Schéma De Prévention (SP)

LES SCHéMAS

Schéma de Prévention (SP)

V EILLE, ALERTE ET GESTION DES URGENCES SANITAIRES (Vagusan) SOMMAIRE 19 •2Identificationdesprincipauxrisquessanitaires 19 •1Contextegéographiqueetdémographique P 19 15 •3Fonctionnement 14 •2Objectif 14 •1Principes P 14 13 • 13 •Mayotte:unesituationpotentiellementàrisque 11 •Laveillesanitaireàlamiseenplacedel’ARS P 11 2.3 Risquestechnologiques 2.2 Risquesenvironnementaux 2.1 Risquesinfectieux 3.5 Investigationcomplémentaireetmesuresdegestion 3.4 Déclenchementdel’alerte 3.3 Evaluationdelamenace 3.2 Validation dessignaux 3.1 Réceptiondessignaux au «Vagusan » A laRéunion:du«Volet alerteduplanrégionaldesantépublique »

2.3.5 2.3.4 Risquesliésaux rupturesdebarrageàMayotte 2.3.3 Risquesindustriels àMayotteetlaRéunion 2.3.2 2.3.1 2.2.6 2.2.5 2.2.4 2.2.3 IchtyosarcotoxismesàMayotteetlaRéunion 2.2.2 Risqueliéàlaqualitédel’airRéunion 2.2.1 RisquehydriqueàMayotteetlaRéunion 2.1.3 Autresrisquesinfectieux 2.1.2 2.1.1 Risqueépidémique Introductio B] A] le cadreconceptuel Veille etsécuritéanitaire : et àMayotte Etat deslieu x àlaRéunion à Mayotte Risques liésautransport dematièresdangereuses à laRéunion d’épuration etdessitesd’enfouissement déchets Risques liésaumauvaisfonctionnementdes stations et àlaRéunion Risques liésauxdélestagesélectriquesàMayotte de baignade Risque liésàlaprésencedecyanobactériesdans leseaux Risques liésàl’habitatindigneMayotteetlaRéunion et auxdéchargesbrutes Risques liésauxdépôtssauvagesdedétritus de casenfoyers Risque liéàuneforteprévalenceoulasurvenuepossible 36 • 34 •

4.1 Systèmesdesurveillancesanitaire 3.3 Personnesàrisquededévelopperdesmaladiesgraves 3.2 Populationmigrante 3.1 Personnesexposéesparl’habitat 2.5 Autresrisques 2.4 Risquesnaturels 4 Analysedesdispositifsetoutilsdesurveillanceréponse 3 potentiellement exposés Identification despopulations,situationsouterritoires 4.1.2 Lessystèmesdesurveillancespécifique àMayotte 4.1.1 Lesréseauxdesurveillancesentinelles 3.3.5 Populationdrépanocytaireetautresmaladiesgénétiques 3.3.4 Enfantsenbasâge 3.3.3 3.3.2 Personnesâgées 3.3.1 Femmesenceintes 3.2.3 3.2.2 3.2.1 Etrangersensituationirrégulière(ESI)àMayotte 3.1.2 3.1.1 Habitattrèsprécarisé 2.4.7 Risquesliésauxfeuxdeforêt 2.4.6 2.4.5 2.4.4 RisquesliésautsunamiàMayotteetlaRéunion 2.4.3 2.4.2 RisquesliésauximmiscionsvolcaniquesàlaRéunion 2.4.1 RisquescycloniquesàMayotteetlaRéunion 4.1.3 Lessystèmes desurveillance spécifiqueàlaRéunion 4.1.2.1 4.1.1.3 Leréseaudemédecinssentinellesà laRéunion 4.1.1.2 Leréseaudepharmaciessentinelles àMayotte 4.1.1.1 Leréseaudemédecinssentinellesà Mayotte 4.1.2.4 Surveillancedu paludisme 4.1.2.3 4.1.2.2 (congénitale, acquise) Personnes ayantuneimmunitédiminuée Réunion La populationd’originemétropolitaineàMayotteetla comorienne àlaRéunion. Les françaisenprovenancedeMayotteetlacommunauté (en permanenceouoccasionnellement) Quartiers sanseau,électricité et àlaRéunion Risques liésauxmouvementsdeterrainàMayotte et àlaRéunion Risques liésauxfortespluiesetàlahouleMayotte les solsvolcaniques Risques liésauxteneursenélémentstracemétalliquesdans des 30MDO Signalement, investigationetnotificationobligatoire de lavalléeduRift Surveillance delaleptospirose etdelafièvre syndromes denguelike Surveillance delagrippe,desdiarrhéeset

SOMMAIRE SOMMAIRE

4.6 Plansderéponseaux urgencessanitaires 4.5 Ledispositifdeveillesanitaire 4.4 LesvigilancesàMayotteetlaRéunione 4.3 Surveillanceentomologique 4.2 Systèmesdesurveillancel’exposition 4.6.3 Plans blancsetplanblanc élargi àMayotteetla Réunion 4.6.2 PlanOrsecspécialisé cycloneàlaRéunion 4.6.1 PlanOrsecnombreuses victimes 4.5.3 Procéduresdegestiondesalertessanitaires 4.5.2 Lagestiondessignalementsd’évènements sanitaires 4.5.1 Laveilleinternationale 4.4.11 Latoxicovigilance 4.4.10 Laradioprotection 4.4.9 Consommationdesantibiotiquesetrésistancebactérienne 4.4.8 L’infectiovigilance 4.4.7 Lamatériovigilance 4.4.6 Lacosmétovigilanceetlesproduitsdetatouage 4.4.5 Labiovigilance 4.4.4 Lapharmacodépendance 4.4.3 Lapharmacovigilance 4.4.2 Lasécuritétransfusionnelleetl’hémovigilance 4.4.1 Lesévènementsindésirablesgravesliésauxsoins 4.3.2 SurveillancedeAnophelesarabiensis 4.3.1 SurveillancedeAedesalbopictus 4.2.9 Surveillancedesretenuesd’eauàMayotte 4.2.8 SurveillancedurisquesismologiqueàMayotte 4.2.7 Surveillancedurisquedetsunami 4.2.6 Surveillancemétéorologique 4.2.5 Surveillanceaérobiologique 4.2.4 Qualitédel’air 4.2.3 Qualitédeseauxdebaignade 4.2.2 Qualitédeseauxthermales 4.2.1 Qualitédeseauxdestinéesàlaconsommationhumaine 4.1.4 Lasurveillancenonspécifique 4.5.1.3 LeRSI 4.5.1.2 LaveilleinternationaleàMayotteet à laRéunion 4.5.1.1 LeréseauSEGA 4.1.3.6Surveillancedesaccidentsdelaviecourante 4.1.3.5 4.1.3.4 Surveillancedeladengueetduchikungunya 4.1.3.3 4.1.3.2 Surveillancedelaleptospirose 4.1.3.1 transmissibles (Résist) Surveillances desinfectionssexuellement diarrhées aiguës Surveillance cliniqueetbiologiquedelagrippedes des 30MDO Signalement, investigationetnotificationobligatoire 71 • 70 • 61 • 7.3 Informationdesmédecins etdesinfirmierslibéraux 7.2 Etablissementsde santé 7.1 5.4 Niveaulocal 5.3 Niveaurégional 5.2 Niveauzonal 5.1 Niveaunational 4.8 Plandecommunication 4.7 Plansclassifiés 7 Analysedesoutilsd’informationverslesprofessionnels desanté 6 Analyseduniveaudesensibilisationetformation 5 Identificationdesacteurs de biologiemédicale Information despharmaciens etdeslaboratoiresd’analyse 5.4.2 Lespartenairesdudeuxièmecercle 5.4.1 Lespartenairesdupremiercercle 5.3.3 5.3.2 Lespréfetsderégionetdépartement 5.3.1 L’ARS etlaDVSS 5.2.3 5.2.2 Leservicezonaldedéfenseetsécurité 5.2.1 5.1.3 Lesautresagencesdesécuritésanitaire 5.1.2 L’Institut deveillesanitaire(InVS) 5.1.1 LaDirectiongénéraledelasanté(DGS) 4.6.9 MaladesàhautrisquevitallaRéunion 4.6.8 PlanarboviroseàLaRéunion–dispositifOrsec 4.6.7 PlanslocauxetplanrégionaldepréventiondesIAS 4.6.6 PlanpandémiegrippaleàlaRéunion 4.6.5 4.6.4 PlansbleusàMayotteetlaRéunion 5.1.3.6 Autrespartenairesauniveaunational 5.1.3.5 L’EPRUS 5.1.3.4 L’IRSN 5.1.3.3 L’ASN 5.1.3.2 L’ANSES 5.1.3.1 L’AFSSAPS 5.1.2.2 Niveaulocal:laCireOcéanIndien 5.1.2.1 Niveaunational:InVS(Saint-Maurice) nosocomiales (ARLIN) L’Antenne régionaledelutte contrelesinfections ARS-OI Moyens pouvantêtremobilisésparladirectricegénérale générale ARS-OI Modalités detravailentrelepréfetzoneetladirectrice et àlaRéunion Plan devaccinationcontrelavarioleàMayotte

SOMMAIRE SOMMAIRE 74 •1Actionsàmettreenoeuvre P 74 73 •5Développerlacommunicationsurlesurgencessanitaires 73 •4Améliorer ledispositifdepréparationgestiondesurgences 72 •3Développerlesignalement 72 •2Homogénéiser lecadrederéceptionettraitementdessignaux 72 •1Structurerl’organisationdeveillesanitaireàl’échellerégionale P 72 1.3 Développerlesignalement 1.2 Homogénéiser lecadrederéceptionettraitementdessignaux 1.1 sanitaires et degestiondesalertes et degestiondesalertessanitaireàl’échelle l’échelle régionale Structurer l’organisationdelaveilleetsécuritésanitaireà 1.3.3 1.3.2 1.3.1 1.2.8 1.2.7 1.2.6 1.2.5 Assurerunretourd’expériencesurune basetrimestrielle 1.2.4 1.2.3 Formation 1.2.2 FinaliserleplanOrsec«arboviroses»àMayotte 1.2.1 1.1.5 1.1.4 1.1.3 1.1.2 1.1.1 Plandecontinuitél’ARS-OI C] Fixation desbjectifs D] Programmed’actions signalement A laRéunion, visitedesprincipaux sitespotentielsde signalement desTIAC en restaurationscolaire A laRéunion,miseen place d’uneprocéduresimplifiéede partenaires :convention aveclaDAAFetDIECCTE A laRéunionetàMayotte, formalisationdesliensavecles de lamenacesurl’eau Disposer d’unlaboratoiresusceptiblededétecter lesagents entre laRéunionetMayotte Harmoniser lesactionsducontrôlesanitaire aux frontières Mayotte etdelaRéunion Maintenir etrenforcerlesliensentreplateformes de d’astreinte (cadresadministratifsetpersonneltechnique) Faire desexercicesrégulierspourl’ensemblepersonnels sanitaire àlaRéunion,accroissementMayotte Sanctuarisation desmoyenshumainsconsacrésàlaveille Indien et GestiondesAlertes(Sega)delaCommissionl’Océan ses partenairesauréseaudeSurveillancedesEpidémies Orchestrer laparticipationdesservicesdel’ARS-OIet « arboviroses» Installation ducomitéd’expertsprévudansleplanOrsec sanitaire d’unecatastrophesurvenantdansl’OcéanIndien Mise enplaced’undispositifd’évaluationdel’impact professionnels desanté Constituer unebasededonnéesàjourpourcontacterles 79 •2Calendrierprévisionnel P 83 82 •3Evaluation 82 •2Bilanintermédiairede l’étatd’avancementduVagusan 82 •1Contrôlecontinududispositif deveilleet P 82 1.5 Développerlacommunicationsurlesurgencessanitaires 1.4 Améliorer ledispositifdepréparationetgestiondesurgences sanitaires 1.5.10 1.5.9 Evaluerl’impactdesmessagessanitaires diffusés 1.5.8 1.5.7 Identifierdesrelaisd’informationetdéfinirleurrôle 1.5.6 Développerlesrelationsaveclapressesurunmodeproactif 1.5.5 1.5.4 1.5.3 1.5.2 1.5.1 1.4.6 1.4.5 1.4.4 1.4.3 1.4.2 1.4.1 1.3.4 Annexes E] Ev de répondreauxsollicitationspresse externes (médecinsgénéralistes,spécialistes…)capables Constituer àMayotteetlaRéunionungrouped’experts et lapopulationsurlesurgencessanitaires communication del’ARS-OIpourinformerlesprofessionnels Poursuivre leseffortsmenésparlaCireOIetcellule d’information DGS-UrgentàlaRéunionetMayotte Augmenter lenombredemédecinsabonnésaudispositif établissements desanté d’alerte rapidesanitaire)descendanteversles Contrôler lefonctionnementdudispositifMARS(message signalement Systématiser larétroinformationverslesémetteursde d’un systèmed’alertedesmédecinsparSMS Evaluer aveclespartenaireslafaisabilitéetpertinence améliorer l’environnement,notammentàMayotte Concevoir etmettreenoeuvrelesplansd’actionsvisantà sanitaire international Mettre enapplicationlesdispositionsdunouveaurèglement sanitaires etexercices Mise àjourrégulièredesplansdepréparationauxcrises en pratique Gestion d’unévènementexceptionneletexercicesdemise données concernantlespetitsfoyersdeTIAC A laRéunion,mettreenplaceundispositifderecueildes soins » Organiser unséminairerégional«Qualitéetsécuritédes libéraux del’île sur laplateformedeveillesanitaireàtouslesmédecins A laRéunion,diffusiondeplaquetted’information aluat ion dans lesaéroports Améliorer lacommunicationàdestinationdes voyageurs

SOMMAIRE e décret du 18 mai 2010, pris en application de la loi Hôpital, LPatients, Santé et Territoires du 21 juillet 2009, précise le contenu du Schéma de Prévention (SP) : • Promotion de la santé de l’ensemble de la population, • Prévention sélective de certaines maladies et de certains risques, • Prévention au bénéfice des patients et de leur entourage, • Organisation des activités de veille, d’alerte et de gestion des urgences PREAMB U LE sanitaires, • Amélioration de l’offre de services dans le domaine de la prévention individuelle et collective, • Modalités de développement des métiers et des formations nécessaires à l’amélioration de la qualité des actions de prévention, • Modalités de coopération des acteurs de l’offre sanitaire, sociale et médico- sociale dans le domaine de la prévention.

Le Schéma de Prévention comporte donc deux volets complémentaires : • Un volet relatif à la Veille, l’Alerte et la Gestion des Urgences Sanitaires (VAGUSAN) • Un volet relatif à la Prévention et à la Promotion de la Santé (PPS).

Le volet PPS fait par contre l’objet d’une déclinaison spécifique à chacune des deux îles.

10] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> La veille sanitaire à la mise Ce nouveau dispositif veut, tout en en place de l’ARS renforçant la proximité, la réactivité et la qualité de la réception et du La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 traitement des signaux sanitaires, portant réforme de l’hôpital et relative assurer : aux patients, à la santé et aux territoires • une cohérence des interventions (HPST) confie aux Agences Régionales de l’ARS-OI par des échanges de Santé (ARS) l’organisation de la permanents entre les deux veille sanitaire en région, champ de plateformes ; compétence que les ARS partagent avec l’Institut de Veille Sanitaire. • la circulation interne de l’information au sein de l’ARS-OI concernant la La particularité de l’Agence de Santé gestion des situations d’urgence Océan Indien (ARS-OI) réside dans sanitaire ; le fait qu’elle exerce ses missions de • l’information en temps réel de la santé publique sur deux territoires, direction générale de l’ARS-OI de à la Réunion et à Mayotte. Malgré INTROD U CTION tout évènement sanitaire susceptible leurs spécificités culturelles, socio- de constituer une menace ; économiques, sanitaires, ces deux îles ont en commun une situation • une meilleure régulation de la de la lutte anti-vectorielle et de la géographique et climatique entraînant transmission des alertes au niveau santé environnementale, les agents une exposition marquée aux risques, national. du contrôle sanitaire aux frontières, notamment infectieux, nécessitant les chargés de communication, et les une approche coordonnée de leur Ces plateformes regroupent au niveau personnels administratifs. surveillance et de leur gestion. fonctionnel : • des équipes dédiées aux missions Cette organisation transversale de La Réunion et Mayotte n’ont pas complémentaires, la cellule de l’ensemble des composantes de la été épargnées par l’épidémie de veille, d’alerte et de gestion sanitaire veille et de la gestion sanitaires a chikungunya qui a sévi dans les pays (CVAGS), sous la responsabilité pour ambition, par une plus grande de l’Océan Indien en 2005-2006. Le d’un médecin de santé publique de professionnalisation des équipes, virus de la fièvre de la vallée du Rift l’ARS-OI, en charge de la réception, d’améliorer la qualité de la réception est présent à Mayotte, aux Comores du traitement et de la gestion des et du traitement de tous les signaux et à Madagascar depuis 2006. Plus signaux sanitaires, et la Cire Océan sanitaires, l’évaluation de la menace récemment, début 2010, l’épidémie de Indien (Cire OI), cellule de l’Institut pour la population, la mise en œuvre et dengue de type 3 aux Comores s’est de Veille Sanitaire en région, sous la le suivi des actions utiles à la prévention traduite par l’introduction du virus à responsabilité d’un coordonnateur et à la maîtrise du risque. Mayotte, suivie de l’installation d’un scientifique, qui apporte un appui cycle de transmission autochtone, avec au traitement des signaux par la Afin d’assurer la continuité de la 76 cas de dengue de type 3 confirmés. mobilisation des compétences réception et du traitement des signaux Un foyer épidémique de chikungunya a d’évaluation et d’investigation. dans le temps, chaque plateforme été également détecté en avril-mai 2010 est dotée d’un numéro de téléphone, à la Réunion suite à une circulation • des ressources humaines polyvalentes d’un fax et d’un mail uniques, dont active du virus du chikungunya dans le et des expertises positionnées au le fonctionnement est assuré par la sud-est de Madagascar. sein de la DVSS ou d’autres services CVAGS de 8 heures à 18 heures du de l’ARS-OI, qui contribuent à la lundi au vendredi et par une astreinte Pour répondre à ces enjeux, l’ARS-OI gestion des évènements sanitaires, en dehors des heures ouvrables s’est dotée, dès sa création au 1er avril dont les médecins et pharmaciens y compris le weekend (cf. annexes 2 2010, d’une direction de la veille et intervenant dans les secteurs des et 3). sécurité sanitaire (DVSS), rattachée à vigilances, des risques liés aux la direction générale, pour coordonner soins, du contrôle et de la sécurité Un système d’information sanitaire les activités de deux plateformes de sanitaire des produits de santé, les spécifique (Voozalerte) permet d’assu- veille et d’urgences sanitaires, l’une à conseillers de la zone de défense rer l’enregistrement et la traçabilité du la Réunion, l’autre à Mayotte. sud océan indien, les techniciens, traitement des signaux sanitaires au ingénieurs sanitaires, entomologistes sein de chaque plateforme.

11] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> et le Préfet de Mayotte, d’autre part, de Veille Sanitaire de la COI. Elles visent précisent les modalités de coopération à faciliter et systématiser l’échange entre l’ARS-OI et les autorités d’informations sur tout évènement préfectorales dans le domaine de la sanitaire survenant dans l’un ou l’autre veille et sécurité sanitaire. La directrice des Etats Membres de la COI. générale de l’agence et les préfets de Un comité technique SEGA a la Réunion et de Mayotte s’informent également été mis en place. Il regroupe mutuellement de tout évènement les épidémiologistes en charge de sanitaire présentant un risque pour la la surveillance, les responsables de santé de la population ou susceptible laboratoires, les responsables de de présenter un trouble à l’ordre public. la Lutte anti vectorielle et ceux des services vétérinaires des 5 Etats Le protocole précise notamment Membres de la COI. Il se réunit 2 fois l’organisation de l’ARS-OI pour la par an. gestion des alertes sanitaires et les modalités selon lesquelles les moyens La circulation réactive des informations

INTROD U CTION de l’ARS sont, en cas de crise, placés au sein du réseau de surveillance et de pour emploi, sous l’autorité du préfet. veille sanitaire a permis d’identifier et Un protocole zonal a aussi été signé de suivre très rapidement des situations en 2010 entre le Préfet de la Réunion, épidémiques dans l’ouest de l’océan Préfet de la zone de défense sud Indien (chikungunya à la Réunion, Une réunion hebdomadaire se tient en Océan Indien, et la directrice générale dengue aux Comores, pandémie visioconférence entre les plateformes de l’ARS-OI, ARS de zone. grippale, etc.) La réactivité du système de la Réunion et de Mayotte, animée a contribué à la mise en place rapide par le directeur de la veille et sécurité Pour organiser l’information des de campagnes d’information et de sanitaire ou son représentant, pour : Préfets de la Réunion et de Mayotte, mesures de prévention dans chacun • faire le point sur les évènements l’ARS-OI et la Cire OI diffusent à des Etats membres. sanitaires internationaux ou leur attention tous les vendredis locorégionaux en cours ; une synthèse hebdomadaire des Le réseau SEGA favorise la proximité • analyser l’impact d’un signal évènements sanitaires signalés à la entre les acteurs et les liens privilégiés sanitaire ; Réunion et à Mayotte, des indicateurs qui ont été instaurés renforcent les • valider des recommandations issus des systèmes de surveillance, et échanges de pratiques et d’outils de gestion d’un évènement des informations relatives à la situation de surveillance. Ces échanges sanitaire nécessitant une attention épidémiologique internationale. Cette permanents constituent une barrière particulière. synthèse est intégrée dans la synthèse supplémentaire pour lutter contre la hebdomadaire de l’Etat-major de zone propagation des épidémies au sein des Ces réunions font l’objet d’un compte- et de protection civile de l’Océan Indien, pays de la COI. rendu diffusé largement aux services et qui vise à informer les personnes aux cadres d’astreinte de l’ARS-OI. et institutions concernées sur les Le réseau SEGA promeut également Par ailleurs, à la Réunion, les acteurs évènements autres que sanitaires la mise en réseau de l’information de la veille sanitaire et partenaires (accidentologiques, climatologiques sanitaire par l’édition et la diffusion de l’ARS-OI et de la Cire OI (Santé etc.). d’outils régionaux de communication scolaire, PMI, SAMU, Direction de et d’alerte. L’ARS-OI, la Cire OI et l’Alimentation, ARLIN, ORS, Médecine L’ARS-OI est également le point focal l’Observatoire Régional de la Santé de du Travail, Service de Santé des pour la Réunion et la Cire OI, le point la Réunion (ORS) participent à cette Armées…) se retrouvent tous les deux focal adjoint, du réseau régional de action : transmission des informations mois (« Cellule de Veille Sanitaire surveillance épidémiologique et de relatives aux signalements réceptionnés élargie ») pour échanger sur des gestion des alertes (SEGA) regroupant par les CVAGS de la Réunion et de questions d’actualité et approfondir les cinq Etats membres (Comores, Mayotte, participation de la Cire OI à des thématiques d’intérêt. France / Réunion, Madagascar, la rédaction du Bulletin de Veille de Maurice, Seychelles) de la Commission l’Océan Indien (BVOI), réalisation de Les protocoles signés en 2010 entre de l’Océan Indien (COI). la Revue de Presse de l’Océan Indien la directrice générale de l’ARS-OI et Des visioconférences sont organisées (RPOI) par l’ORS. le Préfet de la Réunion, d’une part, et animées chaque semaine par l’Unité

12] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Mayotte : une situation novembre 2004 lorsque la Cire de potentiellement à risque la Réunion et de Mayotte a initié, en lien avec la Drass de la Réunion et La position géographique, les condi les partenaires potentiels des alertes tions générales d’assainissement, d’ha sanitaires, un travail relatif à l’état des bitat et de densité de population qui lieux des systèmes d’alerte existant à la caractérisent Mayotte l’exposent plus Réunion. Un premier document intitulé que tout autre département au risque « volet alerte du plan régional de santé des maladies endémo-épidémiques, publique » a été remis à la Drass de diarrhéiques et respiratoires. la Réunion en mars 2005 et diffusé largement par celle-ci aux partenaires La forte pression migratoire en de la veille sanitaire. Cependant la provenance des pays de la zone mise en oeuvre des recommandations est un autre élément à prendre en qu’il contenait n’a fait l’objet d’aucune compte car favorisant le risque de évaluation. survenue de flambées épidémiques.

Pour pallier le problème aigu de l’accès Par la suite, la coordination du travail INTROD U CTION aux soins des non assurés sociaux, la d’élaboration de propositions en vue délivrance d’un bon de soins « gratuit» d’optimiser l’ensemble des actions au titre des affections graves et durables relatives à l’alerte sanitaire (incluant et des maladies contagieuses délivré la surveillance, la réception et le par les médecins de dispensaire a été traitement du signal, les investigations mis en place en 2006. et la gestion) a été confiée à la Cire de la Réunion et de Mayotte par la Concernant l’offre de soins, le ratio Drass de la Réunion. Un deuxième médecin/habitant est environ 8 fois document était ainsi élaboré pour la inférieur à la moyenne nationale. Un période 2006-2008 intitulé « plan seul établissement hospitalier offre d’action relatif à l’alerte et la gestion la totalité des lits d’hospitalisation et des situations d’urgence sanitaire » constitue l’unique plateau technique (Pragsus). Ce document très abouti est de l’île. malheureusement resté confidentiel et son application n’a pas été évaluée.

A la Réunion : du « Volet La nouvelle loi «Hôpital, patient, santé, alerte du plan régional de territoires» de 2009, en créant les santé publique » au « Volet Agences régionales alerte et gestion des de santé (ARS), leur confie la mission urgences sanitaires du d’organiser la veille sanitaire à l’échelon schéma de prévention » régional. A cette fin, elle demande aux ARS de rédiger un nouveau document Depuis la loi de santé publique du 9 intitulé « volet alerte et gestion des août 2004, la réglementation impose urgences sanitaires » (Vagusan) qui la rédaction d’un document régional remplacera le volet alerte du PRSP et destiné à fixer le cadre de la veille le Pragsus. C’est l’objet du présent sanitaire au niveau local. travail dont le cadrage est précisé en annexe 1. A la Réunion, les premiers travaux concernant la rédaction d’un tel document cadre remontent à

13] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Veille et sécurité sanitaire : Le cadre conceptuel

La prise en compte des risques sanitaires d’un seuil d’incidence ou concentration 1 s’appuie sur une organisation de la veille d’un polluant dans un milieu…). sanitaire incluant : Le dispositif de veille et d’alerte permet le Principes • des systèmes de surveillance qui reposent recueil d’évènements de santé inhabituels sur la collecte régulière d’information pouvant représenter une menace pour structurée avec productions d’indicateurs la santé publique et non pris en compte définis a priori ; par les systèmes de surveillance reposant • un dispositif de veille et d’alerte permet- sur la collecte d’indicateurs. Il peut aussi tant le recueil et l’analyse de signaux s’agir d’évènements de toute nature ou ori- divers. gine, associés à une menace pour la santé publique : présentation clinique anormale Les systèmes de surveillance s’adressent d’un patient admis dans un hôpital, plainte aux risques connus, identifiés comme de riverain d’un site pollué, excès de pa- prioritaires. Il peut s’agir d’indicateurs pro- thologies suspecté dans une collectivité duits par un système de surveillance ou ou entrefilet dans un journal local, excès d’alerte, y compris les vigilances, collectant de mortalité ou morbidité anormales d’une des données soit sur l’état de santé d’une pathologie connue, par exemple. population, soit sur des milieux de vie ou des produits (maladie appartenant à la liste de déclaration obligatoire, franchissement

L’objectif de la veille sanitaire est de per- • investigation des situations, notamment 2 mettre une réponse rapide sous forme d’épisodes épidémiques ; d’actions basées sur les évidences scienti- • transmission de messages d’alerte au fiques et destinées à limiter l’impact de la niveau adapté ; Objectif menace détectée sur la santé des groupes • mise en place de mesures de gestion ; de population concernés. Pour cela, il est • évaluation, notamment sous la forme de essentiel que l’ensemble des parties pre- retour d’expérience. nantes soit sensibilisé à l’existence du dispositif et à son fonctionnement, y compris Le système organise, en routine, les la population. échanges entre différents acteurs comme les cliniciens, les épidémiologistes, les Une articulation entre la veille, l’alerte et la microbiologistes, les acteurs chargés de gestion est indispensable. Cette articulation la gestion et de la veille sanitaire de l’ARS implique la mise en place d’une organisa- ainsi qu’entre les institutions. tion et de procédures standardisées comprenant les actions suivantes : Au-delà de son objectif premier, ce dispositif contribue à la promotion de la santé pu- • recueil centralisé de signaux de diffé- blique et à l’évaluation des politiques dans rentes natures ; ce domaine. • vérification d’informations ; • analyse de données sanitaires et/ou L’encadré 1 précise les définitions retenues environnementales ; pour le cadre conceptuel de la veille, de • mise en œuvre de moyens de diagnostic l’alerte et de sa gestion présenté figure 1. étiologique ;

14] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Veille et sécurité sanitaire : Le cadre conceptuel

Figure 1 - Cadre conceptuel des activités de veille, d’alerte et de réponse

Evènements Indicateurs Capter Collecter Filtrer Analyser Vériﬁer Interpréter Veille Signal vériﬁé Surveillance Examiner la pertinence Signal validé Evaluer la menace Alerte de santé publique Réponse Investiguer, gérer, informer

Fin d’alerte

Amélioration postévènement Evaluation Evaluer le dispositif de veille, d’alerte et de réponse

3.1 Réception des signaux 3.2 Validation des signaux 3 La qualité des informations recueillies et Cette étape concerne l’analyse des évène- l’analyse effectuée dès cette étape condi- ments qui génèrent une grande quantité fonctionnement tionnent la qualité et l’adaptation des ré- de signaux hétérogènes de par leur nature, ponses ultérieures. Une fiche des informa- leur origine et leur qualité mais s’applique tions à recueillir est fournie en annexe 4. tout autant à la surveillance des indicateurs (par exemple, s’assurer qu’il n’y a pas de Pour la réception des signaux d’évène- modification dans la saisie des données, ments, elle nécessite un recueil systématisé d’erreurs d’enregistrement, de changement s’appuyant sur un support informatisé (ap- dans une définition de cas, de modification plication Voozalerte). Aucun appel ne doit du dispositif de notification ou de méthode être perdu, ce qui nécessite une continuité analytique…). de la réception 24 heures/24 et 7 jours/7. Elle comporte une première phase de véri- fication du signal qui consiste à confirmer Pour les signaux émanant des systèmes l’existence de l’évènement ou la découverte de surveillance, une analyse régulière des d’une variation de l’indicateur à l’origine du données est nécessaire avec un rythme signalement et à recouper les informations adapté en fonction des caractéristiques de par d’autres sources (confirmation de cri- la maladie. tères de définition de cas ou mesure d’une exposition par d’autres méthodes, vérifica- tion que le signal ne concerne pas un exercice préfectoral…).

Une deuxième phase de filtrage des signaux élimine les signaux non pertinents comme signaux sanitaires car hors champ de la santé publique (maladie animale non transmissible à l’homme, par exemple).

15] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Veille et sécurité sanitaire : Le cadre conceptuel

Encadré 1 – Définitions retenues pour le cadre conceptuel

Alerte de santé publique : signal validé l’homme. Cette mesure peut être exprimée pour lequel, après évaluation du risque, il a sous forme de nombre de patients, de taux été considéré qu’il représente une menace (incidence), de proportion de patients pré- pour la santé des populations et qui néces- sentant une caractéristique inhabituelle site une réponse adaptée. (souche, facteur de risques…), de concentration dans les milieux (mg/litre, ppm, Données : ensemble des éléments per- UFC/100 ml), de quotient de danger ou mettant de construire et de caractériser un d’excès de risque individuel… indicateur. Investigation : action consistant à décrire - C ollecter des données : actions consistant et analyser la situation à l’origine de l’alerte à obtenir des informations sur la survenue afin d’identifier des options de gestions -ar d’évènements afin de générer des indica- gumentées par l’observation et ainsi définir teurs ; les actions de gestion appropriées.

- A nalyser des données : action consistant Gestion d’une alerte de santé publique : à caractériser et décrire les indicateurs de ensemble d’actions coordonnées consis- surveillance, à détecter des évènements tant à mettre en œuvre les mesures de san- ou des évolutions inhabituelles afin de té publique appropriées afin de maîtriser reconnaître des phénomènes ou des ca- l’alerte et de réduire son impact. ractéristiques anormales ou inhabituelles témoignant d’un risque potentiel pour la Réponse : ensemble des actions permet- santé humaine ; tant de comprendre (investigation) et de réduire la menace (gestion) représentée - Interpréter des données : action consis- par un signal d’alerte validé. tant à confirmer l’attribution du changement observé dans les données à un Signal sanitaire : évènement de santé changement réel des caractéristiques de pouvant révéler une menace pour la santé survenue des évènements. publique.

Déclenchement de l’alerte : ensemble Signal environnemental : situation d’ex- des actions entreprises pour informer les position à un danger pouvant révéler une autorités compétentes en vue d’organiser menace pour la santé publique. la réponse. Surveillance : collecte systématique et Examen de la pertinence du signal : action continue de données ainsi que leur analyse, consistant à confirmer que le signal est leur interprétation et leur diffusion dans une dans le champ de la santé publique. perspective d’aide à la décision.

Évaluation de la menace : action consistant Validation d’un signal : vérification de à estimer l’impact potentiel du signal validé l’existence de l’évènement ET examen de la sur la santé des populations et ses détermi- pertinence d’un signal. nants, afin d’initier des actions de réponse. Veille sanitaire : ensemble des actions Évènement de santé : survenue d’une ma- visant à reconnaître la survenue d’un évè- ladie ou exposition à un agent pouvant avoir nement inhabituel ou anormal pouvant un impact sur la santé au sein de la collec- présenter un risque pour la santé humaine tivité dans laquelle cette maladie ou cette dans une perspective d’anticipation, exposition survient. d’alerte et d’action précoce.

Indicateur : mesure construite à partir de Vigilance : surveillance appliquée à la dé- variables collectées dans le cadre d’un sys- tection d’effets indésirables liés à l’utilisa- tème de surveillance qui reflète l’état de tion de produits, de matériels ou de procé- santé d’un groupe de population, ou une dures de soins. exposition via les milieux en contact avec

16] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Veille et sécurité sanitaire : Le cadre conceptuel

3.3 Evaluation de la menace portée locale, régionale, nationale ou internationale caractérisée pour adapter les me- Un signal, même validé, ne représente sures de gestion de l’évènement. L’encadré pas toujours une alerte au sens d’une me- 2 fournit des critères permettant d’évaluer nace pour la santé des populations. Cette la menace pour la santé publique. menace potentielle doit être évaluée et sa

Encadré 2 – Critères d’évaluation d’une menace en santé publique

• Pour un signal sanitaire • Pour un signal environnemental

Évènement inhabituel ou inattendu : Évènement inhabituel ou inattendu : diffu- nombre de cas supérieur à l’attendu d’une sion accidentelle ou intentionnelle d’un pro- pathologie connue pour la période et le lieu duit toxique dans un milieu (déversement, (phénomène épidémique) ; phénomène suspicion d’acte de malveillance…). épidémique de cause inconnue ; gra- vité inattendue ; suspicion d’acte de mal- Toxicité potentielle : agent connu et effet veillance ; cas autochtone d’une maladie toxique reconnu (effets aigus, chroniques) ; non présente sur le territoire ; apparition incertitudes éventuelles (absence de d’une nouvelle résistance aux anti-infec- connaissance sur la dangerosité de l’agent tieux… ou ignorance de la nature exacte de l’agent contaminant). Évènement susceptible d’avoir un impact important sur la santé de la population : Évènement susceptible d’avoir un impact nombre élevé de cas, de décès ou de per- important sur la santé de la population : sonnes exposées ; évènement associé à un nombreuses personnes exposées (zone pathogène à fort potentiel épidémique, à un à forte densité de population ou zone à nombre élevé de formes graves ou à une risque très étendue), conditions pouvant létalité élevée ; conditions pouvant accroître accroître la gravité de l’évènement (inon- le potentiel épidémique de l’évènement dations, grand rassemblement, etc.), popu- (inondations, grand rassemblement, etc.) ; lation spécialement vulnérable, échec des populations vulnérables ; zone à forte den- mesures de contrôle… sité de population ; échec des mesures de contrôle. Potentiel évolutif : extension de la contamination dans le temps ou l’espace, diffusion Risque de diffusion et de propagation ou intensification de l’exposition humaine. hors de la région ou implication d’autres régions : véhicule de transmission (aliments, médicaments, objet, etc.) ou sujets, animaux ou vecteurs contaminés pouvant circuler ou diffuser hors de la région ; évè- nement dans une zone de tourisme ou de rassemblement ; sujets exposés ou conta- minés hors de la région ; survenue dans une zone voisine (autre région ou pays fron- talier).

17] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Veille et sécurité sanitaire : Le cadre conceptuel

3.4 Déclenchement 3.5 Investigation de l’alerte complémentaire et La portée de l’alerte détermine le niveau de mesures de gestion diffusion de l’information. Dans le cas où l’alerte est validée, il convient d’organiser le passage de la veille à la ré- Alerte de portée loco-régionale : c’est une ponse qui comprend deux étapes à réali- alerte locale qui ne nécessite pas une infor- ser simultanément à une demande d’appui mation particulière vers les niveaux supé- éventuelle : l’investigation complémentaire rieurs. et la mise en œuvre de mesures de gestion.

Alerte de portée régionale nécessitant une L’investigation complémentaire a pour but information nationale : c’est une alerte de de décrire et d’analyser le plus précisément portée régionale, gérée par l’ARS et qui né- possible la situation. Ses conclusions per- cessite une information au niveau national mettent de mieux cibler les mesures de en raison de la sensibilité du sujet ou de gestion appropriées pour réduire l’impact la possibilité de survenue dans une autre de l’alerte. région. Les mesures de gestion peuvent être prises Alerte de portée régionale nécessitant un ou adaptées à tout moment du processus : appui : c’est une alerte de portée régionale dès suspicion de la menace, lors de la vali- nécessitant un appui pour son évaluation dation de l’alerte et tout au long des inves- ou sa gestion. tigations.

Alerte de portée nationale : c’est une alerte dont l’importance ou l’extension (réelle ou potentielle) dépasse le cadre régional et dont la réponse nécessite une coordination à un niveau supra régional.

Alerte de portée internationale : c’est une alerte dont l’importance ou l’extension (réelle ou potentielle) dépasse le cadre national après application de l’algorithme du nouveau règlement sanitaire international (Annexe 5).

18] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

L’île de la Réunion et Mayotte sont locali- Située dans le canal du Mozambique, Ma- 1 sées dans l’Océan Indien, à l’est de l’Afrique yotte fait partie de l’archipel des Comores, et situées chacune de part et d’autre de partagé entre la République Fédérale Isla- Madagascar. mique des Comores et la France. Elle est Contexte composée de deux îles habitées, la Grande géographique et Région monodépartementale ultramarine Terre (363 km²) et la Petite Terre (11 km²) française de l’archipel des Mascareignes, ainsi que d’une trentaine d’îlots épars dans démographique la Réunion est une île volcanique mon- un vaste lagon corallien de 1 100 km². tagneuse d’une superficie de 2500 km², située dans l’hémisphère austral par 21° Elle connaît un climat tropical humide avec 5’de latitude sud et 55°30’ de longitude une saison chaude et humide, l’été austral, est, dans le sud-ouest de l’Océan Indien, caractérisée par la mousson du nord-ouest à 800 km à l’est de Madagascar et 200 km accompagnée de dépressions tropicales et, à l’ouest de l’île Maurice. Elle connaît un plus rarement, de cyclones. L’hiver austral climat tropical humide, sous l’influence de correspond à une saison plus tempérée et vents d’Est appelés les alizés. L’été austral moins humide. Depuis le 1er avril 2011, est la saison des pluies et des cyclones, Mayotte a le statut de département d’outre- tandis que l’hiver est la saison sèche. Ce- mer. pendant, le caractère montagneux de l’île entraîne de forts contrastes de température Au dernier recensement, réalisé en 2007, comme de pluviométrie. la population de Mayotte atteignait 187 000 habitants. La population de Mayotte aurait Au 1er janvier 2010, la population de l’île été multipliée par quatre en moins de 30 s’élève à 833 000 habitants. L’île se place ans, hypothèse que devrait confirmer le au 90ème rang des départements français prochain recensement de 2012. Attractive par la taille et au 30ème rang par la popu- pour les populations des îles environnantes lation. La population réunionnaise continue et facilement accessibles en bateau depuis d’augmenter d’environ 10 000 personnes l’île d’Anjouan (Comores), Mayotte connaît par an en raison de l’excédent des nais- une immigration clandestine difficilement sances sur les décès. Elle pourrait dépasser contrôlable. le million d’habitants à l’horizon 2030.

Le contexte sanitaire de la Réunion et de car favorisés par les conditions climatiques 2 Mayotte est caractérisé par leur situation en mais aussi par le retard d’équipement en zone tropicale où le risque infectieux est si- infrastructures, notamment en matière de gnificativement plus important qu’en région traitement des eaux (potabilisation des eaux Identification tempérée. Du fait de différences clima- de consommation ; épuration des eaux rési- des principaux tiques, socio-économiques ou culturelles et duaires) et par la proportion résiduelle d’ha- de l’influence des échanges avec les pays bitat insalubre. Contrairement à la Réunion, risques voisins, la Réunion et Mayotte sont confron- Mayotte n’a pas encore connu de véritable tées à des risques spécifiques, différents de transition sanitaire ou épidémiologique, ce sanitaires ceux habituellement rencontrés en métro- qui se traduit par une contribution majeure pole, similaires sans être identiques à ceux des maladies infectieuses dans la morbidité retrouvés aux Antilles et en Guyane. En par- et la mortalité constatées. ticulier, les risques infectieux sont latents (maladies vectorielles, leptospirose, maladies entériques et parasitoses intestinales)

19] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

2.1 Risques infectieux yotte, la circulation de virus grippaux y est relativement faible, sans survenue d’une 2.1.1 Risque épidémique épidémie saisonnière. Néanmoins, l’intro- D’importantes populations de vecteurs duction du virus pandémique A(H1N1) sur d’arboviroses sont retrouvées dans les deux l’île en juillet 2009 a été suivie d’une trans- îles. Ainsi, à la Réunion, vingt-cinq ans mission du virus sur tout le territoire, attei- après la grande épidémie de dengue rap- gnant un pic épidémique en septembre. Au portée en 1977-78, une nouvelle épidémie total, le virus pandémique a été isolé chez est intervenue entre mars et juillet 2004. 334 personnes, dont 4 sont décédées. Transmise par Aedes albopictus, cette épi- Le décalage de l’épidémie par rapport à la démie très localisée, liée au sérotype 1, est métropole, synchrone des épidémies de restée d’ampleur limitée (228 cas) et au- l’hémisphère Sud dans les deux îles, a jus- cune forme sévère n’a été signalée, néan- tifié une adaptation du calendrier vaccinal. moins, cette récente activité épidémique démontre que la Réunion n’est pas à l’abri En 2005, Mayotte a connu une impor- d’une épidémie plus importante, éventuel- tante épidémie de rougeole importée des lement accompagnée de formes graves, Comores ayant nécessité une campagne de d’autant plus que d’autres sérotypes sont rattrapage vaccinal. L’existence de foyers actuellement en recrudescence au niveau épidémiques tant en Europe qu’en Afrique mondial. A Mayotte, on observe des traces fait craindre la réintroduction du virus dans sérologiques d’épidémies anciennes et une les deux îles où la couverture vaccinale circulation autochtone de dengue liée au reste insuffisante pour garantir l’absence de sérotype 3 a été observée en 2010 à la suite risque épidémique. A Mayotte, les condi- d’une épidémie survenue aux Comores. tions nutritionnelles pourraient permettre l’émergence de formes graves de l’infec- En 2005-2006, a sévi à la Réunion et à Ma- tion. yotte une épidémie due au virus chikungunya. A la Réunion, elle était transmise par On observe tous les ans une circulation du le vecteur Aedes albopictus, qui prolifère virus respiratoire syncitial dans les deux en milieu urbain. Au total le nombre de cas îles. L’épidémie survient pendant la saison symptomatiques réunionnais était estimé à humide et touche surtout les nourrissons 266 000. Au cours de cette épidémie, de chez qui elle se manifeste sous forme d’une nouvelles formes graves et émergentes ont épidémie de bronchiolite. A Mayotte, la mal- été décrites ainsi que des décès associés nutrition et la promiscuité ont une influence au chikungunya sans que l’imputabilité de défavorable sur la morbidité et la mortalité ces décès au virus ne soit formellement éta- liée aux infections respiratoires aiguës. blie. La récurrence de ces grandes épidé- mies démontre la vulnérabilité des deux îles Enfin, les épidémies de gastro-entérites vis-à-vis des arboviroses dès lors que leur virales à la Réunion surviennent plutôt pen- vecteur est présent. dant l’hiver austral, à la rentrée scolaire. Traditionnellement, elles étaient liées à la En 2009, la pandémie grippale à virus circulation de rotavirus ou d’adénovirus. A(H1N1) 2009 a impacté les deux îles bien Depuis 2010, on observe à la Réunion la avant la métropole. A la Réunion, l’épidé- circulation de norovirus qui occasionne des mie a touché environ 30 % de la popula- foyers épidémiques disséminés avec une tion, avec une létalité faible mais atteignant saisonnalité moins marquée et qui touche surtout les sujets jeunes. En 2010, l’épidé- aussi bien les enfants que les personnes mie réunionnaise saisonnière liée en partie âgées. au virus pandémique a été plus modérée mais avec une proportion importante de Du fait essentiellement d’un assainissement formes graves nécessitant un recours aux insuffisant, des mauvaises conditions d’hy- services de réanimation. Ces formes graves giène et du climat tropical, les infections à concernaient une population de femmes transmission féco-orale ont un fort risque enceintes ou de personnes présentant des d’évolution épidémique à Mayotte comme troubles métaboliques non pris en compte le démontre la surveillance des diarrhées dans les recommandations vaccinales de chez les enfants de moins de 5 ans dont l’époque. la fréquence ne cesse d’augmenter. Avec Dans un contexte de climat tropical à Ma- le paludisme et les arboviroses, elles consti-

20] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

tuent désormais la plus grande menace en risée par la promiscuité. La mortalité reste santé publique pour Mayotte. C’est ainsi faible, selon toute vraisemblance en raison que plusieurs foyers de fièvre typhoïde ont d’une virulence limitée de cette souche, touché l’île au cours des dernières années. mais pourrait augmenter en cas d’implanta- Pour certains d’entre eux, la source poten- tion d’une nouvelle souche en provenance, tielle de contamination identifiée était la par exemple, des pays de la ceinture mé- rivière qui traverse le village, seule source ningitique africaine ou de la Mecque, au re- d’eau pour une partie de la population. tour d’un pèlerinage. On note ainsi la circu- Le contact avec une rivière contaminée lation d’une souche W135 depuis quelques a également été identifié comme origine années. potentielle d’un foyer de cas d’hépatite A. Ainsi le risque de flambées épidémiques Si la prévalence du VIH reste faible à la liées au risque féco-oral reste constant à Réunion comme à Mayotte, les infections Mayotte. Si le virus du choléra y est absent sexuellement transmissibles posent pro- depuis 2001, il a sévit durant l’été 2007 sur blème dans les deux îles. A Mayotte, on les trois îles des Comores avec lesquelles note une prévalence très élevée du portage les échanges de populations contrôlés et chronique du virus de l’hépatite B liée à la incontrôlés sont importants. Assurer des transmission verticale du virus de la mère à conditions d’hygiène à un niveau satisfai- l’enfant. A la Réunion, une recrudescence sant d’assainissement (distribution d’eau de la syphilis est constatée depuis 2006 et potable et traitement des eaux usées) est s’est accélérée à partir de 2008. D’abord primordial pour réduire la dissémination apparue chez les hommes ayant des rela- des germes pathogènes. tions sexuelles avec des hommes, elle tend actuellement à s’étendre vers des popula- 2.1.2 Risque lié à une forte prévalence tions hétérosexuelles et des cas de syphilis ou à la survenue possible de cas congénitale ont été récemment signalés. en foyers La leptospirose est une zoonose bacté- Un cas autochtone de diphtérie était confir- rienne qui sévit avec une fréquence accrue mé à Mayotte en 2008 et 3 cas de diphtérie dans les zones tropicales, notamment à la cutanée sont survenus depuis, confirmant Réunion et à Mayotte où la prévalence est l’existence d’une circulation locale de la plus de 20 fois supérieure à la moyenne bactérie. Outre le climat tropical, cette cir- métropolitaine. Contrairement à la métro- culation est favorisée par la promiscuité, les pole où les loisirs aquatiques constituent mauvaises conditions d’hygiène et une cou- la principale source d’exposition, la mala- verture vaccinale insuffisante. die frappe surtout les personnes qui ont une activité agricole, à titre professionnel Bien qu’en diminution, le paludisme au- ou de loisir. La transmission de la maladie tochtone continue de sévir à Mayotte sur un du réservoir animal à l’homme est favori- mode endémique, auquel s’ajoute un im- sée par la saison des pluies et l’incidence portant paludisme d’importation à Mayotte annuelle de la maladie est étroitement liée et à la Réunion, principalement en prove- à la pluviométrie. A Mayotte, l’augmenta- nance des Comores. tion d’une année sur l’autre de l’incidence de la leptospirose est assez révélatrice non La fréquence de déclaration des toxi infec- seulement de la mise en place du dispo- tions alimentaires collectives est en aug- sitif de surveillance biologique des fièvres mentation à la Réunion. Ce phénomène inexpliquées mais aussi de la dégradation reflète plutôt l’effet de la mise en place de des conditions générales d’hygiène dans la Cellule de veille d’alerte et de gestion sa- la population et dans l’environnement. Par nitaires sur les déclarants qu’une véritable ailleurs, on note une répartition particulière augmentation de la fréquence de survenue des sérovars à Mayotte, avec une prédomi- de ces épisodes. nance du sérogroupe Mini depuis plusieurs années. La fièvre de la vallée du Rift (FVR) est une zoonose virale touchant principalement Les infections invasives méningococciques les animaux mais pouvant aussi contami- sont rares à la Réunion mais fréquentes à ner l’homme. Des études rétrospectives Mayotte, liées pour la plupart à une souche et prospectives ont été réalisées chez de sérotype B dont la circulation est favo- l’homme et chez l’animal à Mayotte suite au

21] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

diagnostic d’une FVR chez un enfant como- source de nouvelle résistance aux anti- rien en août 2007. Ces études ont conclu biotiques (entérobactéries productrice de à un niveau de circulation faible du virus à carbapénèmases), font de la résistance Mayotte, avec un potentiel épidémique en bactérienne une problématique forte à la raison des échanges importants de bétail Réunion et à Mayotte. avec les Comores et l’Afrique de l’Est. Des études similaires ont été menées à la Réu- nion. Elles n’ont pas retrouvé de marqueur 2.2 Risques environnementaux de la maladie. Le contexte sanitaire de la Réunion et de En France, une recrudescence de la co- Mayotte est caractéristique d’une région queluche a été constatée en 2004, confir- tropicale, où le risque de nature biologique mant notamment l’intérêt de renforcer la est particulièrement plus significatif qu’en vaccination des parents. On observe, ces milieu tempéré, compte tenu des tempéra- dernières années, la survenue de cas spo- tures élevées et du fort taux d’humidité. radiques de coqueluche à Mayotte et à la En particulier, les risques infectieux sont Réunion qui traduisent une circulation bac- latents (maladies vectorielles, leptospirose, térienne à bas bruit dans une population maladies entériques et parasitoses intesti- dont l’immunité est insuffisante. Ces cas nales) car favorisés par les conditions cli- pourraient préfigurer une recrudescence matiques mais aussi par le retard d’équi- de la coqueluche à l’instar de la situation pement en infrastructures, notamment en observée dans plusieurs pays ayant mis en matière de traitement des eaux (potabilisa- place la vaccination anticoquelucheuse. tion des eaux de consommation ; collecte et épuration des eaux résiduaires) et par la 2.1.3 Autres risques infectieux proportion résiduelle d’habitat insalubre. A Mayotte, une cinquantaine de nouveaux cas de lèpre sont détectés chaque année, 2.2.1 Risque hydrique à Mayotte et à la pour moitié autochtones et pour moitié Réunion importés des Comores où la maladie est L’eau est un enjeu majeur, surtout en mi- endémique. La proportion élevée de sujets lieu insulaire, où les ressources, limitées, jeunes et de formes multibacillaires parmi doivent être préservées. les cas autochtone est en faveur d’un niveau de transmission toujours élevé de la • La Réunion maladie. La situation de la lèpre à la Réu- Les communes de la Réunion accusent nion est mal connue mais il semble persis- un retard significatif en infrastructures pu- ter une transmission à un niveau très faible. bliques d’adduction d’eau de consommation humaine. Ce qui pose des problèmes Au niveau mondial, la tuberculose est l’in- multiples : qualité sanitaire insuffisante de fection bactérienne responsable du plus l’eau distribuée sur certains secteurs ou à grand nombre de décès. L’incidence an- certaines périodes, situations de pénurie nuelle de la maladie à la Réunion se situe à la saison sèche, montée régulière des au dessous de la moyenne nationale. La nitrates et des pesticides dans certaines Réunion apparaît comme une zone à faible ressources en eau. incidence contrairement aux autres îles de La qualité sanitaire des eaux de boisson à la zone océan indien telles que Madagas- la Réunion laisse apparaître des problèmes car, les Comores ou Maurice. En revanche, fondamentaux liés à la non-conformité tem- Mayotte fait partie des départements fran- poraire vis-à-vis des paramètres de contrôle çais où l’incidence est la plus forte, Outre- microbiologique et la présence intermit- mer compris. Dans la zone, l’incidence de tente, mais chronique, de matières en sus- la tuberculose à Mayotte se situe au niveau pension lors des pluies. de celle de l’île Maurice, au dessous des incidences relevées aux Comores et à Ma- • Qualité microbiologique dagascar. Il est recensé une centaine de réseaux, qui ne garantissent pas une sécurité sanitaire Enfin, la pression de sélection liée à l’usage suffisante pour 27% des abonnés, tout par- des antibiotiques dans la zone océan ticulièrement lors des épisodes pluvieux. indien, les échanges fréquents avec des Bien qu’il ne soit pas recensé de grandes zones géographiques identifiées comme épidémies hydriques à la Réunion, les

22] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

dépassements faibles ou temporaires des économique et préservation des captages normes de potabilité constituent un facteur s’affrontent. de risque de gastro-entérites et doivent être considérés comme un signal d’alarme, qui • Mayotte impose une information des abonnés en Même s’il est difficile de relier avec certi- temps réel. tudes certaines pathologies ou infections cutanées à une notion de baignade ou à • Pesticides la consommation d’une eau non potable, il Sur 29% des captages (39% des prélève- n’en demeure pas moins que les enquêtes ments), il a été détecté – au moins une fois épidémiologiques font état de fortes suspi- - la présence de pesticides ; les molécules cions quant à ces expositions. Ainsi à Ma- retrouvées sont principalement des herbi- yotte en 2007, 26% des ménages n’étaient cides. pas raccordés au réseau d’eau public. En De fait, un nombre croissant de ressources absence d’eau potable, les populations en en eau ont été impactées par les pesticides situation précaire collectent l’eau de pluie, au cours de la dernière décennie. C’est ain- ou s’approvisionnent dans les rivières des si que la proportion de captages a doublé, alentours pour tous les usages liés à l’hy- dans lesquels des pesticides ont été iden- giène, au lavage du linge mais également tifiés. à la consommation d’eau. Ainsi, le réseau de médecins sentinelles de Mayotte signale • Nitrates qu’entre 2 et 4% qui consultent sont des Le contrôle sanitaire met en évidence l’ap- enfants de moins de 5 ans présentant parition de nitrates, d’origine anthropique des diarrhées. Un récent foyer d’hépatite (liés à l’agriculture, l’élevage et/ou les rejets A à Combani (3 cas) reliait les cas à une d’eaux usées domestiques) sur 20% des notion de baignade dans une eau bacté- captages (22% des volumes prélevés). riologiquement contaminée. Un foyer de Même si, globalement, les concentrations typhoïde dans un quartier dépourvu de restent faibles, comme pour les pesticides, réseau public d’eau potable à Koungou a la situation s’est dégradée (la proportion de révélé la consommation d’eau et le contact nappes, dans lesquelles des nitrates ont (baignade) avec une eau de rivière souil- été identifiés, a été multiplié par 4 en 15 lée par des germes d’origine fécale. Enfin, ans) et nécessite des relais pour accom- une grande majorité des personnes ayant pagner la profession agricole ainsi qu’une contracté la leptospirose reconnaissent la- mobilisation des communes pour renforcer ver leur linge dans une rivière. l’équipement en réseaux publics d’assainissement (55 % de la population n’est pas A Mayotte, 36 ressources sont utilisées. Au- desservie par l’égout). cune n’est à ce jour protégée. Une grande campagne a été lancée pour permettre la • Périmètres de protection des captages régularisation de 24 captages et forages Un peu plus de la moitié des eaux distri- dits prioritaires (aussi bien au niveau de la buées par les réseaux publics provient de protection de la ressource que de l’auto- captages d’eaux superficielles, donc très risation de produire de l’eau en vue de la vulnérables aux sources de pollution di- consommation humaine) avec un calen- rectes (rejets d’activités anthropiques) ou drier prévisionnel qui s’étend pour l’heure aux dégradations indirectes (entraînements jusqu’en 2013. Cette campagne a été terrigènes liés aux pluies). priorisée dans le SDAGE (Schéma Dépar- A ce jour, 40% des captages (50% des temental d’Aménagement et de Gestion de volumes prélevés) sont dotés de périmètres l’Eau) et fait intervenir de nombreux acteurs de protection, réglementairement instaurés tant institutionnels que privés (hydrogéolo- par arrêté préfectoral. gues agréés (HA), bureau d’étude, labora- Il reste une cinquantaine de captages jugés toire d’analyse, SIEAM, SOGEA, DEAL, …). stratégiques, qui restent à équiper de façon prioritaire. 2.2.2 Risque lié à la qualité de l’air à la Il importe pour les communes de para- Réunion chever la mise en place des périmètres de Les taux de polluants mesurés à la Réu- protection pour améliorer la sécurité sani- nion sont globalement peu élevés, hormis à taire, ce qui implique de procéder à des proximité de sources ponctuelles majeures arbitrages lorsque développement socio- (industrielles ou de trafic).

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La zone Ouest est considérée comme la nance avec de la bagasse. plus vulnérable aux émissions, dans la Dans le cadre de leurs arrêtés d’exploita- mesure où le territoire situé entre le Port et tion ICPE, les quatre centrales thermiques, Saint-Louis est peu soumis aux alizés. installées au Port, à Sainte-Suzanne (Bois A la Réunion, ce sont les sources de pol- Rouge) et Saint-Louis (Gol), font l’objet lution mobiles (trafic automobile) qui sont d’une surveillance en continu de l’état de prédominantes, pour l’ensemble des émis- leurs émissions, afin de mise en œuvre sions atmosphériques. notamment des procédures d’alerte et d’information de la population. A ce jour, L’asthme à la Réunion constitue un réel les mesures n’ont justifié le déclenchement problème de santé publique, car il est ca- d’aucune procédure. ractérisé par une nette surmortalité, des prévalences proches du double de celles • Pollens et substances végétales observées en métropole et un sur-recours allergisantes aux soins hospitaliers. Toutefois, peu L’AREFORCAL (association régionale pour d’études permettent d’évaluer la contribu- la formation continue en allergologie), a tion des facteurs environnementaux sur conduit la première étude, jetant les pré- l’asthme. misses d’un calendrier pollinique. Les résultats montrent que, contrairement à la • Trafic routier Métropole où la pollinisation est courte et Les particules fines, et en particulier celles massive dans le temps, à la Réunion on émises par les véhicules diesels, consti- relève la présence d’aéro-contaminants tuent l’un des principaux facteurs de risque biologiques pendant toute l’année, libérés sanitaire lié à la pollution atmosphérique successivement par différentes espèces de l’air. En effet, le rôle des particules de végétales. diesel est mis en cause dans l’induction de Le PRSE1 s’était attaché à doter la Réu- l’asthme et du cancer du poumon, suite à nion d’un réseau métrologique de suivi des expositions chroniques. des pollens, dont l’objectif final est d’éla- En raison du relief de l’intérieur de l’île, qui borer un calendrier pollinique détaillé et impose de fortes contraintes à la desserte actualisé pour la Réunion et de diffuser aux routière, les infrastructures routières sont médecins praticiens un bulletin pollinique régulièrement saturées. A noter que les hebdomadaire à visée préventive, en vue véhicules diesel représentaient en 2004 d’adapter la prise en charge des sujets ato- près de 30% des voitures particulières et piques en temps réel. commerciales. La tendance s’est ampli- Plusieurs étapes sont nécessaires pour fi- fiée puisque le parc automobile a évolué naliser l’action (voir chapitre 4-2-5) vers des véhicules diesel, dont les ventes, cumulées depuis 2006, représentent 72% • Feux agricoles et brûlages de déchets des immatriculations de véhicules particu- verts liers neufs, contre 28% pour l’essence. L’écobuage, ou le fait de brûler des déchets Le trafic routier est la principale source végétaux dans sa cour, est une pratique de pollution atmosphérique, pour ce qui courante à la Réunion, bien qu’interdite concerne les émissions d’oxydes d’azote, par la règlementation. Les incendies de de monoxyde de carbone et d’une part im- champs de canne présentent également portante des émissions de poussières fines des risques pour la santé, quand ils inter- (PM 10, PM 2,5). Par contre, les concen- viennent à proximité de zones habitées. trations en ozone relevées dans l’île restent La fumée produite par ces feux peut pro- modérées. voquer des problèmes pulmonaires, des irritations de la gorge, ou des difficultés res- • Emissions industrielles piratoires. A la Réunion, compte tenu du faible tissu L’Observatoire Réunionnais de l’Air a pu industriel, essentiellement tourné vers relever occasionnellement des pics de pol- l’agro-alimentaire et le BTP, la combus- lution particulaires du fait de pratiques agri- tion énergétique (production d’électricité) coles de brûlage, en particulier des champs contribue à 96% aux émissions de dioxyde de canne à sucre. de soufre ; il s’agit d’installations de com- bustion et de chaudières industrielles qui • Air intérieur brûlent du fioul ou du charbon en - alter Le climat tropical humide (climatisation

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importante tout au long de l’année, et nom- 2.2.4 Risques liés aux dépôts sauvages breuses moisissures présentes dans les de détritus et aux décharges brutes locaux) font que l’air intérieur qu’on respire à Mayotte et à la Réunion peut avoir des effets sur le confort et la san- té, depuis la simple gêne jusqu’à l’aggrava- • La Réunion tion ou l’apparition de pathologies de type Les risques sanitaires associés à une allergies respiratoires. maîtrise insuffisante de l’élimination des L’INSEE évalue à 30% la proportion des déchets ménagers sont principalement de bâtiments qui sont en mauvais état avec nature biologique. En particulier, les arbo- de nombreux problèmes d’humidité (liés viroses et la leptospirose sont deux patho- au climat), notamment des problèmes de logies fortement induites par le manque condensation en altitude (qui contribuent de salubrité, engendrée par les dépôts de au développement de moisissures et de déchets domestiques non collectés, qui champignons et dégradent la qualité de l’air constituent des gîtes de développement intérieur). larvaire pour les moustiques, ainsi qu’une source de nourriture et de refuge pour les Par ailleurs, certaines cultures culinaires rats et autres animaux errants. locales, comme la cuisine au feu de bois, sont suspectées engendrer des pathologies Il est à souligner que les communes n’ont de type BPCO (broncho-pneumopathies mis en œuvre que des moyens limités en obstructives chroniques). matière de lutte contre les rats. A ce jour, seule la dératisation en milieu rural est A Mayotte, il n’y a pas d’organisme agréé pérenne et constitue le socle de la lutte pour organiser la surveillance de la qualité entreprise à la Réunion depuis plus de 30 de l’air actuellement, la problématique rela- ans. Sur ce point, l’objectif du PRSE1, qui tive à la qualité de l’air intérieur ou extérieur consistait à impliquer les collectivités dans n’ayant à ce jour pas été mise en exergue un plan global de dératisation urbaine à ni évaluée. l’échelle de l’île, n’a été que partiellement atteint. 2.2.3 Ichtyosarcotoxismes à Mayotte et à la Réunion Dans le cadre du plan de gestion des cas Aucun cas de ciguatera n’a été signalé à de saturnisme infantile (76 cas détectés au ce jour à Mayotte. Néanmoins, si l’on tient Port), les investigations environnementales, compte de la spécificité de l’environnement menées par l’ARS-OI, ont identifié l’origine marin (dégradation du massif corallien, tellurique de l’intoxication, en mettant en présence des poissons comestibles impli- évidence des concentrations de plomb qués dans la chaîne de transmission de ci- anormalement élevées dans les sols du guatoxines), il convient de rester vigilant quartier bidonvillisé de l’Oasis. face à une contamination toujours possible. La cause de pollution des sols est attri- buable aux nombreux dépôts sauvages A Mayotte, des intoxications de type hista- jonchant le site avec, en particulier des minique après consommation de thon sont batteries usagées et des véhicules hors signalées épisodiquement. d’usage, dont certains faisaient l’objet d’un recyclage illégal pour renvoi à Madagascar A la Réunion, des cas de ciguatera sont et aux Comores. occasionnellement rapportés. Ces cas sont signalés à l’ARVAM (Agence pour la Au-delà du quartier de l’Oasis, la gestion in- Recherche et la VAlorisation Marines) afin suffisante des déchets et batteries usagées de confirmer la présence de la toxine dans sur le territoire laissent craindre l’existence la chair du poisson concerné et d’adapter d’éventuels autres sites susceptibles d’être en conséquence l’arrêté préfectoral fixant pollués par le plomb, en milieu urbain. la liste des poissons dont la vente est interdite. Les intoxications histaminiques après • Mayotte consommation de thon sont beaucoup plus Les risques sanitaires associés à l’exploi- fréquentes à la Réunion qu’en métropole. tation de décharges brutes à Mayotte concernent différents compartiments de l’environnement (eau, air, sols). Le brûlage des déchets conduit à la production de

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fumées potentiellement toxiques : oxyde gement (mauvais éclairement et aération d’azote, métaux lourds, polluants orga- favorisant les moisissures et acariens), ce niques persistants. Ces derniers sont par- type d’habitat peut être à l’origine de divers ticulièrement suspectés d’être émis lors du troubles de la santé pour les occupants : brûlage de déchets ménagers en décharge maladies infectieuses, intoxications, mala- brute à ciel ouvert. En cas de pluviométrie dies chroniques, accidents domestiques, importante, les lixiviats peuvent se charger atteintes psychosociales. en substances toxiques et risquent d’in- duire une contamination des ressources • Mayotte en eau par des phénomènes d’infiltration En 2007, l’INSEE recensait à Mayotte et de ruissellement (souterraines et super- 54 000 logements, dont 26 000 en dur, soit ficielles). Ces émissions peuvent potentiel- 42% d’habitat précaire ou informel. L’habi- lement conduire à une contamination de tat précaire se développe à la périphérie l’environnement et de la chaîne alimentaire des noyaux urbains, dans les zones incons- (dioxines, mercure, etc.). Un examen indi- tructibles et les zones de risques. Dans les viduel de chaque décharge est cependant zones d’habitat très précarisé, les condi- nécessaire : l’impact sanitaire ne sera pas tions de vie sont extrêmement difficiles. le même suivant la décharge considérée (multiplicité des facteurs). La desserte en réseaux (eau potable, eaux usées, eaux pluviales, électricité …) est Enfin, les dépôts sauvages de détritus at- sommaire et plutôt rare. Du fait de l’ab- tirent les rats (porteurs potentiel de leptos- sence de réseau d’évacuation des eaux pires) et retiennent l’eau de pluie. Ils consti- et parce que ces quartiers spontanés se tuent ainsi les gîtes larvaires préférentiels construisent souvent à proximité de ravines des espèces de moustiques vecteurs d’ar- ou de rivières, les habitants sont directe- boviroses (40% des gîtes larvaires à Aedes ment exposées au péril fécal. L’absence sont constitués de déchets). de route et de voies d’accès carrossables empêche la collecte des déchets, ou l’inter- 2.2.5 Risques liés à l’habitat indigne à vention des services d’urgence (pompiers, Mayotte et à la Réunion SMUR, police notamment). Enfin, l’habitat, généralement constitué de maisons en tôle • La Réunion n’excédant pas une dizaine de m2, est pro- Le parc de logements réunionnais est pice aux accidents domestiques (brûlures constitué de 250 000 logements. 2/3 des chez les enfants notamment) et aux mala- logements existants sont des maisons indi- dies respiratoires. viduelles. 75% du parc de logements a été construit après 1975, ce qui en fait un parc 2.2.6 Risques liés à la présence de cya- relativement récent. nobactéries dans les eaux de bai- Toutefois le nombre de logements insa- gnade à Mayotte lubres est préoccupant, comme en té- Deux épisodes d’irritations cutanées et res- moigne l’existence d’un important secteur piratoires à la suite d’inhalation d’embruns d’habitat spontané précaire. et/ou d’activité de baignade ont été obser- Il est recensé environ 16 000 logements vés au mois d’avril 2010 chez une soixan- insalubres (6 % du parc), dont la typologie taine de personnes ayant fréquenté la plage peut être établie comme suit : de N’Gouja à Mayotte. L’apparition de ces 80% sont des cases traditionnelles en bois syndromes irritatifs a été concomitante à sous tôle ; une marée importante et à une efflores- 10% sont inoccupés ; cence massive dans l’eau de cyanobacté- 53% nécessitent une amélioration lourde ries du genre Lyngbya. voire une démolition. La prolifération de ces cyanobactéries est Environ 22 000 ménages ont déposé une favorisée par des apports importants en nu- demande de logements sociaux ; le délai triments (azote, phosphore, fer, substances d’attente moyen d’attribution d’un logement organiques, etc.), ainsi que par un réchauf- social étant évalué à 5 ans. fement de l’eau. Une étude sur la diversité des cyanobactéries marines à Mayotte a été Outre les risques d’asthme et d’allergies, lancée courant 2011 et il apparaît que cette auquel l’habitat insalubre contribue lar- cyanobactérie produisant des substances

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chimiques susceptibles d’exercer des effets conséquent perturbé. Concernant l’eau po- sur la santé, est très présente sur le littoral, table, l’alimentation étant essentiellement à proximité de sites de baignade. gravitaire, les perturbations de la distribution sont donc limitées. Le risque alimentaire est par contre à prendre en compte 2.3 Risques technologiques en raison de l’impact potentiel de la rupture d’alimentation des réfrigérateurs et congé- 2.3.1 Risques liés aux délestages lateurs des foyers. électriques à Mayotte et à la Réunion Le plan électro-secours prévoit les situations de mise en œuvre du dispositif de secours • La Réunion électrique pour assurer le fonctionnement Les délestages électriques, liés à des grèves minimum d’un certain nombre de services ou des pannes, peuvent engendrer de devant garantir des missions d’ordre public, fortes perturbations d’alimentation en eau de secours aux personnes (hôpitaux, …) , potable (inactivation des chaînes de pom- d’approvisionnement en eau, et de commu- page ; dysfonctionnement des installations nication. de potabilisation). Il s’ensuit des coupures d’eau, qui affectent 2.3.2 Risques liés au mauvais de nombreuses communes ; les secteurs fonctionnement des stations Sud et Ouest étant traditionnellement les d’épuration et des sites plus impactés. d’enfouissement des déchets à la Dans le cadre de son plan de secours Réunion et à Mayotte électrique, EDF a pré-défini une liste des Les deux ISDND (installations de stockage abonnés prioritaires (incluant les établis- des déchets non dangereux), dont dispose sements de soins…), qui sont préservés la Réunion, engendrent un impact sanitaire des mesures de délestage. Les installa- indirect lié à des nuisances olfactives pour tions d’eau potable, jugées non prioritaires, les riverains ainsi que des risques environ- subissent les modalités de délestage clas- nementaux liés aux rejets de lixiviats. siques (2H fonctionnement / 2H coupure), Les exploitants ont fait l’objet d’arrêtés de qui s’avèrent insuffisantes pour reconstituer mise en demeure pour engager des travaux les réserves. de résorption des nuisances et impacts. Compte-tenu de la conformation des ré- seaux d’eau potable et de l’impossibilité de De même, les stations d’épuration des eaux garantir une alimentation électrique sus- usées urbaines font l’objet de procédures ceptible de permettre en permanence une de mise en conformité, en raison du risque alimentation en eau des établissements de contentieux communautaire. de santé, il convient d’intégrer aux procé- A noter les projets de réutilisation d’eaux dures de ces établissements la nécessité de usées traitées pour l’arrosage d’espaces- constituer une réserve d’eau permanente verts, de cultures ou de forêts, portés par pour faire face à un risque de quelques plusieurs collectivités (Port, Etang Salé, St jours de coupure. Paul, CINOR) ; qui impliquent la mise en œuvre de techniques de décontamination • Mayotte performantes et de procédures de sur- Contrairement à la Réunion, il n’existe à veillance sanitaire adaptées. Mayotte qu’un seul producteur et fournis- seur d’électricité (EDM), situation qui est A Mayotte, concernant les installations de source de fragilité pour l’alimentation élec- stockage des déchets, c’est prioritairement trique du territoire. Les risques sanitaires le brûlage des déchets, pratique non autori- liés aux délestages électriques concernent sée, qui pose problème en raison de la pol- les patients sous appareillage électrique à lution engendrée par les fumées. domicile, ils font donc l’objet de dispositions spécifiques. La population générale Seule la ville de Mamoudzou est équipée est impactée également par le fait que d’une grande station d’épuration, les autres les centres de santé ne disposant pas de stations d’épuration sont des microstations groupes électrogènes ne peuvent ouvrir, ou qui connaissent régulièrement des dysfonc- seulement partiellement, pendant les cou- tionnements. Ces derniers sont donc ponc- pures électriques, l’accès aux soins est par tuellement à l’origine de nuisances olfac-

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tives, de déversements dans les égouts, de • Mayotte pollutions du milieu naturel (dont le marin En matière de risques industriels, on re- en impliquant potentiellement des risques cense à Mayotte quinze installations clas- lors des baignades). sées pour la protection de l’environnement (cf. figure 3). Il s’agit de stockage de dépôts d’hydrocarbures, d’un terminal pétrolier, de 2.3.3 Risques industriels à Mayotte et à centrales thermiques, de stockage d’explo- la Réunion sif, d’un dépôt de munitions de l’armée, d’un terminal gazier et d’une décharge • La Réunion d’ordures ménagères. Une seule est clas- A la Réunion, on dénombre 187 installa- sée SEVESO seuil haut, et certains de ces tions classés pour la protection de l’envi- équipements ont fait l’objet d’un PPI (plan ronnement pouvant présenter des risques particulier d’intervention). d’explosion, d’incendie ou de pollution des eaux, de l’air ou du sol (cf. figure 2). Deux sont classées SEVESO : il s’agit d’un dépôt 2.3.4 Risques de rupture de barrage à d’hydrocarbures et d’un site de stockage Mayotte d’explosifs. Certains de ces équipements font l’objet d’un plan particulier d’interven- Il existe à Mayotte deux retenues d’eau tion (PPI). La commune du Port regroupe à (Dzoumogné et Combani) qui servent à la elle seule le quart des installations classées collecte d’eau destinée à l’alimentation en de l’île. eau humaine. Les accidents susceptibles de survenir sur ces ouvrages sont la rupture Figure 2 - Carte des risques industriels à la Réunion partielle ou totale du barrage, un glissement de terrain, la surverse et les lâchers d’eau. Une modélisation hydraulique de la propagation de l’onde de rupture a été réalisée pour chaque barrage afin de préciser l’éten- due des zones inondées dans les vallées à l’aval des barrages et le temps d’arrivée de l’onde aux points critiques des vallées.

SEVESO

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Figure 3 - Carte des risques Figure 4 - Carte des risques de submersion marine technologiques à Mayotte en cas de cyclone à Mayotte

2.3.5 Risques liés au transport de 2.4 Risques naturels matières dangereuses à Mayotte L’information des citoyens sur les risques naturels est un droit fondamental inscrit Les matières dangereuses transitant à dans le code de l’environnement (article L Mayotte peuvent être classées en 3 catégo- 125-2). ries : les hydrocarbures, notamment le ravi- Ce droit à l’information s’exerce à travers taillement des stations services de l’île, les la réalisation de documents d’information bouteilles de gaz individuelles, lors de leur relevant de la responsabilité du préfet au transport collectif vers les points de vente niveau départemental et du maire à l’éche- sur l’ensemble du réseau routier et enfin lon communal. les autres produits chimiques dangereux, Ainsi le préfet élabore le dossier départe- en moindre quantité. Il n’y pas de régle- ment des risques majeurs (DDRM) et le mentation locale particulière concernant le maire rédige le document d’information transport de matières dangereuses par voie communal sur les risques majeurs (DI- routière à Mayotte. Les seules contraintes CRIM). Plus récemment, en 2004, le légis- mises en place sur les itinéraires sont rela- lateur a entendu faire de l’information des tives au poids et à la taille des véhicules en populations un des objectifs de la sécurité circulation (cf. figure 3). par l’article 1er de la loi N° 2004-811 du 13/08/2004, qui a pour objet la prévention des risques de toute nature, l’information et l’alerte des populations. Les éléments inscrits dans les paragraphes suivants sont donc inspirés en partie du DDRM.

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En matière de prévention des risques natu- maximum d’unités de distribution (aspect rels, l’ARS-OI est associée aux travaux de quantitatif) tout en prévenant les risques planification réalisés par la préfecture. En sanitaires (maîtrise du mode dégradé) ; cas de crise, l’ARS-OI fait partie du centre dans un second temps, la sortie de crise Opérationnel départemental (COD), dans consiste à rétablir la salubrité de l’eau distri- la cellule « Protection des populations ». buée sur chaque réseau (aspect qualitatif). L’ARS-OI est associée en fonction du risque et des incidences inévitables qui en dé- Depuis 1976, une dizaine de cyclones coulent sur la santé. « seulement » ont eu un impact sur Ma- yotte, grâce à la protection importante of- 2.4,1 Risques cycloniques à Mayotte et à ferte par l’île de Madagascar. En particulier, la Réunion le cyclone Kamisy en 1984 a fait 1 victime Chaque année, une douzaine de systèmes et 55 blessés (source SIDPC), 20 à 25 000 dépressionnaires tropicaux parviennent sinistrés, et détruit 90% des cases maho- en moyenne dans le bassin cyclonique du raises (torchis) et des récoltes. Plusieurs sud-ouest de l’océan indien. Les cyclones tempêtes tropicales ont également engen- s’accompagnent de vents violents pouvant dré sur l’île des conséquences importantes atteindre 250 à 300 km/h et de pluies dilu- telles que Feliksa (1985), Gloria (2000) et viennes (plusieurs centaines de millimètres plus récemment Fame (2008). Au-delà de d’eau par jour). Ils peuvent occasionner la mortalité et de la morbidité d’origine trau- des dégâts considérables et transformer matique qui seraient observées notamment des objets lourds en projectiles. Les pluies dans le contexte de Mayotte où l’habitat torrentielles peuvent provoquer des inonda- précaire est particulièrement vulnérable tions, des coulées de boues et des glisse- aux vents forts (les tôles constituent des ments de terrain, et une houle cyclonique projectiles redoutables), le risque de flam- peut déferler sur le rivage et inonder une bées épidémiques de maladies infectieuses partie des régions littorales (cf. pour Ma- et parasitaires à transmission aérienne, yotte : figure 4). digestive ou vectorielle, dans les jours suivant la perturbation, seraient également à • Cyclones et distribution d’eau prendre en considération (état sanitaire Les cyclones constituent une cause régu- déplorable des populations présentes dans lière d’interruption de la distribution de les bidonvilles, absence de réseaux d’eau, l’eau : d’électricité, d’assainissement…) - dégradation de la qualité des eaux brutes dues aux pluies diluviennes, qui drainent 2.4,2 Risques liés aux immiscions les dépôts du bassin versant, entraînent volcaniques à la Réunion un lessivage des sols et occasionnent des Pour mémoire, en 2007, l’éruption du Pi- apports terrigènes (matières en suspen- ton de la Fournaise, par son intensité et sa sion) dans les prises d’eau ; durée, a présenté un risque pour la popu- - mise hors service des captages par col- lation, lié à des teneurs élevées en dioxyde matage ou dégradation occasionnée par de souffre, particules de poussière, dégage- le transport solide (galets, roches...) dans ment d’acides et cheveux de Pélé. le milieu hydraulique superficiel ; La gestion de ce type d’épisodes de pol- - pannes du réseau électrique, qui pro- lution a impliqué l’activation d’une cellule voquent une rupture d’énergie mettant de crise, pilotée par la préfecture, avec hors service les pompages d’exhaure le concours technique et financier de la dans les nappes, ainsi que les chaînes de DRASS (25 K€) et de l’ORA (Observatoire refoulement. Réunionnais de l’Air), pour mettre en œuvre Dans le cadre du plan ORSEC Cyclone, il une surveillance de proximité accrue, avec incombe à l’ARS-OI d’analyser la situation une information en temps réel des popu- en lien avec les exploitants et de conseil- lations exposées sur les conduites à tenir. ler l’EMZPCOI sur les mesures sanitaires Il est à noter que les épisodes de pollution à faire appliquer ; l’objectif étant d’assurer atmosphérique d’origine volcanique ne un retour à la normale sans dommage sani- bénéficient d’aucune modalité de gestion taire : réglementaire, dans la mesure où la loi sur dans un premier temps, les mesures les l’air ne traite que des pollutions d’origine plus urgentes doivent être prises pour réta- anthropique. blir les approvisionnements en eau sur un L’ORA a néanmoins obtenu des crédits

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d’investissement pour installer un réseau nature de l’île (cartes de répartition et base de surveillance en 2009 (2 stations fixes). de données géo-référencées). Faute de crédit de fonctionnement, le ré- En outre, une étude du CIRAD a mis en seau ne peut être activé en continu. évidence la non-mobilité des ETM conte- Aussi conviendrait-il de faire compléter nus dans les sols. Ce qui est corroboré par par la DEAL le Schéma de Prévention des l’absence de contamination des ressources Risques Naturels (qui a été arrêté par le en eau. Préfet), en évaluant les moyens nécessaires et en identifiant les crédits mobilisables, 2.4,4 Risques liés au tsunami à Mayotte pour, à minima, activer le réseau de façon et à la Réunion réactive et mesurer les expositions lors des Le tsunami est une série de vagues de phases éruptives du volcan. grande période se propageant dans l’océan. Ces vagues sont générées par des 2.4,3 Risques liés aux teneurs en mouvements du sol dus à des séismes sous éléments trace métalliques dans marins, à une activité volcanique ou des les sols volcaniques récents effondrements. (Réunion) L’activité volcanique de l’île a engendré des En 1867 et 1883, des tsunamis avaient teneurs naturelles élevées en certains élé- déjà été enregistrés à la Réunion. Le dernier ments métalliques comme le Chrome et le tsunami en date du 26 décembre 2004, a Nickel liées à la présence d’Olivine d’origine causé des dégâts matériels, notamment magmatique. dans les ports de Sainte Marie et de Saint Gilles. Une fois libérés, ces éléments peuvent se retrouver avec des concentrations variables L’île de Mayotte, si elle n’est pas directement dans les sols, les plantes, l’eau et l’air. située sur une zone de forte activité Trois problématiques ont été soulevées : tectonique, n’en demeure pas moins - l’utilisation des sols liés à des chantiers : il exposée aux tsunamis. Trois causes sont existe une inadéquation entre la richesse généralement considérées comme pouvant naturelle des sols en métaux lourds et présenter un risque : le référentiel de gestion des sols pollués - un séisme se produisant sur la frange émanant du Ministère de l’Environnement, indonésienne (délai post-séisme d’environ dans la mesure où ce dernier repose sur 7-9 heures) ou dans la région du Makran une notion d’impact, lié à un effet de pol- (Pakistan, délai post-séisme d’environ 5-6 lution ; or, les fortes teneurs enregistrées heures), sur certains sols de la Réunion ont une - un glissement de terrain sous-marin origine naturelle et non pas anthropique. important d’origine régionale ou locale (à - La difficulté de valorisation agricole des moins d’une centaine de kilomètres de boues des stations d’épuration (boues Mayotte pour avoir un impact significatif), pauvres en métaux lourds à épandre sur - un glissement de terrain (déclenché ou des sols naturellement riches en métaux non par une éruption volcanique ou un lourds). séisme) atteignant le rivage dans une - Le risque d’enrichissement en métaux des îles avoisinant Mayotte (Comores lourds pour les ressources en eau. principalement).

Dépendant de la nature des roches sou- En arrivant à Mayotte, un tsunami affecterait mises à l’altération, il était nécessaire de différemment les zones de faible altitude, disposer d’un document cartographique les plaines côtières, les baies et estuaires précis pour évaluer l’impact environnemen- étroits, ou le reste du littoral en cas de tal de l’utilisation des déchets de tout type phénomène de forte amplitude. (agricole, élevage, industriel). A partir d’une campagne d’échantillonnage 2.4,4 Risques liés aux fortes pluies et à de terrain, une cartographie des teneurs la houle à Mayotte et à la Réunion des Eléments Traces Métalliques (ETM) sur Le principal risque lié aux fortes pluies l’ensemble des sols de la Réunion a été éta- est l’apparition d’inondations. Le risque blie par le BRGM (cf. bilan PRSE1), afin de inondation est la conséquence de deux connaître le fond géochimique local et de composantes : l’eau qui déborde de son lit définir des valeurs de référence propres à la lors d’une crue, et l’homme qui s’installe

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dans une zone inondable (cf. pour Mayotte, coulées massives de basalte et des pitons figure 5). de phonolites). Dans toute zone urbanisée, le danger est Les fortes pentes, la nature et l’épaisseur d’être emporté ou noyé mais aussi d’être des terrains, la présence d’une nappe isolé sur les îlots coupés de tout accès. d’eau pérenne, le couvert végétal, constituent des conditions favorables A la Réunion, la houle cyclonique touche le aux mouvements de terrain. Les facteurs plus souvent les côtes nord et est de l’île, de déclenchants à Mayotte sont les séismes, la pointe des galets à la pointe de la Table la saturation en eau des terrains par les et survient pendant l’été austral. A l’inverse précipitations abondantes sur une longue les houles polaires frappent le plus souvent période et l’intervention humaine (non les côtes sud et ouest de l’île durant l’hiver maitrise des eaux de ruissellement en austral. milieu urbain, défrichements, talus routiers, décaissements, déblais…). Les conditions topographiques et bathymétriques de la Réunion, associées A la Réunion le risque mouvement de au fait que dans la région l’amplitude des terrain est de 3 types dû : marées reste faible, font que la marée - à un relief accidenté, de tempête n’est pas le risque le plus - à la diversité géologique, préoccupant pour la Réunion. - et au contexte climatique d’exception.

Toutefois il constitue pour les zones Il se produit essentiellement au niveau des basses situées à proximité immédiate du escarpements (remparts, falaises…) et à rivage, et pour tous les fonds de baies, (La l’intérieur des cirques et des ravines. Possession, Saint Paul, Saint Leu…) un Il se manifeste par le biais des chutes de danger réel en cas de cyclone intense. Les pierres, blocs et éboulements dans les archives en témoignent : violents raz de falaises et les remparts, de glissements, marée en 1944, raz de marée désastreux d’érosions de berge, de coulées de boue en 1863 ou catastrophique en 1829. et laves torrentielles, d’effondrements de tunnels de lave et d’érosion de sols. Les conséquences sont bien sûr humaines, personnes emportées, noyées, sur les biens, Quelques faits marquants récents : avec les destructions des habitations et des 2006 : éboulement de 30 000 m3 sur la ouvrages, sur l’environnement par l’érosion route du littoral – 2 morts côtière, destruction de la végétation du 2002 : Eboulement de la falaise de la littoral etc. rivière des Pluies – rupture du barrage créé par les matériaux éboulés - 3 morts A Mayotte, l’extension toujours plus 25/01/1980 : Grand Ilet : 25 morts importante de zones urbanisées à proximité des rivières (la proximité d’un cours d’eau 2.4,6 Risques liés aux feux de forêt à la étant recherchée par des populations Réunion et aux feux de broussailles n’ayant pas accès au réseau public à Mayotte d’adduction en eau potable) tend encore La saison sèche constitue à Mayotte une à augmenter les risques. Les dommages période propice pour le déclenchement aux biens touchent essentiellement les de feux de broussailles et de sous- biens mobiliers et immobiliers mais aussi bois. Le manque d’eau asséchant le certaines cultures agricoles. couvert végétal et les alizés venant du Sud favorisent leur déclenchement. Les 2.4,5 Risques liés aux mouvements de espaces les plus vulnérables vis-à-vis de terrain à Mayotte et à la Réunion ce risque sont les zones agro-forestières Deux types de mouvements de terrain sont cultivées traditionnellement sur brûlis et les mis en évidence à Mayotte : d’une part, les « padzas ». glissements (observés dans les talus des Les déclencheurs naturels de ces feux routes et des habitations, dans les versants sur Mayotte sont largement minoritaires des montagnes constituées de roches comparativement aux origines anthropiques très altérées et argileuses) ; d’autre part, accidentelles ou volontaires. En effet, la les chutes de blocs et les écoulements culture traditionnelle sur brûlis est encore (observés en bord de mer, en contrebas de largement employée par les exploitants

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locaux pour aménager une parcelle. Ces feux, mal contrôlés, sont à l’origine de la quasi-totalité des incendies forestiers sur l’île (cf. figure 6).

Figure 5 - Carte des zones inondables Figure 6 - Répartition par commune des sorties du SDIS à Mayotte pour feu de forêt à Mayotte

Depuis 1988, la Réunion, n’avait pas 2.5 Autres risques été confrontée au risque feux de forêt, cependant, l’incendie du Maïdo, en 2011, Il faut signaler ici les évènements qui a rappelé avec force que l’île n’était pas peuvent avoir un impact sur la santé des du tout à l’abri de ce risque. Une grande populations : évènements indésirables partie de la faune et de la flore endémique graves associés aux soins, grève des a disparu dans cet incendie. Par ailleurs, la carburants, grève de l’électricité, rupture Réunion est caractérisée par la fréquence de canalisation, grand rassemblement, des feux de canne, principalement pendant mouvement social, attentat, par exemple, la période de récolte (hiver austral). sans omettre le risque nucléaire en cas d’accident de centrale dans l’hémisphère Sud (Afrique du Sud) ou les actes de malveillance ou de bioterrorisme.

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3 3.1 Personnes exposées par 3.2 Population migrante l’habitat 3.2.1 Etrangers en situation irrégu- Identification A la Réunion, l’habitat précaire et insalubre lière (ESI) à Mayotte se trouve disséminé sur l’ensemble du Bien que soumise à une conjoncture des populations, territoire de façon diffuse ; les poches à économique et sociale difficile, du fait de fortes concentrations de bidonvilles ayant sa relative prospérité par rapport aux pays situations ou été éradiquées par les programmes de RHI limitrophes, Mayotte est confrontée à une territoires (résorption d’habitat insalubre). forte pression migratoire. Il existe une Il persiste environ 16 000 logements proportion mal connue de mineurs isolés ne potentiellement insalubres (6 % du parc), qui se répartissent bénéficiant d’aucune aide sociale. La plus sur 244 quartiers (cf. inventaire ZHPI, forte immigration (environ 90%) provient exposés réalisé par l’AGORAH en 2008). d’Anjouan, située à quelque 7 heures de Mayotte par «kwassa kwassa», embarcation 3.1.1 Zones d’habitat très précarisé de fortune pouvant contenir une trentaine On estime qu’à Mayotte, les zones d’habitat de passagers. On retrouve aussi un très précarisé sont présentes dans la pourcentage de personnes originaires des majorité des communes, et notamment autres îles de l’Union des Comores, de dans les grands centres urbains que sont Madagascar et depuis quelques années Mamoudzou, Koungou et les 2 communes un contingent de migrants originaires de Petite Terre. Les habitants des ces zones d’Afrique de l’Est. sont plus particulièrement des personnes qui cumulent souvent plusieurs difficultés Sans travail et sans ressource économique, (sociales, économiques, régularité vis-à-vis un grand nombre, dont une forte proportion du séjour…). d’enfants, reçoit une alimentation Les conditions d’habitat sont insupportables inappropriée tant sur le plan qualitatif et elles le sont d’autant plus pour les plus que quantitatif avec pour conséquence la fragiles ou les derniers arrivants, ceux qui survenue de carences alimentaires telles s’installent sur les hauts et dans les zones que le béribéri ou le marasme nutritionnel. les plus exposées et les moins équipées en La prévalence du diabète est parmi l’une réseau. des plus fortes enregistrées dans un département français. Il faut néanmoins signaler que la vulné Ces personnes, redoutant les arrestations, rabilité de ces populations constitue un se rendent moins régulièrement dans les risque pour l’ensemble des habitants de centres de santé ce qui limite leur accès Mayotte, notamment parce qu’ils peuvent aux soins. A ces difficultés, il convient constituer les cas index d’épisodes d’ajouter le problème de la langue (70% de épidémiques. la population ne comprend pas le français A Mayotte, il n’y a pas de RHI mais des ou ne l’utilise que partiellement). actions sont en préparation avec les services Globalement, on peut affirmer que la de la DEAL et de la Cohésion Sociale. pression migratoire fait courir un risque sanitaire et infectieux à l’ensemble de 3.1.2 Quartiers sans eau, sans électricité la population car la plupart des ESI (en permanence ou occasionnelle- vivent dans des conditions d’hygiène et ment) d’assainissement plus que précaires, sans A Mayotte, les quartiers non desservis eau courante, avec pour conséquence en eau potable ou en électricité sont très l’augmentation de maladies telles que la majoritairement situés dans les zones leptospirose, l’hépatite A ou la typhoïde. bidonvillisées. En 2007, 28% des ménages n’avaient encore ni eau ni électricité à 3.2.2 Les Français en provenance de Mayotte. Mayotte et la communauté comorienne à la Réunion La communauté comorienne de la Réunion connaît des difficultés d’intégration sociale (langue, logement…). Cette communauté,

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souvent frappée d’ostracisme et victime 3.3.2 Personnes âgées de marchands de sommeil, vit regroupée L’âge constitue un facteur de risque de dans des quartiers insalubres, voire très forme grave pour la plupart des maladies précarisés. infectieuses pour lesquelles on constate un Cette précarité est également partagée avec effet de moisson. C’est le cas en particulier les Français en provenance de Mayotte. Au pour la grippe, le chikungunya… Si Mayotte total cette population est estimée à 30 000 n’a pas encore effectué sa transition individus. démographique et reste caractérisée par la Un important foyer de saturnisme infantile a jeunesse de sa population, cette catégorie été découvert dans un bidonville habité par est appelée à augmenter. A la Réunion, où ces communautés. L’obstacle de la langue et la transition démographique est achevée, leur isolement dans la société réunionnaise les personnes âgées représentent d’ores et les laisse à l’écart des campagnes de déjà une part importante de la population. prévention quand elles ne leur sont pas spécifiquement destinées. Ces populations 3.3.3 Personnes ayant une immunité retournent régulièrement dans leurs îles diminuée (congénitale, acquise) d’origine sans protection particulière ou Cette catégorie est en augmentation avec une protection inadaptée à la réalité constante grâce aux progrès thérapeutiques. épidémiologique locale. Elle est particulièrement vulnérable aux germes habituellement bien contrôlés par 3.2.3 La population d’origine métropoli- le système immunitaire telles les infections taine à Mayotte et à la Réunion nosocomiales, la légionellose… La population d’origine métropolitaine, touristes ou résidents récents, dont 3.3.4 Enfants en bas âge l’immunité est adaptée à la métropole est La démographie propre à la Réunion et à vulnérable pour certaines maladies locales Mayotte se traduit par un nombre important telles que le chikungunya. Par ailleurs, elle d’enfants en bas âge. Leur développement peut être à l’origine de maladies infectieuses en cours d’achèvement, en particulier importées comme la grippe ou la rougeole pour le système immunitaire et le système en cas d’épidémie en métropole, les nerveux central, les rend vulnérables vis- infections sexuellement transmissibles…. à-vis de la plupart des toxiques (le plomb notamment) et des agents infectieux les plus courants (grippe, virus respiratoire 3.3 Personnes à risque de syncitial, rotavirus…). développer des maladies graves 3.3.5 Population drépanocytaire et autres maladies génétiques à Mayotte et à 3.3.1 Femmes enceintes la Réunione La tolérance immunitaire induite par Favorisée par l’insularité, la consanguinité la grossesse et le passage possible de est responsable d’une fréquence et certains agents infectieux ou toxiques d’une diversité importantes de maladies par voie transplacentaire ou lors de génétiques. La drépanocytose est fréquente l’accouchement font de la femme enceinte à Mayotte et dans une moindre mesure, à une personne particulièrement à risque la Réunion. soit de développer elle-même une forme grave de la maladie (cas de la grippe ou de la rougeole, par exemple), soit de transmettre la maladie au fœtus qu’elle porte (syphilis, rubéole, VIH… saturnisme, syndrome d’alcoolisation fœtale…) ou à son nouveau-né (chikungunya, rougeole notamment). Compte tenu des particularités démographiques de la Réunion et de Mayotte, les femmes enceintes représentent une part plus importante de la population qu’en métropole.

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4 4.1 Systèmes de surveillance en médecine générale : le CHM, les sanitaire médecins généralistes libéraux et un centre médical de Médecins du Monde (MDM). Analyse des Pour être efficace la veille sanitaire doit Il est constitué de 19 médecins répartis s’appuyer sur des systèmes de sur- géographiquement sur l’île. dispositifs et veillances épidémiologiques permettant de suivre les tendances de survenue de patho- Chaque médecin sentinelle rapporte par des outils de logies, mais également de détecter des évè- fax, par SMS, par mail ou par téléphone surveillance et nements inhabituels ou l’apparition de cas le nombre hebdomadaire de consultations groupés. pour les syndromes inclus dans la de réponse Dans ce cadre de multiples systèmes ont surveillance, ainsi que le nombre total de été mis en place à la Réunion ainsi qu’à consultations réalisées. Les pathologies Mayotte tant en termes de surveillance inclues dans la surveillance peuvent être spécifique de pathologies, de surveillance revues à chaque instant. non spécifique d’activité sanitaire ou de Le réseau est animé par la Cire océan surveillance de l’activité de professionnels Indien, en collaboration avec le pôle de santé. Santé Publique du CHM. La surveillance biologique est assurée par le laboratoire du 4.1.1 Les réseaux de surveillance CHM. sentinelles Toutes les semaines, les courbes 4.1.1.1 Le Réseau de médecins épidémiologiques sont présentées à la sentinelles à Mayotte réunion des Plateformes de Veille et Le système sanitaire à Mayotte repose d’Urgences Sanitaires (PVUS) de l’ARS principalement sur le Centre hospitalier de OI. Le retour d’information aux médecins Mayotte (CHM), constitué d’un hôpital, de 5 sentinelles se fait via un mail hebdomadaire centres de référence et 12 centres de santé et via un point épidémiologique trimestriel. périphériques, avec un secteur libéral peu développé (20 médecins généralistes). 4.1.1.2 Le réseau de pharmacies Le dispositif national de surveillance sentinelles à Mayotte des maladies à déclaration obligatoire, La consommation de certains médicaments introduit à Mayotte en janvier 2009, a pouvant être un bon indicateur pour suivre permis d’améliorer le recueil de données la dynamique d’une épidémie, un réseau épidémiologiques pour certaines maladies, de pharmacies sentinelles a été mis en mais d’autres pathologies, telles que la place fin juin 2009 à Mayotte la distribution grippe, restaient peu connues. d’antipyrétiques et la prescription de Tamiflu® sur l’île dans le contexte Face à la menace de la pandémie grippale d’épidémie de grippe A(H1N1)2009. A la après l’alerte émise par l’Organisation fin de l’épidémie, le réseau a été pérennisé mondiale de la santé (OMS), un dispositif et étendu à d’autres produits. de surveillance de la grippe a été mis en place en juin 2009 par un réseau de Objectifs : la surveillance par le réseau de médecins sentinelles. Au cours de l’année pharmacies sentinelles vise à détecter les 2010, la surveillance sentinelle a été élargie augmentations inhabituelles des sorties aux diarrhées aiguës chez les moins de 5 de médicaments d’intérêt des pharmacies ans (mars 2010) et aux syndromes dengue- sentinelles, de façon à détecter toute like (avril 2010). situation sanitaire inhabituelle, de suivre l’évolution d’une épidémie en cours et de Objectifs : la surveillance par le réseau de construire un réseau de partenaires. médecins sentinelles a pour but de décrire la saisonnalité de la grippe et des gastro- Modalités de surveillance : ce réseau, entérites sur l’île et d’identifier les virus ou animé par la Cire OI, est constitué de bactéries responsables d’épidémies, ainsi huit pharmacies volontaires (sur les 13 que de détecter rapidement la circulation pharmacies libérales de l’île) qui rapportent d’un arbovirus. chaque semaine le nombre de boîtes distribuées pour les produites retenus : Modalités de surveillance : ce réseau - les formes adultes et pédiatriques de repose sur 3 dispositifs de consultations paracétamol (sélection des formes les

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plus prescrites sur l’île, toute marque et • Surveillance des diarrhées aiguës tout dosage confondus) Suivre les tendances temporelles des - l’ibuprofène 200 mg consultations pour diarrhées aiguës et - le Smecta® identifier les périodes épidémiques de Pour les 3 produits, un descriptif de gastro-entérites à la Réunion, l’objectif final l’évolution temporelle est réalisé par est de donner l’alerte en cas d’épidémie de pharmacie et pour l’ensemble des gastro-entérite, d’identifier si possible les pharmacies sentinelles. Des seuils virus en cause et d’orienter les mesures de statistiques permettant de caractériser prévention. des situations inhabituelles seront calculés dès lors qu’un historique suffisant sera Définition de cas : disponible. • Syndromes grippaux, infections respiratoires aiguës (IRA) : fièvre à Une rétro-information est transmise début brutal supérieure à 38 °C ET toux, périodiquement à l’ensemble des associés éventuellement à une dyspnée professionnels participant au réseau ainsi (ou à une myalgie ou à des céphalées). qu’eu acteurs de la veille sanitaire. • Diarrhées Aiguës : plus de 3 selles 4.1.1.3 Le réseau de médecins liquides par jour, datant de moins de 15 sentinelles à la Réunion jours et motivant la consultation. En l’absence de données locales sur la circulation des virus de la grippe, un réseau Caractéristiques de la collecte : la de surveillance a été mis en place à la surveillance clinique est basée sur le Réunion en 1996. Depuis décembre 2000, recueil hebdomadaire du nombre de les diarrhées aiguës sont incluses dans le consultations pour syndrome grippal (IRA), système de surveillance. L’Observatoire pour diarrhées aiguës et le nombre de régional de la santé de la Réunion (ORS) a consultations totales effectuées dans la été chargé de coordonner cette surveillance semaine par les médecins sentinelles. Les de 1998 à 2009. Depuis janvier 2010, médecins transmettent chaque semaine à la Cire océan Indien (Cire OI) a repris la Cire OI leurs données par email, fax ou l’animation et la coordination du réseau. saisie en ligne sécurisée. Le réseau s’appuie sur la participation La Cire OI se charge d’effectuer les volontaire d’une quarantaine de médecins relances, de saisir et d’analyser les données généralistes et de pédiatres libéraux répartis et de diffuser les résultats aux médecins et dans l’île qui surveille les syndromes aux partenaires. grippaux et les diarrhées aigües en Pour la surveillance biologique, les continu. Les médecins sentinelles peuvent médecins sentinelles sont amenés à cependant être mobilisés sur d’autres effectuer un à deux prélèvements naso- évènements sanitaires particuliers méritant pharyngés aléatoires par semaine sur des une surveillance épidémiologique renforcée patients présentant un syndrome grippal (exemple de la dengue en 2004 ou du avec une date de début des signes de chikungunya en 2005-2006). moins de 48 heures. Le médecin remplit la fiche clinique accompagnant l’écouvillon Objectifs de la surveillance : permettant d’avoir des informations sur le • Surveillance des syndromes grippaux patient et sur les signes cliniques. - Suivre les tendances temporelles des consultations pour syndrome Analyse des données : l’analyse des grippal et confirmer, par les analyses données des médecins sentinelles permet virologiques, la circulation de virus d’assurer le suivi de l’activité des médecins de la grippe. Il s’agit à terme de pour syndrome grippal et diarrhées aigües détecter précocement les situations en présentant la part de chacun des épidémiques et d’en quantifier leur indicateurs sur l’ensemble des consultations impact. effectuées par les médecins sentinelles - Identifier et caractériser les virus de la (en %). Les données hebdomadaires grippe circulant à la Réunion sont comparées aux moyennes et aux maximums observés sur les cinq dernières années qui servent de valeur de référence afin de détecter d’éventuelles épidémies.

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Rétroinformation : les données de surveil région en mars 2010, la surveillance a été lance clinique et biologique sont diffusées renforcée. dans des points épidémiologiques hebdo madaires en cas d’épidémie et mensuels Objectifs : dans un premier temps, hors épidémie, à destination des médecins l’objectif de la surveillance est d’identifier sentinelles et de l’ensemble des partenaires. rapidement si un arbovirus circule sur l’île. Lorsqu’une circulation a été confirmée, 4.1.2 Les systèmes de surveillance la surveillance vise à documenter la spécifiques à Mayotte situation épidémiologique et l’évolution spatio-temporelle, afin de permettre aux 4.1.2.1 Signalement, investigation et partenaires et aux décideurs de mettre en notification obligatoire des 31 place les mesures de gestion adaptées dans maladies inscrites sur la liste le but de retarder ou limiter la transmission des MDO autochtone et de faciliter la prise en charge L’objectif est de détecter et de déclarer les des cas. 31 maladies à déclaration obligatoires pour agir et prévenir les risques d’épidémie, Modalités de surveillance : la surveillance mais aussi pour analyser l’évolution dans repose sur le signalement par le laboratoire le temps de ces maladies et adapter les du CHM à la Cellule de veille, d’alerte et politiques de santé publique aux besoins de gestion sanitaire de l’ARS-OI, des RT- de la population (cf. encadré 3). PCR positives et des résultats IgM limites ou positives pour les maladies inclues dans la surveillance. Les médecins de l’île sont incités, devant tout patient présentant un Encadré 3 - Liste des 31 maladies à déclaration obligatoire syndrome dengue-like avec un test rapide paludisme négatif, à prescrire une RT-PCR/ sérologie dengue, chikungunya, fièvre de la Botulisme, Brucellose, Charbon, Chikungunya, Choléra, Dengue, Diph- vallée du Rift et leptospirose. Un syndrome térie, Fièvres hémorragiques africaines, Fièvre jaune, Fièvre typhoïde et dengue-like est défini comme une fièvre fièvres paratyphoïdes, Hépatite aiguë A, Infection aiguë symptomatique d’apparition brutale avec un ou plusieurs par le virus de l’hépatite B, Infection par le VIH quel qu’en soit le stade, symptômes non spécifiques (douleurs Infection invasive à méningocoque, Légionellose, Listériose, Orthopox- musculo-articulaires, manifestations viroses dont la variole, Paludisme autochtone, Paludisme d’importation hémorragiques, céphalées frontales, dans les départements d’outre-mer, Peste, Poliomyélite, Rage, Rou- asthénie, douleur rétro-orbitaire, éruption geole, maculo-papuleuse…), en l’absence de tout Saturnisme de l’enfant mineur, Suspicion de maladie de Creutzfeldt- autre point d’appel infectieux. Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes transmis- Tout signalement d’un cas d’arbovirus sibles humaines, Mésothéliome, Tétanos, Toxi-infection alimentaire col- confirmé ou probable déclaré par lective, Tuberculose, Tularémie et Typhus exanthématique. le laboratoire entraîne une enquête épidémiologique par les agents de la lutte anti-vectorielle (LAV) de l’ARS, avec un recueil de données à l’aide d’une fiche standardisée. L’investigation menée par les agents de la LAV inclut également un volet 4.1.2.2 Surveillance de la grippe, des de recherche active de personnes malades diarrhées aiguës chez les moins dans le voisinage d’un cas signalé afin de de 5 ans et des syndromes détecter d’éventuels foyers de cas. dengue like La zone du sud-ouest de l’Océan Indien Depuis le renforcement de la surveillance est sous la menace constante d’épidémie en mars 2010, un réseau de médecins d’arboviroses. Suite à l’identification sentinelles animé par la Cire océan de cas humains de fièvre de la vallée Indien en collaboration avec le Pôle Santé de Rift à Mayotte en 2007-2008, une Publique du CHM, rapporte pour chacun surveillance de cette maladie a été mise des médecins sentinelles, le nombre en place en juillet 2008, couplée à une hebdomadaire de consultations pour surveillance de la dengue, du chikungunya syndrome dengue-like, ainsi que le nombre et de la leptospirose. Dans un contexte de total de consultations réalisées. Le nombre circulation du virus de la dengue dans la de cas correspondant à la définition de cas

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de syndrome dengue-like vus aux urgences pour tout patient présentant un syndrome de Mamoudzou sont également déclarés de dengue-like avec un test rapide paludisme façon hebdomadaire. négatif. Ce dispositif permet de confirmer des infections moins sévères, chez des L’ensemble des données recueillies est personnes en ambulatoire. analysé par la Cire océan Indien. Les Les souches isolées à Mayotte sont résultats sont diffusés aux partenaires envoyées au Centre National de Référence sous la forme d’un point épidémiologique, des leptospires pour sérotypage. dont la régularité dépend de la situation épidémiologique. Depuis 2010, chaque déclaration fait l’objet d’une investigation par la CVAGS pour 4.1.2.3 Surveillance de la leptospirose et évaluer les facteurs d’exposition. de la fièvre de la vallée du Rift L’incidence de la leptospirose à L’analyse des données recueillies est Mayotte demeure mal évaluée. Ce sont réalisée la Cire océan Indien. Un bilan principalement des personnes ayant annuel est diffusé à l’ensemble des une forme sévère qui bénéficient de la partenaires au début de chaque année, recherche biologique de cette infection. période correspond à la recrudescence Avec 58 cas confirmés de leptospirose saisonnière. En cas d’événement inhabituel, en 2010, l’incidence à Mayotte était de un point épidémiologique est rédigé. 32,2 /100 000 habitants, comparée à une incidence de 5,48/100 000 à la Réunion et 4.1.2.4 Surveillance du paludisme de 0,53/100 000 en métropole. L’isolement A Mayotte, le paludisme est une maladie des souches locales a permis de confirmer endémique, favorisée par le climat chaud une épidémiologie particulière à Mayotte, et humide. La maladie est présente sur avec une prédominance du sérogroupe l’île de manière permanente, avec une Mini. Ces observations pourraient indiquer augmentation du risque de transmission que le réservoir animal à Mayotte serait au cours de la saison des pluies. La différent que sur les autres îles de la région. lutte contre la maladie a permis de Dans ce contexte, la leptospirose fait l’objet diminuer progressivement l’incidence, d’une surveillance biologique spécifique, avec une persistance de foyers localisés, mise en place fin 2008 et renforcée en principalement dans le nord de l’île. 2010. Contrairement à la métropole, toutes les formes de paludisme, y compris le Objectifs : paludisme d’importation, sont des maladies - Documenter la situation épidémiologique à déclaration obligatoire à Mayotte. de la leptospirose à Mayotte et son évolution temporelle. Objectifs : il s’agit de suivre l’incidence du - Renforcer les connaissances sur les paludisme autochtone et importé à Mayotte, facteurs d’exposition et les réservoirs de détecter des foyers de cas et de prendre potentiels de la leptospirose à Mayotte. les mesures de lutte nécessaires autour de - Proposer des recommandations de chaque cas. contrôle de la maladie. Modalités de surveillance : la surveillance Modalités de surveillance : la surveillance repose sur la déclaration des cas confirmés de la leptospirose à Mayotte repose sur (par test rapide Optimal ® et/ou goutte le signalement de tous les diagnostics épaisse et/ou frottis) par les médecins et les confirmés par le laboratoire du Centre laboratoires à la Cellule de veille, d’alerte Hospitalier de Mayotte (CHM) à la Cellule et de gestion sanitaire de l’ARS-OI. Toutes de veille, d’alerte et de gestion sanitaire les déclarations de cas sont transmises (CVAGS) de l’ARS-OI. Elle s’intègre à la au service de la lutte anti-vectorielle (LAV) surveillance biologique des syndromes de l’ARS-OI, qui procède à une visite dengue-like, mise en place fin 2008 après au domicile pour déterminer l’origine l’identification de cas de fièvre de la vallée de l’infection, géo-référencer le lieu, du Rift (FVR) sur l’île. Cette surveillance rechercher d’éventuels cas secondaires, recommande de faire des analyses réaliser un traitement intra-domiciliaire et un biologiques (RT-PCR et/ou sérologie traitement des gîtes larvaires et installer des dengue, chikungunya, FVR et leptospirose) moustiquaires imprégnées d’insecticide.

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Les données épidémiologiques recueillies - d’initier si besoin, des enquêtes épidémio- sur la fiche de déclaration obligatoire et par logiques, les investigations de la LAV sont analysées - d’apporter un appui à la gestion des cas par la Cire OI. groupés.

Depuis fin 2010, une étude portant sur les Définition de cas : un cas de leptospirose cas autochtones de paludisme à Mayotte a confirmé est défini par une culture positive été lancée dans le but de mieux caractériser ou une PCR positive ou une MAT positive les cas de paludisme autochtone sur l’île. dans 1 ou plusieurs sérogroupes patho- Est concerné l’ensemble des cas confirmés gènes (multiplication par 4 du titre entre de paludisme autochtone à Plasmodium 2 prélèvements réalisés à au moins 2 se- falciparum survenus à Mayotte pendant la maines d’intervalle ou titre unique > 1/400) période d’étude (saison des pluies 2010- 2011), via un questionnaire complémentaire Caractéristiques de la collecte : la sur- administré par les agents de la LAV. veillance repose sur un système épidé- miologique de déclaration passif. Tous les 4.1.3 Les systèmes de surveillance médecins et les laboratoires d’analyse et spécifique à La Réunion de biologie médicale (LABM) de l’île de la Réunion aussi bien du secteur ambulatoire 4.1.3.1 Signalement, investigation et qu’hospitalier sont sollicités sur la base du notification obligatoire des volontariat pour participer au signalement 31 maladies inscrites sur la liste des cas de leptospirose. La plateforme de des MDO veille et de sécurité sanitaire de l’ARS-OI, L’objectif est de détecter et de déclarer les composée de la cellule de veille, d’alerte et 31 maladies à déclaration obligatoires pour de gestion sanitaire (CVAGS) et de la Cellule agir et prévenir les risques d’épidémie, de l’InVS en région océan Indien (Cire OI) mais aussi pour analyser l’évolution dans le réceptionne le signalement et est chargée temps de ces maladies et adapter les poli- de sa validation. Si le signalement est vali- tiques de santé publique aux besoins de la dé, les services de l’ARS-OI sont mobilisés population. pour : - procéder à une investigation sur les lieux 4.1.3.2 Surveillance de la leptospirose de vie du cas afin de rechercher les mo- La leptospirose est considérée comme un dalités de contamination et compléter les problème majeur de santé publique dans éléments de la fiche d’enquête épidémio- de nombreux pays. En France, quelques logique, 600 cas annuels sont diagnostiqués. La - délivrer des messages de prévention, moitié provient des Départements et Ter- - adresser une note aux communes pour ritoires d’Outre-mer où le taux d’incidence orienter les actions de dératisation vers les est parfois 100 fois plus élevé qu’en Mé- quartiers concernés. tropole. Cela s’explique en partie par des conditions climatiques et écologiques pro- Analyse des données : des analyses sont pices à la survie des leptospires en dehors réalisées très régulièrement afin de suivre de leur hôte et à la prolifération des animaux l’évolution de la maladie et de conduire des réservoirs. Dans l’océan Indien, la Réunion enquêtes épidémiologiques en cas de sur- et Mayotte sont particulièrement affectées. venue d’une augmentation importante du nombre de cas. Cette analyse descriptive Objectifs de la surveillance : l’objectif géné- présente l’évolution et les caractéristiques ral de la surveillance est de recenser et de de la leptospirose ainsi que les caractéris- caractériser les cas de leptospirose, sans tiques sociodémographiques et comporte- prétendre à l’exhaustivité ni à une parfaite mentales des cas. représentativité, mais néanmoins permettre de suivre les tendances spatio-temporelles Rétro-information : une fois par an a mini- de la maladie. Les objectifs spécifiques ma, un point épidémiologique sur la leptos- sont : pirose est édité par la Cire OI à destination - d’alerter précocement les autorités sani- de l’ensemble des partenaires du système taires en présence d’une recrudescence de surveillance ainsi qu’aux décideurs. inhabituelle, de cas groupés ou de formes Toute situation exceptionnelle peut faire cliniques particulières, l’objet d’une communication spécifique.

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4.1.3.3 Surveillance clinique et au domicile du patient afin de recueillir des biologique de la grippe informations complémentaires, de mettre et des diarrhées aiguës en œuvre un traitement adapté, des actions Ce système repose sur l’activité du réseau d’éducation sanitaire, et de réaliser une de médecins sentinelles à la Réunion. recherche active de personnes symptomatiques dans l‘entourage géographique du 4.1.3.4 Surveillance de la dengue et du patient afin d’identifier d’éventuels foyers chikungunya de transmission. Suite à cette visite, un De par sa situation géographique et son cli- classement final du cas est réalisé par la mat, la Réunion est particulièrement expo- Cire OI qui mène également des investiga- sée au risque d’arboviroses, notamment de tions complémentaires en cas de suspicion dengue et de chikungunya. En effet, l’île d’un foyer de transmission. entretient de nombreux échanges touris- Lorsqu’une circulation autochtone est sus- tiques, familiaux, étudiants ou profession- pectée ou mise en évidence, un dispositif nels avec plusieurs pays de la zone océan de surveillance renforcée est mis en place Indien où ces pathologies circulent de notamment via un contact téléphonique manière endémique ou épidémique. L’arri- avec tous les médecins et biologistes de la vée de voyageurs infectés sur le territoire, zone concernée pour les inciter au signale- couplée à la présence de moustiques vec- ment systématique de toute suspicion. teurs, peut donc à tout moment entraîner Dans le cas d’une épidémie de grande l’apparition d’une chaîne de transmission ampleur généralisée sur l’ensemble du de la maladie voire d’une épidémie si des territoire, l’objectif devient de surveiller conditions favorables à la dissémination les grandes tendances de l’épidémie afin du virus sont réunies. C’est ainsi que l’île a d’orienter les mesures de lutte communau- connu en 2005-06 la plus grande épidémie taire. La surveillance exhaustive est alors de chikungunya jamais décrite. abandonnée au profit d’une surveillance populationnelle, basée sur le recueil de Objectifs de la surveillance : l’activité des médecins sentinelles et sur la - Détecter précocement toute suspicion surveillance des formes graves et des dé- de dengue ou de chikungunya afin de cès, qui permet d’obtenir une vision globale déclencher les actions de réponse des de l’épidémie sur l’ensemble de l’île. services de lutte antivectorielle (LAV) de l’ARS-OI autour de chaque cas ; Rétro-information : en période inter-épidé- - Suivre au jour le jour la situation épidémio- mique, un point épidémiologique trimes- logique de ces deux maladies sur l’île afin triel est édité par la Cire OI pour chacune d’adapter le système de surveillance et les des deux pathologies. Dès qu’une situation mesures de gestion devant être prises en inhabituelle est détectée, un point épidé- termes de lutte antivectorielle, d’éduca- miologique spécial est édité et la fréquence tion sanitaire, de communication, de dia- de publication devient hebdomadaire ou gnostic et d’offre de soins ; bimensuelle jusqu’à un retour à une situa- - Suivre les tendances à moyen et long tion normale. termes pour une meilleure connaissance du risque épidémique sur l’île. Partenaires : service de lutte anti-vectorielle (LAV) de l’ARS-OI ; laboratoires d’analyses Présentation du système : en dehors d’une et de biologie médicale de l’île ; laboratoires épidémie de grande ampleur (absence de de virologie du CHR ; laboratoires Pasteur- circulation virale, foyers localisés ou épi- Cerba et Biomnis ; CNR des Arbovirus ; démie modérée), la surveillance est basée médecins sentinelles, médecins généra- sur le signalement par les laboratoires de listes et hospitaliers ; préfecture ; collectivi- tous les résultats biologiques compatibles tés locales. avec une infection récente par le virus de la dengue ou du chikungunya. Chaque signa- 4.1.3.5 Surveillances des infections lement donne lieu à une vérification par la sexuellement transmissibles Cire OI via un contact avec le médecin trai- (Résist) tant et/ou le laboratoire d’analyses. Si une En France, depuis le début des années suspicion d’infection récente est validée par quarante, la syphilis faisait l’objet d’une la Cire OI, le signalement est transmis aux surveillance sanitaire dans le cadre des services de la LAV de l’ARS qui se rendent maladies à déclaration obligatoire mais en

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juillet 2000 une modification du code de Analyse des données : une analyse trimes- sante publique (ordonnance 2000-548 du trielle des données régionales est réalisée 15 juin 2000) fait disparaitre l’obligation de par la Cire OI dans le but de suivre l’évo- déclarer cette maladie à l’instar d’autres lution de la maladie et de conduire des maladies vénériennes (gonococcie, chla- enquêtes épidémiologiques en cas de sur- mydiases). Suite à la réémergence de la venue d’une augmentation importante du syphilis en 2000 puis de la lymphogra- nombre de cas. Cette analyse descriptive nulomatose vénérienne (LGV) en 2003, présente l’évolution et les caractéristiques l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) a mis en des IST, ainsi que les caractéristiques so- place en 2001, un réseau de surveillance ciodémographiques et comportementales des IST à partir de sites volontaires. Sur l’île des patients atteints d’IST. de la Réunion, le service d’immunologie du Centre Hospitalier Universitaire Nord (CHU Rétro-information : une présentation de la site Nord), participe à ce dispositif de sur- situation épidémiologique est organisée an- veillance depuis 2007. En 2008, il est appa- nuellement lors d’une réunion de rétro in- ru primordial de régionaliser le système de formation avec l’ensemble des partenaires surveillance des IST sur l’ensemble de l’île. participants. Selon l’opportunité et la né- Aussi, la Cire océan Indien (Cire OI) anime cessité, les partenaires du réseau peuvent depuis 2009 le réseau des professionnels se rencontrer plus fréquemment. Des de santé susceptible de diagnostiquer et de points épidémiologiques trimestriels sont prendre en charge des IST afin d’améliorer édités par la Cire OI dans le but de faire un la surveillance, l’alerte et la communication retour d’information régulier à l’ensemble sur ces pathologies. des partenaires du réseau de surveillance ainsi qu’aux décideurs. Objectifs de la surveillance : l’objectif géné- ral du système de surveillance est d’assurer 4.1.3.6 La surveillance des accidents de le suivi de la survenue de cas de syphilis la vie courante récente, de gonococcie et de LGV ainsi que Les accidents de la vie courante sont un de décrire les caractéristiques cliniques, problème majeur de santé publique : ils biologiques et comportementales des per- représentent près de 20 000 décès chaque sonnes atteintes de ces IST afin d’aider à année en France (soit 4 % des 530 000 l’orientation des actions de prévention. décès toutes causes confondues), dont Les objectifs spécifiques sont : au moins le tiers serait évitable avec des - D’alerter précocement les autorités sani- mesures de prévention adaptées. taires en présence d’une recrudescence inhabituelle de cas groupés ou de formes Au total, il survient plus de 11 millions d’ac- cliniques particulières, cidents de la vie courante chaque année, - D’apporter un appui à la gestion des cas dont 4,5 millions entraînent un recours aux groupés. urgences des hôpitaux. Au-delà des décès, ces accidents pèsent de façon importante Définitions de cas : les définitions de cas sur le système de soins. Les handicaps et de syphilis récente, de gonococcie et de séquelles résultant de ces accidents sont LGV sont issues du réseau national de sur- mal connus. veillance des IST. L’enquête Permanente sur les Accidents de Caractéristiques de la collecte : la sur- la vie Courante (EPAC) est un des outils mis veillance repose sur un système épidémio- en place par l’Institut de veille sanitaire per- logique de déclaration passif. mettant d’assurer la surveillance épidémio- Les Centres d’information, de dépistage et logique de ces accidents. Ce recueil per- de diagnostic des infections sexuellement manent permet de fournir les descriptifs de transmissible (Ciddist), les consultations tous types d’accidents de la vie courante, hospitalières de dermato-vénéréologie et avec : maladies infectieuses et les cabinets de - les produits en cause médecins de ville (dermatologues, gynéco- - l’activité, logues, généralistes) de l’île sont sollicités - le lieu de survenue sur la base du volontariat pour participer - et le mécanisme de l’accident. activement au système de surveillance.

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Cette connaissance, rendue difficile par tiques spécifiques. Des analyses portant l’extrême diversité des accidents, est es- sur les données recueillies par le CHGM sentielle pour le développement de la pré- sont également effectuées localement par vention. la Cire océan indien en concertation avec le Département des maladies chroniques Onze hôpitaux constituent le réseau EPAC et traumatismes de l’InVS et le service des en France, dix hôpitaux en métropole et un urgences du CHGM. En 2010 un bilan hôpital dans les DOM, le Centre hospitalier général a ainsi été réalisé par la Cire OI à Gabriel Martin (CHGM) de Saint Paul à la partir des données recueillies au cours des Réunion. Cet établissement hospitalier a années 2005 à 2009. intégré le réseau en juin 2004 .Les hôpitaux sont volontaires, ils reçoivent une subven- 4.1.4 La surveillance non spécifique tion de l’InVS, et participent à ce titre au « Suite à la canicule en 2003 et répondant à Réseau national de santé publique » une mission prioritaire conjointe de l’InVS et de l’ARS en matière de veille sanitaire Objectifs de la surveillance : disposer de à visée d’alerte, l’InVS a mis en place le résultats descriptifs détaillés, fiables et à système de surveillance non spécifique jour sur les accidents de la vie courante appelé SURSAUD® (SURveillance SAni- (AcVC) afin de permettre une adaptation taire des Urgences et des Décès). A la Réu- des mesures de prévention. La Réunion nion, l’épidémie de chikungunya survenue participe au système de surveillance natio- en 2005-2006 a démontré également la nal et compte tenu de l’éloignement avec la nécessité de faire évoluer les systèmes de métropole la Cire assure un rôle de support. surveillance. En 2006, la surveillance non spécifique a débuté à la Réunion avec un Définition de cas: traumatisme non inten- premier service d’urgences intégré dans le tionnel qui n’est ni un accident du travail, ni réseau Oscour® (Organisation de la Sur- un accident de la circulation. veillance COordonnée des Urgences). Puis en 2009, le système de surveillance non Caractéristiques de la collecte : recueil ex- spécifique a évolué pendant la pandémie haustif de données épidémiologiques lors grippale A(H1N1)2009 jusqu’à atteindre sa du recours aux urgences au CHGM. Un taille actuelle. questionnaire standardisé caractérisant le patient et le type d’accident est complété Objectifs de la surveillance : par le médecin consultant au service des - Générer des signaux sanitaires pouvant urgences : âge, sexe, résidence, type de révéler une menace de santé publique prise en charge, caractéristiques de l’acci- - Contribuer à évaluer des signaux sani- dent (mécanisme, lieu, activité, lésion(s), taires partie lésée(s)), produits, agents, ou élé- - Suivre des phénomènes saisonniers ments impliqués dans l’accident et estima- - Contribuer à mesurer et décrire une situation de la gravité de l’accident en fonction tion sanitaire de l’état du patient). Une description de - Constituer un réseau de professionnels de l’accident est enregistrée en texte libre. santé (épidémiologistes, cliniciens, biolo- Les données sont collectées conformé- gistes, directeurs d’établissements,…) ment aux règles d’un guide de référence. Les données sont codées selon ce guide Source et transmission des données : et saisies sur un logiciel ad hoc développé - Les 6 services d’urgences de la Réunion par l’InVS. Les données sont transmises transmettent quotidiennement à l’InVS mensuellement par le CHGM à l’InVS. Des par Internet en FTP (file transfert protocol) analyses de qualité sont effectuées chaque la base de données d’activité de la veille. année afin de rendre compte de l’exhausti- - Le Samu-Centre 15 transmet quotidien- vité et de la fiabilité du recueil dans chaque nement par fax le nombre d’appels total, hôpital. pour grippe et des sorties SMUR. - Les données de mortalité saisies par les Analyse des données : les données agré- services d’Etat-Civil sont transmises quo- gées au niveau national sont analysées tidiennement par envoi automatique et par l’InVS (unité traumatismes du DMCT). télématique sécurisé. Les analyses peuvent être globales ou - La caisse générale de la sécurité sociale thématiques et répondre à des probléma- de la réunion (CGSS) transmet par mail

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chaque semaine le nombre de consulta- conformité entraîne immédiatement une tions des médecins généralistes de toute alerte auprès de l’exploitant afin d’apporter l’île et par commune. les mesures correctives nécessaires.

Un ensemble d’indicateurs est suivi : Des échantillons d’eau sont systématique- - Nombre de passages aux urgences sans ment prélevés et envoyés dans des labora- tenir compte d’orientation pathologique toires accrédités et agréés. Une non-confor- - Nombre de passages aux urgences selon mité bactériologique ou physico-chimique des regroupements syndromiques définis de l’eau fait l’objet d’une procédure d’alerte par un ou plusieurs diagnostics codés en auprès de l’exploitant, avec information de CIM-10 : syndromes grippaux, gastro-en- la mairie et des abonnés. térites, bronchiolite, fièvre hémorragique Les éventuelles plaintes des particuliers virale, leptospirose,… sur la qualité de l’eau desservie au robinet - Nombre d’appels total et pour grippe au (odeur, couleur, goût et turbidité notam- Samu-Centre15 ment), et tout signalement d’un risque de - Nombre de sortir SMUR du Samu- pollution au niveau d’une ressource, font Centre15 l’objet d’une enquête soit de l’ARS-OI, soit - Nombre total de décès et par commune de la DEAL. - Nombre de consultations des médecins généralistes 4.2.2 Qualité des eaux thermales Le programme de contrôle sanitaire des Analyse et interprétation des données : les eaux inclut une centaine de prélèvements données sont collectées, validées et analy- annuels sur les eaux thermales de Cilaos. sées chaque jour. En cas de signal, c’est-à- Les non-conformités relevées résultent dire si la valeur observée est supérieure à la principalement d’un processus de dégra- valeur calculée attendue, une investigation dation de la qualité bactériologique des est menée. Il est regardé si cette augmen- eaux lors des opérations de transport et/ou tation est spécifique à un groupe d’âge ou stockage (problématique de la distribution à un regroupement syndromique, ou si un d’eau intérieure). évènement sanitaire concomitant est déjà Il n’y a pas d’eau thermale à Mayotte. connu. Les partenaires sont aussi sollicités pour disposer de leur expertise. 4.2.3 Qualité des eaux de baignade • La Réunion Retro-information : une rétro-information 20 sites de baignade, déclarés par les col- bimensuelle sur l’activité des urgences hos- lectivités, font l’objet d’un contrôle sanitaire pitalières et du Samu-Centre 15 est réalisée (2 prélèvements par mois toute l’année) ef- et envoyée aux partenaires du réseau et fectué par l’ARS-OI, doublé par le dispositif aux décideurs locaux. Toutes les archives d’auto-surveillance mis en œuvre par les sont disponibles sur le site de l’InVS et de exploitants (communes ou CIVIS). l’ARS-OI. Pour la saison balnéaire 2009/2010, les 18 sites de baignades en mer ont été classés 4.2 Systèmes de surveillance en qualité A (eau de bonne qualité) ; par de l’exposition contre les 2 sites en eaux douces relevaient d’un classement en qualité C (eau pouvant 4.2.1 Qualité des eaux destinées à la être momentanément polluée) consommation humaine A La Réunion et à Mayotte, des prélève- 137 piscines ouvertes au public font l’objet ments sont régulièrement effectués au d’un contrôle sanitaire, qui totalise près de niveau de la ressource, de la production et 1 300 prélèvements annuels ; environ un de la distribution d’eau de consommation quart des prélèvements donnent lieu à une humaine pour en vérifier la qualité, confor- procédure de gestion de non-conformité mément aux directives européennes. Lors (pour correction des paramètres bactério- des prélèvements effectués par l’ARS-OI logiques). (environ 3 000 actes de prélèvements sont effectués annuellement à la Réunion, en incluant le contrôle des eaux embouteillées et • Mayotte plus de 400 à Mayotte), des tests de terrain A Mayotte, 34 sites de baignade (33 en sont réalisés directement sur site. Une non- mer, 1 en rivière) font l’objet d’un suivi de

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la qualité de l’eau, à raison d’au moins un 4.2.5 Surveillance aérobiologique contrôle par mois. Lors de chaque contrôle, L’asthme et les allergies respiratoires sont une mesure de la température et une ob- un problème majeur de santé publique en servation visuelle de l’eau sont effectuées. France et il est particulièrement préoccu- En cas d’évènement particulier (présence pant à la Réunion où les taux comparatifs de d’algues, d’irisations en surface, de forte mortalité par asthme sont 4 fois supérieurs turbidité...) il peut être décidé une mesure à ceux observés au niveau national (Basely de fermeture immédiate. Des prélèvements et al., 2004) et le taux de morbidité hospi- d’eau sont également réalisés, et envoyés talière pour asthme 2 fois supérieur au taux à un laboratoire d’analyse à Mayotte. En national (Solet et al, 2006). Les allergènes cas de non-conformité de l’eau (signalée contenus dans les pollens dispersés dans au bout de 24h et/ou 48h), et en fonction l’air peuvent être responsables de l’appari- du degré de contamination, la fermeture du tion de pathologies respiratoires telles que site de baignade est décidée, et la mairie la rhinite et contribuer à un asthme. concernée est contactée. Plus de 160 contrôles annuels sont réali- A la Réunion, l’absence de clé de déter- sés dans les 15 piscines (essentiellement mination des pollens en milieu tropical et privées, pas de piscines municipales) qui d’identification des taxons allergisants ne sont suivies par les services de l’ARS dans permet pas, actuellement de produire les le cadre du contrôle sanitaire.. données nécessaires à la réalisation de bul- letins allergo-polliniques pour informer les 4.2.4 Qualité de l’air professionnels de santé et les personnes • La Réunion à risque. Afin de combler ce manque et La surveillance de la qualité de l’air est développer une clé de détermination polli- assurée par l’Observatoire Réunionnais de nique des espèces présentes à la Réunion, l’Air (ORA), qui gère 14 stations fixes de sur- l’Observatoire Régional de l‘Air (ORA) a veillance des polluants réglementés (dont 2 mis en place depuis fin 2009 un réseau de stations de surveillance des panaches vol- surveillance des pollens. A ce titre, l’ORA a caniques) ainsi qu’une station et un labo- bénéficié de subventions (GRSP et DRASS € ratoire mobiles pour la surveillance ponc- à hauteur de 65 K ) pour installer des cap- tuelle et les problématiques plus locales. teurs, créer un laboratoire, recruter et for- Sept communes de la Réunion bénéficient mer un technicien. de fait d’une surveillance en continu des L’action a reçu l’appui du RNSA (réseau environnements dits « de fond ». national de surveillance aéro-biologique), qui centralise l’ensemble des données pol- L’Observatoire Réunionnais de l’Air a été liniques provenant de la quarantaine de créé en 1998. Il est agréé par le Ministère capteurs installés sur le territoire français. de l’Ecologie. Le projet prévoit à terme l‘installation de trois capteurs de pollens, de type Hirst, sur Ses domaines d’activité sont : les communes de Saint-Denis, Saint-Paul et la métrologie : surveillance qualité de l’air Saint Pierre (soit 40 % de la population de 24/24 (qualité de l’air ambiant et stations l’île ; INSEE, 1999). Un capteur a été ins- industrielles de proximité) ; tallé en octobre 2009 sur la commune de l’information et la sensibilisation du public ; Saint-Denis, et un autre en janvier 2011 sur l’alerte / prévention dans le cadre d’un la commune de Saint-Paul. Le site d’instal- arrêté préfectoral (1er maillon de la chaîne lation du dernier capteur sur la commune pour informer les services de l’Etat en cas de Saint-Pierre n’a pas encore été identifié. de dépassement de seuils). En parallèle un suivi de la consommation de médicaments antiallergiques et notam- • Mayotte ment des antihistaminiques a été mis en La qualité de l’air n’est pas surveillée à place par la Cire océan Indien avec la col- Mayotte : il n’y a pas d’organisme agréé. laboration de la Caisse Générale de Sécu- Cette problématique environnementale rité Sociale (CGSS) qui transmet périodi- n’ayant pas été à ce jour mise en exergue quement à la Cire les données journalières ou évaluée, elle nécessite néanmoins d’être du nombre de prescriptions des spécia- explorée. lités médicamenteuses d’intérêt. Ce suivi est destiné à suivre l’évolution de certains

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pollinoses et à corréler ces données aux Accélérométrique Permanent (RAP). L’ob- données polliniques obtenues par l’ORA. jectif du RAP est la surveillance sismique du territoire et l’amélioration des connais- Il est également prévu au projet la création sances pour le génie parasismique. Cet d’un réseau de médecins sentinelles créé appareil permet d’enregistrer les mouve- selon la méthode développée par le Réseau ments (accélérations) du sol. Les signaux national de surveillance aérobiologique ainsi récupérés aident à caler les méthodes (RNSA) afin de suivre un index clinique de simulation numérique des mouvements révélateur de l’impact sanitaire lié à l’expo- du sol en cas de séisme fort. sition aux pollens. Enfin il est envisagé de créer un réseau de malades allergiques 4.2.9 Surveillance des retenues d’eau à sentinelles qui renseigneraient leur état de Mayotte santé sur un système électronique (journal Des dispositifs de surveillance ont été mis pollinique) mis en place par l’EAN (Euro- en place autour des barrages. Ils per- pean Aero-allergen Network). Ce type de mettent de suivre la pluviométrie, les débits réseau permet de se doter d’informations dans les rivières alimentant les retenues et intéressantes sur la réaction des malades à les débits de drainage du barrage, ainsi que l’exposition aux pollens allergisants. de lire les niveaux d’eau dans le plan de la retenue. Des réseaux de piézomètres ont A terme, ce projet permettra d’élaborer un été installés pour le contrôle de l’étanchéité calendrier pollinique détaillé et actualisé du barrage et des repères topographiques pour la Réunion et la réalisation des bul- pour le contrôle de la stabilité de l’ouvrage. letins allergo-polliniques hebdomadaires à destination des professionnels de santé et de la population des trois plus grandes 4.3 Surveillance agglomérations de l’île (Saint-Denis, Saint- entomologique Paul et Saint Pierre). La surveillance entomologique à Mayotte A Mayotte, la surveillance épidémiologique vise à apporter des éléments objectifs de de l’asthme est en cours de mise en place connaissance des vecteurs afin d’aider par la CIRE. la lutte anti-vectorielle à prévenir et gérer l’introduction ou la survenue de maladies 4.2.6 Surveillance météorologique à transmission vectorielle. Elle est focalisée La Réunion et Mayotte sont exposées sur les vecteurs avérés et/ou potentiels de la au risque d’intempéries tropicales - forte dengue, du chikungunya, du paludisme et houle, vents forts, fortes pluies - voire cyclo- de la fièvre de la Vallée du Rift. Elle consiste nique. Ces phénomènes sont surveillés par principalement à évaluer, dans le cadre de Météo-France qui émet, le cas échéant, des suivis spatio-temporels, les aires de réparti- alertes adaptées en fonction de la nature et tion et les densités vectorielles des espèces de l’étendue de l’évènement attendu. vectrices. Différents protocoles de piégeages, de 4.2.7 Surveillance du risque de tsunamie prospection et d’analyses sont mis en Pour la Réunion et Mayotte, le Centre Na- œuvre pour permettre de caractériser tional d’Alerte aux Tsunamis dans l’Océan les principaux traits de bio-écologie des Indien (CNATOI) recueille du Pacific Tsu- espèces (écologie larvaire, préférence tro- nami Warning Center et de la Japan Meteo- phique, comportements alimentaires…). La rological Agency, des messages d’informa- présence de plasmodium ou de virus dans tion ou d’alerte, gradués suivant l’ampleur les moustiques est parfois recherchée (en de la menace, transmis par des vecteurs fonction du cadre d’étude ou du contexte de communication sécurisés aux autorités épidémiologique). L’ensemble des espèces compétentes. vectrices font également l’objet d’un suivi de la résistance aux insecticides. 4.2.8 Surveillance du risque sismologique à Mayotte A La Réunion, la surveillance entomolo- En matière de suivi des séismes, Le BRGM gique vise à suivre les dynamiques spa- a installé une station accélérométrique tiotemporelles des vecteurs des arbovi- aux îles Glorieuses (situées au nord-est de roses (Aedes albopictus) et du paludisme Mayotte) en 2006 dans le cadre du Réseau (Anopheles arabiensis). Afin d’organiser

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cette surveillance, un système d’informa- Cette surveillance a 2 objectifs : tion géographique (SIG) a été développé - suivi des densités vectorielles par le calcul pour le suivi, l’organisation et l’analyse des d’indices à partir des gîtes identifiés dans données. Ainsi, le territoire a été découpé les zones décrites ci-dessus : indice mai- en zones de surveillance selon la distribu- son (pourcentage de maisons avec des tion connue des vecteurs et la morphologie gîtes productifs de moustiques) et indice du territoire (figures 7 et 8). Breteau (nombre de gîtes pour 100 maisons), - suivi de la typologie des gîtes pour évaluer les adaptations de ces vecteurs aux évolu- tions environnementales.

Figure 7 - Distribution des 980 zones de surveillance Figure 8 - Distribution des 113 zones de surveillance de Ae. albopictus à la Réunion de An. arabiensis à la Réunion

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La collecte d’informations est fonction du 4.4.1 Les évènements indésirables graves vecteur cible : associés aux soins Un évènement indésirable associé aux 4.3.1 Surveillance de Aedes albopictus soins peut être défini comme un évène- - Actions en porte à porte pour le suivi des ment défavorable pour le patient, consé- gîtes dans le domaine privé cutif aux stratégies et actes de diagnostic, - Contrôle de 750 tronçons urbains de ra- de traitement ou de prévention plutôt qu’à vines l’évolution naturelle de la maladie. Il est - Identification ponctuelle de situations à considéré comme grave dès lors qu’il est risque de prolifération de ce vecteur susceptible d’entraîner une prolongation de l’hospitalisation, s’il peut-être à l’origine 4.3.2 Surveillance de Anopheles d’un handicap ou d’une incapacité à la fin arabiensis de l’hospitalisation ou s’il est associé à une Identification par zone de la présence du menace vitale ou à un décès. vecteur et description des gîtes productifs. Les points d’entrée et de sortie de la Réu- Les signalements sont adressés aux pla- nion (ports et aéroports) ainsi que les zones teformes de veille et d’urgences sanitaires habitées ou d’activités à proximité directe qui déterminent le service de l’ARS concer- sont régulièrement inspectés dans le cadre né par le suivi de l’évènement ou le cas de l’application de l’annexe 5 du Règlement échéant, en cas d’incident particulièrement Sanitaire International (RSI). grave ou qui risque d’avoir un impact mé- Cette surveillance, qui doit être mise en diatique, saisissent la direction en vue de la parallèle avec la surveillance épidémiolo- réunion d’une cellule de crise. gique, permet : - d’orienter et d’adapter les actions de lutte La gestion des épidémies nosocomiales fait antivectorielle, l’objet d’un développement et d’une cellule - de proportionner la réponse en cas d’in- de crise spécifiques. tervention autour des cas suspects de maladies vectorielles. 4.4.2 La sécurité transfusionnelle et l’hémovigilance 4.4 Les vigilances à Mayotte et La Réunion et Mayotte sont fournies en pro- à la Réunion duits sanguins labiles par l’EFS La Réunion. L’EFS La Réunion comprend 2 sites de col- C’est avec l’appui d’une approche systé- lectes (Saint-Denis et Saint-Pierre), 1site de mique des risques que les organisations qualification (Saint-Denis), 1 site de prépa- sont rendues plus fiables, et les profes- ration (Saint-Denis) et 1 site de distribution- sionnels mieux mobilisés pour améliorer la délivrance (Saint-Denis). sécurité des patients. Le renforcement de la culture de sécurité L’EFS La Réunion assure l’autosuffisance en et de vigilance s’appuie sur un corpus de CGR et en CP. En 2010, la totalité des plas- textes réglementaires réunis dans un réfé- mas étaient importés, jusqu’en novembre. rentiel disponible sur le site internet du Depuis, l’EFS La Réunion a été autorisé ministère de la santé. à reprendre la production des plasmas et Pour chacun des risques liés aux soins espère en assurer l’autosuffisance en 1 an. existe une approche particulière détail- Pour des raisons de sécurité sanitaire, il est lée ci-dessous. Pour les risques identifiés impossible pour l’instant de réaliser des col- comme potentiellement graves (exposition lectes à Mayotte. thérapeutique aux radiations) et/ou fré- quents (circuit du médicament pour un 17 établissements transfusent sur l’inter- patient hospitalisé), une mesure générale région, le CHU de la Réunion transfusant tendant au partage de la culture de la sécu- près des ¾ des produits (presque la ½ pour rité et de la responsabilité est maintenant son seul site du Nord, le CH Félix Guyon). règlementairement imposée : la démarche Il existe 2 dépôts de délivrance, l’un au CH institutionnelle d’assurance qualité. de Mayotte, l’autre au GHSR, site sud du Enfin, quel que soit le danger, il existe une CHU de la réunion. De par l’éloignement en réponse unique : la survenue d’un évène- termes de délais, plus souvent que de dis- ment indésirable grave dans l’un ou l’autre tance, il existe 6 dépôts d’urgence, dont 2 des domaines doit être signalée aux ARS. seulement assurent aussi du relai.

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En 2010, le nombre de produits transfusés signalement adressé au niveau national doit a été de l’ordre de 28.000PSL (il n’a pas été être doublé par un signalement à l’ARS-OI. possible à l’EFS La Réunion de donner le bilan exact). 4.4.6 La cosmétovigilance et les produits de tatouage En termes d’activité transfusionnelle, l’inter- Il n’y a pas de niveau régional prévu pour région reste fragile devant les possibilités la réception des signalements de cosméto- d’émergence de pathologies infectieuses, vigilance et des produits de tatouage. Les comme l’a montré l’épidémie de chikungu- signalements des professionnels de santé nya en 2005-2006. sont à effectuer directement à l’AFSSAPS. Par ailleurs, la réglementation applicable 4.4.3 La pharmacovigilance aux tatoueurs-perceurs prévoit une forma- La pharmacovigilance a pour objet la sur- tion de 20 heures aux règles d‘hygiène qui veillance du risque d’effet indésirable résul- s’imposent à ces professions. tant de l’utilisation des médicaments ou des produits de santé. Elle repose sur un réseau 4.4.7 La matériovigilance constitué de 31 centres régionaux de phar- Il n’y a pas de niveau régional dans le macovigilance répartis de façon à favoriser réseau national de matériovigilance. Tou- les échanges de proximité avec les profes- tefois, si un matériel médical est impliqué sionnels de santé. Parmi leurs missions, ils dans un évènement indésirable grave asso- sont notamment chargés de recueillir les cié aux soins, le signalement effectué au déclarations d’effet indésirable que doivent niveau national doit être doublé d’un signa- leur adresser les médecins, chirurgiens- lement à l’ARS-OI. dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens. La Réunion et Mayotte dépendent du 4.4.8 L’infectiovigilance Centre Régional de Pharmacovigilance de De 1981 à la loi HPST, chaque établis- Bordeaux. Toutefois, dès lors qu’un médi- sement de santé devait se doter d’un CLI cament ou un produit de santé est respon- devenu CLIN en 1989. Ce dernier était tenu sable d’un évènement indésirable grave annuellement de fournir à l’autorité de tu- associé au soin, le signalement effectué telle régionale un bilan d’activités compilé auprès du Centre régional de pharmacovi- au niveau national et comportant la poli- gilance de Bordeaux doit être doublé d’un tique de l’établissement en matière de lutte signalement à l’ARS OI. contre l’infection. A partir de 2010, ceci devient de la responsabilité du président de 4.4.4 La pharmacodépendance CME et le bilan sera géré conjointement par La Réunion et Mayotte dépendent du Centre l’ARS-OI, l’ARLIN, le CCLIN Sud Est dont d’évaluation et d’information des pharma- dépend la région et l’InVS. codépendances de Bordeaux. Cependant les transmissions par les professionnels de Depuis 1992 pour les établissements signalement de détournement de médica- publics et 1999 (Décret n°99-1034) pour ments ou de falsification d’ordonnances tous, chaque établissement de santé doit sont relayées par la cellule des produits de être doté d’une équipe opérationnelle d’hy- santé et des activités biologiques. giène hospitalière. Cette équipe associe, au minimum, un médecin ou un pharmacien 4.4.5 La biovigilance ainsi qu’un personnel infirmier, formés à La biovigilance a pour objet la surveillance l’hygiène hospitalière. Elle a un rôle d’ex- des incidents et des risques d’incidents re- pert dans la gestion du risque infectieux latifs aux éléments et produits du corps hu- au sein de son établissement. Pour les éta- main utilisés à des fins thérapeutiques, et blissements de petite taille, la mutualisation aux produits, autres que les médicaments, des ressources humaines par la création qui en dérivent, aux dispositifs médicaux d’équipes inter établissements permet de les incorporant et aux produits thérapeu- répondre à ces obligations. L’importance tiques annexes, ainsi que des effets indé- de cette équipe opérationnelle d’hygiène sirables résultant de leur utilisation. Il n’y a est réaffirmée dans les dispositions du pas de niveau régional dans le réseau natio- décret du 12 novembre 2010 (Décret n° nal de biovigilance. Toutefois, si un produit 2010-1408) relatif à la lutte contre les évé- de ce champ est responsable d’un évène- nements indésirables associés aux soins ment indésirable grave associé aux soins, le dans les établissements de santé). Cette

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expertise interne en hygiène est un élé- le diagnostic microbiologique de l’agent ment indispensable pour l’application des pathogène à potentiel épidémique tel que précautions standard et complémentaires définit précédemment. de type contact (formation, évaluation des Le signalement se fera sur la fiche de si- pratiques, …) ainsi que pour la gestion des gnalement des infections nosocomiales en signalements internes. vigueur, et selon le circuit habituel à la plateforme de veille et d’urgences sanitaires de Les EMS pourront se rapprocher de l’ARLIN l’ARS-OI et au C.CLIN Sud est par fax (cf. pour la formation d’un personnel référent. Encadré 4). Dans les établissements de santé, toute infection acquise doit être signalée au pra- Ces modalités de signalement feront l’objet ticien d’hygiène hospitalière (signalement d’une adaptation au cours de l’année 2011 interne) mais seuls certains cas font l’objet en fonction de l’évolution du dispositif ré- d’un signalement externe qui parviendra à glementaire (projet e-SIN). En vue du déve- l’ARS. loppement national opérationnel sur tout le territoire en janvier 2012, du signalement Les critères et modalités de signalement ex- en ligne des infections nosocomiales (e- terne sont définis par les Articles R6111-12 syn) certaines régions testent la procédure et R6111-17 du code de la santé publique. dont la Réunion pour la région OI. Le signalement entre dans le cadre de celui des infections associées aux soins, même si L’investigation des signalements est réali- les soins à l’origine du problème ont eu lieu sée par le référent infections associées aux à l’étranger, dans le secteur ambulatoire ou soins de l’ARS-OI avec l’appui éventuel de en établissement médicosocial. Le signa- l’antenne régionale de lutte contre l’infec- lement externe, vers l’ARS-OI et le CCLIN tion nosocomiale du CCLIN Sud Est. Sud Est, doit intervenir sans délai après

Encadré 4 - Modalités provisoires de signalement des infections nosocomiales (dans l’attente de la mise en œuvre d’e-SIN)

ARS-OI C.CLIN Sud Est signalement par télécopie : signalement par télécopie : 02 62 93 94 56 ou 04 78 86 49 48 e-mail : [email protected] ARLIN Réunion Mayotte téléphone : 02 62 90 57 80 télécopie : 02 62 90 57 82 [email protected]

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4.4.9 Les réseaux régionaux de sur- téries-résistance antibiotique qu’ils peuvent veillance de la consommation des suivre en routine, afin d’alimenter la base antibiotiques et de la résistance de données de leur établissement et au ni- bactérienne veau régional de la FELIN. Un tableau Excel L’antenne régionale de lutte contre les de présentation du nombre de souches iso- Infections nosocomiales (ARLIN-FELIN), lées et du nombre de souches résistantes avec l’appui de l’ensemble des hygiénistes, permet de calculer le taux de résistance des pharmaciens et des microbiologistes dans l’espèce. Ces données croisées avec des établissements de soin a mis en place les données d’hospitalisation peuvent per- depuis 2006 un suivi des consommations mettre de calculer une incidence de résis- antibiotiques et des résistances bacté- tance / 1000 jours d’hospitalisation. L’en- riennes à la Réunion et à Mayotte. semble des établissements de santé MCO L’enjeu est important car ces deux terri- de la Réunion participent à ce réseau. toires ont une épidémiologie spécifique en Les résultats annuels du réseau ATB et BMR matière de résistance bactérienne avec une sont présentés lors des journées régionales moindre incidence des staphylocoques do- d’infectiologie. L’ensemble des résultats est rés résistant à la méticilline (SARM), mais accessible sur le site de la FELIN : http:// une part préoccupante d’entérobactéries www.felin.re/spip.php?rubrique58. sécrétrices de bétalactamases à spectre élargi (BLSE) ainsi que l’émergence de 4.4.10 La radioprotection souches d’Acinetobacter baumanii résis- La radioprotection est la protection contre tantes aux carbapénèmes. Ces différences les rayonnements ionisants, c’est-à-dire avec les données nationales de résistances l’ensemble des règles, des procédures et bactériennes sont sans doute à mettre en des moyens de prévention et de surveillance parallèle avec les spécificités en matière de visant à empêcher ou à réduire les effets prescription antibiotiques avec un recours nocifs des rayonnements ionisants produits moindre aux quinolones mais plus grand sur les personnes, directement ou indirec- aux bétalactamines, notamment à spectre tement, y compris par les atteintes portées élargi. à l’environnement. Conformément à l’article La base régionale des consommations anti- L.1333-3 du code de la santé publique, biotiques est alimentée par les données tout incident ou accident susceptible de demandées dans l’indicateur composite porter atteinte à la santé des personnes par de bon usage des antibiotiques (ICATB) exposition aux rayonnements ionisants doit et elles sont transmises au réseau de sur- être déclaré sans délai à l’autorité adminis- veillance du CCLIN SE et alimentent la base trative. nationale. Une analyse régionale annuelle L’ARS dans les contrats d’objectifs et de est faite par l’ARLIN et diffusée à l’en- moyen qu’elle signe avec les directions semble des établissements de La Réunion des établissements de santé a un chapitre et Mayotte. Tous les établissements soumis sécurité sanitaire qui intègre les nouvelles à l’ICATB participent à cette base de don- exigences règlementaires à déployer depuis nées. 2007 jusqu’à ce jour. La collecte des données est faite une fois La radioprotection des personnels exposés par an sur l’année n-1, à partir d’un tableur est décrite notamment dans les articles L. Excel national du réseau, qui permet d’ex- 4111-1 à L. 4111-6 du Code du Travail primer à partir des unités distribuées par la et impose aux établissements de santé pharmacie, en tenant compte du nombre concernés de formaliser leur plan de radio- de journée d’hospitalisation, le nombre de protection comportant l’analyse de risque Doses Définies Journalières (DDJ) pour des différentes fiches de poste; la fiche du 1000 jours d’hospitalisation. L’ensemble professionnel le suit durant l’ensemble de des établissements ventile leur consomma- son cursus dans des établissements éven- tion par spécialité, ce qui permet une com- tuellement différents car les effets-dose paraison plus pertinente qu’à l’échelle d’un sont cumulatifs. établissement dont les spécialités peuvent Lorsque l’exposition des personnes est être très différentes. prescrite tant d’un point de vue diagnos- Un réseau a été mis en place avec les mi- tique que thérapeutique, les principes de crobiologistes des établissements de santé justification et d’optimisation s’imposent à de la Réunion en mai 2007. Les microbio- l’égard des expositions. logistes ont défini la liste des couples bac-

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Les établissements concernés doivent éga- pour assurer de façon optimale la toxicovi- lement mettre en œuvre leur plan d’organi- gilance en métropole et dans les DOM. sation de la radiophysique médicale destiné à minimiser les risques pour les patients, Objectifs de la surveillance : les objectifs notamment liés à des facteurs humains et sont d’une part de détecter les intoxications organisationnels. humaines et les situations à risque pour la Il convient que soit réalisée une analyse population afin de prendre les mesures de bénéfice-risque préalable à l’acte irra- gestion adéquates et d’autre part de décrire diant ; des recommandations de pratique les caractéristiques des intoxications hu- clinique aident à cette analyse a priori. maines et ce qui les détermine afin d’orien- En cas de divergence entre prescripteur ter la prévention à court et long termes. et praticien réalisateur de l’acte la décision finale appartient à ce dernier qui est le res- Définition de cas : un cas est défini comme ponsable de la délivrance. Il est aidé dans l’apparition d’un événement de santé pou- ses choix par une personne compétente en vant être relié à une exposition à un produit radiophysique médicale. ou à une substance naturelle ou de syn- Si malgré contrôles et optimisation des thèse ou à une situation de pollution. doses délivrées, un incident survient, il doit être signalé à l’ARS-OI. Caractéristiques de la collecte : le principe général du système repose sur le signale- 4.4.11 La toxicovigilance ment au réseau de toxicovigilance de tous La toxicovigilance définie par le décret les signaux d’intoxications par les différents n° 99-841 du 28 septembre 1995 a pour partenaires (la plateforme de veille et de objet la surveillance des effets toxiques pour sécurité sanitaire de l’Agence de santé de l’homme d’un produit, d’une substance ou l’océan Indien (ARS-OI), les extractions d’une pollution aux fins de mener des ac- automatiques effectuée par la Cire OI à par- tions d’alerte, de prévention, de formation tir des systèmes de surveillance non spéci- et d’information. En 2004 la Direction géné- fiques, les signalements par les médecins rale de la santé a confié à Institut national libéraux, pharmaciens d’officine, méde- de veille sanitaire la mission d’animer et de cine du travail, médecins scolaires… Les coordonner le réseau de toxicovigilance. signaux font ensuite l’objet d’une investigation et d’une validation par les toxicolo- Ce réseau s’appuie en particulier sur les gues référents du réseau qui exercent au centres antipoison et de toxicovigilance sein des services d’urgence des 4 établis- (CAP-TV). Il n’existe pas de structure de ce sements hospitaliers de la Réunion. Des type à la Réunion qui dépend du CAP-TV de recommandations de gestion sont éventuel- Marseille. Pendant l’épidémie de chikungu- lement transmises par le réseau de toxico- nya en 2006 la Cire océan Indien a mis en vigilance à l’ARS-OI pour mise en œuvre. place un dispositif de toxicovigilance visant à surveiller les effets sur la santé liés à une Analyse des données : le coordonnateur du exposition aux produits insecticides utilisés réseau est chargé de l’analyse des données pour la lutte anti-vectorielle. En octobre afin d’en faire la synthèse et d’assurer une 2007 cette surveillance a été étendue à rétro-information mensuelle aux partenaires l’ensemble des pesticides et aux répulsifs sous la forme d’un bulletin d’information. corporels en partenariat avec le CAP-TV de Marseille. Rôle de la Cire OI : la Cire OI a pour mission l’appui scientifique au dispositif en appor- En janvier 2011 le dispositif de surveillance tant l’expertise de l’InVS en épidémiologie a été étendu à l’ensemble des toxiques et la et dans le domaine de la surveillance et de responsabilité d’animer le réseau local de l’évaluation. La Cire contribue également à toxicovigilance a été confié à un coordona- la formation du coordonnateur du réseau teur basé au SAMU-centre 15 de la Réu- de toxicovigilance. nion. Les modalités organisationnelles ont fait l’objet d’une convention de partenariat entre le Centre Hospitalier Universitaire de la Réunion (CHU) et la Cire/InVS. Ces mo- dalités sont en cohérence avec les orientations définies au niveau national par l’InVS

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4.5 Le dispositif de veille de l’Agence de Santé Océan Indien (ARS- sanitaire OI) et le point focal adjoint la Cire OI. 4.5.1 La veille internationale A ce titre, la DVSS orchestre la participation de l’ensemble des services de l’ARS- 4.5.1.1 Le réseau de surveillance OI (dont le service de la LAV) et celle des épidémiologique et de gestion autres acteurs (vétérinaires, laboratoires des alertes de l’océan Indien hospitaliers de biologie…) aux activités du (réseau SEGA) réseau. Elle participe aux comités de pilo- Les 16 et 17 mars 2006, le 22e Conseil tage et aux comités techniques régionaux. de la Commission de l’Océan Indien (COI) réuni à Antananarivo en pleine crise du La Cire océan Indien joue un rôle de réfé- chikungunya a demandé au Secrétariat rent en termes d’encadrement, de forma- Général de la COI de poursuivre les dis- tion et d’appui méthodologique au sein du cussions avec les partenaires, notamment réseau SEGA : l’OMS, les bailleurs de fonds et les responsables de la Santé publique des Etats - elle participe aux téléconférences hebdo- membres (Union des Comores, Maurice, madaires mises en place afin de faire un Madagascar, France/Réunion, Seychelles) point de la situation en matière d’alerte sa- pour renforcer la surveillance épidémiolo- nitaire et de surveillance épidémiologique gique régionale. Réunis le 30 octobre 2006 des maladies à potentiel épidémique dans à St Denis de la Réunion, les Ministres de chaque pays ; la Santé des pays membres ont adopté une Déclaration sur le renforcement de la sur- - un Bulletin de veille de l’Océan Indien veillance épidémiologique, de l’alerte pré- (BVOI) est diffusé chaque semaine aux coce et de la riposte aux épidémies dans membres du réseau par l’unité de veille les Etats membres de la Commission de sanitaire de la COI. Ce bulletin est réalisé, l’Océan Indien. Le Réseau de Surveillance en partie, à partir des informations com- des Épidémies et de Gestion des Alertes muniquées par la Cire OI qui assure une des Etats Membres de la Commission de veille internationale ayant pour objectif l’Océan Indien (SEGA) a été mis en place principal de détecter des événements de dans ce cadre. Il est financé par l’Agence santé à portée épidémique susceptibles Française de Développement (AFD) et ani- de toucher les îles du bloc épidémiolo- mé par la COI. gique de l’ouest de l’Océan Indien ;

Le réseau SEGA a pour principaux - la Cire accueille des stagiaires des diffé- objectifs : rents pays de la COI afin de leur trans- - Le renforcement des capacités des pays mettre les connaissances nécessaires à développer et animer des systèmes de à la mise en œuvre de systèmes de sur- surveillance épidémiologique des mala- veillance spécifiques ou non spécifiques, dies transmissibles ainsi qu’au dévelop- et à l’analyse des données produites pour pement des capacités nationales d’alerte ; assurer une rétro-information dans leurs - Le renforcement de la collaboration inter- pays respectifs ; sectorielle et inter-pays ; - Le renforcement des connaissances des - elle contribue en tant que formateur à personnels de santé en matière de sur- des actions de formation à l’investigation veillance épidémiologiques et de réponse des épidémies organisées par le réseau aux alertes sanitaires ; SEGA ; - Le développement d’un réseau d’échanges d’informations entre les institutions natio- - elle participe au comité de pilotage du nales en charge de la surveillance épidé- projet ainsi qu’aux comités techniques ré- miologique et leurs partenaires techniques gionaux du réseau SEGA. Ce dernier, qui se réunit 2 fois par an, regroupe les épidé- Chaque pays membre de la COI est re- miologistes en charge de la surveillance, présenté au sein du réseau SEGA par un le responsables de laboratoires, les res- point focal et un point focal adjoint. Pour la ponsables de la Lutte anti vectorielle et France / Réunion, le point focal est la Direc- ceux des services vétérinaires des Etats tion de la Veille et Sécurité Sanitaire (DVSS) Membres de la COI afin de faire le point

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sur l’état d’avancement du projet et définir La mise en œuvre du RSI(2005) à la Réu- les orientations futures ; nion et à Mayotte nécessite de réorganiser les missions du contrôle sanitaire aux fron- - la Cire peut être sollicitée par les membres tières (CSF), réalisées par l’ARS-OI sous du réseau SEGA pour un appui méthodo- l’autorité du Préfet, comme le précisent logique dans le cadre d’une investigation les protocoles de coopération signés entre d’épidémie ou de tout événement sani- la directrice générale de l’ARS-OI et le Pré- taire majeur. fet de la Réunion d’une part, le Préfet de Mayotte d’autre part. 4.5.1.2 La veille internationale à Mayotte et à la Réunion Ces missions, dont les modalités de mise Les résultats de la veille internationale ef- en œuvre seront précisées dans un décret fectuée par la Cire sont présentés chaque à paraître, comprennent : semaine lors de la réunion conjointe des plateformes de veille et d’urgences sani- • Le contrôle des règles générales d’hygiène taires de la Réunion et de Mayotte. des points d’entrée

4.5.1.3 Le RSI L’ensemble des ports et aéroports ouverts Le nouveau Règlement Sanitaire Internatio- au trafic international constitue des points nal, dit RSI(2005), adopté le 23 mai 2005 d’entrée au sens du RSI. Toutefois, parmi lors de la 58ème Assemblée mondiale de la ceux-ci, deux types de points d’entrée par- santé, est un instrument juridique contrai- ticuliers sont à distinguer : gnant pour tous les États-parties et les Etats non membres de l’OMS mais qui en ont Les points d’entrée concernés par le accepté les termes. Entré en vigueur le 15 risque vectoriel juin 2007, il doit être pleinement opération- Il s’agit des points d’entrée qui sont situés nel en juin 2012. dans une zone où la lutte antivectorielle est Il vise à assurer le maximum de protection recommandée et/ou qui accueillent des contre la propagation internationale des moyens de transport en provenance d’une maladies, par des mesures de santé pu- telle zone. blique proportionnées et coordonnées entre les pays tout en ne créant qu’un minimum Les points d’entrée désignés d’entraves au trafic international. Néan- Il s’agit des points d’entrée qui doivent moins, en cas d’urgence de santé publique acquérir, d’ici à juin 2012, les capacités de portée internationale (USPPI), il encadre listées à l’annexe 1B du RSI (ex. service la possibilité de mettre en œuvre des res- médical, personnel pour l’inspection des trictions aux voyageurs et/ou aux moyens moyens de transport, locaux pour l’isole- de transports. ment des passagers malades…). En effet ces points d’entrée désignés seront princi- Il définit les capacités de base qu’un Etat palement mobilisés en cas de menace sa- doit élaborer, renforcer et maintenir aux ni- nitaire internationale pour profiter de leurs veaux local et national pour pouvoir détec- capacités de prise en charge des passagers ter, notifier et combattre les risques et les ou des moyens de transport suspects. Des urgences potentielles de santé publique de déroutements d’avion pourront ainsi être portée internationale. En outre, des capaci- programmés vers ces points. tés spécifiques sont requises pour la mise en œuvre aux points d’entrée du territoire Points d’entrée internationaux désignés : désignés par les Etats membres (certains Réunion : aéroport de St-Denis-Roland- aéroports internationaux et ports, voire cer- Garros - Le Port de la Réunion tains postes-frontières) de mesures telles Mayotte : aéroport de Mayotte-Dzaoudzi que désinsectisation, hygiène des moyens de transports, capacité de prise en charge Autres points d’entrées internationaux : des voyageurs ou animaux affectés, l’accès Réunion : aéroport de St-Pierre - Pierre- à un service médical. Ces mesures doivent fonds être mises en œuvre en routine ou pour Mayotte : port de Longoni, gare maritime faire face aux USPPI. de Dzaoudzi

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Le contrôle des règles d’hygiène générale teformes s’appuient sur des équipes pluri- des points d’entrée doit prévoir : disciplinaires de professionnels de l’ARS-OI et d’épidémiologistes de la Cire OI. - des programmes de surveillance entomo- A Mayotte, au cours des deux dernières logique et de lutte contre les vecteurs sus- années, le dispositif de veille sanitaire a été ceptibles de transporter un agent infec- fortement renforcé avec en 2009 la mise tieux constituant un risque pour la santé en place de la déclaration des maladies publique dans un périmètre d’au moins obligatoires et la surveillance spécifique 400 mètres autour du point d’entrée ; des syndromes dengue-like suite à l’épi- - l’intégration des points d’entrée dans les sode de fièvre de la vallée du Rift survenu programmes départementaux de sur- en 2008. Ce renforcement du dispositif a veillance de la qualité de l’eau potable. abouti en 2010 à la création d’une plateforme de veille et d’urgences sanitaires au Le contrôle sanitaire des moyens de trans- moment de la mise en place de l’Agence port de Santé Océan Indien (ARS-OI). Le fonctionnement de la CVAGS tient compte de - contrôle de la désinsectisation des aéro- l’offre de soins de proximité bien particu- nefs en provenance des zones à risque lière à Mayotte qui repose non seulement vectoriel ; sur la médecine libérale mais aussi sur les - inspection des navires. dispensaires.

La préparation aux urgences de santé Cette plateforme constitue désormais le publique point unique de réception et de traitement de tout signal sanitaire. Elle s’appuie sur la - plan d’intervention d’urgence à dévelop- cellule de veille, d’alerte et de gestion sani- per dans les principaux points d’entrée du taires (1 médecin, 1 infirmier, 1 assistante territoire ; administrative) et sur la Cire OI (2 épidé- - pour les points d’entrée désignés, un plan miologistes) ainsi que sur des ingénieurs et d’actions pour le développement des ca- des techniciens sanitaires. Hors jours et pacités requises par l’annexe 1B du RSI heures ouvrables, une astreinte adminis- (2005). trative est organisée en semaine comme le weekend. Elle est complétée par une La veille et la réponse aux urgences de astreinte médicale et une astreinte environ- santé publique nementale le weekend.

- réception et analyse des documents sani- A la Réunion, l’équipe de la CVAGS est com- taires prévus par le RSI (2005) et pouvant posée de 2 infirmières de santé publique évoquer un risque pour la santé publique : et d’une assistante administrative placées déclaration maritime de santé (DMS) et sous la responsabilité d’un médecin inspec- certificat sanitaire du navire (CSN) dans teur de santé publique, tous à plein temps le cas des navires et partie sanitaire de la dans la structure. Cette équipe assure une déclaration générale de l’aéronef (DGA) permanence de réception des appels sur la dans le cas des aéronefs. période 8H00 – 18H00. Tout signalement d’évènement sanitaire qui parvient à la La coordination globale de la mise en œuvre CVAGS est saisi à l’aide du logiciel Voozaa- du RSI (2005) relève, au sein de l’ARS-OI, lerte. Le signal fait ensuite l’objet d’une pro- de la direction de la veille et sécurité sani- cédure de validation suivie d’une évaluation taire. Les agents du CSF sont intégrés dans de la menace menée conjointement entre les CVAGS de la Réunion et de Mayotte. l’équipe de la CVAGS et le permanencier de la Cire, dont les résultats sont enregistrés 4.5.2 La gestion des signalements dans Voozalerte. Cette étape est réalisée en d’évènements sanitaires s’appuyant notamment sur la valise d’alerte nationale Tiki Wiki pour la gestion des si- A la Réunion et à Mayotte, des plateformes gnaux infectieux, en particulier des MDO, de veille et d’urgences sanitaires ont été et de certains signaux environnementaux. mises en place en avril 2010. Elles consti- A défaut, il peut être fait appel à l’expertise tuent un point unique de réception et de des professionnels des services concer- traitement des signaux sanitaires. Ces pla- nés de l’ARS (ingénieurs, entomologistes,

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techniciens sanitaires de SSE et de la LAV, 4.5.3 Procédures de gestion des alertes MISP chargée des infections nosocomiales, sanitaires PhISP, coordonnatrice régionale d’hémo- A Mayotte plusieurs plans de crise tenant vigilance, DVSS, conseillère de défense et compte de l’ensemble des acteurs impli- de sécurité de zone, notamment) ou de la qués et des moyens disponibles tant en Cire OI. personnels qu’en matériels techniques sont opérationnels. A ce titre, ils font l’objet En dehors des heures ouvrables (8H00 – d’exercices spécifiques et de remises à jour 18H00), le téléphone de la CVAGS est bas- périodiques. Regroupées en deux types de culé sur un numéro d’astreinte de première scénarios dans le Plan blanc élargi (gestion ligne. En semaine, elle est assurée par un de crise de longue ou de courte durée), directeur de l’ARS (direction générale, di- les procédures contenues dans ces plans rection de la délégation de l’île de la Réu- sont extrapolables à d’autres situations. nion, directeur de la veille et de la sécurité Citons par ailleurs le plan blanc hospitalier sanitaire). du Centre hospitalier de Mayotte avec les Le week-end et les jours fériés, l’astreinte de annexes propres à la gestion des risques première ligne est effectuée par les cadres Nucléaire, Radiologique, Biologique et de l’ARS. A cette astreinte administrative Chimique (NRBC) de même que certains s’ajoute une astreinte technique de deu- plans spécifiques comme le plan dengue/ xième ligne organisée les week-ends. Cette chikungunya sans oublier les différents astreinte technique comporte une astreinte plans Orsec (Organisation de la Réponse de sanitaire assurée par les médecins et une Sécurité Civile) permettant la gestion de ca- astreinte environnementale assurée par tastrophes naturelles telles que cyclone, les ingénieurs et l’entomologiste de l’ARS. coulées de boue, etc. Enfin, un plan géné- Les week-ends et jours fériés s’ajoute éga- ral de lutte contre les arboviroses en cours lement une astreinte de direction. Toutes de finalisation et intégré dans le dispositif ces astreintes sont réparties par roulement départemental ORSEC. entre les volontaires de l’ARS. Des tableaux semestriels d’astreinte sont L’alerte est diffusée en activant toutes les établis par le secrétariat de la direction voies identifiées (téléphones d’astreinte, générale. Enfin une astreinte de troisième messagerie électronique, médias). Les ligne est assurée par les épidémiologistes coordonnées des différents partenaires de la Cire 365 jours par an et 24 H sur 24. mobilisables en fonction de l’aléa sont Seuls les numéros d’appel de la CVAGS et répertoriées en annexe des plans de d’astreinte de première ligne ont fait l’objet crise. En réalité, vu la forte concentration d’une diffusion large auprès des émetteurs des forces présentes sur Mamoudzou et de signalement. Les numéros des astreintes le réseau des connaissances tissé au jour techniques de deuxième ligne et celui du le jour par l’ensemble des intervenants, la directeur d’astreinte le week-end sont en diffusion du message et la constitution de principe réservés aux appels de l’astreinte cellules de crise opérationnelles s’effectue de première ligne. Le numéro d’astreinte de de manière très réactive comme on a pu le la Cire est en principe réservé aux appels de constater lors de survenue de crises ponc- l’astreinte de deuxième ligne ou de la direc- tuelles (renversement de kwassa kwassa) tion de l’ARS. Les appels reçus en astreinte ou pour la mise en place de la campagne et les renseignements sur leur gestion sont de vaccination grippe AH1N1. Les commu- transmis à la CVAGS dès le premier jour niqués de presse sont validés par le bureau ouvré qui suit l’astreinte. de la communication interministérielle de la préfecture ainsi que par la cellule commu- De la même manière, les signaux reçus nication de l’ARS. Une rétro information est directement par les services de l’ARS et qui adressée en fin de crise à l’ensemble des peuvent représenter une menace pour la partenaires. santé publique sont retransmis sans délai à la CVAGS. A la Réunion, des procédures internes de Le signalement des infections nosocomiales gestion de crise ont été définies en cas suivra la dématérialisation dans e-syn dès d’épidémie de dengue, de chikungunya le 1/09/2011. et en cas de cyclone. Ces procédures sont extrapolables à d’autres situations similaires, telles qu’une épidémie d’arbovirose

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ou une grève de la distribution d’électricité. naires, en axant l’effort sur l’homogénéité Des procédures simplifiées de gestion des des procédures et des outils de gestion, alertes sanitaires par les permanenciers et l’amélioration et la création des outils de les personnes d’astreinte sont élaborées et gestion et l’analyse des bilans des situations mises à jour par la CVAGS. Par ailleurs, la d’urgence vécues partagées régulièrement gestion des alertes sanitaires infectieuses avec tous les partenaires ont pour objectif s’appuie sur les procédures définies au ni- d’aboutir à une amélioration continue de veau national dans le Tiki-Wiki, ainsi que sur nos actions. les textes réglementaires et les circulaires ministérielles. Les critères d’identification 4.6.1 Plan nombreuses victimes d’une situation de crise restent à définir et Ce plan existe sur les deux territoires. Un à partager et, à ce jour, il n’a pas été réalisé exercice départemental a eu lieu en mai d’exercice interne de gestion de crise. 2011, les éléments du retour d’expérience vont permettre la mise à jour du plan Orsec La diffusion d’un message d’alerte s’effec- nombreuses victimes (Ex Plan rouge). tue par liste de diffusion électronique aux principaux partenaires de l’alerte, dont 4.6.2 Plan Orsec spécialisé cyclone à la l’Union régionale des médecins libéraux Réunion et à Mayotte Océan Indien pour mise en ligne sur son Compte tenu des risques naturels parti- site Internet. L’information du public est ef- culiers à la Réunion, un dispositif Orsec fectuée par communiqué de presse validé spécialisé CYCLONE est décliné et mis à par la préfecture. jour tous les ans. L’ARS-OI dispose d’une annexe « sanitaire » à ce dispositif. Une rétro information sur les résultats des Chaque année une information à destina- investigations menées et sur les mesures tion du public est réalisée en prévention du de gestion mises en œuvre est systémati- risque cyclonique. quement effectuée, au moins oralement, auprès de l’émetteur du signalement. Un 4.6.3 Plans blancs et plan blanc élargi à rapport écrit destiné aux partenaires exté- Mayotte et à la Réunion rieurs est rédigé ou non suivant l’impact et Tous les établissements de santé disposent l’intérêt de la problématique, ainsi que la de plans blancs et de leurs annexes, éprou- disponibilité du personnel ayant assuré la vés par des exercices. gestion de l’alerte. Les plans blancs élargis font l’objet d’une réflexion nationale et ont vocation à n’être 4.6 Plans de réponse aux plus que des bilans de moyens de secours urgences sanitaires stationnés dans les départements. A terme, ils seront revus et seront de vrais outils opé- Le VAGUSAN se veut un outil essentiel- rationnels intégrés dans le dispositif Orsec. lement stratégique et de ce fait ne rentre pas dans le détail des plans, en revanche 4.6.4 Plans bleus à Mayotte et leurs aspects organisationnels enrichissent à la Réunion la stratégie. Ce paragraphe est donc non L’élaboration des plans bleus est inscrite exhaustif mais présente l’organisation ac- dans les objectifs de l’ARS-OI pour l’an- tuelle. née 2012. Un guide méthodologique ainsi qu’un canevas de plan seront réalisés avec Le dispositif Orsec de préparation, de ges- les partenaires de l’ARS-OI et permettront tion des situations exceptionnelles et des ainsi de disposer d’une harmonisation do- urgences sanitaires est décliné au niveau cumentaire comme pour les plans blancs. départemental et zonal. Les différents dispositifs sont déclinés dans chaque départe- 4.6.5 Plan de vaccination contre la ment de la Réunion et de Mayotte en fonc- variole à la Réunion tions des spécificités respectives. L’idée Le plan variole est un plan classifié qui principale à retenir est l’assurance d’une intègre un plan de vaccination de grande gestion des situations d’urgence sanitaire ampleur. Ce plan de vaccination est écrit la plus optimale possible. En tendant vers pour la Réunion. Il reste cependant à le tes- une coordination et un renforcement de ter pour juger de son opérationnalité. l’opérationnalité des équipes et des parte-

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4.6.6 Plan pandémie grippale 2. Identification d’une personne ayant à la Réunion et à Mayotten contracté dans l’établissement une ma- Le plan pandémie grippale a été arrêté ladie à déclaration obligatoire (M.D.O). le 27 juillet 2009 à la Réunion et en septembre 2009 à Mayotte. 3. Augmentation inhabituelle du nombre de cas d’une infection/colonisation acquise 4.6.7 Plan stratégique national ou non dans l’établissement ou impac- 2009-2013 de prévention tant l’offre de soin d’une filière sensible des IAS et son plan de maîtrise (brûlé, réanimation, neurochirurgie...). des épidémies liées aux soins Pour cet item, le recours au plan de ges- dans les établissements de tion d’une épidémie sera variable d’une santé (ES) et les établissements structure de soin à l’autre ; c’est le ca- médicaux sociaux (EMS) ractère inhabituel qui pourra justifier son Un groupe de travail régional spécifique activation. piloté par la responsable de l’antenne régio- nale du CCLIN Sud Est (Arlin Réunion - Ma- 4.6.8 Plan de lutte contre la dengue et yotte) a rédigé un plan régional de maîtrise le chikungunya à la Réunion et à des épidémies nosocomiales permettant Mayotte – dispositif ORSEC de protéger les ES et EMS. Ce plan prévoit La Réunion et Mayotte sont exposées au d’une part une déclinaison régionale qui est risque arbovirose en permanence compte- intégrée dans le schéma d’organisation des tenu de la présence du vecteur Aedes al- soins et d’autre part la mise en œuvre de bopictus, espèce de moustique largement plans de maîtrise des épidémies dans les disséminée sur les zones urbaines des îles. ES et EMS (un plan régional et un plan local par établissement). Bien que le champ en La lutte contre le chikungunya et la dengue soit limité aux infections acquises dans les repose en premier lieu sur la lutte contre ES et les EMS et qu’il ne s’applique pas à la prolifération du moustique Aedes. Ce la maîtrise des infections communautaires, moustique pondant ses œufs dans de pe- certaines pathologies communautaires re- tites collections d’eau peut être combattu présentent pourtant un risque nosocomial, en éliminant tous les réservoirs d’eau autour telles que la rougeole. Le plan régional a des maisons. Cette élimination constitue le donc pris en compte cette dimension avec facteur essentiel de la lutte. Elle est d’abord pour objectif une protection des personnes mécanique et secondairement chimique hospitalisées. Le document complet rédigé pour les réserves d’eau qui ne peuvent être par le groupe figure en annexe 6. supprimées. L’ensemble de la population est concerné dans la mesure où 80% des Ce groupe a également proposé aux ES sites de ponte du moustique sont créés par et EMS une trame de plan local afin qu’ils l’homme autour de son logis. prennent les mesures adaptées à leur situation pour maîtriser une épidémie nosoco- La mobilisation sociale et communautaire miale. Chaque ES et EMS doit en effet dis- en lien avec les collectivités territoriales, poser d’un plan de maîtrise des épidémies les secteurs administratifs et économiques nosocomiales activable dès la confirmation publics et privés, et les associations de d’une épidémie ou d’un risque épidémique quartier est également un élément de la susceptible de s’étendre aux établisse- réussite de la lutte contre le chikungunya ments environnants. et la dengue. Les critères d’une épidémie ou d’un évène- ment à potentiel épidémique déclenchant Compte-tenu de ces éléments, un plan l’activation du plan local sont de 3 ordres : de lutte a été conçu afin de préparer les acteurs potentiellement impliqués d’une 1. Identification d’un patient/résident - por phase de veille à une phase d’épidémie teur (infecté/colonisé) d’un microorga- massive. Les niveaux de risque retenus (cf. nisme (bactérie, virus ou parasite ou tout Encadré 5) correspondent aux niveaux aux- nouvel agent infectieux) identifié à risque quels les services se réfèrent pour adapter de dissémination, dont les entérocoques leur action. Il a été retenu d’intégrer ce résistants aux glycopeptides (ERV), enté- plan en tant que disposition spécifique du robactéries productrices de carbapénè- dispositif opérationnel Orsec départe- mases (EPC)… mental dans un souci d’opérationnalité et

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d’utilisation d’un langage et de processus Les changements de niveaux s’établissent commun entre l’ARS-OI et ses partenaires, en tenant compte du contexte épidémio- services de l’Etat, collectivités territoriales logique, entomologique, socio-sanitaire et en particulier. Les niveaux retenus sont des moyens pour répondre à la situation. similaires à Mayotte et à la Réunion. Par conséquent le niveau d’intensité de Plusieurs phases sont identifiées selon la l’épidémie sera apprécié au cas par cas en situation épidémiologique de ces maladies fonction des critères suivants : sur l’île et dans l’océan Indien. Ces phases déterminent autant de niveaux qui dimen- - nombre de cas, nombre de cas hospi- sionnent le dispositif de surveillance et les talisés, sévérité des formes cliniques et différentes actions de prévention, de lutte et impact sur le système de prise en charge de prise en charge des personnes malades. des patients, - dynamique de l’épidémie (en particulier Le passage d’un niveau à l’autre est décidé vitesse de propagation dans l’espace et par la Direction Générale de l’ARS-OI (DG- dans le temps), ARS) pour ce qui concerne les niveaux de - capacité des moyens mis en œuvre à in- 1 à 2B, avec information systématique du tervenir systématiquement autour des cas Préfet. et/ou des foyers, et évolution en consé- A partir du niveau 3, la décision est prise quence de la stratégie de lutte anti-vec- par le Préfet sur proposition de la DG-ARS. torielle.

Encadré 5 - Niveau de risque en fonction de la situation épidémiologique

Niveau Situation épidémiologique

1A Absence de cas ou apparition de cas isolés sans lien avec une épidémie dans la zone d’échange régionale

1B Connaissance d’une épidémie d’arbovirose1 dans la zone

Veille d’échange régionale

1C Signalement de cas isolés en relation avec une épidémie dans la zone d’échange régionale

2A Identification d’un regroupement de cas autochtones2

2B Identification de plusieurs regroupements de cas autochtones A lerte distincts géographiquement

3 Épidémie de faible intensité

4 Épidémie de moyenne intensité

Epidémie 5 Épidémie massive ou de grande intensité

Maintien de la vigilance Phase de décroissance - Retour à une circulation virale modérée

Fin de l’épidémie Fin de l’épisode épidémique et retour à une transmission spora- dique ou une phase de veille (niveaux 1 ou 2). Début des travaux du RETEX (cette phase n’a pas de durée)

1 Maladie virale transmise par des arthropodes (dont les moustiques) 2 Au moins deux cas groupés, liés dans le temps et dans l’espace

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4.6.9 Malades à haut risque vital à la - En cas de cyclone, les modalités de ges- 4.7 Plans classifiés Réunion et à Mayotte tion des malades à haut risque vital sont En cas d’événements climatiques extrêmes prévues dans le plan Orsec spécialisé. Les plans classifiés ou à diffusion restreinte (cyclone, orages, tsunami), ou de grèves, il font l’objet de séances de travail entre per- existe un risque d’interruption de la fourni- En dehors des coupures électriques liées à sonnes disposant des habilitations de sécu- ture d’électricité qui peut mettre en difficul- EDF, la liste de ces patients peut être utili- rité du niveau de sécurité auquel appartient té les malades à haut risque vital. sée dans le cadre des dispositifs Orsec. le plan. Ces plans sont ensuite diffusés soit par support classifié ou en diffusion res- L’alerte de ces personnes se fait selon les A Mayotte, un dispositif similaire a été mis treinte. modalités suivantes précisées dans une en place avec EDM. Une liste des patients Concernant le plan NRBCE national celui- convention ARS-OI/EDF : utilisant des appareillages électriques a été ci a été signé et diffusé en 2011. La décli- - EDF assure l’information des patients à établie et hiérarchisée en lien avec EDM, naison territoriale est en cours au premier haut risque vital en cas de coupure pro- le Centre 15 et les professionnels de santé semestre 2012. grammée libéraux intervenant à domicile afin d’antici- - En cas de coupure non programmée, per une hospitalisation en cas de coupure EDF met à disposition de ces malades un électrique de longue durée. 4.8 Plan de communication numéro de téléphone afin d’obtenir une Le plan de communication est présenté information sur la durée éventuelle de dans l’encadré 6. Il est adapté en fonc- cette coupure. tion des situations. Un dispositif particulier est prévu pour l’application du plan Orsec « Lutte contre la dengue et le chikungunya ».

Encadré 6 - Plan de communication

cibles Objectifs

National : • Transmettre les informations CORRUS, DGS, Ministère, INVS demandées par le niveau national ou prévues par les textes3 Communication • Adapter les mesures prises au Interne niveau national à la réalité locale • Le cas échéant, obtenir des renforts en cas de crise excédant les moyens de gestion locale

Local : • Les informer Personnel de l’ARS, Cire, Préfet si • Partager une approche besoin commune de la situation • Répondre aux exigences protocolisées4

Professionnels de santé : • Leur demander de renforcer leur Pharmacies, Etablissements, vigilance, médecins • Les informer sur une conduite à tenir Décideurs : • Leur transmettre diverses Maires, Conseil Régional, informations Conseil Général, les partenaires • Assurer leur rétroinformation 3 Cf. Instruction DGS/DUS n° 2010-312 du 17 Communication institutionnels juin 2010 relative à la relation entre les ARS Externe et le niveau national dans le cadre d’alertes sanitaires Médias • Relayer l’info auprès de la 4 En particulier, article 5 du protocole du 13 population juillet 2010 organisant les modalités de coopération entre le Préfet de la Réunion et • Répondre aux sollicitations l’Agence de Santé Océan Indien Population générale ou ciblée • Informer sur des gestes de (voyageurs…) prévention ou conduite à adopter

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5 5.1 Niveau national ce document) mais aussi des signaux et alertes dès lors que leur transmission est 5.1.1 La Direction générale de la santé nécessaire à son rôle de gestion nationale (DGS) ou à la bonne information du ministre. La DGS du ministère chargé de la Santé Identification joue un rôle majeur dans la gestion des Ces signaux peuvent être : des acteurs évènements sanitaires et la prise des déci- sions. Elle organise et assure la gestion des - régionaux émanant notamment des ARS ; situations d’urgence sanitaire et participe à nationaux (émanant notamment de l’InVS, la préparation des réponses aux risques et des agences de sécurité sanitaires et des menaces sanitaires, en particulier par l’éla- autres administrations partenaires) ; boration de plans nationaux de protection - internationaux (émanant notamment de de la santé : plan canicule, plan pandé- la Commission européenne ou des États mie grippale, plan NRBC… Elle vérifie leur membres de l’Union européenne, via Ear- Services et actions, déclinaison aux niveaux départemental et ly Warning and Response System (EWRS), zonal. Elle les teste régulièrement en orga- et de l’OMS dans le cadre du RSI). susceptibles de jouer un nisant des exercices. rôle aux différentes étapes Par ailleurs, le Dus assure également les de la veille et de la sécurité En articulation étroite avec les acteurs ré- missions du pôle de défense et de sécurité gionaux, d’une part, les agences sanitaires sanitaire du Haut Fonctionnaire de défense sanitaires et description de nationales, d’autre part, elle intervient : et de sécurité (HFDS), notamment l’élabo- leur articulation. dans la prévention des risques sanitaires ; ration des plans de réponses aux menaces dans la préparation aux menaces sanitaires sanitaires, la déclinaison ministérielle des majeures, quelle qu’en soit la nature (acci- plans gouvernementaux de vigilance, de ( dent, acte de malveillance, risque épidé- prévention et de protection face aux risques mique, environnemental…) ; et menaces (notamment NRBC) et la défi- - si besoin, dans l’appui à la gestion des nition et la mise en place des outils de ges- alertes transmises par les différents action de crise. Le chef du Dus est donc éga- teurs ; lement HFDS adjoint. - dans la réponse aux alertes de niveau national ; 5.1.2 L’Institut de veille sanitaire (InVS) - dans l’évaluation du potentiel évolutif L’InVS est un établissement public admi- d’une menace nouvelle, notamment en nistratif placé sous la tutelle du ministère lien avec le monde de la recherche. chargé de la Santé. Son siège est situé à Saint-Maurice (Val-de-Marne). Ses mis- Sur un plan opérationnel, les questions liées sions recouvrent : à la réponse à l’alerte sanitaire sont traitées - la surveillance et l’observation perma- au sein de la DGS par le Dus, qui a suc- nente de l’état de santé de la population ; cédé en 2007 au Département des situa- - la veille et la vigilance sanitaire, incluant tions d’urgences sanitaires en intégrant la la veille sur les évènements survenant Cellule de gestion des risques de la Direc- hors du territoire national (veille interna- tion de l’hospitalisation et de l’organisation tionale) ; des soins (Dhos22). Le Dus joue un rôle - l’alerte sanitaire ; d’interface entre l’InVS, les autres agences - la contribution à la gestion des situations de sécurité sanitaire et les autres sous-di- de crise sanitaire. rections de la DGS, les autres ministères et le cabinet du ministre. Le Dus anime le Les activités de l’InVS sont transversales, réseau des CVAGS en vue de garantir une tant au niveau des champs thématiques préparation et un traitement homogène de abordés (maladies infectieuses, maladies la gestion des alertes. chroniques, santé-travail, santé environnementale…) que des activités menées Le Dus, et plus particulièrement le Centre (veille, vigilance, surveillance, alerte…). opérationnel de réception et de régulation L’InVS constitue le pivot du dispositif d’ana- des urgences sanitaires et sociales (Cor- lyse des risques sanitaires, notamment russ) est le point de convergence, non ceux relevant de situations d’alerte. seulement des alertes sanitaires (objet de Pour répondre à ses missions, l’InVS

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s’appuie sur une organisation nationale et 5.1.2.2 Niveau local : la Cire Océan le réseau régional des Cire positionnées Indien dans les ARS. Il est responsable du choix La Cire OI assure les missions de l’InVS des méthodes d’évaluation, qu’elles soient dans la région Océan Indien. Elle fournit à mises en œuvre au niveau régional par les l’ARS-OI les compétences et les outils, en Cire ou au niveau national. engageant l’InVS. Elle apporte une expertise scientifique opérationnelle, disponible 5.1.2.1 Niveau national : InVS et réactive, pour la veille et l’alerte sanitaire. (Saint-Maurice) Au niveau national, l’InVS assure : Les outils opérationnels mis à disposition - l’évaluation des risques et menaces liés pour le traitement des signaux et les inves- aux signaux sanitaires et le déclenche- tigations peuvent être conçus au niveau de ment de l’alerte ; la Cire OI mais aussi au niveau national et/ - les investigations complémentaires en ou en mutualisant des moyens entre Cire : situation d’alerte ; système d’information et de mutualisation - l’appui à la gestion des alertes pour le des pratiques, protocoles de traitement des DUS et les ARS ; alertes et d’investigations, outils de commu- - la veille scientifique et internationale pour nication… déceler les menaces ; - la conception, la mise en œuvre, le suivi et Grâce au support de l’ensemble de l’InVS, l’analyse de systèmes de surveillance, et la capacité d’investigation de la Cire OI n’est la participation aux réseaux européens de pas limitée à son effectif propre. Elle est en surveillance ; mesure, avec le soutien des départements - l’analyse et l’actualisation des connais- scientifiques de l’InVS, d’apporter une sances sur les risques sanitaires, leur expertise plus spécialisée et d’assurer des cause et leur évolution ; investigations lourdes. - la détection des facteurs de risque susceptibles de modifier ou d’altérer la santé Comme toutes les Cire, elle est placée, au de la population de manière soudaine ou sein de l’ARS-OI, sous l’autorité administra- diffuse et l’identification des populations tive de sa directrice générale et sous l’autori- les plus fragiles vis-à-vis de ces risques, té scientifique du directeur de l’InVS, qui en la conduite et la diffusion d’études scien- assure la responsabilité scientifique. L’InVS tifiques ; vérifie que toutes les études réalisées par - l’élaboration et la mise à disposition d’ou- les Cire reposent sur une démarche scien- tils, de données et de formation en épidé- tifique valide et qu’elles sont en conformité miologie ; avec l’éthique, la déontologie et la loi infor- - l’interface avec les autorités de tutelle ; matique et libertés. Les résultats des études - la mobilisation de l’expertise interne et et investigations réalisées par les Cire font externe ; l’objet d’une validation scientifique par la - l’animation du réseau des Cire. direction générale de l’InVS avant leur publication et leur diffusion. Les modalités de L’InVS développe des collaborations avec communication des résultats sont définies les autres agences nationales et interna- en concertation avec la directrice générale tionales, notamment avec l’ECDC. L’InVS de l’ARS-OI. est organisé avec des départements scientifiques thématiques et un Département L’objectif est d’assurer rapidement une re- de coordination des alertes et des régions présentation et une capacité d’intervention (Dcar). Les alertes qui le nécessitent sont de l’InVS dans l’ensemble des régions. Pour coordonnées au niveau national. Selon la les régions ne disposant pas d’une Cire, la situation, la coordination est assurée par les montée en charge se fera par la création départements scientifiques ou le Dcar. Le d’antennes, reliées à une Cire déjà existante Dcar diffuse le bulletin quotidien des alertes assurant le support scientifique et organisa- (BQA) aux autorités sanitaires, notamment tionnel de l’antenne. C’est le cas de Mayotte au ministre chargé de la santé. Il assure la où une antenne de la Cire OI est installée coordination des Cire. et vient d’être renforcée. Les relations entre ARS et InVS sont décrites dans une convention-cadre établie au niveau national d’une part, et par une convention de partenariat

62] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

signée entre l’InVS et la directrice générale des risques liés à l’utilisation du nucléaire. de l’ARS-OI d’autre part. L’ASN a publié un guide relatif aux moda- lités de déclaration et à la codification des 5.1.3 Les autres agences de sécurité critères relatifs aux évènements significatifs sanitaire dans le domaine de la radioprotection hors installations nucléaires de base et trans- 5.1.3.1 L’Agence Nationale de Sécurité ports de matières radioactives. Ce guide est du Médicament et des produits de santé applicable depuis le 1er juillet 2007. (ANSM) L’ASN est organisée en divisions. La Réu- En ce qui concerne la sécurité sanitaire, les nion et Mayotte sont rattachées à la division missions de l’ANSM sont définies par la loi de Paris. du 1er juillet 1998 instituant un dispositif Des inspecteurs font systématiquement de veille et de sécurité sanitaire. Elle a pour une tournée annuelle de contrôle notam- mission essentielle d’évaluer les bénéfices ment des équipements médicaux produc- et les risques liés à l’utilisation des pro- teurs de rayonnements. Les accélérateurs duits de santé et, contribuer ainsi par ses de particules et la médecine nucléaire font diverses formes d’intervention à ce que les l’objet d’un contrôle annuel de leur part, les risques inhérents à chaque produit puissent scanographes, après leur autorisation, d’un être identifiés, analysés et maîtrisés dans contrôle itératif. toute la mesure du possible, en prenant en Les principales dispositions en matière de compte les besoins thérapeutiques et les radioprotection applicables en radiologie impératifs de continuité des soins. médicale et dentaire sont regroupées dans un guide disponible sur le site de l’ASN : 5.1.3.2 L’Agence nationale de sécurité http://www.asn.fr/index.php/S-informer/Pu- sanitaire de l’alimentation, de blications/Guides-pour-les-professionnels/ l’environnement et du travail Radioprotection/Presentation-des-princi- (ANSES) pales-dispositions-reglementaires-de-radio- Créée le 1er juillet 2010 par la fusion de protection-applicables-en-radiologie-medi- deux agences sanitaires françaises : l’Afssa cale-et-dentaire (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) et l’Afsset (Agence française de 5.1.3.4 L’Institut de radioprotection et de sécurité sanitaire de l’environnement et sûreté nucléaire (IRSN) du travail) en reprenant leurs missions et Le décret n° 2002-254 du 22 février 2002 moyens respectifs, l’Anses assure des mis- modifié, relatif à l’IRSN, confie à celui-ci sions de veille, d’expertise, de recherche et sept missions en matière de radioprotec- de référence sur un large champ couvrant tion, de sûreté et de sécurité nucléaires. . la santé humaine, la santé et le bien-être animal, et la santé végétale. Recherche et missions de service public Elle met en œuvre une expertise scientifique L’IRSN définit et mène en propre – ou indépendante et pluraliste afin de contri- confie à d’autres organismes de recherche buer à assurer la sécurité sanitaire humaine français ou étrangers, notamment dans un dans les domaines de l’environnement, du cadre européen ou international – des pro- travail et de l’alimentation. Dans son champ grammes de recherche destinés à maintenir de compétence, l’Agence a pour mission de et développer les compétences nécessaires réaliser l’évaluation des risques, de fournir à l’expertise dans ses domaines d’activité. aux autorités compétentes toutes les informations sur ces risques ainsi que l’exper- Contribution à la formation et à l’ensei- tise et l’appui scientifique et technique gnement en radioprotection. nécessaires à l’élaboration des dispositions En tant qu’établissement de recherche et législatives et réglementaires et à la mise en d’expertise, l’IRSN contribue à la formation œuvre des mesures de gestion des risques. et à l’enseignement dans les domaines de la radioprotection, ainsi que de la sûreté et de 5.1.3.3 L’autorité de sûreté nucléaire la sécurité nucléaires. Les formations qu’il (ASN) dispense en radioprotection s’adressent L’ASN assure, au nom de l’État, le contrôle notamment aux professionnels de santé et de la sûreté nucléaire et de la radioprotec- aux personnes professionnellement expo- tion en France pour protéger les travailleurs, sées. les patients, le public et l’environnement

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Veille permanente en matière de radiopro- L’Eprus est un établissement public admi- tection nistratif créé par la loi du 5 mars 2007. Il L’IRSN contribue à la veille permanente en est chargé de mettre en place un corps de matière de radioprotection, notamment en réserve sanitaire et de gérer les stocks et concourant à la surveillance radiologique la logistique d’approvisionnement des pro- de l’environnement et en assurant la ges- duits pharmaceutiques nécessaires en vue tion et l’exploitation des données dosimé- de répondre aux situations de catastrophe, triques relatives aux travailleurs exposés d’urgence ou de menace sanitaires graves aux rayonnements ionisants. L’IRSN assure sur le territoire national ou à l’étranger. par ailleurs la gestion de l’inventaire ex- Compte tenu des délais d’acheminement, haustif des sources radioactives incluant Mayotte et la Réunion sont dotées de stocks celles qui ne sont pas soumises à l’autori- pré-positionnés. sation de l’ASN.. 5.1.3.6 Autres partenaires au niveau Contribution à l’information du public national L’IRSN contribue à l’information du public Les autres partenaires de la veille et de la sur les risques nucléaires et radiologiques sécurité sanitaire au niveau national sont par le biais de publications, d’Internet, d’ex- présentés dans l’encadré 7. positions, de colloques, etc.

Appui et concours technique et opération- Encadré 7 – Autres partenaires au nel aux pouvoirs publics et aux autorités niveau national en matière de risques nucléaires et radiologiques Institutions Le champ d’action de l’IRSN concerne - Direction générale de l’offre de soins les installations nucléaires civiles ou de - Direction générale de l’alimentation du défense, les transports de substances ministère chargé de l’Agriculture radioactives, l’application des traités sur - Direction générale de la prévention le contrôle des matières nucléaires et sen- des risques du ministère chargé de l’Environnement sibles, ainsi que la protection physique et la - Direction générale de la cohésion sociale sécurité des applications tant industrielles - Direction générale de la concurrence, de que médicales. la consommation et de la répression des fraudes Appui opérationnel en cas de crise ou de - Direction générale de la sécurité civile et situation d’urgence radiologique de la gestion des crises En cas d’incident ou d’accident impliquant - Direction générale du travail des sources de rayonnements ionisants, - Service de santé des armées l’IRSN propose aux pouvoirs publics et aux - Météo-France autorités des mesures d’ordres technique, - Agence de biomédecine sanitaire et médical, propres à assurer la - Etablissement français du sang (EFS) protection de la population, des travailleurs et de l’environnement, et à rétablir la sécu- Réseaux de professionnels de santé - Réseaux de surveillance sentinelles rité des installations. (Grog, SHU, Sentinelle…) - Fédération SOS Médecins France Prestations contractuelles d’expertise, de - Société française de médecine d’urgence recherche et de mesure (SFMU) Réalisation d’expertises, de recherches et - Société de pathologie infectieuse de d’analyses, mesures ou dosages pour des langue française (Spilf) organismes publics ou privés : l’IRSN inter- - Réseau d’alerte, d’investigation et de vient auprès d’organismes publics ou pri- surveillance des infections nosocomiales vés français, européens ou internationaux, (Raisin), en particulier le CClin Sud-Est ainsi qu’auprès d’industriels exploitant des installations classées pour la protection de CNR et Cellule d’intervention biologique l’environnement en dehors du secteur nu- d’urgence (Cibu) Comité de coordination des vigilances cléaire, pour lesquels l’Institut effectue des Observatoire français des drogues et prestations de tierce expertise. toxicomanies (OFDT) Centre d’épidémiologie des causes 5.1.3.5 L’établissement de Préparation médicales de décès (CépiDc) et de Réponse aux Urgences Sanitaires Écoles nationales vétérinaires (Maisons- (EPRUS) Alfort, Lyon)

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5.2 Niveau zonal La cellule zonale de défense et de sécurité est responsable de l’organisation matérielle, Au niveau zonal, un protocole relatif aux de l’entraînement et de la mobilisation de la modalités de coopération est établi et a été cellule zonale d’appui (CZA). En cas d’acti- signé le 27 octobre 2010, entre le Préfet de vation de la CZA, elle en constitue le noyau la Réunion, préfet de zone de défense et dur. la directrice générale de l’ARS-OI, ARS de zone. Outre sa mission principale d’assistance à la directrice générale de l’ARS-OI, la cel- 5.2.1 Modalités de travail entre le préfet lule : de zone et la directrice générale de - participe, en tant que de besoin, aux tra- l’ARS-OI vaux des groupes de travail coordonnés Le préfet de zone définit en concertation par l’Etat-major de zone et de protection avec la directrice générale de l’ARS-OI la civile de l’Océan Indien (EMZPCOI), no- fréquence et le contenu de leurs entretiens. tamment en matière de planification de Sur la base des instructions nationales défense et de sécurité, ainsi qu’aux exer- concernant les domaines de coopération cices et à leur préparation ; rappelés à l’article 2 du protocole, la direc- - coordonne l’action des cellules régionales trice générale de l’ARS-OI propose au pré- de défense et de sécurité des correspon- fet de zone un programme annuel de tra- dants de défense et de sécurité des orga- vail. Ce programme est arrêté par le préfet nismes relevant du ministère de la santé de zone puis transmis au haut fonctionnaire implantés dans la zone ; de défense du ministère de l’intérieur et au - anime le réseau zonal de correspondants haut fonctionnaire de défense et de sécu- et d’experts (conseillers Nucléaire, Radio- rité du ministère chargé de la santé. logique, Biologique et Chimique - NRBC - du CHR, établissement de référence, dé- Afin d’assurer le suivi des actions du pro- légués de défense et de sécurité des OIV gramme de travail annuel, évaluer les éven- Santé, SAMU, laboratoires, référents mé- tuelles difficultés rencontrées et les moyens dicaux, représentants des ordres, etc.) ; d’y remédier, des rendez-vous sont pro- - participe, en liaison avec l’Eprus, à la ges- grammés régulièrement entre les représen- tion et au contrôle des stocks nationaux tants du préfet de zone et les représentants de produits de santé positionnés dans la de la direction générale de l’ARS-OI, ARS zone. de zone. 5.2.3 Moyens pouvant être mobilisés par 5.2.2 La cellule zonale de défense et de la directrice générale de l’ARS-OI sécurité en situation de crise La cellule zonale de défense et de sécurité En application de l’article L 1435-2 du de l’ARS-OI est rattachée à la direction de la code de la santé publique et du décret n° veille et de la sécurité sanitaires. Elle consti- 2010-338 du 31 mars 2010, la directrice tue un outil destiné à donner à la directrice générale de ARS-OI peut, sur demande du générale de l’ARS-OI les moyens d’assister préfet de zone, être appelée notamment à : le préfet de zone dans l’exercice de ses compétences. - dépêcher un ou plusieurs représentants qualifiés auprès de l’EMZPCOI en confi- Articulée autour des deux domaines essen- guration de gestion de crise ; tiels, sanitaire d’une part, défense et sécu- - recenser et mobiliser les moyens humains rité d’autre part et placés sous la respon- et/ou matériels disponibles sur la zone et sabilité respective du conseiller sanitaire évaluer les délais de leur mise en œuvre ; de zone (CSZ) et du conseiller de défense - mobiliser des expertises dont celle des et de sécurité de zone (CDSZ), cette cel- centres hospitaliers référents NRBC de la lule dispose des compétences nécessaires zone ; dans les domaines suivants : - rédiger des éléments utiles à la commu- - gestion de crise et expertise sanitaire, nication du préfet de zone pour le champ - organisation logistique, planification et for- sanitaire ; mation, - proposer au préfet de zone les mesures - politique de défense et de sécurité (SAIV, d’allégement ou de renforcement qui pa- SSI, protection du secret de la défense raissent adaptées à l’évolution prévisible nationale). de la situation à court et moyen termes.

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Pour l’assister en situation de crise, la di- - des produits de santé et activités biolo- rectrice générale de l’ARS-OI peut activer giques la cellule zonale d’appui (CZA). Cette cel- - zonale de défense et de sécurité. lule, articulée autour de la cellule zonale de défense et de sécurité est renforcée en tant L’organisation mise en place vise à assurer que de besoin par des experts internes ou la détection précoce de tout évènement externes à l’ARS, choisis par la directrice pouvant constituer une menace pour la générale en fonction de la nature de l’évé- santé des populations et des patients, nement. La CZA est principalement desti- l’identification des risques et la mise en née à : œuvre de mesures de gestion appropriées.

- servir d’interface entre le représentant de Les deux plateformes de veille et d’urgences l’ARS-OI dépêché auprès de l’EMZPCOI et sanitaires de l’ARS-OI reçoivent, comme le l’ARS; prévoit l’article1413-15 du CSP, les signaux - accompagner et coordonner la mobi- sanitaires en provenance des services de lisation opérationnelle des acteurs et l’Etat et des collectivités territoriales, des organismes concernés implantés dans la établissements de santé publics et privés, zone ; des établissements et services sociaux et - apporter son expertise dans le champ médico-sociaux, du service de santé des sanitaire ; armées, des services de secours ainsi que - assurer les relais d’informations, élaborer de tout professionnel de santé. Tous ces des synthèses à l’intention des autorités acteurs sont tenus de signaler sans délai au du niveau national, zonales et départe- directeur général de l’agence régionale de mentales. santé les menaces imminentes pour la san- té de la population dont ils ont connaissance A la demande du préfet de zone, l’ARS- ainsi que les situations dans lesquelles une OI est représentée à l’EMZPCOI, placé en présomption sérieuse de menace sanitaire configuration de gestion de crise, par un grave leur paraît constituée. des deux conseillers de zone. En fonction de la nature de l’événement ou de sa durée, Le directeur général de l’agence porte im- le conseiller de zone peut être éventuelle- médiatement ce signalement à la connais- ment accompagné par un autre cadre de sance de l’Institut de veille sanitaire et au l’ARS et/ou par un expert extérieur à l’ARS représentant de l’Etat dans le département. (Samu, conseiller technique NRBCE par exemple). Ce dispositif de veille et sécurité sanitaires permet aussi, conformément .à l’article L1413-14 du CSP, à tout professionnel ou 5.3 Niveau régional établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événe- 5.3.1 L’ARS et la DVSS ment indésirable grave lié à des soins réali- L’Agence de Santé Océan Indien (ARS-OI), sés lors d’investigations, de traitements ou au même titre que toutes les ARS, organise d’actions de prévention d’en faire la décla- la veille sanitaire et contribue à la réponse ration au directeur général de l’agence aux urgences sanitaires et à les gestion régionale de santé par le biais des plate- des situations de crise dans le respect des formes de veille et d’urgences sanitaires. attributions du Préfet de La Réunion et du Préfet de Mayotte. Elle a créé en son sein Ces dispositions s’entendent sans préjudice une direction de la veille et sécurité sani- de la déclaration à l’Agence Nationale de taire (DVSS) chargée notamment de coor- Sécurité du Médicament et des produits de donner les actions des plateformes de veille santé des événements indésirables liés à et d’urgences sanitaires de ces deux dépar- un produit mentionné à l’article L. 5311-1 tements. du CSP. La DVSS a également la charge de supervi- 5.3.2 Les préfets de région et de ser les activités de la cellule : département - de coordination régionale de l’hémovigi- Deux protocoles ont été conclus en 2010 lance et des vigilances et des risques liés entre la directrice générale de l’ARS-OI et aux soins ; le préfet de la Réunion d’une part, et le

66] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

préfet de Mayotte d’autre part. Ces proto- 5.4 Niveau local coles précisent les modalités de collaboration entre les préfets et la directrice géné- Des plateformes de veille et d’urgences rale de l’ARS-OI pour garantir la continuité sanitaires ont été mises en place à la Réu- opérationnelle des responsabilités de cha- nion et à Mayotte. Ces deux plateformes cun dans le champ de l’alerte, de la sécu- s’appuient sur une équipe pluridisciplinaire rité et de la police sanitaire, de la salubrité constituée de professionnels de la veille et de l’hygiène publiques. sanitaire de l’ARS-OI et d’épidémiologistes de la Cire OI. Point unique de réception et Les préfets sont les seuls responsables de de traitement des signaux sanitaires pour l’ordre public et conservent leurs compé- chacun des deux départements, elles ont tences en matière de salubrité et d’hygiène pour mission de recueillir et de traiter les si- publiques. Les services de l’ARS-OI sont gnalements qui concernent tout évènement placés pour emploi, sous l’autorité des pré- sanitaire ou environnemental susceptible fets, lorsque ceux-ci estiment qu’un évè- de constituer une menace pour la santé nement porteur d’un risque sanitaire peut publique, les maladies à déclaration obli- constituer un trouble à l’ordre public. gatoire, les évènements indésirables graves liés aux soins et la survenue de cas groupés L’ARS-OI contribue, dans le respect des dans une collectivité. attributions des préfets, à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la Les responsables locaux de la veille sani- gestion des situations de crise sanitaire. taire ont pour tâche de constituer, animer et mobiliser des réseaux de partenaires au A la demande du Préfet, l’ARS-OI participe niveau départemental et régional. Ces par- à la gestion de crise incluant une présence tenaires pilotent des systèmes d’alerte, des au COP (Réunion) ou COD (Mayotte). systèmes permettant le suivi des expositions ou des systèmes reflétant l’activité des La directrice générale de l’ARS-OI et les services de soins. préfets de La Réunion et de Mayotte s’infor- Bien que tous les partenaires puissent ment réciproquement et sans délai de tout être à l’origine d’un signalement, ils n’ont évènement sanitaire dont ils ont connais- cependant pas la même place dans l’alerte sance et présentant un risque pour la santé sanitaire. Certains sont des partenaires per- de la population ou susceptible de présen- manents de la veille (ex : médecins décla- ter un risque de trouble à l’ordre public. rants des MDO, CAPTV…), d’autres sont des partenaires plus occasionnels, soit en 5.3.3 L’Antenne régionale de lutte raison de la rareté des évènements, soit en contre les infections nosocomiales raison de leur éloignement du monde de la Réunion – Mayotte (Arlin) santé. Ces partenaires peuvent ainsi être Créée en 2008 par transformation de la Fé- catégorisés en fonction des interactions dération de lutte contre les infections noso- (schématisées sous forme de cercles) qu’ils comiales (Felin), l’Arlin a notamment pour entretiennent avec les responsables de la mission d’animer les réseaux régionaux veille sanitaire : de surveillance épidémiologique concer- er nant la consommation des antibiotiques et Partenaires du 1 cercle : ce sont les par- la résistance bactérienne. Elle coordonne tenaires qui, de par leurs missions, repré- la gestion de proximité des signalements sentent des interlocuteurs réguliers des d’infections nosocomiales, en lien avec le responsables de la veille sanitaire, Centre de coordination de la lutte contre les ème infections nosocomiales et associées aux Partenaires du 2 cercle : ce sont des soins Sud-Est (CClin Sud-Est) dont relèvent partenaires qui assurent des missions de la Réunion et Mayotte. veille dans le champ de la sécurité sanitaire et qui sont des sources potentielles de signalement d’événements pouvant présen- ter une menace pour la santé publique.

67] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

5.4.1 Les partenaires du premier cercle • A la Réunion :

• A Mayotte : Professionnels de santé libéraux, en particulier médecins et pharmaciens CHM, dispensaires et centres de santé de Laboratoires d’analyse de biologie médi- référence cale de ville - Responsable des dispensaires - Responsable du pôle de santé publique Établissements de santé du Centre hospitalier de Mayotte Responsable de l’équipe opérationnelle - Responsable du comité de lutte contre d’hygiène hospitalière des établissements les infections nosocomiales et de l’équipe sanitaires opérationnelle d’hygiène hospitalière - SAMU-centre 15 - Smur-centre 15 - Services d’accueil des urgences - Services d’accueil des urgences - Services d’infectiologie, de réanimation, - Services d’infectiologie, de réanimation, de pédiatrie de pédiatrie - Laboratoires des centres hospitaliers - Service de médecine interne - Correspondante régionale de toxicovigilance et centre antipoison de Marseille Laboratoires d’analyse de biologie médi- cale du CHM et laboratoire privé Laboratoires de référence du Centre Hos- Laboratoire départemental de l’eau pitalier Universitaire Réseaux de professionnels de santé dont Laboratoire départemental des eaux et de professionnels de santé libéraux, en parti- l’hygiène du milieu (LDEHM) culier médecins et pharmaciens (réseau de Réseaux de professionnels de santé médecins sentinelles animé par la Cire OI,) - Réseaux de médecins notamment ceux du réseau de médecins sentinelles animé Centres de dépistage par la Cire OI, SOS médecins, réseau de - Centre d’information, de dépistage et de surveillance des IST à la Réunion (RésIST- diagnostic des infections sexuellement Réunion) transmissibles (CDAG) - Centres départementaux de lutte antitu- Centres de dépistage berculeuse et antilépreuse (CLAT) - Centre d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement Institutions transmissibles (CIDDIST) - Service de promotion de la santé en faveur - Centres départementaux de lutte anti tudes élèves du vice rectorat berculeuse (CLAT) - Conseil général (PMI …) - Direction de l’alimentation, de l’agriculture Institutions et de la forêt - Service de promotion de la santé en faveur - Préfecture des élèves - Caisse générale de sécurité sociale - Conseil général (PMI …) - Associations (Médecins du Monde, etc..) - Direction de l’alimentation, de l’agriculture - Centre de rétention administrative et de la forêt - Préfecture de région et de zone Partenaires internationaux - Agence pour la recherche et la valorisation - Réseau de surveillance épidémiologique marines et de gestion des alertes Océan Indien - Observatoire réunionnais de l’air (SEGA) - Caisse générale de sécurité sociale - Prestataires de soins à domicile - Antenne régionale pour les risques infectieux liés aux soins (Arlin)

Partenaires internationaux - Réseau de surveillance épidémiologique et de gestion des alertes Océan Indien (SEGA).

68] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

5.4.2 Les partenaires du deuxième cercle - Etats civils des mairies - Météo-France • A Mayotte : - Institut français de recherche pour l’exploitation de la mer (Ifremer, délégation Institutions de la Réunion) - Direction des entreprises, de la concur- - Établissements médico-sociaux, notam- rence, de la consommation, du travail et ment établissements d’hébergement pour de l’emploi personnes âgées dépendantes - Direction de la jeunesse, des sports et de - Coordonnatrice régionale d’hémovigilance la cohésion sociale - Observatoire volcanologique du Piton de - Service de Santé aux Armées la Fournaise - Service d’incendie et de secours - Electricité de France (Réunion) - Police, gendarmerie - Union de la médecine professionnelle - Direction de l’environnement, de l’aména- gement et du logement Opérateurs privés - Exploitants responsables de la distribution d’eau potable ou du traitement des eaux • A la Réunion : usées - Observatoire régional de la santé de la Institutions Réunion (ORS) - Direction de l’environnement, de l’aména- gement et du logement Partenaires internationaux - Direction des entreprises, de la concur- - Bureau OMS de Madagascar rence, de la consommation, du travail et de l’emploi Autres Partenaires - Direction de la jeunesse, des sports et de - Élus la cohésion sociale - Presse - Direction de la mer sud océan Indien - Collectifs associatifs - Service de Santé aux Armées - Particuliers - Service départemental d’incendie et de - Centre de pharmacovigilance de Bordeaux secours - Police, gendarmerie

69] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

6 A la Réunion comme à Mayotte, le person- La Cire et l’InVS sont également en charge nel participant à la veille sanitaire en rou- de la préparation et de l’actualisation des tine maîtrise les connaissances nécessaires outils d’investigation des signaux et d’ana- Analyse du au traitement et à l’évaluation d’un signal. lyse du risque (conduites à tenir, fiches Il s’agit d’un personnel motivé formé et réflexes…), dans le cadre de la mise à niveau de aguerri. jour permanente d’outils informatiques de sensibilisation Le personnel appelé à investiguer les si- documentation sur la veille sanitaire. De gnaux, à caractériser le risque, à déclen- même, la CVAGS a en charge la prépara- et de formation cher l’alerte et à recommander ou prendre tion d’outils de gestion qui, eux aussi, sont les mesures de gestion est également formé partagés entre les acteurs. Les outils de for- sur les procédures existantes pour le traite- mations sont développés en lien avec l’InVS ment des signaux les plus fréquents. et le DUS, qui en assurent la cohérence Les méthodes plus avancées telles que nationale. l’évaluation de risques, l’analyse des don- nées de surveillance (données statistiques, Par ailleurs une réunion des plateformes outils informatiques), les méthodes d’inves- de veille et d’urgences sanitaires de la Réu- tigation épidémiologique sont maîtrisées au nion et de Mayotte est organisée chaque sein de la plateforme de veille et d’urgences semaine. Cette réunion est l’occasion sanitaires. d’échanges professionnels à partir des dossiers en cours. Elle permet l’acquisition de Les personnels des deux CVAGS et de la connaissances pratiques et d’un langage Cire bénéficient, en sus des formations commun. Un bilan des alertes internatio- partagées, de formations scientifiques per- nales qui peuvent avoir un impact dans mettant le recours à un large éventail de la zone géographique du SO de l’Océan méthodes dans leurs domaines d’actions Indien, préparé par la Cire, y est discuté. telle que pour les CVAGS, la gestion de crise (en lien avec la zone de défense et de sécu- Une réunion des principaux partenaires rité) et, pour la Cire, l’analyse des risques et institutionnels réunionnais est programmée l’investigation épidémiologique. tous les deux mois. Cette réunion fait suite aux réunions dites de « CVS élargie » mises Compte tenu de la très grande proximité en place en 2007. Elles permettent un fonctionnelle entre CVAGS et Cire et de échange approfondi sur des dossiers pré- leurs missions complémentaires, il est hau- sentés par les participants, une rétroinfor- tement souhaitable qu’une partie des formation et des retours d’expérience avec les mations proposées aux acteurs soit organi- partenaires institutionnels de la veille sani- sée en commun. taire (Education nationale, service de santé des armées, ARLIN, DAAF, ORS, PMI, etc.) En revanche, la formation et la motivation du personnel participant aux astreintes Enfin, un programme de formation destiné sont inégales. Un dispositif de formation aux partenaires du premier cercle a été ini- doit être mis en place pour l’ensemble des tié à la Réunion. Il devra être poursuivi et personnels participant aux astreintes. étendu à Mayotte.

Pour permettre l’actualisation permanente des connaissances et l’autoformation, la Cire alimente une base documentaire accessible aux deux CVAGS, notamment à partir de la veille documentaire réalisée par le service documentation de l’InVS et de la veille scientifique réalisée par les départe- ments scientifiques.

70] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Etat des lieux à la Réunion et à Mayotte

7 7.1 Information des 7.3 Information des médecins pharmaciens et des et des infirmiers libéraux Analyse des laboratoires d’analyse L’information des médecins libéraux est de biologie médicale plus complexe. En effet, l’ARS-OI ne dis- outils de pose pas d’outils efficaces et adaptés L’Agence de Santé Océan Indien dispose lorsqu’elle souhaite transmettre rapidement diffusion de d’une base de données comprenant toutes des informations aux médecins. L’analyse les adresses mail de tous les pharmaciens des dispositifs d’information utilisés actuel- l’information de l’île. En cas d’urgence sanitaire, l’infor- lement pour informer les médecins libéraux mation peut ainsi être transmise rapide- vers les est présentée dans l’encadré 8. ment aux pharmaciens. Il en va de même professionnels pour les laboratoires. En ce qui concerne les infirmiers libéraux, de santé seul le fichier Adeli peut être utilisé pour 7.2 Etablissements de santé adresser une lettre aux professionnels, L’information leur parvient rapidement mais le fichier contient encore davantage par divers moyens : téléphone, fax, mail. d’erreurs que pour les médecins libéraux : Cependant, à l’occasion d’alertes descen- en 2009, 1/3 environ des courriers adres- dantes récentes diffusées par un message sés par ce moyen étaient retournés avec la d’alerte rapide sanitaire (MARS), on a mention «destinataire inconnu» sans qu’on constaté que si les messages étaient bien ait la certitude que, pour le reste, les cour- parvenus à l’établissement, certains desti- riers aient atteint les destinataires ni qu’ils nataires in fine ne les avaient pas reçus. aient été pris en considération.

Au total, les moyens de communication utilisés ne permettent pas d’informer effica- cement et rapidement tous les professionnels concernés. Il est indispensable de les améliorer pour faire face à toute urgence sanitaire.

Encadré 8 - Moyens de communication avec les médecins libéraux

National : DGS Urgent Les médecins abonnés sont très peu nombreux

Local : par fax ou par courrier - Les déménagements et changements d’activité à partir du fichier Adeli ne sont pas toujours déclarés, le fichier n’est pas à jour - Les courriers et fax de l’administration ne sont pas toujours pris en considération Mail adressé au Webmestre du site de l’URPS Tous les médecins de l’île ne sont pas abonnés à pour que l’information soit relayée dans la lettre cette lettre électronique adressée aux médecins

Mises en ligne sur les sites Web de l’ARS OI, Manque d’information sur la fréquentation de de l’URPS, de l’InVS, du ministère chargé de la ces sites par les médecins libéraux réunionnais, santé, des autres agences de sécurité sanitaire probablement très faible

Communiqué de presse - Pas l’outil adapté - Les professionnels ont l’information en même temps que la population (source de mécontentement)

71] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Fixation des objectifs

1 Il est indispensable de poursuivre et de ren- L’ARS-OI doit continuer également à coor- forcer la participation active des services de donner la participation des autres acteurs l’ARS-OI et de la Cire OI au réseau de sur- de santé impliqués dans le réseau SEGA Structurer veillance des épidémies et de gestion des (biologistes hospitaliers, vétérinaires) et alertes (réseau SEGA) de la Commission apporter son soutien pour toutes les actions l’organisation de de l’Océan Indien, par la mise à disposition engagées par la COI visant à pérenniser le veille sanitaire des pays de la COI : réseau. à l’échelle - d’informations et / ou de signaux pouvant La prévention du risque infectieux nosoco- constituer une menace pour la santé des mial et la lutte contre les bactéries multi- régionale populations ; résistantes nécessitent d’être prises en - d’expertises dans les domaines de la lutte compte à l’échelle des pays de la COI par anti-vectorielle, de l’épidémiologie, de la des échanges entre professionnels réfé- gestion des alertes sanitaires. rents de l’hygiène hospitalière dans les éta- blissements de santé des cinq pays.

2 Il s’agit de garantir que le traitement du signal est toujours optimal, indépendam- ment de la personne qui le reçoit et du Homogénéiser moment de sa réception (en particulier en astreinte ou en heures ouvrées). En outre, le cadre de cet objectif vise à aligner le fonctionnement réception des plateformes de veille et d’urgences sanitaires de la Réunion et de Mayotte sur le et de traitement plus haut niveau de sécurité qu’il est possible d’assurer compte tenu de l’état des des signaux connaissances. et de gestion des alertes

3 Sans vouloir tendre vers l’exhaustivité du signalement de tout évènement sanitaire, objectif utopique et qui ne garantirait pas développer le nécessairement une plus grande sécurité, il importe de mettre en place tous les moyens signalement destinés à faciliter et à encourager le signalement des évènements qui peuvent avoir un impact sur la santé publique. Cet objectif nécessite une démarche vers les acteurs du premier, voire du deuxième cercle pour leur présenter le dispositif mis en place et leur en expliquer le fonctionnement et les résultats. Une première étape a été réalisée par la diffusion d’une plaquette d’information.

72] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Fixation des objectifs

4 Le travail en cours visant à prévoir l’organi- des urgences sanitaires : leurs objectifs, sation interne de l’ARS-OI pour la gestion leur contenu, les mises à jour effectuées, d’un évènement exceptionnel ou d’une le rôle des différents acteurs. Cela pourrait Améliorer le situation de crise doit s’accompagner, se traduire concrètement par l’élaboration une fois finalisé, d’exercices de mises en d’un document synthétique résumant ces dispositif de situation pour vérifier l’opérationnalité des différentes caractéristiques. L’organisation préparation fiches-actions. d’exercices est à promouvoir pour l’application de ces outils. de gestion Il convient également d’améliorer, tant en interne que vis-à-vis de nos partenaires, des urgences la lisibilité des outils et plans de gestion sanitaires

5 En situation d’urgence sanitaire, présente En période de crise ou de situation d’excep- ou potentielle, l’action des pouvoirs publics tion, la communication s’organise en lien doit viser à mobiliser les populations pour étroit avec le bureau de communication Développer la qu’elles adoptent des réflexes qui feront di- interministérielle. minuer le risque. Cette mobilisation dépend communication du niveau d’information de la population : Par ailleurs, une réflexion doit être menée sur les si le sentiment d’information est élevé, la avec la DVSS, la DSP et le service com- population peut mécaniquement diminuer munication pour constituer une base de urgences le risque en ayant un comportement plus données fiable permettant une information responsable et moins sujet aux risques. rapide des professionnels de santé en si- sanitaires tuation d’urgence. La communication sur les urgences sanitaires doit ainsi contribuer à renforcer les bases d’une culture du risque, en dimi- nuant les comportements inappropriés dans le cadre d‘une menace sanitaire.

73] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Programme d’actions

1 1.1 Structurer l’organisation 1.1.3 Mise en place d’un dispositif de la veille et de la d’évaluation de l’impact sanitaire d’une catastrophe survenant dans Actions à mettre sécurité sanitaire à l’Océan Indien en œuvre l’échelle régionale En situation de catastrophe, les services de 1.1.1 Plan de continuité de l’ARS-OI secours sont essentiellement occupés par Mettre en place une organisation interne la prise en charge des victimes. Cependant, de gestion de crise et assurer la continuité les pouvoirs publics et les média ont besoin du service en période d’épidémie sont des de connaître l’impact sanitaire de la catas- problématiques bien connues des établis- trophe au fur et à mesure de son évalua- sements de santé qui l’ont intégré dans leur tion. Un protocole de surveillance sanitaire Les actions à mettre en plan blanc. L’expérience du chikungunya des catastrophes sera élaboré par la Cire OI en lien avec les partenaires concernés. œuvre pour atteindre ces en 2005-2006 a montré que les propres services de la Drass, donc de l’ARS-OI, La communication reste de la responsabi- objectifs sont présentées pouvaient aussi être impactés par une épi- lité des Préfets en cas de crise, l’ARS-OI ci-après, objectif par démie massive ou une situation de crise. propose dans ce cadre les éléments de langage. objectif. Cette question a été posée à nouveau lors ( de l’élaboration du plan relatif à la pandé- 1.1.4 Installation du comité d’experts mie grippale. Un groupe de travail a été prévu dans le plan Orsec chargé de proposer des modalités d’orga- « arboviroses » nisation interne pour la gestion d’une situa- La Réunion vient de se doter d’un plan tion exceptionnelle et d’élaborer un plan Orsec « arboviroses » qui remplace l’ancien de continuité des services de l’ARS-OI. plan « chikungunya » qui datait de 2006. Une fois achevé, ce plan devra faire l’objet Ce plan prévoit que la gestion d’une épidé- d’exercices de mise en œuvre afin de tes- mie par les pouvoirs publics s’appuie sur ter son caractère opérationnel et le faire un comité technique d’aide à la décision, connaître à l’ensemble du personnel de constitué de professionnels de santé hos- l’ARS-OI. pitaliers et libéraux, et de référents techniques de l’ARS-OI. Il est désormais néces- L’ARS-OI étant actrice de la gestion de saire d’installer officiellement ce comité et crise, les préfets seront tenus informés des de prévoir son animation. plans de continuité. 1.1.5 Orchestrer la participation 1.1.2 Constituer une base de données des services de l’ARS-OI et de à jour pour contacter les ses partenaires au réseau de professionnels de santéI Surveillance des Epidémies et Plusieurs pistes peuvent être envisagées Gestion des Alertes (Sega) de la pour constituer et tenir à jour une base Commission de l’Océan Indien de données des professionnels de santé : A la suite de l’épidémie de chikungunya de recours à un stagiaire, recrutement d’un 2005-2006, un réseau de surveillance des CDD, achat de base de données, rappro- épidémies a été mis en place sous l’égide chement des fichiers Adeli avec celui de de la Commission de l’Océan Indien. Ce la CGSS, profiter de la mise en place de la réseau dénommé réseau « Sega » s’est PAPS (Plate-forme d’Appui aux Profession- structuré depuis sa mise en place et com- nels de Santé). Une réflexion est à conduire mence à produire des alertes. Les services avec les URPS afin de les sensibiliser aux de l’ARS-OI y participent activement à dif- difficultés de communication avec les pro- férents niveaux ainsi que d’autres institu- fessionnels de santé et de recueillir leurs tions (Centre Hospitalier Universitaire par propositions pour y remédier. les laboratoires, direction de l’alimentation). L’ARS-OI, en tant que point focal du réseau pour la Réunion, doit poursuivre, par sa direction de la veille et sécurité sanitaire, la coordination de la participation des acteurs et des institutions réunionnais au réseau.

74] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Programme d’actions

1.2 Homogénéiser le cadre de problèmes rencontrés en astreinte (pro- réception et de traitement blème de grève, de rupture de stock de médicament, par exemple). des signaux et de gestion des alertes sanitaire à 1.2.5 Assurer un retour d’expérience sur l’échelle régionale une base trimestrielle La procédure du retour d’expérience après 1.2.1 Consolidation des moyens humains une crise sanitaire est désormais systé- consacrés à la veille sanitaire à la matiquement mise en œuvre pour tirer Réunion, accroissement à Mayotte les leçons de la crise et améliorer ce qui Les moyens accordés à la veille sanitaire à peut l’être dans les modalités de gestion et la Réunion sont stabilisés grâce aux recru- d’investigation employées. Cette procédure tements et aux transferts de postes. Ces serait également très utile, en l’absence de moyens doivent être pérennisés en priorité crise, pour identifier les points faibles et les sous peine de ne pas être en mesure de points forts des prises en charge effectuées faire face à l’inévitable et prochaine crise en astreinte. Compte tenu de la fréquence sanitaire. actuelle des interventions en astreinte, une En revanche, bien que récemment renfor- réunion trimestrielle serait suffisante. cés, ils restent insuffisants à Mayotte où un poste supplémentaire d’infirmier apparaît Ces réunions devraient être suivies de la ré- nécessaire pour assurer une permanence daction de nouveaux protocoles ou de leur sur la tranche horaire 8H00 – 18H00 pour mise à jour. Elles pourraient opportunément l’ensemble des jours ouvrés. se dérouler en visioconférence entre la Réunion et Mayotte et devraient impliquer 1.2.2 Mise en œuvre du plan Orsec tous les cadres et directeurs d’astreinte, en « arboviroses » à Mayotte sus des professionnels des plateformes de La rédaction d’un plan Orsec «arboviroses», veille et d’urgences sanitaires. à l’instar du plan rédigé à la Réunion, a été finalisée à Mayotte. Ce plan devra être mis 1.2.6 Maintenir et renforcer les liens en œuvre en 2012. entre les plateformes de Mayotte et de la Réunion 1.2.3 Formation Dès la mise en place de l’ARS-OI des liens L’objectif est de parfaire la professionnali- ont été établis entre les plateformes de veille sation des équipes chargées de la veille et d’urgences sanitaires de la Réunion et de sanitaire, y compris celle des cadres qui Mayotte, notamment sous la forme de réu- assurent les astreintes administratives. Il nions hebdomadaires en visioconférence. s’agit de mettre en place un dispositif de Ces liens préexistaient pour la Cire OI dont formation continue de ces professionnels la totalité de l’équipe, y compris le person- privilégiant la pratique réelle de la veille nel en poste à Mayotte, est placé sous la sanitaire plutôt qu’une formation théorique. responsabilité unique du coordonnateur scientifique depuis la création de l’antenne 1.2.4 Faire des exercices réguliers de Mayotte. pour l’ensemble des personnels d’astreinte (cadres administratifs Ils permettent une information mutuelle et personnel technique) des deux plateformes sur les signalements Il s’agit, à partir d’exemples tirés de la pra- reçus et leur traitement. Par ailleurs, des tique, de répondre rapidement aux ques- échanges de professionnels sont réalisés, tions posées sur la conduite à tenir au cas qui fournissent l’occasion d’homogénéiser où la situation qui fait l’objet de l’exercice les pratiques. serait à gérer en astreinte. L’objectif ici est de faire participer l’ensemble des profes- 1.2.7 Harmoniser les actions du contrôle sionnels qui assurent des astreintes à ces sanitaire aux frontières entre la exercices selon des modalités à définir. Réunion et Mayotte Les échanges entre les deux îles, appelés à Par ailleurs, il serait nécessaire de ne pas se renforcer avec la récente départementa- se limiter à la gestion de signalements pure- lisation de Mayotte, rendent nécessaire une ment sanitaires mais d’élargir le champ de coordination des actions du contrôle sani- ces exercices pour couvrir l’ensemble des taire aux frontières entre la Réunion et Ma-

75] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Programme d’actions

yotte, depuis leur conception jusqu’à leur lement de recueillir les attentes des émet- mise en œuvre. Les décisions, les alertes teurs de signalement afin d’y apporter des et les documents doivent être élaborés en réponses dans la mesure du possible. commun. Les agents affectés au contrôle sanitaire aux frontières de la Réunion et de 1.3.4 A la Réunion, diffusion de la Mayotte doivent bénéficier d’une formation plaquette d’information sur la spécialisée commune. plateforme de veille sanitaire à tous les médecins libéraux de l’île 1.2.8 Disposer d’un laboratoire La plaquette d’information sur la plate- susceptible de détecter les agents forme a été diffusée aux principaux émet- de la menace sur l’eau teurs de signalement et à l’URML OI qui l’a Il est indispensable, pour la Réunion et mis en ligne sur son site et relayé auprès Mayotte, qu’un laboratoire de la Réunion des médecins libéraux. Toutefois, tous les soit conventionné dans les meilleurs dé- médecins libéraux de l’île ne consultent lais par ANSES et intégré dans le réseau pas ce site ou ne sont pas abonnés à cette national des laboratoires Biotox-eaux pour lettre. C’est pourquoi il est prévu de diffuser procéder à la levée de doute sur le réseau la plaquette par lettre adressée à tous les d’eau potable en cas d’épidémies d’origine médecins repérés par les annuaires profes- hydrique, d’actes de malveillance ou d’évè- sionnels et le fichier Adeli avec un coupon nement accidentel. réponse afin qu’ils puissent indiquer leur E-mail.

1.3 Développer le signalement 1.4 Améliorer le dispositif 1.3.1 A la Réunion et à Mayotte, de préparation et de gestion formalisation des liens avec les partenaires : convention avec la des urgences sanitaires DAAF et la DIECCTE 1.4.1 Organiser un séminaire régional A la Réunion et à Mayotte, la réorganisa- « Qualité et sécurité des soins » tion des services extérieurs de l’Etat propre Il apparaît nécessaire d’accompagner les à ces territoires justifie le maintien de leur établissements de santé de la région dans Mission interservices de sécurité sanitaire la mise en place d’une organisation qui des aliments (MISSA). Une convention doit garantisse la qualité et la sécurité des soins formaliser les liens entre les trois services, et le signalement des évènements indési- notamment en ce qui concerne le signale- rables graves liés aux soins. L’ARS-OI est ment des dysfonctionnements susceptibles trop souvent informée trop tard, alors que d’affecter la qualité des aliments. l’évènement s’est produit et que la crise s’est installée, ce qui la contraint dans un 1.3.2 A la Réunion, mise en place rôle d’inspection et de sanction. L’organisa- d’une procédure simplifiée tion annuelle de ce séminaire permettrait de signalement des TIAC en de faire évoluer les mentalités en encoura- restauration scolaire geant les échanges entre professionnels en Il semble que le signalement des épisodes dehors de la gestion de crise. de TIAC en restauration scolaire ne soit pas exhaustif. Une procédure simplifiée de 1.4.2 A la Réunion, mettre en place un signalement à l’attention des responsables dispositif de recueil des données des établissements scolaires est en cours concernant les petits foyers de d’implantation à la Réunion. TIAC De très nombreux foyers de TIAC signa- 1.3.3 A la Réunion, visite des principaux lés ne concernent que 2 ou 3 personnes sites potentiels de signalement d’une même famille. Ce nombre est insuf- Il est important que les principaux émet- fisant pour mener une investigation épidé- teurs de signalements fassent connais- miologique. Pour l’instant, ces foyers sont sance avec l’équipe de la CVAGS pour que signalés à la DAAF lorsqu’il s’agit de TIAC le signalement ne soit pas une « bouteille consécutives à un repas de restauration à la mer ». Cette visite sera l’occasion commerciale, pour que le lieu de restaura- d’expliquer la mission de la cellule à partir tion soit intégré au programme de contrôle. d’exemples concrets. Elle permettra éga- Lorsque le repas est préparé en famille, la

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transmission à la DAAF est classée sans nal ratifié par l’Etat français impose, entre suite. La mise en place de ce recueil concer- autres, d’importantes modifications structu- nerait toutes ces TIAC comptant moins de relles au niveau des points d’entrée sur le 5 personnes, familiales ou commerciales, territoire, afin d’améliorer l’accueil et l’infor- permettant d’exploiter ces données sur une mation des voyageurs. Elle justifie un suivi base annuelle afin de mieux cibler les lieux particulier et coordonné à la Réunion et à de restauration commerciale à risque et/ou Mayotte. d’en déduire, le cas échéant, des conseils de prévention adaptés. 1.4.6 Concevoir et mettre en œuvre les plans d’actions visant à améliorer 1.4.3 Gestion d’un évènement l’environnement, notamment à exceptionnel et exercices de mise Mayotte en pratique A Mayotte, la prévalence des maladies L’expérience de la crise du chikungunya liées au défaut d’assainissement et d’ac- en 2005-2006 et celle de la grippe pandé- cès à l’eau potable plaident pour qu’une mique en 2009 ont mis en évidence l’ab- action d’envergure soit menée dans ce sence de plan préalable de gestion d’une domaine afin de : situation d’exception. Une salle de crise a - faire appliquer la réglementation en ma- été armée depuis à la Réunion et un exer- tière de protection des ressources notam- cice a été effectué, malheureusement sans ment celle relative à la mise en place des utiliser cette salle. Un groupe de travail a périmètres de protection des captages en été constitué afin de préciser l’organisation eau ; de l’ARS-OI à mettre en place pour gérer une situation d’exception. Des exercices - optimiser la coordination des missions de devront être effectués régulièrement en se santé environnement et de la plateforme plaçant dans la configuration réelle préco- de veille et d’urgences sanitaires pour nisée en cas de crise sanitaire. Ils feront mieux exploiter les signaux de santé en l’objet d’une information des Préfets. vue d’améliorer les conditions d’assainissement et d’accès à l’eau potable ; 1.4.4 Mise à jour régulière des plans de préparation aux crises sanitaires et - poursuivre l’accompagnement de la mise exercices en place de moyens d’accès à l’eau po- Parmi les plans de préparation aux crises table (bornes fontaines, etc...) ; sanitaires, certains sont à mettre à jour tels que le plan blanc élargi et le plan variole ; - poursuivre les actions visant à améliorer la d’autres ont été mis à jour récemment tels salubrité de l’habitat. que le plan Orsec spécialisé cyclone qui fait l’objet d’une actualisation annuelle. Il conviendrait de fixer un calendrier de mise 1.5 Développer la à jour de ces plans et de l’appliquer. Ces communication sur les plans doivent faire l’objet d’exercices régu- urgences sanitaires liers pour en tester le caractère opération- nel et aguerrir les équipes chargées de les 1.5.1 Evaluer avec les partenaires la mettre en œuvre. A Mayotte, il apparaît faisabilité et la pertinence de nécessaire de prévoir le renforcement des nouveaux systèmes d’alerte des capacités du laboratoire du CHM ainsi que médecins les renforts en personnel compétent en cas Actuellement, les médecins libéraux re- de crise sanitaire, en lien avec l’Eprus. prochent aux pouvoirs publics de n’être Pour les exercices de grande ampleur, informés des alertes sanitaires que par la l’EMZPCOI et/ou le SID-PC seront associés, presse grand public malgré les efforts de les préfets restent pilotes de la gestion de communication qui sont réalisés en sus de crise. la communication à la presse locale (mise en ligne sur le site internet de l’ARS-OI, 1.4.5 Mettre en application les diffusion par l’intermédiaire de l’Union ré- dispositions du nouveau règlement gionale des professionnels de santé, lettre sanitaire international adressée aux médecins d’un secteur etc.) La mise en application des dispositions Dans la mesure où tous ces professionnels du nouveau règlement sanitaire internatio- sont équipés d’un téléphone portable, on

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pourrait envisager la diffusion de messages tin de veille sanitaire de la Cire OI, il serait d’alerte par l’intermédiaire de SMS. Une souhaitable de développer les échanges première étape est nécessaire pour évaluer avec les journalistes sur un mode proac- la pertinence et la faisabilité de ce type de tif. En particulier, il serait utile de travailler diffusion. avec eux sur le rôle des médias en situation d’urgence sanitaire. 1.5.2 Systématiser la rétro information vers les émetteurs de signalement 1.5.6 Identifier des relais d’information La personne qui signale un évènement et définir leur rôle sanitaire doit être informée des suites ré- La crise récente provoquée par l’épidémie servées à son signalement. Une attention de chikungunya a mis en exergue la néces- particulière sera apportée dans ce domaine sité de disposer de relais d’information vers pour montrer à l’émetteur du signalement la population. Ce rôle pourrait être dévolu à ce qui a pu être fait grâce à lui, ou ce qui certaines personnalités qui ont la confiance n’a pas pu l’être en en précisant les raisons. du public.

1.5.3 S’assurer de la bonne réception 1.5.7 Evaluer l’impact des messages par les professionnels concernés sanitaires diffusés des messages du dispositif MARS L’ARS-OI souhaite renforcer l’impact des (message d’alerte rapide sanitaire) messages sanitaires qu’elle diffuse en di- d’alerte descendante vers les rection des professionnels de santé comme établissements de santé en direction du public. Des études d’éva- A plusieurs reprises, les alertes émises par luation de la perception de ces messages le Département des Urgences Sanitaires pourraient être conduites sur ce thème. du Ministère de la Santé à destination de praticiens des établissements de santé de 1.5.8 Améliorer la communication à la Réunion ne sont pas parvenus à cer- destination des voyageurs dans les tains destinataires. Toutefois, il s’agissait aéroports d’alertes qui ne concernaient pas directe- Actuellement à la Réunion, la communi- ment la Réunion ou Mayotte. Il est donc cation destinée aux voyageurs arrivant ou nécessaire de vérifier le caractère opéra- en partance pour Mayotte, la métropole tionnel du dispositif mis en place au sein ou l’étranger est généralement réalisée par des établissements de santé. affichage dans la salle d’embarquement et dans la salle de réception des bagages. Il 1.5.4 Poursuivre les efforts menés par est envisagé des modalités de communica- l’ARS-OI et la Cire OI pour informer tion plus efficaces, par exemple en utilisant les professionnels et la population le système de télévision de l’aéroport, ou sur les urgences sanitaires en développant les interventions d’associa- Depuis la mise en place de la Cire, en tions comme cela a été expérimenté pour 2002, et du renforcement de la cellule de les voyageurs des Comores vis-à-vis du communication de la DRASS en 2007, les risque de paludisme. efforts d’information en direction des professionnels de santé et de la population ont La problématique étant identique à Mayotte, été très importants. En ce qui concerne la dès lors qu’une communication destinée communication sanitaire, elle a gagné en aux voyageurs est envisagée dans l’une ou transparence et en réactivité avec la créa- l’autre île, l’ARS-OI prendra l’initiative d’une tion de l’ARS-OI et la structuration d’une réflexion commune pour l’élaboration du cellule de communication en son sein. Ces message en relation étroite avec les Préfets. efforts doivent être poursuivis.

1.5.5 Développer les relations avec les medias sur un mode proactif Jusqu’à récemment, les relations avec les medias reposaient essentiellement sur un mode réactif, en réponse à la demande des journalistes. Bien que cette demande soit souvent induite par un communiqué préa- lable émanant de l’ARS-OI ou par un bulle-

78] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Programme d’actions

2 Le calendrier prévisionnel de mise en œuvre des actions du Vagusan est présenté dans l’encadré 9. Calendrier

prévisionnel Les codes couleur utilisés dans l’encadré sont indiqués ci-dessous : 2015 2014 Suivi de l’action, mise en œuvre des dispositions 2013 2012 2011 A ction Plan de continuité Base de données professionnels de santé Evaluation sanitaire des catastrophes Comité d’experts « arboviroses » Participation au réseau SEGA Sanctuariser les moyens à la Réunion et les augmenter à Mayotte Finaliser le plan « arboviroses » à Mayotte Formation Exercices pour le personnel d’astreinte Retex trimestriel Mise en place de l’action : travaux conception, constitution d’un groupe de travail, réalisation d’un exercice ou retour d’expérience, échanges de personnel, campagne d’information ou recrutement Structurer la veille et la sécurité sanitaire H omogénéiser le cadre de réception et de traitement des signaux et de gestion des alertes Encadré 9 : C alendrier prévisionnel de mise en œuvre des actions O bjectif

79] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Programme d’actions 2015 2014 Suivi de l’action, mise en œuvre des dispositions 2013 2012 2011 Mise en place de l’action : travaux conception, constitution d’un groupe de travail, réalisation d’un exercice ou retour d’expérience, échanges de personnel, campagne d’information ou recrutement Renforcer les liens entre les plateformes Harmoniser CSF Réunion-Mayotte Conventions ARS-OI, DIECCTE DAAF, Signalement des TIAC en restauration scolaire Visite des sites de signalement Diffusion de la plaquette d’information Séminaire « Qualité et sécurité des soins » Suivi des petits foyers de TIAC A ction D évelopper le signalement A méliorer le dispositif de préparation et gestion des urgences H omogénéiser le cadre de réception et de traitement des signaux et de gestion des alertes Encadré 9 : C alendrier prévisionnel de mise en œuvre des actions O bjectif

80] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Programme d’actions 2015 2014 Suivi de l’action, mise en œuvre des dispositions 2013 2012 2011 Mise en place de l’action : travaux conception, constitution d’un groupe de travail, réalisation d’un exercice ou retour d’expérience, échanges de personnel, campagne d’information ou recrutement Gestion d’un évènement exceptionnel Mise à jour des plans et exercices Mise en application du nouveau RSI Plan d’action environnement à Mayotte Faisabilité d’un système d’alerte des médecins par SMS Systématiser la rétroinformation vers les émetteurs Contrôler le fonctionnement du dispositif MARS Augmenter le nombre de médecins affiliés à DGS- urgent Poursuivre l’information des professionnels et de la population Développer des relations avec la presse sur un mode proactif Identifier des relais d’information vers la population Constituer un groupe d’experts externe Evaluer l’impact des messages sanitaires diffusés Améliorer la communication vers les voyageurs A ction D évelopper la communication sur les urgences sanitaires A méliorer le dispositif de préparation et gestion des urgences Encadré 9 : C alendrier prévisionnel de mise en œuvre des actions O bjectif

81] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> Evaluation

1 Une évaluation hebdomadaire du dispositif Cette réunion doit permettre d’évaluer com- est effectuée à l’occasion de la réunion des ment ont été gérées les alertes, de proposer plateformes de veille et d’urgences sani- les améliorations à apporter au dispositif et Contrôle taires de la Réunion et de Mayotte. Cette de mettre en commun les informations per- réunion permet de faire le point sur les mettant de compléter et de mettre à jour les continu du alertes en cours et de proposer des solu- fiches du classeur alerte. dispositif tions aux problèmes éventuels qui se pourraient se poser en pratique quotidienne. Un retour d’expérience doit être sys- de veille Un compte-rendu est rédigé par la CVAGS tématiquement réalisé à la suite d’une de la Réunion et diffusé à l’ensemble des crise sanitaire ou d’un exercice. Ce retour et d’alerte participants. Ce compte-rendu sert de base d’expérience doit faire l’objet d’un rapport pour la rédaction de la fiche de synthèse écrit, diffusé à l’ensemble des personnes hebdomadaire de la veille et de la sécurité concernées. En cas de crise sanitaire, le sanitaire. retour d’expérience doit impérativement être piloté par un prestataire extérieur. Les Une évaluation trimestrielle pourrait être retours d’expérience consécutifs à une menée dans le cadre du retour d’expé- exercice peuvent être pilotés par un cadre rience prévu avec l’ensemble des cadres extérieur aux professionnels concernés et d’astreinte et des gestionnaires des alertes, indépendant de leur hiérarchie. y compris la cellule de communication.

2 Le Vagusan est adopté pour une durée de cinq ans. Les actions sont programmées sur cette période et les objectifs sont définis Bilan à échéance de cinq ans.

intermédiaire L’état d’avancement qualitatif et quantitatif de l’état du Vagusan sera formalisé chaque année sous la forme d’un rapport annuel d’activi- d’avancement tés élaboré par les CVAGS de la Réunion et de Mayotte. Ce rapport présentera par ail- du Vagusan leurs les statistiques sur les alertes reçues et les commentaires associés.

3 A l’issue de la période d’application du avec son appropriation par les acteurs. Schéma de prévention (2012-2016), une Cette évaluation finale sera réalisée par un évaluation du Vagusan sera réalisée et pré- prestataire externe, après élaboration du Evaluation sentée à l’ensemble des partenaires. Sous cahier des charges, choix du prestataire, la responsabilité de l’ARS-OI et aux côtés validation technique du rapport d’évalua- finale du de ses partenaires, l’évaluation du Schéma tion élaboré par le prestataire retenu, pro- Vagusan portera principalement sur l’ensemble du position de recommandations. Les résultats processus, de son étape d’élaboration, de seront présentés lors du dernier trimestre mise en œuvre, jusqu’à la dynamique créée 2015.

82] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> ANNEXEs

Annexe 1 : Lettre de mission de la Directrice Générale de l’ARS OI

Annexe 2 : Fiche de présentation de la plateforme de veille et d’urgences sanitaires de la Réunion

Annexe 3 : Fiche de présentation de la plateforme de veille et d’urgences sanitaires de Mayotte

Annexe 4 : Fiche de renseignements à recueillir pour la réception d’un signalement

Annexe 5 : Algorithme du nouveau RSI

Annexe 6 : Plans locaux et plan régional de prévention des infections associées aux soins

83] Schéma de prévention (SP) - VAGUSAN >> ANNEXEs