การศึกษาบทบาทของยาสูบไร้ควันเพื่อการควบคุมยาสูบระดับประเทศ และนานาชาติในทศวรรษหน้า

รองศาสตราจารย์ ทันตแพทย์วรนัติ วีระประดิษฐ์ รองศาสตราจารย์ทันตแพทย์เชวงเกียรติ แสงศิรินาวิน รองศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงเพ็ญพรรณ เลาหพันธ์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิง ดร.วรางคณา ชิดช่วงชัย รองศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิง ดร.สิริบังอร พิบูลนิยม โขวิฑูรกิจ ทันตแพทย์หญิงวิกุล วิสาลเสสถ์ รองศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิง ดร.วรานันท์ บัวจีบ

การศกษานึ ไดี้ ร้ ับทุนสนับสนนโดยศุ ูนยว์ ิจยและจั ัดการความรู้เพื่อการควบคุมยาสบู (ศจย.) และสํานกงานกองทั นสนุ ับสนุนการสร้างเสริมสขภาพุ (สสส.) สารบญั

บทท ี่ หน้า 1 ประวัติของยาสูบไร้ควัน ...... 1 1.1 การใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว ...... 1 1.2 การใช้ snuff ...... 3 1.3 ทัศนคติ และความเชื่อเกี่ยวกับยาสูบไร้ควัน ...... 6

2 การใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน ...... 10 2.1 ชนิด ส่วนประกอบ และวิธีการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน ...... 10 2.2 การผลิต การบริโภค และความชุกของการใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน .... 20 2.3 ความสัมพนธั ์ระหว่างการใช้ยาสูบไร้ควันและการสูบบุหรี่ ...... 43 2.4 สรุป ...... 55

3 ผลของยาสูบไร้ควันต่อสุขภาพ ...... 104 3.1 สารเคมีที่เป็นส่วนประกอบในยาสูบไร้ควัน ...... 104 3.2 ผลของการเสพยาสูบไร้ควันกับการเกิดและการตายจากโรคหัวใจ ร่วมหลอดเลือด ...... 116 3.3 ผลของการเสพยาสูบไร้ควันกับการเกิดรอยโรคในช่องปาก ...... 118 3.4 ผลของการเสพยาสูบไร้ควันกับการเกิดโรคปริทันต์ ...... 120 3.5 ผลของการใช้ยาสูบไร้ควันต่อการเกิดมะเร็ง ...... 122 3.6 ผลของยาสูบไร้ควันต่อสุขภาพของประชากร ...... 123

4 การตลาดของอุตสาหกรรมยาสูบไร้ควัน ...... 132

5 กฎหมายและระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับยาสูบไร้ควัน ...... 147

6 สรุป และข้อเสนอแนะเพื่อการควบคุมยาสูบไร้ควัน ...... 166

บทที่ 1 ประวัติของยาสูบไร้ควัน (History of Smokeless Tobacco)

รศ.ทพ.เชวงเกียรติ แสงศิรินาวิน

โรงงานยาสูบตั้งขึ้นครั้งแรกบนแผ่นดินใหญ่ระหว่างทวีปอเมริกาเหนือและอเมริกาใต้ ส่วนการเพาะปลูก ยาสูบมีมานานไม่น้อยกว่า 5000 ปี มีหลักฐานทางโบราณคดีพบเมล็ดยาสูบในประเทศเม็กซิโกและเปรู ประมาณ 3500 ปีก่อนคริสต์ศตวรรษ ยาสูบเป็นของมีค่าของประชากร (Voges, 1984) ชนเผ่าอินเดียนแดงในประเทศ ประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นพวกแรกท่ีใช้ยาสูบไร้ควันด้วยการเคี้ยวและจุกยาสูบในปากซึ่งใช้กันมาตั้งแต่ต้น คริสต์ศตวรรษที่ 14 (Christen และคณะ, 1982) ชาวอินเดียนแดงอเมริกันยังมีการสูดนัตถุ์ผงยาสูบที่บดละเอียด เข้าทางจมูก โดยใช้อุปกรณ์ที่สร้างขึ้นเฉพาะ เรียกเครื่องมือนี้ว่า “โทเบโค่”(tobago) หรือ “โทเบคา” (tobaca) ภายหลังเรียกชื่อเป็น “โทเบคโค่” (tobacco) หรือ ยาสูบ (Christen และคณะ, 1982)

1.1 การใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว ใน ค.ศ. 1499 นักสํารวจทางทะเลชื่อ Americo Vespucci พบชนเผ่าอินเดียนแดงบนเกาะมาร์การิตา นอกชายฝั่งของประเทศเวเนซุเอลา เคี้ยวสมุนไพรสีเขียวหรือใบยาสูบ เพื่อแก้กระหายน้ํา เพราะทําให้มีน้ําลาย ออกมากขึ้น การเคี้ยวใบยาสูบทําให้ฟันขาวขึ้นและสามารถบรรเทาความหิว (Heimann, 1960; Stewart, 1967 ; Voges, 1984) การเคี้ยวยาสูบมีการแพร่กระจายไปอเมริกากลางและอเมริกาใต้อย่างกว้างขวางในปลาย คริสต์ศักราช 1500 (Voges, 1984) Christopher Columbus สังเกตว่าผู้ชายในวีรากัว (Veragua) ซึ่ง ต่อมาภายหลังคือประเทศคอสตาริกา เคี้ยวสมุนไพรแห้งในปาก (Heimann, 1960) มีรายงานการใช้ยาสูบ plug ในซานโตโดมิงโก (Santo Domingo) ในระหว่างคริสต์ศตวรรษที่ 16 การเคี้ยวยาสูบเป็นเรื่องธรรมดาที่ทํากัน ทั่วไปของชนเผ่าอินเดียนแดงอเมริกัน เมื่อต้องเดินทางไกลจะช่วยให้ลดความอยากอาหาร ลดอาการกระหายน้ํา และลดความเหนื่อยเมื่อยล้า ทําให้สามารถเดินทางไกล 2-3 วัน โดยไม่ต้องใช้สารอื่นช่วยนอกจากนี้ยังมีการผสม มะนาวและเกลือบดละเอียดลงในใบยาสูบที่ใช้เคี้ยว (Curtis, 1935) การเคี้ยวยาสูบของชนเผ่าอินเดียนแดงด้วยความเข้าใจว่าเป็นยารักษาโรค เป็นยาบรรเทาอาการปวดฟัน บรรเทาอาการปวดจากการถูกงูกัด แมงมุมและแมลงกัดต่อย และใช้ฆ่าเชื้อโรคเมื่อเกิดบาดแผลโดยการบ้วนน้ํา ยาสูบลงบนบาดแผล (Axton, 1975)

1

ในปี ค.ศ. 1531 ชาวสเปนปลูก และค้าขายยาสูบอย่างแพร่หลายในหมู่เกาะอินเดียตะวันตก และผูกขาด การค้าในตลาดยุโรป จนกระทั่งในปี ค.ศ. 1575 โปรตุเกสเริ่มขยายอาณานิคมกว้างขวางขึ้น จึงได้มีการปลูกยาสูบ ในยุโรป และแพร่หลายเป็นทั้งของโก้เก๋และเป็นยา ในปี ค.ศ. 1559 Jean Nicot ซึ่งได้รับแต่งตั้งให้เป็นฑูตเข้าเฝ้า พระมหากษัตริย์ Sebastian ของประเทศโปรตุเกส ได้รับเกียรติใช้ชื่อเป็นชื่อเรียกของพืชยาสูบ Nicotiana ซึ่งตั้ง ชื่อโดยพระมหากษัตริย์ Sebastian ของประเทศโปรตุเกส ซึ่งทรงสามารถทํารายได้จากยาสูบมาก และโฆษณา ผลิตภัณฑ์ยาสูบว่ามีคุณสมบัติวิเศษสามารถรักษาได้ทุกโรค (cure-all) โดยช่วงต้นศตวรรษที่ 17 ยาสูบได้เป็น สินค้าส่งออกที่สําคัญอันดับหนึ่งของประเทศสหรัฐอเมริกา (Christen และคณะ, 1982) และมีการใช้ในรูปแบบ ต่าง ๆ และแผ่กระจายไปยังประเทศอื่น ๆ เช่น ประเทศตุรกี รัสเซีย อราเบีย จีน และอลาสกา (Axton, 1975) กะลาสีเรือชาวโปรตุเกสและสเปนที่ติดยาสูบ มักจะปลูกต้นยาสูบไว้บนเรือ เมื่อการสูบบุหรี่บนเรือถูกห้าม โดยกองทัพเรืออังกฤษเนื่องจากอาจเป็นสาเหตุของเพลิงไหม้ กะลาสีเรือจึงเปลี่ยนไปนิยมเคี้ยวยาสูบและจุก snuff ในปากแทน ในทวีปยุโรป ยาสูบถือเป็นสารป้องกันโรคระบาด ซึ่งสําหรับผู้ที่ไม่ชอบการสูบบุหรี่อาจเลือกใช้ยาสูบชนิด เคี้ยว มีการแนะนําให้เคี้ยวยาสูบเพื่อทําความสะอาดฟันของสตรีและเด็ก (Brooks, 1952) ในระหว่างครึ่งแรกของ ศตวรรษที่ 19 การเคี้ยวยาสูบเป็นที่นิยมในประเทศสหรัฐอเมริกา (Gottsegen, 1940) แม้จะผ่านสองศตวรรษของ การสูบไปป์ และการใช้ snuff แต่ในช่วง ค.ศ. 1850 ประชากรในทวีปอเมริกาเหนือไม่ยอมรับแนวทางปฏิบัติของ ประชากรในทวีปยุโรป รวมถึงไม่ยอมรับแนวทางปฏิบัติของชาวอังกฤษซึ่งใช้กล่องยาเส้น และเน้นพิธีการ ชาว อเมริกันมักสะดวกที่จะใช้ยาสูบชนดเคิ ี้ยวระหว่างการเดินทาง ในระหว่างค.ศ. 1860 มีการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวทั้งใน รูปแบบของ plug และ twist ซึ่งมีโรงงานยาสูบถึง 348 โรงใน Virginia และ North Carolina แต่มีเพียง 7 โรงงานผลิตผลิตภัณฑ์ที่ทํายาสูบ (Heimann, 1960) ผู้บุกเบิกของอเมริกันใช้ยาสูบไร้ควันโดยทําเองเป็น plug รส หวาน ทําให้มีรสชาติอรอย่ (Axton, 1975) ใน ค.ศ. 1797 Adam Clarke รัฐมนตรีเมทอดสติ ขอร์ ้องให้ผู้บริโภคยาสูบทั้งหมดและผู้ตดตามทางศาสนาิ หลีกเลี่ยงการใช้ยาสูบเพื่อประโยชน์ของสุขภาพของตน นอกจากนี้การบ้วนน้ําลายจากการใช้ยาสูบยังทําให้พื้น สกปรก และขาดสุขอนามัยเมื่อคุกเข่าเพื่ออธิษฐานหรือสวดมนต์ (Brooks, 1952) ในช่วงหลังของศตวรรษที่ 19 ทฤษฎีของการติดเชื้อทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการเคี้ยวยาสูบในประเทศ สหรัฐอเมริกา เนื่องจากการบ้วนน้ําลายลงบนพื้นจะเป็นแหล่งของมลภาวะและการแพร่กระจายของโรค ในปี ค.ศ. 1890 การเคี้ยวยาสูบในที่สาธารณะเป็นพฤติกรรมที่สังคมรังเกียจและไม่เป็นที่ยอมรับ รวมทั้งผิดกฎหมาย (Christen และคณะ, 1982) มีกฎหมายควบคุมการบ้วนน้ําลายจากการเคี้ยวยาสูบในปี ค.ศ. 1896 ที่ รัฐฟิลาเดล เฟีย ประเทศสหรัฐอเมริกา และในปี ค.ศ. 1904 ที่ เมืองโตรอนโต ประเทศคานาดา (Kozlowski, 1981) ตลาดของยาสูบชนิดเคี้ยวมียอดจําหน่ายสูงสุด ในปี ค.ศ. 1890 มียอดใช้ยาสูบนี้ราวคนละ 3 ปอนด์ หรือ 1.5 กิโลกรัมต่อคนต่อปี ในประเทศสหรัฐอเมริกา (Heimann, 1960) อย่างไรก็ตามการเคี้ยวยาสูบในประเทศ

2

สหรัฐอเมริกายังคงรูปแบบเดิม จนกระทั่งถึงการขยายตัวของอุตสาหกรรมบุหรี่ ในปี ค.ศ. 1918 (Maxwell 1980) ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1945 กระโถนบ้วนยาสูบถูกนําออกจากอาคารของรัฐบาลกลางทั้งหมดตามคําสั่งของศาลแขวง ประเทศสหรัฐอเมริกาในกรุงวอชิงตันดีซี (Brooks, 1952) เป็นการลดลงของยาสูบชนิดเคี้ยว ตามรายงานเมื่อวันที่ 17 กันยายน ค.ศ. 1955 ของบริษัทผลิตยาสูบประเทศสหรัฐอเมริกา (the American Tobacco Company) ซึ่ง ระบุว่า “เป็นไปไม่ได้ในการจ้างคนในพื้นที่นิวยอร์กเพื่อทําความสะอาด และดูแลกระโถนบ้วนยาสูบ……จึงต้อง ยกเลิกยาสูบชนิดเคี้ยวโดยทันที (Heimann, 1960) แต่แล้วระหว่างครึ่งปีหลังของ ค.ศ. 1960 จนถึง ค.ศ. 1970 ก็ มีการฟื้นตัวของการเคี้ยวยาสูบขึ้นอีกในประเทศสหรัฐอเมริกา (Christen และ Glover, 1981)

1.2 การใช้ snuff ประชากรพื้นเมืองของประเทศบราซิลเป็นพวกแรกที่รู้จักการใช ้ snuff โดยการใช้ถ้วยและสากที่ทําจากไม้ เนื้อแดงบดใบยาสูบให้เป็นผงละเอียดซึ่งจะได้กลิ่นหอมจากเนื้อไม้ (Curtis, 1935) ชาวอเมริกันเชื้อสาย อินเดียนแดงสูดดมยานัตถุ์ที่ทําจากผงใบยาสูบบดทางจมูกผ่านอุปกรณ์ที่ทําเป็นท่อกลวงลักษณะเป็นตัวอักษร Y เข้าทางจมูก (Christen และคณะ, 1982) นักบวช Friar Ramón Pané ชาว Franciscan เดินทางไปพร้อมกับ Christopher Columbus ในการเดินทางของเขาครั้งที่สองเพื่อไปยังโลกใหม่ในปี ค.ศ. 1493 รายงานว่าชนเผ่า อินเดียนแดงแถบคาริบเบียนใช้ snuff (Christen และคณะ, 1982) ในประเทศเฮติ ผง snuff ใช้เป็นยาสําหรับ การล้างช่องจมูก และ เป็นยาระงับปวด (Stewart, 1967) เมื่อ Friar Pané กลับไปยังประเทศสเปนได้นําการใช้ snuff มายังทวีปยุโรป ทําให้มีการใช้ snuff กันแพร่หลายเป็นเวลาหลายศตวรรษ ในปี ค.ศ. 1519 Ocaranza พบว่า ชนเผ่าอินเดียนแดงแถบเม็กซิโกใช้ผงยาสูบสมานแผลไฟไหม้และ บาดแผลสด และ Herrera (ค.ศ. 1525) ยังสังเกตว่าชาวอินเดียนแดงแถบนี้อมผงยาสูบในปากเพื่อชวยให่ ้นอนหลับ และลดความเจ็บปวด (Stewart, 1967) ชาวดัชช์เป็นผู้ตั้งชื่อผงยาสูบว่า “snuff” และใช้ snuff ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1560 (Christen และคณะ, 1982) โดยในปี ค.ศ. 1600 snuff ได้กลายเป็นสินค้าราคาแพงและมีการแพร่กระจายไปทั่วทั้งทวีปอเมริกาใต้และ แอฟริกา และประเทศจีน และญี่ปุ่น ต้นกําเนิดของกระบวนการที่เรียกว่า “carotte” และ “rappee” เริ่มต้นจาก ค.ศ. 1600 เมื่อยาสูบที่ใช้ทํา snuff ถูกเตรียมไว้ในรูปแบบของหัวแครอทเป็นรูปร่างเฉพาะ ในปริมาณที่ต้องการ สําหรับการใช้งาน (Curtis, 1935) ปี ค.ศ. 1620 โรงงานผลิต snuff ของรัฐก่อตั้งขึ้นใน Seville และที่นี่เป็น ศูนย์กลางของการผลิตและพัฒนาผลิตภัณฑ์นี้ (Voges, 1984) การใช้ Snuff ได้ขยายไปยังประเทศญี่ปุ่นจนถึง ประเทศจีนสมัยราชวงศ์ชิง (Ching Dynasty) ในปี ค.ศ. 1650 ซึ่งช่างในพระราชวังได้ประดิษฐ์ขวดยานัตถุ์ชนิด แกะสลัก ชนิดเคลือบและชนิดระบายสีพร้อมช้อนขนาดเล็กที่ใช้ตักผงยานัตถุ์ติดกับจุกปิด ชาวจีนเชื่อว่า snuff ช่วยให้หายปวดตา หายปวดฟัน ลดการเจ็บคอ แก้อาการท้องผูกและอาการของโรคหวัด รวมทั้งช่วยขับเหงื่อ (Christen และคณะ, 1982)

3

ปี ค.ศ. 1650 การใช้ snuff แพร่กระจายจากประเทศฝรั่งเศสไปยังประเทศอังกฤษ สกอตแลนด์ และ ไอร์แลนด์ ชาวไอริชเรียก snuff ว่า “ผง” (powder) หรือ “smutchin” ชาวสก๊อตเรียกว่า “sneeshin” (Harrison, 1964) Jean Nicot ได้รับเกียรติว่าเป็น ผู้แนะนําการใช้ snuff แด่ Catherine de Medici พระราชินี แห่งฝรั่งเศส เพื่อแก้อาการปวดศีรษะของพระองค์ (Christen และคณะ, 1982) การใช้ snuff มีความนิยมสูงสุดในประเทศอังกฤษในระหว่างรัชสมัยของสมเด็จพระราชินี Anne ในปี ค.ศ.1702 - 1714 และถูกเรียกว่า “Final reason for the human nose” ขณะนั้นมีการทํา snuff สําเร็จรูป พร้อมใช้ในอังกฤษ ซึ่งยังเป็นที่นิยมในระหว่างรัชสมัยของกษัตริย์ George ที่ 3 และพระราชินี Charlotte ในปี ค.ศ. 1760 - 1820 ซึ่งเรียกกันว่า “Snuffy Charlotte” ซึ่งจัดให้มีห้องในพระราชวังวินเซอร์เพื่อเก็บ snuff โดยเฉพาะ ทั้งนี้ผู้มีชื่อเสียงที่เสพ snuff ได้แก่ Lord Nelson ดยุคแห่งเวลลิงตัน Marie Antoinette Disraelli สมเด็จพระสันตะปาปา Alexander และ Samuel Johnson (Harrison, 1964) กล่อง snuff ได้ผลิตขึ้นอย่างมี ศิลปะสวยงาม และเป็นสัญลักษณ์ที่สะท้อนให้เห็นถึงความร่ํารวยและฐานันดรของเจ้าของ Lord Petersham เป็น เจ้าของกล่อง snuff ถึง 365 ชุด เพื่อใช้ในแต่ละวันของปี (Christen และคณะ, 1982) ผู้ที่จําหน่าย snuff ชั้นนําในสมัยของกษัตริย์ George ที่ 4 ได้ผลิต snuff สูตรพิเศษโดยใช้ชื่อ “King’ s Morning Mix”, “King’s Plain” และ “King’s Carotte” (Ryan, 1980) การทํา snuff ในครัวเรือนเป็นที่นิยม โดยนําใบยาสูบที่ม้วนให้แน่นมาแช่ในน้ํามันอบเชย, น้ํามันลาเวนเดอร์, น้ํามันอัลมอนด์ จากนั้นทําให้แห้งและบด ด้วยเตารีดทําเป็นผงในลักษณะเหมาะสมสําหรับนัตถุ์ทางจมูกทําให้เกิดอาการจาม (Christen และคณะ, 1982) แม้ว่ามี snuff หลายร้อยชนิดในทวีปยุโรป โดยในปี ค.ศ. 1800 snuff เหล่านี้แยกได้ตามชนิดพื้นฐาน 3 ชนิด คือชนิดที่ 1 Scotch snuff เป็นแบบแห้ง ฉุน ไม่แต่งรสและทําเป็นผงละเอยดี ชนิดที่ 2 Maccaboy เป็น ชนิดชื้น และแต่งกลิ่นหอม และชนิดที่ 3 Rapee หรือที่รู้จักกัน ในนาม Swedish snuff เป็น snuff ชนิดหยาบ (Heimann, 1960) มีการนําsnuff เข้าสู่ประเทศสวีเดนในช่วงกลางของคริสต์ศตวรรษที่ 17 มีความนิยมในหมู่ aristocrats ถึงจุดสูงสุดระหว่างคริสต์ศตวรรษที่ 18 เมื่อการใช้ snuff สูดทางจมูกถือเป็นแฟชั่นสูงสุดในยุคกษัตริย์ Gustav ที่ 3 มีการใช้อย่างแพร่หลายในประชากรทั่วไปของประเทศสวีเดน ได้มีการตั้งโรงงานผลิต snuff ในหลายเมืองของ ประเทศสวีเดน ตั้งแต่ต้นคริสต์ศตวรรษที่ 18 ในเมือง Gothenburg ซึ่งถือเป็นศูนย์กลางของการผลิต snuff การ ผลิตเริ่มต้นในประมาณปี ค.ศ.1650 (Loewe, 1981) ในปี ค.ศ. 1795 Samuel Fiedler ก่อตั้งโรงงานผลิต snuff ใน เมือง Gothenburg และเริ่มดําเนินจากธุรกิจขนาดเล็ก ซึ่งภายหลังได้รับการพัฒนาให้แยกเป็นสามบริษัท ปลายศตวรรษที่ 19 Jacob Ljunglöf เป็นผู้ผลิต snuff ชั้นนําในสต็อกโฮล์ม ชื่อ 'Ettan' ซึ่งเป็นที่รู้จักกันดีทั่ว ยุโรป (Loewe, 1981) ปี ค.ศ. 1914 การผลิต snuff ในประเทศสวีเดนถูกเข้าควบคุมกิจการโดย Swedish Tobacco Monopoly เป็นการผูกขาดมี Gothenburg เป็นศูนย์กลาง โรงงานขนาดใหญ่ ถูกสร้างขึ้นในปี ค.ศ. 1920 แล้วขยายขึ้นในปี ค.ศ. 1979 เพื่อผลิต snuff และยาสูบชนิดเคี้ยว ตั้งแต่เริ่มต้นของศตวรรษที่ 20 ใน

4

ประเทศสวีเดน มักใช้ snuff ทางปาก โดยปี ค.ศ. 1950 - 1960 นิยมใช้ moist snuff อย่างแพร่หลายในคนสูงวัย เพศชายและถือเป็นเรื่อง “การตายตามธรรมชาติ” (Natural Death) ทั้งนี้อายุเฉลี่ยของผู้บริโภคในปี ค.ศ. 1969 - 1970 มากกว่า 40 ปี (Nordgren และ Ramström, 1990) อย่างไรก็ตาม การพัฒนาผลิตภัณฑ์ใหม่ และการ โฆษณาอย่างเข้มข้น และส่งเสริมการขาย โดยตรงทําให้การผลิต snuff เป็นงานหลักของประเทศสวีเดน เมื่อ เริ่มต้นปี ค.ศ. 1960 ทําให้เกิดกระแสการใช้ moist snuff ในกลุ่มชายหนุ่ม โดยในปี ค.ศ. 1972 - 1973 อายุ เฉลี่ยของผู้ใช้ moist snuff ได้ลดลงเป็นอายุ 30 ปี (Nordgren และ Ramström, 1990) ล่าสุด นักการตลาดได้ โฆษณาผลิตภัณฑ์ moist snuff เป็นผลิตภัณฑ์ยาสูบที่อันตรายน้อยกว่าบุหรี่ (Henningfield และ Fagerström, 2001) อุบัติการณ์การใช้ยาสูบไร้ควันยังคงเพิ่มขึ้นในประเทศสวีเดน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มชายหนุ่ม การผลิต snuff ในเชิงพาณิชย์แพร่หลายมายังทวีปอเมริกาเหนือใน ค.ศ. 1611 โดยการนําของ John Rolfe สามีของ Pocahontas Rolfe ได้แนะนําให้รู้จักยาสูบชนิดต่างๆของสเปน เพื่อให้แน่ใจถึงการอยู่รอดของ อาณานิคม Jamestown ในรัฐเวอร์จิเนีย แม้ว่าส่วนใหญ่ของอาณานิคมในประเทศสหรัฐอเมริกาไม่ยอมรับการใช้ snuff แบบอังกฤษ ชนชั้นสูงชาวอเมริกันก็ใช ้ snuff Dolly Madison แนะนําให้แขกของทําเนียบขาวรู้จักใช้ snuff ในราวปี ค.ศ. 1800 เป็นต้นมาจนถึง ค.ศ.1930 มีการวางกล่องพร้อม snuff สําหรับสมาชิกรัฐสภาคองเกรสของ ประเทศสหรัฐอเมริกาเพื่อให้ได้ลิ้มรสชาติของ snuff ในปากแทนการสูดดม (Christen และคณะ, 1982) โรงงานทํา snuff แห่งแรกในประเทศสหรัฐอเมริกาได้ถูกสร้างขึ้นในรัฐเวอร์จิเนียในราวปี ค.ศ. 1730 (Heimann, 1960) กล่าวได้ว่า Snuff ที่ทําจากนิวอิงแลนด์ มีคุณภาพทัดเทียมของดั้งเดิมจากสกอตแลนด์ Pierre Lorillard ได้ตั้งโรงงาน snuff mill ในเมืองนิวยอร์ก ในปี ค.ศ. 1760 และปิดเป็นความลับในเรื่องของส่วนผสม ของผลิตภัณฑ์ snuff (Christen และคณะ, 1982) ระหว่างปี ค.ศ. 1889 – 1930 การผลิต snuff ในประเทศ สหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นจาก 4 ล้านปอนด์ (1.8 ล้านกิโลกรัม) ไปเป็นกว่า 40 ล้านปอนด์ (18 ล้านกิโลกรัม) ต่อปี (Garner, 1951) โดยในปี ค.ศ. 1945 บริษัท America Snuff Company ในเมืองเมมฟิส (Memphis) รัฐ เทนเนสซี ถือเป็นโรงงานผลิต snuff ที่ใหญ่ที่สุดในโลก (Christen และคณะ, 1982) การผลิตทําในห้องมืด ใช้ อากาศและไฟในการบ่มใบยาสูบ ต้องใช้ต้นและใบยาสูบที่มีอายุแก่ได้คุณภาพดีมาตัดเป็นเส้นขนาดกว้าง 1-2 นิ้ว (2.5-5 เซนติเมตร) ชิ้นใบยาสูบ จะผ่านการบ่มประมาณ 2 เดือน ในระหว่างนี้ใบยาสูบจะปล่อยกลิ่นคล้าย creosote และกลิ่นหอมมากขึ้น ถัดไปจะนําไปทําให้แหง้ โดยส่งผ่านภาชนะที่อบไอน้ําและบดให้เป็นผง จากนั้นผง จะถูกส่งไปยังผ้าไหมที่ใช้เส้นด้าย 96 เส้นต่อความยาว 1 นิ้ว (38 เส้นด้ายต่อเซนติเมตร) ผงหยาบจะถูกส่งกลับไป ยังโรงงานเพื่อบดเพิ่มเติมก่อนที่จะถูกบรรจุลงในถุง 100 ปอนด์ (45 กิโลกรัม) สําหรับเก็บก่อนที่จะถูกบรรจุใหม่ใน ซองขนาดเล็กสําหรับการขายปลีกต่อไป dry snuff และ moist snuff ใช้สําหรับจุกและวางในปาก ชาวฝรั่งเศส ใช้ Rapee snuff สําหรับสูดดม และใช้ Maccaboy snuff ดูดในปากและสูดดม (Garner, 1951) ในคริสต์ศตวรรษที่ 19 การใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันในประเทศสหรัฐอเมริกาแพร่หลายมาก ถูกโฆษณา เพื่อบรรเทาปวดฟัน บําบัดอาการปวดประสาท (neuralgia) เลือดออกตามไรฟันและโรคลักปิดลักเปิด ทําให้ฟัน

5

ขาว และป้องกันฟันผุ (Christen และคณะ, 1982) และด้วยการออกกฎหมายต่อต้านการบ้วนน้ําลายในที่ สาธารณะและการไม่ยอมรับในสังคมทําให้คนหันกลับมานิยมสูบบุหรี่ การใช้ snuff จึงลดลงอย่างรวดเร็วใน คริสต์ศตวรรษที่ 20 ผู้ผลิตชั้นนําของผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันในประเทศสหรัฐอเมริกาได้พัฒนาผลิตภัณฑ์ใหม่ บรรจุภัณฑ์ใหม่ และการชักจูงทางการตลาดเพื่อขยายตลาดยาสูบไร้ควัน (Connolly และคณะ, 1986 Connolly, 1995) มีการ ส่งเสริมการขายเพื่อผู้ที่อยู่ระหว่างวัยศึกษา มีกลยุทธ์การตลาด เพื่อชักชวนเด็กวัยรุ่นให้มาใช้ยาสูบด้วยผลิตภัณฑ์ ที่มีนิโคตินต่ําก่อนโดยใช้ moist snuff แล้วจึงเปลี่ยนไปใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีนิโคตินสูงขึ้นต่อไปเมื่อพวกเขาเริ่มชินและ เสพติดนิโคติน (Connolly, 1995) ผลลัพธ์ คือ ทําให้เด็กหนุ่มวัยต่ํากว่า 24 ปี มีการใช้ snuff เพิ่มขึ้นถึง 9 เท่า ในช่วง ค.ศ. 1970 - 1987 (Giovino และคณะ, 1994 Giovino, 1999) บริษัทยาสูบในประเทศสหรัฐอเมริกา (The United States Smokeless Tobacco Company) ยังคงขยายการตลาดโดยเน้นคนหนุ่ม (Myers, 2003) และในปี ค.ศ. 2002 มีการเน้นการตลาดให้ยาสูบไร้ควัน เป็นยาสูบทดแทนบุหรี่เมื่อมีการจํากัดสถานที่สูบบุหรี่ (Henningfield และคณะ, 2002) ผลิตภัณฑ์ยาสูบถูกนําเข้าสู่เอเชียใต้ในราว ค.ศ. 1600 โดยเป็นผลิตภัณฑ์เพื่อสูบและค่อย ๆ ถูกใช้ใน รูปแบบต่าง ๆ มากมาย (Bhonsle และคณะ, 1992 Gupta และ Ray, 2003) ซึ่งแต่เดิมการเคี้ยวหมากเป็นท่ีนิยม มานานกว่า 2000 ปี และขยายไปทางตะวันออกในหมู่เกาะแปซิฟิกใต้ หลังจากยาสูบเข้ามาในเอเชียใต้ ได้เข้ามา เป็นส่วนประกอบใหม่ในหมาก ซึ่งได้กลายเป็นความนิยมของรูปแบบของยาสูบไร้ควันในเอเชียใต้ (Gupta และ Ray, 2003; IARC, 2004a) ในซูดานมีการแนะนํา toombak ซึ่งบันทึกในคัมภีร์อัลกุรอานในศาสนาอิสลาม (Idris และคณะ, 1998a) ชื่ออื่นที่เป็นที่นิยมเรียก toombak คือ sute ซึ่งหมายความว่า การดมกลิ่นผลิตภัณฑ์และ แนะนําให้ใช้สูดดมทางจมูก

1.3 ทัศนคติและความเชื่อเกี่ยวกับยาสูบไร้ควัน การใช้ยาสูบรวมทั้งยาสูบไร้ควัน มีการขัดแย้งโต้เถียงกันตั้งแต่เริ่มแรก ดังนั้น ประวัติการใช้ยาสูบไร้ควัน จะไม่สมบูรณ์ถ้าไม่กล่าวถึงการโจมตียาสูบจากกลุ่มต่าง ๆ ในประเทศญี่ปุ่น เมื่อปี ค.ศ. 1590 ยาสูบถือเป็นของต้องห้าม ผู้ใช้ต้องถูกปรับและถูกจําคุก เมื่อ Jame ที่ 6 ของสกอตแลนด์ได้เป็นขึ้นเป็นกษัตริย์ Jame ที่ 1 แห่งประเทศอังกฤษและไอร์แลนด ์ ในปี ค.ศ. 1603 ได้เป็นผู้ต่อต้านการสูบยาสูบและเพิ่มภาษียาสูบเป็น 4000 % เพื่อลดปริมาณการนําเข้ายาสูบ ในปี ค.ศ. 1633 สุลต่าน Murad ที่ IV ของตุรกีออกกฎหมายห้ามการใช้ยาสูบ มีการลงโทษตั้งแต่ให้อดอาหารจนถึงขั้นแขวนคอให้ ตาย เนื่องจากยาสูบทําให้เป็นหมันและลดความสามารถในการต่อสู้ของทหาร ในประเทศรัสเซีย Czar Michael Fedorovich Romanov ที่ I (ค.ศ. 1613 - 1645) ห้ามการขายยาสูบและระบุว่า ผู้ใช้จะถูกลงโทษทางกายภาพ

6

ส่วนผู้ใช้แบบถาวรจะถูกลงโทษประหารชีวิต ตามกฎหมายของประเทศจีน ในปี ค.ศ. 1638 บัญญัติว่า ผู้ใดที่ ครอบครองยาสูบจะต้องถูกตัดศีรษะ (Christen และคณะ, 1982) ในระหว่าง ค.ศ. 1600 พระสันตปาปา Urban ที่ VII ห้ามการใช้ snuff ในโบสถ์ และพระสันตะปาปา Innocentที่ X ห้ามสงฆ์ใช้ snuff ในโบสถ์คาทอลิก กลุ่มศาสนาอื่นก็มีการห้ามใช้ snuff เช่นเดียวกัน John Wesley (ค.ศ. 1703 - 1791) ผู้ก่อตั้งนิกาย Methodism โจมตีการใช้ยาสูบในประเทศไอร์แลนด์ ในทํานอง เดียวกันกับนิกาย Mormons, Seventh-day Adventists , Parsees และ Sikhs ของประเทศอินเดียและ พระสงฆ์ในศาสนาพุทธของประเทศเกาหลี สมาชิกของ Tsai Li sect ของจีน และ sect คริสเตียนเอธิโอเปีย ห้าม การใช้ยาสูบ (Christen และคณะ, 1982) ปี ค.ศ. 1652 ในแคว้นบาวาเรีย ประเทศเยอรมนี การใช้ยาสูบต้องมีใบสั่งยาของแพทย์เท่านั้น ใน ประเทศปรัสเซีย กษัตริย์ Frederick มหาราช ห้ามไม่ให้พระมารดาของพระองค์ Dowager พระราชินีแห่ง ปรัสเซีย ใช้ snuff ในพิธีบรมราชาภิเษกของพระองค์ ใน ค.ศ. 1790 กษัตริย์ Louis ที่ XV ระหว่าง ค.ศ. 1723 - 1774 ห้ามการใช้ snuff ในศาลของประเทศฝรั่งเศส (Christen และคณะ, 1982) ปี ค.ศ. 1761 John Hill แพทย์ ชาวลอนดอนและนักพฤกษศาสตร์ สรุปว่า โรคมะเร็งโพรงจมูกเป็นผลตามมาจากการใช้ snuff เขาได้รายงาน ผู้ป่วย 5 รายที่มีอาการบวมในรูจมูก โดยมีลักษณะแข็งและดํา ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งในระยะต่อมา (Redmond, 1970)

7

บรรณานุกรม

Axton WF. Tobacco and Kentucky. Lexington: University Press of Kentucky; 1975. p.8,25,58–9. Bhonsle RB, Murti PR, Gupta, PC. (Tobacco habits in India. In: Gupta PC, Hamner, JE III, Murti PR, editors. Control of Tobacco-related Cancers and Other Diseases (Proceedings of an International Symposium January 15–19, 1990, TIFR, Bombay). Oxford: Oxford University Press; 1992. p.25–46. Brooks, JE. The Mighty Leaf. Tobacco Through the Centuries. Boston: Little, Brown & Co.; 1952. p.109,213,277. Christen AG, Glover ED. Smokeless tobacco: Seduction of youth. World Smoking Health 1981;6:20–4. Christen AG, Swanson BZ, Glover ED, Henderson AH. Smokeless tobacco: The folklore and social history of snuffing, sneezing, dipping, and chewing. J Am Dent Assoc 1982; 105:821–9. Connolly G. The marketing of nicotine addiction by one oral snuff manufacturer. Tob Control 1995;4:73–9. Connolly GN, Winn DM, Hecht SS, et al. The reemergence of smokeless tobacco. New Engl J Med 1986;314:1020–7. Curtis MM. The Book of Snuff and Snuff Boxes. New York: Bramhall House; 1935. p.20–27,67. Garner WW. The Production of Tobacco. New York: The Blakiston Company; 1951. p.477–8. Giovino GA. Epidemiology of tobacco use among US adolescents. Nicotine Tob Res 1999;1: S31–S40. Giovino GA, Schooley MW, Zhu BP, et al. Surveillance for selected tobacco-use behaviors — United States, 1900–1994. MMWR CDC Surveill Summ 1994;43:1–43. Gottsegen JJ. A Study of Its Consumption in the United States. New York: Pitman; 1940 p.3. Gupta PC, Ray CC. Smokeless tobacco and health in India and South Asia. Respirology 2003;8:419–31. Harrison DFN. Snuff — Its use and abuse. Br Med J 1964;ii:1649-51. Heimann RK. Tobacco and Americans. New York: McGraw-Hill; 1960. p. 8,65,118–119, 236.

8

Henningfield JE, Fagerström KO. Swedish Match Company, Swedish snus and public health: A harm reduction experiment in progress? Tob Control 2001;10:253–7. Henningfield JE, Rose CA, Giovino GA. Brave new world of tobacco disease prevention. Promoting dual tobacco-product use? Am J Prev Med 2002;23:226–8. International Agency for Research on Cancer IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 83. International Agency for Research on Cancer; IARC; Lyon: 2004. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. Idris AM, Ibrahim SO, Vasstrand, EN, et al. The Swedish snus and the Sudanese toombak: Are they different? Oral Oncol 1998a;34:558–66. Loewe W. [Snuff in Gothenburg]. In: Svenska Tobaks AB 1981, Stockholm, pp. 19–22. (in Swedish) Maxwell JC Jr. Chewing, snuff is growth segment. Tob Rep 1980;107:32–5. Nordgren P, Ramström L. Moist snuff in Sweden — Tradition and evolution. Br J Addict 1990;85:1107–12. Redmond DE. Tobacco and cancer: The first clinical report, 1761. New Engl J Med 1970;282:18-23. Ryan P. Snuff? Snus? At least, an alternative to smoke. Smithsonian 1980;10:17. Stewart GG. A history of medicinal use of tobacco 1492–1860. Med Hist 1967;11: 228–68. Voges E. The pleasures of tobacco — How it all began and the whole story. Tob J int 1984;1:80–2.

9

บทที่ 2 การใช้ผลิตภัณฑ์ยาสบไรู คว้ ัน (Use of Smokeless Tobacco Products)

เพญพรรณ็ เลาหพันธ์ และ วรางคณา ชิดช่วงชัย

2.1 ชนิด ส่วนประกอบ และวธิ การบรี ิโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบไรคว้ นั 2.2 การผลิต การบริโภค และความชุกของการใช้ผลิตภัณฑยาส์ ูบไร้ควนั 2.3 ความสัมพันธระหว์ ่างการใช้ยาสูบไร้ควนและการสั ูบบหรุ ี่ - ยาสูบไรคว้ นและการเรั ิ่มสบบู ุหร ี่ - ยาสูบไรคว้ นและการเลั กสิ บบู ุหร ี่ 2.4 สรุป

2.1 ชนิด ส่วนประกอบ และวธิ การบรี ิโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบไรคว้ นั (Types, contents and usage of smokeless tobacco products) ยาสูบไร้ควัน (smokeless tobacco) เป็นผลิตภัณฑ์ยาสูบที่ใช้บริโภคทางช่องปาก (oral use) หรือทาง จมูก (nasal use) โดยไม่มีการเผาไหม้ ซึ่งมีการใช้กันทั่วโลก (US National Cancer Institue and Centers for Disease Control, 2002) (ตารางที่ 1) การบริโภคยาสูบไร้ควันทางช่องปากมีรูปแบบการใช้โดยวางยาสูบไร้ควันในปาก บริเวณกระพุ้งแก้ม หรือ ริมฝีปาก แล้วเคี้ยว (chew) หรือดูด (suck) ชั่วระยะเวลาหนึ่ง ยาสูบไร้ควันที่ใช้บริโภคทางช่องปากอาจมีลักษณะ เป็นก้อน เรียกว่า ‘chaw’ หรือ ‘quid’ โดยที่ ‘chaw’ หมายถึงยาสูบที่ทํามาในขนาดเท่าลูกกอล์ฟใช้สําหรับเคี้ยว ส่วน ‘quid’ มักจะมีขนาดเล็กกว่า และนิยมใช้อมไว้ในปากมากกว่าใช้เคี้ยว ยาสูบไร้ควันที่มีลักษณะเป็นสารป้าย (paste) หรือผง (powders) มีวิธีการใช้เหมือนกันคือนํามาใช้ทาที่เหงือกหรือฟัน สําหรับรูปแบบการใช้ทางจมูก ยาสูบและส่วนผสมที่เป็นผงละเอียดจะถูกสูดและดูดซึมในโพรงจมูก International Agency for Research on Cancer (2007) ไดรวบรวมรายช้ ื่อผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันต่างๆ โดยจําแนกตามวิธีการใช้ดังแสดงในตารางที่ 2 ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันอาจมีส่วนประกอบที่แตกต่างกัน บางชนิดจะมียาสูบเป็นส่วนประกอบหลัก โดย อาจจะมีการปรุงแต่งกลิ่นและรสบ้าง บางชนิดจะมียาสูบรวมกับส่วนประกอบอื่นๆ เช่น ปูนขาว (slaked lime), โซเดียมไบคาร์บอเนต (sodium bicarbonate) และขี้เถ้าจากไม้บางชนิด นอกจากนี้หมากและพลูที่เตรียมขึ้นเพื่อ ใช้เคี้ยวอาจมีใบยาสูบเป็นส่วนผสม ซึ่งในที่นี้ก็จะจัดเป็นผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันด้วย

10

ผลิตภัณฑยาส์ บไรู คว้ นทั ี่มียาสูบเปนส็ วนประกอบหล่ กและอาจจะมั ีการปรุงแต่งกลนและรสิ่ 1. Creamy snuff Creamy snuff ประกอบด้วยยาสูบบดละเอียดผสมกับสารที่มีกลิ่นหอม (aromatic substances) เช่น น้ํามันกานพลู (clove oil), กลีเซอริน (glycerin), มิ้นท์ (spearmint), เมนทอล (menthol) และ การบูร (camphor), เกลือ, น้ํา และสารเพิ่มปริมาตรน้ํา (hydrating agents) อื่นๆ ผลิตภัณฑ์นี้ผลิตขึ้นเพื่อการค้าและ วางตลาดในรูปแบบของยาสีฟัน (dentifrice) และใช้กันทั่วไปในผู้หญิงที่อยู่ในแถบเอเชียใต้ วิธีการใช้ ใช้สําหรับทําความสะอาดฟัน ผู้ผลิตแนะนําให้ปล่อย creamy snuff ไว้ในช่องปากก่อนที่จะ บ้วนปากทิ้ง ชื่อตราสินค้า: Ipco (Asha Industries product), Denobac, Tona, Ganesh ชื่อสามัญ: tobacco toothpaste 2. Dry snuff การผลิต dry snuff ในทวีปยุโรปและประเทศสหรัฐอเมริกา ทําโดยนํายาสูบชนิดเคนตั๊กกี้ (Kentucky) และชนิดเทนเนสซี่ (Tennessee) มาบ่มด้วยไฟ (fire-cured) แล้วหมัก และผ่านกระบวนการจนได้ผลิตภัณฑ์ที่ เป็นผงแห้ง ซึ่งจะมีความชื้นอยู่น้อยกว่าร้อยละ 10 บรรจุในภาชนะที่เป็นโลหะหรือแก้วเพื่อจําหน่าย ส่วนใน ประเทศอินเดียผู้ใช้มักจะเตรียม dry snuff ขึ้นมาเองภายในบ้าน โดยนําใบยาสูบที่หั่นหยาบๆ มาปิ้งบนแผ่นเหล็ก แล้วนํามาบด ผลิตภัณฑ์ที่เตรียมขึ้นมานี้ใช้กันเป็นส่วนใหญ่ในกลุ่มคนยากจนโดยเฉพาะผู้หญิงในรัฐกัว (Goa), รัฐ มหาราษฏระ (Maharastra), รัฐคุชราต (Gujarat) และในภาคตะวันออกของประเทศอินเดีย วิธีการใช้ ในประเทศสหรัฐอเมริกาจะใช้ dry snuff หรือที่เรียกว่า “dip” ทางช่องปากโดยวางไว้ระหว่าง ริมฝีปากหรือกระพุ้งแก้มกับเหงือก แต่ในทวีปยุโรปมักจะใช้สูดผ่านทางรูจมูก สําหรับในประเทศอินเดีย แต่เดิม มักจะใช้ dry snuff ทางจมูก แต่ในปัจจุบันมักจะใชในช้ องปากเป่ ็นส่วนใหญ่เพื่อใชแทนยาส้ ฟี ัน โดยใช้ทาที่ฟันและ เหงือก และมักจะใช้กันหลายครั้งต่อวันเนื่องจาก dry snuff มีคุณสมบัติเสพติด dry snuff นอกจากในทวีปยุโรป ประเทศสหรัฐอเมริกา และอินเดียแล้ว ยังมีการใช้ dry snuff ทั้งทางช่องปากและ จมูกในดินแดนอีกหลายแห่งของโลก ชื่อตราสินค้า: Al Capone Powder, Conwood (Conwood product), Siwsher (Siwsher product), US tobacco (US tobacco product), Brown & Williamson (Brown & Williamson product) ชื่อสามัญ: ในประเทศอินเดียจะรู้จักกันดีในชื่อ bajjar หรือ tapkir/tapkeer ส่วนในแถบอัฟริกาเหนือจะ รู้จักกันในชื่อ naffa, tenfeha หรือ nufha

11

3. Gudhaku (Gadakhu) Gudhaku เป็นสารป้ายทําจากผงยาสูบและน้ําอ้อย/กากน้ําตาล (molasses) มีจําหน่ายโดยเก็บใน ภาชนะโลหะ ผู้ใช้ส่วนใหญ่เป็นหญิงในรัฐพิหาร (Bihar), รัฐโอริสสา (Orissa), รัฐอุตตรประเทศ (Uttar Pradesh) และรัฐอุตตราขัณฑ์ (Uttarakhand) ของประเทศอินเดีย วิธีการใช้ ใช้ทาที่ฟันและเหงือกด้วยนิ้วมือ 4. Gul Gul ประกอบด้วยผงยาสูบ, น้ําอ้อย/กากน้ําตาล และส่วนประกอบอื่นๆ ผลิตขึ้นเพื่อจําหน่าย ผู้ใช้ ผลิตภัณฑ์นี้ส่วนใหญ่อยู่ในแถบเอเชียใต้ รวมทั้งอนุทวีปอินเดีย (Indian subcontinent) ซึ่งได้แก่ ประเทศอินเดีย, ปากีสถาน และ บังคลาเทศ วิธีการใช้ ใช้ทาที่ฟันเพื่อทําความสะอาด แล้วทาที่เหงือกวันละหลายครั้ง ชื่อตราสินค้า: ไม่มี ชื่อสามัญ: Gudhaku 5. Khiwam (Qiwam/Qimam/Kima) Khiwam ประกอบด้วยสารสกัดจากยาสูบ (tobacco extract) เครื่องเทศ (spices) และสารเติมแต่ง (additives) ยาสูบที่ใช้จะเป็นชนิด N. rustica และ/หรือ N. tabacum ใบยาสูบจะถูกนํามาผ่านกระบวนการโดย เอาก้านใบออกจากนั้นก็จะนํามาต้ม และจุ่มในน้ําที่ปรุงรสด้วยเครื่องเทศ เช่น หญ้าฝรั่น (saffron), cardamom, aniseed และ สารปรุงแต่ง เช่น กลิ่นชะมด (musk) ทําส่วนเนื้อ (pulp) ที่ได้ให้ข้นเละแล้วกรองเอาส่วนน้ําออกไป ทําให้แห้งลงเป็นลักษณะสารป้าย ผลิตภัณฑ์นี้ใช้กันในแถบเอเชียใต้ รวมทั้งอนุทวีปอินเดีย (International Agency for Research on Cancer, 2004) วิธีการใช้ ใช้ป้ายในปากแล้วเคี้ยว หรืออาจใช้กับ betel quid ชื่อตราสินค้า: ไมม่ ี ชื่อสามัญ: ไม่มี 6. Loose-leaf Loose-leaf เป็นผลิตภัณฑ์ยาสูบที่ผลิตขึ้นเพื่อจําหน่าย มีส่วนประกอบเป็น loose cigar tobacco leaves จากรัฐเพนซิลเวเนีย (Pennsylvania) และรัฐวิสคอนซิน (Wisconsin) ซึ่งถูกบ่ม ในอากาศ (air-cured) เอาส่วนลําต้นหรือกิ่งออก (stemmed) ตัดหรือทําให้กลายเป็นเม็ดหยาบๆ (granulated) และนํามาอัด (pack) หลวมๆ ให้มีลักษณะเป็นสาย (strip) ของยาสูบที่เป็นเส้นฝอย (shredded tobacco) ผลิตภัณฑ์นี้เกือบทุกยี่ห้อจะ ถูกปรุงรสให้หวานด้วย liquorice และมักจะจําหน่ายเป็นถุง (pouches) น้ําหนักประมาณ 3 ออนซ์ โดยจะมี ปริมาณน้ําตาลสูงถึงประมาณร้อยละ 35 ผลิตภัณฑ์นี้มีใช้กันในทวีปยุโรป และแถบอเมริกาเหนือ

12

วิธีการใช้ นําชิ้นของยาสูบขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.75-1 นิ้ว วางไว้ระหว่างกระพุ้งแก้ม หรือริมฝีปากล่าง ซึ่งโดยทั่วไปจะวางไปทางด้านหลังของช่องปาก อาจจะเคี้ยวหรือวางไว้กับที่ น้ําลายที่ออกมาจะถูกบ้วนออกหรือ กลืนลงไป ชื่อตราสินค้า: Red Man, Red Man Golden Blend, Red Man Select, Granger, Work Horse (Swedish Match products), Scotten, Dillon, Levi Garrett. HB Scott, Taylors Pride, Red Fox (Conwood products), Beech-Nut Regular, Beech-Nut Wintergreen, Beech-Nut Spearmint (National products), Chattanooga Chew (Swisher product) ชื่อสามัญ: chewing tobacco, spit tobacco 7. Mishri (Masheri/Misheri) Mishri ทําจากยาสูบที่นํามาผิงบนแผ่นโลหะร้อนจนเป็นสีน้ําตาลกรอบหรือไหม้บางส่วน จากนั้นนํามาบด ให้เป็นผง เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้กันในแถบเอเชียใต้ รวมทั้งอนุทวีปอินเดีย วิธีการใช้ ใช้นิ้วชี้ป้าย Mishri นํามาทาที่ฟันและเหงือกเพื่อใช้เป็นยาสีฟัน มักจะใช้ 2 ครั้งต่อวันหรือ มากกว่า ผู้ใช้มักจะปล่อยให้ Mishri ค้างอยู่ในปาก ชื่อตราสินค้า: ไม่มี ชื่อสามัญ: ไม่มี 8. Moist snuff Moist snuff ของแถบอเมริกาเหนือจะมียาสูบซึ่งมีความเข้มข้นของไนเตรท (nitrate) ในปริมาณค่อนข้าง สูง และเป็นผลิตภัณฑ์ที่เกิดการหมัก (fermentation) ขึ้นทั้งก่อนและหลังการบรรจุห่อ เป็นผลให้เกิดสารก่อ มะเร็งกลุ่มไนโตรซามีนที่มีเฉพาะในยาสูบ (tobacco-specific nitrosamines, TSNAs) ขึ้น Moist snuff ของแถบอเมริกาเหนือทํามาจากยาสูชนิดที่บ่มในอากาศ หรือบ่มด้วยไฟ นํามาผ่าน กระบวนการทําให้เป็นชิ้นเล็กๆ (fine-cut) หรือเป็นเส้นยาว (long-cut) โดยใช้ทั้งส่วนลําต้นและเมล็ด ผลิตภัณฑ์ สุดท้ายอาจมีความช้ืนถึงร้อยละ 50 การจําหน่าย moist snuff ของประเทศสหรัฐอเมริกาจะมีจําหน่ายโดยการ บรรจุกระป๋อง ผลิตภัณฑ์ภายในกระป๋องอาจมี 2 รูปแบบคือ รูปแบบที่ไม่ได้บรรจุแยก (loose) จะมีลักษณะ เหมือนใบชาหรือกาแฟบด ผู้ใช้สามารถแบ่งใช้และนํามาอัดเป็นรูปทรงกระบอกหรือทรงกลมด้วยปลายนิ้วก่อนใช้ ส่วนอีกรูปแบบหนึ่งเป็นการแบ่งบรรจุ moist snuff เป็นถุงเล็กๆ เหมือนถุงชาเพื่อให้ใช้ได้สะดวก เรียกว่า packets หรือ sachets พบการใช้ moist snuff ในทวีปยุโรป และแถบอเมริกาเหนือ moist snuff เป็นผลิตภัณฑ์ ยาสูบไร้ควันที่ใช้กันมากในประเทศสหรัฐอเมริกา วิธีการใช้ หยิบ moist snuff เล็กน้อย (หรือที่เรียกว่า a pinch/a dip/a pouch) หรือนําถุง moist snuff วางไว้ระหว่างริมฝีปากหรือกระพุ้งแก้มกับเหงือกโดยไม่เคี้ยว น้ําลายที่ออกมาอาจจะถูกกลืนลงไป แต่ส่วน ใหญ่จะถูกบ้วนทิ้ง

13

ในประเทศสวีเดน moist snuff ที่ใช้สืบกันมามีชื่อเรียกว่า snus มีส่วนประกอบเป็นยาสูบชนิดเคนตั๊กกี้ และชนิดเวอร์จิเนีย (Virginia) ทําให้แห้งด้วยวิธีบ่มในอากาศ นํามาบดละเอียด และผสมกับสารที่มีกลิ่นหอม, เกลือ (sodium chloride), น้ํา, สารให้ความชุ่มชื้น (humidifying agent) และโซเดียมคาร์บอเนต (sodium carbonate) ทําหน้าที่เป็นสารป้องกันการปรับเปลี่ยนความเป็นกรด-ด่าง (buffering agent) กระบวนการผลิต snus จะทําโดยการใช้ไอน้ํา (steam treatment) มากกว่าที่จะใช้การหมัก เชื่อว่าการใช้ไอน้ําซึ่งหมือนกับการทํา พาสเจอร์ไรซ์ (pasteurization) จะป้องกันกระบวนการหมักที่เกิดจากจุลชีพ ซึ่งจะทําให้เกิดสารกลุ่มไนโตรซามีน ท่ีมีเฉพาะในยาสูบ (Foulds et al. 2003) snus จะมีจําหน่ายโดยการบรรจุกระป๋องเป็น 2 รูปแบบเช่นกันคือ ผลิตภัณฑ์ภายในกระป๋องไม่ได้บรรจุแยก หรือแบ่งบรรจุเป็นถุงพร้อมใช้ (portion-packed) ซึ่งมี 2 ขนาด คือ ขนาดปกติ (regular) และ ขนาดเล็ก (mini-portions) ซึ่งมีน้ําหนัก 1 กรัมและ 0.5 กรัมตามลําดับ โดยทั่วไปควร เก็บ snus ไว้ในตู้เย็น วิธีการใช้ นํา snus วางไว้ระหว่างเหงือกและริมฝีปากบน ผู้ใช้มักจะปล่อยให้ snus อยู่ในปากเป็นเวลา โดยเฉลี่ย 11-14 ชั่วโมงต่อวัน snus มักจะไม่มีผลในการไหลของน้ําลาย ทําให้ไม่จําเป็นต้องคอยบ้วนน้ําลายทิ้ง ชื่อตราสินค้า: Copenhagen, Skoal, Skoal Bandits, Happy Days (U.S. Tobacco products), Hawken, Kodiak (Conwood products), Red Wood, Gold River, Silver Creek (Swisher products), Red Man, Catch, General, Timber Wolf (Swedish Match products) ชื่อสามัญ: spit tobacco, dip 9. Plug Plug เป็นรูปแบบของยาสูบชนิดเคี้ยวที่เก่าแก่ที่สุด ผลิตจากส่วนยอดของต้นยาสูบชนิดเบอร์เล่ย์ (Burley tobacco) และชนิดไบรท์ (bright tobacco) หรือใบยาสูบที่ใช้มวนซิการ์ เมื่อเอาส่วนลําต้นออกไปแล้วจะนําส่วน ใบมาแช่ในส่วนผสมของชะเอม (liquorice) หรือน้ําตาล อัดให้เป็นก้อน ห่อด้วยใบยาสูบและอาจทํารูปร่างใหม่ให้ เป็นบล็อกแบนๆ ยาสูบ ‘moist plug’ จะมีความชื้นอยู่ร้อยละ 15 ส่วนยาสูบ ‘firm plug’ จะมีความชื้นน้อยกว่า ร้อยละ 15 มีน้ําตาลประมาณร้อยละ 25 พบการใช้ moist plug ในแถบอเมริกาเหนือเป็นส่วนใหญ่ วิธีการใช้ ใช้เคี้ยวหรือวางไว้ระหว่างแก้มหรือริมฝีปากล่างและเหงือก น้ําลายที่ออกมาขณะใช้ plug ผู้ใช้ อาจบ้วนทิ้งหรือกลืนลงไป ชื่อตราสินค้า: Red Man Moist Plug, Totems, RJ Gold (Swedish Match products), Levi Garrett Plus, Taylors Pride (Conwood products), Days Work (Swedish Match products), Conwood (Conwood products), Brown & Williamson (Brown & Williamson product) ชื่อสามัญ: chewing tobacco, spit tobacco

14

10. Red tooth powder Red tooth powder เป็นผงยาสูบละเอียดมีสีแดง และมีส่วนประกอบอื่นๆ ที่เติมเข้าไป เช่น สมุนไพร สารปรุงแต่ง เป็นผลิตภัณฑ์ที่มีจําหน่ายและวางตลาดเป็นผลิตภัณฑ์จากสมุนไพรในแถบเอเชียใต้ วิธีการใช้ จะใช้เป็นยาสีฟัน ชื่อตราสินค้า: Dabur ชื่อสามัญ: lal dantmanjan 11. Toombak Toombak เป็นผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดเปียก (moist) ใช้กันในประเทศซูดาน มีส่วนประกอบเป็นยาสูบกับ โซเดียมไบคาร์บอเนต ใบยาสูบที่เก็บเกี่ยวมาจะถูกทิ้งให้แห้งโดยสม่ําเสมอ มัดใบยาสูบเป็นมัด พรมด้วยน้ําและเก็บ ไว้ 2 สัปดาห์ ที่อุณหภูมิ 30-45°C เพื่อให้เกิดการหมัก จากนั้นจึงนํามาบดและทิ้งไว้ให้ได้ที่ประมาณ 1 ปี เมื่อจะ จําหน่ายผู้ขายจะนํา Toombak ใส่ไว้ในอ่างแล้วค่อยๆ เติมโซเดียมไบคาร์บอเนตจนกระทั่งส่วนผสมมีสัดส่วน ยาสูบ:โซเดียมไบคาร์บอเนต เป็น 4:1 ผสมให้เข้ากันด้วยมือ จนกระทั่งมีความชื้นและแข็งขึ้น จากนั้นนํา Toombak ที่ได้ใส่ไว้ในภาชนะกันอากาศเข้าออกชั่วระยะหนึ่งก่อนจําหน่าย วิธีการใช้ ปั้น Toombak เป็นลูกกลมน้ําหนักประมาณ 10 กรัม เรียกว่า saffa นํา saffa วางไว้ระหว่าง เหงือกกับริมฝีปากหรือกระพุ้งแก้ม หรือวางไว้ใต้ลิ้นบนพื้นของช่องปาก (floor of the mouth) ดูดช้าๆ เป็นเวลา 10-15 นาที ผู้ใช้ที่เป็นชายมักจะบ้วนน้ําลายทิ้ง ส่วนผู้หญิงมักจะกลืนน้ําลายที่ออกมาลงไปขณะอม saffa เมื่อเอา saffa ออกจากปากผู้ใช้มักจะบ้วนปากด้วยน้ํา ชื่อตราสินค้า: El-Sanf, Wad Amari, และ Sultan El-Khaif ชื่อสามัญ: ไม่มี 12. Tuibur (Hidakphu) Tuibur เป็นน้ํายาสูบ (tobacco water) เตรียมโดยให้ควันของยาสูบผ่านน้ํา มักจะใช้กันในรัฐทาง ตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศอินเดีย ซึ่งได้แก่รัฐมณีปุระ (Manipur), รัฐมิโซรัม (Mizoram), รัฐสิกขิม (Sikkim), และรัฐตริปุระ (Tripura) วิธีการใช้ ใช้สําหรับกลั้วคอหรือจิบแล้วปล่อยให้อยู่ในช่องปาก 5-10 นาที แล้วบ้วนออก 13. Twist/roll Twist/roll เป็นผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดเคี้ยวที่ทําขึ้นจําหน่ายในลักษณะเป็นหัตถกรรม (hand-made) โดย นําใบยาที่บ่มในอากาศ หรือบ่มด้วยไฟมาใส่ในสารสกัดจากใบยาสูบที่มีลักษณะเหมือนทาร์ (tar) พร้อมด้วยสาร ปรุงแต่งจากนั้นนํามาบิดให้เป็นเส้นเหมือนเชือก และทําให้แห้ง ผลผลิตที่ได้จะนํามาจําหน่ายเป็นชิ้นเล็กๆ (ประมาณ 5 กรัม) หรือขนาดใหญ่กว่านี้ขึ้นกับจํานวนของใบยาในแต่ละขด twist/roll นี้มีใช้ในแถบอเมริกาเหนือ วิธีการใช้ ใช้เคี้ยวในช่องปาก

15

ชื่อตราสินค้า: Conwood (Conwood products), R.C. Owen (R.C. Owen product), R.J. Reynolds (R.J. Reynolds product) ชื่อสามัญ: chewing tobacco, spit tobacco ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่มียาสูบรวมกับส่วนประกอบอื่นๆ 1. ChimÓ ChimÓ เป็นผลิตภัณฑ์ที่มีเฉพาะในประเทศเวเนซูเอลา (Venezuela) มีส่วนประกอบซึ่ง ได้แก่ ใบยาสูบ, โซเดียมไบคาร์บอเนต, น้ําตาลทรายแดง (brown sugar), ขี้เถ้าจากต้น MamÓn (Melicocca bijuga) วานิลา (vanilla) และสารปรุงแต่งโป๊ยกั๊ก (anisette flavourings) ส่วนประกอบในผลิตภัณฑ์นี้จะแตกต่างกันไปในแต่ละ ท้องถิ่น การเตรียมใบยาสูบทําโดยนํามาบดและต้มเป็นเวลาหลายชั่วโมง เพื่อแยกส่วนที่เป็นแป้งและเส้นใยออกไป ส่วนที่เหลือจะเป็นผลิตภัณฑ์ที่เข้มข้น โดยที่ใบยาสูบ 10 กิโลกรัมจะได้สารป้าย 1 กิโลกรัม จากนั้นนําผลิตภัณฑ์มา เก็บให้ได้ที่ (maturation) โดยใส่ไว้ในภาชนะที่มาจากธรรมชาติหรือ ‘taparas’ (ผลแห้งจากต้น Tapara) หรือห่อ ด้วยใบกล้วยทิ้งไว้ระยะหนึ่งเพื่อให้ได้รสชาด นําสารป้ายที่ได้ที่แล้วมาปรุงรสด้วยส่วนประกอบดังกล่าวข้างต้น ผลิตภัณฑ์ที่ได้จะถูกบรรจุในกระป๋องเล็กๆ หรือห่อเป็นแท่งทรงกระบอกคล้ายลูกอม วิธีการใช้ นํา chimÓ ในปริมาณเล็กน้อย วางไว้ระหว่างเหงือกกับกระพุ้งแก้มหรือริมฝีปาก ใช้ดูดโดยทิ้งไว้ ประมาณ 30 นาที แล้วจึงบ้วนส่วนผสมของ chimÓ และน้ําลายออกไป ชื่อตราสินค้า: San Carleño, El Tovareño, El Tigrito, El Sabroso, El Gran Búfalo, El Dragón, El Morichal ชื่อสามัญ: ไม่มี 2. Iq’mik Iq’mik ทําจากใบยาสูบที่บ่มด้วยไฟผสมกับ punk ash ซึ่งได้จากการเผาราชนิดหนึ่งที่ขึ้นอยู่บนเปลือก ของต้น birch โดยทั่วไปส่วนประกอบแตละอย่ ่างมีจําหน่ายในร้านชาหรํ ือร้านค้าปลีก และผู้ใช้จะนํามารวมกันกอน่ ใช้ ผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์นี้ได้แก ่ คนพื้นเมืองของอลาสก้า (Alaska) ทางส่วนตะวันตกเฉียงเหนือของทวีปอเมริกา วิธีการใช้ นํา iq’mik มาหยิบมือหนึ่ง เพื่อใช้เคี้ยว ผู้ใช้อาจเคี้ยว iq’mik ก่อน (pre-chew) แล้วเก็บไว้ใน กล่องเล็กๆ เพื่อให้คนอื่นๆ เช่น เด็ก หรือ ทารกที่ฟันกําลังขึ้นใช้ในภายหลัง ชื่อตราสินค้า: ไม่ม ี ชื่อสามัญ: ไม่มี 3. Khaini Khaini ทําจากใบยาสูบชนิด N. rustica และ/หรือ N. tabacum โดยนํามาหั่นหยาบๆ และตากแห้ง หรือหมัก แล้วนํามาบดให้เล็กลงอีก ผู้ใช้มักจะเตรียม Khaini ในเวลาที่จะบริโภค แต่ผลิตภัณฑ์ในแบบที่พร้อม บริโภคก็มจี ําหน่ายเช่นเดียวกัน ผลิตภัณฑ์นี้ใช้กันในแถบเอเชียใต้ รวมทั้งอนุทวีปอินเดีย

16

วิธีการใช้ ผู้ใช้จะนําใบยาสูบที่ถูกบดละเอียดมาหยิบมือหนึ่งวางบนฝ่ามือ เติมสารป้ายปูนขาว (slaked lime paste) เล็กน้อย ใช้นิ้วหัวแม่มือถูให้เข้ากัน แล้วใส่ปากเคี้ยวหรือดูด ชื่อตราสินค้า: Raja, Kuber ชื่อสามัญ: ไม่มี 4. Maras ส่วนประกอบของ Maras ได้แก่ ใบยาสูบชนิด N. rustica ซึ่งตากแห้งแล้วนํามาบดผสมกับขี้เถ้าไม้ เช่น โอ๊ค (oak), วอลนัท (walnut) หรือเถาองุ่น (grapevine) ในอัตราส่วน 1:2 หรือ 1:3 ตามลําดับ จากนั้นพรมน้ําลง ในส่วนผสมเพื่อให้มีความชื้น Maras เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้กันอย่างกว้างขวางในภาคตะวันออกเฉียงใต้ของประเทศ ตุรกี โดยเฉพาะอย่างย่งในเมิ ือง Kahramanmaras และ Gaziantep วิธีการใช้ นําส่วนผสมประมาณ 1 กรัม มาทาระหว่างริมฝีปากล่างด้านในกับเหงือกเป็นเวลา 4-5 นาที ทา ซ้ําวันละหลายครั้ง และบางคนอาจจะนอนหลับ โดยมีผงนี้อยู่ในปาก 5. Naswar (Nass/niswar) Naswar ประกอบด้วยยาสูบท้องถิ่นที่นํามาตากแห้ง ทําให้เป็นผง ผสมกับขี้เถ้า น้ํามัน สารปรุงแต่ง เช่น กระวาน (cardamom), เมนทอล, สารที่ให้สี (indigo) และในบางท้องถิ่นอาจผสมปูนขาวด้วย วิธีการทําเทน้ําลง ในหลุมที่ฉาบด้วยซีเมนต ์ เติมปูนขาว ตามด้วยยาสูบ จากนั้นจึงเติมสารแต่งสีและแตงรส่ ทุบและผสมส่วนประกอบ ให้เข้ากันด้วยฆ้อนไม้หนักๆ น้ํามันที่ใส่แตกต่างกันในแต่ละท้องที่ เติมนํ้าและปั้นส่วนผสมที่ได้เป็นลูกกลม ผลิตภัณฑ์นี้ใช้กันแพร่หลายในประเทศอัฟกานิสถาน อิหร่าน ปากีสถาน สาธารณรัฐต่างๆ ที่อยู่ในทวีปเอเชีย ตอนกลาง และประเทศอัฟริกาใต้ วิธีการใช้ ใช้วางไว้ใต้ลิ้น แล้วดูด ชื่อตราสินค้า: ไม่มี ชื่อสามัญ: naswar, niswar 6. Shammah Shammah เป็นส่วนผสมของยาสูบผง, ปูนขาว, ขี้เถ้า, พริกไทยดํา, น้ํามันและสารปรุงแต่ง ผลิตภัณฑ์ที่ ได้จะเป็นผงสีเขียว-เหลือง เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้กันในแถบตะวันออกกลางรวมทั้งบางส่วนของประเทศซาอุดิอารเบีย ตอนใต้ และเยเมน วิธีการใช้ วางผลิตภัณฑ์นี้ไว้ที่กระพุ้งแกม้ หรือริมฝีปากล่าง ผู้ใช้จะดูดและบ้วนเศษที่ไม่ละลายออกมา 7. Zarda Zarda ประกอบด้วยยาสูบ, ปูนขาว, เครื่องเทศ และสีจากผัก นําใบยาสูบมาทําให้เป็นชิ้นๆ แล้วต้มกับ ปูนขาว และเครื่องเทศจนกระทั่งแห้ง ทําส่วนผสมที่ได้ให้แห้งและแต่งด้วยสีที่ได้จากผัก Zarda ที่เตรียมขึ้นนี้

17

มักจะใช้เป็นส่วนประกอบใน betel quid พบการใช้ Zarda ในประเทศอินเดีย และแถบตะวันออกกลาง โดยรู้จัก กันในชื่อ dokta ในรัฐเบงกอลตะวันตก (West Bengal) ของประเทศอินเดีย วิธีการใช้ ใช้เคี้ยวพร้อมกับหมากที่ตัดเป็นชิ้นละเอียดและเครื่องเทศ ชื่อตราสินค้า: Baba, Bharat, Gopal ชื่อสามัญ: ไม่มี ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันซึ่งส่วนประกอบหลักเป็นหมากและพลู และมีใบยาสูบเป็นส่วนผสม 1. Betel quid with tobacco (Paan/Pan Masala) Betel quid with tobacco มีส่วนประกอบที่สําคัญ 4 อย่างคือ 1) ใบพลู (betel leaf หรือ Piper betle), 2) หมาก (areca nut หรือ Areca catechu), 3) ปูนขาว และ 4) ยาสูบ เมื่อพิจารณาส่วนประกอบ ทั้งหมดนี้ ยาสูบจัดเป็นส่วนประกอบที่สําคัญที่สุดสําหรับผู้ที่ใช้เป็นประจํา ผู้ใช้อาจเตรียมผลิตภัณฑ์นี้ได้เองที่บ้าน หรือซื้อจากผู้ที่เตรียมไว้จําหน่าย ใบยาสูบที่นํามาใช้เป็นส่วนผสมอาจเป็นชนิดที่ไม่ได้ผ่านกระบวนการ (unprocessed) หรือเป็นชนิดที่ผ่านกระบวนการผลิตจากโรงงาน (processed หรือ manufactured form) การ เตรียมยาสูบทําโดย นํายาสูบซึ่งอาจเป็นยาสูบดิบ (raw) ยาสูบตากแห้ง (sun-dried) หรือยาสูบที่ผ่านการผิงไฟ (roasted form) มาสับละเอียดหรือทําให้เป็นผงและเติมกลิ่น (scented) อีกวิธีหนึ่งทําโดย นําใบยาสูบมาต้ม ทํา ให้เป็นสารป้าย และเติมกลิ่นด้วยน้ํากุหลาบ (rosewater) หรือน้ําหอม พบการใช้ได้ในแถบเอเชียกลาง, ตะวันออก , ใต้ และตะวันออกเฉียงใต้ และในเขตแปซิฟิกตะวันตก (western Pacific region) รวมทั้งในชุมชนผู้อพยพที่มา จากเขตเหล่านี้ วิธีการใช้ ใช้ใส่ในปากและเคี้ยว ชื่อตราสินค้า: Manikchand, Mahak, Pan Parag #1, Vimal, Crane, Rajdarbar, Kuber, Yamu, Badshah, Tulsi, Rahat, Pan King, Jubilee, Kanchan ชื่อสามัญ: betel quid 2. Gutka (Gutkha) Gutka เป็นผลิตภัณฑ์ที่ผลิตขึ้นเพื่อจําหน่าย ประกอบด้วยยาสูบที่ตากแห้งนํามาอบ และสับละเอียด, หมาก, ปูนขาว และสารสกัดจากต้นไม้สายพันธุ์กระถิน (catechu) ผสมกับส่วนประกอบอื่นๆ อีกเช่น สารปรุงแต่ง และสารให้ความหวาน (sweeteners) ผลิตภัณฑ์นี้มีจําหน่ายเป็นถุงเล็กๆ เพื่อใช้ได้หมดในแต่ละครั้ง มีการใช้ ผลิตภัณฑ์นี้ในแถบเอเชียใต้ รวมทั้งอนุทวีปอินเดีย และในกลุ่มชนจากทวีปเอเชียที่อพยพไปอยู่ในประเทศอื่น โดยเฉพาะประเทศแคนาดา, สหราชอาณาจักร และสหรัฐอเมริกา (International Agency for Research on Cancer, 2004) วิธีการใช้ ใช้วางในปาก ดูดและเคี้ยว น้ําลายที่ออกมาขณะใช้ ผู้ใช้อาจบ้วนออกมา หรือกลืน ชื่อตราสินค้า: Manikchand, Moolchand. Tulsi, Shimla, Sikandar, Pan Parang

18

ชื่อสามัญ: ไม่มี 3. Mawa Mawa เป็นส่วนผสมของหมากชิ้นเล็กๆ ที่ตากแห้ง ใบยาสูบที่บดแล้ว และปูนขาว ส่วนผสมที่ได้จะมี หมากร้อยละ 95 โดยน้ําหนัก ผลิตภัณฑ์นี้ใช้กันในแถบเอเชียใต้ รวมทั้งอนุทวีปอินเดีย วิธีการใช้ ใช้เคี้ยวในปากประมาณ 10-20 นาที ชื่อตราสินค้า: ไม่มี ชื่อสามัญ: ไมม่ ี ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันอื่นๆ นอกจากผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว ในระยะเวลา 10 กว่าปีที่ผ่านมาได้มีการพัฒนา ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันรูปแบบใหม่ๆ ออกมาทดสอบหรือจําหน่ายในท้องตลาด เช่น ยาอมนิโคติน (nicotine lozenge) ซึ่งทําจากผงยาสูบ (powdered tobacco), มิ้นท์ และยูคาลิปตัส (eucalyptus) นํามาอัดเป็นเม็ดและละลายได้ในปาก ชื่อตราสินค้าคือ Ariva และ Cigalett มีจําหน่ายในปี 2002 โดยบรรจุแผงละ 10 เม็ด ผู้ผลิตอ้างว่าผลิตภัณฑ์นี้มีสารพิษกลุ่มไนโตรซามีนที่มีเฉพาะยาสูบในปริมาณต่ํา ผลิตภัณฑ์นี้มีจําหน่ายในร้านขายยาในประเทศสหรัฐอเมรกาิ แต่ปริมาณการจําหน่ายไม่มากนัก ผลตภิ ัณฑ์ที่มีชื่อว่า Stonewall Hard Snuff เป็นผลิตภัณฑ์ใหม่อีกชนิดหนึ่งที่สามารถละลายได้ (dissolvable) และมี TSNAs ต่ํา ในสหราชอาณาจักรมียาสูบหรือนิโคตินที่ทําเป็นยาอม ซึ่งยังไม่ได้ขึ้นทะเบียน (unlicensed) ได้แก่ Stoppers และ Stubit วางจําหน่ายในร้านขายยา โดยใช้เป็นผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่ที่ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียน หมากฝรั่งยาสูบ (Tobacco chewing gum) ผลิตและออกวางจําหน่ายภายใต้ยี่ห้อ ‘Fire’ โดยบริษัท Swedish Match ในปี 2003 เพื่อเป็นผลิตภัณฑ์ทางเลือกของยาสูบและได้รับการทดสอบตลาดในเมืองโตเกียว ประเทศญี่ปุ่น บุหรี่อิเล็กทรอนิก (electronic cigarette, e-cigarette) เป็นผลิตภัณฑ์ที่จะสร้างความรู้สึกเช่นเดียวกับ การสูบบุหรี่ ผู้สูบบุหรี่อิเล็กทรอนิก จะได้รับนิโคติน และสารเคมีโพรไพลีนไกลคอล (propylene glycol, PG) ที่ เป็นละอองมีลักษณะคล้ายควันบุหรี่ โดยจะบรรจุในรูปแท่ง (cartridge) ควบคุมโดยระบบอิเล็กทรอนิก ผลิตภัณฑ์ นี้เข้าสู่ตลาดของทวีปยุโรป และประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2006 และ ค.ศ. 2007 ตามลําดับ ข้อมูลต่างๆ เกี่ยวกับการจําหน่ายและกลยุทธ์ทางการตลาดของบุหรี่อิเล็กทรอนิกยังมีน้อย แม้จะมีการเน้นให้เห็นว่าผลิตภัณฑ์ นี้แพร่หลายและเป็นที่นิยมอย่างรวดเร็ว แต่การค้าขายบุหรี่อิเล็กทรอนิกมักจะทํากันโดยผ่านทางอินเทอร์เน็ต ใน เดือนมกราคม ปี ค.ศ. 2009 Ruyan Group Ltd มีรายได้จากการจําหน่ายบุหรี่อิเล็กทรอนิกทั่วโลกประมาณ 54 ล้านดอลลาร์สหรัฐ ขณะที่ Vapor Corp รายงานยอดจําหน่าย 7.95 ล้านดอลลาร์สหรัฐ แต่ยังนับว่าต่ําเมื่อ เปรียบเทียบกับอุตสาหกรรมยาสูบที่ทํายอดขายประมาณ 50,000 ล้านดอลลาร์สหรัฐจากการขายบุหรี่ชนิดอ่อน (light cigarettes) ในปี ค.ศ. 2009 (Noel และคณะ 2011)

19

ยาสูบไร้ควันชนิดแท่ง (smokeless tobacco stick) มีลักษณะเป็นแท่งไม้ยาว 2.5 นิ้วซึ่งมียาสูบ บดละเอียดซึ่งปรุงรสแล้วเคลือบอยู่ประมาณ 2 ใน 3 ส่วน เพื่อให้ผู้ใช้วางแท่งยาสูบไร้ควันไว้ในปากจนยาสูบหมด ไปจึงทิ้งนําแท่งไม้ออกทิ้งไป ผู้ใช้ไม่ต้องบ้วนน้ําลายระหว่างที่ใช้ผลิตภัณฑ์นี้ (Reid, 2011)

2.2 การผลิต การบริโภค และความชุกของการใช้ผลิตภัณฑยาส์ ูบไร้ควนั (Production, consumption and prevalence of use of smokeless tobacco products) รายงานส่วนใหญ่ที่จะนําเสนอต่อไปนี้มาจาก IARC Monographs on the Evaluation of carcinogenic Risks to Humans, Volume 89 ปี ค.ศ. 2007 (International Agency for Research on Cancer 2007) และ Scientific Opinion on the Health Effects of Smokeless Tobacco Products (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks, 2008) รวมทั้งข้อมูลอื่นๆ ที่มี การตีพิมพ์ระหว่างปี ค.ศ. 2000-2010 การนําเสนอข้อมูลจะแยกตามชนิดของผลิตภัณฑ์ถ้าเป็นไปได้ ยกเว้นในกรณีที่การสํารวจไม่ได้วัดหรือ นําเสนอการบริโภคผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดแยกจากกัน การรายงานจะเป็นไปในลักษณะของการบริโภคผลิตภัณฑ์ ยาสูบไร้ควันโดยรวม หรือเป็นความชุกของการใช้โดยรวม นอกจากนี้ผลการสํารวจในหลายประเทศ อาจจะไม่ได้ชี้ ชัดว่ามีการใช้ snuff ชนิดใด แต่ส่วนใหญ่มักจะเป็นชนิดเปียก และมักจะใช้ทางช่องปาก ทวีปยุโรป (Europe) ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่ใช้บริโภคทางช่องปากประเภท moist snuff ซึ่งเรียกว่า snus ในประเทศสวีเดน ถูกห้ามจําหน่ายโดยสิ้นเชิง (totally banned) ในประเทศสมาชิกสหภาพยุโรป ยกเว้นประเทศสวีเดน ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม ค.ศ. 1992 แต่สามารถหาซื้อได้ทางอินเตอร์เน็ต ส่วนผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันอื่นๆ ชนิดเคี้ยว และชนิด ที่ใช้ทางจมูกยังคงจําหน่ายได้ในประเทศสมาชิกสหภาพยุโรป ตารางที่ 3 และ 4 แสดงแนวโน้มของการจําหน่ายยาสูบชนิดเคี้ยว ใน 6 ประเทศ และ snuff ใน 13 ประเทศ การรายงานข้อมูลของออสเตรีย ฟินแลนด์ และฝรั่งเศส จะเป็นการจําหน่ายผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดรวมกัน และตารางที่ 5 จะแสดงค่าประมาณการบริโภคต่อหัวต่อปี (annual per capita consumption) ในประเทศ เหล่านี้ 1. ประเทศเดนมาร์ก (Denmark) การจําหน่ายยาสูบชนิดเคี้ยวในประเทศเดนมาร์กมีปริมาณลดลงตั้งแต่ช่วงต้นของทศวรรษ 1900 โดยในปี ค.ศ. 2002-2004 มีปริมาณการจําหน่ายคงที่ประมาณ 6 ตัน การจําหน่าย snuff และยาสูบชนิดเคี้ยวในปี ค.ศ. 1995 คิดเป็นร้อยละ 0.5 โดยน้ําหนักของการจําหน่ายยาสูบทุกประเภท

20

แม้ว่าประเทศเดนมาร์กจะอยู่ติดกับประเทศสวีเดนแต่ snus ไม่ได้เป็นแหล่งของนิโคตินที่สําคัญใน ประเทศ ผลิตภัณฑ์ที่ชาวเดนมาร์กส่วนใหญ่เลือกใช้เพื่อทดแทนเมื่อถูกห้ามสูบบุหรี่คือนิโคตินในรูปแบบของยา (medicinal nicotine) 2. ประเทศฟินแลนด์ (Finland) การบริโภค moist snuff ต่อหัวในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไปค่อนข้างจะคงที่จากปี ค.ศ. 1970-1987 ใน ปริมาณ 6-8 กรัมต่อคน หลังจากนั้นในช่วงปี ค.ศ. 1988-1994 จะเพิ่มขึ้นเป็น 22-29 กรัมต่อคน (ตารางที่ 5) แม้ว่าจะมีการห้ามขาย moist snuff (snus) ในประเทศฟินแลนด์ แต่จากการศึกษาการใช้ snus ในกลุ่ม เยาวชนในช่วงปี ค.ศ. 1981-2003 ของ Huhtala และคณะ (2006) พบว่าการใช้ snus กําลังเพิ่มขึ้น ขณะที่การใช้ ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยว หรือชนิดอื่นๆ พบได้น้อยมาก โดยในปี ค.ศ. 2003 พบการใช้ snus เป็นประจําหรือเป็น ครั้งคราวในร้อยละ 1, 7 และ 9 ของเยาวชนเพศชายอายุ 14, 16 และ 18 ปีตามลําดับ ส่วนในเยาวชนเพศหญิงใน กลุ่มอายุดังกล่าวพบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 จากการสํารวจแห่งชาติปี ค.ศ. 2005 พบการใช้ moist snuff มากในเพศชายอายุ 15-44 ปี โดยจะพบ ความชุกของการใช้เป็นประจํา และการใช้เป็นครั้งคราวที่สูงสุดในกลุ่มอายุ 25-34 ปี (ร้อยละ 5.3) ในเพศชาย สูงอายุพบความชุกน้อยกว่าร้อยละ 1 สําหรับในเพศหญิงพบการใช้ moist snuff น้อยมาก 3. ประเทศนอร์เวย์ (Norway) การบริโภค moist snuff ในประเทศนอร์เวย์อยู่ในรูปแบบของ Swedish snus เกือบทั้งหมด จากตาราง ที่ 4 จะเห็นว่าปริมาณการจําหน่ายเพิ่มขึ้นอย่างสม่ําเสมอจาก 295 ตันในปี ค.ศ. 1994 เป็น 550 ตันในปี ค.ศ. 2004 ซึ่งค่าประมาณการบริโภคต่อหัวต่อปีในปี ค.ศ. 2004 อยู่ที่ 149 กรัมต่อคน (ตารางที่ 5) มีการเก็บรวบรวมข้อมูลการใช้ moist snuff จากการสํารวจแห่งชาติในปี ค.ศ. 2004-2005 (ตารางที่ 6) ชี้ให้เห็นว่าความชุกของการใช้ moist snuff ปัจจุบัน (รวมการใช้เป็นประจําและการใช้เป็นครั้งคราว) ของ ประชากรเพศชายแตกต่างกันตามกลุ่มอายุ และจากการสํารวจในปี ค.ศ. 2006 เพศชายร้อยละ 11 ใช้ moist snuff เป็นประจํา และร้อยละ 7 ใช้เป็นครั้งคราว ส่วนในเพศหญิงพบการใช้น้อยกว่าร้อยละ 1 ในเพศชายที่มีอายุ 16-24 ปี พบว่าร้อยละ 18 ใช้ moist snuff เป็นประจํา และร้อยละ 17 ใช้เป็นครั้งคราว และสําหรับกลุ่มที่มีอายุ 25-34 ปี พบว่าร้อยละ 21 และร้อยละ 7 ใช้ moist snuff เป็นประจําและใช้เป็นครั้งคราวตามลําดับ ในระหว่างปี ค.ศ. 1985 และปี ค.ศ. 2005 มีรายงานว่าการใช้ moist snuff ในเยาวชนอายุ 13-15 ปี เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ขณะที่ความชุกของการสูบบุหรี่ลดลงอย่างมาก ซึ่งไม่สอดคล้องกัน การเพิ่มขึ้นของการใช้ moist snuff ของคนในกล่มอายุ ุนี้จึงไม่น่าจะเป็นการเพิ่มเพื่อทดแทนการสูบบุหรี 4. ประเทศสวีเดน (Sweden) Moist snuff หรือ snus เป็นผลิตภัณฑ์ที่มีมายาวนานในประเทศสวีเดน เนื่องจากเริ่มมีการผลิตมาตั้งแต่ ทศวรรษ 1820 ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 มีการใช้ snus กันอย่างแพร่หลายโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ใช้แรงงานเพศชาย

21

โดยมีการจําหน่ายสูงสุดในปี ค.ศ. 1920 ในปริมาณ 6,530 ตัน (ตารางที่ 4) แต่เมื่อมีการผลิตบุหรี่โรงงานในช่วง ปลายศตวรรษที่ 20 ทําให้ความนิยม snus ลดลง ในปี ค.ศ. 1960 การผลิต snus ลดลงเหลือ 2,680 ตัน (ตารางที่ 4) และผู้ที่บริโภคส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ บริษทผั ู้ผลิต Tobaksbolaget (ซึ่งต่อมาคือ Swedish Match เป็นบริษัท บุหรี่ภายในประเทศเพียงบริษัทเดียว) ตัดสินใจทําการตลาดและดัดแปลงผลิตภัณฑ์ให้ถูกปากผู้บริโภค และให้ดู ทันสมัย มีการทําโฆษณาที่จะส่งเสริม snus ให้เป็นผลิตภัณฑ์สําหรับชายหนุ่มที่ใส่ในใจสุขภาพ แต่ชอบความท้าทาย และรักการกีฬา จะเห็นว่าการจําหน่ายเริ่มกลับมาเพิ่มขึ้นตั้งแต่ปี ค.ศ. 1976 เป็นต้นมา อีกทั้งบริษัทพอใจที่จะ ขยายตลาดของ moist snuff เพียงตลาดเดียว จึงส่งเสริมให้มีการโอนย้ายผู้บริโภคจากตลาดบุหรี่ โดยยอมขาย ธุรกิจบุหรี่ให้กับบริษัทยาสูบแห่งหนึ่งของประเทศออสเตรียในปี ค.ศ. 2000 (Henningfield และ Fagerström, 2001) ดังนั้นในปี ค.ศ.2005 จะเห็นได้ว่าการผลิตเพิ่มเป็นเกือบ 7,000 ตัน การจําหน่ายซิการ์ บุหรี่มวนเอง และ ยาสูบไร้ควันรูปแบบอื่นๆ ในประเทศลดลงอย่างมาก จากตารางที่ 5 จะเห็นว่าการบริโภค moist snuff ต่อหัวใน ระหว่างปี ค.ศ. 1970 และ 2004 เพ่มขิ ึ้นอย่างสม่ําเสมอจาก 393 ถึง 922 กรัมต่อคน อัตราการสูบบุหรี่ในประชากรเพศชายของประเทศสวีเดนลดลงอย่างมากตั้งแต่ปี ค.ศ. 1980 และลดลงมา ในระดับพอๆ กันทั้งในเพศชายและเพศหญิงตั้งแต่ช่วงกลางของทศวรรษ 1990 การใช้ snus ในประชากรเพศชาย เพิ่มมากขึ้นในช่วงต้นของทศวรรษ 1970 สําหรับการใช้ snus ในเพศหญิงไม่เป็นที่ยอมรับกันในสังคมแต่ดั้งเดิม มี การติดตามความชุกของการใช้ snus ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1988-1989 และการบริโภค snus ที่เพิ่มขึ้นเป็นปรากฏการณ์ ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อไม่นานมานี้ จากการสํารวจแห่งชาติในปี ค.ศ. 2006 พบความชุกของการใช้ snus เป็นประจํามีร้อย ละ 21 ในประชากรเพศชาย และร้อยละ 4 ในประชากรเพศหญิง ส่วนความชุกของการใช้ snus เป็นครั้งคราวมี ร้อยละ 5 ในประชากรเพศชาย และร้อยละ 3 ในประชากรเพศหญิง ความชุกของการใช้ snus อาจมีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่ม และเขต เช่น ทางภาคเหนือของประเทศ จะพบการใช้ซึ่งจะพบการใช้ snus มาก อาจพบความชุกถึงกว่าร้อยละ 10 ในเพศหญิง (Stegmayr และคณะ 2005) ความชุกของการใช้ snus ในกลุ่มเพศชายซึ่งมีการศึกษาสูง และมีอายุ 18-39 ปี (ร้อยละ20) จะสูงกว่าใน กลุ่มเพศชายอายุ 60-84 ปี (ร้อยละ 5) สําหรับความชุกในเพศชายที่มีการศึกษาตํ่าจะเป็นร้อยละ 32 และร้อยละ 7 ตามลําดับ สําหรับเพศหญิงในเขตเมืองที่มีอายุ 30-69 ปี กลุ่มที่มีการศึกษาสูงจะสูบบุหรี่น้อยกว่าผู้ที่มีการศึกษา ต่ํา (ร้อยละ 12 ต่อร้อยละ 25) แต่ในทางตรงกันข้ามการใช้ snus จะพบในผู้ที่มีการศึกษาสูงมากกว่าในผู้ที่มี การศึกษาต่ํา (ร้อยละ 4 ต่อร้อยละ 2) มีรายงานว่าร้อยละ 5 ของผู้หญิงที่จบการศึกษาระดับมหาวิทยาลัย อายุ 36-39 ปี ใช้ snus เป็นประจํา สําหรับความชุกของการใช้ snus และการสูบบุหรี่ในกลุ่มเยาวชน จากการศึกษาของ Rodu และคณะ (2005) ซึ่งทําการศึกษาในเด็กนักเรียน อายุ 15-16 ปี โดยใช้ข้อมูลจากการสํารวจท่ีดําเนินการโดย Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs ในระหว่างปี ค.ศ. 1989-2003 นักเรียนที่เข้ารับการ สํารวจทั้งหมดมีจํานวน 84,492 คน เป็นเพศชายร้อยละ 51 และเพศหญิงร้อยละ 49 พบว่าความชุกของการใช้

22

ยาสูบเป็นประจําในเพศชายอยู่ระหว่างร้อยละ 20-25 ตลอดช่วงการศึกษา แต่เมื่อจําแนกความชุกตามประเภท ของยาสูบ พบว่าความชุกของการสูบบุหรี่ลดลงจากร้อยละ 10 ในปี ค.ศ. 1989 เป็นร้อยละ 3.9 ในปี ค.ศ. 2003 ความชุกของการใช้ snus ระหว่างปี ค.ศ. 1990-1998 มีค่าเฉลี่ยร้อยละ 9.5 และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 13 ระหว่างปี ค.ศ. 1999-2003 ความชุกของการใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดคงที่อยู่ระหว่างร้อยละ 3-4 ความชุกของการใช้ยาสูบ เป็นประจําในเพศหญิงมีเกือบร้อยละ 20 ในปี ค.ศ. 1989 และลดลงเป็นร้อยละ 15 ซึ่งต่ํากว่าความชุกที่พบในเพศ ชายในแต่ละปี แม้ว่าความชุกของการสูบบุหรี่เป็นประจําในเพศหญิงจะค่อยๆ ลดลงจากร้อยละ 20 เป็นร้อยละ 13 แต่ก็พบว่าสูงกว่าความชุกของการสูบบุหร่ีเป็นประจําในเพศชาย 2 เท่า ส่วนความชุกของการใช้ snus และการใช้ ผลิตภัณฑ์ทั้งสองชนิดจะค่อนข้างต่ําเสมอ (ร้อยละ 1.5 หรือน้อยกว่า) สําหรับความชุกของการบริโภคยาสูบเป็น ครั้งคราวจะมีรูปแบบเช่นเดียวกับการบริโภคเป็นประจํา (ข้อสังเกต: การศึกษานี้ได้รับทุนจากอุตสาหกรรมยาสูบไร้ ควัน) 5. ประเทศสหราชอาณาจักร (United Kingdom) การบริโภคยาสูบไร้ควันจะพบได้น้อยในกลุ่มประชากรทั่วไปของประเทศสหราชอาณาจักร แต่จะพบการ ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว เช่น การเคี้ยว betel quid ที่มีส่วนผสมของยาสูบ ในชุมชนของผู้อพยพจากประเทศอินเดีย ปากีสถาน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในชุมชนของผู้อพยพจากประเทศบังคลาเทศ Croucher และคณะ (2002) ทําการศึกษาภาคตัดขวางเพื่อหาความชุกของการเคี้ยว paan ที่มีส่วนผสม ของยาสูบในกลุ่มตัวอย่างเชื้อชาติบังคลาเทศเพศหญิงที่อาศัยอยู่ในชุมชน 2 แห่งทางตะวันออกของลอนดอน โดย สุ่มตัวอย่างจากรายชื่อผู้ลงทะเบียนเลือกตั้งครั้งล่าสุดจํานวน 372 คน ผู้ตอบรับเข้าร่วมการศึกษามีจํานวน 242 คน อายุ 18-60 ปี (อายุเฉลี่ย 35.4ปี, 95% CL 33.9-36.9 ปี) พบความชุกของการเคี้ยว paan ท่ีมีส่วนผสมของ ยาสูบถึงร้อยละ 48.5 (95% CI = 42.01, 54.9) ขณะที่การสูบบุหรี่มีเพียงร้อยละ 4 (95% CI = 2.05, 7.4) ทวีปอเมริกา (America) อเมริกาเหนือ ตารางที่ 7 แสดงข้อมูลเกี่ยวกับการจําหน่าย snuff และยาสูบชนิดเคี้ยวของประเทศแคนาดา และ สหรัฐอเมริกา ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1920-2003 โดยที่ภายหลังจากปี ค.ศ. 1975 ข้อมูลของประเทศแคนาดาที่แสดงไว้จะ เป็นข้อมูลรวมของยาสูบไร้ควันทุกชนิด สําหรับค่าประมาณการบริโภคยาสูบไร้ควันต่อหัวต่อปีมีเฉพาะของประเทศ สหรัฐอเมริกาเท่านั้น (ตารางที่ 8) 1. ประเทศแคนาดา (Canada) ข้อมูลในระดับชาติของประเทศแคนาดาเกี่ยวกับการบริโภคยาสูบไร้ควัน และความชุกของการใช้ยาสูบ ประเภทนี้ เป็นข้อมูลที่รายงานไว้เป็นภาพรวมมิได้แยกชนิดของผลิตภัณฑ์ (ตารางที่ 7) จากข้อมูลในช่วงปี ค.ศ. 1989-2003 พบว่าปริมาณการจําหน่ายในประเทศแคนาดามีปริมาณค่อนข้างคงที่ คืออยู่ระหว่าง 215-284 ตัน ยกเว้นในปี ค.ศ. 2000 ที่ยอดการจําหน่ายลดลงเหลือเพียง 154 ตัน และในปี ค.ศ. 2001 ที่ยอดการจําหน่าย

23

เพิ่มขึ้นเป็น 312 ตัน ในปี ค.ศ. 1992-1997 ยอดการจําหน่ายยาสูบชนิดเคี้ยวคิดเป็นร้อยละ 20-30 ของยาสูบไร้ ควันโดยน้ําหนัก ยอดจําหน่ายส่วนใหญ่ในตลาดจะเป็น snuff ในปี ค.ศ. 1999-2003 The Canadian Tobacco Use Monitoring Surveys ได้สอบถามกลุ่มตัวอย่าง เกี่ยวกับการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว, pinch หรือ snuff พบว่าร้อยละ 13-15 ของผู้ชาย และร้อยละ 2-3 ของผู้หญิง อายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป รายงานว่าเคยใช้ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ มีรายงานการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว และผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันอื่นๆ ที่ค่อนข้างสูงในกลุ่มประชากรพื้นเมือง ในบางถิ่น กลุ่มนักกีฬาของวิทยาลัย และกลุ่มเยาวชนบางกลุ่ม 2. ประเทศสหรัฐอเมริกา (United States of America) ประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นผู้ผลิต snuff รายใหญ่ของโลก และมียอดขายเพิ่มข้นอยึ ่างมากในหลายสิบปีที่ผ่าน มา (ตารางที่ 7) โดยเพิ่มจาก 10,840 ตัน ในปี ค.ศ. 1980 เป็น 33,500 ตันในปี ค.ศ. 2003 (เพิ่มขึ้นร้อยละ 209) สําหรับยาสูบชนิดเคี้ยวยอดขายลดลงจาก 48,000 ตัน ในปี ค.ศ. 1980 เป็น 18,300 ตันในปี ค.ศ. 2003 (ลดลงร้อย ละ 62) สําหรับค่าประมาณการบริโภคยาสูบไร้ควัน พบว่าในประชากรอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป มีแนวโน้มการ บริโภคยาสูบชนิดเคี้ยวลดลงจาก 212 กรัมต่อคนในปี ค.ศ. 1970 เป็น 86 กรัมต่อคนในปี ค.ศ. 2002 ส่วนการ บริโภค snuff มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นจาก 83 กรัมต่อคนในปี ค.ศ. 1970 เป็น 143 กรัมต่อคนในปี ค.ศ. 2002 เมื่อศึกษาข้อมูลจากการสํารวจสุขภาพแห่งชาติในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2000 พบว่าประชากร เพศชายร้อยละ 4.4 และเพศหญิงร้อยละ 0.3 ใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันปัจจุบัน (current user) โดยที่จะพบผู้ใช้ ผลิตภัณฑ์เพศชายในกลุ่มอายุ 18-44 ปีมากกว่าในกลุ่มอายุ 45 ปีขึ้นไป (ร้อยละ 5-5.8 และ ร้อยละ 2.8-3.1 ตามลําดับ) ประชากรเพศชายผิวขาวที่มิใช่พวก Hispanic มักจะใช้ผลิตภัณฑ์นี้มากกว่าผู้ชายที่มีเชื้อชาติหรือชาติ พันธุ์อื่น (ร้อยละ 5.5 และ ร้อยละ 0.8-2.2 ตามลําดับ) อย่างไรก็ตามจํานวนตัวอย่างในการศึกษานี้อาจไม่เพียง พอที่จะประมาณค่าของเชื้อชาติหรือชาติพันธุ์อื่นๆ ในประเทศที่อาจมีการใช้ผลิตภัณฑ์นี้ในระดับสูง เช่น ใน อเมริกันอินเดียน (American Indians) นอกจากนี้ยังพบว่าความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในผู้ที่มีการศึกษาใน ระดับมัธยมหรือต่ํากว่ามัธยมจะสูงกว่าผู้ที่มีการศึกษาในระดับที่สูงขึ้น (ร้อยละ 5.6-5.7 และ ร้อยละ 3.4 ตามลําดับ) ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในประชากรเพศชายที่อยู่ทางใต้จะสูงกว่าพวกที่อยู่ในภาคอื่นๆ (ร้อย ละ 6.7 และ ร้อยละ 2.2-4.4 ตามลําดับ) และความชุกจะสูงสุดในประชากรเพศชายที่อาศัยอยู่นอกเขตเมืองใหญ่ที่ กําหนดโดยทางสถิติ (ร้อยละ 9.0) เมื่อเทียบกับผู้ที่อยู่ในเขตเมืองใหญ่ (ร้อยละ 3.3) มีข้อมูลในปี ค.ศ. 2000 ที่แสดงว่ามีความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในเพศชายในแต่ละรัฐอาจแตกตางก่ ัน เข่น ใน West Virginia (ร้อยละ 13.9), Montana (ร้อยละ 13.1) Wyoming (ร้อยละ 13.3), Mississippi (ร้อยละ 9.4) และ Tennessee (ร้อยละ 9.2) และจะต่ําสุดใน Massachusetts (ร้อยละ 0.2), Rhode Island (ร้อยละ 0.5), New Jersey (ร้อยละ 0.6), Connecticut (ร้อยละ 1.0) และ Hawaii (ร้อยละ 0.8)

24

การใช้ยาสูบไร้ควันในเยาวชนชาวอเมริกันมีรูปแบบเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ คือจะพบมากในเด็กผู้ชาย ในปี ค.ศ. 1986-1987 มีรายงานว่าเด็กอายุ 12-17 ปี เพศชายร้อยละ 6.1 และเพศหญิงร้อยละ 0.1 ใช้ยาสูบไร้ควัน การสํารวจระดับชาติในเยาวชนในระยะหลังมักจะรายงานความชุกของการใช้ snuff และยาสูบชนิดเคี้ยวรวมกัน โดยไม่มีรายงานแยกแต่ละผลิตภัณฑ์ ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันในนักเรียนมัธยมชายลดลงจากร้อย ละ 20.4 ในปี ค.ศ. 1993 เป็นร้อยละ 11.0 ในปี ค.ศ. 2003 เด็กผู้ชายที่ศึกษาในเกรด 9-12 จะมีการใช้ยาสูบไร้ ควันอยู่ที่ร้อยละ 9.1-13.3 ขณะที่เด็กผู้หญิงที่ศึกษาในระดับเดียวกันพบความชุกร้อยละ 1.0-3.8 และความชุกใน กลุ่มนักเรียนชายผิวขาวที่ไม่ใช่ Hispanic จะสูงกว่ากลุ่มนักเรียนที่เป็นพวก Hispanic และ/หรือนักเรียนผิวดําที่ ไม่ใช่ Hispanic (ร้อยละ 13.2, ร้อยละ 6.1 และ ร้อยละ 4.1 ตามลําดับ) Nelson และคณะ (2006) และ Mumford และคณะ (2006) ได้ศึกษาแนวโน้มการใช้ยาสูบไร้ควันใน ระหว่างปี ค.ศ. 1986-2003 โดยนําข้อมูลจากการสํารวจต่างๆ ที่ใช้กลุ่มตัวอย่างที่เป็นตัวแทนประชากรของ ประเทศมาวิเคราะห์ ผลการศึกษาที่ได้สอดคล้องกันโดยพบว่า ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันลดลงอย่างมากใน กลุ่มประชากรเพศชายอายุ 18-24 ปี นอกจากนี้ Mumford และคณะ (2006) พบว่าความชุกที่ลดลงนี้เห็นได้ ชัดเจนในกลุ่มประชากรเพศชายที่มิใช่ผิวขาว โดยในปี ค.ศ. 2001 และ ค.ศ. 2002 จะพบความชุกของการใช้ ยาสูบไร้ควันปัจจุบันได้มากในกลุ่มประชากรเพศชายที่มีลักษณะดังนี้ ผิวขาว (ร้อยละ3.7), อายุ 25-44 ปี (ร้อยละ 3.9), เรียนจบระดับมัธยมศึกษา (ร้อยละ3.8), และอาศัยอยู่นอกเขตเมืองใหญ่ซึ่งกําหนดโดยทางสถิติ (ร้อยละ 6.5) Timberlake (2009) ได้ตั้งสมมมุติฐานว่า กลุ่มผู้ใช้ยาสูบไร้ควันเพศชายนั้นอาจไม่ได้มีลักษณะเดียวกัน หมด (single group) แต่น่าจะมีกลุ่มย่อยแฝงอยู่ (latent class) จึงได้ทําการศึกษา โดยนําข้อมูลของผู้ใช้ยาสูบไร้ ควันเพศชายอายุมากกว่า 17 ปี จาก National Survey on Drug Use and Health ปี ค.ศ. 2003-2005 จํานวน 4,583 คน มาวิเคราะห์ด้วยวิธี latent-class analysis ซึ่งทําโดยอาศัยข้อมูลประชากรของแต่ละบุคคล และข้อมูล ที่เกี่ยวกับยาสูบไร้ควัน ผลการศึกษาพบว่าแม้ผู้ใช้ยาสูบไร้ควันเพศชายจะเป็นพวกผิวขาวเป็นส่วนใหญ่ แต่ก็ยังมี ความหลากหลาย (heterogenous) ในเรื่องที่เกี่ยวกับการศึกษา, อาชีพ และถิ่นที่อยู่อาศัย ทําให้สามารถจําแนก ผู้ใช้ยาสูบไร้ควันดังกล่าวออกเป็น 4 กลุ่มย่อย คือ older chew users (ร้อยละ 17.2), younger poly-tobacco users (ร้อยละ 28.7), skilled laborers with high school diploma (ร้อยละ 27.5) และ educated professionals (ร้อยละ 26.6) ซึ่งในแต่กลุ่มย่อยจะมีลักษณะเฉพาะเป็นที่สังเกตได้ดังแสดงในตารางที่ 9 ยาสูบชนิดเคี้ยว (Chewing Tobacco) ตารางที่ 10 แสดงข้อมูลโดยละเอียดของยาสูบชนิดเคี้ยว 3 ประเภทใหญ่ๆ ที่มีการผลิตในประเทศ สหรัฐอเมริกาในระหว่างปี ค.ศ. 1981-2003 ซึ่งได้แก่ loose-leaf, plug และ twist พบว่า loose-leaf tobacco ยังป็นรูปแบบที่มีการผลิตมากที่สุดในช่วงเวลาดังกล่าว และมีส่วนแบ่งตลาดคิดเป็นร้อยละ 94 โดยน้ําหนักของ ยาสูบชนิดเคี้ยว อย่างไรก็ตามการผลิตยาสูบชนิดเคี้ยวทุกชนิดมีปริมาณลดลงในช่วงระยะเวลาดังกล่าว ปริมาณ

25

การบริโภคต่อหัวในผู้ที่อายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไปก็มีแนวโน้มเช่นเดียวกันคือลดลงร้อยละ 68 จาก 273 กรัมต่อคน ใน ปี ค.ศ. 1980 เป็น 86 กรัมต่อคน ในปี ค.ศ. 2002 (ตารางที่ 8) ผู้ที่ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวในประเทศสหรัฐอเมริกาส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย อย่างไรก็ตามผู้หญิงในกลุ่มประชากร ย่อย (subpopulation) บางกลุ่ม เช่น อเมริกันอินเดียน และชุมชนพื้นเมืองในอลาสกา ก็มีการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว ค่อนข้างสูงเช่นกัน ตารางที่ 11 แสดงแนวโน้มของควมชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันชนิดต่างๆ ในผู้ใหญ่ในระหว่างปี ค.ศ. 1970 และ 2000 โดยแบ่งตามเพศ และอายุ โดยท่ีข้อมูลนี้เป็นข้อมูลของผู้ที่ไม่สูบบุหรี่โรงงาน แต่อาจจะสูบ ซิการ์หรือไปป์ จะเห็นว่าความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวจากปี ค.ศ. 1970-2000 มีแนวโน้มลดลงในผู้ชายที่อายุ ตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป (จากร้อยละ 3.3-9.4 เป็นร้อยละ 1.8-2.6) ส่วนในกลุ่มอายุ 18-24 ปี และ 25-34 ปีมีความชุก เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (ร้อยละ 1.8 และ 2.2 เป็นร้อยละ 2.9 และ 3.5 ตามลําดับ) สําหรับในผู้หญิงความชุกของการใช้ ยาสูบชนิดเคี้ยวมีแนวโน้มลดลงในช่วงเวลาดังกล่าวในทุกกลุ่มอายุ (ร้อยละ 0.3-1.0 ในปี ค.ศ. 1970 เป็นร้อยละ 0.0-0.2 ในปี ค.ศ. 2000) ตารางที่ 12 แสดงความชุกตามลักษณะข้อมูลประชากรเพศชายผู้ใช้ยาสูบปัจจุบันชนิดเคี้ยว จาก National Health Interview Survey ในปี ค.ศ. 2000 พบว่าผู้ที่มีอายุ 18-44 ปีใช้ผลิตภัณฑ์นี้มากกว่าผู้ที่อายุ ตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป (ร้อยละ 3.0-3.2 และ ร้อยละ 1.9-2.2 ตามลําดับ) ชายผิวขาวที่มิใช่พวก Hispanic มักจะใช้ ผลิตภัณฑ์นี้มากกว่าผู้ชายเช้อชาตื ิหรือชาติพันธุ์อื่น (ร้อยละ 3.2 และ ร้อยละ 0.5-1.5 ตามลําดับ) นอกจากนี้ในผู้ที่ มีการศึกษาในระดับต่ํากว่ามัธยมยังพบความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันสูงกว่าในผู้ที่มีการศึกษาตั้งแต่ระดับมัธยม ขึ้นไป (ร้อยละ 3.9 และ ร้อยละ 2.2-2.7 ตามลําดับ) ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในผู้ที่อยู่ทางใต้จะสูงกว่า พวกที่อยู่ในภาคอื่นๆ (ร้อยละ 3.6 และ ร้อยละ 1.5-2.6 ตามลําดับ) และความชุกจะสูงสุดในผู้ที่อาศัยนอกเขต เมืองใหญ่ (ร้อยละ 5.2) เมื่อเทียบกับผู้ที่อยู่ในเขตเมืองใหญ่ (ร้อยละ 2.0) Snuff Moist snuff เป็นรูปแบบของ snuff ที่มีขายมากที่สุดในประเทศสหรัฐอเมริกา คิดเป็นร้อยละ 95 โดย นํ้าหนักของตลาด snuff ในปี ค.ศ. 2001 การขาย dry snuff ค่อยๆ ลดลงจาก 3,678.7 ตันในปี ค.ศ. 1986 เป็น 1,526.2 ตัน ในปี ค.ศ. 2001 ขณะที่การขาย moist snuff ค่อยๆ เพิ่มขึ้นจาก 16,391.0 ตัน เป็น 28,980.0 ตัน ในช่วงเวลาเดียวกัน (ตารางที่ 13) ปริมาณการบริโภค moist snuff ต่อหัวในประเทศสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นทุกปี ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1981 ยกเว้นที่มีลดลงบ้างในปี ค.ศ. 1986-1989 (ตารางที่ 8) จากตารางที่ 11 แสดงให้เห็นว่าความชุกของการใช้ snuff ในผู้ชายมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นในกลุ่มอายุ 18- 44 ปี (ร้อยละ 0.5-0.8 ในปี ค.ศ. 1970 เป็นร้อยละ 3.0-3.4 ในปี ค.ศ. 2000) ความชุกในกลุ่มอายุ 45-64 ปี ค่อนข้างคงที่ (ร้อยละ 1.8 ในปี ค.ศ. 1970 เป็นร้อยละ 1.7 ในปี ค.ศ. 2000) และความชุกในกลุ่มอายุตั้งแต่ 65 ปี ขึ้นไป มีแนวโน้มลดลงจากร้อยละ 4.0 ในปี ค.ศ. 1970 เป็นร้อยละ 0.9 ในปี ค.ศ. 2000 สําหรับความชุกของการ

26

ใช้ snuff ในผู้หญิงในช่วงเวลาดังกล่าวมีแนวโน้มลดลงในทุกช่วงอายุ จากร้อยละ 0.2-4.0 ในปี ค.ศ. 1970 เป็น ร้อยละ 0.0-0.5 ในปี ค.ศ. 2000 ตารางที่ 12 แสดงความชุกตามลักษณะข้อมูลประชากรเพศชายผู้ใช้ snuff ปัจจุบัน จาก National Health Interview Survey ในปี ค.ศ. 2000 พบผู้ใช้ผลิตภัณฑ์นี้อยู่ในกลุ่มอายุ 18-44 ปี มากกว่าในกลุ่มอายุ ตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป (ร้อยละ 3.4-3.6 และ ร้อยละ 1.0-1.7 ตามลําดับ) ผู้ชายผิวขาวที่มิใช่พวก Hispanic มักจะใช้ ผลิตภัณฑ์นี้มากกว่าผู้ชายเชื้อชาติหรือชาติพันธุ์อื่น (ร้อยละ 3.3 และ ร้อยละ 0.4-1.4 ตามลําดับ) นอกจากนี้ในผู้ที่ มีการศึกษาในระดับมัธยม พบความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันสูงกว่าผู้ที่มีการศึกษาต่ํากว่ามัธยมหรือสูงกว่าระดับ มัธยมขึ้นไป (ร้อยละ 3.8 และ ร้อยละ 1.9-2.8 ตามลําดับ) ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในผู้ที่อยู่ทางภาคใต้จะ สูงกว่าพวกที่อยู่ในภาคอื่นๆ (ร้อยละ 4.1 และ ร้อยละ 1.2-2.6 ตามลําดับ) และความชุกจะสูงสุดในผู้ที่อาศัยนอก เขตเมืองใหญ่ (ร้อยละ 5.4) เมื่อเทียบกับผู้ที่อยู่ในเขตเมืองใหญ่ (ร้อยละ 1.9) กลุ่มประชากรที่มีความชุกของการใช้สูง (Population groups with a high prevalence of use) ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันสูงมากในคนบางกลุ่ม เช่น มีรายงานความชุก ของการใช้ยาสูบไร้ควัน (รวมการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวและ snuff) ร้อยละ 35-46 ในนักเบสบอลมืออาชีพ โดยที่ส่วน ใหญ่จะใช้ snuff มากกว่า (ร้อยละ 75-90 ของผู้ใช้ปัจจบุ ัน) มีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในอัตราที่สูงในกลุ่มนักกีฬามหาวิทยาลัย พบว่านักกีฬามหาวิทยาลัยใน National Collegiate Athletic Association ปี ค.ศ. 1996 มากกว่าร้อยละ 20 เป็นผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควัน โดยมี ความชุกร้อยละ 6-55 ในกลุ่มทีมชาย และร้อยละ 1-22 ในกลุ่มทีมหญิง ผู้ที่ใช้ snuff อย่างเดียวมีมากกว่าผู้ที่ใช้ ยาสูบชนิดเคี้ยวอย่างเดียว แต่ผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดก็พบได้บ่อย พบการใช้ยาสูบไร้ควันที่เพิ่มมากขึ้นในกลุ่มนักกีฬาโรงเรียนมัธยม เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้เป็น นักกีฬา รูปแบบที่พบจะเป็นเช่นเดียวกับที่พบในนักกีฬามหาวิทยาลัย โดยที่ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันมักจะใช้ snuff อย่างเดียว (ร้อยละ 40) หรือใช้ทั้ง snuff และยาสูบชนิดเคี้ยว (ร้อยละ 52) ส่วนผู้ที่ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมี เพียงร้อยละ 8 นอกจากนี้ในประเทศสหรัฐอเมริกายังมีข้อมูลที่บ่งชี้ว่า ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันจะค่อนข้างสูงใน กลุ่มทหาร โดยจะพบร้อยละ 15-46 และพบว่าสัดส่วนของการใช้ snuff ต่อการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวเท่ากับ 3:1 เป็น อย่างน้อย อเมริกาใต้ (South America) ข้อมูลเกี่ยวกับความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในแถบอเมริกาใต้มีค่อนข้างจํากัด และเป็นข้อมูลที่ได้จาก Global Youth Tobacco Survey (GYTS) ที่สํารวจในเด็กนักเรียนอายุ 13-15 ปีจากประเทศในละตินอเมริกา และความชุกที่รายงานเป็นความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันและยาสูบที่ไม่ใช่บุหรี่โรงงานรวมกัน (ตารางที่ 14)

27

ความชุกมีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ โดยพบความชุกต่ําสุดร้อยละ 2.6 ในเมือง Coquimbo ประเทศ ชิลี และความชุกสูงสุดร้อยละ 17.6 ในเมือง Zamora ประเทศเอควาดอร์ ทวีปเอเชีย (Asia) ในทวีปเอเชียโดยเฉพาะแถบเอเชียใต้พบความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันสูง และในระยะหลาย 10 ปีที่ ผ่านมา มีผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันแบบใหม่ๆ เกิดขึ้นเพ่ือล่อลวงลูกค้ารายใหม่ นอกจากจะพบการใช้ยาสูบไร้ควัน เพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ชายแล้ว ยังพบในกลุ่มเด็กวัยรุ่น กลุ่มผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ และในกลุ่มผู้อพยพที่มีถิ่นกําเนิดจาก แถบเอเชียใต้ มีรายงานว่าประชากรมากกว่า 250 ล้านคนในกลุ่มประเทศสมาชิกขององค์การอนามัยโลกที่อยู่ใน ภูมิภาคเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ใช้ยาสูบไร้ควัน ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 17 ของประชากรทั้งหมด ในจํานวนนี้ร้อยละ 82 อยู่ในประเทศอินเดีย และร้อยละ 13 อยู่ในประเทศบังคลาเทศ ข้อมูลที่นําเสนอในส่วนนี้มาจาก National หรือ Sub-national surveys หรือจากการศึกษาที่มีกลุ่ม ตัวอย่างขนาดใหญ่ 1. ประเทศบังคลาเทศ (Bangladesh) ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่ใช้ส่วนใหญ่ ได้แก่ Zarda, Khiwam และ gul ซึ่งผลิตภายในประเทศ และ นําเข้าจากประเทศอินเดีย มีการประเมินว่าผู้หญิงในชนบทของประเทศบังคลาเทศร้อยละ 20-30 ใช้ยาสูบไร้ควัน ยาสูบที่ใช้ส่วน ใหญ่จะเป็นส่วนประกอบส่วนหนึ่งของ betel quid จากรายงานการศึกษาการแทรกแซงโรคไม่ติดต่อในกรุงธากา (Dhaka Metropolitan City) ปี ค.ศ. 2001 ซึ่งใช้กลุ่มประชากรตัวอย่าง 638 คน พบความชุกของการใช้ยาสูบ ชนิดเคี้ยวร้อยละ 26 โดยในจํานวนนี้ร้อยละ 85 เป็นผู้ใช้เป็นประจําทุกวัน และร้อยละ 15 ใช้เป็นครั้งคราว จากการศึกษาเพื่อเฝ้าติดตามพฤติกรรมสุขภาพของประชากรจํานวน 11,409 คน ในชุมชนทั้งเขตชนบท และเขตเมือง เมื่อเริ่มต้นการศึกษาพบว่ามีผู้ใช้ยาสูบปัจจุบันชนิด gul 169 คน (ร้อยละ 1.5) โดยเป็นผู้ที่อยู่ในกลุ่ม เมืองร้อยละ 2 และอยู่ในกลุ่มชนบทร้อยละ 0.5 การใช้ gul พบได้มากที่สุดในเพศหญิงที่อาศัยอยู่ในเมืองและมี สถานะทางสังคมเศรษฐกิจ (socioeconomic class) ต่ํา นอกจากนี้ยังพบว่ามีผู้ที่ใช้ snuff 4 คน ในปี ค.ศ. 2003 มีการสํารวจแบบตัดขวางที่ทําในกลุ่มประชากรที่เป็นผู้ใช้ยาสูบจํานวน 777 คน พบว่ามี ผู้ใช้ใบยาสูบที่ผานการปร่ ุง (treated) ร้อยละ 41.9 ใช้ใบยาสูบดิบตากแห้งร้อยละ 17.4 และใช้ใบยาสูบผงร้อยละ 3.9 จากการศึกษาในกลุ่มผู้ที่มีอาชพลากรถี (rickshaw pullers) ที่รายงานไว้ในปี ค.ศ. 2004 พบว่ามีผู้ใช้ gul ร้อยละ 42.7 และมีผู้ใช้ betel quid ที่มียาสูบเป็นส่วนผสมร้อยละ 45 ในปี ค.ศ. 2009 Health and Demographic Surveillance System (HDSS) ของ INDEPTH Network รายงานข้อมูลระดับท้องถิ่นในชนบทของประเทศบังคลาเทศ ซึ่งทําการสํารวจในปี ค.ศ. 2005 ในกลุ่ม ตัวอย่างอายุ 25-64 ปี ที่อาศัยอยู่ในเมือง Matlab (เพศชาย 1,039 คน เพศหญิง 1,022 คน), เมือง Mirsarai

28

(เพศชาย 1,019 คน เพศหญิง 1,009 คน) และเมือง Abhoynagar (เพศชาย 991 คน เพศหญิง 992 คน) พบว่า ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวในเพศชายอยู่ระหว่างร้อยละ 15.1 (เมือง Mirsarai) ถึงร้อยละ 36.3 (เมือง Abhoynagar) ส่วนความชุกในเพศหญิงอยู่ระหว่างร้อยละ 29.6 (เมือง Mirsarai) ถึงร้อยละ 37.7 (เมือง Abhoynagar) ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวจะเพิ่มขึ้นตามอายุทั้งในเพศชายและเพศหญิง และเมื่อ พิจารณาตามกลุ่มอายุ พบว่าความชุกในเพศหญิงจะสูงกว่าเพศชายในทุกกลุ่มอายุ ยกเว้นความชุกในกลุ่มตัวอย่าง อายุ 25-34 ปี จากเมือง Abhoynagar ที่เพศชายจะสูงกว่าเพศหญิง (Ashraf และคณะ 2009) 2. ประเทศภูฏาน (Bhutan) การบริโภคยาสูบในประเทศภูฏานได้เปลี่ยนจากการสูบบุหรี่ไปเป็นรูปแบบอื่นๆ เช่นการใช้ทางปาก แม้ว่า จะมีการห้ามขายยาสูบในประเทศภูฏาน แต่ก็พบว่า มี Zarda วางจําหน่ายในตลาดผลไม้ Thimphu ผู้คนจํานวน มากรวมทั้งเด็กผู้ชายและพระเคี้ยว Zarda และ Khaini การศึกษาในปี ค.ศ. 2003 แสดงให้เห็นว่าร้อยละ 8 ของ ประชากรในประเทศภูฏานเคี้ยวหรือสูดยาสูบ (ผู้หญิงร้อยละ 7 และผู้ชายร้อยละ 10) ส่วนการสูบบุหรี่มีความชุก ประมาณร้อยละ 1 3. ประเทศอินเดีย (India) ประเทศอินเดียเป็นประเทศผู้ผลิตยาสูบชนิดเคี้ยวรายใหญ่ของทวีปเอเชีย ผลิตภัณฑ์ที่ผลิตออกมามีความ หลากหลาย ความต้องการผลิตภัณฑ์ยาสูบสําหรับใช้เคี้ยวและใช้ทาภายในประเทศซึ่งสูง มีอิทธิพลต่อการ เพาะปลูกยาสูบเพื่อใช้ในการผลิต ยาสูบที่ใช้สําหรับเคี้ยวและทาปลูกในรัฐทมิฬนาฑู (Tamil Nadu), อุตตร ประเทศ, พิหาร, เบงกอลตะวันตก (West Bengal) และ โอริสสา ระหว่างปี ค.ศ. 1976 และ 1994 มีการผลิตยาสูบชนิดเคี้ยวคิดเป็นร้อยละ 11 และ 19 ของการผลิต ยาสูบทั้งหมด แต่การผลิตเพิ่มขึ้นอย่างมาก ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1995 (ตารางที่ 15) ในปี ค.ศ. 2002 ยาสูบที่ปลูกขึ้นมา ถูกนํามาใช้ในการผลิตยาสูบชนิดเคี้ยวจํานวน 65 ล้านกิโลกรัม คิดเป็นร้อยละ 10.8 ของผลิตภัณฑ์ยาสูบทุกชนิดที่ ผลิต และใช้ผลิต snuff จํานวน 10 ล้านกิโลกรัม คิดเป็นร้อยละ 1.6 ของผลิตภัณฑ์ยาสูบทุกชนิดที่ผลิต (ตารางที่ 16) การเพิ่มการผลิตนี้มาพร้อมกับการเติบโตอย่างมากของการส่งออกยาสูบชนิดเคี้ยวและ snuff โดยเพิ่มขึ้น 9 เท่า และ 18 เท่า ตามลําดับระหว่างปี ค.ศ. 1995-2005 (ตารางที่ 17) ความชุกและรูปแบบการใช้ยาสูบไร้ควันมีความแตกต่างกันมากในประเทศ ความนิยมในผลิตภัณฑ์ของ ประชากรในแต่ละพื้นที่ขึ้นอยู่กับมาตรฐานทางวัฒนธรรมและสังคม พบว่าความนิยมในการบริโภคยาสูบไร้ควันซึ่ง มากกว่ายาสูบชนิดมีควันนั้นมีความสัมพันธ์ผกผันกับการศึกษาและรายได้ ในระหว่างปี ค.ศ. 1961-2000 พบว่า ปริมาณการบริโภคยาสูบไร้ควันต่อหัวเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ําทั้งในชนบท และในเมือง การประมาณความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในประเทศอินเดียได้จากข้อมูลการศึกษาดังต่อไปนี้ Sub- national cross-sectional and cohort studies, the National Family Health Survey, the WHO sub-

29 national study, the National Sample survey on household consumer expenditure และ the Global Youth Tobacco Survey Sub-national cross-sectional and cohort studies มีการประเมินว่าประมาณ 1 ใน 3 ของผู้หญิง และ 2 ใน 3 ของผู้ชายในประเทศอินเดียใช้ยาสูบรูปแบบใด รูปแบบหนึ่ง จากการสํารวจพื้นที่ 10 เขต ใน 8 รัฐของประเทศอินเดีย ซึ่งได้แก่รัฐคุชราต, พิหาร, เกรละ (Kerala), กัว, อุตตรประเทศ, มหาราษฏระ, ฌาร์ขัณฑ์ (Jharkhand) และอานธรประเทศ (Andhra Pradesh) พบความชุก ของการใช้ยาสูบไร้ควันในเพศชายร้อยละ 3-53 และในเพศหญิงร้อยละ 3-49 นอกจากน้ียังพบว่าเพศชายร้อยละ 2-26 และเพศหญิงร้อยละ 0.4 ใช้ทั้งยาสูบไร้ควันและสูบบุหรี่ด้วย จากการวิจัยแบบตัดขวาง (cross-sectonal study) และการศึกษาไปข้างหน้า (cohort study) ในเมืองมุมไบ (Mumbai) ในปี ค.ศ. 1992-1994 พบความชุก ของการใช้ยาสูบไร้ควันร้อยละ 57.1 ในเพศหญิงและร้อยละ 45.7 ในเพศชาย และจากการศึกษาแบบตัดขวางแถบ ชานเมืองตริวันดรัม (Trivandrum) รัฐเกรละ ซึ่งผู้ที่อยู่อาศัยส่วนใหญ่มีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ํา พบการ ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวร้อยละ 26.8 ในผู้ชาย (n=25,453 คน) และร้อยละ 26.4 ในผู้หญิง (n=34,441 คน) ซึ่งรูปแบบ ที่ใช้ส่วนใหญ่เป็น betel quid ที่มียาสูบเป็นส่วนประกอบ National Family Health Survey National Family Health Survey ครั้งที่ 2 ทําขึ้นระหว่างปี ค.ศ. 1998-1999 โดยศึกษาสมาชิกใน ครัวเรือนซึ่งมีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป จํานวน 315,597 คน จาก 91,196 ครัวเรือน พบว่าร้อยละ 20 ของกลุ่ม ตัวอย่าง (ร้อยละ 28.1 ในผู้ชาย และร้อยละ 12 ในผู้หญิง) ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว หรือ pan masala อย่างไรก็ตาม ความชุกที่ได้อาจจะต่ํากว่าความเป็นจริงเกือบร้อยละ 11 สําหรับผู้ชายและร้อยละ 1.5 สําหรับผู้หญิง เนื่องจาก เป็นการถามข้อมูลของสมาชิกในครัวเรือน ความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวหรือ pan masala แตกต่างกัน อย่างมากในแต่ละรัฐ (ร้อยละ7-60) (ตารางที่ 18) โดยจะพบความชุกมากกว่าร้อยละ 16 ในรัฐทางภาคกลาง, ภาค ตะวันตก ยกเว้นรัฐกัว และภาคตะวันออกเฉียบเหนือ ยกเว้นรัฐตริปุระ (Tripura) ซึ่งจะสูงกว่าความชุกในรัฐทาง ภาคเหนือและภาคใต้ ความชุกของการใข้ยาสูบชนิดเคี้ยวหรือ pan masala ทั้งในกลุ่มชายและหญิงในเขตชนบท ที่ยากจน และมีการศึกษาน้อย จะมากกว่าอย่างมีนัยสําคัญเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มคนที่ร่ํารวยกว่า ในเขตเมือง และมีการศึกษาสูงกว่า ฐานะทางครอบครัวและการศึกษาจะมีผลกระทบต่อผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย ความชุกของการ ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว หรือ pan masala ในประชากรที่เป็นชนเผ่าจะสูงกว่าชุมชนอื่นๆ (ตารางที่ 19) จากการ วิเคราะห์เชิงพหุ (multivariate analysis) พบว่าประชากรที่อายุมาก (≥ 25 ปี) มักจะใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวมากกว่า กลุ่มที่มีอายุน้อย (15-24 ปี) ผู้หญิงมุสลิมมักจะเคี้ยวยาสูบมากกว่าผู้หญิงฮินดู และศาสนาซิกห์ (Sikh) เป็นหนึ่งใน ตัวทํานาย (predictor) ที่สําคัญซึ่งจะบอกถึงการไม่เคี้ยวยาสูบในกลุ่มผู้หญิง ความแตกต่างกันโดยรัฐที่อยู่อาศัย ยังคงอยู่ในการวิเคราะห์เชิงพหุ สําหรับในผู้ชายจะไม่พบความแตกต่างระหว่างการอยู่อาศัยในเมืองหรือชนบทกับ

30

การเคี้ยวยาสูบ หรือ pan masala หลังจากควบคุมลักษณะอย่างอื่นๆ แล้ว อย่างไรก็ตามผู้หญิงในชนบทมักจะ เคี้ยวยาสูบน้อยกว่าผู้หญิงที่อยู่ในเมือง (Rani และคณะ, 2003) WHO Sub-national Study จากการศึกษาขององค์การอนามัยโลกในปี ค.ศ. 2001 ที่ทําการสํารวจในรัฐกรณาฏกะ (Karnataka) และ รัฐอุตตรประเทศ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมการศึกษาที่มีอายุต้ังแต่ 10 ปีขึ้นไปจํานวน 35,288 และ 29,931 คนตามลําดับ พบว่าการใช้ยาสูบไร้ควันป็นรูปแบบของการบริโภคยาสูบที่พบมากที่สุดในเพศหญิงทุกลุ่มอายุ และในเพศชายที่ อายุน้อยกว่า 30 ปี ทั้งที่อาศัยในเมืองและชนบท ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันในรัฐกรณาฏกะคิดเป็น รอยละ้ 13.9 โดยพบในเพศชายร้อยละ 13.4 และเพศหญิงร้อยละ 14.4 (ตารางที่ 20) และในรัฐอุตตรประเทศคิด เป็นร้อยละ 17.5 โดยพบในเพศชายร้อยละ 24.3 และเพศหญิงร้อยละ 6.6 (ตารางที่ 21) ความชุกของการใช้ ยาสูบไร้ควันในเพศหญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปีในรัฐกรณาฏกะจะสูงกว่าในเพศชาย ส่วนในอุตตรประเทศ สัดส่วน ของเพศชายซึ่งใช้ยาสูบไร้ควันจะสูงกว่าเพศหญิงในทุกกลุ่มอายุ ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในเพศหญิงจะ เพิ่มขึ้นตามอายุทั้งในรัฐกรณาฏกะและอุตตรประเทศ แต่สําหรับเพศชายแนวโน้มในเมืองและชนบทจะเหมือนกัน โดยความชุกจะสูงสุดในกลุ่มอายุ 25-29 ปี และมากกว่า 70 ปี ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันจะน้อยในเพศหญิง ที่มีการศึกษาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรัฐกรณาฏกะ ส่วนในเพศชายทุกกลุ่มอายุจะไม่พบแนวโน้มที่ชัดเจนของความ ชุกที่ลดลงเมื่อมีการศึกษาที่สูงขึ้น ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันของผู้ชายที่เป็นมุสลิมในรัฐกรณาฏกะสูงกว่าใน ผู้ชายที่เป็นฮินดู ขณะที่ในรัฐอุตตรประเทศความชุกในผู้ชายที่เป็นฮินดูจะสูงกว่าที่เป็นมุสลิม จะสังเกตแนวโน้มที่ กลับกันได้ในกลุ่มเพศหญิงของทั้ง 2 รัฐนี้ (ข้อมูลสําหรับศาสนาอื่นๆ มีน้อยเกินไปจึงอาจไม่มีความเที่ยง) ไม่มี แนวโน้มที่จําเพาะในปัจจัยที่เกี่ยวกับรายได้ของครอบครัว แต่พบความชุกที่ค่อนข้างต่ําในเพศหญิงที่มีรายได้ ครอบครัวสูงใน ทั้ง 2 รัฐ National Sample Survey Organisation ประเทศอินเดียมีการสํารวจรายจ่ายเพื่อการบริโภคในครัวเรือนโดย National Sample Survey Organization ทุก 5 ปี ในการสํารวจครั้งที่ 5 ในระหว่างปี ค.ศ. 1993-1994 ได้ทําการสัมภาษณ์ผู้แทนจาก ครัวเรือนจํานวน 115,354 ครัวเรือนใน 6,951 หมู่บ้าน จาก 4,650 เมือง พบความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว ในผู้ที่อาศัยในชนบทและในเมืองซึ่งเป็นเพศชายร้อยละ 11.2 และ 6.3 ตามลําดับ และในเพศหญิงร้อยละ 3.9 และร้อยละ 2.0 ตามลําดับ (ตารางที่ 22) ความชุกของการบริโภคยาสูบที่ได้จากการสํารวจนี้น้อยกว่าความเป็น จริงเนื่องจากผู้แทนของผู้ที่อยู่ในครัวเรือนเป็นผู้ตอบแทนทุกคนที่อยู่ในครัวเรือน เมื่อเปรียบเทียบข้อมูลจากปี ค.ศ. 1987-1988 และปี ค.ศ. 1993-1994 พบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสําคัญของการใช้ยาสูบไร้ควัน ในช่วง เวลาดังกล่าว มีรายงานอื่นๆ ที่ชี้ให้เห็นว่ากลุ่มเยาวชนอาจมีการใช้ยาสูบไร้ควันมากขึ้น ตัวอย่างเช่น ความชุกของการใช้ mawa เพิ่มจากร้อยละ 4.7 ในปี ค.ศ. 1969 ซึ่งส่วนใหญ่เป็นกลุ่มเพศหญิงที่มีอายุมาก ไปเป็นร้อยละ 19 ในปี

31

ค.ศ. 1993-1994 ซึ่งผู้ใช้ส่วนใหญ่จะเป็นกลุ่มเยาวชน จากการสํารวจเด็กในชนบทที่ทําใน 3 รัฐ พบว่าเด็กอายุ 10- 20 ปี เพศชายและหญิงที่เคยใช้ snuff มีร้อยละ 38 และร้อยละ 12 ตามลําดับ การศึกษาเปรียบเทียบความชุก ของการใช้ยาสูบในชนบทของรัฐพิหารได้แสดงให้เห็นว่า ความชุกของการใช้ยาสูบทุกประเภทยังคงเหมือนเดิมใน ระหว่างปี ค.ศ. 1967 และ 2000 แต่มีการเปลี่ยนอย่างชัดเจนไปเป็นการใช้ยาสูบไร้ควัน Global Youth Tobacco Survey (GYTS) and Global School Personnel Survey (GSPS) จากตารางที่ 23 แสดงให้เห็นถึงความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันเป็นประจําทุกวันของบุคลากรในโรงเรียน ดังนี้ ทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (8 รัฐ) ความชุกมีความแตกต่างกันในเพศชายจากร้อยละ 8.9 ในรัฐสิกขิม (Sikkim) ถึงร้อยละ 49.4 ในรัฐมิโซรัม (Mizoram) และในเพศหญิงจากร้อยละ 1.6 ในรัฐมณีปุระ (Manipur) ถึง ร้อยละ 80.3 ในรัฐมิโซรัม และพบความชุกที่ใกล้เคียงกันในเพศชายและหญิงใน 3 รัฐ ได้แก่ รัฐอรุณาจัลประเทศ (Arunachal Pradesh), รัฐอัสสัม (Assam) และรัฐนาคาแลนด์ (Nagaland) สําหรับในภาคตะวันออก (3 รัฐ) พบ ความชุกในแต่ละรัฐที่ใกล้เคียงกันทั้งในเพศชายและหญิง แต่มีความแตกต่างกันในระหว่างรัฐ โดยในเพศชายพบได้ จากร้อยละ 7.8 ในรัฐเบงกอลตะวันตก ถึงร้อยละ 58.7 ในรัฐพิหาร และในเพศหญิงจากร้อยละ 1 ในในรัฐเบงกอล ตะวันตก ถึงร้อยละ 53.4 ในรัฐพิหาร ชนิดของผลิตภัณฑ์ที่มีผู้ใช้กันมากที่สุดในเกือบทุกรัฐที่สํารวจ ได้แก่ betel quid (มากกว่าร้อยละ 50) ยกเว้นในรัฐสิกขิม (ร้อยละ 49.9) และในรัฐมิโซรัม (ร้อยละ 54.3) ที่จะใช้ผลิตภัณฑ์ ยาสูบไร้ควันที่ไม่มี areca nut เช่น khaini, gul, snuff, tuibur เป็นต้น (ตารางที่ 24) ตารางที่ 25 แสดงความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในปัจจุบันของนักเรียนในรัฐต่างๆ 12 รัฐ ซึ่งได้แก่ อรุณาจัลประเทศ, อัสสัม, พิหาร, กัว, มณีปุระ, เมฆาลัย, มิโซรัม, นาคาแลนด์, สิกขิม, ตริปุระ, อุตตรประเทศ และ อุตตราขัณฑ์ รวมทั้งดินแดนสหภาพ 1 แห่ง ได้แก่เดลี (Delhi) พบว่าการใช้ยาสูบไร้ควันในนักเรียนมีความแตกต่าง กันระหว่างรัฐ จากร้อยละ 2.8 ในรัฐกัว ถึงร้อยละ 55.6 ในรัฐพิหาร ความชุกในนักเรียนชายแตกต่างกันจากร้อย ละ 2.7 ในดินแดนสหภาพเดลี ถึงรอยละ้ 57.6 ในรัฐพิหาร และในนักเรียนหญิงจากร้อยละ 2.1 ในรัฐกัว ถึงร้อยละ 49.2 ในรัฐพิหาร แต่เมื่อพิจารณาความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันของนักเรียนชายและหญิงที่อยู่ในรัฐเดียวกัน พบว่าส่วนใหญ่ไม่แตกต่างกัน ยกเว้นในรัฐเมฆาลัย และรัฐอุตตราขัณฑ์พบว่า นักเรียนชายจะใช้ยาสูบไร้ควัน มากกว่านักเรียนหญิงอย่างมีนัยสําคัญ การสํารวจการใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบเป็นยาสีฟันในนักเรียนอายุ 13-15 ปีในรัฐต่างๆ 14 รัฐ ได้แก่ รัฐ อรุณาจัลประเทศ, อัสสัม, พิหาร, กัว, มหาราษฏระ, มณีปุระ, เมฆาลัย, มิโซรัม, นาคาแลนด์, โอริสสา, สิกขิม, ตริปุระ, อุตตรประเทศ และอุตตราขัณฑ์ พบว่ามีความแตกต่างกันมากในระหว่างรัฐ (ตารางที่ 26) ความชุกใน เด็กผู้ชายจะสูงกว่าเด็กผู้หญิงมากในรัฐโอริสสา และอุตตราขัณฑ์ นอกจากนั้นจะสูงกว่าหรือต่ํากว่าเล็กน้อย เมื่อ พิจารณาถึงผลิตภัณฑ์ที่ใช้ พบว่า tobacco tooth paste (creamy snuff) และ tooth powder (lal dant manjan) เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้กันมากทั้ง 14 รัฐ โดยมีความชุกร้อยละ 2 ถึง 32 และร้อยละ 2 ถึง 29 ตามลําดับ gul เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้ใน 8 รัฐ โดยมีความชุกร้อยละ 2 ถึง 6 ส่วนผลิตภัณฑ์อื่นๆ ได้แก่ mishri และ bajjar มี

32

การใช้ในรัฐกัว และมหาราษฏระ; gudhaku มีการใช้ในรัฐพิหาร, โอริสสา, อุตตรประเทศ และอุตตราขัณฑ์; และ ยาสูบน้ํา (tuibur) ใช้ในรัฐมณีปุระ, มิโซรัม, สิกขิม และ ตริปุระ รายละเอียดของการใช้ยาสูบไร้ควันในรัฐต่างๆ ที่ร่วมในการสํารวจของ GSPS และ GYTS มีดังต่อไปนี้ รัฐอรุณาจัลประเทศ (Arunachal Pradesh) ยาสูบไร้ควันที่นิยมใช้มากที่สุดคือ betel quid โดยพบความชุกร้อยละ 73.6 และร้อยละ 51.4 ในผู้ชาย และผู้หญิงตามลําดับ Khaini เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้เฉพาะผู้ชาย (ร้อยละ 19.8) ขณะที่ tuibur และ snuff เป็น ผลิตภัณฑ์ที่ใช้เฉพาะในผู้หญิง (ร้อยละ 32.6 และ 15.2 ตามลําดับ) มีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในร้อยละ 37.2 ของนักเรียน (ร้อยละ 35.0 และ 40.2 ในเด็กนักเรียนชาย และหญิงตามลําดับ) ขณะที่การสูบบุหรี่มีความชุกร้อยละ 22.8 (ร้อยละ 31.8 และ 8.3 ในเด็กนักเรียนชายและ หญิงตามลําดับ) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 55.2 และใช้ทามีร้อยละ 28.8 ส่วนที่เหลือจะ ใช้ยาสูบไร้ควันในหลายรูปแบบ ผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดเคี้ยวที่นิยมใชท้ ี่สดคุ อื gutka (ร้อยละ 49.8) ตามด้วย tamol ที่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อยละ 31) สําหรับผลิตภัณฑ์ชนิดทาที่นิยมมากที่สุด ได้แก่ tobacco toothpaste (ร้อย ละ 79.7), red tooth powder (ร้อยละ 12.3) และ gul (ร้อยละ 8) รัฐอสสั ัม (Assam) ยาสูบไร้ควันที่นยมใชิ ้กันมากในผู้ชาย คือ betel quid (ร้อยละ 75.5) ตามด้วย khaini (ร้อยละ 7.9) และ gutka (ร้อยละ 7.8) ส่วนผู้หญิงใช้ betel quid มากที่สุด (ร้อยละ 36.3) ตามด้วย tuibur (ร้อยละ 35.7), gul (ร้อยละ 13.5) และ gutka (ร้อยละ 13.4) ผลิตภัณฑ์ที่ผู้ใช้ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงคือ gul และ tuibur ในนักเรียนพบการใช้ยาสูบไร้ควันร้อยละ 25.3 (ร้อยละ 29.3 และ 20.4 ในเด็กนักเรียนชายและหญิง ตามลําดับ) ส่วนการสูบบุหรี่มีความชุกร้อยละ 19.7 (ร้อยละ 28.6 และ 8.9 ในเด็กนักเรียนชายและหญิง ตามลําดับ) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 48.5 และที่ใช้ชนิดทาอย่างเดียวมีร้อยละ 18.8 ส่วนที่เหลือจะใช้ยาสูบไร้ควันหลายรูปแบบ ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวที่นิยมมากที่สุด ได้แก่ gutka (ร้อยละ 54.4) ตามด้วย tamol ที่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อยละ 28.9) สําหรับผลิตภัณฑ์ชนิดทาที่นิยมมากที่สุด ได้แก่ tobacco toothpaste (ร้อยละ 58.5) รองลงมาได้แก่ red tooth powder (ร้อยละ 25) และ gul (ร้อยละ 16.3) รัฐมณีปุระ (Manipur) ยาสูบไร้ควันที่นิยมใช้กันมากที่สุดทั้งในผู้ชายและผู้หญิงคือ betel quid พบความชุกร้อยละ 54.7 ความ ชุกของการใช้ gutka ในผู้ชาย (ร้อยละ 24.1) สูงกว่าในผู้หญิง (ร้อยละ 2.6) ขณะที่ความชุกของ khaini ในผู้หญิง (รอยละ้ 29.1) สูงกว่าในผู้ชาย (ร้อยละ 8.9) tuibur เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้กันมากในผู้หญิง (ร้อยละ 27.5) มีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในเด็กนักเรียนร้อยละ 46.1 (ร้อยละ 51.5 และ 40.1 ในเด็กนักเรียนชาย และหญิงตามลําดับ) ขณะที่การสูบบุหรี่มีอยู่ร้อยละ 26.8 (ร้อยละ 40.8 และ 10.7 ในเด็กนักเรียนชายและหญิง ตามลําดับ) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 53.2 และที่ใช้ชนิดทาอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 31.9

33

พวกที่เหลือจะใช้ยาสูบไร้ควันหลายรูปแบบ ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวที่นิยมมากที่สุดคือ gutka (ร้อยละ 17.9 และ 30.2 ในเด็กนักเรียนชายและหญิงตามลําดับ) ตามด้วย tamol ที่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อยละ 28.0 และ 6.8 ใน เด็กนักเรียนชายและหญิงตามลําดับ) สําหรับผลิตภัณฑ์ชนิดทาซึ่งเป็นที่นิยมคือ tobacco toothpaste (ความชุก ร้อยละ 18.3 และ 32.6 ในเด็กนักเรียนชายและหญิงตามลําดับ) รัฐเมฆาลัย (Meghalaya) ยาสูบไร้ควันที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือ betel quid (ร้อยละ 55.4) ตามด้วย tuibur (ร้อยละ 13.1), gul (ร้อยละ 12.0) และ khaini (ร้อยละ 9.1) gul และ tuibur เป็นผลิตภัณฑ์ที่ผ้หญู ิงส่วนใหญ่นิยมใช้ มีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในเด็กนักเรียนร้อยละ 35.3 (ร้อยละ 43.0 และ 26.8 ในเด็กนักเรียนชาย และหญิงตามลําดับ) ขณะที่การสูบบุหรี่มีอยู่ร้อยละ 21.4 (ร้อยละ 32.1 และ 9.9 ในเด็กนักเรียนชายและหญิง ตามลําดับ) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 55.2 (ร้อยละ 62.1 และ 47.7 ในเด็กนักเรียนชาย และหญิงตามลําดับ) และที่ใช้ชนิดทาอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 22.9 (ร้อยละ 28 และ 17.6 ในเด็กนักเรียนชายและ หญิงตามลําดับ) พวกที่เหลือจะใช้ยาสูบไร้ควันหลายรูปแบบ ผลิตภัณฑ์ชนิดเคี้ยวซึ่งนิยมใช้กันเป็นส่วนใหญ่คือ gutka (ร้อยละ 19.4), tamol ที่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อยละ 9.2) และ tamol ที่ไม่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อย ละ 21) สําหรับผลิตภัณฑ์ชนิดทาซึ่งเป็นที่นิยมคือ tobacco toothpaste (ร้อยละ 18.2) และ red tooth powder (ร้อยละ 3.9) รัฐมิโซรัม (Mizoram) ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่นิยมใช้กันได้แก่ gutka (ร้อยละ 24.8), khaini (ร้อยละ 22.3), betel quid (ร้อยละ 20.2), gul (ร้อยละ 16.4) และ snuff (ร้อยละ 9.3) ผู้หญิงใช้ gutka และ snuff มากกว่าผู้ชายเล็กน้อย ขณะที่ผู้ชายใช้ betel quid และ gul มากกว่า มีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในเด็กนักเรียนร้อยละ 42.9 (ร้อยละ 45.7 และ 40.1 ในเด็กนักเรียนชาย และหญิงตามลําดับ) ขณะที่การสูบบุหรี่มีร้อยละ 34.5 (ร้อยละ 40.7 และ 28.2 ในเด็กนักเรียนชายและหญิง ตามลําดับ) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 60.7 และพวกที่ใช้ชนิดทาอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 25.0 พวกที่เหลือใช้ยาสูบไร้ควันหลายรูปแบบ ผลิตภัณฑ์ชนิดเคี้ยวซึ่งนิยมใช้กันเป็นส่วนใหญ่คือ gutka (ร้อยละ 20) ตามด้วย pan ที่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อยละ 12.9) สําหรับผลิตภัณฑ์ชนิดทาซึ่งเป็นที่นิยมคือ tobacco toothpaste (ร้อยละ 11.8) รัฐนาคาแลนด์ (Nagaland) ยาสูบไร้ควันที่นิยมใช้กันมากที่สุด ได้แก่ betel quid (ร้อยละ 69.3) khaini (ร้อยละ 15.9) และ gutka (ร้อยละ 8.3) ผลิตภัณฑ์ที่ผู้หญิงนิยมใช้กันมากคือ betel quid ขณะที่ khaini เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้เฉพาะในผู้ชาย มีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในเด็กนักเรียนร้อยละ 49.9 (ร้อยละ 52.5 และ 47.2 ในเด็กนักเรียนชาย และหญิงตามลําดับ) ขณะที่การสูบบุหรี่พบร้อยละ 29.6 (ร้อยละ 38.7 และ 19.7 ในเด็กนักเรียนชายและหญิง

34

ตามลําดับ) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 62.4 และที่ใช้ชนิดทาอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 40 ส่วนที่เหลือใช้ยาสูบไร้ควันหลายรูปแบบ ผลิตภัณฑ์ชนิดเคี้ยวซึ่งนิยมใช้กันเป็นส่วนใหญ่ ได้แก่ gutka (ร้อยละ 28.1) pan ที่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อยละ 8) สําหรับผลิตภัณฑ์ชนิดทาซึ่งเป็นที่นิยมคือ tobacco toothpaste (ร้อยละ 31.7) รัฐสิกขิม (Sikkim) ยาสูบไร้ควันที่นิยมใช้คือ gutka (ร้อยละ 34.4) ตามด้วย khaini (ร้อยละ 18.9), betel quid (ร้อยละ 15.7), gul (ร้อยละ 15.0) และ tuibur (ร้อยละ 12.4) ผลิตภัณฑ์ที่ผู้ชายนิยมใช้กันมากคือ gutka, khaini และ tuibur ขณะที่ betel quid และ gul เป็นที่นิยมสําหรับผู้หญิง มีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในเด็กนักเรียนร้อยละ 37.7 (ร้อยละ 42.5 และ 31.8 ในเด็กนักเรียนชาย และหญิงตามลําดับ) ขณะที่การสูบบุหรี่มีร้อยละ 23.6 (ร้อยละ 32.9 และ 12.1 ในเด็กนักเรียนชายและหญิง ตามลําดับ) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 48.3 และที่ใช้ชนิดทาอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 11.3 ผลิตภัณฑ์ชนิดเคี้ยวซึ่งนิยมใช้กันเป็นส่วนใหญ่คือ tamol ที่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อยละ 52.3) ตามด้วย gutka (ร้อยละ 33.5) สําหรับผลิตภัณฑ์ชนิดทาที่นิยมกันคือ tobacco toothpaste (ร้อยละ 69.2), red tooth powder (ร้อยละ 21.4) และ tuibur (ร้อยละ 9.4) รัฐตริปุระ (Tripura) ยาสูบไร้ควันที่นิยมใช้มากที่สุดคือ betel quid (ร้อยละ 54.9) ตามด้วย gutka (ร้อยละ 21.0) และ khaini (รอยละ้ 10.7) betel quid เป็นที่นิยมในผู้ชาย ส่วน kaini เป็นที่นิยมในผู้หญิงมากกว่า มีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในเด็กนักเรียนร้อยละ 35.1 (ร้อยละ 39.7 และ 29.4 ในเด็กนักเรียนชาย และหญิงตามลําดับ) ขณะที่การสูบบุหรี่มีร้อยละ 21.2 (ร้อยละ 28.6 และ 12.4 ในเด็กนักเรียนชายและหญิง ตามลําดับ) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 57.5 และที่ใช้ชนิดทาอย่างเดียวมีอยู่ร้อยละ 28.8 ผลิตภัณฑ์ในรูปแบบใช้เคี้ยวที่นิยม ได้แก่ gutka (ร้อยละ 21.3) ตามด้วย tamol ที่มีส่วนผสมของยาสูบ (ร้อยละ 10.5) และ tamol ที่ไม่มีส่วนผสมของยาสูบ (รอยละ้ 23.0) เด็กชายที่ใช้ tamol ที่มีและไม่มีส่วนผสมของยาสูบมี จํานวนเท่ากัน ขณะที่ผู้หญิงชอบใช้ tamol ที่ไม่มียาสูบมากกว่า สําหรับผลิตภัณฑ์ชนิดทาที่นิยมกันคือ tobacco toothpaste (ร้อยละ 25) ชนิดของยาสูบนี้ใช้ตามเพศและพื้นที่ (Type of tobacco used by sex and region) ได้มีการทบทวนข้อมูลที่มีในช่วงทศวรรษ 1970 เกี่ยวกับความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควัน โดยแบ่งตาม ประเภทของยาสูบที่ใช้ การใช้ Khaini ในผู้ชายอยู่ในช่วงน้อยกว่าร้อยละ 0.5 (รัฐอานธรประเทศ) ถึงร้อยละ 44 (รัฐพิหาร) ในผู้หญิงอยู่ในช่วงน้อยกว่าร้อยละ 0.5 (รัฐคุชราต และเกรละ) ถึงร้อยละ 10 (รัฐฌาร์ขัณฑ์) การเคี้ยว ใบยาสูบ (chewing tobacco leaf) แตกต่างกันในผู้ชายจากน้อยกว่าร้อยละ 0.5 (รัฐพิหาร, กัว, คุชราต และฌาร์ ขัณฑ์) ถึงร้อยละ 9 (รัฐอานธรประเทศ) และในผู้หญิงจากน้อยกว่าร้อยละ 0.5 (รัฐคุชราต และฌาร์ขัณฑ์) ถึงร้อย

35

ละ 2 (รัฐอานธรประเทศ และเกรละ) ผู้ชายร้อยละ 1 และผู้หญิงร้อยละ 14-16 ในรัฐคุชราต และฌาร์ขัณฑ์ ใช้ ผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดทา (bajjar และ gudhaku) (ตารางที่ 27 และ 28) จากการสํารวจกลุ่มเด็กนักเรียน 6,271 คนในรัฐกัวที่อยู่ทางตะวันตกของอินเดีย พบผู้ที่ใช้ยาสูบ 731 คน โดย mishri เป็นผลิตภัณฑ์ที่ใช้มากที่สุดในร้อยละ 56 และร้อยละ 66 ของเด็กนักเรียนชายและหญิงตามลําดับ ผลิตภัณฑ์ที่ใช้รองลงมาคือ creamy snuff (ตารางที่ 29) สําหรับในกลุ่มผู้ใหญ่ 9,097 คน (อายุ ≥ 15 ปี) ใน ชนบทของ Bihar (อยู่ทางตะวันออกของอินเดีย) พบผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันร้อยละ 32.7 ในจํานวนนี้ร้อยละ 11.4 ใช้ kaini และร้อยละ 18.9 ใช้ tooth powder ที่มียาสูบเป็นส่วนผสม (ตารางที่ 30) จากการสํารวจแบบตัดขวางในระหว่างปี ค.ศ. 1992-1994 ในประชากรจํานวน 99,598 คน อายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไปของเมือง Mumbai พบว่าผู้หญิงร้อยละ 57.5 ใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบและผลิตภัณฑ์ที่ใช้เป็นชนิดไร้ควัน เกือบทั้งหมด ประชากรร้อยละ 20 (เพศหญิงร้อยละ 26.5, เพศชายร้อยละ 10.3) ใช้ mishri อย่างเดียว และร้อย ละ 3.7 (เพศหญิงร้อยละ 1.1, เพศชายร้อยละ 7.5) ใช้ใบยาสูบและ lime (ตารางที่ 31) 4. ประเทศอินโดนีเซีย (Indonesia) ยาสูบไร้ควันที่ใช้กันในประเทศอินโดนีเซียส่วนใหญ่มักจะเป็นส่วนหนึ่งของ betel quid และมักจะใช้กัน ในแถบชนบทของจาการ์ตา (Jakarta) และซูคาบูมี (Sukabumi) พบผู้ที่ใช้ betel quid ที่มีส่วนผสมของยาสูบ และยาสูบชนิดเคี้ยวเป็นจํานวนน้อย ในจํานวนผู้ที่ใช้ยาสูบ 5,899 คน มีผู้ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวน้อยกว่าร้อยละ 0.5 (22 คน) ข้อมูลจาก Health and Demographic Surveillance System (HDSS) ของ INDEPTH Network ใน ส่วนของประเทศอินโดนีเซยี ซึ่งทําการสํารวจในปี ค.ศ. 2005 ที่เมือง Purworejo ซึ่งอยู่ในเขตชนบท กล่มตุ ัวอย่าง อายุ 25-64 ปี เป็นเพศชายและหญิงจํานวน 990 และ 956 คนตามลําดับ พบว่ามีผู้ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวร้อยละ 0.1 ในกลุ่มตัวอย่างเพศชาย และร้อยละ 3.2 ในกลุ่มตัวอย่างเพศหญิง ทั้งนี้ผู้ที่ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวเพศชายจะอยู่ในกลุ่ม อายุ 55-64 ปี ส่วนเพศหญิงจะอยู่ในกลุ่มอายุ 45-54 ปี และ 55-64 ปี (Ashraf และคณะ, 2009) 5. ประเทศมาเลเซีย (Malaysia) มีการสํารวจแบบตัดขวางเพื่อหาข้อมูลการใช้ยาสูบไร้ควันในชนกลุ่มชาติพันธุ์คาดาซาน (Kadazan) เพศ หญิง ในรัฐซาบาห์ (Sabah) ซึ่งอยู่ทางตะวันออกของประเทศมาเลเซีย จากผู้ที่ถูกสัมภาษณ์จํานวน 472 คน พบผู้ ที่เคี้ยวหมาก 328 คน โดยที่ร้อยละ 60 มีการใช้ยาสูบเป็นส่วนผสม ขณะท่ีร้อยละ 10 ไม่มีการผสมยาสูบ ผู้หญิง ร้อยละ 2.3 ใช้ยาสูบและ lime และอีกร้อยละ 1.1 ใช้ยาสูบอย่างเดียว (ตารางที่ 32) ผู้หญิงที่มีการศึกษาต่ํามักจะ เคี้ยวหมาก นิสัยการเคี้ยวหมากจะเริ่มในช่วงวัยรุ่น และส่วนใหญ่จะถือว่าเป็นวัฒนธรรมที่ปกติ ส่วนใหญ่ของผู้ที่ เคี้ยวยาสูบ (ร้อยละ 46.3) จะต้องทําการเตรียมยาสูบที่จะเคี้ยว 3-4 ครั้งต่อวัน การใช้ยาสูบจะเพิ่มขึ้นตามอายุ ในการสํารวจแบบเดียวกันในชนกลุ่มชาติพันธุ์บาจอ (Bajaus) ในรัฐ Sabah มีผู้ที่ถูกสัมภาษณ์จํานวน 845 คน (เพศชาย 414 คน, เพศหญิง 431 คน) พบเพศชายสูบบุหรี่ร้อยละ 74.4 ขณะที่เพศหญิงสูบบุหรี่เพียงร้อย

36

ละ 3.3 ส่วนการใช้ยาสูบไร้ควันพบมากในเพศหญิง (ร้อยละ 77) ส่วนในเพศชายมีเพียงร้อยละ 4.3 การใช้ยาสูบ มักจะใช้ร่วมกับ betel quid ในคนที่เคี้ยว betel quid ร้อยละ 51.2 เคี้ยวน้อยกว่า 5 คํา (quids) ต่อวัน มีผู้หญิง เพียง 9 คน ที่ใช้ยาสูบโดยที่ไม่มี areca nut (ร้อยละ 1.4 เคี้ยวยาสูบอย่างเดียว และร้อยละ 0.7 ใช้ยาสูบกับ lime) (ตารางที่ 32) ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในคนที่มีการศึกษาสูงจะน้อยกว่าผู้ที่มีการศึกษาต่ําอย่างมี นัยสําคัญ และการใช้จะเพิ่มขึ้นตามอายุ 6. ประเทศสหภาพพม่า (Myanmar) ประเทศสหภาพพม่าผลิต Zarda และมีการนําเข้าจากประเทศอินเดียด้วย จากการสํารวจความชุกของการใช้ยาสูบขององค์การอนามัยโลกในประเทศสหภาพพม่าที่รายงานในปี ค.ศ. 2001 ใช้กลุ่มตัวอย่าง 6,600 คน (เพศชาย 2,903 คน เพศหญิง 3,697 คน) ใน Hinthada district จาก Delta region และ Pakkuku township จาก Dry zone region พบว่า 2 ใน 3 ของผู้ที่ใช้ยาสูบปัจจุบันเป็นผู้ที่ สูบบุหรี่ และ 1 ใน 3 เป็นผู้ที่เคี้ยวยาสูบ ในผู้ที่เคี้ยวยาสูบ ส่วนใหญ่เคี้ยวยาสูบกับ areca nut (ร้อยละ 31) และมี เพียงร้อยละ 2 ที่เคี้ยวยาสูบดิบ ร้อยละ 21.2 ของกลุ่มตัวอย่าง (ร้อยละ 33.8 และ 11.2 ของเพศชายและหญิง ตามลําดับ) รายงานว่าเคยใช้ยาสูบไร้ควัน และร้อยละ 14.9 เป็นผู้ใช้ปัจจุบัน ผู้ใช้ยาสูบไร้ควันทั้งในชนบทและใน เมืองจะเป็นผู้ชายมากกว่าผู้หญิงประมาณ 3 เท่า ไมม่ ีรายงานการใช้ยาสูบไร้ควันในกลุ่มอายุ 10-14 ปี จาก GYTS ที่ทําในปี ค.ศ. 2004 พบว่านักเรียนอายุ 13-15 ปี ร้อยละ 10.8 ใช้ยาสูบไร้ควัน โดยเป็น นักเรียนชาย (ร้อยละ 18.1) มากกว่านักเรียนหญิง (ร้อยละ 3.6) 7. ประเทศเนปาล (Nepal) มีการบริโภคยาสูบไร้ควันหลายชนิดในประเทศเนปาล เช่น Khaini, gutka และ zarda แม้ว่าผลิตภัณฑ์ เหล่านี้จะเป็นสิ่งใหม่สําหรับประชากรที่อยู่บนเขา แต่ก็เป็นที่นิยมในทุกส่วนของประเทศ ในระหว่างปี ค.ศ. 1996 และ 1999 การนําเข้า khaini และ zarda เพิ่มขึ้น 72 เท่า โดยที่ส่วนใหญ่มาจากประเทศอินเดีย จากการศึกษาเกี่ยวกับเศรษฐศาสตร์การบริโภคยาสูบในประเทศเนปาล พบว่าไม่มีข้อมูลระดับชาติ หรือ ระดับท้องถิ่น (sub-national data) แต่มีรายงานจากการสํารวจประชากร 6,000 คน ซึ่งมีอายุตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป พบว่าความชุกของการใช้ khaini ร้อยละ 9.4 และความชุกของการสูบบุหรี่ร้อยละ 31.6 จากการสํารวจแบบตัดขวางในเมืองดาห์ราน (Dharan municipality) ซึ่งอยู่ทางตะวันออกของประเทศ ในปี ค.ศ. 2001-2002 โดยการเลือกกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตัวแทนเพศหญิงอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป จํานวน 2,340 คน พบว่าในจํานวนนี้ร้อยละ 12.9 สูบบุหรี่โรงงาน และร้อยละ 14.1 ใช้ยาสูบไร้ควัน ความชุกของการใช้ยาสูบชนิด เคี้ยวเพิ่มจากร้อยละ 6.0 ในกลุ่มอายุ 15-24 ปี ไปถึงความชุกสูงสุดร้อยละ 25.3 ในกลุ่มอายุ 35-44 ปี หลังจาก น้ันความชุกจะค่อยๆ ลดลง การเคี้ยวยาสูบจะพบได้บ่อยในผู้หญิงที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับธุรกิจ (ร้อยละ 30.5) มากกว่ากลุ่มอื่นๆ ความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวในกลุ่มมุสลิม (ร้อยละ 25.0) สูงกว่ากลุ่มพุทธ (ร้อยละ 16.7) และกลุ่มคริสเตียน (ร้อยละ 3.8) (ตารางที่ 33)

37

จาก GYTS ที่ทําในประเทศเนปาล พบว่าร้อยละ 9.3 ของนักเรียนอายุ 13-15 ปี ใช้ยาสูบไร้ควัน ความชุก ในเด็กผู้ชายสูงกว่าเด็กผู้หญิงอย่างมีนัยสําคัญ (ร้อยละ 11.8 และร้อยละ 5.6 ตามลําดับ) ในกลุ่มของนักเรียนชั้นมัธยมศึกษา (secondary school) ของเมือง Pokhara มีผู้ที่เคยใช้ gutka และ khaini ร้อยละ 41.2 และ ร้อยละ 3.0 ตามลําดับ การใช้ยาสูบไร้ควันจะพบมากในเด็กผู้ชาย (ร้อยละ 56.4) มากกว่าเด็กผู้หญิง (ร้อยละ 31.2) ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันของนักเรียนในโรงเรียนเอกชนจะสูงกว่าใน โรงเรียนของรัฐ (ตารางที่ 34) 8. ประเทศปากีสถาน (Pakistan) ในปี ค.ศ. 1974 มีรายงานผลการสํารวจผู้ที่อยู่อาศัยอยู่ในเมืองการาจี (Karachi) จํานวน 10,749 คน พบ การใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวร้อยละ 22.6 โดยมีผู้ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวอย่างเดียว, การใช้ร่วมกับ pan และการใช้ร่วมกับ การสูบบุหรี่ร้อยละ 2.2, 14.8 และ 0.5 ตามลําดับ นอกจากนี้ยังมีผู้ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้งสามชนิดร่วมกันอีกร้อยละ 5.1 (ตารางที่ 35) และจากการสํารวจผู้ที่อาศัยอยู่ในเมืองการาจี จํานวน 990 คน ในปี ค.ศ. 1980 พบว่ากลุ่มตัวอย่าง เพศชายร้อยละ 60 และเพศหญิงร้อยละ 38 ใช้ยาสูบ โดยที่ร้อยละ 11 ของเพศชาย และร้อยละ 31 ของเพศหญิง ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว ซึ่งจําแนกเป็นผู้ที่เคี้ยวยาสูบอย่างเดียว (ร้อยละ 1-2) เคี้ยวกับ pan (ร้อยละ 6.4-27) หรือใช้ ร่วมกับการสูบบุหรี่ (ร้อยละ 2.2-2.5) Rozi และ Akhtar (2007) ทําการสัมภาษณ์นักเรียนชั้นมัธยมเพศชาย จํานวน 772 คน อายุระหว่าง 10- 16 ปี จากโรงเรียนของรัฐ 17 แห่ง และโรงเรียนเอกชน 16 แห่ง ที่ได้จากการสุ่มตัวอย่างแบบเป็นกลุ่มชนิดสอง ขั้นตอน (two-stage cluster sampling) จากโรงเรียนทั้งหมด 79 แห่งที่อยู่ใน 3 เขตของเมืองการาจี พบความ ชุกของการใช้ยาสูบไร้ควัน (gutka, snuff และ niswar) ร้อยละ 16.1 (95% CI: 13.5-18.9) เมื่อทําการวิคราะห์ การถดถอยโลจิสติคพหุ (multiple logistic regression analysis) พบว่าปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการใช้ยาสูบไร้ ควันในนักเรียนชายกลุ่มนี้คือ เรียนในโรงเรียนของรัฐ [adjusted odds ratio (OR) 6.3], สูบบุหรี่ (OR 3.2), ไม่ได้ ดูโฆษณาต่อต้านการใช้ยาสูบ (OR 1.5), มีประวัติครอบครัวการใช้ยาสูบ (OR 3.9), การใช้ betel quid (OR 2.9) และการใช้ areca nut (OR 3.2) Imam และคณะ (2007) ทําการศึกษาภาคตัดขวางเพื่อหาความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันในนักศึกษา แพทย์ที่ศึกษาในวิทยาลัยแพทย์ทางภาคเหนือของประเทศ 1 แห่ง และที่อยู่ทางภาคใต้ 2 แห่ง โดยการเลือก ตัวอย่างแบบสะดวก จํานวน 1,020 คน (เพศชายร้อยละ 44.4, เพศหญิงร้อยละ 55.6) อายุเฉลี่ย 21+1.90 ปี พบว่านักศึกษาที่เคยบริโภคยาสูบ และ เคยใช้ยาสูบไร้ควันอย่างน้อย 1 หรือ 2 ครั้งในชีวิตมีร้อยละ 21.5 และ ร้อยละ 6.4 ตามลําดับ, ร้อยละ1.8 เคยใช้ยาสูบไร้ควันไม่เกิน 100 ครั้งในชีวิต, ร้อยละ 1.3 ใช้ยาสูบไร้ควันทุกวัน และร้อยละ 3 ใช้ยาสูบไร้ควันเป็นครั้งคราว รูปแบบของยาสูบไร้ควันที่ใช้มากที่สุดคือ naswar ตามด้วย paan โดยที่นักศึกษาที่มาจากมหาวิทยาลัยในภาคเหนือนิยมใช้ naswar ส่วนที่มาจากมหาวิทยาลัยในภาคใต้นิยมใช้

38 paan จากการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกพบว่า นักศึกษาที่เคยใช้ยาสูบไร้ควันในชีวิตมักจะสูบบุหรี่ เป็นเพศชาย และมาจากมหาวิทยาลัยในภาคเหนือ 9. ประเทศสาธารณรัฐประชาชนจีน (People’s Republic of China) จีนเป็นผู้ผลิตยาสูบที่ใหญ่ที่สุดในเอเชีย แต่ไม่มีข้อมูลอื่นๆ เกี่ยวกับการบริโภค และความชุกของการใช้ ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน 10. ประเทศศรีลังกา (Sri Lanka) จากการสํารวจความชุกของการใช้ยาสูบขององค์การอนามัยโลกในประเทศศรีลังกา ปี ค.ศ. 2001 ซึ่ง สํารวจตัวอย่างประชากร 5,886 คน (เพศชายร้อยละ 49.3 เพศหญิงร้อยละ 50.7) พบว่าผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันส่วน ใหญ่อยู่ในชนบท (สูงกว่า 7 เท่าในเพศชายและ 6 เท่าในเพศหญิง; 36) ความชุกของผู้ใช้ที่เป็นเพศชายสูงกว่า ผู้หญิงเกือบ 2 เท่า (ร้อยละ 3.7 ในเพศชาย และ ร้อยละ 1.7 ในเพศหญิง) พบแนวโน้มที่ลดลงของการใช้ยาสูบไร้ ควันในคนที่มีการศึกษาสูงและมีรายได้ต่อเดือนสูง และความชุกจะเพิ่มขึ้นตามอายุ 11. ประเทศอุสเบกิสถาน (Uzbekistan) จากการสํารวจซึ่งทําขึ้นในท้องถิ่นหนึ่งของเขตการปกครองซามาร์คานด์ (Samarkand Oblast) ผู้ชายทุก คนที่อายุ 55-69 ปี จํานวนทั้งหมด 1,569 คน ได้รับเชิญให้เข้าร่วมในการศึกษา พบว่ามีผู้ใช้ naswar 636 คน (ร้อยละ 41) และสูบบุหรี่โรงงาน 259 คน (ร้อยละ 17) 12. ประเทศไทย (Thailand) ประเทศไทยมีฐานข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดไร้ควันในปัจจุบันเป็นครั้งแรกจากโครงการ สํารวจการบริโภคยาสูบในผู้ใหญ่ระดับโลก ปี ค.ศ. 2009 (WHO, Regional Office for South East Asia 2009) ซึ่งการสํารวจใช้ระเบียบวิธีวิจัยที่เป็นมาตรฐานสากล โดยทําการสํารวจครัวเรือนที่มีประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป ที่ได้ จากการสุ่มตัวอย่างหลายขั้นแบบแบ่งกลุ่มตามพื้นที่ (multistage cluster sampling) เพื่อให้ได้ข้อมูลที่สามารถ นําเสนอผลในระดับประเทศ ดําเนินการสัมภาษณ์สมาชิกในครัวเรือนที่ถูกสุ่มเลือก ครัวเรือนละ 1 คน บุคคล ตัวอย่างที่ถูกสัมภาษณ์ครบถ้วนสมบูรณ์ มีจํานวน 20,566 คน พบว่าผู้ใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันมีประมาณ 2 ล้าน คน (ร้อยละ 3.9) โดยที่เพศหญิงใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันสูงกว่าเพศชาย 5 เท่า (เพศหญิง ร้อยละ 6.3 และเพศ ชาย ร้อยละ 1.3) ซึ่งในจํานวนน้เปี ็นผู้ที่ใช้เป็นประจําทุกวันถึง 1,797,100 คน (ร้อยละ 3.4, เพศหญิง ร้อยละ 5.8 และเพศชาย ร้อยละ 0.9) เมื่อพิจารณาตามลักษณะประชากรอื่นๆ พบว่าผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันส่วนใหญ่มีอายุ ตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป, อาศัยอยู่ในชนบท, มีการศึกษาต่ํากว่าระดับประถมศึกษา, อยู่ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และมี สถานะทางเศรษฐกิจสังคมต่ําถึงต่ําสุด (ตารางที่ 37) ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่นิยมเป็นส่วนใหญ่ในประเทศไทย ได้แก่ ยาเส้น (shredded tobacco) หรือยาสูบชนิดเคี้ยวซึ่งใช้ร่วมกับ betel quid ในปี 2009 ยังมีการรายงานข้อมูลระดับท้องถิ่นในชนบทของประเทศไทยจาก Health and Demographic Surveillance System (HDSS) ของ INDEPTH Network ซึ่งทําการสํารวจในปี ค.ศ. 2005 ที่

39

จังหหวัดกาญจนบุรี กลุ่มตัวอย่างอายุ 25-64 ปี เพศชายและหญิง จํานวน 1,0560 และ 1,090 คนตามลําดับ พบว่ามีผู้ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวร้อยละ 0.3 ในเพศชาย และร้อยละ 4.3 ในเพศหญิง ทั้งนี้จะพบผู้ใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว เพศชายเฉพาะในกลุ่มอายุ 45-54 ปี และ 55-64 ปี ส่วนในเพศหญิงจะพบในทุกกลุ่มอายุและความชุกจะเพิ่มขึ้น เมื่ออายุเพิ่มมากขึ้นจากร้อยละ 0.8 ในกลุ่มอายุ 25-34 ปี ถึงร้อยละ 14.7 ในกลุ่มอายุ 55-64 ปี (Ashraf และ คณะ, 2009) 13. ประเทศเวียดนาม (Vietnam) ข้อมูลจาก Health and Demographic Surveillance System (HDSS) ของ INDEPTH Network ใน ส่วนของประเทศเวียดนาม ซึ่งทําการสํารวจในปี ค.ศ. 2005 โดยใช้กลุ่มตัวอย่างอายุ 25-64 ปี จากเมือง Chililab (เพศชาย 1090 คน เพศหญิง 1104 คน) และเมือง Filabav (เพศชาย 989 คน และเพศหญิง 1011 คน) ซึ่งอยู่ใน ชนบทของประเทศ พบการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวน้อยมาก โดยพบความชุกร้อยละ 0.1-0.7 ในเพศหญิง และ ร้อยละ 0-4.1 ในเพศชาย (Ashraf และคณะ, 2009) ทวีปแอฟริกา (Africa) ประเทศที่เป็นผู้ผลิตยาสูบรายใหญ่ในแอฟริกามี 2 ประเทศคือ ประเทศมาลาวี (Malawi) และประเทศ ซิมบับเว (Zimbabwe) ยาสูบที่ปลูกกันอย่างกว้างขวางในประเทศซมบิ ับเวเป็นชนิดเวอร์จิเนีย ส่วนประเทศมาลาวี เป็นผู้ผลิตยาสูบชนิดเบอร์เล่ย์รายใหญ่สุดในแอฟริกา (การผลิตยาสูบชนิดเบอร์เล่ย์คิดเป็นเกือบร้อยละ 15 ของ การผลิตยาสูบทั่วโลก) เกษตรกรทั่วโลกที่ปลูกยาสูบมีอยู่ 11-12 ล้านคน ในจํานวนนี้ 18,000 คนอยู่ในประเทศ ซิมบับเว และ 375,000 คนอยู่ในประเทศมาลาวี การส่งออกใบยาสูบในประเทศทั้งสองนี้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ระหว่างปี ค.ศ. 1980-1982 และ 1997-1999 โดยเพิ่มขึ้นร้อยละ 130 ในประเทศมาลาวี และร้อยละ 69 ใน ประเทศซิมบับเว (Jaffee 2003) ประเทศซิมบับเวผลิตใบยาสูบ 210,000-230,000 ตัน ส่วนประเทศมาลาวีผลิต 99,000-125,000 ตันในปี ค.ศ. 2000 ยาสูบเป็นสินค้าส่งออกที่ทํารายได้คิดเป็นร้อยละ 30 ของทั้งหมดในประเทศ ซิมบับเว และคิดเป็นร้อยละ 75 ในประเทศมาลาวี ตารางที่ 38 แสดงข้อมูลของประเทศต่างๆ ที่เข้าร่วมใน Global Youth Tobacco Survey ระหว่างปี ค.ศ. 1999-2002 นอกจากนี้ยังมีข้อมูลจากการศึกษาอื่นๆ ดังนี้ 1. ประเทศเคนยา (Kenya) จากการศึกษาการใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยว และ snuff ในกลุ่มตัวอย่างจาก 5 ชนเผ่า ซึ่งได้แก่ Maasai, Samburu, Luo, Kisii, และ Gikuyu ในเพศชายกลุ่มที่มีอายุน้อยพบความชุกร้อยละ 0 (ชนเผ่า Gikuyu) ถึง 100 (ชนเผ่า Samburu) และกลุ่มผู้สูงอายุพบความชุกร้อยละ 0 (ชนเผ่า Kisii) ถึง 94 (ชนเผ่า Samburu) สําหรับเพศหญิงกลุ่มที่มีอายุน้อยพบความชุกร้อยละ 0 (ชนเผ่า Gikuyu) ถึง 88 (ชนเผ่า Samburu) และกลุ่ม ผู้สูงอายุพบความชุกร้อยละ 0 (ชนเผ่า Kisii) ถึง 94 (ชนเผ่า Samburu) อย่างไรก็ตามความชุกของการใช้ยาสูบไร้

40

ควันไม่มีความแตกต่างกัน หรือแตกต่างกันน้อยมาก เมื่อพิจารณาตามกลุ่มอายุใน 4 ชนเผ่า (ยกเว้น Gikuyu) หรือ ในระหว่างเพศใน 4 ชนเผ่า (ยกเว้น Luo) (Kaplan และคณะ, 1990) 2. ประเทศสาธารณรัฐคองโก (Republic of Congo) Rudatsikira และคณะ (2010) ใช้ข้อมูลจาก Global Youth Tobacco Survey (GYTS) ปี ค.ศ. 2006 ของประเทศสาธารณรัฐคองโก เพื่อประมาณความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันของเยาวชนซึ่งเป็นนักเรียน และ วิเคราะห์หาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการใช้ยาสูปไร้ควัน นักเรียนที่เข้าร่วมการศึกษาจํานวน 3,034 คน (อายุ มัธยฐาน 13 ปี Q1 < 12 ปี Q3 = 15 ปี) เป็นเพศชายร้อยละ 51.5 และเพศหญิงร้อยละ 48.5 พบว่าความชุกของ การใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันร้อยละ 18.0 ไม่มีความแตกต่างระหว่างเพศและกลุ่มอายุ จากการวิเคราะห์การ ถดถอยโลจิสติกพบว่า ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการใช้ยาสูบไร้ควันได้แก่ การสูบบุหรี่ปัจจุบัน มีผู้ปกครองหรือ เพื่อนสูบบุหรี่ และเหนโฆษณายาส็ ูบจากโทรทัศน์ ป้ายโฆษณา หรือหนังสือพิมพ์ 3. ประเทศแอฟริกาใต้ (South Africa) ในประเทศแอฟริกาใต้ การใช้ยาสูบไร้ควันมักใช้ทางจมูก การบริโภคทางช่องปากมีเป็นส่วนน้อย ใน ระหว่างปี ค.ศ. 1992 และ 1995 การใช้ snuff ในประเทศแอฟริกาใต้ สูงขึ้นประมาณร้อยละ 30 จาก 1.1 ล้าน กิโลกรัม เป็น 1.5 ล้านกิโลกรมั จาก National Household Survey ซึ่งเก็บข้อมูลแบบตัดขวางจากกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตัวแทนประชากร ของประเทศแอฟริกาใต้ (ตารางที่ 39) มีผู้เข้าร่วมในการศึกษาจํานวน 13,826 คน (เพศชาย 5,753 คน เพศหญิง 8,073 คน) ในจํานวนนี้ร้อยละ 6.7 (ร้อยละ 0.9 ของเพศชาย และ 10.2 ของเพศหญิง) ใช้ snuff หรือเคี้ยวยาสูบ ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันส่วนใหญเป่ ็นผู้หญิงแอฟริกันและผิวสี และความชุกจะสูงขึ้นตามอายุโดยในกลุ่มอายุตั้งแต่ 65 ปี ขึ้นไปจะมีความชุกสูงสุดร้อยละ 28.9 และ 9.7 ตามลําดับ เมื่อทําการปรับมาตรฐานของอายุแล้วพบว่า ความชุก ของการใช้ยาสูบไร้ควันในกลุ่มแอฟริกัน (ร้อยละ 8.4) จะสูงกว่าในกลุ่มชาติพันธุ์อื่นๆ (ผิวสีร้อยละ 1.9, ผิวขาวร้อย ละ 0.8, เอเชียร้อยละ 0.2) จากการสํารวจทางโทรศัพท์ที่ทําใน Seshego (ถิ่นคนผิวดํา) และ Pietersburg (ถิ่นคนผิวขาว) โดย สัมภาษณ์ผู้ที่ใช้ยาสูบแห่งละ 300 คน พบการใช้ snuff ในผู้ใช้ยาสูบซึ่งเป็นคนผิวขาวร้อยละ 3 ขณะที่จะพบใน ผู้ใช้ยาสูบซึ่งเป็นคนผิวดําเกือบครึ่งหนึ่ง (ร้อยละ 46.7) รูปแบบการใช้ snuff ในการศึกษานี้ที่พบบ่อยคือการสูด ทางจมูก (sniff) (ร้อยละ 86.7) การใช้ snuff ทางช่องปากจะพบในผู้ชายเพียงร้อยละ 13.3 ในกลุ่มตัวอย่างนักเรียนเกรด 10 จํานวน 330 คน และเกรด 12 จํานวน 382 คน จากกลุ่มประชากร ชนบทอายุ 13-23 ปี พบการใช้ snuff ร้อยละ 4 ในเพศชาย และร้อยละ 8.4 ในเพศหญิง โดยพบการใช้ snuff อย่างเดียว 24 คน (ร้อยละ 3.4) สูบบุหรี่อย่างเดียว 31 คน (ร้อยละ 4.3) และใช้ทั้ง snuff และสูบบุหรี่ 17 คน (ร้อยละ 2.4) (ตารางที่ 40) วิธีการใช้ snuff ที่นิยมคือการสูดทางจมูก รองลงมาคือใช้ทางช่องปาก และใช้ทั้งทาง

41

จมูกและทางปาก ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญระหว่างเด็กนักเรียนเกรด 10 และเกรด 12 จากการศึกษาครัวเรือนที่ถูกเลือกแบบสุ่มจากประชากรในชนบทจํานวน 30 ครัวเรือน โดยวิธีการใช้ แบบสอบถามสัมภาษณ์ต่อหน้า ผู้ถูกสัมภาษณ์มี 125 คน อายุ 30 ปีขึ้นไป ในจํานวนนี้ร้อยละ 20.8 เป็นผู้ที่ใช้ snuff ทางปาก (oral snuff dipper) (ตารางที่ 41) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสําคัญในความชุกระหว่างเพศชาย และเพศหญิง (p>0.05) ไม่มีผู้ที่ใช้ snuff คนใดเคี้ยวหรือสูบยาสูบ ผู้ที่ใช้ snuff ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 85 ) วาง snuff ไว้ที่ร่องริมฝีปากด้านล่าง (lower labial sulcus) ส่วนที่เหลือจะวางไว้ที่ร่องแก้มด้านล่าง (lower buccal sulcus) ผู้ที่ใช้ snuff ประมาณร้อยละ 50 จะเตรียม snuff ด้วยตัวเอง ส่วนที่เหลือจะซื้อจากที่มีวางจําหน่าย อายุ เฉลี่ยของ snuff dipper คือ 62.7 ปี (36-95 ปี) และระยะเวลาเฉลี่ยของการใช้คือ 21.5 ปี การใช้ snuff จะใช้ เป็นเวลา 2 ชั่วโมงต่อวัน โดยเวลาเฉลี่ยของการใช้แต่ละครั้งคือ 35 นาที 4. ประเทศซูดาน (Sudan) การสํารวจแบบตัดขวางเกี่ยวกับการใช้ toombak ในกลุ่มตัวอย่างประชากรที่สุ่มจากรัฐ Nile ในตอน เหนือของประเทศซูดาน รายงานเบื้องต้นใน 2,000 ครัวเรือน ซึ่งมีผู้ใหญ่จํานวน 5,500 คน พบว่าร้อยละ 40 ของ เพศชายใช้ toombak ด้วยวิธี dip และร้อยละ 9 เป็นทั้ง toombak dipper และเป็นผู้ที่สูบบุหรี่โรงงาน ผู้ที่ใช้ toombak ส่วนมากเป็นเพศชายที่มีอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป (มากกว่าร้อยละ 45) สําหรับเพศหญิง toombak จะ เป็นที่นิยมเฉพาะผู้ที่สูงอายุ โดยร้อยละ 10 ของผู้หญิงที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไปจะใช้ผลิตภัณฑ์นี้ จากการสํารวจสมาชิกในครอบครัวจํานวนจํานวน 21,594 คน ซึ่งมีอายุตั้งแต่ 4 ปีขึ้นไปจาก 4,535 ครัวเรือน (ตารางที่ 42) พบว่าร้อยละ 60 ของครัวเรือนจะมีสมาชิกอย่างน้อย 1 คนใช้ toombak ความชุกของ การใช้ toombak ในประชากรทั้งหมดที่มีอายุ 4 ปีขึ้นไปคิดเป็นร้อยละ 12.6 ความชุกของการใช้ toombak จะ ต่ํา (ร้อยละ 1.7) ในเด็กและวัยรุ่น (อายุ 4-17 ปี) และจะสูงสุดในกลุ่มที่ผู้สุงอายุ (ตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป) ความชุกของ การใช้ toombak ในกลุ่มประชากรผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปซึ่งเป็นเพศชาย (ร้อยละ 34.1) จะสูงกว่าในเพศ หญิง (ร้อยละ 2.5) อย่างมีนัยสําคัญ และของผู้ที่อยู่ในชนบทจะสูงกว่าผู้ที่อยู่ในเมืองอย่างมีนัยสําคัญ (ร้อยละ 35.4 และร้อยละ 23.5 ตามลําดับในผู้ชาย) อัตราการใช้ toombak สูงสุดจะพบในผู้ชายอายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไปที่ อยู่ในชนบท (ค่าเฉลี่ยความชุกร้อยละ 46.6 พิสัยร้อยละ 45.3-47.1) 5. ประเทศตูนิเซีย (Tunisia) การศึกษาแบบตัดขวางในกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตัวแทนประชากรจํานวน 5,696 คน อายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป ในปี ค.ศ. 1996 ซึ่งทําการเก็บข้อมูลโดยใช้แบบสอบถาม พบว่าผู้ตอบแบบสอบถามร้อยละ 30.4 ใช้ยาสูบ โดยที่ ร้อยละ 5.8 บริโภคยาสูบแบบดั้งเดิม (traditional tobacco) ซึ่งได้แก่ ยาสูบในรูปแบบ snuff (neffa), ยาสูบชนิด เคี้ยว และ/หรือ waterpipe รูปแบบของการใช้ snuff ที่พบมากที่สุดในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์นี้คือ neffa การใช้ ยาสูบแบบดั้งเดิมนี้ขึ้นกับอิทธิพลของอายุ เพศ ระดับการศึกษา และสิ่งแวดล้อมชนบทหรือเมือง (ตารางที่ 43)

42

สัดส่วนของผู้ชายซึ่งบริโภคยาสูบแบบดั้งเดิมอย่างเดียวเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 2.4 ในกลุ่มอายุ 25-34 ปี เป็นร้อยละ 20.4 ในกลุ่มอายุตั้งแต่ 55 ปี ขึ้นไป ความชุกสําหรับเพศหญิงในกลุ่มอายุดังกล่าวคือ ร้อยละ 0.1 และร้อยละ 14.3 ตามลําดับ การบริโภคยาสูบแบบดั้งเดิมจะพบอย่างกว้างขวางในชนบทมากกว่าในเมือง และค่อนข้างสูงในกลุ่มเพศ ชายที่มีการศึกษาน้อย และมีภูมิหลังที่ยากจน 6. ประเทศอื่นๆ (Others countries) มีการประมาณว่าร้อยละ 90 ของการผลิตยาสูบในประเทศอัลจีเรีย (Algeria) จะถูกนํามาผลิต snuff และ ร้อยละ 24 ของยาสูบที่มีการบริโภคจะอยู่ในรูปแบบของ snuff ในประเทศลิเบีย (Libya) การบริโภคยาสูบชนิดเคี้ยวในแต่ละปีอยู่ที่ประมาณ 140 ตัน รูปแบบดั้งเดิมของยาสูบชนิดเคี้ยวซึ่งใช้กันทั่วไปในทางใต้ของประเทศซาอุดิอาระเบีย (Saudi Arabia) และประเทศเยเมน (Yemen) คือ Shammah จากการสํารวจกลุ่มคนในเขตชนบทของประเทศเลโซโท (Lesotho) ในปี ค.ศ. 1992 พบความชุกของการ ใช้ snuff ทางจมูกในกลุ่มอายุ 15-29 ปี, 30-44 ปี และ ตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไปเท่ากับร้อยละ 2.7, ร้อยละ 19.6 และ ร้อยละ 28.5 ตามลําดับ ส่วนความชุกของการใช้ snuff ทางปาก ในกลุ่มอายุดังกล่าวเท่ากับร้อยละ 0.3, ร้อยละ 2.1 และร้อยละ 8.7 ตามลําดับ ในประเทศสวาซิแลนด์ (Swaziland), แซมเบีย (Zambia) และซิมบับเว (Zimbabwe) การใช้ snuff จะ พบได้บ่อยในเขตชนบท โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ

2.3 ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาสูบไร้ควันและการสูบบุหรี่ Association between smokeless tobacco use and cigarette smoking ทั้งการใช้ยาสูบไร้ควันและการสูบบุหรี่ทําให้ร่างกายได้รับนิโคตินและเกิดการเสพติด มีผู้ตั้งข้อสังเกตว่า การสูบบุหรี่ที่ลดลงในประเทศสวีเดนตั้งแต่ช่วงต้นของทศวรรษ 1980 อาจมีสาเหตุจากการขยายตัวของการใช้ moist snuff ในประเทศนั้น (Bates และคณะ, 2003; Foulds และคณะ, 2003) และผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันบาง ชนิดอาจนํามาใช้ช่วยเลิกบุหรี่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ (Kozlowski และคณะ, 2003) ขณะเดียวกันก็มีผู้ให้ ความเห็นขัดแย้งว่า ยาสูบไร้ควันอาจเป็นผลิตภัณฑ์ตั้งต้นที่ทําให้เกิดการติดนิโคตินและนําไปสู่การสูบบุหรี่ในกลุ่ม เยาวชนชาวอเมริกัน (Tomar 2003a) และยากที่จะนํามาใช้เป็นกลยุทธ์ในการเลิกบุหรี่ (Tomar และ Loree, 2004) มีการตั้งข้อสงสัยว่า snuff มีบทบาทที่สําคัญในการลดการสูบบุหรี่ในประเทศสวีเดนจริงหรือไม่ (Tomar และคณะ, 2003) การลดลงของการสูบบุหรี่ในประเทศสวีเดนในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเกิดขึ้นในภาวะแวดล้อมของ การเพิ่มภาษีบุหรี่ การรักษาที่หาได้ง่ายขึ้น การขยายนโยบายปลอดบุหรี่ในสถานที่ต่างๆ และการสื่อสารเกี่ยวกับ อันตรายของการสูบบุหรี่ในประเทศสวีเดนที่เพิ่มมากขึ้น (Henningfield และ Fagerström, 2001)

43

รายงานส่วนที่จะนําเสนอต่อไปเป็นการรวบรวมผลการศึกษาที่ทําขึ้นในประเทศสวีเดนและสหรัฐอเมริกา ซึ่งทั้งสองประเทศมีประวัติความเป็นมาของการใช้ snus/snuff เหมือนกันมากในหลายประเด็น ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ เกือบจะหมดไปจากทั้งสองประเทศในตอนปลายของทศวรรษ 1960 แต่การพัฒนาผลิตภัณฑ์ใหม่ รูปลักษณ์ใหม่ และการตลาดแบบรุก นําไปสู่ปริมาณการขายที่สูงขึ้น มีการสนับสนุนการค้า moist snuff และมีการจําหน่ายและ มีการใช้อย่างกว้างขวาง ผลิตภัณฑ์เหล่านี้เป็นที่นิยมใช้กันในกลุ่มเยาวชนของทั้งสองประเทศ อย่างไรก็ตามมีความ แตกต่างที่สําคัญคือ ความชุกของการใช้ snuff เป็นประจําทุกวันเพิ่มขึ้นสูงมากในประเทศสวีเดน ทั้งนี้อาจ เนื่องจากประวัติศาสตร์อันยาวนานของการใช้ snuff และวัฒนธรรมการใช้ snuff ซึ่งเป็นที่ยอมรบมากกวั ่า รวมทั้ง การมีบริษัทบุหรี่ภายในประเทศเพียงบริษัทเดียวที่ควบคุมตลาดอยู่ ยาสูบไร้ควันและการเริ่มสูบบุหรี่ ข้อมูลจากประเทศสวีเดน ผู้ที่บริโภคยาสูบอาจเลือกใช้ผลิตภัณฑ์มากกว่า 1 ชนิด จากการสํารวจผู้ที่สูบบุหรี่และเคยสูบบุหรี่โดย Swedish Cancer Society and Pharmacia ในปี ค.ศ. 2000 พบว่าร้อยละ 19.8 ของผู้สูบบุหรี่เพศชายใช้ moist snuff ด้วย (Gilljam และ Galanti, 2003) และจากการสํารวจสํามะโนประชากรของนักเรียนเกรด 9 (อายุ 15-16 ปี) จํานวน 6,287 คนในเขตสตอกโฮล์ม (Stockholm) พบว่านักเรียนชายสูบบุหรี่อย่างเดียวร้อยละ 14.3, ใช้ snuff อย่างเดียวร้อยละ 5.7, และ ใช้ทั้งบุหรี่และ snuff ร้อยละ 13.8 (Galanti และคณะ,2001a) ซึ่ง หมายความว่า นักเรียนชายซึ่งใช้ snuff ร้อยละ 71 ทั้งใช้ snuff และสูบบุหรี่ และ นักเรียนชายซึ่งสูบบุหรี่ร้อยละ 49 ทั้งสูบบุหรี่และใช้ snuff Furberg และคณะ (2005) ทําการศึกษาย้อนหลัง เพื่อศึกษาว่าการใช้ snus มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรม การสูบบุหรี่หรือไม่ โดยใช้ข้อมูลจาก Swedish Twin Registry โดยจํากัดการวิเคราะห์ข้อมูลเฉพาะในเพศชาย จํานวน 14,424 คน ที่มีข้อมูลเกี่ยวกับการบริโภคยาสูบและอายุที่เริ่มใช้ผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดเท่านั้น พบว่ามีผู้ที่ เคยสูบบุหรี่ 9,151 คน เป็นผู้สูบบุหรี่เป็นประจําร้อยละ 86.1 สูบบุหรี่เป็นครั้งคราวร้อยละ 7.3 และสูบบุหรี่เฉพาะ ในงานสังสรรค์ร้อยละ 6.6 ความชุกของการสูบบุหรี่ปัจจุบันจะสูงสุดในกลุ่มที่สูบบุหรี่เป็นครั้งคราว (ร้อยละ 39.2) รองลงมาคือในกลุ่มที่สูบบุหรี่เป็นประจําและในกลุ่มที่สูบบุหรี่เฉพาะในงานสังสรรค์ (ร้อยละ 34.0 และ 23.1 ตามลําดับ) ส่วนผู้ที่เคยใช้ snus มีจํานวน 4,119 คน (ร้อยละ 28.5) ซึ่งส่วนใหญ่จะใช้เป็นประจํา (จํานวน 3,704 คิดเป็นร้อยละ 89.9) การใช้ snus เป็นประจําและการใช้เป็นครั้งคราวจะมีความสัมพันธ์ผกผันกับการสูบบุหรี่ ผู้ที่ เคยสูบบุหรี่เพียงร้อยละ 4.1 เท่านั้นที่ใช้ snus เป็นประจําก่อนที่จะเริ่มสูบบุหรี่ ขณะที่ผู้ที่ไม่สูบบุหรี่และใช้ snus เป็นประจํามีร้อยละ 18.5 ผู้ที่ใช้ snus เป็นประจํามีโอกาสเป็นผู้ที่เคยสูบบุหรี่ 0.2 เท่าของผู้ที่ไม่เคยใช้ snus (95% CI 0.2-0.3) แม้ว่าผู้ที่ใช้ snus เป็นครั้งคราวมีจํานวนน้อย แต่ก็พบรูปแบบเดียวกันโดยพบว่าผู้ที่เคยสูบบุหรี่ ซึ่งใช้ snus เป็นครั้งคราวก่อนที่จะสูบบุหรี่มีเพียงร้อยละ 0.5 ขณะที่ผู้ไม่สูบบุหรี่และใช้ snus เป็นครั้งคราวมีร้อย ละ 1.1 การใช้ snus เป็นครั้งคราวมีความสัมพันธ์ผกผันกับสถานภาพเคยสูบบุหรี่เช่นกัน (OR 0.5, 95% CI 0.3-

44

0.2) การศึกษาให้ข้อเสนอแนะว่า เพศชายซึ่งเริ่มต้นบริโภคยาสูบด้วยการใช้ snus เป็นประจําหรือเป็นครั้งคราวมี โอกาสน้อยที่จะเป็นผู้สูบบุหรี่ในภายหลัง Ramström และ Foulds (2006) ทําการศึกษาย้อนหลังเช่นกันโดยใช้ข้อมูลจากการสํารวจแบบตัดขวาง ในกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตัวแทนผู้ใหญ่ชาวสวีเดน จํานวน 6,752 คน (เพศชาย 3,238 เพศหญิง 3,514 คน) ในปี ค.ศ. 2001-2002 โดยเน้นการหาประวัติการใช้ยาสูบด้วยคําถามเกี่ยวกับการใช้ยาสูบในปัจจุบันและในอดีต รวมทั้งอายุ เมื่อเริ่มใช้และวิธีการเลิกใช้ผลิตภัณฑ์แต่ละชนิด จากการศึกษาพบว่าเพศชายร้อยละ 15 และเพศหญิงร้อยละ 19 เป็นผู้สูบบุหรี่ทุกวัน เพศชายร้อยละ 21 และเพศหญิงร้อยละ 2 เป็นผู้ใช้ snus ทุกวัน เพศชายที่สูบบุหรี่ทุกวัน เกือบทุกคน (ร้อยละ 91%) สูบบุหรี่ก่อนอายุ 23 ปี ขณะที่การเริ่มใช้ snus ทุกวันเกิดขึ้นตลอดช่วงอายุที่ศึกษา (ร้อยละ 33 เริ่มหลังจากอายุ 22 ปี) กลุ่มเพศชายที่เริ่มการบริโภคยาสูบด้วยการใช้ snus มาก่อน จะเป็นผู้สูบบุหรี่ ทุกวันในภายหลังเพียงร้อยละ 20 ส่วนในกลุ่มที่ไม่ได้เป็นผู้ใช้ snus มาก่อนจะเป็นผู้สูบบุหรี่ทุกวันในภายหลังถึง ร้อยละ 47 ดังนั้นเพศชายที่เริ่มใช้ snus มาก่อนมีโอกาสที่จะเป็นผู้สูบบุหรี่ทุกวันต่ํากว่าอย่างมีนัยสําคัญเมื่อ เปรียบเทียบกับเพศชายที่ไม่ได้เป็นผู้ใช้ snus มาก่อน (OR 0.28, 95% CI 0.22-0.36) สําหรับกลุ่มเพศชายที่เริ่ม การบริโภคยาสูบด้วยการสูบบุหรี่มาก่อนร้อยละ 28 ใช้ snus ทุกวันในภายหลัง ในขณะที่ร้อยละ 72 ไม่ใช้ Ramström และ Foulds (2006) จึงสรุปว่าการเริ่มต้นบริโภคยาสูบโดยการใช้ snus มาก่อนลดโอกาสที่จะเป็นผู้ สูบบุหรี่ในภายหลัง Galanti และคณะ (2001b, 2008) ทําการศึกษาไปข้างหน้า (cohort study) เพื่อหาความแตกต่าง ระหว่างเพศในการสูบบุหรี่และการใช้ยาสูบไร้ควัน (oral snuff/snus) และเพื่ออธิบายรูปแบบของการเริ่มใช้ snus และการสูบบุหรี่ในเยาวชนของประเทศสวีเดน เริ่มทําการศึกษาในปี ค.ศ. 1997 โดยกลุ่มศึกษาเป็นนักเรียนเกรด 5 อายุ 11-12 ปี จํานวน 3,019 คนในเขตสตอกโฮล์ม เก็บข้อมูลเกี่ยวกับพฤติกรรมการสูบบุหรี่และการใช้ snus โดย แจกแบบสอบถามชนิดตอบเองในชั้นเรียนทกปุ ี เป็นเวลา 6 ปี กลุ่มศึกษานี้มีสภาวะพื้นฐานเป็นผู้ที่เคยสูบบุหรี่ร้อย ละ 22 ในเพศชาย และร้อยละ 15 ในเพศหญิง และเป็นผู้ที่เคยใช้ moist snuff ทางช่องปากร้อยละ 8 และ 3 ใน เพศชายและหญิงตามลําดับ หลังจากนั้น 1 ปี นักเรียนกลุ่มดังกล่าวมาให้ติดตามจํานวน 2,883 คน พบว่าความชุก โดยรวมของการสูบบุหรี่เพิ่มข้ึนอย่างชัดเจน เช่นเดียวกับประสบการณ์ในการสูบบุหรี่ที่เพิ่มมากขึ้นโดยเฉพาะใน กลุ่มนักเรียนหญิง ร้อยละ 41 ของนักเรียนชายที่มีสภาวะพื้นฐานใช้ snuff อย่างเดียวจะสูบบุหรี่ด้วยเมื่อติดตามผล ขณะที่ร้อยละ 23 ของนักเรียนชายที่มีสภาวะพื้นฐานสูบบุหรี่อย่างเดียวจะใช้ snuff ด้วยเมื่อติดตามผล นักเรียนที่ มีสภาวะพื้นฐานขาดความตั้งใจที่จะไม่ใชยาส้ ูบอย่างจริงจังมักจะทดลองสูบบุหรี่ หรือใช้ snuff ภายในระยะเวลา 1 ปีที่ติดตามผล (OR 6.2, 95% CI 4.0-9.5 และ OR 6.1, 95% CI 3.6-10.4 ตามลําดับ) ผลจากการศึกษาใน เบื้องต้นสรุปได้ว่าการใช้ snuff อาจนําไปสู่การสูบบุหรี่ของเยาวชนชาวสวีเดนเพศชาย เมื่อสิ้นสุดการศึกษาในปีที่ 6 มีนักเรียนมาให้ติดตามจํานวน 2,938 คน พบว่าร้อยละ 70 ของเยาวชนที่บริโภคยาสูบ จะเริ่มด้วยการสูบบุหรี่ ร้อยละ 11 ใช้ snus ก่อนสูบบุหรี่ และร้อยละ 19 ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดในเวลาใกล้เคียงกัน เยาวชนที่เริ่มบริโภค

45

ยาสูบด้วยการสูบบุหรี่จะมีความเสี่ยงที่จะเป็นผู้สูบบุหรี่ปัจจุบันไม่แตกต่างจากเยาวชนที่เริ่มด้วยการใช้ snus (adjusted OR=1.42; 95% CI 0.98-2.10) ส่วนเยาวชนที่เริ่มบริโภคยาสูบด้วยการใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดในเวลา ใกล้เคียงกันจะมีความเสี่ยงเป็น 2.54 เท่า (95% CI 1.68-3.91) ที่จะเป็นผู้สูบบุหรี่ปัจจุบัน ความเสี่ยงที่จะเป็น ผู้บริโภคยาสูบปัจจุบันไม่ว่าจะเป็นในรูปแบบใดก็ตามจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสําคัญในผู้ที่เริ่มต้นด้วยการใช้ผลิตภัณฑ์ ทั้ง 2 ชนิด ความสัมพันธ์เหล่านี้มีความแตกต่างกันในระหว่างเพศ โดยจะพบว่าเพศหญิงที่เริ่มต้นบริโภคยาสูบด้วย การสูบบุหรี่มีความเสี่ยงที่จะเป็นผู้สูบบุหรี่หรือเป็นผู้ใช้ยาสูบปัจจุบันมากกว่าผู้ที่เริ่มต้นด้วย snus อย่างมีนัยสําคัญ เยาวชนที่เริ่มบริโภคยาสูบเมื่ออายุมากขึ้นจะมีความเสี่ยงที่จะเป็นเป็นผู้บริโภคยาสูบปัจจุบันน้อยกว่าผู้ที่เริ่มเมื่อ อายุน้อย โดยไม่ขึ้นกับลําดับของผลิตภัณฑ์ที่เริ่มใช้หรือเพศ ความรุนแรงของการบริโภคยาสูบเมื่อสิ้นสุดการ ติดตามไม่ขึ้นกับลําดับของผลิตภัณฑ์ที่เริ่มใช้ อย่างไรก็ตามคณะผู้วิจัยระบุว่าสัดส่วนของความชุกของการสูบบุหรี่ ของเยาวชนที่น่าจะเป็นผลจากการเริ่มต้นด้วยการใช้ snus (“gateway” effect) ในการศึกษานี้มีค่อนข้างต่ํา (ร้อยละ 6) ข้อมูลจากประเทศสหรัฐอเมริกา Haddock และ คณะ(2001) ทําการศึกษาไปข้างหน้าในกลุ่มตัวอย่างทหารอากาศจํานวน 7,865 คน ที่มี อายุเฉลี่ย 19 ปีเมื่อเริ่มต้นการศึกษา ในการศึกษานี้การใช้ยาสูบไร้ควันเป็นประจําหมายถึงการใช้ผลิตภัณฑ์นี้อย่าง น้อย 1 ครั้งต่อวัน และการวัดผลลัพธ์การสูบบุหรี่ใน 1 ปีหมายถึงการสูบบุหรี่ชนิดใดๆ ก็ตามภายใน 7 วันก่อนการ วัดผล ในกลุ่มของผู้ที่ยังใช้ยาสูบไร้ควัน พบว่าร้อยละ 27 เริ่มสูบบุหรี่ ส่วนในกลุ่มของผู้ที่เคยใช้ยาสูบไร้ควันและ กลุ่มที่ไม่เคยใช้มีผู้ที่เริ่มสูบบุหร่รี ้อยละ 26.3 และ 12.9 ตามลําดับ หลังจากได้ทําการปรับข้อมูลประชากรเกี่ยวกับ เชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ และรายได้ในกลุ่มตัวอย่างซึ่งไม่เคยสูบบุหรี่เป็นประจําทุกวันมาก่อน พบว่ากลุ่มที่ใช้และเคยใช้ ยาสูบไร้ควันมีการเริ่มสูบบุหรี่มากกว่ากลุ่มที่ไม่เคยใช้ยาสูบไร้ควันอย่างมีนัยสําคญั โดยมี odds ratio เท่ากับ 2.33 (95% CI, 1.84-2.94) และ 2.27 (95% CI, 1.64-3.15) ตามลําดับ การใช้และเคยใช้ยาสูบไร้ควันเป็นตัวทํานาย การเริ่มพฤติกรรมการสูบบุหรี่ในอนาคตของเพศชายได้ดีกว่าพฤติกรรมอื่นๆ เช่น ความดื้อดึง (rebelliousness), การใช้เข็มขัดนิรภัย, การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์, การดื่มจัด (binge drinking), ระดับของการออกกําลังกาย (level of physical activity) และการรับประทานผักและผลไม้ Tomar (2003a) ทําการศึกษาไปข้างหน้าในกลุ่มตัวแทนวัยรุ่นชายชาวอเมริกันเพื่อตรวจดูความสัมพันธ์ ระยะยาวระหว่างการใช้ยาสูบไร้ควัน และการริเริ่มพฤติกรรมการสูบบุหรี่ โดยใช้ชุดข้อมูลจาก Teenage Attitudes and Practices Survey ในปี ค.ศ. 1989 และการติดตามในปี ค.ศ. 1993 กลุ่มตัวอย่างจํานวน 7,960 คน อายุ 11-19 ปีขณะเริ่มต้นการศึกษา การวิเคราะห์ข้อมูลจํากัดอยู่ที่ตัวอย่างจํานวน 3,996 คนที่มีข้อมูล ครบถ้วนเกี่ยวกับการสูบบุหรี่และการใช้ยาสูบไร้ควันในการสัมภาษณ์ทั้ง 2 ครั้ง วัยรุ่นชายที่ไม่ได้สูบบุหรี่ในปี ค.ศ. 1989 แต่ใชยาส้ ูบไร้ควันจะมีความเป็นไปได้ที่จะเป็นผู้ที่สูบบุหรี่ในเวลา 4 ปีต่อมามากกว่าผู้ที่ไม่เคยใช้ยาสูบไร้ควัน ถึง 3 เท่า (23.9% ต่อ 7.6%; adjusted odds ratio, 3.45; 95% CI 1.84-6.47) ในทางตรงกันข้ามร้อยละ 2.4

46

ของผู้ที่สูบบุหรี่และร้อยละ 1.5 ของผู้ที่ไม่ได้สูบบุหรี่ในตอนเริ่มต้นการศึกษาได้กลายมาเป็นผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันเป็น ประจําเมื่อมารับการติดตาม มากกว่าร้อยละ 80 ของผู้ที่มีพฤติกรรมพื้นฐานในการสูบบุหรี่ก็ยังคงสูบบุหรี่ในอีก 4 ปีต่อมา และน้อยกว่าร้อยละ 1 ที่เปลี่ยนไปใช้ยาสูบไร้ควัน ตรงข้ามกับร้อยละ 40 ของผู้ที่มีพฤติกรรมพื้นฐานใน การใช้ยาสูบไร้ควันมีพฤติกรรมสูบบุหรี่ซึ่งอาจเป็นพฤติกรรมที่เพิ่มขึ้นหรือทดแทนการใช้ยาสูบไร้ควัน ผลการศึกษา นี้เสนอแนะว่ายาสูบไร้ควันอาจเป็นผลิตภัณฑ์เริ่มต้น (starter product) สําหรับการสูบบุหรี่ในเวลาต่อมาในกลุ่ม เยาวชนชายในประเทศสหรัฐอเมริกา แต่อาจมีผลเล็กน้อยเกี่ยวกับการเลิกสูบบุหรี่ในกลุ่มอายุนี้ O’Connor และคณะ (2003) ใช้ข้อมูลชุดเดียวกับ Tomar (2003a) และวิธีการวิเคราะห์วิธีเดียวกันแต่ เพิ่มชุดของปัจจัยเสี่ยงทางด้านจิตใจสังคม (psychosocial risk factors) ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่ามีความสัมพันธ์กับ การริเริ่มสูบบุหรี่เข้าไปในการวิเคราะห์ด้วย และได้ให้ข้อเสนอแนะว่า การใช้ยาสูบไร้ควันจะไม่เป็นตัวทํานายที่มี นัยสําคัญของการริเริ่มพฤติกรรมการสูบบุหรี่อีกต่อไปเมื่อรวมปัจจัยเสี่ยงอื่นทางด้านสังคมจิตวิทยา (psychosocial risk factors) เข้ามาในแบบจําลองการถดถอยโลจิสติกแบบหลายตัวแปร (multiple logistic regression remodeling) ในการทําแบบจาลองตํ ัวทํานายการสูบบุหรี่ปัจจุบันของกลุ่มผู้ชายและเด็กชายซึ่งไม่เคย มีประสบการณ์การสูบบุหรี่เป็นพื้นฐานแต่เป็นผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันเป็นประจํา [เป็นข้อแตกต่างอีกอย่างหนึ่งจาก การศึกษาของ Tomar (2003) ซึ่งใช้กลุ่มตัวอย่างที่ไม่ได้สูบบุหรี่เป็นพื้นฐาน] ได้ adjusted odds ratio 1.97 (95% CI, 0.69-5.65) การศึกษานี้ยังชี้ให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาสูบไร้ควัน และปัจจัยเสี่ยงสําหรับ การริเริ่มสูบบุหรี่ที่มีอยู่ เช่น มีผู้สูบบุหรี่ในบ้าน (odds ratio 1.52; 95% CI 1.10-2.11) และยังมีการวิเคราะห์ที่ ชี้ให้เห็นความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างการใช้ยาสูบไร้ควันเป็นประจํากับการริเริ่มสูบบุหรี่ในแบบจําลองที่รวมปัจจัย เกี่ยวกับการทดลองสูบบุหรี่ (experimentation with cigarettes), ผลการศึกษาที่โรงเรียน (school performance) อาการซึมเศร้า (depressive symptoms), มีผู้สูบบุหรี่ในบ้าน และ marker อื่นๆ ที่บอกถึง พฤติกรรมที่ชอบเสี่ยง (odds ratio, 1.68; 95% CI, 0.83-3.41) Tomar (2003b) ทําการวิเคราะห์ซ้ําด้วยวิธีของ O’Connor et al. (2003) แต่จํากัดการวิเคราะห์ที่ เด็กชายอายุต่ํากว่า 16 ปีเมื่อเริ่มต้นเก็บข้อมูล พบว่าเด็กผู้ชายที่ใช้ยาสูบไร้ควันจะเป็นผู้ที่มีพฤติกรรมการสูบบุหรี่ ขณะมาให้ติดตามมากกว่าผู้ที่ไม่ได้ใช้ยาสูบไร้ควันอย่างมีนัยสําคัญ (odds ratio,1.67; 95% CI, 1.03-2.70) เม่ือ ทําแบบจําลองเชิงพหุโดยรวมเชื้อชาติหรือชาติพันธุ์, ถิ่นที่อยู่ทางภูมิศาสตร์, การทดลองสูบบุหรี่, ผลการศึกษาที่ โรงเรียน, มีผู้สูบบุหรี่ในบ้าน, อาการซึมเศร้า และพฤติกรรมที่ชอบเสี่ยงเข้ามาในการวิเคราะห์ด้วย ในการวิเคราะห์ข้อมูลภาคตัดขวางจาก National Health Interview Survey (NHIS) ปี ค.ศ. 1987 Kozlowski และคณะ (2003) พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสําคญระหวั ่างการเคยใช้ยาสูบไร้ควัน และการสูบบุหรี่ใน ปัจจุบัน (odds ratio, 1.35; 95% CI 1.05-1.74) แต่จะไม่มีความสัมพันธ์เมื่อตัดผู้ชายที่สูบบุหรี่ก่อนการใช้ยาสูบ ไร้ควันออกจากการวิเคราะห์ (odds ratio, 0.79; 95% CI, 0.56-1.11) ด้วยเหตุนี้ผู้วิจัยจึงสรุปว่าจะต้องพิจารณา ลําดับของผลิตภัณฑ์ที่ใช้ ดังนั้นการใช้ยาสูบไร้ควัน จึงไม่น่าจะเป็นตัวทํานายการสูบบุหรี่ ในปี ค.ศ. 2005

47

คณะผู้วิจัยกลุ่มเดียวกันได้ถอดแบบการศึกษาในลักษณะเดียวกันนี้อีกครั้งโดยใช้ชุดข้อมูลจาก National Household Survey on Drug Abuse ปี ค.ศ. 2000 ได้ผลการศึกษาที่สอดคล้องกัน (O’Connor และคณะ 2005) อย่างไรก็ตามคณะทํางานของ IARC (2007) ให้ข้อสังเกตว่า การวิเคราะห์ไม่ได้แยกบุคคลจํานวนมากในแต่ ละกลุ่มอายุผู้ซึ่งได้กลายมาเป็นคนที่สูบบุหรี่แล้วออกไป; ผู้ชายส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกาผู้ซึ่งเริ่มสูบบุหรี่นั้นทําโดย ไม่เคยใช้ยาสูบไร้ควัน แต่นั่นก็ไม่ทําให้สามารถตัดการใช้ยาสูบไร้ควันออกไปได้จากการเป็นปัจจัยเสี่ยงสําหรับการ ติดนิโคตินและการเริ่มสูบบุหรี่ วิธีการวิเคราะห์ของ Kozlowski และคณะ (2003) เปรียบได้กับการทําการศึกษา ย้อยหลังแบบเปรียบเทียบกลุ่ม (case-control study) ซึ่งในกลุ่มควบคุมมีคนที่เป็นโรคในสัดส่วนที่มาก ซึ่งการ จําแนกที่ผิดพลาดนี้จะทําให้ผลโน้มเอียงไปสู่ความไม่แตกต่างกัน Tomar และ Loree (2004) ทําแบบจําลองการศึกษาโดยแยกคนซึ่งเป็นผู้ที่สูบบุหรี่อยู่แล้วในกลุ่มอายุ ต่างๆ ออกจากการวิเคราะห์แล้วจึงตรวจดูว่าการใช้ยาสูบไร้ควันทํานายการสูบบุหรี่ในเวลาต่อมาหรือไม่ พบว่า เด็กผู้ชายผิวขาวที่ใช้ยาสูบไร้ควันเมื่ออายุ 15 ปี และไม่เคยสูบบุหรี่มาก่อนมักจะกลายเป็นผู้ที่สูบบุหรี่ในเวลาต่อมา มากกว่าในกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยาสูบไร้ควันอย่างมีนัยสําคัญหลังจากที่ควบคุมอายุ, เขตภูมิศาสตร์ และผลการศึกษา (educational attainment) (odds ratio, 1.80; 95% CI, 1.15-2.82) ซึ่งผลที่ได้นี้ตรงข้ามกับข้อสรุปของ Kozlowski และคณะ (2003) นอกจากนี้ยังพบผลอย่างเดียวกันนี้เมื่อทําการวิเคราะห์ซึ่งในกลุ่มอายุ 16 ปี (odds ratio, 1.53; 95% CI, 1.03-2.30) หรือกลุ่มอายุ 17 ปี (odds ratio, 1.87; 95% CI 1.71-2.98) เมื่อเร็วๆ นี้ Timberlake และคณะ (2009) มีแนวคิดว่าการวิเคราะห์ความถดถอยแบบดั้งเดิม (conventional regression methods) ที่ใช้ในการศึกษาก่อนหน้านี้อาจทําให้เกิดความเอนเอียงของการ ประมาณค่าพารามิเตอร์ ซึ่งเกิดเนื่องจากความไม่สมดุลย์ในการกระจายของตัวแปรร่วม/ตัวแปรทํานายของผู้ที่ใช้ และไม่ได้ใช้ยาสูบไร้ควัน ดังนั้น Timberlake และคณะ (2009) จึงได้ใช้ข้อมูลจาก National Longitudinal Study of Adolescent Health เพื่อพิสูจน์สมมติฐานที่ว่า ความน่าจะเป็นผู้สูบบุหรี่ของวัยรุ่นที่ใช้และไม่ได้ใช้ ยาสูบไร้ควันจะไม่แตกต่างกันหากทําการศึกษาโดยจับคู่วัยรุ่นที่ใช้ และไม่ได้ใช้ยาสูบไร้ควันที่มีสภาวะพื้นฐานซึ่ง เป็นตัวแปร/ตัวแปรทํานายร่วมคล้ายกัน การจับคู่ทําโดยใช้คะแนนความโน้มเอียง (propensity score) ซึ่งเป็นค่า ความน่าจะเป็นผู้ใช้ยาสูบไร้ควันในเดือนที่ผ่านมาภายใต้เงื่อนไข (conditional probability) ของชุดตัวแปรร่วม/ ตัวแปรทํานาย คะแนนนี้ประมาณได้จากการใช้การถดถอยโลจิสติค และชุดของตัวแปรร่วม/ตัวแปรทํานายที่ใช้ใน การประมาณคะแนนความโน้มเอียงมี 5 กลุ่มคือ 1) ตัวแปรทางด้านประชากร ได้แก่ อายุ เพศ เชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ ถิ่นที่อยู่อาศัย 2) ปัจจัยแวดล้อมที่เอื้อให้สูบบุหรี่ ได้แก่ จํานวนเพื่อนสนิทที่สูบบุหรี่ จํานวนพ่อแม่ที่สูบบุหรี่ การมี บุหรี่ในบ้าน การเรียนการสอนในโรงเรียนที่ป้องกันการสูบบุหรี่ และการสูบบุหรี่ในช่วงชีวิตที่ผ่านมา 3) พฤติกรรม เสี่ยง ได้แก่ การดื่มสุรา การเสพกัญชา การเรียนซ้ําวิชา การขี่มอเตอร์ไซด์ การใช้เข็มขัดนิรภัยเมื่อขับรถยนต์ 4) การกระทําผิดกฎหมาย และ 5) อาการซึมเศร้า ด้วยวิธีดังกล่าวสามารถจับคู่วัยรุ่นที่ใช้และไม่ได้ใช้ยาสูบไร้ควันได้ 496 คู่ โดยสามารถติดตามข้อมูลจากวัยรุ่นถึงระยะผู้ใหญ่ตอนต้น (young adult) ผลจากการศึกษาพบว่า หาก

48

ไม่ได้ควบคุมผลของตัวแปรร่วม/ตัวแปรทํานาย (ก่อนการจับคู่ กลุ่มตัวอย่างทั้งหมด 10,820 คน) ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ ควันมีความเสี่ยงที่จะเป็นผู้ที่สูบบุหรี่ทุกวันมากกว่าผู้ที่ไม่ได้ใช้ยาสูบไร้ควัน (range of relative risk = 1.3-2.0, p<0.001) อย่างไรก็ตามเมื่อจับคู่ตัวอย่างที่ศึกษาโดยใช้คะแนนความโน้มเอียงแล้ว ไม่พบว่ามีความเสี่ยงที่แตกต่าง กันในระหว่างผู้ที่ใช้และไม่ได้ใช้ยาสูบไร้ควัน ดังนั้นความสัมพันธ์ที่พบระหว่างการใช้ยาสูบไร้ควันและการสูบบุหรี่ ในเวลาต่อมาน่าจะเป็นผลมาจากความแตกต่างในสภาวะพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ ยาสูบไร้ควันและการเลิกสูบบุหรี่ ข้อมูลจากประเทศสวเดนี ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าการใช้ snuff ลดการสูบบุหรี่ลงได้มากเท่าใดในเวลาหลายสิบปีที่ผ่านมา จากการ สํารวจแห่งชาติในกลุ่มประชากรชาวสวีเดนในปี ค.ศ. 1987 และ 1988 ผู้ที่ตอบว่าเคยใช้ยาสูบจะถูกถามว่า ยาสูบ หลักที่ใช้คือบุหรี่หรือ snuff พบว่าในกลุ่มเพศชายอายุ 18-34 ปี มีผู้เคยสูบบุหรี่ทุกวันร้อยละ 43 ในจํานวนนี้ร้อย ละ 21.5 เลิกสูบบุหรี่แล้ว (former smoker) และร้อยละ 21.5 ยังคงสูบบุหรี่เป็นประจํา ในกลุ่มเพศหญิงที่มีอายุ อยู่ในช่วงเดียวกันมีผู้เคยสูบบุหรี่ทุกวัน ร้อยละ 51 โดยที่ร้อยละ 18.5 เลิกสูบบุหรี่แล้ว และร้อยละ 32.5 ยังคงสูบ บุหรี่เป็นประจําทุกวัน จากข้อมูลดังกล่าวจึงทําให้มีข้อสรุปว่า “เนื่องจากความแตกต่างที่สําคัญอย่างหนึ่งของการ บริโภคยาสูบระหว่างเพศชายและเพศหญิงในสวีเดน คือการใช้ snuff กันอย่างแพร่หลายในเพศชาย การใช้ snuff อาจจํากัดการเริ่มสูบบุหรี่และเพิ่มการเลิกบุหรี่ในเพศชาย” Rodu และคณะ (2002) ศึกษาอิทธิพลของ snus ที่มีต่ออัตราการสูบบุหรี่ โดยการตรวจหารูปแบบการ บริโภคยาสูบในภาคเหนือของประเทศสวีเดนซึ่งมีความชุกของการใช้ snus สูง การศึกษาภาคตัดขวางนี้ใช้ชุด ข้อมูลที่ได้จากโครงการ northern Sweden MONICA study ซึ่งได้ทําการสํารวจประชากรอายุ 25-64 ปี ในปี ค.ศ. 1986, 1990, 1994 และ 1999 โดยประชากรซึ่งเข้ารับการสํารวจที่มีข้อมูลเกี่ยวกับการบริโภคยาสูบ ครบถ้วนและนํามาศึกษาได้มีจํานวนประมาณ 1,500 คนในแต่ละช่วงเวลา ผลการศึกษาพบว่า ความชุกของผู้เคย ใช้ยาสูบเพศชายคงที่ (ประมาณร้อยละ 65) ในทุกปีที่สํารวจ แต่ความชุกของการสูบบุหรี่ลดลงจากร้อยละ 23 ในปี ค.ศ. 1986 เป็นร้อยละ 14 ในปี ค.ศ. 1999 ขณะที่การใช้ snus เพิ่มจากร้อยละ 22 เป็นร้อยละ 30 ความชุกของ การสูบบุหรี่ในเพศหญิงค่อนข้างคงที่ในการสํารวจ 3 ครั้งแรก (ประมาณร้อยละ 27) แต่เป็นร้อยละ 22 ในปี ค.ศ. 1999 ขณะที่การใช้ snus มีร้อยละ 6 ความชุกของผู้ที่เลิกสูบบุหรี่เพศชายสูงกว่าเพศหญิงในการสํารวจทุกครั้ง และเมื่อวิเคราะห์ความชุกของการเลิกสูบบุหรี่ในกลุ่มผู้สูบบุหรี่เพศชายและประวัติการใช้ snus พบว่าผู้ที่เลิกสูบ บุหรี่ส่วนใหญ่ใช้ snus และอายุน้อย ในปีต่อมา Rodu และคณะ (2003) รายงานการศึกษาอีกส่วนหนึ่งที่ได้จาก กลุ่มตัวอย่างที่เข้าร่วมการสํารวจในปี ค.ศ. 1986, 1990 และ 1994 และมาให้ติดตามในปี ค.ศ. 1999 ซึ่ง ประกอบด้วยเพศชาย 1,651 คน (ร้อยละ 72) และเพศหญิง 1,756 คน (ร้อยละ 75) โดยใช้ข้อมูลการบริโภค ยาสูบของแต่ละคนในตอนแรกที่เข้าร่วมการศึกษา และเมื่อมาติดตามในปี ค.ศ. 1999 เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง รูปแบบของการบริโภคยาสูบในช่วงเวลา 5-13 ปี พบว่าการใช้ snus เป็นรูปแบบของการบริโภคยาสูบซึ่งคงที่มาก

49

ที่สุดในเพศชาย (ร้อยละ 75) มีผู้ใช้ snus เพียงร้อยละ 2 เท่านั้นที่เปลี่ยนไปสูบบุหรี่ และ ร้อยละ 20 ซึ่งเลิก บริโภคยาสูบทั้งหมด การสูบบุหรี่เป็นรูปแบบของการบริโภคยาสูบซึ่งคงที่น้อยกว่า (ร้อยละ 54) ผู้สูบบุหรี่ร้อยละ 27 เลิกบริโภคยาสูบทั้งหมด และร้อยละ 12 ที่เปลี่ยนไปใช้ snus สําหรับรูปแบบการใช้ทั้ง snus และบุหรี่มีความ คงที่น้อยที่สุด (ร้อยละ 39) เนื่องจากพบว่ามีการเปลี่ยนไปใช้ snus อย่างเดียวร้อยละ 43 และสูบบุหรี่อย่างเดียว ร้อยละ 6 เมื่อติดตามสถานะของผู้ที่เลิกใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบตั้งแต่แรกที่เข้าร่วมการศึกษา พบว่าผู้ที่เลิกสูบบุหรี่มี ความคงที่มากที่สุด (ร้อยละ 93) ตามมาด้วยผู้ที่เลิกใช้ snus (ร้อยละ 89) และผู้ที่เลิกใช้ snus และเลิกสูบบุหรี่มี ความคงที่น้อยที่สุด (ร้อยละ 79) โดยพบว่าผู้ที่เลิกใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดแล้วกลับมาบริโภคยาสูบอีกมักจะใช้ snus มากกว่าการสูบบุหรี่ในสัดส่วน 3:1 ในเพศหญิงการสูบบุหรี่มีความคงที่มากกว่าในเพศชายอย่างมีนัยสําคัญ ทางสถิติ (p < 0.05) คณะผู้วิจัยสรุปว่าการใช้ snus มีบทบาทสําคัญในการลดลงของอัตราการสูบบุหรี่ใน ภาคเหนือของประเทศสวีเดน การเปลี่ยนแปลงจากการสูบบุหรี่ไปเป็นการใช้ snus เกิดขึ้นโดยไม่มีนโยบายทาง สาธารณสุขที่จําเพาะทั้งนี้อาจเนื่องมาจากอิทธิพลทางด้านประวัติศาสตร์ และทางด้านสังคม (ข้อสังเกต: การศึกษา ทั้ง 2 เรื่องนี้ได้รับทุนจากอุตสาหกรรมยาสูบไร้ควัน) Lindström และคณะ (2002a) ทําการศึกษาไปข้างหน้าเป็นเวลา 1 ปี ในกลุ่มประชากรทั้งหมดจํานวน 12,507 คน อายุ 47-68 ปี โดยเริ่มศึกษาในปี ค.ศ. 1992-1994 เพื่อตรวจหาปัจจัยทํานายการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้ที่สูบบุหรี่ซึ่งมีอยู่เป็นจํานวน 3,550 คน ก่อนการศึกษาพบว่าในกลุ่มประชากรทั้งหมด ซึ่งเป็นเพศชายมีผู้ที่ใช้ snuff ร้อยละ 7 ส่วนเพศหญิงมีผู้ใช้ snuff ร้อยละ 0.4 เมื่อติดตามกลุ่มตัวอย่างนี้ไป 1 ปี พบว่าร้อยละ 7.2 ของผู้ที่สูบบุหรี่เป็นประจําทุกวันเลิกสูบบุหรี่ และร้อยละ 6.5 เปลี่ยนเป็นสูบบุหรี่เป็นครั้งคราว ส่วนที่เหลือยังคงสูบบุหรี่ตามเดิม จากการทําการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติค (logistic regression analysis) เพื่อเปรียบเทียบข้อมูลสภาวะพื้นฐาน (baseline data) ทางประชากรและสังคม รวมทั้งการใช้ snuff ในกลุ่ม ประชากรทั้งหมดที่ศึกษากับกลุ่มผู้สูบบุหรี่ซึ่งยังคงสูบบุหรี่อยู่, เปลี่ยนมาสูบบุหรี่เป็นครั้งคราว, และเลิกสูบบุหรี่ พบว่าในกลุ่มที่ยังคงสูบอยู่มักจะไม่ใช่ผู้ที่ใช้ snuff ตั้งแต่เริ่มการศึกษาเมื่อเทียบกับประชากรทั้งหมด (odds ratio, 0.67; 95% confidence interval [CI], 0.51-0.87) ผู้ที่เปลี่ยนมาสูบบุหรี่เป็นครั้งคราวมักจะเป็นผู้ที่ใช ้ snuff เมื่อ เริ่มต้นศึกษามากกว่ากลุ่มประชากรทั่วไป (odds ratio, 1.94; 95% CI, 1.07-3.51) และการใช้ snuff ของผู้ที่เลิก สูบบุหรี่ไม่แตกต่างจากประชากรทั้งหมดในตอนเริ่มต้นการศึกษา (odds ratio, 1.1; 95% CI, 0.54-2.26) ไม่มี รายงานของการเปลี่ยนแปลงในการใช้ snuff ในระหว่างระยะเวลาติดตามผล ผู้วิจัยสรุปว่าความแตกต่างระหว่าง เพศในการใช้ snuff อาจเป็นคําอธิบายส่วนหนึ่งว่าทําไมจึงมีการเลิกสูบบุหรี่เพิ่มขึ้นในหลายปีที่ผ่านมาในกลุ่ม ผู้ชายแต่ไม่เพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้หญิง แม้ว่าผู้วิจัยจะเชื่อว่าปัจจัยทางสังคมหรือที่เกี่ยวข้องกับการงานอาจมีความสําคัญ มากกว่า นอกจากนี้ Lindström และคณะ (2002b) ยังได้ทําการวิเคราะห์ข้อมูลจากการศึกษาเดียวกันนี้โดยมุ่งไป ที่กลุ่มผู้สูบบุหรี่เป็นครั้งคราวก่อนการศึกษาจํานวน 699 คน (ร้อยละ 4.8 ของประชากรทั้งหมด) เมื่อติดตามกลุ่ม คนเหล่านี้เป็นเวลา 1 ปี พบว่าร้อยละ 59.9 ของผู้ที่สูบบุหรี่เป็นครั้งคราวยังคงมีพฤติกรรมเดิม

50

(intermittent/intermittent) ร้อยละ 15.9 เปลี่ยนมาสูบบุหรี่เป็นประจําทุกวัน (intermittent/daily) และร้อย ละ 19.2 หยุดสูบบุหรี่ (intermittent/stopped) เมื่อพิจารณาถึงสภาวะพื้นฐานของการใช้ snuff พบว่าในกลุ่มซึ่ง ยังคงพฤติกรรมเดิม, เปลี่ยนมาสูบบุหรี่เป็นประจํา และหยุดสูบบุหรี่ จะมีผู้ที่มีสภาวะพื้นฐานในการใช้ snuff อยู่ ร้อยละ 11.5, 9.5 และร้อยละ 9.0 ตามลําดับ ส่วนในกลุ่มประชากรที่ศึกษาทั้งหมด (ซึ่งรวมผู้ที่สูบบุหรี่ทุกวัน, เลิก สูบบุหรี่แล้ว และผู้ไม่เคยสูบบุหรี่) จะมีอยู่ร้อยละ 3 เมื่อทําการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติคพบว่าการใช้ snuff มี ความสัมพันธ์ปานกลางกับการสูบบุหรี่เป็นครั้งคราว เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มอ้างอิงซึ่งไม่คํานึงถึงสภาวะการสูบ บุหรี่ขณะติดตามผลโดยมี odds ratio เท่ากับ 3.40 (95% CI, 1.70-6.81) สําหรับ intermittent/daily, 4.22 (95% CI, 3.00-5.94) สําหรับ intermittent/intermittent และ 3.20 (95% CI, 1.79-5.71) สําหรับ intermittent/stopped ผู้วิจัยไม่ได้รายงานการเปลี่ยนแปลงการใช้ snuff ระหว่างการติดตามผลและไม่ได้ เปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงสภาวะการสูบบุหรี่กับสภาวะพื้นฐานเกี่ยวกับการใช้ snuff อย่างชัดเจน Gilljam และ Galanti (2003) รายงานผลจากการสํารวจย้อนหลังทางโทรศัพท์ในปี ค.ศ. 2000 โดยการ สุ่มตัวอย่างอายุระหว่าง 25-55 ปีที่เป็นตัวแทนประชากรของประเทศ ซึ่งประกอบด้วยกลุ่มที่เลิกสูบบุหรี่แล้ว 1,000 คน และกลุ่มที่ยังสูบบุหรี่เป็นประจําทุกวัน 985 คน พบว่าในกลุ่มเพศชายที่เลิกสูบบุหรี่แล้วมักจะมีผู้ท่ีเคย ใช้ snuff มากกว่าในกลุ่มที่ยังคงสูบบุหรี่อยู่ (ร้อยละ 54.7 และร้อยละ 44.8 ตามลําดับ, p=0.003) หรือมีผู้ที่ยังคง ใช้ snuff อยู่มากกว่าเช่นกัน (ร้อยละ 28.9 และร้อยละ 19.8 ตามลําดับ, p=0.002) ในกลุ่มเพศชายมีการใช้ snuff เพื่อช่วยเลิกบุหรี่ครั้งล่าสุด โดยพบร้อยละ 28.7 ในผู้ที่เคยสูบบุหรี่ และร้อยละ 23.0 ในผู้ที่สูบบุหรี่ปัจจุบัน พบว่าการใช้ snuff เพื่อช่วยเลิกบุหรี่ครั้งล่าสุดเพิ่มความเป็นไปได้ของการเลิกบุหรี่ในเพศชายได้ร้อยละ 50 (odds ratio 1.54; 95% CI, 1.09-2.20) สําหรับเพศหญิง (คํานวณจากข้อมูลในรายงาน) พบว่าเพศหญิงใช้ snuff น้อย กว่าในเพศชาย และไม่มีความแตกต่างระหว่างผู้ท่สี ูบบุหรี่ปัจจุบันและผู้ที่เคยสูบบุหรี่ เพศหญิงร้อยละ 13.1 เคยใช้ snuff (ในจํานวนนี้เป็นผู้ที่สูบบุหรี่ปัจจุบันร้อยละ 14.1 และเป็นผู้ที่เคยสูบบุหรี่ร้อยละ 12.1) และร้อยละ 2.9 เป็น ผู้ที่ใช้ snuff ปัจจุบัน (ในจํานวนนี้เป็นผู้ที่สูบบุหรี่ปัจจุบันร้อยละ 2.5 และเป็นผู้ที่เคยสูบบุหรี่ร้อยละ 3.3 มีการใช้ snuff เพื่อช่วยเลิกบุหรี่ครั้งล่าสุดในร้อยละ 4.8 ของผู้ที่สูบบุหรี่ปัจจุบัน และในร้อยละ 4.5 ของผู้ที่เคยสูบบุหรี่ ผล จากกาศึกษาแสดงให้เห็นว่า การใช้ snuff อาจมีความสัมพันธ์กับการเลิกบุหรี่ในชายชาวสวีเดน แต่ไม่มี ความสัมพันธ์ในผู้หญิง และการใช้ snus ไม่มีผลต่อระยะเวลาของการเลิกบุหรี่ และมีข้อสังเกตว่าเพศชายใน การศึกษานี้ซึ่งเลิกบุหรี่แล้วร้อยละ 71 เลิกบุหรี่โดยไม่ได้ใช้ snus แต่ในทางตรงกันข้ามผู้ที่เคยสูบบุหรี่จํานวนมาก ซึ่งใช้ snus ช่วยในการเลิกบุหรี่ในตอนเริ่มต้นยังคงใช้ snus ในเวลาต่อมา คณะผู้วิจัยสรุปว่า snus ไม่ได้เป็น องค์ประกอบที่จําเป็นของการเลิกบุหรี่ในระดับประชากร ในการศึกษาย้อนหลังของ Furberg และคณะ (2005) และการศึกษาของ Ramström และ Foulds (2006) ที่อ้างถึงแล้วนั้นยังมีผลการศึกษาที่เกี่ยวกับการใช้ยาสูบไร้ควันและแนวโน้มการเลิกสูบบุหรี่ด้วย โดย Furberg และคณะ (2005) พบว่าการใช้ snus เป็นประจํามความสี ัมพันธ์กับการการเลิกสูบบุหรี่ในกลุ่มผู้ที่สูบบุหรี่

51

เป็นประจําหรือเป็นครั้งคราว สัดส่วนของผู้ที่เลิกสูบบุหรี่แล้วซึ่งใช้ snus เป็นประจํา (ร้อยละ 34.6) จะสูงกว่า สัดส่วนของผู้สูบบุหรี่ปัจจุบันซึ่งใช้ snus เป็นประจํา (ร้อยละ 13.7) ผู้ที่ใช้ snus เป็นประจํามีโอกาสเป็นผู้ที่เลิกสูบ บุหรี่แล้ว 3.7 เท่าของผู้ที่ไม่เคยใช้ snus (95% CI 3.3-4.2) ไม่พบความสมพั ันธ์ระหว่างการใช้ snus เป็นครั้งคราว กับการเลิกสูบบุหรี่ (OR 1.1, 95% CI 0.9-1.4) ดังนั้นจึงดูเหมือนว่า การใช้ snus เป็นประจําเท่านั้นที่จะมีผลต่อ การเลิกบุหรี่ ส่วน Ramström และ Foulds (2006) พบว่าร้อยละ 88 ของเพศชายที่สูบบุหรี่มาก่อนและใช้ snus ทุกวันในภายหลังได้เลิกสูบบุหรี่ทุกวันอย่างสมบูรณ์ในขณะที่จะพบเพียงร้อยละ 58 ในกลุ่มผู้ที่สูบบุหรี่มาก่อนและ ไม่เคยใช้ snus ทุกวัน (OR 5.7, 95% CI 4.9-8.1) เมื่อสอบถามเพศชายซึ่งได้พยายามเลิกบุหรี่ สิ่งที่ช่วยในการเลิก บุหรี่ซึ่งใช้กันมากที่สุดคือ snus โดยพบว่าร้อยละ 24 จะใช้ในการพยายามเลิกบุหรี่ครั้งหลังสุด ในกลุ่มเพศชายซึ่ง ได้ใช้ผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่ (cessation aid) เพียงอย่างเดียว ร้อยละ 58 ได้ใช้ snus เปรียบเทียบกันร้อยละ 38 ที่เลือกการบําบัดด้วยนิโคตินทดแทน (nicotine replacement therapy) ประเภทอื่นๆ ในกลุ่มเพศชายที่ใช้ snus เป็นผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่เพียงอย่างเดียว พบว่าร้อยละ 66 ประสบผลสําเร็จในการเลิกบุหรี่อย่างสมบูรณ์ เปรียบเทียบกับร้อยละ 47 ของผู้ที่ใช้ nicotine gum (OR 2.2, 95% CI 1.3-3.7) หรือร้อยละ 32 ของผู้ที่ใช้ แผ่น แปะนิโคติน (nicotine patch) (OR 4.2, 95% CI 2.1-8.6) เพศหญิงที่ใช้ snus เป็นผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่จะเลิก บุหรี่ได้สําเร็จมากกว่าผู้ที่ใช้แผ่นแปะหรือหมากฝรั่งนิโคติน อย่างมีนัยสําคัญ Ramström และ Foulds (2006) สรุปว่าการใช้ snus ในภายหลังของผู้ที่สูบบุหรี่เพิ่มโอกาสที่จะเลิกบุหรี่ได้สําเร็จ และยังชี้ให้เห็นว่าประชากรเพศ ชายชาวสวีเดนใช้ snus เป็นผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่มากที่สุด และผู้ที่ใช้จะเลิกบุหรี่ได้สําเร็จเป็นสัดส่วนที่สูงกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ผลิตภัณฑ์อื่นๆ อย่างไรก็ตามในประเด็นนี้ควรจะต้องมีการยืนยันด้วยการทําการทดลอง ทางคลินิกแบบสุ่ม (randomized clinical trials) เพื่อทดสอบประสิทธิผลของ snus ในการเป็นผลิตภัณฑ์ช่วย เลิกบุหรี่ Helgason และคณะ (2004) ทําการติดตามผู้ที่ขอรับบริการช่วยเลิกบุหรี่ทางโทรศัพท์ของสวีเดน (Swedish telephone helpline) หลังจากการรับบริการ 12-14 เดือนเพื่อประเมินผลของการให้คําแนะนํา ปรึกษาโดยใช้แบบสอบถาม ร้อยละ 70 ของผู้รับบริการได้ตอบแบบสอบถามและส่งคืน จากการวิเคราะห์การ ถดถอยโลจิสติคแบบหลายตัวแปรโดยควบคุมตัวแปรทางด้านประชากรและทางด้านจิตใจสังคม รวมทั้งตัวแปร ต่างๆ ที่เก่ียวข้องกับการบริโภคยาสูบ พบว่าการใช้ snus ระหว่างการเลิกบุหรี่เพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่อย่างไม่มี นัยสําคัญทางสถิติหลังจากรับบริการ 12-14 เดือน (OR=1.5, 95% CI: 0.7-3.3) แต่พบว่าการใช้ NRTเป็นเวลา 5 สัปดาห์ช่วยเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ได้อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (OR=2.1, 95% CI: 1.1-4.0) ผู้วิจัยให้ข้อเสนอแนะ ว่า ในผู้ที่พยายามเลิกบุหรี่ซึ่งต้องการรับนิโคตินด้วยทางเลือกอื่น (alternative nicotine delivery system) ควร เลือกการบําบัดด้วยนิโคตินทดแทนทางการแพทย์ (medical nicotine replacement therapy) และหลีกเลี่ยง การใช้ยาสูบไร้ควันเช่น Swedish snus

52

ข้อมูลจากประเทศสหรัฐอเมริกา Tomar (2002) ทําการศึกษาแบบภาคตัดขวาง เพื่อตรวจดูความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ snuff และการ สูบบุหรี่ในกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตัวแทนชาวอเมริกันเพศชายจํานวน 13,865 คน อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป โดยนําข้อมูล จาก National Health Interview Survey ปี ค.ศ. 1998 มาทําการวิเคราะห์ และทําแบบจําลองการถดถอยโลจิ สติกแบบหลายตัวแปร พบว่าในปี ค.ศ. 1998 มีผู้สูบบุหรี่ร้อยละ 26.4, ใช้ snuff ร้อยละ 3.6 และ ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 อย่างร้อยละ 1.1 หลังจากทําการควบคุมอายุ และเชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ พบว่าความชุกของการสูบบุหรี่ปัจจุบันใน กลุ่มผู้ที่เคยใช้ snuff (ร้อยละ 39.4) และในกลุ่มผู้ที่ใช้ snuff เป็นครั้งคราว (ร้อยละ 38.9) สูงกว่าในกลุ่มที่ใช้ snuff เป็นประจําทุกวัน (ร้อยละ 19.2) หรือในกลุ่มที่ไม่เคยใช้ snuff (ร้อยละ 25.4) ผู้ที่ใช้ snuff ทุกวันเลิกสูบ บุหรี่ใน 12 เดือนที่ผ่านมาได้มากกว่าผู้ที่ไม่เคยใช้ snuff อย่างมีนัยสําคัญ (odds ratio 4.2; 95% CI 2.2-8.3) ผู้ใช้ snuff เป็นครั้งคราวพยายามเลิกสูบบุหรี่ในปีที่ผ่านมามากกว่าผู้ที่ไม่ได้ใช้ snuff (odds ratio 1.7; 95% CI 1.0- 2.8) แต่ดูเหมือนจะไม่ค่อยประสบผลสําเร็จ (odds ratio, 0.5; 95% CI, 0.2-1.3) หลังจากทําการควบคุมอายุและ เชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ ผู้สูบบุหรี่ที่ใช้ snuff ทุกวันจะมีค่าเฉลี่ยจํานวนบุหรี่ที่สูบต่อวันน้อยกว่าผู้ที่ไม่เคยใช้ snuff (11.4 ต่อ 18.4 มวน; p=0.0001) เพศชายที่เลิกใช้ snuff แล้วแต่ยังคงสูบบุหรี่อยู่มีร้อยละ 2.5 ซึ่งมากกว่าผู้ที่เลิก สูบบุหรี่แล้วแต่ยังคงใช้ snuff ถึง 3 เท่า ผู้วิจัยสรุปว่า ผู้ชายบางคนอาจใช้ snuff เพื่อเลิกบุหรี่ แต่ผู้ชายใน สหรัฐอเมริกามักจะเปลี่ยนจากการใช้ snuff มาสูบบุหร่มากกวี ่า Wetter และคณะ (2002) นําข้อมูลของผู้ใช้แรงงานเพศชายที่อยู่ใน Working Well cancer prevention trial จํานวน 4,886 คน มาศึกษาการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการใช้ยาสูบระหว่างปี ค.ศ. 1990 ถึงปี ค.ศ. 1994 พบว่าผู้ที่มีข้อมูลครบทั้ง 2 ช่วงเวลามีจํานวน 1,244 คน ซึ่งประกอบด้วยผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันอย่างเดียว จํานวน 567 คน ผู้ที่สูบบุหรี่อย่างเดียวจํานวน 562 คน และผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้งสองชนิดจํานวน 115 คน ผู้ใช้ ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 อย่างมีความพร้อมที่จะเปลี่ยนแปลงการใช้ยาสูบไร้ควันน้อยกว่าผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันแต่เพียงอย่าง เดียว เมื่อทําการติดตามกลุ่มตัวอย่างเป็นเวลา 4 ปี การเลิกใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบทั้งหมดมักจะพบในผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ ควันอย่างเดียวมากที่สุด (ร้อยละ 20.1) และพบในคนที่ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 อย่างน้อยที่สุด (ร้อยละ 11.3); ส่วนผู้ท่ี สูบบุหรี่อย่างเดียวเลิกสูบบุหรี่ร้อยละ 15.7 ในจํานวนผู้ชายที่มีพื้นฐานเป็นผู้ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 อย่าง ร้อยละ 44.3 ยังคง ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 อย่างเมื่อติดตามเป็นระยะเวลา 4 ปี ร้อยละ 27.0 เป็นผู้ที่สูบบุหรี่อย่างเดียว และร้อยละ 17.4 เป็นผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันอย่างเดียว ผู้ชายที่มีพื้นฐานเป็นผู้สูบบุหรี่ หรือเป็นผู้ใช้ยาสูบไร้ควันอย่างเดียว มี แนวโน้มต่ําที่จะเปลี่ยนการใช้ผลิตภัณฑ์ทั้งหมด และมีสัดส่วนพอๆกันท่ีจะเพิ่มการใช้ผลิตภัณฑ์อื่น: ร้อยละ 4.6 ของผู้ที่มีพื้นฐานเป็นผู้สูบบุหรี่เริ่มใช้ยาสูบไร้ควันอย่างเดียว หรือใช้ร่วมกับการสูบบุหรี่ และร้อยละ 3.4 ของผู้ที่มี พื้นฐานเป็นผู้ใช้ยาสูบไร้ควัน เริ่มที่จะสูบบุหรี่อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับยาสูบไร้ควัน ผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดใน การศึกษานี้มีอัตราการเลิกยาสูบต่ําที่สุด และมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนการใช้ผลิตภัณฑ์ไปในทิศทางทั้งสอง ทั้งนี้อาจ เนื่องมาจากลักษณะของกลุ่มตัวอย่างหรือเป็นธรรมชาติของการใช้ผลิตภณฑั ์ทั้ง 2 อย่างพร้อมกัน

53

Tomar และ Loree (2004) ศึกษาข้อมูลการบริโภคยาสูบในกลุ่มตัวอย่างเพศชายตามปีเกิด (male birth cohort) ซึ่งมีอายุ 23-34 ปี ในการสํารวจของ NHIS ปี ค.ศ. 1987 เปรียบเทียบกับข้อมูลของกลุ่มคนที่มีอายุ 36- 47 ปี ในการสํารวจปี ค.ศ. 2000 พบว่าความชุกของการสูบบุหรี่ลดลงเล็กน้อยจากร้อยละ 34.1 (95% CI, ร้อยละ 31.9-36.3) ในปี ค.ศ. 1987 เป็นร้อยละ 31.0 (95% CI, ร้อยละ 29.1-32.9) ในปี ค.ศ. 2000 ความชุกของการใช้ snuff ลดลงในระหว่างช่วงเวลาเดียวกัน จากร้อยละ 5.8 (95% CI, ร้อยละ 4.6-7.0) เป็นร้อยละ 2.5 (95% CI, ร้อยละ 1.9-3.1) ในกลุ่มผู้ที่เลิกสูบบุหรี่แล้วใน NHIS ปี ค.ศ. 2000 พบว่ามีเพียงร้อยละ 1.2 เท่านั้น (95% CI, ร้อยละ 0.1-2.3) ที่รายงานว่าเปลี่ยนมาใช้ snuff หรือใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวในการเลิกบุหรี่ สําหรับกลุ่มผู้พยายามเลิก บุหรี่แต่ไม่สําเร็จและยังคงสูบบุหรี่อยู่ พบว่าร้อยละ 0.3 (95% CI, ร้อยละ 0.0-0.7) เปลี่ยนไปใช้ยาสูบไร้ควันใน การพยายามเลิกบุหรี่ครั้งสุดท้าย อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 15.5 ของกลุ่มเพศชายตามปีเกิดนี้ (ซึ่งรวมร้อยละ 19.0 ของผู้ท่ีเคยสูบบุหรี่) เป็นผู้ใช้ยาสูบไร้ควันเมื่อตอนอายุ 34 ปี ผู้วิจัยได้คํานวณเพื่อแสดงให้เห็นว่าผู้ชายใน กลุ่มศึกษานี้ซึ่งใช้ยาสูบไร้ควันด้วยเหตุผลที่ชัดเจนนอกเหนือจากการเลิกบุหรี่มีจํานวนมากกว่าผู้ที่ใช้เพื่อเลิกบุหร่ี ถึง 68 เท่า การใช้ยาสูบไร้ควันนี้มีส่วนในการเลิกบุหรี่ในสัดส่วนที่น้อยมาก และประมาณว่าจํานวนของผู้ชายใน กลุ่มตัวอย่างนี้ซึ่งใช้ยาสูบไร้ควันเป็นผลิตภัณฑ์เริ่มต้นของการสูบบุหรี่มีจํานวนมากกว่าผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันเพื่อเลิก บุหรี่ถึง 17 เท่า เมื่อเร็วๆ นี้ Zhu และคณะ (2009) ทําการศึกษาระยะยาวในประเทศสหรัฐอเมริกาเพื่อดูว่า มีผู้สูบบุหรี่ จํานวนเท่าใดที่เปลี่ยนไปใช้ยาสูบไร้ควันในเวลา 1 ปี และเนื่องจากการใช้ยาสูบไร้ควันมักจะเป็นพฤติกรรมของเพศ ชายมากกว่าเพศหญิง พฤติกรรมดังกล่าวจะทําให้อัตราการเลิกสูบบุหรี่ในเพศชายสูงกว่าในเพศหญิงอย่างมี นัยสําคัญหรือไม่ ในกรณีที่อัตราการเลิกสูบบุหรี่มีความแตกต่างระหว่างเพศ ความแตกต่างนี้จะคงอยู่หรือไม่ เมื่อ วิเคราะห์ทั้งอัตราการเลิกสูบบุหรี่และการเลิกใช้บุหรี่ไร้ควัน ข้อมูลที่ใช้ในการศึกษามาจาก Tobacco Use Supplement to Current Population Survey ปี ค.ศ. 2002 กลุ่มตัวอย่างซึ่งเป็นตัวแทนประชากรของประเทศ จํานวน 14,992 คน (เพศชายร้อยละ 53.1, เพศหญิงร้อยละ 46.9) ได้รับการสํารวจซ้ําในปี ค.ศ. 2003 จาก การศึกษาพบว่า เพศชายที่ผู้สูบบุหรี่อย่างเดียวจํานวน 1,105 คน ร้อยละ 86.2 ยังคงสูบบุหรี่อย่างเดียว ร้อยละ 0.3 เลิกสูบบุหรี่และเปลี่ยนมาใช้ยาสูบไร้ควัน ร้อยละ 2.2 ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด และร้อยละ 11.3 เลิกใช้ ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด เมื่อพิจารณาเฉพาะการเลิกสูบบุหรี่ พบว่ามีผู้เลิกสูบบุหรี่ร้อยละ 11.6 ภายในระยะเวลา 1 ปี สําหรับเพศชายที่ใช้ยาสูบไร้ควันอย่างเดียวจํานวน 234 คน ร้อยละ 59.4 ยังคงใช้เฉพาะยาสูบไร้ควัน ร้อยละ 3.9 เลิกใช้ยาสูบไร้ควันและเปลี่ยนมาสูบบุหรี่ ร้อยละ 1.8 ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด และร้อยละ 3.5 เลิกใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด เมื่อพิจารณาเฉพาะการเลิกใช้ยาสูบไร้ควัน พบว่ามีผู้เลิกใช้ยาสูบไร้ควันมีร้อยละ 38.8 ในเพศชายที่ใช้ ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด ร้อยละ 45 ยังคงใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด ร้อยละ 37 ยังคงสูบบุหรี่แต่เลิกใช้ยาสูบไร้ควัน ขณะที่ร้อยละ 4.9 ยังคงใช้ยาสูบไร้ควันแต่เลิกสูบบุหรี่ และร้อยละ 13.1 เลิกใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด ดังนั้นในกลุ่ม นี้จึงมีผู้เลิกสูบบุหรี่ร้อยละ 18.0 และเลิกใช้ยาสูบไร้ควันร้อยละ 50.1 เมื่อเปรียบเทียบการเลิกใช้ผลิตภัณฑ์แต่ละ

54

ชนิด พบว่าเพศชายเลิกใช้ยาสูบไร้ควันมากกว่าเลิกสูบบุหรี่ถึง 3 เท่า (ร้อยละ 38.8 : ร้อยละ 11.6, p<0.001) ใน เพศหญิงมีผู้สูบบุหรี่ 1,394 คน ใช้ยาสูบไร้ควัน 24 คน และใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด 5 คน จากการติดตามเป็น เวลา 1 ปี พบว่าแต่ละกลุ่มมีรูปแบบในการบริโภคเช่นเดียวกับเพศชาย ยกเว้นผู้สูบบุหรี่อย่างเดียวจะไม่มีการ เปลี่ยนมาใช้ยาสูบไร้ควันอย่างเดียว ผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันอย่างเดียวจะไม่มีการเปลี่ยนมาใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิด และ ผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดจะไม่มีการเลิกสูบบุหรี่แล้วเปลี่ยนมาใช้ยาสูบไร้ควันอย่างเดียว หรือไม่เลิกใช้ผลิตภัณฑ์ ทั้ง 2 ชนิด เมื่อเปรียบเทียบการเลิกใช้ผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดพบว่าเพศหญิงเลิกใช้ยาสูบไร้ควันมากกว่าการเลิกสูบ บุหรี่เช่นเดียวกัน (ร้อยละ 47.3 : ร้อยละ 12.3 , p<0.01) เมื่อเปรียบเทียบการเลิกสูบบุหรี่ระหว่างเพศพบว่าไม่มี ความแตกต่างกัน (เพศชายร้อยละ 11.7 : เพศหญิงร้อยละ 12.4, p=0.65) เช่นเดียวกับการเลิกใช้ผลิตภัณฑ์ทั้ง 2 ชนิดในเพศชายและเพศหญิง (ร้อยละ 11.3: ร้อยละ 12.3, p=0.58) ผู้วิจัยสรุปว่าแม้สหรัฐอเมริกาจะเป็นอีก ประเทศหนึ่งที่มียาสูบไร้ควันจําหน่ายมาเป็นเวลานาน แต่จากการศึกษาระยะยาวนี้ไม่พบผลเช่นเดียวกับในสวีเดน ผู้ที่สูบบุหรี่ในสหรัฐอเมริกาทั้งเพศชายและเพศหญิงดูเหมือนว่าจะมีอัตราการเลิกสูบบุหรี่สูงกว่าในสวีเดน ซึ่งมีการ ใช้ยาสูบไร้ควันมากกว่า การส่งเสริมการใช้ยาสูบไร้ควันเพื่อลดอันตราย (harm reduction) ในประเทศที่มี โปรแกรมการควบคุมยาสูบอย่างต่อเนื่องอาจไม่ทําให้เกิดผลการเลิกบุหรี่ระดับประชากรในทางบวก Tilashalski และคณะ (1998, 2003) ทําการศึกษานําร่องโดยไม่มีกลุ่มควบคุมในสหรัฐอเมริกาที่ตรวจดู ผลของการใช้ snuff ในการช่วยเลิกบุหรี่ พบว่าผู้เข้าร่วมการศึกษา 16 คน จาก 63 คน (ร้อยละ 25) เลิกสูบบุหรี่ เมื่อติดตามผล 1 ปี โดยใช้ snuff (และ 13 คน ยังคงใช้ snuff) ผู้เข้าร่วมการศึกษาอีก 6 คน (ร้อยละ 10) เลิกสูบ บุหรี่ได้ด้วยการใช้วิธีการอื่น เมื่อตามผล 7 ปี ในผู้เข้าร่วมการศึกษา 62 จากเดิม 63 คน พบว่า 28 คน (ร้อยละ 45) ได้เลิกบุหรี่ และผู้เข้าร่วมวิจยนั ้อยกว่าครึ่ง (12 คน) รายงานว่าเลิกบุหรี่โดยใช้ snuff

2.4 สรุป (summary) ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันซึ่งทําให้ผู้บริโภคได้รับนิโคตินโดยไม่ต้องมีการเผาไหม้ เป็นกลุ่มของผลิตภัณฑ์ที่มี ความหลากหลายแตกต่างกันในวิธีการบริโภค ซึ่งอาจใช้ทางช่องปากโดยการเคี้ยว ดูด อม และใช้ทาที่เหงือกและ ฟัน หรืออาจใช้ทางจมูกโดยการสูดและให้ดูดซึมในโพรงจมูก นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างกันในส่วนประกอบและ วิธีการเตรียมผลิตภัณฑ์ บางชนิดจะมียาสูบเป็นส่วนประกอบหลักโดยอาจจะมีการปรุงแต่งกลิ่นและรสบ้าง และ บางชนิดจะมียาสูบรวมกับส่วนประกอบอื่นๆ อีกหลายอย่าง และบางชนิดมีส่วนประกอบหลักเป็นหมากพลูโดยมี ใบยาสูบเป็นส่วนผสม การผลิตยาสูบไร้ควันมีทั้งในรูปแบบที่ผู้บริโภคผลิตขึ้นใช้เองในครัวเรือน และในรูปแบบของ อุตสาหกรรม ข้อมูลการจําหน่าย และการบริโภคยาสูบไร้ควันมีจํากัดเฉพาะในบางประเทศและในผลิตภัณฑ์บางชนิด เท่านั้น การจําหน่ายยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวในทวีปยุโรปและแถบอเมริกาเหนือลดลงอย่างมากในระยะเวลาหลาย สิบปีที่ผ่านมา ขณะที่การจําหน่าย snuff มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศสหรัฐอเมริกา

55

(จาก 10,840 ตันในปี ค.ศ. 1980 เป็น 33,500 ตันในปี ค.ศ. 2003) และประเทศสวีเดน (จาก 2,490 ตันในปี ค.ศ. 1970 เป็น 6,850 ตันในปี ค.ศ. 2004) ค่าประมาณการบริโภค snuff ต่อหัวต่อปีในช่วงเวลาดังกล่าวในทั้ง 2 ประเทศ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างมากเช่นกัน โดยในประเทศสหรัฐอเมริกาเพิ่มจาก 62 กรัมต่อคนต่อปี เป็น 143 กรัมต่อคนต่อปี และในประเทศสวีเดนเพิ่มจาก 547 กรัมต่อคนต่อปี เป็น 922 กรัมต่อคนต่อปี สําหรับในเอเชีย ประเทศผู้ผลิตยาสูบไร้ควันรายใหญ่ คือ ประเทศอินเดีย ผลิตภัณฑ์ที่ผลิตส่วนใหญ่เป็นชนิดเคี้ยว โดยในปี ค.ศ. 2002 มีการผลิตยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยว 65 ล้านกิโลกรัม คิดเป็นร้อยละ 10.8 ของการผลิตยาสูบทั้งหมด ส่วน snuff มีการผลิตเพียง 10 ล้านกิโลกรัม คิดเป็นร้อยละ 1.6 ของการผลิตยาสูบทั้งหมด นอกจากนี้ประเทศอินเดีย ยังมีการส่งออกผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน และปริมาณการส่งออกมีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างมาก โดยการส่งออกยาสูบชนิด เคี้ยว/Zarda เพิ่มจาก 512 ตันในปี ค.ศ. 1995-1996 เป็น 2,034 ตันในปี ค.ศ. 2004-2005 และ การส่งออก snuff เพิ่มจาก 6 ตัน เป็น 110 ตันในช่วงเวลาเดียวกัน ยาสูบไร้ควันเป็นผลิตภัณฑ์ซึ่งมีการใช้กันในหลายภูมิภาคของโลก ข้อมูลเกี่ยวกับความชุกของการบริโภค ยาสูบไร้ควันมีทั้งที่ได้จากการสํารวจที่วัดการใช้ผลิตภัณฑ์นี้โดยตรง ซึ่งอาจมีหรือไม่มีการจําแนกประเภทของ ผลิตภัณฑ์ หรือได้จากการสํารวจที่วัดการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันและยาสูบที่ไม่ใช่บุหรี่โรงงานรวมกัน นอกจากนี้ความชุกที่รายงานอาจเป็นความชุกของผู้ใช้ปัจจุบัน ผู้ใช้เป็นประจํา ผู้ที่เคยใช้ หรือบางครั้งมิได้มีการ ระบุไว้ นอกจากนี้ช่วงเวลาที่มีการสํารวจความชุกอาจจะแตกต่างกันมาก และบางประเทศยังไม่มีข้อมูลระดับชาติ ดังนั้นจึงอาจจะทําให้ไม่สามารถนําความชุกมาเปรียบเทียบกันได้ อย่างไรก็ตามจากข้อมูลเท่าที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่า ความชุกของการบริโภคยาสูบไร้ควันมีความหลากหลาย ในทวีปยุโรป ยาสูบไร้ควันที่บริโภคกันมาก ได้แก่ moist snus หรือ snus และผู้ใช้ส่วนใหญ่จะเป็นเพศ ชาย โดยจะพบได้มากในประเทศสวีเดน (ปี ค.ศ. 2006 ความชุกของการใช้ปัจจุบัน ร้อยละ 26 ในเพศชาย และ ร้อยละ 7 ในเพศหญิง) และประเทศนอร์เวย์ (ปี ค.ศ. 2006 ความชุกของการใช้เป็นประจํา ร้อยละ 16 ในเพศชาย และน้อยกว่าร้อยละ 1 ในเพศหญิง) และพบได้บ้างในประเทศฟินแลนด์ สําหรับในสหราชอาณาจักรจะพบการ บริโภคยาสูบไร้ควันในกลุ่มผู้อพยพมาจากประเทศอินเดีย ปากีสถาน และบังคลาเทศ โดยผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่ ใช้เป็นแบบดั้งเดิมที่ใช้ในประเทศบ้านเกิด สําหรับในกลุ่มเยาวชน มีข้อมูลจากประเทศสวีเดนที่แสดงให้เห็นว่าการ ใช้ snus ในกลุ่มอายุ 15-16 ปี มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นจากร้อยละ 9.5 (ปี ค.ศ. 1990-1998) เป็นร้อยละ 13 (ปี ค.ศ. 1999-2003) ในแถบอเมริกาเหนือ ยาสูบไร้ควันที่บริโภคกันมากได้แก่ snuff แต่ก็ยังคงมีการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวอยู่บ้าง พบว่าประชากรเพศชายร้อยละ 13-15 และเพศหญิงร้อยละ 2-3 ในประเทศแคนาดาเคยใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิด เคี้ยว, pinch หรือ snuff (ปี ค.ศ. 1999-2003) ไม่มีรายงานการใช้ปัจจุบัน สําหรับในสหรัฐอเมริกาพบความชุก ของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันร้อยละ 4.4 ในเพศชาย และร้อยละ 0.3 ในเพศหญิง (ปี ค.ศ. 2000) โดยผู้ใช้ส่วน

56

ใหญ่จะเป็นเพศชายในกลุ่มอายุ 18-44 ปี อย่างไรก็ตามเมื่อเร็วๆ นี้มีการวิเคราะห์ที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาสูบไร้ ควันมีแนวโน้มลดลง ในแถบอเมริกาใต้ ข้อมูลเกี่ยวกับความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันมีค่อนข้างจํากัด โดยมีรายงานเฉพาะใน เด็กนักเรียนอายุ 13-15 ปี (ปี ค.ศ. 2000-2003) และเป็นความชุกของการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันและ ยาสูบที่ไม่ใช่บุหรี่โรงงานรวมกัน พบความชุกร้อยละ 2.6 (ประเทศชิลี) ถึงร้อยละ 17.6 (ประเทศเอควาดอร์) ในทวีปเอเชีย ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันมีหลากหลาย แต่ที่บริโภคกันมากเป็นชนิดเคี้ยว ซึ่งอาจเคี้ยวร่วมกับ หมากพลู มีรายงานว่าประชากรมากกว่า 250 ล้านคนในภูมิภาคเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ใช้ยาสูบไร้ควัน โดยร้อย ละ 82 อยู่ในประเทศอินเดีย ความนิยมในผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันของประชากรในแต่ละพื้นที่ในประเทศอินเดียมี ความแตกต่างเนื่องจากปัจจัยทางวัฒนธรรมและสังคม การศึกษาและรายได้ มีรายงานความชุกของการใช้ยาสูบไร้ ควันในประชากรเพศชายอยู่ระหว่างร้อยละ 7.3 (ภาคเหนือ) ถึง ร้อยละ 60.2 (ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ) และใน ประชากรเพศหญิงอยู่ระหว่างร้อยละ 0.2 (ภาคเหนือ) ถึง ร้อยละ 60.7 (ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ) (ปี ค.ศ. 1998- 1999) ประเทศอื่นๆ ที่มีการสํารวจในบางพื้นที่ หรือเฉพาะประชากรบางกลุ่มและมีรายงานความชุกของการใช้ ยาสูบไร้ควันที่ค่อนข้างสูง ได้แก่ ประเทศบังคลาเทศ พบความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวร้อยละ 26 ในเมือง หลวง (ปี ค.ศ. 2001) ส่วนในเขตชนบท พบความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวในเพศชายอยู่ระหว่างร้อยละ 15.1 ถึงร้อยละ 36.3 ส่วนความชุกในเพศหญิงอยู่ระหว่างร้อยละ 29.6 ถึงร้อยละ 37.7 (ปี ค.ศ. 2005) ประเทศ ปากีสถาน พบความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวในเมืองหลวงร้อยละ 11 ในเพศชาย และร้อยละ 31 ในเพศหญิง (ปี ค.ศ. 1974) ประเทศมาเลเซียมีการสํารวจในรัฐซาบาห์พบว่าชนกลุ่มชาติพันธุ์คาดานซานเพศหญิงมีผู้ที่ใช้ยาสูบ ไร้ควันร้อยละ 63.6 และกลุ่มชาติพันธุ์บาจอเพศหญิงมีผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันร้อยละ 77 ส่วนในเพศชายมีเพียงร้อยละ 4.3 ประเทศอุสเบกิสถาน พบว่าผู้ใหญ่เพศชายในบางท้องถิ่นพบว่ามีผู้ใช้ยาสูบไร้ควัน (naswar) ร้อยละ 41 ประเทศที่มีรายงานความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันร้อยละ 5-15 ได้แก่ ประเทศภูฏาน พม่า และเนปาล ประเทศ ที่มีความชุกไม่ถึงร้อยละ 5 และผู้ใช้ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงที่อยู่ในชนบท ได้แก่ ประเทศไทย และอินโดนิเซีย ประเทศที่มีความชุกไม่ถึงร้อยละ 5 และผู้ใช้ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย ไดแก้ ่ ประเทศเวียดนาม และศรีลังกา การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาสูบไร้ควันและการสูบบุหรี่เป็นการศึกษาในประเทศสวีเดนและ สหรัฐอเมริกา ผลการศึกษาในเป็นประเด็นเกี่ยวกับยาสูบไร้ควันและการเริ่มสูบบุหรี่ซึ่งได้จากการศึกษา ภาคตัดขวาง การศึกษาไปข้างหน้า และการติดตามผลในระยะยาวในประเทศทั้งสองมีความแตกต่างกัน โดยจะ เห็นว่าผลการศึกษาจากประเทศสวีเดนมักจะไม่สนับสนุนแนวคิดที่ว่า ยาสูบไร้ควันชนิด snus เป็น ‘gateway’ ชองการสูบบุหรี่ในเวลาต่อมา สําหรับในประเทศสหรัฐอเมริกาผลการศึกษายังมีทั้งที่สนับสนุน และไม่สนับสนุนว่า ยาสูบไร้ควัน snuff อาจเป็นผลิตภัณฑ์เริ่มต้น สําหรับการสูบบุหรี่ในเวลาต่อมา นอกจากนี้ยังมีข้อสังเกตด้วยว่า ปัจจัยทางด้านสังคมประชากร (socio-demographic factors) หรือปัจจัยอื่นๆ ที่ยังไม่แน่ชัด อาจเข้ามาเป็น ปัจจัยกวนในการวิเคราะห์ผล สําหรับผลการศึกษาในประเด็นเกี่ยวกับยาสูบไร้ควันและการเลิกสูบบุหรี่ ข้อมูลที่ได้

57

จากการวิจัยด้วยการสังเกต (observational research) จากประเทศสวีเดนชี้ให้เห็นว่าการใช้ snuff อาจมี ความสัมพันธ์กับการเลิกบุหรี่ในชายชาวสวีเดน แต่ไม่มีความสัมพันธ์ในผู้หญิง และการใช้ snus ไม่มีผลต่อ ระยะเวลาของการเลิกบุหรี่ และมีข้อสังเกตว่าเพศชายในการศึกษานี้ซึ่งเลิกบุหรี่แล้วร้อยละ 71 เลิกบุหรี่โดยไม่ได้ ใช้ snus แต่ในทางตรงกันข้ามผู้ที่เคยสูบบุหรี่จํานวนมากซึ่งใช้ snus ช่วยในการเลิกบุหรี่ในตอนเริ่มต้นยังคงใช้ snus ในเวลาต่อมา ดังนั้น snus จึงอาจจะไม่ได้เป็นองค์ประกอบที่จําเป็นของการเลิกบุหรี่ในระดับประชากร ส่วน ผลจากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ผู้ชายบางคนอาจใช้ snuff เพื่อเลิกบุหรี่ แต่ผู้ชายในประเทศ สหรัฐอเมริกามักจะเปลี่ยนจากการใช้ snuff มาสูบบุหรี่มากกว่า และผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันด้วยเหตุผลอื่นที่ชัดเจน นอกเหนือจากการเลิกบุหรี่มีจํานวนมากกว่าผู้ที่ใช้เพื่อเลิกบุหรี่ถึง 68 เท่า การใช้ยาสูบไร้ควันนี้มีส่วนในการเลิก บุหรี่ในสัดส่วนที่น้อยมาก แม้ประเทศสหรัฐอเมริกาจะเป็นอีกประเทศหนึ่งที่มียาสูบไร้ควันจําหน่ายมาเป็น เวลานาน แต่จากการศึกษาระยะยาวนี้ไม่พบผลเช่นเดียวกับในประเทศสวีเดน ผู้ที่สูบบุหรี่ในประเทศสหรัฐอเมริกา ทั้งเพศชายและเพศหญิงดูเหมือนว่าจะมีอัตราการเลิกสูบบุหรี่สูงกว่าในสวีเดนซึ่งมีการใช้ยาสูบไร้ควันมากกว่า การ ส่งเสริมการใช้ยาสูบไร้ควันเพื่อลดอันตราย (harm reduction) ในประเทศที่มีโปรแกรมการควบคุมยาสูบอย่าง ต่อเนื่องอาจไม่ทําให้เกิดผลการเลิกบุหรี่ระดับประชากรในทางบวก ในปัจจุบันยังมีการศึกษานําร่องเพียงการศึกษาเดียวที่ตรวจดูผลของการใช้ snuff ในการช่วยเลิกบุหรี่ ซึ่ง การศกษานึ ี้มิใช่การทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม จึงยังไม่อาจสรุปได้อย่างแน่ชัดถึงประสิทธิผลของยาสูบไร้ควันในการ เป็นผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่ทางคลินิกเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก หรือผลิตภัณฑ์ที่จัดเป็นยาในรูปแบบอื่นๆ ที่มี อยู่แล้วในปัจจุบัน อีกทั้งยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นในการใช้ snus เพื่อช่วยในการเลิกบุหรี่ ดังนั้นในผู้ที่พยายามเลิกบุหรี่ซึ่งต้องการรับนิโคตินด้วยทางเลือกอื่น ควรเลือกการบําบัดด้วยนิโคตินทดแทนทาง การแพทย์ และหลีกเลี่ยงการใช้ยาสูบไร้ควัน

58

ตารางที่ 2.1 ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่ใช้กันในภูมิภาคต่างๆ ของโลก Regions Products Americas North America Chewing tobacco (loose-lesf, Plug, Twist/roll), Dry snuff (Iq’mik, Ariva), Moist snuff South America ChimÓ (Venezuela) Europe Snus or snuff (Sweden), Gutka (United Kingdom), Dry snuff (United Kingdom) Asia Central Asiaa Gul, Naswar, Betel quid, Zarda East/Southeast Asiab Gutka, Betel quid South Asia, including Creamy snuff. Gul, Gutka, Khaini, Mawa, Mishri, Khiwam, Red tooth Indian subcontinentc powder, Snus or snuff Middle East Naswar, Shammah, Zarda Africa Toombak (Sudan) ที่มา: US National Cancer Institute and Centers for Disease Control (2002) a Uzbekistan, Turkmenistan, Tajikistan, Kyrgyzstan, Kazakstan, E. Turkestan (Xinijiang), Afghanistan, Pakistan, Baluchistan, Mongolia, parts of Iran b Philippines, New Guinea, Indonesia, Singapore, Malaysia, Cambodia, Thailand, Myanmar c India, Western and Central States of India, Bhiar, Maharashtra, Gujarat, Bhavnagar, Sri Lanka

59

ตารางที่ 2.2 การจําแนกผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันต่างๆ ตามวิธีการใช้ Oral use Nasal use Sucking Chewing Other oral usea ChimÓ Betel quid Creamy snuff Dry snuff Dry snuff Gutka Gudhaku Liquid snuff Gutka Iq’mik Gul Khaini Khaini Mishri Loose-leaf Khiwam Red tooth powder Maras Loose-leaf Tuibur Mishri Mawa Moist snuff Plug Naswar Twist/roll Plug Zarda Shammah Snus Toombak ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 a อาจใช้โดยการอม, ทาที่ฟันและเหงือก, ป้ายในช่องปาก, กลั้วคอ หรือ จิบ หมายเหตุ: ชื่อที่ใช้อักษรตัวเอนเป็นชื่อเฉพาะของผลิตภัณฑ์

60

ตารางที่ 2.3 การจําหน่ายยาสูบไร้ควันชนดเคิ ี้ยวในบางประเทศของทวปยี ุโรป (หน่วยเป็นตัน) Year Austria Denmark Finland France Norway Sweden Chewing tobacco Chewing tobacco Chewing tobacco Chewing tobacco Chewing tobacco Chewing tobacco (includes snuff after and snuff (includes snuff after 1985) 1970) 1920 1410 360 1925 320 1130 230 1930 360 950 910 140 1935 270 730 860 640 90 1940 320 590 540 540 90 1945 50 360 450 180 50 1950 140 410 590 320 50 1955 90 320 540 230 50 1960 50 270 590 180 50 1965 50 180 500 140 0 1970 0 140 500 90 0 1975 9 93 27 685 63 14 1976 9 82 28 691 69 14 1977 6 76 28 971 69 15 1978 2 47 31 655 59 15 1979 2 65 31 581 60 18 1980 2 61 23 516 57 18 1981 1 58 27 427 55 22 1982 1 52 27 416 48 23 1983 1 49 25 416 43 24 1984 1 44 25 391 42 22 1985 1 43 27 404 40 20 1986 8 39 28 372 36 19 1987 7 37 23 374 31 18 1988 8 32 116 382 30 16 1989 8 29 104 380 26 15 1990 8 26 87 397 24 14 1991 9 25 92 394 20 13 1992 9 22 109 404 19 13 1993 10 19 94 391 20 13 1994 10 16 91 370 18 13 1995 10 14 91 381 17 12 1996 13 16 12 1997 10 15 12 1998 9 14 14 1999 8 14 14 2000 7 12 14 2001 7 12 13 2002 6 12 13 2003 6 12 13 2004 6 13 13 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

61

ตารางที่ 2.4 (ต่อ) Year Austria Bulgaria Denmark Finland France Icceland Ireland Italy Norway Poland 1 Portugal Sweden United Kingdom Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff (dry Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff (includes (includes (includes snuff used chewing chewing chewing nasally) tobacco tobacco tobacco after 1986) after 1970) after 1970) 1920 3 180 50 140 6530 1925 140 1 270 90 140 2090 390 5310 1930 140 0 360 90 140 1720 450 4850 410 1935 90 450 50 2180 32 90 1320 410 4490 450 1940 90 500 50 1410 18 90 1090 540 50 3900 450 1945 0 540 0 860 32 90 730 270 50 3490 500 1950 50 500 50 770 36 50 540 540 50 3130 320 1955 0 450 50 590 36 50 540 540 0 2860 320 1960 0 450 0 410 32 50 450 450 0 2680 270 1965 0 360 50 320 32 0 320 410 0 2490 230 1970 0 270 50 180 27 0 180 320 0 2490 180 1975 5 223 27 685 17 130 263 2943 180 1976 6 207 28 691 17 120 267 3189 140 1977 7 198 28 671 16 110 283 3361 140 1978 6 185 31 655 14 100 268 3442 180 1979 6 170 31 581 14 100 260 3550 90 1980 7 159 23 516 15 90 263 3665 90 1981 8 149 27 427 15 80 270 3759 90 1982 8 142 27 416 15 80 248 3929 100 1983 8 131 25 416 15 70 247 4029 100 1984 8 117 25 391 15 274 4332 100 1985 7 107 27 404 13 292 4560 100 1986 8 98 28 372 12 279 4637 0

62

ตารางที่ 2.4 (ต่อ) Year Austria Bulgaria Denmark Finland France Icceland Ireland Italy Norway Poland 1 Portugal Sweden United Kingdom Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff (dry Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff Snuff (includes (includes (includes snuff used chewing chewing chewing nasally) tobacco tobacco tobacco after 1986) after 1970) after 1970) 1987 7 84 23 374 13 270 4695 0 1988 8 76 116 382 12 279 4594 0 1989 8 75 104 380 12 285 4606 0 1990 8 70 87 397 12 286 4632 0 1991 9 62 92 394 13 283 4836 0 1992 9 52 109 404 13 263 5007 0 1993 10 48 94 391 12 36 295 5034 0 1994 10 40 91 370 13 301 5238 0 1995 10 37 91 381 12 314 5407 0 1996 36 13 346 5637 1997 35 11 354 5328 1998 33 12 343 5349 1999 31 10 361 5691 2000 31 10 358 6229 2001 30 10 386 6426 2002 30 11 419 6752 2003 29 12 468 6813 2004 28 13 550 6850 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

63

ตารางที่ 2.5 ค่าประมาณการบริโภคต่อหัวต่อปี (estimated per-capita consumption) ของยาสูบไร้ควันในบาง ประเทศของทวีปยุโรป (กรัม ต่อ คน อายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป) Year Denmark Finland Norway Sweden Smokeless tobacco Moist snuff Moist snuff Moist snuff 1970 76 7 107 393 1971 70 8 108 409 1972 66 6 99 414 1973 61 6 94 420 1974 58 7 94 434 1975 57 7 86 452 1976 53 8 87 488 1977 50 8 92 511 1978 47 8 86 520 1979 42 8 83 533 1980 39 6 83 547 1981 37 7 85 558 1982 35 7 77 580 1983 32 6 76 593 1984 28 6 84 635 1985 26 7 88 666 1986 23 7 84 679 1987 20 6 80 679 1988 18 29 82 661 1989 18 26 83 658 1990 16 22 83 658 1991 15 23 82 684 1992 12 27 76 707 1993 11 23 85 708 1994 9 22 86 732 1995 9 90 754 1996 8 98 785 1997 8 100 741 1998 8 96 742 1999 7 101 788 2000 7 99 859 2001 7 107 887 2002 7 115 921 2003 7 128 924 2004 6 149 922 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 200 64

ตารางที่ 2.6 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ snuff ในประชากรเพศชายของประเทศนอร์เวย์จําแนกตามกลุ่มอายุ ในปี ค.ศ. 2004-2005 Age (years) Daily Occasionally Any current use 16-24 16 17 33 25-34 17 11 28 35-44 10 5 15 45-54 4 7 11 55-64 2 5 7 65-74 0 1 1 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

65

ตารางที่ 2.7 การจําหน่ายยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยว และ snuff ในแถบอเมริกาเหนือ (น้ําหนักเป็นตัน) Year Canada USA Plug tobacco (includes all Snuff (includes all smokeless Chewing tobacco Snuff smokeless tobacco after 1975) tobacco after 1975) 1920 2990 320 16370 1925 3860 360 17150 1930 2680 450 18190 1935 1770 360 17280 1940 1410 360 17190 1945 1450 450 19780 1950 1040 410 38960 18140 1955 680 360 35150 17690 1960 500 410 28940 15740 1965 410 410 28980 13380 1970 270 360 30930 12110 1975 NA 36560 11430 1976 938 38100 11700 1977 1207 40230 11070 1978 699 41910 11020 1979 741 45770 10840 1980 770 48040 10840 1981 750 48310 11570 1982 726 39920 19910 1983 713 39280 20730 1984 745 39600 21640 1985 695 38560 22040 1986 629 35700 21180 1987 34610 20460 1988 33880 21680 1989 284 33070 22320 1990 261 32070 23270 1991 228 32340 24220 1992 215 30710 25170 1993 224 28940 25760 1994 239 28030 26580 1995 250 28210 26940 1996 257 27200 27900 1997 252 25800 28200 1998 255 23800 29100 1999 259 22800 29700 2000 154 22000 31100 2001 312 21100 31600 2002 272 19600 322500 2003 236 18300 33500 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

66

ตารางที่ 2.8 ค่าประมาณการบริโภคต่อหัวตอป่ ี (estimated per-capita consumption) ของยาสูบไร้ควันใน ประเทศสหรัฐอเมริกา (กรัม ตอ่ คน อายตุ ั้งแต ่ 15 ปีขึ้นไป) Year USA Chewing tobacco Snuff 1970 212 83 1971 219 81 1972 216 76 1973 217 74 1974 224 70 1975 227 71 1976 232 71 1977 241 66 1978 246 65 1979 264 63 1980 273 62 1981 271 65 1982 221 110 1983 215 114 1984 215 117 1985 207 118 1986 189 112 1987 182 107 1988 177 113 1989 171 115 1990 164 119 1991 164 123 1992 154 127 1993 144 128 1994 138 131 1995 138 131 1996 131 134 1997 123 134 1998 112 137 1999 106 139 2000 99 141 2001 94 141 2002 86 143 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

67

ตารางที่ 2.9 ความชุกของข้อมูลประชากรและข้อมูลเกี่ยวกับใช้ยาสูบของผู้ใช้ยาสูบไร้ควันในประเทศสหรัฐอเมริกา จําแนกตามกลุ่มย่อยแฝง (National Survey on Drug Use and Health 2003-2005) Proportionsa Sample LC1 LC2 LC3 LC4 (n=4583) (17.2%) (28.7%) (27.5%) 26.6%) Demographic Characteristics Age (years) 18-25 0.233 0.0 0.707 0.090 0.020 26-49 0.547 0.057 0.293 0.847 0.829 > 50 0.220 0.943 0 0.063 0.152 Race/ethnicity Non-Hispanic white 0.898 0.877 0.864 0.942 0.904 Non-Hispanic black 0.036 0.102 0.029 0.017 0.019 Native American 0.011 0.005 0.024 0.007 0.006 Hispanic 0.039 0.013 0.068 0.022 0.040 Other 0.016 0.002 0.017 0.011 0.031 Education 1 million populstion 0.270 0.169 0.339 0.148 0.387 <1 million populstion 0.407 0.372 0.414 0.377 0.454 Non-MSA 0.323 0.460 0.247 0.476 0.159 Occupation Executive/professional/educational 0.176 0.090 0.076 0.046 0.473 Sales-administrative/technical 0.155 0.037 0.222 0.071 0.247 Service-related 0.097 0.041 0.181 0.064 0.078 Skilled labor 0.456 0.295 0.465 0.802 0.193 Other 0.116 0.536 0.056 0.018 0.009 Smokeless Tobacco- Related characteristics Type of current smokeless-tobacco use Chew only 0.215 0.560 0.146 0.138 0.144 Snuff only 0.634 0.363 0.608 0.700 0.769 Both chew and snuff 0.151 0.077 0.246 0.162 0.086 Past-month smokeless-tobacco use 1-5 days 0.227 0.123 0.394 0.141 0.205 6-29 days 0.288 0.220 0.364 0.216 0.323 Daily use 0.485 0.657 0.242 0.643 0.472 Age at first use of smokeless tobacco (years) <16 0.499 0.355 0.475 0.645 0.465 >16 0.501 0.645 0.525 0.355 0.535 ที่มา: Timberlake DS, Huh J (2009) aProportions are bolded for indentifying notable caharacteristics of latent classes. LC, latent class; LC1, older chew users; LC2, younger ploy-tobacco users; LC3, skilled laborers with a high school dipoloma; LC4, educated professionals

68

ตารางที่ 2.10 การผลิตยาสูบชนิดเคี้ยวประเภทต่างๆ ในประเทศสหรัฐอเมริกา (หน่วยเป็นล้านกิโลกรัม) Year Output (millions of kg) Plug Twist Loose-leaf Total 1981 8.1 0.8 31.9 40.8 1982 7.1 0.8 33.1 41.0 1983 6.4 0.8 32.2 39.4 1984 5.7 0.8 33.7 40.3 1985 5.1 0.7 33.6 39.4 1986 4.7 0.6 31.6 36.9 1987 4.5 0.6 30.5 35.7 1988 4.0 0.6 29.8 34.4 1989 3.7 0.6 29.4 33.8 1990 3.3 0.6 29.2 33.1 1991 3.0 0.5 29.2 32.7 1992 2.7 0.5 27.9 31.2 1993 2.4 0.5 26.3 29.2 1994 2.1 0.5 25.8 28.4 1995 1.8 0.5 26.0 28.4 1996 1.8 0.5 25.4 27.7 1997 1.6 0.5 24.4 26.4 1998 1.4 0.5 22.3 24.2 1999 1.3 0.4 21.4 23.1 2000 1.2 0.4 20.9 22.4 2001 1.1 0.4 19.9 21.3 2002 1.0 0.4 18.7 20.0 2003 0.8 0.3 18.4 19.5 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

69

ตารางที่ 2.11 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ยาสูบปัจจุบนชนั ิดเคี้ยวหรือ snuff ในประเทศสหรัฐอเมริกา 1970 1987 1991 2000 Chewing tobacco Men (age in years) 18-24 1.8 5.5 4.1 2.9 25-34 2.2 3.3 3.1 3.5 35-44 3.3 3.1 2.5 2.6 45-64 4.2 3.9 2.4 1.8 > 65 9.4 5.4 3.9 2.0 Total 3.9 4.1 3.1 2.5 Women (age in years) 18-24 0.3 0.1 0.1 0.0 25-34 0.3 0.1 0.0 0.2 35-44 0.5 0.3 0.1 0.0 45-64 0.6 0.2 0.4 0.1 > 65 1.0 0.7 0.6 0.2 Total 0.5 0.3 0.3 0.1 Snuff Men (age in years) 18-24 0.7 6.4 6.2 3.4 25-34 0.5 3.6 4.8 3.7 35-44 0.8 2.5 2.9 3.0 45-64 1.8 1.6 1.4 1.7 > 65 4.0 2.2 2.2 0.9 Total 1.5 3.1 3.3 2.5 Women (age in years) 18-24 0.2 0.3 0.2 0.0 25-34 0.3 0.1 0.1 0.1 35-44 0.6 0.2 0.1 0.2 45-64 1.8 0.4 0.3 0.3 > 65 4.0 1.5 1.3 0.5 Total 1.4 0.5 0.4 0.2 Chewing tobacco or snuff Men (age in years) 18-24 2.2 8.9 8.4 5.0 25-34 2.5 6.0 6.9 6.6 35-44 3.9 4.8 4.9 5.1 45-64 5.8 5.0 3.7 3.1 > 65 12.7 6.9 5.6 2.8 Total 5.2 6.1 5.6 4.4 Women (age in years) 18-24 0.4 0.3 0.2 0.0 25-34 0.5 0.2 0.1 0.2 35-44 1.0 0.3 0.2 0.2 45-64 2.3 0.6 0.6 0.4 > 65 4.8 1.9 1.7 0.7 Total 1.8 00.6 0.6 0.3 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

70

ตารางที่ 2.12 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันจําแนกตามลักษณะประชากรเพศชาย (demographic characteristics) อายุ 18 ปีขึ้นไปในประเทศสหรัฐอเมริกาปี ค.ศ. 2000 Smokeless tobacco Chewing tobacco Snuff Any Daily Any Daily Any Daily current use current use current use use use use Age (years) 18-24 5.3 2.3 3.0 0.9 3.6 1.5 25-44 5.9 3.5 3.2 1.4 3.4 2.2 45-64 3.3 2.0 1.9 1.0 1.7 1.1 > 65 3.0 1.9 2.2 1.4 1.0 0.6 Region Northeast 2.4 1.4 1.5 0.6 1.2 0.8 Midwest 4.5 2.6 2.6 1.2 2.6 1.6 South 6.8 4.0 3.6 1.7 4.1 2.5 West 2.8 1.3 2.1 0.8 1.2 0.6 Education Less than high school 5.8 3.6 3.9 2.0 2.8 1.7 diploma High school or GED diploma 5.7 3.5 2.7 1.1 3.8 2.4 More than high school 3.6 1.8 2.2 1.0 1.9 1.0 diploma Race or ethnicity Hispanic 0.9 0.2 0.5 0.0 0.5 0.2 White, non-Hispanic 5.7 3.4 3.2 1.6 3.3 2.0 Black, non-Hispanic 1.4 0.6 1.0 0.4 0.4 0.3 Other 2.2 0.9 1.5 0.1 1.4 0.9 Location of residence MSA 3.4 1.9 2.0 0.9 1.9 1.1 Non-MSA 9.3 5.3 5.2 2.4 5.4 3.3 Total 4.6 2.6 2.6 1.2 2.6 1.6 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 GED, General Educational Development MSA, metropolitan statistical area; an MSA is a county or group of contiguous countries that contain at least one city with a population of 50,000 or more or includes a Census Bureau-defined urbanized area of at lease 50,000 with a metropopulation population of at least 100,000.

71

ตารางที่ 2.13 การจําหน่าย snuff ชนิดต่างๆ ในประเทศสหรัฐอเมริกา (ตัน) Year Dry snuff Moist snuff 1986 3678.7 16391.0 1987 3290.9 16465.1 1988 3206.8 17887.1 1989 3286.2 18605.4 1990 2805.7 19856.6 1991 2645.9 20950.5 1992 2550.7 22003.6 1993 2266.6 22771.2 1994 2183.7 23600.1 1995 2036.7 24102.5 1996 1913.6 24895.4 1997 1843.2 25074.4 1998 1715.4 25486.1 1999 1620.4 26523.3 2000 1571.1 27888.2 2001 1526.2 28980.0 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

72

ตารางที่ 2.14 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ยาสูบไร้ควันและผลิตภัณฑ์ยาสูบที่ไม่ใช่บุหรี่โรงงานในเด็กนักเรียน อายุ 13-15 ปี ในกลุ่มประเทศลาตินอเมริกา (Global Youth Tobacco Survey) Country Year of survey Current usea of non-cigarette tobacco products (+ 95% CI) Antigua and Barbuda 2000 9.6 (+2.2) Argentina Bunenos Aires 2003 8.2 (+1.9) Capital Federal 2003 6.2 (+2.0) Barbados 2002 10.3 (+2.5) Bolivia Cochabamba 2003 11.3 (+2.5) El Alto 2003 11.3 (+1.4) La Paz 2003 8.2 (+1.3) Oruro 2003 8.6 (+1.9) Santa Cruz 2003 9.7 (+2.1) Brazil Aracaju 2002 3.4 (+1.6) Curitiba 2002 3.4 (+0.7) Fortaleza 2002 3.4 (+1.4) Goiania 2002 5.7 (+2.4) Matto Grosso do Sul 2002 4.9 (+1.5) Paraiba 2002 3.5 (+1.8) Rio Grande do Norte 2002 4.9 (+1.7) Rio Grande do Sul 2002 6.0 (+1.9) Tocantinus 2002 4.0 (+2.3) Chile Concepcion 2003 6.4 (+2.4) Coquimbo 2003 2.6 (+0.9) Santiago 2003 4.9 (+1.3) Valparaiso–Viña del Mar 2003 3.7 (+1.2) Columbia 2001 5.1 (+1.0) Columbia 2002 5.5 (+0.8) Columbia 2001 6.1 (+1.2) Dominica 2000 10.7 (+2.3) Ecuador Guayaquil 2001 8.2 (+2.0) Quito 2001 10.0 (+1.8) Zamora 2001 17.6 (+3.1) El Salvador 2003 8.4 (+2.0) Grenada 2000 8.7 (+1.8) Guatamala Chimal Tenago 2002 5.3 (+2.0) Guatamala City 2002 5.6 (+1.4) Guyana 2000 8.4 (+2.2) Haiti 2001 10.7 (+4.6)

73

ตารางที่ 2.14 (ต่อ) Country Year of survey Current usea of non-cigarette tobacco products (+ 95% CI) Honduras San Pedro Sula La Ceiba 2003 10.5 (+3.1) Tegucigalpa 2003 9.9 (+1.7) Jamaica 2001 7.8 (+1.8) Mexico Chetmul 2003 6.5 (+1.7) Cuernavaca 2003 6.9 (+1.9) Guadalajara 2003 5.5 (+1.4) Juarez 2003 10.8 (+2.1) Mexico City 2003 7.6 (+1.5) Nuevo Laredo 2003 5.0 (+1.4) Oaxaca 2003 7.6 (+1.7) Puebla 2003 8.6 (+2.9) Tapachula 2003 5.9 (+1.5) Tijuana 2003 7.4 (+1.4) Montserrat 2000 9.4 Nicaragua 2003 8.4 (+1.4) Panama 2002 9.8 (+1.5) Paraguay Alto Parana Ituapua 2003 12.4 (+1.5) Amambay Caaguazu 2003 13.2 (+2.5) Asuncion 2003 10.0 (+2.0) Central 2003 10.3 (+1.4) Peru 2003 7.2 (+1.2) St Kitts and Nevis 2002 13.7 (+2.6) St Lucia 2001 7.1 (+2.1) St Vincent and the Grenadines 2001 12.7 (+2.8) Suriname 2000 6.0 (+1.7) Trinidad and Tobago 2000 4.8 (+1.0) Uruguay Colonia 2001 6.5 (+3.0) Maldonado 2001 8.4 (+2.3) Montevideo 2001 10.2 (+2.1) Rivera 2001 7.3 (+2.0) Venezuela 1999 8.7 (+1.5) Virgin Islands (United Kingdom) 2001 8.2 (+3.1) Virgin Islands (USA) 2004 6.2 (+1.4) ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 a Current use is defined as used at least once in the 30 days preceding the survey

74

ตารางที่ 2.15 การผลิตยาสูบไร้ควันในประเทศอนเดิ ยี (หน่วยเป็นล้านกิโลกรัม) และร้อยละการผลิตจากทั้งหมด Chewing Snuff Year Production % Production % 1976-77 80.1 19.1 5.0 1.2 1977-78 70.8 14.3 6.0 1.6 1978-79 70.0 15.4 6.0 1.3 1979-80 72.0 16.4 7.6 1.7 1980-81 85.3 17.7 7.5 1.6 1981-82 77.0 14.8 7.6 1.5 1982-83 76.2 13.1 8.9 1.5 1983-84 78.7 16.0 9.2 1.9 1984-85 89.0 18.3 6.5 1.3 1985-86 75.0 17.0 7.9 1.8 1986-87 78.0 16.9 7.5 1.6 1990-91 78.8 14.2 11.8 2.1 1991-92 79.0 13.5 14.4 2.5 1992-93 71.2 11.9 13.3 2.2 1993-94 65.7 11.7 11.8 2.1 1994-95 138.3 24.4 11.7 2.1 1995-96 118.8 22.2 11.0 2.0 1996-97 156.6 26.1 10.0 1.7 1997-98 108.5 18.9 11.0 1.9 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

75

ตารางที่ 2.16 การผลตยาสิ ูบไร้ควันชนิดต่างๆ ในประเทศอินเดียป ี ค.ศ. 2002 (หน่วยเป็นล้านกิโลกรมั ) Type Quantity % Cigarettes 244 40.6 Bidi 200 33.3 Cigar 22 3.7 Hookah 60 10.0 Chewing tobacco 65 10.8 Snuff 10 1.6 Total 601 100.0 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

ตารางที่ 2.17 การส่งออกผลตภิ ัณฑ์ยาสูบไร้ควันชนิดต่างๆ จากประเทศอินเดีย (หน่วยเป็นตัน) Tobacco product 1995-96 1998-99 2001-2002 2004-2005 Cigarettes 884 1432 2883 7190 Bidi 676 998 961 1062 Hookah/Tobacco paste 9376 12811 8910 10600 Chewing tobacco/Zarda 424 1191 2640 3778 Cut tobacco 512 2506 683 2034 Snuff 6 19 19 110 Total 11883 18957 16076 24774 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

76

ตารางที่ 2.18 ความชุกของการใช้ยาสูบชนดเคิ ี้ยว หรือ pan masala ในประเทศอินเดียจําแนกตามรัฐและเพศ (National Family Health Survey, 1998-99) Region/State Men Women % (95% CI) % (95% CI) North Haryana 8.1 (6.7-9.8) 0.9 (0.6-1.3) Himachal Pradesh 7.8 (6.7-9.1) 0.5 (0.3-0.8) Jammu & Kashmir 7.3 (5.8-9.1) 0.9 (0.6-1.3) New Delhi 13.1 (11.5-14.9) 2.5 (1.9-3.2) Punjab 9.3 (8.0-10.8) 0.2 (0.1-0.4) Rajasthan 19.0 (17.7-20.4) 3.8 (2.9-4.9) Central Madhhya Pradesh 40.3 (38.7-42.0) 14.4 (12.7-16.2) Uttar Pradesh 36.3 (34.6-38.0) 10.9 (10.1-11.8) East Bihar 51.8 (50.1-53.5) 6.7 (6.0-7.6) Orissa 49.0 (46.7-51.4) 34.3 (31.9-36.9) West Bengal 23.2 (20.9-25.6) 15.1 (13.5-17.0) Northeast Arunachal Pradesh 51.6 (47.9-55.3) 33.1 (29.6-36.7) Assam 47.8 (44.7-51.0) 24.3 (22.1-26.6) Manipur 34.1 (31.1-37.3) 19.2 (15.5-23.5) Meghalaya 16.9 (13.8-20.5) 27.6 (23.8-31.7) Mizoram 60.2 (56.5-63.8) 60.7 (57.2-64.0) Nagaland 45.0 (41.3-48.8) 16.5 (13.7-19.7) Sikkim 39.5 (36.5-42.7) 18.6 (16.2 21.2) Tripura 10.8 (8.9-13.1) 5.2 (3.3-8.1) West Goa 7.7 (6.0-9.9) 8.0 (6.3-10.2) Gujarat 24.6 (22.8-26.4) 8.0 (7.0-9.2) Maharashtra 34.1 (32.3-36.0) 18.0 (16.1-20.0) South Andhra Pradesh 10.7 (9.4-12.0) 9.9 (8.4-11.7) Karnataka 13.8 (12.1-15.6) 14.1 (12.7-15.7) Kerala 9.4 (8.3-10.7) 10.1 99.1-11.2) Tamil Nadu 12.9 (11.5-14.5) 10.7 (9.3-12.2) ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 CI, confidence interval

77

ตารางที่ 2.19 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยว หรือ pan masala ในประเทศอินเดีย (National Family Health Survey, 1998-99) Variable Prevalence% (95% CI) Men Women Age 15-14 4.4 (4.2-4.6) 14.3 (13.8-14.9) 25-39 17.2 (16.8-17.6) 31.6 (30.9-32.3) 40-59 25.7 (25.2-26.2) 35.3 (34.5-36.1) >60 22.4 (21.7-23.0) 37.4 (36.3-38.5) Residence Urban 20.7 (19.7-21.7) 8.6 (7.9-9.3) Rural 31.1 (30.4-31.8) 13.3 (12.8-13.8) Economic status Richest 20% 16.4 (15.6-17.2) 4.8 (4.5-5.2) Second richest 22.8 (22.0-23.7) 9.3 (8.7-9.8) Middle 28.1 (27.3-28.9) 12.6 (12.0-13.2) Second poorest 34.4 (33.4-35.4) 15.6 (14.4-15.9) Poorest 20% 41.9 (40.7-43.2) 19.6 (18.7-20.6) Years of schooling > 11 16.9 (16.2-17.7) 1.6 (1.3-1.9) 6-10 23.7 (23.1-24.3) 4.3 (4.0-4.6) 1-5 33.0 (32.1-33.9) 11.5 (10.8-12.1) No education 38.6 (37.6-39.6) 17.2 (16.6-17.8) Caste Forward caste 24.2 (23.4-25.1) 9.5 (8.9-10.1) Scheduled caste 30.4 (29.1-31.8) 14.6 (13.7-15.5) Scheduled tribe 41.1 (39.1-43.1) 20.8 (19.2-22.4) Other backward caste 28.3 (27.2-29.4) 10.8 (10.1-11.4) Religion Hindu 29.1 (28.6-29.7) 12.0 (11.5-12.5) Muslim 25.5 (24.0-27.1) 13.0 (12.1-14.0) Christian 9.3 (8.0-10.8) 0.1 (0.04-0.3) Sikh 19.1 (17.0-21.4) 11.5 (10.1-13.2) Other 31.5 (27.6-35.7) 18.4 (15.3-21.9) ที่มา:International Agency for Research on Cancer 2007 CI, confidence interval

78

ตารางที่ 2.20 ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันในรัฐกรณาฏกะ ประเทศอินเดีย จําแนกตามเขตชนบท/เมือง,อายุ และเพศ (WHO sub-national Study, 2001) Age Urban Rural group Men Women Total Men Women Total (years) Sample Prevalence Sample Prevalence Sample Prevalence Sample Prevalence Sample Prevalence Sample Prevalence (no.) (%) (no.) (%) (no.) (%) (no.) (%) (no.) (%) (no.) (%) 10-14 281 1.8 224 0.4 505 1.2 925 1.0 818 0.0 1743 0.5 15-19 419 10.3 397 1.0 816 5.8 1700 8.6 1488 0.4 3188 4.8 20-24 432 15.7 403 1.7 835 9.0 1653 16.3 1627 2.8 3280 9.6 25-29 366 18.9 414 2.4 780 10.1 1652 16.9 1634 5.8 3286 11.4 30-34 278 18.0 333 4.8 611 10.8 1394 12.3 1296 11.7 2690 12.0 35-39 313 11.8 381 7.9 694 9.7 1396 13.8 1470 14.1 2866 14.0 40-44 325 16.9 285 12.6 610 14.9 1262 12.3 1208 23.9 2470 18.0 45-49 305 13.4 216 17.1 521 15.0 1187 14.2 964 26.7 2151 19.8 50-54 233 8.2 163 19.0 396 12.6 985 16.1 927 32.8 1912 24.2 55-59 113 8.0 79 12.7 192 9.9 582 17.7 452 39.8 1034 27.4 60-64 108 9.3 146 22.6 254 16.9 792 13.9 660 39.8 1452 25.7 65-69 57 10.5 45 37.8 102 22.5 341 19.6 266 40.6 607 28.8 > 70 98 8.2 64 29.7 162 16.7 576 21.7 478 43.5 1054 31.6 All ages 3328 12.6 3150 8.0 6478 10.4 14445 13.5 13288 15.9 27733 14.7 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

79

ตารางที่ 2.21 ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันในรัฐอุตตรประเทศ ประเทศอินเดีย จําแนกตามเขตชนบท/เมือง อายุ และเพศ (WHO sub- national Study, 2001) Age Urban Rural group Men Women Total Men Women Total (years) Sample Prevalence Sample Prevalence Sample Prevalence Sample Prevalence Sample Prevalence Sample Prevalence (no.) (%) (no.) \(%) (no.) (%) (no.) (%) (no.) (%) (no.) (%) 10-14 279 3.2 118 0.8 397 2.5 1641 2.3 681 0.3 2322 1.7 15-19 381 13.9 181 0.6 562 9.6 1937 17.9 792 1.0 2729 13.0 20-24 411 23.6 247 2.4 658 15.7 1905 27.6 1332 2.3 3237 17.1 25-29 351 30.5 256 3.5 607 19.1 1812 30.0 1299 3.5 3111 18.9 30-34 282 25.2 220 6.8 502 17.1 1473 30.8 1203 4.2 2676 8.9 35-39 265 26.8 233 9.9 498 18.9 1406 27.5 1006 6.4 2412 18.7 40-44 269 28.3 187 7.5 456 19.7 1235 27.0 812 9.0 2047 19.8 45-49 231 21.6 141 11.3 372 17.7 1014 27.1 700 12.4 1714 21.1 50-54 173 25.4 89 11.2 262 20.6 885 28.0 466 13.5 1351 23.0 55-59 104 23.1 73 13.7 177 19.2 541 26.6 395 14.7 936 21.6 60-64 109 22.9 57 26.3 166 24.1 647 31.4 328 18.6 975 27.1 65-69 70 27.1 38 23.7 108 25.9 348 30.2 245 12.7 593 22.9 > 70 89 36.0 31 19.4 120 31.7 652 32.5 230 16.1 882 28.2 All ages 3014 22.5 1871 7.2 4885 16.6 15496 24.6 9489 6.4 24985 17.7 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

80

ตารางที่ 2.22 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ยาสูบรูปแบบต่างๆ ในประเทศอินเดีย จําแนกตามเขตชนบท/เมือง และเพศ (National Sample Survey Organisation) Form of Use 1987-88 1993-94 tobacco Rural Urban Rural Urban consumption Men Women Men Women Men Women Men Women Chewing Regular 11.7 5.0 6.3 2.9 11.2 3.9 6.3 2.0 tobaccoa Casual 1.3 0.6 1.0 0.4 1.4 0.5 0.9 0.3 Snuff Regular 0.7 0.8 0.4 0.5 0.5 0.6 0.3 0.3 Casual 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0 Burnt tobacco Regular 2.7 3.1 1.4 1.6 2.7 2.5 1.2 1.0 powder/paste Casual 0.3 0.2 0.2 0.1 0.3 0.1 0.1 0.1 Tobacco in Regular 38.7 10.3 23.9 5.3 31.9 8.1 21.6 3.7 any form Casual 1.6 0.8 1.8 0.6 1.7 0.7 1.6 0.3 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 a Including betel quid with tobacco

81

ตารางที่ 2.23 ความชุก (ร้อยละ) ของผู้ใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันaของกลุ่มบุคคลากรในโรงเรียนจําแนกตามรัฐในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศอินเดีย (Global School Personnel Survey, 2001) Region Sample Prevalence (+ 95% CI) size Men Women Total Daily Occasional Daily Occasional Daily Occasional Northeastern region Arunacal Pradesh 533 28.9 (+ 8.8) 19.0 (+ 11.9) 25.1 (+ 20.0) 23.9 (+ 13.0) 28.2 (+ 5.3) 19.9 (+ 8.7) Assum 782 10.1 (+ 3.2) 34.3 (+ 6.6) 13.5 (+ 9.4) 37.0 (+ 14.2) 10.7 (+ 3.7) 34.7 (+ 5.9) Manipur 395 21.8 (+ 9.5) 53.2 (+ 14.1) 1.6 (+ 2.7) 74.2 (+ 9.9) 14.2 (+ 5.9) 61.1 (+ 9.2) Meghalaya 447 30.8 (+ 10.5) 20.5 (+ 6.4) 17.4 (+ 14.0) 39.2 (+ 13.4) 24.9 (+ 8.7) 28.8 (+ 4.7) Mizorum 307 49.4 (+ 10.5) 29.8 (+ 12.0) 80.3 (+ 13.8) 6.9 (+ 6.2) 57.8 (+ 8.8) 23.7 (+ 8.0) Nagaland 426 18.5 (+ 6.5) 31.3 (+ 10.2) 18.1 (+ 20.2) 14.4 (+ 6.6) 18.3 (+ 10.2) 25.4 (+ 8.5) Sikkim 342 8.9 (+ 4.3) 45.3 (+ 14.3) 51.9 (+ 12.0) 21.7 (+ 11.3) 17.6 (+ 6.7) 40.6 (+ 10.6) Tripura 562 38.3 (+ 11.5) 17.2 (+ 6.8) 6.8 (+ 2.0) 17.7 (+ 10.4) 31.2 (+ 9.2) 17.5 (+ 5.7) Eastern region Bihar 637 58.7 (+ 6.3) 53.4 (+ 16.1) 57.3 (+ 7.5) Orissa 517 28.1 (+ 13.3) 16.9 (+ 9.0) 5.0 (+ 5.2) 3.4 (+ 3.6) 24.2 (+ 11.3) 14.6 (+ 8.1) West Bengal 663 7.8 1.0 5.8 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 CI, confidence interval a Including betel quid with tobacco

82

ตารางที่ 2.24 ความชุก (ร้อยละ) จําแนกตามชนดของยาสิ บไรู ้ควันที่ใชในกล้ ุ่มบุคลากรของโรงเรียนในรัฐภาคตะวันออกเฉียงเหนอของประเทศอื ินเดีย (Global School Personnel Survey, 2001) Prevalence (+ 95% CI) Arunacal Assum Manipur Meghalaya Mizorum Nagaland Sikkim Tripura Pradesh Betel quid 70.8 (+ 9.6) 69.5 (+ 6.4) 54.7 (+ 9.6) 55.4 (+ 4.4) 20.2 (+ 3.7) 69.3 (+ 5.5) 15.7 (+ 7.6) 54.9 (+ 8.5) Gutka 4.1 (+ 1.7) 8.6 (+ 2.9) 17.9 (+ 12.0) 5.1 (+ 1.7) 24.8 (+ 3.2) 8.3 (+ 3.5) 34.4 (+ 4.5) 21.0 (+ 6.8) Smokeless tobacco without 24.3 15.6 27.3 39.4 54.3 20.3 49.9 22.5 areca nut Khaini 17.3 (+ 8.8) 7.0 (+ 1.8) 14.7 (+ 2.6) 9.1 (+ 2.4) 22.3 (+ 2.2) 15.9 (+ 5.2) 18.9 (+ 5.9) 10.7 (+ 2.8) Gul 0.4 (+ 0.4) 2.2 (+ 2.0) 3.3 (+ 2.9) 12.0 (+ 6.5) 16.4 (+ 3.2) 2.6 (+ 1.5) 15.0 (+ 3.8) 1.1 (+ 1.0) Snuff 1.9 (+ 1.8) - - - 9.3 (+ 1.7) - 3.0 (+ 2.2) 1.2 (+ 1.0) Tuibur 4.1 (+ 1.5) 6.1 (+ 2.3) 8.4 (+ 2.9) 13.1 (+ 4.4) 5.6 (+ 1.9) 0.6 (+ 0.5) 12.4 (+ 1.8) 1.1 (+ 0.6) Others 0.6 (+ 0.6) 0.3 (+ 0.3) 0.9 (+ 0.7) 5.2 (+ 1.9) 0.7 (+ 0.7) 1.2 (+ 0.9) 0.6 (+ 0.5) 8.4 (+ 4.0) Multiple use 0.8 (+ 0.8) 6.3 (+ 6.0) - - 0.6 (+ 0.6) 2.0 (+ 2.0) - 1.7 (+ 0.9) Total (no.) 253 327 243 219 227 180 222 211 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 CI, confidence interval

83

ตารางที่ 2.25 ความชุก (ร้อยละ) ของนักเรียนที่ใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบัน จําแนกตามรัฐต่างๆ ในประเทศอินเดีย (Global Youth Tobacco Survey) State Sample Prevalence (+ 95% CI) size Boys Girls Total Arunacal Pradesh 2314 35.0 (+ 10.4) 40.2 (+ 8.0) 37.2 (+ 5.9) Assum 2177 29.3 (+ 5.7) 20.4 (+ 5.5) 25.3 (+ 5.2) Bihar 2636 57.6 (+ 8.6) 49.2 (+ 11.5) 55.6 (+ 7.5) Delhi 1731 2.7 (+ 1.2) 2.5 (+ 1.7) 2.8 (+ 1.2) Goa 2256 3.3 (+ 1.6) 2.1 (+ 1.4) 2.8 (+ 1.2) Manipur 1743 51.5 (+ 11.4) 40.1 (+ 14.5) 46.1 (+ 10.2) Meghalaya 2080 43.0 (+ 7.0) 26.8 (+ 7.2) 35.3 (+ 7.4) Mizorum 2295 45.7 (+ 5.1) 40.1 (+ 6.0) 42.9 (+ 4.4) Nagaland 2221 52.5 (+ 7.5) 47.2 (+ 6.3) 49.9 (+ 4.9) Sikkim 2236 42.5 (+ 7.0) 31.8 (+ 4.6) 37.7 (+ 3.7) Tripura 1866 39.7 (+ 10.4) 29.4 (+ 11.2) 35.1 (+ 8.7) Uttarakhand 2641 20.8 (+ 11.4) 11.5 (+ 6.7) 17.6 (+ ) Uttar Pradesh 4542 21.6 (+ 7.1) 14.5 (+ 8.3) 19.7 (+ 6.3) ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 CI, confidence interval

84

ตารางที่ 2.26 ความชุก (ร้อยละ) ของนักเรียนที่ใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบัน จําแนกตามรัฐต่างๆ ของประเทศอินเดยี (Global Youth Tobacco Survey) State Prevalence (+ 95% CI) Toothpaste Gul Tooth powder Others Arunacal Pradesh 23 (18-27) 2 (1-3) 4 (2-5) - Assum 11 (9-14) 3(1-5) 4 (3-6) - Bihar 10 (7-12) 6 (4-7) 49 (43-54) 4 (3-6) Goa 2 (1-2) - 2 (1-2) 3 (2-4) Maharashtra 2 (1-3) - 2 (1-3) 9 (7-12) Manipur 25 (22-88) - 2 (0-3) 5 (1-9) Meghalaya 18 (12-25) 1 (0.1) 4 (2-5) - Mizorum 12 (9-15) - 9 (6-12) 4 (2-7) Nagaland 32 (23-40) 3 (2-4) 5 (4-7) - Orissa 10 (8-12) 1 (1-2) 25 (23-28) 4 (2-6) Sikkim 8 (5-11) - 2 (1-3) 1 (1-1) Tripura 25 (19-31) - 3 (1-4) 1 (1-2) Uttar Pradesh 10 (8-12) 2 (1-3) 29 (24-33) 16 (9-22) Uttarakhand 18 (14-21) 2 (1-3) 29 (26-32) 11 (5-16) ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 CI, confidence interval

85

ตารางที่ 2.27 ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันและผลิตภัณฑ์สําหรับเคี้ยวอื่นๆ ของประชากรเพศชายในบางรัฐของประเทศอินเดีย Gujarat Kerala Andhra Jharkland Bihar Goa Pradesh No. % No. % No. % No. % No. % No. % Pan with tobacco 101 2 1640 33 245 4 84 2 301 6 144 6 Pan without tobacco 242 5 15 <0.5 134 3 - - - - 48 2 Khaini 300 6 - - 2 <0.5 1308 27 2149 44- - - Tobacco leaf 30 <0.5 104 2 484 9 9 <0.5 6 <0.5 12 <0.5 Bajjar 52 1 ------Gudhaku ------54 1 - - - - Areca nut 68 1 - - - - 3 <0.5 184 4 - - Multiple products 7 <0.5 - - 3 <0.5 35 <0.5 24 <0.5 - - No chewing practice 4427 85 3152 64 4481 84 3307 69 2192 45 2311 92 Total 5227 4911 5349 4800 4856 2515 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

86

ตารางที่ 2.28 ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันและผลิตภัณฑส์ ําหรับเคี้ยวอื่นๆ ของประชากรเพศชายในบางรัฐของประเทศอินเดีย Gujarat Kerala Andhra Pradesh Jharkland Bihar Goa No. % No. % No. % No. % No. % No. % Pan with tobacco 1 <0.5 1881 35 135 3 71 1 96 2 780 27 Pan without tobacco 6 <0.5 41 <0.5 25 <0.5 - - - 131 4 Khaini 5 <0.5 3 <0.5 - - 512 10 371 7 - Tobacco leaf 5 <0.5 118 2 116 2 7 <0.5 - 18 1 Bajjar 666 14 ------Gudhaku ------833 16 - - - Areca nut 12 <0.5 2 <0.5 - - 1 <0.5 68 1 - - Multiple products - - - - 2 <0.5 23 <0.5 - - - No chewing practice 4149 86 3331 62 4542 94 3801 72 4946 90 2005 68 Total 4844 5376 4820 5248 5481 2934 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

87

ตารางที่ 2.29 ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันชนิดต่างๆ ของเด็กนักเรียนในรัฐกัว ประเทศอินเดีย Boys Girls No. % No. % Smoking 13 3 5 2 Mishri 256 56 177 66 Creamy snuff 212 46 128 47 Chewing 66 14 36 13 Single 388 84 219 81 Multiple 73 16 51 19 Total 461 100 270 100 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

ตารางที่ 2.30 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ยาสูบไร้ควันชนิดต่างๆ ของผู้ใหญ่ในรัฐพิหารของประเทศอินเดีย Tobacco type Women Men Total Non-user 55.0 25.9 39.6 Smoked tobacco 23.4 31.6 27.7 Bidi 84.1 82.0 82.9 Others 15.9 18.0 17.1 Smokeless tobacco 21.7 42.6 32.7 Tobacco tooth powder 41.3 8.8 18.9 Khaini 20.0 7.5 11.4 Pan masala 12.1 57.1 43.1 Others 26.6 26.6 26.6 Total (no.) 2586 2910 5496 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

88

ตารางที่ 2.31 ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันและผลิตภัณฑ์สําหรับเคี้ยวอื่นๆ ในเมืองมุมไบ ประเทศอินเดีย Women Men Total No. % No. % No. % Multiple tobacco practice 2013 3.3 2993 7.4 5006 5.0 Mishri 15740 26.5 140 10.3 19880 20.0 Mishri + betel quid with 10687 18.0 4976 12.4 15663 15.7 tobacco Betel quid with tobacco 3527 5.9 5871 14.7 9398 9.4 Khaini 640 1.1 2997 7.5 3637 3.7 others with tobacco 1200 2.0 1144 2.9 2344 2.4 Areca nut without 306 0.5 176 0.4 482 0.5 tobaccoa No chewing practice 25414 42.7 17774 44.4 43188 43.4 Total 59527 100 40071 100 99598 100 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 a Most frequently as betel quid without tobacco

89

ตารางที่ 2.32 ความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวในชนกลุ่มชาติพันธุ์คาดาซานและบาจอเพศหญิงในรัฐซาบาห์ ประเทศมาเลเซีย Kadazan (n = 472) Bajaus (n = 431) No. with % No. with % chewing habit chewing habit Smokeless tobacco 281 59.5 332 77 Tobacco, betel leaf, areca nut, lime, 148 31.3 183 42.4 gambir Tobacco, betel leaf, areca nut, lime 108 22.9 137 31.8 Tobacco, betel leaf, areca nut 1 0.2 1 0.2 Tobacco and lime 11 2.3 3 0.7 Tobacco and areca nut 8 1.7 2 0.5 Tobacco only 5 1.1 6 1.4 Various combinations of above ingredients 47 10.0 14 3.2 without tobacco ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

90

ตารางที่ 2.33 ความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวจําแนกตามลักษณะทางประชากรและสงคมของประชากรเพศั หญิงในเมืองดาห์ราน ประเทศเนปาล ปี ค.ศ. 2002 State No of Women Prevalence (%) All 2340 14.1 Age group (years) 15-24 933 6.0 24-34 582 21.1 35-44 250 25.2 45-54 279 23.3 55-64 190 9.5 > 65 106 7.9 Marital status Unmarried 725 1.4 Married 1376 21.1 Separated 35 22.9 Divorced 8 12.5 Widowed 196 1o.7 Occupation Housewife 1312 18.3 Business 187 30.5 Service 137 10.2 Labourer 78 21.8 Student 605 0.5 Unemployed 21 0.0 Ethnicity Hill native castes 1219 15.1 Major Hill castes 759 12.9 Hill occupational castes 156 14.1 Terai castes 206 13.1 Religion Hindu 1659 14.4 Christian 157 3.8 Kirat 300 16.0 Buddhist 216 16.7 Muslim 8 25.0 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

91

ตารางที่ 2.34 ความชุก (ร้อยละ) ของนักเรยนมี ัธยมจํานวน 2032 คนในประเทศเนปาลที่เคยใช้ยาสบจู ําแนก ตามชนดของผลิ ิตภัณฑ์ยาสูบ Prevalence (+ 95% CI) Category Surti, Khaini Pan masala, gutka Sex Boys 5.0 (+ 11.4) 51.4 (+ 3.1) Girls 0.9 (+ 0.7) 30.3 (+ 3.0) School Government 2.4 (+ 0.9) 31.3 (+ 2.7) Non-government 4.0 (+ 1.4) 56.3 (+ 3.5) Caste Brahmin/Chhetri 2.6 (+ 1.1) 38.6 (+ 3.2) Gurung/Magar 3.5 (+ 1.4) 45.6 (+ 3.7) Newar 2.4 (+ 3.2) 40.5 (+ 8.9) Others 3.3 (+ 2.6) 37.9 (+ 6.3) Total 3.0 (+ 0.8) 41.2 (+ 2.2) ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

ตารางที่ 35 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดต่างๆ ในเมืองการาจี ประเทศปากีสถาน ปี ค.ศ. 1967-1972 Men Women Total (n = 5802) (n = 4947) (n = 10749) No tobacco use 36.9 56.8 46.0 Pan 4.2 11.5 7.6 Tobacco chewing 2.6 1.9 2.2 Smoking 30.3 2.2 17.4 Pan + tobacco chewing 6.1 25.0 14.8 Pan + smoking 8.9 0.4 5.5 Tobacco chewing + smoking 0.7 0.1 0.5 Pan + tobacco chewing + smoking 8.7 0.9 5.1 Unknown 1.6 1.2 1.4 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

92

ตารางที่ 2.36 ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันจําแนกตามลักษณะทางประชากรและสังคมในกลุ่ม ตัวอย่างจํานวน 5886 คนในประเทศศรีลังกา ปี ค.ศ. 2001 Characteristic Prevalence (%) Urban Men 3.7 Women 1.7 Rural Men 26.4 Women 12.0 Education No schooling 41.6 Primary 33.9 Secondary 8.9 Higher secondary 1.9 University 2.3 Monthly income (Rs) < 3000 17.0 3001-6000 12.7 6001-9000 10.4 9001-12000 7.7 > 12001 2.4 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

93

ตารางที่ 2.37 ร้อยละ (95% CI) ของผู้ใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบปัจจุบันในประเทศไทยที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป จําแนกตามรูปแบบของการใช้ยาสูบและลักษณะทางประชากรบางอย่าง Tobacco type Current Type of current tobacco use Total tobacco usersa Smoked only Both smoked and Smokeless only smokeless Overall 27.2 (26.2, 28.3) 85.7 (84.1, 87.2) 1.4 (1.0, 2.0) 12.9 (11.5, 14.4) 100 Gender Male 46.4 (44.6, 48.2) 97.1 (96.4, 97.7) 1.0 (0.7, 1.5) 1.9 (1.4, 2.4) 100 Female 9.1 (8.2, 10.2) 30.8 (26.9, 34.9) 3.2 (1.9, 5.7) 66.0 (61.4, 70.2) 100 Age (years) 15-24 19.8 (17.4, 22.5) 99.7 (98.8, 99.9) 0.2 (0.0, 1.1)* 0.1 (0.0, 0.9)* 100 25-44 26.9 (25.5, 28.3) 97.8 (96.6, 98.6) 0.8 (0.4, 1.8)* 1.4 (0.8, 2.3) 100 45-59 27.4 (25.8, 29.1) 85.9 (83.0, 88.3) 1.6 (0.9, 2.9)* 12.5 (10.1, 15.3) 100 60 + 37.7 (35.3, 40.2) 52.4 (48.6, 56.3) 3.2 (2.1, 4.8) 44.4 (40.7, 48.1) 100 Residence Urban 22.9 (21.9, 23.9) 93.3 (91.9, 94.4) 0.8 (0.5, 1.3) 6.1 (4.9, 7.3) 100 Rural 29.2 (27.7, 30.8) 83.1 (81.0, 84.9) 1.6 (1.1, 2.4) 15.3 (13.5, 17.2) 100 Educational level Less than primary 34.3 (32.4, 36.1) 68.1 (65.3, 70.8) 2.8 (1.9, 4.1) 29.1 (26.4, 31.8) 100 Primary 29.5 (27.2, 31.9) 98.5 (97.4, 99.2) 0.4 (0.2, 0.9)* 1.1 (0.6, 2.0)* 100 Seconsary 23.5 (21.7, 25.3) 98.7 (97.8, 99.3) 0.5 (0.2, 1.0)* 0.8 (0.4, 1.6)* 100 University 14.4 (12.6, 16.4) 99.3 (97.6, 99.8) 0 0.7 (0.2, 2.4)* 100 Region Bangkok 19.5 (18.0, 21.0) 96.8 (94.8, 98.0) 0.6 (0.2, 1.8)* 2.6 (1.5, 4.5)* 100 Central 25.6 (23.7, 27.6) 89.3 (86.9, 91.4) 1.4 (0.8, 2.5)* 9.3 (7.4, 11.6) 100 North 25.7 (23.2, 28.3) 84.8 (80.3, 88.3) 3.2 (1.8, 5.7) 12.0 (9.3, 15.4) 100 Northeast 29.4 (27.1, 31.9) 80.3 (77.0, 83.3) 1.0 (0.4, 2.1)* 18.7 (15.8, 22.1) 100 South 33.2 (31.0, 35.4) 88.6 (86.2, 90.6) 0.9 (0.5, 1.7)* 10.5 (8.5, 13.0) 100 Socioeconomic status Lowest 26.0 (23.7, 28.4) 66.4 (62.3, 70.3) 2.5 (1.5, 4.2) 31.1 (27.3, 35.1) 100 Low 27.8 (25.7, 30.0) 84.0 (81.0, 86.5) 1.4 (0.8, 2.4)* 14.6 (12.2, 17.5) 100 Middle 30.7 (28.6, 32.8) 94.2 (92.2, 95.7) 1.1 (0.4, 2.7)* 4.7 (3.5, 6.4) 100 High 29.4 (27.2, 31.7) 95.6 (93.7, 97.0) 0.9 (0.3, 2.6)* 3.5 (2.4, 5.1) 100 Highest 21.5 (19.9, 23.4) 95.9 (93.5, 97.4) 0.8 (0.4, 1.7)* 3.3 (2.0, 5.6) 100 ที่มา: Global Adult Tobacco survey: Thailand Country Report 200 a Includes daily and occasional less than daily smokers or sokeless tobacco users * Indicates that estimate is based on sample size of less than 25 94

ตารางที่ 2.38 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบที่ไม่ใช่บุหรี่ในนักเรียนอายุ 13-15 ปีในประเทศที่อยู่ ในทวีปแอฟริกา ปี ค.ศ. 1999-2002 (Global Youth Tobacco Survey) Country Year of Prevalence (+ 95% CI) survey Boys Girls Africa 11.0 9.2 Botswana 2002 10.1 (+ 3.1) 9.2 (+ 2.4) Burkina Faso Ouagadougou 2001 7.9 (+ 3.3) 6.3 (+ 2.5) Bobo Dioulasso 2001 5.9 (+ 2.6) 5.5 (+ 2.7) Egypt 2001 18.3 (+ 4.4) 12.0 (+ 3.9) Ghana 2000 13.6 (+ 4.0) 15.5 (+ 4.3) Kenya 2001 9.0 (+ 3.1) 8.9 (+ 2.8) Lesotho 2002 12.3 (+ 2.9) 14.8 (+ 2.3) Malawi Blantyre 2001 14.4 (+ 4.4) 15.2 (+ 3.8) Lilongwe 2001 12.8 (+ 3.4) 12.7 (+ 2.7)

Mali Bamako 2001 13.1 (+ 3.8) 4.8 (+ 2.5) Mauritania 2001 15.8 (+ 2.7) 13.4 (+ 3.1) Morocco 2001 10.4 (+ 1.4) 7.6 (+ 1.8) Mozambique Maputo 2002 5.4 (+ 1.7) 6.0 (+ 1.7) Gaza Inhambe 2002 5.7 (+ 2.4) 7.8 (+ 2.0) Niger 2001 6.7 (+ 2.4) 7.5 (+ 3.4) Nigeria Cross River State 2001 18.6 (+ 4.6) 9.4 (+ 3.3) Senegal 2002 7.3 (+ 2.1) 2.9 (+ 1.0) Seychelles 2002 13.0 (+ 3.8) 5.5 (+ 2.3) South Africa 2002 14.8 (+ 2.4) 11.9 (+ 1.9) Sudan 2001 17.2 (+ 3.4) 10.4 (+ 2.6) Swaziland 2001 8.9 (+ 2.2) 5.2 (+ 0.2) Togo 2002 9.5 (+ 2.5) 7.1 (+ 2.1) Tunisia 2001 11.3 (+ 2.2) 3.1 (+ 0.8) Uganda Arua 2002 23.8 (+ 7.3) 20.0 (+ 6.5) Kampala 2002 9.7 (+ 1.2) 9.8 (+ 3.1) Mpigi 2002 10.9 (+ 3.4) 9.3 (+ 1.8) Zimbabwe Harare 1999 11.0 (+ 4.1) 8.4 (+ 4.4) Manicaland 1999 11.6 (+ 5.7) 13.9 (+ 4.4) Zambia 2002 17.0 (+ 3.4) 17.4 (+ 4.0) ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 CI, confidence interval

95

ตารางที่ 2.39 ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันa ในประเทศแอฟริกาใต้ ปี ค.ศ. 1998 Age Men Women group African Coloured White Asian Total African Coloured White Asian Total (years) No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. % 15-24 1493 0.2 207 0.8 93 2.3 46 0 1844 0.4 1709 3.2 224 2.4 97 0 70 0 2102 2.8 24-34 809 0 158 0 87 1.2 32 0 1091 0.1 1256 8.6 227 0.6 97 2.4 56 0 1634 7.0 35-44 737 0.5 154 0 85 0 39 0 1016 0.4 1022 12.7 197 2.3 94 0.2 61 0 1396 9.8 45-54 480 2.5 103 0 99 2.5 31 0 715 2.1 773 18.8 161 1.3 110 0 41 0 1088 13.5 55-64 359 2.1 80 0 70 0 19 -b 529 1.6 712 21.6 102 6.5 113 0 35 0 938 16.3 > 65 405 4.3 70 1.9 66 0 16 - 558 3.2 701 28.9 97 9.7 89 0 16 - 915 22.9 Total 4283 1.0 772 0.4 500 1.2 183 0 5753 0.9 6173 12.6 1008 2.9 603 0.4 279 0 8073 10.2 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 a Smokeless tobacco is defined as snuff or chewing tobacco b Subgroups with fewer than 30 people

96

ตารางที่ 2.40 สภาวะของการใช้ snuff ของกลุ่มนักเรียนในประเทศแอฟริกาใต้และอายุเมื่อเริ่มใช้จําแนกตาม เพศ Tobacco use status Boy Girls No. (%) No. (%) Sample size 328 384 Ever use 42 (12.8) 77 (20.1) Current Use 13 (4.0) 32 (8.4) Mean age at start (years) 13.3 (4.9) 11.9 (5.7) ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

ตารางที่ 41 ความชุกและรูปแบบของการใช้ snuff ในประชากรขนบทของประเทศแอฟริกาใต้ Men Women Total Respondents 62 63 125 Snuff dipper No. 11 15 26 Prevalence (%) 17.7 23.8 20.8 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

97

ตารางที่ 2.42 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันชนิด toombak ของกลุ่มตัวอย่างเพศชายและ หญิงในประเทศซูดานจําแนกตามอายุและถิ่นที่อยู่อาศัย ปี ค.ศ. 1992 Age Men Women Sample size Prevalence Sample size Prevalence Rural 4-17 2728 1.9 18-19 349 16.0 20-21 391 26.1 22-29 1236 32.5 30-39 981 45.9 40-49 679 47.0 50-59 495 47.1 60-69 386 45..3 70-79 269 47.0 > 18 4786 35.4 All ages 7514 23.0 7232 1.0 Urban 4-17 1067 1.0 18-19 207 3.4 20-21 196 9.7 22-29 600 19.0 30-39 552 27.5 40-49 386 28.2 50-59 278 31.3 60-69 201 32.3 70-79 67 46.3 > 18 2487 23.5 All ages 3554 16.7 3294 2.3 Combined 4-17 3795 1.7 18-19 556 11.3 20-21 587 20.6 22-29 1836 30.0 30-39 1533 39.3 40-49 1065 40.2 50-59 773 41.4 60-69 587 40.9 70-79 336 47.0 > 18 7273 34.1 [6731] [2.5] All ages 11068 23.0 10526 1.7 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

98

ตารางที่ 2.43 ความชุก (ร้อยละ) ของการใช้ยาสูบแบบดั้งเดิมa จําแนกตามสถานภาพทางเศรษฐกิจและสังคม ของกลุ่มตัวอย่างจํานวน 5696 คนในประเทศตูนิเซีย ปี ค.ศ. 1996 State Men Women Overall prevalence 7.9 3.7 Location Rural 14.3 6.0 Urban 3.4 2.1 Education Illiterate 18.0 6.5 Primary 4.8 0.7 Secondary 2.6 Tertiary 3.6 Occupation Unemployed 13.9 3.8 Manual worker, service personnel 7.0 3.9 Employee, middle management 2.5 1.0 Employee, senior management 6.9 2.6 Age (years) 25-34 2.4 0.1 35-44 4.7 0.4 45-54 5.7 2.5 > 55 20.4 14.3 ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007 a ‘Traditional’ tobacco is defined as snuff, chewing tobacco and waterpipe.

99

บรรณานุกรม Ashraf A, Quaiyum MA, Ng N, Van Minh H, Razzaque A, Ahned SM, et al. Self-reported use of tobacco products in nine rural INDEPTH Health and Demographic Surveillance Systems in Asia. Global Health Action Supplement 1, 2009. DOI: 10.3402/gha.v2i0,1997. Bates C, Fagerström K, Jarvis M.J, Kunze M, McNeill A, Ramström L. European Union policy on smokeless tobacco: A statement in favour of evidence based regulation for public health. Tob Control 2003;12:360–7. Braverman MT, Svendsen T, Lund KE, Aarø LE. Tobacco use by early adolescents in Norway. Eur J public Health 2001;11:218–4. Croucher R, Islam S, Jarvis M, Garrett M, Rahman R, Shajahan S, Howells G. Tobacco dependence in a UK Bangladeshi female population-a cross-sectional study. Tob Res 2002;4:171-6. Foulds J, Ramstrom L., Burke M, Fagerström K. Effect of smokeless tobacco (snus) on smoking and public health in Sweden. Tob Control 2003;12:349–59. Furberg H, Bulik CM, Lerman C, Lichtenstein P, Pedersen NL, Sullivan PF. Is Swedish snus associated with smoking initiation or smoking cessation? Tob Control 2005;14:422-4. Galanti MR, Wickholm S, Gilljam H. Between harm and dangers-Oral snuff use, cigarette smoking and problem behaviours in a survey of Swedish male adolescents. Eur J Public Health 2001a;11:340-5. Galanti MR, Rosendahl I, Post A, Gilljam H. Early gender differences in adolescent tobacco use- The experience of a Swedish cohort. Scand J Public Health 2001b;29:314-7. Galanti MR, Rosendahl I, Wickholm S. The development of tobacco use in adolescence among “snus starters” and “cigarette starters”: An analysis of the Swedish “BROMS” cohort. Nicotine Tob Res 2008;10(2):315-323. Gilljam H, Galanti MR. Role of snus (oral moist snuff) in smoking cessation and smoking reduction in Sweden. Addiction 2003;98:1183–9. Haddock CK, Vander Weg M, DeBon M, Klesges RC, Talcott GW, Lando H, Peterson A. Evidence that smokeless tobacco use is a gateway for smoking initiation in young adult males. Prev Med 2001;32:262–7. Helgason AR, Tomson T, Lund KE, Galanti R, Ahnve S, Gilljam H. Factors related to abstinence in a telephone helpline for smoking cessation. Eur J Public Health 2004;14:306-10.

100

Henningfield JE, Fagerström KO. Swedish Match Company, Swedish snus and public health: a harm reduction experiment in progress? Tob Control 2001;253-7. Huhtala HS, Rainio SU, Rimpela AH. Adolescent snus use in Finland in 1981-2003: trend, total sales ban and acquisition. Tob Control 2006;15:392-7. Imam SZ, Nawaz H, Sepah YJ, Pabaney Ah, Ilyas M, Ghaffar S. Use of smokeless tobacco among groups of Pakistani medical students-a cross sectional study. BMC Public Health 2007;7:231.doi:10.1186/1471-2458-7-231. (http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/231) International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Vol. 89, Smokeless tobacco and some tobacco-specific N- nitrosamine. Lyon (France): WHO Press; 2007. Kaplan M, Carriker L, Waldron I. Gender differences in tobacco use in Kenya. Soc Sci Med 1990;30(3):305-10. Kozlowski LT, O’Connor RJ, Edwards BQ, Flaherty BP. Most smokeless tobacco use is not a causal gateway to cigarettes: Using order of product use to evaluate causation in a national US sample. Addiction 2003;98:1077–85. Lindström M, Isacsson SO, and The Malmö Shoulder-Neck Study Group. Smoking cessation among daily smokers, aged 45–69 years-A longitudinal study in Malmö, Sweden Addiction 2002a;97:205–15. Lindström M, Isacsson SO, and The Malmö Shoulder-Neck Study Group. Long term and transitional intermittent smokers-A longitudinal study. Tobacco Control 2002b;11:61–7. Mumford EA, Levy DT, Gitchell JG, Blackman KO. Smokeless tobacco use 1992–2002: trends and measurement in the Current Population Survey-Tobacco Use Supplements Tob Control 2006;15:166-71. Nelson DE, Mowery P, Tomar S, Marcus S, Giovino G, Zhao L. Trends in Smokeless Tobacco Use Among Adults and adolescents in the United States. Am J Public Health 2006;96:897- 905. Noel JK, Rees VW, Connolly GN. Electronic cigarettes: a new 'tobacco' industry? Tob Control published online October 7, 2010 doi: 10.1136/tc.2010.038562. (http://tobaccocontrol.bmj.com/content/early/2010/10/07/tc.2010.038562.full.pdf+html)

101

O’Connor RJ, Flaherty BP, Quinio Edwards B, Kozlowski LT. Regular smokeless tobacco use is not a reliable predictor of smoking onset when psychosocial predictors are included in the model. Nicotine Tob Res 2003;5:535–43. O’Connor RJ, Kozlowski LT, Flaherty BP, Edwards BQ. Most smokeless tobacco use does not cause cigarette smoking-Results from the 2000 National Household Survey on Drug Abuse. Addict Behav 2005;30:325-36. Ramström LM, Foulds J. Role of snus in initiation and cessation of tobacco smoking in Sweden. Tob Control 2006;15:210-4. Rani M, Bonu S, Jha P, Nguyen SN, Jamjoum L. Tobacco use in India: Prevalence and predictors of smoking and chewing in a national cross sectional household survey. Tob Control 2003;12:4–11. Reid J. Altria companies to test new smokeless tobacco stick. Blackwell/Richmond Times Dispatch Published: February 24, 2011 http://www2.timesdispatch.com/business/ business/2011/feb/24/tdbiz01-altria-companies-to-test-new-smokeless-tob-ar-863626/) Access 2-03-2011. Rodu B, Stegmayr B, Nasic S, Asplund K. Impact of smokeless tobacco use on smoking in northern Sweden. J. Intern Med 2002;252:398–404. Rodu B, Stegmayr B, Nasic S, Cole P, Asplund K. Evolving patterns of tobacco use in northern Sweden. J Intern Med 2003;253:660–5. Rodu B, Nasic S, Cole P. Tobacco use among Swedish schoolchildren Tob. Control 2005;14:405- 408. doi: 10.1136/tc.2005.011429 Rozi S, Akhtar S. Prevalence and predictors of smokeless tobacco use among high-school males in Karachi, Pakistan. Eastern Mediterranean Health Journal 2007;13(4):916-24. Rudatsikira E, Muula As, Siziya S. Current use of smokeless tobacco among adolescents in the Republic of Congo. BMC Public Health 2010;10:16. doi:10.1186/1471-2458-10-16. (http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/16) SCENIHR (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks), Scientific opinion on the health effects of smokeless tobacco products, 6 February 2008. Stegmayr B, Eliasson M, Rodu B. The decline of smoking in northern Sweden. Scand J Public Health 2005;33:321-4.

102

Tilashalski K, Rodu B, Cole P. A pilot study of smokeless tobacco in smoking cessation. Am J Med 1998;104:456–8. Tilashalski K, Rodu B, Cole P. Seven year follow-up of smoking cessation with smokeless tobacco. J Psychoactive Drugs 2005;37(1):105-8. Timberlake DS, Huh J, Lakon CM. Use of propensity score matching in evaluating smokeless tobacco as a gateway to smoking. Nicotine Tob Res 2009;11:455–62. Tomar SL. Snuff use and smoking in U.S. men. Implication for harm reduction. Am J Prev Med 2002;23:143–9. Tomar SL. Is use of smokeless tobacco a risk factor for cigarette smoking? The U.S. experience. Nicotine Tob Res 2003a;5:561–9. Tomar SL. Smokeless tobacco use is a significant predictor of smoking when appropriately modeled. Nicotine Tob Res 2003b;5:571–3. Tomar SL, Connolly GN, Wilkenfeld J, Henningfield JE. Declining smoking in Sweden: Is Swedish Match getting the credit for Swedish tobacco control’s efforts? Tob Control 2003;12:368– 371. Tomar SL, Loree M. Errors in analyzing associations between use of smokeless tobacco and cigarettes. Addiction 2004;99:260–2. US National Cancer Institute and Centers for Disease Control. Smokeless tobacco. Factsheets. Third International Conference on Smokeless Tobacco, 2002 (available at www.cancercontrol.cancer.gov/tcrb/stfact_sheet_combined10-23-02.pdf) Walsh MM, Ellison J, Hilton JF, Chesney M, Ernster VL. Spit (smokeless) tobacco use by high school baseball athletes in California. Tob Control 2000;9 (Suppl II):ii32–ii39. Wetter DW, McClure JB, de Moor C, Cofta-Gunn L, Cummings S, Cinciripini PM, Gritz ER. Concomitant use of cigarettes and smokeless tobacco: Prevalence, correlates, and predictors of tobacco cessation. Prev Med 2002;34:638–48. World Health Organization, Regional Office for South‐East Asia. Global adult tobacco survey (GATS): Thailand country report 2009. New Delhi, India, 2009. Zhu SH, Wang JB, Hartman A, Zhuang Y, Gamst A, Gibson JT, Gilljam H, Galanti MR. Quitting cigarettes completely or switching to smokeless tobacco-do US data replicate the Swedish results. Tob Control 2009;18:82-87. doi:10.1136/tc.2008.028209

103

บทที่ 3 ผลของยาสบไรู ้ควันต่อสุขภาพ

3.1 สารเคมีที่เป็นส่วนประกอบในยาสูบไร้ควัน รศ. ทพญ. ดร.สิริบังอร พิบูลนยมิ โขวิฑรกู ิจ รศ. ทพญ. ดร.วรานันท ์ บัวจบี 3.2 ผลของการเสพยาสบไรู ้ควันกับการเกิดและการตายจากโรคหัวใจรวมหลอดเล่ ือด (cardiovascular diseases) รศ. ทพ.วรนตั ิ วีระประดษฐิ ์ 3.3 ผลของการเสพยาสูบไร้ควันกับการเกิดรอยโรคในช่องปาก รศ. ทพ.วรนตั ิ วีระประดษฐิ ์ 3.4 ผลของการเสพยาสูบไร้ควันกับการเกิดโรคปริทันต์ รศ. ทพ.วรนตั ิ วีระประดษฐิ ์ 3.5 ผลของการใช้ยาสูบไร้ควันต่อการเกิดมะเร็ง รศ. ทพ.วรนตั ิ วีระประดษฐิ ์ 3.6 ผลของยาสูบไร้ควันต่อสุขภาพของประชากร รศ. ทพญ. ดร.สิริบังอร พิบูลนยมิ โขวิฑรกู ิจ

3.1 สารเคมีที่เป็นส่วนประกอบในยาสูบไร้ควัน

ยาสูบไร้ควันแต่ละชนิดมีส่วนประกอบที่แตกต่างกันมาก เนื่องจากส่วนใบของต้นยาสูบมีความ แตกต่างกันตามลักษณะทางพันธุกรรม และสภาวะสิ่งแวดล้อมในบริเวณที่ปลูก นอกจากนี้ขั้นตอนของการ เตรียมใบยาเส้น และวิธีการบ่มใบยาสูบที่แตกต่างกันก็ยังมีผลให้สารประกอบในใบยาสูบมีความแตกต่างกัน วิธีการบ่มใบยาสูบโดยทั่วไปมี 4 วิธีได้แก่ 1. วิธีการบ่มในอากาศ (air-cured) ใบยาสูบจะถูกตากไว้ในที่ที่มีลมโกรกเป็นเวลา 4 ถึง 8 สัปดาห์ ซึ่ง วิธีนี้จะทําให้ได้ใบยาสูบที่มีรสนุ่มนวล มีความหวานและมีประมาณนิโคตินสูง 2. วิธีการบ่มด้วยไฟ (fire-cured) คือการนําใบยาสูบไปแขวนไว้ในโรงบ่มที่มีการเผาไหม้อยู่ตลอดเวลา ซึ่งใบยาสูบจะสัมผัสกับควันไฟ วิธีนี้ใช้เวลาการบ่มตั้งแต่ 3 วัน จนถึง 10 สัปดาห์ ทําให้ได้ปริมาณน้ําตาลต่ํา และปริมาณนิโคตินสูง

104

3. วิธีการบ่มควัน (flue-cured) คือการนําไปยาสูบไปบ่มโดยมีการเผาไหม้ของไฟอยู่ด้านนอก ใบ ยาสูบจะถูกบ่มด้วยความร้อนแต่ไม่สัมผัสควันไฟ โดยจะมีการเพิ่มอุณหภูมิจากน้อยไปมาก โดยทั่วไปจะใช้เวลา ในการบ่ม 1 สัปดาห์ วิธีนี้จะทําให้ได้ใบยาสูบที่มีปริมาณน้ําตาลสูงและมีปริมาณนิโคตินในระดับปานกลางถึง มาก 4. วิธีการบ่มแดด (sun-cured) คือการนําใบยาสูบไปตากแดด ซึ่งจะทําให้ได้ใบยาสูบที่มีปริมาณ น้ําตาลและนิโคตินต่ํา ขั้นตอนการผลิตยาเส้นมีความสําคัญ ทําให้ส่วนประกอบของยาสูบไร้ควันมีความแตกต่างกัน ใน ระหว่างการเตรียม มีการผสมส่วนที่เป็นใบยาสูบเข้ากับส่วนลําต้น และส่วนประกอบอื่นๆรวมทั้งมีการแต่งกลิ่น และรสทําให้ส่วนประกอบที่เป็นนิโคติน ความเป็นกรดด่าง (pH) รสชาติและความหอมแตกต่างกันไป นอกจากนี้ยังมีการเติมยูจีนอล (eugenol) และเมนทอล (mentol) ซึ่งอาจทําให้เกิดการชาในบริเวณลําคอ และทําให้ใช้ยาสูบหรือยาเส้นได้ง่ายขึ้น ในปี ค.ศ. 1968 มีการรายงานถึงส่วนประกอบของใบยาสูบเป็นครั้งแรกในประเทศสหรัฐอเมริกา ต่อมาในปี ค.ศ. 1988 มีการรายงานส่วนประกอบของใบยาสูบถึง 3,044 ชนิด ซึ่งในจํานวนนี้ไม่ได้รวมถึงสาร ไนโตรซามีน (nitrosamine) หลายชนิด และสารที่มีฤทธิ์ฆ่าแมลง Hoffman และคณะในปี ค.ศ. 2001 ได้ รายงานถึงสารประกอบประเภทเอ็นไนโตรซามีน (N-nitrosamine) ไว้ถึง 23 ชนิด และส่วนประกอบที่มีฤทธิ์ ฆ่าแมลงไว้ถึง 28 ชนิด ซึ่งโดยรวมแล้วทําให้ส่วนประกอบในใบยาสูบมีเพิ่มขึ้นรวมถึง 3,095 ชนิด นิโคติน เป็นสารประกอบหลักของยาสูบไร้ควันที่ทําให้เกิดการเสพติด นอกจากนี้แม้ว่าผลิตภัณฑ์ ยาสูบไร้ควันสามารถลดสารที่ก่อให้เกิดมะเร็งที่เกิดจากการเผาไหม้ไปได้ แต่ก็ยังประกอบด้วยสารก่อมะเร็งอีก 28 ชนิด บางชนิดอยู่ในกลุ่มไนโตรซามีนจากยาสูบ สารนี้ที่สําคัญได้แก่ NNK (4-(methylnitrosamino)-1-(3- pyridyl)-1–butanone) และ N’-NNN (nitrosonornicotine) ซึ่งสารเหล่านี้เกิดขึ้นระหว่างการบ่ม การอบ และการหมักยาเส้นเหล่านี้ ในประเทศสหรัฐอเมริกาและสวีเดน มีความพยายามลดสารไนโตรซามีนจากยาสูบ ในขบวนการผลิตยาสูบไร้ควัน อย่างไรก็ตามปริมาณสารเหล่านี้ไม่ได้ขึ้นกับการผลิตเพียงอย่างเดียว ปัจจัยอื่นๆ ที่อาจเกี่ยวข้อง ๆ ได้แก่ อายุของผลิตภัณฑ์ที่เก็บไว้ในร้านก่อนการจําหน่าย (shelflife) และอุณหภูมิที่เก็บ เป็นต้น

ส่วนประกอบในยาสูบไร้ควัน 1) นิโคติน (nicotine) เป็นส่วนประกอบหลักในบุหรี่ที่ทําให้เกิดการเสพติดคือ นิโคติน ระดับของ unprotonated nicotine มีผลต่อการดูดซึมของนิโคติน ระดับของนิโคตินมีความแตกต่างกันในแต่ละยี่ห้อซึ่งมีรายงานถึงการมีนิโคตินที่ ระดับ 3.4 mg/g ถึง 14.5 mg/g นิโคตินเป็นสารประเภทอัลคาลอยด์ (alkaloid) ซึ่งโดยทั่วไปจะมีในใบยาสูบ ประมาณร้อยละ 1-3 จากการวิจัยพบว่าการดูดซึมของนิโคตินเข้าสู่ร่างกายจะมีความแตกต่างกันเมื่อผู้บริโภค ใช้ยาเส้นหรือยาสูบด้วยวิธีการที่แตกต่างกัน ตัวอย่างจากกราฟรูปที่ 3.1 แสดงค่าระดับนิโคตินในกระแสเลือด หลังจากการสูบบุหรี่ การใช้ยาสูบไร้ควันชนิด snus การเคี้ยวหมากฝรั่งช่วยเลิกบุหรี่ และการใช้แผ่นแปะช่วย 105

เลิกบุหรี่ (Foulds และคณะ 2003) จะเห็นว่าการสูบบุหรี่ให้ปริมาณนิโคตินในเลือดเพิ่มขึ้นภายใน 5 นาที หลังจากการสูบ ซึ่งทําให้ผู้ป่วยกระปรี้กระเปร่าและตอบสนองต่อการขาดนิโคตินได้อย่างรวดเร็วกว่าการใช้ ยาสูบไร้ควันและแผ่นแปะช่วยเลิกบุหรี่ จากนั้นปริมาณนิโคตินในเลือดที่มาจากการสูบบุหรี่จะลดลงอย่าง รวดเร็วและลดลงต่ํากว่าการใช้ผลิตภัณฑ์อื่นๆภายใน 1 ชั่วโมงหลังการสูบ ทําให้ผู้สูบบุหรี่เกิดความอยากสูบ บุหรี่อย่างรวดเร็วเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาสูบไร้ควัน หมากฝรั่งช่วยเลิกบุหรี่และแผ่นแปะช่วยเลิกบุหรี่ จะ เห็นว่าปริมาณนิโคตินที่ได้จากยาสูบไร้ควันจะไม่สูงขึ้นทันที แต่จะค่อยๆสูงขึ้นแล้วคงที่อยู่เป็นระยะเวลานาน กว่าการสูบบุหรี่และผลิตภัณฑ์ช่วยเลิกบุหรี่อื่นๆ กล่าวคือระยะเวลาการดูดซึมของนิโคตินจากยาสูบไร้ควันจะ นานกว่าการสูบบุหรี่และคงอยู่นานกว่า อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการตอบสนองต่อการขาดนิโคตินที่ได้จากการ ใช้ยาสูบไร้ควัน หมากฝรั่งช่วยเลิกบุหรี่ และแผ่นแปะช่วยเลิกบุหรี่เกิดขึ้นช้ากว่าการสูบบุหรี่ จึงทําให้ผลิตภัณฑ์ เหล่านี้ไม่เป็นที่นิยมเท่ากับบุหรี่

รูปท ี่ 3.1 ระดับนิโคตนในกระแสเลิ ือดหลังจากการสูบบุหรี่ การใชยาส้ ูบไรคว้ ันชนดิ snus การ เคี้ยวหมากฝรงชั่ ่วยเลิกบุหร ี่ และการใช้แผ่นแปะช่วยเลกบิ ุหรี่ (Foulds และคณะ, 2003)

นิโคตินเป็นตัวทําการ (agonist) ของตัวรับนิโคตินิกอะเซทิลโคลีน (nicotinic acetylcholine receptors) ในระบบประสาทเลียนพาราซิมพาเทติก (cholinergic nervous system) ซึ่งการได้รับสาร นิโคตินในระยะสั้นจะทําให้มีการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ และทําให้มีการเปลี่ยนแปลงทางสภาวะอารมณ์ จากการทดลองพบว่านิโคตินมีผลในการกระตุ้นประสาทในรูปแบบเดียวกับแอมเฟตามิน (amphetamine) และ โคเคน (cocaine) หลังจากที่นิโคตินไปจับกับตัวรับแล้ว จะกระตุ้นการหลั่งโดปามีน (dopamine) ใน วงจรรีวอร์ด (reward circuit) ในสมองทําให้เกิดสุข นอกจากนี้ยังกระตุ้นการหลั่งอิพิเนฟฟริน (epinephrine) ซึ่งจะทําให้เกิดการตื่นตัวขึ้น ในขณะเดียวกันผลของนิโคตินก็ทําให้เกิดความผ่อนคลายและความสงบแก่ผู้สูบ รวมทั้งความเคลิบเคลิ้ม ค่าครึ่งชีวิตของนิโคตินในกระแสเลือดจากการสูบบุหรี่เป็น 2 ชั่วโมงซึ่งนับว่าเป็นช่วง

106

สั้น เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาสูบไร้ควัน (Foulds และคณะ 2003) ทําให้ผู้บริโภคเกิดความอยากสูบบุหรี่ รวดเร็วกว่าการใช้ยาสูบชนิดอื่น 2) สารก่อมะเร็ง (carcinogen) ปัจจุบันมีการรายงานสารก่อมะเร็งถึง 28 ชนิดในยาสูบไร้ควันดังแสดงในตารางที่ 3.1 (IARC, 2007), ซึ่งสารที่มีฤทธิ์ก่อมะเร็งหลักๆได้แก่ non-volatile alkaloid-derived tobacco-specific N-nitrosamines (TSNA) และ N-nitrosoamino acids สารประกอบอื่นๆที่มีรายงานการพบได้แก่ volatile N- nitrosamines, volatile aldehydes, polynuclear aromatic hydrocarbons เช่น benzo[a]pyrene, lactones, urethane, hydrazine, metals, polonium-210, และ uranium-235 และ uranium-238 ใน ปัจจุบันได้มีความพยายามในการลดสารก่อมะเร็งโดยเฉพาะไนโตรซามีนลง อย่างไรก็ตามสารดังกล่าวก็ยังมีอยู่ ในผลิตภัณฑ์บุหรี่ไร้ควันในปริมาณต่าง ๆ (ตารางที่ 3.1)

ตารางที่ 3.1 สารก่อมะเร็งชนิดต่าง ๆ ในยาสูบ Carcinogenic agents Type of Tobaccoa Concentrationb (ng/g) in tobacco Benzo[a]pyrene NT, S > 0.1 - 90.0 α-Angelica Lactone NT present β-Angelica Lactone NT present Coumarin NT 600 Ethylcarbamate CT 310 - 375

Volatile Aldehydes Formaldehyde NT, S 1,600 - 7,400 Acetaldehyde NT, S 1,400 - 27,400 Crotonaldehyde S 200 - 2,400

Nitrosamines Nitrosodimethylamine CT, S ND - 270 Nitrosopyrrolidine CT, S ND - 760 Nitrosopiperidine CT, S ND - 110 Nitrosomorpholine CT, S ND - 690 Nitrosodiethanolamine CT, S 40 - 6,800

Nitrosamino Acids Nitrososarcosine S ND - 2,500 3-(Methylnitrosamino)- CT, S 200 - 65,700

107

propionic acid 4-(Methylnitrosamino)- CT, S ND - 9,100 butyric acid Nitrosoazetadine-2- CT 4 - 140 carboxylic acid

Tobacco-Specific Nitrosamines N'-Nitrosonornicotine CT, S 400 - 147,000 4-(Methylnitrosamino)-1- CT, S ND - 18,000 (3-pyridyl)-1-butanone

Carcinogenic agents Type of Tobacco Concentration (ng/g) in tobacco 4-(Methylnitrosamino)-1- S present (3-pyridyl)-1-butanol N'-Nitrosoanabasine SM, S present - 560

Inorganic Compounds Hydrazine SM 14 - 51 Arsenic NT 500 - 900 Nickel SM, S 180 - 2,700 Cadmium SM 700 - 790

(pCi/g) Polonium-210 NT, S 0.16 - 1.22 Uranium-235 S 2.4 Uranium-238 S 1.91 a NT, natural tobacco; SM, smoking tobacco; S, snuff; CT, chewing tobacco. b ND, not detected ที่มา: International Agency for Research on Cancer, 2007

มีการศึกษาถึงสารก่อมะเร็งในยาสูบไร้ควันและสารที่มีความสําคัญที่มีการรายงานได้แก่ เอ็นไนโตรซา มีน (N-nitrosamines) สารเหล่านี้มีปริมาณน้อยในใบยาสูบสด และจะเพิ่มปริมาณขึ้นในระหว่างกระบวนการ บ่ม การหมัก จากสารพวก secondary หรือ tertiary amines และ nitrite หรือ nitrogen oxides โดยทั่วไป

108

ในยาสูบไร้ควัน ประกอบด้วย nitroso compounds หลัก 3 ชนิดได้แก่ volatile nitrosamines (VNA), nitrosamino acids (NNA) และ tobacco-specific N-nitrosamines (TSNA) ซึ่งในบรรดา 3 สารหลักนี้ TNSA มีความสําคัญที่สุด เนื่องจากเป็นสารที่ก่อมะเร็งได้มากที่สุด TNSA มาจากการเกิด N-nitrosation ของ Nicotiana alkaloids โดยเฉพาะจากนิโคติน และนอร์นิโคติน (nor-nicotine) ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างกระบวนการ บ่ม การหมัก และ อายุที่มากขึ้นของใบยาสูบ (Brunnemann และ Hoffmann, 1992) 2.1 Volatile nitrosamines (VNA) ในยาสูบไร้ควันมี N-nitrosodiethanolamine (NDELA) ซึ่งสร้างมาจาก diethanolamine ซึ่งเป็น สารปนเปื้อนในใบยาสูบ โดยทั่วไปปริมาณ VNA ที่สูงที่สุดจะพบใน moist snuff โดยจะมี N- nitrosodimethylamine (NDMA) อยู่ในปริมาณมากถึง 265 ng/g dry wt และ N-nitrosopyrrolidine (NPYR) มากถึง 760 ng/g dry wt ๆ (ตารางที่ 3.1) อีกสารหนึ่งคือ N-nitrosomorpholine (NMOR) ซึ่งเป็น สารก่อมะเร็งในสัตว์สามารถพบได้ใน snuff ของประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีการห่อด้วย morpholine- containing wax coating (Brunnemann และคณะ, 1985; Brunnemann และ Hoffmann, 1991) 2.2 N-Nitrosamino acids (NNA) amino acids ในใบยาสูบที่มี secondary amino group สามารถเกิดกระบวนการ N-nitrosation ได้ง่าย มีรายงานถึง nitrosamino acid ในยาสูบไร้ควันมากถึง 11 ชนิด ในจํานวนนี้ nitrosoproline (NPRO), nitrosothioproline และ iso-NNAC ไม่สามารถก่อให้เกิดมะเร็ง N-nitrososarcosine (NSAR), 3- (N-methylnitrosamino) propionic acid (MNPA), 4-( N-methylnitrosamino) butyric acid (MNBA) และN-nitrosoazetadine-2-carboxylic acid (NAzCA)เป็นสารก่อมะเร็ง ปริมาณของสารหลักในกลุ่มนี้ใน ยาสูบไร้ควันแสดงในตารางที่ 3.2 ความเข้มข้นของ nitrosamino acid ขึ้นกับว่ามีสารประกอบ nitrate และ nitrite อยู่ในใบยาสูบเพียงใด และขึ้นกับกระบวนการบ่มและหมักใบยาสูบ 2.3 Tobacco-specific N-nitrosamines (TSNA) สารประกอบ TNSA หลายตัวเป็นสารก่อมะเร็ง ในจํานวนนี้ได้แก่ N-nitrosonornicotine (NNN) and 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK) ซึ่งสารทั้งสองชนิดนี้ก่อมะเร็งช่องปากได้ ในสัตว์ทดลอง N'-nitrosoanabasine, 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanol, และ 4- (methylnitrosamino)-4-(3-pyridyl) butanol พบว่าเป็นสารก่อมะเร็งในหนู mice และ หนู rat จาก การศึกษาอย่างลึกซึ้งพบว่า NNN, nitrosoanabasine และ nitrosoanatabine เกิดขึ้นจากกระบวนการ หมักใบยาสูบในช่วงแรก ส่วน NNK เกิดขึ้นในกระบวนการหมักใบยาสูบในช่วงท้ายๆ รูปที่ 3.2 แสดงระดับของสารไนโตรซามีนในผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่มีจําหน่ายใน 3 ประเทศได้แก่ สวีเดน อินเดีย และ สหรัฐอเมริกา จะเห็นว่ามีความแตกต่างของปริมาณสาร NNN และ NNK ในแต่ละ ผลิตภัณฑ์ ซึ่งในประเทศอินเดียพบความแตกต่างมากที่สุดและในบางผลิตภัณฑ์มีค่าปริมาณ NNN และ NNK สูงมาก ส่วนผลิตภัณฑ์ในประเทศสวีเดนมีปริมาณสารเหล่านี้ค่อนข้างต่ําใกล้เคียงกัน นอกจากนี้แม้ว่าจะเป็น ผลิตภัณฑ์ยี่ห้อเดียวกันแต่ขายอยู่คนละประเทศ หรือภายในประเทศเดียวกันแต่ต่างพื้นที่กัน ก็ยังมีปริมาณ NNN และ NNK ที่แตกต่างกันด้วย 109

ตารางที่ 3.3 แสดงการเปรียบเทียบความเข้มข้นของสารก่อมะเร็ง 2 ชนิดคือ NNN และ NNK รวมทั้ง ค่า pH ของยาสูบ ซึ่งจะเห็นว่าค่าทั้งสามอย่างดังกล่าวแตกต่างกันมาก ขึ้นกับทั้งชนิดของผลิตภัณฑ์ และ ประเทศที่ผลิต NNN และ NNK ค่าสูงสุดของ pH พบใน naswar จากประเทศอุเบกิซสถาน (Brunnemann และคณะ, 1985) toombak จากประเทศซูดาน (Idris และคณะ, 1998) และ moist snuff จากประเทศ แอฟริกาใต้ (Ayo-Yusuf และคณะ, 2004) NNN และ NNK มีค่าสูงสุดใน moist snuff ของประเทศ สหรัฐอเมริกา โดยมีค่าความเข้มข้น 135 μg/g และ 17.8 μg/g tobacco, ตามลําดับ ส่วน toombak ชนิด ทําเองมีค่า NNN และ NNK สูงถึง 3,085 และ 7,870 μg/g dry wt tobacco ตามลําดับ ความเข้มข้นของ NNN และ NNK ใน snuff ชั้นนําสองยี่ห้อในประเทศสหรัฐอเมริกาลดลงอย่างมี นัยสําคัญถึงร้อยละ 70 ถึง 90 (dry weight) จากปี ค.ศ.1980-1992 (Djordjevic และคณะ, 1993) อย่างไรก็ ตาม moist snuff ยี่ห้อใหม่ๆ ในประเทศสหรัฐอเมริกามี NNNและ NNK สูง (Hoffmann และคณะ, 1991; Brunnemann และคณะ, 2004) ในประเทศสวีเดน ความเข้มข้นของ NNN และ NNK ใน moist snuff ลดลง อย่างต่อเนื่อง (Osterdahl และคณะ, 2004)

ตารางที่ 3.2 ปริมาณของสารก่อมะเร็ง N-Nitrosamino acids ในยาสูบไร้ควันจากประเทศต่างๆ (μg/g dry wt) Country Type of product NSAR MNPA MNBA Belgium Chewing tobacco NE 1.63 0.09 Germany Nasal snuff ND-0.085 0.49-4.26 0.08-0.41 India Zarda ND-0.35 0.02-18.0 ND-2.04 Khiwam 0.01-0.04 0.26-1.38 0.01-0.19 Sweden Moist snuff 0.01-0.68 0.38-4.40 0.03-0.26

United Kingdom Moist snuff 0.03-1.1 1.36-19.0 0.06-8.0 Nasal snuff ND-0.04 1.0-2.8 0.1-0.28

USA Moist snuff ND-6.3 0.15-70.0 ND-17.5 Chewing tobacco NE 0.6 0.03 Dry snuff NE 1.2-4.5 0.14-0.46 MNBA, 4-( N-methylnitrosamino) butyric acids; MNPA, 3-( N-methylnitrosamino) propionic acids; NSAR, N-nitrososarcosine; ND, not detected; NE, not evaluated ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

110

Stepanov และคณะ (2006) รายงานความเข้มข้นของ TSNA ในผลตภิ ัณฑ์ยาสูบไร้ควันยี่ห้อต่างๆ ทั้งที่มีจําหน่ายในร้านค้า และทางออนไลน์จาก Snus Worldwide ประเทศสวีเดน ระดับของ NNN มีค่าตั้งแต่ 0.019 μg/g wet wt ใน Ariva hard snuff จนถึง 4.5 μg/g ใน Skoal Long Cut ส่วนปริมาณของ NNK ใน Revel มีค่า 0.032 μg/g ใน Copenhagen Long Cut มีค่า 1.6 μg/g ส่วนความเข้มข้นของ TSNA ใน ผลิตภัณฑ์ยาสบไรู ้ควันจากประเทศอินเดีย (Stepanov และคณะ, 2005) พบว่าสําหรับ NNN ไม่พบใน supari และตัวอย่างหนึ่งของ tooth powder แต่พบสูงถึง 76.9 μg/g wet wt ใน khaini ส่วน NNK มี ตั้งแต่ไม่พบจนถึงมีปริมาณ 28.4 μg/g ใน khaini

รูปที่ 3.2 ระดับสาร NNK (4-(methylnitrosamino)-1-(3- pyridyl)-1–butanone) และ NNN (nitrosonornicotine) ในผลิตภัณฑ์ยาสบไรู ้ควันที่ใชในช้ ่องปากของประเทศสหรฐอเมรั ิกา สวีเดน และ อินเดีย (Hatsukami และคณะ, 2007)

111

ตารางที่ 3.3 การเปรียบเทียบความเข้มข้นของสารก่อมะเร็ง 2 ชนิดคือ NNN และ NNK

112

ND, not detected; NR, not reported; TSNA, tobacco-specific nitrosamines aReported as ng/g of dry wt (Dry) or wet (Wet) of tobacco bThe Working group was doubful about the validity of this value; the next highest value was 20900 ng/g ที่มา: International Agency for Research on Cancer 2007

ตารางที่ 3.4 แสดงผลจากการวิเคราะห์ทางเคมีถึง TSNA 4 ชนิดได้แก่ NNN, NNK, N- nitrosoanatobine (NAT) และ N-nitrosoanabasine (NAB) ในผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันทั้งรุ่นเก่าและรุ่นใหม่ (Stepanov และคณะ, 2008) พบว่าส่วนใหญ่มีปริมาณ NNN ต่ํายกเว้น Marlboro Snus Mint ทมี่ ี NNN 3.28 μg/g tobacco ซึ่งเป็นปริมาณเทียบเท่ากับ moist snuff ของประเทศสหรัฐอเมริกา ปรมาณิ NNK ของผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันรุ่นใหม่ต่ํากว่ารุ่นเก่า (ตารางที่ 3.4) ปริมาณรวมของไนโตรซามีนทั้ง 4 ชนิด หรือ TSNA ทั้งหมดในผลิตภัณฑ์มคี าเฉล่ ี่ย 1.97 μg/g tobacco (Taboka, Marlboro Snus และ Camel Snus) ซึ่งต่ํากว่าที่พบเท่ากับ 3.10 μg/g ใน Swedish Snus General ค่าเฉลยของี่ TSNA ของ Skoal Dry 3 แบบ คือ 4.54 μg/g tobacco ซงสึ่ ูงกว่าปริมาณ TSNA ในผลิตภัณฑ์รุ่นใหม่อื่นๆ และต่ํากว่า TSNA/g tobacco ที่พบในผลิตภณฑั ์รุ่นเก่า (Skoal, Copenhagen และ Kodiak) ปริมาณนิโคตินที่พบในผลิตภัณฑร์ ุ่นใหม่ (ยกเว้น Skoal Dry) ใกล้เคียงกับที่พบใน moist snuff ดั้งเดิม (Stepanov และคณะ, 2008) พบว่าการใช้ยาสูบไร้ควันเรื้อรังสามารถส่งผลให้เสพตดนิ ิโคติน (nicotine addiction) (Hatsukami และคณะ, 2004; Hatsukami และ Severson, 1999) และยังเป็น

113

สาเหตุของรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งในช่องปาก มะเร็งตับอ่อน และโรคหัวใจหลอดเลือด (cardiovascular disease) (Hetch และคณะ, 1986; IARC, 1985; IARC, 2007; PHS, 1986)

ตารางที่ 3.4 Tobacco-specific nitrosamines (TSNA), pH, นิโคตินรวม และ ชนิด unprotonated และ อัลคาลอยด์ (alkaloids) ในผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน

TSNAa, μg/g dry weight Alkaloids, mg/g dry weight

Product pH Nicotine NNNa NNKa NATa NABa Total Nornicotine Anatabine Anabasine Total Free

New products

Taboka

Original 1.05 0.077 0.370 NDb 1.50 6.64 21.1 0.844 1.04 3.78 0.149

Green 0.948 0.092 0.292 0.002 1.33 6.85 19.9 1.26 1.02 4.03 0.197

Marlboro Snus

Rich 1.27 0.259 0.455 ND 1.98 6.83 17.8 1.08 0.438 2.60 0.111

Mild 1.52 0.229 0.234 ND 1.98 6.47 12.8 0.350 0.484 1.82 0.072

Spice 1.56 0.257 0.246 ND 2.06 6.85 17.9 1.13 0.411 2.17 0.097

Mint 3.28 0.215 0.221 ND 3.72 6.58 20.0 0.701 0.454 1.97 0.063

Camel Snus

Original 1.15 0.270 0.297 0.012 1.73 7.46 28.2 6.09 0.353 1.39 0.164

Spice 1.27 0.157 0.305 0.015 1.75 7.75 25.4 9.16 0.314 1.09 0.183

Frost 1.20 0.267 0.204 0.009 1.68 7.59 23.7 6.40 0.313 0.741 0.103

Skoal Dry

Regular 3.57 0.360 0.478 ND 4.41 7.23 11.3 1.57 0.345 1.41 0.117

Cinnamon 5.30 0.313 0.572 0.002 6.19 6.85 11.9 0.751 0.324 1.02 0.130

Menthol 2.53 0.279 0.203 ND 3.01 7.18 11.9 1.51 0.386 1.37 0.127

Mean for new products 2.05 0.231 0.323 0.008 2.61 18.5 2.57 0.490 1.95 0.126

Traditional products

General Snus 1.66 0.464 0.969 0.008 3.10 7.95 16.7 7.69 0.223 0.367 0.072

Copenhagen Snuff 5.12 1.40 1.12 0.152 7.79 7.45 23.0 4.88 0.248 1.43 0.150

Copenhagen Long Cut 3.76 1.10 1.35 0.062 6.27 7.53 26.7 7.14 0.157 0.770 0.037

Skoal Long Cut 4.66 1.64 1.59 0.074 7.96 7.51 25.6 6.03 0.233 1.02 0.049

Kodiak Wintergreen 6.86 1.41 3.58 0.179 12.0 8.23 19.6 12.1 0.164 0.438 0.055

Mean for traditional products 4.41 1.20 1.72 0.095 7.42 22.3 7.57 0.205 0.805 0.073

114

aAbbreviations: TSNA, tobacco-specific N-nitrosamines; NNN, N′-nitrosonornicotine; NNK, 4- (methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone; NAT, N′-nitrosoanatabine; NAB, N′-nitrosoanabasine. bND, not detected. จากความตระหนักถึงสารก่อมะเร็งที่มีอยู่ในผลิตภัณฑ์ยาสบไรู ้ควัน จึงได้มีความพยายามที่จะลดสาร เหล่านี้ในผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันรุ่นใหม ่ ซงกึ่ ็ประสบผลสาเรํ ็จในบางผลิตภัณฑ์ (Stepanov และคณะ, 2008) ซึ่งมีระดับของNNNและNNK ค่อนข้างต่ํา แต่การตรวจพบ NNN และ NNK ไม่ว่าจะมปรี ิมาณต่ําเพียงใดก็เป็น อันตราย นอกจากนี้ในผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันรุ่นใหม่ก็ยงมั ีปริมาณไนโตรซามีนมากกว่าผลิตภัณฑ์อื่นๆ เช่น อาหาร และ เบียร์ถึง 100 -1,000 เท่า (Bartsch และ Spiegelhalder, 1996) ปริมาณนิโคตินอิสระ (free nicotine) ทตี่ ่ําในยาสูบไร้ควันรุ่นใหม่บางชนิด ทําให้โอกาสเสพติดต่ําลง แต่ก็อาจทําใหคนว้ ัยหนุ่มสาวที่เพิ่งใช้ยาสูบยอมรับได้ง่าย นอกจากนี้ผลิตภัณฑ์ที่มีนโคติ ินต่ํายังไม่สามารถใช้ ทดแทนการสบบู ุหรี่ อันอาจนําไปสู่การใช้ผลิตภัณฑ์ทั้งสองชนิดได้แก่ ยาสูบไร้ควันและบุหรี่ (Hatsukami และ คณะ, 2007) สรุปว่าสารเคมที ี่เป็นส่วนประกอบของยาสูบไร้ควันโดยเฉพาะนิโคติน และสารก่อมะเร็งมีผลเสียต่อ สุขภาพร่างกาย จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาสูบไร้ควันในทุกกรณี และไม่ใช้ทดแทนการสบบู ุหรี่

115

3.2 ผลของการเสพยาสบไรู ้ควันกับการเกิดและการตายจากโรคหัวใจรวมหลอดเล่ ือด (cardiovascular diseases)

ค.ศ. 1986 Cluette-Brown ได้ทําการทดลองในลิงกระรอก (squirrel monkeys) โดยเปรียบเทียบ กลุ่มลิงที่ได้รับนิโคตินกับกลุ่มลิงที่ไม่ได้รับนิโคติน ข้อมูลที่ได้ชี้ให้เห็นว่าการบริโภคนิโคตินทางปากในระยะยาว ทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของไลโปโปรทีนที่ทําให้เกิดหลอดเลือดแข็ง (atherogenic lipoprotein profile) นั่นคือมีการเพิ่มขึ้นของไลโปโปรทีนความหนาแน่นต่ํา (low density lipoprotein, LDL) และการลดลงของ ของไลโปโปรทีนความหนาแน่นสูง (high density lipoprotein, HDL) ในอัตราส่วนต่อคอเลสเทอรอลทั้งหมด (total cholesterol) ซึ่งผลจากการศึกษานี้แสดงนัยที่มความสี ําคัญต่อสุขภาพเกี่ยวกับการบริโภคยาสูบไร้ควัน หรือการเคี้ยวหมากฝรั่งนิโคติน และการศกษาของึ Bolinder และ คณะ ในปี ค.ศ. 1994 ได้ศกษาในกลึ ุ่ม คนงานก่อสร้างในประเทศสวีเดนที่เสพยาสูบไร้ควัน ผลปรากฏว่า อัตราการตายจากโรคหัวใจร่วมหลอดเลือด และหลอดเลือดในสมอง เพิ่มขึ้นร้อยละ 40 และร้อยละ 100 ตามลําดับเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มทไมี่ ่ได้เสพ ยาสูบไร้ควัน Westman (ค.ศ. 1995) ได้ทบทวนวรรณกรรมซึ่งตีพิมพ์ระหว่างปี ค.ศ. 1966 - 1992 จาก จํานวน 875 บทความที่เกี่ยวกับการเสพยาสูบไร้ควัน มี 12 บทความที่เก่ยวกี ับความดันโลหิต โดย 5 บทความ จาก 6 บทความที่เป็นการศึกษาทดลองแสดงผลว่ายาสูบไร้ควันเพิ่มความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic pressure) 21 มม.ปรอทและความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic pressure) เพิ่มขึ้น 14 มม.ปรอท หลังจากนํายาสูบไร้ควันเข้าไว้ในปาก 3 -5 นาท ี อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น 19 ครั้งต่อนาทีและผลที่ เกิดขึ้นจะอยู่นาน 90 นาท ี มีรายงานจากประเทศสหรฐอเมรั ิกาว่าการเสพยาสูบไร้ควันอาจจะเพิ่มอัตราตาย จากโรคหัวใจรวมหลอดเล่ ือดพอประมาณแต่อย่างไรก็ตามไม่ได้เพิ่มความเส่ยงของการเกี ิดโรคหลอดเลือดแข็ง และกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด (Arabi, 2006) ค.ศ. 2005 Hergens และ คณะ ได้ศึกษาในกลุ่มผู้เสพ moist snuff ในประเทศสวีเดนพบว่ากลุ่มที่ เคยเสพ moist snuff มีอัตราความเสี่ยงสัมพันธ์(the relative risk)ของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาด เลือดเฉียบพลัน (acute myocardial infection) ครั้งแรก 1.1 (95 % confident interval= 0.8-1.5) กลุ่มที่ ยังเสพ 1.0 (0.8-1.3) สรุปผลจากการศึกษานี้ไม่ได้สนับสนุนสมมุติฐานที่ว่าการเสพยาสูบไร้ควันเพิ่มอัตราเสี่ยง การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด ต่อมา Janzon และ Hedblad ในป ี ค.ศ. 2009 ได้ศึกษาในกล่มผุ ู้ เสพ snuff เปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ที่ไม่ได้เสพ snuff ในประเทศสวีเดน ผลที่ปรากฏไม่ได้สนับสนุนความสัมพันธ์ ระหว่างการเสพ snuff กับอุบัติการณ์ของโรคหัวใจร่วมหลอดเลือด Boffetta และ Straif ในปี ค.ศ. 2009 ได้ทําการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอยางเป่ ็นระบบและ วิเคราะห์รวมผล (systemic review with meta- analysis) เกี่ยวกับการใช้ยาสูบ ไร้ควันกับความ เสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดและภาวะหลอดเลือดสมองแตก/ ตันเฉียบพลัน (stroke) โดยได้ รวบรวมข้อมูลจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิก (electronic data bases) และรายชื่อเอกสารอ้างอิง (reference lists) จากประเทศสหรัฐอเมริกาและสวีเดน ผลปรากฏว่าในโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด ความเสี่ยง สัมพันธ์ (the relative risk) ของผู้ที่เคยเสพยาสูบไร้ควันเท่ากับ 1.3 (95% confidence 1.06 to 1.21) และ 116

ความเสี่ยงมากเกิน(excess risk) จะจํากัดอยู่ในกลุ่มที่กาลํ ังเสพ สําหรับความเสี่ยงสัมพันธ์ของการตายจาก ภาวะหลอดเลือดสมองแตก/ ตันฉียบพลัน บนพื้นฐานของ five risk estimates เท่ากับ 1.40 (1.28-1.54) นอกจากนี้ผลการศึกษาจากประเทศสหรฐอเมรั ิกาและสวีเดนพบว่ามีความเชื่อมโยง (association) ของการเสพผลิตภัณฑ์ของยาสูบไร้ควันกับความเสี่ยงของการตายเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด และภาวะหลอดเลือดสมองแตก/ตัน จากการศึกษาในกลุ่มชายที่เสพยาสูบไร้ควันในประเทศอนเดิ ีย พบว่าการเสพยาสูบไร้ควันจะเชื่อมโยง กับการเพิ่มอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะความดันโลหิตในระยะหัวใจคลายตัว อย่างมีนัยสําคัญ ทางสถิติ (Pandy และคณะ, 2009) ค.ศ. 2010 Piono และคณะได้ทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ของยาสูบไร้ควันชนิดต่าง ๆ ที่ ใช้ในประเทศสหรัฐอเมริกากบโอกาสทั ี่จะเกิดโรคหัวใจร่วมหลอดเลือด ร่วมไปกับกลไกทางชีววิทยาที่เป็นไปได้ ที่อาจจะเชื่อมโยงกับการเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจร่วมหลอดเลือดและความเป็นไปได้สําหรับการใช้ผลิตภัณฑ์ ยาสูบไร้ควันเพื่อลดโรคหัวใจร่วมหลอดเลอดทื ี่เชื่อมโยงกับการสูบบุหรี่ สรุปได้ว่า ผลจากการศึกษาสรุปเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง ผลการศึกษาส่วนใหญ่ไมได่ ้สนับสนุนการ เพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์และความชุกของความดันโลหิตสูงจากการเสพผลตภิ ัณฑ์ของยาสูบไร้ควัน ในส่วนที่เกี่ยวกับกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด จากการศึกษาติดตามในระยะยาวได้ชี้ให้เห็นว่ามี การเพิ่มความเสี่ยงของการตายที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดในกลุ่ม ผู้เสพยาสูบไร้ควัน พอประมาณ แต่ข้อมลสู วนใหญ่ ่ในกลุ่มประชากรในประเทศสหรฐอเมรั ิกาความเสี่ยงดังกล่าวแล้วยังน่าสงสัย สําหรับข้อมูลสวนใหญ่ ่ที่ศกษาในกลึ ุ่มประชากรในประเทศสวีเดน ซึ่งใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน ในรูปแบบ snuff หรือ snus ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงการเพิ่มอัตราเสี่ยงของกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดทั้งที่ทําให้ เสียชีวิตหรือไม่ถึงกับเสียชีวิตอย่างมีนัยสําคัญ มีข้อมูลจากการศึกษาของ The international INTERHEART ซึ่งจะศกษาเกึ ี่ยวกับการเสพผลิตภัณฑ์ ยาสูบไร้ควันชนิดต่าง ๆ แสดงให้เห็นว่าการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดเฉียบพลันจะเชื่อมโยงกับ การเสพยาสูบไร้ควัน ทั้งน ี้ ความแตกต่างของอัตราเสี่ยงของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด ในกลุ่มผุ้เสพ ยาสูบไร้ควันน่าจะขึ้นอยู่กับชนิดของผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน รูปแบบของการเสพ รวมทั้งการออกแบบและ วิธีการของการวิจัย ยังมีความต้องการการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันความเสี่ยงของการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย เหตุขาดเลือดและภาวะหลอดเลือดในสมองแตก/ตันฉับพลันกับการเสพยาสูบไร้ควัน โดยสรุปมีข้อมลจากู 2 การศกษาหนึ ึ่งจากประเทศสหรฐอเมรั ิกา และอีกการศึกษาจากประเทศสวีเดน ชี้ว่าการเสพผลิตภัณฑ์ยาสบไรู ้ควันเพิ่มการเสี่ยงต่อการตายจากภาวะหลอดเลือดในสมองตีบ/ ตันเล็กน้อย โดยเฉพาะการศึกษาจากประเทศสวีเดนได้รับการยืนยันจากการศึกษาวิเคราะห์รวมผล 2 การศึกษาอย่างไรก็ ตามยังมีความต้องการการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการเพิ่มความเสี่ยงนี้ ค.ศ. 2011 Martin และ คณะ ได้ศึกษาผลที่เกิดอย่างเฉียบพลันจากการเสพยาสูบไร้ควัน 1 ครั้ง ต่อ central blood pressure ของ 1,000 m และลักษณะของคลื่นสะทอนกล้ ับ (wave reflection) สรุปได้ว่า การเสพยาสูบไร้ควันเพียงครั้งเดียวทําให้เกิดการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ central arotic pressure, AIx 117

@75, TTE and LVEw ผู้ที่เสพยาสูบไร้ควันนาน ๆ ทําให้มีการเพิ่ม central pressure และ left ventricular pressure เป็น 10 ป ี อาจจะทาใหํ ้เพิ่มอันตรายเกี่ยวกับโรคหัวใจร่วมหลอดเลือด Yatsuya และ Folsom ได้ศึกษาความเสี่ยงของความชุกของโรคหัวใจร่วมหลอดเลอดของกลื ุ่มที่เสพ ยาสูบไร้ควัน ในกลุ่มประชากรศึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงหลอดเลือดแขง็ (The Atherosclerotic Risk in Communities (ARIC) Study) จํานวน 115,792 คนอายุระหว่าง 45 ถึง 65 ปี ผลทไดี่ ้สรุปได้ว่าผู้ที่กําลังเสพ ยาสูบไร้ควัน มความเสี ี่ยงเพิ่มข้นของความชึ ุกโรคหลอดเลอดรื ่วมหัวใจในกลุ่มประชากร ARIC ที่ไม่ได้สูบบุหรี่ สรุป การเสพยาสูบไร้ควันเป็นปัจจัยที่ช่วยเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดแข็ง เพิ่มความ ดันโลหิตและการเต้นของหัวใจนาน 90 นาที เพิ่มความเสยงของความเจี่ ็บป่วยและอัตราการตายของโรคหัวใจ ร่วมหลอดเลือด โรคหลอดเลอดในสมองื และกล้ามเนื้อหวใจตายเหตั ุขาดเลือด แต่ยังมีความจําเป็นสําหรับการ ทําวิจัย เพื่อยืนยันผลเหล่านใหี้ ้ชัดเจนแน่นอนยิ่งขึ้น

3.3 ผลของการเสพยาสูบไร้ควันกับการเกิดรอยโรคในช่องปาก

ในปีค.ศ. 1982 Hirsch และ คณะ ได้ทําการศึกษาลักษณะทางคลินิก จุลพยาธิวิทยาและจุลกายวิภาค ของรอยโรคที่เกิดในกลุ่มผู้ที่เสพ snuff โดยแบ่งระดับชั้นของรอยโรคออกเป็น 4 กลุ่มตามวิธีของ Axell และ คณะ (ค.ศ. 1976) คือ กลุ่มที่ 1 รอยโรคที่ผิวมีสีคล้ายเยื่อเมือกที่อยู่รอบๆ มีรอยย่นเล็กน้อย แต่ไม่มีการหนาตัว กลุ่มที่ 2 รอยโรคมีผิวสีขาวหรือเหลืองและมีรอยย่น มีการหนาตัวไม่ชัดเจน กลุ่มที่ 3 มีรอยย่นสีเหลืองออกขาวจนถึงสีน้ําตาล มีรอยแยกแบ่งขอบเขตจากเยื่อเมือกปกติรอบ ๆ และหนาตัวอย่างชัดเจน กลุ่มที่ 4 มีรอยย่นอย่างมากสีขาวออกเหลือง มีรอยแยกลึกและมีสีแดง และ/หรือมีการหนาตัวอย่าง มาก ผลจากการศึกษาพบว่ามีความเกี่ยวข้องระหว่างการเสพ snuff กับระดับชั้นของรอยโรคทางคลินิก เช่นเดียวกับความเกี่ยวข้องระหว่างนิสัยการเสพ snuff กับตําแหน่งการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ในชั้นผิวและที่ อยู่ลึกลงไป ความชุกของภาวะเยื่อบุหนา (hyperkeratosis) ต่อมน้ําลายอักเสบและภาวะเจริญผิดปกติ (dysplasia) อย่างเบาบาง เพิ่มขึ้น ค.ศ. 1997 Tomar และคณะ ศึกษาในกลุ่มหนุ่มสาวอเมริกันจํานวน 17,027 คนที่เสพ snuff เคี้ยว ยาเส้น สูบบุหรี่และดื่มเหล้ากับการเกิดรอยโรคของเยื่อเมือกในช่องปากโดยแบ่งรอยโรคของเยื่อเมือกออกเป็น 3 ระดับชั้น ระดับชั้นที่ 1 เยื่อเมือกมีรอยย่นเล็กน้อยที่ผิว สีของเยื่อเมือกมีตั้งแต่ปกติ ซีดขาวหรือเทา ไม่ปรากฏการ หนาตัว

118

ระดับชั้นที่ 2 เยื่อเมือกมีสีค่อนข้างขาว เทา หรือบางครั้งสีออกแดง มีรอยย่นปรากฏชัดเจน แต่ยังไม่มี การหนาตัว ระดับชั้นที่ 3 เยื่อเมือกมีการหนาตัวชัดเจน ร่วมกับมีสีขาวหรือเทาชัดเจน มีร่องลึกปรากฏอยู่บริเวณที่มี การหนาตัว ผลปรากฏว่ารอยโรคเยื่อเมือกในกลุ่มที่เสพ snuff มีรอยโรคในระดับชั้นที่ 3 ร้อยละ 3 สูงกว่ากลุ่มที่ เคี้ยวยาเส้นซึ่งมีร้อยละ 2.6 ค.ศ. 2008 Kallischnigg และคณะ ได้ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systemic review) เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการเสพยาสูบไร้ควันกับโรคในช่องปากที่ไม่ใช่เนื้องอก ซึ่งทําการศึกษาในทวีป ยุโรปและประเทศสหรัฐอเมริกา ทั้งที่เป็นการศึกษาทดลองและการศึกษาทางระบาดวิทยาระหว่างปี ค.ศ. 1963 – 2007 ปรากฏว่ามีผลการศึกษาที่ตีพิมพ์ 33 บทความที่แสดงให้เห็นอย่างมั่นคงยืนยันว่าอุบัติการณ์ ของรอยโรคเยื่อเมือกเป็นผลจากการเสพ snuff และขึ้นกับขนาดของ snuff ที่เสพ ในประเทศแถบ สแกนดิเนเวีย ผู้เสพจะมีอุบัติการณ์ของรอยโรคที่เกิดจาก snuff เกือบร้อยละร้อย แต่ในประเทศสหรัฐอเมริกา อุบัติการณ์ของรอยโรคในกลุ่มผู้เสพจะแตกต่างกันไป โดยพบต่ํากว่าในประเทศแถบสแกนดิเนเวีย รอยโรคที่ เกิดร่วมกับการเคี้ยวยาเส้น (chewing tobacco) จะน้อยกว่าการเสพ snuff รอยโรคที่พบในผู้ที่เคยเสพไม่ปรากฏชัดเจนแสดงถึงการผันกลับ (reversibility) สู่สภาพปกติภายหลัง การหยุดเสพ ซึ่งการผันกลับนี้ได้รับการยืนยันจากการศึกษาทดลองซึ่งแสดงให้เห็นการหายของรอยโรคอย่าง รวดเร็วภายหลังการหยุดการเสพ ค.ศ. 2010 Javed และคณะ ได้ศึกษาจากฐานข้อมูล (databases) ระหว่างปี ค.ศ. 1956 - 2010 ผล ปรากฏว่ามีรายงานการศึกษา 5 รายงานที่แสดงว่ามีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างการใช้ gutka ซึ่งเป็น ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันชนิดหนึ่งกับภาวะเกิดพังผืดใต้เยื่อเมือก (submucous fibrosis) ซึ่งสภาวะเกิดพังพืดใต้ เยื่อเมือกถูกจัดเป็นสภาวะก่อนมะเร็ง (precancerous condition) คือมีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้น อย่างมีนัยสําคัญและมี 2 รายงานที่แสดงการเพิ่มความถี่ของการเสพ gutka จะเชื่อมโยงกับการเปลี่ยนแปลง ไปเป็นมะเร็งของภาวะเกิดพังผืดใต้เยื่อเมือก และอีก 2 รายงานแสดงการขยายลุกลามของภาวะเกิดพังพืดใต้ เยื่อเมือก ไปถึงคอหอยส่วนล่าง (hypopharynx) และหลอดอาหาร (esophagus) Angadi และ Rekha (2010) ได้ศึกษาผู้ป่วยภาวะเกิดพังผืดใต้เยื่อเมือก จํานวน 250 รายในอินเดีย ก็ได้ยืนยันถึงการเกิดภาวะเกิดพังผืดใต้เยื่อเมือกร่วมไปกับการเสพยาสูบไร้ควันที่อยู่ในรูปแบบของ gutka สรุป การเสพยาสูบไร้ควันทําให้เกิดรอยโรคเยื่อเมือกช่องปากรวมทั้งลิวโคเพลเคีย (leukoplakia) ซึ่ง จัดเป็นรอยโรคก่อนมะเร็ง รูปแบบผลิตภัณฑ์ของยาเส้นมีผลต่อการเกิดรอยโรค snus ซึ่งใช้ยากันมากใน ประเทศแถบสแกนดิเนเวีย โดยเฉพาะประเทศสวีเดน ทําให้เกิดรอยโรคได้มากกว่าการเคี้ยวยาเส้น ซึ่งนิยมกัน ในประเทศสหรัฐอเมริกา สําหรับภาวะเกิดพังผืดใต้เยื่อเมือกพบมากในประเทศอินเดีย ซึ่งนิยมใช้ยาเส้นที่ปรุง แล้วหรือยังไม่ได้ปรุง เป็นส่วนผสมในหมากที่เคี้ยว ซึ่งผลที่เกิดขึ้นอาจจะเกิดจากส่วนผสมอื่น เช่น หมาก ใบพลู หรือ ปูนหรือเป็นผลรวมจากส่วนผสมต่าง ๆ

119

รูปท ี่ 3.3 ภาวะเกิดพังผืดใต้เยื่อเมือก

รูปท ี่ 3.4 รอยโรคลิวโคเพลเคยจากผี ู้ป่วยที่ม ี ประวัติเคี้ยวหมาก และใช้ยาเส้น

3.4 ผลของการเสพยาสูบไร้ควันกับการเกิดโรคปริทันต์

Offenbacher และ Weathers (1985) ได้ศึกษาในกลุ่มนักเรียนชาย 565 คนที่มีอายุเฉลี่ย 13.8 ปี เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการเสพยาสูบไร้ควันกับการเกิดโรคเหงือกอักเสบ เหงือกร่น รอยโรคของเยื่อเมือก และฟันผุในกลุ่มนี้พบว่า ความชุกในผู้เสพยาสูบไร้ควันร้อยละ 13.3 ซึ่งจะสูงกว่า ร้อยละ 1.4 ของความชุกในผู้ สูบบุหรี่ ผลจากการศึกษาไม่ปรากฏความสัมพันธ์ระหว่างการเสพยาสูบไร้ควันกับความชุกของ โรคเหงือก อักเสบ แต่ความชุกของโรคเหงือกร่นจะสูงขึ้นอย่างมีนัยสําคัญในกลุ่มผู้เสพยาสูบไร้ควัน (P < 0.001) ค่าออดส์ (Odds) ของการมีเหงือกร่นจะเป็น 9 เท่าในกลุ่มนักเรียนที่เสพยาสูบไร้ควัน เปรียบเทียบกับกลุ่มนักเรียนที่ไม่ เสพยาสูบไร้ควันและความถี่ของการเกิดรอยโรคของเยื่อเมือกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสําคัญประมาณ 6 เท่าในกลุ่มที่ เสพยาสูบไร้ควันเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่เสพยาสูบไร้ควัน (P < 0.001) ซึ่งรอยโรคที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็นรอย โรคลิวโคเพลเคีย Robertson และคณะ (1990) ได้ศึกษาในกลุ่มนักกีฬา โค้ช และทีมผู้ฝึกของทีมเบสบอลมลรัฐ แอริโซนา ในสหรัฐอเมริกา ซึ่งทุกคนจะได้รับการตรวจช่องปากและบันทึกอย่างละเอียดเกี่ยวกับความผิดปกติ ของเยื่อเมือก ฟันที่หายไป(missing teeth) ฟันผุ ฟันที่ติดสีจากปัจจัยภายนอก ฟันสึก ดัชนีคราบจุลินทรีย์ (plaque index) ดัชนีสภาพเหงือก (gingival index) ความลึกร่องลึกปริทันต์ (pocket depth) การสูญเสีย การยึด(attachment loss) และเหงือกร่นปรากฏผลว่า สมาชิกของทีมมากกว่าร้อยละ 50 เสพยาสูบไร้ควัน ร้อยละ 39 เพิ่งหยุดเสพไปเมื่อสัปดาห์ที่แล้ว ในกลุ่มที่เสพในสัปดาห์ที่ผ่านมา ร้อยละ 46 พบรอยโรคของเยื่อ เมือก ส่วนมากที่พบจะเป็นตําแหน่งที่วางก้อนยาสูบไร้ควัน ซึ่งอยู่ในขากรรไกรล่าง การเสพยาสูบไร้ควันไม่ 120

จําเป็นจะต้องเกิดร่วมกับโรคปริทันต์ที่รุนแรงแต่ จะพบเหงือกร่นที่ตําแหน่งข้างๆ รอยโรคในกลุ่มที่เสพยาสูบไร้ ควัน โดยพบว่าการเกิดเหงือกร่นและการสูญเสียการยึดสูงกว่าตําแหน่งที่ไม่ได้อยู่ข้างๆ รอยโรคอย่างมี นัยสําคัญเมื่อเปรียบเทียบกลุ่มที่ไม่เสพยาสูบไร้ควัน Tipton และ Dabbous (1995) ได้ศึกษาผลของนิโคตินต่อการเจริญ และการสร้างเอ็กทราเซลลูลาร์ เมทริกซ์ (extracellular matrix) ของเซลล์ไฟโบรบลาสต์ของเหงือกมนุษย์ พบว่านิโคตินขัดขวางการเจริญ ของไฟโบรบลาสต์ของเหงือก รวมทั้งการสร้างไฟโบรเนคทิน (fibronectin) และคอลลาเจน (collagen) ใน ขณะเดียวกันก็ส่งเสริมการทําลายของคอลลาเจน Monten และคณะ (2006) ได้ทําการศึกษาเพื่อประเมินศักยภาพของความสัมพันธ์ของการเสพ ยาสูบแบบไร้ควัน ชนิด moist snuff กับสภาพของเนื้อเยื่อปริทันต์ในวัยรุ่นชายอายุ 19 ปี จํานวน 33 คน โดย มีกลุ่มควบคุม 70 คน ผลการศึกษาพบว่าเกิดเหงือกร่นร้อยละ 42 ในกลุ่มผู้เสพ snuff และร้อยละ 17 ในกลุ่ม ควบคุม (P=0.006) นอกจากนี้ในกลุ่มเสพ snuff ปรากฏว่าโดยเฉลี่ย ร้อยละ 4 ของฟันแสดงลักษณะเหงือกร่น เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมพบร้อยละ 1 ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (P < 0.001) Kallischnigg และคณะ (2008) ได้ทบทวนผลงานตีพิมพ์ในยุโรปและสหรัฐอเมริกาอย่างเป็นระบบ เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการเสพยาสูบไร้ควันกับโรคในที่ไม่ใช่เนื้องอกในช่องปาก(non- neoplastic oral diseases) ทั้งที่เป็นการศึกษาทดลองและศึกษาทางระบาดวิทยาระหว่างปี ค.ศ. 1963 - 2007 พบว่ามี รายงานจาก 2 การศึกษาจาก 4 การศึกษาที่แสดงว่ามีการสูญเสียการยึดเกิดขึ้นร่วมกับการเสพ snuff อย่างมี นัยสําคัญทางสถิติ (P < 0.001) และมีจํานวน 4 รายงานจาก 8 รายงานที่แสดงว่ามีการเกิดเหงือกร่น ร่วมกับ การเสพ snuff อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ สําหรับความเกี่ยวข้องของการเสพ snuff กับการเกิดโรคเหงือกอักเสบและโรคปริทันต์ยังไม่ชัดเจน สําหรับหลักฐานที่จะแสดงว่าการเคี้ยวยาเส้นไม่ได้มีความสัมพันธ์กับโรคปริทันต์และโรคเหงือกอักเสบยังมี จํานวนจํากัด ในปี ค.ศ. 2010 Chu และคณะ ได้ศึกษาประเมินสภาวะของสภาพเนื้อเยื่อปริทันต์ ในกลุ่มชายจาก เขตชนบทเมืองแอพพาลาเชียน (Appachian counties) ในมลรัฐโอไฮโอ ที่เสพยาสูบไร้ควันผลปรากฏว่าพบ ความชุกของเหงือกร่นใน quadrant ที่ใช้เสพยาสูบไร้ควัน (ร้อยละ 36) จะสูงกว่า quadrant ที่ไม่ได้ใช้ยาสูบ ไร้ควัน (ร้อยละ 18) อย่างมีนัยสําคัญ (P< 0.001) จํานวนฟันที่มีเหงือกร่นในตําแหน่งที่เสพยาสูบไร้ควัน (ร้อยละ 20) ก็สูงกว่าตําแหน่งที่ไม่ได้เสพยาสูบ ไร้ควัน (ร้อยละ 10) ประมาณ 2 เท่าซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (P< 0.001) เมื่อแบ่งตามจํานวนปีที่เสพยาสูบไร้ควัน ผู้ที่เสพยาสูบไร้ควัน 10- 18 ปี จะแสดงความแตกต่างสูงสุด ระหว่าง quadrant ที่ใช้เสพยาสูบไร้ควันและ quadrant ที่ไม่ได้ใช้เสพยาสูบไร้ควัน ในขณะที่ผู้ที่เสพยาสูบไร้ ควันต่ํากว่า 10 ปี จะไม่แสดงความแตกต่าง

121

โดยสรุปการเสพยาสูบไร้ควันโดยเฉพาะ snuff ทําให้เกิดเหงือกร่นและมีการสูญเสียการยึดอย่างมี นัยสําคัญ แต่การก่อให้เกิดโรคเหงือกอักเสบและโรคปริทันต์ของยาสูบไร้ควันยังมีหลักฐานที่สนับสนุนจํานวน จํากัด

3.5 ผลของการใช้ยาสูบไร้ควันต่อการเกิดมะเร็ง

Sundstrom และคณะ (1982) ได้รายงานเกี่ยวกับมะเร็งช่องปากที่เกิดบริเวณร่องพับ ด้านหน้า (anterior vestibulum) ที่มีการจุกยาเส้นในกลุ่มชาวสวีเดน ซึ่งมีอายุเฉลี่ย 76 ปี จํานวน 23 ราย มะเร็งส่วน ใหญ่ที่พบมีลักษณะคล้ายดอกกะหล่ําปลี นอกนั้นเป็นมะเร็งชนิดที่มีแผล นอกจากนี้ยังพบมะเร็งที่เกิดร่วมกับลิวโคเพลเคียกระจายอยู่ทั่วไปจํานวน 5 ราย พบมะเร็งใน ตําแหน่งอื่นพร้อมกับมะเร็งช่องปาก 6 รายและ 11 ราย จาก 19 ราย ที่สามารถตัดชิ้นเนื้อเพิ่มเติมได้ พบว่ามี การติดเชื้อราแคนดิดา (candidal infection) รายงานจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ (National Cancer Institute) ซึ่งเป็นหน่วยงานหนึ่งของสถาบัน สุขภาพแห่งชาติ (National Institute of Heath, NIH) ของประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2010 ได้ให้ข้อมูล ว่าผู้ที่เสพยาสูบไร้ควันมีความเสี่ยงต่อการเพิ่มขึ้นของมะเร็งช่องปากทั้งที่บริเวณริมฝีปาก ลิ้น เหงือก พื้นล่าง และเพดานช่องปาก ผู้ที่เสพยาสูบไร้ควันทางปากเป็นเวลานานก็จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งกระพุ้งแก้ม และเหงือกมากกว่าผู้ที่เสพยาสูบไร้ควัน ส่วนความเป็นไปได้ของการเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งที่อื่น เนื่องจาก การเสพยาสูบไร้ควันยังอยู่ในระหว่างการศึกษา ในปี ค.ศ. 2011 Macha และคณะ ได้ศึกษาเกี่ยวกับกักกัลสเทอโรน (guggulsterone ,GS) ซึ่งเป็นไบ โอเซฟ นูทราซูทิคอล(biosafe nutraceutical) สามารถขัดขวาง P13 K/ Akt pathway ซึ่งมีบทบาทที่สําคัญ อย่างยิ่งสําหรับการเกิดมะเร็งสความัสเซลล์ที่ศีรษะและคอ (head and neck squamous cell carcinoma, HNSCC) โดยตั้งสมมุติฐานว่ากักกัลสเทอโรนสามารถจะกําจัดผลของยาสูบไร้ควันและนิโคตินที่มีต่ออพอพโท ซิส (apoptosis) ของ HNSCC ซึ่งอพอพโทซิสเป็นส่วนหนึ่งในการขับเคลื่อน P13 K/ Akt ผลปรากฏว่า GS ไม่ได้เพียงแต่ขัดขวางการเพิ่มจํานวนของเซลล์มะเร็ง แต่ยังชักนําให้เกิดอพอพโตซิส ซึ่งผลจากการศึกษานี้จะ ทําให้สามารถวางแผนการศึกษาค้นคว้าอย่างมีเหตุผลและมีผลในอนาคต เพื่อประเมินแนวโน้มการใช้ GS เพื่อ ป้องกันมะเร็งของศีรษะและคอในกลุ่มที่เสพยาสูบไร้ควันและนิโคติน Jayalekshmi PM และคณะ (2011) ได้ศึกษาในกลุ่มประชากรชายในจังหวัด Karunagapally ในรัฐ เคราลา (kerala) ซึ่งอยู่ในอินเดียตอนใต้ ผลจาการศึกษาแบบโคฮอร์ท (cohort) ได้แสดงให้เห็นว่าการเคี้ยว ยาสูบ (tobacco chewing) ที่กระพุ้งแก้มจะเพิ่มการเกิดมะเร็งเหงือก (cancer of gum) และมะเร็งปาก (cancer of mouth) อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (P < 0.001) โดยค่าความเสี่ยงสัมพันธ์ (relative risk RR) เท่ากับ 4.7 ช่วงความเชื่อมั่น (confident interval ,CI= 2.8 -7.9) และยิ่งเพิ่มขึ้นเมื่อเสพจํานวนครั้งมากขึ้น ในแต่ละวัน (P < 0.001) และเสพเวลานานขึ้น (P < 0.001) แต่อย่างไรก็ตามผลของการเสพยาสูบไร้ควันใน ประเทศอินเดียไม่สามารถนําไปเปรียบเทียบกับประเทศในยุโรปหรือสหรัฐอเมริกา ทั้งนี้ เพราะประเทศอินเดีย 122

ใช้ยาเส้นเป็นส่วนประกอบในการเคี้ยวหมาก ซึ่งมีส่วนผสมอย่างอื่นอยู่ด้วยได้แก่ หมาก ใบพลู นอกจากนี้ ยาสูบที่ใช้เป็นใบสดที่ไม่ได้ผ่านกรรมวิธีใด ๆ Bertuccio และคณะ (2011) จาก The International Pancreatic Cancer Case- Control Consortium (Pan C4) ได้ร่วมกันศึกษาวิเคราะห์ และแสดงหลักฐานว่าการสูบซิการ์เชื่อมโยงกับการเกิด มะเร็งตับอ่อน (pancreatic cancer) อย่างยิ่ง แต่ไม่พบความเชื่อมโยงระหว่างการสูบไปป์ และเสพยาสูบไร้ ควันกับการเกิดมะเร็งตับอ่อนอย่างมีนัยสําคัญ ในปี ค.ศ. 2011 สถาบันมะเร็งแห่งชาติ ประเทศสหรัฐอเมริกาได้เผยแพร่ข้อมูลใน Fact sheet ว่า การเสพยาสูบไร้ควันเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งช่องปาก มะเร็งหลอดอาหารและมะเร็งตับอ่อน สรุป การเสพยาสูบไร้ควันเป็นสาเหตุของมะเร็งช่องปาก และอาจจะเป็นสาเหตุการเกิดมะเร็งหลอด อาหาร และมะเร็งตับอ่อนซึ่งยังต้องการการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันสนับสนุนต่อไป

รูปท ี่ 3.5 มะเร็งช่องปากจากการเคี้ยวหมาก

3.6 ผลของยาสูบไร้ควันต่อสุขภาพของประชากร (Effect of smokeless tobacco on public health)

ผลของยาสูบไร้ควันในประเทศสวเดนี ประเทศสวีเดนเป็นประเทศหนึ่งที่มีการใชยาส้ ูบไร้ควันอย่างกว้างขวาง ซึ่งการบริโภคยาสูบไร้ควันมีผลต่อการ สาธารณสุขของประเทศอย่างมาก โดยผลกระทบหลักที่เกิดขึ้นคือการลดการสูบบุหรี่ของประชากรสวีเดนทั้ง ชายและหญิง ประชาชนหันมาบริโภคยาสูบไร้ควันแทน ซึ่งทําให้ประชาชนได้รับควันบุหรี่มือสองลดลง จาก สถิติของประเทศสวีเดนพบว่า ผู้ชายสูบบุหรี่ลดลงจากร้อยละ 40 ในปี ค.ศ. 1976 เป็นร้อยละ 15 ในปี ค.ศ. 2002 ส่วนในเพศหญิงมีการลดลงจากร้อยละ 37 ในปีค.ศ. 1976 เป็นร้อยละ 20 ในปีค.ศ. 2002 (Foulds และคณะ, 2003)

123

ผลกระทบของยาสบไรู ้ควนตั ่อสุขภาพ เนื่องจากยาสูบไร้ควันมีส่วนประกอบของสารนิโคติน จึงทําให้เกิดการเสพติดได้เหมือนบุหรี่และ ผลิตภัณฑ์อื่นๆที่มีส่วนประกอบของใบยาสูบ ซึ่งการเสพติดขึ้นกับความรวดเร็วของสารเสพติด (ในที่นี้คือ นิโคติน) ทแพรี่ ่กระจายไปยังสมอง จะเห็นได้ว่า นิโคตินในบุหรี่สามารถแพร่กระจายไปยังสมองได้ภายในเวลา 5 นาที เมื่อเทียบกับยาสูบไร้ควันที่มีการแพร่กระจายของนิโคตินไปยังสมองได้ภายใน 1 ชั่วโมงทาใหํ ้การเสพ ติดบุหรี่มีมากกว่ายาสูบไร้ควัน (Foulds และคณะ, 2003) เป็นที่ทราบกันดีว่าผลกระทบของยาสูบไร้ควันต่อสุขภาพได้แก่การเหนี่ยวนําให้เกิดมะเร็งช่องปาก จากการศึกษาในประเทศอินเดียพบความสัมพันธ์ของการบริโภคยาเส้นกับการเกิดมะเร็งช่องปาก ในประเทศ อื่นๆเช่นซูดานและสหรัฐอเมริกาก็พบความสัมพันธ์เช่นเดียวกัน (Stratton และคณะ, 2001) อย่างไรก็ดี ไม่ พบความสัมพันธ์ดังกล่าวในประเทศสวีเดน (Lagergen และคณะ, 2000) อาจเนื่องมาจากความพยายามใน การลดปริมาณสารก่อมะเร็งในยาสูบไร้ควันที่ผลิตขึ้นและบริโภคในประเทศสวีเดน สําหรับมะเร็งอื่นๆที่ไม่ใช่มะเร็งในช่องปาก เช่นมะเร็งกระเพาะอาหาร มีงานวิจัยที่สํารวจ ความสัมพันธ์ของมะเร็งกระเพาะอาหารกับการสูบบุหรี่ แต่ไม่พบความสัมพันธ์ของมะเร็งดังกล่าวกับการดื่ม แอลกอฮอล์และการบริโภคยาสูบไร้ควัน (Ye และคณะ, 1999)

ผลของการใชยาส้ ูบไร้ควนตั อการสาธารณส่ ุข มีการแนะนําให้งดสูดดมยาสูบไร้ควันทางจมูก เนื่องจากสามารถนาสารพํ ิษเข้าไปสู่ระบบทางเดิน หายใจและปอดได้ จึงมีการกล่าวกันว่ายาสูบไร้ควันชนิดที่ใช้จุกหรืออมหรือเคี้ยว ซึ่งจํากัดการใช้เฉพาะในช่อง ปาก ไม่มผลตี อปอดเท่ ่ากับบุหรี่ หลังจากทองคี่ ์การอนามัยโลกได้สํารวจพบว่า ผู้ชายในประเทศสวีเดนมีอัตรา การเกิดมะเร็งปอดต่ําที่สุดในทวีปยุโรป ทําใหผล้ ิตภณฑั ์ยาสูบบางยี่ห้อในประเทศสวีเดนได้นําป้ายที่ระบุว่า ยาสูบไร้ควันทําให้เกิดโรคมะเร็งออก แล้วใช้คําที่เป็นกลางคือมีป้ายติดว่า ยาสูบไร้ควันมีผลต่อสุขภาพในทาง ลบ อย่างไรก็ตามได้มีการพยายามห้ามการจําหน่ายยาสูบไร้ควันในปี ค.ศ. 1995 หลังจากการทําวิจัยโดย WHO พบว่าการใช้ snuff ในช่องปากโดยเฉพาะผลิตภัณฑ์ที่ขายในทวีปอเมริกาเหนือและยุโรปตะวันตก สามารถทําให้เกิดมะเร็งได้ในคน ได้มีการถกเถียงกันอย่างมากในหมู่นักวิจัยทางด้านสาธารณสุขศาสตร์ถึงการใช้ยาสูบไร้ควัน เนื่องจาก นักวิจัยส่วนใหญ่ให้ความเห็นว่า การบริโภคยาสูบไม่ว่าจะเป็นรูปแบบใดก็ตาม เป็นอันตรายต่อสุขภาพทั้งสิ้น มี ความคิดแตกแยกออกเป็นสองด้าน ด้านหนึ่งคือผู้ที่เชื่อในเรื่อง “Harm reduction strategies” เนื่องจากการ เปลี่ยนจากการสูบบุหรี่มาเป็นยาสูบไร้ควันจะทําให้ลดการเป็นมะเร็งในระบบทางเดินหายใจโดยเฉพาะที่ปอด ซ่งคึ ําจํากัดความของ Harm reduction strategies นั้นได้กล่าวว่า ควรมีการสนับสนุนการใช้ผลิตภัณฑ์ ทดแทนผลิตภัณฑ์ที่มีอันตรายสูงกว่าเพื่อลดอันตรายต่อผู้บริโภค อย่างไรก็ดีการบริโภคยาสูบไร้ควันยังสามารถ ทําให้เกิด cardiovascular disease ได้เนื่องจากเป็นผลโดยตรงจากนิโคติน

124

ในอีกด้านหนึ่งนั้นไม่ได้เชื่อในเรื่องของ Harm reduction strategies โดยเชื่อว่าผลิตภัณฑ์ที่มาจาก ยาสูบไม่ว่าจะเป็นผลิตภัณฑ์ใดก็ตาม มีผลในทางลบต่อสุขภาพไม่มากก็น้อย เมื่อเปรียบเทียบระหว่างผู้ที่ใช้กับ ไม่ใช้ผลิตภัณฑ์ที่มาจากใบยาสูบ ผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์ที่มาจากใบยาสูบไม่ว่าจะด้วยรูปแบบใดก็ตามมีความเสี่ยงต่อ การเกิดโรคได้มากกว่าผู้ที่ไม่ใช้ ดังนั้นหากมีการรณรงค์ให้มีการใช้ยาสูบไร้ควันในการทดแทนการสูบบุหรี่ในแง่ ที่ว่ามีอันตรายน้อยกว่า อาจส่งผลกระตุ้นให้ผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน ซึ่งทําให้เกิดการเสพติดได้ นอกจากนั้นผู้ที่สูบบุหรี่อยู่แล้วก็อาจเพิ่มการบริโภคยาสูบไร้ควัน ทําให้ทั้งสูบบุหรี่และใช้ยาสูบไร้ควัน ซึ่งก็ทํา ให้เพิ่มอันตรายขึ้น หรือผู้สูบบุหรี่จํานวนหนึ่งที่สามารถเลิกบุหรี่ได้ด้วยตัวเองโดยอาจไม่ต้องพึ่งยาสูบไร้ควัน อาจหันไปบริโภคยาสูบไร้ควันแทน ทําให้เกิดการเสพติดยาสูบไร้ควันต่อเนื่องจากการหยุดบุหรี่ อีกปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการใช้ยาสูบไร้ควันคือการโฆษณา เนื่องจากได้มีการมุ่งเป้าการขยายการ บริโภคไปสู่วัยรุ่นในต่างประเทศให้มการใชี ยาส้ ูบไร้ควันมากขึ้นในกลุ่มวยรั ุ่น การสาธารณสุขจึงควรระมัดระวัง และควรมีการออกกฎในเรื่องของการใช้สื่อโฆษณาการใช้ผลิตภัณฑ์เหลาน่ ี้ ทั้งบุหรี่และยาสูบไร้ควัน สําหรับในประเทศไทยนั้นไมม่ ีการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาสูบไร้ควันกับการเกิดโรคมะเร็งและโรค อื่นๆในช่องปาก แต่มรายงานวี ่าการเคี้ยวหมากซึ่งมักจะมการใชี ้ยาเส้นร่วมด้วย ก่อให้เกิดโรคมะเร็งช่องปากได้ รูปแบบของยาสูบไร้ควันในประเทศไทยนั้นมักจะเป็นการใช้ยาเส้นที่นํามาตากแห้งแล้วหั่นเป็นฝอย โดยไม่มี การนําไปปรุงรสหรือผ่านกระบวนการในการกําจัดสารก่อมะเร็งอย่างที่ทําในประเทศสวเดนี ดังนั้นควรมีการ รณรงค์ให้มีการจํากัดการใช้ยาสูบ ยาเส้นไม่ว่าจะด้วยรูปแบบใดก็ตาม เนื่องจากทําให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพ ได้มากกว่า

บทบาทของการสาธารณสุขต่อยาสูบไรคว้ นั ในทางการแพทย์และการสาธารณสุขควร 1) ส่งเสริมใหม้ ีการป้องกันการเริ่มใช้ยาสูบไร้ควันไม่ว่าจะด้วยรูปแบบใดก็ตาม 2) ส่งเสริมใหม้ ีการเลิกบุหร ี่ 3) ส่งเสริมใหม้ ีการเลิกผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบของใบยาสูบ 4) สงเสร่ ิมใหม้ ีการใช้ผลิตภัณฑทดแทนการส์ บบู ุหรี่ ซึ่งควรเป็นผลิตภัณฑ์ที่มีความปลอดภัยเช่น การ บําบัดด้วยนิโคตินทดแทน (nicotine replacement therapy, NRT)

บทบาทและหน้าที่ของแต่ละภาคส่วนที่มีผลในการตลาดของยาสูบไร้ควันประกอบด้วย บุคคลและ องค์กรที่มีส่วนในการบริโภคยาสูบไร้ควัน ได้แก่ ตัวผู้บริโภคเอง (consumer) บริษัทที่ผลิตยาสูบไร้ควัน (tobacco industry) บริษัทที่ผลิตนิโคตินทดแทน (pharmaceutical industry) บุ คลากรทาง การแพทย์ที่มีส่วนในการให้คําปรึกษาในการเลิกบุหรี่หรือแนะนําการใช้ผลิตภัณฑ์อื่นๆในการเลิกบุหรี่ หน่วยงานของภาครัฐเช่น กรมสรรพสามิตที่มีส่วนในการกําหนดภาษีสําหรับผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน หรือ หน่วยงานอื่นๆที่มีส่วนในการรณรงค์การเลิกบุหรี่หรือผลิตภัณฑ์ยาสูบเช่นในร้านอาหาร ภายในตึก สถานที่

125

ราชการก็สามารถมีส่วนร่วมได้ เช่น ห้ามการสูบบุหรี่และการใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน หรือตัวอย่างในประเทศ ไทยที่มีการออกกฎหมายห้ามการแสดงสินค้าบุหรี่ตามร้านสะดวกซื้อ เป็นต้น (Kozlowski, 2007) ในปัจจุบันมีการต่อต้านการสูบบุหรี่ในหลายๆประเทศ โดยเฉพาะในประเทศไทยก็มีการรณรงค์งดสูบ บุหรี่ในที่ต่างๆโดยเฉพาะในที่สาธารณะ ซึ่งทําให้การขายบุหรี่มีแนวโน้มลดลง บริษัทผู้ผลิตบุหรี่จึงมนโยบายที ี่ จะส่งเสริมผลตภิ ัณฑ์อื่นๆเช่นยาสูบไร้ควันเพื่อทดแทนการลดลงของการขายบุหรี่ โดยการโฆษณาว่าผลิตภัณฑ์ ดังกล่าวสามารถใช้ทดแทนการสูบบุหรี่ได้และมีผลเสียน้อยกว่าบุหรี่ อย่างไรก็ตามจากการทบทวนวรรณกรรม จะเห็นว่า ยาสูบไร้ควันที่ผลตออกมานิ ั้นมีหลายชนิด แต่ละชนิดมีสารที่ก่อให้เกิดมะเร็งที่ต่างกันไป จึงไม่ควร นํามาใช้ทดแทนบุหรี่ ในกรณที ี่จําเป็นต้องใช้ก็ควรเลือกผลิตภัณฑ์ที่มีสารก่อมะเร็งประเภทไนโตรซามีนปริมาณ น้อยๆ หลายประเทศไม่แนะนําการใช้ยาสูบไร้ควันเพื่อการเลิกบุหรี่แต่แนะนําการบําบัดด้วยนิโคตินทดแทน หรือพฤติกรรมอื่นๆเช่นการออกกําลังกาย หรือการเคี้ยวหมากฝรั่งที่ไมม่ ีนิโคตินในการเลิกบุหรี่มากกว่า ในส่วน ของประเทศไทยเรา ควรจะมีการพิจารณาอย่างรอบคอบถึงการอนุญาตให้มีการจาหนํ ่ายยาสูบไร้ควันชนิด ต่างๆ ทั้งนี้ไม่ควรแนะนําใหใช้ ้ยาสูบไร้ควันเพื่อทดแทนบุหรี่หรือเพื่อการใช้เลิกบุหรี่ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควร จัดให้มีการรณรงค์เรื่องของผลเสียของยาสูบไร้ควัน ร่วมไปกับการประชาสัมพันธ์ของกระทรวงสาธารณสุข เกี่ยวกับผลเสียของบุหรี่และอันตรายที่เกิดจากการสูบบุหรี่ทั้งต่อตนเองและผู้ที่อยู่ใกล้เคียง ตัวอย่างที่มีอยูใน ปัจจุบัน เช่น การรณรงค์การเลิกบุหรี่และการปรึกษาทางโทรศัพท์เกี่ยวกับการเลิกบุหรี่ “ควิทไลน”์ หมายเลข โทรศัพท์ 1600 ซึ่งในส่วนของทันตแพทย์มคี ู่มือสําหรับทนตบั ุคลากรเรื่อง “วิธีสําหรับช่วยเหลือผู้ที่ต้องการเลิก บุหรี่” จัดทําโดยกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข(http://dental.anamai.moph.go.th/oralhealth/PR/E- book/smoke/smoke131.html) สรุปว่าการควบคุมการใช้ยาสูบไร้ควัน ควรมีหลายระดับทั้งในภาครัฐและภาคเอกชนในภาครัฐได้แก่ กรมสรรพสามิต และกระทรวงสาธารณสุข ควรมีการควบคุมการนําเข้า การจําหน่าย และการให้ความรู้ที่ ถูกต้องแก่ประชาชน นอกจากนี้ควรมีกฎให้ติดป้ายแสดงเตือนว่าผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน เป็นผลิตภัณฑ์ที่มี อันตรายและสามารถก่อให้เกิดมะเร็งได้ เนื่องจากแม้จะมีรายงานว่าผลิตภัณฑ์นี้ปลอดภัยกว่าบุหรี่ แต่ก็ไม่ได้ หมายความว่าผลิตภัณฑ์นี้สามารถบริโภคได้อย่างปลอดภัย รวมถึงไม่ควรส่งเสริมว่าผลิตภัณฑ์นี้สามารถช่วยใน การเลิกบุหรี่ …………………………………………………………………..

126

บรรณานุกรม Angadi PV and Rekha KP. Oral submucous fibrosis: A clinicopathologic review of 205 cases in Indians. Oral Maxillofac Surg 2011;15(1):15-19. Arabi Z, Metabolic and cardiovascular effects of smokeless tobacco. J Cardiometab Syndr 2006:1(5):345-350. Axell T, Mornstad H, Sundstrom B. The relation of the clinical picture to the histopathology of snuff dipper’s: lesions in a Swedish population. J Oral Pathol 1976;5:229-236. Ayo-Yusuf OA, Swart TJ, Pickworth WB. Nicotine delivery capabilities of smokeless tobacco products and implications for control of tobacco dependence in South Africa. Tob Control. 2004 Jun;13(2):186-9. Bartsch H, Spiegelhalder B. Environmental exposure to N-nitroso compounds (NNOC) and precursors: an overview. European Journal of Cancer Prevention 1996;5:11–18. Bertuccio P, Vechia L, Silverman DT, Peterson GM et al .Cigar and pipe smoking, smokeless tobacco use and pancreatic cancer: and analysis from the International Pancreatic Cancer Case. Control consortium (Pan C 4). Annals of Oncology doi:10.1093/annonc/mdg 613. Brunnemann KD, Genoble L, Hoffmann D. N-Nitrosamines in chewing tobacco: An international comparison. J Agric Food Chem 1985;33:1178–1181. Brunnemann KD, Hoffmann D. Decreased concentrations of N-Nitrosodiethanolamine and N- nitrosmorpholine in commercial tobacco products. J Agric Food Chem 1991;39:207–208. Brunnemann KD, Hoffmann D. Smoking and Tobacco Control Monographs. Vol. 2. National Cancer Institute; 1992. Chemical composition of smokeless tobacco products. p. 96–108. Brunnemann KD, Qi J, Hoffmann D. Levels of TSNA in oral moist snuff in the past 30 years and today (Abstract No. 38), In: 58th Tobacco Science Research Conference Proceedings,Winston-Salem, NC, Tobacco Science Research 2004. Boffetta P, Straif K. Use of smokeless tobacco and risk of myocardial infection and stroke: systemic review with meta- analysis. BMJ 2009;b3060 doi:10.1136/brnj.b3060 Bolinder G,Alfredsson L, Englund A and Fair U de. Smokeless tobacco use and increased cardiovascular mortality among Swedish construction workers. Am J Public Health 1994;84: 399- 404. Chu YH, Takakis DN,Wee AG. Smokeless tobacco use and periodontal health in a rural male population. J Periodontal 2010; 81: 848-54. 127

Clutte- Brown J, Mulligan J, Doyle K, Hagan S, Osmolski T, Hojnacki J. Oral nicotine induced an atherogenic lipoprotein profile. Proc Soc Exp Biol Med 1986;182(3):409-413. Djordjevic MV, Brunnemann KD, Hoffmann D. The need for regulation of carcinogenicN- nitrosamines in oral snuff. Food Chem Toxicol 1993;31:497–501. Foulds J, Ramstrom L, Burke M, Fagerström K. Effect of smokeless tobacco (snus) on smoking and public health in Sweden. Tob Control 2003;12:349–359. Hatsukami DK, Severson HH. Oral spit tobacco: addiction, prevention and treatment. Nicotine & Tobacco Research 1999;1:21–24. Hatsukami DK, Lemmonds C, Tomar S. Smokeless tobacco use: Harm reduction or induction approach? Preventive Medicine 2004;38:309–317. Hatsukami DK, Ebbert JO, Feuer RM, Stepanov I, Hecht SS. Changing smokeless tobacco products: new tobacco-delivery systems. American Journal of Preventive Medicine 2007;33(6 Suppl):S368–378. Hecht SS, Rivenson A, Braley KJ, DiBello J, Adams JD, Hoffmann D. Induction of oral cavity tumors in F344 rats by tobacco-specific nitrosamines and snuff. Cancer Research 1986;46:4162–4166. Hergens MP, Ahlbon A, Anderson T, Pershagen G. Swedish moist snuff and myocardial infarction among men. Epidemiology 2005;16 (1):12-16. Hirsch JM, Heyden G and Thilander H. A clinical, histomorphological and histochemical study on snuff- incnduced lesions of varying severity. J Oral Pathol 1982;11:387-398. Hirsch JM, Nilsen R. The Swedish snus and the Sudanese toombak: Are they different? Oral Oncol 1998;34:558–566. Hoffmann D, Djordjevic MV, Brunnemann KD. New brands of oral snuff. Food Chem Toxicol 1991;29:65–68. Hoffmann D, Hoffmann I, El-Bayoumy K. The less harmful cigarette: A controversial issue. A tribute to Ernst L. Wynder. Chem Res Toxicol 2001;14:767–790. Idris AM, Ibrahim SO, Vasstrand EN, Johannessen AC, Lillehaug JR, Magnusson B, Wallstrom M, International Agency for Research on Cancer Tobacco Habits Other than Smoking: Betel Quid and Areca Nut Chewing and Some Related Nitrosamines. Vol. 37. International Agency for Research on Cancer; Lyon: 1985. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. 128

International Agency for Research on Cancer IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 89. International Agency for Research on Cancer; IARC; Lyon: 2007. Smokeless Tobacco and Some Tobacco-Specific Nitrosamines. Javed F, Chatai M, Mehmood A, Almass K. Oral mucosal disordense associated with habitual gutka usage: a review. Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol Endod 2010;109(6):857-864. Jayalekshmi PM, Gangadharan P, Akiba S, Koriyama C and NairRRK. Oral cavity cancer risk in relation to tabecco chewing and bidi smoking among men in Karunagappally, Kerala, India: Karunagappally cohort study. Cancer Sci. 2011;102:460- 467. Kallisching G, Weitkunat R, Lee PN. Systemic review of the relation between smokeless tobacco and non- neoplastic oral diseases in Europe and the United States BMC Oral Health 2008;8:13. Kozlowski LT. Effect of smokeless tobacco product marketing and use on population harm from tobacco use policy perspective for tobacco-risk reduction. American journal of preventive medicine 2007; 33(6 Suppl): S379-86. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia. J Cancer 2000;85:340-346. Macha MA, Matta A, Chauhan SS, Siu KWM and Ralhan R. Guggulsterone target smokes tobacco induced P13K / AKT pathway in head and neck cancer cells. PLos ONE 6 (2): e 14728.doi:10.1371/ journal .pone. 0014728 Martin JS, Beck DT , Gurovich AIN and Braith FW. The acute effects of smokeless tobacco on central aortic blood pressure and wave reflection characteristics Exp Biol Med (Maywood) ,2001;235 (10):1263 -1268. Monten U, Wemnstrom JL, Ramberg P. Periodontal conditions in male adolescents using smokeless tobacco (moist snuff). J Clin Periodontal 2006; 33:863-8.

Offenbacher S. and Weathers DR. Effects of smokeless tobacco on the periodontal, mucosal and caries status of adolescent males. J Oral Pathol 1985:14,169-81. Österdahl B-G, Jansson C, Paccou A. Decreased levels of tobacco-specific N-nitrosamines in moist snuff on the Swedish market. J Agric Food Chem 2004;52:5085–5088. Pandey A, Patni N, Sarangi S et al. Association of exclusive smokeless tobacco 129

consumption with hypertension in an adult male rural population of India. Tobacco induced diseases 2009,5:15. Piono MR, Benowitz NL, Fitzgerald GA et al. Impact of smokeless tobacco products on cardiovascular diseases: implications for policy, prevention, ant treatment. A policy statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122: 1520-1544. Public Health Service The health consequences of using smokeless tobacco: A report of the surgeon general. U.S. Department of Health and Human Service, Centers for Disease Control, Center for Health Promotion and Education, Office on Smoking and Health; Bethesda, MD: 1986. Robertson P.B., Walsh M, Greene J et al. Periodontal effects associated with the use of smokeless tobacco. J Periodontal 1990; 61:438-43. Smokeless tabacco and cancer Q&A. National Cancer Institute Fact Sheet 10/15/ 2010 Smokeless tobacco and cancer Q&A. National Cancer Institute Fact Sheet 4/18/2011 Stepanov, I., Hecht, S.S., Ramakrishnan, S. & Gupta, P.C. Tobacco-specific nitrosamines in smokeless tobacco products marketed in India. Int. J. Cancer. 2005;116:16–19. Stepanov I, Jensen J, Hatsukami D, Hecht SS. Tobacco-specific nitrosamines in new tobacco products. Nicotine Tob Res 2006;8:309–313. Stepanov I, Jensen J, Hatsukami D, Hecht SS. New and traditional smokeless tobacco: comparison of toxicant and carcinogen levels. Nicotine Tob Res 2008;10(12):1773- 1782. Stratton K, Shetty P, Wallace R, et al, eds. Clearing the smoke: assessing the science base for tobacco harm reduction. Institute of Medicine, National Academy of Sciences.Washington DC: National Academy Press, 2001. Sundstron B, Mornstad H, Axell T. Oral carcinomas associated with snuff dipping 1982;11: 245- 251. Tipton DA , Dabbous MK. Effects of nicotine on proliferation and extracellular matrix production of human gingival fibroblasts in vitro. J Periodontal 1995; 66:1056-64. Tomar SL, Winn DM, Swango PA, Giovino Gและ Kleinmam DV. Oral mucosal smokeless tobacco lesions among adolescents in the United States. J Dent Res 1997;76(6):1277-1286. Westman EC. Does smokeless tobacco cause hypertension? South Med J 1995;88(7):716-720.

130

Yatsuya H and Folson R. Risk of incident cardiovascular disease among users of smokeless tobacco in the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Am J Epidermiol 2010;172:600-605. Ye W, Ekstrom AM, Hansson LE, et al. Tobacco, alcohol and the risk of gastric cancer by sub- site and histologic type. Int J Cancer 1999;83:223-229.

131

บทที่4 การตลาดของอุตสาหกรรมยาสูบไร้ควนั

วิกุล วิสาลเสสถ์

ตลาดหลักของอุตสาหกรรมยาสูบไร้ควันอยู่ที่ประเทศสหรัฐอเมริกา และกลุ่มประเทศแถบ สแกนดิเนเวีย ในระยะแรกกลุ่มลูกค้าของยาสูบไร้ควันเป็นเพศชายที่ใช้แรงงาน นักกีฬา และทหาร ในช่วงปี 1964 -1975 ตลาดยาสูบไร้ควันมีขนาดเล็กและยังไม่เติบโต เฉพาะในประเทศสหรัฐอเมริกา มีผู้ใช้ยาสูบไร้ ควันไม่ถึงร้อยละ 5 โดยส่วนใหญ่อายุ 50 ปีขึ้นไป (U.S. Department of Health and Human Services, 1986) ในช่วงต้นของทศวรรษ 1970 อุตสาหกรรมยาสูบไร้ควันเริ่มทําการตลาดโดยรุกหนักในชายวัย 18- 24 ปี (D’Onofrio, 2011) ในระยะต่อมาจากผลของกระแสควบคุมสิ่งแวดล้อมเรื่องควันบุหรี่ การปฏิเสธบุหรี่ของ สังคม และการที่รัฐบาลของประเทศส่วนใหญ่ที่สนับสนุนกฎหมายควบคุมการสูบบุหรี่ในที่สาธารณะ ทําให้ ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันเริ่มกลับมาได้รับความนิยมใหม่ ปัจจัยที่สําคัญคืออุตสาหกรรมบุหรี่ได้ขยายธุรกิจมาที่ ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันด้วย และทําการตลาดเชิงรุกอย่างกว้างขวาง ส่งผลให้ยาสูบไร้ควันมียอดจําหน่าย เพิ่มขึ้นทั่วโลก เฉพาะประเทศสหรัฐอเมริกา ช่วงปี ค.ศ. 2010 - 2012 ประมาณการว่าตลาดยาสูบไร้ควัน เติบโตขึ้นเฉลี่ยร้อยละ 7 ต่อปี (Research and Markets, 2011) ประเทศไทยไม่อนุญาตให้นําเข้ายาสูบไร้ควันเพื่อการจําหน่าย แต่แนวโน้มความนิยมยาสูบไร้ควันที่ เพิ่มขึ้นทั่วโลก จึงมีความจําเป็นที่ผู้เกี่ยวข้องกับการควบคุมการบริโภคยาสูบของประเทศต้องเข้าใจบริบทที่ เปลี่ยนไป และรู้เท่าทันกลยุทธ์การตลาดของอุตสาหกรรมยาสูบ เพื่อเตรียมมาตรการป้องกันการแพร่ระบาด ยาสูบรูปแบบใหม่ และควบคุมการบริโภคยาสูบในประเทศได้อย่างเหมาะสมต่อไป ส่วนแบ่งการตลาดของอุตสาหกรรมยาสูบไร้ควัน moist snuff มีส่วนแบ่งตลาดมากที่สุด (รูปที่ 4.1) ในขณะที่ยาสูบไร้ควัน snus ต้นกําเนิดจาก สวีเดน ได้รับความนิยมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในประเทศแถบสแกนดิเนเวีย ประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา และเวียตนาม (Federal Trade Commission Smokeless Tobacco Report for 2009 and 2010)

132

ท่มาี :

รูปที่ 4.1 ส่วนแบ่งการตลาดตามชนิดของผลิ ิตภณั ฑ์ยาสูบไร้ควันในประเทศสหรฐอเมรั กิ า ข้อมูลในปคี .ศ.2011 กลุ่มอัลเทรีย (Altria Group Inc) มีส่วนแบ่งการตลาดในธุรกิจยาสูบไร้ควันมากที่สุด (ตารางท ี่ 4.1) บริษัทในกลมุ่ อลเทรั ีย ไดแ้ ก่ ฟิลลิป มอร์ริส อินเตอร์เนช์ ั่นแนล ( PMI ), US Smokeless Tobacco Company ( USSTC ) ตารางท ี่ 4.1 สวนแบ่ ่งการตลาดของบริษัทผู้ผลิตยาสูบไร้ควัน ในประเทศสหรัฐอเมริกา ลําดับ บริษัท แชร์ * เครื่องหมายการค้า 1 อัลเทรียกรุ๊ป ( Altria Group Inc ) 56 % Marlboro, Copenhagen, Skoal, บริษัทในเครือ: PMI, USSTC Red Seal, Husky, Cope 2 เรย์โนลด์อเมริกัน(Reynolds American Inc) 31 % Camel, Grizzly, KKodiak บริษัทในเครือ: American Snuff Company 3 สวีดิช แมทช์ ( Swedish Match ) 11 % General, Red Man, Longhorn, Catch, Timber Wolf, 4 สวิชเชอร์ ( Swisher ) 2 % Swisher * ทมี่ า: Swedish Match - Market development, www.swedishmatch.comm

กลยุทธก์ ารตลาดของบุหรี่ไร้ควัน แม้ว่าอุตสาหกรรมยาสูบไร้ควันยืนยันว่าเป็นผลิิตภัณฑ์เพื่อผู้ใหญ่เท่านั้ั้น แต่การสํํารวจทั้ง ระดับประเทศ และท้องถิ่นในประเทศสหรัฐอเมริิกา พบว่ามีการใช้ยาสูบไรคว้ ันมากในกลุ่มเด็กหนุ่ม และวัยรุ่น การตลาดอย่างชาญฉลาดและหนักหน่วงเป็นปัจจัยหลักที่ทําให้เกิดการขยายตัวของยาสููบไร้ควันไปถึงเดึ ็กและ เยาวชน รายละเอียดการทําตลาดของอุตสาหกรรมยาสบู ไร้ควันมีกลา่ วถึงในเอกสาารทั้งของอุตสาหกรรม ยาสูบ วารสารธุรกิจ ข่าว และ สงิ่ ตีพิมพ์ทางสาธารณสุข (D’Onofrio, 2011)

133

การตลาดยาสูบไร้ควันของบริษัทฟิลลิป มอร์ริส (Philip Morris Company) ในปี ค.ศ. 1989 จากการเฝ้าสังเกตและเก็บข้อมูลรายงานของบริษัทยาสูบไร้ควันที่ใหญ่ที่สุดของ สหรัฐอเมริกา ( US Smokeless Tobacco Company : USSTC ) ถึงรายละเอียดทางประชากรศาสตร์ที่ เกี่ยวข้องกับการใช้ยาสูบไร้ควัน โดยให้ความสําคัญกับผู้ใช้รายใหม่ บริษัทฟิลลิป มอร์ริส ตั้งคําถามว่า “จะ ขยายตลาดไปที่ผู้หญิงหรือกลุ่มวิชาชีพได้หรือไม่?” และ “ มีโอกาสที่จะขยายตลาดไปสู่สากลได้หรือไม่?” (Teitelbaum, 1989) ในปี ค.ศ. 1993 ขณะที่กลุ่มผู้ใช้ยาสูบไร้ควันส่วนใหญ่คือชายวัยทํางานใช้แรงงาน แต่ประธานบริหาร สูงสุด ของบริษัทฟิลลิป มอร์ริส นายวิลเลียม แคมป์เบลล์ ประกาศว่าจะทําการขยายตลาด moist snuff ไปยัง 3 กลุ่มเป้าหมายคือ 1) ชายหนุ่มวัยเยาว์ให้เลือกยาสูบไร้ควันชนิดเปียกมากกว่าชนิดใบแห้ง 2) นักศึกษาชาย ให้เลือกยาสูบไร้ควันมากกว่าบุหรี่ และ 3) ผู้สูบบุหรี่เปลี่ยนมาใช้ยาสูบไร้ควันหรือใช้ทั้งสองชนิด (Lembo, 1993) ในเอกสารแผนของผู้จัดการฟิลลิป มอร์ริส ปี ค.ศ. 1992 (Lembo, 1992) นายหลุยส์ เลมโบ กล่าวถึงรายงานของนักวิเคราะห์อุตสาหกรรมว่า ยาสูบไร้ควันขยายฐานไปยังกลุ่มชายที่มีการศึกษา USSTC ทราบดีว่าการเพิ่มเขตปลอดบุหรี่ และประเด็นโต้แย้งเกี่ยวกับสุขภาพเรื่องการสูบบุหรี่กับสิ่งแวดล้อม เป็น ปัจจัยสําคัญที่เปลี่ยนลักษณะประชากรผู้ใช้ยาสูบไร้ควันไปในทิศทางที่ดีขึ้น โดยประมาณว่าร้อยละ 50 ของ ลูกค้าเป็นผู้สูบบุหรี่อยู่เดิมซึ่งอาจจะใช้ moist snuff เมื่อไม่สะดวกหรืออยู่ในที่ห้ามสูบบุหรี่ ลูกค้าของ moist snuff มีอายุน้อยลง การศึกษาดีขึ้น ความเป็นชนบทลดลง และรายได้มากขึ้น นอกจากนี้ยังมีรายงานจาก สมาคมกรีฑาแห่งชาติ ( National Collegiate Athletic Association: NCAA ) ว่ามีการใช้ยาสูบไร้ควันเพิ่ม อย่างมาก ในนักกีฬาทุกประเภทตั้งแต่ปีค.ศ. 1985 – 1988 แสดงว่ายาสูบไร้ควันมีภาพลักษณ์ที่ดีขึ้นในกลุ่ม ชายหนุ่มอายุน้อยและมีการศึกษา ตลอดทศวรรษ 1990 การเพิ่มเขตปลอดบุหรี่ในสถานที่ทํางาน และการ เปลี่ยนวัฒนธรรมการสูบบุหรี่ ช่วยขยายฐานลูกค้ายาสูบไร้ควัน เดือนกันยายน ค.ศ.2008 ฟิลลิป มอร์ริสได้ซื้อกิจการบริษัทยาสูบไร้ควันที่ใหญ่ที่สุดของสหรัฐ USSTC (USA Today, 2008) เดือนกุมภาพันธ์ ค.ศ.2009 ฟิลลิป มอร์ริส อินเตอร์เนชันแนล ( PMI ) ได้ประกาศร่วมทุนครึ่งหนึ่งกับ สวีดิชแมทช์ บริษัทยาสูบไร้ควันใหญ่ที่สุดในสแกนดิเนเวีย เพื่อใช้กลไกและฐานการตลาดของ PMI ในการส่ง snus ออกไปจําหน่ายในประเทศสหรัฐอเมริกาและทั่วโลก โดยในปี ค.ศ. 2011 ฟิลลิป มอร์ริส ทดสอบตลาด snus ยี่ห้อ General ในประเทศไต้หวันและแคนาดา และยี่ห้อ Parliament ในประเทศรัสเซีย (Thomson Reuters, 2011)

134

การตลาดยาสูบไร้ควันของบริษัทเรย์โนลด์ อเมริกัน อาร์เจ เรย์โนลด์ ( RJR ) ทําการสํารวจตลาด และสัมภาษณ์ความเห็นเกี่ยวกับเครื่องหมายการค้าใน ผู้ใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเปียกที่สูบและไม่สูบบุหรี่ เพื่อหาความต้องการของลูกค้าและทําความเข้าใจพฤติกรรม การซื้อ moist snuff ของผู้บริโภค ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 RJR ยังคงให้ความสําคัญกับชายผิวขาว การศึกษาน้อย สถานะทางสังคมและเศรษฐกิจระดับล่าง (Fact sheet Reynolds American Inc rating agency review, 2006) ในปี ค.ศ. 2006 RJR มองว่ายาสูบไร้ควันชนิดเปียกเป็นทางเลือกทดแทนบุหรี่ที่ได้รับการยอมรับ เนื่องจากผู้บริโภคเข้าใจว่าเสี่ยงต่อสุขภาพน้อยกว่า มีกฎหมายควบคุมน้อยกว่า และราคาถูกกว่าบุหรี่ มีการ ขยายฐานลูกค้าได้มาก ซึ่งลูกค้าส่วนใหญ่ใช้ทั้งบุหรี่และยาสูบไร้ควัน โดยในเดือน พฤษภาคม ค.ศ. 2006 ได้ ทําการทดสอบตลาดผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน Camel Snus ในเมืองพอร์ตแลนด์ รัฐโอเรกอน และ เมือง ออสติน รัฐเท็กซัส โดยทําการ ตลาดแบบตรงถึงลูกค้าตามบาร์และไนต์คลับ ผู้ที่ต้องการเข้าร่วมกิจกรรม ส่งเสริมการขายและรับข่าวสารจากบริษัท จะได้รับแจกผลิตภัณฑ์ Camel Snus ฟรี 2 กระป๋อง (Fact sheet. RJ Reynolds test markets, 2006) โดยต้องแจ้งอายุจริง ส่วนมากแสดงด้วยใบขับขี่ ซึ่งจะถูกบันทึกรายชื่อ ไว้เพื่อส่งคูปองหรือเอกสารส่งเสริมการขายให้ต่อไป ในปี ค.ศ. 2007 ซูซาน ไอวี่ ประธานและผู้บริหารสูงสุด ( CEO ) ของบริษัทเรย์โนลด์อเมริกัน ซึ่งเป็น บริษัทแม่ของ RJR ประกาศตัวว่าเป็นบริษัทที่ทําธุรกิจยาสูบทุกประเภท นายดาอัน เดเลน ผู้บริหาร RJR ประกาศว่า ยี่ห้อ Camel ไม่ใช่สําหรับเฉพาะบุหรี่อีกต่อไป (Reynolds American Inc. Analysts day presentation webcast, 2007) และกล่าวถึงกลยุทธ์การตลาดแบบ “Consumer experience marketing” ใช้คําพูดบอกเล่าประสบการณ์แบบปากต่อปาก ถึงผู้บริโภคตามร้านค้าปลีก บาร์ ไนต์คลับ ซึ่งเปิดโอกาสให้ บริษัทได้สนองตอบข้อเสนอแนะจากผู้บริโภคด้วย นายดาอัน เน้นว่า Camel Snus ได้รับความสนใจจากผู้ สูบบุหรี่ส่วนใหญ่ โดยเฉพาะผู้อายุต่ํากว่า 30 ปี และผู้หญิง จากในอดีตที่ผู้หญิงใช้ยาสูบไร้ควันไม่ถึงร้อยละ 10 เพิ่มเป็นร้อยละ 15 ในปี ค.ศ. 2006 แผนการตลาดต่อไปจะทําให้ลูกค้าพบเห็นเครื่องหมายการค้า Camel และเครื่องหมายการค้าอื่นๆของ RJR ที่ร้านค้าปลีกให้มากขึ้น โดยการติดตั้งป้ายและป้ายไฟ การเปลี่ยน รูปแบบบรรจุภัณฑ์ การตั้งตู้แช่เย็นเพื่อให้ Camel Snus แตกต่างจากยาสูบไร้ควันชนิดเปียก (Reynolds American Inc. 3rd quarter earnings conference call, 2007) อาร์เจ เรย์โนลด์ ( RJR ) แถลงว่าประสบความสําเร็จมากที่สุดในการเคลื่อนกลุ่มผู้บริโภคบุหรี่ให้หัน มาใช้ยาสูบไร้ควันแทนในอาคารปิดและทําให้การบริโภคบุหรี่ลดลง 3.5% โดยอ้างว่าความนิยมยาสูบไร้ควันที่ เพิ่มขึ้นมาจากการโฆษณาและรูปแบบบรรจุภัณฑ์ที่พัฒนาขึ้น ทั้งสองส่วนเป็นกลยุทธ์การตลาดที่สําคัญของ Camel Snus ในปัจจุบัน Camel Snus ติดอันดับ1 ใน10 ยาสูบไร้ควันยี่ห้อที่ขายดีที่สุดในสหรัฐฯ ปี ค.ศ. 2011 (Delnevo และคณะ, 2012) การตลาดของ RJR เปลี่ยนกลุ่มผู้บริโภคยาสูบไร้ควันจากผู้ใช้แรงงาน คนชนบท ไปเป็นกลุ่มคนเมือง ที่มีการศึกษา มีรายได้มากขึ้น แม้ว่าจะใช้กลยุทธ์การตลาดพื้นฐาน เช่น แจกตัวอย่างสินค้า จัดกิจกรรม ส่งเสริมการขาย แจกตั๋ว แจกคูปองส่วนลด เช่นเดิม แต่เปลี่ยนสถานที่จัดกิจกรรม จากการแข่งขันขี่ม้าต้อน

135

ฝูงปศุสัตว์ กิจกรรมกีฬา กิจกรรมรถแข่ง ไปเป็็นกิจกรรมในสถานที่จัดดนตรีคอนเสิิร์ตและไนต์คลับแทน (Adrienne และ คณะ, 2010)

กฎหมายควบคุมการตลาดของยาสบไรู ้ควนในั สหรัฐอเมริกา สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา ได้รวมผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้คว้ ันไว้ใน กฎหมายควบคุมยาสูบและปองก้ ันการสูบบุหรี่ในครอบครวั ( Family Smoking Preveention and Tobacco Control Act) เพื่อปอ้ งกันเยาวชนบริโภคยาสูบ ควบคุมส่วนประกอบ ควบคุมการตลาาด และการจาํ หน่ายทั้ง บุหรี่และยาสูบไร้ควัน ตั้งแต่วันที่ 22 มิถุนายน ค.ศ.2010 (Food and Drug Administration, 2010) การ ควบคุมการตลาดยาสบู ไร้ควัน ได้แก ่ - ห้ามโฆษณาผ่านสื่อสาธารณะ สื่อกลางแจ้ง ห้ามใช้เครื่องหมายการค้าบนสินค้าอื่นๆ ( รปทู ี่ 4.2 ) - ห้ามสนับสนุนการจัดงานกิจกรรมิ - ต้องจําหน่ายกับตัวบุคคล หามจ้ ําหน่ายผ่านเครื่องจาํ หน่ายอัตโนมัตั ิ ( vending machines ) หรือ ห้ามการจําหน่ายแบบบรกิ ารตนเอง ( self-service displays) ยกเว้นในสถานที่อํานวยความสะดวก สําหรับผู้ใหญ่เท่านั้น - ห้ามจําหน่าย จ่ายแจก ผลตภิ ัณฑ์ที่ไม่ใช่ยาสูบแต่แสดงตราเครื่องหมายการค้าของผลิตภัณฑยาส์ ูบ

รูปท่ ี 4.2 การควบคุมการตลาดของยาสูบไร้ควัน ในประเทศสหรัฐอเมริกา

กลยุทธ์การตลาดของยาสบู ไร้ควันได้ถูกพัฒนา เพื่อหลีกเลี่ยงการควบคุมของกฎฎหมายโดย - การส่งเสริมการขายที่ร้านค้าปลีก การโฆษณาที่จุดขายเป็นกลยุทธ์การตลาดทอี่ ุตสาหกรรมยาสูบให ้ ความสําคัญอยางมาก่ ซึ่งมีรายละเอียดแสดงในเี อกสารภายในของบริษัท (Lavack และ Toth, 2006) - การลดราคาเพื่อส่งเสริมการขาย งบการตลาดรายปีของบรี ิษัทยาสูบไรคว้ ันส่วนใหญ่รอยล้ ะ 57 ใช ้ ในการลดราคา โดยจายตรงให่ ้กับร้านค้ ้าปลีกเพื่อลดราคาใหื ผ้ ู้บริโภค ในนปีค.ศ. 2011 พบว่ายาสูบไร้ควันที่มี ยอดขายสูงสุด 10 อนั ดับแรก เกือบครึ่งหนึ่งเป็นยาสูบไร้ควันย่หีี ้อที่ลดราคา (Delnevo และคณะ, 2012) - การชูรสผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้คว้ ัน นับเป็นแผนการตลาดรองของอุตสาหกรรมยาสสูบไรู ้ควัน ในขณะท ี่

136

สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาห้ามการชูรสผลิตภัณฑ์บุหรี่ซิกาแลต ยกเว้น รสเมนทอล แต่ไม่ห้ามการชูรสผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน ในช่วงปีค.ศ. 2005 -2011 พบว่ายอดจําหน่ายยาสูบไร้ ควันชูรส เติบโตขึ้นร้อยละ 72.1 (Delnevo และคณะ, 2012) - การสื่อสารและโฆษณายาสูบไร้ควัน โดยชูประเด็นหลัก ( Key message) เพื่อเป็นทางเลือกทดแทน การสูบบุหรี่ และการใช้ในอาคารปิด (Adrienne และคณะ, 2010)

กลยุทธ์การโฆษณาและส่งเสริมการขาย

ก่อนทสี่ ํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาประเทศสหรฐอเมรั กาิ จะออกกฎหมายควบคุมการ โฆษณายาสูบไร้ควัน เป็นช่วงที่อุตสาหกรรมยาสูบไร้ควันใช้สื่อโฆษณาอย่างอิสระ การศึกษาการโฆษณายาสูบ ไร้ควันในนิตยสารที่มีผู้อ่านวยั 12 -17 ป ี เป็นเวลา 10 ป ี ระหว่างปี ค.ศ. 1993 – 2002 พบว่า มการใชี ้จ่าย งบมากกว่า 107 ล้านเหรียญในนิตยสาร 17 ฉบับที่เปนท็ ี่นิยมของหนุ่มสาว เช่น Motor Trend, Rolling Stone และ Sports Illustrated (Margaret และคณะ, 2008) ในป ี ค.ศ. 2006 บริษัทยาสูบไรคว้ ันยักษ์ ใหญ่ 5 แห่งใชงบถ้ ึง 354.1 ล้านเหรียญอเมริกันเพื่อโฆษณาและส่งเสรมการขายิ เพิ่มขึ้นจากปี 2005 ถึง 100 ล้านเหรียญ และเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องเป็น 547.9 ล้าน ในปี ค.ศ. 2008 (Federal Trade Commission Smokeless Tobacco Report for 2009 and 2010) ค่าใช้จ่ายในการโฆษณาและส่งเสริมการขายโดยรวม ลดลงเล็กน้อยตั้งแต่ปี ค.ศ. 2009 แต่มีบางรายการกลับเพิ่มขึ้นอย่างมากและต่อเนื่อง คือ การให้รางวัล ของ แถม ที่ร้านค้าปลีก ค่าใช้จ่ายในสถานบันเทิงสาธารณะสําหรับผู้ใหญ่ การแจกคูปอง (ตารางที่ 4.2 )

ตารางที่ 4.2 ค่าใช้จ่ายของบริษัทยาสูบไร้ควันเพื่อโฆษณาและส่งเสรมการขายิ ประเทศสหรัฐฯ ปี 2006 - 2010

รายการ 2006 2007 2008 2009 2010 เปลี่ยน นิตยสาร Magazines $16,591,000 $13,913,173 $17,121,980 $7,866,333 $11,110,920 + สื่อกลางแจ้ง Outdoor $166,000 $334,000 $219,000 $980,000 $386,000 - ไดเร็คเมล Direct Mail $9,574,000 $12,205,426 $7,578,568 $9,607,007 $8,891,589 - โฆษณาที่จุดจําหน่าย $20,824,000 $29,318,474 $55,294,980 $55,123,380 $45,547,830 - ลดราคา $203,692,000 $249,509,598 $324,647,400 $160,255,600 $94,994,150 - รางวัลส่งเสริมการขาย -ร้านค้าปลีก $3,731,000 $5,349,323 $6,415,563 $24,106,440 $41,497,110 + รางวัลส่งเสริมการขาย – ผู้ค้าส่ง $9,047,000 $12,382,780 $18,577,976 $40,548,160 $51,253,070 + รางวัลส่งเสริมการขาย - อื่นๆ N/A N/A N/A N/A $54,674 + ตัวอย่างสินค้า $41,979,000 $35,113,367 $29,935,510 $39,720,340 $21,033,310 - สถานบันเทิงสาธารณะ เฉพาะผู้ใหญ่ $0 N/A $14,300,000 $22,263,000 $32,432,000 + สถานบันเทิงสาธารณะ ทั่วไป $144,000 N/A N/A N/A N/A - อุปถัมภ์ สปอนเซอร์ N/A $10,462,200 $9,319,000 $10,505,000 N/A -

137

คูปอง ลดราคา ของแถม $16,133,000 $15,451,687 $29,473,550 $31,221,7330 $34,490,620 + ของแถมให้ร้านค้าปลีก– ยาสูบไร้ควัน $12,047,000 $8,496,586 $10,464,260 $28,734,1880 $44,144,000 + ของแถมให้ร้านค้าปลีก –ไม่ใช่ยาสูบ $1,406,000 $626,122 $4,513,724 $2,504,3008 $4,116,402 + เวปไซต์ของบริษัท $891,000 $3,109,935 $2,084,642 $6,121,145 $8,524,455 + อินเทอร์เน็ต็ $944,000 $2,050,000 $2,538,000 $2,290,0000 $1,344,000 - อื่นๆ - หนังสือพิมพ์, วิทยุ, การ $16,920,000 $12,917,397 $11,802,426 $36,752,4110 $38,367,468 + ทดลองตลาด, การออกสินค้าพิเศษ กีฬาและการแข่งขันกีฬา $16,912,000 $17,903,200 $14,647,590 $15,191,0000 $9,030,000 - รวม $354,123,000 $411,239,067 $547,873,100 $492,104,1000 $444,248,600 - ที่มา: Feederal Trade Commission Smokeless Tobacco Report for 2009 and 22010

ตัวอย่างการตลาดของยาสูบไร้ควนั

รูปท ี่ 4.3 การโฆษณาผ่านนตยสาิ ร รูปท ี่ 4.4 การพฒั นาบรรจุภณั ฑ์ การฉลองครบรอบ 75 ปี ของ Skoal บนหน้าปก Skoal Bandits ใชช้้กระป๋องยาสบรูู ูปกลม นิตยสารเพลย์บอย ฉบับเดือนมกราคม ค.ศ. 2009 ช่วยให้ผู้บริโภคจดจําง่าย สร้างภาพลกั ษณ์การมี การห้ามโฆษณายาสูบไร้ควันผ่านหนังสือพิมพ์์ ยาสบู กระป๋องกลมไว้ในกระเปา๋ หลังของกางเกงยีนส์ และนิตยสารในสหรัฐฯ เริ่มเมื่อกลางปี ค.ศ. เป็นสญลัั ักษณแส์ ดงความเป็นชายหนุ่ม (Adrienne 2010 และ คณะ, 2010)

138

รูปทู ี่ 4.4 การลดราคา เป็นกลยุทธ์การตลาดที่ อุตสาหกรรมยาสูบไร้ควันใช้ในการ ส่งเสริมการขาย

รูปที่ 4.5 การชูรสยาสบไรู ้ควัน เป็นกลย็ ุทธ์การรตลาดที่ดึงดดู ใจให้เยาวชนสนใจบริโภคยาสูบไร้ควัน

a

b c

139

การชูประเดนการโฆ็ ษณาหลัก ส่งเสริมการใช้ในนเขตปลอดบุหร ี่ a) Marlboro Snus ส่งเสริมการใช้ในที่ห้ามมสูบบุหรี่ เชน่ บนเครองบื่ นิ โดยสาร b) Camel Snus ส่งเสริมการใช้ในทที่ ํางาน เช่น ระหวา่ งการประชุม c) Skoal Snus ส่งเสรมการิ ใช้ในทที่ างานํ

รปู ท ี่ 4.6 การโฆษณาที่จุดขาย ปา้ ยไฟ และ ตแู้ ช่ “Camel Snus” ที่ร้านคาปล้ ีก

การตลาดยาสบไรู ้ควันในประเทศไทย โรงงานยาสูบ กระทรวงการคลัง เคยขออนุญาตนําเขํ ้ายาสูบไร้คว้ ันภายใต้ชื่อ “ ยาสูบประเภทอม หรือเคี้ยว “ จากกรมสรรพสามิต ในช่วงปีพ.ศ.2533 – 2535 เพียง 3 ปี ( ตารางที่่ ี 4.3 ) หลังจากนั้น กระทรวงสาธารณสุข ได้มีหนงสั ือถึงปลึ ัดกระทรวงการคลัง ท ี่ สธ. 0245/ 126 ลงวนั ท ี่ 3 กรกฎาคม พ.ศ. 2535 เรืื่องขอให้งดอนุญาตการนาํ เข้าบุหรี่ไร้ควันั และกระทรวงการคลังมีหนังสอื ตอบกลับ เลขที่ กค 0704/39154 ลงวันท่ ี 4 กันยายน พ.ศ. 2535 เรื่อง งดการอนุญาตนําเข้ายาเค้ ี้ยว โดยมอบนโยบายให้กรม สรรพสามิต งดการอนุญาตนําเข้ามาจําหน่ายและไม่อนญาตใุ ห้มีการผลิตในประเทศ ตารางท ี่ 4.3 ยาสูบประเภทเคี้ยว ท่ขอนีี ําเข้า ของโรงงานยาสบูู ที่ ตรา / ยี่ห้อ จํานวน กิโลกรมั ( ตามป ี พ.ศ.) 2533 2534 2535 1 Copenhagen Tobacco Products 95 81 72 2 Skoal Long Cut Straight 37 27 32 3 Skoal Wintergreen 50 32 4 Skoal Bandits Mint 4 รวม 132 162 136 ที่มา: นพ.หทัย ชิตานนท์ ในเอกสารวิชาการ “ การห้ามนําเข้า ผลิต และจําหน่ายบุหรีี่ไร้ควัน ” (หทัย ชิตา นนท์, 2555)

จนถึงปัจจุบนั ยังไม่มีผู้ไดร้ ับอนั ุญาตใหน้ ําเข้ายาสูบไร้คว้ ันเข้ามาจาํ หน่ายในประเทศไทย การมีไว้เพื่อ จําหน่ายจึงถือว่าผิดกฎหมายลักลอบนําเข้า และหลบเลี่ยงภาษี อย่างไรก็ตาม ในยคุ การสื่อสารไรพรมแดน้้

140

ผู้บริโภคในประเทศไทยสามารถสั่งซื้อยาสื บไรู ้ควันผั ่านสื่อออนไลน์จากทั่วโลก จากการรสืบค้นทางอนิ เตอร์เน็ต เฉพาะหน้าภาษาไทย ในช่วงเดือนธันวาคม พ.ศ. 2555 พบการโฆษณาขายยาสูบไร้ควันั แนะนาํ แหล่งที่ซื้อ และแนะะนําวิธีใช้ยาสบู ไร้ควัน ในหลายเว็บไซต์ อาท ิ

1) โฆษณาขายยาสูบไร้ควัน 1.1 ) ที่ www.cigardd.com

1.2) ที่ http://siambit.org/market.php?action=viewtopic&topicid=39

1.3) ท ี่ http://www.facebook.com/cigarddshop

141

2) แนะนําแหล่งจาํ หน่าย 2.1 ท ี่ http://www.thailand-to-do.com/language/th/where-to-buy-chewing-tobacco-in-thailand/

2.2 ท ี่ www.Bangkokdiaries.com/2010/06/24/finding-snus-in-bangkokk/

142

3) แนะนําผลตภิ ัณฑแ์ ละวิธีใช้ ท ี่ http://www.arunsawat.com/board/index.php?topic=1384.0

การตลาดของอุตสาหกรรมยาสูบในเอเชีย ตลาดหลักของยาสูบไร้ควนัั ในเอเชียอยู่ทู ี่ประเทศอนิ เดีย มีการใช้ยาสูบไรค้ วันแบบพื้นเมืองอย่าง แพร่หลาายมานาน เป็นยาสูบชนิดเคี้ยว ซึ่งสวน่ ใหญ่มีการชรู สด้วย ได้แก ่ gutka, zardaa, khaini และ mawa (รูปที่ 4.7) ยาสูบไร้ควันชนิด Gutka ได้รับความนิยมมากท่สีี ุด มีสัดส่วนการตลาดร้อยละ 80 ของยาสูบไร้ ควันทั้งหมด ทนี่ ิยมรองลงมาคือ zarda

143

บริษัทยาสบู ไรคว้ ันทใี่ หญท่ ี่สดในอุ ินเดีย คือ Dhariwal Industries Ltd เป็็นบริษัทท้องถิ่นผู้ผลิต RMD Gutkha ซึ่งเก่าแก่ที่สุด และมีสี ่วนแบงกา่ รตลาดร้อยละ 13 ในป ี 2010 ส่วนแบ่งการตลาดของยาสูบ ไร้ควันในอินเดีย ร้อยละ 34 เป็นของบริษทั ท้องถิ่นขนาดใหญ ่ 5 แห่งรวมกัน ที่เหลอื เป็นของ ภาคอุตสาหกรรมครัวเรือนหรือโรงงานขนาดเล็ก และอุตสาหกรรมยาสบไู ร้คว้ ันของประเทศตะวันตก ยาสูบไร้ควนั ยังไม่ได้รับความนิยมในประเทศแถบเอเชียตะวันออก เช่น ปรระเทศญปี่ ุ่น เกาหลีใต้ สาธารณรัฐประชาชนจนี ไต้หวัน อินโดนีเซีย และห้ามนาเขํ า้ ในประเทศสงคโปริ ์ และ เขตการปกครองพิเศษ

ฮ่องกง (Euromonitor International, 2012)

รูปที่ 4.7 ยาสบไู ร้คว้ ันชนิดเคี้ยยวยี่ห้อต่างๆ ที่จําหน่ายในนประเทศอินเดีย

สรุป อุตสาหกรรมยาสูบไร้ควัน ทําการตลาดอย่างหนักในกลุ่มผู้สูบบหุ รี่ กระตุ้นให้้เกิดการใช้ทงั้ บุหรี่และ ยาสูบไรค้ วันร่วมกัน โดยส่งเสริมใหใช้ ้ยาสบไรู ้ควันทดแทนบหุ รี่ในสถานทหี่ ้ามสูบบุหร ี่ และทําการตลาดเพื่อ ดึงดูดให้เยาวชนสนใจใช้ยาสบไรู ้ควันั โดยการชููรสยาสูบไร้ควนัั การพัฒนารสชาตใิ หมม่่ๆ การลดราคา และ ออกแบบบรรจุภัณฑท์ ่สวยงามี ในประเทศที่ควบคุมการตลาดและการโฆษณาผ่านสื่อสาธารณะ อุตสาหกรรม ยาสูบไรค้ วันจะใช้กลยทธุ ์การตลาดเน้นส่งเสริมการขายทรี่ ้านค้าปลีก เช่น การโฆษณาที่จุดขาย การลดราคา การขายตรงในสถานบันเทิง เช่น บาร์ ไนต์คลับ และ การโฆษณาผ่านสอื่ ออนไลน์

144

บรรณานุกรม

Delnevo CD, Wackowski OA, Giovenco DP, et al. Examining market trends in the United States smokeless tobacco use: 2005–2011. Tob Control tobaccocontrol-2012-050739 Published Online First: October 31, 2012. D’Onofrio CN. Marketing Smokeless Tobacco: Implications for Preventive Education. In: Smoking and Tobacco Control Monographs. Monograph 2: Smokeless Tobacco or Health: An International Perspective, 2011, p. 247-256. Available at http://cancercontrol.cancer.gov/tcrb/monographs/2/m2_5.pdf Accessed December 10, 2012. Euromonitor International. Smokeless tobacco market research. Available at: http://www.euromonitor.com/smokeless-tobacco Accessed October 25, 2012. Fact sheet Reynolds American Inc rating agency review February 3, 2006. RJ Reynolds. Bates no. 534250152/0206. Available at: http://legacy.library.ucsf.edu/tid/kks27a00. Accessed July 10, 2012. Fact sheet. RJ Reynolds test markets innovative smokeless tobacco product: Camel snus. May1, 2006. RJ Reynolds. Bates no. 525006622. Available at: http://legacy.library.ucsf.edu/tid/xrv27a00 Accessed July 10, 2012. Federal Trade Commission Smokeless Tobacco Report for 2009 and 2010. Available at: http://www.ftc.gov/os/2009/08/090812smokelesstobaccoreport.pdf Accessed Jan 9, 2013. Food and Drug Administration. Regulations restricting the sale and distribution of cigarettes and smokeless tobacco to protect children and adolescents. Final rule. Federal Register, 75, 13225 – 13232, 2010. Available at: http://www.gpoaccess.gov/ Accessed October 25, 2012. Lavack AM, Toth G. Tobacco point-of-purchase promotion: Examining tobacco industry documents. Tob Control 2006;15:377–384. Lembo L. Smokeless tobacco industry analysis. July 31, 1992. Philip Morris. Bates no. 2046710510/0521. Available at: http://legacy.library.ucsf.edu/tid/wpt92e00. Accessed December 27, 2012. Lembo L. Smokeless tobacco industry analysis. June 25, 1993. Philip Morris. Bates no. 2040175207/5227. Available at: http://legacy.library.ucsf.edu/tid/jsj92e00. Accessed December 10, 2012.

145

Mejia AB, Ling PM. Tobacco Industry Consumer Research on Smokeless Tobacco Users and Product Development. Am J Public Health 2010;100:78-87. Morrison MA, Krugman DM, Park P. Under the radar: smokeless tobacco advertising in magazines with substantial youth readership. Am J Public Health 2008;98 (3):543– 548. Research and Markets: Global Smokeless Tobacco Market Report: 2010 Edition. Business Wire Dublin February 17, 2011. Available at: http://www.researchandmarkets.com/research/9b3648/global_smokeless_t Accessed December 10, 2012. Reynolds American Inc. Analysts day presentation webcast November 19, 2007. Available at: www.reynoldsamerican.com/Newsroom/.%5Ccommon%5CViewPDF.aspx?postID=1254 Accessed December 10, 2012 Reynolds American Inc. 3rd quarter earnings conference call. 2007. Available at: http://www.reynoldsamerican.com/Newsroom/.%5Ccommon%5CViewPDF.aspx?postI D=1252 Accessed October 25, 2012. Swedish Match - Market development: Market for Snus and snuff. Available at: http://www.swedishmatch.com/en/Our-business/Snus-and-snuff/Market- development/ Accessed December 9, 2012. Teitelbaum S. Tobacco historical review. August 1, 1989. Philip Morris. Bates no. 2072005108/5121. Available at: http://legacy.library.ucsf.edu/tid/htg08d00. Accessed December 9, 2012. Thomson Reuters Q3 2011 Swedish Match AB Earnings Conference Call, October 26, 2011. Available at: http://www.swedishmatch.com/Documents/Transcripts/SWMA_ST- Transcript-2011-10-26T12_00.pdf Accessed October 25, 2012. USA Today. Marlboro man goes smokeless, buys Skoal - maker UST for $10B. September 8, 2008. Available at: http://usatoday30.usatoday.com/money/industries/manufacturing/2008-09-08- altria-ust_N.htm Accessed October 25, 2012. U.S. Department of Health and Human Services. Prevalence and Trends of Smokeless Tobacco use in The United States. A Report of the Advisory Committee to the Surgeon General 1986. Available at: http://profiles.nlm.nih.gov/ps/access/NNBBFF.pdf Accessed December 10, 2012. หทัย ชิตานนท์ การห้ามนําเข้า ผลิต และจําหน่ายบุหรี่ไร้ควัน ศูนย์วิจยและจั ัดการความรู้เพื่อการ ควบคุมยาสูบ ( ศจย.) กรุงเทพ; เจริญดีมั่นคง: 2555. p.3.

146

บทที่ 5 กฎหมายและระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับยาสบไรู คว้ นั (Regulations and law) วิกุล วิสาลเสสถ์

การให้ข้อมูลข่าวสารพิษภัยยาสูบแก่สาธารณะ เป็นมาตรการที่สําคัญอย่างหนึ่งในการควบคุมการ บริโภคยาสูบ แต่การป้องกันที่ดีที่สุดคือการใช้มาตรการทางกฎหมาย เนื่องจากธุรกิจยาสูบมีมูลค่าทาง เศรษฐกิจมหาศาล การควบคุมการบริโภคยาสูบโดยอาศัยความร่วมมือและความสมัครใจจากภาคธุรกิจยาสูบจึง เป็นไปได้ยากยิ่ง ในทางตรงกันข้าม อุตสาหกรรมยาสูบกลับพยายามที่จะออกผลิตภัณฑ์รูปแบบใหม่ เพื่อ ส่งเสริมการขาย และขยายตลาดยาสูบให้ครอบคลุมประชากรเพิ่มขึ้น

การออกกฎหมายเพื่อควบคุมยาสูบไร้ควัน มีหลักการและเหตุผลเพื่อรักษาสุขภาพของประชาชน เช่นเดียวกับการควบคุมบุหรี่ แต่เนื่องจากการสูบบุหรี่ฝังรากลึกมาช้านานในสังคมรวมถึงมีผลต่อระบบเศรษฐกิจ ของหลายประเทศ การห้ามสูบบุหรี่อย่างสิ้นเชิงจึงยังไม่สามารถกระทําได้ ดังนั้น ในประเทศที่ไม่เคยมีการผลิต จําหน่าย และบริโภคยาสูบไร้ควันมาก่อน การออกกฎหมายห้ามใช้ยาสูบไร้ควัน น่าจะได้รับการยอมรับและ ประสบความสําเร็จได้ง่ายกว่าประเทศที่มีการใช้ยาสูบไร้ควันมาก่อนแล้ว องค์การอนามัยโลกได้ให้คําแนะนําแก่ ประเทศสมาชิกที่ไม่เคยมีการบริโภคยาสูบไร้ควันมาก่อน ควรป้องกันไม่ให้มีการนําเข้าไปในประเทศ และควรมี มาตรการห้ามการผลิต การนําเข้า หรือจําหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน เพื่อหยุดยั้งอันตรายจากการบริโภค ยาสูบประเภทนี้ ส่วนในประเทศที่มีการบริโภคอย่างแพร่หลายแล้ว ควรเร่งให้มีมาตรการห้ามหรือควบคุม การจําหน่ายให้จํากัดอยู่เฉพาะในท้องถิ่นเท่านั้น ไม่ให้แพร่หลายออกไป และเน้นป้องกันการเริ่มใช้ในเยาวชน มาตรการทางกฎหมายเพื่อควบคุมยาสูบไร้ควัน ประกอบด้วย - การห้ามผลิต ห้ามนําเข้า ห้ามจําหน่าย - การเพิ่มภาษียาสูบไร้ควัน - การควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน เช่น ห้ามจําหน่ายให้เยาวชน ห้ามโฆษณาทุกรูปแบบ การบังคับใช้ คําเตือนบนฉลากผลิตภัณฑ์

กรอบอนุสัญญาว่าด้วยการควบคุมยาสูบขององค์การอนามัยโลก ( WHO FCTC ) เป็นข้อผูกพันทางกฎหมาย เกิดจากความร่วมมือของประเทศสมาชิกองค์การอนามัยโลก กําหนดให้ รัฐบาลของประเทศที่ให้สัตยาบรรณและลงนามในกรอบอนุสัญญาฯ ต้องปฏิบัติตามอนุสัญญาแม่บทว่าด้วยการ ควบคุมการบริโภคยาสูบ มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม ค.ศ. 2004 เป็นต้นมา แนวทางปฏิบัติสําหรับ

147

ประเทศสมาชิก ผ่านมติรับรองจากที่ประชุมรัฐภาคี ( Conference of the Parties: COP ) ซึ่งจัดขึ้นเป็นวาระ ทุก 2 ปี การประชุมรัฐภาคี ครั้งที่ 4 ระหว่างวันที่ 15 – 20 พฤศจิกายน ค.ศ. 2010 ที่ประเทศอุรุกวัย ได้มีการ นําประเด็นการใช้มาตรการกฎหมายเพื่อควบคุมยาสูบไร้ควันและบุหรี่อิเล็กทรอนิกส์เข้าสู่วาระการประชุม จาก รายงานของคณะทํางานด้านกฎหมายผลิตภัณฑ์ยาสูบขององค์การอนามัยโลก เสนอว่าจําเป็นต้องศึกษาข้อมูล เพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณาในการประชุมรัฐภาคีครั้งต่อไป ดังนี้ การควบคุมยาสูบไร้ควันควรอยู่ภายใต้มาตรา 9 และ 10 ซึ่งเป็นกฎข้อบังคับเกี่ยวกับการควบคุม สารพิษ และการเปิดเผยส่วนประกอบของผลิตภัณฑ์ยาสูบ โดยเสนอให้มีหน่วยงานราชการที่เป็นอิสระในการ ควบคุมการเผยแพร่ข้อมูลส่วนประกอบของผลิตภัณฑ์ยาสูบทุกประเภทรวมทั้งยาสูบไร้ควันของผู้ผลิต และการ อ้างถึงผลของยาสูบไร้ควันต่อสุขภาพ จําเป็นต้องมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่เพียงพอ และได้รับการตรวจสอบ รับรองจากหน่วยงานราชการดังกล่าว การออกกฎหมายควบคุมผลิตภัณฑ์และควบคุมผลกระทบจากการบริโภคยาสูบไร้ควัน มีความท้าทาย อย่างมาก เนื่องจากความหลากหลายของรูปแบบผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันตลอดจนวิธีการผลิต การออกกฎหมาย ของรัฐบาลแต่ละประเทศ และ การกําหนดแนวทางปฏิบัติตามกรอบอนุสัญญาควบคุมยาสูบขององค์การอนามัย โลก จําเป็นต้องดําเนินการในเรื่องสําคัญคือ งานวิจัยเกี่ยวกับความเสี่ยงและอันตรายจากการบริโภคยาสูบไร้ควัน ต่อสุขภาพทั้งระดับบุคคลและประชาชน และ งานวิจัยเกี่ยวกับวิธีการวัดและตรวจสอบผลที่เกิดขึ้นจากการ พัฒนาดัดแปลงผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันรูปแบบต่างๆ และปัญหาหนึ่งที่พบมากคือ ยาสูบไร้ควันที่มีราคาถูกทําให้เยาวชนสามารถซื้อหามาบริโภคได้ง่าย จึง ต้องพิจารณามาตราอื่นร่วมด้วย ได้แก่ มาตรา 6 การจัดเก็บภาษีผลิตภัณฑ์ยาสูบทุกประเภทให้เท่าเทียมกัน เพื่อ ขัดขวางไม่ให้ผู้บริโภคหันไปใช้ยาสูบที่ราคาถูกกว่าทดแทน ซึ่งเกิดขึ้นเสมอเมื่อมีการขึ้นภาษียาสูบแต่ละประเภท ไม่เท่ากัน และมาตรา 15 การค้ายาสูบไร้ควันที่ผิดกฎหมายตามชายแดน ซึ่งพบในหลายภูมิภาคของโลก

กฎหมายต่อต้านยาสูบไร้ควันในประเทศต่าง ๆ

ปัจจุบันประเทศที่ห้ามผลิต นําเข้า จําหน่าย จ่ายแจก ยาสูบไร้ควัน ได้แก่ ประเทศไอร์แลนด์ นิวซีแลนด์ อิสราเอล ไต้หวัน บาห์เรน สาธารณรัฐอาหรับเอมิเรต อิหร่าน ซาอุดิอาระเบีย คูเวต บาห์เรน โอมาน กาตาร์ ภูฎาน ตุรกี สิงคโปร์ ไทย และ เขตปกครองพิเศษฮ่องกง ( ยกเว้นชนิดใช้สูดทางจมูก ( nasal snuff )) ประเทศที่ห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควันชนิดใช้ทางปาก ยกเว้นชนิดเคี้ยว (chewing tobacco) และชนิด ใช้สูดทางจมูก ได้แก่ ประเทศในกลุ่มสหภาพยุโรป ( ยกเว้นสวีเดน ) ประเทศสวิสเซอร์แลนด์ และออสเตรเลีย

148

กฎหมายของสหภาพยุโรป สหภาพยุโรปประกอบด้วยสมาชิก 27 ประเทศ คือ 1) สาธารณรัฐออสเตรีย 2) ราชอาณาจักร เบลเยียม 3) สาธารณรัฐบัลแกเลีย 4) สาธารณรัฐไซปรัส 5) สาธารณรัฐเช็ก 6) ราชอาณาจักรเดนมาร์ก 7) สาธารณรัฐเอสโตเนีย 8) สาธารณรัฐฟินแลนด์ 9) สาธารณรัฐฝรั่งเศส 10) สหพันธ์สาธารณรัฐเยอรมัน 11) สาธารณรัฐเฮลเลนิก 12) สาธารณรัฐฮังการี 13) ไอร์แลนด์ 14) สาธารณรัฐอิตาลี 15) โรมาเนีย 16) สาธารณรัฐลิทัวเนีย 17) ราชรัฐลักซัมเบร์ก 18) สาธารณรัฐมอลตา 19) ราชอาณาจักรเนเธอร์แลนด์ ๒๐) สาธารณรัฐโปแลนด์ 21) สาธารณรัฐโปรตุเกส 22) สาธารณรัฐลัตเวีย 23) สาธารณรัฐสโลวัก 24) สาธารณรัฐสโลวิเนีย 25) ราชอาณาจักรสเปน 26) ราชอาณาจักรสวีเดน 27) สหราชอาณาจักรบริเตน ใหญ่และไอร์แลนด์เหนือ

การควบคุมยาสูบของประเทศสมาชิก เป็นไปตามคําสั่งคณะกรรมาธิการยุโรป ( EU Directive 2001/37/EC ) ลงวันที่ 5 มิถุนายน ค.ศ. 2001 ห้ามประเทศสมาชิกจําหน่ายยาสูบไร้ควันสําหรับใช้ทางปาก โดยมีการกําหนดข้อบังคับเกี่ยวกับยาสูบไร้ควันไว้ในมาตราที่เกี่ยวข้องดังนี้

มาตรา 2 คําจํากัดความ ข้อ 4 “ยาสูบสําหรับใช้ทางปาก” หมายถึง ผลิตภัณฑ์ทุกประเภทที่ใช้ทางปาก ยกเว้นที่เจตนาให้ใช้สูบ หรือเคี้ยว ทําด้วยยาสูบทั้งหมดหรือบางส่วน ในรูปผง หรือ อณูละเอียด หรือผสมกัน โดยเฉพาะประเภทที่ แบ่งเป็นซองหรือห่อเล็กๆ ห่อที่มีรูพรุน หรือ อยู่ในรูปแบบที่คล้ายผลิตภัณฑ์อาหาร

มาตรา 5 การติดฉลาก ย่อหน้า 4 ผลิตภัณฑ์ยาสูบสําหรับใช้ทางปาก ที่จําหน่ายในประเทศที่ได้รับการยกเว้นตามมาตรา 8 และยาสูบไร้ควันทั้งหมดจะต้องแสดงคําเตือนว่า “ผลิตภัณฑ์นี้สามารถทําร้ายสุขภาพของท่านและทําให้เสพติด” "This tobacco product can damage your health and is addictive." คําเตือนต้องพิมพ์บนด้านที่เห็นชัด ที่สุดของบรรจุภัณฑ์ทุกหน่วย และด้านนอกของบรรจุภัณฑ์ทั้งหมด ยกเว้นแผ่นฟิล์มใสที่ห่อหุ้มบรรจุภัณฑ์ย่อย เพื่อการจําหน่ายปลีก

ย่อหน้าที่ 5 คําเตือนสําหรับผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน จะต้องมีพื้นที่ไม่น้อยกว่าร้อยละ 30 ของพื้นผิวด้าน นอกของบรรจุภัณฑ์ โดยอัตราส่วนพื้นที่คําเตือนจะเพิ่มเป็นร้อยละ 32 และ 35 ในประเทศที่ใช้ภาษาราชการ สองหรือสามภาษาตามลําดับ

149

มาตรา 8 ยาสูบสําหรับใช้ทางปาก ประเทศสมาชิกสหภาพยุโรป จะต้องห้ามจําหน่ายยาสูบสําหรับใช้ทางปาก ยกเว้นประเทศสวีเดน อนุญาตเฉพาะผลิตภัณฑ์ snus ทั้งนี้อาศัยสิทธิ์ตามมาตรา 151 ของกฎระเบียบการขยายประเทศสมาชิก ออสเตรีย ฟินแลนด์ และสวีเดน ( The Act of Accession ) ในการยกเลิกบทกฎหมายเพียงบางส่วน โดยไม่ เป็นการตัดสิทธิ์ รัฐบาลประเทศสวีเดนขอใช้สิทธิ์ยกเว้นเมื่อแรกเข้าร่วมสหภาพยุโรปในปี ค.ศ. 1995 โดยอ้าง เหตุผลว่ามีการบริโภคภายในประเทศอย่างแพร่หลายและสืบทอดกันมาแต่ดั้งเดิม ทั้งนี้สหภาพยุโรปไม่ได้มีข้อห้ามสําหรับผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันชนิดใช้เคี้ยว และชนิดใช้สูดทางจมูก

ประเทศออสเตรเลีย ยาสูบไร้ควันประเภท moist snuff เคยวางจําหน่ายในประเทศออสเตรเลีย ในช่วงเวลาสั้น ๆ ประมาณ ปี ค.ศ. 1980 ในรูปแบบถุงเล็ก ๆ คล้ายถุงชาพร้อมใช้ เพื่อให้ดูดซึมในปาก ในปี ค.ศ. 1986 รัฐแทสมาเนีย เป็นรัฐแรกที่เริ่มออกกฎหมายห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควันยกเว้นชนิดใช้สูดทางจมูก ตามด้วยรัฐเซ้าท์ออสเตรเลีย ( South Australia ) ห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควันชนิดใช้ดูดในปาก ( sucking tobacco ) และในปี ค.ศ. 1987 รัฐวิคตอเรีย และ รัฐเวสต์ออสเตรเลียออกกฎหมายห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควันยกเว้นชนิดใช้สูดทางจมูก ประเทศ ออสเตรเลียประกาศใช้กฎหมายห้ามการผลิต นําเข้า และจําหน่ายยาสูบไร้ควันทั่วทั้งประเทศ เมื่อวันที่ 4 มิถุนายน ค.ศ.1991 ยกเว้นชนิดใช้เคี้ยวและใช้สูดทางจมูก โดยทําการแก้ไขกฎหมายที่เกี่ยวกับการค้า ค.ศ. 1974 ( Trade Practices Act ) ซึ่งต่อมาในเดือนมีนาคม ค.ศ. 2002 มีการแก้ไขกฎข้อบังคับทางศุลกากร เรื่องของต้องห้ามต้องจํากัด ค.ศ. 1956 [The Federal Custom (Prohibited Imports) Regulations:1956] ให้สามารถนําเข้ายาสูบไร้ควันเพื่อใช้ส่วนตัวได้ไม่เกิน 1.5 กก. หากต้องการนําเข้ามากกว่า 1.5 กก. ต้องขอ อนุญาตต่อรัฐมนตรีการคลัง ( Parliamentary Secretary to the Treasurer ) โดยผู้ยื่นขอต้องมีหลักฐาน แสดงว่าอายุ 18 ปี ขึ้นไป และ สามารถพิสูจน์ได้ว่านําเข้าเพื่อใช้ส่วนตัวเท่านั้น

ในประเทศออสเตรเลียมีกลมตุ่ ่อต้านการห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควัน คือ Smokeless Tobacco Action Group (STAG) ซึ่งได้ประกาศมุ่งหมาย 3 ขอ้ คือ 1. เรียกร้องให้นักวิชาการด้านการควบคุมยาสูบ ยอมรับรายงานวิจัยบางเรื่องที่ระบุว่า ยาสูบไร้ควันจาก ประเทศซีกโลกตะวันตก มีอันตรายต่อสุขภาพน้อยกว่ายาสูบไร้ควันที่ผลตและบริ ิโภคกันในประเทศตะวันออก 2. เรียกร้องให้รัฐบาลยกเลิกกฎหมายห้ามนําเข้า และห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควัน 3. เรียกร้องให้เก็บภาษียาสูบไร้ควันในอัตราที่เป็นธรรม เนื่องจากเป็นผลิตภัณฑ์ที่มีความเสี่ยงต่อสุขภาพ ต่ํากว่ายาสูบประเภทอื่น

150

ประเทศนิวซีแลนด์ การห้ามยาสูบไร้ควัน กระทําภายใต้พ.ร.บ.สิ่งแวดล้อมปลอดบุหรี่ (Smoke-free Environments Act ) ค.ศ. 1990 ฉบับที่ 108 ออกโดยกระทรวงสาธารณสุข ประกาศใช้เมื่อวันที่ 28 สิงหาคม ค.ศ. 1990 ห้าม นําเข้าเพื่อการจําหน่าย ยาสูบที่มีฉลากระบุ หรือมีคําอธิบายว่าสําหรับใช้เคี้ยวหรือใช้ทางปากที่ไม่ใช่การสูบ

เขตปกครองพิเศษฮ่องกง ฮ่องกงประกาศใช้กฎข้อบังคับห้ามผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน [ Smokeless Tobacco Products ( Prohibition ) Regulations ] ภายใต้กฎหมายอาหาร [ Food Law Section 14 Regulation (3) ] ตั้งแต่ปี ค.ศ.1987 โดยมี เนื้อหาดังนี้

ข้อ 3 การห้ามนําเข้า (1) ห้ามผู้ใดนําเข้า ผลิต จําหน่าย ครอบครองเพื่อจําหน่าย จ่ายแจก ส่งมอบ ส่งต่อ ผลิตภัณฑ์ ยาสูบไร้ควันทุกประเภท (2) ผู้ละเมิดวงเล็บ 1 จะต้องโทษถูกปรับไม่เกิน 50,000 เหรียญฮ่องกง และจําคุก 6 เดือน ในปีค.ศ. 1997 ฮ่องกงมีการปรับแก้กฎหมาย อนุญาตให้นําเข้ายาสูบไร้ควันเพื่อการส่งออกเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ฮ่องกงยังไม่มีการห้ามยาสูบไร้ควันชนิดใช้สูดทางจมูก

ประเทศสิงคโปร์

สิงคโปร์เริ่มมีกฎหมายควบคุมยาสูบไร้ควันในปี ค.ศ. 2002 โดยอยู่ในกฎหมายบุหรี่ หมวดควบคุมการ โฆษณาและจําหน่ายยาสูบ ( Smoking Act: Control of Advertisements and Sale of Tobacco ) บทที่ 309 หัวข้อการห้ามนําเข้าและจําหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบที่เป็นอันตราย

ข้อ 15 วงเล็บ 1 ห้ามผู้ใดนําเข้า จําหน่าย หรือจ่ายแจก ผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดใช้เคี้ยวหรือผลิตภัณฑ์ ยาสูบชนิดอื่นที่จงใจให้ใช้, ติดฉลาก, หรือระบุว่าเหมาะสําหรับการสูดดม เคี้ยว หรือใช้ทางปาก นอกเหนือจาก บุหรี่ ซึ่งรัฐมนตรีอาจกําหนดรายการผลิตภัณฑ์ดังกล่าวไว้ในราชกิจจานุเบกษาต่อไป โดยมีบทลงโทษปรับไม่ เกิน 10,000 เหรียญสิงคโปร์ หรือจําคุกไม่เกิน 6 เดือน หรือทั้งจําทั้งปรับ

ค.ศ .2010 รัฐมนตรีสาธารณสุขของสิงคโปร์ นาย Khaw Boon Wan มีความเห็นว่าผลิตภัณฑ์ยาสูบ รูปแบบใหม่ ทั้งประเภทที่สามารถละลายในปากและลูกอมนิโคติน มีรูปแบบที่มุ่งล่อลวงให้เยาวชนทดลองใช้ และเสพติดต่อไปได้ในอนาคต จึงเสนอให้แก้ไขกฎหมายยาสูบของสิงคโปร์ให้ครอบคลุมผลิตภัณฑ์ยาสูบรูปแบบ

151

ใหม่ เพื่อให้สามารถควบคุมการบริโภคยาสูบได้ทันต่อสถานการณ์ โดยการแก้ไข ข้อ 15 วงเล็บ 1 เป็น “ ห้าม ผู้ใดนําเข้า จําหน่าย หรือจ่ายแจก ผลิตภัณฑ์ยาสูบชนิดใช้เคี้ยว หรือ ผลิตภัณฑ์ยาสูบประเภทอื่นใด ตามที่ รัฐมนตรีกําหนด “ ยกเว้นการนําเข้าเพื่อส่งออกเท่านั้น

ประเทศภูฏาน

กฎหมายควบคุมยาสูบของภูฏาน ค.ศ. 2010 ( Tobacco Control Act of Bhutan, 2010 ) ตอนที่ 3 ห้ามเพาะปลูก ผลิต จําหน่าย จ่ายแจก ผลิตภัณฑ์ยาสูบทุกชนิด แต่อนุญาตให้นําเข้าเพื่อใช้ส่วนตัวโดยเสียภาษี ในอัตราสูงมาก

ประเทศมอลต้า

ห้ามนําเข้า ผลิต จัดเตรียม กักเก็บ จําหน่าย หรือ จัดส่งยาสูบไร้ควัน ตามกฎหมายควบคุมยาสูบ ค.ศ.

1998 [Tobacco Control Act ( Cap. 315 ). Ban of Smokeless Tobacco Regulations (L.N. 88 of 1998 )

ประเทศตุรกี

กฎหมายป้องกันและควบคุมอันตรายจากผลิตภัณฑ์ยาสูบ ( Law on Prevention and Control of Hazards of Tobacco Products ) ฉบับที่ 4207 ประกาศใช้ตั้งแต่ปีค.ศ. 1996 ห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควัน รวมถึงการห้ามโฆษณาผลิตภัณฑ์ยาสูบทางวิทยุ โทรทัศน์ และในอาคารสถานที่ราชการ นอกจากนี้สถานีวิทยุ โทรทัศน์ทั้งของรัฐและเอกชนจะต้องให้เวลาออกอากาศเกี่ยวกับอันตรายของยาสูบไม่น้อยกว่า 90 นาทีต่อเดือน

ประเทศไทย ค.ศ. 1992 นพ.หทัย ชิตานนท์ ขณะดํารงตําแหน่งเลขานุการคณะกรรมการควบคุมการบริโภคยาสูบ แห่งชาติ ( คบยช ) ได้พบโดยบังเอิญว่ามียาสูบไร้ควันเริ่มเข้ามาจําหน่ายในประเทศไทย จึงได้ร่างหนังสือถึงปลัด กระทรวงการคลังลงนามโดยรองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ขอความร่วมมือในการห้ามนําเข้าและจําหน่าย ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน โดยมีรายละเอียดของหนังสือราชการตามสําเนาเอกสารฉบับที่ 1 ซึ่งกระทรวงการคลังได้ สนองคําขอของกระทรวงสาธารณสุขด้วยดี โดยมีหนังสือตอบกลับดังแสดงในสําเนาเอกสารฉบับที่ 2 อธิบดีกรม สรรพสามิตในขณะนั้นได้มีหนังสือสั่งการ ไม่อนุญาตให้นําเข้ายาสูบไร้ควันมาจําหน่ายและห้ามผลิตในประเทศ ไทย ส่งผลให้ยาสูบไร้ควันยี่ห้อ Skoal, Red Man และ Copenhagen จากบริษัทยูเอส โทบัคโค คอมพานี ( U.S. Tobacco Company Co Ltd. ) ไม่ได้รับอนุญาตให้นําเข้ามาจําหน่าย ตั้งแต่วันที่ ๔ กันยายน ค.ศ.1992 และในวันที่ ๑๓ ตุลาคม ค.ศ. 1992 คณะผู้แทนจากบริษัทยูเอส โทบัคโค คอมพานี ผู้ผลิตยาสูบไร้ควันจาก ประเทศสหรัฐฯ ได้ขอเข้าพบปลัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อท้วงติงว่าไม่มีการแจ้งให้บริษัททราบล่วงหน้า เป็น

152

การเลือกปฏิบัติและกีดกันทางการค้า นพ.หทัย ชิตานนท์ และนพ.ศุภกร บัวสาย ได้รับมอบหมายให้เป็นผู้ เจรจา ได้ชี้แจงว่าการห้ามนําเข้ายาสูบไร้ควัน ไม่ได้ขัดกับข้อตกลงการค้าเสรี ( GATTS’ Trade provisions ) เนื่องจากประเทศไทยไม่มีการผลิตยาสูบไร้ควันออกมาจําหน่าย จึงไม่ถือว่าเป็นการกีดกันทางการค้าหรือ คุ้มครองอุตสาหกรรมภายในประเทศแต่อย่างไร คําสั่งของอธิบดีกรมสรรพสามิต ได้มีการถือปฏิบัติมาอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยยังไม่มี กฎหมายฉบับใดที่กําหนดข้อห้ามเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันไว้อย่างชัดเจน ทั้งในพ.ร.บ.ควบคุมผลิตภัณฑ์ ยาสูบ พ.ร.บ.คุ้มครองสุขภาพผู้ไม่สูบบุหรี่ ซึ่งอยู่ในความรับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุข และพ.ร.บ.ยาสูบ ในความรับผิดชอบของกระทรวงการคลัง

ที่ สธ ๐๒๔๕/๑๒๖ สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข วังเทวะเวสม์ กท.๑๐๒๐๐ ๓ กรกฏาคม ๒๕๓๕ เรื่อง ขอให้งดอนุญาตการนําเข้าบุหรี่ไร้ควัน เรียน ปลัดกระทรวงการคลัง สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ภาพถ่าย Smokeless tobacco control ขององค์กรอนามัยโลก ๒. ภาพถ่าย The Health Consequences of Using Smokeless Tobacco ๓. ภาพถ่ายบุหรี่ไร้ควันยี่ห้อ SKOAL ๔. ภาพถ่ายบุหรี่ไร้ควันยี่ห้อ REDMAN เนื่องจากเจ้าหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขได้พบว่าขณะนี้ได้มีบุหรี่ไร้ควัน SKOAL มีลักษณะเป็นตลับ วางจําหน่าย ตามซุปเปอร์มาเก็ตบางแห่งในกรุงเทพมหานคร จากการสอบถามจากโรงงานยาสูบได้ทราบว่า ทางโรงงานยาสูบได้อนุญาตให้นํา ผลิตภัณฑ์นี้เข้ามาจําหน่ายและได้เสียภาษีสรรพสามิตอย่างถูกต้อง ในเรื่องนี้ กระทรวงสาธารณสุขขอเรียนให้ทราบว่าผลิตภัณฑ์บุหรี่ไร้ควันนี้ให้โทษต่อสุขภาพอย่างร้ายแรงและมีสาร นิโคตินซึ่งเป็นสารเสพติดอย่างแรง บุหรี่ไร้ควันนี้ปรากฏว่าเป็นสารเสพติดที่แพร่หลายมากอย่างน่าวิตกในหมู่เยาวชนของประเทศ ตะวันตก เช่น สหรัฐอเมริกาและประเทศต่างๆในยุโรป องค์การอนามัยโลกได้แนะนําว่าหากประเทศไทยยังไม่มีผลตภิ ัณฑ์นี้ก็ควรจะ ไม่ให้มีการนําเข้าประเทศ จึงเรียนชี้แจงข้อมูลเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์นี้ดังต่อไปนี้คอื ๑. ความแพร่หลายของบุหรี่ไร้ควันในประเทศตะวันตก ขณะนี้ในประเทศสหรัฐอเมริกามีเยาวชน ๖ - ๑๒ ล้านคนที่ต้องเป็นทาสของบุหรี่ไร้ควันนี้ กลุ่มที่ติดบุหรี่ไร้ควัน คือ กลุ่มวัยรุ่นเพศชาย เรื่องนี้นับเป็นปญหาทั ี่หน่วยงานทางสุขภาพของสหรัฐอเมริกายังไม่สามารถแก้ไขได้เนื่องจากฤทธิ์สารเสพติดใน บุหรี่ไร้ควันเป็นฤทธทิ์ ี่แรงมาก ๒. อันตรายจากบุหรี่ไร้ควัน บุหรี่ไร้ควันเป็นสาเหตุที่สําคัญของมะเร็งในช่องปาก เหงือก และเนื้อเยื่อในช่องปาก บุหรี่ไร้ควันมีสารก่อมะเร็งที่มี ฤทธิ์สูง เช่น nitrosamines. Polycyclic aromatic hydrocarbons และ polonium ๓. การติดสารเสพติดจากบุหรี่ไร้ควัน บุหรี่ไร้ควันมีพลังของการติดสารเสพติดสูงเท่ากับการติดบุหรี่ที่สูบกันโดยทั่วไป และเนื่องจากการบริโภคบุหรี่ไร้ควนั นั้นไม่ทําให้เกิดควันขึ้นมาเหมือนการสูบบุหรี่ทั่วไป จึงเปนเหต็ ุให้เยาวชนและวัยรุ่นบริโภคได้ง่าย โดยที่ผู้อื่นไม่ทราบและไม่ต้องอยู่ 153

ภายใต้ข้อห้ามหรือกฎหมายที่ห้ามสูบุหรี่ในที่สาธารณะ เป็นเหตุให้มีการใช้ผลิตภัณฑ์นี้อย่างแพร่หลายและในทุกสถานท ี่ ๔. การห้ามผลิตและนําเข้าบุหรี่ไร้ควัน เป็นมาตรการที่องค์การอนามัยโลกแนะนําสําหรับประเภทที่ยังไม่มีการบริโภคบุหรี่ไร้ควันอย่างแพร่หลาย ปัจจุบันนี้มี ๑๒ ประเทศที่ห้ามบุหรี่ไร้ควันเข้าประเทศ สําหรับการห้ามนําเข้าประเทศนี้ไม่ขัดกับการตัดสินของเกตต์แต่ประการใด เนื่องจากประเทศไทยมิได้มีการผลิตบุหรี่ไร้ควันมาก่อน จึงไม่นับว่าเป็นการกีดกันทางการค้า ด้วยเหตุผลดังที่เรียนมาข้างตนประกอบเอกสารท้ ี่ได้แนบมานี้ กระทรวงสาธารณสุข จึงใคร่ขอให้ กระทรวงการคลังได้ พิจารณางดการอนุญาตให้นําเข้าบุหรี่ไร้ควันเข้ามาจําหน่ายในประเทศเพื่อสกัดกั้นการติดสารเสพติดประเภทนี้ มิให้เกิดขึ้น ภายในประเทศต่อไป จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาด้วย จะเป็นพระคุณ ขอแสดงความนับถือ ( นายอุดม ลักษณวิจารณ์ ) รองปลัดกระทรวง ปฏิบัติราชการแทน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข สําเนาเอกสารฉบับท ี่ 1 หนังสือจากกระทรวงสาธารณสุข ถึง กระทรวงการคลัง

154

ท ี่ กค๐๗๐๔/๓๙๑๕๔ กระทรวงการคลัง ถนนพระรามที่ ๖ กท. ๑๐๔๐๐ ๔ กันยายน ๒๕๓๕ เรื่อง งดการอนุญาตนําเข้ายาเคี้ยว เรียน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข อ้างถึง หนังสือกระทรวงสาธารณสุข ที่ สธ ๐๒๔๕/๑๒๖ ลงวันที่ ๓ กรกฎาคม ๒๕๓๕ ตามหนังสือที่อ้างถึง กระทรวงสาธารณสุขขอให้กระทรวงการคลัง งดออกใบอนุญาตนํายาเคี้ยว เข้า มาจําหน่ายในประเทศ เนื่องจากว่าเป็นสารเสพตดริ ้ายแรงซึ่งเป็นอันตรายต่อสุขภาพ นั้น กระทรวงการคลัง ได้พิจารณาแล้ว เห็นด้วยกับกระทรวงสาธารณสุข จึงได้มอบนโยบายให้กรม สรรพสามิตงดการอนุญาตนํายาเคี้ยวเข้ามาจําหน่าย และรวมทั้งไม่อนุญาตให้มีการผลิตภายในประเทศด้วย จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ ขอแสดงความนับถือ

( นายบัณฑิต บุณยะปานะ ) ปลัดกระทรวงการคลัง

สําเนาเอกสารฉบับที่ 2 หนังสือตอบกลับจากกระทรวงการคลัง ถึง กระทรวงสาธารณสุข

155

กฎหมายควบคุมยาสบไรู ้ควนั

ประเทศส่วนใหญ่ ยังไม่สามารถออกกฎหมายห้ามการจําหน่ายยาสูบไร้ควันได้ จึงใช้กฎหมายควบคุม ผลิตภัณฑ์ยาสบไรู ้ควันเช่นเดียวกับการควบคุมบุหรี่

ประเทศสหรัฐอเมริกา

ควบคมผลุ ิตภัณฑ์ยาสูบภายใต้กฎหมายอาหารและยา รัฐสภาของสหรัฐอเมรกาิ ออกกฎหมายควบคุม ยาสูบและป้องกันการสูบบุหรี่ในครอบครัว ( Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act ) ( Tobacco Control Act ) ( Public Law 111-31 ) เมื่อวันที่ 22 มิถุนายน ค.ศ. 2009 ให้อํานาจหน้าที่แก่ สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ( FDA: Food and Drug Administration ) ในการควบคุมมาตรฐาน ของผลิตภัณฑ์ยาสูบ ควบคุมการผลิต การจาหนํ ่ายและการกระจายผลิตภัณฑ์เพื่อคุ้มครองสุขภาพของประชาชน และลดการบรโภคยาสิ ูบในเด็กและผใหญู้ ่ โดยก่อนหน้านั้น กฎหมายควบคุมยาสูบอยู่ในความรับผิดชอบของ คณะกรรมาธิการการค้า ( FTC: Federal Trade Commission )

สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ของประเทศสหรัฐอเมริกา ไดท้ ําการแก้ไข กฎหมาย ควบคุม การจําหน่ายจ่ายแจกบุหรี่และยาสูบไร้ควัน ฉบับเดิมปี ค.ศ. 1996 เพื่อจํากัดการเข้าถึงยาสูบของเยาวชน และ ควบคุมการตลาดของผลิตภัณฑ์ยาสูบที่มุ่งเน้นเยาวชน กฎหมายที่แก้ไขแล้ว เรมใชิ่ ้ตั้งแต่วันที่ 22 มถิ ุนายน ค.ศ. 2010

กฎหมายควบคุมยาสูบไร้ควัน อยู่ภายใต้กฎข้อบังคับควบคุมการจําหน่ายและกระจายบุหรี่และยาสูบไร้ ควัน เพื่อปกป้องเด็กและเยาวชน ( Regulations Restricting the Sale and Distribution of Cigarettes and Smokeless Tobacco to Protect Children and Adolescents ) ( 21 CFR Part 1140, published in the Federal Register on March 19, 2010 ) โดยมีข้อบังคับเช่นเดียวกับบุหรี่ทั่วไป ดังนี้

หมวดอายุและการแสดงตัว (21 CFR 1140.14, Additional Responsibilities of retailers )

1. บุหรี่และยาสูบไร้ควัน ไม่สามารถจําหน่ายให้เยาวชนอายุต่ํากว่า 18 ปี 2. ผู้จําหน่ายปลีกต้องตรวจสอบรูปถ่ายและวันเดือนปีเกิดบนบัตรประชาชน เพื่อยืนยันว่าผู้ซื้อ บุหรี่หรือยาสูบไร้ควันมีอายุไม่ต่ํากว่า 18 ปี ยกเว้นผู้ซื้ออายุ 26 ปีขึ้นไป

156

หมวดการบรรจุหีบห่อ ( 21 CFR 1140.14, Additional Responsibilities of retailers )

1. ผู้ขายปลีก ต้องไม่ขายบุหรี่เป็นมวน หรือ แบ่งขายครั้งละน้อยกว่า 20 มวน ยกเว้นเครื่อง จําหน่ายอัตโนมัติที่ติดตั้งในสถานที่ห้ามเข้าสําหรับเยาวชนอายุต่ํากว่า 18 ปี 2. ผู้ขายปลีกต้องไม่แบ่งขายยาสูบไร้ควัน หรอแบื ่งบรรจุยาสูบไร้ควันในบรรจุภัณฑ์ที่เลกลงกว็ ่า บรรจุภัณฑ์ที่มาจากผู้ผลิต 3. บุหรี่และยาสูบไร้ควัน ไม่สามารถจาหนํ ่ายผ่านเครื่องอัตโนมัติ หรือจุดขายแบบบริการตัวเอง ( self-service displays ) ยกเว้นในสถานทหี่ ้ามเข้าสําหรับเยาวชนอายุต่ํากว่า 18 ปี

หมวดการแลก แจก แถม ให้ส่วนลดผลตภิ ัณฑ์ยาสูบ ( 21 CFR 1140.16 Conditions of manufacture, sale, and distribution )

1. ห้ามแจกจ่ายตวอยั ่างผลิตภัณฑ์บุหรี่ซิกาแรต 2. การแจกจ่ายตัวอย่างผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันสามารถทําได้ในสถานที่ห้ามเข้าสําหรับเยาวชนอายุ ต่ํากว่า 18 ปี โดยแจกได้เพียง 1 ชิ้น น้ําหนกไมั ่เกนิ 0.53 ออนซ์ (15 กรมั ) ต่อคนต่อวัน หากใน 1 ชิ้นมการแบี ่งบรรจุย่อยอีก ต้องไม่เกิน 8 ชิ้นเลก็ และน้ําหนักยาสูบไร้ควันโดยรวม ต้องไม่เกิน 0.53 ออนซ์ (15 กรัม) 3. ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน ไม่สามารถแจกจ่ายให้กับทีมนักกีฬา นักแสดง หรือในสถานที่ แข่งขันฟุตบอล บาสเกตบอล หรือฮอกกี้ 4. ห้ามแจกจ่ายคปองแลกผลู ิตภัณฑ์บุหร่หรี ือยาสูบไร้ควันทางไปรษณีย์ และห้ามส่งตัวอย่าง ผลิตภัณฑ์ยาสบทางไปรษณู ีย์ 5. ผู้ผลิตไมสามารถใช่ ้เครื่องหมายการค้าของผลิตภัณฑ์ที่ไมใช่ ่ยาสูบ เป็นเครื่องหมายการค้าของ ผลิตภัณฑ์บุหรหรี่ ือยาสูบไร้ควัน ยกเว้นมีการใช้ร่วมกันมาแล้วก่อนวันที่ 1 มกราคม ค.ศ. 1995

หมวดการโฆษณาและติดฉลาก Advertising and Labeling (21 CFR 1140.32 Scope of permissible forms of labeling and advertising)

1. สื่อโฆษณาทางเสียง ห้ามใชดนตร้ ี หรือเทคนิคการใช้เสียงประกอบ 2. สื่อโฆษณาที่เปนภาพเคล็ ื่อนไหว ต้องไม่มีภาพสี และใช้ตัวหนังสือสีดําบนพื้นขาวเท่านั้น 3. สื่อโฆษณาในวารสารสิ่งพิมพ์สําหรับเยาวชนห้ามใช้ภาพสี ให้ใช้ตัวหนังสอสื ีดําบนพื้นขาวเท่านั้น

157

หมวดของสมนาคุณที่ไม่ใชผล่ ิตภัณฑ์ยาสูบ ( 21 CFR 1140.34 Sale and distribution of non- tobacco items and services, gifts, and sponsorship of events )

1. ห้ามผู้ผลิต นําเข้า จัดจําหน่าย ผลิตภัณฑ์ทไมี่ ่ใช่ยาสูบ เช่น เสื้อยืด และ ผลิตภัณฑ์ใหม่ ๆ ที่มียหี่ ้อ สัญลักษณ์ หรอื ข้อความโฆษณาให้ซื้อบุหรี่หรือยาสูบไร้ควัน 2. ไม่สามารถแจกของสมนาคุณที่ไม่ใช่ยาสูบ ร่วมไปกับการจําหน่ายบุหรี่หรือยาสูบไร้ควัน

หมวดยี่ห้อหรอเครื ื่องหมายการคา้ ( 21 CFR 1140.34 Sale and distribution of non-tobacco items and services, gifts, and sponsorship of events )

1. ผลิตภัณฑ์ที่ไมใช่ ่ยาสูบ ไม่สามารถใช้ชื่อหรือยี่ห้อทางการค้า สัญลักษณ ์ คําขวัญ ข้อความโฆษณาขาย สี หรือรูปแบบทจดจี่ ําได้ หรือการเลียนแบบใด ๆ ที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกับที่ผลิตภัณฑบ์ ุหรี่หรือยาสูบไร้ ควันยี่ห้อหนึ่งยี่ห้อใดใช้อยู่ 2. ห้ามใช้ชื่อหรือยี่ห้อทางการค้า สัญลักษณ์ คาขวํ ัญ ข้อความโฆษณาขาย สีหรือรูปแบบที่จดจําได้ หรือ การเลียนแบบใด ๆ ที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกัน ของผลิตภัณฑ์บุหรี่หรือยาสูบไร้ควัน ในการอุปถัมภ์การ กีฬา ดนตรี ศลปะิ วัฒนธรรม และกิจกรรมเพื่อสังคม

หมวดตัวหนังสือสีดาบนพํ นขาวื้ ( 21 CFR 1140.32 Format and content requirements for labeling and advertising )

ฉลากและการโฆษณาผลิตภัณฑ์บุหรี่หรือยาสูบไร้ควัน ต้องใช้ตัวหนังสือสีดําบนพื้นสีขาวเท่าน้นั ไม่ สามารถใช้สีได ้ และยกเว้นการโฆษณาในกรณี

1. ในสถานทที่ ี่อนุญาตให้มีเครื่องจําหน่ายบุหรี่อัตโนมัติ โดยต้องเป็นโฆษณาที่ติดฝาผนังหรืออยู่ กับที่ และไมสามารถมองเห่ ็นได้จากภายนอก 2. สื่อสิ่งพิมพ์ใด ๆ ที่ผผลู้ ิต ผู้จดจั ําหน่าย ผู้คาปล้ ีก นําเสนอสําหรับผู้ใหญ ่ เช่น หนังสือพิมพ์ วารสาร นิตยสาร และสื่อสิ่งพิมพ์อ่นื ๆ โดย (i) มีผู้อ่านอายุต่ํากว่า 18 ปี ไม่เกินร้อยละ 15 ของผู้อ่านทั้งหมด โดยใช้หลกฐานการั สํารวจที่มีคุณภาพเชื่อถือได้ และ (ii) มีผู้อ่านอายุต่ํากว่า 18 ปี ไมเก่ ิน 2 ล้านคน โดยใช้หลักฐานจากการสํารวจที่มีคุณภาพ เชื่อถือได้

158

Section 204 ของ Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act ได้เพิ่มพื้นที่แสดงคํา เตือนเรื่องสุขภาพ บนบรรจุภัณฑ์ของยาสูบไร้ควัน ให้มีขนาดใหญ่ เห็นชัดเจนขึ้น และต้องมีการหมุนเปลี่ยน ข้อความคําเตือนทุก 3 เดอนื ผผลู้ ิตต้องจัดทําแผนการสลับเปลี่ยนข้อความคําเตือนทุก 3 เดือน ส่งให้ สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ของประเทศสหรัฐอเมริกาพิจารณาและเห็นชอบก่อน คําเตือนที่ กําหนดให้ใช้กบยาสั ูบไร้ควันมี 4 ข้อความ คือ

 ผลิตภัณฑ์นี้เสพติด ( This product is addictive )  ผลิตภัณฑ์นี้ทําให้เกิดมะเร็งช่องปาก ( This product can cause mouth cancer )  ผลิตภัณฑ์นี้ทําให้เกิดโรคเหงือก ( This product can cause gum disease )  ผลิตภัณฑ์นี้ไมใช่ ่ทางเลือกที่ปลอดภัยในการใช้ทดแทนบหรุ ี่ ( This product is not a safe alternative to cigarettes )

พื้นที่คําเตือนบนบรรจุภัณฑ์ต้องไม่น้อยกว่าร้อยละ 30 ของพื้นที่ทั้งด้านหน้าและหลังของบรรจุภัณฑ์ พื้นที่คําเตือนสําหรับโฆษณา ต้องไม่น้อยกว่าร้อยละ 20 ของเนื้อที่โฆษณา บังคับใช้เมื่อ 22 กรกฎาคม ค.ศ. 2010

วันท ี่ 21 มิถุนายน ค.ศ. 2011 สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา ได้ ประกาศใช้ภาพคําเตือนเกี่ยวกบสั ุขภาพเป็นภาพสีแทนขอความขาวด้ ํา บนซองหรือบรรจุภัณฑ์ของบุหรี่รวมถืง การโฆษณาบุหรี่ จะต้องแสดงภาพคําเตือนตามเงื่อนไขที่กฎหมายกําหนด แต่ยังไม่ครอบคลุมถึงผลิตภัณฑ์ยาสูบ ไร้ควัน

กฎหมายป้องกันการคาบ้ ุหรผี่ ิดกฎหมาย ( PACT Act: The Prevent all Cigarette Trafficking Act )

เรมบิ่ งคั ับใช้ในสหรฐอเมรั ิกา ตั้งแต่วันที่ 29 มิถนายนุ ค.ศ. 2010 โดยประธานาธิบดีบารัก โอบามา ได้ ลงนามอนุมัติกฎหมายป้องกันการค้าบุหรี่ผิดกฎหมายเม่อวื ันที่ 31 มนาคมี ค.ศ. 2010 กฎหมายฉบับนี้ ครอบคลุมบุหรี่ซิกาแรต บหรุ ี่มวนเอง และยาสูบไร้ควัน แต่ไม่รวมซการิ ์ เป็นการป้องกันการลักลอบจําหน่าย ยาสูบที่ผิดกฎหมาย หรือ หลบเลี่ยงภาษี โดยกําหนดให้

- ผู้ทําธุรกิจจําหน่ายบุหรี่และยาสูบไร้ควันข้ามรัฐในประเทศสหรัฐอเมริกา จะต้องขึ้นทะเบียนกับสํานัก ควบคุมยาสูบ แอลกอฮอล์ อาวุธปืนและวัตถุระเบิด ( ATF: The Bureau of Alcohol, Tobacco, Firearms and Explosives )

159

- ให้อํานาจ ATF ในการตรวจสอบหลักฐานการจําหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบผ่านทางโทรศัพท์ ไปรษณีย์ หรอื อินเตอร์เน็ต เมื่อมียอดจําหน่ายบุหรี่ต่อเดือนมากกว่า 10,000 มวน หรือ ยาสูบไร้ควันมากกว่า 500 ตลับหรือบรรจุภัณฑ์ย่อย - ห้ามใช้บริการไปรษณีย์ของรัฐ ในการจัดส่งผลิตภัณฑ์ยาสูบ

กฎหมายฉบับนี้ เกิดจากการแก้ไขกฎหมายเจนกิ้นส์ ค.ศ.1949 [ Jenkins Act (15 U.S.C. 375) ] และ เพิ่มโทษทั้งทางแพ่งและทางอาญาต่อผู้ที่ฝ่าฝืน นอกจากทําให้จัดเก็บภาษียาสูบได้ครบถ้วนแล้ว ยังส่งผลกระทบ ต่อการซื้อขายยาสูบไร้ควันทางอินเตอร์เน็ต หรือทางไปรษณีย์ ซึ่งกระทําได้ยากขึ้น ผู้ขายต้องลงทะเบียนกับรัฐ เท่านั้น โดยมีสองรัฐ คือ ไอโอวา และเซ้าท์ดาโกตา ได้ออกกฎหมายท้องถิ่นห้ามไม่ให้มีการจัดส่งสินค้ายาสูบ ข้ามรัฐอีกด้วย

กรณีตัวอย่างเกี่ยวกับกฎหมายควบคุมยาสูบไรคว้ ันในประเทศต่าง ๆ

กรณีตัวอย่างที่ 1 การออกกฎหมายห้ามยาสบไรู ้ควนั ในประเทศไอร์แลนด์

กฎหมายห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควันของไอร์แลนด์ ถูกบรษิ ทยาสั ูบยื่นฟ้องและต่อสู้กันในศาลถึงสองครั้ง คําตัดสินพิจารณาคดีของศาลไอร์แลนด์ มีผลอย่างมากต่อสหภาพยุโรปและประเทศสมาชิกซึ่งได้รับเอากฎหมาย ต่อต้านยาสูบของไอร์แลนด์มาเป็นแบบอย่าง

ไอรแลนด์ ์ ห้ามจําหนายยาส่ ุบไร้ควันครั้งแรกในค.ศ. 1985 โดยใช้ กฎหมายสุขภาพ ( Health Act ) ฉบับ ค.ศ. 1947 มาตรา 66 อนุญาตให้รัฐมนตรีสาธารณสุข ห้ามการนาเขํ ้า ผลิต จําหน่าย จ่ายแจก สารหรือวัตถุ ควบคุม ซึ่งเป็นไปได้ว่าเมื่อแพร่สู่สาธารณะ จะทําให้เสี่ยงเป็นอันตรายร้ายแรงต่อสุขภาพหรือร่างกาย ซึ่งคําสั่ง ห้ามในครั้งนั้นมีผลกับยาสูบไร้ควันยี่ห้อ Skoal Bandit ชนิดบรรจุเป็นถุงเล็ก ( sachet )

บริษัท U.S. Tobacco (Ireland) Limited และ U.S. Tobacco International, Inc. ได้ยื่นฟ้องต่อศาลสูงของ ไอร์แลนด์ และเป็นฝ่ายชนะ ด้วยเหตุผลพื้นฐานที่ว่า กฎหมายฉบับที่อ้างถึงไม่ได้มีจุดมุ่งหมายในการใช้สําหรับ กรณีดังกล่าว ศาลตัดสินวา่ รมต.สาธารณสุขกระทําเกนอิ ํานาจ การออกกฏหมายห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควัน ครั้งแรกในไอรแลนด์ ์จึงถือเป็นโมฆะ นบเปั ็นบทเรียนที่ผิดพลาด ในการที่อัยการตัดสินใจต่อสู้คดีในศาลโดย อ้างอิงตัวบทกฎหมายเพียงอย่างเดียว ไม่ได้เชื่อมโยงถึงความเสี่ยงของยาสูบไร้ควันต่อสุขภาพ หลังจากแพ้คดี หน่วยงานรัฐตัดสินใจไม่ยื่นอทธรณุ ์ต่อศาลสูงสุด เนื่องจากการห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควันในครั้งต่อมา ได้ถูก กําหนดไว้ชัดเจนในหมวด 6 ของกฎหมายยาสูบ ค.ศ. 1988 160

การออก กฎหมาย ห้ามครั้งที่สอง ถูกบรษิ ัทยาสูบยื่นฟ้องในศาลสูงอีกครั้ง ในปีค.ศ. 1990 แตศาล่ พิจารณายกฟ้องเมื่อวันที่ 22 กุมภาพันธ์ ค.ศ. 1991 การยื่นฟ้องของบริษัทยาสูบในครั้งที่สอง อ้างว่าหมวด 6 ของกฎหมายยาสูบค.ศ.1988 ไม่สามารถใช้ได้เนื่องจากฝ่าฝืนข้อตกลงของสนธิสัญญาแห่งโรมพ.ศ.1957 (Treaty of Rome) เกี่ยวกับการก่อตั้งสหภาพยุโรป ตามมาตรา 30 ระบุว่า “ ห้ามจํากัดปริมาณสินค้านําเข้า หรือใช้ มาตรการใด ๆ ที่ทําให้เกิดการเสียเปรียบระหว่างประเทศสมาชิกด้วยกัน “ และยังละเมิดต่อหลักการพอเหมาะ พอควร ควรใช้มาตรการควบคุมมากกว่าการห้าม โดยยืนยันว่า กฎหมายควบคุมบุหรี่ของไอร์แลนด์ในขณะนั้น สามารถใช้กับยาสูบไร้ควันได้ และเพียงพอต่อการปกป้องสุขภาพและชีวิตของคนไอริชแล้ว

กฎหมายยาสูบ ค.ศ. 1998 ของไอร์แลนด์ มความเกี ี่ยวข้องกับกฎหมายของสหภาพยุโรป ๓ เรื่องคือ (ก) มาตรา 30 และ 36 ของสนธิสัญญาแหงโรม่ (ข ) หลักของความเหมาะสม และ (ค) สิทธิของประเทศสมาชิก ในกรณีที่หลักฐานข้อมูลยังคลุมเครือ มาตรา 36 บัญญัติว่า “ ขอก้ ําหนดใน มาตรา 30 และ 34 จะต้องไม่จํากัดการห้าม หรือจํากัดการ นําเข้า ส่งออกหรือการส่งผานส่ ินค้า ที่พิสูจน์ได้โดยหลักทางศีลธรรมจรรยา ทางนโยบายสาธารณะ และความ ปลอดภัยต่อสาธารณะ เช่น การปกป้องสุขภาพและชีวิตของมนุษย์ สัตว์ หรือพืช, การปกป้องการครอบครอง ทรัพย์สินของชาติที่มีคุณค่าทางศิลปะ ประวัติศาสตร์ โบราณคดี หรือ การปกป้องกรรมสิทธิ์ทางการค้าและ อุตสาหกรรม ไม่สามารถห้าม หรือจํากัดได้ และไมสามารถออกบ่ ัญญัติโดยพลการ หรือกีดกันทางการค้าแบบ แอบแฝงระหว่างประเทศสมาชิก ” ไอร์แลนด์ยอมรับว่าฝ่าฝืนมาตรา 30 แต่โต้แย้งว่า มาตรา 36 ให้ข้อยกเว้น ไว้ ซึ่งพิสูจน์ได้ว่า หมวด 6 ของ กฎหมายยาสูบ ค.ศ. 1998 อยู่บนพื้นฐานความจาเปํ ็นในการปกป้องสุขภาพ และชีวิตของมนุษย์ ตราบที่ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่า มาตรการขั้นต่ําในการปกป้องสุขภาพและชีวิตของ มนุษย์ควรเป็นอย่างไร ประเทศสมาชิกสามารถตัดสินใจเลอกมาตรการทื ี่ทําให้มั่นใจได้มากที่สุด หลักฐานจากพยานกลุ่มผู้มีอํานาจหน้าที่เกี่ยวข้อง อ้างถึงเอกสารวิชาการขององค์การอนามัยโลก และ รายงานของสํานักงานแพทย์ใหญ่ของสหรฐอเมรั ิกา ( U.S. Surgeon General ) ที่ระบุว่าการใช้ยาสูบไร้ควัน ทํา ให้เกิดมะเร็งในมนุษย ์ และพยานกลุ่มผู้ทรงคุณวุฒิ ซึ่งใช้เวลา 6 วันในการจัดทําหลักฐานที่มีรายละเอียดอย่างมาก ทุกคนมี ความเห็นตรงกันว่า มีความสัมพันธ์ระหว่างยาสูบไร้ควันชนิดใช้ทางปากกับการเกิดมะเร็งช่องปาก การวนิ ิจฉัยของศาล โดยการตอบคําถามสามข้อ คือ ข้อ 1 การสั่งห้ามยาสูบไร้ควัน ได้รับการพิสูจน์ว่าถูกต้องตั้งแต่เริ่มนํามาใช้ในปีค.ศ. 1998 ใช่หรือไม?่ ข้อ 2 ถ้าใช่ ยงมั ีความถูกต้องอยู่หรือไม?่ ข้อ 3 ถ้าตอบใช่ ทั้งสองคําถาม การสั่งห้ามสามารถยอมรับว่าเป็นมาตรการขั้นต่ําสุด ได้หรือไม่? ซึ่งศาลได้สรุปไว้ดังนี้

161

ข้อ 1 ใช ่ มหลี ักฐานพอเพียงว่ายาสูบไร้ควันชนิดใช้ทางปากทําให้เกิดมะเร็งช่องปากได้ ประชาชนต้องได้รับ การคุ้มครองอย่างมั่นใจ โดยมาตรการสั่งห้าม ข้อ 2 ใช่ ยังไม่มีข้อพิสูจน์ทแสดงวี่ ่ามีการขัดแย้งทางวิชาการ แม้พยานของโจทก์ไม่ยอมรับข้อสรปของกลุ ุ่มผู้มี อํานาจหน้าที่เกี่ยวข้อง แตหล่ ักฐานจากพยานผู้เชี่ยวชาญของบริษัทยาสูบไม่สามารถทําให้ศาลเชอถื่ ือได้ และ หลักฐานอีกด้านหนึ่งที่สนับสนุนมาตรการห้าม คือ เมื่อมหลี ักฐานที่เพียงพอว่าอาจทําให้เกิดหรือเพิ่มความเสี่ยง ต่อมะเร็ง รัฐจาเปํ ็นต้องปกป้องประชาชนมิฉะนั้นจะถือว่าบกพร่องต่ออํานาจหน้าที่ ข้อ 3 เป็นทยอมรี่ ับว่า การควบคุมการบริโภคยาสูบเช่นที่กระทํากับบุหรี่น่าจะเพียงพอ แต่ไม่มการยอมรี ับว่า ได้ผลเทียบเท่ากับการสั่งห้าม ทั้งด้านความเหมาะสม เพยงพอี และได้ผล การควบคุมการบริโภคยาสูบจึงเป็น มาตรการที่ดรองจากการหี ้ามจําหน่าย ปัจจุบัน ไอร์แลนด์ใช้กฎหมายสาธารณสุข ( ยาสูบ ) ค.ศ. 2002 มาตรา 38 ห้ามดําเนินการทางการตลาด วงเล็บ 2 ห้ามการผลิต นําเขา้ จัดส่ง จําหน่าย เชิญชวนหรือให้ข้อเสนอเพื่อให้ซื้อผลตภิ ัณฑ์ยาสูบไร้ควันชนิดใช้ ทางปาก กรณีตัวอย่างที่ 2 การบังคบใชั ้กฎหมายห้ามจําหน่ายยาสูบไร้ควนั ในประเทศฟินแลนด์

ปรากฏเป็นข่าวเมื่อวันที่ 23 ตลาคมุ ค.ศ. 2007 ว่า สหภาพยุโรปลงโทษสั่งปรับรัฐบาลฟินแลนด์ ที่ยอม ให้มีการจําหนายยาส่ ูบไร้ควันชนิดเคี้ยว บนหมู่เกาะอัลแลนด์ ( Aland islands ) เป็นจํานวนเงิน 2,029,536 ยู โรหรือประมาณ 100 ล้านบาท ซึ่งหากยงฝั ่าฝืนจะปรับเพิ่มอีกเป็นรายวันวันละ 19,828 ยูโร หรือประมาณ 1 ล้านบาท สหภาพยุโรปห้ามจําหน่ายยาสูบชนิดใช้ทางปาก ตั้งแต่ค.ศ. 2004 โดยยกเว้นสวีเดนเป็นเพียง ประเทศเดียวเฉพาะยาสูบไร้ควันชนิด snus หมู่เกาะอัลแลนด์อยู่ในทะเลบอลตกิ ประเทศฟินแลนด์ ใกล้ พรมแดนประเทศสวีเดน มประชากรราวสองแสนหี ้าหมนคนื่ ส่วนใหญใช่ ้ภาษาสวีดิช มีรัฐบาลท้องถิ่นและออก กฎหมายปกครองตนเอง ได้พยายามแก้ไขกฎหมายท้องถิ่นให้เป็นไปตามที่สหภาพยุโรปกําหนด แตห่ ้ามยาสูบไร้ ควันเฉพาะ snus เท่านั้นไม่ได้ห้ามชนิดอื่น ในเรื่องนี้รัฐบาลท้องถิ่นอัลแลนด์รบผั ิดชอบ ค่าปรับทั้งหมด ปัจจุบันประเทศฟินแลนด์อนุญาตให้นําเข้ายาสูบไร้ควันเพื่อใช้ส่วนตัวได้แตห่ ้ามจําหน่าย และอนุญาตให้ จําหน่ายยาสูบไร้ควันชนิดใช้ทางปากเฉพาะบนเรือโดยสารที่เดินทางจากประเทศฟินแลนด์ไปประเทศสวีเดนเท่านั้น

กรณีตัวอย่างที่ 3 การยกเลกการหิ ้ามนาเขํ ้ายาสูบไรคว้ นในประเทศอั สราเอลิ

ประเทศอิสราเอล ห้ามนําเขายาส้ ูบไร้ควันตั้งแต่ ค.ศ. 1987 โดยระบุไว้ในรายงานของกรมบัญชีกลาง ( the state comptroller ) โดยคําสั่งของนาย Ariel Sharon นายกรัฐมนตรีในขณะนั้น ตามคําร้องขอจาก สมาคมมะเร็งแห่งอิสราเอล ซึ่งถือปฏิบัติกันมานานกว่า 20 ปี แต่ในปี ค.ศ. 2007 กระทรวงอุตสาหกรรมและ พาณิชย์ของอิสราเอล ได้อนุญาตให้มีการนําเข้ายาสูบไร้ควันชนิด snus ชูรสผลไม้จากประเทศสวีเดนยี่ห้อ

162

"Kicks" เข้ามาจําหน่าย โดยก่อนหน้านั้นไม่นาน กฎระเบียบเรื่องการห้ามนําเข้ายาสูบไร้ควันได้ถูกนําออกจาก รายการของกรมบัญชีกลาง อย่างไรก็ตาม กระทรวงสาธารณสุขอิสราเอล ได้ชี้แจงต่อกระทรวงอุตสาหกรรมและ พาณิชย์ ว่ากระทําผิดกฎระเบียบเนื่องจาก snus และรวมถึงหมากฝรั่งที่มีนิโคติน จัดเป็นผลิตภัณฑ์อาหาร จําเป็นต้องได้รับการตรวจรับรองจากกระทรวงสาธารณสุขก่อน จึงจะสามารถนําเข้ามาจําหน่ายได้ และขอให้ สั่งห้ามการนําเข้า snus จนกว่าจะมีการพิสูจน์อย่างแน่ชัดแล้วว่าปลอดภัยไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ กรณีตัวอย่างที่ 4 การฟ้องร้องเรียกค่าเสยหายจากบรี ษิ ัทยาสบไรู ้ควนในประเทศสหรั ัฐอเมริกา

วันที่ 6 ธันวาคม ค.ศ. 2010 บริษัทธุรกิจยาสูบไร้ควันรายใหญ่ของประเทศสหรัฐอเมริกา ( US Smokeless Tobacco Company ) เป็นบริษัทในเครือแอลเทรียกรุ๊ป ( Altria Group, Inc ) ของฟิลลิป มอรสิ ถูกศาลตัดสินให้ชดเชยค่าเสียหายจํานวน 5 ล้านดอลลาร์ หรือประมาณ 170 ล้านบาท แก่ครอบครัวของชาย ผู้เสียชวี ิตรายหนึ่ง ที่บริโภคยาสูบไร้ควันมานานและเสยชี ีวิตด้วยโรคมะเร็งช่องปากที่ลิ้นเมื่ออายุเพียง 42 ปี ทนายความผู้เป็นตัวแทนของครอบครัวผู้ตายระบุว่า ผู้ตายเริ่มใช้ยาสูบไร้ควันตั้งแต่อายุ 13 ปีและเสพติดตั้งแต่ ช่วงปีค.ศ. 1970 ซึ่งขณะนนผลั้ ิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันยังไม่มีคําเตือนบนบรรจุภัณฑ์ ทนายโจทก์ยังได้ยื่นหลักฐาน เป็นจดหมาย 60 ฉบับที่ผู้บรโภคยาสิ ูบไร้ควันได้ส่งถึงบริษัทยาสูบเมื่อวัยเด็ก ในช่วงปี ค.ศ. 1970-1980 ขอให้ ไม่ขึ้นราคายาสูบเพื่อให้สามารถซื้อได้ และบริษัทยาสูบได้ตอบรับพร้อมกับส่งตลับยาสูบไร้ควันให้ฟรีเป็นการตอบ แทนผทู้ ี่เขียนจดหมายถึง บนตลับยาสูบไม่มีคําเตือนเกี่ยวกับสุขภาพ นอกจากนี้บริษัทยังทําผดกฎหมายทิ ี่ จําหน่ายยาสูบให้กับผู้เยาว์ คดีนี้ถูกยื่นฟ้องตั้งแต่ปี ค.ศ. 2005 นับเป็นคดีตัวอย่างคดีแรกที่บริษทผั ผลู้ ตยาสิ ูบไร้ ควันถูกศาลตัดสินให้จ่ายค่าเสยหายใหี ้กับผู้รองเร้ ียน

163

บรรณานุกรม

Australian Competition & Consumer Commission. Ban—Smokeless tobacco products. [cited 2010 Jun 1] Available from: http://www.productsafety.gov.au/content/index.phtml/itemId/97427#h3_34 Bowman J. Chewing tobacco outlawed, Arabian Business.com [newspaper online]. 2008 May19 [cited 2011 Jun 1]. Available from: http://www.arabianbusiness.com/chewing-tobacco-outlawed-49783.html Cap 132 BW Smokeless Tobacco Products ( Prohibition ) Regulations. Department of Justice [statute on the Internet]. 1997 [cited 2011 May 6]. Available from: Bilingual Laws Information System. Directive 2001/37/EC of the European Parliament and of the Council of 5 June 2001 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco products. Official J Eur Commun 194/26 – 194/34. Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act, U.S. FDA [homepage on the internet]. 2009 [cited 2011 Jun 24]. Available from: http://www.fda.gov/downloads/Tobacco Products /GuidanceComplianceRegulatoryInformation/UCM237080.pdf. Hatai Chitanondh. Banning smokeless tobacco. Thailand Health Promotion Institute [homepage on the internet]. 1992 [cited 2011 May 8]. Available from: http://www.thpinhf.org/WEB%201.5%20-%20Banning%20smokeless%20T.1.pdf Judy Siegel-Itzkovich. Sucking tobacco' illegally imported under ministries' noses. The Jerusalem Post [newspaper online], 2007 Aug 15; [cited 2011 Jun 20. Available from: http://www.jpost.com/HealthAndSci-Tech/Health/Article.aspx?id=72095 Kevin Helliker. Smoke-less Tobacco Maker Settles Suit. The Wall Street Journal [newspaper online], 2010 Dec 9; [cited 2011 Jun 20]. Available from: http://online.wsj.com/article/SB10001424052748703296604576005602680302980.html O’Hickey S. Legal and Administrative Strategies for Control and Prevention of the Use of Smokeless Tobacco. In: Shopland D, Stotts R, editors. Smokeless Tobacco Or Health: An International Perspective. DIANE Publishing, 1993. p.323 – 329. ISBN:0 788 12067 0

164

PACT Act and FDA Regulations - important information for our US customers. Swedish Snus [homepage on the internet]. 2008 [cited 2011 Jun 20]. Available from: http://www.swedish-snus.com/docs/pact_act.php Prevent All Cigarette Trafficking Act of 2009 ( PACT Act ), Bureau of Alcohol, Tobacco, Firearms and Explosives [homepage on the internet]. [cited 2011 Jun 20]. Available from: http://www.atf.gov/alcohol-tobacco/ Public Health ( Tobacco ) Act, PART 3 Regulation and Control of Sale, Marketing and Smoking of Tobacco Products. Office of the Attorney General [statute on the Internet]. [cited 2011 Jun 1]. Available from: http://www.irishstatutebook.ie/pdf/2002/en.act.2002.0006.pdf Smoke-free Environments Act 1990 No108, Public Act, Parliamentary Counsel Office[statute on the Internet]. 2010 Apr 1 [cited 2011 Apr 6]. Available from: New Zealand Legislation. Hickey B. The PACT Act Preventing Illegal Internet Sales of Cigarettes & Smokeless Tobacco. Fact sheet, Campaign for Tobacco-Free Kids, [homepage on the internet]. 2010 Mar 31, [cited 2011 Jun 20]. Available from: http://www.tobaccofreekids.org/research/factsheets/pdf/0361.pdf Tobacco Control Act of Bhutan, 2010. NAB [statute on the Internet]. 2005 [cited 2011 Jun 24 ]. Available from: http://www.nab.gov.bt/downloadsact/Dzo76.pdf Trade Practices Act 1974 - Consumer Protection Notice No. 10 of 1991 - Permanent Ban on Goods. Australian Government [statute on the Internet]. [cited 2011 Jun 1]. Available from: http://www.comlaw.gov.au/Details/F2010L03294 Victorian Smoking and Health Program. Legislative controls in Tobacco in Australia: Facts and Issues. 2nd ed, Australia (Quit Victoria ), 1995 ISBN: 0 646 14103 1 World Health Organization. Smokeless tobacco control. Report of a WHO Study Group. Technical Report Series 773. Geneva: WHO, 1988. World Health Organization. WHO Study Group call for “ Pre-Emptive Ban on Smokeless Tobacco”. Press Release WHO/17. Geneva : WHO; 1987 June 9. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Smokeless tobacco and some tobacco-specific N-nitrosamines. IARC Monographs, Volume 89 Series, Lyon: WHO, 2007.

165

บทที่ 6

สรุป และข้อเสนอแนะเพอการควบคื่ มยาสุ ูบไร้ควนั

ชนเผ่าอนเดิ ียนแดงในทวีปอเมริกาเหนือเปนพวกแรกท็ ี่ใชยาส้ ูบไร้ควันดวยการเค้ ี้ยวและจุกยาสูบในปาก ตั้งแต่ต้นคริสตศตวรรษท์ ี่ 14 และแพร่หลายในทวีปยุโรปในช่วงศตวรรษที่ 16 ส่วนการใชผล้ ตภิ ัณฑ์ยาสูบไร้ควันใน ประเทศสหรัฐอเมริกาแพรหลายมากในศตวรรษท่ ี่ 19

ประมาณปี ค.ศ.1600 ประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใตรวมถ้ ึงประเทศไทยเริ่มใช้ยาสูบร่วมกับการเคี้ยว หมาก และใช้มากขึ้นในช่วงครึ่งหลังของศตวรรษท ี่ 18 ความชุกของการเคี้ยวหมากลดลงในศตวรรษที่ 20 เหตุผล หลักเนื่องมาจากการสูบบุหรี่ทดแทนการเคยวหมากเพราะดี้ ูทันสมัยกว่า ซึ่งในปัจจุบันภูมิภาคในเอเชยตะวี ันออก เฉียงใตม้ ีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะนี้เด่นชัดกว่าในประเทศไทย (Gupta และคณะ, 2011)

ข้อมูลการจําหน่าย และการบริโภคยาสูบไร้ควันมีจํากัดเฉพาะในบางประเทศและในผลิตภัณฑ์บางชนิด เท่านั้น การจําหน่ายยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวในทวีปยุโรปและอเมริกาเหนือลดลงอย่างมากในระยะเวลาหลายสิบปีที่ ผ่านมา ขณะที่การจําหน่าย snuff มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเร่ือยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศสหรัฐอเมริกา (จาก 10,840 ตันในปี ค.ศ. 1980 เป็น 33,500 ตันในปี ค.ศ. 2003) และประเทศสวีเดน (จาก 2,490 ตันในปี ค.ศ. 1970 เป็น 6,850 ตันในปี ค.ศ. 2004) ค่าประมาณการบริโภค snuff ต่อหัวต่อปีในช่วงเวลาดังกล่าวในทั้ง 2 ประเทศ มีแนวโน้มเพิ่มข้ึนอย่างมากเช่นกัน โดยในประเทศสหรัฐอเมริกาเพิ่มจาก 62 กรัมต่อคนต่อปี เป็น 143 กรัมต่อคนต่อปี และในประเทศสวีเดนเพิ่มจาก 547 กรัมต่อคนต่อปี เป็น 922 กรัมต่อคนต่อปี สําหรับในเอเชีย ประเทศผู้ผลิตยาสูบไร้ควันรายใหญ่ คือ ประเทศอินเดีย ผลิตภัณฑ์ที่ผลิตส่วนใหญ่เป็นชนิดเคี้ยว โดยในปี ค.ศ. 2002 มีการผลิตยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยว 65 ล้านกิโลกรัม คิดเป็นร้อยละ 10.8 ของการผลิตยาสูบทั้งหมด ส่วน snuff มีการผลิตเพียง 10 ล้านกิโลกรัม คิดเป็นร้อยละ 1.6 ของการผลิตยาสูบทั้งหมด นอกจากนี้ประเทศอินเดีย ยังมีการส่งออกผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน และปริมาณการส่งออกมีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างมาก โดยการส่งออกยาสูบชนิด เคี้ยว/Zarda เพิ่มจาก 512 ตันในปี ค.ศ. 1995-1996 เป็น 2,034 ตันในปี ค.ศ. 2004-2005 และ การส่งออก snuff เพิ่มจาก 6 ตัน เป็น 110 ตันในช่วงเวลาเดียวกัน

166

ยาสูบไร้ควันเป็นผลิตภัณฑ์ซึ่งมีการใช้กันในหลายภูมิภาคของโลก ข้อมูลเกี่ยวกับความชุกของการบริโภค ยาสูบไร้ควันมีทั้งที่ได้จากการสํารวจที่วัดการใช้ผลิตภัณฑ์นี้โดยตรง ซึ่งอาจมีหรือไม่มีการจําแนกประเภทของ ผลิตภัณฑ์ หรือได้จากการสํารวจท่ีวัดการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันและยาสูบที่ไม่ใช่บุหรี่โรงงานรวมกัน นอกจากนี้ความชุกที่รายงานอาจเป็นความชุกของผู้ใช้ปัจจุบัน ผู้ใช้ประจํา ผู้ที่เคยใช้ หรือบางครั้งมิได้มีการระบุไว้ นอกจากนี้ช่วงเวลาที่มีการสํารวจความชุกอาจจะแตกต่างกันมาก และบางประเทศยังไม่มีข้อมูลระดับชาติ ดังนั้น จึงอาจจะทําให้ไม่สามารถนําความชุกมาเปรียบเทียบกันได้ อย่างไรก็ตามจากข้อมูลเท่าที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่า ความ ชุกของการบริโภคยาสูบไร้ควันมีความหลากหลาย ในทวีปยุโรป ยาสูบไร้ควันที่บริโภคกันมาก ได้แก่ moist snus หรือ snus และผู้ใช้ส่วนใหญ่จะเป็นเพศ ชาย โดยจะพบได้มากในประเทศสวีเดน (ปี ค.ศ. 2006 ความชุกของการใช้ปัจจุบัน ร้อยละ 26 ในเพศชาย และ ร้อยละ 7 ในเพศหญิง) และประเทศนอร์เวย์ (ปี ค.ศ. 2006 ความชุกของการใช้ประจํา ร้อยละ 16 ในเพศชาย และน้อยกว่าร้อยละ 1 ในเพศหญิง) และพบได้บ้างในประเทศฟินแลนด์ สําหรับในสหราชอาณาจักรจะพบการ บริโภคยาสูบไร้ควันในกลุ่มผู้อพยพมาจากประเทศอินเดีย ปากีสถาน และบังคลาเทศ โดยผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันที่ ใช้เป็นแบบดั้งเดิมที่ใช้ในประเทศบ้านเกิด สําหรับในกลุ่มเยาวชน มีข้อมูลจากประเทศสวีเดนที่แสดงให้เห็นว่าการ ใช้ snus ในกลุ่มอายุ 15-16 ปี มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นจากร้อยละ 9.5 (ปี ค.ศ. 1990-1998) เป็นร้อยละ 13 (ปี ค.ศ. 1999-2003) ในทวีอเมริกาเหนือ ยาสูบไร้ควันที่บริโภคกันมากได้แก่ snuff แต่ก็ยังคงมีการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวอยู่บ้าง พบว่าประชากรเพศชายร้อยละ 13-15 และเพศหญิงร้อยละ 2-3 ในประเทศแคนาดา เคยใช้ผลิตภัณฑ์ ยาสูบชนิดเคี้ยว, pinch หรือ snuff (ปี ค.ศ. 1999-2003) ไม่มีรายงานการใช้ปัจจุบัน สําหรับในสหรัฐอเมริกาพบ ความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันปัจจุบันร้อยละ 4.4 ในเพศชาย และ ร้อยละ 0.3 ในเพศหญิง (ปี ค.ศ. 2000) โดยผู้ใช้ส่วนใหญ่จะเป็นเพศชายในกลุ่มอายุ 18-44 ปี อย่างไรก็ตามเมื่อเร็วๆ นี้มีการวิเคราะห์ที่แสดงให้ เห็นว่าการใช้ยาสูบไร้ควันมีแนวโน้มลดลง ในทวีปอเมริกาใต้ ข้อมูลเกี่ยวกับความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันมีค่อนข้างจํากัด โดยมีรายงานเฉพาะใน เด็กนักเรียนอายุ 13-15 ปี (ปี ค.ศ. 2000-2003) และเป็นความชุกของการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันและ ยาสูบที่ไม่ใช่บุหรี่โรงงานรวมกัน พบความชุกร้อยละ 2.6 (ประเทศชิลี) ถึงร้อยละ 17.6 (ประเทศเอควาดอร์) ในเอเชีย ผลตภิ ัณฑ์ยาสูบไร้ควันมีหลากหลาย แต่ที่บริโภคกันมากเป็นชนิดเคี้ยว ซึ่งอาจเคี้ยวร่วมกับหมาก พลู มีรายงานว่าประชากรมากกว่า 250 ล้านคนในภูมิภาคเอเซียตะวันออกเฉียงใต้ใช้ยาสูบไร้ควัน โดยร้อยละ 82 อยู่ในประเทศอินเดีย ความนิยมในผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันของประชากรในแต่ละพื้นที่ในประเทศอินเดียมีความ แตกต่างเนื่องจากปัจจัยทางวัฒนธรรมและสังคม การศึกษาและรายได้ มีรายงานความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควัน ในประชากรเพศชายอยู่ระหว่างร้อยละ 7.3 (ภาคเหนือ) ถึง ร้อยละ 60.2 (ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ) และใน ประชากรเพศหญิงอยู่ระหว่างร้อยละ 0.2 (ภาคเหนือ) ถึง ร้อยละ 60.7 (ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ) (ปี ค.ศ. 1998-

167

1999) ประเทศอื่นๆ ที่มีการสํารวจในบางพื้นที่ หรือเฉพาะประชากรบางกลุ่มและมีรายงานความชุกของ การใช้ยาสูบไร้ควันที่ค่อนข้างสูง ได้แก่ ประเทศบังคลาเทศ พบความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวร้อยละ 26 ในเมืองหลวง (ปี ค.ศ. 2001) ส่วนในเขตชนบท พบความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันชนิดเคี้ยวใน เพศชาย อยู่ระหว่างร้อยละ 15.1 ถึงร้อยละ 36.3 ส่วนความชุกในเพศหญิงอยู่ระหว่างร้อยละ 29.6 ถึงร้อยละ 37.7 (ปี ค.ศ. 2005) ประเทศปากีสถาน พบความชุกของการใช้ยาสูบชนิดเคี้ยวใน เมืองหลวงร้อยละ 11 ในเพศชาย และร้อยละ 31 ในเพศหญิง (ปี ค.ศ. 1974) ประเทศมาเลเซีย มีการสํารวจในรัฐซาบาห์พบว่าชนกลุ่ม ชาติพันธุ์คาดานซานเพศหญิงมีผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ควันร้อยละ 63.6 และกลุ่มชาติพันธุ์บาจอเพศหญิงมีผู้ที่ใช้ยาสูบไร้ ควันร้อยละ 77 ส่วนในเพศชายมีเพียงร้อยละ 4.3 ประเทศอุสเบกิสถาน พบว่าผู้ใหญ่เพศชายในบางท้องถิ่นพบว่า มีผู้ใช้ยาสูบไร้ควัน (naswar) ร้อยละ 41 ประเทศที่มีรายงานความชุกของการใช้ยาสูบไร้ควันร้อยละ 5-15 ได้แก่ ประเทศภูฏาน พม่า และเนปาล ประเทศที่มีความชุกไม่ถึงร้อยละ 5 และผู้ใช้ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงที่อยู่ใน ชนบท ได้แก่ ประเทศไทย และอินโดนิเซีย ประเทศที่มีความชุกไม่ถึงร้อยละ 5 และผู้ใช้ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย ได้แก่ ประเทศเวียดนาม และศรีลังกา ผลการวิเคราะห์สารเคมีในยาสูบไร้ควันพบว่าประกอบดวยน้ ิโคติน และสารก่อมะเร็งหลายชนิด ซึ่งมี รายงานเป็นที่ยอมรับว่าทําให้เกิดผลเสียทงตั้ ่อสุขภาพร่างกาย และสุขภาพช่องปาก จากหลักฐานทางระบาดวิทยา สนับสนุนว่ายาสูบไร้ควันเป็นสาเหตุของมะเร็งช่องปากและมะเร็งตับออน่ (IARC, 2007) การเคี้ยวหมากร่วมกับ การใช้ยาสูบไรคว้ ันเป็นสาเหตุของมะเร็งคอหอยและหลอดอาหาร และการเคี้ยวหมากโดยไม่ใช้ยาสบอาจเปู ็น สาเหตุของมะเร็งช่องปาก (IARC, 2004)

การใช้ยาสูบไรคว้ ันทําใหความเส้ ี่ยงตอการเป่ ็นมะเร็งสูงขึ้น โดยพบว่าในประเทศอินเดยี กว่าครึ่งหนึ่งของ ผู้เป็นมะเร็งช่องปากมีสาเหตจากการใชุ ้ยาสบไรู ้ควัน และการศึกษาทางระบาดวิทยาในประเทศสหรฐอเมรั ิกาและ เอเชียพบว่ามความเสี ี่ยงของการเป็นมะเร็งช่องปาก (Boffetta และคณะ, 2008)

ปริมาณนิโคตนอิ ิสระ (free nicotine) ที่ตาในยาส่ํ ูบไร้ควันรุ่นใหม่บางชนิด ทําให้โอกาสเสพตดติ ่ําลง แต่ก็ อาจทําใหคนว้ ัยหนุ่มสาวที่เพิ่งใช้ยาสูบยอมรับได้ง่าย นอกจากนี้ผลิตภัณฑ์ที่มีนิโคตนติ ่ํายังไม่สามารถใชทดแทน้ การสูบบุหรี่ อันอาจนําไปสู่การใชผล้ ตภิ ัณฑ์ทั้งสองชนิดได้แก ่ ยาสูบไร้ควันและบุหร ี่ (Hatsukami และคณะ, 2007) มีความพยายามที่จะลดสารสารกอมะเร่ ็งในผลตภิ ัณฑ์ยาสูบไร้ควันรุ่นใหม ่ ซึ่งก็ประสบผลสําเร็จในบาง ผลตภิ ัณฑ์ (Stepanov และคณะ, 2008) ซึ่งมีระดับของNNNและNNK ค่อนข้างต่ํา แต่การตรวจพบ NNN และ NNK ไม่ว่าจะมีปริมาณต่ําเพยงใดกี ็เป็นอันตราย นอกจากนี้ในผลตภิ ัณฑ์ยาสูบไร้ควันรุ่นใหม่ก็ยังมีปริมาณไนโตรซา มีนมากกว่าผลตภิ ัณฑ์อนๆื่ เชน่ อาหาร และ เบียร์ถึง 100 -1,000 เท่า (Bartsch และ Spiegelhalder, 1996)

168

สรุปได้ว่าสารเคมีที่เป็นส่วนประกอบของยาสูบไร้ควันโดยเฉพาะนโคติ ิน และสารก่อมะเร็งมีผลเสียต่อ สุขภาพร่างกาย จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาสบไรู ้ควันในทุกกรณี และไม่ใช้ทดแทนการสบบู ุหรี่

จากอันตรายของยาสูบไร้ควัน จึงจําเป็นตองม้ ีการควบคุมและปองก้ ัน ไทยเราจัดเปนต็ ัวอย่างที่ประสบ ความสําเร็จในการควบคุมยาสูบไร้ควันโดยการห้ามการนําเข้าประเทศ ซึ่งในปี ค.ศ. 1992 นพ.หทัย ชตานนทิ ์ ขณะดํารงตําแหน่งเลขานุการคณะกรรมการควบคุมการบริโภคยาสูบแหงชาต่ ิ ( คบยช ) ได้พบโดยบังเอิญว่ามี ยาสูบไร้ควันเริ่มเข้ามาจําหน่ายในประเทศไทย จึงได้ดําเนินการสงผลให่ อธ้ ิบดีกรมสรรพสามตในขณะนิ ั้นไดม้ ี หนังสือสั่งการ ไมอน่ ุญาตให้นําเข้ายาสูบไร้ควันมาจําหน่ายและห้ามผลตในประเทศไทยิ ซึ่งคําสั่งของอธิบดีกรม สรรพสามตไดิ ม้ ีการถือปฏิบตั ิมาอย่างตอเน่ ื่อง อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยยังไม่มีกฎหมายฉบบใดทั ี่กําหนดขอ้ ห้ามเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันไว้อย่างชัดเจน ทั้งในพ.ร.บ.ควบคุมผลตภิ ัณฑ์ยาสูบ พ.ร.บ.คุ้มครองสุขภาพ ผู้ไม่สูบบุหร ี่ ซึ่งอยู่ในความรับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุข และพ.ร.บ.ยาสูบ ในความรับผิดชอบของ กระทรวงการคลัง เช่นเดียวกับประเทศส่วนใหญท่ ี่ยังไม่สามารถออกกฎหมายห้ามการจําหน่ายยาสูบไร้ควันได้ จึง ใช้กฎหมายควบคุมผลิตภัณฑยาส์ ูบไร้ควันเชนเด่ ียวกับการควบคุมบุหร่ ี

อตสาหกรรมยาสุ ูบไร้ควัน ทําการตลาดอย่างหนกในกลั ุ่มผู้สูบบหรุ ี่ กระตุ้นให้เกิดการใช้ทั้งบหรุ ี่และยาสูบ ไร้ควันร่วมกัน โดยส่งเสริมให้ใช้ยาสูบไร้ควันทดแทนบุหรี่ในสถานที่ห้ามสูบบุหรี่ และทําการตลาดเพื่อดึงดดใหู ้ เยาวชนสนใจใช้ยาสูบไร้ควัน โดยการชูรสยาสูบไร้ควัน การพัฒนารสชาติใหม่ๆ การลดราคา และ ออกแบบบรรจุ ภัณฑ์ที่สวยงาม ในประเทศที่ควบคุมการตลาดและการโฆษณาผ่านสอสาธารณะื่ อตสาหกรรมยาสุ ูบไร้ควันจะใช้ กลยุทธ์การตลาดเน้นส่งเสริมการขายที่ร้านค้าปลีก เช่น การโฆษณาทจี่ ดขายุ การลดราคา การขายตรงในสถาน บันเทิง เช่น บาร์ ไนตคล์ ับ และ การโฆษณาผ่านสื่อออนไลน์ จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีผู้ได้รบอนั ุญาตให้นาเขํ ้ายาสูบไร้ควันเข้ามาจําหน่ายในประเทศไทย การมีไว้เพื่อ จําหน่ายจึงถือว่าผิดกฎหมายลักลอบนําเข้า และหลบเลี่ยงภาษี แต่ก็มีรายงานถึงการลักลอบนําเขายาส้ ูบไร้ควัน เข้าประเทศ จึงมีความจาเปํ ็นต้องมีมาตรการปองก้ ันการลักลอบนําเข้าดังกล่าว นอกจากนในยี้ ุคการสอสารไรื่ ้ พรมแดน ผบรู้ ิโภคในประเทศไทยสามารถสั่งซอยาสื้ ูบไร้ควันผ่านสื่อออนไลน์จากทั่วโลก

เมื่อมองในระดบภั ูมิภาค ASEAN เพื่อเตรียมรับมือตอ่ AECประเทศไทยควรเป็นผู้นําในการจัดกลมยาสุ่ ูบ และหมาก (ทั้งที่ยังไม่ได้แปรรปและผลู ตภิ ัณฑ์แปรรูป) ใหอย้ ู่ในรายการตองห้ ้ามสําหรบการคั ้าในภูมิภาคนี้ ซึ่ง หมายถึงอาจหามการค้ ้าเสรีของผลตภิ ัณฑ์เหล่านี้ระหว่างประเทศในภูมภาคนิ ี้ รวมไปถึงการควบคุมการค้าข้าม แดน และการโฆษณาข้ามแดน ซึ่งรฐบาลของแตั ่ละประเทศตองม้ ีการเจรจาแล้วหาขอย้ ตุ ิ

169

ข้อเสนอแนะเพื่อการควบคมยาสุ ูบไรคว้ ัน

จากความตระหนักถึงอันตรายตอส่ ุขภาพของยาสูบไร้ควัน และจากเพิ่มขึ้นของการใช้ยาสูบไร้ควันซึ่ง เหตุผลหนึ่งอาจมาจากการใชยาส้ ูบไร้ควันในบริเวณที่ห้ามสูบบุหรี่ จึงทําให้มีความพยายามเพื่อการควบคุมยาสูบ ไร้ควัน ซึ่งควรดําเนินการดังนี้ (Mecklenburg และ Stotts, 1991)

1. ป้องกันการเริ่มต้นคนหนุ่มสาวใช้ยาสูบไร้ควัน และสนับสนนการเลุ ิกยาสูบไร้ควัน

2. มีการรณรงค์ให้ทราบว่าการใช้ยาสูบทุกรูปแบบเป็นอันตรายตอส่ ขภาพุ และตองไม้ ่ใหผ้ ู้ใช้ยาสูบผลตภิ ัณฑ์ ชนิดใดชนดหนิ ึ่งเปลี่ยนไปใชผล้ ตภิ ัณฑ์เปลยนไปใชี่ ้ยาสูบชนิดอื่นโดยเขาใจว้ ่าปลอดภัยกว่า

3. ควบคุมยาสูบไร้ควันร่วมไปกับการควบคุมยาสูบชนิดอื่นๆ

4. ควบคุมยาสูบไร้ควันในประชากรทกวุ ัย

5. จัดทําโปรแกรมการเลิกยาสูบไร้ควัน

ในส่วนของความตระหนักของสาธารณชน ทั้งภาครัฐและเอกชนควรดําเนินการดังนี้

1. เพิ่มความตระหนักของมวลชนถึงอันตรายของยาสูบไร้ควันโดยเฉพาะในกลมประชากรทุ่ ี่มีความเสี่ยงสูง

2. เพิ่มความตระหนกของพั ่อแม่ผู้ปกครองถึงอันตรายและอาการแสดงการใชของยาส้ ูบไร้ควัน

3. สนับสนุนการเปลี่ยนแปลงความเห็นของมวลชนและสังคมโดยทวไปวั่ ่ายาสูบไร้ควันไม่เป็นที่ยอมรับและมี

ผลเสียตอส่ ุขภาพเช่นเดียวกับบุหรี่

4. พัฒนาความสนับสนนของมวลชนตุ อนโยบายการควบค่ ุมยาสูบไร้ควัน

5. เผยแพร่สื่อสิ่งพิมพ์และขอม้ ลขู ่าวสารแก่บุคคล องค์กร และหน่วยงานที่สนใจในการสนับสนนตุ อต่ ้านยาสูบ

ไรคว้ ัน

บทบาทของการสาธารณสุขต่อยาสูบไรคว้ นั

170

ในทางการแพทย์และการสาธารณสุข บุคลากรทางสาธารณสุขควรประเมินภาวะการใช้ยาสูบของผู้ป่วย ทุกราย และใหค้ ําแนะนําการเลิกบุหรี่และยาสูบไรคว้ ัน รวมถึงการสนับสนุนและติดตามผล นอกจากนควรี้ ตระหนักถึงอาการแสดงทางกายภาพของการใช้ยาสูบไร้ควันและถือเป็นโอกาสที่จะกระตุ้นให้เลกใชิ ้ยาสูบไร้ควัน ทั้งนี้ต้องให้การฝึกอบรมเกี่ยวกับยาสูบไร้ควันและทักษะที่จําเป็น

ในระดับรฐํ ตองเน้ ้นมาตรการป้องกันการลักลอบนํายาสูบไร้ควันเข้าประเทศ และเปนผ็ ู้นําในการควบคุม ยาสูบไร้ควันใน AEC ระดับรฐบาลระหวั ่างประเทศตอไป่

171

บรรณานุกรม

Bartsch H, Spiegelhalder B. Environmental exposure to N-nitroso compounds (NNOC) and precursors: an overview. European Journal of Cancer Prevention 1996;5:11–18.

Boffetta P, Hecht S, Gray N, et al. Smokeless tobacco and cancer. Lancet Oncol. 2008;9(7):667- 75.

Gupta PC, Ray CS, Sinha DN, et al. Smokeless tobacco: a major public health problem in the SEA region: a review. Indian J Public Health. 2011;55(3):199-209. Hatsukami DK, Ebbert JO, Feuer RM, Stepanov I, Hecht SS. Changing smokeless tobacco products: new tobacco-delivery systems. American Journal of Preventive Medicine 2007;33(6 Suppl):S368–378.

International Agency for Research on Cancer IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 85. International Agency for Research on Cancer; IARC; Lyon: 2004. Betel-quid and areca-nut chewing and some areca-nut-derived nitrosamines.

International Agency for Research on Cancer IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 89. International Agency for Research on Cancer; IARC; Lyon: 2007. Smokeless Tobacco and Some Tobacco-Specific Nitrosamines.

Mecklenburg R, Stotts RC. Chapter 8 Recommendations for the control of smokeless tobacco. In: Smoking and Tobacco Control Monograph No.2. 1991. p.337-349.

Stepanov I, Jensen J, Hatsukami D, Hecht SS. New and traditional smokeless tobacco: comparison of toxicant and carcinogen levels. Nicotine Tob Res 2008;10(12):1773-1782.

172