Farmakologie Nespavosti, Její Rozdělení Podle Typů Insomnie Z Různých Pohledů

MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY

FFARMAKOLOGIEARMAKOLOGIE NNESPAVOSTIESPAVOSTI

MUDr. Miroslav Moráň Centrum pro diagnostiku a léčbu poruch spánku a bdění, Neurologická klinika FN Brno-Bohunice

V krátkém přehledu jsou uvedeny základní charakteristiky nespavosti, jejich možné příčiny, stručný přehled léčebných možností, podrob- něji jsou rozvedeny možnosti farmakologie nespavosti, její rozdělení podle typů insomnie z různých pohledů. Klíčová slova: insomnie, hypnotika, antidepresiva, intermitentní léčba. Med. Pro Praxi 2008; 5(9): 329–332

Úvod REM spánku (nejméně polovina normálního trvání Insomnie je tedy subjektivně vnímaný relativní úby- Spánek je cyklický psychofyziologický fenomén. REM spánku tj. asi 1 hodina). Dále, pokud spánek tek kvality nebo kvantity spánku, případně obojího, Subjektivně je vnímán jako období klidu a regenera- není přerušován, a má správné cyklické uspořádání doprovázený důsledky při denním bdění. ce organizmu. Poruchy spánku postihují velkou část NREM a REM spánku. Podmínkou je správné ča- Nespavost můžeme posuzovat podle několika populace. Z nesourodé skupiny poruch spánku je to sové umístění spánku v rámci dvacetičtyřhodino- aspektů. Podle tíže nespavosti lehkou až těžkou, především nespavost, jejíž důsledky se projeví ze- vého cyklu (pro většinu lidí v noci). Jako normální podle časového faktoru přechodnou-tranzitorní až jména sníženou fyzickou a psychickou výkonností se udává rozpětí 6 až 9 hodin denně. Tato potřeba dlouhodobou-chronickou. Dle průběhu spánku v no- s dopadem v pracovní i sociální oblasti. U velké části je zčásti dána zvykem, zčásti individuální dispozicí ci rozlišujeme nespavost na: postižených je příčinou vzniku nebo rozvoje dalších odpočívat fyzicky ve spánku a zčásti nutností dušev- • časnou – neschopnost usnout, často spojenou zdravotních potíží. Předpokladem úspěšné léčby ně relaxovat. Krátkého spánku jsou schopni pouze s úzkostným prožíváním, je pečlivá anamnéza, správně stanovená diagnóza lidé, kteří spí efektivně, jejichž spánek splňuje výše • střední – s častými probouzeními v noci, někdy a komplexní individualizovaná léčba. uvedené parametry. Tato schopnost s postupujícím s výskytem děsivých snů, Potřeba spánku mezi zdravými jedinci značně věkem klesá. Je nejlepší asi ve 20 letech, strmý po- • pozdní – s předčasným ranním probouzením, kolísá. Podle literárních údajů má 25–45 % dospě- kles týkající se zejména snižování efektivity spánku často spojenou s depresivním syndromem, lé populace se spánkem určité potíže (2, 4). Asi a podílu spánku 3 a 4 NREM a zvyšování počtu pro- • smíšenou – kombinace obou předchozích typů , 17–25 % populace považuje tyto potíže za závažné buzení začíná asi ve 40 letech. Zhoršování spánku • totální – pacient nespí celou noc. Tyto okolnosti (3). Nespavostí trpí nejčastěji starší ženy, a to zpravi- při stárnutí je patrné u zcela zdravých lidí. Pokud se ovlivňují terapeutické přístupy. dla současně s psychickými stresy a somatizovanou vliv stárnutí kombinuje s organicky podmíněnou po- úzkostí. Asi 3–7 % populace užívá na předpis lékaře ruchou spánku, jsou projevy jak stárnutí, tak dotyč- Jednotlivé typy nespavostí se mohou různě hypnotika. Většina těchto osob užívá hypnotika krát- né poruchy spánku samozřejmě podstatně patrnější. kombinovat. kodobě, tedy 1 den až 2 týdny a pouze 11 % z nich je užívá po dobu 1 roku a déle. Další 3–10 % popula- Tabulka 1. Příčiny nespavosti ce užívá ke zlepšení spánku volně prodejná léčiva. psychiatrické demence, delirium, používání psychoaktivních látek, schizofrenie, akutní psychózy, poruchy ná- Spánek zabírá v průměru asi jednu třetinu života, je lad, úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy, sexuální dysfunkce, poruchy osobnosti, impul- považován za samozřejmost, a teprve je-li narušen, zivní poruchy stává se problémem. neurologické Parkinsonova nemoc či syndrom, olivopontocerebellární degenerace, Huntingtonova choroba, nemoci s ložiskovou lézí CNS, neuromuskulární nemoci, stavy po kraniocerebrálních poraněních, bolesti hlavy, epilepsie, specifické poruchy spánku (parasomnie, syndrom neklidných nohou, pe- Definice, patofyziologie riodické pohyby končetinami ve spánku, syndrom spánkové apnoe a další) a klasifikace insomnie ostatní somatické bolesti, pruritus, renální a hepatální insuficience, thyreotoxikóza, srdeční arytmie, vředová cho- Insomnie je definována jako stav, kdy je spánek roba GIT, gastroezofageální reflux, bronchiální astma vnímán nemocným jako obtížně dosa žitelný, přeru- Tabulka 2. Poruchy cirkadiánní rytmicity, nevhodné podmínky pro spánek šovaný, krátký, nedostatečný, neosvěžující. Podle Poruchy cirkadiánní rytmicity WHO je insomnie definována jako stav ztíženého syndrom změny časového pásma (jet lag sy.) usínání (delší než 30 min.), opakovaného noční pro- porucha spánku při směnném provozu buzení (> 3× za noc), předčasného ranního probuze- sy. zpožděné spánkové fáze sy. předčasné spánkové fáze ní a nemožnosti opětovného usnutí, neosvěžujícího režim spánku a bdění odlišný od 24 hodin spánku, a to více než 3× do týdne a trvající déle než Nevhodné podmínky pro spánek měsíc, značně obtěžující pacienta (interferuje s jeho nepřiměřená spánková hygiena normálním fungováním v každodenním životě) (9). porucha spánku způsobená prostředím Přestože nespavost a následná denní ospalost pa- výšková nemoc porucha z maladaptace tří mezi nejčastější lidské stesky, zůstává až 85 % syndrom nedostatku spánku závažných případů nespavosti neléčených. Z čistě porucha z nedostatku režimu (insomnie dětí: sy. ujídání, upíjení, strach…) fyziologického pohledu člověku postačí delší dobu porucha z naučených asociací vliv medikace v ideálních podmínkách jen asi 4 hodiny spánku závislost na hypnoticích v pří padě, že je zastoupen spánek 3 a 4 NREM závislost na stimulanciích v celém svém trvání (asi 100 minut) a je dostatek závislost na alkoholu

MEDICÍNA PRO PRAXI 2008; 5(9) / www.medicinapropraxi.cz 331 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY

Tabulka 3. Klasifikace nespavosti Tabulka 4. Pravidla spánkové hygieny Insomnie (International classification of sleep di- SPÁNKOVÁ HYGIENA sorders 2, 2005) Je přehled obecných doporučení jedincům, kteří mají problémy s nedostatečným a nekvalitním spánkem (usínáním, akutní insomnie opakovaným probouzením a časným buzením). Pravidla platí pro ty, u kterých bylo vyloučeno onemocnění, které ne- psychofyziologická insomnie spavost může způsobovat a kdy je nutno léčit jeho příčinu: paradoxní insomnie 1. pravidelně uléhat ke spánku a pravidelně vstávat idiopatická insomnie 2. nespát během dne insomnie u psychických poruch 3. postel používat pouze ke spánkové a sexuální aktivitě neadekvátní spánková hygiena 4. jít do postele přiměřeně fyzicky i psychicky unavený behaviorální insomnie v dětství 5. před spaním se nepřejídat insomnie při abúzu léků 6. zajistit přiměřenou pohybovou aktivitu během dne, ne těsně před spaním insomnie při zdravotních potížích 7. zůstávat na lůžku jen po dobu spánku nespecifikovaná insomnie 8. při neusnutí do 30 min. vstát a dělat nezajímavou a monotonní práci nespecifikovaná organická insomnie 9. nepoužívat kofein a pravidelně alkohol před spaním 10. intermitentně použít hypnotika Patofyziologické, strukturální a chemické základy 11. nekouřit před spaním a při probuzení v průběhu noci různých typů nespavosti nejsou dosud dostatečně 12. zařadit během dne chvilku, ve které je možno zorganizovat své plány tak, aby plánování nerušilo usínání a spánek 13. spát ve vyvětrané místnosti temperované na 17–21 °C známy. Klinicky však existují četné zevní příčiny ne- 14. zajistit pokud možno nehlučné a klidné prostředí spavosti, které můžeme rozdělit na nejčastější soma- 15. zajistit barevně, esteticky a ergonomicky příjemnou ložnici a lůžko, vyhnout se alergickým materiálům tické, psychologické a psychiatrické. Somatické příčiny 16. při poruše zejména usínání potlačit negativní myšlenky rušící spánek a usínání (samostatně nebo s pomocí psy- chologa) zahrnují řadu poruch neurologických (včetně specific- kých poruch spánku kromě insomnie, tedy jako pří- řada insomnií sekundárních při somatických a psychi- bí, nezpůsobuje ranní kocovinu, poruchu fyzických znak u dyssomnií i parasomnií, častou příčinou špat- atrických nemocech tak, jak byly uvedeny výše. a psychických funkcí během dne, neměla by na něj ného spánku je například syndrom neklidných nohou vznikat tolerance nebo závislost při opakovaném po- a periodické pohyby končetinami, častá onemocnění Přehled léčby insomnie dání a náhlé vysazení by nemělo navodit abstinenční s prevalencí v naší populaci kolem 10 %) (9), poruch Přehled léčebných možností při insomnii zahr- příznaky ani další nespavost. Mělo by mít velkou te- interních, chirurgických a dalších (tabulka 1). Například nuje vedení deníku spánku, dodržení pravidel spán- rapeutickou šíři, u zdravého člověka by nemělo měnit bolest, či svědění interferuje s usínáním, současně kové hygieny (tabulka 4), léčbu základní nemoci, fyziologický profil spánku. Možnost lékových inter- může navodit častější noční probouzení a povrchní behaviorálně kognitivní léčbu, relaxační léčbu, léčbu akcí by měla být minimální. V současné době jsou spánek, časté noční močení může být součástí zdra- omezováním spánku, přírodní léčbu, farmakoterapii. k dispozici hypnotika tří generací (15, 20, 22). Přehled votních obtíží nebo důsledkem pozdního užití diuretika. Farmakoterapie, která je v současné době nejjedno- některých charakteristik hypnotik uvádí tabulka 5. V každém případě vede ke zhoršení kvality spánku. dušší a nejčastěji využívaná, má ale řadu úskalí. Je Cirkadiánní výkyvy spánkové pohotovosti, vznik Psychologické a psychiatrické příčiny nespavosti se tý- třeba pamatovat na vliv farmak na paměť, vznik tole- následné spavosti, ranní obluzenosti normálně ne- kají obav, rozčilení, úzkosti. Akutní epizoda i chronické rance, vznik závislosti, rizika kombinace s alkoholem, dovolují. Spánková pohotovost je ráno nízká, pomalu vážné psychiatrické onemocnění jsou rovněž většinou problémy s vysazením, rebound insomnie po vysaze- narůstá do časného odpoledne a potom opět klesá, provázeny narušením spánku. Další příčinou poruch ní, změny chování a myšlení, rizika v graviditě. Léčení k půlnoci dosahuje maxima, z něhož postupně klesá spánku může být poškození cirkadiánního rytmu, ne- nespavosti závisí převážně na typu této poruchy. Je k denním hodnotám. Farmakologicky indukované vhodné prostředí pro spánek apod. (tabulka 2). také velký rozdíl mezi chronickou (delší než 3 týdny) zvýšení spánkové pohotovosti se však během dne Podle současné mezinárodní klasifikace (1) exis- a krátkodobou (několik dní), případně přechodnou projeví, jestliže byly současně podány další tlumivé tuje několik specifických jednotek vlastní insomnie (ta- (1–3 týdny) formou nespavosti. Hypnotika by měla být látky (alkohol), neboť jejich účinky se sčítají, projeví bulka 3). Z klinického praktického pohledu se nejčas- rezervována zejména pro krátkodobou a přechodnou se snížením koncentrační schopnosti a prodlouže- těji vyskytuje akutní insomnie provokovaná akutním formu, jejíž léčbu je nutno zahájit co nejdříve společně ním reakčního času. stresem, po jeho odeznění většinou rovněž vymizí. Do s kognitivní složkou a s eliminací primární příčiny této Všechna hypnotika zkracují spánkovou REM poradny pro poruchy spánku se však nejčastěji dosta- nespavosti. Chronické formy insomnie, zejména spo- fázi, avšak podávají-li se po několik za sebou ná- nou postižení tzv. psychofyziologickou (naučenou) in- jené s psychiatrickou poruchou lze léčit nejlépe speci- sledujících dnů, poměr mezi spánkovými fázemi se somnií, která se vyvíjí jako důsledek kombinace soma- fickými psychofarmaky určenými pro danou poruchu opět normalizuje. Po vysazení hypnotika často na- tizované tenze a naučené asociace představ a pocitů, (depresivní nemocný antidepresivem, psychoticky ne- stane rebound REM fáze, k normalizaci pak dochází které zabraňují spánku a usínání. Pseudoinsomnie mocný neuroleptikem, apod.), u somaticky podmíněné až v průběhu delší doby. Spánek s velkým podílem (nesprávné vnímání spánku) je stav, kdy je nemocný insomnie je v první řadě nutno léčit základní soma- REM fáze je pociťován jako málo osvěžující díky čet- přesvědčen, že nespí, přitom objektivním vyšetřením tické onemocnění. Samostatnou kapitolou je (mimo ným živým snům. Při odvykání hypnotiku pak vzniká se zjistí normální spánek. Idiopatická insomnie (insom- rozsah tohoto sdělení) možnost léčby poruch spánku dojem, že pacient pro zotavující spánek hypnotikum nie začínající v dětství) způsobuje potíže s usínáním, spánkovým hormonem melatoninem, který není u nás nutně potřebuje. Je to pravděpodobně faktor podpo- redukci celkového objemu spánku, špatnou struktura- dostupný jako lék, měl by být volně k dosažení jako rující vznik lékové závislosti (7, 8). ci spánku. Často je spojena s dyskinezami, dyslexií, potravinový doplněk v průběhu roku 2008. První generaci hypnotik tvoří především bar- poruchami koncentrace. Fatální familiární insomnie je bituráty a skupina léčiv nebarbiturátového typu. autosomálně dominantně dědičná (někdy uváděna ve Použití hypnotik v léčbě insomnie Jejich hypnotický účinek je nespecifický, ovliňují skupině prionových nemocí), je velmi vzácná, projevu- Ideální hypnotikum neexistuje. Možno jej cha- mnoho neurotransmiterových systémů a mozko- je se většinou v 5.–6. decéniu a vede k celkové dysre- rakterizovat jako lék, který navozuje spánek rychle vých struktur. Působí prostřednictvím receptorové- gulaci organizmu a následnému úmrtí. Dále je velká po podání, udrží spánek po celé očekávané obdo- ho komplexu GABAA, ale na jiném vazebném místě

332 www.medicinapropraxi.cz / MEDICÍNA PRO PRAXI 2008; 5(9) MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY

Tabulka 5. Charakteristiky hypnotik podle vlastností Tabulka 6. Faktory ovlivňující farmakoterapii ve stáří Míra hypnotického účinku horší vstřebávání mírný medazepam horší parenterální resorpce horší transport na albuminech střední alprazolam, diazepam, oxazepam, tofisopam pomalejší metabolizmus velký cinolazepam, flunitrazepam, midazolam, nitrazepam, triazolam, zolpidem, zopiclon pokles glomerulární filtrace Trvání účinku změna jaterního metabolizmu krátkodobé cinolazepam, midazolam, triazolam, zolpidem, brotizolam, zopiclon horší tolerance toxických látek střednědobé nitrazepam, flunitrazepam, oxazepam, temazepam horší tolerance lékových interakcí dlouhodobé diazepam, flurazepam, quazepam bez podání léku. Dalším doporučovaným postupem Anxiolytický účinek je střídání jednotlivých hypnotik, které by mělo snížit mírný nitrazepam, flunitrazepam, zolpidem, zopiclon vznik závislosti na danou chemickou strukturu. střední chlordiazepoxid, oxazepam, tofisopam Především u starších lidí, lidí s cévním postiže- velký alprazolam, diazepam, medazepam ním mozku mohou hypnotika vést k paradoxnímu ne- Myorelaxační účinek klidu, či agresivitě a ke stavům zmatenosti. Vhodným malý cinolazepam, chlordiazepoxid, flunitrazepam, medazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, tofisopam, triazolam, zolpidem, zopiclon lékem u starších lidí, neklidných zejména v noci, je střední alprazolam tiapridal, který je u většího neklidu možno podávat velký diazepam v určité dávce i v průběhu dne. Farmakoterapie je ve stáří ovlivňována řadou faktorů (tabulka 6). Vyjma než benzodiazepiny. Barbituráty, v současné době rum účinku. Obě látky nemocní dobře snášejí. Jejich zopiclonu a zolpidemu jsou hypnotika kontraindiko- již obsolentní, se jako hypnotika používají jen málo. výhodou je, že neovlivňují dýchání ve spánku, nepře- vána u nemocných se syndromem spánkové apnoe, Nejsou vhodné pro úzkou terapeutickou šíři, středně trvává po nich po probuzení ospalost a únava, nedo- protože jej zvýrazňují (6, 17). Kontraindikací je rov- silný potenciál abúzu, vysoký potenciál vzniku lé- chází k závislosti, není známa interakce s alkoholem něž současné užívání alkoholu, gravidita a laktace, kových interakcí (indukce jaterních enzymů), potla- a nenarušují paměť. Zolpidem je dobře snášen i starý- hypnotika jsou kontraindikována u těch osob, u kte- čení delta a REM spánku, dále v důsledku zpětno- mi osobami. Z hlediska kvality účinku jsou v současné rých je vyžadována bdělost v práci. vazebných změn REM spánku po náhlém vysazení době zolpidem a zopiclon nejvhodnějšími hypnotiky. a pro pokles účinnosti při opakovaném podávání. Pokud selže léčba základní příčiny insomnie (ať už Antidepresiva Nebarbiturátová nebenzodiazepinová hypnotika somatická či psychogenní), není dostatečný efekt léč- v léčbě insomnie byla svého času považována za výhodnější než by nemedikamentózní, jak byla uvedena výše, a proto Zejména v léčbě dlouhodobé insomnie je vhodněj- barbituráty. Přes odlišnou chemickou strukturu mají se rozhodneme pro farmakoterapii, hlavní roli hraje typ ší použití antidepresiv i v případě, kdy insomnik netrpí téměř stejné nevýhody jako barbituráty. Patří sem insomnie podle klinických příznaků a délky trvání. Při samotnou depresí. Použití antidepresiv automaticky clomethiazol, methaqualon, glutethimid, chloralhyd- výběru hypnotika bereme v úvahu rychlost nástupu neřeší problém nespavosti, protože řada běžně užíva- rat a antihistaminika, u nichž se využívá vedlejších účinku, trvání účinku po jednorázovém nebo opako- ných antidepresiv sice účinně léčí depresi, ale kvalitu sedativních a hypnotických účinků. Podle některých vaném podání a dále lékovou anamnézu nemocného. spánku ještě víc zhoršuje. Jedno z klíčových postave- názorů jde o výhodnou alternativu hypnotik pro ne- Po výběru hypnotika je vhodné na začátku podávat ní v řízení spánku mají serotoninové 5-HT2 receptory. mocné s vysokým potenciálem abúzu benzodiaze- co nejnižší účinnou dávku. Stanovení této dávky vy- Jejich stimulace vede ke zhoršení spánku a narušení pinů, zvláště pro nemocné s aktuálním problémem žaduje pravidelné kontroly nemocného, kvantifikaci spánkové architektury, jejich blokáda naopak spá- abúzu v anamnéze. výsledků i edukaci pacienta, kterému je třeba vysvětlit nek prohlubuje a celkově zlepšuje. Mezi antidepre- Druhou generaci tvoří benzodiazepinová hypno- nutnost volby počáteční nízké dávky a vysledování in- siva, která spánek zhoršují, patří především SSRI tika, která se již více blíží ideálnímu hypotetickému dividuální odezvy na vybrané hypnotikum a dávku. (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) nebo SNRI hypnotiku. Ovlivňují především GABA-ergní přenos. Užívání hypnotika by nemělo přesahovat obdo- venlafaxin (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Učinek lze označit za specifický, ale ještě ne selek- bí 4 týdnů, vzhledem k nebezpečí vývoje tolerance. Inhibitor), které neselektivně stimulují všechny post- tivní. Benzodiazepiny působí na benzodiazepinová Riziko, že se po vysazení terapie sníží spánková po- synaptické serotoninové receptory včetně receptorů vazebná místa, která jsou součástí GABAA recep- hotovost, lze snížit postupnou redukcí dávek. U dlou- 5-HT2. Představitelem antidepresiv zlepšujících spá- toru. Rozeznáváme dvě centrální benzodiazepinová hodobé nespavosti většinou nevystačíme s hypnoti- nek mohou být NaSSA (Noradrenergic and Specific vazebná místa: BZD1 (anxiolýza, sedace, spánek) ky, ta by měla být použita jen jako doplňková léčba Serotonergic Antidepressant), mirtazapin nebo SARI a BZD2 (myorelaxace a antikonvulzivní účinek). intermitentně nebo občasně. V některých případech (Serotonin Agonist/Reuptake Inhibitor) nefazodon Klasické benzodiazepiny se vážou na oba typy se však dlouhodobějšímu podávání hypnotika ne- a trazodon, které naopak selektivně postsynaptické těchto centrálních vazebných míst. Zařazujeme sem vyhneme. Jednou z metod, jak předejít návyku při 5-HT2 receptory blokují (21). Kromě serotoninových flurazepam, diazepam, temazepam, midazolam, nit- dlouhodobém podávání je intermitentní dávkování receptorů se u různých antidepresiv uplatňují v ovliv- razepam, flunitrazepam, cinolazepam, triazolam. (4–5 dní hypnotikum, 2–3 dny bez léku nebo place- ňování spánku receptory 5-HT1A a řada dalších sys-

Třetí generace hypnotik má již selektivní hypno- bo). Bylo provedeno několik studií se zolpidemem témů a receptorů, především histaminergních (H1), α α tický účinek. Zolpidem a zopiclon působí jen na sub- (pro jeho vhodné charakteristiky) (2, 5), které ve svém noradrenergních ( 1, 2), dopaminergních (D2) typ omega1 benzodiazepinového vazebného místa, souhrnu ukazují vhodnost tohoto schématu podávání a muskarinových cholinergních (M1). zolpidem se váže jen na podtyp BZD1 a zopiclon na a v některých případech dokonce lepší subjektivní Nejčastěji jsou používána dvě hypnotická antide-

BZD1 i BZD2, více však na BZD1. Zolpidem má pouze efekt na spánek a následnou denní spavost než po- presiva, trazodon a mirtazapin. Trazodon normalizuje hypnotický účinek, zopiclon má poněkud širší spekt- dávání trvalé, nebyl zjištěn rebound insomnie ve dny spánkovou architekturu především blokádou 5-HT2a,

MEDICÍNA PRO PRAXI 2008; 5(9) / www.medicinapropraxi.cz 333 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY

alfa1 a v menší míře H1 receptorů (10). Trazodon latenci už po prvním týdnu léčby při dávkování 7,5 až obvykle v dávce 0,5 až 4, maximálně 8 mg podvečer mění spánkové parametry u zdravých dobrovolníků, 15 mg jednorázově na noc. U obou antidepresiv se a před spaním, je možno jej kombinovat s levodo- zvyšuje zastoupení hlubokého spánku a snižuje za- uvádí, že jejich užívání může vést k indukci syndromu pou. Dopaminergní proparáty jsou považovány za stoupení povrchního spánku (17). Podání trazodonu neklidných nohou a periodických pohybů končetin ve vhodnější zejména u mladších pacientů a pro menší vede ke zvýšení spánkové efektivity, k prodloužení spánku (11). V případě léčby insomnie u depresivního riziko augmentace (19). V léčbě sekundárního RLS celkové doby spánku, zvyšuje zastoupení delta spán- pacienta je monoterapie antidepresivem výhodnější je často efektivní kombinace dopaminergních pre- ku a REM spánku, snižuje počet probuzení v průběhu než kombinace antidepresiva s hypnotikem, při které parátů s gabapentinem 100–400 mg, méně často se spánku a příznivě ovlivňuje časná probouzení (12, 13). se zvyšuje pravděpodobnost interakcí, nežádoucích využívají jiná antikonvulziva. Při zjištění nízké hla- Doporučené dávky trazodonu v indikaci chronické ne- účinků, rizika rozvoje závislosti na hypnotiku. V praxi diny železa a feritinu je potřebné podávání železa, spavosti jsou 25–150 mg na noc. Nejsou k dispozici se k dlouhodobě podávaným hypnotickým antidepre- lépe parenterální cestou, v běžné praxi perorálně, studie, které by ověřovaly, jestli vzniká tolerance na sivům běžně přidávají hypnotika, pokud nedojde do většinou ve spolupráci s hematologem. dávku trazodonu. K rebound insomnii po vysazení tra- hodiny k usnutí, zejména v období intenzivnější ne- Závěrem je možno říci, že nespavost je v první zodonu by docházet nemělo (14). Mirtazapin působí spavosti, která vznikla z jakékoliv příčiny. řadě vhodné léčit nemedikamentozně režimovými blokádu alfa2 adrenergních presynaptických recepto- Specifická je léčba syndromu neklidných no- opatřeními, behaviorálně kognitivní léčbou, psycho- rů, která vede ke zvýšenému uvolňování noradrena- hou (RLS) a periodických pohybů končetinami ve terapií a teprve pak přistoupit k podávání medika- linu do neuronálních synapsí. Blokádou presynaptic- spánku (PLMD). Lékem první volby jsou L-dopa mentů, nadále samozřejmě v kombinaci s ostatní kých alfa2 receptorů na serotoninových neuronech a dopaminergní preparáty (nejčastěji ropinirol, nemedikamentozní léčbou. dále zvyšuje uvolňování serotoninu, dále dochází ke event. kabergolin, bromocriptin, mirapexin, pergo- zvýšení aktivity serotonergních neuronů v důsledku lid). Levodopa se podává před spánkem v dávce Převzato z Prakt. Lékáren. 2008; 4(2) 166–171. stimulace alfa1 adrenoreceptorů. Mirtazapin se vy- obvykle 100–300 mg, často je výhodnější kombina- značuje silnou blokádou H1 receptorů. Po podání 7,5 ce retardované a neretardované formy, která zajistí až 15, max 30 mg mirtazapinu dochází ke zkrácení rychlý nástup a současně dostatečnou délku účin- spánkové latence, snížení počtu nočních probouzení ku. Nežádoucí účinky se většinou díky malé dávce MUDr. Miroslav Moráň a zkrácení spánkové nonREM fáze 1, prodloužení fá- neprojeví, rebound efekt lze zvládnout změnou léku Centrum pro diagnostiku a léčbu poruch spánku a bdění Neurologická klinika FN ze 3 a 4 a REM latence (16). Mirtazapin signifikantně nebo podáním malé dávky ráno. Nejčastěji užívaný Jihlavská 20, 625 00 Brno-Bohunice zlepšuje celkovou dobu spánku a zkracuje spánkovou dopaminergní preparát je u nás ropinirol. Podává se e-mail: [email protected]

Literatura 1. American Academy of Sleep Medicine: The Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and 12. Nofzinger EA, Reynolds CF III, Thase ME, Frank E, Jennings JR, Fasiczka AL, et al. REM Coding Manual, 2nd Edition. 2005, Illinois, AASM. sleep enhancement by bupropion in depressed men. Am J Psychiatry 1995; 152: 274–276. 2. Arbus L, Lavoisy J, Soubrane C, Belin J. Efficacy and safety of zolpidem 10mg administered 13. Ott GE, Rao U, Nuccio I, Lin KM, Poland RE. Effect of bupropion-SR on REM sleep: relationship pro renata (P.R.N.) in patients with chronic insomnia: a multicenter, placebo controlled study. to antidepressant response. Psychopharmacology (Berl) 2002; 165: 29–36. Sleep Res Online 1999; 2(Suppl) 1): 129. 14. Reynolds CF III, Buyse DJ, Brunner DP, Begley AE, Dew MA, Hoch CC, et al. Maintenan- 3. Benca RM. Diagnosis and treatment of chronic insomnia: a review. Psychiatr Serv. 2005; 56: ce nortriptyline effects on electroencephalographic sleep in elderly patients with recurrent ma- 332–343. jor depression: double-blind, placebo – and plasma-level-controlled evaluation. Biol Psychiat- 4. Bixler EO, Kales A, Soldatos CR, et al. Prevalence of sleep disorders in the Los Angeles met- ry 1997; 42: 560–567. ropolitan area. Am J Psychiatry 1979; 136: 1257–1262. 15. Rickels K. Clinical trials and hypnotics. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 133. 5. Cluydts R., Peeters K., de Bouyalsky I., Lavoisy J. Comparison of continuous versus intermi- 16. Roth T, Zorick F, Witting R, McLenaghan A, Roehrs T. The effects of doxepin HCl on sleep and tent administration of zolpidem in chronic insomniasc: a double blind, randomized pilot study. J. depression. J Clin Psychiatry 1982; 43: 366–368. Int. Med. Res 1998; 26: 13–24. 17. Schittecatte M, Dumont F, Machowski R, Cornil C, Lavergne F, Wilmotte J. Effects of mir- 6. Jirák R. Farmakoterapie poruch spánku ve stáří a u pacientů s organickým psychosyndromem. tazapine on sleep polygraphic variables in major depression. Neuropsychobiology 2002; 46: Praha: Remedia 1994; 4: 238–240. 197–201. 7. Kales A, Kales JD. Sleep laboratory studies of hypnotic drugs: efficacy and withdrawal effects. 18. Šonka K, et al. Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku. Praha: Galén; 2004, ISBN J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 140–150. 80-247-0430-7. 8. Kales A, Scharf M, Kales J. Rebound insomnia: a new clinical syndrome. Science 1978; 201: 19. Šonka K. Syndrom neklidných nohou. Praha: Jesenius-Maxdorf; 2006, ISBN 80-7345-090-9. 1039–1041. 20. Švestka J, et al. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha: Grada, 1995. 9. Nevšímalová S, Šonka K. Poruchy spánku a bdění. Praha: Galén; 2007; 1–345. 1995; 18(9): 21. Thase ME. Treatment issues related to sleep and depression. J Clin Psychiatry 2000; 787–796. 61(Suppl 11): 46–50. 10. Nierenberg AA, Adler LA, Paselow E, Zornberg G, Rosenthal M. Trazodone for antide- 22. Wincor MZ. Insomnia and the new benzodiazepines. Clin Pharm 1982; 1: 425–432. pressant-associated insomnia. Am J Psychiatry 1994; 151: 1069–1072. 11. Nierenberg AA, Keck PE Jr. Management of monoamine oxidase inhibitor-associated insomnia with trazodone. J Clin Psychopharmacol 1989; 8: 42–45.

334 www.medicinapropraxi.cz / MEDICÍNA PRO PRAXI 2008; 5(9)