Congresso SIMEU

VII Congresso Nazionale SIMEU Rimini Palacongressi 18-21 Novembre 2010

Corsi precongressuali 17-18 Novembre 2010

Comitati

PRESIDENTE SIMEU e PRESIDENTE DEL CONGRESSO Schiraldi Fernando

ORGANI DIRETTIVI SIMEU Vice Presidente Area Giovani Carbone Giorgio Noto Paola

Segretario Coordinatore Area Nursing Chiesa Maurizio Gelati Luca

Tesoriere Past-President Di Grande Aulo Ferrari Anna Maria

Consiglieri Presidenti Onorari Arru Alberto Mengozzi Ubaldo Bellis Paolo Panegrossi Aldo Bertini Alessio Perraro Franco Coen Daniele Copetti Roberto De Iaco Fabio Evangelisti Giovanni Fabbri Andrea Ferrara Giorgio Groff Paolo Manca Salvatore Moscatelli Paolo Prevaldi Carolina Stea Francesco Susi Beniamino

SEGRETERIA SCIENTIFICA Consiglio Direttivo SIMEU presso Segreteria SIMEU Via Pisani, 10 – 20124 Milano Tel. +39.02.67077483 Fax +39.02.6690117 E-mail: [email protected] www.simeu.it

3 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

Sommario

RELAZIONI...... Pag. 5

COMUNICAZIONI ORALI Clinical Risk Management...... Pag. 47 Imaging in Emergenza-Urgenza...... Pag. 52 Telemedicina...... Pag. 57 Emergenze-Urgenze Psichiatriche...... Pag. 58 Formazione...... Pag. 59 Gestione del Trauma...... Pag. 67 Emergenze-Urgenze Geriatriche...... Pag. 74 Percorsi Clinico Assistenziali...... Pag. 76 Management delle Strutture di Emergenza-Urgenza...... Pag. 87 Evidence Based Nursing...... Pag. 92 Emergenze-Urgenze Pediatriche...... Pag. 93 Emergenze Tossicologiche...... Pag. 94 Emergenze-Urgenze Cardiologiche...... Pag. 98 Ricerca ed Innovazioni...... Pag. 119 Emergenze-Urgenze Metaboliche...... Pag. 124 Emergenze-Urgenze Infettivologiche...... Pag. 126 Medicina delle Catastrofi...... Pag. 133 Emergenza-Urgenza Territoriale...... Pag. 135 Emergenze-Urgenze Gastroenterologiche...... Pag. 136 Emergenze Neurologiche...... Pag. 141 Emergenze Respiratorie...... Pag. 144

POSTER Percorsi Clinico Assistenziali...... Pag. 151 Ricerca ed Innovazioni...... Pag. 167 Formazione...... Pag. 171 Clinical Risk Management...... Pag. 173 Emergenze-Urgenze Neurologiche...... Pag. 177 Gestione del Trauma...... Pag. 181 Emergenze-Urgenze Respiratorie...... Pag. 189 Emergenze-Urgenze Gastroenterologiche...... Pag. 199 Emergenze-Urgenze Metaboliche...... Pag. 202 Evidence Based Nursing...... Pag. 204 Emergenza-Urgenza Territoriale...... Pag. 210 Telemedicina...... Pag. 215 Emergenze-Urgenze Infettivologiche...... Pag. 216 Emergenze-Urgenze Cardiologiche...... Pag. 225 Medicina delle Catastrofi...... Pag. 240 Imaging in Emergenza-Urgenza...... Pag. 241 Management delle Strutture di Emergenza-Urgenza...... Pag. 253 Emergenze-Urgenze Psichiatriche...... Pag. 259 Emergenze-Urgenze Pediatriche...... Pag. 262 Emergenze-Urgenze Tossicologiche...... Pag. 263

4 RELAZIONI VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU RELAZIONI

MISURARE IL GRADO DI SOVRAFFOLLAMENTO IN PS: IL NEDOCS

1)Photiou E.. 2)Susi B.. 3)Palenzona B.. 4)Pugliese FR.

1)Dea, Ospedale sant’’antonio, Padova, Italia 2)Dea, Policlinicotor vergata, Roma, Italia 3)Dea, ) ospedale san giacomo, Novi ligure, Italia 4)Dea, Ospedale sandro pertini, Roma, Italia

L’obiettivo principale dei PS è assicurare l’accesso immediato e la stabilizzazione di tutti quei pazienti con quadri sindromici a rischio di vita od evolutivi. Il sovraffollamento, una situazione di sbilanciamento tra la richiesta per la gestione dell’emergenza e le risorse disponibili, fa diminuire drasticamente la capacità di risposta e trattamento adeguato. Gli effetti diretti sono: diminuita capacità di trattamento tempestivo ed efficace; inadeguata capacità di collocare adeguatamente i pazienti che stazionano in Pronto Soccorso. Nell’ultimo decennio la maggior parte dei PS in Italia dichiara costantemente di essere in sovraffollamento basando su criteri variegati: La difficoltà principale, quindi, è misurare in modo oggettivo e univoco il grado di sovraffollamento dei PS in Italia per poter valutare il rischio della risposta sanitaria in emergenza/urgenza e attivare una risposta gestionale extra ed intraospedaliera adeguata. In Letteratura esistono 4 score per misurare il grado di sovraffollamento in PS: READI, EDWIN, NEDOCS, EDCS. Nel 2009 è stato condotto uno studio multicentrico prospettico che ha coinvolto 4 strutture ospedaliere di differenti regioni: Ospedale Sandro Pertini – Roma (300 PL; 85000 pz/anno; bacino utenza 400.000 ab.); Ospedale Sant’Antonio - Padova (120 PL; 29000 pz/anno; bacino utenza 450.000 ab. condiviso con ospedale Civile a meno di 1 km 1200 PL); Policlinico Tor Vergata Universitario – Roma (341 PL; 45000 pz/anno; bacino utenza 300.000 ab.); Ospedale San Giacomo - Novi Ligure (AL) (195 PL; 29000 pz/anno; bacino utenza 100.000 ab.). Per la valutazione oggettiva del sovraffollamento è stato uno degli indici a punteggio più accreditati, il NEDOCS (National ED Over- crowding Study) che si basa su parametri istituzionali della struttura e variabili di attività. La scala prevede 6 gradi di carico di lavoro Lo studio ha previsto il calcolo del NEDOCS in 5 momenti prestabiliti della giornata lavorativa (01 -07-13-18-23) per 30 giorni. I dati hanno dimostrato che gli ospedali Pertini e PTV affrontano un costante grave stato di sovraffollamento, non scendendo mai sotto il livello “sovraffollato”(41% “pericolosamente sovraffollati”; 21% “disastro”) . L’ospedale di Padova ha il 31% delle rilevazioni “molto attivo”, ma nel 35% si trova a livello di “disastro” . Solo l’ospedale di Novi Ligure non si trova mai in condizioni di sovraffollamento, ma vive un’attività dimensionata alla sua capacità di risposta. Altri indicatori sono stati valutati per capire lo stato di sovraffollamento: il numero di PL/1000 abitanti che varia da poco più di 1 PL/1000 ab. per il Pertini ai quasi 3 per l’ospedale di Novi Ligure; il PTV ha i tempi di attesa per ricovero e triage maggiori; il Pertini ha il numero maggiore di presenza di respiratori in attività in PS e il maggior numero di accessi in ambulanza (una media di 50 al giorno); il Sant’Antonio ha i tempi maggior per il recupero dalla situazione “ disastro” . Successivamente per l’ospedale Pertini il grado di sovraffollamento NEDOCS è stato correlato al possibile piano di risposta ospedaliera. Conclusioni – Il NEDOCS score permette non solo di stimare il grado di sovraffollamento in modo univoco anche nei PS italiani, ma anche di monitorare in modo costante l’andamento in rapporto alle risposte gestionali extra-intraosperdaliere attivate (dirottamento dell’ambulanze, attivazione letti in soprannumero, attivazione del P.E.I.M.A.F.). L’analisi delle singole variabili e degli altri parametri consente di individuare i punti critici per ogni singola struttura per un’azione di miglioramento strutturale e gestionale specifica.

Quando non interrompere la CPR M. Guarino; F. Paladino; A. Villani; D. Coppeta; B. Paduano; F. Schiraldi Introduzione L’introduzione del massaggio cardiaco esterno nel trattamento dell’arresto cardo-respiratorio, ha modificato l’approccio medico al paziente “morente”. Nel 1960 sul “Journal oh the American Medical Association” comparve l’articolo “massaggio cardiaco a torace chiuso” che segnò la nascita della rianimazione cardio-polmonare (CPR) (1). In questi 50 anni molto è stato fatto e costruito sulla scorta di quell’articolo e le linee-guida sono, ormai, patrimonio culturale comune di tutto il mondo medico. Non vi è dubbio che la CPR venga “irragionevolmente” prolungata in una significativa percentuale di tentativi di rianimazione. Il problema di CPR prolungate sta nel fatto che nei sopravvissuti residuano, spesso, gravi danni neurologici. Identificare il momento appropriato per interrompere la CPR consente di raggiungere l’obiettivo principale della CPR che consiste nel permettere ai sopravvissuti una vita autonoma e che siano in grado di interagire con l’ambiente (2). In realtà gran parte dei tentativi di rianimazione non ha successo e dovrebbe, pertanto, essere interrotta. I fattori che possono influenzare la decisione di interrompere la rianimazione sono diversi: • anamnesi • prognosi • tempo di arresto prima della CPR • ritmo di esordio • durata della CPR in caso di asistolia senza evidenti cause reversibili (4 H e 4T) (3) Materiali e Metodi Descriviamo un caso clinico di ST-MI sottoposto a trombo lisi con Tenecteplase, complicato dalla comparsa di FV recidivante e con esito favorevole.

7 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

DF 59 anni, piastrellista. Fumatore (circa 30 sigarette/die); assenza di familiarità nota per patologia cardiovascolare; non assume farmaci. Viene in PS per comparsa di dolore toracico e sudorazione dopo sforzo fisico (partita di cal- cetto). Al triage la valutazione con ECG 12 derivazioni mette in evidenza un’onda di lesione in inferiore e, pertanto, viene assegnato il codice rosso e trasportato immediatamente in “red-room”. Sottoposto ad immediato monitoraggio emodinamico non invasivo e collegato all’O2, viene effettuato esame clinico “testa-piedi” e, nel contempo, viene preso doppio accesso venoso con ago-cannula 18G ed effettuato prelievo ematico venoso per esami ematochimici. Dall’esame obiettivo non emergono dati patologici. I parametri vitali risultano essere i seguenti: • PA 160-75 mm/Hg • FC 100 battiti/minuto • FR 28 atti/minuto • SaO2 100% con FiO2 28% circa • GCS 15 Viene effettuata la seguente terapia: • Morfina 2 mg e.v. • Plasil 1 fiala e.v. • Aspirina Fast 1 compressa masticabile • Liquemin 5000 U e.v. • Ventirin 2 fiale in fisologica da 250 ml a 60 ml/ora • Plavix 600 mg x os Viene effettuata anamnesi attenta su eventuali controindicazioni alla trombolisi e stilato consenso informato. • Tenecteplase 9000 U in bolo e.v. Dopo circa 5 minuti arresto cardio-respiratorio con FV più volte resistente alla defibrillazione con successiva ripresa di ritmo sinusale e polso ma successivo arresto in FV tipo torsione di punta. Il riconoscimento di questo tipo di ritmo di arresto ha condotto alla ricerca di cause sottostanti (4H e 4T) e all’EGA si evidenzia ipopotassiemia. Immediatamente si somministrano: • MgSO4 2 fiale + • KCl 2 fiale in fisiologica 250 ml a 100 ml/ora In corso di infusione ulteriore DC-shock per FV tipo torsione di punta e ripresa del ritmo sinusale con polso e completa coscienza del paziente. Successivamente alla stabilizzazione emodinamica il paziente viene trasferito in emodinamica per PTCA rescue. Conclusioni Il termine degli sforzi rianimatori non riguarda la fibrillazione ventricolare che, quando presente, deve essere sempre trattata con DC-shock come da protocollo ALS (3). La refrattarietà dei ritmi di arresto alla defibrillazione deve sempre far pensare alla possibile esistenza di cause sottostanti (4H e 4T), la cui risoluzione conduce, spesso al favorevole esito della terapia elettrica.

Bibliografia 1. Kouwenhoven WB et al. “Closed chest cardiac massage” JAMA 1960; 173:1064-1067 2. Marino PL et al. “Terapia intensive principi fondamentali” 2007 Terza edizione Elsevier Masson 3. ALS Italian Resuscitation Councill 2006 Masson

8 IL PERCORSO A BASSA PRIORITA'' IN DEA

RELAZIONI 1)Magazzini S. 2)Vanni S. 3)Federico R. 4)Blaszczyc S. 5)Casati C. 6)Grifoni S. IL PERCORSO A BASSA PRIORITA'' IN DEA 1)Dea, Careggi, Firenze, Italia 2)Dea, Careggi, Firenze, Italia 3)Dea, Careggi, Firenze, Italia 4)Dea, 1)Magazzini Careggi, S. Firenze, IL2)Vanni PERCORSO Italia S. 3)Federico 5)Dea, Careggi,A R.BASSA 4)Blaszczyc Firenze, PRIORITA’’ ItaliaS. 5) Casati6)Dea, IN C. Careggi, DEA 6)Grifoni Firenze, S. Italia

1)Dea, Careggi, Firenze, 1)Magazzini ItaliaIl percorso S.,2)Dea, Vanni Careggi, S., aFederico bassa Firenze, R., prioritàBlaszczyc Italia 3)Dea,S., in Casati DEA Careggi, C., Grifoni Firenze, S. Italia 4)Dea, Careggi, Firenze, Italia 5)Dea, Careggi, Firenze, Italia 6)Dea, Careggi, Firenze, Italia Dea, Careggi, Firenze, Italia Premessa NeiIl percorso nostri aDEA bassa l’affluenzaprioritàIl percorso in DEA è in costante a bassa aumento priorità da almeno in DEA un decennio (fig. 1)

Premessa PremessaNei nostri DEA l’affluenza è in costante aumento da almeno un decennio (fig. 1) Nei nostri DEA l’affluenza è in costante aumento da almeno un decennio (fig. 1)

Fig 1: Andamento delle presentazioni al DEA di Careggi dal 2002 al 2009 (NB: il dato è relativo al PS Generale che costituisce il DEA di II livelo dell’Azienda, se si considerano anche i PS specialistici Ortopedico, oculistico ed ORL, l’attività dell’Azienda in regime di PS sale ad oltre Fig 1: Andamento delle presentazioni al DEA di Careggi dal 2002 al 2009 (NB: il dato è relativo al PS Generale che Fig 120.0001: Andamento accessi/anno) delle presentazioni al DEA di Careggi dal 2002 al 2009 (NB: il dato è relativo al costituisce il DEA di II livelo dell’Azienda, se si considerano anche i PS specialistici Ortopedico, oculistico ed ORL, PS Generalel’attività dell’Azienda che costituisce in regime il di DEA PS sale di ad II oltre livelo 120.000 dell’Azienda, accessi/anno) se si considerano anche i PS specialisticiLe ragioni Ortopedico, di tutto ciò oculisti sonoco molteplici ed ORL, e l’attività l’aumento dell’Azienda di affluenza in regime al DEA di varia PS sale in relazione ad oltre al 120.000codiceLe ragioni accessi/anno) colore di tutto (fig. ciò 2). sono molteplici e l’aumento di affluenza al DEA varia in relazione al codice colore (fig. 2).

Le ragioni di tutto ciò sono molteplici e l’aumento di affluenza al DEA varia in relazione al codice colore (fig. 2).

Fig 2: Distribuzione per codice colore delle presentazioni al DEA di Careggi dal 2005 al 2009

FigFra 2: le Distribuzionecause di presentazione per codice al DEA colore per delleproblemi presentazioni a bassa priorità al DEA (principalmente di Careggi codicidal 2005 Bianco/Azzurro) al 2009 sicuramente figurano la sempre maggiore componente soggettiva nella percezione dell’urgenza da parte del paziente (si percepiscono come bisogni urgenti ed immediati alcuni problemi che qualche anno fa al massimo ci avrebbero Fraindotto le cause a consultare di presentazione il nostro medico), al e laDEA sempre per minor problemi facilità adi bassaaccesso allapriorità medicina (principalmente di base (in questa codici afferma - Fig Bianco/Azzurro)2:zione Distribuzione non si introduce per sicuramente codice alcun elemento colore figurano delle di giudizio, presentazioni la si sempre prende alsolo maggioreDEA nota di del Careggi fatto componente che dal il 2005medico al soggettiva di 2009 famiglia che nella lascia percezioneper mezz’ora l’ambulatorio dell’urgenza perché da partechiamato del per paziente una visita urgente (si percepiscono non esiste più). come A questi bisogni bisogni il urgenti DEA tende ed a rispondere utilizzando i suoi naturali metodi di lavoro, affinati da anni di Emergenza-Urgenza, che sono: Fraimmediati -le causeImmediatezza di alcuni presentazione delle problemi prestazioni al che DEA qualche per problemi anno faa bassa al massimo priorità (principalmente ci avrebbero indottocodici a Bianco/Azzurro)consultare- Completamento il nostro sicuramente del medico),percorso figuranodiagnostico e la sempre la terapeutico sempre minor all’interno maggiorefacilità didel accesso componenteDEA alla medicina soggettiva di base nella (in percezionequestaL’ipotesi affermazionedi dell’urgenza programmare nonattività da partesi e introducedi non del seguire paziente alcun necessariamente (sielemento percepiscono tuttodi giudizio, il percorso come si entro bisogniprende la fine urgentisolo del turnonota ed cidel è ap- immediatifattoparsa cheper alcuni molto il medico tempo problemi diestranea, famiglia che anche qualcheche comprensibilmente, lascia anno per famezz’ora vista al la massimo nostra l’ambulatorio naturale ci avrebbero vocazione. perché Inchiamato indotto qualche caso a per si è cercato di rinviare i pazienti al curante, o comunque ad un percorso più appropriato ma, non potendo operare sulle consultareunaragioni visita che il nostro avevanourgente medico), spinto non questiesiste e lacittadini più).sempre Aa rivolgersiquesti minor bisogni alfacilità DEA, spessoildi DEA accesso i tentativi tende alla dia medicinadirottarerispondere il lorodi utilizzandobase percorso (in non i si questasuoisono affermazione naturalirivelati efficaci. metodi non di lavoro,si introduce affinati alcun da anni elemento di Emergenza-Urgenza, di giudizio, si prende che sono:solo nota del fatto che- il Immediatezza medico di famiglia delle prestazioniche lascia per mezz’ora l’ambulatorio perché chiamato per una L’esperienzavisita- Completamentourgente di Careggi non esiste: Le delsocietà più).percorso scientifiche A questi diagnostico edbisogni anche l’Amministrazione ilterapeutico DEA tende all’interno a dellarispondere Sanità del Pubblica DEA utilizzando hanno propostoi modelli di gestione in DEA dei pazienti con problematiche minori, ne sono testimonianza i numerosi percorsi ipo- suoitizzati naturali e progettati metodi per di ilavoro, Codici Bianchi, affinati le da normative anni di sul Emergenza-Urgenza, Ticket o le Delibere sulla gestioneche sono: di alcune problematiche -direttamente Immediatezza al Triage delleda parte prestazioni dell’infermiere sul modello del “See and Treat” britannico. Sfruttando anche queste -normative Completamento e le risorse attivate del percorso in questa direzionediagnostico Il DEA terapeutico di Careggi, nelall’interno 2009, ha cercatodel DEA di costruire un percorso per i pazienti a bassa priorità che mettesse in un canale esterno ma parallelo al DEA e gestito da esso, tutta la piccola traumatologia, la patologia da See and Treat e la patologia medico generalista ritenuta di competenza ambulatoriale. A questo scopo sono stati attrezzati 2 box gestiti da un medico ed un infermiere operativi nelle ore diurne. Il percorso è stato attivato nel maggio ’09, la sua attività in termini numerici deve quindi essere valutata su poco più del 50% dell’affluenza dell’anno. La struttura ambulatoriale aveva accesso alla diagnostica direttamente eseguibile dai 2

9 L’ipotesi di programmare attività e di non seguire necessariamente tutto il percorso entro la fine del turno ci è apparsa per molto tempo estranea, anche comprensibilmente, vista la nostra naturale vocazione. In qualche caso si è cercato di rinviare i pazienti al curante, o comunque ad un percorso più appropriato ma, non potendo operare sulle ragioni che avevano spinto questi cittadini a rivolgersi al DEA, spesso i tentativi di dirottare il loro percorso non si sono rivelati efficaci.

L’esperienza di Careggi: Le società scientifiche ed anche l’Amministrazione della Sanità Pubblica hanno proposto modelli di gestione in DEA dei pazienti con problematiche minori, ne sono testimonianza i numerosi percorsi ipotizzati e progettati per i Codici Bianchi, le normative sul Ticket o le Delibere sulla gestione di alcune problematiche direttamente al Triage da parte dell’infermiere sul modello del “See and Treat” britannico. Sfruttando anche queste normative e le risorse attivate in questa direzione Il DEA di Careggi, nel 2009, ha cercato di costruire un percorso per i pazienti a bassa priorità che mettesse in un canale esterno ma parallelo al DEA e gestito da esso, tutta la piccola traumatologia, la patologia da See and Treat e la patologia medico generalista ritenuta di competenza ambulatoriale. A questo scopo sono stati attrezzati 2 box gestiti da un medico ed un infermiere operativi nelle ore diurne. Il percorso è stato attivato nel maggio ’09, la sua attività in termini numerici deve quindi essere valutata su poco più del 50% dell’affluenza dell’anno. La struttura ambulatoriale aveva accesso alla diagnostica direttamente eseguibile dai 2 operatori al letto del malato (ECG, EGA, Eco di I livello) ed alle prestazioni assistenziali medico-infermieristiche da ambulatorioVII C o n(visita g r e s s o N medica,a z i o n a l e medicazioni,SIMEU sutura, incisione ascessi, ecc). Per tutta la diagnostica strumentale e di laboratorio si ricorreva alla prenotazione mediante richiesta regionale, in alcuni casi effettuata direttamente attraverso slot riservatioperatori alall’interno letto del malato dell’agenda (ECG, EGA, aziendale Eco di I livello) disponibile ed alle prestazioni on line. assistenziali medico-infermieristiche da ambulatorio (visita medica, medicazioni, sutura, incisione ascessi, ecc). Per tutta la diagnostica strumentale e di la- Risultatiboratorio si ricorreva alla prenotazione mediante richiesta regionale, in alcuni casi effettuata direttamente attraverso In 7slot mesi riservati hanno all’interno avuto dell’agenda accesso aziendale al disponibile sistema on 3.856 line. pazienti in regime di PS per problematicheRisultati medico chirurgiche (per l’85% codici bianco-azzurri. Il restante 15% giallo- verde)In 7 chemesi hanno nella avuto grande accesso maggioranza al sistema 3.856 dei pazienti casi in haregime completato di PS per problematiche il percorso medico con chirurgiche questo (per accessol’85% (fig.3) codici bianco-azzurri. Il restante 15% giallo-verde) che nella grande maggioranza dei casi ha completato il percorso con questo accesso (fig.3)

Fig. 3 Esito del percorso a basa priorità in DEA

In questa area sono stati inoltre completati i percorsi di 1049 pazienti con piccola traumatologia. L’attività comples- Fig. 3siva Esito è stata del di percorso 4905 pazienti. a basa priorità in DEA Sono stati prenotati 1738 esami radiologici tramite Book, che i pazienti hanno eseguito “da esterni”. Le ripresentazioni in DEA di questi pazienti entro 72ore sono state inferiori all’1.5% (contro il 3% nella casistica In questaglobale del area DEA); sono i pazienti stati che inoltre hanno lasciato completati il PS senza i percorsi completare di il percorso 1049 pazientisono stai 56 con pari all’1,1% piccola (ancora traumatologia.contro il 3% L’attivitàdella casistica complessiva globale). Da questoè stata percorso di 4905 non pazienti. sono giunte proteste al CUP né, ad oggi, si sono registrate citazioni per danni. Nelle ore diurne dopo l’attivazione di questo percorso i tempi di attesa sono scesi del 10-15% per tutti i codici colore.

Conclusioni Il percorso in regime di bassa priorità si è rivelato sicuro, ben accetto dai pazienti, in grado di ridurre la pressione sul DEA e di trasformare in elettive attività altrimenti erogate in regime di urgenza. In 7 mesi ha permesso di gestire quasi il10% dell’affluenza di un anno seppur un uno dei DEA con la frazione minore di codici bianchi e azzurri in ambito regionale

10 RELAZIONI

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE IN EMERGENZA-URGENZA

A cura dell’avv. Stefano MACCIONI

www.studiolegalemaccioni.it

Volendo affrontare, anche se limitatamente agli aspetti giuridici principali, la responsabilità professionale sanitaria in Emergenza- Urgenza appare innanzi tutto opportuno specificare la definizione fornita a livello medico-legale di tale concetto, visto come “l’insieme delle prestazioni tecnico-sanitarie e dei mezzi che, dietro richiesta urgente del paziente bisognoso, vengono sollecitamente posti in essere per la precisazione del quadro anatomo-clinico e per la garanzia di congruo trattamento” (M. Tavani, La responsabilità professionale nella medicina d’urgenza, Relazione al Convegno 1980). Ciò premesso si consideri che un fatto produttivo di danno può costituire, al tempo stesso, sia un illecito civile che un illecito penale; l’illecito, e, conseguentemente, la responsabilità possono essere di natura civile, penale o amministrativa. La differenza tra tali ipotesi discende dalla diversità degli interessi tutelati e dalle relative sanzioni apprestate dall’ordinamento. La responsabilità penale consegue alla violazione di regole che presiedono al vivere civile e la pretesa punitiva è pubblica ed è esercitata dallo Stato; la tutela dei diritti nascenti dalla violazione di norme di natura civilistica è rimessa, invece, esclusivamente all’iniziativa del privato che si ritiene leso ed è volta ad ottenere il risarcimento del danno; la responsabilità amministrativa, infine, nasce dalla violazione delle regole della Pubblica Amministrazione ovvero di un ordine professionale. Colui che si ritiene danneggiato dalla condotta illecita del medico potrà scegliere se azionare la propria pretesa risarcitoria in sede civile ovvero in quella penale o potrà, con alcune limitazioni e preclusioni, adire entrambe le sedi contemporaneamente. Spesso, infatti, il danneggiato preferisce tenere aperte le due strade, quella penale e quella civile, attendendo l’esito delle indagini svolte dal pubblico ministero (che rappresenta la pubblica accusa) e, quindi, scegliere quale sede adire; nell’ipotesi, poi, in cui il medico abbia operato all’interno di una struttura pubblica o privata, il danneggiato avrà la possibilità di azionare la pretesa risarcitoria, in sede penale, nei confronti del sanitario, e, in sede civile, nei confronti della struttura, senza che operino preclusioni o limitazioni. Inoltre, il medico dipendente pubblico può essere sottoposto al giudizio amministrativo contabile innanzi alla Corte dei Conti. L’art. 28, comma 1, del D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761 prevede che: “in materia di responsabilità, ai dipendenti delle unità sanitarie locali si applicano le norme vigenti per i dipendenti civili dello Stato di cui al D.P.R. 10 gennaio 1957 n. 3 e successive integrazioni e modificazioni”. Infine, tutti gli iscritti all’ordine dei medici sono sottoposti alla responsabilità disciplinare del relativo Ordine per condotte contrarie all’etica professionale, così come disciplinata e regolata dal D.P.R. 5 aprile 1950 n.221. Le principali fattispecie di reato nelle quali può incorrere il sanitario in emergenza-urgenza e che, peraltro, possono rilevare sia in ambito penale che civile sono:

- Le lesioni colpose art. 590 c.p.

- L’omicidio colposo art. 589 c.p.

- Il rifiuto di atti di ufficio art. 328 c.p.

- False dichiarazioni o attestazioni art. 374 bis

- Interruzione di pubblico servizio art. 340 c.p.

1 Lesioni ed omicidio colposi: la colpa e il nesso di causalità

Ai sensi dell’art. 43, terzo comma, codice penale il reato “è colposo, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza, imprudenza, imperizia o per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline”. Si parla di colpa generica quando si ha la violazione di regole comuni di condotta quali la diligenza, la prudenza e la perizia. La negligenza è sinonimo di trascuratezza, significa insufficienza di attenzione e ricorre in caso di scarso impegno, dimenticanza, svogliatezza e superficialità. L’imprudenza è la contrazione della parola imprevidenza ed ha luogo in caso di avventatezza, eccessiva precipitazione, scarsa considerazione per gli interessi altrui. L’imperizia è deficienza di cultura professionale o di abilità tecnica o di esperienza specifica richieste invece per l’esercizio di determinate professioni. Tali definizioni possono essere chiarite con un esempio: un medico che sbaglia la dose di una ricetta è negligente se ha errato per distrazione scambiando una specialità medicinale con un’altra simile, nell’apparenza o nel nome commerciale; è imprudente se si è volontariamente cimentato in una branca specialistica che ignorava e senza le doverose consultazioni; è imperito se ciò ha fatto per ignoranza incompatibile con il suo livello professionale. Tuttavia l’aspetto più problematico è quello della determinazione del grado di professionalità richiesta in concreto e quindi dei parametri ai quali far riferimento per valutare la colpa. A tal proposito chiunque svolge una determinata attività deve essere giudicato secondo il metro del soggetto esperto in tale professione (eiusdem professionis et con-

11 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

dicionis). Se si tratta di un’attività specialistica occorre far riferimento alle cognizioni tecnico – scientifiche ed alle capacità riferite al grado di cultura e professionalità che bisogna presumere nella persona chiamata a svolgere quelle determinate funzioni. La colpa, pertanto, anche se è un concetto unitario e astratto, in concreto va commisurata alle condizioni concrete, oggettive e soggettive di colui che deve essere giudicato. E’ diverso, così, il grado di colpa, tale da giustificare un giudizio di responsabilità, a parità di ogni altra condizione, tra un primario ed un giovane medico all’inizio della sua carriera. Ciò, comunque, vale esclusivamente con riferimento all’imperizia perché il discorso potrebbe essere anche inverso per l’imprudenza o la negligenza. La colpa specifica, invece, è quella riconducibile alla violazione di specifiche disposizioni (leggi, regolamenti, ordini o discipline) di provenienza sia dell’autorità pubblica sia di quella privata, sia di carattere generale che particolare. Tra le discipline non rientra il codice deontologico poiché è emanato dalla federazione nazionale degli ordini professionali nell’esercizio del loro potere di autotutela a difesa del decoro e del prestigio dell’attività professionale del medico chirurgo e l’inosservanza di tali doveri non dà luogo necessariamente a condotte colpose di rilevanza penale o civile ma soltanto disciplinare. Per andare esente da addebiti di colpa il medico deve, quindi, rispettare sia le prescrizioni particolari (colpa specifica) che quelle generali, consacrate dalla comune esperienza (colpa generica): il rispetto delle une non esime da quello delle altre. Ciò premesso le lesioni colpose o l’omicidio colposo potranno essere provocati da un’azione o da una omissione del sanitario. In questa seconda ipotesi l’agente è punibile se sussiste in capo allo stesso un obbligo di attivarsi. Per giungere alla affermazione della penale responsabilità di un medico, accusato per un reato colposo quale le lesioni o l’omicidio, deve essere raggiunta la prova che l’evento finale (lesione o morte del paziente) è una diretta conseguenza della azione o della omissione dell’imputato. Si parla a tal proposito di nesso di causalità tra condotta ed evento. L’accertamento del rapporto di causalità nei casi di responsabilità professionale colposa medica ha sempre posto particolari problemi interpretativi. La giurisprudenza – con particolare riferimento ai reati omissivi - recentemente attraverso l’intervento delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione (Cassazione penale 10.7.2002, Sezioni Unite, Franzese), ha risolto un evidente contrasto interpretativo creatosi all’interno della quarta sezione della stessa Corte. Da una parte, infatti, si era affermato che in tema di causalità omissiva, era possibile ravvisare il nesso causale se l’azione doverosa omessa avrebbe impe- dito l’evento con una probabilità vicina alla certezza che poteva ritenersi raggiunta quando, sulla base di una legge universale o di una legge di statistica, fosse possibile effettuare il giudizio controfattuale (supponendo realizzata l’azione doverosa omessa e chiedendosi se in tal caso l’evento sarebbe venuto meno) con una percentuale vicino a cento. Dall’altra, invece, si era ritenuto che il nesso di causalità tra la condotta imperita, negligente o impudente del sanitario, che non avesse disposto cautele ed accertamenti suscettibili di determinare un sollecito intervento chirurgico su di un infortunato, e l’evento mortale che ne fosse seguito sussisteva sempre quando tale intervento, anche se non avesse salvato con certezza il ferito, avrebbe avuto buone probabilità di raggiungere tale scopo. Le Sezioni Unite hanno, invece, evidenziato come non sia consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificare la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, così che, all’esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con ‘alto o elevato grado di credibilità razionale’ o ‘probabilità logica’. In pratica poniamo il caso di un errore diagnostico consistente nel non aver accertato a seguito dell’esame di un referto radiologico la presenza di un tumore. Se da tale ritardo sia derivata l’impossibilità per il paziente di sottoporsi ad adeguate terapie che avrebbero con altro o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica potuto non soltanto impedire il decesso, sopravvenuto proprio a causa del diffondersi della patologia, ma anche consentire una maggiore sopravvivenza, non si potrà che pervenire alla dichiarazione di responsabilità del sanitario. E’ evidente, pertanto, che sulla base di tali premesse si potrà giungere alla affermazione della penale responsabili- tà per reato omissivo improprio non tanto quando sussista una legge statistica che consenta di ritenere che la sua condotta omissiva, con una probabilità vicina alla certezza, sia stata causa di un determinato evento, ma quando il giudice, peritus peritorum, alla luce di tutte le risultanze probatorie dichiari che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo. Appare, inoltre, opportuno aggiungere che in tema di rapporto di causalità il codice penale accoglie il principio della equivalenza delle cause, riconoscendo cioè un valore interruttivo della seriazione causale soltanto a quelle che so- pravvengono del tutto autonomamente, svincolate dal comportamento dell’agente e assolutamente autonome. Sempre con riferimento al sopra richiamato esempio si consideri l’ipotesi in cui il decesso del paziente non avvenga per il progredire della neoplasia ma per un incidente automobilistico. Ciò assume particolare rilievo nell’accertamento delle singole responsabilità penali nel caso in cui più condotte abbiano concorso a produrre l’evento lesivo. In tal caso si consideri che quando l’obbligo di impedire l’evento ricade su più persone che debbano intervenire in tempi diversi, il nesso di causalità tra la condotta omissiva o commissiva del titolare di una posizione di garanzia non viene meno per effetto del successivo mancato intervento da parte di un altro soggetto, parimenti destinatario dell’obbligo di impedire l’evento.

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Il rifiuto di atti di ufficio, le false dichiarazioni o attestazioni e l’interruzione di un pubblico servizio

L’art. 328, primo comma, codice penale prevede che il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che inde- bitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. A tal proposito la giurisprudenza ha precisato che: “non tutte le omissioni di ricovero ospedaliero da parte del medico di turno inte- grano la fattispecie penale prevista dall’art. 328 c.p., ma soltanto quelle “indifferibili”, ossia quelle in cui l’urgenza del ricovero sia effettiva e reale, per l’esistente pericolo di conseguenze dannose alla salute della persona: pericolo da valutare in base alle indicazioni fornite dall’esperienza medica, tenendo ovviamente conto delle specificità di ogni singolo caso” (Cass. 3.12.2009, n. 46512). Nel caso specifico la Corte di Cassazione aveva preso in esame il caso di un omesso ricovero nel reparto di chirurgia di una paziente affetta da forti dolori da colica biliare. In particolare la richiesta di ricovero era stata formulata dal medico di turno di un altro ospedale, tuttavia la natura della patologia non impediva un idoneo trattamento presso la prima struttura ospedaliera e pertanto nessuna responsabilità poteva essere ascritta al sanitario che aveva rifiutato il ricovero. L’art. 374 bis prevede, invece, la falsa dichiarazione o attestazione in atti o certificati destinati all’autorità giudiziaria. Tale norma si riferisce, quindi, a due specifiche attività documentative la dichiarazione e la attestazione ed a due specie di documenti gli atti e i certificati. Sembra opportuno specificare che con il certificato si dichiarano, dati, fatti e situazione, di cui si ha cognizione da altri, mentre con l’atto si attestano fatti compiuti da chi attesta o avvenuti in sua presenza ovvero dichiarazioni ricevute dallo stesso. Ne deriva che nella parte in cui una consulenza di parte dichiari o attesti dati, qualità e condizioni questa ha natura certificativa o attestativa e, quindi, qualora riporti tutto ciò in maniera difforme dal vero si realizzerà il reato di cui all’art. 374 bis del codice penale. Al contrario se la consulenza formula pareri, giudizi o valutazioni non potrà essere ricompresa nella norma penale appena citata. Il reato di interruzione di un ufficio o di un servizio pubblico previsto dall’art. 340 codice penale, infine, si configura alternativamente nella condotta di chi cagiona un’interruzione o di chi turba la regolarità di un ufficio o servizio pubblico o di un servizio di pubblica necessità. Ciò comporta che le due ipotesi alternative devono ritenersi equivalenti e quindi reciprocamente interpretabili nel senso che l’interruzione deve essere tale da turbare la regolarità dell’ufficio o servizio e la turbativa si realizza anche con un’interruzione, purché di entità e durata tale da determinarla. Su tali principi la giurisprudenza ha ritenuto sussistente tale reato nel caso di un medico legale di turno che si era reso irre- peribile e non aveva risposto alla chiamata che chiedeva l’intervento del medico legale in un caso d’impiccagione. Analogamente è stato ritenuto integrare il reato di interruzione di un ufficio o servizio pubblico o di pubblica ne- cessità e non il reato di rifiuto di atti di ufficio la condotta di un medico in turno di reperibilità presso una struttura ospedaliera che si era reso irraggiungibile al recapito fornito disattivando il telefono cellulare, in quanto non rientra nella previsione dell’art. 328 codice penale la semplice inosservanza di obblighi. Tutti i reati indicati, come quelli di falso sopra descritti, sono di natura dolosa, cioè devono essere commessi volontariamente e non per distrazione, errore, etc., perciò se la condotta è soltanto colposa, il reato non sussiste ed eventualmente il medico potrebbe incorrere in sanzioni disciplinari.

13 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

IL MEDICO DI EMERGENZA-URGENZA TRA PRESENTE E FUTURO: GE- STIRE LA TRANSIZIONE E PROGETTARE LA SUA FUTURA “CARTA D’IDENTITÀ”?

Dr. Michele Lanigra

(Coordinatore Commissione FIMEUC “Tutela giuridica amministrativa del Medico di Emergenza-Urgenza”)

L’istituzione della scuola di specializzazione in Medicina d’Emergenza e Urgenza rende improcrastinabile il processo di omogeneizzazione dei medici dell’urgenza. Ancora oggi esistono realtà talmente diverse e eterogenee che diventa indispensabile un attento processo di valutazione , monitoraggio e cambiamento per preparare e definire in maniera più condivisa possibile il Medico dell’urgenza di domani. Ma mentre sulla figura unica di tale medico, che una volta assunto tramite concorso pubblico, ruoti nelle strutture dell’emergenza e urgenza (centrale operativa, territorio, Pronto Soccorso e OBI/Medicina d’urgenza-in modo da costruire veramente l’integrazione territorio –ospedale) non vi sono più dubbi, cosa più difficile è capire come dobbiamo gestire la “lenta” transizione che a regime ci porterà ad avere un sistema così organizzato e basato sulla figura del medico unico. Se guardiamo le varie realtà oggi assistiamo in buona parte dei casi alla completa divisione del personale che opera nei PS/OBI /medicina d’urgenza e quello che opera nella C.O.118/territorio e ciò anche perché le vie di ingresso in quelli che ancora oggi, erroneamente, vengono considerati due sistemi sono state diverse, anche se non sono mancati esempi di realtà più lungimiranti che hanno effettuato una vera integrazione. E’ ancora più bizzarro notare che l’accesso alla dirigenza medica secondo i dettami del DPR 483/07 avviene non già in possesso della specializzazione specifica, ma ancora in assenza di essa, secondo i criteri delle discipline equi- pollenti, e poi dal 2000 anche di quelle affini, riconosciute per legge e questo perché il Legislatore, con una fantasia tipicamente italiana ha costruito prima le mura e poi le fondamenta della nostra casa comune. Così quello che poteva essere una opportunità, e cioè la diversa estrazione culturale, alla fine ci ha aiutato solo in parte per dimostrarsi forse in qualche sporadico caso un opportunità sprecata se non un boomerang: penso a tutti quei colleghi, bravi, competenti, preparati che non hanno retto ai continui turni , allo stress quotidiano, a tutte le domeniche e festivi a lavoro che dopo essersi inseriti nel nostro contesto ci hanno lasciato per… lidi più tranquilli e magari meglio remunerati. E considerato che siamo ancora due sistemi “separati” prendiamo in considerazioni i Colleghi delle C.O 118/territorio: quasi sempre credono e amano il loro lavoro, sono entrati alcuni dalle graduatorie regionali della Medicina Generale, altri (pochi con Concorso), altri sono incaricati altri sono contrattisti con progettualità e possibilità di sviluppo di carriera che lasciano alquanto perplessi soprattutto quando leggiamo nelle Gazzette Ufficiali che, nel momento di affidare la Direzione della C.O. 118 spesso l’unica disciplina di riferimento è l’Anestesia Rianimazione! Allora alcuni, con un grande bagaglio culturale e di esperienza, ripiegano sulla medicina generale, qualcuno entra definitivamente in PS, qualche altro lascia per esercitare in Ospedale o altrove l’eventuale disciplina di specializzazione, qualche altro forse si ritroverà a montare ancora a 60 anni su un ambulanza alle 3 del mattino!! E’ ovvio che i sistemi costruiti su queste basi hanno poche possibilità di crescere e di migliorarsi, nonostante i continui e gli immani sforzi degli operatori !! Le direttrici su cui lavorare

La formazione In un contesto così eterogeneo si capisce bene come la formazione per i medici già in servizio sia forse veramente uno degli elementi comuni più importanti, un vero e proprio valore aggiunto utile per ridurre eventuali differenze di omogeneità. Obiettivii: apprendere per migliorare il servizio; migliorare il servizio per apprendere: trasformazione della struttura in una “learning organization” A nostro parere risulta veramente difficile oltre che estremamente costoso costruire percorsi formativi specifici per i medici in servizio; l’esperienza della Toscana crediamo che purtroppo rimarrà isolata almeno nei termini e con le modalità con cui è stata effettuata la Formazione (dapprima il corso Formare i Formatori e poi a cascata la certificazione per tutti gli altri medici operanti nel sistema) Auspichiamo comunque che altre regioni seguano, se non lo stesso, percorsi simili e con la stessa finalità, a patto che i docenti siano accreditati e valutati. Crediamo a tal proposito che un Master regionale, che comunque potrò avere solo fini “culturali e formativi” possa essere utile, ma con le premesse suddette.

Dirigenti medici Per quanto riguarda le nuove assunzioni dei Dirigenti medici queste dovrebbero avvenire solo mediante indizione di concorso pubblico secondo DPR 483/97 con la disciplina nel bando di “Medicina e Chirurgia d’Accettazione d’Urgenza (MCAU)” sia per PS che 118. Il Personale viene assegnato funzionalmente di volta in volta alle varie articolazioni organizzative prevedendo comunque la rotazione obbligatoria almeno per i nuovi assunti e su base volontaria per quelli già in servizio Dovremo rivedere anche il numero e la tipologia delle equipollenze a partire dall’anno 2014 (istituire apposita commissione presso Ministero Università e Salute- La FIMEUC deve partecipare obbligatoriamente alla Commissione.

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Considerare il lavoro svolto nella disciplina MCAU una sorta di “lavoro usurante” o in alternativo incentivarlo mediante retribuzione “diversa” rispetto alle altre discipline (obiettivo: incentivazione alla partecipazione ai concorsi e riduzione delle “fughe”) Obbligare le aziende alla Formazione almeno con corsi ACLS, PHTLS-ATLS , PALS entro i primi 3 anni dalla assunzione Rendere obbligatorio per i medici neoassunti almeno 3 anni prima di eventuale trasferimento Tutti i nuovi assunti devono ruotare tra le varie articolazioni non solo della UO di PS, ma anche nel territorio prevedendo un certo numeri di turni mensili al 118. Tutte le strutture complesse devono essere organizzate con incarichi intermedi tra il Direttore di struttura e la “base” secondo l’organizzazione della stessa (Individuazione del responsabile di PS, dell’OBI, della medicina d’urgenza, del percorso dei codici minori o specialistici) o secondo le intensità di cure.

Direttori di struttura complessa Per i Direttori di Struttura complessa: assunzione mediante indizione di Concorso pubblico secondo DPR 484/97. Nei requisiti di ammissione per i soli concorsi in MCAU nell’art.5 comma B ( anzianità di servizio di sette anni, di cui cinque nella disciplina o disciplina equipollente, e specializzazione nella disciplina o in una disciplina equipollente ovvero anzianità di servizio di dieci anni nella disciplina) in considerazione che non si possono cassare le equipollenze, DEVE essere specificato e valutato solo il SERVIZIO EFFETTIVAMENTE SVOLTO in una struttura di MCAU (in pratica può partecipare chiunque anche se inquadrato in altra disciplina a patto che abbia comunque lavorato esclusivamente in PS/118). Tale servizio deve essere evidenziato non solo all’art. 6 (Specifica attività professionale) ma soprattutto all’articolo 5 già citato in quanto i requisiti di partecipazione sono quelli descritti dall’articolo medesimo. Per i concorsi come Direttore di Struttura Complessa nelle C.O. 118 la disciplina concorsuale di riferimento deve essere sempre la MCAU o in alternativa accanto a questa può comparire anche Anestesia e Rianimazione. (Non si capisce come i Rianimatore possano fare i Direttore di CO 118 senza essere mai saliti su un ambulanza o senza avere mai lavorato in C.O 118) Ovviamente anche in questo caso il servizio svolto deve essere l’unico punto di riferimento nei “requisiti di ammissione”. Va bene che partecipi il rianimatore ma a patto che abbia fatto la “gavetta” sull’ambulanza.

Scuole di specializzazione Rivedere il numero delle borse assegnate seguendo un criterio di fabbisogno nazionale/regionale: può essere utile a questo punto avere elenchi regionali (come già in Toscana) in cui compaiano Tutti i medici divisi per disciplina e ente di assegnazione aggiornato a dicembre di ogni anno. A tal proposito deve essere censita ogni struttura in termini di Medici ivi operanti (progetto CENSIRE), calcolando il fabbisogno, i pensionamenti etc.. -Rivedere le modalità/possibilità di partecipazione ai bandi per i medici già in servizio -Obbligo di formazione negli ospedali della rete formativa a prescindere dal numero degli specializzandi

Il sistema a regime Il sistema deve prevedere la figura del medico unico, formatosi con la scuola di specializzazione e quindi con una sua esatta identità culturale, motivato ed incentivato anche economicamente, che ruoti nelle strutture dell’emergenza –urgenza del territorio e dell’ospedale, che può avere un ruolo di tutoraggio anche per i medici specializzandi che svolgono la loro attività negli ospedali della rete formativa Universitaria. Deve essere prevista anche per queste figure una formazione continua teorico pratica (partecipazioni a Corsi, Wor- kshop, simulazione, rotazione nei reparti specialistici) Abbiamo tanto pensato come deve essere il Medico d’emergenza e urgenza, come deve essere formato, quali caratteristiche avere; ma dobbiamo anche pensare che un giorno anche questi medici invecchieranno ed anche se la similitudine forse non è felice, è impensabile, tranne per alcuni fedelissimi devoti e perennemente votati al sacrificio, che tutti possano arrivare alla pensione facendo questo lavoro. Allora sarebbe onesto parlare anche della possibile uscita dal sistema ! Non tutti faranno carriera e non tutti vor- ranno invecchiare nelle strutture di emergenza. L’ospedale del futuro, quello organizzato per intensità di cure, che è sempre più vicino, la carenza di medici ormai evidente, forse ci possono offrire delle opportunità, non solo nelle altre strutture ospedaliere ma anche in quelle territoriali. Questo è un capitolo aperto che presto dovremo affrontare!

15 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

LA SINCOPE TRA LINEE GUIDA E VITA REALE

1)Chisciotti V. 2)Grifoni S. 3)Ungar A.

1, 3)Area critica medico chirurgica, aou careggi, Syncope unit, cardiologia e medicina geriatrica, Firenze, Italia 2)Dea aou careggi, Pronto soccorso, Firenze, Italia

La sincope tra linee guida e vita reale. Giuseppe Pepe §, Valentina Chisciotti *, Andrea Ungar* e Stefano Grifoni*

§ Pronto Soccorso DEA AOU Careggi, Firenze), * Syncope Unit, Cardiologia e Medicina Geriatrica, Università di Firenze e AOU Careggi, Firenze

L’1% degli accessi al DEA ed il 26% dei ricoveri ospedalieri sono dovuti a sincope o a traumi ad essa correlati, nell’80% dei casi si tratta di pazienti di età superiore a 65 anni. In Letteratura esistono alcuni studi condotti sulla Sincope in DEA, sebbene nessuno di essi abbia analizzato la presenza di specificità per età; pochi studi analizzano tutte le Transitorie Perdite di Coscienza (TPC), e soprattutto non esistono studi sull’iter diagnostico-terapeutico di questi pazienti, non selezionati ma nel mondo reale. L’impegno della Syncope Unit (Cardiologia e medicina Geriatrica) in collaborazione con il Pronto Soccorso del DEA del Policlinico di Careggi (Firenze) da anni è focalizzato all’implementazione del percorso diagnostico e terapeutico per i pazienti con sincope, suggerito dalle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia e dal GIMSI (www.gimsi.it). Valutare l’iter diagnostico e terapeutico nel DEA (PS, Osservazione Breve ed Intensiva, Medicina d’Urgenza), nei reparti di degenza, e al Centro per lo Studio della Sincope dello stesso Policlinico di quei pazienti con diagnosi di sincope, analizzandone l’eziologia e la prevalenza in particolare nel paziente anziano, è stato l’obiettivo comune della ricerca. L’analisi (studio osservazionale retrospettivo) è stata condotta su tutti i pazienti presentati al PS del DEA di Careggi per una TPC, consecutivi, nel primo semestre 2007. Secondo le peculiarità anamnestiche e cliniche, l’iter del paziente poteva proseguire con il ricovero ospedaliero, procedere con una visita presso la Syncope Unit o poteva giungere a conclusione con la dimissione diretta dal DEA. I medici del PS potevano programmare direttamente dal DEA una visita specialistica presso la Syncope Unit attraverso un percorso alternativo al ricovero (Fast Track). Tutti i pazienti giunti alla valutazione di secondo livello presso la Syncope Unit sono stati sottoposti ad una visita iniziale ed in casi selezionati a valutazione avanzata. I pazienti che invece venivano trattenuti in Osservazione Breve o in regime di ricovero ordinario sono stati seguiti dai medici di riferimento del reparto, senza un controllo diretto della Syncope Unit e senza un protocollo specifico di diagnosi e terapia. Alla fine dell’iter diagnostico dai medici in DEA, una diagnosi suggestiva di sincope era stata effettuata nell’87.8% dei casi, circa il 10% erano pseudosincopi, nel 2.2% non era stato possibile formulare una diagnosi certa o un’ipotesi diagnostica. Durante la valutazione diagnostica eseguita presso la Syncope Unit (18.5% dei pazienti totali) si è giunti ad una diagnosi di sincope nel 98.4% dei pazienti, ed esclusivamente nel 1.6% la diagnosi rimaneva indeterminata. Dall’analisi multivariata della casistica generale, includendo tutte le procedure diagnostiche eseguite durante il percorso intra- ed extra-ospedaliero, emerge l’età come predittore indipendente di sincope indeterminata ed il giudizio clinico del medico di PS come unico predittore indipendente per la pseudosincope. L’analisi della realtà di un Pronto Soccorso di un grande Ospedale ha permesso di evidenziare come un definito percorso organizzativo del paziente con PDC, grazie alla presenza di una Syncope Unit collegata direttamente al DEA e all’impiego di letti di Osservazione Breve, ha permesso di risparmiare un elevato numero di ricoveri. Tale iter diagnostico e terapeutico utilizzato nella valutazione della TPC ha permesso di raggiungere nel 90% dei casi una diagnosi definitiva di sincope, con un impiego di esami strumentali corretto ed appropriato.

16 RELAZIONI

BRADIARITMIE CRITICHE

E.G. Ruggiero

Le aritmie ipocinetiche sono caratterizzate da una riduzione della frequenza cardiaca al di sotto di 60 battiti al minu- to. Esse comprendono il Blocco Seno-Atriale (anomalia di formazione dell’impulso) ed il Blocco Atrio-Ventricolare (anomalia di conduzione dell’impulso attraverso il nodo A/V). BLOCCO SENO-ATRIALE; la forma più frequente è il II tipo Mobitz caratterizzato dalla mancata trasmissione di un impulso che non riesce ad emergere dal nodo del seno; la mancata depolarizzazione del miocardio atriale è testimoniata dalla assenza dell’onda P e del salto di un ciclo. Gli intervalli P-P e gli intervalli R-R risulteranno il doppio degli intervalli normali. Il blocco seno-atriale II tipo Wenckebach è caratterizzato da una sempre più lenta conduzione intranodale dell’impulso normalmente generato fino a che uno stimolo viene bloccato all’emergenza e non depolarizza il miocardio atriale. La durata della pausa sarà meno del doppio della distanza P-P del ciclo precedente mentre la durata del ciclo successivo alla pausa risulterà maggiore della durata del ciclo che la precede. Esso può confondersi con l’aritmia sinusale fasica. Il blocco seno-atriale III presenta una prolungata interruzione della trasmissione dell’impulso seno-atriale con il salto di numerosi cicli consecutivi. ARRESTO SENO-ATRIALE; si intende la mancata ripresa della normale spontanea attivazione del nodo del seno con assente depolarizzazione atriale, quindi assenza di normali onde P sinusali. A tale estrema disfunzione il cuore sopravvive innescando ritmi sussidiari di scappamento, impulsi ectopici generati da segnapassi latenti. La frequenza dei ritmi di scappamento sarà tanto minore quanto più distale è la sede del focus ectopico. Nello scappamento atriale registreremo una diversa morfologia dell’onda P seguita da un QRS non modificato per normale attivazione ventricolare lungo il fascio di His. Nello scappamento giunzionale l’onda P è compresa nel QRS o appena successiva ad esso, con polarità invertita per retroconduzione atriale; il QRS risulta di normale morfologia. Nello scappamento ventricolare il segnapassi sussidiario nasce dal miocardio comune, i complessi QRS saranno di aumentata ampiezza, di tipo ventricolare, e con lenta frequenza di scarica, fino a 20-30 impulsi al minuto. Se la disfunzione del nodo del seno, pur conosciuta come Sick Sinus Syndrome, si alterna ad episodi di aritmia iper- cinetica sopraventricolare ( fibrillazione, flutter, tachicardia ectopica, circuiti da rientro) si configura Brady-Tachyla Syndrome responsabile di sintomi da ridotta gittata cardiaca ( lipotimia, sincope). BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE; esso comprende tutte quelle situazioni che comportano una rallentata o mancata conduzione dell’impulso elettrico dall’atrio ai ventricoli. Il blocco A/V di I° grado è rappresentato da un semplice ritardo della conduzione A/V degli stimoli: si osserva allungamento dell’intervallo PR, a volte peraltro fisiologico nel giovane atleta bradicardico, altre volte minaccioso potendo essere il primo evento di una disfunzione più severa. Nel blocco A/V di II° grado tipo Mobitz si osserva l’improvvisa interruzione della conduzione di uno o più impulsi sinusali ai ventricoli, quindi onde P non seguite dal normale complesso QRS. Questo tipo di blocco, che in genere evolve verso blocchi distali irreversibili, è generato dalla sofferenza di fibre sodio-dipendenti del tessuto sottonodale di conduzione. Nel blocco A/V di II° grado tipo Wenckebach si osserva un progressivo allugamento del tempo di conduzione atrio-ventricolare degli stimoli fino a che uno di essi viene bloccato; si disegnerà un progressivo allungamento dell’intervallo PR sino a che una P viene bloccata, non seguita, cioè, dal complesso QRS. Questo tipo di blocco è generato dalla sofferenza di fibre lente calcio-dipendenti del nodo A/V e non riconosce tendenza evolutiva verso un blocco totale. Nel BAV di III° grado o completo nessun impulso sinusale attraversa il nodo A/V: in questa condizione l’attività atriale e quella autonoma ventricolare sono completamente indipendenti l’una dall’altra, pertanto non si nota alcun rapporto tra l’onda P a frequenza normale e i complessi QRS a frequenza minore (dissociazione atrio-ventricolare). Se il centro autonomo di scappamento è nel tronco comune di His (scappamento giunzionale), il complesso QRS può presentarsi di aspetto normale e con frequenza non molto bassa ( intorno a 50-60/min). Se il centro autonomo è localizzato in una delle branche del fascio di His o nei ventricoli, la morfologia del QRS sarà tipo blocco di branca o tipo ectopia e la frequenza di scarica molto bassa. Infatti tanto più basso e periferico è il segnapassi di scappamento, tanto più bassa sarà la frequenza e tanto più allargato ed anomalo sarà il complesso ventricolare. La presenza del BAV completo richiede l’applicazione di elettro-stimolatore cardiaco artificiale.

17 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

CALCOLO DEL CARICO DI LAVORO INFERMIERISTICO

Turitto E.

Mechau, Pronto soccorso, Bari, Italy

CALCOLO DEL CARICO DI LAVORO INFERMIERISTICO

La misurazione del CARICHO DI LAVORO INFERMIERISTICO (CLI) ha inizio nel 1970 per la necessità di quantificare la gravità delle patologie ed il rapporto costo-beneficio delle procedure eseguite nelle unità di terapia intensiva. Il CLI può essere effettuato con metodi diretti come il PNR e TOSS, e con metodi indiretti quali il TISS, TISS update, TISS 28, NAS e, meno precisamente, con il NEMS. Attualmente il sistema maggiormente utilizzato è il TOSS ma, comunque, anche solo per memoria storica riporto le caratteristiche tecniche dei metodi che hanno contribuito allottenimento del sistema più efficace e consono alle richieste. 8. TISS Il primo sistema sviluppato fu il Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) che utilizzava una lista di 57 atti terapeutici ritenuti, dal gruppo di intensivisti e Infermieri che li selezionarono, essere particolarmente indicativi della gravità, del carico di lavoro infermieristico e quindi indirettamente del consumo di risorse infermieristiche. Ogni atto terapeutico era pensato con un punteggio da 1 a 4 dove 4 esprimeva il livello di maggior gravità. In base al punteggio TISS i pazienti potevano essere classificati in 4 gruppi: Monitoraggio sistematico TISS < 10 Monitoraggio intensivo 10 < TISS < 19 Terapia intensiva 20 < TISS < 39 Pazienti a decorso instabile TISS > 40 Lo scopo del TISS era la misurazione indiretta della gravità mediata da quella di complessità del paziente, introduceva in modo vago in concetto di patient point managed per nurse e produceva la 1° analisi indiretta non monetaria dei costi pazienti, dimostrando una correlazione tra punteggio TISS e il costo del paziente critico. Non sufficientemente validato come indice di gravità e oggetto di critiche perché la complessità del trattamento dipende da più varianti oltre che dalla gravità effettiva, il TISS perse valenza come indice di gravità e venne perfezio- nato e riproposto come indice di complessità terapeutica. 9. TISS update Gli atti terapeutici considerati passano già nel 1977 da 57 a 72 per diventare 76 nella revisione del 1983, e viene precisato che un Infermiere esperto può far fronte, nella durata di un turno, alla frazione della quota di nursing corrispondente a 40/50 punti TISS giornalieri. Questo permette di abbinare alla classificazione per complessità terapeutica una stima rapida del numero di Infer- mieri necessari per il trattamento. Si realizza così un metodo indiretto di quantificazione del fabbisogno infermieristico (rapporto Infermiere/paziente) che permette una gestione/valutazione delle risorse infermieristiche disponibili. Nonostante lultima versione del TISS non riporti nessuna validazione indipendente e sia sviluppata anchessa su pazienti sostanzialmente chirurgici, diviene presto il metodo più comune per misurare la complessità terapeutica e indirettamente il carico di lavoro infermieristico in terapia intensiva. Comunque, va rilevata lanomalia di un rilevatore indiretto di carichi di lavoro che utilizza molti atti più espressivi di gravità e complessità di trattamento medico, e che non considera affatto numerose altre attività quotidiane dello staff infermieristico. Accanto a riserve di tipo concettuale esistono poi una serie di dubbi applicativi oltre al fatto che molte azioni riportate sono oggi obsolete. Per questo al TISS vengono successivamente contrapposti indici di lavoro più nursing specifici, esprimibili in unità temporali come il PRN (project research of nursing) ed il TOSS (time oriented score system). 10. TISS 28 Nonostante le difficoltà nellesprimere al meglio il carico di lavoro infermieristico, il TISS è stato riperso e modificato per una più ampia diffusione come tracciante di utilizzo di risorse infermieristiche. Mirando ha sviluppato e validato il TISS 28 per riprodurre con solo 28 voci il punteggio ottenibile con il TISS 76 originale di Cullen. La riduzione delle voci è stata operata sia eliminando quelle riferite a procedure obsolete, non più discriminanti, o dipendenti dalla politica di ogni singola terapia intensiva più che dalla gravità del paziente, sia su base statistica. Il nuovo indice, validato su un ampia statistica di terapie intensive olandesi (19% chirurgiche, 19% mediche e, per il rimanente, generali), è costituito da un gruppo di 7 voci riguardanti attività infermieristiche direttamente correlate allassistenza del paziente, 4 voci riguardanti il sistema respiratorio, 7 quello cardiovascolare, 3 il sistema renale, 2 il sistema nervoso centrale, 2 lequilibrio metabolico e 3 gli specifici interventi realizzati in terapia intensiva o fuori dalla terapia intensiva. Ogni atto è pesato con un punteggio da 1 a 5. Lutilizzo raccomandato è quello di un indice puro del carico di lavoro, utile, unitamente alla conoscenza del tempo speso nelle varie attività giornaliere, alla programmazione dellattività di nursing. Nel lavoro pubblicato si riconferma che 3 Infermieri sono capaci di produrre assistenza per un totale di 46 punti su

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24 ore e che 1 punto equivale a 11 minuti per ciascun turno di 8 ore. 11. NAS Il calcolo del TISS 28 si basa sugli interventi terapeutici correlati alla gravità della malattia. Tuttavia molte attività infermieristiche non sono di necessità dipendenti da essa. Il NAS (Nursing Activity Score) nasce dal TISS 28 per determinare le attività infermieristiche che meglio descrivono il carico di lavoro in terapia intensiva, ed attribuire ad esse un peso, così che il punteggio ottenuto sia in relazione al tempo impiegato piuttosto che alla gravità della malattia. Lo studio è stato condotto in 99 terapie intensive di 15 paesi diversi su 2041 pazienti. Sono state aggiunte al TISS 28 5 nuovi indici e 14 sottoindici che descrivono le attività infermieristiche in terapia intensiva. Il NAS descrive l’81% del tempo infermieristico rispetto al 43% descritto dal TISS 28. 12. NEMS Il NEMS (Nine Equivalents of nursing Manpower use Score) è stato sviluppato dal TISS 28 al fine di ottenere analoghe informazioni con uno strumento che però fosse più agile e quindi più adatto a studi epidemiologici su larga scala. Le voci sono state ridotte a 9 ricalcolando il peso di ciascuna attraverso calcoli statistici (regressioni multi-variate) in modo da mantenere invariato il punteggio ottenuto dal TISS 28; esse comprendono qualsiasi monitoraggio di funzioni vitali: la somministrazione per via venosa di farmaci non vasoattivi, trattamenti intensivi di insufficienza d’organo a punteggio unico come la renale, differenziate per invasività come la respiratoria e la cardiocircolatoria. Il NEMS considera poi le procedure diagnostiche e gli interventi terapeutici intra ed extra reparto. I pesi attribuiti a ciascuna di queste 9 attività, 3 sono tali da riprodurre il punteggio globale ottenibile con un sistema più articolato (TISS eTISS 28), di conseguenza anche con il NEMS un Infermiere può gestire in 24 ore 45/50 punti, con un massimo giornaliero di 58 punti. Come detto nella parte introduttiva, i metodi indiretti di quantificazione del fabbisogno infermieristico (rapporto Infermiere/paziente) sopra descritti, sono stati sviluppati su livelli di gravità e non su attività quotidiane dello staff infermieristico. Gli studi furono condotti su un ampio numero di terapie intensive (TI). I metodi sviluppati a partenza dal TISS, creati per il fabbisogno di TI, non sono applicabili o difficilmente applicabili a realtà diverse. In ragione di quanto detto, quindi, sono stati introdotti metodi diretti per il CALCOLO DEL CARICO DI LA- VORO INFERMIERISTICO. Di seguito sono enunciati il PRN ed il TOSS.

13. PRN Strumento capace di valutare in maniera temporale il lavoro diretto ed indiretto di un Infermiere. Inizialmente pensato per qualsiasi reparto, viene poi elaborata una versione specifica per la TI. Gli atti di nursing sono classificati in 8 gruppi: 1. Respiro 2. Nutrizione ed Idratazione 3. Eliminazione 4. Igiene 5. Mobilizzazione 6. Comunicazione 7. Procedure Terapeutiche 8. Procedure Diagnostiche. I punti attribuiti a ciascun atto dipendono da molteplici varianti (autonomia del paziente, numero di infermieri necessari per compierli, numero delle volte che i singoli atti vengono ripetuti). Ogni punto corrisponde a 5 minuti di lavoro. E’ un sistema complesso, dispendioso in termini di tempo, ed utilizzabile solo come riferimento. 14. TOSS Time Oriented Score System Questo è quello più usato per la semplicità di esecuzione e la attendibilità dei risultati. Sistema di punteggio studiato e testato in Italia dallo Studio GIRTI I del 1991 e validato su oltre 2700 pazienti in unità di terapia intensiva. Fu concepito, sviluppato e testato nelle terapie intensive per la valutazione temporale diretta del carico di lavoro infermieristico, depurato dalle attività non programmabili. Il punteggio viene espresso in minuti. Gli atti sono stati raggruppati in liste secondo similarità operative, alcune comprendenti atti di nursing generali comuni a tutti i pazienti ricoverati, altre comprendenti atti infermieristici peculiari a diversi organi o apparati o atti additivi a quelle descriventi atti generali. Infine una lista raccoglie gli atti occasionali o relativi ad emergenze. A differenza dei precedenti, è un metodo semplice e rapido per valutare il carico di lavoro infermieristico espresso in minuti; varia per diagnosi, gravità ed intensità di trattamento. Concludendo, tutti consentono la verifica giornaliera dellappropriatezza di utilizzo del personale infermieristico in rapporto alle necessità dei pazienti ricoverati; si può così modulare il numero di posti letto attivi in funzione della gravità dei pazienti e del numero (fisso) di Infermieri disponibili e, laddove la flessibilità del sistema lo permetta,

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lottimizzazione delle risorse umane. Il momento storico impone che ogni terapia intensiva valorizzi il management attraverso la conoscenza dellutilizzo delle risorse in termini, non solo di costo, ma anche di efficacia efficienza e appropriatezza duso; in tale ottica, dal punto di vista infermieristico, la conoscenza e la possibilità di utilizzo di strumenti di rilevazione diretta o indiretta dei carico di lavoro, assumono importanza fondamentale come punto di partenza per lanalisi, il confronto, lelaborazione dei dati, nelle singole realtà esistenti, nonché come base per promuovere approfondimenti e migliorie agli strumenti stessi. 15. CALCOLO DEL CLI IN UN PAZIENTE IN NIMV IN UNITA’ DI SEMI INTENSIVA RESPIRATORIA CON METODO TOSS In questo capitolo viene eseguita una comparazione tra carico assistenziale per erogare la NIV contro quello per erogare una VMI. Nel confronto, Nava e collaboratori hanno dimostrato che il nursing relativo ad entrambe le tecniche ventilatorie è maggiormente concentrato nelle prime 12 ore senza alcuna differenza significativa. Utilizzando le specifiche dettate dal metodo TOSS, (atti di nursing generali, atti peculiari all’organo polmone, atti additivi a quelle descriventi atti generali, atti occasionali o relativi ad emergenze) si ottiene un risultato espresso in min/turno di LAVORO INFERMIERISTICO e si deriva il Clinical Risk Management. Utilizzando il metodo TOSS ho calcolato il carico di lavoro di un Infermiere in Semi Intensiva Respiratoria impegnato a prestare assistenza ad un paziente in NIMV, in un turno di servizio. Di seguito sono riportate le più importanti procedure: 1) Bronco aspirazioni ( min. x 15 ) 2) Cure delle protesi respiratorie e delle cuffie ( 3 min. x 3 ) 3) Gas analisi arteriosa ( prelievo e determinazione ) ( 5 min. x 4 ).In questo caso è da considerare il tempo di permanenza. 4) Cambio dei circuiti respiratori ( 16 min. x 0.5 ) 5) Lavaggio delle mani ( 1 min. x 10 ). Si aggiungano il lavaggio delle mani nelle cure standard ( 1 min. x 20 ) 6) Esami di routine compreso richiesta ed invio ( 30 min. ) 7) Urine ( cateterismo vescicale, controllo, registrazione quantità, stix ) ( 5 min. ) 8) Segni vitali ( 11 min. x 6 ). In questo caso è da considerare il tempo di permanenza. 9) Controllo apparecchiature ( ventilatori, monitors ecc ) ( 10 min. x 3 ) 10) Ripianamento farmaci e riassetto materiali ( 15 min. ) 11) Supporto psicologico ( 10 min. x 3 ) 12) Collegamento con personale medico e consegne tra colleghi ( 10 min x 3 )

Sommando i vari tempi, il risultato ottenuto è di 333 minuti / turno; ovvero 5,55 ore. Il sistema utilizzato è applicabile per qualsiasi paziente critico. N.B. Nei confronti di diverse procedure ma principalmente verso il prelievo arterioso e la rilevazione e registrazione dei parametri vitali, gioca un ruolo fondamentale il tempo di permanenza del paziente.

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SEPSI “OCCULTE”: L’’ECO AIUTA?

Pisacreta AI., Tarotto L..

Medicina, P.o. maresca, Torre del Greco, Italia

Sepsi “occulte”: l’ECO aiuta? De Feo V. Pisacreta A.I. Tarotto L. (Medicina Generale e P.S. ASL NA3sud)

Il paziente con sepsi o sepsi severa è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici . Il medico di pronto soccorso quando si trova di fronte a un quadro clinico di sepsi deve porsi come obbiettivi : la creazione di percorsi veloci con la eliminazione di eventuali ritardi, la ottimizzazione degli interventi nella “ First Golden Hour” attraverso un perfetto gioco di squadra con gli altri specialisti del team . L’ecografia intesa come esame ecografico mirato (quick-look sonography) offre un grande aiuto al medico per raggiungere questi obbiettivi e andrebbe eseguita appena possibile , ben sapendo che nella sepsi ogni minuto è importante . Fare presto perché il tempo è tessuto. La sepsi usualmente inizia da una infezione localizzata che innesca una risposta infiammatoria sistemica responsabile della sindrome settica. Pertanto la diagnostica da subito dovrebbe essere rivolta alla ricerca della fonte infettiva. La localizzazione più frequente di infezione è il polmone seguono quelle intraddominali e urologiche . L’ecografia rappresenta per il medico d’urgenza un importante aiuto nella ricerca della sede di infezione, spesso non facilmente individuabile , e in molti casi consente di “vedere” ( medicina visiva ) la causa che sostiene la infezione consentendo un rapido e giusto indirizzamento del paziente verso il più idoneo reparto specialistico. Grazie all’elevato impatto diagnostico, la esecuzione di un esame ecografico dovrebbe essere inserita subito dopo la valutazione primaria e la rianimazione iniziale, visto che si tratta di una diagnostica che può essere fatta a letto del paziente . Infine l’ecografia può aiutare il medico nel management del paziente settico attraverso la valutazione della comparsa di segni ecografici di polmone umido (ARDS nell’ambito di uno shock settico) o di un quadro di “overload” del volume intravascolare in corso di terapia con fluidi.

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SI PUO’ VALUTARE L’APPROPRIATEZZA DEL RICOVERO

Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza A.O. Pugliese Ciaccio Catanzaro

Nei sistemi sanitari del terzo millennio è fondamentale che l’erogazione e il finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie siano guidati dai criteri di appropriatezza. I ricoveri ospedalieri effettuati per problemi clinici che si potrebbero affrontare, con pari efficacia, minor rischio di iatrogenesi e maggiore economicità nell’impiego delle risorse, ad un livello di assistenza meno intensivo, vengono definiti inappropriati dal punto di vista organizzativo. L’appropriatezza è stata identificata come “prossima frontiera” nello sviluppo della pratica clinica: uno scenario in cui i medici agiscono, nel rispetto dei bisogni individuali dei pazienti, secondo linee guida cliniche e clinico-organizzative con vantaggi certi in termini di esito clinico e di equità dell’assistenza prestata. Un servizio-prestazione-intervento sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive complemen- tari: • Professionale: se è di efficacia provata, viene prescritto per le indicazioni cliniche riconosciute ed ha effetti sfavorevoli “accettabili” rispetto ai benefici. • Organizzativa: se l’intervento viene erogato in condizioni tali (setting assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse. Sin dall’inizio degli anni Novanta, vari ricercatori hanno proposto differenti metodologie di consenso formale per la definizione dei criteri di appropriatezza professionale: consensus conference, metodo RAND, metodo Delphi, metodo del gruppo nominale. Mentre tra i numerosi strumenti utilizzati per valutare l’appropriatezza organizzativa, in particolare quella di setting, ne segnaliamo due, già utilizzati nel nostro Paese:

- Il Protocollo di Revisione d’Uso dell’Ospedale (PRUO), il cui obiettivo è quello di valutare l’appropriatezza delle giornate di degenza. - il software Disease Staging che, classificando il paziente ricoverato in 5 livelli di gravità basati sulla severità delle manifestazioni della malattia, considera inappropriati i ricoveri di pazienti appartenenti alle classi meno gravi. In Italia, tuttavia, l’appropriatezza perseguita dai documenti normativi è quasi esclusivamente quella organizzativa, con particolare riferimento al setting assistenziale (riduzione dei ricoveri inappropriati). Questo approccio riduzio- nista rischia di svuotare dei contenuti professionali l’ appropriatezza che inizia ad essere percepita come strumento di razionamento, invece che di ottimizzazione delle limitate risorse disponibili.

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CLINICAL COMPETENCE DEL GIOVANE MEDICO D’URGENZA IN AMBITO CARDIOVASCOLARE

Dott.ssa Paola Noto

L’aritmologia clinica è una disciplina complessa e affascinante spesso oggetto di timore reverenziale da parte di chi non possiede una specializzazione in Cardiologia. Il medico d’urgenza non può più esimersi dal possedere appro- fondite competenze in merito, perché l’identificazione elettrocardiografica delle aritmie e il loro trattamento rappresentano un atto medico di pertinenza del sanitario che presta servizio in Pronto Soccorso. Il moderno concetto di medico dell’urgenza infatti, associato ad una nuova riorganizzazione dei modelli ospedalieri , prevede infatti che questi sia capace non solo di prestare le cure di primo soccorso al paziente, ma anche di eseguire una corretta definizione diagnostica del problema clinico e laddove sia possibile, una corretta gestione dello stesso fino ad una sua completa risoluzione nell’ambito dello stesso DEA. In mancanza di una valida formazione orientata ai reali bisogni, il grave rischio per il medico d’urgenza è quindi che si crei una disarmante dicotomia tra ciò che fa e ciò che sa fare . Impossibile poi non sottolineare che spesso il giovane medico di Pronto Soccorso si trova ad operare in realtà prive di qualsiasi possibilità di confronto con le altre figure specialistiche. Quale quindi la “clinical competence” in ambito aritmologico per i medici d’urgenza ?Quali i percorsi formativi da individuare? Quale ruolo rivestono i corsi certificati di supporto cardiaco base/avanzato?Quale ruolo riveste la simulazione avanzata? La attuale proposta formativa in elettrocardiografia terapia antiaritmica sopperisce a una diffusa carenza di conoscenze mai acquisite nel corso di studi universitari e/o di specializzazione. La frequenza a corsi certificati garantisce l’acquisizione di tutte le nozioni necessarie a gestire in sicurezza l’evento aritmico e rappresenta un “minimo comune denominatore” richiesto a chiunque lavori nell’ambito dell’urgenza che spesso proviene anche da aree e discipline molto lontane dall’ambito cardiologico . I corsi di simulazione avanzata permettono di testare sul campo in sicurezza il know-how dei discenti e contribuiscono ad acquisire “l’automaticità per intervenire presto e bene” . Considerare esaustivo tale bagaglio culturale è però un errore perché le incognite in ambito aritmologico sono molte e potenzialmente pericolose. L’ esprimere un parere sulla normalità di un tracciato elettrocardiografico è l’eventuali- tà più comune nella pratica quotidiana e può talvolta celare pericolose insidie anche e soprattutto dal punto di vista medico- legale. Ecco quindi che l’utilizzo di farmaci antiaritmici non può prescindere ad esempio da un’ approfondita conoscenza di: • Proprietà farmacologiche degli stessi • Principi di elettrofisiologia cardiaca. • Elettrogenesi delle aritmie. • Capacità di identificazione elettrocardiografica dell’ aritmia • Conoscenza del meccanismo elettrogenetico che sta alla base dell’ aritmia individuata • Conoscenza di farmacocinetica e farmacodinamica dell’antiaritmico che deve esplicare i propri effetti sul substra- to anatomico da cui ha origine l’aritmia.

E’ necessaria quindi l’integrazione con un processo formativo più analitico capace di garantire al giovane medico di Pronto Soccorso solide basi di elettrocardiografia e metodo interpretativo. Corsi di elettrocardiografia di base ed avanzati in cui si trattano nozioni di elettrofisiologia e terapia antiaritmica diventano quindi strumenti indispensabili per riuscire ad affrontare in sicurezza il complesso ambito delle Urgen- ze cardiologiche. L’attività formativa della SIMEU è orientata in tal senso, con la finalità di fornire il necessario know-how in ambito aritmologico a tutti gli operatori del settore che quotidianamente si confrontano con tali problematiche

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L’ECOGRAFIA POLMONARE È UNA METODICA ACCURATA PER LA DIAGNOSI DI POLMONITE IN PRONTO SOCCORSO.

Francesca Cortellaro1, Silvia Colombo1, Daniele Coen1, Pier Giorgio Duca2

1Dipartimento Emergenza Urgenza A.O. Niguarda Ca’ Granda, Milano 2Istituto di Statistica Medica, A.O. L. Sacco, Università degli Studi Milano

ABSTRACT Obiettivo. Lo scopo dello studio è valutare l’accuratezza diagnostica dell’ecografia polmonare e della radiografia del torace in pazienti valutati in Pronto Soccorso (PS) per sospetta polmonite, nei confronti della TC torace e della diagnosi alla dimissione. Disegno dello studio. Studio prospettico. Il radiologo ed il medico responsabile della diagnosi finale non sono a conoscenza dell’esito dell’ecografia polmonare. Metodi. Pazienti adulti valutati in PS con quadro clinico di sospetta polmonite sono stati sottoposti sequenzialmente ad ecografia polmonare ed Rx torace. Durante il ricovero è stata eseguita una TC torace solo se clinicamente ritenuta necessaria dal medico curante. Risultati. Sono stati arruolati 120 pazienti. In 81/120 pazienti la diagnosi di dimissione è stata di polmonite. La radiografia del torace in PS è risultata positiva in 54/81 casi di polmonite (sensibilità=67% CI 56.4%-76.9%) e negativa in 33/39 casi senza polmonite (specificità=85% CI 95% 73.3%-95.9); l’ecografia polmonare è risultata positiva in 80/81 casi di polmonite (sensibilità=98% CI 95% 93.3-99.9%) e negativa in 37/39 casi senza polmonite (specificità=95% CI 95% 99.4%-82.7%). In totale 30 pazienti sono stati sottoposti a TC torace (26 esami positivi per polmonite); in questo sottogruppo l’Rx torace era risultato positivo per polmonite in 18/26 casi (sensibilità 69%), mentre l’ecografia polmonare risultava positiva in 25/26 casi (sensibilità=96%). L’ecografia polmonare è risultata fattibile al letto del paziente nel 100% dei casi e l’esame è stato eseguito sempre in un tempo inferiore ai 5 minuti. Conclusioni. L’ecografia polmonare è una metodica eseguibile al letto del paziente, rapida ed accurata per la diagnosi di polmonite nell’Emergenza/Urgenza, più efficace rispetto alla radiografia del torace. La diffusione di questa metodica può contribuire ad una più rapida diagnosi e ad una precoce terapia mirata.

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INTRODUZIONE ALLE PROBLEMATICHE DEL RUOLO DEL MEDICO DI EMERGENZA-URGENZA

Barletta C.

MCAU, Ospedale S. Eugenio, Roma, Italia

Il Medico di Emergenza-Urgenza e la Medicina di Emergenza-Urgenza in Italia attraversano una fase di lenta, progressiva fase di evoluzione culturale e maturazione, dapprima per il riconoscimento della Disciplina specifica Medi- cina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza (DPR 484/1997 del 10 Dicembre 1997) e quindi per l’Istituzione della Specializzazione in Medicina di Emergenza-Urgenza con il DM del 17 Febbraio 2006 e l’attivazione dei contratti per l’AA 2008-2009 (31 Marzo 2009). La Medicina d’Emergenza (Emergency Medicine)è una specialità medica basata sulla conoscenza e le abilità necessarie per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento degli aspetti acuti ed urgenti delle malattie e dei trauma che si manifestano in pazienti di ogni età con un completo spettro di indifferenziati disordini fisici e comportamentali. E’ una specialità in cui il tempo è critico. La pratica della Medicina d’Emergenza comprende l’accettazione pre e intraospedaliera, la rianimazione e la gestione di casi indifferenziati, d’urgenza e di emergenza, sino alla dimissione dal DEA o al trasferimento alle cure di un altro specialista. Include anche il coinvolgimento nello sviluppo dei sistemi di emergenza pre-ospedalieri ed intra-ospedalieri. La Medicina d’Emergenza è una specialità interdisciplinare, in- terdipendente con tutte le altre discipline cliniche, essendone complementare e non in competizione. (EUSEM Task Force Core Curriculum,2009). Le Competenze del Medico di Emergenza-Urgenza pertanto sono: • valutare, rianimare, e stabilizzare il paziente nella fase extra- ed intra-ospedaliera • inquadrare dal punto di vista diagnostico e attuare il primo trattamento di tutti i pazienti che arrivano in pronto soccorso con diversi sintomi e bisogni in base a criteri di priorità definiti nel processo di TRIAGE • coinvolgere in modo appropriato gli specialisti • gestire la dimissione del paziente attraverso forme di integrazione con le professionalità e le attività intra ed ex- traospedaliere • partecipare alla risposta sanitaria e alla gestione organizzativa nelle maxiemergenze intra- ed extra-ospedaliere • conoscere e gestire gli aspetti organizzativi e di comunicazione della centrale operativa 118 • utilizzare le tecniche del management al fine di ottimizzare le risorse e applicare la metodologia VRQ/MCQ nella gestione clinica e organizzativa

La rete ospedaliera in Italia conta 742 ospedali Pubblici dei quali 427 sedi di Pronto Soccorso, 196 sedi di DEA di I Livello, 119 sedi di DEA di II livello. Le Centrali Operative sono 103 il 75% delle quali operano in aree provinciali, il13% sub provinciali ed il 12% in aree sovra provinciali. Le chiamate di soccorso annue risultano 8.474.040 (su 13.841.182) delle quali il 45,6% seguite da intervento ( 3.869.211), con esito al Pronto soccorso nel 69,2% (2.680.646) (Ministero Salute 2007). La Rete di emergenza ospedaliera come descritta nel progetto SIMEU Censi&RE 2005-2009 da una analisi condotta su 256 presidi ospedalieri - 36,7% DEA I Livello, 27% DEA II Livello e 36,3% Pronto Soccorso Ospedalieri - indica che la media annua degli accessi è 70.481 nei DEA di II livello, 41.991 nei DEA di I livello e 25.584 nei Pronto Soccorso Ospedalieri. Il valore medio annuo degli accessi è 43.710 contro i 37.899 registrati nel 2002. In rapporto al codice di priorità assegnato in TRIAGE 1,4 - 4% è rappresentato da Codici rossi, 12,4-17,6% da codici Gialli, 47 - 62% da codici Verdi e il 18 - 31% da codici Bianchi, con ampia variabilità tra regioni del Nord, Centro e Sud di Italia. La media nazionale dei ricoveri da Pronto Soccorso è pari al 17,9% e rappresenta il 45,6% dei ricoveri ospedalieri complessivi (programmati e da Pronto Soccorso). Nelle regioni del sud la percentuale di ricoveri da Pronto Soccorso risulta superiore (23%). Nel 2002 i ricoveri negli ospedali per acuti da Pronto Soccorso rappresentavano il 19%, e costituivano il 44,5% dei ricoveri ospedalieri. L’unità organizzativa di Breve Osservazione, come Observation Unit annessa al Pronto Soccorso è presente nel 61% dei presidi analizzati con valori del 75% al Nord e 54% al centro Sud. Il 40 % delle Strutture di Medicina di urgenza e Pronto Soccorso (MCAU) possiede letti di degenza, il 95% dei DEA II al Nord ed al Centro ed il 70% al sud con 21 posti letto l in media . I DEA I sono dotati di area di degenza del 41% degli ospedali con in media 14 posti letto. Il Medico di emergenza-urgenza in poche decine d’anni, ha trasformato il percorso del paziente in Pronto Soccorso da veloce passaggio verso una struttura di ricovero e cura (admit to work) , a luogo di assistenza avanzata dove il paziente segue percorsi diagnostico terapeutici anche complessi e viene ricoverato solo in caso di effettiva necessità (work to admit). A questo aumento di lavoro quantitativo e qualitativo non è stato affiancato l’adeguamento delle risorse professionali e spesso delle strutture. Molti ancora sono i problemi aperti da affrontare in riferimento al riconoscimento della attività usurante del Medi- co di Urgenza, alla tutela giuridico-amministrativa, alla stabilizzazione dell’organico dedicato, alla progressione di carriera, alla identità professionale.

25 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

Attività Usurante: non solo legata alla turnazione diurna e notturna, ma anche al diretto rapporto continuo con l’Utenza (Front-Line) ed alla peculiarità del lavoro richiesto in SES 118-DEA del tipo Multi-Tasking, nel quale la pianificazione strategica e l’organizzazione della struttura rappresentano il primo elemento per garantire sicurezza al Paziente e all’Operatore e Qualità delle Cure. L’unicità dell’ambiente lavorativo rende i medici dell’emergenza delle figure professionali uniche e insostituibili, con processi cognitivi e di ragionamento peculiari, fra questi l’atti- vità multitasking e la rapidità. Adeguatezza numerica e professionale dell’Organico al volume di attività, alla tipologia di lavoro e al numero di servizi forniti (standard SIMEU proposto per ospedale tipo con 25.000-30.000 accessi calcolato dividendo il monte ore annuo – 8.760 ore – per il numero di ore esigibili/ Medico, tenuto conto di Congedi,Aggiornamenti,Malattie – 1480 – pari a 5,9. Stabilizzazione dell’organico dedicato costituito da personale con elevate e specifiche competenze Tecniche Ma- nageriali e Relazionali; il problema del reclutamento (Contratti a tempo determinato con Medici convenzionati con SSN, CoCoPro, Avviso Pubblico per contratto a tempo determinato; Contratto Libero professionale) deve essere affrontato con Assunzioni mediante indizione di concorso pubblico secondo DPR 484/97 per la disciplina di “Medicina e Chirurgia d’Accettazione d’Urgenza (MCAU)” sia per Ospedale che 118. Motivazione del Medico di Urgenza anche attraverso incentivazione economica, legata al riconoscimento del rischio infettivo, all’attività di Area Critica (in DEA) e Semi-Intensiva ( nel Reparto di Degenza), ed alla retribuzione di Risultato. Progressione di Carriera: assegnazione degli Incarichi di Responsabilità per gli operatori con oltre 5 anni di servizio e progressiva modulazione dell’attività lavorativa (non solo turno in PS o 118). Assunzione mediante indizione di Concorso pubblico secondo DPR 484/97per gli incarichi di Direzione di Struttura in coerenza ai requisiti specifici (anzianità di sette anni, di cui cinque nella disciplina o disciplina equipollente, e specializzazione nella disciplina o in una disciplina equipollente ovvero anzianità di servizio di dieci anni nella disciplina). Riduzione progressiva delle equipollenze (Specializzazione -24- e Disciplina -33-), a partire dall’anno 2014 (istituzione di Commissione presso Ministero Università e Salute alla quale la FIMEUC deve partecipare ). Corretta applicazione della Legge 401,Art1 (29/12/2000) da parte delle Amministrazioni Sanitarie ”il personale appartenente alla dirigenza medica del SSN… che risulti in servizio da almeno due anni in un posto di area o disciplina diversa da quella per la quale è stato assunto, è inquadrato a domanda, senza ulteriori aggravi di spesa, con la medesima posizione funzionale, nell’area o nella disciplina nella quale ha esercitato le funzioni” Identità Professionale. Definizione delle competenze e specificità del Medico di Emergenza – Urgenza che lavora in CO 118 e postazioni mobili, in Pronto Soccorso, in OBI, in Area di degenza della Medicina di Urgenza a Medio- Alta intensità di cure, distinte da quelle delI’internista che lavora in Medicina Interna nell’area di degenza ordinaria a media intensità di cura o Post-Acuzie e dal Rianimatore Intensivista. Quantificare i bisogni formativi per ottenere dalle Università, in accordo con le Regioni, un numero di contratti per la Scuola di Specializzazione adeguato alle esigenze del servizio di emergenza territoriale ed ospedaliero. La molteplicità dei problemi descritti rappresenta una costante sfida per il completo sviluppo in Italia della Medi- cina di Emergenza-Urgenza, e la conquista della piena identità del Medico di Emergenza. La forte motivazione che ci deriva dal riconoscimento della disciplina e della specializzazione, e dallo sviluppo che in Europa e nel mondo sta avendo la Medicina d’Emergenza, ci può aiutare nell’indirizzare il nostro impegno di crescita professionale nella direzione della medicina del terzo millennio: proiettata verso la persona, la sicurezza delle cure, le prove d’efficacia, la verifica dei risultati, la corretta gestione delle risorse, la ricerca. Investire nel il sistema d’emergenza urgenza, in un sistema sanitario a risorse limitate e con una sempre maggiore attenzione allappropriatezza tecnica e gestionale, significa rafforzare il primo essenziale anello da cui dipende la solidità di tutta la catena dellassistenza al paziente acuto.

Bibliografia European Emergency Medicine Curriculum. EUSEM Task Force 2009. The Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine. Ann Emerg Med. 2001;37:745-770 Core Curriculum for Emergency Medicine Eur J Emerg Med. 2002; 9:308-314 GURI: 25 Maggio 2006 –Serie Generale n 11 Rapporto CEIS – Sanità 2008 Health Comunication – Roma Task Force SIMEU Epidemiologia e Informatica. Progetto Censi&RE 2005-2009 http://www.salute.gov.it/ProntoSoccorso118/archivioDocumentiProntoSoccorso118 GURI 26 Febbraio 2008 n 48: “Definizione di Standard e requisiti per la Medicina d’Emergenza Urgenza” Decreto MIUR 22 gennaio 2008

26 RELAZIONI

INFORMATIZZAZIONE IN PRONTO SOCCORSO

G. Pia, I. Piras, M. Galisai, M. Congiu, J. D’angelo.

Servizio di pronto soccorso – OBI ASL 8 Cagliari

Un Sistema informatico deve essere in grado di supportare in modo efficace e completo l’operatività di un moderno Pronto Soccorso ospedaliero, mettendo a disposizione degli utenti una elevata copertura funzionale. La realizzazione di una piattaforma unica a livello regionale presenta una serie di vantaggi che si possono riassumere:Operare con un unico linguaggio e con le stesse funzionalità. E’ chiaro che questo Permette le stesse modalità di lavoro ma soprattutto una standardizzazione dei processi in tutti PS. La conseguenza logica di questo processo è uno standard assistenziale omogeneo ma anche un’uniformità delle statistiche e reportistiche. Non meno importanti le integrazione del sistema PS con tutti gli applicativi del Sistema Informativo Ospedaliero ed no quali 118, laboratorio analisi, ecc.. che si esprimono con una richiesta di consulenza e conseguente refertazione telematica, richiesta esami laboratorio e risultati on line, ricovero on line, visibilità delle informazioni necessarie al 118. Proprio l’integrazione con il sistema dell’emergenza 118 rappresenta il collegamento tra territorio e ospedale mettendo le basi, anche informatiche, sulla continuità assistenziale. L’utilizzo di una Tecnologia Web trova i presupposti nella facilità d’uso, nella semplicità di manutenzione ed aggiornamento unico a livello regionale. Infatti l’aggiornamento centralizzato di tutti i sistemi di Pronto Soccorso regionali permette un significativo risparmio di tempo e di risorse economiche. La Standardizzazione dei flussi informativi a livello regionale (file C di PS, file L ed I di PS) rappresenta un ulteriore vantaggio del sistema. La uniformità delle procedure permette un monitoraggio di tutte le attività di PS con possibilità di analisi di percorsi anche clinico – assistenziali e di conseguenza di valutazioni che hanno ripercussioni sui fabbisogni assistenziali della popolazione. Per raggiungere uno standard che non impatti sull’attività sempre in aumento dei servizi di Pronto Soccorso è necessario che esista una Rete telematica sufficientemente adeguata a supportare il sistema informatico. Ma è soprattutto la cultura informatica ancora non sufficientemente diffusa ed approfondita per il pieno uso del sistema informatico del PS che rappresenta il vero nodo che associato con la Naturale diffidenza all’innovazione tecnologica di parte del personale minano la sua efficienza, ma soprattutto efficacia. Infine, ma per questo non meno importante, è la mancata integrazione di questi sistemi con il sistema TS (TES- SERA SANITARIA). L’impatto della necessità di utilizzare questo sistema in ambito dell’emergenza – urgenza rappresenta una criticità con possibili ripercussioni dell’operatività di un servizio.

BIBLIOGRAFIA

1. M. Rossaro: Interoperabilità dei Sistemi Informativi a supporto del processo di diagnosi e cura: un caso pratico. Interoperabilità dei Sistemi Informativi in Sanità Bologna 26 maggio 2010; 2. G. Pia, I. Piras, M. Galisai, M. Congiu: L’Informatizzazione dei Pronto Soccorso della Regione Sardegna nell’ambito del progetto SISaR. Interoperabilità dei Sistemi Informativi in Sanità Bologna 26 maggio 2010; 3. L. Chiarino: Integrazione ed Interoperabilità Progetto ERP Ospedaliero. Interoperabilità dei Sistemi Informati- vi in Sanità Bologna 26 maggio 2010; 4. S. Lotti: L’uso pratico degli standard. Interoperabilità dei Sistemi Informativi in Sanità Bologna 26 maggio 2010.

27 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

HOW TO READ A SCIENTIFIC PAPER

Ferrari R.

Dea policlinico s orsola malpighi, Ps e murg, Bologna, Italia

L’aggiornamento è uno degli aspetti qualificanti della vita professionale del medico. Nel campo della Medicina d’Urgenza, Specialità, di recente istituzione in Italia, a confini non definiti e che si confronta con quasi tutte le altre discipline, l’aggiornamento è particolarmente complesso per la vastità degli argomenti da conoscere. Concorre alla difficoltà nel mantenersi aggiornati il grande numero di riviste pubblicate (sono innumerevoli le riviste citate nel “Current Index”). Ovvia quindi la necessità, come facciamo in altri campi come il trauma e l’arresto cardiaco, di utilizzare un metodo nella lettura della letteratura che permetta di valutare in maniera critica le informazioni che ci pervengono e tradurle in un proficuo utilizzo nella pratica clinica. In ultima analisi l’obbiettivo è quello di trasformare il Medico dell’Ur- genza in un “fruitore critico delle informazioni” e permetterne il miglioramento dello standard qualitativo culturale e assistenziale.

28 RELAZIONI

MORTE CARDIACA IMPROVVISA

DEFINIZIONE-ASPETTI NOSOLOGICI • La Morte Improvvisa è il decesso naturale, imprevedibile ed inatteso che si verifica entro un’ora dall’eventuale esordio di sintomi e segni. Implica i concetti di morte clinica, morte biologica e morte cerebrale. • L’Arresto Cardiaco Improvviso è il repentino cessare della funzione elettromeccanica del cuore. • L’Arresto Cardiaco Improvviso non implica necessariamente la morte biologica e cerebrale • L’Arresto Cardiaco Improvviso è determinato quasi sempre da patologie del cuore ed in particolare dei vasi coronarici • L’Arresto Cardiaco Istantaneo non è preceduto da alcun sintomo premonitore • La Morte Improvvisa Abortita è la morte evitata grazie alla pronta esecuzione delle manovre di rianimazione cardiopolmonare di base ed avanzate

DEFINIZIONE Dalla Morte Improvvisa all’Arresto Cardiaco Improvviso Si definisce Morte Improvvisa (MI)” il decesso naturale, imprevedibile ed inatteso, preceduto da improvvisa perdita della coscienza, che si realizza entro un’ora dall’esordio dei sintomi, in un soggetto con o senza patologia nota”.

CLASSIFICAZIONE L’ACI può essere primariamente classificato in rapporto alla natura degli agenti agenti causali - ACI da cause non traumatiche: - cardiache - non cardiache

- ACI da cause traumatiche

Se si escludono gli eventi traumatici, l’ACI è dovuto a cause cardiache in almeno l’80% dei casi e tra queste una patologia ateromasica del circolo coronarico è documentabile in percentuale variabile tra il 50 ed il 90% dei casi. Nell’ambito dell’ACI da cause cardiache è opportuno pertanto distinguere tra: - ACI da cause coronariche - ACI da cause non coronariche

Tra le cause cardiache coronariche devono essere incluse non solo le lesioni ateromasiche nell’ambito della CAD(Coronary Artery Disease) ma anche le anomalie congenite delle arterie coronarie.

Tra le cause cardiache non coronariche le più frequenti sono le cardiomiopatie primitive, le cardiopatie congenite e le cardiopatie secondarie ad ipertensione arteriosa, valvulopatie, miocarditi e patologie degenerative del miocardio. Nel 5% dei casi di ACI non è documentabile alcuna patologia strutturale.

ETIOLOGIA • Cardiopatia coronarica 80% • Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica 10% • Cardiopatia Ipertensiva / Valvolare / Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc 5% CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa catecolaminergica • Assenza di Cardiopatia Organica 5% • Ictus emorragico ed embolia polmonare 10%

5% Altre

80% Malattie Coronariche

15% Cardiomiopatie

ACI può verificarsi in situazioni particolari quali nell’ambito della pratica sportiva, oppure in conseguenza dianne - gamento, shock elettrico, folgorazione, ipotermia accidentale. Questi ultimi quadri hanno una peculiarità dei meccanismi etiopatogenetici e fisiopatologici . ACI può verificarsi in situazioni particolari quali nell’ambito della pratica sportiva, oppure in conseguenza di annegamento, shock elettrico, folgorazione, ipotermia accidentale. Questi ultimi quadri hanno una peculiarità dei meccanismi etiopatogenetici29 e fisiopatologici .

FISIOPATOLOGIA

• Meno della metà dei pz rianimati da FV sviluppa IMA e meno del 20 % mostra onde Q all’ECG • L’instabilità elettrica indotta dall’ischemia miocardica acuta sembra pertanto essere il fattore determinante nelle patogenesi della morte cardiaca improvvisa coronarica

Effetti elettrofisiologici dell’ischemia miocardica acuta • Perdita dell’integrità di membrana • Fuoriuscita di K+ • Ingresso di Ca 2+ • Riduzione di ampiezza, velocità e durata del potenziale d’azione • Disomogeneità nella durata della ripolarizzazione ventricolare e del periodo refrattario

5% Altre

80% Malattie Coronariche

15% Cardiomiopatie

VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU ACI può verificarsi in situazioni particolari quali nell’ambito della pratica sportiva, oppure in conseguenza di annegamento, shock elettrico, folgorazione, ipotermia accidentale. Questi ultimi quadri hanno una peculiarità dei meccanismi etiopatogenetici e fisiopatologici .

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Meno della metà dei pz rianimati da FV sviluppa IMA e meno del 20 % mostra onde Q • all’ECGMeno della metà dei pz rianimati da FV sviluppa IMA e meno del 20 % mostra onde Q all’ECG • • L’instabilitàL’instabilità elettrica elettrica indotta indottadall’ischemia dall’ischemia miocardica acuta miocardica sembra pertanto acuta sembraessere il fattorepertanto essere il fattore determinante nelle patogenesideterminante della nelle morte patogenesi cardiaca della morteimprovvisa cardiaca coronarica improvvisa coronarica

EffettiEffetti elettrofisiologici elettrofisiologici dell’ischemia dell’ischemia miocardica acuta miocardica acuta • • PerditaPerdita dell’integrità dell’integrità di membrana di membrana • • FuoriuscitaFuoriuscita di K+ di K+ • • IngressoIngresso di Ca di 2+ Ca 2+ • • RiduzioneRiduzione di ampiezza, di ampiezza, velocità velocità e durata dele durata potenziale del d’azione potenziale d’azione • Disomogeneità nella durata della ripolarizzazione ventricolare e del periodo refrattario • Disomogeneità nella durata della ripolarizzazione ventricolare e del periodo refrattario

I meccanismi elettrogenetici fondamentali delle aritmie ventricolari sono essenzialmente tre:

• Automatismo anomalo: legato a depolarizzazioni diastoliche spontanee per perdita della polarizzazione di membrana, è accentuato dall’ipertono adrenergico e genera risposte ripetitive (TV) I meccanismi elettrogenetici fondamentali delle aritmie ventricolari sono essenzialmente tre: • Attività triggerata: impulsi ripetitivi dovuti ad oscillazioni del potenziale di membrana, mediati• Automatismo da eccesso anomalo di calcio: legato o catecolamine a depolarizzazioni (tachicardia diastoliche ventricolare spontanee perpolimorfa, perdita della TdP) polarizzazione di mem- • Rientrobrana,: daè accentuato circuito anatomicodall’ipertono oadrenergico funzionale, e genera genera risposte ripsoste ripetitive ripetitive (TV) (TV monomorfa o polimorfa)• Attività che triggerata possono: impulsidegenerare ripetitivi in FVdovuti e/o adcompromissione oscillazioni del potenziale emodinamica di membrana, mediati da eccesso di calcio o catecolamine (tachicardia ventricolare polimorfa, TdP) • Rientro: da circuito anatomico o funzionale, genera ripsoste ripetitive (TV monomorfa o polimorfa) che possono degenerare in FV e/o compromissione emodinamica PATOGENESI L’evento finale responsabile della MI è nel 90% dei casi un’aritmia Le aritmie ventricolariPATOGENESI si possono verificare in presenza o assenza di una cardiopatia strutturale L’evento finale •responsabile Tachicardia della ventricolare MI è nel 90% sostenuta/ dei casi un’aritmia FV: 75-80 % Le aritmie ventricolari si possono verificare in presenza o assenza di una cardiopatia strutturale • Tachicardia• Bradiaritmia ventricolare severa sostenuta/ (es.blocco FV: 75-80 atrioventricolare % completo) : 15-20 % • • Bradiaritmia Asistolia (es.arrestosevera (es.blocco sinusale) atrioventricolare Dissociazione completo) elettromeccanica : 15-20 % (PEA): 5 % • Asistolia (es.arresto sinusale) Dissociazione elettromeccanica (PEA): 5 %

Dissociazione Elettromeccanica 5% Bradiaritmia 15-20%

Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80%

I meccanismi elettrogenetici fondamentali delle aritmie ventricolari sono essenzialmente tre:

• Automatismo anomalo: legato a depolarizzazioni diastoliche spontanee per perdita della polarizzazione di membrana, è accentuato dall’ipertono adrenergico e genera risposte ripetitive (TV) • Attività triggerata: impulsi ripetitivi dovuti ad oscillazioni del potenziale di membrana, mediati da eccesso di calcio o catecolamine (tachicardia ventricolare polimorfa, TdP) • Rientro: da circuito anatomico o funzionale, genera ripsoste ripetitive (TV monomorfa o polimorfa) che possono degenerare in FV e/o compromissione emodinamica

PATOGENESI L’evento finale responsabile della MI è nel 90% dei casi un’aritmia Le aritmie ventricolari si possono verificare in presenza o assenza di una cardiopatia strutturale • Tachicardia ventricolare sostenuta/ FV: 75-80 % • Bradiaritmia severa (es.blocco atrioventricolare completo) : 15-20 % • Asistolia (es.arresto sinusale) Dissociazione elettromeccanica (PEA): 5 %

Dissociazione Elettromeccanica 5% Bradiaritmia 15-20%

Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80% RELAZIONI

- ACI aritmico - ritmi defibrillabili

ACI aritmico ritmi defibrillabili - ACI non aritmico - ritmi non defibrillabili

31 ACI non aritmico ritmi non defibrillabili

SINCOPE MALIGNA La morte improvvisa è preceduta da improvvisa perdita della coscienza indicativa di sincope: in particolare le Sincopi da causa aritmica primaria e le Sincopi secondarie a patologia strutturale cardiaca o cardiopolmonare sono a maggior rischio di evoluzione in MI. La peggiore prognosi è correlata alla sincope da malattie cardiovascolari,con un rischio di Morte Improvvisa variabile dal 18.5% al 50%(in caso di SEF positivo o di LVEF < 35%).

Fattori predittivi di mortalità(cardiaca ed improvvisa) sono considerati: ° età > 65 anni ° storia di malattia cardiovascolare, ° un episodio sincopale non preceduto da sintomi ° ECG anormale

VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

SINCOPE MALIGNA La morte improvvisa è preceduta da improvvisa perdita della coscienza indicativa di sincope: in particolare le Sinco- pi da causa aritmica primaria e le Sincopi secondarie a patologia strutturale cardiaca o cardiopolmonare sono a maggior rischio di evoluzione in MI. La peggiore prognosi è correlata alla sincope da malattie cardiovascolari,con un rischio di Morte Improvvisa variabile dal 18.5% al 50%(in caso di SEF positivo o di LVEF < 35%).

Fattori predittivi di mortalità(cardiaca ed improvvisa) sono considerati: ° età > 65 anni ° storia di malattia cardiovascolare, ° un episodio sincopale non preceduto da sintomi ° ECG anormale

Il ricovero in ospedale dovrebbe essere riservato ai pazienti con sincope ad eziologia non definita, soprattutto nel sospetto di una causa associata ad alto rischio,ed ai pazienti che necessitano di immediato trattamento. Il ricovero a scopo diagnostico è previsto in presenza di cardiopatia strutturale nota o sospetta clinicamente rilevante,anomalie ECG indicative di possibile sincope aritmica,sincope durante attività fisica,sincope associata a trauma grave,anamnesi familiare positiva per morte improvvisa. Necessitano di ricovero e di immediato trattamento i pazienti con sincope causata da aritmie cardiache, da ischemia miocardia acuta,da patologieEPIDEMIOLOGIA strutturali cardiache M.I. e cardiopolmonari, ed i casi di sincope neuromediata di tipo cardioinibitorio• L’incidenza globale maligna di ACI con: in Europa ed in USA è sostanzialmente simile:1-2/1000/anno assenza di prodromi • In Italia il 10-11% di tutte le morti naturali si realizza in maniera improvvisa ed inattesa età avanzata 60.000 casi/ anno (circa 8 vittime /ora, 164 al giorno ) maggiore incidenza di traumi • Nuovi casi anno 0,9-1,2/1000 ab. • L’ACI avviene più frequentemente al di fuori dell’ospedale, in oltre il 70% in casa, ove in cui sia stato programmato l’impianto di un pacemaker. coinvolge soprattutto soggetti anziani. • 1 su 3 muore prima di arrivare in ospedale

EPIDEMIOLOGIA M.I. • L’incidenza globale di ACI in Europa ed in USA è sostanzialmente simile:1-2/1000/anno • In Italia il 10-11% di tutte le morti naturali si realizza in maniera improvvisa ed inattesa PREVENZIONE 60.000 casi/ anno M.I. (circa 8 vittime /ora, 164 al giorno ) E’ cruciale identificare la causa cardiaca di sincope in quanto è possibile, con farmaci e dispositivi impiantabili, incidere favorevolmente sulle aritmie minacciose e sulla prevenzione della MCI. • Nuovi casi anno 0,9-1,2/1000 ab. • L’ACI avviene più frequentemente al di fuori dell’ospedale, in oltre il 70% in casa, ove coinvolge soprattutto soggetti anziani. Morte Improvvisa - Prevenzione Primaria • 1 su 3 muore prima di arrivare in ospedale Pz che non hanno ancora presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione clinico/strumentale, sono considerati ad alto rischio di Morte Improvvisa

PREVENZIONE M.I. E’ cruciale identificare la causa cardiaca di sincope in quanto è possibile, con farmaciMorte eImprovvisa dispositivi - Prevenzioneimpiantabili, Secondaria incidere favorevolmente sulle aritmie minacciose e sulla prevenzione della MCI. Pz che hanno già presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP)

Morte Improvvisa - Prevenzione Primaria MESSAGGI

Pz che non hanno ancora presentato episodi spontanei di aritmie• Entro ventricolari alcuni secondi sostenute dall’arresto (TVS, cardia FV, TdP)co, il soggettoma che, perdesulla coscienza e smette di base di una valutazione clinico/strumentale, sono considerati ad respirare. alto rischio di Morte Improvvisa • Dopo 4-6 minuti dall’ arresto cardiaco si manifesta un danno cerebrale significativo. • Per ogni min trascorso, la sopravvivenza diminuisce del 10 %. Morte Improvvisa - Prevenzione Secondaria • Più precocemente viene ripristinata la circolazione cerebrale maggiore è la probabilità di un pieno ripristino delle funzioni cerebrali. Pz che hanno già presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari• Il 90 % sostenute degli arresti (TVS, viene FV, risolto TdP) se la def.avviene nei primi 2 minuti • Early defibrillation-5 min • Public access defibrillation

MESSAGGI

• Entro alcuni secondi dall’arresto cardiaco, il soggetto perde coscienza e smette di respirare. • Dopo 4-6 minuti dall’ arresto cardiaco si manifesta un danno cerebrale significativo. • Per ogni min trascorso, la sopravvivenza diminuisce del 10 %. • Più precocemente viene ripristinata la circolazione cerebrale maggiore è la probabilità di un pieno ripristino delle funzioni cerebrali. • Il 90 % degli arresti viene risolto se la def.avviene nei primi 2 minuti • Early defibrillation-5 min • Public access defibrillation

RELAZIONI

RELAZIONE SIMEU GIOVANI BASILICATA 2010

1)Limauro S. 2)Mastrolia M. 3)Visconti C. 4)Aiello V. 5)Celiberti I. 6)Conte M.A. 7)Langone A. 8)Mecca P. 9)Palermo A. 10)Santamaria R.

1)Dip. Emergenza-Accettazione, San Carlo, Potenza, Italia 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10)Dip. Emergenza-Accettazione, AOR San Carlo, Potenza, Italia 4) ASP Dires, 118, Potenza, Italia 5)Dip. Emergenza-Accettazione, ASL Ospedale Madonna delle Grazie, Matera, Italia

RELAZIONE SIMEU GIOVANI BASILICATA 2010 La formazione di uno staff funzionale ed omogeneo di giovani medici ed infermieri under 35 impegnati nell’ambito dell’emergenza-urgenza è compito assai arduo in territorio lucano, per motivazioni attribuibili in primo al luogo al reclutamento e solo in misura minore a questioni logistiche e gestionali. L’affermazione può apparire probabilmente svilente, ma è frutto di un’ analisi franca e schietta sulla reale situazione locale. Ciononostante, consapevoli delle difficoltà che sicuramente avremmo incontrato in termini pratici, ma convinti che la nascita di SIMEU GIOVANI avrebbe rappresentato opportunità di confronto con altre realtà e possibilità di crescita individuale e collettiva, abbiamo accolto la proposta con entusiasmo. E’ doverosa una breve ma attenta lettura dei dati statistico-demografici della nostra regione per comprendere l’im- passe nell’attuazione del progetto SIMEU GIOVANI in Basilicata. Popolazione residente: 589.700 abitanti Indice di vecchiaia, 2010: 149 (tra i più alti d’Italia) Saldo migratorio totale per mille, 2009: -1,3 (il più basso in Italia) Forza lavoro nella fascia di età tra 25 e 34 anni, 2009: 51.336 (terz’ultimo posto in Italia) (fonte dei dati : ISTAT-Osservatorio Provinciale Mercato del Lavoro di Potenza) La situazione è resa ancor più complessa dalla mancanza di una facoltà di Medicina. Il chè comporta assenza di medici specializzandi formatisi in loco ed impossibilità nel creare un continuum tra università ed aziende ospedaliere. In altri termini il giovane medico lucano nasce e cresce fuori e lì rimane, tranne in teme/rari casi. La prima fase di “arruolamento” delle giovani forze mediche sul territorio regionale, eseguita attraverso il contatto diretto telefonico e la creazione di una mailing list, ha dato la prova di tale affermazione mettendo in evidenza degli enormi gap: i medici under 35 iscritti alla SIMEU sono risultati essere in totale otto, e tutti concentrati nelle due maggiori strutture ospedaliere localizzate nelle province! L’indagine, se così vogliamo chiamarla, è stata eseguita nell’ambito dei Pronto Soccorso e dei presidi 118 dislocati nella nostra regione. Come cercare di estendere l’invito di partecipazione attiva al progetto SIMEU GIOVANI? E soprattutto a chi? Il lavoro di sensibilizzazione svolto nei confronti dei medici di guarda medica, ma soprattutto degli infermieri, ha reso possibile dopo pochi mesi dalla nascita della neo-società l’ottenimento di risultati insperati. In quest’anno, nella regione Basilicata, la SIMEU ha registrato il maggior numero di iscrizioni dal 2001, ottenendo un’adesione della componente infermieristica crediamo invidiabile, se paragonata ad altre realtà regionali sicuramente molto più popolose della nostra (dati estrapolati dal sito SIMEU). Il contributo dinamico di giovani medici ed infermieri ed il lavoro di concerto tra le due categorie ha prodotto l’ideazione di diversi obiettivi, che proveremo a realizzare e che sono stati già in parte avviati, tra questi: -la creazione di una rete comunicativa tra personale under 35 ospedaliero e del sistema 118, attraverso la nomina di un referente che si faccia carico dello scambio di informazioni sulle iniziative promosse (seminari di aggiornamento su tematiche comuni etc.) e che raccolga le esigenze e le proposte degli addetti ai lavori - un progetto di training operativo in ambito di ecografia applicata per giovani infermieri che vogliano approfondire la tecnica ecografica dopo aver eseguito gli opportuni corsi, sotto la guida di medici coetanei esperti. Come SIMEU GIOVANI BASILICATA abbiamo inoltre accolto con entusiasmo le proposte del direttivo nazionale (ad esempio quelle del dott. R. Cosentini e del dott. U. Mengozzi) e siamo lieti di fornire il nostro contributo. Consci della lunga strada da percorrere e dei progressi necessari ci impegniamo a proseguire con perseveranza nell’ambizioso progetto.

Il rappresentate medico SIMEU GIOVANI BASILICATA Dott.ssa Maria Lucia Sacco Dott.ssa Orlando Settembrini Lucia

33 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

INDICAZIONI ALL’ESECUZIONE DELL’ESAME ENDOSCOPICO DIGESTIVO IN EMERGENZA-URGENZA NELL’INGESTIONE DI CAUSTICI

Dott. Mauro Giovanardi

U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva . AUSL Rimini.

L’ingestione di sostanze caustiche configura situazioni di emergenza o urgenza cui sono esposte sia la popolazione pediatrica che quella adulta, ma con sostanziali differenze nelle modalità di assunzione e di conseguenza nella presentazione e gestione clinica. Secondo dati del Ministero della Salute nel 2003, su 24363 ricoveri per avvelenamento acuto il 5,35% fu causato da ingestione di caustici con mortalità del 1,5% quasi esclusivamente in soggetti adulti. La lesività dei caustici sulle vie digestive può essere pH-dipendente (acidi e alcali forti) o pH-indipendente (agenti ossidanti). Gli acidi forti (pH≤2: ac.cloridrico /muriatico, ac.fluoridrico, ac.fosforico, ac.nitrico, ac.solforico, presenti in ambiente domestico come elementi di batterie, detergenti e disincrostanti per WC, pulitori di metalli, antiruggine) favoriscono la comparsa di necrosi coagulativa con formazione di escare necrotiche che possono limitare la progressione transmurale del danno. Gli alcali forti (pH≥12: ammoniaca, carbonato di sodio, idrossido di sodio, idrossido di potassio, ossido di calcio contenuti in detersivi e brillantanti per lavastoviglie , sgorgatori, tinture per capelli) tendono ad una rapida penetra- zione nei tessuti con necrosi colliquativa. Ne consegue tendenza alla transmuralizzazione ed alla perforazione. Gli agenti ossidanti: (ipoclorito di sodio/candeggina, permanganato di K, perossido di idrogeno) provocano lesioni attraverso reazioni ossidative sui tessuti e liberazione di ossigeno. Nella quasi totalità dei casi il danno provocato è strettamente locale limitato alla sede di contatto mucoso, ma alcune sostanze possiedono anche tossicità sistemica come l’ac. fluoridrico e l’ac.fosforico . Oltre che dalle caratteristiche chimiche della sostanza ingerita il danno è condizionato da: -stato fisico: a parità di concentrazione e di pH la gravità della lesione aumenta con l’aumentare della viscosità del caustico ingerito. Inoltre la viscosità, in relazione alla maggiore o minore tendenza allo scorrimento sulle mucose condiziona anche la topografia delle lesioni Gli alcali, generalmente granulari, solidi o con maggior viscosità aderi- scono alle mucose e provocano più facilmente danni a carico del cavo orale, faringe ed esofago prossimale. Gli acidi, che si presentano generalmente allo stato liquido tendono a danneggiare maggiormente il cardias e lo stomaco -concentrazione: comportamenti a rischio come il travaso di prodotti per impiego industriale in contenitori di uso quotidiano o la disponibilità anche in ambiente domestico di solventi antiruggine, liquidi per batterie, pulitori di metallo possono favorire il contatto con sostanze ad alta concentrazione -modalità di assunzione: l’ingestione accidentale tipica della quasi totalità dei casi pediatrici provoca lesioni spesso meno gravi e limitate all’orofaringe perché il paziente tende ad interrompere la deglutizione e ad espellere la sostanza. Nell’ingestione volontaria invece (50% dei casi adulti) l’atto forzato della deglutizione determina passaggio di maggiore quantità di caustico. -stato di ripienezza gastrica: il cibo può diluire il caustico o ridurne il contatto con la mucosa gastrica.

GESTIONE DEL PAZIENTE La modalità di ingestione del caustico, volontaria piuttosto che accidentale, può condizionare la gravità delle lesioni e la decisione di eseguire o meno l’indagine endoscopica e secondo quale tempistica. L’EGDS secondo la maggior parte degli Autori dovrebbe essere eseguita, di principio, il più precocemente possibile: il razionale è di selezionare i pazienti da avviare alla terapia chirurgica d’urgenza, rispetto a quelli che possono essere trattati, almeno inizialmente, in modo conservativo. -In età pediatrica poiché la quasi totalità delle ingestioni si verifica per cause accidentali, le lesioni sono spesso meno gravi e limitate all’orofaringe. Perciò in presenza di assunzione dubbia in paziente asintomatico in età pediatrica, molti Autori ritengono adeguata un’osservazione di 24–36 ore, riservando l’esecuzione della EGDS ai casi che manifestano sintomi o nei quali i sintomi compaiono durante l’osservazione. -Tutti i casi con ingestione accertata, i pazienti adulti con ingestione sospetta, i pazienti con ingestione sospetta o accertata che presentino sintomi compatibili devono invece eseguire l’EGDS. L’EGDS può essere dilazionata solo in caso di ingestione accidentale che non si accompagni a sintomi. Anche in questo caso è preferibile eseguirla entro 12 e non oltre 24 ore poiché oltre tale limite aumenta il rischio di complicanza jatrogena. Prima di eseguire l’EGDS è necessario escludere una perforazione viscerale particolarmente nei pazienti che hanno ingerito a scopo suicida, che presentano instabilità emodinamica o nel sospetto di ingestione di abbondanti volumi. La perforazione in atto rappresenta infatti l’unica controindicazione assoluta alla EGDS e un’indicazione all’intervento chirurgico urgente. Radiografia del torace e Diretta dell’addome, Radiografia del tubo digerente con Gastrographin, TC con mezzo di contrasto, consentono di evidenziare i segni di perforazione (pneumomediastino o aria libera subdiaframmatica o spandimento del mezzo di contrasto dalla cavità viscerale). L’endoscopia nel soggetto causticato richiede assistenza anestesiologica e va eseguita in ambiente che consenta il monitoraggio continuo dei parametri vitali e all’occorrenza, l’effettuazione delle manovre rianimatorie. L’assistenza

34 RELAZIONI

anestesiologica è necessaria per prevenire il danno da opposizione cosciente del paziente, consentire una esplorazione di durata adeguata ed evitare tramite intubazione oro-tracheale l’inalazione del caustico quando si sospetti ingestione di abbondanti quantità. La descrizione delle lesioni deve fare riferimento a una classificazione affidabile, riproducibile, minimamente soggettiva. La classificazione di Zargar, basata su criteri morfologici, risponde ai requisiti. Ai diversi gradi di severità corrisponde un diverso e progressivo approccio clinico gestionale: -Grado 1 (edema e iperemia della mucosa): quadro clinico pauci/asintomatico tendente alla guarigione senza reli- quati. -Grado 2a (ulcere superficiali, erosioni, friabilità, essudati, emorragie, membrane biancastre) e Grado 2b (come grado 2 + ulcerazioni profonde discrete o interessanti la parete del viscere in modo circonferenziale): pazienti maggiormente esposti al rischio di complicanze. Indicato il ricovero in ambiente medico. Necessaria grande attenzione alla comparsa di emorragia, sepsi, acidosi metabolica e altri fattori prognostici sfavorevoli (leucocitosi, CID, insufficienza renale o epatica). In caso di evoluzione clinica peggiorativa può essere considerata l’eventualità di un second look endoscopico rivalutando l’opportunità di avviare il paziente ad un percorso chirurgico. -Grado 3a (aree di necrosi piccole o disseminate): quadro clinico grave ad alto rischio di complicanze. Opportuno il ricovero in ambiente semintensivo o intensivo. Può essere giustificato il ricorso alla chirurgia esplorativa (laparoscopia, mediastinoscopia, laparotomia). La comparsa di complicanze maggiori (emorragia, perforazione) rende necessario l’intervento chirurgico resettivo. -Grado 3b (necrosi estesa): pazienti da avviare tempestivamente al trattamento chirurgico per l’altissimo rischio di perforazione. La perforazione viscerale, soprattutto esofagea, rappresenta il fattore maggiormente correlato alla mortalità precoce del paziente. Superata la fase acuta le lesioni di Grado 2 e 3 trattate conservativamente sono esposte al rischio, crescente in proporzione alla gravità, di sviluppare stenosi cicatriziale a partire da 2 settimane dopo l’ingestione. E’ indicata EGDS di controllo a 2-3 settimane dall’evento acuto. In caso di stenosi il trattamento potrà essere endoscopico o chirurgico.

Bibliografia 1. Giampreti A, et al. L’ingestione di sostanze caustiche/corrosive dal punto di vista tossicologico: aspetti epidemiologici ed elementi diagnostico-terapeutici. Antidotes in Depth 2008 and chemical emergencies clinical and public health issues, Pavia maggio 2008. 2. Rossi A, et al. Raccomandazioni SIED: “ Ingestione di sostanze caustiche: sintesi clinico-patologica e guida al management del paziente in acuto”. Febbraio 2008 3. AA.VV. Consensus statement sulle urgenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica . SIGE – Progetto Airone . 2008 4. Grosso C. Ingestione di sostanze caustiche: inquadramento clinico ed endoscopia in urgenza nel paziente adulto. Giorn Ital End Dig, 2004;27:45-53. 5. Rossi A. Management dell’ingestione di sostanze caustiche : percorso diagnostico-terapeutico Corso SIED “ L’endoscopia d’urgenza” Bari Dic. 2001 6. Cheng HT, Cheng CL, Lin CH. Caustic ingestion in adults: the role of endoscopic classification in predicting outcome. BMC Gastroenterol 2008;8:31. 7. Betalli P, Falchetti D, Giuliani S, et al. Caustic ingestion in children: is endoscopy always indicated? The results of an Italian multicenter observational study Gastrointestinal Endoscopy. 2008;68:434–439. 8. Lamireau T, Rebouissoux L, Denis D, Lancelin F, Vergnes P, Fayon M. Accidental caustic ingestion in children: is endoscopy always mandatory? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 Jul; 33 (1):81-4. 9. Gupta S, Croffie JM, Fitzgerald JF, et al. Is esophagogastroduodenoscopy necessary in all caustic ingestions? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2001;32:50–53 10. Zargar SA, et.al. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc. 1991;37(2):165-9.

35 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

ULTRAFILTRAZIONE E MONITORAGGIO EMODINAMICO NON INVASI- VO MEDIANTE ECOGRAFIA DELLA VENA CAVA INFERIORE

1)Longo F. 2)Morelli L. 3)Numis F. 4)Schiano lomoriello V. 5)Mirante E.

1, 2, 3, 4)Medicina d’’urgenza, P.o. S.Paolo, Napoli, Italia 5)U.o. p.s./ o.b.i., P.o. dono svizzero, Formia, Italia

Ultrafiltrazione e monitoraggio emodinamico non invasivo mediante ecografia della vena cava inferiore S. Gligorova, F. Longo, L. Morelli, F. Numis, V. Schiano Lomoriello, E. Mirante Medicina d’Urgenza P.O. S. Paolo Napoli

La metodica di ultrafiltrazione denominata Slow Continuous Ultrafiltration (SCUF) rappresenta un possibile trattamento alternativo nei pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA III o IV e resistenza ai diuretici [1]. Poichè l’obiettivo del trattamento è raggiungere l’ euvolemia evitando l’instabilità emodinamica, la rimozione dei fluidi in- travascolari deve essere abbastanza lenta (“slow”) da permettere un adeguato richiamo dei fluidi dall’interstizio [2]. La determinazione ecografica del diametro della VCI è stata utilizzata per il monitoraggio emodinamico nei pazienti emodializzati, per riconoscere i pazienti a rischio di sviluppare ipotensione in corso di dialisi [3]; in questi studi i pazienti con scompenso cardiaco sono stati esclusi. Abbiamo ipotizzato che nei pazienti con scompenso cardiaco, il monitoraggio del diametro della VCI (VCId) e dell’indice di collassabilità della VCI (ICVCI) possano essere utilizzati per ottimizzare la quantità e la velocità della rimozione dei liquidi durante la SCUF, evitando l’instabilità emodinamica. Abbiamo pertanto eseguito uno studio prospettico osservazionale in cui sono stati reclutati trenta pazienti consecutivi (18 uomini, 12 donne, età media 71±7) con scompenso cardiaco (NYHA III-IV) e resistenza ai diuretici. Tutti i pazienti avevano segni radiografici di stasi polmonare e cardiomegalia, dispnea, aumento del peso corporeo (> 5kg nell’ ultimo mese), edemi generalizzati ed oliguria in peggioramento nonostante il dosaggio massimo di furosemide (≥125mg/die). La terapia diuretica è stata sospesa prima di iniziare la SCUF, in assenza di alcuna altra modifica della terapia abituale (Digossina 25/30, ß- bloccanti 6/30, ACE-I: 24/30, Sartanici: 6/30, Nitrati 22/30, Ca-antagonisti: 4/30). Sono stati esclusi pazienti con sindrome coronarica acuta, instabilità emodinamica e/o necessità di terapia con vasopressori, ipotensione (pressione sistolica < 90mmHg oppure MAP < 70 mmHg), insufficienza renale terminale, ematocrito > 45%, e controindicazioni alla terapia anticoagulante (indispensabile per l’esecuzione della metodica SCUF). I parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria) e l’ emogasanalisi (EGA) con determinazione dei lattati sono stati valutati all’inizio della SCUF e poi ogni 2 ore. Gli esami ematochimici (creatinina, ematocrito, sodio, potassio) e la valutazione ecografica della VCI erano ottenuti all’ inizio della SCUF (T0), dopo 12 ore (T1) e alla fine della procedura (T2). La VCI è stata misurata utilizzando la proiezione sottocostale, in M-mode, a circa 1 cm dall’ atrio destro e successivamente sono stati misurati il diametro massimo durante la espirazione ed il diametro minimo durante la inspirazione (IVCd). L’ICVCI era calcolato come differenza tra il diametro massimo e il diametro minimo diviso per il diametro massimo, espresso come percentuale [IVCDmax-IVCDmin ̸ IVCDmax] x 100%. A tutti i pazienti veniva posizionato un catetere venoso centrale (16G) a doppio lume; la metodica è stata eseguita utilizzando il sistema Aquadex S. 100 (CHF Solutions, Minneapolis) con flusso di sangue pari a 40 ml/min e una velocità di ultrafiltrazione iniziale pari a 150 ml/h, successivamente aumentata fino a 400 ml/h, se tollerata dal pz. Tutti i pz erano trattati con eparina sodica utilizzando i protocolli standard per ottenere un tempo di tromboplastina parziale tra 65 e 85 sec. I criteri utilizzati per la sospensione dell’ultrafiltrazione erano il miglioramento della sintomatologia dispnoica oppure la comparsa di instabilità emodinamica (ipotensione). Il tempo medio della SCUF è stato 21 ± 4,4 h con volume medio estratto di 280 ml ±90 ml/h e quantità totale di liquidi rimossi con l’ultrafiltrazione di 5.800 ± 1.900 ml. Non è stata rilevata nessuna differenza significativa tra parametri vitali, EGA, esami ematochimici e VCId prima, durante e dopo la SCUF. L’ICVCI era aumentato significativamente dopo la ultrafiltrazione (p<0,001). L’ipotensione è comparsa solo nei pz (3/30) che hanno raggiunto un ICVCI > 30%.; in tutti gli altri pz un’ aumento dell’ICVCI era ottenuto in assenza di instabilità emodinamica. Il diametro della VCI è un parametro dinamico che mostra una variazione durante le fasi del respiro. Nei pz in respiro spontaneo, la pressione intratoracica si riduce durante la inspirazione aumentando il ritorno venoso e causando il collasso della VCI; durante la espirazione il ritorno venoso si riduce, causando un aumento del diametro della VCI. Nei pz con scompenso cardiaco, quando il sovraccarico di volume causa dilatazione della VCI raggiungendo il limite della sua elasticità, il ciclo respiratorio causa solo minime modifiche del IVCd, indipendentemente dal suo diametro assoluto. Questo fenomeno riflette la non-linearità del rapporto pressione-diametro del VCId, dal momento che oltre una pressione massima non si può osservare un’ ulteriore aumento del VCId [1]. In un recente studio [4] è stato dimostrato che una variazione respiratoria del VCId ≤ 15% era un parametro fortemente sensibile e specifico per la diagnosi di scompenso cardiaco, mentre il diametro assoluto della VCI non era diagnostico. E’ stato dimostrato che la metodica SCUF è in grado di ridurre la pressione atriale destra e la pressione polmonare (wedge), e di aumentare la gittata cardiaca e la diuresi in assenza di modifiche significative dei parametri vitali (PA, FC), di funzionalità renale, elettroliti o volume intravascolare. La SCUF inoltre è in grado di migliorare la risposta alla terapia diuretica [5]. Poichè lo scopo della SCUF è la rimozione dei liquidi senza causare ipotensione, il volume intravascolare deve essere bilanciato da un adeguato progressivo riempimento dallo spazio extravascolare. Alcuni studi hanno utilizzato

36 RELAZIONI

la misurazione dell’ ematocrito come un’ indice indiretto del volume intravascolare. Nei nostri pazienti l’ematocrito è rimasto immodificato durante la SCUF, anche nei pz con ipotensione. Tutti i pz arruolati nello studio avevano una VCI dilatata con scarso collasso respiratorio; l’ICVCI è risultato molto più sensibile alla terapia con SCUF che il VCId di per sè. Nei pz che hanno raggiunto un ICVCI > 30%, la SCUF doveva essere interrotta per comparsa di ipotensione; una possibile spiegazione potrebbe essere che in alcuni pz precarico-dipendenti la SCUF agisce sulla performance cardiaca causando ipotensione qualora la velocità e/o la quantità dei liquidi sottratti siano eccessivi. In conclusione, la determinazione ecografica dell’ICVCI rappresenta un metodo semplice e non invasivo peril monitoraggio emodinamico del volume intravascolare durante la SCUF e può essere utilizzato per ottimizzare la velocità e la quantità della estrazione dei liquidi.

Bibliografia: 1. G. Guiotto, M. Masarone, F. Paladino, E. Ruggiero, S. Scott, S. Verde, F. Schiraldi. Inferior vena cava collapsability to guide fluid removal in slow continuous ultrafiltration: a pilot study. Int Care Med 2010; 36:692-696. 2. Ronco C. et al. Extracorporeal ultrafiltration for the treatment of overhydratation and congestive heart failure. Cardiology 2001; 96: 155-168. 3. Schumacher J et al. Measurement of fluid volume shifts during hemodialysis by A-mode ultrasonography. Blood Purif 2000; 18: 103-109. 4. Blehar DJ. et al. Identification of congestive heart failure via respiratory variation of inferior vena cava diametar. Am J Emerg Med 2009; 27: 71-75. 5. Marenzi GC et al. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure. J Am Coll Card 2001; 38:963-68.

37 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU + Integrazione Ospedale Territorio Accessi nei Pronto Soccorsi. + INTEGRAZIONE OSPEDALE- TERRITORIO - ACCESSI NEI PRONTO SOCCORSI. Vito D’Angelo La questione del rapporto di integrazione tra Ospedale e Territorio è presente da molto tempo nel dibattito italiano. Si tratta, di un problema complesso al quale tento di dare una soluzioni di carattere organizzativo. Dei due termini del binomio “ospedale - territorio” il primo, individuando una struttura e le sue funzioni, risulta più facilmente delimitabile. Il termine “Territorio” è necessariamente più generico e con margini di interpretazione più ampi. “L’assistenza territoriale

La questione del rapporto di integrazionecomprende tra Ospedale attività e Territorio e prestazioni è presente di educazione da molto sanitaria, tempo nel medicina dibattito preventiva, italiano. diagnosi, cura e riabilitazione di Si tratta, di un problema complesso alprimo quale livello tento di e didare pronto una soluzioni intervento. di carattere In Italia organizzativo. si è cercato di Dei portare due termini soluzioni di carattere istituzionale a tali del binomio “ospedale - territorio” il primo, individuando una struttura e le sue funzioni, risulta più facilmente de- problematiche, con conseguenti continui cambiamenti nell’assetto degli enti, istituzionali. I distretti sono stati più limitabile. Il termine “Territorio” è necessariamente più generico e con margini di interpretazione più ampi. “L’assistenza territoriale comprende attività voltee prestazioni ridisegnati di educazione con dimensioni sanitaria, via via medicina maggiori; preventiva, i poliamb diagnosi,ulatori più cura complessi e ria- sono stati aggregati. Bisognerebbe bilitazione di primo livello e di pronto intervento. In Italia si è cercato di portare soluzioni di carattere istituzionale comunque apportare un cambiamento radicale culturale, con l’individuazione di azioni che si collocano “a a tali problematiche, con conseguenti continui cambiamenti nell’assetto degli enti, istituzionali. I distretti sono stati più volte ridisegnati con dimensioni viamonte”dell’ospedale via maggiori; i poliambulatori e finalizzate a piùoffrire complessi al paziente sono una stati seri aggregati.e di servizi Bisogne diagnostici,- terapeutici, erogabili a livello rebbe comunque apportare un cambiamentoterritoriale radicale con celerità culturale, delle con prenotazioni l’individuazione e veloce di risp azioniosta e che per sii qualicollocano non è “aindispensabile il ricovero. monte”dell’ospedale e finalizzate a offrire al paziente una serie di servizi diagnostici, terapeutici, erogabili a livello territoriale con celerità delle prenotazioniL’ultimo e veloce accordo risposta nazionale e per i deiquali medici non èdi indispensabile assistenza primaria il ricovero. impone loro la creazione di filtri sul territorio volti L’ultimo accordo nazionale dei medicialla di riduzione assistenza degli primaria accessi impone impropri loro nei la creazione P.S. Già di alcune filtri sul regioni territorio pare chevolti stiano investendo tanto su questa alla riduzione degli accessi impropri nei P.S. Già alcune regioni pare che stiano investendo tanto su questa problematica incentivando l’organizzazioneproblematica dei Medici di incentivandoassistenza primaria l’organizzazione e di Pediatri dei di Medicilibera sceltadi assistenza con la costituzio primaria- e di Pediatri di libera scelta con la ne di gruppi in rete e la creazione di Punticostituzione di assistenza di gruppi e di primoin rete intervento, e la creazione in stretta di Punti collaborazione di assistenza con e di i primomedici interven to, in stretta collaborazione di continuità assistenziale (guardia medica) e con gli specialisti ambulatoriali e infermieri professionali metteranno in moto una serie di filtri sul territoriocon per la i medicipresa in di carico continuità delle problematiche assistenziale di (guardia salute della medica) popolazione. e con gli Quindi specialisti ambulatoriali e infermieri un’amplificazione di risposte continuativeprofessionali nell’arco metteranno temporale in motodella unagiornata serie edi dell’intera filtri sul territo settimanario per sul la territorio, presa in carico delle problematiche di salute elevando conseguentemente l’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri. della popolazione. Quindi un’amplificazione di risposte continuative nell’arco temporale della giornata e dell’intera Il ricorso al Pronto soccorso (PS) si èsettimana incrementato sul territorio,negli ultimi elevando decenni, conseguentem trattandosi diente una l’appropriatezza struttura sempre dei in ricoveri atti- ospedalieri. vità, capace di offrire risposte molteplici a esigenze mediche, chirurgiche, traumatologiche e quant’altro con accesso diretto e gratuito. Nasce l’esigenza di trovare soluzioni di ampio respiro come: Il ricorso al Pronto soccorso (PS) si è incrementato negli ultimi decenni, trattandosi di una struttura sempre in

- La possibilità di aggirare un iterattività, burocratico capace a dipiù offrire tappe risposte (ambulatorio molteplici del amedico esigenze di mediche,base, prescrizione chirurgiche, e traumatologiche e quant’altro con immediatezza di prenotazione di esamiaccesso tramite diretto la retee gratuito. informatica, Nasce l’esigenzaaccertamenti di trovare ed esami soluzioni diagnostici di ampio in respiro tempi come: brevi); - Maggiore fiducia verso i medici di Assistenza Primaria e sulla qualità delle prestazioni erogate sul territorio; - Offrire ai cittadini prestazioni appropriateLa in possibilità prossimità di del aggirare domicilio un iter o del burocratico luogo in cui a più si è tappverificatoe (ambulatorio l’even- del medico di base, prescrizione e to, riducendo la mobilità verso i presidi ospedalieri,immediatezza che rappresentano di prenotazione poli di di esami attrazione tramite di la traffico rete informatica, per le fun accertamenti ed esami diagnostici in zioni proprie (e per l’entità del personale chetempi vi opera); brevi); - Rafforzare la funzione di filtro (gate keeper)Maggiore attribuita fiducia alla verso medicina i medici di base; di Assistenza Primaria e sulla qualità delle prestazioni erogate sul - La possibilità di accedere a prestazioni aterritorio; livello territoriale, in maniera semplice organizzata e valida con annullamento delle liste di attesa; Offrire ai cittadini prestazioni appropriate in prossimità del domicilio o del luogo in cui si è verificato - Ricondurre l’utente al corretto iter con unal’evento, partecipazione riducendo laai mobilitàcosti del versoservizio i presidi (ticket) ospedalie quandori, dovuto. che rappresentano poli di attrazione di traffico - Tecnologie informatiche (telemedicina) che consentano il trasferimento dei tracciati elettrocardiografici e per le funzioni proprie (e per l’entità del personale che vi opera); delle immagini per refertazione e consulenza al DEA di riferimento; - L’ obbligo della presenza del medico, responsabile della Centrale Operativa; - Capacità organizzativa tra la rete di E.T. e la C.O. con obbligo di filtro sul territorio; - Migliorare la rete dell’ Emergenza sul territorio ( aumento delle ambulanze medicalizzare); - Migliore la distribuzione ed aumento delle postazioni di P.T.E. sul territorio; - Creare punti di primo soccorso prevalentemente per assistere la piccola traumatologia anche solo diurna farebbe vertiginosamente ridurre gli accessi nei P.S. - Adozione nel DEA e nel PS di protocolli comuni, che prevedano anche i percorsi di stabilizzazione e trasferimento dei pazienti; - Una forte integrazione fra le equipe, con una turnazione del personale medico ed infermieristico, fra i due livelli di “soccorso”. ( Pronto soccorso – Emergenza Territoriale);

38 RELAZIONI

- Percorso formativo unico tra i medici di E.T. e medici di P.S. ; - Adeguare una strumentazione appropriata sulle ambulanze che permetta in tempi rapidi la risposta al bisogno sanitario. - Riservare le prestazioni di Pronto soccorso alle problematiche che hanno effettivamente bisogno di un intervento diagnostico e terapeutico in emergenza all’interno di un contesto ospedaliero;

La maggiore criticità sarà rappresentata dalla difficoltà di fare turnare adeguatamente il personale medico ed infermieristico fra le due strutture. L’affollamento nei pronto soccorsi provoca lunghe attese ed è causato da numerosi fattori, per lo più a carico delle tappe successivi nell’iter diagnostico clinico del paziente come: tempi lunghi di esecuzione degli accertamenti laboratoristici e in particolare radiologici, dimissioni dai reparti di degenza solo a ore prefissate e non in parallelo ai tempi di maggior affluenza, nel Pronto soccorso, aggravato da mancato filtro sul -ter ritorio e carenze culturali. In alternativa a quanto descritto sopra, specie nelle realtà urbane, nelle quali può risultare più difficile, orientare i pazienti verso Punti di primo soccorso esterni all’ospedale. Si potrebbe quindi, ipotizzata un’organizzazione capace di differenziare subito dopo il triage i pazienti non di competenza ospedaliera, dando loro ugualmente una risposta, in spazi dedicati e con caratteristiche, anche normative, analoghe a quelle ambulatoriali territoriali. Si tratta quindi di aree diagnostico- terapeutiche ad accesso diretto, che contribuiranno a riportare le attività del Pronto soccorso all’interno di standard accettabili. Altre iniziative volte a potenziare e qualificare la risposta del Pronto soccorso, con la creazione anche di Unità di degenza breve. Indi- spensabile rimarrà sempre una forte collaborazione e senso di responsabilità dei medici di assistenza primaria e della continuità assistenziale.

39 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

ASPETTI MEDICO LEGALI IN PRONTO SOCCORSO

Zagra M..

Emergenza-accettazione e dei servizi, Ospedale buccheri la ferla f.b.f., Palermo, Italia

Abstract Diceva Quinto Orazio Flacco (Venosa, 65 a.C. – Roma, 8 a.C.): Avere guai per colpa del destino non è la stessa cosa che averne per colpa propria. Questo aforisma deve essere sempre presente nella mente di chi gestisce l’emergenza-urgenza, la cui attività è sottoposta, giornalmente, a un abnorme carico di responsabilità, fonte principale della facilità con cui è possibile incorrere in errori sanzionati da norme del Codice penale e/o civile, amministrative e deontologiche. Il medico di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, dovendo operare in tempi abbastanza rapidi nel valutare se sussistono i caratteri dell’urgenza, nella scelta del più appropriato percorso diagnostico-terapeutico e nel decidere sull’eventuale necessità del ricovero con l’individuazione del più idoneo reparto di destinazione, è costretto a porre sempre una particolare attenzione (supportata da un’adeguata conoscenza) alle diverse implicazioni del suo operato onde non incorrere in un eventuale comportamento commissivo od omissivo foriero di quelle conseguenze che l’ordinamento giuridico riconosce come illecite con attribuzione di responsabilità a chi lo ha attuato. Inoltre, in qualità di pubblico ufficiale, si trova spesso nella condizione di mediatore tra bisogni propri e della collettività, tra doveri legali e scelte individuali, dovendo contemporaneamente soddisfare le esigenze giuridiche ed ottemperare ai dettami del Codice di Deontologia Medica. Infine, il medico di Pronto Soccorso deve sempre tenere nella dovuta considerazione il fatto che le proprie prestazioni, oltre alle competenze tipicamente assistenziali, comportano diverse attività di tipo medico-legale (denunce obbligatorie all’autorità giudiziaria, doveri d’informativa e certificazioni, accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, talora funzione di medico necroscopo ecc.) che richiedono un’opportuna conoscenza dei tempi e dei modi con cui devono essere espletate. In questo contesto si affronteranno gli aspetti medico legali di maggiore rilievo per l’attività di Pronto Soccorso, alla luce dei più recenti dettami legislativi, normativi e giurisprudenziali.

Introduzione L’emergenza-urgenza, proprio per la sua peculiarità dei tempi di intervento, spesso ridotti dall’instabilità delle condizioni cliniche del paziente, pone abbastanza frequentemente il medico di Pronto Soccorso ad operare scelte diagnostico-terapeutiche difficili quando si trova di fronte a casi clinici complessi che a volte si accompagnano anche a scelte altrettanto difficili sul piano etico, giuridico, deontologico e persino economico (in un contesto in cui la razionalizzazione delle risorse richiede molta accuratezza nel loro utilizzo più appropriato), quando la complessità si riferisce ad eventuali risvolti umani e sociali. Certamente egli non può appellarsi alla vecchia formula giuridica “In dubiis abstine”, di probabile origine medievale, ma pur chiedendosi “Che fare?” deve, in ogni modo, agire. È abbastanza noto che “Errare è umano” e che il medico più bravo è quello che sbaglia meno. Ciò gli impone, specialmente di fronte ai casi sopra accennati, un’assoluta necessità di consapevolezza sul proprio ruolo, sulle proprie competenze e sui propri limiti, onde non incorrere in errori che possano esporlo a responsabilità professionale da malpractice e neanche a quelli relativi agli obblighi derivanti dal suo ruolo di pubblico ufficiale.

Qualifica giuridica del medico di P.S. e responsabilità connesse Ai sensi dell’art. 357 del codice penale, il Medico di Pronto Soccorso assume la qualifica di pubblico ufficiale. Tale condizione lo pone pertanto in una particolare posizione riguardo alla sua responsabilità nei confronti della pubblica amministrazione, indipendentemente dalla specifica responsabilità professionale clinica-assistenziale. La legge penale individua, infatti, alcune ipotesi di reato strettamente legati alla figura giuridica del soggetto attivo, prevedendo, inoltre, sanzioni più pesanti quando i comportamenti trasgressivi sono assunti da un pubblico ufficiale. Costituisco- no esempi in tal senso: il delitto di rifiuto/omissione di atti d’ufficio che configura ipotesi delittuosa solo nel caso in cui l’agente attivo riveste la qualifica di pubblico ufficiale o d’incaricato di un pubblico servizio (si tratta di unreato esclusivo); il delitto di falsità ideologica che trova nelle disposizioni del codice penale, sanzioni più pesanti ove la falsità fosse messa in atto da un pubblico ufficiale. I profili di responsabilità del Medico di Pronto Soccorso, nella sua qualità di pubblico ufficiale possono in sintesi ricondursi ad illeciti penali per violazione degli articoli di seguito riportati: art. 314 c.p. (Peculato), art. 316 c.p. (Peculato mediante profitto dell’errore altrui), art. 317 c.p. (Concussione), art. 318 c.p. (Corruzione per un atto d’ufficio), art. 319 c.p. (Corruzione per un atto contrario ai doveri d’ufficio), art. 323 c.p. (Abuso di ufficio), art. 326 c.p. (Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio), art. 328 c.p. (Rifiuto di atti d’ufficio – Omissione), art. 340 c.p. (Interruzione di un ufficio o servizio pubblico o di un servizio di pubblica necessità), art. 361 c.p. (Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale), art. 365 c.p. (Omissione di referto), art. 476 c.p. (Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici), art. 479 c.p. (Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici). Nel caso specifico della gestione dell’emergenza costituiscono prevalente causa di chiamata in giudizio del Medico (nella veste di pubblico ufficiale) due ipotesi delittuose: il rifiuto/omissione di atti d’ufficio e l’omessa denuncia di reato (obbligo di informativa).

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1. Rifiuto/omissione di atti d’ufficio (art. 328 c.p.) L’omissione, il rifiuto o il ritardo d’assistenza urgente da parte del medico configura ipotesi di reato a prescindere dalle possibili conseguenze negative derivate da tale comportamento. In pratica, non riveste alcun rilievo il fatto che la mancata assistenza abbia causato o no un effetto peggiorativo sulle condizioni del paziente, è sufficiente che essa sia ricorsa. Il diniego di qualsiasi prestazione richiesta comporta il rischio di imputabilità per il reato di rifiuto/omissione di atti d’ufficio, anche quando l’intervento preteso possa risultare obiettivamente non urgente, per il solo fatto che può diventare giustificabile poiché esprime un’urgenza soggettiva. In Pronto Soccorso, infatti, le ragioni che rendono indilazionabile l’atto d’ufficio riguardano sia la salute fisica che quella psichica del cittadino, ed il medico essendo titolare dell’obbligo giuridico di impedire il concretizzarsi di eventi dannosi (per il paziente) e di compiere conseguentemente ogni intervento tempestivo necessario in tal senso, nei casi in cui non riconosca l’urgenza, non intervenga per tempo, non richieda (ove necessario) l’opera di altri specialisti o non ravvisi la necessità del ricovero, può incorrere nel già citato reato di rifiuto d’atti di ufficio e omissione. Altri ambiti in cui è possibile ravvisare la violazione dell’art. 328 c.p. sono: l’omessa, ritardata o negligente compilazione della cartella clinica; il ritardo della sua archiviazione e rilascio; il caso in cui un medico, reperibile di un reparto o servizio ospedaliero si sottrae alla chiamata deducendo, secondo un proprio personale giudizio tecnico, che non sussistono i presupposti di un’invocata urgenza; il caso in cui un medico reperibile, a disposizione dell’ospedale e con l’obbligo di raggiungerlo nel più breve tempo possibile, lo faccia con grave ritardo; il caso in cui un medico si rifiuta di intervenire per la somministrazione di farmaci atti ad alleviare le sofferenze di un malato. Si ricorda, infine, che l’art. 331 c.p.p. prevede l’obbligo da parte di tutti i Pubblici Ufficiali e gli Operatori Incaricati di Pubblico Servizio, salvo quanto stabilito dall’articolo 347, a segnalare al Tribunale Penale o alla Polizia Giudizia- ria i reati perseguibili d’ufficio di cui sono venuti a conoscenza nell’esercizio delle loro funzioni e, di conseguenza, la mancata segnalazione costituisce un’omissione in atti d’ufficio secondo quanto previsto dall’art. 328 del codice penale.

2. Omessa denuncia di reato (obbligo di informativa) Il rapporto costituisce l’atto mediante il quale il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio denuncia all’autorità giudiziaria un reato (delitto o contravvenzione) perseguibile d’ufficio, avendone avuto notizia nell’esercizio o a causa delle sue funzioni o del servizio. L’omissione di rapporto è sanzionata dall’art. 361 c.p. ove si tratti di un pubblico ufficiale (com’è il caso del Medico di Pronto Soccorso) e dall’art. 362 c.p. (Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio). L’obbligo di rapporto non prevede l’esimente speciale (come invece è previsto per il referto) nell’esposizione a procedimento penale della persona assistita. Esistono tuttavia casi di non punibilità per la violazione degli artt. 361 e 362 del codice penale (come pure per l’art. 365 c.p. - Omissione di referto), quando chi ha commesso il fatto vi è stato costretto dalla necessità di salvare sé medesimo o un prossimo congiunto da un grave e inevitabile nocumento nella libertà o nell’onore (art. 384 c.p.).

Oltre all’obbligo di rapporto, compete al medico l’onere di informare la pubblica Autorità di fatti o notizie appresi nell’esercizio della professione e di cui è obbligato a riferire per disposizione di legge (Leggi sanitarie, Codice penale, Ordinamento dello stato civile, norme assicurative, ecc.). La denuncia sanitaria costituisce, in pratica, un atto di constatazione diretta, redatto su iniziativa del medico, che ha per oggetto un bene d’interesse comune e come destinatario un Servizio della Pubblica Amministrazione. Rappresenta, infatti, uno strumento di massima utilità per il Servizio Sanitario onde potere intervenire, soprattutto con attività di prevenzione e contrasto, per il contenimento dell’incidenza di gravi problemi sanitari nella collettività. Le denunce sanitarie possono essere obbligatorie o facol- tative. Le prime rivestono per il medico non solo un obbligo legale imposto dalle specifiche disposizioni di legge, ma anche un dovere deontologico (art. 74 del Codice di Deontologia Medica). Il medico è tenuto a redigere la denuncia e inviarla a destinazione d’iniziativa propria, a conoscere quali sono le denunce che gli competono, a sapere quando esse vanno fatte, a compilarle nelle forme e nei modi prescritti dalla legge e curarne personalmente l’invio all’autorità competente nei termini di tempo prescritti. In ambito ospedaliero è compito del direttore sanitario curare la trasmissione delle denunce all’autorità competente (art. 5 del D.P.R. 27 maggio 1969, n. 128). Le denunce che con maggiore frequenza competono al medico d’urgenza sono: la denuncia delle malattie infettive e diffusive, la denuncia delle malattie a trasmissione sessuale (legge 25 luglio 1956, n. 837), la denuncia dei morsi di cane o di altri animali, le certificazioni INAIL (infortuni del settore industriale, infortunio agricolo, infortunio di titolare di azienda artigiana), la denuncia dei casi di intossicazione da antiparassitari, la segnalazione di reazione avversa da farmaci (ADR), il certificato di constatazione di decesso e la denuncia delle cause di morte.

Colpa medica e Responsabilità professionale “Chiunque per imperizia, imprudenza, negligenza od inosservanza di norme (note e non cadute in disuso) nello svolgimento della professione medica cagiona ad altri lesioni, danni fisici o la morte soggiace a sanzioni restrittive della libertà personale, ad obblighi risarcitori ed a sanzioni disciplinari”. Questo concetto tecnico-giuridico di “colpa medica” è mutuato dagli articoli 42 e 43 del codice penale e dall’articolo 2043 del codice civile. Ne deriva che la colpa medica si realizza quando un sanitario (soggetto attivo) commette il reato, non con l’esplicita volontà di provocarlo, ma, in seguito ad un comportamento non ispirato alla dovuta e richiesta diligenza. La colpa deriva pertanto da un’azione, cosciente e volontaria, che ha prodotto un evento dannoso o pericoloso prevedibile ed evitabile tramite una condotta differente, frutto di imperizia, imprudenza, negligenza o inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline, tali da rendere l’errore inescusabile. Nell’attribuzione della

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colpa bisogna quindi dimostrare: l’evitabilità e l’inescusabilità dell’errore, che un diverso comportamento professionale non avrebbe probabilmente arrecato danno, un nesso di causalità fra condotta (commissiva od omissiva) ed evento dannoso. La colpa medica si distingue in grave, lieve e lievissima. La responsabilità professionale si configura nell’attitudine a rispondere del proprio operato professionale in caso d’errore, commissivo od omissivo, davanti ad un giudicante che, da soggetto terzo, lo valuta a posteriori. In ambito sanitario, le obbligazioni inerenti all’esercizio della professione che possono chiamare a giudizio di responsabilità (intesa come violazione di un obbligo), sono di comportamento e non di risultato, nel senso che il professionista assumendo l’incarico s’impegna a prestare la propria opera intellettuale e scientifica utilizzando tutti i mezzi necessari al raggiungimento del risultato sperato, non all’obbligo di conseguirlo (tranne talune eccezioni come in ambito della chirurgia estetica, dell’anestesia, dell’aborto, delle protesi sostitutive, degli esami di laboratorio, della diagnosi istopatologica, della trasfusione di sangue, ecc). Ne consegue che l’inadempimento del sanitario è costituito non già dall’esito sfortunato della terapia e, quindi, dal mancato conseguimento della guarigione del paziente, ma dalla violazione dei doveri inerenti allo svolgimento dell’attività professionale secondo leges artis. Gli ambiti di responsabilità si distinguono in: penale, civile, amministrativa, disciplinare, deontologica e morale.

Ambiti di Responsabilità Professionale del Medico di P.S. Pur non facendo, in questo contesto (per motivi di spazio), alcun accenno alla differenza tra il concetto di “emergenza” e quello di “urgenza”, si rammenta l’importanza, con le conseguenti responsabilità assunte dal Medico di Pronto Soccorso, nel cosiddetto “giudizio di urgenza” e nel suo ruolo rispetto “all’obbligo di garanzia” che deve assolvere nei confronti del paziente. Come già precedentemente accennato, la natura dell’obbligazione del professionista, da cui può scaturire un’eventuale responsabilità, è cosiddetta di “mezzi” (salvo i casi specifici già evidenziati), anche se, in ambito civile, si è assistito negli ultimi anni ad una preponderante evoluzione verso una responsabilità di risultato. Una prima responsabilità professionale sorge, chiaramente, nel caso di una mancata identificazione dell’urgenza che ha comportato morte, lesioni o comunque una perdita di chance di sopravvivenza del paziente. Il medico di Pronto Soccorso è, poi, direttamente responsabile, eticamente e professionalmente, dell’appropriatezza prescrittiva degli accertamenti diagnostici richiesti, che devono essere corredati da specifico quesito diagnostico, e degli interventi terapeutici istituiti, improntati ad una diagnosi circostanziata o, quantomeno, ad un fondato sospetto diagnostico. Ogni caso deve essere affrontato con il massimo scrupolo e disponibilità, dedicandovi il tempo necessario ed avvalendosi di tutte le procedure e gli strumenti ritenuti essenziali. Sul medico di Pronto Soccorso ricade, infatti, la responsabilità primaria della gestione del paziente (D.P.R. 128/69), intesa anche come azione decisionale e dispositiva delle neces- sità del ricovero e della destinazione più adeguata, sulla base della diagnosi presuntiva d’accettazione formulata. Egli è inoltre responsabile, anche penalmente, nel caso in cui non adotta le idonee misure d’urgenza nel fare intervenire, ove necessario, gli specialisti competenti per la diagnosi, la terapia e l’intervento sul malato. Deve infine determinare se i bisogni di cura eccedono la capacità di trattamento della propria struttura e stabilire in base a ciò l’eventuale trasferimento, in sicurezza, del paziente. Si evidenzia, infine, che l’eventuale mancanza e/o malfunzionamento della strumentazione idonea a garantire il primo accertamento diagnostico in Pronto Soccorso espone a specifici ambiti di responsabilità. È evidente che in questi casi risponde certamente, per responsabilità professionale, la struttura ospedaliera (ai sensi dell’art. 1218 c.c.), ma non è escluso tuttavia che la responsabilità ricada anche sul medico quando non si sia attivato in tempo per ottenere quanto necessario o comunicare un eventuale malfunzionamento od, infine, non abbia eseguito le verifiche sullo strumentario, secondo le liste di controllo previste, oppure non si sia accertato che esse siano state effettuate. Un cenno a parte meritano gli ambiti di responsabilità relativi a: consenso informato in stato di necessità, attività in équipe, documentazione sanitaria.

1. Consenso informato in stato di necessità Qualora sussistano le condizioni di necessità, di cui all’art. 54 del codice penale, e la persona non sia in grado di esprimere il proprio consenso, il medico è tenuto a intervenire anche senza la sua acquisizione. A tal fine occorre tuttavia che il pericolo sia attuale e inevitabile: attuale, in quanto imminente, sovrastante e in atto al momento dell’azione; inevitabile, in quanto non eliminabile con diversa condotta. Il medico, in tali circostanze, deve compiere tutti gli atti possibili, documentando in ogni caso la situazione che viene ad affrontare e i provvedimenti relativi non procrasti- nabili e necessari in modo specifico per superare quel pericolo o quel rischio. Ai familiari non è riconosciuto alcun vero e proprio potere di decidere, anche se è opportuno informarli, in accordo con le norme sulla riservatezza dei dati personali, poiché le decisioni cliniche spettano autonomamente al medico. È importante comunque ricordare che, superato lo stato di necessità, per le successive prestazioni sanitarie occorre acquisire il consenso del paziente.

2. Attività in équipe La gestione dell’emergenza-urgenza costituisce un’attività assistenziale tipicamente di équipe, in quanto resa spesso da più professionisti che agiscono contemporaneamente o in successione. Ciò comporta, inevitabilmente, che in caso di ipotesi di lesioni colpose, è necessario individuare ed attribuire le singole e specifiche responsabilità. L’attuale Giurisprudenza segue prevalentemente la tesi della teoria dell’affidamento secondo cui è sempre indispensabile identificare le funzioni non solo operative, ma anche organizzative, a carico di ciascun professionista, oltre al suo ruolo (direttore di struttura complessa, medico subordinato, infermiere) e alla sua specializzazione. È importante, tuttavia, evidenziare che, indipendentemente dal principio dell’affidamento, la Giurisprudenza non esclude, ma viceversa riconosce, la responsabilità anche degli altri sanitari, qualora l’errore “causa del danno” possa essere riconoscibile da qualunque medico di media preparazione.

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3. Documentazione sanitaria La documentazione clinica è un elemento essenziale nella valutazione dell’attività assistenziale. In caso di contenzioso, la migliore delle pratiche cliniche può essere inficiata da un’inadeguata documentazione. Le irregolarità e le deficienze nella tenuta della documentazione sanitaria vengono considerate dalla giurisprudenza come indicedi negligenza nella cura del paziente. Il vecchio adagio “meno scrivo, meglio è” non comporta una condotta giuridica- mente protettiva per il medico, semmai, al contrario, si presume che le attività non documentate siano state omesse. Si sono verificati, addirittura, casi in cui pur avendo rigorosamente prospettato, sotto il profilo scientifico, l’ipotesi che la morte della persona assistita sia intervenuta per possibili cause patologiche diverse da quelle diagnosticate ed inadeguatamente trattate, non sia stato tuttavia possibile accertarle, neppure dopo il decesso, a causa della difettosa tenuta della cartella clinica o della mancanza di adeguati riscontri diagnostici (anche autoptici). Ciò di conseguenza non è valso ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la condotta colposa dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte. La puntuale descrizione degli eventi occorsi durante una prestazione sanitaria testimonia, infatti, l’appropriatezza dell’atto clinico espletato e garantisce sicurezza sia al paziente (oggetto di cura) che al medico (decisore del percorso assistenziale), costituendo anche la prova della diligenza in caso di giudizio. Una documentazione sanitaria lacunosa ed incompleta, oltre a configurare di per sé un inadempimento della prestazione medica, espone i sanitari e la struttura al rischio di non potere dimostrare di essere esenti da responsabilità. Una tale negligenza può addirittura essere considerata come indice di colpa e nesso causale presunto tra condotta e danno.

Conclusioni Il diritto costituzionale alla salute (art. 32 della Costituzione) si qualifica non solo come diritto alle cure, ma anche come diritto ad essere curati secondo gli standard, oggi, generalmente conosciuti ed universalmente accettati dalla comunità scientifica ed improntati a criteri razionali (evidenze scientifiche), assicurando a tutti le possibilità offerte, nel momento storico in cui si agisce, dalla scienza medica. Anche se come recitava una vecchia anonima norma giuridica “Ad impossibilia nemo tenetur”, ossia “Nessuno è obbligato a fare quello che gli è impossibile”, rappresenta tuttavia un dovere del medico farsi garante della tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo, come prevede l’art. 3 del Codice di Deontologia Medica. Il suo operato non deve essere mai negligente, imperito ed imprudente. Egli, specie in emergenza-urgenza, se non vuole incorrere in eventi spiacevoli, deve sempre ricordare di mantenere la mente serena anche nei momenti più difficili ed agire con professionalità secondo leges artis (Aequam memento rebus in arduis servare mentem - Orazio, Odi, II, 3, 1-2).

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COMUNICAZIONI ORALI VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU COMUNICAZIONI

CLINICAL RISK MANAGEMENT IL PAZIENTE CON MALATTIA EMORRAGICA CONGENITA AL PRONTO SOCCORSO DELLA RE- GIONE EMILIA ROMAGNA: UN NETWORK CON I ASPETTI MEDICO LEGALI TRIAGE CENTRI EMOFILIA

Mengardo M. 1) Tagliaferri A.,2)Cervellin G., 3)Pattacini C., 4)Di perna C., Pronto soccorso, Azienda ospedaliera, Padova, Italia 5)Angeri F., 6)Rivolta G., 7)Ferrari AM. 1, 3, 4, 5, 6)C.d.r.r per la cura delle malattie em, Azienda ospe- Con il Decreto del Ministero della sanità 739/94 (profilo pro- daliero-universitaria, Parma, Italia fessionale) e la legge 42/99 (abolizione del mansionario) il 2)U.o. ps e medicina d’urgenza, Azienda ospedaliero-univer- ruolo dell’infermiere si è modificato delineando nuovi ambiti sitaria, Parma, Italia operativi e profili di responsabilità. Una rivoluzione legislati- 7)U.o. ps e medicina d’urgenza, Az. ospedaliera, Reggio Emi- va si ebbe con la pubblicazione delle Linee Guida del Decreto lia, Italia del Ministero della Sanità e atto d’intesa tra Stato e Regioni sul sistema di emergenza-ugenza sanitaria del 1996, in cui è Background: Il trattamento dei pazienti con emofilia e ma- prevista per la prima volta in Italia la funzione di triage in lattie emorragiche congenite nei Dipartimenti di Emergenza pronto soccorso che deve essere svolta da un infermiere ade- è un importante traguardo da raggiungere perché la gestio- guatamente formato. ne degli episodi emorragici non è ben conosciuta dai medici Per la legge l’infermiere di triage deve dare un PARERE dei Pronto Soccorso (PS) e il rischio emorragico può essere SUL GRADO D’URGENZA non è chiamato a fare diagno- sottostimato. Al momento le uniche raccomandazioni dispo- si. L’operatore di triage è tenuto ad operare nel rispetto dei nibili sono quelle della National Haemophilia Foundation protocolli approvati dal Direttore del Servizio, alla corretta (MASAC) ma esse sono difficilmente reperibili, forzatamente raccolta dei dati, ad un’appropriata individuazione dei biso- generiche, limitate all’emofilia e quindi inutili nella gestione gni assistenziali ed ad una adeguata informazione al paziente. pratica dell’urgenza nei PS. Nel 2008, la European Society of Qualora si verifichi un atto o un comportamento illecito il sa- Haemophilia and Allied Disorders ha raccomandato lo svi- nitario è tenuto a rispondere a seconda della tipologia di ille- luppo di programmi di formazione, di coordinamento tra cito commessa. Per l’ordinamento giuridico, la responsabilità Centri Emofilia (CE) e dipartimenti di emergenza, anche con può essere di tipo Penale, Civile, Disciplinare (Deontologica l’uso di tecnologie informatiche per facilitare la gestione delle e Amministrativa). emergenze emorragiche in queste patologie. In relazione all’esercizio professionale sussiste la responsabi- Metodi: L’Assessorato alla Sanità della Regione Emilia-Ro- lità penale quando il professionista pone in atto una condot- magna (RER) ha esteso il progetto di collegamento in Rete ta che corrisponde di per sé ad un reato o quando provoca degli 8 Centri Emofilia (CE) ai 40 PS della Regione. Il proget- un fatto che costituisce un reato espressamente contemplato to, coordinato dal Centro Hub di Parma, è basato sullo svi- dall’ordinamento giuridico. luppo di linee guida specifiche, su un percorso formativo per La responsabilità penale è PERSONALE (art. 27 Costituzio- medici e infermieri dei PS e sull’elaborazione di un sito web ne) ed è costituita da un elemento oggettivo e da un elemento dedicato con un algoritmo di supporto alle decisioni terapeu- soggettivo. tiche che può estrapolare i dati del paziente dalla sua cartella Le eventuali conseguenze dannose subite dall’assistito deri- clinica informatizzata attraverso l’utilizzo di una chiave USB vanti dalla sottostima della gravità delle condizioni cliniche assegnata dal Centro ai pazienti. nell’assegnazione dei codici di gravità possono configurar- Risultati: Sono stati sviluppati percorsi regionali per l’accessi come fattispecie penalmente rilevanti (lesioni personali a so e il trattamento dell’emergenza emorragica nei PS condi- titolo di colpa), soprattutto ove si consideri l’attegiamento visi tra i CE e i PS. È stato sviluppato un sito web dedicato adottato dalla più recente giurisprudenza in tema di casualità con due aree: una pubblica, semplificata per i pazienti, e una omissiva volta ad enfatizzare anche la minima Chancenver- riservata per i medici. Il sito è facilmente accessibile, contiene minderung. la descrizione delle malattie, dei farmaci e le istruzioni per La responsabilità civile (art. 28 Costituzione) deriva dalla trattare gli episodi emorragici e i traumi; inoltre per ogni ma- violazione di regole poste a tutela d’interessi che prevalen- lattia emorragica congenita un algoritmo specifico suggeri- temente hanno una natura privatistica. Il presupposto della sce la prima dose di concentrato in base al tipo e gravità di responsabilità civile è l’esistenza di un danno risarcibile. episodio emorragico e trauma. I pazienti seguiti dai Centri Elementi della responsabilità civile sono la condotta, il danno Emofilia della regione hanno una chiave USB con cui hanno che deve essere ingiusto, il rapporto causale tra condotta e accesso ai dati clinici e terapeutici della loro cartella clinica l’evento lesivo e la presenza del requisito soggettivo ovvero informatizzata web da casa o dai PS; questi dati possono es- dolo o colpa grave. La responsabilità civile può essere di tipo sere immediatamente elaborati dal software web-based delle contrattuale ed extracontrattuale. Per tale tipo responsabilità Emergenze e ottenere un algoritmo personalizzato per il trat- l’infermiere può risarcire il danno mediante l’utilizzo di po- tamento dell’emergenza emorragica. lizza assicurativa professionale. Nel Maggio 2010 è stato eseguito il primo corso di forma- Infine la responsabilità deontologica è legata agli obblighi di zione per medici ed infermieri dei PS della RER; il sito web iscritto all’Ordine o Collegio professionale. www.emofiliaRER.it sarà operativo entro la fine del 2010 e il L’infermiere quindi, essendo considerato per la legge un pro- network dal 2011. fessionista, deve essere consapevole che qualsiasi atto ponga Conclusioni: A nostra conoscenza questo è il primo esem- in essere nei confronti del paziente è vincolato da una respon- pio di sistema integrato coinvolgente Centri Emofilia, Pronto sabilità morale e legale. Soccorso e pazienti per la gestione delle emergenze emorragiche con il supporto di un software web-based dedicato nei pazienti affetti da malattia emorragica congenita.

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COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE, UNDER- una settimana (= 5). Il LOC Operativo viene calcolato divi- STAFFING E MORTALITÀ IN UN REPARTO DI dendo il punteggio NEMS che ciascun infermiere può svolge- MEDICINA D’’URGENZA re nelle 24 ore (cioè 46 punti) per il livello medio giornaliero del NEMS rilevato nel periodo di studio. Il LOC pianificato Forotti G. è stato in questo mese 6,7 : 1, mentre il LOC operativo misurato, legato alla complessità rilevata, è stato 3,6 : 1. Dipartimento di emergenza, Azienda ospedaliera uni- Luglio 2009: Tasso di occupazione dell’87% con un turno- versitaria pisana, Pisa, Italia ver medio giornaliero del 52% circa. Complessivamente il NEMS medio rilevato su tutti i pazienti è stato di 11,8 (con INTRODUZIONE: Nonostante i documenti prodotti dalla una media giornaliera oscillante tra 8,4 e 15,5). Con le moda- SIMEU (Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza) lità sopraesposte abbiamo calcolato il LOC pianificato che è riguardo agli standard organizzativi per le UU. OO. Com- risultato uguale a 6,2 : 1 e il LOC operativo risultato uguale plesse di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso prevedesse- a 3,9 : 1. ro aeree di terapia semiintensiva per il trattamento delle pato- Nel mese di Gennaio 2009 sono stati ammessi in reparto 370 logie sopraindicate, esistono molte realtà in cui per motivi di pz di cui poi 10 sono deceduti (mortalità 3% circa), nel mese natura organizzativa (riduzione delle risorse, mancata piani- di Luglio 2009 i pazienti ammessi sono stati 346 con 2 decessi ficazione, etc.) tali strutture non sono state attivate oppure lo (mortalità 0,5% circa). Gli eventi indesiderati rilevati nel mese sono state ma vengono considerate come degenze ordinarie e di Gennaio 2009 riguardano 6 errori nella somministrazione perciò dotate di personale e requisiti tecnologici in rapporto a della terapia, 2 cadute, 3 inalazioni, 4 smarrimenti di effetti tale valutazione. Mentre sono ben definiti i carichi di lavoro personali; nel mese di Luglio 2009 sono stati rilevati 2 errori infermieristico nell’ambito delle terapie intensive, non sono nella somministrazione della terapia, 0 cadute, 4 inalazioni e 2 presenti in letteratura lavori volti ad analizzare il carico di la- smarrimenti di effetti personali. voro infermieristico nelle strutture di Medicina d’Urgenza e DISCUSSIONE: Nelle aziende sanitarie le risorse uma- OBI ubicate all’interno del DEA. ne rappresentano allo stesso tempo il maggior capitale e la Il NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower Score) fonte di maggior costo economico. La rilevazione dei carichi è un indice del carico di lavoro infermieristico elaborato nel di lavoro è indispensabile per poter operare in quell’ambito 1997. E’ stato stimato che un infermiere può gestire nelle 24 di appropriatezza (medica ed organizzativa) che la gestione ore un punteggio massimo di NEMS di 45-50 punti mentre aziendale richiede. Come possiamo ricavare dal NEMS me- pazienti possono raggiungere un indice di complessità fino dio giornaliero rilevato nel mese di Gennaio i valori si attesta- a 58. no intorno ad un valore di 224 punti che, divisi per i 46 che La gestione del rischio clinico rappresenta un capitolo fonda- un infermiere può soddisfare nelle 24 ore, richiederebbero un mentale della pratica clinica ed i manager sanitari sanno molto numero di infermieri di circa 5 per turno. Nel mese di Luglio bene che l’assistenza infermieristica rappresenta un elemento il NEMS medio giornaliero rilevato è stato di 193 punti che, chiave in quest’ambito. E’ stato infatti ampiamente dimostra- divisi per i 46 che un infermiere può soddisfare nelle 24 ore, to che il rapporto pazienti/infermieri influenza in modo si- richiederebbero un numero di infermieri di oltre 4 per turno. gnificativo la mortalità intraospedaliera così come il burnout Risulta evidente che nel mese in cui la discrepanza tra per- del personale. Una inadeguata presenza infermieristica è stata sonale effettivo e personale richiesto (dalla complessità dei correlata ad eventi avversi quali infezioni da pneumococco, malati) il tasso di mortalità e il numero di eventi risulta si- ulcere da pressione, infezioni del tratto urinario, infezioni di gnificativamente maggiore. Il dato però suggerisce che una ferite, cadute ed errori relativi alla somministrazione dei far- situazione di understaffing possa favorire, così come prece- maci. dentemente segnalato in altri lavori l’incidenza di eventi indesiderati ed un aumento dei tassi di mortalità anche in un OBIETTIVI: Scopo di questa ricerca è stato quello di valutare reparto di medicina d’urgenza. e carichi di lavoro in due diversi periodi dell’anno e di rappor- CONCLUSIONI: Nelle aree di Degenza Breve/OBI sono tarli alla disponibilità di personale infermieristico presente al quotidianamente collocati pazienti con caratteristiche assi- fine di valutare eventuali relazioni con il tasso di mortalità e stenziali di grande impegno e per tale motivo la disponibilità di eventi avversi nel nostro reparto. di personale dovrà essere adeguata alle attività che ivi si svolgono. L’applicazione del NEMS score è risultata di semplice METODI: La rilevazione del NEMS è stata effettuata nel applicazione e pertanto ripetibile e rappresenta senza dubbio mese di Gennaio 2009 e nel mese di Luglio 2009. In entrambi un mezzo utile per il calcolo della adeguatezza del persona- i mesi è stato rilevato il NEMS giornalmente su tutti i degenti. le infermieristico. La condizione di understaffing si associa Poi è stato analizzato il tasso di mortalità rilevato in entrambi ad un maggior numero di eventi avversi e di morti, anche se i periodi ed il n° di eventi indesiderati attraverso un’analisi nella nostra casistica non è stato possibile dimostrare una retrospettiva delle cartelle cliniche (errori nella somministra- correlazione significativa tra le due condizioni. La gestione zione della terapia, cadute, inalazioni, smarrimento di effetti del rischio rappresenta un capitolo fondamentale della pratica personali). clinica ed i manager sanitari sanno molto bene che l’assistenza infermieristica rappresenta un elemento chiave in quest’am- RISULTATI: Gennaio 2009: Tasso di occupazione del 94,4% bito. L’adeguatezza delle risorse rispetto ai carichi di lavoro con un turnover medio giornaliero del 52% circa. Comples- documentati costituisce il miglior sistema possibile per garan- sivamente il NEMS medio rilevato su tutti i pazienti è stato tire la sicurezza del paziente ma anche quella degli operatori e di 12,86% (con una media giornaliera oscillante tra 10 e 15,4). fornisce più qualità ai servizi erogati. Dal NEMS abbiamo poi calcolato il LOC pianificato (rapporto pazienti/infermieri calcolato in base alle risorse disponibili) e il LOC operativo (1) calcolato in base alla complessi- tà misurata. Il LOC pianificato = A x B x C x D x E / F x G dove A è il n° di turni infermieristici nell’arco della giornata (nella nostra realtà = 3); B è il numero di letti di degenza (= 19); C è il numero dei giorni di lavoro settimanali della unità (= 7); D è il tasso di occupazione (= 94,4%); E è il personale esterno di supporto per ferie, malattia etc., (in genere 25% quindi E = 1,25); F è il numero di infermieri del reparto (= 14); G è il numero di giorni che ciascun infermiere lavora in

48 COMUNICAZIONI

STRATEGIE E PERCORSI PER LO SVILUPPO LA CARTELLA INFERMIERISTICA IN PRONTO DI UN PIANO DI RISK MANAGEMENT E PA- SOCCORSO, UNA SICUREZZA IN PI&UGRAVE; TIENT SAFETY IN PRONTO SOCCORSO PER I NOSTRI PAZIENTI

1) Furini A., 2) Menegatti M., 3)Smurra A., 4) Parogni Leoli F., Forotti G., Grossi B., Pandolfo A., Casa S., Be- P., 5)Giacomini I., 6) Semeraro A., 7) Camurri N., 8) nassi V., Virga O., Bertini A., Santini M. Barretta S., 9) Burato E., 10) Luppi M. Dea, Aoup, Pisa, Italia 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10) DEA Pronto Soccorso -Medicina d’’Urgenza, Azienda C. Poma, Mantova, Italia; Introduzione 9) St. qualita’’, accreditamento, controllo strategico, Premessa: il sovraffollamento e la permanenza per molte ore Azienda C. Poma, Mantova, Italia dei paz. nei nostri PS ci espone al rischio di eventi avversi imponendo la creazione di un documento dove siano riportate L’A.O. Carlo Poma di Mantova dal 2004 ha implementato la l’anagrafica, tutte le procedure infermieristiche e l’assistenza funzione di clinical risk management in seno alla SC Qualità, alberghiera. Documento che deve seguire il paz. durante tutto Accreditamento e Controllo Strategico in staff alla Direzione il percorso assistenziale. Strategica. Applicando il metodo PDCA abbiamo predisposto Plan: costituzione di un gruppo di lavoro finalizzato alla de- In tale contesto si sono sviluppate con la struttura di Pronto finizione degli obiettivi da raggiungere garantire continuità Soccorso e Medicina d’Urgenza modalità d’intervento nella assistenziale, migliorare il passaggio di consegne, rilevare la gestione del rischio in particolare sull’adozione di analisi pro- qualità e quantità delle procedure eseguite, riduzione degli attiva (HFMECA) inerenti l’intero processo di gestione ac- eventi avversi. cesso del paziente dal domicilio in Pronto Soccorso e il pro- Do: creazione di un documento cartaceo,la cartella cesso di gestione della chiamata di soccorso del 118 redigendo infermieristica,che riporti tutti i dati individuati. La Cart. In- un’action plan con la definizione delle azioni di miglioramen- fer. così elaborata dal gruppo di lavoro è stata utilizzata in P.S. to ed un calendario di realizzazione, sull’implementazione in una fase sperimentale durata mesi 3 dell’audit clinico, sulla gestione degli eventi sentinella e sullo Check: rilevazione della prevalenza di: cartelle infermieristi- sviluppo di root causes analysis. che compilate correttamente, identificazione dell’operatore, eventi avversi verificatisi nel periodo di sperimentazione. Mi- In particolare sulle aree dell’emergenza si sono impiegati at- surazione assistenza alberghiera e rilievo procedure eseguite. tivamente gli strumenti già implementati per alcuni proces- Soddisfazione da parte degli operatori di PS e dei reparti di si definiti critici, in quanto aree già formate nei precedenti afferenza dei pz. anni sugli strumenti e con una buona cultura di approccio Act: Implementazione definitiva della cartella clinica nel P.S. alla gestione del rischio (formazione di 300 operatori in tutta Materiali e Metodi l’azienda). Nella fase di pianificazione abbiamo creato un gruppo di lavoro formato da medici ed infermieri che ha individuato gli Con questa iniziativa si è favorita l’analisi proattiva e reattiva obiettivi già espressi precedentemente e ha creato la cartella dei rischi nell’ambito dell’emergenza (su tutte le UU.OO. di infermieristica descritta. Pronto Soccorso dell’Azienda ed il Servizio di 118), analiz- Prima di passare alla fase operativa vera e propria sono stati zando su tutti i Servizi i processi definiti critici dalla rete dei condotti due audit. Il primo relativo ad un caso di errore nella referenti qualità e rischio di unità operativa (circa 90 referenti identificazione di in paz., il secondo relativo ad una proce- su un’azienda di 5 ospedali). dura infermieristica eseguita 2 volte sullo stesso pz. al fine di presentare questo nuovo strumento e motivare il personale al Nell’ambito dell’audit clinico in cui hanno partecipato me- suo utilizzo. dici ed infermieri è stata redatta una procedura generale di Risultati: gestione della rintracciabilità tramite braccialetto del paziente All’interno della sperimentazione si è deciso di analizzare il in osservazione breve. periodo dal 15 al 30 giugno 2009 ,su 1834 paz. triagiati in ps con codice rosso,verde,giallo la prevalenza di cartelle infer- Nell’ambito del gruppo di miglioramento si è provveduto mieristiche compilate correttamente è stata del 73,7%, l’ope- alla costruzione di una scheda di segnalazione anonima degli ratore è risultato identificabile nel 98% delle cartelle dove eventi redatta, preparata e spiegata a tutto il personale interes- sono state riportate tutte le procedure eseguite compresa sato dagli operatori del gruppo di analisi con la raccolta e la l’assistenza alberghiera. Nel periodo in esame non sono stati discussione di casi. rilevati eventi avversi. Il gradimento rilevato di questo nuovo strumento di lavoro mediante somministrazione di un que- Queste iniziative hanno permesso di: stionario agli operatori del nostro PS sia del personale delle altre UO è risultato buono. - Condividere e definire gli eventi sentinella(ES) che interes- Conclusioni e discussione sano l’azienda anche in considerazione degli eventi previ- In conclusione l’utilizzo della cartella infermieristica ha per- sti dalle raccomandazioni del Ministero della Salute e dagli messo di raggiungere tutti gli obiettivi che avevamo identi- standard JCI che Regione Lombardia ha adottato. ficato all’inizio del progetto, in particolare la scomparsa di - Definire un percorso organizzato e sistematico di segnala- eventi avversi legati ad errori di identificazione del paziente. zione e gestione degli ES con metodi reattivi (RCA, Audit I dati evidenziano che c’è stata una buona adesione del per- clinici, ecc…) sonale al progetto ( 73 % di cartelle infermieristiche compi- - definire meglio le azioni di miglioramento ed il loro mo- late, con un 98 % di identificabilità dell’operatore). Inoltre nitoraggio nel tempo per evitare che si verifichino nuovi abbiamo rilevato che l’uso della cartella ha dato ai pazienti eventi simili nel tempo. e ai loro parenti la percezione, di essere assistiti con atten- - creare un canale diretto e continuo tra le UU.OO. e il risk zione e professionalità. In aprile il lavoro è stato presentato manager per la gestione degli eventi avversi e sentinella at- alla Direzione Aziendale che ha condiviso con noi la necessità traverso la rete dei referenti qualità e rischio di rendere operativa la cartella infermieristica investendo nel - portare a sistema inziative collegate al risk management e progetto risorse economiche volte a informatizzare la Cart. patient safety Inf. attualmente in forma cartacea o con l’uso di una penna scanner o con l’uso di PC portatili, la scelta definitiva verrà

49 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

fatta nel mese di agosto da parte di un team composto da pro- no avere una positiva ricaduta anche in termini economici. Il fessionisti del PS dello Staff aziendale. Obiettivo finale arriva- nuovo Pronto Soccorso che andremo ad inaugurare nei mesi re al 18 novembre data di inaugurazione del nuovo Ospedale prossima sarà il banco di prova che permetterà la verifica della con questo nuovo strumento operativo. Anche in questa oc- bontà del nostro progetto. casione si è dimostrato come il miglioramento di un processo assistenziale complesso passa sia dalla creazione di un gruppo _____ di lavoro interdisciplinare e motivato ,ma anche e soprattutto dalla applicazione di un metodo di lavoro,in questo caso il metodo PDCA. L’ERRORE CLINICO IN PRONTO SOCCORSO E’ CORRELATO AL CODICE DI ACCESSO E _____ ALLO STRESS DELL’’OPERATORE

Piasentin G., Bonaldi E., Leardini N., Chiovetto S., ANALISI DEL CONTENZIOSO MEDICO-LE- Orsi O. GALE NELLA REALTA’ PISANA Emergenza, Ospedale Fracastoro, San Bonifacio, Italia

Forotti G., Leoli F., Vignocchi P., Bertini A., Ferrini L., La complessità dei percorsi sanitari oggi espone a errore Bardini M., Santini M. potenziale e reale. Le cartelle informatizzate organizzano le Dea, Ps e med urg, Pisa, Italia informazioni dei percorsi sanitari dei pazienti. Ma se i sistemi informatici di servizi diversi non comunicano tra loro Introduzione Il crescente incremento nel numero dei con- la complessità operativa e il rischio clinico inevitabilmente tenziosi in ambito socio sanitario segnalati in letteratura ed aumentano. il costante martellamento mediatico ha finito per generare un Questo è più vero nei dipartimenti ad alto potenziale di er- clima di sfiducia e sospetto reciproci tra operatori sanitari e rore e stress come i DEA, dove il tempo è poco e le attività utenti minando quel clima di fiducia e di empatia comuni- molto diversificate. cativa che tanta parte dovrebbe svolgere, nel rapporto medi- Scopo dello studio è stato dimostrare se lo stress degli ope- co paziente e determinando un incremento dei costi sanitari ratori e il livello di urgenza dei pazienti influenzino la pro- finalizzati ad una “medicina difensiva”. Nella nostra realtà babilità di errore operativo e il rischio clinico. già da tempo è stata istituita la figura del “risk manager”. Fino a tutto il mese di aprile 2008, il sistema informatico Abbiamo analizzato i casi di contenziosi medico legali che ci FirstAid®, alla base delle attività assistenziali del nostro sono stati presentati con l’obiettivo di comprendere quali ne DEA, non comunicava con gli altri sistemi informatici ospe- sono i fattori determinanti e mettere in atto provvedimenti dalieri. Per questo, per effettuare test di laboratorio, occor- per minimizzarli. Materiali e metodi Abbiamo analizzato i reva re-digitare nei sistemi informatici del laboratorio i dati contenziosi per gli anni 2007-2008-2009 la tipologia di even- anagrafici, anamnestici e indicativi dei test da eseguire. Tale to avvenuta e la conseguente richiesta danni, procedimento procedura comportava un rischio di errore e diversi eventi penale. Risultati Sono stati rilevati n° 83 contenziosi per il avversi potenziali: errori nel tipo e nel numero di test richie- triennio 2007-2009 pari al 0,035% delle prestazioni erogate sti per campione ematico, con ripetizione di prelievi, tempi (234863). Nel 24% le richieste sono nei confronti dell’Azien- allungati, mancata esecuzione di test previsti o, al contrario, da per cadute o sinistri in ospedale, 10% disagi subiti o perdi- esecuzione di test non necessari; ovvero errori nella attri- ta oggetti in PS, 15% problemi comunicativi, il restante 51% buzione anagrafica dei test con scambio di referti nei casi di mancata o ritardata diagnosi solo il 14% riguardavano il PS, omonimia, mancata attribuzione di referti, impossibilità di i restanti rivolti ad altre figure professionali. Il tempo inter- recupero di dati dall’archivio informatico, incongruenza nei corso tra l’evento e la richiesta danni si è progressivamente confronti, ripetizione di prelievi. accorciato. In 73/83 richiesta indennizzo,10 procedimenti Lo studio penali, di cui 4 casi da mancata o ritardata diagnosi in PS, nei 545 pazienti “urgenti” (codice di accesso e dimissione “non restanti, eventi non correlabili alla prestazione medica. Con- bianco”) consecutivi afferiti al DEA dal 5 Novembre al 18 clusioni Solo nello 0,035% delle prestazioni erogate vi è stata Novembre 2007. Di questi, 338 sono stati sottoposti ad esa- un contenzioso e di questi è esiguo quello attribuito a com- mi di laboratorio, di cui 119 (35,20%) sono risultati oggetto portamenti professionali, tuttavia rappresentano il 40% dei di errori. Per tutti è stata valutata la correlazione statistica procedimenti penali, un peso importante inerente a problemi degli errori con decine di parametri relativi a modalità di ac- di comunicazione, una quota significativa a problemi orga- cesso, parametri clinici, percorsi intraospedalieri, patologia, nizzativi. Discussione La realtà pisana rispecchia fedelmente i personale. L’incidenza degli errori è risultata statisticamente dati della letteratura che pone le carenze organizzative al pri- correlata solamente a tre parametri: il codice di accesso, la mo posto come causa di contenziosi. Una inadeguata orga- fascia oraria, il giorno della settimana. nizzazione incide pesantemente nell’erogazione del servizio Considerazioni anche se affiancata a competenze valide. La percezione degli Lo stress emotivo legato alla situazione di emergenza (Co- utenti di un basso livello assistenziale comporta costi, sia in dice Rosso) aumenta significativamente il rischio di errore termini economici, di indennizzi e di immagine inaccettabili. operativo. Anche il lavoro a turni comporta stress, ridotta In questi ultimi mesi sono state messe in atto numerose stra- attenzione e rischio di errore. Il rischio di eventi avversi in tegie per migliorare l’aspetto organizzativo della nostra UO un dipartimento di emergenza aumenta dopo mezzogiorno (uso intensivo degli Incidental reporting, Audit clinici e M nei giorni feriali, durante la sera nei weekend e nei giorni & M) ma riteniamo che l’implementazione degli automatismi festivi (Dunn, 1987), e con il passaggio delle consegne, per (in accordo con i dati della letteratura) e l’uso decisamente tutti gli operatori, in corrispondenza del cambio del turno più estensivo dell’informatizzazione possano rappresentare lavorativo (Henry, 1993). I nostri dati confermano che si soluzioni efficaci che ci consentiranno di focalizzare l’im- sbaglia di più nel pieno della notte, quando fisiologicamente pegno nell’erogazione di assistenza sanitaria di elevata qualità il livello di attenzione è al minimo giornaliero, e col cambio e, conseguentemente, di recuperare quell’auspicato rapporto del turno serale, mentre le ore del primo pomeriggio sono le empatico e comunicativo con l’utenza che solo un ambien- meno soggette ad errori. I tassi di errore maggiori si ritrova- te sereno ed efficiente può garantire. Stiamo condividendo no nei giorni di sabato e di domenica. Il numero di accessi, tale percorso con la Direzione Aziendale nella convinzione e il carico di lavoro, non sembrano influenzare il rischio di che adeguati e mirati investimenti umani e strutturali possa- errore.

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LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CLINICO ANALISI DEI DECESSI CODIFICATI CON CO- NELLE CENTRALI OPERATIVE 118 DELLA DICE NON URGENTE PRESSO UN PRONTO REGIONE MARCHE SOCCORSO AD ELEVATO AFFLUSSO

1)Sestili R. Barbazza M., Rosada M., Menegazzo C., Soldera C., 1)Emergenza, Azienda ospedali riuniti, Ancona, Italia Costanzo M., Russo F., Ponticelli W., Belvederi G. Deu Osp. dell’angelo, Azulss 12 venezana, Mestre VE, BACKGROUND Compito del sistema di emergenza sani- Italia taria 118 è quello di ridurre il numero delle morti evitabili e degli esiti invalidanti mediante l’invio del mezzo sanitario Premessa. Nel PS dell’Ospedale di Mestre (ULSS 12 Venezia- adeguato e di èquipe qualificate. Le funzioni fondamentali na) viene applicato il metodo di Triage Integrato(1) che preve- della Centrale Operativa ( C.O.) comprendono: la ricezione de un Triage d’Accesso per la definizione del livello d’urgenza delle richieste di soccorso, la valutazione del grado di com- sanitaria, e quindi della priorità di accesso di ciascun paziente, plessità dell’intervento da attivare, l’attivazione ed il coordi- ed un Triage Interno qualora siano necessari un’ulteriore stra- namento dell’intervento stesso. La qualità dell’intero servizio tificazione del rischio o percorsi brevi specialistici. Il metodo sanitario si misura in maniera importante dal primo contatto consente rapidità di valutazione (≤2 minuti), elevata sensibi- con esso nel momento dell’urgenza che è uno dei nodi mag- lità (sottovalutazione ≤ 1%) e sufficiente specificità (soprava- giormente critici della programmazione sanitaria. Il tema lutazione 25% circa). della valutazione del rischio clinico nelle centrali 118 è poco Scopo. Analisi dei casi conclusi con decesso e codificati all’in- indagato a livello internazionale e nazionale. Pionieristico il gresso con codice colore verde (V) o bianco (B), al fine di progetto pilota italiano congiunto dell’Azienda Ospedaliera verificare entità e motivo di eventuali sottovalutazioni. della provincia di Lodi, dell’Azienda Ospedali Civili di Bre- Metodo. Nel periodo 16/06/2008 – 30/06/2010 sono sta- scia e dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza che ha ti rilevati gli accessi totali, la loro codifica di triage ed i casi scomposto in processi l’intervento di soccorso, dalla chiamata conclusi con “exitus”. Nei decessi con codice V e B abbiamo all’arrivo in Pronto Soccorso e pesato la gravità del possibile esaminato i dati essenziali all’analisi della codifica e quindi gli errore, la probabilità di accadimento e la rilevabilità. errori di valutazione di Triage. OBIETTIVI 1) Valutare il tema del rischio clinico nelle C.O. Risultati. Sono stati registrati 159.095 accessi, di cui riportia- 118 della Regione Marche mo il codice attribuito (rosso e giallo: R+G; verde e bianco: 2) Identificare ed esaminare preventivamente le problema- V+B ) ed i relativi decessi: tiche ed i punti deboli del servizio 118 mappando ogni fase del soccorso attraverso l’analisi di processo al fine di poter introdurre strumenti di sicurezza per i cittadini, per ridurre codice N° N° % decessi/ ‰ decessi/ morbosità e mortalità correlate e garantire cure più sicure ed colore accessi decessi tot. decessi tot. accessi efficaci 3) Evidenziare le criticità comuni alle quattro C.O. totale 159095 132 (100%) 0,83 ‰ 118 ricercando un’ipotesi di soluzione condivisa, efficace, efficiente. METODI Indagine conoscitiva condotta in collaborazione R+G 29365 119 90,20% 4,05 ‰ coi responsabili di C.O. 118 (Ancona, Ascoli Piceno, Macera- ta e Pesaro Urbino). Utilizzo del questionario progettato dal V+B 129730 13 9,80% 0,10 ‰ progetto pilota italiano per indagare la situazione nelle C.O. della Regione Marche tramite somministrazione dello stesso Abbiamo rilevato 132 casi di exitus, di cui 13 con codice V o agli infermieri. Comparazione dei risultati del questionario B: la loro incidenza percentuale è riportata in tabella; inoltre a campione/risultati questionario sulle centrali. Analisi delle i 13 casi corrispondono allo 0,082‰ degli accessi totali (R+G prime dieci criticità. e V+B). RISULTATI Ogni centrale operativa presenta risultati diffe- La tabella seguente sintetizza i dati emersi dall’analisi dei 13 renti circa le criticità. Le tre segnalate come maggiormente a decessi. rischio di errore sono: mancata/errata erogazione di manovre assistenziali sulla scena dell’evento, prolungato tempo sulla scena dell’evento, imprudenza nella gestione dell’evento in età tempo sotto- sottovaluta- centrale operativa. Dal confronto dei dati ottenuti con il pro- triage triage N° M / F media medio valutazione zione getto pilota si evidenzia che le criticità 1) livello assistenziale accesso corretto(2) 2) manovre assistenziali (mancata/errata) 3) attribuzione co- (anni) decesso triagista metodo dice non corretto 4) Non messa in sicurezza 5) Irreperibilità paziente 6) Mancata o ritardata informazione di invio di altri V 9 6M 3F 70,12 12h 7 casi 5R, 2G 2 casi mezzi corrispondono ai risultati ottenuti dall’indagine nella realtà dell’emergenza sanitaria 118 della Regione Marche. Dal confronto con le segnalazioni degli utenti al Tribunale del B 4 1M 3F 72 13h 6’ 3 casi 2R, 1G 1 caso malato, si evidenziano criticità circa il corretto approccio con l’utente e circa l’area assistenziale. CONCLUSIONI Dalla indagine effettuata si rileva che dal- (2) desunto dai dati clinici e parametrici riportati in cartella le criticità segnalate dagli infermieri si deduce un forte biso- clinica gno di formazione (assistenziale, relazionale-psicologica) e la In 10 casi vi è stata una sottostima da parte del triagista per necessità di una migliore organizzazione del lavoro che può errata applicazione del metodo, avvenuta sempre in pazien- rendere le cure più sicure riducendo il rischio di errore (morti con quadro generale già notevolmente compromesso per te, grave danno al paziente conseguente a non corretta attri- malattie croniche evolute e/o per senectus. In 3 casi l’errore buzione del codice triage nella centrale operativa 118). era attribuibile al metodo, ed in 2 di essi il quadro clinico era caratterizzato da infezione o sepsi. Sei decessi sono avvenuti ≥ 8 ore dopo l’ingresso in PS, dove sono rimasti (PS od OBI) per assenza posti letto. Conclusioni. L’analisi dei decessi di pazienti codificati con codice V o B ha dimostrato un errore di valutazione del tria-

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gista nella maggior parte di questi casi (10 su 13: sottostima dell’operatore <0,07‰) ed un errore verosimilmente intrin- IMAGING seco nel metodo in 3 casi di triage (su 159095: sottostima <0,02‰). Resta da definire se questa sottostima possa rien- IN EMERGENZA URGENZA trare nel margine scientifico di errore o debba indurre una rivalutazione di alcuni processi di triage. LA CRITICAL ULTRASOUND NELLA VALU- (1) F.Tosato “Il Triage Integrato di Pronto Soccorso” Manua- TAZIONE DEL PAZIENTE IN SHOCK le ad uso presso DEU Az.Osp.Padova 1)Barchitta A., 2)Ruzza L., 3)Vigolo S., 4)Tosato F., 5) Cianci V. 1, 2, 3)Emergenza, Ospedale S. Antonio, Padova, Italia 4)Emergenza, Azienda ospedaliera, Padova, Italia 5)Emergenza e cure intensive, Ospedale cazzavillan ulss 5 ovest vicentino, Arzignano-valdagno, Italia

Background: Lo Shock caratterizza la fase pre-terminale di molte malattie e la mortalità dei pazienti in stato di Shock risulta tutt’ora molto elevata. La diagnosi ed il trattamento iniziale devono essere tempestive e quanto più specifiche al fine di ottimizzare l’out-come del paziente. Obiettivi: identificare la causa di shock tempestivamente all’arrivo del paziente nel Dipartimento di Emergenza (ED) attraverso la Critical Ultrasound (CRUS). Pazienti e metodi: studio osservazionale prospettico in doppio cieco. Da luglio 2009 a luglio 2010, sono stati valutati 22 pazienti (11 M, 11F), presentatisi all’ED dell’Azienda Ospe- daliera - Ospedale S. Antonio di Padova con ipotensione o shock ad eziologia sconosciuta. Un primo medico d’emergenza (EM) sulla base della storia clinica, dell’esame obiettivo, degli esami ematochimici di laboratorio e delle tecniche strumentali standard formula la diagnosi più probabile. Immediatamente dopo, un secondo EM esegue l’ecografia cardiaca, polmonare e della vena cava inferiore sugli stessi pazienti. Vengono eseguite, se necessario, un’ecografia addominale d’urgenza per la ricerca di versamento libero (FAST) e un’ecografia con compressione dei vasi venosi degli arti inferiori (CUS). In base ai dati ricavati, l’EM formula la sua ipotesi diagnostica. Successivamente, le due ipotesi diagnostiche vengono confrontate con la diagnosi di dimissione definitiva. Nel formulare l’ipotesi diagnostica ciascuno dei due EM assegna ogni paziente a una di sei categorie emodinamiche di Shock: shock cardiogeno (CS), shock ipovolemico (HS), shock settico (SS), shock ostruttivo (OS), shock misto (MS) oppure shock non identificato (US). Risultati: La valutazione standard ha permesso l’individuazione di 6 SS, 4 CS, 2 HP, 1 OS, 0 MS e 9 US. Per mezzo della CRUS sono stati individuati 4 SS, 9 CS, 2 HS, 2 SO, 5 MS e 0 US. Diversamente dalla prima ipotesi diagnostica, la seconda è risultata corrispondente alla diagnosi definitiva di dimissione per tutti i pazienti esaminati. Per eseguire la CRUS e formulare l’ipotesi diagnostica è necessario un tempo medio di 10 minuti, mentre per giungere alla diagnosi definitiva è necessario un tempo medio di 4h 42min per pazienti provenienti dal territorio e di 10h 26min per i pazienti già ospedalizzati. Conclusioni: La sensibilità e la specificità della CRUS nell’individuare la causa di shock sono del 100%. La CRUS è un esame diagnostico-strumentale utile, prontamente disponibile e di rapida esecuzione per la diagnosi e l’ottimizzazione dell’approccio terapeutico al paziente. Infatti, la CRUS è in grado di identificare le diverse categorie di shock sul versante emodinamico e inoltre permette di individuare precocemente le diverse componenti emodinamiche che possono contemporaneamente concorrere a determinare lo stato di shock e che non sono facilmente rilevabili e valutabili attraverso indagini standard.

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TAC ANGIOCORONARICA PER LA STRATIFI- USO DEL MEZZO DI CONTRASTO ORALE PO- CAZIONE DEL RISCHIO IN URGENZA IN PA- LIETILENGLICOLE (PEG) IN URGENZA PER ZIENTI CON DOLORE TORACICO: RISULATI LA DIAGNOSI ECOGRAFICA (US) DI APPEN- PRELIMINARI DICITE ACUTA (A.A.)

1)Malagò R., 2)Tavella D., 3)Dellagiacoma G., 4)Di Gui- Dell’Aquila P., Amoruso M., Pagano S., Pistone A., Pi- da V., 5)Pozzi Mucelli R., 6)Benussi P., 7)Pistorelli C. trelli G., Vitariello G., Stea F. 1, 5)Dipartimento di radiologia, Azienda ospedaliera Pronto soccorso, Azienda policlinico, Bari, Italia universitaria, Verona, Italia 2, 6)Dipartimento di cardiologia, Azienda ospedaliera Introduzione. L’A.A. è caratterizzata da occlusione del lume universitaria, Verona, Italia e flogosi di parete: catarrale (mucosa-submucosa). fibrinosa 3, 4, 7)Dipartimento di emergenza ed accettazione, (transmurale e peritoneale), flemmonosa (ascessi intrapareta- Azienda ospedaliera universitaria, Verona, Italia li), gangrenosa (trombosi vasi, necrosi parete, perforazione). L’US presenta sensibilità del 95% e specificità del 99% per il riconoscimento di tutte le modifiche parietali, extraparietali ed intraluminali della fase acuta (1-2). Nel 30% dei casi la flo- Il dolore toracico rappresenta uno dei più frequenti motivi gosi appendicolare si accompagna a lieve edema parietale ileale di ricorso ai DEA. Peraltro, in assenza di alterazioni elettro- distale prevalvolare realizzando aspetti ultrasonografici (flo- cardiografiche ed elevazione dei markers cardiaci, la possibile gosi di multipli loop intestinali) assimilabili a localizzazione origine cardiaca resta spesso incerta e sospettata solo in base da I.B.D (2): la presenza di tale quadro di accompagnamento all’anamnesi e al quadro clinico. può ritardare il riconoscimento della flogosi appendicolare Pertanto la disponibilità di strumenti più affidabili per la stra- quale primum movens della infiammazione in tale distretto tificazione del rischio nei pazienti con dolore toracico assume oltre che essere causa di ricoveri e/o dimissioni improprie. grande rilevanza clinica. Scopo del lavoro. Migliorare l’accuratezza diagnostica di Recentemente è stata introdotta la TAC multistrato nell’ima- A.A. nei pz con edema parietale lieve di più loop intestinali ging coronarico. Questa TAC angiocoronarica (ACTC) con- in fossa iliaca dx attraverso la valutazione combinata US in sente di effettuare una ricostruzione tridimensionale del si- condizioni di base e dopo uso di carico idrico addizionato stema coronarico e di identificare le lesioni ateromasiche con a PEG al fine di migliorare la identificazione della A.A.. Il elevato grado di sensibilità (91%) e specificità (83%). quadro US positivo per appendicite acuta sarà rappresentato La popolazione dello studio è composta da 61 pazienti senza da distensione di tutti i loop con il mdc tranne il distretto storia di coronaropatia (29 maschi, 32 femmine, età media 60 appendicolare in cui il contrasto non può transitare. anni), osservati nel nostro DEA per dolore toracico di pos- Materiali e metodi: 15 pz (6M, 9F), giunti in PS per algie sibile natura cardiaca dal gennaio al dicembre 2009. In 25 di acute in fossa iliaca dx sospette per A.A. venivano valutati questi (41%) era presente familiarità per coronaropatia e 50 con visita medica, routine ematochimica ed US della fossa (82%) presentavano gli altri comuni fattori di rischio. iliaca dx. Alla US presentavano inspessimento parietale ede- Il dolore toracico era insorto dopo sforzo fisico in 7 casi matoso di più loop intestinali (15/15); linfadenite reattiva (27.%), appariva tipico in 36 (59%) ed ancora presente in 43 satellite (15/15); esiguo versamento perilesionale (7/15); tes- pazienti (70.%) all’arrivo in DEA. suto lasso mesenteriale iperecogeno ed ispessito (15/15). Ve- I pazienti sono stati monitorizzati e sottoposti a ECG a 12 nivano pertanto sottoposti a rivalutazione US con PEG 4000 derivazioni e dosaggio dei markers cardiaci. L’ECG è risulta- (37gr/500cc di acqua). Lo studio dell’intestino in fossa iliaca to negativo nella maggior parte dei casi (87%). In 8 pazienti dx prevedeva valutazioni di: spessore di parete (v.n.

53 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

ECOGRAFIA INTEGRATA E FISIOPATOLO- grafia. La diagnosi di embolia polmonare decade per: assenza GIA: CAPIRE PRIMA DI AGIRE di TVP, TAO in atto e cause alternative di dispnea più probabili. Le consolidazioni polmonari, la febbre, la leucocitosi Fedele M., Germini F., Salvatori V. e l’insufficienza respiratoria, depongono per una diagnosi di Medicina interna, Med interna cardiovascolare e stroke polmonite bilaterale (pur con Rx torace negativo); mentre i segni di congestione venosa, l’aumento del BNP e la dilata- unit, Perugia, Italia zione del cuore destro sono imputabili a cuore polmonare cronico scompensato. Paziente di 83 anni, affetto da BPCO, cardiopatia ischemica In seguito a terapia antibiotica e diuretica si è osservata una cronica e FA in TAO giunge in PS per dispnea ingravescente riduzione del fabbisogno di ossigeno, della leucocitosi e della e sincope. All’arrivo: PA 100/70 mmHg, FC 100 bpm, FR 35 PCR, con evidenza ecografica di graduale riventilazione del atti/min SpO2 83% con FIO2 100%, T 37,2°C. parenchima. EO edemi declivi, turgore giugulare. L’RX del torace, eseguito dopo 7 giorni, è risultata positiva torace: rantoli bronchiali diffusi, crepitazioni in sede per addensamenti parenchimali disomogenei in campo me- basale destra dio-basale destro. addome e cuore: nulla di rilevante. Conclusione: la prognosi dei pazienti critici con insufficienza ECG: tachicardia sinusale. respiratoria e compromissione emodinamica dipende in gran EGA (FiO2 100%): pH 7,36, pO2 55,5 mmHg, pCO2 42,8 parte dalla terapia intrapresa nelle prime ore. Questo caso di- mmHg, HCO - 23 mmol/l. 3 mostra come, associando l’ecografia integrata ai dati clinici RX torace: disegno polmonare accentuato, segni di enfisema e di laboratorio, sia possibile un rapido e corretto inquadra- diffuso, ili sfumati e congesti, non addensamenti parenchima- mento diagnostico al letto del paziente. li in atto. Laboratorio: GB 12.000/mm3, BNP 2619 pg/mL, markers _____ di danno miocardico negativi, INR 3, D-dimero 147 mg/dL, PCR 6,2 mg/dL. In questa fase dell’approccio al paziente critico, l’ecografia in- ACCESSI VENOSI CENTRALI ECOGUIDATI: tegrata cuore-polmone-VCI facilita la diagnosi differenziale: SPERIMENTAZIONE E VERIFICA DI UN PER- CORSO FORMATIVO PER OPERATORI INE- Quadri ecografici attesi SPERTI Ipotesi dia- Cuore VCI Torace Vasi venosi gnostiche Lo Curto F., Goffi A., Civita M., Ferrero S., Griot G., Pivetta E., Casoli G., Cibinel GA. sezioni destre dilatate Sc medicina e chirurgia d’urgenza, Ospedale civile, Pi- Dilatata, Pattern norma- Embolia pom- segno di Mc Eventuale nerolo, Italia non collas- le/ piccole aree lonare Connel TVP sabile ipoecogene thrombi in Introduzione: L’incidenza di complicanze nel posizionamen- transit to di CVC è inversamente correlata all’esperienza dell’operatore; l’ecoguida aumenta l’efficacia e riduce le complicanze Interfaccia nella procedura. solida Obiettivi: Verifica di un percorso di formazione teorico-pra- Linee B mul- Polmonite tico nell’incannulamento venoso centrale in ecoguida tiple Pazienti e metodi: Nell’ambito di un percorso formativo Broncogrammi teorico-pratico 8 operatori inesperti nell’incannulamento aerei venoso centrale hanno appreso la tecnica di visualizzazione Pattern normale Interstizio nor- ecografica della punta dell’ago con approccio trasversale a male/ due operatori e di controllo ecografico della guida metallica BPCO riacu- Linee B multi- prima della dilatazione; successivamente hanno posizionato tizzata ple/ irregolarità in emergenza/urgenza 35 CVC in VGI in 36 pazienti Il controllo post-procedurale della sede distale della punta del CVC linea pleurica se No TVP fibrosi prevedeva oltre alla radiografia del torace anche l’ecocardiocontrastografia. Alterati contrat- Linee B mul- Risultati: come uniche complicanze meccaniche immediate Edema polmo- Normale/ tilità o rilascia- tiple/ si sono verificate 3 punture carotidee senza ulteriori sequele nare Dilatata mento VS White lung (8,3%); l’efficacia è risultata del 97%. Non si sono verificati malposizionamenti. I risultati dell’ecocardiocontrastografia Lung point sezioni destre concordano con la radiografia del torace. PnX iperteso No sliding dilatate Dilatata, Conclusioni: l’acquisizione della tecnica di inclinazione del- No linee B non collas- la sonda per la visualizzazione in tempo reale della punta Tamponamen- sabile dell’ago e di controllo della guida metallica hanno garantito versamento Pattern normale to cardiaco l’assenza di sequele clinicamente rilevanti nei casi di puntura carotidea. L’ecocardiocontrasto risulta una metodica affidabi- Nel nostro caso: le per verificare il corretto posizionamento distale della punta ECO Cuore: VSn normocinetico, di normali dimensioni, se- del CVC . zioni destre dilatate. Non versamento pericardico. VCI: ectasica ma collassabile. Bibliografia: ECO Torace: linea pleurica mobile su tutti i campi, alcune Morton PG. Crit Care Med 1999; 27: 878-9 linee B anteriormente, estesa consolidazione bi-basale poste- Feller-Kopman D. Chest 2007; 132: 302-9 riore con broncogrammi aerei. Blaivas M, Adhikari S. Crit Care Med 2009; 37:2345-9 CUS: non TVP in atto. Il PnX e il tamponamento cardiaco sono stati esclusi dall’eco-

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E’ SUFFICIENTE IL SOLO ESAME ECOGRAFI- CONCORDANZA TRA OPERATORI INESPER- CO DI FRONTE AD UN TRAUMA TORACICO TI ED ECOCARDIOGRAFISTI ESPERTI NELLA MINORE? NOSTRA ESPERIENZA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ DEL VENTRICOLO SINISTRO IN PRONTO SOC- 1)Padalino C., 2)Paolillo C., 3)Spallino I., 4)Sbrojavac- CORSO ca R. 1, 4)Medicina, Medicina d’urgenza, Udine, Italia 1, 2)Pivetta E., 3)Balcet L., 4)Lorenzati B., 5)Esposi- 2, 3)Medicina, Medicina d’urgenza e pronto soccorso, to G., 6)Di Bella S., 2)Laurita E., 7)Goffi A., 2)Cibinel Udine, Italia GA. 1)Unità di Epidemiologia dei Tumori - CPO Piemonte, Scopo dello studio è stato quello di definire la accuratezza AOU S.Giovanni Battista - Torino, Università di To- della ecografia (ET) nella diagnosi di pneumotorace (PNX) rino e emotorace (ETX) nel trauma toracico minore (TTM) con- 2)Medicina e Chirurgia d’accettazione e urgenza – frontandola con la radiografia del torace eseguita in piedi Ospedale Civile “E. Agnelli” – Pinerolo, Torino (RX).Sono stati arruolati 57 pazienti consecutivi (32M, 25F, età media 54, range 19-85) giunti presso il nostro PS dal no- 3)Geriatria e malattie metaboliche dell’osso, AOU vembre 08 al gennaio 09 per dolore toracico localizzato in se- S.Giovanni Battista - Torino, Scuola di specializzazione guito a trauma della parete toracica in base ai seguenti criteri in Geriatria, Università di Torino di inclusione: 4)Medicina Generale 3 – AOU S.Giovanni Battista - - dinamica del trauma: trauma ad energia minore (secondo i Torino, Scuola di specializzazione in Medicina Interna, criteri ATLS), non penetrante. Università di Torino - caratteristiche cliniche dei pazienti: età superiore ai 16 anni, 5)V divisione di Medicina Interna e immunoallergolo- GCS 15, sPO2 > 95%, FR< 20, emodinamica stabile, non an- gia, Scuola di specializzazione in Medicina Interna, II ticoagulati, non allettati, con unico sintomo soggettivo dolore Università di Napoli toracico localizzato. 6)Geriatria e malattie metaboliche dell’osso, AOU Tutti i pazienti reclutati sono stati sottoposti prima ad ecografia toracica in PS, e quindi indipendentemente dall’esito S.Giovanni Battista - Torino, Scuola di specializzazione dell’esame hanno effettuato una RX. L’ET è stata effettuata su in Medicina Interna, Università di Torino paziente supino e seduto poi, utilizzando una sonda lineare 7)Critical Care Department, St. Michael’s Hospital, To- (7.5-10 mHz) per la ricerca di un eventuale PNX, quindi una ronto, Ontario, Canada sonda convex (3.5 – 5 mHz) per la ricerca di eventuale ETX. L’intera parete toracica è stata esaminata anteriormente e la- Introduzione teralmente lungo le linee parasternali, emiclaveari ed ascellari Nei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) viene da ambo i lati. Abbiamo considerato l’ assenza di sliding pleu- spesso utilizzata l’ecografia di primo livello come metodica rico, la assenza di linee B e la presenza di lung points come diagnostica nella valutazione di torace, addome, distretto ve- criteri diagnostici di PNX. Abbiamo definito l’ETX come la noso degli arti e l’ecocardiografia. Studi recenti hanno evi- presenza di una raccolta ipo-anecogena tra la pleura parietale, denziato un’elevata concordanza nella valutazione della fun- la viscerale e il diaframma. L’ET è stata effettuata da 2 medici zionalità del ventricolo sinistro da parte di intensivisti non d’urgenza che all’attivo avevano almeno 1 anno di esperienza esperti di ecografia ed ecocardiografisti esperti. in ET. L’RX è stata effettuata solo dopo l’esame ecografico e sempre in piedi, in inspirio e in doppia proiezione. I radio- Obiettivi grammi sono stati refertati da radiologi esperti, che non erano L’obiettivo dello studio consiste nel valutare la concordanza a conoscenza dei reperti ecografici.L’ET è risultata positiva tra operatori inesperti ed un singolo ecocardiografista esperto in 3 pazienti per PNX, di questi un caso era positivo anche (utilizzato come riferimento) per la valutazione della funzio- per ETX. L’RX risultava positiva per PNX e per ETX per nalità del VS in un setting di Pronto Soccorso (PS). gli stessi pazienti. Nei rimanenti 54 sia l’ET che l’RX erano concordanti sulla assenza di lesioni.Il nostro studio seppur Metodi preliminare e su piccola casistica mostra che l’ET, comparata Sono stati coinvolti nello studio, in qualità di operatori ine- alla RX, ha una sensibilità ed una accuratezza nella diagnosi sperti, medici specializzandi di area medica che avessero ap- di PNX e di ETX pari al 100% nel TTM. Riteniamo pertanto pena preso parte a un corso avanzato di ecografia (9 ore dedi- che di fronte ad un paziente con TTM che presenta come uni- cate all’apprendimento teorico-pratico dell’ecocardiografia). co sintomo il dolore toracico localizzato la ET possa essere considerata come primo esame diagnostico affidabile per la Sono stati considerati arruolabili per lo studio pazienti affe- esclusione di un PNX e di un ETX. renti al Pronto soccorso del DEA di Pinerolo con codice di triage verde o giallo e come sintomo principale dispnea acuta o ingravescente, dolore toracico, cardiopalmo od episodio sincopale. Sono stati raccolti dati anagrafici, informazioni sulla patologia causa di accesso in PS, anamnesi, parametri vitali, referto dell’ECG ed eventuale Rx del torace, dati sull’esame ecografico (ecocardio ed eventualmente compressiva venosa, ecografia del torace e valutazione della vena cava inferiore (VCI)) effettuato dallo specializzando e e dall’operatore esperto, un cardiologo-urgentista con livello 3 di competenza American Heart Association. Come indice di concordanza è stata calcolata la statistica kappa di Cohen per ogni singola variabile ecocardiografica presa in esame.

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Risultati l’ecografia polmonare sia uno strumento semplice, non inva- Tra i primi 23 pazienti arruolati nello studio, 9 erano donne sivo, rapidamente eseguibile al letto del paziente e utile nel e 14 uomini; l’età mediana era di 85 anni (range 78-97 anni) e sospetto clinico di polmonite. Inoltre, l’ecografia polmonare 73 anni (range 60-100), rispettivamente. Tra i pazienti in stu- fornisce più indicazioni dell’Rx torace senza l’uso di radia- dio, 4 avevano una storia di bronchite cronico ostruttiva, 6 di zioni ionizzanti e può portare ad una riduzione della necessi- cardiopatia ischemica, 5 di cardiomiopatia e 7 di cardiopatia tà di indagini TC torace. ipertensiva. Il motivo dell’accesso in PS è stato sincope in 5 casi, dispnea in 14, dolore toracico in 3 e cardiopalmo in un caso. Tredici esami sono stati definiti come a bassa complessi- tà dall’operatore esperto, uno a media e 4 a alta. La statistica kappa è risultata pari a 0.62 per la valutazione del ventricolo sinistro, 0.51 per la frazione di eiezione stimata, e 0.86 per la valutazione delle dimensioni della VCI. Conclusioni Lo studio ha evidenziato una concordanza solo moderata tra gli operatori inesperti ed il riferimento nella valutazione del ventricolo sinistro e della frazione di eiezione. Un aumento della concordanza è da attendersi all’aumentare del numero degli esami effettuati: tale andamento sarà evidenziabile mediante la costruzione di curve di apprendimento per ciascun operatore inesperto. Per la valutazione delle dimensioni della VCI è invece risultata una concordanza elevata.

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RUOLO DELL’ECOGRAFIA POLMONARE NEL RILIEVO DI FOCOLAI BRONCO-PNEU- MONICI RADIOLOGICAMENTE OCCULTI

Zironi G., Venturi A., Bolondi L. Medicina clinica, Policlinico universitario s. Orsola- malpighi, Bologna, Italia

Obiettivi dello studio: L’ecografia ha recentemente mostrato le sue potenzialità anche nello studio della patologia polmonare. Scopo del presente lavoro è stato valutare l’accuratezza diagnostica dell’ecografia polmonare confrontata con l’Rx torace e con la TC torace usata come gold standard nel rilievo di addensamento polmonare in soggetti con sospetta polmonite. Materiali: Ventisei soggetti (15 uomini, 11 donne, età media ± SD = 74.0 ± 13.6 anni) con sintomi suggestivi per polmonite (inclusi tosse, dispnea, dolore pleurico e/o febbre di origine sconosciuta) sono stati studiati con ecografia polmonare, Rx e TC torace. Per lo studio ecografico sono state utilizzate sonde convex da 3.5-5 MHz e sonde lineari da 7.5-10 MHz. Per la diagnosi di polmonite sono state valutate la presenza di aree ipoecogene sub-pleuriche o di epatizzazione polmonare o di broncogramma aereo e le alterazioni della linea pleurica (discontinuità/ispessimenti/irregolarità). Risultati: L’ecografia polmonare è risultata positiva per la diagnosi di polmonite in 22 dei 26 soggetti studiati, mentre l’Rx Torace è risultato positivo in 10 casi, dubbio in 4 e in 6 pazienti ha rilevato la presenza solamente di versamento pleurico. In 24 su 26 casi, i rilievi ecografici e TC sono stati concordanti. In 2 pazienti con ecografia polmonare negativa ed Rx torace rispettivamente positivo e dubbio, la TC è risultata negativa per polmonite. In un soggetto con ecografia negativa, la TC non ha rilevato addensamenti parenchimali, ma ha documentato multiple aree di ground-glass. In un soggetto con rilievo radiologico di focolaio bronco-pneumonico basale destro, ecografia e TC polmonare hanno rilevato anche un focolaio basale sinistro. Nella diagnosi di polmonite in confronto alla TC torace, l’ecografia polmonare ha mostra- to una accuratezza diagnostica del 92%, una specificità del 100%, una sensibilità del 92%, un valore predittivo positivo del 100% ed un valore predittivo negativo del 50%. In 11 su 26 pazienti (42.3%) l’ecografia polmonare ha rilevato focolai bronco-pneumonici radiologicamente occulti. Discussione: I nostri dati preliminari suggeriscono come

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su un lettino e può essere sottoposto a registrazione anche TELEMEDICINA seduto su una sedia. Conclusioni. In realtà di grossi pronto soccorso con elevati numeri di accessi, il supporto tele-cardiologico può contri- SUPPORTO TELE-CARDIOLOGICO PER IL TRIAGE buire alla riduzione dei tempi di triage e dei tempi di trat- DEI SOGGETTI CON SOSPETTA SINDROME CO- tamento, specie in caso di sindrome coronarica acuta con RONARICA ACUTA IN PRONTO SOCCORSO. sopra-slivellamento di ST, con positive ricadute in termini prognostici. 1)Brunetti ND., 2)De Gennaro L., 3)Pellegrino PL., 4)Delle- grottaglie G., 5)Procacci V., 6)Di Biase M. 1, 2, 3, 6)Università di Foggia, Malattie cardiovascolari, Fog- gia, Italia 4)Cardio-on-line europe srl Bari, , Bari, Italia 5)Ospedali riuniti Foggia dipart. emergenza-urgenza, Medi- cina e chirurgia di accettazione e urgenza, Foggia, Italia

Background. Il triage in urgenza dei soggetti con dolore toracico sospetto per sindrome coronarica acuta risulta spesso complesso in assenza di una immediata accessibilità ad un ecg corredato di refertazione specialistica cardiologica. Il fattore tempo è infatti cruciale nella diagnosi e nel trattamento delle sindromi coronariche acute, con significative ricadute in termini prognostici. Ciononostante, il rapido accesso ad un esame ecg può non risultare immediato nei grossi dipartimenti d’urgenza con elevatissimi carichi di lavoro e numero di accessi, specie in caso di contemporanea presenza di numerosi soggetti con dolore toracico sospetto per sindrome coronarica acuta. Il supporto delle metodiche di tele-cardiologia può pertanto contribuire a velocizzare l’accesso ad una refertazione ecg specialistica. Case Report. Un paziente di 61 anni con episodi di dolore toracico irradiato al collo si rivolge al pronto soccorso. Per il contemporaneo accesso di numerosi soggetti, tutti con il medesimo quadro clinico suggestivo per sindrome coronarica acuta e tutti con indicazione ad esame ecg immediato, il paziente è stato sottoposto ad ecg in triage mediante apposito device Cardiovox P12 per registrazione ecg in tele cardiologia. L’apparecchio consente la registrazione di un ecg a 12 derivazione e l’invio del tracciato ad una centrale regionale di tele-cardiologia in cui un cardiologo disponibile h24 referta immediatamente il tracciato e lo invia refertato mediante fax. La centrale regionale di tele-cardiologia fornisce supporto tele-cardiologico al servizio regionale 118. All’ecg sono presenti i segni di un infarto miocardico acuto in sede inferiore con sopraslivellamento di ST con immagine a specchio. Il paziente viene pertanto trasferito in laboratorio di emodinamica per angioplastica primaria in meno di mezz’ora dall’accesso in pronto soccorso. La coronarografia mostra stenosi critica della discendente anteriore con occlusione di una circonflessa dominante. Il soggetto viene pertan- to sottoposto ad angioplastica primaria con stent medicato (everolimus) ed immediata regressione della sintomatologia dolorosa. All’ecocardio la frazione di eiezione è pari al 45% con acinesia della parete inferiore. Il picco durante ricovero della troponina è stato pari a 171.55 ng/ml. Il paziente è stato sottoposto dopo un mese ad angioplastica della discendente anteriore. Il follow-up a 6 mesi non erano presenti eventi avversi. Discussione. L’ecg a 12 derivazioni è il gold standard per i soggetti con dolore toracico sospetto per sindrome coronarica acuta: l’esame richiede per la sua realizzazione solo pochi minuti. Tali tempi di esecuzione possono risultare significativamente maggiori in contesti come quelli di un grosso pron- to soccorso con numerosi accessi contemporanei, tutti con dolore toracico suggestivo per infarto miocardico acuto. In tali casi, il supporto tele-cardiologico può risultare utile nella riduzione dei tempi di accesso alla metodica e dei tempi di trattamento in caso di sospetto diagnostico confermato dal tracciato ecg. La registrazione del tracciato ecg mediante Car- dioVox P12 e la trasmissione richiede solo qualche minuto; in aggiunta, il paziente non deve necessariamente essere disteso

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che li ha condotti al P.S. a fattori esterni, manifestando una EMERGENZE-URGENZE difficoltà a percepirsi come soggetti attivi dell’evento. Uno degli obiettivi che ci poniamo nell’incontro con questi giova- PSICHIATRICHE ni è quello di stimolare il riconoscimento del ruolo che loro stessi hanno giocato nel prodursi dell’evento. Le analisi statistiche condotte sulle risposte fornite all’SCL- PREVENZIONE ATTIVA AL PRONTO SOC- 90 (Derogatis, 1977) hanno messo in luce che i giovani del CORSO : UNA FINESTRA SULLA SOFFERENZA primo Gruppo Clinico presentano valori significativamente PSICHICA SOMMERSA DEGLI ADOLESCENTI più elevati rispetto al campione di controllo nelle seguenti aree sintomatiche: sintomi ossessivo-compulsivi, sensibilità in- 1)Bruno V., 2)Barletta P., 3)Barletta C., 4)Gregori M., terpersonale, depressione, ansia, ostilità, ideazione paranoide, 5)Carbone P., 6)Ferrari A., 7)Casini E. psicoticismo e sintomi aspecifici. 1)Dir.san., Asl rmc, Roma, Italia Il secondo Gruppo Clinico, di cui abbiamo rilevato l’asset- 2, 3, 4)Uoc mcau, Osp.s.eugenio, Roma, Italia to difensivo e la capacità di identificare ed esprimere le pro- 5, 6)Facoltà di psicologia 2, Univ. la sapienza, Roma, Italia prie emozioni, presenta differenze significative nelle risposte fornite alla REM e alla TAS rispetto al gruppo di controllo. 7)Psicologia 2, Univ. la sapienza, Roma, Italia In particolare, il gruppo clinico presenta punteggi significativamente più elevati nei seguenti meccanismi difensivi: So- Nella difficile armonizzazione tra sviluppo somatico, cogni- matizzazione; Altruismo; Umorismo; Conversione; mentre tivo e affettivo spesso all’adolescente manca la possibilità di presenta punteggi significativamente più bassi nei seguenti rappresentarsi e dare voce a vissuti e sentimenti, quindi gli meccanismi difensivi: Acting out (tendenza alla significativi- agiti pericolosi e le somatizzazioni manifestano con il lin- tà); Spostamento; Ritiro. guaggio concreto del corpo la sofferenza che non può esse- Rispetto alla TAS, invece, il gruppo clinico presenta punteggi re altrimenti espressa. Per questi motivi i molti giovani che significativamente più bassi in tutti i fattori: Identificazione tendono ad agire o a somatizzare raramente si rivolgono ad delle emozioni; Descrizione delle emozioni; Contatto con le un servizio psicologico; accade, invece, che giungano presso emozioni; Pensiero orientato all’esterno. le strutture sanitarie quando incidenti o presunte malattie li L’analisi dei dati fino ad oggi condotta e i contenuti emersi costringono a ricorrere al medico. durante i colloqui con i ragazzi ci stimolano a credere nel- È a partire dalla consapevolezza di queste dinamiche che da la valenza preventiva dell’intervento di ascolto offerto agli ormai 7 anni abbiamo attivato uno “Sportello d’Ascolto” per adolescenti in PS. Anche un solo colloquio, se condotto con i giovani (14-24 anni) presso il Pronto Soccorso dell’Ospeda- competenza e nel momento critico dell’accesso al PS, può le S. Eugenio di Roma. rappresentare una svolta e mobilizzare un nuovo sentimento Il nostro metodo di lavoro intende raccogliere sia la storia di sé e della propria responsabilità personale. “Strano! - dice “clinica”, costituita dai sintomi e i segni somatici, sia la storia C. - Durante il colloquio è come se avessi fatto un giro com- “biografica”, costituita dagli episodi significativi della vita pleto e ho rivisto la mia situazione. Adesso mi ricordo come è del giovane. A tale scopo, abbiamo optato per il colloquio andata. Sono stata io a passare con il rosso ….”. semistrutturato a cui, in una prima fase della ricerca é stato affiancato un questionario psicodiagnostico di autovalutazione Symptom Checklist-90, SCL-90, (Derogatis, 1994), mentre in una seconda fase sono stati affiancati due strumenti psico- metrici, la Response Evaluation Measure, REM-71, (Steiner et al., 2001), finalizzata alla valutazione dell’assetto difensivo, e la Toronto Alexithymia Scale, TAS-20, (Bagby et al., 1994a, 1994b) per la valutazione dell’alessitimia. Fino ad oggi abbiamo incontrato complessivamente 754 soggetti adolescenti e giovani adulti (14-24 aa.); di questi un primo campione clinico è costituito da 277 ragazzi che si sono recati al Pronto Soccorso dell’Ospedale S. Eugenio di Roma a causa di incidenti e/o somatizzazioni (Gruppo Clini- co N=147 maschi e 130 femmine), rispetto al quale abbiamo raccolto un campione di controllo appaiato per età e genere dei soggetti (Gruppo di Controllo Non-clinico N=147 maschi e 130 femmine, reperito nelle Scuole Medie Superiori del Comune di Roma). A questo primo gruppo clinico abbiamo proposto il colloquio affiancato dall’SCL-90. Un secondo campione clinico è invece composto da 100 giovani (Gruppo Clinico N=41 maschi e 59 femmine), anch’essi incontrati al Pronto Soccorso dell’Ospedale S. Eugenio di Roma, ma di cui abbiamo rilevato l’assetto difensivo, attraverso la REM-71, e la capacità di identificare ed esprimere le proprie emozioni, attraverso la TAS-20. Di questi giovani il 58% è giunto al PS a causa di incidenti (sottogruppo degli incidentati), il 28% a causa di sintomi somatici non organici (sottogruppo dei so- matizzanti) e il restante 13% a causa di sintomi somatici organici. Anche per questo secondo campione è stato raccolto un nuovo gruppo di controllo (N=100) appaiato per età e genere a quello clinico. I risultati emersi evidenziano che dei due campioni clinici incontrati al PS il 70% del primo e il 65% del secondo ha avuto precedenti esperienze di accesso a questo Servizio; esperienze molto spesso numerose e recenti. Questi ragazzi, definiti “alti utilizzatori del servizio”, attribuiscono la causa dell’evento

58 Nell’ambito di due progetti di formazione del Policlinico S.Orsola di Bologna e del CTO di Torino, si è inserito un progetto di formazione di ingegneria comportamentale, con l’obiettivo di porre al centro delle cure mediche il paziente inteso come Persona: dal curare al prendersi cura. La presente ricerca pone in evidenza come per migliorare le competenze necessarie al miglioramento dei rapporti interpersonali siano sufficienti tempi brevi, qualora si utilizzino i principi dell’ingegneria comportamentale, già sperimentati Nell’ambitonell’Azienda di due Ospedaliera progetti di formazione CTO/Maria del Adelaide Policlinico di S.Orsola di Bologna e del CTO di Torino,Torino, si applicandoè inserito un strategie progetto di di controllo formazione interno di ingegneria comportamentale, con l’obiettivodelle emozioni di porre al e centro delle delle componenti cure mediche stressogene il paziente inteso come Persona: dal curare al prendersidella relazione cura. con gli altri. Sono state identificate 10 competenze relazionali di base e intorno ad esse si è creato unLa programma presente ricercadi pone in evidenza come per formazione di pochi giorni. migliorare le competenze necessarie al Per valutare i risultati della formazionemiglioramento è stato preso dei rapporti interpersonali siano in esame sufficienti tempi brevi, qualora si utilizzino i principi un campione di 224 soggetti composto da dell’ingegneria comportamentale, già sperimentati medici e infermieri di Pronto Soccorso e nell’Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide di Medicina d’Emergenza/Urgenza di due diverse Torino, applicando strategie di controllo interno sedi: Policlinico S.Orsola di Bologna e Azienda delle emozioni e delle componenti stressogene Ospedaliera CTO di Torino. della relazione con gli altri. L’analisi dei risultati, condotta con il Wilcoxon Sono state identificate 10 competenze relazionali di Signed Ranks Test, indicaCO MU cheNIC ilAZ corsoIONI ha base e intorno ad esse si è creato un programma di determinato in tutto il campione un incremento formazione di pochi giorni. delle competenze decisamente elevato Per valutare i risultati della formazione è stato preso (significatività statistica con p<.000). in esame unSono campione state identificate di 22410 competenze soggetti relazionali composto di base e da FORMAZIONECon il Mann-Whitney Test sonointorno ad state esse si è creato un programma di formazione di medicipochi giorni. e infermieri di Pronto Soccorso e Medicina d’Emergenza/Urgenza di due diverse RICERCA SULL’INCREMENTO DELLE COM- analizzate le PETENZE RELAZIONALI DOPO UN CORSO sedi: Policlinico S.Orsola di Bologna e Aziendadifferenze DI INGEGNERIA COMPORTAMENTALE Ospedaliera CTO di Torino. all’interno del L’analisi dei risultati, condotta con ilcampione, Wilcoxon dovute 1)Anchisi R., 2)Gambotto Dessy M., 3)Cavazza M., 4) Signed Ranks Test, indica che il corso ha Lanzarini C., 5)Rotondo D., 6)Centini G., 7)Amato al differente ruolo G. determinato in tutto il campione un incrementoe sesso. Solo 1)Psicologia, Università, Parma, Italia delle competenze decisamentenella elevato valutazione 2)Psicologia, Istituto di scienza del comportamento, To- (significatività statistica con p<.000). rino, Italia effettuata prima 3, 4, 5)Pronto soccorso ed emergenza/urgenza, Policli- Con il Mann-Whitney Test sonodel corso state si è nico s. Orsola-Malpighi, Bologna, Italia riscontrata una 6)Osru/formazione continua e dell’emergenza, Cto/ analizzate le Maria Adelaide, Torino, Italia differenza Nell’ambito7)Psicologia, diAscco, due Parma, progetti Italia di formazione del Policlinico S.Orsola di Bologna e del CTOsignificativa di tra differenze medici e infermieri (p<.01) e tra maschi e femmine (p<.07), nel valutare la propria all’interno del Torino,Nell’ambito si di è due inserito progetti un di formazione progetto del di Policlinico formazione di ingegneria comportamentale, con l’obiettivoS.Orsola di di Bolognacompetenza porre e al del centro CTO nella di delle Torino, gestione cure si è inserito mediche del untempo. il paziente inteso come Persona: dal curare campione, dovute Nell’ambito di due progetti di formazione del Policlinicoprogetto diS.Orsola formazione di di ingegneria Bologna comportamentale, e del CTO con di al differente ruolo al l’obiettivoprendersi di porreÈcura interessante al. centro delle cure notare mediche il come paziente prima del corso vi siano differenze significative nella Torino, si è inserito un progetto di formazioneinteso di come ingegneria Persona: dal curare comportamentale, al prendersi cura. con e sesso. Solo valutazione delle proprie competenzeLa presente da ricerca parte ponedegli inoperatori evidenza del comeS.Orsola, per con punteggi nella valutazione l’obiettivo di porre al centro delle cure mediche il paziente inteso come Persona: dal curare significativamente più elevatimigliorare di quelli le degli competenze operatori necessarie del CTO (con al l’eccezione effettuata prima al prendersi cura. dell’empatia, valutata nellamiglioramento stessa misura), dei differenze rapporti che interpersonali scompaiono siano nella valutazione del corso si è dopo il corso. sufficienti tempi brevi, qualora si utilizzino i principi riscontrata una La presente ricerca pone in evidenza comedell’ingegneria per comportamentale, già sperimentati differenza migliorare le competenze necessarienell’Azienda al Per Ospedalieravalutare i risultati della CTO/Maria formazione è Adelaidestato preso in esame di un campione di 224 soggetti composto da medici e infermieri significativa tra miglioramento dei rapporti interpersonaliTorino, siano applicando strategie di controllo interno medicidi Pronto eSoccorso infermieri e Medicina (p<.01) d’Emergenza/Urgenza e tra maschi di due e femmine (p<.07), nel valutare la propria sufficienti tempi brevi, qualora si utilizzino dellei principi emozioni diverse sedi: e Policlinico delle componenti S.Orsola di Bologna stressogene e Azienda Ospe - della relazionecompetenzadaliera con CTO gli di altri.Torino. nella gestione del tempo. dell’ingegneria comportamentale, già sperimentati L’analisi dei risultati, condotta con il Wilcoxon Signed Ranks nell’Azienda Ospedaliera CTO/Maria AdelaideSono state di È Test,identificate interessante indica che il10 corso competenze notareha determinato come relazionali in tutto prima il campione di del corso vi siano differenze significative nella base e intornovalutazioneun incremento ad esse delledelle si competenzeè creatoproprie undecisamente competenze programma elevato (signidadi parte- degli operatori del S.Orsola, con punteggi Torino, applicando strategie di controllo interno ficatività statistica con p<.000). formazionesignificativamenteCon di pochi il Mann-Whitney giorni. Test più sono elevati state analizzate di quelli le diffe - degli operatori del CTO (con l’eccezione delle emozioni e delle componenti stressogenePer valutaredell’empatia, renze i risultati all’interno della del valutata campione, formazione nella dovute è stessaal stato differente preso misura), ruolo e differenze che scompaiono nella valutazione della relazione con gli altri. in esame sesso. Solo nella valutazione effettuata prima del corso si è La presente ricerca pone in evidenza come per migliorare le doporiscontrata il corso. una differenza significativa tra medici e infermieri Sono stateun identificatecompetenze campione necessarie 10 di al224competenze miglioramento soggetti dei composto relazionali rapporti inter - da di (p<.01) e tra maschi e femmine (p<.07), nel valutare la propria base e intornomedicipersonali ad e sianoesse infermieri sufficienti si è creatotempi di Prontobrevi, un qualora programma Soccorso si utilizzino edi competenza nella gestione del tempo. Medicinai principi dell’ingegneriad’Emergenza/Urgenza comportamentale, digià duesperimentati diverse È interessante notare come prima del corso vi siano differen- formazione nell’Aziendadi pochi Ospedalieragiorni. CTO/Maria Adelaide di Torino, ze significative nella valutazione delle proprie competenze da sedi:applicando Policlinico strategie S.Orsola di controllo di interno Bologna delle emozionie Azienda e Ciò sta a indicare Per valutareOspedalieradelle i risultati componenti CTO della stressogene di formazioneTorino. della relazione ècon stato gli altri. preso che il metodo in esame L’analisi dei risultati, condotta con il Wilcoxon dell’ingegneria un campione di 224 soggetti composto da Signed Ranks Test, indica che il corso ha comportamentale medici e infermieri di Pronto Soccorso e determinato in tutto il campione un incremento adottato per delle competenze decisamente elevato migliorare le Medicina d’Emergenza/Urgenza di due diverse sedi: Policlinico S.Orsola di Bologna e Azienda (significatività statistica con p<.000). competenze Con il Mann-Whitney Test sono state relazionali, in Ospedaliera CTO di Torino. Ciò sta a indicare tempi così brevi che il metodo L’analisi dei risultati, condotta con il Wilcoxon analizzate le come quelli dell’ingegneria Signed Ranks Test, indica che il corso ha differenze indicati, si è comportamentale all’interno dimostrato del efficace non solo nel produrre incremento determinato in tutto il campione un incremento adottato per di competenze, ma anchecampione, nel portare dovute tali competenze a un livello elevato e condiviso, delle competenze decisamente elevato migliorare le indipendentemente dai livellial differente di partenza, ruolo grazie al fatto che i partecipanti sono stati portati (significatività statistica con p<.000). competenze a riscoprire che molte risposte,e sesso. molti strumenti, Solo molte possibilità di miglioramento risiedono relazionali, in Con il Mann-Whitney Test sono state anzitutto in loro stessi. nella valutazione tempi così brevi effettuata prima Bibliografia come quelli 59 del corso si è analizzate le indicati, si è Anchisi, R. e Gambotto Dessy,riscontrata M. (2008). unaAspetti psicologici dell’emergenza. In F. Della Corte, F. differenzedimostrato efficace non solo nel produrre incremento Olliveri e F. Enrichens (a curadifferenza di), Manuale di medicina d’emergenza. Milano: McGraw-Hill. di competenze, maall’interno anche nel portare del tali competenze a un livello elevato e condiviso, Anchisi, R. e Gambotto Dessy,significativa M. (2009). Empatia, tra assertività e benessere al triage. In: D. Braglia indipendentemente dai livelli di partenza, grazie al fatto che i partecipanti sono stati portati medici e infermieri (p<.01)campione, e tra maschi dovute e femmine (a cura (p<.07), di), Il triage nel valutare infermieristico la propria. Milano: McGraw-Hill. a riscoprire che molte risposte, molti strumenti, molte possibilità di miglioramento risiedono competenza nella gestione delal differentetempo. ruoloAnchisi, R., Gambotto Dessy, M. (2009). Il burnout del personale sanitario. Sassari: Medical anzitutto in loro stessi.e sesso. Solo Systems. È interessante notare come prima del corso vi siano differenze significative nella Bibliografia valutazione delle proprie competenzenella valutazione da parte degli operatori del S.Orsola, con punteggi effettuata prima significativamenteAnchisi, R. più e Gambotto elevati Dessy, di quelli M. (2008). degli Aspetti operatori psicologici del CTOdell’emergenza. (con l’eccezione In F. Della Corte, F. dell’empatia, valutataOlliveri nellae F. Enrichens del stessa corso misura), (a cura sidi), differenze Manuale è di che medicina scompaiono d’emergenza nella . valutazioneMilano: McGraw-Hill. dopo il corso.Anchisi, R. e Gambottoriscontrata Dessy, M. (2009). una Empatia, assertività e benessere al triage. In: D. Braglia (a cura di), Il triage infermieristicodifferenza. Milano: McGraw-Hill. Anchisi, R., Gambotto Dessy, M. (2009). Il burnout del personale sanitario. Sassari: Medical Systems. significativa tra medici e infermieri (p<.01) e tra maschi e femmine (p<.07), nel valutare la propria competenza nella gestione del tempo. È interessante notare come prima del corso vi siano differenze significative nella valutazione delle proprie competenze da parte degli operatori del S.Orsola, con punteggi significativamente più elevati di quelli degli operatori del CTO (con l’eccezione dell’empatia, valutata nella stessa misura), differenze che scompaiono nella valutazione dopo il corso. VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

parte degli operatori del S.Orsola, con punteggi significativa- raccolta di una casistica (di cui illustreremo tre casi) che ci ha mente più elevati di quelli degli operatori del CTO (con l’ec- consentito di evidenziare alcune riflessioni etiche che posso- cezione dell’empatia, valutata nella stessa misura), differenze no essere lo stimolo per approfondire in modo più organico che scompaiono nella valutazione dopo il corso. l’intero problema e comunque aprire un dibattito fra gli ope- Ciò sta a indicare che il metodo dell’ingegneria comporta- ratori dell’urgenza. mentale adottato per migliorare le competenze relazionali, in Come spesso accade il medico di pronto soccorso che si trova tempi così brevi come quelli indicati, si è dimostrato efficace a gestire il paziente deve agire prontamente, prendendo deci- non solo nel produrre incremento di competenze, ma anche sioni rapidamente, con questo tipo di approccio abbiamo vo- nel portare tali competenze a un livello elevato e condiviso, luto affrontare anche le implicazioni etiche del nostro lavoro indipendentemente dai livelli di partenza, grazie al fatto che i svolgendo una analisi a posteriori che può però fornire alcuni partecipanti sono stati portati a riscoprire che molte risposte, strumenti di lettura per affrontare queste tematiche. molti strumenti, molte possibilità di miglioramento risiedono anzitutto in loro stessi. _____

Bibliografia Anchisi, R. e Gambotto Dessy, M. (2008). Aspetti psicologici PSICOLOGIA COGNITIVA ED AUDIT CLINI- dell’emergenza. In F. Della Corte, F. Olliveri e F. Enrichens CI: NUOVE MODALITA’ DI MIGLIORAMEN- (a cura di), Manuale di medicina d’emergenza. Milano: Mc- TO CLINICO D’EQUIPE Graw-Hill. Anchisi, R. e Gambotto Dessy, M. (2009). Empatia, assertività Barchetti M., Leonardi F., Mazeu I., Ciuffreda A., Got- e benessere al triage. In: D. Braglia (a cura di), Il triage infermieristico. Milano: McGraw-Hill. tardi E. Anchisi, R., Gambotto Dessy, M. (2009). Il burnout del perso- Medicina, Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Sas- nale sanitario. Sassari: Medical Systems. suolo, Italia

_____ La psicologia cognitiva è la scienza che studia le modalità del ragionamento, della formulazione di un giudizio o delle decisioni. Il termine scienza implica che gli errori commessi BIOETICA IN PRONTO SOCCORSO: LA NO- in questo processo possano essere previsti e, pertanto, evita- STRA ESPERIENZA ti. Essendo poi connaturati con la natura stessa dei processi mentali sono estremamente comuni, non risparmiando nessuno, ed anzi assumendo una certa sistematicità caratteristica 1)Barchetti M., 2)Ciuffreda A., 3)Leonardi F., 4)Totaro del tipo di approccio mentale individuale. Da alcuni anni an- L., 5)Gottardi E. che la natura del ragionamento clinico è stata fatta oggetto di 1, 2, 3, 4)Medicina d’’urgenza, Ospedale di Sassuolo, Sas- studio al fine di trovare delle strategie che potessero aiutare suolo, Italia a migliorare la qualità del lavoro medico; il riscontro poi che 5)Medicina d’’urgenza, Sassuolo, Italia errori di tipo diagnostico sono molto comuni ed il più delle volte assolutamente misconosciuti, ha acceso un certo inte- L’etica è l’applicazione di valori e regole morali alle attività resse sulle possibili soluzioni. La maggior parte degli errori umane, la bioetica è quindi l’applicazione dei principi morali medici non sono di tipo tecnico o culturale (15%) ma cogni- alle problematiche mediche ed alle discipline biologiche. Da tivo (80%), ossia in difetti del ragionamento. Il ragionamento sempre la medicina per sua stessa natura ha espresso una forte clinico si basa essenzialmente sul riconoscimento di modelli esigenza di eticità che è stata espressa in vari modi a partire e sull’intuizione. L’euristica del ragionamento clinico utilizza dal giuramento di Ippocrate fino alla stesura dei codici de- delle modalità che il più delle volte consentono una rapida e ontologici odierni. E’ però solo dalla fine degli anni settanta corretta formulazione del giudizio, ma che, parimenti, al loro che la bioetica ha iniziato ad assumere una propria autonomia interno contengono delle fonti di potenziale errore. Sono sta- soprattutto in campo filosofico. Il recente dibattito sull’etica ti pertanto analizzati i tipi di errori cognitivi che sono sta- in medicina si è riacceso in conseguenza degli sviluppi scienti suddivisi in: errori di “disponibilità”, di “ancoraggio”, di tifici nel campo della riproduzione assistita, dei trattamenti “effetto cornice”, di “conclusione precoce”, di “rappresen- rianimatori e del consenso informato. Il confronto è però tazione”, di “attribuzione”, di “affettività” ecc. ed elaborati rimasto limitato agli aspetti estremamente particolari e for- degli esercizi per aiutare a riconoscerli, a capire a quale tipo di tunatamente rari senza affrontare in chiave più moderna le errore siamo più soggetti e ad attuare dei comportamenti per situazioni maggiormente diffuse e di riscontro quotidiano. evitarli. Sulla base di queste considerazioni stiamo tentando La medicina d’urgenza, intesa come la branca della medicidi attuare all’interno della nostra Unità Operativa (che com- na che si occupa delle situazioni d’urgenza ed emergenza e prende il Pronto Soccorso ed il reparto di Medicina d’Urgen- quindi con le sue diramazioni (servizi di emergenza, pronto za) un programma di miglioramento degli audit clinici che soccorso, medicina delle catastrofi, ecc.), si trova ad affronta- tenga conto degli errori cognitivi, attraverso due strumenti: re problematiche etiche sul campo ogni giorno. Stranamente il feed-back dell’errore diagnostico e l’analisi meta cognitiva. la diffusa necessità di avere un supporto etico condiviso nella Il primo passo è riconoscere che è stato commesso un errore fase decisionale, avvertita da gran parte degli operatori, non di tipo cognitivo; stiamo pertanto sviluppando un sistema di ha acceso un dibattito all’interno del mondo culturale no tro- rilevazione dell’errore diagnostico con lo scopo di renderlo vando fino ad oggi non solo delle risposte, ma nemmeno delle evidente. Il secondo passo prevede l’analisi del ragionamento proposte di soluzioni, anzi tale esigenza spesso non ha tro- che ha condotto all’errore. L’analisi meta cognitiva del ragio- vato nemmeno gli spazi per venire completamente alla luce. namento clinico è uno strumento che può essere utilizzato Anche all’interno delle società scientifiche questi aspetti sono negli audit clinici per aiutare a comprendere quale tipo di stati valorizzati meno di altri. Partendo dal lavoro quotidia- errore cognitivo è stato commesso durante il processo diano abbiamo rivolto al nostra attenzione ai casi che aprivano gnostico e per applicare strategie correttive. La possibilità di una riflessione etica e su questa abbiamo lavorato aprendo un comprendere a quali errori di tipo cognitivo siamo più esposti confronto. Siamo cioè partiti dal caso concreto per cercare nel formulare una diagnosi può certamente aiutarci ad essere di riflettere sull’applicazione di principi generali propri della medici migliori. nostra cultura o comunque codificati. Il risultato è stata la

60 COMUNICAZIONI

ECOGRAFIA MULTIDISTRETTUALE IN PRON- SCUOLA DI ECOGRAFIA INFERMIERISTICA: TO SOCCORSO - PROGGETTO DI FORMAZIO- SIAMO PRONTI? NE Borasi G. Belloni E., Prattico’ L., Del Prato A., Del Prato C. Emergenza, Ospedale maggiore, Chieri, Italia Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Po sant’Andrea, La spezia, Italia E’ indubbio che l’impiego della tecnologia degli ultrasuoni sia ormai diffuso e sia accessibile a gran parte dei professio- Il medico di Pronto Soccorso ha un ruolo determinante nella nisti operanti in ambito sanitario ed è altrettanto indubbio diagnosi e nella terapia di tantissime patologie che, per forza il fatto che anche il personale infermieristico possa giovarsi di cose, afferiscono a tale struttura: di tale tecnologia. L’utilizzo dell’ ecografo non deve essere • Traumatologia addome, torace, collo considerato una metodica diagnostica, ma il suo utilizzo può • Dolore toracico benissimo essere equiparato all’utilizzo del fonendoscopio e • Dolore addominale cioè come strumento utile per una maggiore specificità assi- • Arresto cardiaco stenziale. • Traumatologia arti I campi nei quali l’infermiere può avvalersi della tecnica eco- • Patologia ginecologica grafica sono molteplici: il reperimento di un accesso vascola- • Patologia vascolare degli arti e neurologica re periferico, il monitoraggio del “riempimento” del paziente • Torsione del testicolo attraverso la visualizzazione della vena cava, il poter prevede- • Corpi estranei superficiali re un cateterismo vescicale difficile attraverso lo studio della conformazione vescicale e della presenza o meno di residuo In tutti questi campi l’ecografia fornisce un importante ausi- vescicale corpuscolato, la corretta presenza o meno della pun- lio diagnostico; essa è anche di estremo aiuto nell’incannulare ta di un sondino naso gastrico all’interno dello stomaco, una giugulari, succlavie e femorali. differenziazione al momento del triage tra polmone umido La figura ideale del medico di Pronto Soccorso dovrebbe o meno nel caso di dispnea, visualizzazione e variazione del essere quella che presuppone una competenza ecografica in volume della microcircolazione in zone perilesionali in caso tutte le situazioni suddette. di ulcere trofiche degli aa inf. Questo comporta una formazione specifica volta ad imparare I campi di utilizzo, come si può evincere, possono essere mol- soltanto le cose fondamentali nelle varie branche. teplici ma richiedono un opportuno addestramento teorico Pertanto la formazione dovrebbe contemplare l’effettuazione – pratico che può essere elargito da infermieri, che abbiano di corsi multidisciplinari, ai quali dovrebbe immediatamente compiuto un iter formativo particolare; questo per poter perseguire la “presa in mano” delle tre sonde ecografiche (tessuti mettere un trend elevato di professionalità e di conoscenze superficiali, addome e cuore). specifiche nel settore. Per far questo, a nostro avviso, si rende Per realizzare tale obiettivo è però fondamentale la presenza necessario la formalizzazione all’interno della SIMEU di un nei vari servizi di Pronto Soccorso di una figura “tutor”, che percorso specifico, rivolto agli infermieri, che preveda step sia sufficientemente esperta nei vari settori. formativi successivi fino al raggiungimento dello status di Il tutor dovrebbe però essere sganciato dalla attività di routine affiancatore e, successivamente, a quello di formatore. Così del Pronto Soccorso, così come i discenti (due per seduta). facendo, i corsi di ecografia infermieristica patrocinati dalla Il periodo formativo pratico non dovrebbe avere una scaden- SIMEU, potrebbero essere svolti autonomamente da perso- za precisa, né prevedere un definito numero di ecografie effet- nale infermieristico adeguatamente formato o che, al momen- tuate in prima persona nei vari distretti corporei, ma dovreb- to della delibera, possa dimostrare una comprovata capacità be terminare appena il tutor si rende conto che il discente è ed esperienza di formazione pluriannuale nel campo dell’eco- in grado di individuare le strutture da esaminare, di orientarsi grafia infermieristica. nel distretto corporeo in esame e soprattutto di riconoscere i All’interno della SIMEU il nuovo gruppo di formatori in- principali reperti ecografici patologici. fermieristici in ecografia dovranno essere affiancati, almeno Le ecografie da imparare saranno quindi: eco FAST, eco re- per i primi tempi soprattutto per la parte logistica e verifica nale, eco pelvica, eco fegato e vie biliari, eco aorta addomi- scientifica dei corsi, dal gruppo di istruttori in ecografia clini- nale, eco muscolo-tendinea, eco per evidenziazione di corpi ca presenti all’interno della Società stessa. Le scuole infermie- estranei tessuti molli, eco cardiaca, eco toracica, ecografia ristiche che si verranno a creare dovranno assicurare, per il vascolare a livello di arti, collo e testicoli con nozioni di eco- loro rinnovo annuale, un minimo di lavori prodotti che ,così colordoppler. facendo, dimostrino la ricerca continua ed il mantenimento di I vantaggi di tale apprendimento sarebbero molti: un elevata qualità sia clinica che di ricerca. • abbreviazione dei tempi di attesa per i pazienti A nostro avviso i tempi sono maturi per una svolta organiz- • crescita culturale dei medici di Pronto Soccorso zativa di questa portata e sarebbe, a nostra conoscenza, il • maggiore tranquillità diagnostica legata all’utilizzo di un primo esempio di organizzazione medico infermieristica che, tale importante e fondamentale ausilio; pur essendo indipendenti per quanto riguarda la docenza, • possibilità di effettuare una ecografia mirata, veloce e pra- potenzialmente intraprendono un percorso di crescita dire- tica (ecografia clinica). zionalmente univoco pur con specificità proprie delle singole professioni.

61 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

ESPERIENZA ECOGRAFICA CLINICA AL PIANO DI INSERIMENTO E FORMAZIONE PRONTO SOCCORSO DELLA MEDICINA AVANZATA PER NEO ASSUNTI/NEO INSERI- D’URGENZA DELL’OSPEDALE SANTA MARIA TI NELL’’U.O.C DI PRONTO SOCCORSO E OS- ANNUNZIATA ASL 10 FIRENZE SERVAZIONE BREVE INTENSIVA

Fiorentino F., Bribani A., Capanni M. Carosi M., Parlanti M. Emergenza urgenza, Osp.s.m. Annunziata, Firenze, Pronto soccorso, P.t.v., Roma, Italia Italia Nelle organizzazioni sanitarie, il personale infermieristico La Struttura Complessa di Medicina d’Urgenza (MU) Ospe- costituisce una risorsa preziosa in quanto rappresenta una dale SMA USL 10 Firenze è costituita da 19 medici. Nel 2005- delle principali ricchezze produttive che determina la qualità 2006 di questi, circa il 25% era moderatamente esperto nella e la quantità dei servizi forniti. esecuzione di una ecografia addominale ed ecocolordoppler Le risorse umane sono effettivamente il valore aggiunto che, venoso degli arti; il 75% erano inesperti nella metodica. Nel attraverso una costante attenzione al miglioramento, all’ac- 2007 è stata costituita la Scuola di Ecografia clinica in Medi- crescimento delle specifiche conoscenze e abilità, esprimono cina d’Urgenza. Nello stesso anno è stato condotto un primo appieno le proprie potenzialità attraverso un’assistenza effi- corso di ecografia clinica di base diretto a tutti i medici ine- cace ed efficiente, anche seguendo gli odierni pur vincolanti sperti. Per ecografia clinica si intende esame ecografico diret- criteri di economicità. to a risolvere ad un quesito clinico specifico (es: ricerca liqui- E’ pertanto evidente come la valorizzazione delle risorse do endoaddominale, pleurico, pericardio nel trauma; ricerca umane diventa un investimento senza il quale l’obbiettivo idronefrosi nel sospetto di colica renale o di calcolosi della della qualita’ è difficilmente raggiungibile. colecisti nella sospetta colica biliare; valutazione calibro aorta In funzione di tale osservazione, sulla base dell’esperienza di- nel dolore addominale, ricerca di trombosi venosa degli arti retta vissuta in Pronto Soccorso, nasce questo progetto. nella sospetta embolia polmonare, etc). Abbiamo analizzato il numero di ecografie cliniche, di ecografie addominali richieste Il nostro scopo è l’attuazione di un percorso specifico di sei in Radiologia e di ecocolordoppler venoso degli arti effettuati mesi (successivi ai tre aziendali orientativi di base), che indivi- dal 2006 al 2008 dai medici di MU in Pronto Soccorso. dui e sviluppi le attitudini alle qualità specifiche necessarie per ECO CLINICA ECOADDOME TOTALE ECO ECODOPP VENE prestare servizio in una Unità Operativa ad alta complessità 2006 0,3% 14,3% 14,6% 1,8% assistenziale come il Pronto Soccorso. Tali attitudini sono: si- 2007 6,6% 10,9% 17,5% 1,9% curezza, manualità tecnica, capacità di rapida individuazione 2008 17,4% 5% 22,4% 1,9% e definizione dei problemi, sintesi operativa nella risoluzione degli stessi grazie a spiccato spirito di iniziativa e collabora- Risultano progressivamente aumentate le ecografie cliniche zione interprofessionale. eseguite e parallelamente ridotto il numero di ecografie addominali richieste in Radiologia. Si nota, inoltre, che il numero Gli obiettivi di questo progetto sono quelli di fornire al neo- complessivo di ecografie è risultato incrementato, passando assunto strumenti di crescita e creare un sistema di valutazio- dal 14,6% del 2006 al 22,4% dei pazienti nel 2008. Il numero ni che diano indicazioni sulle competenze acquisite relativa- di ecocolordoppler venoso eseguiti è rimasto sostanzialmen- mente alle specifiche necessità dell’ Unità Operativa. te invariato. Questi dati possono essere così interpretati: 1) Per fare ciò verranno utilizzati corsi teorico-pratici di forma- un corso di base di ecografia clinica in medicina d’urgenza zione specifica e affiancamento individuale sul campo. consente una accettabile “iniziazione” per il medico di MU nell’esecuzione di esami finalizzati alla risoluzione di uno Tale progetto ha permesso di creare un piano di inserimento specifico quesito clinico in Pronto Soccorso; 2) una capacità del neo-assunto e/o neo-inserito, graduale in termini di tem- di base di eseguire un ecografia clinica è uno strumento appe- po e di crescente complessità assistenziale, attraverso il quale tibile per il medico di MU per raffinare il proprio esame cli- ci si indirizza verso uno standard qualitativo definito e condi- nico del paziente e pare diventare un completamento dell’esa- viso di tutto il personale infermieristico. me obiettivo; 3) colpisce che l’ecocolordoppler venoso degli arti non sia incrementato come percentuale di esami eseguiti dopo il corso di ecografia di base, pur essendo un esame di PIANO DI INSERIMENTO più veloce apprendimento rispetto all’ecografia addominale e U.O.C. PS/OBI toracica; questo, probabilmente, dipende dal fatto che alcune Valutazione refertazioni di ecocolordoppler venoso sono state effettuate Aziendale Positiva come ecografia clinica. a 3 mesi

Valutazione Formazione Specifica 4° MESE SR tempo zero di Sala Rossa OBI + SALE VISITA

5° MESE Valutazione NO Affiancato in competenze SALA ROSSA SALA ROSSA SI 6° MESE Autonomo in Valutazione TRIAGE TRIAGE SALA ROSSA tempo zero corso base

7°-8° MESE Affiancato in TRIAGE Valutazione NO competenze TRIAGE SI 9° MESE autonomo in TRIAGE

VALUTAZIONE FINALE

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DARE VOCE ALL’URGENZA: SPERIMENTA- DEA COME SETTING DIDATTICO NELLA ZIONE DI UN LABORATORIO DI SCRITTURA FORMAZIONE IN MEDICINA GENERALE: RIFLESSIVA PROFESSIONALE IN MEDICINA L’ESPERIENZA DELLA SCUOLA DI FORMA- D’URGENZA ZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE DELLA REGIONE LIGURIA 1)Greco MG., 2)Carrubba CC., 3)Martelloni MM., 4) Romani MR., 5)Portis LP., 6)Galizio MG. 1)Giuntini P., 2)Alice S., 3)Morfino M., 4)Vergassola 1)Prevenzione protezione e sicurezza, Policlinico uni- C., 5)Bellezza C., 6)Arzani L., 7)Moscatelli P. versitario Tor Vergata, Roma, Italia 1)Dea aou, San Martino, Genova, Italia 2, 3, 4)Urgenza ed emergenza, Policlinico universitario 2)Asl3, Asl3, Genova, Italia Tor Vergata, Roma, Italia 3, 4, 5, 6, 7) Dea aou, San martino, Genova, Italia 5)Patologia delle dipendenze, Asl Torino 2, Torino, Ita- lia La Medicina generale si caratterizza per una visione generali- 6)Direzione infermieristica, Policlinico universitario sta del malato e la necessità di affrontare problematiche etero- Tor Vergata, Roma, Italia genee di salute. La gestione della cronicità e di patologie acute intercorrenti caratterizzano l’attività professionale del MMG Contesto: con valutazioni improntate ad una stratificazione di gravità Il bisogno di ritrovare un senso più completo del proprio agi- dei sintomi e segni di presentazione di malattia e l’impostare la cura e di valorizzare le proprie “conoscenze tacite” è zione di una prima diagnostica differenziale. fondamentale per il personale sanitario di Area critica, la cui Tali situazioni cliniche sono di abituale presentazione nel integrità psicologica ed emozionale è messa spesso duramente DE ove si realizzano anche le difficoltà proprie dei sistemi alla prova dal contesto. D’altro canto, è lasciata spesso all’ini- di interfacie (ambito extra/intraH, comunicazione in itinere, ziativa personale la condivisione delle cosiddette “conoscen- continuità delle cure alla dimissione) con problematiche di ze tacite”, ossia quelle conoscenze che non sono facilmente interazione e coinvolgimento professionale che riguardano trasmissibili né rappresentabili come successione di azioni direttamente il MMG. procedurali, ma che emergono narrativamente nel racconto Partendo da tali considerazioni si è sviluppato dal 2007 della propria esperienza professionale. nell’ambito della Scuola di Formazione Specifica in Medicina Obiettivo: Generale della nostra Regione una particolare attenzione al Sperimentare un modello di laboratorio di scrittura riflessiva rapporto tra MMG in formazione e medico d’urgenza con professionale di Medicina Narrativa, per verificare la possibi- l’implementazione della frequenza in un contesto formativo lità di creare uno spazio permanente di riflessione, condivi- articolato con valenze eterogenee quale il DE (valutazione al sione e rielaborazione dei vissuti del personale di cura e delle triage e stratificazione per scale di priorità, valutazione presso “conoscenze tacite”, verificandone l’impatto sull’agire pro- l’ambulatorio codici bianchi, prima diagnostica differenziale fessionale e sulla postura relazionale dei/delle partecipanti. nelle sale di PS, gestione della bassa complessità in OBI, valu- Metodologie: tazione e gestione di alcune condizioni acute, problematiche La Medicina Narrativa (Narrative-based Medicine) viene relative alla dimissioni e al follow up). definita come una medicina praticata con competenza narra- Tale esperienza è stata positivamente valorizzata conside- tiva, come capacità di assorbire, interpretare e rispondere alle rando anche gli sbocchi professionali dei MMG (attività di storie di cura, per affinare le proprie conoscenze sullo stato di Guardia Medica, sovente presso il 118 per le possibilità con- benessere/malattia della persona assistita e per riuscire ad en- trattuali favorevoli per i MMG). trare maggiormente in relazione. Tra i vari modelli sviluppati Dopo quattro anni proponiamo un bilancio di questa espe- nell’ambito della Medicina Narrativa, è stato scelto quello del rienza. “Laboratorio di scrittura riflessiva professionale” (scrittura e lettura in gruppo su tematiche professionali) essendo la condivisione di tipo narrativo in gruppo utile al passaggio delle conoscenze tacite e alla rielaborazione delle esperienze. Risultati e conclusioni: Il laboratorio, sviluppato e condotto da un esperto di Meto- dologie autobiografiche e di Medicina Narrativa, ha coinvol- to una parte del personale infermieristico del reparto di Me- dicina d’Urgenza del PTV (nove partecipanti tra coordinatori e infermieri), con continuità da luglio a ottobre 2010 per un totale di otto incontri di due ore ciascuno. I temi hanno ri- guardato il “sé individuale”; il “sé professionale”; le varie dimensioni della competenza; l’incontro tra il “sé” e “l’altro”, sia nei termini dei rapporti tra colleghi, sia nei termini delle relazioni di cura e di aiuto con il paziente. La finalità ultima del laboratorio è stata quella di definire un modello di scrittura riflessiva, adattato dal modello di “Parallel Chart” sviluppato da Rita Charon. Tra i compiti di scrittura, larga parte è stata dedicata all’elaborazione e alla lettura in gruppo di testi autobiografici che potessero far emergere considerazioni professionali, prospettive esistenziali, vissuti relazionali ed emozionali. A conclusione del percorso, i partecipanti hanno potuto verificare da sé se l’adozione di strumenti quali la “Pa- rallel Chart”, una sorta di cartella parallela di tipo narrativo, potesse essere una metodica interessante per raggiungere in maniera più completa i propri obiettivi professionali.

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RUOLO DEL TUTOR NELL’INSERIMENTO DEL in ambito comunitario sia presso i paesi terzi; NEOASSUNTO ALL’INTERNO DELL’EQUI- - un obiettivo specifico di rafforzare la risposta rapida PE MEDICO-INFERMIERISTICA IN PRONTO relativamente ai due moduli di assistenza medica e di SOCCORSO ricerca e soccorso delle vittime attraverso attività di formazione atta al miglioramento della sinergia tra gli stessi moduli. Lorenzani P., Mazzoni T., Pratticò L., Del Prato A., Nel gennaio 2010 il modulo sanitario è stato attivato dal Belloni E., Del Prato C. D.P.C. su richiesta della Commissione Europea per interve- Pronto soccorso-medicina d’urgenza, Ospedale civile nire portando supporto sanitario alla popolazione di Haiti sant’Andrea, La spezia, Italia colpita dal terremoto.

Tutor Pedagogico. Colui che svolge il ruolo di facilitatore del All’interno delle attività previste dal progetto, si è tenuta percorso di apprendimento dello studente e che valuta la qua- il 22 maggio. un’esercitazione su scala reale che si è svolta lità degli obiettivi raggiunti. nella zona di Calambrone, Pisa. Lo scenario ha simulato un Le competenze del tutor sono di sostenere lo studente o il terremoto di vaste dimensioni avvenuto in un’ipotetica Re- neo assunto in tutto il percorso formativo favorendo l’inseri- pubblica Democratica di Tremora posizionata nel bacino del mento e la comunicazione all’interno dell’equipe, facilitando Mediterraneo. le fasi di sviluppo, stimolando l’apprendimento e gestendo se Nel corso dell’esercitazione, il Macromodulo PIS.A.R.T.E., necessario i conflitti che si possono creare. costituito dai due moduli: PMA con Sala Operatoria ed USAR, dal supporto logistico e di telecomunicazioni rispet- Obiettivo del lavoro sull’importanza del corretto inseri- tivamente della CRI e del Comune di Pisa, ha simulato tutti mento del neo-assunto all’interno della equipe medico in- gli aspetti da attuare nella realtà compresa la partenza con la fermieristica è quello di garantire alla struttura di Pronto fase di carico e scarico del materiale all’interno del velivolo Soccorso e all’utenza professionisti efficaci ed efficienti della 46a Aerobrigata di Pisa. che contribuiscono ad elevare la qualità del servizio e di Una volta giunti sull’ipotetico luogo del disastro il Team aumentare così il grado di soddisfazione dei suoi uten- PIS.A.R.T.E. si è trovato di fronte ad un ospedale fortemen- ti. E’ fondamentale per il neo assunto avere a fianco una te danneggiato dal terremoto e ha dovuto rispondere quindi, persona “esperta” che lo guidi durante tutto il processo alla doppia emergenza di salvare le vittime nelle macerie e di inserimento all’interno dell’equipe al fine di acquisire approntare nel più breve tempo possibile il PMA con Sala maggiore stima e fiducia in se stesso aumentando così an- Operatoria. Al fine di rendere lo scenario ancora più reali- che il livello di stima del paziente che spesso nei confronti stico sono stati usati 40 figuranti accuratamente truccati e del neo-assunto può manifestare senso di insicurezza verso inoltre coinvolte le associazioni di volontariato locale nor- l’assistenza da esso ricevuta. malmente sempre presenti in una maxi emergenza. Gli obiettivi della Simulazione sono riassumibili come se- _____ gue: - testare la prima bozza delle procedure operative del protocollo PIS.A.R.T.E.; PROGETTO PISA ADVANCED RESPONSE - testare mezzi, materiali e strumenti del macro-modulo TEAM IN EMERGENCY (PIS.A.R.T.E.): SIMU- PIS.A.R.T.E. e dell’interoperabilità. LAZIONE IN SCALA REALE DI UNA MAXI Sulla scena erano inoltre presenti 10 osservatori sia sanita- EMERGENZA POST TERREMOTO ri che usar provenienti per la maggior parte da altri paesi europei (Grecia Francia Slovenia Malta )e adeguatamente 1)Martino C., 2)Arcidiacono G., 3)Battini A., 4)Ba- preparati e perfettamente a conoscenza delle procedure da testare, i quali con l’ausilio di una griglia già predisposta gnato C., 5)Filidei F., 6)Graverini F., 7)Susini A., 8)Del hanno rilevato tutte le eventuali criticità e non conformità corso M., 9) Evangelista G., 10) Nepi A., 11)Padroni notate durante l’esercitazioni L., 12)Matteoni A., 13)Ciavela S. Con l’ausilio di queste griglie e di quelle compilate dai mem- 1)Deu, Aoupi, Pisa, Italia bri del team di ritorno da Haiti si è quindi proceduto ad una 2)Neuroscienze, Aoupi, Pisa, Italia revisione delle procedure per la stesura finale del protocollo 3, 4, 5, 9, 10)Deu, Aoupi, Pisa, Italia PIS.A.R.T.E che verrà presentato a fine anno alla Comunità 6, 7, 8)Vvf, Com. prov., Pisa, Italia Europea come risultato finale del progetto 11) prot.civ Comune Pisa Italia 12) CRI Pisa Italia 13) Dip Prot Civ Roma Italia

Il Progetto Pisa Advanced Response Team in Emergency (PIS.A.R.T.E.) presentato nel dicembre 2008 con il suppor- to del Dipartimento della Protezione Civile (D.P.C.) dal Gruppo Chirurgia d’Urgenza dell’Az.Osp.Univ. Pisana, una O.N.L.U.S. che opera da 25 anni con numerose missioni all’estero e che ha a sua disposizione un posto medico avanzato con sala operatoria, è stato selezionato dalla Com- missione Europea, come unico sul territorio Italiano. Sono partner del progetto il Com.do Prov. dei Vigili del Fuoco, il Comune di Pisa e la Croce Rossa Italiana di Pisa. Il progetto, della durata di 24 mesi, ha avuto avvio nel gennaio 2009 e coinvolgerà soggetti, italiani ed europei con i seguenti obiettivi: - un obiettivo generale relativo alla “capacità di risposta rapida” in modo da consentire all’U.E. una rapida risposta alle emergenze causate da catastrofi di varia natura sia

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PREHOSPITAL EMERGENCY ULTRASOUND L’USO DELLA SIMULAZIONE NELLA FORMA- TRAINING PROJECT: ESPERIENZA PRELIMI- ZIONE INFERMIERISTICA AVANZATA NARE TOSCANA Nelli S., Gioachin G., Pini R., Mangione D., Fantoni G. 1)Montomoli M., 2)Masellis D., 3)Palumbo F., 4)Paci Dea, Aou careggi, Firenze, Italia D., 5)Calzeroni G., 6)Neri L. 1, 2, 3)Deu usl 7 Siena, U.f.c.o. Siena 118, Siena, Italia Le trasformazioni tecnologiche, anche nell’ambito dei per- 4)Deu usl 8 Arezzo, C.o. Arezzo 118, Arezzo, Italia corsi di formazione, possono influenzare positivamente i 5)Deu usl 10 Firenze, , Firenze, Italia processi di apprendimento. Talvolta il settore dell’istruzione 6)C.o. 118 Milano, Milano, Italia e della formazione appare legato a schemi e modelli supera- ti che, nonostante l’utilizzo ed il dispendio di risorse anche rilevanti sono poco efficaci in termini di ricaduta formativa. Nel setting della Medicina d’Emergenza-Urgenza ospedaliera Pertanto diventa necessario avvicinarsi a forme didattiche che si è da alcuni anni diffuso l’impiego dell’ esame ecografico in- utilizzino tecniche formative innovative e stimolino la parte- tegrativo della valutazione clinica a letto del paziente (“emer- cipazione degli studenti. I programmi di simulazione rispon- gency bedside US”, “limited US”, “focused US”). Di recente, dono a questi requisiti in quanto consentono un addestra- il concetto di EUS ha acquisito un significato più estensivo, mento ripetitivo e continuo per poter acquisire manualità e grazie alle applicazioni anche al di fuori del dipartimento di schemi operativi-comportamentali che risultino determinanti Emergenza: nelle terapie intensive, nell’assistenza preospe- nella preparazione sia di base che specialistica in ambito sa- daliera, negli scenari remoti e di wilderness medicine, nella nitario in particolare in settori legati alla medicina d’urgenza medicina dei disastri, nelle operazioni militari e nelle missioni dove occorre saper agire e non reagire ad eventi critici. Se in umanitarie. In tutti questi svariati ambiti il reperto ecografi- Italia esistono già proposte di formazione costruiti ad hoc per co focalizzato può essere integrato con l’approccio classico il profilo medico, non altrettanto conosciuti sono i program- dell’ACLS e dell’ATLS, secondo la sequenza “ABCDE” e la mi predisposti per gli infermieri. “Valutazione dalla testa ai piedi” e ciò può consentire un più Il presente lavoro presenta un’esperienza di formazione re- completo ed efficace processo decisionale, può migliorare il alizzata nell’ambito di un Master Infermieristico in Medi- triage avanzato, l’approccio terapeutico d’emergenza, il moni- cina d’Emergenza-Urgenza. Il progetto formativo, il primo toraggio e il follow-up. Anche in Italia sono in via di sviluppo rivolto agli infermieri tra i progetti realizzati nel centro di esperienze volte a introdurre e testare il ruolo dell’Emergency Simulazione dell’Università degli Studi di Firenze aperto nel Ultrasound in ambito preospedaliero e la conditio sine qua 2007, ha lo scopo di rinforzare le competenze nell’applica- non iniziale è l’allestimento di specifici progetti formativi. zione di protocolli codificati (BLSD, ATLS), delle tecniche Il P.E.U.project toscano prevede lo sviluppo di tre aree princi- di rianimazione cardio-polmonare e della gestione del trauma pali: formazione, risk management, ottimizzazione del triage nell’adulto, sviluppando nel contempo l’apprendimento del medico preospedaliero del paziente critico. Nella fase prelimi- lavoro in team inter-multidisciplinare in situazioni cliniche nare del progetto si sta effettuando la formazione di personale critiche con particolare attenzione agli aspetti legati ai ruoli medico operativo nell’emergenza extraospedaliera attraverso e alla comunicazione. un corso introduttivo di tipo teorico-pratico della durata di Il corso è stato strutturato in tre sessioni di 4 ore ciascu- 8 ore, seguito da un corso residenziale di base accreditato a na nell’ambito delle quali sono stati ricreati 8 scenari clini- livello internazionale della durata di 16 ore (USLS,Winfocus ci mediante la simulazione con manichini high –fidelity che Ultrasound Life Support), nell’ambito dei progetti formativi permettono di riprodurre situazioni estremamente vero- finanziati dalla Regione Toscana (Decreto Regionale n.7181 simili. Per ogni scenario sono state individuate delle check del 29/12/2009) relativi al Piano Formazione 2010. Al mo- list utilizzate al momento del debriefing dal facilitatore per mento hanno partecipato al corso propedeutico 95 Medici , consentire una discussione sull’esperienza stessa, focalizzan- l’analisi dei questionari di gradimento ha evidenziato elevati do l’attenzione oltre che agli aspetti tecnici e comunicativi livelli di soddisfazione . Il corso di certificazione internazio- (comuni alle altre simulazioni) anche agli aspetti deonto- nale di base( a numero chiuso) è stato finora frequentato da 80 logici e legali sui quali spesso la disciplina infermieristica si medici e anche il questo caso il gradimento è risultato elevato, interroga non avendo chiaro i comportamenti da osservare inoltre è pianificata la frequenza ai successivi corsi per altri (p.e. la prescrizione telefonica). Le check list sono inoltre un 80 medici. L’area del Risk management e l’area del Triage Me- ausilio indispensabile per i debriefer per tracciare le criticità dico extraospedaliero del progetto si propongono di valutare ed uniformare la discussione degli stessi casi clinici per gruppi quale possa essere il contributo dell’ecografia preospedaliera infermieristici diversi. mediante uno studio osservazionale e potranno prendere il Ai partecipanti infine è stato proposto un questionario di via definitivo dopo che un numero maggiore di ecografi sa- gradimento con l’obiettivo di verificare l’apprezzamento e ranno a disposizione anche sul territorio. Il progetto prevede l’efficacia del modello formativo proposto e soprattutto veri- infatti l’allestimento di un registro ad hoc in cui siano moni- ficare se un modello simile potrà essere proposto in altri con- torizzati nel tempo il numero, la tipologia e l’evoluzione dei testi specifici come il corso di Laurea in Infermieristica. casi su cui è stata applicata la gestione dei pazienti integrata Le sedute di simulazione sono iniziate il 2 settembre 2010 e dall’ecografia focalizzata extraospedaliera. In conclusione, termineranno il 15 novembre; pertanto i risultati dell’analisi l’esperienza formativa in corso e i dati preliminari del registro delle check list e l’elaborazione dei questionari saranno pre- extraospedaliero delle ecografie dimostrano la potenzialità sentati in occasione del Congresso. di un significativo avanzamento qualitativo e fanno presagire che i progetti in corso renderanno routinaria l’applicazione del reperto ecografico anche nel setting extraospedaliero.

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PROGETTO DI FORMAZIONE SUL CAMPO: Scopo GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIEN- Ridurre al minimo le codifiche errate in triage; riempire tutti TE CRITICO IN TERAPIA SEMINTENSIVA i report a disposizione nelle schede di triage

Sanzovo G. Materiali/Metodi Adottando la metodologia PDCA (Deming) si è proceduto Medicina, Az.ulss 9, Treviso, Italia alla programmazione delle varie fasi come segue: Fase Plan = Si esaminano le schede di triage relative all’agosto 2009; Il progetto è stato elaborato nell’unità operativa di Medicina nel data-base sono raccolti i dati di Revisione Qualità Triage Genarale d’Urgenza dell’Ospedale di Treviso, nell’Azienda che permettono di rilevare l’appropriatezza del codice colore ULSS n°9 del Veneto e rivolto al Personale Infermieristico e le sue variabili; si valuta se le schede sono completamente dell’unità stessa.E’ iniziato il 20/10/2009 e la conclusione è riempite nei report a disposizione e se quanto riportato nel- prevista per il 31/12/2010. la scheda di triage giustifica il codice colore assegnato al pa- Il progetto nasce dalla consapevolezza che ogni gruppo di ziente (secondo Linee Guida GTT). Dopo l’analisi dei dati si lavoro, nell’ambito della propria attività lavorativa, non rap- ricercano le cause con diagramma Ishikawa raggruppate in presenta un insieme omogeneo e che la professionalità del fattori umani, tecnologici, organizzativi e strutturali. Segue gruppo è soggetta a molte variabili. Il turn over del personale, identificazione degli indicatori da misurare, che saranno gli il progredire delle conoscenze, la continua revisione al meglio stessi indicatori da misurare nella fase di controllo. A que- delle procedure e dei protocolli possono determinare dei gap sto segue l’identificazione della contromisura da adottare: di risultato se l’aggiornamento e la formazione non sono pun- riunione mensile del personale infermieristico di triage con tuali e non coinvolgono tutti gli operatori. discussione congiunta di schede con codice colore errato, a Appare fondamentale considerare inoltre che la formazio- campione. Fase Do = Si sono svolte 5 riunioni in 5 mesi: ne dei singoli difficilmente ottiene ricadute positive se non analizzate e discusse circa 60 schede di triage. vi è una immediata implementazione nell’attività di tutto un Fase Check = Riscontro dei risultati ottenuti nella raccolta gruppo di lavoro. dati di agosto 2009 con una seconda raccolta dati fatta nel La rilevanza formativa è quindi determinata dalla acquisizio- febbraio 2010misura degli indicatori e confronto con raccolta ne da parte dell’intero gruppo di lavoro di un livello media- dati febbraio 2010 con misura degli stessi indicatori. mente superiore di capacità professionale. Fase Act = Si procede a standardizzazione della contromisura, L’obiettivo è stato quello di promuovere una formazione introducendo all’odg della riunione mensile la discussione del- omogenea per contenuti e per livelli di apprendimento del le schede di triage non corrette, sempre estratte a campione. personale infermieristico della Medicina d’Urgenza che si ruota in Terapia Semi-intensiva. Il fine è di rendere uniforme Risultati la conoscenza e competenza nell’utilizzo delle procedure e dei protocolli di trattamento delle diverse patologie che afferiscono. Agosto ‘09 2810 accessi 58 errori di processo, (9,18%) 59 schede campi non compilati Momento preliminare è stato la somministrazione di un que- di cui 102 per PV (23%) stionario di autovalutazione a tutti gli infermieri, tramite il Febbraio ‘10 1957 accessi 156 (7,9%) di cui 111 per 106 (5,6%) quale sono state individuate per ogni operatore le “offerte” PV formative - in termini di conoscenze e capacità - e il “bisogno” di formazione. L’autovalutazione ha consentito di indi- Conclusioni viduare all’interno del gruppo le persone a cui affidare i ruoli Aspetti positivi: molta partecipazione agli incontri mensili; previsti nel progetto e nello stesso tempo ha permesso di pre- maturità del gruppo infermieristico nella discussione; ammis- cisare per ognuno l’esatta necessità formativa. sione degli errori; volontà di confrontarsi con i colleghi per Alla conclusione del progetto di formazione sarà verificato mutuarne le soluzioni; capacità di modificare atteggiamenti il raggiungimento degli obiettivi prefissati attraverso la som- erronei acquisiti nel tempo. ministrazione del questionario di autovalutazione iniziale e Aspetti negativi: limiti legati allo spazio nella struttura e alla l’osservazione di alcuni indicatori di processo e di esito sulle interpretazione del controllo di qualità in Triage. modalità di erogazione delle prestazioni infermieristiche. ______

C’E’ UN RUOLO PER LA SIMULAZIONE NEL- TRIAGE: IL GIUSTO CODICE AL GIUSTO PAZIEN- LE FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA IN TE; REVISIONE DI QUALITA’’ CON METODOLO- ITALIA? GIA FORMAZIONE “IN-HOUSE” 1)Spessot M., 2)Cabrini L., 3)Tomaello L., 4)Franchini Santiccioli M., Manieri L., Ercolani R., Dolente G., Tommasi S., Colzi S., Pellegrini D., Tellini S. S., 5)Lavorato MV. Emergenza urgenza, Co 118 Siena, Siena, Italia 1, 3, 5)Unità operativa di pronto soccorso, Irccs ospedale san Raffaele, Milano, Italia Premessa 2)Unità operativa di terapia intensiva generale, Irccs DEU centro spoke Valdichiana Senese (30mila accessi/anno) ospedale san Raffaele, Milano, Italia Metodo di Triage GTT. 4)Unità operativa di medicina immunologica, Irccs Partendo dalla percezione diffusa che un certo numero di ospedale san Raffaele, Milano, Italia schede di triage fosse incompleto e/o inadeguato – e che i due aspetti fossero concausali - si è proceduto a raccogliere i dati Tradizionalmente in Italia l’insegnamento della Medicina di accessi di agosto 2009 ad analizzarli secondo il metodo di si basa su lezioni frontali. Poco tempo è dedicato all’inse- Revisione di Qualità di Triage proposto dal Gruppo di Triage gnamento di metodiche importanti quali la defibrillazione Toscano. I risultati di questa prima raccolta dati hanno dato cardiaca o l’intubazione tracheale. Abbiamo sottoposto un luogo ad una analisi delle cause e all’identificazione di una questionario anonimo a 88 studenti del 6 anno di Medicina azione di miglioramento per correggere gli errori di assegna- e Chirurgia dell’Università Vita e Salute-San Raffaele di Mi- zione di codice colore di priorità di accesso alle sale visita. lano, con lo scopo di valutare se gli studenti avessero avuto

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la possibilità di esercitarsi in alcune importanti procedure nei sei anni di corso e se sentissero l’utilità di un centro di GESTIONE DEL TRAUMA simulazione all’interno della Facoltà stessa. Meno del 10% degli studenti si era esercitato nella defibrillazione cardiaca. Meno del 20% si era esercitato nella gestione di base e avanzata delle vie aeree. Più dell’ 80% non sono stati addestrati LA ROTTURA DI MILZA: UN NEMICO SILEN- a riconoscere e trattare i pazienti critici. Nessuno aveva mai TE ANCORA SOTTOSTIMATO effettuato un drenaggio pleurico e/o pericardico o una cricotiroidotomia. Solo metà degli studenti erano stati preparati Altomonte F., Berri A., Corradi F., Stuttgard C., Di a comunicare eventi avversi ai pazienti e/o ai loro familiari. Ridolfo O., Dellepiane A., Marizza M., Scrivano B., Solo metà si erano esercitati in sala parto e/o erano in grado Moscatelli P. di effettuare suture chirurgiche. Tutti concordavano nell’af- Dea, A.O.U. San Martino, Genova, Italia fermare che scenari di micro e/o macrosimulazione avrebbero migliorato significativamente le loro capacità. La maggio- Non sempre la diagnostica e l’obiettività clinica è tale per cui ranza degli studenti del 6° anno appariva non adeguatamente il paziente traumatizzato candidato ad un intervento chirur- addestrata ad eseguire molte procedure. Alcune settimane gico viene riconosciuto in tempo. dopo aver risposto al questionario gli studenti si sono laure- La letteratura riporta che circa un quarto di questi malati ar- ati e, in quanto medici, saranno chiamati ad effettuare que- riva con un certo ritardo all’intervento chirurgico perché la ste procedure con successo. Imparare procedure salvavita su diagnostica e la clinica non sono così chiare da far esprimere pazienti reali non è etico, ma ciò sembra essere “normale” o un giudizio chirurgico al momento dell’osservazione. “inevitabile” per le istituzioni Accademiche. Concludendo, La milza è l’organo più frequentemente coinvolto in traumi le esercitazioni su procedure salvavita dovrebbero essere au- chiusi (45%). mentate anche in una delle migliori facoltà italiane di Medi- Gli Autori presentano la casistica delle rotture di milza, esclu- cina e Chirurgia. Un centro di simulazione potrebbe colmare se quelle in due tempi, del Pronto Soccorso dell’A.O.U. San questo importante deficit. Martino di Genova, costituita da 88 pazienti ( 70 M, 18 F) di età compresa fra i 14 e gli 88 anni, reclutati dal gennaio 2006 al Domanda No Sì giugno 2010, pervenuti all’osservazione sia spontaneamente 1) Hai mai usato un defibrillatore? 94% 6% (20.4%) che accompagnati dal 118, per trauma interessante 2) Hai mai effettuato una cardioversione sincronizzata? 95% 5% anche l’emilato sx dovuto ad incidente sportivo ( 3.40%), per- 3) Hai mai gestito la pervietà delle vie aeree? 81% 19% cosse ( 9.09%), incidente stradale (48.86), caduta (32.95%), 4) Ti sei mai esercitato nell’intubazione? 88% 12% tentativo di suicidio per defenestrazione ( 3.40%), ferita da 5) Hai mai effettuato una cricotiroidotomia? 100% 0% arma da fuoco (1.13%), ferita da arma da taglio (1.13%). 6) Hai mai ventilato un paziente con pallone e maschera? 70% 30% La maggior frequenza di accessi e’ stata riscontrata nelle ore 7) Ti sei mai esercitato nelle tecniche del parto naturale? 57% 43% pomeridiane (44.31%), seguita dalle ore notturne (20:00- 8) Hai mai effettuato delle suture chirurgiche? 57% 43% 08:00) (28.40%). 9) Hai mai inserito un sondino naso-gastrico? 73% 27% La distribuzione per giorno della settimana ha registrato il 10) Hai mai effettuato una paracentesi? 95% 5% picco massimo il sabato (23.86%), seguito dal mercoledì 11) Hai mai inserito un drenaggio toracico? 99% 1% (18.18%) e la domenica (15.90). 12) Hai mai effettuato una pericardiocentesi? 100% 0% Nel 55.6% non era presente sintomatologia dolorosa o segni 13) Hai mai effettuato la RCP? 69% 31% clinici di interessamento dell’addome, nel 12.5% dei casi il 14) Hai mai praticato la valutazione del paziente critico? 87% 13% paziente era sedato o in coma, e nel 9.09 % dei casi l’addome 15) Ti sei mai esercitato con la microsimulazione? 99% 1% era solo debolmente positivo. 16) Ti è stato insegnato come comunicare cattive notizie ad un paziente e /o 44% 56% A tutti i pazienti e’ stato eseguito profilo ematochimico che ai suoi familiari? ha evidenziato leucocitosi (81.48%), aumento del D dimero 17) Ti senti pronto a riconoscere, valutare e trattare un paziente critico? 82% 18% > 150 ug/l (100%), aumento della glicemia (74% dei casi in- 18) Consideri l’uso della simulazione potenzialmente utile nel corso dei tuoi 0% 100% dipendentemente dall’ora di assunzione dell’ultimo pasto), studi? aumentati valori di CPK (64.8%), mioglobina (55.6%), LDH (42.6%), diminuzione dell’ Hb. (48.1%.) Nei pazienti instabili e’ stata eseguita ECOFAST, in un solo paziente puntura esplorativa. In due casi e’ stata eseguita embolizzazione per controllare il sanguinamento seguita a distanza da splenectomia. Il versamento, perisplenico (10.22%), perisplenico + pelvi (14.77%), periepatico +perisplenico + paracolico + in pelvi (39.77%) ed anche perirenale (28.40%) sono stati sottostimati in ecografia. L’entità’ dei reperti al controllo TAC ( lesione consensuale del fegato (21.59%), del rene (13.63%), di fegato + rene (4.55%), del bacino (20.45%), la presenza di pnx sn (32.5%), pnx dx (9.09%), pnx bilaterale ( 7.95%), la frattura dei processi tra- sversi (17.04%), dei somi vertebrali (4.54%), plurime costali (44.31%), frattura della clavicola sx (3.40%), della scapola sx (5.88%) fanno ritenere indispensabile la metodica anche in caso di pazienti instabili. Il 56.88% dei pazienti e’ andato incontro a splenectomia totale.

67 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

IL MODELLO ORGANIZZATIVO DEL TRAU- vento registrati nei pazienti considerati in evolutivi stabili, MA TEAM DELL’OSPEDALE DELL’ANGELO con il rischio di interventi tardivi, fenomeno in progressiva DI MESTRE -VENEZIA. ESPERIENZA DI DUE riduzione. ANNI DI ATTIVITA’ L’adozione di un linguaggio comune, la condivisione dei ruoli, la nascita di protocolli condivisi adattati alla propria realtà, modificati secondo verifiche pratiche, associata ad adeguata 1)Caputo P., 2)Grassetto A., 3)Turetta F., 4)Belvederi e costante formazione con momenti di simulazione e di ve- G. rifica di casi (audit clinici) l’ integrazione delle specificità di 1, 2, 3)Anestesia e rianimazione, Ospedale Mestre ulss Medici ed Infermieri dell’urgenza di varie aree permettono 12 veneziana, Mestre, Italia di ottenere miglioramenti concreti. 4)Dip: pronto soccorso e suem, Ospedale Mestre ulss 12 Questo modello che in costante evoluzione, mostra la possi- veneziana, Mestre, Italia bilità di efficace collaborazione pmedici di urgenza ed emergenza di diversa estrazione, chirurghi, radiologi, senza con- Scopo del presente lavoro è descrivere il modello organizzati- trasti ne prevaricazioni, con la possibilità di fruttare in team vo e i risultati assistenziali le peculiarità di tutti. del Trauma Team dell’Ospedale di Mestre (Ve), struttura di I dati presentati contribuiscono ad evidenziare la possibilità riferimento per la area vasta Veneziana corrispondente alla di istituire in Italia, con interventi organizzativi ,un modello provincia di Venezia per la cura dei traumi severi. assistenziale del trauma maggiore in grado di ottenere risulta- Il team è organizzato come un servizio cui partecipano ane- ti comparabili a quelli dei Trauma Center di altri Paesi. stesisti rianimatori, medici di medicina d’urgenza, chirurghi Conclusione : L’introduzione di una strategia globale di ge- generali, ortopedici, neurochirurghi, chir vascolari, radiologi, stione del trauma grave, un Trauma Team misto Medici ed emodinamisti. Infermieri di Pronto Soccorso e Anestesia e Rianimazione Ruolo essenziale è svolto da personale infermieristico prove- come leader, con regole ben definite, ha avuto un impatto si- niente dal Pronto Soccorso e dal reparto di terapia intensiva. gnificativo sui tempi di lavoro, sui tassi di mortalità e potreb- Ruolo definito ha un operatore socio sanitario, formato ade- be essere un modello riproducibile in altre sedi. guatamente. Parole chiave: Trauma Team, centro traumi, trauma maggio- Al di fuori delle attivazioni del team i vari specialisti svol- re gono le rispettive attività elettive nelle specifiche divisioni. Il referente del “percorso del trauma maggiore” ed del Trauma _____ Team è responsabile della discussione e applicazione dei protocolli clinici, dell’attività assistenziale, della verifica di quali- tà e della formazione. TRAUMA CRANICO LIEVE IN PAZIENTI IN TE- Tutti i pazienti trattatti con attivazione sono inseriti in un RAPIA ANTICOAGULANTE ORALE: INCIDEN- Registro Traumi inserito nel RITG Registro interegionale ZA, PROGNOSI E POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE Traumi Gravi. I due anni di attività hanno permesso di analizzare circa 400 Bertini A., Bardini M., Cinotti F., Leoli F., Santini M. traumi maggiori. Si è osservato un incremento dell’overtriage Emergenza urgenza, Aoup, Pisa, Italia dall’iniziale 0 fino al 30% attuale, un undertriage solo nell’ultimo hanno inferiore al 5%. La mortalità dei pazienti con Background: la terapia anticoagulante orale (TAO) sembra Injury Severità Score > 15 e ricovero in terapia intensiva è aumentare il rischio di complicanze legate al trauma cranico circa 10%, aumentata nell’ultimo hanno per la maggior e e (TBI) specialmente nei pazienti anziani 1. Sebbene sia chiaro piu’ rapida centralizzazione dei pazienti dall’area vasta. Si è quale tipo di intervento fare in pazienti che presentano com- osservato sempre nello stesso periodo un aumento delle morti plicanze emorragiche legate al trauma cranico, non è ancora in PS e nelle prime ore dall’ingresso in ospedale, anche que- noto se e quale trattamento preventivo sia opportuno attuare sto dato è correlabile con l’aumento del numero dei pazienti nei pazienti in TAO vittime di TBI senza complicanze acute. centralizzati primariamente e con la progressiva riduzione nel Obiettivi: monitoraggio delle complicanze a lungo termine tempo della centralizzazione stessa. conseguenti a TBI in pazienti in TAO e tentativo di interven- La tipologia dei traumi e le sedi di lesione rispecchiano gli to preventivo con uso di vitamina K. andamenti di altri trauma center italiani. Si è osservato ,ana- Metodi: nel periodo dello studio (7 mesi; 12/2009-6/2010) logamente ad altri gruppi un aumento dei traumi penetranti si sono presentati al nostro DEA di III livello (circa 80.000 con prevalenza delle lesioni d’arma bianca anche se i traumi accessi l’anno), 1141 pazienti con trauma cranico lieve di cui chiusi con il loro 92% prevalgono. 20 (età media 79.7±5.4; M=10, F=10) presentavano le caratte- Come obiettivi del primo periodo ci si era posto luna riduzio- ristiche di inclusione nello studio (TBI in pazienti in TAO). ne significativa dei decessi nelle La dinamica dei traumi era minore per 16 pazienti, maggiore prime 72 ore da cause evitabili o di rimanere nelle percentuali per 2 e incerta per 2. I pazienti sono stati assegnati in modo di errore sovrapponibili ai migliori trauma center. randomizzato a 2 braccia. Braccio A: trattamento immediato Come indicatori dei miglioramenti del percorso si sono uti- all’arrivo in DEA con vit. K 10 mg e.v. ed eventuali successi- lizzati i tempi di lavoro, confrontando i propri nel tempo e in ve dosi fino a raggiungere INR<1,5; Braccio B: nessun trat- rapporto a quelli documentati da altri gruppi e ottenuti dalle tamento, sospensione della TAO. Tutti i pazienti iniziavano medie nazionali del RITG e del Registro Traumi Regione EBPM al raggiungimento di un INR<1,5. Venivano sottopo- Emilia. sti a TC cranio senza mdc (TCsmc), trattenuti in regime di Tra i vari sono stati analizzati i: tempi di intervento in pronto OBI e rivalutati con TCsmc a 24 ore. Infine venivano ricon- soccorso con il tempo di prima uscita dall Shock Room (SR), tattati a distanza di 15 giorni per valutazione delle condizioni i tempi di esecuzione delle indagini primarie in SR, il tempo cliniche ed esecuzione di TCsmc. Criteri di esclusione erano: e la percentuale di esecuzione dell’ecografia FAST (95% dei INR < 1.5, riscontro di emorragia intracranica all’ingresso. Il pazienti entro i primi 5 minuti), il tempo di esecuzione della protocollo ha avuto l’approvazione del comitato etico locale. prima TAC, il tempo di arrivo tempi di arrivo nel primo re- Risultati: i pazienti avevano un valore medio di INR all’arrivo parto, od in sala angiografica od in SO se necessario, la ridu- di 2.28±0.67 (range 1,62-4,3, Att. Prot. Media 32.30±9.30%, zione , se presente della mortalità , e la stessa in rapporto alla aPTT medio 35.55±8.87 sec). Erano tutti in terapia con war- mortalità attesa. farin per FA, nessuno aveva altre cause di diatesi emorragica. Elementi di criticità rilevati : Differenza nei tempi di inter- 6 pazienti sono stati randomizzati al braccio farmacologico.

68 COMUNICAZIONI

Non esistevano differenze significative tra i due gruppi nei UNA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DEL PA- valori di PA e FC all’ingresso. Il tempo di raggiungimento di ZIENTE TRAUMATIZZATO CHE ACCEDE IN TE- un INR<1,5 nel braccio farmacologico è stato di 19,8±9,43 RAPIA SUB-INTENSIVA È POSSIBILE? UNA NUO- ore, nel braccio non farmacologico di 32,4±31,15 ore, 8 pa- VA SFIDA PER IL DIPARTIMENTO DI MEDICINA zienti del braccio non farmacologico non hanno raggiunto DI EMERGENZA-URGENZA l’obiettivo nell’ambito del ricovero. Nessuno dei pazienti ha presentato emorragie intracraniche al controllo a 24 ore e a 15 Innocenti F., Del Taglia B., Coppa A., De Villa E., Piazza S., giorni. Nessuno ha avuto complicanze trombotiche e/o legate Bianchi S., Baioni M., 8)Pini R. alla terapia con eparine. Area critica medico chirurgica, Osservazione breve intensi- Conclusioni: nessuno dei pazienti ha presentato complican- va, Firenze, Italia ze emorragiche nel follow-up. Qualora si confermasse questo dato, nei pazienti in TAO, vittime di trauma cranico lieve, il Background: La maggioranza degli studi che riguardano riscontro di TCsmc negativa a 24 ore dal trauma sembrereb- la valutazione prognostica dei pazienti traumatizzati coin- be escludere la presenza di complicanze emorragiche a lungo volge solo soggetti che vengono ricoverati nei reparti di termine, indipendentemente dal valore di INR. Terapia Intensiva (TI). Esistono pochi studi che riguardanti i pazienti traumatizzati accolti nei reparti di Osserva- 1 Management of Prehospital Antiplatelet and Anticoagulant zione Breve Intensiva (OBI) del dipartimento di Medici- Therapy in Traumatic Head Injury: A Review, J Trauma. na di Urgenza-Emergenza (ED). Scopo di questo studio 2009;66:942–950. era valutare se i dati comunemente usati per stratificare i pazienti delle Terapie Intensive potevano essere applicati _____ in modo affidabile ai pazienti traumatizzati che accedono nelle OBI. Materiali e Metodi: La popolazione in studio ha incluso OCCULT BLEEDING AND INCIPIENT HAE- pazienti traumatizzati che hanno avuto accesso in OBI da MORRHAGIC SHOCK IN POLITRAUMA PA- Luglio 2008 a Dicembre 2009. I dati relativi al calcolo dell’ TIENTS DETECTED BY EMERGENCY COLOR- Injury Severity Score (ISS), la presenza di comorbilità ed i DOPPLER US: THE ROLE OF THE KIDNEY parametri clinici e di laboratorio sono stati raccolti all’ammissione in ED e durante le prime 24 ore di permanenza in OBI. L’end-point prognostico era la mortalità in ospedale 1)Corradi F., 2)Brusasco C., 3)Launo C., 4)Altomonte F., e la dimissione a 48 ore dall’OBI. 5)Moscatelli P. Risultati: Sono stati arruolati 135 pazienti di età media 1, 4, 5) Dea, San Martino, Genova, Italia di 53±23 anni, 30% donne. Un trauma severo, definita in 2, 3)Anestesia e rianimazione, San Martino, Genova, Ita- presenza di ISS>16, era presente in 51 soggetti. La media lia dell’ ISS era 14±9, risultata simile nei pazienti con età > o <65 anni. La percentuale dei dimessi dall’OBI era del 33%; Aim of the study: To study if early changes in renal cortical I restanti pazienti (D-) sono stati trasferiti in reparti di blood flow predict the development of hypovolemic shock degenza ordinaria o in TI (7 pazienti). I pazienti dimessi after trauma. direttamente dall’OBI (D+) avevano un bilancio lesiona- Materials and Methods: A prospective observational study le significativamente più basso (ISS: 9±8 in D+ vs 17±10 conducted in 31 adult haemodinamically stable patients ad- in D-, p<0.0001) ed erano significativamente più giovani mitted to the emergency department because of suspected (43±21 in D+ vs 56±24 anni in D-, p=0.002). La dinamica or definite severe trauma and retrospectively divided into 2 del trauma (maggiore nel 72% dei pazienti) e il Revised groups depending on whether or not they developed haemor- Trauma Score (12±4 in D- vs 12±3 in D+, p=NS) in ED ragic shock requiring blood transfusion. Doppler ultrasound risultavano simili nei soggetti in D+ e D-. Lo stato neuro- measurements of right and left interlobar arteries were ob- logico, valutato mediante Glasgow Coma Scale (GCS), era tained and Renal Doppler Resistance Index (RDRI) was re- simile all’ingresso nei due gruppi, mentre a 24 ore dall’in- corded at admittance (within 1 h from trauma) and related to gresso in OBI era normale in tutti I soggetti D+, mentre arterial blood gas analysis (haemoglobin, base deficit, lactate, nei pazienti ricoverati è stato 14.6±1.5 (p=0.027). I valori di

CO2, pH), heart rate, and outcome in the first 24 h (mortality, laboratorio suggestivi di danno d’organo sono risultati si- intensive care unit admittance, blood transfusion). mili tra i due gruppi (creatininemia: 0.82±0.14 mg/dl in D- Results: Statistically significant differences between patients vs 0.83±0.36 in D+; piastrine: 188500±41840/mm3 in D+ who developed shock within 24 h and those who did not vs 172282±56395/mm3 in D-; troponina I 0.15±0.47 ng/L were the following: higher RDRI (0.79 ± 0.12 vs. 0.62 ± 0.05, in D+ vs 0.89±5.66 ng/L in D-, all p=NS). L’Emoglobina p< 0.001), lower base deficit (-4.0 ± 4 vs. 0.1 ± 3 mEq/L, (Hb) è risultata significativamente più bassa nei pazienti p=0.001) and higher lactate (2.7 ± 1.2 mMol/L vs. 2 ± 1 mMol/L D- (13±2 mg/dl in D+ vs 11±2 mg/dl in D-, p=0.001). La p=0.015). AUC’s of ROC analysis were significant for RDRI presenza di comorbilità che comprende diabete, coronaro- (AUC=0.89, CI 0.73-1.05, p<0.001) and lactate (AUC=0.76, patia, disfunzione ventricolare sinistra, insufficienza renale CI=0.55-0.96, p= 0.04), and borderline for BD, Hr, Hb, and cronica e broncopneumopatia cronica ostruttiva (13% of pH. By multivariate analysis, RDRI at admittance resulted D- vs 17% in D+ patients, p=NS), è stata simile tra pazien- to be the only good independent predictor of hypovolemic ti dimessi che ricoverati. shock and bleeding (p<0.001), whereas haemoglobin, base de- Nessuno dei nostri pazienti è morto durante la permanenza ficit, heart rate, lactate and pH were not significant. in OBI. Durante l’ospedalizzazione sono morti due pazien- Conclusion: In trauma patients with stable haemodynamic ti, uno per STEMI dopo 3 giorni dal trauma e uno dopo 20 conditions at admittance renal cortical blood flow redistri- giorni dal trauma per complicanze a seguito di tetraplegia. bution occurs very early in response to occult bleeding and All’analisi multivariata, che ha incluso tutte le differenze can be non-invasively detected by RDRI. The present study significative tra i soggetti D+ e D- (ISS, età, GCS e livelli di proposes RDRI as a non-invasive measurement of changes Hb) ha identificato l’ISS (HR 1.160; 95%CI 1.006-1.336, in renal circulation to detect blood loss, which may help ac- p=0.041) e l’Hb (HR 0.448; 95%CI 0.235-0.853, p=0.015) tivate early surgical or radiological intervention of patients come predittori indipendenti della necessità di protrarre il with major trauma. ricovero ospedaliero oltre la degenza in OBI. Conclusioni: Nei pazienti ammessi in OBI con trauma,

69 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

la severità delle lesioni anatomiche e l’entità della perdita INCIDENZA DEL TRAUMA MAGGIORE IN UN ematica sembrano essere determinanti prognostici indi- CENTRO TRAUMATOLOGICO DI ZONA pendenti in termini di durata di ospedalizzazione. L’età e le comorbilità non hanno un forte significato prognostico. Frumento F., Corti L., Robba F., Guiddo G., Riccardi A., Lerza R. _____ Dea, Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, Savona, Italia IL RUOLO DELLA MEDICINA D’’URGENZA IN UN TRAUMA CENTER L’istituzione del Trauma Center (TC) presso l’ospedale S.Corona di Pietra Ligure (DEA di II livello), ha comportato una rivisitazione provinciale dei flussi di pazienti traumatiz- Farina G., Cesari C., Giorgio M., Mirarchi MG., Ca- zati nei 4 ospedali della provincia di Savona, per riorganizzare prara C., Guizzardi G. la gestione del politrauma nei vari aspetti della accoglienza, Ps-medicina d’urgenza, Ospedale maggiore, Bologna, della formazione, dei protocolli di trasferimento e centraliz- Italia zazione. L’ospedale S.Paolo di Savona (DEA di I livello), è considerato Centro Traumatologico di Zona in quanto non Il trauma in Italia è la quarta causa di morte nella popolazione dotato di tutte le specialità ritenute requisito necessario per generale e la prima per i pazienti tra i 19 ed i 40 anni con un un TC (fig.1). Ciononostante, l’ospedale S.Paolo, per la sede costo per lo Stato di circa 7,5 miliardi di euro l’anno. geografica possiede un bacino di utenza superiore a quello Il trauma grave per definizione è quello in cui le lesioni su- degli altri ospedali: infatti, il suo Pronto Soccorso (PS) del perino un punteggio di gravità anatomica secondo lo score S.Paolo riceve il 46,74% dei soccorsi primari in ambulanza (ISS) di ≥ 15. Il valore di 15 è stato scelto tenendo conto che contro il 26,46% del S.Corona, il 19,14% di Albenga ed il per valori inferiori la mortalità è bassa (tra 11-14 è intorno al 7,66% di Cairo Montenotte e queste percentuali rimangono 20-22%, tra 15 e 74 dal 29 al 94%). Nella nostra regione è simili se rapportate ai soli pazienti traumatizzati (fig.2). L’in- presente ormai da alcuni anni il Sistema Integrato di Assisten- cidenza della patologia traumatica è particolarmente marcata za al Trauma (SIAT): esistono tre trauma center di riferimento nel bacino di utenza del S.Paolo essendo Savona sede di indu- secondo il modello Hub- spoke (Parma, Bologna Ospedale strie, svincolo autostradale e porto mercantile- turistico (oltre Maggiore, e Cesena), deputati a ricevere il politrauma grave un milione di passaggi nel 2008). Sempre nel 2008, sui 55081 proveniente dal proprio territorio di competenza (esisto- accessi totali, si sono registrati al S.Paolo oltre 4000 incidenti no pertanto tre SIAT: Emilia occidentale per Parma, Emilia stradali, oltre 3700 infortuni sul lavoro e 15000 traumi acci- orientale per Bologna e Romagna per Cesena). dentali e di questi vengono riportati in fig.3 i codici rossi e Nel nostro trauma center il traumatizzato viene gestito dal gialli. É quindi cruciale, visti questi numeri , che l’ospedale sia trauma team precedentemente preallertato costituito dal ria- attrezzato per l’accoglienza anche del trauma grave in quan- nimatore dal medico, di PS e da 2 infermieri. Abbiamo 2 tipi di to, essendovi sulle pubbliche assistenze personale volontario, trauma team: il trauma team A che si occupa dei pazienti gravi questi fa necessariamente riferimento all’ospedale più vicino (codice 3 generalmente già intubati) e il trauma team B (bor- quando interviene su un trauma in assenza di automedica e derline) per i restanti pazienti. Costituiscono il trauma center: quindi non possono essere attuati quei protocolli di centra- la rianimazione (10 letti), la medicina d’urgenza (48 letti), lizzazione che sarebbero ottimali. Nell’intento quindi di or- la chirurgia d’urgenza comprendente la chirurgia toracica e ganizzare meglio l’approccio al paziente traumatizzato è stata neurochirurgia (18 letti), l’ortopedia (60 letti). Nei primi 6 condivisa con altre SC del DEA un’organizzazione che, te- mesi del 2010 sono stati accolti 15440 traumi di cui 8 deceduti nendo conto dei principi dell’ATLS, garantisse l’accoglienza in PS e 1117 ricoverati; di questi, 514 ricoverati in Medicina al paziente da parte di team di medici e paramedici tra loro d’Urgenza di cui 55 con ISS tra 12-14 (età media 62,20) e 38 collaboranti ed interagenti, differenziando il team leader a secon un ISS >di 15 (età media 51.80) pari a 32,4% di tutti i conda delle caratteristiche di arrivo dei pazienti. Questo tipo traumi con ISS >15. Di questi 38, 17 sono stati dimessi, 21 di organizzazione è riassunta in una flow chart (fig. 4). Ab- sono stati trasferiti. La degenza media è stata di 5,2 giorni; dei biamo ritenuto comunque necessario, per quantificare l’inci- restanti pazienti ricoverati dal PS, 27 sono stati ricoverati in denza delle situazioni più critiche e per migliorare ed istituire Chirurgia d’Urgenza, 73 in rianimazione e 436 in ortopedia; i quando possibile dei protocolli di centralizzazione, racco- rimanenti 67 erano traumi minori secondari a patologie inter- gliere in maniera prospettica la casistica dei traumi maggio- nistiche e sono stati ricoverati in reparti medici. Negli ultimi ri (valutati a posteriori secondo l’Injury Severity Score,ISS) anni la gestione del politrauma è diventata sempre più con- gestiti presso il nostro PS. Presentiamo i dati raccolti in un servativa (in particolare per i traumi cranici e addominali), da periodo di 7 mesi (31/10/09-31/5/10) durante i quali abbia- qui la necessità di avere una struttura in grado di accogliere i mo raccolto 25 pazienti con un ISS≥ 15. La quasi totalità dei pazienti per una monitorizzazione emodinamica e clinica con assistenza intensiva. La Medicina d’Urgenza rappresenta il reparto di riferimento per accogliere i pazienti per la stabilizza - zione clinica e il perfezionamento diagnostico, in attesa di un intervento traumatologico-ortopedico o per valutare la reale necessità o meno di un trattamento chirurgico. Nel Trauma

Center il ruolo della Medicina d’Urgenza appare sempre più strategico sia sul versante prettamente clinico che su quello gestionale rendendo ottimali e appropriate l’uso delle risorse specialistiche all’interno nel Trauma Center e in particolare l’utilizzo dei posti letto della Rianimazione.

fig.1

COMUNICAZIONI

BLAST SYNDROM (ESPERIENZA DIRETTA DA

BAGDAD)

Mattei A.

Dea, Aslromag, Tivoli, Italia

Questa relazione è stata fatta in collaborazione con un Colle- ga Irakeno che opera in P.S. del maggiore ospedale di Bagdad che,per motivi politici,non ha voluto essere nominato.

Si tratta di chiarire i modelli di comportamento in caso di soccorso intraospedaliero di vittime di esplosioni. La prima cosa da stabilire è il tipo di esplosivo,che ,in caso di alti esplosivi che sono i più usati,provocano danni sia per l’onda d’urto,che per lo spostamento d’aria.L’onda

d’urto,provoca un aumento enorme anche se istantaneo della pressione atmosferica che colpisce la vittima,che viene inve- stita anche dallo spostamento d’aria. Le lesione possono dividersi in Primarie che sono dovute all’onda d’urto con danni polmo-

nari ed organi che contengono liquidi (fegato milza, intestino e globo oculare. Secondarie sono quelle dovute allo spostamento d’aria (vittime che volano) Terziarie sono quelle legate a schegge detriti (cinture esplosi-

ve) ed inalazione di fumi Quaternarie legate ad aggravamento di patologie preesisten-

ti e problemi psicologici(questi ultimi sono particolarmente Fig.3 gravi nelle vittime ed anche nei soccorritori almeno 2 casi di

suicidio di IP di PS)

Fig. Trattamento, a.b.c.d.e. accurato, trattamento della lesione 4 polmonare che è sempre presente e va da una contusione polmonare al pnx iperteso (ricordarsi che può comparire sino a 48 ore dopo l’esplosione).In caso di massiccio afflusso la diagnosi di lesione polmonare è quasi sempre clinica(non c’è tempo di rx torace)e drenaggio immediato. Le altre lesioni seguono i normali iter: A tutti visita oculistica ed otorino,quando è possibile assistenza psicologica

_____

SI PUO’ EFFETTUARE UNA ANESTESIA LOCA- LE SENZA DOLORE? NOSTRA ESPERIENZA

Barboni E., Mariotti B., Mazzoran L., Padalino C., Spal- lino I. Medicina, Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Udi- ne, Italia

La paura della maggior parte dei nostri pazienti deriva non tanto dalla apposizione di punti di sutura ma dalle infiltrazioni di anestetico; spesso ci viene chiesto di essere suturati senza fare la “dolorosa” anestesia. Effettivamente l’anestetico di per se fa male, vuoi per il pH della soluzione vuoi per la velocità di infiltrazione vuoi anche per il tipo di innervazione della zona infiltrata. Sappiamo d’altro canto che è necessario poter lavorare su un paziente tranquillo e senza dolore per poter pazienti è giunta al S.Paolo assistita dall’automedica e dopo ispezionare, irrigare courettare e suturare una ferita. Da qui è diagnosi e stabilizzazione per 10 pazienti si è reso necessa- nata la necessità di adottare una tecnica che ci permettesse di rio il trasferimento presso il TC mentre i rimanenti sono stati ottenere un campo senza dolore e che fosse allo stesso tem- adeguatamente trattati nel nostro nosocomio po una procedura poco costosa facile da attuare e soprattutto veloce. Grazie ad una ricerca su PubMed-OVID abbiamo selezionato 25 lavori che hanno confrontato diverse metodiche di infiltrazione quali il riscaldare l’anestetico, l’infiltrazione dei margini, la velocità di infiltrazione, il ricorso a soluzioni tampone. Abbiamo quindi raccolto le varie raccomandazioni in una sorta di procedura ideale: .rassicurare e distrarre il paziente .riscaldare l’anestetico

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.usare un ago sottile richiesto in media circa 12 minuti, non ha generato alcuna .iniettare lentamente criticità né per i pazienti né per gli operatori. .usare la minima quantità necessaria Risultati: .infiltrare attraverso i margini della ferita 132 pazienti sono stati sottoposti al test TQS .iniettare nel sottocute Di questi: 1. 17 sono stati esclusi dal computo per errori nella trascri- Codificata la tecnica abbiamo quindi selezionato i criteri di zione della cartella di raccolta dei dati inclusione dei nostri pazienti: 2. 59 pazienti sono risultati positivi al test TQS e quindi già -ferita semplice senza altri traumi immunizzati contro il tetano -età superiore ai 16 anni 3. 56 pazienti sono risultati negativi e quindi non immuniz- -pazienti collaboranti zati -ferita sottoposta ad anestesia dei margini 4. 6 di questi 115 pazienti asserivano di essersi recentemente sottoposti a richiamo vaccinale, e sono risultati invece Una volta reclutati, i pazienti sono stati sottoposti a tecnica negativi al test TQS, e quindi non immunizzati rispetto al di infiltrazione secondo il succitato metodo, ed alla fine della tetano procedura abbiamo chiesto di quantificare da 1 a 10 l’entità del dolore. Da questa esperienza emerge che il TQS ha modificato la ge- Abbiamo reclutato in questo modo 120 pazienti giunti al no- stione nel 65/ 115 pari a 56,5% dei casi, come segue: stro Pronto Soccorso nel periodo compreso tra il primo giu- 1. ha permesso di evitare trattamenti con IGγ non necessari gno ed il 30 novembre 2009, con un’età compresa tra i 16 ed i in 59 casi su 115 (51,3%) con un reale beneficio per i pa- 90 anni con netta prevalenza del sesso maschile. I distretti più zienti ed un interessante risparmio economico; frequentemente coinvolti sono stati il cuoio capelluto quindi 2. ha permesso di individuare e trattare 6/115 (5,2%), che, la mano e gli arti. Non sono stati segnalati fenomeni avver- pur asserendo di essere stati recentemente immunizzati, si nè è stato necessario ricorrere ad ulteriori infiltrazioni di risultarono negativi al test. anestetico. Nel 90% dei casi la metodica è stata ben tollerata Conclusioni: (segnalato un dolore fra 2 e 3/10). Il test TQS è risultato utile per determinarne il reale stato di immunizzazione verso il tetano e applicare in modo ap- Riteniamo pertanto che con piccoli accorgimenti quali iniet- propriato l’immunoprofilassi confrontato alla sola indagine tare lentamente anestetico nel sottocute usando aghi sottili, anamnestica. Inoltre ha permesso di individuare i pazienti a riscaldare l’anestetico, trattare il paziente in un ambiente tran- reale rischio di infezione tetanica che altrimenti sulla base del- quillo cercando di distrarlo si può ottenere un campo di lavo- la sola intervista anamnestica non sarebbero stati trattati con ro senza dolore e soprattutto un paziente ben compliante. l’immunoglobulina .

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VALUTAZIONE DI UN TEST RAPIDO (TQS) IL MEDS SCORE COME STRUMENTO PER LA PER LA DETERMINAZIONE DELLO STATO STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DEI PA- IMMUNITARIO ANTITETANICO IN PAZIENTI ZIENTI CON POLITRAUMA IN DEA CON FERITE IN PRONTO SOCCORSO Camajori Tedeschini R., Rosselli A. Prevaldi C., Buffolo G., Scomparin D., Rorato E., Vello Medicina d’urgenza, Ospedale S. Maria Annunziata, W., Cunico M., Domenichini F., Covaci M., Sforzin M., Firenze, Italia Laterza F. P s, Ulss 10, San Donà di Piave, I Razionale: nel politrauma l’insieme delle manifestazioni cliniche che si hanno nelle ore successive all’evento lesivo sono legate sia al trauma di per sé che alle reazioni dell’organismo, Obiettivo fino a determinare una vera e propria SIRS non infettiva. L’obiettivo di questo lavoro è stato valutare l’utilità del test Il MEDS score, inizialmente validato come score predittivo rapido TQS, Tetanus Quick Stick, nel migliorare l’appropria- della mortalità a 28 gg dei pazienti con sepsi, e’ stato recente- tezza della immunoprofilassi antitetanica non programmata mente validato anche per pazienti con SIRS non infettiva. in Pronto Soccorso nei pazienti con una ferita. Obiettivo del nostro studio e’ stato quello di valutare l’utilità del MEDS score per individuare i pazienti politraumatizzati Metodi a potenziale rischio evolutivo sfavorevole all’arrivo in DEA. Dal Febbraio 2009 ad oggi, nel nostro Pronto Soccorso, stia- Pazienti e metodi: abbiamo eseguito uno studio retrospetti- mo valutando il test rapido TQS (il test è distribuito in Italia vo su tutti i pazienti con le seguenti diagnosi di dimissio- da Intest Sanità srl), in pazienti con ferita ritenuta suscettibi- ne dal DEA:-trauma toracico chiuso,-politrauma, -trauma le al rischio tetanico, in assenza di documentazione o con addominale,-trauma cranico moderato/grave. Per ogni pa- documentazione attestante la necessità di immunoprofilassi ziente sono stati raccolti dati anagrafici e clinici: eta’, sesso, attiva, secondo il protocollo del Ministero della Salute. Il test malattie croniche preesistenti, malattie terminali, terapia far- TQS è stato effettuato dal personale infermieristico in fase macologica domiciliare; parametri vitali; parametri umorali: di triage o all’inizio della visita e mantenendo momentanea- emogasanalisi, emocromo. Referti della diagnostica per im- mente in cieco il risultato. Per ogni paziente si è provveduto, magini (se e quando eseguita): Rx del torace (fratture costali, da parte del Medico, alla compilazione di una scheda dove addensamenti polmonari, versamento pleurico, pneumoto- venivano barrate alcune caselle/memo sul tipo di paziente, il race); TC torace (addensamenti, pneumotorace, versamento tipo di ferita, e l’eventuale profilassi scelta in base ai protocol- pleurico); ecografia dell’addome (versamento libero endo- li ministeriali vigenti. Prima di somministrare la profilassi il addominale, contusione epatica/splenica); TC cranio (ESA, risultato del test veniva quindi reso noto al Medico, e pertan- ematoma subdurale/epidurale; emorragia parenchimale, ven- to veniva registrato se e come il risultato del test modificava tricolare). MEDS score. Terapia effettuata : medica/conser- la profilassi poi di fatto consigliata. L’esecuzione del test ha vativa; chirurgica. Esito DEA: dimissione; ricovero in eparto ordinario (DB; Medicina, Chirurgia), HDU, ICU; esito a 28

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gg: guarigione/morte. emerge dai nostri dati. Discorso simile per le lesioni media- Risultati: sono stati raccolti i dati relativi a 104 pazienti; di stiniche ed aortiche. In assenza di storia cardiaca, aritmie o questi 29 pz (27%) sono stati ricoverati in degenza Breve; 21 instabilità emodinamica, le indagini cardiache sono raramen- pz (29%) in Terapia Subintensiva; 8 (7%) in Neurochirurgia; te anormali nei pazienti con sospetta contusione miocardi- 9 pz (8,6%) in Terapia Intensiva; 14 pz (13%) in Degenza ca, ed anche se anormali solitamente hanno natura benigna Ordinaria, 13 pz (12,5%) dimessi dal DEA, 4 pz (3,8%) sono e raramente richiedono trattamento. Il paziente con frattura deceduti in DEA. Il MEDS score e’ stato calcolato per tutti sternale isolata, ECG normale, emodinamicamente stabile e i pazienti e distinto in molto basso, basso, moderato, alto e senza storia di cardiopatie, può essere dimesso in sicurezza molto alto. Dai dati preliminari esiste una correlazione tra il fornendo adeguata analgesia domiciliare. In genere la dimis- MEDS score all’ingresso in DEA e la mortalità in DEA ed sione avviene 4-6 ore dopo l’evento traumatico, così che sus- intraospedaliera. sista una implicito breve tempo di osservazione che consenta Il MEDS score potrebbe quindi essere un utile strumento un fisiologico periodo di controllo evolutivo e di valutazione prognostico anche per i pazienti che si presentano in DEA del dolore. con segni di SIRS legata a politrauma. ______

LA MISURAZIONE E L’ANALISI DEI DATI PER TRAUMI STERNALI: REVIEW E CASISTICA IL MIGLIORAMENTO DEL SERVIZIO: UNA DAL 2003 AD OGGI DEL PRONTO SOCCOR- PROPOSTA PER IL TRAUMA GRAVE SO E MEDICINA D’’URGENZA OSPEDALE “M.BUFALINI” - AUSL DI CESENA- CENTRO Del Prete G., Cecere F., Casale A., Braun P., Golia D. DI RIFERIMENTO PER I GRANDI TRAUMI Emergenza urgenza 118, Na2 nord, Pozzuoli, Italia DELL’’AREA VASTA ROMAGNA Per guidare e far funzionare con successo un’organizza- Serra S., Faieta A., Postorivo S., Fanciulli AF. zione è necessario dirigerla e tenerla sotto controllo in ma- Pronto soccorso-medicina d’urgenza, Ospedale M. Bu- niera sistematica. Il successo può derivare dall’attuazione e falini ausl Cesena, Cesena, Italia dall’aggiornamento di un sistema di gestione progettato per migliorare con continuità le prestazioni, tenendo conto della Nonostante l’incremento della traumatologia stradale, le domanda di salute della popolazione, delle risorse assegnate e fratture sternali restano evento raro per merito della grande delle evidenze scientifiche. elasticità della gabbia toracica. Nella nostra struttura hanno In tale ottica l’U.O.C. 118 ed Emergenza Territoriale dell’ASL un’incidenza annuale variabile dall’1 al 3% degli accessi in Napoli 2 Nord ha attivato un processo di miglioramento con- Pronto Soccorso. La patogenesi è legata nella gran parte dei tinuo della qualità attraverso un’attenta gestione delle risorse casi a meccanismi da trauma diretto ed indiretto (flessione- coadiuvata da una rete di misurazioni, analisi e procedure. estensione del rachide), più rare quelle da abnorme contra- Nell’ambito di questo processo di gestione per la qualità si è zione muscolare e le fratture patologiche. Non esistono pro- iniziato uno studio sugli interventi 118 per trauma grave. tocolli uniformi sulla gestione dei traumi sternali, l’ATLS, Materiali e metodi relativamente ai traumi maggiori, ha dato risalto al rischio di Il trauma grave è un evento per il quale un intervento rapido contusione polmonare e miocardica, facendo sì che un gran e qualificato in fase preospedaliera può migliorare sensibil- numero di pazienti con frattura sternale anche isolata venga mente la prognosi degli infortunati (golden hour). Per questo tuttora sottoposto a ricovero osservazionale e ridondanza di motivo una delle priorità dell’UOC è stata quella di monito- indagini strumentali. Studi recenti non hanno, invece, mostra- rare e analizzare gli interventi traumatici (C1) effettuati sul to significative conseguenze cardiorespiratorie secondarie, in territorio della ex ASL NA2, che presentassero i canoni di modo particolare, a lesioni sternali isolate e suggeriscono la trauma maggiore (dinamica maggiore secondo le indicazioni dimissione precoce nella maggior parte dei casi. Dal dicembre IRC-ERC e/o codice 3 di rientro) per valutare la correttezza 2002 ad oggi sono stati visti nel nostro Pronto Soccorso 377 delle manovre effettuate in base alle linee guida IRC-ERC. casi di frattura sternale, 253 isolate, di queste 19 sono state Sono stati analizzati diversi indicatori di processo (tempi, ricoverate. I restanti 124 casi presentavano lesioni associate applicazione collare cervicale, intubazione orotracheale, ero- alla frattura sternale, di questi 94 sono stati ricoverarti per gazione O2, accesso venoso, utilizzo dell’estricatore, utilizzo la gravità delle lesioni associate (coste, vertebre, arti, trauma asse spinale, immobilizzazione arti). I dati sono stati ricavati cranico, contusione polmonare, PNX), solo in 2 casi è stata dalle schede del sistema informatico del 118 e dalle schede diagnosticata contusione miocardica (0,5%del totale). In to- paziente del 118. tale i pazienti dimessi sono stati 264. Dalla nostra esperienza, In un processo continuo di miglioramento della qualità all’inin accordo con i recenti studi, la necessità di ricovero appare terno dell’UOC i dati raccolti in forma aggregata sono ana- nettamente correlata con la presenza e la complessità delle le- lizzati con decorrenza periodica (ogni dodici mesi) e correlati sioni associate e con le eventuali comorbidità presenti, mentre a indicatori di esito (triage, prestazioni, diagnosi in PS e in appare poco significativo il correlato statistico con l’età (età reparto) attraverso studi longitudinali di tipo osservazionale media 52,3±3,9,range 16-89anni)). Le indagini diagnostiche (studi di coorte prospettici e studi caso-controllo) in modo eseguite presso il nostro centro sono, oltre alle RX standard da avere una visione realistica dell’impatto dell’operatività per lo sterno, ECG (39,7%dei casi), troponina (12,7%), dell’UOC sugli esiti a distanza e intervenire all’occorrenza RX torace (94,7%), ecocardiogramma (2,6%), TC torace con adeguate procedure di “problem solving”. (8,7%dei casi, tutti politraumi). Il tempo medio di transito Allo stato sono stati valutati nel periodo 2008-2009 430 eventi in pronto soccorso è stato di 224,8±27,5min. Le fratture iso- con la presenza di 567 feriti. late di sterno, anche quando scomposte, risultano patologia a Risultati prognosi benigna, le lesioni cardiopolmonari o mediastiniche I risultati riguardanti i tempi sono risultati soddisfacenti (7.36 hanno in genere prognosi favorevole. In letteratura è dimo- minuti per giungere sul posto; 12.02 minuti per trattare il pa- strato che il danno miocardico è raro con ECG normale e ziente; 8.00 minuti per trattare pazienti con ferita penetrante; le lesioni polmonari correlano molto più con fratture costali 21,37 minuti per pazienti incastrati; 8.53 minuti per giungere multiple piuttosto che con fratture sternali scomposte come in ospedale). I valori degli indicatori legati alle procedure cliniche in alcuni casi non risultano allineati ai valori standard

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(Applicazione collare:376 su 567 pari al 66%; per caduta da oltre 2 m: nel 95,5%; Erogazione O2: 366 su 567 pazienti EMERGENZE-URGENZE cioè 65%, nei traumi maggiori: 67%; Accesso venoso:452 su 567 pari al 80%; Utilizzo asse spinale 373 su 567 uguale al GERIATRICHE 67%; nel trauma maggiore: 75% dei casi; Intubazione: 6 su 125 pari al 5%; Utilizzo estricatore: 15 su 567 pari al 2,5%; pazienti incastrati 7 su 66 pari a 11% ; Immobilizzazione arti: PAZIENTI IN ETÀ GERIATRICA RICOVERATI 122 su 567 pari al 21,5%). PER PATOLOGIA ACUTA: STATO COGNITIVO Conclusioni E GRAVITÀ DI MALATTIA (WORK IN PRO- In questa fase iniziale del progetto questi dati indicano l’op- GRESS) portunità di adeguati interventi correttivi di tipo gestionale (formazione, informazione, gestione del turn-over, controllo 1)Vignocchi P., 2)Cipriano A., 3)Lami V., 4)Tognini S., della costrittività organizzativa, gestione dei ruoli, dinamiche 5)Berni A., 6)Madesani F., 7)Tognoni G., 8)Carmassi F., di gruppo, ecc.) il cui impatto è rivalutato a dodici mesi in un 9)Santini M., 10)Monzani F. processo di miglioramento continuo del servizio. 1, 2)Dea, Aoup, Pisa, Italia 3, 4, 5, 6)U.o geriatria universitaria, Aoup, Pisa, Italia 7)Uo neurologia, Aoup, Pisa, Italia 8)Uo medicina urgenza universitaria, Aoup, Pisa, Ita- lia 9)Dea, Aoup, Pisa, Italia 10)Uo geriatria universitaria, Aoup, Pisa, Italia

Scopo L’Italia è il paese europeo con la più alta percentuale di anziani (20,2% ISTAT 2009). Nel paziente geriatrico il concetto di salute è espresso, principalmente, in termini di autonomia funzionale anche in presenza di malattia, per tale motivo grande rilevanza assume la performance cognitiva. Sempre più pazienti con patologia acuta ricoverati in reparti di Medicina Interna o di Urgenza sono in età geriatrica ma raramente vengono sottoposti a valutazione dello stato cognitivo. In questo contesto, è noto come la degenza ospedaliera possa svolgere un ruolo negativo nella performance cognitiva dei pazienti anziani. Non vi sono invece evidenze riguardo la possibile interazione tra stato cognitivo e gravità della patologia acuta. Obiettivi del presente studio sono pertanto: i) valutare la possibile correlazione tra i principali indicatori di gravità di malattia e lo stato funzionale cognitivo nei pazienti anziani (>70 aa) ricoverati in regime d’urgenza; ii) verificare la possibile interazione tra deficit cognitivo, durata della degenza ed outcome clinico. In questa sede presentiamo i risultati preliminari ottenuti. Pazienti e Metodi Studio osservazionale su pazienti ultra- settantenni consecutivamente ricoverati dall’Aprile 2010 nei reparti di Medicina Interna e di Urgenza del Presidio Ospe- daliero Santa Chiara dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti identificati come codice rosso al triage del Pronto Soccorso e quelli in stato confusionale secondario a trauma cranico e/o abuso (stupefacenti, alcool, farmaci psicotropi). All’ingresso nei reparti di degenza è stato valutato lo stato cognitivo dei pazienti mediante somministrazione di MMSE (Mini Mental State Examination). Il mattino successivo, a digiuno veniva prelevato campione di sangue per la determinazione dei seguenti esami ematochimici: emocromo con formula, glicemia, HbA1c, creatinina, elettroliti, AST, ALT, γGT, CPK, LDH, attività di protrombina, INR, aPTT, fibrinogeno, proteine totali con elettroforesi, proteina C reattiva (PCR), velocità di eritrosedimentazione (VES), ormone tireotropo (TSH), triio- dotironina libera (FT3), tiroxina libera (FT4). Risultati Lo studio, tuttora in corso, comprende 82 soggetti (54.9% donne; età 81,1 ± 6,3 anni (media ± DS). Il punteggio medio (±DS) ottenuto al MMSE è stato pari a 16,0 ± 10,5. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata riscontrata tra donne e uomini per quanto riguarda l’età (82,4 ± 6,4 Vs 79,5 ± 5,9 anni) ed il punteggio MMSE (14,1 ± 10,8 Vs 18,2 ± 10,4). Era presente una significativa correlazione inversa tra punteggio MMSE ed età (p=0,001; R2=0,42), livelli sierici di potassio (p=0.008; R=0,32), LDH (p=0,04; R2=0,33) e PCR (p=0,05; R2=0,32). La creatininemia mostrava una

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tendenza a correlare inversamente con il punteggio MMSE non urgente in PS). 252 pz sono stati inviati a domicilio con senza raggiungere la significatività statistica (p=0,06). Inoltre, codice bianco di dimissione (accesso improprio). 11 deceduti abbiamo documentato una significativa correlazione diretta in PS. Abbiamo calcolato il GAARFA come il rapporto fra tra punteggio MMSE e le concentrazioni plasmatiche di FT3 la somma di pz con età > 74 aa ricoverati con codice verde (p=0,008; R2=0,39). Mediante analisi multivariata con proce- (ricovero evitabile) e dimessi a domicilio con codice bianco dura step-wise, includendo il punteggio MMSE come fattore (accesso improprio) ed il totale dei pz ammessi in PS con età > dipendente, ed i parametri con correlazione lineare preceden- 74 aa. RISULTATI: il 21% dei nostri pz ha più di 74 aa di età. temente descritti come fattori indipendenti, l’età ed i livelli GAARFA è risultato dell’ 86%, mentre il 14% dei pz anziani di potassio e FT3 rappresentavano il modello capace di giu- avevano avuto un ricovero evitabile o un accesso improprio stificare circa il 70% della variabilità del punteggio MMSE al PS. 1947 pz ( 58% del totale dei pz anziani, 12% del totale) (p=0,005; R2 =0,70). Tra questi, i livelli di FT3 risultavano sono stati riinviati alle cure domiciliari. CONCLUSIONI: il fattore predittivo più importante (p=0,01) seguiti dall’età si è osservato un discreto numero di accessi inappropriati di (p=0,04), mentre la potassiemia non raggiungeva la significa- tipo geriatrico al nostro PS. Fra le cause più comuni trovia- tività statistica (p=0,8). mo l’assenza del medico di Struttura (che non è presente h 24 Conclusione Questi dati, pur se preliminari, suggeriscono nelle case di riposo) e l’assenza del MMG durante i week end che nel paziente anziano con patologia acuta la performance e nel periodo di ferie estive. Molti anziani presentano proble- cognitiva correla inversamente, oltre che con l’età, con alcuni mi sociali più che di salute. Il GAARFA risulta un semplice markers di gravità di malattia, in particolare con il grado di metodo per pianificare al meglio la rete di Servizi Geriatrici e infiammazione sistemica (PCR, LDH), le alterazioni elettro- monitorarne l’efficienza. litiche (potassiemia) e la funzione renale, anche se in quest’ultimo caso senza raggiungere la significatività statistica, pro- _____ babilmente per l’esiguità della casistica. E’ particolarmente interessante la correlazione lineare diretta tra punteggio MMSE ed il livello sierico di FT3 che, in studi precedenti si è “MULTIPLE ORGAN FAILURE” IN MEDICINA dimostrato uno dei fattori predittivi più importanti di gravità D’’URGENZA: RIVISITAZIONE DI CASI CLINICI di malattia e di outcome avverso a breve termine nei pazienti anziani. L’aumento della casistica ci permetterà di verificare Talarico F., Orlando Settembrini L., se il deficit cognitivo correli direttamente con l’outcome cli- Emergenza e accettazione, Azienda ospedaliera nico e se possa modificarsi in caso di risoluzione della patologia acuta. “Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro, Italia

_____ Premesse. La presenza di sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) nel paziente con elevata comorbidità, rappresenta un problema rilevante, determinando frequente- IL RUOLO DEL PRONTO SOCCORSO NELLA mente, specie se associata ad un processo infettivo e quindi in casi di sepsi con progressione dei segni e sintomi clinici RETE DEI SERVIZI GERIATRICI in sepsi grave e shock settico, quadri di disfunzione multior- ganica (DM) rapidamente e drammaticamente evolutivi. La De Vuono A. diagnosi è basata sulla presenza di sintomi molto semplici; Emergenza-urgenza, Pronto soccorso obi Val Tidone, l’identificazione precoce dei fattori di rischio e la corretta Castel San Giovanni, Italia terapia consentono il miglioramento della prognosi anche in situazioni di emergenza-urgenza. Scopo dello studio è stato quello di individuare un set di pa- INTRODUZIONE: La popolazione geriatrica è in costante rametri clinici, strumentali e bioumorali, immediatamente aumento nei paesi occidentali, a causa delle migliori condizio- e routinariamente eseguibili, in grado di fornire con elevata ni igieniche, della buona nutrizione e del miglioramento delle sensibilità e specificità una stratificazione prognostica dei pa- procedure mediche diagnostiche e terapeutiche. D’altra parte zienti in fase acuta con sospetto quadro di DM. l’aumento della durata della vita correla con un incremento Materiali e metodi. Lo studio è stato effettuato presso la no- dei pz fragili, affetti da co-morbidità, disabilità, decadimento stra unità operativa dal febbraio del 2009 al gennaio del 2010. cognitivo, demenza. In conseguenza di ciò il costo della sa- Nella nostra casistica ospedaliera, l’incidenza della sepsi au- lute aumenta ed una Rete di Servizi Geriatrici (RSG) diventa mentava notevolmente nell’anziano (rapporto di circa 100:1), necessaria per migliorare l’assistenza agli anziani ed evitare con una prognosi molto più severa. Abbiamo operato innan- eccessive ospedalizzazioni. I Servizi di Pronto Soccorso (PS) zitutto uno screening dei pazienti a rischio: tutti i pazienti cri- vengono spesso utilizzati da pazienti geriatrici non acuti, ma tici, quelli con polmoniti severe acquisite in comunità, chirur- con patologie croniche riacutizzate o problematiche di tipo gia intra-addominale, meningite, patologie croniche, pazienti sociale, per le quali il Sistema Sanitario non offre adeguato immunocompromessi, con celluliti e patologie della cute e supporto domiciliare. Nel Distretto servito dal nostro PS, si- con infezioni dl tratto urinario. Abbiamo diagnosticato e trat- tuato in Val Tidone (Piacenza), la popolazione residente è di tato precocemente mediante “early goal directed therapy” 36 circa 48.873 persone (21% con età superiore ai 74 anni), ed casi di DM, discussi mediante audit clinico e confermati dai all’interno del territorio sono localizzate 22 Case di riposo dati clinico-laboratoristico-strumentali, compresi frequenza che assistono una elevata percentuale di anziani fragili. SCO- cardiaca, pressione arteriosa media, ritmo cardiaco, frequenza PO DELLO STUDIO: verificare l’appropriatezza nell’uti- respiratoria, pH ematico, PaCO2, lattati, SpO2, PaO2/FiO2, lizzo del PS da parte dei pz con età > 74 aa per monitorare diuresi, azotemia, creatininemia, uricemia, Na, K, emocro- l’efficienza della Rete dei Servizi Geriatrici; proponiamo un mo, bilirubina, GOT, GPT, LDH; CK, amilasi, coagulazione indice di appropriatezza (GAARFA, GERIATRIC APPRO- completa, proteine della fase acuta, emocolture, PCT, moni- PRIATE ASSESSMENT RATE in FIRST AID) che possa toraggio glicemico, Glasgow Coma Scale. I suddetti parame- risultare di pratica utilità. MATERIALI E METODI: abbia- tri sono stati monitorizzati nei 36 pazienti consecutivi con mo studiato 3327 soggetti (tutti con età > 74 aa) che si sono DM. E’ stata quindi eseguita valutazione comparativa con la presentati al nostro PS nel 2009 (21% sul totale di 15681 pz). casistica del periodo febbraio 2008-gennaio 2009. 1369 pz sono stati ricoverati (42%, a fronte di una percentua- Risultati. Il protocollo diagnostico-terapeutico, approntato le globale di ricovero del 17%), 866 presso il reparto di Medi- dopo la revisione critica effettuata, ci ha consentito di incre- cina Val Tidone, 366 con codice verde di ammissione (accesso mentare la casistica diagnosticata e trattata precocemente di

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DM, con ricadute statisticamente significative sulla sopravvivenza dei pazienti affetti: in particolare riduzione della mor- talità registrata nel ricovero dal 50 al 33%. L’indice multipa- PERCORSI rametrico adottato ha evidenziato una sensibilità del 100% ed CLINICO ASSISTENZIALI una specificità del 97%. Conclusioni I casi clinici, rivisitati mediante audit clinico alla luce dei principi del risk management e della clinical gover- PERCORSO DEL DONATORE A CUORE NON nance, hanno consentito all’equipe medica di reparto la ste- BATTENTE IN PRONTO SOCCORSO sura di un protocollo diagnostico-terapeutico, una precoce identificazione ed una corretta terapia dei pazienti affetti, con 1)Abelli M., 2)Raimondi M., 3)Guerci M., 4)Maggi E., gestione del rischio clinico più consapevole e programmazio- 5)Ceresa I., 6)Evangelisti G., 7)Anesi E., 8)Guarnone ne di verifica periodica dei risultati. R., 9)Bressan M., 10)Geraci P. 1)Ss trapianti di rene, Policlinico san Matteo Pavia, Pa- via, Italia 2, 3)Areu ssuem 118, Policlinico san Matteo Pavia, Pa- via, Italia 4, 5, 6, 7, 8, 9)Uoc pronto soccorso e accettazione, Poli- clinico san Matteo Pavia, Pavia, Italia 10)Ss coordinamento prelievi-trapianti d’’organo, Poli- clinico san Matteo Pavia, Pavia, Italia

La necessità di reperire un maggior numero di organi destinati al trapianto ha spinto la comunità scientifica a rivalutare i donatori a cuore non battente (NHBD) e da circa trent’anni nel mondo si trapiantano con successo reni, polmoni e fega- to provenienti da questi donatori. Solo recentemente in Italia è stato avviato presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia il primo programma NHBD (programma Alba), che consente di prelevare organi da soggetti deceduti con arresto cardiaco irreversibile. La criticità del sistema risiede nei tempi che devono essere estremamente brevi per mantenere vitali gli organi in un donatore in cui non vi sia circolazione sanguigna spontanea; per garantire la perfusione degli organi addominali dopo la cessazione dell’attività cardiaca si ricorre alla circolazione extracorpoerea (ECMO) selettiva per il circolo addominale. Il protocollo Alba prevede l’attivazione di un team multidisciplinare (Team Alba: TA) nei casi di soggetti, potenzialmente idonei al prelievo (secondo i criteri di arruolamento), con arresto cardio-circolatorio (ACC) refrattario alle manovre rianimatorie avanzate (ACLS), Il programma si sviluppa sostanzialmente in tre fasi: 1) Extraospedaliera: i medici del SSUEm 118 praticano le manovre ACLS e, nei casi previsti dal protocollo, pre-allertano il TA. 2) Dipartimento di emergenza: il paziente viene trasportato in Pronto Soccorso in ACLS con massaggiatore cardiaco automatico tipo Autopulse. Se l’ACC risulta refrattario all’ACLS il TA precedentemente attivato subentra all’équipe dei soccorritori e si fa carico del potenziale donatore. Viene immediatamente eseguito l’accertamento di morte per arresto cardiaco come previsto dalla legge (registrazione ECG per almeno 20 minuti), dopo il quale vengono subito riprese, da parte del TA, le manovre di massaggio cardiaco esterno e ventilazione al fine di preservare gli organi. Durante l’accertamento della morte il medico coordinatore del TA verifica la eventuale volontà alla donazione espressa in vita dal paziente o la non opposizione dei famigliari (la presenza dei famigliari è uno dei criteri principali di arruolamento dei potenziali donatori). Nel caso di volontà donativa, formalizzata la non opposizione, vengono eseguiti prelievi ematochimici/sierologici, vanno iniziate le procedure chirurgiche di incannulamento dei vasi femorali e quindi va messa in atto l’ECMO. 3) Sala operatoria: il donatore viene infine trasportato in sala operatoria per il prelievo effettivo degli organi. La fase centrale e cruciale di questo programma si svolge nel Pronto Soccorso, che assume un ruolo nuovo e inusuale. Risulta evidente che sono fondamentali una collaborazione sinergica tra le diverse competenze, una precisa organizzazione, e soprattutto una rapidità nell’espletamento di procedure complesse al fine di garantire ai riceventi organi vitali e di buone qualità.

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LA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTITROM- medica in ambito d’urgenza, dimostra quanto arduo sia il la- BOTICA NEL REPARTO DI MEDICINA D’’UR- voro per il Medico d’Urgenza per impostare una terapia così GENZA: LE LINEE GUIDA AL LETTO DEL PA- complessa in una tipologia di pazienti così compositi e che ZIENTE sia necessaria la stesura di linee guida più articolate e più “a misura di paziente”.

Lamberti Castronuovo A. _____ Emergenza ed urgenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia TRIAGE CLINICO AVANZATO: DA ATTESA Il nostro lavoro nasce dall’osservazione quotidiana della PASSIVA AD ATTESA ATTIVA complessità della gestione della terapia antitrombotica in un Reparto di Medicina d’Urgenza e dagli inevitabili risvolti clinici e medico-legali nel gestire una terapia così complessa 1)Andreucci A., 2)Merola A., 3)Colamaria N. nel paziente internistico. Nell’impostazione di uno schema 1, 2)Pronto soccorso e medicina d’urgenza, Ausl Rimini, terapeutico il Medico d’Urgenza deve tenere conto caso per Riccione, Italia caso delle indicazioni alla terapia antitrombotica e delle sue 3)118, Usl Rimini, Riccione, Italia eventuali controindicazioni. Sebbene l’ausilio delle linee guida in questo campo sia enorme, rimangono nella pratica clini- Scopo dello studio: ca quotidiana numerosissime zone grigie: la liceità dell’inizio L’utente che si rivolge all’U.O. di Pronto Soccorso e che viene del trattamento antitrombotico o della sua sospensione o dell’ codificato in triage come “codice a bassa priorità” (Bianco / eventuale reinserimento in base a indicazioni o controindi- Verde) assiste spesso ad attese protratte prima di effettuare la cazioni cliniche di frequente riscontro. Non è raro, pertan- visita medica. to, che il Medico di Medicina d’Urgenza si trovi a lavorare Questo fa sì che la risposta fornita al termine delle presta- in queste zone grigie munito solo di buon senso e “caso per zioni sia puramente efficace e non più in connubio con l’ef- caso”. ficienza.Il triage, nella visione tradizionale del termine, pre- L’obiettivo del nostro Lavoro è, pertanto, quello di compren- vede l’inquadramento della criticità della persona (priorità di dere il reale peso nella pratica clinica quotidiana di queste accesso), conferendo a quest’ultima tempi di permanenza in zone d’ombra, quanto ci si avvicini o discosti quotidianamen- accettazione più o meno lunghi, spesso vissuti come “un’atte dalle linee guida, e quali ragioni portano ad allontanarsi da tesa passiva” durante la quale non vi è un’effettiva “presa in tali indicazioni. carico”. L’evoluzione della professione infermieristica fa- Sono stati selezionati per il presente studio 436 pazienti rico- cilità l’evoluzione naturale del triage: questa rappresentata verati presso la nostra unità operativa. Di questi, 353 presen- dalla trasformazione della suddetta attesa passiva in un per- tavano una problematica gestionale di terapia antitrombotica corso diagnostico per patologie più frequentemente causa ed erano pazienti per cui si rendeva necessaria una profilassi di accessi in Pronto Soccorso. Tale cambiamento, configura del TEV. la metodologia di Triage clinico-avanzato nel quale l’infer- Obiettivo del nostro studio è stato di quantificare il rischio miere, oltre ad individuare la criticità (priorità) dell’utente, tromboembolico dei pazienti e la scarsa aderenza del perso- imposta ed avvia l’iter diagnostico (RX, Esami ematici di la- nale medico nella gestione di questa terapia e passare in rasse- boratorio, ECO, ECG, EmoGasAnalisi)più idoneo rispetto gna le diverse motivazioni di una eventuale scarsa aderenza. alla sintomatologia riferita e rilevata durante l’accettazione. Nel periodo di studio considerato ben il 65% di tali pazienti, Materiali e metodi: Studio dei tempi medi di attesa in Tria- 283 su 436, risultavano essere a rischio per TEV. Di questi ge mediante analisi del database per classi di patologie. solo il 55% ha ricevuto una corretta profilassi per il TEV. Creazione di protocolli, individuazione del GAP formativo Emerge chiaro da tali risultati come l’aderenza alle linee guida del personale infermieristico, Creazione ed erogazione di in relazione alla profilassi del TEV non sia stata totale. Alla corsi di formazione. luce di questi dati abbiamo analizzato le motivazioni a trat- Applicazione della nuova metodologia di triage proposto tare un paziente piuttosto che un altro, differenziando l’uso Analisi dei dati relativi ai tempi medi di attesa e di permanenza in della profilassi del TEV in base alle caratteristiche anagrafiche pronto soccorso dopo l’applicazione della nuova metodologia. del paziente, in base al suo rischio trombotico intrinseco ed al suo eventuale rischio emorragico. Risultati: Diminuzione del tempo medio di permanenza in La significatività statistica è raggiunta solo nel gruppo dei pronto soccorso. L’utente vive una maggiore sensazione di pazienti affetti da scompenso cardiaco (OR 3.12, p=0.0005), “presa in carico”. insufficienza respiratoria (OR 1.9, p=0.026) e con pregresso Riduzione del Free Therapy Interval. TEV che appaiono essere i più forti predittori di aderenza alle linee guida per una corretta profilassi. Esistono,quindi, Conclusioni: il tempo di permanenza in triage da atte- delle particolari condizioni cliniche (scompenso cardiaco, sa passiva si trasforma in attesa attiva, ovvero il tempo insufficienza respiratoria) che vengono associate dal Medico trascorso serve a svolgere gli accertamenti diagnostici. ad un maggiore rischio trombo embolico. Anche il rischio emorragico ha il suo peso: se il numero totale di pazienti con controindicazioni emorragiche risulta essere il 43% dei casi (122 per 283 pazienti), ci si aspetterebbe che questo numero coincida con il numero di pazienti non profilassati. In realtà tali controindicazioni sono equamente distribuite tra il gruppo dei pazienti trattati secondo le linee guida di riferimento ed il gruppo dei pazienti non trattati con aderenza alle linee guida. Ciò che emerge dal nostro studio è che ciò che differenzia i pazienti trattati da quelli non trattati non è la differenza quantitativa di fattori di rischio, ma piuttosto la differenza qualitativa ovvero la natura del rischio emorragico che condiziona le scelte del Medico e quindi non la sua scarsa awareness del problema. Il nostro studio, primo in letteratura

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IL FUTURO DELL’URGENZA: LA CONTINUI- ECG A TRIAGE: ESSENZIALE PER ATTIVARE IL TA’ ASSISTENZIALE NEL DEA PERCORSO DI PRIORITA’ IN CASO DI STEMI

Angelini V., Celardo A., Cioffi P., Mazzella C., Molina- Revello A., Pugliese FR., ro G., Maurino S., Helzel V. Dea, Asl Romab, Roma, Italia U.o. accettazione, P.o. pellegrini- asl na1 centro, Napoli, Italia I sintomi toracici sono comuni e percepiti in maniera molto differente dai pazienti, che possono sottovalutare la propria condizione. Il Triage è la porta del Pronto Soccorso ed ha il Razionale: Il modello organizzativo di continuità assistenzia- compito di valutare i pazienti al loro ingresso per assegnare le attualmente diffuso sul territorio nazionale non risponde loro un percorso di priorità in rapporto ai sintomi presentati, sempre adeguatamente alle esigenze dell’utenza. L’implemen- ai parametri vitali riscontrati e basandosi su protocolli opera- tazione dell’attività ambulatoriale del dipartimento d’urgen- tivi specifici. za può sensibilmente concorrere a fronteggiare il sovraffollamento del DEA. SCOPO DEL LAVORO Obiettivo del nostro progetto e’ stato quello di valutare l’ef- Scopo dello studio è verificare la sensibilità del nostro proces- ficacia dell’estensione del regime di valutazione ambulatoriale so di triage nell’individuare tra tutti i pazienti che si presenta- anche alla gestione del paziente critico in fase sub acuta nel no con “dolore toracico”, quelli che richiedono un percorso tentativo di ridurre il numero dei ricoveri inappropriati e di di priorità assoluta “rosso” per STEMI. garantire al paziente una più adeguata ricollocazione sul territorio, riducendo contestualmente il numero dei rientri in PS. MATERIALI E METODI Pazienti e metodi: Nel marzo 2010 abbiamo avviato un pro- Il Pronto Soccorso dell’ospedale Sandro Pertini registra circa gramma sperimentale di rivalutazione a breve termine del pa- 85.000 accessi/anno, nel 2009 circa il 3,4% dei pazienti si è ziente afferente al DEA. Abbiamo pertanto sottoposto a ri- presentato con “dolore toracico”, come sintomo principale. valutazione globale tutti i pazienti che afferivano all’urgenza La valutazione a Triage è effettuata tramite un protocollo bisognevoli di osservazione (protratta) preferendo, quando operativo specifico, basato sulle Linee Guide Triage Modello perseguibile, la soluzione della rivalutazione ambulatoriale Lazio, che prevede oltre alla descrizione del sintomo princi- a 24- 48 h dal primo accesso in PS piuttosto che il ricovero pale, la valutazione dei parametriti vitali, una breve anamnesi osservazionale in regime ordinario. per l’individuazione di eventuali fattori di rischio, anche l’ese- Per ogni paziente sono stati raccolti dati anamnestici allo sco- cuzione di un tracciato ECG da far valutare al medico di sala po di meglio inquadrare l’evento acuto nell’ambito di even- visita. Le 153 cartelle di Pronto Soccorso, chiuse con diagnosi tuali cronicità note. Abbiamo eseguito su tutti i pazienti una principale STEMI, sono state rivalutate con uno studio retro- rivalutazione di parametri vitali, saturimetria, esame obietti- spettivo verificando: il sintomo principale di presentazione, vo generale e organo specifico. A seconda delle necessità, in il codice colore assegnato, l’accuratezza nella raccolta dati considerazione del sintomo riferito al triage e della diagnosi parametri vitali (P.A.,F.C., SatO2%) e dei fattori di rischio, di dimissione dal DEA, abbiamo inoltre effettuato un con- l’esecuzione di un tracciato ECG, i tempi di accesso alla visita gruo numero di glicemie capillari, ECG, emogasanalisi arte- e di chiusura di cartella. riose, esami ecografici addominali, cardiaci, toracici, tiroidei e vascolari, spirometrie e walking test. In caso di necessità RISULTATI PRELIMINARI si è istruito il paziente per il corretto utilizzo domiciliare di Dall’analisi delle cartelle è risultato che l’82% dei pazienti è device per somministrazione di farmaci, di apparecchi per la stato codificato come codice rosso di questi il 50 %diret- ventilazione meccanica non invasiva e di glucometri. Infine si tamente alla valutazione sulla porta l’altro 50% in seguito è provveduto, quando necessario, alla prescrizione di terapia all’esecuzione del tracciato ECG. Il resto è stato valutato domiciliare da rivalutare con il supporto di eventuali specia- come codice giallo, di cui 50% erano trasferimenti da altri listi coinvolti nel processo decisionale da noi intrapreso per ospedali con accordi diretti con l’emodinamica. Tutti i pa- ogni singolo paziente nel momento stesso del suo ricorso al zienti con codificati come codice Giallo, esclusi trasferimenti, DEA. Alla dimissione si è consegnato form dettagliatamente hanno eseguito un ecg a triage e presentava almeno un fattore compilato in tutte le sue parti allo scopo di aggiornare il cu- di rischio; i tempi di attesa alla visita sono risultati inferiori ai rante sulle condizioni del paziente. 10 minuti; il 20% dei pazienti ha presentato una positività del I risultati del nostro studio, per quanto del tutto prelimi- tratto ST durante il monitoraggio in sala visita; un altro 20% nari dati i tempi ridotti di osservazione, sono estremamente non ha avuto come sintomo principale “dolore toracico”, 5% incoraggianti. Nel semestre di attivazione dell’attività ambu- dei casi ha avuto una lettura all’ecg imprecisa da parte del me- latoriale (1/3/10 - 31/8/10) nell’ambito del percorso clinico- dico di PS. È stato riscontrato un solo caso di codifica Verde, assistenziale del DEA il nostro indice di ricovero si è attesta- con sintomo principale “cervicalgia”, senza fattori di rischio, to sul 4.3% a fronte di una media nazionale, per l’anno 2009, che non aveva eseguito l’ecg a triage. I tempi di chiusura della del 12%. Il dato riscontrato, inoltre, posto a confronto con cartella clinica, presi come riferimento per l’avvio all’emodi- quello rilevato nel triennio 2007 – 2009, ci fa propendere per namica, con punto di partenza il momento di registrazione una maggiore efficacia del percorso così strutturato. dei dati anagrafici,sono stati 56 minuti per 85% dei codici rossi (90 minuti massimo); 60 minuti per il 65% dei codici gialli e 2 ore 1 10 minuti per il codice verde( comprensivi di 50 minuti di attesa). L’età media dei pazienti è di 64,42 con una mortalità intraospeadaliera di 0.0602.

CONCLUSIONI Nei Pronto Soccorso sempre più sovraffollati i protocolli di triage specifici per “sintomo principale dolore toracico”, che prevedono dalla valutazione di triage l’integrazione con il medico di sala per la lettura del tracciato ecg, consentono di ridurre gli errori di sottovalutazione e di ridurre i tempi per l’invio del paziente al percorso diagnostico-terapeuti adeguato, favorendone un out-come positivo.Eseguire un ECG

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già a Triage consente di individuare i pazienti che richiedo- ESECUZIONE DELL’’ELETTROCADIOGRAM- no un percorso di priorità assoluta di diagnosi e trattamento, MA PRECOCE IN TRIAGE come si dimostra nei casi di STEMI per i quali che STEMI circa l’85% dei pazienti riesce ad essere in emodinamica per Romani M., Cunti P., De Andreis G., Fanicchia E., Cal- il trattamento in meno di 60 minuti dall’ingresso in Pronto vitti A., Amatuzzi V., Santandrea A., Pesolo E., Susi B. Soccorso. Vi sono aree di miglioramento quali una più accurata rilevazione del sintomo principale e una migliore lettura Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia dell’ECG da parte del Medico di sala. Il Pronto Soccorso moderno offre prestazioni sanitarie ad _____ una popolazione sempre più anziana e malata prevalentemente affetta da problemi di tipo cardiovascolare. L’esame principe che da solo spesso fa diagnosi in questi casi, è senza dubbi l’elettrocardiogramma grazie alle sue caratte- LA VIOLENZA DOMESTICA A MODENA: ristiche, infatti, e’ estemporaneo, non invasivo, facilmente ESPERIENZA DEL POLICLINICO riproducibile ed anche economico, in altri termini efficace ed efficiente. Ganzerla G., Colantoni A., Bettelli M., Barbolini E., Detto ciò sappiamo quanto il fattore tempo sia importante Fire E. in caso di cardiopatia acuta (ima ecc.), infatti anche al PTV, Pronto soccorso, Policlinico, Modena, Italia con l’ausilio di protocolli, condivisi e validati dal direttore di UOC di PS/OBI , gia all’arrivo del paziente in fase di Triage Il fenomeno della violenza domestica è diffuso in tutti i paesi viene eseguito un ECG se le condizioni o i sintomi del pa- e in tutte le fasce sociali. Gli aggressori e le vittime non pre- ziente lo richiedessero. sentano distinzione di età, razza, etnia. Sono più di 6 milio- La rapidità di diagnosi, diventa ancora più importante per il ni le donne dai 16 ai 70 anni che hanno subito abusi fisici o paziente se la struttura ospedaliera è dotata di sala di Emo- sessuali nell’arco della loro vita (ISTAT 2006). In realtà non dinamica nelle 24 ore come accade nel PTV. In questi casi un è possibile sapere il numero esatto delle donne che hanno su- ECG precoce può salvare una vita umana attivando un per- bito violenza, perché questi dati sono relativi soltanto al nu- corso diagnostico terapeutico rapido con notevole vantaggio mero esiguo di donne che hanno denunciato il fatto alle auto- a breve e lungo termine per il paziente stesso. rità. L’obiettivo dello studio è stato quello di: 1) quantificare gli accessi di donne vittime di violenza domestica al Pronto _____ Soccorso (PS) del Policlinico di Modena; 2) valutare se il PS possa svolgere un ruolo di ponte tra tali pazienti ed i servizi territoriali di competenza, tramite un opera di informazione LA RETE STROKE NELLA REALTA’ DEGLI e aggancio ai suddetti servizi (bridging). OSPEDALI DI LANCIANO E VASTO . Sono stati valutati gli accessi al PS medico dal 1 gennaio al ANALISI DEI DATI DELL’ANNO 2009 31 dicembre 2009. Le donne vittime di violenza domestica rappresentano il 34% delle donne accettate in PS (n=364). 1)Sardellone A., 2)Marrone V., 3)Giusti A., 4)Capor- Tale pazienti rappresentano lo 0,6% degli accessi totali, dato rella A. immodificato dal 2006. L’età media è di 36,7 anni. Il 35% delle donne sono straniere. La maggior parte delle pazienti non è 1, 2)Uo di medicina e chirurgia d’accettazione e d’urge, nota ai servizi del territorio. Considerato che un problema Po di Vasto, Vasto, Italia non risolto si ripresenta (66% delle pazienti hanno multipli 3)Uo di neurologia, Po di Lanciano, Lanciano, Italia accessi al PS dal 2007 al 2009), il personale del PS ha effet- 4)Uo di medicina e chirurgia d’accettazione e d’’urge, tuato un opera di informazione ed aggancio delle donne con Po di Lanciano e Vasto, Lanciano e Vasto, Italia il Centro contro la Violenza sulle Donne della città. L’80% delle pazienti ha accettato tale intervento. Il follow up (da 21 Scopo dello studio: L’ictus ischemico rappresenta la prima a 9 mesi) la percentuale di donne che sono tornate al PS è stata causa di disabilità nell’adulto e la terza causa di mortalità in del 15% (contro 50% delle donne per le quali non è stato ef- Italia. Si è resa necessaria l’attuazione di una vera e propria fettuato bridging negli anni precedenti) mostrando l’efficacia rete stroke nella nostra ASL, al fine di migliorare il ricono- di tale approccio. scimento e il trattamento di tale patologia e prevenire l’im- Pertanto, fornire un aggancio alle strutture del territorio patto delle sue complicanze sul paziente e i suoi famigliari e (bridging) può rappresentare l’unico intervento significativo sul SSN. Tale provvedimento ha dimostrato come la terapia del PS per le vittime di violenza domestica. Dai dati raccolti trombolitica fosse efficace nel ridurre la disabilità e la morta- è emerso che la vittime di violenza non è sempre e solo l’im- lità legate all’evento ictale. migrata (la percentuale maggiore è rappresentata da italiane). Metodi: Si è costruita una flow-chart per la rete stroke sulla Inoltre, non è possibile ignorare la giovane età dei soggetti scia del modello “Hub & Spoke” della Regione Emilia-Ro- identificati e la alta frequenza di accessi in PS negli anni da magna e si è applicata alla realtà degli Ospedali di Lanciano e parte di questa tipologia di paziente. Il PS può e deve svolgere Vasto per l’anno 2009, in collaborazione tra le UO di “Medi- un ruolo di ponte tra utente e servizi territoriali. Il nostro fol- cina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza” dei PO di Lan- low up mostra come sia possibile ridurre in modo significati- ciano e di Vasto e la “Stroke Unit” del PO di Lanciano. vo la frequenza di richiesta di aiuto da parte del PS tramite un Risultati: Dei circa 70.000 accessi avvenuti nei PS di Lancia- opera di informazione ed aggancio alle strutture competenti. no e Vasto nel 2009 circa il 393 sono stati rappresentati da ictus ischemici ricoverati presso le UO di Neurologia dei PO di Lanciano e Vasto. La percentuale pei pazienti che realmente hanno avuto accesso in Stroke Unit sono stati circa il 5% (concordanza con la media nazionale). Conclusioni: L’applicazione del modello Hub & Spoke si è dimostrata vincente nel riconoscimento e trattamento precoce dell’evento ictus, con notevole riduzione del grado di disabilità dei pazienti e dei costi per il SSN. Il fattore tempo è determinante alla riuscita dell’applicabilità di questo modello. Risulta necessario però sensibilizzare la popolazione generale

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e a rischio nel riconoscimento precoce dell’evento ictus, au- before radial artery cannulation? J Trauma 2006; 61:468-70. spicare una precoce e fattiva collaborazione tra il personale del 3. Cheng EY, Lauer KK, Stommel KA, Guenther NR. Eva- 118 e il personale di PS mediante l’utilizzo di linguaggi uni- luation of the palmar circulation by pulse oximetry. J Clin versali e codificati (CPSS;GCS), effettuare un adeguamento Monit. 1989 Jan; 5 (1): 1-3. informatico (telemedicina) e la presenza di guardie attive h24 4. Wisely NA, Cook LB. Arterial flow waveforms from degli specialisti implicati in questo modello organizzativo. pulse oximetry compared with measured Doppler flow waveforms apparatus. Anaesthesia. 2001 Jun; 56 (6): 556-61. _____ 5. Furham TM, Pippin WD, Talmage LA, Reilley TE. Eva- luation of collateral circulation of the hand. J Clinical Moni- toring 1992; 8: 28-32. L’UTILIZZO DI UN TEST DI ALLEN MODIFI- CATO NEL DEA PRIMA DI ESEGUIRE PUN- _____ TURA O CANNULAZIONE DELL’’ARTERIA RADIALE L’UTILITA’ DELL’EMOGASANALISI IN TRIAGE 1)Fallani M., 2)Amoroso P., 3)Merola A., 4)Valentino A., 5)Maglio A., 6)Zironi G., 7)Gambetti M. De Anderis G., Romani M., Pesolo E., Calvitti A., 1,2 3, 4, 5, 7)Dea, Ps murg, Riccione, Italia Cunti P., De Angelis F., Amatuzzi V., Di Giacobbe A., 6)Dipartimento geriatrico, Medicina interna Bolondi Innamorati R., Susi B. Malpighi, Bologna, Italia Dea, Fondazione policlinico Tor Vergata, Roma, Italia

L’arteria radiale è indicata come l’accesso di scelta per il prelievo o l’incannulazione arteriosa; questo perchè la mano è Il Triage è un percorso decisionale dinamico,basato sull’at- irrorata da un’arcata anastomotica fra radiale e ulnare; questa tuazione di un processo metodologico scientifico, capace situazione anatomica riduce al minimo il rischio di ischemia di stabilire il grado di presunta gravità clinica presente in a valle, evento raro (1), in caso di danno dell’arteria punta. un soggetto,identificabile mediante l’utilizzo di un sistema Il test di Allen (simultanea compressione digitale delle arte- di codice indicante la priorità assistenziale. (definizione rie ulnare e radiale che induce pallore del palmo della mano, GFT Torino) spontaneamente o con l’esercizio, seguito da iperemia quan- Nella nostra struttura, il Policlinico Universitario Tor do l’ulnare viene decompressa) è indicato, prima di eseguire Vergata di Roma, in Pronto Soccorso viene utilizzato un una procedura sull’arteria radiale, per stabilire se il circolo Triage Globale (secondo le linee guida del Triage Model- collaterale che origina dall’arteria ulnare sia sufficiente a per- lo Lazio) di tipo Avanzato,dove il triagista,adeguatamente fondere la mano in caso di danno all’arteria radiale, anche se formato,in base alla sintomatologia del paziente e a pro- recentemente è stato messo in dubbio (2). tocolli aziendali, effettua autonomamente Elettrocardio- In assenza di riperfusione entro 8 secondi dal momento in cui gramma e/o esami ematici e/o Emogasanalisi. si libera l’arteria ulnare, l’arteria radiale non dovrebbe essere L’emogasanalisi è un esame del sangue che si effettua con utilizzata per procedure. una puntura sull’arteria radiale, brachiale o femorale che In Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza il test di Allen ri- permette la determinazione (in tempi strettissimi, 1 minu- sulta complesso e richiede la collaborazione del Pz: di fatto to circa) di alcuni parametri fondamentali nell’equilibrio sappiamo che, a fronte di un rischio remoto, è scarsamente acido – base come il PH , la Pressione alveolare dell’ os- utilizzato. Noi abbiamo provato a validare un test di Allen sigeno (PaO2),la pressione parziale di anidride carbonica modificato (3) utilizzando il monitoraggio con il pletismo- nel sangue arterioso (PCO2),i bicarbonati, la percentuale grafo, le cui onde hanno una corrispondenza con uno studio di saturazione dell’ ossigeno nel sangue arterioso, ed alcuni doppler (4) e verificando su 65 soggetti, prima di eseguire una elettroliti fondamentali come il sodio ed il potassio. emogasanalisi o cannulazione della radiale, la sua attuabilità Su quest’ ultimo argomento vorremmo presentare tre casi ed il tempo richiesto. clinici per mettere all’attenzione come questo esame può L’interpretazione del test modificato è analoga a quello del essere utile nel diversificare il percorso in Pronto soccor- test originariamente descritto ma con due vantaggi: 1. Il tem- so del paziente con difficoltà respiratoria e nel ridurre il po necessario per eseguire il test si riduce, 2. è di facile esecu- rischio di errore nell’attribuzione del codice di priorità in zione anche nel nel Pz non collaborante in cui l’Induzione di triage. ischemia della mano in assenza di movimenti attivi è difficile; inoltre alcuni studi ritengono il test con pletismografo più affidabile (5). Nella Ns casistica (38 M, 27 F, eta media 79 aa) abbiamo reperito un soggetto, di 87 aa con una polivasculopatia con occlusione dell’arteria ulnare ds e un soggetto in cui la contemporanea compressione della radiale e dell’ulnare non provocava né ischemia della mano né scomparsa dell’onda al pletismografo; è verosimile che in questo soggetto vi fosse un contributo all’arcata palmare da parte dell’arteria mediana. Il test di Allen modificato è più rapido e più semplice da eseguire in Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza e pertanto andrebbe diffuso, per ridurre possibili danni al paziente sottoposto a prelievi ripetuti o cannulazione dell’arteria radiale.

1. Brzezinski M, Luisetti T, London MJ. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg. 2009 Dec; 109 (6): 1763-81. 2. Barone J, Madlinger RV. Should Allen test be performed

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PROGETTO 3T (TREAT TRACK TRIAGE): STU- la più adatta nella nostra realtà per una ottimizzazione del- DIO DI CONFRONTO TRA 3 MODELLI DI TRIA- le risorse disponibili, a supporto della qualità professionale GE IN UN PRONTO SOCCORSO ITALIANO infermieristica del triage e meno dispendiosa dal punto di vista economico. 1)Gamboni A., 2)Alesi E., 3)Gentili C., 4)Lobifaro L., _____ 5)Manna G., 6)Ripamonti M., 7)Vita D., 8)Morichi V., 9)Spazzafumo L., 10)Salvi F. 1, 2,3 ,4 5, 6, 7, 8)Med e chir accettazione e urgenza, TRATTAMENTO “SHORT TERM” DELLO PNEU- Ospedale santa croce, Fano, Italia MOTORACE SPONTANEO PRIMITIVO IN PRON- 9)Centro di statistica e biometria, Inrca, Ancona, Italia TO SOCCORSO 10)Centro di statisticaclina di medicina interna, Uni- versità polutecnica delle marche, Ancona, Italia 1)Giannasi G., 2)Buffini G., 3)Viganò S., 4)Petri I., 5) Russo G., 6)Attanasi F., 7)Vicidomini S., 8)Gambilon- Introduzione: In risposta al sovraffollamento delle strut- ghi F., 9)Gianni R., 10)Bagnoli L. ture del DEA, sono state proposte diverse soluzioni, come la creazione di percorsi mirati: tra questi, il FAST TRACK SC Medicina di Urgenza, Ospedale S. Giovanni di Dio, (invio diretto da triage in consulenza per problematiche Firenze, Italia strettamente specialistiche) e il SEE&TREAT (gestione rapida infermieristica e/o medica in ambiente dedicato Lo pneumotorace spontaneo primitivo (PSP) ha una inciden- per problematiche minori). Abbiamo voluto confrontare za nelle casistiche riportate di 18-28 casi/anno per 100.000 all’interno della nostra realtà (Pronto Soccorso di Fano) maschi e 2-6 casi/anno ogni 100.000 femmine. tali soluzioni mediante 3 modelli organizzativi: triage stan- L’ospedalizzazione per pneumotorace spontaneo è sta- dard, triage infermieristico avanzato (fast track e see&treat ta riportata come di 16,7/100.000 nei maschi e 5,8/100.000 a gestione esclusivamente infermieristica) e triage multidi- nelle femmine con una mortalità negli anni 90 in media sciplinare (analogo al precedente, con medico in affianca- dell’1/100.000. mento all’infermiere di triage). Le principali linee guide internazionali di inquadramento e Metodi: Studio clinico randomizzato controllato di inter- trattamento dello PSP da parte di società scientifiche inglesi, vento non farmacologico: applicazione dei 3 modelli orga- americane e belghe (BTS, ACCP e BSP) non forniscono indi- nizzativi a rotazione, nei primi tre giorni della settimana, cazioni omogenee sulle modalità di valutarne la grandezza e periodo marzo-giugno 2009. Raccolta dati: paziente (età, le indicazioni terapeutiche. sesso), visita in PS (motivo d’accesso, codice al triage, dia- Nella valutazione di quanto riportato dalle suddette Linee gnosi di dimissione, attesa in triage, degenza in PS, ritorno Guida nel Pronto Soccorso dell’Ospedale S. Giovanni di in PS a 48h), triage (tipo di triage; prestazioni svolte; desti- Dio abbiamo sentita la necessità di prevedere una procedura nazione: visitato in sala o chiusura diretta da triage dopo di comportamento che viene qui riportata e che tiene conto prestazione, per invio allo specialista, reinvio al curante o dell’impiego delle nuove tecniche ultrasonografiche e della allontanamento). possibilità di trattamento miniinvasivo Risultati: Sono stati reclutati 1108 pazienti (53.4% ma- a) Per la definizione della estensione dello PSP abbiamo fatto schi), con età media di 47 anni e codice di priorità prin- riferimento alle LLGG BTS 2009 considerando la distanza cipalmente verde (70%) o giallo (20%). Tra i principali interpleurica a livello dell’ilo polmonare > a 2 cm alla RX motivi di accesso problematiche cardiorespiratorie (13%), del Torace dolore addominale-disturbi gastrointestinali (7%), distur- b) In caso di dimensioni < a 2 cm osservazione e controllo US bi neurologici (6.4%), traumatologia (36.2%), patologie a 6 e 12 ore. In caso di non evolutività a questa distanza specialistiche (es. oculari 5.7%); le diagnosi di dimissione controllo RX e dimissione con follow up US a 48 ore e alla hanno sostanzialmente rispettato tali percentuali. Significa- 7° giornata con ulteriore controllo US e RX a 30 giorni tivamente più frequenti nel triage infermieristico avanzato c) In caso di dimensioni > 2 cm si pone indicazione a tratta- e multidisciplinare le prestazioni svolte da triage (medica- mento con l’utilizzo della tecnica CASP (Catheter Aspira- zioni, richiesta di RX e prelievi ematici; non differenze nel- tion Simple Pneumothorax) che prevede l’inserimento per la somministrazione di terapia e richiesta di consulenze). via percutanea al 2°-3° spazio intercostale sull’emiclaveare La quasi totalità di chiusure dirette da triage dopo presta- o al 4-5° spazio sull’ascellare media di un catetere delle dizione si è avuta nel triage infermieristico avanzato. Il mo- mensioni di 8 F che viene poi fissato a dimora, provvisto dello multidisciplinare ha avuto la percentuale maggiore di di un rubinetto a tre vie, e collegato con una valvola di visite in sala (94.1%) e quella minore di chiusura diretta Heimlich che permette la fuoriuscita di aria senza ritorno. da triage (3.9%). Le chiusure per abbandono (3% in tota- Dal rubinetto a tre vie, con una siringa da 60 ml, si aspira le, giunti in PS soprattutto per traumatismi minori) sono totalmente l’aria dal cavo pleurico misurandone la quanti- state leggermente più frequenti nel triage standard. Non tà. Il successo della completa aspirazione è segnalato dallo vi sono state differenze nel ritorno a breve in PS (3.6% dei stop dello stantuffo della siringa e documentato con US. pazienti totali, giunti per problematiche prevalentemente Il catetere viene lasciato in sede per 12-24 ore e a questi muscoloscheletriche e visitati per la maggior parte in sala), tempi si procede a nuova aspirazione e controllo US. La nei tempi di attesa in triage e degenza totale in PS (in media mancata aspirazione e il reperto US compatibile con pre- rispettivamente 46 e 200 minuti). senza a parete del parenchima polmonare vengono docu- Conclusioni: La possibilità di eseguire prestazioni diret- mentati con Rx torace, il catetere viene quindi sfilato e il tamente da triage nei due modelli sperimentali (multidi- paziente dimesso con follow up US a 48-72 ore e a 7 giorni sciplinare e infermieristico avanzato), se pur non ancora e infine US e RX a 30 giorni. In caso invece di persistenza in grado di diminuire i tempi di degenza e attesa (proba- ma in quantità via via ridotta di aria nel cavo pleurico a 24 bilmente a causa delle ridotte dimensioni del campione e ore il paziente viene ugualmente dimesso e controllato a 48 auspicabile prolungando la sperimentazione), si è dimo- ore con US. In caso di persistenza ulteriore si procede ad strata non inferiore rispetto al triage standard (in termini eseguire TC torace per procedere a VATS (Video assisted di ritorno precoce in PS e percentuale di abbandono). La toracoscopia) e/o pleurodesi. presenza del medico a triage non ha aggiunto sostanziali La nostra casistica nel corso di un anno è rappresentata da benefici; la gestione infermieristica autonoma appare come 12 pazienti con PSP in cui nessuno ha richiesto inserzione di

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tubo toracostomico, 9 dimessi a 24-48 ore guariti, 3 dimessi traverso le quali sono tenute sotto controllo la formazione con Casp, in un caso il catetere è stato rimosso dopo ulteriori e l’addestramento degli operatori, con particolare attenzione 48 ore in quanto il quadro era risolto, negli altri 2 casi, uno è per le attività qualificanti. stato sottoposto a pleurodesi ichimica in Medcina di Urgenza Garanzie Tecnologiche : vengono dichiarate le modalità at- e l’altro a VATS in Reparto di Chirurgia per persistenza del traverso le quali sono tenute sotto controllo la funzionalità e cavo pleurico. la manutenzione del parco tecnologico, con descrizione prio- Conclusioni: Il trattamento del PSP con CASP ha dimostra- ritaria per la tecnologia necessaria alle attività qualificanti, to essere una manovra miniinvasiva sicura, con facilità di ap- Accessibilità: viene dichiarata l’accessibilità osservata e/o le prendimento ed esecuzione, ridotto uso di analgesici, ridotto modalità attraverso le quali nell’ Osservazione Breve è garan- tempo di osservazione ospedaliera con possibilità di gestione tita l’accessibilità degli utenti alle attività qualificanti e alla ambulatoriale e riduzione dei costi . I criteri di follow dopo le restante attività. 24-48 ore non sono definiti in letteratura in quanto le Linee Indicatori: si supporta con numeri ed indicatori significativi Guida non danno indicazioni in tal senso e soprattutto non che le attività qualificanti sono effettivamente tali ed elencare considerano l’uso degli Ultrasuoni. gli indicatori ed i relativi score più significativi per la valutazione dell’ OBI. _____ Spazi e ambiti di miglioramento sono indicati gli spazi di possibile miglioramento sui quali la struttura è impegnata, con indicazioni di priorità per i possibili progetti volti a mi- OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA: DEFI- gliorare le attività qualificanti. NIZIONE DELLO STANDARD DI SERVIZIO E In quest’ottica lo STDS rappresenta quindi un committment, DELLE ATTIVITA‘ QUALIFICANTI ovvero un patto, tra la struttura dell’ Osservazione Breve e la Direzione Generale Aziendale, sulle cose importanti da fare Iacovella A. e a cui prestare la massima attenzione, a tutti i livelli decisionali. Medicina e chirurgia d’accettazione e d’’urgenza, P.o. Guardiagrele – asl 02 lanciano vasto Chieti, Guardia- _____ grele, Italia

L’organizzazione di un servizio di Osservazione Breve Inten- NUOVE MODALITÀ DI TRATTAMENTO siva è complessa così come la rappresentazione documentale DELL’ANEURISMA AORTA ADDOMINALE IN delle attività in esso ricomprese: nasce quindi l’esigenza di FASE DI ROTTURA: PERCORSI CLINICI INTE- elaborare un documento che al meglio descriva le specificità in esso contenute, con la funzione di rappresentarne sia le RAZIENDALI E ADDESTRAMENTO ALL’ECO- attività quanto le eccellenze e tutto questo utilizzando un GRAFIA D’’URGENZA IN PRONTO SOCCORSO omogeneo e sintetico linguaggio strategico che sia utile per comunicare all’organizzazione o in corso di audit professio- 1)Iannone P., 2)Haupt E., 3)Truglio P., 4)Gori A., 5) nale. Mentore B. Lo Standard di servizio del Servizio di Osservazione Breve 1, 2, 3, 5)Emergenza, Asl4, Chiavari, Italia rappresenta in tal modo sia l’ accountability dell’U.O., sia essa 4)Chirurgico, Osp.galliera, Genova, Italia intesa come responsabilità, trasparenza nonché dichiarazione delle garanzie assicurate, quanto il committment sui risultati. 1.Introduzione Diventa di conseguenza un utile strumento di comunicazione L’aneurisma dell’aorta addominale in fase di rottura rientra fra con la Direzione Generale, con il resto dell’organizzazione e quelle patologie ‘time sensitive’ dove il riconoscimento e il con l’utenza tutta. Il documento fornisce, attraverso oppor- trattamento tempestivi e appropriati migliorano la prognosi tuni indicatori di risultato, una mappatura quali e quantitativa altrimenti invariabilmente infausta della condizione. La dia- delle principali linee di attività effettuate e specifica le attività gnosi clinica che poggia sulla triade dolore addominale, mas- ritenute qualificanti in relazione alle competenze distintive sa pulsatile e ipotensione è notoriamente poco accurata (1), evidenziate (cliniche, assistenziali, tecniche, giuridico-ammi- mentre l’ecografia mirata allo studio dell’aorta addominale, nistrative, ecc.), agli orientamenti professionali prevalenti, anche eseguita in Pronto Soccorso dai medici dell’urgenza, agli obiettivi strategici dell’azienda e, soprattutto, ai bisogni purchè con un livello di addestramento adeguato (2,3) è una e alla domanda presenti nel contesto di riferimento sia esso metodica sensibile e specifica per identificare gli aneurismi. esterno che interno. La rapidità della diagnosi non è tuttavia sufficiente, poichè La struttura logica dello STDS occorre un altrettanto rapido ed efficace intervento chirur- Le linee di attività : vengono descritte sia le attività dell’ gico, gravato, tuttavia, nell’approccio tradizionale a cielo OBI, considerate in un’ottica di processo, che i relativi aperto, in condizioni di emergenza, da una elevata mortalità profili professionali coinvolti. (4). Negli ultimi anni, d’altra parte, ha preso piede una nuo- Linee di attività qualificanti : vengono espresse le attività va metodica meno invasiva (Endo Vascular Aneurism Repair, più qualificanti, ovvero di eccellenza, sulle quali il team EVAR), sia in elezione, che in urgenza, in grado di ridurre di reparto è maggiormente impegnato o riconoscibile. drasticamente la mortalità precoce (5,6) e, perciò, fortemen- Si descrivono inoltre le garanzie fornite ai propri utenti sia te consigliata (7), se anatomicamente fattibile, purchè ven- esterni che interni, soprattutto in termini di accessibilità e i ga eseguita in ospedali con adeguata performance (mortalità possibili spazi di miglioramento, costituendo uno strumento per EVAR elettivo < 3% e tasso di conversione a procedura di raccordo e di coerenza tra le strategie e la gestione. a cielo aperto < 2 %). Altro fattore da prendere in conside- Garanzie clinico organizzative – assistenziali : dell’ OBI razione, in questa complessa problematica, è il tempo real- vengono dichiarati i protocolli clinico / assistenziali o i per- mente a disposizione. Infatti, anche se è una emergenza vera corsi clinici adottati, le linee guida di riferimento, i collega- e propria, la rottura conclamata e fatale è spesso preceduta menti con centri di eccellenza e con altre U.O. interne, non- da una fase prodromica di diverse ore, dove il dolore lomba- ché le soluzioni organizzative clinico-assistenziali che assicu- re/addominale -talora con caratteristiche aspecifiche - non è rino il raggiungimento dell’eccellenza che , ovviamente, resta ancora associato a compromissione emodinamica/shock. An- una priorità per le attività qualificanti. che se non disponibile localmente, l’EVAR per questi motivi Garanzie Professionali : vengono dichiarate le modalità at- potrebbe essere utilmente impiegata in tali casi selezionati, se

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accessibile in un ragionevole lasso di tempo, abbattendo, in 4. Elementi di audit più, il ritardo diagnostico che comunemente si associa a que- 2. Indicatori di processo : ste presentazioni. % completamento corso di formazione ecografico mirato 2. Setting (target > 50% medici di PS); Gli Ospedali del Tigullio sono sede di DEA di 1° livello tempi di diagnosi ecografica in PS di aneurisma in sospetta (Ospedale di Lavagna), con una Chirurgia Generale sprovvi- fase di rottura (target 15 min); sta della possibilità di eseguire l’ EVAR. I medici del Pronto n° esami ecografici in PS; Soccorso non possiedono un livello di addestramento ade- % diagnosi ecografiche/totale diagnosi (Eco+ TC; tempi di guato all’ecografia addominale e le indagini ecografiche sono trasporto all’ospedale x EVAR (target 1 h dall’arrivo in PS); demandate al servizio di Radiologia. Il paziente con aneu- % conversione EVAR=> cielo aperto; risma dell’aorta in fase di rottura, individuato mediante TC % EVAR/totale interventi x AAA in emergenza; con mezzo di contrasto, preceduta o meno da esame ecografico, viene avviato alla locale divisione di Chirurgia perun Indicatori di esito: intervento tradizionale a cielo aperto. La procedura EVAR mortalità EVAR, mortalità intervento tradizionale a cielo è stata implementata nel centro di Chirurgia Vascolare degli aperto, mortalità totale Ospedali Galliera (GE), distante circa 30 minuti dall’Ospe- mortalità in itinere (prima dell’arrivo ospedale di riferi- dale di Lavagna. L’EVAR in tale ospedale di riferimento è mento x eventuale EVAR) disponibile anche in urgenza – con possibilità di conversione immediata in intervento a cielo aperto. 5. Conclusioni 3. Intervento Il percorso interaziendale individuato per l’aneurisma Poichè l’EVAR appare conferire vantaggi significativi anche dell’aorta addominale in sospetta fase di rottura è teso a se eseguito in urgenza (forza di raccomandazione: strong, li- migliorare la tempestività dell’intervento per una patologia vello di evidenza : moderato, secondo le Linee Guida della classicamente tempo – dipendente, e auspicabilmente gli esiti Society of Vascular Surgery), si è deciso di implementare un sanitari, poiché l’EVAR conferisce vantaggi in termini di ri- percorso diagnostico assistenziale inter-aziendale volto sin- dotta mortalità. Innesca peraltro un processo virtuoso di cre- teticamente a: scita professionale per il personale medico di Pronto Soccor- 5. aumentare la tempestività della diagnosi di aneurisma in so- prefigurando una innovativa modalità di addestramento sospetta fase di rottura attraverso un addestramento dei me- all’ecografia focalizzato su problematiche specifiche- e per i dici di Pronto Soccorso all’ecografia addominale mirata allo chirurghi; promuove la collaborazione interdisciplinare e fra studio dell’aorta addominale le aziende sanitarie, finalizzata alla soluzione di problemi non 6. selezionare i malati che per condizioni emodinamiche sia- affrontabili localmente e, perciò, rappresenta un buon esem- no trasportabili in breve tempo al centro chirurgico di riferi- pio di Clinical Governance a livello regionale. mento per l’EVAR 7. affidare celermente i pazienti non suscettibili di trasferi- Bibliografia mento al trattamento tradizionale a cielo aperto in sede, at- 1-Marston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr, et al. Misdia- traverso l’istituzione di un servizio di reperibilità chirurgica gnosis of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg vascolare interaziendale 1992;16:17–22. 2-B Dent, R J Kendall, A A Boyle, P R T Atkinson. Emergency Previa acquisizione di un ecografo multidisciplinare dedicato ultrasound of the abdominal aorta by UK emergency physicians: al PS, l’addestramento all’ecografia addominale focalizzata allo a prospective cohort study. Emerg Med J 2007;24:547–549 studio dell’aorta addominale prevede una sessione teorica di 3-Thomas G. Costantino, MD, Eric C. Bruno, MD, Neal 4 ore (principi generali di ecografia e familiarizzazione con Handly, MD, and Anthony J. Dean MD. Accuracy of Emer- l’apparecchio, epidemiologia e clinica dell’aneurisma dell’aorta gency Medicine Ultrasound in the evaluation addominale), una serie di 10 ecografie mirate all’aorta, super- of abdominal aortic aneurysm. The Journal of Emergency visionate da medici esperti e una successiva serie di 25 esa- Medicine, Vol. 29, No. 4, pp. 455–460, 2005 mi eseguiti autonomamente, con adeguata documentazione 4-L.L. Hoornweg, M.N. Storm-Versloot, D.T. Ubbink, iconografica, ricalcando le linee guida ACEP-ACEM (8-9). M.J.W. Koelemay, L’obiettivo è di addestrare almeno il 50% dei medici di Pronto D.A. Legemate and R. Balm Meta Analysis on Mortality of Soccorso alla metodica, riservando la TC ai casi in cui l’ecogra- Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc fia addominale non è eseguibile o non è diagnostica. L’identi- Surg 35, 558e570 (2008) ficazione di un aneurisma dell’aorta addominale nell’adeguato 5-EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneu- contesto clinico epidemologico e cioè dolore addominale o rysm repair with open lombare + massa pulsante addominale + sincope/ipotensione repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR -senza la ricerca, notoriamente inaffidabile, dei segni ecografici trial 1), 30-day operative mortality results: randomised condi rottura- configura l’emergenza e, a quel punto, il medico trolled trial. di pronto soccorso consulta il medico rianimatore e il chirur- Lancet 2004; 364: 843–48 go generale per decidere la trasportabilità del paziente per una 6-M. Prinssen, E. L.G. Verhoeven, J. Buth, et Al. eventuale procedura EVAR (criteri : FC < 100/m, PA sist > A Randomized Trial Comparing Conventional and Endova- 100 senza farmaci vasoattivi, Hb > 10 gr/dl [EGA], perdita scular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms di coscienza anamnestica < 15 min). Nel caso che il paziente si N Engl J Med 2004;351:1607-18. giudici trasportabile, si allerta il chirurgo vascolare reperibile 7-Elliot L. Chaikof, David C. Brewster, Ronald L. Dalman, dell’Ospedale di riferimento e il paziente viene inviato con MD et Al SVS practice guidelines for the care of patients with accompagnamento del rianimatore per completare nell’ospe- an abdominal aortic aneurysm: Executive summary dale Galliera l’iter diagnostico e il trattamento più opportuno JOURNAL OF VASCULAR SURGERY 2009; 50: 880-896 (con studio TC per valutare fattibilità dell’ EVAR). Qualora 8-ACEP. ACEP Emergency Ultrasound Guidelines il paziente non sia trasportabile, si attiva l’equipe chirurgica Ann Emerg Med. 2009;53:550-570 mista (Ospedali Galliera/Tigullio) e il paziente viene operato 9-Emergency ultrasound credentialling for focused assessment in sede, con intervento tradizionale a cielo aperto, dopo com- sonography in trauma and abdominal aortic aneurysm: A pletamento dello studio con TC, se possibile. practical approach for Australasia Emergency Medicine (2003) 15, 54–62

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PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DELL’AN- CON EMORRAGIA DIGESTIVA IN PRONTO ZIANO IN PRONTO SOCCORSO: QUALE SOCCORSO E IN MEDICINA D’URGENZA STRUMENTO PER ASSEGNARE IL CODICE ARGENTO? Pasqualini ML., Piccoli S., Guerra S. Medicina d’urgenza, Ospedale civile, Treviso, Italia 1)Morichi V., 2)Salvi F., 3)Lorenzetti B., 4)Macchiati I., 5)Marotti E., 6)Lucarelli M., 7)Spazzafumo L., 8) Il percorso assistenziale del paziente emorragico descrive gli Dessì-Fulgheri P., 9)De Tommaso G. interventi di competenza infermieristica che vengano attuati 1, 2, 4, 5, 6, 9)Ppi, Inrca, Ancona, Italia sin dalla presentazione al Triage, alla presa in carico in Pronto 2)Ppi, Inrca, Ancona, Italia Soccorso, alla definitiva stabilizzazione in Medicina - d’Ur 3)Clinica medicina interna, Università politecnica delle genza. L’obiettivo è quello di dare una razionale successione agli interventi. Marche, Ancona, Italia Al momento della presentazione al Triage.è indispensabile 7)Centro di statistica e biometria, Inrca, Ancona, Italia fornire un adeguato inquadramento del problema: Le prin- 8)Clinica medicina interna, Università politecnica delle cipali modalità di presentazione di una emorragia digestiva Marche, Ancona, Italia sono rappresentate dall’ematemesi e dalla presenza di sangue nelle feci. Nel testo vengano rapidamente richiamate le usuali Introduzione: Gli anziani rappresentano una popolazione descrizioni – melena, ematochezia, vomito caffeano ecc.- che in continua crescita tra gli utenti del pronto soccorso (PS). forniscono una iniziale stima sull’entità del sanguinamento. Sono pazienti con patologie complesse e ad elevato livello di Nella fase immediatamente successiva la gestione in Pronto urgenza, che vanno frequentemente incontro a ricovero e ad Soccorso del paziente emorragico prevede l’immediata rile- outcome avversi nei 6 mesi successivi all’accesso in PS, quali vazione dei parametri vitali, posizionamento di almeno due visite ripetute in PS, ospedalizzazione, declino funzionale e accessi venosi 18 Gauge, monitoraggio e ossigenoterapia. morte. La precoce identificazione dei soggetti ad alto rischio Vengono eseguiti prelievi per esami ematochimici, gruppo permetterebbe strategie preventive mirate ad evitarli. In lette- sanguigno e prove di compatibilità. Può rendersi necessario il ratura esistono almeno tre test di screening già validati: l’Iden- posizionamento di sondino naso-gastrico: la presenza di san- tification of Seniors At Risk (ISAR), il Triage Risk Screening gue rosso vivo è correlato ad alta probabilità di una lesione ad Tool (TRST) and il Codice Argento. Scopo di questo studio alto rischio e indica la necessità di una endoscopia d’urgen- è stato confrontare questi strumenti in un’ampia popolazione za. L’assenza di sangue non esclude comunque un sanguina- di pazienti anziani afferenti ad un Punto di Primo Intervento mento delle alte vie digestive. Solo la presenza di bile esclude (PPI) italiano. l’emorragia. Metodi: Sono stati reclutati nello studio soggetti di età ≥65 Il paziente in Pronto Soccorso viene stabilizzato con infusio- anni afferenti al PPI dell’INRCA (Istituto di Ricerca e Cura ne di cristalloidi e, se necessario, trasfusioni di sangue.. Nel dell’Anziano) di Ancona per un periodo di 6 mesi, escluden- testo vengono fornite le corrette indicazioni per la trasfusione do quelli incapaci di rispondere ai test perché troppo gravi o di sangue,. inoltre può essere prevista la loro rapida sommini- con decadimento cognitivo in assenza di un familiare pros- strazione tramite spremisacche o pompa d’infusione. Se pre- simo a cui far riferimento. Sono stati raccolti i seguenti dati: sente deficit coagulativo si devono trasfondere emoderivati, età, sesso, stato coniugale, motivo d’accesso, modalità di ar- plasma o complesso protrombinico e deve essere conosciuta rivo, codice di triage, terapia farmacologica in atto, diagnosi il loro uso corretto. di uscita, esito (ricovero/osservazione/dimissione). L’ISAR e La fase successiva può prevedere, se il paziente è stabilizzato, il TRST sono stati somministrati al triage; è ancora in atto la l’esecuzione immediata dall’EGDS (se possibile ottenere con- raccolta delle informazioni per la formulazione del Codice senso informato) e il ricovero in Semintensiva per proseguire Argento, derivate dai dati amministrativi. Analogamente, non la stabilizzazione. è ancora terminato il follow-up per la raccolta dati relativi a Viene descritto in quest’ambito la prosecuzione del monito- ritorno in PS a 30 giorni e a 6 mesi, ricovero e morte. raggio dei segni clinici e dei parametri vitali: ogni 15-30 min Risultati: Sono stati reclutati 2078 pazienti (1245 femmine, nella fase di instabilità, ogni ora nelle prime 6 ore, ogni 2 60%) con un’età media di 81.6±7.7 anni (di cui più dell’80% ore successivamente. In caso di shock o comunque di insta- >75 anni e 40% >85 anni). L’ISAR è risultato positivo nel bilità, può rendersi necessario il monitoraggio continuo della 67.8% dei pazienti, mentre il TRST nel 64%; 1151 (55.4%) PA cruenta. Può essere previsto il posizionamento di catetere pazienti sono risultati positivi ad entrambi i test con una per- venoso con rilievo della diuresi oraria..Viene descritta la cor- centuale di concordanza del 79%. I soggetti positivi all’ISAR retta somministrazione dei farmaci. e/o TRST si sono rivelati significativamente più fragili di La fase di monitoraggio è particolarmente importante per- quelli negativi e a maggior rischio di outcome avversi (ritorno ché bisogna saper cogliere precocemente i segni di eventuale in PS a 1 e 6 mesi, frequenti accessi in PS). L’ISAR e il TRST risangunamento. Qui, come nell’approccio iniziale in Pronto si sono dimostrati validi predittori di tali eventi avversi, con Soccorso, bisogna essere pronti a preservare la pervietà delle alta sensibilità (70-80%) e specificità (34-48%), soprattutto vie aeree, ad eseguire un rapido riempimento volemico e se nel sottogruppo di pazienti dimessi. necessario tutte le manovre di rianimazione. Conclusioni: Questi dati, sebbene ancora incompleti e prov- Il monitoraggio in Semintensiva si conclude con la scomparsa visori, permettono di ipotizzare un utilizzo routinario a triage dei segni di sanguinamneto e di instabilità: parametri vitali di rapidi e facili test di screening della fragilità (ISAR, TRST). stabili, Hb stabile, feci picee. Tali strumenti permetterebbero l’identificazione precoce degli anziani fragili, a rischio di eventi avversi successivi alla visita in PS, e di selezionarli per una gestione personalizzata. Al termine dello studio sarà possibile identificare quale tra ISAR, TRST e Codice Argento risulterà il più efficace a tale scopo e adatto ad essere utilizzato nei PS italiani.

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OSSERVAZIONE BREVE NEI PAZIENTI CON ANALISI DEI DECESSI CODIFICATI CON CO- SINCOPE: FUNZIONA, E’ EVIDENTE! DICE NON URGENTE PRESSO UN PRONTO SOCCORSO AD ELEVATO AFFLUSSO Pennacchio E., Ricapito M., Gaudino G., D’Adamo MG., Lisanti F., Limauro S., Sacco ML., Visconti C., Barbazza M., Rosada M., Menegazzo C., Soldera C., Costanzo M., Russo F., Ponticelli W., Belvederi G. Mastrolia M., Autilio M. Deu, Ospedale dell’angelo-ulss 12 veneziana, Mestre, Dea, Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Potenza, Italia Italia Premessa. Nel PS dell’Ospedale di Mestre (ULSS 12 Venezia- Introduzione: la sincope è un motivo di frequente accesso al na) viene applicato il metodo di Triage Integrato che prevede pronto soccorso. La diagnosi eziologica è a volte di notevole un Triage d’Accesso per la definizione del livello d’urgenza impegno e la valutazione iniziale, in alcuni casi, non permette sanitaria, e quindi della priorità di accesso di ciascun paziente, un inquadramento diagnostico preciso. L’osservazione breve ed un Triage Interno se necessaria un’ulteriore stratificazione intensiva (OBI) costituisce un ulteriore livello di valutazio- del rischio o percorsi brevi specialistici. Il metodo consente ne dei paziente con sincope indeterminata dopo la visita di rapidità di valutazione (≤2 minuti), elevata sensibilità (sotto- pronto soccorso. valutazione ≤ 1%) e sufficiente specificità (sopravalutazione Scopo del lavoro: verificare le differenze nella gestione e nel- 25% circa). la diagnosi dei pazienti con sincope confrontando i dati rela- Scopo. Analisi dei casi conclusi con decesso e codificati all’in- tivi agli anni 2003 (senza disponibilità di OBI) e 2010 (OBI gresso con codice colore verde (V) o bianco (B), al fine di introdotta da 4 anni). verificare entità e motivo di eventuali sottovalutazioni. Pazienti e metodi: i dati relativi al 2003 sono stati estratti da Metodo. Nel periodo 16/06/2008 – 30/06/2010 sono sta- un precedente lavoro presentato al congresso nazionale SI- ti rilevati gli accessi totali, la loro codifica di triage ed i casi MEU del 2004 (Genova). I dati del 2010 provengono dall’ana- conclusi con “exitus”. Nei decessi con codice V e B abbiamo lisi degli accessi in pronto soccorso con sistema informatico esaminato i dati essenziali all’analisi della codifica e quindi gli AIRO. Per il 2003: accessi 25149; sincope 681 pazienti (2,7%; errori di valutazione di Triage. M/F 316/365). Per il 2010: accessi 20229; sincope 398 (1,97%; Risultati. Sono stati registrati 159.095 accessi, di cui riportia- M/F 211/187). Indicazioni all’OBI: sincope indeterminata e mo il codice attribuito (rosso e giallo: R+G; verde e bianco: cardiopatia nota, età superiore a 45 anni, significativi traumi V+B ) ed i relativi decessi: secondari, alterazioni ECG, ipotensione ortostatica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio ECG continuo ed esami ematochimici di base. Ai pazienti di età superiore ai codice N° N° % decessi/ ‰ decessi/ 65 anni è stata praticata la compressione del seno carotideo. colore accessi decessi tot. decessi tot. accessi Ulteriori esami (TC encefalo, monitoraggio enzimatico, eco- totale 159095 132 (100%) 0,83 ‰ cardiogramma, EEG) sono stati eseguiti in casi selezionati. R+G 29365 119 90,20% 4,05 ‰ Risultati: nel 2003 sono stati ricoverati 389 di 681 pazienti V+B 129730 13 9,80% 0,10 ‰ (57,1%). Nel 2010 sono stati ricoverati 135 di 398 pazienti (33,9%). La differenza nelle percentuali di ricovero è risulta- Abbiamo rilevato 132 casi di exitus, di cui 13 con codice V o 2 ta statisticamente significativa (X con correzione di Yates = B: la loro incidenza percentuale è riportata in tabella; inoltre i 53,21; p < 0,00001). Nel 2003 sono state formulate le seguenti 13 casi corrispondono allo 0,082‰ degli accessi totali. diagnosi: sincope neuromediata 275 (40,3%); sincope cardio- La tabella seguente sintetizza i dati emersi dall’analisi dei 13 gena 115 (16,8%); sincope neurologica 30 (4,4%); sincope da decessi. ipotensione ortostatica 65 (9,5%); sincope indeterminata 196 (29%). Nel 2010 sono state formulate le seguenti diagnosi: età tempo sottovalu- sottovaluta- sincope neuromediata 200 (50,2%); sincope cardiogena 48 triage triage N° M / F media medio tazione zione (12%); sincope neurologica 23 (5,7%); sincope da ipotensio- accesso corretto(1) ne ortostatica 80 (20,1%); sincope indeterminata 29 (7,2%); (anni) decesso triagista metodo pseudosincope 18 (4,5%). La differenza nelle percentuali di pazienti con diagnosi di sincope indeterminata è risultata sta- V 9 6M 3F 70,12 12 h 7 casi 5R, 2G 2 casi tisticamente significativa (X2 con correzione di Yates = 66,53; B 4 1M 3F 72 13 h 6’ 3 casi 2R, 1G 1 caso p < 0,00001). Conclusioni: la permanenza in OBI di pazienti selezionati 8. desunto dai dati clinici e parametrici riportati in cartella con sincope permette di ridurre il numero dei ricoveri, con- clinica sentendo un inquadramento diagnostico più preciso (ridu- In 10 casi vi è stata una sottostima da parte del triagista per zione dei pazienti con diagnosi di sincope indeterminata) ed errata applicazione del metodo, avvenuta sempre in pazien- una più accurata stratificazione del rischio rispetto alla sola ti con quadro generale già notevolmente compromesso per valutazione di pronto soccorso. Tale risultato appare anche malattie croniche evolute e/o per senectus. In 3 casi l’errore correlato all’implementazione, effettuata nella nostra realtà era attribuibile al metodo, ed in 2 di essi il quadro clinico era tramite progetti formativi aziendali certificati, delle linee gui- caratterizzato da infezione o sepsi. Sei decessi sono avvenuti da internazionali più recenti. ≥ 8 ore dopo l’ingresso in PS, dove sono rimasti (PS od OBI) per assenza posti letto. Conclusioni. L’analisi dei decessi di pazienti codificati con codice V o B ha dimostrato un errore di valutazione del triagista nella maggior parte di questi casi (10 su 13: sottostima dell’operatore <0,07‰) ed un errore verosimilmente intrinseco nel metodo in 3 casi di triage (su 159095: sottostima <0,02‰). Resta da definire se questa sottostima possa rientrare nel margine scientifico di errore o debba indurre una rivalutazione di alcuni processi di triage.

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LA TROPONINA I ULTRASENSIBILE MIGLIO- EFFICACIA A BREVE TERMINE DEL PRO- RA LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON DO- GRAMMA DI.PRO.DI.( DIMISSIONE PROTET- LORE TORACICO IN DEA TA DIFFICILE) NELLA CURA DEI PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA CARDIACA 1)Alberto G., 2)Vallino D., 3)Cosseddu D., 4)Migliardi CONGESTIZIA M., 5)Soragna A. 1, 2, 5)Medicina d’urgenza, A.o. ordine mauriziano, To- 1)Verde S., 2)Di Mauro M., 3)Guarino M., 4)Ferrara P., rino, Italia 5)Gligorova S., 6)Santamaria M., 7)Casillo R., 8)Raele 3, 4)Laboratorio analisi, A.o. ordine mauriziano, Torino, G., 9)Moschella FS., 10)Svelto MF. Italia 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)Med urgenza-PS-OBI, San Pao- lo, Napoli, Italia Introduzione: Il Dolore toracico rappresenta una delle prin- 2)Direzione sanitaria, San paolo, Napoli, Italia cipali cause di accesso nei Dipartimenti di Emergenza (circa 5-8%). Il dosaggio della troponina costituisce uno dei criteri, Presupposti insieme con l’ECG, per confermare il sospetto diagnostico di E’ divenuto rilevante nel mondo a sanità avanzata il proble- sindrome coronarica acuta. Prelievi seriati dell’enzima vengo- ma della sproporzione tra domande di ricovero e disponibi- no perciò comunemente utilizzati nei protocolli diagnostici e lità di posti-letto: da qui la necessità di ottimizzare i tempi di prevedono una permanenza in DEA del paziente di almeno ricovero(1,2), favorendo una dimissibilità precoce dei pazien- 12 ore. ti, anche se non del tutto stabilizzati, e tuttavia con modalità Recenti studi hanno dimostrato che la nuova metodica di “protetta”(3,4). determinazione ultrasensibile della troponina, di recente introdotta nella pratica clinica del nostro ospedale aumenta la Dal 2004 il PO San Paolo ASL NA1 centro, ha attivato un sensibilità della metodica e riduce il tempo necessario alla po- servizio di assistenza domiciliare identificato con l’acronimo sitivizzazione. di Di.Pro.Di (Dimissione Protetta e Difficile). In particolare la Medicina d’Urgenza ha implementato tale servizio al fine Scopo del lavoro: valutare l’impatto della nuova metodica di di facilitare il reinserimento al domicilio dei paziente affetti determinazione ultrasensibile della troponina sul tempo ne- da patologie croniche invalidanti e degli anziani fragili. cessario a confermare il sospetto diagnostico di SCA in pa- Il territorio su cui si districa il nostro servizio di assistenza zienti afferenti in Pronto Soccorso per dolore toracico. domiciliare ha una estensione di 30,72 km2 con una popolazione di 211.015 utenti di cui il 20.57% ha un’età superiore Materiali e metodi: dal 1 Ottobre 2009 al 31 Gennaio 2010 su ai 65 anni. circa 20.000 passaggi in DEA sono stati analizzati retrospet- Le Municipalità 9-10, che corrispondono a tale territorio, ri- tivamente 1658 pazienti giunti in DEA e giudicati dal medico spettivamente sono caratterizzate da un “Indice Demografico d’urgenza di turno meritevoli di eseguire almeno un dosaggio di Dipendenza” del 42,68% e del 48,90%; un “Indice di Vec- della troponina. In questi pazienti sono stati eseguiti ECG e chiaia” del 58,34% e del 123,62%. dosaggi seriati della troponina I con metodica ultrasensibi- Outcomes analizzati le (AIA 360, TOSOH) all’arrivo in PS e dopo 6-12 ore ove Gli outcomes principali analizzati sono stati: l’Indice di Mor- necessario, secondo il protocollo diagnostico terapeutico del talità e l’Indice di riospedalizzazione per la stessa patologia ad dolore toracico attualmente in uso. Il cut off decisionale scel- 1-2-3 mesi dalla dimissione dal reparto di degenza. to è stato 0.06 ng/ml. Risultati Gruppo controllo (CG) Risultati: Dei 1658 pazienti, 227 (13,7%) presentavano va- Come gruppo di controllo, è stato selezionato un gruppo di lori elevati di troponina già al dosaggio eseguito all’ingresso 18 pazienti, pressocchè sovrapponibili per caratteristiche cli- e sono stati trattati secondo diagnosi. Di 1431 pazienti con niche, non coinvolti nel programma DPD e ricoverati presso prima determinazione negativa, 40 (2.4%) hanno presentato l’Ospedale S. Paolo, dal febbraio 2008 al maggio 2009. L’età successivamente valori al di sopra della soglia decisionale di media dei pazienti era di 79,5 (± 9,55). Abbiamo calcolato il 0.06 ng/ml. All’interno di questo gruppo 19 pazienti presen- numero di re-ospedalizzazioni e il numero totale dei giorni tavano una sindrome coronarica acuta, tutti con troponina trascorsi in ospedale, nei primi tre mesi dopo il primo rico- positiva entro il controllo eseguito a 6 ore dall’ingresso. vero ospedaliero. Dall’analisi condotta abbiamo rilevato un totale di 17 re- Conclusioni: L’impiego della metodica ultrasensibile per la ospedalizzazioni (61,11% dei pazienti), con una media di 0.94 determinazione della troponina I dimezza il tempo di osser- re-ospedalizzazioni per paziente. Abbiamo misurato, inoltre, vazione necessario per confermare o escludere la diagnosi di un massimo di tre ricoveri in ospedale per un paziente. SCA con elevata accuratezza, evidente risparmio e appro- Le giornate totali di degenza sono state 234 per il CG, con priata allocazione delle risorse umane e tecniche del DEA. una media di 13,0 ± 7,67 giorni per ogni paziente. Alla luce di questi dati è in corso la modifica del percorso Gruppo trattato prima del reclutamento nel programma. diagnostico terapeutico assistenziale sul dolore toracico nel Dal febbraio 2008 al febbraio 2009, 16 pazienti sono stati nostro DEA. ricoverati con una diagnosi di scompenso cardiaco. Per 6 di loro abbiamo misurato retrospettivamente i ricoveri, le re- ospedalizzazioni, il soggiorno ospedaliero, durante l’anno prima di essere reclutati nel programma di DPD. Dai nostri dati risulta che 5 dei sei pazienti sono stati nuovamente ricoverati più di una volta, per un totale di 11 di ammissione (83,3% dei pazienti), con una media di 1,83 per ri-ospedalizzazione dei pazienti. Abbiamo misurato un massimo di quattro ricoveri ospedalieri per un paziente. Nell’anno precedente il reclutamento, le giornate di degenza totali sono state di 69 giorni, con una media di 11,5 ± 7,3 giorni per ogni paziente. Gruppo trattato, dopo il programma.

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Abbiamo misurato per lo stesso gruppo nei tre mesi dopo l’iscrizione nel programma DPD, una serie di 4 re-ospeda- MANAGEMENT DELLE lizzazioni (25% dei pazienti), con una media di 0,25 per ogni ospedalizzazioni. Le giornate di degenza totali sono state di STRUTTURE DI EMERGENZA 17, con una media di 1,06 ± 2,05 giorni per ogni paziente. URGENZA Conclusioni Da questo studio, anche se su piccoli numeri, sembra che la DPD riduca in maniera significativa re-ospedalizzazioni e il PRONTO SOCCORSO E SOVRAFFOLLAMEN- tempo di soggiorno in ospedale il TG. TO: STUDIO PILOTA DI UN DIPARTIMENTO Inoltre, l’educazione del paziente e dei familiari reclutati nella DI EMERGENZA URGENZA DI AREA URBA- DPD incidono positivamente anche nel lungo tempo l’ade- NA renza alla terapia e lo stile di vita. 1)Cecchi E., 2)Pelagatti M., 3)Bravi S., 4)Epifani C. Tab. 1: rischio di re-ospedelizzazione 1)Uo emergenza e accettazione, Usl 4, Prato, Italia Total si no 2)Deu-118, 118 firenze, Firenze, Italia CG 18 11 7 61.11% 3)Uo epidemiologia, Usl4, Prato, Italia TG prima DpD 6 5 1 83.33% 4)Uo epidemiologia, Uo, Prato, Italia TG dopo DpD 16 4 12 25.00% BACKGROUND Tab. 2: Giornate di degenza a tre mesi dopo il primo ricovero. In tutto il mondo occidentale il ricorso ai Dipartimenti di pazienti Giornate medie Emergenza – Pronto Soccorso (DE) è in continuo aumento: di degenza nei DE statunitensi si contano 110 milioni di visite in un anno1; CG 18 13.00±7.67 in Italia si calcola che in un anno 1 persona su 2 si rechi al DE, 2; TG prima DpD 6 11.05±7.23 con circa 40.000.000 visite /anno in Regione Toscana è stato TG dopo DpD rilevato un incremento degli accessi pari al 50 % negli ultimi 16 1.06±2.05 10 anni3 nel 2007 oltre un milione e duecentomila cittadini si Bibliografia sono rivolti ai Pronto Soccorso della Regione Toscana con circa un terzo di tali accessi classificato come problema “non [1] Vinson JM et al. Early readmission of elderly patients with 4 congestive heart failure. J Am Geriatr Soc 1990;38:1290–5 urgente. Tale incremento di accessi si associa spesso con un [2] Harjai KJ et al. Simple clinical variables are markers of the iperafflusso talora concentrato in breve tempo in modo da ge- propensity for readmission in patients hospitalized with nerare una condizione di sovraffollamento (“overcrowding”) heart failure. Am J Cardiol 2001;87:234–7 con provate ricadute negative sulla operatività dei DE e sulla [3] J. Gonsetha et al. The effectiveness of disease management qualità di cura prestate ai pazienti programmes in reducing hospital re-admission in older La società scientifica di Medicina di Urgenza statunitense ha patients with heart failure: a systematic review and meta- proposto la seguente definizione: “l’affollamento o sovraffol- analysis of published reports. Eur Heart J 2004;25:1570- lamento, è la situazione che si verifica quando il bisogno di 1595. rivolgersi ai servizi di emergenza eccede le risorse disponibili per la cura dei pazienti all’interno dei dipartimenti di emer- [4] L.Pecchia, F.Schiraldi, S.Verde et al. Evaluation of short- 5 term effectiveness of the disease management program genza, negli ospedali, o entrambi.” “DIPRODI” on continuity of care of patients with con- OBIETTIVI DELLO STUDIO gestive heart failure. Con il presente studio di tipo osservazionale prospettico ci J.Am.Ger.Soc. 2010;58,8:1603-4 siamo proposti di misurare il grado e la frequenza di sovraffollamento nel DE di Prato. Il dato , successivamente, è stato correlato con indicatori di performance. MATERIALI E METODI Lo studio effettuato è di tipo osservazionale prospettico non controllato. Nello studio sono stati arruolati consecutivamente tutti i soggetti afferiti al DE dell’Ospedale Misericor- dia e Dolce Prato, azienda USL 4 nei periodi stabiliti per il rilevamento dei dati e selezionati sulla base dell’affollamen- to dell’anno precedente Per ciascun mese è stata campiona- ta casualmente una settimana e per ciascun giorno sono stati previste 4 rilevazioni: Lo studio ha previsto una raccolta di dati in accordo allo studio National Emergency Department Overcrwoding Scale (NEDOCS)6 RISULTATI Nel corso del 2008 gli accessi al DE della ASL di Prato sono stati 78.237: nelle 4 settimane campione (febbraio-ottobre 2008) gli accessi al Pronto Soccorso dell’USL 4 di Prato sono stati 5931, con una media giornaliera di 205 pazienti. I valori della scala NEDOCS hanno evidenziato una situazione di sovraffollamento nel 61,6% delle rilevazioni effettuate, in particolare nel 27,7% la situazione risultava “severamente sovraffollata” e nel 17,0% “pericolosamente sovraffollata”. Nelle restanti rilevazioni una condizione “estremamente indaffarata” era evidenziata nel 14,3%, “indaffarata” nel 16,1% e “non indaffarata” nell’8,0%.. Considerando gli esiti di DE per giornata di accesso abbiamo evidenziato un aumento della percentuale dei ricoveri nelle giornate di maggior affollamento. Così come dell’ indicatore “assenti alla chiamata”. Gli

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eventi infausti verificatesi sono legati alle condizioni critiche zione dell’utenza da parte del 118 che e’ dotato, in Centrale del paziente, come dimostrato dalla frequenza di decesso tra i Operativa, di una rilevazione ogni 5 minuti della popolazio- codici rossi che si mantiene invariata attraverso tutti i ranking ne assistita, in attesa e in O.B.I. di ogni P.S. dell’area metro- del NEDOCS: la frequenza dei decessi dei pazienti in codice politana distinta per codice colore ed e’ quindi in grado di rosso è del 5.4% mentre quella dei pazienti in codice giallo è meglio distribuire l’urgenza e l’urgenza differibile destinan- dello 0.3%. dola a strutture non oberate al momento della valutazione. CONCLUSIONI L’A.O.U. San Martino, ha poi scelto di dotarsi di un primo e Lo studio, nella fase preliminare di analisi, sembra non aver di un secondo triage. Il primo triage e’ a sua volta distinto in presentato una correlazione diretta tra sovraffollamento e triage per le fast track e triage per i pazienti barellati. Utiliz- peggioramento significativo delle performance del DE: il dato za un sistema informatico che suggerisce il codice colore del è verosimilmente legato alla omogenea frequenza di sovraf- paziente ma permette anche all’infermiere di modificare il co- follamento in tutte le settimane di osservazione. dice di priorità sia in relazione a quanto valutato con il colloquio con il paziente sia attribuendo, a parità di codice, un’alta Institute of Medicine Report “Hospital base emergency care: priorità situazionale. Il sistema informatico che e’ unico per at the breaking point” tutta l’azienda, suggerisce poi una serie di scale di valutazione SIMEU - Studio Nazionale sui Pronti Soccorso – studio Cen- ( gcs, scala del dolore, ris, triss etc.) per velocizzare l’attribu- sire 2006 zione del codice colore e permette l’archiviazione di tutte le Archivio regione toscana 2007 informazioni dei pazienti inviati agli ambulatori con le fast Dati Ufficio epidemiologia Regione Toscana track ( codici bianchi, ps ginecologico, orl, oculista etc.) con Committee on the Future of Emergency Care in the United possibilità’ di referto in ogni sede. Il primo triage e’ inoltre States Health System. Hospital-Based Emergency Care: At dotato di lettore automatizzato del codice fiscale del pazien- the Breaking Point. Washington, DC: National Academies te integrato con il sistema infor-matico che automaticamente Press; 2006. recupera l’anagrafica del paziente senza necessità di digitare http://hsc.unm.edu/emermed/nedocs_fin.shtml dati. Il secondo triage, che monitorizza i pazienti nell’attesa UNM Health Sciences Center – Department of Emergency prima della valutazione medica, può informa-ticamente va- medicine lutare il carico di lavoro delle singole sale di visita, dell’obi e dell’attesa assistita, può recuperare le notizie sanitarie relative _____ ai precedenti accessi/ricoveri dei pazienti in carico, con pos- sibilità’ quindi di reintegro delle note anamnestiche, allerta autonomamente gli specialisti, può modifi-care il codice di L’OTTIMIZZAZIONE DEI TEMPI AL TRIAGE : priorità. Il secondo triage effettua inoltre i prelievi ematochi- L’AIUTO DELLA TECNOLOGIA mici di base come da protocolli aziendali ed ha la possibilità di acquisire on line, grazie all’integrazione dei sistemi infor- Altomonte F., Dellepiane A., Scrivano B., Marizza M., ma-tici, sia i risultati laboratoristici che i referti radiologici. Stuttgard C., Di Ridolfo O., Carbone M., Fante G., Ogni postazione informatica e’ connessa ad un’etichettatrice in grado di generare un codice a barre con le informazioni Cavalera I., Moscatelli P. del paziente che e’ valido sia per il laboratorio che per il cen- Dea, A.O.U. San Martino, Genova, Italia tro trasfusionale. L’ECG e’ connesso, mediante la rete, con la Car-diologia che e’ distante dal P.S. e che e’ dotata di archivio Il cittadino ha da sempre interpretato il Pronto Soccorso come storico dei tracciati per eventuali confronti. Il triage e’ dotato un servizio gratuito, ad esclusione dei codici bianchi (DGR di un emogasanalizzatore per la prima valutazione ematochi- VII/11539 del 10/12/2002), che, oltre a dargli la possibilità di mica del paziente. Il laboratorio, distante dal PS, e’ connesso accesso immediato a qualsiasi ora, e’ in grado di fornire una mediante posta pneumatica, il che ha permesso di elimina-re rapida e completa risposta, anche specialistica, ai suoi bi-so- i punti prelievo, le squadre di trasporto, la perdita/rottura dei gni di salute. Nel tempo il P.S. e’ poi diventato unico punto di campioni, i ritardi di refertazione. Il secondo triage è stato riferimento anche per richieste che dovrebbero essere erogate inoltre dotato di barelliere dedicato per far effettuare tutti gli da altri servizi socio-assistenziali: Poliambulatori, M.M.G., spostamenti ver-so le sale di visita o di diagnostica più celer- associazioni che assistono pz con disagio sociale, indigenti, mente. Il sistema informatico ha una salvaguardia nel server extracomunitari, pz che non vengono accuditi dalle famiglie. shadow così che le informazioni dei pazienti e i loro esami Il tutto si e’ tradotto in un evidente sovraffollamento, con non vengono persi e siano ugual-mente disponibili in caso di aumento dei tempi di attesa per l’accesso alla visita, diffici- crash. Qualunque rilevazione di parametri o notizia infor- le selezione dei pz urgenti, rischio di ritardato intervento sui matizzata contribuisce automaticamente alla compilazione casi urgenti. Ne e’ derivata la necessità, da parte dei Sanitari, del documento di dimissione del paziente. E’ dispo-nibile 24 di filtrare le richieste di intervento per rivolgere l’attenzione h. su 24, in reperibilità, la consulenza del medico legale. E’ ai casi veramente gravi rispetto a quelli meno urgenti, ed alla disponibile 24 h. su 24, la possi-bilità, per i cittadini stranie- fine degli anni 80, si e’ giunti all’attivazione del Triage che, ri, di collegarsi ad un interprete. Gli Autori ritengono che le superando il criterio di assistenza secondo l’ordine di arrivo implementa-zioni effettuate al PS. del San Martino di Genova introduceva la classificazione per codici colore per ridistribu- possano essere utilmente impiegate in altre realtà portando un ire i tempi di attesa a favore di chi era in condizioni cliniche reale vantaggio all’utenza realmente urgente. a maggior rischio evolutivo. Ogni P.S. ha poi nel tempo sviluppato il proprio siste-ma di Triage modulandolo a seconda della tipologia della propria struttura, delle caratteristiche del volume di utenza e delle proprie risorse. Negli ultimi anni si e’ giunti ad una nuova evoluzione del Triage, quella che tenta di ottimizzare i tempi analizzando la logistica e le tecnologie applicabili per poter meglio gestire un flusso che e’ sempre oltre le possibilità delle strutture. Il P.S. dell’A. O.U.S. Mar- tino di Genova, che ha un afflusso di circa 300 persone /die presenta, con questo lavoro, la pro-pria modalità organizzativa che ritiene vantaggiosamente “esportabile” ad altre realtà. Lo studio per l’alleggerimento dell’afflusso alle sale di visita parte, nella città di Genova, da una possibilità di mo-dula-

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SORVEGLIANZA SINDROMICA NEL DEA UN MODELLO ORGANIZZATIVO: IL PRON- AOU SAN MARTINO GENOVA: SIGNIFICA- TO SOCCORSO E L’’OSSERVAZIONE BREVE TIVITA’ EPIDEMIOLOGICA E ANALISI DI DEL POLICLINICO DI MODENA UN’ESPERIENZA PLURIENNALE Luciani A., Ganzerla G., Colantoni A., Pezzuto G., 1)Altomonte F., 2)Demattei L., 3)Sacchi G., 4)Coma- Moscara G., Vinci G., Gaspari Pellei M., D’Incà P., Pal- schi M., 5)Icardi G., 6)Ansaldi F., 7)Durando P., 8)Cal- trinieri GB., Tonelli M. velli M., 9)Moscatelli P., 10)Regolini G. Emergenza urgenza, Pronto soccorso e medicina d’ur- 1)Medicina d’urgenza e ps dea aou, San Martino, Ge- genza, Modena, Italia nova, Italia 2, 3, 4, 8, 9, 10)Medicina d’urgenza e p, San Martino, Il progressivo invecchiamento della popolazione con aumen- Genova, Italia to di malattia cronica, l’inadeguatezza sociale e familiare nella 5, 6, 7)Istituto di igiene aou, San Martino, Genova, Ita- gestione domiciliare del malato, l’eccesso di medicalizzazione lia diffusa, favorito dai mass media e da un modello culturale che tende a negare malattia e disagio, si traduce in un noto e documentato aumento degli accessi al Pronto Soccorso (PS) con conseguente richiesta di cure ed ospedalizzazione. La sorveglianza epidemiologica in tempo reale delle ma- Si pensi inoltre a tutti i problemi di interesse non prettamente lattie infettive rappresenta un obiettivo prioritario di sanità sanitario che trovano, per carenza del territorio o ignoranza pubblica per le molteplici ricadute. La difficoltà di moni- degli utenti, risposta presso l’ospedale (violenza domestica, torare campioni significativi di popolazione in tempo re- abuso di sostanze, abuso di alcool, disabilità, problemi socia- ale ha portato a sviluppare differenti modelli. Dal gennaio li, forme di solitudine). 2007 è stato sviluppato presso il nostro DEA un sistema Bisogna inoltre tenere conto del fenomeno dell’immigrazio- di sorveglianza sindromica per il controllo delle malattie ne, delle “nuove patologie” che ritornano, dei problemi cul- infettive . Le cinque sindromi osservate sono: l’influenza- turali e linguistici, del linguaggio del corpo, che ostacolano i like illness (ILI), le malattie del tratto respiratorio inferio- percorsi tradizionali del territorio a volte sconosciuti o giu- re, le gastroenteriti non emorragiche, le epatiti acute, la dicati lenti. sindrome febbre con rash (maculo-papulare o vescicolare). Dall’altra parte incombono i problemi della Sanità e In precedenti lavori sono stati descritti la codifica delle sin- dell’Ospedale, con riduzione delle risorse economiche, dei dromi, le modalità di raccolta dei dati, la trasmissione e la posti letto, degli operatori, nella filosofia che il nosocomio pro cessazione dei dati, l’analisi statistica per ottenere indi- debba occuparsi sempre di più di eventi acuti e meno della catori di attività di malattia e soglie di attività e di allerta e patologia cronica che deve trovare risposta altrove. risposta di segnale. I dati globali relativi alla specificità di Peraltro, nonostante il tentativo di potenziare le strutture attivazione dell’allerta sono vicini al 95%%, la sensibilità territoriali organizzando percorsi alternativi, al PS e quindi è superiore al 90% nel predire eventi di rilevanza epide- all’ospedale si rivolge un numero sempre crescente di citta- miologica. Il sistema ha mostrato una precocità dell’ordine dini che, esercitando un diritto legalmente riconosciuto, vi di circa 2,5 giorni rispetto ad altri sistemi di sorveglianza accedono con mezzi propri, senza nessun tipo di filtro, o (medici sentinella) nell’allerta alle istituzioni di sanità pub- usando i mezzi del’emergenza, 24 ore al giorno. blica Il Medico di Urgenza si trova come in “trincea” tra la popo- Analoghe esperienze sono state fatte nell’identificazione pre- lazione e le strutture, ha sempre di più una mission specifica: coce di esantema morbilliforme. Le indagini precoci di biolo- quella di accogliere il malato, fare una diagnosi il più precoce gia molecolare hanno consentito la tipizzazione dei patogeni possibile o capire il problema che ha motivato l’accesso, sta- consentendo di monitorarne la circolazione e di attuare misu- bilizzare le condizioni cliniche, creare dei percorsi di gestione re preventive adeguate. che non sono il solo ricovero. Il DEA nella nostra esperienza si è confermato osservatorio Alla luce di ciò, come PS-OBI del Policlinico di Modena ab- rappresentativo e precoce dell’andamento epidemiologico biamo costruito percorsi (con i reparti, con il territorio ed delle infezioni nella popolazione interni allo stesso reparto), per prendere in cura il paziente con l’intensità dell’Ospedale ma senza ricoverare. (Fig. 1). La novità organizzativa è la presenza di un ambulatorio denominato Ambulatorio di Affido che accoglie pazienti inviati dal PS, pazienti inviati dal reparto di Osservazione Breve

L’attività dell’ambulatorio consente di strutturare dei percorsi assistenziali destinati a categorie di pazienti deboli (disabili,anziani ) e qualificare l’attività del medico d’urgenza. L’efficacia di questo modello si traduce in una percentuale di pazienti ricoverati molto bassa, impedisce un soggiorno prolungato dei malati in PS in attesa di essere ricoverati e trova un buona soddisfazione tra gli utenti.

Figura 2

L’attività dell’ambulatorio consente di strutturare dei percorsi assistenziali destinati a categorie di pazienti deboli (disabili,anziani ) e qualificare l’attività del medico d’urgenza. L’efficacia di questo modello si traduce in una percentualeVII Co n g di r e s pazienti s o Na z i o nricoverati a l e SIME U molto bassa, impedisce un soggiorno prolungato dei malati in PS in attesa di essere ricoverati e trova un buona soddisfazione tra gli utenti.

Figura 2 Intensiva e pazienti inviati dal Medico di Medicina Generale cesso, prognosi, alcolemia, giorno della settimana e fascia che utilizzano l’ambulatorio in alternativa al ricovero ospe- oraria dell’incidente. I dati sono stati elaborati con STATA/ daliero. (Fig. 2). SE9. Risultati Gli incidenti stradali sono la causa del 6,84% degli accessi al DEA dell’Ospedale Galliera. L’età media dei pazienti vittime di incidenti stradali è 40±16 anni e il 2,85% dei soggetti hanno meno di 16 anni. Il codice di priorità all’accesso in PS era giallo per il 9,89% dei pazienti e rosso per 1,49%. 5,89% dei pazienti sono stati ricoverati. Il 12,72 % dei pazienti è stato sottoposto a misurazione dell’alcolemia: di questi il 10,25% aveva un valore al di sopra dei limiti consentiti dalla legge (0,5 g/l). Per una migliore valutazione del peso sociale degli incidenti stradali sono stati inoltre raccolti i dati inerenti il ricovero e gli esiti dei soggetti coinvolti. Conclusioni. La ricerca effettuata permette di studiare gli incidenti stradali, identificando i soggetti più frequentemente coinvolti, i giorni e le ore di maggior afflusso al Pronto Soccorso per questa problematica, le conseguenze per i singoli pazienti e le rica- L’attività dell’ambulatorio consente di strutturare dei per- dute sulla collettività. Viene inoltre studiata la correlazione corsi assistenziali destinati a categorie di pazienti deboli tra l’alcolemia e la gravità degli incidenti. Riteniamo che i dati (disabili,anziani ) e qualificare l’attività del medico d’urgen- raccolti permettano di elaborare un quadro della situazione za. locale utile per studiare azioni di sensibilizzazione e strategie L’efficacia di questo modello si traduce in una percentuale di di prevenzione adeguate . pazienti ricoverati molto bassa, impedisce un soggiorno prolungato dei malati in PS in attesa di essere ricoverati e trova _____ un buona soddisfazione tra gli utenti.

_____ CONTROLLO DEI COSTI NELL’’OTTICA DI UN’’OTTIMIZZAZIONE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA MONITORAGGIO DEGLI INCIDENTI STRA- DALI IN PRONTO SOCCORSO: ESPERIENZA Cremonesi P. GENOVESE Emergenza-urgenza, E.o.Galliera, Genova, Italia

1)Sartini M., 2)Costaguta C., 3)Zanella F., 4)Orlando Com’è noto,dal momento in cui il paziente viene preso in ca- P., 5)Cristina ML., 6)Culotta C., 7)Oreste P., 8)Cremo- rico dalla struttura viene stipulato un contratto d’opera intel- nesi P., 9)Pierluigi D. lettuale ,cosiddetta obbligazione di solidarietà. 1, 4, 5)Dissal, Università’ studi di Genova, Genova, Con la nuova programmazione del Sistema Sanitario Italia Nazionale,si pone l’esigenza di trovare un equilibrio tra etica 2, 8, 9)Dea, Ospedali Galliera, Genova, Italia ed economia. Una metodologia standardizzata sulla gestione 3)Siet, Ospedali Galliera, Genova, Italia dei costi ci viene fornita dal Ministero della Salute nel Proget- to Mattoni, il suggerimento che ci viene dato è quello di fare 6, 7)Servizio prevenzione, Regione Liguria, Genova, una ripartizione tra Costi Fissi (sostenuti dalla struttura ed Italia indipendenti dalle prestazioni erogate ),Costi Variabili (legati alle prestazioni erogate ) e Costo delle Singole Prestazio- Gli incidenti stradali costituiscono un importante problema ni /accesso di PS.Per quanto riguarda quest’ultimo punto il di salute pubblica. Si stima che in Europa causino 1.171.000 metodo più utilizzato da tutti i Pronto Soccorsi Nazionali è morti/anno e un numero maggiore di casi di disabilità. Dai quello che stima il costo secondo la gravità della patologia. La dati ISTAT emerge che nel 2005 in Italia il 76.6% degli inci- gestione dei costi presso l’E.O Galliera di Genova si basa su denti sono avvenuti su strade urbane, il 6.2%. in autostrada un’Attività Analitica che controlla i costi fissi e variabili della e il 17,2% su strade extra urbane. Tra le cause principali vi è struttura del PS/OBI/DB e, integrato nel sistema di contabili- la guida in stato di ebbrezza che risulta correlata al 35% degli tà analitica per centri di responsabilità e di costo,sull’Activity incidenti stradali gravi o mortali, pur con ampie variazioni Based Costing (ABC) che elabora il costo dei singolo episo- per regione e tipo di popolazione coinvolta. Lo studio prende dio di ricovero. L’analisi empirica dei costi fissi e variabili del in analisi i pazienti giunti al Pronto Soccorso dell’Ospedale nostro PS ed OBI nel corso del 2009 ha portato ai seguenti Galliera di Genova per incidente stradale, tenendo in conside- scenari: nella ripartizione dei costi fissi e variabili del PS senza razione che la maggior parte dei pazienti di età inferiore ai 12 distinzione di esito ed indipendentemente dai codice colore, anni vengono inviati dal territorio direttamente all’ospedale il costo unitario per paziente è stato pari a 129,28€ di cui il pediatrico di riferimento e che il bacino d’utenza dell’ospedale costo fisso è pari a 120,98€, e la quota variabile di 8,3€ .Nel- non comprende tratti autostradali. I casi selezionati vengono la stessa analisi rapportata solo all’esito “pazienti dimessi / studiati in relazione a diverse variabili relative al paziente (età, ricoverati “(eccetto abbandonati,allontanati,trasferiti e codici sesso, alcolemia), all’incidente (ora e giorno della settimana) e neri ) compreso il ricovero in Degenza Breve, il costo unitario alle conseguenze (codice di gravità al momento dell’accesso, per paziente era di circa 267,9€ e si attestava ben al di sopra eventuale ricovero, prognosi). del costo per il paziente dimesso (94,54€).Nella ripartizione Metodo: dei costi per struttura sui pazienti, senza distinzione di codice Sono stati selezionati i pazienti che si sono rivolti al DEA triage è emerso un maggior costo unitario dell’OBI pari a dell’Ospedale Galliera per incidente stradale nell’anno 2009. quasi 199,9€ (177,41 costo fisso e 22,5€ costo variabile) ,mentre Di questi sono stati studiati età, sesso, codice di priorità d’ac- per il Pronto Soccorso il costo complessivo per paziente era

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di 126,5€ (di cui 118€ per parte fissa e 7,74€ di parte variabile). soluzione più economica 2.1%; sfiducia nel medico di base: Calcolando il costo medio standardizzato per codice triage ,è 0.9%. stato dimostrato che esiste correlazione tra codice colore ed il Cause di attesa prima di recarsi in PS. Impegni di lavoro/ costo. Al ridursi dell’urgenza corrisponde una riduzione dei studio sono più frequenti per ritardi 2-3 ore e si associano costi. Il codice rosso presenta, per tutte le strutture esamina- a minore gravità percepita; problemi di trasporto provocano te, costi più elevati, mentre al codice bianco corrispondono ritardi di 2-3 fino a 4 e più ore; l’aspettativa di miglioramento i costi più bassi. Nell’ipotesi approssimativa che il costo di spontaneo si associa a ritardi di 4 o più ore e a sensazione di trattamento sia direttamente riconducibile alla classificazio- minor gravità. ne TRIAGE attribuita al paziente ,è derivata l’idea del “ri- Scelta del nostro PS. Vicinanza: 55.1%, abitudine: 26%, pre- covero equivalente”,ovvero, un ricovero in codice verde è senza di specifici ambulatori specialistici: 25.4%, consiglio equivalente ad 1,5 ricoveri in codice bianco. un codice rosso del medico:16.2%. Il livello di fiducia è maggiore in chi è già è equivalente a 2,5 ricoveri bianchi. I costi variabili sono stati stato curato in questo PS, specie se di età > 50. Nei giovani e quindi ripartiti secondo il nuovo criterio di pesi associato a nel primo accesso prevale l’aspetto territoriale. ciascun colore, mentre i costi fissi sono rapportati al numero Medico di base. Solo il 20.8 % è insoddisfatto degli orari di di pazienti “non pesato”. Una ripartizione sul peso triage è ricevimento del medico. Il 16% manca del medico di base stata anche fatta sui costi fissi.A valori più elevati del peso (ignoranza delle procedure, mancanza di tempo, si trova a corrispondono una complessità clinica (codici gialli e rossi ) Milano per lavoro/studio, immigrato non in regola). maggiori ed un più elevato assorbimento di risorse. In futuro Conclusioni Nel nostro campione prevale l’opinione di avere vorremmo fare una raccolta di macrodati primari ( codici,fa utilizzato in modo appropriato il PS (disturbo improvviso). rmaci,tempo,prestazioni) in un periodo limitato di tempo ( La preferenza per il PS è motivata spesso dalla “possibilità di dati campione di una settimana ) e verificare l’attendibilità dei fare tutti i controlli necessari”. Non emerge una forte insod- dati ottenuti mediante tecniche di analisi di sensitività per poi disfazione del proprio medico di base. L’età del paz e prece- estendere il progetto ai dati annuali denti esperienze si associano a un rapporto di fiducia con il PS che si consolida nel tempo. ______

OLTRE L’EMERGENZA: COSA SPINGE GLI UTENTI CON PROBLEMI MENO (O NON) UR- NEDOCS UNO STRUMENTO PER MONITO- GENTI A FREQUENTARE IL PS? RARE LO STATO DI SOVRAFFOLLAMENTO NEI PS ITALIANI: STUDIO MULTICENTRICO 1)Toma P., 2)Cherubini P., 3)Borgia A., 4)Peddes G., 5) De Gennaro R., 6)Santoro A., 7)Passeri O., 8)Pecorino 1)Photiou E., 2)Susi B., 3)Palenzona B., 4)Gasparin D., Meli M., 9)Casati S.,10)Porro F., 11) Cavalca G., 12) 5)Massacane P., 6)Pugliese F. Sabatinelli S. 1, 4)Dea, Ospedale sant’Antonio, Padova, Italia 1,2,3,4,5,6,7,8)Emergenza urgenza, Pronto soccorso, 2)Dea, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia Milano, Italia 3, 5)Dea, Ospedale san giacomo, Novi ligure, Italia 9)Direzione scientifica, Formazione, Milano, Italia 6)Dea, Ospedale Sandro Pertini, Roma, Italia 10)Emergenza urgenza, Medicina d’’urgenza, Milano, Italia Introduzione – L’obiettivo principale dei PS è assicurare 11, 12) Univ. Bicocca, Milano l’accesso immediato e la stabilizzazione di tutti quei pazienti con quadri sindromici a rischio di vita od evolutivi. Il sovraf- Scopo del lavoro. Attraverso quesiti rivolti a utenti con codi- follamento, una situazione di sbilanciamento tra la richiesta ce di accesso non critico in un Ospedale del centro della città, per la gestione dell’emergenza e le risorse disponibili, fa dici si propone: a) di comprendere le ragioni per cui essi con- minuire drasticamente la capacità di risposta e trattamento siderano il Pronto Soccorso (PS) il servizio più adeguato per adeguato. Gli effetti diretti sono: diminuita capacità di tratta- il proprio bisogno di salute; b) raccogliere dati per costruire mento tempestivo ed efficace; inadeguata capacità di collocare percorsi, dentro e fuori l’ospedale, il più possibile “su misura adeguatamente i pazienti che stazionano in Pronto Soccorso. ”per i destinatari; c) elaborare “istruzioni per l’uso” del servi- Nell’ultimo decennio la maggior parte dei PS in Italia dichiara zio, analizzati motivazioni e bisogni. costantemente di essere in sovraffollamento basando su crite- Metodi. Somministrazione di un questionario strutturato a ri variegati Scopo – Misurare in modo oggettivo e univoco il utenti con codice bianco e verde, da parte di infermieri di PS grado di sovraffollamento dei PS in Italia per poter valutare in precedenza formati, con domande chiuse, alcune a rispo- il rischio della risposta sanitaria in emergenza/urgenza e at- sta alternativa, alcune con lista di preferenza, altre di auto- tivare una risposta gestionale extra ed intraospedaliera ade- valutazione. guata. Materiali e metodi – Lo studio multicentrico prospet- Risultati. Abbiamo raccolto 573 questionari, rivolti a paz con tico ha coinvolto 4 strutture ospedaliere di differenti regioni: codice bianco (36.1 %) o verde (63,9%) di età < 30 nel 24.0 Ospedale Sandro Pertini – Roma (300 PL; 85000 pz/anno; % (rapporto F/M 0.94), tra 31-50 nel 41 % (F/M: 1.21), > 51 bacino utenza 400.000 ab.); Ospedale Sant’Antonio - Padova nel 34,9% (F/M: 1.44). Residenti in Milano 80.7%; cittadini (120 PL; 29000 pz/anno; bacino utenza 450.000 ab. condivi- italiani 85.1%; attivi nel lavoro 58,5%. so con ospedale Civile a meno di 1 km 1200 PL); Policlinico Motivi della richiesta di visita. Disturbo improvviso: Tor Vergata Universitario – Roma (341 PL; 45000 pz/anno; 56%; malessere presente da tempo peggiorato nelle ultime bacino utenza 300.000 ab.); Ospedale San Giacomo - Novi ore: 20.3%; ripresentazione di un problema che si credeva Ligure (AL) (195 PL; 29000 pz/anno; bacino utenza 100.000 risolto:18.5%; problema presente da tempo:5.2%. Il livello ab.). Per la valutazione oggettiva del sovraffollamento è sta- medio di urgenza percepito (score da 1 a 10) variava tra 5,7 e to uno degli indici a punteggio più accreditati, il NEDOCS 6,2, non dipendendo dal tipo di malessere. (National ED Overcrowding Study) che si basa su parametri Motivo della scelta del PS (vs guardia medica e medico di istituzionali della struttura e variabili di attività. La scala pre- base). Possibilità di fare tutte le visite e gli esami necessari: vede 6 gradi di carico di lavoro: poco attivo, attivo, molto 41.5%; soluzione più rapida: 33.5%; soluzione più vicina: attivo, sovraffollato, pericolosamente sovraffollato, disastro. 30.2%; non potevo aspettare il medico di famiglia: 17,4%; Lo studio ha previsto il calcolo del NEDOCS in 5 momenti

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prestabiliti della giornata lavorativa (01 -07-13-18-23) per 30 giorni (150 rilevazioni per struttura, 700 complessive) . Risul- tati – I dati preliminari dimostrano che gli ospedali Pertini e EVIDENCE BASED NURSING PTV affrontano un costante grave stato di sovraffollamento: non scendono mai sotto il livello “sovraffollato” ; nel 41% dei casi sono “pericolosamente sovraffollati” e nel 21% dei ATTENDIBILITA’’ E PRECISIONE NELLA RI- casi sono nella situazione di “disastro” . L’ospedale di Pado- LEVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPO- va ha il 31% delle rilevazioni “molto attivo”, ma nel 35% si REA NON INVASIVA NELL’’ADULTO trova a livello di “disastro” . Solo l’ospedale di Novi Ligure non si trova mai in condizioni di sovraffollamento, ma vive Pini R., Nelli S., Fantoni G. un’attività dimensionata alla sua capacità di risposta. Altri in- Dea, Aou careggi, Firenze, Italia dicatori per capire lo stato di sovraffollamento: il numero di PL/1000 abitanti che varia da poco più di 1 PL/1000 ab. per Premessa il Pertini ai quasi 3 per l’ospedale di Novi Ligure; il PTV ha i Il valore della temperatura corporea (TC) nel paziente cri- tempi di attesa per ricovero e triage maggiori; il Pertini ha il tico è un dato fondamentale che aiuta ad indirizzare le scel- numero maggiore di presenza di respiratori in attività in PS te diagnostiche e terapeutiche. Esistono diversi presidi con i e il maggior numero di accessi in ambulanza (una media di 50 quali è possibile rilevare la temperatura e diverse sono le sedi al giorno); il Sant’Antonio ha i tempi maggior per il recupero corporee utilizzabili. Da una ricerca bibliografica effettua- dalla situazione “ disastro” . Conclusioni – Il NEDOCS sco- ta su banche dati on-line, la temperatura misurata in arteria re permette non solo di stimare il grado di sovraffollamento polmonare risulta essere il gold standard rispetto a quella ri- in modo univoco anche nei PS italiani, ma anche di moni- levata in altre sedi con metodi meno cruenti, quali la vesci- torare in modo costante l’andamento in rapporto alle rispo- ca, la bocca, l’ascella, l’orecchio; la letteratura non si esprime ste gestionali extra-intraosperdaliere attivate (dirottamento invece in modo del tutto unanime sulla scelta da fare in sua dell’ambulanze,attivazione letti in soprannumero, attivazione assenza. Il presente studio ha confrontato un nuovo presidio del P.E.I.M.A.F.). L’analisi delle singole variabili e degli altri digitale per la rilevazione della temperatura cutanea (Exergen parametri consente di individuare i punti critici per ogni sin- Temporal Scanner) con il termometro digitale in uso nel no- gola struttura per un’azione di miglioramento strutturale e stro contesto operativo (Genius 2) e il termometro analogico gestionale specifica. tradizionale. Disegno dello studio Lo studio prospettico, non randomizzato, della durata di un mese, è stato condotto su una serie di pazienti consecutivi afferenti alla SOD Osservazione Breve Intensiva. Per ogni paziente è stata rilevata la temperatura corporea con i tre presidi. Obiettivo dello studio Obiettivo primario: individuare nella gamma di presidi per la rilevazione della temperatura corporea non invasiva disponibili, quello che consenta la rilevazione più attendibile Obiettivo secondario: individuare il presidio che garantisce la maggior praticità d’uso e la maggiore sicurezza da un punto di vista igienico. Dati raccolti La sperimentazione ha avuto inizio il 6 maggio 2010 ed è ter- minata il 10 giugno 2010. Sono stati arruolati 54 pazienti, 5 dei quali sono stati esclusi dalla sperimentazione. Sono stati fatti in totale 104 rilevazioni di cui 2 nulle per la presenza di dati incompleti. Al fine di individuare il presidio più pratico sono stati consegnati 20 questionari agli infermieri che hanno sperimentato i diversi presidi, tutti restituiti interamente compilati. Sono stati inviati 42 tamponi per la ricerca batteriologica per verificare la sicurezza dal punto di vista igienico. Risultati Le misure effettuate con entrambi i termometri sono risultati altamente lineari. Quando le misure sono state analizzate con il metodo di Bland e Altmann, il termometro Genius ha mostrato un bias sistematico di -0.08±0.50 °C (p=NS) con un indice di confidenza del 95% tra -1.06 e 0.91°C. Il termometro Exergen, invece, ha mostrato un bias significativo di -0.41±0.62°C (p<0.0001) con un indice di confidenza del 95% compreso tra -1.61 e 0.80°C. Il questionario proposto agli infermieri ha verificato quale dei tre diversi presidi è stato giudicato più pratico secondo i criteri di velocità d’uso, attendibilità, facilità di sanificazione, confort del paziente. Ad eccezione dell’attendibilità, la cui preferenza è andata al termometro analogico, per gli altri 3 criteri è stato prescelto il Genius. All’analisi batteriologica il Genius ha riportato una percentuale significativamente inferiore di culture positive rispetto agli altri 2 termometri (p<0.05).

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Conclusioni Nella nostra limitata serie di pazienti, il termometro “Genius” è risultato avere una minore variabilità rispetto al termometro EMERGENZE URGENZE Exergen e sembra essere maggiormente gradito al personale infermieristico perchè di più facile uso e sanificazione. PEDIATRICHE

BIMBI A COLORI: CARRELLO PER LE EMER- GENZE PEDIATRICHE STRUTTURATO SE- CONDO METODO PALS

Favaro A., Agnoletto C., Trolese C., Galvan S., Borella L., Causin F. Medicina interna, P.s., Treviso, Italia

Dal 1986 il nastro Braselow è un mezzo semplice, rapido, accurato per stimare il peso e il dosaggio farmacologico pediatrico, successivamente anche le corrette misure dei devices. Posto capo-piedi a fianco del bambino ne stima il peso e l’altezza assegnandovi un colore. E’ stato strumento essenziale nell’organizzazione dell’emergenza pediatrica col metodo PALS (Pediatric Advanced Live Support). Uno studio di confronto tra carrello Braselow e standard ha dimostrato che è più facile da usare e permette di trovare prima nel 99% delle volte il materiale corretto, rispetto all’83% dello standard. Il nastro Braselow è il sistema più accurato di stima del peso di un bambino qualora lo stesso non venga fornito dai genitori. Il carrello pediatrico in uso prima della ristrutturazione del P.S. di Treviso era standard, con tre cassetti dedicati al materiale per intubazione, aspirazione e gestione del circolo. Non esisteva una check list.

OBIETTIVI: Allestimento del carrello secondo il metodo PALS e definizione della check list di ripristino Addestramento del personale all’utilizzo del nastro e del carrello Semplificazione delle manovre assistenziali, riduzione dei rischi e dei potenziali errori Riduzione dei tempi nella scelta della misura del presidio da utilizzare e nel calcolo dei dosaggi farmacologici Diminuzione di carica emotiva durante l’assistenza ai pazienti pediatrici critici

METODI E RISULTATI: Nel nuovo P.S. di Treviso abbiamo adottato un carrello chiamato “bimbi a colori” con modalità di approccio sistematico PALS. Il carrello è costituito da 13 cassetti estrai- bili. I primi 8 cassetti contengono i devices per la gestione ABC delle misure corrispondenti al colore relativo sul nastro. I successivi contengono i devices di misura comune suddivisi secondo il metodo ABC : pallone neonatale/pe-

diatrico, tubo corrugato con filtro e sensori 2O , tubo per prolunga O2, maschera reservoir-aereosol-occhialini, kit per intubazione (portalame, pinza di Magyll neonatale e pediatrica, silicone lubrificante, cerotto tela per fissaggio, lampadine di ricambio), set cricotirotomie, aghi e set per intraossea pediatrica, stecca-benda pediatrica per fissaggio aghi canula, elettrodi per monitoraggio pediatrico, steto- scopio e termometro pediatrico. All’interno di ogni cassetto sono indicati i materiali contenuti. I devices e i dosaggi farmacologici sono riportati su pannelli colorati corrispondenti al nastro ai lati del carrello. E’ stata definita la check list di ripristino. 8 infermieri sono stati formati PALS-AHA, e a tutti gli infermieri è stato illustrato il carrello “Bimbi a colori”. Dalla sua messa in uso sono state gestite 8 emergenze pediatriche con notevole facilità e soddisfazione del personale.

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Non si sono verificati finora errori di scelta dei dispositivi la cui disponibilità è immediata. Vi è stata condivisione del metodo PALS e del carrello con le altre figure professiona- EMERGENZE TOSSICOLOGICHE li coinvolte nell’emergenza pediatrica (anestesista , pediatra, neonatologo) IPERPOTASSIEMIA DA FARMACI IN PRONTO SOCCORSO: RISULTATI DI UNO STUDIO CA- SO-CONTROLLO

Franchino C., Ceresa I.F., Aloise M., Falaschi F., De Vecchi V., Geniere Nigra S., Geraci F., Bressan M.A. Struttura Complessa Pronto Soccorso-Accettazione, Fondazione IRCCS, Policlinico San Matteo, Pavia, Italia

INTRODUZIONE. La pubblicazione dello studio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) nel 1999 ha dimostrato un miglioramento dell’outcome clinico con l’aggiunta di spironolattone alla terapia standard dell’insufficienza cardiaca congestizia comprendente gli ACE-Inibitori, ma ha evidenziato un aumento di morbilità e mortalità associata all’iperpotassiemia. Il presente studio caso-controllo è sta- to disegnato per valutare il rischio di iperpotassiemia legato all’uso di farmaci tra i pazienti del PS, indipendentemente dalla causa di accesso. OBIETTIVI.1) Valutare il rischio di iperpotassiemia legato all’uso di tali farmaci, assunti singolarmente o in combinazione: ACE-Inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II, spironolattone, amiloride, canrenoato di potassio (K) e integratori di K. 2) Analizzare l’evoluzione dei valori ematici di K e di creatinina nella popolazione di pazienti in cui è stata riscontrata iperpotassiemia. METODI. Dal 1/01/2006 al 10/11/2009 si sono rivolti al PS della Fondazione San Matteo di Pavia 243323 pazienti e ne sono stati selezionati 116 aventi un valore di K ≥ a 7 mmol/l. Per 44 (38%) è stato possibile risalire all’anamnesi farmacologia attraverso la cartella clinica di PS. I controlli sono stati identificati tra pazienti simili ai casi per sesso, età e creatininemia, che avessero effettuato esami ematochimici in PS nello stesso periodo temporale e con una potassiemia nei limiti della norma. La mancanza di almeno un controllo che sod- disfacesse tali requisiti, escludeva anche il caso. Solo il 52% dei 44 pazienti selezionati è stato arruolato nello studio ed abbinato ad uno o più controlli, creando un gruppo di casi (n=23) ed uno di controlli (n=53) le cui caratteristiche sono state confrontate. RISULTATI. Il gruppo dei casi è risultato essere costituito da una popolazione di pazienti intensamente trattata con farmaci, con differenze statisticamente significative (p<0.05). Il tasso di ricovero differiva tra i gruppi (100% nei casi versus 74% nei controlli, p 0,016). La durata dei ricoveri è stata in media di 13,8 ± 11,5 giorni nei casi e di 10,3 ± 8,3 nei controlli (p 0.021). La percentuale dei decessi è risultata essere sovrapponibile e pari al 13%.Tra i farmaci analizzati, i diuretici an- tialdosteronici e in particolare spironolattone sono risultati essere associati ad elevati valori di potassemia all’arrivo in PS, sia quando assunti singolarmente, sia in associazione con altri farmaci. La presenza di insufficienza renale, anche lieve, è risultato essere un fattore di rischio per lo sviluppo di iperpotassiemia durante il trattamento. CONCLUSIONI. La politerapia si è confermata un elemen- to critico per lo sviluppo di interazioni farmacologiche e reazioni avverse a farmaci, che sempre più frequentemente in- ducono al ricovero ospedaliero. La ricerca di cause predispo- nenenti e il loro monitoraggio prima e durante il trattamento, sono strumenti imprescindibili per limitare il manifestarsi di reazioni avverse.

94 COMUNICAZIONI

MONITORAGGIO EPIDEMIOLOGICO DI RE- SINDROME MALIGNA DA NEUROLETTICI: AZIONI ED EVENTI AVVERSI IN PRONTO UNA REALTA’ IN CRESCENTE OSSERVAZIO- SOCCORSO: RISULTATI DI UN ANNO DI AT- NE TIVITA’’ 1)Ilardi A., 2)D’Avino M., 3)Nannola O., 4)Muscherà 1)Croesi B., 2)Ceresa I.F., 3)Vighi G., 4)Guarnone E., R., 5)Piedimonte V., 6)Caruso D. 5)Franchino C., 6)Bressan M.A. 1, 3, 5, 6)Uoc medicina d’urgenza, Aorn “Antonio Car- 1) Struttura Complessa Farmacia, Fondazione IRCCS, darelli”, Napoli, Italia Policlinico San Matteo, Pavia, 2, 4)Uoc medicina 2, Aorn “Antonio Cardarelli”, Na- 2, 5, 6) Struttura Complessa Pronto Soccorso-Accetta- poli, Italia zione, Fondazione IRCCS, Policlinico San Matteo, Pa- via In t r o d u z i o n e . La Sindrome Maligna da Neurolettici (NMS) 3)Struttura Semplice Farmacovigilanza e Farmacologia è una condizione morbosa considerata rara e quasi sempre Clinica, AO Ospedale Nguarda Ca’ Granda, Milano. fatale; i dati epidemiologici mostrano che in realtà le mani- 4) Struttura Complessa Farmacia, Fondazione IRCCS, festazioni cliniche possono essere variabili nella loro gravità, Policlinico San Matteo, Pavia con un “continuum” che va da lievi alterazioni neurologiche (spesso mal interpretate come aggravamento della patologia psichiatrica preesistente) al classico quadro di ipertermia ele- Introduzione. Le segnalazioni di sospette reazioni avverse a vata e severo ipertono muscolare, presenti solo nei casi gravi, farmaco (ADR) ed eventi avversi a farmaco (ADE) costitui- un tempo gli unici ad essere diagnosticati. Inoltre, il crescente scono un’importante fonte di informazioni, che consente di consumo di neurolettici atipici può giustificare una parte di rilevare segnali di allarme relativi all’uso di tutti i farmaci di- casi. sponibili sul territorio nazionale. Gli alti costi sociali ed eco- Ma t e r i a l i e Me t o d i . Dei 5 pazienti da noi osservati nel 2008 nomici confermano la necessità di una informazione costan- (età: 20-78aa; 1M, 4F), tre assumevano neurolettici conven- te ed approfondita in materia di farmaci. Il Pronto soccorso zionali da lungo tempo, ma solo in un paziente la dose del far- (PS) ospedaliero è un osservatorio fondamentale per le ADE/ maco era stata aumentata, nei sette giorni precedenti il ricove- ADR, ed i progetti di farmacovigilanza possono valorizzare ro. Due pazienti (1M, 1F: 68 e 74 aa) erano affetti da Morbo questa peculiarità. Inoltre, gli eventi che portano il paziente in di Parkinson: in uno la comparsa di ipertermia ed acinesia era PS sono spesso più severi e quindi di maggiore rilevanza cli- secondaria alla sospensione della terapia (L-DOPA e dopami- nica, rendendo conto del 2-6% di tutti i ricoveri ospedalieri. noagonista), nel secondo paziente, invece, l’evento scatenante Obiettivo del progetto. Nel marzo 2009 ha preso avvio pres- fu individuato nell’ introduzione di un antipsicotico atipico so la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, il (risperidone). All’ingresso tutti presentavano: rialzo della progetto “MEREAFaPS, per il monitoraggio epidemiologico temperatura corporea (37.5-40,1°C), rigidità muscolare, condi reazioni e eventi avversi a farmaci in Pronto Soccorso” pro- fusione/sopore, leucocitosi neutrofila (WBC:12.300-16.000), mosso dalla Regione Lombardia e dall’AIFA. Oltre all’obiet- aumento di CPK (628-2502 U/L) e Mioglobina (420-1310 ng/ tivo primario identificato nel titolo, il progetto si propone di mL). creare un osservatorio su ADE/ADR che causano il ricorso Ri s u l t a t i . In 3/5 pazienti, l’adozione della terapia ha deter- alle strutture ospedaliere Risultati. Da giugno 2009 a maggio minato un miglioramento delle condizioni ed una graduale 2010 sono state effettuate dalla nostra Fondazione 319 segna- rettificazione dei parametri di laboratorio. Due pazienti, che lazioni di cui 175 provenienti dal PS. Le segnalazioni sono avevano sviluppato entro le 72 ore dal ricovero una Polmonite state classificate secondo l’algoritmo di Naranjo in 107 possi- ab ingestis, furono trasferiti in Rianimazione per l’insorgenza bili, 180 probabili, 1 molto probabile, le restanti ancora in fase di distress respiratorio (P/F <200), con exitus in un caso. di attribuzione. Dai dati analizzati emerge che il 62,3% delle Di s c u s s i o n e . A livello ipotalamico, il sistema dopaminergico segnalazioni sono relative ad ADR/ADE non gravi, mentre partecipa alla modulazione della termogenesi con un’azione il 37,7% sono gravi. La distribuzione delle ADR per System di tipo inibitorio. Una sua defaillance determina un rimbalzo Organ Class (SOC) evidenzia una maggior frequenza di alcu- serotoninergico e degli effetti controregolatori. L’aloperidolo ne tipologie di ADR rispetto ad altre: le patologie della cute è implicato in circa il 50% dei casi di MNS riportati in lette- e del tessuto sottocutaneo (26,2%), quelle gastrointestinali ratura; ma in pratica tutti i farmaci antagonisti dei recettori (18,1%), del sistema nervoso (11,4%), respiratorie, toraciche D2 sono chiamati in causa. I sintomi compaiono in genere e mediastiniche (8,6%) e le sistemiche rappresentano oltre nella prima settimana dopo l’introduzione del farmaco, ma la metà delle segnalazioni (73,5%). Trai principi attivi mag- possono essere anche conseguenti a variazioni di dose ovvero, giormente coinvolti risultano antibiotici, anticoagulanti/an- come nel paziente parkinsoniano, alla sospensione della te- tiaggreganti e numerosi FANS. Le fasce di popolazione più rapia dopaminergica (Neuroleptic Malignant Like-Syndrom: colpite sono costituite da pazienti di età compresa tra 18 anni NMLS) e 64 anni (53,7%), e da pazienti con età superiore a 65 anni Co n c l u s i o n i . La potenziale fatalità della Sindrome impone (42,8%), questi ultimi spesso sottoposti a poli-terapia, affetti un suo pronto riconoscimento. In questo senso, la documen- da più patologie, e più a rischio di eventi legati all’interazio- tata assunzione di farmaci dopaminolitici ed il riscontro di ne negativa tra farmaci. Conclusioni. La disponibilità di dati condizioni permittenti (NMS pregressa, stress, disidrata- epidemiologici permette di migliorare la sicurezza dell’im- zione), possono contribuire, in presenza di manifestazioni piego quotidiano di farmaci , valutare l’appropriatezza della cliniche suggestive, ad indirizzare correttamente il sospetto prescrizione e del monitoraggio durante l’uso del farmaco diagnostico. E’ comunque necessaria una sensibilizzazione ed intervenire là dove necessario con opportuni mezzi. Una su questa possibile complicanza dei neurolettici, non solo parte rilevante delle ADR è evitabile: delle 175 segnalazioni di quelli classici, ma anche degli atipici che sono in crescente effettuate nello studio, il 10% erano evitabili, e questo resta prescrizione. un numero su cui riflettere tenendo conto che il costo delle ADR/ADE osservate in PS (il 15% richiede ricovero) è elevato sia in termini economici che sociali.

95 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

METFORMIN-RELATED LACTIC ACIDOSIS: A ITALIAN VIPER VENOM NEUROTOXICITY: CASE SERIES CLINICAL AND EXPERIMENTAL DATA

1)Vecchio S., 2)Petrolini V., 3)Giampreti A., 4)Lonati 1)Lonati D., 2)Locatelli CA., 3)Giampreti A., 4)Ros- D., 5)Bigi S., 6)Locatelli CA., 7)Rocchi L., 8)Papa P., 9) setto O., 5)Cintra-Francischinelli M., 6)Vecchio S., 7) Manzo L., 10)Montecucco C. Petrolini VM., 8)Gentilli A., 9)Manzo L., 10)Monte- 1, 2, 3, 4, 5, 6)Poison control centre, Irccs maugeri cucco C. foundation and university of Pavia, Pavia, Italy 1, 2, 3, 6, 7)Poison control centre, Irccs maugeri founda- 7, 8)Laboratory of analytical toxicology, Irccs policlinico tion and university of Pavia, Pavia, Italy san Matteo foundation, Pavia, Italy 4, 5)Department of biomedical sciences, University of 9)Poison control centre, University of Pavia, Pavia, Padova, Padova, Italy Italy 8)Department of animal biology, University of Pavia, 10)Department of biomedical sciences, University of Pavia, Italy Padova, Padova, Italy 9)Poison control centre, University of Pavia, Pavia, Italy Metformin is widely used in type-II diabetes mellitus. Its 10)Department of biomedical sciences, University of plasmatic increase may cause severe lactic acidosis. The risk Padova, Padova, Italy is relevant in patients with dehydration, renal failure, severe cardiac or hepatic diseases, septicaemia, treatment with Peripheral neurotoxic effects (PNE) after European-viper en- cationic drugs, conditions that themselves can induce lac- venomation, previously reported in Italy and France, involve tic acidosis and/or metformin accumulation. Objective: To mostly cranial nerves and can be related to the presynaptic evaluate frequency, characteristics and risk factors in cases toxicity of phospholipases-A2 (PLA2) that causes neuromu- of metformin intoxication due to accumulation referred to scular paralysis. Currently, PLA2 in Italian-viper has never Pavia-Poison-Centre (PPC). Methods: Cases of metformin been demonstrated. intoxications referred to PPC between 01/2007-11/2008 were Objective To identify PNE observed in patients referred to reviewed for co-morbidity, symptoms preceding admission, Pavia Poison Centre after viper bite, and describe presence metformin plasmatic levels and blood-gas-analysis, clinical and activity of PLA2 in Italian viper venom. evolution, treatment, outcome. Results: Of 24 patients (mean Methods: Clinica-data: Patients with PNE after viper bite age 62±12.6y), 11 suffered the previous days from gastro- observed between 2001-2008 were reviewed and valuated enteric symptoms, 5 referred drowsiness and nausea, 2 a ce- for local, neurological and non-neurological manifestations. rebrovascular accident, one had already been hospitalized for Experimental-data: Venom milked from 3 Italian Vipera aspis pulmonary oedema and renal failure. All patients presented was analyzed through a polyacrylamide gel electrophoresis. severe lactic acidosis and renal failure at admission. Coma Venom activity was tested through mouse phrenic nerve- or drowsiness was present in 11 patients, hypoglycaemia in hemidiaphragm stimulatation by supramaximal 3-6 V ampli- 4, hypotension/shock and arrhythmias in 6, cardiac arrest in tude, 0.1 millisecond pulse and of 0.1Hz frequency stimuli; 3. Twenty-one patients underwent dialysis or continuous- isometric muscle contraction was monitored and a curve of haemofiltration that successfully reduced metformin levels. paralysis was registered. Immortalized motor neuron cell line Twelve patients needed respiratory support and 4 had cardiac was incubated with venom. complications during hospitalization. Fourteen had favoura- Results: Clinical-data: Eighteen patients were observed (3-75 ble outcome, 7 died (33%), 2 were lost at follow-up. Mean years). PNE included ptosis (16/18), diplopia (6/18), dyspha- dosage of metformin ranged between 4.6-100 mcg/ml (ave- gia (3/18). Patients showed mild (6/18), moderate (10/18) or rage 59.6±32.3 mcg/ml). In 2 cases plasmatic metformin was massive limb oedema (2/18). Systemic non-neurotoxic ef- not determined, while 3 revealed concomitant accumulation fects were vomiting (12/18), abdominal pain (6/18), diarrhea of atenolol, digoxin, acenocoumarol. Eight patients presen- (5/18). Five patients showed PNE as unique systemic mani- ted at least one contraindication to metformin prescription festation. PNE were observed 3-30hours after bite; systemic (heart, hepatic, renal disease, chronic alcoholism, age over 80, non-neurotoxic effects occurred earlier. Experimental-data: digoxin therapy). Conclusion: Metformin poisoning from SDS-gel electrophoresis of venom showed proteins with accumulation is a severe and often lethal complication that molecular mass resembling PLA2. Venom added to mouse must be suspected in diabetic patients with lactic acidosis, re- hemidiaphragm caused a curve of paralysis without muscle nal failure, gastro-intestinal symptoms, hypotension, drowsi- contraction impairment. Incubation of neuronal cells with ness. According to literature, there is no correlation between venom induced swelling of synaptic sites, formation of bulges metformin levels and severity of lactic acidosis and intoxi- similar to other snake neurotoxins with PLA2-activity. cation. Risks of toxicity from metformin could be reduced Discussion: PNE seems potentially connected with the action respecting contraindications to its prescription. of PLA2. PNE can occur with delayed onset, even in patients presenting only local effects. PLA2 was detected in all venom samples analyzed: PNE could be related to the amount of venom injected, the concentration of PLA2 and a possible individual susceptibility.

96 COMUNICAZIONI

LA GESTIONE DEL PAZIENTE INTOSSICATO: 3 CASI DI RABDOMIOLISI DA COCAINA IN ATTIVAZIONE DELLA FUNZIONE DI CEN- POCHE ORE: UNA INUSUALE ASSOCIAZIO- TRO ANTIDOTI E RAPPORTI CON CENTRO NE ANTIVELENI Mirarchi MG., Caprara C., Puccetti F., Astorino G., Menegatti M., Bellini M., Barretta S., Benazzi D., Gia- Farina G., Guizzardi G. comini I., Furini A., Lodi C., Minaudo M., Parogni P., Ps-medicina d’urgenza, Ospedale maggiore, Bologna, Luppi M. Italia Dea, Ao c. Poma, Mantova, Italia Nell’arco di tre giorni giungono presso il nostro PS tre gio- Il paziente intossicato è evenienza piuttosto comune in qual- vani uomini (42, 42 e 48 anni) ex-tossicodipendenti, portatori siasi DEA e SIMEU da anni organizza appositi Corsi di Tos- di HIV positività, due dei quali anche HBV e HCV positivi, sicologia di base e avanzati. affetti da malessere generalizzato, con mialgie, astenia e con Diversi sono i Centri AntiVeleni (CAV) presenti nel territo- contrazione della diuresi (due pazienti su tre). rio nazionale ai quali sia il cittadino che il personale sanitario Tutti e tre riferivano recente consumo di cocaina, dopo lun- possono rivolgersi per avere consigli e indicazioni al fine di go periodo di astensione. Due erano in terapia farmacologica impostare il più adeguato percorso per il paziente. con neurolettici atipici, uno solo era in HAART. Anamnesi Si tratta comunque solitamente di un contatto telefonico con patologica negativa per ulteriori comorbidità, in particolare uno specialista. Come in altre occasioni conoscersi, sapere per nefropatia; nessuno assumeva farmaci potenzialmente parlare una lingua il più possibile comune può aiutare ad ot- miotossici. tenere il massimo dal consulente. I primi esami bioumorali mettevano in evidenza la presen- Dal 2005 presso il DEA dell’A.O. “C. Poma” di Mantova è za di elevati indici di necrosi muscolare, con valori di CPK attiva la Funzione di Centro Antidoti, gestita da personale del compresi tra 11.000 e 224.000 U/L e di mioglobina tra 335 e DEA stesso in collaborazione con la Farmacia Aziendale. 31.000 ng/ml. L’istituzione di questo Servizio ha consentito non solo l’or- Gli indici di funzionalità renale documentavano la presenza ganizzazione di un deposito delle principali sostanze-antidoti d’insufficienza renale acuta (IRA), in due pazienti con livelli di possibile impiego ma anche l’attivazione di un percorso di di creatininemia tra 3 e 13 mg/dl. All’esame urine, in due casi collaborazione e formazione periodica con un CAV di riferi- su tre, presenza di emazie, cilindri granulosi e proteinuria, mento nazionale, nel nostro caso il CAV di Bergamo. compatibili con un quadro di necrosi tubulare. L’attività di collaborazione comprende infatti un ampio spet- Risultavano nella norma i tracciati ECG e gli elettroliti, in tro di prestazioni: dalla consulenza telefonica all’organizza- particolare la kaliemia. zione di incontri di formazione periodici inerenti i diversi Nonostante la pronta reidratazione con diuresi forzata, è sta- aspetti della tossicologia e rivolti a tutto il personale sanitario to necessario procedere a trattamento emodialitico nei due del DEA: medici e infermieri. pazienti affetti da IRA. La quasi totalità del personale medico e infermieristico del Come è noto, l’uso cronico, più che l’intossicazione acuta da DEA è stata formata con corsi di base e successivi corsi di ap- cocaina, è causa di insufficienza renale acuta da rabdomiolisi, profondimento monotematici tenuti dagli specialisti del CAV in rapporto ad ischemia della muscolatura scheletrica. di Bergamo: ciò ha reso possibile sia una buona sensibilizza- Non esistono attualmente in letteratura studi che definiscano zione degli operatori sulle tematiche tossicologiche che una la correlazione tra la severità della rabdomiolisi indotta da co- maggior uniformità degli interventi. caina e la necessità di trattamento emodialitico. Proprio l’opportunità del confronto diretto con i Colleghi Se si eccettua il caso del paziente in terapia con antiretrovira- del CAV è da considerarsi uno dei principali obiettivi con- li, che tuttavia presentava prima dell’evento una funzionalità seguiti. renale conservata, non abbiamo individuato associazioni con Per il personale del DEA l’istituzione del Centro Antidoti ha ulteriori fattori di rischio per rabdomiolisi. dunque portato a diversi risultati: La stretta vicinanza temporale dei tre casi, la stessa prove- - disponibilità già nel PS stesso, in ambiente dedicato, del- nienza territoriale e l’intossicazione acuta piuttosto che la le principali sostanze solitamente impiegate nella maggior cronicità dell’abuso, associati alla severità dell’outcome, ci ha parte dei casi di intossicazione (risolvendo così ì problemi indotto a ipotizzare che il denominatore comune fosse il tipo di reperimento che in particolari situazioni, es. notte-festivi, di cocaina utilizzata. possono essere impegnativi anche nell’ambito della medesima In considerazione anche della recente segnalazione del Siste- Azienda) ma Nazionale Precoce di allerta per le droghe sulla possibile - percorso di formazione mirato e seguito da quasi tutti gli combinazione della cocaina con il farmaco Levamisole, ab- operatori che si occupano dell’urgenza: personale di Centrale biamo avviato presso il nostro Centro di Tossicologia Foren- Operativa 118 (che in presenza di intossicazioni esegue spesse la ricerca di tale sostanza, tenuto conto della nota sinergia so la prima chiamata al CAV di riferimento), medici e infer- nella genesi del danno vascolare indotto dall’associazione tra mieri del DEA cocaina e Levamisole. - razionalizzazione della gestione dei casi essendo tutto il per- Il suo dosaggio è attualmente in corso. Se dovesse evidenziarsi sonale a conoscenza della disponibilità del CAV di riferimen- la presenza del farmaco, ulteriori segnalazioni andrebbero ef- to e incoraggiato a rivolgervisi anche a scopo di segnalazione fettuate al Sistema Nazionale Precoce di allerta per le droghe, degli eventi che confermerebbero, a soli 6 mesi dalle precedenti, ancora la - non ultima è la possibilità di riconoscere l’impegno del per- presenza in circolazione di cocaina combinata con sostanze sonale anche attraverso l’istituzione di un incarico di Alta che aumentano il rischio non solo di agranulocitosi, ma anche Specialità aziendale che ha per responsabile proprio un medi severa rabdomiolisi. dico del DEA. In fase di perfezionamento è invece il metodo di raccolta e archiviazione dei dati che a tutt’oggi presenta diverse criticità non tanto nel reperimento dei meri dati numerici ma piuttosto nella possibilità di “tracciare” l’evoluzione del caso clinico.

97 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

L’UTILIZZO DEL SODIO TIOSOLFATO DOPO INGESTIONE DI IPOCLORITO DI SODIO. EMERGENZE-URGENZE 1)Puglisi S., 2)Codogni R., 3)Ricci G. CARDIOLOGICHE 1, 2)Scuola spec medicina emergenza urgenza, Aoui, Verona, Italia 3)Sso tossicologia clinica, Aoui, Verona, Italia PRESENTAZIONE ATIPICA DI EMBOLIA POLMONARE: STUDIO DI COORTE IN UNA In questo studio sono stati valutati 67 pazienti giunti al DEA EMERGENCY DEPARTMENT dell’Ospedale Civile Maggiore di Verona dopo ingestione di ipoclorito di sodio da gennaio 2002 ad agosto 2010. In 48 Menditto VG., Mei F., Polonara S. soggetti il contatto è avvenuto in modo accidentale, mentre Dipartimento di emergenza, Ospedali riuniti di Anco- in 19 la sostanza è stata assunta a scopo autolesivo. Tutti i na, Ancona, Italia pazienti sono stati sottoposti ad una terapia di supporto e ad esami endoscopici effettuati all’ingresso, dopo 12 e 36 ore Introduzione dall’ingestione. Nei soggetti in cui l’ingestione della sostanza Background: La diagnosi di embolia polmonare (EP) non è è stata accidentale, la quantità di ipoclorito di sodio si è rile- sempre agevole perché non tutti i pazienti mostrano i segni vata di 10-30 ml ad una percentuale del 5%. Nei casi in cui e sintomi classici della malattia; al contrario la presentazione l’esposizione alla sostanza è stata volontaria, la quantità era clinica può essere modesta, atipica o mascherata da patolo- tra 50 e 100 ml, in 15 casi alla concentrazione del 5%, in 4 gie concomitanti. D’altra parte la maggiore parte dei decessi casi del 15%. 33 pazienti sono stati sottoposti a sola terapia secondari a EP sono dovuti al mancato riconoscimento della di supporto, data la modica quantità di sostanza ingerita. Di patologia embolica piuttosto che al fallimento terapeutico. questi, all’esame endoscopico effettuato: 12 hanno presentato Obiettivo dello studio: Descrizione di una popolazione di severe lesioni gastriche ed esofagee, 8 un edema significativo pazienti afferiti al Pronto Soccorso (PS) e ricoverati con dia- della mucosa e stenosi esofagea, 3 una perforazione gastrica. gnosi di embolia polmonare a presentazione atipica. A 34 soggetti è stato invece somministrato sodio tiosolfato in Materiali e Metodi sospensione orale, allo stesso presumibile dosaggio del sodio Disegno dello studio: studio di coorte retrospettivo. ipoclorito ingerito: in 20 casi l’intervento è stato tempestivo Setting: Pronto Soccorso (PS) del Dipartimento di Emer- ed è avvenuto entro 30 minuti dall’ingestione, in 14 casi tra i genza di II livello in una Azienda Ospedaliero Universitaria 30 e 90 minuti. All’esame endoscopico effettuato a distanza (Ancona, Italia). di almeno 12 ore dall’evento, nei 20 casi in cui la sommini- Popolazione di studio: pazienti afferiti consecutivamente al PS strazione di sodio tiosolfato è avvenuta entro 30 minuti, non e ricoverati con diagnosi principale di EP dal Gennaio 2005 a si sono rilevate significative sequele. Per quanto riguarda i 14 Maggio 2010 e presentatisi con sintomatologia atipica per EP. pazienti che hanno ricevuto l’antidoto tra i 30 e i 90 minuti: La sintomatologia tipica di EP è stata definita dalla presenza 12 avevano ingerito una quantità di ipoclorito di sodio di 80 di uno o più dei seguenti sintomi o segni: dispnea, dolore to- ml al 5% e hanno presentato lieve arrossamento della mucosa racico, emottisi o segni di trombosi venosa profonda. orofaringea ed esofagea o lieve edema della porzione superio- Protocollo dello studio: per ogni paziente sono stati raccol- re dell’esofago che hanno richiesto una terapia di supporto ti i seguenti dati: età, sesso, sintomatologia, score di Wells, medica, 2 hanno invece ingerito una quantità di ipoclorito di diagnosi già nota di neoplasia, pressione arteriosa, frequenza sodio superiore a 100 ml al 15% e questo ha richiesto un in- cardiaca, shock index, D-dimeri ed il risultato degli esami di tervento endoscopico di dilatazione esofagea. imaging (TAC spirale toracica con mdc o scintigrafia polmo- Il sodio tiosolfato, combinandosi con l’ipoclorito di sodio, nare perfusionale), in particolare il riscontro di embolia pol- dà luogo alla produzione di sodio cloruro e sodio solfato, monare massiva o non massiva. elementi innocui per il paziente. La sua somministrazione va Risultati eseguita però il più precocemente possibile per evitare danni Sono stati individuati 342 pazienti con diagnosi di ricovero alla mucosa esofagea legati alla necrosi colliquativa ed al con- dal PS di embolia polmonare (68casi/anno). I casi con pre- seguente edema con stenosi del lume. I nostri dati dimostrano sentazione atipica di EP sono stati 86/342 (25%): 54% era- come la percentuale di lesioni sia più bassa nei soggetti a cui è no maschi e l’età media era 72 anni. Di questi pazienti, la stato somministrato il sodio tiosolfato; in particolare, nei casi presentazione clinica atipica all’arrivo era rappresentata da: in cui l’antidoto è stato somministrato precocemente (meno 34 casi (39%) asintomatici ed inviati dalla Radiologia in PS 30 min) non si sono rilevate lesioni, mentre nei casi in cui la per riscontro di EP in corso di TAC torace con mdc per altri somministrazione è avvenuta tra 30-90 min si sono osservate motivi (generalmente stadiazione programmata di neoplasia sequele significative. già nota); 21 casi (24%) con sincope; 12 casi (14%) con malessere; 10 casi (12%) con trauma; 5 casi (6%) con cardiopalmo; 5 casi (6%) con sopore. Complessivamente nel 46% dei casi (40 pazienti) si trattava di pazienti neoplastici; inoltre il 72% di questa sottopopolazione si presentava asintomatica (29 pazienti). Il 12% dei pazienti con presentazione atipica di EP avevano uno score di Wells positivo (≥4), mentre nel 60% dei casi i D-dimeri erano positivi (≥ 500 ng/ml); infine il 17% avevano uno shock index ≥ 1. Nessuno dei pazienti neoplastici ed asintomatici aveva uno score di Wells positivo, mentre nel 55% dei casi i D-dimeri erano alti. D’altra parte nei pazienti con EP e sincope lo shock index era ≥ 1 solo nel 38% dei casi e nella stessa percentuale si rinveniva una embolia polmonare massiva. Discussione Nella nostra coorte un paziente su quattro con EP si è presentato in PS con una sintomatologia atipica e la presentazione più frequente, a parte i pazienti asintomatici, è risultata

98 COMUNICAZIONI

la sincope. La predittività dello score di Wells, della positi- ACPE treated with NIV; therefore, NIV seems to be useful vità dei D-dimeri e dello shock index è risultata bassa, anche also in patients with who carry multiple comorbidities and nell’ambito delle sottopopolazioni considerate. Questi risul- often are considered not-to-be-intubated, such as the very tati confermano la difficoltà della diagnosi di EP e suggerisce elderly population. di mantenere alto il sospetto clinico per EP di fronte a quei pazienti i cui sintomi non trovano spiegazione in una patolo- Table 1.Baseline characteristics of the two populations gia specifica alternativa. Parameter Age < 85 Age >= 85 p

_____ HR Parameter Age110 <± 8521 Age >= 85110 ± 22 p 0.83

RespiratorypH rate 7.26 34 ± 0.127 7.27 ± 0.12 33 ± 6 0.79 0.37 CHARACTERISTICS AND OUTCOME OF EL- SBP 171 ± 37 161 ± 35 0.04 DERLY PATIENTS ADMITTED TO THE EMER- PaCO2, mmHg 54 ± 17 51 ± 16 0.27 GENCY DEPARTMENT WITH ACUTE CAR- DIOGENIC EDEMA TREATED WITH NIV: A PiO2/FiO2 ratio 194 ± 88 209 ± 96 0.25 PROSPECTIVE STUDY (ACPE STUDY)

HR 110 ± 21 110 ± 22 0.83 1)Rosti V., 2)Maffei A., 3)Martinoli E., 4)Di Nardo A., 5)Stea F., 6)Paschetta E., 7)Piffer F., 8)Maraffi T., 9) Monzani V., 10)Cosentini R. Respiratory rate 34 ± 7 33 ± 6 0.37

1, 7)Dipartimento toraco-polmonare, Fondazione Irccs ospedale maggiore policlinico, Milano, Italia SBP 171 ± 37 161 ± 35 0.04 2)Uo medicina d’urgenza e pronto soccorso, Ospedale san Paolo, Napoli, Italia FigureFigure 1. Mortality 1. Mortality in the intwo the populations two populations 3)Uo pronto soccorso e medicina d’urgenza, Azienda ospedaliera Fatebenefratelli e oftalmico, Milano, Italia 4)Uo pronto soccorso, Policlinico san Pietro gruppo ospedaliero san Dona, Bergamo, Italia 5)U.o. med. e chir. accettazione e di urgenza, Policlinico Bari, Bari, Italia 6)Uo medicina d’urgenza e pronto soccorso, Presidio sanitario Gradenigo, Torino, Italia 8, 9, 10)Uo medicina d’urgenza, Fondazione Irccs ospedale maggiore policlinico, Milano, Italia

Introduction Acute cardiogenic pulmunary edema (ACPE) is a common cause of presentation in the Emergency Department (ED), particularly affecting the elderly population. Non-invasive- Ventilation (NIV) is a first line treatment. However, little is known on the subgroup of very elderly patients with ACPE treated with NIV, who carry many comorbidities and often are considered not-to-be-intubated. _____ Aim The aim of our study was to better understand characteristics and outcome of elderly ACPE patients treated with Non- invasive-Ventilation (NIV) in the Emergency Department. Methods We conducted a prospective, observational, multicentric study on consecutive patients admitted to the ED with ACPE. Data were collected via web (www.acpe.it) from 12 italian EDs. History, clinical and laboratory data were collected until hospital discharge. Results From May 2009 to June 2010, 248 patients were analysed. Mean age was 80 years (SD ± 10 years), 129 male (52%). One third of the study population was older than 85 years (see figure 1). Clinical and laboratory data on admission are shown in table 1. No significant differences of baseline data between the two populations except for systolic blood pressure were observed. Overall in-hospital mortality was 7.7 % (19/248). Mortality in the elderly group was 13.6% (11/81), while in the other group was 4.8% ( 8/167) (p < 0.05). Conclusion A remarkable proportion of ACPE patients is represented by very elderly patients. This subgroup of patients carry a worse prognosis with around a 3fold higher in-hospital mortality rate. However, a mortality rate of 14% is comparable to one reported in the literature for the overall population with

99 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

CPAP FOR ACUTE RESPIRATORY FAILURE PREHOSPITAL TREATMENT OF ACUTE CAR- IN CAP AND ELDERLY: TO DARE OR NOT TO DIOGENIC PULMONARY EDEMA - CPAP “WEAR”? (BOUSSIGNAC) VERSUS MEDICAL THERAPY

1)Seghezzi S., 2)Travierso C., 3)Brambilla AM., 4)Piffer Morra S., Ferla L., Porta V., Bogno L., Colombo G., F., 5)Maraffi T., 6)Aliberti S., 7)Morlacchi L., 8)Monza- - RadrizzaniPREHOSPITAL TREATMENT D. OF ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA - CPAP (BOUSSIGNAC) VERSUS MEDICAL THERAPY ni V., 9)Cosentini R. Rianimazione, Ospedale civile di Legnano, Legnano, - 1, 2, 3, 5, 8, 9)Uo medicina d’urgenza, Fondazione Irccs Italia Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia - 1)Morra S., 2)Ferla L., 3)Porta V., 4)Bogno L., 5)Colombo G., 6)Radrizzani D. 4, 6, 7)Dipartimento toraco-polmonare, Fondazione - - Purpose of the study Irccs Ca’ Granda Policlinico, Milano, Italia - To1)Rianimazione, verify feasibility, Ospedale civile disafety Legnano, Legnano,and efficacy Italia of pre-hospital ap- - plication2)Rianimazione, of Ospedale Continuous civile di Legnano, Positive Legnano, Italia Airway Pressure (CPAP) Aim: even if there are few studies regarding the treatment - via3)Rianimazione, the Boussignac Ospedale civile Valve,di Legnano, compared Legnano, Italia to medical therapy, in of acute respiratory failure (ARF) due to pneumonia with - patients4)Rianimazione, with Ospedale clinical civile di diagnosis Legnano, Legnano, of ItaliaAcute Cardiogenic Pulmo- nary Edema (ACPE). CPAP, it is frequently used in real life. A large part of pa- - 5)Rianimazione, Ospedale civile di Legnano, Legnano, Italia tients admitted to emergency rooms are elderly, with multiple - Materials and methods - Hemodynamic6)Rianimazione, Ospedale and civile di respiratory Legnano, Legnano, variables Italia were compared in comorbidities, and often the use of mechanical ventilation is - not indicated. The aim of this study is to evaluate if treatment 36 patients undergoing CPAP and standard medical treat- - mentPurpose versus of the study 30 historical retrospective consecutive controls with CPAP may be useful in elderly patients with ARF and To verify feasibility, safety and efficacy of pre-hospital application of Continuous Positive Airway Pressurewith (CPAP) only via the medical Boussignac treatment Valve, compared in to medicalpre-hospital therapy, in patients setting. with clinical pneumonia. diagnosis of Acute Cardiogenic Pulmonary Edema (ACPE). Methods: a restrospective study of consecutive patients ad- - Results In both groups a normalization of arterial blood pressure was mitted to the Emergency Room Unit of Fondazione Ca’ - Materials and methods Granda Policlinico of Milan and treated with CPAP for ARF Hemodynamicobserved. and respiratory Heart variables rate were significantly compared in 36 patients decreased undergoing CPAP only and in Bous- standard medical treatment versus 30 historical retrospective consecutive controls with only during pneumonia in a three-year period. Among this sam- medicalsignac treatment group, in pre-hospital as setting.well as respiratory rate. Peripheral oxygen ple, we analyzed clinical features, mortality and the risk fac- saturation improved in both groups but resulted near normal tors for mortality in the subgroup of patients over 80 years. - onlyResults in Boussignac group, being significant the difference In both groups a normalization of arterial blood pressure was observed. Heart rate significantly Results: Among 173 patients with pneumonia and ARF tre- decreasedbetween only in Boussignacgroups group,(table). as well Boussignac as respiratory rate. mask Peripheral was oxygen well saturation tolerated. improvedIn bothin both groups groups but resulted did notnear normal occur only any in Boussignac particular group, being complication significant the du- ated with CPAP, 78 were over 80 years old; clinical baseline difference between groups (table). Boussignac mask was well tolerated. In both groups did not occurring any particulartransport complication (e.g. during cardiac transpor arrestt (e.g. cardiacor need arrest for or need tracheal for tracheal intuba - characteristics are shown in Table 1. intubation). No significant difference resulted in transport time. In-hospital mortality was 29.5% (23/78), as predicted by the tion). No significant difference resulted in transport time. mean value of PSI class V score observed (158 ± 32, predicted Treatment Boussignac Standard mortality = 27%). The univariate analysis showed that the Beforea Afterb Beforec Afterd ABPs 175.3 (45.1) 145.1* (26.9) 164.8 (32.6) 143.4¶ (29.4) only significant risk factor for mortality on admission was ABPd 98.1 (23.6) 88.2* (16.5) 91.3 (18.4) 89.1 (17.9) the SAPS II score (37.36 ± 9.1 vs 45.7 ± 13.3 in survived vs HR 112.3 (23.9) 100.9* (19.5) 113.5 (22.7) 110.5 (31.4) RR 33.7 (9.9) 25.4* (6.3) 30.6 (11.6) 28.7 (7.0) dead patients, respectively, p = 0.04). The presence of COPD SpO2 82.3 (5.8) 91.4* (7.4) 85.0 (6.1) 88.9¶ § (6.1) or respiratory acidosis were not significantly associated to Data shown as mean (± SD). ABPs = systolic arterial blood pressure; ABPd = diastolic arterial blood pressure; HR = heart rate; RR = respiratory rate; SpO2 = peripheral oxygen saturation. * = p<0.05 mortality. (a vs b); ¶ = p<0.05 (c vs d); § = p<0.05 (b vs d). Conclusions:These retrospective data show that the use of CPAP does not increase the mortality in elderly with pneu- - Discussion monia, according to PSI predicted mortality. Furthermore, In our study, patients treated with CPAP showed a better the history of COPD and respiratory acidosis does not seem oxygenation and a significant reduction of heart and respira- a factor determinant for mortality in this cohort of patients tory rate compared to a retrospective group treated with only treated with continuous positive pressure. It is important medical therapy. Blood pressure improved in both groups. other factors such as determinant for sepsis to indagate a pos- This suggests a greater efficacy of pre-hospital CPAP in im- sible role in mortality also in elderly. proving gas exchange and hence reducing both respiratory and cardiac work. TABLE 1: Baseline characteristics of elderly patients treated with CPAP for ARF and pneumonia _____ Total alive dead p 78 55 23 “NON ERA UN’’EMBOLIA POLMONARE?” EF- Age 87 ± 5 86 ±5 88 ± 4.5 0.22 FICACIA DELLA VALUTAZIONE CLINICA IN PSI 158 ± 32.7 154 ± 33.5 166 ± 30.2 0.17 PS NEL SOSPETTARE UNA T.E.P. SAPSII 39.97 ± 11.1 37.36 ± 9.1 45.7 ± 13.3 0.04 GSC 13 ± 3 14 ± 2 12 ± 3 0.17 Parisi M., Serra S., Fanciulli AF. SBP 142 ± 34 147 ± 32 130 ± 36 0.07 1)Ps - mu, Bufalini, Cesena, Italia DBP 78 ± 20 79 ± 19 76 ± 23 0.56 Premessa: La diagnosi di tromboembolia polmonare (TEP) Fc 109 ± 25 108 ± 24 111 ± 27 0.65 pone frequentemente problemi al medico dell’urgenza, vista RR 34 ± 8 34 ± 7 35 ± 9 0.72 la nota variabilità di presentazione clinica, il rischio di compromissione improvvisa delle condizioni cliniche e la man- T 37.3 ± 1 37.2 ± 0.9 37.4 ± 1.2 0.55 canza di segni patognomonici della malattia. Anche gli esa- Hb 12.8 ± 1.9 12.8 ± 2 12.9 ± 1.7 0.79 mi di laboratorio e quelli strumentali eseguiti in PS (ECG, pH 7.35 ± 0.11 7.35 ± 0.11 7.35 ± 0.12 0.93 ecoscopia cardiaca, C.U.S.) non forniscono una risposta pCO2 42.8 ± 17.3 43.5 ± 18 41.1 ± 15.7 0.58 definitiva al quesito diagnostico. Il rischio è di sottostimare la patologia o, al contrario, quello di richiedere un eccessivo HCO3 22.8 ± 5.4 23 ± 5.9 22.2 ± 4.1 0.60 numero di TC. PaO2/FiO2 185 ± 74 191 ± 69 173 ± 84 0.36 Obiettivo: L’obiettivo dello studio è identificare le caratteristiche cliniche, laboratoristiche e strumentali su cui porre attenzione per migliorare la nostra definizione diagnostica

100 COMUNICAZIONI

preTAC. HELMET VS. FACE-MASK CONTINUOUS PO- Metodo: In questo studio retrospettivo abbiamo analizzato le SITIVE AIRWAY PRESSURE IN ACUTE CAR- cartelle cliniche di tutti i pazienti afferiti al nostro PS nell’arco DIOGENIC PULMONARY EDEMA: BETTER di 18 mesi per i quali sia stata richiesta una TC toracica nel TOLERANCE? sospetto di TEP. Abbiamo così formato un gruppo di pazienti con TC positiva per TEP ed un gruppo di controllo, con TC negativa. 1)Aliberti S., 2)Piffer F., 3)Rosti V., 4)Bignamini A., 5) Abbiamo confrontato numerosi parametri clinici, anamne- Maraffi T., 6)Brambilla AM., 7)Monzani V., 8)Cosen- stici, laboratoristici, elettrocardiografici, emogasanalitici ed tini R. ecografici, calcolando anche i più comuni scores clinici. 1, 2, 3)Dipartimento toracopolmonare e cardiocircola- Risultati: Il 53% delle TC sono risultate positive per TEP. torio, Irccs fondaz. policlinico, Università degli studi, Nel gruppo di controllo le diagnosi più frequenti sono state: Milano, It scompenso cardiaco/EPA (23%), sincope vasovagale o aspe- 4)Scuola di spec. farmacia, Università degli studi di Mi- cifica (23%), toracoalgia aspecifica (11%), polmonite/pleurite lano, Milano, It (9%), BPCO riacutizzata (6%), neoplasia polmonare (6%). 5)Med. d’urgenza, Irccs fondaz. policlinico, Milano, It Conclusioni: I sintomi di esordio nei due gruppi sono risul- 6, 7, 8)Med. d’urgenza, Rccs fondaz. policlinico, Mila- tati simili, confermando come diverse condizioni possano mimare una TEP. Tuttavia si evidenzia una tendenza a sovrasti- no, It mare il rischio di TEP in pz che non presentano segni clinici di TVP. Interface is crucial during non-invasive continuous positive I nostri dati sembrano confermare l’importanza di C.U.S ed airway pressure (CPAP) and helmet seems to show advan- ecoscopia cardiaca nel migliorare predittività dell’esame cli- tages in comparison to the face-mask in terms of tolerability. nico. Purtroppo tali tecniche sono risultate sottoutilizzate, e The aim of the study was to evaluate these two interfaces in "NON ERA UN''EMBOLIA POLMONARE?" EFFICACIA DELLA VALUTAZIONEterms of tolerance CLINICA andIN PS efficacy in patients with acute cardio- questoNEL rappresenta SOSPETTARE un fronte UNA T.E.P.di possibile miglioramento della nostra valutazione diagnostica. genic pulmonary edema (ACPE) undergoing CPAP treat- Per quanto1)Parisi riguarda M., 2)Serra il D-dimero,S., 3)Fanciulli il AF.cut-off di ragionevole si- ment in the Emergency Department. curezza per escludere la TEP sembra essere 300 ng/dl: al di This was a observational retrospective study of consecutive 1)Ps - mu, Bufalini, Cesena, Italia patients who were admitted to the Emergency Department sotto 2)Psdi questa - mu, Bufalini,soglia solo Cesena, 1 pz Italia su 19 presentava TC positiva per TEP; al contrario il cut-off abitualmente utilizzato di 400 of the IRCCS Fondazione Cà Granda Ospedale Maggiore, 3)Ps - mu, Bufalini, Cesena, Italia Milan from January 2003 to December 2006, with an episode mg/dl espone ad eccessivi rischi perché oltre 1 pz su 5 risultava affettoPremessa: da TEP. La diagnosi Il confronto di tromboembolia delle EGA polmonare conferma (TEP) quanto pone frequentementeof ACPE problemiand who al were treated with CPAP on admission. l’ipossiamedico con dell'urgenza,alcalosi respiratoria vista la not nona variabilità sia una di peculiarità presentazione della clin ica, il Physiologicrischio di compromissione variables and blood gas analysis were recorded TEP maimprovvisa sia molto delle frequentemente condizioni cliniche presente e la mancanza in pz dicon segni scom patognomonici- on admission.della malattia. Two Anche groups gli of patients were identified: those pensoesami cardiaco, di laboratorio polmonite e quelli ecc… strumentali Infatti ieseguiti valori diin POPS (ECG,, PCO ecoscopia who cardiaca, were C.U.S.) treated non with the Helmet (H group) and those who forniscono una risposta definitiva al quesito diagnostico.2 Il rischio2 è di sottostimarewere treated la patologiawith a face-mask o, (FM group). Primary end point e pH alsono contrario, risultati quello sovrapponibili di richiedere un nei eccessivo due gruppi, numero con di l’unicaTC. distinzione che l’ipossia nel pz con TEP sembra rispondere was interface intolerance. Obiettivo: L'obiettivo dello studio è identificare le caratteristiche cliniche,Among laboratoristiche the 419 patientse enrolled in the study (202 -48%- ma- menostrumentali all’ossigenoterapia. su cui porre attenzione per migliorare la nostra definizione diagnostica preTAC. Tra gliMetodo: aspetti Inelettrocardiografici, questo studio retrospettivo il classico abbiamo pattern analizzato S1Q3T3, le cartelle clinicheles; mean di tutti±SD i pazienti age: 79 ±10 years), 59 (21%) belonged to the sia pureafferiti presente al nostro solo PS in nell'arco un paziente di 18 mesi su 5, per sembra i quali averesia stata un’ot richiesta- unaFM TC group, toracica while nel sospetto 226 (79%) to the H group. Baseline data and tima specificitàdi TEP. per la TEP. outcomes of the two study groups are shown in Table. Abbiamo così formato un gruppo di pazienti con TC positiva per TEP ed un gruppo di controllo, con TC negativa. T.E.P. Controlli Abbiamo confrontato numerosi Group FM Group H p N° 72 65 parametri clinici, anamnestici, Età 74,6 70,7 PaO2/ FiO2 ratio on admission 178±81 185±85 0.557 laboratoristici,

elettrocardiografici,pH on admission 7.27±0.12 7.27±0.12 0.849 Dispnea 60% 57% ns emogasanalitici ed ecografici, Gonfiore/dolore arto inf 40% 8% Hypotension on admission 5 (9%) 34 (15%) 0.141 calcolando anche i più comuni p<0,01 scoresTreatment clinici. failure 6 (10%) 29 (13%) 0.401 Sincope 21% 38%

p<0,05 Risultati:Intolerance Il 53% to delle the TC device was more frequent in the FM group Astenia 18% 20% ns sono risultate positive per Ipotensione 15% 6% ns in comparison to the H group (17% versus 3%, p<0.001). TEP. Nel gruppo di controllo Toracoalgia 14% 25% ns Helmet CPAP seems to be better tolerated than face-mask, le diagnosi più frequenti sono Arresto cardiaco 4% 0% ns with a comparable efficacy. The helmet might be a first line state: scompenso alternative to the standard face-mask as well as a safe rescue cardiaco/EPA (23%), sincope CUS positiva 62% 25% ns vasovagaledevice in o caseaspecifica of early mask intolerance. Ecoscopia cardiaca positiva 86% 20% (23%), toracoalgia aspecifica

(11%), polmonite/pleurite D-dimero (ng/dl) 1664 889 ns (9%), BPCO riacutizzata (6%), D-dimero <300 2% 32% neoplasia polmonare (6%). p<0,01 pH 7,43 7,45 ns PO2* 67 76 Conclusioni: I sintomi di p<0,05 esordio nei due gruppi sono PO2 aa 64 67 ns risultati simili, confermando come diverse condizioni possano mimare una TEP. Tuttavia si evidenzia una tendenza a sovrastimare il rischio di TEP in pz che non presentano segni clinici di TVP. I nostri dati sembrano confermare l’importanza di C.U.S ed ecoscopia cardiaca nel migliorare predittività dell’esame clinico. Purtroppo tali tecniche sono risultate sottoutilizzate, e questo rappresenta un fronte di possibile miglioramento della nostra valutazione diagnostica. Per quanto riguarda il D-dimero, il cut-off di ragionevole sicurezza per escludere la TEP sembra essere 300 ng/dl: al di sotto di questa soglia solo 1 pz su 19 presentava TC positiva per TEP; al contrario il cut-off abitualmente utilizzato di 400 mg/dl espone ad eccessivi rischi perché oltre 1 pz su 5 risultava affetto da TEP. Il confronto delle EGA conferma quanto l’ipossia con alcalosi

101 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

UTILITÀ DEL MONITORAGGIO TELEMETRI- CASO CLINICO: UN’EMBOLIA POLMONARE CO NELLA VALUTAZIONE DEI PAZIENTI VENUTA DA... VICINO CON DOLORE TORACICO IN OBI: ESPERIEN- ZA DEL PRONTO SOCCORSO DI VENEZIA 1)Pennacchio E., 2)Ricapito M., 3)Gaudino G., 4) D’Adamo MG., 5)Lisanti F., 6)Limauro S., 7)Carbone Torcaso G., Musumeci A., Pontoglio E., Salvagno M., M., 8)Caiazza M., 9)Maroscia D., 10)Autilio M. Tiozzo K., Tonziello M. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10)Dea, Pronto soccorso - medicina Uoc pronto soccorso - Suem, Ospedale SS Giovanni e d’urgenza, Potenza, Italia Paolo, Venezia, Italia 8)Dipartimento alta specialità del cuore, Cardiologia ambulatoriale, Potenza, Italia Abbiamo eseguito una valutazione retrospettiva della nostra 9)Dipartimento servizi diagnostici e terapeutici, Radio- esperienza di monitoraggio ECG continuo su 12 derivazio- logia d’urgenza, Potenza, Italia ni eseguito nei pazienti con dolore toracico presso l’unità di Osservazione Breve Intensiva (OBI) del Pronto Soccorso Introduzione: uno dei principali fattori di rischio per embo- dell’Ospedale SS. Giovanni e Paolo di Venezia. In partico- lia polmonare è la presenza di neoplasie in fase attiva. Il caso lare abbiamo voluto verificare se il monitoraggio ECG nei clinico che presentiamo descrive una diagnosi di embolia pol- pazienti con dolore toracico ed ECG iniziale non diagnostico monare in un paziente con una neoplasia del tutto peculiare. consenta di identificare un gruppo di pazienti aventi angina Caso clinico: P. G., sesso M, 96 anni. Un anno prima rese- instabile non identificabili mediante la curva enzimatica. zione di melanoma della regione lombare. Giunge in pronto Dal settembre 2008 ad aprile 2010 sono stati trattenuti in soccorso per sincope e dispnea. Viene sottoposto a TC del to- OBI 708 pazienti con dolore toracico, con ECG iniziale non race, che dimostra embolia a livello della biforcazione dell’ar- diagnostico e troponina I eseguita all’arrivo in PS (tempo 0) teria polmonare e dei rami lobari a destra, del ramo lobare negativa. Tali pazienti hanno eseguito una curva enzimatica superiore e di rami segmentari inferiori a sinistra. Ricoverato (dosaggio TPN I a 6 ed a 12 ore di distanza). I pazienti con in Medicina d’Urgenza, inizia terapia con LMWH. L’esa- dolore toracico a possibile genesi cardiaca sono stati sotto- me ecocardiografico eseguito al letto del paziente dimostra posti a monitoraggio con il nostro “Mortara Instrument la presenza di una massa atriale destra con estroflessioni che X12+”. Su 708 pazienti trattenuti in osservazione, 105 sono attraversano la tricuspide che, vista la storia clinica, è da iden- stati successivamente ricoverati in cardiologia o in UCIC. I tificare con tutta probabilità con una metastasi da melanoma. pazienti completi di tutti i dati, osservati in OBI, sottoposti a La conferma viene dalla rivisitazione della TC del torace, che monitoraggio telemetrico, curva enzimatica e successivamen- evidenziava anche un difetto di riempimento atriale destro te ricoverati con diagnosi di sospetta Sindrome Coronarica sfuggito alla prima valutazione. Acuta (SCA) o per SCA o IMA sono stati 65, di età mediana Discussione: le metastasi rappresentano il 96,5% dei tumori 75 ± 12 anni. Ventotto pazienti hanno avuto un monitoraggio cardiaci. Raramente i sintomi cardiaci rappresentano l’esor- minimo di 9 ore. dio della malattia, più frequentemente la diagnosi di metastasi Nove pazienti con curva enzimatica negativa hanno avuto cardiaca viene formulata in un paziente con neoplasia nota. alterazioni clinicamente silenti del tratto ST o dell’onda T Pazienti con metastasi in sedi multiple avranno anche meta- durante il monitoraggio ECG, di questi quattro hanno avuto stasi cardiache nel 10-25% dei casi. In assoluto, le metastasi una coronarografia patologica. Questi avevano un TIMI Risk da carcinoma mammario e polmonare sono le più frequenti, Score basso-intermedio e un rischio AHCPR intermedio, e riflettendo la maggiore incidenza di queste neoplasie nella sarebbe stato difficile “intercettare” altrimenti la loro pato- popolazione generale; il tumore che più di frequente meta- logia. In particolare, non avendo avuto sintomi in corrispon- statizza al cuore è tuttavia il melanoma (50% dei pazienti con denza con la comparsa di alterazioni ECG, l’esecuzione di melanoma presentano metastasi cardiache all’autopsia). Le ECG seriati non avrebbe individuato il quadro patologico neoplasie possono raggiungere il cuore per via ematogena, evidenziato dal monitoraggio continuo. linfatica retrograda, per contiguità o per via transvenosa (at- Nella nostra unità di Osservazione Breve Intensiva abbiamo traverso la vena cava alle camere cardiache) e possono presen- verificato che il monitoraggio ECG a 12 derivazioni consente tarsi come piccoli noduli o come infiltrati diffusi (in partico- di individuare un piccolo gruppo di pazienti che presentano lare le neoplasie ematologiche). Interessano principalmente il alterazioni ECG clinicamente silenti e curva della troponina pericardio, meno frequentemente il miocardio, più raramente negativa, positivi per patologia alla successiva coronarogra- (nel 6% dei casi) l’endocardio o le valvole. Nell’80% dei casi fia. Abbiamo riscontrato che la percentuale di positività è rile metastasi interessano il cuore destro. La diagnosi può essere sultata nettamente superiore nei pazienti in cui il periodo di sospettata con l’ecocardiogramma, la TC o la RM del torace, monitoraggio superava le nove ore. I pazienti affetti da angina la scintigrafia con tallio o gallio. Nei pazienti con versamento individuati con questa metodica sono caratterizzati dall’età da metastasi pericardiche si può eseguire un esame citologico anziana, dal sesso femminile e dalla presenza di ipertensione dopo pericardiocentesi. La terapia consiste principalmente nel arteriosa. Tali pazienti sarebbero stati difficilmente intercet- trattamento della neoplasia primitiva. Il mancato riconosci- tabili con altri metodi nell’ambito della popolazione anzia- mento dell’origine cardioembolica di una TEP può condurre na osservata nel nostro PS e, in questo senso il monitoraggio a provvedimenti terapeutici inutili e potenzialmente dannosi, ECG è stato un valido aiuto nella diagnosi di angina. ad esempio al posizionamento di un filtro cavale, come ripor- La prosecuzione in maniera prospettica anziché retrospettiva tato in letteratura (Borsaru, BJR 2007). dei nostri dati potrà fornire ulteriori indicazioni sulla tipolo- Conclusioni: le metastasi cardiache sono di riscontro abba- gia di pazienti nei quali è maggiormente utile questo tipo di stanza frequente nei pazienti con neoplasia nota. L’ecocardio- monitoraggio. grafia è un esame di fondamentale importanza per sospettare la diagnosi e per pianificare la strategia terapeutica.

102 COMUNICAZIONI

CASO CLINICO: UNO SCOMPENSO CARDIACO STEMI IN PRONTO SOCCORSO: INDICATORI DA CAUSA NON COMUNE DI PROCESSO E DI ESITO

1)Pennacchio E., 2)Ricapito M., 3)Gaudino G., 4)D’Adamo Altomonte F., Vergassola C., Moscatelli P. MG., 5)Lisanti F., 6)Limauro S., 7)Sacco ML., 8)Staffa G., 9) Accettazione e urgenza, Azienda ospedaliera universi- Caiazza M., 10)Autilio M. 1, 2, 3, 4, 5, 6,7, 8, 10)Dea, Pronto soccorso - medicina d’ur- taria san martino, Genova, Italia genza, Potenza, Italia 9)Dipartimento alta specialità del cuore, Cardiologia ambula- Presso il Dipartimento d’Emergenza dell’ Ospedale San Mar- toriale, Potenza, Italia tino di Genova e’ in corso uno studio retrospettivo riguardante gli indicatori di processo e di esito in pazienti afferiti Introduzione: l’Unità Operativa di Medicina d’Urgenza del negli ultimi cinque anni in Pronto Soccorso con diagnosi di nostro ospedale ricovera frequentemente pazienti con scom- Stemi. penso cardiaco. Di seguito riportiamo la descrizione di un E’ ormai strutturato, nella citta’ di Genova, il percorso Stemi, caso di scompenso di cardiopatia non comune. per cui questi pazienti vengono inviati dal 118 direttamente Caso clinico: L. A. M., sesso F, 84 anni. Ricoverata presso in sala di emodinamica. Tuttavia, una percentuale minore di il nostro reparto per recidiva di scompenso di cardiopatia tali pazienti giungono direttamente nelle sale di accettazione ipertensiva. All’ingresso PA 130/70 mm Hg, FC 98/minuto, per essere avviati nel minore tempo possibile allo studio co- ronarografico. SpO2 93%. L’ECG basale dimostra alterazioni aspecifiche del tratto ST e dell’onda T. Nel corso dell’iniziale inquadramen- Gli indicatori di processo misurano l’ appropriatezza del to diagnostico la paziente viene sottoposta ad ecografia del processo assistenziale in relazione a standard di riferimento torace, che evidenzia la presenza di versamento pleurico bila- ( linee guida e percorsi assistenziali ), mentre gli indicatori di terale di modesta entità, maggiore a destra, e ad ecocardiogra- esito documentano una modifica di esiti assistenziali. fia transtoracica. Quest’ultimo esame evidenzia un’ipertrofia Lo scopo del nostro studio e’ quello di analizzare alcuni para- del miocardio apicale del ventricolo sinistro, con relativo ri- metri relativi ai pazienti Stemi, per verificare l’ adesione a mo- sparmio dei segmenti basali. Viene pertanto posta diagnosi di delli ormai consolidati di valutazione e di trattamento di tali cardiomiopatia ipertrofica apicale. Si intraprende terapia con pazienti, con ripercussione sui dati di morbilità e mortalità. ACE-inibitori, diuretici per via endovenosa, beta-bloccanti. Tra gli indicatori di processo si stanno verificando dati riguar- La paziente viene dimessa in buone condizioni dopo 4 giorni. danti i tempi di presa in carico del malato, di visita, esecuzio- Ad un controllo ambulatoriale a 6 mesi la paziente è asin- ne Ecg, trasporto, inizio della procedura, rivascolarizzazione, tomatica a riposo, con discreta tolleranza allo sforzo lieve diverse tipologie di farmaci somministrati in Pronto Soccorso (NYHA II). e loro dosaggio. Tra gli indicatori di esito ci interessano i dati Discussione: la cardiomiopatia ipertrofica apicale fu descrit- riguardanti la mortalità sia intra che extraospedaliera e nuovi ta per la prima volta da Sakamoto nel 1976 e in seguito da accessi in Ospedale per sintomatologia relativa alla patologia Yamaguchi nel 1979. Quest’ultimo autore la riscontrava nel cardiaca. 25% dei pazienti giapponesi con cardiomiopatia ipertrofica. Al momento abbiamo preso in considerazione più di 120 pa- La storia clinica è caratterizzata da sintomi di lieve entità e zienti, con un lavoro analitico sulla tempistica, condotto in decorso relativamente benigno, con dolore toracico, aritmie, collaborazione con gli emodinamisti. E’sicuramente interes- sincope e scompenso cardiaco solo nelle forme avanzate. Sono sante e utile per metterci ancora una volta di fronte a quelle a volte presenti alterazioni ECG caratteristiche (onde T nega- che sono le criticità dell’ urgenza, con l’ intento di migliorare tive giganti). Maron e coll. nel 1981 classificarono l’ipertrofia l’ adesione alle linee guida in pazienti in cui un trattamento ventricolare sinistra in quattro gruppi; il IV gruppo coinvolge mirato e’ fondamentale per il recupero del miocardio vitale. il setto posteriore e i settori apicali, distalmente ai muscoli pa- pillari e si riscontra nel 10-18% dei pazienti (l’incidenza varia tuttavia nei diversi gruppi etnici). All’esame ecocardiografico e ventricolografico tale ipertrofia determina un caratteristico aspetto a “picche” in diastole. Una recente analisi di un’ampia casistica di pazienti con cardiopatia (Musumeci, 2009) ha confermato la scarsa frequenza della cardiopatia ipertrofica apicale (55 casi in 30 anni) e la benignità della prognosi a distanza, rilevando un’età media più avanzata rispetto a quella dei pazienti nordamericani e canadesi. Conclusioni: la cardiomiopatia ipertrofica apicale, per quan- to rara, può essere distinta da altre forme di cardiopatia ipertrofica sulla base dell’esame ecocardiografico transtoracico basale. Tale distinzione può avere importanti implicazioni, in particolare dal punto di vista della prognosi a distanza.

103 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

DOSAGGIO DELLA COPEPTINA NEL RULE- CONFRONTO TRA CARDIOVERSIONE ELET- OUT DEL DOLORE TORACICO IN DEA E SUO TRICA E FARMACOLOGICA NELLA FIBRIL- VALORE PREDITTIVO DI ISCHEMIA MIO- LAZIONE ATRIALE < 48 ORE: STUDIO CLINI- CARDICA INDUCIBILE SOTTO SFORZO CO RANDOMIZZATO

1)Bardini M., 2)Cipriano A., 3)Bertini A., 4)Leoli F., 1)Bellone A., 2)Etteri M., 3)Vettorello M., 4)Maino C., 5)Toneatti S., 6)Olivieri L., 7)Casa S., 8)Canini P., 9) 5)Mariani M., 6)Minelli C., 7)Natalizi A., 8)Rampoldi Michelina L., 10)Santini M. A., 9)Gini G., 10)Colombo L. 1, 2, 3, 4, 10)D.e.a. pronto soccorso e medicina d’urgen- 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9)Ps, Valduce, Como, Ita za, A.o.u.p, Pisa, Italia 3)Ps, H niguarda, Milano, Ita 5)Dipartimento di medicina interna, A.o.u.p, Pisa, Ita- 10)Ps, H san paolo, Milano, Ita lia 6)Laboratorio analisi, A.o.u.p, Pisa, Italia 7, 8, 9)D.e.a., area nursing, A.o.u.p, Pisa, Italia La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca sostenuta che si in- contra più comunemente nella pratica clinica e che comporta, Background: La Copeptina (CP), marker indiretto del si- se non trattata adeguatamente, significativa mortalità e mor- stema arginina –vasopressina, è risultata utile, unitamente al bilità dovuti a tromboembolia, ictus, scompenso cardiaco e dosaggio dei classici enzimi di miocardio necrosi, nella valu- scarsa qualità della vita. tazione precoce del paziente con dolore toracico che accede La cardioversione a ritmo sinusale dell’aritmia ad insorgenza al DEA e nella diagnosi eziologica definitiva di suddetta sin- databile entro le 48 ore può essere farmacologica o elettri- tomatologia ca . Nella grande maggioranza dei casi il trattamento scelto è Obiettivi: Ruolo del dosaggio precoce della Copeptina (CP) generalmente quello farmacologico eventualmente seguito, in nello screening del paziente che accede al DEA per dolore caso di fallimento, dalla cardioversione elettrica. toracico. Abbiamo comparato i due metodi attraverso uno studio pro- Metodi: In 3 mesi sono stati arruolati 83 pazienti (età 61±16.8; spettico randomizzato su pazienti consecutivi giunti al Pron- M=50, F=33) presentati al DEA con dolore toracico insorto to soccorso con fibrillazione-flutter databili entro le 48 ore, da meno di 4 ore, ECG con segni di ischemia miocardica o ponendo come criteri di esclusione le aritmie secondarie, i pa- nella norma. Eseguiti dosaggi sierici di CP e markers di ne- zienti ad alto rischio embolico e/o con profilassi domiciliare crosi miocardica (TpT, Mgb, CK-MB) al tempo 0 e dopo 6 ore antiaritmica. dal prelievo basale. I pz con valori normali di enzimi cardiaci L’end-point primario è la percentuale di cardioversioni a venivano poi sottoposti a test provocativi di 1° o 2° livello. ritmo sinusale ( costante per almeno 3 ore), l’end-point se- Esclusi dallo studio pazienti con età < 18 o > 85 aa, embolia condario sono le complicanze alla manovra (ipotensione polmonare, emorragia digestiva e pazienti in emodialisi, arteriosa persistente,turbe del ritmo, persistente ipossiemia, Risultati: Degli 83 pazienti arruolati, 30 (36%) mostravano necessità di ricovero o permanenza in osservazione > 6 ore),la valori di CP elevati. Nel 60% di questi (n=18) veniva posta recidiva di fibrillazione a 60 giorni ed il tempo trascorso in diagnosi di Sindrome Coronarica Acuta (SCA) con ricove- Pronto Soccorso dopo trattamento. Lo studio ha arruolato ro in U.T.I.C e normalizzazione dei valori di CP a 6 ore dal 247 pazienti randomizzati a ricevere la cardioversione far- prelievo basale. L’altro 40% (n=12, AI) presentava normaliz- macologica (propafenone 2 mg/kg in bolo rapido 5 minuti zazione dei valori di CP al prelievo a 6 ore con enzimi di mio- ) o la cardioversione elettrica ( DC shock con onda bifasica) cardio necrosi negativi ai prelievi seriali con test provocativi quest’ultima previa somministrazione di adeguata dose di sedi 1° e 2° livello risultati positivi per ischemia inducibile. Il dativo (propofol ev bolo lento). Tutti i pazienti hanno ricevu- restante 64% dei pazienti (n= 53, DT) mostrava valori basali to preliminarmente l’elettrocardiogramma 12 derivazioni, il e a 6 ore di CP ed enzimi di necrosi miocardica nella norma e prelievo ematico di routine, l’ecocardiografia trans-toracica, stress test in elezione negativi per ischemia inducibile. I va- il consenso informato. lori di CP di SCA non erano significativamente maggiori rispetto a quelli di AI mentre entrambi gruppi mostravano va- L’età media è di 68 anni (range 18-96 anni), le cardioversio- lori superiori a quelli di DT (p<0.001); i valori basali di TpT ni farmacologiche efficaci nel 74% dei casi, le cardioversioni di SCA e AI, sebbene in entrambi i valori medi risultassero elettriche efficaci nell’ 89% dei casi ( P = 0.02), le cardiover- comunque nel range della normalità, erano significativamente sioni elettriche “rescue” eseguite dopo fallimento del tratta- maggiori a quelli del gruppo DT (p<0.01; p<0.05) mentre non mento farmacologico efficaci nel 97% dei casi. Non differen- vi erano differenze fra i due gruppi. Infine, una correlazione ze statisticamente significative nelle complicanze e nel follow lineare positiva è stata riscontrata fra i valori di CP basali e fra up a 60 giorni Tempo medio di permanenza dopo cardiover- i valori di TpT a 6 ore nel gruppo IMA (r2 0.47; p<0.001). sione farmacologica 420 minuti contro 180 minuti per quella Conclusioni: I dati confermano che valori elevati di CP en- elettrica (P<0.001). tro 4 ore dall’insorgenza dei sintomi, unitamente al dosaggio della TpT e degli altri markers di necrosi miocardica, facili- In conclusione la cardioversione elettrica risulta essere più ef- tano la diagnosi precoce di ischemia miocardica acuta mentre ficace, sicura e con tempi di permanenza in pronto soccorso valori di CP e TpT nella norma permettono una rapida esclu- minori rispetto a quella farmacologica. sione della diagnosi di infarto miocardico acuto con possibile precoce dimissione dal DEA. Inoltre, dato da confermare con ulteriori studi, isolati valori elevati di CP sembrano avere un valore predittivo positivo nella diagnosi di ischemia miocardica da sforzo permettendo al medico del DEA un rapido rule-in del paziente ad alto rischio cardiovascolare in ambiente ospedaliero ed evitando così dimissioni ad elevato rischio di eventi cardiovascolari.

104 COMUNICAZIONI

IL DOLORE TORACICO AL TRIAGE - STUDIO si sono presentati al Triage dello stesso ospedale con il proble- RETROSPETTIVO SULL’APPROPRIATEZZA- ma prioritario di salute di “DOLORE TORACICO”. Nel NELL’ATTRIBUZIONE DEL CODICE DI PRIO- periodo considerato tutti i pazienti sono stati registrati con il RITA’ AL TRIAGE CON L’AUSILIO DI UNA codice di priorità elaborato dalla scala di valutazione. Come SCALA DI VALUTAZIONE dati annessi all’estrazione vengono compresi la data di nascita, il sesso del paziente, la data di accettazione, l’ora di triage, l’orario di accesso in visita, il codice di priorità del triage, il Bozzi F. codice di visita, la diagnosi di uscita e il tipo di dimissione Emergenza, Clinica di anestesia e rianimazione, Anco- (presso il domicilio, presso un reparto dello stesso nosocomio na, Italia o presso un altro ospedale). Non vengono estratti né il nome né il cognome del paziente per salvaguardarne la privacy. Il dolore toracico rappresenta uno dei principali problemi Non vi sono criteri di esclusione dallo studio in quanto l’uni- della medicina moderna, poiché costituisce la causa più fre- co fattore che può essere discriminante è legato all’età del quente di accesso al Pronto Soccorso (circa il 5% di tutte le paziente, elemento presente all’interno della scala. visite effettuate)3 e comporta una mortalità elevata (2-4%)4 in I codici attribuiti ai pazienti dal personale infermieristico al caso di diagnosi mancata e dimissione impropria. Premesso Triage sono stati successivamente confrontati con quelli attri- che il ricovero sistematico dei pazienti con dolore toracico buiti dal medico al momento della dimissione. determina un inutile aumento dei costi, è opportuno applica- Il totale dei pazienti arruolati nello studio è di 418. re un percorso di valutazione che preveda un periodo di os- Entrando nel dettaglio, per la corretta compilazione della sca- servazione finalizzato al riconoscimento delle patologie gravi la si seguono 3 step specifici, che sono: che lo sottendono. 1. Valutazione dei parametri vitali minacciosi: sono quei pa- Sarebbe dunque opportuno un periodo di osservazione breve rametri che sono campanelli di allarme per disfunzioni o prolungato (12-24 ore) finalizzato al riconoscimento di una dell’organismo, come ad esempio PAS < 80 o > 220 mmHg patologia coronarica acuta. La stratificazione del rischio in , FC < 40 o > 150 bpm e SO2 < 90 %. questo tipo di pazienti è di fondamentale importanza per due 2. Anamnesi dei fattori di rischio cardiovascolari: i fattori di motivi: rischio cardiovascolari sono il diabete (è il fattore di ri- 1. La programmazione del trattamento più tempestivo e schio più importante), l’ipercolesterolemia, l’ipertensio- idoneo (invasivo o conservativo) e la scelta del reparto di ne, il fumo, l’anamnesi di cardiopatia ischemia prossima degenza più appropriato per coloro a cui viene posta la e la familiarità. In quest’ultima categoria vengono presi in diagnosi di ischemia miocardica acuta; considerazione gli eventi cardiovascolari maggiori, come 2. La dimissione precoce per i pazienti in cui quest’ultima la morte improvvisa e l’infarto del miocardio in parenti di viene esclusa. primo grado < di anni 55 se di sesso maschile o < 50 anni se di sesso femminile. Non è considerato fattore di rischio La diagnosi risulta spesso difficoltosa sia perché non esiste avere famigliari affetti da cardiopatie in età avanzata una relazione tra intensità del dolore toracico e gravità del- 3. Chest pain score: è una scala validata per la corretta valuta- la patologia sottostante, sia perché molte strutture toraciche zione del dolore toracico. La scala è costruita per indicare possono dare origine ad una sintomatologia dolorosa per la probabilità che il dolore valutato possa essere riferibile a molti aspetti simile, talvolta addirittura indistinguibile tra le infarto o di altra natura. In particolare viene valutata la lo- diverse malattie. calizzazione, le caratteristiche, l’eventuale irradiazione del Il dolore toracico rappresenta l’epifenomeno di uno stato dolore riferito dal paziente ed, infine, i sintomi associati morboso che può interessare numerose strutture intratoraci- (come ad esempio la dispnea,la nausea, la sudorazione o la che quali il cuore, l’esofago, la pleura, l’aorta, l’arteria polmo- sincope). Questa parte della scala viene compilata facendo nare, l’albero tracheobronchiale, il diaframma, il mediastino, le domande direttamente al paziente e, al termine, vengono ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, sommati i punteggi relativi a ciascuna voce confermata dal il duodeno, il pancreas e la colecisti, nonchè tessuti del collo e paziente. La sommatoria finale sarà un numero compreso della parete toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le tra – 2 e 8: per una SCORE < 4 si parlerà di “dolore atipi- articolazioni condrocostali e la mammella. co” e cioè avente una bassa probabilità di angina pectoris, Una corretta diagnosi può essere formulata non solo sulla mentre con una SCORE > 4 si parlerà di “dolore tipico” e base della localizzazione, irradiazione e qualità del dolore, ma cioè con un intermedio – alta probabilità di angina. anche tenendo conto del comportamento del dolore stesso: Una volta esauriti i tre step per la valutazione verrà elabo- insorgenza, regressione, durata, frequenza, nonché sintomi rata una decisione di triage. Il codice di priorità viene così associati. descritto: Lo studio, condotto da maggio 2009 a settembre 2009, si è fo- - Dolore toracico tipico o atipico e instabilità emodinamica calizzato sullo studio dei codici attribuiti al triage attraverso o respiratoria darà un CODICE ROSSO; l’utilizzo della scala elaborata dagli stessi infermieri del Pron- - Dolore toracico tipico (SCORE > 4) sarà un CODICE to Soccorso dell’ospedale “Umberto I” – Ospedali Riuniti di GIALLO Ancona: quest’ultimi sono stati poi confrontati con i codici di - Dolore toracico atipico (SCORE < 4) + almeno un FDR dimissione dati dal medico. I dati estratti sono poi stati elabo- ed età > 40 anni avrà come output un CODICE GIAL- rati in grafici Excel per verificare l’appropriatezza della scala LO; utilizzata e studiarne le variazioni tra i codici attribuiti prima - Dolore toracico atipico (SCORE < 4) e nessun fattore di e dopo la visita medica. rischio sarà, infine, un CODICE VERDE. Scopo della ricerca: Indipendentemente dal codice prodotto con la scala, verrà ef- - Verificare l’appropriatezza della scala di valutazione per il fettuato un ECG entro 10 minuti e fatto visionare da un sintomo di dolore toracico al Triage sulla base di un con- medico. fronto tra codici prima e dopo la visita medica e l’accertamento clinico tramite esami strumentali e emato-chimici; 1 Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute - Rendere standardizzabile un metodo di valutazione per il chest pain. N Engl J Med. 2000 Apr 20; 342:1187-95 dolore toracico al Triage 2 Pope J, Aufderheide T, Ruthaze rR, Woolard R, Feldman J, Metodi: Beshansky J, et al. Missed diagnosis of acute cardiac ische- Inizialmente sono stati prelevati i dati dal SIO de “Ospedali mia in Emergency Department . N Engl J Med. 2000; 342- Riuniti” di Ancona: sono stati estratti tutti quei pazienti che 1163-70

105 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

3 Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute sono risultati il sospetto di pseudosincope alla prima valuta- chest pain. N Engl J Med. 2000 Apr 20; 342:1187-95 zione in DEA e l’anamnesi positiva per diabete mellito. 4 Pope J, Aufderheide T, Ruthaze rR, Woolard R, Feldman J, Conclusioni: Emerge l’importanza di un’accurata valutazio- Beshansky J, et al. Missed diagnosis of acute cardiac ische- ne iniziale dei pazienti con TPC già al DEA per migliorare la mia in Emergency Department . N Engl J Med. 2000; 342- diagnosi differenziale e cercare di seguire un’iter diagnostico 1163-70 validato e mirato ad evitare inutili ricoveri ospedalieri.

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VALUTAZIONE INIZIALE DEL MEDICO AL DEA DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO ED ARITMIE NEL PAZIENTE CON TRANSITORIA PERDITA DI CARDIACHE COSCIENZA: RISULTATI DI UNO STUDIO OSSER- VAZIONALE CONDOTTO NEL MONDO REALE DI 1)De Falco F., 2)Lembo LM., 3)Sica A., 4)Russo G., 5)Espo- UN GRANDE OSPEDALE sito G. 1, 3, 5)Pronto Soccorso, PO “Umberto I”, ASL/SA, Nocera 1)Chisciotti VM., 2)Pepe G., 3)Risso M., 4)Grifoni S., 5)Mor- Inferiore, Italia rione A., 6)Rafanelli M., 7)Brunetti MA., 8)Tesi F., 9)Mar- 2)Servizio A.D.O. PO “Gragnano”, ASL/NAsud, Italia chionni N., 10)Ungar A. 4)118 ASL/SA, Angri, Italia 1)Unità funzionale di geriatria e gerontologia, Azienda ospedaliero universitaria careggi, Firenze, Italia Negli ultimi cinquanta anni vi è stato un notevole impulso allo 2, 3, 4)Dipartimento emergenza accettazione, Azienda ospe- studio dell’epidemiologia dei disturbi respiratori nel sonno ed daliero universitaria careggi, Firenze, Italia in particolare della sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive 5, 6, 7, 8, 9)Unità funzionale di geriatria e gerontologia, nel sonno (OSAHS) sia nella popolazione generale che in dif- Azienda ospedaliero universitaria careggi, Firenze, Italia ferenti sottogruppi di soggetti malati. Una valutazione, sicu- 10)Unità funzi ramente approssimata per difetto, della prevalenza della sola OSAHS negli uomini e nelle donne in età adulta riporta dati Scopo dello Studio: Valutare l’iter diagnostico e terapeutico di riferimento rispettivamente del 3-4% e del 0.5-1%, non dei pazienti con transitorie perdite di coscienza (TPC) presso molto diversi cioè da quelli di malattie come il diabete mellito il Dipartimento di Emergenza (DEA), in Osservazione Bre- tipoDISTURBI I e l’asma RESPIRATORI bronchiale NEL SONNO severo. ED ARITMIE La patogenesi, CARDIACHE inoltre, dei ve, nei reparti di degenza, e presso la Syncope Unit. Studiare disturbi respiratori nel sonno è stata in gran parte chiarita e l’eziologia e la prevalenza delle pseudo sincopi. le1)De opzioni Falco F., diagnostiche2)Lembo LM., 3)Sica e terapeutiche A., 4)Russo G., 5)Esposito si sono G. notevolmente

Materiali e Metodi studio osservazionale retrospettivo su tut- raffinate.1)Pronto Soccorso, Con PO il "Umbertoprogredire I", ASL/SA, delle Nocera acquisizioni Inferiore, Italia l’ argomento, ti i pazienti consecutivi che si sono presentati presso il DEA sicuramente2)Servizio A.D.O. di PO “nicchia”, "Gragnano", ASL/NAsud,è divenuto Italia sempre più di ampio re- 3)Pronto Soccorso, PO "Umberto I", ASL/SA, Nocera Inferiore, Italia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi per una TPC spiro4)118 ASL/SA,poiché Angri, le conoscenze Italia maturate hanno di mostrato che nel primo semestre del 2007. I pazienti con TPC sono stati l’OSAHS5)Pronto Soccorso, non soltantoPO "Umberto rappresenta I",ASL/SA, Nocera un Inferiore,fattore Italia di rischio per la selezionati mediante il data base “First Aid” valutando tutte limitazione della qualità della vita e per lo sviluppo di difetti le diagnosi primarie che potessero includere una sincope o cognitivi, ma anche per malattie metaboliche, respiratorie e una pseudo sincope. Dopo aver identificato 1267 pazienti con cardiovascolari. In tal senso la conoscenza di questa patolo- questo primo screening, è stata effettuata una seconda valuta- gia sistemica deve arricchire il bagaglio culturale del medico zione analizzando le singole cartelle di pronto soccorso, fino dell’emergenza/urgenzaNegli ultimi cinquanta anni vi è stato soprattutto un notevole imsepulso si tiene allo studio conto dell’epi chedemiologia circa dei disturbi respiratori nel sonno ed in particolare della sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno ad ottenere una casistica complessiva di 362 soggetti con una il(OSAHS) 50% dei sia nellapazienti popolazione ipertesi generale ed il che 35% in differenti dei pazienti sottogruppi colpiti di soggetti da malati. Una diagnosi principale di TPC. L’iter del paziente poteva pro- strokevalutazione, sono sicuramente affetti approssimatada OSAH per e difettoche la, della gravità prevalenza della della malattia sola OSAHS è negli uomini seguire con il ricovero ospedaliero, procedere con una visita une nelle indice donne predittivo in età adulta diriporta mortalità dati di riferim modificabile.ento rispettivamente Un del aspetto 3-4% e deldi 0.5-1%, non molto diversi cioè da quelli di malattie come il diabete mellito tipo I e l’asma bronchiale severo. La presso la Syncope Unit o concludersi con la dimissione dal particolarepatogenesi, inoltre, interesse dei disturbi è il reprobabilespiratori nel sonnorapporto è stata causa-effetto in gran parte chiarita tra e le opzioni DEA. I medici potevano programmare direttamente al DEA eventidiagnostiche apnoici e terapeutiche notturni si sonoe fenomeni notevolmente aritmici: raffinate. in Con questa il progredire presen delle- acquisizioni l’ argomento, sicuramente di “nicchia”, è divenuto sempre più di ampio respiro poiché le conoscenze una visita presso la Syncope Unit attraverso la modalità “Fast tazionematurate hannosi illustrano di mostrato alcuni che l’OSAHS casi clinici non soltanto emblematici rappresenta e un si fattorediscu di- rischio per la Track”. I pazienti giunti alla Syncope Unit sono stati sotto- tonolimitazione possibili della qualità scenari della alternativi vita e per lo sviluppoper i percorsi di difetti cognitivi, diagnostici ma anche e per malattie metaboliche, respiratorie e cardiovascolari. In tal senso la conoscenza di questa patologia posti a visita iniziale, Tilt Test e massaggio dei seni caroti- terapeuticisistemica deve delle arricchire aritmie il bagaglio cardiache culturale del OSAHS-correlate. medico dell’emergenza/urgenza soprattutto se si dei. I pazienti che invece venivano ricoverati in Osservazione Nellatiene conto fig. che 1 circasi noti il 50% il deiBAV pazienti completo ipertesi ed registratoil 35% dei pazienti durante colpiti dapolis stroke- sono affetti Breve o in regime di ricovero ordinario sono stati seguiti da sonnografiada OSAH e che lae gravitàla scomparsa della malattia del è un BAV indice predittivonella fig. di mortalità 2 durante modificabile. trat- Un aspetto di particolare interesse è il probabile rapporto causa-effetto tra eventi apnoici notturni e fenomeni medici di reparto, senza uno specifico protocollo diagnostico tamentoaritmici: in questacon CPAP presentazione a 13 si cm illustrano H2O. alcuni casi clinici emblematici e si discutono possibili e terapeutico. Fig.scenari 1 alternativiBAV completo per i percorsi durante diagnostici apneee terapeutici alla delle registrazione aritmie cardiache poli OSAHS-correlate.- Risultati: 362 pazienti arruolati, range 15-101 anni. Il 49.2% sonnograficaNella fig. 1 si noti . il BAV completo registrato durante polissonnografia e la scomparsa del BAV nella fig. 2 durante trattamento con CPAP a 13 cm H2O. della popolazione era affetto da cardiopatie organiche/aritmi- che. L’ipotensione ortostatica era presente esclusivamente nei pazienti ultrassessantasettenni (4,3%) ma la prova d’ipotensione ortostatica era stata eseguita solo nel 4,1% del campione totale. Il massaggio dei seni carotidei in clinostatismo era stato eseguito nel 3.0% della popolazione complessiva ed una TC cranio era stata effettuata nel 8.2% di tutti i pazienti. Alla fine dell’iter diagnostico in DEA, una diagnosi suggestiva di sincope era stata effettuata in 318 pazienti (87.8%), di pseudo sincope nel 9.9%, mentre alcuna diagnosi certa nel 2,2%. Tra i soggetti con pseudosincope l’eziologia più frequente era l’epilessia. Cause metaboliche erano presenti nell’1.6% degli anziani e nell’1.1% dei giovani. Il 15.6% dei pazienti con pseudosincope è stato ricoverato, il 14.6% trattenuto per circa

48 ore in Osservazione Breve, il 7.4% dimesso, il 2.9% è stato inviato presso la Syncope Unit. Ad una analisi multivariata gli unici fattori predittivi di diagnosi finale di pseudosincope

106 COMUNICAZIONI

Fig. 2 Scomparsa del BAV con applicazione di CPAP 13 cm semiortopnoico, attraverso scansioni su 9 aree toraciche [3] Il H O alla polisonnografia “comet score” è stato calcolato attribuendo 1 punto ad ogni Fig.2 1 BAV completo durante apnee alla registrazione polisonnografica . campo con 3 o più comete. E’ stata sistematicamente ricercata la presenza di versamento pleurico bilateralmente. Contem- poraneamente alla valutazione ecografica i pazienti sono stati sottoposti a prelievo arterioso per emogasanalisi in aria ambiente. Sono stati previsti prelievi ed ecografia di controllo ogni 30 min per le prime 2 ore, poi ogni ora fino al raggiungimento dei seguenti obiettivi: 1) PaO2 > 60 mmHg in aria ambiente 2) Risoluzione della sintomatologia 3) Dimissione dal dipartimento di Medicina d’Urgenza I dati emogasanalitici sono stati utilizzati per calcolare il rap-

porto PaO2/FiO2 (P/F) e il gradiente A-a di O2. Il prelievo è stato effettuato a FiO2 nota, preferibilmente in aria ambiente quando possibile, ma nei casi di severa ipossiemia è stata applicata FiO2 nota attraverso maschera di Venturi o ventila- Fig. 2 Scomparsa del BAV con applicazione di CPAP 13 cm H2O alla polisonnografia zione meccanica non invasiva. Bibliografia L’elaborazione dei dati statistici è stata effettuata con PASW 1. Miller W.P. Cardiac arrhythmias and conduction disturbances in the sleep apnea syndrome. 1. MillerAm J W.P. Med 1982; Cardiac 73: 317-321. arrhythmias and conduction disturban- 18 per Windows. ces 2. in Koehler the sleep U., Peter apnea J.H. syndrome. et al. Heart Bl Amock in J patientsMed 1982; with obstructive 73: 317- sleep apnea:Risultati. I dati raccolti hanno evidenziato una significativa 321. pathogenetic factors and effects of treatment. Eur Respir J 1998; 11: 434-439. correlazione lineare inversa tra la Comet Score e P/F (r= - 2. Koehler U., Peter J.H. et al. Heart Block in patients with 0.48; p<0.001) (figura 1), con una riduzione del Comet Score obstructive sleep apnea: pathogenetic factors and effects of tre- di 2 punti corrispondente ad un aumento medio di 20 punti atment. Eur Respir J 1998; 11: 434-439. di P/F. Al contrario non è stata riscontrata una correlazione statisticamente significatica tra Comet Score e gradiente _____ A-a di O2, probabilmente perché questo studio non prevedeva l’esclusione dei pazienti con una preesistente patologia polmonare[4]. Discussione. Lo studio ha confermato l’ipotesi che la ridu- CORRELAZIONE TRA LUNG COMET SCORE 3) Dimissione dal dipartimento di Medicina d’Urgenza E SCAMBI GASSOSI IN PAZIENTI CON EDE- I datizione emogasanalitici del Comet sono Score stati utilizzati correla per calcolarecon un il miglioramento rapporto PaO2/FiO2 (P/F)degli e il gradientescambi A-a gassosi. di O2. Il Se prelievo questa è stato correlazione effettuato a FiO2 venisse nota, preferibilmente supportata in da aria MA POLMONARE ACUTO ambiente quando possibile, ma nei casi di severa ipossiemia è stata applicata FiO2 nota attraversotrial condotti maschera disu Venturi più oampia ventilazione scala, meccanica l’ecografia non invasiva. del torace si di- Di Conza P., Cimini C., Castellano G., D’Urso R. L’elaborazionemostrerebbe dei dati una statistici metodica è stata effettuata semplice, con PASW efficace, 18 per Windows.ripetibile e non Risultati.invasiva I dati per raccolti monitorare hanno evidenziato la risposta una significativa al trattamento correlazione lineare in pazienti inversa tra Esposito R., Caruso F., Errengia M., Martone A., Cop- la Comet Score e P/F (r= - 0.48; p<0.001) (figura 1), con una riduzione del Comet Score di 2 conpunti EPA.corrispondente ad un aumento medio di 20 punti di P/F. Al contrario non è stata peta D. riscontrata una correlazione statisticamente significatica tra Comet Score e gradiente A-a diInoltre O2, probabilmente abbiamo perché osservato questo studio che nonla riduzione prevedeva l’esclusione e scomparsa dei pazienti delle con Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia unalinee preesistente B avviene patologia sempre polmonare[4]. in maniera bilaterale e dall’apice verso Discussione.la base del Lo polmone,studio ha confermato pertanto, l’ipotesi una che volta la riduzione accertata del Comet la presenzaScore correla con un miglioramento degli scambi gassosi. Se questa correlazione venisse supportata da Introduzione. L’edema polmonare acuto (EPA) costituisce trialdi condotticomete su piùbilaterali ampia scala, al tempo l’ecografia zero, del torace potrebbe si dimostrerebbe essere unaindicata metodica una grave emergenza medica complicata da elevata mortalità semplice,l’esecuzione efficace, ripetibile dell’esame e non invasiva ecografico per monitorare di lacontrollo risposta al trattamento su un insolo pazienti con EPA. quando non diagnosticata e trattata tempestivamente, per il Inoltreemitorace. abbiamo osservato che la riduzione e scomparsa delle linee B avviene sempre in rapido deterioramento degli scambi gassosi da imbibizione manieraConclusioni. bilaterale e dall’apiceLa correlazione verso la base tradel polmone, Comet pertanto, Score una e voltaP/F, accertata indici, la degli spazi aerei. L’interfaccia aria-acqua determina la forma- presenza di comete bilaterali al tempo zero, potrebbe essere indicata l’esecuzione dell’esamerispettivavente, ecografico di dellacontrollo quantità su un solo diemitorace. acqua extravascolare polmo- zione di artefatti cosiddetti a “coda di cometa” (o linee B) Conclusioni.nare e della La correlazione qualità degli tra Comet scambi Score gassosi,e P/F, indici, permette rispettivavente, di utilizzare della quantità all’ecografia del torace, che hanno dimostrato una sensibilità di acqua extravascolare polmonare e della qualità degli scambi gassosi, permette di utilizzarel’ecografia l’ecografia toracica toracica perper monitorizzare monitorizzare l’efficacia l’efficacia della terapia neidella pazienti terapia con del 100% e una specificità del 92% nella diagnosi di EPA. EPA[5].nei pazienti con EPA[5]. [1,2] Lo studio si pone l’obiettivo di evidenziare una even- Figura 1. Correlazione tra Comet Score e P/F tuale correlazione tra i parametri emogasanalitici che rispecchiano l’alterazione degli scambi gassosi alveolari, secondari all’edema interstiziale, e la presenza di linee B all’ecografia R= - 0,50 toracica. Per quantificare le linee B e monitorizzare il trattamento dello scompenso cardiaco, è stato proposto da Volpi- celli e coll. un semplice “comet score” a 9 punti [3]. Materiali e metodi. Sono stati arruolati i pazienti giunti in Pronto Soccorso per dispnea, e 33 soggetti (11M e 22F, età media 69 e 76 anni, rispettivamente) sono risultati elegibili secondo i criteri di inclusione: • Dispnea • Comet tail bilateralmente • Consenso informato criteri di esclusione: • Rianimazione cardiopolmonare in atto • Pneumonectomia • Sospetta sepsi, Figura 1. Correlazione tra Comet Score e P/F • Versamento pleurico massivo 1. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P et al. The comet • Assenza di linee B tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syn- • Riscontro di linee B monolaterali drome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1640–1646 2. Agricola E, Bove T, Oppizzi M, et al. “Ultrasound comet- L’ecografia del torace è stata eseguita con GE Vivid 7 e son- tail images”: a marker of pulmonary edema: a comparative da settoriale cardiologica da 3.5 mHz, a paziente in decubito study with wedge pressure and extravascular lung water.

107 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

Chest 2005;127:1690-5. Il 21/07/2010 viene dimesso dal reparto di cardiologia in 3. Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L, et al. Bedside ul- buone condizioni generali. trasound of the lung for the monitoring of acute decompen- sated heart failure American Journal of Emergency Medi- Case Report P. J.,femmina, 23 anni, EP massiva cine 2008; 26:585–59. Il 21/01/2010 al mattino la paziente avverte improvvisa- 4. Copetti R, Soldati G, Copetti P (2008) Chest sonography: mente dispnea, dolore toracico e cefalea. All’arrivo del me- a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary dico d’urgenza la paziente è cosciente, ma diventa sempre edema and acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc più cianotica e sonnolente. Essendo la residenza della pa- Ultrasound 6:16. ziente molto lontana da una terapia intensiva, viene allerta- 5. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultra- to anche l’elisoccorso. All’arrivo del medico dell’elisoccor- sound in the diagnosis of acute respiratory failure. The so la paziente è ancora cosciente, poi incosciente ed arresto BLUE protocol. Chest 2008; 134:117–125. respiratorio. Subito intubata con comparsa di midriasi bilaterale. Per questo motivo non viene eseguita la tromboli- _____ si sul posto, nel sospetto di emorragia del tronco. Durante il volo tre episodi di PEA, che vengono risolti con un ciclo di RCP e somministrazione di Adrenalina. Giunge in PS TROMBOLISI D’’URGENZA DURANTE RCP emodinamicamente instabile, subentrano altri 3 episodi di IN IMA ED EP: DUE CASI CLINICI PEA, risolti con RCP e adrenalina. Dopo ca. 15 minuti viene eseguita TAC per esclusione emorragia cerebrale e con- 1)Corrà S., 2)De Giorgi F., 3)Wenin H., 4)Bonsante F., fermare EP. Immediatamente dopo le scansioni cerebrali 5)Zatelli M., viene effettuata trombolisi con Actilyse (alteplase) 100 mg (a ca. 60 minuti dopo l’insorgenza dei sintomi) con suc- 1, 2)Pronto soccorso, Ospedale di Bolzano, Bolzano, cessivo miglioramento delle condizioni emodinamiche. In Italia terapia intensiva, dopo poche ore, ancora instabilità emo- 3, 4, 5)Rianimazione, Ospedale di Bolzano, Bolzano, dinamica. Vista la giovane età della paziente, si decide il Italia trasferimento presso la clinica universitaria di Innsbruck, dove viene sottoposta a circolazione extracorporea, trom- Introduzione bectomia chirurgica e filtro cavale. Il 19/02/2010 la pazien- Gli arresti cardiaci extraospedalieri sono dovuti nel 70% dei te rintraccia telefonicamente il medico dell’elisoccorso per casi ad infarto miocardico acuto e/o ad embolia polmonare ringraziarlo, gli conferma che sta bene e non ha nessun de- massiva. Da tempo é discusso l’uso della trombolisi d’urgen- ficit neurologico residuo. za nelle linee guida per la RCP. Anche se il più grande studio randomizzato ha evidenziato che l’outcome dei pazienti con Conclusioni arresto cardiaco trattati con trombolisi (senza terapia eparinica associata) durante RCP non è migliore a quello del gruppo La trombolisi durante RCP è indicata nel trattamento placebo, dalle linee guida europee per la RCP, viene consiglia- dell’embolia polmonare massiva confermata (o clinicamen- to di considerare la terapia trombolitica se l’arresto cardiaco te fortemente sospetta) se il paziente mostra segni si shock é dovuto a una embolia polmonare. Inoltre essa viene consi- o instabilità emodinamica. Nei casi di arresto cardiaco do- derata anche nei casi di IMA che non rispondono alle terapie vuto a IMA la trombolisi non è consigliabile come trat- standard di ACLS. tamento precoce, ma l’uso come “ultima ratio” di sicuro Di seguito riportiamo due casi, rispettivamente IMA ed EP non è sbagliata in quanto tanti case reports dimostrano che che sono stati sottoposti a RCP prolungata, trombolisi du- anche l’outcome neurologico spesso é migliore di quello rante RCP e successivamente dimessi neurologicamente in- previsto (sembra che la trombolisi abbia anche un effetto denni. positivo sul microcircolo cerebrale), soprattutto in pazienti giovani. Case Report 1: P. M., maschio, 43 anni, IMA anteriore Il 06/07/2010 il 118 viene allertato per un camionista di 43 anni che lamenta forte dolore toracico mentre guidava. All’arrivo del medico d’urgenza il paziente è cosciente e lamenta forte dolore al petto. Poco dopo il paziente perde coscienza e viene riscontrata FV. Dopo due cicli di RCP, defibirillazione e adrenalina il paziente riprende polso periferico, viene intubato e caricato in ambulanza. Durante il tragitto in ospedale ricomparsa di FV, questa volta refrattaria alla defibrillazione. All’arrivo in PS il paziente è in RCP da ca. 15 ‘ con giá somministrate 4 mg di adrenalina e persistente FV. Viene ancora defibrillato con comparsa poco dopo di RS a complessi larghi ma poi nuovamente FV. Viene proseguita RCP secondo ACLS per altri 40 minuti con la somministrazione dei seguenti farmaci: Adrenalina 1 mg ev x 10, Atropina 1mg ev x 1, 12 defibirllazioni, 450 mg di Amiodarone ev, magnesio solfato 2g x 3 ev (ripetute torsioni di punta), calcio cloruro 1g ev, eparina 5000UI ev. Infine come “ultima ratio” trombolisi con Actilyse (alteplase) 100mg ev. Dopo altri 5 muniti di RCP il paziente riprende ROSC con PA stabile. L’ ECG evidenzia ischemia anteriore; viene eseguita coronarografia con stentoplasti- ca rescue della DA. Il paziente viene trasferito in terapia intensiva in ipotermia terapeutica (33°C) per 24 ore. In data 11/07/20120 il paziente viene estubato, non mostra nessun deficit neurologico e viene trasferito in cardiologia.

108 COMUNICAZIONI

PREDICTIVE VALUE OF NT-PROBNP FOR CAR- Numbers represent absolute value (percentage) for discrete DIOVERSION IN NEW ONSET ATRIAL FIBRILLA- variables and median (interquartile range) for continuous TION variables. Abbreviations: SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; HR, heart rate; CAD, coronary Buccelletti F., Marsiliani D., Carroccia A., Gentiloni-Silveri artery disease (history of); HF, heart failure; TIA, transient N., Franceschi F. ischemic attack (history of). Medicina d’urgenza, Pol. gemelli, Roma, Italia

Background. NT-ProBNP increases during persistent atrial Table 2. Multivariate logistic regression for Rate Control fibrillation (AF). Its clinical utility to predict cardioversion in group. Dependent variable: cardioversion yes/no. new onset AF Emergency Department (ED) is not known. Methods. NT-Pro BNP was measured in 200 patients admit- 95% Confidential ted to the ED observational unit with primary diagnosis of Odd Interval new onset AF (< 2 weeks). Cohort was divided into rate and B Coeff. P Value Ratio rhythm control group according to the strategy used by the Lower Upper admitting physician. Patients treated with electric cardiover- limit limit sion were excluded. Primary endpoint was conversion to si- Constant -5.69 0.002 - - - nus rhythm during hospital admission. Findings. In rhythm and rate control, NT-ProBNP was lo- Log(NT-ProBNP) 1.81 0.002 6.10 1.95 19.12 wer in patients who restored sinus rhythm (p<0.001). Same result held even when logistic regression was used to adjust History of CAD -1.26 0.046 0.28 0.08 0.98 for differences at baseline clinical characteristics. NT-ProB- NP <450 pg/mL was associated with cardioversion in both Signs of HF 0.68 0.149 1.98 0.78 5.01 groups (Likelihood Ratio (LR) 0.19 for rate control, 0.27 for Mitral/Aortic Valve rhythm control) while a value >1800 pg/mL was associated 20.17 0.999 NC NC NC disease with persistent AF at discharge (LR 2.02 and 2.01 respectively). Omnibus test of model coefficients: Chi-square 24.89, Discussion NT-ProBNP predicts cardioversion of new onset p<0.001. Hosmer and Lemershow test: chi-square 7.04, AF in both rate and rhythm control strategy when it is less p=0.533. than 450 pg/mL or more than 1800 pg/mL. In this ranges of Abbreviations: CAD, coronary artery disease; HF, heart fai- values it might help to allocate resources and plan for patient lure; NC, not calculable because one if the groups (conver- admission and further management. There was a grey area sion to sinus rhythm) has 0 cases. . (450-1800 pg/mL) where NT-ProBNP did not seem to be clinically useful. Table 3. Multivariate logistic regression for Rhythm Control Conclusion. In acute setting, new onset AF, NT-ProBNP group. Dependent variable: cardioversion yes/no. correlates inversely with cardioversion in both, rhythm and rate control strategy, although it was clinically meaningful for values less than 450 pg/mL or more than 1800 pg/mL. 95% Confidential Interval B Coeff. P Value Odd Ratio Table 1. Patients clinical characteristics. Lower Upper limit limit

Rate Control (N=103) Rhythm Control (N=97) Constant -5.98 0.002 Gender (male) 0.49 0.438 1.62 0.48 5.54 Conversion Persistent Conversion Persistent to SR AF to SR AF P value P value Log(NT-ProBNP) 1.07 0.048 2.92 1.01 8.46 History of thyroid N=44 N=59 N=77 N=20 0.88 0.230 2.41 0.57 10.20 disease Age (year) 73 (68-79) 75 (68-80) 0.466 68 (56-78) 69 (59-75) 0.689 Male 23 (52) 34 (58) 0.589 49 (64) 7 (35) 0.021 Hypertension 0.60 0.330 1.82 0.54 6.13 AF duration Mitral/Aortic 14 (8-20) - - 11 (5-21) - - 0.59 0.433 1.80 0.41 7.80 (hours) Valve disease SBP (mmHg) 139.5 (38.8) 144.9 (26.9) 0.251 139.8 (20.9) 137.4 (24.9) 0.592 Omnibus test of model coefficients: Chi-square 13.92, DBP (mmHg) 81.6 (18.8) 84.6 (20.8) 0.339 83.3 (15.8) 77.6 (13.3) 0.279 p<0.013. Hosmer and Lemershow test: chi-square 10.04, p=0.254. HR (Beats/min) 109 (34) 108 (40) 0.896 116 (34) 114 (30) 0.646 CAD 10 (23) 6 (10) 0.102 12 (16) 3 (15) 0.949 Diabetes 7 (16) 7 (12) 0.574 13 (17) 2 (10) 0.448 HF history 11 (25) 14 (24) 0.882 16 (21) 6 (30) 0.380 present 14 (32) 28 (47) 0.020 8 (10) 3 (15) 0.692 Previous Stroke/ 3 (7) 4 (6) 0.644 2 (3) 0 - TIA Hypertension 30 (68) 41(69) 0.887 43 (56) 15 (75) 0.120 Thyroid disease 4 (9) 9 (15) 0.389 8 (10) 6 (30) 0.037 Mitral/aortic 0 (0) 5 (8) 0.070 5 (6) 6 (30) 0.046 valvular disease

109

VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

Figure 1. Study diagram. Figure 3. Likelihood Ratio. Lines show 95% confidential intervals. NT-ProBNP is expressed as Figure 1. Study diagram. Figure 3. Likelihood Ratio. Lines show 95% confidential in- pg/ml.tervals. NT-ProBNP is expressed as pg/ml. Total patients with AF diagnosis in ED

n = 872

Patients with AF for more than 2 weeks or unstable hemodynamic conditions N = 344 (39.5%)

Total patients eligible for the study N = 528 (60.5%)

Patients discharged from the ED, admitted to other wards or treated with electric cardioversion n= 328 (62.1%)

Patients consecutively admitted to the ED Observational Unit and enrolled N = 200 (37.9%)

Figure 2. ROC curves. AUC: Rate Control Group 0.70 [0.60-0.81]; Rhythm Control Group 0.72

Figure[0.60-0.84]. 2. ROC curves. AUC: Rate Control Group 0.70 [0.60-0.81]; Rhythm Control Group 0.72 [0.60-0.84].

_____

SINDROME IPERADRENERGICA IN UN TREN- TACINQUENNE: NON SEMPRE COCAINA

1)Furi E., 2)Giannasi G., 3)Attanasi F., 4)Lavacchi A., 5)Lorenzi MB., 6)Gallo A., 7)Bertini L., 8)Gianni R.,

9)Bagnoli L.

SC Medicina di Urgenza Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze

Alle 5 del mattino un giovane maschio di 35 anni veniva

condotto da ambulanza ordinaria presso il Pronto Soccor- so. Al Triage gli viene assegnato un codice verde per sin-

tomi gastroenterici e febbre. L’anamnesi evidenziava episodio febbrile del giorno precedente (38,5) con vomito e

diarrea; in famiglia tre casi analoghi nei giorni precedenti. Nella notte un episodio di perdita di coscienza transitoria

subito dopo essersi alzato dal letto per andare in bagno. La storia clinica remota riportava saltuari valori pressori più

elevati della norma e talvolta iperglicemia. Nessun uso di farmaci.

All’esame obbiettivo PA 195/120 mmHg, fc 112/min ritmico, t. 36,6, fr 24/min, sat O2 95% in aria ambiente. Il

paziente appariva vigile, orientato con cute fredda, sudata e mucose pallide. Toni cardiaci ritmici tachicardici con rinforzo del secondo tono e soffio sitolico 2/6 alla punta. Non reperti patologici sul torace. Addome trattabile, lievemente dolorabile in epigastrio, Blumberg e Murphy negativi. Peristalsi presente. Polsi periferici validi e simmetrici, non soffi vascolari. Esame neurologico nei limiti della norma. Gli esami ematologici evidenziavano fra gli altri 6.370.000 globuli rossi con 18,7 Hb, 53,2 Htc, 13.9000 globuli bian-

110 COMUNICAZIONI

chi, glicemia 198 mg/dl, LDH 600 U/l, CPK 2538 UI, PUO’ LA CLEARANCE DEL LATTATO GUIDARE LA Creatinina 4,21 mg/dl, ALT 29, AST 52, PCR 14,3 mg/dl, TERAPIA NELL’INSUFFICIENZA CARDIO-RESPI- TnI 8,7 ng/ml, lattati 5,2 mmoli/l. In una prima ipotesi di RATORIA ACUTA? sindrome ipeadrenergica da sostanze di abuso veniva effettuato uno screening tossicologico urinario che dava esito Cimini C., Di Conza P., Santoro A., Guiotto G., Masarone negativo. L’ECG mostrava tachicardia sinusale e modesti M., Caianiello C., Ruggiero EG., Foccillo G., Caiazzo I., Ca- segni di ipertrofia ventricolare sinistra. saburi C. Venivano somministrati soluzione salina (2000 ml) e La- Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia betalolo a boli di 10 mg ripetuti per tre volte. Il medico del DEA eseguiva una ecografia clinica bedside che evi- Introduzione: E’ stato dimostrato che la stabilizzazione denziava una formazione iperecogena disomogenea occu- emodinamica nei pazienti settici, ottenuta mediante trat- pante tutta l’area del lobo destro del fegato con formazioni tamento intensivo nelle prime 6 ore (EGDT “early-goal- cistiche settate al suo interno, distensione marcata dello directed-therapy”) 1, riduce significativamente la mortalità stomaco con contenuto liquido corpuscolato al suo inter- intra- ed extraospedaliera ; noi abbiamo ipotizzato che, no (1000 ml di ristagno al posizionamento di sondino ng), nei pazienti con insufficienza cardio-respiratoria acuta, la vena cava collassata, non liquido libero in addome, a livello clearance del lattato, in un più breve intervallo di tempo (2 cardiaco aumento di spessore delle pareti cardiache, in par- ore), possa essere utilizzata come “spia” dell’efficacia della ticolare del SIV senza alterazioni della cinetica generale e terapia intrapresa 2,3. segmentale. I reperti ultrasonografici venivano confermati dal radiologo e dal cardiologo. Metodi: Il paziente veniva ricoverato nei letti monitorati della 121 pazienti consecutivamente ammessi per insufficienza Medicina di Urgenza; veniva inserito un catetere venoso cardiorespiratoria acuta presso l’U.O. di Medicina d’Ur- centrale in giugulare dx e una accesso arterioso per la mo- genza dell’Ospedale S. Paolo-Napoli (età media 76,00 nitorizzazione delle pressioni venosa e arteriosa. Veniva ±9,52 , APACHE II score medio all’ingresso 19,18 ±4,22) iniziata terapia con Labetalolo in infusione, amlodipina, sono stati inclusi nello studio. I pazienti con GCS<8 , quel- nitrati, doxazosin, soluzione salina. li con necessità di immediata intubazione orotracheale ed i Il giorno successivo per la presenza di gastroparesi si inizia- pazienti con neoplasia nota sono stati esclusi dallo studio. va nutrizione parenterale totale. Il paziente, ancora febbri- La concentrazione ematica di lattato (emogas arterioso) è le, vedeva comunque migliorare le sue condizioni cliniche stata determinata all’ingresso a 2, 6 e 24 ore. con riduzione dei valori di troponina e Htc e normalizza- Sono stati valutati la mortalità a sette giorni e il ricorso zione dei valori di creatininemia. Si aggiungeva alla terapia ad intubazione orotracheale (pazienti con outcome negati- clonidina per la persistenza di valori elevati della pressione vo) vs la dimissione o il trasferimento in un reparto non di arteriosa. In serata si manifestava eritema del volto e del urgenza con successiva dimissione (pazienti con outcome tronco. La ripresa della funzione renale consentiva l’escu- positivo). zione di TC addome e torace che evidenziò la presenza di una neoformazione di circa 16 cm a carico della surrene dx Risultati: per cui furono prelevati i dosaggi delle catecolamine che La concentrazione di lattato all’ingresso (media ± standard poi mostrarono trattarsi di Feocromocitoma. deviation) era 4,96 ±2,87 mmol/L; la clearance del latta- Il paziente fu poi trasferito in Terapia Intensiva per la pre- to (lattato all’ingresso-lattato a 2 ore/lattato all’ingresso) parazione all’intervento chirurgico che fu eseguito dopo a 2 ore era 0,42 ±0,34 nei pazienti con outcome positivo embolizzazione della neoformazione, con esito ottimale. (92/121) e 0,078 ±0,50 nei pazienti con outcome negativo Conclusione: Il caso dimostra che nonostante le mani- (29/121) ( p<0,01). festazioni iperadrenergiche nel giovane siano oggi legate La clearance del lattato a 2 ore < 15% è correlata ad un soprattutto all’assunzione di sostanze d’abuso, non vanno outcome negativo con una sensibilità del 81.5% ed una dimenticati i quadri patologici nosograficamente ben noti specificità del 79.3%. Il valore predittivo positivo è stato anche se ad incidenza notevolmente ridotta e talvolta com- del 74.5% ed il valore predittivo negativo è stato del 92.2% pletamente misconosciuta prima dell’accesso. ( p<0,01) .

Conclusioni: Il monitoraggio della clearance del lattato può essere utilizzato in caso di insufficienza cardiorespiratoria acuta per identificare i pz ad alto rischio di outcome negativo. Nel nostro lavoro, una bassa clearance a due ore si è associata ad un aumento della mortalità e/o alla necessità di intubazione orotracheale. Viceversa, una clearance a due ore > 15% conferma, nella maggior parte dei casi, la strategia terapeutica intrapresa. Pertanto, la valutazione seriata della concentrazione ematica del lattato potrebbe orientare verso la necessità di modificare o di intensificare della terapia.

111 PUO' LA CLEARANCE DEL LATTATO GUIDARE LA TERAPIA NELL'INSUFFICIENZA CARDIO-RESPIRATORIA ACUTA?

1)Cimini C., 2)Di Conza P., 3)Santoro A., 4)Guiotto G., 5)Masarone M., 6)Caianiello C., 7)Ruggiero EG., 8)Foccillo G., 9)Caiazzo I., 10)Casaburi C.

1)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 2)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 3)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 4)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 5)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 6)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 7)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 8)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 9)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia 10)Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia

Introduzione: E’ stato dimostrato che la stabilizzazione emodinamica nei pazienti settici, ottenuta mediante trattamento intensivo nelle prime 6 ore (EGDT “early-goal-directed-therapy”) 1, riduce significativamente la mortalità intra- ed extraospedaliera ; noi abbiamo ipotizzato che, nei pazienti con insufficienza cardio-respiratoria acuta, la clearance del lattato, in un più breve intervallo di tempo (2 ore), possa essere utilizzata come “spia” dell'efficacia della terapia intrapresa 2,3. Metodi: 121 pazienti consecutivamente ammessi per insufficienza cardiorespiratoria acuta presso l’U.O. di Medicina d’Urgenza dell’Ospedale S. Paolo-Napoli (età media 76,00 ±9,52 , APACHE II score medio all'ingresso 19,18 ±4,22) sono stati inclusi nello studio. I pazienti con GCS<8 , quelli con necessità di immediata intubazione orotracheale ed i pazienti con neoplasia nota sono stati esclusi dallo studio. La concentrazione ematica di lattato (emogas arterioso) è stata determinata all’ingresso a 2, 6 e 24 ore. Sono stati valutati la mortalità a sette giorni e il ricorso ad intubazione orotracheale (pazienti con outcome negativo) vs la dimissione o il trasferimento in un reparto non di urgenza con successiva dimissione (pazienti con outcome positivo). Risultati: La concentrazione di lattato all’ingresso (media ± standard deviation) era 4,96 ±2,87 mmol/L; la clearance del lattato (lattato all'ingresso-lattato a 2 ore/lattato all'ingresso) a 2 ore era 0,42 ±0,34 nei pazienti con outcome positivo (92/121) e 0,078 ±0,50 nei pazienti con outcome negativo (29/121) ( p<0,01). La clearance del lattato a 2 ore < 15% è correlata ad un outcome negativo con una sensibilità del 81.5% ed una specificità del 79.3%. Il valore predittivo positivo è stato del 74.5% ed il valore predittivo negativo è stato del 92.2% ( p<0,01) . Conclusioni: Il monitoraggio della clearance del lattato può essere utilizzato in caso di insufficienza cardiorespiratoria acuta per identificare i pz ad alto rischio di outcome negativo. Nel nostro lavoro, una bassa clearance a due ore si è associata ad un aumento della mortalità e/o alla necessità di intubazione orotracheale. Viceversa, una clearance a due ore > 15% conferma, nella maggior parte dei casi, la strategia terapeutica intrapresa.VII C Pertanto,o n g r e s s o N a la z i ovalutazione n a l e SIMEU seriata della concentrazione ematica del lattato potrebbe orientare verso la necessità di modificare o di intensificare della to Soccorso.terapia. Abbiamo monitorizzato per sei mesi (dicembre 2008 - maggio 2009) i trattamenti e la profilassi antitrombotica dei pazienti emodinamicamente stabili che si presentavano in Pronto Soccorso per fibrillazione atriale di recente insorgenza e che non venivano ricoverati. Questo studio multicentrico osservazionale ha coinvolto quattro Pronto Soccorsi di ospedali di Milano. I soggetti arruolati sono stati rivisti una settimana dopo la dimissione dal Pronto Soccorso, hanno ripetuto un ecg basale ed effettuato una registrazione Holter per 24 ore. In totale 91 soggetti con un follow-up completo, con Holter leggibile a una settimana, sono stati considerati. All’elettrocardiogramma basale eseguito al follow-up di una settimana era presente ritmo sinusale nel 89.6% dei pazienti che erano stati dimessi in ritmo sinusale dopo la defibrillazione eseguita in Pronto Soccorso (gruppo A; 58 pazienti) e nel 39.3% (p<0.01) dei pazienti dimessi in fibrillazione atriale (gruppo B; 33 pazienti). All’Holter registrato al follow-up nel gruppo A il 79% dei soggetti era in ritmo sinusale stabile, il 10% in fibrillazione atriale stabile e il 10% presentava fibrillazione atriale parossistica. Nel gruppo B all’Holter il 24% era in ritmo sinusale, il 48% in fibrillazione atriale stabile e Fig. 1 La curva ROC mostra la correlazione tra la clearance il 27% in fibrillazione atriale parossistica. Gli anticoagulanti del lattato a 2 ore e l’outcome : il miglior compromesso tra erano stati prescritti nel 31% (18/58) dei pazienti del gruppo sensibilità e falsi positivi (1-specificità) è ottenuto per una cle- A. In questo gruppo di soggetti gli antiaggreganti piastrinici arance del lattato del 15%. erano stati prescritti in 19 pazienti (32.7%). Nei soggetti del gruppo B gli anticoagulanti erano stati prescritti nel 87.8% 1-Rivers E, Kruse JA, Jacobsen G, et al. ”The influence of dei casi e gli antiaggreganti piastrinici nel 9% dei casi. Venti- early hemodynamic optimization on biomarker patterns of due pazienti erano stati dimessi senza profilassi antitromboti- severe sepsis and sepstic shock”. Crit Care Med 2007; 35 (9): ca. I nostri risultati non sono in grado di dare indicazioni sul 2016-2024. migliore trattamento tra controllo del ritmo o della frequenza 2-Puyana JC and Pinsky MR. “Searching for non-invasive cardiaca in questi pazienti, ma indicano chiaramente come il markers of tissue hypoxia”. Critical Care 2007;11 : 116-17. ritmo presente alla dimissione del Pronto Soccorso non sia un 3-Del Gaudio S, Greco S, Guiotto G, Paladino F, Schiraldi F, buon indicatore per la valutazione del rischio tromboemboli- Antonaglia V. “How early is enough in lactate monitoring?” co e la conseguente terapia. Critical care 2006, 10 (Supply 1): P54 ______RUOLO DELL’’ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS PREVALENZA DI RITMO SINUSALE E PRO- NEL PERCORSO DIAGNOSTICO DEL DOLORE FILASSI ANTITROMBOTICA NEI PAZIENTI TORACICO NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E ACCETTAZIONE: VALUTAZIONE DEI FATTORI TRATTATI IN PRONTO SOCCORSO PER FI- PREDITTIVI DI ISCHEMIA. BRILLAZIONE ATRIALE Innocenti F., Lazzeretti D., Vicidomini S., Bianchi S., Pec- 1)Guzzetti S., 2)Fundarò C., 3)Galli A., 4)Paglia S., 5) chioni S., Guerrini E., Bigiarini S., Pini R. Colombo S., 6)Rovellini A., 7)Colombo L., 8)Monzani Area critica medico chirurgica, Osservazione breve intensiva, V., 9)Coen D. Firenze, Italia 1, 2, 3)Emergenza-urgenza, Ospedale “Luigi Sacco”, Milano, Italia Introduzione La valutazione diagnostica dei pazienti che si 4, 5, 9)Emergenza-urgenza, Ospedale Niguarda, Mila- presentano al pronto soccorso (PS) con dolore toracico spon- no, Italia taneo rimane un compito frequente ed impegnativo per il medico dell’emergenza. Al di là dei noti fattori di rischio car- 6, 8)Emergenza-urgenza, Irccs Ca’ Granda ospedale diovascolare, che più volte hanno dimostrato un ruolo pro- maggiore policlinico, Milano, Italia gnostico limitato, sarebbe utile individuare parametri clinici 7)Emergenza-urgenza, Ospedale San Paolo, Milano, ed ecocardiografici associati ad un aumento della prevalenza Italia di ischemia miocardica inducibile. Metodi Da Giugno 2008 a Maggio 2010, 377 soggetti afferenti Il trattamento ottimale della fibrillazione atriale di recente in- al DEA per dolore toracico, in assenza di modificazioni elet- sorgenza in Pronto Soccorso nei pazienti emodinamicamente trocardiografiche e di incremento dei markers di necrosi mio- stabili è un tema aperto. Le principali linee guida consigliano cardica ad almeno 12 ore dalla comparsa dei sintomi, sono almeno un tentavo di cardioversione, specie se il paziente è stati sottoposti ad ecocardiografia da stress (ES) con esercizio giovane. Mancano tuttavia dati consistenti di studi ampi per (ETE 188 pazienti) o con dobutamina (DSE 189 pazienti) in definire dei comportamenti condivisi sul controllo del ritmo caso di impossibilità ad eseguire adeguato esercizio fisico. La o sul controllo della frequenza cardiaca in questi pazienti. popolazione in studio è stata suddivisa in due sottogruppi, in Un tema su cui tutte le linee guida concordano e in cui i dati base alla presenza di CAD (CAD+ presenza di CAD, CAD- sperimentali sono consistenti è la necessità di una profilassi assenza di CAD). Le caratteristiche del dolore sono state va- antitrombotica in questi pazienti. Tuttavia i comportamenti lutate sulla base del Chest Pain Score (CPS). sulla profilassi antitrombotica tra i diversi medici di Pronto Risultati I pazienti del gruppo CAD+ erano 104; in entrambi Soccorso sono variabili e sono spesso influenzati dal ritmo i gruppi l’età media (67±14 in CAD- vs 69±12 anni in CAD+, cardiaco del paziente al momento della dimissione dal Pron- p=NS) e la valutazione clinica del dolore attraverso il CPS

112 COMUNICAZIONI

(6±3 in entrambi i gruppi) erano simili. La stessa proporzione ne elettrica a bassa energia, nel caso di instabilità emodinami- di pazienti nei due gruppi (48% in CAD- e 56% in CAD+ , ca. Nel caso in questione, i primi approcci terapeutici sono p=NS) è stata sottoposta a DSE. Fra i pazienti CAD-, quel- stati farmacologici, ma, con il passare del tempo, si è notata li che sviluppavano Ii avevano un’età significativamente più la scarsa efficacia della terapia medica ed è stato necessario ri- avanzata (74±11 vs 64±14 anni, p<0.0001), riportavano sinto- correre alla cardioversione elettrica. Il trattamento definitivo mi significativamente più tipici (CPS 7±3 vs 5±3, p<0.0001) della sindrome di Wpw è l’ablazione trans catetere con RF ed era più comunemente presente una vasculopatia periferiche ha raggiunto percentuali di successo tra l’80 e il 99% con ca (19% nei CAD+ e 7% nei CAD-, p<0.005). Nei pazienti bassa morbilità e percentuale di recidive intorno al 10%. ischemici, l’ecocardiogramma di base mostrava una peggiore funzione sistolica globale del ventricolo sinistro (VS) (frazio- _____ ne di eiezione, FE, , 57±10% in CAD+ vs 61±9% in CAD-, p=0.034); erano significativamente più frequenti asinergie segmentarie all’ecocardiogramma di base (48% CAD+ and PREDICTIVE FACTORS OF EARLY CONVER- 12% CAD-, p<0.0001) ed un quadro di ipertrofia del VS SION TO SINUS RHYTHM IN PATIENTS WITH (48% CAD+ and 9% CAD-, p<0.012). Una regressione lo- RECENT-ONSET ATRIAL FIBRILLATION IN gistica multivariata, che includeva tutti i parametri risultati THE EMERGENCY DEPARTMENT significativamente diversi, evidenziava che un’età più avanzata (HR 1.083, 95%CI 1.031-1.138; p=0.002), la presenza di vasculopatia periferica (HR 5.859, 95%CI 1.114-30.808; 1)Morichi V., 2)Salvi F., 3)Caraceni D., 4)Nicolini E., 5) p=0.002) e asinergie segmentarie di base (HR 4.835, 95%CI Franchini S., 6)Polonara S. 1.305-17.912; p=0.018) erano predittori indipendenti di una 1, 6)Dipartmento d’emergenza, Medicina e chirurgia risposta ischemica nei pazienti con sospetta CAD. Nei pa- d’accettazione e d’urgenza, Ancona, Italy zienti CAD+, solo un’età più avanzata (73±8 vs 67±14 anni, 2, 3, 4, 5)Dipartimento di medicina interna, Clinica di p=0.039) e la presenza di vasculopatia periferica (30% dei pa- medicina interna, Ancona, Italy zienti con e 12% dei pazienti senza Ii, p=0.033) erano significativamente più frequenti nei pazienti che sviluppavano una Introduction risposta ischemica durante ES. Nessun parametro dell’eco- Background: atrial fibrillation (AF) is the most common type cardiogramma di base rivela significative differenze. of arrhythmia in adults. AF patients benefit from early con- Conclusioni Nei pazienti con sospetta CAD, le caratteristiche version to sinus rhythm by reducing the risk of thromboem- cliniche e l’ecocardiogramma sono stati utili per identificare bolic complications and because prolonged AF promotes AF i pazienti ad alto rischio; i soggetti di età avanzata in partico- through atrial remodelling. While the indications for acute lare richiedono un completo inquadramento diagnostico per cardioversion are well defined on the basis of the haemody- escludere la presenza di CAD significativa, così come quelli namic compromise and the time of AF onset, it is less clear con vasculopatia periferica e disturbo della cinetica segmen- how the physician could predict a priori which one of these taria di base. Nei pazienti con CAD nota, i dati clinici e l’eco patients will restore to sinus rhythm. di base sono di limitata utilità nell’identificare pazienti con un Study objective: to analyze clinical predictors of conversion nuovo evento ischemico cardiaco. to sinus rhythm within the first 24 hours in patients with recent-onset AF (<48 h duration). _____ Methods Design: retrospective study. LA SINDROME DI WPW A PROPOSITO DI UN Setting: level II Emergency Department within an Academic CASO Hospital (Ancona, Italy). Participants: consecutive patients with recent-onset AF pre- 1)Mazzuca A., 2)Caglioti D., 3)Putortì C. senting to the ED from January 2007 to December 2009; only 1, 2)118, Asp 5, Gioia tauro, Italia the first visit per patient in the study period was considered. 3)118, Asp 5, Polistena, Italia Study protocol: age, sex, time of onset and type of symptoms, haemodynamic status, type and success of acute conversion (spontaneous reversion, pharmacologic therapy or electrical Introduzione cardioversion), labs (i.e. electrolytes, troponin) were recor- La sindrome di Wpw è una malattia da anomala conduzione ded for each patient. cardiaca caratterizzata dalla presenza di uno o più fasci atrio ventricolari accessori che possono dare origine ad episodi di Results tachicardia sporadica che può interrompersi spontaneamente Three-hundred seventy-five patients were evaluated (mean oppure necessitare di trattamento farmacologico. La diagnosi age 65.3 ± 13.2 years; 192 (51.2%) males). The main pre- viene spesso posta in base a riscontro di disturbi del ritmo. senting symptom was palpitations (82.6% of cases), the Metodo symptoms’s onset was between 1 and 12 hours in 71% of Nel nostro lavoro viene descritto un caso di un soggetto fem- cases. Propafenone (44.6%) and amiodarone (38.8%) were minile di 15 anni affetto da Wpw che, nel periodo dal 2007 al the most used drugs for cardioversion, which led to the re- maggio 2010 si è presentata per diversi episodi di tachiaritmia storation of sinus rhythm in 250 (66.8%) patients. The use parossistica sopraventricolare, nonostante il trattamento con of propafenone, palpitations as presenting complaint, lower ablazione eseguito per ben tre volte. levels of troponin I, and absence of haemodynamic impai- Risultati rment were significantly associated with pharmacologic Negli ultimi due episodi di tachiaritmia la paziente è stata conversion to sinus rhythm. Electrical cardioversion was trattata inizialmente con terapia farmacologica (adenosina), la performed in 65 (17.4%) patients. Overall, only 22 patients quale ha interrotto solo fugacemente l’aritmia, ma a causa del- (5.9%, 13 males, 6 haemodynamically impaired at presen- la incipiente instabilità emodinamica, essa è stata sottoposta a tation, and 14 treated with amiodarone) did not obtain the cardioversione elettrica con risoluzione del problema. restoration of sinus rhythm after pharmacologic therapy Conclusioni followed by electrical cardioversion. Dyspnea as presenting Le metodiche terapeutiche in grado di interrompere una ta- complaint (and haemodinamic impairment) and higher le- chiaritmia da rientro attraverso una via accessoria atrio ven- vels of troponin I were observed in non-converts than in tricolare, sono sostanzialmente l’adenosina e la cardioversio-

113 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

converts. Less than 10% of patients were admitted to an 1206 pazienti (72%) con una sensibilità del test del 66% e una hospital ward. specificità dell’85%. La distribuzione dei valori del peptide mostra una differenza significativa (p <0.001) fra pazienti con Discussion e senza scompenso nei valori medi e mediani rispettivamente Only two of the analyzed factors are slightly predictive of suc- 7368 vs 2252 e 3439 vs 453. cessful cardioversion: the type of drug used (propafenone is La diagnosi alla dimissione è stata di dispnea indotta da scom- more effective than amiodarone) and the absence of haemo- penso cardiaco (SC) in 867/1682-51,5%. E’ più diffusa nei pa- dynamic impairment (also testified by lower troponin levels). zienti nel sesso femminile (60%) e con età compresa 60-90 However, amiodarone is more often used when heamynamic anni (78%) mentre è stata osservata solo nel 6% dei pazienti impairment is present, so it is possible that its lower cardio- con meno di 60 anni e nel 16% con oltre 90. L’età media è version rate was due to the patients’ characteristics rather than stata rispettivamente di M.76.3 vs F.82.2. Nei pazienti sen- lower efficacy. The low number of admitted patients confirms za SC 815/1682 (48.5%) la dispnea era stata indotta da altre that recent-onset AF is an Emergency Department specific di- malattie cardiovascolari in 369 (29%) e patologie respiratorie sease: the knowledge of predictive factors of successfull phar- 437 (25.9%). Nel 36% dei casi la dispnea non era correlabile a macological and/or electrical cardioversion of recent-onset AF malattie cardiopolmonari. Valori elevati del peptide sono stati could offer a valid help in the management of these patients. osservati nel 92.8% dei pazienti con diagnosi di scompenso, con una percentuale tra il 92 e il 93% nei pazienti con ria- _____ cutizzazione o con nuova diagnosi. Nella valutazione delle modalità di dimissione dal pronto soccorso abbiamo osservato maggiore incidenza di pazienti ricoverati (71%) preva- DOSAGGIO DEI PEPTIDI NATRIURETICI IN lentemente con valori del peptide elevato (73%). Nel gruppo PRONTO SOCCORSO: 2 ANNI DI ESPERIEN- di pazienti dimessi (29%) solo il 54% presentava inferiori ai ZA 450 ng/L. Nel nostro studio la mortalità è risultata pari al 9% (151), Minora T., Ascoli P., Marino P. con elevati valori del peptide, significativamente predittivi (p<0,001), presenti in 145 su 151 (96%). Medicina, Azienda ospedale Fatebenefratelli oftalmico, La mortalità precoce, valutata con decesso in pronto soccorso Milano, Italia o nelle prime 72 ore della degenza, è stata del 69/151 (45,7%) soprattutto (87%) in pazienti con elevato livello del NT- Backgroungd: Il dosaggio dei peptidi natriuretici, raccoman- proBNP superiore a 1500 ng/L. dato sin dal 2001 dalla Task Force della Società Europea di Cardiologia e oggi da molte società scientifiche, è utilizzato Conclusioni. L’esecuzione del dosaggio del NT-proBNP ha da anni per prevedere la diagnosi e la prognosi delle dispnee evidenziato buona predittività nella precoce identificazione in pronto soccorso, dello scompenso cardiaco e nella strati- dello scompenso cardiaco, nella stratificazione del rischio di ficazione prognostica nei pazienti con infarto miocardico mortalità e un utile guida nella scelta della decisione finale da acuto. Nei pazienti critici è inoltre stata evidenziata una sua operare in pronto soccorso. correlazione con la mortalità. _____ Metodo. Nel periodo dicembre 2006 - dicembre 2008 abbiamo selezionato 1682 pazienti (età>18aa) afferiti al nostro pronto soccorso con dispnea e ipossia e sottoposti a valuta- DCC VERSUS CARDIOVERSIONE FARMACO- zione internistica e/o cardiologia e, già all’arrivo, al dosag- LOGICA DELLA FAP: MINORE INCIDENZA DI gio del NT-proBNP. Il dosaggio del peptide è stato eseguito attraverso la ricerca del NT-proBNP, frammento inattivo RECIDIVE A LUNGO TERMINE del BNP ma con emivita più lunga, su plasma eparinato con metodica Immuno Assay in elettrochemiluminescenza e con 1)Paglia F., 2)Celestini A., 3)Livoli D., 4)Revello A., 5) tempo di refertazione inferiore a 70’ tale da essere disponibi- Pugliese FR. le per la valutazione clinica eseguita in pronto soccorso. E’ 1, 3, 4, 5)Dipartimento emergenza e accettazione, Ospe- stato inoltre definito come livello di cut off predittivo di una dale Sandro Pertini, Roma, Italia miocardiopatia il valore di 450 ng/L e stabilito che i valori 2)Uoc cardiologia, Ospedale sant’Andrea, Roma, Italia di dosaggio massimo non sarebbero stati superiori ai 40.000 ng/L poiché clinicamente già significativamente indicativi. Introduzione - La fibrillazione atriale parossistica (FAP) è Il follow-up è stato eseguito nei dimessi dal pronto soccorso l’aritmia più frequentemente diagnosticata in Pronto Soccor- attraverso contatto telefonico entro il mese successivo, men- so (PS). La cardioversione elettrica (DCC) e farmacologica tre nei pazienti ricoverati è stata eseguita l’analisi dei verbali sono terapie efficaci e diffusamente utilizzate nel trattamento informatizzati redatti in pronto soccorso, delle cartelle clini- della FA in per ottenere il ripristino del ritmo sinusale. Tut- che della degenza e delle SDO redatte alla dimissione. tavia è ancora molto discusso quale di questi due approcci Sui dati raccolti è’ stata condotta l’analisi avendo come livello terapeutici mantenga il ritmo sinusale più a lungo. di cut-off: 450 ng/L e sono state applicate analisi statistiche Scopo dello studio - Valutare se i pazienti con FAP trattati basate sul t test e sul test χ². con DCC al Pronto Soccorso presentano nel tempo un numero minore di recidive. Risultati. Il campione analizzato è composto di 1682 pazienti Metodi - Abbiamo eseguito uno studio osservazionale retro- (F. 59.5%; M. 40.5%) con età media 71.8 (F.78; M.73.1) e con spettivo su 209 pazienti (maschi: 109; età media 64.8+/- 12) prevalenza di pazienti con oltre 70 anni (74%). affetti da FAP, diagnosticata in Pronto Soccorso. Sono stati E’ stato osservato una prevalenza anamnestica di pazienti af- inclusi i pazienti sottoposti con successo alla strategia “con- fetti da patologie multiple (92%) come ipertensione arteriosa trollo del ritmo” in PS. I criteri d’esclusione erano: fibrilla- (47%), aritmie sopraventricolari o presenza PM (40%), coro- zione atriale valvolare, storia recente di sindrome coronarica naropatia (32%), BPCO (31%). Prevalgono i pazienti affetti acuta (meno di 3 mesi), miocardite, pericardite, interventi di da oltre 2 malattie (79%) e solo il 13% era affetto da 1 sola PTCA o di cardiochirurgia, pazienti con neoplasie attive o malattia. Assenza anamnestica di patologie è stata osservata malattie infettive. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: il in 74/867- 8%. gruppo A comprendeva i pazienti sottoposti a DCC; gruppo Elevati livelli del peptide (> 450 ng/L), sono stati rilevati in

114 COMUNICAZIONI

B i pazienti trattati con cardioversione farmacologica. Il pe- ripristino del ritmo sinusale” espresso in minuti è stato in me- riodo di follow-up era in media di 18 +/- 7 mesi. L’end-point dia di 246 minuti (268 nei maschi, 227 nelle femmine). Tutti primario era la recidiva a lungo termine di FAP. i soggetti sono stati dimessi in ritmo sinusale dopo il trat- Risultati - Il gruppo A (N:52; 24,8%), e il gruppo B (N: 157; tamento farmacologico. In 5 pazienti è stato necessario ef- 75,2%) non differivano per l’età media (64.9+/-13,6 e 64.2+/- fettuare una cardioversione elettrica (CVE) dopo fallimento 12 rispettivamente), per la terapia domiciliare (antiaritmici, del trattamento farmacologico (3 nel gruppo amiodarone e 2 anticoagulanti orali e ACE-inibitori) né per le caratteristiche nel gruppo flecainide, nessuno nel gruppo propafenone).Per cliniche (CHADS2 e HATCH scores). L’amiodarone e il pro- quanto riguarda, in particolare,i tre gruppi di trattamento:145 pafenone erano gli unici antiaritmici utilizzati sia nel gruppo minuti (10-720) nel gruppo propafenone, 429 minuti (20-720) A (come adiuvante il tentativo di cardioversione elettrica) sia nel gruppo amiodarone, 155 minuti (5-720) nel gruppo fle- nel gruppo B. Il totale delle recidive era 121 (57,6%), ma i pa- cainide Negli ipertesi si è avuto un tempo di ripristino del zienti del gruppo A avevano una frequenza di recidive di FAP ritmo sinusale medio di 237 minuti (88 nei maschi, 307 nelle nel follow-up significativamente minore (N:21; 40%) rispetto femmine), ed in particolare, di 131 minuti nel gruppo pro- al gruppo B (N:100; 63.7%) (p<0,01, test di Pearson). pafenone, 562 minuti nel gruppo amiodarone, 211 minuti Conclusioni: più della metà dei pazienti sottoposti a cardio- nel gruppo flecainide), mentre nei pazienti che facevano uso versione (elettrica o farmacologica) è incorso in una recidiva di beta bloccanti il tempo medio era di 216 minuti (193 nel di FAP durante il follow-up; in ogni caso i pazienti sottoposti gruppo trattato con propafenone, 172 nel gruppo trattato con con successo a DCC presentavano una minore incidenza di flecainide) .Non si sono registrati eventi avversi o effetti col- recidive rispetto ai pazienti trattati con terapia farmacologica. laterali. Pertanto oltre alla maggior efficacia nel ripristino del ritmo Conclusioni: I risultati di questo studio, seppur non statisti- sinusale la cardioversione elettrica sembrerebbe avere una camente significativi, sembrano mostrare un “trend” favore- maggiore capacità di mantenere il ritmo sinusale a distanza vole alla terapia con propafenone, rispetto alla flecainide, nei di tempo. pazienti ipertesi ma non in terapia con beta bloccanti, dove invece la flecainide detiene un leggero vantaggio in termini di _____ tempo di ripristino del ritmo sinusale. Il propafenone, però, si associa ad una più pronta conversione a ritmo sinusale rispetto agli altri antiaritmici e ad un minore ricorso alla car- STUDIO RETROSPETTIVO SULL’’EFFICACIA DEI dioversione elettrica, laddove la flecainide ed il amiodarone , FARMACI ANTIARITMICI NELLA FIBRILLAZIONE viceversa, hanno evidenziato il bisogno della cardioversione ATRIALE PERSISTENTE IN P.S. elettrica dopo la terapia con bolo lento e mantenimento. Inol- tre, nella popolazione generale, i maschi hanno avuto tempi Paternò V., Capodieci E., Di Chiara C., Fatta A., Ferrara P., di conversione a ritmo sinusale più alti rispetto al sesso fem- Cassarà G., Raccuglia E., Sesti E., Volpe V., 1Squatrito R. minile, ma non nella popolazione degli ipertesi, dove la ten- Pronto soccorso, Hsr giglio, Cefalù, Italia denza si inverte drasticamente a favore dei maschi. Sono necessari, però, studi più approfonditi ed analisi con più ampie Introduzione: Dai dati del Progetto Cuore (coordinato casistiche per dare significatività statistica alle considerazioni dall’Istituto Superiore di Sanità) la prevalenza della fibrilla- sopra espresse. Infine, una notazione a margine: il confronto zione atriale in Italia è di circa lo 0,8% , mentre nel Sud e nelle di efficacia verteva, ovviamente, tra propafenone e flecainide, Isole si attesta intorno all’ 1%. Nella nostra Unità Operativa essendo l’amiodarone il farmaco di prima e unica scelta nella abbiamo calcolato una prevalenza di fibrillazione atriale dello fibrillazione atriale in cardiopatia ischemica nota o sospetta. 0,7% nel 2008 e dello 0,5%nel 2009. La terminologia “ fibrillazione atriale” comprende la fibrillazione atriale parossistica, la persistente e la permanente. Abbiamo selezionato i pazienti con fibrillazione atriale persistente, suscettibile di cardioversione farmacologica, suddividendoli in base al farmaco utilizzato per la cardioversione (propafenone, amiodarone e flecainide ) ai dosaggi stabiliti dai protocolli internazionali. Scopo dello studio: studio retrospettivo sull’efficacia dei farmaci antiaritmici nella cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale persistente in una popolazione afferente all’U.O. di Pronto Soccorso dell’Ospedale HSR Giglio di Cefalù (PA) nel biennio 2008-2009. Popolazione: 72 soggetti, 34 M e 38 F, età media 62,23 anni (29-84),24 trattati con propafenone, 21 con amiodarone, 27 con flecainide. Nella popolazione in esame, abbiamo riscontrato ipertensione in 31 pazienti (12 nel gruppo propafenone, 5 nel gruppo amiodarone, 14 nel gruppo flecainide), cardiopatia ischemica nota in 6 pazienti(tutti nel gruppo amiodarone), ipertiroidismo in 9 pazienti (3 nel gruppo propafenone, 1 nel gruppo amiodarone, 5 nel gruppo flecainide), diabete in 2 pazienti, tutti nel gruppo flecainide. Per quanto riguarda i farmaci, abbiamo esaminato solo quelli che potevano avere una influenza sul “remodeling atriale”, in particolare i beta bloccanti e gli ace inibitori ; 15 pazienti facevano uso di beta bloccanti ( 5 nel gruppo propafenone, 1 nel gruppo amiodarone, 9 nel gruppo flecainide) 12 di ace inibitori( 5 nel gruppo propafenone, 2 nel gruppo amiodarone, 5 nel gruppo flecainide). Tutti i pazienti presentavano un buon controllo dei valori pressori e i valori degli elettroliti ematici principali (NA,K,Ca) risultavano nei limiti di norma. Risultati: : Nella popolazione presa in esame , il “tempo di

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CATHETER-RELATED ATRIAL THROMBOSIS IN otherwise the outcome will be awful. A PATIENT WITH RECENT CEREBRAL HAEMOR- RHAGE: TO TREAT OR NOT TO TREAT? References: 1. Baskin JL (2009) Management of occlusion and thrombosis 1)Pengo MP., 2)Semplicini AS. associated with long term indwelling central venous catheters 1)Clinica medica 4 - unità gestione rapida, Azienda ospedalie- Lancet July 11; 374(9684): 159. ra policlinico universitario, Padova, Italia 2. Klerk CP et al (2003) Thrombosis Prophylaxis in Patient 2)Uoc medicina, Azienda ospedaliera venezia, Venezia, Ita- Populations With a Central Venous Catheter. Arch Intern lia Med. 163:1913-1921. 3. Frizzelli R (2008) Deep venous thrombosis of the neck CASE REPORT: We report on the case of a 43 years-old In- and pulmonary embolism in patients with a central venous dian man, brought to the Emergency Department (ED) be- catheter admitted to cardiac rehabilitation after cardiac sur- cause of traumatic brain injury due to a motorcycle crash. In gery: a prospective study of 815 patients Intern Emerg Med the ED patient was awake, haemodinamically stable and the 3:325–330. neurological examination did not reveal any abnormality. All 4. Rose PS (2002) Treatment of Right Heart Thromboemboli 3. Frizzelli R (2008) Deep venous thrombosis of the neck and pulmonary embolism in patients with standard blood tests were normal. A brain CT showed blood aChest;121;806-814. central venous catheter admitted to cardiac rehabilitation after cardiac surgery: a prospective leakage on cortical insular and frontal furrows, temporo-pa- study5. Chartier of 815 patients L, Intern Bera Emerg J, Med Delomez 3:325–330. M, et al.(1999) Free-floating 4. Rose PS (2002) Treatment of Right Heart Thromboemboli Chest;121;806-814. rietal subdural haematoma, and a left occipital skull fracture. 5.thrombi Chartier L, Berain theJ, Delomez right M, heart: et al.(1999) diagnosis, Free-floating management,thrombi in the right heart: and diagnosis, pro- management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation; 99: 2779–2783. As the neurosurgeon suggested a conservative approach the gnostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation; 99: patient was transferred first to an ICU, than to our unit. In 2779–2783. the following days he became pyretic and therefore the cen- Figure 1 tral venous catheter was removed. The catheter’s tip cultures eventually resulted to be positive for Staphylococcus epider- midis. A transthoracic echocardiogram showed a right atrial mass (Fig. 1), which was determined to be an atrial thrombus at transesophageal echocardiogram and cardiac magnetic re- sonance. Cautious anticoagulant therapy with low molecular weight heparin was introduced and close clinical and radiological observation was started to detect any subtle hemorrhagic complications. After 20 days of effective anticoagulation a transthoracic echocardiogram showed no evidence for atrial trombi (Fig. 1). Figure 1 DISCUSSION: Catheter-related thrombosis (CRT) occurs in 14% to 36% of patients within 1–2 years of long-term _____ central venous catheter placement,(1) and is a common complication also for intensive care unit patients with an average reported rate of 19.3%.(2) A frequent consequence of CRT is CASO CLINICO: UNA PATOLOGIA INSOSPET- thromboembolism, which increases associated morbidity and TABILE mortality.(3) Unfortunately CRT is under diagnosed because of difficulty to suspect and confirm the diagnosis since often Pennacchio E., Ricapito M., Gaudino G., D’Adamo CRT develops totally asymptomatic. In addition to this there MG., Lisanti F., Limauro S., Sacco ML., Genzano LR., is also a lack of reliable data on the risk factors of CRT: few studies suggested besides to patient’s features,(2) also catheter Martorano M., Autilio M. material, tip’s position, concurrent infections, previous cathe- Dea, Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Potenza, terization, and other factors may influence the risk of CRT. Italia (1) The choice of the optimal treatment is also challenging, since Introduzione: il caso clinico riportato riguarda la presen- there are no guidelines to suggest the best approach to CRT, tazione, non precedentemente descritta in letteratura, per especially when it is complicated with right heart thrombosis. quanto a nostra conoscenza, di una grave patologia ad esito In the present case a CRT, likely favoured by a concomitant infausto. infection, was complicated with right atrial thrombus and re- Caso clinico: M. A. M., sesso F, 55 anni. Ipertensione arte- quired immediate treatment to prevent fatal pulmonary embo- riosa. Lieve deflessione del tono dell’umore negli ultimi mesi, lism. Notwithstanding a coexisting relative contraindication to dopo il matrimonio ed il trasferimento della figlia. Viene con- anticoagulation (recent cerebral haemorrhage), after in-house dotta all’osservazione nel tardo pomeriggio con eliambulanza consultation, it was decided to treat the patient with low mole- per cefalea ad esordio improvviso, seguita dallo sviluppo di cular weight heparin with a close clinical and radiological fol- agitazione psico-motoria tale da richiedere la sedazione far- low up. This treatment resulted in the dissolution of the atrial macologica durante il volo. All’ingresso la paziente è molto thrombus without any hemorrhagic complication. agitata ed aggressiva, colpisce gli operatori presenti con pugni Hence, in the lack of strong recommendations on the opti- e calci fino alla sedazione con midazolam. Non lamenta sin- mal treatment of catheter-related atrial thrombosis and atrial tomi oltre alla cefalea (“mi scoppia la testa”). Non è presen- thrombi, particularly when contraindication to anticoagula- te rigidità nucale. Si esegue una TC encefalo senza mezzo di tion/thrombolitic therapy exist, physicians are left with a contrasto nel sospetto di un’emorragia cerebrale, ma l’esame difficult choice which could lead to a positive outcome, as risulta normale. L’alcolemia e le droghe d’abuso nelle urine in this case, or to disastrous consequences. It is unlikely risultano negative. Si richiede la valutazione del neurochirur- that there will ever be enough cases to allow undertaking a go (ESA con TC falsamente negativa? Neoplasia frontale iso- prospective randomized trial on this issue in order to achie- densa?) e del neurologo, che propone di ricoverare la paziente ve a better guidance for the treatment of this condition. In presso il proprio reparto (intossicazione da sostanza ignota? our view even when contraindications to reperfusion the- Ictus frontale ancora non evidente alla TC? Reazione psicoti- rapy are present, the prospect of a bleeding complication is ca?). La paziente sembra migliorare fino alle ore 12 del giorno worth enduring to try to obtain a better outcome because seguente, quando riferisce per la prima volta dolore addomi-

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nale. Su consiglio del consulente chirurgo viene eseguita una FATTIBILITA’ E SICUREZZA DELLA PROCE- TC dell’addome, subito estesa al torace, che dimostra la pre- DURA DI CARDIOVERSIONE ELETTRICA senza di una dissezione aortica di tipo A. La paziente, operata DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRON- d’urgenza, morirà durante l’intervento chirurgico. TO SOCCORSO ED IN OSSERVAZIONE BRE- Discussione: la dissezione aortica acuta rappresenta una vera VE INTENSIVA SENZA L’AUSILIO DELL’ANE- sfida diagnostica per il medico di pronto soccorso, a causa dell’estrema variabilità delle presentazioni cliniche; tuttavia STESISTA non risulta, a nostra conoscenza, un esordio di tale patologia caratterizzato da cefalea ed aggressività. Il sintomo più fre- Pagliei M., Termini S., Melillo M. quente, il dolore toracico, è assente nel 15% dei casi. L’esor- Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Ospedale l. paro- dio con sintomi neurologici non è infrequente (18-30% dei di delfino, Colleferro, Italia casi) e presenta una prognosi peggiore (fino al 100% dei decessi in due revisioni non recenti). L’ischemia cerebrale focale La fibrillazione atriale (F.A.) rappresenta l’aritmia che più di è il risultato del coinvolgimento nella dissezione dell’origine frequente è causa di accesso in Pronto Soccorso e determina dei tronchi sovraortici. L’ischemia globale (caratterizzata da un forte impatto sulle strutture ospedaliere. Circa 4.5 milioni confusione mentale o sincope) è più frequente ed è dovuta di soggetti in Europa presenta una F.A. parossistica o per- all’ipoperfusione (da ipotensione transitoria, tamponamento sistente. La frequenza di questa aritmia tende ad aumentare cardiaco, sanguinamento pleurico o retroperitoneale). Altre con l’età (nello studio Framingham la percentuale di soggetti manifestazioni neurologiche sono dovute alla neuropatia affetti da F.A. è dello 0.5% nella fascia di età compresa tra ischemica e all’interessamento delle arterie midollari. 50 e 59 anni, dell’1.8% nella fascia tra 60 e 69 anni, del 4.8% Conclusioni: la dissezione aortica può presentarsi con sin- nella fascia tra 70 e 79 anni e dell’8.8% nella fascia tra 80 e 89 tomi neurologici in una percentuale significativa di pazien- anni). ti. La peculiarità del caso presentato risiede nell’esordio con La prevalenza è cresciuta progressivamente nel tempo ed è sintomi neuropsichiatrici e nell’assenza di dolore toracico e destinata ad aumentare ulteriormente nei prossimi anni, dato addominale per circa 18 ore. il rapido invecchiamento della popolazione ed il numero crescente di soggetti di età superiore ai 65 anni. _____ Gli elementi da considerare nella scelta della strategia terapeutica, considerando che l’uno non esclude gli altri, sono molteplici ed includono: TEMPI DI PERMANENZA IN PRONTO SOC- 1. il tipo e la durata della F.A. CORSO DEI PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE/ 2. la tipologia e la severità dei sintomi FLUTTER ATRIALE 3. l’eventuale presenza di cardiopatie associate 4. l’età del paziente Pistorello M., Calabrò ML., Fabiano N., Menegazzo 5. le condizioni patologiche associate 6. le opzioni terapeutiche farmacologiche e non farmacologi- C., Belvederi G. che Pronto soccorso, Ospedale dell’’angelo, Mestre, Italia La classificazione più utile ai fini clinici è quella che catego- La fibrillazione ed il flutter atriale sono le più frequenti arit- rizza l’aritmia secondo le tre “P”: mie trattate quotidianamente in pronto soccorso e la scelta 1. F.A. parossistica (a risoluzione spontanea entro 7 giorni) del tipo di trattamento sembra incidere in maniera significati- 2. F.A. persistente (che necessita della cardioversione per la va sulla durata della permanenza nel dipartimento d’urgenza sua interruzione) dei pazienti con tali aritmie. In questo studio osservazionale 3. F.A. permanente (che resiste alla cardioversione o non vie- retrospettivo è stato valutato il trattamento riservato a questi ne cardiovertita per decisione clinica) pazienti nei primi 9 mesi e mezzo di attività del pronto soccorso del nuovo ospedale di Mestre e quanto ciò abbia inciso Per quanto concerne l’opzione terapeutica di cardioversione nei tempi di dimissione. Nel periodo osservato 414 dei 60571 elettrica, applicabile nelle forme parossistiche con paziente pazienti recatisi in pronto soccorso (0.68%) presentavano un emodinamicamente instabile, nelle forme di F.A. di recente problema legato ad una fibrillazione o ad un flutter atriale. insorgenza in cui non si ottenga la cardioversione farmaco- Nella stragrande maggioranza dei casi il motivo per cui il pa- logica e nelle forme persistenti previo trattamento anticoa- ziente si era recato in pronto soccorso era costituito da car- gulante orale, la disponibilità di un reparto di Osservazione diopalmo, dispnea, dolore toracico o sincope. L’età media dei Breve Intensiva consente di eseguire la metodica in completa pazienti era 70.5 anni e in maggioranza si trattava di donne sicurezza. (53.3%). In 200 casi si è tentato un ripristino del ritmo sinu- La procedura consiste nell’applicazione transtoracica di cor- sale mediante uso di farmaci antiaritmici in 87 casi e di cardio- rente elettrica sincronizzata con l’attività intrinseca cardiaca, versione elettrica in 113 casi, mentre in 214 casi si è perseguito al fine di evitare l’erogazione della corrente durante la fase solo il controllo della frequenza cardiaca. Nel primo gruppo vulnerabile del ciclo cardiaco. La possibilità di interruzio- di pazienti (farmaci antiaritmici) il ripristino del ritmo sinusa- ne della F.A. con questa metodica dipende dalla quantità di le si è ottenuto nell’85% dei casi contro il 94.6% del secondo corrente che attraversa il miocardio atriale; quest’ultima è gruppo (cardioversione elettrica). Solo 3 pazienti del primo influenzata tra l’altro dalla forma d’onda di defibrillazione, gruppo e 1 del secondo sono stati ricoverati in ospedale. Fra dalla forma e dal posizionamento delle placche di defibrilla- i pazienti del terzo gruppo (controllo della frequenza), il ri- zione, dall’interfaccia tra le placche e la cute e dall’impedenza covero è stato effettuato in 45 casi (21%) e si è verificato uno transtoracica. spontaneo ripristino del ritmo sinusale durante il periodo tra- Il defibrillatore da noi utilizzato utilizza una forma d’onda scorso nel dipartimento d’emergenza nel 37.8% dei casi. Il bifasica, pertanto lo shock può essere erogato anche a 75 – 100 tempo trascorso dai pazienti nel dipartimento d’emergenza è J in caso di F.A. di recente insorgenza, mentre per aritmie di stato in media di 10.7 ore nel primo gruppo, di 5.8 nel secon- maggiore durata è consigliato un primo shock di 100 – 150 J. do e di 5.9 nel terzo. In conclusione: in caso di fibrillazione/ Le placche da noi impiegate sono adesive e monouso e questo flutter atriale, quando si decide di perseguire il ripristino del ci consente di posizionarle in sede antero-posteriore (regione ritmo sinusale, la cardioversione elettrica è la procedura più infraclavicolare dx – apice della scapola sn); questo posiziona- efficace nell’ottenere lo scopo e nel ridurre il tempo di perma- mento delle placche risulta maggiormente efficace rispetto al nenza del paziente in pronto soccorso.

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posizionamento antero-laterale, così come tra l’altro rilevato danno miocardico). in letteratura, ma anche nella nostra esperienza. Tutti i pazienti sono inoltre sottoposti ad ecocardiogramma La cardioversione viene eseguita con il paziente a digiuno, transtoracico e monitorizzati per circa 4 ore dopo CE. previa adeguata sedazione con Midazolam, che di solito uti- La CE è effettuata previo sedazione con Midazolam (in tal lizziamo al dosaggio di 0.03-0.1 mg/Kg. Questo consente modo da evitare l’induzione di un’anestesia generale e dunque di procedere alla cardioversione elettrica anche in regime di il coinvolgimento e la dipendenza della metodica dall’aneste- elezione, senza dover necessariamente ricorrere all’ausilio del sista) e con induzione di 2DC-shock a 150 e 200 J bifasico. collega anestesista (che viene soltanto allertato). Inoltre, la ci- L’obiettivo è quello di verificare come l’utilizzo della CE netica del farmaco (ad emivita breve) e la possibilità di utiliz- come primo approccio alla FA, riduca i tempi di degenza e zare eventualmente il Flumazen come antagonista degli effetti migliori la percentuale di successo nel ripristino del ritmo si- sedativi centrali del Midazolam, ci consentono generalmente nusale rispetto alla cardioversione farmacologia che comporta la dimissione del paziente dal reparto di Osservazione Breve la necessità di osservazione prolungata e di monitorizzazione Intensiva anche dopo poche ore (5-6 ore). elettrocardiografica che sovraccaricano ulteriormente i repar- La cardioversione è sicura anche nei pazienti portatori di ti di emergenza. pacemaker a patto che vengano osservate alcune semplici re- Inoltre allo scopo di ridurre il numero di ricoveri e/o abbre- gole di gestione; le placche debbono essere posizionate lon- viare i tempi di permanenza in PS/OBI (Osservazione Breve tano dal device e l’asse di ideale congiunzione delle placche Intensiva) si vuole verificare la fattibilità e la sicurezza della deve risultare ortogonale rispetto all’asse longitudinale degli CE nella FA nelle prime ore in PS. elettrocateteri del device. Per questa ragione, anche in questo caso la posizione antero-posteriore delle placche deve essere _____ preferita. Nella nostra esperienza, che va dal Gennaio 2005 al Marzo 2010 sono stati ricoverati presso il nostro reparto di Osserva- CONSIDERAZIONI SULLA DIAGNOSI DI EM- zione Breve Intensiva per essere sottoposti a cardioversione BOLIA POLMONARE IN PRONTO SOCCOR- di F.A. 310 pazienti (140 M; 170 F). Di questi, 164 pazienti (98 SO: L’ESEPERIENZA DEL POLICLINICO DI M; 66 F) sono stati sottoposti a cardioversione elettrica, 48 MODENA pazienti (16 M; 32 F) a cardioversione farmacologica, mentre in 98 pazienti (26 M; 72 F) si è avuto il ripristino spontaneo di un ritmo sinusale durante il periodo di osservazione. In Pezzuto G., Vinci G., Colantoni A., Bettelli M., Lettini un paziente trattato con cardioversione elettrica, inizialmente M., Moscara G., Vezzani V., Chiurlia E., Fire E. inefficace, il trattamento con amiodarone ha fatto sì che una Pronto soccorso, Policlinico di Modena, Modena, Italia nuova cardioversione elettrica risultasse questa volta efficace. Non si sono verificate complicanze ed in nessun caso c’è stata L’embolia polmonare (EP) costituisce a tutt’oggi una sfida necessità di intervento del Collega Rianimatore. I tempi di diagnostica, in particolare per il medico dell’Emergenza-Ur- dimissione dal reparto di Osservazione Breve Intensiva sono genza (EU). L’insidiosa variabilità dei quadri di presentazione variati dalle 6 alle 12 ore, durante le quali i pazienti sono stati e l’ancora elevato numero di eventi misconosciuti, rendono monitorizzati. questa patologia sempre meritevole di approfondimenti. Dopo le conquiste terapeutiche, farmacologiche e di meto- _____ dica invasiva, un’ulteriore riduzione della mortalità appare raggiungibile solo incidendo sui fattori di rischio e realizzando un più accurato e precoce filtro diagnostico. L’utilizzo di CARDIOVERSIONE ELETTRICA:PRIMO AP- score clinico-anamnestici costituisce un notevole aiuto ma la PROCCIO ALLA FIBRILLAZIONE ATRIALE loro applicazione costante ed omogenea risulta non sempre PAROSSISTICA IN EMERGENZA verificarsi, verosimilmente perché presuppone l’avvenuta formulazione del sospetto diagnostico; ed in questo stadio non mancano al clinico indagini e flow-chart d’ausilio. La difficol- Tripicchio I., Susi B. tà maggiore sta forse nella formulazione dell’ipotesi diagno- Dea, Ptv, Roma, Italia stica, poiché i sintomi che portano un paziente con embolia polmonare in Pronto Soccorso (PS) sono a prima vista indi- La fibrillazione atriale (FA) rappresenta la causa del 15% stinguibili da quelli che conducono ad un affollamento dei degli accessi in Pronto Soccorso (PS), incidendo in modo si- dipartimenti di EU per patologie banali. Sussistono inoltre, gnificativo anche sul numero di ricoveri in terapia intensiva nell’agire medico comune, assunti che risalgono a concezio- cardiologica con una probabilità doppia rispetto alla media. ni semplicistiche di causa-effetto eziopatogenetiche, e che Numerosi studi in ambiente cardiologico che indagano sugli non sempre trovano conferma nei dati desumibili dall’osser- effetti della cardoversione a medio-lungo termine, non hanno vazione empirica. Per questi ultimi due motivi, il tentativo indicato un chiaro beneficio sulla mortalità circa il controllo cioè di aumentare l’indice di sospetto e quello di rimuovere del ritmo rispetto al controllo della frequenza. Non vi sono al eventuali errate “incrostazioni” culturali, ci siamo concentra- momento degli studi condotti sulla gestione, da parte del Me- ti sulla prima valutazione di quei pazienti per i quali è stata dico d’Urgenza, dei pazienti affetti da fibrillazione atriale pa- successivamente formulata una diagnosi di EP in PS. In que- rossistica, rispetto a quelle che sono le linee guida disponibili. sto studio retrospettivo abbiamo preso in esame 41 casi di EP, Il Medico d’Urgenza interviene, comunque, per primo nella costituiti dai pazienti che hanno ricevuto una diagnosi clinica gestione del paziente con fibrillazione atriale parossistica, e strumentale nel PS del Policlinico di Modena dal gennaio essendo il controllo del ritmo una scelta tempo-dipendente 2008 al giugno 2010. Abbiamo analizzato i sintomi riferiti (entro 24-48 ore dall’insorgenza dell’aritmia), e soprattutto, ed i parametri vitali (pressione arteriosa, polso, saturazione avendo la possibilità di ripristino del ritmo sinusale, può ri- d’ossigeno) registrati nel primo approccio al triage o nella pri- mandare in tempi brevi a domicilio il paziente. ma valutazione medica e li abbiamo confrontati con i referti Scopo dello studio è quello di effettuare come procedura ini- delle procedure diagnostiche per immagini e con le terapie ziale la Cardioversione Elettrica (CE) in pazienti senza car- poste in atto dopo la diagnosi. Da tali semplici osservazioni, diopatia e con FA di recente insorgenza (<48 ore). I pazienti compiute al fine di migliorare la pratica clinica della nostra sottoposti a CE vengono sottoposti agli esami ematochimici equipe, emergono considerazioni interessanti, non sempre di routine, al controllo di ormoni tiroidei, BNP, enzimi mio- scontate, assieme naturalmente a conferme di quanto già con- cardiospecifici (prima e dopo CE per evidenziare eventuale

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validato ed analizzato dalla letteratura esistente. Si osservano ad esempio incongruenze tra l’esiguità della sintomatologia, i valori di pressione arteriosa sistemica registrati ed il grado di RICERCA ED INNOVAZIONI ostruzione del piccolo circolo teoricamente desumibile dalle immagini di angio-TC. Tale discordanza d’altronde si riflette nella discrepanza tra l’accezione topografica (del radiologo) e quella emodinamica (del cardiologo) circa la definizione di VALUTAZIONE DELLA PERCEZIONE DEL “embolia polmonare massiva” ed in ultimo sulle possibili in- RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO certezze nella scelta dell’Unità Operativa di destinazione del (TEV) NEI REPARTI DI MEDICINA INTERNA paziente. E D’URGENZA DELLA REGIONE LAZIO. STU- DIO OSSERVAZIONALE. RISULTATI PRELIMI- NARI

1)Vincentelli GM., 2)Alegiani F., 3)Bologna E., 4)De Simone M., 5)Di Francesco L., 6)Pirro MR., 7)Di Ve- roli C. 1, 2)Fbf, Ospedale fbf, Roma, Italia 3) Roma, Italia 4)Med. urgenza, Ospedale s. Eugenio, Roma, Italia 5)Med urgenza, Fbf, Roma, Italia 6)Medicina, Fbf, Roma, Italia 7)Medicina, Policlinico Umberto, Roma, Italia

La trombosi venosa profonda (TVP) e/o l’embolia polmonare (EP), cumulativamente indicate con il termine di tromboembolismo venoso (TEV), rappresentano la prima causa di morbosità e mortalità prevenibile tra i pazienti ospedalizzati. Negli ultimi anni accanto ai classici fattori di rischio legati agli interventi chirurgici, specie ortopedici, stanno assumendo un ruolo sempre maggiore le malattie internistiche, verosimilmente a ragione della elevata incidenza di comorbilità. Il rischio di TEV, nel paziente medico, è pari a quello chirurgico, ma la profilassi è spesso insufficiente e una serie di studi indicano la necessità di una maggiore attenzione verso la prevenzione del rischio trombo embolico. Esistono numerose scale di valutazione validate per il riconoscimento dei fattori di rischio di TEV, ma sono però caratterizzate da rilevanti differenze; ad esempio alcune scale considerano fattori di rischio che non vengono presi in esame in altre, ponendo di fatto il medico internista, anche se attento al problema TEV, davanti a una scelta complessa tanto che spesso la decisione sulla tromboprofilassi è fondata sull’esclusivo giudizio del clinico. Vi è pertanto la reale esigenza di sviluppare e implementare criteri basati sull’evidenza e di standardizzare le indicazioni per la prevenzione del TEV. Per entrare nello stato dell’arte abbiamo condotto uno studio osservazionale, trasversale, no profit, volto a verificare la percezione del rischio di TEV all’interno dei Reparti di Medicina Interna e d’Urgenza del Lazio, percezione calcolata in base alla percentuale di impiego della terapia anticoagulante. Nel contempo abbiamo confrontato il rischio di TEV, calcolato sulla base dei principali score a nostra disposizione (NEJM, Chopard, ACCP08), con la correlata prescrizione farmacologica, anche per valutare e interpretare se presenti eventuali divergenze nella percezione del rischio. Lo studio è stato condotto in una unica giornata di reclutamento mediante la compilazione di una scheda elaborata a tale proposito che comprendeva la segnalazione dei principali fattori di rischio. La compilazione della scheda è stata effettuata su tutti i pazienti ricoverati da almeno 36h ed in ogni caso dopo che il paziente era stato visitato dal medico del reparto di appartenenza; tra i criteri di esclusione naturalmente la presenza di malattia trombo embolica in atto. Lo studio è stato condotto su quasi 800 pazienti; i risultati sono tuttora in fase di elaborazione statistica ma sembrano confermare come esista una reale divergenza tra quanto indicato dai principali score e la reale attenzione verso la prevenzione e come tra i fattori di rischio l’immobilizzazione sia molto frequente, sia nei Reparti di Medicina Interna che di

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Urgenza. L’immobilizzazione, per la sua facile identificazio- IPERGLICEMIA IN PRONTO SOCCORSO ne e la sua rilevanza quale fattore di rischio, potrebbe essere indicato come primo elemento da ricercare nel calcolo del ri- Bonetti R., Abregal G. schio di TEV nel paziente medico. Pronto soccorso, Ospedale S.M. Misericordia, Albenga, Italia _____ La valutazione dell’iperglicemia in Pronto Soccorso è difficile per la presenza di numerosi fattori confondenti quali: stress, LA POSITIVITA’ DELLA TROPONINA ULTRA- non è mai chiaro se il pz è a digiuno o meno, terapia. SENSIBILE ALL’INGRESSO IN DEA COME PO- Nonostante queste difficoltà, è stato nostro interesse osser- TENTE PREDITTORE DI MORTALITA’ A BRE- vare i pazienti con un valore glicemico >136 mg/dl nell’arco VE TERMINE di un paio di mesi in giorni non consecutivi e che successivamente sono stati ricoverati presso i reparti del nostro ospeda- Runzo C., Vallino D., Cosseddu D., Migliardi M., So- le per la patologia d’accesso al DEA. ragna A. Abbiamo osservato 100 soggetti non diabetici, in anamnesi, di Medicina d’urgenza, A.o. ordine mauriziano, Torino, età compresa fra i 35 e 91 anni (di cui 10 soggetti hanno un’età Italia inferiore ai 50 anni; 28 un’età compresa tra i 51 e i 70 anni; 40 tra i 71 e 80 anni, infine 22 soggetti hanno un’età > 80 anni) Introduzione: La troponina costituisce il marker cardiaco di che presentavano un valore della glicemia all’ingresso in PS scelta per la diagnosi di infarto del miocardio poiché è pro- pari o maggiore di 136 mg/dl e abbiamo controllato il valore dotta e rilasciata solo dalle cellule miocardiche. Tuttavia un delle glicemia rilevato nei giorni successivi durante il ricovero suo incremento nei livelli circolanti è molto frequente anche ospedaliero. in patologie diverse dalla sindrome coronarica acuta. È noto Di questi 100 soggetti 54 sono di sesso femminile e 46 di sesso che valori elevati di troponina costituiscono un predittore di maschile, 76 sono normopeso e 24 pazienti sono sovrappeso, mortalità. Non è ancora ben chiarito invece l’impatto dell’in- nessun soggetto è magro ne’ obeso. troduzione della nuova metodica ad alta sensibilità sulla capa- Nella popolazione osservata in ingresso al PS 12 soggetti ave- cità predittiva di mortalità. vano una glicemia tra 136 e 140 mg/dl di questi solo 2 mantenevano nei giorni successivi valori maggiori a 136 mg/dl e Scopo del lavoro: valutare il ruolo del dosaggio della tropo- comunque 5 di loro presentavo un valore maggiore a 110 mg/ nina I secondo la nuova metodica di determinazione ultra- dl. sensibile nel predire la mortalità a breve termine in pazienti Altri 35 pazienti avevano all’ingresso un valore glicemico afferenti al DEA. compreso tra 140 e 150 mg/dl di cui 15 mantenevano valori di glicemia maggiori a 136 mg/dl nei giorni successivi. Materiali e metodi: dal 1 Ottobre 2009 al 31 Gennaio 2010 su Invece 27 soggetti presentavano una glicemia all’ingresso circa 20.000 passaggi in DEA sono stati analizzati retrospet- compresa fra 151 e 160 mg/dl e di questi 14 mantenevano va- tivamente 1658 pazienti giunti in DEA e giudicati dal medico lori maggiori a 136 mg/dl nei giorni successivi. d’urgenza di turno meritevoli di eseguire almeno un dosaggio Ancora 16 pazienti avevano valori all’ingresso compresi tra della troponina. In questi pazienti sono stati eseguiti ECG e 171 e 200 mg/dl e di questi 14 mantenevano valori diagnostici dosaggi seriati della troponina I con metodica ultrasensibi- per diabete. le (AIA 360, TOSOH) all’arrivo in PS e dopo 6-12 ore ove Infine solo 10 soggetti avevano valori glicemici maggiori 200 necessario, secondo il protocollo diagnostico terapeutico del mg/dl all’ingresso e 8 continuavano a mantenere glicemie dolore toracico attualmente in uso. È stata valutata la morta- elevate. lità di tutti i pazienti a 90 giorni. Il cut off decisionale scelto In conclusione i dati raccolti sembrano dimostrare che esiste è stato 0.06 ng/ml. una correlazione elevata tra glicemia random rilevata in PS e riscontro di pazienti che meritano di essere sottoposti ad Risultati: Dei 1658 pazienti, 227 (13,7%) presentavano valori ulteriori test e alla programmazione di un follow-up per la di troponina al di sopra del cut-off decisionale già al dosaggio diagnosi di diabete mellito. eseguito all’ingresso e sono stati trattati secondo diagnosi. Dei Infatti, per tale motivo, il nostro studio verrà proseguito restanti 1431 pazienti con prima determinazione negativa, 40 ampliato per dimostrare con maggiore precisione come può (2.4%) hanno presentato successivamente valori al di sopra diventare rilevante il ruolo del DEA nell’identificazione del della soglia di 0.06 ng/ml. La mortalità a 90 giorni nel gruppo diabete mellito non diagnosticato. di pazienti con troponina al di sopra del cut off già alla prima determinazione è stata del 13,7 % rispetto al 7,5% nel gruppo con troponina al di sopra del cut off a una determinazione successiva (p< 0,01). Nel primo gruppo la mortalità è stata più elevata nelle donne (16,9%) e nei pazienti non affetti da SCA (23.5%). I livelli di troponina al di sopra del cut-off alla prima determinazione non sembrano correlare con la mortalità.

Conclusioni: la positività della prima determinazione della troponina in pazienti afferenti al DEA sembra essere un potente predittore di mortalità a breve termine, indipendentemente dai livelli circolanti, specialmente nel sesso femminile e nei pazienti non affetti da sindrome coronarica acuta.

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I DIARI DI TERAPIA INTENSIVA: DALLA RICERCA IL SESSO ED IL GENDER: MODA O EVIDEN- ALL’IMPLEMENTAZIONE ZA?

1)Greco M., 2)Di Florio S., 3)Oliva A., 4)De Luca E., 5) 1)Esposito G., 2)Esposito A., 3)Marchitiello R., 4)Sa- D’Emilio F., 6)Mattei M., 7)Romani M., 8)Portis L., 9)Ga- batini P., 5)Sica A., 6)Magnanti M. lizio M. 1)Uoc prevenzione e protezione, Policlinico Tor Vergata, 1, 5)Pronto soccorso, PO “Umberto I”, ASL/SA, Noce- Roma, Italia ra Inferiore, Italia 2, 3, 4, 5, 6, 7)Emergenze, Policlinico Tor Vergata, Roma, Ita- 2, 3, 4)Laboratorio di Patologia Clinica, PO “Umberto lia I”, ASL/SA, Nocera Inferiore, Italia 8)Dipartimento di patologia delle dipendenze, Asl Torino 2, 6)Medicina I per l’urgenza, AO San Giovanni-Addolo- Torino, Italia rata, Roma, Italia 9)Uoc direzione infermieristica prof sanitari, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia 27 settembre 1990. Il National Institute of Health, su richiesta della Society for Contesto: Women’s Health Research, istituisce l’ “Office of Research Uno dei maggiori problemi di salute che incontrano i pa- on Women’s Health”, per: zienti dimessi dalla Terapia Intensiva consiste nel ricordare in “… to improve the health of women through biomedical and modo allucinatorio e frammentario gli eventi occorsi durante behavioral research on the roles of sex (biological characte- il ricovero, fenomeno dovuto sia alle condizioni acute sia alla ristics of being female or male) and gender (social influences sedazione. Ciò può rallentare ed ostacolare il processo di ri- based on sex) in health and disease…”, abilitazione successivo alla dimissione, fino a portare in molti “…ensures that women are appropriately represented in bio- casi allo sviluppo di una Sindrome da Stress Post-Traumatico. medical and biobehavioral research studies…”, Alcune ricerche, effettuate soprattutto nel Nord Europa, in- “…develops opportunities for and supports recruitment, re- dicano come il bisogno di ricostruire una memoria narrativa tention, reentry, and advancement of women in biomedical del periodo trascorso in Terapia Intensiva possa essere in una careers…”. certa misura soddisfatto con l’integrazione in un percorsi di follow-up dei Diari di Terapia Intensiva. Sono documenti re- Oggi le MCV sono la prima causa di morte per le donne datti dal personale di cura che riportano gli eventi del ricove- (55%) e per gli uomini (43%), e tra queste la SCA è risul- ro con un linguaggio semplificato. tata patologia sesso e gender orientata. Erosione della placca o dissecazione delle coronarie, o trombosi senza placca per Obiettivo: Sviluppare in maniera partecipata con il persona- malattia autoimmunitaria in donna giovane; angina a coro- le di cura del Reparto di Terapia Intensiva del Policlinico di narie indenni per disfunzione endoteliale in donna matura; Tor Vergata di Roma la prassi dei Diari di Terapia Intensi- malattia ostruttiva come nell’uomo in donna anziana; a tutte va, adottando un modello e delle procedure di compilazione, le età disfunzione ventricolare sx reversibile associata a stress, conservazione, revisione, consegna e analisi adatte allo speci- a coronarie indenni; rischio di morte che aumenta con reddito fico contesto. e stato sociale più basso. I tumori rappresentano la seconda causa di morte negli uomi- Metodologie: Review della letteratura scientifica sull’ar- ni (23%) e la terza nella donna (17%) dopo lo stroke (18%), gomento, al fine di definire il campo di possibili modelli di nonostante l’aumentata incidenza negli ultimi anni. Per il implementazione del Diario di Terapia intensiva. Indagine tumore polmonare un aumento del 200% nell’uomo e del qualitativa tramite Focus Group sulle attitudini del personale 550% nelle donne, fino a superare negli USA il cancro deldi cura di Area Critica nei confronti della scrittura di tipo la mammella come causa di morte. Le malattie dell’apparato non clinico, ma narrativo-biografico. Progettazione parteci- respiratorio (esclusi i tumori) incidono come causa di morte pata della prassi e avvio del periodo pilota di sperimentazione per l’8% negli uomini e per il 6% nelle donne; per il 2015/20 dell’utilizzo, con monitoraggio del processo e dei risultati. è atteso che diventino la terza causa nel mondo per entrambi i sessi (Fig.1). Risultati: la Review della letteratura scientifica, poi pubblicata in una rivista scientifica del settore del nursing di area critica, ha dato modo di individuare una serie di modelli, strumenti e prassi. Il contesto culturale del Nord Europa, dove la maggior parte delle esperienze pubblicate sono state realizza- te, ha posto delle criticità di ordine culturale. E’ stato quindi utile ricorrere ai risultati delle dati qualitativi raccolti durante i Focus Group, che hanno messo in luce sensibilità differenti, di ordine per lo più antropologico e sociale, rispetto a varie dimensioni quali: la costruzione sociale e culturale dell’essere malato, dipendente, vulnerabile; il ruolo dei familiari nelle cure, il grado di affidamento al personale di cura; la dimensione della riservatezza rispetto all’esposizione della corpo. Raccolti e analizzati i dati, si è dato vita ad una riflessione all’interno del Reparto di Terapia intensiva, cercando di coin - Fig. 1. World Health Organization Fig. 1. World (2004) Health Organization (2004) volgere tutto il personale di cura, per definire il modello da adottare, che è stato poi sperimentato per un periodo pilota e Nel 2005 solo un medico su 5 è consapevole che più donne valutato con monitoraggi in itinere e consuntivi. che uomini muoiono di MCV e sale al 55% la percentuale delle donne che percepisce le MCV come prima causa di Nel 2005 solomorte. un medico La BPCO su 5 vieneè consapevole diagnosticata che nelle più donnedonne chesolo uomini se il muoiono di MCV e sale almedico 55% lausa percentuale criteri spirometrici delle donne (Fig. che2). percepisce le MCV come prima causa di morte. La BPCO viene diagnosticata nelle donne solo se il medico usa criteri spirometrici (Fig. 2).

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Fig. 2. National Heart, Lung, and Blood Institute.

L’attenzione per la funzione riproduttiva e per la salute del feto, il ruolo attribuito alla donna dalla società (gender), il minor peso, il grasso, il ciclo mestruale, la gravidanza e la menopausa (sesso) hanno portato all’esclusione delle donne dagli studi clinici. I costi, i tempi e la complessità che un reclutamento bilanciato comporta le esclude perfino dagli studi sugli animali. Così le donne sperimentano più reazioni avverse o insuccesso nelle terapie perché consumano farmaci di una medicina indifferente alle differenze. Nonostante gli sforzi, oggi le donne rappresentano solo il 24% nei trials e solo il 13% degli studi analizza i dati per sesso. Nell’epoca delle cure personalizzate operanti su basi genetiche, l’arruolamento bilanciato e l’analisi dei dati stratificati per sesso deve essere obbligatoria.

L’ORWH capì che, per ridurre il gap di genere, bisognava assicurare maggiore presenza delle donne come ricercatrici e direttori di ricerca attraverso politiche di reclutamento e di conciliazione lavoro/famiglia. Negli USA nel 2009 le donne che occupano posizioni apicali nelle facoltà scientifiche sono il 21%, in Europa l’11%. Nel 2017 in Italia l’ 80% dei medici sarà donna, mentre solo 8.3 % dei professori ordinari, il 24% degli associati e il 34% dei ricercatori nelle facoltà di medicina è oggi donna. Solo l’11% dei direttori di strutture complesse e il 25% di quelle semplici è donna. Nelle Società Scientifiche solo 10 le Presidentesse e tra queste le nostre A. Ferrari e C. Barletta. In Italia il Ministero delle Pari Opportunità, istituito nel 1997, si è fatto per primo garante di una politica di equità che ha toccato tutti i campi.

Fig. 1. World Health Organization (2004)

La nostra esperienza parte dal Sindacato Professionisti Emergenza Sanitaria, quindi

CPO aziendale e costituzione del gruppo ”Medicina di Genere” (studio della salute dei

lavoratori a turno e della donna con pubblicazioni e tesi gender orientate,

insegnamento e promozione della cultura di genere con corsi e convegni, pratica Nel 2005 solo un medico su 5 è consapevole che più donne che uomini muoiono di della medicina di genere con ambulatori) per approdare al libro “Donne, Talento e MCV e sale al 55% la percentuale delle donne che percepisce le MCV come prima Tecnologie”, patrocinato dal Ministero PO e dalla Presidenza del Consiglio. causa di morte. La BPCO viene diagnosticata nelle donneVII solo Co nse g r ile s s medico o Na z i o n usa a l e SIMEU La costituzione dei gruppi “Mobbing” e “Conciliazione lavoro/famiglia” ci vede criteri spirometrici (Fig. 2). impegnate per il 2020 nella mission che fu già dell’ORWH: reclutamento e carriera

della donna in Sanità (Fig.3).

La costituzione dei gruppi “Mobbing” e “Conciliazione lavoro/famiglia” ci vede impegnate per il 2020 nella mission che fu già dell’ORWH: reclutamento e carriera della donna in Sanità (Fig.3).

Fig. 2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Fig. 3. Manifesto celebrativo. Fig. 2. National Heart, Lung, and Blood Institute. L’attenzione per la funzione riproduttiva e per la salute del _____ feto, il ruolo attribuito alla donna dalla società (gender), il minor peso, il grasso, il ciclo mestruale, la gravidanza e la menopausa (sesso) hanno portato all’esclusione delle donne L’IMPIEGO DI UNMANNED AERIAL VEHICLE dagli studi clinici. I costi, i tempi e la complessità che un (UAV) COME FIRST RESPONDER IN UN MASS reclutamento bilanciato comporta le esclude perfino dagli L’attenzione per la funzione riproduttiva e per la salute del feto, il ruolo attribuitoDISASTER alla studi sugli animali. Così le donne sperimentano più reazioni donna dalla società (gender),avverse o il insuccesso minor peso,nelle terapie il grasso, perché consumano il ciclo farmaci mestruale, la gravidanza e la menopausadi una (sesso) medicina hanno indifferente portato alle all’esclusionedifferenze. Nonostante delle gli donne Matassi dagli D. sforzi, oggi le donne rappresentano solo il 24% nei trials e Pronto soccorso, Gemelli, Roma, Italia studi clinici. I costi, i tempi e la complessità che un reclutamento bilanciato comporta le esclude perfinosolo dagli il 13% studi degli sugli studi animali. analizza iCosì dati per le donnesesso. Nell’epoca sperimentano più delle cure personalizzate operanti su basi genetiche, l’arruo- I velivoli senza pilota, più noti con il loro acronimo anglo- reazioni avverse o insuccesso nelle terapie perché consumano farmaci di una lamento bilanciato e l’analisi dei dati stratificati per sesso deve sassone UAV (Unmanned Aerial Vehicles), rappresentano un medicina indifferente alleessere differenze. obbligatoria. Nonostante gli sforzi, oggi le donnesettore in fortissima crescita del comparto aeronautico sia ci- rappresentano solo il 24% nei trials e solo il 13% degli studi analizza i dativile per sia militare a partire dai primi anni ‘90 del XX° secolo, da L’ORWH capì capì che, che, per ridurre per il ridurre gap di genere, il gap bisognava di genere, quando bisognava cioè tecnologie assicurare quali l’intelligenza maggiore artificiale, i sistemi sesso. Nell’epoca delle cure personalizzate operanti su basi genetiche, assicurarepresenza maggiore delle presenza donne delle come donne ricercatrici come ricercatrici e direttori e di diposizionamento ricerca attraverso globale e la politicheminiaturizzazione di dei compo- l’arruolamento bilanciato e l’analisi dei dati stratificati per sesso deve esserenenti elettronici hanno iniziato un rapidissimo cammino evo- direttorireclutamento di ricerca e attraverso di conciliazione politiche di reclutamento lavoro/famiglia. e di Negli USA nel 2009 le donne che obbligatoria. conciliazione lavoro/famiglia. Negli USA nel 2009 le donne lutivo grazie alla loro ampia diffusione commerciale, consen- cheoccupano occupano posizioni posizioni apicali apicali nelle nelle facoltà facoltà scientifiche scientifiche sono tendosono un il veloce21%, abbattimento in Europa dei l’11%. costi. ConNel l’evolversi delle il2017 21%, inin EuropaItalia l’l’11%. 80% Nel dei 2017 medici in Italia sarà l’ 80% donna, dei medici ment re tecnologiesolo 8.3 implementate % dei professori hanno fatto ordinari, la loro comparsa anche

saràil 24% donna, degli mentre associati solo 8.3 % e dei il 34%professori dei ordinari, ricercatori il 24% nelle i facoltàcosiddetti di UAV medicina Tattici, aereiè oggi senza donna. pilota con strumenti di degli associati e il 34% dei ricercatori nelle facoltà di medicina ELINT (Electronic Intelligence) con una vasta implementa- èSolo oggi donna. l’11% Solo dei l’11% direttori dei direttori di strutture di strutture complesse complesse e ilzione 25% di dimacchine quelle fotografiche semplici èo telecamere donna. per il controllo eNelle il 25% Società di quelle sempliciScientifiche è donna. solo Nelle 10 Società le Presi Scientifichedentesse dele tra territorio, queste o sensorile nostre termici A. oFerrari sensori e spettrometrici. Il soloC. Barletta. 10 le Presidentesse e tra queste le nostre A. Ferrari e C. tratto comune caratterizzante le versioni di UAV e UCAV Barletta. (Unmanned Combat Aerial vehicles) sono quelle di dover as- In Italia Italia il il Ministero Ministero delle delle Pari Opportunità, Pari Opportunità, istituito nel istituito solvere nel alle 1997, missioni si 3D è (Dull, fatto Dirty, per Dangerous): primo missioni di 1997,garante si è fatto di una per primo politica garante di equità di una politica che ha di equitàtoccato che tutti ricognizionei campi. di lunga durata e quindi “noiose” (dull), in am- ha toccato tutti i campi. bienti contaminati e/o inquinati ovvero “sporchi” (dirty), talvolta pericolose (dangerous) perché in spazi aerei fortemente presidiati dalle difese aeree avversarie, tutti ambiti questi che sconsigliano l’uso di un pilota a bordo, da sostituirsi con i sensori più adatti al profilo di missione mentre la condotta del velivolo viene effettuata autonomamente o da terra con tempi di attivazione e di costi da primato, tali che qualsiasi assetto composto da macchina e umano non può garantire. Questo lavoro vuol dimostrare come l’attuale tecnologia impiegata sugli UCAV sia matura e a bassissimo costo tale da poter entrare di diritto nelle dotazioni di tutte quelle strutture e organizzazioni nazionali e internazionali civili dedite all’assisten- La nostra esperienza parte dal Sindacato Professionisti Emer- za e all’organizzazione di tutte le risorse e aiuti in ambito di genzaLa nostra Sanitaria, esperienza quindi CPO parte aziendale dal Sindacato e costituzione Prof del essionistieventi diEmergenza massa. Esempio Sanitaria, pratico è l’impiego quindi già nelle primis- gruppoCPO aziendale ”Medicina di e Genere”costituzione (studio deldella gruppo salute dei ”Medicina lavo- sime di Genere” ore di UAV (studio nel terremoto della salutedi Haiti. dei L’uso di tali mezzi ratorilavoratori a turno ae della turno donna e con della pubblicazioni donna e tesi con gender pubblicazioni consentirebbe e tesiuna immediata gender valutazione orientate, di tutte quelle aree orientate, insegnamento e promozione della cultura di gene- sia esse rurali o impervie (terremoto in Pakistan ad esempio) reinsegnamento con corsi e convegni, e promozione pratica della medicina della di cultura genere condi generequindi con difficilmente corsi e convegni,raggiungibili pratica con i mezzi normali eri- ambulatori)della medicina per approdare di genere al libro con“Donne, ambulatori) Talento e Tecno per- approdareschiose per al gli libro equipaggi “Donne, volo o Talentoposizionate e in centri urbani logie”,Tecnologie”, patrocinato patrocinato dal Ministero dal PO Ministero e dalla Presidenza PO e dalladel Presidenzadensamente popolatidel Consiglio. sconvolte da terremoti (Haiti) o inon- dazioni (tzunami,uragani, Katrina docet) o colpite da agenti Consiglio.La costituzione dei gruppi “Mobbing” e “Conciliazione lavoro/famiglia” ci vede impegnate per il 2020 nella mission che fu già122 dell’ORWH: reclutamento e carriera della donna in Sanità (Fig.3).

Fig. 3. Manifesto celebrativo.

COMUNICAZIONI

chimici (Bhopal, Seveso) o nucleari (Chernobyl), con acquisi- curvata, che da’ un effetto “doccia” ideale per irrigare tessuti zione di notizie “fondamentali” per organizzare le squadre di nobili quali il volto ed in particolare quello dei bambini ed soccorso anche se tali eventi si manifestassero in piena notte abbiamo paragonato la loro efficacia con il sistema ago can- (l’impiego delle migliori tecnologie di visione notturna sono nula - siringa. Abbiamo reclutato 90 pazienti giunti in Pronto oggi il fiore all’occhiello di tali mezzi) come nel terremoto Soccorso nel periodo 1 febbraio -30 giugno 2010, di un’età dell’Aquila, individuare le vie di avvicinamento migliori scor- compresa fra i 16 ed i 100 anni, portatori di ferite superficiali. tando le colonne degli aiuti dall’alto sia di giorno che di notte Sono stati divisi in 3 gruppi: il gruppo A sottoposto ad irri- senza la necessità di “riallineare” ciclicamente le reti satelli- gazione con ago cannula “libera”, il gruppo B sottoposto ad tari (e i relativi costi di esercizio), garantendo nel contempo irrigazione con ago cannula “protetta”, il gruppo C invece era la condivisione di tutte tali informazioni e report in tempo formato da pazienti con ferite al volto superficiali e sottopo- reale in tutti i centri con capacità C3 (Comando, Controllo, sto ad irrigazione gentile con ago cannula incurvata. I distretti Comunicazione) e C4I (Comando, Controllo, Comunicazio- coinvolti nei gruppi A e B erano ugualmente distribuiti (es- ne, Computer e Intelligence) di una qualsivoglia Homeland senzialmente la mano e l’arto superiore). Tutti i pazienti sono Security Organization consentendo un dispiegamento delle stati seguiti fino alla rimozione dei punti di sutura. In nessun risorse e dei soccorsi in modo ottimale eliminando l’eventuale caso si è fatto ricorso alla profilassi antibiotica. La percentuale sovrapposizione di risorse in aree già raggiunte tralasciando di infezione dei pazienti del gruppo A e B è stata sovrapponi- altre al proprio destino, e con una mappatura del territorio in bile (inferiore al’2%), mentre nessuna ferita del gruppo C si è pochissime ore e non più giorni. Le stesse caratteristiche di infettata. Sia il sistema protetto che quello curvato sembrano volo e di carico che hanno fatto la fortuna di tali mezzi negli 2 valide alternative alla ago cannula libera, facili da usare poco ultimi conflitti in tutto il mondo, sono pienamente impiega- costosi e soprattutto hanno il vantaggio di non provocare l’ef- bili in ambiento civile. Già oggi volano i primissimi prototipi fetto splatter. Confidiamo nel reclutare un maggior numero di MEDEVAC UAV (in Israele), con caratteristiche di volo e di pazienti per ottenere un risultato più affidabile. con vani sanitari e dotazioni sanitarie attualmente superiore alla migliore versione civile di elicotteri dedicati all’HEMS, _____ potendo atterrare in spazi equivalenti a quelli occupabili da un ambulanza (questi UAV hanno i rotori “intubati” quindi non necessitanti di aree di “riguardo” e di sicurezza che gli COMUNICAZIONE TRAMITE LA PITTOGRA- attuali elicotteri richiedono) nel mezzo di una strada cittadina FIA IN AREA EMERGENZA. L’ESPERIENZA affollata nell’ora di punta. L’impiego della tecnologia UAV DEL POLICLICO TOR VERGATA DI ROMA comporterà una rivoluzione nell’ attuale concetto di traspor- to, di volo e di soccorso epocale, con costi di esercizio, impie- 1)De Andreis G., 2)De Angelis F., 3)Cardoni E., 4)Ro- go di mezzi tecnologicamente avanzati, in numero superiore alle normali dotazioni delle linee di volo con una disponibilità mani M., 5)Infante A., 6)Visconti G., 7)Galizio M. tempo/costi impensabile ad oggi con le attuali linee volo. 1, 2, 4)Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Ita- lia _____ 3)Medicina, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia 5, 6)Direzione sanitaria di presidio, Policlinico Tor Ver- gata, Roma, Italia 3 SISTEMI DI IRRIGAZIONE DI FERITE A 7)Direzione infermieristica e professioni sanitarie, Poli- CONFRONTO clinico Tor Vergata, Roma, Italia

Paolillo C., Nieddu MG. La “Mission” del Pronto Soccorso è garantire risposte ed Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Azienda ospeda- interventi tempestivi, adeguati ai pazienti giunti in ospedale, liero universitaria, Udine, Italia siano essi autoctoni siano essi appartenenti ad altra cultura. Non parlare la stessa lingua costituisce, infatti, un ostacolo La irrigazione di una ferita è stata definita come la tappa cru- nel rapporto tra il paziente e gli operatori sanitari. ciale per una corretta guarigione. Ridurre la contaminazio- 14. La Pittografia è una forma di scrittura in cui il se- ne batterica e rimuovere i piccoli corpi estranei non visibili gno grafico, detto pittogramma, rappresenta la cosa vista e ad occhio nudo sono le condizioni sine qua non ottenere un non la cosa udita, come invece avviene nelle scritture silla- cammino senza complicanze che si traduce in una ferita este- biche, consonantiche ed alfabetiche. In pratica si tenta di ri- ticamente piacevole e funzionale. E’ stato evidenziato che il produrre l’oggetto e non il suono. Se si disegna un “piede” liquido ideale cui ricorrere per la irrigazione è indifferente- per indicare la parola “piede”, il segno viene definito pitto- mente la soluzione salina sterile o l’acqua potabile e che il li- gramma. Se invece si disegna un “piede” per indicare la parola quido stesso va iniettato ad una pressione superiore agli 8 psi “camminare”, allora il segno viene definito ideogramma dal (pressione che si ottiene per esempio raccordando una siringa momento che il significato è un concetto che viene definito da 60 con una ago cannula da 19g e spingendo lo stantuffo con dal codice e non dal disegno. forza con la mano dominante). Questo sistema sembra ideale 15. La Comunicazione transculturale è un’interazio- in quanto poco costoso e facile da realizzare, ma ha il grande ne nella quale le competenze comunicative di due persone en- inconveniente di creare un importante effetto splatter tanto trano in gioco in una relazione tra sfondi culturali differenti. da schizzare goccioline di materiale biologico fino ad oltre 1 Ogni persona, per le proprie caratteristiche fisiologiche, per metro di distanza, cosa alquanto pericolosa sia per il perso- le influenze culturali, per le esperienze e le relazioni che canale sanitario che per eventuali altri pazienti. In Letteratura ratterizzano la sua biografia costruisce un proprio particolare sono stati studiati numerosi sistemi di irrigazione più o meno punto di vista sul mondo, che non può mai essere esattamente costosi, più o meno facili da creare, ma al momento l’argo- corrispondente a quello di qualcun altro. mento è alquanto confuso. Abbiamo creato a tal proposito 2 16. Dall’incontro di questi concetti nasce il Gruppo sistemi di irrigazione che racchiudessero in se la capacità di Pittografia presso il Policlinico Tor Vergata, con la voglia raggiungere una adeguata pressione di irrigazione e fossero del di sperimentarsi, creando un manuale innovativo che spo- allo stesso tempo sicuri. Abbiamo fatto ricorso quindi ad un sa la parola scritta e l’immagine, con la testimonianza della sistema siringa ago cannula inseriti in un bicchiere di plastica transculturalità. E’ un dispositivo semplice, un manuale in trasparente monouso (ago cannula protetta), ed ad un sistema venti lingue, corredato da una scheda di immagini colorate e con una ago cannula modificata alla punta, leggermente in- esplicative, destinato agli operatori sanitari del dipartimento

123 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

emergenza-urgenza, per migliorare le loro competenze comunicative, linguistiche e culturali e per aiutarli a gestire le difficoltà che incontrano quando devono raccogliere- infor EMERGENZE – URGENZE mazioni a proposito di un paziente straniero, di un paziente METABOLICHE che usa una comunicazione non verbale e dei loro familiari. Le domande, le risposte e le loro rappresentazioni saranno presentate al paziente così che possa esprimere con più facilità il suo stato di salute fisico e psichico ed egli potrà dare infor- CONFRONTO FRA L’APPROCCIO DI STEWART E mazioni utili riguardo i sintomi del suo malessere o, in caso di QUELLO TRADIZIONALE NELL’IDENTIFICAZO- infortunio, sui sintomi e sulle modalità dell’accaduto. NE DEI DISORDINI ACIDO BASE METABOLICI IN PAZIENTI CRITICI NEL DIPARTIMENTO D’’EMER- Materiali e Metodi GENZA

Un manuale multilingue arricchito da una scheda con dise- 1)Antro C., 2)Merico F., 3)Quercia A. gni esplicativi per facilitare una relazione tra paziente e operatore sanitario. Una formazione adeguata per gli operatori 1, 2)Emergenza e accettazione, Ospedale san Giovanni batti- sanitari attraverso corsi di formazione di Comunicazione, sta di Torino, Torino, Italia Comunicazione Transculturale e Laboratori Artistici, con 3)Nefrologia, Ospedale san Giovanni battista di Torino, To- l’uso dell’immagine, sull’identità/alterità. rino, Italia Una brochure informativa multilungue, arricchita con di- segni esplicitativi per facilitare la comprensione del processo Background e Obiettivi. L’approccio fisico-chimico di assistenziale, soprattutto del Pronto Soccorso. Stewart all’interpretazione dell’equilibrio acido-base, che considera pCO2, Strong Ion Difference (SID) e concentrazione totale degli anioni deboli (Atot) le sole variabili indipendenti che determinano la [Η+], è stato proposto come quello che meglio identifica le alterazioni metaboliche nei pazienti critici. L’obiettivo di questo studio preliminare è quello di confrontare l’approccio di Stewart con il metodo tradizionale, basato sul HCO3-, Anion Gap (AG) aggiustato al livello di albumina e Base Excess (BEecf), per la valutazione dei disordini acido-base nei pazienti critici in Pronto Soccorso (PS). Materiali e Metodi. Studio prospettico in cui fu esaminata la prima emogasanalisi (EGA), eseguita all’ingresso, in 67 pazienti (pz) critici, giunti in PS e ricoverati in Medicina d’Urgenza nell’arco di 4 mesi. Fu utilizzato un emogasanalizzatore (GEM4000 Premier) provvisto di CO-ossimetro, i cui parametri misurati sono pH, pCO2, pO2, Na+, K+ Ca++, Cl-, lattato, Hb e SO2, e i cui parametri calcolati sono HCO3-, BEecf e AG. Per la misurazione del SID (apparente ed effettivo), del Strong Ion Gap (SIG = SID app.– SID eff) e dell’Atot, fu utilizzato un calcolatore libe- ramente disponibile su www.acidbase.org. Furono inoltre considerati i primi dosaggi disponibili di albumina, Mg++ e fosfato. Risultati. L’età dei pz era di 71,3±13,2 anni e i maschi erano il 62,7%. La mortalità alla dimissione di questo gruppo era 17,9%. Un livello di lattato >2 mmol/l era presente in 33 pz (47,8%), e in 13 (19,4%) esso era ≥4mmol/l. L’ipoalbumine- mia (<36 g/l) era presente in 39 pz (58,2%). Il SIG era aumentato (>5 mmol/l) nel 56,7%, l’AG e l’AG aggiustato per l’albumina erano aumentati (>14) rispettivamente nel 47,8% e nel 65,7%. Nessuna differenza fu rilevata fra i due approcci nell’interpretazione dei disturbi respiratori. Per quanto riguarda le alterazioni metaboliche, l’approccio fisico-chimico e quello tradizionale erano concordanti (riconoscevano cioè le stesse categorie diagnostiche) in 57/67 pz (85,1%). In 8 dei 10 casi discordanti (11.9%), l’approccio di Stewart identificava 5 acidosi metaboliche ipercloremiche, 2 alcalosi metaboliche ipocloremiche e 1 acidosi metabolica con SID ridotto e SIG aumentato, che non erano invece rilevate con il metodo tradizionale, anche con il AG aggiustato per l’effetto dell’ipoal- buminemia. La rilevanza clinica della maggior precisione diagnostica dell’approccio fisico-chimico non appariva tuttavia modificare in modo significativo la prognosi e il trattamento di questi 8 pz. D’altra parte, negli altri 2 casi discordanti (3%) l’interpretazione fisico-chimica identificava impropriamente come disordine acido-base metabolico primario quello che era invece il compenso metabolico di un disordine respiratorio.

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Conclusioni. L’approccio di Stewart, pur essendo un meto- a valori di 4,6 mmol/L e la diuresi era di 1200 ml. do più accurato per identificare di disordini acido-base com- La paziente, superata la fase di criticità, finalmente veniva af- plessi in pazienti critici, non sembra superiore all’approccio fidata alle cure dei colleghi dell’ U.O. di Nefrologia per pra- tradizionale, quando questo sia completato con il dosaggio ticare il trattamento emodialitico; è bastata una sola seduta di dell’albumina per l’aggiustamento del AG e con la misura- dialisi per il recupero totale della funzionalità renale compro- zione del lattato. messa dall’eccessiva prescrizione di FANS. Si sottolinea che anche i nuovisecondario anti-Cox II,all’inibizione possono determinare selettiva un danno delle re ciclo- ossigenasi 2 renali che influenzano la _____ nale acutoproduzione (necrosi papillare di prostaglandine acuta) secondario ( epoprostenoloall’inibizione e dinoprostone). selettiva delle ciclo ossigenasi 2 renali che influenzano la produzione di prostaglandine (epoprostenolo e dinoprostone). IPERKALEMIA: CASE REPORT BibliografiaBibliografia 1)Violante G., 2)Di Buono G., 3)De Falco F., 4)Russo B.D. Rose.B.D. Fisiologia Rose. clinica Fisiologia dell’equilibrio clinica acido-basedell’equilibrio e dei acido-base e dei disordini eletrrolitici G., 5)Esposito G. disordini eletrroliticiAkhund. Colecoxib-relaqted renal papillary necrosis. Arch .Int. Med 2003 1)Pronto Soccorso, PO. “L. Galmarini”, Tradate, Italia Akhund. Colecoxib-relaqted renal papillary necrosis. Arch. Int. Med 2003 2)Pronto Soccorso PO “I. Giordano”, ASL/SA, Casti- glione di Ravello, Italia 3, 5)Pronto Soccorso PO “Umberto I”, ASL SA, Nocera Inferiore, Italia 4)118, ASL/SA, Angri, Italia

Lo scenario in cui si svolge il caso clinico è quello di un pron- to soccorso di un P.O. DEA di 2° livello di una Azienda Sani- taria del meridione, costantemente alle prese con una cronica carenza di posti-letto, anche di fronte alle emergenze, e dove l’operato dei medici di PS si è rilevato indispensabile nonostante il numero elevato di specialità del DEA. Al termine di un faticoso turno mattutino, giungeva in PS per malessere generale ed astenia, accompagnata dai colleghi del 118, una giovane donna di 48 aa. affetta da un minus intel- lettivo ed un non meglio precisato deficit motorio, in trattamento con miorilassanti (Lyrica 150 mg: 1cpx2/die), anti-cox II (colecoxib 200 mg: 1 cpx2/die) e IPP (lansoprazolo 15 mg: 1 cp/die). Alla visita si presentava vigile e cosciente, collaborante, con cute pallida, ma in discreto compenso respiratorio (SpO2: 98% in aa, FR: 24 atti/min) e di circolo (PA:110/60 mmHg), il polso era tachicardico e all’apparenza ritmico. Le veniva praticato un ECG a 12 derivazioni che evidenziava un flutter atriale 2/1 con FVM di 150, con onde T particolarmente aguzze e QRS troppo largo per la frequenza Fig. 1. Per un più preciso e rapido inquadramento della polipnea e della tachicardia veniva eseguito un esame emogasanalitico da arteria radiale, che evidenziava una grave iperpotassiemia (K+: 9.1 mmol/L), acidosi metabolica e alcalosi respiratoria, iposo- diemia, ed anemia Fig. 2. L’aritmia poteva essere legata all’aumentata eccitabilità indotta dall’iperpotassiemia attraverso una riduzione della distanza tra il potenziale di riposo e il potenziale soglia della fibrocel- lula cardiaca. Subito dopo aver praticato un emoprelievo e monitorizza- to la paziente, si reperivano due accessi venosi periferici e si iniziava la terapia del caso. Calcio cloruro 1 fiala in 100 mL di fisiologica in bolo rapido ev., a seguire glucosata 250 mL al 10% più 8 UI di insulina pronta a 250 mL/h, 2 fiale di furosemide in bolo, e nell’altro accesso venoso soluzione di bicarbonato di Na (140 mEq) in 400 cc di soluzione fisiologica a 200 mL/h. Il laboratorio a 45 minuti dall’invio dei prelievi comunicava una creatininemia di 14 mg/dL e confermava la iperpotassiemia, tempi ancora più lunghi si prospettavano per la dialisi (eccessivo affollamento). Il medico di PS aveva già messo in atto, indipendentemente dalla efficienza o disponi- bilità degli altri settori del DEA, con la terapia sopraindicata, il ripristino delle distanze tra il potenziale di riposo e di azione (calcio cloruro), lo shift intracellulare del potassio (insulina e bicarbonati), l’emodiluizione e l’ escrezione del potassio (riempimento e diuretici) Fig. 3. Dopo 30 min dall’inizio della terapia, al monitor ECG si assisteva al ripristino del ritmo sinusale con onde T che restavano ancora alte ed il potassio a 3 ore dall’ingresso in PS ritornava

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VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

100 mg con rapido miglioramento delle condizioni generali, normalizzazione della frequenza respiratoria, risoluzione EMERGENZE-URGENZE dell’agitazione psicomotoria, EGA pH 7.39, lattati 5. Succes- INFETTIVOLOGICHE siva normalizzazione dei lattati. L’acidosi lattica è definita dalla concentrazione di lattati nel sangue arterioso > 5 mmol/L e pH< 7.35. L’acido lattico è il L’IMPORTANZA DELL’EGA PER LO STUDIO prodotto finale della glicolisi anaerobia che si attiva in caso di DELL’IPERLATTATEMIA IN PRONTO SOC- ridotto apporto di ossigeno ai tessuti (shock, anemia severa, CORSO ipossiemia) con accumulo del prodotto finale (Acidosi lattica di tipo A). L’ acidosi lattica di tipo B si verifica quando, Belloni E., Sarpi A., Del Prato A., Del Prato C. nonostante l’adeguato apporto di O2 tissutale, l’ac. lattico si Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Po sant’Andrea, accumula per suo mancato utilizzo mitocondriale (blocco del ciclo di Krebsattivazione della glicolisi anaerobia), o per di- La spezia, Italia fetto del suo metabolismo. L’acidosi lattica si associa spesso ad alcolismo, soprattutto se L’emogasanalisi (EGA) è un esame di semplice esecuzione e di coesiste malnutrizione. rapido sviluppo che può consentire un orientamento diagno- Il paziente malnutrito utilizza il glicogeno epatico per pro- stico immediato e l’inizio di protocolli diagnostici terapeutici durre glucosio e mantenere normale la glicemia; esaurita tale che migliorano in tempi utili l’outcame del paziente. possibilità si attiva la gluconeogenesi epatica. L’acido piruvi- In questo lavoro abbiamo valutato la lattatemia, un parame- co è tappa importante di questo processo. Solo una minima tro che, unito allo studio del pH può consentire al medico di parte di esso è presente in circolo grazie alla sua conversione impostare un corretto iter diagnostico con risparmio di tem- (mediata dal sistema NAD/NADH) in ac. lattico, poi meta- po e risorse. La rapidità della lettura inoltre permette l’inizio bolizzato; una restante quota è trasformata in acetylCoA nel precoce dei trattamenti. ciclo di Krebs, che avviene nel mitocondrio con il passaggio La corretta interpretazione dei lattati, del rapporto lattati\pi- di ac. piruvico attraverso la membrana mitocondriale mediato ruvato e quindi del pH può consentire il miglioramento pro- dall’enzima piruvato deidrogenasi e dalla tiamina (vitamina gnostico di pazienti affetti da sepsi, da contusione cerebrale, B1). da ipossia severa. In presenza di etanolo aumenta il rapporto NADH/NAD In questo lavoro inoltre presentiamo uno studio sul dosaggio ed è favorita la conversione del piruvato in ac. lattico, questo della lattatemia in 206 pazienti non solo come elemento dia- si accumula inoltre se la sua produzione supera le capacità gnostico iniziale, ma anche come elemento di monitoraggio dell’organismo di metabolizzarlo (nell’alcolista per epatopa- a breve termine, con un valore prognostico. 102 pazienti con tia); produzione aumentata anche per deficit di tiamina e con- insufficienza respiratoria, 79 con iperpiressia (>38.5°C) di cui seguente blocco del ciclo di Krebs. 41 con insufficienza respiratoria e 25 con trauma cranico. Quindi alcolismo e malnutrizione predispongono all’acidosi Ai pazienti veniva a distanza di mezz’ora effettuato un secon- lattica attraverso molteplici difetti del metabolismo cellulare. do EGA per lo studio della lattatemia come elemento pro- Nel nostro caso l’acidosi lattica si è probabilmente verificata gnostico. per le aumentate richieste metaboliche (sepsi) in un quadro I pazienti affetti da insufficienza respiratoria con iperlattate- di alcolismo e di deficit tiaminico su base nutrizionale; con la mia che non miglioravano dopo il secondo dosaggio dei lat- somministrazione di tiamina si è risolta, tuttavia la paziente tati nonostante adeguata terapia (81/102 trattati con CPAP) ha sviluppato ARDS (concause: sepsi e acidosi metabolica) venivano valutati dal rianimatore, gli altri venivano ricoverati ed è deceduta. in medicina d’urgenza. Ricordiamo il deficit di tiamina nella diagnosi differenziale I pazienti con sepsi grave con lattatemia > 4 venivano rico- dell’acidosi lattica. verati in medicina d’urgenza quelli con shock settico valutati con il rianimatore. _____ Interessante in particolare è stato il monitoraggio dei lattati nei pazienti con trauma cranico in cui l’iperlattatemia nei soggetti con emorragia cerebrale si è dimostrato un indice VERSO UNA EGDT NON INVASIVA NEL prognostico negativo nei pazienti non operabili. TRATTAMENTO IN PS DEL PAZIENTE CON _____ SHOCK SETTICO Cazzaniga M., Vaccaro A., Cortellaro F., Ferrazzi D., ACIDOSI LATTICA SEVERA IN CORSO DI SEP- Galbiati F., Mellace L., Paglia S., Vincenti F., Contro SI RESPONSIVA A TIAMINA E., Coen D. Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Azienda ospeda- Bassoni MS., D’Agostino B., Mazzarri A., Marletta F., liera Niguarda Ca’ Granda, Milano, Italia Biancardi M. Med. urgenza, Ao San Carlo Borromeo, Milano, Italia Introduzione:Esistono numerose evidenze sul fatto che l’applicazione nelle prime 6 ore dall’arrivo in PS del bundle Descriviamo il caso di una donna di 56 anni giunta in Pron- EGDT sia in grado di migliorare la prognosi dei pazienti con to Soccorso per dolore addominale. Aspetto generale com- sepsi grave o shock settico. L’applicazione della EGDT non è promesso, agitazione psico-motoria, tachipnea 50/min, ma- però sempre agevole in PS, e in particolare può risultare criti- rezzatura di addome e arti inferiori, pa 130/90, fc 106, SaO2 co l’inserimento in tempi rapidi di un CVC per la misurazione 100%. TC addome con mdc: non patologie acute. EGA: pH di PVC e di ScVO2: pregresse rilevazioni nel nostro PS hanno 6.98, pCO2 11, pO2 147, HCO3 2.6, lattati >20. Esami: WBC mostrato un utilizzo incostante del CVC e una infusione di 30390, neut 66.7%, glicemia 254, procalcitonina 18. Tratta- liquidi con volumi medi di 2,5 L nelle prime 6 ore. ta con liquidi, bicarbonato, morfina, imipenem. Controllo Obiettivo:Questo si propone come studio pilota per verifi- EGA: pH 7.26, pCO2 14, HCO3 6.3, lattati 15.8. Appro- care la fattibilità di un approccio incruento all’ EGDT, utiliz- fondita l’anamnesi: potus, alimentazione scarsa da almeno 3 zando l’ecografia focalizzata della vena cava inferiore (VCI) mesi, perdita dell’autonomia motoria. Si somministra tiamina e del polmone e il calcolo della clearance (CL) dei lattati

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come possibile alternativa alle misurazioni di PVC e ScVO2. TORCH, EBV, HIV, Rickettsie, leishmania) risultavano ne- END POINTS: 1.volume di liquidi praticato nelle prime 6h gativi, così come gli esami colturali (sangue, urine, liquor); e outcome intraospedaliero in un campione di pazienti con la BOM era nella norma. TC torace-addome: minimo versa- infusione guidata da controllo ecografico, 2.outcome intra- mento pleurico-pericardico e peritoneale, lieve epatospleno- ospedaliero dei pazienti con CL dei lattati >10% a 3h e a 6h megalia. vs pazienti con CL <10%, 3.percentuale di pazienti trattabili In seguito al peggioramento clinico (polipnea/ipotensione) il senza CVC. paziente veniva trasferito in Rianimazione e iniziava ventila- Metodi:Sono stati arruolati 28 pazienti ammessi al nostro PS zione meccanica. Al controllo: GB 21.850/uL (N 93%), Hb da febbraio ad agosto 2010 con diagnosi di sepsi severa/shock 9.7 g/dL, PLTS 95.000/uL, AST 266 U/L, ALT 533 U/L,PCR settico. I pazienti sono stati trattati secondo le l’EGDT, con 215 mg/L, ferritina 7500 ng/mL, procalcitonina 51.2 ng/mL l’infusione di liquidi guidata dal controllo ecografico di VCI (<0.046), aPTT 70’’, INR 1.85. Alla PET aspecifica captazione e campi polmonari; è stata inoltre valutata la CL dei lattati a 3 a livello delle grosse articolazioni degli arti. Durante la de- e 6h e l’outcome intraospedaliero. genza comparsa di eruzione diffusa eritemato-purpurica con Risultati:La quasi totalità dei pazienti (23/28) all’ingresso in dermografismo. Lo screening per l’autoimmunità risultava ps ha una VCI collassabile >50% (di cui 15/23 con collasso negativo. In base al quadro clinico-laboratoristico e alla ne- completo) e in 16 di questi si è portata a un collasso < 50% gatività degli esami immunologici venne avanzata l’ipotesi di entro le 6h. L‘eco polmone ha permesso di valutare l’impe- Morbo di Still e iniziato metilprednisolone, con scarsa rispo- gno in termini di comparsa di linee B guidando l’infusione sta, Ig vena per 5 gg e ciclosporina, con miglioramento delle di liquidi. I liquidi infusi nelle prime 6h sono stati in media 4 condizioni generali e degli esami di laboratorio. Discussio- L, con necessità di inserimento di CVC in 12/28 pazienti per ne: L’Adult Onset Still Disease (AOSD) è una malattia in- la somministrazione di amine. In 21/28 pazienti si è registra- fiammatoria sistemica, caratterizzata da picchi febbrili, rash ta una CL dei lattati a 6h >10% con una mortalità del 38%, evanescente, artro-mialgie e occasionalmente coinvolgimen- mentre in 7/28 pazienti <10% con una mortalità del 43%. to multiorgano; colpisce più frequentemente giovani adulti1. Conclusioni: l’utilizzo dell’ecografia selettiva di VCI e pol- La patogenesi è multifattoriale; recenti studi suggeriscono mone si è rivelata un utile strumento per il monitoraggio del un ruolo determinante delle citochine. La diagnosi si basa riempimento volemico e dell’impegno polmonare durante su criteri maggiori e minori (Yamaguchi2, Fautrel3); il nostro l’infusione di liquidi, permettendo un’infusione più adeguata caso presentava i criteri maggiori e molti criteri minori. Il e vicina agli standard internazionali anche senza il posizio- trattamento di prima linea si basa su steroide ± methotrexate, namento del CVC per la valutazione della PVC; la mortalità mentre off-label per i casi refrattari sono utilizzati i farmaci intraospedaliera sembra non discostarsi dalla media. L’ap- antiTNFα4. proccio ecoguidato al paziente settico ha incrementato molto L’AOSD è una diagnosi di esclusione; la presenza di leuco- la quantità di liquidi infusi nelle prime 6h. Nonostante vi sia citosi neutrofila associata a faringodinia e febbre elevata, ar- un trend nel senso di minore mortalità nei pazienti con buona tralgie diffuse, rash cutaneo fugace e alterazioni degli enzimi CL dei lattati (>10% a 6h) i nostri numeri non consentono epatici richiede un’attenta rivalutazione del paziente, specie di sostenere l’utilità prognostica di questo dato. Ribadendo in presenza di analoghi episodi in anamnesi. L’aumento della le caratteristiche di studio pilota del nostro lavoro, ritenia- procalcitonina non suggerisce necessariamente una diagnosi mo che i risultati incoraggino l’organizzazione di uno studio di infezione batterica, in quanto è stato riportato un suo au- multicentrico di più ampie dimensioni. mento anche nel Morbo di Still5.

_____ 1. Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, et al. adult Still’s disease: manifestations, course and outcome in 62 patients. Medicine, 1991; 70: 118-36. UNA DIAGNOSI MANCATA, FORSE IMPOSSI- 2. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, et al. Preliminary BILE, IN PRONTO SOCCORSO criteria for classification of adult Still’s disease. J Rheuma- tol 1992; 19: 424-30. Corsini F., Castagna E., Migliore E., Bracco C., Mor- 3. Fautrel B, Zing E, Golmard JL, et al. Proposal for a new gillo T., Ricca M., Serra D., Lauria G., Tartaglino B. set of classification criteria for adult-onset Still disease. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 194-200. Sc medicina urgenza, Aso S. Croce, Cuneo, Italia 4. Efthimiou P, Kontzias A, Ward CM, et al. adult-onset Still’s disease: can recent advances in our understanding of Un ragazzo di 17 aa si presenta in DEA per febbre (40°C) its pathogenesis lead to targeted theraphy? Nat Clin Prac- da 3 gg, faringodinia, addominalgie e artralgie. In anamnesi: tice Rheumatol 2007; 3: 228-35. ricovero a 11 anni per FUO, da causa non determinata alla 5. Scirè CA, CAvagna L, Perotti C, et al. Diagnostic value dimissione. Non recenti viaggi all’estero. of procalcitonin measurement in febrile patients with si- EO: PA 115/55 mmHg, FC 104’ R, SpO2 99% AA, T 40°C; stemi autoimmune diseases. Clin Exp Rheumatol 2006; vigile, orientato, non rigor; faringe iperemico, non placche 24:1123-8. tonsillari; non linfoadenopatie nè lesioni mucocutanee. Toni cardiaci ritmici con pause libere, non sfregamenti. MV ubiquitario. Addome trattabile, non epatosplenomegalia, Mur- phy, Blumberg, McBurney negativi. Non segni di artrite acuta. Ematochimici: GB 13.120/uL (N 87.4%), Hb 15.4 g/dL, PLTS 155.000/uL, AST 44 U/L, ALT 16 U/L, PCR 53 mg/L (vn<10); restanti esami nella norma. L’Rx torace era normale. Venne somministrato paracetamolo ev con riduzione della febbre e dei sintomi; il paziente veniva inviato a domicilio con terapia antibiotica (amoxicillina/clav). Dopo 3 gg ritorna in DEA per persistenza di febbre e leucocitosi neutrofila: ricovero in ambiente internistico. All’US addome: fegato e milza ai limiti superiori con lieve falda liquida in peritoneo. All’ecocardiogramma minimo versamento pericardico. Iniziava terapia con ceftriaxone e amikacina ev; i test sierologici, parassitologici e il quantiferon (Widal-Wright,

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UN CASO DI PANCREATITE ACUTA SDR. DA “IPERINFEZIONE” DA STRONGYLOI- DES STERCORALIS 1)Ferrante L., 2)Facchini D., 3)Cutilli R., 4)Pagnanelli A. 1, 3, 4)Uoc medicina d’urgenza e ps, Policlinico casilino, Galvan S., Ramon L., Favaro A., Beltrame A., Scalda- Roma, Italia ferri L., Causin F. 2)Dea, San giovanni addolorata, Roma, Italia Pronto soccorso e medicina generale d’urgenza, Ospe- dale regionale “Ca’’ Foncello”, Treviso, Italy Una ragazza di 21 anni giungeva presso il nostro Pronto Soc- corso per comparsa da due giorni di intenso dolore epigastri- G.L., donna, 78 aa, anamnesi di ipercolesterolemia, pregresso co e vomito resistente a terapia con inibitori di pompa. Rife- intervento di protesi d’anca sn, ricoverata in Dermatologia riva febbre ed astenia intense nei 15 giorni precedenti trattata per pemfigo bolloso e trattata con terapia immunosoppressi- con paracetamolo con beneficio. In anamnesi nulla di rilevan- va (azatioprina, cortisonici). Dopo circa 40 giorni di degenza te né assunzione di sostanze psicotrope. L’obiettività clinica la paziente veniva trasferita in terapia Semintensiva della Me- era nella norma ad esclusione di marcata epatosplenomegalia dicina d’Urgenza per insufficienza respiratoria ipossiemica, e linfoadenopatia laterocervicale. Il quadro laboratoristico sostenuta da polmonite interstiziale, che ha richiesto suppor- era compatibile con pancreatite acuta (amilasi 707U/L, lipa- to ventilatorio prima con CPAP, quindi, per peggioramento si 1345U/l, GOT 164U/l, GPT 170U/l, Y-GT 243U/l, Falc clinico, con NIV in modalità Bilevel. All’ingresso nel nostro 217U/l). Emocromo con linfocitosi relativa (7.800 leucociti Reparto la paziente presentava GCS 15, polipnea (32 atti/ con il 63% di linfociti); striscio di sangue periferico con quota min), febbre (TC 38°C), diffuse lesioni cutanee bollose par- elevata di linfociti atipici ed attivati. L’ecografia addominale zialmente essudanti al tronco, crepitazioni bibasali all’auscul- confermava l’epatosplenomegalia, nulla a carico di colecisti, tazione polmonare; fra gli esami bioumorali: EGA (in NIV vie biliari e pancreas. La TC addome confermava il quadro con FiO2 0.4) pH 7.55, pCO2 33 mmHg, pO2 151 mmHg, ecografico e venivano evidenziate formazioni linfonodali HCO3 28.9 mmol/l, sat 99%, lattati 0.8 mmol/l; ANA, ENA, subcentimetriche lomboaortiche e della radice del meso. scc7.1, TAS, FR, markers neoplastici, sierologia per virus e Escluse le cause più comuni di pancreatite acuta (alcol, cal- funghi negativi; emocolture positive per E.Coli. coli) ed altre (farmaci, autoimmunità). Eseguiti test virologici Veniva applicato monitoraggio multiparametrico e posizio- risultavano negativi quelli per Herpes virus, Echovirus, Cox- nato catetere venoso centrale; iniziata NPT e terapia antibio- sakie virus, Virus epatotropi (A,B,C), HIV, e positive le IgG tica empirica d’associazione (meropenem, claritromicina), per Citomegalovirus. Il riscontro nelle indagini virologiche antimicotica (fluconazolo) e immunosoppressiva a scalare di positività di anticorpi VCA IgM, di early antigen IgM e (azatioprina, cortisonici). di assenza di IgG EBNA evidenziava l’infezione acuta da Nonostante i provvedimenti la paziente continuava a presen- virus di Epstein–Barr (EBV) in fase di sieroconversione. La tare febbricola e scarsa risposta clinico-radiologica. Fra ac- mononucleosi infettiva veniva identificata come la sola cau- certamenti (Rx torace seriati e Tac torace con mdc), l’indagine sa della pancreatite. La paziente e’ stata trattata con terapia dirimente è stata la FBS: al BAL si dimostrava presenza di sintomatica con completa remissione clinica, laboratoristica S. Aureus, mentre all’esame batterioscopico diretto si sono e strumentale. evidenziati cocchi G+, lieviti, candida spp e larve di Stron- La pancreatite acuta e’ una rara complicanza della mononu- gyloides Stercoralis, quest’ultimo confermato dalla ricerca cleosi infettiva1,2. L’infezione da EBV decorre spesso asin- parassitologica sulle feci. tomatica. Le manifestazioni cliniche di tale infezione vanno E’ stata pertanto aggiustata sulla base degli esami colturali la dalla mononucleosi non complicata fino al linfoma di Burkitt. terapia antibatterica ed antimicotica con introduzione inoltre Solo 9 casi di infezione da EBV con pancreatite sono riportati di ivermectin. in letteratura3,4. In questi casi, come nel nostro, l’inizio dei In seguito a tali provvedimenti, si è assistito a un significativo sintomi gastrointestinali si ha dopo circa 12 giorni dall’inizio miglioramento clinico e radiologico, con rapido svezzamento dei sintomi della mononucleosi infettiva (intervallo 4-42 gior- dal supporto ventilatorio meccanico. ni). L’evoluzione di tutti e’ stata con remissione completa. Conclusioni: la Strongyloidiasi è endemica nelle regioni tro- Questo caso suggerisce che l’infezione da EBV può presenta- picali e subtropicali, mentre è sporadica altrove. L’infezione re delle manifestazioni cliniche atipiche, compresa la pancre- può manifestarsi con vari gradi di severità: dall’eosinofi- atite. Andrebbe quindi suggerita, in corso di mononucleosi lia asintomatica nel paziente immunocompetente fino allo infettiva, la valutazione dei marcatori non solo di danno epa- shock settico nei pazienti immunodepressi. L’autoinfezione tico ma anche di danno pancreatico. può condurre alla sindrome da ”iperinfezione”, con invasione d’organo da parte delle larve filariformi e alla secondaria 1) Wislocki LC. Acute pancratitis in infectious mononucleosis. batteriemia, polmonite, meningite da G-, dovuta all’invasione NEJM: 275, 1966 ematica batterica originante dal tratto gastroenterico o pol- 2) Robinson RG. Abdominal complications of infectious mo- monare. Nel nostro caso si tratta di insufficienza respiratoria nonucleosis. J Am Board Farm Pract: Jul-Sept 1988 da polmonite da Strongyloides Stercoralis, sepsi da E. Coli in 3) Khawcharoenporn T. Epstein-Barr virus infection with paziente in terapia immunosoppressiva per pemfigo bolloso acute pancreatitis. Int J infect Dis: Mar 2008 (N.B: al momento del ricovero in dermatologia, era presente Teniente Urbina ME. Pancreatitis, myocarditis and inter- eosinofilia all’emocromo con formula). stitial nephritis associated with acute infection with Epstein Barr virus. Rev Gastroenterol Peru Oct-Dec 2009; 29(4) Bibliografia 9. Posey, DL et al. High prevalence and presumptive treatment of schistosomiasis and strongyloidiasis among African refugees. Clin Infect Dis 2007; 45:1310 10. Keiser, PB, Strongyloides stercoralis in the immunocom- promised population. Clin Microbiol REv 2004; 17:208. 11. Ghoshal, UC, et al. Strongyloides stercoralis infestation associated with septicemia due to intestinal transmu- ral migration of bacteria. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17:1331.

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DERIVAZIONE E VALIDAZIONE DI DUE NUO- IMMUNOPROFILASSI PASSIVA VI SCORE PROGNOSTICI PER IL PAZIENTE CON SEPSI GRAVE/SHOCK SETTICO (SS/SS) 1)Giostra F., 2)Ferrari R., 3)Lari F., 4)Cavazza M. IN DEA 1, 2, 4)Emergenza /urgenza, chirurgia generale e dei trap, Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Bologna, Giannazzo G., Luzzi M., Guerrini E., Tola F., Becucci Italia A., Grifoni C., Donati M., Bondi E., Peyman N., Gri- Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Bologna, Italia foni S. 3)Dipartimento medico, Medicina interna, San Gio- Area critica, Dipartimento di emergenza e accettazione, vanni, Italia Firenze, Italia Introduzione. La traumatologia con ferite rappresenta una Con questo studio si sono elaborati e validati due score pro- quota importante degli accessi in Pronto Soccorso. Risulta gnostici per il paziente con sepsi severa e shock settico (ss/ spesso difficile per il medico di Pronto Soccorso stabilire con ss) in Dipartimento di Emergenza (DEA), al fine di prevedere certezza lo stato vaccinale antitetanico dei soggetti con feri- il rischio di morte precoce 24 ore (24h) e a medio termine 28 te. Tale difficoltà è aumentata negli ultimi anni per l’eleva- giorni (28g). to afflusso di pazienti extracomunitari, spesso con problemi Agli score è stato dato nome di SPEED (Sepsis Prognostic linguistici, e di utenti anziani con involuzione cerebrale, non Evaluation in Emergency Department) 24 e 28 rispettivamen- accompagnati da adeguata documentazione sanitaria. I dati te per la mortalità a 24h e a 28g. forniti nel 1996 dal Ministero della Salute hanno evidenziato Metodi un progressivo incremento dei casi di Tetano in Italia a partire Lo studio è diviso in due fasi. dal 1991 (nel 1995 si è registrato l’aumento era del 54%). At- Una prima fase retrospettiva di derivazione degli score dove tualmente il test di riferimento per l’immunizzazione contro sono stati arruolati tutti i pazienti con ss/ss con lattati ≥4 il tetano è quello ELISA: il paziente si considera protetto mmol/l giunti al DEA dell’Azienda Ospedaliero Universita- quando il livello anticorpale è superiore a 0.1 UI/mL. Questo ria di Careggi Firenze dal 01/06/2004 al 30/06/2006). test, tuttavia, non è utilizzabile in emergenza perché richiede Dalle cartelle cliniche sono stati raccolti gli indici prognostici 48-72 ore per il risultato. Recentemente è stato commercia- scelti ed annotata la mortalità a 24h e 28g. L’analisi logisti- lizzato un test immunocromatografico su “card”, Tetanos ca uni/multivariata ha consentito di individuare i parametri Quick Stick (TQS), che consente di dirimere in 10 minuti “a correlati con l’evento morte sia a 24h che a 28 g. Dagli in- letto del paziente” se il livello anticorpale è superiore 0.1 UI/ dici si sono derivati gli score assegnando a ogni variabile un mL. La specificità è del 97.5% e la sensibilità dell’83%. punteggio proporzionale al suo Odds Ratio. Si sono poi in- Obiettivi. Lo scopo di questo studio è stato, in primo luo- dividuate 3 classi di rischio per la mortalità a 24h (Basso=0, go, quello di verificare la concordanza tra il dato anamnestico Moderato=1-2, Alto=3-4); 4 per quella a 28g (Basso=0-1, raccolto e la presenza di anticorpi anti tossina tetanica me- Moderato=2-3, Alto=4-6, Molto alto≥7). diante l’utilizzo del TQS. Inoltre di valutare se la disponibili- Nella seconda fase si sono confrontati i risultati ottenuti ap- tà del test potesse rendere più mirata la somministrazione di plicando i due score (SPEED-24 e SPEED-28) sulla popola- immunoglobuline antitetaniche. zione di derivazione rispetto alla popolazione di validazione Materiali e metodi. Abbiamo praticato il test a pazienti di età (pazienti con ss/ss dal 01/05/2008 al 30/04/2009 arruolati superiore a 18 anni che si presentavano in Pronto Soccorso prospetticamente). Per confrontare il potere prognostico de- entro 24 ore dall’evento traumatico con ferite ad alto rischio gli score nelle due fasi, abbiamo confrontato l’area sotto la (secondo le indicazioni del Ministero della Salute) e che non curva ROC costruita per ciascun sistema a punteggio. avessero la certezza di aver effettuato un ciclo completo vac- Risultati cinale negli ultimi 10 anni. Sono stati arruolati 377 pazienti (169 in fase 1 e 208 in fase 2). Sono stati utilizzati 80 TQS su 79 pazienti (in un caso il test è Si sono individuati 3 predittori indipendenti di mortalità stato ripetuto in quanto la banda di controllo del test è risul- a 24h (in parentesi il punteggio assegnato): segni di ipossia tata negativa). Il test è stato effettuato seguendo le istruzioni tissutale(1); Sat O2<90%(1); lattati≥4 mmol/L(2). Con tali della ditta produttrice. indici si è costruito lo score SPEED-24. Dei 79 utenti testati in 70 sarebbe stata indicata l’immunpro- Analogamente si è costituito lo SPEED-28, con la som- filassi passiva o perché non ricordavano se e quando erano ma di 8 variabili (in parentesi il punteggio assegnato): stati vaccinati (45/70) o perché avevano effettuato l’ultimo ri- età>75 anni (4); neoplasie (3); insufficienza renale acuta(2); chiamo vaccinale da più di 10 anni (25/70). Nove dei 79 utenti istituzionalizzazione(1); lattati ≥4 mmol/L(2); segni di ipossia ritenevano di essere stati probabilmente vaccinati negli ultimi tissutale(1); pH ematico acido(1); APTT>35’’(1). 10 anni, in questi pazienti non sarebbe stata indicata l’immu- La curva ROC costruita per lo SPEED-24 in fase di valida- noprofilassi passiva. zione ha un’area di 0.757 (IC 0.675 – 0.840); in quella di deri- Risultati. In 34 (48%) dei 70 utenti verosimilmente non vac- vazione di 0,682 (IC 0.607-0.757). cinati, il test ha dimostrato un valore anticorpale protettivo. Per lo SPEED-28 l’area sotto la curva ROC nella fase di de- Venti (80%) dei 25 pazienti con ultimo richiamo vaccinale rivazione è 0.756 (IC 0.68-0.831) e 0.656 per la fase di va- superiore ai 10 anni, sono risultati positivi al test. Nei 9 pa- lidazione (IC 0.58-0.733). In ambo i casi non sono presenti zienti verosimilmente vaccinati, il test ha dimostrato che solo differenze statisticamente significative. 3 (33%), in realtà, erano realmente protetti. Conclusioni In 43 (54%) dei 79 pazienti testati, quindi, il dato anamnesti- Con lo SPEED-24 si è inteso fornire al personale di triage un co non corrispondeva al reale stato immunologico antiteta- nuovo metodo per inquadrare dall’ingresso in DEA i sogget- nico del paziente. ti con ss/ss a peggior prognosi, per un più rapido accesso al Discussione. La decisone di somministrare immunoglobu- trattamento. line antitetaniche da parte del medico di Pronto Soccorso, Lo SPEED-28 consente una valutazione prognostica utile per è basata attualmente su informazioni anamnestiche. In base l’assegnazione verso il reparto a giusta intensità di cura. ai dati dello studio possiamo concludere, che gli strumenti anamnestici e clinici per proporre l’immunoprofilassi passiva sono ampiamente insufficienti se non addirittura fuorvianti. Infatti, seguendo esclusivamente tali informazioni, non solo viene somministrata in una elevata percentuale dei casi una

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sieroprofilassi inutile ma, in alcuni casi, essa non verrebbe Tabella 1 somministrata a pazienti che in realtà risultano privi di coper- Gruppo L-(n=40) Gruppo L+ (n=65) VARIABILE P tura anticorpale. La disponibilità del TQS in Pronto Soccorso Lattati ≤2 mmol/L Lattati >2 mmol/L renderebbe molto più appropriato il trattamento. Il costo del SOFA_T0 5.8±3.1 6.8±2.5 0.163 test verrebbe in gran parte coperto dal numero di immuno- SOFA_T1 6.5±3.2 5.4±2.1 0.290 globuline evitate (come risulta dai nostri dati anche se desunti SOFA_T2 6.2±3.0 5.4±2.1 0.523 da un piccolo campione). SAPS 56.7±11.3 65.9±23.3 0.013 MEDS 9.2±4.2 10.2±2.9 0.363 _____ CHARLSON 4.13±2.99 5.77±3.93 0.061 Conclusioni: Una concentrazione di lattato sierico > VALORE PROGNOSTICO DELLA CONCEN- 2mmol/L all’ingresso in DE è un biomarker utile per predire TRAZIONE DI LATTATO SIERICO NEI PA- il rischio di decesso a medio termine nei pazienti affetti da ZIENTI AFFETTI DA SEPSI SEVERA E SHOCK sepsi severa e shock settico. SETTICO _____ Guerrini E., Innocenti F., Bianchi S., Del Taglia B., Lazzeretti D., Pini R. VALORE PROGNOSTICO DI ETÀ, COMORBI- Area critica medico chirurgica, Osservazione breve in- LITÀ E GRAVITÀ DELLA MALATTIA NELLA tensiva, Firenze, Italia PROGNOSI DELLA SEPSI SEVERA E DELLO SHOCK SETTICO IN TERAPIA SUBINTENSI- Introduzione: La sepsi severa e lo shock settico sono condizioni cliniche gravi la cui incidenza è in crescente aumento. VA Il dipartimento di emergenza (DE) è spesso coinvolto nella gestione dei pazienti affetti da stato settico grave, per questo Innocenti F., Guerrini E., Bianchi S., Vicidomini S., è importante individuare parametri affidabili per la stratifica- Coppa A., Piazza S., Pini R. zione prognostica. L’aumento della concentrazione ematica Area critica medico chirurgica, Osservazione breve indi lattato, come indice di ipoperfusione nella sepsi, è ormai tensiva, Firenze, Italia uniformemente accettato ma non altrettanto uniformemente esiste un valore di soglia per stabilire la diagnosi di sepsi se- Introduzione: Negli ultimi 10 anni molti studi hanno confer- vera. Scopo del presente studio è la valutazione della concen- mato il ruolo del Sepsis Organ Failure Assessment (SOFA) trazione di lattato sierico come predittore di mortalità in un score nella valutazione del danno d’organo e nella stratifica- campione di pazienti con stato settico grave ammessi in unità zione prognostica dei pazienti settici in Unità di Terapia In- di terapia sub-intensiva. tensiva. Scopo di questo studio è confrontare SOFA, MEDS Metodi: La popolazione in studio comprende 105 pazienti ed APACHE II come predittori di mortalità in pazienti af- affetti da sepsi severa e shock settico secondo la definizione fetti da sepsi grave o shock settico e ricoverati in Terapia Su- SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS 2001, ammessi in re- bintensiva (TSI) di un Dipartimento di Emergenza (DEA). È parto di Osservazione Breve Intensiva (OBI) da giugno 2008 stato inoltre valutato il peso prognostico relativo di età e co- a Maggio 2010. Per ogni paziente è stata determinata la con- morbilità, nella gravità del processo settico valutata mediante centrazione ematica di lattati all’ingresso in pronto soccorso e SOFA. durante i primi due giorni di degenza in OBI. La popolazione Metodi: La popolazione in studio è composta da 113 pazienti è stata divisa in due gruppi (L+ con lattati aumentati all’in- adulti affetti da sepsi grave e shock settico ammessi in TSI in gresso, L- con lattati normali all’ingresso) usando 2 mmol/L due anni. Per ognuno sono stati calcolati gli scores MEDS ed come valore di cut-off. La mortalità a 28 giorni è stata valuta- APACHE II all’ammissione in TSI. Il SOFA è stato calcolato ta tramite revisione delle cartelle cliniche e contatto telefonico il giorno dell’ammissione (SOFA-T0) e nella prima giornata per i pazienti dimessi dall’ospedale. in TSI (SOFA-T1), è stata inoltre valutata la differenza tra Risultati: Il gruppo L- era composto da 20 maschi e 20 fem- SOFA-T1 e SOFA-T0 (ΔSOFA). L’mSOFA è stato utilizzato mine (n=40), il gruppo L+ da 33 maschi e 32 femmine (n=65). calcolando la VFG con la formula Modification Diet Renal L’età media della popolazione in studio è risultata 75±14 anni Disease al posto della creatininemia assegnando i seguenti in L- e 77±12 in L+. La fonte di infezione è risultata essere il punteggi: 0 VFG ≥90, 1 VFG 60-89, 2 VFG 30-59, 3 VFG tratto respiratorio in 22 L- e 16 L+, le vie urinarie per 5 L- e 15-29, 4 VFG <15. La performance di ogni score è stata va- 11 L+, l’ addome in 2 L- ed 9 L+, il cuore in 2 L- ed un L+, la lutata tramite curve ROC (Receiver Operating Characteri- cute in 4 L- e 4L+ il sistema nervoso centrale in 1 L-; rimane stic). L’outcome è stato verificato attraverso la mortalità a 28 ignota nei rimanenti soggetti. Il ricovero in terapia intensiva si giorni. è reso necessario per 15 L- e 15 L+. Entro un mese sono dece- Risultati: L’ età media è risultata di 75±14 anni. Ad un mese duti 8 L- (20%) e 25 L+ (39%, p=0.02) con una latenza media dal ricovero 35 pazienti sono deceduti (32%), con sopravvi- di decesso di 7±14 giorni in L- e 6±16 giorni in L+. Il valore venza media di 5±7 giorni. In 104 pazienti era presente almeno della concentrazione di lattati ottenuti dopo 24 e 48 ore non una patologia associata. L’indice di Charlson (CHI), espres- ha mostrato alcun significato prognostico. Il Sepsis related sivo della gravità della comorbilità, aveva un valore medio organ failure assessment (SOFA) score calcolato all’ingresso di 5±3. I pazienti a prognosi infausta risultavano più anziani e dopo 24 e 48 ore, il Mortality in Emergency Department dei sopravvissuti (73±14 anni nei vivi vs 78±10 nei deceduti, Sepsis (MEDS) score ed il Charlson index (indice di comor- p=0.072), mentre il CHI era sovrapponibile (4.4±3.2 nei vivi bilità) hanno mostrato andamento simile nei due gruppi L+ vs 5.5±3.6 nei deceduti, p=NS). Il SOFA è risultato significa- ed L-. Soltanto il Simplified Acute Phisiology Score II (SAPS tivamente diverso, sia calcolato all’ammissione in DEA (SO- II) è risultato significativamente più elevato nel gruppo L+ FA-T0, 5.1±2.6 nei vivi vs 8.4±2.7 nei deceduti, p<0.0001) sia indicando un danno d’organo più grave (Tabella 1). calcolato il primo giorno di ricovero (SOFA-T1, 5.3±2.1 nei vivi vs 9.2±2.9 nei deceduti, p<0.0001). Nelle prime 24 ore il peggioramento del danno d’organo, espresso da un aumento del SOFA score, era significativamente maggiore nei pazienti deceduti (ΔSOFA: 0.17±2.04 nei vivi vs 1.25±2.26 nei deceduti,

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p=0.017). Come riportato in Tabella 1, MEDS e APACHE II ficativa con valori di PCT più elevata nel gruppo trasferito/ mostravano un discreto valore prognostico, mentre il SOFA deceduto (2.78±3.65ng/ml vs 9,12 ±6.32 ng/ml, p=0.002). La ha mostrato un buon valore prognostico. Rispetto al SOFA, degenza media è stata di 4.2±3.5 giorni; tempi di degenza più il mSOFA non ha mostrato un significativo vantaggio nella lunghi erano spesso dovuti alla presenza di comorbilità. De- stratificazione prognostica. gli 87 pazienti con valori di PCT inferiori al cut off, 31 sono Una regressione logistica comprendente età, CHI, SOFA-T0 stati comunque trasferiti per il proseguimento delle cure per e SOFA-T1 ha mostrato che l’unico predittore indipendente patologie non infettive e i 56 pazienti che sono stati dimes- della mortalità a un mese era il SOFAT1 (HR 2.195, 95% IC si hanno avuto una degenza media di 3.5±2.5gg. La diffe- 1.422-3.390, p<0.0001). renza tra la degenza media dei pz con PCT positiva e quelli con PCT negativa risulta essere ai limiti della significatività Tabella 1 (p=0.09). Questo può essere probabilmente in parte spiegato Score Area Under Curve Intervallo di Confidenza dalla presenza di polipatologie che hanno richiesto comun- SOFA T0 0.815 0.71-0.91 que un periodo di ricovero più lungo anche nel gruppo senza SOFA T1 0.890 0.81-0.96 aumento della PCT. Abbiamo verificato il tempo medio di mSOFA T0 0.816 0.72-0.91 degenza (6.57±3.78) di un numero equivalente di pazienti in mSOFA T1 0.877 0.79-0.96 epoca in cui la PCT non veniva dosata (prePCT) e che si ri- MEDS 0.724 0.57-0.87 coveravano per leucocitosi o febbre confrontato con il tempo APACHE II 0.793 0.69-0.89 di degenza medio dei pz con PCT positiva (4.7±2.5); la differenza in questo caso risultava fortemente significativa (p< Conclusioni: Il SOFA score si è dimostrato il miglior predit- 0.001). tore di outcome negativo per pazienti settici in TSI sia consi- Conclusioni: L’utilizzo della PCT ha permesso di identifica- derando il valore assoluto all’ingresso e nella prima giornata re: 1) pazienti a basso rischio nei quali non è stata effettuata di degenza, sia l’andamento nelle prime 24 ore di ospedaliz- terapia antibiotica; 2) pazienti nei quali è stato possibile ve- zazione. La mortalità per sepsi risulta principalmente corre- rificare tempestivamente l’efficacia della terapia antibiotica lata alla gravità di malattia, mentre la presenza di comorbilità impostata e per i quali si è resa possibile una dimissione più o un’età avanzata non sembrano avere un peso prognostico rapida; 3) pazienti a più alto rischio che sono stati pertanto indipendente e quindi non dovrebbero precludere un tratta- indirizzati ad una unità di cura più intensiva. Questo apporta mento specifico ed aggressivo. degli evidenti vantaggi in termini di efficienza di appropriatezza e di economia sanitaria. ______

ESPERIENZA DELL’USO DELLA PROCALCITONI- NA IN UN REPARTO DI MEDICINA D’URGENZA CRIOGLOBULINEMIA MISTA: UNA POSSI- BILE EMERGENZA MEDICA NEL PAZIENTE Lanzara S., Tripodi A., Carmenini E., Pitucco G., Lentini P., HCV POSITIVO Galdenzi R., Centi M., Gozzo ML., Sighieri C. Medicina d’urgenza, Ospedale madre Giuseppina Vannini, Roma, Italia 1)Migliore E., 2)Castagna E., 3)Dutto L., 4)Bracco C., 5)Maggio E., 6)Serra D., 7)Poggi A., 8)Corsini F., 9) Introduzione: I parametri utilizzati abitualmente come indi- Tartaglino B., catori di reazione infiammatoria sono aspecifici e poco affi- 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9)Medicina d’urgenza e dea, Aso S. Croce dabili. La procalcitonina (PCT) è un parametro diagnostico e Carle, Cuneo, Italia innovativo che viene prodotto in modo selettivo durante le 4, 5)Medicina d’urgenza e dea e università di Torino, infezioni batteriche e le sepsi. Trova, dunque, indicazione nel- Aso S. Croce e Carle, Cuneo, Italia la diagnosi differenziale della febbre di origine sconosciuta ed è utile per monitorare la terapia ed il decorso delle infe- Un uomo di 48 anni si presentava in pronto soccorso per dizioni batteriche. spnea, astenia, calo improvviso del visus a sinistra. Gli esami Scopo del lavoro è illustrare la nostra esperienza durante il di laboratorio evidenziavano un quadro di IRA con iperkalie- primo anno di utilizzo della PCT come marcatore di infezio- mia e acidosi metabolica, anemia con schistociti allo striscio ni presso il reparto di Medicina d’Urgenza. periferico. Parametri vitali: PAO 215/110, FC 118’, Sat.O2 Materiali e metodi: Nel periodo compreso fra Gen 2009 e 85%, FR 34’, TC 36°C. Il paziente appariva pallido, polipnoi- Dic 2009, in 280 pazienti (149 uomini e 131 donne, età media co, all’EOC ritmo di galoppo, all’EOP ipofonesi e ottusità 79,6±4.2) consecutivi ricoverati nel nostro reparto per febbre percussoria maggiore a sinistra, all’EOA fegato aumentato, e/o leucocitosi è stato effettuato dosaggio della PCT all’in- arti inferiori edematosi con lesioni a tipo porpora in sede pregresso e giornalmente. Un valore della PCT ≥0.5ng/ml è stato tibiale. Visita oculistica: trombosi retinica a sinistra, retino- considerato come indicativo di possibile infezione batterica. patia di II grado omolaterale, di I grado a destra. Rx torace: Risultati: Dei 280 pazienti con febbre e/o leucocitosi arruo- versamento pleurico bibasale, diffuso rinforzo vascolare della lati, 193 presentavano valori della PCT ≥0.5ng/ml; in questi trama e ombra cardiaca ingrandita. In anamnesi risultava in- è stata iniziata la terapia antibiotica. Il valore medio della fezione da HCV nota da almeno 20 anni e riscontro di valori PCT all’ingresso era di 5,50±10,32 ng/ml, con un valore mi- pressori elevati in più occasioni senza che venissero mai ese- nimo di 0,55 ed un valore massimo di 68 ng/ml. Di questi guiti controlli né trattamento. 193 pazienti, 131 sono stati dimessi direttamente dal nostro Durante il ricovero in Medicina d’Urgenza si verificava un reparto; i restanti sono stati trasferiti in reparti di competenza episodio transitorio di afasia con TC cranio basale nella per il proseguimento delle cure. Tredici pazienti sono dece- norma. Gli elevati valori pressori richiedevano l’impiego di duti. Per i pazienti dimessi direttamente dal nostro reparto, nitroprussiato ev e, in seguito a loro progressivo controllo, il valore medio della PCT all’uscita era di 2,11±1,98ng/ml ACE-I e CA. Il paziente veniva trattato inoltre con plasma- con una differenza significativa rispetto al valore all’ingresso feresi e desametasone 1 mg/Kg con rapido rientro degli indici (p=0.010). Confrontando il valore medio della PCT all’indi emolisi. Sul versante immunologico vi era ipocomplemen- gresso dei pazienti dimessi e quelli trasferiti in altri reparti temia, ANA, ENA e ANCA negativi, attività ADAMTS13 o deceduti, la differenza risulta essere statisticamente signi- 97% con anticorpi assenti, FR elevato. Il criocrito risultava

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positivo (10.8%, tipo II). L’IF sierica e urinaria evidenzia- eseguita NIV (5 CPAP con venturimetro, 1 Bilevel) e 3 sono va una componente monoclonale IgG lambda e IgM Kap- stati trasferiti in terapia intensiva. Il tempo di degenza medio pa. L’esame urine e il sedimento rilevavano microematuria era di 5.2 giorni (tra 2 e 10 giorni) e 3 sono stati dimessi diret- e proteinuria non in range nefrosico. Alla biopsia renale era tamente dal nostro reparto. presente un quadro di glomerulonefrite membranoprolifera- Solo una ragazza aveva meno di 30 anni, 2 uomini avevano tra tiva con aspetti di endocapillarità compatibile con glomeru- i 30 e i 40 anni, 2 uomini avevano tra i 40 e i 50 aa, 2 uomini e lonefrite crioglobulinemica. L’ecocardiogramma evidenziava 1 donna avevano tra i 50 e i 60 aa, 1 uomo e 1 donna avevano ipertrofia ventricolare sinistra con funzione contrattile globa- tra i 60 e i 70 aa e 1 uomo era del 1939. le depressa e lieve versamento pericardico. Veniva confermata 10 presentavano comorbilità: caso 1: asma; caso 2: APR ne- l’infezione da virus C con carica virale elevata, genotipo 2 cui gativa; caso 3: obesità;caso 4: ipertensione (IPTS) e sindrome seguiva trattamento antivirale. colon irritabile: caso 5: neoplasia utero, BPCO; caso 6 : ne- Discussione. Trattasi di un quadro di IRA in corso di vascu- oplasia vie aeree superiori, BPCO; caso 7: psoriasi; caso 8: lite crioglobulinemica da infezione cronica da virus C conco- asma, IPTS; caso 9: senza fissa dimora: caso 10: ipertensione; mitante a quadro di emergenza ipertensiva e scompenso car- caso 11: IPTS, neoplasia linfatica. diaco congestizio in cardiopatia ipertensiva. Nelle fasi iniziali Conclusioni: si attendevano molti ricoveri di giovani ma nel- entravano in diagnosi differenziale l’emolisi microangiopatica la realtà l’età media dei soggetti era di 50 aa, 6 su 11 hanno associata ad ipertensione arteriosa maligna (non contemplati necessitato di NIMV per gravi ipossiemia e uno dei 3 trasfe- i criteri) e la porpora trombotica trombocitopenica (attività riti in terapia intensiva è stato a sua volta trasferito presso un ADAMTS13 normale con Ab assenti). centro specialistico per poter eseguire circolazione extra cor- L’HCV può dare manifestazioni extraepatiche che possono porea vista l’impossibilità a ventilarlo con i metodi standard. determinare delle emergenze mediche. La crioglobulinemia Come reparto d’urgenza abbiamo saputo affrontare bene il mista è il quadro più frequente e grave: trattasi di un proces- problema che, vista la strutturazione del reparto (4 camere so vasculitico coinvolgente i vasi di piccolo e medio calibro da 2 e 1 camera da isolamento che però se non necessita può determinato dalla deposizione endoteliale di immunocom- tenere 2 malati, il tutto con 2 bagni – 1 in stanza isolamento e plessi formati da FR, IgG, HCV RNA e complemento. In 1 per i resto) ha richiesto continui spostamenti dei pazienti da più del 90% la crioglobulinemia mista è associata ad infezio- una parte all’altra del reparto, buona parte di questi ventilati e ne da virus C con prevalenza variabile dal 10 al 70%. È nota con pompe d’infusione, il tutto con scarse risorse umane. inoltre l’associazione tra gammopatia monoclonale e HCV; così come dati epidemiologici confermano una maggiore pre- _____ valenza di ipertensione arteriosa e sindrome metabolica nella popolazione infetta. La terapia mira innanzitutto all’eradica- zione dell’HCV con interferone pegilato e ribavirina; in caso DISFUNZIONE MIOCARDICA ACUTA NELLA di intolleranza/fallimento o malattia renale severa va conside- SEPSI GRAVE rato il trattamento con plasmaferesi, prednisone, agenti cito- tossici e rituximab. Innocenti F., Vicidomini S., Bianchi S., Guerrini E., Lazzeretti D., Tassinari I., Pini R. Riferimenti bibliografici: • Charles ED, Dustin LB. Hepatitis C virus-induced cryo- Area critica medico chirurgica, Osservazione breve in- globulinemia. Kidney International 2009;76:818-24. tensiva, Firenze, Italia • Iannuzzella F, Vaglio A, Garini G. Management of hepatitis C virus-related mixed cryoglobulinemia. Am Journ Introduzione: Sepsi grave e shock settico sono stati consi- Med 2010;123:400-8. derati per lungo tempo condizioni in cui l’instabilità emodi- • Van den Born BJ et al. Microangiopathic hemolysis and namica è dovuta a vasodilatazione periferica con funzionalità renal failure in malignant hypertension. Hypertension cardiaca conservata. Numerosi studi hanno dimostrato che 2005;45:246-51. il danno multiorgano della sepsi grave coinvolge frequentemente anche il cuore. Lo scopo di questo studio è valutare la _____ prevalenza di disfunzione miocardica acuta in pazienti affetti da sepsi grave e identificare parametri clinici e/o laboratoristici in grado di predire il coinvolgimento cardiaco nei pazienti ALLARME H1N1 IN MEDICINA D’URGENZA settici. Metodi: Da Giugno 2008 a Maggio 2010 è stato eseguito un ecocardiogramma entro il 5° giorno dall’ammissione a 44 pa- Cogo S., Pagnucco S., De Nardi T., Claut A., Morello zienti affetti da sepsi grave o shock settico secondo i criteri D., Martinuzzi K. SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS 2001 ammessi in Os- Emergenza, Aosma, Pn, Italia servazione Breve Intensiva (OBI) dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi (AOUC) in assenza di cardiopatia nota. ALLARME H1N1 IN MEDICINA D’URGENZA. Il coinvolgimento cardiaco è stato definito come disfunzione L’influenza H1N1 si è presentata anche da noi ed è rimasta sistolica globale del ventricolo sinistro (VS) o del ventricolo sotto osservazione dal 21 ottobre 2009 fino al 16 gennaio destro (VD), intese come Frazione di Eiezione VS (FEVS) < 2010. La Medicina d’urgenza si è fatta carico di tutte le insuf- 50% e Tricuspidal Anular Posterior Systolic Motion (TAP- ficienze respiratorie gravi che non necessitavano di intuba- SE) < 18 mm. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base zione tracheale; il paziente veniva posto in isolamento presso alla presenza (D+) o all’assenza (D-) di danno miocardico. un’ala del reparto e, se i tamponi risultavano negativi, veniva Risultati: La popolazione comprendeva 23 maschi e 21 fem- spostato nell’altra ala, tutto ciò con 10 posti letto, 2 infermieri mine di età media 75±12 anni. Era presente almeno una causa e 1 OSS nelle ore diurne e 2 infermieri nelle ore notturne. di immunodeficienza in 18 pazienti, neoplasia ematologica in Dati:65 ricoveri per sospetto H1N1 in totale così suddivisi 5, neoplasia solida in 12, broncopneumopatia cronica ostrut- :33 nel 2009 su di un totale di 754 ricoveri,19 nel 2010 su 84 tiva in 9, diabete mellito in 15 e insufficienza renale cronica ricoveri; confermati 11 casi. in 13. Ad un mese sono deceduti 6 pazienti (14%), con una Tutti i pazienti venivano sottoposti a tampone faringeo e iso- latenza media di decesso di 12±12 giorni. E’ stata rilevata una lamento di tipo respiratorio fino alla risposta del tampone e disfunzione acuta del VS in 17 pazienti (33%) e una disfun- a monitoraggio multiparametrico. Agli undici casi positivi zione acuta del VD in 2, che avevano anche una compromis- sono stati posizionati 9 accessi arteriosi, 3 CVC;in 6 casi si è sione del VS. Confrontando i pazienti con e senza disfunzione

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miocardica è risultato che gli indici di gravità della sepsi come Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) all’ammissione (SOFA_T0 6.0±2.8 nei D- vs 5.4±3.0 nei D+, p=NS), MEDICINA DELLE CATASTROFI dopo 24 ore (SOFA_T1 6.0±2.1 nei D- vs 6.1±3.4 nei D+) e la concentrazione sierica di lattati all’ammissione (3.1±2.2 mmol/L nei D- vs 3.9±2.7 nei D+, p=NS) erano simili. L’età 12 GENNAIO 2010: EMERGENZA HAITI- IN- (75±12 anni nei D- vs 77±10 anni nei D+, p=NS) e la presenza TERVENTO DEL GRUPPO CHIRURGIA D’’UR- di comorbilità, valutata mediante il Charlson index (5.0±3.3 GENZA PISA nei D- vs 4.6±3.6 nei D+, p=NS), erano simili nei due gruppi. Il picco di troponina non ha mostrato differenze significative 1)Martino C., 2)Arcidiacono G., 3)Battini A., 4)Bagna- nei due gruppi (1.2±2.0 ng/ml nei D- vs 1.8±2.9 ng/ml nei to C., 5)Filidei F., 6)Zocco G., 7)Crocetti G., 8)Diricat- D+, p=NS). Il profilo emodinamico, in termini di pressione arteriosa media (PAM) all’ammissione (72±16 mmHg nei ti G., 9)Bianchi L., 10)Montanaro F., 11)Nepi A., 12) D- vs 76±18 mmHg nei D+, p=NS), dopo 24 ore (80±13 nei Evangelista G. D- vs 82±18 nei D+, p=NS); dopo 48 ore (83±18 nei D- vs 1, 3, 4, 5, 6, 8, 11, 12)Deu, Aoupi, Pisa, Italia 91±14 nei D+, p=NS) e frequenza cardiaca (FC) all’ammis- 2)Neuroscienze, Aoupi, Pisa, Italia sione (FC_T0 113±22 in D- vs 109±15 in D+, p=NS); dopo 7)Deu, H.lotti, Pontedera, Italia 24 ore (FC_T1 96±16 in D- vs 100±16 in D+, p=NS) e dopo 9, 10)Chirurgia, Aoupi, Pisa, Italia 48 ore (FC_T2 97±20 in D- vs 91±19 in D+, p=NS) non ha mostrato alcuna differenza significativa. Il Gruppo Chirurgia d’Urgenza per Interventi di Protezio- Conclusioni: La prevalenza di disfunzione miocardica nella ne Civile (GCU), è un gruppo di volontariato fondato cir- sepsi è risultata rilevante ed il coinvolgimento cardiaco non ca 25anni fa, con lo scopo di portare soccorso alle vittime di risulta correlato con la gravità della sepsi, la comorbidità o eventi catastrofici. Ad oggi conta circa 80 soci, tutti medici, l’età, né appare prevedibile tramite parametri emodinamici. infermieri e tecnici dell’Az. Osp. Univ. Pisana, reperibili h 24, Un ecocardiogramma dovrebbe essere eseguito di routine nei 365 gg l’anno e pronti a partire dal momento dell’attivazione, pazienti settici per escludere un coinvolgimento cardiaco ed in 3 h per l’Italia e 6 per l’estero. attuare il corretto trattamento di supporto. Tale personale, durante le missioni,opera all’interno di un Posto Medico Avanzato (PMA) di secondo livello con una sala operatoria per interventi salvavita, costituito da 5 moduli gonfiabili così distinti: • stabilizzazione • astanteria • diagnostica (esami radiografici e ecografici un sistema di telemedicina) • sala operatoria • magazzino

In tutti questi anni il GCU è stato impegnato, col coordinamento del Dip.Protezione Civile (D.P.C), in numerose missioni in Italia (Umbria 97) e all’estero (Turchia 91, Albania 99, Algeria 03, Iran 03, Sri Lanka 04, Cina 08).

Il 12 gennaio 2010 un sisma del 7° ha colpito la repubblica di Haiti con epicentro in prossimità della capitale Porto au Prince.

Il 13 mattina alle h 9 il GCU viene messo in stato di allerta dal D.P.C. Italiana per una possibile partecipazione a una missione sanitaria in quell’area; alle 12.00 dello stesso giorno arriva la conferma della partenza. La missione verrà fatta rientrare nell’ambito del progetto Pisa Advanced Response Team in Emergency (Pis.A.R.T.E.) co-finanziato dalla Comm. Euro- pea e realizzato dal GCU e dal 65° Com. VVF con il suppor- to del D.P.C. stesso. Un team di 20 specialisti medici, infermieri, tecnici dopo aver preparato e trasferito tutto il materiale presso la 46 aerobrigata di Pisa e averlo imbarcato su un C130, alle h 24,00 parte alla volta di Fiumicino per iniziare il trasferimento per Haiti.

Il team, giunto ad Haiti il giorno 15, in attesa dell’arrivo del proprio materiale ha iniziato a lavorare all’interno dell’Osp. Pediatr. S. Damien collaborando con il personale locale e con i medici della Fond. “Francesca Rava” già presenti sul posto. La situazione è apparsa subito drammatica e ha richiesto in alcuni casi l’applicazione del reverse triage per la gravità dei casi in rapporto alle risorse disponibili. Anche la scelta del tipo di trattamento chirurgico come l’amputazione è stata riservata solo ai casi estremi in cui non era possibile procedere in altro modo. Particolare attenzione è stata dedicata al trattamento del dolore cercando di eseguire tutte le procedure più dolorose in sedazione

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Il giorno16, arrivato tutto il materiale, è stato individuato nel C/C è caratterizzata da rapidità , semplicità e sovrastima. Nel giardino antistante l’ospedale pediatr. il luogo dove montare triage routinario il C/C viene assegnato mediante il semplice il PMA in modo da poter mantenere una collaborazione con metodo ispettivo- anamnestico. Il metodo FAST si avvale di la struttura locale, andando a gestire prevalentemente i paz. una scheda di triage che prevede sia un attento esame ispet- adulti, dato che il S. Damien, essendo un osp pediatrico non tivo che la rilevazione dei parametri vitali per l’assegnazione aveva strumentario adatto per la gestione di tali paz. del codice di gravità del paziente. La missione si è conclusa per il GCU il 13 febbraio e ha visto Nella megaemergenza la gestione sanitaria, valutazione e sta- impegnati due team successivi. In questo periodo Sono stati bilizzazione dei feriti, deve essere essenziale evitando ogni trattati un tot. di 727 paz. di cui 499 adulti e 228 pediatrici; esubero procedurale sia diagnostico che terapeutico. Il per- 598 paz. presentavano pat. chirurgiche legate all’evento e il corso del paziente, che usualmente è circolare, nella megae- restanti presentavano pat. mediche. La sala operatoria ha la- mergenza si trasforma in lineare e quindi dopo la stabilizza- vorato ininterrottamente e sono stati eseguiti 97 inter. sia di zione delle funzioni vitali, il ferito viene avviato alla prima chirurgia ortopedica che addominale e 30 paz. sono stati tra- diagnostica e quindi ricoverato nell’unità operativa di compe- sferiti sulla nave Cavour nel frattempo giunta per effettuare tenza non rientrando più in Pronto Soccorso. Tc o la camera iperbarica. Alla missione ha inoltre partecipato un gruppo di VVF del Com. di Pisa che ha fornito un supporto tecnico logistico dando la possibilità aprire ulteriori posti di degenza

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MEGAEMERGENZE: RISPOSTA OPERATIVA DEL PRONTO SOCCORSO DI PADOVA

Judet S. Pronto soccorso, Azienda ospedaliera padova, Padova, Italia

L’analisi degli eventi catastrofici del territorio italiano ha evidenziato gravi carenze nella catena dei soccorsi, orientando ogni presidio ospedaliero ad elaborare dei piani di intervento sanitari ben codificati per evitare l’improvvisazione del momento. Il Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera di Padova prevede due piani per le megaemergenze: M.1 per un numero di feriti maggiore di 12 e M.2 per un numero inferiore a 12. La normale organizzazione logistica prevede una netta sepa- razione tra Area Rossa, per pazienti critici e Area Verde per pazienti non critici. Le due zone sono agevolmente collegate da corridoi e sono organizzate e attrezzate allo stesso modo per garantire l’interscambiabilità tra le stesse Il P.S. di Pado- va è in grado, in relativi pochi minuti, di trasformarsi in un reparto capace di accogliere, trattare e trasferire nei reparti competenti le decine di feriti che afferiscono durante una megaemergenza. Entrambi i piani di emergenza prevedono: - Attivazione rapida di risorse umane aggiuntive - Riorganizzazione logistica delle aeree di lavoro distin- guendo un’area dedicata al trattamento ed evacuazione dei pazienti già presenti e dei feriti meno gravi e un’area dedicata ai pazienti più gravi. - Disponibilità immediata di risorse materiali aggiuntive. Ad ogni operatore durante l’emergenza viene dato un ruolo specifico, in relazione alla postazione lavorativa che ricopre in quel turno e le attività che deve svolgere sono prestabilite da check-list appositamente redatte. Per esempio il medico Capo-turno: - Verifica l’attendibilità della fonte dell’allarme - Richiede informazioni sul numero stimato di pazienti critici in arrivo - Registra l’orario dell’allertamento - Decide l’attivazione del piano di emergenza - Comunica al personale medico ed infermieristico coinvol- to l’attivazione del piano di emergenza - Fa trasmettere il comunicato specifico registrato in un CD apposito. La metodologia di Triage adottata dal P.S. di Padova permette una rapida e agevole utilizzazione del metodo FAST previsto nelle megaemergenza. Infatti sia nel “Triage d’Accesso In- tegrato” che nel Metodo FAST la logica di assegnazione del

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SOTTOSTIMA DELLA CENTRALE OPERATI- EMERGENZA URGENZA VA: QUALE SISTEMA PARACADUTE? TERRITORIALE Gerardi R. Emergenza urgenza, Uoc Pronto Soccorso ed Emerg. ANALISI ELETTROCARDIOGRAFICA E OUT- Terr. Area Sud - AUSL, Bologna, Italia COME DELLA DEFIBRILLAZIONE EXTRAO- Introduzione e scopo dello studio. La Centrale Operativa SPEDALIERA 118 di Bologna (CO) utilizza un dispatch a risposte chiuse per valutare il codice di gravità e i mezzi di soccorso da 1)Guzzetti S., 2)Vicenzi A., 3)Gidaro A., 4)Bassani T., inviare. L’operatore di CO può modificare il codice propo- 5)Vettorello M., 6)Porta A. sto dal sistema. I mezzi di soccorso avanzati (ALS) utilizzati 1, 2, 3)Emergenza-urgenza, Ospedale “Luigi Sacco”, sono l’automedica e l’elisoccorso, tranne in alcuni casi in cui Milano, Italia il sistema prevede l’ambulanza medicalizzata. Sui codici rossi 4)Bioingegneria, Politecnico, Milano, Italia l’equipe ALS dell’ambulanza medicalizzata, una volta impe- 5)Ssuem 118, Ospedale Niguarda, Milano, Italia gnata, non è svincolabile anche se non necessaria; al contra- 6)Tecnologia per la salute, Istituto ortopedico Galeazzi, rio, il medico non fa parte dell’equipe e non è attivabile sui Milano, Italia codici gialli/verdi. Il presente studio valuta le soluzioni possibili in caso di sottostima della CO. L’insorgenza di fibrillazione/tachicardia ventricolare in am- Metodi. Analisi del database 118n@t e Medici_scheda_PZ. bito extra-ospedaliero è accompagnata ad elevata mortalità. Risultati. Nell’anno 2009 nell’area di Bologna capoluogo si Esistono pochi criteri predittivi circa il successo o l’insuc- sono verificati 11861 codici rossi, 18524 codici gialli, 18301 cesso dei tentativi di defibrillazione eseguiti prima dell’ar- codici verdi. Si può pensare al dispatch di CO come ad un test rivo in ospedale. Una recente pubblicazione ha evidenziato diagnostico che è positivo quando genera un codice rosso ed come alcuni parametri della scomposizione spettrale della è negativo quando genera un codice giallo o verde, e, consi- variabilità della frequenza cardiaca siano in grado di preve- derare che i codici di rientro 3 o 4, per l’impatto sul sistema, dere quali pazienti intra-ospedalieri abbiano più probabilità costituiscono presenza di malattia, mentre i codici restanti di sopravvivere nelle 24 ore successive a defibrillazione car- costituiscono assenza di malattia. Con queste premesse, la diaca. Precedenti studi sulla fibrillazione ventricolare indotta costruzione di una tabella di contingenza con i dati relativi al sperimentalmente nell’animale non avevano invece mostrato 2009 consente di calcolare sensibilità e specificità del dispatch alcuna informazione predittiva sull’outcome dell’analisi spet- che sono, rispettivamente, 93% e 78%, con un valore pre- trale della variabilità della frequenza cardiaca. dittivo positivo VPP=0,13. Il basso VPP è in accordo con la Scopo del nostro studio è stato quello di verificare se l’ana- bassa prevalenza di codici 3 o 4 nella popolazione esaminata: lisi del tracciato ECG eseguito in ambiente extraospedaliero 3,31%. E’ noto che per bassi valori di prevalenza il VPP tende subito dopo la prima defibrillazione efficace fosse in grado di a zero, vanificando l’utilizzo di test diagnostici. Uno dei modi predire la sopravvivenza del paziente all’arrivo in ospedale. per aumentare il VPP è eseguire più test diagnostici in serie. Da un database di 92 pazienti, soccorsi dal servizio territo- Nella nostra UOC, sui codici gialli il medico dell’autome- riale del 118 di Pavia e che presentavano almeno un’iniziale dica effettua un successivo filtro utilizzando un’intervista a ripristino del ritmo cardiaco, 35 avevano un tracciato analiz- risposte aperte. E’ stato esaminato se questo test successivo a zabile, definito come un ECG in cui fosse riconoscibile una quello della CO corregge le sottostime della CO. In un perio- sequenza di almeno 150-200 battiti sinusali con meno del do di 9 mesi di attività, su 2252 codici gialli, in modo casuale 10% di artefatti o aritmie. semplice, è stato effettuato il filtro in 1396 casi, non è stato Dei 35 soggetti considerati, 28 sono giunti vivi in ospedale effettuato in 856 casi. E’ emerso che, indipendentemente dal (Restoration Of Spontaneous Circulation, ROSC), mentre 7 filtro dei codici gialli, il primo mezzo intervenuto ha richiesto sono deceduti prima dell’arrivo (NROSC), nonostante alme- un mezzo ALS nel 7,2% dei casi (χ2=0.01; p=0.94). no un ripristino di ritmo sinusale dopo defibrillazione cardia- Conclusioni. Il dispatch della CO 118 di Bologna ha buo- ca. I due gruppi, ROSC e NROSC, erano differenti per età ni valori di sensibilità e specificità; la bassa prevalenza delle (media±SD) 53±18 e 63±18 anni rispettivamente, e per nume- patologie critiche rende necessario l’utilizzo di ulteriori stru- ro di scariche elettriche (rispettivamente 3.8±3.6 e 6.4±5.6). menti; un secondo filtro dei codici gialli si è rilevato inade- L’analisi eseguita sul tracciato dopo la prima defibrillazione guato. In caso di sottostima della CO l’attuale soluzione è cardiaca efficace evidenziava che il 39% dei pazienti ROSC e rappresentata dalla possibilità di inviare un mezzo ALS suc- lo 88% dei pazienti NROSC avevano un QRS largo (> 0.12 cessivamente alla valutazione del primo mezzo intervenuto. secondi; p<0.01). La frequenza cardiaca media, la variabilità, I sistemi di emergenza dovrebbero prediligere l’automedica i principali indici spettrali e l’entropia condizionale corretta o l’elisoccorso come mezzo ALS: l’ambulanza medicalizzata del segnale (indice di complessità del segnale) non presenta- è infatti caratterizzata da un livello inferiore di accessibilità, vano significative differenze tra i due gruppi. Altri indicatori efficacia attesa e tempestività. di complessità del segnale sono in fase di elaborazione. Dai dati fino ad adesso raccolti non emerge che gli indicatori di variabilità della frequenza cardiaca, considerati markers della modulazione autonomica del cuore, siano in grado di fornire elementi predittivi circa la sopravvivenza all’arrivo in ospedale dopo rianimazione per tachicardia/fibrillazione ventricolari eseguita in ambito extraospedaliero.

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PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DURANTE IL SOCCORSO TERRI- EMERGENZE URGENZE TORIALE GASTROENTEROLOGICHE Pagnutti D., Peressini E., Ridolfi R. Emergenza, P.ospedaliero, San Daniele del Friuli, Italia EPISODIO DI RABDOMIOLISI CONSEGUEN- TE AD ATTIVITA’ SPORTIVA OCCASIONALE Il protocollo per il trattamento del dolore durante il soccorso territoriale nasce come estensione del progetto di “ospedale (SPINNING) senza dolore” essendo anche la attività di soccorso preospedaliero caratterizzata da una elevata incidenza del sintomo Montomoli MJ., Gadaeva GD., Crociani GC., Pavel PC. “dolore”, spesso da trauma e talora di grave intensità. Emergenza urgenza, Ospedale “franchini”, Santarcange- L’operatività del protocollo si fonda su due concetti: lo di Romagna, Italia 1. il dolore è misurato al pari degli altri parametri vitali 2. l’infermiere utilizza il protocollo per gestire in autonomia Paziente maschio, 25 anni, fumatore (20 sigarette/die) si pre- il dolore senta presso il Pronto Soccorso per comparsa di edema ed La letteratura italiana non abbonda di lavori che trattano della intenso dolore alle cosce associato a contrazione della diure- autonomia dell’infermiere nella terapia del dolore in partico- si e successivo incremento ponderale. La sintomatologia era lare durante le attività di soccorso territoriale. Nella nostra insorta il giorno precedente in seguito ad unintensa attività esperienza l’infermiere assume invece un ruolo nuovo, auto- fisica durante una seduta di spinning. Il paziente riferiva di nomo, che completa la sua identità professionale. Se da un lato aver sempre goduto di buona salute, negava allergie, assun- ciò offre una significativa occasione di crescita professionale zione di farmaci o altre sostanze, anamnesi familiare negativa ed una ulteriore assunzione di responsabilità, dall’altro im- per miopatie. plica le reazioni di dubbio ed incertezza che i cambiamenti In considerazione della sintomatologia e degli esami di labo- attivano inevitabilmente. ratorio che evidenziavano una insufficienza renale acuta (cre- Il nostro protocollo è operativo da maggio 2009, di facile atinina 5.47 mg/dl), CPK > 250000 U/L, mioglobina 57000 comprensione, consultazione ed applicazione, si sostanzia in ug/l e GOT 655 U/L si decideva per il ricovero del paziente una flow chart per criteri di inclusione/esclusione e di azioni presso il servizio di Nefrologia. conseguenti. I farmaci, scelti per trattare il dolore in base alle All’ingresso in reparto PA 120/70, peso 79.3 Kg. All’esame loro caratteristiche farmacocinetiche, sono il Paracetamolo e obiettivo le cosce si presentavano tese e dolenti per sequestro la Morfina, analgesici somministrati secondo il livello di sof- di liquidi, assenti edemi declivi e segni di scompenso. ferenza percepito dalla persona e rilevato tramite la scala per Per il peggioramento della funzionalità renale (creatinina 6.6 la valutazione del dolore NRS. mg/dl, azotemia 95 mg/dl) e degli indici di lisi muscolare Dopo sei mesi (4131 interventi di soccorso territoriale e 51 (GPT 1023 U/L, GOT 2817 U/L, mioglobina 58000 U/L, pazienti stati trattati con morfina) e dopo un anno (pazien- CPK 250000 U/L) si sottoponeva il paziente a 3 sedute di ti trattati oltre un centinaio) dalla sua introduzione abbiamo emodialisi ottenendo una progressivo miglioramento gene- voluto verificare l’utilità del protocollo sulle attività di soc- rale confermato dal miglioramento dellipostenia AAII, dalla corso territoriale in assenza del medico. Abbiamo registrato ripresa della diuresi e dal calo ponderale. anche le difficoltà che l’infermiere può aver incontrato nella Allecografia effettuata durante il ricovero i reni apparivano applicazione pratica. di morfologia e dimensioni regolari, da segnalare unicamen- Il metodo di lavoro è la rivalutazione delle schede del soccor- te una moderata iperecogenicità corticale bilaterale. Non si so e la somministrazione di un questionario agli infermieri evidenziava idronefrosi né alterazioni a carico di vescica e che operano sulle ambulanze. prostata. I risultati non si sottraggono ad una serena discussione su Successivamente alle sedute di emodialisi il paziente ha pre- vantaggi e limiti di tale procedura. sentato poliuria (fino a 7 L/die) secondaria a danno tubulare Vogliamo quindi cogliere l’ occasione per illustrare i risultati e rialzo dei valori pressorio trattato con terapia idratante e del nostro lavoro e condividere la nostra esperienza con gli antipertensiva (norvasc 5mg/die). infermieri che lavorano nell’ ambito dell’urgenza e che quo- Alla dimissione il paziente era asintomatico, peso 73.5 Kg, gli tidianamente si trovano ad affrontare pazienti il cui problema esami di laboratorio dimostravano un notevole miglioramen- principale è il dolore e talvolta non hanno gli strumenti per to: creatinina 2.66mg/dl, azotemia 77mg/dl, GPT 59 U/L, affrontarlo adeguatamente. GOT 15 U/L, CPK 128 U/L, mioglobina 65 ug/L. L’esame delle urine evidenziava ipostenuria (PS 1006), pH 5 e microematuria. A circa 40 gg dalla dimissione il paziente si presentava in buone condizioni generali, i valori pressori si erano mantenuti nella norma dopo sospensione della terapia antipertensiva, il peso si era mantenuto stabile, la funzione renale si era norma- lizzata (creatinina 1.15mg/dl) così come gli enzimi muscolari. Permaneva lieve deficit di concentrazione delle urine.

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EFFICACIA DELL’’IMPIEGO DI RFVIIA (NOVO- ficace nel controllo della complicanza emorragica. Il rFVIIa SEVEN) COMBINATO CON EMBOLIZZAZIO- somministrato per 22 giorni consecutivi si è rivelato efficace NE ARTERIOSA IN UN CASO DI EMORRAGIA sulla comparsa di recidive emorragiche e non ha causato com- SPONTANEA DELLA PARETE ADDOMINALE plicanze tromboemboliche sintomatiche. IN PAZIENTE AFFETTO DA EMOFILIA A GRA- Tabella 1. VE CON INIBITORE AD ALTO TITOLO Giorno Dose Novoseven Emoglobina (g/dl) Eventi avversi/trasfusioni 1 7.0 mg ogni 3 ore 9.9 ; 8.9; 9.1 1)Giorgi-Pierfranceschi M., 2)Tagliaferri A., 3)Quin- 2 7.0 mg ogni 3 ore 8.5 Trasfusione 1 EC tavalla R., 4)Imberti D., 5)Arbasi M., 6)Montini E., 7) 3 7.0 mg ogni 4 ore 9.3 Trasfusione 1 EC Orlando S. 4 7.0 mg ogni 3 ore 9.4 Ematoma fianco dx 1)Centro Emostasi e Trombosi, Ospedale G. da Saliceto, Trasfusione 1 EC Piacenza, Italia 5 7.0 mg ogni 3 ore 9.9 Trasfusione 1 EC 2)Centro di Riferimento Regionale per l’Emofilia, 6 7.0 mg ogni 4 ore 12 Fibrillazione atriale Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, parossistica Italia 7 7.0 mg ogni 4 ore 11.3 3)Medicina Interna, Azienda Ospedaliero-Universita- 8 7.0 mg ogni 6 ore 12.1 9 7.0 mg ogni 6 ore 12.2 ria di Parma, Parma, Italia 10 7.0 mg ogni 6 ore 11.9 4)Medicina Interna, Ospedale Universitario, Ferrara, 11 7.0 mg ogni 6 ore 11.7; 12.7 Italia 12 7.0 mg ogni 6 ore 11.6; 11.1 5)Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Ospe- 13 7.0 mg ogni 8 ore 10.9 dale G. da Saliceto, Piacenza, Italia 14 7.0 mg ogni 12 ore 11 6, 7)Centro Emostasi e Trombosi, Ospedale G. da Sali- 15 7.0 mg ogni 12 ore 10.3 ceto, Piacenza, Italia 16-22 7.0 mg ogni 24 ore BACKGROUND: Le complicanze emorragiche nel paziente emofilico con inibitore costituiscono spesso emergenze clini- _____ che di complessa gestione. La presenza di un inibitore ad alto titolo comporta la necessità di utilizzare agenti bypassanti per ottenere un’azione emostatica valida ed efficace. GESTIONE RISCHIO CLINICO IN PRONTO SOC- CASO CLINICO: Maschio, 73 anni, affetto da emofilia A CORSO: RUOLO DELLA ECOGRAFIA NELLE CO- grave (FVIII:C <1%) con recente insorgenza di inibitore del LICHE ADDOMINALI fattore VIII ad alto titolo high-responder (54 UB), in che- mioterapia per mesotelioma pleurico con metastasi polmo- Dell’Aquila P., Baffari M., Balzano T., Binetti M., Grassi D., nari, giunto alla nostra attenzione per la comparsa di tumefa- Morano C., Scarfiello S., Stea F. zione dolente alla parete addominale. Alla ecografia riscontro Pronto soccorso, Azienda Policlinico, Bari, Italia di area ipo-anecogena della parete addominale sinistra (5.5 x 12 cm), in assenza di versamento libero in addome e di foci Introduzione. Gli accessi in Pronto Soccorso per coliche ad- emorragici a carico di fegato, reni e milza. La TC addomina- dominali rappresentano il 35% degli accessi totali. Le linee le con fase angiografica arteriosa ha confermato la presenza guida per la corretta gestione delle coliche addominali ripor- di un vasto ematoma a carico del muscolo retto addominale tano la integrazione di visita medica, esami ematochimici e sinistro con spandimento di mezzo di contrasto a conferma diagnostica strumentale; il criterio adiuvante della totale ri- di un sanguinamento attivo in atto. Il paziente è stato tem- sposta terapeutica con la negatività degli esami ematochimici pestivamente trattato con fattore VII attivato ricombinante può indurre il medico di PS, in accordo con eventuale consu- (rFVIIa, Novoseven) alla dose di 90 μg/Kg (7.0 mg) ogni 3 lente esperto, a non richiedere indagini strumentali d’urgen- ore e contemporaneamente avviato a procedura di emboliz- za rimandandole ad esecuzione in elezione, anche al fine di zazione arteriosa di un ramo dell’arteria ipogastrica, ottenen- ottimizzare l’ appropriatezza e contenere i costi. Questo non do l’arresto dell’emorragia. La posologia del rFVIIa è stata sempre è scevro di rischio di errore e quindi di danno secon- mantenuta immodificata per le prime 48 ore. Per la comparsa dario imputabile all’operatore come negligenza. di anemizzazione, il paziente è stato trasfuso con 1 unità di Scopo del lavoro. A tal fine riportiamo una analisi retro- emazie concentrate al giorno dalla 2^ alla 5^ giornata, otte- spettiva (1-6/2010) relativa a 100 II° accessi presso il ns PS nendo la stabilizzazione dei valori di emoglobina (Hb) sino motivati da colica addominale, recidivata a domicilio dopo alla dimissione. Dalla 7^ giornata di degenza l’infusione di dimissione da PS entro 48 ore. Novoseven è stata ridotta gradualmente a 7.0 mg ogni 4, 6, Materiali e Metodi. Tutti i pz erano stati al momento del I° 8,12 ed infine ogni 24 ore (Tabella 1). In 4^ giornata, per il accesso in PS (nostro o di altri nosocomi) sottoposti a visi- riscontro ecografico di un nuovo ematoma di parete al fianco ta medica che escludeva la presenza di segni di peritonismo dx (5.3 x 1.9 cm), la posologia di Novoseven è stata riportata (100%), esami ematochimici pressocchè nella norma (solo il a 7.0 mg ogni 3 ore per ulteriori 48 ore e quindi ridotta nuo- 40% con leucocitosi neutrofila <13.000) eventuale rx diretta vamente a 7.0 mg ogni 4 ore. Dalla 16^ alla 22^ giornata il addome negativa (87%); in alcuni casi erano stati sottoposti paziente, abilitato all’autoinfusione, ha eseguito a domicilio a secondo parere presso ambiti specialistici (60%); tutti i pz 7.0 mg/die di Novoseven e poi ha sospeso definitivamente il avevano risposto in modo pressocchè completo alla terapia trattamento antiemorragico. Il follow-up a 2 mesi ha eviden- analgesica, antispastica ed antisecretiva (90% riferiva 10/10 ziato una riduzione radiologica dell’ematoma del muscolo scala NSR); nessuno era stato sottoposto ad ecografia addo- retto addominale (4.3 x 1.7 cm) e la risoluzione di quello al minale per scelta dell’operatore, non essendo lo stesso forma- fianco dx. Durante la fase di follow-up il paziente non ha più to alla esecuzione autonoma di tale diagnostica. Al momento mostrato evidenza di recidive emorragiche, i valori di Hb si del II° accesso in PS veniva riferita dal pz. graduale recidiva sono mantenuti stabili e non è stato più necessario utilizzare della sintomatologia dolorosa a domicilio; tutti i pazienti ve- alcun trattamento antiemorragico. nivano pertanto rivalutati con visita medica, esami emato- CONCLUSIONI: Il trattamento con rFVIIa associato ad chimici, rx diretta addome ed inoltre sottoposti ad ecografia angiografia selettiva con embolizzazione arteriosa è stato ef- transaddominale. Gli esami ematochimici ripetuti in urgenza

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presentavano positivizzazioni utili per indirizzo diagnostico 4.2% dei casi e’ stata riscontrata in pazienti pervenuti in P.S. nel solo 35% casi. L’rx diretta addome risultava positiva per per edema polmonare, verosimilmente in relazione con la ricerca di livelli idroaerei in solo 25% casi. somministrazione di ossigeno durante il trasporto. Nel 3.7% Risultati. L’ecografia transaddominale, eseguita in fase di dei casi la gastrectasia era presente in pazienti con ematemesi dolore, permetteva la identificazione diagnostica di patolo- da rottura di varici esofagee (8 casi). Nello 0.9% dei casi in gia organica in 65 su 100 in II° accesso evidenziando: flogosi pazienti trapiantati come effetto negativo del trattamento con catarrale ileo-appendicolare (16%), nefro-urolitiasi +/- idro- azatioprina (2). E’ stata riscontrata in egual misura in pazienti nefrosi (12%), pseudocisti pancreatiche (1%), colelitiasi+/- affetti da enterite (5) che in quelli affetti da stipsi e con pre- complicata (12%) , diverticolite (7%), entero-coliti (9%), pa- senza di fecaloma in ampolla (4.7%). tologia utero-annessiale (5%), gravidanza non nota (3%), su- Gli Autori vogliono però richiamare l’attenzione sul restante bocclusione (18%), espansi solidi di n.d.d. (3%) versamento 30.1% di pazienti che giungono in Pronto Soccorso con sin- perilesionale (10%), linfadenite reattiva con segno del tessuto tomatologia dolorosa epigastrica o retro sternale, ipotensione, lasso iperecogeno ed ispessito (21%). Nel 35% del totale dei tachicardia, sudorazione profusa, reperto palpatorio addomi- pz la rivalutazione medica integrata con esami ematochimici, nale raramente significativo e, se presente, di sola elicitazione e diagnostica strumentale confermava la esclusione di patolo- del dolore, radiogramma addominale negativo se non per un gia organica; anche in qs caso la valutazione ecografica, con saltuario innalzamento del diaframma. In questi pazienti solo l’ausilio della evocazione del dolore riferito alla compressione l’accertamento Tac permette di dirimere velocemente il dub- graduata della sede interessata, contribuiva a migliorare la re- bio di trovarsi davanti ad una patologia che può compromet- lazione con l’utenza attraverso la dimostrazione strumentale tere la sopravvivenza del paziente, perché il posizionamento della assenza di patologia d’urgenza. Dei 65 pz con diagnosi del sondino naso gastrico permette la diagnosi solo nei casi accertata, 24 hanno eseguito TC addome per completamento ostruttivi o di sanguinamento. diagnostico, 41 sono stati ricoverati in ambiti specifici e 24 rinviati a domicilio con rivalutazione a 24-48 ore (dimissione _____ protetta). Conclusione. L’ecografia transaddominale ha permesso su una popolazione di 100 dimessi impropriamente per colica UTILITA’ DELLA PARACENTESI DIAGNOSTI- addominale, di identificare una quota di 65 pz con patologia CA IN URGENZA NEL PAZIENTE CIRROTICO di interesse d’urgenza e di migliorare la gestione clinica con ASCITICO vantaggi sia dal punto di vista della appropriatezza di diagnosi, ricovero e/o dimissione sia dal punto di vista della gestione 1)Crispino P., 2)Schiava A., 3)Minervini G., 4)Tripodi del rischio clinico e della prevenzione dell’errore. L’ecografia in urgenza deve rappresentare un requisito formativo essen- B., 5)Larocca M., 6)Vallefuoco D., 7)Maione L., 8)Ba- ziale dell’operatore medico. rone A., 9)Barone F., 10)Cimmino G. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10)Medicina d’urgenza, Asp potenza, _____ Po Lagonegro, Lagonegro, Italia 9)Medicina d’urgenza, Lagonegro, Lagonegro, Italia

LE GASTRECTASIE IN MEDICINA D’’URGEN- INTRODUZIONE: L’ascite è una frequente complicanza ZA E PRONTO SOCCORSO della cirrosi epatica legata all’aumento della pressione idro- statica nel letto sinusoidale epatico, ed è pertanto assimilabile Altomonte F., Berri A., Canaletti M., Ballarino P., Bel- ad un versamento trasudatizio. Almeno il 50% dei pazienti lezza C., Moscatelli P. affetti da cirrosi va incontro a questa complicanza durante la propria vita ed è inoltre, un segno prognostico negativo per Dea, A.o.u. San Martino, Genova, Italia cui la sopravvivenza media si riduce approssimativamente da circa 10 anni a 2-4 anni. Secondo le attuali linee guida, è indi- La gastrectasia e’ una dilatazione acuta dello stomaco che in cato praticare una paracentesi esplorativa: Pronto Soccorso e’ frequente riscontrare sia come reperto - in tutti i pazienti ricoverati per prima comparsa di ascite accidentale sia come responsabile di importante sintomatolo- - nei casi in cui la natura del versamento sia dubbia gia che mima quella presente nella dissecazione aortica o nel - nei casi in cui il paziente ascitico sia andato incontro ad un tromboembolismo polmonare. inatteso deterioramento delle condizioni cliniche generali Gli Autori presentano la casistica del Pronto Soccorso del San Scopo della nostra osservazione è stato quello di ricercare Martino di Genova, costituita da 212 soggetti, 86 femmine e l’utilità della paracentesi diagnostica eseguita in urgenza in 126 maschi a cui e’ stata riscontrata imponente gastrectasia. I ragione del raggiungimento: pazienti sono stati reclutati secondo l’ordine progressivo di 1. della diagnosi differenziale delle cause di ascite, arrivo dal luglio 2005 al giugno 2010; il 21% aveva un’età in- 2. della diagnosi precoce di peritonite batterica o di altre com- feriore ai 40 anni, il 32% un’età compresa fra 40 e 70 anni ed il plicanze. 47% un’età maggiore di 71 anni. In 2 pazienti, la gastrectasia RISULTATI: La paracentesi condotta in urgenza può essere era da mettere in relazione ad una sproporzionata ingestione estremamente utile per determinare: di cibo, nel primo caso per bulimia mentre nel secondo caso si 1. Gradiente siero-ascite di albumina (SAAG). La maggior trattava di un detenuto, per favorire la discesa lungo il tratto parte dei casi di ascite è provocata da digerente di lamette da barba. ipertensione portale, ma nella diagnostica differenziale oc- Nel 26,8% dei casi la gastrectasia era presente in pazienti che corre considerare anche le cause neoplastiche, lo scompenso successivamente sono stati sottoposti ad intervento chirurgi- cardiaco, la tubercolosi, le patologie pancreatica e biliare, e la co ( 2 casi di dissecazione dell’aorta, 36 di occlusione inte- sindrome nefrosica. Un SAAG > 1.1 g/dl è indicativo di iper- stinale per : intasamento di ernia ombelicale (2 casi), ernia tensione portale la cui causa può essere una cirrosi, una sin- paraesofagea (1) briglia aderenziale (1), perforazione intesti- drome di Budd-Chiari, uno scompenso cardiaco congestizio, nale (1), stenosi pilorica ( 2) occlusione su base neoplastica o una pericardite costrittiva. Al contrario, un SAAG < 1.1 g/ (29), 18 casi erano correlati a patologia del pancreas o delle dl è indicativo di altre cause. Va comunque ricordato che nei vie biliari.) In un caso il paziente e’ stato trovato affetto da casi, peraltro infrequenti, in cui l’ascite riconosce più di una trombosi parziale dell’iliaca esterna, della femorale comune causa, se una di queste è rappresentata dall’ipertensione por- di dx e della vena cava inferiore (0.4%). Nel 21.2% dei casi, tale il SAAG sarà > 1.1 g/dl. la gastrectasia era presente in pazienti politraumatizzati, Nel

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2. La conta dei leucociti neutrofili nel liquido ascitico è il test corpo estraneo endorettale. In questi pazienti, successiva- più rapido ed efficace per la diagnosi mente, è stata completata un’osservazione clinica per 12 ore, di infezione e si deve, pertanto, preferire ad altre indagini. al termine della quale veniva nuovamente eseguito emocromo Nell’ascite sterile la conta dei neutrofili è inferiore a 250/ ed rx diretta dell’addome. In assenza di modifiche significa- mmc, mentre nel caso di PBS la conta dei neutrofili è supe- tive del primo o nuovi riscontri diagnostici nella seconda il riore a 250/mmc. paziente veniva dimesso. Con l’eccezione del soggetto affetto 3. L’esame colturale del liquido è utile per confermare la dia- da demenza senile, tutti i pazienti sono stati sottoposti a con- gnosi di infezione e identificare l’agente infettante. Le infezio- sulenza psichiatrica. ni polimicrobiche sono suggestive per peritonite secondaria. La percentuale di successo riportata nel paragrafo precedente 4. Dosaggio delle proteine totali. Nei pazienti con concentra- è estremamente significativa, se si tiene conto che la sua reazione di proteine < 1 g/dl il rischio di lizzazione è stata possibile direttamente in ambulatorio del sviluppare una peritonite batterica spontanea (PBS) è molto Pronto Soccorso, e che le casistiche, come riportato in lette- elevato. Inoltre, la concentrazione delle proteine totali, della ratura, indicano che la strategia chirurgica si rende necessaria LDH e del glucosio nell’ascite sono utili per distinguere la in un quantitativo di casi tutt’ora considerevole. L’invasività PBS (proteine < 1 g/dl, LDH normale, glucosio > 50 mg/dl) della stessa (manipolazione trans anale dopo laparotomia) dalle forme di peritonite secondaria (proteine > 1 g/dl, LDH configura la necessità di un approccio incruento, quanto più elevata, glucosio < 50 g/dl). possibile risolutivo. La nostra esperienza conferma che, sup- 5. La citologia del liquido, la ricerca di micobatteri e la deter- portata da esami clinici e strumentali pre e post- trattamen- minazione delle amilasi sono esami to ed un’adeguata osservazione, la rimozione trans anale di da eseguire solo nel sospetto rispettivamente di neoplasia, tu- corpi estranei endorettali può essere operata in Emergency bercolosi, pancreatite o perforazione Room con soddisfacenti risultati. intestinale. 6. La bilirubina può aumentare nell’ascite nei casi di perfora- _____ zione delle vie biliari. 7. Nel caso di ascite ematica può essere utile valutare il valore di ematocrito sull’ascite e bisogna IL TRATTAMENTO IN URGENZA DELLE CRI- correggere la conta dei leucociti. SI EMORROIDARIE CONCLUSIONI: La paracentesi eseguita in urgenza offre numerose informazioni in grado di ottimizzare al meglio la Fabiano N., Calabro’ ML., Pellegrini A., Pistorello M., gestione del paziente cirrotico in fase di scompenso ascitico. Belvederi G. _____ Emergenza urgenza, Pronto soccorso ospedale dell’angelo Mestre, Venezia, Italia

CORPI ESTRANEI RITENUTI ENDORETTALI. Le più consuete presentazioni di urgenze emorroidarie in NOSTRA ESPERIENZA Pronto Soccorso sono date da emorragia e trombosi. Il di- scernimento diagnostico della necessità di un trattamento d’urgenza è dato dal riscontro di anemia, concomitante con Fabiano N., Calabro’ ML., Pellegrini A., Belvederi G. emorragia non risolta nel primo caso, e dalla sintomatologia Emergenza urgenza, Pronto soccorso ospedale dell’an- dolorosa acuta, nel secondo. gelo Mestre, Venezia, Italia La casistica è stata raccolta presso l’Ambulatorio Chirurgico del Pronto Soccorso dell’Ospedale dell’Angelo di Mestre. Il Il riscontro di corpi estranei ritenuti nel retto è un’infrequen- campione si riferisce a 25 accessi per trombosi emorroidaria te presentazione clinica. Nella maggioranza dei casi i corpi dal mese di Ottobre 2009 al mese di Maggio 2010. Il rapporto estranei vengono ritenuti nel retto per introduzione transana- M/F è 17/8 (68%/32%). le, a seguito di devianze sessuali o attività erotica o in psico- 20 pazienti sono stati sottoposti a trombectomia (80%); ai patologie note. In età pediatrica, per contro, tale reperto può restanti è stata consigliata terapia conservativa, che ha con- essere causato da una ritenzione nell’ultimo tratto del canale sentito di ottenere buoni risultati a medio e lungo termine, digerente di materiale accidentalmente ingerito. Ci avviamo a quantomeno come bridge to surgery. Per quanto concerne descrivere la casistica di corpi estranei ritenuti nel retto pre- le complicanze immediate in 3 casi proctorragia che ha ri- sentatasi chiesto un’osservazione superiore ai consueti 20-390 minuti Presso l’Ambulatorio Chirurgico del Pronto Soccorso successivi al trattamento, mentre nessun paziente ha palesato dell’Ospedale dell’Angelo di Mestre, dal mese di Ottobre sintomatologia dolorosa acuta non responsiva ai comuni an- 2009 al mese di Maggio ‘10 è stato possibile reclutare 10 pa- tidolorifici. Non rilevate complicanze tardive, ovvero ascessi, zienti che giungevano alla nostra osservazione per accidentale microascessi, flogosi locali o recidive trombotiche. Tale ri- ritenzione in retto di corpo estraneo. Il rapporto M/F è 7/3. scontro, tuttavia, va configurato nell’ottica di un follow-up In 7 casi era possibile appurare la conseguenza di pratiche che, dato l’ambito di gestione dei suddetti pazienti, U.O. di sessuali promiscue o devianti, mentre per 2 paziente era nota Pronto Soccorso, di necessità non può essere completo o, per la patologia di competenza psichiatrica. Il restante caso coin- lo meno, soggiace ad un’adeguata compliance da parte del pa- volgeva una paziente affetta da demenza senile tipo Alzhei- ziente. mer e la scorretta gestione domiciliare, da parte dei familiari, Il trattamento chirurgico della trombosi acuta di emorroidi di dispositivi per catarsi intestinale aveva causato l’incidente. esterne soggiace a due possibili strategie. La prima è rappre- Preventivamente veniva eseguito un esame emocromo ed una sentata dall’escissione locale. Trattasi dell’incisione ellitti- rx diretta dell’addome, al fine di escludere immediatamente ca circoscrivente il nodulo ed orientata secondo il suo asse complicanze più serie (emorragia, perforazione). Successiva- maggiore radialmente rispetto all’ano, con scollatura per via mente veniva eseguita anoscopia. Mediante manovre di pres- smussa della cute, del sottocutaneo, e delle vene emorroida- sione addominale, sulla guida costituita dall’anoscopio rigido rie trombizzate ivi contenute. L’inconveniente dell’infezio- monouso, si procedeva a prensione dell’oggetto ritenuto in ne (possibile) della ferita circoscrive tale trattamento ad un retto e, servendosi di movimenti circonferenziali e spiroidi, ambito strettamente di sala operatoria. Pertanto la tecnica di si asportava. utilizzo in Emergency Room è preferenzialmente la trombec- Le manovre descritte hanno fruttato un significativo successo tomia, ossia l’incisione ed evacuazione del trombo emorroi- nel 50% dei pazienti osservati, con completa rimozione del dario. Si fa preferire alla precedente per l’estrema semplicità

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e rapidità. In anestesia locale per infiltrazione si pratica in- olo, 46 anni), dolore addominale esordito acutamente a di- cisione radiale della cute che ricopre il nodulo trombosato stanza di qualche ora dalla cena, nel caso B particolarmente e quindi si asporta, per scollamento o spremitura, il trombo abbondante e ricca di grassi, nel caso C caratterizzata da ec- emorroidario. La ferita non viene suturata e può essere anzi cessivo introito di alcoolici. Per entrambi minima obiettività opportuno un piccolo zaffo di garza iodoformica nella cavità clinica, risoluzione del dolore con meperidina. Amilasi sierica residua, come nostra esperienza conferma. I buoni risultati 1232 U/L e 657 U/L rispettivamente nel caso B e C, creati- conseguiti, in termini statistici e di resa effettiva, quale risolu- ninemia 1,62 mg/dl nel caso C. Non alterazioni agli esami di zione della sintomatologia dolorosa acuta e, di conseguenza, imaging. Sfumate differenze negli score di Ranson’s (=1 nel significativo miglioramento della qualità di vita del paziente, caso B, =2 nel caso C) ed APACHE II (=6 nel caso B e =7 ne fanno di questa metodica, in atto, strategia preferenziale per caso C). I due casi sono stati trattenuti in area di Osservazio- il trattamento in prima istanza per l’acuzie dolorosa da trom- ne Breve del PS, definiti sulla base del giudizio clinico e dei bosi emorroidaria esterna in presentazione presso la nostra punteggi agli scores all’ingresso come a basso rischio di seve- U.O. rità. Il caso B infatti presentava un decorso molto favorevole, con normalizzazione amilasi a 24 ore e risoluzione completa _____ della sintomatologia addominale. Il caso C aveva invece “ina- spettatamente” una diversa evoluzione nelle successive 72 ore, con una forma di PA necrotico-emorragica con compli- LA PANCREATITE ACUTA: IL COMPLESSO RUOLO canza locale (pseudo cisti) e severa insufficienza multiorgano, DEL PRONTO SOCCORSO NELL’’OSPEDALE PER da richiedere diversi successivi steps di assistenza, dapprima INTENSITA’ DI CURE in OBI e poi in Terapia Intensiva. Emerge come il ruolo del PS sia complesso nella gestione dei Vanni S., Grifoni S. pazienti con PA, per quanto concerne la specificità nella pre- Dea, Pronto soccorso / osservazione breve, Firenze, Italia dizione a breve termine della evoluzione della malattia. Il PS, con chiari compiti di diagnosi e stabilizzazione, è responsa- La pancreatite acuta (PA) è un processo infiammatorio, acuto bile della stratificazione dei pazienti in base al livello di in- e reversibile, del pancreas, che può rimanere isolato ai confi- tensità di cura a cui andranno attribuiti. Per la più corretta ni anatomici della ghiandola, talora coinvolgere i tessuti e gli identificazione dell’area di degenza, che nel nuovo Ospedale organi a distanza. Dal punto di vista clinico si distinguono per Intensità di Cure accoglierà i pazienti in base al livello di due forme di presentazione, una lieve con minime disfunzioni intensità terapeutica, si può avvalere di aree funzionali (Os- d’organo e con decorso favorevole, l’altra severa associata ad servazione Breve ed Intensiva) per completare il percorso dia- insufficienza di uno/più organi a distanza e/o complicanze gnostico e/o superare la fase di instabilità e quindi indirizzare locali. La corretta diagnosi clinica e differenziale ed il primo il paziente al giusto livello di intensità. Ma quali sono gli stru- intervento terapeutico rappresentano l’obiettivo più attuabi- menti agili in possesso del medico d’urgenza per prevedere le per i medici di Pronto Soccorso (PS): dolore addominale quei casi di PA a rischio di severità? L’età > 55 anni, l’obesità tipico, ad esordio acuto persistente, innalzamento dei valori (BMI>30), l’insufficienza d’organo, il versamento pleurico di amilasi sierica tre volte i valori di normalità ed i peculiari e/o infiltrati polmonari sono fattori di rischio utili facilmente reperti strumentali alla valutazione di imaging, rappresentano valutabili all’ingresso. Purtroppo l’entità dell’innalzamento i criteri per la diagnosi di PA (Atlanta Symposium). Ruolo dei valori di amilasi così come l’eziologia non correlano con più complesso è invece la stratificazione prognostica di tali la severità di evoluzione. Nelle prime 48 ore i due criteri che pazienti: un presupposto fondamentale per identificare il risultano più utili per distinguere le forme lievi da quelle se- successivo percorso diagnostico/terapeutico e per assegnare vere sono l’APACHE II score e l’ematocrito: un punteggio il paziente al posto giusto nell’Ospedale per intensità di cure. <8 e l’assenza di emoconcentrazione nelle prime 24 ore sono Spesso il solo giudizio clinico non aiuta a comprendere fa- fortemente suggestivi per un decorso benigno. Tutti gli al- cilmente all’ingresso quali pazienti ad evoluzione a prognosi tri scores prognostici sono di indubbia validità agli estremi peggiore. Analizziamo dunque la applicabilità in PS dei di- - Ranson <2 e >6, APACHE II ≥8 - (come dimostrato nel versi score a punteggio utilizzabili nella predizione del rischio caso A) e se valutati a distanza di almeno 48 ore dall’accesso di severità, in alcuni casi di PA accertati al PS di Careggi, in DEA. Tuttavia risultano di poco aiuto in quei pazienti a Agosto 2010. Caso A (Letizia, 61 anni): intenso dolore ad- rischio intermedio (caso C) in cui all’ammissione tutti i criteri dominale, esordito dopo pranzo, in modo violento, irradiato più sensibili ed accurati hanno fallito nella previsione di una posteriormente, associato a nausea. Anamnesi negativa per sfavorevole evoluzione, che anche il giudizio clinico aveva abuso alcoolico,recenti traumi, assunzioni di farmaci. Appare sottovalutato. Tuttavia l’attuale organizzazione funzionale sofferente , febbrile, a tratti confusa, incapace di mantenere del PS, che prevede di muoversi in autonomia secondo pro- la posizione supina. Polso 120 b/min, PA 100/50 mmHg, FR pri livelli di intensità di cure (PS, OB, OBI, DB) permette di 30 a/min. Tensione addominale, dolente in epigastrio. Mur- superare questa “zona grigia” di incertezza nel ruolo di stra- phy debolmente positivo. Laboratorio: amilasi e lipasi sieri- tificazione del rischio dei pazienti con PA già nelle prime ore che 1830 U/L e 2380 U/L rispettivamente, GOT e GPT 142 di accesso in DEA. U/L e 268 U/L, LDH 630U/L, ematocrito 43%, gl.bianchi 18.000/L, restanti nella norma. Emogasanalisi (aria): pH 7.28, HCO3 19, pO2 69. Imaging d’emergenza: Rx torace/addome (versamento pleurico bilaterale, modesti livelli idroaerei), ecografia addome (pancreas poco visualizzabile, colecisti di- stesa con microlitiasi). Scoring clinico: Ranson’s score all’ingresso ≥3 (=4), APACHE II ≥8 (=15), Modified Glasgow (Imrie’s) Severity Criteria = 3 , BISAP scoring system ≥3 (= 4), CT Severity score (non eseguibile senza reperti TC). La SIRS e i punteggi “in allarme” degli scoring system (incluso gli Atlanta Criteria) indicavano chiaramente un alto rischio di evoluzione severa e la necessità di una terapia aggressiva, con monitoraggio continuativo in Terapia Sub-Intensiva – Area Medica. Il successivo decorso risultava favorevole e privo di tipiche complicanze. Caso B (Mauro, 50 anni) e Caso C (Pa-

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del 96%, un specificità del 94%, un VPP del 92% ed un VPN del 97%. Secondo la nostra esperienza gli US,soprattutto nei EMERGENZE NEUROLOGICHE giovani, possono essere utilizzati come test iniziale in PS in pazienti con stroke o sintomatologia neurologica, nel sospet- to clinico di dissecazione dei vasi sopraortici. DISSECAZIONE BILATERALE DEI VASI SO- VRAORTICI, PRESENTAZIONE DI DUE CASI _____ CLINICI E NOSTRA ESPERIENZA DIAGNO- STICA CON ULTRASUONI IN PS LA TROMBOLISI SISTEMICA NELL’ICTUS Brianti V., Fiorini R., Guarneri D., Rastelli G. ISCHEMICO ACUTO NEL PAZIENTE CON ETA’ U.o. pronto soccorso e medicina d’urgenza, Ospedale di SUPERIORE A 80 A: ESPERIENZA IN UO DI ME- Fidenza, Fidenza, Italia DICINA D’’URGENZA OSPEDALE SANTA MA- RIA ANNUNZIATA FIRENZE NELL’AMBITO Le dissecazioni spontanee dei vasi epiaortici sono responsa- DELLO STUDIO FARM65KNKY bili del 2% di tutti gli ictus ischemica, ma nei giovani adulti rappresentano il 10-25% di tutti i casi. La maggior parte delle Bruscoli M., Burberi F., Bigazzi B., Rosselli A. dissecazioni si presenta con eventi ischemici maggiori ma il Medicina d’urgenza, Santa Maria Annunziata, Firenze, sospetto, soprattutto nei giovani, può essere suscitato anche Italia da sintomi locali, dolori al collo, deficit dei nervi cranici o S. di Horner. In letteratura vengono descritti casi isolati di dis- Introduzione: Il rischio di stroke aumenta esponenzialmente secazione bilaterale, spontanea o traumatica con sintomato- con l’età. E’ stata dimostrata l’efficacia della terapia con rTPA logia variabile: minima, atipica o di stroke. Presentiamo 2 casi somministrata entro 3 h dall’insorgenza dei sintomi, ma sono di dissecazione carotidea bilaterale, diagnosticati inizialmente pochi i dati relativi alla sua utilizzazione nel paziente anziano con US, caratterizzati da sintomatologia minima, nonostante > 80 anni (solitamente esclusi dai trials clinici sulla trombolisi la severità del reperto radiologico. Caso 1. Uomo di 48 aa con sistemica nell’ictus ischemico acuto). cefalea fronto-orbitaria sx resistente ai comuni fans. La sin- Pazienti e metodi: Abbiamo analizzato le caratteristiche, tomatologia era iniziata un mese prima contemporaneamente l’outcome funz e le complicanze nei 7 pazienti arruolati fino al riscontro di elevati valori pressori per cui era stato iniziato ad ora (periodo settembre 2009-febbraio 2010) nello studio trattamento con farmaci antipertensivi. Nonostante la nor- FARM65KNKY in corso nel nostro Centro. malizzazione dei valori pressori la sintomatologia cefalalgica Risultati: Dei 7 pazienti 5 erano femmine, 2 i maschi; 4 hanno rimaneva invariata. Alla presentazione non erano riferiti trau- ricevuto il trattamento A (rTPA ev), 3 il trattamento B (terapia mi, mentre in seguito, dopo anamnesi più accurata, sono stati standard). Caratteristiche cliniche basali dei pz: Età media=87,4 riferiti cicli di manipolazione al rachide cervicale effettuati 2 aa. Ipertensione arteriosa: 4 pz. Diabete mellito: 1 pz. Fibril- mesi prima. L’esame clinico era normale così come la PA, gli lazione atriale (FA) cronica: 4 pz. Scompenso cardiaco: 0 pz; esami ematochimici di routine e la tac cerebrale. L’ecocolor Terapia con antiaggreganti: 4 pz. Terapia con anticoagulanti doppler tsa mostrava a dx aspetto filiforme dell’ica dal bul- orali (AO, criterio di esclusione dallo studio clinico): 0 pz. Pre- bo al primo tratto ed a sx riduzione del lume con manicotto gresso ictus > 3 mesi: 1 pz. Pressione arteriosa media t0=105 anecogeno lungo tutta l’ica in assenza di placche ateroma- mmHg. Glicemia basale media: 129 mg/dL. Creatinina basale siche, molto sospetto per dissecazione bilaterale che veniva media=0,94 mg/dL. NIHSS media t0=13,7. Dei 4 pz trattati, poi confermata con angio rmn. Assenza di aree di alterazio- 1 pz M 88 aa ha avuto ottimo risultato funzionale (NIHSS ne di segnale a livello del parenchima cerebrale all’RMN. Il t0=12, 24 h=0, modified Rankin Scale (mRS) a 3 m=0), i rima- paziente veniva trattato con EBPM e warfarin per 3 mesi e nenti hanno avuto risultato funzionale insoddisfacente (1 pz M successivamente con asa. Al controllo ecografico ed angio tac 80 aa NHISS t0=18, mRS 3 m=6 (deceduto), 2 pz (2 D) NHISS dopo 8 mesi risoluzione della dissecazione bilaterale. Caso 2. t0=13, mRS 3 m= rispettivamente 4 e 5). Non è stata descritta Donna di 46 aa giunge alla nostra osservazione per comparsa nessuna complicanza emorragica intracranica né sistemica nei da alcuni gg di cefalea associata a riduzione della rima palpe- pz trattati, tranne un limitato sanguinamento cavo orale in una brale dx. In anamnesi recente sindrome influenzale con tosse pz. Fra i 3 pz trattati con terapia standard, il risultato funzio- insistente. Obiettività cardiopolmonare nei limiti. Obiettività nale è stato insoddisfacente (mRS 3 m fra 3 e 5). neurologica caratterizzata da S. Horner a dx. Ecg, rx torace, Conclusioni: Nella nostra casistica, il cui limite è rappresen- tac cerebrale negativa. Esami ematochimici principali nei li- tato dall’esiguità del campione, l’utilizzazione di rTPA ev nei miti. l’ecocolor tsa mostrava a dx occlusione dell’ica ed a sx pz > 80 aa non ha messo in evidenza una tendenza a migliore riduzione del lume con flusso nettamente ridotto in assenza risultato funzionale rispetto ai pz trattati con terapia standard; di ateromasie. L’angio rmn mostrava a dx occlusione a 1 cm l’utilizzazione di rTPA ev non è stata associata a sviluppo di distalmente al bulbo fino alla sua biforcazione intracranica ed complicanze emorragiche intracraniche né sistemiche signi- a sx un’ica che assumeva un aspetto progressivamente steno- ficative, confermando la relativa sicurezza del trattamento tico fino a diventare filiforme ed occludersi, quadro sugge- trombolitico sistemico nell’ictus ischemico acuto, anche nella stivo per dissecazione bilaterale. Non aree di alterato segnale popolazione più anziana, quando vengano rispettati in ma- del parenchima cerebrale all’RMN. Trattata con ebpm e poi niera rigorosa i criteri di inclusione dello studio clinico. I dati warfarin per 3 mesi con recupero della simmetria palpebrale riportati necessitano conferma su campione più significativo. e dell’isocoria. Controllo eco ed angiormn a 6 mesi con risoluzione della dissecazione. Per la diagnosi di dissecazione il medico deve avere un alto indice di sospetto e la possibilità di eseguire in tempi rapidi, come primo accertamento, anche in Emergenza-Urgenza, indagini con US e poi esami di secondo livello per la conferma diagnostica. Negli ultimi 8 anni sono stati diagnosticati nel nostro PS con gli US, e poi confermati, 13 casi di dissecazione dei vasi sopraortici. Gli US hanno una buona sensibilità per la diagnosi di dissecazione extracranica nei paz con stroke, sono economici, possono essere ripetuti e non invasivi. I dati della letteratura mostrano una sensibilità

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MANAGEMENT DEL PAZIENTE CON STROKE DIPLOPIA ACUTA NEL DIPARTIMENTO DI ACUTO CANDIDABILE A PROCEDURE DI RI- EMERGENZA: RUOLO DELLA CLINICA E DEL- PERFUSIONE: LA REALTA’ NEGLI OSPEDALI LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA NELLA DI LANCIANO E VASTO IDENTIFICAZIONE DELLA EZIOLOGIA

1)Sardellone A., 2)Marrone V., 3)Giusti A., 4)Capor- Nazerian P., Tarocchi C., Vannucci N., Pepe G., Vanni rella A. S., Curcio M., Risso M., Grifoni S. 1, 2)Uo di medicina e chirurgia d’accettazione e d’urge, Dea, Aou careggi, Firenze, Italia Po di Vasto, Vasto, Italia 3)Uo di neurologia, Po di Lanciano, Lanciano, Italia Premessa. La diplopia è la sensazione di vedere due copie 4)Uo di medicina e chirurgia d’accettazione e d’urge, Po dell’oggetto osservato. Nella maggior parte dei casi la diplo- di Lanciano e Vasto, Lanciano e Vasto, Italia pia è un sintomo benigno e si risolve spontaneamente; mentre in altri casi può essere sintomo di patologie a rischio evolu- Scopo dello studio: Lo stroke acuto rappresenta una patolo- tivo che possono mettere a repentaglio la vita e/o le funzioni gia dilagante con gravi ripercussioni sulla qualità della vita del neurologiche. paziente e dei suoi famigliari e con un notevole impatto sui Scopo dello studio. Analizzare le cause della diplopia nei pa- costi del SSN. zienti giunti al Dipartimento di Emergenza (DE) e valutare La terapia trombolitica nel complesso, data entro 3 ore dallo il ruolo dei segni e sintomi clinici associati e della Tomografia stroke, riduce la morte e la dipendenza a 3 mesi. Computerizzata dell’encefalo (TCE) diretta (il più comune E’ stata istituita una Stroke Unit nell’Ospedale di Lanciano esame di neuroimmaging disponibile in DE) nell’identificare nell’anno 2009, e sulla base della costituzione di una vera e le diplopie a rischio evolutivo. propria rete ictus di collaborazione fra questa e i DEA di Metodi. Sono stati valutati prospetticamente tutti i pazienti Lanciano e Vasto, abbiamo analizzato i risultati ottenuti allo adulti giunti al DE tra gennaio 2007 e dicembre 2009 per di- scopo dell’identificare i punti deboli e di forza di questo mo- plopia bioculare. Tutti i pazienti eccetto 7 hanno eseguito una dello applicato alla nostra realtà locale. TCE in DE. Durante il ricovero e/o follow-up ambulatoriale Metodi: Dei circa 393 accessi per ictus ischemici presso i PO i pazienti sono stati sottoposti a vari accertamenti: Risonanza di Lanciano e Vasto nell’anno 2009, sono stati selezionati, sul- Magnetica (RM) rachicentesi, test neuro fisiopatologici etc. la base dei criteri di eleggibilità nazionali, i pazienti da inviare Le diagnosi finali sono state suddivise in due gruppi: diplopie alla Stroke Unit semintensiva del PO di Lanciano e seguiti non a rischio evolutivo (diplopia primaria, cefalea con aurea questi pazienti nei risultati al tempo zero (deficit riscontrati e diplopia postraumatica senza lesioni organiche) e diplopie al momento dell’arrivo in Stroke Unit) e al tempo 1 (a una a rischio evolutivo. Si è valutato quindi la diagnosi finale nei settimana dall’evento) mediante l’utilizzo di scale valutative pazienti con solo diplopia e risparmio pupillare e in quelli dei deficit neurologici e del grado di disabilità (NIHSS, Ran- con segni e/o sintomi clinici associati alla diplopia. E’ stata kin Score). inoltre valutata l’utilità diagnostica della TCE diretta nei due Risultati: Sono stati effettuati nel complesso 16 interventi di gruppi. trombolisi sistemica con Actilyse a 3 ore dall’esordio dei sin- Risultati. Dei 269 pazienti considerati, 9 sono stati persi al tomi. Di questi pazienti 4 hanno recuperato completamente, follow-up. L’età mediana dei 260 pazienti reclutati era di 66 7 presentavano la persistenza di un deficit lieve, 1 presentava anni, 116(45%) erano femmine. 165(63%) pazienti sono stati la persistenza di un deficit moderato a 7 giorni dall’evento. ricoverati. I pazienti con diplopia non a rischio evolutivo era- Nel follow-up a tre mesi in 9 casi si è assistita a una riduzione no 167(64%); 13 avevano una diplopia postraumatica, 7 emi- consistente del grado di disabilità; in 1 caso si è assistito a un crania con aurea, 147 diplopia primaria isolata. In 93(36%) peggioramento del grado di disabilità a 3 mesi., in 2 casi il fol- pazienti la diplopia era a rischio evolutivo: ischemia cerebrale low-up è ancora in corso. 2 casi hanno avuto scarsa risposta 38 casi di cui 1 sottoposto a fibrinolisi sistemica e 2 locore- alla terapia trombolitica e sono stati trasferiti in un Ospedale gionale, stroke emorragico 4, sclerosi multipla 17, masse o di III livello presso la radiologia interventistica per intervento tumori cerebrali 11 di cui 3 sottoposti a intervento neuro-chi- loco regionale. Un paziente è deceduto a causa dell’insorgen- rurgico (NCH), aneurismi cerebrali 7 di cui 1 con emorragia za di patologia indipendente alla trombolisi. associata (4 interventi NCH), miastenia gravis 6, sindrome di Conclusioni: Dall’analisi dei nostri dati si evince come la Guillaine-Barre 2, ipertensione endocranica benigna 2, ipo- trombolisi, effettuata entro 3 ore, riduca la mortalità e la di- tensione liquorale 1 (intervento NCH), ascesso cerebrale 1, sabilità a distanza. Le Stroke Unit si sono dimostrate efficaci arterite di Horton 1, fistola carotido cavernosa 2 (entrambi nella gestione complessiva di questa tipologia di pazienti. Il intervento NCH). 112 pazienti presentavano solo diplopia limite di questo trattamento è che la quota di pazienti eleg- fra questi 13 casi (12%) presentavano una diplopia a rischio gibili rappresenta una minoranza degli ictus cerebrali che si evolutivo di cui 7 casi di sclerosi multipla, 3 di ischemia cere- presentano all’attenzione medica. I nostri suggerimenti per brale, 1 di fistola carotido-cavernosa, 2 di miastenia gravis e 1 incrementare tale quota passano attraverso l’incremento della di massa benigna. La TCE diretta è risultata negativa in tutti e formazione e dell’informazione del cittadino e dell’operatore 13 i casi. In 3 casi la TCE diretta è risultata falsamente posi- sanitario per un più sollecito invio entro le 3-6 ore dei pa- tiva dimostrando un immagine nodulare e 2 aree ischemiche, zienti con una sintomatologia acuta, il miglioramento ed otti- che la risonanza magnetica non ha confermato. mizzazione delle reti di emergenza urgenza, l’estensione della Tra i 148(57% ) pazienti con segni e/o sintomi clinici associa- finestra temporale a 6 ore, l’approccio di tipo fisiopatologico ti, 79(53%) presentavano una diplopia a rischio evolutivo tra individualizzato al singolo paziente. questi la TCE diretta è stata utile per la diagnosi in 34. Conclusioni. Le cause alla base della diplopia sono molte ed eterogenee. In quasi il 90% dei pazienti con solo diplopia e risparmio pupillare la diplopia avrà evoluzione benigna. Più del 50% dei pazienti che si presentano per diplopia presentano anche altri segni e sintomi clinici, in questi circa la metà presenta una diplopia a rischio evolutivo. La TCE diretta in DE è utile per identificare parte delle cause solo nei pazienti con diplopia e altri segni e/o segni clinici associati.

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LA VERTIGINE IN PRONTO SOCCORSO Materiali e metodi: valutazione dell’efficacia del percorso stroke mediante analisi del numero dei pazienti sottoposti Pepe G., Fedeli L., Squillante R., Vanni S., Nazerian P., a trattamento trombolitico nel periodo marzo 2009 marzo Grifoni S. 2010. Risultati: In tale periodo, 18 pazienti sono stati rico- Dea ps osservazione breve, Aouc, Firenze, Italia verati in MU per stroke, 15 dei quali sono stati trombolisati; 2 di questi provenivano dall’area vasta. 3 pz non sono stati trattati per errori valutativi ( in 2 evidenza TC di ictus emor- La vertigine è un sintomo invalidante e relativamente frequen- ragico, 1 per evidenza TC di lesione ischemica). Le caratteri- te. Alla base di tale sintomo si ritrovano più condizioni che stiche cliniche dei pz lisati sono: 10 maschi, 5 femmine, età possono interessare le strutture dell’orecchio interno (vertigi- media 62.8+12.7 anni; l’intervallo temporale preospedaliero ne periferica) o quelle del tronco encefalico/cervelletto (verti- è stato di 58.1+28.3 min, con intervallo massimo di 120 min gine centrale). Anche se le forme più frequenti sono benigne per 1 pz proveniente dall’area vasta. Il NHISS all’ingresso è l’approccio al paziente con vertigine pone spesso problemi stato mediamente di 14, con valore minimo 7 in 1 pz e max diagnostici di non semplice soluzione. 22 in 2 pz. L’intervallo temporale “door to needle” è stato Sono stati valutati retrospettivamente i pazienti afferiti al nodi 84.2+34.8 min, con un massimo di 160 min. il NHISS a 2 stro DEA dal gennaio 2009 al gennaio 2010, che accedevano ore è migliorato in 10 pz (mediamente +6 punti), inalterato per vertigine (campo specifico nella scheda di triage). La dia- in 3 pz e peggiorato in 2 pz (da 13 a 15, da 19 a 20 punti: gnosi finale è stata posta dopo valutazione clinica completa, in quest’ultimo caso, si è verificato infarcimento emorragi- test di imaging (TC, RMN) o consulenza (audiologica, neu- co della lesione con decesso del paziente). Conclusioni: La rologica) come richiesto dal caso. Sono stati presi in consi- costituzione di un percorso “stroke care” multidisciplinare derazione 923 pazienti, di questi il 29,2% sono stati inseriti è la risposta adeguata alla funzione che si vuole realizzare in come codice giallo, il 61,5% come codice verde, il 9,1% come modo ottimale. L’efficacia del protocollo si basa sulla colla- codice azzurro ed il 0,3% come codice bianco. Di questi pa- borazione, coordinazione e adeguata preparazione medica e zienti 790 erano pseudo-vertigini (81 sincope, 22 problemi infermieristica. La scelta di eseguire la trombolisi all’interno psichiatrici, 450 internistiche, 237 altro). Le vertigini propria- dell’MU si è dimostrata vincente per l’abitudine dei medici mente dette erano 130 (13.99% di tutti gli accessi). Durante dell’emergenza al monitoraggio e gestione delle criticità. il periodo di osservazione in DEA il 82% dei pazienti è stato sottoposto a valutazione specialistica audiologica e ben il 87% è stato sottoposto a TC del cranio e il 6% a RMN encefalo. La percentuale di ricovero è stata del 14,3%. Dei pazienti con vertigini 91 avevano una diagnosi finale vertigine periferica e 39 (30%) hanno avuto diagnosi di vertigine centrale di queste, 32 pazienti sono risultati essere affetti da ischemia cerebrale e 4 da neoplasie del sistema nervoso centrale. La vertigine è un frequente motivo di accesso nel dipartimen- to di emergenza-accettazione e spesso rappresenta una sfida sul piano diagnostico che impegna risorse tecnologiche ed umane. Appare utile una rivisitazione del percorso diagnostico-terapeutico di questi pazienti.

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PERCORSO “STROKE CARE” DELL’’OSPEDALE S. MARIA DEGLI ANGELI DI PORDENONE

Moscariello F., Pontoni E., Bortolotti P. Dea pn, Aosma, Pordenone, Italia

Introduzione: Lo stroke è un’emergenza medica il cui trattamento tempestivo è fondamentale per la riduzione del danno cerebrale, della mortalità e morbilità; la somministrazione di r-TPA nello stroke ischemico è approvata in pazienti selezionati entro 3 ore dall’evento acuto. Il DEA di Pordenone ha partecipato alla costituzione dello “Stroke Care” forma- lizzando un protocollo volto alla rapida identificazione dei pazienti candidati al trattamento, alla loro gestione preospedaliera e ospedalizzazione in relazione alla presenza o meno di criteri di eleggibilità/esclusione per la terapia trombolitica (Cincinnati score modificato;scheda infermieristica criteri di inclusione). Gli utenti provenienti dal territorio dell’area vasta provinciale (ASS6: San Vito al Tagliamento, Spilimbergo, Maniago) vengono centralizzati se in possesso dei criteri di inclusione. In ambito intraospedaliero, il protocollo stroke prevede il coinvolgimento del medico di PS, del neurologo (valutazione NHISS), del radiologo per esecuzione e interpretazione TC e del medico della Med-Urg, reparto nel quale verrà ricoverato il paziente per la trombolisi. I pz candidati a tale trattamento hanno un Cincinnati score > 0 ed esordio sintomatologico<3 ore (recentemente esteso alle 4.5 ore), NHISS compreso tra 5 e 22, TC encefalo negativa e score controindicazioni > 13.

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OTTIMIZZAZIONE DELLE IMPOSTAZIONI DI VENTILAZIONE NON INVASIVA MEDIAN- EMERGENZE RESPIRATORIE TE ANALISI DELLE CURVE GENERATE DAL VENTILATORE NEI PAZIENTI CON BPCO RI- “URGENCY OF LIENAL ORIGIN” IN GRAVI- ACUTIZZATA DANZA. UNA RARA SINDROME AD ALTO RI- SCHIO FATALE Bellone A., Berruti V., Bonetti C., Clerici D., Gini G., Etteri M., Natalizi A., Nessi I., Rampoldi A. Cecchini P., Torrini M., Giannasi G., Di Chicco M., Ps, Valduce, Como, Ita Lavacchi A., Furi E., Adriani P., Abdullai M., Gianni Razionale: l’ottimizzazione delle impostazioni di ventilazio- R., Bagnoli L. ne mediante analisi delle curve di flusso e pressione generate Sc Medicina di Urgenza, Ospedale S. Giovanni di Dio, dal ventilatore in corso di trattamento non invasivo di pazienti Firenze, Italia con BPCO riacutizzata potrebbe portare ad un migliore adattamento paziente-ventilatore. In realtà, l’efficacia di questo Si descrive un caso di shock emorragico da rottura spontanea approccio, ampiamente utilizzato nella pratica clinica, non è di vena splenica in corso di gravidanza. mai stato provato in ambito clinico. Metodi ed obiettivi: que- Una donna di 34 anni alla 24a settimana di gravidanza veniva sto studio multicentrico, randomizzato e controllato ha con- condotta al Pronto Soccorso del nostro ospedale alle 1,54 di frontato l’efficacia clinica della ventilazione non invasiva in notte con ambulanza ordinaria in marcato stato di agitazio- corso di BPCO riacutizzata utilizzata da operatori esperti: 1) ne e polipnea. A domicilio aveva lamentato epigastralgia e in modalità standard: PEEP e PS pari a 4 cmH2O ed al mas- vomito ripetuto. Mentre l’infermiere al suo arrivo rilevava i simo livello tollerato, rispettivamente, trigger inspiratorio ed parametri vitali la paziente ha presentato un arresto cardiaco. espiratorio rispettivamente pari a 5 L/min ed al 50% del pic- Le manovre di RCP immediatamente avviate ed eseguite seco di flusso inspiratorio e con il display delle curve di flusso condo protocollo ACLS non davano nessun risultato. e pressione oscurato; 2) in modalità ottimizzata: partendo Il riscontro autoptico rilevava un abbondante emoperitoneo dagli stessi parametri standard ma modificabili dall’operato- di circa 3 litri di sangue con infiltrazione dei mesi da una lare mediante l’analisi delle curve. L’obiettivo principale dello cerazione di circa 1 cm a carico della vena splenica alla con- studio era la normalizzazione del pH a due ore dall’inizio del fluenza con la vena cava. trattamento, mentre gli obiettivi secondari erano le variazioni La Sindrome “Urgency of lienal origin” è un raro evento che della PaCO2, della frequenza respiratoria e della tollerabilità si presenta prevalentemente in gravidanza al terzo trimestre. della ventilazione valutata mediante un questionario qualita- Il primo caso di rottura di vena splenica in gravidanza fu de- tivo e due scale visuo-analogiche specifiche per l’inspirazione scritto da Shepard e Foster nel 1961 in una donna pluripara al e l’espirazione (parametri valutati a tempo 0 ed a 30, 120, 360’ 7° mese di gravidanza. Da allora sono stati descritti una deci- ed a 24 ore). na di casi di rottura spontanea di vasi splenici in corso di gra- Risultati: ad oggi (dati preliminari) sono stati reclutati 36 pa- vidanza. La sindrome è caratterizzato da due aspetti clinici: zienti (10 donne, età media 78±8 anni, PaCO2 73±13 mmHg, 1. dolore violento spontaneo all’ipocondrio sinistro o all’epi- pH 7.30±0.04 e frequenza respiratoria pari a 35±7 atti/min, gastrio media±DS). Non sono emerse differenze a tempo 0 tra i due 2. shock emorragico a rapida insorgenza gruppi. Il trattamento ventilatorio ha portato ad un miglio- Il quadro può essere determinato da: ramento di tutti i parametri valutati rispetto al basale con a) rottura spontanea di milza entrambe le modalità di ventilazione. La modalità ottimiz- b) rottura spontanea di vena splenica zata ha mostrato un trend di maggiore efficacia rispetto alla c) rottura spontanea di arteria splenica modalità standard in termini di equilibrio acido-base (nor- L’esito è quasi sempre fatale sia per la madre che per il feto. malizzazione del pH a due ore nel 61% e nel 28% dei casi La causa è stata indicata o nella presenza di piccoli aneurismi rispettivamente, P=0.09), riduzione della PaCO2 (a due ore dei vasi splenici o nell’aumento fisiologico delle dimensioni 64±12 e 61±11 mmHg rispettivamente, P=0.41) e tollerabilità della vena splenica in quale fase della gravidanza con pres- della ventilazione (P=0.01 a 6 ore). sione dell’utero su quei vasi oppure l’azione di estrogeni e/o Conclusioni: i nostri dati preliminari suggeriscono come una progesterone sul sistema venosa (vasodilatazione o aumento modalità di ventilazione non invasiva ottimizzata dall’analisi fragilità) delle curve generate dal ventilatore sia in grado migliorare pa- Conclusione: La Sindrome “Urgency of lienal origin” è un rametri clinici in pazienti con BPCO riacutizzata. raro quadro che si può presentare nel terzo trimestre di gravidanza e che per la sua alta probabilità di risultare fatale ri- _____ chiede che venga tenuto presente per arrivare ad una rapida diagnosi . TRATTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACU- TA: IL RUOLO DELLA VENTILAZIONE MEC- CANICA NONINVASIVA A PRESSIONE POSITI- VA NEL MONDO REALE DELLA QUOTIDIANA PRATICA CLINICA

Giostra F., Rizzoli D., Cavazza M. Dipartimento emergenza /urgenza, Policlinico sant’Or- sola – Malpighi, Bologna, Italia

INTRODUZIONE Nell’ultimo ventennio il Dipartimento di Emergenza - Ur- genza (DEU) si è affermato come ambiente con caratteristi-

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che ideali per l’appropriato utilizzo delle tecniche di ventila- CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA PRESEN- zione meccanica noninvasiva a pressione positiva (VMnI) nel TAZIONE AL PRONTO SOCCORSO DELL’ASMA trattamento in urgenza dell’insufficienza respiratoria acuta BRONCHIALE RIACUTIZZATO (IRA). 1)Giostra F., 2)Agostinelli D., 3)Cavazza M. SCOPO, PAZIENTI, MATERIALI E METODI Studio osservazionale prospettico su tutti i Pazienti tratta- 1, 3)Emergenza urgenza, Policlinico sant’Orsola Malpi- ti con VMnI per IRA al PS Generale del nostro Policlinico ghi, Bologna, Italia dall’1 al 31/1/2009, secondo indicazione alla VMnI posta dal 2)Medicina internistica, Ospedale M. Bufalini, Cesena Medico di PS (in riferimento ad un’istruzione operativa di (FC), Italia servizio) con CPAP mediante generatore di flusso o sistema di Boussignac, o con doppio livello di pressione con supporto INTRODUZIONE L’Asma Acuto (AA) presenta sul Pron- inspiratorio (PEEP + PSV) tramite ventilatore. Analisi delle to Soccorso (PS) impatto, frequenza e complessità crescenti. caratteristiche e dei principali parametri rilevabili in urgenza L’Asma bronchiale (A) è una malattia infiammatoria cronica in relazione all’esito definito come fallimento in caso di de- delle vie aeree caratterizzata da episodi ricorrenti di riacutiz- cesso o ricorso ad intubazione tracheale (IT) in qualunque zazione dei sintomi; costituisce un problema di salute pubbli- momento nella degenza. ca globale, con prevalenza per età, tasso di ospedalizzazione e tasso di mortalità con andamento in progressivo aumento nel RISULTATI tempo recente. L’aumento complessivo della gravità dell’A è 81 Pazienti sottoposti a VMnI per IRA, 20 con esito in falli- inoltre causa dell’aumento del numero di Pazienti (Pz) a rimento (24.7%) e 61 successo (75.3%). Emergono sostanziali schio di vita differenze tra i casi di successo rispetto a quelli di fallimento, rispettivamente: SCOPO DEL LAVORO Valutare le caratteristiche della - 72.2% dei casi versus 75% ricoverato da PS in Area Critica presentazione dei casi di AA al PS: epidemiologia e impat- di Medicina d’Urgenza, 18 vs 10% in degenza convenzio- to dell’A sul Dipartimento di Emergenza – Urgenza (DEU); nale, 9.8 vs 15% in unità di terapia intensiva (UTI); 24.6 vs elementi essenziali anamnestici, obiettivi, diagnostici, e tera- 60% ha trascorso parte della degenza in UTI peutici; aspetti clinici, gestionali e organizzativi - eziologia dell’IRA ascrivibile ad edema polmonare acuto cardiogeno nel 62.4 vs 25%, esacerbazione acuta di bron- PAZIENTI E METODI Studio osservazionale prospettico copneumopatia cronica ostruttiva nel 24.6 vs 35%, pol- su tutti gli individui affetti da A presentati consecutivamente monite nel 9.8 vs 25%, asma nell’1.6% vs 0, fibrotorace al nostro PS Generale per esacerbazione della sintomatologia nell’1.6% vs 0 respiratoria, nessuno escluso - EGA all’accesso: pH nel 53.7 vs 50% dei casi acido, 9.3 vs RISULTATI 208 Pz in 6 mesi. Età media 41 anni. Genere 20% alcalino; PaCO2 elevata nel 50 vs 50%, ridotta 22.2 vs femminile 63.5%. Nazionalità Italiana 70.2%. Richiesta di 35%; PaO2/FIO2 inferiore a 200 nel 42.6 vs 65%, 200-250 33.3 vs 15%, 250-300 18.5 vs 10%, superiore a 300 5.6 vs Medico esterno 6%. Tempo di attesa medio 48 minuti; tem- 10% po di valutazione e trattamento 104; tempo di permanenza - primo controllo EGA (a 30-120 minuti dall’inizio della complessivo 153. Pressione arteriosa sistolica (PAS) media VMnI) con modificazione del pH di + 0.053 vs + 0.019, 127 mmHg; diastolica 78; frequenza cardiaca (FC) 94 battiti per minuto; rapporto tra PAS e FC 1.41: saturazione di O al PaO2/FIO2 di + 30 vs + 19, PaO2 di + 21.4 vs 14.5 mmHg, 2 pulsossimetro 97%; temperatura corporea 36.9 °C. Specifica SaO2 di + 9.1 vs 9.9 %, PaCO2 di – 4.2 vs – 2.3 mmHg - CPAP intrapresa in fase preospedaliera nel 13.1 vs 5% terapia domiciliare respiratoria per A o infiammazione delle - IMA diagnosticato nel ricovero nel 19.7 vs 10% vie aeree già in corso (inalatoria e/o sistemica) 83.1%. Fattori - 8.2% vs 0 praticata sedazione durante VMnI individuali e ambientali di rischio segnalati 63.5%. Esordio - 23% versus 45% di casi con VMnI considerata essere dei sintomi dichiarato in media 7 giorni prima dell’accesso al l’estremo limite superiore di supporto ventilatorio (scopo PS (mediana 3). Altra valutazione medica riportata tra presen- palliativo / compassionevole) tazione clinica e visita di PS 15.9%. In PS eseguita radiografia del torace 72.1% riscontrando complicanze di rilievo 8%. CONCLUSIONI Emogasanalisi arteriosa realizzata 21.6%. Intrapresa terapia La VMnI si conferma essere metodica efficace e sicura nel sia inalatoria che sistemica 48.9% (solo inalatoria 23.7%, trattamento precoce dell’IRA, con risultati sovrapponibili a solo sistemica 6.8%); trattamento con ventilazione meccanica quelli documentati in letteratura in ambiente intensivistico, 2.9%. Ricoverato 18.2%. Ai dimessi consigliata e raccoman- nel ridurre il ricorso all’IT e la mortalità in soggetti ben se- data terapia sia inalatoria che sistemica 44.8% (solo inalatoria lezionati, secondo un’adeguata stratificazione del rischio, in 20.7%, solo sistemica 12.4%); programmato o raccomandato un contesto appropriato per formazione ed esperienza, per follow up specialistico 65.9%. Nei 6 mesi di osservazione, 8 dotazione di personale, strumentazione monitoraggio, con Pz si sono presentati più di una volta al PS per AA con rientro rapido accesso all’IT ed alle UTI. Tra gli elementi critici non a distanza dal primo accesso in media di 50 giorni (mediana sufficientemente definiti nel DEU si evidenziano le indica- 19) zioni non convenzionali al trattamento noninvasivo, ed i casi non eligibili per la ventilazione invasiva (per ragioni etiche CONCLUSIONI Le caratteristiche dei Pz affetti da A sono connesse alle condizioni preesistenti l’episodio acuto, la pro- massimamente variegate sul piano epidemiologico, anam- gnosi e la non indicazione a procedere a manovre invasivo nestico e clinico; il DEU pare rappresentare la struttura di rianimatorie) per cui la VMnI può essere intesa come provve- riferimento per coloro che non trovino percorsi assistenzia- dimento soglia limite di assistenza e supporto ventilatorio li o specialistici adeguati per il trattamento di questa condizione cronica riacutizzata. Per i Pz affetti da AA il Medico d’Urgenza svolge quindi un ruolo interdisciplinare, trasversalmente decisivo a più livelli: gestione dell’emergenza, trattamento medico (farmacologico e ventilatorio), definizione diagnostica (ipotesi e definizione diagnostica, valutazione di gravità e complicanze), destinazione del Paziente (ambiente di ricovero o dimissione), impostazione di mantenimento e

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monitoraggio (terapia, follow up, approfondimento diagno- TABLE 1: baseline clinical and laboratory features of the stico, visita specialistica), prevenzione (fattori individuali e two groups (Venturi vs CPAP) ambientali di rischio, aderenza al trattamento), educazione (controllo efficace dell’A, segnalazione dei sintomi, misure Total Venturi CPAP p della funzionalità respiratoria) Età 70 ± 16 72 ± 8 67 ± 23 0.67 SAPS II 33.4 ± 7.8 36 ± 7.7 30.8 ± 7.9 0.32 _____ PaO2/FiO2 169 ± 44 182 ± 55 157 ± 31 0.41 pCO2 31.8 ± 5.2 32.2 ± 5.0 31.4 ± 5.8 0.82 Lactate 1.1 ± 0.4 1.2 ± 0.6 1.0 ± 0.2 0.60 HELMET CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRES- SBP 137 ± 19 129 ± 21 145 ± 13 0.20 SURE VS OXYGEN THERAPY TO TREAT SEVERE DBP 74 ± 11 75 ± 14 74 ± 10 0.90 ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN PNEUMONIA: RR 33 ± 4 32 ± 4 35 ± 4 0.22 PRELIMINARY DATA OF A RANDOMIZED, CON- FC 97 ± 19 90 ± 9 105 ± 25 0.23 TROLLED TRIAL WBC 14000 ± 5200 13900 ± 5700 14000 ± 5300 0.98 Creatinine 1.5 ± 0.7 1.3 ± 0.5 1.6 ± 0.8 0.46 1)Piffer F., 2)Seghezzi S., 3)Brambilla AM., 4)Travierso C., 5) Hb 12.6 ± 2 12.6 ± 2.3 12.7 ± 2 0.96 Aliberti S., 6)Monzani V., 7)Maraffi T., 8)Cosentini R.

1)Dipartimento toraco-polmonare, Fondazione Irccs Ca’ _____ Granda Policlinico, Milano, Italia 2)Uo medicina d’urgenza, Fondazione Irccs Ca’ Granda Po- liclinico, Milano, Italia REAL LIFE NIV USE IN ACPE: PRELIMINARY RE- 3)Uo medicina d’urgenza, Fondazione Irccs Ca’ Granda Po- SULTS OF A MULTICENTRIC STUDY ON THE TRE- liclinico, Milano, Italia ATMENT OF ACPE IN THE EMERGENCY DEPART- 4)Uo medicina d’urgenza, Fondazione Irccs Ca’ Granda Po- MENT liclinico, Milano, Italia 5)Dipartimento toraco-polmonare, Fondazione Irccs Ca’ 1)Travierso C., 2)Petrelli G., 3)Voza A., 4)Furlan F., 5)Marti- Granda Policlinico, Milano, Italia noli E., 6)Minnelli C., 7)Maraffi T., 8)Seghezzi S., 9)Brambilla 6)Uo medicina d’urgenza, Fondazione Irccs Ca’ Granda Po- AM., 10)Aliberti S. liclinico, Milano, Italia 7)Uo medicina d’urgenza, Fondazione Irccs Ca’ Granda Po- 1)Medicina d’urgenza, Fondazione Irccs ospedale maggiore liclinico, Milano, Italia policlinico, Milano, Italia 8)Uo medicina d’urgenza, Fondazione Irccs Ca’ Granda Po- 2)Uo medicina d’urgenza e pronto soccorso, Ospedale di san liclinico, Milano, Italia Benedetto del Tronto, San Benedetto del Tronto, Italia 3)O pronto soccorso, Istituto clinico humanitas, Rozzano, Mi- Aim: To evaluate the efficacy and safety of non-invasive lano, Italia CPAP in severe acute respiratory failure in comparison to 4)Uo pronto soccorso, Fondazione san raffaele del monte ta- oxygen therapy in community-acquired pneumonia (CAP). bor, Milano, Italia Methods: this is a three-year randomized, controlled trial en- 5)Uo medicina d’’urgenza e pronto soccorso, Azienda ospeda- rolling patients with pneumonia admitted to an Emergency liera Fatebenefratelli e oftalmico, Milano, Italia Department with severe hypoxemic acute respiratory failu- 6)Uo pronto soccorso, Ospedale Valduce, Como, Italia 7)Medicina d’urgenza, Fondazione Irccs ospedale maggiore re (ARF) (PaO2/FiO2 ratio ≤ 250 with respiratory distress). Patients were randomized to helmet CPAP or standard oxy- policlinico, Milano, Italia gen therapy (control group). CPAP was applied until clinical 8)Medicina d’urgenza, Fondazione Irccs ospedale maggiore stability. The primary outcome was developing preselected policlinico, Milano, Italia objective criteria for endotracheal intubation (ETI) until cli- 9)Medicina d’urgenza, Fondazione Irccs ospedale maggiore nical stability. ETI criteria were either one between cardiore- policlinico, Milano, Italia spiratory arrest or haemodinamic instability, or at least two 10)Dipartimento toraco-polmonare, Fondazione Irccs ospeda- among a) persistence of respiratory distress; b) impairment of le maggiore policlinico, Milano, Italia consciousness; c) PaO2/FiO2 decrease of ≥ 30%; d) PaCO2 increase of ≥ 20% in patients with baseline normocapnia. Background Preliminary results: since February 2010, ten patients were Although NIV in ACPE is considered a safe and effective recruited: 5 randomized to CPAP and 5 to controls. Table 1 treatment in addition to medical therapy, no multicenter real shows the clinical features of patients enrolled. Mean CPAP life studies have analyzed the impact of NIV in ACPE. The treatment duration was 91.2 ± 26.3 hours. No patients deve- objective of this study was to assess epidemiology, treatment loped intolerance. In the group randomized to CPAP, no pa- and prognostic factors in consecutive patients admitted to the tients reached the endpoint of failure; conversely, among the ED with ACPE. controls, 2 patients failed: one needed mechanical ventilation Methods and subsequently died; the other one was treated with CPAP A real life multicentric prospective web-based observational as a rescue treatment and survived. Because of the small sam- study was performed in 12 Italian ED (www.acpe.it). ACPE ple, the statistical analysis is not feasible. was defined as: acute dyspnoea plus bilateral rales plus conge- Conclusions: from these very preliminary data, CPAP se- stion on X-ray. Demographic, clinical and laboratory findings ems effective in the treatment of acute respiratory failure of were collected for every patient until hospital discharge. pneumonia; however, the small sample size does not allow Results any conclusion until a significant number of cases have been Since May 2009 to June 2010, 360 ACPE patients were enrol- enrolled. led (191 males, mean age 80 ±10 years, mean pH 7.29±0,13). 248 (69%) patients were treated with non-invasive CPAP or Bilevel; 111 patients were treated with oxygen-therapy (31%), one patient was intubated before arrival in the ED. Mortali- ty was 7.2% (27/360). Among the 111 patients treated with oxygen, 32 were switched to NIV. Baseline data according to

146 COMUNICAZIONI

treatment are reported in Table 1. Conclusion Up to 30% of ACPE patients are still treated with oxygen and among them 1 out of 4 is switched to NIV; thus, stronger efforts are needed to implement current guidelines on the use of NIV in ACPE.

Tabella 1.Baseline characteristic of study population (mean±DS)

Parameter Oxygen NIV p value pH 7.34±0.12 7.26±0.12 <0.01 PaCO2, mmHg 47±16 53±17 <0.01 200±74 PiO2/FiO2 ratio 199±91 0.92 MAP, mmHg 111±24 118±25 0.02 Respiratory rate 29±7 34±7 <0.01 3.3±2.4 Lactate, mmol/L 2.5±2.7 0.06 1/111 3/248 Endotracheal intubation 0.79 (0.9%) (1.2%) 8/111 19/248 Mortality 0.88 (7.2%) (7.7%) 1 Institute of Medicine Report “Hospital base emergency care: at the breaking point” 2 SIMEU - Studio Nazionale sui Pronti Soccorso – studio Censire 2006 3 Archivio regione toscana 2007 4 Dati Ufficio epidemiologia Regione Toscana 5 Committee on the Future of Emergency Care in the Uni- ted States Health System. Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point. Washington, DC: National Academies Press; 2006. 6 http://hsc.unm.edu/emermed/nedocs_fin.shtml UNM Health Sciences Center – Department of Emergen- cy medicine

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POSTER VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU POSTER

il paziente fragile viene affidato ad un operatore case-manager PERCORSI CLINICO (assistenti sanitari) con il compito di: a) accompagnare il paziente durante la degenza nei Reparti ASSISTENZIALI dell’azienda facilitandone tutti i percorsi b) rappresentare un importante punto di riferimento per il paziente ed il proprio nucleo familiare IL PAZIENTE FRAGILE IN PRONTO SOCCOR- c) seguire l’evolversi delle condizioni cliniche in collabora- SO: UNA RETE PER SOSTENERLO. zione con il Personale dell’Unità Operativa di degenza, rivalutando l’espressività dei bisogni sanitari e di autono- Petrini M., Riccardi G., Di Silverio B., Bramante L., mia personale (aggiornamento informatico delle relative Pinna M., Altomonte F., Moscatelli P. sezioni della AGED PLUS F) Dea, A.o.u. San Martino, Genova, Italia d) inviare la scheda Aged aggiornata al distretto socio-sanitario competente per la presa in carico del paziente al mo- Nel corso dell’ultimo decennio i progressi tecnici della memento della dimissione (continuità assistenziale) dicina e ragioni di carattere economico hanno incentivato e) relazionare il nucleo di accoglienza su l’esito dell’intero una compressione sempre maggiore della durata media del- processo (report informatico) la degenza nelle strutture ospedaliere per acuti. Questa ten- 3) - UNITA’ OPERATIVA DI CURE INTERMEDIE denza, di per sé auspicabile e ricercata, si può accompagnare Molti pazienti fragili che sono stati stabilizzati in tempi brevi ad un rischio aumentato di re-ospedalizzazione e ad un’au- presso l’U.O. Medicina d’Urgenza del P.S. hanno necessità mentata frequenza di ricoveri impropri, se la dimissione non di un periodo di ulteriore osservazione, stabilizzazione e ri- è sufficientemente protetta. Le difficoltà di dimissione di attivazione nonché del tempo necessario per predisporre sul un paziente ricoverato in Ambiente Ospedaliero al termine territorio l’effettiva attuazione del progetto di dimissione. Da della fase acuta di malattia dipendono, infatti, da molteplici circa un anno e mezzo è attivo presso l’Azienda San Martino fattori: l’evento acuto che coglie impreparati il soggetto e il un modulo di 27 letti dedicato a pazienti anziani over 75enni nucleo familiare; la necessità di coinvolgere precocemente il valutati prevalentemente dall’U.V.G.O. afferente alla A.S.L. Medico di Medicina Generale ed i Servizi Territoriali per la 3 Genovese a cui e’ stato aggiunto un ulteriore modulo di continui-tà assistenziale; la perdita funzionale dell’autonomia 32 posti letto cui possono accedere pazienti dimessi da tutti i e/o delle capacità cognitive, elementi ancor più determinan- reparti dell’Azienda, con particolare attenzione alla Medicina ti in soggetti anche portatori di problematiche sociali. Si è d’Urgenza del DEA, e con le seguenti caratteristiche: 1) fase quindi ritenuto utile attivare presso l’A.O.U. San Martino di post-acuta della malattia e/o trauma con effetti disabilitanti Genova, in forma sperimentale, un SERVIZIO SOCIO-SA- , 2) iter diagnostico completato , 3) progetto di dimissione NITARIO DI RETE che, a partire dal momento dell’accesso protetta già concordato dal nucleo di accoglienza o dal case- in Pronto Soccorso, identifichi il pa-ziente fragile, lo accolga manager e che necessita di un breve periodo per la effettiva e lo accompagni durante il percorso terapeutico all’interno concretizzazione (dimissioni complesse). dell’Ospedale e rafforzi la continuità assistenziale mediante l’integrazione con il territorio (prioritariamente il Medico di _____ Medicina Generale) favorendo la dimissione protetta e riducendo, per quanto possibile, il feno-meno dei ricoveri ripetuti e/o impropri. COMPOSIZIONE DELLA RETE : RUOLO DEL DIPARTIMENTO DI EMERGEN- 1) - NUCLEO DI ACCOGLIENZA : E’ collocato presso ZA DELL’AZIENDA USL 4 DI PRATO NEL il Pronto Soccorso e composto da personale sanitario (infer- PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO- mieri e assistenti sanitari) e sociale (assistenti sociali) con il ASSISTENZIALE (PDTA) DELLO SCOMPENSO compito di: CARDIACO a) identificare i soggetti portatori di fragilità socio-sanitaria tra i pazienti che accedono al Pronto Soccorso e rico- Cecchi E., Fiusti R., Baldini A. verati in Medicina d’Urgenza mediante rilevazione su supporto informa-tico di almeno uno dei seguenti parametri Dea, Usl4, Prato, Italia al triage: 1) sospetta malnutrizione/disidratazione, 2) stato confusionale, 3) ulcere trofiche/ulcere da Pressione, 4) BACKGROUND igiene personale scadente, 5) pa-ziente non accompagnato Lo scompenso cardiaco (SC) è la causa del 5% dei ricoveri in ospedale. La prevalenza di SC sintomatico nella popolazione da parenti/caregiver. Ulteriori criteri di inclusione sono il 1 codice colo-re (si escludono i codici rossi) e la presenza di generale europea è stimata tra lo 0,4% e il 2% . La diagnosi almeno un precedente ricovero negli ultimi 60 g. di SC rappresenta circa il 2% della spesa sanitaria naziona- b) leggere il bisogno e definire i problemi del paziente av- le, costo maggiormente assorbito dai ricoveri ospedalieri. La valendosi dello strumento valutativo già in uso in tutta la malattia coronarica è la causa più comune in circa il 70% dei regione Liguria (AGED PLUS F) quale linguaggio omo- pazienti con SC e la mortalità intraospedaliera per Edema geneo di valutazione socio-sanitaria all’interno dell’Ospe- Polmonare Acuto (EPA) ammonta al 12%. dale e dei Servizi Territoriali All’interno del nostro presidio ospedaliero è stato validato un c) segnalare il ricovero al M.M.G. e contestualmente rice- PDTA dello SC che ha visto coinvolte le molteplici profes- vere informazioni sul paziente: è in corso di attivazione la sionalità che si occupano del paziente affetto da tale sindro- procedura informatica che permetterà di inviare un s.m.s. me. Le risposte attese riguardano non solo la diagnosi di SC, automatico al medico curante al momento del ricovero del le cause precipitanti e l’ottimizzazione delle cure ma anche proprio paziente fragile l’individuazione della migliore destinazione e follow-up del d) segnalare ai Servizi Territoriali precocemente i problemi paziente. per la presa in carico al temine della degenza e ricevere informazioni anche mediante il collegamento con il sistema infor- OBIETTIVI DELLO STUDIO mativo territoriale (SPORTELLO POLI FUNZIONALE) Nell’ambito del PDTA dello SC il nostro Dipartimento di e) accogliere, informare e orientare il paziente stesso ed il Emergenza (DE) è coinvolto nell’individuazione del pazien- nucleo familiare sulle possibilità offerte dal territorio. te con SC (triage), nel trattamento iniziale di questo al fine 2) - OPERATORE CASE MANAGER della stabilizzazione clinica ed emodinamica ed infine nell’at- Dopo la prima valutazione da parte del nucleo di accoglienza tribuzione della destinazione del paziente ad un percorso a

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bassa, media e alta intensità di cure. Il DE partecipa con le cessi nel periodo dal 01 Gennaio 2007 al 31 Dicembre 2008. sue strutture ai seguenti percorsi: il percorso a media inten- sità, rappresentato dall’Osservazione Breve Intensiva-OBI- Il metodo scelto è il “disegno di ricerca non sperimentale di (OTMC-Osservazione Temporanea Medico Chirurgica) e il tipo descrittivo-esplorativo”, meglio definito come “indagi- percorso ad alta intensità, rappresentato dall’OBI-HDU (con ne”; utilizzato per costruire un’immagine di un fenomeno, o letti monitorizzati e provvisti di apparecchi per NIV). spiegare gli eventi come questi si verificano in natura, senza Lo studio in oggetto si propone di valutare se tutti i pazienti manipolare le variabili considerate, ma esplorandone le rela- che si sono presentati al nostro DE nel 2009 hanno ricevuto zioni. l’adeguata destinazione e trattamento in base al quadro clinico di presentazione, nel rispetto del PDTA aziendale. Il campione di riferimento è di tipo accidentale, in quanto non consiste in soggetti selezionati, ma prende in considerazione MATERIALI E METODI tutti coloro che sono stati registrati nel periodo di riferimento Sono stati analizzati tutti i pazienti con diagnosi di dimissione presso le due Unità Operative.Lo strumento di indagine è la dalle sale visita del DE, di SC ed EPA (con ricerca booleanica raccolta dati da revisione di documenti pre-esistenti e rias- e controllo con matching per codifica ICD-9). Di questi sono sunti in tabelle e grafici che consentono di ordinarli, per poter state riportate le caratteristiche descrittive (età, sesso, codice analizzare il fenomeno. colore, esito) e il numero e caratteristiche dei pazienti che ha L’estrapolazione dei dati è avvenuta per mezzo del sistema ricevuto assistenza diagnostico-terapeutica in regime di OBI operativo Aurora, utilizzato per la registrazione degli acces- (OBI-HDU e OTMC). si. Questa breve ricerca non fornisce risposte certe ed indiscuti- RISULTATI bili sulle motivazioni degli accessi impropri, ma fa certamente Nel periodo 01/01/09-31/12/09 hanno avuto accesso presso capire come la responsabilità maggiore del fenomeno, debba il nostro DE 79292 pazienti di cui 903 con diagnosi di SC essere attribuita alla carente organizzazione e controllo dei (1,14%) di età media di 80±11 anni (M=49 %; F=51%). Di servizi territoriali già disponibili. questi il 27% aveva ricevuto al triage il codice colore rosso, il 57% il codice giallo e il 16% il codice verde. Per quanto _____ riguarda l’esito, 171 pazienti (circa il 19%) con SC è stato trattato in OBI per il raggiungimento della stabilizzazione emodinamica e/o monitoraggio dell’evoluzione clinica (rossi ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIEN- 35% e gialli 43%), mentre il 76% dei pazienti è stato ricove- TE CON VENTILAZIONE MECCANICA NON rato nei reparti di degenza. INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA (NIMV)

CONCLUSIONI Summa D., Santarsiero V., Satriano S., Del Gaudio M., Nella nostra casistica la diagnosi di SC rispecchia i dati di prevalenza della popolazione europea. Nell’ambito del PDTA Langone A., Latronico F., Mecca P., Palermo A., Coiro per lo SC l’OBI con letti HDU raggiunge lo scopo di stabi- ML., Ciola P. lizzare/monitorizzare pazienti instabili o potenzialmente tali Dea, Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Potenza, nei casi di SC con congestione senza ipoperfusione, mentre la Italia sezione OBI-OTMC ha trattato prevalentemente quei casi di SC riacutizzato con sovraccarico volemico non significativo Introduzione: la ventilazione non invasiva (NIMV) è un suscettibili di rapido miglioramento con la revisione della te- supporto ventilatorio al paziente con insufficienza respirato- rapia farmacologica. ria grave che utilizza maschere e altri dispositivi. Alla nostra U.O. afferiscono (da PS o altre UU.OO) annualmente circa Bibliografia 60 pz che hanno bisogno di una NIMV. Il 70% di essi viene 1. Eur Heart J 2008; vol 29:2388-2442. trattato per ipercapnia con PSV + PEEP, il restante 30% per ipossiemia con CPAP (EPAc e polmoniti interstiziali). Dopo _____ l’indicazione medica del sistema di ventilazione adatto alla patologia, l’infermiere che possiede le competenze necessarie sceglierà l’apparecchio e i presidi e attuerà una pianificazione “IL CITTADINO E L’UTILIZZO DEI SISTEMI assistenziale mirata alle necessità del paziente. Gli apparecchi DI EMERGENZA: VERE URGENZE O INCON- adottati dispongono di regolazione di flusso manuale (CPAP) GRUE CONOSCENZE? o di ventilazione automatica (CPAP, PSV + PEEP). Ad ogni paziente sottoposto a NIMV è assicurato un kit sterile; in caso di materiale riutilizzabile i presidi sono trattati secon- Marasco RO. do procedure standardizzate di sterilizzazione. Si adottano Emergenza, Pronto soccorso, Modena, Italia maschere siliconate in policarbonato e cuscinetti in silicone, copricapo con cinghie scorrevoli di fissaggio in che rispetto Il Sistema di Emergenza-Urgenza in Italia, negli ultimi anni, ad altre utilizzate precedentemente ci hanno consentito di ri- ha visto aumentare in maniera esponenziale il numero di uten- durre le perdite di gas, i decubiti e gli arrossamenti oculari ti che richiedono assistenza. I Pronto Soccorso, sono diven- Interventi infermieristici: la prima fase assistenziale consiste tati per la maggior parte dei cittadini, un punto di riferimento nella relazione con il paziente mirata ad ottenerne il consenso per qualunque tipo di problematica sanitaria, con accessi non e la collaborazione necessari. Dopo la scelta del tipo e della sempre congrui; Lo scopo di questa ricerca è quello di ana- misura della maschera si passa al collegamento paziente/ ven- lizzare in maniera oggettiva, il numero degli accessi nei due tilatore con tubi corrugati sterili e filtro antibatterico. La val- Pronto Soccorso di riferimento del Comune di Modena. vola espiratoria, le pressioni di flusso e il tempo di durata della ventilazione sono prescritti dal medico. Nella seconda fase Gli indicatori presi in considerazione sono: numero dei pa- si inizia la procedura per NIMV che consiste nel: far assume- zienti, mesi, codici assegnati, modalità di accesso. re al paziente la posizione semiseduta; spiegare le procedure; verificare il corretto montaggio e la funzionalità del circuito L’indagine ha avuto come sede il Pronto Soccorso del Policli- e della maschera; collegare il paziente al monitor multipara- nico di Modena ed il Pronto Soccorso del Nuovo Ospedale metrico; iniziare la ventilazione reggendo la maschera con la Civile S. Agostino Estense (NOCSAE), considerando gli ac-

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mano e fissandola successivamente con le cinghie; impostare Conclusioni: l’adozione di un percorso condiviso con il Cen- gli allarmi; rimanere con il paziente nella prima ora di ventila- tro di Riferimento Regionale dell’Ipertensione Arteriosa ha zione; monitorare l’adattamento alla ventilazione; controllare portato, rispetto al 2002, ad una riduzione della percentuale i PV; verificare l’efficacia della NIMV. Infine si registrano i dei pazienti trattati con farmaci per via parenterale e ad un dati del paziente, la data e l’ora d’inizio e fine ventilazione. numero significativamente superiore di pazienti valutati pres- Il monitoraggio prevede la registrazione dei PV, dei flussi di so il Centro Ipertensione. Ciò dimostra una migliore gestio- ventilazione e dei dati EGA, la vigilanza delle perdite, le le- ne clinica del paziente con ipertensione arteriosa al Pronto sioni da decubito, l’ostruzione delle vie aeree (secrezioni, vo- Soccorso in termini di tempo, risorse ed appropriatezza della mito), la valutazione della coscienza. E’ indispensabile fornire cura. un nursing psicodinamico per ridurre l’ansia e incoraggiare il paziente. La ventilazione può essere interrotta in caso di _____ alimentazione, espettorazione e manovre di nursing. Conclusioni: l’adozione di nuove maschere facciali, e la conoscenza dei sistemi di ventilazione e delle procedure di LA GESTIONE DELL’ANZIANO IN PRONTO NIMV ha permesso nella nostra U.O. una pianificazione as- SOCCORSO: ESPERIENZA DEL POLICLINICO sistenziale ottimale, garantendo una maggiore efficacia della DI MODENA NIMV riducendo gli effetti avversi. Colantoni A., Bettelli M., Callegaro A., Fire E. _____ Pronto soccorso, Pollinico di Modena, Modena, Italia

IPERTENSIONE ARTERIOSA AL PRONTO L’evento demografico più importante degli ultimi decenni è l’incremento dei grandi vecchi con notevoli conseguenze sul SOCCORSO: INTERAZIONE CON IL CENTRO piano economico, sociale e sanitario. Il ricovero dell’anziano SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO è considerato un evento standard; l’attenzione degli operatori del Pronto Soccorso (PS) e del management oggi si sta 1)Rotiroti G., 2)Leoli F., 3)Bardini M., 4)Bertini A., 5) concentrando sulla possibilità di non ospedalizzare l’anziano. Magagna A., 6)Virdis A., 7)Ghiadoni L., 8)Taddei S., 9) Nonostante la rete di assistenza all’anziano presente sul ter- Santini M. ritorio, sempre più soggetti in età geriatrica afferiscono al PS 1, 5, 6, 7, 8)Medina interna, Aoup, Pisa, Italia e richiedono un ricovero in ambiente ospedaliero. L’obiettivo 2, 3, 4, 9)Emergenza urgenza, Aoup, Pisa, Italia dello studio è stato quello di quantificare e caratterizzare gli accessi di pazienti anziani (età superiore ai 70 anni) e di valu- Un’analisi condotta presso il Dipartimento di Emergenza- tare l’attività di assistenza e ricovero del PS del Policlinico di Urgenza dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana nel Modena, al fine di identificare aree di possibile intervento a 2002, su un totale di 94 pazienti che si erano recati al Pronto breve termine. Soccorso con diagnosi di ingresso “Codice giallo-crisi iper- Sono stati valutati gli accessi al PS medico-chirurgico del Po- tensiva”, mostrava che circa il 70% dei pazienti aveva ricevu- liclinico di Modena dal 1 gennaio 2007 al 31 dicembre 2009. to un trattamento farmacologico rappresentato nella maggior I pazienti sono stati divisi in età ≤70 anni, 71-80 anni e >80 parte dei casi (80%) da antipertensivi (di cui il 76% per via anni. e.v. o s.l.) e che nella metà dei casi veniva confermata alla di- I pazienti di età superiore agli 81 anni hanno costituito missione la diagnosi di “crisi ipertensiva”. Circa il 38% dei il 12,6% degli accessi totali nel 2007, il 13% nel 2008 ed il pazienti era stato ricoverato, il 36% era stato sottoposto ad 14,7% nel 2009 (p = 0.04). una consulenza specialistica e nessun paziente era stato valu- La distribuzione del codice di gravità all’ingresso in Pronto tato dal Centro di Riferimento Regionale per la Diagnosi e la PS nella popolazione anziana tende ad essere spostata verso Cura dell’Ipertensione Arteriosa dell’Azienda Ospedaliero- una maggiore gravità se raffrontato con quella della popola- Universitaria Pisana. In realtà, solo il 15% circa dei casi si zione di età ≤70 anni. configurava come reali “urgenze” e/o “emergenze ipertensi- A fronte di una percentuale globale di ricoveri annuali da PS ve”, mentre i restanti casi erano rappresentati da aumenti pa- del 14%, si raggiunge più del 50% se si considerano i gran- rossistici della PA non associati a danno d’organo o patologie di anziani. I reparti di medicina al Policlinico di Modena si in atto o imminenti e che non necessitavano quindi di alcun fanno carico di un elevata percentuale di pazienti geriatrici trattamento farmacologico d’urgenza. mentre i reparti specialistici non sembrano il luogo idoneo Il presente studio è nato in seguito ad un “audit” tra personale per la gestione dell’anziano che viene valutato dagli specialisti sanitario del Pronto Soccorso e del Centro Ipertensione in cui in consulenza prima o durante il ricovero. sono stati rivisti i criteri di diagnosi e terapia e le modalità di Tra i pazienti di età ≥81 anni, nel 2007 i pazienti dimessi dal PS gestione del paziente con rialzo pressorio acuto alla luce della sono stati il 40%, nel 2008 45,6% e nel 2009 il 49% (p=0.03). letteratura più recente. E’ noto che l’afflusso di ambulanze al PS determini il tasso Su un totale di 105 pazienti che si sono recati al Pronto Soc- di ricoveri. Se questo è vero per la popolazione generale, lo è corso per ipertensione arteriosa nel semestre Gennaio-Giu- ancora di più per quello che riguarda l’anziano. Un “rilancio” gno 2010, le emergenze ipertensive documentate sono state dell’utilizzo del network ospedaliero provinciale con una solo il 3% e i pazienti ricoverati sono stati solamente il 2%. corretta gestione e controllo sugli invii all’ospedale da parte I pazienti che hanno ricevuto un qualsiasi trattamento sono delle ambulanze (modifica del rapporto tra invii agli ospedali stati circa la metà rispetto al 2002 (41%); anche in questo stu- centrali e quelli della provincia) permetterebbe di non affol- dio nella maggior parte dei casi (86%) si trattava di farmaci lare i reparti di medicina interna con pazienti geriatrici con antipertensivi, ma si è osservata una significativa riduzione patologie croniche riacutizzate. dei trattamenti per via parenterale (48%). Inoltre, solamente E’ importante notare come nel nostro Policlinico si stia as- l’8% dei pazienti è stato dimesso dal Pronto Soccorso con la sistendo ad un progressivo incremento delle percentuali di diagnosi di “crisi ipertensiva”, termine oramai abbandonato dimissione degli anziani (età > 70 anni) che sono passate dal dalle più moderne linee-guida. Infine, è stata richiesta la con- 45% nel 2007 al 67% nel 2009. Un contributo significativo sulenza specialistica presso il Centro Ipertensione nel 17% sta portando la cosidetta dimissione protetta o in sicurezza dei pazienti per un ulteriore depistage clinico-eziologico e per mediante la modalità di affido al reparto specialistico al quale corretto inquadramento terapeutico ambulatoriale. si affida appunto la gestione della patologia acuta ed il follow up e presa in carico. Inoltre, il lavoro del medico di PS

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al letto del malato è cambiato. Il medico di PS svolge sempre Alle nostre conoscenze questo è il primo caso in Italia che più un ruolo di coordinamento delle competenze specialisti- potrebbe far parte di questa nuova entità clinica ipotizzata da che disponibili nel nostro ospedale al fine del corretto inqua- Wang. Il limite del nostro caso è di non aver dosato l’attività dramento diagnostico ed alla risoluzione della problematica della metallo-proteasi ADAMS 13 per confermare la presen- acuta/impostazione di terapia specifica nel paziente giovane za di PTT. come nell’anziano al fine di evitare ospedalizzazioni quando non indispensabili. _____

_____ DAL SINTOMO ALLA DIAGNOSI...MA NON SEMPRE, IL TRANELLO DELLA COLICA RE- UN NUOVO CASO DI COAGULAZIONE IN- NALE TRAVASCOLARE DISSEMINATA CON LE CA- RATTERISTICHE DELLA PORPORA TROM- Facchini D., De Marco F., Pignata D., Fanfarillo F., BOTICA TROMBOCITOPENICA: UN GIOVA- Ruggieri MP., Fabi F., Cerqua G. NE CON UNA SINDROME FATALE FULMI- Dipartimento emergenza accettazione, Azienda ospe- NANTE daliera san Giovanni-Addolorata, Roma, Italia

De Marco F., Facchini D., Pignata D., Brandimarte F., Una donna di 55 anni si presentava presso il nostro Pronto Ruggieri MP., Fabi F., Cerqua G. Soccorso (PS) per dolore al fianco destro irradiato all’ingui- Dipartimento emergenza accettazione, Azienda ospe- ne, nausea ed astenia intensa. In anamnesi non riferiva alcuna daliera san Giovanni-Addolorata, Roma, Italia patologia. L’addome era trattabile, dolorabile alla palpazione profonda nei quadranti di destra con giordano positivo, mur- Un giovane di 18 anni e’ giunto alla nostra osservazione per phy negativo ed assenza di segni di peritonismo; non erano insorgenza acuta di febbre fino a 40°C, stato confusionale con apprezzabili masse pulsanti e soffi endoaddominali; l’area agitazione psicomotoria, dispnea ingravescente e improvvisa di ottusità epatica era conservata; l’urostick era positivo per comparsa di petecchie. Il paziente aveva presentato nei gior- emazie; l’ecografia renale non mostrava concrezioni litiasiche ni precedenti faringotonsillite acuta con ascesso tonsillare. ma solo una lieve idroureteronefrosi a destra. Gli esami ema- All’ingresso in PS il paziente si presentava in condizioni di in- tochimici risultavano nella norma.Veniva posta diagnosi di sufficienza respiratoria severa con ipossiemia e acidosi mista, colica renale destra. La paziente veniva trattata con FANS e tramadolo con risoluzione della sintomatologia dolorosa. Per respiratoria e metabolica (EGA all’ingresso: pH 6,9, pCO2 - il persistere di profonda astenia la paziente veniva trattenuta 52 mmHg, HCO3 11, pO2 29 mmHg) per cui si procedeva a intubazione orotracheale, puntura lombare, prelievi ematici nell’area di osservazione temporanea del PS. Il giorno seguente ed emocolture. Agli esami ematochimici si evidenziava ane- riferiva lieve dolenzia in sede lombare a destra ma l’obiettività mia emolitica (Hb 9,6 gr/dL, con LDH e potassio elevati al di addominale si era modificata: blumberg positivo in fossa ilia- sopra di valori dosabili dal laboratorio) piastrinopenia severa ca destra, giordano ancora positivo a destra; veniva effettuato (< a 10.000), coagulazione non valutabile (fibrinogeno, d-di- esame TC addome smdc che evidenziava un ispessimento del mero, tempo di tromboplastina parziale, tempo di protrom- duodeno con presenza di aria extraparietale in sede periduo- bina). Il paziente veniva trattato con terapia antibiotica, col- denale e nella loggia del Morrison come da perforazione di loidi, cristalloidi, inotropi e vasopressori, ma in pochi minuti viscere cavo. In sede renale destra si evidenziava a livello di un presentava arresto cardiorespiratorio per cui si procedeva a calice un piccolo calcolo di circa 3 mm ed una raccolta fluida rianimazione cardiopolmonare secondo linee guida ma senza perirenale di circa 3x1,3 cm di diametro che si estendeva allo successo. Il paziente veniva sottoposto a esame autoptico; la spazio pararenale anteriore ed al grasso perirenale e perico- diagnosi anatomo patologica deponeva per “Coagulazione lico.La paziente veniva ricoverata in chirurgia con diagnosi Intravascolare Disseminata (CID), contrassegnata dal re- di perforazione duodenale. Conclusioni: Il dolore lombare perto di trombosi multiple glomerulari, diffuse in entrambi suggestivo per colica renale si presenta frequentemente all’at- i reni e di lesioni purpuriche e petecchiali su tutto l’ambito tenzione dei medici del PS. L’incidenza media della calcolosi cutaneo, delle mucose e delle sierose viscerali, determinante urinaria è del 12% con un rapporto di frequenza di 3:1 nel compromissione acuta multifunzionale e multirgano (…)”. maschio rispetto alla femmina. Nella valutazione del paziente Le emocolture, l’esame microbiologico del liquor, l’esame con sospetta colica renale in Pronto Soccorso riteniamo che istologico delle tonsille sono risultati negativi. sia fondamentale il supporto della diagnostica per immagini. Discussione: Nel marzo 2010, sulla rivista Clinical and Ap- La TC ha una sensibilità ed specificità del 98-100% ed è si- plied Thrombosis/Hemostasis, Wang Z. e coll. hanno de- curamente l’esame di scelta nel paziente con sospetta colica scritto due casi clinici di pazienti deceduti per insufficienza renale in quanto riduce i tempi di valutazione del paziente e multiorgano secondaria a CID con le caratteristiche della consente di individuare altre cause del dolore non di origine Porpora Trombotica trombocitopenica (PTT), ipotizzando nefrourologica. Numerosi studi hanno evidenziato che in un così l’emergenza di una nuova sindrome fatale fulminante a terzo dei pazienti sottoposti ad esame TC per sospetta colica metà strada tra le due entità cliniche. Nei due casi descritti renale emerge una diagnosi alternativa (aneurisma dell’aorta si assisteva ad esordio brusco con decorso clinico fulminante addominale, appendicite, diverticolite, ascessi, gravidanza ex- con shock, coma, insufficienza multiorgano ed esito fatale. trauterina, neoplasia della vescica ed altre patologie intestina- In entrambi i casi lo sviluppo di febbre elevata e CID era- li). Con questo caso clinico vogliamo sottolineare, al pari di no causati dalla presenza di un’infezione. Dal punto di vista quanto riportato in letteratura, l’importanza dell’esecuzione clinico e laboratoristico si evidenziavano sia le caratteristiche in PS della TC addome smdc in sospette coliche renali con della CID (consumo dei fattori della coagulazione, fibrinoge- segni di idroureteronefrosi ovvero in caso di persistenza della no basso e manifestazioni trombotiche ed emorragiche, sia le sintomatologia dolorosa, in cui l’ecografia non ha evidenziato caratteristiche della PTT con attivita’ di ADAMS 13 ridotta). la presenza del calcolo. Anche il nostro paziente, al pari dei casi prima riportati, mostrava le caratterisiche cliniche della PPT (insorgenza acuta con sintomi neurologici) e laboratoristiche e del reperto autoptico della CID.

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DRESS SYNDROM: REALTA’ RARA O MISCO- sione del quadro, procedere ad una graduale riduzione della NOSCIUTA? DESCRIZIONE DI UN CASO CLI- posologia fino alla sospensione, allo scopo di evitare recidi- NICO ve.

Ferruzzi AM., De Roberto M., Crocco PG., Sessa G., _____ De Vita G. Area critica, Az. osp. univ., Salerno, Italia PROCESSO DECISIONALE ED ERRORI IN MEDICI- NA D’URGENZA: UNOSTRANO SCOMPENSO CAR- La Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms DIACO (DRESS) è una grave reazione avversa a farmaci, caratterizzata da una eterogenea gamma di manifestazioni, quali eruzioni Ferruzzi AM., Crocco PG,. De Roberto M., Memoli M., Pe- cutanee, febbre, e linfoadenopatia generalizzata, frequente- coraro L. mente associata con eosinofilia, linfocitosi e coinvolgimento Area critica, Az. osped. univ., Salerno, Italia viscerale multiplo. Il quadro clinico insorge tra le due-sei settimane dall’inizio dell’assunzione del farmaco; talvolta persi- In Medicina di Urgenza il tempo è una variabile critica del ste anche dopo la sospensione o può recidivare. La frequenza successo, e, pertanto, la stabilizzazione del paziente dovrà è stimata tra 1 su 1.000 e 1 su 10.000 esposizioni. spesso precedere il percorso diagnostico. Tale specificità, che si caratterizza nella ottimizzazione delle risorse a disposizio- CASO CLINICO ne, e nella capacità di coniugare in tempi rapidi il sapere con il Uomo di 52 anni affetto da diabete mellito e da obesità gra- saper fare, comporta un diverso approccio al paziente acuto, ve. In seguito a polmonite aveva assunto fluorochinolonici facilitando la possibilità di errore. e, successivamente, beta-lattamici. Dopo circa un mese aveva sviluppato insufficienza renale acuta per la quale era stato sot- Caso clinico: maschio di anni 70, ricoverato nella nostra toposto a terapia emodialitica. Ricoverato nella nostra U.O.C U.O.C. per scompenso cardiaco ed anemia. Dall’anamnesi si per iperpiressia associata a rash cutaneo eritematopapuloso e evinceva una ipertensione arteriosa insorta da circa 15 anni - faringodinia. All’esame obiettivo si evidenziava eritema del trattata con ace-inibitore associato ad idroclorotiazide - ed volto e rash eritematopapuloso al tronco ed agli arti superiori artralgie ricorrenti, per le quali aveva praticato cicli di terapia che, nei due giorni successivi, si estendeva agli arti inferiori, con FANS e FKT. mucosite orale, linfoadenopatia cervicale ed inguinale. Agli Nell’ultima settimana aveva fatto uso di FANS per la riacu- esami di laboratorio si evidenziava ipertransaminasemia, au- tizzazione di artralgie alle caviglie, con comparsa di edema mento della creatininemia, piastrinopenia, eosinofilia. agli arti inferiori. All’esame obiettivo si evidenziava edema Sulla base dei criteri proposti da Bouquet et al. si formula- perimalleolare e pretibiale bilateralmente, in assenza di segni va diagnosi di Dress Syndrome, veniva introdotta terapia di flogosi delle articolazioni tibiotarsiche. Negativa steroidea (6-metilprednisolone: 40 mg/die), con drammatica l’ obiettività cardiaca e toracica ; ECG nei limiti. Si introdu- regressione delle manifestazioni cutanee e normalizzazione ceva in terapia furosemide, si praticava Ecocardiogramma che degli enzimi epatici, della creatinina e delle piastrine. documentava un iniziale alterato rilasciamento diastolico, in assenza di anomalie della cinesi e degli apparati valvolari, FE DISCUSSIONE nella norma. L’EGDS documentava una gastrite iperemica, in La DRESS Syndrome è una reazione idiosincrasica relativa- assenza di fonti di sanguinamento. Gli esami ematochimici mente rara, potenzialmente letale a causa del coinvolgimen- evidenziavano: anemia normocitica di grado medio, indici di to multiviscerale che può complicarla, con esito infausto nel funzionalità epatica e renale nella norma, VES e PCR note- 10% circa dei casi. volmente aumentate, così come i reattanti della fase acuta. Si Seppure più frequentemente associata ad alcuni farmaci, in praticavano, pertanto, i markers reumatici ed oncogeni che, particolare antiepilettici, sulfonamidici, allopurinolo, minoci- tuttavia, risultavano negativi. Una ecografia addomino-pel- clina, potenzialmente, tutti i farmaci possono innescarla. vica evidenziava lieve ipertrofia prostatica. Il paziente ve- Dal punto di vista patogenetico, si ipotizza una predispo- niva dimesso in quarta giornata con edemi completamente sizione genetica a sviluppare reazioni cutanee iatrogene, regrediti ed indicazione a praticare scintigrafia ossea. Dopo un alterato metabolismo del citocromo P 450, riattivazione circa una settimana,il paziente si presenta al controllo pro- di infezioni virali con effetto trigger sulla risposta immune grammato lamentando una riacutizzazione della sintomato- dell’ospite. logia articolare, con localizzazione alle caviglie ed ai polsi. I virus più frequentemente descritti sono l’herpes virus uma- All’esame obiettivo, oltre all’edema perimalleolare e pretibia- no 6 e 7, l’EBV, il CMV e il virus HIV . le, si evidenziava edema improntabile del dorso delle mani. Il trattamento si basa sulla sospensione del farmaco scatenan- La scintigrafia ossea evidenziava un’ipercaptazione a livello te, riservando la somministrazione di corticosteroidi esclusi- delle articolazioni tibio-tarsiche e carpo-metacarpali da rife- vamente alle forme con impegno viscerale, considerato che rire a patologia a carattere flogistico. Sulla base dei dati clinici questi farmaci possono promuovere la riattivazione virale e e laboratoristici fu formulata diagnosi di RS3PE (Remitting lo sviluppo di reazioni allergiche. Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Oedema) ed Nel nostro caso, con impegno multiorgano, si è attuata la instaurata terapia con prednisone a scalare fino al dosaggio terapia steroidea, con rapida remissione del quadro clinico e di mantenimento di 5 mg/die. Dopo un anno, il paziente si laboratoristico. mantiene asintomatico, con normalizzazione degli indici di flogosi e dell’esame emocromocitometrico. CONCLUSIONI Sebbene la DRESS Syndrome rappresenti una condizione Conclusioni rara, essa, per le complicanze associate - in grado di mettere a rischio la vita del paziente - deve essere precocemente rico- La figura del Medico d’Urgenza si caratterizza anzitutto per nosciuta ed adeguatamente trattata. Nei casi in cui il farma- la capacità di riconoscere le patologie a rapida progressione co responsabile venga individuato, l’immediata interruzione fisiopatologica e di gestire l’intervento terapeutico nella co- dell’assunzione contribuisce, nella maggior parte dei casi, alla siddetta “golden hour”, sino alla stabilizzazione del paziente. regressione delle manifestazioni cliniche. A nostro parere, in Tuttavia, il Medico d’Urgenza non è solo lo specialista della presenza di un interessamento d’organo è opportuno intro- “golden hour”, essendo chiamato a dirimere, sulla base di durre precocemente la terapia steroidea e, ottenuta la regres-

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competenze multidisciplinari, quadri clinici a bassa criticità, processi assistenziali nel particolare contesto del Pronto pervenendo, in tempi accettabili, all’inquadramento diagno- Soccorso,dove vengono erogate prestazioni salvavita, spesso stico ed al trattamento di patologie a diversa caratterizzazione gestite in rapida sequenza ed in condizioni di sovraffollamen- specialistica (cardiologica, reumatologica, internistica, etc.). to, per garantire la valutazione e la stabilizzazione del pazien- Il caso illustrato, correttamente gestito sino alla definizione te e organizzare successivamente il trasferimento del paziente diagnostica, legittima tale esigenza. ad altre U.O.O. di pari o minor complessità assistenziale. Infine, D.I. rappresenta una fonte indispensabile di elementi _____ per la valutazione dell’assistenza, per la ricerca e la formazione professionale (Casati M. 2005). Aspetti legislativi e deontologici. LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PER FA- La consapevolezza della necessità di adottare la D.I. è sup- CILITARE LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE TRA portata da importanti riferimenti normativi tra cui il Codice OSPEDALE E TERRITORIO Penale per il quale “ciò che non è documentato, non è stato fatto” (Rodriguez D, & Aprile A, & Arseni A. 2006). Galletti C., Rega ML. In un’ottica medico-legale, la C.I. può essere definita come: Scuola d.a.i. a. gemelli, Università cattolica sacro cuore, Roma, “la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti da- Italia gli infermieri su o comunque in relazione ad un determinato soggetto nel corso di un dato ricovero ospedaliero; nella stessa Background. sono inseriti anche dati di carattere progettuale, vale a dire la La proposta di un modello assistenziale basato sulla continu- pianificazione dell’intervento assistenziale di competenza in- ità tra ospedale-territorio nasce dall’esigenza di rispondere in fermieristica sul ricoverato” (Rodriguez D. 1994). modo più efficace ai bisogni di una popolazione che ha visto Pertanto la corretta compilazione della documentazione sa- profondamente cambiare, in pochi decenni, le sue caratteri- nitaria, è un preciso dovere del professionista sanitario e la stiche demografiche ed epidemiologiche. I mutevoli problemi violazione di tale dovere comporta il reato di rifiuto od omis- di salute richiedono alle istituzioni erogatrici di servizi per la sione d’atti d’ufficio (Casati M. 2005). salute, risposte più adeguate e funzionali alle necessità delle Il richiamo a garantire una continuità dell’assistenza da parte persone afflitte da patologie multiple, spesso ad andamento dell’infermiere, mediante strumenti adeguati, viene confer- cronico-degenerativo, con una contestuale esistenza di vinco- mata anche nel Codice Deontologico, che all’Art. 27 recita li economici sempre più rilevanti. “L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche con- Frequentemente i pazienti assistiti nelle realtà ospedaliere tribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interpro- non ottengono dal ricovero una completa guarigione sia per fessionali e di un’efficace gestione degli strumenti informati- la natura stessa della malattia che per il suo andamento. Altri vi” (Codice Deontologico, 2009). pazienti definiti “fragili” non riescono a ripristinare lo stato Nella promulgazione del Patto Infermiere-Cittadino l’infer- di benessere o di autosufficienza che avevano prima del ri- miere nel rendersi disponibile a “Fornire informazioni utili covero. Il processo di deospedalizzazione che ha coinvolto a rendere più agevole il contatto con l’insieme dei servizi sa- anche il nostro Paese, ha determinato una condizione in cui nitari” e “Promuovere e partecipare ad iniziative atte a mila continuità assistenziale assume una funzione decisiva nella gliorate le risposte assistenziali infermieristiche all’interno dimissione dei pazienti cosiddetti “fragili”. In questi casi la dell’organizzazione”, rinnova l’impegno di guidare il malato dimissione protetta viene di norma pianificata al termine di un nel difficile percorso clinico assistenziale tra ospedale e terri- periodo di ricovero finalizzato alla diagnosi e alla cura della torio (Patto Infermiere-Cittadino, 1999). malattia e all’assistenza della persona malata. Per facilitare l’accesso dei cittadini ai servizi e migliorare In tale contesto, la comunità infermieristica ha maturato negli l’economicità delle aziende sanitarie il Garante per la Prote- anni, la consapevolezza della responsabilità derivante dalla zione dei dati personali ha emanato le “Linee guida in tema di gestione dei processi assistenziali, che necessitano di essere fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario (16 luglio documentati. L’erogazione delle prestazioni deve avvenire 2009)” documenti che “devono essere costituiti dall’insieme sotto la guida di protocolli e procedure estrapolati da eviden- dei diversi eventi clinici occorsi a un individuo, messi in con- ze scientifiche ed integrati nel contesto di riferimento. Per un divisione logica dai professionisti ed organismi sanitari che professionista qual è l’infermiere occorre quindi, una docu- assistono l’interessato al fine di affidargli un migliore proces- mentazione che dimostri la reale presa in carico dell’utente da so di cure” (Mangiacavalli B. 2010) parte dell’equipe assistenziale. L’integrazione socio-sanitaria costituisce da sempre un obiet- Gli strumenti che l’infermiere può utilizzare per garantire tivo del Servizio Sanitario Nazionale, come necessario pre- la continuità assistenziale sono rappresentati dalla Docu- supposto per rispondere ad un bisogno di salute ampio e mentazione Infermieristica (D.I.), che integrata con quella complesso. Tenendo in considerazione tale obiettivo, sia nel dell’equipe sanitaria, è in grado di favorire un’adeguata ed Piano Sanitario Nazionale che nei Piani Sanitari Regionali efficace comunicazione intra ed extra ospedaliera. l’integrazione tra servizi sanitari (ospedalieri e territoriali) e i Un’assistenza per percorsi (clinical pathway), è connotata servizi sociali rappresenta, generalmente, una priorità strate- dal susseguirsi di passaggi del paziente attraverso setting as- gica (Piano Sanitario Nazionale 2010/2012). sistenziali differenti per tipo, intensità e complessità ed esige Revisione della letteratura. documenti sanitari confacenti alle nuove occorrenze, anche Attualmente in Italia, non esiste un’omogenea distribuzione in un’ottica di Sicurezza del Paziente (Martinelli A. 2010). circa l’uso della D.I. Il fascicolo sanitario e il dossier sanitario rappresentano gli Vi sono di fatto, strutture più sensibili al problema, che pro- strumenti più idonei ad effettuare la presa in carico dell’uten- muovono processi di miglioramento e programmi di accredi- te nell’intero percorso clinico assistenziale (Mangiacavalli B. tamento per l’eccellenza con l’implementazione di una D.I. 2010). adeguata ma, vi sono altrettante strutture in cui questo aspet- In un’ottica di continuità assistenziale tra ospedale/struttu- to è parzialmente o totalmente trascurato (Casati, 2005). re sanitarie non ospedaliere/territorio, la dimissione protetta Uno studio osservazionale multicentrico effettuato nel 2009 può costituire per l’infermiere una grossa opportunità pro- nei P.S. dei DEA di II livello italiani, ha confermato che no- fessionale, in grado di garantire la realizzazione completa di nostante sia stata riconosciuta nelle diverse realtà indagate la un percorso di cura e di assistenza, che integri le prestazioni valenza organizzativa, legale ed assistenziale della D.I., l’uti- ospedaliere con quelle territoriali (Gobbi, P. 2008). lizzo e l’adozione sono disomogeni. Ciò nonostante, gran Quanto finora detto appare ancor più vero se parliamo di parte del personale infermieristico percepisce l’esigenza di

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avere strumenti adeguati per effettuare la presa in carico e - Pignatto, A,, & Regazzo, C., & Tiberi, P. (2010). Intensità trasmettere le informazioni inerenti al percorso assistenzia- di cure e complessità dell’assistenza: i due nuovi paradigmi le in P.S. In relazione alle problematiche emerse dallo studio dell’organizzazione ospedaliera. Angorà (44). Gennaio- multicentrico, è stato possibile dopo un’indagine conosciti- Marzo 2010, 13-15. va di una realtà romana elaborare una Scheda delle Attività - Pletti, L., & Pellizzari, M. (2000). RUOLO E RESPON- Infermieristiche quale strumento maggiormente fruibile nel SABILITA’ DEL MEDICO NELLA RETE DEI SERVI- particolare contesto del P.S. Tale strumento è in grado di ga- ZI ASSISTENZIALI TERRITORIALI: La collaborazio- rantire nel rispetto delle peculiarità del P.S., la presa in carico ne con gli altri operatori coinvolti nell’assistenza domicilia- dell’utente, la rintracciabilità delle attività svolte ed assicurare re. Argomenti di Medicina Sociale (3-4), 125-140. la trasmissione delle informazioni all’U.O. a cui viene affidate - Rodriguez, D. (1994). La cartella infermieristica. Alcuni il paziente (Gallo R, & Rega M.L, & Talucci C, & Galletti C. spunti di pertinenza medico legale. Scenario, (4) 17-24. 2009). - Rodriguez, D., & Aprile, A., & Arseni, A. (2006). Il tria- Conclusioni: ge infermieristico: aspetti giuridici e metodo-legali. Diritto Lo sviluppo della documentazione è sostenuto e rafforzato delle professioni sanitarie, (2), 100-101. dalla cultura infermieristica. Il percorso evolutivo della documentazione è intimamente legato al percorso evolutivo dei _____ gruppi professionali e delle organizzazioni sanitarie. Proprio la consapevolezza dei cambiamenti sopradescritti, connotati dal susseguirsi di passaggi del paziente attraverso organiz- UN CARCERATO UN PO’ SPECIALE zazioni ospedaliere e territoriali differenti per complessità e tipologie di prestazioni, unitamente alla crescita di aspettative 1)Salvadeo S., 2)Guarnone R., 3)Sali C., 4)Parmigiani di utenti sempre meno passivi, devono spingere gli operatori A., 5)Guglielmana B., 6)Bressan M. all’implementazione di strumenti idonei, fruibili, efficaci ed 1, 2, 6)Uoc pronto soccorso e accettazione, Policlinico efficienti per garantire un’adeguata comunicazione tra idi- versi attori e momenti del percorso di cura. san Matteo Pavia, Pavia, Italia Appare di importanza cruciale che ad ogni novità organiz- 3, 4)Dipartimento di urologia, Policlinico san Matteo zativa nell’ambito ospedaliero debba, per ottenere un buon Pavia, Pavia, Italia risultato, corrispondere l’attivazione di una pianificazione e 5)Clinica medica 1, Policlinico san Matteo Pavia, Pavia, organizzazione territoriale costruita sulla qualità, sulla recet- Italia tività, sulla flessibilità, sulla sobrietà burocratica, in buona sostanza sulla capacità assistenziale (Federazione delle Asso- G.B., uomo di 46 anni, si autopresentava al triage PS una sera ciazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti-Manfellotto, D. per “incarceramento” del pene entro la cavità di una strut- 2009). tura tubulare metallica. Il paziente riferiva di non essere più in grado di estrarre il pene da un tubo metallico, entro cui Bibliografia l’organo era stato inserito a scopo ludico circa due ore pri- - Candela, M. (2010). Congresso Regionale F.A.D.I.O. Re- ma. Al momento della presentazione in triage il paziente de- gione Marche19-20 Marzo 2010. Jesi. ambulava autonomamente, riferendo dolorabilità e dolenzia - Casati, M. (2005). La documentazione infermieristica. (2° peniena. Al triage veniva attribuito codice colore GIALLO Ed.) Milano: McGraw-Hill e il paziente veniva fatto accomodare entro una sala visita - Codice Deontologico. Comitato Centrale della Federazio- separata, non facilmente accessibile, per motivi di riserva- ne Nazionale Collegi IPASVI. Deliberazione n. 1/09 del tezza. Alla visita, i parametri vitali rilevati erano nella norma 10.01.2009. Consiglio nazionale della Federazione Nazio- (PA: 120/70 mmHg, FC 87 bpm ritmici, SatO2 98% in aa). nale Collegi IPASVI. Roma 17 Gennaio 2009. Si osservava importante tumefazione del pene che risultava - Gallo, R., & Rega, ML., & Talucci, C., & Galletti, C. sovrastato da cute violacea e di diametro di circa 7 cm, con (2009). Uno strumento di rilevazione delle attività infer- glande cianotico, presenza di tubo metallico del diametro di mieristiche in pronto soccorso. Quadrimestrale di informa- circa 3 cm e lunghezza 4 cm alla base del pene, presenza di zione IPASVI-Arezzo (2), 8-11. edema scrotale. Il paziente non riferiva patologie pregresse - Gobbi, P. (2008). La dimissione protetta: uno strumento di di rilievo, in particolare negava pregressi interventi chirurgici continuità assistenziale. Management infermieristico, (2), a carico dell’apparato emunture-riproduttore e/o coagulopa- 19-23. tie. Al domicilio non assumeva alcun farmaco. Ultima scarica - Manfellotto, D. (2009). Proposta di organizzazione delle alvina la mattina precedente, non febbre, non vomito. Obiet- medicine interne secondo il sistema “HUB e SPOKE”. Do- tivamente addome trattabile, dolente alla palpazione superfi- cumento F.A.D.O.I. LAZIO Gennaio 2009. ciale e profonda, in sede sovrapubica presenza di moderato - Mangiacavalli, B. (2007). La documentazione sanitaria. globo vescicale. Si allertava il collega urologo reperibile, che Professione infermiere, (2), 32-34. dopo la visita, valutava l’opportunità di eseguire un tentativo - Mangiacavalli, B. (2010). Linee guida in tema di referti on di apertura del tubo metallico a mezzo dell’aiuto dei vigili del line, fascicolo sanitario elettronico e dossier sanitario. L’In- fuoco. Nel frattempo il paziente veniva sottoposto a prelievo fermiere, (3), 34-36. ematico per determinazione dei parametri bioumorali previsti - Marcellini, M., & Valeri, D. L’infermiere, la responsabilità per eventuale intervento chirurgico, Rx torace di controllo e ed il reato. (2008). Atti del Convegno Diritto Penale e Pro- registrazione di ECG a 12 derivazioni. Questi tuttavia segna- fessione infermieristica: Reati tipici e profili di responsabili- lavano che l’unica possibilità di apertura del tubo metallico, tà. risultato di acciaio, era la fusione della stesso. Pertanto, consi- - Martinelli, A. (2010). La Continuità assistenziale tra ospe- derati i rischi evidenti per il paziente, questi veniva sottoposto dale Valduce e ASL di Como. Angorà (45). Aprile-Giugno ad una procedura di svuotamento del contenuto ematico dei 2010, 43-46. corpi cavernosi, con scollamento della cute del pene. Grazie - Ministro Di Fazio. Conferenza Stato-Regioni. (2010). Do- alla progressiva riduzione del diametro penieno e all’impiego cumento preliminare informativo sui contenuti del Nuovo di sostanza lubrificante, il tubo metallico veniva sfilato. Il pa- Piano Sanitario Nazionale 2010-2012. ziente è attualmente in follow-up per il rischio di esiti fibrosi - Patto Infermiere Cittadino. Federazione Nazionale Col- della procedura. legi Infermieri Professionali Assistenti Sanitari Vigilatrici d’Infanzia, Roma, Febbraio 1999.

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GESTIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE IN RUOLO DELL’INFERMIERE DI PRONTO SOC- PRONTO SOCCORSO (PS): ANALISI DELLA CORSO NEL TRATTAMENTO ACUTO DEL REALTA’ ATTUALE E PROSPETTIVE FUTURE PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO: L’ESPE- RIENZA DELL’IRCCS OSPEDALE SAN RAFFA- Passoni N., Geraci F., Geniere Nigra S., Ceresa I.F., ELE Salvadeo S., Evangelisti G., Bressan M.A Struttura Complessa Pronto Soccorso-Accettazione, Gianelle N., Romagnoli S., Liso F., Negri F., Mori M., Fondazione IRCCS, Policlinico San Matteo, Pavia, Di Padova E., Malagnini F. Italia Pronto soccorso, San Raffaele, Milano, Italia

INTRODUZIONE. La sincope rappresenta uno dei prin- L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a cipali problemi della medicina interna applicata all’urgenza livello mondiale, le terza causa di morte nei paesi indu- e costituisce una sfida diagnostico-terapeutica di difficile ge- strializzati e la prima causa di disabilità nell’anziano con stione per il medico di PS, costituendo l’1% delle cause di rilevante impatto individuale, familiare e sociosanitario. accesso a fronte di una elevata percentuale ricovero (fino al Fino a qualche anno fa l’approccio a tale problematica, di 50%). Sono disponibili in letteratura sistemi di valutazione fronte ad un evento ischemico, era di tipo riabilitativo/ e di gestione dei pazienti (PZ) con sincope, che partono dal conservativo. È solo di recente che la comunità scientifica presupposto che tutti i soggetti ad alto rischio debbano essere ha introdotto la trombolisi come approccio ormai sistemi- ricoverati. Ciò è poco applicabile nella pratica clinica, sia per co ai pazienti colpiti da ictus ischemico e dal 2009 è stata la carenza di posti letto per acuti che per il rischio di Diagnosis introdotta come terapia standard per il trattamento in fase Related Group (DRG) inappropriati. Da qui nasce l’esigenza acuta dell’ictus ischemico, con conseguente nascita di Stro- di verificare le ricadute delle applicazione degli score e di cre- ke-Unit, unità operative studiate per accettare e trattare i are percorsi diagnostici alternativi. OBIETTIVI. 1) Valutare pazienti canditati alla trombolisi. le caratteristiche dei PZ con sincope che accedono in PS e Da gennaio 2004 anche all’interno di Fondazione San Raf- verificare come avviene la loro gestione nell’attuale pratica faele (Milano) è iniziata la sperimentazione del protocol- clinica; 2) applicare alla stessa popolazione lo score EGSYS, lo sulla trombolisi cerebrale utilizzando rt-PA. Tale fase lo score STEPS e la San Francisco Rule for Sincope (SFRS) sperimentale è durata 5 anni. Il numero di casi accertati per la stratificazione del rischio. METODI. Il data base è di ictus ischemico giunti in Pronto Soccorso entro 3/4 ore stato creato estraendo, con il sistema informatico PIESSE, i dall’insorgenza dei sintomi è passato dai 108 iniziali a 194 PZ dimessi/ricoverati per “sincope e collasso” (ICD-9-CM nel 2009. I casi trattati nello stesso periodo di tempo sono 780.2) nel primo trimestre dell’anno 2009. RISULTATI. I PZ passati da 10 a 40. Contemporaneamente è stato creato un dimessi/ricoverati con diagnosi di “sincope e collasso” nel team multidisciplinare che ha elaborato un percorso clini- 2009 sono stati 966 (1.1% degli accessi) e 170 (1.3%) nel pri- co/diagnostico/assistenziale, in base alle linee guida SPRE- mo trimestre dell’anno. Il 73% dei PZ ha un’anamnesi posi- AD. Tale percorso prevede, per il paziente che giunge al San tiva per cardiopatia ed il 35% almeno un pregresso episodio Raffaele con il sospetto di Evento Neurologico Acuto: sincopale. L’82% dei PZ sono dimessi al termine dell’iter di - Triage: rilevazione parametri vitali, valutazione secondo PS ed il 15% ricoverati. La degenza si protrae in tutti i casi Cincinnati Stroke Scale, anamnesi clinica remota, attiva- per più di 7 giorni, in nessun caso si è verificato il decesso zione specialista neurologo e trasferimento del paziente del PZ e in un caso è stata condotta una procedura terapeuti- in Sala Urgenze; ca invasiva entro 24 ore. In 4 casi è stata identificata la causa - Sala urgenze: della sincope in una cardiopatia strutturale, mentre in 9 casi o Fase diagnostica: monitoraggio parametri vitali, ese- la degenza non ha condotto a formulare una diagnosi ezio- cuzione esami ematici e posizionamento catetere va- logica ed in 4 casi la diagnosi di dimissione è risultata poco scolare periferico, esecuzione ECG, esame obiettivo, definita (13 DRG inappropriati). I PZ ad alto rischio, quindi trasporto in sicurezza del paziente in diagnostica meritevoli di ricovero ospedaliero, sarebbero risultati esse- TC; re 34 (n=147, 23%) applicando lo score EGSYS, 40 (n=171, o Fase di trattamento: monitoraggio parametri vita- 23%) applicando la SFRS e 133 (n=171, 78%) utilizzando lo li, eventuale posizionamento di catetere vescicale, score STEPS. CONCLUSIONI. L’utilità degli score valutati preparazione del farmaco per la somministrazione. è limitata dall’elevata prevalenza di cardiopatia, indicata come Durante la somministrazione si garantisce una stretta criterio sufficiente per identificare i PZ ad alto rischio che de- osservazione del paziente e vengono registrati i para- vono essere ricoverati. E’ necessario validare in uno studio metri vitali in modo da garantire la massima sicurezza prospettico le indicazioni delle Linee Guida ESC 2009, che e un riconoscimento precoce di eventuali complican- identificano tra i criteri di rischio a breve termine la presenza ze che possano rappresentare una controindicazione della sola grave cardiopatia strutturale o coronarica ed intro- al proseguimento della terapia. ducono la possibilità di scegliere tra il ricovero immediato e la L’applicazione del percorso assistenziale descritto ha reso valutazione intensiva immediata, come quella che può essere necessaria la revisione dell’organizzazione delle attività del condotta durante il ricovero breve in PS. Servizio. Il Pronto Soccorso del San Raffaele, infatti, si in- serisce nel sistema di urgenza-emergenza 118 di Milano, con una media di accessi annui di 63.000 pazienti. Il numero di infermieri presenti per ciascun turno di servizio è pari a 5 unità distribuiti nelle aree internistica, chirurgica, ortopedica, pediatrica, ostetrico-ginecologica e Sala Urgenze. In aggiunta sono presenti due infermieri al triage che si occupano della prima fase descritta. L’infermiere in Sala Urgenze prende in carico il paziente inviato dai colleghi del triage. Allo stesso tempo, poiché ha la responsabilità di valutazione delle priorità nelle diverse aree del Pronto Soc- corso, suddivide le attività in base alla richiesta. La contemporanea presenza delle attività del PS, cui si aggiunge il trattamento di questa tipologia di pazienti, ha implicato un

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notevole sforzo organizzativo per fare in modo di garan- retta, che è essenziale per lo scambio dei dati aggiornati e tire un livello adeguato di assistenza in tutte le aree. È in garantisce la continuità assistenziale per il pz, riducendo questa situazione che l’infermiere di Sala Urgenze assume errori e rischi. un ruolo di fondamentale importanza. ______

PROGETTO “PRONTO SOCCORSO-OBI-RSA” I CAMBIAMENTI CAUSATI DALL’INTRODU- PER ASSISTENZA AL PAZIENTE ANZIANO ZIONE DEL TRIAGE MODELLO LAZIO (TML) CON PROBLEMATICHE SOCIO SANITARIE NEL PRONTO SOCCORSO DI RIETI – PROPO- STA DI UN MODELLO ORGANIZZATIVO PER 1)Robba F., 2)Barbero M., 3)Balocco W., 4)Riccardi A., IL PASSAGGIO DELLE CONSEGNE INFER- 5)Guiddo G., 6)Lerza R. MIERISTICHE 1)Dea, Medicina e chirurgia d’accettazione e d’’urgenza, Savona, Italia Giraldi F., Paniconi F. 2, 3)Assistenza anziani, Rsa varazze, Savona, Italia Dea asl Rieti, P.o. Rieti, Rieti, Italia 4, 5, 6)Dea, Medicina e chirurgia d’accettazione e d’’urgenza, Savona, Italia Il presente lavoro analizza i cambiamenti causati nel PS di Rieti dall’introduzione del TML avvenuto nel dicem- Tra le cause che contribuiscono al fenomeno dell’over- bre 2008. Si proporrà poi un modello organizzativo per crowding e alla sua conseguenza più seria, l’”access block”, la consegna infermieristica dei pazienti in attesa visita al vi è il ritardo di dimissione ospedaliera che spesso riguarda triage. pazienti anziani con problematiche socio-sanitarie, definiti La provincia di Rieti è costituita da 73 comuni con un bed blockers. Molti di questi pazienti è avviata al ricovero totale di circa 156000 abitanti. La sua struttura sanitaria dal pronto soccorso (PS). Per vari motivi, soprattutto buro- ospedaliera d’emergenza è formata da un DEA di I livello cratici e familiari, una volta che questi pazienti sono ricove- (Rieti) e da due sedi di Pronto Soccorso (Magliano e Ama- rati nei reparti medico-chirurgici la loro dimissione risulta trice). Il numero degli accessi nel 2009 è stato di 49677 così difficile. L’occupazione di posti letto da parte di questi pa- distribuiti: 38869 accessi a Rieti (circa 106 pz/die), 7357 a zienti ha forti ripercussioni sulla disponibilità dei posti letto Magliano (circa 20 pz/die) e 3451 accessi a Amatrice (circa stessi per i malati più acuti del PS. Una protratta degenza 9 pz/die). ospedaliera, tra l’altro, può avere conseguenze negative su Fino al novembre 2008 il sistema di triage usato era quello questa popolazione di anziani anche a prescindere da reali di bancone, che comportava una parziale valutazione della problemi sanitari data la scarsa preparazione geriatrica di gravità della patologia del pz. Dal dicembre 2008 si è intro- molti reparti clinici. dotto il triage globale con nuove linee guida riguardanti la Il progetto che presentiamo ha preso vita alla fine del 2008 valutazione del pz con la rilevazione dei parametri vitali, e si propone come una collaborazione tra il PS ed una l’eventuale esecuzione di ecg, le rivalutazioni e soprattut- struttura geriatrica quale una RSA disponibile ad accoglie- to la registrazione di tutte le prestazioni infermieristiche re pazienti con determinate caratteristiche dopo una bre- effettuate. vissima permanenza in PS, sufficiente però ad escludere o Le nuove linee guida del TML hanno però causato un au- stabilizzare problematiche di grave acuzie. Molti pazienti mento considerevole della percentuale dei codici rossi, gial- non vengono più ricoverati in un reparto ospedaliero ma, li e verdi ed una diminuzione dei codici bianchi. La nuova grazie anche alla accelerazione dei processi burocratici, codifica ha anche provocato un aumento generale dei tempi all’accordo tra i medici di riferimento e a una immediata d’attesa, in particolar modo dei codici gialli. Il ruolo dell’in- comunicazione con i familiari, riescono ad essere collocati fermiere in questa situazione è essenziale per attuare una rapidamente nell’idoneo ambiente dell’RSA consentendo giusta stratificazione della stabilità del pz critico e per de- quindi un migliore utilizzo dei posti letto per acuti. Nella cidere la priorità d’ingresso in sala visita di pz con lo stesso Fig1 (tab 1,2,3) sono elencati gli obiettivi del progetto, le codice colore, superando il parametro legato all’orario di caratteristiche dei pazienti suscettibili, la modalità di ge- arrivo. stione del percorso dal PS all’RSA. Il progetto ha avuto A tal proposito potrebbe essere utile anche creare dei pro- inizio alla fine del 2008 e fino al giugno 2010 la casistica tocolli che prevedano la possibilità, per alcune patologie, di raccolta è di 43 pazienti. Si tratta di 30 pazienti di sesso eseguire ed inviare prelievi ematici direttamente dal triage. femminile e 13 maschi con una età media di 85 anni (range Per ridurre i tempi d’attesa dei codici verdi e bianchi è stato 71-99) valutati nel nostro PS e giudicati idonei ad un tra- istituito un ambulatorio pomeridiano di reparto, in cui un sferimento in RSA dalla Unità di Valutazione Geriatrica medico ed un infermiere dedicati trattano pz con patologie a dopo accertamenti e stabilizzazione avvenuta nella sale del basso impatto organizzativo (es. traumi minori, coliche re- PS o nel corso della permanenza in OBI cioè generalmente nali, epistassi, ecc). entro le 24 ore. Da circa un anno sono stati anche introdotti dei percorsi Il tempo di attesa dei pazienti per il traserimento in RSA alternativi a gestione prettamente infermieristica (tipo fast- è stato da un minimo di zero ad un massimo di 2 giorni. Il track) per i pz con patologie minori (oculistiche, orl, pedia- tempo di degenza in RSA è stato < 20 gg per 19 pazienti, triche, ginecologiche, ecc). < 50 giorni per 14 pazienti, > 50 giorni per 7 pazienti. 3 Tutti questi sono modo per cercare di ovviare ai limiti che pazienti sono tuttora degenti al momento di scrivere e 3 l’overcrowding determina nel sistema di valutazione del sono i pazienti deceduti in RSA. Solo 7 pazienti (17%) triage e raggiungere il gold standard anche in caso di iperaf- sono stati inviati nuovamente in PS dall’RSA mentre è flusso superiore alle disponibilità di cura e di assistenza che significativo il fatto che il 68% dei pazienti è rientrato al la struttura può offrire. proprio domicilio ed il 15% è stato trasferito in RP. Nel Si analizza infine il momento del cambio turno, parte complesso questo tipo di percorso si sta rivelando uno estremamente critica dell’attività infermieristica, in cui po- strumento efficace per combattere il cosiddetto “ritardo trebbero essere perse delle informazioni importanti. Viene di dimissione” ed aumentare la disponibilità per di po- proposto un modello per la consegna infermieristica cor- sti letto per l’urgenza assicurando comunque ai pazienti

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anziani con problematiche socio-sanitarie, un adeguato rifico reale è stato di 43,3 minuti mentre se avessimo applicato livello di assistenza. il protocollo sarebbe stato di 7,5 minuti. Concludiamo che la terapia antidolorifica in circostanze ben definite può essere somministrata efficacemente dal personale infermieristico ancora prima della valutazione medica con un

notevole guadagno di tempo e sicuro beneficio per il paziente.

SCHEDA RILEVAZIONE AL TRIAGE:

IPOTESI DIAGNOSTICA trauma Colica renale cefalea lombo-

sciatalgia SEDE DOLORE arti testa fianco TRAUMA no si DOLORE NOTO (recidiva) no si ALLERGIE A FARMACI no Si = quali ANTICOAG / no Si = quali ANTIAGGR. PREGRESSA ULCERA PEPTICA EMORRAGICA TERAPIA ANTALG no Si = quali DOMICILIO APPLICABILITA’ no si

PROTOCOLLO SCALA DOLORE

ORA PUNTEGGIO TERAPIA SOMMINISTRATA NOTE _____

IL DOLORE IN PRONTO SOCCORSO: PRO- _____ GETTO DI FATTIBILITA’’ PER UNA GESTIONE AL TRIAGE L’ESCLUSIONE DELLA TROMBOSI VENOSA 1)Juricich Z., 2)Busato C., 3)Calza L., 4)Dal Zotto R., PROFONDA SENZA L’AUSILIO DEL DIME- 5)Vido P., 6)Maifreni ML., 7)Chiesa M. RO-D PRESSO IL PRONTO SOCCORSO DI 1, 2)Prontosoccorso, Prontosoccorso, Treviso, Italia UDINE 3, 4)Medicina d’’urgenza, Medicina d’urgenza, Treviso, Italia Mariotti B., Barboni E., Lizzio S., Paolillo C., Mazzo- 5, 6)Ps e medicina d’urgenza, Ps e medicina d’’urgenza, ran L., Sbrojavacca R. Treviso, Italia Soc pronto soccorso e medicina d’urgenza, Azienda 7)Direttore pronto soccorso e medicina d’’urgenza, ospedaliero-universitaria S.M Misericordia, Udine, Ita- Prontosoccorso e medicina d’urgenza, Treviso, Italia lia

Nell’ambito del progetto aziendale “Protocollo per la valuta- INTRODUZIONE Il medico del Pronto Soccorso (PS) zione e la gestione del dolore” abbiamo proposto un progetto si trova frequentemente a valutare pazienti con sospetta riguardante la gestione del dolore in pronto soccorso. trombosi venosa profonda (TVP). I mezzi di cui ci si avva- Sono stati analizzati i tempi che intercorrono tra l’arrivo in le per diagnosticare/escludere la patologia sono costituiti pronto soccorso e la somministrazione di terapia antidolorifi- dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, che permettono di pre- ca con l’ipotesi che quest’ultima in alcune situazioni potrebbe dire il rischio di patologia, anche con l’ausilio di score valida- avvenire già a livello di triage/ attesa valutazione medica da ti; l’ultrasonografia, costituita essenzialmente dall’ecografia parte dell’infermiere. compressiva (CUS) seriata, e il dosaggio del dimero-D, il cui E’ stata elaborata una scheda della valutazione del dolore con valore è indubbio nel’escludere la patologia in quei pazienti raccolta di alcuni dati fondamentali e sono state individuate considerati a basso rischio ma, a causa della bassa specificità, quattro categorie di patologie principali: Trauma, colica rena- è elevato in molte altre condizioni diverse dalla trombosi ve- le, cefalea, lombosciatalgia tutte con Codice Verde. Per que- nosa. Inoltre richiede tempi che non permettono una gestione ste situazioni sono state elaborate delle schede protocollate veloce del paziente in un PS con un elevato afflusso come il di terapia che indirizzano l’infermiere di triage/ assistenza nostro. METODI: Abbiamo analizzato i pazienti consecu- all’attesa nell’iniziare la terapia antidolorifica prima della va- tivi con sospetta TVP, afferiti al PS di Udine nell’arco di un lutazione medica. Per quanto riguarda i traumi è compresa anno di attività, valutati con l’ausilio di criteri clinici - proba- anche la popolazione pediatrica. bilità pre-test (PPT) di trombosi - e CUS. Abbiamo escluso Attualmente abbiamo elaborato il progetto di fattibilità ed è i pazienti valutati con diversa modalità (afferiti direttamente stato già programmato, anche alla luce di questi dati, il cor- all’ambulatorio specialistico per ecocolordoppler (ECD) e so di formazione che coinvolge tutti gli operatori del Pronto coloro sottoposti a dosaggio del dimero-D. Dei 549 pazienti Soccorso e Medicina d’urgenza per avere la piena applicabilità non esclusi abbiamo diagnosticato una trombosi venosa pro- di questo protocollo. fonda in 48 casi, di cui in 3 era associata ad embolia polmo- Si è visto che il numero complessivo di accessi in PS per dolo- nare (EP). La diagnosi veniva formulata in 45 casi al primo ac- re in 2 mesi è stato di 100 casi. cesso mentre nei 3 restanti casi alla CUS seriata ripetuta a 5-7 Abbiamo virtualmente applicato il protocollo in 86 casi: il giorni. I pazienti in cui la TVP veniva esclusa e dimessi sono tempo di attesa tra accesso e somministrazione dell’antidolo- stati valutati a 6 mesi per evidenziare l’insorgenza di eventi

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trombo-embolici. RISULTATI Nei 339 pazienti sottoposto a ma che comunque manifesta uno stato di sofferenza e ha il follow-up abbiamo evidenziato 3 casi di tromboembolismo, diritto di ricevere una risposta quanto più efficace e profes- di cui in due era stata precedentemente posta diagnosi di TVP sionale possibile. superficiale, sottolineando il potenziale rischio di questa patologia. La procedura seguita dal nostro PS è pertanto sicura _____ e pratica. E’ tuttavia necessaria una maggior sensibilizzazione nei confronti della patologia trombotica superficiale. PERCORSO AZIENDALE PER LA GESTIONE ED IL _____ TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SCOMPEN- SO CARDIACO

GESTIONE INFERMIERISTICA DEL DOLORE 1)Mule’ P., 2)Cosentino E., 3)Rinaldi ER., 4)Taglioni M., 5) ACUTO IN DIPARTIMENTO DI URGENZA- Cavazza M. EMERGENZA PROPOSTA OPERATIVA 1)Pronto soccorso-medicina d’’urgenza, Osp. s.Orsola-Malpi- Capra A. ghi, Bologna, Italia 2)Medicina interna - borghi, Osp. s. Orsola-Malpighi, Bolo- Pronto soccorso, Azienda ospedaliera, Padova, Italia gna, Italia 3)Medicina interna - borghi, Osp. s. Orsola-Malpighi, Bolo- L’idea della gestione infermieristica del dolore nasce dalla gna, Italia necessità di gestire pazienti algici ma non prioritari che, per 4)Direzione sanitaria - area governo clinico, Osp. s.orsola- motivi di sovraffollamento del Pronto Soccorso, spesso de- malpighi, Bologna, Italia vono attendere la prima visita. Lo studio, che verrà intrapre- 5)Pronto soccorso-medicina d’’urgenza, Osp. s. Orsola-Malpi- so, ci permetterà d’individuare, sulla base di una raccolta dati ghi, Bologna, Italia mirata, l’opportunità di creare un protocollo per la gestione infermieristica precoce post triage del dolore mediante anche Introduzione. Lo scompenso cardiaco è una patologia che, l’utilizzo di farmaci appropriati. Ci consentirà, inoltre, d’in- progredendo nel tempo, determina frequenti destabilizzazio- dividuare tra le varie tipologie di pazienti algici quali l’infer- ni del quadro clinico, che possono manifestarsi clinicamente miere può trattare precocemente ed in assoluta autonomia. in modo difforme, nell’ambito di quella che viene definita Infine ci porterà ad introdurre nei nostri protocolli operativi PERCORSO“sindrome AZIENDALE da scompenso PER LA GESTIONE cardiaco ED IL acuto”. TRATTAMENTO Tale DEL condizione PAZIENTE la valutazione del dolore come V parametro vitale affiancato CON SCOMPENSO CARDIACO è gravata da alti tassi di morbilità e mortalità e rappresenta alla PAO, FC, TC e Frequenza Respiratoria. 1)Mule'sicuramente P., 2)Cosentino un impegnoE., 3)Rinaldi ER.,assai 4)Taglioni gravoso M., 5)Ca pervazza le M.strutture assi- Come premessa, c’è da precisare che la proposta operativa di 1)Prontostenziali, soccorso-medicina incidendo d''urgenza,in misura Osp. dell’ s.Orsola-Malpighi, 1-2% delle Bologna, spese Italia sanitarie gestione infermieristica del dolore è subordinata alla condi- 2)Medicinagenerali interna(2/3 -delle borghi, quali Osp. s. perOrsola-Malpighi, ricoveri Bologna,ospedalieri). Italia zione che il paziente algico trattabile dall’infermiere non sia 3)Medicina interna - borghi, Osp. s. Orsola-Malpighi, Bologna, Italia 4)DirezioneScopo del sanitaria lavoro. - area governo Il progetto clinico, Osp. si s.orsola-malpighi, propone di Bologna, ottimizzare Italia il inquadrato dal nostro TRIAGE come PAZIENTE CRITI- 5)Prontotrattamento soccorso-medicina ospedaliero d''urgenza, del Osp. paziente s. Orsola-Malpighi, con scompenso Bologna, Italia acuto e CO. Infatti per questo tipo di pazienti sono previsti appositi Introduzione.migliorare Lo la scompenso gestione cardiaco della è unafase patologia post che, acuta, progredendo a breve nel tempo, e a lungo determina percorsi operativi nell’area d’emergenza. frequentitermine, destabilizzazioni con una più del quadro attenta clinico, integrazione che possono manifestarsi ospedale-territorio. clinicamente in modo Lo studio opererà attraverso: difforme, nell'ambito di quella che viene definita "sindrome da scompenso cardiaco acuto". Tale condizioneIl Pronto è gravata Soccorso, da alti tassi inteso di morbilità come e mortalità DEA, e rappresenta dotato sicuramente di “area un criti impegno- 1. raccolta dati mediante la scheda di valutazione dolore da assaica”, gravoso Osservazione per le strutture Breve assistenziali, Intensiva incidendo in(OBI) misura dell'e reparto 1-2% delle di spese degen sanitarie- parte d’infermieri selezionati del PS CENTRALE di PD generali (2/3 delle quali per ricoveri ospedalieri). Scopoza, è del spesso lavoro. Il il progetto luogo si propone ove sidi ottimizzarepone la il trattamentodiagnosi, ospedaliero si prendono del paziente coni in un periodo di 3 mesi; scompensoprimi provvedimenti acuto e migliorare la gestione diagnostico-terapeutici della fase post acuta, a breve e adove, lungo termine, dopo con un una 2. Utilizzo formato cartaceo della Visual Analogue Scale ap- più attenta integrazione ospedale-territorio. Il Pronto Soccorso, inteso come DEA, dotato di "area critica",primo Osservazione inquadramento, Breve Intensiva si (OBI) decide e reparto sulla di degenza, successiva è spesso il destinazione luogo ove si pone la positamente creata per quantificare il dolore, somministra- diagnosi,del paziente. si prendono In itabella primi provvedimenti potete vedere diagnostico-terapeutici il logigramma e dove, che dopo unsche primo- inquadramento, si decide sulla successiva destinazione del paziente. In tabella potete vedere il bile a pazienti >7 anni e senza deficit cognitivi; matizza il percorso del paziente all’interno dell’ospedale. 3. Selezione dei pazienti registrati per un problema “dolore” logigramma che schematizza il percorso del paziente all'interno dell'ospedale. ai quali sia stato assegnato un codice colore Verde o bianco; 4. Utilizzo scheda interna anamnestica consegnata al paziente non critico all’atto del triage; 5. Esame dei dati su foglio excel con adeguata proiezione statistica. L’analisi dei dati consentirà di valutare: 1. Se c’è una corrispondenza tra i criteri che noi usiamo per attribuire il grado di sofferenza e la VAS che il paziente si attribuisce; 2. Se vi è una riduzione della VAS dopo trattamento iniziale del paziente; 3. L’individuazione delle categorie che con sicurezza si possono avviare al trattamento farmacologico infermieristico; Viene inoltre inoltre incentivato incentivato lo sviluppo di ambulatori lo sviluppo e DH dedicati di allo ambulatoriscompenso cardiaco e con DH forte 4. La valutazione del n° di pazienti c/c Bianco e Verde che coinvolgimentodedicati allo dei MMG, scompenso degli infermieri cardiaco dei distretti (ADI) con con forte il supporto coinvolgimento diagnostico- necessitano effettivamente di una precoce gestione farma- strumentale fornito dagli ambulatori dedicati. Conclusionidei MMG,. Abbiamo degli cercato infermieri in tal modo didei delineare distretti il percorso (ADI) intraospedaliero con il piùsupporto appropriato cologica infermieristica del dolore; perdiagnostico-strumentale il malato con scompenso in funzione fornito del suo profilo dagli di gravità ambulatori e di identificare dedicati. quei pazienti che 5. Valutazione di un intervento precoce farmacologico al pa- potrebbero fruire di gestione alternativa al tradizionale ricovero ospedaliero (OBI, accesso precoce aConclusioni DH o accesso programmato. Abbiamo ad ambulatorio cercato dedicato) in senza tal ripercussioni modo sull'efficacia di delineare delle cure. il ziente sofferente garantendo un sollievo e conseguentemente percorso intraospedaliero più appropriato per il malato con una riduzione del carico gestionale in toto dell’area verde; scompenso in funzione del suo profilo di gravità e di identifi- 6. Quanti pazienti verranno dimessi con una VAS < 3 come care quei pazienti che potrebbero fruire di gestione alternati- prefissato tra gli obiettivi dall’OMS auspicando che il pa- va al tradizionale ricovero ospedaliero (OBI, accesso precoce ziente colga la validità e l’efficacia di questa modalità di a DH o accesso programmato ad ambulatorio dedicato) senza approccio al dolore. ripercussioni sull’efficacia delle cure. Lo studio consentirà quindi di migliorare l’iter complessivo di approccio al paziente che non presenta priorità di rischio,

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DONAZIONE DELLE CORNEE. L’’ESPERIENZA letto, o il paziente subacuto che, per motivazioni sociali, non DEL POLICLINICO TOR VERGATA DI ROMA può essere immediatamente dimesso. Quasi tutti i pazienti ottengono diagnosi certe, con ricoveri 1)Romani M., 2)Di Florio S., 3)De Andreis G., 4)Ga- più appropriati e brevi, ma anche fini con conseguenti rico- lizio M. veri direttamente in reparti specialistici per il 34% dei casi. Questo ci permette anche di dimettere in sicurezza il 60% dei 1, 2, 3)Emergenza, Policlinico tor vergata, Roma, Italia pazienti con risparmio di ricoveri ordinari. 4)Direzione infermieristica, Policlinico Tor Vergata, Oltre la metà degli accessi in OBI non raggiunge il “limite Roma, Italia minimo” di 4 ore. Non c’è correlazione tra durata e esito dell’accesso, nè differenza nel numero o nella complessità L’incremento delle attività di trapianto di organi e tessuti rap- delle procedure: la brevità di molti accessi risulta dalla otti- presenta uno dei principali obiettivi del SSN (Legge 1 Aprile mizzazione dei tempi operativi. Il limite di 4 ore non descrive 1999 n.91). l’appropriatezza dell’accesso, e penalizza le realtà virtuose. E’necessario,quindi, sostenere e promuovere la dona- Il 20% degli accessi OBI dura oltre le 6 ore (fino a oltre 48 zione che rappresenta la principale fonte utilizzabile per ore) a conferma del carico di lavoro sopportato dall’OBI a soddisfare,almeno in parte,la necessità dei pazienti in lista di tamponamento di situazioni organizzative o sociali. attesa. Solo il 21% dei pazienti del percorso di Emergenza viene in- Da questo nasce l’importanza di adottare e rispettare proce- viato ai reparti intensivi, mentre il 79% dei casi viene stabi- dure operative codificate ed efficienti per assicurare un fluido lizzato in PS e poi ricoverato in un “normale” reparto per e produttivo svolgimento del processo Donazione-Prelievo- acuti. Trapianto. Conclusioni La principale strategia per la gestione operativa del processo Differenziando i percorsi all’interno dei Pronti Soccorsi si au- è rappresentata dall’introduzione nelle Aziende Ospedaliere mentano appropriatezza, sicurezza, economia. Ciò è più vero dell’Ufficio di Coordinamento Locale Trapianti. per la popolazione geriatrica che, costituisce la maggioranza L’ufficio di coordinamento istituito all’interno del Policlinico relativa dell’ utenza del nostro ospedale, e la fascia a maggiore Fondazione Tor Vergata di Roma, è costituito come Unità complessità clinica. in staff alla Direzione Sanitaria Aziendale, ed uno dei principali obiettivi è l’incremento delle donazioni di tessuto cor- Tabella 6: reparto di destinazione pazienti ricoverati dopo neale. percorso di Emergenza in PS All’interno del Policlinico il coordinamento si avvale nell’espletamento delle proprie funzioni di una rete aziendale Geriatria 49,10% e della collaborazione del personale sanitario delle varie unità Medicina 17,80% operative di volta in volta coinvolte nell’attivazione dei percorsi assistenziali e delle procedure adottate. In riferimento UTIC 14,50% alla Donazione dei tessuti corneali è stata resa operativa una UTI 9,18% procedura (obbligatoria)di attivazione per la donazione e il prelievo di cornea (agosto 2007). Cardiologia 3,24% L’obiettivo è quello di uniformare e regolamentare in modo Gastroenterologia 2,70% univoco la procedura alle disposizioni di legge in materia di donazione di cornea (Legge 18 Agosto 1993,n.301). Chirurgia 2,16% Nefrologia 0,54% _____ Ortopedia 0,54%

PERCORSI DIFFERENZIATI ALL’INTERNO Tabella 7: analisi della frequenza di alcuni DRG inappropriati DEL PS PER OTTIMIZZARE L’’INTERFACCIA su pazienti dimessi dagli ospedali dell’ULSS 20, anno 2008. Dati Unità Controllo gestione ULSS 20 TERRITORIO-OSPEDALE DEI PAZIENTI GE- Distretti Rapporto distretti 123 / RIATRICI Distretto 4 1,2,3 distretto 4 1)Piasentin G., 2)Orsi O., 3)Bellamoli C. Globale 13,75 7,353846 1,86977 1, 2)Emergenza, Ospedale Fracastoro, San Bonifacio, Alcuni esempi Italia ipertensione 0,685294 0,146154 4,688854 3)Geriatria, Ospedale Fracastoro, San Bonifacio, Italia sincope 0,391176 0,046154 8,47549 diabete 0,9 0,2 4,5 L’89.5% dei nostri ricoveri Geriatrici proviene dal PS, situazione che richiede sinergie per ottimizzare l’attività di entrambe le UOC. La DGRV 4419 istitutiva dell’OBI prevede 2 percorsi: 7. a bassa complessità: (PS) 8. ad elevata complessità: (OBI) Il nostro Pronto Soccorso oltre a 12 letti di OBI ha anche tre letti intensivi, per percorsi di “Emergenza”. Nel 2009 il 12% dei nostri pazienti erano in età >75 anni. Il tasso globale di ricoveri/accessi al PS è circa il 10,5% nel 2009, contro il 15.71 del Veneto, e al 14.70 del nord Italia. Il 31% dei pazienti geriatrici viene ricoverato. Nella nostra struttura percorsi clinici privilegiati permettono iter diagnostici e terapeutici oltre il primo livello di cura. Nell’anziano questo permette di realizzare protocolli diagnostici e terapeutici complessi in breve tempo, e di gestire efficacemente il paziente in attesa di ricovero in mancanza di posto

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TRAUMA CRANICO MINORE NEI PAZIENTI UNO SGUARDO POSSIBILE. I CASI DI VIO- CON ETA’ SUPERIORE A 65 ANNI. LA TC E’ LENZA AL PRONTO SOCCORSO DELL’OSPE- SEMPRE NECESSARIA? DALE GALLIERA: ENTITA’ DEL FENOMENO E CARATTERISTICHE QUALITATIVE Riccardi A., Frumento F., Guiddo G., Minuto P., Ler- za R. 1)Roccati V., 2)Cremonesi P., 3)Zanella F. Dea, Medicina e chirurgia d’accettazione e d’’urgenza, 1, 2)S.c. medicina e chirurgia d’accettazione e urgenza, Savona, Italia E.o. ospedali galliera, Genova, Italia 3)S.i.et., E.o. ospedali Galliera, Genova, Italia Il trauma cranico minore (TCM) rappresenta una elevata percentuale degli accessi in Pronto Soccorso (PS), e la maggior parte di Introduzione questi è considerata a basso rischio di sviluppare complicanze. Lo studio affronta il tema della violenza a partire dalla sua La stratificazione del rischio tiene conto di fattori preesistenti rilevanza all’interno di strutture d’emergenza quale il Pronto e di fattori conseguenti al trauma, oltre alla dinamica: pertanto Soccorso. La definizione attuale (OMS, 2002) accoglie forme l’assenza di sintomi minacciosi e specifici fattori di rischio insie- di violenza fisica e psicologica attuate nei diversi ambienti di me ad un GCS 15 ed una chiara modalità del trauma, consentono vita della persona: nei rapporti intimi, nell’ambiente lavorati- di individuare il gruppo di pazienti a basso rischio. Allo stato vo, nell’ambiente scolastico/amicale o finalizzata allo sfrut- attuale, un paziente con TCM a basso rischio ma con un’età su- tamento sessuale e lavorativo. Le diverse forme di violenza periore ai 65 anni, viene spesso sottoposto ad accertamento me- possono avere un grave impatto sulla salute sia per effetto im- diante TC cranica, e/o trattenuto in osservazione per un perio- mediato sia per effetto a lungo termine: patologie ginecologi- do variabile. Un’età superiore a 65 anni è considerata da diversi che, gastroenterologiche, distress, dist. alimentari, dell’umo- studi un fattore di rischio indipendente. All’Ospedale S. Paolo re, d’ansia, difficoltà cognitive, bassa autostima. di Savona abbiamo iniziato uno studio retrospettivo sui TCM Il Pronto Soccorso riveste una posizione privilegiata per iden- in cui l’unico fattore di rischio era l’età>65 anni con l’intento tificare e accogliere situazioni di violenza dichiarata o sospet- di confrontare l’incidenza delle complicanze evidenziate dalla ta e iniziare l’intervento di aiuto, grazie anche alla centralità TC cerebrale con quelle dei pazienti sempre a basso rischio ma assunta nella rete dei servizi. L’episodio di violenza può rap- con età<65 anni (che la letteratura riporta essere intorno al 2%). presentare solo l’elemento critico di una situazione di fragilità Riportiamo qui i dati preliminari delle prime analisi effettuate e/o pericolo e la possibilità di accoglierla permette la presa in (01/04/04-31/12/05): abbiamo effettuato la TC cranica a 599 pa- carico di situazioni che altrimenti rimarrebbero invisibili. zienti (età media 81 anni), documentando 9 emorragie cerebrali Finalità (1,52%): 6 ematomi subdurali, 1 emorragia intraparenchimale di Il progetto ha una doppia finalità: minima entità e 2 emorragie sub aracnoidee. Un solo paziente è di ricerca: stato sottoposto ad intervento chirurgico (0,1%). L’età media dei 6. valutare l’entità del fenomeno violenza pazienti che hanno sviluppato emorragia cerebrale è risultata 87 7. fare luce sulle caratteristiche qualitative: forme, contesti, anni. Di questi pazienti, 4 assumevano terapia antiaggregante (1 motivazioni, caratteristiche di vittime e autori di violenza ASA, 1 ticlopidina, e 2 con doppia antiaggregazione). Di tutti i 8. fare luce sul numero oscuro 599 pazienti, 144 assumevano terapia antiaggregante: in questo d’intervento: gruppo, le emorragie cerebrali sono risultate 4 (2,7%), di cui 2 9. offrire alla vittima di violenza un’accoglienza rassicurante (1,38%) in pazienti con doppia antiaggregazione. Il numero di e adeguata e un intervento che preveda l’attivazione della emorragie cerebrali nei 455 pazienti non in terapia antiaggre- rete gante è risultato pari a 5 casi (1,1%). Considerando pertanto i 10. promuovere interventi sinergici tra le varie figure di P.S. pazienti con un solo antiaggregante, la percentuale di emorragie 11. migliorare la collaborazione con i servizi e favorire rispo- cerebrali è risultata pari a 1.32%, quindi di poco superiore alla ste complessive. popolazione che non assume terapia antiaggregante. E’ impor- Gli strumenti utilizzati sono: analisi delle cartelle cliniche tante sottolineare che oltre ai casi con complicanze intracraniche, e degli accessi in P.S.; colloquio psicologico; riunioni con il altri 4 pazienti (0,6%) hanno presentato una complicanza tardiva personale di P.S.; incontri con gli operatori dei servizi per la (ematoma subdurale), riscontrato 30, 32, 40, e 45 giorni dopo costruzione della rete. la dimissione. Nel complesso, quindi, le complicanze maggio- Il colloquio con la psicologa è finalizzato a garantire uno spa- ri rilevate nel gruppo studiato sono state 13 (2.1%). Da questi zio protetto di ascolto e supporto, favorire un clima di fidu- dati sembra emergere che il paziente con trauma cranico a basso cia e sicurezza, indagare la situazione di violenza, il livello di rischio, di età>65 anni, può essere gestito come il paziente più consapevolezza e la presenza di una rete personale supporti- giovane, senza effettuare la TC cranica ed effettuando solo una va, informare sui rischi della violenza e le possibilità di aiuto, osservazione clinica. Per quanto anche le complicanze tardive indirizzare la persona contattando i servizi che potranno con- siano piuttosto rare, può essere utile, tuttavia, fornire ai famiglia- tinuare la presa in carico. ri dei pazienti un foglio di istruzioni operative che illustri anche Risultati preliminari questa remota possibilità. Nel periodo tra ottobre 2009 e marzo 2010 vi sono stati 528 accessi in P.S. per “violenza altrui”. Il numero di persone inviate dai medici alla psicologa che hanno accettato il colloquio è stato di 75. Secondo i primi risultati nel 77% dei casi l’autore di violenza è conosciuto dalla vittima e fa parte dei suoi ambienti più quotidiani e familiari; le vittime sono prevalentemente di sesso femminile tra i 20 e i 39 anni con diagnosi maggiore di lesioni multiple senza/con trauma cranico. I principali soggetti di collaborazione della rete sono stati: C. Provinciale Antiviolenza, Ufficio Prov. Antitratta, C. Mob- bing, C. maltrattamento e abuso ai minori, Ass. Consultoria- le, CSM-ASL3, Tribunale dei Minorenni.

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LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI E IL RICOR- “DONNA VITTIMA DI VIOLENZA: VERSO SO AI SERVIZI SANITARI: LA RICERCA E UNA COMPETENZA MULTIDIMENSIONALE; L’’INTERVENTO AL PRONTO SOCCORSO L’ESPERIENZA DEL POLICLINICO DI TOR DELL’’OSPEDALE GALLIERA VERGATA DI ROMA”

1)Roccati V., 2)Cremonesi P., 3)Vigna S., 4)Sartini M. 1)Greco M., 2)Romani M., 3)Amatuzzi V., 4)Cappitella 1, 2)S.c. medicina e chirurgia d’accettazione e urgenza, C., 5)Cioe’ F., 6)De Andreis G., 7)Di Florio S., 8)Kas- E.o. ospedali galliera, Genova, Italia symova I., 9)De Angelis F., 10)Galizio M. 3)Salute e servizi sociali, Regione Liguria, Genova, Italia 1)Servizio prevenzione protezione, Policlinico Tor Ver- 4)Scienze della salute, Università degli studi di Genova, gata, Roma, Italia Genova, Italia 2, 3)Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia 4)U.o.c. umanizzazione, Policlinico Tor Vergata, Roma, Introduzione Italia Il processo migratorio può essere un fattore di rischio per 5, 6, 7, 8, 9)Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, la salute del migrante, il cui corpo assume un ruolo centrale: Italia permette di rimanere nel paese ospite come forza lavoro, ma 10)U.o.c. direzione infermieristica e professioni san, Po- è anche il canale scelto per esprimere il disagio, attraverso disturbi somatici e vulnerabilità ai traumatismi fisici, dovuti alle liclinico Tor Vergata, Roma, Italia condizioni di vita, alla sofferenza legata ai processi di trasformazione e perdita, alle barriere linguistiche, in un ambiente Secondo la ricerca pubblicata nel 2007 dall’ISTAT, il Lazio è al spesso impreparato ad ascoltare i suoi bisogni. L’Ospedale primo posto della drammatica classifica nazionale, con il 38%, rappresenta un luogo privilegiato di aiuto grazie alla possi- rispetto alla media nazionale del 32%, di donne che nel corso bilità di accogliere il disagio a partire dall’espressione somati- della vita hanno subito violenza fisica o sessuale. ca. Studi recenti evidenziano le difficoltà d’accesso ai servizi Il PS/DEA è un luogo cruciale, non solo nel garantire diritti, riscontrate tra gli immigrati, risultando il Pronto Soccorso dignità ed un appropriato percorso clinico, diagnostico e tera- luogo più facilmente conosciuto al quale il migrante si affida peutico e assistenziale, ma anche nel costituire uno snodo di in- per la propria salute. In Pronto Soccorso nascono frequente- tercettazione finalizzato ad instradare le vittime verso percorsi di mente difficoltà relative alla differente concezione di salute e uscita dalle situazioni di disagio. Le questioni a cui dare risposta, malattia tra immigrato e personale sanitario, rappresentanti sono molteplici: riconoscere il disagio, prendersi cura e suppor- di differenti sistemi di sapere, alle difficoltà comunicative per tare le strategie di coping; garantire la tutela medico-legale, ga- malintesi linguistici, alle diverse modalità comportamentali. rantire la continuità assistenziale. Per rispondere ai bisogni creati Inoltre spesso il migrante non è abituato ai modelli d’inter- da questo grave problema, la Fondazione Policlinico Tor Vergata vento del nostro sistema socio-sanitario fortemente burocra- di Roma (da qui PTV) ha avviato alcuni iniziative, tra cui: tizzati e dilazionati nel tempo. - un Tavolo di coordinamento multiprofessionale, al quale parte- Finalità cipano tutte le professioni e le discipline coinvolte, tra cui rap- Il progetto consiste nell’inserire nel normale iter d’intervento presentanti del personale infermieristico. Uno dei risultati è stata in Pronto Soccorso un momento di ascolto alla persona stra- la definizione di un percorso specifico (formalizzato con un pro- niera, tramite un colloquio condotto da una psicologa, con tocollo aziendale) per la donna vittima di violenza. doppia finalità: - un Gruppo infermieristico di lavoro e di studio. I/le partecipanti d’intervento: hanno effettuato un percorso di formazione e auto-formazione e 9. offrire uno spazio di ascolto in cui accogliere bisogni e di bench-marking sui centri di eccellenza italiani specializzati in vissuti emotivi della persona questo ambito. Tra le risultanze, sono stati organizzati e realiz- 10. orientarla all’interno dell’Ospedale e coordinare l’even- zati: due corsi di formazione; due appelli rivolto alla professione tuale presa in carico post-ricovero infermieristica; due video. 11. rispondere ai bisogni prevalenti ricorrendo all’attivazione Su questo tema, le competenze infermieristiche da attualizzare della rete sono molteplici e multidimensionali: organizzative, relazionali, di ricerca: tecniche, cognitive ed emotive. Gli strumenti formativi ed edu- 12. indagare le condizioni di salute e la percezione di benes- cativi devono per questo essere flessibili e specifici al contempo, sere dell’immigrato, l’utilizzo dei servizi sanitari e le mo- mirando ad una crescita non solo tecnica ma anche valoriale ed tivazioni per cui viene scelto il P.S. come luogo di cura etica, per riuscire a realizzare, anche in questo ambito, le nostre 13. valutare la percezione dell’accoglienza ricevuta in P.S. e potenzialità di servizio, di relazione d’aiuto e di cura. l’efficacia della comunicazione medico-paziente. Lo scopo del progetto è promuovere progettualità e cambia- _____ mento, condividere i risultati della ricerca per una migliore collaborazione con i serivizi della rete, sensibilizzare il personale di P.S. sull’importanza della comprensione del mondo PROFILO DI ASSISTENZA ALLE DONNE VIT- culturale e valoriale dell’immigrato. TIME DI VIOLENZA. UN’ESPERIENZA DI Risultati preliminari RETE NELLA ZONA TERRITORIALE 4 DI SE- Nel periodo tra ottobre 2009 e marzo 2010 il campione rac- NIGALLIA, ASUR MARCHE colto è stato di 160 persone e quello atteso di 200. Il 23% del campione proviene dall’Ecuador, il 17% dal Marocco, il 12% 1)Sbriscia Fioretti E., 2)Greganti S., 3)Tarsi G., 4)De dal Senegal. Il 67% del campione considera il proprio stato di Bellis I., 5)Seri S. salute preoccupante, attribuendo l’origine dei propri sintomi 1, 2, 3)Pronto soccorso e medicina d’urgenza, Ospedale per il 32% a stress e preoccupazioni. Per il 59% lo stato di civile, Senigallia, Italia salute è peggiorato da quando è in Italia, nonostante il 61% ritenga che la condizione di vita generale sia migliorata. La 4)Scuola di specializzazione igiene e medicina preve, difficoltà di orientamento tra i diversi servizi e in Ospedale e Università Politecnica delle marche, Ancona, Italia il ricorso a cure proprie rende problematica la diagnosi pre- 5)Direzione medica di presidio, Ospedale civile, Seni- coce e la continuità della cura. gallia, Italia

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L’ Assemblea generale delle Nazioni Unite definisce la vio- TRIAGE E POST-TRIAGE: ESPERIENZA DI UN lenza contro le donne ogni atto legato alla differenza di sesso PRONTO SOCCORSO DI PRIMO LIVELLO che provochi o possa provocare un danno fisico, sessuale o psicologico o una sofferenza della donna compresa la minac- Colzi S., Francesconi L. cia di tali atti, la coercizione o arbitraria coercizione della li- Emergenza urgenza, Ospedali riuniti della Valdichiana bertà sia nella vita pubblica che in quella privata. L’idea stereotipa di violenza, comune tra gli operatori socio- Senese, Montepulciano, Italia sanitari, è che sia un grave reato, ma relativamente poco frequente. Anche per questo si tende a non riconoscerla come Premessa problema, alla stregua delle malattie troppo rare. Purtroppo i Dovendo rispondere agli Indicatori della Regione Toscana sul dati sulla diffusione della violenza sia domestica sia da parte “tempo di attesa di presa in carico dal Triage” dei pazienti di di persone conosciute alle vittime, dimostrano il contrario. Pronto Soccorso e sul “tempo di permanenza in Pronto Soc- All’ospedale civile di Senigallia (AN) è stato organizzato nel corso” dei pazienti codificati in Verde al Triage e non destina- novembre 2008 un corso di formazione sulla violenza sulle ti a ricovero, trasferimento o Osservazione breve, si è pensato donne, che ha coinvolto operatori appartenenti a diverse uni- di implementare il ruolo dell’Infermiere di Post-Triage che tà operative interessate: pronto soccorso, ginecologia, labora- prende in carico il paziente anticipando gli interventi infer- torio analisi, centro di tutela della salute materno - infantile, mieristici che - per percorso clinico-diagnostico-assistenziale direzione medica e medicina legale. In seguito un gruppo - il paziente andrebbe a fare comunque. multidisciplinare ha elaborato un protocollo di comportamento per i casi di violenza sulle donne, che intende pianifi- Scopo care gli interventi dei professionisti sanitari coinvolti in casi Ridurre i tempi di attesa di presa in carico del paziente da par- di maltrattamento e/o abuso sessuale dichiarati o sospetti, in te del medico in sala visita; ridurre il minutaggio di attesa del modo da garantire alla vittima un percorso assistenziale sani- paziente tra il triage e la presa in carico da parte del medico tario omogeneo presso la Zona Territoriale n.4 di Senigallia. Il profilo di assistenza viene applicato ai casi sospetti di mal- Materiali/Metodi trattamento e/o abuso sessuale. Qualunque sia l’unità ope- Implementazione di una procedura che regoli l’attività rativa o l’ambulatorio del presidio sanitario a cui la donna si dell’Infermiere di Post-Triage: questo infermiere prende in rivolga in prima battuta, è sempre inviata al Pronto Soccorso carico tutti i paziente codificati in codice verde o giallo, che seguendo la linea di condotta indicata dal protocollo, che è presentino dolore toracico, dolore addominale, febbre, si reca consultabile sulla rete intranet dell’ospedale. La flow-chart in un locale apposito, e interviene con: elettrocardiogramma, (vedi figura 1) contiene collegamenti ipertestuali per una rapi- accesso venoso periferico, prelievo ematico venoso; nel caso da consultazione ed una compilazione esaustiva del referto. in cui la SpaO2 < 90% aria ambiente provvede anche ad un Il profilo di assistenza è in vigore dal dicembre 2009. Per prelievo di sangue arterioso per emogasanalisi. Nella febbre si quanto ancora in fase di rodaggio, nei casi in cui è stato utiliz- procede a posizionamento di ghiaccio. zato sono stati raggiunti risultati soddisfacenti per quanto ri- All’ingresso in sala visita, dove c’è la presa in carico da par- guarda la completezza del trattamento del caso e la frequenza te del medico, questi pazienti hanno già a disposizione un di riferimento al servizio di cure primarie del distretto. E’ in elettrocardiogramma, resta da espletare l’accettazione am- corso l’organizzazione di una formazione sul profilo di assi- ministrativa del prelievo ematico e da inviare le provette in stenza, estesa a tutti gli operatori interessati. laboratorio analisi; il medico procede alla visita, all’anamnesi e all’eventuale altra diagnostica e terapia. Donna che si presenta al L’infermiere di Post-Triage annota sullo strumento apposita- Pronto Soccorso mente costruito (Scheda di Raccolta dati Post-Triage), gli in- LINEE DI dopo violenza Se minorenne obbligo di CONDOTTA segnalazione alla Procura terventi infermieristici operati su quel paziente, il suo numero Minorile (referto) e ricovero al momento in Pediatria ID, il minutaggio impiegato nel Post-Triage, il tipo di codice dell’accoglienza TRIAGE colore e lo specifico posizionamento del paziente (barella, Codice giallo carrozzina, tavola radiologica). Anamnesi: Esami Lo studio prevede un periodo di osservazione e raccolta dati ALLEGATO1 Visita medica Prelievi sierologici: che comincia il 10 luglio 2010 e termina il KIT - HCG Esame obiettivo generale PS -VDRL, TPHA 15 settembre 2010.

-HbsAg La fase sperimentale si svolge isorisorse con l’impiego di un ALLEGATO Consulenza -HCV 2 ginecologica -HIV infermiere addetto ai trasporti interospedalieri in emergenza. KIT ALLEGATO 4 GIN ALLEGATO 6 L’indicatore di riferimento sarà il confronto tra i “tempi medi Conservare gli indumenti e ALLEGATO 5 di permanenza in Pronto Soccorso” della suddetta tipologia la biancheria intima in Esami tossicologici buste di carta (etichettatura) di pazienti sottoposta a Post-Triage con i pazienti con le stes- ALLEGATO se caratteristiche dello stesso periodo dell’anno precedente in 3 Profilassi antibiotica per MST Metronidazolo 500 mg 4 cp cui la procedura non veniva attuata. Azitromicina 1 g Ceftriaxone 250 mg 1 fl im - - Profilassi tit t i Risultati Eventuale Lo studio è tuttora in corso e in sede congressuale verran- contraccezione post-coitale Eventuale profilassi no presentati i dati elaborati. Da una valutazione preliminare post-esposizione HIV delle schede finora raccolte e dalla percezione degli infermieri (modulo consenso informato) e dei medici di Pronto Soccorso, si evince una sensibile riduzione dei tempi di attesa di presa in carico. DIMISSIONE - Programmare successivi controlli/esami sierologici a 1, 3, 6 mesi (consegnare promemoria) - Programmare contatto con servizio psicologico (Consultorio: inviare via fax ALLEGATO 7) 1. Inviare il referto all’autorità giudiziaria in caso di procedibilità d’ufficio Archiviare come allegato al referto di Pronto Soccorso Eventuale ricovero in Ostetricia e Ginecologia

Figura 1: Flow-chart semplificata del profilo di assistenza alle donne vittime di violenza Le voci in grassetto sottolineato corrispondono a collegamenti ipertestuali che rinviano a moduli o istruzioni per redigere il referto

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EMBOLIA POLMONARE ACUTA: MORTALITA’, abbiamo la valutazione del paziente con dolore toracico al suo STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA E RICER- ingresso in ps, breve analisi del triage, della sua funzione e della CA DI NUOVI FATTORI DI RISCHIO IN PA- valutazione dei segni/sintomi che rientrano nella scheda del va- ZIENTI SINTOMATICI VALUTATI NELL’UNI- lore toracico ed assegnazione del codice colore. Con la seconda TA’ OPERATIVA DI PRONTO SOCCORSO fase si valuta il lavoro infermieristico diretto sul paziente (ecg- pv-cardioenzimi) e breve sunto sulla continuità assistenziale dopo la visualizzazione dell’ecg e del tipo di dolore. Infine 1)Tomaello L., 2)Mariani F., 3)Fortunato M., 4)Mari- terza fase con l’esposizione della scheda di osservazione con nosci A., 5)Spessot M. riferimenti e grafiche specifiche relative alla compilazione. 1, 2, 5)Unità operativa di pronto soccorso, Irccs ospedale san Raffaele, Milano, Italia _____ 3, 4)Unità operativa di medicina endocrino-metabolica, Irccs ospedale san Raffaele, Milano, Italia I FAST TRACK IN PRONTO SOCCORSO Scopo: le linee guida pubblicate dall’European Society of Car- DELL’AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA diology (ESC) nel 2008 hanno identificato nella presenza di ipotensione, disfunzione ventricolare destra e rialzo dei marcatori di Zaggia V. necrosi miocardica (troponina I o T- cTn) i principali fattori pro- Azienda ospedaliera di Padova, Pronto soccorso, Pado- gnostici nell’embolia polmonare acuta (EP); lo scopo di questo va, It lavoro è stato quello di valutare l’applicazione di queste indicazioni nella pratica clinica reale e di identificare ulteriori potenziali I percorsi brevi nascono nel Pronto Soccorso di Padova per fattori di rischio in una serie di pazienti affetti da embolia polmo- una finalità logistica : poter soddisfare l’utenza che si rivolge nare acuta valutati nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza. al Pronto Soccorso per problematiche minori e che richiedo- Materiali e metodi: centoquindici pazienti (56M; 59F; età 70±14 no una valutazione specialistica. anni) affetti da embolia polmonare acuta sintomatica confermata Il paziente che arriva al triage d’accesso con una problematica alla TC spirale sono stati trattati presso il nostro dipartimento nel minore specialistica viene accettato dal Triager con un codice biennio 2008-2009. La mortalità intra-ospedaliera EP-specifica è colore BIANCO e indirizzato all’ambulatorio infermieri- stata considerata l’esito principale. In tutti i pazienti è stata condot- stico di Fast Track. L’infermiere di tale ambulatorio valuta il ta un analisi retrospettiva per rilevare le caratteristiche cliniche ed paziente sulla base di protocolli specifici approvati dal Diret- i parametri bioumorali all’ingresso, stratificare il rischio attraverso tore del Dipartimento in accordo con la Direzione Sanitaria gli indicatori riconosciuti e ricercare fattori di rischio aggiuntivi. e gli specialisti. Risultati: sono stati osservati 9 decessi dovuti ad EP su 109 pz Se la problematica del paziente soddisfa i criteri di inclusione ricoverati (8,3%); in 14 pazienti classificati ad alto rischio in dei protocolli viene inviato autonomamente dall’infermiere quanto ipotesi (PAS<90 mmHg) la mortalità è stata pari al 50% allo specialista. In caso contrario, il paziente deve essere va- (7 pz); nei restanti 95 pz normotesi il dosaggio di cTn è stato ese- lutato dal medico dell’area non critica. Dopo la valutazione guito in 55 pz (57,9%), l’ecocardiogramma bidimensionale in 31 specialistica il paziente rientra in Pronto Soccorso e viene di- pz (32,6%), entrambi in 27 pz (28,4%), è stato quindi possibile messo dal medico del Pronto Soccorso. stratificare i pz come segue: 1) rischio intermedio (evidenza di Dai dati statistici del 2009 è emerso che gli accessi al Pron- disfunzione ventricolare destra e/o cTn elevate): 33 pz (34,7%) di to Soccorso dell’Azienda Ospedaliera di Padova sono 85223 cui deceduti 2 (6%); 2) pz a rischio basso (ventricolo destro e cTn così espressi percentualmente: 2.8% codice colore Rosso; normali): 2 (2,1%), nessun decesso; 3) rischio non classificabile: 27,8% codice colore Giallo ; 11,8% codice colore Verde e ben 60 pz (63,2%), nessun decesso Dopo correzione per insufficienza 57,55% codice colore Bianco. renale (eGFR<60 mL/min) il rialzo delle cTn è risultato associato Sul totale dei codici colore Bianchi 57,55% il 16% dei pa- alla mortalità in tutti i pz (13% cTn+ vs 1% cTn-, p<0,01). La zienti segue il percorso dei fast track.L’attesa media del codice presenza di insufficienza renale avanzata (eGFR<40 mL/min) è colore Bianco assegnato all’area verde medica è di 70 minuti apparsa correlata ad un aumento di mortalità sia in tutti i pz che mentre per i fast track l’attesa media è di 17 minuti. nel gruppo di pz con cTn alterate (30,8% vs 5,6% e 49% vs 4%, Le problematiche individuate inizialmente al Triage d’ Acces- rispettivamente, p<0,001); inoltre la funzionalità renale si è rive- so che seguono i fast track a Padova sono: I disturbi oculari lata ridotta nei pz deceduti rispetto ai sopravvissuti (56±40 vs locali, epistassi, otalgia, odontalgia , lesioni dermatologiche, 73±30 mL/min, p<0,05). E’ stato infine notato come i pz deceduti trauma chiuso delle estremità, colpo di frusta pregresso, ri- fossero caratterizzati da valori più elevati di proteina C reattiva chiesta di visita specialistica. Operativamente il paziente che rispetto ai sopravvissuti (123± 43 vs 35± 6 mg/L, p<0,05) e da vasi presenta con richiesta di visita specialistica urgente per lori di fibrinogeno ridotti (399± 134 vs 287± 73 mg/dL, p<0,01). esempio consulenza angiologia, consulenza urologica…vie- Conclusioni: nel mondo reale i criteri ESC vengono applicati ne valutato dall’infermiere dell’ambulatorio infermieristico e parzialmente; il dosaggio delle cTn è rilevante a fini prognostici se i sintomi / disturbi soddisfano i criteri di inclusione dello anche in presenza di insufficienza renale; la riduzione della fun- specifico protocollo interno dei fast track, il paziente viene zionalità renale, l’entità della risposta infiammatoria sistemica e inviato direttamente dall’infermiere in consulenza specialisti- dell’attivazione della cascata coagulativa potrebbero rappresen- ca .Se il paziente non è munito di richiesta specialistica deve tare ulteriori fattori di rischio indipendenti da validare nel conte- attendere la valutazione medica in Pronto Soccorso. sto di studi prospettici. Con i Fast Track non solo si è ottimizzato un percorso ma è anche diminuito il tempo d’attesa della prima visita di Pronto _____ Soccorso. Inoltre si è ottenuto una diminuzione del numero di pazienti e una diminuzione dei tempi di attesa dei codici colori BIANCHI e codici colori VERDI dell’area non critica, DOLORE TORACICO: DAL TRIAGE ALL’OBI. mantenendo inalterate nel tempo le percentuali dei pazienti che rientrano in tali percorsi . Barin M., Trevisan F. Riteniamo quindi che i Fast Track che impiegano personale Emerg/urg, Ps, Rovigo, Italia infermieristico adeguatamente formato e che usa dei protocolli specifici sia un sistema efficiente per la gestione dei codi- Il lavoro vuole riassumere in tre fasi il percorso del dolore to- ci colori BIANCHI. racico non-ima dopo i primi accertamenti. Con la prima fase

166 POSTER

ed eseguire i giusti interventi, andando ad analizzare l’efficacia di questi interventi. Si sta dimostrando che se i familiari RICERCA ED INNOVAZIONI sono seguiti dal personale infermieristico adeguatamente formato, si riduce il numero delle aggressioni, verbali e fisiche, che vanno ad incidere in maniera negativa sullo svolgimento APPROPRIATEZZA DEL TRIAGE MODELLO dell’assistenza ai pazienti. E’ stata strutturata una griglia di LAZIO; CONFRONTO PRIMO TRIMESTRE raccolta dati su cui vengono riportate le varie fasi del pro- 2008 E PRIMO TRIMESTRE 2010, PRESSO IL cesso di nursing con le relative diagnosi infermieristiche, gli PRONTO SOCCORSO POLICLINICO TOR interventi effettuati e la valutazione degli interventi. Le dia- VERGATA DI ROMA gnosi infermieristiche e i relativi interventi sono presi da L.J Carpenito-Moyet che si ispira alle diagnosi infermieristiche della Nanda universalmente riconosciute. Visto che anche se De Andreis G., Romani M., Fanicchia E., Calvitti A., viene utilizzata un metodo scientifico, non sempre viene rag- Cunti P., De Angelis F., Santandrea A., Di Giacobbe A., giunto il risultato atteso, per valutare l’efficacia assistenziale Innamorati R., Susi B. si è deciso di inserire degli standard di riferimento variabili in Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia base alla tipologia di bisogno da affrontare.

Lo studio condotto da medici e infermieri dell’Unità Opera- _____ tiva di Pronto Soccorso del Policlinico Tor Vergata ha voluto stabilire l’Appropriatezza dell’assegnazione del codice colore di Triage tra il primo trimestre 2008 (modalità precedente al NGAL E DANNO RENALE ACUTO IN CONDIZIO- Triage Modello Lazio) e il primo trimestre 2010 (con metodi- NI D’EMERGENZA: CORRELATI CLINICO-LABO- ca Triage Modello Lazio). RATORISTICI

Il campionamento per l’acquisizione di tali dati è stato effet- 1)Anzaldi M., 2)Martines F., 3)Trovato GM., 4)Noto P., 5) tuato scegliendo le cartelle cliniche relative al primo trimestre Toro S., 6)Geraci MA., 7)Gliozzo BM., 8)Sidoti MH., 9)San- 2008 e al primo trimestre del 2010 in base alla numerazione toro C., 10)Carpinteri G. progressiva delle stesse selezionando i numeri decimali (da 00 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10)U.o. di m.c.a.u. “v. Giustolisi”, A.o.u. a 90). Successivamente si è proceduto alla valutazione delle policlinico-Vittorio Emanuele, Catania, Italia varie attività svolte durante il triage fino all’assegnazione del 5)Istituto di medicina interna e terapia medica, Università di codice colore. Catania, Catania, Italia

L’obiettivo di tale studio è stato quello di valutare l’appro- Tra i nuovi biomarker di danno renale acuto NGAL (lipoca- priatezza del triage ed i cambiamenti nonché la qualità delle lina leucocitaria associata alla gelatinasi) sembra oggi uno dei prestazioni erogate. più vantaggiosi anche nell’utilizzo in emergenza. La maggiore frequenza di danno renale acuto nei pazienti che pervengono _____ in dipartimento di emergenza oltre a determinare un incremento di patologie associate e di mortalità condiziona ricoveri più prolungati e quindi e spese sanitarie magggiori. Una L’INFERMIERE FACILITATORE DELLA CO- diagnosi precoce di danno renale acuto o una selezione preli- MUNICAZIONE IN PRONTO SOCCORSO: minare dei pazienti ad esso predisposti può essere attuato sia L’ESPERIENZA DEL POLICLINICO TOR VER- con biomarker convenzionali, (creatininemia flusso urinario) GATA DI ROMA che utilizzando i nuovi biomarkers e tra questi soprattutto NGAL. Nonostante esistano criteri abbastanza validati per la 1)Alonzi S., 2)De Andreis G., 3)Romani M., 4)Galizio definizione in stadi del danno renale (classificazione AKIN, stadi 1-3 o con i criteri RIFLE che definiscono 5 classi). Per M. quanto siano state definite in vari contesti di patologie le so- 1, 2, 3)Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Ita- glie di NGAL predittive per successivo danno renale acuto, lia mancano a tutt’oggi studi che definiscano l’effettivo rischio 4)Uoc direzione infermieristica e professioni sanità, Po- rispetto a valori normali e il grado di predittività, in manie- liclinico Tor Vergata, Roma, Italia ra continua nei confronti delle variazioni di filtrato glomerulare. Finalità di questo studio in soggetti senza precedenti Presso il Policlino Tor Vergata di Roma si sta sperimentan- di insufficienza renale cronica il grado di predittività per la do una nuova figura infermieristica dedicata alla sfera rela- riduzione di filtrato glomerulare che riveste un dosaggio di zionale. In particolare questa figura si interfaccia ogni giorno base di NGAL. Inoltre a che grado di rischio di danno re- con i familiari dei pazienti che afferiscono presso il pronto nale espone un valore basale anormale di NGAL. Casistica soccorso, informandoli sui percorsi clinici e sostenendoli nei e metodi: sono stati studiati 88 pz (U 50, D 38) età media momenti difficili. La scelta di inserire un infermiere a rico- di 74,13±11,37 anni valutati al momento della presentazio- prire questo ruolo e non una figura amministrativa, deriva ni in dipartimento di urgenza dopo un triage di massima o dal fatto che il rapporto infermiere-familiare è sostenuto dal- elevata priorità per manifestazioni critiche di insufficienza la metodologia del processo di nursing. L’esigenza di creare respiratoria- dispnea. Sono stati esclusi i pazienti con insuffi- una figura che si occupi esclusivamente di “loro”, nasce per cienza renale cronica precedente all’attuale ricovero, pazienti aiutarli a ridurre i fattori stressanti che spesso li portano ad con malattie neoplastiche, obesità moderata-grave, anemia assumere atteggiamenti aggressivi nei confronti del personale (Hb<11 gr/dl) e con tc >38.5 °C. tutti i pazienti sono stati sot- infermieristico dedicato al triage. Avendo delle caratteristiche tosti a accurata anamnesi e visita clinica, esami ematochimici peculiari di relazione, tale figura permette di ridurre i condi urgenza, monitoraggio ECG e pressorio, Xgrafia torace. flitti, migliorando l’attività assistenziale di pronto soccorso. I pazienti sono stati sottoposti a dosaggio basale sierico di Riducendo le controversie, è possibile, aumentare anche lo NGAL, che successivamente è stato controllato a 6, 12, 24, 48 standard assistenziale con un conseguente miglioramento di e 72 ore. Analisi statistica: è stato valutato il grado di rischio prestigio da parte dell’azienda. Da circa 6 mesi si sta facendo (Odds ratio) per danno renale acuto valutato come riduzione una raccolta dati mirata ad analizzare i bisogni dei familiari di GFR, di alcune variabili tra cui NGAL > 149.

167 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

Tabella 1. Caratteristiche del campione 88 Tabellapazienti senza 1. insufficienza Caratteristiche renale cronica del campione 88 albuminemia, NGAL, emoglobina, GFR di base e a 6, 12, 24 MASCHI, n 50 (56,8 %) ore e tutte le altra variabili bioumorali considerate. I modelli pazientiDIABETICI, n senza insufficienza32 (36,4%) renale cronica SOVRAPPESO/OBESI, n 47 (53,4%) di regressione multipla confermano questa informazione i va- MASCHI,IPERTESI, n n 40 (45,5%) 50 (56,8 %) lori di base di NGAL predicono in maniera inversa rispetto al MALATTIE 50 (56,8%) DIABETICI,CARDIOVASCOLARI, n n 32 (36,4%) BMI i valori di GFR a 6 e 12 ore. Nei modello di regressione

MALATTIE 28 (31,8%) SOVRAPPESO/OBESI,PNEUMOLOGICHE, n n 47 (53,4%) multipla costruiti con variabile dipendente GFR a 6 e 12 ore

ETA' , anni 74,13±11,37 IPERTESI, n 40 (45,5%) BMI, NGAL, BNP spiegano il 44,6% e il 39,5 % della va- BMI, 26,08±4,83 rianza (tabella 3). Conclusioni. Sulla base dei nostri risultati MALATTIENGAL 181,82±201,10 CREATININA 1,26±0,61 50 (56,8%) NGAL si conferma come un valido biomarker prognostico CARDIOVASCOLARI, n GFR 62,88±33,70 per danno renale acuto in pazienti affluenti in dipartimento GLICEMIA 180,82±116,19 MALATTIE di emergenza. L’informazione aggiuntiva fornita dal nostro LDH 530,14±195,02 28 (31,8%) PNEUMOLOGICHE,AZOTEMIA n66,09±38,22 studio riguarda la notevole potenza prognostica delle misure NA 138,11±6,32 ETA' , anni 74,13±11,37 K 4,35±0,84 riferibile a sottopeso-malnutrizione calorico-proteica e insuf-

101,16±7,27 TabellaBMI,Cl 3 Stepwise Linear Regressions to GFR26,08±4,83 ficienza cardiaca. GOT/AST 5,28±3,61 NGAL 181,82±201,10 GPT/ALT 37,82±33,60 GFR T6 35,01±38,52 _____ CREATININAPRESSIONE SISTOLICA 1,26±0,612 PRESSIONE DIASTOLICA 136,00±27,10 Tabella 2. Correlazioni R R F sig ! p GFRFREQUENZA CARDIACA 78,95±17,04 62,88±33,70 HB 12,89±1,48 0,668 0,446 13,224 <0,0001 ALB GFR GFR GFR GFR BMI NGAL HB BNP 180,82±116,19 BMI GLICEMIAHTC 39,37±6,30GR/DL T0 T6 T12 T24 FENTANYL ENDONASALE0,418 <0,0001 NEL TRATTAMEN- CA 8,43±0,94 ETA -0,021 0,080 -0,308** 0,164 -0,226* -0,305** -0,360*** -0,382*** -0,436*** NGAL LDHPT0 4,00±1,46 530,14±195,02 TO DEL DOLORE-0,209 DA COLICA0,039 RENALE ACU- BMI ---- -0,192 0,020 -0,134 0,154 0,395*** 0,526*** 0,523*** 0,547*** ALB% 56,69±6,09 NGALBPN AZOTEMIA-0,192 ---- -0,055 0,400*** -0,492*** -0,368***66,09±38,22 -0,427 *** -0,409*** - 0,361** TA: STUDIO CLINICO-0,293 RANDOMIZZATO ALB GR/DL 3,60±0,59 0,002 GLICEMIA 0,124 -0,103 -0,031 0,073 -0,129 -0,102 -0,023 -0,035 -0,105 NABNP 5934,27±8158,44 138,11±6,32 CREATININA -0,156 0,473*** 0,164 0,474*** -0,245* -0,678*** -0,649GFR*** T-0,62412 *** -0,620***

*** ** * *** *** *** *** AZOTEMIA K 0,061 0,463 -0,037 0,337 -0,234 -0,461 4,35±0,84-0,448 -0,437 12,345 -0,513 Etteri<0,0001 M., Bellone A., Frigerio G., Berruti V., Bonetti 0,655* 0,395 HB 0,020 -0,055 --- -0,092 0,243 -0,049 0,036 0,053 -0,091 Cl *** *** 101,16±7,27 C., Clerici D., Gimi G., Maino C., Mariani M., Mi- HTCBMI 0,117 -0,134 0,828 -0,051 0,397 -0,029 0,119 0,135 0,024 0,420 <0.001 *** *** *** *** *** *** BNP GOT/-0,134 AST0,400 -0,092 --- -0,377 -0,427 5,28±3,61-0,449 -0,437 -0,420 nelli C. CPKNGAL T0- 0,163 0,389*** 0,219 0,038 -0,068 -0,287** -0,271 ** -0,243 -0,164 -0.194 0,05 Ps, Valduce, Como, Ita ALB% GPT/ALT-0,098 -0,265 * 0,158 -0,174 0,660*** 0,02137,82±33,60 0,066 0,060 0,088

BPN *** * *** ** ** ** ** -0,287 0,003 ALB GR/DL 0,154 -0,492 0,243 -0,377 --- 0,271 0,313 0,307 0,287 PRESSIONE*** *** SISTOLICA*** ** 35,01±38,52*** *** *** GFRBMI: T0 Body Mass0,395 Index; -0,368 Modello -0,049 Completo: -0,427 BMI, NGAL,0,271 Emoglobina,--- 0,847 BNP, Albumina0,840 0,916gr/dlWeighted La Leastterapia Squares del Regdoloreression della - Weighted colica by Agerenale acuta in pronto soc- GFR T6 PRESSIONE0,526*** -0,427*** DIASTOLICA0,036 -0,449*** 0,313** 0,847136,00±27,10*** --- 0,990*** 0,880*** corso si basa sulla somministrazione endovenosa di FANS Tabell GFRa 2. T12 Correlazioni 0,523*** - 0,409 *** 0,053 -0,437*** 0,307** 0,840*** 0,990*** --- 0,895*** GFR T24 FREQUENZA0,547*** -0,361*** CARDIACA-0,091 -0,420*** 0,287** 0,916*78,95±17,04** 0,880*** 0,895* ** --- e oppiaceo, cosiddetta analgesia bilanciata. D’altra parte il

r= 0.205 *p<0.05; r= 0.267 **p<0.01; r= 0.357 ***p<0.001 HB 12,89±1,48 reperimento di un accesso venoso in un contesto clinico cri- ALB GFR GFR GFR GFR BMI NGAL HB BNP tico comporta una specifica competenza infermieristica, ne- HTC 39,37±6,30 Tabella 3 Stepwise Linear Regressions to GFR GR/DL T0 T6 T12 T24 cessita di tempo, è invasivo, è doloroso e richiede una minima CA GFR T6 ** 8,43±0,94 * ** *** *** *** ETA -0,021 0,080 2 -0,308 0,164 -0,226 -0,305compliance -0,360 da parte - 0,382del paziente. -0,436 Lo scopo di questo studio P R R F sig4,00±1,46 ! p BMI ---- -0,60,19268 0,446 0,02013,224 <0,0001-0,134 0,154 0,395è ***stato quello0,526* **di confrontare0,523*** l’efficacia0,547*** di un oppiaceo di sin- BMI 0,418 <0,0001 ALB% 56,69±6,09*** *** tesi*** (fentanyl)*** somministrato*** per via endonasale** versus tratta- NGAL NGAL T0 -0,192 --- - -0,055 0,400 -0,209-0,492 0,039 -0,368 -0,427 -0,409 -0,361 mento standard endovenoso (ketorolac + morfina). BPN ALB GR/DL 3,60±0,59-0,293 0,002

GLICEMIA 0,124 -0,103 GFR T-120,031 0,073 -0,129 -0,102Abbiamo - 0,023comparato -i0,035 due metodi-0,105 attraverso uno studio pro- BNP 5934,27±8158,44 0,655 *** 0,395 12,345 <0,0001** * * *** *** *** *** CREATININA -0,156 0,473 0,164 0,474 -0,245 -0,678spettico -randomizzato0,649 -0,624 su pazienti -0,620 consecutivi giunti al Pron- BMI 0,420 <0.001 *** ** * to*** soccorso con*** diagnosi ***clinica di colica*** renale acuta ponen- AZOTEMIANGAL T0 0,061 0,463 -0,037 0,337 -0.194-0,234 -0,461 -0,448 -0,437 -0,513 0,05 do come criteri di esclusione età < 18 anni o > 65 anni, dolore HB BPN 0,020 -0,055 --- -0,092 -0,2870,243 * 0,003 -0,049 0,036 0,053 -0,091 BMI: Body Mass Index; Modello Completo: BMI, NGAL, Emoglobina, BNP, Albumina gr/dlWeighted Least Squares Regression - Weighted by Age lieve o moderato VAS (visual analog scale ) < 7, instabilità HTC 0,117 -0,134 0,828*** -0,051 0,397*** -0,029 0,119 0,135 0,024 emodinamica, gravidanza,assunzione di antidolorifici nelle 6 BNP -0,134 0,400*** -0,092 --- -0,377*** -0,427ore*** precedenti, -0,449*** anamnesi -0,437 ***di allergia-0,420 a ***FANS/oppiacei. L’ end-

CPK -0,163 0,389*** 0,219 0,038 -0,068 -0,287point** primario-0,271** è la riduzione-0,243 del -dolore0,164 a 30 e 60 minuti dalla

* *** somministrazione della terapia. La valutazione è stata eseguita ALB% -0,098 -0,265 0,158 -0,174 0,660 0,021tramite la0,066 scala VAS. 0,060 L’end-point 0,088 secondario sono gli effetti *** * *** ** ** ** ** ALB GR/DL 0,154 -0,492 0,243 -0,377 --- 0,271collaterali 0,313 e la necessità 0,307 di una terapia0,287 supplementare o tera- *** *** *** ** pia “rescue”. ***Lo studio ha*** reclutato 63*** pazienti randomizzati GFR T0 0,395 -0,368 -0,049 -0,427 0,271 --- 0,847 0,840 0,916 GFR T6 0,526*** -0,427*** 0,036 -0,449*** 0,313** 0,847a ***ricevere fentanyl--- endonasale0,990*** attraverso0,880*** l’uso di Mad-nasal alla dose di 3 μg/kg o morfina 5 mg più ketorolac 30 mg per GFR T12 0,523*** -0,409*** 0,053 -0,437*** 0,307** 0,840*** 0,990*** --- 0,895*** via endovenosa. GFR T24 0,547*** -0,361*** -0,091 -0,420*** 0,287** 0,916L’età*** media0,880 è* di** 42 anni,0,895 *VAS** score--- media al tempo zero è di r= 0.205 *p<0.05; r= 0.267 **p<0.01; r= 0.357 ***p<0.001 8.7. L’associazione tra FANS e morfina è risultata piu’ efficace a 30 minuti (differenza statisticamente significativa: diffe-

renza della media della VAS tra i due gruppi = 1.74 cm (95% intervallo di confidenza 0.29 - 3.2; P=.018). Non vi è differenza statisticamente significativa a 60 minuti. Non ci sono È stato inoltre valutato un modello di regressione multipla differenze significative tra i due gruppi riguardo gli effetti per predire i valori di GFR a 6, 12 ore. Risultati: le caratteri- collaterali ed il trattamento “rescue”. stiche generali dei paziente sono descritti in Tabella 1. Si os- In conclusione, nei pazienti con colica renale la sommini- serva un rischio maggiore di danno renale documentato come strazione di morfina e ketorolac per via endovenosa offre riduzione di GFR nei pazienti con più elevato NGAL (Odds un’analgesia superiore rispetto al fentanyl endonasale. Ratio: 7,042; CI 95% 0,872-56,885) e BMI inferiore ai valori

normali (Odds Ratio: 2,500; CI 95% 0,719-8,690), livelli di

albuminemiaTabelle Tabelle2. Correlazioni 2.inferiori Correlazioni a 3 gr/dl (Odds Ratio: 4.851; CI 95% 0,591-39,227); elevati valori di BNP (Odds Ratio 5,151; CI ALB GFR GFR GFR GFR BMI NGAL HB BNP 95% 0,633-41,885) (FIG 1.). Si osserva unaGR/DL correlazione T0 T6 line - T12 T24 ** * ** *** *** ALB*** GFR GFR GFR GFR areETA inversa tra-0,021 NGAL 0,080 e BMIGFR-0,308 (r =0,164 NGAL-0.368; -0,226 p: <0.001)-0,305HB (tabella-0,360 BNP - 0,382 -0,436 2).BMI in tabella---- 2 sono-0,192 descritte 0,020 le correlazioni-0,134 0,154 tra0,395 BMI,*** 0,526 BNP,*** 0,523*** 0,547GR/DL*** T0 T6 T12 T24 *** *** *** *** *** ** NGAL -0,192 ---- -0,055 0,400 -0,492 -0,368 ** -0,427 -0,409 -0,361 * ** *** *** *** GLICEMIAETA 0,124 -0,103 -0,021-0,031 0,0730,080 -0,129 -0,308-0,102 -0,023 0,164-0,035 -0,1050,226 -0,305 -0,360 -0,382 -0,436 CREATININABMI -0,156 0,473*** ----0,164 0,474-**0,192* - 0,245* 0,020-0,678*** -0,649***-0,134 -0,624 *** -0,6200,154*** 0,395*** 0,526*** 0,523*** 0,547*** AZOTEMIA 0,061 0,463*** -0,037 0,337** -0,234* -0,461*** -0,448*** -0,437*** -0,513*** ***168 *** *** *** *** ** HB NGAL 0,020 -0,055 -0,192--- -0,092---- 0,243* -0,055-0,049 0,0360,400 0,053 -0,492-0,091 -0,368 -0,427 -0,409 -0,361 *** *** HTC GLICEMIA0,117 -0,134 0,1240,828 -0,051-0,103 0,397 -0,031-0,029 0,119 0,0730,135 0,024-0,129 -0,102 -0,023 -0,035 -0,105 BNP -0,134 0,400*** -0,092 --- -0,377*** -0,427*** -0,449*** -0,437*** -0,420*** *** *** * *** *** *** *** CPK CREATININA-0,163 0,389*** -0,1560,219 0,0380,473 -0,068 0,164-0,287** -0,2710,474** -0,243 -0,1640,245 -0,678 -0,649 -0,624 -0,620 * *** ALB% AZOTEMIA-0,098 -0,265 0,0610,158 -0,1740,463 ***0,660 -0,0370,021 0,0660,337 0,060** -0,0880,234 * -0,461*** -0,448*** -0,437*** -0,513*** ALB GR/DL 0,154 -0,492*** 0,243* -0,377*** --- 0,271** 0,313** 0,307** 0,287** GFR T0 HB 0,395*** -0,368*** 0,020-0,049 -0,427-0,055*** 0,271 ** ------0,847***- 0,0920,840 *** 0,9160,243*** * -0,049 0,036 0,053 -0,091 *** *** *** ** *** *** *** GFR T6 0,526 -0,427 0,036 -0,449 0,313 0,847 *** --- 0,990 0,880 *** GFR T12HTC 0,523*** -0,409*** 0,1170,053 -0,437-0,134*** 0,307 ** 0,8280,840*** 0,990***- 0,051--- 0,3970,895*** -0,029 0,119 0,135 0,024 GFR T24BNP 0,547*** -0,361*** -0,134-0,091 -0,4200,400*** ***0,287 ** -0,9160,092*** 0,880*** ---0,895 *** -0,37--- 7*** -0,427*** -0,449*** -0,437*** -0,420***

CPK -0,163 0,389*** 0,219 0,038 -0,068 -0,287** -0,271** -0,243 -0,164 ALB% -0,098 -0,265* 0,158 -0,174 0,660*** 0,021 0,066 0,060 0,088 ALB GR/DL 0,154 -0,492*** 0,243* -0,377*** --- 0,271** 0,313** 0,307** 0,287** GFR T0 0,395*** -0,368*** -0,049 -0,427*** 0,271** --- 0,847*** 0,840*** 0,916*** GFR T6 0,526*** -0,427*** 0,036 -0,449*** 0,313** 0,847*** --- 0,990*** 0,880*** GFR T12 0,523*** -0,409*** 0,053 -0,437*** 0,307** 0,840*** 0,990*** --- 0,895*** GFR T24 0,547*** -0,361*** -0,091 -0,420*** 0,287** 0,916*** 0,880*** 0,895*** ---

POSTER

LA RETE HUB & SPOKE: ANALISI E PROPO- RUOLO DELLA COPEPTINA SIERICA NELL’ STE DI MIGLIORAMENTO ESCLUSIONE DELL’INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (DATI PRELIMINARI) 1)Bonfini R., 2)Maira E., 3)Meligeni F. 1, 3)Dea asl Rieti, Po Rieti, Rieti, Italia 1)Paladino F., 2)Bertone C., 3)Carannante M., 4)Rug- 2)Dea asurmarche11, Po fermo, Fermo, Italia giero B., 5)Grillone R., 6)Contina A. 1, 2, 3, 4)Med urgenza, San Paolo, Napoli, Italia Il modello Hub & Spoke prevede la centralizzazione del pa- 5, 6)Med laboratorio, San Paolo, Napoli, Italia ziente presso centri di riferimento/eccellenza (hub) ove l’assistenza superi la soglia di complessità degli interventi effettua- Introduzione: E’ indispensabile escludere rapidamente la bili a livello periferico (spoke) diagnosi di IMA in PS. Attualmente l’ECG e la determina- Il P.O. di Rieti è un DEA di I livello: non ha cardiochirurgia, zione della Troponina T rappresentano il primo approccio NCH, chir. vascolare, TIN e TIP. L’emodinamica è attiva nei diagnostico per i pazienti che afferiscono al PS con dolore to- giorni feriali come servizio diurno. racico o altri sintomi premonitori di infarto. Questo approc- Questo lavoro ha esaminato le cartelle dei pazienti trasferi- cio diagnostico comporta un periodo di attesa relativamente ti per cure maggiori presso il DEA di riferimento nel 2009. lungo ed un aggravio dei costi di degenza. Recenti studi Le patologie trasferite sono state: emorragie cerebrali non hanno documentato che la Copeptina, porzione c-terminale traumatiche (42, 37.5%), emorragie cerebrali traumatiche del pro-ormone vasopressina, aumenta in maniera significati- (21, 18.8%), politraumi (10, 8.9%), aneurismi aortici in fase va nell’infarto acuto e, quindi, hanno spinto a valutare l’utilità di rottura (11, 9.8%), altro (21, 19.6%: ictus ischemici ipera- della sua determinazione per una più veloce e sicura diagnosi cuti, neoplasie cerebrali sintomatiche, trattamenti ortopedici di IMA. di II livello, ecc). Per quanto concerne le coronaropatie acu- Scopo: Verificare l’accuratezza diagnostica dell’associazione te suscettibili di PTCA precoce (6 pazienti pari a 5,4%), la Copeptina/Troponina T per l’esclusione precoce dell’infarto maggior parte sono stati accolti dall’UTIC di Rieti e, solo in acuto del miocardio assenza di emodinamica, sono stati sottoposti a trombolisi e Metodi: Sono stati selezionati 39 pazienti afferenti al P.S. del inviati presso altra UTIC. D.E.A. Osp. San Paolo con dubbio diagnostico per infarto Dal 1 gen al 31.12.09 sono afferiti al PS di Rieti 38869 pz. Ne del miocardio e ricoverati nel reparto di Osservazione. Il sono stati trasferiti 112 (0,28%), età media 59,4 aa, 39 femmi- protocollo di ricerca concordato prevedeva al tempo O’ la ne (34.8%) 73 maschi (65.2%) sono stati trasferiti. Il 53.6% determinazione di Copeptina (metodo immunometrico in (60) erano codici rossi, 44.6% (50) gialli, 1.8% (2) verdi. chemiluminescenza della ditta Brahms), Troponina T (Roche I pazienti sono stati inviati presso il DEA di riferimento (Pol. Diagnostics), ECG ed ECO e la ripetizione della Troponina Gemelli di Roma) nell’88.4% dei casi (99 paz). Nell’11.6% T e dell’ECG dopo 3 e 6 ore. (13 paz) abbiamo trasferito il paziente in un altro centro di Risultati: 19/39 (49%) delle Copeptine misurate sono ri- riferimento (regionale o extraregionale) per indisponibilità sultate inferiori al valore soglia di 14.1 pmol/L; tali pazienti all’accoglienza da parte del Gemelli (es. non PL in Rianima- avevano una Troponina T < 0.010 microgr/L con un ECG zione). aspecifico. Il 100% non ha sviluppato IMA. Le modalità di trasferimento sono state Eliambulanza, C. Viceversa delle restanti 20 (51%) che presentavano un valore Mobile di Rianimazione, Ambulanza Ares, Ambulanza Con- > 14.1 pmol/l, 5 pazienti (25%) hanno evidenziato nelle suc- venzionata, a seconda del grado di stabilità del paziente, della cessive determinazioni un incremento della Troponina T ed necessità di velocizzare la centralizzazione, in relazione alle un ECG patologico. condizioni cliniche del paz e/o spesso a seconda della dispo- Conclusioni: Dai dati preliminari emerge un alto valore pre- nibilità dell’elisoccorso (condizioni meteo avverse, occupa- dittivo negativo della Copeptina. Ovviamente i dati statistici zione in altri soccorsi, altro). avranno una significatività maggiore quando sarà raggiunto Sono stati analizzati i tempi intercorsi fra l’accesso in PS, la l’obiettivo di arruolare nello studio almeno 500 pazienti. diagnosi, la stabilizzazione del paziente e i tempi di organiz- Bibliografia: Reichlin T. et al. Incremental Value of Copeptin zazione del trasferimento, fino all’invio del pz presso il DEA for Rapid Rule Out of Acute Myocardial Infarction. Journal di riferimento. Da sottolineare che in genere la procedura di of American College of Cardiology 2009, 54 (1): 60-8. trasferimento viene avviata prima della refertazione formale degli esami strumentali: il medico di PS segue il paziente nell’iter fino alla diagnosi di patologie suscettibili di trattamento di livello superiore e inizia immediatamente i contatti e le procedure di trasferimento. Dai dati ottenuti abbiamo riscontrato che la permanenza out of the door al trasferimento è risultata essere di media superiore alle 3 h ed abbiamo notato, inoltre, un’incongruenza tra tempi minimi di trasferimento (<1h) e tempi notevolmente allungati (> 5 h) Dall’Audit effettuato sulle cartelle cliniche sono emerse numerose problematiche relative alle modalità ed all’atto stesso del trasferimento, nonché, frequentemente alle difficoltà oggettive di comunicazione con il Dea di riferimento, non essendo disponibile una linea di comunicazione (intranet, te- lefonia) dedicata. L’analisi dei dati è tesa a migliorare i tempi di trasferimento ed eventualmente ad individuare un sistema-percorso lineare e strutturato di facile gestione, sia da parte del centro Hub che del centro Spoke.

169 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

IL TRADUTTORE DI GOOGLE PUO ESSERE UN menti certo più specialistici (quali vocabolari appositamente UTILE E GRATUITO STRUMENTO NELLA PRA- pensati per la traduzione multilingue in ambiente di Pronto TICA CLINICA DI UN PRONTO SOCCORSO Soccorso), ma anche infinitamente meno duttili tecnologicamente molto meno avanzati e amichevoli. Piasentin G., Postorino A., Pavan S., Festini M., Mene- ghelli R., Leardini N., Chiovetto S., Orsi O. Emergenza, Ospedale Fracastoro, San Bonifacio, Italia

“Google Traduttore” o “Google translate” è un comodo e semplice traduttore on-line da e verso 48 lingue diverse, di facilissimo e immediato utilizzo, disponibile gratuitamente via internet. Rispetto ad altri traduttori, anche titolati o a pagamento, lo strumento di Google ha due interessanti vantaggi: 1. Il vocabolario interno non è “chiuso”, ma aperto al contributo continuo di tutti gli utenti, il che permette una continua evoluzione della qualità della traduzione offerta, una maggiore vicinanza al linguaggio corrente nelle diverse lingue. 2. Il sistema offre la traduzione sia in forma scritta sia vocale, attraverso un programma di sintesi vocale di immediato utilizzo in molte delle 48 lingue supportate. La pagina d’interfaccia poi è molto semplice e di immediato utilizzo. Allo scopo di valutare se Google Traduttore possa essere utilizzabile in modo affidabile nella pratica quotidiana di PS, ne abbiamo testato l’utilizzo. Abbiamo per questo usato questo strumento a) in modalità di sintetizzatore vocale nei nostri ambulatori PS per la raccolta anamnestica di 25 pazienti stranieri afferiti consecutivamente nei nostri ambulatori, e b) nella modalità scritta per la traduzione della diagnosi e dei consigli alla dimissione per gli stessi pazienti. Si trattava di n.7 pazienti di lingua araba, 6 indiani, 5 romeni, 3 albanesi, 1 messicano, 1 cinese. Per facilitare la comprensione della risposta, le domande utilizzate erano state selezionate per richiedere una risposta semplice e gestuale (“Indicami con il dito dove ti fa male?”, “Da quanti giorni stai male”, “hai la febbre?”, “Hai vomitato?”, “Hai mal di testa?”, “Hai il permesso di soggiorno?”, “Hai un dottore in Italia?” e sono state fatte loro udire attraverso gli altoparlanti del PC dell’ambulatorio. Per quanto riguarda la traduzione della dimissione, la traduzione scritta è stata trasferita ai moduli di dimissione mediante un semplice “copia-incolla”, eccetto nel caso di lingue ideografiche, non supportate dal nostro programma di gestione delle cartelle cliniche. In questi casi abbiamo fornito ai pazienti la traduzione della nostra scheda su moduli aggiuntivi creati con un normale word-processor. In tutti i casi esaminati la comprensione della traduzione vocale sintetica è apparsa adeguata, solo in tre casi su circa duecento domande fatte abbiano ricevuto la richiesta di ripetizione della domanda, e in tutti i casi abbiamo ricevuto risposte coerenti. La comprensione della traduzione scritta è sembrata adeguata e gradita in tutti i casi e in nessun caso abbiamo ricevuto richieste di precisazione o segnalazioni di errore. Solo nei 7 casi di pazienti di lingua araba non abbiamo potuto utilizzare il traduttore vocale (l’arabo non è al momento supportato), ma l’utilizzo della traduzione scritta ha permesso comunque una soddisfacente gestione del colloquio anamnestico. In conclusione Google Traduttore sembra uno strumento adeguato a sopportare il difficile compito di medico in prima linea in questo periodo di rilevante immigrazione. I tempi di apprendimento di utilizzazione dello strumento sono prossimi allo zero, mentre il loro utilizzo non comporta significativi allungamenti della visita; al contrario una volta raggiunta una sufficiente familiarità con il sistema, il suo utilizzo permette efficaci riduzioni dei tempi necessari allo scambio medico-paziente e appare essere uno strumento che, per quanto “generalista” può agevolmente sostituire stru-

170 POSTER

ne, ossia cateteri venosi centrali a inserzione periferica, la cui estremità distale si colloca in atrio destro (PICC) o vena FORMAZIONE ascellare e/o succlavia (Medline) indicati per Terapie Infusio- nali di Medio-Lungo termine, infusione di soluzioni iperto- niche, farmaci basici o irritanti su endotelio. ULTRASONOGRAFIA E NURSING INFERMIE- La formazione infermieristica in ambito di basse vie urinarie RISTICO IN PRONTO SOCCORSO (PS) sarà finalizzata sia alla identificazione delle eventuali patologie ostruttive complicate, al fine di evitare traumatismi ia- 1)Dell’Aquila P., 2)Loiacono G., 3)Mallardi C., 4)Me- trogeni, sia alla corretta gestione delle stesse, come previsto lodia R., 5)Pozzessere P., 6)Catalano L., 7)Stea F. negli interventi d’urgenza e nelle osservazioni prolungate in 1, 2, 3, 4, 5, 7)Pronto soccorso, Azienda policlinico, Bari, ambito di Degenza Breve. Italia _____ 6)Scuola specializzazione medicina d’urgenza, Univer- sità degli studi, Bari, Italia RAZIONALIZZAZIONE E OTTIMIZZAZIONE Introduzione. L’ecografia (US) è divenuta mezzo di diagnosi NEL TRASFERIMENTO DEI PAZIENTI IN AM- multidisciplinare. In ambito d’ urgenza essa viene eseguita da operatori sanitari di diversa estrazione, accomunati da esigen- BULANZA za di approccio rapido e non invasivo sul paziente. È nostra opinione che essa possa trovare vantaggiose applicazioni nella Gaspari Pellei M., D’Incà P. pratica infermieristica, quando l’infermiere si trovi nella ne- Emergenza-urgenza, Ps- obi Policlinico, Modena, Ita- cessità di effettuare procedure invasive: l’impiego dell’ecogra- lia fo, quindi, non a scopo diagnostico ma come ausilio operativo per diminuire le difficoltà e la morbilità di certe manovre. La nuova organizzazione ospedaliera con trasferimento o Viene pertanto presentato un progetto di formazione per soppressione di alcuni reparti, la diffusione di protocolli di infermieri operanti presso n.s PS da svolgersi nel semestre centralizzazione relativi ad alcune tipologie di patologie, la 1/2011-6/2011. sempre maggiore diffusione della medicina extraospedaliera, hanno reso il trasferimento in ambulanza dei pazienti argo- Scopo del lavoro. Questo studio, progettato dal direttore mento di rilevanza nell’ambito della gestione sanitaria. della U.O e dai medici di PS con competenza ecografica, avrà il compito di dotare gli infermieri professionali, operanti in Gli autori prendono in considerazioni i tipi di trasporto ,le PS ed interessati alla tematica, di competenze ecografiche modalità e le indicazioni esclusivamente in due ambiti: In quanto elemento indicativo di qualità erogata e percepita. 1) rilevamento di distretti vascolari di difficile reperimento diminuendo tentativi ripetuti su vene difficili o cateterismi Si fa riferimento al trasferimento primario che dalla sede centrali non necessari; dell’evento traumatico o dal luogo dell’evento non traumati- 2) posizionamento e gestione di catetere vescicale. co trasferisce il paziente in ospedale.

Metodologia. Gli infermieri professionali saranno arruolati E al Trasferimento secondario è invece quello che dalla sulla base della scelta volontaria; dovranno avere una espe- struttura ospedaliera trasferisce il paziente in altra struttura. rienza lavorativa minima di due aa in area critica; nessuna competenza in ambito ecografico è prevista. Saranno formati Per ciò che riguarda le modalità di trasporto vengono ana- da operatori con comprovata esperienza applicata in campo lizzate le influenze che le modalità di guida possono avere ecografico, secondo le linee guida delle società scientifiche sulle varie patologie SIUMB e SIMEU. L’addestramento pratico avverrà direttamente sul paziente, in elezione e/o in urgenza, per un monte Infatti situazioni quali la presenza di traumi, lo stato di gra- ore non inferiore alle 30; sarà utilizzato apparecchio ecografi- vidanza , scompensi emodinamici possono risentire in modo co portatile di minima, munito solo di due sonde (convex 3.5 negativo di atteggiamento di guida non idonei MHz e lineare 7.5 MHz). Vengono inoltre prese in considerazione le modalità di tra- Obiettivi della formazione, focalizzata solo su distretti vasco- sporto e la posizione più idonea del paziente durante il tra- lari e vescica, saranno: sporto - apprendimento della tecnica di esecuzione dell’esame ecografico In sintesi: il medico che oggi lavora nella struttura ospedaliera - semeiotica ecografica oltre a gestire con competenza e oculatezza le patologie del - conduzione dell’esame ecografico (preparazione e decubi- paziente e il suo inserimento nel reparto appropriato, deve to del paziente, selezione di sonda e programma) altresì saper gestire, ottimizzandola,la modalità di trasporto - rilevamento ed interpretazione della immagine, - integrazione della immagine con le metodologie invasive Viene fatto inoltre riferimento all’utilizzo razionale dei mezzi di competenza infermieristica. in funzione della conoscenza della disponibilità degli stessi Sono previste tre fasi formative: 1) Lezioni teoriche; 2) Trai- sul territorio. ning pratico; 3) Supervisione della attività e mantenimento delle competenze. All’autista spetta un compito attivo che deve essere ben orientato e consapevole delle condizioni del paziente che sta Ipotesi di risultati. La valutazione degli esiti avverrà all’in- trasportando e delle caratteristiche che dovrà avere la propria terno del gruppo di lavoro e sarà oggetto, in caso di indici guida per non compromettere ulteriormente le condizioni già di risultato positivi, di proposta di comunicazione nell’area critiche del trasportato. Il suo ruolo è dunque determinante a nursing nelle occasioni congressuali a seguire. una corretta gestione del paziente stesso. La formazione infermieristica in ambito di accessi vascolari, sarà preliminare alla applicazione in Pronto Soccorso del PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e/o Medli-

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LA DIDATTICA INTERATTIVA VIDEO-MEDIA- Al termine delle lezioni di primo soccorso previste (12 o 16 TA COME METODO DI INSEGNAMENTO-AP- ore per le aziende o 40-100 ore per le associazioni di volonta- PRENDIMENTO DELLE NOZIONI DI PRIMO riato) i partecipanti oltre che i test finali hanno compilato un SOCCORSO NON SOLO PER IL PERSONALE test di gradimento in cui erano chiamati a valutare le lezioni in SANITARIO, MA ANCHE PER LA POPOLAZIO- termini di: contenuti, abilità didattica del docente (conoscenza della materia, abilità espositiva, chiarezza e disponibilità), NE “LAICA”: UN MODELLO SPERIMENTATO materiale audiovisivo presentato (in particolare se ritenevano DAL GRUPPO ISTRUTTORI EMERGENZA SA- utile ai fini dell’apprendimento i video proposti). Il docente è NITARIA DI FERRARA stato a sua volta chiamato a valutare l’attenzione ricevuta durante le lezioni, la velocità di apprendimento, la partecipazio- Previati R., Callegari A., Guizzardi L., Sighinolfi D., ne attiva, le pause richieste dagli allievi. Sono stati confrontati Trazzi A., Vitali E. Melandri R. i risultati ottenuti con questo metodo con i test di gradimento Emergenza, U.o. medicina emergenza-urgenza, Ferra- compilati dagli allievi nei due anni precedenti l’avvio del nuo- ra, Italia vo metodo. Conclusioni. Insegnare agli adulti è estremamente complesso, Introduzione Da oltre 10 anni è attivo a Ferrara un gruppo in quanto richiede non solo competenze tecniche da parte del di Medici e Infermieri del Dipartimento d’Emergenza che si docente, ma capacità di coinvolgimento, di destare e mante- occupa di formazione nell’ambito dell’emergenza-urgenza nere l’interesse, di cogliere precocemente segni di cedimento rivolta sia a personale sanitario sia a non sanitari (ad es. stu- dell’attenzione. Questo è particolarmente vero quando l’ar- denti, imprese secondo il D.lgs 81/08 e 388/2003, associa- gomento è sanitario (quindi non di immediata comprensione zioni di volontariato). Per quanto riguarda la formazione in per un “laico”) o quando i partecipanti vengono alle lezioni rianimazione cardiopolmonare, esistono già le indicazioni sia di primo soccorso solo per adempiere ad un obbligo. Il nuovo di contenuti che di modalità didattiche fornite dalle Società metodo si è rivelato più efficace dei metodi tradizionali sia Scientifiche note (AHA in particolare raccomanda la massi- in termini di abilità acquisite dai partecipanti (in meno tem- ma interattività con video da cui gli allievi possono “copiare” po) sia in termini di interesse suscitato nella materia insegna- passo dopo passo le tecniche da eseguire). Riguardo invece ta (meno pause richieste, più domande rivolte al docente) . l’insegnamento delle nozioni e tecniche di primo soccorso (ad Poiché l’argomento è il primo soccorso sanitario (quindi di esempio cosa fare in caso di urgenze mediche o piccola trau- importante rilevanza sociale) questo ci è sembrato un meto- matologia), non esistono al momento indicazioni uniformi do didattico nuovo ed efficace per contribuire alla diffusio- riguardo le modalità didattiche, eccetto l’elenco dei contenuti ne nella popolazione della cultura del “cosa fare” in caso di da rispettare fornito dalla normativa legale vigente. Le uniche emergenza. indicazioni di Società Scientifiche Internazionali sono quelle fornite dall’AHA nei corsi di “First Aid”, che comprendono un breve manuale (peraltro non ancora tradotto ufficialmente in italiano) e alcuni brevi filmati su alcune tecniche (es come medicare una ferita). Dopo anni di esperienza didattica a base di lezioni frontali (con slides appositamente prepara- te) e manovre dimostrative e pratiche su manichini, due anni fa il Gruppo Istruttori di Ferrara ha iniziato a preparare e sperimentare nuovo materiale e tecnica didattica basata su in- terattività con video anche per i corsi di primo soccorso alla popolazione. Materiali e tecniche. Sono stati girati dagli stessi istruttori video che simulano situazioni di primo soccorso medico in ambientazioni reali (ad esempio un ufficio, un giardino, una scuola), in caso ad esempio di perdita di coscienza, convulsioni, difficoltà respiratoria improvvisa, ferite. Le scene ripren- devano sia il primo soccorso che l’allertamento corretto del 118, con le informazioni da fornire. Questi video sono stati poi spezzati e inseriti in una serie di slides, i cui contenuti ri- assumevano e sottolineavano le informazioni sanitarie fornite dai video. Sono stati poi ricercati su internet (immettendo adeguate parole chiave ad esempio su youtube) filmati di particolari situazioni, anche divertenti (ad esempio cadute, sveni- menti, incidenti stradali, in cui il soccorso o non era effettuato o era effettuato con errori) da utilizzare come stimolo alla discussione sul “cosa non fare” in caso di tali emergenze. Modalità didattiche, valutative e risultati. In un periodo sperimentale di 8 mesi la conduzione della lezione si è svolta alter- nando slides a video, opportunamente interrotti dal docente in vari punti per consentire la partecipazione degli allievi che, dopo aver visto una scena, venivano sollecitati a intervenire proponendo cosa fare a quel punto dell’azione, come fossero loro stessi i soccorritori presenti sul posto. Il docente, dopo aver ascoltato le varie proposte, conduceva la discussione valutando la correttezza dell’intervento proposto. A quel punto il docente riavviava il video, consentendo agli allievi di vedere in pratica l’azione di soccorso effettuata. I video tratti da filmati di youtube sono stati utilizzati invece sia per spezzare la tensione della lezione sia per sollecitare dagli allievi commenti su quali fossero gli errori di soccorso effettuati in tali video.

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degenza. Il numero dei decessi è stato pari al 5.3% di tutti i ricoveri effettuati in urgenza(6085) e 2,6% di tutti i ricoveri CLINICAL RISK MANAGEMENT ospedalieri (12.398). 15 pazienti(4,6%) sono deceduti entro 3 ore dall’arrivo in PS, 31(11,8%) entro 24 ore dal ricovero, 131(40,6%) entro 6 giorni dal ricovero, 147(45,6%) dopo 6 INDAGINE RETROSPETTIVA SULL’’ARRESTO CAR- giorni dal ricovero. 107(33,2%) pazienti sono deceduti nei DIACO INTRAOSPEDALIERO NELL’ “OSPEDALE giorni prefestivi e festivi. Il 50% dei pazienti è deceduto nella MADONNA DELLE GRAZIE “DI MATERA fascia oraria 20.00-08.00. Il maggior numero dei decessi, oltre che nella terapia intensiva e rianimazione (66 tasso di morta- Cafarelli A., Pace M. lità ), si sono avuti nell’area di degenza medica in particolare Direzione Sanitaria, Ospedale Madonna delle Grazie, Mate- 68 in geriatria ( tasso di mortalità 21,1%) , 55 in medicina ( ra, Italia tasso di mortalità17,1%), 26 in pneumologia ( tasso di morta- lità 8,1%) , 20 in neurologia ( tasso di mortalità 6,2%), 17 in INTRODUZIONE infettivi ( tasso di mortalità 5,2%). La mortalità intra-ospedaliera è considerata un indicatore glo- Il decesso è stato testimoniato in 212 casi(63,5%) e in bale della qualità delle cure erogate ai pazienti. Parte di questa 119 casi sono state eseguite manovre di rianimazione mortalità è potenzialmente prevenibile poiché l’evento avver- cardiovascolare(RCP). In 122 casi(36,5%) l’arresto non è so che lo determina è annunciato da un progressivo deterio- stato testimoniato in particolare in 46 casi dei 68 in geriatria, ramento dei parametri vitali registrabili da 6 a 24 ore nell’80% in 35 dei 55 in medicina, 13 dei 20 in neurologia e 13 dei 17 in degli arresti cardiaci. Studi hanno evidenziato come pazienti malattie infettive. Durante le manovre di RCP solo 4 pazienti che presentavano segni clinici di deterioramento,ricoverati in sono stati defibrillati e solo in 30 pazienti sono stati utilizzati reparti di degenza ordinaria,avevano ricevuto un trattamen- adrenalina e atropina . I reparti nei quali sono stati utilizzati i to sub-ottimale o un ritardo nel ricovero in terapia intensiva. farmaci dell’arresto secondo quanto previsto dalle linee guida Per queste ragioni le più recenti linee guida di rianimazione sono stati nel 50% in Pronto Soccorso, 29,7% Utic , 10,3% cardio-polmonare sono orientate all’individuazione di stra- Rianimazione. Negli altri reparti l’adrenalina e l’atropina tegie volte al contenimento della mortalità intra-ospedaliera sono stati utilizzati solo quando è intervenuto il rianimatore. attraverso il riconoscimento precoce del deterioramento cli- In 39 casi(32,8%) sono stati usati durante le manovre di RCP nico dei pazienti ricoverati, alle modalità di allertamento di farmaci non previsti dalle linee guida come cortisonici, diu- una risposta sanitaria adeguata, alla disponibilità di supporto retici, In 50 casi (20,1%) per le manovre di RCP nei reparti intensivo nei casi più complessi. Nel 1999 i rappresentanti di degenza sono stati allertati i rianimatori e in 8 casi(3,2%) dell’American Heart Association, dell’European Resuscita- anche il cardiologo. tion Council, dell’Heart and Stroke Foundation of Canada e dell’Australian Resuscitation Council hanno elaborato linee DISCUSSIONE guida per la documentazione uniforme dei dati relativi all’ar- Dall’analisi dei dati emerge che il numero dei decessi intrao- resto cardiaco extra e intraospedaliero. Queste linee guida spedalieri nell’ospedale Madonna delle Grazie è, negli ultimi dette di “Utstein” focalizzate soprattutto sulla fibrillazione anni, in costante aumento. Si è passati da 229 nel 2005 a ventricolare sono state modificate nel 2004 e si basano sulla 334 nel 2009 con un incremento del 45,8%. Ciò è stato de- identificazione di 29 elementi chiave ,considerati come il mi- terminato dall’aumento degli accessi, soprattutto ultraset- nimo necessario per utilizzare i dati ai fini del miglioramento tancinquenni, dalla maggiore complessità delle patologie e di qualità e di verifica. La raccolta dei dati negli ospedali ita- dal ricovero, in una struttura per acuti, di pazienti con pa- liani è molto scarsa e i dati raccolti nei pochi studi mancano tologie neoplastiche terminali(14,7% dei decessi). I dati deldi un sistema omogeneo di confronto tra loro e poiché per la letteratura confermano l’aumento della mortalità intrao- migliorare i percorsi di cura nella prevenzione della morte sedaliera in presenza di fattori precipitanti come infezioni intra-ospedaliera è necessario conoscere l’epidemiologia del respiratorie,insufficienza cardiaca, insufficienza renale. Dei fenomeno, è stata condotta una indagine presso l’Ospedale 31 pazienti deceduti nelle prime 24 ore nei reparti di degen- Madonna delle Grazie di Matera con i seguenti za, 15 (48,4%) presentavano alterazioni dei parametri vitali che avrebbero meritato, in accordo ai dati della letteratura, un OBIETTIVI: monitoraggio continuo e un ricovero in ambiente intensivo. 1) definire la prevalenza della morte intra-ospedaliera Il più alto tasso di mortalità si è avuto,inoltre, nei reparti 2) definire dopo quanto tempo dall’arrivo in ospedale i pa- con una degenza media prolungata e superiore agli undici zienti sono andati incontro a morte giorni. Dai dati è emerso che, nonostante i modelli orga- 3) definire se nella gestione dell’arresto cardiaco sono state nizzativi della risposta all’emergenza intraospedaliera siano eseguite manovre di rianimazione cardio-polmonare ben definiti a livello internazionale, nei reparti di degenza 4) definire se i farmaci dell’arresto cardiaco siano stati utiliz- l’arresto cardiaco spesso non è testimoniato, che non vi sono zati secondo quanto previsto dalle linee guida informazioni relative alla presentazione dei ritmi di arresto, 5) definire le figure professionali che hanno gestito l’arresto all’utilizzo dei defibrillatori semiautomatici(DAE), che i far- cardiaco maci da impiegare nell’arresto cardiaco sono, a differenza dei reparti del DEA, poco utilizzati, che solo nel 20% vi è stata MATERIALI E METODI l’attivazione del team dell’arresto cardiaco(rianimatore). Ciò Sono state analizzate ,in modo retrospettivo, le cartelle clini- è di particolare importanza considerando che la sopravviven- che dei pazienti deceduti del periodo I° gennaio-31 dicembre za è condizionata dal ritmo di arresto di presentazione (50% 2009 utilizzando per la raccolta dei dati il metodo “Utstein nella fibrillazione ventricolare, e nella tachicardia ventricolare Style”. Dalle cartelle cliniche computerizzate sono stati rica- senza polso) e dai tempi di inizio delle manovre di resuscita- vati i dati relativi al numero di pazienti deceduti, alle mano- zione. Uno studio ha evidenziato che la mortalità è vicina al vre di rianimazione cardiovascolare e terapie effettuate, alle 90% per tempi d’intervento > a 5 minuti. figure professionali intervenute. CONCLUSIONI RISULTATI I dati della nostra indagine evidenziano la debolezza del si- Nel periodo preso in esame sono stati registrati 334 stema organizzativo alla risposta dell’emergenza proprio ne- decessi(174 uomini, 160 donne;età media 77,1±12,9), dei gli ambienti di cura. È necessario pianificare e sviluppare:1) quali 12(3,4%) in Pronto Soccorso(P.S.) e 322 nei reparti di l’utilizzo sistematico dello “Utstein Style” per la raccolta dati

173 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

di arresto cardiaco intraospedaliero 2) criteri per il riconosci- GESTIONE RISCHIO CLINICO IN PRONTO mento precoce delle situazioni di periarresto, come l’utilizzo SOCCORSO: RUOLO DELLA ECOGRAFIA del sistema a punteggio Early Warning System (EWS) per i NELLE FERITE LACERO-CONTUSE parametri fisiologici, già ampiamente usati per l’attivazione del Medical Emergency Team( MET). 3) l’utilizzo, da parte di Dell’Aquila P., Angelillo V., Carofiglio F., De Ruvo P., tutti gli operatori dei reparti di degenza, delle manovre Basic Life Support and Defibillation(BLSD) in attesa del MET Incantalupo F., Stea F., Pronto soccorso, Azienda policlinico, Bari, Italia _____ Introduzione. Gli accessi relativi a ferite in PS variano tra il 20% dei totali fino a punte del 60% nei periodi estivi. Tra TECNICHE DI COMUNICAZIONE PER IL MI- queste le ferite lacero-contuse contaminate rappresentano in GLIORAMENTO DELLA RELAZIONE MEDI- 32% e presentano elevato rischio di ritenzione di corpi estranei. Le linee guida per la corretta gestione riportano la in- CO-PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO tegrazione di visita medica, pulizia e lavaggio, esplorazione prima della anestesia con occhio nudo o lente, la valutazione Barchetti M., Soli A., Rosi S., Ciuffreda A., Gottardi E. rx per la esclusione dei corpi radioopachi. Il criterio adiuvan- Medicina, Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Sas- te della totale assenza di deficit funzionali locali, con la nega- suolo, Italia tività della esplorazione e della valutazione rx, può indurre il medico di PS a procedere a sutura della ferita senza eseguire E’ esperienza comune a tutti gli operatori di Pronto Soccorso, ulteriori indagini. Questo non sempre è scevro di rischio di soprattutto se addetti all’accoglienza e triage, come sia in cre- errore e quindi di danno secondario imputabile all’operatore scita esponenziale il tasso di maleducazione degli utenti, dalla come negligenza. semplice scortesia fino all’aggressione violenta. Se poi si ana- Caso clinico. Bambino di 13 aa, giunto in PS per caduta in lizzano i reclami che giungono alle direzioni sanitarie si nota campagna da altezza di 1.5 mt, con trauma dorso-lombare, come, anche in questo ambito, siano in aumento le lamentele lamentando dolore nella sede d’urto. All’ E.O. si constatava circa l’atteggiamento ed il comportamento del personale sa- stabilità emodinamica, assenza di deficit funzionali e presen- nitario nei confronti dei pazienti. Il Pronto Soccorso, con le za di ferita lacerocontusa in sede lombare. Venivano eseguite sue problematiche di affollamento e di tempi di attesa, è il ecografia E-FAST, TC rachide dorso-lombare e visite specia- luogo dell’ospedale in cui maggiormente gli operatori vengo- listiche ortopedica e neurochirurgia tutte negative; succes- no sottoposti a stress fisici ed emotivi che ne possono intac- sivamente trattamento della ferita. Trattatavasi di ferita su- care la serenità e, di conseguenza, il comportamento, anche perficiale di 6-8 cm, lacerocontusa, scarsamente sanguinante. inconsapevolmente. La qualità delle relazioni umane si basa Venivano eseguite lavaggio con fisiologica, esplorazione della fondamentalmente sulla qualità della comunicazione nei suoi ferita per verificare assenza di corpi estranei visibili ad occhio aspetti verbali ma anche, ed a volte soprattutto, non verba- nudo, detersione con clorexidina diluita, antisepsi con beta- li. Come spesso succede in ambito psicologico la possibilità dine; anestesia locale e sutura a punti staccati (seta n. 4/0). Il di riflettere sulle proprie azioni e su cosa le ha influenzate piccolo veniva dimesso con diagnosi di “trauma contusivo e o determinate diventa il primo passo per poterle modificare ferita lacero-contusa in sede lombare”, prognosi 7 gg, terapia ottenendo un controllo migliora delle situazioni future. Ab- analgesica ed antibiotica oltre che indicazione a medicazioni biamo quindi pensato di aiutare i medici di PS, ma gli stessi a gg alterni fino a rimozione dei punti. Ma nei 7 gg la ferita principi possono essere applicati in tutte le occasioni di in- non guariva, poiché in realtà a seguito della contusione un contro tra medico e paziente, stilando una sorta di decalogo corpo estraneo ligneo lanceolato della lunghezza di 8 cm ave- di suggerimenti sul comportamento da utilizzare quotidiana- va penetrato i piani superficiali affondandosi nei piani pro- mente nell’approccio al paziente ambulatoriale. Le cose elen- fondi paravertebrali lombari, perdendo con la ferita stessa il cate sono sicuramente ovvie, e fanno già parte del bagaglio collegamento obiettivo. Dopo 7 gg venivano rimossi i punti di competenze di ciascuno di noi, ma l’occasione di vederle di sutura, al fine di permettere il curettage della stessa e la gua- esplicitate può essere d’aiuto per spingerci ad analizzare il rigione per seconda intenzione; in nessuna delle operazioni comportamento che normalmente teniamo e farci riflettere se di curettage veniva evidenziata la presenza del corpo estra- possa essere passibile di modifiche migliorative. Soprattutto neo ritenuto. Solo successivamente, a causa della persisten- i più giovani possono trarre dei suggerimenti molto utili per te contaminazione purulenta della sede, veniva eseguita una affrontare la quotidianità che è fatta di capacità cliniche ma ecografia parti molli che evidenziava:“…presenza di raccolta anche relazionali. Abbiamo suddiviso l’incontro medico-pa- ipo-anecogena a contorni sfumati nel contesto della quale si ziente in 5 fasi: ingresso-accoglienza; anamnesi; visita; ripre- apprezza immagine lineare aghiforme della lunghezza di 7 cm sa del dialogo; dimissione o ricovero; e per ognuna di queste circa, iperecogena, da riferire a corpo estraneo nel contesto sono stati proposti modelli comportamentali molto semplici di iniziale reazione granulomatosa…”. A seguito del ricono- che aiutino lo svolgimento della relazione. Siamo convinti che scimento causale della mancata guarigione veniva eseguita l’uso di questi piccoli accorgimenti sia in grado di raggiungere rimozione chirurgica del corpo estraneo dai piani profondi due obiettivi: 1-ridurre lo stress che la comunicazione com- paravertebrali con conseguente restituito ad integrum. porta sul medico consentendogli una maggiore serenità nel Profilo di Responsabilità. A seguito della difficoltà a repe- lavoro; 2-migliorare la qualità percepita dal paziente e quindi rire responsabilità individuali dei singoli operatori, secondo il suo grado si soddisfazione. i criteri della colpa professionale specifica e generica, è stata individuata una responsabilità di struttura, consistente nelle carenze organizzative dell’Ente nel suo complesso con secondario indennizzo in sede civile di Euro 4000. La responsabi- lità della struttura è del tipo responsabilità oggettiva e/o di presunzione di colpa (artt. 2049-2051 c.c.) restando ancorata al principio della “culpa levis”. Conclusioni. La esecuzione della ecografia delle parti molli prima della sutura chirurgica avrebbe identificato la presenza del corpo estraneo nei piani profondi non visibile alla ispezione ad occhio nudo evitando lesioni fisiche al bambino ed il contenzioso medico-legale. L’inserimento dello studio eco-

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grafico della regione della ferita lacero-contusa contaminata un adeguato accesso alle cure erogate da questo ospedale agli prima della sutura della stessa è da proporre nella formulazio- immigrati. ne delle nuove linee guida. Nel nostro PS abbiamo preso in esame la quantità degli accessi dei pazienti stranieri, suddividendoli quantitativamente _____ per nazionalità, nelle varie fasce orarie della giornata e nei vari giorni della settimana, confrontandoli con i pazienti di nazio- nalità italiana. Si è evidenziato che non ci sono differenze tra L’INFERMIERE FORENSE IN MEDICINA D’UR- i due gruppi per quanto riguarda gli accessi nei diversi giorni GENZA E PRONTO SOCCORSO della settimana né per quanto riguarda le fasce orarie. Allo stato attuale il Servizio di Mediazione Linguistico viene Dellepiane A., Moscatelli P. attivato attraverso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico con un Dea, A.o.u. San Martino, Genova, Italia sistema di reperibilità, ma questo risulta per il Pronto Soccor- so di difficile impiego dato che è necessario valutare l’urgenza mediante un corretto triage e intervenire tempestivamente e, La legge 26 febbraio 1999 n°42 Disposizioni in materia sa- pertanto, non è possibile essere condizionati dai tempi di re- nitaria con l’abolizione del “mansionario” (D.P.R. 14 marzo peribilità del mediatore da parte dell’URP, che a volte posso- 1974, n. 225), ha investito la professione infermieristica di no sfiorare l’ora di attesa o più. una serie di responsabilità che non hanno più un confine così In questa ottica, dato che è necessario instaurare da subito chiaro e netto come era invece identificabile nel mansionario un dialogo con la persona assistita, sono stati organizzati dei stesso. corsi di formazione per i mediatori linguistici allo scopo di In base al DM 14 settembre1994 n° 739 l’infermiere è il “re- aumentare le loro conoscenze riguardo la mission del PS, il sponsabile dell’assistenza generale infermieristica” e quindi sistema di triage, l’organizzazione interna, la logistica e i di- assume delle vere e proprie funzioni indipendenti dalla pro- versi servizi disponibili; In tal modo il Mediatore può contri- fessione medica, anche se sempre in collaborazione con essa, buire efficacemente a motivare l’utente straniero e a renderlo detenendo la responsabilità di tutto ciò che riguarda l’assisti- consapevole in tutte le fasi della permanenza nel PS. to ad eccezione dell’atto medico. Questa nuova dimensione Appare sempre più’ evidente come in una sanità moderna e professionale allargando le competenze decisionali dell’infer- che si avvia alla multiculturalità sia necessario rafforzare la miere ne aumenta proporzionalmente le responsabilità ed egli figura del Mediatore Culturale dipronta disponibilità, quindi professionalmente viene a trovarsi a rispondere direttamente presente sempre nella struttura ospedaliera, perché incontrare del proprio operato sia in campo civile sia penale. un immigrato significa incontrare “una persona”. Sulla responsabilità di ogni infermiere giocano molte variabili: la preparazione personale, l’esperienza in un determinato _____ campo, la particolarità del caso clinico o delle condizione di erogazione della prestazione. Il Pronto Soccorso e la Medicina d’Urgenza, per l’alto turnover del personale, la rapidità di possibile variazione del qua- LETTURA DI UN CASO CLINICO SECONDO dro clinico del paziente che si sta assistendo e l’overcrowding LA TEORIA DI REASON rappresentano la massima espressione del rischio potenziale di errore. 1)Sica A., 2)Accardo E., 3)De Falco F., 4)Russo G., 5) Quando si verifica l’errore sia il responsabile, che il Giudice Sforza S., 6)Esposito G., che esamina la causa, devono poter usufruire di un Consulen- 1, 3, 5, 6)Pronto Soccorso, PO’ Umberto I, ASL/SA, te Tecnico competente nell’attività’ infermieristica. Nocera Inferiore, Italia L’infermieristica forense consiste nell’applicazione delle 2)Servizio di Radiologia, PO’ Umberto I, ASL/SA No- scienze infermieristiche alle procedure pubbliche o giudizia- cera Inferiore, Italia rie, si occupa inoltre degli aspetti giuridici dell’attività sani- 4)118, ASL/SA, Angri, Italia taria, uniti alla preparazione bio psico sociale dell’infermiere diplomato e li affida all’indagine scientifica ed al trattamento Premessa dei traumi o della morte di vittime o attori di abusi, violenze, Non esiste definizione di errore che trovi consenso assolu- attività criminali ed incidenti. to; si può tuttavia definire l’errore come il fallimento degli L’Autore presenta gli aspetti peculiari di questa nuova profes- obiettivi previsti, o perché si devia da un percorso idoneo o sione: dal come si diventa infermieri forensi al possibile uti- perché il piano per il raggiungimento degli obiettivi non è lizzo di questa figura, oltre che nelle cause legali, anche come adeguato. L’errore si verifica soprattutto in sistemi comples- consulente nelle commissioni aziendali per il rischio clinico. si, non è eliminabile, ma è necessario favorire le condizioni per ridurlo. L’operatore che commette l’errore non è l’unico _____ responsabile ma rappresenta un anello di una lunga catena; se si isola l’individuo dal contesto nel quale l’errore si è verificato, non saranno individuate le condizioni che generano L’’OSPEDALE INTERCULTURALE l’errore nell’ambiente di lavoro, e non si apprenderanno gli insegnamenti derivanti dall’evento. In un sistema comples- Disero’ L. so quale quello della Sanità, bisogna erigere delle barriere ad Unità operativa complessa, Azienda ospedaliera, Pado- ogni livello organizzativo contro l’errore. Secondo Reason, va, Italia se queste barriere fossero fette di formaggio, il formaggio ideale dovrebbe essere il parmigiano, duro e compatto; spesso La presenza di un’utenza multiculturale sempre più rilevan- invece si tratta di formaggio svizzero, i buchi si aprono e si te e diversificata nel nostro contesto sociale pone il Servizio chiudono e dietro di loro sono in agguato leggi come quella di Sanitario Nazionale di fronte alla necessità di “ripensare“ alle Murphy (co-linearità) in cui i buchi di tutte le fette-barriera si modalità di risposta e di relazione con la persona straniera. allineano lasciando passare l’errore ( Fig. 1). L’Azienda Ospedaliera di Padova tramite l’Ufficio Relazio- ne con il Pubblico (URP) e il Servizio Sociale Ospedaliero, da diversi anni ha provveduto ad attivare un servizio di ME- DIAZIONE LINGUISTICO CULTURALE per consentire

175 LETTURA DI UN CASO CLINICO SECONDO LA TEORIA DI REASON

1)Sica A., 2)Accardo E., 3)De Falco F., 4)Russo G., 5)Sforza S., 6)Esposito G.,

1)Pronto Soccorso, PO’ Umberto I, ASL/SA, Nocera Inferiore, Italia 2)Servizio di Radiologia, PO’ Umberto I, ASL/SA Nocera Inferiore, Italia 3)Pronto Soccorso, PO’ Umberto I, ASL/SA, Nocera Inferiore, Italia 4)118, ASL/SA, Angri, Italia 5)Pronto Soccorso, PO’ Umberto I, ASL/SA, Nocera Inferiore, Italia 6)Pronto Soccorso, PO’ Umberto I, ASL/SA, Nocera Inferiore, Italia

- Premessa

- Non esiste definizione di errore che trovi consenso assoluto; si può tuttavia definire l’errore come il fallimento degli obiettivi previsti, o perché si devia da un percorso idoneo o perché il piano per il raggiungimento degli obiettivi non è adeguato. L’errore si verifica soprattutto in sistemi complessi, non è eliminabile, ma è necessario favorire le condizioni per ridurlo. L’operatore che commette l’errore non è l’unico responsabile ma rappresenta un anello di una lunga catena; se si isola l’individuo dal contesto nel quale l’errore si è verificato, non saranno individuate le condizioni che generano l’errore nell’ambiente di lavoro, e non si apprenderanno gli insegnamenti derivanti dall’evento. In un sistema complesso quale quello della Sanità, bisogna erigere delle barriere ad ogni livello organizzativo contro l’errore. Secondo Reason, se queste barriere fossero fette di formaggio, il formaggio ideale dovrebbe essere il parmigiano, duro e compatto; spesso invece si tratta di formaggio svizzero, i buchi si aprono VIIe si C chiudonoo n g r e s s o Ne adietro z i o n a ldi e SloroIME sonoU in agguato leggi come quella di Murphy (co-linearità) in cui i buchi di tutte le fette-barriera si allineano lasciando passare l’errore ( Fig. 1).

Fig. 1 consolida l’errore di giudizio. • 03/09/2008: la dimissione senza eco addome, evitata dal trigger, avrebbe portato ad un errore di omissione con gravi conseguenze.

Gli errori individuati sono classificati come attivi, associati agli operatori di prima linea, facilmente individuabili; tuttavia, si evidenziano anche errori latenti, distanti dal luogo dell’evento, dovuti all’organizzazione, all’ attività manageriale: il lavoro notturno, la mancanza di strutture di osservazione. Vanno considerate infine le “situazioni fatali”, come ad esempio nel caso sopra descritto, di protusioni discali documentate, coliche renali recidivanti e di dilatazione aneurisma- Fig. 1 tica più volte fissurata e trombizzata misconoscita. Caso clinico Il collega della notte, consegna al mattino un paziente affetto da lombosciatalgia in fase di dimissione, migliorato dopo te- Casorapia antalgica, clinico al quarto accesso in PS. Il paziente ha 58 anni, è iperteso, ha coliche renali recidivanti per microlitiasi, pro- Iltrusioni collega discali della documentate notte, alla consegna RMN, è in albuon mattino compenso un paziente affetto da lombosciatalgia in fase di dimissione,di circolo e respiratorio. migliorato dopo terapia antalgica, al quarto accesso in PS. Il paziente ha 58 anni, è iperteso, ha coliche renali recidivanti per microlitiasi, protrusioni discali documentate alla RMN, è in buonPrecedenti compenso accessi: di circolo e respiratorio. • 28/08/2008, ore 21,00: algia spalla dx in pz iperteso, protrusioni discali in regione lombare documentate alla PrecedentiRMN, pratica accessi: terapia antalgica, ECG, esami laboratorio, rx• torace, 28/08/2008, rx spalla dx, dimissioneore 21,00: con alterapiagia spalla antalgica dx alle in pz iperteso, protrusioni discali in regione lombare 22,30. documentate alla RMN, pratica terapia antalgica, ECG, esami laboratorio, rx torace, rx • 30/08/2008, ore 3,40: lombosciatalgia acuta, terapia antalgica, consigliataspalla dx, visita dimissione NCH/ORT. con terapia antalgica alle 22,30. • 02/09/2008:• 30/08/2008, consulenza ore ortopedica: 3,40: lombosciatalgia lombalgia con crural acuta,- terapia antalgica, consigliata visita NCH/ORT. gia dx, alla RMN esibita protrusioni discali L4-L5, L5-S1, esame urine con proteinuria e leucociti, consigliato busto ortopedico, terapia antalgica, visita urologia con eco addome e pelvi.

All’atto della dimissione interviene un dato clinico relativo al paziente, dolore addominale (trigger) che indica con una probabilità• 02/09/2008: ragionevole, consulenza che ortopedica:è avvenuto lombalgia o sta accadendo con cruralgia un dx, alla RMN esibita protrusioni evento discaliavverso. L4-L5, Si decide L5-S1, peresame ecofast urine checon mostraproteinuria un volumie leucociti,- consigliato busto ortopedico, noso aneurismaterapia antalgica, dell’aorta visita addominale, urologia con ecosenza addome liquido e pelvi. in ad - dome, si procede con angiotac che mostra una voluminosa dilatazioneAll’atto della dimissione dell’ aorta intervi addominale,ene un dato apprezzabile clinico relativo dalla al paziente, tran- dolore addominale (trigger) sizioneche indica toracoaddominale con una probabilità fino ragionevole, all’origine che è avv dell’arteriaenuto o sta renaleaccadendo un evento avverso. Si decide per ecofast che mostra un voluminoso aneurisma dell’aorta addominale, senza liquido in […]addome, e fino si procedealla biforcazione con angiotac iliaca che […] mostra (Fig. una2) voluminosa dilatazione dell’ aorta addominale, L’erroreapprezzabile in questione dalla transizione ha la potenzialità toracoaddominale di causare fino all’origine un even dell’a- rteria renale […] e fino alla tobiforcazione avverso cheiliaca non […] si (Fig. verifica 2) per caso, o perché intercettato oL’errore perché in nonquestione ha conseguenze ha la potenzialità avverse di causare per il un paziente evento avverso (near che non si verifica per caso, o missperché). intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente (near miss).

Analisi reattivareattiva • 28/08/2008,• 28/08/2008, ore ore 21,00: 21,00: il ildolore dolore viene valutatovalutato con con EO, EO, ECG, enzimogramma, rx torace e ECG,spalla enzimogramma, dx; tuttavia, viene rx toraceosservato e spalla per soli dx; 90 tuttavia, minuti e viene non si esegue ecocardio. osservato• 30/08/2008, per soli ore 90 3,40: minuti lombo e nonsciatalgia si esegue acuta. ecocardio. C’è un errore di attenzione o percezione, • 30/08/2008,forse per orel’orario 3,40: notturno lombosciatalgia o la stanchezza. acuta. NonC’è unsi tiene errore conto che il dolore è migrato dal di attenzionetorace all’addome; o percezione comincia, forse a delinearsi per l’orario l’errore notturno di giudizio o , complice una RMN del la stanchezza.rachide lombare Non esibita si tiene sin contodal primo che accesso. il dolore è migra- to• dal 02/09/2008: torace all’addome; consulenza cominciaortopedica, a perdelinearsi lo stesso l’ erroremotivo sidi consolida l’errore di giudizio. • 03/09/2008: la dimissione senza eco addome, evitata dal trigger, avrebbe portato ad un giudizioerrore, dicomplice omissione una con RMN gravi del conseguenze. rachide lombare esibita sin dal primo accesso. • Gli 02/09/2008:errori individuati consulenza sono classificati ortopedica, come perattivi lo, stessoassociati motivo agli operatori si di prima linea, facilmente individuabili; tuttavia, si evidenziano anche errori latenti, distanti dal luogo dell’evento, dovuti all’organizzazione, all’ attività manageriale: il lavoro notturno, la mancanza di strutture di osservazione. Vanno considerate infine le “situazioni fatali”, come176 ad esempio nel caso sopra descritto, di protusioni discali documentate, coliche renali recidivanti e di dilatazione aneurismatica più volte fissurata e trombizzata misconoscita.

POSTER

lui si decide di effettuare bolo di 5000 UI di eparina ev, si inizia terapia infusionale a 1000 UI/h e con 1000 cc di Ringer EMERGENZE-URGENZE Acetato. NEUROLOGICHE Dall’inizio della terapia con eparina il paziente riferisce lieve ripresa della sensibilità tattile e dolorifica, gli arti appaiono lievemente più caldi al termotatto, alle ore 21.46 si affida il PARAPARESI ATIPICA IN PAZIENTE CON MI- paziente al Collega del 118 per effettuare trasferimento. XOMA ATRIALE All’arrivo all’Ospedale di Torregalli (h 22.30) viene effettuato intervento di disostruzione arteriosa che risulta efficace e vie- Romboli B. ne continuata terapia con eparina sodica. Durante la degenza Pronto soccorso, Ospedale, Pescia, Italia è stata effettuata una migliore caratterizzazione della lesione cardiaca che è risultata essere un mixoma atriale; il pazien- L.L. uomo di 29 anni te è stato quindi trasferito nel Reparto di Cardiochirurgia Giunge in DEA (h 20.00) per comparsa improvvisa di forte dell’Ospedale di Careggi per essere sottoposto ad interven- dolore a livello della regione sacrale, con soggettiva riduzione to chirurgico di exeresi. La successiva degenza si è svolta in della forza, della sensibilità tattile e termodolorifica agli arti assenza di complicanze ed il paziente ha avuto un completo inferiori. recupero funzionale. Alla visita gli arti inferiori appaiono freddi al termotatto, non Conclusioni: La gestione del caso clinico nonostante sia stasi apprezzano i polsi periferici bilateralmente, riduzione della ta relativamente breve (1.46 h tempo di permanenza in PS) forza bilateralmente maggiore a destra con perdita della sen- e abbia avuto un esito positivo al suo termine, si presta a sibilità termodolorifica, tattile e vibratoria. Livello sensoriale nostro parere ad alcune riflessioni critiche; il primo punto è T10. sicuramente l’opzione, vista la presenza della neoformazio- Anamnesi patologica remota: nessuna patologia degna di nota ne cardiaca, di centralizzare il paziente in un Ospedale ove in anamnesi, nessun fattore di rischio cardiovascolare, nes- fosse presente una Cardiochirurgia nel nostro caso quindi, in suna familiarità per malattie cerebro o cardiovascolari. Non prima battuta, a Careggi; ma in tale fase, vista l’importanza beve alcolici, non fa uso di sostanza stupefacenti. Nega trau- della problematica vascolare periferica, si è preferito optare mi recenti. per la Chirurgia Vascolare con cui erano già stati presi accor- All’arrivo in DEA al triage è stato attribuito codice-colore di. Inoltre la terapia con eparina ev poteva essere intrapresa ROSSO. I parametri vitali risultano nei limiti, come anche dopo l’ecografia effettuata in PS che mostrava già un’ostru- l’ECG. Si inviano esami ematici di routine, si posiziona cate- zione dell’aorta addominale. tere vescicale (modeste quantità di urine torbide). Si inizia subito terapia antidolorifica con morfina ev, all’ECO- _____ FAST in PS si pone il sospetto di occlusione dell’aorta addominale sottorenale, contattato il radiologo di guardia che conferma la difficoltà a visualizzare il territorio vascolare a IMPLEMENTAZIONE DI UN MODELLO TELE- valle per cui si concorda di eseguire Angio TC del torace e MATICO PER LA GESTIONE DELLO STROKE dell’addome. IN UNA RETE INTEGRATA “HUB & SPOKE” Alle 20.30 il paziente viene inviato in Radiologia; nel frattempo, alla luce delle immagini ecografiche, seppur non Poli M., Bonetti S., Benenati A. completamente diagnostiche, si allerta la Chirurgia Vascolare Pronto soccorso, Azienda spedali civili - presidio gardo- dell’Ospedale di Torregalli; con il Collega si concorda per un ne vt, Brescia, Italia trasferimento in tempi rapidi. Il paziente rientra in PS, i parametri continuano a rimanere Il management del paziente colpito da Stroke prevede l’inqua- stabili con attenuazione del dolore, nel frattempo gli esami dramento clinico attraverso l’applicazione della Cincinnati ematici risultano nei limiti. Si organizza il trasferimento con Stroke Scale, una valutazione obiettiva neurologica secondo ambulanza medicalizzata. la NIHSS, l’esecuzione di una TAC encefalo e l’eventuale In attesa di avere il referto TC si contattata il cardiologo per somministrazione della terapia trombolitica secondo tempi e effettuare consulenza, l’ecocardiogramma mostra la presen- modalità appropriate in Stroke Unit di 2°-3° livello. za di una grossolana formazione, con l’aspetto di materiale trombotico, a livello atriale sinistro. Questo richiede un’integrazione tra gli attori del sistema Il referto dell’Angio TC dell’aorta addominale e arti infe- dell’emergenza-urgenza e della Stroke Unit attraverso la con- riori e dell’aorta toracica e la TC dell’addome e del torace divisione di una procedura clinico-gestionale. con mezzo di contrasto mostra: “….. grossolana formazione trombotica a livello dell’atrio sinistro di 26X24 mm di dia- In base a questi presupposti il Pronto Soccorso di Gardone metro massimo, non alterazioni a carico delle arterie carotidi VT, facente parte dell’Azienda Spedali Civili di Brescia, ha e dei vasi polmonari bilateralmente. Segni di microtrombosi implementato un modello Hub & Spoke attraverso la forma- a livello di entrambe le arterie renali che determinano aree zione del personale coinvolto e la predisposizione di reti di ischemiche di tipo settoriali e multiple a livello di entrambi i comunicazione e telemedicina in modo da garantire un mo- reni; difetti parietali da apposizione trombotica sono apprez- dello innovativo per la gestione dello Stroke. zabili anche a livello della splenica con consensuali multiple aree ischemiche a livello della milza. Si segnala presenza di Tale modello si basa sui seguenti elementi costitutivi: grossolana formazione trombotica a livello dell’aorta addominale sottorenale precarrefour che si estende per circa 45 mm; 1) La formazione del personale di triage del Pronto Soccorso concomita la presenza di trombosi nelle iliache comuni (che per il rapido riconoscimento dei casi in oggetto e la forma- appaiono quasi totalmente ostruite) che si estende a destra zione dei medici nella valutazione neurologica attraverso at- per 48 mm e a sinistra per circa 57 mm. Occlusione comple- tività d’aula ed attività pratica presso la Stroke Unit. A ciò si ta dell’arteria sacrale media. Non si apprezzano alterazioni a aggiunge la possibilità dell’esecuzione di un accurato esame livello delle arterie iliache esterne, delle femorali, del circolo obiettivo neurologico del paziente anche attraverso webcam vascolare della coscia e della gamba” . nell’ospedale Spoke collegata all’Hub dove è presente lo spe- Si ricontatta telefonicamente il Collega della Chirurgia Va- cialista neurologo. scolare per comunicare il referto della TC e in accordo con

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2) La possibilità di eseguire una TC encefalo con teletrasmis- TROMBOLISI CON T-PA NELL’’ICTUS ISCHE- sione per valutazione di competenza Neuroradiologica in MICO. ESPERIENZA INIZIALE DELL’OSPEDA- modo da verificare la presenza ed eventualmente studiare le - LE SS GIOVANNI E PAOLO DI VENEZIA sioni ischemiche cerebrali anche per un ampliamento dell’in - dicazione alla terapia trombolitica. 1)Tonon A., 2)Palestini C., 3)Menon F., 4)Pontoglio E.,

3) Collegamento operativo per un eventuale trasferimento 5)Torcaso G., 6)Paladin F., 7)Alzetta M. presso l’Hub per la terapia trombolitica venosa nei casi di ele - 1, 2, 3, 4, 6)Uoc neurologia, Ospedale SS Giovanni e gibilità nella Stroke Unit di II° livello con pronta disponibi - Paolo, Venezia, Italia lità Neurochirurgica. Altresì la possibilità di trasferimento in 5, 7)Ospedale SS Giovanni e Paolo, Venezia, Italia Stroke Unit di III° livello dove è possibile anche la fibrinolisi in fase arteriosa grazie ad interventistica neuroradiologica e Lo studio della trombolisi con t-PA è iniziato in Europa nel di chirurgia vascolare. Nondimeno, la possibilità di effettuare dicembre 2002 ed Italia nel Marzo 2004. Il SITS-MOST ha la trombolisi in fase venosa direttamente nello Spoke sotto la dato una spinta decisiva all’implementazione di Stroke Unit supervisione degli specialisti presenti in Hub. (SU). La nostra SU presso l’Ospedale SS. Giovanni e Paolo di Tabella 1. _____

CEFALEA E PTOSI PALPEBRALE SINISTRA Variabili Pazienti N=7 CON ELEVATI VALORI PRESSORI: EMERGEN - ZA O URGENZA IPERTENSIVA?

Pepe G., Squillante R., Fedeli L., Vanni S., Risso M., Età, media (range) 60,2 (31-81) Vannucci N., Grifoni S. Dea osservazione breve ps, Aouc, Firenze, Italia % donne (numero) 5,71 (4)

Un uomo di 46 anni giunge alla nostra osservazione per improvvisa comparsa di cefalea frontale bilaterale intermitten- NIHSS, media (DS) 12 (3,4) te e ptosi palpebrale sinistra presenti da circa 4 giorni. Nega traumatismi. Ipertensione (mediana) 5* Non fattori di rischio CV noti, in particolare non iperten - sione arteriosa. Non precedenti significativi in anamnesi, né Diabete 1 terapia farmacologia in cronico. In DEA GCS 15, mnesico. All’EO: PA 230/120, bilateralmente, toni cardiaci ritmici, non soffi. Lieve disequilibrio Fibrillazione atriale 1 (1 paz. con pregressa (romberg negativo) ptosi palpebrale sinistra. Non altri de- FA) ficit neurologici obiettivabili. Trattato con clonidina 1 fle stabilizzata la pressione a valori di 180/95 mmHg viene in - viato dall’oculista nel dubbio di un’encefalopatia ipertensiva. Cardiopatia 1 sostituzione protesica aorta ascendente L’oculista rinvia il paziente con diagnosi di pseudoptosi, rile - vando una retinopatia ipertensiva I stadio. Una successiva rivalutazione rileva lieve miosi sin

Venezia (un posto letto in Neurologia) è stata riconosciuta nel gennaio 2009 dalla regione Veneto e attivata dall’ Ottobre 2009. Da allora 7 pazienti affetti da ictus sono stati trattati mediante trombolisi. Lo scopo del nostro studio retrospettivo è stato di analizzare i risultati iniziali del nostro centro ad un anno di distanza dalla sua attivazione.

Il soccorso nella laguna veneta implica specifiche problematiche per cui si è stabilito un protocollo per cui i potenziali candidati a trombolisi, selezionati secondo i criteri SPREAD,

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Tabella 2. ipertensiva” (PA alla dimissione: 135/85 mmHg); persistono

Pazient Già in NIHSS NIHSS NIHSS lievi parestesie ma l’obiettività neurologica è negativa. Dopo e trattament TAC dopo 24 h la paziente rientra in PS con astenia marcata e pareste- o con TOAST all’esordi trattament dimission sie agli arti. L’obiettività neurologica mostra ipostenia lieve aspirina o N. ingresso ingresso o e agli arti inferiori con riflessi osteo-tendinei e sensibilità con- servati; non sono presenti livelli sensitivi. La rachicentesi 1 11 8 5 ictus mostra aumento del contenuto proteico in presenza di una cardioembolic conta cellulare nei limiti di norma (dissociazione albumino- Si Negativa o citologica). La paziente viene trattata con plasmaferesi e im- vengono segnalati dal medico del SUEM allertando il Pronto munoglobuline. Soccorso e le reperibilità, accorciando i tempi di intervento. Discussione: La SGB si manifesta in genere come una polira- Dopo la trombolisi il paziente viene trattenuto nella SU dove diculoneuropatia acuta a carattere demielinizzante. Presenta- viene osservato mediante monitoraggio clinico e multipara- zione clinica caratteristica è la debolezza muscolare a parten- metrico. za dalle estremità, relativamente simmetrica, con evoluzione progressiva ascendente. L’ipostenia può esordire a livello Abbiamo analizzato le caratteristiche dei sette pazienti trat- degli arti inferiori ed estendersi successivamente in senso cra- tati (vedi tabella 1, 2) Di questi, uno (il numero 7) era già ri- niale ma anche coinvolgere sin dall’inizio la muscolatura degli coverato in Ospedale. Di tutti coloro che sono stati trattati arti superiori ed inferiori. Sintomi iniziali possono essere pa- abbiamo misurato l’esito a distanza del trattamento mediante restesie e dolore agli arti. La nostra paziente ha esordito con la modified Rankin Scale (mRS) e la sopravvivenza a 90 gior- una cefalea associata ad elevati livelli pressori che hanno fatto ni, la mortalità, il verificarsi di eventi avversi (SICH: peggio- pensare ad una crisi ipertensiva. Le parestesie sono state attri- ramento clinico di 1 punto in base alla NIHSS in presenza di buite ad un atteggiamento distonico della paziente. qualunque tipo di sanguinamento intracerebrale, incidenza di Conclusioni: il riconoscimento tempestivo della SGB in PS erniazione cerebrale e di edema sintomatico, peggioramento è importante in quanto può presentare decorso rapidamen- dei parametri vitali) te progressivo e portare alla paralisi bulbare. In Letteratura sono presenti diversi casi di SGB riconosciuti in ritardo con Due pazienti sono deceduti nei giorni successivi alla trom- manifestazioni polmonari importanti che hanno richiesto il bolisi (uno per insufficienza cardiaca congestizia ed uno per ricovero in terapia intensiva o l’intubazione oro-tracheale. edema cerebrale) Nessun paziente trattato ha presentato Purtroppo la malattia a causa della assenza di segni clinici ca- emorragia cerebrale e, dei cinque sopravvissuti dopo il tratta- ratteristici all’esordio e di test specifici ancora oggi rappresen- mento, nessuno è deceduto o ha avuto complicanze a distanza ta un notevole problema diagnostico per il Medico di Pronto di 90 giorni. Inoltre i 5 pazienti vivi hanno tutti presentato Soccorso. un netto miglioramento del NIHSS dopo il trattamento e un mRS a 90 giorni compreso tra 0 ed 1 (Tab. 2) _____ Sebbene l’esperienza del trattamento dell’ictus ischemico nel nostro Ospedale sia ancora iniziale, i risultati ottenuti sono INFARTO MIDOLLARE SPINALE incoraggianti e indicano, in linea con i risultati europei, che i pazienti traggono un beneficio dal trattamento precoce con t-PA e che una stretta collaborazione tra tutti gli operatori Mangiatordi F., Trotta C., Cavallera PF., Pugliese PV., sanitari, dal territorio all’ospedale consente di superare anche Laquale P. barriere logistiche peculiari. U.o.prontosoccorso, Osp.umbertoi, Altamura(ba), Ita- lia _____ A case report:L’infarto midollare spinale (IMS) è un evento non comune e solitamente si presenta con paralisi improv- URGENZA IPERTENSIVA O INSOLITA PRESEN- visa e disturbi sensitivi. Circa il 15% degli strokes interessa TAZIONE DI SINDROME NEUROLOGICA? il midollo spinale. La sede maggiormente interessata è quella centrale del midollo che comprende la quasi totalità della sostanza grigia vascolarizzata dalle arterie solcocommisurali. Noto G., Pagano P., Pino S. Riportiamo il caso di una donna di 41 anni giunta in PS per Mcau, Ospedale civile, Ragusa, Italia improvvise algie in sede lombare comparse mentre era con il busto inclinato in avanti; successivamente sono comparse Introduzione: la Sindrome di Guillain-Barré (SGB) è la po- ipostenia e areflessia degli arti inferiori. Durante l’osservazio- lineuropatia acuta più frequente nei Paesi Occidentali (inci- ne presso il nostro reparto la paziente ha inoltre presentato denza: 0,6-4 casi/100 mila abit./anno). Si manifesta con para- ritenzione acuta di urine. lisi progressiva ascendente associata ad iporeflessia e possibile I parametri vitali, gli esami ematochimici, l’ecg e l’ecografia evoluzione in insufficienza respiratoria; segue, in genere, un addominale sono risultati nella norma. È stata pertanto ri- episodio infettivo di lieve entità coinvolgente il tratto gastro- coverata in ambiente neurologico dove è stata sottoposta a enterico o le vie aeree superiori (entro 3-6 settimane). Un RMN encefalo e midollare. Quest’ultima ha evidenziato:<< rapido riconoscimento è importante perché caratterizzata da presenza di alterazione del segnale interessante il midollo nel evoluzione rapida con gravi sequele. tratto compreso tra i metameri D6 e D8-D9 e interessante Caso clinico: C.A., donna di 58 anni si presenta in PS con la porzione anteriore del midollo; attualmente tale zona mo- cefalea nucale da circa 24 h e parestesie agli arti superiori. In stra impregnazione dopo contrasto; attualmente si apprezza anamnesi: impiego di antidepressivi (sospesi da sei mesi) e diinoltre comparsa di alterazione di segnale a carico della por- stiroidismo (Levotiroxina sodica 100 mcg al dì). Alla visita zione posteriore del soma D8 come per infarto osseo. La sede condizioni generali buone, l’obiettività neurologica e genera- (zona di confine tra territori vertebrali), l’estensione e locale nella norma. Si riscontrano elevati livelli pressori (185/110 lizzazione, il comportamento dopo contrasto e l’associazione mmHg). Vengono eseguiti un prelievo ematico per routine, dell’alterazione di segnale del soma, farebbero propendere un ECG e una TC dell’encefalo (negativi); la paziente viene per infarto midollare nel territorio della spinale anteriore in trattata con clonidina 1 fl im. Dopo 45 minuti la paziente ri- fase subacuta, piuttosto che per mielite. Non si apprezzano ferisce di stare meglio e viene dimessa con diagnosi di “crisi all’esame di base immagini vascolari anomali>>.

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È stata praticata terapia con acido acetilsalicilico 100 mg/die e UNO STRANO CASO DI STROKE terapia riabilitativa con recupero dell’attività motoria e sensi- tiva degli arti inferiori. Camajori Tedeschini R., Ruggiano G., Bribani A., Ros- Le sindromi neurovascolari coinvolgono più frequentemen- selli A. te l’arteria spinale anteriore e si manifestano con ipostenia, Medicina d’urgenza, Santa Maria Annunziata, Firenze, areflessia e parestesia arti inferiori e disfunzione vescicale; a seconda del livello si possono associare altri sintomi: l’inte- Italia ressamento di C3-C5 può determinare la compromissione del respiro, quello di T4-T9 può dar luogo a ipotensione ortosta- Anamnesi: tica, disfunzione sessuale e termoregolatoria. Una Pz di 72 anni viene portata in DEA per afasia e deficit L’IMS può presentare fattori eziologici multipli: diabete mel- facio-brachio-crurale dx; sintomatologia insorta da circa 2 lito, aterosclerosi con stenosi severa, ipertensione, ipotensio- ore; non febbre, traumi. APR: ipertensione arteriosa in tratta- ne, malattia degenerativa midollare, iperlipidemia, vasculiti, mento. Non altre patologie. dissezione arterie vertebrali (spontanea o traumatica), aneu- Esame obiettivo risma addominale. La Paz al momento del ricovero si presentava in GCS 15, lie- Nel caso da noi descritto verosimilmente il movimento della vemente agitata, afasica, presenza di ipostenia facio-brachio- colonna ha determinato una compressione vascolare acuta. crurale dx. Al cuore erano presenti toni cardiaci ritmici. Al Quella di infarto midollare è prevalentemente una diagnosi di torace MV presente su tutti gli ambiti. Nei limiti il restante esclusione; il paziente che presenta paraparesi acuta rappre- EO senta un’emergenza che richiede un’attenta valutazione dei ECG rs nei limiti la morfologia del tracciato fattori rischio e il pronto riconoscimento dei sintomi al fine di prevenire l’IMS e ridurre sequele temporanee e permanenti. Parametri vitali sottoposti a monitorizzazione sempre nei limiti. _____ La paz e’ stata quindi ritenuta arruolabile per trattamento come da protocollo SIST_MOST Sono quindi stati inviati esami ematochimici come codice ros- TETANO CEFALICO: CASO CLINICO so e richiesta TC cranio Gli esami ematochimici sono risultati nei limiti, TC cranio negativa per emorragia, non controindicazioni alla trombolisi 1)Furlan F., 2)Taglietti MV., 3)Truci G., 4)Moiola L., 5) sistemica. Rossi P., 6)Comi G., 7)Carlucci M. A completamento mentre era in corso la preparazione del 1, 6)Uo pronto soccorso, Istituto scientifico san Raffaele, trombolitico e’ stata eseguita una diagnostica non invasiva dei Milano, Italia vasi arteriosi cervico-cefalici (ecocolorDoppler) estenden- 2, 3, 4, 5)Dip di neurologia, neuroriabilitazione e neu- do le raccomandazioni per la valutazione dei Pz con attacco rofis, Istituto scientifico san Raffaele, Milano, Italia ischemico transitorio (Classe I, Livello di Evidenza A-Defi- nition and Evaluation of Transient Ischemic Attack. AHA/ Un uomo di 72 anni, affetto da ipertensione arteriosa , si pre- ASA Scientific Statement. Stroke. 2009;40:2276. sentava presso il Pronto Soccorso del nostro Istituto per im- Raccomandazioni segnalate anche nel n°96 dicembre 2009 possibilità ad aprire la bocca da qualche giorno preceduta da “Novita’ in Urgenza” sul sito SIMEU. disfagia per i cibi liquidi. Quattro giorni prima dell’accesso Sin dall’inizio dell’esame e’ stato messo in evidenza flap inti- in PS riferito taglio a livello della mano sinistra con oggetto male a carico delle CC bilateralmente, questo ha portato ad in ferro. eseguire un un ecografia clinica bed side mirata alla valutazio- All’ingresso i parametri vitali risultavano tutti nella norma, in ne della radice aortica che ha messo in evidenza una dilatazio- particolare la saturazione di ossigeno in aria ambiente (98%) e ne aneurismatica con possibile flap intimale; questo a portato la temperatura corporea (36.5°C). L’esame obiettivo mostrava ad interropere il protocollo della trombolisi. trisma con difficoltà nell’eloquio, non dolore alla pressione a Inoltre sono state contemporaneamente eseguite: livello dell’articolazione temporomandibolare, non ulteriori 1 - consulenza cardiochirurgica (con richiesta da parte della deficit neurologici. cardiochirurgia di completamento diagnostico tramite an- La TAC encefalo, la TAC del massiccio facciale, l’EEG, l’or- gioTC aorta e vasi epiaortici topanoramica delle arcate dentali, la visita ORL con fibrola- 2 – richiesta angioTC ringoscopia e gli esami ematochimici sono tutti risultati nella La risposta dell’angio TC e’ risultata positiva per dilatazio- norma. ne aneurismatica dell’aorta ascedente-arco ed ha messo in L’EMG della muscolatura masticatoria mostrava un quadro evidenza parziale trombosi della CC-CI sx ma non segni di suggestivo per una patologia da attività continua della fibra dissezione. muscolare con localizzazione al distretto cranico compatibile Essendo necessaria una conferma del sospetto diagnostico con tetano. di dissezione e’ stato eseguito in urgenza ecoccolorDoppler Pertanto sono state somministrate 3000 U di immunoglobuli- cardiaco e trans esofageo che e’ risultato suggestivo per aneu- ne intramuscolo ed è stata iniziata terapia con metronidazolo risma dissecante dell’arto toracica tipo I; la paz e’ quindi sta- 1.5 gr die. ta inviata presso la cardiochirurgia di altra U.O dove e’ stata Durante la lunga osservazione clinica del paziente non si è sottoposta ad intervento. Dopo circa 48 ore di coma farma- verificata un’estensione della malattia in altri distretti musco- cologico la paz e’ stata svegliata in assenza di sintomatologia lari e ciò ha permesso di porre diagnosi di “tetano cefalico” neurologica residua e successivamente trasferita dall’UTI ossia quella rara forma di tetano che colpisce solo i muscoli presso la degenza ordinaria e da qui dimessa del distretto oro-facciale con particolare tropismo per quelli masticatori. Conclusioni: Nella nostra realtà e’ il secondo episodio di sintomatologia neurologica secondaria ad aneurisma dissecante tipo I con interessamento dei vasi epiaortici; pensiamo che l’ecoco- lorDoppler dei vasi epiaortici bed side nello stroke o TIA acuti possa essere inserita come di routine a completamen- to dell’E.O. prima di una procedura di trombolisi sistemica (ma non deve essere una causa di ritardo nella procedura della

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trombolisi stessa). In futuro l’ecografia clinica ed in particolare DCV e TCD (Doppler carotideo e transcranico) andra’ probabilmente inserita nel protocollo di trombolisi sistemica. GESTIONE DEL TRAUMA Da qui l’importanza fondamentale della diagnostica ultraso- nografica bed side da parte del Medico d’Urgenza UN CASO CLINICO DI FRATTURA STERNALE _____ DA TRAUMA INDIRETTO

Urso DL., Formaro L., Vincenzo D. PERCORSO STROKE: ESPERIENZA INFERMIE- U.o. pronto soccorso, P.o. v Cosentino, Cariati m. (CS), RIOSTICA DELLA MEDICINA D’URGENZA (MU) Italia DI PORDENONE La paziente, dell’età di 75 anni, giunge in Pronto Soccorso Cogo S., Pagnucco S., Martinuzzi K., De Nardi T., riferendo dolore toracico sternale insorto circa 4 ore prima in Claut A., Moret E., Posocco S., Morello D., Margin C., conseguenza di un trauma contusivo del rachide dorsale con Cozzutti A. conseguente iperflessione del capo. Il dolore, che si accentua Mu, Aosma, Pordenone, Italia con i movimenti del tronco e con gli atti del respiro, è responsabile di una modesta sensazione di difficoltà respiratoria. Introduzione: Lo stroke: un’emergenza medica il cui tratta- All’anamnesi la paziente è affetta da una cardiopatia ische- mento adeguato e tempestivo richiede stretta collaborazione mica ed è in trattamento con Pantoprazolo 20 mg/die, Acido e coordinazione intradisciplinare; è fondamentale pertanto Acetilsalicilico 100 mg/die, Diltiazem 240 mg/die, Enalapril un’adeguata preparazione infermieristica per il riconosci- Maleato 20 mg/die, Furosemide 25 mg a gg alterni. All’in- mento del sintomo, gestione del trattamento tombolitico e gresso in P.S. presenta i seguenti parametri vitali: PA: 130/80; delle sue possibili complicanze. FC: 75 batt/min; SaHbO2 in aria ambiente: 98%; TC: 36°C. Nell’ospedale di Pordenone, la MU funge da STROKE L’E.O. del cuore è nella norma. L’E.O. del torace evidenzia UNIT: pertanto il personale infermieristico è attivamente degli emitoraci ipoespansibili con dolore evocabile alla digi- coinvolto nella gestione di tale emergenza neurologica. topressione sul corpo dello sterno che presenta una deformità Materiali e metodi: valutazione della gestione del paziente ic- a concavità anteriore, un suono plessico polmonare chiaro, tato in MU da marzo 2009 a giugno 2010 . una normale trasmissione del FVT, una lieve riduzione del Dati: 15 casi; la presentazione clinica era così cratterizzata: 7 MV alle basi polmonare. L’E.O. dell’addome è nella norma. emisindromi sinistra, 7 emisindrome destra di cui 5 associava- L’ECG mostra un asse elettrico deviato a sinistra, un RS con no disartria e afasia; uno si presentava con coma . frequenza ventricolare di 75 batt/min interotto da rare extra- Tutti i pazienti venivano sottoposti a monitoraggio multipa- sistoli sopraventricolari, un blocco di branca destra con emi- rametrico, a 10 veniva posizionato un accesso arterioso per blocco anteriore sinistro e delle alterazioni aspecifiche della monitoraggio pressorio invasivo, a 12 il catetere vescicale e a ripolarizzazione ventricolare. L’esame emocromocitometrico 2 il SNG. Tali devices venivano posizionati prima dell’esecu- e gli esami ematochimici sono nella norma. Il dosaggio del- zione della lisi. la Troponina I-stat è negativa (0,00 ng/mL). La radiografia In 5 casi si è reso necessario il trattamento antipertensivo con del torace documenta un cuore aumentato di volume, un’ac- labetalolo o rapidi. centuazione dei reperi bronco vasali bilaterali in assenza di Le complicanze presentate sono state: 1 gengivorragia, 2 ema- processi parenchimali in atto, gli sfondati pleurici sono liberi turie, 1 infarcimento emorragico cerebrale. da versamento. La radiografia del rachide dorsale mostra una In seconda giornata veniva garantita la mobilizzazione in pol- cifosi conservata in ampiezza in assenza di lesioni ossee. La trona. Il tempo di permanenza in MU era di 2.5 giorni. radiografia degli emicostati è negativa per frattura. La radio- In 10 casi c’è stato il miglioramento, in 3 non c’è stata alcuna grafia dello sterno evidenzia una frattura angolata del corpo modificazione, 2 sono peggiorati e uno di questi è deceduto. dello sterno. L’ecocardiogramma evidenzia una normale am- Conclusioni: Il soggetto che necessita di trombolisi per stroke piezza delle cavità cardiache con un’alterata distensibilità del ischemico è complesso dal punto di vista assistenziale e neces- VS in assenza di una riduzione della frazione di eiezione ven- sita di adeguata formazione poiché oltre al controllo generale tricolare; un minimo rigurgito mitralico e l’assenza di segni vi è la necessità di gestire i famigliari ed iniziare da subito il di versamento pericardico. La paziente ha rifiutato il ricovero trattamento riabilitativo. in ambiente chirurgico per cui, previa prescrizione di farmaci antidolorifici (Paracetamolo/Codeina 500/30 mg X 2/die) è stata avviata ad un follow-up ambulatoriale cardiologico e radiologico. L’evidenza radiologica di una frattura angolata del corpo dello sterno unitamente alla dinamica del trauma ci consente di concludere per una diagnosi frattura da trauma indiretto dello sterno secondaria a iperflessione forzata della colonna.

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SCHEDA PAZIENTE DI PRONTO SOCCORSO emergenza. Illustrare il percorso assistenziale del paziente E BILANCIO LESIONALE: STRUMENTO PER critico è piuttosto complesso perché spesso la storia di un LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E LA RAC- singolo episodio di cura può essere frammentata in diver- COLTA DATI se strutture: dal pronto soccorso dell’ospedale di prima destinazione ai diversi centri in cui il paziente può essere trasferito. Monesi MA., Stefanelli SA., Ferrari FP. Fin dal primo momento in cui il paziente accede alla Sala Deu rianimazione 118, Ospedale maggiore, Bologna, Emergenza del Pronto Soccorso l’equipe di Rianimazio- Italia ne deve registrare tutte le manovre assistenziali erogate ed i parametri clinici. Ovviamente, nella Sala Emergenza, la La corretta organizzazione nel gestire l’assistenza al pa- necessità di mettere in atto manovre salvavita prevarica la ziente critico, comporta una possibilità di registrare i dati rendendo poi impossibile una significativa riduzione della mortalità e della morbilità. completa tracciabilità della storia clinica del paziente. La prognosi è correlata al tempo che intercorre tra l’in- Per rendere più agevole la fase di raccolta dati abbiamo co- sorgenza della patologia in acuto e trattamento adeguato struito una Scheda di Pronto Soccorso suddivisa secondo lo e alle modalità con cui vengono prestate le cure iniziali, in schema di valutazione ABCDE e che raccoglie anche i para- modo particolare, in quella che è definita “l’ora d’oro”, dal metri respiratori ed emodinamici, corredata di una scheda di momento dell’ammissione del malato nel dipartimento di Bilancio Lesionale al fine di evitare le Miss Ingiury.

Terapia O VV femorale O Inotropi O Protocollo AVIS Terapia O VV femorale O Inotropi O Protocollo AVIS SCHEDA INFERMIERISTICA PRONTO SOCCORSO O Nulla O VV periferica O RCP O Nulla O VV periferica O RCP Liquidi ml ...... Liquidi ml ...... Cognome e Nome paz : ______O Ossigeno O Level One O Antibiotico O Ossigeno O Level One O Antibiotico Data : ______Ora presa in carico : ______O Intubazione in PS O Emostasi O Antitetanica Plasma ml ...... O Intubazione in PS O Emostasi O Antitetanica Plasma ml ...... Patologia : traumatica non traumatica Gestito in fase iniziale da PS O P.E.G. in ps O Splint fratture O Sonda gastrica O P.E.G. in ps O Splint fratture O Sonda gastrica Fattori Coagulazione ...... Fattori Coagulazione ...... O Cricotirotomia O Splint Pelvico O Catetere vescicale O Cricotirotomia O Splint Pelvico O Catetere vescicale AIRWAYS BREATHING CIRCULATION O I.P.P.V. O Pinzone O PA invasiva Unità GRC ...... O I.P.P.V. O Pinzone O PA invasiva Unità GRC ...... RS VentiMask CVP IOT preH IPPV CVC O Drenaggio Toracico O Sedativi O Intra Ossea O Drenaggio Toracico O Sedativi O Intra Ossea Recupero sangue ml ...... Recupero sangue ml ...... IOT in PS Puntura esplorativa Alto flusso O Drenaggio Pericardio O Analgesici O ...... O Drenaggio Pericardio O Analgesici O ...... Guedel DT dx sx Intraossea O VV centrale O Curari O ...... Durata Shock in Ps ...... O VV centrale O Curari O ...... Durata Shock in Ps ...... PEG preH Ambu e maschera Esami Ematici Anamnesi farmacologica Anamnesi farmacologica ASA SCORE ASA SCORE PEG in PS ______ EGA 1.O Paziente sano 4.O Paziente in costante pericolo di vita O Antiaggreganti O FANS 1.O Paziente sano 4.O Paziente in costante pericolo di vita O Antiaggreganti O FANS Cricotiroidotomia ______ Emostasi 2.O Patologia sistemica lieve 5.O Paziente moribondo O Anticoagulanti O B-bloccanti 2.O Patologia sistemica lieve 5.O Paziente moribondo O Anticoagulanti O B-bloccanti Broncoaspirazione ______ Drenaggio pericardico 3.O Patologia sistemica severa 6.O Paziente accertato in morte cerebrale O Allergie: ...... 3.O Patologia sistemica severa 6.O Paziente accertato in morte cerebrale O Allergie: ...... ______ Level one

Iter Lesioni Testa/Collo Iter Lesioni Testa/Collo ______ PA cruenta EXPOSURE MCE condizioni fine P.S. : ...... condizioni fine P.S. : ...... DISABILITY Svestizione ______ora fine saletta ora fine saletta GCS ______Ore_____ Log Roll Monitoraggio

GCS ______Ore_____ SOG Lesioni Volto Lesioni Volto PS RIAN

______ SNG FC Pupille dx sx CV PAS Warm touch FR ______SpO2 Lesioni Torace Lesioni Torace • • EtCO2

PRESIDI TC

Collare cervicale THERAPY Rx Bacino Immobilizzatore capo Fentanyl fl _____ Eco FAST Cinture Ketamina fl _____ Lesioni Addome Lesioni Addome TAC iter trauma Asse spinale RIA Midazolam

TAC ______ Asse spinale ______ Curaro

Angiografia Immobilizzatore arti Adrenalina Interventi chirurgici urgenti Interventi chirurgici urgenti Embolizzazione C-Clamp Atropina ora inizio ora inizio ______ Tpod Cristalloidi ml _____ Lesioni Scheletro Lesioni Scheletro ______ ______ Proc. Sangue Emerg. ______EC sacche _____

VARIE PFC ml _____

Parenti : Paz sconosciuto PLT pool ____ - Lesioni Cute Lesioni Cute

Presenti rachide in asse Somm.to siero antitet Attivata ricerca anti trendelemburg Somm.to vaccino antitet

Valori : Gestiti da PS allergie: ______ Somm.to ATB Specialisti coinvolti nel Trauma Team Note Specialisti coinvolti nel Trauma Team Note Presenti(fare distinta) Controllo MSC arti Prelievo tossicologici O Neurochirurgo O Otorino O Neurochirurgo O Otorino Abiti : Consegnati ai a normale alterata Prelievo alcol. forense O Ortopedico O Urologo O Ortopedico O Urologo Presenti(fare distinta) ______ ______O Chirurgo d’Urgenza O Ginecologo O Chirurgo d’Urgenza O Ginecologo Protesi : Conseg.ta ai parenti ______ ______O Vascolare O Pediatra O Vascolare O Pediatra

Presente(fare distinta) ______ ______Arti inferiori Cute

Ricovero in Rianimazione ore ______Firma Inf Urgenze: ______Arti superiori DA COMPILARE SUCCESSIVAMENTE AL RICOVERO SOLO PER PAZIENTI TRAUMATIZZATI ______Cognome e Nome paz : ______Data : ______Ora ricovero : ______BILANCIO LESIONALE Non trattato trattato Encefalo

______EGA all’ingresso in Rian ______Note PaO2 _____ FiO _____ 2 PaCO2 _____ BE _____ Massiccio facciale Hb _____ INR ______Glicemia _____

Data/ora rientro BE –3/+3 Firma Compilatore: ______Rachide dorsale Rachide lombo/sacrale Rachide cervicale ______

Torace ______

Addome ______

Bacino ______

182 POSTER

GESTIONE CLINICA DEL TRAUMA SPLENICO dati della letteratura sulla gestione conservativa del paziente NEL PAZIENTE EMODINAMICAMENTE STA- affetto da trauma splenico lieve, emodinamicamente stabile BILE e senza evidenza di liquido libero in addome, il nostro studio propone un’osservazione di 6 giorni con ecografia ad- 1)Tolari S., 2)Di Stefano D., 3)Mirarchi G., 4)Palla A., dominale all’ingresso ed all’uscita, dosaggio dell’emocromo giornaliero (salvo ovviamente variazioni del quadro clinico). 5)Vignali C., 6)Milletti S. Tutti i pazienti devono essere visitati e devono aver rilevati i 1, 2, 3, 6)Uoc pronto soccorso e medicina d’urgenza, parametri vitali due volte al giorno. Ospedale unico della Versilia, Camaiore, Italia Alla dimissione al paziente dovrà essere programmato eco ad- 4, 5)Uoc radiologia, Ospedale unico della Versilia, Ca- dome a 15 (?) giorni e riposo fino a quel termine. maiore, Italia _____ Introduzione - Scopo Gli incidenti stradali rappresentano la principale causa di trauma addominale chiuso. La milza è l’organo addominale UN INSOLITO CASO CLINICO: LA FRATTU- più frequentemente coinvolto in corso di trauma data la sua RA DEL PROCESSO STILOIDEO DEL TEMPO- posizione anatomica e per la fragilità del parenchima stesso. RALE DA INCIDENTE DOMESTICO Nonostante fosse noto, sin dai primi anni ’90, che la splenectomia aumentasse il rischio di infezioni, per lungo tem- 1)Polo F., 2)Peralta G,. 3)Pitzus F., 4)Ganau C,. 5)Arru po è stato il trattamento di scelta in caso di lesioni spleniche. Soltanto, nelle ultime decadi, grazie allo sviluppo di tecniche A. di monitoraggio non invasivo, quali ecografia e Tomografia 1)Dipartimento di emergenza e accettazione, Ao brot- Computerizzata (TC), e di strategie di diagnostica interven- zu, Cagliari, Italia tistica (angiografia), si è avuta la possibilità di una gestione 2)Scuola spec. medicina d’’emergenza - urgenza, Uni- completamente conservativa (NOM: Non Operative Mana- versità degli studi di Sassari, Sassari, Italia 3)Diparti- gement) delle lesioni spleniche post-traumatiche. Allo stato mento di emergenza e accettazione, Ao brotzu, Caglia- attuale non esiste, tuttavia, un protocollo di gestione del pari, Italia ziente emodinamicamente stabile con trauma splenico isola- 4)Dipartimento di diagnostica per immagini, Ao brot- to. zu, Cagliari, Italia Lo scopo dello studio, è quello di presentare la nostra espe- 5)Dipartimento di emergenza e accettazione, Ao brot- rienza in tema di lesioni traumatiche della milza nel tentativo di identificare una corretta strategia di gestione del paziente zu, Cagliari, Italia con trauma splenico lieve anche alla luce dei dati della letteratura internazionale e delle più recenti linee guida. Background: La frattura dell’apofisi stiloidea del temporale è un evento infrequente. Può manifestarsi con dolore, sen- Materiali e metodi sazione di corpo estraneo e tumefazione faringea, disfagia, Sono stati analizzati, in maniera retrospettiva, 24 pazien- limitazione dei movimenti del collo. L’entità del trauma reti consecutivi (12 di sesso maschile e 12 di sesso femminile) sponsabile è solitamente severa, data la posizione anatomica con trauma splenico isolato ricoverati nel semestre Ottobre profonda e protetta dell’osso, tuttavia non mancano i casi di 2009 - Marzo 2010 presso i Reparti di Medicina D’urgenza e frattura da trauma minore, solitamente su processi stiloidei di Chirurgia Generale dell’Ospedale “Versilia” di Camaiore dismorfici, o di fratture spontanee. (LU). L’età media dei pazienti era di 41 anni (Range 17-84 Case Report: Riferiamo il caso di un paziente maschio di 24 anni). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio anni giunto alla nostra osservazione dopo una caduta acci- clinico (esame obiettivo giornaliero e rilievo dei parametri dentale lungo un’intera rampa di scale, a seguito della quale vitali ogni 12 ore), di laboratorio (esecuzione di esame emo- urtava il collo contro il sostegno del corrimano. Il paziente, cromocitometrico/paziente: Media 3; Range 2-8) e strumen- vigile e orientato, con parametri vitali nella norma (PA 120/80 tale (esecuzione di ecografia addominale/paziente: Media 3; mm/Hg), lamentava dolore in regione laterocervicale sinistra Range 2-4). (sulla proiezione del fascio vascolo-nervoso) e presentava ri- Risultati petuti episodi di vomito. All’esame obiettivo: tumefazione e La durata media della degenza era di 6 giorni (Range 2-17). In dolorabilità in regione laterocervicale sinistra, interessata da linea con lo score radiologico universalmente accettato in let- una soffusione emorragica del tegumento. Si richiedeva con teratura, le lesioni risultavano per il 50% di I grado e per la re- urgenza una TC del cranio e del collo, senza e con contrasto, stante metà di II grado. In un solo caso è stato eseguito studio che evidenziava una frattura verosimilmente da strappamento tomografico (TC-addome) per il rilievo di versamento libero. del processo stiloideo di sinistra, alla base, e l’apparente infra- Nessun paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico. zione di quello controlaterale. Non alterazioni della densità Alla dimissione, il quadro ecografico risultava normale in 11 dei tessuti encefalici, né falde fluide, con strutture mediane pazienti (47%), migliorato in 4 casi (16%); 8 pazienti (33%) in asse. presentavano un quadro ecografico sovrapponibile al con- Il paziente veniva ricoverato in Neurochirurgia e dimesso, in trollo iniziale. Solo in un caso (4%) l’ecografia alla dimissione assenza di complicanze, dopo 48 ore di osservazione clinica, evidenziava una lesione splenica di origine non traumatica. con prescrizione di riposo e dieta liquida o semiliquida per 3 Conclusione settimane, terapia miorilassante, antinfiammatoria e antido- Il trattamento delle lesioni traumatiche della milza si è evo- lorifica, rappresentando quello conservativo il trattamento da luto nel corso dell’ultimo secolo ed in senso sempre più con- attuare in prima battuta. servativo. Questo atteggiamento deriva dalla sempre mag- Conclusioni: La frattura del processo stiloideo è infrequente giore comprensione dell’importanza della milza nella difesa e può causare un quadro sintomatologico relativamente vago dell’organismo dalle infezioni e sostenuto dallo sviluppo di ed aspecifico. Le complicanze più frequenti sono rappresen- mezzi diagnostici, quali ecografia e TC, che hanno permesso tate dalla cronicizzazione del dolore e da disturbi auricolari, un migliore e più accurato monitoraggio del paziente affetto che possono condizionare negativamente la qualità di vita del da trauma splenico lieve. La gestione conservativa del trau- paziente. È importante quindi sospettare la lesione nell’even- ma splenico lieve dovrebbe essere il trattamento di scelta per tualità di traumi a carico della testa e/o del collo. tutti i pazienti indipendentemente dall’età. In accordo con i In presenza di sintomi e segni suggestivi, ma non conseguenti a trauma, va anche considerata la possibilità di una Sindrome

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di Eagle da contrazione asinergica della muscolatura stiloi- Per determinati pazienti, in cui ossigenoterapia ad alti flus- dea, da confermare necessariamente attraverso le opportune si ed adeguata analgesia non siano sufficienti, l’utilizzo della metodiche di imaging, al fine della scelta terapeutica, conser- ventilazione meccanica non invasiva (NIV) rappresenta una vativa o interventistica, di rimozione del frammento distale di opzione terapeutica alternativa alla intubazione tracheale frattura, così da prevenire le complicanze descritte. (IOT) ed alla ventilazione invasiva (livello di evidenza C). CASI CLINICI _____ Caso clinico 1 - Uomo di 66 anni, politrauma per incidente stradale. Fratture costali multiple bilaterali con contusioni polmonari IL MET SCORE COME STRUMENTO PER LA ed emotorace bilaterale. In acuto riscontro di grave IR ipos- STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DEI PA- sico-ipocapnica. Si praticano drenaggio toracico bilaterale, ZIENTI RICOVERATI IN UTI ED HDU DAL analgesia con oppioidi ed ossigenoterapia ad elevata FiO2; DEA per la persistenza di IR, il paziente viene sottoposto a NIV (CPAP con PEEP 6 cm H20, FiO2 45%) con miglioramento degli scambi gassosi e svezzamento in 4° giornata. Camajori Tedeschini R., Rosselli A. Caso clinico 2 - Uomo di 24 anni, politrauma per incidente Medicina d’urgenza, Ospedale S. Maria Annunziata, stradale. Firenze, Italia Fratture sternali e costali multiple a destra, con contusione polmonare e falda di pnx. Sviluppo in prima giornata di IR Razionale: La sopravvivenza dei pazienti in DEA dipende dal- ipossico-ipocapnica. Viene inserito drenaggio toracico destro la gravità della malattia acuta all’ingresso, dal livello di qualità e intraprese analgesia ed ossigenoterapia ad elevata FiO2. Per dell’assistenza ricevuta e dall’intervello di tempo tra l’insor- la permanenza di IR, viene iniziata NIV (PEEP 5 cm H20, genza della sintomatologia e l’inizio dell’assistenza. Mentre la FiO2 40%) con svezzamento in 3° giornata. gravità della patologia di ingresso non può essere modificata, Caso clinico 3 – Uomo di 62 anni, anamnesi positiva per car- gli altri due fattori si. E’ di fondamentale importanza il rico- diopatia ischemica. Politrauma per caduta dall’alto. Fratture noscimento rapido ed il trattamento tempestivo dei pazienti costali multiple a destra (III-XI costa) e minima falda di pnx. a rischio di evoluzione sfavorevole al fine di ridurre mortalità In terza giornata sviluppo di IR ipossico-normocapnica con e morbidità. Idealmente un’identificazione rapida dei pazien- comparsa di addensamenti polmonari multipli omolaterali; ti ad elevato rischio da parte dei medici d’urgenza dovrebbe viene iniziata NIV (PEEP 5 cm H20, FiO2 60%) con stretto essere possibile immediatamente, indipendentemente dai dati monitoraggio clinico, ecografico e radiografico della falda di strumentali e di laboratorio. I criteri MET sono stati utiliz- pnx, che si riduce senza necessità di drenaggio. Svezzamento zati nella valutazione rapida dei pazienti ricoverati in reparti in 3° giornata. di degenza; recentemente sono stati utilizzati e riconosciuti DISCUSSIONE validi anche in pazienti in DEA. L’utilizzo della NIV può rappresentare una valida opzione L’obiettivo del nostro studio e’ di valutare l’utilità dei criteri terapeutica nel paziente con IR acuta secondaria a trauma to- MET associati all’APACHE II nella stratificazione progno- racico chiuso. Tale metodica può essere in grado di evitare il stica dei pazienti in DEA e quindi la loro correlazione con la ricorso alla ventilazione meccanica invasiva ed il ricovero in mortalità. ambiente intensivo riducendo così le complicanze correlate e Pazienti e metodi: studio retrospettivo nel nostro Diparti- la durata totale della degenza. Sono comunque fondamentali mento di Emergenza che include tutti i pazienti ricoverati in una corretta selezione dei pazienti (prestando attenzione alla UTI o HDU dal DEA nel periodo che va dal 1/01/2009 al presenza di controindicazioni assolute o relative alla NIV) 31/12/2009. Per ogni paziente vengono registrati: dati ana- ed un monitoraggio clinico-strumentale, finalizzato al rico- grafici (età, sesso, provenienza), ore di permanenza in DEA noscimento precoce di un peggioramento del quadro clinico, (<1h; 1-4 h; 4-12 h;>12 h), motivo del ricovero in DEA (re- con necessità di ricorrere alla IOT. spiratorio, cardiovascolare, neurologico, trauma, sepsi, ga- Sono necessari in letteratura ulteriori trials clinici (1) per una stroenterico, altro), necessità di ventilazione meccanica (NIV, migliore definizione delle evidenze in merito. CPAP; IOT), necessità di isotropi/vasopressori), APACHE II, MET score, esito del ricovero in HDU (degenza ordinaria, (1) Hernandez et al, Non Invasive Ventilation Reduces Intu- UTI, dimissione, decesso) e UTI (degenza originaria, deces- bation in Chest Trauma Related Hypoxiemia: a Randomized so); durata della degenza in UTI/HDU, durata della degenza Clinical Trial. Chest 2010; 137: 74-80 del ricovero.

_____

L’UTILIZZO DELLA VENTILAZIONE MECCANI- CA NON INVASIVA NEL TRAUMA TORACICO CHIUSO: LA NOSTRA ESPERIENZA CLINICA

Castelli M., Para O., Grazzini M., Vannucchi V., Zerini M., Pieralli F., Mancini A., Luise F., Nozzoli C. Dea - medicina interna e d’urgenza, Aou Careggi, Fi- renze, Italia

INTRODUZIONE Il trauma toracico è responsabile del 20-25% di tutti i decessi per trauma. Gli obiettivi principali nel trattamento del trauma toracico comprendono la rapida identificazione delle lesioni che costituiscono una emergenza medica (pneumotorace iperteso, emotorace massivo e tamponamento cardiaco) ed il trattamento della eventuale insufficienza respiratoria (IR).

184 POSTER

PERCORSO DIAGNOSTICO NEL TRAUMA IN DOI 10.1007/S 00247-008-1026-3 GRAVIDANZA -Protection of Pregnant Patient during Diagnostic Medical Exposures to lonising Radiation 1)Gaspari Pellei M., 2)Amorico M.G., 3)Manca A., 4) Health Protection Agengy Bucciarelli M., 5)Vecchi S., 6)Franchina M., 7)Mollo F., -Advanced trauma life support : American college of Surge- ons Committee on Trauma, 2004 8)Luciani A., 9)Morselli S., 10)Giovanardi D. -Prehospital trauma life support :Committe of National As- 1, 3, 8, 9, 10)E/U , P.S. obi Policlinico, Modena, Italia sociation of Emergency Medical Technicians in Cooperation 2)Dip attività integrata dei sevizi diagnostici e per with the Committee on Trauma of American College of Sur- immagini, Radiologia,Policlinico Modena, Italia 3) geons. Centro scientifico Editore, Torino, 2001 Dip attiv inegrata dei serv diagnostici e per immagini, -Golden hour nei traumi della donna in gravidanza : decision Radiologia,Policlinico Modena, Italia time 5)Dip materno infantile, Clinica ostetrica ginecologica, M. Franchina M. Gaspari Pellei A. Costanzo; XVIII Con- Policlinico Modena, Italia gresso della Società Italiana di Traumatologia della Strada 6, 7)Dip salute donna adolescente e bambino, Clinica (Roma 11/11/2001- 86 Congresso SIOT ) (Riva del Garda ostetrica I, Bologna, Italia 19/4/2002) -M. Gaspari Pellei M. Franchina A. Scarano: The golden hour in the pregnant woman’s traumas; 6° Scientific Congress Gli autori propongono un percorso clinico-diagnostico con- of the European Resuscitation Council; Firenze 3-5 ottobre diviso che garantisca la corretta assistenza delle Pazienti trau- 2002 matizzate gravide. -American college of obstetricians and gynecologists : Vengono presi in esame i vari tipi di trauma,le dinamiche Obstetric aspects of trauma management . ACOG Educatio- dell’incidente e i percorsi diagnostico operativi in base alla nal Bulletin, No 251 Sett 1998 gravità del trauma. -G. I. Benrubi: Emergenze ostetriche e ginecologiche, UTET 1. TRAUMA CRANICO: La gestione dei traumi cranici in Editore, Torino 1999 gravidanza non differisce dalla gestione dei traumi nella pa- -Traumi in Gravidanza : Marco Gaspari Pellei ,Libero Ba- ziente non gravida. rozzi ,Daniele Giovanardi ,Michele Franchina ,Sandro Ga- La presenza di una gravidanza giustifica la valutazione della brielli ,Nicola Rizzo stessa in quanto la presunzione di una dinamica significativa La diagnostica per immagini in pronto soccorso dell’evento, rappresenta il presupposto, anche in assenza di Edizioni Medico Scientifiche traumi diretti, di una possibile compromissione della gesta- zione. _____ Vengono prese in considerazione l’indicazione alla esecuzione della TC e della RM. 2. TRAUMA TORACO ADDOMINALE Nel caso del trauma toracico, la valutazione clinica delle pos- CORPO ESTRANEO NEL MEDIASTINO AN- sibili complicanze relative al problema di ossigenazione, per TERIORE alterazione di B (ventilazione) e di C (alterazioni emodinamiche), rappresenta la prima tappa della gestione . 1)Barone F., 2)Barone N., 3)Cimmino G., 4)Maione L., Più spesso il trauma toracico va considerato nell’ambito di un 5)Vallefuoco DM., 6)Minervini G.,7)Crispino P., 8)Tri- trauma toraco-addominale e come tale va indagato. podi B., 9)Schiava S., 10) Colarusso D. Viene analizzato il percorso diagnostico in funzione del per- 1, 2, 3, 4, 5)Pronto soccorso, Ospedale Lagonegro, La- corso operativo assistenziale gonegro, Italia Viene presa inoltre in considerazione la eventuale sede di os- 6)Medicina d’urgenza e ps, Ospedale Lagonegro, Lago- servazione o ricovero della Paziente Viene proposta l’associazione in estensione alla già nota ECO negro, Italia FAST dell’ eco ostetrica a completamento diagnostico speci- Presentiamo il singolare caso di paziente di anni 52, sesso fico della gravida femminile, giunta in PS per infortunio sul lavoro. Mentre un collega di lavoro usava un decespugliatore, un filo di ferro TRAUMA PELVICO saltava colpendo la paziente in regione sternale e rimanendovi Viene fatto riferimento al trauma pelvico come causa di gra- conficcato. All’arrivo in PS trasferita dal PTS di altro ospe- ve emorragia oltre che di complicanza diretta e indiretta dell’ dale con ambulanza medicalizzata e con rx torace eseguita evoluzione della gravidanza che descriveva la presenza di c.e. Nel mediastino anteriore. MONITORAGGIO La paziente si presentava emodinamicamente stabile, buo- Dal punto di vista della valutazione dell’ evoluzione della gra- ni i parametri vitali. All’ obiettivita’ polmonare MV presente vidanza si fa riferimento alle modalità di monitorizzazione su tutti im campi polmonari. Assenza di turgore delle giu- Nelle prime settimane all’esame clinico si associa l’ecografia . gulari. Trachea in asse. Toni cardiaci nella norma. Gli esami In tutti i casi di trauma va valutata la presenza di evoluzione ematochimici risultavano nella norma. Alla TC torace :”...... sfavorevole della gravidanza . presenza nel mediastino antero-superiore di corpo estraneo Dopo la 20 settimana il monitoraggio fetale esterno va effet- a densita’ metallica di pochi millimetri di diametro che attra- tuato da 4 ore per traumi lievi a 24 ore per traumi a dinamica versa il manubrio dello sterno e si estende dal margine interno importante e prolungato in caso di dinamica uterina e perdite dello stesso per una lunghezza di 2mm la cui estremita’ appa- ematiche con osservazione in ospedale. re adiacente alla parete anteriore dell’aorta ascendente”. La Importante è quindi la dinamica dell’evento che suggerisce paziente viene trasferita con eliambulanza in cardiochirurgica una maggiore possibilità di evoluzione sfavorevole. presso l’ospedale di Potenza dove viene sottoposta a toracotomia ed asportazione del corpo estraneo. Rif. Bibliografici -Decreto legislativo del 26 maggio 2000 n 187 -Alara Concept in Pediatric Imagin Oncology Children’s exposure to diagnostic medical radiation snd cancer risk:epidemiologic and dosimetric consideration Pediatr Radiol 2009 suppl 1 : S4 –S 26

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OTTIMIZZARE LA PROFILASSI ANTITETA- HOW I DO IT: L’’EMOSTASI DIFFICILE NICA IN PRONTO SOCCORSO: RISULTATI DELL’’ INTRODUZIONE DI UN PROTOCOL- Piasentin G., Golini G., Cerasuolo L., Bonaldi E., Orsi O. LO PER LA DETERMINAZIONE RAPIDA DEL- D.e.a., Ospedale Fracastoro, San Bonifacio (VR), Italia LO STATO IMMUNITARIO ANTITETANICO Spesso ci si trova a dover suturare ferite, seppure superficiali, caratterizzate da emorragie difficilmente controllabili perché 1)Palumbo M., 2)De Iaco F., 3)Ferrari P., 4)Rocchi L., l’arteriola recisa e così vivacemente sanguinante si è retratta 5)Acquarone L., 6)Fichera S., 7)Licenziato M., 8)Ga- nel sottocutaneo e non è reperibile. Spesso la soluzione consi- ribbo M., 9)Ferlito S. ste nella medicazione compressiva (che talora non è sufficien- 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8)Dea asl 1 “imperiese”, Pronto soccorso, te e può esitare in sanguinamenti differiti o grossi ematomi) o Imperia, Italia in dissezioni che appaiono sproporzionate al caso. 3, 9)Dea asl 1 “imperiese”, Bussana di Sanremo, Italia Può giovare in questa sede ricordare ai colleghi più giovani un paio di trucchi di tecnica mutuati dalla chirurgia flebolo- Premessa: La profilassi antitetanica, pratica comune in PS, è gica che, pur senza pretesa di originalità, possono essere di spesso condotta senza una conoscenza certa dello stato im- aiuto e cavare d’impaccio in più di un’occasione. munitario antitetanico (SIA) del paziente. 14. La compressione selettiva con filo di sutura, a cie- Scopo: Valutare l’ impatto di un protocollo per la determi- lo coperto. Si tratta di una tecnica di compressione prolunga- nazione rapida dello stato immunitario antitetanico (DRSIA) bile per giorni, che permette però di tenere sgombro il campo sulle procedure di PS. di sutura, e di liberarsi una mano durante le manovre. La tec- Metodi: Nel periodo 1/1/2009 – 31/8/2009 tutti i pazienti nica è semplice: comprimendo con forza con un dito la cute consecutivamente trattati per ferite con incerto SIA sono stati circostante la ferita, si individua con la maggiore precisione sottoposti a DRSIA. Sono stati valutati i risultati del test ed i possibile la fonte di sanguinamento (il punto esatto è quello regimi profilattici adottati di conseguenza. in cui la pressione arresta il sanguinamento). Si passa poi, a Risultati: Sono stati sottoposti a DRSIA 1188 pazienti conse- cielo coperto, attraverso la cute (figura 1a) un punto largo in cutivi (813 maschi, 375 femmine, età media 53.1, range 7-98) materiale non riassorbibile che, scivolando in profondità, pas- con i seguenti risultati: si trasversalmente e al di sotto del vaso reciso, e poi lo si lega positivi: 687 (57.8%, età media 44.4, 524 maschi, 163 femmine) strettamente su un batuffolo di garza che “sostituirà” il dito negativi: 476 (40%, età media 61.8, 275 maschi, 163 femmine) nella manovra di compressione (figura 1b) . La rimozione del indeterminabili: 25 (2.2%). punto e del batuffolo può avvenire dopo 10-15 minuti (nelle La correlazione tra età dei pazienti e risultati è la seguente: emorragie lievi) o dopo 24-48 ore nelle emorragie importanti 0-24 anni: 69 positivi (82%), 15 negativi (18%) e nei pazienti coagulopatici. 25-45 anni: 352 positivi (83%), 74 negativi (17%) 15. La legatura a cielo coperto. Individuato il vaso 46-64 anni: 184 positivi (54%), 157 negativi (46%) sanguinante con lo stesso metodo sopra descritto, si praticano >65 anni: 82 positivi (26%), 230 negativi (74%). due micro incisioni (1-2 mm) a lato del dito, trasversalmente I regimi profilattici adottati sulla base del risultato DRSIA al decorso del vaso. Si fa passare attraverso le due incisioni un sono: punto in materiale riassorbibile profondamente, al di sotto nessuna profilassi: 616 (51.8%) del vaso sanguinante, e poi si ritorna ripassando attraverso immunoglobuline antitetaniche: 333 (28.1%) le stesse incisioni, con un decorso più superficiale, al di so- vaccinazione antitetanica: 157 (13.2%) pra del vaso (figura 2a). In questo modo, seppure alla cieca, il immunoglobuline + vaccinazione: 82 (6.9%). filo avvolgerà sopra e sotto il vaso sanguinante. Stringendo il Limiti: Il nostro studio presenta alcuni limiti. Non sono state nodo, il filo si approfondirà nelle due incisioni e non sarà più differenziate ferite ad alto e basso rischio; tuttavia nell’ opi- visibile, legando il vaso e ottenendo l’emostasi definitiva (fi- nione dei medici tutti i pazienti sottoposti a DRSIA erano gura 2b). Le due microincisioni non avranno alcuna necessità virtualmente candidati a profilassi antitetanica. In secondo di essere suturate. luogo, non possediamo dati omogenei che permettano ! una ! Figura 1 comparazione precisa con il periodo precedente l’ introdu- Figura 1 Figura 2 Figura 2 zione del protocollo: assumiamo realisticamente (in quanto procedura abituale) che tutti i pazienti entrati nel protocollo sarebbero stati sottoposti a profilassi antitetanica e che, in assenza di certezza sul loro SIA, la somministrazione di immunoglobuline sarebbe stato il regime più frequentemente adottato. Discussione: Il risultato più importante della nostra esperienza è l’ elevata prevalenza di positivi nella popolazione studiata: circa il 58% di pazienti che dichiarano SIA incerto risultano immuni. Questi pazienti non sono dunque stati sottoposti ad alcuna profilassi o, qualora dichiarassero una vaccinazione risalente a più di dieci anni prima, hanno ricevuto una dose richiamo di vaccino. Paragonato all’ analogo periodo del 2008 (anno precedente il protocollo) il consumo di immunoglobuline è diminuito di più del 50% e la somministrazione di vaccino è incrementata sensibilmente. Conclusioni: La DRSIA in Pronto Soccorso è una procedura fattibile, e condiziona positivamente la scelta tra differenti regimi profilattici: l’ adozione del protocollo determina un netto incremento dell’ appropriatezza, diminuisce i rischi legati ad un’ ingiustificata somministrazione di emoderivati e riduce i costi. Nel nostro PS la DRSIA è divenuta procedura routinaria, spesso eseguita dagli Infermieri direttamente al triage.

186 POSTER

HOW I DO IT: UNA SODDISFACENTE CHIUSURA stante applicando costantemente medicazioni compressive. DELLE FERITE A LEMBO Un buon metodo che permetta la costante compressione, la sorveglianza dei margini di ferita e eviti la frizione, costituisce nel fissare strettamente un pacchetto di garze annodando le Piasentin G., Golini G., Cerasuolo L., Orsi O. mentrementre una normale una normale sutura asutura punti astaccati punti staccati o con adesivo o con adesivo chiuderà chiuderà la breccia la breccia (figura (figura2). Questi 2). Questi punticode dipunti avvicinamento degli di avvicinamento stessi potranno fili potranno di essere sutura essererimossi che rimossi dopo chiudono 10-15 dopo giorni10-15 la ferita.dalla giorni loro dalla apposizione. loro apposizione. Dip. emergenza, Ospedale g. Fracastoro, San Bonifacio 5) Drenare5) Drenare il sottocute il sottocute:. E’ necessario:. E’ necessario evitare evitare la formazione la formazione di ematomi di ematomi sottocutanei sottocutanei per per (VR), Italia facilitarefacilitare la ricreazione la ricreazione del le tto del capillare. letto capillare. Per fare Per questo fare questoè sufficiente è sufficiente creare creare multiple multiple minuscoleUtilizzandominuscole incisioni incisioni “drenanti”questi “drenanti” pochi con una cone punta banali una dipunta bi accorgimentisturi di n.11.bisturi Occorre n.11. nellaOccorre prestare mia prestare attenzione pra- attenzione a che a che le feriteticale siano quotidiana ferite parallele siano parallele rispetto da molti rispetto alla ferita anni, alla da ferita con accostare: da insuccessi accostare: in questo in solo questo modo parziali, si modo otterrà si otterrà il doppio il doppio Ferite a lembo: how I do it risultatomoltorisultato che rari, le che incisioni e lespesso incisioni diminuiranno riconducibili diminuiranno la tensione la a tensioneuna sulla errata ferita sulla principale feritagestione principale migliorandone suc - migliorandone la la Una delle esperienze comuni in tutti i pronti soccorsi è la ne- prognosicessivaprognosi e la dellatensione e la ferita.tensione stessa stessale terrà leaperte terrà evitandoaperte evitando le raccolte le raccolte sottocutanee. sottocutanee. cessità di suturare ferite molto ampie, a lembo, la cui ricoper- 6) Favorire6) Favorire l’irrorazione l’irrorazione del lembo del lembo dal sottocute dal sottocute sottostante sottostante applicando applicando costantemente costantemente medicazionimedicazioni compressive. compressive. Un buon Un metodo buon metodo che permetta che permetta la costante la costante compressione, compressione, la la tura è spesso impossibile con le normali tecniche di sutura sorveglianzaUnasorveglianza breve dei margini casistica dei margini di ferita personale, di e ferita eviti e la eviti frizione,relativa la frizione, costituisce agli costituisce ultimi nel fissare 4 nel mesi fissare strettamente di strettamente un un perché la cute sottilissima tende irrimediabilmente a tagliarsi pacchettoattività,pacchetto di garze è riassunta di annodando garze annodando nella le code tabella le degli code stessi deglisottostante. filistessi di sutura fili di chesutura chiudono che chiudono la ferita. la ferita. sotto la tensione, seppure modesta, del punto di sutura. UtilizzandoUtilizzando questi pochiquesti e pochi banali e accorgimentibanali accorgimenti nella mia nella pratica mia praticaquotidiana quotidiana da molti da anni, molti con anni, con insuccessiTipoinsuccessi ferita solo parziali, solo parziali, molto rari, molto e rari, spesso e spe riconducibilisso riconducibili a una errataa una gestioneerrata gestione successiva successiva Si tratta di situazioni spesso frustranti per il medico di emer- della ferita.della ferita. genza, quanto deludenti per il paziente, che va spesso incon- età sede Fattori copertura sutura Rinforzo Dren. medicazione guarigione giorni Una breveUna casisticabreve casisticarischio personale, personale, relativa relativa agli cutaneo ultimi agli 4 ultimi mesi 4 di mesi attività, di attività, è riassunta è riassunta nella tabella nella tabella tro a guarigioni “per seconda intenzione” molto lente e spes-sottostante.sottostante. so gravate da infezione. 82 pretibiale Fumo completa steristrips si compressiva completa 12 Tipo feritaTipo ferita AOAI età sedeetà sede Fattori Fattoricopertura copertura sutura sutura Rinforzo Rinforzo Dren. Dren. medicazione medicazione guarigione guarigione giorni giorni Pochi piccoli trucchi, di facile attuazione e alla portata di 77 pretibialerischioDiabete rischio parziale Nylon Gluecutaneo si cutaneocompressiva completa 13 qualsiasi medico dell’emergenza, anche privo di esperienza 82 pretibiale82 pretibiale Fumo AOAI Fumocompleta completa steristrips steristrips steristrips si sicompressiva compressiva completa completa 12 12 94 pretibialeAOAICortisone AOAI completa steristrips si compressiva completa 12 chirurgica, ma spesso poco conosciuti, possono in realtà aiu-77 pretibiale77 pretibiale Diabete Diabeteparziale parziale Nylon Nylon Glue Gluesi si compressiva compressiva completa completa 13 13 tare a prevenire la “sezione” cutanea e a favorire una corretta AOAIAOAI AOAI steristripssteristrips 94 pretibiale9487 pretibialepretibiale Cortisone DiabeteCortisone completacompleta completa steristripsnylon steristrips Glue si sicompressiva sicompressiva completacompressiva completa13 completa 12 12 sutura di queste ferite con guarigioni ottimali “per prima in- AOAI AOAI tenzione”. 87 pretibiale87 pretibiale Diabete Diabete completa completa nylon nylonsteristrips Glue Gluesi si compressiva compressiva completa completa 13 13 77 pretibiale parziale nylon Gluesteristrips sisteristrips compressiva completa 15 77 pretibiale77 pretibiale parziale parzialenylon nylonGlue Gluesi sicompressiva compressiva completa completa 15 15 1) Il lembo da suturare è come un innesto cutaneo: l’obiet- steristripssteristripssteristrips 69 gamba6969 gambagamba AOAI AOAI AOAIcompleta completacompleta steristripssteristrips steristrips si sicompressiva si compressiva completa compressiva completa11 completa 11 11 tivo in queste suture è quello di ricoprire l’area cruentata, non CortisoneCortisone quello di accostare il lembi della ferita. Mettere sotto tensione 80 pretibiale80 pretibiale Cortisone completacompleta steristrips steristrips si sicompressiva compressiva completa completa 11 11 il lembo significa sancirne la necrosi. Per questo è necessario 80 pretibiale completa steristrips si compressiva completa 11 perseguire una ricopertura quanto più possibile ampia, ma non necessariamente completa, evitando ad ogni costo qual- Figura Figura1 1 Figura Figura2 2 siasi tensione: meglio una copertura parziale che un lembo sotto tensione. E’ inoltre fondamentale ricordare che il lembo cutaneo riceverà il suo nutrimento dalla rete di neocapillari proveniente dal sottocute, per questo è fondamentale che sia tenuto ben aderente al tessuto sottostante mediante medicazioni compressive. 2) usare strumenti di sutura non taglienti. Gli steri-strips sono certamente molto meno traumatici rispetto al punto di sutura, e non tagliano; hanno però il problema che rischia- no di staccarsi se la ferita si bagna o secerne. Per utilizzare con sicurezza gli steri-strips in luogo dei punti è sufficiente aumentarne l’adesività con un adesivo cutaneo, appoggiando le strisce sulla colla in essiccamento su uno dei lembi della ferita, “tendendole” poi sul margine opposto affrontando i lembi della ferita come desiderato per incollarli infine dall’altro lato. 3) Rinforzare la cute. Se si vogliono utilizzare normali punti di sutura è utile rinforzare la cute in corrispondenza del passaggio del filo, utilizzando uno strato spesso di adesivo cutaneo eventualmente rinforzato da steri-strips applicati parallelamente ai margini della ferita, o a piccoli batuffoli di garza. 4) Scaricare la tensione dalla linea di sutura. E’ possibile evitare scaricare la tensione lontano dalla linea di sutura applicando alcuni punti di avvicinamento su batuffoli a protezione della cute, che potranno anche servire da chiusura della ferita (figura 1), oppure solo da “tiranti” mentre una normale sutura a punti staccati o con adesivo chiuderà la breccia (figura 2). Questi punti di avvicinamento potranno essere rimossi dopo 10-15 giorni dalla loro apposizione. 5) Drenare il sottocute:. E’ necessario evitare la formazione di ematomi sottocutanei per facilitare la ricreazione del letto capillare. Per fare questo è sufficiente creare multiple minu- scole incisioni “drenanti” con una punta di bisturi n.11. Oc- corre prestare attenzione a che le ferite siano parallele rispetto alla ferita da accostare: in questo modo si otterrà il doppio risultato che le incisioni diminuiranno la tensione sulla ferita principale migliorandone la prognosi e la tensione stessa le terrà aperte evitando le raccolte sottocutanee. 6) Favorire l’irrorazione del lembo dal sottocute sotto-

187 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

ESEMPIO GESTIONALE DI TRAUMA TORA- APPROCCIO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CICO GRAVE FRA TERRITORIO E PRONTO AL PAZIENTE CON DISSECAZIONE AORTICA SOCCORSO ACUTA POST TRAUMATICA

1)Berera T., 2)Bonanome A., 3)Pellegrini A., 4)Calabrò 1)Farneti F., 2)Galvan S., 3)De Piccoli N., 4)Darisi T., ML., 5)Belvederi G. 5)Causin F. 1, 2)Emergenza urgenza, Pronto Soccorso Ospedale 1)Radiologia, Radiologia, Treviso, Italy dell’’Angelo Mestre, Venezia, Italia 2, 3, 4, 5)Medicina interna, Mgu e ps, Treviso, Italy 3, 4, 5)Emergenza urgenza, Ospedale dell’Angelo Me- stre, Venezia, Italia Paziente di 25 anni viene elitrasportato in PS dopo incidente stradale ad elevata velocità, conducente di auto gravemen- Il 20-25% delle morti dei pazienti affetti da patologia trau- te deformata nell’urto da cui veniva estricato in 20 minuti. matica è attribuita alle conseguenze di un trauma toracico. Trovato cosciente sulla scena, si lamentava di dolore molto I decessi immediati sono dovuti generalmente a lesioni del intenso all’emitorace e all’arto superiore sx, per cui gli veniva cuore e dei grandi vasi. Le morti precoci, da mezz’ora a 3 somministrata 1 fl di morfina. ore dopo il trauma, sono legate a tamponamento cardiaco, All’ingresso in PS FR 20, FC 85, SAT O2 100% AA, PAO ostruzione delle vie aeree o aspirazione di sangue o materiale 167/104; GCS 15, MV presente bilateralmente, segni di trau- alimentare. matismo all’emitorace sx, non segni di traumatismo addo- Solo il 10-15% dei pazienti con trauma toracico non pene- minale, lieve dolorabilità in ipocondrio dx alla palpazione, trante richiedono l’esecuzione di una toracotomia a fronte del bacino stabile, non deficit neurologi pupille isocoriche nor- 15-30% dei pazienti con trauma toracico penetrante. moreagenti, dolorabilità alla digitopressione della colonna al I traumi toracici possono da un lato determinare insufficienza passaggio C-D, importante deformita’ all’avambraccio sx (in respiratoria come conseguenza di uno pneumotorace, di un cui si documenterà frattura biossea scomposta al 1/3 distale). lembo costale mobile con contusione polmonare sottostante Al posizionamento del catetere vescicale fuoriuscita di urine o di aspirazione di sangue o secreti, dall’altro possono causare limpide (Hb ++++ allo stik). shock emorragico in conseguenza di emotorace o emomedia- In sala emergenza vengono eseguiti Rx Torace (tenue versa- stino massivo. mento pleurico sx, minima ipoventilazione retrocardiaca), Circa l’85% dei pazienti con trauma toracico possono essere Eco FAST (non versamenti, non lesioni traumatiche). Alla stabilizzati con semplici manovre salvavita. luce della stabilità emodinamica, della dinamica del trauma Si espone il caso di un grave trauma toracico della strada ge- e della radiografia del torace esegue TAC toraco addomina- stito dapprima dall’equipe del SUEM sul territorio e poi dal le, che evidenzia dissecazione aortica acuta con estensione team del Pronto Soccorso. craniocaudale di circa 25 mm ed iniziale perforazione dista- Trattasi di tamponamento tra mezzi pesanti, con l’autista del le, sottile ematoma mediastinico periaortico, sottili falde di mezzo tamponante (maschio di 41 anni) seduto al posto di PNX bilaterali, multiple contusioni polmonari bilaterali, frat- guida, incarcerato fra le lamiere con il torace compresso con- tura della prima costa bilateralmente e della seconda a sx, e in tro il volante. Si presentava con GCS 15, amnesico per la di- corrispondenza della testa pancreatica una tenue iperdensità namica dell’incidente, con respiro superficiale e polso radiale con diametro di circa 20 mm, presumibilmente in rapporto a apprezzabile. Le manovre di estricazione duravano circa 30 sanguinamento arterioso. In sala angiografica il cateterismo minuti. selettivo dell’arteria epatica e della gastroduodenale non di- In ambulanza la saturazione era 98% in ossigeno con reser- mostra però focolai emorragici; si procede quindi al posizio- voir e la P.A. 135/90. namento di endoprotesi toracica tipo Gore TAG 28x15 a valle Il paziente presentava una vasta ferita del cuoio capelluto.ed della succlavia sx a copertura della breccia aortica post trau- enfisema sottocutaneo diffuso al torace. Si procedeva a pun- matica, procedura resa ottimale dall’assenza di vasocostrizio- tura esplorativa bilaterale e posizionamento di drenaggio to- ne sistemica per la stabilità emodinamica del pz. racico tipo Pleurocath in II spazio intercostale sinistro con La dissecazione aortica acuta post traumatica e’ responsabile applicazione di valvola di Heimlich. del 15-20% delle morti immediate negli impatti ad alta ve- Il paziente così stabilizzato veniva trasferito al Pronto Soc- locità. In quasi il 95% dei casi si verifica all’istmo in corri- corso dove, dopo una valutazione primaria ed ecofast nega- spondenza del dotto arterioso di Bottallo, solo in circa il 5% tiva per fluido libero in peritoneo, si posizionava drenaggio dei casi nell’aorta ascendente; la rottura può essere limitata toracico 32F in ascellare anteriore sinistra con fuoriuscita di all’intima o a tutto spessore, puo’ essere associata a contusio- aria. ne di altri organi toracici e/o addominali. Non ci sono segni La TAC dimostrava, oltre alla frattura di alcuni processi tra- e/o sintomi clinici patognomonici: l’elevato indice di sospetto sversi vertebrali, fratture costali multiple bilaterali, falda di sulla base della dinamica (impatto ad alta velocità, caduta da pnx sn con tubo di drenaggio nel contesto e minima falda di grandi altezze) rimane fondamentale. I segni nella radiografia pnx dx, contusioni polmonari bilaterali, frattura del corpo standard del torace sono invece aspecifici anche se presenti sternale, enfisema delle parti molli. nel 98-99% della rotture. Erano presenti inoltre fratture a carico di gamba e piede dx. Quando concomita un sanguinamento arterioso addomina- Il paziente veniva trasferito in Terapia Intensiva a Treviso. Il le e’ possibile il trattamento combinato in sala angiografica: decorso durante la degenza risultava privo di complicanze. l’eventuale embolizzazione addominale precede il posiziona- Un controllo telefonico dopo 34 giorni dal trauma conferma- mento della protesi aortica, sempre differibile a pz stabiliz- va la guarigione in assenza di esiti invalidanti. zato. Il caso esposto conferma come un trattamento tempestivo che si avvalga di semplici procedure consenta di stabilizzare pazienti con trauma toracico grave senza necessità di intervento chirurgico.

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ECOFAST. ATTENZIONE AI FALSI NEGATIVI !!! EMERGENZE-URGENZE Bribani A., Fiorentino F., Capanni M., Camajori R. Emergenza urgenza, Osp.S. M.Anunziata, Firenze, RESPIRATORIE Italia INDICE MULTIPARAMETRICO PER LA VALU- Maschio di 64 anni, viene accompagnato in Pronto Soccorso per incidente di bicicletta a dinamica non nota. L’esame obiet- TAZIONE PROGNOSTICA IN URGENZA DEI tivo evidenzia amnesia anterograda in assenza di deficit neu- PAZIENTI CON SOSPETTA EMBOLIA POLMO- rologici focali, ferita del padiglione auricolare, dolorabilità al NARE rachide lombare. Una TC cranio, RX rachide cervicale e dor- solombare, RX degli emicostati e del torace, mostravano una Talarico F., Orlando Settembrini L. minima emorragia subaracnoidea e frattura della IX e VIII Emergenza e accettazione, Azienda ospedaliera “Pu- costa di sinistra. Un ecofast risultava negativa per presenza gliese-Ciaccio”, Catanzaro, Italia di liquido endoaddominale e il paziente veniva ricoverato in osservazione. Un controllo ecografico effettuato in reparto di Premesse. L’embolia polmonare (EP) rappresenta una patolo- medicina d’urgenza a 24 ore di distanza evidenziava una mini- gia frequente, gravata da elevata mortalità. Da ciò la necessità ma falda fluida perisplenica con addensamento polmonare alla di una stratificazione del rischio in fase acuta, che permetta di base sinistra e associato un minimo versamento pleurico. Una individuare i soggetti da sottoporre a trattamento e monito- TAC addome con mdc confermava la presenza di versamento rizzazione più aggressivi. pleurico, una falda liquida perirenale bilaterale, in assenza di Scopo dello studio è stato quello di individuare un set di lesioni degli organi endoaddominali, frattura di L2, L4 ed L5. parametri immediatamente e routinariamente eseguibili, in Il paziente è rimasto ricoverato ancora quattro giorni in Me- grado di fornire con elevata sensibilità e specificità una stra- dicina d’Urgenza, con monitoraggio clinico ed ecografico. Ha tificazione prognostica dei pazienti in fase acuta con sospetto mantenuto stabilità emodinamica ed il controllo ecografico di EP. predimissione ha mostrato piccola falda fluida perisplenica; la Materiali e metodi. Lo studio è stato effettuato dal gennaio TC del cranio ha mostrato riduzione dell’emorragia subarac- 2007 al gennaio 2010. Nei 223 pazienti consecutivi con so- noidea. Il paziente è stato quindi trasferito in Ortopedia per il spetto clinico di EP, è stato calcolato un indice clinico multi- trattamento delle fratture vertebrali. parametrico di severità dell’EP integrato da: ECG in 12 deri- In conclusione, l’ecoFAST ha un alto valore predittivo positi- vazioni, con criteri di sovraccarico ventricolare destro (VD), vo, ma la negatività dell’esame non può essere il criterio unico tra cui S1Q3T3, S1Q3, S1S2S3, BBDx, DAD, inversione T in V1- su cui basare il percorso del paziente con trauma valutato in V3; Rx torace, con criteri quali i segni di Palla, Westermark, Pronto Soccorso. La dimissione, il ricovero in osservazione, Hampton, la presenza di versamento pleurico con solleva- l’esecuzione di altri esami diagnostici deve sempre essere gui- mento dell’emidiaframma omolaterale; ecocardiogramma con data dalla valutazione clinica e della dinamica del trauma. Vi- criteri di disfunzione VD, tra cui la diretta visualizzazione ceversa, l’ecofast e/o l’ecografia clinica si rivela un utilissimo dell’embolo, l’ipocinesia VD, un rapporto VD/VS in tele-dia- mezzo per un rapido monitoraggio a letto del paziente anche stole >1, un diametro tele-diastolico VD >30mm, una PAPs durante la fase di osservazione. >30mmHg; l’EGA, in cui consideravamo ipossiemia, ipocapnia, alcalosi respiratoria, D(A-a)O2; dosaggio D-Dimero, troponina T e pro-BNP. E’ stato calcolato il valore predittivo dei parametri esaminati, con analisi multivarata, rispetto a mortalità e deterioramento clinico. La diagnosi di EP veniva confermata da angio-TAC polmonare. Dopo stratificazione, i pazienti venivano trattati secondo le linee guida. Risultati. 100 pazienti risultavano affetti da EP all’angio- TAC. La presenza di disfunzione VD si correlava a prognosi negativa. L’Rx torace era negativo nel 12% dei casi; l’Rx negativo si correlava a prognosi migliori. I soggetti con disfunzione VD avevano una sopravvivenza a 30 giorni significativamente inferiore. L’ipossiemia correlava con la gravità e l’estensione dell’EP. Il D-Dimero evidenziava un valore predittivo negativo del 100%, con una sensibilità del 40%. I livelli di troponina correlavano con la dilatazione del VD; alti livelli di troponina erano associati ad aumentata mortali- tà. Alti livelli di pro-BNP correlavano con la gravità dell’EP. L’incremento di proBNP si associava ad incremento della mortalità e dell’incidenza di eventi avversi; con aumento del pro-BNP, le troponine aumentate sono risultate essere un marcatore prognostico indipendente. L’indice multiparametrico adottato ha evidenziato, nel complesso, una sensibilità del 100% ed una specificità del 98% nella diagnosi di EP, con valore predittivo del 100% rispetto alla mortalità e del 98% rispetto al deterioramento clinico. Conclusioni: La stratificazione prognostica dei pazienti in fase acuta, effettuata sulla base dei parametri utilizzati, ci ha consentito di individuare i soggetti da avviare ad un trattamento farmacologico e ad un monitoraggio più aggressivi. L’analisi statistica dei parametri ha evidenziato elevata sensi- bilità e specificità dell’insieme dei criteri utilizzati, suggeren- done un utilizzo sistematico nella stratificazione prognostica dei pazienti in fase acuta.

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UTILIZZO DELLA VENTILAZIONE NON IN- to non riceve uno specifico training sulla gestione della NIV VASIVA NEI REPARTI DI DEGENZA NON IN- e la maggior parte dei programmi di studio degli infermieri TENSIVI non comprendono la trattazione di questo presidio. Il rapporto infermieri-pazienti è ampiamente variabile tra i reparti. Tacconi C., Monesi A., Ferrari P. Il monitoraggio del trattamento dipende dalle condizioni del paziente e dalle risorse del reparto e varia da un monitorag- Deu, Ospedale maggiore, Bo, Italy gio continuo della frequenza cardiaca, pressione arteriosa e saturimetria , alla verifica alcune volte al giorno dei medesimi Il concetto di ventilazione meccanica non invasiva (NIV) si parametri. Anche l’emogasanalisi non viene eseguita secondo riferisce alla capacità di fornire un supporto ventilatorio attra- schemi standard. verso le vie aeree superiori del paziente, utilizzando maschere Il nostro studio ha coinvolto i reparti non intensivi o altri devices. La tecnica si distingue da quelle che bypassano (medicine,chirurgie e cardiologia) e le unità assitenziali post le vie aeree, attraverso il posizionamento di un tubo trache- acuti. Il questionario comprendeva 18 domande che esplora- ale, maschera laringea, o tracheotomia e che pertanto, sono vano: l’attuale formazione del personale infermieristico (au- considerate invasive. Viene indicata con il termine di NIV la toanalisi), i fabbisogni formativi riguardanti la ventilazione ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva. Il non invasiva, la logistica operativa del trattamento ventilato- termine CPAP (continuous positive airway pressure) si rife- rio non invasivo, l’adesione al piano terapeutico e il moni- risce alla somministrazione di una pressione positiva conti- toraggio del paziente. La stesura delle domande è avvenuta nua nelle vie aeree, attraverso l’utilizzo di maschere facciali, ad opera degli infermieri della Rianimazione; è stata succes- soprattutto nell’insufficienza respiratoria ipossica acuta. La sivamente chiesta l’approvazione del Servizio Infermieristico BiPAP invece rappresenta un valido strumento terapeutico SATeR, ottenendo la piena collaborazione. Accompagnato da nel trattamento dell’insufficienza respiratoria ipercapnica una lettera di presentazione dell’iniziativa, il questionario è in quanto, oltre ad un’alta efficacia in termini di risoluzione stato distribuito a tutti gli infermieri attraverso le Caposala del fatto acuto, essa possiede l’indubbio vantaggio di evitare (preventivamente informate), che hanno provveduto anche l’intubazione del paziente (manovra sicuramente rischiosa e alla raccolta delle schede compilate. Il questionario era anoni- traumatica) e di evitare lo sviluppo delle broncopolmoniti as- mo e la sua compilazione facoltativa. sociate al ventilatore (VAP) che molto spesso si verificano in ANALISI STATISTICA questi pazienti. Per i suoi potenziali benefici e la facilità di L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando Microsoft Excel utilizzo, la NIV è applicata sempre più frequentemente. Inol- e riportata come numeri (percentuali). tre la carenza e gli alti costi dei letti di terapia intensiva hanno spinto l’utilizzo della NIV fuori dalle aree di trattamento RISULTATI intensivo. Scegliere il corretto tempo di applicazione e il tipo Hanno aderito allo studio 22 reparti della nostra Azienda. di paziente con insufficienza respiratoria acuta per migliorare Hanno risposto 335 infermieri su 410 (82 %), con le possibilità di successo con la NIV richiede personale for- un’anzianità di lavoro media superiore ai 5 anni; mato, un ambiente appropriato ed un corretto monitoraggio. I risultati del questionario evidenziano: una sufficiente for- Questo studio presenta e discute i dati che riguardano la formazione (67%) verso il trattamento non invasivo pur richie- mazione del personale, i protocolli operativi e le tecniche di dendo un refresh annuale (63%); un parziale coinvolgimento monitoraggio nei reparti di degenza ordinaria. nelle decisioni di intraprendere la NIV a fronte di un aumento di tale trattamento nell’ultimo periodo; difficoltà di adesione INTRODUZIONE al piano terapeutico (68%); assenza di un protocollo di ge- Uno degli aspetti più rilevanti che caratterizzano l’uso della stione e monitoraggio del paziente e necessità di avere schemi NIV in questi contesti è il ruolo centrale che assume l’infer- comportamentali (100%) e sistema di raccolta dati (86%). miere del reparto: a lui è demandata la somministrazione della terapia respiratoria meccanica, la gestione delle apparecchiatu- INDAGINE SUI BISOGNI FORMATIVI re ed il monitoraggio clinico e strumentale del paziente. No- nostante questo ruolo fondamentale nella gestione della NIV, Da quanti anni esercita la pro- %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti la formazione dell’infermiere presenta ancora delle lacune e fessione di infermiere? non sono previsti uniformi procedure di trattamento e di mo- < 1 anno 1 1 0 0 nitoraggio. Presentiamo i risultati di un questionario anonimo 1 – 5 anni 25 27 19 21 sulla gestione della NIV proposto agli infermieri dei reparti > 5 anni 75 72 81 79 medico-chirurgici non intensivi della nostra Azienda. Ha partecipato al corso dedi- %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti MATERIALI E METODI cato alla ventilazione non in- Nell’Azienda USL di Bologna sono presenti 30 Unità Assi- vasiva proposto nell’autunno stenziali (UA) non intensive ad indirizzo medico chirurgico 2009? in cui operano 563 infermieri. I trattamenti con NIV in queste Si 52 59 26 61 UA avvengo seguendo la seguente procedura. All’anestesista No 42 36 74 21 che gestisce le urgenze nei reparti o al medico di guardia del Ha ritenuto utili gli argomen- %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti reparto stesso spetta la decisione di prescrivere il trattamento ti trattati (risponda solo se SI ventilatorio. Al momento non è in uso nessun rigido proto- alla domanda 2)? collo per la gestione della NIV. Secondo le raccomandazio- Si 99 99 100 100 ni delle società scientifiche, la pressione positiva continua No 0 0 0 0 (CPAP) viene applicata quando prevale l’ipossiemia, mentre una pressione di supporto (BiPAP) è la metodica di scelta in Le nozioni apprese nel corso %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti caso di insufficienza respiratoria acuta a prevalente compo- hanno modificato in maniera nente ipercapnica. Nelle fasi iniziali del trattamento, la NIV positiva il suo modo di gestire viene applicata in continuo al paziente. Non appena le con- la ventilazione non invasiva dizioni del paziente consentono una temporanea sospensione (risponda solo se SI alla do- del supporto, vengono impostati alcuni cicli al giorno. Gli manda 2)? infermieri sono incaricati di applicare fisicamente l’interfac- Si 99 99 100 100 cia al paziente, connettendolo al ventilatore all’inizio di ogni No 0 0 0 0 ciclo e rimuovendolo alla fine. Tuttavia, il personale di repar-

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Nel suo reparto c’è la possibilità %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti Attualmente la sua forma- %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti di monitorizzare in continuo i zione rispetto a questo tratta- pazienti in trattamento venti- mento latorio non invasivo? È adeguata 13 14 7 18 Si 26 31 22 0 È sufficiente, ma sento la ne- No 74 69 78 100 cessità di seguire degli aggiornamenti 67 72 51 61 Quale monitoraggio viene ap- %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti È inadeguata 20 13 41 21 plicato di routine? Non esiste uno standard 49 46 50 79 Nel caso avesse necessità di %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti Saturazione ossigeno periferi- aggiornamenti, quali argo- co in continuo 34 36 34 14 menti preferirebbe approfon- Elettrocardiogramma in con- dire (possibili più scelte) tinuo 16 16 21 0 Principi della ventilazione Pressione arteriosa in continuo 10 8 22 0 non invasiva 67 65 68 86 Emogas analisi ad orari stabiliti 17 20 4 21 Preparazione e controllo della Emogas analisi secondo giudi- macchina 65 64 68 64 zio clinico 40 43 31 36 Prevenzione e trattamento Visite dello Specialista più vol- delle complicanze della venti- te al giorno 5 6 3 0 lazione non invasiva 65 67 57 71 Nel suo Reparto viene seguito %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti La formazione riguardante la %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti un preciso protocollo sulla ven- ventilazione non invasiva an- tilazione non invasiva riguardo drebbe proposta (possibili più scelte): Una volta l’anno 63 66 54 61 Le indicazioni 0 0 0 0 Una volta ogni sei mesi 23 24 21 14 La modalità di erogazione (a Una volta ogni due anni 14 9 25 25 cicli, in continuo…) 0 0 0 0 La modalità di sospensione , 0 0 0 0 INDAGINE SULLA LOGISTICA OPERATIVA Il monitoraggio clinico e strumentale 0 0 0 0 Secondo lei, nell’ultimo anno %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti Le controindicazioni conside- è aumentato il numero di pa- rate assolute e quelle relative 0 0 0 0 zienti a cui è stata prescritta la Non è presente alcun proto- ventilazione non invasiva in collo 100 100 100 100 terapia? Si 90 95 71 96 Sarebbe utile secondo lei una %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti No 10 5 29 4 procedura operativa per la gestione dei pazienti in ventila- Durante la sua attività lavora- %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti zione non invasiva?: tiva, viene coinvolto nella deci- Si 100 100 99 100 sione di iniziare il trattamento No 0 0 1 0 ventilatorio non invasivo? Si, sempre 4 6 0 0 Quali aspetti dovrebbe trattare %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti Si, spesso 12 16 3 0 (risponda solo se SI alla doman- Raramente 45 51 25 43 da 15 – possibili più risposte)? No, mai 38 25 74 57 Somministrazione e gestione della ventilazione non invasiva 85 82 93 93 Da chi viene informato circa il %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti Monitoraggio 60 61 56 68 trattamento ventilatorio a cui Gestione delle complicanze 68 69 60 79 verrà sottoposto il paziente? Dal medico di reparto 81 95 51 43 Se fossero proposti corsi di for- %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti Dal medico anestesista 18 8 47 32 mazione, quali argomenti le Dal collega 5 2 6 25 piacerebbe approfondire?: Dal paziente stesso 1 0 4 0 Modalità di gestione del trattamento di ventilazione non Ha sempre potuto rispettare %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti invasiva 85 84 90 82 gli orari e la durata dei cicli Sicurezza 24 25 21 18 previsti? Prevenzione delle complican- No perché ero impegnato con ze ed eventuale gestione delle altri pazienti 24 30 6 14 stesse 60 61 57 57 No per errata trasmissione del- Nessuno 0 0 1 0 le informazioni 1 0 1 0 No per scarsa collaborazione Per i pazienti sottoposti a %Totale %Medicine %Chirurgie %PostAcuti del paziente 35 43 13 21 ventilazione non invasiva, No per peggioramento delle ritiene utile avere una scheda condizioni del paziente 13 13 15 7 su cui registrare tutte le fasi del Si sempre 32 19 68 57 trattamento: Si 86 86 90 82 No 14 14 10 18

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DISCUSSIONE Bibliografia La scelta di utilizzare la ventilazione non invasiva nei re- - Antonelli M, Conti G, Buffi M et al. Noninvasive venti- parti di degenza ordinaria sembra un fenomeno in aumen- lation for treatment of acute respiratory failure in patient to, essenzialmente motivato dalla scarsa disponibilità di letti undergoing solid organ transplan-tation: a randomized trial. intensivi. Di fatto mancano evidenze sui requisiti necessari AMA 2000 per un’applicazione efficace e sicura della NIV nei reparti - Antonelli M, Conti G, Moro Ml et al. Predictors of failure non intensivi. In particolare non sembra essere stata ade- of noninvasive positive pressure ventilation n patients with guatamente percepita l’importanza cruciale dell’infermiere acute hypoxemic respira-tory failure: a multicenter study. In- di reparto. Nella realtà dei reparti, a nostro avviso, centrale tensive Care Med 2000; è la preparazione specifica del personale infermieristico e il - Celli B.R., MacNee W. et al. Standard for the diagnosis and suo coinvolgimento nella definizione del piano terapeutico. treatment of patient with COPD: a summary of the ATS/ I risultati presentati evidenziano una differenza fra i repar- ERS position paper. Resp Crit Care 2003 ti Medici e Chirurgici. Nelle Medicine, essendo il medico di - Nava S, Carbone G, Di Battista N et al. Non invasive ven- reparto responsabile del trattamento NIV, l’infermiere viene tilation in car-diogenic pulmonary edema: A multicenter ran- più coinvolto nelle decisioni clinico-assistenziali mentre esi- domized trial. Resp Crit Care 2003 ste una difficoltà di adesione al piano terapeutico, solo nel - Antro C, Merico F, Urbino R and Gai V. Non-invasive 19% dei casi si riesce a portare a termine correttamente la ventilation as a first-line treatment for acute respiratory terapia. Nelle Chirurgie invece, essendo l’anestesista coinvol- failure: “real life” experience in the emergency department. to nel trattamento NIV, vi è meno partecipazione decisionale Emerg Med 2005;- Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, dell’infermiere mentre vi sono più possibilità di eseguire cor- Carone M, Gukov B, Donner CF, Rossi A. Physiologic effects rettamente la terapia. of positive end-expiratory pressure and mask pressure support Gli infermieri riportano l’impossibilità di monitorizzare in during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disea- maniera continua i pazienti e la disomogeneità nella rileva- se. Am J Respir Crit Care Med 1994 zione dei parametri vitali e dell’esecuzione dell’emogasanali- - Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Ran- si, con conseguente impossibilità di cogliere tempestivamente domized, prospective trial of non-invasive positive-pressure i peggioramenti del paziente. Misure proattive, quali lo svi- ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care luppo di un corretto monitoraggio potrebbero essere messe Med 1995 in atto al fine di minimizzare problemi e complicanze. - Meduri GU, Turner RE, Abou-Shala N, Wunderink R, Tol- Questi dati indicano che la NIV è una tecnica non priva di ley E. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask: rischi e che è necessaria: la formulazione di protocolli per First-line intervention in patients with acute hypercapnic and migliorare il timing dei trattamenti e le tecniche di monito- hypoxemic respiratory failure. Chest 1996 raggio; la creazione di una scheda di raccolta dati che permetta di analizzare le problematiche cliniche e logistiche e ne _____ studi i miglioramenti. Infine, si rileva una vasta richiesta di formazione, verosimilmente indice di un disagio dell’infermiere di reparto di fronte SDPE (SCUBA DIVING - RELATE PULMUNA- ad un trattamento efficace ma poco noto e della cui potenziale RY EDEMA): UNA PATOLOGIA SUBACQUEA pericolosità è ben cosciente. Abbiamo iniziato ad offrire in POCO NOTA alcuni reparti un corso di formazione di 5 ore che analizzi le indicazioni alla ventilazione non invasiva, le controindica- Bastreri A., Castagna R., Sirianni L., Prattico’ L., Bel- zioni e la descrizione dei nostri ventilatori (attraverso una sezione pratica), corso che vorremmo proporre a tutti i reparti loni E., Del Prato A. non intensivi, ai nuovi assunti e programmare come refresh a Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Po sant’Andrea, cadenza biennale. La spezia, Italia

LIMITAZIONI DELLO STUDIO La SPDE è una particolare forma di Edema Polmonare, poco Il nostro studio presenta alcune limitazioni. Lo studio ha conosciuta, se non in ambienti specialistici. L’eziopatogenesi avuto luogo in vari stabilimenti ospedalieri con caratteristiche si basa su meccanismi multifattoriali complessi, legati prin- differenti: formazione effettuata, modello organizzativo di as- cipalmente ad un distress dell’apparato respiratorio e car- sistenza specialistica, frequenza dei trattamenti. I dati presen- diocircolatorio, in cui il più importante sembra essere uno tati riguardano in larga misura la percezione degli infermieri “stress failure” dei capillari polmonari. La risoluzione clinica riguardo il tema; il giudizio potrebbe essere stato influenza- abbastanza rapida, e spesso spontanea sembra correlata alla to da vari fattori, ed in particolare dal clima di reparto o da reversibilità della rottura della membrana alveolo-capillare, specifiche realtà di carichi assistenziali. Sebbene non abbiamo al ridursi della pressione endocapillare, secondo il modello valutato l’opinione degli infermieri rispetto all’efficacia della proposto da JB West, per la più nota patologia HAPE. Viene NIV, potrebbe risultare molto interessante un confronto tra descritto il caso clinico di un giovane di 25 aa, allievo pres- la loro percezione e la reale efficacia del trattamento stesso. so la scuola subacquea della MM Italiana, sede Varignano, La stesura del questionario è avvenuta esclusivamente ad ope- giunto per EPA al termine di una immersione subacquea con ra di infermieri della Rianimazione senza la partecipazione autorespiratore, ricoverato in MURG. Gli esami strumentali del personale infermieristico dei reparti. effettuati (Rx Torace, TC Torace con mdc, ecocardiogramma transtoracica e transesofagea), hanno confermato anche sulla CONCLUSIONI base della presentazione clinica, dispnea ingravescente, tosse Questo è un studio che valuta l’opinione degli infermieri dei con emoftoe, e all’Rx Torace un quadro di EPA, a risoluzio- reparti non intensivi sulla gestione reale della ventilazione ne completa in 48 ore, definibile come SDPE. A completare il non invasiva, ottenuta attraverso un questionario anonimo. quadro strumentale, la presenza di fossa ovale ridondante con I nostri risultati evidenziano la richiesta del personale di po- shunt dx-sx nel corso e al rilascio di manovra di Valsalva. tenziare la propria formazione sul tema, di redigere un’istru- Bibliografia: zione operativa che riassuma le varie fasi del trattamento e i 1) SDPE – Schiavon M., Fiorenzano G. Fonte Web - Simsi relativi monitoraggi strumentali, l’elaborazione di una scheda 3.06 imp. Indd 43-13/03/2007 paziente per la raccolta dati. 2) HCHM (2004) – 7nd European Consensus conference on Hyperbaric Medicine. European committee for Hyperba-

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ric Medicine (ECHM), Lille,France 3-4 December. centri si può proseguire il trattamento al di fuori di PS e MdU 3) Koele MS, et Coll. Pulmonary oedema of immersion. nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI) e Rianimazione, UTI Sports Med 2005;35(3):183-90 Respiratoria, UTI Cardiologica (rispettivamente: 60%, 46,7 e 4) West JB. Et Coll. Stress failure in pulmonary capillaries. 53,3 per CPAP e 53,3%, 46,7 e 26,7 per VDLPP); meno di- J.Appl. Physiol. 1991;70(4):1731-42 sponibile è la continuità assistenziale per la VMnI nei reparti di degenza convenzionale (46,7%). Il 26,7% delle Aziende _____ Ospedaliere (AO) interpellate ha un protocollo specifico codificato per la VMnI. La formazione del personale Medico e Infermieristico è curata da corsi organizzati all’interno delle INDAGINE CONOSCITIVA OSSERVAZIONA- AO nell’80%, ed è anche affidata a società o enti esterni nel LE RIGUARDANTE L’’UTILIZZO DELLE ME- 66,7% dei casi per i Medici (20% per gli Infermieri) TODICHE DI VENTILAZIONE MECCANICA NONINVASIVA NEI DIPARTIMENTI DI EMER- CONCLUSIONI GENZA IN ITALIA: LA SITUAZIONE IN EMI- L’analisi dei dati mostra la crescente diffusione delle tecniche di VMnI nei DEA in Emilia Romagna, in particolare nel LIA ROMAGNA trattamento dell’IRA da EPAc e da BPCOr. Tra i cardini del successo della metodica restano imprescindibili il percorso 1)Ferrari R., 2)Lari F., 3)Voza R., 4)Bragagni G., 5)Ca- formativo che coinvolga Medici ed Infermieri, e l’organizza- vazza M., 6)Di Battista N. zione del sistema dell’Emergenza-Urgenza in percorsi con- 1, 3, 5)Dipartimento emergenza /urgenza, Policlinico divisi che, dal domicilio del Paziente al PS, alla UTI, fino ai Sant’Orsola, Bologna, Italia reparti di degenza ordinaria, permettano di garantire una co- 2, 4)Dipartimento medico, Ospedale san salvatore, San stante appropriata continuità assistenziale. Giovanni in Persiceto (BO), Italia 6)Dipartimento urgenza emergenza, Ospedale per gli _____ infermi, Faenza (Ra), Italia

INTRODUZIONE TRACHEOTOMIA PERCUTANEA DILATATI- Negli ultimi 20 anni le tecniche di ventilazione meccanica VA: L’’ESPERIENZA DELLA MEDICINA D’’UR- noninvasiva (VMnI) a pressione positiva si sono diffuse nel GENZA DI LATISANA trattamento precoce dei Pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta (IRA) trovando, dopo un’era pionieristica, nel Esposito W., Fantin O. Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) l’ambiente Soc medicina d’’urgenza e pronto soccorso, Ospedale ci- con le caratteristiche ideali per la sua appropriata ed efficace vile, Atisana (ud), Italia applicazione INTRODUZIONE SCOPO, MATERIALI, METODI La tracheotomia percutanea dilatativa rappresenta oggi una Valutare la diffusione di utilizzo della VMnI nei DEA Ita- efficace soluzione per pazienti che, necessitando di prolun- liani; si è mirata l’attenzione sull’Emilia Romagna nell’anno gata assistenza meccanica ventilatoria, risultano difficilmente 2009: l’analisi regionale ha consentito il contatto diretto di svezzabili; tale procedura, eseguibile mediante varie tecniche, ogni centro (grazie alla collaborazione del Presidente SIMEU può essere effettuata a letto del paziente da personale medico Emilia Romagna Dr Maria Pazzaglia, previa autorizzazione esperto dell’ Area di Emergenza di un Ospedale di rete. del Presidente SIMEU Nazionale Dr Anna Maria Ferrari), ottenendo un’ampia e rappresentativa risposta, limitando PAZIENTI E METODI il rischio di ricevere informazioni solo dai centri più esper- Nel periodo da febbraio 2005 a maggio 2009 abbiamo sot- ti ed interessati. E’ stato sottoposto ai dirigenti referenti di toposto a tracheotomia percutanea dilatativa 28 pazienti (di 16 Unità Operative di Medicina d’Urgenza (MdU) e Pronto cui 15 maschi e 13 femmine) di età compresa tra 45 e 87 anni Soccorso (PS) un questionario (11 domande a risposta chiusa) (media 70,6), ricoverati presso la nostra Medicina d’Urgenza riguardante aspetti clinici, strumentali, logistici ed organizza- e sottoposti a prolungata ventilazione meccanica invasiva me- tivi della VMnI diante tubo endotracheale. I pazienti presentavano un rischio ASA pre-operatorio ele- RISULTATI vato (24 pz con ASA 4 e 4 con ASA 3) ed erano affetti da Un solo centro non ha accettato di collaborare. La VMnI patologie di diversa natura. è utilizzata nella totalità dei 15 centri che hanno risposto 10 pazienti sono stati trattati con la tecnica PercuTwist – Fro- al questionario (in media da 9.1 anni; minimo 3, massimo va, 16 pazienti con la tecnica di Ciaglia Blue-Rhino ed 1 pa- 17): CPAP nell’86,7%, doppio livello di pressione positiva ziente con la tecnica di Ciaglia Blue-Dolphin. (VDLPP) nel 73,3%. Si usa la maschera facciale nel 93,3% dei centri, scafandro 26,7%, maschera nasale 6,7%. Nel 60% il RISULTATI Sistema di Emergenza Territoriale ha disponibilità di presidii La tracheotomia percutanea dilatativa è stata eseguita dopo per la VMnI. Si può eseguire la VMnI in aree critiche o semi un timing medio dall’ingresso in Reparto di 16,4 gg (da 3 a intensive della MdU nel 53,3%. La VMnI è utilizzata per il 25 gg). trattamento dell’edema polmonare acuto cardiogeno (EPAc) Nei 28 casi si sono verificati 2 complicanze maggiori (1 emor- nell’86.7% dei DEA, e con frequenza subito inferiore nelle ragia locale con necessità di clampaggio del vaso ed 1 rottura riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva paziale di anello tracheale), 3 episodi di minimo sanguina- (BPCOr; 73,3%; solo VDLPP 53,3%, prevalentemente nel mento locale autolimitantesi, mentre nei restanti casi la pro- 20%); più raro è il ricorso alla VMnI per altre forme di IRA cedura è stata eseguita senza alcuna complicanza. (ARDS, asma acuto, polmonite, svezzamento). Responsabile 22 pazienti sono stati trasferiti in Reparto di Medicina nei di indicazione e gestione della VMnI è il Medico d’Urgenza giorni successivi, 2 pazienti sono stati dimessi direttamente nel 93,3% dei casi per la CPAP e nell’80% della VDLPP; si da noi, e 4 pazienti sono deceduti. affianca la figura del Rianimatore soprattutto riguardo alla Il team di lavoro, nelle prime procedure, era composto da 3 VDLPP (40%); meno frequente il ricorso alla consulenza del- medici (di cui uno addetto al confezionamento della trache- lo Pneumologo (13,3% per CPAP, 6,7 per VDLPP). In tutti i otomia percutanea dilatativa, uno al broncoscopio ed uno

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all’assistenza anestesiologica), ma con l’aumento della casisti- Su 40 femmine giunte in PS Dolore Toracico non Traumatico, ca e dell’esperienza degli operatori si è giunti alla necessità 14 hanno avuto uno score negativo (inferiore a 4 pti), 26 padi 2 soli medici, coadiuvati da personale infermieristico ad- zienti hanno ottenuto uno score positivo (superiore a 4 pti). destrato. Di 28 score negativi, 28 avevano valori di troponina ad alta In nessuno dei casi si è dovuto ricorrere d’urgenza all’inter- sensibilità inferiori a 0.056 ng/ml (range di normalità del no- vento dello specialista ORL. stro laboratorio). Di 44 score positivi, 7 avevano valori di troponina ad alta sen- DISCUSSIONE sibilità superiori a 0.056 ng/ml (range di normalità del nostro La tracheotomia percutanea dilatativa è una metodica vantag- laboratorio). giosa per diversi aspetti: può essere eseguita da 2 soli medici dell’Area di Emergenza (o Medicina d’Urgenza) dopo un ade- Conclusioni: nella nostra esperienza, il CPS risulta essere un guato training formativo, senza l’intervento degli specialisti test altamente specifico ma scarsamente sensibile. Come noto ORL e Anestesista (che comunque devono essere informati nei pazienti con CPS superiore a 4 è necessario proseguire e prontamente disponibili in caso di urgenza); e’ eseguibile al l’iter diagnostico. letto del malato, evitando di impegnare la sala operatoria, con riduzione dei costi, riduzione delle risorse materiali ed umane _____ e degli spostamenti logistici del paziente; è una tecnica che risolve i danni locali da prolungata permanenza del tubo endotracheale e si rivela meno invasiva della tracheotomia chi- ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIEN- rurgica, con minore demolizione dei tessuti laringo-tracheali TE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO CON perché non vi è sezione chirurgica di tali strutture, ma solo CPAP IN PRONTO SOCCORSO - INTERFACCE una dilatazione. A CONFRONTO Pertanto si ritiene che tra le abilità del Medico di Medicina d’Urgenza debba annoverarsi anche la capacità di esecuzione della tracheotomia percutanea dilatativa, definendo un pro- Tovani G., Prattico’ L., Belloni E., Del Prato A., Del tocollo operativo da adattare alla realtà locale (indicazioni, Prato C. timing, tecnica da usare, controlli successivi) e programman- Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Po sant’Andrea, do un opportuno training formativo di tutto il team medico- La spezia, Italia infermieristico. INTRODUZIONE _____ La ventilazione meccanica trova la sua indicazione nel trattamento dell’insufficienza respiratoria (ipossiemica e/o ipercapnica), quando il paziente ha bisogno di essere assistito o, CHEST PAIN SCORE - PROVE DI ACCURA- addirittura, totalmente vicariato nella sua attività respiratoria, TEZZA AL TRIAGE IN PRONTO SOCCORSO con l’obiettivo di migliorare gli scambi gassosi. Tale trattamento si può realizzare in modalità non – invasiva (NIV) cioè Mazzoni T., Cozzani P., Rossi A., Tovani G., Del Prato C. senza dover ricorrere ad intubazione oro o naso-tracheale, oppure in modalità invasiva con intubazione oro o naso- Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Ospedale civile tracheale. Attraverso l’utilizzo di alcune interfacce, casco sant’Andrea, La spezia, Italia (scafandro), maschera di Boussignac e Ventumask, collegate semplicemente ad una fonte di ossigeno, si può applicare una Background: La Malattia Coronaria (MC) è attualmente il pressione positiva, attuando in questo modo la ventilazione maggiore problema di salute in tutte le nazioni del mondo meccanica non invasiva. occidentale, con una incidenza di eventi maggiori (morte car- SCOPO diaca, infarto acuto, necessità di rivascolarizzazione) compre- Confrontare le due interfacce (Ventumask vs Maschera con sa tra il 10% ed il 17% a 24 mesi per la malattia in generale valvola di Boussignac) dal punto di vista clinico e del confort e tra l’8% e il 16% ad un mese per la sola Angina Instabile percepito dal pz. (AI). Per questo la Sindrome Coronaria Acuta (SCA) rap- MATERIALI E METODI presenta uno dei fattori più comuni di ospedalizzazione ogni Nel periodo che va da gennaio 2010 fino a giugno 2010, all’ar- anno in Europa. Suddette motivazioni rendono la gestione rivo al Pronto Soccorso dell’Ospedale Civile Sant’Andrea di del paziente con Dolore Toracico Acuto non Traumatico La Spezia, abbiamo sottoposto a trattamento con CPAP, i pa- (DTA) uno dei problemi più sentiti. zienti affetti da insufficienza respiratoria (edema polmonare, BPCO e BPCO con componente di scompenso cardiaco), Materiali e Metodi: Nei mesi di Maggio e Giugno 2010 ab- mediante l’utilizzo di due principali interfacce ventilatorie : biamo sottoposto a Chest Pain Score 72 pazienti (32 maschi • Maschera con valvola di Boussignac – 40 femmine) di età compresa tra 34 e 95 anni, giunti al Tria- • Ventumask ge del PS dell’Ospedale Civile Sant’Andrea di La Spezia per Tutte e due le interfacce hanno la caratteristica comune di dolore toracico non traumatico. necessitare, per il loro utilizzo, esclusivamente di un colle- Chest Pain Score: è una scala di valutazione del dolore tora- gamento ad una fonte di ossigeno; per quel che riguarda la cico non traumatico volta a distinguere in modo più preciso PEEP, nel caso della Ventimask, essa viene ottenuta mediante e ripetibile una alta rispetto ad una bassa probabilità di SCA. una valvola meccanica regolabile manualmente ed indipen- (Gestione del dolore toracico in OBI – Autori: O. Bertolo, dente dalla velocità di flusso dell’O2 erogato; nel caso della G. Casalegno, A. Sechi – UO Mecau San Giovanni Bosco Boussignac, al contrario, la PEEP che si vuole ottenere è di- Torino). rettamente proporzionale alla velocità di flusso dell’O2 ero- I risultati degli score effettuati sono stati poi confrontati coi gata. valori di laboratorio della Troponina ad alta sensibilità eseguita in PS. RISULTATI Nel suddetto periodo, su un totale di 107 accessi in Pronto Risultati: Su 32 maschi giunti in PS Dolore Toracico non Soccorso per insufficienza respiratoria acuta, 53 pazienti ri- Traumatico, 14 hanno avuto uno score negativo (inferiore a 4 sultavano essere affetti da edema polmonare acuto, 32 pazien- pti), 18 pazienti hanno ottenuto uno score positivo (superiore ti erano affetti da BPCO ed i restanti 22 pazienti erano affetto a 4 pti).

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da BPCO con componente di scompenso cardiaco. UNO STRANO CASO DI DISPNEA. IL PAZIEN- Nei pazienti con edema polmonare trattati con CPAP (25 TE DISPNOICO VA SEMPRE MESSO SEDUTO? con Boussignac e 28 con Ventumask) l’efficacia di trattamen- LA SINDROME PLATIPNEA-ORTODEOXIA to è stata sovrapponibile. Per qualche riguarda i pazienti con BPCO riacutizzata,dei10 trattati con Boussignac, solo 2 han- 1)Scaldaferri L., 2)Daniotti A., 3)Rella E., 4)Fiorotto no avuto parziale miglioramento clinico, mentre dei 22 trattati con Ventumask, 13 hanno avuto un miglioramento clinico. A., 5)Borella L., 6)Causin F. Per quel che riguarda il comfort recepito dal paziente non c’è 1, 3, 4, 5, 6)Pronto soccorso e medicina generale d’urgen- stata differenze tra le due interfacce za, Ospedale regionale “Ca’ Foncello”, Treviso, Italy CONCLUSIONI 2)Cardiologia, Ospedale regionale “Ca’ Foncello”, Tre- La Ventumask è da preferire alla Maschera con valvola di viso, Italy Boussignac nei pz con BPCO riacutizzata in quanto la PEEP e flusso indipendente. Introduzione I decubiti ortopnoico o semiortopnoico rappresentano le _____ posture prioritarie in caso di insufficienza respiratoria acuta (IRA), poiché consentono di evitare la compressione del contenuto addominale sulle basi polmonari e di minimizzare le GESTIONE DEL PNX SPONTANEO CON ASSI- alterazioni del rapporto V/Q secondarie ad effetti gravitari1. STENZA ECOGRAFICA IN EMERGENZA Caso clinico R.I., donna, 81 anni, affetta da diabete tipo 2, ipertensione Barchetti M., Parise A., Totaro L., Fiorini M., Gottardi E. arteriosa, ipercolesterolemia, dubbio pregresso TIA, accusava Medicina, Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Sas- IRA insorta dopo cena; l’operatore della Centrale 118 consi- gliava di mantenerla seduta in attesa dell’arrivo dei soccorsi suolo, Italia e veniva quindi trasportata in Pronto Soccorso con ossigeno ad alto flusso. All’ingresso R.I. si presentava vigile, fasi- L’utilizzo dell’ecografia nell’ambulatorio di pronto soccor- ca, con cianosi labiale, al torace murmure su tutto l’ambito so ha ampliato notevolmente le possibilità diagnostiche dei senza rumori patologici; ecograficamente non si rilevavano medici. Sempre più frequente è diventata la sua applicazione segni di stasi polmonare né di PNX e gli assi venosi femo- anche nella patologia degli organi toracici. Presentiamo la no- rali superficiali e profondi risultavano pervi e comprimibili. stra esperienza nella diagnosi e nel trattamento in pronto soc- L’EGA con FiO2 80% dimostrava pH 7.53, pCO2 24, pO2 corso del pneumotorace spontaneo attraverso l’uso dell’eco- 36, sO2 72,6% (P/F 90). La paziente veniva quindi ventila- grafia toracica. ta non invasivamente con Bilevel e trattata, ex-adjuvantibus, Dal gennaio 2009 abbiamo modificato il nostro approccio alla con furosemide e salbutamolo. Nulla di patologico si rilevava diagnostica ed al trattamento del PNX spontaneo introdu- alla radiografia del torace né all’ecoscopia cardiaca. R.I. veni- cendo la valutazione ecografica di routine del torace e, quan- va quindi sottoposta a TAC Torace per embolia polmonare do indicato, il trattamento immediato mediante inserzione di (negativa), pur nel timore che in clinostatismo il quadro re- drenaggio toracico in PS. Dal gennaio 2009 al febbraio 2010 si spiratorio potesse precipitare fino a richiedere IOT. In realtà, sono presentati nel nostro PS 7 casi di pneumotorace sponta- durante l’esame la paziente non peggiorava, sembrando anzi neo: 6 maschi, 1 femmina con età media 19,5 anni. La sintoma- migliorare. Al ritorno in PS, in corso di Bilevel e in clinostati- tologia accusata era improvviso dolore toracico nel 100% dei smo, il quadro clinico-emogasanalitico appariva stabilizzato, casi, dispnea in 5 casi, tosse stizzosa in 1 caso. Tutti i pazienti sebbene incerto, per cui la paziente veniva ricoverata presso la sono stati sottoposti ad ecografia toracica che confermava la Terapia Semintesiva del nostro reparto. Al mattino, sempre in diagnosi di PNX in tutti i casi. In due pazienti non veniva clinostatismo, alla luce dell’ulteriore miglioramento dell’EGA repertato il lung-point ponendo il sospetto di PNX massivo. veniva sospesa la Bilevel e somministrata una FiO2 del 60% La radiografia standard del torace confermava ulteriormente in mascherone. Ad un tentativo di posizionare la paziente in la diagnosi; evidenziando, nei due casi con assenza di lung- semiortostatismo si assisteva a rilevante desaturazione che si point all’eco, la presenza di PNX massivo iperteso. Una vol- risolveva in clinostatismo. Discusso il caso con i cardiologi, ta posta la diagnosi 6 casi sono stati trattati immediatamente veniva eseguito ecocardiogramma con contrasto nel sospet- con inserzione di drenaggio pleurico; 1 caso è stato trattato in to di una sindrome platipnea-ortodeoxia (SPO) con rilievo modo conservativo. Tutti i pazienti sono stati ricoverati: 5 in di un aneurisma del setto interatriale e forame ovale pervio Medicina d’Urgenza, 2 in Pneumologia. Il paziente trattato (PFO) con minimo shunt dx-sn che diveniva abbondante in in maniera conservativa è stato successivamente valutato solo posizione seduta. R.I. veniva quindi trasferita in Cardiologia mediante ecografia toracica. Un paziente è stato trasferito in per la chiusura percutanea di PFO, eseguita con successo e 4° giornata presso il reparto di chirurgia toracica per il persi- sostanziale scomparsa della sintomatologia. stere della fuoriuscita di aria. La rimozione del drenaggio to- Conclusione: la Sindrome Platipnea-Ortodeoxia (SPO) racico è avvenuta dopo conferma con ecografia toracica della La SPO si caratterizza per la comparsa di dispnea (platipnea) risoluzione del PNX (valutazione eseguita dopo 12 ore dalla e desaturazione arteriosa (ortodeoxia) con l’assunzione della chiusura del drenaggio). Non abbiamo avuto complicanze o posizione eretta; è più frequente in pazienti anziani sovente recidive. con storia di malattia polmonare cronica, pneumonectomia, Nella nostra breve esperienza l’ecografia toracica si è dimo- emboli polmonari ricorrenti. Il disordine è causato dall’ac- strata una metodica estremamente semplice ed efficace per la centuazione di uno shunt dx-sn attraverso una comunicazio- diagnosi di PNX spontaneo e per il monitoraggio dell’evolu- ne interatriale, solitamente un PFO, in ortostatismo e tipica- zione dopo inserzione di drenaggio toracico, riducendo il rimente le pressioni arteriose polmonari sono nella norma; il corso a radiazioni ionizzanti durante la degenza. Il trattamen- meccanismo fisiopatologico che porta il PFO ad essere sinto- to immediato in PS si è dimostrato rapido e sicuro riducendo i matico in età avanzata è tuttora sconosciuto. L’eliminazione tempi di degenza in PS e la necessità di consulti chirurgici. di tale shunt attraverso la chiusura percutanea del DIA sembra essere una valida terapia2,3.

1 di Lauro, E. Primo approccio in mergenza al paziente con insufficienza respiratoria acuta. In M. G. Balzanelli, Manua- le di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso. Roma: CIC

195 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

Edizioni Internazionali. INFEZIONE DA LEGIONELLA PNEUMOPHI- 2 Robin, E. D., & McCauley, R. F. (1997). An analysis of pla- LA: NON SOLO POLMONITE... typnea-orthodeoxia syndrome including a “new” therapeutic approach. Chest , 112 (6), 1449-51. Di Giacomo Russo G., Pardo F., Carbone M., Di Sarno 3 Chen, G. P., Goldberg, S. L., & Gill, E. A. (2005). Patent R., Tiscione V. foramen ovale and the platypnea-orthodeoxia syndrome. 23 (1), 85-9. Dea-medicina d’urgenza, A.o.r.n.”s. Anna e san Seba- stiano”, Caserta, Italia _____ Giunge alla nostra osservazione un paziente di anni 43, affet- to da ipertensione arteriosa in terapia con sartani, da dislipi- POLMONITI E CPAP: ESPERIEZA INFERMIERISTI- demia in terapia dietetica e con abitudine al fumo, con insuffi- CA DI UNA MEDICINA D’’URGENZA cienza respiratoria acuta di grado severo, febbre da 7 giorni e tosse produttiva. Veniva diagnosticata dall’obiettività clinica, Cogo S., Pagnucco S., De Nardi T., Claut A., Pososcco S., di laboratorio e strumentale polmonite da Legionella Pneu- Margin C. mophila con insufficienza renale acuta di grado medio-alto Emergenza, Aosma, Pn, Italia (Creatininemia di 3,9 mg./dl) epatite acuta ( GOT di 557 UI/l e GPT 267 UI/l ed alterazione lieve degli indici di colestasi). In letteratura si continua a leggere che le polmoniti non mi- Iniziata subito la terapia antibiotica e con broncodinamici, gliorano con la CPAP. Analizzando il periodo dal 21 otto- in 3^ giornata si evidenziava una sindrome dolorosa addo- bre 2009 al 16 gennaio 2010, periodo studiato per l’influenza minale acuta con occlusione intestinale. Veniva diagnosticata H1N1, nel nostro reparto sono transitate 63 polmoniti. La una pancreatite acuta severa sia dagli esami ematochimici che terapia antibiotica associata ad una idonea idratazione e moda quelli di diagnostica per immagini. L’evoluzione verso la bilizzazione venivano iniziati subito. normalizzazione dei parametri di laboratorio si verificava in Dati: 22 di questi hanno eseguito CPAP con venturimetro, 13 circa 20 giorni. bilevel il rimanente aveva in corso ossigenoterapia con ma- Il paziente è stato in follow-up per la formazione di psuedo- schera venturi o reservoir. A 41 soggetti veniva posizionato cisti pancreatiche che solo tre mesi fa sono quasi del tutto un accesso arterioso, a tutti il monitoraggio multiparametrico scomparse al controllo TAC. e a 10 il CVC. Questo caso,ad evoluzione benigna, sottolinea come l’infe- 17 di questi sono stati direttamente dimessi dal nostro repar- zione da Legionella Pneumophila possa determinare una in- to, 38 sono stati trasferiti presso i reparti di base, 6 sono stati sufficienza multiorgano (polmone, rene, pancreas) a prognosi inviati in terapia intensiva e 2 sono deceduti. severa “quoad vitam” e come la pancreatite acuta, anch’ essa Il tempo di degenza risultava essere di 4 giorni. di incidenza rara, abbia condizionato sostanzialmente la pro- Conclusioni: un attento monitoraggio e approccio assisten- gnosi della risoluzione del quadro clinico e del follow-up ziale è fondamentale in questo caso. Nel nostro reparto abbia- successivo. mo adottato un protocollo di gestione della CPAP con venturimetro che si è dimostrato molto valido . Il paziente inizia _____ con un valore di CPAP di 5 cmH20 e progressivamente viene incrementato (l’80% ha necessitato di valori di 12.5 cmH20). Quando bisogna sospenderla si svezza progressivamente (nel IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA TORACICA, giro di un’ora) portando i valori fino a 5 prima di rimuove- NELL’ ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO re l’interfaccia. Da noi si utilizza il sistema venturimetro con maschere facciale. I caschi sono poco utilizzati e in questa Eretta C., Ricci B., Rota A., Calvi G., Cevasco L., Tu- analisi nessuno dei soggetti l’ha posizionato. La Boussignack limiero L., Lombrosi M., Grosso M., Meritato P., Ma- viene impiegata solo per periodi molto brevi. In questo caso ritato F. noi abbiamo monitorato solo l’utilizzo del sistema venturi- Dipartimento di emergenza Levante, Ospedale San metro. La Boussignack è stata presa in considerazione solo Giuseppe, Cairo Montenotte, Italia nei casi che successivamente necessitavano di Bilevel come tentativo iniziale. Essendo un reparto d’urgenza con 10 posti Negli ultimi anni a livello mondiale è cresciuto l’interesse letto e con 2 infermieri e 1 OSS nelle ore diurne e 2 infermieri verso l’utilizzo in urgenza dell’ultrasonografia nella gestio- di notte, l’attuazione di tale ventilazione costa un notevole ne del paziente dispnoico. Questa metodica, soprattutto se in dispendio di tempo e di energie. Sono i risultati validi che associazione con l’esame clinico e semplici esami strumentali incrementano lo stimolo e la voglia di approcciarsi a questi (ECG) o laboratoristici (EGA e in casi selezionati D-dimero) pazienti in questo modo. Noi nel nostro piccolo possiamo permette di diagnosticare in tempo reale e direttamente al let- affermare di avere buoni risultati con tanta fatica assistenziale to del malato la causa della dispnea in circa il 90,5% dei casi, che richiede oltre che competenze culturali specifiche, anche permettendo tempestivamente di impostare l’iter diagnosti- il supporto psicologico che risulta essere indispensabile con co-terapeutico più appropriato. tecniche basate sullo spostamento della mente dal concetto di Nella nostra personale esperienza la patologia cardiorespi- malattia (musica, lettura, teatro…). ratoria rappresenta il 40% degli accessi in pronto soccorso, pertanto lo studio ultrasonografico, la cui durata è di alcuni minuti, ci ha permesso con la semplice valutazione di pochi elementi (il lung sliding, i fisiologici artefatti che il parenchima polmonare presenta allo studio ecografico (le cosiddette linee A e B), la eventuale presenza di consolidamenti alveolari o effusioni pleuriche e la valutazione del distretto venoso e arterioso del collo), la diagnosi differenziale tra i quadri patologici che più frequentemente sono causa di dispnea acuta, ovvero edema polmonare, COPD, stato asmatico, embolia polmonare, pneumotorace e polmonite.

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Bibliografia: pain Ultrasound in Medicine and Biology 2008 34 1717-1723 A-Lines and B-Lines:l Lung Ultrasound as a Bedsides Tool for Volpicelli G. Lung ultrasound in the evalutation of patients Predicting Pulmonary Artery Occlusion Pressur in the Criti- with pleuritic pain in the emergency department The Journal cally III. of Emergency Medicine 2008 34 179-186 Lichtenstein DA et all. Chest. 2009; 136; 1014-1020 -Barriers to ultrasound training in critical care medicine fel- _____ lowships: A survey of program directors. Eisen LA, Leung S, Gallagher AE, Kvetan V. Crit Care Med. 2010 Jul 22. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly EMBOLIA POLMONARE IN MEDICINA D’UR- clinicopathological exercises. Case 40-2002. A 56-year-old GENZA - STUDIO OSSERVAZIONALE DI 70 CASI man with rapidly worsening dyspnea. Gong MN, Mark EJ. N Engl J Med. 2002 Dec 26;347(26):2149-57. Biancardi M., Dacco’ R., Lattarulo P., Marletta F., Maz- Evaluation of a thoracic ultrasound training module for the zarri A. detection of pneumothorax and pulmonary edema by prehospital physician care providers. Noble VE, Lamhaut L, Capp Medicina d’urgenza, Ospedale San Carlo Borromeo, R, Bosson N, Liteplo A, Marx JS, Carli P. BMC Med Educ. Milano, Italia 2009 Jan 12;9:3. Lung ultrasound in acute respiratory failure an introduction Premessa: l’embolia polmonare (EP) può avere all’esordio to the BLUE-protocol. Lichtenstein D. Minerva Anestesiol. presentazione molto varia sia per aspetti clinici che per gravi- 2009 May;75(5):313-7. Review. tà e rappresenta una sfida diagnostica per il Medico d‘ Urgen- za (MU). Algoritmi decisionali come lo score di Wells (WS) _____ sono utili per valutare a priori la probabilità clinica, bassa (BP) o alta (AP) (rispettivamente con score <=4 oppure >4) e come guida per l’ impiego delle risorse diagnostiche come UTILIZZO DELL’ULTRASONOGRAFIA NEL- il d-dimero e l’angio-TC. Altri parametri clinico-strumentali LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI DOLORE potrebbero essere utili nella valutazione iniziale nel pz. con sospetta EP. PLEURICO: CASI CLINICI Metodi: nel periodo 09/2006–05/2010 abbiamo diagnosticato con angio-TC in Pronto Soccorso/Medicina d’Urgenza 70 Brianti V., Bortesi ML., Guarneri D., Rastelli G. pz affetti da EP “non alto rischio”. Utilizzando il Registro U.o. pronto soccorso e medicina d’urgenza, Ospedale di Italiano EP (IPER) creato nel 2006 sotto l’egida dell’ ANM- Fidenza, Fidenza, Italia CO, abbiamo registrato per ogni pz. i sette parametri del

WS più altri dati fisiopatologici come la PAS, la FC, la PaO2 L’ecografia toracica è una nuova tecnica per la diagnosi di e PaCO2, l’ indice di shock (IS = FC/PAS, v.n. <0,7) e il gra- malattie polmonari. Può essere di aiuto nel Dipartimento diente Aa di O2 (A-a). d’Emergenza per la diagnosi di edema polmonare, versamen- Scopo: valutare retrospettivamente il WS all’esordio e se altri to pleurico, pnx, polmonite, contusione polmonare; inoltre dati clinico-strumentali possano essere di aiuto per distingue- può essere utilizzata per manovre invasive. Il dolore pleurico re tra BP e AP. è un sintomo di comune presentazione nel DE e può essere as- Risultati: 70 pz (M/F 32/38, età media 73,9); 30 pz (43%) sociato a diverse patologie. In letteratura sono presenti lavori avevano BP e 40 pz (57%) AP. I valori medi rispettivamen- che hanno evidenziato anche la potenzialità diagnostica degli te per i gruppi BP e AP sono stati: PaO2: 63,3/67,6 mmHg; ultrasuoni nel caso di dolore pleurico con rx torace negativo. PaCO2: 35,1/32,8 mmHg; PAS: 124/123mmHg; FC: 92/101; Presentiamo alcuni casi di DT in cui l’utilizzo dell’ecografia IS: 0,7/0,9; A-a: 44,9/44,1 mmHg. Non è stata trovata alcuna toracica nel Dipartimento d’Urgenza ha consentito l’effettua- differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. So- zione di una diagnosi mirata, in tempi rapidi, con una poten- lamente per l’ IS l’ analisi della curva ROC ha indicato che zialità simile alla radiografia tradizionale, oppure di evitare, in un valore > 0.6 identifica i pz con AP con una sensibilità del particolari situazioni cliniche, l’utilizzo di radiazioni. 79%. Caso 1: uomo di 74 aa diabetico, con tosse e febbre da 4 gg, Conclusioni: nel nostro studio osservazionale su 70 pz affetti in trattamento domiciliare con cefalosporina im, giunge in da EP le variabili funzionali esaminate non differivano signi- PS per iperpiressia, dispnea e dolore acuto alla base emito- ficativamente tra pz con BP e AP, poiché indipendentemen- race dx. Viene eseguita ecografia toracica che mostra una te dalla probabilità clinica a priori tutti i pz presentavano un formazione anecogena rotondeggiante di 5x7 cm alla base simile grado di compromissione funzionale. Solo l’ IS tende emitorace dx, suggestiva per ascesso polmonare. La tac to- ad esser più elevato nei pz AP, in cui per altro la diagnosi racica conferma tale diagnosi. In clinica pneumologica viene clinica sembra essere più facile. La diagnosi di EP da parte del poi eseguita una ago aspirato sotto guida tac con fuoriu- MU resta sempre fortemente dipendente dall’acume clinico e scita di 100 cc di pus. Guarigione radiologica dopo 4 mesi. dall’arte medica.

Caso 2 : donna di 29 aa gravida al settimo mese viene inviata in PS con richiesta di rx torace per febbre e dolore alla base toracica dx. Obiettività toracica negativa, PA 120/80, FC 134 b/m, sat 100%, TA 38.8°C, leucocitosi neutrofila (gb 10.740 N 90%). Dimessa con terapia antibiotica. Dopo 5 gg si ripresenta ancora per dolore importante alla base toracica dx. Un’ecografia dimostra lieve idronefrosi, versamento attorno al rene dx ma soprattutto un focolaio alla base polmonare dx con evidente interessamento pleurico. Ricovero. Caso 3: ragazzo di 15 aa si presenta per tosse, dolore alla base dx ed iperpiressia da 4 gg. L’eco torace mostra un evidente ed esteso focolaio di addensamento alla base dx. Guarigione dopo terapia medica. Volpicelli G. Diagnosis of radio-occult pulmonary conditions by real-time chest ultrasonography in patients with pleuritic

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USO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA DISPNEA DNDD, APPENDICITE, OPPURE TROM- NON INVASIVA IN UNA UNITÀ OPERATIVA BOSI VENOSA PORTALE ACUTA? DI MEDICINA D’URGENZA Ferrario LV., Borri A., Tomajer V., Mauri S., Carlucci Carmenini E., Pitucco G., Lanzara S., Tripodi A., Centi M. M., Galdenzi R., Lentini P., Sighieri C. Unità operativa di pronto soccorso, Irccs ospedale san Medicina d’’urgenza, M.G. Vannini, Roma, Italia Raffaele, Milano, Italia

La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) consiste nel Si presenta alla nostra attenzione un uomo di 46 anni, rife- fornire al paziente in distress respiratorio, un supporto venti- rendo da circa 4 gg dispnea e tachipnea antalgica, associata latorio esterno a pressione positiva mediante l’applicazione di a dolore addominale diffuso, senza febbre o manifestazioni una maschera o altro device (casco, elmetto, ecc). gastrointestinali. In anamnesi riferite pregressa splenecto- Tale metodica migliora la meccanica respiratoria fornendo mia e frattura vertebrale. Il paziente era già stato valutato pertanto al paziente un grande vantaggio in termini di ridotto il giorno precedente presso un altro Pronto Soccorso, dove sforzo muscolare e di conseguenza minor consumo di ossige- era stato sottoposto ad RX torace risultato negativo ed RX no, riuscendo in molti casi ad evitare al paziente l’intubazione addome con quadro di aerobilia. Trattato con sintomatici e oro-tracheale (IOT), gravata da complicanze spesso letali, da conseguente transitorio beneficio, si ripresentava per riacu- un allungamento dei tempi di degenza e dal consumo di risor- tizzazione della sintomatologia e veniva quindi accettato per se mediche ed assistenziali. valutazione internistica. Da luglio 09 la nostra U.O.C.si è dotata di 4 posti letto moni- All’esame obiettivo, nonostante il persistere di dispnea e ta- torizzati e di due ventilatori di tipo “Zephyros” Medisize con chipnea si confermava l’assenza di reperti respiratori patolo- adattabilità ad interfaccia caschi o maschera capaci di fornire gici, mentre l’obiettività addominale indicava una maggiore ventilazione in modalità CPAP e Bi Level. Dopo adeguata dolorabilità ai quadranti di destra con contrattura in fossa formazione del personale medico e infermieristico abbiamo iliaca omolaterale. Una valutazione ecografica evidenziava adottato il protocollo che prevede l’uso della NIV nei pa- una sottile falda di liquido libero in fossa iliaca destra, senza zienti affetti da insufficienza respiratoria e segni di instabilità peraltro visualizzare l’appendice. quali un’alta frequenza respiratoria, PaO2 < 60 mmHg, P/F< Gli esami di laboratorio corroboravano l’ipotesi diagnostica 300, Ph<7.35 con PaCO2>45mmHg. di appendicite, con leucocitosi ed alterazione degli indici di I pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio dei parametri flogosi, evidenziando però anche una moderata alterazione di vitali ed è stata incannulata l’arteria. XDP (5.63 µg/mL). Tuttavia, la successiva indagine TC ad- Veniva eseguito un primo controllo a 5 minuti per verificare dome escludeva tale ipotesi diagnostica, dimostrando, invece, l’adattamento del paziente all’interfaccia ed eventuali perdite un quadro di trombosi completa della vena porta e dei suoi del sistema, si valutava l’eventuale decremento della frequen- rami. za respiratoria e l’aumento della saturazione d’O2, venivano La trombosi venosa portale non associata a cirrosi epatica o inoltre eseguiti emogasanalisi a 30, 60 e 120 minuti e successi- malattie oncologiche è la seconda causa di ipertensione por- vamente a seconda dell’andamento del paziente. tale e, nel 60% dei casi, risulta inscrivibile in un quadro di Al miglioramento dei parametri veniva iniziato lo svezza- trombofilia o di condizioni generali protrombotiche. mento e successivamente il passaggio all’O2 attraverso ma- Ad una successiva indagine anamnestica il paziente riferiva, schera di Venturi. infatti, pregressi episodi di tromboflebite agli arti inferiori. Nell’Unità Operativa Complessa (U.O.C.) di Medicina d’Ur- Tuttavia, il successivo screening per trombofilia o patologie genza dell’Ospedale Madre Giuseppina Vannini nel primo se- etero produttive forniva esito negativo. mestre del 2009 sono stati trattati con la NIV 52 pazienti ot- In conclusione, un quadro di trombosi portale acuta può pre- tenendo risultati positivi ovvero aver evitato l’intubazione ed sentarsi in modo quasi del tutto asintomatico, oppure manife- aver ottenuto il miglioramento clinico/sintomatologico fino starsi primariamente, come in questo caso, con tachi-dispnea allo svezzamento, per 50 di essi; 1 paziente è stato sottoposto antalgica conseguente alla sintomatologia addominale acuta. ad IOT ed un paziente è deceduto. Dei 52 pazienti trattati Di conseguenza, in questi casi, la sintomatologia respiratoria 1 è stato trattato per insufficienza respiratoria restrittiva da va considerata come un possibile “confounding factor” da te- obesità severa, 3 per polmonite, 2 per edema polmonare car- nere ben presente nell’iter diagnostico differenziale. diogeno ed i restanti 46 per insufficienza respiratoria acuta ipercapnica. S.Parick, R.Shah, P.Kapoor: Portal vein thrombosis. The Ame- L’uso della NIV ha mostrato un miglioramento dei parametri rican Journal of Medicine 2010; 123:111-119 emogasanalitici già nelle prime due ore. Di seguito vengono S. Seijo-Rìos, JC Garcia-Pagan: Portal vein thrombosis. Ga- riportate le medie dei valori di Ph, PCO2, PO2, FiO2 sommi- stroenterologia Y Hepatologia 2010; 33:179-190 nistrata al paziente e rapporto P/F al tempo 0 (inizio della A.Plessier et al: Acute portal vein thrombosis unrelated to cir- NIV), 30’ e 2h. rosi: a prospective multi center follow-up study. Hepatology 2010; 51:210-218 Parametro Tempo 0 30’ 2h Ph 7.29 7.33 7.35

PCO2 66.85 58.91 56.45 PO2 64.46 72.64 75.48 FiO2 0.36 0.32 0.31 P/F 195.39 249.16 272.12 Nella nostra esperienza l’uso della NIV soprattutto nella fase precoce dell’insufficienza respiratoria ha portato ad un più rapido miglioramento clinico e strumentale evitando in molti casi il ricorso all’IOT . Una Unità di Medicina d’Urgenza permette di mettere in protezione questo tipo di pazienti, con un’assistenza di tipo HDU (Hight Dependency Unit), sia per il controllo dei parametri vitali che per le competenze e la formazione mirate.

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si abbia indotto una ipovolemia assoluta. EMERGENZE–URGENZE In generale però la recidiva precoce dell’ascite: ricomparsa di ascite di grado 2 o 3 (clinicamente rilevabile) entro 4 setti- GASTROENTEROLOGICHE mane dalla sua mobilizzazione è molto elevata e possono più frequentemente subentrare complicanze che rendono intolle- rabile la somministrazione dei diuretici. Lo scopo della nostra UNA RARA CAUSA DI MELENA: MUCORMI- osservazione è stato quello di stabilire il ruolo della paracen- COSI GASTRICA ERRONEAMENTE INTER- tesi evacuativa in situazioni di ascite refrattaria insensibile al PRETATA COME ADENOCARCINOMA trattamento medico. RISULTATI: la paracentesi in urgenza in caso di ascite refrat- 1)Comelli I., 2)Bosi S., 3)Caruana P., 4)Calzetti C., 5) taria può essere utile in caso di: Cervellin G. • Encefalopatia indotta dai diuretici: sviluppo di sintomi neu- 1, 5)Emergenza-urgenza, Azienda ospedaliero-univer- rologici in assenza di altre cause scatenanti (sanguinamento, sitaria di Parma, Parma, Italia febbre ecc). 2)Gastroenterologia, Azienda ospedaliero-universitaria • Insufficienza renale: aumento della creatinina sierica di almeno il 100% del valore iniziale raggiungendo un valore di Parma, Parma, Italia assoluto >2mg/dl e riduzioen della velocità di filtrazione glo- 3)Anatomia patologica, Azienda ospedaliero-universi- merulare. taria di Parma, Parma, Italia • Iponatremia: riduzione della concentrazione sierica di so- 4)Malattie infettive, Azienda ospedaliero-universitaria dio maggiore di 10mEq/l tale da raggiungere un valore <125 di Parma, Parma, Italia mEq/l, • Ipo o iperkaliemia: variazione della concentrazione sierica Viene descritto un raro caso di mucormicosi gastrica, deter- di potassio al di sotto di 3 mEq/l o minante accesso al PS per episodio di melena. Il paziente, un oltre 6 mEq/l nonostante misure appropriate per normaliz- maschio di 67 anni, affetto da ipertensione arteriosa e MGUS, zare la potassiemia. era stato sottoposto ad intervento chirurgico di sostituzione • Severa compromissione respiratoria da ipoespandibilità to- protesica dell’aorta ascendente per dissecazione acuta di tipo racica. A cinque settimane prima dell’accesso al PS. L’intervento era CONCLUSIONI: La paracentesi in urgenza in caso di ascite stato complicato da severa sepsi da P. Aeruginosa. L’EGDS, refrattaria può essere utile in tutte quella condizioni ove si ve- eseguita in urgenza, documentava un processo infiltrante e rificano turbe della coscienza, scadimento della funzionalità ulcerato del fondo gastrico, esteso fino alla regione cardiale. renale o compromissione della funzione respiratoria. L’analisi istologica dei campioni bioptici deponeva per adenocarcinoma gastrico. Sulla base di tale reperto il paziente venne _____ sottoposto a gastrectomia totale con esofago-digiuno-stomia. L’analisi istologica definitiva condotta sul reperto chirurgico ha documentato trattarsi in realtà di mucormicosi gastrica . SANGUINAMENTO DIGESTIVO DA FISTOLIZ- Il paziente non ha presentato complicazioni ed è stato di- ZAZIONE SECONDARIA AORTO-ENTERICA messo in settima giornata. A distanza di 7 mesi risulta essere asintomatico nonostante nessun trattamento farmacologico 1)Laquale P., 2)Mangiatordi F., 3)Cavallera PF., 4)Pu- specifico. gliese PV., 5)Antonicelli DS., 6)Trotta C., 7)Lorusso F. _____ 1, 2, 3, 4, 5, 6)Prontosoccorso, Ospedale Umberto I, Altamura(ba), Italia 7)U.o.radiologia, Osp.umbertoi, Altamura(ba), Italia LA PARACENTESI EVACUATIVA UN URGEN- ZA NEL PAZENTE CIRROTICO CON ASCITE A case report: sanguinamento digestivo da fistolizzazione se- REFRATTARIA condaria aorto-enterica La fistola secondaria aortoenterica è una comunicazione tra l’aorta ed un’ansa intestinale adiacente dopo chirurgia rico- Colarusso D., Minervini G., Tripodi B., Schiava A., struttiva aortica.Le fistole secondarie si sviluppano dopo in- Larocca M., Cimmino G., Barone A., Vallefuoco D., tervento sull’aorta in prossimita’della linea di sutura del graft o Maione L., Barone F. dell’innesto protesico presentandosi dopo mesi o anni dall’in- Medicina d’urgenza, Asp potenza, Po Lagonegro, La- tervento e se il trattamento non è compiuto prontamente,la gonegro, Italia mortalità è alta (93%). La manifestazione clinica è il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore,con ematemesi INTRODUZIONE: L’ascite refrattaria indica una condizio- e melena,dirigendo cosi’ attenzione del medico verso le altre ne nella quale il riposo, una dieta opportuna ed il trattamen- cause più frequenti di sanguinamento. to medico non sono più in grado di risolvere il versamento Presentiamo il caso di un paziente di 72aa maschio condot- peritoneale. Il trattamento medico si basa su un trattamento to in ps per sincope il giorno precedente,dispnea ed episo- diuretico massimale (spironolattone 400 mg/die e furosemi- dio di ematemesi.All’anamnesi precedente intervento di chi- de 160 mg/die) da almeno una settimana e seguire una dieta rurgia ricostruttiva di aneurisma aorta sottorenale,iperteso ristretta in sodio pari a 90mEq (5,2g di sale). Situazioni di pregressa lussazione d’anca.All’esame obiettivo il pz si pre- refrattarietà possono verificarsi in casi di: sentava dispnoico,pallido,sudato con segni di preshock(II- a) risposta renale insufficiente a realizzare un bilancio idrosa- IIIclasse).I parametri vitali erano:P.A.95/60,SaO2 89% lino negativo, per: aa,f.c.145bpm,f.r.25a/m.L’addome con esiti di cicatrice - insufficiente o errato trattamento diuretico chirurgica,era globoso trattabile,durante la visita il pz emetteva - alterata farmacocinetica dei diuretici feci picee.Gli esami ematochimici mostravano leucocitosi(GB. - insufficienza renale neutrofili21,200)Hb10,5g, con Hct32,6,d-dimeri4902.Dopo b) velocità di produzione di ascite che permane superiore alla stabilizzazione dei parametri vitali,stata avviata tac torace ad- capacità di drenaggio linfatico e alla dome con m.d.c.con il riscontro di ampia sacca aneurismatica velocità di riassorbimento peritoneale anche quando la diure- aortica sottorenale(colletto <5mm,diametri 9x6cm)caratte-

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rizzata da lume vero di circa 2cmperifericamente al quale si transito e lo studio dei n.pudendi. In caso di semplice pro- rilevano multiple componenti rappresentate da spesse strati- lasso rettale e in assenza di strangolamento o di gangrena del ficazioni trombotiche diffuse bolle gassose,correlabili a FAE. tessuto prolassato, si effettua riduzione manuale; si stabilisce Il paziente è stato sottoposto a emotrasfusione e trasferito trattamento della stipsi e si organizza valutazione chirurgica d’urgenza presso reparto di chirurgia vascolare.LaFAEse- per ulteriore valutazione e trattamento definitivo. Pz di anni condaria è una complicanza rara dovuta alla comunicazione 17 . Giunge in P.S. per riferita stipsi da alcuni gg. Ha preso 1 tra aorta ed un ansa intestinale adiacente in seguito a chirur- supposta di glicerina con successiva eliminazione di un feca- gia ricostruttiva aortica.La manifestazione clinica è sempre loma e comparsa di sensazione di C.E. in regione anorettale. ematemesi e/omelena,sono meno frequenti sepsi e dolore Nega patologie degne di nota. Alvo tendenzialmente stitico. addominale.A causa della prossimità anatomica,nel maggior Esame obiettivo: Condizioni generali buone. Apiretica. In re- numero di casi,la FAEsi verifica tra duodeno e protesi aortica. gione anale si apprezza voluminoso prolasso del retto sigma La diagnosi ed il trattamento dellaFAEsono difficili e rappre- con assenza di sofferenza mucosale e presenza di ematoma sentano un grande problema per il chirurgo vascolare,tuttavia della parete intestinale. Si applicano garze caldo umide e si in un paziente con ematemesi e melena con precedente tratta- procede a riduzione manuale del prolasso con successo della mento per aneurisma aortico,la diagnosi diFAEnon dovrebbe manovra. essere trascurata.A causa del quadro clinico,la diagnosi di FA- Epreoperatoria è difficile.L’EGDS e l’angio-TC hanno un’alta _____ sensibilità,ciononostante la laparotomia esplorativa è l’unico metodo che può stabilire definitivamente la diagnosi.Il trattamento di scelta è la legatura aortica con bypass aortofemorale COLICA RENALE O NEOPLASIA? e riparazione della parete intestinale.E’in aumento il numero di interventi di chirurgia ricostruttiva aortica,per cui in futuro Barchetti M., Totaro L., Pistoni F., Mazeu I., Parise A. potrebbero aumentare i casi di FAEsecondaria.Il gold-stan- Med. urgenza, Nuovo ospedale Sassuolo, Sassuolo, Ita- dard sarebbe prevenire la fistolizzazione,dato,l’elevato indice lia di mortalità che essa presenta. Caso di un ragazzo di 23 anni che si è presentato in PS per _____ dolore al fianco destro, stipsi ostinata e febbricola, riferiva un recente viaggio in Grecia dove per qualche giorno aveva dovuto assumere dei farmaci non meglio precisati per mal VOLUMINOSO PROLASSO DEL RETTO SIGMA di stomaco. Anamnesi patologica remota muta. In PS ha effettuato uno stick urine positivo per microematuria, esami 1)Barone F., 2)Barone N., 3)Cimmino G., 4)Maione L., di laboratorio in cui risultava alterata solo la PCR ed una 5)Vallefuoco DM., 6) Minervini G., 7) Crispino P., 8) ecografia addominale che evidenziava idronefrosi destra. Tripodi B., 9) Schiava S., 10)Colarusso D. Obiettivamente presentava Giordano positivo a destra, ad- 1, 2, 3, 4, 5)Pronto soccorso, Ospedale Lagonegro, La- dome per altro trattabile su tutti i quadranti. Posta diagnosi gonegro, Italia di colica renale è stato dimesso con purgante, paracetamolo 6)Medicina d’urgenza e ps, Ospedale Lagonegro, Lago- per controllare il dolore, levofloxacina e con prescrizione di negro, Italia una ecografia di controllo dopo due giorni. Al controllo si presentava ben canalizzato, riferiva buon controllo del dolore Nel prolasso rettale vero si ha protrusione a tutto spessore ma persistevano sia la febbre che l’idronefrosi pertanto veniva della parete del retto dal margine anale. La maggiore inciden- ricoverato ed eseguita una TAC addominale con riscontro di za si ha nelle fasce estreme di età (infantile e senile) con pre- una voluminosa massa pelvica (6x4x8 cm) che comprimeva valenza nel sesso femminile (80-90%) soprattutto in donne l’uretere. I markers neoplastici risultavano nella norma e tra pluripare. In età infantile esiste una correlazione con la fibrosi tutti gli esami di laboratorio solo la PCR continuava ad essere cistica. Il meccanismo alla base del prolasso e’ tutt’ora contro- aumentata. Inviato in sala operatoria, per rimuovere la mas- verso. Il fattore causale più riconosciuto è lo sforzo defecato- sa è stata praticata una resezione ileo colica, non era ancora rio cronico associato ad una alterata motilità intestinale come chiara l’origine: ascesso? (a partenza appendicolare? Morbo si verifica nella stipsi ostinata. Frequentemente si osserva una di Crohn?) massa neoplastica con importante componente ipotonia dello sfintere anale a riposo che può essere spiegata infiammatoria? Solo l’esame istologico ha permesso di esclu- sia da una inibizione retto-anale continua, sia dall’effetto di- dere la natura neoplastica e di individuare nell’appendice il latatore del prolasso stesso che impegna il canale anorettale punto di partenza dell’ascesso. con o senza impegno dei pudendi. Il cedimento del pavimen- La peculiarità di questo caso di ascesso appendicolare sta nel- to pelvico o dei legamenti laterali del retto associata ad una la mancanza di una fase acuta, nell’assenza dei classici sintomi lassità del tesoretto possono essere responsabili del prolasso.. e segni obiettivi e nella presentazione tramite sintomi unica- Nell’8-27% si associa cistocele o colpocele. Clinicamente nel mente correlabili all’idronefrosi. 50-75% dei casi i pazienti riferiscono incontinenza, nel 25- 50% stitichezza, riferiscono inoltre la presenza di una massa che protude dall’ano durante la defecazione che devono ripo- sizionare al termine di essa. Tenesmo, sanguinamento anale e soiling sono sintomi spesso presenti. Il prolasso può essere immediatamente visibile all’ispezione, altrimenti è necessario invitare il paziente a simulare la defecazione. L’esplorazione digitale può valutare la tonicità dello sfintere anale, la presenza di concomitante rettocele, associata patologia emorroidaria. La proctoscopia è utile per escludere la presenza di emorroidi, polipi prolassanti o neoplasie anorettali; la proc- tosigmoidoscopia valuta l’integrità’ della mucosa a monte e la presenza di diverticolosi del sigma-retto. Pancolonscopia, defecografia, manometria anorettale sono indicati in alcuni pazienti, raramente sono indicati lo studio del tempo di

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UN DIFFICILE DOPOPRANZO: ASCESSO PAN- EMOFILIA ACQUISITA IDIOPATICA IN ETÀ GERIA- CREATICO DA PERFORAZIONE GASTRICA TRICA : DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO DA CORPO ESTRANEO - CASE REPORT Crocco PG., Ferruzzi AM., De Roberto M., Tufano N., De Rosa D., Morri A., Manuzzi C., Mussoni L. Angelis S., Vitola N. Area critica, Az. ospedaliera univ., Salerno, It Uoc pronto soccorso e osservazione breve, Ospedale di stato, Borgo maggiore, Repubblica di San Marino L’Emofilia A acquisita rappresenta una coagulopatia rara, con incidenza pari a 1,3 – 1,5 :1:000.000 abitanti/anno, caratteriz- La perforazione del tratto gastroduodenale da corpo estraneo zata dallo sviluppo di autoanticorpi anti-fattore VIII, con al- ingerito non è insolita. L’insorgenza di un ascesso pancreatico lungamento dell’aPTT e deficit coagulativo. secondario a tale perforazione è invece estremamente rara e Viene presentato il caso di un paziente di anni 71, ricoverato riportata per la prima volta in letteratura nel 2004. Tale eve- presso la U.O. di Medicina d’Urgenza della nostra Azienda nienza, inoltre, simulando una massa pancreatica, in assenza Ospedaliera, per grave anemizzazione. L’indagine anamne- di anamnesi di ingestione di corpo estraneo e di individuazio- stica evidenziava il dato di una cardiopatia ipertensiva con ne preoperatoria dello stesso, viene per lo più trattata come episodi di fibrillazione atriale ricorrente, una B.P.C.O., esiti una neoplasia e la diagnosi fatta intraoperatoriamente. Pre- di un pregresso ictus cerebri. All’ E.O., il paziente si presentiamo un caso di ascesso pancreatico secondario a perfora- sentava in gravi condizioni generali, torpido, dispnoico, tazione gastrica diagnosticato preoperatoriamente chicardico (120 bpm), pallido , con macroematuria, ecchimo- Paziente maschio di 55 aa. Giunge in P. S. lamentando dolore si ed ematomi diffusi a tutto il corpo, in particolare agli arti epigastrico violento irradiato al dorso. Viene sottoposto a eco superiori, alla regione dorso-lombare bilateralmente, ai glu- addome, Rx addome diretto ed esami bioumorali che non evi- tei, allo scroto. Gli esami di laboratorio mostravano: anemia denziano nulla di patologico. Dopo terapia sintomatica viene normocromica (Hb= 5,6 g/dl), numero di piastrine normali rinviato al domicilio. (273.000), funzionalità renale nei limiti, così come normale Il giorno seguente, persistendo i dolori, il paziente torna in risultava il tempo di protrombina (INR=1.23), Fibrinogeno P S dove dopo eco e Rx addome ancora negativi viene rico- (360 mg/dl) e AT III (76,0 %). Viceversa risultava allungato verato in osservazione. Esegue EGDS: gastrite antrale e duo- l’aPTT ( 176,0 sec.; v.n.=28,0-40,0 s.). L’intervento terapeu- denite. Dimesso con terapia domiciliare. Dopo sette giorni tico è stato finalizzato, in prima istanza, alla stabilizzazione di relativo benessere il paziente ritorna al P S con riacutizza- emodinamica del paziente, con la immediata trasfusione di zione del dolore, lieve leucocitosi e dolore alla palpazione in emazie concentrate e plasma fresco congelato. Di seguito, epigastrio. Il paziente viene subito sottoposto a TC addome: l’approfondimento diagnostico ha compreso lo studio emo- sospetta neoplasia della testa del pancreas con interessamento coagulativo, con la esecuzione del mix test 1:1, che non ha dell’antro gastrico e RM addome: formazione occupante spa- rilevato correzione del deficit, mentre la ricerca degli inibitori zio al passaggio corpo-testa pancreatica, in parte colliquata, di del fattore VIII ha dato esito positivo, con livello di Fattore probabile natura eteroplastica VIII pressoché indosabile (1,0 %). La ricerca del meccanismo Il giorno seguente il paziente viene sottoposto a Eco-en- patogenetico non ha portato alla identificazione di patologie doscopia che non evidenza lesioni pancreatiche primitive ed associate : Marker oncogeni negativi; ANA, AMA, ASMA, EGDS: formazione prepilorica da compressione ab estrinse- ENA,Anti-DNA,C-ANCA e P-ANCA negativi; negativo co con orifizio da cui geme materiale purulento. il Fattore Reumatoide; normale il dosaggio delle frazioni del Restando stabili le condizioni generali del paziente, questi complemento e delle Immunoglobuline, assenza di compo- viene nuovamente studiato tramite Ecografia: ascesso di pa- nenti monoclonali alla immunofissazione urinaria e sierica. rete con corpo estraneo all’interno. Una Tc total body con m.d.c., oltre ad escludere la presenza Solo a questo punto, a domanda specifica, il paziente riferi- di raccolte ematiche in sede toracica e retroperitoneale, non sce una probabile ingestione di frammento di stuzzicadenti ha evidenziato masse riferibili a neoplasie. Pertanto, sulla base alcuni giorni prima dell’insorgenza dei sintomi. dei dati clinici e di laboratorio è stata formulata diagnosi di Infine il paziente viene sottoposto a intervento laparosco- Emofilia acquisita idiopatica pico. Si è prontamente instaurata terapia steroidea ( metilpredni- Questo insolito caso dimostra come sia possibile la pro- solone alla dose di 80 mg e.v./die),subordinando l’eventuale gressiva migrazione di corpi estranei appuntiti attraverso la inserimento di ciclofosfamide alla evoluzione negativa del parete gastrica o duodenale con comparsa di sintomi anche a quadro clinico e laboratoristico. In effetti, le condizioni ge- distanza di vari giorni dall’evento; quando il paziente non è nerali del paziente sono progressivamente migliorate, con ri- più in grado di ricordare l’avvenimento o comunque di asso- soluzione dell’ematuria, stabilizzazione dello stato anemico ciare l’ingestione all’insorgenza dei disturbi. In mancanza del (Hb=13,6), lenta evoluzione in riassorbimento degli estesi dato anamnestico, l’ecografia e la TC rappresentano le uniche ematomi. L’assetto emocoagulativo ha documentato, dopo indagini realmente diagnostiche. La loro sensibilità è peral- 15 giorni di terapia steroidea, riduzione dell’aPTT (48,3 sec.), tro operatore dipendente e quindi non sempre conclusiva per sensibile aumento del Fattore VIII (48,2 %).Il paziente, di- corpi estranei di piccole dimensioni. messo con terapia di mantenimento (prednisone 50 mg/die per os),nei successivi controlli in follow-up - programmati al fine di valutare la possibile recidiva (stimata intorno al 20 %) - ha fatto registrare la completa remissione della coagulopatia (aPTT=28 sec.), in assenza di manifestazioni emorragiche e con totale riassorbimento degli ematomi. Viceversa, a circa 1 mese dalla dimissione, si è manifestata una grave ed ingravescente compromissione cardio-respiratoria, con esito infausto, nonostante le terapie domiciliari messe in atto.

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EMATOMI EXTRAPERITONEALI SPONTANEI IN CORSO DI TERAPIA ANTICOAGULANTE CON EMERGENZE-URGENZE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE METABOLICHE EMATOMI EXTRAPERITONEALI SPONTANEI IN CORSO DI TERAPIA ANTICOAGULANTE CON PaceEPARINE F., ADel BASSO Vecchio PESO MOLECOLARE LR., Aguglia G., Colombo GM., Tavanti A., Gugliemelli E., Ricciuto GM., Levi Della Vida A. 1)Pace F. 2)Del vecchio LR. 3)Aguglia G. 4)Colombo GM. 5)Tavanti A. 6)Gugliemelli E. 7)Ricciuto Dea,GM. 8)Levi Azienda della vida ospedalieraA. s camillo forlanini, Roma, Italia UN CASO CLINICO DI IPERPOTASSEMIA DA

1)Dea, Azienda ospedaliera s camillo forlanini, Roma, Italia 2)Dea, Azienda ospedaliera s camillo AUMENTATO INTROITO Nelforlanini, reparto Roma, Italia di 3)Dea,Medicina Azienda ospedalierad’Urgenza s camillo dell’Ospedale forlanini, Roma, Italia S 4)Dea,Camillo Azienda ospedaliera s camillo forlanini, Roma, Italia 5)Dea, Azienda ospedaliera s camillo forlanini, Roma, diItalia Roma, 6)Dea, Azienda in un ospedaliera periodo s camillo di 15 forlanini, mesi, Roma, su Italia circa 7)Dea, 1800 Azienda pazienti, ospedaliera s Benazzi D., Menegatti M., Parogni P., Angela F., Mela- camillo forlanini, Roma, Italia 8)Dea, Azienda ospedaliera s camillo forlanini, Roma, Italia sono stati gestiti 5 casi di ematomi extraperitoneali spontanei ra B., Minaudo M., Semeraro A., Barretta S., Camurri inNel corso reparto didi Medicina terapia d’Urgenza anticoagulante dell’Ospedale S Camillo con di Romaeparine, in un periodoa basso di 15 pesomesi, su N., Luppi M. molecolarecirca 1800 pazienti, (EBPM). sono stati gestiti Nessuno 5 casi di em atomidei extraperitonealipazienti assumeva spontanei in corso antiag di terapia- anticoagulante con eparine a basso peso molecolare (EBPM). Nessuno dei pazienti assumeva Dea.c.poma, C.poma, Mantova, Italia gregantiantiaggreganti o oanticoagulanti anticoagulanti orali. orali.

Età/peso Motivi Clearance Terapia Sede Emboliz- Prognosi M.I. maschio di anni 49 si rivolge al PS per episodi ricorrenti

dell’anticoagulazione creatinina dell’ematoma zazione di cardiopalmo, sudorazione e astenia. Normopeso, nega pa- 83 aa IMA 18 ml/min Enoxaparina Ileo-psoas di + Buona tologie significative in passato. 55 Kg 4000 U/12h sin + iliaco di dx Lavora come operaio in questo periodo all’aria aperta e spes- 65 aa TVP + filtro cavale 70 ml/min Nadroparina Retti + Buona 60 Kg 11.400/24h dell’addome so esposto al sole; per tale motivo assume da tre settimane 80 aa Protesi valvolari 31 ml/min Nadroparina Retti + Decesso 80 Kg meccaniche, FAC, 5700 U/12 h dell’addome per shock integratore salino contenente potassio aspartato 225 mg e cardiomiopatia cardiogeno magnesio aspartato 225 mg. dilatativa 79 aa FAC, ipertensione 42 ml/min Nadroparina Ileo-psoas _ Decesso L’obiettività è nella norma, le condizioni generali buone; PA 70 Kg 5700 U/12 h di sin per shock cardiogeno 140/80 mmHg, FC 85 b/m, SpO2 99% in aria ambiente. 93 aa Cardiomiopatia 32 ml/min Enoxaparina Ileo-psoas + Decesso L’emogasanalisi venosa eseguita in PS mostra pH nella norma 80 Kg dilalativa, FAC 6000 U/12h di dx per shock stenosi aortica +++ emorragico e significativa elevazione della Kaliemia (5,7 mEq/L). L’ECG

mostra onde T alte e appuntite e accorciamento del tratto L’utilizzoL’utilizzo delle delle EBPM aEBPM dosaggio anticoagulantea dosaggio è oggi anticoagulante sempre più diffuso, anche è oggi in età avanzate. sem- QT (350ms). preGli più ematomi diffuso, extraperitoneali anche spontanei in età ne avanzate. rappresentano una temibile complicanza, anche se estremamente rara (nella nostra casistica 0,27%), e fattori di rischio per il sanguinamento sono: Gli esami bioumorali di routine confermano l’iperKaliemia Gli ematomi1. l’età avanzata>> extraperitoneali quattro dei nostri pazienti spontanei (80%) avevano ne un’etàrappresentano > 75 anni una 2. l’uso prolungato delle EBPM e, per gli ematomi della parete addominale, la (5,6 mEq/L) associata a lieve rialzo di Na: 146 mEq/L, Cl: temibilesomministrazione complicanza, non corretta anche del farmaco se estremamente rara (nella no- 108 mEq/L, creatinina: 1,69 mg/dL. stra casistica3. l’insufficienza 0,27%), renale per ela fattoripiastrinopatia di correlata rischio e l’accumulo per il dell’eparina. sanguinamento In tutti i casi la diagnosi è stata posta con la TAC addome con MdC che permette di definire la Il paziente è trattenuto in osservazione a monitor e idratato sono:sede e le dimensioni dell’ematoma, nonchè il tipo di sanguinamento (arterioso o venoso); solo nei casi di sanguinamento arterioso attivo, con segni di instabilità emodinamica, è stata eseguita con soluzioni ripolarizzanti con completa risoluzione della 1. l’arteriografial’età avanzata>> con embolizzazione quattro selettiva. dei nostri pazienti (80%) avevano sintomatologia. Il monitoraggio ECG mostra sporadiche ex- La prognosi dei pazienti è stata infausta nel 60% dei casi non solo per il sanguinamento in sé, ma soprattuttoun’età per> l’età75 eanni le gravi comorbidità associate. trasistoli ventricolari senza aritmie significative. Il dosaggio 2. Conclusionil’uso prolungato delle EBPM e, per gli ematomi della pa- In un paziente in terapia con EBPM a dosaggio anticoagulante, soprattutto se molto anziano e con degli enzimi cardiaci mostra rialzo della troponina I cardia- insufficienzarete addominale, renale, di fronte la ad somministrazione un anemia senza altre spiegazioni non ocorretta sintomi anche del aspecifici, far- ca (0,40 ng/mL) con normalità delle CKMB (2,1 ng/mL). come una vaga dolenzia addominale o lombare, spesso attribuiti a problemi minori come la stipsi o patologiemaco della colonna vertebrale, il medico d’urgenza deve considerare la possibilità di ematomi Un’ecografia cardiaca non mostra alterazioni significative 3. l’insufficienza renale per la piastrinopatia correlata e l’ac- della cinetica e/o emodinamiche. cumulo dell’eparina. A distanza di 24 ore gli esami bioumorali sono normali ad ec- In tutti i casi la diagnosi è stata posta con la TAC addome cezione della Kaliemia che permane ai livelli superiori della con MdC che permette di definire la sede e le dimensioni norma (5mEq/L) e della troponina I (0,30 ng/mL); l’ECG è dell’ematoma, nonchè il tipo di sanguinamento (arterioso o normale e in particolare appare ridotta l’ampiezza dell’onda venoso); solo nei casi di sanguinamento arterioso attivo, con T e allungato il QT (390 ms). segni di instabilità emodinamica, è stata eseguita l’arteriogra- Il paziente è dimesso con indicazione ad eseguire a distanza di fia con embolizzazione selettiva. pochi giorni test al cicloergometro che risulta negativo ma il La prognosi dei pazienti è stata infausta nel 60% dei casi non paziente è comunque messo in lista di ricovero in cardiologia solo per il sanguinamento in sé, ma soprattutto per l’età e le alla luce del recente accesso in PS con movimento enzimatico. gravi comorbidità associate. Nel corso di tale ricovero veniva eseguita coronarografia con Conclusioni studio elettrofisiologico (SEF). In un paziente in terapia con EBPM a dosaggio anticoagulan- La diagnosi di dimissione è: ‘Inducibilità di flutter atriale al te, soprattutto se molto anziano e con insufficienza renale, di SEF, coronarie angiograficamente indenni’. fronte ad un anemia senza altre spiegazioni o sintomi anche IPERKALIEMIA aspecifici, come una vaga dolenzia addominale o lombare, Definita come concentrazione plasmatica di K superiore a 5 spesso attribuiti a problemi minori come la stipsi o patologie mmol/L è in genere causata da liberazione di K dalle cellule o della colonna vertebrale, il medico d’urgenza deve conside- da ridotta eliminazione renale, meno frequente è l’aumentato rare la possibilità di ematomi extraperitoneali. Solo una dia- introito di potassio. gnosi tempestiva con la sospensione della terapia anticoagu- L’iperKaliemia genera depolarizzazione della membrane cel- lante e, se necessario, con la trasfusione di plasma ed emazie lulari. Una depolarizzazione prolungata riduce l’eccitabilità e, soprattutto, un approccio aggressivo nei casi che evolvono delle membrane e si manifesta con astenia che può progredire verso l’instabilità emodinamica permettono il controllo di verso la paralisi flaccida e l’ipoventilazione se sono coinvolti questa, seppure molto rara, temibile complicanza. i muscoli respiratori. L’ effetto più pericoloso dell’iperKaliemia è la tossicità cardiaca che non è in stretta relazione con la concentrazione plasmatica dello ione. Le prime alterazioni elettrocardiografiche comprendono onde T di maggiore ampiezza o appuntite, riduzione dell’intervallo QT, allungamento dell’intervallo PR e della durata del QRS, ritardo della conduzione atrioventricolare, scomparsa dell’onda P, il quadro può progredire verso fibrillazione ventricolare e asistolia.

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CONCLUSIONI SINDROME DI FAHR: CASO CLINICO Nel caso descritto la disidratazione associata a introduzione incongrua di K, sotto forma di farmaco da banco, ha deter- 1) Furlan F., 2)Rodegher ME., 3)Rossini A., 4)Truci G., minato iperKaliemia sintomatica con tipiche alterazioni EC- 5)Comi G., 6)Carlucci M. Grafiche. 1, 3, 4)Dip di neurologia, neuroriabilitazione e neurofis, Non si può escludere che il cardiopalmo lamentato dal paziente abbia corrisposto a fasi di aritmia cardiaca, anche alla Istituto scientifico san Raffaele, Milano, Italia luce del riscontro di rialzo degli enzimi cardiospecifici. 2)Medicina gen ad indirizzo endocrino-metab, Istituto Ribadiamo l’importanza di prevenire in maniera adeguata la scientifico san Raffaele, Milano, Italia disidratazione nei periodi estivi senza eccedere nel consumo 5)Uo pronto soccorso, Istituto scientifico san Raffaele, di farmaci da banco o integratori. Milano, Italia

_____ Una donna di 19 anni, senza precedenti anamnestici di rilievo , si presentava presso il Pronto Soccorso del nostro Istituto per due episodi sincopali con associato irrigidimento in esten- INFLUENZA DELLE FLUTTUAZIONI CLIMA- sione dei quattro arti in assenza di rilascio sfinterico e morsus. TICHE SUGLI ACCESSI PER COLICA RENALE: In passato episodi simili con successiva dolenzia muscolare RISULTATI DI SETTE ANNI DI OSSERVAZIO- che la costringevano a letto. NE AL P.S. DI PARMA All’ingresso i parametri vitali risultavano tutti nella norma. All’esame obiettivo generale la paziente era lucida, orientata e collaborante; ricordava l’accaduto. L’obiettività cardio-pol- 1)Cervellin G., 2)Comelli D., 3)Comelli I. monare era nei limiti di norma. L’approfondimento neuro- 1, 3)Emergenza-urgenza, Azienda ospedaliero-univer- logico mostrava lieve deficit del VII nervo cranico inferiore sitaria di Parma, Parma, Italia sinistro e riflessi osteo-tendinei ipovalidi. 2)Infn, Università di Ferrara, Ferrara, Italia Gli esami ematochimici di laboratorio hanno evidenziato grave ipocalcemia (calcemia totale 1.13 mmol/l) con funzionalità La prevalenza di nefrolitiasi è stimata intorno al’1-6,6% a li- renale ed epatica nella norma. vello mondiale; il rischio di formazione di calcoli è variabile La TAC encefalo senza mezzo di contrasto mostravano cal- a seconda dell’area geografica: 1-5% in Asia, 20% in Arabia cificazioni bilaterali a livello dei nuclei della base, del cervel- Saudita, 13% in Nord America, 5-9% in Europa; in Italia si letto e sottocorticali. aggira intorno al 10 %. Si può supporre che l’esposizione ad Il quadro bioumorale (ipocalcemia, iperfosfatemia e iperpara- elevate temperature senza una adeguata assunzione di liquidi tiroidismo marcato) emerso dopo il ricovero presso il reparto possa condurre a disidratazione, e di conseguenza determina- di Neurologia, era compatibile con un quadro di Pseudoipo- re una concentrazione urinaria tale da favorire la formazione paratiroidismo (PHP). Non avendo altre alterazioni dell’as- di cristalli. Mancano tuttavia dati confermati in tal senso. Con setto ormonale e non avendo facies suggestiva per patologie il nostro lavoro ci siamo proposti di studiare l’influenza delle sindromiche l’ipotesi più probabile era di PHP di tipo Ib. microvariazioni climatiche sull’insorgenza di coliche renali. L’esito della TAC e il quadro bioumorale ci ha permesso di Sono stati presi in esame 8168 casi (su un totale di 557.990 ac- porre diagnosi di una rara forma di sindrome di Fahr secon- cessi) di colica renale afferiti al P.S. di Parma in un periodo di daria a Pseudoipoparatiroidismo di tipo Ib. 2557 giorni (1 gennaio 2002 - 31 dicembre 2008). La casistica configura una percentuale del 1.46% sugli accessi totali. Ab- biamo interfacciato i nostri dati con i dati climatologici for- nitici dal Servizio Meteo Clima dell’Agenzia Regionale Pre- venzione Ambiente (ARPA) dell’Emilia Romagna. Dai dati è emerso un aumento di accessi per colica renale nel corso dei 7 anni di studio, con un picco nei mesi di luglio e agosto. Con- siderando le microvariazioni climatiche nel periodo di studio, attraverso un’analisi di regressione lineare univariata, abbiamo dimostrato una correlazione significativa tra l’insorgenza della colica e la temperatura media registrata il giorno stesso (R = 0.88, P-value < 0.001). E’ stata dimostrata inoltre una significativa correlazione, stratificata per livelli di temperatura media dei 6-8 giorni precedenti l’episodio.

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Bibliografia: 1) Medicina Psicosomatica, Vol.44, n.3, 1999, EVIDENCE BASED NURSING 2) American Psychiatric Association; Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edn); Washington DC; 1994 3) Cohen S., Evans G. W., Krantz D. S., Stokols D.: Behavior, PROPOSTA DI COUNSELING NELLA RIABI- health and environmental stress. New York, Plenum Press, LITAZIONE DEL MALATO CRITICO 1986. 4) Guelfi GP. Il counseling motivazionale in cardiologia: una 1)Nitti F., 2)Ascolese A., 3)Cangiano R., 4)Costantino strategia possibile fondata sulla relazione terapeutica Scuola G., 5)Esposito A., 6)Lillo M. di Specializzazione in Psichiatria, A.O. Ospedale San Marti- 1, 2, 3, 4, 5)Med urgenza, San Paolo, Napoli, Italia no, Università degli Studi, Genova. Ital Heart J 2004; 5 (Sup- pl 8): 78S-83S 6)Cooperativa sociale, Benevento, Italia 5) Riccio C. Il ruolo del nursing nella prevenzione cardiovascolare. Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8):102S-109S. 7 Presupposti: La riabilitazione del malato critico rappresenta una componente fondamentale del percorso assistenziale del _____ paziente che abbia superato una fase di scompenso cardiaco o respiratorio. In questo contesto è importante non sottovalutare il disagio psicologico che viene ad instaurarsi, adottando un percorso di Counseling da integrare in modo funzionale STUDIO MULTICENTRICO SULL’ANALISI DI agli schemi riabilitativi multidisciplinari AFFIDABILITA’ DI UN MODELLO DI TRIAGE INTRAOSPEDALIERO (TRIAGE EMERGENCY Scopo: Fornire sostegno psicologico attraverso adeguate METHOD) strategie di Counseling finalizzate ad ottimizzare e potenziare i naturali meccanismi adattativi del paziente promuovendo 1)Parenti N., 2)Rastelli G., 3)Cervellin G., 4)Marchesi- i necessari cambiamenti dello stile di vita cosi da ridurre i ri- ni F., 5)Cappetta S., 6)Serventi V., 7)Sarli L. schi di recidive. 1, 4, 5, 6, 7)Università di Parma, Università di Parma, Parma, Italia Metodo: Somministrazione di questionari di autovalutazione 2)Ospedale di Fidenza, Ospedale di Fidenza, Fidenza, allo scopo di saggiare il grado di disagio psicologico nelle fase acuta e il grado di consapevolezza inerente alla patologia Italia nella fase post-acute: 3)Ospedale di Parma, Ospedale di Parma, Parma, Ita- lia

Per nulla Lievemente Abbastanza Molto Introduzione: Abbiamo valutato l’affidabilità e validità di un Mi sento scoraggiato nuovo modello di Triage Intraospedaliero (Triage Emergency Method), che già aveva mostrato una buona affidabilità (1), Mi sento irritabile tra due gruppi di infermieri di due PS di un DEA I ed un Sono un po’ giù di DEA II. Abbiamo inoltre confrontato le prerformance del morale TEM e dei modelli di Triage usati nei centri. Metodo: Questo è uno studio trasversale osservazionale con- Sono preoccupato dotto su due gruppi di infermieri degli Ospedali di Fidenza Mi sento infastidito (DEA I) e di Parma (DEA II) a medio ed alto volume di pazienti afferenti in PS. Sono stati usati 66 scenari di triage di un Ho proprio bisogno database usato in precedenti studi (1,2). Quattro infermieri di riposarmi (due per centro) sono stati scelti in maniera casuale per assegnare un codice di priorità ai 66 scenari con il loro modelli Per nulla Lievemente Abbastanza Molto di Triage e con il TEM (dopo un corso di 2 ore ). Gli sce- Mi sento preoccupato per la nari furono assegnati in maniera random agli infermieri alla mia attività sessuale presenza di due ricercatori. Abbiamo misurato l’affidabilità Mi sento preoccupato per inter-operatore usando la statistica del K “pesato” (range 0-1 svolgere attività fisica min-max); la percentuale di completa discordanza (quando le Sono in ansia per il mio rien- infermiere dello stesso gruppo assegnavano allo stesso sce- tro a lavoro nario codici che differivano in più di 2 livelli di priorità) e Sono consapevole dell’im- completa concordanza (quando tutte le infermiere del gruppo portanza dell’alimentazione assegnavano lo stesso codice allo scenario) nell’assegnazione Sono consapevole dell’im- con il TEM ed i modelli di Triage usati nei due centri. portanza della terapia farma- Risultati: Dei 66 pazienti inclusi negli scenari il 63% erano cologia donne, l’età media era 43.7 anni (DS ±26.3), 12 erano mino- Mi sento infastidito dalla ri. Il più frequente sintomo presentato fu il trauma minore presenza degli altri (30%). Ci furono 18 ricoveri: 17 in reparti, 1 in terapia inten- Sono in ansia per il futuro siva. L’esperienza al triage era simile tra i due gruppi di infermieri reclutati. Sia il TEM che i modelli di triage mostrarono Sono stati somministrati i primi 25 questionari e la valuta- un elevato K inter-operatore : K=0,82 (95% CI=0,70-0,94) e zione preliminare è che i pazienti gradiscono questo tipo di K=0,85 (95%CI=0,72-0,97) rispettivamente; una percentuale supporto psicologico. di completa discordanza del 68% TEM vs 62% altri modelli e nessun caso di completa concordanza. La performance Prospettive: Utilizzare le teorie del Counseling nell’ambi- migliore del TEM si è avuta nel centro di Fidenza con un to del percorso di dimissione organizzando colloqui singo- notevole incremento del valore del K inter rispetto al valore li e/o di gruppo al fine di fornire supporto psicologico ed del precedente modello:K=1 per TEM , K=0,76 modello pre- informativo, realizzando un programma di prevenzione cedente. Le percentuali di codici di priorità assegnate con in secondaria cosi da favorire il ritorno ad una vita attiva modelli usati nei centri sono simili a quelle assegnate con il

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TEM: Rossi=2%, Gialli=18%, Verdi=58%,Bianchi=22% con STUDIO RETROSPETTIVO SULL’ADESIONE i modelli; Rossi=2%, Gialli=18%, Verdi=57%, Bianchi=23% AD UN PROTOCOLLO AZIENDALE SUI TRA- con il TEM. SFERIMENTI DI PAZIENTI DA UN PRONTO Conclusioni: Il TEM sembra avere una buona affidabilità, si- SOCCORSO DELLA REGIONE PIEMONTE mile a quella degli altri modelli anche dopo un breve corso di 2 ore. Limiti dello studio: pochi infermieri e centri reclutati, analisi Parenti N., Ferraris S., Loffredo M., Dalle nogare S., su scenari e non casi reali. Fioravanti S., Barbieri M., Ferraris T. Emergenza ospedale Borgosesia, Ospedale Borgosesia Bibliografia asl Vercelli, Vercelli, Italia 1. Parenti N et al “Reliability and Validity of two Four-Level Emergency Triage Systems” European Journal of Emergency Introduzione: Molte linee guida sui trasferimenti raccoman- Medicine 2009,16:115-120. dano l’appropriatezza dell’indicazione ed una buona docu- 2. Parenti N et al “Affidabilità e validità di un Metodo di mentazione. Nel 2007 l’ASL Vc ha redatto un protocollo per Triage di Pronto Soccorso a 4 codici di priorità” in Emergency i trasferimenti dei pazienti dal Pronto Soccorso di Borgo- Care Journal 2008;5:30-33 sesia-VC ad altri nosocomi. Nel protocollo, basato su linee guida internazionali (1) sono indicate 5 classi di rischio dei _____ pazienti da trasportare con le relative risorse da usare per ogni classe. Il medico che decide il trasferimento dovrebbe compilare una scheda indicando l’anagrafica del paziente, il motivo IL DOLORE TORACICO IN PRONTO SOCCORSO: del trasporto con relativa classe di rischio, la destinazione . VERIFICA E REVISIONE DELL’ ATTIVITA’ DI TRIAGE In questo studio abbiamo verificato l’adesione dei medici alle indicazioni delle classi di rischio del suddetto protocollo , Favaro M., Salviato E., Epifani B., Marcato R. l’appropriatezza della documentazione. Pronto soccorso, Aulss 13, Mirano (VE), Italia Metodo: E’ uno studio osservazionale retrospettivo di 136 pazienti trasferiti dal PS di Borgosesia da Maggio 2009 ad Scopo dell’indagine da noi effettuata è stata la verifica e revi- Aprile 2010,basato sul database dei trasferimenti del PS. Tutte sione dell’attività di Triage nel nostro Pronto Soccorso (40000 le schede , compilate dai medici e dagli infermieri, i verbali di accessi/anno circa). PS furono esaminati da un medico e tre infermieri esperti Tale verifica è stata eseguita da un team composto da un me- del protocollo. Abbiamo registrato: caratteristiche clinico- dico ed infermieri esperti di triage (con accurata conoscenza demografiche, il motivo del trasferimento, la classe di rischio, delle linee guida). la data, l’appropriatezza della documentazione, la destinazio- Il periodo preso in considerazione ha compreso alcuni mesi ne . Erano “aderenti al protocollo” quelle schede giudicate dell’anno 2009, l’analisi è stata di tipo retrospettiva, valutando tali da almeno 2 ricercatori. Le schede erano considerate “ap- il codice di ingresso, l’esame obiettivo del medico, le indagi- propriate per la documentazione” se giudicate correttamente ni di primo e di secondo livello, la terapia effettuata e l’esito compilate in tutti i campi da almeno 2 ricercatori. Abbiamo del percorso dell’utente in Pronto Soccorso (dimissione, ri- calcolato il tasso di distribuzione delle classi, delle destina- covero, osservazione breve..). Nella prima ricerca le pratiche zioni ; la percentuale di appropriatezza nella documentazione considerate sono state raccolte in percentuali equiparabili delle schede mediche e cartelle infermieristiche, la percentuale tra codici gialli, verdi e bianchi. Dai risultati emersi abbiamo di adesione dei medici alle indicazioni delle classi di rischio constatato una elevata incidenza del sintomo “dolore toraci- del protocollo. Il test chi quadrato fu usato per la statistica . co” tra i codici ad alta priorità; da qui l’ idea di approfondire Risultati:Nel 2009 ci sono state 21000 visite con 309 trasfe- lo studio proprio su tale sintomatologia. rimenti ad altri ospedali. Dieci casi sono stati esclusi perché Lo studio è stato realizzato valutando la performance ritenuti non valutabili (schede perse o non interpretabili). La dell’operatore (sotto/sovrastima) e valutando la sensibilità e distribuzione delle classi di rischio assegnate dai medici ai specificità del metodo di Triage (precisione schede di triage) pazienti trasferiti era: Cl. 1=3%;Cl 2=49%; Cl.3 =31%; Cl facendo una distinzione tra errori di extra o intra-codifica, 4=14%, Cl.5=3%. Il 26% dei trasferimenti era fuori ASL, tra considerando i primi più gravi. i trasferimenti intra-ASL: il 6% erano per la Rianimazione ed La valutazione dell’attività di triage (prima esperienza nel no- il 5% UTIC. La documentazione medica ed infermieristica fu stro Pronto Soccorso) ci ha suggeritol’ inizio di un percorso giudicata buona nel 53% e 58% dei casi rispettivamente; suf- per il miglioramento continuo della qualità nell’ accettazione ficiente nel 35% e 25% ; inadeguata nel 12% e 19% rispetti- dell’ utente, monitorando tale attività con l’utilizzo di indi- vamente. L’adesione dei medici al protocollo è stata del 74%. catori specifici. Nel 26% dei casi di non adesione vi è stata una sovrastima I risultati emersi sono stati presentati al direttore di dipar- del 47% (assegnata classe superiore rispetto al protocollo) o timento ed inseriti all’interno del programma del corso di sottostima del 53%. formazione per triagisti della nostra AULSS. La ricerca viene Conclusioni:Sembra esserci: una soddisfacente documenta- illustrata con l’ausilio di slide correlate da grafici. zione dei trasferimenti sia medica (88% documentazione sufficiente o buona) che infermieristica (81%) ; una buona adesione al protocollo per l’assegnazione delle classi di rischio (74%); tra i casi non aderenti prevale la sottostima di classe con un potenziale rischio per il paziente. Limiti: discrepanza tra database usato e database del 118 pertanto nell’analisi molte schede probabilmente non sono state incluse perché non archiviate.

Bibliografia: 1.J Ehrenwerth et al. Transport of Critical Ill adults. Critical Care Medicine 1986: vol 14, (6),543-547

205 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

PERCORSO FAST-PED IN UN PRONTO SOC- che in Pediatria per le successive valutazioni e osservazioni CORSO GENERALE DI UN OSPEDALE HUB PRI- che l’infermiere di Pediatria potrà eseguire in attesa della visi- VO DI PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO:LA ta del Medico Pediatria. Tutti i piccoli pazienti con priorità da PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA DEI Triage Gialla o Rossa o comunque non rientranti nel proto- BAMBINI A BASSA GRAVITA’ collo condiviso, saranno valutati in PS generale. Il progetto Triage Pediatria con presa in carico infermieristica per bambini a bassa gravità necessita di una prima fase organiz- 1)Gelati L., 2)Bandiera G., 3)Toscani S., 4)Manduchi zativa che si definisce e perfeziona prima della applicazione A., 5)Bega S., 6)Ditella S., 7)Cestari A., 8)Tartarini G., pratica della procedura. Questa prima fase si compie attraver- 9)Ricci A. so la formazione dell’Infermiere di triage e attraverso il con- 1, 2, 3)Emergenza-urgenza ausl Modena, Pronto soc- fronto tra le Direzioni Mediche e Infermieristiche della Dire- corso, Mirandola, Italia zione Sanitaria del PS e di Pediatria finalizzato alla pianifica- 4, 5, 6)Ausl Modena, Direzione sanitaria, Mirandola, zione e alla programmazione della strategia da perseguire. Il Italia processo operativo. Nella fase di operatività assumono una 7, 8)Ausl Modena, Pediatria, Mirandola, Italia fondamentale importanza la competenza e la professionalità 9)Ausl Modena, Neducina legale, Modena, Italia con cui l’infermiere di triage conduce e porta a termine la valutazione clinica e la comunicazione con i genitori al fine di ottenere una piena condivisione del percorso di presa in cari- Contesto. Lo stabilimento Ospedaliero di Mirandola co Infermieristica. Il percorso della “prestazione infermieri- dell’Azienda Sanitaria di Modena, situato nell’Area Nord stica” presenta i seguenti caratteri: 1. Semplicità 2. Predittività della Provincia, rappresenta il riferimento per una Popola- 3. Chiarezza sugli obiettivi d’assistenza 4. Verificabilità 5. zione del comprensorio di circa 90.000 abitanti. L’Ospedale, Performance 6. Insegnabilità. la capacità di trasmettere cono- con mandato Spoke, è parte della rete Ospedaliera Provin- scenze, capacita, esperienza e motivazione agli Infermieri più ciale e ospita le degenze di Medicina d’Urgenza, Medicina giovani5 La cartella infermieristica. La prestazione Infermie- Generale, Pneumologia, Cardiologia dotata di terapia inten- ristica segue un processo metodologico cui è data traccia du- siva, Pediatria, Ortopedia, Chirurgia Generale, Ostetricia e rante la redazione dell’apposita scheda cartacea6 (Figura 1-2). Ginecologia. Il servizio di Pronto Soccorso (PS) eroga circa La traccia operativa della scheda pone come obiettivi: 1. Iden- 26.000 prestazioni/anno, di cui il 36% riguardano Pazienti in tificare il bambino, il tipo di prestazione, il responsabile della età pediatrica. L’organizzazione complessiva della struttura valutazione infermieristica. 2. Eseguire una valutazione clini- Ospedaliera prevede l’erogazione di prestazioni pediatriche ca per escludere l’urgenza e garantire sicurezza al paziente. 3. urgenti esclusivamente attraverso la richiesta di consulenza Fornire informazioni realistiche, veritiere e oggettive ai geni- specialistica da PS. Non è previsto l’accesso diretto alla pre- tori del bambino, sulle risorse disponibili rispetto al contesto stazione Pediatrica in quanto non presente un Pronto Soc- in cui si trovano. 4. Ottenere dai genitori il consenso informa- corso Pediatrico. to e la piena condivisione alla presa in carico infermieristica. Rilevanza del problema: gli accessi impropri: Molti utenti 5. Accertarsi di eventuali automedicazioni in atto. 6. Racco- arrivano al PS dopo essersi “smarriti” nel sistema dell’assi- gliere un recapito telefonico di riferimento e fornire ai genito- stenza sanitaria; alcuni cercano una risposta veloce ai loro bi- ri il recapito telefonico di triage. La sicurezza clinica. Per sogni sanitari percepiti come urgenti, altri non hanno l’abilità dare inizio alla procedura di presa in carico infermieristica ol- di individuare le alternative offerte dalla Comunità o dal ter- tre al classico triage globale di PS, deve essere eseguita un’ ritorio1. Tendenza tutt’altro che stupefacente ed in sintonia ulteriore e più approfondita valutazione clinica che garantirà con dati di letteratura che mostrano come in tutto il mondo l’invio del bambino in Pediatria con la certezza di non aver si assista a una vertiginosa crescita delle prestazioni di PS2. sottovalutato nessun segno e sintomo che possa celare una Risposte al problema. Diversi i tentativi per cercare di argi- patologia acuta pericolosa per la vita. La valutazione clinica nare l’aumento degli accessi impropri al PS. Tentativi che condotta dall’Infermiere con il metodo EPC7 si compone del- hanno visto coinvolti la medicina di base, la riorganizzazione la raccolta dell’anamnesi, dell’esecuzione di un esame obietti- dei percorsi ambulatoriali finanche l’introduzione del paga- vo e della rilevazione dei principali parametri vitali e non ha mento del ticket sulle prestazioni di PS non urgenti, comun- come obiettivo quello di identificare una precisa patologia, que con l’esenzione fino ai 14 anni3. La fragilità dell’ accesso mandato esclusivo del Medico, quanto quello di identificare pediatrico in un PS generale. Il bambino non è un adulto in l’esistenza di problemi clinici urgenti. Le risorse e l’integra- miniatura. Per essere assistiti i bambini hanno bisogno di zione dei servizi. Come evidenziato dal Piano Sanitario Na- Operatori con formazione specifica e di presidi appositamen- zionale 2006-2008, occorre promuovere un nuovo modo di te creati per il loro trattamento. I bambini che si ammalano fare assistenza sanitaria fondato sull’integrazione, sulla co- hanno necessità assistenziali peculiari ed i loro i loro genitori municazione e sulla partecipazione dei professionisti, pur ap- un elevato livello di aspettativa rispetto alle cure: sia rispetto partenenti a unità operative diverse o a diversi livelli gestiona- alla qualità che ai tempi di erogazione. Spesso la sala d’attesa li del SSN. La formazione dell’ infermiere per il triage. di un PS generale è inadeguata e poco consona allo staziona- L’obiettivo del progetto è formare Infermieri di triage in gra- mento ed alle attese dei bambini. Obiettivo del progetto è la do di applicare la strategia con efficienza ed efficacia. Una creazione di una strategia organizzativa condivisa tra Re- consolidata esperienza di triage e l’aver già seguito un idoneo sponsabili e Operatori di Direzione Sanitaria, PS e Pediatria corso di formazione di primo triage sono i prerequisiti fonda- che preveda l’applicazione di una procedura di presa in carico mentali. Il tipo di percorso didattico proposto nel progetto infermieristica4. Essa prevede un primo inquadramento infer- formativo prevede attività suddivise in moduli aventi come mieristico del paziente pediatrico al triage del PS generale, argomento: Medicina Legale e Organizzazione Sanitaria (8 teso ad escludere con un notevole grado di attendibilità la ore), Tecniche di Comunicazione e di Relazione (16 ore), Psi- presenza di una situazione clinica di emergenza o urgenza cologia (16 ore), EPC (8ore), Informatica (8ore), Simulazioni non differibile. Per i bambini identificati come casi non ur- e Scenari Pratici (8 ore); AMLS (16 ore). A Conclusione del genti o urgenti differibili sulla base di reperti clinico anamne- corso, la somma delle valutazioni dei moduli fornirà la certi- stici validati in letteratura (assegnazione di codice Triage ficazione. Limiti di applicabilità. La procedura non si applica bianco o verde) l’infermiere invia il bambino direttamente nel a piccoli pazienti inviati al PS per visita urgente dal Medico di Reparto di Pediatria (senza una valutazione medica in PS) Medicina Generale, dal Pediatra di libera scelta o Comunità o dove sarà preso direttamente in carico da parte dell’Infermie- dalla Continuità Assistenziale. La rilevanza dell’aspetto mere Pediatrico: strumento della presa in carico é la cartella in- dico legale. Dal punto di vista medico legale è necessario che fermieristica che viene redatta in PS e seguirà il bambino an-

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il percorso sia convalidato dal Responsabile Medico del PS siasi codice di gravita si sono verificati 154 ricoveri presso la oltre che dalla Direzione Sanitaria8. L’infermiere che mette in pediatria di Mirandola (12,7 % ricoveri\consulenza pediatri- pratica il progetto non commette abuso di professione medica ca) , 3 rifiuto di ricovero e 15 trasferimenti. poiché non ha come obiettivo quello di identificare una pre- Risultati 2. Analisi dati accessi Pediatrici con procedura di cisa patologia (mandato esclusivo del Medico), quanto quello presa in carico infermieristica operativa. Sono stati presi di identificare l’esistenza di problemi clinici non urgenti e dif- in carico nel periodo 01 settembre 2009 al 01 giugno 2010 feribili9. Non è quindi mai negato il consulto medico al bam- attraverso prestazione Infermieristica 889 bambini identi- bino. Con la diligente redazione e tenuta della cartella infer- ficati dopo il primo triage con codice bianco e verde. Sono mieristica si garantiscono la tracciabilità e la sostanza tipica stati correttamente rilevati i parametri vitali ed è stata raccolta della formazione di un atto pubblico10. Lo studio di ricerca l’anamnesi dei bambini con presa in carico infermieristica 885 E’ stato condotto uno studio descrittivo retrospettivo sulle volte su un totale di 889 bambini valutati (99,5%). I giorni schede di presa in carico infermieristica. Sono state analizzate della settimana con il maggior numero di prese in carico infer- tutte le schede infermieristiche prodotte per l’attività di presa mieristiche sono stati il venerdi, sabato e domenica. E’ stato in carico infermieristica. Alla raccolta schede ha fatto seguito inserito correttamente il giorno della settimana in 866 su 889 l’inserimento dei dati nel data base informatico. Il periodo di casi totali.(Tabella 2). La fascia oraria nella quale più frequen- osservazione. Sono stati analizzati 9 mesi di accessi pediatrici temente è stata attivata la presa in carico infermieristica è stata presso il PS di Mirandola in due periodi storici diversi. Il pri- quella della metà mattinata e tardo pomeriggio. L’ora è stata mo periodo dal 01 settembre 2008 al 01 giugno 2009 in assen- correttamente tracciata in 842 su 889 casi(Tabella 3).Il codice za della procedura di presa in carico Infermieristica. Il secon- colore identificativo dei bambini con presa in carico infermie- do periodo dal 01 settembre 2009 al 01 giugno 2010 con ope- ristica è stato prevalentemente il verde (888 schede su 889 ratività della procedura. La fascia oraria in cui il percorso è casi) (Tabella 4). Le fasce di età più frequentemente interessate attivabile si estende dalle ore 8 alle ore 20 per tutti i giorni dalla presa in carico infermieristica sono quelle dei primi mesi della settimana. In tale orario il pediatra era presente nella ed anni di vita. L’età era correttamente segnalata sulla scheda struttura Ospedaliera ma poteva non essere fisicamente in triage in 830 casi su 889 (Tabella 5). L’identificazione del pro- Reparto. Scopo: Evidenziare come la prese in carico Infermie- blema principale riferito dai genitori del bambino al triage è ristica dei bambini senza urgenza clinica (identificati con co- stata descritta dagli infermieri con modalità alquanto diversi- dici bianchi –verdi), che si presentino in un PS generale di un ficata. In 7 casi non è stata descritta nessuna motivazione di Ospedale privo di PS pediatrico, migliori gli esiti globali di ingresso (Tabella 6). I bambini sono stati inviati in Pediatria salute, apportando benefici organizzativi all’ intero “sistema” nella quasi totalità dei casi con unico parametro vitale alterato Ospedale. Oggetto: Realizzare un protocollo di ricerca per la temperatura corporea (Tabella 7). Sono stati richiesti ulte- descrivere con metodo scientifico la sicurezza e la validità riori accertamenti dopo visita Pediatrica per i bambini presi in della presa in carico infermieristica rispetto alla consueta va- carico dall’ Infermiere al Triage per 13 bambini su un totale di lutazione medica eseguita in PS con successivo invio a consul- 889 e nessuno di questi è stato in seguito ricoverato (Tabella to Pediatrico. Obiettivi: Quantificare il numero e il livello 8). La nazionalità dei bambini con presa in carico è prevalen- delle prestazioni di presa in carico infermieristica per i bam- temente Italiana (Tabella 9). Il percorso è stato proposto più bini identificati come non urgenti (codice bianco o verde)Ri - frequentemente da Infermieri di Triage con elevata anzianità sultati 1. Confronto dati accessi pediatrici generali rilevati di servizio (Tabella 10). Sono stati contestati dai medici pe- prima e dopo l’attivazione della procedura (18 mesi). L’ope- diatri 7 percorsi di presa in carico Infermieristica mentre 3 ratività della procedura di presa in carico infermieristica è sta- percorsi sono stati contestati dall’ Infermiere di Pediatria su ta messa a confronto con un periodo nel quale anche per i un totale di 889 percorsi attivati (Tabella 11). Conclusioni. bambini identificati al Triage come non urgenti la richiesta di Il processo di valutazione infermieristica che ha portato ad consulenza pediatrica era possibile solo dopo visita dal Medi- identificare i bambini come non urgenti ha mostrato preci- co di PS. (Tabella 1). Il periodo storico analizzato in assenza sione e attendibilità. Dal punto di vista statistico attraverso della procedura di presa in carico infermieristica è stato di una tabella a doppia entrata che identificasse come positivi nove mesi, dal 01 settembre 2008 al 1 giugno 2009. In questo i bambini valutati effettivamente congruenti (non urgenza- periodo il totale degli accesi pediatrici (0-16 anni) è stato di urgenza differibile) a conclusione dell’ iter ha evidenziato con 3967. Per 2039 di questi bambini è stata richiesta la Consulen- una prevalenza del 50% una sensibilità e specificità del 98,2 za Pediatrica (51%).Il restante numero di bambini è stato (I.C. 95% tra 0,97 e 0,99) e una likelihood ratio positiva del trattato in prima istanza dal medico di PS o perché identifica- 54,56 e una Likeliood ratio negativa di 0,02. (LR positivi > ti con codice rosso o giallo o perché il medico di PS non ha 10 e negativi < 0.1 modificano in modo spesso conclusivo la ritenuto opportuno richiedere la consulenza Pediatrica. In probabilità di escludere una urgenza clinica). I tempi di atte- questi nove mesi 250 bambini si sono allontanati prima della sa generali per tutte le tipologie di pazienti sono migliorati visita del medico di PS e 17 bambini non sono stati valutati per i codici di gravità bianchi e verdi nelle fasce orarie ove per rinuncia dei genitori alla visita. Sul totale degli accessi per operativa la procedura di presa in carico infermieristica (Ta- qualsiasi causa e qualsiasi codice di gravita si sono verificati bella 12). La risposta per i bambini senza urgenza clinica che 156 ricoveri presso la Pediatria di Mirandola (13 % ricoveri\ si presentino al PS, passa attraverso la valorizzazione della consulenza pediatrica), 2 rifiuto di ricovero e 16 trasferimenti. prestazione infermieristica11, l’empowerment del cittadino\ L’analisi dei nove mesi con operatività della procedura Infer- genitore e l’integrazione dei servizi sanitari. La prestazione mieristica è stata effettuata dal 01 settembre 2009 al 01 giugno infermieristica è la base su cui poggia la strategia, anche se dal 2010. In questo periodo si è evidenziato un totale di accessi punto di vista storico culturale si tratta di “vincere” diffiden- pediatrici (0-16 anni) di 4006 bambini. Per 1968 di questi ze e resistenze. bambini è stata richiesta la consulenza Pediatrica (49%). Il restante numero di bambini è stato trattato dal medico di PS 1 Dominighetti G, “Il mercato della salute”. CIC Edizioni interna- o perché identificati con codice rosso o giallo o perché giunti zionali, 1994, non in commercio in PS in una fascia oraria in cui non era attiva la procedura di 2 Redazione ministero salute.it / 29 ottobre 2008 presa in carico infermieristica. In questi nove mesi, 101 bam- 3 Circolare Regione Emilia-Romagna n. 33 del 30 Giugno 1993 (com- bini si sono allontanati prima della visita del medico di PS e 3 partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria); f Decreto Legislativo bambini non sono stati valutati per rinuncia dei genitori alla n. 124/98 che stabilisce che le Regioni possono includere tra le presta- visita. Un totale di 179 bambini non sono rientrati in PS per la zioni soggette alla partecipazione al costo quelle erogate in regime di chiusura della prestazione dopo esecuzione della consulenza pronto soccorso ospedaliero, non seguite da ricovero, effettuabili in re- Pediatrica. Sul totale degli accessi per qualsiasi causa e qual- gime ambulatoriale senza pregiudizio per il paziente e per le quali non si riscontra carattere di emergenza o urgenza; g Delibera di Giunta

207 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

poggia la strategia, anche se dalRegionale punto n.di 264 vista del 24 storico febbraio 2003,culturale nella quale si sonotratta definite di “vincere”linee Tabella diffidenze 1. Confronto e dati accessi Pediatrici in periodi con e di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilità senza procedura operativa resistenze. ed appropriatezza delle attività di pronto soccorso, nonché ridefinito il 01 settembre 2008 01 settembre 2009 sistema di compartecipazione alla spesa per le prestazioni erogate nel 1 giugno 2009 01 giugno 2010 corso delle medesime attività Nessuna procedura Procedura operativa Var. 4 DGR 1184-2010 Triage Infermieristico Regione Emilia RomagnaTabella 1. ConfrontoTot. accessi dati pediatrici accessi Pediatrici in periodi con e senza procedura operativa 5 Manara D.F., Introduzione alla metodologia del processo di nursing. (0-16 anni) 3967 4006 + 39 01 settembre 2008 01 settembre 2009 Un approccio italiano, Padova, 1994 ; 3. per tutti i codici di gravità 1 giugno 2009 01 giugno 2010 6 Manara D.F La cartella infermieristica informatizzata. Uno stru- Tot. consulenze pediatri- Var. poggiaFigura la1. strategia,Scheda Triage anche Infermierese dalmento punto per ladi pianificazione vista storico dell’assistenza culturale infermieristica si tratta e ladi misura “vincere”- che diffidenze per tutti i codiciNessuna di e procedura2039 (51%). Procedura1968 operativa (49%). -71 zione del carico di lavoro, Atti Convegno,Torino, 1998 Tot. accessi pediatrici (0-16 anni) gravità 3967 4006 + 39 resistenze. 7 Emergency Pediatric Care, NAEMT 2008 per tutti i codici diTot. gravità allontanamenti prima 250 101 -149 8 Benci L “Aspetti giuridici della Professione Infermieristica”Tot. ,consulenze Mc- pediatrichedella visita medica in PS Graw-Hill (quarta edizione)2008; pag 305 2039 (51%). 1968 (49%). -71 per tutti i codici diTot. gravità Non valutazione me- 17 3 -14 9 Rodriguez D, Aprile A “Medicina Legale per Infermieri” CarrocciTot. allontanamenti dica prima per rinuncia in PS 250 101 -149 Faber , 2006; pag 41 della visita medicaTot. in PSRicoveri Pediatria 10 Testo n°9638/2000 Corte Cassazione Tot. Non valutazionedopo consulenza pedia- 17 156 (13 %) 1543 (12,7 %) -2-14 11 Ministero della Salute, Report dei lavori Comitato Nazionalemedica delle per rinunciatrica in PSper tutti i codici di Figura 1. Scheda Triage InfermiereScienze Infermieristiche ed Ostetriche; 2008 Tot. Ricoveri Pediatria gravità dopo consulenza pediatricaTot.Rifiuto ricovero156 (13 %) 154 (12,7 %) -2 per tutti i codici di gravitàpediatria 2 3 +1 Tot.Rifiuto ricovero Figura 1. Scheda Triage Infermiere per tutti i codici di gravità pediatria Trasferimenti altri 2 3 +1 per tutti i codici di gravitàOspedali per tutti i 16 15 -1 Trasferimenti altri Ospedali codici di gravità 16 15 -1 per tutti i codici di gravitàNon rientrati in PS per Non rientrati in PSchiusura per prestazione 42 179 +137 chiusura prestazionedopo dopo visita pediatrica 42 179 +137 visita pediatrica Tabella 2. Distribuzione settimanale Tabella 2. Distribuzione settimanale

Tabella 3.Distribuzione per ora del giorno del totale dei Figura 2. Scheda monitoraggio Infermiere di Pediatria Tabella 3.Distribuzionepercorsi di perpresa ora indel carico giorno del totale dei percorsi di presa in carico Figura 2. Scheda monitoraggio Infermiere di Pediatria

Figura 2. Scheda monitoraggio Infermiere di Pediatria

Tabella 4. Distribuzione codice colore sul totale Tabella 4. Distribuzione codice colore sul totale

Tabella 4. Distribuzione codice colore sul totale

Tabella 5. Distribuzione totale per età

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Tabella 5. Distribuzione totale per età

POSTER

Tabella 5. Distribuzione totale per età Tabella 8. Ulteriori accertamenti richiesti dal Pediatra sul totale di prese in carico

Tabella 6. Problema riferito dai genitori all’ingresso in

Tabella 6. ProntoProblema soccorso riferito dai genitori all’ingresso in Pronto soccorso Tabella 6. Problema riferito dai genitori all’ingresso in Pronto soccorso

TabellaTabella 9.9. Nazionalità Nazionalità dei bambini dei bambini con presa con in caricopresa infermie in caricoristica in -

Tabellafermieristica 9. Nazionalità dei bambini con presa in carico infermieristica

Tabella 10. Prese in carico distribuite per Infermiere Tabella 10. Prese in carico distribuite per Infermiere Tabella 10. Prese in carico distribuite per Infermiere

Tabella 7. Parametro

vitale alterato nei bambini con presa in carico infermieristic a Tabella 7.Tabella Tabella Tabella 11. 11. Esito 11. Esito Esitopresa presa in inpresa carico carico in InfermieristicaInfermieristica carico Infermieristica Tabella 7. Parametro vitale alterato nei bambini con presaParametro vitale alteratoin carico nei bambini infermieristica con presa in carico infermieristica

Tabella 12. Tempi di attesa generali per tutti i codice colore in fascie orarie con e senza

procedura Tabella 8. Ulteriori accertamenti richiesti dal Pediatra sul totale di prese in carico Tabella 12. Tempi di attesa generali per tutti i codice colore in fascie orarie con e senza procedura Tempi medi attesa generali per tutti i codici gravità

209 Dal 01 Codice FasciaTempi oraria medi senzaattesa generaliFascia per tutti oraria i codici con procedura gravità

Dal09.2009 01 Codice Fasciaprocedura oraria senza FasciaTempi oraria attesa con medi procedura Tabella 8. Ulteriori accertamenti richiesti dal Pediatra sul totale di prese in carico al09.2009 01.06.2010 Tempiprocedura attesa medi Tempi attesa medi

al 01.06.2010 bianco 01 oraTempi e 5 minuti attesa 11.07% medi 38 minuti 8.62 %

bianco 01 ora e 5 minuti 11.07% 38 minuti 8.62 %

VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

Tabella 12. Tempi di attesa generali per tutti i codice colore in fascie orarie con e senza procedura EMERGENZA URGENZA Tempi medi attesa generali TERRITORIALE per tutti i codici gravità Fascia oraria senza Fascia oraria con pro- Codice procedura cedura UN PRONTO SOCCORSO BILINGUE O POLI- Tempi attesa medi Tempi attesa medi GLOTTA? 01 ora e 5 minuti bianco 11.07% 38 minuti 8.62 % Piasentin G., Tenci A., Pavanetto M., Benassutti M., Anselmo F., Bonaldi E., Leardini N., Orsi O. Dal 01 09.2009 44 minuti 74,27 % al 01.06.2010 verde 37 minuti 75,55% Emergenza, Ospedale Fracastoro, San Bonifacio, Italia giallo 14 minuti 14,28% 16 minuti 15,41% L’immigrazione è un fenomeno con qui qualsiasi Pronto Soc- corso in Italia si deve oggi confrontare e che richiede necessariamente lo studio e la ridefinizione delle modalità comu- rosso 4 minuti 0,41% 3 minuti 0,43% nicative. Il PS dell’Ospedale di San Bonifacio copre un’area ad incidenza migratoria piuttosto elevata (la Provincia di Verona registra una componente residente straniera del 10.9% con punte di oltre il 20%, in alcuni comuni tra cui anche nel comune sede dell’ospedale, San Bonifacio e soprattutto varia, con 151 provenienze diverse registrate tra i residenti in provincia. Per capire come muoverci nel migliorare la nostra comunicazione con l’utenza abbiamo sottoposto a cento utenti stranieri giunti consecutivamente al nostro servizio, un questionario finalizzato alla analisi delle competenze linguistiche nella comunicazione verbale, volto a comprendere se gli utenti conoscono la lingua italiana o altre lingue straniere, e quale ne sia il loro livello di conoscenza. Gli stessi 100 utenti sono stati sottoposti, dopo la loro dimissione dal PS a verifica della comprensione di quanto loro spiegato dal medico di Pronto Soccorso, in lingua Italiana o Inglese. Secondo i nostri rilievi il 92% degli stranieri che afferiscono al nostro Ps dichiarano una conoscenza almeno elementare della lingua italiana, circa il 70% dichiarano una conoscenza almeno elementare della lingua inglese. Incrociando i due dati vediamo che la totalità dei nostri utenti stranieri è in grado di comprendere l’una o l’altra delle lingue. Il dato è fondamentalmente confermato dalle verifiche all’uscita del PS sulla comprensione dei consigli e delle prescrizioni mediche, che il 95% dei nostri utenti stranieri ha dimostrato di aver compreso in modo adeguato. Parziale invece la comprensione delle prescrizioni amministrative e burocratiche (relative alla regolarizzazione, pratiche INAIL ecc) che ben il 35% non ha compreso in maniera adeguata. Secondo i dati del nostro studio possiamo concludere che la buona conoscenza della lingua italiana e della lingua inglese può permettere ad un operatore di Pronto Soccorso di in- terfacciarsi con la pressochè totalità degli utenti stranieri per quanto riguarda l’aspetto sanitario. Più difficile e complessa appare la comunicazione degli aspetti amministrativi (che pure costituiscono parte importante della attività di PS) e alla cui comunicazione adeguata deve essere posta particolare attenzione in futuro.

210 POSTER

“CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA” A 6 ANEL- sulla discendente anteriore senza pero’ infusione di inibitore LI (ANZICHE’ I 4 DELLE ATTUALI LINEE GUI- delle glicoproteine ne’ di eparina, ma solo di acetilsalicilato DA) IN CASO DI ARRESTO CARDIACO EXTRA- di lisina ev. Il paziente, al momento della stesura del presente OSPEDALIERO DA SINDROME CORONARICA abstract, è ricoverato in rianimazione in condizioni emodina- ACUTA: “IPOTERMIA TERAPEUTICA” E “AN- miche stabili. Ancora da valutare completamente sono però le funzioni cerebrali. GIOPLASTICA PRIMARIA” COME 5° E 6° ANEL- Discussione. La catena della sopravvivenza in caso di arresto LO, SIMBOLO DI INTEGRAZIONE COMPLETA cardiaco è ben nota. In questo caso tutti gli anelli sono stati TERRITORIO-OSPEDALE rappresentati. Il problema principale per il paziente è stato il lungo tempo di arrivo sul posto del 118 (14 minuti), anche se Vitali E., Previati R., Curti L., Guizzardi L. è stato eseguito per una parte di questo tempo un massaggio Emergenza, Medicina d’emergenza-urgenza, Ferrara, cardiaco (senza ventilazioni) da parte di un soccorritore occa- Italia sionale (non esperto). Il terzo anello (defibrillazione) è stato possibile solo con l’arrivo dell’ambulanza, non essendo attivo Il caso. Alle ore 7.28 giunge alla C.O.118 una richiesta di soc- in quella zona un programma PAD (“Public access defibril- corso per un uomo di 61 anni che ha perso improvvisamente lation”). Con l’automedica si è potuto svolgere il 4° anello coscienza cadendo a terra mentre si trovava in un bar in una secondo protocolli acls,ottenendo un ROSC. L’integrazio- frazione extra-urbana a circa 10 km dalla città. Mentre sono ne territorio-ospedale si è poi realizzata con l’allertamento inviate sul posto ambulanza e auto medica dall’operatore tele- dell’ospedale ricevente per l’attivazione del protocollo ipoter- fonico di centrale vengono fornite indicazioni telefoniche per mia (in accordo con la rianimazione) e della sala di emodina- iniziare sul posto una rianimazione cardiopolmonare di base, mica (in accordo con i cardiologi). Ipotermia e angioplastica in particolare il massaggio cardiaco, avendo l’interlocutore primaria possono essere considerati, in caso di arresto cardia- al telefono riferito che il paziente non respirava. All’arrivo co conseguente a STEMI, come i passaggi immediatamente del 118 alle ore 7.42, il paziente si presenta supino in arresto successivi al 4° anello. Il trauma cranico maggiore riportato cardiorespiratorio, sottoposto a massaggio cardiaco da parte dal paziente non ha rappresentato una controindicazione di un soccorritore occasionale. Si proseguono le manovre di alla angioplastica (mentre lo sarebbe stato per la fibrinolisi). rianimazione con compressioni toraciche e ventilazioni con Il mancato allertamento direttamente da parte del PS avreb- pallone-maschera e FIO2 100%, mentre si posizionano le be comportato probabilmente un ritardo nella procedura di piastre adesive del defibrillatore. Alle ore 7.44 viene eroga- riperfusione, che è stata eseguita entro 1 ora dall’arrivo del to il primo shock a 200 J con defibrillatore bifasico (il ritmo paziente e dopo la valutazione e stabilizzazione iniziale delle rilevato era una fibrillazione ventricolare), seguito da ripresa funzioni vitali. Il ritardo sia nel secondo che nel terzo anello immediata della rianimazione, reperimento di un accesso ve- della catena del soccorso sono stati probabilmente l’elemento noso, inizio di infusione di 250 cc fisiologica e v. Dopo 2’ il critico nella sequenza di eventi di questo caso. Quando l’even- ritmo è ancora una fibrillazione ventricolare, per cui si eroga to accade in area extraurbana lontano dalla sede di partenza il secondo shock e si somministra adrenalina 1 mg ev. Il pa- del 118, diventano fondamentali l’addestramento dei “laici” e ziente viene sottoposto a intubazione oro tracheale con suc- la presenza di defibrillatori sul territorio. cesso. Dopo ulteriori 2’ il ritmo è una tachicardia ventricolare senza polso palpabile, per cui viene erogato un terzo shock a _____ 200 J e somministrato cordarone 300 mg ev in bolo (secondo le Linee Guida AHA 2005). Dopo ulteriori 2’ il ritmo è una PEA bradicardica, per cui si somministra una seconda fiala UN CASO DI ARRESTO CARDIACO EXTRA- di adrenalina e una fiala di atropina da 1 mg ev. Al successivo OSPEDALIERO IN ASISTOLIA: QUANDO LA controllo del ritmo, si rileva una fibrillazione atriale a 120/m’, VALUTAZIONE SISTEMATICA DELLE “I” E con polso palpabile. Vengono sospese le compressioni toraci- “T” E’ FONDAMENTALE PER L’ESITO DI UNA che (durata complessiva della rianimazione eseguita dal 118 RIANIMAZIONE ALTRIMENTI CON BASSA circa 10’), continuano le ventilazioni assistite 12/m’ e si riva- PROBABILITA’’ DI ROSC luta il paziente. Presenta una ferita in sede occipitale (segno della caduta all’indietro), non si rilevano altri segni di traumi. La PA è 90/60, la FC 120/m’ aritmico, la sat O2 è 99% , il Previati R., Trazzi A., Callegari A., GCS 3. Si esegue un ecg: FA con segni di sottoslivellamento Emergenza, U.o.medicina emergenza-urgenza-118, ST in sede inferiore e sovraslivellamento di circa 1mm in an- Ferrara, Italia terosettale. Durante il trasporto il GCS aumenta a 7, compare un respiro spontaneo e si somministra midazolam 5+5 mg + Il caso. Giunge alla Centrale Operativa 118 di Ferrara alle Ketamina 1 fiala. In PS i parametri rimangono stabili e si ripe- 14.35 una richiesta di soccorso relativa a una persona di 45 te un ecg: il sovraslivellamento ST in anterosettale è aumenta- anni incosciente in casa (codice rosso K C4). Vengono invia- to ed è ora > 2mm. Vengono iniziate infusioni di cristalloidi ti sul posto un’ambulanza della Croce Rossa con due autisti freddi secondo il protocollo aziendale “ipotermia” (30 ml/kg soccorritori e l’automedica. Giunge per prima l’ambulanza, di Ringer lattato a 4 °C in circa 30-40 minuti ),si somministra dopo 5 minuti dalla chiamata. I soccorritori, condotti in casa norcuron 8 mg e si infonde dopamina 5 microgrammi/kg/m’ dalla madre del paziente, trovano un uomo giovane, steso a in pompa .Il paziente è sottoposto a Rx torace e tac cerebrale, letto in posizione supina, incosciente, con le vie aeree ostru- che evidenzia falda di 3 mm di ematoma subdurale acuto. I ite da vomito e secreti, presenti anche sul cuscino e sul pavi- familiari comunicano che il paziente è in terapia con ticlo- mento. I soccorritori provvedono a liberare parzialmente le pidina (pregressi eventi ischemici cerebrali) e beta bloccanti vie aeree e, visto che lo spazio nella camera era molto angu- (per ipertensione). Non vengono riferiti precedenti cardiaci. sto e con poca luce, spostano il paziente a terra nel corridoio Il neurochirurgo non valuta di pertinenza chirurgica al mo- adiacente. In quel momento arriva anche l’equipe dell’auto- mento l’ematoma cerebrale. Il medico di PS contatta l’ emodi- medica e , rilevata l’assenza di respiro e segni vitali, si iniziano namica per una angioplastica primaria. Il paziente, intubato, le manovre di rianimazione cardiopolmonare. Il primo ritmo curarizzato, in ventilazione assistita, con i liquidi freddi in rilevato è una asistolia. La madre riferisce che il figlio era rien- corso, viene accompagnato dal collega rianimatore diretta- trato tardi la sera prima, ubriaco, ed era andato subito a letto. mente dal PS alla sala di emodinamica, prima di essere tra- La mattina aveva dormito (la madre riferisce di averlo sentito sferito in rianimazione L’emodinamista effettua la procedura russare), poi non avendo sentito più nulla e volendo chiamar-

211 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

lo per il pranzo, era andata in stanza trovandolo ancora in- PERCHE’ STARE A GUARDARE cosciente: non riuscendo a svegliarlo, aveva chiamato allora il 118. Queste informazioni vengono raccolte intanto che si Sirica F., Ferrante R., Annunziata A. procede con le manovre di rianimazione secondo ACLS:PERCHE' libe- E.u.,STARE Saut, ASarno, GUARDARE Italia razione ulteriore vie aeree, compressioni toraciche alternate a ventilazioni con pallone-maschera-reservoir e ossigeno al “Perché stare a guardare” è una campagna di sensibilizza- 100%, accesso venoso, somministrazione di adrenalina 1)Sirica 1 mg F.,zione, 2)Ferrante ideata ed organizzataR., 3)Annunziata da tre medici A. del 118 di Sarno ev e di fisiologica 250 cc. Interrogata ulteriormente la madre, (Sirica, Ferrante, Annunziata) e rivolta ai cittadini della no- riferiva che il figlio aveva problemi di alcolismo e un 1)E.u.,passato Saut,stra terra.Sarno, L’ idea Italia è nata da due considerazioni legate all’at- di tossicodipendenza. Un soccorritore della Croce Rossa tro- tività di medici del territorio della ASL Salerno che, del ter- va in camera un flacone di diazepam vuoto. Il paziente2)E.u., non Saut,ritorio Sarno, stesso, Italia conoscono le necessità e le criticità. La prima presenta asimmetrie toraciche, non segni di traumi, non3)E.u., ede- Saut,considerazione Sarno, Italia è che il comune cittadino, non è in grado di mi arti inferiori. Le giugulari sono piane, la trachea in asse, i allertare in maniera corretta il 118 e non ne conosce la pro- polmoni presentano rantoli bibasilari prevalentemente a dx “Perché starecedura a diguardare” attivazione. è Launa carenza campagna di queste di informazioni, sensibilizzazione, ideata ed organizzata da (sospetto ab ingestiis) L’addome è trattabile e piano. A questo porta il cittadino a comportarsi in maniera non collaborati- punto vengono considerate per prime come possibilitre cause medici vadel o addirittura118 di Sarno aggressiva (Sirica, sia nei Ferrante, confronti degli Annunziata) operatori e rivolta ai cittadini della nostra reversibili dell’arresto l’ipossia e l’intossicazione. Il terra. pazien- L’ ideadi Centrale è nata che da nei dueconfronti considerazioni dei soccorritori legatesul territorio. all’attività di medici del territorio della te viene intubato e ventilato meccanicamente 12 atti/m’. Si ASL SalernoIn risposta che, adel tale territoriocampanello di stesso, allarme, conosconoabbiamo deciso le di necessità e le criticità. La prima somministra un’altra fiala di adrenalina, 1 fiala di atropina da stampare una locandina “118 istruzioni per l’ uso” in cui si 1 mg, 1 fiala di flumazenil da 1 mg, 2 fiale di narcanconsiderazione da 0.4 spiega, è in che maniera il comune semplice, lacittadino, corretta modalità non è diin richiegrado- di allertare in maniera corretta il mg. La glicemia è 40 mg/dl, per cui si somministrano118 2 fiale e non stane delconosce soccorso la sanitario procedura e il funzionamento di attivazione. della La rete carenza di di queste informazioni, porta di glucosata al 33%. Dopo circa 4 minuti di rianimazione al il cittadinoemergenza. a comportarsi Tale locandina in maniera è stata distribuita non collaborativa capillarmen- o addirittura aggressiva sia nei monitor compare un ritmo tachicardico a complessi stretti a te sul territorio e inserita nel nostro sito www.118sarno.it 110/m’ con polso carotideo palpabile. Il respiro è assente,confronti per degliLa seconda operatori considerazione di Centrale che ci ha chespinto neinella confronticampagna dei soccorritori sul territorio. In cui continuano le ventilazioni assistite. I parametri vitalirisposta sono: a “ tale Perché campanello stare a guardare”, di allarme, scaturisce abbiamo dalle tragedie deciso legate di stampare una locandina “118 FC110/m’, Sat O2 94%, GCS 3, PA 160/90. Viene eseguito istruzioni peragli incidentil’ uso” stradali,in cui chesi spiega, ci troviamo in spessomaniera a condividere semplice, la corretta modalità di richiesta un ecg a 12 derivazioni che esclude uno STEMI. In ambulan- con i familiari delle vittime. Gli incidenti stradali continua- za per la persistenza di ipertensione (180/100) e rantolidel biba - soccorsono ad essere sanitario la causa principale e di il morte funzionamento nella popolazione della rete di emergenza. silari polmonari viene somministrata una fiala di furosemideTale locandina giovanile è e, statamentre distribuitain Italia, il numero capillarmente dei morti è in sul dimi territorio- e inserita nel nostro sito ev e iniziata infusione di nitroglicerina 10 microgrammi/m’. www.118sarno.itnuzione, la Provincia di Salerno è statisticamente l’unica in Durante il trasporto il GCS passa da 3 a 6 (1+1+4) e compaio- controtendenza. Oltre questi dati sconfortanti, ci accorgia- no alcuni atti respiratori spontanei. In PS vengono eseguitiLa seconda rx mo, considerazione nella nostra pratica quotidianache ci ha che, spinto il comune nella cittadino, campagna “ Perché stare a guardare”, torace (addensamento basale dx e disventilazione a sin)scaturisce e tac non dalle è attualmente tragedie in grado legate di prestare agli i incidenti primi soccorsi stradali, al che ci troviamo spesso a cerebrale (neg). Il paziente viene sedato, curarizzato e condividerericove- ferito, con in i attesafamiliari dell’ delle arrivo vittime. dell’ ambulanza, Gli incidenti assistendo, stradali sul continuano ad essere la causa rato in rianimazione, con parametri stabili. Verrà estubato la luogo dell’incidente ad improvvisate e quanto mai fantasiose settimana successiva. principale edi pericolose morte nellamanovre popolazione sui feriti, nel tentativo giovanile di prestare e, mentre soc- in Italia, il numero dei morti è in Discussione. Purtroppo, il reperire un ritmo non defibrilladiminuzione,- corso. la Alla Provincia luce di queste di Salernoconsiderazioni è stiamo statisticamente cercando di l’unica in controtendenza. Oltre bile quando si soccorre un arresto cardiaco extra-ospedalieroquesti datisensibilizzare sconfortanti, soprattutto ci accorgiamo, i giovani, sul tema nella della nostra preven - pratica quotidiana che, il comune comporta, anche forse a causa della ben nota minore probabi- zione degli incidenti stradali e sul primo soccorso ai feriti. lità statistica di sopravvivenza, un impegno talvolta noncittadino, ade- nonLa spinta è attualmente ad agire in tal senso in grado ci viene di dagli prestare studi effettuati i primi soccorsi al ferito, in attesa dell’ guato o motivato da parte dei soccorritori. In ogniarrivo caso di dell’sulle ambulanza, morti negli incidenti assistendo, stradali, sulin particolare luogo dell’incidente dalla analisi ad improvvisate e quanto mai arresto cardiaco (intra o extra-ospedaliero) in asistoliafantasiose o PEA dei e graficipericolose relativi manovrea quando si suimuore feriti, per trauma. nel tentativoDa tali gradi prestare soccorso. Alla luce di le Linee Guida propongono la valutazione sistematica delle fici si evince che : cosiddette “I” (Intossicazioni, Idrogenioni, cioè acidosi,queste Ipo- considerazioni stiamo cercando di sensibilizzare soprattutto i giovani, sul tema termia, Ipoglicemia, Ipossia, Ipovolemia, Ipo-iperkaliemia)della prevenzione degli incidenti stradali e sul primo soccorso ai feriti. e “T” (Trauma, Tamponamento, pneumoTorace iperteso,La spinta ad agire in tal senso ci viene dagli studi effettuati sulle morti negli incidenti Trombosi coronarica e polmonare). Il ricordare e considerare queste cause rende più gestibile la la conduzionestradali, della in particolare dalla analisi dei grafici relativi a quando si muore per trauma. Da tali rianimazione in questi casi non facili (anche emotivamente,grafici si evince che : poiché reperire una asistolia comporta spesso già un approc - cio mentale negativo) e, dal punto di vista professionale, non lascia spazio ad omissioni o errori. Tale valutazione va però effettuata senza sospendere le manovre di rianimazione. Per questo sono fondamentali 3 elementi: • l’anamnesi raccolta dai familiari (importanza della presenza dei familiari durante rcp) • eventuali farmaci reperiti in casa (importante la coordina - zione dell’equipe per cui un componente si possa staccareLa curva La di curva distribuzione di distribuzione temporale temporale dei dei decessi da trauma da trauma descritta da Trunkey (USA temporaneamente per tale indagine) 1983) mostradescritta una da Trunkey distribuzione (USA 1983) trimodale mostra una distribuzione della mortalità con un picco di massima • esame obiettivo testa-piedi eseguito dal team leader (sem- trimodale della mortalità con un picco di massima frequenza pre durante rcp). frequenza (50%) (50%) al momento al momento dell’ incidente dell’ o incidenteentro la prima o ora entro dall’ la prima ora dall’ evento (morti In prospettiva, per favorire la valutazione completa delleimmediate). I e T, evento Un (morti secondo immediate). picco Un (30%) secondo dalla picco (30%) seconda dalla se alla- 4 ora (morti precoci). Un terzo in particolare in caso di embolia polmonare, tamponamentopicco (morticonda tardive, alla 4 ora 20%dei (morti precoci). decessi) Un terzo oltre picco la 4(morti ora, tardi a distanza- di giorni o settimane. Due cardiaco, ipovolemia, o per valutare la cinetica miocardica, è ve, 20%dei decessi) oltre la 4 ora, a distanza di giorni o setti- auspicabile anche per l’extra-ospedaliero l’utilizzo routinariostudi più mane. recenti, Due studi condotti più recenti, in Europa,condotti in Europa, hanno hanno però però parzialmente modificato il modello dell’ecografo, già inserito in appositi algoritmi internazionalitrimodale, parzialmentedimostrando modificato che la ilpercentuale modello trimodale, di vittime dimostrando che decede al momento dell’ incidente di rianimazione cardiopolmonare. Ciò è ancora appannaggio che la percentuale di vittime che decede al momento dell’ indi poche fortunate realtà. è più elevata di quanto stimata da Trunkey, mentre i decessi che avvengono successivamente,cidente è più evidenziano elevata di quanto un stimata secondo da Trunkey, picco mentre in i coincidenza con le morti tardive decessi che avvengono successivamente, evidenziano un se- (Wyatt-Di Bartolomeo)condo picco in coincidenzacon una tendenzacon le morti allatardive distribuzione (Wyatt-Di bimodale dell’ andamento della Bartolomeo) con una tendenza alla distribuzione bimodale

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dell’ andamento della mortalità da trauma. Con questa nostra Il servizio domiciliare viene attivato tramite fax ed è attivo dal attività, diffondendo in maniera capillare la cultura dell’ emer- giorno feriale successivo alla dimissione. genza, abbiamo la possibilità di incidere in maniera positiva sia 11 pazienti non sono rientrati in PS entro 10 gg dalla dimis- sul secondo picco, migliorando il soccorso e l’assistenza del sione. 1 paziente è tornato in PS per la difficoltà di gestione paziente nella fase preospedaliera della famosa golden hour domiciliare da parte dei parenti. ma anche, cosa nuova, possiamo incidere in maniera positiva Degli 11 pazienti in cui la dimissione e l’assistenza domicilia- anche sul primo picco, sia con attività di prevenzione, che va re ha ottenuto buoni risultati, 4 erano affetti da polmonite, 5 aldilà della educazione stradale, sia coinvolgendo il comune da disidratazione e 2 da BPCO riacutizzata febbrile. cittadino nella attività di primo soccorso, mettendolo in con- La dimissione evita i costi delle degenze in ospedale e permet- dizione di conoscere la corretta modalità di approccio al ferito te un miglior comfort dei pazienti che seppur assistiti dalle e le manovre di primo soccorso che, se ben attuate, possono giuste figure professionali possono rimanere a domicilio. migliorare o almeno non far peggiorare le condizioni del soggetto vittima di un incidente in attesa dei soccorsi qualificati. _____ E’ necessaria una maggiore presa di coscienza dell’ importanza della corretta attivazione della catena dell’emergenza e delle manovre di primo soccorso, sia nei casi di trauma, ma anche IL MSA AUTOMEDICA E LA SINDROME CO- nei casi di malore generico. Perciò dovrebbero essere previ- RONARICA ACUTA: ANALISI DEI PAZIENTI sti corsi formativi e campagne informative sulle cose da fare RICOVERATI PRESSO L’’UTIC DELL’’A.O. LU- e, soprattutto, su quelle da non fare, ad iniziare dalla scuola. IGI SACCO DI MILANO Ed è proprio dalla scuola che abbiamo iniziato questa nostra campagna di sensibilizzazione, illustrando, fuori dall’orario di servizio, ai ragazzi delle scuole medie inferiori e superiori Bogani C., Mastroianni N., Ruffini C. le cause e le conseguenze del trauma da incidente stradale con Dea, Luigi Sacco, Milano, Italia concetti di fisica, matematica e cinematica del trauma, facendo, in una parte pratica, “visitare” una ambulanza con tutti i Presentiamo l’analisi di un campione di 27 pazienti ricove- presidi per il trauma, trovando una grande disponibilità nei rati durante l’anno 2009 presso l’unità coronarica all’A.O. dirigenti scolastici. Ma il fiore all’occhiello di questa nostra “L. Sacco” successivamente al soccorso da parte del mezzo di campagna di sensibilizzazione è, attualmente, un opuscolo soccorso avanzato (MSA) Alpha 8, con stazionamento presso monotematico per il comune cittadino,”Approccio e primo il Pronto Soccorso dell’A.O.”L. Sacco” medesima, operativo soccorso al ferito da incidente stradale”. Di questo opusco- quotidianamente dalle ore 07:00 alle ore 19:00 in area urbana. lo, scritto in maniera molto semplice e corredato da ampia Abbiamo esaminato a posteriori le cartelle cliniche verifican- documentazione fotografica, ne abbiamo ottenuto undicimila done il percorso diagnostico-terapeutico eseguito e l’esito fi- copie. Circa ottomila sono state distribuite in maniera capil- nale. L’età media dei pazienti soccorsi è stata pari a 66,6 anni, lare in tutta la provincia di Salerno, gratuitamente, come alle- prevale il sesso maschile (24) vs quello femminile (3). Il moti- gato al quotidiano “ La Città” mentre, altre copie, sono state vo di allertamento del MSA è stato in 20 casi dolore toracico, distribuite agli alunni, ed in maniera capillare nel territorio in 3 casi EPA, in 2 casi sincope; in 1 caso ROSC dopo tratta- della ASL Salerno. Del tutto particolare è stata la modalità di mento di arresto cardiaco verificato e in 1 caso deterioramen- finanziamento dell’ opuscolo, affidata soltanto alla sensibilità to cognitivo improvviso. Il GCS di presentazione è stato 15 di privati ed è bastato contattare tre persone per ottenere i fi- in 25 casi, 9 nel paziente con deterioramento cognitivo e 3 nel nanziamenti dimostrando che la problematica è molto sentita. paziente in ACC. In tutti i casi, tranne uno, era già presente Poiché i nostri vertici aziendali ed istituzionali, attualmente, una anamnesi cardiologica patologica di elevato grado con presi da problemi di budget, non sono in grado di dare rispo- procedure interventistiche operative (ICD/Stent) o BPAC. Il ste a questo tipo di problemi, la risposta deve necessariamente diabete ha rappresentato la comorbilità di più frequente ri- partire da noi operatori del territorio, nell’ ottica del “Perché scontro (5 pazienti); due pazienti erano portatori di epilessia stare a guardare”. nota. Il blocco di branca destro è stata l’anomalia morfologica più frequentemente riscontrata all’ECG12d eseguito dal _____ MSA e sempre trasmesso dal luogo dell’evento verso la AAT 118Milano, senza tuttavia riscontro successivo di tromboembolia polmonare, nei casi selezionati. In tre casi è stata CONTINUITA’ ASSISTENZIALE PRONTO SOC- applicata la CPAP già in fase preospedaliera. Tutti i pazienti CORSO - DOMICILI. PROGGETTO DI ASSI- sono stati trattati in fase preospedaliera secondo il protocollo di cardioprotezione, riconosciuto a livello internazionale e STENZA INTEGRATA DOMICILIARE in atto sull’area di competenza del 118 Milano (MOMI), che prevede anche l’impiego di eparina ed eventualmente, se con- Prattico’ L., Belloni E., Celaj E., Del Prato A., Del pra- corde il cardiologo accettante, la trombolisi preospedaliera; to C. che in questi 27 casi non è stata giudicata necessaria. La me- Pronto soccorso - medicina d’urgenza, Po sant’Andrea, diana del tempo missione preospedaliera, dall’attivazione del La spezia, Italia MSA alla coronarografia si è posizionata in 20 casi, su valori in linea con quanto già descritto dal protocollo MOMI (a). La L’attivazione dell’assistenza infermieristica domiciliare per- degenza media in area critica è stata di 3,5 giorni; quella commette la terapia endovenosa e l’assistenza completa di pazien- plessiva in ospedale di 12,7 giorni. Solo in cinque casi è stata ti, in genere anziani, affidati comunque al medico di medicina sufficiente una coronarografia puramente diagnostica, due generale che prende in cura i propri pazienti, che sono stati pazienti sono stati sottoposti a procedure di re-bypass. Un sottoposti a indagini diagnostiche e impostazione terapeutica solo paziente è deceduto entro le 72 ore con riscontro diagno- dal medico di pronto soccorso che si preoccupa di attivare, in stico, trascritto in cartella di “rottura di cuore”. E’ in corso il collaborazione col personale infermieristico di PS che valuta follow up dei 26 pazienti dimessi al domicilio. Il campione, le necessità assistenziali, il servizio di assistenza infermieristi- pur numericamente contenuto, dimostra l’appropriatezza ca territoriale. dell’orientamento diagnostico conseguito in fase preospeda- Dal dicembre 2009 al luglio 2010 sono stati dimessi 12 pa- liera e conferma quanto atteso secondo la letteratura inter- zienti con l’attivazione del servizio di assistenza infermieri- nazionale, in tema di coronaropatia di elevato grado. Segna- stica domiciliare. liamo inoltre, che è in corso un ulteriore analisi su campione numericamente più elevato, comprensiva di gruppo controllo

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su pazienti non soccorsi da MSA (solo MSB e auto presentati IL RUOLO DELL’INFERMIERE DI TRENTINO in Pronto soccorso) anche al fine di descriverne ulteriormente EMERGENZA 118 IN VAL DI FASSA: DESCRI- l’esito, sul lungo periodo, in termini qualitativi. ZIONE DEL MODELLO DELL’AUTOSANITA- (a) M.Marzegalli et al. “La rete per la gestione delle sindromi RIA NELLA GESTIONE DELL’EMERGENZA coronariche acute della Città di Milano: risultati di 4 anni di TERRITORIALE esperienza a prospettive del network cardiologico preospedaliero ed interospedaliero” Italian Heart J Vol 6 Suppl 6 2005 1)Carra S., 2)Alleati R., 3)Neri D., 4)Braito I., 5)Bal- _____ dassarra L., 6)Degiuli N., 7)Folgheraiter G., 8)Zini A. 1, 2, 3, 4, 5, 6)Trentino Emergenza 118, Fiemme-Fassa, Cavalese, Italia LA RETE DELL’’EMERGENZA-URGENZA CAR- 7)Trentino Emergenza 118, Postazione di Trento, Tren- DIOLOGICA: IL SALTO DI QUALITA’’ NELLA to, Italia PIANA 8)Trentino Emergenza 118, Direttore Trentino Emer- genza 118, Trento, Italia 1)Mazzuca A., 2)Megali M., 3)Putorti’ C. 1)118, Asp 5, Gioia tauro, Italia La postazione territoriale di Trentino Emergenza 118 di Poz- 2)Ps, Asp 5, Gioia tauro, Italia za di Fassa presidia un territorio di tipo montano classificato 3)118, Asp 5, Polistena, Italia – secondo una definizione della Protezione Civile Nazionale – come “ area di rischio di disastro perennemente alto a causa Il 20% dei 235.000 morti che si verificano in Italia per ma- di climi estremi “ con un’estensione di superficie pari a 315 lattie cardiovascolari, è dovuto a un infarto miocardico acu- kmq . Il primo punto di accesso alle cure ospedaliere è garan- to. Circa un quarto delle persone colpite da infarto muore, tito dalla presenza di un DEA di I° livello a Cavalese, ad una e di queste più della metà muore prima di arrivare in ospe- distanza media di circa 30 km ; inoltre vi sono in fondovalle dale. Circa un quarto delle persone che riescono ad arrivare due ospedali di riferimento (Trento e Rovereto) con DEA di in ospedale, arriva “fuori tempo utile”. Pertanto l’obiettivo II° livello a distanza da Cavalese rispettivamente di 65 km e prioritario è quello di aumentare il numero di pazienti con 90 km. IMA che arrivano vivi in ospedale, e arrivare il più precoce- Durante la stagione invernale ed estiva, la postazione di T.E. mente possibile a un’adeguata terapia di riperfusione trami- 118 risponde ad un bacino di utenza che varia da 9500 prete una rete integrata che consente di attuarla nel modo più senze dei residenti fino a 100.000 di presenze turistiche nel rapido e più efficace, tenendo conto del contesto temporale, peridio dicembre – aprile (dati APT 2008-2009). geografico e organizzativo. Fulcro di tale obbiettivo è la cen- Presso la postazione di T.E. svolge attività di mezzo classi- trale operativa 118 alla quale son demandate le procedure per ficato MSA un’autosanitaria con a bordo un infermiere di la gestione del dolore toracico non traumatico sulla base di emergenza di Trentino Emergenza 118 ed un operatore tec- protocolli discussi e condivisi col dipartimento di emergen- nico autista. La gestione di risposta all’emergenza – urgenza za-urgenza: stratificazione del rischio, applicazione del pro- sanitaria prevede l’attivazione dell’auto sanitaria sui codici tocollo vigente, trasporto assistito in emodinamica o UTIC. identificati dalla Centrale Operativa come giallo e rosso in Strumento indispensabile è rappresentato dalla tele cardiolo- supporto a mezzi MSB in convenzione con il servizio. gia che consente di eseguire un controllo elettrocardiografi- La gestione dell’emergenza territoriale in Provincia di Trento co per via telematica e permette di trattare nel migliore dei secondo il modello della medicalizzazione a distanza prevede modi i pazienti secondo le indicazioni fornite in teleconsulto un’integrazione forte tra il medico di Centrale Operativa e dall’UTIC di riferimento. l’infermiere 118 , formato all’acquisizione di clinical compe- In base a tale premessa in questo lavoro sono stati analizza- tence specifiche, in linea con i moduli internazionale dell’ALS ti le risorse sul territorio della Provincia di Reggio Calabria , del PTCa , del PALS , Triage rapido ed Emergenze NBCR, dall’avvento del 118 nel 1997 al 2009 relativamente ai trasfe- previsti dal piano di formazione interna. rimenti effettuati dai centri periferici all’emodinamica dei pa- Infatti al fine di garantire un’adeguata e qualificata risposta zienti affetti da IMA. Valutando quelli che sono i vantaggi di all’utenza, la direzione di T.E. 118 ha predisposto dal 2007 un una diagnosi precoce con la tele cardiografia e il trasporto più modello definito “ medicalizzazione a distanza” che prevede idoneo nel più breve tempo possibile. , attraverso modalità o strumenti di telemedicina, un’integrazione forte fra il medico presente 24 ore su 24 in Centrale Operativa e l’infermiere esperto in loco , della quale quest’ultimo si avvale al fine di garantire una risposta terapeutica ed assistenziale avanzata (es. prescrizione terapia farmacologica d’urgenza o sedo analgesia) che vada oltre l’operatività “diretta” garantita da atti delegati. L’infermiere sull’evento esegue la valutazione primaria del paziente, identifica i bisogni assistenziali primari e attua un primo trattamento d’emergenza – di base e avanzato - avvalendosi se necessario del presidio sovraglottico (King LT-D) per la gestione avanzata delle vie aeree o del “Protocollo di gestione del paziente vittima di ACC” e attuando le prescrizioni disposte dal medico della Centrale Operativa 118 in contatto con il quale ha operato. A seguito della valutazione clinico - strumentale e degli interventi terapeutico - assistenziali, viene infine disposta la destinazione al DEA di II° livello per i pazienti più critici o che necessitano di trattamenti non assicurabili dal DEA di I° livello di Cavalese. A conclusione del processo decisionale, l’infermiere in accordo con il medico di Centrale segue il paziente fino all’ospedale di riferimento garantendo in itinere l’assistenza necessaria o rimanere in zona a presidio del territorio.

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INTEGRAZIONE TRA SISTEMA DI DEFIBRIL- LAZIONE PRECOCE E SISTEMA DI EMER- GENZA TERRITORIALE TELEMEDICINA

1)Dami S., 2)Petricci F., 3)Montomoli M., 4)Baragatti L., 5)Palumbo F. LA TELEMEDICINA NELLA GESTIONE DEL- 1)Unità Funzionale Centrale Operativa “SIENA 118”, LE URGENZE NEUROCHIRURGICHE Azienda USL 7, Siena, Italia 2, 3, 4, 5)UF CO “SIENA 118”, Siena, Italia Menegatti M., Furini A., Parogni P., Mazzola M., Mela- ra B., Corti M., Semeraro A., Minaudo M., Barretta S., L’Unità funzionale Centrale Operativa “Siena 118” ha realizzato un progetto di defibrillazione precoce esteso a tutto il Camurri N., Mori O., Giacomini I., M. Luppi territorio provinciale denominato “Dai ritmo alla vita”. La Dea, Ao c. Poma, Mantova, Italia riconosciuta particolarità di questo progetto è il criterio di distribuzione dei Defibrillatori Automatici (DAE). La provin- Non in tutti i DEA, nemmeno di secondo livello, è possibi- cia di Siena si caratterizza per una bassa densità abitativa, una le avere una valutazione neurochirurgica (NCH) al letto del viabilità complessa e disagiata, un incremento delle presenze malato H24 per la gestione delle urgenze NCH, sia trauma- disperse sul territorio per turismo. Questo ha determinato la tiche che vascolari. scelta di dislocare i DAE non in postazioni fisse, ma a bordo Anche se dai dati pubblicati in rete dalla S.I.N.CH (Socie- delle ambulanze (BLSD) delle Associazioni di Volontariato tà Italiana di NCH), risultano attive 130 strutture ad attività (AAVV) che si muovono attraverso la provincia con funzione NCH, la loro distribuzione e relativa concentrazione poco di trasporto sanitario sia urgente che ordinario. Questa rete ha a che vedere con la capillare copertura del territorio e, di va ad integrarsi con quella dei Punti di Emergenza Territo- conseguenza, delle patologie acute afferenti ai DEA. riale (PET) normalmente attivi e che operano sul territorio Quando non è fisicamente disponibile il neurochirurgo, il con 6 Ambulanze Medicalizzate e 8 Automediche di Soccorso Medico dell’Urgenza ricorre a protocolli-modalità operative Avanzato (ASA) con Medico + Infermiere. diversi, adattati alle singole realtà. Co n c l u s i o n i Questo di solito significa contattare preventivamente un cen- Continuando la registrazione degli eventi ACC in provincia tro di riferimento, spiegare il caso e leggere o inviare il referto di Siena si conferma l’estrema importanza dell’integrazione degli accertamenti eseguiti. delle due reti di soccorso costituite dagli equipaggi ALS dei In altre situazioni è possibile inviare via corriere le immagini PET e dagli equipaggi BLSD delle AAVV. degli accertamenti eseguiti oppure inviare con ambulanza ol- In particolare, dai dati in nostro possesso che si riferiscono ad tre alle immagini anche il paziente stesso per valutazione. una casistica sempre più ampia, si evidenzia una discreta ete- In questa situazione spesso il Consulente NCH ha a dispo- rogeneità nella gestione degli eventi successivamente al ripri- sizione, oltre ad una descrizione telefonica della clinica del stino di un circolo spontaneo (ROSC). Paziente, null’altro che la lettura o al massimo un fax con Questo aspetto definisce con maggiore chiarezza l’ambito in l’esito di un’indagine neuroradiologica, senza potere valutare cui le due reti di soccorso risultano maggiormente efficaci ed direttamente le immagini. integrate, ed in particolare, In questo ambito la telemedicina può essere di aiuto sia al Me- - nell’intercettazione precoce di un ritmo defibrillabile e nel dico dell’Urgenza che al Consulente, consentendo a quest’ul- mantenimento di un adeguato circolo nelle fasi di arresto timo la possibilità di vedere direttamente dal suo PC le imma- per quanto riguarda gli equipaggi BLSD, gini delle indagini neuroradiologiche eseguite e fornire quindi - nella successiva ed imprescindibile gestione avanzata del tempestivamente una valutazione più precisa. paziente da attuare più precocemente possibile sia in caso Questa possibilità, già sfruttata da alcuni anni da diverse Isti- di ROSC che durante le fasi dell’arresto. tuzioni Sanitarie nel nostro Paese, dal 2008 e’ attiva anche presso le strutture di PS dell’A.O. “C. Poma” di Mantova che ha stipulato una convenzione con la Struttura di NCH degli Spedali Civili di Brescia con possibilità di richiedere un teleconsulto NCH h 24. Questo è stato reso possibile dalla messa in opera di un sistema PACS (picture archives and communication system) tramite software Siemens RaView – Syngo. Tale sistema permette al Consulente NCH di vedere direttamente le immagini delle indagini eseguite e quindi fornire una valutazione che, con un gioco di parole potremmo definire davvero “a ragion veduta”. Nel dettaglio, il sistema prevede che, una volta eseguita la diagnostica, solitamente TC ma a volte RMN, il Medico di PS contatti il consulente inviando un fax con i dati relativi al paziente (breve anamnesi, condizioni cliniche, dinamica accaduto) ed il numero corrispondente all’indagine eseguita. Il consulente via PC accede direttamente alla visualizzazione delle immagini e può fornire la sua valutazione con risposta che attualmente viene re-inviata via fax così da avere anche un referto “ufficiale” da allegare alla documentazione del paziente. Sono in analisi i dati relativi alle consulenze richieste e ai trasferimenti eseguiti sino ad ora e la comparazione con periodi precedenti l’applicazione del sistema. E’ comunque già possibile trarre alcune conclusioni: - il sistema facilita il rapporto tra il medico di PS e il consulente e la gestione del paziente.

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- si sono eliminati i trasporti senza trasferimento, quando il consulente una volta valutate direttamente le immagini rite- neva non indicato il trasferimento e rimandava quindi indie- EMERGENZE-URGENZE tro il paziente o le immagini. INFETTIVOLOGICHE - “effetto collaterale”, atteso ma ancora non quantificabile, è un apparente aumento delle richieste indotto dalla disponibi- lità della metodica. CASE REPORT DI SIADH DA FRATTURA DEL- LA TECA CRANICA

1)Merola A., 2)Fallani M., 3)Andreucci A., 4)Maglio A., 5)Amoroso P., 6)Valentino A., 7)Gambetti M. Dea, Ps e med urg, Riccione, Italia

Una donna di 62 anni veniva ricoverata a seguito di incidente stradale in bici contro auto in seguito al quale aveva riportato una frattura composta della squama occipitale di sin a partenza dalla volta cranica fino al forame occipitale dello stesso lato, e un ematoma extracerebrale di 3 mm in sede frontale sx da contraccolpo. Amnesica rispetto all’accaduto in assenza di perdita di coscienza, GCS 15, pupille isocoriche, isocicli- che, foto-reagenti, non neuro deficit, RTS 12. In anamnesi ipertensione arteriosa in terapia con ACE inibitori e diuretici, dislipidemia in terapia con statine. Secondo indicazione neurochirurgica veniva eseguita TC cerebrale di controllo a 6 h che risultava invariata. La paziente, nel corso del ricovero, manteneva un GCS di 15, ma per la comparsa in seconda giornata di cefalea diffusa, resistente alla terapia antalgica, veniva sottoposta a TC cerebrale di controllo a 72 h dall’evento, che peraltro evidenziava la regressione dell’ematoma precedentemente segnalato. Venivano, inoltre, ripetuti gli esami ematochimici, in particolare gli elettroliti che all’ingresso erano nella norma, ma che dopo una settimana mostravano: + + Na : 115 mMoli/L, K : 2.7 mMoli/L, creatininap: 0.43 mg/dl, glicemia: 120 mg/dl. Nel sospetto di una SIADH da frattura della teca cranica veniva eseguita losmolarità urinaria (633 mOsmoli/Kg), l osmolarità plasmatica (240 mOsmoli/Kg) ed il Na+ urinario su un campione spot (181 mMoli/L). Clinica- mente la Pz si presentava euvolemica. Soddisfatti i criteri della SIAH1 si optava come trattamento terapeutico, in presenza di una iponatremia severa ma con sintomi neurologici moderati, per la restrizione idrica, l’aggiunta di sale nella dieta e per un tasso di correzione ev secondo la formula tradizionale1 di 0.5 mMoli/L all’ora raggiungendo un valore di Na+ entro le prime 14 h di 122 mMoli/L con risoluzione della cefalea. La pz veniva quindi dimessa, in regime di prosecuzione di degenza, con un controllo degli elettroliti ogni settimana con ripristino dei valori normali entro due settimane con la sola restrizione idrica e l’aggiunta di sale alla dieta. La SIADH è spesso misconosciuta, ma è importante sospet- tarla perché può essere causa di edema cerebrale reversibile ed il suo trattamento, a nostro giudizio, deve essere cauto, in assenza di sintomi gravi, per il rischio di mielinolisi pontina.

1Ellison DH, Berl T The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis Engl J Med 356:2064, May 17, 2007 Clinical Practice

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LEUCOPENIA O LEUCOCITOSI IN CORSO DI UN INSOLITO CASO DI GRAVE LOMBOSCIA- STATO SETTICO? DESCRIZIONE DI UN CASO TALGIA CLINICO 1)Iovino L., 2)Esposito G., 3)Iannicelli A., 4)Di Minno 1)Falsetti L., 2)Gentile A., 3)Balloni A., 4)Capeci W., 5) G. Conio M., 6)Filippi G., 7)Del Prete S., 8)Ciotti G., 9) 1)Divisione di Medicina Interna, PO “Martiri del Villa Rossini S., 10)Pellegrini F. Malta”, ASL/SA, Sarno, Italia 1)Medicina interna, malattie immuno-allergiche e res, 2)Divisione di Medicina d’Urgenza, PO “Umberto I”, Medicina d’urgenza, Ospedale torrette - ancona, Italia ASL/SA, Nocera Inferiore, Italia 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)U.o. medicina interna, Medicina 3)Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di generale, Osimo, Italia Napoli Federico II, Napoli, Italia 4)Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Presentiamo il caso di un uomo di 53 anni,giunto al PPI di Università degli Studi di Napoli Federico II, Napoli, Chiaravalle(AN)per un quadro clinico caratterizzato da Italia febbre fino a 40°C associata a disuria,stranguria,iscuria paradossa e dolore diffuso in sede pelvica.Gli elementi anam- La brucellosi umana è un’infezione sistemica, con possibili nestici salienti erano:cardiopatia ischemica,ipertensione localizzazioni elettive, in sostanza a tutti gli organi ed appa- arteriosa,obesità,abitudine tabagica,dislipidemia,esiti di rati ed è caratterizzata dall’aspecificità e dal polimorfismo poliomielite.L’obiettività si caratterizzava unicamente per sintomatologico, dalla variabilità dei reperti obiettivi e dal dolore evocato dall’esplorazione rettale e persistenza di feb- relativo decorso. bre al momento della visita(39,8°C),con tachicardia(128 bpm) Riportiamo il caso di un maschio di anni 59, in ottime con- e tachipnea. dizioni generali, ricoverato nella nostra Divisione per grave All’emocromo,riscontro di severa leucopenia(880/ml)con lombosciatalgia, resistente ai comuni trattamenti farmacolo- formula conservata. Normali i valori di Hb(15,3 g/dl) e gici, praticati presso il proprio domicilio e per circa 10 gior- PLT(171000).Nella norma elettroliti e funzionalità epato- ni. renale.Si poneva pertanto diagnosi di “pseudoleucopenia in Fin dall’ingresso in Reparto il paziente era apiretico, manife- paziente con febbre urosettica secondaria a prostatite acuta” stando febbre solo in settima giornata, irregolare e poi inter- ed intrapresa terapia antibiotica.Si ripeteva il prelievo veno- mittente. so dopo un’ora:normalizzazione dei valori leucocitari(5180/ L’evoluzione del quadro clinico, fino ad uno stato di assoluta ml),con sovrapponibilità di Hb e PLT.Un terzo prelievo a 2 immobilità e l’inefficacia dei presidi terapeutici, sempre as- ore evidenziava incremento dei leucociti(9530/ml),e stabilità sociata all’assenza di altri sintomi obiettivi e subiettivi, ci ha degli altri valori ematologici. spinto a praticare un’indagine radiologica del rachide in toto e che rivelava segni estesi di spondilosi con marcata riduzione Il riscontro inatteso di leucopenia transitoria durante febbre dello spazio intersomatico L2-L3 ed L4- L5. elevata e/o SIRS in pazienti privi di patologie ematologiche La gravità della sintomatologia dolorosa ha finanche richiesto o midollari è noto,e viene imputato all’aumentata facilità alla un blocco antalgico, peraltro risultato inefficace. marginazione periferica leucocitaria durante il prelievo veno- La comparsa della febbre, in presenza di un esame obiettivo so o alla formazione– IgM Mediata –di aggregati neutrofili assolutamente negativo, ci ha spinto all’esecuzione di esami in vitro in presenza di EDTA. Il riconoscimento di aggregati ematochimici mirati, risultati essere tutti negativi, così come neutrofili da parte dei sistemi semiautomatici è estremamente anche la sierodiagnosi di Wright,che è rimasta negativa in tre variabile a seconda del modello in uso. In urgenza,pertanto,la controlli successivi. L’esame emocromocitometrico e la VES valutazione di una leucopenia di nuovo riscontro dovrebbe ripetuti più volte, erano nei valori normali . comprendere anche l’osservazione su vetrino di più strisci di Nel sospetto di una falsa negatività della S. di Wright, ne ab- sangue periferico. biamo richiesto una quarta a diluizioni elevate, risultando positiva. Al controllo della mattina successiva si riscontrava un in- La TC della colonna lombare e dell’addome palesava grosso- cremento dei globuli bianchi a 15000 U/ml con spiccata lane anormalità e lesioni osteolitiche delle limitanti somatiche neutrofilia.I risultati sono stati oggetto di rivalutazione:il L2,L3,L4, L5 oltre a calcificazioni delle parti molli limitrofe controllo automatico escludeva la presenza di aggregati,i oltre a sussistenza di una formazione ascessuale in paraverte- quali venivano al contrario evidenziati sullo striscio di san- brale bilateralmente. gue periferico. Si poneva pertanto diagnosi di pseudoleuco- La RMN addominale e pelvica metteva in evidenza in che penia da aggregati e aumentata marginazione periferica in modo l’ampia raccolta ascessuale pluriconcamerata fosse corso di stato settico. A 10 giorni dal termine della terapia identificata fin nello spazio retro-peritoneale e sviluppata dai antibiotica,piena risoluzione della sintomatologia con confer- vasi renali sino a 5 cm al di sotto della cresta iliaca a sinistra, mata normalizzazione dell’emocromo. mentre a destra arrivava fino a 2,5 cm al di sotto della biforcazione iliaca; si dimostrava altresì un coinvolgimento bilaterale A nostro avviso,il caso rappresenta un utile esempio di come dei muscoli psoas e della muscolatura paravertebrale sinistra; i dati di laboratorio debbano sempre essere interpretati con nello spazio retroperitoneale le raccolte ascessuali erano pros- prudenza ed inquadrati nel contesto clinico.In Medicina d’Ur- sime alle pareti della vena cava inferiore e dell’aorta; la flogosi genza una leucopenia isolata(durante stato settico)andrebbe descritta si ampliava, entro lo speco vertebrale da L2 a L5 con sempre differenziata da una forma acuta o transitoria,come interessamento dei corpi vertebrali lombari fino ai rispettivi ad es. per infezione acuta da HIV(in particolare nel caso di canali di coniugazione, con compressione delle radici nervose più emocromi eseguiti nello stesso paziente con risultati in- L4 e L5 di sinistra; tutti gli organi e visceri splancnici erano congruenti tra loro):è utile in tali casi verificare l’ipotesi della liberi da danni focali. pseudoleucopenia. La sintomatologia obiettiva e soggettiva, aveva in prima analisi fatto sospettare una patologia di squisita competenza ortopedica o neurochirurgica. Il ritardo del ricovero, preceduto da una terapia antalgica domiciliare protrattasi per circa 30 gg., associato alla comparsa successiva di febbre ed alla ripetuta negatività della sierodia-

217 erano prossime alle pareti della vena cava inferiore e dell'aorta; la flogosi descritta si ampliava, entro lo speco vertebrale da L2 a L5 con interessamento dei corpi vertebrali lombari fino ai rispettivi canali di coniugazione, con compressione delle radici nervose L4 e L5 di sinistra; tutti gli organi e visceri splancnici erano liberi da danni focali. La sintomatologia obiettiva e soggettiva, aveva in prima analisi fatto sospettare una patologia di VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU squisita competenza ortopedica o neurochirurgica. Il ritardo del ricovero, preceduto da una terapia antalgica domiciliare protrattasi per circa 30 gg., associato alla comparsa successiva di febbre ed alla ripetuta negatività della sierodiagnosi di Wrightgnosi di Wright (fenomeno (fenomeno della della prozona),prozona), ha haritardato ritardato una unaRiferisce diagnosi che la relativamentefebbre è comparsa semplice,il mattino dopo possibile il rientro, anchediagnosi solorelativamente al rilievo semplice, dell’anam possibilenesi anche (inizialm solo alente rilie- negativa).associata a brivido, a lievi algie a livello del bacino e ad astenia Unavo dell’anamnesi nuova anamnesi, (inizialmente negativa). particolarment e puntuale, haintensa; rivelato non associavano l’ingestione altri sintomi di prodotti quali disuria, caseari faringo di - Una nuova anamnesi, particolarmente puntuale, ha rivelato dinia, tosse, etc. dubbial’ingestione origine. di prodotti caseari di dubbia origine. La terapiaterapia del del caso, caso, ha permesso ha permesso una completa una restitutiocompleta ad restitAll’esameutio ad obiettivointegrum, il paziente con scomparsa appare lucido, delle orientato lesioni e col - osseeintegrum, e condella scomparsa raccolta delle ascessuale, lesioni ossee ad e della una raccolta successiva laborante, R.M. di ma controllo. astenico. È eupnoico a riposo. La cute è calda ascessuale, ad una successiva R.M. di controllo. e le mucose sono perfuse ma ipoumide. Al momento della visita è apirettico (TC 36°C). I toni cardiaci sono validi e ritmici con pause libere, non si apprezzano toni aggiunti né sfregamenti pericardici. La frequenza cardiaca è di 78 bpm. I polsi periferici sono validi e isosfigmici. La pressione arteriosa è 130/80 (misurata sul braccio dx) e 130/70 (sul sinistro). All’auscultazione del torace si rileva un murmure vescicolare ubiquitario. L’addome è piano, trattabile e non dolente, non vi sono soffi. La saturazione arteriosa in aria-ambiente è 96%. L’elettrocardiogramma eseguito all’ingresso mostra un ritmo sinusale con PQ e ST nei limiti di norma. Non vi sono adenopatie distrettuali obiettivabili, l’orofaringe è rosea. Non sono obiettivabili tumefazioni, arrossamenti o dolorabilità articolari.

In PS viene eseguito prelievo venoso per esami ematochimici e ricerca del plasmodio della malaria; multistix su urine : negativo

GB 1790 (10*9/l) GR 5220 (10*12/l) Hb 15.7 (g/dl) Ht 47.1 (%) CMV 90 (fl) MCH 30.1 (pg/dl) _____ MCHC 33.3 (g/dl) Piastrine 97 (10*12/l) RDW 13.2 (%) DAL CASO CLINICO ALL’EVIDENZA: DENGUE Creatinina 0.72 (mg/dl) Glucosio 106 (mg/dl) 1)Ferreri E., 2)Ulla M., 3)Bracchi M., 4)De micheli AG., 5) Urea 37 (mg/dl) Tizzani M., 6)Baron P., 7)Sipari Merlo SS. 8)Antro C., 9)Bo- Na 135 (mEq/l) nino ML., 10)Moiraghi C. K 3.3 (mEq/l) 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)Medicina d’urgenza, Molinette, Torino, Amilasi 51(U/l) Italia LDH 413 (U/l) 3)Clinica malattie infettive, Ospedale Amedeo di Savoia, To- AST 38 (U/l) rino, Italia ALT 23 (U/l) GGT 18 (U/l) Caso clinico ALP 43 (U/l) Il Sig. A.A., 69 anni, si presenta alle 10 del mattino in Pronto Bilirubina tot 0.4 (mg/dl) Soccorso lamentando febbre insorta da 4 giorni. CK 301 (μg/l) L’infermiere del triage misura i parametri vitali, risultati di INR 1.05 norma, e la temperatura, rilevando 38,3°C. Assegna un codice APTT ratio 1.17 d’accesso verde ed invia il paziente in sala di attesa. Fibrinogeno 266 (mg/dl) PCR 3.5 (mg/dl) Alle ore 11 il signor A.A. viene fatto entrare in sala visita. Il medico lo interroga e all’anamensi patologica remota emerge una storia di cardiopatia ischemica con pregresso By-Pass Viene eseguito RX torace che segnala la presenza di pm bica- Aorto Coronarico, eseguito 10 anni prima per malattia triva- menrale, esiti di sternotomia, assenza di lesioni pleuroparen- sale, il posizionamento di un Pace-Maker 3 anni prima per chimali addensanti e di versamenti pleurici; ombra cardiaca in sincope con riscontro di Blocco Atrioventricolare. limiti di norma. Il paziente è attualmente in terapia domiciliare con statina, aspirina, doxazosina e metoprololo; ha assunto paracetamolo Il medico di PS esegue inoltre ecografia urgente che dimostra al bisogno negli ultimi tre giorni. Non vengono riferite aller- assenza di versamento pericardico, lieve atriomegalia destra e gie a medicamenti. sinistra con IM e IT lievi, non evidenza di vegetazioni valvo- All’anamnesi patologica prossima il paziente riferisce di es- lari, reni non dilatati, lieve ispessimento colecistico, Murphy sere rientrato in Italia da 5 giorni da un viaggio in Venezuela: ecografico negativo. dove la permanenza è stata di 10 giorni e ha visitato la città di Caracas e l’arcipelago di Los Roques. Riferisce di essere stato punto numerose volte da zanzare e di non avere messo in atto alcun metodo di protezione dalle punture.

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Il paziente viene ricoverato in Medicina con diagnosi di F.U.O. La maggior parte delle infezioni da Dengue decorrono asin- tomatiche. La prevalenza dei quadri sintomatici pare aumen- Durante la degenza in reparto è stata impostata terapia sin- tare parallelamente all’età del soggetto infettato. tomatica con paracetamolo ev e terapia idratante. Durante In uno studio condotto su militari USA che avevano prestato la prima giornata di ricovero si è assistito alla comparsa di servizio in Somalia, solo 7 su 44 (14%) soggetti con sierolo- ipertermia (TC 38.7°C), seguita da successive puntate nel gia positiva per Dengue erano asintomatici; al contrario, studi corso della notte e del giorno successivo. Agli ematochimici epidemiologici condotti in aree endemiche hanno dimostrato venivano confermate la leucopenia (con formula leucocitaria che la maggior parte delle infezioni negli individui sotto i 15 in ambito di norma), la piastrinopenia, il modico incremento anni decorre in maniera asintomatica o con minime manife- degli indici aspecifici di flogosi e del LDH. stazioni cliniche. Venivano eseguiti i seguenti accertamenti diagnostici: Periodo di incubazione: emoculture (negative) I sintomi tipicamente appaiono 4-7 giorni dopo la puntura urocultura (negativa) da parte del vettore (Aedes aegypti), con una variabilità che procalcitonina (negativa) spazia dai 3 ai 14 giorni dal contatto. La diagnosi può essere antigene Plasmodio malaria e striscio sottile per malaria (ne- esclusa in caso di sintomi che si manifestano con latenza su- gativi) periore ai 14 giorni dal ritorno da aree endemiche. Citomegalovirus DNA e IgM (negativi) Dengue classica: Widal Wright (negativa) Insorge acutamente con stato febbrile accompagnato da ce- sierologia per HIV (negativa falea, dolore retroorbitario, mialgia e artralgia diffuse, anche sierologia per rickettsie (negativa) di notevole intensità, da cui la dizione di “febbre spaccaossa” tampone rinofaringeo per H1N1 negativo (negativo) (break-bone fever). Spesso coesistono un rash cutaneo macu- sierologia per Dengue: positiva (IgG 36, IgM 20) con meto- lare, poliadenopatia, presenza di vescicole palatali e iperemia dica E.I.A. congiuntivale. La febbre tipicamente dura per 5-7 giorni; una minoranza di Durante la terza giornata di ricovero si è osservata la compar- pazienti (il 5-6% dei casi, come dimostrato da numerosi stu- sa di esantema rubeoliforme con componente petecchiale a di) dopo un iniziale sfebbramento, può presentare un nuovo livello delle estremità con leak capillare periungueale e a livel- rialzo febbrile, della durata media di 1-2 giorni. Tipicamente lo della radice degli arti. Non altri segni e/o sintomi di diatesi lo sfebbramento è seguito da intensa astenia che può protrarsi emorragica. Assetto emodinamico permanentemente stabile. anche per giorni o settimane. Dati raccolti da una coorte di 3926 pazienti della zona di Lo sfebbramento completo è stato osservato in quarta gior- Puerto Rico affetti da Dengue evidenziano che la frequen- nata, parallelamente a netto miglioramento degli indici biou- za delle diverse manifestazioni cliniche è influenzata dall’età morali con normalizzazione della conta leucocitaria (3870 dei soggetti e dal sesso, ma soprattutto varia a seconda che si 10*9/l) e incremento della conta piastrinica (110 10*12/l). tratti di una prima infezione o di un secondo contatto con il virus. In questo studio i pazienti con età inferiore ai 19 anni Il paziente veniva dimesso in quinta giornata con diagnosi di presentavano scarsa sintomatologia. Nelle donne compariva- infezione da virus Dengue non complicata; alla dimissione no con maggiore frequenza il dolore articolare e la mialgia permaneva lieve astenia con alterazioni del senso del gusto. polidistrettuale nonché la comparsa di eruzioni cutanee. Nei Le mialgie si sono protratte per 15 giorni circa con progres- pazienti con secondo contatto virale erano più frequenti inve- sivo miglioramento. Il rush cutaneo spariva a tre giorni di dice sintomi gastrointestinali accompagnati malessere diffuso; stanza dalla dimissione conntrariamente ai casi di prima infezione, in cui era più co- INTRODUZIONE mune il rash cutaneo. La Dengue è la più frequente tra le malattie virali trasmesse Molti studi, condotti su viaggiatori o su personale militare han- da zanzare; si stima che, nel mondo, più di 50 milioni di per- no dimostrato che le manifestazioni classiche di dengue si han- sone ogni anno contraggano la malattia. no in una percentuale estremamente variabile di casi (15- 60%): Le manifestazioni cliniche sono estremamente variabili da le più comuni sono febbre, astenia importante e comparsa di soggetto a soggetto: con escursioni da forme paucisintomati- rash, tra il 2 ed il 5 giorno dall’insorgenza dell’ipertermia. che a situazioni di grave stato febbrile fino allo shock. Manifestazioni emorragiche: possono comparire anche in corso di dengue classica, e in VIROLOGIA: alcuni casi sono potenzialmente mortali, ma devono essere I sierotipi virali responsabili della malattia sono: distinte dalla forma di dengue emorragica. DENV-1, In uno studio condotto in Thailandia , il 3-32% dei bambini DENV-2, con dengue classica riportava un sanguinamento spontaneo. DENV-3, In una coorte di 18 adultiiv che si erano infettati durante un DENV-4, viaggio, 4 hanno avuto sanguinamento spontaneo (22%), (2 Essi appartengono al genere dei Flavivirus. casi di porpora cutanea e 2 di melena). Poichè esiste solo una transistoria e debole cross-protection Altri sintomi: tra i 4 sierotipi, le persone che vivono in un’area endemica in alcuni pazienti la sintomatologia gastrointestinale o respi- possono essere infettati, durante la loro vita, anche da tre o ratoria può dominare. persino tutti e quattro i sierotipi. In uno studio condotto tra il 1990 ed il 1991 su pazienti Por- Sierotitpi diversi possono circolare contemporaneamente toricani ii(un terzo di questi con età inferiore ai 15 anni) con nella stessa zona (hyperendemicity), causando epidemie pe- diagnosi laboratoristica di Dengue si è osservata la seguente riodiche. distribuzione di sintomi: Sintomi sistemici - febbre e cefalea (90%) CLINICA: Dolore retroorbitario, algie diffuse e dolore articolare (63- Le manifestazioni cliniche della Dengue vanno dalla infezio- 78%) ne asintomatica alla febbre autolimitantesi, fino alla febbre Rash (poco più del 50%) emorragica con sindrome da shock. Nausea o vomito (>50%) Il rischio di sviluppare una forma grave è molto più alto in Diarrea (30%) caso di re-infezione piuttosto che nella prima infezione. Sintomi respiratori - tosse, faringodinia, congestione nasale Infezione asintomatica: (ciascun sintomo in circa 1/3 dei pazienti).

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Esame obiettivo: targia o irrequietezza marcata sono fattori di allarme per la nella dengue classica in genere il quadro clinico è aspecifico. comparsa della sindrome da shock. Sono da ricercare febbre e rash (maculare o maculopapulare). Il quadro si shock dura solitamente uno-due giorni e la mag- Nel 20-50% dei pazienti possono esserci: iniezione congiun- gior parte dei pazienti risponde prontamente a uno stretto tivale, iperemia della faringe, linfoadenopatia, epatomegalia. monitoraggio, alla somministrazione di ossigeno e all’infu- Esami di laboratorio: sione di cristalloidi o – nei casi più gravi – di colloidi. • Leucopenia - frequente sia in bambini che adulti con Den- Manifestazioni emorragiche: gue classica (utile per la diagnosi) • Trombocitopenia - anch’essa frequente. In molti studi si La gravità delle manifestazioni emorragiche è variabile. sono osservate conte piastriniche <100,000 cell/mm3 (16- Petecchie spontanee o ecchimosi sono state descritte in circa 55% dei casi). il 50% dei casi con dengue emorragica a Cuba , . • AST moderamente elevate (2-5 volte i v.n.) - sia in bambini Altre manifestazioni emorragiche, meno frequenti ma ripor- che in adulti. Rari i casi di elevazioni importanti (5-15 volte tate in vari studi, sono l’ematemesi (15-30%), la metrorragia i v.n.). (40%), la melena (5-10%), e l’epistassi (10%). La fragilità microvasale, altro elemento caratteristico, può Dengue emorragica: essere dimostrata mediante il “Test di Tourniquet” positivo Dengue hemorrhagic fever (DHF) (tramite uno sfigmomanometro applicato all’arto superiore si si tratta della manifestazione più grave dell’infezione da virus mantiene una compressione pari alla pressione arteriosa me- dengue, potenzialmente associata a scompenso emodinamico dia del paziente per cinque minuti. Il test è positivo se compa- e shock. I quattro elementi caratteristici di questo quadro, se- iono petecchie in numero > 20/2.5 cm di cute). condo l’OMS , , sono: Bisogna comunque ricordare che la manifestazioni emorragi- • Aumento della permeabilità capillare con fuoriuscita di che sono possibili anche nei casi di dengue classica. plasma (plasma leakage syndrome), emoconcentrazione (au- Altre manifestazioni, anche se meno comuni, possono essere mento dell’ematocrito di almeno il 20%), versamento pleuri- l’insufficienza epatica o la comparsa di alterazioni del SNC, co o ascite, fino allo shock ipovolemico. che possono talvolta manifestarsi in associazione e dominare • Trombocitopenia importante (<100,000 cell/mm3). il quadro clinico della dengue acuta. L’insufficienza epatica • Febbre, con durata dai 2 ai 7 giorni. pare essere più frequente nei casi che sopravvivono allo shock • Diatesi emorragica (test di Tourniquet positivo) o sangi- e, associata all’ ipotensione e alla sindrome da ipoperfusione namenti spontanei in assenza di fattori scatenanti (quando prolungata, piuttosto che ad un effetto diretto del virus sul presenti in maniera isolata, identificano il quadro di Dengue parenchima epatico. hemorrhagic fever). Le manifestazioni neurologiche più caratteristiche associate La presenza di questi 4 criteri, associata a un quadro di shock, all’infezione da virus della dengue sono: l’encefalopatia, le identifica la Dengue shock syndrome - DSS. Va tuttavia ri- crisi epilettiche e l’ astenia motoria isolata, sempre accom- cordato che sebbene che l’aumento di permeabilità dei vasi pagnate da febbre, cefalea e letargia; alcuni pazienti possono sia un elemento classico della dengue emorragica, ciò non non presentare i caratteri della dengue classica o emorragica esclude che anche in casi di dengue classica, soprattutto nelle ed è possibile giungere ad una diagnosi definitiva solo tra- forme più severe, si possano avere manifestazioni simili. mite i risultati dei test di laboratorio (sierologia su sangue o Fuoriuscita di plasma: PCR virale su liqor). Sono state riportate sequele neurologi- caratteristica principale e grave fattore di rischio della dengue che permanenti. Altre sindromi neurologiche potenzialmen- emorragica, la cui patogenesi è mediata dalla cross-attivazione te associate a infezione da dengue,a meno frequenti, sono: le dei linfociti T, in seguito ad infezione del sistema monocito- mononeuropatie, le polineuropatie, la Sindrome di Guillain- macrofagico e conseguente produzione di anticorpi. La via Barrè e la mielite trasversa. La sindrome di Reye è stata an- finale comune è rappresentata dalla produzione di citochine che descritta in alcuni bambini, ma potrebbe essere associata pro-infiammatorie (INFγ e TNFα) con attività vasopermeabi- all’assunzione di salicilati piuttosto che all’infezione stessa. lizzante. Tra i fattori predisponenti si elencano:  Presenza di anticorpi non neutralizzanti ad alto ti- DIAGNOSI DIFFERENZIALE: tolo, per pregressa infezione o passaggio transplacentare nel La Dengue dovrebbe essere sempre considerata nella diagno- caso delle infezioni di bambini con meno di nove mesi di età. stica differenziale degli stati febbrili in soggetti con anamne-  Età: la suscettibilità a sviluppare un quadro di DHF/ si positiva per un recente (nelle due settimane antecedenti la DSS decade considerevolmente dopo i 12 anni di età. comparsa dei sintomi) viaggio in una località dove l’infezione  Sesso e razza: il sesso femminile e i caucasici sono sia endemica. maggiormente a rischio. Nei pazienti che presentano sintomi di dengue classica biso-  Stato nutrizionale: quadri di malnutrizione risulta- gna escludere l’influenza stagionale, le infezioni da Enterovi- no protettivi. rus, morbillo e rosolia. A seconda anche dell’ epidemiologia  Sequenza di infezione e sierotipo coinvolto: l’infe- del Paese visitato sono da considerare la malaria, la leptospi- zione da sierotipo 1, seguita da infezione con sierotipo 2 ap- rosi e la febbre tifoide, richiedendo di conseguenza test di la- pare essere più rischiosa. Il sierotipo 2 è in maniera assoluta boratorio appropriati. più pericoloso degli altri tre. Da un’analisi di vari dati provenienti da più di 17000 viaggia- L’aumento della permeabilità vascolare avviene rapidamente, tori malati (tramite il sistema GeoSentinel Surveillance Net- in poche ore. In pazienti con massiva fuorisucita di plasma work) è risultato che la dengue causa il 10.4% delle sindromi si può sviluppare un quadro di shock, soprattutto in caso di febbrili di ritorno dai viaggi, seconda in questa classifica alla trattamento ritardato. La DSS è associata ad una mortalità del sola malaria. La dengue è stata identificata come prima causa 12%, anche in corso di terapia. di sindrome febbrile in pazienti di ritorno da viaggi condot- La fuoriuscita di plasma normalmente avviene tra il terzo ed ti nel Sud-Est Asiatico (32%), nei Caraibi (24%), nell’Asia il settimo giorno dall’insorgenza dei sintomi, e generalmente del Centro-Sud (14%) e nel Sud America (14%), e solo leg- è concomitante all’elevazione delle AST ed alla trombocito- germente inferiore alla malaria nei viaggiatori provenienti penia. Il dolore addominale precede la comparsa di fuoriu- dall’America centrale (12%). scita plasmatica in circa il 60% degli adulti con dengue emorragica. DIAGNOSI: Dolore addominale intenso, vomito persistente, il passaggio La diagnosi di dengue in fase acuta è soprattutto clinica. improvviso da febbre a stato ipotermico, la comparsa d le- Nei Paesi in via di sviluppo la conferma dai test di laboratorio

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non è praticamente mai disponibile. ELISA sono, ad esempio, una minore risposta IgM nelle se- Nei Paesi “sviluppati” la diagnosi laboratoristica è disponi- conde infezioni, e la possibilità che un risulato positivo sia bile sono in alcuni centri specializzati e spesso le tempistiche indice di infezione recente piuttosto che acuta. dei risultati non sono sufficientemente rapide da influenzare Identificazione virale - l’isolamento del virus dengue, dell’ la gestione del paziente in acuto. RNA virale o di sue proteine nel siero di fase acuta o in cam- Per questo motivo quando, in base alla clinica, si sospetta l’in- pioni tissutali è la migliore conferma diagnostica di infezione, fezione acuta da dengue (classica o emorragica), è necessario ma le tempistiche di raccolta dei campioni, la loro spesso non trattare il paziente in maniera empirica sulla base dei segni e adeguata qualità e la difficoltà delle tecniche di analisi ne limi- sintomi presentati. tano l’utilizzo. L’isolamento virale e la RT-PCR dovrebbero Test di laboratorio: essere eseguite solo per scopi epidemiologici o per ricerche la conferma di infezione da dengue avviene quasi sempre me- scientifiche, non a fini diagnostici. Il siero o il plasma sono i diante tecniche sierologiche. Test per il riconoscmento degli migliori campioni al fine di isolare il virus, anche se è possibile antigeni virali sono stati da poco messi in commercio e sem- l’isolamento virale dal tessuto epatico quando sia già avvenuta brano essere validi per l’identificazione dell’infezione in stadi la clearance virale dal siero. In ogni caso, indipendentemente precoci. dal tipo di metodica utilizzata, i migliori risultati si ottengono Se possibile è consigliato: ottenere un campione di plasma ed da campioni prelevati in tempo breve dall’inizio dei sintomi, eseguire l’immunoassay per IgM: procedimento standard per possibilmente quando il paziente sia ancora febbrile. In uno una rapida conferma della diagnosi. studio su bambini thailandesi il virus della dengue è stato iso- Occorre porre attenzione ai falsi negativi durante i primi 6 lato in tutti i campioni di plasma prelevati almeno due giorni giorni dalla comparsa dei sintomi: per confermare un immu- prima della caduta della febbre, mentre non è stato isolato in noassay IgM positivo o in caso di sospetta dengue con im- nessun campione ottenuto due o più giorni dopo lo sfebbra- munoassay IgM negativo, bisogna ottenere un campione di mento. L’isolamento virale richiede in media una o due setti- plasma in fase di convalescenza (10-14 giorni dall’ insorgenza mane per i risultati definitivi. dei sintomi) e rianalizzare il plasma ottenuto in fase precoce La Reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT- con il plasma da fase convalescente tramite ELISA o HI. Se PCR) ha una sensibilità sovrapponibile a quella dell’isola- viene precocemente analizzato il plasma di un paziente con mento virale; anche se è una metodica di tecnica difficile e non sospetta dengue infatti (primi 5-6 giorni dall’insorgenza di sempre disponibile, è l’unica che permette l’identificazione malattia), è possibile che risulti una sierologia per IgM falsa- virale in un tempo clinicamente utile (uno-due giorni). mente negativa; in questo caso, ove disponibile, si può ricer- Le proteine virali possono essere identificate nei campioni care la presenza dell’antigene virale NS1. tissutali attraverso tecniche immunoistochimiche. Il miglior campione tissutale è quello epatico, ma raramente si arriva METODICHE DIAGNOSTICHE: alla biopsia epatica in pazienti con sospetta dengue, per cui I test sierologici maggiormente utilizzati per la diagnosi di generalmente si tratta di un riscontro autoptico nei casi ad dengue acuta sono il test di inibizione dell’emoagglutinazione andamento mortale. La NS1, proteina non strutturale 1 del (HI) e gli enzyme-linked immunoassays (ELISA) per IgG e virus, può essere isolata nel plasma nei primi 5-6 giorni di IgM. Le tecniche di fissazione del complemento e degli anti- malattia. corpi neutralizzanti sono più complicate e vengono utilizzate Ultrasuoni - anche gli US si sono dimostrati utili nella dia- solo in pochi laboratori. gnosi di dengue emorragica, in quanto permettono di eviden- L’HI è stata, e rimane tuttora, la tecnica gold standard per la ziare la fuoriuscita di plasma dai vasi e l’accumulo di liquido ricerca sierologica del virus dengue. E’ fondamentale l’analisi nei tessuti; come dimostrato in uno studio thailandese con- ed il confronto del siero di fase acuta e del siero in fase di dotto su 158 pazienti con sospetta dengue, in cui la fuoriusci- convalescenza: un aumento di quattro volte o più del titolo ta plasmatica avveniva precocemente (nei tre giorni seguenti anticorpale nel secondo campione permette di definire l’infe- l’insorgenza di febbre), con accumulo di liquidi soprattutto a zione acuta. Tuttavia è possibile anche una cross-reaction con livello pleurico. anticorpi prodotti verso altri tipi di flavivirus (falso positivo). La risposta anticorpale varia anche a seconda che ci si trovi TERAPIA E PROFILASSI: davanti ad una primo-infezione o ad una seconda infezione. Non sono attualmente disponibili trattamenti anti-virali spe- Nella primo-infezione gli anticorpi HI si sviluppano tardiva- cifici. mente (dopo il quinto giorno di malattia) e raggiungono titoli La prima misura da applicare e’ prevenire il contatto con il inferiori a 1:1250 nella fase di convalescenza. Invece in caso di vettore Aedes aegypti, zanzara che generalmente punge du- seconda infezione gli anticorpi HI aumentano precocemente rante il giorno e si trova in ambiente urbano ed attorno agli e raggiungono titoli superiori a 1:1250 (spesso si arriva fino a ambienti domestici. titoli di 1:10240 o più nella fase di convalescenza). L’utilizzo di repellenti Gli immunoassays per IgG specifiche contro il virus den- L’approccio terapeutico è essenzialmente basato sul controllo gue hanno una sensibilità ed una specificità approssimative della sintomatologia dolorosa e dell’ipertermia, con eventuale del 99% e 96% rispettivamente, confrontate con i test di HI. copertura antibiotica delle infezioni batteriche e terapia rei- Anche in questo caso la diagnosi di infezione acuta richiede dratante. l’analisi ed il confronto tra un siero ottenuto da fase precoce I casi più severi di DSS e DHF necessitano di sostegno emo- ed uno da fase tardiva, con la dimostrazione dell’aumento del dinamico con liquidi e inotropi; gravi alterazioni coagulative titolo anticorpale (4x). vanno correte con trasfusione di emocomponenti. Un test che utilizza un singolo campione di siero per la dia- L’unico mezzo per arginare l’infezione è ad oggi la prevenzio- gnosi di dengue è il IgM antibody capture ELISA o MAC- ne della puntura da parte del vettore, non essendo disponibili ELISA. IgM specifiche contro il virus vengono identificate vaccinazioni specifiche dal MAC-ELISA attorno al sesto giorno di malattia e persistono per circa 30- 90 giorni. Se positivo, questo test può Bibliografia: offrire una diagnosi precoce. Tuttavia le sue sensibilità e spe- Sharp, TW, Wallace, MR, Hayes, CG, et al. Dengue fever in cificità sono di molto inferiori rispetto a quelle dell’ HI. In U.S. troops during Operation Restore Hope, Somalia, 1992- uno studio thailandese condotto su bambini con dengue (so- 1993. Am J Trop Med Hyg 1995; 53:89. pratutto seconde infezioni), solo il 29% dei soggetti aveva un Cobra, C, Rigau-Perez, JG, Kuno, G, Vorndam, V. Symptoms MAC-ELISA positivo in fase di sfebbramento. I fattori che of dengue fever in relation to host immunologic response and possono ridurre la sensibilità e la specificità del test MAC- virus serotype, Puerto Rico, 1990-1991. Am J Epidemiol 1995;

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142:1204. L’obiettivo dello studio era verificare se la procalcitonina po- Shirtcliffe, P, Cameron, E, Nicholson, KG, Wiselka, MJ. Don’t tesse essere uno strumento diagnostico affidabile per il medi- forget dengue! Clinical features of dengue fever in returning co di pronto soccorso nell’inquadrare I pazienti con infezioni travellers. J R Coll Physicians Lond 1998; 32:235. o stati di shock non chiare. Schwartz, E, Mendelson, E, Sidi, Y. Dengue fever among travelers. Am J Med 1996; 101:516. METODICA Trofa, AF, DeFraites, RF, Smoak, BL, et al. Dengue fever in Studio ambientato nel Pronto soccorso di Bolzano, DEU di US military personnel in Haiti. JAMA 1997; 277:1546. 2° livello, con un bacino d’utenza di 200.000 pazienti ca. Dal Kalayanarooj, S, Vaughn, DW, Nimmannitya, S, et al. Early giugno 2008 è disponibile presso il laboratorio centrale il do- clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J In- saggio h24 della procalcitonina. L’ analisi è stata eseguita su fect Dis 1997; 176:313. 300 pazienti adulti afferiti consecutivamente al PS con sinto- Deen, JL, Harris, E, Wills, B, et al. The WHO dengue clas- mi febbrili. L’analisi statistica è stata eseguita mediante SPSS. sification and case definitions: time for a reassessment. Lancet La metodica usata per la determinazione della pro calcitonina 2006; 368:170. è Vidas Brahms (ELFA). WHO. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, pre- vention, and control. 2nd ed. Geneva: World Health Organi- RESULTS zation, 1997. I nostri risultati mostrano una correlazione fra PCT e gli altri Diaz, A, Kouri, G, Guzman, MG, et al. Description of the parametri clinico-laboratoristici usati per la diagnosi di sepsi: clinical picture of dengue hemorrhagic fever/dengue shock • Leucocitosi (aumento di PCT tra i patologici (PCT Pato- syndrome (DHF/DSS) in adults. Bull Pan Am Health Organ logici: mediana=0.495 [IQR 2.38]) 1988; 22:133. • Piastrine (aumento di PCT tra coloro patologici ( PCT Pa- Guzman, MG, Kouri, G, Martinez, E, et al. Clinical and se- tologici: mediana=0.37 [IQR 3.10]) rologic study of Cuban children with dengue hemorrhagic • Associazione positiva tra PCT e frequenza cardiaca (cor- fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS). Bull Pan Am He- relazione pari a 0.16 (0.01;0.32) ; p-value=0.03). alth Organ 1987; 21:270. • Associazione negativa tra pressione e PCT ( correlazione Freedman, DO, Weld, LH, Kozarsky, PE, et al. Spectrum of pari a -0.22 (-0.08;-0.36) p-value=0.003) disease and relation to place of exposure among ill returned • I valori di Procaciltonina sono diversi tra coloro con sepsi travelers. N Engl J Med 2006; 354:119. confermata e non confermata. Wilcox test conferma che i valori di procaciltonina tra i 2 gruppi è significativamente _____ diverso (p<0.001) • La PCT correla con l’ outcome. Con un valore di PCT maggiore di 0.1, si riscontra un rischio di mortalità con RICONOSCIMENTO E MANAGEMENT PRE- Odds ratio pari a 7.17 (p-value<0.001) . COCE DELLA SEPSI IN PS - LA PROCALCITO- • C’e inoltre un associazione lineare tra PCT e PCR (corre- NINA PU&OGRAVE; AIUTARE IL MEDICO DI lazione positiva 0.16; Pearson test p-value=0.012). PS A IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO E GUIDARE DECISIONI TERAPEUTICHE? ESPE- CONCLUSIONI I nostri dati corrispondono a quelli riportati in alcuni recenti RIENZA DELL’OSPEDALE DI BOLZANO ( DATI studi, confermando che la procalcitonina è un valido stru- PRELIMINARI) mento diagnostico nella diagnosi della sepsi. Inoltre sembra avere anche un valore prognostico e per tale motivo rappre- 1)Corra S., 2)De Giorgi F., 3)Girardi P., 4)Braggion M., senta un valido aiuto al medico di PS nella gestione del pa- 5)Daves M., 6)Rossi F. ziente febbrile. 1, 2)Pronto soccorso, Ospedale di Bolzano, Bolzano, Italia _____ 3, 4)Dip. di medicina e sanità pubblica, Università di Verona, Verona, Italia 5, 6)Lab. di biochimica clinica, Ospedale di Bolzano, LOMBALGIA PERSISTENTE IN DIABETICO: Bolzano, Italia CASE REPORT

INTRODUZIONE e OBIETTIVI Moscariello F., Pontoni E., Bortolotti P. Dati recenti della Surviving Sepsis Campaign riportano 18 Dea pn, Aosma, Pordenone, Italia Mio di casi di Sepsi all’anno nel mondo, con una mortalità dell’30%ca. Più della metà dei pazienti con sepsi si presenta Caso clinico: Un uomo di 56 anni, diabetico, si reca in PS per inizialmente in un Pronto Soccorso ed un tempestivo ricono- dorso-lombalgia ingravescente da 2 settimane con difficoltà al scimento dei sintomi e degli stadi precoci è cruciale per la te- mantenimento della stazione eretta; rigidità nucale di recente rapia e la prognosi. La diagnosi eziologica di pazienti febbrili insorgenza, febbricola. All’ingresso è vigile, GCS 15, TT37, che si presentano nei DEA però è complessa e a volte difficile. FR 24 con saturimetria 94% in AA, FC 125. L’obiettività to- Sfortunatamente a causa di un mancante consenso per la defi- raco-cardiaca e addominale è nella norma; è apprezzabile rigi- nizione clinica di sepsi e la scarsità di scores e parametri clinici dità nucale, ipostenia 4 arti, non altri deficit sensitivo-motori. specifici spesso viene ritardato l’avviamento della terapie e/o Si rivela ecograficamente globo vescicale e ipovolemia per le il ricovero in terapia intensiva. Specialmente nelle realtà af- variazioni di calibro della cava inferiore. Gli esami ematochi- follate e sovraccariche dei pronto soccorso ogni strumento mici evidenziano neutrofilia, incremento di VES e PCR; non diagnostico in più può essere decisivo per il paziente. lattacidemia, alcalosi respiratoria. L’ECG registra tachicardia La Procalcitonina (PCT) è il pro-ormone della calcitonina e sinusale, necrosi anterosettale, l’ecocardiogramma mostra può essere prodotta da diversi tipi di cellule e da molti or- acinesia del segmento medio del setto interventricolare, della gani in risposta a stimoli pro-infiammatori, in particolare da parete anteriore e dell’apice; funzione ventricolare 38%. L’Rx prodotti di degradazione batterica. I livelli sierici della PCT torace e l’RX cervico-dorso-lombosacrale sono nelle norma, correlano con la gravità della sepsi e si modificano nel decor- così come la TC cranio. Nel sospetto di una meningite batte- so della malattia regredendo in guarigione e peggiorando con rica vengono inviate emocolture, urinocoltura ed eseguita la re-esacerbazioni. rachicentesi, che permette di aspirare con difficoltà materiale

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purulento di dubbia origine (liquor?raccolta?). Avviata tera- epidurale C1-C4, 1 sepsi da ascesso di mm.otturatorio dx pia antibiotica con cefotaxime 4 gr ev, levofloxacina 500 ev, con ascesso epidurale panspinale; 1 polmonite a focolai mul- una TC addome con studio vertebrale per possibile spondi- tipli (non VAP), 1 sepsi da empiema post pneumectomia, 1 lodiscite evidenzia una raccolta ascessuale di 7 cm all’interno shock settico in politrauma; 1 toxic shock sindrome, 1 artri- del muscolo otturatorio di dx. si modifica pertanto antibio- te settica di spalla sx, 1 artrite settica di gomito sx. 4/17 pz ticoterapia (rifampicina+daptomicina), supportati della posi- (23.5%) erano affetti da MRSA (3 in portatori di devices, 1 tività colturale per Stafilococco Aureo meticillino sensibile. in politrauma), 12/17 pz (70.5%) erano affetti da MSSA, per L’RMN dorso-lombare, eseguita per la rachialgia ingrave- 1/17 pz (6%) questo dato non era noto. Conclusioni: anche scente, evidenzia sottile film fluido in sede extramidollare, in ambito semiintensivo, Lo S.Aureus svolge un ruolo di pri- a livello dello spazio epidurale posteriore, con estensione maria importanza nelle genesi di sepsi severa/shock settico; dorso-lombosacrale, riferibile a raccolta purulenta; a livello per tale motivo, il trattamento antibiotico empirico in situa- cervicale, l’RMN evidenzia una vasta raccolta a sede extra- zioni di estrema gravità deve considerare sempre la copertura durale che si estende da C1 fino a livello dorsale, configu- di patogeni severi quali MRSA. rando pertanto un quadro di ascesso epidurale panspinale in paziente con ascesso del m.otturatorio dx. _____ L’ascesso epidurale spinale è una patologia rara (incidenza: 2.5-3/10.000 ospedalizzazioni), da considerare in diagnosi differenziale in pazienti con rachialgia, febbre ed eventuale IMPATTO DELLA PANDEMIA A/H1N1 SUL DEA deficit neurologico, in presenza di comorbidità predispo- DI PORDENONE nente (diabete mellito nel 50% dei casi), di anomalia spinale o procedure interventistiche (impianto di cateteri), di po- Moscariello F., Pontoni E. tenziali sorgenti infettive. E’ stata codificata una sequenza Dea pn, Aosma, Pordenone, Italia evolutiva in 4 fasi: 1.Rachialgia localizzata nel tratto affet- to; 2.Dolore radicolare e parestesie.3.Debolezza muscolare, Introduzione: L’influenza A/H1N1 nel 2009 è risultata es- deficit sensitivo, disfunzione sfinteriale. 4.Paralisi. L’RMN sere le prima pandemia del 21°secolo; sono stati pertanto rimane la metodica diagnostica di riferimento; il trattamento stilati universalmente dei protocolli operativi con lo scopo di scelta è il drenaggio chirurgico in associazione con l’anti- di ridurre la trasmissione virale, il numero delle persone bioticoterapia sistemica. Lo Stafilococco Aureo è responsa- affette, di definire i criteri per l’ospedalizzazione, di stan- bile di circa il 66% dei casi: la mortalità è del 5%, la paralisi dardizzare la terapia antivirale. Nell’ambito del DEA di irreversibile si verifica in una percentuale variabile dal 4% Pordenone, la procedura di accoglimento dei pazienti con al 22% dei casi. sospetta influenza A/H1N1, intendendo come tali persone con affezione respiratoria acuta ad esordio brusco e improv- _____ viso, febbre>38°C, accompagnato da almeno un sintomo tra cefalea, malessere generalizzato, astenia e da almeno un sintomo respiratorio tra tosse, faringodinia, congestione nasa- RUOLO CLINICO DELLO S.AUREUS IN ME- le, comprendeva l’esecuzione di tampone nasale e faringeo, DICINA D’URGENZA DI PORDENONE la segnalazione del caso al Dipartimento di Prevenzione, il ricovero in casi selezionati (gravidanza, età> 65aa, comor- Moscariello F., Pontoni E. bidità, alterazione dei parametri vitali o laboratoristici-ta- Dea pn, Aosma, Pordenone, Italia bella1). Con l’esclusione dei soggetti in età pediatrica e/o necessitanti di ventilazione meccanica, tali ricoveri venivano Introduzione: In ambito ospedaliero, le infezioni da S.Aureus compiuti in Medicina d’Urgenza, reparto in grado di fornire (MSSA-MRSA) rappresentano una sfida diagnostica e tera- un adeguato supporto logistico e di gestire le criticità dei peutica per la loro gravità, essendo tale patogeno responsabile pazienti affetti. Materiali e metodi: Analisi dell’impatto della di polmoniti associate a ventilazione meccanica, di sepsi seve- pandemia sull’attività del DEA di Pordenone dal 20.7.2009 re, di endocarditi, di batteriemie in portatori di cateteri vasco- al 20.1.2010; da tale indagine sono esclusi soggetti di età lari. In letteratura (EPIC study, ISABEL study) si enfatizza inferiore a 14 anni, il cui accesso avveniva direttamente al il ruolo di tale patogeno in ambito intensivo, dimostrando Pronto Soccorso Pediatrico. Risultati: In tale periodo, sono come l’Italia sia tra i paesi a più elevata prevalenza di MRSA stati segnalati al Dipartimento di Prevenzione 50 soggetti in ambito nosocomiale, con percentuali incrementali dal 34% con sospetta influenza A, 13 dei quali sono risultati positivi al 58%; meno indagato è il suo ruolo in ambito semiintensivo. (26%). Le positività si sono verificate solo nell’ottobre e nel Negli ultimi anni si sono fatti inoltre relativamente frequenti novembre 2009, circoscrivendo a tale periodo l’arrivo del- casi di resistenza alla meticillina in ceppi di S.Aureus di origi- la pandemia nel nostro territorio. 4 soggetti, non sono stati ne comunitaria (CA-MRSA), coinvolti nella genesi di bron- ospedalizzati, 9 (18%) sono stati accolti in MU: 5 femmine, copolmoniti necrotizzanti e di infezioni di cute e tessuti molli 4 maschi di età media 53,3+14.8 aa. Le diagnosi di ammis- di particolare gravità. sione sono risultate in 4 casi insufficienza respiratoria, in Materiali e metodi: analisi dei pazienti con infezioni da 4 casi polmonite (in 2 casi bilaterale), in 1 caso ipovolemia S.Aureus ricoverati in Medicina d’Urgenza di Pordenone dal 1e disidratazione. 3 pazienti (33% dei ricoverati) sono stati febbraio 2008 al giugno 2010; in tale reparto, vengono accolti successivamente trasferiti in TI per supporto ventilatorio ,1 i soggetti provenienti da PS o trasferiti da altri reparti rico- unico paziente (11,1% dei ricoverati) è deceduto. nosciuti affetti da sepsi severa/shock settico, non necessitanti Conclusioni: Nel corso della pandemia influenzale A/H1N1, di assistenza ventilatoria, per l’applicazione del protocollo di nel DEA di Pordenone si sono osservate percentuali minime Rivers (esami colturali, monitoraggio lattacidemia, espansio- di positività virale, di ospedalizzazioni e 1 unico decesso; l’ap- ne volemica, rapido inizio o prosecuzione di antibioticotera- plicazione di procedure standardizzate ha comunque ridotto pia mirata). i margini d’errore in una criticità più mediatica che reale. Risultati: Nel periodo sopraindicato, sono stati ricoverati in MU 17 pazienti con infezioni da S.Aureus: 4 casi di endocardite (3 su valvola nativa, 1 su valvola protesica), 4 casi di sepsi in portatori di devices vascolari (1 dei quali complicato da tromboflebite settica), 1 meningite post impianto di stimolatore perdurale; 1 caso di spondilodiscite C3-C4 con ascesso

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Tabella 1 verso una infezione virale. Nell’iter diagnostico erano stati 1.criteri clinici: richiesti numerosi accertamenti sierologici, microbiologici e virologici al fine di escludere una infezione acuta. - comorbidità: malattie croniche respiratorie, cardiache, renali, epatiche, L’inizio di una terapia antibiotica empirica con ceftriaxone neoplasie, diabete mellito, alcolismo, malnutrizione, patologie cerebro- già al momento del ricovero, giustificata dai frequenti episo- vascolari, postsplenectomia di febbrili e dallo stato di malessere che il paziente riferiva - Frequenza respiratoria 30 atti/min, pressione diastolica< 60 mm Hg o mentre era febbrile, ha garantito una evoluzione favorevole sistolica<90 mm Hg, frequenza cardiaca >125 mmHg, temperatura cor- della malattia e la rapida guarigione del paziente in assenza di porea <35°C o >40°C, alterazione dello stato mentale, evidenza di siti complicanze. extrapolmonari di infezione. 2.dati di laboratorio: _____ - GB<4000/ml o >30.000/ml o numero assoluto di neutrofili <1000/ml - PaO2 <60 mm Hg o PaCo2>50 mm Hg.PH arterioso<7.35 ANGIOEDEMA ASSOCIATO A LARVA MIGRANS: - Alterata funzionalità renale (creatinina>1.2 mg/dl) CASUALITA’ O UN ULTERIORE AGENTE EZIOLO- - Evoluzione radiologica sfavorevole e/o polmonite a focolai multipli, GICO? presenza di cavitazioni o versamento pleurico 1)Allione A., 2)Castagna E., 3)Maggio E., 4)Bracco C., 5)Se- - Ematocrito <30% o emoglobina<9 g/dl verini S. - Evidenza di sepsi o di danno d’organo (acidosi metabolica, alterazioni 1)Medicina d’urgenza, Aso S. Croce e Carlo, Cuneo, Italia della coagulazione) 2, 3, 4, 5)Scuola di specializzazione in medicina interna, Uni- versità degli studi, Torino, Italia _____ Descrizione del caso Un uomo di 55 anni si presenta nel nostro dipartimento di emergenza a causa dell’insorgenza not- UNA SETTICEMIA DECAPITATA turna di imponente edema localizzato alle labbra. Il paziente non presenta problemi di fonazione né di dispnea. Brugioni L., Giovannini E., Baraldi M., Magnani P., In anamnesi non vengono riferite patologie di rilievo; in particolare vengono escluse l’assunzione di ACE-inibitori e l’in- Ciuffoli E., Gozzi C. troduzione di cibi particolari. Emergenza urgenza, Policlinico, Modena, Italia Di rilevante c’è un recente viaggio in Indonesia terminato circa 15 giorni prima ed l’insorgenza dopo una settimana di una R.D., maschio di 28 anni, giungeva ricoverato per febbre ele- lesione serpiginosa della cute del piede sinistro. vata. Riferiva da 3 giorni iperpiressia fino a 40 C associata ad Gli esami ematochimici evidenziano la presenza di eosinofilia artralgie migranti, non responsiva a terapia con paracetamo- senza incremento degli indici di citolisi epatica o degli indici lo. di flogosi. L’rx torace non evidenzia alterazioni. All’ ingresso in reparto il paziente era vigile e collaborante, Al paziente viene attribuita una diagnosi di “larva migrans” TA 100 /50 mmhg, FC 110 bpm, TC 38.8 C. Nella norma l’ associata ad angioedema e prescritta una terapia con albenda- esame obiettivo generale. Gli esami bioumorali mostravano zolo 400 mg/die per una settimana. un importante rialzo degli indici di flogosi (GB 13500, VES Dopo 48 ore l’angioedema scompare completamente e dopo una 35 mm, PCR 25 ng/ml). Venivano eseguiti numerosi accer- settimana le lesioni cutanee migliorano significativamente. tamenti sierologici (fra i quali parvovirus B19, CMV, EBV, Nel follow up vengono dosati i valori di C3, C4, C1h, C1h HIV, legionella, TPHA, adenovirus, etc) al fine di escludere funzionale che risultano nella norma. la presenza di un infezione. Era stato inoltre eseguito un tam- Un test ELISA per la toxocara canis risulta positivo sia per pone faringeo risultato negativo. All’ ecocardiogramma trans IgM che per IgG. Il dosaggio delle Ig E totali risulta elevato; toracico non si evidenziava la presenza di endocardite. l’elettroforesi delle proteine non evidenzia alterazioni. Alla radiografia del torace era negativa per lesioni a focolaio Discussione La larva migrans cutanea è un’eruzione serpigi- in atto. In corrispondenza delle puntate febbrili erano esegui- nosa che compare sulla cute dei piedi, dell’addome, delle nati- ti 2 set di emocolture, risultate successivamente positive per che delle mani e dei genitali provocata da larve di elminti che Neisseria Meningitidis. parassìtano cani e gatti. La dermatite serpiginosa è il risultato Sin dall’ingresso in reparto veniva intrapresa terapia con cef- dell’ipersensibilità cutanea ad antigeni parassitari. triaxone ev somministrato per 7 giorni con scomparsa della L’infezione spesso si autolimita senza conseguenze, mentre tal- febbre e diminuzione progressiva degli indici di flogosi. volta può finire nel circolo sanguigno infestando altri organi. La diagnosi di dimissione era di “Setticemia da Neisseria Me- Nel caso dei polmoni si parla di sindrome di Loeffler caratteriz- ningitidis (sierogruppo B)” zata da infiltrati polmonari migranti ed eosinofilia periferica. Il personale medico, infermieristico e i familiari venuti a con- Analizzando la letteratura il nostro caso è il primo che descri- tatto col paziente venivano sottoposti a profilassi con rifam- ve l’associazione di un’infezione da toxocara canis e l’angioe- picina nonostante la negatività del tampone faringeo. dema. La possibilità che possa trattarsi di un’associazione ca- La Neisseria Meningitidis, nota anche come Meningococco, è suale è piuttosto improbabile perché nel follow up sono stati un batterio gram negativo conosciuto come causa di meningi- escluse tutte le cause secondarie di angioedema e perché gli te. Infetta solo esseri umani, non esiste un portatore animale. episodi non si sono più ripetuti dopo la terapia antielmintica. E’ l’ unica forma di meningite batterica conosciuta che causa La diagnosi di infezione da toxocara, a nostro va esclusa in epidemie. Si tratta di un diplococco a forma di caffè , vie- quei casi di angioedema episodico (sindrome di Gleich) o non ne trasmesso per via inalatoria. Normalmente può occupare episodico con eosinoifilia caratterizzati da episodi di angio- il nasofaringe di persone sane come parassita innocuo senza edema soprattutto degli arti inferiori (ma talvolta anche del dare necessariamente manifestazioni patologiche. volto) senza alcuna causa apparente che si risolvono spon- La malattia meningococcica invasiva si manifesta in 2 modi: taneamente nel giro di pochi mesi. Non è improbabile che la come setticemia o come meningite. Circa il 10-30% dei pazienti pauci sintomaticità e la guarigione anche in assenza di terapia presenta una meningococcemia senza segni neurologici. specifica dell’infezione da toxocara possa spiegare alcuni di La particolarità del caso presentato è legata alla inaspettata questi casi inquadrati come idiopatici. e sorprendete diagnosi microbiologica di fronte ad una clinica estremamente aspecifica e che orientava maggiormente

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ORGANIZZAZIONE DEI TRASFERIMENTI DA EMERGENZE-URGENZE SPOKE A HUB: QUANTO INCIDE SUL RITAR- CARDIOLOGICHE DO EVITABILE NELLO STEMI? Serantoni C. CARDIOVERSIONE ELETTRICA NELLA FI- Emergenza-urgenza, Modena soccorso 118, Modena, BRILLAZONE E FLUTTER ATRIALE: TRE Italia ANNI DI ESPERIENZA IN UN DIPARTIMENTO INTRODUZIONE DI EMERGENZA La popolazione dei pazienti STEMI è composta da due differenti tipologie: la prima, relativa a pazienti che richiedono Dellagiacoma G., Beltrame F., Castiglioni P., Pachera l’intervento EMS (118), la seconda composta da pazienti che S., Prati D., Filippozzi L., Pistorelli C. accedono autonomamente al Pronto Soccorso. In un sistema Dipartimento di emergenza, Azienda ospedaliera uni- provinciale organizzato secondo una rete Hub & Spoke com- versitaria, Verona, Italia pletamente orientata alla strategia riperfusiva meccanica presso i due Cathlab della città di Modena, l’accesso dei pazienti La cardioversione elettrica (CVEL) sta conquistando un cre- ai PS Spoke, comunque avvenga, rappresenta una potenziale scente interesse nella gestione in urgenza della fibrillazione fonte di ritardo su cui agire. atriale, tanto da esser considerata come trattamento di prima linea da alcuni autori. MATERIALI E METODI Abbiamo pertanto deciso di valutare la nostra recente espe- Questo studio retrospettivo osservazionale ha preso in esame rienza nella CVEL allo scopo di verificare l’appropriatezza e 147 pazienti STEMI che nell’anno 2008 sono stati trasferiti dai l’efficacia di tale procedura. PS Spoke dei Distretti di Pavullo, Carpi, Sassuolo all’HUB Dal gennaio 2007 al dicembre 2009 abbiamo sottoposto a cardiologico NOCSAE di Baggiovara (Modena) per essere CVEL 78 pazienti (49 maschi, 29 femmine; età media 68.3 sottoposti a pPCI. Al fine di evitare motivi confondenti legati anni, range 30-91) osservati nel nostro DEA per fibrillazione all’eventuale evoluzione del pattern ECGrafico, inizialmente (FA) o flutter atriale. non significativo, sono stati presi in considerazione soltanto Un’anamnesi positiva per precedenti episodi aritmici era pre- i pazienti con ECG positivo entro 20 minuti dall’accesso in sente in 53 pazienti (67.9%), 36 dei quali (46.1%) erano già PS. Sono stati in tal senso arruolati 78 pazienti. Ne è stata stati sottoposti a precedente cardioversione farmacologica o indagata la tempistica relativa alla sosta in PS (accettazione- elettrica. diagnosi-richiesta di trasferimento-partenza dal PS Spoke) al La maggior parte dei pazienti presentava un quadro di FA fine di dimensionare il ritardo accumulato. Sono stati altresì (71.8%) ed una rapida risposta ventricolare con sintomatolo- indagati i motivi per cui, pazienti soccorsi dal 118, non siano gia correlata (65.4%). stati direttamente centralizzati al Cathlab HUB. La CVEL è stata eseguita d’urgenza in 16 pazienti (20.5%) per le condizioni cliniche all’arrivo o per complicanze insorte RISULTATI dopo terapia antiaritmica, come trattamento di seconda linea Il tempo medio door Spoke – inizio trasferimento (“sosta” in in 32 (41.1%), dopo fallimento del tentativo farmacologico, e PS) risulta 55 min. (ds 31 min.) con una mediana di 45 min. come procedura di elezione in 30 (38.4%). I pazienti in cui la sosta in PS Spoke è > 90 min sono 12/78 Previa sedazione con midazolam o propofol, ai pazienti ve- (15%), derivandone inevitabilmente un tempo complessivo niva somministrato uno shock bifasico di 100 J in caso di FA door to balloon > 90-120 min., mentre i pazienti con sosta o di 70 J in caso di flutter. Undici pazienti (14.1%) hanno 60-90 min. sono 15/78 (19%), che compongono un’ulterio- richiesto un secondo shock e cinque (6.4%) un terzo. In tal re fascia ad elevato rischio per l’attuazione della riperfusione caso la carica veniva aumentata rispettivamente a 150/360 e meccanica precoce nei tempi indicati dalle linee guida. 120/250 J. La CVEL è stata coronata da successo in 74 casi (94.8%), CONCLUSIONI mentre in 3 pazienti (3.8%) l’aritmia è recidivata subito dopo La scelta riperfusiva meccanica necessita della centralizzazio- la procedura. In un solo caso (1.4%), nonostante ripetuti ne dei pazienti STEMI presso Cathlab ad elevato volume di shock, la CVEL non ha auto alcuna efficacia. attività. Tale opzione, per mantenersi nei limiti temporali me- Solo un paziente ha presentato un episodio sincopale prolun- dical contact/door to balloon < 90 (120) minuti, necessita da gato che ha richiesto il ricovero. Non abbiamo invece riporta- una lato di un sistema 118 in grado di intercettare la maggior to nessuna complicanza elettrica legata alla procedura. parte degli STEMI che ne richiedono l’intervento, proceden- Dopo CVEL 63 pazienti (80.8%) sono stati dimessi, mentre do alla centralizzazione diretta al Catghlab e, per i pazienti 15 (19.2%) sono stati ricoverati per il quadro clinico correlato con accesso autonomo al PS Spoke, di una rapida capacità di all’aritmia o per patologia concomitante. trasferimento. L’indicazione a tale procedura in un DEA trova pertanto uno spazio più ampio, non limitato ai soli pazienti in condizioni instabili. Infatti in caso di complicanze della terapia antiaritmica, di fallimento del tentativo farmacologico o di aritmia pur non recente già in terapia anticoagulante efficace, questi pazienti, che altrimenti necessiterebbero di ricovero o di trattamento dilazionato, possono esser trattati in urgenza in modo rapido e sicuro. Pertanto, pur restando la cardioversione farmacologica l’opzione di prima scelta nella maggior parte dei pazienti con FA, la CVEL rappresenta una valido strumento per ottimizzare la gestione in urgenza della FA e ridurre ulteriormente la permanenza in ospedale e il tasso di ricovero di questi pazienti.

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SINCOPE IN PS (ANALISI DATI DI 6 MESI) urine, feci ed espettorato, nonché microbiologia e virologia (Treponema Pallido, HHSV6, HHSV8, HIV1, HIV2, HBC, Bonetti C., Bellone A., Gini G., Minelli C., Etteri M., HCV, monotest, Parvovirus B19, B.Burdorferi, T.Gondii, Natalizi A., Maino C. L.pneumoniae e quantiferon-TB) tutti risultati negativi. Lo Emergenza, Valduce, Como, Italia striscio di sangue periferico mostrava un quadro di tipo re- attivo. L’RX torace risultava negativo per lesioni pleuro-parenchimali. Abbiamo eseguito uno studio retrospettivo nel periodo com- L’ecocardiogramma non era suggestivo per vegetazioni endo- preso fra gennaio e giugno 2009, allo scopo di analizzare cardiche, e non erano presenti granulomi dentali, né reperti dettagliatamente la gestione in Pronto Soccorso di pazienti patologici all’ecografia addominale. giunti con diagnosi di Sincope. La TC total-body evidenziava solo alcuni linfonodi cervi- Abbiamo escluso dal nostro campione le diagnosi di presin- cali e addominali ingranditi. Nel sospetto di morbo di Still cope dell’adulto, d’accordo col reumatologo, si iniziava terapia Sono stati valutati 229 pazienti, 1,3 pazienti/die. Età media cortisonica per os a basse dosi, con progressiva normalizza- 61.9 anni, maschi=43% e femmine=57%. zione degli indici di flogosi e remissione della sintomatologia. Alla dimissione la diagnosi prevalente era per il 58% (sinco- Ai successivi controlli nulla di rilevante dal punto di vista cli- pe neuro mediata), per il 2% (sincope ortostatica), per il 7% nico e laboratoristico . (sincope cariogena), per il 2% (sincope iatrogena), la restante Il Morbo di Still dell’adulto è una malattia infiammatoria (sincope non specificata= 31%). sistemica (variante dell’artrite reumatoide), rara (incidenza Le diagnosi di accompagnamento comprendevano: febbre 1.5 casi per 1.000.000), autoimmune, caratterizzata da febbre (4,4%), alterazioni metaboliche – disionie, iperglicemia, ipo- intermittente-remittente, come nel nostro caso, associata a termia- (6,1%), patologie gastroenteriche ( 5,2%), patolo- neutrofilia, rash cutaneo, faringodinia. Non sono disponibili gie basse vie respiratorie (2,6%), aritmie di primo riscontro markers autoanticorpali specifici, la diagnosi viene posta gra- (2,6%), etilismo acuto (1,7%), ansia (1,7%). zie alla presenza di criteri maggiori e minori. Nella raccolta anamnestica, nel 35.4% dei casi non veni- Il caso presentato, oltre a mostrare i segni clinici e laboratori- va descritta la presentazione dell’evento, nel 55% dei casi i stici tipici del M.Still dell’adulto, presentava un incremento prodromi erano descritti come sudorazione, nausea, pallore, della troponina sierica, cosa peraltro già riscontrata in altri oscuramento del visus, nel 9,6% dei casi veniva esplicitata casi da noi diagnosticati. In accordo con quanto comincia ad l’assenza di sintomatologia prodromica. evidenziarsi in letteratura riteniamo che la miocardite, con Relativamente alla gestione dei pazienti in pronto soccorso, lievi rialzi delle troponine, possa essere presente precoce- all’87% veniva attribuito al triage un codice-colore verde, il mente nello Still dell’adulto, in assenza di alterazioni elet- restante tra giallo e rosso. trocardiografiche. A tutti i pazienti sono stati rilevati i parametri vitali ed è stato Riteniamo quindi che il riscontro di troponine aumentate in eseguito l’ECG, la PA è stata misurata in clino e ortostatismo un giovane adulto con febbre elevata, artralgie e faringodinia nel 30% dei casi, sono stati richiesti esami ematochimici nel possa essere suggestivo di M.Still che dovrebbe essere quindi 68%, è stata eseguita una Ecografia ispettiva da PS nel 7%, considerata nella diagnosi differenziale. sono state richieste consulenze cardiologiche e neurologiche rispettivamente nel 11,3 e nel 9% dei casi. _____ Nel 43% dei casi non venivano dati suggerimenti chiari al momento della dimissione In conclusione, i nostri dati preliminari suggeriscono la neces- sità di un maggior utilizzo dell’eco ispettivo nella fase diagno- EPA IN PUERPERA stica della sincope, una maggior attenzione ai dati anamnestici prodromici della sincope e alle indicazioni per i pazienti sul Brugioni L., Vivoli D., Ciuffoli E., Lazzari R., Palmieri verbale di dimissione PP., Gozzi C. Emergenza urgenza, Policlinico, Modena, Italia _____

U.P., donna di 26 anni veniva ricoverata per comparsa di di- TROPONINA E MORBO DI STILL spnea acuta e tosse secca. In anamnesi : recente gravidanza (parto cesareo avvenuto 1 settimana prima) complicata da Brugioni L., Vivoli D., Magnani P., Palmieri PP., Goz- diabete gestazionale e ipertensione arteriosa. zi C. All’ ingresso in reparto la paziente era vigile, collaborante, Emergenza urgenza, Policlinico, Modena, Italia dispnoica, TA 160/ 90 mmhg, FC 130 bpm, Sat O2 85% in aa. L’ EGA documentava una insufficienza respiratoria acuta Maschio 49enne ricoverato per il persistere da circa 10 giorni ipossiemica ipocapnica (PO2 58 mmhg, PCO2 33 mmhg). L’ di iperpiressia (> 40°C), faringodinia ed artralgie diffuse resi- Rx torace mostrava la presenza di addensamenti bilaterali dif- stenti alla terapia antibiotica; in anamnesi: esofagite da reflus- fusi ai campi medi inferiori con cardiomegalia. Nel sospetto so e pregressa tonsillectomia. di embolia polmonare veniva eseguita angioTC torace risul- All’ingresso in reparto il paziente appariva lucido e colla- tata negativa. Erano segnalati consolidamenti alveolari con borante, con TC 37.2 °C, PA 120/75 mmHg, FC 105 bpm. aspetto a gettone in sede biapicale ed aspetto a vetro smeriglio All’esame obiettivo non reperti patologici di rilievo eccetto in entrambe le basi polmonari. Il dosaggio seriato degli enzi- alcuni linfonodi palpabili e dolorabili sotto-mandibolari. mi cardiospecifici si manteneva nei limiti di norma in assenza Gli esami bioumorali rilevavano marcata leucocitosi neutrofi- di modificazioni ECG indicative di danno ischemico acuto la (GB 24.05 migl/ul, N 84.9%), incremento indici di flogosi La paziente veniva sottoposta a ventilazione non invasiva tipo (PCR 14.68 mg/dl, VES 64 mm), LDH (643 U/l), ferritina C-PAP e s’ impostava terapia diuretica ev con rapido miglio- (3147 ng/dl) e alfa2globuline (16%), transaminasi alterate ramento dell’ obiettività clinica e radiologica e buona risposta (ALT/ALT 43/29 U/L). Controlli seriati delle troponine han- della diuresi. no evidenziato leggeri rialzi (max 0.13 ng/dl) senza modifica- Per il riscontro di elevati valori pressori si impostava inoltre zioni di rilievo dell’ECG. terapia con beta bloccante. L’ ecocardiogramma t-t eseguito Durante il ricovero venivano eseguite colture su sangue, in corso di degenza documentava camere cardiache di nor-

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mali dimensioni, con lieve ipertrofia del SIV , EF 55%. o occasionali modificazioni elettrocardiografiche; spesso c’è La diagnosi di dimissione era quella di Edema polmonare un’anamnesi positiva per recenti infezioni delle alte vie respi- acuto in puerpera. ratorie o sindromi simil-influenzali, con riscontro però di un Durante la gravidanza il sistema cardiovascolare va incontro a incremento della troponina meno elevato rispetto al valore da notevoli adattamenti emodinamici per far fronte alle aumen- noi documentato. tate richieste del sistema utero placentare. La modificazione E’ noto inoltre come ci possa essere un rialzo della troponi- cardiocircolatoria più evidente è l’ aumento della portata car- na legata a reattività crociata di laboratorio (troponinosi) che diaca che si espleta con aumento della frequenza cardiaca e però non raggiunge mai livelli così elevati come nel nostro della gittata sistolica. Durante il travaglio, il parto ed il puer- caso. puerio si hanno ulteriori modificazioni che possono essere Il caso clinico in oggetto, ed altri trattati in questi anni, ci improvvise e complesse. suggeriscono quindi di monitorare precocemente la troponi- Il puerperio è un momento particolarmente delicato durante na, nel sospetto di miocardite, soprattutto in giovani adulti il quale l’ organismo può non essere più in grado di mante- quando si è in presenza di febbre elevata, innalzamento degli nere un corretto equilibrio emodinamico. Tale fenomeno pur indici di flogosi, interessamento multiplo delle sierose. non essendo frequente è comunque segnalato nella letteratura medica. _____ A nostro avviso il rialzo pressorio avvenuto nell’ ultimo periodo della gravidanza ha determinato i presupposti fisiopatologici che sono poi sfociati in un edema polmonare acuto. UNA RARA CAUSA DI GRAVE IPERTENSIONE SE- In considerazione della giovane età della paziente, quella for- CONDARIA IN UN GIOVANE ETIOPE mulata non era la prima diagnosi da considerare, ma l’ anamnesi patologica remota, i segni e i sintomi clinici, gli esami Castelli M., Vannucchi V., Grazzini M., Zerini M., Ciuccia- eseguiti e la rapida risposta alla terapia impostata sono stati relli L., Santoro G., Biagioni C., Pieralli F., Nozzoli C. dirimenti Medicina interna e d’’urgenza, Azienda ospedaliero-universitaria careggi, Firenze, Italia _____ Introduzione Sebbene la quasi totalità dei casi di ipertensione sia al termine dell’iter diagnostico classificata come essen- TROPONINA: MARCATORE PRECOCE DI ziale, è fondamentale nel primo inquadramento del paziente MIOCARDITE? iperteso escludere le cause di ipertensione secondaria (nefro- vascolare; secondaria a farmaci, a feocromocitoma, a coarta- Brugioni L., Ciuffoli E., Magnani P., Vivoli D., Gio- zione aortica; ecc..). vannini E., Gozzi C. Caso clinico Maschio di 17 anni, etiope; in anamnesi storia di cefalee ricorrenti. Appena giunto in Italia, per la comparsa Emergenza urgenza, Policlinico, Modena, Italia di cefalea acuta con caratteri analoghi ai precedenti episodi, il paziente viene visitato dal medico in servizio all’aeropor- Maschio 27enne, giungeva all’osservazione in seguito a febbre to che riscontra elevati valori pressori (220/130) associati a elevata, tosse, dispnea, trattate con antibiotico senza beneficio marcata asimmetria dei polsi degli arti superiori (polso non e rialzo dei valori di troponina sierica eseguito a poche ore palpabile a sinistra, con pressione non rilevabile). Viene quin- dall’esordio dei sintomi (3,04 ng/ml). All’ingresso in reparto di disposto l’invio ospedale. L’esame angioTC rivela stenosi il paziente era vigile, PA 110/60 mmHg, FC 130 bpm ritmici, diffusa subocclusiva dell’aorta toracica, dall’origine dell’a. saturazione 96% in a.a. e TC 38.8°C. L’esame obiettivo evi- succlavia sinistra al tratto addominale sottorenale, dove è denziava crepitazioni polmonari prevalenti alla base destra e presente occlusione completa; indenni i vasi cerebroafferenti; toni cardiaci validi senza rumori aggiunti. Gli esami ematici sviluppo di marcati circoli collaterali toracici ed addominali; mostravano: GB 8.63 migl/ul, PLT 160 migl/ul, Hb 12.9 g/dl, doppia vena cava superiore. Rilievo ecocardiografico di iper- creatinina 0.71 mg/dl, PCR 14.15 mg/dl e troponina 2.36 ng/ trofia ventricolare sinistra. Dopo tentativo polifarmacologico ml, in calo rispetto al precedente prelievo. L’ECG non rile- di gestione dei valori pressori con cinque diverse classi di far- vava alterazioni a significato ischemico, mentre la radiografia maci, il paziente viene sottoposto con successo a dilatazione del torace documentava un disomogeneo addensamento pa- e stenting dell’aorta toracica per via percutanea con buon ri- renchimale e velatura pleurogena bilaterale, con ili ingranditi sultato angiografico. Successivo progressivo buon controllo su base vascolare. Abbiamo iniziato terapia antibiotica ev a della pressione arteriosa in politerapia. Dopo la dimissione il largo spettro con penicillina protetta+levofloxacina e raccolto paziente è tornato al proprio Paese. campioni per microbiologia e virologia, risultati negativi; il Discussione La presenza di ipertensione grave e resisten- quadro clinico é andato progressivamente migliorando, con te alla politerapia, specie se insorta in giovane età, deve far defervescenza febbrile, normalizzazione degli indici di flogo- sospettare la presenza di ipertensione secondaria. Nel nostro si e risoluzione del quadro radiologico. L’ecocardiogramma caso l’ipertensione, di lunga durata e sintomatica unicamente t-t ha documentato un quadro compatibile con miocardiope- per cefalea, è stata correlata ad una patologia che seppur rara ricardite, senza alterazioni della cinesi; la troponina si norma- (ipoplasia aortica congenita? esiti di m. di Takayasu?), è stata lizzava nell’arco di 4 giorni e il soggetto non ha mai lamentato suscettibile di trattamento. Non è stato però possibile esegui- dolore toracico o altri segni/sintomi suggestivi di cardiopatia re un prelievo bioptico per la tipizzazione della malattia. ischemica. A completamento diagnostico é stata eseguita una RMN cardiaca che ha confermato la presenza residua di versamento pericardico e pleurico sinistro. Gli accertamenti eseguiti ci hanno permesso di escludere la presenza di una cardiopatia ischemica. Il notevole e transitorio incremento della troponina, testato all’inizio della sintomatologia è da attribuirsi ad un processo infettivo verosimilmente su base virale che ha colpito pericardio, miocardio e pleura; con la risoluzione del processo infettivo si è assistito ad una negativizzazione del dosaggio degli indici di sofferenza miocardica (troponine). In letteratura sono descritti casi di miocardite con sintomatologia assolutamente aspecifica

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CASO CLINICO: QUALE TIPO DI SHOCK? Rhythm control remains first choice for patients with initial episodes or highly symptomatic episodes of AF and for Costelli P., Cutuli O., Ingrassia S., Giuntini P., Sacchi patients who have a high chance of remaining in long- term G., Moscatelli P., sinus rhythm (young patients, normotensive, normal left Dea, San Martino, Genova, Italia atrium size, previous short AF episodes). Our clinical, observational and prospective study’s end- points consist of: Introduzione: lo shock rappresenta una sindrome molto - Evaluation rhythm control in patients with AF lasting < frequente, ma spesso di difficile inquadramento nelle fasi più 48h. precoci. - Evaluation of electrical cardioversion vs Pharmacological Caso clinico: L. C., donna di 63 anni, veniva trasportata tra- one. mite 118 al nostro PS, da un istituto riabilitativo cardiologico - Comparison of : in cui si trovava per un recente IMA inferiore. Aveva pre- 1) Success of electrical cardioversion vs medical one; sentato un episodio di tachiFA trattato con Amiodarone 2 fl 2) Efficacy, adverse effects and cardioversion time of anti- ev con successiva ipotensione e malessere, per cui era stata arrhythmic drugs in three classes of ages; somministrata adrenalina ev. 3) Adherence to internal guideline in order to assess the desti- I primi esami ematochimici eseguiti in PS evidenziavano un nation of patients (admission or discharge from Emergency grave quadro di insufficienza multiorgano con leucocitosi, Room-ER or from Observation Unit-OU) iperfibrinogenemia, aumento del D-dimero (6531 mcg/L), METHODS: We analysed a random group of 254 patients insufficienza renale (creat.:2,5-2,9-3,7-4,4 mg/dl), incremen- with recent-onset AF who were visited in the Emergency to degli indici di citolisi epatocitaria (AST:10076 U/L; ALT: Department of San Martino University Hospital since 2006 6040 U/L). La radiografia del torace evidenziava versamento to 2009, three months per year. Patients were divided in three pleurico bilaterale con obliterazione dei SCF e addensamen- age groups: < 65 years; from 65 to 80; > 80 years. to basale destro. Il quadro polmonare peggiorava nei giorni We assessed the following clinical data: successivi con una considerevole riduzione del rapporto P/F - Sex, Age, Heart rate, Arterial pressure, Oxygen saturation, (116). Left ventricular ejection fraction, Coagulation statement. A seguito degli accertamenti clinico-laboratoristici veniva in- - RESULTS: We performed medical cardioversion in 194 trodotta terapia con piperacillina/tazobactam e linezolid 600 patients (74,4%), electrical cardioversion in 49 patients mg per due. (19,3), 11 patients (4,3%) obtained spontaneous cardio- Nei tre giorni successivi si constatava una discrepanza tra version. quadro clinico soggettivo e obiettivo (in parziale migliora- We compared, considering their efficacy and timing in re- mento: parametri vitali stabili, FR: 20 atti/min, apiressia), da storing sinus rhythm, Amiodarone, Flecainide and Propafe- un lato, e quadro laboratoristico-radiografico in consistente none. peggioramento, dall’altro. Si decideva pertanto il trasferimen- Electrical cardioversion was effective in 100% of patients to della paziente in Unità di terapia Intensiva. A seguito del while medical cardioversion obtained rhythm control in 93% successivo miglioramento dello stato settico, la paziente veni- of patients. va poi trasferita in UTIC. Cardioversion time was within 3 hours in 65% of patients Considerazione: il quadro clinico della paziente è connotato using Flecainide, in 44,4 % of patients using Propafenone and da una sottile ambivalenza. Il decorso iniziale rapidamente in 20,7% of patients receiving Amiodarone. ingravescente poteva far pensare ad una insufficienza cardia- Regarding the management aspects of patients with AF in the ca acuta ventricolare destra con shock cardiogeno successivo Emergency Department we used Performance Indicators (1. alla somministrazione di amiodarone, con stasi epatica acuta Number of successful cardioversions/ number of candidates; e sindrome da inadeguata perfusione sistemica. L’andamento 2. Successful Cardioversion performed in ER or OU/total clinico e gli elementi via via acquisiti orientavano invece verso successful Cardioversion). On the basis of the available data una diagnosi di shock settico, presumibilmente a partenza da we demonstrate that: un focolaio polmonare sostanzialmente misconosciuto, che - Most patients candidated to cardioversion obtained resto- evidenziava una condizione di insufficienza contrattile del ring of sinus rhythm; ventricolo destro a cui si associava a una sindrome da insuffi- - More than half of all patients evaluated were rapidly trea- cienza multiorgano con CID. ted in the ER or in OU; - The Adherence to the Guidelines was of over the 80%. _____ - CONCLUSION As it is well known electrical cardioversion is more effective and safe in young and in older patients PERFORMANCE AND CLINICAL INDICA- with normal left ventricular function without underlying TORS ABOUT ATRIAL FIBRILLATION TRE- heart disease. ATMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Flecainide is effective and fast in converting recent onset OF SAN MARTINO UNIVERSITY HOSPITAL AF. In older patients Amiodarone is more useful and safe ac- OF GENOA cording to literature. During the period of study (four years) despite of the great number of physicians of our team we D’Angelo MG., Pitto P., Costelli P., Giuntini P., Cam- observed a good adherence to guidelines both in clinical and podonico P., Moscatelli P. management setting. Patients admitted suffered from many Dea, Aou San Martino, Genova, Italia comorbidities.

Atrial Fibrillation remains the most common and most challenging arrhythmia. Although several new treatment moda- lities are available to restore and maintain sinus rhythm, the long-term success of such a strategy remains disappointing, often making rate control a good alternative. Rhythm control of AF is generally preferred over rate control in the belief that it offers better symptomatic relief and quality of life and eliminates need for anticoagulation.

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ESECUZIONE DI ECG PRECOCE IN TRIAGE obiettività toraco-addominale nei limiti, non masse né soffi vascolari addominali. Agli arti inferiori non edemi, non De Angelis F. segni di TVP, polsi femorali validi. In considerazione delle Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia comorbidità e della sintomatologia blanda, ma ingravescente furono eseguiti esami ematochimici: GB 12,2 10^3/mcL, AST Il Pronto Soccorso moderno offre prestazioni sanitarie ad 56 U/L (vn<46), ALT 61 U/L (<46), LDH 578 U/L (<460), una popolazione sempre più anziana e malata, prevalente- CK 735 U/L (<200), XDP>4250 ng/mL (<280), lieve ipos- mente affetta da patologie di tipo cardiovascolare. sia e lieve ipocapnia. Il pz fu quindi sottoposto a TC torace L’esame principe che da solo indirizza verso percorsi adeguati cmc (non segni di TEP; ectasia dell’aorta ascendente) e a visita in questi casi è, senza dubbio, l’elettrocardiogramma che ri- cardiologica +ECG +ecocardiogramma (esclusa urgenza car- sulta essere efficace ed efficiente grazie alle sue caratteristiche diologica). Il chirurgo vascolare interpellato per l’ectasia aor- in quanto: estemporaneo, non invasivo, facilmente riproduci- tica suggerì completamento diagnostico con TC addome, che bile, non operatore dipendente e perfino economico. evidenziò aneurisma dell’aorta sottorenale di circa 10 cm in E’ stato largamente dimostrato dalla comunità scientifica fase di rottura. Circa 7 ore dopo l’ingresso in PS, il pz (emodi- quanto il fattore tempo sia determinante in casi di cardiopatia namicamente stabile e paucisintomatico, con Hardman index acuta (IMA) e Glasgow Aneurysm Score pari a 0 e 65, rispettivamente) Ed è per questo che al Pronto, Soccorso del PTV, con l’ausilio fu sottoposto a intervento di protesizzazione aorto-aortica di protocolli condivisi e validati dal direttore di UOC di PS/ termino-terminale. A distanza di oltre 3 mesi è in buone con- OBI e dalla Direzione Sanitaria e Direzione Infermieristica, dizioni senza sequele post-operatorie. già all’arrivo del paziente in fase di Triage viene eseguito un CONCLUSIONI: il presente case report conferma come ECG se le condizioni o i sintomi del paziente lo richiedono. l’EmAAA possa manifestarsi senza segni di shock e con sin- La precocità di intervento diventa ancor più importante per il tomatologia del tutto aspecifica. I sintomi a carico degli arti paziente se la struttura ospedaliera è dotata, come nel nostro inferiori, nei casi riportati in letteratura hanno sempre un ri- caso, di sala di Emodinamica in funzione nelle 24 ore. In que- chiamo vascolare, nel nostro pz del tutto assente (lamentava sti casi l’ECG precoce può salvare una persona nell’immedia- mialgia facilmente imputabile allo sforzo fisico). Inoltre, il to e preservarne la qualità di vita futura. Un percorso diagno- quadro ematochimico e quello radiologico toracico non ristico terapeutico rapido, determina notevoli vantaggi a breve sultavano direttamente correlati all’EmAAA, inducendo un e lungo termine per la qualità di vita del paziente, riducendo possibile ritardo nella diagnosi corretta, che è stata invece peraltro, le ripercussioni economiche sul sistema sanitario in ottenuta grazie all’approccio multidisciplinare. Infatti il tem- termini di complicanze. po intercorso tra l’arrivo in PS e l’ingresso in sala operatoria è risultato coerente con quanto riportato in letteratura, così _____ come l’outcome. _____ MIALGIE AGLI ARTI INFERIORI IN UN UOMO DI 58 ANNI CHE DA ALCUNI GIORNI “SALI- ANALISI RETROSPETTIVA DI CASI DI EM- VA SPESSO LE SCALE”: PRESENTAZIONE ATI- BOLIA POLMONARE DIAGNOSTICATI AL PICA DI ANEURISMA DELL’’AORTA ADDOMI- PRONTO SOCCORSO DEGLI OSPEDALI RIU- NALE IN ROTTURA NITI DELLA VALDICHIANA SENESE 1)Cadeo GL., 2)Dolcino LG., 3)Gilardoni L., 4)Strin- 1)Lapucci S., 2)D’Avanzo A., 3)Pedani M., 4)Fantoni ghi E., 5)Forloni F. A., 5)Cortonesi L., 6)Targioni S., 7)Montomoli M., 8) 1, 2, 5)Dea-uo pronto soccorso, Ao treviglio-caravaggio, Francesconi L. Treviglio, Italy 1)Deu usl 7 Siena, Ps ospedali riuniti della Val di Chia- 3)Uo radiologia, Ao treviglio-caravaggio, Treviglio, na (Nottola), Montepulciano, Italia Italy 2, 3, 4, 5, 6)Deu usl 7 Siena, Ps nottola, Montepulciano, 4)Uo chirurgia i, Ao treviglio-caravaggio, Treviglio, Italia Italy 7)Deu usl 7 Siena, C.o. Siena 118, Siena, Italia INTRODUZIONE: l’“aneurisma dell’aorta addominale in 8)Deu usl 7 Siena, Ps nottola, Montepulciano, Italia emergenza” (EmAAA) comprende uno spettro di condizioni che variano dall’aneurisma sintomatico senza rottura alla L’embolia polmonare rappresenta una sfida per il medico di tipica rottura libera intraperitoneale. Esistono, tuttavia, casi Pronto Soccorso in quanto la diagnosi clinica e’ difficoltosa di EmAAA con presentazione atipica (senza sintomatologia per la multiformità delle manifestazioni d’esordio, a fron- classica né instabilità emodinamica) nei quali si assiste spesso te dell’elevata mortalità dei casi non trattati, rappresentando a diagnosi inizialmente errata e conseguente ritardo terapeu- la terza causa di morte per malattie cardiovascolari. Appare tico. opportuno pertanto sviluppare dei percorsi diagnostico-as- METODI: riportiamo il caso di un paziente (pz) di 58 aa af- sistenziali capaci di intercettare i vari aspetti clinici di preferito al DEA dell’Ospedale di Treviglio (BG) il 17/04/2010 sentazione e tali percorsi devono essere ritagliati sulla base per EmAAA, con particolare riferimento alla modalità di pre- dell’organizzazione dei servizi di emergenza-urgenza a livello sentazione. locale. A questo scopo abbiamo condotto uno studio retro- CASE REPORT: il pz fu accettato in PS con codice “verde” spettivo volto ad identificare i modelli di presentazione in P.S. per mialgie agli arti inferiori da 1 settimana, che imputava di pazienti successivamente inquadrati come casi di embolia all’aver salito parecchie volte le scale dell’istituto scolastico polmonare e le eventuali criticità nel percorso gestionale. in cui lavorava. Riferiva, inoltre, lieve algia in corrisponden- Sono state revisionate le cartelle cliniche dei 30 casi di em- za di cicatrice lombare (pregressa chirurgia per ernia discale). bolia polmonare diagnosticati nel Pronto Soccorso degli In anamnesi remota: ipertensione arteriosa e coronaroplasti- Ospedali Riuniti della Valdichiana Senese dal gennaio 2008 ca nel 2000; in terapia con aceinibitore e ASA; ex fumatore. al giugno 2010. All’esame obiettivo: PA 120/70 mmHg, FC: 80r, sO2: 98%aa, Il 60% dei casi interessava il sesso maschile, l’età era compresa tra i 30 e gli 87 anni, con un inatteso 10% di pazien-

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ti sotto i 40 anni. Nessuno di questi pazienti si è mostrato EMERGENZEEMERGENZE CARDIOVASCOLARI CARDIOVASCOLARI IMA IMA CON STCON SOPRASLIVELLATO emodinamicamente instabile. Tutti sono stati sottoposti a RX ST SOPRASLIVELLATO torace, ECG, esami ematochimici di routine, marcatori di 1)Stracquadaneo N. 2)Gallo D. 3)Barrano T. 4)Costanza V. 5)Boncoraglio E. 6)Vindigni A. danno miocardio e D-dimero, EGA e TC torace con mezzo Stracquadaneo N., Gallo D., Barrano T., Costanza V., di contrasto. Quest’ultima rappresenta nel nostro presidio lo Boncoraglio 1)Mcau, Asp E.,rg, Comiso,Vindigni Italia A. 2)Mcau, Asp rg, Comiso, Italia 3)Mcau, Asp rg, Comiso, Italia standard di riferimento diagnostico per l’embolia polmonare, 4)Mcau, Asp rg, Comiso, Italia 5)Mcau, Asp rg, Comiso, Italia 6)Mcau, Asp rg, Comiso, Italia mentre la scintigrafia non e’ stata presa in considerazione per Mcau, Asp rg, Comiso, Italia la mancanza della Medicina Nucleare nella struttura. EMERGENZE CARDIOVASCOLARI Di seguito sono riassunte le percentuali di documentazione IMA CON ST SOPRASLIVELLATO V. Giarratana, T. Barrano, E. Boncoraglio, V. Costanza, D. Gallo, dei singoli reperti. N. Stracquadanio, A. Vindigni Sintomi e segni di presentazione: dolore toracico e dispnea Ospedale di Comiso, UO M.C.A.U. erano presenti nel 95% dei casi, sincope nel 9%, emottisi L’alta incidenza della SCA, le caratteristiche nel 2% e febbre nel 10%. Questi sintomi erano variamente prognostiche legate alla tempestività terapeutica, associati tra loro. “riperfusione” nell’Infarto Miocardico Acuto con STEMI Ecg iniziale: l’80% dei casi mostrava una tachicardia sinusale, (Myocardial Infarction Elevation ST), impongono il 15% fibrillazione atriale di cui il 5% sicuramente di nuova percorsi diagnostici-terapeutici sempre aggiornati e insorgenza, il 20% blocco di branca dx, il 15% aritmie so- adattati alle realtà locali. praventricolari. I segni elettrocardiografici S1Q3 sono stati Il concetto di rete integrata (Hub and Spoke) applicato rilevati nel 2% dei casi, la negatività dell’onda T da V1 aV3 alle emergenze-urgenze cardiologiche vede il in assenza di blocco di branca dx è stata riscontrata nel 2% coinvolgimento attivo di molteplici attori che dei casi. Anche queste alterazioni erano variamente associate costantemente devono confrontarsi con il progresso tra loro. tecnologico e con le conoscenze scientifiche in rapida evoluzione. EGA: nel 5% dei casi era normale, nel 60% vi era ipossiemia con ipocapnia, nel 20% ipossiemia con normocapnia, nel La UO MCAU di Comiso ha adottato il modello 15% ipossiemia con ipercapnia. organizzativo e percorso clinico assistenziale, tipo spoke Rx torace: nell’80% dei casi era normale, nel 10% vi erano and hub nel trattamento delle sindrome coronariche segni di BPCO, nel 5% segni di scompenso cardiaco, nel 5% acute, di seguito illustrato: L’alta incidenza della SCA, le caratteristiche prognostiche le- dei casi era visibile un addensamento polmonare, interpreta- La nostra U.O. M.C A.U. è inserita nel circuito della rete dell’emergenza 118, ed elisoccorso ed bile “a posteriori”, come ombra di Compton. gate alla tempestività terapeutica, “riperfusione” nell’Infarto assisteMiocardico un bacino Acuto di utenzacon STEMI che si estende(Myocardial ai territori Infarction limitrofi Eleva anche- extra aziendali. Fattori di rischio: il 70% aveva in anamnesi un intervento Gli “attori” di questa rete sono: chirurgico recente e/o allettamento, il 10% aveva avuto un iltion 118, ST), i mediciimpongono di medicina percorsi generale, diagnostici-terapeutici i centri spoke (rep.sempre Medicina P.O. Comiso - rep. trauma recente, il 10% una patologia neoplastica, il restante Cardiologiaaggiornati P.O.e adattati Vittoria) alle e realtàil centro locali. hub (UTIC ed emodinamica h 24 OMPA Ragusa). 10% non aveva fattori di rischio evidenziabili. Il ruolo del Pronto Soccorso nella rete, è essenziale per la diagnosi e per la gestione del pazienteIl concetto con disospetta rete integrata SCA, permettendo (Hub and di Spoke)applicare applicato protocolli alleche consentono una tempestiva Esami ematochimici: nel 100% dei casi il D-dimero risultava e appropriata valutazione. elevato, nel 2% anche gli enzimi cardiaci, ed in particolare la emergenze-urgenze cardiologiche vede il coinvolgimento attivo di molteplici attori che costantemente devono confron- troponina T, risultavano elevati. Triage: valutazione infermieristica - ABC - rilevazioni parametri vitali - assegnazione codice Il dosaggio del D-dimero, pur nella sua specificità, è stato te- coloretarsi con – reperimento il progresso accesso tecnologico venoso e – con ECG le conoscenze scienti- nuto in conto al fine di proseguire le indagini con la CUS e Valutazionefiche in rapida medica–cardiologica: evoluzione. clinica, strumentale, terapeutica Fondamentale è la valutazione del rischio di complicanze cardiovascolari o di morte a breve l’eco cuore, che di norma non sono stati effettuati routina- termine. riamente. Nessun paziente è deceduto i PS. In nessuno dei La UO MCAU di Comiso ha adottato il modello organizza- Trattamentotivo e percorso iniziale clinico dello assistenziale, STEMI: MONA tipo (morfina, spoke and ossigeno, hub nel nitroglicerina, aspirina) casi si è avuto un peggioramento del quadro clinico in PS. Tre Trattamento successivo: betabloccanti, eparina, aceinibitori, trombo litici. pazienti sono stati trasferiti in altra struttura, perché indicato trattamento delle sindrome coronariche acute, di seguito il- il posizionamento del filtro cavale. Tutti hanno ricevuto in PS Dallustrato: 2005 al 2008 sono pervenuti alla nostra osservazione 45 pazienti con SCA. 32 con IMA tipo STEMI, sottoposti a fibrinolisi e successiva PTCA facilitata presso il centro di terapia con eparina a basso peso molecolare. emodinamica–utic OMPA Ragusa; Questo studio retrospettivo, pur con tutte le limitazioni La nostra U.O. M.C A.U. è inserita nel circuito della rete 13dell’emergenza sottoposti a PTCA 118, primaria ed elisoccorso per controindicazioni ed assiste alla un fibrinolisi. bacino di metodologiche , ha confermato la difficoltà dell’approccio iniziale determinata dalla aspecificità della sintomatologia Iutenza risultati che ottenuti si estende mostrano ai territori che l’applicazione limitrofi anchedel percorso extra azien clinico- assistenziale per l’infarto di presentazione dell’embolia polmonare e ha consentito di tipodali. STEMI ha consentito di trattare una buona parte dei pazienti (16 su 45) con PTCA in tempi evidenziare alcune criticità dettate dal fatto che l’iter diagno- viciniGli “attori” a quelli indicatidi questa dalle rete linee sono: guida. stico dei pazienti con Embolia Polmonare nel nostro Pronto il 118, i medici di medicina generale, i centri spoke (rep. Me- Soccorso fino ad oggi e’ stato condotto sulla scorta diuna dicina P.O. Comiso - rep. Cardiologia P.O. Vittoria) e il cen- valutazione clinica guidata prevalentemente dal sospetto nato tro hub (UTIC ed emodinamica h 24 OMPA Ragusa). dalla manifestazione di uno dei tanti sintomi ascrivibili a que- Il ruolo del Pronto Soccorso nella rete, è essenziale per la dia- sta patologia. gnosi e per la gestione del paziente con sospetta SCA, per- Dal giugno 2010 abbiamo iniziato ad effettuare uno screening mettendo di applicare protocolli che consentono una tempe- nel sospetto di embolia polmonare, inserito nel contesto di un stiva e appropriata valutazione. percorso clinico-assistenziale condiviso a livello di Presidio, che si basa sull’utilizzo di score quantitativi (Wells e Aujeski), Triage: valutazione infermieristica - ABC - rilevazioni para- volti a determinare predittivamente i candidati da sottoporre metri vitali - assegnazione codice colore – reperimento acces- ad indagine sensibile e specifica. Ci ripromettiamo, da qui ad so venoso – ECG un anno, di fare un nuovo punto della situazione, avvalendoci Valutazione medica–cardiologica: clinica, strumentale, tera- delle valutazioni di probabilità per embolia polmonare con gli peutica score sopracitati. Fondamentale è la valutazione del rischio di complicanze cardiovascolari o di morte a breve termine. Trattamento iniziale dello STEMI: MONA (morfina, ossigeno, nitroglicerina, aspirina) Trattamento successivo: betabloccanti, eparina, aceinibitori, trombo litici.

Dal 2005 al 2008 sono pervenuti alla nostra osservazione 45 pazienti con SCA. 32 con IMA tipo STEMI, sottoposti a fibrinolisi e successiva

230 POSTER

PTCA facilitata presso il centro di emodinamica–utic OMPA Materiali e Metodi Ragusa; • 27 pazienti (19-8 M/F) 13 sottoposti a PTCA primaria per controindicazioni alla fi- • Età media 56 anni (35-77) brinolisi. • Aritmia da fibrillazione atriale di recente insorgenza (dato anamnestico onset-time <48 ore). I risultati ottenuti mostrano che l’applicazione del percorso • Inefficacia della terapia farmacologica (amiodarone; pro- clinico assistenziale per l’infarto tipo STEMI ha consentito di pafenone; flecainide) trattare una buona parte dei pazienti (16 su 45) con PTCA in • Monitoraggio emodinamico non invasivo (PA, FC, FR, tempi vicini a quelli indicati dalle linee guida. SaO2, ECG) E’ quindi fondamentale applicare procedure che consento- • Eparina sodica 5.000 U e.v. (3) no l’abbattimento dei tempi (ritardo intraospedaliero) per- • Sedazione con Midazolam (boli e.v. di 1 mg fino a 10 mg mettendo l’esecuzione di una terapia trombo litica entro 30’ e.v. con titolazione in vivo) e Fentanile (0.05-0.1 mg e.v.) dall’accesso del paziente in pronto soccorso (door-to needle) (4). ed entro 90’ dall’accesso al pronto soccorso alla sala di Emo- • Shock elettrico con energia bifasica (50-150 joule in base dinamica (door-to-ballon). all’impedenza toracica). • Ecocardiogramma trans-toracico prima e dopo 1 ora dalla Bibliografia cardioversione. 1.Linee guida Società Europea di Cardiologia “aggiornamen- • Follow-up dopo 7 giorni. to 2002”, strategia raccomandata nei pazienti affetti da sindrome coronarica acuta STEMI/NSTEMI – EUR HEART J, Risultati VOL 23, ISSUE 23, december 2002; • La cardioversione a ritmo sinusale è stata ottenuta nel 2.Krumholz et al., ACC/AHA Clinical Performance 100% dei pazienti. Meausures for Adults With ST – Elevation and NON – ST • Nel 10% è stato necessario erogare un secondo shock. – Elevation Myocardial Infarction, J Am Coll Cardiol. 2006 • In tutti i pazienti è stato osservato un incremento della fra- Jan 3; 47 (1):266-7; zione d’eiezione dell’atrio sinistro. 3.Karim Kalla, MD et al. Implementation of Guidelines • Non sono state osservate modifiche della frazione d’eie- improves the Standard of Care The Viennese Registry on zione ventricolare sinistra. Reperfusion Strategies in ST-Elevation Myocardial Infarcytion (Vienna STEMI Registry) Circulation, 2006; 113:2398-2405; Conclusioni 4.Il processo decisionale nei pazienti adulti con dolore tora- • La cardioversione elettrica precoce consente il veloce ri- cico e sopraslivellamento del tratto ST all’elettrocardiogram- pristino del ritmo sinusale senza complicanze. ma: STEMI contro cause non IMA dell’anormalità del tratto • L’onda bifasica utilizza basse energie con impatto positivo ST. Emergency Medicine PRACTICE – Edizione Italiana sulla funzione atriale e ventricolare. S.I.M.E.U. , aprile 2006, anno 7, numero 4 • La cardioversione elettrica precoce evita il processo di rimodellamento atriale consentendo, nel contempo, una _____ maggiore durata del ritmo sinusale.

Bibliografia LA CARDIOVERSIONE ELETTRICA NELLA (1) Burton JH et al. “ Electrical cardioversion of emergen- FIBRILLAZIONE ATRIALE DI RECENT EIN- cy department patient with atrial fibrillation “ Ann. Emerg. SORGENZA EMODINAMICAMENTE STABILE Med. 2004 Jul 44:20-30 NEL REPARTO DI OBI (2) Ljaz A. et al. “Transient atrial dysfunction (stunning) after cardioversion of atrial fibrillation and flutter” Am heart J 2002; vol.1. n.1 Guarino M., Paduano B., Perlingieri E., Ragone MR., (3) Laupacis A. et al. “antithrombotic therapy in atrial fibril- Mazza L., Santangelo G., Villani A., Di Bennardo D. lation” Med urgenza-PS-OBI, San Paolo, Napoli, Italia Chest 1998; 114: 579S-589S (4) Coll-Vincent B. et al. “Sedation fir cardioversion in emer- Introduzione: gency department: analysis of effectiveness in four protocols” La fibrillazione atriale rappresenta l’aritmia più frequente nei Ann Emerg Med 2003 Dec, 42(6): 792-7 pazienti che accedono in PS. In particolare, la fibrillazione atriale di recente insorgenza è uno dei problemi più impegnativi nel dipartimento di emergenza (1). Il ripristino del ritmo sinusale e la prevenzione delle complicanze tromboemboliche sono i due principali obiettivi della terapia. Inoltre, appena possibile, dovrebbe essere ottenuto un adeguato contributo atriale al fine di evitare un deterioramento delle condizioni emodinamiche del paziente. Scopo: La cardioversione e’ indicata nei pazienti instabili. Abbiamo voluto presentare la nostra esperienza del reparto di Osser- vazione Breve Intensiva (OBI) nel periodo Gennaio 2009 Giugno 2010 nell’utilizzo della cardioversione elettrica in pazienti stabili non responsivi ai farmaci antiaritmici nelle prime 6 ore. E’ stata confermata l’efficacia del defibrillatore bifasico nel ripristino del ritmo sinusale e il suo impatto sullo “stunning” atriale (2).

231 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

UNO STRANO CASO DI DOLORE AL GINOC- sociata ad eosinofilia con successivo miglioramento clinico- CHIO strumentale e normalizzazione dell’eosinofilia. In PS riscontro elettrocardiografico di aritmia ventricolare 1)Maira E., 2)Bonfini R., 3)Testa A., 4)Meligeni F. complessa (ritmo sinusale con runs di TPSV con frequenti 1)Asur marche 11, Po fermo, Fermo, Italia extrasistoli ventricolari e runs di TVNS), segni di ischemia acuta (marcato sottoslivellamento di ST); pressione arteriosa 2, 3, 4)Dea asl Rieti, Po Rieti, Rieti, Italia 110/80, compenso emodinamico discreto, assenza di edemi declivi, non angor. All’RX del torace non segni di scompen- L’infarto del miocardio senza dolore non è un’evenienza rara so né versamento, non tumefazioni medastiniche, dimensioni nel Dipartimento di Emergenza/ Urgenza e, sebbene la dia- cardiache nella norma. Formula leucocitaria: leucociti 9,64 gnosi può essere facilmente fatta tramite un semplice elettro- (neutrofili 83%, linfociti 9,6%, monociti 6,6%, eosinofili cardiogramma, può rappresentare un tranello per il medico 0,7%, basofili 0,1%); enzimi cardiaci: CKMB 23,97, LDH dell’urgenza. 739, Troponina T 0,55; non alterazioni degli elettroliti. L’eco- L’incidenza dell’infarto del miocardio silente varia dal 8,7% cardiografia transtoracica mostra marcato aumento dello al 20% di alcune casistiche e dal 20 al 35% in altre. E’ più spessore del setto interventricolare con aspetto disomoge- frequente nelle femmine, nella popolazione anziana e nei neo, ipocinesia dei segmenti medio-basali, lieve insufficien- pazienti affetti da diabete mellito o da scompenso cardiaco, za mitralica e frazione di eiezione conservata (40%). Dopo mentre si associa meno frequentemente al tabagismo e alla tentativo con manovre vagali, viene impostata terapia EV con dislipidemia. beta-bloccanti (amiodarone) ed idratazione con soluzione fi- I sintomi più comuni e peraltro aspecifici, sono rappresentati siologica. da dispnea, sudorazione, nausea e vomito, cardiopalmo, sin- Il Paziente viene quindi ricoverato nel Reparto di TI Car- cope o arresto cardiaco. diologica con sospetto diagnostico di miocardite. Alla biop- Per tale motivo, la raccolta anamnestica, l’obiettività clinica sia endomiocardica viene evidenziato un quadro istologico di del paziente e forse il “sesto senso” del medico di Pronto Soc- miocardite a cellule giganti con numerosi ed estesi infiltrati corso, possono condurre ad una diagnosi corretta e precoce infiammatori a composizione polimorfa, costituiti da abbon- di infarto del miocardio silente. danti linfociti, macrofagi, granulociti eosinofili e numerose Riportiamo in questo poster, il caso clinico, avvenuto nel cellule giganti plurinucleate. E’stata impostata terapia con corso di quest’anno presso il DEA dell’OGP “S. Camillo dè corticosteroidi (1g per tre giorni, poi 100 mg a scalare). La Lellis” di Rieti, in cui un paziente giunto in Pronto Soccorso risonanza magnetica mostra severa miocardite acuta a coin- per un trauma delle ginocchia, riferito accidentale, è stato poi volgimento biventricolare con necrosi miocardia con danno ricoverato in UTIC con diagnosi di STEMI anterosettale. microvascolare, ipocinesia del ventricolo sinistro, assottiglia- mento del SIV postero-basale e edema transmurale del SIV _____ basale e medio. Dopo 35 giorni compare riacutizzazione della miocardite con quadro di compromissione emodinamica, all’ecocardiogram- LA MIOCARDITE A CELLULE GIGANTI ma FE 19%; alla biopsia miocardica evidenza di riacutizzazione severa; veniva iniziata terapia immunosoppressiva con Manuzzi C., Mussoni L., Rosa D., Isola M., Casali C., ciclosporina e micofenolato ed incremento dei corticosteroi- Morri A. di. Uoc ps degenza breve 118, Ospedale di stato, Ospedale CONCLUSIONI: a distanza di 14 mesi il paziente gode di di stato, Rsm buona salute con quadro bioptico e RMN di risoluzione della miocardite a cellule giganti. Quello descritto è un raro caso di La miocardite a cellule giganti è una rara malattia ad esito tachicardiomiopatia definita come disfunzione ventricolare, altamente fatale; l’eziologia è sconosciuta ed è caratterizzata riconducibile a un pregresso infiltrato eosinofilo a livello pol- dalla presenza di cellule giganti multinucleate nel miocardio. monare. La miocardite a cellule giganti, che ad oggi resta una E’ caratteristica di pazienti giovani e provoca un’insufficienza diagnosi retrospettiva, deve essere presa in considerazione dal congestizia ed aritmie fatali. medico d’urgenza fra le cause di miocardiopatie tachicardiz- Le manifestazioni cliniche delle miocarditi possono variare zanti in pazienti giovani. da uno stato asintomatico secondario ad una infiammazione focale, ad uno scompenso congestizio fatale dovuto a lesioni diffuse. Alcuni pazienti hanno una chiara storia di una malattia, precedente o intercorrente, delle vie respiratorie superiori. Il paziente può pertanto essere senza sintomi, oppure avverti- re astenia, dispnea, palpitazioni, malessere precordiale. All’esame obiettivo è presente solitamente tachicardia; il primo tono è talora ridotto di ampiezza, vi è galoppo diastolico ed evidenza clinica di scompenso cardiaco nei casi gravi. Vi possono essere anomalie elettrocardiografiche transitorie, costituite da alterazioni dell’ ST-T, aritmie atriali e ventricolari, disturbi della conduzione A-V ed I-V. Ricercatori della Mayo Clinic (Rochester, USA) hanno condotto uno studio multicentrico prospettico sulla terapia immunosoppressiva con Ci- closporina e steroidi nella miocardite a cellule giganti.

CASO CLINICO: uomo di 33 anni giunge in Pronto Soc- corso per cardiopalmo ed astenia ingravescente; tale sintomatologia, presente da circa tre settimane, si è accentuata negli ultimi due giorni. L’anamnesi del Paziente evidenzia una pregressa polmonite eosinofila risalente a sei anni prima attualmente trattata con prednisone. Nel mese precedente veniva aumentata la terapia steroidea per la comparsa di dispnea as-

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PREDITTIVITA DIAGNOSTICA E PROGNO- STICA DELLA CTNI IN PRONTO SOCCORSO

1)Minora T., 2)Negrini M., 3)Seregni R., 4)Marino P. 1, 4)Medicina, Azienda ospedale Fatebenefratelli oftalmico, Milano, Italia 2, 3)Cardiologia e ucc, Azienda ospedale Fatebenefra- telli oftalmico, Milano, Italia

Premesse e scopo dello studio: Se conosciuto è il ruolo della troponina della diagnosi d’infarto miocardico acuto (AMI), meno definito è il significato prognostico e la sua predittività nei pazienti con dolore toracico sottoposti a controllo clinico ospedaliero. Scopo dello studio è stato valutare retrospettivamente la predittività diagnostica e prognostica della troponina in pazienti con dolore toracico afferiti al nostro ospedale.

Metodi. Nel DEA del nostro ospedale è stato condotto uno studio retrospettivo, attraverso l’analisi dei verbali informatizzati redatti in pronto soccorso, cartelle cliniche della degenza e SDO redatte alla dimissione, mirato alla valutazione della predittività dei dosaggi della cTnI eseguiti nei pazienti di età > 18 anni e sottoposti in pronto soccorso a visita internistica o cardiologica. Nel periodo gennaio-dicembre 2008 sono stati eseguiti globalmente circa n°. 10093 dosaggi, ove indicato anche in modo seriato, per un totale di 6275 pazienti monitorizzati. E’ stato considerato valore elevato della cTnI un incremento del marcatore al di sopra del limite di concentrazione pari al 99° percentile dei valori ottenuti in un gruppo di controllo con un’imprecisione della misura non superiore a un coefficiente di variazione del 10%. E’ stato così definito un limite decisionale pari a 0,14 ng/ml.

Risultati. L’analisi condotta ha permesso di osservare (Fig.1) una prevalenza di test nella norma nel 76,2% per un totale di 5588/6275 (89%) pazienti, mentre quelli con cTnI elevata sono stati 769/6275 (12,2%). Nei pazienti sottoposti a controllo all’arrivo in pronto soccorso, sono stati eseguiti 6491 dosaggi con un’incidenza di test positivi pari a 656 (10,1%) L’ incrementoConclusioni della L’analisi troponina condotta è sta ci hacorrelata permesso con: di valutare infarto la miocardico (39%), scompenso cardiaco (10%), riferibili a 472/5554 (8,5%) pazienti sottoposti a prelievi se- polmonitecorrettezza (7.7%), del monitoraggioaritmie (5.6%), ripetuto insufficienza in pronto soccorsorenale cronica di (4,5%), ictus cerebrale(4%), sepsi (3,4%), riati. L’età media e mediana dei pazienti controllati sono state almeno 2 dosaggi, nella decisione di rule out per patologia co- significativamente differenti nei gruppi con troponina- nor ronarica acuta ed inoltre, nei pazienti ricoverati, il dosaggio male ed elevata, rispettivamente 76,1 vs 64 anni (p<0,001). della cTnI eseguito già in pronto soccorso è stato di utilità Il monitoraggio in pronto soccorso dei pazienti con dolore lesioninella traumatiche scelta della (3,4%)decisione toracoal finale ingia pronto atipiche soccorso (2%). eLa nella mortalità (75/462) appare invece principalmente toracico è stato eseguito con dosaggio singolo nel 67,3% dei correlatastratificazione con le diagnosi del rischio di: SCA di (5%), mortalità scompenso intraospedaliera cardiaco edi (2%), pleuropolmonite (2%), sepsi (1,5%) ed pazienti con cTnI elevata e nel 69,2% nei pazienti cTnI non emboliamorbilità polmonare maggiore, (1%). sia in Nei pazienti pazienti con ricoveratiAMI che altre d’urgenza gravi senza diagnosi di AMI è stato inoltre aumentata. Dosaggio almeno doppio, per la scelta di rule out morbilità. di AMI, è stato eseguito in 627 casi. Durante il monitoraggio osservata una predittività del test (p<0,05) sia nella stratificazione della mortalità intraospedaliera sia il 4,7% dei valori di troponina si sono negativizzati e solo nella indicazione di morbilità maggiore. nello 0,8% si sono invece positivizzati. Nei pazienti con cTnI Conclusioni L’analisi condotta ci ha permesso di valutare la correttezza del monitoraggio ripetuto in elevata già in pronto soccorso, l’analisi è stata condotta 462 pronto soccorso di almeno 2 dosaggi, nella decisione di rule out per patologia coronarica acuta ed inoltre, pazienti. Nella fig.2 sono riportati la decisione finale stabilità dal medico dei pazienti studiati in pronto soccorso e dopo nei pazienti ricoverati, il dosaggio della cTnI eseguito già in pronto soccorso è stato di utilità nella scelta degenza. della decisione finale in pronto soccorso e nella stratificazione del rischio di mortalità intraospedaliera e L’incremento della troponina è sta correlata con: infarto di morbilità maggiore, sia in pazienti con AMI che altre gravi morbilità. miocardico (39%), scompenso cardiaco (10%), polmonite (7.7%), aritmie (5.6%), insufficienza renale cronica (4,5%), ictus cerebrale(4%), sepsi (3,4%), lesioni traumatiche (3,4%) toracoalgia atipiche (2%). La mortalità (75/462) appare invece principalmente correlata con le diagnosi di: SCA (5%), scompenso cardiaco (2%), pleuropolmonite (2%), sepsi (1,5%) ed embolia polmonare (1%). Nei pazienti ricoverati d’urgenza senza diagnosi di AMI è stato inoltre osservata una preditti- vità del test (p<0,05) sia nella stratificazione della mortalità intraospedaliera sia nella indicazione di morbilità maggiore.

233 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

L’NTPRO-BNP NELLA VALUTAZIONE DEL SIENA PR-IMA: GESTIONE DELLO STEMI DAL PAZIENTE CON DOLORE TORACICO TERRITORIO ALL’’OSPEDALE

1)Mule’ P., 2)Farina G., 3)Kolletzek M., 4)Cavazza M. 1)Palumbo F., 2)Masellis DM., 3)Montomoli M., 4) 1, 3, 4)Pronto soccorso-medicina d’urgenza, Osp. Cappeli S., 5)Baragatti L., 6) Iadanza A., 7)Pierli C. S.Orsola-Malpighi, Bologna, Italia 1, 2, 3, 4, 5)UF CO “SIENA 118”, Siena, Italia 2)Pronto soccorso, Osp. maggiore, Bologna, Italia 6, 7)UO Emodinamica AOU Senese, Siena, Italia

Introduzione. La gestione del paziente con dolore toracico IL TERRITORIO nel DEA si basa sulla valutazione delle caratteristiche del do- La provincia di Siena si caratterizza per un territorio preva- lore, sulla stratificazione del rischio di SCA, sull’interpreta- lentemente collinare e montuoso, una viabilità disagiata, una zione dell’ECG e sul risultato degli markers di necrosi mio- bassa densità abitativa e consistenti incrementi per turismo. cardica. Uno dei markers cardiovascolari più studiati negli ultimi anni è il peptide natriuretico di tipo B, sia nella forma LE FORZE IN CAMPO attiva (BNP), che nella frazione inattiva (Nt-proBNP). Que- In ciascuna delle 4 aree provinciali è presente un ospedale di sti peptidi sono secreti dal miocardiocita in risposta a stress di riferimento: a Siena l’ospedale “Le Scotte” dotato di Emodi- parete o ad ipossia/ischemia e diversi ricercatori hanno stu- namica (centro hub), in Valdelsa l’ospedale di Campstaggia e diato le modifiche dei loro livelli serici in caso di ischemia in Valdichiana l’ospedale di Nottola dotati di UTIC (centri cardiaca ed i risultati emersi in letteratura non sono univoci. spoke). Esiste poi la rete dei 14 P.E.T. (Punti di Emergenza Scopo del lavoro. L’obiettivo era quello di osservare se l’Nt- Territoriale) gestiti dalla Centrale Operativa 118 (8 Autome- proBNP potesse indicare la presenza di ischemia/necrosi diche con Meidco e Infermiere, 6 Ambulanze con Medico a miocardica più precocemente rispetto alla TnT che corrente- bordo) e le ambulanze delle Associazioni di Volontariato. mente usiamo. Pazienti e metodi. Abbiamo analizzato l’andamento dei livelli dell’ Nt-proBNP in 52 pazienti afferiti al LA STRATEGIA ns. Pronto Soccorso per dolore toracico di sospetta origine I pazienti soccorsi sul territorio con la presenza di STEMI ischemica. Nell’arruolamento dei pazienti i criteri di esclu- e indicazioni alla PTCA primaria vengono centralizzati al sione sono stati i seguenti: trauma recente (48h), dialisi, neo- centro hub quando il tempo di percorrenza sia inferiore a 60 plasie attive. Tutti i pazienti hanno eseguito ECG, radiografia min. I pazienti con STEMI localizzati in luoghi con percor- del torace, valutazione del tipo di dolore (Chest Pain Score) e renza superiore ai 60 min dal centro hub, con sintomi insorti del rischio di SCA (fattori di rischio). Ai pazienti è stato ese- entro le 3 ore, vengono sottoposti a fibrinolisi preospedaliera guito il dosaggio dell’Nt-proBNP alla presentazione in PS e (in assenza di controindicazioni e dopo trasmissione ECG) dopo due ore, unitamente agli altri marcatori di necrosi (TnT, e trasportati al centro hub. I pazienti presentatisi ai Pron- CK, CKMB, Mioglobina a 0-2-6-12h). to Soccorso dei centri spoke con STEMI e con indicazone Risultati. Dei 52 pazienti con dolore toracico 14 sono risulta- a PTCA primaria, vengono considerati “emergenza territo- ti a bassa probabilità di origine anginosa del dolore (CPS< 4), riale” e inviati al centro hub come trasporto primario e non e 38 a probabilità intermedio-elevata (CPS ≥4). I livelli medi come trasferimento. di Nt-proBNP nei due gruppi al tempo 0 sono stati rispettivamente di 193pg/ml (DS 289) e 2025pg/ml (DS 4047). La LE CONCLUSIONI presenza di altre patologie cardiovascolari e non (soprattutto La realizzazione del Progetto Siena PR-IMA prevede solu- scompenso congestizio) è la responsabile della sensibile diffe- zioni articolate e differenziate al fine di assicurare a tutti i renza dei livelli medi nei due gruppi. pazienti, in ogni punto della provincia, una valido percorso Le diagnosi finali (secondo Linee Guida ESC) sono state per terapeutico. Due sono le particolarità che lo caratterizzano: 5pz NSTEMI, per 12pz angina instabile (UA), per 35pz dola centralizzazione sul centro hub anche in caso di fibrinolisi lore toracico non cardiaco (NCRCP). Di seguito in tabella i preospedaliera e il percorso elettivo (emergenza e non trasfe- valori medi di Nt-proBNP ± DS nei tre gruppi. rimento) anche per pazienti con STEMI presentatisi nei PS dei centri spoke. Diagnosi T0 T1 (2h) finale Nt-proBNP DS Nt-proBNP DS I RISULTATI NSTEMI 4199 8977 4356 9252 I dati riportati che analizzano il periodo di attuazione del UA 2914 3356 3235 3913 progetto (dal 1 gennaio 2009) dimostrano alcuni risultati im- NCRCP 660 1356 708 1397 portanti: Come ci si poteva aspettare, la differenza tra i livelli medi di - i pazienti giunti in Emodinamica tramite un percorso di- Nt-proBNP al T0 rispetto al T1 non è risultata significativa in retto dal territorio sono incrementati quasi del 20 %; nessuno dei tre gruppi di pazienti. Andando nel dettaglio, dei - quattro pazienti sono stati trattati a domicilio con fibrino- 5 paz. con NSTEMI 2 avevano la TnT elevata già dalla prima lisi e trasferiti in Emodinamica dove è sempre stata docu- determinazione, ma nei 3 con livello iniziale di TnT normale mentata l’avvenuta rivascolarizzazione; era normale anche l’Nt-proBNP, e alla seconda determina- - 76 pazienti sono stati trasferiti dai Pronto Soccorso dei zione (T1) si è assistito ad un aumento significativo (>50%) centri spoke al reparto di Emodinamica tramite la modali- del suo livello solo in un paziente su tre. Nel gruppo di paz tà del trasporto primario urgente e non del trasferimento con UA in nessuno dei 12 paz si è osservato una elevazione > secondario con evidente guadagno di tempo . 50% dei livelli di Nt-proBNP al T1. Conclusioni. L’esiguità del numero dei pazienti non permette di trarre conclusioni statisticamente significative, ma non si può fare a meno di notare come il dosaggio precoce dell’Nt- proBNP non sembri in grado di aiutarci a sospettare in tempi più rapidi la presenza di una SCA.

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ECOCARDIOGRAMMA E TROPONINA IN 142 L’ ETA’ E’ UN FATTORE PREDITTIVO DI SINCOPE PAZIENTI CON EMBOLIA POLMONARE: RI- INSPIEGATA NEL MONDO REALE DI UN GRANDE LIEVI NELLE PRIME 24 ORE OSPEDALE. RISULTATI DI UNO STUDIO OSSERVA- ZIONALE CONDOTTO A CAREGGI Porro F., Pagnozzi G., Magnini M., Ceriani G., Rossi 1)Chisciotti VM., 2)Brunetti M., 3)Tesi F., 4)Pepe G., 5)Risso M., S., Gazzano G. 6)Grifoni S., 7)Ceccofiglio A., 8)Marchionni N., 9)Ungar A. Medicina, Medicina d’urgenza, Milano, Italia 1, 2, 3, 8, 9)Geriatria e gerontologia, A.o. universitaria careggi, Firenze, Italia SCOPO. Studiare il comportamento di alcuni parametri eco- 4, 5, 6, 7)Dip. emeregenza accettazione, Ao universitaria ca- cardiografici e della troponina, rilevati poco dopo l’ingresso reggi, Firenze, Italia in Pronto Soccorso(PS), in pazienti con tromboembolia polmonare (EP), correlando il comportamento di questi parame- Scopo dello Studio: studiare l’eziologia e la prevalenza delle tri con sincope, shock, morte entro 24 ore dall’ingresso. sincopi indeterminate nel paziente anziano e valutare l’iter PAZIENTI E METODI. Sono stati studiati pazienti presen- diagnostico e terapeutico nel Dipartimento di Emergenza- tatisi consecutivamente al PS del nostro Ospedale tra il mag- Accettazione (DEA), in Osservazione Breve, nei reparti di gio 2007 e l’aprile 2010, per i quali è stata effettua la diagnosi degenza, e presso la Syncope Unit. di EP. Materiali e Metodi studio osservazionale retrospettivo sui RISULTATI Sono stati studiati 142 pazienti di cui 76 donne e pazienti consecutivi che si sono presentati presso il DEA 66 uomini, con età media di 71.09 + 14.4 (minima 24, massima dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi per una 92). I sintomi dispnea, dolore toracico, sincope erano riferiti transitoria perdita di coscienza (TPC) nel primo semestre del rispettivamente da 117 (82,3 %), 32 (22,5 %) e 23 (16.1 %) 2007. I pazienti con TPC sono stati selezionati all’interno del pazienti. All’ingresso in PS venivano registrati i seguenti va- data base “First Aid”, individuando le diagnosi primarie che lori medi (+ ds): pressione arteriosa (PA) sistolica 127,6 (+ potessero includere una sincope o una pseudosincope. Dopo 24.7), PA diastolica 78,5 (+ 21.3), frequenza cardiaca 97.0 (+ aver identificato 1267 pazienti con tale screening, è stata effet- 19.0), pressione parziale di O2 arteriosa 62.9 (+15.2), pressio- tuata una seconda valutazione analizzando le singole cartelle ne parziale di CO2 arteriosa 31.9 (+ 6.7), frequenza respirato- di pronto soccorso, fino ad ottenere una casistica di 362 sog- ria 26,4 (+ 6.2). L’EP era inizialmente associata a shock in 16 getti con diagnosi principale di TPC. L’iter del paziente pote- pazienti (11.2 %). Nelle prime 24 ore sono decedute a causa va proseguire con il ricovero ospedaliero, procedere con una dell’embolia 6 pazienti (4.2%). visita presso la Syncope Unit o concludersi con la dimissione L’ecocardiogramma iniziale, eseguito entro 24 ore dall’ingres- dal DEA. I medici potevano programmare direttamente al so, mostrava il diametro VD>VS (in almeno una proiezio- DEA una visita presso la Syncope Unit attraverso la modalità ne) in 38 casi (26.7%). Il gradiente AD-VD era superiore a “Fast Track”. I pazienti giunti alla Syncope Unit sono stati 30 mmHg in 67 casi (47.1 %) con un valore medio di 36,2 sottoposti a visita, Tilt Test e massaggio dei seni carotidei. I mmHg + 2.2. Il TAPSE era inferiore a 18 mm in 38 pazienti pazienti ricoverati in Osservazione Breve o in regime di rico- (26,7%) con un valore medio di 17.4 (+ 5.2). La troponina T vero ordinario sono stati seguiti da medici di reparto senza (cTnT) è stata richiesta all’ingresso in 84 pazienti: il valore era uno specifico protocollo diagnostico terapeutico. aumentato oltre la norma in 37 pazienti (44 %) con un valore Risultati: 362 pazienti arruolati, età media 61±22 anni. Il medio di 0,25 (+ 0.46). L’incremento della cTnT è correlabile 23.2% del totale aveva più di 80 anni. Il 95.7% degli over 67 in modo significativo alla dilatazione del VD (p=0.000) e alla presentava una comorbosità; il 18.9% era affetto da cardio- presenza di shock (p= 0.026), non correla invece con l’evento patia ischemica, il 9,7% da fibrillazione atriale. L’ipotensione sincopale. ortostatica era presente solo nei pazienti over 67 (4,3%) ma Nel gruppo dei 23 paz con sincope era osservabile una con- era stata eseguita solo nel 4,1% del totale. Solo il 2.1% dei dizione di shock nel 13% dei casi; il diametro del VD era su- pazienti anziani presentava un ECG patologico per sincope. periore a quello del VS nel 21,7%; il gradiente tra VD e AD Il massaggio dei seni carotidei in clinostatismo era stato ese- > 30 mmHg nel 70% dei casi. Nei 6 pazienti deceduti nelle guito nel 3.0% della popolazione totale e nel 2.7% di quella prime 24 ore il diametro del VD era superiore al VS nel 100% geriatrica. Alla fine dell’iter in DEA, la diagnosi di sincope dei casi e il gradiente tra VD e AD > 30 nel 100% dei casi era stata effettuata in 318 pazienti (87.8%), di pseudosicope misurati. nel 9.9%, mentre alcuna diagnosi certa nel 2.2%. La sinco- CONCLUSIONI. Una dilatazione del VD è osservabile pe rimaneva indeterminata nel 40% dei soggetti anziani e nel con l’ecocardiogramma nella maggior parte dei pazienti con 27% dei giovani. Oltre il 20% delle sincopi rimaneva indeter- shock da EP e in tutti quelli deceduti entro 24 ore, ma solo in minata dopo il ricovero in Osservazione Breve e dopo l’even- un quinto dei pazienti con sincope. L’alterazione della cTnT tuale degenza. Il 18.5% dei pazienti è stato inviato presso la ha un chiaro significato prognostico negativo. Syncope Unit. Nel 98.4% di questi si è giunti ad una diagnosi di sincope, nell’ 1.6% la diagnosi è rimasta indeterminata. L’ analisi multivariata mostra come l’età sia l’unico predittore indipendente di sincope indeterminata. Ogni anno di età aumenta di 1.29 volte la possibilità di avere una sincope indeterminata, indipendentemente da tutti gli altri parametri. Conclusioni: Emerge l’importanza di un ambulatorio collegato direttamente al DEA che possa eseguire una valutazione accurata del paziente con TPC e specialmente del paziente anziano.

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IL TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE comes Of Emergency Department Patients Undergoing Elec- ATRIALE DI RECENTE INSORGENZA CON trical Cardioversion For Atrial Fibrillation Or Flutter. Xavier DIMISSIONE PRECOCE DEI PAZIENTI DAL Scheuermeyer F, Grafstein E, Stentrom R, Innes G, Pouresla- PRONTO SOCCORSO. mi I, Sighary M. LA NOSTRA ESPERIENZA Ann Emerg Med.2004;44:20-30 Electrical Cardioversion Of Emergency Department Patients With Atrial Fibrillation. J. Burton, D.Vinson, K.Drummond,T.Strout, H.Thode, J.Mc Franchi F., Milletti S. Inturff U.o.c. medicina d’urgenza e pronto soccorso, Ausl12 Viareggio ospedale unico della Versilia, Lido di Cama- _____ iore, Italia

INTRODUZIONE FLECAINIDE VOS PROPAFENONE VOS Non esiste ancora un’opinione condivisa sul trattamento ot- AMIODARONE NEL TRATTAMENTO DELLA timale della fibrillazione atriale di recente insorgenza (< 48 FIBRILLAZIONE ATRIALE h).L’approccio terapeutico a questa aritmia e’ particolarmente rilevante vista la sua incidenza,in un’ epoca di sovraffolla- Scanavacca A., Frosini F., Rossi M. mento dei pronto soccorso come quella attuale. Con questo lavoro vogliamo dimostrare l’efficacia di un protocollo che Dea Lucca, Usl 2, Lucca, Italia preveda una rapida cardioversione farmacologica e/o elettrica con dimissione veloce e sicura dei pazienti. La fibrillazione ariale e l’aritmia più frequente nei dipartimenti di emergenza; si presenta nello 0,4 % di tutta la po- MATERIALI E METODI polazione e nel 5% dei pazienti di età superiore a 60 anni. La Dal gennaio 2007 al giugno 2010 abbiamo valutato in dea 555 conoscenza di preesistenti cardiopatie e’ fondamentale per la pazienti con diagnosi di ingresso di fibrillazione atriale.380 gestione della FA. di questi, tra cui 233 maschi e 147 femmine con età media di Poiché frequente è la complicanza embolica, e’ opportuno 67 anni, sono stati inclusi nel nostro studio. 230 (60%) hanno procedere alla cardioversione senza scoagulare il paziente effettuato prima un trattamento farmacologico con propafe- se l’esordio e’ < 48 h, se l’esordio e’ > 48 h o ad epoca di none seguito da cardioversione elettrica sincronizzata(CE) a insorgenza ignota e’opportuno, prima di procedere alla car- onda bifasica (100J), 150 (40%) invece sono stati sottoposti dioversione, somministrare Warfarin per 3 settimane fino a a cardioversione elettrica primaria senza somministrazione raggiungimento di valori di INR tra 2-3 di antiaritmici. Il trattamento e’stato effettuato dal medico di Molti farmaci antiaritmici sono stati utilizzati nei pazienti pronto soccorso senza l’intervento di altri specialisti,la car- con Fa. dioversione elettrica e’stata preceduta da sedazione profonda Lo scopo di questo studio è valutare l’efficacia e la sicurezza con midazolam o propofol secondo la preferenza dell’opera- di Flecainide, Propafenone e Amiodarone nella gestione di tore. Come terapia anticoagulante,se non già in atto,si è prati- pazienti con FA di recente e nota insorgenza. cato nadroparina calcica in base al peso corporeo. Sono stati arruolati nello studio 128 pazienti adulti ( 86 M e 42 F, età media 75 anni, range 34-93 aani), giunti in PS per FA, RISULTATI dal gennaio al dicembre 2009. Il 94% dei pazienti e’stato dimesso in ritmo sinusale si Tutti i pazienti inclusi nello studi non presentavano severa sono verificati, come effetti indesiderati (3,7%),10 casi di insufficienza cardiaca nota, così come sono stati esclusi pa- bradicardia(2,6%) e 4 di ipotensione(1,1%), nessun caso di zienti emodinamicamente instabili, portatori di BAV II-III ictus cerebrale o disritmie ventricolari. I tempi di permanenza grado,donne in gravidanza o allattamento, portatori di malat- in ps sono stati di 2h nei casi di CE primaria,di 4h in quelli tia del seno, recente chirurgica cardiaca. con trattamento farmacologico ed elettrico sequenziale. Sono stati usati diversi farmaci antiaritmici, quelli presi in considerazione in questo studio sono Flecainide, Propafeno- CONCLUSIONI ne e Amiodarone al dosaggio intravenoso di: La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia riscontrata - Flecainide: 2 mg/kg in 15 min in bolo , poi infusione a 1 mg/ in pronto soccorso. Nelle forme di recente insorgenza il trat- kg in 1 h tamento farmacologico e/o elettrico permette, in un’elevata - Propafenone: 2 mg/kg in 10 min seguito da infusione a 1 percentuale dei casi, il ripristino del ritmo sinusale e la rapida mg/kg in 2 h dimissione dei pazienti. - Amiodarone: 5 mg/kg in 20 min seguito da infusione a 15 mg/kg in 24 h Bibliografia I nostri risultati indicano l’efficacia di tutti gli antiaritmici Cjem 2010 May;12(3):181-91.Association Of The Ottawa usati ma in particolare evidenziano la rapidità di cardiover- Aggressive Protocol With Rapid Discharge Of Emergency sione della flecainide:il 60% dei pazienti trattati con questo Department Patients With Recent-Onset Atrial Fibrillation farmaco si è cardiovertito in meno di 1 h con un tempo medio Or Flutter.Stiell IG, Clement CM, Perry JJ, Vaillancourt C, di cardioversione di 2h34’. Symington C, Dickinson G, Birnie D, Green MS.Department La somministrazione ev di questi farmaci è stata ben tolle- of Emergency Medicine, University of Ottawa. rata; si sono verificate complicanze in piccola percentuale di Cardiology 2009;112(4):270-8. E Pub 2008 Sep 25.Treatment pazienti ( 2 tachiaritmie nel gruppo trattato con Flecainide, Of Stable Atrial Fibrillation In The Emergency Department: 3 bradiaritmie nel gruppo trattato con Amiodarone e 2 casi A Population-Based Comparison Of Electrical Direct-Cur- di ipotensione nel gruppo trattato con Propafenone ), tutte rent Versus Pharmacological Cardioversion Or Conservative risolte in PS. Management.Dankner R, Shahar A, Novikov I, Agmon U, 2 pazienti hanno necessitato di ricovero in Cardiologia Ziv A, Hod H.Gertner Institute For Epidemiology And He- 44 pazienti di cui 25 trattati con Flecainide hanno presentato alth Policy Research, Ramat Gan, Israel. la risoluzione della FA durante la permanenza di DEA, 124s Dtsch Med Wochenschr.2010 apr;135 (15): 750-4.Electrical sono stati ricoverati in Area di osservazione del DEA. Cardioversion For Atrial Fibrillation. Laszlo R, Laszlo S, Graze H, Schereieck J. _____ Acad Emerg. Med. 2010 Apr;17(4):408-15. Thirty-Day Out-

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RUOLO DEL TEST ERGOMETRICO NELLA over, si possa andare incontro ad una situazione di “over- DIMISSIONE IN SICUREZZA DAL PRONTO triage” cioè di assegnazione di un codice/colore aumentato, SOCCORSO DEI PAZIENTI CON DOLORE TO- con conseguente aumento del numero dei codici gialli con le RACICO relative difficoltà successive nella rivalutazione, che non risulta sempre possibile. Il triage globale, basato su protocolli infermieristici specifici Simone A., Pugliese FR., Cancrini C., Revello A., Pa- e standardizzati, permetterebbe di ridurre l’errore della va- glia F. lutazione. Dea, Osp.Sandro Pertini, Roma, Italia Nell’anno 2009 n° 3805 pazienti sono giunti presso il Pronto Soccorso di Rieti con sintomi riconducibili a problematiche Introduzione: Il dolore toracico rappresenta una delle cause cardiologiche: il 72,7% dei suddetti pazienti (2766) è stato piu’ frequenti di accesso al PS( circa il 4% ) . Nella maggio- codificato in codice giallo, il 9,4% in codice rosso (357), il ranza dei casi si tratta con pazienti a medio e basso rischio 17,5% in codice verde (665), lo 0,2% in codice bianco (6) e che potrebbero essere dimessi direttamente dal Pronto Soc- lo 0,3% come livello non definito (11 pz chiusi come “non corso dopo adeguata valutazione. I pazienti con Sindrome risponde a chiamata” o “si allontana spontaneamente”). coronarica acuta costituiscono la percentuale minore e sono Il 90% dei casi di arresto cardiaco intraospedaliero è prece- ricoverati direttamente in UTIC per eseguire, in emergenza duto da una condizione di anormalità da almeno 8 ore, nel urgenza, le procedure del caso ( coronarografia e angiopla- 33-47% dei casi da una condizione di anormalità di almeno stica primaria). 24 ore; il 42% degli ACC in ospedale è preceduto da altera- Scopo del lavoro: Analizzare il ruolo del test ergometrico zioni della coscienza, nel 41-57% da alterazioni della funzio- nella dimissione dei paziente valutati in Pronto Soccorso per ne respiratoria e 1/3 è preceduto da alterazioni della funzione dolore toracico, con rischio medio e basso rischio. circolatoria. Pazienti e metodi: Dal 01/01/2010 al 30/06/2010 sono stati Si evince dunque quanto fondamentale sia il fattore tempo. sottoposto a test ergometrico tutti i pazienti con dolore tora- Il TG applicato nella valutazione di alcuni sintomi riferiti dai cico a medio e basso rischio cardiovascolare, curva enzimatica pazienti al triage e/o associati a segni clinici e strumentali, di- nella norma ( 3 determinazioni TPN) ed ecg immodificato. mostra come sia opportuno, a parità di codice/colore (in ge- Risultati: Nel I semestre 2010 sono stati eseguiti in PS 206 nere giallo), dare una priorità di accesso alla sala visita poiché Test Ergometrici. Tutti i pazienti arruolati (età media di 54 in molti casi il dolore toracico è sintomo di IMA in atto evi- aa) avevano un CPS > 4 e timi risk ≤ 4. 11 pazienti sono ri- dente sul tracciato, la dispnea è sintomo di edema polmonare sultati positivi per ischemia inducibile e quindi ricoverati in evidenziabile con la clinica e/o con il parametro della satura- cardiologia; in un solo caso e’ stato necessario il ricorso ad zione o comunque è anche un equivalente ischemico valutabi- angioplastica primaria in emergenza. le con l’ECG, molti sintomi riferiti come il cardiopalmo aspecifico possono nascondere aritmie minacciose, molti dei do- Conclusioni: Un protocollo di valutazione diagnostica per lori addominali soprattutto dei quadranti superiori possono “dolore toracico” (CPS > 4 e timi risk ≤ 4) in Pronto Soc- essere sintomi di problematiche ischemiche cardiache (infarti corso/OBI costituito da controlli seriati della TPN, ecg e della parete inferiore) e/o campanelli di allarme per sospette completato con l’esecuzione del test ergometrico permette dissecazioni aortiche sulla base dei parametri vitali (ipoten- di identificare la bassa percentuale dei pazienti con ischemia sione) e clinica del paziente (sudorazione, cute pallida). inducibile da sforzo, consente la dimissione in sicurezza dei Pertanto il Triage globale, con la sua maggiore completezza tali pazienti e riduce la percentuale di ricoveri inappropriati. nella valutazione, comprensivo di raccolta anamnestica, rilevazione dei parametri vitali, incannulamento vena ed ese- _____ cuzione del prelievo venoso, esecuzione dell’ECG con invio diretto alla refertazione, permette di riconoscere quelle condizioni di potenziale prearresto del paziente in codice giallo L’IMPORTANZA DEL TRIAGE GLOBALE PER IL RI- in attesa al PS, la maggior parte delle volte nascosto fra altri CONOSCIMENTO E LA GESTIONE DEL PZ IN PRE- codici gialli, consentendo così di dare la giusta priorità di en- ARRESTO trata in sala visita. Testa A., Rinaldi M. Dea asl Rieti, Po Rieti, Rieti, Italia

Il presente lavoro ha lo scopo di far comprendere l’importanza del Triage globale nel riconoscimento precoce e nella gestione successiva dei pazienti “a rischio di prearresto“, spesso nascosti nell‘insieme numeroso dei codici gialli presenti nelle liste di attesa dei nostri PS. La scarsa presenza dei servizi sanitari sul territorio (MMG, distretti, ecc.) in termini di efficienza ed efficacia traducibile in una quasi totale mancanza di funzione filtro extraospedaliero, associata al fenomeno demografico rilevante dell’invecchiamento della popolazione, comportano un maggiore ricorso all’ospedale con conseguenti liste di attesa sempre più lunghe che provocano, nello specifico dei PS, situazioni di sovraffollamento (over-crowding) che spesso possono contribuire a nascondere i casi a rischio di pazienti in condizioni di prearresto. Il ruolo del Triage globale (TG) è quello di codificare le situazioni che necessitano di tempi di soccorso ridotti rispetto ad altri pazienti. Nell’attuale situazione dei PS è facile che per problematiche medico-legali o semplicemente per inesperien- za del personale nell’emergenza a causa di un elevato turn-

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IL DOSAGGIO DEL FRAMMENTO N-TERMINALE trambi i gruppi, Dolore toracico sospetto per SCA associato DEL PEPTIDE NATRIURETICO DI TIPO B (NT-BNP) a NSTEMI (8M:7F; età media: 69,6 anni) e Dolore toracico NON CONSENTE LA PRECOCE IDENTIFICAZIO- sospetto per SCA non associato a NSTEMI (6M: 9F; Età NE DEL PAZIENTE CON INFARTO ACUTO DEL media: 72,7 anni), erano costituiti da 15 pazienti. L’analisi MIOCARDIO SENZA SOPRASLIVELLAMENTO DEL dei valori di NT-BNP, attraverso un modello di regressione TRATTO ST (NSTEMI) multipla che considera quali variabili indipendenti l’età, il sesso e le comorbilità (IA, CI e Diabete), ha dimostrato che la 1)Urso DL., 2)Vincenzo D., 3)Cosentino N., 4)Formaro C., IA, tra le comorbilità, l’età ed il sesso sembrano influire sui 5)Sicilia S. valori di NT-BNP. I valori dell’NT-BNP nei due gruppi di 1, 2)U.o. pronto soccorso, Ospedale civile “V. Cosentino”, Ca- pazienti analizzati con t-Test dimostravano una differenza riati (cs), Italia tra gli stessi (p: 0,19; p<0,05) non statisticamente significati- 3)U.o.cardiologia, Ospedale civile “V. Cosentino “, Cariati va. Tuttavia 0,19 era un valore basso e quindi da monitorare (cs), Italia poiché c’è un sensibile differenza nelle medie ed il campione 4, 5)U.o.patologia clinica, Ospedale civile “V. Cosentino “, è molto ristretto. Cariati (cs), Italia Conclusioni. Il dosaggio del BNP nei pazienti con dolore toracico sospetto per SCA (Chest Pain Score > 4) all’ingres- Introduzione e Scopo: La valutazione del paziente con dolo- so in Pronto Soccorso non consente di distinguere i pazienti re toracico acuto non traumatico in Pronto Soccorso richiede con dolore toracico non associato a NSTEMI dai pazienti con un notevole impegno clinico ed economico. Le maggiori diffi- NSTEMI e pertanto non rappresenta, rispetto al dosaggio se- coltà consistono nell’individuare, già al momento dell’accesso riati degli enzimi di citonecrosi, un test di laboratorio utile in Pronto Soccorso, i pazienti che, lamentando dolore toraci- nella distinzione di questi pazienti. co, sono affetti da una sindrome coronarica acuta (SCA) non Gruppo Dolore toracico sospetto per SCA associato a associata a modificazione del tracciato elettrocardiografico NSTEMI come l’infarto acuto del miocardio senza sopraslivellamento Sesso Età CK CK-MB Mio Trop BNP (1) Co-Morb Co-Morb Co-Morb del tratto ST (NSTEMI). Nonostante la capacità di individuare anche quantità molto piccole di necrosi miocardiche M 88 82 2,6 62,8 0,1 1407 IA le troponine cardiache richiedono, in modo simile alla CK- F 67 38 4,4 36,5 0,25 4533 IA CI Diabete MB, 4-10 ore dall’insorgenza dei sintomi per essere dosabili F 49 40 2,2 16,1 0,37 51 IA nel sangue periferico. Da qui la necessità di individuare altri M 85 109 9,9 116 0,34 3809 IA CI Diabete markers biochimici il cui incremento precoce nel sangue può consentire una migliore identificazione, tra i soggetti, che M 84 102 4,4 59 0,35 600 IA CI Diabete accedono in Pronto Soccorso con dolore toracico sospetto M 56 38 2,5 14,7 0,1 105 IA CI per SCA il sottogruppo di persone che svilupperanno un F 55 59 5,9 21,2 0,1 288 IA NSTEMI. Tra i nuovi markers biochimici di disfunzione ven- M 61 191 4,5 47,7 0,1 700 IA CI Diabete tricolare una sempre maggiore attenzione è concentrata tra i peptidi natriuretici. In particolare il peptide natriuretico B, F 64 92 3,1 38,6 0,1 605 IA Brain Natriuretic Peptide (BNP), deriva da un precursore, il F 84 71 9,3 74,4 0,29 1307 IA Pro-BNP, che contiene una sequenza peptidica segnale nella M 65 208 6,6 40 0,26 186 IA porzione N-terminale. Il ProBNP è scisso nel frammento N- terminale inattivo, NT-proBNP, e l’ormone peptidico biolo- F 87 160 13,3 93,9 0,1 2912 IA CI gicamente attivo BNP. La letteratura ha confermato il ruolo M 80 81 8,5 116 0,5 24969 IA del BNP e dell’NT-BNP nella identificazione e nella gestio- F 72 76 5,3 76 0,1 100 IA CI ne dei pazienti dei soggetti con scompenso cardiaco (CHF) F 48 35 5,5 23 0,25 1802 IA e nella diagnosi differenziale della dispnea nonché il ruolo di indicatori prognostici di mortalità a lungo termine dopo un evento coronarico acuto mentre sono scarsi i dati rispetto Gruppo Dolore toracico sospetto per SCA non associato a NSTEMI ad un suo dosaggio precoce nella gestione del paziente con M 80 2471 101 800 0,1 766 dolore toracico acuto sospetto per SCA. Lo scopo di questo M 51 122 3,3 28 0,1 82 studio prospettico è di valutare, nel paziente con dolore toracico acuto sospetto per SCA, il ruolo dell’NT-BNP nella F 77 37 1,8 35,7 0,1 800 IA CI Diabete identificazione dei pazienti con dolore toracico associato a F 84 35 2,1 45 0,1 155 CI NSTEMI. F 76 45 2 37,5 0,1 2486 IA CI Metodi e risultati. I pazienti giunti in Pronto Soccorso per F 69 70 8,4 33 0,1 3905 IA dolore toracico acuto sospetto per SCA (Chest Pain Score ≥ a 4) sono stati distinti, sulla base del dosaggio della Troponina F 83 67 2,7 85 0,1 5843 IA CI I a 4-8 e 12 ore dall’ingresso, in due gruppi; il primo grup- F 90 113 3,5 45 0,1 1929 IA CI po Dolore toracico sospetto per SCA associato a NSTEMI F 76 145 4,2 37 0,1 312 (troponina I> 1 ng/ml a 12 ore) e il secondo gruppo Dolore toracico sospetto per SCA non associato a NSTEMI (defi- F 83 111 3,2 25 0,1 921 IA CI nito da un valore di Troponina I< 1 ng/ml a 48 ore dal ricove- M 70 152 4,7 85 0,1 108 IA CI ro). Al momento del ricovero in Pronto Soccorso il paziente, F 82 250 2,5 81,2 0,1 3661 IA CI Diabete dopo aver eseguito l’ECG, era sottoposto al dosaggio seriato M 54 260 4,2 54,3 0,1 48 CI degli indici di citonecrosi miocardica (CK, CK-MB, Mioglo- bina, Troponina I, GOT ed LDH) ed al dosaggio, all’arrivo in M 55 145 7,3 27,8 0,1 97 Diabete PS, e comunque entro 2 ore dall’evento acuto, dell’NT-BNP M 61 175 3,5 35,7 0,1 85 (Immulate 2000). Nel gruppo dei pazienti Dolore toracico sospetto per SCA non associato a NSTEMI , ricoverati nella Unità Operativa di Cardiologia, il dosaggio dei markers di citonecrosi miocardica veniva, inoltre, effettuato a 24 e 48 ore dal ricovero. Sono stati individuati 30 pazienti che hanno dato il loro consenso all’esecuzione delle indagini. En-

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UN MODELLO DI GESTIONE DEL DOLORE TORA- Dalla analisi dei dati si evidenzia una limitata compilazione CICO IN PRONTO SOCCORSO SULLA BASE DEL- del CPS al triage. Questa può essere dovuta ai ritmi dell’at- LE INDICAZIONI ANMCO-SIMEU. L’’ESPERIENZA tività dell’infermiere in triage e alla difficoltà di raccogliere DELL’OSPEDALE DEL DELTA ed interpretare oggettivamente i dati soggettivi dei sintomi riferiti dal paziente Tutto ciò comporta la necessità di un trai- 1)Zanotti C., 2)Ippoliti M., 3)Muccinelli M., 4)Tonioli M., 5) ning continuo da parte del personale addetto per rendere più Avigni N., 6)Percoco GF., 7)Grandi S. agevole la compilazione della scheda e per limitare il rischio 1)Emergenza, Pronto soccorso, Lagosanto, Italia di sopravvalutazione del CPS, score che già di per sé risulta 2, 3, 4, 7)Emergenza, Ps, Lagosanto, Italia altamente sensibile e poco specifico. 5, 6)Medicina, Cardiologia, Lagosanto, Italia L’accuratezza del protocollo si evince da una alta appropriatezza dei ricoveri nei reparti, dalla ridotta percentuale dei Introduzione: Sebbene il dolore toracico non traumatico ricoveri incongrui e dal basso numero di dimissioni inappro- rappresenti una delle cause più frequenti di accesso in PS, la priate. grande maggioranza dei soggetti non ha una sindrome coro- La nostra esperienza suggerisce di creare all’interno del dipar- narica acuta, che, tuttavia, non viene riconosciuta nel 2-5%. timento di emergenza un team medico -infermieristico del Tutto ciò costringe ad un notevole utilizzo di risorse per una dolore toracico al fine di organizzare, migliorare e monito- popolazione a basso rischio complessivo. Seguendo le indirizzare l’applicazione del percorso. seguendo le Linee Guida cazioni del documento di consenso ANMCO-SIMEU, ab- ANMCO-SIMEU adattandole alle risorse e necessità locali. biamo elaborato un protocollo specifico con lo scopo di ve- Infine la formalizzazione del percorso ha creato un utile stru- rificare: a) l’utilità del chest pain score (CPS) b) l’accuratezza mento di revisione di eventuali eventi avversi. diagnostica complessiva, cioè l’appropriatezza dei ricoveri in Cardiologia e delle dimissioni da PS e dall’Osservazione Bre- ve Intensiva c) l’utilità di stabilire criteri clinici tra i soggetti a rischio medio-basso, che impongano il completamento diagnostico in regime di ricovero o in dimissione protetta (entro 72 ore).

Metodi: In un periodo di 6 mesi abbiamo reclutato 511 pazienti che, in base al chest pain score (≥ 4 o < 4) ed ai fattori di rischio (età > 70 anni, maschi tra i 50 e i 70 anni, arteriopatia periferica, diabete mellito, uso di cocaina, ECG non intepre- tabile, coronaropatia nota) sono stati suddivisi in 4 categorie di probabilità di sindrome coronarica acuta. I pazienti con probabilità molto bassa sono stati dimessi dopo una singola valutazione di ECG e troponina al tempo 0. I pazienti con probabilità bassa sono stati dimessi dopo una seconda valutazione di ECG e troponina a 6 ore. I pazienti con probabilità intermedia sono stati dimessi dopo una OBI di 12 ore con ECG e troponine seriati. I pazienti con alta probabilità (coronaropatia nota) venivano gestiti in accordo con il cardiologo. Nei pazienti con probabilità intermedia è stato eseguito un ECG da sforzo (o un ecostress) prima della dimissione o entro le 72 ore in base ai fattori di rischio (età > 70 anni, sesso maschile, arteriopatia periferica, diabete mellito). Il follow- up dei pazienti è stato fatto a 6 mesi mediante intervista telefonica.

Risultati: La prevalenza dei pazienti con dolore toracico è stata del 2,1% sulla totalità degli accessi in PS. E’ stato compilato il CPS solo nel 29% dei casi. Nel 68% dei casi il CPS è stato ≥ 4 (103 pazienti); tra questi solamente nel 21% c’è stata una corrispondenza con una diagnosi finale di SCA. Tra i 297 pazienti dimessi con diagnosi di dolore toracico aspecifico (probabilità molto bassa e bassa) nessuno è stato ricoverato in seguito con diagnosi di sindrome coronarica acuta o ha avuto eventi cardiovascolari, sebbene 15 pazienti (5%) siano stati irreperibili al follow-up telefonico. Dei 72 pazienti dimessi con programma di stress-test solo 54 lo hanno effettivamente eseguito. Di questi 6 sono stati ricoverati a seguito dello stress-test. Sono risultati appropriati 79 (88%) dei 91 ricoveri in Cardiologia. 14 pazienti sono stati inviati presso il centro Hub per angioplastica primaria. 21 pazienti sono stati ricoverati in Medicina Interna per dolore toracico non cardiaco. 16 pazienti (coronaropatici noti) sono stati dimessi con modificazioni terapeutiche e/o stress-test. Ci sono stati 14 rientri in PS per dolore toracico di cui 2 con diagnosi di angina (un paziente appena dimesso che stava eseguendo il PAF, un altro recentemente sottoposto a PCI e che non assumeva la duplice terapia antiaggregante per reazioni allergiche), gli altri per toracoalgia aspecifica. Conclusioni:

239 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

le rappresentino ufficialmente, tutte quelle regole e trattati che vengono indicati generalmente sotto il nome di “trattati MEDICINA DELLE CATASTROFI di Ginevra” non garantiscono minimamente i contendenti, anzi, il confronto armato contro strutture evanescenti come quest’ultime comportano un imbarbarimento del confronto MASS CASUALTY FUEL AIR MIXTURES EFFECT stesso, proprio quello che la dottrina terroristica desidera. In più, le stesse nazioni occidentali hanno difficoltà nello spiega- Matassi D. re un rateo di perdite non più accettate dall’opinione pubblica, Dea II° livello, Gemelli, Roma, Italia il terrorismo non teme perdite umane sia tra la popolazione civile che usa come scudo (Falluja) sia tra le proprie fila. Que- Le fuel air mixures bombs (FAE -Fuel Air Esplosive) sono sto spiega perché oggi giorno nei vari teatri operativi dove caratterizzate dall’ amplificazione del potere deflagrante dele forze NATO-ONU o di vari schieramenti internazionali gli esplosivi comuni, tramite materiali che non lo sono. Nel- combattono, si usano sempre più spesso termini come MA- le FAE si hanno due esplosioni, la prima che disperde gas o SCAL (MASs CasuaLty), nei reparti sanitari si parla di mass esplosivi solidi o liquidi (sistemi esplodenti volumetrici), la casualty incident o multiple mass casualty incident, si curano seconda che innesca l’esplosione dell’aerosol e crea una pal- particolarmente gli assetti sanitari, le proprie 9-line e le capa- la di fuoco ad oltre 1300 gradi, con sovrappressione che an- cità di elisgombro della propria linea MEDEVAC, si debba nienta infrastrutture leggere e personale non protetto su una conoscere perfettamente l’algoritmo triage da impiegare o gli vasta area. Essendo l’onda d’urto di una FAE generata da una effetti devastanti di una IED (Improvised Explosive Devices) deflagrazione con una conseguente velocità di espansione sui mezzi e sugli equipaggi. Il personale sanitario coinvolto, subsonica, comporterà una riduzione dell’effetto dirompen- dovrà essere formato non solo nella medicina d’emergenza te / frammentazione degli esplosivi tradizionali (onde d’urto e in quella di guerra, ma dovrà essere addestrato anche ver- supersoniche),con riduzione delle blast injury, ma con au- so atti tattici come ad esempio TACTICAL EMERGENCY mento considerevole delle lesioni polmonari (anche per l’ina- MEDICAL SUPPORT e i combattimenti in aree chiuse (clo- lazione in profondità di aerosol incandescenti) e delle ustioni se combat), il tutto supportato da strutture ospedaliere cam- persino rispetto agli esplosivi bellici moderni. Quindi le fuel pali suddivise su tre livelli di capacità e dotazioni (ROLE1, air mixutures comporteranno un numero elevato di ustiona- ROLE 2, ROLE 3) e di un quarto livello (ROLE 4) in Patria. ti portando il collasso organizzativo delle strutture sanitarie, Ad oggi la perdita di un singolo soldato rappresenta nell’opi- essendo presenti sul territorio un numero ridotto di centri nione pubblica sgomento, dolore, e incomprensione per tanto grandi ustionati per una richiesta così improvvisa. Le proprie sacrificio, non sapendo che decine di feriti che potranno ri- capacità recettive verso un numero significativo di pazienti entrare in Patria lo devono essenzialmente al miglioramento ustionati dovrebbero essere potenziate, anche dotandosi di della formazione e delle dotazioni e non ultimo da una po- precisi protocolli antalgici/ infusionali e di presidi a base di litica interna agli schieramenti militari inerente alle perdite materiali bio-sintetici ormai reperibili in commercio, tale da molto più attenta a quest’ultime, potendo dispiegare strutture garantire una pur minima assistenza anche ad un numero ele- sanitarie campali, presidi, dotazioni, formazione del singolo vato di pazienti ustionati, garantendone un più rapido tra- di primo ordine. Illustreremo i concetti base su cui ruotano e sferimento in centri meglio attrezzati. La facilità costruttiva, su cui fanno leva le strutture sanitarie operative davanti una con materiali di comunissimo impiego, facilmente reperibile MASCAL situation, le risorse impiegabili e le principali cau- come ad esempio in ambito edilizio (la polvere d’alluminio se scatenanti un evento maggiore, partendo dal presupposto è un formidabile piroforico diffusissimo nella realizzazione imprescindibile:conoscere la causa ti fa comprendere in anti- del cemento espanso) o persino la segatura fina di legno ben cipo il tuo grado di operatività. asciutta, rappresenta ad oggi l’aspetto più destabilizzante di questi ordigni. Esempio l’attentato alla sinagoga di Tunisi nel _____ 2002, dove venne fatto esplodere un camion carico di bombo- le, con la conseguente diffusione e deflagrazione del gas con sufficiente rendimento termo-barico. INDAGINE CONOSCITIVA SULLO STATO DELL’ARTE DEL PIANO DI EMERGENZA PER _____ IL MASSICCIO AFFLUSSO DI FERITI (PEMAF) NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE. PRESEN- TAZIONE DI UN PROGETTO NAZIONALE GESTIONE DEGLI EVENTI MAGGIORI IN AM- BITO MILITARE L’’EVOLUZIONE DOTTRINA- 1)Pietrantonio F., 2)Fizzano MR., 3) Barletta C., 4) LE ALLA LUCE DEI CONFLITTI NEL XXI SE- Trotta MC., 5) De Simone M., 6) D’Alessandro D. COLO 1, 4) Ospedale S. Eugenio, Roma, Italia 2)Ingegneria - Master Emergenza, Sapienza Università Matassi D. di Roma, Italia Pronto soccorso, Gemelli, Roma, Italia 3, 5)MCAU Ospedale S. Eugenio, Roma, Italia 6) Dip. Ingegneria Civile Edile Ambientale, Sapienza In un conflitto convenzionale (I° guerra mondiale, II°guerra Università di Roma, Italia mondiale ad esempio) tra schieramenti nemici forti di una economia di guerra avviata e con una industria interamente Premessa rivolta allo sforzo bellico e con eserciti composti da centina- La risposta alle maxiemergenze richiede un forte raccordo tra ia di migliaia a milioni di soldati, i concetti di mass casualty le strutture territoriali ed ospedaliere coinvolte. Ciò implica o mass disaster o eventi maggiori sono da considerarsi ine- la definizione di modelli di intervento che devono essere pia- sistenti (regola dei grossi numeri).Negli ultimi anni si sono nificati e validati in “tempo di pace”. fatti più pressanti termini come guerra assimetrica o guerra Le linee guida n. 1/96, in applicazione al DPR 27/3/92, per al terrore e al terrorismo che hanno raggiunto l’apice con gli rispondere ad una maxi-emergenza in ambito ospedaliero, attentati alle Torri Gemelle l’11 settembre 2001 e nelle suc- individuano una serie di misure ed impongono la predispo- cessive campagne belliche in Iraq e Afghanistan. Essendo le sizione di piani operativi che consentano l’accettazione con- entità terroristiche pan-nazionali, senza confini e governi che temporanea di un elevato numero di pazienti (piano di emer-

240 IMAGING IN EMERGENZA- URGENZA CASO CLINICO DI ROTTURA DI ANEURISMA DLL''ARTERIA SPLENICA: DIAGNOSI PRECOCE IN PS E TRATTAMENTO MEDIANTE ANGIOGRAFIA INTERVENTISTICA

1)Barreca T., 2)Canaletti M., 3)Greco M., 4)Catalani F., 5)Moscatelli P., 6)Ferro C., 7)Petrocelli F. POSTER

1)Dea, San Martino, Genova, Italia 2)Dea, San Martino, Genova, Italia 3)Dea, San Martino, Genova, Italia genza per il massiccio afflusso di feriti). Si tratta di piani dinamici, da adattare a ciascun contesto 4)Dea, San Martino, Genova, Italia ospedaliero, che richiedono periodici aggiornamenti, tenen- 5)Dea,IMAGING San Martino, IN Genova, Italia do conto delle variazioni strutturali ed organizzative di cia- 6)RadiologiaEMERGENZA-URGENZA interventistica, San Martino, Genova, Italia scun ospedale. Inoltre, trattandosi di piani operativi che non 7)Radiologia interventistica, San Martino, Genova, Italia rientrano nella routine dell’attività ospedaliera, devono essere CASO CLINICO DI ROTTURA DI ANEURISMA oggetto di formazione ed addestramento, per evitare errori Caso clinico di rottura di aneurisma dell’arteria splenica: diagnosi precoce in PS e e/o gravi rallentamenti nell’iter assistenziale dei feriti. DLL’’ARTERIA SPLENICA: DIAGNOSI PRECOCE IN trattamentoPS E TRATTAMENTO mediante angiografia MEDIANTE ANGIOGRAFIAinterventistica Finalità del lavoro INTERVENTISTICA Conoscere le caratteristiche dei PEMAF elaborati negli ospedali italiani, al fine di fare un quadro della situazione, iden- 1)Barreca- T., 2)Canaletti M., 3)Greco M., 4)Catalani F., 5) tificarne i punti di forza e di debolezza, proporre interventi Moscatelli P., 6)Ferro C., 7)Petrocelli F. migliorativi. 1, 2, 3, 4, 5)Dea, San Martino, Genova, Italia 6, 7)Radiologia interventistica, San Martino, Genova, Italia Metodologia Introduzione: Lo 0.1-1% degli aneurismi interessa le arterie splancniche; di questi il 60 % Nell’ambito delle attività di tirocinio pratico del Master d’In- coinvolgeIntroduzione: l’arteria Lo 0.1-1% splenica, degli con aneurismi netta interessaprevalenza le arte del- sesso femminile (M/F=1: 4): il 2% va incontro gegneria dell’Emergenza di Sapienza Università di Roma, gli arie rottura splancniche; (nel 95% di questi dei casiil 60 %sono coinvolge colpite l’arteria donne splenica, gravide). con netta prevalenza del sesso femminile (M/F=1: 4): il 2% allievi hanno messo a punto un progetto di ricerca denomina- Si tratta generalmente di aneurismi sacciformi con un diametro inferiore ai 2 cm per solito to PROGETTO ROME (Risposta Ospedaliera Maxi Emer- va incontro a rottura (nel 95% dei casi sono colpite donne genze) ed un questionario finalizzato ad analizzare i seguenti asintomaticigravide). Si tratta e di generalmenteriscontro occasionale. di aneurismi sacciformi con aspetti: un diametro inferiore ai 2 cm per solito asintomatici e di ri- 1) coerenza tra PEMAF e rischi presenti sul territorio Casoscontro clinico: occasionale. C.B., uomo di 78 anni iperteso, giungeva in PS per addominalgie, già presenti da 2) grado di sensibilizzazione del personale sul PEMAF alcuni giorni, ad andamento ingravescente ed associati 3) Concretezza del PEMAF elaborato a sudorazioni e lipotimia 4) Procedure operative adottate Il paziente si presentava ipoteso e sofferente; l’addome 5) Flessibilità del piano al variare delle esigenze. Nell’ambito di uno studio pilota il questionario è stato sotto- era meteorico, dolente e dolorabile soprattutto in posto a Medici d’Urgenza e Medici di Direzione Sanitaria di ipocondrio dx e FID, il Blumberg positivo. quattro Ospedali della Capitale, che ne hanno rivisto i conte- Gli esami ematochimici evidenziavano una leucocitosi nuti ponendo particolare attenzione alla chiarezza, alla perti- neutrofila ( 13900 GB) e una lieve insufficienza renale nenza ed alla validità dei quesiti elaborati. (Creatinina 1.5 mg/dL, Azotemia 45 mg/dL) Ne è risultato un questionario articolato in 29 domande, prevalentemente a risposta chiusa, che sarà utilizzato per realiz- Veniva effettuata una TC con mdc che dimostrava un zare un’indagine nazionale di prevalenza. voluminoso aneurisma sacciforme dell’arteria splenica di 48 mm x 38 mm con esiti di recente sanguinamento Risultati attesi e vasto ematoma perisplenico. Si decideva pertanto di 1) Avere un quadro nazionale sull’attuale capacità di risposta intervenire mediante approccio percutaneo, con Caso clinico: C.B., uomo di 78 anni iperteso, giungeva in PS ospedaliera alle maxi-emergenze. posizionamento di stent ricoperto del vaso a livello dell’origine dell’aneurisma con esclusione 2) Proporre ed elaborare strumenti per far fronte alle carenze per addominalgie, già presenti da alcuni giorni, ad andamento eventualmente riscontrate e correggerle. completaingravescente della ed associatisacca aneurismatica a sudorazioni e lipotimiae regolare perfusione della milza. NellaIl paziente successiva si presentava AngioTC ipoteso di controllo, e sofferente; eseguita l’addome in era terza giornata, l’aneurisma risultava escluso dal circolometeorico, e non dolente vi erano e dolorabile segni soprattuttodi sanguinamento. in ipocondrio dx e FID, il Blumberg positivo. ConsiderazioniGli esami ematochimici e conclusioni: evidenziavano una leucocitosi neutrofila ( 13900 GB) e una lieve insufficienza renale (Creatinina La1.5 rottura mg/dL, dell’aneurismaAzotemia 45 mg/dL) dell’arteria splenica è una complicanza estremamente rara nel maschio, èVeniva gravata effettuata da una una TC mortalità con mdc che non dimostrava trascurabile un volumi (8.5%)- quasi sempre conseguente alla diagnosi tardiva.noso aneurisma Nel caso sacciforme in questione dell’arteria splenica si evidenziano di 48 mm x le 38 dimensioni considerevoli dell’aneurisma e la localizzazionemm con esiti di recente della sanguinamento sintomatologia e vasto controlaterale ematoma peri rispetto- alla lesione verosimilmente in rapporto splenico. Si decideva pertanto di intervenire mediante approccio percutaneo, con posizionamento di stent ricoperto del vaso a livello dell’origine dell’aneurisma con esclusione completa della sacca aneurismatica e regolare perfusione della milza. Nella successiva AngioTC di controllo, eseguita in terza giornata, l’aneurisma risultava escluso dal circolo e non vi erano segni di sanguinamento.

Considerazioni e conclusioni: La rottura dell’aneurisma dell’arteria splenica è una complicanza estremamente rara nel maschio, è gravata da una mortalità non trascurabile (8.5%) quasi sempre conseguente alla diagnosi tardiva. Nel caso in questione si evidenziano le dimensioni considerevoli dell’aneurisma e la localizzazione della sintomatologia controlaterale rispetto alla lesione verosimilmente in rapporto all’estensione dell’ematoma. Si sottolinea come, nella valutazione del paziente con addome acuto in Pronto Soccorso, possa essere decisivo prendere in considerazione precocemente nella diagnostica differenziale le cause vascolari anche meno comuni orientando l’indagine diagnostica strumentale.

241 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

I possibili approcci terapeutici degli aneurismi dell’arteria ECOGRAFIA DEL TORACE COME ESTENSIO- splenica consistono principalmente in: chirurgia open tra- NE DELL’ESAME OBIETTIVO: UTILITÀ NEL dizionale, chirurgia laparoscopica, approccio endovascolare PROCESSO DECISIONALE IN MEDICINA DI (embolizzazione o stent grafting). Il paziente che si presen- EMERGENZA-URGENZA ta con un quadro di addome acuto conseguente a rottura dell’aneurisma come nel caso discusso o che presenta complicanze specifiche (ematomi, fistolizzazione nel Wirsung) può Guzzo A., Zanobetti M., Poggioni C., Bulletti F., Del essere trattato con l’immediato approccio laparotomico o, Taglia B., Pini R. qualora presente un team esperto, mediante angiografia inter- Dipartimento di area critica medico-chirurgica, Osser- ventistica. Gli pseudoaneurismi (ove non è coinvolta la parete vazione breve intensiva, aou-careggi, Firenze, Italia a pieno spessore) o gli aneurismi veri non complicati possono essere trattati con successo con tecniche di tipo angiografico PREMESSA. L’ecografia del torace è una metodica ultraso- qualora non vi siano controindicazioni (gravidanza). nografica emergente, non invasiva, poco costosa e ampiamente riproducibile, che è in grado di fornire risultati d’importan- _____ te rilevanza diagnostica con notevoli ripercussioni sul piano terapeutico. Scopo di questo studio è valutare se l’ecografia toracica (ET) può influenzare il processo decisionale diagno- GESTIONE DEL POLITRAUMA IN OSPEDA- stico-terapeutico (PDDT) nel Dipartimento di Emergenza- LI CON TAC-RMN SITUATE IN ALTRO PADI- Urgenza (DEU). GLIONE METODI. Dopo un corso di formazione di un mese sull’ecografia toracica rivolto a tutti i medici della nostra Unitàdi Belloni E., Prattico’ L., Del Prato A., Del Prato C. Osservazione Breve Intensiva (OBI), sono stati arruolati 144 Pronto soccorso - medicina d’’urgenza, Po sant’Andrea, pazienti consecutivi ammessi al reparto. Secondo il disegno La spezia, Italia dello studio, il medico doveva eseguire una valutazione clinica completa del paziente in base alla quale formulare un pro- In alcuni ospedali, tra cui il nostro di La Spezia, non vi è con- gramma diagnostico-terapeutico ed eseguire successivamente tiguità tra Pronto Soccorso, Radiologia e TAC-RMN. l’ET. Al termine di questo percorso lo stesso medico era te- Il politraumatizzato deve quindi essere caricato e scaricato nuto a rivalutare il proprio PDDT indicando, a mezzo di un più di una volta. apposito questionario, se l’esecuzione dell’ET aveva influito Una delle prime decisioni diagnostiche che si pongono al me- sull’ipotesi diagnostica originale (rafforzata o modificata), la dico di Pronto Soccorso, nel caso di politrauma, è quella se far terapia (confermata o modificata) o gli esami di approfondi- fare al paziente una TAC total body oppure una TAC mirata mento (confermati, ridotti o aumentati). a seconda dei segni clinici. Queste tre eventualità sono state combinate in un’unica varia- Dato per scontato che vi sia sempre indicazione ad effettuare bile definita “impatto ultrasonografico (US)” che indicava se TAC cranica in un paziente con trauma maggiore che abbia almeno una delle 3 precedenti variabili aveva subito variazio- riportato anche trauma cranico, non è altrettanto scontata ni. Il questionario inoltre richiedeva una valutazione sogget- l’indicazione ad estendere la TAC al torace, all’addome , al tiva dell’utilità del test. bacino ed al rachide, se non vi sono segni clinici indicativi di serie problematiche a tali livelli. RISULTATI. Il tempo medio di esecuzione dell’esame è ri- Sostanzialmente va differenziato il politraumatizzato in coma sultato di 12±2 min. o confuso da quello a coscienza integra. L’impatto US non ha dimostrato correlazione con età, sesso o Per quello in coma o confuso, con dinamica complessa indice di massa corporea, mentre è stata riscontrata una cor- dell’accaduto, vi è sicuramente indicazione ad effettuare la relazione diretta tra incremento della frequenza respiratoria e TAC total body. aumentata prevalenza dell’impatto-US (p<0.0001). Per quello a coscienza integra, anche nel caso di dinamica L’ecografia del torace ha modificato il PDDT nel 79% dei pa- complessa, potrebbe essere evitata la TAC total body qua- zienti, influenzando la scelta terapeutica nel 34% dei casi, la lora il paziente non dovesse riferire sintomatologia dolorosa richiesta di ulteriori indagini nel 24% e l’ipotesi diagnostica a livello toraco-addominale e qualora non vi fossero reperti nel 86% (indebolita nel 31%, rafforzata nel 56%). patologici obiettivabili a tali livelli. L’impatto US non ha dimostrato relazione col sintomo di In tali casi potrebbero essere sufficienti una eco-FAST (da ef- presentazione, anche se, come atteso, l’ecografia del torace ha fettuare in P.S. sistematicamente in tutti i traumi maggiori), influenzato il PDDT nel 93% dei pazienti con diagnosi d’in- un Rx torace ed un Rx mirato a livello delle zone contuse, gresso in OBI per patologia polmonare vs il 63% dei soggetti dove è molto probabile la presenza di una frattura. con differenti diagnosi (p<0.0001). La stessa radiografia del bacino potrebbe essere evitata nel I reperti ecografici e quelli obiettivi si sono dimostrati total- politraumatizzato cosciente che non presenta dolore e dolo- mente sovrapponibili nel 42% dei casi, discordanti nel 10%, rabilità a tale livello. mentre nel 48% dei pazienti l’ecografia del torace ha rivelato Il razionale clinico sarebbe effettuare TAC mirate nelle sedi nuovi reperti non riscontrati all’esame obiettivo. Il medico dove l’ecografia e la radiografia abbiano evidenziato dei so- ha cambiato il suo sospetto diagnostico nel 69% dei casi di spetti di lesioni (organi interni, rachide o bacino); quindi negli discordanza e nel 32% dei casi in cui ha rilevato la presenza ospedali dove la TAC è situata in altro padiglione il paziente di nuovi reperti e il PDDT è stato modificato nel 100% dei cosciente candidato alla sola TAC cranio, dovrebbe, prima, casi di discordanza e nel 94% dei casi di riscontro ecografico effettuare le eventuali Rx sulla colonna e/o torace e/o bacino di nuovi reperti. nella Radiologia contigua al Pronto Soccorso. Infine nel 51% dei casi i medici hanno considerato l’ecogra- In tali sedi il razionale clinico suddetto potrebbe essere disatteso fia toracica estremamente utile (33%) o addirittura dirimente per evitare al paz con trauma maggiore il duplice carico-scarico (18%). dalla barella dell’autoambulanza al lettino radiologico prima ed a quello della TAC dopo, passando direttamente all’effettua- CONCLUSIONI. L’ecografia del torace come estensione zione della TAC total body, che avrebbe il grande vantaggio, dell’esame obiettivo si è dimostrata utile in emergenza urgen- oltre quello della migliore sensibilità diagnostica, anche quello za, mostrando un’aumentata prevalenza d’impatto-US nei dell’abbreviazione della tempistica (diagnosi-trattamento). pazienti con aumento della frequenza respiratoria e influen-

242 POSTER

zando significativamente il PDDT in quelli con diagnosi di EMBOLIA PARADOSSA E TROMBO INTRAP- ingresso in OBI di sospetta patologia polmonare. POLATO NEL FORAME OVALE IN DONNA Riteniamo però che siano necessari ulteriori studi per valutare ANZIANA anche le possibili implicazioni dell’uso routinario dell’ET a completamento dell’esame obiettivo, in termini di sopravvi- Brianti V., Fiorini R., Rastelli G. venza, tempi di ricovero e relativi costi. U.O. Pronto Soccorso e Medicina D’urgenza, Ospedale _____ di Fidenza, Fidenza, Italia Donna di 88 anni viene portata nel nostro PS per stato con- APPLICAZIONE DELL’ECOGRAFIA POLMO- fusionale, tendenza all’assopimento, dispnea, edema alla gam- NARE NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON ba sx insorti dopo alcuni giorni da un intervento chirurgico di cataratta. L’esame clinico evidenza elevati valori pressori DISPNEA IN SALA URGENZE (190/120 mmHg), normale frequenza e ritmo cardiaco, normale la saturazione in aria ambiente; obiettività neurologica Bonetti S., Poli M. caratterizzata da deviazione delle rima buccale, dismetria ed Pronto soccorso, Azienda spedali civili Brescia presidio incapacità di mantenere la stazione eretta. Tac cerebrale ne- Gardone VT, Brescia, Italia gativa per lesioni emorragiche od ischemiche. CUS positiva per trombosi della vena femorale e poplitea di sx . Ecg con La diagnosi dei pazienti con dispnea acuta rappresenta una onde T invertite da V1-V4. L’ecocardiogramma presenta dila- sfida per il medico dell’emergenza-urgenza, il problema con- tazione delle sezioni dx con ipertensione polmonare di grado siste nel differenziare i pazienti con insufficienza respiratoria moderato-severa suggestiva per diagnosi di tep; si evidenzia da causa cardiaca da quelli con patologia polmonare. L’esame anche una formazione embolica di circa 4 cm intrappolata nel obiettivo, l’anamnesi e i consueti esami strumentali come la forame ovale che sporge in atrio dx e sx. In considerazione radiografia standard del torace, l’elettrocardiogramma e gli delle condizioni cliniche e dell’età la paziente viene trattata esami di laboratorio hanno una insufficiente capacità diagno- con eparina non frazionata ev 25.000 IU/giorno in base al stica in queste condizioni. L’ecografia polmonare ha dimo- PTT. Una seconda tac cerebrale eseguita dopo 5 gg mostra strato una grande accuratezza diagnostica nel differenziare un infarto cerebellare sx probabilmente causato dall’emboli- le cause di dispnea acuta nel setting dell’urgenza con grossi smo paradosso avvenuto prima dell’inizio della terapia epa- vantaggi: gli ultrasuoni sono veloci ed economici ed inol- rinica. Durante la prima settimana viene embricato warfarin tre non utilizzano radiazioni ionizzanti. Anche nella nostra alla terapia eparinica senza complicanze emorragiche. Eco- realtà, l’utilizzo dell’ecografia mirata alla clinica sta diven- cardiogramma seriati mostrano una riduzione progressiva tando uno strumento fondamentale nel percorso diagnosti- del trombo con scomparsa dopo due settimane e presenza di co del paziente, quindi compresa l’applicazione al polmone aneurisma del setto. Il recupero neurologico è favorevole e la dove dimostra di fornire rapide risposte. Scopo del lavoro: paziente è dimessa in terza settimana con terapia anticoagu- valutare l’utilità dell’ecografia polmonare nei casi di dispnea lante. acuta in sala urgenze, considerata la versatilità ed i numerosi Elodie Fauveau Surgical or medical treatment for thrombus vantaggi che tale strumento offre, in previsione di un utilizzo straddling the patent foramen ovale: impending paradoxical routinario a sostituzione o complementare della radiografia embolism? Report of four clinical cases and literature review. standard del torace. Materiali e Metodi: abbiamo analizzato Archives of Cardiovascular disease 2008 101, 637-644 una serie di pazienti valutati in sala urgenze per dispnea acuta, con riscontro di insufficienza respiratoria, per un periodo di _____ 3 mesi (giugno, luglio, agosto 2009). Tali pazienti, oltre agli accertamenti diagnostici previsti dal percorso diagnostico- terapeutico della nostra UO per la dispnea, sono stati sotto- UTILITA’ DELLA ECOGRAFIA D’URGENZA posti ad uno studio ecografico polmonare secondo procedure NELLA DIAGNOSTICA DELLA SINCOPE riconosciute in letteratura. I dati ottenuti sono stati confrontati con il referto della radiografia standard del torace, con le Capanni M., Fiorentino F., Bribani A. diagnosi di ricovero in divisione per acuti e le diagnosi alla Medicina d’urgenza, Osp. S.M.Annunziata, Firenze, dimissione da tali divisioni. Risultati: sono stati considerati nello studio un totale di 11 pazienti, 8 di sesso femminile e Italia 3 di sesso maschile, tutti presentatisi per dispnea acuta. Le diagnosi di uscita dal PS, quindi di ricovero in divisione per Codice Giallo, maschio di 71 anni, con storia di ipertensione acuti, sono state formulate grazie all’anamnesi patologica e abitudine al fumo, viene accompagnato in Pronto Soccorso prossima e remota, ai reperti obiettivi (polmonari e cardiaci), per episodio presincopale associato a sudorazione algida e an- gli esami laboratoristici ed ai reperti ecografici e radiologici. gor mentre era seduto. Il paziente presentava diarrea e astenia In tutti i casi, le diagnosi di dimissione dal reparto per acuti da alcuni giorni. L’esame obiettivo generale non ha evidenzia- hanno confermato le diagnosi di ricovero. Conclusioni: nel to alterazioni patologiche. All’ECG reperti non diagnostici. 100% dei casi i reperti ottenuti dalla valutazione ecografica si Un EGA ha mostrato ipossia con ipocapnia. Gli esami ema- sono dimostrati indicativi della patologia di ricovero e molto tici mostravano anemia microcitica (Hb 10 g/dl, MCV 77 fl), utili ai fini della diagnosi finale. lieve incremento della troponina I (0,11 ng/ml VN < 0,09), D-dimero aumentato (859 ng/ml VN < 250), restanti esami nei limiti. Una ecografia clinica ha consentito di individuare agli arti inferiori trombosi poplitea sinistra; assenza di versamento pleurico, al cuore sezioni destre ingrandite, cinetica ventricolare sinistra conservata, vena cava sovradistesa con collasso respiratorio assente. E stata pertanto formulata diagnosi di tromboembolia polmonare. In considerazione della stabilità emodinamica e della presenza di anemia microcitica, è stato deciso di effettuare terapia anticoagulante con LMWH piuttosto che trombolisi. Il paziente dopo quattro ore è stato ricoverato in Medicina. Questo caso clinico induce alle se-

243 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

guenti considerazioni: lecografia clinica è un valido suppor- CROWNED DENS SYNDROME: UN’INUSUALE to per il medico durgenza, consentendo, in alcuni casi, 1) di CAUSA DI RIPETUTI ACCESSI AL PRONTO SOC- ottenere una rapida diagnosi differenziale in completa auto- CORSO PER CERVICALGIA nomia, 2) di effettuare una stratificazione prognostica 3) di ridurre i tempi di permanenza in Pronto Soccorso dei pazienti, 1)Comelli I., 2)Merli MF., 3)Santilli D., 4)Cerasti D., 5) 4) di intraprendere rapidamente la terapia del caso. Cervellin G. _____ 1, 2, 5)Emergenza-urgenza, Azienda ospedaliero-universitaria di Parma, Parma, Italia 3)Medicina interna e reumatologia, Azienda ospedalie- UN CASO DI PEA CON TROMBOSI DELL’AORTA ro-universitaria di Parma, Parma, Italia TORACICA 4)Neuroscienze, Azienda ospedaliero-universitaria di Parma, Parma, Italia Castagna E., Maggio E., Migliore E., Bernardi E., Bracco C., Apostolou D., Dutto L., Scaglione N., Iacobucci A., Tarta- Viene presentato il caso di un paziente di 62 anni afferito ri- glino B. petutamente al Pronto Soccorso di Parma nel mese di ottobre Sc Medicina Urgenza, Aso s Croce e Carle, Cuneo, Italia 2009 per importante cervicalgia irradiata al torace ed al cingo- lo scapolo omerale destro. Una signora di 62 anni veniva trasportata in Pronto Soc- La sintomatologia era esacerbata ai movimenti di rotazione corso dopo essere stata rinvenuta a casa priva di coscienza; del capo. all’arrivo dei soccorsi la paziente si presentava in arresto car- Anamnesi positiva per: diocircolatorio (PEA), per cui veniva iniziata RCP secondo • artralgie diffuse già indagate con riscontro di : lieve iperu- protocollo ALS, con ripresa del polso dopo 10’. La paziente ricemia e discopatie lombari multiple . era stata sottoposta 1 anno prima a intervento di endoprotesi • episodi di dolore toracico associati a episodi sincopali già aortica per dissecazione di tipo B secondo Stanford, ed era indagati anche con tac ed RMN cuore, sostanzialmente in trattamento con diltiazem, ACE-inibitore, cardioaspirina nella norma. e clonidina TD. Esame obiettivo esente da deficit di rilievo, non rigor nucale, Parametri vitali all’ingresso: PA 110/60 mmHg, FC 140 bpm, dolorabilità diffusa alla palpazione del rachide cervicale. SpO2 98% in ventilazione assistita in maschera, T 36°C; in Rx rachide cervicale: regolare la morfologia dei corpi verte- corso infusione di dopamina 10 mcg/Kg/min. Veniva effettua- brali e l’ ampiezza degli spazi discali. ta IOT e iniziata ventilazione controllata. All’ EO: IOT, toni Rx spalla destra: esente da anomalie. validi e tachicardici, polsi radiali e femorali iposfigmici e sim- ECG: ritmo sinusale, non alterazioni acute ST/T. metrici, MV bilaterale, addome globoso e trattabile, midriasi Esami ematochimici: incremento di PCR 210 mg/dl (inven- bilaterale. Venivano posizionati SNG e CV. All’ecografia in tata) urgenza bedside si evidenziava l’assenza di segni di sovrac- nonostante la terapia con FANS (ketoralac) per la persistenza carico del cuore destro e di versamento pericardico, assenza della sintomatologia il paziente veniva trattenuto in osserva- di versamento libero in peritoneo, mentre si osservava la pre- zione in Medicina d’Urgenza, dove veniva eseguita TAC en- senza di materiale iperecogeno mobile all’interno dell’aorta cefalo (negativa) e TAC del rachide cervicale senza mdc che addominale, la quale risultava di dimensioni aumentate. Era evidenziava la presenza di condrocalcinosi periodontoidea inoltre apprezzabile un’insufficienza aortica di grado severo. cervicale. Gli esami ematochimici dimostravano: WBC 7630/uL, Hb 12 Lo specialista reumatologo interpellato confermava la dia- g/dL, PLTS 63.000/uL, INR 1.41, aPTT 57.8’’, creatinina 1.1 gnosi di Sindrome del dente incoronato e impostava, con mg/dL, urea 61 mg/dL, TnI 0.32 (vn<0.20); elettroliti nella beneficio per il paziente, terapia con colchicina e FANS. norma, all´EGA arterioso acidosi metabolica con lattati 8.5 Il cosiddetto ‘dente incoronato’ è una rara sindrome, manife- mmol/L. In considerazione della stabilità emodinamica in stazione particolare di malattie legate alla formazione di cri- corso di amine veniva effettuata TC torace mdc, che rilevava stalli nelle articolazioni (in particolare circondanti il processo un’estesa trombosi dell’aorta ascendente ove il lume aortico odontoideo come una corona di rosario) dovute ad eccesso di si presentava assai ridotto; anche i vasi epiaortici risultavano soluti o a difetto di inibitori naturali presenti abitualmente nei pressoché del tutto ipovascolarizzati per trombosi; ulteriori tessuti atti a limitare il processo patologico. marcati ispessimenti trombotici parietali si rilevavano a ca- le principali forme di artriti microcristalline sono: rico delle pareti dell’arco aortico in sede periprotesica, con • Gotta (cristalli da urato monosodico) maglie in parte collabite e grave stenosi del lume; nel tratto • Condrocalcinosi (cristalli di pirofosfato di calcio) discendente si riconosceva ancora un discreto lume aortico ed • Artropatia da idrossiapatite (cristalli di fosfato basico di il mezzo di contrasto in tal sede era marcatamente iperdenso calcio) per basso flusso; i vasi coronarici erano ancora pervi (Fig. 1 La sintomatologia è caratterizzata da cervicalgia acuta con o e Fig. 2). La paziente veniva ricoverata in Terapia Intensiva senza febbre e con segni di flogosi che possono facilmente Cardiochirurgica in sospetto di retrodissezione dell’aorta fuorviare la diagnosi verso patologie come: encefalite, me- toracica con compressione completa del vero lume da parte ningite, spondilodiscite, arterite di Horton, ma non mancano del falso lume. Veniva pertanto programmata sternotomia, casi asintomatici con riscontro accidentale. ma durante il trasporto in sala operatoria si verificò arresto L’individuazione di calcificazioni depositate nei tessuti pe- cardiocircolatorio e morte della paziente. riodontoidei è la chiave per la diagnosi. Solitamente si tratta di deposizione di cristalli di idrossiapatite e /o pirofosfato di calcio, sono stati segnalati casi di deposizione di acido urico e un caso causato da sovraccarico di ferro in paziente dializ- zato La tomografia assiale computerizzata è lo studio di imaging elettivo in questo contesto.

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L’ECOGRAFIA TORACICA COME ESAME DI- anestesia cutanea, febbre; la rapida progressione della patolo- RIMENTE IN TRE CASI DI TOSSE EDISPNEA gia con estensione delle lesioni e stato settico spesso chiarisce ogni dubbio diagnostico. 1)Pratticò L., 2)Belloni E., 3)Mazzoni T., 4)Poletti P., La diagnosi può avvalersi dell’ecografia, che mostra ispessi- 5)Del Prato C. mento del tessuto sottocutaneo, con aree fluide a possibile componente gassosa e irregolarità della fascia. Un recente 1, 2, 3, 5)Pronto soccorso, Po sant’Andrea, La spezia, studio prospettico ha dimostrato che l’ecografia ha una sen- Italia sibilità del 88,2% ed una specificità del 93,3% per la diagnosi 4)Anestesia rianimazione, Po san Bartolomeo, Sarzana, di fascite necrotizzante degli arti inferiori. La TC e la RMN Italia hanno una buona sensibilità e specificità ma sono esami non sempre disponibili in urgenza, necessitano dello spostamento L’ecografia toracicia trova largo spazio in genere nello studio di pazienti spesso critici e comportano rischi legati alle radia- del versamento pleurico e nell’edema polmonare con il classi- zioni e al mezzo di contrasto. co reperto delle linee B della sindrome interstiziale. In genere Il trattamento si fonda sul debridement chirurgico precoce, è di ausilio alla convenzionale radiografia del torace. ampio e aggressivo associato ad antibiotici ad ampio spettro. Presentiamo tre casi clinici di giovani pazienti (38-46 anni) in cui le radiografie non hanno avuto valore diagnostico e _____ l’ecografia è stato lo strumento dirimente in urgenza in pron- to soccorso. Due casi di pleurite di cui una in partenza essudativa e una in partenza secca con evoluzione essudativa DIAGNOSI DI ANEURISMA DELL’AORTA TO- dopo tre giorni e un caso di versamento pericardico, minimo RACICA CON ECOGRAFIA TORACICA: DE- versamento pleurico bilaterale e lieve sindrome interstiziale SCRIZIONE DI UN CASO CLINICO che erano il segno della complicanza di un IMA con enzimi di necrosi negativi ed ECG normale. Lo Verso DR., La Spada DR. _____ Emergenza, Ingrassia, Palermo, Italia La dissecazione aortica è una malattia gravata da elevata mor- DIAGNOSI ECOGRAFICA DI FASCITE NECROTIZ- talità se non tempestivamente diagnostica. Spesso sfugge ad ZANTE una prima valutazione in Pronto soccorso in quanto non immediatamente evidente. Descriviamo il caso clinico di un Lignani A., Busti C. uomo di 62 con inattesa diagnosi di dissecazione aortica ef- Med interna, Med interna, Perugia, Italia fettuata tramite ecografia toracica. CASO CLINICO: un uomo di 63 si presenta una mattina Giunge in Pronto Soccorso una donna, di 64 aa, per edema e alle ore 7,10 per dolore addominale refrattario alla terapia me- dolore di coscia destra, insorti da 4 giorni associati a febbre. dica ed iniziato alcuni giorni addietro. In anamnesi nulla al di La paziente, affetta da artrite reumatoide in trattamento im- la di ipertensione arteriosa in monoterapia. I parametri vitali munosoppressivo, riferiva un ascesso perianale fistolizzato e nella norma,l’obiettività addominale nella norma, al torace recentemente drenato. si evidenzia una area di ottusità plessica alla base di sinistra All’esame obiettivo: edema, calore ed eritema a livello di co- sospetto per versamento pleurico. L’ECG è privo di segni di scia e dei genitali esterni di destra, con dolorabilità alla palpa- ischemia, all’eco, attraverso una finestra paraspinale sinistra si zione e crepitazioni sottocutanee. evidenza la presenza di versamento pleurico e, come reperto All’ ecografia: “raccolta ipoecogena di 3x6 cm a livello della inatteso, si evidenzia chiaramente l’aorta toracica nel tratto radice della coscia e del grande labbro destro. Materiale diso- terminale con all’interno un flap intimale. L’ecocardiogram- mogeneo con spot iperecogeni e artefatti a coda di cometa a ma tanstoracico convenzionale non mostrava dati patologici livello dell’inguine e del compartimento laterale della coscia La diagnosi veniva confermata attraverso la TAC con mdc ed con estensione craniale fino al perineo e caudale fino al ginoc- il paziente veniva inviato in cardiochirugia. chio”. Nel sospetto di fascite necrotizzante la paziente veniva DISCUSSIONE:. L’ecocardiogramma transtoracico possiede ricoverata e sottoposta a TC del bacino e dell’arto inferiore una sensibilità compresa tra il 35% e l’80% ed una specificità destro che mostrava: “marcato aumento di volume della re- compresa tra il 39 ed il 96%, variabilità derivante dalla sede gione inguinale, della coscia e di piccola porzione distale della della lesione dalla abilità dell’operatore. Nel caso descritto regione glutea destra per presenza di raccolte flogistiche che l’ecocardiogramma transtoracico non ha evidenziato dati interessano tutti i gruppi muscolari. Tali raccolte in parte di patologici, ma l’ecografia toracica ha permesso la diagnosi densità liquida presentano notevole sviluppo di componente in tempi brevi di una patologia rapidamente mortale come gassosa”. la dissecazione aortica. Dalla revisione della letteratura non Confermata la diagnosi, la paziente è stata sottoposta in ur- sono presenti descrizioni di dissecazione aortica diagnosti- genza ad intervento di drenaggio e zaffaggio della raccolta e ca attraverso la ecografia toracica. L’ecografia toracica è una successiva terapia antibiotica con imipenem, osservando la metodica diagnostica relativamente nuova a disposizione del defervescenza in III giornata. Le emocolture ed i tamponi medico di urgenza. Al di là del tradizionale uso proposto allo sono risultati positivi per E. coli. studio della funzione cardiaca e tradizionalmente strumento La fascite necrotizzante (FN) è una rara condizione di infe- in mano ai cardiologi, l’ecografia toracica in questi ultimi anni zione dei tessuti molli, con elevati tassi di mortalità che rag- si è progressivamente inserita come valido ausilio al clinico giungono il 76% nei casi di ritardo diagnostico e terapeutico. per lo studio delle patologie respiratorie Fattori di rischio sono il diabete mellito, l’immunodepressio- ne, l’alcoolismo e focolai di infezione non trattati. La S. di Fournier è una fascite necrotizzante che coinvolge il perineo i cui fattori di rischio più comuni sono infezioni o traumi dell’area perineale incluse le fistole anali. La FN è determinata da un’infezione polimicrobica includente enterobatteri, anaerobi ed opportunisti. La classica, subdola, sintomatologia d’esordio è data da dolore severo, edema, eritema, crepitii,

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IL CASO: ADDOME ACUTO DA OCCLUSIONE RUOLO DELLA ECOGRAFIA PLEUROPOL- INTESTINALE IL QUESITO: DA QUALE CAU- MONARE IN EMERGENZA. DIAGNOSI E MO- SA? LA RISPOSTA DELL’ECOGRAFIA CON NITORAGGIO M.D.C. 1)Mazzoni T., 2)Belloni E., 3)Del Prato A., 4)Poletti P., 1)Tombesi P., 2)Fellin R., 3)Sartori S. 5)Del Prato C. 1, 3)Dip Medico-Modulo di Ecografia Interventistica, 1, 2, 3, 5)Pronto soccorso e medicina d’’urgenza, Po Az Ospedaleria-Universitaria S. Anna, Ferrara, Italia sant’Andrea, La spezia, Italia 2)Medicina Interna, Geriatria e Gerontologia, Az 4)Anestesia e rianimazione, Po san Bartolomeo, Sarza- Ospedaleria-Universitaria S. Anna, Ferrara, Italia na, Italia

Uomo di 76 anni giunge alla nostra osservazione per dolore L’ecografia toracico per lo studio del parenchima e della pleu- addominale e alvo chiuso a feci e gas da tre giorni. La clinica ra sta rivestendo un ruolo sempre maggiore nella diagnostica e i dati laboratoristico-strumentali depongono per quadro di in urgenza in pronto soccorso occlusione intestinale. Il paziente presenta anamnesi positiva Negli ultimi 12 mesi sono stati sottoposti ad ecografia pleuro- per metastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina occulta polmonare 431 pazienti di cui 62 sono stati successivamente (diagnosi nel 2004) trattate con octreotide, terapia radiome- ricoverati in medicina d’urgenza. tabolica recettoriale e ripetuti interventi ablativi percutanei L’ecografia è stato il primo esame strumentale eseguito dopo con radiofrequenza (RF). Le indagini eseguite (colonscopia, l’anamnesi e l’esame obiettivo. I reperti ottenuti sono stati broncoscopia, TC toraco-addominale con mezzo di contra- confrontati successivamente con la radiografia del torace. sto, Rx clisma del tenue con doppio contrasto, RMN dell’ad- Risultati: in 106 pazienti il reperto ecografico era una sindro- dome inferiore, PET total body, scintigrafia total body con me interstiziale compatibile (in base anche alla clinica) con octreotide radiomarcato, SPECT addomino-pelvica, laparo- edema polmonare acuto, confermato con l’Rx torace in 92 scopia esplorativa) non hanno permesso di identificare il tu- casi, in 86 pazienti era versamento pleurico con o sindro- more primitivo e la diagnosi istologica è stata ottenuta dalla me interstiziale, confermato in 72 casi, in 13 casi versamento biopsia di uno dei multipli noduli epatici sospetti identificati pleurico con segni di interessamento flogistico parenchimale, all’ecografia addominale. Durante il ricovero il paziente ese- confermato in 8 casi, in 8 pazienti era PNX, confermato con gue Rx diretta addome (marcata distensione ileocolica con l’Rx in 3 pazienti, in 125 pazienti il reperto era di sindrome livelli idroaerei) ed ecografia addominale (ectasia diffusa e interstiziale non compatibile con edema polmonare, confer- marcata delle anse digiuno-ileali, più spiccata ai quadranti di mato in 35 casi. In 93 i reperti erano normali confermati in destra, con contenuto fluido corpuscolato, parete ispessita e 90 casi. minima falda fluida tra le anse. In fossa iliaca sinistra si os- Conclusioni: l’ecografia si è dimostrata in tutte le patologie serva formazione ipoecogena di circa 2 cm, adesa ad un’ansa pleuropolmonari considerate di maggior sensibilità. intestinale e al peritoneo). Si procede ad approfondimento I pazienti che venivano ricoverati in medicina d’urgenza ve- diagnostico con angioecografia perfusionale (CEUS: contrast nivano monitorati quotidianamente con ecografia pleuropol- enhancement ultrasonography) del nodulo endoperitoneale, monare in modo da risparmiare radiazioni ionizzanti e ridur- che mostra precoce e vivace enhancement arterioso seguito re i costi di gestione. da sfumato wash-out in fase venosa, comportamento analogo Utile è stato soprattutto il monitoraggio di pazienti trauma- alle metastasi epatiche. La lesione, verosimile causa dell’oc- tizzati e con edema polmonare acuto. clusione intestinale, ha un pattern CEUS suggestivo per pro- Nella nostra esperienza l’ecografia pleuropolmonare si è cesso produttivo primitivo ipervascolare, verosimilmente di dimostrata una tecnica diagnostica fondamentale in pronto origine neuroendocrina. Sulla base di questi reperti, il pazien- soccorso e un utile strumento di monitoraggio in medicina te viene sottoposto ad intervento chirurgico in urgenza con d’urgenza resezione di un tratto di ileo di circa 9 cm, nel cui contesto si reperta nodulo biancastro di 2,5 cm, che all’esame istologico mostra caratteristiche compatibili con carcinoma neuroendo- crino ben differenziato. La CEUS ha permesso una rapida e risolutiva identificazione sia della causa dell’ileo meccanico che del tumore primitivo, rimasto occulto per sei anni. L’impiego dell’ecografia in urgenza/emergenza è ormai consolidato nella valutazione del trauma toraco-addominale, gravidanza, aneurisma dell’aorta addominale, trombosi venosa profonda, patologia dell’apparato urinario, intestinale e biliare soprattutto nell’ambito della diagnosi differenziale del dolore addominale (litiasi, colecistite, idronefrosi, appendicite, pancreatite, masse pelviche), patologia cardiaca (versamento e contrattilità), toracica (pneumotorace e versamento) e come guida per procedure invasive. La diagnosi di occlusione intestinale si avvale soprattutto della radiografia diretta dell’addome e delle scansioni TC, mentre l’ecografia svolge ancora un ruolo secondario, così come la CEUS, il cui impiego non è codificato nella gestione del paziente con dolore addominale. D’altra parte, negli ultimi anni è sempre più diffuso il ricorso “off-label” della CEUS in numerosi quesiti diagnostici di non facile soluzione. Nel caso clinico qui presentato la risposta della CEUS si è rivelata rapida e determinante nella scelta della strategia terapeutica più idonea.

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POSTER

fig.1 CASE REPORT: UNA FALSA IMMAGINE DI Fig. 2 DISSECAZIONE AORTICA DURANTE ESECU- ZIONE DI ECOGRAFIA FAST-CRASH

1)Riccardi A., 2)Bianucci J., 3)Lerza R. 1, 3)Dea, Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, Savona, Italia 2)Diagnostica per immagini, Radiologia diagnostica ed interventistica, Savona, Italia

Il ruolo dell’ecografia in medicina d’urgenza è ormai ampiamente consolidato, così come ben delineati sono i suoi campi di applicazione, le finalità e le modalità di addestramento perché gli esecutori possano raggiungere una sicurezza per una esecuzione corretta. Tra tutti i campi di applicazione, lo studio dell’aorta addominale, in presenza di un adeguata istruzione operativa, è in grado di fornire informazioni rapide, utili e in grado di modificare in senso positivo il decorso della patologia aneurismatica. Secondo le nostre conoscenze, in letteratura è riportato un solo caso di ecografia falsamente positiva per aneurisma aortico addominale. Riportiamo un caso clinico presentatosi alla nostra osservazione. Un paziente di 74 anni, iperteso da molti anni, giunge in Pronto Soccorso per una sintomatologia dolorosa epigastrica di tipo trafittivo. Il paziente si presenta molto sofferente, con una pressione sistolica di 90 mmHg, una frequenza cardiaca di Fig.2 110 bpm, una saturazione in aria di 98%. I polsi periferici sono simmetrici, mentre si apprezza un lieve soffio sul focolaio di ascoltazione aortico. Il paziente riferisce presenza di un aneu- Fig. 3 risma dell’aorta toracica, di cui non sa precisare le misure né le caratteristiche. Viene eseguita una ecografia d’urgenza, che non riesce a visualizzare l’aorta addominale per la presenza di elevato meteorismo intestinale, se non nel tratto sottorenale: in tale sede si evidenzia una immagine di 5,3x3,8 cm, a contenuto liquido, pulsante, con parete iperecogena, nel cui contesto si evidenzia una sepimentazione mobile e sincrona con le pulsatilità (fig 1), suggestiva per una dissecazione. Per tale motivo, e in considerazione della anamnesi clinica, il paziente esegue una TC toraco- addominale nel sospetto di una dissecazione aortica, anche per inquadrare il tipo della lesione. La TC con MdC, tuttavia, ha evidenziato una aorta regolare per calibro e decorso, con importante tortuosità delle arterie iliache (fig2 e 3), che per un breve tratto si sovrapponevano l’una all’altra, creando pertanto la falsa immagine del doppio lume. L’immagine ecografica era stata valutata anche da collega radiologo, che non poteva escludere con sicurezza una patologia di pertinenza aortica. Una valutazione ecografica successiva, ha effettivamente messo in evidenza, con maggiore chiarezza, la natura dell’immagine mediante lo studio più accurato dei flussi mediante color e power doppler (fig 4).

L’ecografia in urgenza ha certamente migliorato le nostre capa- cità diagnostiche, ma non bisogna mai dimenticare che il nostro lavoro è particolarmente a rischio e che le insidie possono essere Fig.3 Fig.3 presenti anche quando la clinica e l’indagine strumentale sembrano concordare. Fig. 4

Fig. 1

Fig.4

Fig.4 fig.1 247

Fig.2

Anteriormente all’utero (…) formazione lineare di enhancement vascolare di incerta interpretazione. (…) rottura di tuba?? O estesa PID. Altra ipotesi formulabile (meno probabile!!) è quella di patologia intestinale all’altezza dell’ultima ansa con coinvolgimento secondario pelvico. Indispensabile valutazione specialistica chirurgica/ginecologica e/o almeno laparoscopica. “Si discuteva il caso con il collega radiologo. Si provvedeva al completamento delle indagini (emogruppo e prove crociate) con richiesta di 6 sacche di PFC e 6 sacche di GRC. Si provvedeva ad analgesia con Fentanyl su consulenza rianimatoria. VII Co n g r e s s o Na zAglii o nesami a l e ematochimiciSIMEU WBC 14.7 x 1000/mcL, RBC 3,96 1000000/mcL, HGB 12,6 g/dl, HCT 35,8 %.EGA ven: pH 7,335, Hb 10,2 g/dl (h 12.14); pH 7,331, Hb 9,9 g/dl (h 12.43).Alle ore 13.00 la paziente veniva affidata al PS ginecologico h. 14,30: diagnosi di CORPO LUTEO EMORRAGICO con presenza di 2000 cc di sangue in addome. Conclusioni: l’introduzione della metodica ecografica in sala ha permesso un corretto inquadramento della gravità del quadro con una notevole riduzione dei tempi di diagnosi e ACCURATEZZA DIAGNOSTICA CON VALU- diun accesso corretto alla salainquadramento chirurgica. della gravità del quadro con una TAZIONE ECOGRAFICA DI DOLORE ADDO- notevole riduzione dei tempi di diagnosi e di accesso alla sala chirurgica. MINALE IN GIOVANE DONNA IN ETÀ FERTI- LE IN EMERGENZA-URGENZA Figura 1. US scansione rene destro longitudinale

1)Perrone M., 2)Ticozzelli M., 3)Di Giulio G., 4)Viaz- zo F., 5)Evangelisti G., 6)Geniere Nigra S. 7)Bressan M. 1, 2, 5, 6, 7)U.o.c. pronto soccorso e accettazione, Policli- nico san Matteo Pavia, Pavia, Italia 3)Istituto di radiologia, Policlinico san Matteo Pavia, Pavia, Italia 4)Istituto di ginecologia e ostetricia, Policlinico san Mat- teo Pavia, Pavia, Italia

L.B., donna aa 41, accedeva al PS una mattina per comparsa di dolori addominali. Riferiva comparsa di dolore addominale con andamento colico, prevalente ai quadranti addominali di destra, iniziato alle ore 05.00 del mattino precedente. Inizial- mente, la paziente aveva attribuito la sintomatologia all’assunzione di una bevanda con latte la sera precedente. Alle ore 10.00, la paziente si recava in PS accompagnata dal 118 senza assistenza medica. Al triage infermieristico, la paziente riferiva parziale regressione della sintomatologia. Al triage Figura 2 US Morrison (scansione rene destro longitudinale) parametri vitali: PA: 95/65 mmHg, SatO2 al dito 100% in aa, FC 84 bpm. Veniva attribuito codice colore VERDE, confermando la valutazione territoriale. In post-triage paziente progressivamente più sofferente. Circa 30’ dopo l’accettazione, la paziente entrava in sala visita dove si presentava in decubito obbligato sul lato destro del corpo e descriveva dolore continuo e ingravescente. In anamnesi non patologie di rilievo. Ultima gravidanza 1 anno prima. La data dell’ultima mestrua- zione non veniva riferita con precisione e la paziente negava la possibilità di una gravidanza in atto. Ultima scarica alvina la sera precedente, non febbre. Obiettivamente addome trattabile, dolente alla palpazione superficiale e profonda, Blum- berg e Murphy negativi. Giordano non valutato per difficoltà ad assumere la posizione seduta. In sala PA: 87/60 mmHg, SatO2 in aa 100%, FC 83 bpm. Si eseguiva US addome che dimostrava versamento nella tasca del Morrison, versamento periepatico e perisplenico. Si iniziava terapia con Ringer 1000 ml ev. Si eseguiva prelievo per esami ematochimici e si con- trollava EGA venosa per valutazione dell’emoglobina (10,2 g/ dl). La paziente veniva sottoposta a TC addome sup/inf con e Figura 3 Morrison (scansione rene destro longitudinale) senza mdc. Il referto TC non chiariva il quadro, evidenziando “esteso versamento peritoneale, prevalentemente in sede periepatica e perisplenica, nel Morrison e nelle fasce latero- conali. (…).evidente ispessimento e possibile manicotto all’altezza delle ultime anse ileali con possibile coinvolgimento del cieco: modesta distensione delle anse ileali senza franchi livelli idroaerei. Non aria libera. Organi pelvici difficilmente valutabili: (…) regolarità morfologica dell’utero e del legamento largo. Anteriormente all’utero (…) formazione lineare di enhancement vascolare di incerta interpretazione. (…) rottura di tuba?? O estesa PID. Altra ipotesi formulabile (meno probabile!!) è quella di patologia intestinale all’altezza dell’ultima ansa con coinvolgimento secondario pelvico. Indispensabile valutazione specialistica chirurgica/ginecologica e/o almeno laparoscopica. “Si discuteva il caso con il collega radiologo. Si provvedeva al completamento delle indagini (emogruppo e prove crociate) con richiesta di 6 sacche di PFC e 6 sacche di

GRC. Si provvedeva ad analgesia con Fentanyl su consulenza rianimatoria. Agli esami ematochimici WBC 14.7 x 1000/mcL, RBC 3,96 1000000/mcL, HGB 12,6 g/dl, HCT 35,8 %.EGA ven: pH

7,335, Hb 10,2 g/dl (h 12.14); pH 7,331, Hb 9,9 g/dl (h 12.43). Alle ore 13.00 la paziente veniva affidata al PS ginecologico h. 14,30: diagnosi di CORPO LUTEO EMORRAGICO con presenza di 2000 cc di sangue in addome. Conclusioni: l’introduzione della metodica ecografica in sala ha permesso

248 POSTER

Figura 4 Versamento perisplenico (scansione milza longitu- UTILITÀ DELL’ECOGRAFIA POLMONARE NEL dinale sinistra) RILIEVO DI UNA COMPLICANZA POST-TORA- CENTESI

Zironi G., Venturi A., Bolondi L. Medicina clinica, Policlinico universitario s. Orsola- malpighi, Bologna, Italia

Introduzione: Tra le possibili complicanze post-toracentesi, l’edema polmonare “ex vacuo” o da riespansione costituisce una condizione rara ma potenzialmente fatale, con una mor- talità riportata fino al 20% dei casi. Nella patogenesi di questa manifestazione sono verosimilmente implicati meccanismi emodinamici, alterazioni della tensione superficiale alveolare, danni da riperfusione ed endoteliali secondari all’atelettasia e alla stasi venosa. Per prevenire tale sequela, viene usualmente raccomandato di drenare limitate quantità di liquido pleurico (< 1000 cc) ma il riconoscimento precoce della patologia, che può manifestarsi con l’insorgenza dopo la manovra di dispnea, tosse, tachipnea, ipossiemia fino all’instabilità emo- Figura 5 TC basale dinamica, è essenziale per mettere in atto le opportune strategie terapeutiche. In questo ambito, l’ecografia polmonare può offrire un ausilio diagnostico essenziale per un precoce riconoscimento clinico della patologia. Caso Clinico: Descriviamo il caso di una paziente di 65 anni ricoverata per febbre in recente riscontro di patologia linfo- proliferativa. Per il rilievo di massivo versamento pleurico sinistro, veniva effettuata toracentesi con evacuazione di circa 1000 cc di liquido. Poche ore dopo la manovra, la paziente presentava dispnea ed ipotensione. Un Rx torace effettuato in urgenza rilevava la comparsa di una estesa ipodiafania sinistra, ponendo il sospetto di possibile emotorace. L’ecografia polmonare eseguita bedside documentava invece la comparsa monolaterale sinistra di segni di sindrome interstiziale polmonare con discreto versamento pleurico residuo. La TC torace confermava la presenza di versamento pleurico sinistro a densità fluida (in assenza pertanto di componente- emor ragica) di discreta entità associata ad un quadro di evidente impegno interstizio-alveolare monolaterale sinistro riferibile ad edema polmonare. Dopo terapia anti-edema si è assistito ad un miglioramento della sintomatologia, confermato anche dai rilievi ecografici e radiologici. Discussione: Il caso descritto suggerisce come l’ecografia polmonare, oltre a rappresentare lo strumento diagnostico più sensibile nel documentare la presenza di versamento pleurico

anche di minima entità ed a costituire un ausilio durante la Figura 6 TC sezione COR tardiva, enhancement vascolare manovra stessa di toracentesi, se utilizzata per monitorare il paziente dopo l’esecuzione della procedura sia affidabile nel rilevare la presenza di una complicanza rara come l’edema da riespansione e possa fornire maggiori indicazioni rispetto alla radiologia convenzionale.

249

VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

POLMONITE DA PATOGENI OPPORTUNISTI in entrambe i servizi e personale funzionalmente assegnato ED ECOGRAFIA POLMONARE: DESCRIZIO- al DEU. NE DI DUE CASI CLINICI Scopo: Rappresentare un’ ipotesi di organizzazione infermieristica, funzionale alla pianificazione, gestione e valutazione Zironi G., Venturi A., Bolondi L. delle attività di assistenza assicurate all’interno del DEU e presentazione dell’esperienza in corso alla ASL 7 di Siena. Medicina clinica, Policlinico universitario s. Orsola- Materiali/Metodi: l’organigramma infermieristico del DEU malpighi, Bologna, Italia prevede un Infermiere Dirigente nominato secondo la legge 251/2000 direttore della UO Assistenza Infermieristica Introduzione: Le infezioni polmonari da patogeni opportu- Emergenza Sanitaria titolare di budget. Ad esso da gennaio nisti rappresentano una delle più comuni cause di morbilità e 2011 afferiranno 7 Infermieri Coordinatori dei quali quattro mortalità nei soggetti immunocompromessi, inclusi i pazienti garantiscono il coordinamento di processi operativi ad esten- neoplastici, con malnutrizione, in trattamento chemioterapi- sione provinciale afferenti alla centrale 118 e tre il coordina- co o steroideo cronico. La diagnosi precoce di tali patologie mento infermieristico dei servizi di Pronto Soccorso afferenti è essenziale per istituire una terapia specifica mirata e fonda- ai presidi ospedalieri. mentale ai fini prognostici. Tali affezioni hanno però mani- I processi gestiti dai coordinatori 118 assolvono alle seguen- festazioni cliniche altamente variabili e spesso aspecifiche. Il ti funzioni operative: gestione presidi sanitari e farmaceuti- rilievo radiologico tipico è rappresentato da un infiltrato inci, gestione tecnologie di centrale, autoveicoli di soccorso ed terstiziale bilaterale, tuttavia questo aspetto può essere diffici- attività di protezione civile, gestione formazione post base e le da identificare all’Rx torace, soprattutto nelle fasi iniziali di continua, gestione personale infermieristico e tecnico. Nel- malattia. Lo studio ecografico del parenchima polmonare può le ore diurne feriali è assicurata una presenza “in turno” in apportare anche in questo ambito informazioni cliniche fon- centrale operativa con le seguenti funzioni: presa in carico di damentali per un tempestivo riconoscimento clinico ed una criticità organizzative, tecniche e strutturali emerse durante corretta prosecuzione dell’iter diagnostico-terapeutico. il turno di servizio o non risolte nei turni precedenti e ado- Casi clinici: Riportiamo il caso di due soggetti di sesso mazione di iniziative atte alla loro risoluzione di concerto con i schile rispettivamente di 82 e 66 anni, l’uno con BPCO in coordinatori titolari del processo specifico, supervisione del trattamento steroideo cronico e l’altro in lista di trapianto lavoro infermieristico ed intervento diretto in situazioni di di fegato per cirrosi epatica scompensata, entrambi ricove- maggior complessità, presa in carico dei messaggi prevenuti rati per febbricola, tosse e dispnea. Nel primo caso l’Rx to- alla casella coordinamento e adozione provvedimenti conse- race non mostrava rilievi patologici in un quadro di BPCO, guenti, monitoraggio on scene e/o on line delle attività “in mentre nell’altro soggetto venivano rilevati segni congestizi corso” gestite dalla centrale operativa, sopralluogo sala appa- ilo-perilari ed impegno interstiziale, riferito ad edema in un rati e rapporto di assenza eventi. I coordinatori sono suppor- quadro di BPCO riacutizzata. In entrambi i soggetti, l’eco- tati da personale infermieristico turnista impegnato in attività grafia polmonare documentava invece segni di sindrome indi sviluppo professionale. terstiziale (edema interstiziale/alveolare) diffusa e bilaterale I coordinatori dei Pronti Soccorso garantiscono le funzioni in assenza di addensamenti alveolari. In base ai dati clinici ed tradizionali ed il collegamento professionale ed organizzativo ecografici è stata effettuata una TC torace ad alta risoluzione, attraverso una P.O. di Staff con funzioni di supporto Unità con rilievo nel primo caso di multiple aree di ground-glass e Operativa Assistenza Infermieristica Emergenza Sanitaria e nel soggetto cirrotico di un quadro caratteristico per pneumo- sviluppo processi clinico assistenziali organizzativi. cistosi (diffuso addensamento sia reticolare che tipo ground- Risultati attesi: Le risorse infermieristiche e di supporto as- glass con disseminate immagini similcistiche). L’esame coltu- segnate al DEU a regime saranno pari a 137 unità dislocate rale dell’espettorato e del fluido di lavaggio bronco-alveolare sull’intera Provincia di Siena. L’organizzazione sopra de- sono risultati positivi rispettivamente per Aspergillus Flavus scritta ad oggi realizzata al 60% assicura l’armonizzazione e per Pneumocystis Carinii. E’ stata pertanto instaurata tera- delle attività di propria pertinenza, l’ottimizzazione e l’inte- pia mirata in un caso con voriconazolo e nell’altro con cotri- grazione dei processi assistenziali e di supporto, lo sviluppo mossazolo, con progressiva risoluzione della sintomatologia, un uniforme delle competenze e la valutazione integrata delle come dimostrato dai dati clinici, ecografici e TC. performance. Il valore aggiunto al completamento del proget- Discussione: In base a queste esperienze, suggeriamo un ruo- to sarà rappresentato dal governo dei collegamenti operativi lo diagnostico dell’ecografia polmonare anche nello studio e professionali. dei pazienti immunocompromessi con sintomi respiratori, al fine di ricercare precocemente, anche a fronte di un Rx torace standard normale o poco informativo, segni di una infezione opportunistica.

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LE FUNZIONI DI DIREZIONE E COORDINA- MENTO INFERMIERISTICO DEL DIPARTIMEN- TO EMERGENZA. UN’IPOTESI DI LAVORO

1)Baragatti L., 2)Aldi A., 3)Aurigi M., 4)Santiccioli M., 5)Tellini S., 6)Turchi A. 1)Emergenza urgenza, Asl 7 di Siena, Siena, Italia 2, 3, 4, 6)Centrale operativa 118, Asl 7 di Siena, Siena, Italia 5)Pronto soccorso, Asl 7 di Siena, Montepulciano, Italia

Premessa: La Regione Toscana prevede integrazione funzionale fra il personale medico ed infermieristico, operante nel sistema 118 e dei Servizi di Pronto Soccorso, attività svolta

250 REVISONE DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE SUL TRIAGE INFERMIERISTICO IN PRONTO SOCCORSO

1)Bassoli M., 2)Tassi C. POSTER

1)Emergenza urgenza, Ospedale, Carpi, Italia 2)Emergenza urgenza, Ospedale, Carpi, Italia REVISONE DELLA LETTERATURA INTERNA- Triage, accertando se una o l’altra caratteristica influiscono in ZIONALE SUL TRIAGE INFERMIERISTICO IN modo determinante sul processo di valutazione PRONTORevisione SOCCORSO della Letteratura Internazionale sul Triage Risultati BassoliInfermieristico M., Tassi C. in Pronto Soccorso LaI diversi letteratura modelli dievidenzia Triage sono un stati discreto quindi analizzati numero secondo di scale due di prospettive,la Triage prima, quella di ricercare e adescrivere cinque le livelli, caratteristiche la più principali nota, utilizzatadei diversi sistemi, sia in evidenziando Europa, (Frani punti -fondamentali comuni, le diversità Emergenza urgenza, Ospedale, Carpi, Italia cia,sostanziali Irlanda, e le caratteristiche Olanda) che metodologiche in Paesi come utilizzate il nel sud processo dell’Africa di valutazione,la e seconda, analizzando il M.Bassoli Inferrmiera Pronto Soccorso Ospedale di Carpi l’Arabiaruolo della formazioneSaudita, èspecifica quella e dell’esperienzadel Manchester infermi Triage,eristica afra supporto le altre delle decisioni di Triage, accertando Introduzione se una o l’altra caratteristica influiscono in modo determinante sul processo di valutazione Dott C .Tassi Direttore U.O Pronto Soccorso Medicina d’Urgenzariconosciamo, Ospedale l’indice di Carpi di severità di emergenza (Emergency Nell’ultimo decennio, per la gestione delle emergenze i paesi Severity Index) utilizzato in America, la scala di acutezza ad elevato reddito hanno sviluppato vari modelli organizza- Risultati Introduzione (CanadianLa letteratura Triage evidenzia Acuity un discreto Scale), numero l’Australasian di scale di Triage Triage a cinque Scale, livelli, la più nota, utilizzata sia in tivi e gestionali. Attualmente, lo strumento che nelle diver- ilEuropa, Cape (Francia,Town System Irlanda, Olanda)utilizzato che nel in Paesi sud comeAfrica il suded il dell’Africa modello e l’Arabia Saudita, è quella del Nell’ultimo decennio, per la gestione delle emergenze i paesi adManchester elevato Triage, reddito fra lehanno altre riconosciamo, sviluppato l’indice vari dimodelli severità di emergenza (Emergency Severity Index) se realtà internazionali è ritenuto il più valido ed affidabile globale in Italia caratterizzato da quattro livelli di priorità. èorganizzativi il sistema di e cernitagestionali. e classificazione Attualmente, lodei strumento pazienti che(triage), nelle diverseutilizzato realtà in America, internazionali la scala di acutezza è ritenuto (Canadian il Triagepiù valido Acuity Scale), l’Australasian Triage Scale, il Cape che più di ogni altra scelta organizzativa riconosce quelle che Town System utilizzato nel sud Africa ed il modello globale in Italia caratterizzato da quattro livelli di priorità. ed affidabile è il sistema di cernita e classificazione dei pazienti Fig(fig(triage), 3 3 ) che più di ogni altra scelta organizzativa sonoriconosce le priorità quelle emergenti. che sono le priorità emergenti. L’obiettivo principale del Triage è quello di assicurare in modo L’obiettivo principale del Triage è quello di assicurare in modo tempestivo il trattamento delle emergenze tempestivo il trattamento delle emergenze cliniche, rispetto allecliniche, situazioni rispetto per lealle quali situazioni è possibile per intervenire le quali è inpossibile tempi dif intervenire- in tempi differibili. Inoltre, attraverso questo feribili.sistema, Inoltre, il riconoscimento attraverso questo delle sistema, priorità il permette riconoscimento di iden tificare l’area di trattamento più idonea rispetto alle dellenecessità priorità emergenti permette in di quel identificare momento. l’area di trattamento più idonea rispetto alle necessità emergenti in quel momento. Materiali e Metodi utilizzati MaterialiTramite e la Metodi consultazione utilizzati delle Banche Dati PubMed e Chinal sono state ricercate le linee guida attuative, Tramite la consultazione delle Banche Dati PubMed e Chinal sonopubblicate state ricercate fra il 2003 le linee ed ilguida 2008 attuative, .e gli studi pubblicate di ricerca fra il effe ttuati sul “Triage” per determinare la validità dei 2003metodi ed diil 2008 triage .e glie evidenziare studi di ricerca quali effettuati criteri guidanosul “Triage” ed perinfluiscono la decisione finale dell’infermiere. (fig 1 e 2) determinare la validità dei metodi di triage e evidenziare quali criteri guidano ed influiscono la decisione finale dell’infermiere. (fig 1 e 2)

Fig 3

La validitàvalidità e l’affidabilitàe l’affidabilità di questi di siquestistemi di sistemi valutazione di sonovalutazione state oggetto sono di ricerca in oltre cento articoli, a statedifferenza oggetto di altri di elementi ricerca come in laoltre formazione cento e articoli,l’esperienza a chedifferenza sono state obiettivo di di poche ricerche. Rispetto l’argomento, per la revisione, sono stati individuati quindici articoli riferiti ai modelli di Triage che altriattualmente elementi sono comericonosciuti la formazione sia nel Paese di e originel’esperienza che in altri che Stati sono e che sta sono- sostenuti da numerose ricerche, teper obiettivo questo, sono di stati poche inclusi ricerche. nella revisione l’Emergency Severity Index, Manchester Triage System, Canadian RispettoAcuity Scale, l’argomento, Australasian Triage per laSystem revisione, mentre sono stati stati esclusi individuati il modello Globale il French System ed il Cape Town System in quanto affermati solo nel loro Paese d’origine e non conosciuti o applicati oltre frontiera. quindiciI sistemi di articoli Triage ariferiti cinque livelli ai modelli sono stati di messiTriage a confronto che attualmente con lo scopo di valutare se un sistema di sonovalutazione riconosciuti fosse più affidabile sia nel e predittivoPaese di di origineun altro. che in altri Stati e che sono sostenuti da numerose ricerche, per questo, sono stati inclusi nella revisione l’Emergency Severity Index, Man- chester Triage System, Canadian Acuity Scale, Australasian Triage System mentre sono stati esclusi il modello Globale il French System ed il Cape Town System in quanto affermati solo nel loro Paese d’origine e non conosciuti o applicati oltre frontiera. I sistemi di Triage a cinque livelli sono stati messi a confronto con lo scopo di valutare se un sistema di valutazione fosse più affidabile e predittivo di un altro. L’oggetto di ricerca nei diversi studi revisionati sono la valutazione dei tempi di attesa ed il grado di urgenza, l’associazione fra priorità e mortalità, categoria di gravità e risorse impiegate, ed in pochissimi studi urgenza del paziente e risorse impiegate. In uno studio pubblicato nel marzo 2007 sull’Europea Journal of Emergency Medicine, sono state comparate la Scala di Acutezza utilizzata in Canada ed l’indice di severità utilizza- to negli Stati Uniti. Lo studio osservazionale, della durata di quattro mesi, ha misurato la relazione fra il grado di urgenza e l’utilizzo delle risorse, il livello di priorità assegnato e l’outcome del paziente, il livello di Triage assegnato e la mortalità. I risultati dimostrano che il Sistema Emergency Severity In- dex ha una più alta correlazione nel prevedere l’utilizzo di II diversidiversi modelli modelli di Triagedi Triage sono sono stati quindistati quindi analizzati analizzati secondo secondo risorse due prospettive,la con un intervallo prima, di confidenza quella di ricercare 0.58 - 0.50,e sempre duedescrivere prospettive,la le caratteristiche prima, quella principali di ricercare dei e descriverediversi sistemi, le ca- evidenziandoquesto studio i punti ha dimostratofondamentali una comuni, scarsa correlazione le diversità fra il mo- ratteristiche principali dei diversi sistemi, evidenziando i pun- sostanziali e le caratteristiche metodologiche utilizzate nel processodello canadese di valutazione,la e la mortalità seconda, (CI 0.16-0.20), analizzando mentre il non vi ti fondamentali comuni, le diversità sostanziali e le caratteri- sono evidenze significative per quanto riguarda l’attribuzione sticheruolo metodologichedella formazione utilizzate specifica nel eprocesso dell’esperienza di valutazione,la infermieristica a supporto delle decisioni di Triage, accertando se una o l’altra caratteristica influiscono in modo determinante dellasul processo gravità e di l’ammissione valutazione al Dipartimento di Emergenza e seconda, analizzando il ruolo della formazione specifica e l’outcome del paziente (p < 0.005). dell’esperienza infermieristica a supporto delle decisioni di Risultati La letteratura evidenzia un discreto numero di scale di 251 Triage a cinque livelli, la più nota, utilizzata sia in Europa, (Francia, Irlanda, Olanda) che in Paesi come il sud dell’Africa e l’Arabia Saudita, è quella del Manchester Triage, fra le altre riconosciamo, l’indice di severità di emergenza (Emergency Severity Index) utilizzato in America, la scala di acutezza (Canadian Triage Acuity Scale), l’Australasian Triage Scale, il Cape Town System utilizzato nel sud Africa ed il modello globale in Italia caratterizzato da quattro livelli di priorità. (fig 3 )

Fig 3

La validità e l’affidabilità di questi sistemi di valutazione sono state oggetto di ricerca in oltre cento articoli, a differenza di altri elementi come la formazione e l’esperienza che sono state obiettivo di poche ricerche. Rispetto l’argomento, per la revisione, sono stati individuati quindici articoli riferiti ai modelli di Triage che attualmente sono riconosciuti sia nel Paese di origine che in altri Stati e che sono sostenuti da numerose ricerche, per questo, sono stati inclusi nella revisione l’Emergency Severity Index, Manchester Triage System, Canadian Acuity Scale, Australasian Triage System mentre sono stati esclusi il modello Globale il French System ed il Cape Town System in quanto affermati solo nel loro Paese d’origine e non conosciuti o applicati oltre frontiera. I sistemi di Triage a cinque livelli sono stati messi a confronto con lo scopo di valutare se un sistema di valutazione fosse più affidabile e predittivo di un altro.

dell’emergenza, ogni protocollo determina il processo decisionale nelle prime fasi della valutazione di Triage e sostiene tutte le decisioni successive. dell’emergenza,Fra le differenze ogni ciò cheprotocollo è emerge determina dalla revisione il processo effettuata, decisionale è la mancanzanelle prime di fasilinee della guida valutazione riconosciute di Triagea livello e VII Co n g r e s s o Na z iinternazionalesostieneo n a l tutte e S IMle delle decisioniE situazioniU successive. che rientrano nei codici di minore gravità e precisamente i livello quattro e cinque, ovveroFra le differenze i nostri codiciciò che verdiè emerge e bianchi. dalla revisione In questi effettuata, livelli rientrano è la mancanza tutte di le linee situazioni guida patologichericonosciute chea livello non determinanointernazionale una delle condizione situazioni d’immediato che rientrano pericolo nei codici di vita, di minore ma che gravità per frequenza e precisamente rappresentano i livello quattrola maggior e cinque, parte degliovvero accessi i nostri al Dipartimento codici verdi di eEmergenza. bianchi. In questi livelli rientrano tutte le situazioni patologiche che non L’oggetto di ricerca nei diversi studi revisionati sono la valutazione dei tempi di attesa ed ilAlcunideterminano grado Paesi,di urgenza, una Stati condizione Uniti e d’immediato Australia in pericolo particolare, di vita, hanno ma che implementato per frequenza delle rappresentano linee guida la specifichemaggior parte che l’associazione fra priorità e mortalità, categoria di gravità e risorse impiegate, ed in pochissimianticipanodegli studi accessi urgenza il altrattamento Dipartimento del delle di condizioniEmergenza. che rientrano in questi livelli già durante la valutazione primaria, un Unopaziente recente e risorse impiegate.lavoro pubblicato sulla rivista Emergency Me- noesempioAlcuni altri Paesi,tipico corsi è Stati la disintomatologia Unitiformazione e Australia dolo rosa di in tipoin particolare, generale, accademico altri hanno modelli, implementato sia di percontro, l’area non delle prevedono linee guida alcun specifiche trattamento che In uno studio pubblicato nel marzo 2007 sull’Europea Journal of Emergency Medicine, sonoprimaanticipano state comparatedella il valutazione trattamento la medica delle condizionie le situazioni che menorientrano urgent in i questisono riconosciute livelli già durante a livelli la di valutazione priorità diversi, primaria, secondo un dicineScala di AcutezzaJournal utilizzata nel mese in Canada di Luglio ed l’indi 2009,ce di severità ha dimostrato utilizzato negli alcuneStati Uniti. dell’emergenzailesempio Paese e tipico dei protocolli è la sintomatologia sia operativi per l’area esistenti. dolorosa critica in generale, ai quali altri si modelli, affiancano di contro, corsinon prevedono alcun trattamento differenzeLo studio osservazionale, fra il sistema della Emergency durata di quattro Severity mesi, ha Index misurato ed la il relazione Man- fra il gradodiPerprima rianimazione quanto didella urgenza valutazione riguarda e la base medica formazione ed e le avanzata situazioni dell’infermiere, meno organizzati urgent non iesiste sono ericonosciute un riconosciuti percorso a formativolivelli di priorità specifico diversi, per ilsecondo triage chesterl’utilizzo delle Triage risorse, System. il livello di priorità assegnato e l’outcome del paziente, il livello di Triagedallamentreil Paese assegnato comunità esistonoe dei protocolli ealtri la scientificacorsi operativi di formazione esistenti. internazionale. di tipo accademico sia per l’area dell’emergenza sia per l’area critica ai mortalità. qualiPer quanto si affiancano riguarda corsi la di formazione rianimazione dell’infermiere, base ed avanzata non esiste organizzati un percorso e riconosciuti formativo dalla specifico comunità per scientifica il triage L’obiettivoI risultati dimostrano dello chestudio il Sistema era di Emergency valutare Severity il grado Index di ha affidabilità una più alta correlazioneSostanzialmenteinternazionale.mentre nel esistono prevedere altri corsi anche di formazione se gli di studi tipo accademi revisionatico sia per non l’area identifi dell’emergenza- sia per l’area critica ai perl’utilizzo quanto di risorse riguarda con un intervallol’ammissione di confidenza dei pazienti0.58 - 0.50, alsempre Dipartimen questo studio- ha dimostratocanoSostanzialmentequali si una affiancanouna scarsacongruenza anche corsi se di glirianimazione studifra esperienza, revisionati base ed non avanzata formazione identificano organizzati una e congruenza processoe riconosciuti fra dalla esperienza, comunità formazione scientifica e tocorrelazione di Emergenza fra il modello e la canadesemortalità, e la mortalitài risultati (CI rivelano 0.16-0.20), chementre entrambi non vi sono evidenzevalutativo,processointernazionale. significative valutativo, entrambi per entrambi questi questi el elementiementi sono sonoconsiderati considerati da tutti impr daescindibili tut- per una giusta attuazione quanto riguarda l’attribuzione della gravità e l’ammissione al Dipartimento di EmergenzaSostanzialmentedel e processo l’outcome di del anche valutazione se gli studi ed è revisionati soprattutto non il idenpersonaletificano operante una congruenza nell’Area fra dell’emergenza esperienza, formazione che rileva e ipaziente metodi (p

Conclusioni

L’analisiConclusioni degli studi ha mostrato, fra le altre cose, che i modelli diL’analisi valutazione degli studi oltreha mostrato, a riconoscere fra le altre cose, universalmente che i modelli di valutazione le situazio oltre -a riconoscere universalmente nele situazione critiche critiche e molto e molto critiche critiche sono sono inin grado grado nella nella maggior maggior parte delle parte situazioni di riconoscere anche l’outcome del paziente, sia in termini di sopravvivenza che di mortalità. delleLa revisione situazioni degli studi, di nonriconoscere evidenzia differenze anche significl’outcomeative nei del vari paziente, sistemi di Triage per quanto riguarda sial’ammissione in termini dei di pazienti sopravvivenza nei livelli più che urgenti, di mortalità. i livelli di priorità emergenti ed urgenti sono guidati dall’esistenza di protocolli specifici riconosciuti a livello internazionale, che oltre ad uniformare il Lacomportamento revisione dei degli professionisti studi, non sono evidenziaalla base dei differenzepercorsi di formazione significative per il personale operante nell’area nei vari sistemi di Triage per quanto riguarda l’ammissione dei pazienti nei livelli più urgenti, i livelli di priorità emergenti ed urgenti sono guidati dall’esistenza di protocolli specifici riconosciuti a livello internazionale, che oltre ad uniformare il comportamento dei professionisti sono alla base dei percorsi di formazione per il personale operante nell’area dell’emergenza, ogni protocollo determina il processo decisionale nelle prime fasi della valutazione di Triage e sostiene tutte le decisioni successive. Fra le differenze ciò che è emerge dalla revisione effettuata, è la mancanza di linee guida riconosciute a livello internazionale delle situazioni che rientrano nei codici di minore gravità e precisamente i livello quattro e cinque, ovvero i nostri codici verdi e bianchi. In questi livelli rientrano tutte le situazioni patologiche che non determinano una condizione d’immediato pericolo di vita, ma che per frequenza rappresentano la maggior parte degli accessi al Dipartimento di Emergenza. Alcuni Paesi, Stati Uniti e Australia in particolare, hanno implementato delle linee guida specifiche che anticipano il trattamento delle condizioni che rientrano in questi livelli già durante la valutazione primaria, un esempio tipico è la sintomatologia dolorosa in generale, altri modelli, di contro, non prevedono alcun trattamento prima della valutazione medica e le situazioni meno urgenti sono riconosciute a livelli di priorità diversi, secondo il Paese e dei protocolli operativi esistenti. Per quanto riguarda la formazione dell’infermiere, non esiste un percorso formativo specifico per il triage mentre esisto-

252

POSTER

MANAGEMENT DELLE STRUTTURE DI EMERGENZA-URGENZA

LA SCHEDA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA: PROPOSTA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA CARTELLA CLINICA

De Maria E., Auriemma D., Forte A., Paparone I., Marciano L., Grasso D., Paladino F. Med urgenza-ps-obi, San paolo, Napoli, Italia

I pazienti ricoverati in osservazione breve (OBI) hanno un tempo di degenza breve (max 24 ore) prima di essere dimessi o trasferiti in altri reparti.

Tale veloce periodo di degenza predispone ad errori nelle _____ compilazione della cartella clinica. Per ridurre il rischio di errore si è pensato di elaborare una sorta di scheda di dimissione infermieristica che valuti la FLUSSI DI ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO: completezza dei dati,della documentazione clinica, e l’ elenco STANDARDIZZARE O RAZIONALIZZARE LE degli oggetti (gioielli, dentiera, soldi ecc.) eventualmente in RISORSE? possesso dei pazienti . Il gruppo di lavoro è costituito dalla coordinatrice infermieri- Brancato G., Bettelli M. stica, 3 infermieri dedicati all’ OBI e 2 medici. Pronto soccorso, Policlinico di Modena, Modena, Italia Sono state elaborate le cartelle cliniche dall’1 gennaio 2010 al 31.03.2010 e, successivamente quelle dall’1.04.2010 al Il numero di accessi al Pronto Soccorso (PS) è in costante e 30.6.2010 dove era stata inserita la scheda di dimissione in- progressivo aumento. Parallelamente il coordinatore infer- fermieristica. mieristico non può avvalersi di un numero di operatori proporzionale a tale incremento. Infermieri e operatori sociosa- Il confronto dei dati ottenuti prima della scheda di dimissione nitari sono sottoposti ad un ritmo di lavoro che varia durante infermieristica e quelli dopo hanno mostrato una maggiore il giorno passando da convulso a tranquillo. Pertanto, è im- completezza della cartella e la riduzione di errori legati a dati portante identificare aree di miglioramento rispetto alla at- incompleti. Inoltre nessun oggetto è stato smarrito durante tuale condizione di lavoro degli operatori di PS considerando l’intero periodo. anche la soddisfazione degli utenti (tempo di permanenza in Conclusioni: la scheda di dimissione infermieristica permette PS, qualità dell’assistenza ricevuta). Abbiamo valutato i dati di ridurre il rischio di errori di compilazione e migliora la degli accessi al PS, totali, mensili e giornalieri dal gennaio qualità delle prestazioni. 2006 a settembre 2010 forniti dal Controllo di Gestione del Policlinico di Modena. Nel presente studio si è valutata la distribuzione del numero si accessi al PS durante l’arco delle 24 ore, considerando codice di gravità, età dei pazienti, sesso, etnia e tempo di permanenza in PS al fine di identificare criticità ed aree di possibile miglioramento organizzativo ed assistenziale. I dati sono stati rapportati al numero di operatori presenti per turno (2 turni diurni di 7 ore ed 1 notturno di 10 ore). Uno degli scopi dello studio è quello di identificare un modello che permetta di ottimizzare l’organizzazione del lavoro infermieristico, inteso come numero di operatori (infermieri ed operatori sociosani- tari) presenti per fasce orarie. Il carico di lavoro del PS durante la giornata e nel corso dei mesi si svolge secondo un algoritmo identificabile e costante negli anni, se non si considerano maxiemergenze impreve- dibili. Abbiamo evidenziato una riproducibilità dei numeri Elenco dei Criteri di Appropriatezza – DEA: degli accessi durante il giorno e nel corso dell’anno che può Elenco dei Criteri di Appropriatezza – DEA: 1. 1.Patologie Patologie dell’U.O. dell’U.O. servire come base per una proposta di ottimizzazione della 2. Parametri Vitali Fuori Range presenza in turno degli operatori al fine i garantire un una 2. 3.Parametri Enzimi Cardiaci Vitali Neg. Fuori 1° Prelievo Range (Dolore Toracico) migliore assistenza ed aumentare la qualità del lavoro degli 3. 4.Enzimi Osservazione Cardiaci Medica Neg. nelle 24 1° ore Prelievo successive (Dolore Toracico) 4. 5.Osservazione Cardioversione elettrica Medica nelle 24 ore successive operatori del PS. 6. Osservazione e prestazione infermieristica (4 o più volte) 5. 7.Cardioversione Monitoraggio dei Parametri elettrica Vitali (4 o più volte) 6. 8.Osservazione Procedure invasive e prestazione infermieristica (4 o più volte) 9. Criterio straordinario per l’ammissione 7. 10.Monitoraggio Criterio giustificativo dei Parametri Vitali (4 o più volte) 8. Procedure invasive 9. Criterio straordinario per l’ammissione

10. Criterio giustificativo

Motivi di in appropriatezza:

a. Esecuzione di esami diagnostici b. Esecuzione di Interventi terapeutici medici c. Assistenza infermieristica di base 253 d. Assistenza infermieristica terpeutica e. Clinica complessivamente critica f. Situazione familiare critica g. Situazione sociale critica h. Altro

Grazie all’esperienza acquisita nella rivalutazione critica dei ricoveri, è in itinere un progetto di cartella di dimissione infermieristica.

VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

Motivi di in appropriatezza: principali linee di attività effettuate in ciascuna UO. e specifi- a. Esecuzione di esami diagnostici ca le attività ritenute qualificanti in relazione alle competenze b. Esecuzione di Interventi terapeutici medici distintive evidenziate (cliniche, assistenziali, tecniche, giuridi- c. Assistenza infermieristica di base co-amministrative, ecc.), agli orientamenti professionali pre- d. Assistenza infermieristica terpeutica valenti, agli obiettivi strategici dell’azienda, e, soprattutto, ai e. Clinica complessivamente critica bisogni e alla domanda presenti nel contesto di riferimento sia f. Situazione familiare critica esso esterno o interno. g. Situazione sociale critica Al rigore e alla puntualità dello STDS viene presentato in as- h. Altro sociazione uno strumento di gestione snello e flessibile mo- dellato sui principi della lean government ovvero rispettoso di principi quali : cliente al primo posto, qualità dell’orga- Grazie all’esperienza acquisita nella rivalutazione critica dei nizzazione, processo come base dell’organizzazione, forni- ricoveri, è in itinere un progetto di cartella di dimissione in- tore come risorsa (partnership ) , applicazione del controllo fermieristica. di qualità alla gestione aziendale, miglioramento continuo, promozione interna, partecipazione e coinvolgimento delle _____ persone, gestione del personale per formazione, promozione del pensiero snello e del try storming con utilizzo della tecnica del miglioramento rapido. LA GESTIONE DELLE ATTIVITA’ DI PRONTO SOCCORSO TRA STANDARD DI SERVIZIO E _____ LEAN ORGANIZATION

Iacovella A. L’OTTIMIZZAZIONE DEL “PATIENT FLOW”: Medicina e chirurgia d’accettazione e d’’urgenza, P.o. L’’ESPERIENZA DEL BED MANAGEMENT NELL’ Guardiagrele – asl 02 lanciano vasto Chieti, Guardia- AZIENDA USL 4 DI PRATO grele, Italia 1)Lanigra M., 2)Manco G., 3)Balzarini B., 4)Vannoni La gestione delle attività di Pronto Soccorso rientra nel ma- G., 5) Polimeni J. nagement dei sistemi complessi a cui si aggiunge la specificità 1, 2, 3, 4)Dea, Usl 4, Prato, Italia di essere , dovendo trattare le emergenze urgenze sanitarie, 5)Direzione Sanitaria Presidio Ospedaliero, Usl 4, Pra- un sistema ad alta criticità e valenza. to, Italia L’organizzazione delle attività in esse ricomprese prevede professionalità e alti livelli organizzativi e gestionali che Premessa abbiano capacità di coniugare la fornitura di prestazioni che Il tema dell’organizzazione dei posti-letto, del layout ospe- siano efficienti, efficaci, di qualità nonché attenti al collegato daliero, e delle aree di degenza è cruciale nella gestione della impatto economico, ma nel contempo flessibilità e snellezza. logistica dei pazienti. Tradizionalmente, il percorso fisico e clinico del paziente era gestito quasi solo dalle unità Ope- Al sapere e al saper fare del medico, ovvero alla sua capacità rative (UO), che detenevano anche la proprietà delle risor- professionale, si aggiunge la necessità di fare le cose giuste se strutturali aziendali; nel tempo, invece, tale modello si è e nel modo corretto (rispetto della qualità delle prestazioni, rivelato inefficiente dal punto di vista produttivo e non più così come richiesto dall’ accreditamento istituzionale) il che funzionale alle esigenze dei pazienti. Oggi, i moderni modelli si concretizza e si definisce con la declinazione dello standard logistico-organizzativi tendono a ridisegnare i percorsi fisici di servizio, delle prestazioni d’eccellenza e delle garanzie as- dei pazienti in base al concetto di intensità di cura, superando sicurate, ma nel contempo si richiede che i percorsi attivati ri- la tradizionale assegnazione di risorse e spazi basata sul cri- spettino e superino le rigide procedure della normativa della terio della specialità clinica e quindi del reparto. Negli ultimi qualità applicata al campo aziendale-industriale per conver- anni è emersa perciò la figura del bed manager, in grado di gere e approdare ad una organizzazione snella, flessibile e unire competenze cliniche e logistiche nella supervisione dei creativa: caratteristiche proprie delle lean organizations. posti letto. Una funzione moderna di Bed management non può prescindere da elementi informativi correnti e tempestivi Vengono illustrati due strumenti da utilizzare in modo com- che aggiornano in tempo reale la Direzione Sanitaria Ospe- binato nella gestione delle attività di P.S.: il primo, lo Standard daliera e il Pronto Soccorso sulla situazione dei posti letto. di servizio ( STDS) quale documento formale ma al contempo Questa funzione acquisisce oggi un carattere strategico anche indispensabile per definire l’attività svolta nell’U.O. e l’altro alla luce della recente rimodulazione dei posti letto che sta sul modello della lean organization in PS a carattere operativo riducendo progressivamente il numero degli stessi. con le caratteristiche del pensiero snello, assolutamente utile Materiali e metodi in un’area ad alta criticità ed attività. Nel nostro Presidio Ospedaliero (PO) è ormai in funzione Lo standard di servizio viene proposto sia quale documento da circa tre anni un software sviluppato internamente deno- strategico dell’ U.O. quanto strumento del governo clinico minato “Hospitality” che permette di avere il numero di letti utile a rappresentare sia l’accountability dell’U.O., sia essa in- disponibili per ogni degenza, oltre al numero delle “piazzole” tesa come responsabilità, trasparenza nonché dichiarazione (ovvero le disponibilità logistiche per accogliere letti aggiun- delle garanzie assicurate, quanto il committment sui risultati tivi) per ciascuna UO. Sono inoltre visibili per ciascun rico- ovvero un patto tra le UO e la Dir. Gen. Aziendale, sulle cose verato tutta una serie di informazioni, aggiuntive: sesso, UO importanti da fare e a cui prestare la massima attenzione, a di assegnazione, etc. Il tempo di latenza di aggiornamento di tutti i livelli decisionali. tale software da parte del personale infermieristico si aggira Lo STDS così costruito, si pone quindi come strumento intorno ai 15-20 minuti. di comunicazione con la Direzione Generale, con il resto Nella nostra Azienda la funzione di Bed management viene dell’organizzazione e con l’utenza tutta quale strumento di effettuata in concerto tra la Direzione Sanitaria Ospedaliera rappresentazione della dimensione strategica di UO. Tale e la UO Emergenza Accettazione, attraverso la responsabi- documento fornisce, attraverso opportuni indicatori di ri- lizzazione formale di due dirigenti medici, ciascuno per ogni sultato, una descrizione (mappatura) qualiquantitativa delle UO, che si avvalgono di un team costituito dalle Posizioni

254 POSTER

Organizzative delle varie aree ospedaliere e della Direzione che tratta il caso clinico la responsabilità professionale. Sanitaria , del suddetto software e degli strumenti operativi Del “flusso di pazienti” così generato verso l’intero presidio esistenti. ospedaliero deve rimanere traccia scritta. Tale documentazio- In sintesi, il ruolo dei Bed Manager è quello di ottimizzare ne deve rimanere conservata e disponibile ai Bed manager per il flusso in entrata e in uscita nel e dal Presidio Ospedaliero, valutare la correttezza dell’applicazioni delle procedure. perseguendo come obiettivo principale la diminuzione del Nel caso di carenza di posti letto il Pronto Soccorso pone in tempo di attesa per il ricovero una volta che il paziente è stato essere una serie di “meccanismi di compensazione” suddivisi assegnato ad una specifica UO di degenza. per step sino alla saturazione completa dei posti letto del PO. Uno strumento che il Presidio Ospedaliero ha attivato per migliorare il flusso in uscita dei pazienti dimessi è la Dischar- Risultati ge Room, attiva ormai da febbraio 2010. L’applicazione costante di questa procedura ha portato no- Il suddetto team si riunisce tutti i giorni presso la Direzio- tevoli benefici al flusso dei pazienti in ingresso in termini di ne Sanitaria di Presidio Ospedalieri (DSPO) alle ore 12:00 e evidente riduzione dei tempi di attesa del posto letto per i prende in esame per le successive azioni i seguenti parametri: pazienti destinati al ricovero in Area medica (v tabelle1 e 2) 1. il numero di posti letto disponibili nei reparti di degenza; 2. il numero delle dimissioni programmate in giornata anche Conclusioni avvalendosi delle informazioni provenienti dalla Dischar- ll bed management richiede ancora sforzi per svilupparsi e ge Room; diffondersi appieno. La piena realizzazione si potrà avere 3. il numero e tipologia dei pazienti in P.S. in attesa di ricove- solo quando le dimissioni ospedaliere si trasformeranno da ro processo pulsato a processo continuo nell’arco della giornata La difficoltà del Pronto Soccorso a reperire posti letti per i e in tutti i giorni della settimana in maniera tale da diventare pazienti da ricoverare è legata ad un ciclo di lavoro 24h/24h sincrone con l’attività h 24 del PS. che mal si adatta alla capacità di assorbimento da parte delle U.O. Ospedaliere che effettuano le dimissioni per lo più nella _____ fascia oraria 15-18 dal lunedì al sabato. I compiti del Bed Manager del Pronto Soccorso sono: 1. Management dei pazienti in ingresso: L’’EMERGENZA SANITARIA NELLA REPUB- - Conoscenza del numero dei pazienti in attesa, in visita e in BLICA DI SAN MARINO attesa di posto letto; - Stimare in tempo reale e in base alla presenze dei pazienti e Mussoni L., Cecchetti C., Ciacci A., Valentini, L. allo loro tipologia il “bisogno” di posti letto; Morri A. - Comunicare al Bed Manager della DSPO la eventuale situazione di iperafflusso. Pronto soccorso, I.s.s., Rsm, San Marino 2. Gestione dell’occupazione dei posti letto del P.O. secondo step definiti cercando di creare “un flusso” anche in ingres- La Repubblica di San Marino è situata tra Emilia-Romagna so; e Marche ove, per quel che concerne l’emergenza-urgenza, In particolare, con il Bed Manager del Pronto Soccorso il operano rispettivamente Romagna Soccorso (attiva sui terri- Capo Turno Medico del PS dovrà: tori delle Aziende Sanitarie di Rimini, Ravenna, Forlì e Cese- 1. conoscere perfettamente ad ogni inizio turno e durante il na) e 118 Pesaro Soccorso. Si contano 31.373 abitanti ai quali proprio turno in tempo reale la situazione dei posti letto si aggiungono quotidianamente 6500 lavoratori frontalieri ed in ospedale e la necessità di posti letto del Pronto Soccorso un afflusso turistico superiore a 3 milioni di persone annue. in funzione degli accessi e dei pazienti presenti. Un accordo con l’azienda sanitaria di Rimini affida al 118 di 2. cercare di distribuire i ricoveri nell’arco delle 24h e non San Marino il soccorso in emergenza nell’area di Pieve Core- concentrarli solo nella fascia oraria 15-18; ciò infatti sa- na, territorio italiano a sud-ovest della Repubblica, a ridosso tura, in considerazione delle attese pregresse, le capacità della Regione Marche. ricettive ospedaliere nell’arco di poche ore facendo ripre- Nell’organizzazione dell’Ospedale di Stato, 118 San Marino sentare subito il problema. In pratica si deve cercare di fare Soccorso, Pronto Soccorso e Degenza Breve fanno parte della adeguare le U.O. Ospedaliere al “flusso in ingresso” h.24 e medesima unità organizzativa complessa (U.O.C.). Vi ope- non viceversa (in attesa di un auspicabile “flusso in uscita” rano medici, infermieri ed autisti soccorritori addetti di cen- dei pazienti dalle U.O. che dovrebbe essere h.12) trale operativa con l’obiettivo principale di assicurare al pa- La finalità principale della funzione di Bed management è ziente un’assistenza sanitaria tempestiva ed efficace, dal luogo quella di evitare stazionamenti dei pazienti in attesa di posto dell’evento sino alla definitiva collocazione ospedaliera. letto nei corridoi e spazi comuni del Pronto Soccorso favo- Le dimensioni del territorio, l’entità della popolazione e, di rendo un meccanismo di “pull” da parte delle U.O. che af- conseguenza, il numero di accessi ai servizi sanitari, rendo- fianchi e diventi il più sincrono possibile con quello di “push” no necessaria questa integrazione di servizi dal momento che del Pronto Soccorso (possono rimanere in PS solo i pazienti nessuna di queste realtà avrebbe ragione di esistere come en- in corso di iter diagnostico terapeutico, che deve essere co- tità unica. Ciò comporta una integrazione dei servizi ed una munque “essenziale” per il problema presentato, soprattutto buona sinergia fra il personale, al fine di garantire la massi- quando il paziente è stabile e deve essere ricoverato). ma assistenza del paziente sino alla sua stabilizzazione o al Il Medico capoturno ad inizio di ogni turno (h.8 - h.14 - h.20) suo trasferimento in ambito specialistico. Fulcro delle attività valuta i posti letto disponibili in ospedale su Hospitality e gli di soccorso è la Centrale Operativa (C.O.) che rappresenta, eventuali pazienti in attesa di: attraverso personale sanitario qualificato e mezzi idonei, il - Osservazione Temporanea in OB punto chiave per poter garantire al cittadino in imminente - Ricovero pericolo di vita un rapido soccorso ed un adeguato intervento Il Medico capoturno è l’unico medico che si interfaccia con le sanitario. La gestione della C.O. è demandata agli autisti soc- U.O. Ospedaliere per la gestione dei posti letti, e in base alle corritori i quali, a seguito di uno specifico corso di formazio- necessità, decide la destinazione fisica del paziente una volta ne, hanno acquisito lo status di operatore di centrale. Possono che uno degli altri medici di turno ha deciso sia necessario essere coadiuvati, a seconda delle necessità e delle situazioni, ricoverare/osservare il paziente. dal personale infermieristico e medico, anch’esso per buona Il Medico capoturno è responsabile organizzativo della ge- parte specificatamente formato. La suddetta formazione degli stione dei ricoveri per il proprio turno, rimanendo al medico autisti soccorritori ha consentito di ottenere un importante coinvolgimento del personale e impiegare con razionalità ri-

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sorse aggiuntive per la U.O.C. la chiusura del verbale con esito Non Risponde a Chiamata,la Flessibilità, elasticità e disponibilità del personale sono quindi fascia oraria di arrivo (Mattina,pomeriggio,notte),modalità le parole chiave in una realtà come quella sammarinese che, arrivo, il problema principale,la tipologia di ambulatorio as- per garantire la migliore assistenza ai suoi cittadini, deve ne- segnato, eventuali altri accessi ravvicinati degli stessi pazienti cessariamente rapportarsi con le strutture ospedaliere limi- e successivi ricoveri. trofe, centralizzando i pazienti nei casi previsti da specifici e Per ogni giornata esaminata sono stati evidenziati il numero codificatiL’applicazione protocolli. costante di questa procedura ha portato notevoli benefici al flussodei pazienti dei chiusi nelle 24 ore e la percentuale dei non ri- pazienti in ingresso in termini di evidente riduzione dei tempi di attesa del posto letto per i Lopazienti sviluppo destinati e al l’adozione ricovero in Area di lineemedica guida (v tabelle1 intra-ospedaliere e 2) e sponde a chiamata sul totale dei chiusi nelle 24 ore. l’attuazione di specifici protocolli operativi garantiscono L’esame dei dati dimostra che non sempre i pazienti si allonta- l’organizzazioneConclusioni dei servizi, identificano percorsi diagnostici, nano perché esasperati dalle lunghe attese ,ma spesso proprio clinicill bed managemente terapeutici richiede che in ancora alcuni sforzi casi per possono svilupparsi avvalersi e diffondersi anche appieno. perchéLa piena a bassa priorità , abbandonano precocemente il PS. realizzazione si potrà avere solo quando le dimissioni ospedaliere si trasformeranno da diprocesso strutture pulsato ospedaliere a processo esterne continuo convenzionate nell’arco della giornatacon il nostro e in tutti i giorni della Ospedale.settimana in maniera tale da diventare sincrone con l’attività h 24 del PS. _____

Tab 1. Accessi e ricoveri totali e in area medica dal PS % % Ricoveri ANALISI GESTIONALE SUL POSSIBILE IM- Totale Ricoveri Accessi Totale Area Ricoveri Area PS Ricoveri Medica PATTO ASSISTENZIALE DI UN’ATTIVAZIONE da PS Medica da da PS da PS PS DI UN’OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA 16/04 15/05 6292 774 12,30% 508 8,07% 16/05_15/06 6773 854 12,61% 550 8,12% Parenti N., Ruga A., Stoppa A., Berteletti S., Gargiulo

Tab. 2 Attesa posto letto totale e in area medica C., Petrino R. % % % % Attesa Attesa Emergenza, Ospedale Borgosesia asl, Vercelli, Italia Totale Totale Attesa Attesa Totale Totale PL Area PL Area Attesa Attesa PL Area PL Area Attesa Attesa Medica Medica PL <2h PL >2h Medica Medica PL <2h PL >2h <2h >2h Introduzione: Nel Pronto Soccorso di Borgosesia-VC sta <2h >2h 89 11,50% 193 24,94% 42 8,27% 72 14,17% per esser attivato un servizio di Osservazione Breve Intensi- 94 11,01% 89 10,42% 51 9,27% 36 6,55% va . Secondo le linee Guida nazionali ed internazionali le OBI dovrebbero ridurre il tasso di ricovero dai PS /Biblio SIMEU Nel primo rigo i risultati prima della partenza delle figure del Bed manager ACEP GRAFF). In questo studio, abbiamo valutato il pos- (16/04/2010 15/5/2010), nel secondo rigo i risultati ottenuti ad un mese dall’istituzione delle suddette figure sibile impatto di un ‘ attivazione di un ‘ Osservazione Breve Intensiva sul tasso di ricoveri dal PS. Metodo: E’ uno studio osservazionale retrospettivo di 1563 _____ pazienti ammessi al PS di Borgosesia a Febbraio 2010. Tutti i verbali di PS e del triage furono esaminati da 2 medici esperti delle Linee Guida sull’OBI Regione Piemonte.Abbiamo in- IL PAZIENTE CHE SI ALLONTANA PRIMA cluso pazienti che erano stati ricoverati DELLA VISITA: UN INDICATORE CREDIBILE e registrato: caratteristiche clinico-demografiche, la diagnosi ed il reparto di ricovero. Scopo dell’analisi era individuare, DEL SOVRAFFOLLAMENTO? tra i pazienti ricoverati, quelli che, secondo le linee Guida della Regione Piemonte, erano ammissibili in OBI (Tab 1 su LG Paganelli C., Susi B. Piemonte). Erano considerate “possibili OBI” quelle che, a Dea, Ptv, Roma, Italia giudizio di entrambi i ricercatori, erano tali. Abbiamo calcolato il tasso di possibili OBI tra i ricoveri, il tasso di ricovero, INTRODUZIONE la distribuzione delle possibili OBI secondo fascia oraria e Una grossa percentuale (quasi i 2/3) dei pazienti che giungo- giorno. no nei PS italiani non hanno patologie a priorità alta, e molti Risultati: Il numero totale di accessi fu 1563 in 28 giorni con fra questi non dovrebbero proprio rivolgersi ad un Ps ospe- una media di … al dì. L’età media dei pazienti ammessi in PS daliero ma piuttosto al proprio medico di base o a strutture era 48,7 anni (±6 DS), quella dei pazienti ricoverati era di 67,4 ambulatoriali. anni (±12 DS) . Il tasso di ricovero sul totale degli accessi fu La conseguenza ovvia è un costante affollamento delle strut- 13,2 % (206/1563), il tasso di “possibili OBI” tra i ricoveri fu ture d’emergenza ospedaliera che fatalmente può riverberarsi del 12,6% (26/206) con una stima di possibile decremento del sulla funzionalità dell’intero sistema e genera lunghe attese 1,7% del tasso di ricovero dopo l’attivazione dell’OBI . Il tas- anche per chi invece avrebbe le giuste motivazioni per rivol- so di possibili OBI rispetto agli accessi in PS del mese fu del gersi al PS. 1,7% (26/1563).Tra le possibili OBI, la diagnosi più frequente E’ fisiologico che una certa percentuale di pazienti si allontani fu il dolore addomino-pelvico : 19% (5/26), l’età media era di dal Ps prima di esser visitata e fra questi c’è il pericolo che 56 anni, furono ammessi il 69% con codice Verde ed il 31% qualche patologia seria sfugga così al PS,mettendo a rischio la con codice Giallo. Le possibili OBI erano concentrate nel salute e la stessa vita del paziente. week-end : 6/26 (25%) e nella fascia oraria pomeridiana : La percentuale dei pazienti che si allontanano prima della vi- 50% tra le 14 e 20. sita , è stata spesso utilizzata per valutare lo stato di sovraffol- Conclusioni: Da questo studio sembra che l’attivazione lamento di un PS e la sua funzionalità. dell’OBI potrebbe ridurre di circa il 2% il tasso di ricovero MATERIALI E METODI dal PS, abbiamo registrato un numero basso di possibili OBI Sono stati presi in esame i verbali di PS dei pazienti che si rispetto agli accessi totali in PS (1,7%) in confronto con i dati sono allontanati dal Ps prima della visita ,che nel Lazio ,col derivati da altri studi (Biblio ACEP) ma questo dato potrebbe sistema GIPSE,vengono indicati come Non Risponde a esser inficiato dal fatto che molti pazienti ricoverabili in OBI Chiamata(NRC). sono dimessi senza ricovero e quindi esclusi dalla nostra ana- Il periodo di tempo studiato è stato di 2 mesi e sono stati lisi effettuata solo su ricoveri. estrapolati i pazienti a settimane alterne. Limiti: studio retrospettivo con scarsa numerosità, basato su Tutte le rilevazioni sono state condotte alle ore 08.30 di tutti giudizio clinico derivato da analisi di cartelle cliniche di un giorni oggetto dello studio. solo mese. Sono stati valutati sesso,età,codice colore assegnato,la nazionalità,il tempo intercorso fra la registrazione al triage e

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LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI ESPOSIZIO- IL RUOLO DELL’’O.B.I NELLA GESTIONE DEL NE AD OBBLIGHI RISARCITORII DA RESPON- SOVRAFFOLLAMENTO IN PS. SABILITA’ MEDICA TRAMITE LA BUONA GE- STIONE DEL MOMENTO PRE-CONTENZIOSO Revello A., Simone A., Pugliese FR. E DELLE VARIE FASI DEL PROCEDIMENTO U.o.c. pronto soccorso e medicina d’’urgenza, Ospedale CIVILE Sandro Pertini, Roma, Italia

1)Cremonesi P., 2)Tavella GM. Introduzione - L’ospedale Sandro Pertini (300 Posti Letto) è 1)Emergena-Urgenza, E.O. Galliera, Genova, Italia situato nell’area metropolitana di Roma ed ha una popolazio- 2), Avv.in Genova, Genova, Italia ne di riferimento di circa 800.000 abitanti. Il Pronto Soccorso visita circa 250-270 persone al giorno, delle quali 60-70 sono Da lungo tempo la scienza statistica si è occupata della pro- portate dal 118; l’11,4 % dei paziente ha un’età superiore ai fessione medica al fine di delineare regole generali e principii 75 anni e presenta più di una comorbidità e spesso problemi applicativi volti alla c.d. riduzione del rischio clinico, aven- socio-economici, che rendono complessa la gestione domici- do dunque di mira la ottimizzazione della professionalità dei liare; il 13% dei paziente sono stranieri appartenenti a cluster medici e del personale al fine di prevenire danni al paziente . etnici a basso reddito. Per quanto il tasso di ricovero sia del L’atteggiamento della giurisprudenza civile degli ultimi die- 15%, a causa delle condizioni riportate il PS vive in condizio- ci anni ha riconosciuto la struttura sanitaria come tenuta ad ni di costante sovraffollamento, spesso a rischio di collasso una c.d. obbligazione sociale, con l’ assunzione implicita di della risposta. Tale situazione ha imposto di mettere in atto specifici obblighi contrattuali (non strettamente diagnostici e ogni possibile soluzione organizzativa per cercare di diminu- terapeutici, estesi altresì a prestazioni differenti: informati- ire la pressione sul PS: una di queste è stata la costituzione va del paziente, raccolta del consenso, etc.) , imponendo alla dell’Unità di Osservazione Breve Intensiva ( O.B.I.). Scopo stessa uno specifico obbligo alla “buona prestazione” com- - Verificare il ruolo dell’O.B.I. nella gestione del sovraffolla- plessivamente intesa. mento in PS. Materiali e Metodi - Circa il 10% dei pazienti Tutto ciò ha di fatto esteso a dismisura la c.d area del dan- visitati in PS richiede un’osservazione clinica-diagnostica- no risarcibile, ossia le situazioni in cui l’ Ente Ospedaliero è terapeutica di circa 6-24 ore per completare il proprio iter esposto al rischio di venire condannato ad un risarcimento. in PS. Nell’ultimo trimestre 2007 è stata costituita un O.B.I. Sotto tale profilo, emerge la necessità di estendere lo studio di 16 letti i cui obiettivi erano: l’ottimizzazione del percorso del rischio in medicina al c.d. rischio di risarcimento civile. clinico-diagnostico-terapeutico di quei pazienti che potevano Tale approccio parte da un fondamento differente rispetto a completare il proprio iter in 36 ore, la riduzione del tempo quello tradizionale: l’ errore medico (rectius: la disfunzione nelle aree di PS, la riduzione dei ricoveri impropria e conse- del sistema nel trattamento del paziente che cagiona un dan- guentemente dei costi complessivi di gestione del paziente. Si no) si è già verificato, e non è più rimediabile. tratta di uno studio osservazionale retrospettivo, basato sulle Non più, dunque, un approccio preventivo, ma successi- attuali EBM, dei dati d’attività del primo trimestre degli anni vo, con il fine di ridurre il più possibile il rischio per l’ Ente 2008, 2009 e 2010: n. totali ricoveri, % di dimissione; n. giorni Ospedaliero di vedere accertato a proprio carico, in un’ aula di ricovero; numero e accessibilità a percorso diagnostici- te- di Giustizia, un obbligo risarcitorio conseguente all’ errore rapeutici ambulatoriali; attivazione dell’assistenza domicilia- / disfunzione. re e dei servizi sociali. Parallelamente è stato avviato uno stu- Esistono conoscenze ed atteggiamenti pratici che, ove appli- dio prospettico di valutazione del grado di sovraffollamento cati, consentono una “gestione successiva dell’ errore” tale in PS tramite l’utilizzo del NEDOCS ( score di valutazione da limitare radicalmente il rischio suddetto. del sovraffollamento in PS ), un metodo di calcolo di sem- Gli stessi sono riferiti alla fase pre-contenziosa (lettera con plice applicazione che permette un monitoraggio nel tempo. richiesta di risarcimento, etc.) o a quella contenziosa, ove il Risultati - I pazienti che possono essere ammessi in O.B.I. danneggiato ha già instaurato un procedimento civile. devono rispettare alcuni criteri, stabiliti nell’atto costitutivo. Caratteristica dominate di tali comportamenti virtuosi è la Nel primo trimestre 2008 i ricoveri furono 799 con 62% di cooperazione / coordinazione dimissioni e una media di 3 gg di ricovero; nel 2009 furono ri- - tra tutte le figure professionali interne all’ Ente (Medici, coverati 1419 pazienti, con 55% di dimissioni e una media di Direttore Sanitario, personale, etc.) 2,4 gg di ricovero, mentre nel 2010 i pazienti ricoverati furono - tra operatori sanitarii e Legale, in entrambe le fasi suddet- 1958, 50% dimessi e 1,6 gg la media di ricovero . Nonostante te il trend in crescita del numero di ricoveri e la diminuzione In particolare, la cooperazione tra Medico e Legale si sostanzia delle giornate di ricovero, la percentuale di riammissione in - nel continuo dialogo tra, che consente di evitare compor- PS a 7 giorni è rimasta costante: inferiore al 5%. Tutto que- tamenti improprii o affrettati nella fase pre-contenziosa sto è sicuramente dato dal rispetto dei criteri d’ammissione ( - nella assunzione da parte del Medico della consapevolezza es.: osservazione per trauma cranico; completamento iter per del funzionamento delle principali fasi del procedimento sincope o dolore toracico o ischemia cerebrale transitoria), civile, ed in particolare delle fasi processuali (interroga- ma anche ad una migliore stratificazione del rischio clinico torio formale e prove testimoniali) in cui lo stesso viene a dei pazienti, dei percorsi diagnostici-terapeutici multidisci- contatto diretto con il Giudice plinari attivati in PS (per es. sincope, dolore toracico, trauma - nella valutazione congiunta dei documenti clinici da pro- cranico, tia,..) ad un aumento della disponibilità dei percorsi durre in giudizio diagnostici ambulatoriali , alla semplificazione e riduzione dei tempi per l’attivazione dell’assistenza domiciliare; un’attività di ricovero/dimissione attiva costantemente 24/7, anche se con prevalenza delle dimissioni al mattino. Il primo risultato è una riduzione dei tempi di permanenza in Pronto Soccorso e come conseguenza del numero di pazienti che rimangono nelle aree di PS a completare l’iter diagnostico. In rapporto all’andamento del sovraffollamento calcolato con NEDOCS persiste la situazione di sovraffollamento costante, ma con caratteristiche differenti e più gestibili: nel 2008 e nel 2009 il PS viveva una situazione di “sovraffollamento” nel 33% - “sovraffollamento pericoloso” 41% e “disastro” 21%, nel

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2010 si ha un relativo miglioramento “sovraffollamento” nel do di rispondere alla chiamata audio video; ridurre il numero 55% - “sovraffollamento pericoloso” 32% e “disastro” 9% . di utenti che si allontanano dal Pronto Soccorso prima della Conclusioni – L’O.B.I. permette di seguire un efficace per- conclusione delle prestazioni. corso diagnostico-terapeutico per quei pazienti le cui condi- Sono in fase di studio e progettazione alcune proposte: pos- zioni cliniche possono essere risolte o migliorate in 24-36 ore. sibilità di applicare braccialetti identificativi al polso del Per raggiungere gli obiettivi specifici sono necessarie alcune paziente al momento dell’accettazione, con stampati i dati condizioni: chiari criteri d’ammissione, percorsi diagnostici necessari al riconoscimento; chiamata audio video anche in multidisciplinari condivisi, priorità nell’attivazione di percor- altre lingue; proiezione di messaggi informativi in varie lingue si ambulatoriali e facilitazioni nell’attivazione dell’assistenza che invitino i pazienti a rientrare in Pronto Soccorso dopo domiciliare. Solo in questo modo l’attività dell’O.B.I. può consulenza; proiezione di messaggi informativi di carattere essere uno degli strumenti di governo del sovraffollamento sanitario, educativo e gestionale; proiezione di informazioni in PS. e video-immagini che aiutino a conoscere meglio la struttura del Pronto Soccorso, le sue funzioni, le attività che vi si svol- _____ gono e secondo quali priorità assistenziali.

OTTIMIZZAZIONE DEL SISTEMA DI CHIAMA- TA UTENTI ED INFORMATIVO TRAMITE SI- STEMA INFORMATICO VIDEO/AUDIO

1)Buranello V., 2)Danesin L., 3)Piano L., 4)Favaro A., 5)Scaldaferri L., 6)Causin F. 1, 2, 4, 5, 6)Medicina interna, Medicina d’urgenza, Tre- viso, Italia 3)Direzione, Servizi infermieristici, Treviso

Situazione La struttura che ospitava il Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di Treviso era costituita di 2 aree ambulatoriali separate da un corridoio attraverso il quale utenti e visitatori transitavano per accedere anche agli altri servizi dell’Ospe- dale. L’accesso dell’utente agli ambulatori avveniva con chiamata vocale ad opera di un operatore, che però non sempre veniva udita dall’utente o compresa. La nuova struttura del PS copre una superficie doppia rispet- to alla precedente, suddivisa in 4 settori: rosso, verde box, verde chirurgico-traumatologico-pediatrico, codici bianchi, ognuno con sale d’attesa dedicate dove gli utenti vengono distribuiti.

Obiettivi Rispettare la normativa sulla privacy. Ottimizzare le risorse infermieristiche. Fornire informazioni comprensibili ed esau- rienti.

Metodi Creazione di un gruppo di lavoro coinvolgente più parti. Integrazione del sistema informatico con software dedicato che grazie a pannelli audio video permette di chiamare l’utente direttamente all’interno del settore. Chiamata con sintetizzatore vocale e visualizzazione video di codice alfa numerico progressivo (assegnato in fase di triage), settore e numero ambulatorio. Pannelli informativi con la cronologia delle ultime 9 chiamate ed informazioni sul numero di utenti in attesa ed in trattamento, suddivisi per codice colore di priorità

Risultati Il sistema consente di rispettare la normativa vigente sulla privacy; razionalizzare le risorse umane riducendo spostamenti del personale; fornire informazioni rispetto ai tempi indicativi di attesa; in caso di necessità di evacuazione dell’area, fornire informazioni sulle modalità da seguire attraverso un messaggio automatico di allontanamento dal PS e un allarme sonoro, il tutto sperimentato in una recente simulazione di maxi emergenza intraospedaliera Problematiche ancora non risolte: testare la soddisfazione degli utenti; migliorare la difficoltà di comunicazione con utenti stranieri ed anziani; identificare il paziente non in gra-

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largare il campo a tutta quell’area di problemi nella quale il corpo esprime fondamentalmente delle difficoltà soggettive EMERGENZE-URGENZE (c.d. somatizzazioni) e ad alle altre situazioni non traumati- PSICHIATRICHE che nelle quali si ravvisino importanti determinismi di natura psichica che hanno condotto i giovani al Servizio di Pronto Soccorso. GIOVANI IN PRONTO SOCCORSO: L’’ESPERIENZA DEL PROGETTO “PER NON _____ FARSI MALE”

1)Comelli I., 2)Vanni F., 3) Cervellin G. IL PAZIENTE PSICHIATRICO IN PRONTO 1)Emergenza-urgenza, Azienda ospedaliera-universi- SOCCORSO: INDAGINE EPIDEMIOLOGICA. taria di Parma, Parma, Italia CLINICA DELLE CONSULENZE PSICHIATRI- 2)Salute mentale, Ausl Parma, Parma, Italia CHE EFFETTUATE PRESSO UN PRONTO SOC- CORSO GENERALE DI UN OSPEDALE HUB E’ da tempo sensazione comune che esista un segmento di pazienti in età adolescenziale che accede ripetutamente al Pron- 1)Covezzi R., 2)Gelati L., 3)Toscani S. to Soccorso manifestando un evidente disagio o comunque 1)CSM Mirandola, Ausl Modena, Mirandola, Italia comportamenti che espongono a traumatismi ripetuti. 2, 3)Pronto soccorso mirandola, Ausl Modena, Miran- Al Pronto Soccorso di Parma nella fascia di età 15 - 24 anni, dola, Italia la percentuale di utilizzatori è stata dell’ 1,15 % della popolazione residente della provincia, contro l’1,35% della fascia Introduzione. Negli ultimi decenni l’area dell’urgenza psi- 25-34. Le altre fasce d’età hanno percentuali più basse (grafico chiatrica ha assunto una rilevanza sempre maggiore, non 1). Non appare fisiologica una frequenza cosi alta in quella solo in ambito clinico, ma anche nell’approfondimento delle che è universalmente percepita come l’età del pieno vigore problematiche collegate alla sofferenza psichica, con sem- fisico e della piena salute. pre maggior tendenza a sfumare i limiti tra normale e pato- Nel periodo 08/01/2007 – 07/01/2009 nel Pronto Soccorso logico. Rilevanza del problema. La gestione dell’urgenza e della Azienda Ospedaliera di Parma si e’ sviluppato il proget- dell’emergenza in psichiatria è problema di grande rilevan- to ‘’Per non farsi male ‘’ nel quale i sanitari, nella fascia oraria za epidemiologica e clinica e di particolare complessità sia 18-21, dal lunedì al sabato hanno segnalato ad una psicologa i per aspetti strettamente sanitari e sia per i risvolti sociali e casi di traumatismi in pazienti fra 14 e 24 anni, al fine di svol- di sicurezza(1;2).Risposte al problema. I classici studi sugli gere un colloquio atto ad evidenziare eventuali problematiche “Interventi di crisi” hanno dimostrato come un’efficace in- collegate al determinismo del trauma. tervento durante l’urgenza ed emergenza non deve essere solo Sono stati intervistati 1080 ragazzi ( 62% maschi ) il 58,8% teso alla sedazione, ma cogliere la complessità della crisi e le di questi si trovava in P.S. per la prima volta negli ultimi due potenzialità di corretta diagnosi e di appropriato intervento anni, per il 41,2% si trattava della seconda o oltre . Il 40,1% farmacologico, psicoterapeutico e psicosociale (1;2). Defi- del totale accedeva per incidente stradale, a seguire il 20,4% nizioni di urgenza\emergenza psichiatrica. Nella pratica per incidente sportivo. clinica per urgenza psichiatrica s’intende una condizione di Sono stati eseguiti dagli psicologi colloqui semistruttura- sofferenza mentale acuta, grave, espressa con sintomi psicoti, somministrato un questionario di personalità self-report patologici tali da richiedere un intervento rapido, contenitivo, (SCL90R di Derogatis, 1977) e due brevi prove relative alla diagnostico e terapeutico nel minor tempo possibile. È op- visione del futuro. Attraverso questi strumenti è stata creata portuno distinguere l’urgenza dall’emergenza, che pur essen- una riflessione sui possibili significati alla base dell’evento. do una condizione acuta, è più legata a situazioni di disagio Sono state rilevate condizioni di disagio psichico e socio emo- o disadattamento sociale, motivata prevalentemente da una zionale in misura critica nel 27,1% dei casi pari a 293 soggetti richiesta ambientale, con soluzioni adeguate psicosociali e, che sono stati inviati ai servizi territoriali qualora, come nella solo secondariamente, psichiatriche. Ciò che nell’accezione stragrande maggioranza dei casi, non fossero già seguiti. comune si intende per “urgenza psichiatrica”, fa in effetti ri- Raramente è stato necessario l’invio al servizio di Diagnosi e ferimento a situazioni nelle quali necessita un subitaneo inter- Cura locale ( S.P.D.C. ). vento allo scopo di ricondurre il paziente ad una condizione E’ stato fatto un confronto ‘caso controllo’ all’interno del di maggiore gestibilità; ovvero, e più frequentemente, non la campione nel quale è risultato che il gruppo sperimentale è sintomatologia, a richiedere l’intervento urgente ma altre (inviati ai servizi) era maggiormente patologico rispetto al variabili: l’ambiente, la famiglia, il rapporto medico-paziente, campione di non inviati su tutte le scale del test SCL90R in il grado di sopportazione di chi ha con lui una relazione stret- maniera statisticamente significativa. ta. Una definizione d’urgenza psichiatrica più dettagliata può Considerando l’insieme di dati, sembra che i pazienti inviati essere la seguente: “Situazione acuta e grave in cui la sofferen- ai Servizi territoriali abbiano riportato un numero signifi- za psichica di un soggetto richieda un intervento psichiatrico cativamente maggiore di incidenti e che abbiano avvertito immediato per i rischi che tale stato comporta alla persona maggiore disagio con più sintomi e maggiore intensità nella stessa o agli altri”. Per altri Autori «….non è il quadro cinico loro manifestazione. in sé che sembra caratterizzare la richiesta di intervento ur- In riferimento alla lettura soggettiva del proprio vissuto i gente, ma una serie di variabili dipendenti dal luogo dell’in- risultati mostrano una differenza significativa fra ciò che gli contro medico-paziente, dal ruolo dei familiari, dal grado di adolescenti percepiscono di sé e ciò che gli psicologi perce- “sopportazione” dell’ambiente di lavoro e dalle variabili so- piscono di loro. In particolare gli psicologi vedono i ragazzi ciali, che condizionano, in genere, la tolleranza nei confronti più ansiosi e preoccupati di quanto i ragazzi stessi dicano. E’ dei comportamenti che si discostano dalla norma». (3). Il ruo- possibile che questo dato indichi una scarsa dimestichezza di lo svolto dall’ambiente è più evidente nella definizione di un questi adolescenti con il loro mondo soggettivo. secondo concetto, quello d’emergenza, solo in parte sovrap- Questi dati mostrano quanto, già in acuzie, sia importante ponibile al primo. Per emergenza s’intende: «una situazione offrire ai giovani un’interlocuzione attraverso la condivisione in cui non si assiste tanto ad un peggioramento del paziente di alcuni aspetti centrali della loro esperienza. o ad uno scompenso acuto, quanto piuttosto alla rottura di Il lavoro fatto era limitato, come abbiamo detto, agli accessi un equilibrio con l’ambiente». L’emergenza riguarda, perciò, per traumatismi di qualsiasi natura. Sarebbe interessante al-

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più di uno scompenso nelle relazioni interpersonali e sociali opportunamente formato, il quale potrà risolvere l’emergen- in cui l’elemento psicopatologico giocherebbe un ruolo di se- za/urgenza senza ricorrere al medico, naturalmente se le cir- condo piano rispetto alle problematiche psicosociali. (2; 3; 4). costanze lo consentono, mentre il paziente verrà indirizzato A complicare la definizione pratica dell’area dei problemi di al medico quando necessario. competenza dell’urgenza psichiatrica è l’ambiguità della do- E’ facile comprendere come, in ambito psichiatrico, la valu- manda, ambiguità insita nel contesto sociale in cui il paziente tazione del paziente non sia sempre agevole e come la scelta è inserito e nella richiesta di consulenza posta allo psichiatra del codice di priorità da attribuire debba spesso tener con- per problemi clinici di dubbia pertinenza psichiatrica: l’anzia- to, più che dei parametri oggettivi e misurabili, della proba- no disorientato, l’etilista, il paziente confuso su base metabo- bilità di una escalation delle turbe comportamentali tale da lica od organica, o ancora, problemi di natura non clinica ma creare pericolo all’incolumità del paziente stesso od altrui. che richiamano ad una funzione della Psichiatria più vicina al Contesto. Lo stabilimento Ospedaliero di Mirandola facen- controllo sociale che all’assistenza ed alla cura (5). te parte dell’Azienda Sanitaria di Modena è situato nell’Area Si devono distinguere le urgenze pseudo-psichiatriche che nord della Provincia di Modena. Rappresenta riferimento per sono caratterizzate da una patologia organica che si esprime una Popolazione del comprensorio di circa 90.000 abitanti. con una sofferenza psichica, e le urgenze pseudo-somatiche L’Ospedale, con mandato Spoke, è parte della rete Ospedalie- in cui la sofferenza psicologica si manifesta acutamente in sera Provinciale e ospita le degenze di Medicina d’Urgenza, Me- guito a disturbi organici come vertigini, lipotimie e dispnea dicina Generale, Pneumologia, Cardiologia dotata di terapia ect. Più approfonditamente nella pratica clinica possono es- intensiva, Pediatria, Ortopedia, Chirurgia Generale, Ostetri- sere distinti quattro tipi d’urgenza (6): cia e Ginecologia. Il servizio di PS eroga circa 26.000 presta- • - urgenze psichiatriche propriamente dette, in cui si eviden- zioni/anno. Il Centro di salute mentale (CSM) di Mirandola zia principalmente il disturbo psicopatologico e che possono è riferimento per le richieste di Consulenze Psichiatriche dal essere così riassunte: agitazione psicomotoria, crisi deliranti Pronto soccorso. Il CSM è un servizio Distrettuale nel quale e/o allucinatorie, crisi depressive e d’ansia; operano Medici Psichiatri e Infermieri attivo nei giorni feriali • urgenze in cui il disturbo psichiatrico è secondario a un di- dalle ore 8 alle ore 19. Dopo tale orario e nei giorni festi- sturbo organico vi, eventuali consulenze psichiatriche devono essere inviate • urgenze prioritariamente somatiche, come il delirium tre- presso l’Ospedale di Carpi che ospita U.O. di Psichiatria mens, la crisi ipoglicemica, lo stato di angoscia che può prece- con annesse degenze. Materiali e metodi: raccolta e analisi dere o accompagnare l’ictus cerebrale e l’infarto miocardico; dei dati clinico-epidemiologici sulle consulenze psichiatriche • urgenze non legate prioritariamente a un disturbo psico- svolte presso l’Ospedale S. Maria Bianca di Mirandola AUSL patologico, ma a particolari circostanze che diremo estreme, di Modena nell’anno 2009. Seguendo i criteri ormai consoli- conflittualità gravi in ambito famigliare o sociale, reazioni a dati dell’epidemiologia psichiatrica (8, 9, 10) si è effettuata la eventi che espongono a un pesante carico emotivo, quali con- consultazione dei registri cartacei e informatici delle consu- flitti bellici, violenze sessuali, catastrofi naturali. lenze del CSM del Distretto di Mirandola e del programma Triage. Assegnazione dei codici colore all’utente con patolo- di accettazione\gestione informatizzata denominato PSnet gia psichiatrica (7) Bianco: va evitata l’assegnazione del codi- in uso presso il PS di Mirandola. Più specificatamente sono ce bianco nei pazienti psichiatrici; va considerata solo per il state studiate variabili socio-anagrafiche quali ad esempio età, reiterato ricorso al P.S. per sintomatologie nevrotiche note. precedenti psichiatrici, stato sociale e cliniche (gruppo dia- Situazioni che si presentano con richiesta di urgenza ma che gnostico di appartenenza, secondo i criteri della psicopato- dopo valutazione (e gestione) infermieristica si decide di dif- logia classica (11,12,13), reinvio e trattamento).Analisi dati. ferire. Viene assegnato ai pazienti inviati dal MMG per pro- Discussione. Le consulenze psichiatriche al PS dell’ Ospedale blematiche di tipo nevrotico. di Mirandola nell’anno 2009 sono risultate essere 113 su un Verde: Situazioni che spesso si presentano in maniera ecla- totale di consulenze richieste di 7590 (1,48 %); se per ovvie tante ma che si risolvono dopo un colloquio infermieristico. ragioni, escludiamo dal totale delle richieste quelle pediatri- Viene assegnato nel pazienti con recidiva psicotica con nota che (2611) allora la percentuale delle consulenze psichiatriche psicosi, somatizzazione, crisi d’ansia, attacchi di panico con sul totale delle consulenze richieste sale al 5,59%. Da sotto- agitazione lieve o moderata. lineare che l’elaborazione dei dati clinico-epidemiologici ha Lo stato ansioso-depressivo non comporta situazioni di ri- evidenziato come patologie più frequentemente causa di ac- schio e la priorità di ingresso va definita sulla base dello stato cesso le crisi d’ansia, i tentati suicidi, l’ agitazione o il blocco di sofferenza. I problemi psichici cronici non comportano psicomotorio, la psicosi acuta, l’etilismo acuto, e la astinenza situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita sulla da alcol. I dati evidenziano l’incidenza non trascurabile di base dello stato di sofferenza. interventi a carattere di “non urgenza”, definiti in base alla Giallo: situazioni che necessitano di un intervento degli ope- valutazione della differibilità dell’intervento . Si sottolinea ratori, che non sempre richiedono un ricovero urgente ma una discrepanza tra “urgenza” psichiatrica vera ed “urgen- solo un monitoraggio costante; anche in considerazione della za” come precoce delega al luogo istituzionale del disagio compliance terapeutica e della presenza o meno di figure di psichico. Inoltre in P.S.: vengono modificate e prescritte tera- supporto alla persona. Viene assegnato in caso di crisi ma- pie prima dell’invio agli ambulatori; vengono osservati effetti niacale grave, disturbo esplosivo della personalità, crisi psi- collaterali e reazioni avverse ai farmaci; gli antipsicotici atipici cotica acuta, attacco di panico con grave agitazione, tentato sono ancora poco usati rispetto agli antipsicotici tipici, anche suicidio. se i dati in letteratura riportano un’efficacia analoga e minore Rosso: Situazioni che richiedono un tempestivo intervento incidenza di effetti extrapiramidali; la gestione farmacologica degli operatori e che necessitano, il più delle volte, di un rico- dell’agitazione in un contesto di emergenza richiede sovente vero urgente. Agitazione psicomotoria con grave esplosione il ricorso a cocktail farmacologici la cui efficacia è considerata di violenza contro cose e persone. L’agitazione deve essere superiore rispetto alla somministrazione di un solo farma- tale da impegnare due o più persone nel contenimento fisico co. CONCLUSIONI I nostri risultati confermano quanto del paziente o una reale pericolosità in atto. già rilevato in altri studi clinico-statistici che evidenziano il I codici rosso e giallo richiedono sempre l’intervento dello ruolo di primo piano giocato dall’Ospedale anche nel primo specialista psichiatra. L’assegnazione dei codici colore non approccio col paziente psichiatrico ( 14, 15, 16). L’Ospedale sarà, ovviamente, definitiva, ma potrà variare, positivamente viene quindi ad essere individuato come area a grande rischio o negativamente, secondo l’evoluzione della crisi. psicopatologico e come filtro fondamentale per il riconosci- Valorizzazione Infermieristica. L’operatore “principe” nella mento, la prevenzione ed il trattamento del disturbo psichico. gestione del triage, come ampiamente ripetuto, è l’infermiere In particolare il P.S. appare come una torre di avvistamento

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della patologia mentale e gioca un ruolo importante nell’invio ACCESSO ALLE INFORMAZIONI E RISCHIO ai servizi territoriali anche perché, per molti pazienti, costi- DI SCHEDATURA: CONSIDERAZIONI IN ME- tuisce la sede del primo”contatto psichiatrico”. Gli studi mo- RITO A DUE CASI DI SINDROME DI MUN- strano che per un buon funzionamento del triage psichiatrico CHAUSEN è necessario avere infermieri con esperienza nell’ambito della salute mentale e preferibilmente formazione specifica nella gestione delle urgenze psichiatriche. A tutto ciò si rende ne- 1)Geraci F., 2)Bressan MA., 3)Crescenti G., 4)Cutuli cessario aggiungere la creazione e l’utilizzo di linee guida e O., 5)Ingrassia S., 6)Geniere Nigra S., 7)Moscatelli P. di codici di gravità che risultano dare un grande aiuto nel 1, 2, 3, 6)Struttura complessa pronto soccorso, Fondazio- guidare l’agire infermieristico soprattutto se si considera che ne irccs policlinico san Matteo, Pavia, Italia al “primo contatto” con il paziente psichiatrico si pongono 4, 5, 7)Dea, A.o.u. san martino, Genova, Italia le basi per l’instaurarsi “di quella relazione d’aiuto”che sarà cornice e fondamento dell’intervento clinico. Introduzione. Il termine sindrome di Munchausen (SM.) è stato coniato nel 1951 per descrivere nell’adulto il ricorrente ricorso a cure mediche motivato da sintomi e segni fittizi. Per Bibliografia trovare credito da persone ignare, il paziente peregrina per 1. Sullivan AM. Rivera J. Profile of a comprehensive psychia- ospedali, simulando sintomi clinici spesso allarmanti, anche tric emergency program in a New York City municipal hospi- minacciosi per la vita. Il dato oggettivo di frequenti dimissio- tal. Psychiatric Quarterly. 71(2):123-38, 2000 Summer. ni contro il parere medico, legato a quello meno oggettivabile 2. Asioli F: Le emergenze in Psichiatria. In: Urgenze in Psi- della menzogna patologica, al limite della pseudologia fanta- chiatria. Milano: Masson, 1990. stica, configurano la SM, che rientra nel “Disturbo Fittizio 3. Casacchia M, Sconci U: Urgenza, emergenza e crisi. In Ur- con prevalenti sintomi fisici”, codificato dal DSM IV. Il pri- genza in Psichiatria. Milano: Masson, 1990. mo caso di SM cardiovascolare fu descritto nel 1953 e a oggi 4. Gianelli A, Mencacci C, Rabboni M: Psichiatria e Ospedale ne sono stati segnalati in letteratura 58 casi, anche se l’esatta generale. Fondazione P. Varenna, Milano 1991. prevalenza non è nota. 5. Paffi D, Bini V: Riflessioni sulle crisi. In Le situazioni di crisi La rete informatica integrata può permettere di tracciare il in Psichiatria. Pisa: ETS editrice, 1990. percorso che si è snodato all’interno delle varie Strutture con- 6. Sarteschi P, Maggini C: Manuale di Psichiatria. Noceto Par- tattate dal paziente e può rappresentare uno strumento imma: Ed. S.B.M., 1992. portante per una precoce identificazione dei casi di SM. 7. Raucci V., Spaccapeli G. (2006) “Triage psichiatrico territo- Caso clinico. Giovane uomo, poco più che ventenne, ori- riale (TPT) e gestione infermieristica delle urgenze psichiatri- ginario del Sud Italia, si presentava abitualmente ai Pronto che”. Atti del convegno, Ronchi dei Legionari (GO), 29 Aprile Soccorso lamentando dolore toracico e addominale. Esibiva 2006: InForm. documentazione clinica cartacea, successivamente rivelatasi 8. balestrieri M: Il registro dei casi per il monitoraggio e la va- alterata, di ripetuti accessi presso varie Strutture sanitarie di lutazione dei servizi psichiatrici. Riv Sper Fren 1990; CXIV, Emergenza-Urgenza, a partire dall’inizio del 2006 e riferiva 201. di un pregresso intervento cardiochirurgico di impianto di 9. Henderson AS: Psichiatria sociale ed epidemiologia psichia- protesi aortica, eseguito in Germania. L’obiettività evidenzia- trica. Roma: Il Pensiero scientifico, 1990. va esiti di ferita chirurgica per riferita ernioplastica inguinale 10. Tansella M: L’approccio epidemiologico in Psichiatria. To- e vistosa cicatrice sternotomica che avvalorava in prima bat- rino: Boringhieri, 1990. tuta il sospetto di sindrome aortica acuta. Gli accessi, a noi 11. Jaspers K: Psicopatologia generale. Roma: Il Pensiero noti, riguardano diversi centri tra cui Genova (7 accessi do- Scientifico, 1964. cumentati), Pavia (9 accessi documentati), Milano, Frosino- 12. Schneider K: Psicopatologia clinica. Firenze: Città Nuova ne, Roma, Lavagna (GE), Principato di Monaco. Il paziente, editrice, 1983. all’arrivo al triage, sistematicamente, riferiva di aver lamentato 13. Weitbrecht HJ: Compendio di Psichiatria. Padova: Piccin, la sintomatologia durante il viaggio in treno, motivo per cui si 1970. presentava presso il Pronto Soccorso più vicino alla stazione 14. Brabato A, Bolongaro G, Terzian, Tognoni G: Epidemio- ferroviaria. Il paziente veniva sottoposto, in ogni Pronto Soc- logia dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura dopo la rifor- corso, ad accertamenti diagnostici, soprattutto di imaging di ma. Il circuito assistenziale. Riv Sper Fren 1990; CXIV, fasc. II livello, dopo i quali, spesso, si dimetteva volontariamente, IV. per ripresentarsi dopo giorni, a volte dopo ore, presso altre 15. Ferla Mt, Fertari E, Zino E: Aspetti clinici e sociali dei pa- Strutture, seguendo lo stesso iter. Spesso veniva inquadrato zienti con Sindrome dissociativa. Quaderni italiani di Psichia- come SM, pertanto se ne perdevano le tracce. tria 1992; vol. II, n. 3. Conclusioni. Il corteo sintomatologico spesso supportato da 16. Gianelli A, Mencacci C, Rabboni M: Psichiatria e Ospeda- una ricca documentazione clinica, difficilmente riconoscibili le generale. Fondazione P. Varenna, Milano 1991. come falsi, possono indurre il medico di urgenza a sottoporre i pazienti affetti da SM a un iter diagnostico completo con accertamenti strumentali anche di II livello, prima di inquadrare il caso come psichiatrico, L’identificazione precoce di tali casi eviterebbe il ricorso a indagini diagnostiche costose, oltre che rischiose per il paziente. L’informatizzazione dei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza con la condivisione e lo scambio in rete delle informazioni cliniche può essere un utile strumento per facilitare tale identificazione. Il rischio di una sorta di schedatura orwelliana dei pazienti contrasta con la tutela della privacy e rende tale applicazione problematica. Come soluzione intermedia si potrebbe immaginare un network tra i PS italiani, ai quali si possa accede solo con password di riconoscimento, nei quali raccogliere le informazioni relative a casi particolari.

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Si procederà quindi alla cauta medicazione e, dopo una prima valutazione, alla applicazione di un anestetico locale EMERGENZE-URGENZE Sempre nell’ambiente ‘dedicato’ avviene poi la fase di attesa, PEDIATRICHE utile all’attivazione dell’effetto analgesico della pomata. Du- rante questo tempo, il medico e gli altri operatori rivalutano il paziente e si preoccupano, compatibilmente alla disponibilità LE FERITE CHE NON RIMARGINANO COME di tempo, di mantenere un contatto con il bambino e i genito- EVITARE TRAUMATISMI TRAUMATISMI DA ri al fine di costruire una migliore familiarità e confidenza. SUTURA NEI PAZIENTI IN ETA PEDIATRICA Dopo circa trenta minuti il bambino viene accompagnato nell’ambulatorio del PS dove sarà eseguita la sutura . 1)Gaspari Pellei M., 2)Luciani A., 3)Giovanardi D., 4) La tecnica di trattamento della ferita andrà proposta in modo Colantoni A., 5)Yamaguchi Manzotti S., 6)Ruggerini cauto. Il rapporto tra medico e piccolo paziente è di per se instabile in quanto asimmetrico all’origine: al medico adulto C. che lo cura il bambino può associare una figura legata all’idea 1, 2, 3, 4)Em. urgenza, Ps obi, Policlinico Mo, Italia di forza/sopraffazione o a quella di fiducia/sicurezza. Sta al 5)Minamiyachimata H (Chiba J) ,Coop sociale servizi medico e agli operatori che lo assistono non far precipitare l’’arcobaleno RE, Italia una condizione reale già instabile: è importante che il pazien- 6)Coop sociale servizi l’’arcobaleno, RE Italia te non avverta l’intervento come un atto di violenza subita, ma si affidi con tranquillità e spirito di collaborazione attiva Premessa a quanto sta per avvenire. La percezione di coo-gestire e con- Sara, 2 anni viene sottoposta alla valutazione del neuropsi- trollare medicazione e sutura esclude il sopravvenire di una chiatra infantile per la comparsa di atteggiamenti comporta- situazione postuma traumatica. mentali che i genitori non riconoscono come abituali Durante l’intero processo di sutura il medico e il personale La ricerca fatta per individuare le cause del suo disagio han- assistente si interfacciano perciò costantemente con il bambino ricondotto i medici e i familiari a un episodio di qualche no e i genitori, che devono essere sempre presenti e vicini al mese prima,.identificato in una prestazione medica (una su- bambino, collaborando con un atteggiamento tranquillo ma tura per una piccola ferita del mento) avvenuta in condizioni fermo e sicuro. traumatiche per il piccolo paziente, sutura che forse non era La sutura avviene per gradi attraverso: nemmeno necessaria 1) una simulazione del dolore che il paziente proverà (ad es. Sara non è l’unica bambina a trascinarsi le conseguenze gravi pizzicotti atti a simulare il dolore dell’ago); di un episodio che avrebbe potuto essere liquidato come un 2) una progressiva presa di confidenza con i materiali che banale evento facilmente trattabile verranno utilizzati (il medico tocca la ferita prima con il Le relazioni ormai note fra lo stress e gli esiti psicologico dito, poi con la pinza, successivamente con la forbice, in- comportamentali sono ormai ben note e numerose ricerche fine con l’ago) hanno evidenziato le relazioni che intercorrono fra il sistema 3) prima di dare ogni punto il medico avvisa il bambino con nervoso il sistema endocrino e il sistema immunitario il risultato di distrarlo e farlo partecipe Una sanità moderna rispettosa del benessere psicofisico del 4) dopo la medicazione lo dimette dando direttamente al paziente,ha il dovere di attivarsi affinché venga tutelata l’inte- bambino ( dove possibile compatibilmente all’ età ) le in- grità complessiva della persona. dicazioni sulla gestione della ferita Chi si rivolge a un Pronto Soccorso necessita infatti di cure in 5) lo invita a tornare per togliere i punti con un accordo di- caso di emergenza pronte e competenti ma anche di un clima retto accogliente che sappia, qualora sia possibile, ridurre il più pos- 6) lo dimette con il diploma di coraggio sibile lo stato d’ansia comportato, già di per sé, dalla situazione. Il Pronto Soccorso Generale del Policlinico di Modena si Risultati è dimostrato sensibile a questa problematica e da tempo ha Sono state raccolte dal neuropsichiatra delle interviste ai bam- messo in atto un protocollo di trattamento che ha dato ottimi bini trattati per delle ferite risultati raccolti attraverso una valutazione dello stato di ansia raccogliendo i risultati significativi di una grande tranquillità percepito dal bambino e dai genitori dei bambini nel vissuto dell’ evento Tale procedura è stata il risultato di una collaborazione tra Tale atteggiamento viene sostenuto è stata sostenuta da nu- il PS e la Neuropsichiatria infantile con il risultato di aver merosi lavori che dimostrano come un evento traumatico trovato sostegno e fondamento scientifico nello sviluppo di possa essere motivo di esiti a distanza questa proposta Abbiamo pensato quindi di costruire un percorso al fine di: Conclusioni 1) Ridurre la criticità dell’ambiente. Il Pronto Soccorso co- Abbiamo utilizzato questo tipo di prestazione per proporre stituisce di per sé una situazione ambientale ansiogena che una filosofia da applicare induce comunque un effetto traumatico, anche nel pazien- a tutte le prestazioni che vengono gestite in PS e che se af- te adulto. Gli effetti sui piccoli pazienti risultano amplifi- frontate in modo più razionale e costruttivo, possono deter- cati, per questo occorre predisporre uno spazio “dedica- minare lo sviluppo di risultati qualitativamente superiori to”, adatto a ricevere il bambino, con la mamma o altro ac- L’ esempio della sutura, utile per concretizzare una proposta, compagnatore. L’ambiente esclusivo dello “spazio bimbo” se trasferito in altre prestazioni e un’adeguata accoglienza facilitano infatti la gestione del può essere un modello da seguire. caso sin dal primo impatto in ospedale. La corretta applicazione della proceduta comporta quindi 2) Ridurre lo stato d’ansia indotto nel paziente e creare le A) riduce il rischio di S post trauma da stress condizioni adatte a un intervento che non lasci tracce nel B) Coinvolgimento e motivazione del personale che impara vissuto del piccolo paziente a vivere direttamente la prestazione C) Riduce i temi di intervento Tecnica D) Migliora la qualità della prestazione Prima di iniziare a trattare la ferita è opportuno spiegare alla mamma e al bambino quale saranno le fasi e i tempi della procedura.

262 POSTER

INTOSSICAZIONE DA SOMMINISTRAZIONE EMERGENZE-URGENZE INTRATECALE DA BACLOFENE TOSSICOLOGICHE 1)Gallotta G., 2)Borri A., 3)Taglietti MV., 4)Catalano M., 5)Carlucci M. EPATITE EOSINOFILA DA INTOSSICAZIONE 1, 2, 3)Unita operativa di pronto soccorso, Irccs ospedale ACUTA DA PAROXETINA: DESCRIZIONE DI san Raffaele, Milano, Italia UN CASO E REVIEW DELLA LETTERATURA 4)Dipartimento scienze neuropsichiche, Irccs ospedale san Raffaele, Milano, Italia Barchetti M., Rosi S., Leonardi F., Parise A., Gottardi 5)Unità operativa di pronto soccorso, Irccs ospedale san E. Raffaele, Milano, Italia Medicina d’urgenza e pronto soccorso, Ospedale di Sas- suolo, Sassuolo, Italia La somministrazione intratecale di Baclofene mediante un sistema di infusione di pompa programmabile si è rivelata La paroxetina è un inibitore selettivo del reuptake della se- un metodo efficace nel controllo della spasticità severa. Il rotonina utilizzata in psichiatria nel trattamento dei disturbi sovradosaggio può provocare depressione centrale, ipotonia ossessivo compulsivi, della sindrome da ansia generalizzata, muscolare, confusione mentale, depressione respiratoria e nel disturbo da stress post-traumatico. In letteratura sono de- convulsioni. scritti sette casi di epatite eosinofila in corso di trattamento Riportiamo il caso clinico di una paziente di 63 anni che si con paroxetina a dosi terapeutiche; presentiamo un caso di presenta al nostro Pronto Soccorso per comparsa dal mattino epatite acuta eosinofila dopo assunzione di una dose incon- di vomito e progressivo rallentamento sino ad uno stato di grua di paroxetina. sopore. La paziente è portatrice di pompa di infusione intra- L.G. Maschio di 37 aa. Viene accompagnato in PS per assun- tecale di Baclofene posizionata dopo intervento di derivazio- zione incongrua di paroxetina (380 mg in gocce), lorazepam ne ventricolo peritoneale in seguito ad emorragia subaracnoi- (36 mg in cp) e diazepam (400 mg in gocce) insieme ad inge- dea. stione di alcool (una bottiglia di whisky). Il personale del 118 All’ingresso la paziente si presenta soporosa ma risvegliabile, riferisce che al loro arrivo il pz. era soporoso per cui hanno rallentata. L’emogasanalisi iniziale eseguita in ossigeno-tera- somministrato 1 mg di flunazenil. All’arrivo in PS il pz. si pre- pia a basso flusso rivela un quadro di acidosi respiratoria con senta vigile, collaborante con eloquio rallentato, riferisce l’as- ipercapnia (pCO2 62.5) mentre gli esami di laboratorio evi- sunzione a scopo autolesivo dei farmaci avvenuta circa un’ora denziano ipersodiemia 154 mmol/L. L’indagine TC dell’en- prima; l’esame obiettivo toraco-addominale risulta nella nor- cefalo mostra, oltre alla presenza del catetere per derivazio- ma. Il pz. era seguito dal CSM per un disturbo d’ansia gene- ne, gli esiti malacici del pregresso sanguinamento, un diffuso ralizzato in trattamento farmacologico con paroxetina 40 mg ampliamento dei solchi corticali e modico ampliamento degli /die e lorazepam 3 mg /die. Viene eseguita gastrolusi che non spazi subaracnoidei biemisferici come da presenza di piccole mostra la fuoriuscita di residui di cp o di alimenti. Viene ese- falde di igroma, non iperdensità emorragiche, non lesioni di guito un ECG che risulta nella norma come la routine ema- aspetto recente. tica d’urgenza. Il pz. viene ricoverato in Medicina d’Urgenza Le condizioni cliniche della paziente peggiorano progressiva- per osservazione e monitoraggio eletrrocardiografico. Dalla mente fino a uno stato di coma. Dopo parere neurochirurgico I giornata si assiste ad un incremento graduale delle transa- e neurologico si esegue un prelievo di liquor dalla valvola che minasi con picco in VI giornata (GPT 827), consensualmente esclude l’ipotesi di un interessamento meningeo (liquor lim- si sviluppa una eosinofilia (10,8%). Viene intrapreso tratta- pido, incolore, proteine 74 mg/dL, 0 cellule nucleate) e una mento con acetilcisteina (600 mgx3/die); viene eseguita una angio RM che evidenzia normale pervietà dei principali rami ecografia epatica che risulta negativa per alterazioni epatiche, arteriosi. calcolosi o dilatazione delle vie biliari, come negativa risulta Nel sospetto quindi di intossicazione da Baclofene, si spegne la sierologia virale. Il pz. si mantiene asintomatico ed in VIII temporaneamente la pompa di infusione intratecale, assisten- giornata viene trasferito in psichiatria dove continua la terapia do quindi ad un progressivo miglioramento delle condizioni fino alla normalizzazione degli indici di epatolisi avvenuta in cliniche della paziente con un recupero della vigilanza. 45° giornata. In conclusione, la diagnosi dell’intossicazione da Baclofene Discussione. La tossicità acuta della paroxetina può compor- si è basata essenzialmente sull’anamnesi e sulla clinica della tare l’insorgenza di sintomi quali vomito, febbre, alterazioni paziente. In corso di somministrazione intratecale è possi- pressorie, alterazioni elettrocardiografiche (allungamento del bile l’instaurarsi di coma con perdita dei riflessi e necessità QT) e la comparsa di una sindrome serotoninergica; la terapia di supporto ventilatorio. Il ricorso precoce alla sospensione è di supporto non esistendo un antidoto specifico. In lettera- dell’infusione intratecale del farmaco ha permesso nel nostro tura sono descritti sette casi di epatite eosinofila in corso di caso, una regressione completa della sintomatologia evitando terapia con paroxetina, il caso giunto alla nostra osservazione sia il trasferimento della paziente in Terapia Intensiva, sia la se ne differenzia per il fatto che il danno epatico è occorso comparsa di altre manifestazioni di tossicità. dopo assunzione di una dose non terapeutica: circa 20 volte la abituale dose terapeutica. Il decorso è stato autolimitante Shirley KW, Kothare S, Piatt JH Jr, Adirim TA. Intrathecal analogamente agli altri casi descritti e non vi sono state se- baclofen overdose and withdrawal. Pediatr Emerg Care. 2006 quele a distanza. Apr;22(4):258-61 Conclusioni. L’epatite eosinofila è una rara complicanza del Dalton C, Keenan E, Stevenson V. A novel cause of intrathe- trattamento cronico con paroxetina che può comunque ma- cal baclofen overdosage: lessons to be learnt. Clin Rehabil. nifestarsi anche in caso di intossicazione acuta; il trattamen- 2008 Feb;22(2):188-90 to prevede la sospensione del farmaco e terapia di supporto, Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, Therhaar DM, l’esito nei casi descritti è sempre stato favorevole. Charry O, Phelps PK. Intrathecal drug therapy for long- term pain management. Am J Health Syst Pharm 2007 Dec 1;64(23):2447-61

263 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

AGRANULOCITOSI: vomito biliare circa 10 ore prima. Ad una prima valutazione ATTENTI ALLA FLECAINIDE la donna appariva paucisintomatica presentando astenia, nausea, bradicardia sinusale con FC 48 b/m e pupille miotiche. Caprara C., Zucchini L., Cesari C., Mirarchi MG., Fa- Non erano presenti scialorrea, segni di broncospasmo od al- rina G., Guizzardi G. tra sintomatologia di interessamento d’organo od apparato. La colinesterasi sierica risultava 306 U/L (V.N. 4650-12220) PS-Medicina D’urgenza, Ospedale Maggiore, Bologna, ed, a 18 ore, 240 U/L. Rimosso il cerotto di rivastigmina si Italia assisteva a rapida normalizzazione della frequenza cardiaca e successiva graduale regressione della sintomatologia. La Presentiamo il caso di una signora di 81 anni presentatasi al paziente veniva sottoposta a monitoraggio clinico ed elet- nostro PS per diarrea associata a febbre ed a eruzione cutanea trocardiografico e trattata con carbone vegetale e idratazione pruriginosa localizzata torace. In anamnesi patologica remo- ev, rimandando il ricorso all’atropina in caso di insorgenza ta: epatopatia cronica HCV-relata e pregressi episodi di FAP di bradicardia severa e/o aumento delle secrezioni bronchiali. in terapia profilattica con flecainide. Anamnesi patologica re- La colinesterasi plasmatica dopo 36 ore dalla presentazione cente negatica per viaggi all’estero, punture di insetto o assun- mostrava un graduale, progressivo incremento giungendo a zione di altri farmaci. L’esame obiettivo metteva in evidenza 608 U/L in 4° giornata. la presenza di lesioni eritematose pruriginose al torace. I pa- Discussione: il chlorpyriphos è un insetticida estere organo rametri vitali erano nella norma. Si associava lieve iperpiressia fosforico considerato a moderata tossicità (DL50>50-1000 (TC = 37.4°C). Negativa l’obiettività, in particolare addomi- mg/kg) che inibisce in maniera irreversibile l’enzima acetilco- nale, in assenza di segni di scompenso ascitico e/o cirrosi epa- linesterasi (AchE) deputato all’inattivazione dell’acetilcolina. tica né di crioglobulinemia. I primi esami bioumorali hanno Si determina pertanto un accumulo di neurotrasmettitore a mostrato la presenza di severa neutropenia (GB = 1110/mmc, livello delle terminazioni colinergiche periferiche (effetto di cui 8 % neutrofili), in assenza di anemia (Hb = 12.2 g/ muscarinico), della placca neuromuscolare e dei gangli sim- dl, GR = 4160/mmc) di piastrinopenia (PTL = 121000/mmc) patici (effetto nicotinico) e del SNC. I segni e i sintomi da av- e/o di elementi blastici nello striscio di sangue periferico. Gli velenamento acuto si manifestano generalmente entro 1-2 ore indici di funzionalità renale, epatica ed i test emocoagulativi dall’esposizione. Le manifestazioni muscariniche compren- erano sostanzialmente nella norma. dono vomito, diarrea, crampi addominali, broncospasmo, Veniva, pertanto, intrapresa immediatamente terapia antibio- miosi, bradicardia, scialorrea e diaforesi. Le manifestazioni tica ed antimicotica a largo spettro ed instaurata terapia coni i nicotiniche includono fascicolazioni, tremore, debolezza fattori di crescita per i leucociti. sino a morte per paralisi dei muscoli respiratori. Le alterazio- Neagtive sono risultati inoltre: la tipizzazione linfocitaria, le ni del SNC comprendono agitazione, convulsioni e coma. La principali indagini sierologiche virali e batteriche, così come diagnosi si basa su una storia di esposizione e sui sintomi; la delle emocolture, dell’urinocoltura e delle coprocolture. E’ conferma è ottenuta con il dosaggio della pseudocolinesterasi stata quindi interrotta la terapia con flecainide ed introdootta (PchE) e dell’AchE; quest’ultima offre una misura più affida- terapia steroidea nell’ipotesi di una neutropenia iatrogena. I bile dell’effetto tossico e una sua riduzione ≥25% rispetto ai valori dei globuli bianchi sono progressivamente rientrati en- valori basali è indice generalmente di una reale esposizione. tro il range di normalità nell’arco di 10 giorni. Il trattamento sintomatico consiste nelle misure di supporto delle E’ infatti riferito come effetto collaterale non comune della funzioni vitali con eventuale IOT; in caso di ingestione può risul- flecainide (>1/1 000, <1/100) la riduzione del numero dei glo- tare utile la decontaminazione con carbone attivato e catartico. buli bianchi, sebbene solitamente sia rappresentato solo da Come antidoti sono indicati l’atropina per il suo effetto antimu- una lieve alterazione e non da una vera agranulocitosi. Anche scarinico e la pralidossima, riattivatore enzimatico dell’AchE. gli effetti collaterali cutanei, quali eruzioni o orticaria vengo- La rivastigmina, farmaco anticolinesterasico impiegato nel no segnalati come non frequenti. trattamento della demenza di Alzheimer, appartiene alla clas- In letteratura ad oggi sono stati descritti solo rari casi di agra- se dei carbamati che, a differenza degli organofosforici, ini- nulocitosi immuno-mediata associata alla terapia con flecai- biscono l’AchE in maniera reversibile e non rispondono alla nide. pralidossima che può addirittura risultare dannosa. In letteratura non risultano descritti analoghi casi di intossi- _____ cazione da estere organo fosforico in pazienti in terapia an- ticolinesterasica. Ci è sembrato peculiare il riscontro di un pronto miglioramento del quadro clinico alla rimozione del INTOSSICAZIONE DA ESTERE ORGANOFO- cerotto di rivastigmina, lasciando ciò ipotizzare un possibile SFORICO IN PAZIENTE IN TERAPIA ANTICO- sinergismo della azione tossica delle due sostanze. LINESTERASICA PER DEMENZA SENILE Con l’aumentare della popolazione anziana in terapia cronica con farmaci anticolinesterasici, il medico di PS potrà trovarsi, 1)Corsini F., 2)Migliore E., 3)Castagna E., 4)Maggio E., sempre più spesso, di fronte a quadri sintomatologici com- 5)D’Arrigo D., 6)Allione A., 7)Bernardi E., 8)Dutto L., plessi di possibile origine iatrogena. 9)Franco S., 10)Tartaglino B. 1, 4, 5, 8, 9, 10)Medicina d’urgenza e dea, Aso s. Croce Riferimenti bibliografici • Olson KR. Poisoning and drug overdose, 2nd Edition. e Carlo, Cuneo, Italia • Lanza V, Ruskin KJ. Intossicazioni da esteri organofosfo- 2, 6, 7)Medicina d’urgenza e dea, Aso s. Croce e Carle e rici e carbamati. Educational synopses in anesthesiology università di Torino, Cuneo, Italia and critical care medicine. 2003;vol.8 n.5. 3)Medicina d’urgenza e dea e università di Torino, Aso • Eddleston M. et al. Management of acute organophospho- s. Croce e Carle e università di Torino, Cuneo, Italia sphorus pesticide poisoning. Lancet 2008;371:597-607. • Aracava Y et al. Effectiveness of donepezil, rivastigmine, Una donna di 87 aa, con recente diagnosi di demenza senile and (+/-)huperzine A in counteracting the acute toxicity con associata depressione reattiva, giungeva in DEA per as- of organophosphorus nerve agents: comparison with ga- sunzione volontaria (due sorsi) di insetticida a base di chlor- lantamine. J Pharmacol Exp Ther. 2009 Dec;331(3):1014- pyriphos avvenuto circa 12 ore prima. La paziente risultava in 24. Epub 2009 Sep 9. terapia con rivastigmina transdermica, mirtazapina, trazodo- ne, acido valproico e nimodipina. Riferiva ripetuti episodi di

264 POSTER

La TC torace-addome mostrava la presenza di 8 formazioni cilindriche iperdense nel lume gastrico;La TC torace altre- addome3 formazioni mostrava con le la stesse presenza caratteristiche di 8 formazioni nel colon cilindriche discendente iperdense e del nel lume UN CASO DI ADDOME ACUTO E SHOCK DISCUSSIONE gastrico; altre 3 formazioni con le stesse caratteristiche nel colon discendente e del

CARDIOCIRCOLATORIO

Di Fazio F. Il dosaggio delle droghe d’abuso nelle urine risultava positivo per oppiacei urinari (> 2000 ng/ml,Il dosaggio v.n. delle < 300). droghe Negativa d’abuso lanelle ricerca urine risultava dei metabiliti positivo urinari per oppiacei della cocaina,urinari (> 2000 delle Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia benzodiazepine,ng/ml, v.n. < 300).dei cannabinoidi, Negativa labarbiturici, ricerca amfetamine dei metabiliti e metadone. urinari della cocaina, delle E’benzodiazepine, stato eseguito dei intervento cannabinoidi, chirurgico barbiturici, d’urgenza amfetamine per la rimozione e metadone. dei corpi estranei, con risoluzioneE’ stato eseguito del quadro intervento clinico. chirurgico Non è stato d’urgenza necessario per l’utilizzola rimozione di farmaci dei corpi inotropi. estranei, con Una donna di 48 anni giunge in pronto soccorso per dolori DISCrisoluzioneUSSIONE del quadro clinico. Non è stato necessario l’utilizzo di farmaci inotropi. DISCUSSIONE addominali presenti da circa 6 settimane e febbricola. Non vi sono patologie note in anamnesi.

E’ in buone condizioni generali, eupnoica, tachicardica (FC = 110 bpm). L’ addome è dolorabile in epigastrio. Segni di

Murphy e Blumberg negativi. La peristalsi è presente e valida. PA 170/110 mmhg, SO2 99%.

L’ ECG mostra tachicardia sinusale a 110 bpm con sopraslivellamento del tratto ST-T nelle derivazioni V1-V2 e V3,

onda T negativa nelle derivazioni D3 e aVF. E’ presente leucocitosi neutrofila (G.B. 16.000/mm3, Neutro-

fili 86 %), incremento dei markers di miocardiocitolisi: CPK 537 U/L (v.n. 10-167), CPK-MB 9,59 ng/mL (v.n. max 5),

Myo 308 ng/mL (v.n. max 110), Tr 1,58 (v.n. max 0,08), AST 51 U/L (v.n. 5-32), ALT 43 U/L (v.n. 5-33).

L’ ecocardiogramma mostra un ventricolo sinistro di normali dimensioni, con funzione sistolica globale e segmentaria con-

servate. La radiografia standard dell’addome mostrava un quadro La nostra paziente ha presentato un edema polmonare acuto e uno stato di shock cardiocircolatorio.La nostra paziente ha presentato un edema polmonare acuto e uno stato di shock cardio- compatibile con una condizione di ileo meccanico. L’circolatorio. edema polmonare acuto è la complicanza più comune e la prima causa di morte nell’intossicazioneL’ edema polmonare da eroina.acuto è La la patog complicanzaenesi dello più stesso, comune però, e la non prima è nota. causa Sono di morte stati propostinell’intossicazione diversi meccanismi: da eroina. una La riduzione patogenesi della dello funzione stesso, sistolica però, cardiaca, non è nota. lo shock Sono stati proposti diversi meccanismi: una riduzione della funzione sistolica cardiaca, lo shock

La nostra paziente ha presentato un edema polmonare acuto

e uno stato di shock cardio-circolatorio. L’ edema polmonare acuto è la complicanza più comune e la prima causa di morte nell’intossicazione da eroina. La patoge-

nesi dello stesso, però, non è nota. Sono stati proposti diversi meccanismi: una riduzione della funzione sistolica cardiaca,

lo shock anafilattico, la depressione dell’attività respiratoria centrale, l’aumentata permeabilità della membrana capillare

indotta dall’ipossia. Nella nostra paziente, il sopraslivellamento del tratto ST-T e l’aumento dei markers di miocardiocitolisi farebbero suppor-

re una patogenesi cardiaca, ma le camere cardiache avevano normali dimensioni e funzione sistolica, e non si è reso neces-

sario l’ utilizzo di farmaci inotropi. Lo shock anafilattico potrebbe essere escluso in quanto non

erano presenti segni di broncospasmo o lesioni orticarioidi. La riduzione dell’attività respiratoria centrale può spiegare

la ridotta frequenza respiratoria. Inoltre, la stessa ipossiemia potrebbe aver causato un aumento della permeabilità capilla- Dopo circa due ore dall’ingresso in P.S., la paziente apparire alveolare. Dopova circa soporosa, due ore dall’ingresso dispnoica. in L’esame P.S., la paziente obiettivo appariva toracico soporosa, mostra dispnoica.- Quest’ultima potrebbe aver coinvolto anche il distretto si- L’esameva rantoli obiettivo toracico a piccole-medie mostrava rantoli bollea piccole medio-basali-medie bolle medio bilaterali.-basali bilaterali. PA stemico, causando una maldistribuzione della gittata cardiaca 80/60 mmHg, FC 120 bpm, FR 8 Atti/min, EGA: pH 7,27, con conseguente ipotensione e shock “distributivo”. pCO2 58 mmHg, pO2 50 mmHg, Sat O2 79 %, HCO3- 23

mmol/L. La TC torace-addome mostrava la presenza di 8 formazioni

cilindriche iperdense nel lume gastrico; altre 3 formazioni con le stesse caratteristiche nel colon discendente e dell’ampolla

rettale. Congestione del piccolo circolo.

Il dosaggio delle droghe d’abuso nelle urine risultava positivo per oppiacei urinari (> 2000 ng/ml, v.n. < 300). Negativa la ricerca dei metabiliti urinari della cocaina, delle benzodiazepine, dei cannabinoidi, barbiturici, amfetamine e metadone. E’ stato eseguito intervento chirurgico d’urgenza per la rimozione dei corpi estranei, con risoluzione del quadro clinico. Non è stato necessario l’utilizzo di farmaci inotropi.

265 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

DANNO MIOCARDICO DA PUNTURA DI RA- ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORI. REVIEW GNO DEGLI ASPETTI FISIOPATOLOGICI E NUOVE PROSPETTIVE TERAPEUTICHE A PARTIRE 1)Kokra T., 2)Farina F., 3)Uras C., 4)Pinna R., 5)Mele DA DUE CASI CLINICI M., 6)Basso O., 7)Oppes M., 8)Rassu S. 1)Università, Istituto clinica medica, Sassari, Italia Gallitelli M., Ricco A., Contento F., Cannito CD. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)Medicina d’urgenza e pronto soccorso Medicina d’urgenza, Po “Dimiccoli “, Barletta, Italia ospedale ss, Asl 1, Sassari, Italia Caso clinico n° 1 Introduzione: gli effetti biologici del veleno del ragno Latro- Uomo di 75 anni in terapia con ACEI (ramipril) per iperten- dectus sono provocati da una neurotossina chiamata latro- sione arteriosa da circa 5 anni. Viene in PS per progressiva in- tossina ; essa stimola un rilascio massivo di neurotrasmettitori sorgenza di edema del labbro superiore dalla sera precedente; dal sistema nervoso centrale e periferico che alterano l’inte- nessuna storia di trauma. No dispnea, no cambio della voce. grità strutturale delle cellule portandole a morte , causando Episodio simile alcuni mesi prima per cui si era recato nel spasmi muscolari e dolore. Qui di seguito verrà descritto un nostro stesso PS e trattato con terapia cortisonica e anti-ista- caso di una paziente di 60 anni con latrodectismo complicato minica anche a domicilio; nessun consiglio alla sospensione/ da danno miocardico. sostituzione del ramipril alla dimissione. Caso clinico: Una donna di 60 anni, con storia di trombosi Trattato in PS con idrocortisone, clorfenamina, ranitidina e venosa profonda arriva in pronto soccorso per mialgie, tre- acido tranexamico (con parziale remissione del quadro clini- mori, dolore dorsale e addominale, epigastalgia e vomito. co) e successivamente dimesso con indicazione alla sospen- Circa cinque ore prima la paziente mentre si infilava le scarpe sione del ramipril (sostituito con losartan) e terapia domicilia- in una area rurale a circa 30 Km da Sassari veniva punta sul re con prednisone, loratadina e acido tranexamico. piede da un insetto che veniva descritto come un ragno nero, peloso con alcune macchioline rosse sul dorso ; tale descrizio- Caso clinico n° 2 ne era compatibile con il ragno del genere Latrodectus : tra Donna di 73 anni in terapia con associazione di ACEI e diu- questi la forma che si ritrova comunemente in Italia e deno- retico (fosinopril e idroclorotiazide) per ipertensione arterio- minato “malmignatta”. Durante la degenza la paziente è stata sa da circa 4 anni. Progressivo edema del labbro inferiore da sottoposta a terapia antidolorifica, antibiotica e idratante per alcune ore prima dell’accesso in PS; nessuna storia di trau- via parenterale con parziale risoluzione dei sintomi; conside- ma. No dispnea, no cambio della voce. Simile episodio alcuni rato il persistere di epigastralgia e scarso miglioramento del mesi prima per cui non si era recata in PS o presso il medico sintomo con la terapia venivano eseguiti elettrocardiogrammi di medicina generale. ripetuti che mostravano un sottolivellamento temporaneo del In PS trattata con idrocortisone, clorfenamina, ranitidina e tratto ST all’elettrocardiogramma nelle derivazioni V5-V6; acido tranexamico (con parziale remissione del quadro clini- gli indici di necrosi miocardiospecifici erano elevati con il tico) e successivamente dimessa con indicazione alla sospen- pico andamento in crescendo-decrescendo ( valore massimo sione del fosinopril/idroclorotiazide (sostituito con associa- di troponina 0,29 ng/ml); l’ecocardiogramma era normale. zione di losartan e idroclorotiazide) e terapia domiciliare con Gli esami di laboratorio mostravano una leucocitosi ( 12.160 / prednisone, loratadina e acido tranexamico. microlito) con 90% di neutrofili. Le condizioni cliniche della paziente sono migliorate gradualmente con normalizzazione DISCUSSIONE degli esami ematochimici e dopo otto giorni di degenza è sta- L’angioedema è un effetto avverso non raro dell’uso di ta dimessa con diagnosi di “ puntura di ragno”. ACE-inibitori. Discussione: il latrodectismo è una sindrome clinica general- Tuttavia, come accaduto nei casi clinici sopra esposti, l’angio- mente autolimitantesi che può essere confusa con altre condi- edema da ACE-inibitori (AE-ACEI) rimane talvolta non ri- zioni cliniche ; essa richiede una pronta e attenta osservazione conosciuto, esponendo il paziente al pericolo di una recidiva e trattamento. In particolare può essere riscontrato un danno con manifestazioni potenzialmente fatali. miocardio che va confermato con l’elettrocardiogramma e Pur essendone la fisiopatologia nettamente differente, l’AE- l’incremento degli enzimi di miocardionecrosi ACEI è spesso trattato come il più comune angioedema allergico (anti-istaminici, cortisonici, eventualmente adrena- Bibliografia: lina) come nei casi clinici esposti. Ciò è probabilmente dovu- 16. Diaz J. et al. (2007) “Common Spider Bites”, American to ad una scarsa diffusione della conoscenza sui meccanismi Family Physician, vol 75, Number 6. fisiopatologici dell’AE-ACEI, talvolta all’incertezza della 17. Rohou A. et al.(2007) “Insecticidal toxins from black wi- diagnosi (possibile reazione allergica), alla consapevolezza di dow spider venom”, Toxicon, 49(4): 531-549. non recare comunque ulteriore danno e soprattutto ad una effettiva mancanza di presidi farmacologici che agiscano sui suoi mediatori chimici fondamentali (bradichinina). Negli ultimi anni si sono resi disponibili, quale nuovo approccio farmacologico, gli inibitori della bradichinina - icatibant, antagonista recettoriale della bradichinina - con pro- mettenti applicazioni nella terapia dell’AE-ACEI. L’elevato costo della molecola (2.797,45 euro a fiala – per la terapia dell’angioedema ereditario viene consigliato l’uso di una fiala ripetibile a distanza di 6 ore e quindi di una ulteriore fiala a distanza di 6 ore in caso le precedenti somministrazioni risultino inefficaci) può tuttavia indicarne la somministrazione solo nei casi di sintomatologia severa (p.es. interessamento della via aerea). L’uso dell’icatibant nell’AE-ACEI è tuttavia off-label, essendo commercializzato al momento con la sola indicazione all’uso nell’angioedema ereditario.

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IL COMPONENTE LETALE: TARDIVA E IN- aspecifica clinica gastrointestinale verso questo tipo di avve- FAUSTA SCOPERTA DELLA PRESENZA DI lenamento; nel nostro caso, sfortunatamente, il blister vuoto COLCHICINA IN UN AVVELENAMENTO DA contenente la componente letale dell’intossicazione fu ritro- FARMACI. CASE-REPORT E REVISIONE RA- vato dalla madre solo il giorno dopo l’accesso in Pronto Soc- GIONATA DELLA LETTERATURA corso. _____ Gangitano G., Pesci C., Perin T., Birocci R., Montomo- li J., Villani C., Galletti M. DEU, Ausl Rimini, U.O. Pronto Soccorso - Med. d’Ur- EPATITE ACUTA EOSINOFILA IN CORSO DI genza, Ospedale “Infermi” Rimini, Italia INTOSSICAZIONE DA PAROXETINA

CASO CLINICO: donna, 35 anni, etilista, sindrome depres- Barchetti M., Rosi S., Leonardi F., Cristiano F., Got- siva in trattamento, giunge al nostro PS in coma alle 14:52 del tardi E. 22/8/09. A domicilio vengono rinvenuti blister e contenitori vuoti (imprecisata quantità) di BDZ, GHB, quetiapina, tutti Medicina d’urgenza, Ospedale di Sassuolo, Sassuolo, assunti cronicamente. Parametri vitali in PS: SaO2 90% FR Italia 16 FC 79 PA 110/70 GCS=3 pH 7.39. Si somministra flumazenil 1.0 ev che porta la pz ad un GCS=12; si esegue gastrolusi La paroxetina è un inibitore selettivo del reuptake della se- attraverso SNG e si somministra CVA e solfato-Mg. I primi rotonina utilizzata in psichiatria nel trattamento dei disturbi esami ematici rilevano emocromo e funzionalità epato-renale ossessivo compulsivi, della sindrome da ansia generalizzata, nella norma; allo screening su urine si rileva positività per nel disturbo da stress post-traumatico. In letteratura sono de- BDZ e cannabinoidi. scritti sette casi di epatite eosinofila in corso di trattamento Nelle ore successive il sensorio migliora progressivamente; a con paroxetina a dosi terapeutiche; presentiamo un caso di 8 ore dall’ingresso compare febbre associata a ripetuti episodi epatite acuta eosinofila dopo assunzione di una dose incon- di vomito con tracce di CVA ed evacuazione di feci diarroi- grua di paroxetina. che. L.G. Maschio di 37 aa. Viene accompagnato in PS per assun- Al mattino la pz è lucida, orientata, non incline al colloquio. zione incongrua di paroxetina (380 mg in gocce), lorazepam Compare dopo poco intensa addominalgia; al controllo degli (36 mg in cp) e diazepam (400 mg in gocce) insieme ad inge- esami ematici si rileva severa leucocitosi GB 43280, rialzo del- stione di alcool (una bottiglia di whisky). Il personale del 118 la creatinina a 2.16 mg/dl, amilasi 219 U, lipasi 664 U/l, AST riferisce che al loro arrivo il pz. era soporoso per cui hanno 506, CPK 1455, LDH>3500. somministrato 1 mg di flunazenil. All’arrivo in PS il pz. si Una TC addome MdC eseguita in urgenza mostra unica- presenta vigile, collaborante con eloquio rallentato, riferisce mente anse intestinali ispessite da accentuato enhancement l’assunzione a scopo autolesivo dei farmaci avvenuta circa contrastografico e piccolo versamento endoperitoneale nel un’ora prima; l’esame obiettivo toraco-addominale risulta Douglas. Solo dopo 24 ore la madre comunica di aver trovato nella norma. Il pz. era seguito dal CSM per un disturbo d’an- a domicilio un blister vuoto da 30 cp di colchicina, che lei sia generalizzato in trattamento farmacologico con paroxeti- stessa assumeva episodicamente per gotta. na 40 mg /die e lorazepam 3 mg /die. Contattato il CAV viene L’evoluzione è rapidamente infausta: severa acidosi metaboli- eseguita gastrolusi che non mostra la fuoriuscita di residui di ca e SO2 78% con un p/F = 118; la pz viene intubata e trasfe- cp o di alimenti. Viene eseguito un ECG che risulta nella nor- rita in Rianimazione dove nelle ore successive si conclamano ma come la routine ematica d’urgenza. Il pz. viene ricoverato i segni di MOF. in Medicina d’Urgenza per osservazione e monitoraggio ele- Alle 10.25 del 24/8 viene iniziata l’RCP per comparsa di PEA: trrocardiografico. Dalla I giornata si assiste ad un incremento alle 11:34 si constata il decesso. graduale delle transaminasi con picco in VI giornata (GPT DISCUSSIONE: L’intossicazione acuta da colchicina per as- 827), consensualmente si sviluppa una eosinofilia (10,8%). sunzione accidentale o volontaria del farmaco o delle foglie di Viene intrapreso trattamento con acetilcisteina (600 mgx3/ Colchicum autumnale, è un evento raro ma spesso fatale. die); viene eseguita una ecografia epatica che risulta negativa La tossicità è legata alla proprietà di legarsi alla tubulina in- per alterazioni epatiche, calcolosi o dilatazione delle vie bilia- tracellulare impedendo la formazione dei microtubuli, l’as- ri, come negativa risulta la sierologia virale. Il pz. si mantiene semblaggio proteico, la motilità cellulare e la mitosi cellulare. asintomatico ed in VIII giornata viene trasferito in psichiatria La dose tossica non è definita: sembra attestarsi tra i 0.5-0.8 dove continua la terapia fino alla normalizzazione degli indici mg/kg (nel nostro caso 0.5mg/Kg). di epatolisi avvenuta in 45° giornata. I primi sintomi, 2°-12° ora, sono gastrointestinali e la loro Discussione. La tossicità acuta della paroxetina può compor- assenza nelle prime 8 ore dall’ingestione depone per una pro- tare l’insorgenza di sintomi quali vomito, febbre, alterazioni gnosi favorevole. Successivamente si ha perdita di liquidi nel pressorie, alterazioni elettrocardiografiche (allungamento del tratto gastrointestinale, rabdomiolisi, depressione miocardica QT)e la comparsa di una sindrome serotoninergica; la terapia per tossicità diretta , ins renale, ins respiratoria, shock non è di supporto non esistendo un antidoto specifico. In lettera- responsivo alla terapia. La sopravvivenza in questa 2° fase tura sono descritti sette casi di epatite eosinofila in corso di dell’intossicazione porta alle complicanze tardive (5 gg – 3 terapia con paroxetina, il caso giunto alla nostra osservazione sett): depressione midollare fino a pancitopenia e alopecia ge- se ne differenzia per il fatto che il danno epatico è occorso neralizzata. Nella nostra review della letteratura la mortalità dopo assunzione di una dose non terapeutica. Il decorso è si avvicina al 60%. stato autolimitante analogamente agli altri casi descritti e non La terapia è di supporto (IOT, liquidi, amine) ma deve essere vi sono state sequele a distanza. intensiva e precoce: l’elevato Vol di distribuzione e il legame Conclusioni. L’epatite eosinofila è una rara complicanza del con i tessuti rendono vane la dialisi e l’emoperfusione. Non trattamento cronico con paroxetina che può comunque ma- esistono antidoti anche se è stato descritto un caso di tratta- nifestarsi anche in caso di intossicazione acuta; il trattamen- mento efficace con frammenti Fab anticolchicina. to prevede la sospensione del farmaco e terapia di supporto, CONCLUSIONI: L’altissima mortalità delle intossicazio- l’esito nei casi descritti è sempre stato favorevole. ni da colchicina può essere contrastata solo dal precoce instaurarsi di una terapia di supporto estremamente intensiva, ma è solo il dato anamnestico che può orientare l’iniziale e

267 VII Co n g r e s s o Na z i o n a l e SIMEU

LEAD POISONING DUE TO AYURVEDIC REM- MULTIPLE SPLENIC INFARCTIONS AFTER EDIES VIPER ENVENOMATION

1)Giampreti A., 2)Bigi S., 3)Lonati D., 4)Vecchio S., 5) 1)Bigi S., 2)Vecchio S., 3)Giampreti A., 4)Lonati D., 5) Petrolini VM., 6)Bonetti C., 7)Locatelli CA., 8)Manzo Petrolini VM., 6)Locatelli CA., 7)Manzo L., 8)Monte- L., 9)Montecucco C. cucco C. 1, 2, 3, 4, 5, 7)Poison control centre, Irccs maugeri foun- 1, 2, 3, 4, 5, 6)Poison control centre, Irccs maugeri foundation and university of Pavia, Pavia, Italy dation and university of Pavia, Pavia, Italy 6)Internal medicine, San bonifacio hospital ulss 20, San 7)Poison control centre, University of Pavia, Pavia, Bonifacio, Italy Italy 8)Poison control centre, University of Pavia, Pavia, 8)Department of biomedical sciences, University of Pa- Italy dova, Padova, Italy 9)Department of biomedical sciences, University of padova, Padove, Italy Objective: To describe a case of viper envenomation where a progressive increase of D-dimer levels was correlated to Objective: Indian remedies in recent years has become com- multiple splenic infarctions. Case report: A 66-year-old man mon in western countries (1, 2). Apart from being used by was admitted to the ED ten hours after a viper-bite on his 80% of India’s population as traditional system of health- right hand: a painful oedema was present up to the elbow and care, ayurvedic medicine has gained widespread acceptance the patient referred several episodes of diarrhoea. The next in western world over the last decades. Different studies from day the oedema appeared unchanged while laboratory tests India and other countries showed that ayurvedic preparations revealed an increase of D-dimer (3,916 ng/ml), WBC (20,700/ should contain toxic concentrations of heavy metals such as mm3), AST (106 IU/L) and CPK (1247 IU/L), so treatment lead, mercury, arsenic and cadmium (3, 4). We report a case with low weight heparin (LWH) was started; the patient re- of lead poisoning in a young man due to chronic assump- mained clinically stable and an echo-colour-Doppler was tion of ayurvedic remedies in which abdomen radiograph negative for signs of thrombosis. The following day D-dimer showing radiopaque foreign bodies was very useful to sus- was 20,000 ng/ml and started decreasing during the following pect the diagnosis. Case report: A 23 year-old Indian truck 24 hours with levels that ranged between 10,000 and 14,000 driver presented to the emergency department with a six ng/ml until discharge. From day 4 the oedema progressively months history of malaise, anorexia and griping abdominal improved; in the meanwhile LWH was suspended because pain for which he was previously treated with appendectomy the patient developed a mild haemolytic anaemia (haemo- and then with exploratory laparotomy. On initial examina- globin 11.8g/dL). On day 8 WBC and platelets decreased to tion he appeared clinically anaemic (Hb 10 g/dL); initial in- 14,000 and 76,000/mm3 respectively; D-dimer was 13,000 vestigations presented leukocytosis and moderate increase in ng/ml. On day 9, an abdominal echography showed a spleen transaminases. Abdomen X-ray showed two rounded dense enlargement (up to 16 cm) with non-homogeneous areas. A bodies and a further inquiry revealed that for six months he contrast CT-scan was immediately performed, that revealed had been taking, as dietary supplements, an ayurvedic prepa- areas of hypodensity due to multiple infarcts occupying most ration purchased in India. Lead poisoning was suspected and of the parenchyma; no signs of thrombosis were detected. further investigations revealed blood lead 56 μg/dl (normal Considering the stable levels of haemoglobin and platelets, < 30) and red cell zinc protoprphyrin 603 μmol/mol eme LWH was re-started at low dosage. The areas of infarction slightly reduced during the following 5 days, so the patient (normal 20-85). CaNa2EDTA was administered with a dra- matic improvement of his symptoms and haematological and didn’t undergo splenectomy and was discharged on day 21 biochemical indices; the examination of blood film revealed with a program of follow-up of abdominal echographies. basophilic stippling. One year later, the patient was asymp- At 6 months from the viper-bite diameters had normalized tomatic. Conclusion: The use of traditional remedies is not and non-homogeneous areas were still present in 50% of the usually referred by patients, and people presenting to ED spleen parenchyma; D-dimer was 14,000 ng/ml. Conclusions: should be questioned about their use. Heavy metals, in par- Considering the limited severity and the stability of clinical ticular lead poisoning should be suspected and investigated conditions during the first 24 hours, Fab-fragments were not in patients presenting with compatible clinical manifestations administered. The progressive increase of D-dimer suggested and history of use of ayurvedic remedies. References: 1. Muzi to look for possible thrombosis despite improvement of gen- G et al. Med Lav. 2005 Mar-Apr; 96(2): 126-33. 2. Thana- eral conditions. In this case D-dimer has been an important coody HKR. Clin Toxicol Vol 46 (2008), p 381. 3. McElvaine marker for identification of a severe systemic effect of viper et al. JAMA 1991; 264: 2212-2213. 4. Saper RB, et al. JAMA venom and permitted to identify a rare complication such as 2008; 300: 915-923. splenic infarction.

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TOSSICOSI DA OSTREOPSIS OVATA ipersonnia fino ad uno stato soporoso dopo l’ennesima assunzione di infuso circa 1 ora prima. Alla visita medica di accet- La Spada S. tazione in Sala Rossa il paziente si presentava soporoso ma ri- Emergenza, Ospedale Ingrassia, Palermo, Italia svegliabile (GCS 12/15), in respiro autonomo con SO2 90% in aria ambiente, stabile emodinamicamente (pa 150/90, fc 75/ Ostreopsis ovata è una microalga che appartiene alla fami- min, ritmico). Non riconoscendo come nota la sostanza tossica glia delle Ostreopsidaceae. Dal punto di vista tossicologico in questione veniva posizionato SNG e praticata, a scopo te- in alcune aree costiere è stata segnalata una sindrome simil- rapeutico aspecifico in condivisione con Centro Antiveleno di influenzale nei bagnanti che stazionavano presso la battigia. riferimento (CAV Milano Niguarda), gastrolusi con carbone Una sera di Agosto del 2010 sono afferiti al Pronto Soccorso attivo, somministrati tramite sondino purganti salini, sommi- del nostro ospedale 11 pazienti con sindrome simil-influen- nistrata idratazione ev con cristalloidi; l’ipossiemia, evidenzia- zale che avevano in comune il soggiorno presso una spiaggia ta all’Ega (pO2 49 mmHg), veniva trattata con O2 terapia in nota in passato per la presenza di Osteopsisi Ovata. Attual- ventimask FiO2 50%; veniva concordata osservazione mul- mente, un caso è definito da paziente afferente alle strutture tiparametrica continua tramite EGA, routine ematochimica, sanitarie della rete che presenti contemporaneamente almeno ecg ed ecocardiogramma, monitoraggio diuresi. Non veniva 2 sintomi tra i seguenti: utilizzato, sempre in accordo con CAV, ne naloxone ne fluma- • febbre (>38°C), zenil poiché non idonei alla interferenza sul legame recettoria- • faringodinia, tosse, dispnea, le. Dopo la I° ora di osservazione e trattamento di supporto in • cefalea, Sala Rossa, il paziente ha cominciato a presentare alternanza • nausea/vomito, di agitazione psicomotoria e stato soporoso, quest’ultimo ac- • rinorrea, compagnato anche da bradipnea e desaturazione comunque • lacrimazione congiuntivale, non meritevoli di gestione invasiva delle vie respiratorie. A • rash cutaneo partire dalla 3° ora di trattamento in Sala Rossa il paziente Il meccanismo dell’effetto tossico di Ostreopsis Ovata non è ha cominciato a migliorare lo stato di coscienza. Negativa la ancora stato chiarito del tutto. Si pensa che l’effetto sulle alte routine ematochimica in urgenza eseguita per 2 volte otre che vie respiratorie sia dovuto a a frammenti di alga o a tossine negativa la ricerca dei test tossicologici convenzionali. Dopo presenti nell’aerosol marino. Alcune analisi hanno dimostra- permanenza e trattamento intensivo in Sala Rossa per circa to la presenza nell’alga di una tossina specifica e cioè la pali- 12 ore, il pz è stato successivamente inviato in ricovero in un tossina. l meccanismo molecolare attraverso cui agisce sulle reparto di Medicina Interna dal quale si è auto dimesso dopo cellule di mammifero è un legame diretto con l’enzima di circa 6 ore per completa remissione della sintomatologia. membrana NA+-K+-ATPasi, che determina un aumento del- L’armalina è un alcaloide contenuto nei semi di Peganum la permeabilità ionica; a concentrazioni maggiori agisce anche Harmala (ruta siriaca) in uso fin dall’antichità nelle regioni sulle pompe ioniche della membrana cellulare, con influsso del mediterraneo per la preparazione di bevande psicoattive di Na+ e Ca++ ed efflusso di K+ e conseguente depolariz- ed utilizzate nei riti religiosi per indurre visioni estatiche. zazione. L’armalina svolge la sua funzione attraverso una potente ini- La carenza di studi specifici disponibili e i limiti conoscitivi bizione delle monoamino-ossidasi (MAO). L’inibizione dalle fanno sì che il quadro tossicologico associato al fenomeno MAO da sola non ha effetto allucinogeno, sebbene i livelli delle fioriture di O. ovata lungo il litorale italiano non sia suf- centrali dei neurotrasmettitori aumentino in assenza dell’azio- ficientemente definito: non è ancora chiaro quale sia il reale ne ossidasica, e l’attività iperneuronale si possa manifestare agente eziologico dei disturbi respiratori e non se ne cono- come una percezione di “aumentata lucidità” o di “aumentata sce la relazione dose-risposta. Inoltre, non è disponibile un capacità a focalizzare”. Pur tuttavia come potente inibito- quadro completo della reale situazione di esposizione della re delle MAO, bloccando la deaminazione della serotonina popolazione. In queste condizioni è quindi difficile condurre ne aumenta i livelli cerebrali con il rischio di insorgenza di una adeguata valutazione del rischio connesso all’esposizio- una sindrome serotoninergica. Tale sindrome, che si manife- ne a fioriture di quest’alga. Non esiste una terapia specifica sta con disturbi comportamentali (stati confusionali, ipoma- e l’unica terapia disponibile è quella sintomatica. Tutti i pa- nia, agitazione), disfunzione del sistema nervoso autonomo zienti sono stati dimessi entro 12 ore dall’ingresso al Pronto (diarrea, brividi, febbre, sudorazione, alterazioni della pres- Soccorso. sione arteriosa, nausea, vomito) e alterazioni neuromuscolari (mioclono, iperreflessia, tremore e difficoltà nella coordina- _____ zione dei movimenti), può risultare potenzialmente fatale. Occasionalmente, come nel caso presentato, si possono verificare disturbi gastrointestinali (nausea, vomito e diarrea). A CASE REPORT: LA PEGANUM HARMALA….QUE- La assunzione concomitante di derivati della armalina e di STA SCONOSCIUTA! altri inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) o di alimenti ricchi di tiramina può comportare l’insorgenza di Pistone A., Dell’Aquila P., Melodia R., Mallardi C., Balzano una sindrome serotoninergica con esiti potenzialmente mol- T., Loiacono G., Amoruso M., Stea F. to gravi a seguito del il rilascio di noradrenalina dai neuroni Mechau, Policlinico, Bari, Italia adrenergici. In letteratura è riportato solo un caso di decesso avvenuto in La dilagante diffusione di sostanze d’abuso, di derivazione e un ragazzo di 25 anni a seguito dell’assunzione di una pre- codificazione incerta, aumenta la probabilità di osservazione, parazione a base di armalina. Le analisi tossicologiche hanno in Pronto Soccorso, di stati di intossicazione da parte di so- rivelato la presenza ematica di quantità elevate di DMT, armi- stanze voluttuarie non note. na, armalina e tetraidroarmina che sono state perciò indicate Giovane maschio (25 aa) giunge in PS con ambulanza me- quali responsabili di questa intossicazione fatale. Si specifica dicalizzata e codice di rientro C2 per stato soporoso e vomito che la attuale farmacopea non dispone di sostante ad azione ripetuto. Viene riferita dai familiari assunzione voluttuaria specificatamente antidotica per cui il successo del trattamento (probabile scopo dopante), per circa una settimana di infuso è legato esclusivamente alla dose tossica assunta ed alla tem- di semi di armalina, questi ultimi esibiti al momento del col- pestività del trattamento terapeutico, che comunque è aspe- loquio. Sempre a detta dei familiari, dopo un primo periodo di cifico. benessere era subentrato uno stato di euforia e disinibizione, seguito da graduale ed ingravescente astenia, successivamente

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CHE SIA AZZURRO CHE SIA VERDE, E’ IL PA- LE ARITMIE DEL SABATO SERA ZIENTE CHE CI PERDE! 1)Tobaldini C., 2)Formaglio E., 3)Serafini V., 4)Ricci 1)Cigolini D. 2)Zannoni M. 3)Rocca G. 4)Codogni R. G. 5)Tobaldini C. 6)Puglisi S. 7)Formaglio E. 1, 2, 3)Scuola spec Medicina Emergenza Urgenza Di- 1, 2)Sso tossicologia clinica, Aoui, Verona, Italia rettore Prof. O.Olivieri, AOUI, Verona, Italia 3)Pronto soccorso O.C.M., Aoui, Verona, Italia 4)Sso tossicologia clinica, Aoui, Verona, Italia 4, 5, 6, 7)Scuola di specializzazione in medicina d’emergenza, Università degli studi, Verona, Italia L’abuso di sostanze stupefacenti è una frequente causa di ammissione al DEA e pone numerosi problemi diagnostico- La diagnosi di Sindrome Sgombroide (Histamine Fish Poi- terapeutici, in particolare legati all’insorgenza di aritmie car- soning, HFP), causata da amine biogeniche contenute nella diache potenzialmente fatali. carne del pesce azzurro non correttamente conservato è spes- Questo studio è focalizzato sull’abuso di smart drugs (“dro- so difficoltosa, essendo in tutto e per tutto simile ad una re- ghe furbe”) sia per le poche conoscenze riguardanti queste azione allergica alimentare. Uno dei parametri di utilità è il molecole, sia per l’uso occasionale delle stesse (assunte in ge- dosaggio della triptasi mastocitaria che, nel caso della HFP è nere da poche persone e per poco tempo). nella maggior parte dei casi nel range di normalità essendo la Dal 1 gennaio 2009 al 30 agosto 2010 abbiamo trattato 34 sindrome legata ad ingestione di istamina esogena pazienti giunti alla nostra osservazione dopo assunzione di Caso Clinico: Alle ore 01.47 giungeva in ambulanza al D.E.A. smart drugs. Tali pazienti sono stati sottoposti a monitorag- dell’Ospedale Civile Maggiore di Verona il Sig. R.M., 40 anni, gio del profilo elettrolitico e dell’attività cardiaca, e trattati lamentando cardiopalmo e senso di spossatezza. con terapia antidotica o di supporto, con l’obiettivo di preve- L’Anamnesi rilevava l’ inizio dei sintomi circa 90 minuti dopo nire l’insorgenza di gravi aritmie. un pasto a base di crespelle ai funghi e tonno fresco. Nel periodo preso in considerazione, abbiamo osservato la Si poneva il sospetto di HFP(Sindrome Sgombroide), sugge- seguente casistica: Speedball 13 pz; Ma Huang 6 pz; Salvia rito dall’anamnesi positiva per ingestione di tonno e negativa Divinorum 5 pz; GHB 4 pz; Kath 3 pz; Dream flowers 3 pz. per precedenti simili o allergie alimentari. In 17 pazienti su 34 non è stata rilevata alcuna significativa Il paziente veniva sottoposto a terapia di supporto con idra- alterazione del ritmo cardiaco; nei rimanenti 17 si sono osser- tazione e cortisonici. vati 12 casi di tachicardia sinusale, 2 di TPSV, 1 di FAP, 1 di Alle 12.30 il paziente si presentava asintomatico. I valori pres- TV (associata a uso di ma huang) e 1 di TdP (dopo assunzio- sori erano stabili nei limiti di norma (130/85) e si rilevava solo ne di speedball).Nei pazienti con FAP e TV (totale 3 pazienti) una leggera tachicardia sinusale (100bpm). Non vi era più se- è stata rilevata una concomitante ipopotassiemia (media: 2,8 gno di rash o iperemia congiuntivale. Alle 12.59 si dimetteva mEq /L,range 2,6-3,1 mEq /L), e in 2 di questi si associava il paziente con il consiglio di seguire una dieta ipoallergenica ipomagnesiemia (<1,4 mEq /L). per 10gg e la prescrizione per una terapia domiciliare con De- Questi dati suggeriscono la possibile associazione tra abuso sloratadina 5mg 1cp al dì la mattina per 10gg. Dopo 72 ore di smart drugs e aritmie potenzialmente fatali, soprattutto dall’invio del campione si riceveva risposta sul valore delle in presenza di ipopotassiemia e ipomagnesiemia. In questi Triptasi nel siero del paziente : il cui valore 9 ng/ml , era al di pazienti diventa pertanto fondamentale la rapida correzione sotto del limite di normalità. delle alterazioni elettrolitiche. La sindrome sgombroide (Histamine Fish Poisoning - HFP) è una patologia di origine alimentare causata dal consumo di pesce azzurro soprattutto della famiglia Scombridae (Tonno, Sgombro, Bonito etc.) contaminati da batteri (Morganella, Klebsiella, Proteus, Hafnia, Enterobacter, Citrobacter, Vibrio, Photobacterium), in assenza di alterazioni organolettiche. L’HFP è dovuta alla tossicità dell’istamina assunta con il pasto, quindi i sintomi possono variare in dipendenza della quantità di tossina introdotta e dalle caratteristiche individuali di suscettibilità. In genere i sintomi si risolvono nell’arco di qualche ora, ma possono perdurare per svariati giorni anche se adeguatamente trattati in virtù del fatto che l’Istamina ingerita si comporta come una sostanza a lento rilascio. La diagnosi è fondata sui dati anamnestici e sul tipo di sintomi in atto. Il riscontro di valori di Triptasi sieriche nei limiti di norma riflette la natura non allergica dei sintomi, e fornisce un ulteriore indizio per la diagnosi di Sindrome Sgombroide. La terapia è essenzialmente sintomatica, anche se nei casi più gravi può essere necessario ricorrere all’uso di adrenalina e amine simpatico-mimetiche oltre che di abbondanti somministrazioni di liquidi (cristalloidi e colloidi).

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Finito di stampare da Arti Grafiche Ramberti nel mese di Novembre 2010