แนวทางเวชปฏิบัติ โรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Vulvular heart disease for primary medical care) สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Vulvular heart disease for primary medical care) ISBN : 974-442-127-5 พิมพ์ครั้งที่ 1: จำนวนพิมพ์ : 3,000 เล่ม พิมพ์ที่ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด คำนำ โรคลิ้นหัวใจพิการเป็นโรคที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง โดย เฉพาะการวินิจฉัยและการวินิจัยแยกโรค เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้องโดยเร็ว มีการ วางแผนการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตามศักยภาพของสถานบริการ รวมทั้งการส่งต่อเพื่อ ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญและจำเป็น กรมการแพทย์ซึ่งเป็นกรมวิชาการ ของกระทรวงสาธารณสุขมีภารกิจหน้าที่หลักในการพัฒนาองค์ความรู้และเทคโนโลยีทาง การแพทย์ฝ่ายกาย ถ่ายทอดองค์ความรู้และเทคโนโลยีทางการแพทย์ให้สนับสนุนต่อการพัฒนา ศักยภาพและคุณภาพบริการแก่หน่วยงานและสถานบริการสุขภาพทั้งภาครัฐและภาคเอกชน ในทุกระดับ จึงได้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการ เพื่อเป็นแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับ แพทย์ในโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิในการให้บริการแก่ประชาชน เพื่อให้สามารถช่วยเหลือดูแล ผู้ป่วยให้ปลอดภัยจากความรุนแรงของโรคและมีคุณภาพชีวิตที่ดี การจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการนี้ ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดียิ่งจาก คณะทำงานซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันด้านวิชาการที่สำคัญของประเทศ ประกอบด้วย ราชวทยาลิ ยศั ลยแพทยั แห์ งประเทศไทย่ ราชวทยาลิ ยอายั รแพทยุ แห์ งประเทศไทย่ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัย ขอนแก่น คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชปถู มภั ์ รวมทงหน้ั วยงานในส่ งกั ดกรมการแพทยั ์ ไดแก้ ่ สถาบนโรคทรวงอกั และ โรงพยาบาลราชวถิ ี ซงกรมการแพทย่ึ ขอขอบค์ ณในความรุ วมม่ อเปื นอย็ างส่ งไวู ้ ณ โอกาสนด้ี วย้ (นายแพทย์เสรี ตู้จินดา) อธิบดีกรมการแพทย์ สารบัญ หน้า คำนำ วัตถุประสงค์ 6 กลุ่มเป้าหมาย 6 นิยาม 6 บทนำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ 7 อาการและอาการแสดงในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ 8 การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ 9 การวินิจฉัยและการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ 10 โรคลิ้นหัวใจพิการในหญิงมีครรภ์ 15 สรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดระหว่างการตั้งครรภ์ 16 ตารางที่ 1 การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือด 17 ระหว่างการตั้งครรภ์ปกติ ไข้รูห์มาติก (Rheumatic fever หรือ RF) 20 โรคลิ้นหัวใจพิการซึ่งเกิดจากการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis) 25 ลิ้นหัวใจเทียม (Prosthetic valve) 30 แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษากลุ่มอาการหรือภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน 36 ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษากลุ่มอาการหรือภาวะหัวใจล้มเหลว 37 ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ Class I และ Class II แผนภูมิที่ 3 แนวทางการรักษากลุ่มอาการหรือภาวะหัวใจล้มเหลว 38 ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ Class III และ Class IV ยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ 39 แผนภูมิที่ 4 การวินิจฉัยแยกโรคลิ้นหัวใจพิการกับโรคหัวใจอื่นๆ 48 แผนภูมิที่ 5 Systolic heart murmur 49 แผนภูมิที่ 6 Diastolic heart murmur 50 References 51 คณะทำงานจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการ 53 แนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Vulvular heart disease for primary medical care) แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสาธารณสุข ที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไข ปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทาง เวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณและอยู่บน พื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้สามารถวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคลิ้นหัวใจพิการได้ 2. เพื่อให้สามารถวางแผนการรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการได้อย่างเหมาะสมตามศักยภาพ ของสถานพยาบาลแตละระด่ บไดั ้ 3. เพื่อให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการให้ได้รับการรักษาที่เหมาะสม กลุ่มเป้าหมาย แพทย์ในโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ นยามิ โรงพยาบาลในระดับปฐมภูมิหมายถึงโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลจังหวัดซึ่งไม่มีเครื่อง ตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจความถี่สูงหรือเครื่อง echocardiogram แนวทางเวชปฏิบัติ 6 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ บทนำแนวทางเวชปฏิบัติโรคลิ้นหัวใจพิการ สำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ โรคลนห้ิ วใจพั การิ (Valvular heart disease) และการตดเชิ อท้ื ล่ี นห้ิ วใจั (Infective endocarditis) เป็นโรคที่พบได้มากพอสมควรในเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นการดูแลรักษาเป็นระยะยาว และตอเน่ อง่ื การวนิ จฉิ ยโรคั การสบคื นหาสาเหต้ ของโรคุ การประเมนความริ นแรงและผลแทรกซุ อน้ ของโรค โดยอาศัยประวัติ, การตรวจร่างกาย, Chest X-ray, electrocardiography และโดยเฉพาะ echocardiography นอกจากนั้นต้องมองหาโรคหัวใจอื่นที่พบร่วมกัน เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โรคหลอดเลอดแดงหื วใจั , โรคอนๆ่ื เชน่ ไตวายเรอร้ื งั , มะเรง็ , ภมู คิ มกุ้ นบกพรั อง่ ปจจั ยอั นๆ่ื เชน่ อาย,ุ อาชพี , การตงครรภ้ั ,์ อตราเสั ยงในการร่ี กษาไมั ว่ าโดยการให่ ยา้ , หตถการการรั กษาั (Intervention cardiology) และการผ่าตัด ทั้งหมดนี้เป็นสิ่งที่ต้องนำมาคิดซึ่งอาจจะไม่ได้รวมอยู่ในแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย ลนห้ิ วใจพั การและการติ ดเชิ อท้ื ล่ี นห้ิ วใจทั งหมด้ั แนวทางในการดแลรู กษาผั ปู้ วยล่ นห้ิ วใจพั การและการติ ดเชิ อท้ื ล่ี นห้ิ วใจไดั เข้ ยนขี นจากเวชปฏ้ึ บิ ตั ิ โดยได้ปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับ Guidelines for the management of patients with valvular heart disease ของ American College of Cardiology และ American Heart Association ปี 19981, Standard cardiovascular textbooks2,3 และจากวารสารทางวิชาการต่างๆ ในระหว่างปี 1998-2003 ในการพิจารณา นำแนวทางในการดแลรู กษาผั ปู้ วยไปใช่ คงต้ องปร้ บใหั เหมาะสมก้ บสภาพของโรงพยาบาลแตั ละแห่ ง่ หลักในการรักษาโรคลิ้นหัวใจพิการ (Valvular heart disease) และการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis) มหลี กดั งนั ้ี 1. ความรุนแรงของโรคที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดผลแทรกซ้อนหรือเสียชีวิต ซึ่งสามารถรักษาได้โดย การใหยา้ , หตถการการรั กษาั (Interventional cardiology) และการผาต่ ดั 2. หตถการการรั กษาั (Intervention cardiology) หรอการผื าต่ ดั ทเหมาะสมในผ่ี ปู้ วยแต่ ละราย่ 3. การประเมนผิ ปู้ วย่ 3.1 อาการของผปู้ วย่ : ไมม่ อาการี , มอาการี (NYHA functional class II - IV) 3.2 Transthoracic echocardiography ทุกรายและ transesophageal echocardiography ในบางราย: left atrial size & function, left ventricle size (LV end-diastolic diameter, LV end systolic diameter) & function, estimated pulmonary artery pressure, morphology of valves, left atrial spontaneous echo contrast (LASEC), left atrial thrombus, color flow และ doppler study 3.3 Cardiac catheterization และ coronary angiography ในรายทม่ี ขี อบ้ งช่ ้ี แนวทางเวชปฏิบัติ 7 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ โรคลิ้นหัวใจพิการต่างๆ ได้แก่ 1. Aortic stenosis (AS) 2. Aortic regurgitation (AR) - acute & chronic 3. Mitral stenosis (MS) 4. Mitral valve prolapse (MVP) syndrome 5. Mitral regurgitation - acute & chronic 6. Tricuspid valve disease - tricuspid stenosis (TS) & tricuspid regurgitation (TR) 7. Pulmonic valve disease - pulmonic stenosis (PS) & pulmonic regurgitation (PR) 8. โรคลนห้ิ วใจพั การซิ งเก่ึ ดจากยาลดความอิ วน้ (Valvular heart disease associated with anorectic drugs) 9. โรคลิ้นหัวใจพิการซึ่งเกิดจากการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis) อาการและอาการแสดงในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ2,3 อาการและอาการแสดง 1.1 อาการ • Dyspnea on exertion (NYHA Fc II-IV) • Paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea (numbers of pillows and degree of position left sided heart failure) • Edema, increase body weight, ascites (fluid retention, right sided heart failure) • Palpitation (atrial fibrillation หรือ AF, premature atrial contraction หรือ PAC, premature ventricular contraction หรือ PVC, paroxysmal supraventricular tachycardia หรือ PSVT, ventricular tachycardia หรือ VT) • Chest pain, angina • Syncope หรือ near syncope • Confusion, stroke • Fever 1.2 อาการแสดง - Fever ในผู้ป่วย infective endocarditis (IE) หรือ rheumatic fever (RF) - Anemia, clubbing and embolic phenomena ในผู้ป่วย infective endocarditis - Pulse; sinus rhythm, AF - Pulse; Water hammer (aortic regurgitation หรือ AR), slow rising pulse (aortic stenosis หรือ AS), Bisferian pulse (AS & AR) - JVP raised, leg edema, hepatomegaly แนวทางเวชปฏิบัติ 8 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ - Right ventricle hypertrophy (RVH) / right ventricle enlargement (RVE) - Left ventricle hypertrophy (LVH) / left ventricle enlargement (LVE) - Apex : pansystolic murmur (mitral regurgitation) mid - diastolic murmur (mitral stenosis, Austin Flint murmur ในรายที่เป็น AR) -5th Left intercostal space (LICS); pansystolic murmur (tricuspid regurgitation) mid - diastolic murmur (tricuspid stenosis) early diastolic murmur (AR หรือ pulmonary regurgitation) -2nd LICS and 2nd RICS; systolic murmur (AS หรือ PS หรือ AR หรือ radiate MR murmur หรือ dilatation of pulmonary artery หรือ aorta) early diastolic murmur (AR หรือ PR) - Lungs: rales ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันหรือเรื้อรัง - Nervous system: stroke ในราย AF, IE การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ2,3 1. Blood test 1.1 CBC 1.2 ESR ในรายที่สงสัย acute rheumatic carditis หรือ rheumatic fever และ infective endocarditis (IE) 1.3 ASO titer ในรายที่สงสัย acute rheumatic carditis หรือ rheumatic fever 1.4 Hemoculture ทุกครึ่งชั่วโมง × 3 ครั้งในรายที่สงสัย infective endocarditis (IE) 1.5 Prothombin time with INR (International normalize ratio) ในรายที่เป็น atrial fibrillation และในรายที่ได้ยา warfarin (ก่อน ขณะให้ และหลังให้ยา) 1.6 Fasting blood sugar, BUN, creatinine, electrolytes, liver function test 2. Chest X-ray ควรทำทุกราย 3. Electrocardiogram (ECG) ควรทำทุกราย หมายเหตุ: การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาล ปฐมภูมิไม่สามารถทำ echocardiography ได้ เนื่องจากไม่มีเครื่อง แนวทางเวชปฏิบัติ 9 โรคลนห้ิ วใจพั การสำหริ บโรงพยาบาลระดั บปฐมภั มู ิ การวินิจฉัยและการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการ