Etude Sur La Place Des Hôpitaux Locaux Et L'évolution De L'offre De

ESPACE PARTAGÉ DE SANTÉ PUBLIQUE

Les cahiers de l’EPSP

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la Vésubie et de la Tinée

Décembre 2013

Sommaire

Liste des personnes rencontrées 6

Synthèse 7

1. Introduction 9

2. Les principaux indicateurs démographiques et socio-sanitaires des deux vallées 10

2.1. Les indicateurs démographiques 10 2.1.1. Une population en augmentation pour les deux Vallées 10 2.1.2. Une répartition par classe d’âge sensiblement comparable à celle du département 11 2.1.3. Un taux d’actifs plus élevé dans les Vallées qu’au niveau départemental 12

2.2. Les indicateurs sanitaires 13 2.2.1. Mortalité et morbidité un peu plus élevées dans les Vallées que dans le département 13

2.3. L’offre de prise en charge 16 2.3.1. Un risque de désertification médicale à court terme dans la Vésubie 16 2.3.2. Une démographie médicale satisfaisante dans la Tinée 16 2.3.3. Une prise en charge sociale effective dans les deux vallées 16

3. Les problématiques 18

3.1. Une urgence dans la vallée de la Vésubie : le risque de désertification médicale à court terme 18

3.2. Faire évoluer l’hôpital local de la Tinée pour mieux répondre aux besoins de la population 18

4. Vallée de la Vésubie : le risque de désertification médicale 19

4.1. Ce qui a déja été fait 19 4.1.1. Les mesures incitant à l’installation dans les territoires sous-médicalisés 19 4.1.2. Des résultats limités 20

4.2. Qu’en pensent les principaux intéressés ? 21 4.2.1. Le point de vue des jeunes médecins généralistes 21 4.2.2. Le point de vue des territoires ruraux 21

4.3. Le marketing territorial, un outil pour l’attractivité du territoire 22

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 3 5. L’évolution de l’hôpital local de la Tinée pour mieux répondre aux besoins de la population 24

5.1. Les besoins de santé de la population : comment y répondre ? 24

5.2. Le point de vue de l’association des hôpitaux locaux 25

5.3. Aller plus loin… un hôpital local de santé publique ? 26

6. Propositions 28

6.1. Vésubie : « la grande séduction » 28

6.2. Tinée : la vision innovante d’un hôpital local de santé publique 28

6.3. Soutien aux vallées de la Tinée et de la Vésubie par le Centre Hospitalier Universitaire de Nice 29

Bibliographie 30

Annexe 1 : Revue de la littérature « évaluations des dispositifs d’incitations à l’installation des médecins en zone rurale dans les pays industrialisés »

Annexe 2 : Les 12 engagements du Pacte Territoire Santé lancé par la Ministre des affaires sociales et de la santé en décembre 2012

Annexe 3 : Paps : Plate-forme d’appui aux professionnels de santé

Annexe 4 : Maisons pluridisciplinaires de santé en région PACA

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 4 Décembre 2013 Comité de pilotage

Mme Mariane Asso-verlaque Directeur Adjoint, CHU de Nice

Mme Chantal Carroger Directrice Générale Adjointe, CHU de Nice

M. Arnaud Claquin Ingénieur, CHU de Nice

M. Christian Dutreil Expert-Consultant sur le projet d’Espace Partagé de Santé Publique, CHU de Nice

M. Philippe Maddalena Directeur des Hôpitaux de la Vésubie

M. Hubert Naasz Directeur de l’Hôpital de Saint Etienne de Tinée

Pr Christian Pradier Chef du Département de Santé Publique, CHU de Nice, Animateur de l’Espace Partagé de Santé Publique

Pr Jean Rochon Expert-Consultant sur le projet d’Espace Partagé de Santé Publique, CHU de Nice

Rédacteurs du rapport

Pr Christian Pradier (CHU de Nice)

Mme Marie Christine Paumelin (CHU de Nice)

M. Arnaud Claquin (CHU de Nice)

Mle Elise Rousselet (Conseil Général 06) avec la participation du Dr Fabien Josseran (Conseil Général 06)

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 5 Liste des personnes rencontrées

M. Antoine VERAN Maire de Levens

M. Gérard MANFREDI Maire de Roquebillière

M. Gaston FRANCO Maire de Saint Martin-Vésubie

Mme Thérèse FABRON Maire de Saint-Etienne de Tinée

M. Jean-Noël BRANDIZI ARS PACA, Délégation des Alpes-Maritimes

Dr Nicole KESSALIS ARS PACA

Dr Nicolas RIANT ORU PACA

Pr Patrick BAQUE Doyen de la Faculté de Médecine de Nice

Pr Jean-Baptiste SAUTRON Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Nice

Dr Philippe HOFLIGER Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Nice

M. Pierre CRETALLAZ Interne en Médecine Générale à la Faculté de Médecine de Nice (Valdeblore)

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 6 Décembre 2013 Synthèse

Comme dans l’ensemble des pays développés, le paysage sanitaire français s’est transformé, conséquence notamment du vieillissement de la population et de l’évolution de l’environnement social et des habitudes de vie. Dans les vallées du haut pays, les hôpitaux locaux doivent donc s’adapter pour mieux répondre aux besoins de la population.

C’est dans ce contexte que les hôpitaux de la Vésubie, l’hôpital de St Etienne de Tinée et le Centre Hospitalier Universitaire de Nice se sont rapprochés et ont signé une convention cadre, le 22 mai 2012, ayant pour principal objet d’étudier les pistes de réflexions en vue de mettre en place un partenariat efficace et durable et maintenir une offre de 1er recours de qualité au service de la population des deux Vallées.

Les vallées de la Vésubie et de la Tinée présentent une population en augmentation, composée de personnes âgées et de jeunes actifs, sensiblement comparable à celle du reste du département

Dès leurs premiers échanges avec l’EPSP, les Directeurs des Hôpitaux ont signalé les deux problé- matiques suivantes :

Vésubie : une urgence, le risque de désertification médicale à court terme Tinée : faire évoluer l’hôpital local pour mieux répondre aux besoins de la population.

1 - Vésubie : « La grande séduction » : installation des médecins en zone rurale.

Limiter la problématique de l’installation en zone rurale aux seules conditions d’exercice (maisons de santé,…) et aux incitatifs financiers ne répond pas totalement aux attentes des futurs professionnels. Les mesures les plus efficaces sont d’abord des solutions qui prennent en compte l’évo- lution des modes de vie et l’aménagement du territoire.

Ainsi, la réelle problématique de la répartition des médecins sur le territoire est celle de l’aména- gement et de l’attractivité des dits territoires.

Il faut « séduire » les médecins par l’élaboration, la mise en œuvre et la communication d’une offre territoriale. Les techniques de marketing territorial permettent d’apporter des réponses à une telle problématique. Cette construction collective au service du développement local agira in fine sur la valorisation du territoire et cela dans une optique de satisfaction et de fidélisation des publics cibles, en l’occurrence les professionnels de santé.

Proximité des écoles Emploi pour le conjoint Maisons de santé plur. Postes et commerces Télémédecine Primes d’installation Internet haut-débit Proximité hôpital local Bourses Vie sociale Vacation Contrats d’engagements etc... etc... etc...

Environnement Conditions IncitaIncitatifstifs socio-économique d’exercice financiers

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Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 7 2 - Tinée : un Centre Hospitalier Local de Santé Publique

L’évolution démographique et épidémiologique impose un nouveau défi à l’hôpital local de Saint Etienne de Tinée : celui de répondre à la fois aux besoins d’une population vieillissante, souvent atteinte de maladies chroniques et nécessitant une prise en charge à long terme et celui de répondre aux besoins spécifiques d’une population plus jeune.

Un Hôpital de Santé Publique a pour mission de protéger et d’améliorer la santé et le bien-être de la population d’un territoire donné :

 en rendant accessible un ensemble de services sociaux et de santé répondant aux besoins exprimés de la population ; ET  en agissant en amont, sur les déterminants de la santé ;

 grâce à la collaboration entre les divers acteurs du territoire.

Offrir aux personnes malades ou présentant une incapacité, ainsi qu’à leurs aidants, les services adaptés à leurs besoins, de la manière la plus pertinante et efficiente possible. SOIGNER Source : S’assurer que les personnes à risque Direction de la santé publique de Montréal. puissent entreprendre des actions Rapport annuel 1999 sur la santé de la population : Les défis d’une société vieillissante. préventives ou recevoir sans délai GUÉRIR les services requis par leur condition et ainsi réduire le besoin de recourir ensuite à des service plus coûteux et moins efficaces. PRÉVENIR Augmenter le nombre de personnes qui sont et qui demeurent en bonne santé.

Propositions

Pour la Vésubie : « séduire » les jeunes médecins. en développant une campagne de marketing territorial ciblant les jeunes médecins, pour valoriser les atouts de la Vallée ! en renforçant les stages de médecine générale en milieu rural. en organisant des manifestations sportives et culturelles ciblant spécifiquement les étudiants en médecine.

Pour la Tinée : Développer la vision innovante d’un centre hospitalier local de santé publique avec la population, les élus, les collectivités territoriales, le directeur de l’hôpital local et les professionnels de santé du territoire, avec le soutien de l’ARS PACA.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 8 Décembre 2013 1. Introduction

Cette évolution démographique est marquée par un nombre croissant de personnes dépassant l’âge de 60 ans, avec pour corollaire l’augmentation des maladies chroniques liées au vieillissement. Ainsi, il apparaît que l’organisation de notre système de santé n’est plus adaptée pour répondre à ces nouveaux besoins de santé de la population. En effet, la plus grande prévalence des maladies chroniques et la complexité des besoins de la population imposent la mise en place de services de santé variés, permettant des contacts réguliers et approfondis avec des professionnels travaillant en coordination.

Le haut pays du département des Alpes-Maritimes est particulièrement concerné par cette évolu- tion démographique et épidémiologique. Là, plus qu’ailleurs, existe le besoin de structures sanitaires d’hospitalisation de proximité adaptées pour répondre aux besoins de la population, souvent âgée et éloignée des centres urbains.

Les hôpitaux locaux ont toujours joué un rôle pivot dans cette organisation. Pour autant, celle-ci doit être renforcée eu égard au vieillissement de la population, à la démographie médicale et aux besoins nouveaux à couvrir dans les domaines de la prévention et de l’éducation thérapeutique. Le Projet Régional de Santé 2012-20161 et le nouveau schéma régional d’organisation des soins élaborés sous l’égide de l’ARS PACA mettent l’accent sur la nécessité de réfléchir au devenir des hôpitaux locaux qui doivent évoluer s’ils veulent assurer leur pérennité.

L’Espace Partagé de Santé Publique (EPSP), initié par le CHU de Nice, a été choisi pour structurer cette démarche et coordonner les différentes collaborations existantes. En effet, les travaux de l’EPSP, lieu ouvert et fédératif de partage de connaissances et d’expériences, qui mobilise les principaux acteurs de santé publique des Alpes-Maritimes depuis 2007, sont de nature à apporter des réponses innovantes aux problématiques de santé nouvelles et complexes. Dans ce cadre l’EPSP a sollicité l’appui du Département de Santé Publique du CHU de Nice et du Conseil Général.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 9 2. Les principaux indicateurs démographiques et socio-sanitaires des deux vallées 2.1. Les indicateurs démographiques

2.1.1. Une population en augmentation pour les deux Vallées

La Vallée de la Vésubie est composée des cantons regroupés de St Martin Vésubie, de Roque- billière et de Lantosque. Elle se situe à 70 Kms de Nice, soit 1h15 de route et la population totale atteint 6476 habitants :  Canton de St Martin Vésubie : 1477 habitants  Canton de Roquebillière : 2973 habitants  Canton de Lantosque : 2026 habitants Au cours des dernières années, la population de la Vallée a augmenté plus vite que dans le reste du département des Alpes-Maritimes, notamment dans les cantons de Lantosque et Roquebillière, phénomène lié essentiellement à l’arrivée de nouvelles populations. Le taux de natalité reste, quant à lui, inférieur à la moyenne départementale.

La vallée de la Tinée est composée des cantons regroupés de St Etienne de Tinée et de St Sauveur sur Tinée (Valdeblore). La vallée de la Tinée est une vallée montagneuse, situé à 100 kms de Nice, soit 1h30 de route. La population totale atteint 5113 habitants (4366 habitants dénombrés en 2006), soit une augmentation de 14% :  Canton de St Étienne de Tinée : 2381 habitants  Canton de St Sauveur sur Tinée : 2732 habitants Tout comme dans la Vésubie, la population de la Tinée est en augmentation, tout particulièrement dans le canton de St Sauveur sur Tinée. A noter que le taux de natalité est, dans le canton de St Etienne de Tinée, supérieur à la moyenne départementale.

Description de la Population des vallées

Taux annuel Population Cantons variation Taux de Population Territoire totale par regroupés population natalité 2008 par cantons territoire (1999-2009)

Lantosque +2.8 % 8.7/1000 2026

Vésubie Roquebillière +2.8 % 8.7/1000 2973 6476

St Martin +1.8 % 7.5/1000 1477 de Vésubie St Sauveur + 1.5 % 9.6/1000 2732 sur Tinée Tinée 5113 St Etienne + 0.1 % 12.6/1000 2381 de Tinée

Département 06 - + 0,6% 11.4/1000 - 1 079 100

(Source : Données INSEE 2009)

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 10 Décembre 2013 2.1.2. Une répartition par classe d’âge sensiblement comparable à celle du département

La Vallée de la Vésubie présente une répartition par classe d’âge identique à celle du dépar- tement, à l’exception du canton regroupé de St Martin Vésubie, sensiblement plus âgé que la moyenne du département. Dans la Vallée de la Tinée, la répartition par classe d’âge est très comparable à celle du dépar- tement, à l’exception de St Etienne de Tinée où les personnes de plus de 60 ans sont moins nombreuses.

Répartition de la population par classe d’âge

(Source : Données INSEE 2009)

Indice du vieillissement

(Source : Données INSEE 2009)

L’indice de vieillissement est le rapport de la population des 60 ans et plus à celle des moins de 20 ans. Un indice autour de 100 indique que les 60 ans ou plus et les moins de 20 ans sont présents dans à peu près les mêmes proportions sur le territoire. Plus l’indice est faible, plus le rapport est favorable aux jeunes, plus il est élevé, plus il est favorable aux personnes âgées.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 11 2.1.3. Un taux d’actifs plus élevé dans les Vallées qu’au niveau départemental

On dénombre dans la Vallée de la Vésubie plus d’actifs qu’au niveau départemental, avec cependant un taux de chômage un peu supérieur dans le canton de St Martin-Vésubie. La répartition de la population par catégories socioprofessionnelles montre un taux d’emplois pré- caires nettement inférieur à celui du département.

La Vallée de la Tinée, présente également un taux d’actifs plus élevé que la moyenne dépar- tementale ainsi qu’un taux de chômage très inférieur à celui observé sur l’ensemble des Alpes- Maritimes.

La répartition de la population par catégories socioéconomiques

(Source : Données INSEE 2009)

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 12 Décembre 2013 2.2. Les indicateurs sanitaires

2.2.1. Mortalité et morbidité un peu plus élevées dans les Vallées que dans le département

On observe que l’indice de mortalité prématurée est supérieur à celui du département dans la Vallée de la Tinée et dans le canton de Roquebillière.

Si on regarde la perte d’autonomie en prenant la maladie d’Alzheimer comme indicateur, on observe que la vallée de la Tinée présente un taux de prévalence plus élevé que celle de la Vésubie.

Indicateurs et Taux comparatifs de mortalité prématurée entre 2005 et 2009

(Source : données INSEE 2009) - ICM : Indice comparatif de mortalité sur une base 100.

Le taux comparatif de mortalité (toutes causes) est sensiblement supérieur à la moyenne départe- mentale dans les deux Vallées, à l’exception notable de St Sauveur sur Tinée.

Taux comparatifs de mortalité toutes causes entre 2005 et 2009

(Source : données INSEE 2009) - TCM : Taux comparatif de mortalité.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 13 La carte ci-dessous présente les taux de prévalence standardisés des ALD pour le département. Les vallées de la Tinée et de la Vésubie ne présentent pas de taux plus élevés que le reste du département.

(Source : ARS PACA)

La carte ci-dessous présente les taux de prévalence standardisés des ALD 15 (maladie d’Alzheimer et autres troubles de la mémoire) pour le département. La maladie d’Alzheimer est présente dans les deux vallées à des taux équivalents à la moyenne du département.

(Source : ARS PACA)

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 14 Décembre 2013 (Source : ARS PACA)

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 15 2.3. L’offre de prise en charge

2.3.1. Un risque de désertification médicale à court terme dans la Vésubie

On dénombre 6 médecins pour la Vallée dont 3 sont âgés de plus de 55 ans. La couverture en infirmiers et en kinésithérapeutes est plutôt satisfaisante. Le nombre de pharmacies s’élève à 3 pour 6 prescripteurs.

Il y a lieu aussi de prendre en compte les 2 médecins installés dans la Valdeblore qui interviennent ou sont susceptibles d’intervenir dans le cadre des Hôpitaux de la Vésubie du fait de leur proximité géographique.

On peut noter l’absence de laboratoires sur le territoire. Le plus proche, qui effectue de manière journalière le relevé des prélèvements, est situé à St Martin du Var, soit à 1/2 heure de trajet. Par ailleurs, on note l’absence de cabinet de radiologie même si l’installation d’un cabinet secon- daire de radiologie est prévue dans le cadre du projet de MSP de Roquebillière.

Pour cette vallée, on dénombre 8 lits de médecine, 19 lits de SSR (dont 2 lits identifiés en soins palliatifs) et 204 lits d’EPHAD. Les lits d’EPHAD sont répartis de la façon suivante : 122 à Roquebillière, 42 à St Martin-Vésubie, 40 à Lantosque. On peut aussi noter le projet de construction en cours à Lantosque d’un FAM de 20 lits pour accueillir les personnes adultes handicapées vieillissantes.

2.3.2. Une démographie médicale satisfaisante dans la Tinée

Avec près de 7 médecins sur site, la vallée de la Tinée dispose d’une couverture médicale satisfaisante, même si près de 50 à 60% des médecins sont âgés de plus de 55 ans. La couverture en infirmiers et en kinésithérapeutes est également satisfaisante. Le nombre de pharmacies est de 6 pour 6 prescripteurs.

Sur ce territoire, il est également à noter la présence d’un appareil de radiologie dans les locaux de l’hôpital local de St Etienne de Tinée, accessible aux libéraux locaux.

Pour la vallée de la Tinée, on dénombre 4 lits de médecine, 6 lits de SSR et 48 lits d’EPHAD. Dans le domaine du handicap, on note la présence d’un FAM pour personnes adultes handicapées vieillissantes de 22 lits à St Etienne de Tinée.

Pour ces deux vallées, il faut noter qu’il n’existe aucune place en SLD, HAD, handicap (IME, ITEP, SESSAD…).

2.3.3. Une prise en charge sociale effective dans les deux vallées

Il existe un CLIC à Roquebillière et un à Saint-Etienne de Tinée qui interviennent auprès des personnes âgées depuis leur création. Leurs missions ont été élargies plus récemment au soutien aux personnes handicapées adultes.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 16 Décembre 2013 Offre et répartition des professionnels libéraux sur le territoire

(Source : Données 2011 ARS PACA – SIRSE PACA)

Offre de prise en charge sanitaire

Lits en Lits en Lits FAM Territoire Offre sanitaire Lits en EHPAD Médecine SSR (PAH)

Vallée de la Tinée CH St Maur 4 6 48 22

CHI Centre Jean Chanton et St 8 19 204 20 Vallée de la Antoine (en cours) Vésubie (122 Roquebillière, EHPAD 42 St Martin de Vésubie, Lantosque 40 Lantosque)

42 Total 12 25 252 (en cours)

(Source : Platines, SAE - Source : SIRSEPACA – 2009)

Pour compléter les services à destination de la population, il y a lieu de signaler qu’est ouverte, depuis juin 2013, une halte-répit Alzheimer et maladies apparentées sur le Centre Jean Chanton de Roquebillière. Cette halte-répit fonctionne une ½ journée par mois et est managée par l’association France Alzheimer 06 avec l’aide des Hôpitaux de la Vésubie. Cette structure permet d’accueillir 5 à 6 personnes et de soutenir les familles concernées.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 17 3. Les problématiques

3.1. Une urgence dans la vallée de la Vésubie: le risque de désertification médicale à court terme

Dès ses premiers échanges avec l’EPSP, le Directeur des Hôpitaux de la Vésubie a signalé l’urgence que constitue le manque de médecins dans la vallée. Le mode de fonctionnement médical dans les vallées est différent de celui du littoral et la recherche de solutions innovantes pour favoriser l’installation de nouveaux médecins dans la vallée est un préalable avant toute autre action.

3.2. Faire évoluer l’hôpital local de la Tinée pour mieux répondre aux besoins de la population

Le Directeur de l’Hôpital de Saint-Etienne de Tinée souligne, pour la vallée de la Tinée, que le problème prioritaire est de mieux identifier et définir les besoins de la population. Il semble, en effet, exister un décalage entre les attentes de la population et les moyens proposés par l’hôpital local (Cf. enquête d’image de l’hôpital Saint Maur)2. Il est à noter que la question du manque de médecins ne se pose pas, pour le moment, dans cette vallée.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 18 Décembre 2013 4. Vallée de la Vésubie : le risque de désertification médicale

4.1. Ce qui a déjà été fait

4.1.1. Les mesures incitant à l’installation dans les territoires sous-médicalisés

La lutte contre la désertification médicale n’est pas une problématique nouvelle et n’est pas spéci- fique à la vallée de la Vésubie. La majorité des régions françaises et beaucoup de pays européens sont confrontés à un déficit d’installation de nouveaux médecins dans les zones rurales.

Au niveau international (cf annexe 1)  Les politiques de coercition administrative à l’installation qui consistent à limiter le nombre de nouveaux professionnels pouvant s’installer dans des zones considérées comme en surplus, comme celles conduites au Royaume-Uni, en Allemagne ou en Autriche, n’ont pas permis de mettre fin aux inégalités de répartition géographique.  Le Québec a pris des mesures incitatives pour favoriser l’installation de médecins dans des territoires éloignés ou isolés : majoration de la rémunération, prime d’installation, congé de formation allongé, réservation de places aux étudiants originaires des territoires éloignés ou isolés lors de l’inscription en faculté de médecine, bourse de formation spécialisée moyennant l’engagement d’exercer à temps plein.

Au niveau national  En décembre 2012, la Ministre de la Santé et des Affaires Sociales a lancé le « Pacte Terri- toire Santé »3 composé de 12 engagements visant, notamment, à changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins et à transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé (cf. annexe 2).  Dans un contexte démographique contraint marqué par des zones rurales sous-médicalisées4, un certain nombre d’élus ont fait appel à des cabinets de « chasseurs de têtes » et agences de recrutement pour recruter des médecins, pensant disposer là d’une solution rapide. Les médecins recrutés proviennent le plus souvent de l’étranger. Une revue de la presse nationale (cf. sitographie) témoigne de plusieurs écueils, comme un coût important (entre 40 000 € et 60 000 €), médecins recrutés abandonnant leurs postes dès les premiers mois de leur installation, qualifications parfois peu adaptées, méconnaissance du tissu rural, pratiques professionnelles différant sensiblement de celles des médecins généralistes français… Cette piste reste néanmoins explorée par plusieurs élus en France.

Au niveau régional et départemental  Le Pacte Territoire Santé est décliné au niveau régional avec la mise à disposition par l’ARS PACA d’une plateforme d’appui destinée aux professionnels de santé et dans laquelle on retrouve la liste de l’ensemble des aides à l’installation disponibles ainsi que la nomination d’un référent unique (cf. annexe 3). Dans le cadre de l’engagement n° 3 du Pacte, l’ARS PACA prévoit le recrutement, dans les Alpes-Maritimes, de 5 postes de praticiens territoriaux de médecine générale, dès 2013. Ce dispositif doit permettre à de jeunes médecins de bénéficier d’un revenu mensuel de 3600 € pour une durée de 2 ans maximum en contrepartie d’obligations d’exercice.  L’exercice regroupé de professionnels de santé dans des maisons de santé pluridisciplinaires5 est l’une des mesures proposées pour favoriser l’installation de jeunes médecins dans des zones rurales. Des projets de création de maisons pluridisciplinaires de santé sont ainsi sou- tenues par l’ARS PACA, le Conseil régional PACA et le Conseil Général des Alpes-Maritimes- dans les vallées du département (cf. annexe 4).

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 19  Le Conseil Général 06 a développé, dans le cadre d’un partenariat avec la Faculté de Méde- cine de Nice, un dispositif innovant et opérationnel de télésanté, Medicin@païs, afin de maintenir et d’améliorer la qualité des soins auprès des habitants du haut et du moyen pays et de rompre l’isolement des médecins. Ce dispositif propose aux professionnels de santé du haut et du moyen pays l’emploi de la téléformation et de la télémédecine sous forme de téléconsultations (gérontologie, Alzheimer) et de télé-expertises (cardiologie, dermatologie, pneumologie) en lien avec le CHU de Nice. Ainsi, les hôpitaux de la Vallée de la Vésubie et de la Tinée sont tous équipés d’un dispositif de télésanté et utilisent déjà la téléformation et la téléconsultation.  Dans le cadre du Programme Territorial de Santé, la Délégation territoriale 06 de l’ARS PACA a réuni un groupe projet « Accès à la santé dans le haut pays » qui a produit en juillet 2013 plusieurs fiches actions, dont les trois suivantes sur la thématique de la désertification médi- cale : 1. Promouvoir un développement homogène et qualitatif des maisons de santé sur le haut pays des Alpes-Maritimes. 2. Optimiser la coordination des institutions départementales pour le développement de l’offre de premier recours. 3. Favoriser l’élaboration et la mise en œuvre de projets de santé pluri-thématiques autour des établissements sanitaires et des maisons de santé.

4.1.2. Des résultats limités

La revue de la littérature internationale sur « les évaluations des dispositifs d’incitations à l’installation des médecins en zone rurale dans les pays industrialisés » révèle qu’aucun des dispositifs mis en place pour améliorer la répartition géographique n’a permis de résoudre la totalité des problèmes.

En France plusieurs études ont abouti au même constat :  Le rapport d’information publié en février 2013 sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire par le sénateur Hervé MAUREY6, indique que les mesures incitatives n’ont pas eu, à ce jour, d’effet décisif sur la présence médicale : « A côté des mesures structurelles précé- demment évoquées, il existe un ensemble de dispositifs incitatifs ciblés, dont l’empilement se traduit par une absence de lisibilité et par l’impossibilité d’une évaluation globale. La Cour des Comptes, qui a procédé à leur examen dans son rapport annuel 2011 sur la sécu- rité sociale, n’est pas parvenue à en évaluer les coûts globaux. Ces dispositifs apparaissent toutefois onéreux et parfois redondants. »  Pour la revue Economie et statistique « Les mécanismes financiers incitatifs ne peuvent pas être les seuls leviers de correction des inégalités de répartition des médecins7. »  Pour l’IRDES, « Les incitations financières à l’installation ou au maintien, notamment avec obli- gation de service, n’ont qu’une influence modérée à court terme et très faible à long terme. Elles ne permettent pas de rendre systématiquement les zones déficitaires plus attractives8. »  Pour les chercheurs en sciences sociales, limiter la problématique de l’installation en zone rurale aux seules conditions d’exercice (maisons de santé,…) et aux incitatifs financiers ne répond pas totalement aux attentes des futurs professionnels. « Les interventions favorables à une répartition équitable des (médecins) ne sauraient se limiter à l’activation d’un levier donné. (…) l’efficacité d’une stratégie repose sur la cohérence entre les différents leviers et sur leur cohérence par rapport au contexte ». Les chercheurs soulignent que plusieurs composantes peuvent influencer l’installation des médecins dans les zones sous-médicalisées, dont l’expérience de la ruralité, le rôle de men- tors, les valeurs, les aspirations, … mais aussi la situation économique, le degré d’implication citoyenne, la disponibilité de ressources telles que l’expertise et les structures9.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 20 Décembre 2013 4.2. Qu’en pensent les principaux intéressés ?

4.2.1. Le point de vue des jeunes médecins généralistes

Les jeunes médecins10 veulent exercer différemment : travailler en groupe, disposer d’un pack minimum de prestataires santé (laboratoires, radiologues, pharmacies, …), avoir de meilleures conditions de travail, avoir une vie de famille plus équilibrée, travailler avec d’autres professionnels de santé et être mieux formés à l’exercice en milieu rural.

Les jeunes médecins veulent trouver un « tissu social et un espace de vie » autour de leur lieu d’exercice : Les jeunes médecins sont prêts à s’installer en zones sous-médicalisées à condition « de trouver un tissu social et un espace de vie autour de leur lieu d’exercice »11. Ils souhaitent essentiellement des solutions à leurs problèmes personnels : proximité des écoles, ramassages scolaires, possibilité d’emplois pour le conjoint, accès aux services de banques, postes et commerces… Il s’agit donc essentiellement d’une problématique d’aménagement du territoire.

Enfin, comme le rappelle également le Syndicat MG France, dans sa Lettre aux Généralistes du 24 juin 2013, « Cette question de l’installation des jeunes médecins n’est que partiellement une question médicale : elle renvoie surtout à l’évolution des modes de vie et aux problèmes d’amé- nagement du territoire. »

4.2.2. Le point de vue des territoires ruraux

Arguant que les territoires ruraux sont une richesse pour notre pays, non seulement en termes d’espace, de qualité de vie mais également en termes de développement économique et de vie sociale, les maires des villes rurales12 ont également proposé des actions visant à changer le regard sur le monde rural et impulser une dynamique multisectorielle touchant aussi bien le transport, le développement économique, l’accès aux services publics que l’accès aux soins.

Selon ces maires, la désertification médicale en milieu rural appelle des solutions qui constituent un « pacte national pour les territoires ». Ces mesures directement liées à la problématique santé vont de pair avec des actions tels que le soutien du développement économique de ces zones en matière de télécommunications (accès à Internet et au haut débit), maintien des services publics, soutien de l’agriculture, du commerce et de l’artisanat, développement des infrastructures de transport et désenclavement, adaptation et rénovation de l’habitat, maintien à domicile des personnes âgées, amélioration de l’offre d’accueil de la petite enfance, encouragement de la vie associative et de l’animation rurale, préservation d’un patrimoine naturel particulièrement riche.

Les élus, par leurs compétences en matière d’aménagement du territoire, peuvent donc contri- buer à leur niveau à résoudre la problématique de désertification médicale.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 21 4.3. Le marketing territorial, un outil pour l’attractivité du territoire

Tout l’enjeu pour les communes est donc de parvenir à offrir aux professionnels de santé un cadre de vie où puissent se conjuguer vie de famille et vie professionnelle. Trouver un travail pour le conjoint du praticien, scolariser ses enfants, lui offrir des activités culturelles, doter le territoire d’un réseau routier performant, constituent autant de facteurs de nature à influer sur le choix du lieu de pratique. Ainsi, la désertification médicale s’impose comme une problématique plurielle.

Il est important de rappeler que la réelle problématique de la répartition des médecins sur le territoire est celle de l’aménagement et de l’attractivité des dits territoires.

« Le marketing territorial, c’est la construction dans le temps, par un territoire et ses partenaires, d’une offre qui puisse être repérée et perçue comme attractive, crédible, unique et adaptée en permanence aux demandes des cibles visées ».

« Le marketing territorial regroupe l’ensemble des techniques marketing qui visent à communiquer sur l’attractivité d’un territoire afin d’en favoriser le développement économique ».

« L’objectif du marketing territorial est généralement de favoriser l’implantation de nouvelles entreprises ou unités de production ».

Les collectivités territoriales évoluent aujourd’hui dans un contexte concurrentiel tant sur le plan national qu’international, une situation qui les contraint à se pencher sur la question de leur attrac- tivité et de leur rayonnement. Par l’élaboration, la mise en œuvre et la communication d’une offre territoriale, les techniques de marketing permettent d’apporter des réponses à une telle problé- matique.

S’inscrire dans une démarche de marketing territorial nécessite de mobiliser et fédérer l’ensemble des acteurs en présence autour de la construction d’un projet de territoire.

Structurer et connecter l’ensemble des politiques publiques permettra, au-delà d’une optimisation des ressources, de créer de la valeur ajoutée, rendant ainsi l’offre territoriale durablement supé- rieure à celles des concurrents.

Cette construction collective au service du développement local agira in fine sur la valorisation du territoire et cela dans une optique de satisfaction et de fidélisation des publics cibles, en l’occurrence les professionnels de santé.

Le département des Alpes-Maritimes est l’un des seuls à offrir une telle variété de paysages avec un versant maritime et montagneux, une caractéristique qui constitue un atout distinctif majeur. Ces deux facettes du territoire sont d’ores et déjà exploitées sur le plan touristique. Le haut- pays fait ainsi l’objet, pour la troisième année consécutive, d’une promotion particulière autour du concept de nature active et cela dans une optique de renouvellement d’image et de diversification de l’offre de la destination. Une telle stratégie appliquée à la promotion des Vallées prendrait tout son sens dans cette problématique de désertification médicale.

Dans cette optique et pour travailler sur un projet de marketing territorial, la création d’un groupe de travail qui fédèrerait l’ensemble des acteurs du territoire (élus, collectivités territoriales, services préfectoraux, citoyens, chefs d’entreprises, associations, agences de développement, pays, syn- dicats mixtes, offices du tourisme, agence régionale de santé, …) et inclurait des jeunes médecins s’impose afin de :

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 22 Décembre 2013 Réaliser un diagnostic du territoire sur la base d’une analyse de ses forces, faiblesses, opportuni- tés et menaces afin de comprendre comment se place l’offre territoriale par rapport à la demande.

Faire des choix stratégiques et définir notamment le futur positionnement du territoire.

Elaborer un plan d’actions et de communication commun.

La finalité de ce type de démarche consiste à mener une réflexion globale sur le développement du haut pays et ainsi construire un projet territorial collectif, concerté et partagé pour ces vallées du haut pays. Avoir une telle vision d’avenir permettra d’asseoir la position et l’attractivité de ces communes à long terme.

Il faut souligner qu’un diagnostic territorial de la Vésubie réunissant les acteurs de la Vallée (élus, administrations, associations, personnalités qualifiées, …) et embrassant les aspects démogra- phiques, socio-économiques, touristiques, patrimoniaux et environnementaux… a déjà été réalisé il y a quelques années. Les atouts, faiblesses et opportunités de développement du Pays de la Vésubie y sont développés. Il paraît donc important de construire la réflexion sur les bases de ce diagnostic (cf. sitographie) .

Le schéma ci-dessous témoigne de l’importance d’interconnecter les initiatives institutionnelles pour agir efficacement sur le tissu social du territoire et par extension sur la santé de la population.

La transversalité de la promotion de la santé et du développement durable

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 23 5. L’évolution de l’hôpital local de la Tinée pour mieux répondre aux besoins de la population

Les hôpitaux locaux ont succédé aux hôpitaux ruraux créés par l’ordonnance n°58-1198 du 11 dé-cembre 1958. L’hôpital local est un établissement à la croisée du sanitaire et du médico-social. La circulaire du 28 mai 2003 précise les missions et activités de l’hôpital local :

Dispenser des soins de courte durée en médecine (avec ou sans hébergement).

Dispenser des soins de suite et de réadaptation (avec ou sans hébergement).

Dispenser des soins de longue durée (USLD : unité de soins longue durée avec hébergement).

Dans la vallée de la Tinée, l’évolution démographique et épidémiologique impose un nouveau défi à l’hôpital local : celui de répondre à la fois aux besoins d’une population vieillissante, souvent atteinte de maladies chroniques et nécessitant une prise en charge à long terme et aux besoins spécifiques d’une population plus jeune.

Autrement dit, il s’agit de garantir l’accès et la continuité des soins pour les patients et développer la prévention pour diminuer l’incidence des maladies chroniques ou améliorer leur pronostic.

Or, depuis la loi HPST (Hôpital Patient Santé et Territoire), les Hôpitaux locaux (HL) ont perdu un peu de leur identité. Cette crise identitaire s’est traduite, ces 5 dernières années, par la fermeture sur le territoire national, d’une centaine d’hôpitaux locaux. Il faut noter que la feuille de route de la Stratégie Nationale de Santé présentée le 23/9/13 par la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé réaffirme le rôle pivot de l’hôpital local dans la prise en charge de premier niveau, y compris dans ses prolongements (HAD, PSAD, …). De même, la volonté d’organiser les soins autour des patients devrait se traduire par un rôle renforcé de la médecine générale et par la constitution d’équipes de professionnels dans les territoires, sur des objectifs de santé publique13.

5.1. Les besoins de santé de la population : Comment y répondre ?

Les besoins correspondent à des écarts entre la situation actuelle et ce qui est souhaitable. Ces besoins peuvent être exprimés par la population (une demande de soins, par exemple), ou non exprimés. En effet, il existe de nombreuses situations où il est possible d’influencer favorablement la santé présente ou future des individus sans que cela ne se traduise par une demande explicite de leur part (le cas d’une personne à risque de diabète mais qui l’ignore, par exemple).

Pour répondre à l’ensemble des besoins de santé, trois grandes stratégies peuvent être dévelop- pées :

1. Maintenir en santé les groupes de population dont l’état de santé est excellent par une action sur les déterminants de la santé ou les facteurs de risques de maladie (prévenir).

2. Intervenir précocement et le plus efficacement possible, auprès de groupes de population qui présentent les premiers symptômes d’un problème de santé (guérir).

3. Aider les personnes atteintes de maladies chroniques à maintenir une autonomie optimale au plan physique, psychologique et social (soigner/soutenir).

Parce que ce sont des établissements de proximité, les ex-hôpitaux locaux apparaissent comme un outil puissant pour répondre aux besoins de santé de la population.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 24 Décembre 2013 Offrir aux personnes malades ou présentant une incapacité, ainsi qu’à leurs aidants, les services adaptés à leurs besoins, de la manière la plus pertinante et efficiente possible. SOIGNER Source : S’assurer que les personnes à risque Direction de la santé publique de Montréal. puissent entreprendre des actions Rapport annuel 1999 sur la santé de la population : Les défis d’une société vieillissante. préventives ou recevoir sans délai GUÉRIR les services requis par leur condition et ainsi réduire le besoin de recourir ensuite à des service plus coûteux et moins efficaces. PRÉVENIR Augmenter le nombre de personnes qui sont et qui demeurent en bonne santé.

5.2. Le point de vue de l’association des hôpitaux locaux

Le 5 juillet 2013, l’ANHL a demandé dans un communiqué que le gouvernement lance un « plan de sauvetage » pour les ex-hôpitaux locaux. L’étude publiée ce même jour met en lumière leur inexo- rable transformation en EHPAD. L’ANHL signale que les évolutions et les expérimentations réali- sées ou à venir dans les hôpitaux locaux concernent principalement la diversification de l’offre de soins (soins palliatifs, création d’unités Alzheimer, services de soins infirmiers à domicile, …). L’ANHL demande que les ex-hôpitaux locaux évoluent vers un centre hospitalier de santé communautaire, pour mettre en exergue leurs spécificités, comme l’intervention de médecins généra- listes, un financement en dotation et leur activité essentiellement gériatrique. L’ANHL souligne que l’hôpital local peut être un facteur de développement du bassin de vie et qu’il peut relocaliser des médecins et des paramédicaux.

Elle appelle le gouvernement à faire des hôpitaux locaux la « pierre angulaire de la médecine de premier recours » car ils constituent un « puissant instrument de lutte contre les déserts médicaux » et un élément majeur du parcours de soins de la personne âgée dans son bassin de vie.

On notera aussi les 44 propositions14 publiées en mars 2013 émanant de la plateforme de réflexion regroupant hôpitaux locaux (ANHL) et les médecins généralistes y exerçant (AGHL).

L’ANHL, la FHF et la MSA, lors d’un communiqué commun publié en novembre 2012, ont formulé six propositions autour du thème « Faut-il réinventer l’hôpital local ? ». L’une des propositions consistait à promouvoir la création de pôles et maisons de santé pluridisciplinaires adossés aux hô- pitaux locaux, permettant une continuité de prise en charge de soins primaires pour les usagers et une mixité d’activité (ville-hôpital) pour les professionnels de santé. Il est également proposé que les hôpitaux locaux deviennent des lieux de stage et de formation validants pour les internes de médecine générale.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 25 Deux jours après la remise du rapport Couty sur l’hôpital, l’Association des Petites Villes de France (APVF) a publié son nouveau livre blanc15 qui préconise une nouvelle approche des questions de santé et de l’offre de soins et qui propose « les voies et les moyens d’une approche territoriale de la santé donnant toute leur place aux petits hôpitaux, en les intégrant dans un parcours de soins cohérent ». Ayant fait le constat que les inégalités territoriales continuaient de se creuser et que les déserts médicaux menaçaient de s’étendre avec l’évolution très défavorable de la démogra- phie médicale, l’APVF centre ses propositions sur la façon de « redonner aux hôpitaux des petites villes les moyens de mieux fonctionner, en en faisant les pivots d’une « filière de santé territorialisée » incluant par exemple les EHPAD, les médecins libéraux, …

5.3. Aller plus loin… Un hôpital local de santé publique ?

Dans ce contexte, deux options peuvent être proposées pour la vallée de la Tinée:

1. Faire évoluer l’hôpital local vers la prestation de soins organisée pour répondre aux demandes des personnes qui sollicitent des soins, c’est-à-dire travailler principalement la diversification de l’offre de soins (soins palliatifs, création d’unités Alzheimer, services de soins infirmiers à domicile,…).

2. Faire évoluer l’hôpital local vers le concept d’un « hôpital local de santé publique ». Dans cette option, les trois stratégies (prévenir, guérir, soigner/soutenir) sont associées de façon à former un continuum d’intervention (figure 3). Cette vision intègre, bien sûr, les réponses aux demandes des personnes qui sollicitent des soins mais va bien au-delà, en développant des actions en amont sur les déterminants de la santé. Ce faisant, cette approche permet de réduire les inégalités sociales de santé et l’incidence des maladies chroniques, ce qui a un impact direct sur la demande de soins et les dépenses de santé. Il faut souligner que l’hôpital de Saint-Etienne de Tinée a la particularité d’être a priori dimensionné à son territoire et d’être en capacité de décliner concrètement les actions de prévention, de soin et de soutien.

Le centre hospitalier local de santé publique aurait donc pour mission de protéger et d’améliorer la santé et le bien-être de la population d’un territoire donné :

 en rendant accessible un ensemble de services sociaux et de santé répondant aux besoins exprimés de la population ; ET  en agissant en amont, sur les déterminants de la santé ;

 grâce à la collaboration entre les divers acteurs du territoire.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 26 Décembre 2013 Continum de santé et de bien être Pour améliorer la santé et le bien être de la population

IPCDC (2012) ; Inspiré de : O’Neil, M. (2006), Lessard, R. (2004), Charte d’Ottawa (1986).

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 27 6. Propositions

6.1. Vésubie : « La grande séduction »

Le recrutement de professionnels de santé libéraux ne peut être dissocié du projet socio-écono- mique du territoire. Développer et faire connaître la vision socio-économique du territoire paraît donc un préalable à toute action de lutte contre la désertification médicale.

Par ailleurs, la santé a un rôle clé à jouer dans la dynamique de territoires ruraux ou semi-ruraux et elle peut être aussi un vecteur de croissance. A ce titre, l’Etat, les collectivités territoriales, les professionnels de santé eux-mêmes ont la responsabilité de rendre plus attractifs les territoires sous-médicalisés.

IL EST PROPOSE DE MENER LES ACTIONS SUIVANTES :

1. Développer une campagne de « marketing territorial » pour valoriser les atouts de la Vallée de la Vésubie, en intégrant comme cible, les jeunes médecins. Un des outils pourrait être la création d’un groupe de travail intersectoriel avec l’ensemble des acteurs du territoire associant des étudiants en médecine générale.

2. Renforcer les stages de médecine générale en milieu rural.

3. organiser, en étroite collaboration avec la Faculté de Médecine de Nice, des manifestations sportives et culturelles ciblant spécifiquement les étudiants en médecine pour promouvoir le haut et moyen pays.

6.2. Tinée : la vision innovante d’un hôpital local de santé publique

La question est posée du rôle de l’hôpital de St Etienne de Tinée par rapport aux besoins de la population du territoire. L’hôpital local, en évoluant vers un centre hospitalier de santé publique, peut devenir le pivot d’un système de soins basé sur une approche populationnelle. Le véritable enjeu est bien de faire de l’hôpital local un acteur territorial à part entière en l’incitant à jouer un rôle plus important d’animation dans son territoire. Le rôle des professionnels ne serait plus dès lors limité à leur intervention au sein de l’établissement mais deviendrait ceux d’anima- teurs du projet de vie du bassin. Cela peut concourir également à rendre attractifs ces territoires pour l’installation de jeunes confrères.

IL EST PROPOSE :

- de créer, avec le soutien de l’ARS PACA, un groupe citoyen associant la population, les Maires des communes, les collectivités territoriales, le directeur de l’hôpital local, les professionnels de santé du territoire. Pour une plus grande efficacité, il est proposé que ce groupe soit animé par un professionnel reconnu.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 28 Décembre 2013 6.3. Soutien aux vallées de la Tinée et de la Vésubie par le Centre Hospitalier Univer- sitaire de Nice

Le développement d‘une vision socio-économique des vallées et d’un modèle d’évolution des hôpitaux locaux sont des préalables indispensables pour que les actions de soutien et d’accompa- gnements des professionnels de santé puissent prendre toutes leurs mesures, notamment en ce qui concerne l’organisation et l’accès à l’expertise (télémédecine, numéros de téléphone dédiés, vacations spécialisées,…).

Dans le cadre de l’Espace Partagé de Santé Publique, le CHU de Nice a développé avec ses partenaires*, le Centre de Soutien Santé Social (C3S) dont l’objectif est d’assurer un service d’appui aux professionnels de santé de premier recours sur le territoire de la Métropole Nice Côte d’Azur. Les actions du C3S visent à :

 Améliorer l’information et la connaissance des professionnels de santé libéraux sur les dispositifs sanitaires et médico-sociaux et simplifier leur accès à ces dispositifs ;

 Optimiser la prise en charge médico-sociale pour les cas les plus complexes par une coordination plus efficiente ;

 Favoriser une bonne articulation entre la ville et l’hôpital (entrée-sortie d’hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social.

IL EST PROPOSE :

 de solliciter le C3S pour organiser et évaluer la délivrance de l’expertise médico-sociale entre le CHU, les hôpitaux locaux et les professionnels de santé et du social des deux vallées.

Hôpital Local Hôpital Local Maison de santé Maison de santé Médecins généralistes Médecins généralistes CLIC CLIC Tinée Vésubie

Télémédecine C3S Corridors de services Numéro d’appel dédiés

CHU de Nice

* L’ARS PACA, le CCAS de Nice, Cronoss 06, Resop06, le Centre de Soutien aux Réseaux de Santé, la Mutualité Française PACA-SSAM, Union Régionale des Professionnels de Santé, HAD Nice et Région, ASPAM, France Alzhei- mer 06 et Conseil Général des Alpes-Maritimes

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 29 Bibliographie

1 – Bibliographie

1.1. Sur la problématique de la désertification médicale

1 ARS PACA, Projet Régional de Santé 2012-2016, 936 p. (http://www.ars.paca.sante.fr/ Projet-regional-de-sante.123199.0.html

2 Communauté de communes Stations du Mercantour, Hôpital Saint-Maur de St Etienne de Tinée (2006), Enquête d’image de l’Hôpital Saint Maur, Résultats de l’analyse statistique, 16 p.

3 Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, (13 décembre 2012), Le « Pacte territoire- santé » : pour lutter contre les déserts médicaux, dossier de presse, 11 p.

4 Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) (2013), Atlas de la démographie médi- cale en France-Situation au 1er janvier 2013, 238 p.

5 EHESP (15 mars 2012), Démographie médicale : les maisons de santé pluridisciplinaires, Dossier documentaire, 7p

6 Maurey H., Rapport d’information n° 335 (2012-2013) fait au nom de la commission du développement durable du Sénat et déposé le 5 février 2013.

7 Delattre E., Samson A-L. (2012), Stratégies de localisation des médecins généralistes fran- çais : mécanismes économiques ou hédonistes ?, Economie et statistique, n° 455-456, p. 115-142

8 Bourgeuil Y., Mouquès J., Tajahmadi A. (juin 2006), Comment améliorer la répartition géo- graphique des professionnels de santé ? Les enseignements de la littérature internationale et des mesures adoptées en France, Rapport IRDES

9 Touati N., Turgeon J., Répartition géographique des médecins de famille : quelles solutions à un problème complexe ? ENAP, Santé Publique, vol 25/4, juillet-août 2013, pp. 465-473

10 Baude N, Flacher A, Exercice médical des futurs généralistes : désirs et attentes des internes, Thèse de médecine générale, Université de Grenoble, 2007

11 ISNAR-IMG (Intersyndicale autonome représentative des internes en médecine générale), Enquête nationale sur les souhaits d’exercice des internes de médecine générale réalisée du 2/7/2010 au 1/01/2011, 30 p

12 Association des Maires Ruraux de France, Contribution aux Assises de la Ruralité, 15 décembre 2009

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 30 Décembre 2013 Réferences bibliographiques complémentaires

Juilhard J-M., Crochemore B., Touba A., Vallencier G., Chambaud L., Schazetzel F., Le bilan des maisons et des pôles de santé et les propositions pour leur déploiement, (2009), Minis- tère de la santé et des sports, La Documentation Française, janvier 2010, 52 p.

Collectif inter-associatif sur la santé, (2010), Démographie médicale, répartition des méde- cins sur le territoire, Enjeux pour l’accès aux soins et la sécurité des usagers, dossier, 43 p.

ORS Aquitaine, Région Aquitaine, (décembre 2011), Motivations et freins à l’installation en médecine générale (synthèse de la littérature), 7 p.

Insee, (décembre 2012), Le nouveau zonage en bassins de vie de 2012, n°1425

DGOS, ONDPS, Etats généraux de l’organisation de la santé (EGOS), Synthèse des travaux des 2 journées nationales (8 février et 9 avril 2008), 23 p.

Chasles V., Denoyel A., Vincent C. (2013) « La démographie médicale en France, le risque des déserts médicaux. L’exemple de la montagne ardéchoise », Géoconfluences, Ens de Lyon, 13 p.

Couralet D., Wiehn A. (janvier 2011), La promotion de la santé à la portée des territoires, Document Repères, IREPS Aquitaine

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 31 1.2. Sur la problématique de l’évolution de l’hôpital local

13 Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, Stratégie Nationale de Santé, feuille de route, septembre 2013, 30 p. (http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse, 42/breves, 2325/feuille-de-route-de-la-strategie, 16246.html

14 ANCHL/AGHL « 44 propositions pour 12 engagements, Contribution au plan de lutte contre les déserts médicaux», 4 mars 2013, 13 p.

15 Association des Petites Villes de France, « Pour une approche territoriale de la santé ». 4è livre blanc sur l’offre de soins et les hôpitaux de petites villes », mars 2013, 26 p.

Réferences bibliographiques complémentaires

Association Nationale des Hôpitaux Locaux (ANHL), Association Nationale des Médecins Généralistes en Hôpital Local (AGHL), (octobre 2010), Hôpital local : vers un centre hospitalier de santé communautaire, 73 p.

AGHL (Association Nationale des Médecins Généralistes d’Hôpital Local), (2012), Médecine Génér ale et Hôpital de Proximité « La médecine générale et les soins de premier recours sur un territoire comportant un hôpital local », 28 p.

Corvez A., Réflexion sur la place de l’hôpital local, Annexe 5 du rapport du groupe de travail « Territoires et accès aux soins », pp. 88-92

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 32 Décembre 2013 2 –Sitographie

http://www.ars.paca.sante.fr/ (site Web de l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur)

http://www.paca.paps.sante.fr/ (site Web de la Plateforme d’Appui aux Professionnels de Santé Libéraux)

http://www.sirsepaca.org (Système d’Information régional en Santé) conçu par l’Obser- vatoire Régional de la Santé Provence-Alpes-Côte d’Azur (ORS PACA) en 2006. Il permet d’avoir accès à des informations sur l’état de santé de la population régionale à l’échelle de différentes zones géographiques et de réaliser des portraits de territoire.

http://www.jrd.fr/vesubie/charte/diagnostic.htm (diagnostic territorial du pays de la Vésu- bie réalisé récemment)

www.msa.fr/lfr/solutions-innovantes-organisation-des-soins (Projet de Pays de santé, dé- ployé par la MSA et Groupama, qui vise à accompagner les professionnels du territoire par une démarche d’animation d’un projet territorial)

http://lozere.fr/lozere-2020.html, http://lozerenouvellevie.com/ (Démarche du départe- ment de la Lozère, visant à assurer auprès des professionnels de santé la promotion de son territoire « Médecin en Lozère : un autre rythme, une autre vie »

http://www.insee.fr/ (site Web de l’Institut National de la Statistique et des Etudes Econo- miques)

http://www.santé.gouv.fr/ (Site du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé)

http://www.anemf.org/ (site de l’association nationale des étudiants en médecine de France)

http://www.aghl.fr/ (site Web de l’Association Nationale des Médecins Généralistes des Hôpitaux Locaux)

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 33 Recours à des médecins étrangers : Revue de presse

http://www.lavoixdunord.fr/Locales/Cambrai/actualite/De_Caudry_au_Cateau/2011/09/02/ article_malgre-les-difficultes-maretz-cherche-en.shtml http://www.ariegenews.com/ariege/jeunesse_societe/2011/41204/ces-medecins-etrangers- qui-font-faux-bond-aux-communes-rurales.html http://www.medecin-recrutement.com/doc/presse_specialisee/2012_03_28_lavoixdunord_ medecin_roumain.pdf http://sante-medecine.commentcamarche.net/forum/affich-1121444-faceties-roumaines http://www.sylvain-blondin.com/view?id=17 http://www.asso-big-bang.eu/index.php?p=actualite http://www.la-croix.com/Actualite/France/La-France-recrute-ses-medecins-en-Roumanie-_ NG_-2010-03-10-602259 http://www.lunion.presse.fr/article/marne/les-pratiques-douteuses-des-cabinets-de-recrutement http://www.medecin-recrutement.com/doc/presse_specialisee/2012_03_28_lavoixdunord_ medecin_roumain.pdf http://www.letelegramme.fr/ig/generales/fait-du-jour/medecins-etrangers-un-marche-lucra- tif-20081206-4308098_1559987.php

Filmographie

La Grande Séduction (2003), film québécois de Pouliot J-F, 110 mn

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 34 Décembre 2013 Annexe 1

Revue de la littérature « évaluations des dispositifs d’incitations à l’installation des médecins en zone rurale dans les pays industrialisés »

Les mesures d’incitation Les restrictions à l’installation dans les à la liberté d’installation régions sous-médicalisées Si aucun dispositif ne limite l’installation des La possibilité donnée au Länder de prendre médecins non conventionnés, depuis le début toutes les mesures qui leur semblent justifiées des années 90, l’accès à la médecine de ville pour garantir une offre de soins adéquate dans conventionnée n’est plus libre. les circonscriptions : Dans une circonscription donnée, l’installation aides à l’installation au bénéfice des médecins est possible aussi longtemps que le nombre des circonscriptions sous-médicalisées (subven- de médecins de la spécialité considérée ne dé- tions, avances remboursables sur les futurs hono- passe pas 110 % du quota. raires, etc.). Pour toute création ou reprise de cabinet, cette subvention s’établit à 30 000 € ou à 15 000 € selon que la circonscription est sous-médicalisée Allemagne ou menacée de sous-médicalisation. L’octroi de la subvention est subordonné au respect de certaines conditions (nombre minimal d’heures de consultation, visites à domicile, participation au dispositif des permanences, exercice pendant au moins cinq ans dans la circonscription considérée, etc.). la suppression de la limite d’âge de 68 ans, qui concerne seulement les médecins conven- tionnés des circonscriptions sous-médicalisées.

85% des médecins généralistes travaillent pour un plan de développement des soins pri- le NHS, ont un contrat de prestations de service maires, destiné à faciliter le recrutement de avec un Primary Care Trust (PCT), organisme du médecins généralistes dans les zones sous-mé- NHS chargé principalement : dicalisées et de médecins exerçant des spécia- de la fourniture, de la coordination et de la lités rares est mis en œuvre. gestion des prestations de santé courantes dites une prime de recrutement et d’implantation en « primaires » dans une zone géographique don- cas de difficultés à recruter et à garder un méde- née. cin dans ce poste et si aucune autre solution n’a Angleterre La signature d’un tel contrat est subordonnée à pu être trouvée. l’évaluation de l’offre de soins existant dans le Cette prime peut atteindre 30 % du salaire nor- territoire placé sous la responsabilité du PCT mal d’un débutant. ainsi qu’à celle des besoins futurs, à l’évolu- Les sommes allouées doivent permettre la mise tion démographique et à la taille des listes de en place d’incitations financières, la fourniture de patients par médecin par rapport à la moyenne personnels supplémentaires ainsi que l’organisa- nationale. tion de plan de carrière.

L’installation des médecins conventionnés est Il n’existe aucune mesure de ce type. strictement encadrée par la mise en place de contrats globaux qui fixent le nombre et la répar- tition des médecins conventionnés nécessaires pour assurer la couverture sanitaire compte tenu des données locales (démographie, géographie, moyens de communication, etc.). Autriche En principe, pour une durée de trajet donnée, le patient doit avoir le choix entre au moins deux praticiens conventionnés. Pour être convention- nés, les médecins doivent répondre au préalable à une annonce de poste faite par la caisse d’assurance maladie du Land.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 35 Les mesures d’incitation Les restrictions à l’installation dans les à la liberté d’installation régions sous-médicalisées Une fois le conventionnement obtenu, il Les médecins qui s’installent dans l’un de ces quar- n’existe aucune restriction à la liberté d’instal- tiers ou dans une zone à faible densité médicale lation. reçoivent une prime de 20 000 €. Par ailleurs, les médecins non conventionnés bé- Cette prime est attribuée aussi bien aux nouveaux néficient d’une totale liberté d’installation. médecins qu’à ceux qui décident de changer de lieu d’exercice. Les intéressés peuvent aussi bénéficier Belgique des aides octroyées à tout jeune généraliste qui s’ins- talle à l’issue de ses études, par exemple un prêt à taux réduit d’un montant de 30 000 € accordé pour une durée de cinq ans, avec franchise de remboursement pendant la première année.

Comme les communautés autonomes fixent les Il n’existe aucune mesure de ce type. rémunérations des médecins conventionnés, les régions les plus riches attirent les profes- Espagne sionnels sans qu’aucun mécanisme correcteur ne compense les déséquilibres géographiques.

Jusqu’en 1992, les médecins néerlandais de- Il n’existe aucune mesure de ce type. vaient obtenir l’autorisation de la commune dans laquelle ils souhaitaient s’installer. Depuis lors, la liberté d’installation est totale. Il semble qu’un système de cooptation se soit mis Pays bas en place : le cas échéant, les médecins déjà ins- tallés font pression sur leurs collègues désireux d’ouvrir un cabinet par le biais des caisses d’assurance maladie, qui menacent les intéressés de ne pas les conventionner.

Actuellement, ces restrictions ne concernent Cette ordonnance détermine, pour chaque can- que les médecins conventionnés. ton et chaque spécialité, le nombre maximal de prestataires. Une étude réalisée en 2004 sur l’application et les effets de cette ordonnance a montré que certaines demandes de conventionnement n’étaient pas immédiatement suivies d’une installation, celle-ci pouvant n’avoir lieu que quelques mois, voire quelques années après la demande. Suisse Par ailleurs, certains médecins, malgré l’autorisation qui leur a été accordée n’exercent pas. En outre, la possibilité laissée aux cantons d’accorder des autorisations exceptionnelles en rai- son d’une « couverture en soins insuffisante » n’a pas permis d’influencer notablement l’installation de médecins dans des zones peu attrayantes. Il n’existe aucune mesure d’incitation : ni à l’échelon fédéral, ni à l’échelon cantonal.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 36 Décembre 2013 Les mesures d’incitation Les mesures d’incitation Les restrictions Les restrictions à l’installation dans les à l’installation dans les à la liberté d’installation à la liberté d’installation régions sous-médicalisées régions sous-médicalisées Une fois le conventionnement obtenu, il Les médecins qui s’installent dans l’un de ces quar- Les restrictions à la liberté d’installation L’arrêté ministériel 96-07 dresse la liste des terri- n’existe aucune restriction à la liberté d’instal- tiers ou dans une zone à faible densité médicale touchent essentiellement les médecins généra- toires insuffisamment pourvus de professionnels lation. reçoivent une prime de 20 000 €. listes conventionnés. de santé et dans lesquels des mesures incitatives Par ailleurs, les médecins non conventionnés bé- Cette prime est attribuée aussi bien aux nouveaux Avant de s’installer, les médecins généralistes s’appliquent. néficient d’une totale liberté d’installation. médecins qu’à ceux qui décident de changer de conventionnés doivent obtenir un avis de Ces territoires sont qualifiés d’« éloignés » quand lieu d’exercice. Les intéressés peuvent aussi bénéficier Belgique conformité au Plan régional d’effectifs médi- ils sont situés loin des grands centres urbains des aides octroyées à tout jeune généraliste qui s’ins- caux (PREM) de l’une des dix-huit régions socio- et d’« isolés » quand l’insuffisance des voies de talle à l’issue de ses études, par exemple un prêt à sanitaires dans laquelle ils veulent exercer. communication les rend difficilement accessibles. taux réduit d’un montant de 30 000 € accordé pour Les médecins généralistes conventionnés qui (population à faible ressources) une durée de cinq ans, avec franchise de rembourse- exercent sans avis de conformité dans une ré- Mesures pour les médecins généralistes en terri- ment pendant la première année. gion donnée voient leur rémunération réduite toire éloigné ou isolé : de 30 % pour chaque trimestre d’activité dans Une rémunération majorée. (Le taux de majo- Comme les communautés autonomes fixent les Il n’existe aucune mesure de ce type. ces conditions. ration de la rémunération compris entre 105 et rémunérations des médecins conventionnés, De plus, ils ne sont pas autorisés à déposer une 140 %). les régions les plus riches attirent les profes- demande d’installation dans la même région Espagne Une prime d’installation et de maintien s’ils sionnels sans qu’aucun mécanisme correcteur ne avant l’écoulement d’un certain délai. compense les déséquilibres géographiques. s’engagent par écrit, avant la perception de chaque prime, à exercer leur activité à plein temps pendant un an. (De 10 000 et 25 000 dol- Jusqu’en 1992, les médecins néerlandais de- Il n’existe aucune mesure de ce type. lars). Pour la prime annuelle de maintien, il peut vaient obtenir l’autorisation de la commune évoluer au fil des années, mais ne peut être supé- dans laquelle ils souhaitaient s’installer. rieur à celui de la prime d’installation. Depuis lors, la liberté d’installation est totale. Un congé de formation d’au plus 20 jours Il semble qu’un système de cooptation se soit mis par an. Les droits relatifs à plusieurs années sont Pays bas en place : le cas échéant, les médecins déjà ins- cumulables dans la limite de 80 jours pour une tallés font pression sur leurs collègues désireux année donnée. Lorsqu’ils effectuent une forma- d’ouvrir un cabinet par le biais des caisses d’assu- tion, les bénéficiaires reçoivent une indemnité rance maladie, qui menacent les intéressés de ne de 371 dollars par jour (soit environ 240 €) et un pas les conventionner. complément de 180 dollars (soit environ 115 €) Québec pour compenser les frais de séjour. Actuellement, ces restrictions ne concernent Cette ordonnance détermine, pour chaque can- Les médecins qui exercent dans des territoires que les médecins conventionnés. ton et chaque spécialité, le nombre maximal de isolés ont des avantages supplémentaires. prestataires. Une prime annuelle d’éloignement. Le mon- Une étude réalisée en 2004 sur l’application et tant de celle-ci dépend du lieu d’exercice, du les effets de cette ordonnance a montré que cer- nombre de patients ainsi que de la situation de taines demandes de conventionnement n’étaient famille de l’intéressé. Il varie entre 4 774 et 16 pas immédiatement suivies d’une installation, 295 dollars (soit entre 3 000 € et 10 500 €). celle-ci pouvant n’avoir lieu que quelques mois, Un remboursement de certains frais. Selon voire quelques années après la demande. leur lieu d’installation et leur situation de famille, Suisse Par ailleurs, certains médecins, malgré l’autorisa- ces médecins ont droit au remboursement de tion qui leur a été accordée n’exercent pas. trois ou quatre billets d’avion aller-retour en En outre, la possibilité laissée aux cantons d’ac- classe économique entre leur lieu de travail et corder des autorisations exceptionnelles en rai- Montréal. Ils peuvent également obtenir le rem- son d’une « couverture en soins insuffisante » n’a boursement des frais de transport de nourriture pas permis d’influencer notablement l’installation jusqu’à 727 kilos par année et par adulte s’il n’y de médecins dans des zones peu attrayantes. a pas de possibilité d’approvisionnement à proxi- Il n’existe aucune mesure d’incitation : mité. ni à l’échelon fédéral, ni à l’échelon cantonal. La rémunération des spécialistes est affectée d’un coefficient de majoration différent selon que le spécialiste exerce dans un territoire éloi- gné ou dans un territoire isolé (de 107 à 145%). Une prime d’installation et de maintien. La prime d’installation varie entre 15 000 et 30 000 dollars (soit entre 9 500 € et 19 000 €) selon le lieu d’exercice. Un droit à formation.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 37 Les mesures d’incitation Les restrictions à l’installation dans les à la liberté d’installation régions sous-médicalisées Une prime annuelle d’éloignement : ils peuvent obtenir le remboursement d’un certain nombre de billets d’avion. Ils sont également dédommagés de leurs frais de déménagement. Quelques mesures supplémentaires : Lors de l’inscription en faculté de médecine, un petit nombre de places sont réservées aux étu-diants originaires des territoires éloignés ou isolés. Les intéressés bénéficient depoints de bonification dans la procédure de sélection et peuvent se voir accorder une bourse contre l’engagement d’exercer la médecine à temps plein dans leur région d’origine à l’issue de leur forma- Québec tion. (de 15 000 ou 20 000 dollars) en contrepartie de l’engagement d’exercer la médecine dans un territoire désigné par le ministère et pour un nombre d’années égal au nombre de bourses reçues (au plus quatre). Pour les étudiants en fin de spécialisation, le ministère offre une bourse de formation spé- cialisée moyennant l’engagement d’exercer à temps plein, dans un secteur sous-médicalisé désigné, pendant une durée d’un an par tranche de 10 000 dollars (soit environ 6 500 €), le montant maximal étant de 20 000 dollars (soit environ 12 500 €).

En conclusion, aucun des dispositifs mis en place pour améliorer la répartition géographique n’a permis de résoudre la totalité des problèmes. Du reste, plusieurs pays envisagent de modi- fier le leur. Ainsi, à compter de 2010, le système de rémunération des médecins allemands devrait tenir compte de la densité médicale. De même, la réforme des soins de santé adoptée en Autriche en 2005 prévoit une planification détaillée de l’offre fondée sur les densités médicales locales.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 38 Décembre 2013 Annexe 2

Les 12 engagements du Pacte Territoire Santé lancé par la Ministre des Affaires So- ciales et de la Santé en décembre 2012

« La lutte contre les déserts médicaux sera l’une des priorités du quinquennat », a déclaré dès son arrivée au gouvernement Mme la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, soulignant ainsi que les solutions proposées pour remédier à la désertification médicale se sont révélées jusqu’alors peu efficaces et n’ont pas constitué un levier suffisant pour mobiliser les jeunes médecins dans les régions en voie de désertification médicale.

Le lancement en décembre 2012 du « Pacte Territoire Santé » par le Ministère de la Santé

Marisol Touraine, Ministre des Affaires sociales et de la santé, a annoncé le 13 décembre 2012 un plan global de lutte contre les déserts médicaux. L’accès de tous les Français sur l’ensemble du territoire à des soins de qualité est une priorité absolue pour le gouvernement. Depuis 5 ans, 2 millions de Français supplémentaires sont touchés par la désertification médicale. Les inégalités entre les territoires ne cessent d’augmenter. Les délais pour accéder à un médecin spécialiste sont de plus en plus longs. Pour faire face à cet enjeu majeur, la Ministre a présenté un « pacte territoire-santé », composé de 12 engagements et d’une méthode volontariste.

Les 12 engagements proposés s’articulent autour de 3 objectifs :

1. Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins.

 Engagement 1- Un stage en médecine générale pour 100% des étudiants.  Engagement 2- 1500 bourses d’engagement de service public d’ici 2017.  Engagement 3- 200 praticiens territoriaux de médecine générale dès 2013 : 5 praticiens devraient être recrutés par l’ARS PACA en 2013. A noter que le décret d’application est paru le 15 août 13.  Engagement 4- Un « référent-installation » unique dans chaque région.

2. Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé.

 Engagement 5- Développer le travail en équipe.  Engagement 6- Rapprocher les maisons de santé des universités.  Engagement 7- Développer la télémédecine.  Engagement 8- Accélérer les transferts de compétences.

3. Investir dans les territoires isolés.

 Engagement 9- Garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d’ici 2015.  Engagement 10- Permettre aux professionnels hospitaliers et salariés d’appuyer les structures ambulatoires.  Engagement 11- Adapter les hôpitaux de proximité et responsabiliser les centres hospitaliers de niveau régional à l’égard de leur territoire.  Engagement 12- Conforter les centres de santé.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 39 Annexe 3

PAPS : Plate-forme d’appui aux professionnels de santé

Instaurées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), les Plates-formes d’Appui aux Professionnels de Santé (PAPS) ont pour objectif d’informer et de faciliter l’orientation des professionnels de santé, en exercice ou en formation, sur les services proposés par les différents acteurs en région et de les accompagner aux différents moments clés de leur carrière.

Le Pacte Territoire Santé est bien évidemment décliné au niveau régional. C’est ainsi notamment que 5 praticiens devraient être recrutés par l’ARS PACA en 2013. Par ailleurs l’ARS PACA a mis à disposition des professionnels de santé une Plateforme d’appui, dans laquelle on retrouve la liste de l’ensemble des aides dispo-nibles ainsi que la nomination d’un référent unique accessible.

Partenariat entre acteurs de santé

Reposant sur un partenariat entre les différents acteurs en Provence-Alpes-Côte d’Azur : agences régionales de santé, caisses d’assurance maladie, ordres professionnels, unions régionales des professionnels de santé, facul-tés et écoles de formations, collectivités territoriales, la PAPS vise à rendre lisible et cohérente l’offre de ser-vices à destination des professionnels de santé qui sont, proposés et mis en place, sur le territoire régional.

4 objectifs pour accompagner les professionnels de santé

Quatre objectifs ont été assignés aux plates-formes : informer les étudiants et les futurs professionnels de santé sur les formations initiales et les sensibiliser aux différents modes d’exercice ; aider le professionnel lors de l’installation (simplifier ses démarches, l’informer sur les modes d’exercice et les aides à l’installation) ; faire émerger et accompagner les projets d’exercice coordonné ; suivre le développement des professionnels et leurs projets tout au long de leurs carrières.

Les professionnels de santé y trouveront la présentation des services existant dans la région et les coordonnées des interlocuteurs clefs, proposant un accompagnement adapté à leurs besoins ainsi que des informations de portée plus générale. Dès son ouverture, ils pourront accéder à trois offres de services identifiées comme prioritaires :  Information des professionnels en formation,  Accompagnement des professionnels de santé autour des projets d’exercice coordonné  Aide à l’installation des professionnels de santé

Inédit en Paca : création d’une commission de coordination de l’offre de proximité en région

Pour accompagner la mise en place de la Plateforme d’appui aux professionnels de santé et renforcer la coordination dans les domaines de la prévention et du médico-social, l’Agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte-d’Azur a créé en juin 2011 une commission de coordination de l’offre de proximité.

Cette initiative inédite est le fruit d’un partenariat étroit avec la préfecture de la région Paca et le Conseil régional Paca.

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 40 Décembre 2013 Annexe 4

Maisons pluridisciplinaires de santé en région PACA (source ARS PACA)

MSP adossées à un centre Département MSP Zone Observations ..DEMO.. r (ex hôpital local) ESP fragile dans le ouverture prévue en 2013 Castellane SROSA ..DEMO.. ..DEMO.. x Moustiers Zone rurale suspendu Saint-Etienne Zone de revitalisation ru en cours les Orgues ..DEMO.. 04 Saint Martin de Zone de revitalisation ru en cours Brômes ..DEMO.. Nouveau dossier validé en ESP fragile dans le ..DEMO.. s financeurs le 31 Seyne les Alpes SROSA ..DEMO.. ..DEMO.. 2 013 pour un appui méth ..DEMO.. Aiguilles en ESP fragile dans le ouverte x Queyras SROSA Vallée des ESP fragile dans le Ecrins: l'Arge ouverte SROSA ..DEM 05 Saint Bonnet en ESP à risque dans le en cours champsaur SROS Saint jean saint ESP à risque dans le en cours nicolas SROS Zone de revitalisation ru Saint firmin en cours ..DEMO.. ESP fragile dans le Puget Théniers en cours x SROSA ESP fragile dans le Roquesteron en cours SROSA ESP fragile dans le Roquebillière ouverture prévue en 2013 SROSA ESP fragile dans le Breil sur Roya ouverture prévue en 2013 x SROSA Nice quartier Zone urbaine en cours 06 les moulins Grasse Zone urbaine en cours maison de santé sans Saint auban ouverte "lab ..DEMO ESP fragile dans le Valdeblore en cours SROSA Nouveau dossier validé en Cannes la ..DEMO.. s financeurs le Zone urbaine sensible Bocca 31/01/201 ..DEMO.. appui méthodologique

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 41 MSP adossées à un centre Département MSP Zone Observations ..DEMO.. r (ex hôpital local) Secteur Vallée de l'Huvea en cours (étude de faisab ..DEMO.. 11e, Zone urbaine ..DEMO.. définir où sera ins- 12e arrondisse- tallé ..DEMO.. ment)

13 Quartiers Nord Solidarité/Calisté ouverture prévue en 2013 Quartiers Nord Saint Louis ouverture prévue en 2013 la localisation n'est pas Quartiers Nord projet porté par l'APHM ..DEMO.. finie Aix (quartier de Zone urbaine sensible en cours Besson) ESP à risque dans le Carcès en cours SROS ESP fragile dans le Aups en cours SROSA ESP à risque dans le 83 Tourves ouverture début 2013 SROS Nouveau dossier validé en ESP à risque dans le ..DEMO.. s financeurs le Comps SROS 31/01/201 ..DEMO.. appui méthodologique Saint Saturnin Zone rurale en cours lès Apt Sablet Zone rurale en cours 84 Grillon zone rurale en cours ESP fragile dans le Sault en cours x SROSA

Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée 42 Décembre 2013 Etude sur la place des hôpitaux locaux et l’évolution de l’offre de soins dans les vallées de la vésubie et de la tinée Décembre 2013 43 ESPACE PARTAGÉ DE SANTÉ PUBLIQUE

Comité de pilotage : Agence Régionale de Santé (ARS PACA), Conseil Général des Alpes-Maritimes, Ville de Nice, CCAS de Nice, Ville d’Antibes-Juan les Pins, Ville de Levens, Mutualité Française PACA, Université de Nice Sophia-Antipolis (UFR Médecine, UFR Espaces & Cultures, UFR Staps), Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Alpes-Mari- times, CODES 06, Réseau Social des Indépendants Côte d’Azur (RSI), l’Association des Hôpitaux locaux et EHPAD publics du département (APMESS 06), CODERPA 06, Collectif Interassociatif Sur la Santé PACA (CISS PACA) et le CHU de Nice. Comité Programmes : Agence Régionale de Santé (ARS PACA), Conseil Général des Alpes-Maritimes, Ville de Nice, CCAS de Nice, Ville d’Antibes-Juan les Pins, Ville de Levens, Mutualité Française PACA, Université de Nice Sophia-Antipolis (UFR Médecine, UFR Espaces & Cultures, UFR Staps), Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Alpes-Mari- times, CODES 06, Réseau Social des Indépendants Côte d’Azur (RSI), APMESS 06, CODERPA 06, Clinique des Sources (Nice), Fédérations d’EHPAD privés, Association ABA, Association GT 06, Association ASPAM et le CHU de Nice. Experts et consultants : J. Rochon (Professeur émérite, Université Laval, Expert associé, INSPQ, Québec), C. Dutreil (inspecteur géné- ral honoraire des affaires sociales, France). Coordination : Département de Santé Publique dirigé par le Pr Christian Pradier, CHU de Nice.

Ville de Levens

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