого не определялось состояние фологические особенности, характерные для желудочной секреции, не проводилось обсле- хронического умеренно выраженного неак- дование на наличие хеликобактериоза. тивного неассоциируемого с Нр атрофичес- В срок 2-5 лет после операции жалобы на кого гастрита с очагами полной кишечной боли в животе предъявляют 42,3 % респон- метаплазии; для тела желудка наиболее ха- дентов первой группы, 48,4 % – второй. На рактерным было состояние, что отвечает мор- сезонность обострения в осенне-весенний пе- фологической картине поверхностного и на- риод указали 54,6 % анкетированных первой чального атрофического неассоциированного группы и 60,3 % – второй группы (р>0,05). с Нр атрофического гастрита; в слизистой обо- Ограничивают себя в физических нагрузках в лочке двенадцатиперстной кишки чаще всего связи с язвенной болезнью 38,4 % анкетиро- встречался неактивный хронический дуоденит ванных первой группы и 38,4 % второй группы первой степени. Распределение форм хрони- (р>0,05). В связи с язвенной болезнью при- ческого гастрита и дуоденита, обнаруженные держиваются диеты 34,6 % первой группы и с помощью морфологического исследования 32,3 % – второй группы. биоптатов первой и второй групп, были равно- Профилактическое лечение проходили значными. Отмеченная незначительная вари- 19,2 % опрошенных первой группы и 32,3 % – абельность не была статистически значимой. второй группы. Стационарное лечение прош- Эти данные следует учитывать при проведе- ли 19,2 % респондентов первой группы и 19,4 % нии консервативной терапии в послеопераци- – второй группы. Противорецидивное лечение онном периоде. Высокий удельный вес полной прошли 19,2 % опрошенных первой группы и кишечной метаплазии свидетельствует о нару- 32,3 % — второй группы. Стационарное лече- шении процессов репарации у больных язвой, ние прошли 19,2 % респондентов первой груп- что требует диспансерного наблюдения. пы и 19,4 % – второй группы. При изучении качества жизни больных Таким образом, при анализе качества жизни в срок 1 год после операции на боль в животе больных, оперированных по поводу перфора- предъявляют жалобы (57 %) респондентов пер- тивной гастродуоденальной язвы как с вагото- вой группы, у больных второй группы жалоб мией, так и без нее в сроки от двух лет и более на боль в животе не было (р:0,001). При деталь- отдаленнее период не установлено статисти- ной характеристике жалоб на боль в животе чески достоверной разницы между жалобами

166 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

больных. Необходимость ограничений в по- ти, характерные для хронического умерен- вседневной жизнедеятельности, общественной но выраженного неактивного не ассоции- и личной жизни одинакова в обеих группах рованного с Helicobacter pylori атрофического больных. гастрита з очагами полной кишечной мета- плазии; для тела желудка была характерна Выводы картина поверхностного и начального не ас- У больных с перфоративной гастродуоде- социированного с Helicobacter pylori атрофи- нальной язвой имеет место перфорация хро- ческого гастрита; для слизистой оболочки две- нической язвы, на что указывают признаки надцатиперстной кишки наиболее характерен хронического воспаления: наличие соедини- был дуоденит первой степени. Высокая доля тельной рубцовой ткани, образование лим- полной кишечной метаплазии свидетельствует фоидно-плазмоцитарной инфильтрации, де- о нарушении процессов репарации у больных струкция и тромбоз микроциркуляторного с язвенной болезнью, что требует диспансер- русла с кровоизлиянием в окружающие ткани. ного наблюдения. Обнаруженные изменения обусловливают не- Качество жизни больных, оперирированных обходимость иссечения язвы во время опера- по поводу перфоративной гастродуоденальной ции. Перфорация язвы развивается на фоне язвы как с ваготомией, так и без нее, со вто- имеющихся изменений слизистой оболочки. рого года после операции не имеет отличий: В отдаленные сроки после операции по по- необходимость ограничений в повседневной воду перфоративной гастродуоденальной яз- жизнедеятельности, общественной и личной вы с использованием ваготомии наблюдаются жизни одинакова. более выраженные расстройства моторной ак- При хирургическом лечении больных с пер- тивности гладкой мускулатуры желудка, за- форативной гастродуоденальной язвой следует медление и ускорение темпа эвакуации желу- выполнять иссечение язвы с пилоропластикой дочного содержимого. и проведением медикаментозной корригиру- В отдалённые сроки после операции по по- ющей терапии. В послеоперационном периоде воду перфоративной гастродуоденальной яз- следует проводить диспансерное наблюдение вы наблюдаются выраженные морфологи- с проведением фиброгастродуоденоскопии ческие изменения слизистой оболочки: сли- с биопсией для определения степени морфоло- зистая оболочка пилороантрального отдела гических изменений слизистой оболочки (ки- желудка имела морфологические особеннос- шечной метаплазии).

ЛИТЕРАТУРА 1. Велигоцкий Н. Н. Удаление осложненных дуоденаль- 3. Фомін П. Д. Еволюція лікувальної тактики при кро- ных язв и дуоденопластика / Н. Н. Велигоцкий // вотичивих гастродуоденальних виразках / П. Д. Фо- Харьковская академия последипломного образова- мін, В. Д. Братусь, В. І Нікішаєв // Науковий вісник нияю. — Х. : Прапор. — 2005. — 84 с. Ужгородського університету. Серія «Медицина». — 2. Русин В. І. Комплексне лікування перфоративних 2003. —Вип. 20. — С. 81-84 пілородуоденальних виразок з урахуванням геліко- 4. Laparoscopy-assisted Bilroth-I gastrectomy compared with бактеріозу та стану киислотності шлунка / В. І. Ру- син, Ю. М. Фатула // Науковий вісник Ужгородського conventional open gastrectomy / Y. Adachi, N. Shiraishi, університету. Серія «Медицина». — 2004. — Вип. 22. A. Shiromizu [et al.] //Archives of Surgery. —2000. — — С. 151-156. Vol. 135. — P. 806-810.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 167 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

Резюме. Вивчено віддалені терміни у 261 хворого оперова- ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ного з приводу перфоративної виразки шлунка та дванадця- типалої кишки. У 159 хворих виконана операція висічення ПЕРФОРАТИВНОЇ виразки з пілоропластикою без ваготомії, у 102 — висічення ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ виразки з ваготомією. Аналіз показав, що в усіх випадках мала ВИРАЗКИ. ВИБІР місце перфорація хронічної виразки. З’ясовано, що у віддалені МЕТОДИКИ ОПЕРАЦІЇ терміни у оперованих хворих слизова оболонка шлунка мала З УРАХУВАННЯМ морфологічні особливості, характерні для хронічного атро- ЯКОСТІ ЖИТТЯ фічного гастриту з вогнищами повної кишкової метаплазії. В. О. Сипливий, При хірургічному лікуванні хворих на перфоративну гастро- В. В. Доценко, О. Г. Петюнін, дуоденальну виразку рекомендовано виконувати висічення Д. В. Бизов, А. В. Євтушенко виразки з виконанням пілоропластики та проведенням меди- каментозної коригуючої терапії. Ключові слова: виразкова хвороба, перфоративна гастродуо- денальна виразка, ваготомія, якість життя.

Summary. The results of surgical treatment of 261 patients with perforated gastric and duodenal ulcers were analysed. In 159 patients LIFE QUALITY OF PATIENTS excision of ulcer with pyloroplasty without was done, in 102 WITH PERFORATED patients - excision of ulcer with vagotomy. The analysis had shown GASTRODUODENAL ULCERS that in all cases the perforation of a chronic ulcer took place. It was DEPENDING ON METHOD found, that in remote terms in patients after surgical treatment gas- OF SURGICAL TRETMANT tric mucous membrane had the morphological peculiarities such as V. O. Syplyviy, V. V. Dotsenko, chronic atrophic gastritis with focci of complete intestinal metapla- O. G. Petiunin, D. V. Byzov, sia. At surgical treatment of patients with perforated gastroduodenal S. V. Yevtushenko ulcers the excision of an ulcer with pyloroplasty and postsurgical drug treatment is recommended. Key words: ulcerous disease, perforated gastroduodenal ulcer, vagotomy, life quality.

168 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

Ю. А. Диброва, СТЕНОЗИРУЮЩИЕ МЕМБРАНЫ ЖЕЛУДКА В. В. Кучерук, И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ А. А. Пустовит, А. В. Щитов Резюме. Обобщены данные литературы и результаты собс- Национальный институт твенных наблюдений редкой и трудно диагностируемой па- хирургии и трансплантологии тологии — мембран желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Как правило, их осложнением являются гастро- ду- им. А. А. Шалимова НАМН оденальный стеноз, реже — вторичные язвы желудка. Изло- Украины, г. Киев жены современные взгляды на этиологию и патогенез мемб- © Коллектив авторов ран, их гистологическое строение. Оценена информативность различных методов дооперационной диагностики заболева- ния. Для интраоперационного уточнения диагноза необхо- димо проводить пробу с продвижением желудочного зонда в дистальные отделы ДПК, а также гастро- или дуоденотомию. Операцией выбора является иссечение мембраны и вторичной язвы желудка. Ключевые слова: желудок, двенадцатиперстная кишка, мем- браны, диагностика, хирургическое лечение.

Введение ных массах может свидетельствовать о распо- Стенозирующие мембраны желудка и ложении мембраны ниже фатерова сосочка. двенадцатиперстной кишки (ДПК) — до- Наиболее частым симптомом стенизирующей вольно редкая и малоизученная патология, мембраны является чувство переполнения же- которая,как правило, проявляется стенозом лудка. Примерно у половины взрослых па- соответствующего органа. Влитературе,в ос- циентов превалирует клиника сопутствующей новном, приводятся наблюдения стенозиру- вторичной язвы желудка, которая возникает ющей мембраны желудка и кишечника у но- на малой кривизне проксимальнее мембраны ворожденных и детей раннего возраста, что вследствие постоянного застоя желудочного подтверждает врожденный характер данной содержимого (так называемая «стазовая» язва) патологии. [1, 3, 6, 12] [2, 4, 8, 9, 10]. Однако случаи стенозирующей мембраны, Внутрикишечная мембрана может образо- которые встречаются у взрослых, могут свиде- ваться в стадии эпителиального закрытия пер- тельствовать о приобретенном характере дан- вичной эндодермальной кишечной трубки. На ного заболевания. [7, 8, 15]. 4-6-й неделе происходит интенсивная проли- В зависимости от локализации различают ферация эпителия от пилорического отдела до желудочную, пилорическую и дуоденальную илеоцекальной заслонки с полным закрытием мембрану. Желудочные мембраны обычно ло- просвета кишечника. После стадии вакуоли- кализуются в препилорическом и антральном зации к 12-й неделе проходимость кишечной отделах желудка, чаще всего на 1-3 смпрокси- трубки восстанавливается. В отдельных учас- мальнее привратника. Дуоденальные мембра- тках остаются эпителиальные мостики, ко- ны могут локализоваться в любой части ДПК. торые могут стать источником развития опи- По форме выделяют полные мембраны (т. е. сываемых мембран. Таким образом, основой циркулярные), и неполные (в виде клапана). патогенеза врожденных мембран является на- Толщина мембраны составляет обычно 1-3 мм, рушение гистогенеза эндодермального кишеч- но в отдельных случаях может достигать 7 мм ного эпителия [2]. за счет хорошо развитой подслизистой основы Мембрана, как правило, с обеих сторон пок- и мышечного слоя [6]. рыта слизистой оболочкой органа, в котором Эта патология описывается также и под локализуется. При приобретенном характере другими названиями: антральная перегород- мембраны целостность серозной, мышечной ка, препилорическая септа, слизистая диаф- оболочки и подслизистой основы стенки поло- рагма [15]. го органа не нарушается в месте расположения В зависимости от локализации самой мем- мембраны, в то время как слизистая и собс- браны, ее толщины, эластичности и диаметра твенно мышечный слой самой слизистой обо- отверстия клиника заболевание может про- лочки, проксимального и дистального отделов являться в различном возрасте. При широ- органа переходят на мембрану, покрывая ее с ком отверстии (12-15 мм) порок может быть обеих сторон [4, 7, 13, 16]. абсолютно скрытым и не выявляться в тече- Дооперационная диагностика желудочных ние всей жизни. Присутствие желчи в рвот- и дуоденальных мембран затруднена. Однако

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 169 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

при тщательном анализе полученной инфор- основном лечебная тактика определяется ло- мации можно выявить некоторые характерные кализацией мембраны. рентгенологические и эндоскопические при- знаки данной патологии. Материалы и методы исследований При антральной или пилорической локали- Под нашим наблюдением находилось 12 боль- зации мембран рентгенологически определя- ных со стенозирующими мембранами различ- ется сильно растянутый желудок с наличием ной локализации в возрасте от 40 до 70 лет. лентовидного дефекта наполнения в дисталь- Мужчин было 5, женщин – 7. У 7 пациен- ной части антрального отдела желудка, кото- тов развитию клиники стеноза выхода из же- рый имеет центральное отверстие. Возможно лудка или ДПК предшествовала различная также выявление стойкой деформации ант- патология органов пищеварения. У 5 из них рального отдела желудка. В зависимости от был длительный “язвенный” анамнез. При- диаметра отверстия в мембране, расчлененные чем, один из них за 6 лет до поступления в части антрального отдела желудка соединяют- клинику по месту жительства перенес селек- ся между собой разной ширины «перешейком», тивную проксимальную ваготомию по поводу который выглядит на рентгенограмме в виде якобы «дуоденальной язвы». В одном наблю- узкой полупрозрачной полоски, расположен- дении пациентка на протяжении нескольких ной между втяжениями или как постоянный, лет наблюдалась и лечилась по поводу хро- тонкий дефект типа «лезвия ножа» [17]. При нического гастрита. Одна больная длитель- этом, мембрана и отверстие в ней может оши- ное время страдала желчекаменной болезнью. бочно приниматься за привратник, а отделен- У остальных 5 пациентов анамнез заболевания ная дистальная часть антрального отдела же- был непродолжительный и составил несколь- лудка – за луковицу ДПК. При относительно ко месяцев. Они были направлены на опера- тугом заполнении бариевой взвесью дисталь- тивное лечение по поводу стеноза выходного ных частей желудка и ДПК, расположенных отдела желудка предположительно опухолевой за мембраной, у таких больных наблюдается этиологии. В 9 наблюдениях были выявлены так называемый симптом «двойной луковицы мембраны пре- и пилорической, а у 3 пациен- двенадцатиперстной кишки» [5]. тов – дуоденальной локализации. При локализации мембраны в просвете ДПК Всем больным проводилось рентгенологи- рентгенологически определяется мегабульбус, ческое и эндоскопическое исследование же- а сама мембрана, пролабируя в просвет дис- лудка и кишечника с гастробиопсией, уль- тальной части ДПК, создает видимость внут- тразвуковое исследование органов брюшной рипросветного дуоденального дивертикула полости, изучение характера желудочной [14]. кислотопродукции, определение геликобак- Характерных эндоскопических признаков терного инфицирования слизистой оболочки данная патология не имеет. При этом опреде- желудка. ляется эктазированный желудок, как правило, с нормальной слизистой оболочкой и с неболь- Результаты исследований и их обсуждение шой фиксированной апертурой в антральном Клиническая картина и результаты исследо- его отделе. На уровне мембраны определяет- ваний позволили диагностировать мембраноз- ся отсутствие перистальтических сокращений ные субкомпенсированные стенозы у 8 боль- желудка. В 20-30 % случаев выявляется вто- ных, а у 4 пациентов – декомпенсированные ричная язва малой кривизны желудка [11]. стенозы. У 5 из них на фоне мембранозной Иногда бывают случаи, когда поставить пра- непроходимости возникли вторичные, «ста- вильный диагноз стенозирующей мембраны зовые», язвы желудка. У 1 пациента препило- трудно даже во время операции. Это объясня- рическая язва малой кривизны желудка была ется тем, что снаружи визуально, а также при размером 0,6 см. У остальных 4 пациентов пальцевой ревизии желудка и ДПК каких-ли- язвы размером от 0,5 до 1,2 см локализовались бо изменений выявить не удается, а прощупать в области угловой вырезки желудка. мембрану через стенку полого органа не пред- У двух пациентов были выявлены рентге- ставляется возможным. Утолщение стенки же- нологические признаки функциональной не- лудка проксимальнее мембраны за счет гипер- достаточности кардии без грыжи пищевод- трофии мышечного слоя не является патогно- ного отверстия диафрагмы – халазиякардии моничным симптомом данной патологии, а – (синдром Нейгаузера–Беренберга, для ко- является следствием стенозирования просвета торого характерна триада признаков — гипо- органа мембраной [15]. эвакуация из желудка, гиперперистальтика и Существуют различные взгляды относи- гастроэзофагеальный рефлюкс). тельно тактики лечения данной патологии. В У одного из пациентов с препилорической локализацией мембраны, сама мембрана и от-

170 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

верстие в ней были ошибочно приняты за при- диагностика стенозирующих мембран доволь- вратник, а часть антрального отдела желудка но сложная ввиду отсутствия четких рентге- дистальнее мембраны — за луковицу ДПК. нологических и эндоскопических признаков При тугом заполнении бариевой смесью же- данной патологии. Поэтому в таких случаях лудка наблюдался так называемый симптом решающим является интраоперационная ре- «двойной луковицы» с дефектом наполнения визия желудка, пилорического сфинктера и на месте проекции мембраны по типу «лезвия двенадцатиперстной кишки. ножа» [17]. В одном наблюдении при локали- При этом обращала на себя внимание обыч- зации мембраны на уровне привратника отме- ная форма и контуры антрального отдела же- чалась характерная конфигурация дистальной лудка, привратника, луковицы и залукович- части желудка в виде «шляпки гриба». нойчасти ДПК при отсутствии каких-либо На основании результатов рентгенологи- рубцовых деформаций. При мануальной реви- ческого обследования у четырех больных до зии пилородуоденальной области и пилоричес- операции были заподозрены стенозирующие кого сфинктера в пяти случаях определялось мембраны. препятствие для смыкания пальцев на уровне Стенозирующая мембрана залуковичной мембраны. Язвы желудка были без призна- части ДПК была выявлена у 3 пациентов. У ков пенетрации и не имели периульцерозного них имели место рентгенологические при- отека. В пользу мембраны свидетельствова- знаки залуковичного дуоденального стеноза, ло также невозможность проведения толстого расширенная луковица ДПК (мегабульбус) и желудочного зонда в дистальные части ДПК, замедленная эвакуация бариевой взвеси из же- не смотря на отсутствие каких бы то ни было лудка. внешних изменений со стороны желудка, при- Характерных эндоскопических признаков вратника и ДПК. Попытка проведения зонда эта патология не имеет. У 2 больных, у которых дистальнее уровня препятствия оказывалась рентгенологически определялась недостаточ- безуспешной. Этот технический прием поз- ность кардии, по данным эндоскопического волял определить локализацию препятствия обследования был выявлен транскардиальный и запланировать дальнейшую хирургическую пролапс слизистой оболочки желудка и при- тактику, которая определялась индивидуаль- знаки катарального рефлюкс-эзофагита. Цвет но для каждого конкретного пациента. слизистой оболочки на уровне мембраны и от- При локализации стенозирующей мембра- верстия в ней был обычным. Само отверстие в ны в залуковичной части ДПК выполнили мембране располагалось симметрично. Опре- продольную дуоденотомию на уровне мембра- делить точную топическую локализацию мем- ны с последующим циркулярным иссечением браны желудка по отношению к привратнику ее. Целостность слизистой оболочки восста- по данным эндоскопии не представлялось воз- навливалась одиночными узловыми швами. можным, так как сама мембрана была непро- Дефект ДПК ушивали в поперечном направ- ходима для эндоскопа. Дуоденальную локали- лении. зацию мембраны определяли по характерной При пилорической или препилорической структуре дуоденальной слизистой оболочки. локализации мембраны проводили гастрото- У одного пациента был выявлен фитобезоар мию на передней стенке антрального отдела желудка. желудка. Через гастротомическое отверстие Во всех случаях проводилась эндоскопичес- иссекали мембрану с последующим восста- кая биопсия язвы, перульцерозной слизистой новлением целостности слизистой оболочки. оболочки желудка и слизистой оболочки в об- Пяти больным, у которых были вторичные ласти мембраны у места ее сужения. Результа- язвы желудка, через гастротомическое отверс- ты патогистологического обследования био- тие проводили также иссечение язвы со сторо- птатов показали отсутствие признаков злока- ны просвета желудка с ушиванием слизистой чественного процесса. В одном наблюдении оболочки желудка на месте иссечения язвы. В по данным ультразвукового исследования диа- этой связи мы считаем, что наличие вторич- гностирован хронический калькулезный холе- ной «стазовой» язвы желудка на фоне наличия цистит. стенозирующей мембраны не является пока- Исследование характера желудочной сек- занием к резекции желудка. В таких случаях реции во всех случаях показало нормальные оправданным является иссечение язвы с ин- или пониженные уровни кислотопродукции. траоперационной патогистологической вери- У больных с вторичными язвами желудка ге- фикацией ее доброкачественности и иссечение локобактерная инфекция в слизистой оболоч- мембраны как причины желудочного стаза. ке желудка не была выявлена. В двух наблюдениях иссечение пилориче- Таким образом, результаты проведенных ских мембран дополняли соответственно хо- исследований показали, что дооперационная

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 171 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

лецистэктомией и удалением фитобезоара же- пришлось выполнить парциальную пилорэк- лудка. томию. Во время операции для проведения раннего Дуоденальные мембраны были представле- энтерального питания устанавливали тонкий ны дубликатурой слизистой оболочки ДПК зонд за связку Трейца. с гиперплазированными бруннеровыми же- Для более быстрого восстановления мотор- лезами. но-эвакуаторной функции желудка и ликви- Изучение отдаленных результатов показало, дации явлений гастростаза в раннем после- что больные, которые перенесли вышеуказан- операционном периоде назначали непрямую ные оперативные вмешательства не предъяв- чрескожную электростимуляцию желудка на ляли жалоб, обусловленных нарушениям эва- протяжении 8-10 дней. Эта процедура спо- куаторной функции желудка и ДПК, за ис- собствовала восстановлению тонуса желудка ключением одного пациента, у которого после и нормализации эвакуации из него. парциального иссечения мышцы привратника Патогистологическое исследования препи- и препилорической язвы наблюдались явления лорических мембран показало, что они были рефлюкс-гастрита. Случаев рецидива язвы же- представлены дубликатурой слизистой обо- лудка не наблюдали. лочки желудка с явлениями хронического гас- Таким образом, всем больным со стенози- трита и слабо выраженной подслизистой ос- рующими мембранами, в том числе и сочетан- новой. В четырех наблюдениях пилорических ными вторичными язвами желудка, удалось мембран в их составе был выявлен слой глад- выполнить адекватные оперативные вмеша- комышечных волокон привратника под кото- тельства, которые были направлены на удале- рым располагалась подслизистая оболочка с ние как самой стенозирующей мембраны, так хорошо выраженной собственной мышечной и вторичной язвы. пластинкой и выраженной воспалительной инфильтрацией, покрывающей ее слизистой Выводы оболочкой желудка. Эта структура отвечала 1. Мембранозная непроходимость желудка и третьему гистологическому варианту строе- двенадцатиперстной кишки представляет со- ния мембран. Возможно, в данных случаях, бой довольно редкую патологию, которая не длительное существование стенозирующих имеет патогномоничных рентгенологических пилорических мембран сопровождалось их и эндоскопических признаков. постоянной травматизацией застойным же- 2. Во время оперативных вмешательств, про- лудочным содержимым и развитием воспа- водимых по поводу стеноза неясной этиологии, лительного процесса не только в слизистой следует помнить о данной патологии. Ценным оболочке и подслизистой основе желудка, нои диагностическим приемом в подобных ситуа- вовлечением в воспалительный процесс мыш- циях является продвижение толстого желудоч- цы привратника с последующей ее воспали- ного зонда в дистальные отделы ДПК, а также тельной склеротизацией. В подобных случаях выполнение гастро- или дуоденотомии. при иссечении мембраны возникали трудно- 3. Наличие стенозирующеймембраны не яв- сти при отделении мембраны от пилорическо- ляется показанием для резекции желудка даже го сфинктера и сохранении его целостности. при наличии сопутствующей вторичной «ста- В одном подобном наблюдении вынужденно зовой» язвы желудка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко В. В. Мембранозный стеноз пилороантраль- кин // Вестн. рентгенол. и радиол. — 1981. — № 2. ного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки / — С. 82–83. В. В. Бойко, Д. Г. Доценко, Е. Г. Доценко // Харк. 6. Мембранозная непроходимость желудка у грудных хіруг.школа. — 2013. — № 2(59). — С. 129-132.1. детей / Г. А. Баиров, Н. Н. Манкина, А. А. Попов [и 2. Воздвиженский С. И. Неполные мембраны 12-перс- др.] // Вестн. хирург. — 1982. — № 11. — С.116-120. тной кишки / С. И. Воздвиженский, В. Х. Сосюра // 7. Пономарев А. А. Мембранозный стеноз желудка и Вопр. хирург.детск. возр. — М.,1963. — С. 145-152. двенадцатиперстной кишки у взрослых / А. А. По- 3. Диагностика мембранозной непроходимости у детей номарев // Клин.хирург. — 1985. — № 8. — С. 61 – 64. / О. М. Карташова, Ю. В. Дружинин, Н. Е. Бурцева, 8. Фирсов Е. Ф. К вопросу о комплексной клинико– И. В. Анненкова // Медиц. визуализ. — 2011. — № 5. рентгенологической диагностике диафрагмы же- — С.25-31. лудка у взрослых / Е. Ф. Фирсов, Ю. В. Канищев, 4. Дорошевский Ю. Л. Мембраны кишечника у ново- Е. А. Одинцова // Вестн. рентгенол. и радиол. — 1985. рожденных и их хирургическое лечение / Ю. Л. До- — № 4. — С. 13 – 17. рошевский, Т. К. Немилова, Ю. В. Матвеев // Вестн. 9. Antral web associated with distal antral hypertrophy and хирургии. — 1977. — № 8. — С. 113 – 118. prepyloric stenosis mimicking hypertrophic pyloric steno- 5. Кушниренко О. Ю. Случай удвоения привратника sis / M. M. Tiao, S. F. Ko, C. S. Hsieh [et al.] // World J. / О. Ю. Кушниренко, В. В. Кувырзин, В. И. Руч- Gastroenterol. — 2005. — Vol.11, N 4. — P. 609–611.

172 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

10. Antral web–a rare cause vomiting in children / K. W. Lui, 14. Greedon F. The adult pyloric mucosa diaphragm / H. F. Wong, Y. L. Wan [et al.] // Pediatr. Surg. Intern. F. Greedon // Brit. J. Surg. – 1968. – Vol. 55. – — 2000. — Vol. 16. — P. 424–425. P. 818 – 822. 11. 11. Banks P. A. Mucosal diaphragm of the gastric antrum 15. Haddad V. Mucosal diaphragm of the gastric antrum in / P. A. Banks, Y. D. Wayge, A. M. Waitman // Gastroen- adult / V. Haddad, W. L. Macon, M. H. Islami // Surg. terol. – 1967. – Vol. 52. – P. 1003 – 1008. Gyn. Obst. – 1981. – Vol. 152. – P. 227 – 233. 12. Cooper S. Pyloric duplications: Review and case Study / S. Cooper, R.S. Abrams, R.A. Carbaugh // Amer. J.Surger. 16. Knight C. D. Hypertrophic pyloric stenosis in the adults 1995. – V.61. – N12. – P.1092-1094. / C. D. Knight // Ann. Surg. – 1961. – Vol. 153. – 13. Ferguson C. Duodenal atresia and gasticantral web. P. 899 – 910. A significant lesson to learn / C. Ferguson, A. Morabito, 17. Plessis D. J. Primary hypertrophic pyloric stenosis in the A. Bianchi // Eur. J. Pediatr. Surg. – 2004. – Vol. 14. – adult / D. J. Plessis // Brit. J.Surg. – 1966. – Vol. 53. – P. 120 – 122. P. 485 – 493.

Резюме. Узагальнено дані літератури і результати власних СТЕНОЗИРУЮЧІ спостережень рідкісної і важкодіагностуємої патології – сте- МЕМБРАНИ ШЛУНКУ нозуючих мембран шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК). ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ Як правило, їх ускладненням є гастро- дуоденальний стеноз, КИШКИ рідше — вторинні виразки шлунку. Викладені сучасні погляди на етіологію і патогенез мембран, їх гістологічну будову. Оці- Ю. А. Діброва, В. В. Кучерук, нена інформативність різних методів доопераційної діагнос- А. А. Пустовіт, О. В. Щитов тики захворювання. Для інтраопераційного уточнення діа- гнозу необхідно проводити пробу з просуванням шлункового зонду в дистальні відділи ДПК, а також гастро- або дуодено- томію. Операцією вибору є висічення мембрани і вторинної виразки шлунку. Ключові слова: шлунок, дванадцятипала кишка, мембрани, діагностика, хірургічне лікування.

Summery. The literature data and results of their own observa- STENOSING MEMBRANES tions of gastroduodenal membranes, the rare and vaguely diagnosed OF THE STOMACH AND pathology, are summarized. As a rule, they are complicated bу gas- DUODENUM troduodenal stenosis and more rarely - bу secondary gastric ulcers. Modern insights оn etiology and pathogenesis of the membranes, оn Yu. A. Dibrova, V. V. Kucheruk, their histological structure are adduced. The informativity of various A. A. Pustovit, A. V. Shchitov methods of preoperative diagnosis of the disease is estimated. The test of the gastric probe pushing into distal portions of duodenum, as well as gastro- and duodenotomyconductionare necessary for intra- operative verification of the diagnosis. The membrane and secondary gastric ulcer excision constitutes the operation of choice. Key words: stomach, duodenum, membranes, diagnostics, surgical treatment.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 173 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

Я. С. Березницкий, ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНФЛИКСИМАБА В ТЕРАПИИ В. В. Гапонов, В. Ф. Сулима, БОЛЕЗНИ КРОНА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО С. Л. Малиновский, ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И. В. Ющенко, Э. В. Жмуренко Резюме. В работе представлены результаты лечения 11 боль- ГУ «Днепропетровская ных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и 3 больных медицинская академия с болезнью Крона (БК), которые получали биологическую те- рапию. Биологическая терапия Ремикейдом назначалась при МЗ Украины» неэффективности базисной терапии согласно утвержденных КУ «Днепропетровская стандартов. Один курс биологической терапии Ремикейдом шестая городская клиническая на 0 день лечения проведен 2 больным с НЯК, 2 курса лече- ния (0, 2 неделя) – 5 больным с НЯК и 2 с БК, 3 курса лечения больница» (0, 2, 6 неделя) – 4 больным с НЯК и 1 с БК. У всех больных © Коллектив авторов наблюдалась длительная ремиссия, улучшение клинической, эндоскопической, гистологической картины и лабораторных показателей. У 2 больных отмечена положительная динами- ка состояния, однако сохранилось рецидивирующее течение заболевания, что было связано с отсутствием возможности получения полного курса лечения. Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, биологическая терапия, инфликсимаб.

Введение В настоящее время разрабатывается боль- Низкая эффективность существующих ме- шое количество «биологических» лечебных тодов лечения болезни Крона (БК) и неспе- препаратов. Биологический метод основан на цифического язвенного колита (НЯК) создает концепции о ведущей роли провоспалитель- тенденцию к поиску более эффективных ме- ных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1 и др.) в пато- тодик консервативного лечения для снижения генезе кишечного воспаления и о возможной вероятности развития тяжелых форм воспа- блокаде их биологических эффектов противо- ления и необходимости оперативного лечения воспалительными цитокинами. В рамках био- [1, 2, 3]. Базисная патогенетическая терапия логической стратегии наиболее перспективной БК и НЯК включает три группы лекарствен- на сегодняшний день представляется страте- ных препаратов: препараты 5–аминосали- гия ингибирования фактора некроза опухоли, циловой кислоты (5–АСК), кортикостероид- поскольку именно этот цитокин является од- ные гормоны и иммуносупрессоры. Несмотря ним из ведущих в развитии воспаления [1, 4]. на широкий спектр противовоспалительных Применение антител к ФНО-α – это реаль- и иммуносупрессивных влияний стероидные ный путь ограничения гранулематозного вос- гормоны часто не дают позитивных результа- паления путем связывания растворимых три- тов, а длительный прием препаратов опасен меров ФНО и, опосредовано, ингибирования из-за развития серьезных побочных эффек- активации CD4+. Достаточно эффективным тов. При отсутствии положительного ответа и безопасным препаратом при рефрактерном на лечение гормонами назначают препараты течении воспалительных заболеваний кишеч- резерва – иммуносупрессоры, что в ряде слу- ника, имеющим клиническое подтверждение, чаев не решает проблему лечения рефрактер- является инфликсимаб [2, 5, 6]. ных форм БК и НЯК. Частота достижения клинического эффекта и входа в ремиссию как Цель исследований для азатиоприна, так и для метотрексата варь- Проанализировать результаты лечения пре- ирует в интервале 40–70 %. Кроме того, при- паратом «ремикейд» (инфликсимаб) у больных менение иммуносупрессоров в определенной с НЯК и БК. мере ограничено широким спектром побоч- ных эффектов, свойственных цитостатикам Материалы и методы исследований [4, 5, 7]. В период с 2010 по 2014 г. в КУ «ДШГКБ» Развитие рефрактерности к лечению наблю- ДОС, которая является базой кафедры хирур- дается в среднем у 35% больных и приводит гии №1 ГУ «ДМА МЗ Украины», находилось на к тяжелым осложнениям, оперативным вме- лечении 11 больных с НЯК и 3 больных с БК, шательствам и инвалидизации лиц молодого которым назначали Ремикейд. Все пациенты трудоспособного возраста [2, 3, 9]. обследованы в полном объеме для исключе-

174 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

ния противопоказаний к введению данного с НЯК, 2 курса лечения (0, 2 неделя) – 5 боль- препарата. ным с НЯК и 2 с БК, 3 курса лечения (0, 2, 6 Возраст больных варьровал от 19 до 46 лет. неделя) – 4 больным с НЯК и 1 с БК. Средняя степень выраженности клинических После проведенного лечения препаратом проявлений НЯК отмечена у 8 больных, тяже- «Ремикейд» диагностировано значительное лая – у 3 больных. У 3 больных с НЯК наблю- улучшение клинической, эндоскопической, далось тотальное поражение толстой кишки, гистологической картины и лабораторных по- у 3 – субтотальное поражение толстой кишки, у казателей. У всех больных наблюдалась дли- 5 – поражение левой половины толстой кишки. тельная ремиссия. В результате проведен- У пациентов с БК наблюдалась средняя сте- ного лечения клинические проявления от- пень тяжести клинических проявлений. Из сутствовали более 1 года у 4 больных с НЯК них у 2 больных наблюдался терминальный и у 1 с БК, явления стойкой ремиссии в тече- илеит, у 1 – диагностировано сочетанное по- ние 1 года наблюдались у 4 больных с НЯК и у ражение тонкой и толстой кишки. 1 с БК. Положительная динамика в состоянии, Всем пациентам до начала применения био- но с хроническим рецидивирующим течением логической терапии проводилось базисное ле- заболевания сохранилась у 2 больных, кото- чение согласно утвержденным стандартам, на рые получили однократное введение препара- фоне которого стойкой ремиссии течения за- та «Ремикейд». болевания не наблюдалось. У одной пациентки с тяжелым течением Учитывая неэффективность базисной тера- НЯК и тотальным поражением толстой киш- пии таким больным назначен инфликсимаб ки, не смотря на однократное введение Реми- (Ремикейд) – препарат, представляющий со- кейда, состояние прогрессивно ухудшалось, бой моноклональные антитела к фактору не- с летальным исходом. кроза опухоли α (ФНО-α). Он производится во время активации иммунной системы мышей Выводы после введения человеческого фактора некро- Опыт применения Ремикейда свидетельс- за опухоли α. При этом антитела мыши изме- твует о его эффективности при рефрактер- няются, чтобы заставить ФНО-α быть более ных формах течения заболеваний с развитием похожим на человеческие антитела с целью стойкой ремиссии у больных с НЯК и БК. По- уменьшения вероятности аллергических ре- бочные эффекты не наблюдались ни в одном акций [1, 6]. случае. Отсутствие ожидаемых результатов ле- Инфликсимаб вводили внутривенно мед- чения у 2 пациентов связано с отсутствием ленно. Программа лечения включала проведе- возможности получения полного курса ле- ние 3 курсов терапии с дозой 5 мг/кг на 0, 2 и 6 чения препаратом. Успешные результаты ле- неделе от начала биологической терапии [6]. чения, полученные с применением Ремикей- да, говорят о целесообразности назначения Результаты исследований и их обсуждение данного препарата у больных с НЯК и БК Один курс биологической терапии Реми- при неэффективности использования базис- кейдом на 0 день лечения проведен 2 больным ной терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Захараш М. П. Биологическая антицитокиновая те- 5. Dignass A. The second European evidence based consen- рапия в лечении больных болезнью Крона / М. П. За- sus on diagnosis and management of Crohn’s and Colitis / хараш, Ю. М. Захараш // Современная хирургия и ко- A. Dignass // Current management Journal of Cron’s and лопроктология. – 2012. – № 3. – С. 32–42. Colitis. — 2010. — N 4. — P. 28-62. 2. Опыт применения ремикейда (инфликсимаба) у боль- 6. Gent Van Assche. The second European evidence based ных болезнью Крона : матер. 6-го Междунар. Славян- consensus on diagnosis and management of Crohn’s and ско–Балтийского науч. Форума / Н. А. Морозова, Colitis / Gent Van Assche // Definition and diagnosis Jour- Е. А. Белоусова, Н. В. Никитина, А. Р. Златкина // mal of Crohn’s and Colitis. — 2010. — N 4. — P. 7-27. Гастроэнтерология. — СПб. – 2004. – №9. – С. 32 7. Gent Van Assche. The second European evidence based 3. Сімонова О.В. Сучасні аспекти ендоскопічної діагнос- consensus on diagnosis and management of Crohn’s and тики неспецифічного виразкового коліту / О. В. Сімо- Colitis / Gent Van Assche // Special situation diagno- нова, Т. Й. Бойко // Практична медицина. — 2008. sis Jourmal of Crohn’s and Colitis. — 2010. — N 4. — — Т. XIV, № 6. — С. 115-123. P. 63 – 101. 4. Халиф И.Л. Воспалительные заболевания кишечни- 8. Jesse R. Crohn’s desease / R. Jesse. — 2012. — 112 c. ка (неспецифический язвенный колит и болезнь Кро- 9. Guidelines for the management of inflamatory bowel dis- на): клиника, диагностика, лечение / И.Л. Халиф, ease in adult Gut / C. Mowat, A. Cole, A. Windsor [et al.]. И.Д. Лоранская. – М.: Миклош, 2004.– 88 с. — 2011. — Vol. 60. — P. 571–607.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 175 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

Резюме. У роботі представлено результати лікування 11 хво- ДОСВІД ЗАСТОСУВАННЯ рих з неспецифічним виразковим колітом (НВК) та 3 хворих з ІНФЛІКСІМАБУ В ТЕРАПІЇ хворобою Крона (ХК), які отримували біологічну терапію. Бі- ХВОРОБИ КРОНА ологічну терапію Ремикейдом призначали при неефективнос- ті базисної терапії згідно затверджених стандартів. Один курс І НЕСПЕЦИФІЧНОГО біологічної терапії Ремикейдом на 0 день лікування проведено ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ 2 хворим з НВК, 2 курсу лікування (0, 2 тиждень) — 5 хворим Я. С. Березницький, з НВК і 2 з ХК, 3 курсу лікування (0, 2, 6 тиждень) — 4 хворим В. В. Гапонов, В. П. Сулима, з НВК і 1 з ХК. У всіх хворих спостерігалася тривала ремісія, С. Л. Маліновський, поліпшення клінічної, ендоскопічної, гістологічної картини І. В. Ющенко, Е. В. Жмуренко та лабораторних показників. У 2 хворих відзначена позитивна динаміка стану, проте зберігся рецидивуючий перебіг захво- рювання, що було пов’язано з відсутністю можливості отри- мання повного курсу лікування. Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт, хвороба Кро- на, біологічна терапія, інфліксімаб.

Summary. This study presents the results of the treatment of 11 EXPERIENCE OF patients with ulcerative colitis (UC) and 3 patients with Crohn’s INFLIXIMAB THERAPY disease (CD) who received biological therapy. Biological therapy by IN CROHN’S DISEASE Remicade was prescribed with the ineffectiveness of basic therapy according to approved standards. One regimen of biological therapy AND ULCERATIVE COLITIS on day 0 of Remicade treatment conducted for 2 patients with ulcer- Ya. S. Bereznitsky, ative colitis, 2 regimens (0, 2 weeks) — for 5 patients with UC and 2 V. V. Gaponov, V. F. Sulima, with CD, 3 regimens (0, 2, 6 weeks) –for 4 patients with ulcerative S. L. Malinowski, colitis and 1 CD. All patients had long-term remission, improvement I. V. Yushchenko, of clinical, endoscopic, histological and laboratory parameters. 2 pa- E. V. Zhmurenko tients showed positive changes in their state, but kept recurring course of the disease, which was due to the lack of opportunities for the full course of treatment. Key words: ulcerative colitis, Crohn’s disease, biological therapy, in- fliximab.

176 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

С. И. Шевченко, ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО О. С. Цыганенко ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ В СОЧЕТАНИИ Харьковский национальный С ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИЕЙ медицинский университет © Шевченко С. И., Резюме. Изучено влияние выбора объема оперативного вме- Цыганенко О. С. шательства на степень выраженности эндокринной офталь- мопатии (ЭОП) у больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), который зависит от стадии тиреоидассоциированной офтальмопатии, от уровня антител к рецепторам ТТГ, дли- тельности тиреотоксикоза, продолжительности консерватив- ной тиреостатической терапии. По нашему мнению, что чем раньше произведено хирургическое лечение у больных с ДТЗ в сочетании с ЭОП, тем лучше результат относительно течения и исхода тиреоидассоциированной офтальмопатии. Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, диффузный токсический зоб, оперативное вмешательство.

Введение индуцирующие образование молекул HLA Увеличение случаев заболевания щитовид- II класса и адгезивных молекул. Цитокины ной железы (ЩЖ), в частности диффузного стимулируют пролиферацию ретробульбар- токсического зоба (ДТЗ), предполагает и рост ных фибробластов, выработку коллагена и числа больных с экстратиреоидной патологией гликозаминогликанов (ГАГ). ГАГ в соедине- [6,7]. Не менее часто встречающейся экстра- нии с белком образуют протеин, способный тиреоидной патологией у пациентов с тире- связывать воду и вызывать отек мягких тканей отоксикозом является эндокринная офталь- орбит [3, 8]. Согласно другой теории, возмож- мопатия (ЭОП), которая представляет собой ный механизм развития ЭОП связан с пере- прогрессирующее заболевание мягких тканей крестным реагированием антител к ЩЖ с тка- орбиты и глаза, в основе которого лежит вос- нями орбит, которые наиболее часто встреча- паление экстраокулярных мышц и орбиталь- ются при ДТЗ [11]. ной клетчатки, опосредованное иммуномеди- На наш взгляд, более углубленного изу- аторами [11]. По данным литературы, частота чения также требуют вопросы, касающиеся ЭОП на фоне гиперфункции щитовидной же- классификации ЭОП. Поскольку клиническая лезы составляет 73-93% [1, 9]. До настоящего картина офтальмопатии, обусловленная ти- времени нет четких данных о причине воз- реоидным гормональным дисбалансом, пред- никновения заболевания, поскольку до сих ставлена большим разнообразием клиниче- пор отсутствует единое мнение, относитель- ских симптомов и их комбинацией, это в свою но механизма развития заболевания [4, 10]. очередь затрудняет более полно отразить и В свете современных представлений, патоге- определить степень поражения мягких тканей нез ЭОП рассматривается с двух позиций. По орбиты и глаза у больных с ДТЗ. Для система- мнению одних авторов, ЭОП — самостоятель- тизации клинических проявлений ЭОП было ное аутоиммунное заболевание с преимуще- разработано и предложено множество класси- ственным поражением ретробульбарных тка- фикаций. Например, зарубежные офтальмо- ней. При ЭОП выявляются антитела к мембра- логи пользуются классификацией NOSPECS, нам глазодвигательных мышц, фибробластам предложенной в 1969 г. и модифицированной и орбитальной клетчатке. На фоне запуска в 1977 г. S. Werner, в соответствии с которой аутоиммунных реакций при имеющемся ан- выделяется 6 классов по тяжести заболевания. тигенспецифическом дефекте Т -супрессоров Однако, с помощью классификации NOSPECS происходит выживание и размножение клонов можно описать лишь результат обследования, Т-хелперов, направленных против аутоантиге- кроме того, данная система недостаточно ха- нов ЩЖ и мягких тканей орбиты. В дальней- рактеризует эффективность лечения, и не по- шем лимфоциты и макрофаги, инфильтри- зволяет судить о стадии развития процесса. руя ткани орбиты, высвобождают цитокины В 1991 году Boergen была предложена клас- (биологически активные вещества пептидной сификация LEMO, в которой все признаки природы, регулирующие гемопоэз, иммунный систематизированы по классам с буквенной ответ, воспалительные процессы, участвуют в символикой: изменения век (L), наличие эк- ангиогенезе, апоптозе, хемотаксисе и прочие), зофтальма (E), поражение экстраокулярных

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 177 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

мышц (M) и изменения зрительного нерва (O). переходит в стойкую ретракцию верхнего века. Немецкая ассоциация эндокринологов-ти- В механизме ретракции принимают участие реоидологов предложила классифицировать три фактора: спазм мышцы Мюллера (на пер- ЭОП по наличию инфильтративных и неин- вом этапе), который может быть кратковре- фильтративных симптомов. На наш взгляд, менным, а затем становится постоянным; по- вышеперечисленные классификации с пози- стоянный спазм мышцы Мюллера приводит ции хирурга очень обширны, труднозапоми- к повышению тонуса верхней прямой мышцы наемые, не в полной мере дают возможность и леватора; длительный повышенный мышеч- оценить и определить степень выраженности, ный тонус вызывает возникновение контрак- стадии развития патологических процессов, туры в мюллеровской и верхней прямой мыш- происходящих в мягких тканей орбиты и гла- цах. В этот период развивается стационарный за, развивающихся на фоне тиреоидного гор- экзофтальм. Иногда появлению экзофтальма монального дисбаланса. Нами в работе была предшествует мучительная диплопия, обычно использована классификация А. Ф. Бровкиной с вертикальным компонентом, так как пер- [2, 5], которая представлена тремя самостоя- воначально страдает нижняя прямая мышца. тельными формами ЭОП: тиреотоксический Описанная картина представляет собой ком- экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокрин- пенсированную стадию процесса. Появление ная миопатия. Для более детального пони- белого хемоза у наружного угла глазной щели мания вопроса об ЭОП мы решили подробно и вдоль нижнего века, а также возникнове- описать ее клинические проявления согласно ние невоспалительного отека периорбиталь- классификации А. Ф. Бровкиной. Тиреоток- ных тканей и внутриглазной гипертензии ха- сический экзофтальм встречается всегда на рактеризуют собой стадию субкомпенсации. фоне клиники тиреотоксикоза. Глазная щель Морфологически в этот период находят рез- у таких больных распахнута, хотя экзофталь- кий отек орбитальной клетчатки, интерсти- ма при этом нет, либо он не превышает 2 мм. циальный отек и клеточную инфильтрацию Увеличение глазной щели происходит за счет экстраокулярных мышц (лимфоцитами, плаз- ретракции верхнего века (мышца Мюллера моцитами, тучными клетками, макрофагами средний пучок леватора верхнего века нахо- и большим количеством мукополисахаридов). дится в состоянии спазма). При тиреотокси- Экзофтальм нарастает достаточно быстро, ре- ческом экзофтальме больные редко мигают, позиция глаза становится невозможной, глаз- характерен пристальный взгляд. Могут быть ная щель не закрывается полностью. В месте обнаружены и другие симптомы: симптом Гре- прикрепления экстраокулярных мышц к скле- фе (при взгляде книзу появляется отставание ре появляются застойно полнокровные, рас- верхнего века и обнажается полоска склеры ширенные и извитые эписклеральные сосуды, над верхним лимбом), нижный тремор век при которые формируют фигуру креста. Симптом их смыкании, но веки смыкаются полностью. креста патогномоничный признак отечного Объем движений экстраокулярных мышц не экзофтальма. Внутриглазное давление оста- нарушен, глазное дно остается нормальным, ется нормальным только при положении глаза функции глаза не страдают. Репозиция гла- прямо. При взгляде кверху оно повышается на за не затруднена. Использование инструмен- 36 мм рт.ст. за счет сдавления глаза увеличен- тальных методов исследования, включая ком- ными плотными верхней и нижней прямыми пьютерную томографию и ядерно-магнитный мышцами. Этот признак типичен для ЭОП резонанс, доказывает отсутствие изменений в и никогда не встречается при опухолях орбиты. мягких тканях орбиты. Описанные симптомы По мере нарастания патологического процесса исчезают на фоне медикаментозной коррек- ЭОП переходит в стадию декомпенсации, для ции дисфункции щитовидной железы. которой характерно агрессивное нарастание Отечный экзофтальм возникает на фоне ги- клинических симптомов: экзофтальм дости- пертиреоза (чаще), гипотиреоза или при эу- гает больших степеней, появляется несмыка- тиреоидном состоянии. Процесс, как прави- ние глазной щели за счет резкого отека пери- ло, двусторонний, но поражение обоих глаз орбитальных тканей и век, глаз неподвижен, чаще происходит разновременно, интервал возникает оптическая нейропатия, которая иногда составляет несколько месяцев. Нача- может достаточно быстро перейти в атрофию ло патологического процесса знаменуется ча- зрительного нерва. В результате сдавления ци- стичным интермиттирующим птозом: верхнее лиарных нервов развивается тяжелейшая ке- веко по утрам несколько опускается, к вечеру ратопатия или язва роговицы. Без лечения от- оно занимает нормальное положение, но при ечный экзофтальм по истечении 12-14 мес. этом сохраняется тремор закрытых век. Глаз- завершается фиброзом тканей орбиты, что со- ная щель на этой стадии закрывается полно- провождается полной неподвижностью глаза стью. В дальнейшем частичный птоз быстро и резким снижением зрения (бельмо роговицы

178 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

или атрофия зрительного нерва). Эндокрин- там проводилось общеклиническое обследо- ная миопатия - процесс двусторонний. Заболе- вание, а также исследование функции ЩЖ, вание начинается с диплопии, интенсивность которое включало в себя определение иммуно- которой нарастает постепенно. Диплопия об- ферментным методом содержание тиреоидных условлена резкой ротацией глаза в сторону, гормонов в сыворотке крови: общего и свобод- ограничением его подвижности. Постепенно ного тироксина, общего и свободного трий- развивается экзофтальм с затрудненной репо- одтиронина, а также содержание тиреотроп- зицией. Морфологически у таких больных не ного гормона, антитиреоидных аутоантител находят резкого отека орбитальной клетчатки, к пероксидазе тироцитов, к тиреоглобулину, но имеется резкое утолщение одной или двух антител к рецептору ТТГ. У 54 больных (71,4 %) экстраокулярных мышц, плотность которых диагностирован тиреотоксикоз средней сте- резко повышена. Стадия клеточной инфиль- пени тяжести, 21 (28,6 %) пациентов имели трации очень короткая, и через 4-5 мес. разви- тяжелую степень тиреотоксикоза на фоне уве- вается фиброз. личения щитовидной железы III и IV степени. Также требуют углубленного изучения и ис- Пациенты, у которых была верифицирована следования вопросы, касающиеся относитель- ЭОП, осмотрены и проконсультированы оф- но выбора методов лечения больных с ЭОП тальмологом. Всем было произведено клини- разной степени выраженности в сочетании с ко-офтальмологическое обследование: осмотр ДТЗ, а также определения объема оператив- переднего отрезка глаза, оценивалась острота ного вмешательства на ЩЖ у данной катего- зрения при помощи таблиц Головина-Сивце- рии больных. По данным зарубежной и от- ва, измерялась протрузия глазных яблок зер- ечественной литературы среди ученых ведется кальным экзофтальмометром Гертеля, а также дискуссия относительно влияния объема опе- производилось ультразвуковое исследование ративного вмешательства на динамику регрес- орбит. У 27 (36 %) больных была установлена сирования проявлений офтальмопатии тире- эндокринная офтальмопатия I и II степени. отоксического генеза. Одни ученые считают, Основными жалобами пациентов со стороны что течение ЭОП значительно регрессирует органа зрения были наличие одно- или двух- после проведения у данной категории паци- стороннего экзофтальма у 25 (92,6 %) иссле- ентов тиреоидэктомии. Существует и другое дуемых, слезотечение – 17 (63 %), отек век – мнение, что по мере увеличения длительно- 15 (55,5 %), ухудшение зрения – 9 (33,3 %), сти патологического процесса клеточная ин- птоз – 3 (11,1 %). фильтрация мягких тканей орбиты замещает- Показаниями для проведения оперативно- ся фиброзной тканью, что приводит к грубым го лечения больных с ДТЗ в сочетании с ЭОП фиброзным изменениям в экстраокулярных явились отсутствие эффекта и прогрессиро- мышцах и выполненное оперативное вмеша- вание тиреотоксикоза и ЭОП на фоне прово- тельство в объеме тиреоидэктомии не спо- димой тиреостатической и симптоматической собствует значительному положительному эф- терапиях, аллергические реакции на тирео- фекту, а именно уменьшению экзофтальма, статики, лейкопения, отмечаемая при консер- улучшению функций органа зрения. вативном лечении тиреотоксикоза, большие размеры зоба, нарушения сердечного ритма Цель исследования по типу мерцательной аритмии с симптома- Изучение влияния выбора объема опера- ми сердечно-сосудистой недостаточности. Все тивного вмешательства на степень выражен- больные были прооперированы на фоне меди- ности эндокринной офтальмопатии у больных каментозного эутиреоза или тиреотоксикоза с диффузным токсическим зобом. в стадии медикаментозной субкомпенсации.

Материалы и методы Результаты и их обсуждение Для решения поставленной задачи в иссле- Выбирая объем оперативного вмешатель- дование было включено 75 больных с ДТЗ, ства у больных с ДТЗ в сочетании с ЭОП из них у 27 пациентов была диагностирова- разной степени выраженности, мы обращали на ЭОП. Возраст обследованных пациентов внимание не только на динамику изменений в варьировал от 25 до 52 лет. Средний возраст концентрации тиреоидных гормонов, но и на больных составил 36 лет. Предполагаемая дли- показатели антител к рецептору ТТГ на фоне тельность заболевания в изученных случаях проводимой терапии. Средний уровень анти- варьировала от 1 года до 8 лет. Все пациен- тел к рецептору ТТГ до операции у данной ка- ты находились на оперативном лечении во тегории пациентов составил 11,79±1,3 Ме/л. II-м хирургическом отделении ХГКМБ № 17 Нами было отмечено, что более высокие пока- в 2007–2012 гг. Среди них было 66 (88,6 %) затели уровня антител к рецепторам ТТГ на- женщин и 9 (11,4 %) мужчин. Всем пациен- блюдался у тех больных, которые имели ЭОП

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 179 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ

II степени (13 пациентов — 48,1 %), а так- к трем месяцам после перенесенной опера- же тяжелую степень тиреотоксикоза. Таким ции снижение показателей было отмечено на образом, 19-ти (70,3 %) больным была про- 15 % от исходного показателя, к шести меся- изведена субтотальная резекция ЩЖ, 8-ми цам — на 35 %, к двенадцати – на 50 %. Так (29,7 %) пациентам выполнено оперативное же было отмечено, что у тех пациентов, ко- вмешательство в объеме тиреоидэктомии. торые перенесли оперативное вмешательство Анализируя динамику концентрации анти- в объеме субтотальной резекции ЩЖ, сниже- тел в сыворотке крови к рецепторам ТТГ у ние активности глазных симптомов в послео- прооперированных больных по поводу ДТЗ перационном периоде зависело, прежде всего, в сочетании с ЭОП мы наблюдали достовер- от длительности консервативной тиреостати- ное снижение данного показателя к 3 меся- ческой терапии. В 33,3% случаев мы отмети- цу после перенесенной операции. Однако ин- ли более интенсивное регрессирование ЭОП тенсивность снижения данного показателя, при недлительном консервативном лечении в первую очередь зависел от выполненного объ- ДТЗ, что нельзя сказать за тех больных, ко- ема оперативного вмешательства. Таким об- торым продолжительное количество времени разом, значительное снижение титра антител проводилось лечение тиреотоксикоза. У этих к рецепторам ТТГ с 11,79±1,3 до 7,8±4,3 Ме/л больных после субтотальной резекции ЩЖ наблюдалось у пациентов, которым произве- сохранялся повышенный титр антител к ре- дена тиреоидэктомия, к шести месяцам этот цепторам ТТГ, что косвенно свидетельствова- показатель уменьшился еще на 30 % от исход- ло о продолжающемся аутоиммунном процес- ного, и к двенадцати месяцам после перене- се в параорбитальном комплексе и дальней- сенной операции практически приближался шем прогрессировании ЭОП. к норме — 2,07±0,5 Ме/л при норме 1,75 Ме/л. Помимо снижения титра антител у этой кате- Выводы гории пациентов отмечен и регресс клиниче- Таким образом, выбор объема оперативного ских проявлений ЭОП. По нашему мнению, вмешательства у больных с ДТЗ в сочетании снижение активности глазных симптомов с ЭОП зависит от стадии тиреоидассоции- у этих пациентов обусловлено тем, что уда- рованной офтальмопатии, от уровня антител ление ЩЖ привело к снижению, а затем к рецепторам ТТГ, длительности тиреотокси- и к полному исчезновению антител, которые коза, продолжительности консервативной ти- вызывают и поддерживают развитие, прогрес- реостатической терапии. Также мы считаем, сирование ЭОП. У больных, которым была что чем раньше произведено хирургическое ле- произведена субтотальная резекция ЩЖ, на- чение у больных с ДТЗ в сочетании с ЭОП, тем ми зафиксирована следующая динамика по- лучше результат относительно течения и исхо- казателей титра антител к рецепторам ТТГ: да тиреоидассоциированной офтальмопатии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдазова Р.Б. Эндокринная офтальмопатия: этиоло- 7. Прогнозирование течения аутоиммунной офгальмо- гия, патогенез, классификация, клиника, лечение / патии у больных диффузным токсическим зобом / Р. Б. Абдазова, Л. Б. Нугманова, Т. Р. Чжен // Меж- Е. К. Фаттахова, Т. И. Родионова, В. П. Токарев, дународный эндокринологический журнал. — 2009. Р. Н. Каримов // Мат. науч.-практ. конф. «Высокие ме- — № 6 (24). – С 19 – 24. дицинские технологии в эндокринологии». — Моск- 2. Бровкина А. Ф. Возможна ли рациональная класси- ва, 2006. — 369 с. фикация эндокринной офтальмопатии? / А. Ф. Бров- 8. Смирнов В. В. Синдром тиреотоксикоза: причины, кина// Мат. науч.-практ. конф. «Заболевания, опу- холи и травматические повреждения орбиты» — Мо- диагностика, лечение / В.В. Смирнов, Н.В. Маказян сква, 2005. — С. 17-23. // Лечащий врач. — 2010. — № 5. — С. 71-79. 3. Бровкина А. Ф. Современные аспекты патогенеза и 9. Burch H.B. Gravas’s Ophthalmopathy: Current Concepts лечения эндокринной офтальмопатии / А. Ф. Бров- Regarding Pathogenesis and Management / H.B. Burch, кина // Вестник Российской Академии наук. — 2003. L. Wartofsky //Endocrine Reviews. – 1993. – Vol. 14 (6). — № 5. — С. 52-54. – P. 747-793. 4. Бровкина А. Ф. Эндокринная офтальмопатия / А. Ф. 10. Fumarola A. Antithyroid drugs therapy / A. Fumarola, Бровкина. — М. : Медицина, 2004. — 176 с. A. Calvanese, A. Di Fiore [et al.] // Clin. Ther. – 2009. 5. Бровкина А. Ф. Зрительные расстройства при оптиче- – Vol. 160 (1). – P. 47-53. ской нейропатии у бальных отечным экзофтальмом : 11. Teissier M. P. Orbitopathic dysthyroidiennne: physiopa- Мат. науч.-прак. конф. «Актуальные вопросы ней- thologie, equilibre hormonal. / M. P. Teissier, S. Lopez роофтальмологии» / А. Ф. Бровкина, А. С. Ауба- // J. Fr. Ophtalmol. – 2004. – Vol. 27, № 7. – P. 806-809. кирова. — Москва, 2007. – С. 19-21 12. Yassur I. Thyroid orbitopathy / I. Yassur, G.J. Ben Simon, 6. Доказательная эндокринология: Пер. с англ. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 640 с. N. Rosen // Harefuah. 2003. - Vol. 142, № 5. - P. 377-380.

180 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER

Резюме. Вивчено вплив вибору обсягу оперативного втру- ВИБІР ОБСЯГУ чання на ступінь вираженості ендокринної офтальмопатії ОПЕРАТИВНОГО (ЕОП) у хворих на дифузний токсичний зоб (ДТЗ), який за- ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ лежить від стадії тіреоїдасоційованої офтальмопатії, від рівня НА ДИФУЗНИЙ антитіл до рецепторів ТТГ, тривалості тиреотоксикозу, трива- ТОКСИЧНИЙ ЗОБ У лості консервативної тиреостатичної терапії. На нашу думку, ПОЄДНАННІ чим раніше виконане хірургічне лікування у хворих на ДТЗ у З ЕНДОКРИННОЮ поєднанні з ЕОП, тим краще результат щодо перебігу та ре- ОФТАЛЬМОПАТІЄЮ зультату тіреоїдасоційованої офтальмопатії. Ключові слова: ендокринна офтальмопатія, дифузний ток- С. І. Шевченко, сичний зоб, оперативне втручання. О. С. Циганенко

Summary. 3The effect of surgical intervention choice on the sever- THE CHOICE OF ity of endocrine ophthalmopathy in patients with diffuse toxic goiter, SURGICAL INTERVENTION which depends on the stage of thyroid associated ophthalmopathy, IN PATIENTS WITH the level of TSH receptor antibodies, duration of hyperthyroidism, duration of conservative thyreostatic therapy is studied. We believe DIFFUSE TOXIC GOITER that the earlier surgery performed in patients with Graves’ disease IN COMBINATION in combination with the endocrine ophthalmopathy, the better the WITH ENDOCRINE results relatively the course and outcome of thyroid associated oph- OPHTHALMOPATHY thalmopathy. S. I. Shevchenko, Key words: endocrine ophthalmopathy, diffuse toxic goiter, surgery. O. S. Tsiganenko

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 181 ВИПАДОК З ПРАКТИКИ

В. В. Бойко, Ю. Н. Скибо, КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ О. В. Бучнева, А. М. Аветян, ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ К. Л. Гафт, И. В. Поливенок ПОВРЕЖДЕНИЙ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ СЕРДЦА ГУ «Институт общей ПРИ КОЛОТО-РЕЗАНОМ РАНЕНИИ ОРГАНОВ и неотложной хирургии ГРУДНОЙ КЛЕТКИ им. В.Т. Зайцева НАМНУ», Резюме. Несмотря на применение всего спектра неинвазив- г. Харьков ных методов предоперационного исследования, хирургиче- Харьковская медицинская ской обработки и пальцевой ревизии раневого канала, точный диагноз установленисключительно с помощью видеоторако- академия последипломного скопии. Применение видеоторакоскопии при проникающем образования колото-резаном ранении грудной клетки позволило предот- © Коллектив авторов вратить как ишемию миокарда левого желудочка с возможным развитием острого инфаркта миокарда, так и угрожающее жизни пациента продолжающееся кровотечение. Видеоторакоскопия позволяет визуализировать патологи- ческие процессы плевральной полости, такие как гемоторакс, ранение легкого, ранение диафрагмы и торакоабдоминальные ранения. Приведенное наблюдение показало, что выполнение ви- деоторакоскопии следует считать обязательным у больных с травмой грудной клетки и, особенно, с проникающими ране- ниями грудной клетки. Ключевые слова: ранение сердца, коронарные артерии, видео- торакоскопия.

Введение Основными признаками ранения сердца Ранения сердца составляют 5 до 7 % от числа — это триада Бека: низкое артериальное и всех проникающих ранений грудной клетки пульсовое давление, высокое центральное ве- и относятся к числу крайне опасных повреж- нозное давление (ЦВД), расширение границ дений. При задержке в оказании экстренной сердца [9]. Накопление крови в полости пе- медицинской помощи, пострадавшие умирают рикарда препятствует венозному возврату в на месте происшествия от острой потери кро- правое предсердие и правый желудочек, что ви, тампонады сердца, нарушения ритма и, как вызывает венозную гипертензию, проявляю- следствие, нарушения эффективного кровоо- щуюся набуханием вен шеи, лица, повышени- бращения [8]. ем центрального венозного давления более 20- Характерной особенностью проникающих 40 см вод. ст. [7, 8]. Поскольку выброс правого ранений грудной клетки в мирное время яв- желудочка регулируется в основном объемом ляется преобладание их левостороннего рас- поступающей в него крови, значительно сни- положения, что, в свою очередь, повышает жается и объем крови, поступающей в левую риск повреждения миокарда. При обширных половину сердца через малый круг кровообра- повреждениях перикарда и сердца, чаще все- щения, что приводит, в свою очередь, к сниже- го, возникает массивное внутриплевральное нию системного давления [2, 10]. кровотечение, гемоторакс. В случаях обтури- Стандартом инструментального обследо- рования сгустком точечной раны перикарда у вания пациента принято считать выполнение пострадавшего развивается гемоперикард, ис- эхокардиоскопии (ЭхоКС), ультразвукового ис- ход которого зависит от скорости накопления следования органов грудной клетки и плевраль- крови в околосердечной сумке, развития там- ных полостей, электрокардиографии (ЭКГ) и понады сердца [1, 3]. рентгенографии органов грудной клетки. Серьезную опасность представляют ране- Эхокардиоскопия предполагает максималь- ния сердца с повреждением коронарных сосу- ную информативность при ранениях сердца, дов. Ранение коронарных сосудов составляет а именно — дает возможность установить нали- 7,7 % из всех ранений сердца, что делает дан- чие избыточной жидкости (при интенсивном ную патологию редкостью. Молодой возраст поступлении в полость перикарда до 150-250 мл), большинства пациентов с ранением сердца выявить диастолический коллапс правого же- свидетельствует о высокой социально-эконо- лудочка в ранней фазе диастолы, а также сни- мической значимости этой проблемы [1]. жение фракции выброса до 40-30 % [5].

182 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 CASE FROM PRACTICE

Рентгенологическими признаками ранения диаметр левого желудочка — 3,8 см, конеч- сердца являются признаки тампонады сердца: ный систолический диаметр левого желудоч- • увеличение сердечной тени; ка — 2,4 см, диаметр левого предсердия — 3,2 • преобладание поперечника над длинни- см.Фракция выброса — 66 %. ком сердечной тени; В левой плевральной полости до 500 мл жид- • сглаженность по контурам сердечной тени; кости. • признаки нарушения сократимости серд- Больному выполнена рентгенография орга- ца [9]. нов грудной клетки: легкие и сердце без осо- Электрокардиография в дооперационном бенностей, талия сердца сохранена, слева яв- периоде выполняется в 40 %, преимуществен- ления гемопневмоторакса. но бригадами скорой медицинской помощи На электрокардиограмме сердца: ритм сину- (92 %). В то же время такие признаки ранения совый, тахикардия до 115 уд/мин. Ось сердца сердца, как крупноочаговые повреждения с из- вертикальная. Комплекс типа RS или Rsr’ в менениями зубца Т, снижением интервала RST отведении V1, что говорит о замедлении про- выявлены у 45,1 %, нарушения ритма – у 51 %. ведения по правой ножке пучка Гиса. Данных Изменения на ЭКГ достаточно распростра- за ишемию миокарда, изменений в ST сегмен- нены при ранениях сердца. Так, в большин- те не выявлено (рис. 1). стве случаев отмечается тахикардия, снижен вольтаж сегмента ST, уплощены или отрица- тельны зубцы Т. При большом объеме выпота характерна электрическая альтернация, свя- занная с циклическими движениями сердца в полости перикарда. Однако изменения ЭКГ не являются характерными исключительно для ранений сердца и, в диагностическом плане, не представляют определяющего значения [6]. Таким образом, диагностически значимыми критериями ранения сердца являются нали- чие раны в области сердца, признаков острой кровопотери и/или тампонады сердца, а наи- более часто используемые дополнительные методы исследования — это рентгенологиче- ское и эхокардиографическое [4].

Клинический случай Пациент Т., 12 лет, доставлен в ГУ «ИОНХ им. В. Т. Зайцева НАМН Украины» бригадой Рис. 1. Электрокардиограмма пациента перед операцией. скорой медицинской помощи через 2 часа по- Изменений в STсегменте не выявлено сле получения травмы в виде колото-резаного Общий анализ крови: гемоглобин — 81 г/л; ранения грудной клетки слева. эритроциты — 2,8 × 1012/л. Произведена ревизия колото-резаной раны Материалы и методы исследований грудной клетки. Направление раневого ка- Общее состояние больного средней степени нал снизу-вверх, снаружи внутрь, спереди на- тяжести, сознание ясное. Слева, в VI межре- зад. Проникает в левую плевральную полость, берье по среднеключичной линии отмечается а затем в полость перикарда. Пальпаторно при- колото-резаная рана, длиной около 3 см, с ров- знаки ранения сердца не выявлены. ными, умеренно кровоточащими краями. То- Для уточнения внутриперикардиальных ны сердца ясные, ритмичные. Аускультативно повреждений, несмотря на отсутствие значи- дыхание справа везикулярное во всех отделах, мых изменений при ЭхоКС, ЭКГ, ЦВД, рент- слева в нижних отделах ослаблено. Артериаль- генографии и пальцевой ревизии канала ко- ное давление 100/60 мм рт.ст., пульс 130 ударов лото-резанной раны, принимая во внимание в минуту. Центральное венозное давление — снижение показателя гемоглобина до 81 г/л 6 см вод. ст. и наличие гемопневмоторакса, было принято Для уточнения объема хирургического вме- решение о проведении видеоторакоскопии. шательства выполнена эхокардиоскопия серд- Торакоскоп проведен в IV межреберье слева, ца и ультразвуковое исследование плевраль- по передней подмышечной линии. При реви- ных полостей. зии места расположения раневого канала вы- В полости перикарда выявлено до 40 мл сво- явлен перелом хрящевого сегмента VI ребра бодной жидкости. Конечный диастолический слева. В плевральной полости визуализиро-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 183 ВИПАДОК З ПРАКТИКИ

вано до 1000 мл крови со сгустками. При ос- Достигнут гемостаз. Дренирование левой мотре зоны повреждения перикарда выявлено плевральной полости выполнено по Бюлау в пульсирующее артериальное кровотечение в VII межреберье по задней подмышечной ли- плевральную полость. Характер кровотечения нии слева. из полости перикарда позволил предположить Послеоперационный период без осложне- проникающее ранение сердца или коронарных ний. По данным ЭКГ на 2-е сутки после опера- артерий. В срочном порядке принято решение ции: ритм синусовый, тахикардия до 118 уд/м, о конверсии. элевация сегмента ST в I, II, AVL, AVF, V2-V6 Произведена переднебоковая торакотомия в отведениях, депрессия ST сегмента в AVL от- V межреберье слева, перикардиотомия, реви- ведении (рис. 3). зия предлежащей поверхности сердца. Источ- ником кровотечения явилось точечное (до 0,2 см) ранение с краевым повреждением передней межжелудочковой ветви левой коронарной ар- терии в её дистальном сегменте. С использова- нием атравматической нити пролен 8/0 выпол- нен боковой сосудистый шов коронарной ар- терии без стенозирования её просвета (рис. 2).

Рис. 3. Электрокардиограмма пациента на 2-ые сутки после операции (описание в тексте) На 4 сутки пациент переведен в общую пала- ту. Проведена антиагрегантная, нестероидная противовоспалительная и антибактериальная терапия. При ЭКГ на 9-е сутки: ритм синусо- вый, число сердечных сокращений 70 уд/мин, Рис. 2. Наложение бокового сосудистого шва на переднюю сегмент ST на изолинии во всех отведениях. межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии. Выписан в удовлетворительном состоянии. 1 – зона повреждения коронарной артерии

ЛИТЕРАТУРА 1. Бучнева О.В. Хирургическое лечение больных с по- 6. Флорикян А. К. Хирургия повреждений груди (па- вреждениями сердца: автореф. дис. канд. мед. наук / тофизиология, клиника, диагностика, лечение) / О.В. Бучнева. — Харьков, 2003. —94 с. А. К.Флорикян — Харьков : Основа, 1998. — 509 с. 2. Константинов Б.А. Физиологические и клинические 7. Хирургия повреждений сердца при раневой поли- основы хирургической кардиологии / Б.А. Констан- травме и шоке / П. Н. Замятин, Я. К. Голобородько, тинов // «Наука», Ленинград. отд-ние — 1981. — С. 161. В. В. Бойко, В. В. Булага. — К.: Консум, 2003 — 156 с. 3. Кузнецова О. Ю. Ведение пациента с болью в груди в общей врачебной практике / О. Ю. Кузнецова, И. Е. 8. Чипигина Н.С. Болезни перикарда / Н. С. Чипигина Моисеева, Т. А. Дубикайтис // Неотложные состоя- — К. : Руководство по неишемической кардиологии, ние. Официальное печатное издание Всероссийской 2009. – 278 с. ассоциации семейных врачей. — 2014. — С. 4. 9. Шаймарданов Р. Ш. Диагностика и хирургическая 4. Марцинкевич Г. И. Эхокардиография у детей, антропо- тактика при ранениях сердца / Р. Ш. Шаймарданов, метрические и возрастные нормы, сравнительные воз- Р. Ф. Губаев, В. Н. Коробков, В. А. Филлипов // Вест- можности трехмерной эхокардиографии / Г. И. Мар- ник современной клинической медицины. — 2014. — цинкевич, А. А. Соколов // Сибирский медицинский Т. 7. № 2. – С. 205 – 208. журнал. — 2010. — Т. 25. № 4 – С. 67 – 71. 10. Fowler N. O. The hemodynamic effects of cardiac 5. Райкунов В. В. Актуальные вопросы диагностики и лечения травматических пороков сердца / В. В. Рай- tamponade: mainly the results of atrial not ventricular кунов // Актуальные вопросы грудной хирургии. — compression/ N. O. Fowler, М. Gabel // Circulation — 2014. —С. 197 – 208. 1985. — Vol. 1. – P. 154-157.

184 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 CASE FROM PRACTICE

Резюме. Незважаючи на застосування всього спектру неін- КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК вазивних методів передопераційного дослідження, хірургічної ЗАСТОСУВАННЯ обробки та пальцові ревізії ранового каналу, точний діагноз ВІДЕОТОРАКОСКОПІЇ установлен виключно за допомогою відеоторакоскопії. Засто- В ДІАГНОСТИЦІ сування відеоторакоскопії при проникаючому колото-різаним УШКОДЖЕНЬ пораненням грудної клітини дозволило запобігти як ішемію КОРОНАРНИХ СУДИН міокарда лівого шлуночка з можливим розвитком гострого СЕРЦЯ ПРИ КОЛОТО- інфаркту міокарда, так і загрозливе для життя пацієнта три- ваюча кровотеча. РІЗАНИХ ПОРАНЕНЬ Відеоторакоскопія дозволяє візуалізувати патологічні проце- ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ. си плевральної порожнини, такі як гемоторакс, поранення леге- В. В. Бойко, Ю. М. Скібо, ні, поранення діафрагми та торакоабдомінального поранення. О. В. Бучнева, А. М. Аветян, Наведене спостереження показало, що виконання відеото- К. Л. Гафт, І. В. Полівенок ракоскопії слід вважати обов’язковим у хворих з травмою груд- ної клітки і, особливо, з проникаючими пораненнями грудної клітини. Ключові слова: поранення серця, коронарні артерії, відеото- ракоскопія.

Summary. Despite the use of the entire spectrum of noninvasive preoperative studies, surgical treatment and digital investigation CLINICAL CASE OF VATS of the wound channel, accurate diagnosis is established only with USE IN THE DIAGNOSIS the help of VATS. Application of videothoracoscopy in penetrating OF CORONARY ARTERIES stab wounds to the chest allowed to prevent a left ventricular myo- DAMAGE DUE TO STAB cardial ischemia with the possible development of acute myocardial infarction and life-threatening bleeding. Videothoracoscopy allows WOUND OF THE CHEST visualization of the pleural cavity pathological processes, such as he- V. V. Boyko, Y. N. Skibo, mothorax, lung injury, injury to the diaphragm and thoracoabdomi- O. V. Buchneva, A. M. Avetyan, nal injuries. These observations showed that the implementation of K. L. Gaft, I. V. Polivenok videothoracoscopy should be considered mandatory in patients with chest trauma and, especially, with penetrating wounds to the chest. Key words: wound of the heart, coronary arteries, videothoracoscopy.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 185 ВИПАДОК З ПРАКТИКИ

В. А. Пронин РЕДКИЙ ВИД ВНУТРЕННЕЙ ГРЫЖИ ЖИВОТА

Харьковская городская клиническая больница Резюме. Изложен клинический случай внутренней ложной скорой и неотложной грыжи полости живота. Клинический интерес представля- ет редкость встречаемости данной патологии. В работе про- медицинской помощи демонстрирована клиническая тактика случая из практики, им. проф. А. И. Мещанинова представляющая хороший клинический результат. Ключевые слова: внутренняя грыжа живота, острая кишеч- Харьковский национальный ная непроходимость, лечение. университет имени В. Н. Каразина © Пронин В. А.

Введение лобами на схваткообразную боль в животе, Среди невероятного множества локализа- возникшую без видимой причины несколько ций грыж живота выделяют три группы: на- часов назад. За время наблюдения в стациона- ружные грыжи (hernia abdominalis externa) – ре у больного вырисовалась клиника острой грыжи, выходящие за пределы полости живота кишечной непроходимости (ведущие кли- наружу; внутренние грыжи (hernia abdominalis нические симптомы – вздутие живота, боль, interna) – грыжи, находящиеся внутри поло- тошнота и многократная рвота, шум «плеска», сти живота; диафрагмальные грыжи (hernia задержка отхождения газов). В клиническом diaphragmatica) – отдельный вид грыж, которые анализе крови лейкоцитоз (14×109/л). Диагноз выходят за пределы полости живота, но не вы- подтвержден рентгенологически. На обзорной ходят наружу. рентгенограмме органов брюшной полости — Впервые описал внутреннюю грыжу живота множественные горизонтальные уровни жид- Бландин (P. F. Blandin) в 1834 году [5]. Среди кости в тонкой кишке, отсутствие движения внутренних грыж полости живота описаны: контраста по кишечнику в течение 18 часов, парадуоденальные грыжи, околослепокишеч- симптом «рыбьего скелета». ные грыжи, грыжи брыжейки сигмовидной На основании вышеизложенного установлен кишки, грыжи Винслова отверстия, грыжи диагноз: острая кишечная непроходимость. большого сальника, грыжи малого сальника, грыжи кармана Дугласа, грыжи широкой ма- Результаты исследований и их обсуждение точной связки, грыжи брыжейки кишечника, Были определены показания к хирургиче- грыжи после операции на желудке и кишечни- скому лечению – острая кишечная непрохо- ке (в щели брыжейки поперечной ободочной димость. В ургентном порядке больной опери- кишки, позади гастроэнтероанастомоза, поза- рован: срединная лапаротомия. Во время опе- ди брауновского анастомоза, позади приводя- рации обнаружена ущемленная внутренняя щей петли, в брыжейке тонкой кишки), грыжи ложная грыжа, грыжевые ворота которой были серповидной связки печени и пр. В некоторых образованы отверстием в жировом привеске случаях речь идет об истинных грыжах (име- поперечной ободочной кишки, а ущемленным ют грыжевой мешок, представленный брюши- органом оказалась петля тощей кишки длиной ной), а в некоторых – о ложных грыжах (у дан- до 10 см (рис. 1, 2). Произведена ликвидация ных грыж отсутствует грыжевой мешок). Как ущемления, ущемленная петля тонкой кишки правило, содержимым внутренних грыж яв- признана жизнеспособной. Во время опера- ляются петли кишечника. Внутренние грыжи ции также произведено ушивание грыжевых локализуются в «окнах» и «щелях» брюшины, ворот, трансназальная интубация начальных которые образуются в результате особенностей отделов тонкой кишки (зонд заведен за зону индивидуального развития брюшной полости ущемления), санация и дренирование брюш- или ее аномального развития, после оператив- ной полости. ных вмешательств, после воспалительных за- Послеоперационный период протекал без болеваний или травмы [1, 2, 3, 4, 6, 7]. особенностей. Трансназальный зонд и дрена- В своей практике мы столкнулись, на наш жи из брюшной полости удалены в обычные взгляд, с интересным случаем. Приводим на- сроки. Рана зажила первичным натяжением. блюдение. Больной выписан в удовлетворительном со- стоянии на 9 сутки. Материалы и методы исследования Диагноз: ущемленная внутренняя ложная Больной Т., 59 лет (история болезни № грыжа живота, острая странгуляционная тон- 22246/14) поступил в ургентном порядке с жа-

186 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 CASE FROM PRACTICE

Рис. 1. Внутренняя ложная ущемленная грыжа Рис. 2. Грыжевые ворота внутренней грыжи живота (операционная находка) (отверстие в жировом привеске толстой кишки)

кокишечная непроходимость, диффузный се- клиническом, так и в морфологическом плане. розный перитонит. Чаще внутренняя грыжа живота проявляется клинически при возникновении осложнений Выводы (в данном случае – острой кишечной непрохо- В литературе нам не удалось найти описа- димости). Необходимо помнить о внутренних ния такого вида внутренней грыжи живота. грыжах живота как о возможных причинах Считаем данный случай интересным как в развития острой хирургической патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Егиев В. Н. Атлас оперативной хирургии грыж / 5. Blandin P. F. Traite d’anatomie topographique, ou anato- В. Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Воскресенский. – М: mie des regions du corps humain (2 ed.) / P. F. Blandin. – Медпрактика-М, 2003. – С. 230. Paris: Germer-Bailliere, 1834. – 321 р. 2. Крымов А. П. Брюшные грыжи / А. П. Крымов. – К. : Го- сударственное медицинское издательство, 1950. – 321 с. 6. Treitz W. Hernia retroperitonealis. Ein Beitrag zur Ge- 3. Тихов П. И. Брюшные грыжи / П. И. Тихов – Томск, schichte innerer Hernies / W. Treitz. – Prag, I857. – 142 р. 1914. – С. 153. 7. Treves F. Clinical Lecture on Hernia into the Foramen of 4. Тоскин К. Д. Грыжи живота / К. Д. Тоскин, В. В. Же- бровский. – М., 1983. –365 с. Winslow / F. Treves // Lancet. – 1888. – № 2. – P. 701-708.

Резюме. Викладено клінічний випадок внутрішньої ложної кілі порожнини живота. Клінічний інтерес представляє рід- РІДКІСТНІЙ ВИД кість утворення даної патології. У роботі продемонстрована ВНУТРІШНЬОЇ КИЛІ клінічна тактика випадку з практики, що має гарний клініч- ЖИВОТА ний результат. В. О. Пронін Ключові слова: внутрішня кила живота, гостра кишкова не- прохідність, лікування.

Summary. The clinical case of internal false hernia of an abdomi- RARE CASE OF INTERNAL nal cavity is shown. Clinical interest represents a rarity of occurrence HERNIA OF THE ABDOMEN of this pathology. In work clinical tactics of a case from practice, the representing good clinical result is given. V. A. Pronin Key words: internal hernia of an abdomen, acute intestinal obstruc- tion, treatment.

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 187 ЮВІЛЕЇ

НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ ВЕЛИГОЦКИЙ К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ

30 апреля 2015 года исполнилось 75 лет со кандидатскую диссертацию на тему: «Внеор- дня рождения и 52 года научной, лечебной ганное коллатеральное сосудистое русло серд- и педагогической деятельности заведующе- ца (применительно к хирургическим методам му кафедрой торакоабдоминальной хирургии лечения коронарной болезни сердца)». Харьковской медицинской академии после- Одновременно с работой на кафедре Нико- дипломного образования, Заслуженному де- лай Николаевич работает дежурным хирургом ятелю науки и техники Украины, лауреату в 11-й городской больнице, которая в то время Государственной премии Украины, доктору была базой кафедры травматологии-ортопе- медицинских наук, профессору Николаю Ни- дии и военно-полевой хирургии ХМИ, и ста- колаевичу Велигоцкому. новится по предложению заведующего кафе- Н. Н. Велигоцкий родился 30 апреля 1940 дрой профессора В. Ф. Трубникова и доцента года в г. Конотопе Сумской области в семье Ю. А. Лебеденко, преподавателем курса во- железнодорожников и педагогов (мать — пре- енно-полевой хирургии. Именно на этой базе подаватель биологии и химии в средней шко- H. H. Велигоцкий получает хорошую школу ле, отец — помощник машиниста, преподава- практической хирургии, становится старшим тель, а затем директор железнодорожного про- дежурным хирургом и консультантом, само- фтехучилища). Окончив с золотой медалью стоятельно начинает выполнять сложные опе- среднюю школу, он поступает в Харьковский рации на органах брюшной полости, в том чис- медицинский институт, который заканчивает ле гастрэктомии. в 1963 году с отличием. В 1976 году по предложению директора Еще в студенческие годы Николай Нико- Института общей и неотложной хирургии про- лаевич активно работает в кружке при кафе- фессора Владимира Терентьевича Зайцева он дре оперативной хирургии и топографической переходит работать в институт заведующим анатомии под руководством прекрасного уче- отделом неотложной хирургии и кровотече- ного-педагога профессора Григория Исаако- ний, а с 1980 года становится заместителем ди- вича Пейсаховича, который привил пытли- ректора по лечебной работе. В Институте об- вому студенту любовь к научным исследова- щей и неотложной хирургии начинается новый ниям и оперативной хирургии. Поэтому не этап в хирургической деятельности Н. Н. Ве- случайно после двух с половиной лет службы лигоцкого, приведший к еще более высокому хирургом-ординатором в рядах Советской Ар- профессиональному росту, расширению хи- мии Н. Н. Велигоцкий возвращается в род- рургического кругозора и творческой научной ной ХМИ на должность ассистента названной деятельности, и завершилася успешной защи- кафедры, где успешно в 1970 году защищает той в 1985 году докторской диссертации на

188 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015 JUBILEE

тему: «Органосохраняющие методы хирурги- ния прецизионных операций на поджелудоч- ческого лечения острых гастродуоденальных ной железе, в воротах печени им используется кровотечений язвенного генеза». Разработан- специально разработанный инструментарий. ные методы локального удаления кровоточа- В 1998 году профессору Н. Н. Велигоцкому щих язв, выведения их за пределы просвета присваивается звание «Заслуженный деятель желудочно-кишечного тракта, названные им науки и техники Украины», он становится дей- экстерриторизацией язв, в сочетании с суб- ствительным членом Украинской академии циркулярной дуоденопластикой и ваготоми- наук национального прогресса и Инженерной ей были внедрены не только теоретически, академии Украины. но и практически путем выполнения показа- Н. Н. Велигоцкий — автор 508 печатных ра- тельных операций во многих областях Украи- бот, 9 монографий, 53 авторских свидетельств ны. За разработку и широкое внедрение этих и патентов, руководитель 33 кандидатских методов в практическое здравоохранение и 7 докторских диссертаций. в 1990 году автору была присуждена Государ- Профессор Н. Н. Велигоцкий — прекрасный ственная премия УССР. лектор и докладчик. Он неизменный участник С 1988 года профессор Н. Н. Велигоцкий ста- всех хирургических и гастроэнтерологических новится заведующим кафедрой торакоабдоми- съездов Украины и международных конгрес- нальной хирургии Харьковской медицинской сов в Швеции, Бельгии, России, Австрии, академии последипломного образования, ко- Франции, Испании, Португалии, Швейцарии, торую основал выдающийся хирург академик Италии, Германии, Турции, Чехии, Англии, HAH и АМН Украины Александр Алексее- Финляндии. В Украине им подготовлены на вич Шалимов. Продолжая традиции кафедры, предаттестационных и тематических курсах заложенные учителем, профессор Н. Н. Ве- более пяти тысяч хирургов, организовывались лигоцкий активно развивает такие сложные конференции и выездные циклы, на которых разделы, как хирургия поджелудочной железы было проведено большое количество консуль- и хирургия пищевода. Им совершенствуют- таций и сложных операций. ся методики панкреатодуоденальной резек- В том числе Николаем Николаевичем бы- ции, а клинический опыт применения этого ли выполнены первые органосохраняющие вмешательства становится вторым в Украине. операции с иссечением и экстериторизацией Совершенствуются методы эзофагогастропла- кровоточащих пенетрирующих язв во Львове, стики: предложенная методика максимально- Сумах, Кировограде, Херсоне, Севастополе, го удлинения желудочного трансплантата для Керчи, Луганске, Александрии и многих рай- замещения пищевода получает признание на онах Харьковской области. Им выполнялись международных конгрессах. Разрабатывают- первые панкреатодуоденальные резекции, ся и совершенствуются методы операций при а также операции на грудном отделе пищевода ахалазии пищевода и грыжах пищеводного от- в Сумах, Кировограде, Херсоне, Военно-ме- верстия диафрагмы. дицинском клиническом центре (г. Харьков) Впервые в Харькове и одним из первых и Харьковском онкоцентре. в Украине Н. Н. Велигоцкий внедрены ви- В течение 14 лет функционирует органи- деолапароскопические методики этих вмеша- зованный Н. Н. Велигоцким Городской кон- тельств. Продолжаются работы по совершенст- сультативно-диагностический центр хирурги- вованию органосохраняющих и реконструк- ческой гастроэнтерологии, который с 2012 года тивных операций на желудке и двенадцати- переименован в Городской центр торакоабдо- перстной кишке, разрабатываются новые ва- минальной хирургии. рианты расширяющей дуоденопластики, пе- Профессор Н. Н. Велигоцкий является чле- ремещенный гастродуоденоанастомоз, новые ном Правления Всеукраинского научного об- варианты антирефлюксных вмешательств; щества хирургов, членом Европейского пан- эзофагопластика заднесредостенным досту- креатологического клуба, трёх международ- пом; баллонная дилатация и стентирование ных обществ хирургов, членом редколлегий стриктур пищевода; модифицированные ла- и редакционных советов пяти научных жур- пароскопические операции при гастроэзофа- налов, Почётным Академиком Таджикской геальной рефлюксной болезни, ахалазии пи- Национальной Академии наук. Много лет он щевода и перфоративных язвах. посвятил работе в Харьковском научном обще- Н. Н. Велигоцкий владеет отточенной тех- стве хирургов, будучи длительное время его се- никой оперативных вмешательств на органах кретарем, а затем заместителем председателя. брюшной и грудной полостей, он одним из пер- За плодотворную и творческую работу про- вых внедряет в Харькове методики расширен- фессор Н. Н. Велигоцкий награжден орденами ных электролимфодиссекций при опухолях «За заслуги ІІ и IІІ ст.», «За трудовые достиже- грудной и брюшной полостей. Для выполне- ния», Почетным дипломом Правления Укра-

KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 4(73) 2015 189 ЮВІЛЕЇ

инского научного общества хирургов, Благо- Ректорат Харьковской медицинской акаде- дарностью Президента Украины, Грамотой мии последипломного образования, коллекти- Министра здравоохранения Украины, дипло- вы хирургических кафедр, коллеги и ученики мом и медалью А. В. Вишневского, является сердечно поздравляют Николая Николаевича Государственным стипендиатом. Велигоцкого с Юбилеем и желают ему крепко- Свой 75-летний юбилей Николай Никола- го здоровья, новых творческих успехов, даль- евич встречает в период активной и плодот- нейших достижений в развитии хирургии и ворной хирургической деятельности, полный подготовке квалифицированных хирургиче- энергии и новых замыслов. ских кадров нашей страны.

Ректор Харьковской медицинской академии последипломного образования, профессор А. Н. Хвисюк

Председатель Харьковского научного медицинского общества, Заслуженный деятель науки и техники Украины, профессор Н. И. Хвисюк

Председатель Харьковского научного общества хирургов, Заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины, профессор В. В. Бойко

Коллектив кафедры торакоабдоминальной хирургии

Редакция журнала «Харківська хірургічна школа»

190 ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 4(73) 2015