CENTRO REGIONAL DE INNOVACIÓN Y FORMACIÓN “” DEPARTAMENTO DE APOYO CURRICULAR C/ General Ricardos, 179. 28025 Tel: 91 525 08 93 / 18 93 - Ext 221, 225, 235,239 y 240 Fax: 91 525 41 30 / 58 88

HOJA DE INSCRIPCIÓN EN ACTIVIDADES DE FORMACIÓN PARA EL PROFESORADO

ACTIVIDAD

Título: (*) Modalidad (1): Curso escolar:

2006/07 Departamento encargado de la actividad (2): (*) Número de la actividad: APOYO CURRICULAR

DATOS PERSONALES

NIF: (*)

Primer apellido: (*) Segundo apellido: (*) Nombre: (*)

Dirección: Localidad: CP:

Teléfono fijo: (*) Teléfono móvil: Correo electrónico:

DATOS PROFESIONALES

Centro de trabajo: Teléfono:

Correo electrónico: Fax:

Dirección: Localidad: CP:

CAP al que pertenece (3): Dirección de Área Territorial (4):

Cuerpo (5): Nivel/Etapa/Ciclo (6): Área/Materia que imparte:

Especialidad que posee: Situación administrativa (7): (*) Años de experiencia:

En su caso, experiencia en equipos directivos (funciones y tiempo): Marcar lo que proceda:

F Coordinador TIC

F Profesor de Tecnología

Observaciones:

En………………………………., a ……. de ……………………………….. de 200…..

(Firma)

(*) Es preciso rellenar todos estos datos. La omisión de alguno de ellos puede dar lugar a la NO admisión en la actividad correspondiente.

Los datos personales recogidos serán tratados con su consentimiento informado en los términos del artº 5 de la Ley Orgánica 15/1999, y de conformidad a los principios dispuestos en la misma y en la Ley 8/2001, de la Comunidad de Madrid, pudiendo ejercer el derecho a acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del fichero. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia o si tiene usted alguna sugerencia que permita mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.

(1) Modalidad (5) Cuerpo de pertenencia Curso Inspectores de Educación Seminario Catedráticos de Enseñanza Secundaria Grupo de trabajo Prof. de Enseñanza Secundaria Actividad de carácter institucional Prof. Técnicos de Formación Jornadas Profesional No tipificada Catedráticos de Escuelas Oficiales de Idiomas (2) Departamentos de Formación Prof. de Escuelas Oficiales de Idiomas • Apoyo Curricular Catedráticos de Música y Artes • Compensación Educativa y Escénicas Educación de Personas Adultas Catedráticos de Artes Plásticas y • Educación Ambiental Diseño • Educación Artística Prof. de Artes Plásticas y Diseño • Organización Escolar Maestros de Taller de Artes Plásticas y • Orientación Escolar Diseño • Tecnologías de la Información y la Maestros Comunicación Educadores de Educación Infantil Profesorado en prácticas (3) Centros de Formación Otro profesorado CAP de Alcalá de Henares CAP de Alcobendas (6) Nivel / Etapa / Ciclo CAP de Alcorcón Educación Preescolar CAP de Aranjuez Educación Infantil CAP de Arganda Educación Primaria CAP de Educación Especial CAP de Collado Villalba Educación de Personas Adultas CAP de Colmenar Viejo Educación Secundaria CAP de Coslada Educación Secundaria Obligatoria CAP de Fuenlabrada Bachillerato CAP de Getafe Formación Profesional de Grado Medio CAP de – Formación Profesional de Grado CAP de La Cabrera Superior CAP de – Enseñanzas Artísticas CAP de Leganés Enseñanzas de Idiomas CAP de Madrid – Centro Enseñanzas Deportivas CAP de Madrid – Norte Otro profesorado CAP de Majadahonda CAP de Móstoles (7) Situación Administrativa CAP de Navalcarnero Funcionario/a CAP de Parla Funcionario interino/a CAP de Prof. en prácticas en centros públicos CAP de San Lorenzo de El Escorial Privado concertado CAP de San Martín de Valdeiglesias Privado no concertado CAP de Torrejón de Ardoz Parado/a CAP de Vallecas Contratado/a CAP de Villarejo de Salvanés CAP de CRAFI “El Valle “ CRIF “Las Acacias”

(4) Direcciones de Área Territorial Madrid – Capital Madrid – Norte Madrid – Sur Madrid – Este Madrid – Oeste