แนวทางเวชปฏิบัติ โรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Vulvular heart disease for primary medical care)

สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Vulvular heart disease for primary medical care) ISBN : 974-442-127-5

พิมพ์ครั้งที่ 1: จำนวนพิมพ์ : 3,000 เล่ม

พิมพ์ที่ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด คำนำ

โรคลิ้นหัวใจพิการเป็นโรคที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง โดย เฉพาะการวินิจฉัยและการวินิจัยแยกโรค เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้องโดยเร็ว มีการ วางแผนการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตามศักยภาพของสถานบริการ รวมทั้งการส่งต่อเพื่อ ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญและจำเป็น กรมการแพทย์ซึ่งเป็นกรมวิชาการ ของกระทรวงสาธารณสุขมีภารกิจหน้าที่หลักในการพัฒนาองค์ความรู้และเทคโนโลยีทาง การแพทย์ฝ่ายกาย ถ่ายทอดองค์ความรู้และเทคโนโลยีทางการแพทย์ให้สนับสนุนต่อการพัฒนา ศักยภาพและคุณภาพบริการแก่หน่วยงานและสถานบริการสุขภาพทั้งภาครัฐและภาคเอกชน ในทุกระดับ จึงได้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการ เพื่อเป็นแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับ แพทย์ในโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิในการให้บริการแก่ประชาชน เพื่อให้สามารถช่วยเหลือดูแล ผู้ป่วยให้ปลอดภัยจากความรุนแรงของโรคและมีคุณภาพชีวิตที่ดี การจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการนี้ ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดียิ่งจาก คณะทำงานซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันด้านวิชาการที่สำคัญของประเทศ ประกอบด้วย ราชวทยาลิ ยศั ลยแพทยั แห์ งประเทศไทย่ ราชวทยาลิ ยอายั รแพทยุ แห์ งประเทศไทย่ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัย ขอนแก่น คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชปถู มภั ์ รวมทงหน้ั วยงานในส่ งกั ดกรมการแพทยั ์ ไดแก้ ่ สถาบนโรคทรวงอกั และ โรงพยาบาลราชวถิ ี ซงกรมการแพทย่ึ ขอขอบค์ ณในความรุ วมม่ อเปื นอย็ างส่ งไวู ้ ณ โอกาสนด้ี วย้

(นายแพทย์เสรี ตู้จินดา) อธิบดีกรมการแพทย์ สารบัญ หน้า คำนำ วัตถุประสงค์ 6 กลุ่มเป้าหมาย 6 นิยาม 6 บทนำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ 7 อาการและอาการแสดงในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ 8 การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ 9 การวินิจฉัยและการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ 10 โรคลิ้นหัวใจพิการในหญิงมีครรภ์ 15 สรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดระหว่างการตั้งครรภ์ 16 ตารางที่ 1 การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือด 17 ระหว่างการตั้งครรภ์ปกติ ไข้รูห์มาติก ( หรือ RF) 20 โรคลิ้นหัวใจพิการซึ่งเกิดจากการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective ) 25 ลิ้นหัวใจเทียม (Prosthetic valve) 30 แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษากลุ่มอาการหรือภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน 36 ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษากลุ่มอาการหรือภาวะหัวใจล้มเหลว 37 ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ Class I และ Class II แผนภูมิที่ 3 แนวทางการรักษากลุ่มอาการหรือภาวะหัวใจล้มเหลว 38 ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ Class III และ Class IV ยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ 39 แผนภูมิที่ 4 การวินิจฉัยแยกโรคลิ้นหัวใจพิการกับโรคหัวใจอื่นๆ 48 แผนภูมิที่ 5 Systolic 49 แผนภูมิที่ 6 Diastolic heart murmur 50 References 51 คณะทำงานจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการ 53 แนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Vulvular heart disease for primary medical care)

แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสาธารณสุข ที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไข ปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทาง เวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณและอยู่บน พื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ

วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้สามารถวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคลิ้นหัวใจพิการได้ 2. เพื่อให้สามารถวางแผนการรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการได้อย่างเหมาะสมตามศักยภาพ ของสถานพยาบาลแตละระด่ บไดั ้ 3. เพื่อให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการให้ได้รับการรักษาที่เหมาะสม กลุ่มเป้าหมาย แพทย์ในโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ นยามิ โรงพยาบาลในระดับปฐมภูมิหมายถึงโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลจังหวัดซึ่งไม่มีเครื่อง ตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจความถี่สูงหรือเครื่อง echocardiogram

แนวทางเวชปฏิบัติ 6 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ บทนำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการ สำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ

โรคลนห้ิ วใจพั การิ (Valvular heart disease) และการตดเชิ อท้ื ล่ี นห้ิ วใจั (Infective endocarditis) เป็นโรคที่พบได้มากพอสมควรในเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นการดูแลรักษาเป็นระยะยาว และตอเน่ อง่ื การวนิ จฉิ ยโรคั การสบคื นหาสาเหต้ ของโรคุ การประเมนความริ นแรงและผลแทรกซุ อน้ ของโรค โดยอาศัยประวัติ, การตรวจร่างกาย, Chest X-ray, และโดยเฉพาะ echocardiography นอกจากนั้นต้องมองหาโรคหัวใจอื่นที่พบร่วมกัน เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โรคหลอดเลอดแดงหื วใจั , โรคอนๆ่ื เชน่ ไตวายเรอร้ื งั , มะเรง็ , ภมู คิ มกุ้ นบกพรั อง่ ปจจั ยอั นๆ่ื เชน่ อาย,ุ อาชพี , การตงครรภ้ั ,์ อตราเสั ยงในการร่ี กษาไมั ว่ าโดยการให่ ยา้ , หตถการการรั กษาั (Intervention cardiology) และการผ่าตัด ทั้งหมดนี้เป็นสิ่งที่ต้องนำมาคิดซึ่งอาจจะไม่ได้รวมอยู่ในแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย ลนห้ิ วใจพั การและการติ ดเชิ อท้ื ล่ี นห้ิ วใจทั งหมด้ั แนวทางในการดแลรู กษาผั ปู้ วยล่ นห้ิ วใจพั การและการติ ดเชิ อท้ื ล่ี นห้ิ วใจไดั เข้ ยนขี นจากเวชปฏ้ึ บิ ตั ิ โดยได้ปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับ Guidelines for the management of patients with valvular heart disease ของ American College of Cardiology และ American Heart Association ปี 19981, Standard cardiovascular textbooks2,3 และจากวารสารทางวิชาการต่างๆ ในระหว่างปี 1998-2003 ในการพิจารณา นำแนวทางในการดแลรู กษาผั ปู้ วยไปใช่ คงต้ องปร้ บใหั เหมาะสมก้ บสภาพของโรงพยาบาลแตั ละแห่ ง่ หลักในการรักษาโรคลิ้นหัวใจพิการ (Valvular heart disease) และการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis) มหลี กดั งนั ้ี 1. ความรุนแรงของโรคที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดผลแทรกซ้อนหรือเสียชีวิต ซึ่งสามารถรักษาได้โดย การใหยา้ , หตถการการรั กษาั (Interventional cardiology) และการผาต่ ดั 2. หตถการการรั กษาั (Intervention cardiology) หรอการผื าต่ ดั ทเหมาะสมในผ่ี ปู้ วยแต่ ละราย่ 3. การประเมนผิ ปู้ วย่ 3.1 อาการของผปู้ วย่ : ไมม่ อาการี , มอาการี (NYHA functional class II - IV) 3.2 Transthoracic echocardiography ทุกรายและ transesophageal echocardiography ในบางราย: left atrial size & function, left ventricle size (LV end-diastolic diameter, LV end systolic diameter) & function, estimated pulmonary pressure, morphology of valves, left atrial spontaneous echo contrast (LASEC), left atrial thrombus, color flow และ doppler study 3.3 Cardiac catheterization และ coronary angiography ในรายทม่ี ขี อบ้ งช่ ้ี

แนวทางเวชปฏิบัติ 7 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ โรคลิ้นหัวใจพิการต่างๆ ได้แก่ 1. Aortic stenosis (AS) 2. Aortic regurgitation (AR) - acute & chronic 3. Mitral stenosis (MS) 4. Mitral valve prolapse (MVP) syndrome 5. Mitral regurgitation - acute & chronic 6. Tricuspid valve disease - tricuspid stenosis (TS) & tricuspid regurgitation (TR) 7. Pulmonic valve disease - pulmonic stenosis (PS) & pulmonic regurgitation (PR) 8. โรคลนห้ิ วใจพั การซิ งเก่ึ ดจากยาลดความอิ วน้ (Valvular heart disease associated with anorectic drugs) 9. โรคลิ้นหัวใจพิการซึ่งเกิดจากการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis)

อาการและอาการแสดงในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ2,3 อาการและอาการแสดง 1.1 อาการ • Dyspnea on exertion (NYHA Fc II-IV) • Paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea (numbers of pillows and degree of position left sided heart failure) • Edema, increase body weight, ascites (fluid retention, right sided heart failure) • Palpitation (atrial fibrillation หรือ AF, premature atrial contraction หรือ PAC, premature ventricular contraction หรือ PVC, paroxysmal supraventricular หรือ PSVT, ventricular tachycardia หรือ VT) • , • Syncope หรือ near syncope • Confusion, stroke • Fever 1.2 อาการแสดง - Fever ในผู้ป่วย infective endocarditis (IE) หรือ rheumatic fever (RF) - , clubbing and embolic phenomena ในผู้ป่วย infective endocarditis - ; sinus rhythm, AF - Pulse; Water hammer (aortic regurgitation หรือ AR), slow rising pulse (aortic stenosis หรือ AS), Bisferian pulse (AS & AR) - JVP raised, leg edema, hepatomegaly

แนวทางเวชปฏิบัติ 8 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ - Right ventricle hypertrophy (RVH) / right ventricle enlargement (RVE) - Left ventricle hypertrophy (LVH) / left ventricle enlargement (LVE) - Apex : pansystolic murmur (mitral regurgitation) mid - diastolic murmur (mitral stenosis, ในรายที่เป็น AR) -5th Left intercostal space (LICS); pansystolic murmur (tricuspid regurgitation) mid - diastolic murmur (tricuspid stenosis) early diastolic murmur (AR หรือ pulmonary regurgitation) -2nd LICS and 2nd RICS; systolic murmur (AS หรือ PS หรือ AR หรือ radiate MR murmur หรือ dilatation of pulmonary artery หรือ aorta) early diastolic murmur (AR หรือ PR) - Lungs: rales ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันหรือเรื้อรัง - Nervous system: stroke ในราย AF, IE

การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ2,3 1. Blood test 1.1 CBC 1.2 ESR ในรายที่สงสัย acute rheumatic carditis หรือ rheumatic fever และ infective endocarditis (IE) 1.3 ASO titer ในรายที่สงสัย acute rheumatic carditis หรือ rheumatic fever 1.4 Hemoculture ทุกครึ่งชั่วโมง × 3 ครั้งในรายที่สงสัย infective endocarditis (IE) 1.5 Prothombin time with INR (International normalize ratio) ในรายที่เป็น atrial fibrillation และในรายที่ได้ยา warfarin (ก่อน ขณะให้ และหลังให้ยา) 1.6 Fasting blood sugar, BUN, creatinine, electrolytes, liver function test 2. Chest X-ray ควรทำทุกราย 3. Electrocardiogram (ECG) ควรทำทุกราย

หมายเหตุ: การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาล ปฐมภูมิไม่สามารถทำ echocardiography ได้ เนื่องจากไม่มีเครื่อง

แนวทางเวชปฏิบัติ 9 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ การวินิจฉัยและการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ

คำจำกัดความและการวินิจฉัยของภาวะหัวใจล้มเหลว2,3 (Congestive heart failure) : กลุ่มอาการ โรคหัวใจซึ่งทำให้หัวใจห้องล่างขวาหรือซ้ายไม่สามารถสูบฉีดเลือดแดงและออกซิเจนให้กับเนื้อเยื่อ ไดเพ้ ยงพอี กลมอาการประกอบดุ่ วย้ 1. อาการของ pulmonary venous congestion ได้แก่ อาการเหนื่อยเวลาออกแรง (dyspnea on exertion) อาการหอบเหนอยนอนราบไม่ื ได่ ้ (orthopnea) หอบเหนอยตอนกลางค่ื นื (paroxysmal nocturnal dyspnea) 2. อาการของ fluid retention ไดแก้ ่ ขาบวม หลอดเลอดดำบรื เวณคอโปิ งในท่ าน่ งหร่ั อนอนหื วสั งู 45 องศา (elevated ) ตบโตั บางรายมหนี าบวมและท้ องมาน้ คำจำกัดความและการวินิจฉัยของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน2,3 (Acute heart failure หรือ acute pulmonary edema) อาการของ pulmonary venous congestion จะเกิดขึ้นเร็วและรุนแรง ได้แก่ อาการไอหอบเหนอยนอนราบไม่ื ได่ ้(orthopnea) ไอเสมหะเปนฟองส็ ชมพี ูบางครงม้ั เลี อดปนื (pink frothy sputum) ใจสั่น เหงื่อออก ตัวและปลายมือปลายเท้าซีดเย็น พูดไม่เป็นประโยค บางรายที่รุนแรงมาก จะชอกหมดสต็ ิ ภาวะหวใจลั มเหลวซ้ งม่ึ สาเหตี จากโรคลุ นห้ิ วใจพั การเกิ อบทื กชนุ ดมิ ที ง้ั acute pulmonary edema และ congestive heart failure Acute heart failure มสาเหตี จากโรคุ mitral stenosis, aortic stenosis, acute mitral regurgitation, acute aortic regurgitation, acute on top chronic MR หรอื AR และ multivalvular heart diseases Congestive heart failure มสาเหตี จากโรคุ mitral stenosis, aortic stenosis, chronic MR, chronic AR, tricuspid stenosis, tricuspid regurgitation และ multivalvular heart diseases Classification and stages of heart failure2,3 ตาม New York Heart Association Class I ผู้ป่วยโรคหัวใจซึ่งสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติโดยไม่เหนื่อย ไม่มีใจสั่น ไมม่ อาการอี อนแรงและไม่ ม่ เจี บหน็ าอกแบบ้ angina Class II ผู้ป่วยโรคหัวใจซึ่งอยู่เฉยๆ จะไม่เหนื่อยแต่ถ้าออกแรงหรือทำกิจวัตรประจำวันที่ หนักปานกลางถึงมากจะมีอาการเหนื่อย หรือ ใจสั่น หรือ มีอาการอ่อนแรง หรือมีอาการเจ็บหน้าอก แบบ angina Class III ผปู้ วยโรคห่ วใจซั งอย่ึ เฉยๆู่ จะไมเหน่ อยแต่ื ถ่ าออกแรงหร้ อทำกื จวิ ตรประจำวั นทั เบาๆ่ี เช่น อาบน้ำ เดินภายในบ้านหรือนอกบ้านในระยะสั้นๆ จะมีอาการเหนื่อย หรือ ใจสั่น หรือ มีอาการ ออนแรง่ หรอมื อาการเจี บหน็ าอกแบบ้ angina Class IV ผู้ป่วยโรคหัวใจซึ่งอยู่เฉยๆ จะมีอาการเหนื่อย หรือ ใจสั่น หรือ มีอาการอ่อนแรง หรือมีอาการเจ็บหน้าอกแบบ angina และถ้าออกแรงหรือทำกิจวัตรประจำวันที่เบาๆ อาการดังกล่าว ขางต้ นก้ จะเพ็ มมากข่ิ น้ึ

แนวทางเวชปฏิบัติ 10 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure หรือ acute pulmonary edema)4 ในผปู้ วยล่ นห้ิ วใจพั การิ (แผนภมู ทิ ่ี 1) 1. Oxygen mask with bag 10-15 ลิตรต่อนาที - ในรายที่หมดสติ หอบเหนื่อย หายใจมากกว่า 36 ครั้งต่อนาที ช็อก พิจารณาใส่ท่อหายใจ (Endotracheal tube) admit ICU และใช ้respirator 2. Morphine sulfate 1-2 mg IV ช้าๆ 3. Furosemide IV 20 mg - 40 mg ต่อด้วย oral furosemide (40 mg) 1-2 tab bid 4. ในราย AF with rapid ventricular response - ให้ injection lanoxin 0.25 mg IV stat (จะเห็นผลว่า heart rate ช้าลงในเวลาประมาณ ครึ่งชั่วโมงหลังได้ยา) - ในรายท ่ี hemodynamic ไม ่ stable พจารณาใหิ ้ amiodarone 5 mg/kg IV in 20 นาทตี อด่ วย้ IV drip 600 mg ใน 24 ชั่วโมง การให้ IV amiodarone ควรใช้ central venous line หรอหลอดเลื อดดำใหญื เน่ องจากเก่ื ดิ phlebitis ไดบ้ อย่ 5. พิจารณาให้ Positive inotropic drugs ซึ่งได้แก่ dopamine, dobutamine และ nor epinephrine หรือ adrenaline โดยดูจาก systolic blood pressure, อาการและอาการแสดงของภาวะ โดยให้ยาให้ SBP ≥ 90 mmHg 5.1 ถ้า SBP < 70 mmHg - IV drip dopamine 15 microgram/kg/min - IV drip dobutamine 20 microgram/kg/min - ถ้า SBP ยัง < 70 mmHg ให้ IV drip nor epinephrine หรือ adrenaline 0.5-30 micro- gram/min 5.2 ถ้า SBP 70-100 mmHg และ มีอาการและอาการแสดงของ shock - IV drip dopamine 5-15 microgram/kg/min - IV drip dobutamine 2-20 microgram/kg/min 5.3 ถ้า SBP 70-100 mmHg และไม่มีอาการและอาการแสดงของ Shock - IV drip dobutamine 2-20 microgram/kg/min 5.4 ถ้า SBP > 100 mmHg ในราย valvular regurgitation ได้แก่ acute AR, acute MR, chronic AR, chronic MR และไม่ใช่ผู้ป่วยที่เป็น mitral stenosis, aortic stenosis - IV nitroglycerine 10-20 microgram/min อย่าปล่อยให้ shock และหรือ hypotension อยู่นานจะทำให้ผู้ป่วยเกิด renal failure และเสียชีวิตได้ 6. การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมในราย infective endocarditis รวมทั้ง prophylaxis for rheumatic carditis และ infective endocarditis 7. หลังจากพ้น acute pulmonary edema แล้วให้การรักษาเช่นเดียวกับ congestive heart failure

แนวทางเวชปฏิบัติ 11 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ 8. การรักษาโดยเฉพาะสำหรับโรคลิ้นหัวใจพิการชนิดต่างๆ - ให้ refer ผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลตติยภูมิหรือทุติยภูมิหลังจากอาการภาวะหัวใจล้มเหลว เฉียบพลันดีขึ้นแล้ว เป็นแบบผู้ป่วยนอก เพื่อตรวจรักษาและได้รับการตรวจ echocardio- graphy เพื่อวางแผนการรักษาที่ถูกต้องต่อไป - ถ้าภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันยังไม่ดีขึ้นหรือ ยังมีอาการเหนื่อยมาก ให้ปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญโรงพยาบาลตติยภูมิหรือโรงพยาบาลทุติยภูมิเพื่อ refer ผู้ป่วยไปรักษาต่อ เป็นผู้ป่วยฉุกเฉินที่โรงพยาบาลทุติยภูมิหรือ cardiac center ซึ่งสามารถทำหัตถการ การ รักษาโรคลิ้นหัวใจพิการได้แก่ การทำ balloon valvuloplasty ในราย mitral stenosis, pulmonic valve stenosis และสามารถผ่าตัดซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจได้ การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) Class I และ Class II ในผู้ป่วยโรค ลิ้นหัวใจพิการ (แผนภูมิที่ 2) สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้แต่ต้องนัดมาตรวจติดตามภายใน 1-2 สัปดาห์ โดยมี การรักษาดังนี้ 1. ให้งดเค็ม, ให้นอนพัก นอนหัวสูง และหยุดงาน 2. จำกัดน้ำดื่ม 1-1.5 ลิตรต่อวัน 3. Oral furosemide (40 mg) 1 tab OD และให้ KCl supplement ในรูป tab KCl 1 tab OD หรือ 10% Elixir KCl 15 ml OD. 4. ในราย AF with rapid ventricular response - ให้ injection lanoxin 0.25 mg IV stat จะเห็นผลว่า heart rate ช้าลงในเวลาประมาณ ครึ่งชั่วโมงหลังได้ยา และให้ digoxin (0.25 mg) 1 tab OD กลับไปกินบ้าน - ถ้า heart rate ยังมากกว่า 100 ครั้งต่อนาทีให้พิจารณา admit ผู้ป่วย - ในรายที่มีประวัติ Serum creatinine ≥ 1.5 mg/dl (ผู้ชาย) หรือ serum creatinine ≥ 1.3 mg/dl (ผู้หญิง) และในผู้ป่วยสูงอายุ การให้ lanoxin ต้องลดขนาดลง อาจให้ digoxin (0.25 mg) 1/2 tab OD หรือ1/2 tab วันเว้นวัน กลับไปกินบ้าน - ในรายที่ไม่มีข้อห้ามการให้ anticoagulant พิจารณาให้ warfarin 3 mg OD × 3 วัน และต่อไป ให้ warfarin 3 mg OD สลับกับ 1.5 mg OD หรือให้ warfarin 2 mg OD และนัดผู้ป่วยกลับมา ภายใน 2 สัปดาห์เพื่อติดตามอาการและปรับขนาดยา warfarin ให้ระดับ prothrombin time - INR 1.8-2 5. ในราย severe TR และมี right sided heart failure พิจารณาให้ spironolactone (25 mg) 1 tab OD ในกรณีที่ให้ tab furosemide + spironolactone ไม่ต้องให้ KCL supplement 6. ในราย severe MR, severe AR พจารณาใหิ ยา้ vasodilators ในรายท ่ีSBP ≥ 110 mmHg ซงได่ึ แก้ ่ - กลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) เช่น enalapril 5-20 mg/day โดยให้ titrate dose เริ่มจาก 5 mg/day ก่อน

แนวทางเวชปฏิบัติ 12 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ - ในรายที่มีประวัติโรคไต ใช้ยากลุ่ม isosorbide dinitrate 1/2-1 tab tid ac ร่วมกับ hydralazine (25 mg) 1 tab tidpc 7. Prophylaxis for rheumatic carditis และ infective endocarditis 8. นัดมาตรวจติดตามภายใน 1-2 สัปดาห์ - ถ้าไม่ดีขึ้นหรือแย่ลง ให้พิจารณา admit และให้การรักษาแบบ Class III และ Class IV - ถ้าดีขึ้นให้ทำต่อตามข้อ 9 9. การรักษาโดยเฉพาะสำหรับโรคลิ้นหัวใจพิการชนิดต่างๆ - ให้ refer ผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลตติยภูมิหรือทุติยภูมิหลังจากอาการภาวะหัวใจล้มเหลว ดีขึ้นแล้ว เป็นแบบผู้ป่วยนอก เพื่อตรวจรักษาและได้รับการตรวจ echocardiography เพื่อวางแผนการรักษาที่ถูกต้องต่อไป ซึ่งอายุรแพทย์โรคหัวใจ (Cardiologists) และ ศัลยแพทย์ทรวงอก (Cardio-thoracic surgeon) สามารถทำหัตถการการรักษาโรคลิ้นหัวใจ พการไดิ แก้ ่การทำ balloon valvuloplasty ในราย moderate - severe mitral stenosis, pulmonic valve stenosis และสามารถผ่าตัดซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจได้ในราย severe mitral stenosis with LA clot, moderate-severe aortic stenosis, moderate-severe mitral regurgitation, aortic regurgitation และ tricuspid regurgitation - ในรายที่อาการดีขึ้นมาก Class I และตรวจร่างกายมั่นใจว่าโรคลิ้นหัวใจพิการเป็น mild to moderate อาจจะพิจารณาให้ยารักษาต่อ ตรวจติดตาม และปรับขนาดยา การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) Class III และ Class IV ในผู้ป่วย โรคลิ้นหัวใจพิการ (แผนภูมิที่ 3) 1. Oxygen canula 4 ลิตรต่อนาที หรือ oxygen mask with bag 10 ลิตรต่อนาที 2. Low salt diet, ให้นอนหัวสูง 60-90 องศา 3. จำกัดน้ำดื่ม 1 ลิตรต่อวัน 4. Furosemide IV 20 mg ต่อด้วย oral furosemide (40 mg) 1-2 tab OD 5. ในราย AF with rapid ventricular response - ให้ injection lanoxin 0.25 mg IV stat (จะเห็นผลว่า heart rate ช้าลงในเวลาประมาณ ครึ่งชั่วโมงหลังได้ยา) และให้ digoxin (0.25 mg) 1 tab OD - ในรายที่ Serum creatinine ≥ 1.5 mg/dl (ผู้ชาย) หรือ serum creatinine ≥ 1.3 mg/dl (ผู้หญิง) และในผู้สูงอายุการให้ lanoxin ต้องลดขนาดลง - พิจารณาให้ warfarin 3 mg OD × 3วัน และต่อไปปรับขนาดยาให้ระดับ prothrombin time - INR 2 6. ในราย severe TR และมี right sided heart failure หรือไม่สามารถให้ vasodilators ได้ โดยที่ serum creatinine ปกติและไม่มี hyperkalemia พิจารณาให้ spironolactone (25 mg) 1 tab OD

แนวทางเวชปฏิบัติ 13 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ 7. ในราย severe MR, severe AR พิจารณาให้ยา vasodilators ในรายที่ SBP ≥ 110 mmHg - กลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เช่น enalapril 5-20 mg/day โดยให้ titrate doses เริ่มจาก 5 mg/day ก่อนโดย monitor BP ให้ SBP ≥ 100 mmHg - ในรายที่ serum creatinine ≥ 2 ใช้ยากลุ่ม isosorbide dinitrate 1/2 -1 tab tid ac ร่วมกับ hydralazine (25 mg) 1 tab tidpc โดย monitor BP ให้ SBP ≥ 100 mmHg 8. ในรายที่ SBP < 90 mmHg พิจารณาให้ positive inotropic drugs ซึ่งได้แก่ dopamine หรือ dobutamine

เริ่มให้ใน concentration dopamine 1:1 keep SBP ≥ 90- 100 mmHg อย่าปล่อยให้ hypotension อยู่นานจะทำให้ผู้ป่วยเกิด renal failure และเสียชีวิตได้ 9. การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมในราย infective endocarditis รวมทั้ง prophylaxis for rheumatic carditis และ infective endocarditis 10. การรักษาโดยเฉพาะสำหรับโรคลิ้นหัวใจพิการชนิดต่างๆ - ให้ refer ผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลตติยภูมิหรือทุติยภูมิหลังจากอาการภาวะหัวใจล้มเหลว ดีขึ้นแล้ว เป็นแบบผู้ป่วยนอก เพื่อตรวจรักษาและได้รับการตรวจ echocardiography เพื่อวางแผนการรักษาที่ถูกต้องต่อไป - ถ้าภาวะหัวใจล้มเหลวยังไม่ดีขึ้นหรือ ยังมีอาการเหนื่อยมาก ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โรงพยาบาลตติยภูมิหรือโรงพยาบาลทุติยภูมิเพื่อ refer ผู้ป่วยไปรักษาต่อเป็นผู้ป่วยฉุกเฉิน ที่โรงพยาบาลทุติยภูมิหรือ cardiac center ซึ่งอายุรแพทย์โรคหัวใจ (Cardiologists) และ ศัลยแพทย์ทรวงอก (Cardio-thoracic surgeon) สามารถทำหัตถการการรักษาโรคลิ้นหัวใจ พการิ ไดแก้ ่การทำ balloon valvuloplasty ในราย moderate - severe mitral stenosis, pulmonic valve stenosis และสามารถผ่าตัดซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจได้ในราย severe mitral stenosis with LA clot, moderate to severe aortic stenosis, moderate to severe mitral regurgitation, aortic regurgitation และ tricuspid regurgitation

แนวทางเวชปฏิบัติ 14 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ โรคลิ้นหัวใจพิการในหญิงมีครรภ์

บทนำ โรคลนห้ิ วใจั rheumatic เปนป็ ญหาของประเทศไทยั และผปู้ วยจะเร่ มเก่ิ ดอาการไดิ ในว้ ยหนั มสาวุ่ ปญหาการตั งครรภ้ั ในผ์ ปู้ วยโรคล่ นห้ิ วใจพั การจิ งพบไดึ บ้ อยพอสมควร่ โดยทวไปถ่ั าผ้ ปู้ วยม่ อาการเหนี อย่ื มาก functional Class III ถงึ Class IV กอนต่ งครรภ้ั ์ การตงครรภ้ั จะทำให์ อาการทร้ ดหนุ กั แตถ่ าไม้ ม่ อาการี หรืออาการน้อย functional Class I - II ก็สามารถตั้งครรภ์จนคลอดได้ อันตรายหรืออัตราเสี่ยงต่อ ความพิการและการเสียชีวิต เกิดได้ทั้งในมารดา (Maternal risk) และในทารก (Fetal risk) ได้จำแนก เป็นผู้ป่วยที่มีอัตราเสี่ยงสูง และอัตราเสี่ยงที่ต่ำตาม guideline ของ American Heart Association1 ดัง ตอไปน่ ้ี • โรคลิ้นหัวใจพิการในหญิงมีครรภ์ที่มีอัตราเสี่ยงสูงทั้งในมารดาและหรือในทารก1,5 ได้แก่ 1. Severe AS with or without symptoms 2. AR with NYHA functional Class III-IV symptoms 3. MS with NYHA functional Class II-IV symptoms 4. MR with NYHA functional Class III-IV symptoms 5. Aortic and/or mitral valve disease resulting in severe (pulmonary pressure > 75% of systemic pressures) 6. Aortic and/or mitral valve disease with severe LV dysfunction (EF < 0.40) 7. Mechanical prosthetic valve requiring anticoagulation 8. AR in Marfan syndrome • โรคลิ้นหัวใจพิการในหญิงมีครรภ์ที่มีอัตราเสี่ยงต่ำทั้งในมารดาและในทารก1,5 ได้แก่ 1. Asymptomatic AS with low mean gradient (< 50 mm Hg) in presence of normal LV systolic function (EF > 0.50) 2. NYHA functional Class I or II AR with normal LV systolic function 3. NYHA functional Class I or II MR with normal LV systolic function 4. MVP with no MR or with mild to moderate MR and with normal LV systolic function 5. Mild to moderate MS (mitral valve area > 1.5 cm2, gradient < 5 mm Hg) without severe pulmonary hypertension 6. Mild to moderate pulmonary valve stenosis

แนวทางเวชปฏิบัติ 15 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ สรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดระหว่างการตั้งครรภ์3 (ตารางที่ 1) การตั้งครรภ์มีผลต่อระบบไหลเวียนของโลหิตหลายอย่าง ซึ่งอาจจะทำให้ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ มอาการทรี ดหนุ กั 1) Blood volume เพิ่มอย่างรวดเร็วตั้งแต่ตั้งครรภ์ได้ 6 สัปดาห์ และเพิ่มอย่างรวดเร็วจนถึง ช่วงกลางของการตั้งครรภ์หลังจากนั้นจะเพิ่มขึ้นในอัตราที่ช้าลง โดยเฉลี่ย blood volume จะเพิ่มขึ้น 50% และอาจจะมากกว่านั้นในผู้หญิงที่มี multiple pregnancy หรือ multigravida ปริมาณของ plasma volume จะเพิ่มขึ้นมากกว่า red cell mass ทำให้ความเข้มข้นของโลหิตต่ำลงอยู่ประมาณ 33-38% 2) Cardiac output จะเพิ่มประมาณ 50% โดยเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 5 สัปดาห์ และเพิ่มขึ้นอย่าง รวดเร็วจนถึงอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะไม่เพิ่มอีก หรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย cardiac output เพิ่มขึ้น เพราะ stroke volume ที่เพิ่มขึ้นในช่วงแรก แต่ใน trimester ที่สาม cardiac output เพิ่มขึ้น เพราะหัวใจที่เต้นเร็วขึ้น ท่านอนจะมีผลมากต่อ cardiac output ใน trimester ที่สาม ท่านอนราบมดลูก จะกดทับ inferior vena cava ทำให้เลือดไหลเข้าหัวใจน้อยลง cardiac output ลดลง อาจจะมีอาการมึนงง อ่อนเพลียถึงขั้นเป็นลมหมดสติได้ อาการดังกล่าวจะดีขึ้นในท่านอนตะแคง โดยเฉลี่ยอัตราการเต้นของ หัวใจเพิ่มขึ้น 10-20 ครั้งต่อนาที และอัตราเต้นของหัวใจจะสูงสุดใน trimester ที่สาม 3) ความดันโลหิตจะลดลงใน trimester แรกและต่ำสุดตอนช่วงกลางของการตั้งครรภ์ และ ค่อยเพิ่มขึ้นจนถึงระดับก่อนตั้งครรภ์ตอนใกล้คลอด Diastolic BP จะลดลงมากกว่า systolic BP ทำให้ pulse pressure กว้างขึ้น ความดันโลหิตลดลง เพราะ systemic vascular resistance ที่ลดลง 4) การตั้งครรภ์ทำให้เกิดภาวะ hypercoagulable เนื่องจากระดับการทำงานของ protein S ที่ลดลง มีการคั่งของเลือดและมี venous hypertension

แนวทางเวชปฏิบัติ 16 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ ตารางท ่ี1 การเปลยนแปลงทางสร่ี รวี ทยาของระบบหิ วใจและหลอดเลั อดระหวื างการต่ งครรภ้ั ์ปกติ

การเปลยนแปลงในส่ี ปดาหั ต์ างๆ่ ของการตงครรภ้ั ์

PARAMETER W 5th W 12th W 20th W 24th W 32th W 38th

Heart rate ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

Systolic blood pressure ↔↓ ↓ ↔ ↑ ↑↑

Diastolic blood pressure ↔ ↓ ↓↓ ↓ ↔ ↑↑

Stroke Volume ↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑

Cardiac output ↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑↑↑↑

Systemic vascular ↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ resistance ↓↓ ↓

Left ventricular ↑↑↑↑↑↑↑↑ ↑ ejection fraction

W = Week ; ↑ = < 5% ; ↑↑ = 6-10 %; ↑↑↑ = 11 - 15%; ↑↑↑↑ = 16 - 20%;

↑↑↑↑↑ = 21 - 30% ; ↑↑↑↑↑↑ = > 30% ; ↑↑↑↑↑↑↑ = > 40%

แนวทางเวชปฏิบัติ 17 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ การวินิจฉัยโรคลิ้นหัวใจพิการในผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ ในผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจจะมีอาการและอาการแสดงหลายอย่างคล้ายอาการ และอาการแสดงของโรคลิ้นหัวใจ ดังต่อไปนี้ 1. Second heart sound อาจจะมี wide split จนเข้าใจผิดว่ามี fixed split 2. ฟัง third heart sound ได้บ่อย 3. ฟังได้ mid-systolic murmur ดัง grade 1 - 2 /6 บริเวณ sternal edge ข้างซ้ายบน 4. ฟังได้ continuous murmur ของ venous hum หรือ mammary souffle แต่เสียง murmur ของ venous hum จะหายไปถ้ากดบริเวณ jugular ข้างเดียวกับที่ได้ยินเสียง และ mammary souffle ที่บริเวณเต้านมจะหายไปถ้ากดลงอย่างแรงด้วย diaphragm ของหูฟัง 5. มีอาการบวมบริเวณเท้าในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ 6. เหนื่อยง่ายหรืออาจมี dyspnea และ orthopnea ได้ ถ้ามีอาการและอาการแสดงดังกล่าว ไม่ควรให้การวินิจฉัยเป็นโรคลิ้นหัวใจพิการ ถ้าไม่มีอาการ อาการแสดงอื่นหรือการตรวจพิเศษเพิ่มเติมสนับสนุน อาการและอาการแสดงที่น่าสงสัยว่าเป็นโรคลิ้นหัวใจพิการจริงมีดังนี้ 1. Diastolic murmur 2. Continuous murmur 3. Loud systolic murmur > grade 2/6 4. Murmur ร่วมกับ ECG ที่ผิดปกติหรือมีอาการ การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ เช่นเดียวกับผู้ป่วยอื่นๆ ยกเว้นการถ่ายภาพโดยใช้รังสีเอกซ์จะเพิ่มโอกาสที่จะเกิด fetal abnormalities และการเกิดมะเร็งในเด็กโดยเฉพาะ Leukemia ควรหลีกเลี่ยงถ้าไม่จำเป็นจริงๆ โดยเฉพาะ ในช่วงตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก (First trimester) ควรชะลอการถ่ายภาพโดยใช้รังสีเอกซ์ ไประยะท้ายของ การตั้งครรภ์ ควรใช้รังสีบริเวณน้อยที่สุด และควรมีการ shield ทารกในครรภ์โดยใช้แผ่นตะกั่วกันรังสี ปิดบริเวณหน้าท้องและ pelvis ขณะ X-ray หรือ fluoroscopy ECG ไมม่ ผลเสี ยตี อทารก่ สามารถทำได ้ การตงครรภ้ั จะทำให์ ้ axis ไปทางซายมากข้ น้ึ แตไม่ ควร่ เกนิ - 30% และพบ inferior ST segment depression ไดบ้ อย่ ถาม้ ี left atrial enlargement ควรสงสยโรคั ของลิ้น mitral และถ้าพบ left ventricular hypertrophy with strain pattern ควรสงสัย aortic stenosis หรือ aortic regurgitation การใช้ยารักษาโรคหัวใจในผู้หญิงที่ตั้งครรภ์5 ต้องรู้ว่ายาอะไรบ้างที่ปลอดภัย และไม่มีโทษต่อทารกในครรภ์ ดังในตารางที่ 2

แนวทางเวชปฏิบัติ 18 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ ตารางท ่ี 2 ผลขางเค้ ยงและความปลอดภี ยของั cardiovascular drugs ในหญงมิ ครรภี ์ Drugs Potential Fetal Adverse Effects Safety Warfarin Crosses placental barrier, fetal hemorrhage in utero, embryopathy, Unsafe central nervous system abnormalities Probably safe Heparin None reported Safe Digoxin Low birth weight Safe Quinidine Toxic dose may induce premature labor and cause damage Safe to fetal eighth cranial nerve Procainamide None reported Safe Disopyramide May initiate uterine contractions * Lidocaine High blood levels and fetal acidosis may cause central nervous system depression Safe Mexiletine Fetal , IUGR, low Apgar score, neonatal hypoglycemia, neonatal bradycardia, and neonatal hyperthyroidism * Flecainide 1 reported fetal death * Propafenone None reported * Adenosine None reported. Use during first trimester limited to a few patients. Safe Amiodarone IUGR, prematurity, hypothyroidism Unsafe Calcium channel Fetal distress due to maternal hypotension * blocking agents β - blocker IUGR, apnea at birth, bradycardia, hypoglycemia, hyperbilirubinemia; b2-blockade blocking agents may initiate uterine contractions Safe Hydralazine None reported Safe Na nitroprusside Potential thiocyanate toxicity with high dose, fetal mortality with nitroprusside in animal studies Potentially unsafe Organic nitrates Fetal heart rate deceleration and bradycardia * ACE inhibitors Skull ossification defect, IUGR, premature deliveries, low birth weight, oligohydramnios, neonatal renal failure, anemia and death, limb contractures, patent ductus arteriosus Unsafe Diuretic agents Impairment of uterine blood flow and danger of placental hypoperfusion, thrombocytopenia, jaundice hyponatremia, bradycardia Potentially unsafe

Abbreviation: IUGR = intrauterine growth retardation. *To date, only limited information is available, and safety during pregnancy cannot be established.

แนวทางเวชปฏิบัติ 19 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ ไข้รูห์มาติค (Rheumatic fever หรือ RF)2,3

- เป็น inflammatory disease, delayed nonsuppuration sequele ต่อ group A β-hemolytic streptococcal (GAS) infection ของในลำคอ2 - มีผลต่อหัวใจ, ข้อ, สมอง, ผิวหนัง และ subcutaneous tissue - อาจเกิดจากปฏิกิริยาการตอบสนองของร่างกายต่อ M-protein molecules ของ streptococcus ซึ่งนำไปสู่ cross-reactive humoral และ T-cell immunity ต่อต้านกับ group A streptococci6 พยาธิกำเนิด (Pathogenesis) - สาเหตุคือ ทอนซิล และลำคอ ติดเชื้อจาก group A streptococci (GAS) - ร่างกายสร้างภูมิต้านทานเล็กน้อยต่อ GAS - การรักษาโดยให้ Penicillin ทันที จะมีผลป้องกันการเกิด initial attack ของไข้รูห์มาติค ระบาดวิทยา - ทอนซิลและลำคออักเสบ จากเชื้อ GAS นั้นพบว่าประมาณ 3% ของผู้ป่วยที่ไม่ได้รักษา จะเกิดไข้รูห์มาติค ในบริเวณที่มีการระบาดของโรค (epidemic area) ส่วนใน endemic area จะพบอุบัติการณ์ของโรคนี้น้อยกว่า7 - พบมากที่สุดในเด็กอายุ 5 - 15 ปี - พบปัจจัยเสี่ยงมากขึ้นใน ค่ายทหาร (Military recruits) บ้านที่สร้างอยู่แออัด ผู้ที่ใกล้ชิด กับเด็กที่อยู่ในเกณฑ์เรียน (school-age children) - ชายเป็นเท่ากับหญิง - ในปัจจุบันพบมากขึ้นในแถบอากาศร้อน แถบศูนย์สูตร (Tropical) ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ 1. ปริมาณของการตอบรับของภูมิคุ้มกัน (magnitude of immune responses) 2. การคงอยู่ของเชื้อ GAS ขณะฟื้นตัว 3. ความรุนแรงของสายพันธุ์ของ GAS (Virulent strains) ในประเทศที่กำลังพัฒนา พบ 10-35% ของผู้ป่วยโรคหัวใจที่รับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในนั้นเป็น RF และโรคหัวใจรูห์มาติค พยาธิสภาพของไข้รูห์มาติคเฉียบพลัน - exudative, proliferative inflammatory lesion ของ หัวใจ ข้อ สมอง ผิวหนัง และ subcutaneous tissue

แนวทางเวชปฏิบัติ 20 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ การแสดงทางคลินิกของไข้รูห์มาติคเฉียบพลัน ทั่วไป : มีไข้สูง, ปวด-เมื่อยตามตัว เพลีย หัวใจเต้นเร็ว ทางหัวใจ : มีหัวใจล้มเหลว เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลัน ลิ้นไมทรัลบวมอักเสบ (Mitral valvulitis) ทำให้เกิดลิ้นไมทรัลรั่ว (Mitral regurgitation หรือ MR) ฟังได้ systolic murmur และ mid- diastolic murmur บริเวณ apex ซึ่ง murmur 2 อย่างนี้รวมเรียกว่า Carey Combs murmur, บางรายมี ลนเอออร้ิ ต์ คบวมอิ กเสบั (Aortic valvulitis) ทำใหเก้ ดลิ นเอออร้ิ ต์ คริ ว่ั (Aortic regurgitation หรอื AR) ฟงไดั ้ Early diastolic และ systolic murmur บริเวณ aortic valve area และฟังได้ mid-diastolic murmur บริเวณ apex ซึ่ง murmur อย่างหลังนี้เรียกว่า Austin Flint murmur ทางผิวหนัง : subcutaneous nodules, erythema marginatum ทางข้อ : migratory polyarthritis, arthralgia ทางประสาท : Sydenham’s chorea การวินิจฉัยไข้รูห์มาติค Major Jones criterias8 1. Carditis 2. Polyarthritis 3. Chorea 4. Erythema marginatum 5. Subcutaneous nodule Rheumatic carditis - เปนการอ็ กเสบทั งห้ั วใจั (Pancarditis) มการอี กเสบของเยั อห่ื มหุ้ วใจั กลามเน้ อห้ื วใจและลั นห้ิ วใจั อาจมีการอักเสบของลิ้นหัวใจอย่างเดียวที่เด่นชัดก็ได้ - พบอย่างน้อย 50% ของจำนวนผู้ป่วยไข้รูห์มาติค - มี Variable in severity - Almost always เป็นร่วมกับมีเสี่ยงฟู่ (murmur) - สิ่งสำคัญ (Hallmark) คือมี MR เกิดจากการอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจมีหัวใจห้องล่างซ้าย ขยาย ทำให้ลิ้นไมทรัลปิดไม่สนิท และอีกอย่างคือ มีการอักเสบของ endocardium ของ ลนห้ิ วใจไมทรั ลมากั - กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบมีอาการของหัวใจเต้นเร็ว หัวใจล้มเหลว และหัวใจเต้นผิดจังหวะ - อักเสบของเยื้อหุ้มหัวใจมี น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ - มี Aschoff nodules (bodies)7 ซึ่งเป็นตัวบ่งบอกพยาธิสภาพ (pathognomonic) ของการอักเสบ ของหัวใจรูห์เมติค ซึ่งอยู่นานเป็นปีๆ แม้การอักเสบของหัวใจจะอยู่ในสภาวะสงบ Aschoff - nodules นี้ มีลักษณะเป็น modified fibrohistiocyte cell บางตัวเป็น multinucleated giant cells ซึ่งมันจะยู่ในชั้นกล้ามเนื้อหัวใจ พบน้อยในชั้น endomyocardium

แนวทางเวชปฏิบัติ 21 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ - การอักเสบของเนื้อเยื้อหัวใจนำไปสู่ลิ้นหัวใจรั่ว - เนื้อเยื่อชั้น endocardium บวม มี cellular infiltration - ต่อมาเกิด hyaline degeneration เกิดเป็น verrucae ที่ขอบของ valve - สดทุ ายเก้ ดิ เปนพ็ งผั ดื (fibrosis) มแคลเซี ยมไปตกตะกอนที ล่ี นห้ิ วใจนำไปสั ลู่ นห้ิ วใจตั บและรี ว่ั Arthritis (ข้ออักเสบ) - พบมากทส่ี ดในผุ ปู้ วยไข่ ร้ หู มาต์ คิ - เปน็ polyarthritis, migratory เกดอิ กเสบทั ข่ี อขนาดใหญ้ ่และเปนท็ งสองข้ั างเท้ าก่ นั (symmetric) เช่นที่ข้อเข่า, ข้อเท้า ข้อศอก - ข้อที่เจ็บ จะมี tenderness บวม แดง - ไม่มีข้อถูกทำลายอย่างถาวร (permanent) - รักษาจะเห็นผลทันทีด้วย salicylate (ASA) Chorea (Sydenham’s chorea) - เป็นการขยับหน้าแขน ขา ซึ่งควบคุมไม่ได้ - พบประมาณ 20% ของ RF - พบการอกเสบทั ่ี basal ganglia, caudate nuclei - พบว่ามี chorea สามารถวินิจฉัยได้เลยว่าเป็นไข้รูห์มาติค - พบเกิดขึ้นช้า ดูเหมือนจะนานกว่า 3 เดือนหลังการเกิด GAS infection Erythema marginatum - ที่ผิวหนังมีลักษณะของผื่นสีแดง ตรงส่วนกลางนั้นซีด และไม่คัน - พบที่ตามตัว ส่วนต้นของแขน ขา - พบน้อยกว่า 5% ของไข้รูห์มาติค Subcutaneous nodule - เป็นก้อนแข็ง (firm) ไม่เจ็บ สามารถขยับไปมาได้ (freely movable) - พบที่ extensor surface ของข้อศอก ข้อเข่า occipital scalp, spinous process - พบน้อยกว่า 3% ของไข้รูห์มาติค Minor criterias - Arthralgia - Fever - Elevated ESR - Elevated C - reactive protein - Prolonged PR interval

แนวทางเวชปฏิบัติ 22 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - Throat swab culture for GAS - ASO titer - ESR - ECG, chest X-ray, echocardiogram การเพาะเชื้อขึ้น GAS ได้จากเพาะเชื้อจากลำคอ (throat) หมายถึง มีการติดเชื้อ GAS เร็วๆ นี้ หรือ เป็น carrier สิ่งที่สนับสนุนว่ามีการติดเชื้อ GAS - เพาะเชื้อขึ้นจากคอ หรือตรวจให้ผลบวกจาก rapid streptococcal antigen test หรือเพิ่มขึ้น ของ streptococcal antibody titer (ASO titer) ข้อบ่งชี้ว่ามีโอกาสสูงมาก (High probability) ที่จะวินิจฉัยโรคเป็นไข้รูห์มาติคเฉียบพลัน 1. มีข้อสนับสนุนว่าติดเชื้อ GAS มาก่อน 2. ม ี2 ขอ้ ของ major Jones criteria หรอื ม ี1 ขอของ้ major Jones และ 2 ขอของ้ minor Jones criteria การรักษาไข้รูห์มาติคเฉียบพลัน - นอนพักผ่อน - กำจัด (eradication) GAS infection - ให้ salicylate แก้ข้ออักเสบ ปวดข้อ การอักเสบของหัวใจชนิดเป็นน้อย (mild carditis) - โดยให้ aspirin 75-100 mg/kg/d โดยแบ่งขนาดยากินเป็น 3 เวลาหลังอาหารทันที หรอื Prednisolone 1-2 มก./กก./วัน สำหรับหัวใจอักเสบ และภาวะหัวใจล้มเหลว การกำจัดเชื้อ GAS ที่ลำคอ ทอนซิลอักเสบ : ฉีด benzathine penicillin G 1.2 ล้านยูนิต เข้ากล้ามครั้งเดียว หรือ : Penicillin V 500 มก. กิน 2-3 (4) ครั้งต่อวันนาน 10 วัน ถ้าแพ้เพนิซิลลิน : Erythromycin 250 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน นาน 10 วัน หรือ : Azithromycin นาน 5 วัน โดย 500 มก. กินในวันแรก หลังจากนั้น 250 มก. วันละครั้ง หรือ : ใช้ first generation cephalosporin เช่น cephalexin นาน 10 วัน หัวใจอักเสบรูห์มาติค - ไม่มีหลักฐานว่า รักษาด้วย แอสไพริน หรือ steroid แล้ว มีผลต่อ course ของหัวใจอักเสบ หรอความพื การของหิ วใจทั ถ่ี กทำลายู - ไม่มีหลักฐานว่า NSAID ดีกว่า ASA - หัวใจอักเสบอาจเป็นนานหลายเดือน

แนวทางเวชปฏิบัติ 23 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ การป้องกันอย่างปฐมภูมิของไข้รูห์มาติค : ตรวจพบเชื้อ GAS pharyngo-tonsilitis : ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อกำจัดเชื้อ GAS การป้องกันอย่างทุติยภูมิของ ไข้รูห์มาติค9 - Benzathine penicillin G 1.2 ล้านยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3-4 อาทิตย์ หรือ เพนิซิลลิน 250 มก. กินวันละ 2 ครั้ง หรือ sulfadiazine 1.0 กรัม กินวันละ 1 ครั้ง หรือ erythromycin 250 มก. วันละ 2 ครั้ง ในรายที่แพ้ penicillin หรือ sulfa ระยะเวลาของการป้องกันอย่างทุติยภูมิของไข้รูห์มาติค9 1. RF with carditis และมีลิ้นหัวใจพิการ - ให้ยาป้องกัน อย่างน้อย 10 ปี หรือจนถึงอายุ 40 ปี 2. RF with carditis โดยไม่มีลิ้นหัวใจพิการ - ให้ยาป้องกันนาน 10 ปีหลัง carditis หรือ จนโตเป็นผู้ใหญ่ แล้วแต่กรณีไหนจะมีระยะเวลา ยาวกว่ากัน 3. RF โดยไม่มี carditis - ให้ยาป้องกันนาน 5 ปี หรือ จนอายุ 21 ปี แล้วแต่กรณีไหนจะมีระยะเวลายาวกว่ากัน ยาฆ่าเชื้อต่อไปนี้ ไม่แนะนำ ใช้รักษา GAS - tetracycline, sulfonamide, trimethoprim sulfamethoxazole และ chloramphenicol ข้อแนะนำสำหรับ infective endocarditis (IE) prophylaxis 1. การทำหัตถการ ผ่าตัดในช่องปาก ทางเดินหายใจส่วนบน - ให้ amoxycillin 2 กรัม กิน 1 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ - ถ้าแพ้ penicillin ให้ใช้ clindamycin 600 มก. กิน 1 ชั่วโมง ก่อนทำหัตถการ 2. การทำหัตถการเล็กน้อยของ gastro-intestinal (GI), genito-urinary (GU) tract - ให้ amoxycillin 2 กรัม กิน 1 ชั่วโมง ก่อนทำหัตถการ 3. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงถูกทำหัตถการทาง GI และ GU tract : Ampicillin 1 กรมั ฉดเขี ากล้ ามเน้ อ้ื หรอใหื ทางหลอดเล้ อดดำื รวมก่ บั gentamicin 1.5 มก./กก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าทางหลอดเลือดดำ 1/2 ชั่วโมง ก่อนทำหัตถการ และอีก 6 ชั่วโมง ตอมาให่ ้ampicillin 1 กรมฉั ดเขี ากล้ ามเน้ อ้ื หรอทางหลอดเลื อดดำหรื อใหื ้ampicllin 1 กรมกั นิ : ถ้าแพ้ penicillin ให้ vancomycin 1.0 gr เข้าหลอดเลือดดำแบบหยด (drip) นาน 1 ชั่วโมง หรือมากกว่า ร่วมกับ ให้ gentamicin 1.5 มก./กก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือให้ทางหลอดเลือดดำ หมดใน 30 นาที ก่อนการเริ่มต้นหัตถการ

แนวทางเวชปฏิบัติ 24 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ โรคลิ้นหัวใจพิการซึ่งเกิดจากการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis)1 การป้องกันโรค (Recommendations for endocarditis prophylaxis) กลุ่ม high risk • Prosthetic heart valves, including bioprosthetic homograft and allograft valves. • Previous bacterial endocarditis. • Complex cyanotic congenital heart disease, (eg, single ventricle states, transposition of the great , tetralogy of Fallot). • Surgic ally constructed systemic-pulmonary shunts or conduits. กลุ่ม moderate risk • Most other congenital cardiac malformations (other than above or below). • Acquired valvular dysfunction (eg, rheumatic heart disease). • Hypertrophic cardiomyopathy. • MVP with auscultatory evidence of valvular regurgitation and/ or thickened leaflets. กลุ่ม low risk หรือ negligible risk (เสี่ยงน้อยมาก) • Isolated secundum atrial septal defect. (ASD) • Surgical repair of atrial septal defect, ventricular septal defect, or patent ductus arteriosus (without residua > 6 mo). • Previous coronary artery bypass graft surgery. • MVP without valvular regurgitation. • Physiological, functional, or innocent heart murmurs. • Previous Kawasaki disease without valvular dysfunction. • Cardiac pacemakers and implanted defibrillators. ในกรณีของโรงพยาบาลปฐมภูมิ ถ้าได้ยินเสียง murmur และไม่สามารถบอกได้ว่าอยู่ใน กลุ่ม low หรือ negligible risk แนะนำให้ใช้ antibiotic prophylaxisไปเลย หัตถการและการตรวจรักษาต่างๆ ที่เสี่ยงต่อ bacteraemia • Bronchoscopy (rigid instrument) • Cystoscopy during urinary tract infection • Biopsy of urinary tract/prostate • Dental procedures with the risk of gingival/mucosal trauma • Tonsillectomy and adenoidectomy • Esophageal dilation/sclerotherapy

แนวทางเวชปฏิบัติ 25 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ • Instrumentation of obstructed biliary tracts • Transurethral resection of prostate • Urethral instrumentation/dilation • Lithotripsy • Gynecologic procedures in the presence of infection การวินิจฉัย โดยใช้ modified duke criteria10 Major criteria 1. Positive blood culture for infective endocarditis 2. Typical microorganisms for IE from 2 separate blood culture เช่น Viridian streptococci, Streptococcus bovis, HACEK group หรือ community-acquired staphylococcus aureus หรือ enterococci โดยที่ไม่มีต้นตอการติดเชื้อที่ชัดเจนในระบบอื่น 3. Persistently positive blood cultures จากการตรวจเพาะเชื้อในเลือดแล้วขึ้นเชื้อที่ทำให้เกิด การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจโดยเลือดที่ส่งตรวจนั้นจะต้องส่งมาตรวจมากกว่า 12 ชั่วโมงหรือ positive blood culture 3 ขวด หรือมากกว่าโดยที่ตรวจห่างกันอย่างน้อย 1 ชั่วโมง 4. Evidence of endocardial involvement ตรวจ echocardiogram พบหลักฐานของ IE - Oscillating intracardiac mass ที่ตำแหน่งลิ้นหัวใจ หรือ supporting structures หรือบริเวณ ทางผ่านของ regurgitation jets หรือบริเวณลิ้นหัวใจเทียม หรือ implanted material โดย ไม่ใช่ลักษณะปกติของ anatomy, abscess หรือ new partial dehiscence ของ prosthetic valve หรือ new valvular regurgitation (การเพิ่มขึ้นหรือการเปลี่ยนแปลง murmur จาก การฟังไม่แน่นอน ต้องตรวจ echocardiogram) Minor criteria 1. Predisposing : heart condition หรือ intravenous drug use (addicts) 2. ไข้ : > 38° C (100.4° F) 3. Vascular phenomenon : major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, and Janeway lesions. 4. Immunoligic phenomena : glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s spots, and rheumatoid factor 5. Microbiological evidence : positive blood culture but not meeting major criteria or serologic evidence of active infection with organism consistent with IE 6. Echocardiogram : consistent with IE but not meeting major criteria • วนิ จฉิ ยั definite infective endocarditis ตองม้ ี2 major criteria หรอื 1 major + 3 minor criteria หรือ 5 minor criteria

แนวทางเวชปฏิบัติ 26 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ • วินิจฉัยเป็น possible infective endocarditis เมื่อ criteria ไม่ครบ ไม่ชัดอยู่ในกลุ่มที่ ไม่สามารถวินิจฉัยได้ • ไม่วินิจฉัย infective carditis ในกรณีดังนี้ 1. วินิจฉัยอาการแสดงของ IE ด้วยโรคอื่น หรือ manifestations ของ IE หายไปหมด ภายใน 4 วัน หลังได้ยาปฏิชีวนะ หรือ ไม่มีหลักฐานทาง pathology จากการผ่าตัดหรือ autopsy หลังได้ยาปฏิชีวนะ 4 วัน หรือน้อยกว่า 2. ไม่มี criteria ของ IE การตรวจ echocardiography ในผู้ป่วย IE ต้องทำทุกราย เนื่องจากเป็น Gold standard และ criteria ในการวินิจฉัย สำหรับโรงพยาบาลปฐมภูมิซึ่งไม่มีเครื่อง echo ต้องอาศัยอาการและอาการ แสดง ตลอดจนผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ดังนี้ อาการ3 • ไข้ หนาวสั่น เหงื่อออก อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด • ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดตามตัว ปวดข้อ ปวดอก ปวดท้อง ปวดหลัง • ไอ หอบเหนื่อยขึ้นมาทันที นอนราบไม่ได้ (อาการของ LV failure) • จุดเลือดออกบริเวณต่างๆ เช่น ตาขาว ตัว เล็บ ลำตัว แขนขา • สับสน และแขนขาอ่อนแรง อาการแสดง3 • ไข้สูง > 38.4 องศาเซลเซียส • ฟังได้ heart murmur • อาการทางสมอง • ซีด, clubbing of fingers และ toes • มามโต้ • embolic และ immunologic phenomena ได้แก่ subconjunctival hemorrhage, splinter hemorrhage, Osler’s node (จุดแดงกดเจ็บบริเวณฝ่ามือหรือฝ่าเท้า) Janeway lesions (จุดแดง กดไม่เจ็บบริเวณฝ่ามือหรือฝ่าเท้า), Roth’s spot (จุดหรือปื้นเลือดออกที่ retina) • อาการแสดงตามรอยโรค (ดูในส่วนอาการและอาการแสดงในผู้ป่วยลิ้นหัวใจพิการ) การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ 1. Blood test 1.1 CBC บางรายจะตรวจพบ anemia, leucocytosis, toxic granules ใน neutrophils 1.2 ตรวจปัสสาวะ เพื่อตรวจดู protein, RBC, WBC จะตรวจพบ microscopic hematuria และหรือ proteinuria เกินครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย 1.3 ESR จะสงและบางรายมากกวู า่ 65 มลลิ เมตริ /ชวโมง่ั และจะสงอยู นานประมาณู่ 3-6 เดอนื

แนวทางเวชปฏิบัติ 27 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ 1.4 Hemoculture ทุกครึ่งชั่วโมง × 3 ครั้ง 1.5 Prothombin time with INR (international normalize ratio) ในรายที่เป็น Atrial fibrillation ในรายที่ได้ยา warfarin 1.6 Fasting blood sugar, BUN, creatinine, electrolytes, liver function test 2. Chest X-ray 3. ECG ต้องสังเกตว่ามี first degree AV block, second degree AV block และ third degree AV block ซึ่งถ้าตรวจพบในราย IE ของ aortic valve ให้สงสัยว่าจะมี valve ring abscess 4. CT brain ในรายที่มีอาการทางสมอง - เวลาตรวจ echo แล้วเจอก้อนอะไรสักอย่าง ติดกับลิ้นหัวใจ หรือผนังหัวใจต้องวินิจฉัย แยกโรคต่างๆ ดังนี้ 1. Myxomatous leaflets 2. Tumor หรือ thrombus 3. Nodular sclerosis 4. Calcification 5. Valve thickening 6. Old vegetation หรือ healed IE การรักษา1 - การให้ยาปฏิชีวนะขึ้นอยู่กับเชื้อก่อโรค • Native valve endocarditis (NVE): Streptococcus viridans 50% , Staphylococcus auras 20% • “Early” Prosthetic valve endocarditis: Staphylococcus epidermidis พบบ่อยสุด (ภายใน 2 เดือนหลังผ่าตัด) รองลงไปคือ gram negative bacteria • “Late” prosthetic valve endocarditis: เหมือน NVE • Malignancy หรือ postmanipulation GI: Enterococcus fecales และ Enterococcus • GU tract: Streptococcal fecales 90% • Inmunocompromise host: fungi โดยเฉพาะ candida endocarditis ในผู้ป่วย HIV positive: ถ้ากลุ่มติดโรคจากการใช้เข็มฉีดยา Staphylococcus aureus พบบ่อยที่สุด และบางรายพบ เป็นเชื้อรา ทำให้เพิ่มอัตราตายในผู้ป่วยเหล่านี้ • ในรายของ Culture - negative IE: ส่วนใหญ่สาเหตุที่เพาะเชื้อไม่ขึ้น เนื่องจากได้ยา ปฏิชีวนะมาก่อน นอกจากนั้นก็เป็นเชื้อ Candida, Aspergilllus หรือเป็นกลุ่มที่ไม่ได้มี สาเหตุจากโรคติดเชื้อ ได้แก่ Libman-sacks endocarditis ในผู้ป่วย SLE และ Marantic endocarditis ในผู้ป่วยมะเร็ง

แนวทางเวชปฏิบัติ 28 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ การรักษาในรายที่เป็น culture-negative IE ถ้าผู้ป่วยไม่ toxic จริงๆ ควรให้ ampicillin 2 gm. (IV) ทุก 6 ชั่วโมง) + gentamicin (1 mg./kg. ทุก 8 ชั่วโมง) + cefazolin (2gm. ทุก 8 ชั่วโมง) แต่ถ้าผู้ป่วย toxic ก็ให้ใช้ (IV) vancomycin (15mg. /kg. ทุก 12 ชั่วโมง) + gentamicin (1 mg./kg. ทุก 8 ชั่วโมง (IM) หรือ (IV) ในขณะที่ให้การรักษาผู้ป่วย IE • ถ้าอาการดีขึ้นให้ติดต่อ refer มายังโรงพยาบาลที่สามารถทำ echo ได้แบบผู้ป่วยปกติ • ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหรือมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดตามรายละเอียดข้างล่างนี้ ให้ติดต่อ refer มายัง โรงพยาบาลที่สามารถทำ echo และผ่าตัดโรคลิ้นหัวใจได้ แบบผู้ป่วยหนักและฉุกเฉิน ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วย IE 1. สำหรับ native valve endocarditis (NVE) - Heart failure: acute AR หรือ MR - Ongoing sepsis: หลังได้ antibiotics ที่เหมาะสม 7-10 วัน ยังมีไข้, leucocytosis และ bacteremia อยู่ - Complications: annular abscess, aortic abscess, sinus หรือ (true หรือ false), valve perforation, paravalvular leak, new onset of conduction disturbances - Recurrent emboli - IE จากเชื้อบางชนิด: fungal IE, gram negative IE 2. สำหรับ prosthetic valve endocarditis (PVE) - Heart failure: prosthetic valve dysfunction - Early PVE - IE จากเชื้อบางชนิด: fungi, staphylococcus ซึ่งไม่ respond ต่อ antibiotics (MRSA) หรือ gram negative bacteria - Complications ของ IE: เช่นเดียวกับ NVE - Ongoing sepsis: เช่นเดียวกับ NVE - Recurrent emboli: เช่นเดียวกับ NVE อัตราตายจากการผ่าตัด 15-30% และจะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีผลแทรกซ้อน เช่น abscesses, PVE, และการติดเชื้อ staphylococcus, เชื้อรา อัตราการผ่าตัดใหม่มักเกิดจาก periprosthetic regurgitation หรือ mechanical failure มากกว่า recurrent infection.

แนวทางเวชปฏิบัติ 29 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ ลิ้นหัวใจเทียม (Prosthetic valve)11,12,13

บทนำลิ้นหัวใจเทียม ลิ้นหัวใจเทียม (Prosthetic valve) เป็นลิ้นที่ใช้เปลี่ยนแทนลิ้นเดิม (valve replacement) ในกรณี การผ่าตัดเอาลิ้นหัวใจพิการออก แบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ 1. ลิ้นหัวใจทำมาจากโลหะ (Mechanical valve) 2. ลิ้นหัวใจทำมาจากเนื้อเยื่อสิ่งมีชีวิต (Bioprosthetic valve) ลนห้ิ วใจเทั ยมชนี ดทำมาจากโลหะิ (Mechanical valve) ได้มีการประดิษฐ์และผลิตออกมาจำหน่ายเพื่อใช้ในการเปลี่ยนลิ้นหัวใจหลายแบบ แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม 1. Caged-ball valve (หรือ Ball-in-cage valve) ได้แก่ - Starr-Edward (S-E) ใส่ครั้งแรกปี 1960 Model 1260 สำหรับ aortic valve ขนาด 19, 21, 23, 25, 27 mm. Model 6120 สำหรับ mitral valve ขนาด OOM (20 mm.), OM (22 mm.), 1M (26 mm.), 2M(28 mm.), 3M(30 mm.), 4M(32 mm.), 5M (34 mm.) 2. Tilting disc valve (หรือ mono leaflet) มีลิ้นหัวใจเป็นแผ่นเดียว ได้แก่ - Metronic Hall (1977) - Bjork-Shiley Monostrut valve (เลิกผลิตแล้ว) (1982) - Omniscience valve, Omnicarbon (1978) - Ultracor (1986) - Sorin 3. Bileaflet valve มีลิ้นหัวใจเป็น 2 แผ่น ได้แก่ - St. Jude Medical valve, SJM (1977) - Carbomedics valve (1986) - Edward tekna (1990) - Sorin Bicarbon (1990) - ATS (Advancing the standard) Open Pivot (1995) - MCRI (Medical Carbon Research Institute) On-X ลิ้นหัวใจเทียมชนิดที่ทำมาจากเนื้อเยื่อของสิ่งมีชีวิต (Bioprosthesis หรือ Tissue valve) ประกอบด้วย ลิ้นหัวใจที่ทำจากสิ่งมีชีวิตอื่น (xenograft), ลิ้นหัวใจที่ทำจากเนื้อเยื่อของมนุษย์ (allograft) และลิ้นหัวใจที่ทำจากเนื้อเยื่อของผู้ป่วยคนเดียวกัน (autograft)

แนวทางเวชปฏิบัติ 30 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ Xenograft: มี 2 ชนิด 1. ลิ้นหัวใจเทียมที่มีโครงเพื่อให้ลิ้นทรงรูปอยู่ได้ (Stent-mounted valve) ใช้ได้ทั้ง mitral, aortic หรือ tricuspid valve 1.1 ลิ้นหัวใจเทียมที่ทำจากลิ้นหัวใจหมู (Porcine valve) - Carpentier - Edwards’s glutaraldehyde-preserved procine xenograft - Metronic-Hancock glutaraldehyde-preserved porcine xenograft (origin Hancock I) Standard model - Hancock II (second-generation) - Metronic intact glutaraldehyde-preserved porcine xenograft (new generation) - Mosaic glutaraldehyde-preserved porcine xenograft (third-generation) - Biocor (St. Jude Medical) 1.2 ลิ้นหัวใจเทียมที่ทำมาจากเยื่อหุ้มหัวใจวัว (Bovine pericardial valve) - Perimount glutaraldehyde-preserved bovine pericardial xenograft (Edward Lifescience) - Mitroflow (ของ CE ใช้ภายใน Europe) 2. ลนห้ิ วใจเทั ยมที ไม่ี ม่ โครงี (Stentless valve) ใชได้ ใน้ aortic valve replacement (ใน mitral valve อยู่ระหว่างการทดลอง) - Freestyle glutaraldehyde-preserved porcine aortic root bioprosthesis (Medtronic) - Toronto SPV glutaldehyde-preserved porcine xenograft (St. Jude Medical) - Edwards Prima - Cryolife-O’Brien ลิ้นหัวใจ allograft ซึ่งทำมาจากเนื้อเยื่อ species เดียวกันเรียกว่า Homograft ในปัจจุบันที่มีใช้อยู่ ได้แก่ - Cryopreserved aortic allograft - Cryopreserved pulmonary allograft - Cryopreserved mitral valve allograft ลิ้นหัวใจ autograft ซึ่งได้มาจากผู้ป่วยคนเดียวกัน เช่น Ross procedure เป็นการผ่าตัดโดยใช้ pulmonary autografts โดยการย้ายส่วนหนึ่งของ pulmonary valve ไปยังตำแหน่ง aortic valve และ ตำแหน่งเดิมก็ใช้ cryopreserved pulmonary allograft หรือ aortic homograft แทน การเลือกลิ้นหัวใจเทียมเพื่อเปลี่ยนให้ผู้ป่วยต้องคำนึงถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องหลายๆ อย่าง ที่สำคัญ มี 5 อย่างคือ 1. ความคงทนและอยู่นาน (Durability) 2. การที่ผู้ป่วยต้องได้กินยา anticoagulation ตลอดชีวิต ในรายที่ใช้ลิ้นหัวใจที่ทำมาจากโลหะ 3. อายุของผู้ป่วย: xenograft มี rapid degeneration ในผู้ป่วยอายุน้อย

แนวทางเวชปฏิบัติ 31 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ 4. ตำแหน่ง: bioprosthesis ในตำแหน่ง mitral position จะเสื่อมเร็วกว่า 5. Hemodynamics ใน mitral position - อายุน้อยกว่า 60 ปี ควรใช้ mechanical valves ใน aortic position - ใช้ mechanical valve ได้ทุกอายุ แต่ถ้าอายุมากกว่า 70 ปี ควรใช้ bioprosthetic valve การดูแลผู้ป่วยหลังเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ที่สำคัญคือ ผู้ป่วยต้องได้รับยา warfarin ซึ่งเป็น anticoagulant ให้ในตอนเย็นของวันที่ 1 หรือ 2 หลังผ่าตัด โดยปรับขนาดยาที่ให้ตามค่า prothrombin tine (PT) หรือค่า INR (International normalized ratio) โดยทั่วไปในผู้ใหญ่ชาวตะวันตกให้ค่า PT 2 เท่า หรือ prothrombin activity 20-30% ของค่าปกติINR 2.5-3.5 แต่ก็มีรายงานว่า INR ประมาณ 1.5-2 เท่าก็ได้ผลดีและรับยา warfarin 2.5 mg/ day ในผู้ป่วยคนไทย สำหรับผู้เขียนในประสบการณ์ศัลยแพทย์โรคทรวงอก ให้ค่า INR ประมาณ 2-2.5 ถ้าเป็น mechanical valve ต้องรับยาตลอดชีวิต ถ้าเป็น bioprosthetic valve ให้ยาประมาณ 6-8 สัปดาห์ (โดยทั่วไป surgeon จะให้นาน 3 เดือน) และค่า INR อาจอยู่ขนาดต่ำ 1.5-2 บางสถาบันอาจจะให้ antiplatelets ร่วมกับ anticoagulant เช่น aspirin ขนาด 75 mg./day ถ้า INR 1.5-2.5 (ในราย ATS Bileaflet) ผลของการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ MVR (Mitral valve replacement) - Hospital mortality 2-7% (ในบางแห่งอาจน้อยกว่า 1%) - Survival ในเวลา 1, 5, 10 ปี อยู่รอด 82%, 68% และ 55% ตามลำดับ และ 15 ปี ประมาณ 35- 50% - สาเหตุการเสียชีวิต คือ - Heart failure มักเกิดหลังออกจากโรงพยาบาล 1-2 เดือน - Sudden death - Neurologic - Arrhythmia - Hemorrhage - Infection เป็นต้น Thromboembolism ใน bioprosthetic valve จะพบน้อยกว่า mechanical valve และพบได้น้อย ถ้าได้รับยา warfarin ในขนาดที่เหมาะสม พบได้ 0.9-7.6% patient-year ทั้งนี้ขึ้นกับชนิดของลิ้นหัวใจ Acute thrombotic occlusion เกิดได้ 3% per 100 patient-year ใน mechanical valve และ1.9 per 100 patient-year ใน bioprosthetic valve ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้พบในผู้ป่วยที่ได้รับ

แนวทางเวชปฏิบัติ 32 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ ยา anticoagulation ขนาดน้อยกว่าที่ควรได้รับ พบในผู้หญิงมากกว่าชาย อาการมักเกิด 1-3 วันก่อนมา โรงพยาบาล การตรวจจะได้ยินเสียง valve เบาลง บางคนจะมีอาการเจ็บอกและ shock และได้ยินเสียง murmur บริเวณตำแหน่งของลิ้นหัวใจ การตรวจด้วย echocardiography ช่วยในการวินิจฉัยต้องรีบนำ ผู้ป่วยไปผ่าตัด ทำ thrombo-embolectomy ซึ่งก็ได้ผลดี ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา anticoagulation ระยะยาว: ผู้ป่วยได้รับยา warfarin จะโอกาส เกิดเลือดออก (anticoagulant-related hemorrhage) พบได้ 2.3-3.4 per 100 patient-year (ปัจจุบัน ลดลงเหลือ 1-2% ต่อปี) ซึ่งเมื่อเทียบกับ freedom from first anticoagulant-related hemorrhage ใน 5,10 และ 15 ปี ประมาณ 87%, 79% และ 71% ตามลำดับ ส่วนใหญ่เป็นเรื่องเลือดออกเล็กๆ น้อย แต่ 1 ใน 3 จะรุนแรงถึงเสียชีวิต ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ซึ่งได้รับยา warfarin ซึ่งยาจะผ่านทางรกเข้าสู่ทารกในครรภ์ทำให้เกิด อันตรายกับทารกในครรภ์ได้ โดยเฉพาะเมื่อตั้งครรภ์ 6-9 สัปดาห์ จะมี warfarin embryopathy (10%) ถ้าได้รับในช่วง 2nd-3rd trimester อาจจะมี optic atrophy และ mental retardation (3%) และมีโอกาส แท้งได้ 70-75% ถ้าได้รับตั้งแต่เริ่มการตั้งครรภ์ Prosthetic valve endocarditis โดยทั่วไปพบได้น้อยแต่เมื่อเกิดแล้วจะมีโอกาสเสียชีวิต สูงกว่า 50% มีโอกาสเกิดติดเชื้อได้สูงในการที่มี periprosthetic leakage และถ้าเกิดขึ้นในช่วงเวลา 3-6 เดือนหลังผ่าตัด จะเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดติดเชื้อในโรงพยาบาลถ้าเกิดขึ้นภายหลังมักมีการติดเชื้อ ตัวใหม่ ถ้าไม่มี paravalular leakage การให้ antibiotic ติดต่อกันหลายสัปดาห์จะได้ผลดี ยกเว้นมี ภาวะแทรกซ้อนหรือข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดจึงจะนำผู้ป่วยไปผ่าตัด Chronic hemolysis พบได้น้อย จะพบในผู้ป่วยที่ periprosthetic leakage หรือใส่ mechanical valve ขนาดเล็ก ทำให้เม็ดเลือดแดงได้รับ trauma และแตก Periprosthetic leakage ขึ้นอยู่กับ technique ของการเย็บ ปัจจุบันพบได้น้อย แต่ก็พบได้ ในภาวะที่มี endocarditis, annular calcification เป็นต้น Reoperation ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัด ภายใน 5 ปี ประมาณ 5% Functional status หลังผ่าตัดผู้ป่วยส่วนใหญ่จะสบายดี ขึ้นกับ preoperative status ถ้าอยู่ใน NYHA Class III, IV อาจพบเพียง 50% ที่กลับมาอยู่ใน Class I แสดง left ventricle เกิด myopathy และ บางครั้งผู้ป่วยที่ดีจะแย่ลงใน 2-5 ปี ทั้งๆ ที่ลิ้นหัวใจยังทำงานดีแสดงว่ามี progression ของ secondary cardiomyopathy โดยสรุป ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด MVR ใน 5 ปี จะสบายดีถึง 70% AVR (Aortic valve replacement) - Hospital mortality ประมาณ 3-4% และถ้าทำ CABG ร่วมด้วยจะสูงถึง 6.3%

แนวทางเวชปฏิบัติ 33 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ - Survival ในเวลา 5, 10 และ 15 ปี อยู่รอด 75%, 60% และ 40% ตามลำดับ - สาเหตุการเสียชีวิตจาก Heart failure มากที่สุด, neurologic complication, hemorrhage, infection, sudden death พบได้ 20% valve-related (20%), anticoagulation bleeding (10%) อย่างอื่นคล้ายกับ MVR แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเปลี่ยนใส่ลิ้นหัวใจเทียม 1. ทราบว่าผู้ป่วยได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ จาก 1.1 ประวัติ 1.2 การตรวจร่างกาย จะได้ยินเสียงลิ้นหัวใจเทียม (valve click) ถ้าเป็นลิ้นหัวใจทำมาจาก เนื้อเยื่อสิ่งมีชีวิตจะไม่ได้ยินเสียง 1.3 การทำ CXR จะเห็นโครงโลหะของลิ้นหัวใจเทียม 2. การดูแลผู้ป่วย ที่สำคัญคือ ผู้ป่วยต้องได้รับ anticoagulant คือ warfarin ในประเทศไทยที่ใช้ เป็น Orfarin และ Befarin สำหรับ Orfarin มี 2 ขนาดคือ สีฟ้า 3 mg., สีชมพู 5 mg. ส่วน Befarin มี 4 ขนาดคือ 2 mg. ยาเม็ดสีขาว แผงสีเขียว, 3 mg. ยาเม็ดสีฟ้า แผงสีน้าเงิน, 4 mg. เม็ดยาและ แผงยาเป็นสีส้ม และ 5 mg. ยาเม็ดสีชมพู แผงสีม่วงแดง นิยมให้รับประทานตอนเย็นหรือก่อนนอน เพื่อป้องกันการลืมรับประทานยาและหากมีปัญหาจะได้หยุดยาได้ทัน Mechanical valves และผู้ป่วยที่หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation (AF) ต้องได้รับยา warfarinตลอดชีวิต แต่ถ้าเป็นการใส่ valve ring หรือ bioprosthic valve จะได้รับยา 3 เดือนแรกหลังผ่าตัด dose ของยาจะควบคุมโดยดูค่า prothrombin time (PT) และค่า international normalized ratio (INR) ให้ค่า PT 1.5-2 เท่า หรือ INR 2-2.5 (ในชาวตะวันตกจะให้ค่า INR 2.5-3.5) สังเกตว่ามีภาวะ แทรกซ้อนเกิดขึ้นหรือไม่ และให้การรักษาเบื้องต้น 2.1 Thromboembolism มีการหลุดของ clot ไปอุดอวัยวะส่วนปลาย เช่น อาจจะมี neurologic symptom ขึ้นกับความรุนแรง พบในผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดไม่เพียงพอ การรักษา - Supportive treatment ตามความรุนแรงของอาการ - ตรวจดูระดับ PT หรือ INR ถ้าค่าต่ำควรเพิ่มขนาดยา warfarin และตรวจดูระดับ PT หรือ INR หลังเพิ่มขนาดยา 3 วัน - ถ้ามีการอุดตันแขนขา ควรให้ heparin IV 100 units/kg. body weight ต่อด้วย IV drip 10 units/kg. body weight/hour แล้วนำส่งไปยังโรงพยาบาลที่ผ่าตัดทำ embolectomy ได้ - ถ้าอาการรุนแรงให้ส่งผู้ป่วยไปพบ cardiologist เพื่อตรวจดูการทำงานของลิ้นหัวใจและ ดูว่ามีลิ่มเลือดในห้องหัวใจหรือไม่ - ถ้าอาการรุนแรง หลังจาก supportive treatment ให้ส่งไปยังโรงพยาบาลที่สามารถผ่าตัด หัวใจได้ 2.2 Acute thrombotic occlusion หรือ valve thrombosis ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บอก,

แนวทางเวชปฏิบัติ 34 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ เหนื่อยหอบ ถ้าเป็นมากจะ shock มักเกิดทันที 1-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ตรวจพบว่าเสียงลิ้นหัวใจ เทียมจะเบาลง การรักษา 1. Supportive treatment 2. ให ้heparin IV ขนาด 100 unit/kg. bolus dose และ IV drip heparin 10 units/kg. body weight / hour 3. นำส่งโรงพยาบาลที่สามารถผ่าตัดหัวใจได้ 2.3 Anticoagulant - related hemorrhage - ผู้ป่วยได้รับ warfarin นานๆ จะมีเลือดออกได้ง่ายโดยเฉพาะ ถ้าได้รับยาขนาดมาก เกินจำเป็นหรือไปรับประทานยาอื่น หรือ Liver function ไม่ดี อาการ - มีจ้ำเลือดตามผิวหนัง, เลือดออกตามไรฟัน, มีเลือดออกในระบบทาง เดินอาหาร, ประจำเดือนมาก และหยุดช้า ในรายที่มีอาการรุนแรงจะพบมีเลือดออกในสมอง ตรวจ - มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ จริง - เจาะ prothrombine time (PT) หรือ PT-INR พบว่า prolong (INR > =3) การรักษา 1. ให้หยุดยา warfarin 2. supportive treatment 3. ถ้าเลือดออกรุนแรงให้ vitamin K 10 mg. IV, ให้ FFP 2-4 Units IV drip 4. นำผู้ป่วยส่งต่อ 2.4 Prosthetic valve endocarditis การติดเชื้อของลิ้นหัวใจเทียมเป็นเรื่องที่อันตราย ผู้ป่วยจะต้องมีอาการเป็นไข้, เจ็บอก ถ้าเป็นมากจะเหนื่อยหอบมีอาการของ heart failure ได้ ตรวจร่างกายจะได้ยินเสียง murmur ผิดปกติ ทางห้องปฏิบัติการ CBC จะพบ leucocytosis การรักษา 1. Supportive treatment 2. ทำ hemoculture (ถ้าทำได้) 3. ให้ยา antibiotics ที่เหมาะสม 4. ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่ผ่าตัดหัวใจได้ ถ้าเกิดในระยะ 3-6 เดือนหลังการผ่าตัด เชื้อที่เป็นสาเหตุจะเป็นเชื้อที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล (Hospital acquired infection) 2.5 อื่นๆ เช่น hemolysis, functional status แย่ลง ให้การรักษาเบื้องต้นและส่งต่อไปตรวจ รักษาในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ

แนวทางเวชปฏิบัติ 35 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ แผนภมู ทิ ่ี 1 “ แนวทางการรกษากลั มอาการหรุ่ อภาวะหื วใจลั มเหลวเฉ้ ยบพลี นในผั ปู้ วยโรคล่ นห้ิ วใจพั การิ ”

อาการและอาการแสดง 1. ไอ หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ เสมหะเป็นฟองสีชมพู หรือปนเลือด 2. ใจสั่น เหงื่อออก ตัวและปลายมือปลายเท้าซีดเย็น พูดไม่เป็นประโยค 3. บางรายที่รุนแรงมากจะช็อกหมดสติ 4. หลอดเลือดดำบริเวณคอโป่ง บางรายมีบวมบริเวณหน้าแข้ง ตับโต 5. ฟังเสียงหัวใจได้ S3 gallop บริเวณ LV apex และเสียงลิ้นหัวใจผิดปกติ 6. ฟังปอดได้ยิน crepitations

1. Chest X-ray 2. ECG 3. IV line 4. CBC, BS, BUN, Cr, electrolyte, hemoculture (IE), ASO titer (carditis) 5. พร้อมกับให้การรักษาดังนี้

1. Oxygen canula 5 ลิตร/นาที หรือ mask with bag 10 ลิตร/นาที หรือใส่ท่อหายใจในรายที่มีข้อบ่งชี้ (coma, cyanosis, severe dyspnea, shock) 2. IV furosemide 20-40 มิลลิกรัม หรือ 0.5 มิลลิกรัม / น้ำหนักตัว (กิโลกรัม) 3. IV morphine 1-2 มิลลิกรัม 4. IV digoxin 0.25 มิลลิกรัมในรายที่เป็น AF และอัตราเต้นหัวใจเกิน 100 ครั้งต่อนาทีหรือในรายที่เต้น หัวใจเกิน 100 ครั้งต่อนาที 5. ในรายท ่ี AF อตราเตั นห้ วใจเกั นิ 100 ครงต้ั อนาท่ ี และ hemodynamic ไม ่ stable ให ้ amiodarone 5 mg/kg IV in 20 นาทีต่อด้วย IV drip 600 mg. ใน 24 ชั่วโมง 6. รักษาตาม systolic blood pressure อาการและอาการแสดงของภาวะ shock โดยให้ยาให้ SBP ? 90 mmHg (หลังจากพ้น acute pulmonary edema ก็ให้การรักษาเช่นเดียวกับ congestive heart failure refer ไป tertiary hospital OPD case ถ้า out of AHF; IPD หรือ ICU case ถ้า AHF ไม่ดี)

SBP > 100 mmHG SBP 70-100 mmHG SBP 70-100 mmHG SBP < 70 mmHG + MR or AR และ ไม่มีอาการและอาการ และ มีอาการและอาการ - IV drip dopamine (exclusion MS, AS, TR) แสดงของ shock แสดงของ shock 15 microgram/kg/min - IV nitroglycerine - IV drip dobutamine - IV drip dopamine - IV drip dobutamine 10-20 microgram/min 2-20 microgram/kg/min 5-15 microgram/kg/min 20 microgram/kg/min - IV drip dobutamine - ถ้า SBP ยัง < 70 mmHg 2-20 microgram/kg/min ให ้IV drip nor epinephrine 0.5-30 microgram/min

แนวทางเวชปฏิบัติ 36 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ แผนภูมิที่ 2 “แนวทางการรกษากลั มอาการหรุ่ อภาวะหื วใจลั มเหลวในผ้ ปวยโรคลู้ นห้ิ วใจพั การิ Class I และ Class II” อาการและอาการแสดง 1. อาการเหนื่อยเวลาออกแรง 2. อาการ ไอ หอบเหนื่อยเล็กน้อย 3. หลอดเลือดดำบริเวณคอโป่งไม่ถึง angle of mandible บางรายมีบวมบริเวณ หน้าแข้งและ ตับโตเล็กน้อย 4. ฟังเสียงหัวใจได้ เสียงลิ้นหัวใจผิดปกติ 5. ฟังปอดได้ยิน crepitations เฉพาะบริเวณชายปอดหรือไม่เกิน 1/4 ของปอด

1. Chest X-ray 2. ECG 3. พร้อมกับให้การรักษาดังนี้

1. ให้งดเค็ม, ให้นอนพัก นอนหัวสูง และหยุดงาน 2. จำกัดน้ำดื่ม 1-1.5 ลิตรต่อวัน 3. Oral furosemide (40 mg) 1 tab OD และให้ KCl supplement ในรูป Tab KCl 1 tab OD หรือ 10% Elixir KCl 15 ml 4. ใหการร้ กษาตามโรคและภาวะั

AF Severe TR, right sided HF Severe MR or AR Infective endocarditis - Rapid rate; injection ไมม่ ี renal insufficiency -SBP ≥ 100 mmHg และ & rheumatic carditis lanoxin 0.25 mg IV และ hyperkalemia ไมม่ ี renal insufficiency - Prophylaxis stat และ digoxin - Oral spironolactone (25 mg) ให ้ oral ACEI (Enalapril start (0.25 mg) 1 tab OD 1-2 tab OD 5 mg/day กลบไปกั นบิ าน้ (100 mg OD ในบางราย) - SBP ≥ 100 mmHg และ - ถา้ heart rate ยงั > 100 ม ีrenal insufficiency ครง้ั /นาท ีadmit ให ้ oral ISDN (10 mg) - ปรบลดั dose lanoxin 1/2-1 tab tid ac + hydralazine ในรายโรคไตและ (25mg) tid pc ในผปู้ วยส่ งอายู ุ - SBP < 100 mmHg - ในรายทไม่ี ม่ ขี อห้ าม้ ไมให่ ้ ACEI การให้ anticoagulant พจารณาใหิ ้ warfarin

นดมาตรวจตั ดตามภายในิ 1-2 สปดาหั ์

ดขี น้ึ Class 1 & mild To moderate VHD ถาไม้ ด่ ขี น้ึ Admit & Rx - Follow up & Rx - Refer ไป tertiary hospital - หรอื refer tertiary hospital เปน็ OPD case เปน็ IPD หรอื CCU case

แนวทางเวชปฏิบัติ 37 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ แผนภมู ทิ ่ี 3 “แนวทางการรกษากลั มอาการหรุ่ อภาวะหื วใจลั มเหลวในผ้ ปู้ วยโรคล่ นห้ิ วใจพั การิ Class III และ Class IV” อาการและอาการแสดง 1. อาการเหนื่อยเวลาออกแรง 2. อาการ ไอ หอบเหนื่อยนอนราบไม่ได้ 3. หลอดเลือดดำบริเวณคอโป่ง บางรายมีบวมบริเวณหน้าแข้ง ตับโต 4. ฟังเสียงหัวใจได้ เสียงลิ้นหัวใจผิดปกติ 5. ฟังปอดได้ยิน crepitations

1. Chest X-ray 2. ECG 3. IV line 4. CBC, BS, BUN, Cr, electrolyte, hemoculture (IE), ASO titer (carditis) 5. พร้อมกับให้การรักษาดังนี้

1. Oxygen canula 5 ลิตร/นาที หรือ mask with bag 10 ลิตร/นาที 2. IV furosemide 20-40 มิลลิกรัม หรือ 0.5 มิลลิกรัม / น้ำหนักตัว (กิโลกรัม) 3. IV digoxin 0.25 มิลลิกรัมในรายที่เป็น AF และอัตราเต้นหัวใจเกิน 100 ครั้งต่อนาที 4. ในรายที่ SBP < 90 mmHg ให้ IV dopamine 5-15 microgram/kg/min ให้ SBP ≥ 90 mmHg 5. ให้การรักษาตามโรคและภาวะ

AF Severe TR, right sided HF Severe MR or AR Infective endocarditis - Blood for PT -INR และ ไมม่ ี renal - SBP ≥ 100 mmHg และไมม่ ี & rheumatic carditis - Oral digoxin insufficiency และ renal insufficiency ให ้ oral - Appropiate antibiotics - Warfarin keep PT hyperkalemia ACEI (Enalapril start 5 mg/day) - Prophylaxis INR 1.8-2 - Oral spironolactone - SBP ≥ 100 mmHg และมี (25 mg) 1-2 tab OD renal insufficiency ให ้ oral (100 mg OD ในบางราย) ISDN (10 mg) 1/2-1 tab tid ac + hydralazine (25mg) tid pc - SBP < 100 mmHg ไมให่ ้ ACEI

Refer ไป Tertiary hospital - OPD case ถา้ out of CHF - IPD หรอื ICU case ถา้ CHF ไมด่ ี

แนวทางเวชปฏิบัติ 38 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ ยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ

ยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการที่สำคัญ15 ได้แก่ 1. Digitalis 2. ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) 2.1 Hydrochlorothiazide 2.2 Furosemide 2.3 Spironolactone 3. ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators) 3.1 Nitrate 3.2 Hydralazine 3.3 Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) 3.4 Angiotensin II receptor blockers (ARBs) 3.5 Calcium channel blockers หรือ calcium antagonists 4. ยาที่ใช้รักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Antiarrhythmic drugs) 4.1 Digoxin 4.2 β-Blocker 4.3 Amiodarone 4.4 Diltiazem 5. ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) และยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) 5.1 Aspirin 5.2 Heparin 5.3. Warfarin sodium 5.4 Ticlopidine 5.5 Clopidogrel 6. ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics) 6.1 การรักษา infective endocarditis 6.2 การรักษา rheumatic fever หรือ rheumatic carditis 6.3 การป้องกัน infective endocarditis 6.4 การป้องกัน rheumatic fever หรือ rheumatic carditis ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะข้อบ่งชี้ ข้อห้ามใช้ และผลข้างเคียงของยาที่สำคัญข้อ1- ข้อ 5 สำหรับ ข้อ 6 ให้ดูในหัวข้อ infective endocarditis และ rheumatic fever

แนวทางเวชปฏิบัติ 39 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ 1. Digoxin ข้อบ่งชี้ - Control ventricular rate ในรายที่เป็น atrial fibrillation อย่างเดียวหรือในรายที่มี AF และ ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) ข้อห้ามใช้ - Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) ที่ไม่มี AF - Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) - AV nodal block , Sick sinus syndrome - Low cardiac output ในราย valvular stenosis - High output failure เช่น thyrotoxicosis ซึ่งทำให้เกิด mitral regurgitation และ tricuspid regurgitation - Acute myocarditis ซึ่งทำให้เกิด mitral regurgitation เพราะอาจทำให้เกิด cardiac arrhythmia เพิ่มมากขึ้น สำหรับผู้สูงอายุและ renal insufficiency ต้องลดขนาดยาตาม creatinine clearanceและตรวจหา ระดับยา Digoxin ซึ่งถ้าตรวจไม่ได้ให้เริ่มขนาดยาต่ำๆ ไปก่อนและตรวจตดตามใกลิ ้ชดิ ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - อาการคลื่นไส้ อาเจียน ตาลาย อ่อนล้า สับสน ใจสั่นและเป็นลม - ECG เป็นได้หลายแบบได้แก่ AF slow VR < 50 ครั้งต่อนาที, PVC’s, AV block, PAC with block, bigemini PVC’s, bidirectional PVC’s ต้องตรวจหาระดับยา, serum potassium และหยุดยาให้การรักษาตามอาการ รักษา hypokalemia บางรายที่หัวใจเต้นช้ามากและความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 85 มม.ปรอท ต้องใส่ temporary pacemaker 2. ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) ข้อบ่งชี้ - ในรายที่มี ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) บวม มีภาวะน้ำเกิน ข้อห้ามใช้ - ในรายที่ไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) ไม่บวม ไม่มีภาวะน้ำเกิน ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - อาการคลื่นไส้ อาเจียน เวียนหัว ตาลาย อ่อนล้า สับสน ใจสั่น ตะคริว และเป็นลม เกิดจากขับปัสสาวะมากไปทำให้เกิด hyponatremia, hypokalemia และ hypocalcaemia ในรายที่ได้ hydrochlorothiazide และหรือ furosemide - Hyperkalemia ในรายที่ได้ยา spironolactone ต้องตรวจ serum electrolytes, serum calcium

แนวทางเวชปฏิบัติ 40 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ 3. ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilaors) 3.1 Nitrate ข้อบ่งชี้ - ในรายที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute pulmonary edema) และในรายภาวะหัวใจ ล้มเหลว (Congestive heart failure) โดยใช้ร่วมกับ hydralazine ข้อห้ามใช้ - ในรายเป็น valvular stenosis ยกเว้นในราย aortic stenosis ที่มีอาการ angina ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - อาการปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน เวียนหัว ตาลาย ใจสั่นและเป็นลม เกิดจากยาขยายหลอดเลือด ทำให้เกิด hypotension 3.2 Hydralazine ข้อบ่งชี้ - ในรายที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) โดยใช้ร่วมกับ nitrate ในรายที่ใช้ ยา ACEI ไม่ได้ เช่น ไอมาก ไตทำงานไม่ดี (serum creatinine > 2.5-3 mg/dl) ข้อห้ามใช้ - ในรายเป็น valvular stenosis ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - อาการปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน เวียนหัว ตาลาย ใจสั่นและเป็นลม เกิดจากยาขยายหลอดเลือด ทำให้เกิด hypotension บางรายมี LE like phenomenon 3.3 Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) ข้อบ่งชี้ - ในรายที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) โดยใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะ ข้อห้ามใช้ - ในรายเป็น valvular stenosis ไอมาก ไตทำงานไม่ดี (serum creatinine > 2.5-3 mg/dl) ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - อาการไอ ไตทำงานผิดปกติ บางรายมีผื่นแดงรอบๆ เบ้าตาต้องหยุดยาทันที เพราะเป็น อาการแพ้ยาที่รุนแรง 3.4 Angiotensin II receptor blockers (ARBs) เหมือน ACEI แต่ใช้ในรายที่กินยา ACEI แล้วไอมากทนไม่ไหว 3.5 Calcium channel blockers หรือ calcium antagonists ข้อบ่งชี้ - ใช้เฉพาะในรายที่เป็น moderate AR โดยพบว่ายา nifedipine SR 20 mg BD สามารถช่วย ชะลอการผ่าตัด aortic valve replacement

แนวทางเวชปฏิบัติ 41 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ ข้อห้ามใช้ - ในรายเป็น valvular stenosis, mitral regurgitation, moderate AR ซึ่ง SBP น้อยกว่า 130 มม. ปรอท, aortic regurgitation ซึ่ง severe หรือมี impaired LV systolic function ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - อาการ เวียนหัว ตาลาย ใจสั่นและเป็นลม เกิดจากยาขยายหลอดเลือดทำให้เกิด hypotension 4. ยาที่ใช้รักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Antiarrhythmic drugs) 4.1 Digoxin ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น 4.2 β-blocker ข้อบ่งชี้ - Control ventricular rate ในรายที่เป็น atrial fibrillation โดยใช้อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับ digoxin ในรายที่มี AF - Hypertrophic obstuctive cardiomyopathy (HOCM) ข้อห้ามใช้ - Asthma - Overt left ventricular failure - Hypotension - Sinus bradycardia, AV nodal block, Sick sinus syndrome - Low cardiac output ในราย valvular stenosis สำหรับผู้สูงอายุ โรคตับและ renal insufficiency ต้องลดขนาดยาตาม creatinine clearance และ ต้องเลือกใช้ยา ที่ไม่ขับออกทางตับหรือไต ให้เริ่มขนาดยาต่ำๆ ไปก่อนและตรวจตดตามใกลิ ้ชิด ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - Bronchospasm และ ปลายมือปลายเท้าเย็น (peripheral artery constriction) - Bradycardia, heart block จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ตาลาย อ่อนล้า ซึมและเป็นลม - นอนไม่หลับและมีอาการซึมเศร้า 4.3 Amiodarone ข้อบ่งชี้ - Convert AF ให้เป็น sinus rhythm ในรายที่เป็น acute AF - ป้องกัน recurrence ของ paroxysmal atrial flutter หรือ paroxysmal AF ในรายที่เป็น acute AF อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับ digoxin ในรายที่มี AF - Life-threatening ventricular arrhythmias (unstable ventricular tachycardia, recurrent ventricular fibrillation)

แนวทางเวชปฏิบัติ 42 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ ข้อห้ามใช้ - Sinus node dysfunction; sinus bradycardia, second or third degree AV block, Sick sinus syndrome - - Drug hypersensitivity หรือในรายที่แพ้ Iodine หรืออาหารทะเล ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - ในระยะสั้น Torsades de pointes (prolong QTC and polymorphic VT, VF twist around the points) พบได้ 0.5-1.6%, acute pulmonary fibrosis พบได้น้อยมาก - ในระยะยาว ตามวจากั corneal deposit, ผวคลิ ำ้ , pulmonary และ liver fibrosis, hyperthyroidism (0.9%), hypothyroidism (6%), ปวดหัว อาเจียน เดินเซ กล้ามเนื้ออ่อนแรง (proximal muscle weakness) และปลายมือปลายเท้าชา (peripheral neuropathy) 4.4 Diltiazem ข้อบ่งชี้ - Control ventricular rate ในรายที่เป็น atrial fibrillation ข้อห้ามใช้ - Left ventricular failure, LVEF<40% - Hypotension - Sinus หรือ AV nodal disease; sinus bradycardia, AV nodal block, Sick sinus syndrome - Low cardiac output ในราย valvular stenosis - WPW syndrome ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ - ปวดหัว วิงเวียน บวมบริเวณข้อเท้า (6-10%) - Bradycardia, hypotension, AV block ท้องผูก, exfoliative dermatitis 5. Anticoagulant treatment หรือ antithrombotic ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ1 มีหลักการให้ยากลุ่มนี้คือ 1. เพื่อป้องกัน thromboembolic events 2. ให้ยาตลอดชีวิต (lifelong antithrombotic treatment) ในผู้ป่วยเป็น AF (paroxysmal หรือ persistent) 3. Warfarin treatment ในผู้ป่วยได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจชนิดโลหะ metallic หรือ mechanical prostheses ทุกราย และเริ่มให้หลังผ่าตัด 4. ไม่ควรให้ warfarin ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ 5. การให้ยา antithrombotic treatment ระหว่างการผ่าตัด หรือ procedure ให้พิจารณาเป็น รายๆ ไป

แนวทางเวชปฏิบัติ 43 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ Native valve disease พิจารณาให้ antithrombotic treatment เมื่อมี thrombosis risk factors ได้แก่ 1. Atrial fibrillation - Mitral stenosis - Congestive heart failure หรือ hypertension 2. Previous thromboembolism 3. LV dysfunction (LVEF < 0.30) 4. Hypercoagulable state - protein C, protein S หรือ antithrombotin III deficiencies, anticardiolipin antibody syndrome การให้ warfarin ที่ได้ผลต้องให้ได้ระดับ PT-INR ประมาณ 2-3 Prosthetic heart valves - การเกิด embolism จะพบมากใน mitral position และในช่วง 3 เดือนแรก หลังผ่าตัด หลังจาก 3 เดือนไปแล้ว จะมี full endothelialization โอกาสเกิดน้อยลง รายละเอียดดไดู ้ในหัวข้อ prosthetic valve การเกิด embolic events ขณะได้ยา warfarin อยู่ - ต้องตรวจเลือดดู PT with INR ว่าได้ขนาดหรือไม่ - ถ้า INR 2-3 ต้องเพิ่ม dose ได้ INR 2.5 - 3.5 - ถ้า INR 2.5-3.5 ถ้ายังไม่ให้ aspirin ให้เริ่ม aspirin 80-100 mg./day การได้ Anticoagulant เกินขนาดมากไป (INR > 5) - ให้หยุด warfarin ไว้ก่อน - ให้ vit K 2.5 mg (oral) แล้วตรวจ INR ซ้ำ หลังจากนั้น 24 ชั่วโมง - ถ้ามี active bleeding ให้รีบให้ vit K 10 mg. IV และ fresh frozen plasma การให้ยา antithrombotic ในผู้ป่วยที่จะไปถอนฟัน หรือ ผ่าตัด non cardiac - ให้หยุด warfarin ก่อน 72 ชั่วโมง ก่อนทำ - ให้เริ่มยาใหม่หลัง control bleeding ได้เรียบร้อยแล้ว - ในกรณีได้ aspirin ให้หยุดก่อน 1 สัปดาห์ และเริ่มยาหลัง control bleeding ได้ดีแล้ว - ในกรณีที่มี risk factors มากกว่า 3 อย่างได้แก่ atrial fibrillation, previous thromboembolism, hypercoagulable state, mechanical prostheses และ LV dysfunction (EF < 0.30%) ให้หยุด warfarin 72 ชม. ก่อนผ่าตัด เริ่ม heparin 48 ชม. ก่อนผ่าตัด และหยุด heparin 6 ชม. ก่อนผ่าตัด, เริ่ม heparin ใหม่ภายใน 24 ชม. หลังผ่าตัด และให้เริ่ม warfarin ให้ได้ INR 2-3 ในกรณี post-op มี bleeding ให้เริ่ม Heparin หลังจาก stop bleeding แล้ว และให้ heparin IV drip keep PTT 60-80 second, ถ้าผู้ป่วย stable ให้เริ่มกินยา warfarin ได้เลย การให้ยา anticoagulant ในผู้ป่วยที่จะต้องมาทำ cardiac catheterization - ให้หยุด warfarin 72 ชม.ก่อน เพื่อให้ INR ≤ 1.5

แนวทางเวชปฏิบัติ 44 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ - ในพวกที่มี risk factors มากกว่า 1 ให้ heparin IV เมื่อ INR < 2 และหยุดก่อนทำ procedure 6 ชม. และให้เริ่มใหม่พร้อม warfarin หลังจาก off sheath ประมาณ 4-6 ชั่วโมงแล้ว - ในกรณีที่ต้องทำ transseptal puncture เช่น PBMV ต้องหยุด antithrombolic ทุกชนิดและ INR ≤ 1.2 Thrombosis ของ prosthetic heart valves - สาเหตุได้แก่ thrombus formation, pannus ingrowth หรือทั้ง 2 อย่างร่วมกัน - การรักษาโดยการให้ thrombolytic treatment ได้ผลในรายที่สาเหตุจาก thrombus ซึ่งได้ผล เพียง 16-18%, อัตราตาย 6%, ปัจจัยเสี่ยงต่อ thromboembolism 12%, Stroke 3-10%, major bleeding 5%, recurrent thrombosis 11% ยาที่ใช้คือ streptokinase หรือ urokinase แล้วให้ดูผลใน 24 ชม. ถ้า ไม่ได้ผลให้หยุดและส่งผ่าตัด หรือได้ผลไม่ complete ภายใน 72 ชม. ก็หยุด และส่งผ่าตัด, สำหรับ กรณีที่ได้ผลดีให้ heparin IV ต่อให้ได้ INR 3.5-4.5 สำหรับ mitralvalve และ INR 3-4 สำหรับ aortic valve - การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ในรายที่เป็น large clot, NYHA Fc III หรือ IV และมี valve obstruction ชัดเจน การรักษา thromboembolic events - ในกรณี cerebral thromboembolic events ให้หยุด warfarin หรือ heparin 72 ชม. แล้วส่ง ตรวจ CT brain 1. ไม่มี cerebral hemorrhage ให้เริ่ม heparin หลัง 72 ชม. ให้ PTT 45-60 sec. และเริ่ม warfarin จนได้ INR ตามต้องการ ไม่ให้ heparin เร็ว เนื่องจากมีอัตราเสี่ยงต่อ haemorrhagic infarct 15-25% 2. มี cerebral hemorrhage ให้หยุด antithrombotic ประมาณ 2 สัปดาห์ หรือจนกว่าอาการ จะคงที่ จึงเริ่ม anticoagulant ใหม่ 3. ในผู้ป่วย infective endocarditis ต้องแยกว่า embolus เกิดจาก thrombus หรือ infected vegetation ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) และยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ - ควรใช้ในรายที่จำเป็นจริงๆ เช่น MS with LA Clot, ผู้ป่วยที่มี mechanical valve prostheses - การให้ยาและชนิดยา ควรจะต้องบอกผู้ป่วยถึงผลดี ผลเสียและภาวะแทรกซ้อนของยา Warfarin - ถ้าให้ในระยะครรภ์ 6-12 สัปดาห์ ทำให้มีผลเสีย เนื่องจากยาสามารถผ่านรก ไปสู่ทารก ในครรภ์ ทำให้เกิดการแท้งบุตรสูงถึง 36% เกิดความพิการในทารก ประกอบด้วย nasal hypoplasia, stepped bone epiphyses, hydrocephalus, microcephaly และ fetal growth retardation (Fetal warfarin syndrome) มีรายงานประมาณ 4-10%, ทำให้คลอดก่อนกำหนดและตายคลอดได้

แนวทางเวชปฏิบัติ 45 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ - ถ้าให้ warfarin ในระยะคลอดทำให้เกิด hemorrhage ในแม่และลูก โดยเฉพาะเลือดออก ในสมองของลูก Heparin - ไม่ผ่านรกไปสู่เด็ก - ถ้าให้ระยะนานทำให้เกิด thrombocytopenia, bleeding, osteoporosis และ sterile abscessได้ - การให้ subcutaneous heparin ผลยังไม่แน่นอน ในการป้องกัน thromboembolic events - การให้ low molecular weight heparin ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ซึ่งมี mechanical prostheses ยังไม่มี ข้อมูลว่าจะใช้ขนาดเท่าไร หลักการให้ Anticoagulants ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ - ช่วงไตรมาสที่หนึ่งให้ heparin IV continuous ให้ PTT ประมาณ 2-3 เท่าของ control - ช่วงไตรมาสทสองี่ จนถึงสัปดาห์ที่ 35 ของการตั้งครรภ์ หรือ 1 เดือน ก่อนคลอด ให้เปลี่ยน เป็น warfarin ให้ INR 2-3 โดยใช้ขนาดต่ำสุดเท่าที่จะทำได้ - หลังสัปดาห์ที่ 36 ของการตั้งครรภ์ให้หยุด warfarin และเปลี่ยนเป็น heparin IV continuous drip ให้ PTT ประมาณ 2-3 เท่าของ control - หยุด heparin ก่อน 6 ชั่วโมงก่อนคลอด ในกรณีที่ฉุกเฉินผู้ป่วยยังได้ยาอยู่ แล้วปวดท้อง คลอด ให้ fresh frozen plasma หรือ vitamin K (ในรายที่ใช้ warfarin) หรือ protamin sulfate (ในราย ที่ใช้ heparin) เพื่อต้านฤทธิ์ยา - หลังคลอด 4-6 ชั่วโมง ถ้าไม่มีปัญหา bleeding ก็สามารถเริ่ม heparin หรือ warfarin ได้เลย แม้ว่ามารดาจะให้นมบุตร เนื่องจากทั้ง heparin และ warfarin ไม่ผ่านทางน้ำนม

แนวทางเวชปฏิบัติ 46 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ แผนภูมิการรักษาโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ 1. แผนภูมิการวินิจฉัยแยกโรคลิ้นหัวใจพิการกับโรคอื่นๆ1,2,3 (แผนภูมิที่ 4) 2. แผนภูมิการวินิจฉัยแยกโรคและรักษาโรคลิ้นหัวใจพิการ1,2,3,16,17,18 ในรายที่ฟังได้ (แผนภูมิที่ 5) 3. แผนภูมิการวินิจฉัยแยกโรคและรักษาโรคลิ้นหัวใจพิการ1,2,3,16,17,18 ในรายที่ฟังได้ diastolic heart murmur (แผนภูมิที่ 6)

การส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ (Secondary medical center) 1. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการมาก NYHA functional Class I-II เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและ ไมผ่ ดพลาดการวิ นิ จฉิ ยโรคทั จำเป่ี นต็ องได้ ร้ บการรั กษาดั วยการผ้ าต่ ดั เชน่ moderate mitral regurgitation ควรพจารณาสิ งผ่ ปู้ วยไปโรงพยาบาลตต่ ยภิ มู หริ อทื ตุ ยภิ มู ิแบบผปู้ วยนอก่ เพอการตรวจ่ื echocardiography 2. ผู้ป่วยที่มีอาการ NYHA functional Class III-IV 2.1 ผู้ป่วยที่รักษาแล้วดีขึ้น ควรส่งไปตรวจรักษาและรับการตรวจ echocardiography ที่โรงพยาบาลตติยภูมิ หรือทุติยภูมิ เป็นแบบผู้ป่วยนอก 2.2 ผู้ป่วยที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น หรือยังมีอาการมาก ให้ refer ผู้ป่วยไปรักษาต่อเป็นผู้ป่วย ฉุกเฉินที่โรงพยาบาลทุติยภูมิหรือตติยภูมิ ซึ่งสามารถทำหัตถการและการผ่าตัดรักษาโรคลิ้นหัวใจ พิการได้ 2.3 ผู้ป่วยที่สงสัยเป็น infective endocarditis ให้ refer ผู้ป่วยไปรักษาต่อเป็นผู้ป่วยฉุกเฉิน ที่โรงพยาบาลทุติยภูมิหรือตติยภูมิ ซึ่งสามารถทำการผ่าตัดรักษาโรคลิ้นหัวใจพิการได้

แนวทางเวชปฏิบัติ 47 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ Heart murmur grade ≥ 3

Systolic murmur Diastolic murmur

Systolic ejection or Pansystolic or Early diastolic Mid-diastolic Mid-sytolic regurgitant murmur murmur

VHD Non-VHD VHD Non-VHD VHD VHD Non-VHD - AS 1. Obstruction - MR -VSD - AR - MS 1. Increase flow - AR -HOCM - TR - PR - TS across mitral valve - PS -Supravalvular AS - Mitral - Left to right shunt -Infundibular PS valvulitis VSD, PDA -Tetralogy of Fallot (Rheumatic - High output state -Pulmonary artery fever) - CHB stenosis - MR 2. Increase flow 2. Dilatation - AR across tricuspid -Dilatation of aorta (Austin-Flint valve -Dilatation of PA murmur) - Left to right shunt 3. Increase flow ASD -Hyperkinetic state - Anomalous -Left to right shunt pulmonary venous ASD, VSD return -CHB 3. LA & RA tumor ;

แผนภมู ทิ ่ี 4 : การวนิ จฉิ ยแยกโรคลั นห้ิ วใจพั การกิ บโรคหั วใจอั นๆ่ื VHD = Valvular heart diseases; AS = Aortic stenosis; AR = Aortic regurgitation; PS = Pulmonic valve stenosis; HOCM = Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; ASD = Atrial septal defect; VSD = Ventricular septal defect; CHB = Compete heart block; MR = Mitral regurgitation; TR = Tricuspid regurgita- tion; PR = Pulmonary regurgitation; MS = Mitral stenosis; TS = Tricuspid stenosis; PDA = Patent ductus arteriosus; LA = Left atrium; RA = Right atrium

แนวทางเวชปฏิบัติ 48 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ Systolic murmur grade ≥ 3

Systolic ejection Pansystolic

- Maximum at AVA - Maximum at PVA - Maximum at MVA - Max.at 5th LPSB with thrill, carotid with thrill with thrill - Raised JVP, thrill - RVH, single S2 (A2) - LVE, S3, loud P2 prominent v, RVE - LVH, single S2 (P2) - Normal pulse or AF - Normal pulse or AF

Aortic stenosis Pulmonic stenosis Mitral regurgitation Tricuspid regurgitation

Angina Fatigue, Dyspnea Fever (IE), Dyspnea Dyspnea, edema Syncope Syncope AF Fever (IE), AF Heart failure Rt. Sided HF CHF Rt. Sided HF NYHA II -IV NYHA II -IV NYHA II -IV NYHA II -IV

YES No YES YES No YES

- Medical stabilization - Medical stabilization - Medical stabilization - Medical stabilization - Refer for Echo & AVR - Refer for Echo & - Refer for Echo & MV - Refer for Echo & PBPV repair or replacement TVA

- Medical Rx - Medical Rx - IE & Rheumatic fever prophylaxis - IE & Rheumatic fever prophylaxis - Follow up - Follow up

แผนภมู ทิ ่ี 5 : Systolic heart murmur AVA = Aortic valve area; PVA = Pulmonic valve area; LVH = Left ventricle hypertrophy; RVH = Right ventricle hypertrophy; LVE = Left ventricle enlargement; RVE = Right ventricle hypertrophy; CHF = Congestive heart failure; JVP = Jugular venous pressure; AVR= Aortic valve replacement; IE = Infective endocarditis; AF= Atrial fibrillation; PBPV= Percutaneous balloon pulmonic valvuloplasty, TVA = Tricuspid valve anuloplasty

แนวทางเวชปฏิบัติ 49 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ Diastolic murmur grade ≥ 3

Early diastole Mid diastole

- LVH, LVE - RVH, RVE - RVH, tapping apex - RVH, RVE - Absent A2 - Loud P2 - Loud S1, P2 - JVP slow tuff y - Max.at AVA or LPSB - Max.at PA or LPSB - Maximum at MVA - Maximum at TVA - WH pulse/Corrigan - NSR or AF - NSR or AF - NSR or AF

Aortic regurgitation Pulmonic regurgitation Mitral stenosis Tricuspid stenosis

Fever (IE), Dyspnea Dyspnea Dyspnea Dyspnea Angina Edema Edema, hemoptysis Edema Syncope Heart failure Heart failure Heart failure Heart failure AF AF, CVA AF NYHA II -IV NYHA II -IV NYHA II -IV NYHA II -IV

YES No YES YES No YES

- Medical stabilization - Medical stabilization - Medical stabilization - Medical stabilization - Refer for Echo & AVR - Refer for Echo & - Refer for Echo & - Refer for Echo & proper Rx of other PBMV if no LA clot PBTV or TVA VHD and >2+ MR or MV surgery (OMV or MVR) if +ve LA clot a/o >2+MR

- Medical Rx - Medical Rx - IE & Rheumatic fever prophylaxis - IE & Rheumatic fever prophylaxis - Follow up - Follow up

แผนภมู ทิ ่ี 6 : Diastolic heart murmur AVR = Aortic valve replacement; IE = Infective endocarditis; PBMV = Percutaneous balloon mitral Valvuloplasty;OMV = Open mitral valvulotomy; MVR = Mitral valve replacement; PBTV = Percutaneous balloon tricuspid valvuloplasty , TVA = Tricuspid valve anuloplasty

แนวทางเวชปฏิบัติ 50 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ References

1. Ritchie JL M.D., Cheilin M.D., Eagle KA M.D., et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with valvular heart disease). Circulation 1998; 98: 1949-1984. 2. Valentin Fuster M.D., R. Wayne Alexander M.D., Robert A. O’Rourke. M.D. Hurst’s The Heart 10th International edition, McGRRAW- HILL Medical publishing dvision 2001. 3. Eugene Braunwald M.D., Douglas P. Zipes, M.D., Peter Libby, M.D., Heart Disease: a textbook of Cardiovascular medicine 6th edition, W.B. Saunders Company 2001. 4. Mary Feam Hazinski, RN, MSN. Richard O. Cummins, MD, MPH, Msc. John M. Field, MD. 2000 Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers; American Heart Association. 5. Oakley C, Child A, Jung B, et al: Expert consensus document on management of during pregnancy: Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 761-781. 6. Cunningham M, Narula J. et al, Rheumatic Fever; Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1999. 7. Rammelkamp CH et al. Epidemiology of Rheumatic fever in the armed services Univ of Minisota Press 1952. 8. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et al. Guidlines for the diagnosios of rheumatic fever: Jones criteria, update 1992. JAMA 1992; 268:2069-2073. 9. Dajani A, Taubert, ferrieri P, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever. A statement for health professionals. Committee on Rheumatic fever, Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council on the Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pedriatics 1995; 96: 758-764. 10. Durak DT, Bright DK, Lukes AS, Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96:200-209. 11. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Diagnosis of infective endocarditis by clinical and echocardiography using modified Duke’s criteria; Clinical Infectious Disease 2000; 30:663-668. 12. Kiklin/Barratt-Boyer: CARDIAC SURGERY, Claurchill Livingstone 2003.

แนวทางเวชปฏิบัติ 51 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ 13. Surgery for Acquinal Aortic Valve diseare, Edited by Pinnica A, Westaby S, ISIS Medical Media, Oxford, 1997. 14. Cardiac Surgery in the Adult, edited by Edmunds Jr LH., McGraw-Hill, Newyork, 1997. 15. Opie LH., Gersh BJ. , Camm AJ, et al. Drugs for the Heart. W.B. Saunders Company. 2001. 16. Carabello BA , Crawford FA Jr. Valvular heart disease. N Eng. J Med. 1997; 337:32-41. 17. Seognamglio R, Rahimtoola SH, Fasoli G et al. Nifedipine in asymptomatic patients with Sever aortic regurgitation and normal left ventricular function N Eng. J Med. 1994; 331: 689-695 18. Blase A. Carabello. Progress in mitral and aortic regurgitation, Progress in cardiovascular disease 2001.Vol.43; 6:457-475.

แนวทางเวชปฏิบัติ 52 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ คณะทำงานจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการ ดังมีรายนามต่อไปนี้

นายแพทย์ประดิษฐ์ชัย ชัยเสรี ผอำนวยการสถาบู้ นโรคทรวงอกั ประธานคณะทำงาน นายแพทย์สุปรีชา ธนะมัย โรงพยาบาลราชวิถี คณะทำงาน ผู้แทนราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย รองศาสตราจารย์นายแพทย์พันธุ์ศักดิ์ ลักษณบุญส่ง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะทำงาน ผู้แทนราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย นายแพทย์สุกิจ แย้มวงศ์ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธ์ บดิ ี คณะทำงาน ผู้แทนราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย นายแพทย์สุจิตร์ บัญญัติปิยพจน์ ศูนย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลกรุงเทพ คณะทำงาน ผู้แทนราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย แพทย์หญิงวิไล พัววิไล โรงพยาบาลราชวิถี คณะทำงาน ผู้แทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์เสรี สิงหถนัดกิจ คณะทำงาน คณะแพทยศาสตรจ์ ฬาลงกรณุ มหาว์ ทยาลิ ยั แพทย์หญิงสมนพร บุณยะรัตเวช คณะแพทยศาสตรจ์ ฬาลงกรณุ มหาว์ ทยาลิ ยั คณะทำงาน นายแพทย์เชิดชัย ตันติศิรินทร์ คณะแพทยศาสตรมหาว์ ทยาลิ ยขอนแกั น่ คณะทำงาน ผู้แทนราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย นายแพทย์สุขุม กาญจนพิมาย สถาบนโรคทรวงอกั คณะทำงาน ผแทนสมาคมแพทยู้ โรคห์ วใจแหั งประเทศไทย่ ในพระบรมราชูปถัมภ์ นายแพทย์ธนรัตน์ ชุนงาม โรงพยาบาลราชวิถี คณะทำงาน แพทย์หญิงวราภรณ์ ภูมิสวัสดิ์ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ คณะทำงาน นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี สถาบนโรคทรวงอกั คณะทำงานและเลขานุการ นายแพทย์อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ คณะทำงานและผู้ช่วยเลขานุการ นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ คณะทำงานและผู้ช่วยเลขานุการ นางสาวนฤกร ธรรมเกษม สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ คณะทำงานและผู้ช่วยเลขานุการ

แนวทางเวชปฏิบัติ 53 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ