forskning 04 | 10 SYKEPLEIEN FORSKNING > Et vitenskapelig tidsskrift for medlemmer av Norsk Sykepleierforbund Sykepleien forskning 04 |10

Smertebehandling av kreftpasienter 266 forskning 04|10 Foto: Erik M. Sundt forskning 04 | 10 SYKEPLEIEN FORSKNING > Et vitenskapelig tidsskrift for medlemmer av Norsk Sykepleierforbund Sykepleien denne utg a forskning Mange kreftpasienter har smerter i ulike faser av sykdommen. 04 |10 Smerter er også ett av de symptomene pasientene frykter mest. Artikkelen til Valeberg, Bjordal og Rustøen i denne utgaven av Sykepleien Forskning bekrefter funn fra tidligere studier om at v en både pasienter og pårørende er redd for å bli avhengig av smerte- stillende medikamenter. Pasientenes barrierer kan bidra til at de ikke får god smertebehandling. Smertebehandling av kreftpasienter 266 REDAKSJONEN REDAKSJONskomitÉ:

Inger Schou Bård Nylund Per Førsteama- Bachelorstu- Nortvedt nuensis II ved dent i sykepleie Professor Universitetet i ved Høgskolen ved Uni- Oslo og forsker i Oslo. versitetet i ved Ullevål Oslo. universitets- sykehus.

Monica Liv Marit Nortvedt Wergeland Kirkevold Professor og Sørbye Professor leder ved Senter Førsteama- ved Univer- for kunnskaps- nuensis ved sitetet basert praksis Diakonhjemmet i Oslo. ved Høgskolen i høgskole i Oslo. Bergen.

Lars Liv Merete Tone Mathisen Reinar Rustøen Spesialsyke- Seksjonsleder, Professor pleier PhD ved Nasjonalt kunn- ved Høgsko- thoraxkirurgisk skapssenter for len i Oslo. intensivenhet/ helsetjenesten. Oslo universi- tetssykehus. Rådgiver i NSF.

Sykepleien Forskning skal være den foretrukne kanal for å formidle forskning som er relevant for sykepleiere i praksis, for høgskoler og for studenter. Sykepleien Forskning er et bilag til Sykepleien og utøver uavhengig og kritisk forskningsformidling. KOLOFON Sykepleien Forskning Redaktør: Anners Lerdal Statistiker: Guri Feten Bilag til Sykepleien [email protected] [email protected] Tollbugt 22, 5. etg. PB 456 Sentrum, 0104 Oslo Assisterende redaktør: Liv Merete Reinar Design/Layout: Gazette as /Sykepleien Tlf. 22 04 32 00. Faks: 22 04 33 75 [email protected] Grafisk produksjon: Sykepleien www.sykepleien.no Redaksjonssekretær: Susanne Dietrichson Repro og trykk: Stibo Graphic AS [email protected] Ansvarlig redaktør: Utgivelsesplan 2011: Barth Tholens Markedssjef: Ingunn Roald 24/3, 16/6, 29/9, 1/12 [email protected] [email protected] Abonnementspris: Kr. 280,– per år ISSN 1890-2936

254 > LEDER

Sykepleier, mer enn koordinator

Mens leger, fysioterapeuter, ergo- sykepleier og sosiolog Nina Ols- terapeuter og sosionomer alle vold i sin nylig avlagte doktor- har klart definerte selvstendige grad at «Forskningen tegner ansvarsområder i pasientbehand- et bilde av sykepleiere som lingen, er det typisk at sykepleiere underlagt sterke eksterne omtaler seg selv som koordina- krefter, og som avmektige torer. Det er åpenbart riktig at innenfor systemet. Stort sykepleiere spiller en nøkkelrolle ansvar, lite myndighet som koordinatorer, men hvorfor og manglende kontroll løfter de så sjelden frem sitt eget preger fremstillingen av bidrag utover denne koordinator- sykepleierens arbeidssi- funksjonen? tuasjon.» Uklar kommu- Det kan være flere årsaker, nikasjon av sykepleierens men en er utvilsomt at man funksjon og ansvar i det undervurderer den rollen man tverrfaglige teamet er trolig har når det gjelder å ivareta pasi- en sentral årsak til at sykeplei- entens grunnleggende behov ved ernes avmakt. sykdom. Grunnleggende sykepleie Sykepleiere burde være attrak- kan ofte minne om hverdagslige tive samarbeidspartnere: deres gjøremål. Hvis sykepleiere ikke selvstendige ansvar og funksjon kommuniserer sine vurderinger er rettet mot å gi nødvendig hel- og hensikten med handlingene, vil sehjelp for at pasientene skal få mye av sykepleiernes selvstendige tilfredsstilt sine grunnleggende funksjon bli oppfattet som dag- behov. Sykepleieres arbeid skiller ligdagse gjøremål og deres kunn- seg også fra de andre helsearbei- skap som hverdagskunnskap. dernes arbeid ved at de ofte har For at sykepleiernes funk- døgnkontinuerlig oversikt over sjon skal oppfattes som noe ut pasientens helsehjelp og koordi- over å være koordinatorer i det nerer denne på best mulig måte i tverrfaglige teamet, er det derfor samspillet mellom pasient, pårø- nødvendig å løfte frem hvilke rende og helsetjeneste. Sykeplei- oppgaver man faktisk ivaretar. ernes funksjon i det tverrfaglige På bakgrunn av at det er syke- teamet burde derfor være både pleierne som tilbringer mest tid utøvelse av direkte sykepleie og å i direkte pasientrettet arbeid, koordinere utarbeidelsen av gode mener Patricia Benner at de har og effektive pasientforløp på tvers Redaktør en avgjørende betydning for av faser og tjenestenivåer. Anners Lerdal [email protected] befolkningens helse. Å redusere sykepleiernes ansvar til kun en Dr. philos fra Det medisinske fakultetet ved universitetet i Oslo. Jobber som koordinatorfunksjon er med førsteamanuensis ved Avdeling for Hel- andre ord å nedvurdere sykeplei- sefag, Høgskolen i Buskerud, og forsker ernes bidrag. Samtidig skriver ved Oslo Universitetssykehus -Aker.

255 forskning 04|10 innspill > Cathrine Holst

Av Cathrine Holst

f. 1974

Postdoktor Institutt for sosiologi og sam- funnsgeografi og ARENA – Senter for europaforskning, Universitetet i Oslo

En annen vitenskap?

> Feministene er selv uenige om den feministiske vitenskapskritikken.

I århundrer hadde kvinner har ønsket seg «mer» forsk- Feministiske vitenskapskriti- ingen adgang til universite- ning om kvinner, men også, og kere har for det fjerde ment at tene. At kvinner skulle forske ikke minst, mer forskning om selve måten det forskes og ten- og filosofere, ble betraktet som kjønn; beskrivelser, fortolknin- kes på i akademia er feil. Den ukvinnelig, unaturlig og upas- ger og forklaringer som, der det kanskje «uskyldigste» varian- sende. Den første kvinnen som er relevant, tar kjønn i betrakt- ten av denne kritikken kom- oppnådde doktorgrad ved Det ning. mer til uttrykk som et krav om Kongelige Frederiks Universitet Skytset har for det tredje blitt andre metoder. En del feminis- i Kristiania, var språkforskeren rett mot den akademiske kultu- tiske samfunnsforskere har for Clara Holst, så sent som i 1903. ren. Det er en kultur som, når eksempel hevdet at kvalitative Flere skulle følge. I 2008 var 45 alt kommer til alt, fortsatt ikke metoder, som åpne intervjuer prosent av dem som avla dok- anerkjenner «inntrengerne», og feltarbeid, bedre fanger inn torgrad i Norge kvinner. kvinner og «andre» som avviker hvordan kjønn virker og «gjø- Kvinners inntog i akade- fra den professorale erketype: res» enn statistiske metoder. mia henger sammen med sam- en hvit, dannet mann med privi- funnets økte behov for høyt legert bakgrunn. Denne kultu- Vitenskapelig objektivitet utdannet arbeidskraft. Men ren kan gi seg ekstreme utslag, Mer radikal er kritikken som utviklingen har også vært villet for eksempel i form av trakas- angriper de etablerte målene og fra feministisk hold. Et sentralt sering. Mer subtilt kan det dreie standardene for vitenskapelig mål for feministers politiske seg om at kvinnelige forskere og virksomhet. Vitenskapsfiloso- virke har vært økt kvinneandel tenkere simpelthen ikke tas helt fen Sandra Harding har foreslått innenfor alle betydningsfulle på alvor. Man regner dem som en ny definisjon av vitenskape- samfunnsinstitusjoner, her- mindre interessante og nyska- lig objektivitet. Kriteriet på en under vitenskapen. pende – relativt uavhengig av teoris objektivitet er ikke at den Feministiske viten- hva som måtte være realitetene stemmer overens med virkelig- skapskritikere har også – eller man bedømmer dem ut heten, eller at forskersamfunnet krevd at forskningen må fra andre, for saken uvedkom- ikke har vært i stand til å til- endre tematisk fokus. Man mende, standarder. bakevise den. Objektivitet opp-

256 > innspill Foto: Universitetet i Oslo

Hva som er sant og falskt, avhenger av øynene som ser.

nås gjennom å forske ut fra et Feminister i strid liv? Eller å utvikle kvantefysik- feministisk engasjement og med Det er strid blant feminister ken ut fra et feministisk stand- utgangspunkt i kvinners situa- om den feministiske viten- punkt? sjon i et patriarkalsk samfunn; skapskritikken. Særlig omstridt Strategien en del andre femi- gjennom å innta et feministisk er en del av forslagene om en nistiske vitenskapskritikere har standpunkt. God kunnskap pro- «annen» vitenskap. En kritikk valgt om å oppgi selve objektivi- duseres ikke gjennom å tilstrebe som har blitt reist mot Sandra tetsideen for i stedet å betrakte upartiskhet, men gjennom å ta Harding er at kvinner jo ikke alle «sannheter» som «lokale» parti med de undertrykte, fordi uten videre lever i en og samme og relative til kontekst og per- de undertrykte ser verden som situasjon. Det finnes ikke en son, er heller ikke problemfri. den er, bedre og klarere enn de entydig kvinnesituasjon man En slik relativistisk posisjon som undertrykker. kan ta feministisk standpunkt kan for det første vanskelig for- Andre har avvist selve ideen ut ifra. Det kan vel også stilles svares konsekvent: Feministiske om å tilstrebe objektivitet i spørsmål ved Hardings kobling relativister synes å mene at alle forskningen. Hva som er sant mellom det å være undertrykt påstander og teorier kun har og falskt, avhenger av øynene og det å være kunnskapsmessig «lokal» gyldighet. som ser. Det finnes ikke noe vi privilegert. Er det ikke et kjen- Og mener de egentlig fullt ut alle kan bli enige om som objek- netegn ved de undertrykte at det de sier, de som vil erstatte tivt gjeldende. Hva forskningen de ikke er privilegerte, verken målet om objektivitet med et derfor i stedet bør tilstrebe, er kunnskapsmessig eller på andre mål om mangfold? Mener de mangfold. Det er ikke «sann- måter? Videre spørs det om ikke alvorlig at det ikke kan finnes heten», men mangfoldet av Harding må ha humaniora og kunnskap som mennesker fra «sannheter» som må frem – og samfunnsvitenskap i tankene ulike kontekster kan enes om ansvarlighet. Vi må ta ansvar for når hun skriver, og ikke natur- som gyldig på tvers? At men- den kunnskapen vi produserer vitenskap. Hva skulle det for nesker har blitt undertrykt på ved å redegjøre for fra hvor og eksempel innebære å studere grunn av sitt kjønn eller måten av hvem den er produsert. Vi må overflaten av planeten Mars de er sitt kjønn på – er det bare stille vår subjektivitet til skue. med utgangspunkt i kvinners en «lokal» sannhet?

> DIN REAKSJON: [email protected]

257 forskning 04|10

Les flere anmeldelser på nett

• Alle bokanmeldelser i Syke- pleien legges også ut på nett. • Let og les i vårt bokarkiv på www.sykepleien.no • Anmeldelsene ligger under menyknappen «fagutvikling» øverst til venstre på siden. • Sykepleien anmelder mest fagbøker innenfor sykepleie, medisin og samfunnsfag, men også noe skjønnlitteratur.

258 forskning 04|10 innspill > Olle Söderhamn

Av Olle Söderhamn

Professor, Fakultet for helse- og idrettsvitenskap og Senter for omsorgsforskning-Sør, Universi- tetet i Agder Hvem kan svømme under eldrebølgen?

> Å kunne anvende forskningsbasert kunnskap er viktig for å holde seg flytende når eldrebølgen kommer.

Å bruke metaforer i språket er én ting helt sikker: Det gjel- ningskonsumenter, og det kan for å betone eller illustrere et der å kunne svømme når bølgen være krevende. Alle sykepleiere viktig poeng kan være bra for kommer! må kunne søke i databaser for å nå fram med det aktuelle bud- Særlig gjelder det å kunne å finne relevant kunnskap om skapet. Nå blir «eldrebølgen» svømme godt hvis man jobber i det som kan være aktuelt for hyppig brukt som metafor for helse- og omsorgstjenesten! Man deres pasienter. De må kunne å beskrive den demografiske må nesten kunne slå verdensre- lese vitenskapelig litteratur på utviklingen i forhold til eldre korden. I hvert fall om man er både de nordiske språkene og personer. Metaforen blir til sykepleier i et av verdens rikeste på engelsk. Samt – ikke minst og med benyttet slik at noen land når det rammes av denne – forstå hvordan forskerne kom- vil hevde at den er et tegn på tsunamien! For det gjelder for muniserer sine resultater. Dette alderisme. Andre synes kanskje sykepleierne å holde hodet over gjelder ikke bare de sykepleierne at denne metaforen allerede er vannet og samtidig jobbe godt som skal holde seg flytende når blitt utslitt. I hvert fall kan man på en ansvarsfull måte. Som «eldrebølgen» kommer. Det er lett tenke at de som utgjør bøl- sykepleiere må vi jobbe på en selvfølgelig aktuelt for alle syke- gen kan kjenne seg avkreftet og profesjonell måte som gir mest pleiere. ikke helt komfortable når den mulig til de personene som tren- Klarer vi dette? Ja, jeg tror bringes på bane. Hvem vil være ger omsorg og hjelp, og da må vi klarer dette. Men vi må alle del av denne grusomme trusse- vi også benytte den kunnskapen jobbe for det! Forskere og lærere len? Man ser for seg at bølgen som gir oss verktøy og gjør dette må gjøre en innsats for å spre ny kommer lik en tsunami og øde- mulig. Vi må anvende forskning og relevant kunnskap på en lett legger alt i sin vei. Den tar alle og vitenskapelig basert kunn- tilgjengelig måte. Sykepleiere i ressurser i kommuner og helse- skap. klinisk arbeid må ta tak i kunn- foretak og utelukker at andre Forskning og vitenskapelig skapen som er relevant og som grupper får det de trenger av basert kunnskap er ikke bare for kan bidra til å øke kvaliteten i helse- og omsorgstjenester. Blir forskerne selv. Alle sykepleiere deres arbeid. Og den sykepleier det virkelig slik? Jeg er i tvil, skal ikke være forskere. Men som per i dag ikke kan svømme, men uansett hvordan det blir, så alle sykepleiere skal være forsk- kan lære det!

> DIN REAKSJON: [email protected]

259 forskning 04|10 oppsummert forskning > Cochrane

Opplæring av voksne med akutt astma

Egenomsorg og opplæringstil- • 24 timers astma «hotline» tak er anbefalt og mye brukt i • Undervisning fra spesialsyke- behandling av kronisk astma. pleier (astmasykepleier eller Likevel, til tross for stor utbre- akuttsykepleier) delse av tiltakene, er det mange • Informasjon, bruk av «home voksne som rammes av akutte peak flow monitoring» og/ astmaanfall verden over. eller skriftlig «aksjonsplan» I flere land er det utarbeidet Studiene viste at opplæringstil- retningslinjer og veiledere for takene reduserte antall fram- personer med astma som i stor tidige sykehusinnleggelser for grad gir opplæring i å ivareta pasientene. Forskerne estimerte egen omsorg og oppfølging. Det at ni personer trengte å gjen- viser seg at det er vanskelig å nomgå opplæringstiltak for at få pasientene til å bruke slike én person skulle unngå syke- veiledere og følge behandlings- husinnleggelse. Men tiltakene planer og råd. påvirket ikke antall besøk til Forfatterne av en nylig opp- akuttavdeling/legevakt. Det datert systematisk oversikt har var heller ikke forskjell mellom vurdert effekten av opplærings- gruppene som fikk eller ikke fikk tiltak til personer over 17 år disse opplæringstiltakene når det som kommer til legevakt med gjaldt indikatorer på sykdom- over randomiserte studier som akutt astmaanfall. mens alvorlighetsgrad eller på har undersøkt effekten av opp- livskvalitet. læringstiltak for akutt astma. Hva sier forskningen? Forskerne gjorde systematiske Forfatterne fant 13 studier som Hva er denne informa- søk i flere forskningsdataba- hadde vurdert følgende tiltak sjonen basert på? ser, og fant 13 studier med til som ble gitt i akuttsituasjon Forskere i Cochrane-samar- sammen 2157 deltakere som de eller ved utskriving: beidet har laget en ny oversikt inkluderte i oversikten. Disse

260 > Cochrane

Illustrasjon: Lene Ask

studiene var gjennomført i USA, kilde England og Australia. Gjennom- Tapp S, Lasserson TJ, Rowe BH. Educa- tion interventions for adults who attend snittlig oppfølgingstid var 7,4 the emergency room for acute asthma. måneder. Cochrane Database of Systematic Revi- ews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003000. Skrevet av Liv Merete Reinar DOI: 10.1002/14651858.CD003000.pub2. Oppdatert 23. mars 2010. Nasjonalt kunnskapssenter for helse- tjenesten

261

04|10 Lene Ask Illustrasjon:

262262

oppsummert forskning > Cochrane forskning > Cochrane

Oral sink ved behandling av leggsår

Leggsår rammer opp til én pro- Hva sier forskningen? databaser, og fant seks studier sent av befolkningen i løpet av Forfatterne fant seks studier med til sammen 183 deltakere livet. Sårene har gjerne kronisk som hadde vurdert oral sink- som de inkluderte i oversikten. karakter med varighet i flere sulfat (440 til 660 mg per dag) Fire studier hadde deltakere med måneder eller hos noen i flere år. sammenliknet med placebo eller venøse leggsår, én studie arte- Det er stor risiko for tilbakefall ingen tiltak på: rielle leggsår og én hadde en og utvikling av nye sår. Behand- blandet pasientgruppe. Disse ling kan være omslag, forskjel- • Antall sår som hadde grodd ved studiene var gjennomført i Sve- lige bandasjer og tiltak rettet mot slutten av studien rige og England. Oppfølgingsti- underliggende medisinske årsa- • Tid for sår å gro den varierte fra fire uker til ett ker som underernæring, mangel • Andelen helede sår eller endrin- år. Konklusjonen er basert på på vitaminer og mineraler, dårlig ger i sårflate. små studier av moderat meto- blodsirkulasjon eller infeksjoner. disk kvalitet. Leggsår er plagsomt for pasienter Ved å slå sammen resultatene fra og er også kostbart for helseve- fire studier (venøse leggsår) som kilde Wilkinson EAJ, Hawke CC. Oral zinc for senet. Kvinner er mer utsatt enn sammenliknet oral sinksulfat arterial and venous leg ulcers. Coch- menn og forekomsten øker med med placebo var det ingen signi- rane Database of Systematic Reviews alder. En del pasienter har under- fikant forskjell mellom gruppene 1998, Issue 4. Art. No.: CD001273. DOI: liggende kronisk sykdom som (relativ risiko 1,22; 95 prosent 10.1002/14651858.CD001273. Oppdatert 31. august 2010. reumatoid artritt eller diabetes. konfidensintervall 0,88 til 1,68). Sink er et essensielt sporme- Oral sinksulfat ser ikke ut til å Skrevet av Liv Merete Reinar, Nasjonalt tall som er viktig for noen enzy- fremme heling av leggsår. kunnskapssenter for helsetjenesten mer og hormoner. Det kan også ha antiinflammatorisk effekt. Hva er denne informasjo- Personer med sinkmangel kan nen basert på? ha dårlig sårtilheling og være Forskere i Cochrane-samar- utsatt for infeksjoner. Forfat- beidet har laget en ny oversikt terne av en nylig oppdatert over randomiserte studier som systematisk oversikt hadde til har undersøkt effekten av oral hensikt å oppsummere effekten sinksulfat ved behandling av av oral sinksulfat for å fremme leggsår. Forskerne gjorde syste- heling av leggsår. matiske søk i flere forsknings-

263 forskning 04|10 oppsummert forskning > Forskningsnytt Forskningsnytt

Nytt fra internasjonal forskning presentert og kommentert av Anners Lerdal, redaktør i Sykepleien Forskning og professor ved Lovisenberg diakonale høyskole.

Smertelindring og sedering av respiratorpasienter

For å unngå oversedering av respi- å beskrive intensivsykepleiernes Sytti prosent oppga at avgjørelser ratorpasienter bør sykepleiere foku- erfaringer med egen og andres vedrørende pasienters sederings- sere på analgesibasert sedering og sederingspraksis og medikamen- nivå ble gjort i samarbeid mellom kontinuerlig kontroll av sederings- tell behandling av voksne respira- sykepleiere og leger. Sykepleierne nivået. torpasienter. mente det var mest vanlig å gi konti- Forskerne fant dette da de Problemstillingen ble undersøkt nuerlige infusjoner med fentanyl og undersøkte praksisen ved inten- ved hjelp av selvrapportering i en midazolam og at daglig avbrytelse sivavdelingene på tre sykehus i tverrsnittsstudie hvor 183 inten- av sederingen eller vekking av pasi- Norge. Hensikten med studien var sivsykepleiere ble invitert til å enten ikke var vanlig. Sykepleierne delta. Alle hadde videreutdanning oppga at deres egen erfaring og i intensivsykepleie og minimum intuisjon var viktigere enn forsk- KOMMENTAR Forfatterne viser til tidligere studier seks måneders arbeidserfaring. ningsbasert kunnskap i vurderin- som har vist at faren for overse- Spørreskjemaene ble distribuert av gen av pasientenes sederingsbehov. dering og behandlingstiden på sykepleielederne på hver avdeling. Vurderinger sammen med lege ble respirator kan reduseres ved bruk Åttiseks intensivsykepleiere fylte ansett som viktigst mens vurderin- av hurtigvirkende opiater kombinert med bolusinfusjoner med sedativer. ut og leverte skjemaet. I tillegg til ger sammen med pårørende ikke Videre at både over- og underse- spørsmål om demografiske data, ble tillagt betydning. dering har sammenheng med fore- inneholdt skjemaet spørsmål om komst av traumatiske opplevelser i avdelingens og sykepleiernes per- tiden etter respiratorbehandlingen. sonlige sederingspraksis. referanse Siden studien fra Norge er basert Sykepleierne hadde i gjennom- Randen I, Bjørk IT. Sedation practice in på selvrapporterte data, vil det være three Norwegian ICUs: A survey of inten- snitt (median) 14 års yrkeserfaring sive care nures’ perceptions of personal interessant og også undersøke hva etter grunnutdanning i sykepleie sykepleierne faktisk gir av sedering. and unit practice. Intensive Critl Care og syv års erfaring i avdelingen. Nurs 2010;26:270–7.

Dagbok for respiratorpasienter

Om lag halvparten av intensivavde- Utvelgelsen av deltakere var stra- eierskap, bruk av fotografier, kvali- linger i Norge praktiserer dagbok- tegisk. En sykepleier på hvert sted tetssikring, og tilbakemeldinger fra skriving for respiratorpasienter. rekrutterte til sammen 30 sykeplei- pasienter, pårørende og personale. Eva Gjengedal og medarbeidere ere til studiens utvalg. Alle disse Mens en avdeling hadde startet undersøkte sykepleieres erfaringer hadde relevant erfaring med bruk av med dagbok for respiratorpasienter med bruk av dagbok hos pasienter dagbokskriving. Data ble samlet inn i 1991, hadde flere startet på 90-tal- som får respiratorbehandling på ved hjelp av et semistrukturert tele- let og andre rundt år 2000. Hensik- intensivavdelinger ved hjelp av et fonintervju. Et forskerteam på fire ten var både å gi omsorg og terapi. kvalitativt design. Alle de 70 inten- intensivsykepleiere foretok intervju- Flere beskrev at dagbokskrivingen sivavdelingene i Norge som gir ene. Intervjuguiden som ble brukt var baser på erfaringer fremfor teo- respiratorbehandling ble kontaktet. var en modifisert utgave som tidli- retiske kunnskaper. To tredjedeler Tretti av de 31 som oppga at de skrev gere var brukt i en liknende studie i av utvalget oppga at de kun skrev dagbok på undersøkelsestidspunk- Danmark. Deltakerne ble spurt om dagbok for respiratorpasienter, men tet var villige til å delta i studien. retningslinjer for dagbokskriving, de resterende skrev også for andre

264 > forskningsnytt

> TIPS OSS Kjenner du til nye studier presentert i internasjo- nale tidsskrift som du mener har klinisk relevans og interesse for norske sykepleiere? Tips kan sendes til [email protected]

Terapeutisk hagebruk mot depresjon

Å koble av og la seg fascinere bidro sjonen med Attentional Function til reduksjon i depressive sympto- Index. Intervensjonen innebar tolv mer. uker med to ukentlige aktive og Dette går frem av en studie som passive hageaktiviteter. De passive undersøkte om personer med kli- aktivitetene besto blant annet av å nisk depresjon som deltok i et sitte på benken og høre på fugler hagebruksprosjekt viste bedring i og se på været og landskapet, og depressive symptomer, oppmerk- de aktive blant annet av såing, somhetsfunksjon og grubling. gjødsling og planting. Problemstillingen ble studert Resultatene viste blant annet ved hjelp av et éngruppe design. at pasientene rapporterte mindre Ved hjelp av hensiktsmessig utvel- depressive symptomer, bedre opp- ging rekrutterte forskerne 28 merksomhetsfunksjon og mindre personer med klinisk depresjon grubling tolv uker etter å ha deltatt

til studiens utvalg. I tillegg til at i et hagebruksprosjekt enn da de KOMMENTAR Aktivitetene som her er testet ut depresjon ble målt ved inklusjon, startet. i intervensjonsstudien gir støtte ble resten av dataene samlet inn til vår antakelse om at å arbeide ved fem ulike tidspunkt i tiden fra med vekster og å oppholde seg i før intervensjonen startet og til tre naturomgivelser bidrar positivt til måneder etter at den var avsluttet. referanse folks psykiske helse. Psykiatriske Gonzalez MT, Hartig T, Patil GG, Mar- Studien brukte ulike spørreskjema institusjoner har i Norge historisk tisnsen EW, Kirkevold M. Therepeutic sett vært preget av god tilgang til hvor blant annet depresjon ble horticulture in clinical depression: a målt med Beck Depession Inven- naturen, med parker og åpent land- prospective study of active components. skap. tory og oppmerksomhetsfunk- J Adv Nurs 2010;66:2002–13.

Dagbok for respiratorpasienter

pasienter innlagt på intensivavde- demens. Alle informantene fortalte lingen. De fleste antok at pasienter at det var sykepleiere som hadde som ligger kort tid på respirator hovedansvaret for å skrive pasien- ikke har så god nytte av dagboken tenes dagbøker. Det som ble skrevet som dem som ligger tre dager eller ned var personlig uten å ha privat mer. Noen oppga også at pasienter karakter. I tillegg til dagbokskri- som var mye våkne ikke ble omfat- vingen, tok de fleste også bilder av tet av ordningen. Om lag en tredje- pasientene i ulike situasjoner. Studien viser at relativt mange KOMMENTAR del oppga at dagbokskriving hadde intensivavdelinger i Norge tilbyr dagbokskriving for pasienter som høy prioritet og at de skrev dagbok referanse får respiratorbehandling og at daglig for dem det var aktuelt for. Gjengedal E, Storli SL, Holme AN, sykepleiere oppgir ulike hensikter Flere av informantene fortalte at det Eskerud RS. An act of caring – pateitns med tiltaket. ikke skrev dagbok for respiratorpa- diaries in Norwegian Intensive care sienter med store hjerneskader og units. Nurs Crit Care 2010;15:176–84.

265 Foto: Erik M. Sundt

r mot smertebehandling nr 4, 2010; 5: 266-276 4, 2010; nr

av kreftpasienter av smertebehandling smertebehandling

266266

ORIGINALARTIKKEL > Kreftpasienters barriere forskning 267 Foto: Erik M. Sundt ------De spørsmål som Polikliniske kreftpa Hovedresultat: reflekterer de høyeste barrierene sienter rapporterer en del barri erer for smertebehandling og må kanskje få en mer individualisertinformasjon om smerte og smer tebehandling for å bedre smerte behandlingen. for smertebehandling er målspørs om avhengighet, toleranse,monitorere symptomer i forholdtil egen helsetilstand, nye smerter og redsel for enkelte bivirkninger som døsighet. Konklusjon: universitetssykehus,Radiumhospi talet. Inger Rustøen er sykepleier, PhD og professor ved Oslo Univer sitetssykehus,Rikshospitalet. Kontakt: [email protected] ------Mer om forfatterne: Hensikt med studien: Å beskrive BeritTaraldsen Valeberg anesteer sisykepleier og PhD, ansattHøgskolenOslo, i avdeling forsyke ved pleierutdanning. Kristin Bjordal er onkolog, dr.med. og PhD ved Oslo skjema (NBQ–II). pasientrelatertebarrierer forholdi smertetil smertebehandlingog et i utvalgav norske kreftpasienter. Og undersøke om barrierer for smer tebehandling påvirker nes pasiente smerteintensitet og smertens påvirkning på funksjon. Metode:Studien er en beskrivende tverrsnittsundersøkelse med 217 polikliniskekreftpasienter somhar smerterog/eller bruker smertestil lende medikamenter hvor barriere mot smerte og smertebehandling undersøkes ved hjelp av barriere ------en? l Ulike faktorer nr 4, 2010; 5: 266-276 5: 4, 2010; nr het med å og rapportere å følge anbefalte smertegimer. Dette smertere kan forklaresfeiloppfatninger, med misforståelsereller manglende kunnskap om toleranse og bivirkninger eller smerteat er en uunngåeligsykdommen. del av smerteog smertebehandling. For eksempel redsel for avhengighet, kanbarrierer for optimal smerte behandling være tilbakeholden hoshelsepersonell, pasienten selv eller i rammefaktorene kan for hoskreftpasienter. Hos pasientene Studiensbakgrunn: klare mangelfull smertelindring tebehandling og belyser årsaker til hvorfor de har det. Hva tilfører denne artikke Artikkelenviser godendelkreft at pasienter har barrierer mot smer

Noe for deg? sammendrag

ORIGINALARTIKKEL > Kreftpasienters barrierer mot smertebehandling

268 forskning Kreftpasienters barrierer mot smertebehandling

Forfattere: Berit Taraldsen Valeberg, helsepersonell, pasienten selv behandles. Mangel på informa- Kristin Bjordal, Tone Rustøen eller i systemet/rammefaktorene sjon og oppfølging kan gjøre at (10, 11). Hos helsepersonell kan pasientene opplever at disse pro- det være mangel på kunnskap blemene er uløselige og derfor Nøkkelord om bruk av ulike medikamen- lar være å ta medisinen eller at • Behandling ter, inkludert medikamentenes de reduserer dosene. Andre bar- • Kreft virkning og bivirkning og redsel rierer kan være redsel for å «bry» • Pasienter for ikke å mestre for eksempel helsepersonell eller at de ikke • Poliklinikk • Smerte bivirkninger som respirasjons- ønsker å være «vanskelige» pasi- depresjon. Rammefaktorene enter ved å klage på smerter (15, kan være en årsak, for eksempel 17, 20, 21). Enkelte pasienter lar der hvor det er mangelfull kon- være å snakke om smertene fordi Introduksjon tinuitet i behandlingskjeden. de er redd for at de representerer Smerter er et av de mest fryk- Hos pasientene er noen sentrale et symptom på at sykdommen tede symptomer hos pasienter hindringer eller barrierer mot har utviklet seg og at legen av som har kreft (1). Forekomsten optimal smertebehandling til- den grunn vil stoppe behandlin- av smerter hos kreftpasienter er bakeholdenhet med å rapportere gen av kreftsykdommen (15, 20, høy. Omtrent 30 prosent av nylig smerte og mangelfull oppfølging 22, 23). Noen pasienter er ikke diagnostiserte pasienter, 50–70 av anbefalte smerteregimer (12, klar over at det finnes effektive prosent av de som får aktiv kreft- 13). Dette kan forklares med feil- smertestillende midler som kan behandling og 60–80 prosent av oppfatninger, misforståelser og brukes hvis smertene øker slik de med utbredt kreftsykdom rap- manglende kunnskap om smerte at de «sparer» medisinene til porterer å ha smerter (2). Det er og smertebehandling. senere. Andre pasienter ser på ingen forskjell i prevalensen for Internasjonal forskning viser smerte som uunngåelig når man smerter når man sammenlig- at mange pasienter er engste- har kreft (15, 20, 24). Noen bru- ner tidligere studier med senere lige for avhengighet og for å ker smerte som et tegn på hvor- undersøkelser, så underbehand- utvikle toleranse for smertestil- dan sykdommen utvikler seg og ling av kreftsmerter er fortsatt et lende medikamenter slik at de ønsker av den grunn ikke å ta problem til tross for årelang opp- venter med å bruke smertestil- smertestillende (18). merksomhet fra klinikere og for- lende inntil smerten er sterkere Til tross for at det er gjort en skere (1, 3–6). Samtidig hevdes (14–16), eller de lar være å ta del forskning om tilstedeværelsen det at i de aller fleste tilfeller kan den dosen som legen har anbe- av ulike barrierer er det usikkert tilfredsstillende smertelindring falt (17–19). Andre barrierer kan på hvilken måte disse barrierene oppnås hvis en følger anbefalte være frykt for bivirkninger som påvirker smerteopplevelsen. retningslinjer for smertebehand- ekstrem matthet, forstoppelse, Forskning viser også motstri- ling (7–9). forvirring og kvalme (15, 17, 20). dende resultater. Noen studier Årsakene til mangelfull smer- Dette er bivirkninger som for de viser at pasienter med flere eller telindring kan finnes både hos aller fleste kan forebygges eller sterkere barrierer har mer intense

269 forskning nr 4, 2010; 5: 266-276 ORIGINALARTIKKEL > Kreftpasienters barrierer mot smertebehandling

smerter (20, 25, 26), mens andre ter over 18 år som hadde smerter smerter, 22 prosent hadde både studier ikke har vist en slik sam- eller brukte smertestillende medi- kreftrelaterte smerter og smerter menheng (27, 28). siner og som kunne forstå, skrive av annen årsak og 25 prosent Forskning på pasientrelaterte og snakke norsk. Rekrutteringen hadde smerter av annen årsak barrierer er gjort i mange ulike ble gjennomført på en slik måte enn kreft eller behandling av deler av verden (20, 29–32), men at muligheten for skjevhet i utvel- kreftsykdommen (6). Alle pasi- så vidt vi vet finnes det ingen stu- gelsen ble redusert. Innhenting av entene leverte skriftlig informert dier på barrierer hos europeiske data ble gjennomført like mange samtykke og studien er godkjent kreftpasienter. Det er imidlertid dager og på de samme dagene på av Regional etisk komité, Data- gjennomført en studie på Island alle poliklinikkene. Alle pasien- tilsynet og Protokollutvalget ved hvor normalbefolkningens bar- tene som kom til en poliklinikk Oslo universitetssykehus, Radi- rierer mot smertebehandling ble i de utvalgte periodene fikk umhospitalet. undersøkt (33). Den Islandske skriftlig informasjon om stu- normalbefolkning rapporterte dien fra helsepersonell som satt Datainnsamling Sykdomsspesifikke data som diagnose, tilstedeværelse av Mange pasienter er engstelige for metastase(r) og behandlingsin- tensjon (palliativ/kurativ) ble avhengighet. innhentet fra pasientens medi- sinske journal. Demografiske data som alder, kjønn, utdan- noe mer barrierer enn nordame- i ekspedisjonen. Som en del av ning, familiestatus og arbeid rikanske kreftpasienter. Kreft- informasjonsskrivet ble pasien- ble innhentet via spørreskjema pasienter i Taiwan, Kina og tene screenet for om de hadde som pasientene fylte ut selv. Sør-Amerika rapporterer også smerter eller brukte smertestil- Pasientene fylte også ut en spør- mer barrierer enn nordameri- lende medisiner. De pasientene reskjemapakke for å kartlegge kanske pasienter. Det er derfor som oppfylte inklusjonskrite- barrierer mot smertebehand- mulig at det eksisterer en kultu- riene ble forespurt om å delta i ling, smerteintensitet og smertens rell forskjell. Forskjellene kan studien. De som ønsket å delta påvirkning på dagliglivet. også skyldes ulikheter i helseve- undertegnet et informert sam- senet og forskjellig kulturer med tykke. De fikk også med seg et Barriers Questionnaire –II hensyn til bruk av opioider. spørreskjema hjem som de senere (BQ–II) Hensikten med denne stu- returnerte i en frankert svarkon- Spørreskjemaet er en norsk ver- dien er å beskrive pasientre- volutt. Enkelte besvarte skjemaet sjon av BQ–II og inneholder 27 laterte barrierer i forhold til på poliklinikken. En purring på spørsmål om pasientenes forstå- smerte og smertebehandling hos manglende svar ble gjennomført else for og holdninger til (barri- et utvalg norske kreftpasienter, over telefon etter tre uker. I hele erer mot) kreftrelaterte smerter samt å undersøke om barrierer datainnsamlingsperioden var det og smertebehandling. Pasien- mot smertebehandling påvirker 4404 pasienter på poliklinikken tene svarer på i hvilken grad pasientenes smerteintensitet og og av disse ble 1790 screenet for de er enige i ulike påstander på funksjon. inkludering, og 1549 respon- en skala fra 0 (helt uenig) til 5 derte på screeningen. Av disse (fullstendig enig). En totalskåre Metode hadde 332 pasienter smerter eller fra 0 til 5 blir utregnet for hvert Studien er en beskrivende tverr- brukte smertestillende medisiner enkeltspørsmål, hvor høyere snittsundersøkelse gjennomført og 270 sa ja til å delta. Det var totalskåre indikerer flere eller på ulike poliklinikker ved Oslo 53 pasienter som allikevel ikke sterkere barrierer. universitetssykehus, Radiumhos- sendte inn spørreskjema, slik at Spørreskjemaet omhandler pitalet i perioden desember 2004 det var 217 pasienter med i stu- barrierer innenfor åtte ulike til mai 2005. dien. Dette utgjør 65 prosent av områder; avhengighet, tole- alle pasientene som hadde smer- ranse, bivirkninger, være «snill» Utvalg og datainnsamling ter. Av pasientene som besvarte («snille» pasienter klager ikke på Pasientene som er inkludert i stu- spørreskjemaet hadde 53 prosent smerte), redsel for å distrahere dien var polikliniske kreftpasien- av pasienten kun kreftrelaterte legen, muligheter for at smerte-

270 stillende kan maskere symptomer Tabell 1: Sykdoms- og smertekarakteristika (n = 217) og påvirkning av immunsystemet (34). Spørreskjemaet er oversatt Diagnose % til norsk i henhold til anerkjente Brystkreft 38,7 retningslinjer (35) og er pilottes- Gynekologisk kreft 10,1 tet med analyse av reliabilitet og validitet. Cronbachs alpha for Øre-nese-halskreft 8,3 totalskåren var 0,89 i den nor- Sarcom 7,8 ske utgaven (36). Pasientens svar Prostatakreft 7,4 på enkeltspørsmål og totalskåren Tarmkreft 6,5 av spørreskjema blir presentert i denne artikkelen. Andre 21,2 Palliativ behandlingsintensjon 35,6

The Brief Pain Inventory (BPI) Kurativ behandlingsintensjon 64,4 En validert norsk versjon av BPI ble brukt for å innhente data Metastase om smerteintensitet, påvirk- Ja 40,9 ning av dagliglivet og smerte- Nei 59,1 lindring (37, 38). «Smerte nå», Smertekarakteristika Gj.snitt±St.avv. «svakeste smerte», «gjennom- snittlig smerte» og «sterkeste Smerteintensitet (0-10)* smerte» ble målt på en nume- Sterkeste smerter 5,0±2,3 risk smerteskala (NRS) hvor 0 Svakeste smerter 2,2±1,9 representerer «ingen smerte» og 10 representerer «sterkeste Gjennomsnittlige smerter 4,5±2,1 smerte». Smertens påvirkning Smerte nå 3,3±2,7 på daglige aktiviteter, humør, Smertens påvirkning på funksjon (0-10)** evne til å gå, vanlig arbeid, Daglig aktiviteter 5,0±2,9 forhold til andre mennesker, søvn og livsglede, ble målt på Humør 4,0±2,8 en NRS hvor 0 representerer Evne til å gå 3,8±3,3

«ingen påvirkning» og 10 repre- Vanlig arbeid 5,1±3,1 senterer «sterkeste påvirkning». I hvor stor grad behandling eller Forhold til andre mennesker 3,5±2,9 medisiner lindret smertene ble Søvn 4,6±3,2 målt på en NRS hvor 0 prosent Livsglede 4,3±3,1 representerer «ingen lindring» Totalskåren smertens påvirkning på funksjon 4,3±2,3 og 100 prosent representerer «fullstendig lindring». Smertelindring (0-100)*** 59,21±30,6

* 0± ingen smerte – 10 ± sterkest tenkelige smerter Statistiske analyser **0± ingen påvirkning på funksjon – 10± størst mulig påvirkning av funskjon Statistikkprogramvaren SPSS *** 0± ingen smertelindring – 100 ± total smertelindring versjon 16 er brukt i analysen (39). Deskriptiv statistikk blir der smertens påvirkning lages Resultat brukt for å beskrive demo- det også en totalskår ved at de Av de 217 pasientene som svarte grafiske og sykdomsspesifikke syv enkeltområdene summeres. på spørreskjema var majoriteten variabler samt pasientenes pro- For å vurdere sammenhen- mellom 51 og 64 år. 75 prosent sentvise svar på enkeltspørsmål gen mellom den totale barri- var kvinner og 79 prosent var i barriereskjemaet. Gjennom- ereskåren og smerteintensitet ikke i arbeid (deltid eller hel- snittsverdier og standardavvik samt smertepåvirkning brukes tid). Den vanligste kreftdiag- oppgis på smerteintensitetsmå- en korrelasjonstest, Pearson r. nosen var brystkreft (se tabell lene og for smertens påvirkning En p-verdi under eller lik 0,05 1). Omkring 41 prosent hadde på enkeltområder. Når det gjel- ansees som statistisk signifikant. metastatisk kreftsykdom og

271 forskning nr 4, 2010; 5: 266-276 ORIGINALARTIKKEL > Kreftpasienters barrierer mot smertebehandling

omtrent 36 prosent var i et pal- reskår også opplever at smertene vanskeligst å håndtere. Færrest liativt behandlingsopplegg. Pasi- i større grad påvirker livsglede og pasienter var enig i at medisiner entenes smertekarakteristika er søvn. Totalskåren for barrierer ikke kan lindre kreftsmerter og vist i tabell 1. Pasientene hadde var 2,20 (SD 0,8). Om pasien- at smertestillende fører til at du en gjennomsnittskåre på 4,5 tene hadde metastaser eller ikke gjør eller sier pinlige ting. Det (SD 2,1) på «gjennomsnittlig» eller om de var i et palliativt var også mindre prosentvis enig- smerte. Når man så på hvordan eller kurativt behandlingsløp, het om at kommunikasjon om smertene påvirket pasientens så påvirket ikke det den totale smerter til andre eller å fortelle funksjon, varierte skåren fra barriereskåren (data ikke vist). legen om smerte kan ha uheldige 3,5 (SD 2,9) (forhold til andre I tabell 3 er de ulike utsagnene konsekvenser. Mindre enn 20 mennesker) til 5,1 (SD 3,1) (van- på barriereskjemaet vist sammen prosent av pasientene var enige lig arbeid). med hvor stor prosentvis andel i at bivirkninger som kvalme Tabell 2 viser hvordan av pasientene som har uttrykt og forstoppelse er vanskelige å totalskåren av barrierer kor- relativt stor enighet (> 4) når 5 håndtere. relerer med smerteintensitet og er «fullstendig enig». Spørsmå- smertens påvirkning på funk- lene som reflekterte de høyeste sjon og smertelindring. De aller barrierene for smertebehand- Diskusjon fleste variablene korrelerte med ling var spørsmål om avhengig- Mange av pasientene i denne total barrierescore, men kor- het, toleranse, det å monitorere undersøkelse var redde for at relasjonene var lave. Den høy- symptomer i forhold til egen bruk av smertestillende skulle este korrelasjonen var mellom helsetilstand og nye smerter og føre til avhengighet. Dette er i total barrierescore og livsglede redsel for enkelte bivirkninger. tråd med annen forskning hvor (r =0,25), og søvn (r =0,21). Det Flest pasienter mente at døsig- pasientene gir uttrykk for eng- vil si at de som har høyere barrie- het var den bivirkningen som var stelse for avhengighet (14–16, 20, 26, 31, 32). Dette gjelder ikke bare pasienter, men også deres pårørende. Dette ble vist i Tabell 2: Korrelasjon mellom smerte, smertens påvirkning, en studie hvor 75 prosent av de smertelindring og totale barrierer (n=217) pårørende uttrykte engstelse for Totalskåre barrierer avhengighet i forbindelse med Pearsons r bruk av smertestillende medika- Smerteintensitet menter (40). Dette indikerer at pasientene eller pårørende ikke Sterkeste smerter 0,08 har fått god nok informasjon Svakeste smerter 0,23** eller ikke har forstått mekanis-

Gjennomsnittlig smerter 0,18** mene ved avhengighet. Det er viktig å skille mellom fysisk og Smerte nå 0,20** psykisk avhengighet av smerte- Smertens påvirkning på funksjon stillende medikamenter. Fysisk Daglig aktiviteter 0,15* avhengighet utvikles ved kro-

Humør 0,12 nisk opioid bruk. I en klinisk sammenheng betyr det at hvis Evne til å gå 0,18* pasienten ikke lenger har behov Vanlig arbeid 0,12 for sterke opioider for å lindre Forhold til andre mennesker 0,15* smertene, må en redusere dosen langsomt for å unngå abstinens- Søvn 0,21** symptomer. Det pasientene kan- Livsglede 0,25** skje forbinder med avhengighet Totalskåren smertens påvirkning på funksjon 0,21** er det som betegnes som psykisk avhengighet hvor man tar opio- Smertelindring - 0,20** ider for å oppnå andre effekter * Signifikant p < 0,05 enn smertelindring. Det er meget ** Signifikant p< 0,005 sjelden at psykisk avhengighet

272 Tabell 3: – Andel pasienter som er enige (>4) på enkeltspørsmål om barrierer (n=217)

Stor enighet %>4 Det er en fare for å bli avhengig av smertestillende medisiner. 62

Bruk av smertestillende medisiner gjør at man ikke oppdager nye smerter. 47

Smertestillende medisiner kan skjule forandringer i helsetilstanden din. 47

Mange mennesker med kreft blir avhengig av smertestillende medisiner. 47

Smertestillende medisiner er veldig vanedannende. 46

Når du bruker smertestillende medisiner vil kroppen din venne seg til effekten av det og etter kort tid vil 46 medisinen miste sin effekt.

Døsighet på grunn av smertestillende medisiner er vanskelig å håndtere. 42

Smertestillende medisiner kan gjøre at du ikke vet hva som skjer i kroppen. 42

Hvis du bruker smertestillende medisiner når du har litt smerter kan det hende at den ikke virker så godt 39 hvis smerten blir sterkere.

Hvis du bruker smertestillende medisiner nå, vil de ikke virke så godt når du trenger dem senere. 28

Hvis jeg forteller om smerte vil andre synes jeg er en som klager mye. 28

Smertestillende medisiner svekker immunforsvaret (kroppens forsvar mot sykdommer/motstandskraft). 28

Det er lettere å takle smerte enn bivirkninger som skyldes smertestillende medisiner. 25

Det er viktig at legen fokuserer på å helbrede sykdommen, og ikke kaster bort tiden på smertebehandling. 25

Forvirring på grunn av smertestillende medisiner kan ikke behandles. 25

Smertestillende kan skade immunsystemet (kroppens forsvar mot sykdommer/motstandskraft). 23

Bruk av smertestillende medisiner kan ødelegge immunsystemet (kroppens forsvar mot sykdommer/ 22 motstandskraft).

Det er viktig å være sterk ved ikke å snakke om smerte. 17

Kvalme på grunn av smertestillende medisiner kan ikke lindres. 16

Leger kan synes det er irriterende å bli fortalt om smerter. 15

Hvis legene må være opptatt av smerten vil de ikke konsentrere seg om å helbrede sykdommen. 12

Forstoppelse på grunn av smertestillende medisiner kan ikke lindres. 9

Å fortelle om smerte kan distrahere legen fra å helbrede kreftsykdommen. 7

Smertestillende medisiner fører til at du sier eller gjør pinlige ting. 6

Smertestillende medisiner virker ikke effektivt mot kreftsmerter. 6

Kreftsmerter kan ikke lindres. 3

Medisiner kan ikke lindre kreftsmerter. 3

utvikler seg hos pasienter når forsvinner som regel kort tid i en tidligere studie oppgitt som opioider blir brukt som behand- etter doseøkning. Hvis pasien- mulig årsak til dårlig smertelind- ling mot smerter (41). tene ikke får informasjon om ring (15). Andre studier som har En bivirkning pasientene ga at det er vanlig at døsighet kan undersøkt barrierer for smertebe- uttrykk for at det var vanskelig forekomme når dosen økes, og handling har sett på de forskjel- å håndtere var døsighet. Dette at den som regel forsvinner etter lige bivirkningene under ett (31, er en bivirkning som særlig en ukes tid, er det ikke urime- 32). Det er derfor ikke mulig å kan komme i forbindelse med lig at pasientene reduserer dosen sammenligne om døsighet er den at opioiddosen økes. Problemet på egen hånd. Døsighet er også bivirkning andre pasienter også

273 forskning nr 4, 2010; 5: 266-276 ORIGINALARTIKKEL > Kreftpasienters barrierer mot smertebehandling

synes å være mest engstelig for. kroppen eller at smertestillende årsaken til smerter og hvilke I perioden med døsighet vil kan skjule forandringer i helse- oppfatning og kunnskap pasi- ikke pasienten på samme måte tilstanden. I samtale med pasien- entene har. Sammenligner man kunne delta i sosiale sammen- tene om bruk av smertestillende den totale barriereskåren hos henger eller ha ork til å utføre medikamenter er det viktig å de norske kreftpasientene med alt det de tidligere har kunnet vise til at det å monitorere for- utenlandske studier finner man gjøre. Derfor er det viktig at andringer i kreftsykdommen at de norske kreftpasientene har sykepleierne informerer og snak- via smertene er en lite holdbar lavere totalskåre enn pasienter ker med pasientene (42) om når og uspesifikk fremgangsmåte. fra Puerto Rico (31), Taiwan det for eksempel kan passe å øke Sykepleiernes oppgave vil være (30) og Hong Kong (29). Men dosen. På den måten slipper de å bidra til at pasientene får tiltro høyere totalskåre sammenlig- å gå glipp av ting som er betyd- til at helsevesenet kan tilby mer net med amerikanske kreftpa- ningsfullt for dem. Er pasienten effektive og målrettede tiltak sienter (20, 34, 43, 44). Disse forskjellene kan antyde at det er forskjell på barrierene over landegrenser og kulturer, noe Noen bruker smerte som et tegn på som underbygges av at de nor- hvordan sykdommen utvikler seg. ske kreftpasientene hadde veldig lik total barriereskår som den islandske normalbefolkning (33). forberedt og selv har vært med for å få kunnskap om hvordan Pasientene hadde en gjen- på å bestemme når det passer å sykdommen utvikler seg. nomsnittlig smerteintensitet på forandre smerteregime kan de Denne studien beskriver kun 4,5 (SD 2,1). Forskning viser at kanskje lettere si ifra hvis smer- pasientens holdninger og opp- en smerteintensitet > 4 påvirker teintensiteten tiltar. Det kan fatninger om barrierene, men pasientenes livskvalitet (45) og også bidra til at de tar smerte- viser ikke hvilke konsekvenser er klinisk relevant. Dette vises stillende medikamenter slik de barrierene har med hensyn til å også ved at pasientene skåret er forskrevet av legen. Dette er følge anbefalte smerteregimer. relativt høyt på smertens inn- et område som det er forsket lite Dette er et interessant spørsmål virkning på ulike funksjoner i på og som det ville være klinisk som det bør forskes mer på. Et dagliglivet. nyttig å undersøke nærmere. aspekt er de holdninger vi har, Den totale barriereskåren Å unngå bruk eller å bruke men noe annet er hva vi gjør korrelerte positivt med både mindre medikamenter kan eller hva det fører til av reak- smerteintensitet, smertens også være en måte for pasien- sjoner fra pasientene. påvirkning på funksjon og ten å føle at de har mer kontroll Ikke alle pasientene hadde negativt med smertelindring. over sykdommen. Forandringer kreftrelaterte smerter og man Det vil si at pasienter med høy- i smerteintensitet eller utbre- kan tenke seg at pasientenes ere barriereskåre også angir at delse kan i noen tilfeller skyl- barrierer også kan påvirkes av smerteintensiteten var høyere des sykdomsprogresjon. Enten årsaken til smertene. Analyse når de anga «svakeste smerte», i form av at tumor vokser eller av kun de pasientene som hadde «gjennomsnittlig smerte» og ved ytterligere spredning av kreftrelaterte smerter, både «smerte nå». Det var imidlertid kreften. Svarene fra pasientene alene og sammen med smerter ikke noen sammenheng mellom i denne studien kan tyde på at av annen årsak (data ikke vist), smerteintensiteten på sterkeste det er noen pasienter som unn- ga det samme resultat som når smerte og barrierer. Så mange later å ta smertestillende for å alle pasientene både med og uten som fem av de syv spørsmålene bruke smerten til å måle videre kreftrelaterte smerter var inklu- som utgjør smertens påvirkning utbredelse av kreftsykdommen. dert i analysen. Dette er også i på funksjon (tabell 2) korrelerte Nærmere 50 prosent svarte at tråd med at pasientene hadde også signifikant med den totale de var over middels enige i at en veldig lik totalskåre som barriereskåren. Dette antyder at det å bruke smertestillende kan normalbefolkningen på Island pasienter som er mer påvirket av gjøre at man ikke oppdager nye (33). Dette kan tyde på at det smertene også har mer eller flere smerter, ikke vet hva som skjer i er liten sammenheng mellom barrierer. Pasientene som anga

274 bedre smertelindring hadde også for eksempel får ulik behand- lert slik at pasienter som er enig lavere barrierer. Dette kan tol- ling. Oppfølgende studier for å med utsagnene blir kategorisert kes på ulike måter, for eksem- undersøke eventuelle forskjeller som at de har høye barrierer. pel som at pasienter som fra før mellom ulike krefttyper hadde Denne måten å skåre på kan har mindre barrierer i forhold vært nyttig. Blant annet for å resultere i en skjevhet i svarene til smerter og smertelindring fange opp risikogrupper/risi- fordi man har en tendens til å i større grad følger anbefalte kopasienter i forhold til under- svare på den positive siden av smerteregimer. Eller det kan tol- behandling av smerte. Dette en skala (46). kes som at pasientene som har gjør at det er vanskelig å trekke Som en oppsummering synes positive erfaringer med smerte- generelle konklusjoner om hvor- det som om polikliniske kreftpa- lindring har mindre barrierer. dan kreftpasienters barrierer er. sienter har en del barrierer mot Korrelasjonene var relativt På den andre siden ble det ved smertebehandling. Dette kan svake, og det er ikke mulig å si rekrutteringen av pasienter i være en grunn til at pasientene om det er slik at det å ha sterke denne studien lagt vekt på å til- ikke er tilstrekkelig smertelin- smerter gjør at pasienten får strebe en korrekt fordeling mel- dret. Pasientene må få en rea- høyere barrierer eller motsatt. lom de ulike kreftdiagnosene. listisk og troverdig informasjon Det er imidlertid ikke usannsyn- Det er mange ulike forhold om smerte og smertebehandling lig at pasienter som er engstelige, man kan tenke seg påvirker for å redusere feiloppfatninger for eksempel for avhengighet, barrierene til pasientene. For og øke kunnskapen. lar være å ta smertestillende eksempel sykdomsutbredelse, En klinisk implikasjon av medikamenter. Noe som igjen om behandlingen de får er kura- denne studien kan være at poli- kan gjøre at pasienten får ster- tiv eller palliativ, pasientens all- kliniske kreftpasienter i større kere smerter. Sykepleierens menntilstand, type smerte eller grad trenger tilgang til syke- oppgave vil uansett være både årsaken til smertene. Dette er pleiere på poliklinikken. Disse å arbeide med å finne løsninger områder som ikke er beskrevet sykepleierne bør ha tid og gi som kan redusere pasientenes i denne studien og som kan være pasientene mulighet til å disku- smerter, samt å redusere feil- utgangspunkt for videre studier. tere og gi uttrykk for bekym- oppfatninger, misforståelser og De områdene som spørre- ringer de måtte ha i forbindelse manglende kunnskap om smerte skjema omfatter er ikke nød- med smertebehandling. Bar- og smertebehandling. vendigvis uttømmende når det riereskjemaet kan også brukes Det er ikke sikkert at resul- gjelder holdninger eller fore- som en screening for å få inn- tatene fra denne studien kan stillinger om smerte og smer- blikk i hva pasientene tenker om overføres til andre polikliniske tebehandling. Andre mulige smerte og smertebehandling. På kreftpasienter. Dette fordi data barrierer kan være at ved smerte den måten kan skjemaet være et kun er hentet fra ett sykehus, i forbindelse med kreftsykdom godt utgangspunkt for å tilret- ikke fra sykehus i ulike lands- og morfinbruk, kan pasientene telegge for en mer individuell deler eller andre typer sykehus. oppfatte smertene som et tegn samtale hvor man kan gi videre Videre var det kun 65 prosent på forverring av sykdommen. råd og veiledning. av pasienten som hadde smerte Og dette er det enkelte som for- som besvarte spørreskjema. Det trenger i det lengste. En annen En stor takk til kreftsykepleier er derfor ikke mulig å si hvor problemstilling var bruk av Anne-Marie Skogli og perso- representative disse er for poli- smertestillende medikamenter nalet ved poliklinikkene og kliniske kreftpasienter generelt. og bilkjøring, som kunne hindre avdeling for stråleterapi ved I dette materialet er også noen noen i å ta (nok) medikamenter. Oslo universitetssykehus, Radi- tumorgrupper underrepresentert Innledningsvis ble det beskre- umhospitalet for velvillighet og (prostata, mage/tarm, lunge), og vet mulige kulturelle forskjeller assistanse ved innhenting av andre overrepresentert (bryst- når det gjelder barrierer, men data. kreft). At brystkreft er overre- det ble ikke undersøkt i denne presentert er en av årsakene til studien og anbefales under- at utvalget består av 75 prosent søkt i senere studier. En annen kvinner. Det er mulig at pasi- begrensning ved denne studien enter med ulike diagnoser har kan være at de fleste spørsmå- Les kommentaren på side 277 forskjellige barrierer fordi de lene i spørreskjemaet er formu-

275 forskning nr 4, 2010; 5: 266-276 ORIGINALARTIKKEL > Kreftpasienters barrierer mot smertebehandling

Referanser ledge of and attitudes toward the manage- barriers to management of cancer pain in 1. van den Beuken-van Everdingen MHJ, ment of cancer pain. Oncol Nurs Forum. Purerto Rico. Pain. 1994;58:233–8. de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, 1997;24:1775–84. 32. Wills BSH, Wotton YSY. Concerns and van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in 16. Anderson KO, Richman HP, Hurley J. misconceptions abourt pain among Hong patients with cancer: a systematic review Cancer pain management among underser- Kong Chinese patients with cancer. Cancer of the past 40 years. Annals of Oncology. ved minority outpatients. Perceived needs Nurs. 1999;22:408–13. 2007;18:1437–49. and barriers to optimal control. Cancer. 33. Gunnarsdottir S, Serlin RC, Ward S. 2. Cherny NI. Wall and Melzack`s Textbook 2002;94:2295–04. Patient-related barriers to pain manage- of Pain. Fifth ed. McMahon SB, Koltzenburg 17. Corizzo CC, Baker MC, Henkelmann GC. ment: The Icelandic Barriers Questionnaire M, editors. Churchill Livingstone, Elsivier. Assessment of patient satisfaction with pain II. J Pain Symptom Manage. 2005;29:273– 2006. management in small community inpatient 85. 3. Wells N. Pain intensity and pain interfe- and outpatient settings. Oncol Nurs Forum. 34. Gunnarsdottir S, Donovan HS, Serlin rence in hospitalized patients with cancer. 2000;27:1279–86. RC, Voge C, Ward S. Patient-related barriers Oncol Nurs Forum. 2000;27:986. 18. Ersek M, Miller Kraybill B, Du Pen A. to pain management: The Barriers Questi- 4. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, Mias- Factors hindering patients› use of medi- onnaire II (BQ–II). Pain. 2002;99:385–96. kowski C. Mood States of Oncology Out- cations for cancer pain. Cancer Practice. 35. Acquadro C, Conway K, Girourdet C, patients: Does Pain Make a Difference? 1999;7:226–32. Mear 1. Linguistic Validation Manual for Journal of Pain and Symptom Management. 19. Thomason TE, Cune JSM, Bernard SA, Patient-Reported Outcomes (PRO) Mapi 1995;10:120–8. Winer EP, Tremont S, Lindley CM. Cancer Research Institute, Lyon. 2004. 5. Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. pain survey: patient-centered issues in con- 36. Valeberg BT, Hanestad BR, Klepstad P, The prevalence of pain in four cancers. trol. J Pain Symptom Manage. 1998;15:275– Miaskowski C, Moum T, Rustoen T. Cancer Cancer. 1987;60:2563–9. 84. patients› barriers to pain management and 6. Valeberg BT, Rustoen T, Bjordal K, Hane- 20. Ward SE, Goldberg N, Miller-McCauley psychometric properties of the Norwegian stad BR, Paul S, Miaskowski C. Self-repor- V, Mueller C, Nolan A, Pawlik-Plank D, et al. version of the Barriers Questionnaire II. ted prevalence, etiology, and characteristics Patient-related barriers to management of Scand J Caring Sci. 2009; 23:518–28. of pain in oncology outpatients. Eur J Pain. cancer pain. Pain. 1993;52:319–24. 37. Klepstad P, Loge JH, Borchgrevink PC, 2008;12:582–90. 21. Cleeland CS. Barriers to the manage- Mendoza TR, Cleeland CS, Kaasa S. The 7. Grond S, Radbruch L, Meuser T, Saba- ment of cancer pain. Oncology. 1987;1:19–26. Norwegian Brief Pain Inventory Question- towski R, Loick G, Lehmann KA. Assess- 22. Arathuzik MD. The appraisal of pain and naire: Translation and validation in cancer ment and treatment of neuropathic coping in cancer patients. West J Nurs Res. pain patients. J Pain Symptom Manage. cancer pain following WHO guidelines. Pain. 1991;13:714–31. 2002;24:517–25. 1999;79:15–20. 23. McNeill JA, Sherwood GD, Starck PL, 38. Daut RL, Cleeland CS, Flanery RC. 8. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute Thompson CJ. Assessing clinical outcomes: Development of the Wisconsin Brief Pain P, Lehmann KA, Grond S. Symptoms during patient satisfaction with pain management. Questionnaire to assess pain in cancer and cancer pain treatment following WHO-gui- J Pain Symptom Manage. 1998;16:29–40. other diseases Pain. 1983;17:197–10. delines: a longitudinal follow-up study of 24. Arathuzik D. Pain experience for metas- 39. SPSS Inc. Chicago, IL, USA. symptom prevalence, severity and etiology. tatic breast cancer patients. Unraveling the 40. Aranda S, Yates P, Edwards H, Nash R, Pain. 2001;93:247–57. mystery. Cancer Nurs. 1991;14:41–8. Skerman H, McCarthy A. Barriers to effec- 9. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, 25. Ward S, Carlson-Dakes K, Hughes S, tive cancer pain management: a survey of Lehmann KA. Validation of World Health Kwekkeboom K, Donovan H. The impact Australian family caregivers. European Organization Guidelines for cancer pain on quality of life of patient-related barriers Journal of Cancer Care. 2004;13:336–43. relief: a 10-year prospective study. Pain. to pain management. Res Nurs and Health. 41. Passik SD, Portenoy R, Lundberg JC. 1995;63:65–76. 1998; 21:405–13. Substance abuse issues in cancer pain 10. Schug SA, Gandham N. Opioids: clini- 26. Paice JA, Toy C, Shott S. Barriers management. . In: Max M, editor. Pain 1999 cal use. 5th ed. McMillan SC, Koltzenburg to cancer pain relief: fear of tolerance – an updated review. Seattle, WA: IASP M, editors: Churchill Livingstone, Elsevier. and addiction. J Pain Symptom Manage. Press; 1999:9–23. 2006. 1998;16:1259–65. 42. Kaufman G, Birks Y. Strategies to 11. Miaskowski C. Improving pain mana- 27. Cohen M, Musgrave C, McGuire D, improve patients› adherence to medication. gement: an ongoing journey. Oncol Nurs Strumpf N, Munsell M, Mendoza T, et al. The Nursing Standard. 2009;23:51–7. Forum. 2000;27:938–44. cancer pain experience of Israeli adults 65 43. Ward S, Berry PE, Misiewicz H. Con- 12. Valeberg BT, Miaskowski C, Hane- years and older: the influence of pain inter- cerns about analgesics among patients stad BR, Bjordal K, Moum T, Rustøen T. ference, symptom severity, and knowledge and family caregivers in a hospice setting. Prevalence rates for and predictors of and attitudes on pain and pain control. Sup- Res Nurs Health 1996;19: 205–11. self-reported adherence of oncology out- port Care Cancer. 2005;13:708–14. 44. Ward S, Gatwood J. Concerns about patients with analgesic medications. Clin J 28. Dawson R, Sellers DE, Spross JA, reporting pain and using analgesics. A Pain. 2008;24:627–36. Jablonski ES, Hoyer DR, Solomon MZ. Do comparison of persons with and without 13. Du Pen S, Du Pen AR, Polissar N, Hans- patients› beliefs act as barriers to effective cancer. Cancer Nurs 1994;17:200–06. berry J, Miller-Kraybill B, Stillman M, et pain management behaviors and outcomes 45. Valeberg BT, Miaskowski C, Hanestad al. Implementing guidelines for cancer in patients with cancer-related or non- BR, Bjordal K, Paul S, Rustøen T. Demo- pain management: results of a randomi- cancer-related pain? Oncol Nurs Forum. graphic, Clinical, and Pain Characteristics zed controlled clinical trial. J Clin Oncol. 2005;32:363–74. Are Associated With Average Pain Severity 1999;17:361–70. 29. Chung T, French P, Chan S. Patient-rela- Groups in a Sample of Oncology Outpatients. 14. Yates PM, Edwards HE, Nash RE, Walsh ted barriers to cancer pain management in a J Pain. 2008;9:873–82. AM, Fentiman BJ, Skerman HM, et al. Bar- palliative care setting in Hong Kong. Cancer 46. van Herk H, Poortinga YH, Verhal- riers to Effective Cancer Pain Management: Nurs. 1999;22(3): 196–203. len TMM. Response styles in rating sca- A Survey of Hospitalized Cancer Patients 30. Lin CC, Ward SE. Patient-related barri- les: evidence of method bias in data from in Australia. Journal of Pain & Symptom ers to cancer pain management in Taiwan. six EU countries. J Cross Cult Psychol. Management. 2002;23:393–05. Cancer Nurs. 1995;18:16–22. 2004;35:346–60. 15. Riddell A., Fitch M. I. Patients› know- 31. Ward S, Hernandez L. Patient – related

276 forskning 04|10 kommentar > Tone Mari Blika KOMMENTAR f ra p rak Kunnskap gir god smertebehandling sisf e l tet

> Det er viktig at helsepersonell har kunnskap om smerter og smertebehandling hos kreftpasienter.

Av Tone Mari Blika Intensivsykepleier og klinisk spesialist, Palliativt team, OUS avdeling Ullevål

Barrierer mot smertebehand- først å tenke på opiatbivirkning. sering) slik at kroppens eget ling hos kreftpasienter er noe Symptomer som tretthet, kvalme smerteforsvar blir dårlig. Smer- jeg som kliniker stadig støter og forvirring kan ha mange tefølelse kan øke og selv små sti- på i praksis. Jeg bruker mye av årsaker. Her bør vi tenke bre- muli kan bli smertefulle. Opiater tiden hos pasientene til å for- dere og se på alle medikamen- har ikke skadelige bivirkninger klare, informere og undervise ter pasienter får, samt endringer på organer, slik som noen andre om smertebehandling. Artikke- eller forverring i tilstanden. smertestillende medikamenter len gir kunnskap om hvordan vi Smerte er et like stort hinder kan ha. Derfor kan opiatdosene kan informere pasientene bedre. for sosialt samvær som døsighet. mangedobles hvis pasienten ikke Jeg ser artikkelen til Vale- Derfor er det viktig at økning av får uholdbare bivirkninger. Der- berg m.fl. som nyttig for prak- smertestillende avgjøres i sam- for er det ingen grunn til å spare sis i det den gir innblikk i hva forståelse med pasienten. Det medikamentet til «verre tider». slags barrierer hos pasienten er viktig å vite at også smerten Obstipasjonsproblemer var som kan medvirke til en util- har «bivirkninger». Smerte kan lavt gradert i undersøkelsen. strekkelig smertebehandling. gi fortvilelse, depressive tanker, Min erfaring er at obstipasjon Helsepersonelloven § 5 sier at angst, søvnmangel, forvirring. ofte er et stort problem for pasi- «Legedelegert arbeid kan, etter mangel på energi og immobili- enten. Obstipasjon kan man få relevant opplæring delegeres til tet, for å nevne noe. Smertelind- selv ved lave doser opiater. Her sykepleiere». For å ivareta en ring til kreftpasienten er i stor kan vi bli bedre i kartlegging, slik oppgave må sykepleiere ha grad informasjon, undervisning forebygging og behandling. Det oppdaterte kunnskaper på fag- og forhandling, i tillegg til medi- har kommet nye opiatantagonis- området. Vi må også ha kunn- kamenter. ter som virker lokalt i tarmen. skap om barrierer hos oss selv Mange pasienter sier for sent Disse bør brukes hvis tradisjo- og pasientene som kan være til fra når de har vondt slik at smer- nell forebygging ikke blir god hinder for et godt resultat. ten «setter seg fast». Smerte som nok. Det er mange myter om opio- står over tid er vanskeligere å ider og opiatbehandling. Ikke lindre. Langvarige eller gjentatte bare pasientene, men også vi smerter kan føre til permanente som helsepersonell er raske til forandringer i CNS (sensitivi- Les artikkelen på side 266

> DIN REAKSJON: [email protected]

277 Foto: Erik M. Sundt - - - Fleksibilitet i arbeids prosessen er NAV-systemet med tanke på byråkrati, selve lokaletogstadig bytte av saksbehandlere. Konklusjon: rettede tiltak og gode møter med tjenesteytere synes prosessenmot åarbeidslivet, fremmemens byråkratisynes å hemme proses sen. fleksibilitet, ressurser, mestring og trygghet, samtmed tjenesteytere, gode arbeidsledere møter og lærere. Faktorer som hemmer for helse- og sosialfag. Kontakt: [email protected] fremmer prosessen er lagte arbeidstiltak tilrette med fokus på - - - Faktorer som Det har blitt utført kva Mer om forfatterne: skal inn i arbeidslivet igjen og tjenesteyterefor som skal leggerette tilfor denne prosessen. blemstillingenPro er: Hva og fremmerhemmer prosessen tilbake til arbeidslivet. Metode: EvaBjørg Antonsen er psykiatrisk sykepleier, can.san. og høgskole lektor på sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Østfold, avdeling Hovedresultat: litative forskningsintervjuer medni personer som har vært ute arbeidslivetav på grunn av psykiskeproblemer og/eller rusproblemer. De er nå i arbeidsrettede tiltakform avi arbeid eller studier. ------Å synlig Mange men nr 4, 2010; 5: 278-284 4, 2010; nr Hva tilfører denne artikkelen? gjøre hvordan personer som har sen tilbake til arbeidslivet. Kunn skapen er viktig for personer om Hensikt med studien: værtutenfor arbeidslivet på grunn av psykiske problemer rusproblemer og/eller opplever proses med å komme tilbake. Et inklude rende arbeidsliv er et viktig mål,både for det enkeltesamfunnet som individ helhet. og Studiens bakgrunn: nesker med psykiske problemer og/ellerrusproblemer faller uten for arbeidslivet og har problemer livet og at byråkrati hemmer den. sessen på veien tilbake til arbeids Funnene i artikkelen tyder på fleksibilitet at fremmer læringspro

Noe for deg? sammendrag

278278

ORIGINALARTIKKEL > Fleksibilitetversus byråkrati forskning Veien tilbake til arbeidslivet: Fleksibilitet versus byråkrati

Forfatter: Eva Bjørg Antonsen Prosessen fra å være uten funksjonsnivå, ikke psykiatrisk arbeid til å komme tilbake til diagnose (14). Å ha et arbeid ordinært arbeid kan være en kan ha betydning for bedrings- Nøkkelord krevende og smertefull lærings- prosesser siden det represente- • Arbeidstaker prosess. Kirkens Bymisjon- rer en kontinuitet i både gode • Psykisk helse Østfold og Høgskolen i Østfold og dårligere perioder (2, 3, 4). • Brukermedvirkning gikk inn i et samarbeidsprosjekt Arbeid er knyttet til identitet, • Kvalitativ studie for å finne ut mer om lærings- gir mulighet til vekst, utvikling prosessen tilbake til arbeidsli- og selvrealisering. Faktorer som vet. Kirkens Bymisjon-Østfold er viktig for å kunne trives i Introduksjon driver arbeidsrettede tiltak for arbeid er passe arbeidsmengde, Et inkluderende arbeidsliv er et personer som har vært utenfor variasjon, kontroll, sosial støtte, viktig mål for samfunnet og en arbeidslivet. Studien ønsker klar ansvars- og rollefordeling, strategiplan for arbeid og psykisk å systematisere kunnskap om trygghet og tilhørighet (2, 14). helse er utarbeidet. Strategien er veien tilbake til arbeidslivet ved Mennesker i recovery trenger blant annet å styrke samarbeid å intervjue personer, heretter et støttende miljø rundt seg og og samordning mellom arbeids- kalt deltakere, om deres erfa- gjerne i hverdagsmiljøet (2, 3, og velferdsforvaltning og hel- ringer. 4). Supported Employment (SE) sesektoren (1). Kunnskap om er en tilnærming der personer tilrettelegging for mennesker Bedringsprosesser blir raskt plassert ut i ordinære som vil tilbake til arbeidslivet Samfunnet trenger arbeidskraft arbeidsbedrifter med støtte fra er derfor viktig for tjenesteytere (13), og arbeid har betydning for en tilrettelegger. SE har ikke innen helse- og sosialsektoren. det enkelte individ. Mennesker tidsbegrensninger og ser ut til å Å ha et meningsfylt arbeid ser som er utenfor arbeidslivet eva- være et godt tilretteleggingstil- ut til å ha positiv effekt for den luerer egen psykiske helse dårli- tak for å komme ut i ordinært psykiske helsen (2, 3, 4). Mange gere enn mennesker i arbeid og arbeid (14, 19, 20). Arbeid mennesker med psykiske proble- vice versa (14, 15). Recovery- med bistand er en form for SE, mer/rusproblemer faller utenfor forskningen søker å finne ut men kan likevel ikke oversettes arbeidslivet og har vansker med å hva som fører til bedring. Å ha direkte siden det er tidsbegrens- komme inn igjen (5, 6, 7). Mange meningsfulle aktiviteter i hver- ninger for arbeid med bistand på ønsker seg tilbake til arbeidslivet, dagslivet, som arbeid, er viktige tre år (14). men opplever at det ikke blir lagt funn (2, 3, 4, 16, 17, 18). Reco- «Nasjonal strategiplan for til rette for dem (8). Forskning veryperspektivet er ressursorien- arbeid og psykisk helse 2007– viser at arbeidsgivere kan vegre tert og ser først og fremst på det 2012» bygger blant annet på seg for å ta i mot mennesker med hele mennesket, ikke sykdom erfaringer fra prosjektet «Vilje ulike funksjonshindre, spesielt de eller diagnose. Når det gjelder Viser Vei – satsning på arbeid med psykiske problemer (9, 10, arbeid og psykisk helse er det og psykisk helse i NAV» (1). 11, 12). et poeng å se på arbeidsevne og Målgruppen er mennesker med

279 forskning nr 4, 2010; 5: 278-284 ORIGINALARTIKKEL > Fleksibilitet versus byråkrati

psykiske lidelser som ønsker å tilbake til arbeidslivet? Hvordan sosialfaglig leder ved Kirkens- beholde sin stilling eller å komme opplever deltakerne møter med Bymisjon Østfold. Følgende tilbake i arbeid. Tilbakemeldin- ulike instanser, tjenesteytere og inklusjonskriterier ble benyttet: gene fra prosjektet er økt livs- arbeidsledere? Deltakerne hadde vært ute av glede og opplevelse av å bli tatt arbeidslivet på grunn av psykiske på alvor. Andre tilbakemeldinger Metode og design problemer og/eller rusproblemer. er manglende kontinuitet i tiltak, Kvalitative forskningsinter- Alle deltakerne hadde som mål dårlig saksbehandling og samar- vjuer ble valgt som metode, da at de skulle helt eller delvis inn beid mellom saksbehandlere og det var godt egnet til å få tak i i ordinært arbeidsliv. Alle hadde tiltaksansatte (21). Utfordringen deltakernes erfaringer med hva vært tilknyttet arbeidsrettede til- i denne satsingen er å skape flere som fremmet og hemmet deres tak gjennom Kirkens Bymisjon- og bedre tilrettelagte arbeids- læringsprosess tilbake til arbeids- Østfold. Noen var fortsatt aktive plasser. Kirkens Bymisjon-Øst- livet. Designet var beskrivende og der, andre hadde gått videre i fold har tilbud om tilrettelagte utforskende. Utforskende design læringsprosessen. Deltakerne arbeidsplasser som er i tråd med er hensiktsmessig når litteraturen var i studier eller arbeidstiltak Arbeids- og inkluderingsdepar- på området er mangelfull (23). gjennom yrkesrettet attføring, tementet (13) som hevder at fri- Riktignok er det mye forskning legemiddelassistert rehabilitering villige organisasjoner kan få en rundt arbeid og psykisk helse (9), (LAR), kvalifiseringsprogrammet større rolle i dette arbeidet. men det har ikke lyktes meg å eller revurdering av uføretrygd. Yrkesmessig attføring har finne forskning rundt deltakernes Til sammen var det ni delta- ulike tilnærminger, som kan egne erfaringer. Det kvalitative kere mellom tjuefire og førtifem deles i to hovedmodeller. En forskningsintervjuet har forank- år som deltok i studien, fem kvin- modell er trening og opplæring ring i to filosofiske retninger; ner og fire menn. Av deltakerne på skjermede arbeidsrettede til- fenomenologi og hermeneutikk. var det fem som har vært ute av tak med gradvis tilnærming til Å få kunnskap om deltakernes arbeidslivet primært på grunn av arbeidslivet. Den andre modellen erfaringer fra deres livsverden er psykiske problemer, og fire pri- er den integrerte tilnærmingen et viktig moment i fenomenolo- mært på grunn av rusproblemer. med trening, avklaring og rask gien (24). Hermeneutikken var Varighet utenfor arbeidslivet/ utplassering i ordinært arbeids- opprinnelig knyttet til å forstå skolegang var fra tre måneder liv (22). Disse ulike modellene eldre tekster, ved å gå i dialog til femten år. En deltaker hadde beskrives som «train-and-place» med disse (25). I det kvalitative ikke hatt regelmessig arbeid eller og «place-and-train». I interna- forskningsintervjuet går for- skolegang siden ungdomsskolen. sjonal forskning ser det ut til at skeren i dialog med deltakerne direkte utplassering i arbeidsli- om deres erfaringer og deretter Etiske overveielser vet er å foretrekke framfor skjer- i dialog med det transkriberte Prosjektet ble godkjent av Person- mede ordninger (19). Kirkens materialet (26). vernombudet og Regional komité Bymisjon-Østfold definerer sine for forskningsetikk. Adgang til arbeidstiltak under «place-and. Deltakerne forskningsfeltet fikk prosjektet train», det vil si at det er ordi- Det ble foretatt et strategisk gjennom Kirkens Bymisjon- nære arbeidsplasser innen privat utvalg av deltakerne (27) av Østfold. Informasjonsskjema sektor. Hensikten med studien er å synliggjøre kunnskap om hvor- Tabell 1: Intervjuguide dan deltakerne opplever møtene 1. Åpningsspørsmål - Demografiske data med instanser som skal tilret- - Årsak til at deltakeren kom utenfor arbeidslivet telegge veien tilbake til arbeids- - Tidligere erfaringer med arbeid og skolegang livet. Kunnskapen er viktig for 2. Starten - Motivasjon for å starte læringsprosessen tilbake til arbeidslivet deltakere som skal inn i arbeids- - Erfaringer med ulike instanser tidlig i læringsprosessen livet igjen og for arbeidsgivere og tjenesteytere som skal legge 3. Her og nå - Situasjonen nå - Erfaringer med nåværende instanser til rette for læringsprosessen. Forskningsspørsmålene er: 4. Fremtid - Ønskemål for fremtid Hva fremmer og hemmer veien - Hva som er viktig for læringsprosessen videre

280 og skjema for informert sam- fra ulike instanser fremmet må komme til rett tid, komme tykke ble gjennomgått med veien tilbake til arbeidslivet. i gode rutiner, greit å lære seg deltakerne. Det ble opplyst om Kjennetegn ved gode møter det, har ikke jobba på mange at de kunne trekke seg når som var først og fremst fleksibi- år … det er fleksibelt her, men helst fra prosjektet. litet, noe som ble vektlagt av innenfor visse rammer … ikke samtlige deltakere. Fleksibili- vits i å legge lista for høyt. Jeg Gjennomføring og analyse tet ble beskrevet som stor grad startet med to dager i uka og nå Intervjuguiden var semistruk- av brukermedvirkning og at er det tre dager i uka». turert og bygget opp som vist arbeidslederen tok individuelle Likeverdighet mellom ar- i tabell 1. hensyn, som at det var lov til å beidsledere, ordinært ansatte og Intervjuene ble tatt opp på bånd ha en dårlig dag, at det var lov de på tiltak var en faktor som og foretatt i Kirkens Bymisjons til å være ny og at man kunne ble beskrevet som viktig av fem lokaler, der deltakerne var arbeide seg gradvis oppover i av deltakerne, med et eksempel kjent. Av ni intervjuer ble syv deltakere intervjuet to ganger i løpet av ett år. Kvalitative Prosessen fra å være uten arbeid til intervjuer ble utført med to prosjektmedarbeidere til stede. å komme tilbake til ordinært arbeid kan Mens en hadde hovedansvaret være krevende og smertefull. for å stille spørsmål, hadde den andre ansvar for å stille opp- klarende spørsmål underveis. sitt eget tempo. Fleksibiliteten fra Dina: «Vi er likeverdige på Intervjuene varte i gjennomsnitt ga deltakerne en trygghet som en måte, det er ikke noe for- en time. Analysen ble foretatt igjen fremmet læringsproses- skjell på arbeidsleder og meg, etter Kvales seks analysetrinn sen deres. I tillegg ble egenska- liksom … vi blir tatt vare på (26). pene likeverdighet, rammer og av de ansatte og vi blir styrka». Analysen startet under godt miljø beskrevet. Camilla At arbeidslederen var mye intervjuet og det ble foretatt beskrev det på denne måten: til stede ble fremhevet av fire meningsfortetninger (26) gjen- «Jeg føler meg trygg … hun deltakere. Deltakere som hadde nom regelmessige oppsumme- (arbeidslederen) er snill og lett vært i ordinære bedrifter, der ringer. På den måten kunne å snakke med … hun sier at det ikke lederen var til stede, syntes deltakerne validere og utdype er bra at jeg kommer, selv om det var utrygt og negativt. innholdet fortløpende. Videre jeg har en dårlig dag … hvis I tillegg til gode møter med i analyseprosessen ble inter- jeg ikke orker å gjøre noe, så arbeidsledere, ble også gode vjuene nedskrevet ord for ord slapper jeg av … det er ikke møter med tjenesteytere beskre- med pauser og sinnsstemning. noe problem … og de jeg job- vet av Fredrik og Camilla: «Psy- Det transkriberte materialet ble ber sammen med er koselige». kisk sykepleier i kommunen systematisert gjennom menings- I tillegg til trygghet og godt hjelper til med papirmølla og er kategorisering av sitater med arbeidsmiljø beskrev Fredrik med på møter … går på møter lignende innhold (25,26). Sita- brukermedvirkning og rammer: dersom jeg ikke klarer selv og tene ble kodet før dekontekstu- «Jeg har en arbeidsplass jeg kan spør om viktige ting jeg ikke alisering, slik at det var lett å føle meg trygg på, føler ikke tenker på selv, jeg hadde ikke foreta en rekontekstualisering noe press, jeg jobber med folk klart det alene. Hun (saksbe- (22,24). Å bevege seg fra deler som også sliter og en arbeidsle- handler i NAV) er ydmyk, hun til helhet og omvendt er en vik- der som spør hvordan det går … snakker med deg, hun hører på tig del av analyseprosessen og jeg har på en måte lagt opp det hva du sier, det har mye å si». i tråd med den hermeneutiske jeg vet fungerer for meg sjøl, at Einar fortalte om en peri- sirkelen (27). jeg fungerer best innenfor ram- ode han var innlagt og at han mer, det er når jeg ikke har det startet med arbeidstrening før Resultater jeg sklir ut». utskrivelse: «Det var en periode Gode møter Ivar vektla også betydning som jeg var innlagt da jeg jobba Gode møter med arbeidsledere, av rammer og fleksibilitet: her og, og da fikk jeg, det var medarbeidere og tjenesteytere «Trenger å ha et sted å gå til … veldig bra … komme meg sånn

281 forskning nr 4, 2010; 5: 278-284 ORIGINALARTIKKEL > Fleksibilitet versus byråkrati

litt sakte men sikkert ut igjen presses for mye på tid. Hun sier skap ved gode møter, fremmer … tenkte egentlig selv at det var at NAV- systemet er «mer opp- prosessen på vei mot arbeidsli- greit å se hvordan det … fun- tatt av tid enn av resultat». Hun vet. Byråkrati, som var en egen- gerer, det var greit å gjøre det mener det burde vært slik at en skap ved «systemet» hemmer når en var oppe på sykehuset og attføringsperiode ikke nødven- den. Med fleksibilitet beskrev sjekke det … hvordan det gikk, digvis skulle være ferdig etter deltakerne; å bli tatt hensyn til, sånn … at man fikk den erfarin- tre år, men at man tok indivi- bli sett, få velge, bli møtt hel- gen før man kommer ut». duelle hensyn. For hvert delmål hetlig, få praktisk hjelp, bli stolt som nærmer seg, merket hun på, trygghet, likeverdighet og at «Systemet» at angsten ble sterkere, særlig de har rammer. Når det gjelder Åtte av deltakerne brukte fordi tidsperspektivet er i fokus. byråkrati ble det knyttet opp til mye av intervjuet til å snakke Tre av deltakerne var skep- «systemet» og spesielt systemet om «systemet» noe de knyt- tiske til NAV´s lokaler og har i NAV, som rigide regler, man- tet til NAV-systemet. Del- opplevd å måtte oppgi person- gelfull informasjon, problemer takerne beskrev et system lige data som for eksempel med å få tak i saksbehandler, preget av byråkrati, for mange personnummer når mange står stadig bytte av saksbehandler, mellomledd, stadig bytte av i kø bak dem. Lokalet er åpent for mange mellomledd, tids- saksbehandler, manglende og stort, rommer altfor mange press og manglende personvern. informasjon, tidspress og man- mennesker og ventetiden er De tilrettelagte arbeidstilta- glende personvern. «Systemet» lang. Noen av deltakerne hadde kene i Kirkens Bymisjon er en kunne hemme dem i læringspro- angstproblematikk og kviet seg form for arbeid med bistand, sessen tilbake til arbeidslivet. for å gå dit, og dermed ble deres men kan gå ut over tidsbegrens- Beate beskrev at det er vanske- læringsprosess utsatt. ningene på tre år. Forskning lig å sette seg inn i regelverket i Beate og Hans beskrev at de viser at å få bistand i ordinære NAV-systemet: «Det er vanske- føler at personvernet ble truet: bedrifter, er et godt tiltak for å lig å skjønne de ulike reglene og «Jeg er ikke glad i å være der, komme i ordinært arbeid igjen hva du har krav på». sånn i forhold til at du kan få (19,22). De tilrettelagte arbeids- Under intervjurundene var litt sånn ‹klaus›, åpent og stort tiltakene kan komme i konflikt seks av deltakerne usikre på og du får ikke sånt privatliv … med reglene til NAV der arbeid hvor mye NAV bidro i deres synes det nye NAV-kontoret med bistand har en varighet på læringsprosess. Tre av delta- er håpløst med tanke på taus- maks tre år (28). Flere av delta- kerne visste heller ikke om hetsplikt. Personsikkerheten kerne i undersøkelsen opplevde de hadde noen saksbehandler forsvinner fullstendig på NAV, at tidskravet stresset dem og på NAV og at de måtte skifte alt er inne i et felles rom … skal virket hemmende på lærings- saksbehandler de bare hadde utlevere deg der sammen med prosessen. Tidsbegrensninger truffet en gang. Fredrik og mange mennesker … er frus- er ikke i tråd med ideen bak SE Anne beskrev det slik: «Nå har trert når en kommer og enda (14,19). jeg bytta tre eller fire saksbe- mer når du er der … helt åpent Samtlige deltakere var skep- handlere, så det er vanskelig å … noen er flaue for å være der tiske til deler av NAV-systemet. forholde seg der borte». … kvier seg for å gå dit … unn- Åtte av deltakerne beskrev «Jeg har ikke truffet den nye later å gå for å skåne seg selv skuffelse over den nye NAV- saksbehandleren ennå … det er … veldig uheldig … der er det reformen. Etter den nye NAV- egentlig negativt å bytte når alt kølapp med ti bak deg og du reformen måtte Anne bytte går sin gang ... det er vanskelig må utlevere deg. Skrankeord- saksbehandler. Hun mente å møte saksbehandler på NAV, ningen er forferdelig. Spør dem dette var uhensiktsmessig i den mer vanskelig enn å møte kong etter personnummeret ditt, må siste delen av læringsprosessen Harald (latter).» du opplyse om det mens mange hennes tilbake til arbeidslivet. Fire av deltakerne var spe- hører på». Hun opplevde at det hadde blitt sielt opptatt av tidsaspektet. mer byråkratisk og vanskeligere Fredrik sa at det ikke fremmet Diskusjon å få tak i saksbehandlere enn hans læringsprosess at han ble Fleksibilitet versus byråkrati tidligere. Intensjonene med utsatt for press. Gro var også Ut fra funnene ser det ut til at NAV-reformen var å gjøre tje- opptatt av at man ikke skulle fleksibilitet, som var en egen- nestene mindre byråkratiske

282 med kortere ventetid og én Deltakerne hadde forståelse for sosialfaglig leder ved Kirkens saksbehandler som skulle ta at enkelte NAV-ansatte sliter Bymisjon. Undertegnede har seg av både sosiale tjenester, under det samme systemet. yrkeserfaring som psykiatrisk arbeid og trygd. Videre var At det ikke nødvendigvis er sykepleier og undervisning i intensjonene individuell opp- enkeltpersoner i NAV som hin- psykisk helsearbeid ved Høg- følging, brukermedvirkning og drer dem i læringsprosessen. skolen. Siden vi begge kjente samarbeid mellom arbeidsfor- Gode møter med tjenesteytere, godt til tjenesteyterrollen, var valtning og helsesektoren (1). arbeidsledere og medarbeidere det viktig å være bevisst for- Intensjonene er i tråd med hva ble vektlagt som fremmende i skerrollen. Vi satt begge med deltakerne mente fremmer deres læringsprosessen mot arbeids- en forforståelse, som måtte læringsprosess mot arbeidsli- livet. Gode møter handler om bevisstgjøres slik at funn ikke vet, men deres opplevelse var relasjoner mellom personer. ble overtolket. at det faktisk hadde blitt mer Gode relasjoner handler om å En styrke ved studien var at byråkratisk. Systemet opple- bli sett og hørt, men også om vi møtte deltakerne to ganger. ves som uoversiktlig og det er å få praktisk hjelp. Et eksem- Andre intervjurunde ble innle- vanskelig å få informasjon om pel var Fredrik som fikk god det med sammendrag fra første hva man kan få hjelp til. Videre hjelp av psykiatrisk sykepleier intervju og vi kunne stille utdy- oppleves kontinuiteten mellom under ansvarsgruppemøter. pende og avklarende spørsmål. saksbehandler og deltaker som Relasjonsperspektivet er noe Her kunne deltakeren korrigere utsagn. Da funn var systemati- sert, innkalte vi deltakerne til et Åtte av deltakerne beskrev skuffelse over fellesmøte i valideringsøyemed. Da det var to av deltakerne den nye NAV-reformen. som møtte opp, kunne ikke dette kalles et valideringsmøte. Likevel fikk vi nyttige innspill mindre. Deltakernes erfaringer som fremmer veien tilbake til til videre diskusjon. samsvarte med Riksrevisjonens arbeidslivet og til bedringspro- Begge prosjektmedarbei- rapport om NAV. Manglende sesser generelt. Recovery-forsk- derne deltok på intervjuene, oppfølging av brukerne, lang ningen understreker relasjoner leste gjennom det transkriberte saksbehandlingstid og man- der mennesker i ulike posisjo- materialet og diskuterte funn, glende kompetanse er noe av ner går litt utenfor rammer og noe som var med på å styrke kritikken (29). Både deltakerne posisjoner med en fleksibilitet studien. En innvending var at med rusproblematikk og de med som er virksomt for bedrings- en prosjektmedarbeider også psykiske problemer, beskrev at prosesser (3, 4, 17, 18). Her var sosialfaglig leder og foretok det er fort gjort å havne «utfor» kommer en viktig balansegang utvelgelsen av deltakerne. Vi igjen og at slike dårlige systemer mellom rammer, regler, krav vurderte om hennes deltakelse kan bidra til det. Samtidig må og bruk av skjønn. I de gode på intervjuene ville hindre del- det poengteres at omorganise- møtene kan bruk av skjønn gå takerne i å snakke fritt. Etter ringen av NAV er forholdsvis ny på tvers av rammer og regler, flere overveielser kom vi fram og muligens trenger mer tid før men at tjenesteyterne likevel har til at hun skulle delta. Delta- det fungerer etter intensjonene. mot til å bruke skjønn. Til tross kerne mente at det var en trygg- Deltakerne var også inne på at for at de kan komme i en loja- het at hun var med. deres forventninger kanskje var litetskonflikt mellom systemet Studien har ingen mål om urealistiske så raskt etter omor- på arbeidsstedet og den enkelte å komme med generaliserbar ganiseringen. deltaker. kunnskap, men kan være et supplement til annen forskning. System versus enkeltpersoner Studiens styrker og svakheter Selv om deltakerne var skep- Kvale et al (26) vektlegger å ha Konklusjon tiske til «systemet», fremkom kunnskap om temaet og kjenne Hovedfunnene i undersøkelsen det likevel av materialet at de feltet best mulig. En prosjekt- kan tyde på at fleksibilitet frem- hadde hatt gode møter med tje- medarbeider hadde kunnskap mer læringsprosessen tilbake nesteytere innen NAV-systemet. fra praksis via stillingen som til arbeidslivet og at byråkrati

283 forskning nr 4, 2010; 5: 278-284 ORIGINALARTIKKEL > Fleksibilitet versus byråkrati

hemmer den. Faktorer som del- kunnskap om hvordan tilbake- til sosialfaglig leder Ragnhild takerne mente fremmet lærings- føring til arbeid kan organise- Klevmoen i Kirkens Bymisjon- prosessen mot arbeidslivet, er res med økt grad av fleksibilitet Østfold. Hun har vært en vik- i tråd med intensjonene bak og mindre grad av byråkrati. tig samarbeidspartner gjennom NAV-reformen og strategipla- Samarbeidet mellom helsesek- hele prosjektet, både med å nen for arbeid og psykisk helse. toren og arbeids- og velferds- rekruttere deltakere, deltakelse Faktorene er mindre byråkrati, forvaltningen vil være av stor ved intervjuene og diskusjon mer individuelle og fleksible til- betydning, slik at tjenesteytere rundt analyse, og ved deltakelse rettelegginger, saksbehandlere i helse- og sosialsektoren kan på kongresser. og tjenesteytere som følger en bistå mennesker som trenger over tid, og samarbeid mel- hjelp til å komme tilbake til lom instansene. Det er behov arbeidslivet. Les kommentaren på side 285 for flere studier som bidrar til Til slutt vil jeg rette en takk

Referanser 10. Peck B, Kirkbride LT. Why busines- 20. Hutchinson D, Anthony W, Massaro 1. Arbeids- og inkluderingsdepartemen- ses don’t employ people with disabilities. J, Rogers ES. Evaluation of a combi- tet & Helse- og omsorgsdepartementet. Journal of Vocational Rehabilitation, nes supportes computer education Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk 2001;16:71–75. and employment training program for helse 2007–2012. 11. Dale-Olsen H, Hardoy I, Storvik persons with psychiatric disabilities. 2. Borg M. Arbeid, aktivitet og mening. I: AE. IA-avtalen og yrkesaktivitet blant Psychiatric Rehabilitation Journal Almvik A, Borge L. (red) (2006). Psykisk personer med redusert funksjonsevne. 2007; 30: 189–97. helsearbeid i nye sko. Fagbokforlaget, ISF rapport 2005:009. Oslo: Institutt for 21. Schafft A, Spjelkavik Ø. Arbeid og Bergen. 2006. samfunnsforskning, Oslo. 2005. psykisk helse – underveisevaluering 3. Borg M. The Nature of Recovery as Lived 12. Blekesaune M. Unge uførepensjonis- av Vilje Viser Vei, Storbysatsningen. in Everyday Life: Perspectives of individu- ter. Hvem er de og hvor kommer de fra? Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet AS, als recovering from severe mental health NOVA 8, Oslo. 2005. Oslo. 2006. problems. (Doktoravhandling). Trondheim: 13. Arbeids- og inkluderingsdeparte- 22. Frøyland K, Spjelkavik Ø. Slutteva- NTNU. 2007. mentet. Arbeid, velferd og inkludering. luering av et forsøksprosjekt i Østfold. 4. Mezzina R, Borg M, Marin I, Sells D, Stortingsmelding nr. 9, 2006–2007. Oslo: Oslo: Arbeidsforskningsinstituttets Topor A, Davidson L (2006) From partici- 2006. notatserie, Oslo. 2006:1 pation to citizenship: how to regain a role, a 14. Ose SO, Jensberg H, Kaspersen SL, 23. Brink PJ, Wood MJ. Advanced status, and a life in the process of recovery. Kalseth B, Lilleeng S. Kunnskapsstatus: Design in Nursing Research. Sage American Journal of Psychiatric Rehabili- Arbeid, helse og rus. Sintef Helse, Oslo. Publications. California: 1998. tation, 2006; 9:39–61. 2008. 24. Bengtsson J. Sammanflätninger. 5. Corrigan PW, Larson JE, Watson AC, 15. Hansen GV, Dybvik KA. Betydningen Husserls og Merleau-Pontys fenome- Boyle M, Barr L. Solution to discrimination av arbeid for funksjonshemmedes til- nologi. Göteborg: Daidalos AB: 2001. in work and housing identified by people fredshet med deres dagligliv i forhold til 25. Gadamer, H.G. Sannhet og metode with mental illness. The Journal of Ner- andre livskvalitetsområder, SOR-rapport – grunntrekk i en filosofisk hermeneu- vous and Mental Disease, 2006; 194:716–19. 2009:2:8–26. tikk. Oslo: Pax: 2010. 6. Miiller MM, Høgelund J & Geerdsen 16. Shanley E, Jubb-Shanley M. The 26. Kvale S, Brinkmann S, Anders- PP. Handicap og beskjeftigelse: Utvikling recovery alliance theory of mental health sen TM, Rygge J. Det kvalitative fors- mellom 2002 og 2005, 06/24. Socialfors- nursing. Journal of Psychiatric and Men- kningsintervju. Gyldendal Akademisk. kningsinstituttet, København. 2006. tal Health Nursing, 2007;14:734–743. Oslo. 2009. 7. Stuart H. Mental illness and employment 17. Borg M, Topor A. Virksomme relasjo- 27. Malterud K. Kvalitative metoder i discrimination. Current Opinion in Psychia- ner. Kommuneforlaget, Oslo. 2007. medisinsk forskning. Tano Aschehoug, try, 2006; 19:522–26. 18. Topor A. Hva hjelper? Veier til bedring Oslo. 2003. 8. Nordrik B. Curriculum Vitae: ung og fra alvorlige psykiske problemer. Kom- 28. NAV. http://www.nav.no/888.cms ufør. Rapport, De Facto, Oslo. 2008. muneforlaget, Oslo. 2006. (nedlastet 08.03.10). 9. Schafft A. Ansettelse av personer med 19. Corrigan PW, Mueser KT, Bond GR, 29. Riksrevisjonen. Riksrevisjonens psykiske lidelser i ordinære bedrifter: Drake RE, Solomon P. Principles and rapport om revisjonen av Arbeids- og Vi må forstå arbeidsgivernes grunner. I: Practice of Psychiatric Rehabilitation velferdsetaten for budsjettåret 2008 Tidsskrift for psykisk helsearbeid 2007; – an empirical approach. The Guilford Tillegg 2 til Dokument 1 (2009–2010). 4:254–62. Press, New York. 2008.

284 forskning 04|10 kommentar > Anka Langeby Foto: Erik M. Sundt KOMMENTAR f ra p rak Arbeidsliv med plass til alle sisf e l tet

> Å arbeide er viktig for identitet, selvfølelse og egenverdi.

Av Anka Langeby Fylkeskoordinator NAV

Strategiplan for arbeid og psykisk blem. Materialet det her er forsket trengs flere Loser som er dedikert helse har den forventningen i seg på er lite, og det bekrefter bare at til dette arbeidet. Et annet tiltak er at velferdsstaten skal legge arbeids- vi trenger mer forskning på områ- «Sees i morgen», hvor arbeidslivs- forhold til rette også for personer det. sentrene i Nav tilbyr opplæring om som har psykisk helseproblem. Å delta i arbeidslivet er for de psykisk sykdom og tilpasset arbeid I artikkelen om veien tilbake fleste av oss viktig for identitet, for alle IA-bedrifter. til arbeidslivet har Antonsen, selvfølelse, egenverdi og opple- Hele mitt yrkesaktive liv har med eksempler fra Kirkens Bymi- velsen av å bidra i samfunnet. jeg arbeidet innen psykisk helse. sjon–Østfold, satt lyset på hva Det er et økende antall personer Som ansvarlig for Opptrappings- deltakerne selv opplever og hvilke i Norge som faller ut av arbeid på plan hos Fylkesmannen i Buskerud prosesser som fremmer eller hem- grunn av psykiske helseproblemer. gjennom 11 år, og nå som fylkes- mer veien tilbake til arbeid. Delta- Dette er alvorlig for den det gjel- koordinator for arbeid og psykisk kernes beskrivelse av manglende der, familien og venner, men også helse i samme fylke. Jeg har fulgt fleksibilitet i møte med Nav er for samfunnet som helhet. Nav utviklingen fra nedleggelsen av alvorlig. De møter et system de disponerer mange gode ordninger psykiatriske sykehjem på 1980-tal- opplever som uoversiktlig, med for tilrettelegging som skal gi rom let fram til i dag hvor man mener lang saksbehandlingstid og man- for fleksibilitet. Et av Nav´s utvi- at alle har rett til arbeid som er glende kompetanse; dette er i sam- klingsprogram er veilednings- og individuelt tilpasset. Samfunnets svar med Riksrevisjonens rapport oppfølgingslos. Det er omtrent 40 holdning til «annerledeshet» har om Nav. Den store omorganise- loser på landsbasis. Deres arbeid er altså endret seg på mange områ- ring av Nav er ny og trenger tid til preget av tett oppfølging over tid der. Vi må allikevel i større grad å «sette seg», noe også deltakerne og dreier seg om relasjonsbygging, se endringer i handling, ikke bare i undersøkelsen var klar over. hvor trygghet og likeverd, kunn- i det offentlige, men i alt arbeids- Skal vi få et velfungerende skap om tilbud, praktisk tilrette- liv, mellom mennesker og i den arbeidsliv der det er plass til alle, legging og motivasjon er sentrale enkelte. Det er livskvalitet for alle er det avgjørende at brukere del- begrep. Samarbeid med naturlige det dreier seg om. tar innen forskning og utvikling samarbeidspartnere både innen av sysselsettingstiltak, som arbeid helsetjenesten og arbeidsmarkedet for personer med psykisk helsepro- er også sentralt i deres arbeid. Det Les artikkelen på side 278

> DIN REAKSJON: [email protected]

285 ------Om ein ynskjer å Interiør fra Røde Kors Søsterhjem i 1930 årene Billedsamlingen, Universi- tetet i Bergen målretta og langsiktig kompetan seutvikling. Konklusjon: systematisere og målrette arbei det med kompetanseutvikling for sjukepleietenesta,indikerar funna i studienat helseføretaka kritisk bør vurderedet faglege innhaldet isju kepleieleiaren sitt arbeid og rolle. delegeringav oppgåver. Sjukeplei eleiarane såg ut til å stå aleinearbeidet i med kompetanseutvikling. Sjukehusasine økonomiske og sty ringsideologiskerammevilkår kan ha gjort det vanskelegare å drive med master i ledelse. Hun organisasjon er ansatt som og høg skolelektor ved Høgskolen i Sogn og Fjordane, avdeling for helsefag. Kontakt: [email protected]. oppgåver gjekk hand i hand ved ------Sjukepleieleiarane Kvalitativt design. Indi sitt profesjonsfaglege fokus blir gåvene og at mynde og arbeids Metode: viduelle intervju kepleieleiarar med åtte med sju kompetanseutvikling ansvar for epersonalet for ved sengeavdelingar pleii sjukehus. Hovedresultat: sågpå seg sjølv som sentrale per sonarfor åutvikle kompetansen til dei tilsette. Tid og fokus arbeidet fekk vart i hovudsak utfordratidspress, av omstillingsprosessarog nye administrative Spesielt oppgåver. var det vanskeleg å finne tid som stod i samsvar med opp svekka. Mer om forfatteren: Anne-Grete Naustdal er sykepleier - - - - - nr 4, 2010; 5: 286-292 4, 2010; nr Hva tilfører denne artikkelen? Omorganiseringar med ny leiings av faglegav leiing kvaog faktorar som betydingkanha forframtidig arbeid med kompetanseutvikling i sjuke pleietenesta. Hensikt med studien: Føremålet med artikkelen er å belyse korleis sjukepleieleiararbeskriv betydinga bidrarendreå tilvilkåra forkompe tanseutviklingkompetanseleiingog blant sjukepleieleiarar. lingarmedisinsknyog utvikling gjer det nødvendig for sjukepleiarane å kontinuerleg utvikle kompetansen. Lite forsking ligg føre om korleis dagens organisering i sjukehus Studiens bakgrunn: Raske omstil sjon, produksjon og kan effektivitet, føra til at sjukepleieleiarane struktur, meir fokus på organisa

sammendrag Noe for deg?

286286

ORIGINALARTIKKEL > Kompetanseutvikling under press forskning Kompetanseutvikling under press – erfaringar til sjukepleie- leiarar etter omorganisering av sjukehusa

Forfatter: Anne-Grethe Naustdal ha betyding for det framtidige varierar i litteraturen, men for- arbeid med kompetanseutvikling mell utdanning står som ein i sjukepleietenesta. grunnleggande faktor saman Nøkkelord med erfaring og personlegdom • Leiing Bakgrunn (16). Når ein skal pleie pasientar • Sjukehus Leiingas innverknad med kompliserte sjukdommar og • Kvalitativ studie Fleire sentrale styringsdokument skader må ein vere oppdatert på og lover for helsetenesta konkre- ny kunnskap. Samstundes må tiserer og vektlegg samanhengen ein nytte denne kunnskapen med IntroduKsjon mellom fagleg forsvarleg praksis fornuft og godt fagleg skjønn i Forsking understrekar betydinga og kompetanse (9-14). God leiing den einskilde situasjon (16, 17). av sjukepleiefagleg leiing for å vert framheva som ein føreset- Internasjonale studiar hevdar at lukkast i arbeidet med kompe- nad for å lykkast med å sikre god god kompetanse hjå sjukepleia- tanseutvikling i sjukepleietenesta kvalitet, systematisk opplæring rane betrar kvaliteten på behand- (1-4). Samstundes kan mykje og utvikling av den einskilde linga til pasientane (18-20). tyde på at einskapleg leiing og ny yrkesutøvar (11, 14, 15). Leiinga Aiken m.fl. (18) viser til at både organisering i sjukehus har endra ved sjukehusa har ansvar for å auka sjukepleiarkompetanse og vilkåra for sjukepleiefagleg leiing legge til rette for eit systema- auka fagleg leiing fører til at (5-7). For å få meir innsikt i kor- tisk og kontinuerleg arbeid med sjukepleiarane utfører arbeidet leis dagens organisering i sjuke- kompetanseutvikling. Dette skal med høgare kvalitet. Pasientre- hus bidrar til å endre vilkåra for til ei kvar tid sikre tenester av sultata vert gode med færre feil- kompetanseutvikling og kompe- høg kvalitet. Den einskilde sju- behandlingar og komplikasjonar tanseleiing blant sjukepleieleiarar kepleiar har også eit personleg og generelt meir tilfredsheit med er det utført ein kvalitativ studie ansvar for å sikre at arbeidet ein behandlinga. omkring denne problematikken utfører er fagleg, etisk og juridisk (8). Åtte sjukepleieleiarar med forsvarleg (9, 13). Ny leiingsstruktur ansvar for kompetanseutvikling Raske omstillingar og stadig Historisk har sjukepleietenesta for pleiepersonalet ved sengeav- ny medisinsk utvikling i sjukehus hatt stor fagleg autonomi med delingar i sjukehus vart inter- gjer det nødvendig for sjukeplei- omsyn til både organisering vjua. Føremålet med artikkelen arane å kontinuerleg utvikle sin av sjølve pleia og den faglege er å få belyst betydinga av fagleg kompetanse. Sjølve innhaldet i utviklinga i sjukehusa (21, 22). leiing og kva faktorar som kan omgrepet sjukepleiekompetanse Den vanlege strukturen var

287 forskning nr 4, 2010; 5: 286-292 ORIGINALARTIKKEL > Kompetanseutvikling under press

hierarkisk med tre leiingsnivå: klinisk stige, tid til refleksjon si evne til å utvikle, styre og sjefsjukepleiar, oversjukepleiar over praksis og oppdatering samordne arbeidet med kom- og avdelingssjukepleiar, som av ny forsking. Klinisk stige er petanseutvikling står sentralt kvar hadde eit definert ansvars- eit kompetanseutviklingspro- (1, 3, 4). Sjukepleieleiarane si område. Sjukepleieprofesjonen gram som går over fleire år og organisatoriske plassering og har slik vore representert i alle omfattar både undervisning, profesjonelle ansvar gjer erfarin- organisasjonsnivå (23). Ny lei- rettleiing og skriving av opp- gane deira spesielt interessante ingsstruktur vart innført med gåver. Bjørk m.fl. (30) seier at å studere. Som mellomleiarar er einskapleg leiing i 1999 og ein av grunnane til at program- dei det utøvande leddet i skje- seinare ved sjukehusreforma i met ikkje har lykkast, er sju- ringspunktet mellom strategisk 2002, då staten vart ny eigar. kepleieleiarane sitt manglande tenking og praktisk handling. Den posisjonsmakta og ansvars- engasjement for å fylgje opp Kunnskap om leiarane sine fordelinga legar og sjukepleiarar kompetanseutviklingsarbei- erfaringar med kompetanseut- hadde i den gamle todelte struk- det. Sjukepleieleiarane har ved vikling vil slik vere eit sentralt turen vart endra. Stillinga som fleire høve prioritert den admi- inntak til kunnskap om kva som einskapleg leiar er ikkje i same nistrative delen av arbeidet på på det utøvande nivået i dagens grad knytt til profesjon (15, 24). kostnad av det faglege. Ei anna sjukehusorganisasjon hemmar At sengeavdelingar kan leiast utfordring har vore manglande og fremmar utvikling (33, 34). av ein person som ikkje treng å definering av ansvar og mynde Hensikta med føreliggjande ha sjukepleiefagleg bakgrunn, i høve arbeidet med kompetan- studie var å få kunnskap om bryt med sjukepleiaranes lange seutvikling for sjukepleietenesta erfaringane sjukepleieleiarane tradisjon for å leie eige fag. Ei (31, 32). har frå deira arbeid med kom- norsk undersøking frå 2007 På hi sida stadfestar interna- petanseutvikling. syner at sjukepleiarane har 22 sjonal forsking sjukepleieleiingas prosent av leiarstillingane som verdi for arbeidet med kompe- Metode rapporterar direkte til sjukehus- tanseutvikling (1, 2). Studiar I val av metode vart det utar- direktøren. Same undersøking av magnetsjukehusmodellen i beidd eit kvalitativt design med syner at sjukepleiarane har blitt USA har vist at målretta arbeid individuelle intervju. Åtte leiarar fråtatt ein viktig kanal for å med fagleg utvikling, leiing og av sjukepleietenesta ved sengeav- bli høyrt i sjukehus. Sjefssjuke- kunnskapsutvikling gjev posi- delingar i eit helseføretak vart pleiar var formelt representert i tive resultat i høve kvaliteten på intervjua i 2005. Helseføreta- den øvste sjukehusleiinga ved 5 sjukepleietenesta (18). For å få ket bestod av vel 2300 tilsette prosent av sjukehusa. Dette er status som magnetsjukehus må fordelt på 12 institusjonar, der ein nedgang på 91 prosent sidan ein mellom anna vise til auka fire var somatiske sjukehus. Fem 1999 (25, 26). Sjukepleiarar som pasienttilfredsheit, lågare pasi- klinikkar organiserte 33 avde- har fått stillingar i den øvste entdødelegheit og færre kompli- lingar. Tilgang til forskingsfeltet føretaksleiinga identifiserar seg kasjonar innan trykksår, fall og vart gjeve av administrerande meir med leiarrolla der leiing postoperative luftvegsinfeksjo- direktør. Via heimesida til hel- blir eit fag i seg sjølv, enn med nar og smerter. Magnetmodellen seføretaket vart namn på aktu- sjukepleiefaget (5, 27). Reformer vektlegg ein leiingsstruktur som elle leiarar funne. Utvalet av og endringar har ført til at lei- skal sikre ein tydeleg fagleg pro- informantar var strategisk utifrå ing i sjukehus har fått eit anna fil, strategi og kvalitet for sjuke- systematiske vurderingar av kva innhald med økt leiarfokus på pleietenesta. Eit viktig moment einskapar som ut frå teoretiske effektivitet, produktivitet og er at sjukepleiarane skal delta i og analytiske føremål var mest lønnsemd (6, 27, 28). alle avgjerdsprosessar som angår relevante og mest interessante sjukepleietenesta (2, 16, 18). (35). Kriteria for å delta i stu- Fagleg kompetanseleiing Rolla og funksjonen leia- dien var at dei leia sjukepleiete- Tidlegare norsk forsking syner rane av sjukepleietenesta har i nesta på somatiske sengepostar at sjukepleieleiarar i sjukehus arbeidet med kompetanseutvik- av ulik storleik og med ulike ikkje har prioritert arbeidet ling vert trekt fram som viktig spesialitetar. Ti informantar med kompetanseutvikling høgt for å engasjere sjukepleiarane vart skriftleg førespurd om å (29, 30). Studia peikar på eit til sjølvrefleksjon, læring og delta og åtte samtykka. Infor- uutnytta potensial i bruk av kompetanseutvikling. Leiaren mantane hadde ansvar for mel-

288 lom 15 til 69 stillingsheimlar. feltet med eit opent sinn slik tar vidareutdanning, men vi har Informantane ved dei to største at nye sider vart oppdaga og ikkje noko system på det …» avdelingane hadde leiar under at forskaren ikkje bevisst eller Alle laga årlege kompetansepla- seg, medan seks informantar ubevisst prøvde å stadfesta eigne nar for si avdeling, men det var var den næraste leiaren til pleie- synspunkt (37). Rolla som sju- ulikt korleis planane vart nytta. personalet ved avdelinga. Alle kepleieleiar var kjent for forskar Det var ingen rapportering eller hadde meir enn to og eit halvt gjennom arbeid som sjukepleiar tilbakemelding frå helseføretaket års erfaring frå noverande lei- og avdelingssjukepleiar ved si øvste leiing knytt til kompetan- arstilling. Fem hadde over ti års andre sjukehus i landet og som seplanane. erfaring. Informantane bestod sjukepleielærar. Forkunnska- av sju kvinner og ein mann, fire pane gjorde det lettare å få tak Aktuelle tiltak Internundervisning og fagmøte med fokus på opplæring i pro- Sjukepleieleiarane såg det som si oppgåve sedyrar og spesifikk behandling av pasientar var mest nytta kom- å legge til rette for læring og utvikling. petanseutviklingstiltak. Det var stort sett sjukepleiarar og legar ved posten som underviste. Ein med utdanning i administrasjon på informantane sitt perspektiv leiar hadde etablert ordning og leiing og tre var i gang med og stille utfyllande spørsmål med klinisk stige og fleire hadde tilsvarande studie (8). undervegs i intervjua. Reliabi- avsett fagdagar på sjukepleiarane Dei individuelle intervjua litet knytt til transkripsjon av sin turnusplan. Av eksterne til- varte vel ein time, vart gjen- data vart søkt oppretthaldt ved tak var vidareutdanningar ved nomført på informantane sin å sjølv skrive direkte av inter- universitet og høgskular mest arbeidsplass og tatt opp på vjua ord for ord. Under trans- nytta. Sjukepleiarane kunne søke band. Med utgangspunkt i ein kripsjon vart det nytta kodar på om permisjon med lønn for å ta halvstrukturert intervjuguide informanten for å sikre anony- kliniske vidareutdanningar. vart det søkt tilgang på infor- mitet (35). manten si historie. Hermeneu- Knapp tid tisk tilnærming vart nytta for Resultat Ved overgang til ny leiingsstruk- å finne meining og forståing Kompetanseutvikling tur sa informantane at det vart gjennom å beskrive og fortolke Alle sjukepleieleiarane sa dei færre sjukepleiefaglege leiarar informasjonen til informantane hadde ansvar for arbeidet med som kunne ta del i arbeidet med innanfor samanhengen den vart kompetanseutvikling for plei- kompetanseutvikling. Tidlegare formidla i (35). Ei metodisk epersonalet. Ansvaret for kom- hadde alle avdelingar oversjuke- utfordring var det at informa- petanseutvikling var presisert pleiar, avdelingssjukepleiar og sjonen alt var fortolka av infor- i leiarane sin stillingsinstruks. nokre også assisterande avde- mantane sjølve. Intervjua vart så Instruksen var ikkje oppdatert lingssjukepleiar. No var det mest raskt som råd fullstendig trans- etter innføring av ny leiings- vanleg med ein sjukepleieleiar og kribert og deretter lest igjennom struktur og fleire gav uttrykk ei «sjukepleie 1»-stilling med eit i heilskap. Tematisk analyse vart for å jobbe som før: «Ein veit ein særskilt ansvar for fagleg utvik- nytta for å identifisere og sys- har nye personar som sjefar, men ling. Utfordringa med «sjukepleie tematisere stoffet. Tema vart i det daglege er mykje som før.» 1» var at dei ofte måtte nyttast til organisert med delspørsmål Informantane var opptatt av at dagleg drift. Fleire sa dei måtte med fokus på arbeidsdagen til deira sjukepleiefaglege bakgrunn jobbe med ei holdningsendring sjukepleieleiarane, vurdering av gav god føresetnad for vurdering både hjå seg sjølv og i avdelinga, dagens sjukepleiefagleg kompe- av kompetansebehovet hjå perso- slik at fagleg utviklingsarbeid tanse, kompetanseutviklingsar- nalet og pasientane sitt behov for ikkje vart nedprioritert med ein beidet og kva dei meinte fremma sjukepleie. Nokre leiarar overlet gong det var travelt i avdelinga. og hemma dette arbeidet (35, vurderinga av behovet for kom- Leiarane sa kvardagen var hek- 36). petanseutvikling til dei tilsette tisk og at det var vanskeleg å I det metodiske arbeidet vart sjølv: «Dei sjukepleiarane som planlegge fagleg aktivitet. Sta- det vektlagt å møte forskings- er interessert reiser på kurs og dig fleire personaladministrative

289 forskning nr 4, 2010; 5: 286-292 ORIGINALARTIKKEL > Kompetanseutvikling under press

oppgåver vart lagt til avdelings- dette slik: «Eg er ikkje med på arbeide med kompetanseutvik- nivå: «Før dreide dagen seg om leiarmøter. Eg ser stadig vekk ling. Kompetanseutviklingstil- behandlinga pasientane skulle få, at eg ikkje får informasjonen eg tak som internundervisning, men no dreier det seg meir om skulle hatt …» Avdelingssjef og fagmøte og fagdagar på turnus pengar, personell og drift …» klinikkdirektør er på leiarmøta var sett i verk, men tiltaka vart Informantane sa dei kjende på og viktige avgjersler kan bli lett nedprioritert ved hektisk ei auka utfordring i høve det å fatta utan representantar frå aktivitet i avdelinga. Leiarane få tid til disposisjon som stod i sjukepleietenesta. Informan- skildra nye utfordringar som samsvar med oppgåvene. tane fortalde om problem med konsekvens av dei organisato- å påverke vedtak i forkant og riske endringane i sjukehusa. Under press å få informasjon om vedtaka i Einskapleg leiing, endra krav Informantane fortalde om år etterkant, noko som gjorde det til effektivitet og meir fokus på prega av stor aktivitet, omleg- vanskeleg å vere i forkant med økonomi vart særleg trekt fram. gingar og samanslåing av postar. kompetanseutviklingstiltak. Fleire informantar gav uttrykk Fleire problematiserte endring «Når eg fyrst skal vere leiar for mindre tid til å vere tilstades i pasientgruppa. Ein skildra må eg i alle fall ha tilgang på i det daglege virke på sengepos- situasjonen slik: «Vi har sagt at informasjon og vere på arenaen ten. Dermed fekk dei arbeidd sjukepleiarane må ta dei pasi- elles så kan eg ikkje vere leiar», mindre med det faglege miljøet, entane ein kan fyrst og fremst, sa ein informant. noko som er ein viktig faktor og så må ein hjelpe kvarandre for utvikling av god kvalitet, over grensene ... Vi har ikkje så Sjukepleiefellesskapet trivsel, kompetanse og fagleg mykje rom for opplæring.» Det Sakn av drøftingspartnar vart engasjement på arbeidsplassen å ta ansvar for nye pasientgrup- trekt fram. Informantane (1, 18, 38). Resultat frå Nilsen per utan skikkeleg opplæring, ynskja eit forum for diskusjon (39) si forsking på kompetan- gjorde sjukepleiarane usikre og erfaringsutveksling av sjuke- seutvikling i norske sjukehus og bekymra. Ein sa det slik: pleiefaget. Ei av utsegnene var syner at omorganiseringar og «Det er klart det har vore vel- slik: «Du sit aleine som over- effektivitetskrav har gjort at dig usikkert for mange når ein sjukepleiar. Det er ikkje fel- dei tilsette har mindre kontakt må forholde seg til ei heilt ny lesmøte med unntak av om det med kvarandre i arbeidssitua- pasientgruppe. Det har vore er noko informasjon vi skal få. sjonar. Dermed lærer ein også frykteleg vanskeleg ...» Leia- Ingen tid til sjukepleiefaglege mindre av kvarandre. Som leiar rane var bekymra for pulveri- diskusjonar, ikkje noko fora å av sengeavdelingar arbeidar ein sering av den sjukepleiefaglege utveksle erfaringar i. «Dei fleste med faglig utvikling via arbeid kompetansen. Dei fortalde at informantane sa dei sakna betre med arbeidsmiljø, samarbeid økonomi og effektivitet stod i oppfølging. Berre ein sjukepleie- i pleiegruppa og den daglege fokus og produksjon og tal var leiar hadde medarbeidarsamtale drifta. Gjennom å «holde hjula det som vart etterspurd. Ein som fast ordning. i gang» ligg også eit fokus på informant sa det slik: «Kravet å halde kompetansen oppe i til effektivitet har endra seg. Diskusjon personalgruppa og skape pro- No er det snakk om produk- Studien stadfestar anna for- sessar for at læring og kunn- sjon, det einaste som tel er tal sking som syner varierande skapsutvikling «automatisk» – så og så mange fleire pasien- prioritering av arbeidet med kan bli satt i gang (38, 40). tar. Fleire og fleire helsefolk i kompetanseutvikling (29-32). Manglande medvit på desse føretaket ser ikkje pasienten og Bjørk m.fl. (30) trekkjer særleg prosessane kunne ein sjå hos heilheten. Det er skremmande.» fram kor avgjerande det er med nokre informantar. Dette kan sjukepleieleiarar som kan argu- hindre den kollektive utviklinga Nye utfordringar mentere for økonomi og kvalitet og på sikt få konsekvensar for Sjukepleieleiarane sa at arbeids- i eit langtidsperspektiv og som avdelingas utviklingspotensiale oppgåvene deira var mykje som har engasjement til å følgje opp (4, 30, 39). Fleire informantar før, men fleire opplevde no å kompetanseutviklingsarbeidet. sa også at dei visste at dei sjølv ikkje bli tatt med i avgjerdspro- Studien min viser spesielt at det burde jobbe med kulturen i sessar som direkte involverte var utfordrande å ha ansvar avdelinga og eigne holdningar deira avdeling. Ein forklarte for dagleg drift og samtidig ved prioritering av oppgåver.

290 Sjukepleieleiarane såg det finne ei god tilpassing av leiar- tid til disposisjon som står i som si oppgåve å legge til rette rolla kan ifølgje mine informan- samsvar med oppgåvene, og at for læring og utvikling, men dei tar synes vanskeleg, i og med at mynde og arbeidsoppgåver går sakna meir støtte frå den øvre rolla vert utøvd i eit komplisert hand i hand ved delegering av føretaksleiinga. Einskapleg lei- samspel mellom individuelle oppgåver. ing skulle klargjere ansvarstil- faktorar, organisasjonsforhold, høva i norske sjukehus med å ha kulturelle faktorar og bevisste Konklusjon både eit administrativt og fagleg reformtiltak. Fagleg utvikling Organisasjonsmessige struk- overordna ansvar (11, 15). Trass vil framleis trenge leiing av turar påverkar muligheitene for i intensjonane tyder funn i denne fagleg karakter. Og integrering å utføre arbeidet med kompe- studien på at sjukepleieleiarane av ny leiarrolle, saman med fag- tanseutvikling. Omorganise- stod aleine og utan mynde i leiing og forvaltning, kan synes ringar med ny leiingsstruktur, arbeidet med kompetanseut- utfordrande, men er viktig å få meir fokus på organisasjon, vikling. Dagens leiingsstruktur kan slik sett bidra til å under- grave kompetanseutvikling som ei sentral leiaroppgåve. Infor- Helseføretaka bør kritisk vurdere det mantane etterlyste koordinator/ faglege innhaldet i sjukepleieleiaren sitt sjef for sjukepleietenesta, felles fagleg forum for drøfting av arbeid og rolle. sjukepleiefaget og deltaking på leiarmøte ved saker som angår sjukepleietenesta. Endring i lei- til (5, 6, 28). Forsking syner at produksjon og effektivitet, kan ingsstrukturen kan ha ført til ein treng leiarar med strategisk føra til ei svekking av det profe- at sjukepleietenesta har mista kompetanse som ser utvikling sjonsfaglege fokuset. Sjukepleie- koordineringsleddet for eiga og bruk av kompetanse som leiarane ser ut til å ha dagane teneste (25, 26). Informasjon i nødvendig for å oppnå høg oppfylt med administrativt god tid og ei tettare oppfølging kvalitet på sjukepleietenesta (3, arbeid. Fleire gjev uttrykk for frå leiar var også moment som 41). Funna i studien kan tyde på at det er vanskeleg å finne rom kom fram. Senge (34:16) seier behov for å involvere og følgje for å arbeide systematisk med nettopp at ein må involvere betre opp sjukepleieleiarane. På kompetanseutvikling. Studien leiarane på «grasrota» for å hi sida kan funna også tyde på tyder på at sjukepleieleiarane er lykkast med omstillingar: «We at sjukepleieleiarane sjølve må sentrale i å sette kompetanse- have rarely seen any successful argumentere for sjukepleiefa- utvikling på dagsorden, men å change initiative that did not get og behovet dei har for opp- stå aleine i arbeidet med dagens involve imaginative, committed følging og utvikling oppover i økonomiske og styringsideolo- local line leaders. By ‹local line organisasjonen. Internasjonale giske rammer verkar vanskeleg. leaders›, we mean people with studiar presiserar sjukepleieleia- Om ein ynskjer å systemati- accountability for results and rars viktige rolle, i høve det å sere og målrette arbeidet med sufficient authority to undertake argumentere for og setje i verk kompetanseutvikling for sjuke- changes in the way that work ny sjukepleiekunnskap. For å pleietenesta, indikerar funna i is organized and conducted at vere i stand til å fylle rolla må studien at helseføretaka bør kri- their local level». Arbeidet med sjukepleieleiing satsast på og fyl- tisk vurdere det faglege innhal- kompetanseutvikling for sjuke- gjast opp av leiinga på alle nivå det i sjukepleieleiaren sitt arbeid pleietenesta kan bli hindra av at i sjukehusorganisasjonen (3, og rolle. Studiens avgrensa leiarar ved dei ulike nivåa ikkje 18, 41). Det er grunn til å tru omfang vekker behov for ytter- snakkar nok saman og i felles- at ei felles prioritering av kor- legare systematiske studiar av skap vurderar arbeidsoppgåver. leis helseføretaket skal arbeide sjukepleieleiarane sine vilkår Profesjonell leiing som eit av og utvikle den sjukepleiefaglege for faglig kompetanseutvikling dei sentrale elementa med sju- kompetansen kunne ha styrka i dagens helseføretak. kehusreforma og innføring av kvaliteten på sjukepleietenesta einskapleg leiing kan synast å på sikt. Utfordringa informan- Les kommentaren på side 293 ha gitt nye utfordringar. Det å tane spesielt tok fram var, å få

291 forskning nr 4, 2010; 5: 286-292 ORIGINALARTIKKEL > Kompetanseutvikling under press

Referanser det bli! Bli med å forme morgendagens reform make any difference? Paper 1. Akerjordet K, Severinsson E. Emo- sosial- og helsetjenester. Nasjonal Nordic Workshop on Health Manage- tionally intelligent nurse leadership: strategi for kvalitetsforbedring i sosial- ment and Organization: København, a literature review study. Journal of og helsetjenester, (2005–2015). 2006. 2006. Nurse Management. 2008;16:565-77. 15. Helsedepartementet, Ledelse i 29. Vareide PK, Norvoll HC, Røhme 2. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM. sykehus. Oslo, 2002. KR. Stykkevis og helt - sykepleiernes Hospital Staffing, Organization and 16. Islamoska J, Nilsson R, Sjøstrøm K, arbeidsoppgaver, kompetanse og yrke- Quality of care: Cross-National Fin- Willman A. Arbetsmodeller som säkrar sidentitet i sykehus. Sintef- rapport. dings. Nursing Outlook 2002;50:124:33. sjuksköterkekompetensen – en syste- Oslo, 2001. 3. Tørstad S, Bjørk IT. Nurse leaders’ matisk litteratursammanställning. Vård 30. Bjørk IT, Samdal HB, Tørstad GB, views on clinical ladders as a strategy i Norden. 2009;29:44-7. Hamilton GA. Evaluation of Clinical in professional development. Journal of 17. Martinsen K. Samtalen, skjønnet og Ladder Participation in Norway. Journal Nursing Management. 2007;15:817-24. evidensen. Akribe, Oslo. 2005. of Nursing Sholarship, 2007;39:88-94. 4. Furåker C, Berntsson L. Vården- 18. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM. 31. Vrenne ÅB. Ledelse av sykepleiefag- hetschefers mål og arbete. Vård i Nor- Effects of Hospital Care Environment on lig kompetanseutvikling i sykehus: hva den. 2003;23:27-32. Patient Mortality and Nurse Outcomes. skal til? Nordisk Tidsskrift for Helse- 5. Torjesen DO. Foretak, management The Journal of Nursing Administration forskning, 2007;2:56-69. og medikrati - en sektorstudie av hel- 2009;39:45-51. 32. Normann L. Enhetlig todelt ledelse seforetaksreform og ledelse i den 19. Brooten D, Youngblu J. Nurse Dose kraftpotensiale eller konflikt? Hovud- norske spesialisthelsetjenesten. Dok- as a Concept. Journal of Nursing Scho- fagsoppgave. Institutt for sykepleievi- toravhandling. Universitetet i Bergen, larship 2006;38:94-9. tenskap, Universitet i Oslo, 2001. Bergen. 2008. 20. Van den Heede K, Clarke SP, Ser- 33. Senge P M. The fifth discipline: the 6. Johansen SM. Mellom profesjon og meus W, Vleugels A, Aiken LH. Inter- art and practice of the learning organi- reform – En kvalitativ analyse av ledel- national Experts’ Perspectives on the zation. New York: Doubleday/Currency, sesidealer og lederpraksis blant leger State of the Nurse Staffing and Patient 2006. og sykepleiere i norske somatiske syke- Outcomes Literature. Journal of Nurs- 34. Senge P, Kleiner A, Roberts C, hus. Nordiske Organisasjonsstudier Nr ing Scholarship. 2007;39:290-7. Ross R, Roth G, Smith B. The Dance 1. Fagbokforlaget, Oslo. 2008. 21. Melby K. Kall og kamp. Norsk of Change: The Challenges of Sustai- 7. Mo TO. Doctors as managers: moving Sykepleierforbunds historie. Cappelen ning Momentum in Learning Organiza- towards general management? The Forlag, Oslo. 1990. tions, New York: Doubleday/Currency, case of unitary management reform 22. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. 1999. in Norwegian hospitals. Journal of Om etikk og sanselighet i sykepleien. 35. Kvale S. Det kvalitative forsknings- Health Organization and Management. Tano, Oslo. 1993. intervju. Gyldendal Akademiske, Oslo. 2008;22:400-15. 23. Torjesen DO. Kunnskap, profesjoner 1997. 8. Naustdal AG. Sjukepleieleiaren sitt og ledelse. Kunnskapsperspektiver på 36. Gilje N, Grimen H. Samfunnsvi- arbeid med kompetanseutvikling i ledelse i norsk helsetjeneste. Tidsskrift tenskapens forutsetninger. Innføring sjukehus: sett i lys av erfaringar med for Samfunnsforskning, 2007;48:275- i samfunnsvitenskapens vitenskapsfi- innføring av sjukehusreforma. Master- 90. losofi. Universitetsforlaget, Oslo. 1993. oppgåve. Høgskulen i Sogn og Fjordane. 24. Opedal S, Stigen IM (red). Helse- 37. Ry Nielsen JC, Repstad, P. Fra nær- 2006. Norge i støpeskjeen. Søkelys på syke- het til distanse og tilbake igjen-om å 9. Lovdata. Lov om spesialisthelse- husreformen. Fagbokforlaget, Bergen. analysere sin egen organisasjon. Sam- tjenesten m.m. (spesialisthelsetjes- 2005. fundsvitenskapene, København. 1993. teloven) Tilgjengeleg frå: http://www. 25. Kjekshus LE, Westlie A. Helsefore- 38. Bjørk IT. Sykehusavdelingen – lovdata.no/all/hl-19990702-061.html takenes interne organisering og ledelse et miljø for læring? Vård i Norden, (15.05.09). - INTORG 2007, Skriftserie 2008:1. Uni- 2001;21:4-9. 10. Helse- og omsorgsdepartemen- versitetet i Oslo, Institutt for helsele- 39. Nilsen RE. Opportunities for tet. Nasjonal helseplan (2007–2010). delse og helseøkonomi: Oslo, 2008. learning and knowledge creation in Særtrykk av St.prp. nr. 1 (2006–2007) 26. Kjekshus LE. De somatiske syke- practice. Oslo: BI Handelshøyskolen, kapittel 6. husenes interne organisering - En 2010. 11. Helse- og omsorgsdepartementet. kartlegging av 50 somatiske sykehus i 40. Pearson A, Laschinger H, Porrit K, Pasienten først! Ledelse og organise- Norge i 2003. SINTEF Helse, Økonomi, Jordan Z, Tucker D, Long L. Compre- ring i sykehus, NOU 1997:2. kvalitet og tilgjengelighet. Oslo, 2004. hensive systematic review of evidence 12. Helse- og omsorgsdepartementet. 27. Mo TO. Ledelse til begjær eller on developing and sustaining nursing Stortingsmelding nr.47 2008–2009 besvær – om reformer, fag og ledelse leadership that fosters a healthy work Samhandlingsreformen - rett behand- i sjukehus. Doktoravhandling. Trond- environment in healthcare. Int J Evid ling- på rett sted - til rett tid. heim: NTNU: Fakultet for samfunnsvi- Based Healthc 2007;5:208-53. 13. Lovdata. Lov om helsepersonell. 2 tenskap og teknologiledelse, Institutt 41. Sorensen R, Ledema R, Severins- juli 1999; nr. 4. (Helsepersonelloven) for sosiologi og statsvitenskap, 2006. son E. Beyond profession: nursing Tilgjengeleg frå: http://www.lovdata. 28. Fjeldbraaten E, Torjesen DO. Chan- leadership in contemporary health- no/all/hl-19990702-064.html (15.05.09). ging roles and identities among clinical care. Journal of Nursing Management, 14. Helsedirektoratet. … og bedre skal managers. Does a health enterprise 2008;16:535-44.

292 forskning 04|10 kommentar > Ann Elise Oppheim Foto: Oslo universitetssykehus KOMMENTAR f ra p rak Fagutvikling må prioriteres sisf e l tet

> At sykepleieledere sliter med å prioritere kompetanse- og fagutvikling er ikke noe nytt fenomen. Av Ann Elise Oppheim Fung. helsefaglig rådgiver, Medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus, Aker

Artikkelen setter søkelys på opp- sette alle tiltakene og oppleggene Det er viktig med etterspørsel gaven med å ivareta kompetanse- inn i en helhetlig plan for posten. fra de ansatte, men det viktigste utvikling for sykepleiepersonale Kompetanseoppbygging og fag- leddet for å få til kompetanseut- på postene, og det at denne opp- utvikling er nødvendig for å sikre vikling og fagutvikling på posten gaven synes å ha fått dårligere den beste (kunnskapsbaserte) er likevel lederne. Jeg har arbeidet vilkår i forbindelse med omor- praksis og en faglig forsvarlig i sykehus både før og etter ledel- ganiseringer og endring i leder- og god økonomisk drift. God sesreformen. Før ledelsesreformen strukturen i sykehuset. Dette er kvalitet bidrar til god økonomi. hadde vi også sykepleieledere som en virkelighet mange vil kjenne Faget vårt – sykepleiefaget – er var vel så opptatt av drift, effekti- igjen. Det siste tiåret – også før det redskap vi har for å gi pasien- visering og økonomi som det man det – har helsetjenesten vært pre- ten den sykepleie og omsorg han må være i dag. Disse hadde også get av omorganiseringer av ulike eller hun har behov for. prioriteringsutfordringer når det slag. Det er stadig endringer, og Kompetanseutvikling må kom til kompetanseutvikling og vi har en konstant følelse av å ha prioriteres selv om det er mange fagutvikling. en anstrengt økonomi. Samtidig faktorer som bidrar til å begrense Min erfaring er at de fleste har vi vel aldri disponert større både muligheter og motiva- førstelinjeledere på vanlige senge- økonomiske ressurser enn vi gjør sjon. Tid blir ofte nevnt som en poster og spesialenheter klarer å i dag. begrensende faktor. Manglende ha fokus på, tilrettelegge og følger Enhetsledere og seksjonsle- interesse, prioritering og etter- opp kompetanseutviklingen hos dere, i de fleste tilfeller fortsatt spørsel fra leder og ansatte er personalet – også fagutviklings- sykepleiere, har en nøkkelrolle også eksempler på slike faktorer. prosjekter. Poster/enheter som har når det gjelder kompetanseut- Som det også påpekes i artik- utarbeidet gode planer får disse vikling for sykepleiepersonalet kelen kan det være mangel på til å fungere, selv om det av og til på postplan. Å øke personalets forventninger og støtte fra over- må endres litt på tiltak/program kunnskap og kompetanse kan ordnet ledelse. Det er vanlig at enkelte dager – «når alt står på skje på mange ulike måter – fra man må rapportere økonomi og hodet» – og driften må prioriteres. systemer med «bedside undervis- driftsresultater, men ikke i like ning», til permisjon for å ta en stor grad kompetanseutvikling mastergrad. Men det er viktig å og fagutvikling. Les artikkelen på side 286

> DIN REAKSJON: [email protected]

293 293 Foto: Erik M. Sundt - - - - For å utvikle bevissthet å For nuerlige diskusjoner om praksis. Det Det praksis. om diskusjoner nuerlige å for forskning kvalitativ for behov er om Kunnskap feltet. utvikle og forstå håndterings og erfaringer pleiernes pleierne gi og bevisstgjøre kan måter flere strategier for å gjennomføre kan den og pleieoppgaver, krevende styrker som tiltak iverksette å til bidra kvalitetenomsorgen.på Påsikt kan det redusere tvang. til pasientene er en måte å redusere å måte en er pasientene til tvang og øke frivillighet og samar beidpå. Konklusjon: vik det er tvang, til alternativer og om konti i seg engasjerer pleierne at tig og KEK-koordinator. Reidun Førde er professor dr.med. Alle er ansatt vedSeksjon formedisinsk etikk, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. Kontaktperson: m.h.hem@ medisin.uio.no. - - Artikkelen er basert på Mer om forfatter: Metode: elleve fokusgruppeintervjuer med 60 pleiere på fem sykehjem. Vi har benyttet en åpen form for analyse («bricolage») av det transkriberte sider). (311 datamaterialet at Hovedresultat: viser Resultatene medpersonerdemens hjelpe med å personlig stell byr på mange utfor frivillighetGrensenemellom dringer. og tvang er ofte uklare, og frivillige retningrasktsituasjoner kan vippei motsats, sin tvang. av Motstandkan gjøresenn påting måten i mer ligge motstand mot selve handlingen.Etablering av tillitsfulle relasjoner Marit Helene Hem er psykiatrisk sykepleier,PhDpostog doc. stipen diat.Elisabeth Gjerberg sosiolog,er dr. polit og seniorforsker. Reidar Pedersen er lege og filosof, PhD - - - nr 4, 2010;5: 294-301 4, 2010;5: nr Hva tilfører denne artikkelen? lom frivillighet og tvang i omsorg sykehjem. Hensikten er å beskrive typiske situasjoner når og pleie skal gis omsorgtil personer med demens som motsetter seg hjelp. Hensikt med studien: Artikkelen fokuserer på grenselandet mel og pleie til personer med demens i sehjelp når det er fattet lovlig ved tak.Bruk avtvang omsorgsarbeidi er utfordrende. av tvang i helsetjenesten regulert: helsehjelpkangispasientertil som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg nødvendig hel Studiens bakgrunn: Nylig ble bruk hva som er tvang i pleiesituasjoner derhelsepersonell hjelper personer med demens. Studienviser alltidikkedeterat lett definereå hva som frivilligheter og

sammendrag Noe for deg?

294294

ORIGINALARTIKKEL > Pleiepersonells erfaringer med å hjelpe personer med demenspersonlig i stell forskning Pleie og omsorg i grenselandet mellom frivillighet og tvang

Forfattere: Marit Helene Hem, Elisa- juridiske utfordringer som det søker henholdsvis prevalens av beth Gjerberg, Reidar Pedersen, er viktig å belyse. Tvang kan ulike former for fysiske hind- Reidun Førde være opplagt; bruk av fysiske ringer/tvang i sykehjem (1, 2, 6, tvangsmidler som hindrer beve- 14–19), forhold som assosieres gelse (sengehest, belter i stol med bruk av tvang/hindringer Nøkkelord eller seng, bordbrett) og «kje- (4, 20–23), årsaker til eller • Demens misk tvang» (medisiner) for å begrunnelser personalet gir for • Fokusgrupper regulere vanskelig atferd hos å ta i bruk fysiske hindringer/ • Intervju personer med demens (5). Det tvangstiltak (3, 24) eller tiltak • Tvang, • Pleiepersonell som først og fremst interesserer for å redusere atferdsproblemer • Sykehjem oss er de mindre åpenbare for- og fysiske begrensninger (7, 19, mer for tvang og grenselandet 25–28). I litteraturlister og via mellom frivillighet og tvang. andre kilder har vi funnet arti- Grensene mellom frivillighet og kler som omhandler frivillighet tvang kan være hårfine (12, 13). og tvang i forbindelse med stell Innledning Ofte står pleierne i situasjoner og pleie, to artikler som foku- De siste ti årene har bruk av der pasienters motstand ikke serer på omsorgsmakt og pro- tvang overfor personer med virker «rasjonell», der pasienten duktiv makt (12, 13), to artikler demens fått økende oppmerk- kanskje noen minutter senere er som tematiserer vasking av somhet i Norge, og det er gjen- fornøyd med å ha fått hjelp, og eldre pasienter i langtidspsykia- nomført flere studier (1–7). der det å hjelpe kan føles tvin- tri (29, 30) og to artikler som Tvang eller press i forbindelse gende nødvendig. diskuterer etiske forhold (10, med stell og pleie er vanlig i 11). I tillegg har vi identifisert norske sykehjem (1,2,4). Etter Tidligere studier fem kvalitative studier (31–35) 2009 ble bruk av tvang i hel- I november 2009 gjorde vi et av aggressiv atferd og bruk av setjenesten regulert: helsehjelp systematisk litteratursøk for tvang. Dusjing er den aktivi- kan gis til pasienter som man- perioden 1995–2009 i Med- tet som oftest fremprovoserer gler samtykkekompetanse og line, Cinahl og Sociological aggressiv atferd blant pasi- som motsetter seg nødvendig abstracts med følgende søke- enter med demens i sykehjem helsehjelp når det er fattet lov- ord: «coercion», «restraint», (31). Miller (ibid.) understreker lig vedtak (8–9). Bruk av tvang «nursing home» og «demen- behovet for å tilpasse pleien til i omsorgsarbeid er vanskelig tia». Resultatet av søket viser pasientenes individuelle behov. for helsepersonell (10,11), og at de fleste artiklene beskriver Hun anbefaler det hun betegner innebærer etiske, faglige og tverrsnittsstudier som under- som «Working through aggres-

295 forskning nr 4, 2010; 5: 294-301 ORIGINALARTIKKEL > Pleiepersonells erfaringer med å hjelpe personer med demens i personlig stell

sion to the person», en strategi situasjoner slik at pasientene relevante og interessante beskri- for å forebygge aggresjon, møte opplevde kontroll (ibid.). velser av deres erfaringer helt til pasientens aggresjon på en kon- Kunnskap om pleiernes erfa- siste intervju. Intervjuene varte struktiv måte og redusere bruk ringer og håndteringsmåter kan i cirka to timer, de ble tatt opp av tvang. Basert på videoopptak bevisstgjøre pleierne og gi dem på bånd og deretter transkribert av bade- og dusjesituasjoner, flere strategier for å håndtere (311 sider). identifiserte Somboontanont krevende pleieoppgaver og Intervjuene var basert på en og medarbeidere (32) trekk ved bidra til å iverksette tiltak som tematisk ordnet intervjuguide pleiernes atferd som bidro til styrker kvaliteten på omsorgen. der vi fokuserte på persona- aggresjon blant personer med På sikt kan det redusere tvang. lets forståelse av frivillighet demens i sykehjem: konfronte- Hensikten med artikkelen er og tvang, hvordan situasjoner rende kommunikasjon, mangel å beskrive hvordan pleieper- løste seg uten bruk av tvang, på respekt for pasientens følel- sonalet erfarer og håndterer hvordan motstand mot pleie og ser, dårlig tid og manglende for- typiske situasjoner i sykehjem omsorg utløste bruk av press og beredelse før noe skulle skje. Å når omsorg og pleie skal gis til tvang, hvilke pleiesituasjoner ikke bruke tvang, ved å la være personer med demens som på som involverte bruk av tvang å holde fast pasientens hånd forskjellige måter og i ulik grad og hvilke former for tvang de eller arm, reduserte aggresjon. motsetter seg slik hjelp. hadde erfaring med. Basert på deltakende observa- Fokusgrupper (36–42) ledes sjon i sykehjem hevder Moser Metode vanligvis av en moderator som (34, 35) at en relasjonell og Fokusgruppeintervju skal sørge for at alle kommer til (re) habiliterende behandlings- Materialet i vår studie er basert orde, at samtalen er forankret kultur bidrar til reduksjon av på fokusgruppeintervju med 60 i det tema som er i fokus og at angst, uro og aggresjon, og der- deltakere fordelt på 11 grupper. gruppens erfaringer skal komme ved mindre bruk av tvang, sam- Fokusgruppene besto av pleie- til uttrykk gjennom samtalen. menlignet med en biomedisinsk personale på fem sykehjem på Vi valgte å være to moderatorer tilnærming, der det primært er det sentrale østlandsområdet. (første- og andreforfatter), der pasientens demenstilstand som Antall deltakere i hver gruppe vi supplerte hverandre med opp- er styrende for situasjonsfor- varierte fra tre til syv, og de følgende spørsmål. Moderatorer ståelsen og relasjonen mellom var hovedsakelig tverrfaglig må også være var for gruppe- pasient og pleier. Moser (33) sammensatt. Rekruttering av dynamiske prosesser (38). Flere deltakere uttrykte bekymring før intervjuene. Noen var usi- Tvang kan være et følsomt tema kre på hva de kunne bidra med, og sa de grudde seg. Tvang kan å snakke om. være et følsomt tema å snakke om, derfor la vi vekt på at del- takerne skulle få fortelle det har studert kommunikasjon deltakere skjedde i to trinn: de hadde lyst til å fortelle. basert på Marte Meo metoden: først ble lederne for sykehjem- Deltakerne ble innlednings- i analyse av videoopptak fra mene spurt om sykehjemmet vis bedt om å beskrive mest samhandlingssituasjoner mel- ville delta i prosjektet, og der- mulig detaljert fra hendelser lom personer med demens og etter ble avdelingslederne ved som dreide seg om tvang, og pleierne oppdaget pleierne at ulike avdelinger på sykehjem- om grenselandet mellom frivil- pasientene viste initiativ, vilje met bedt om å spørre de ansatte lighet og tvang. Vi fulgte opp og kompetanse. Suksessfakto- om å delta. Det viste seg at vår med spørsmål til utdyping. rene var, ifølge pleierne, at pasi- henvendelse vekket engasjement Vi tillot også at de ikke alltid entene følte seg anerkjent ved og vilje til å delta. Vi valgte å holdt seg strengt til tematikken, at det var fokus på her-og-nå ta imot alle som ønsket å være både fordi vi ønsket å bidra til situasjoner. Pleierne unngikk med. Vi opplevde at deltakerne en aksepterende atmosfære å stille spørsmål som skapte engasjerte hverandre gjennom og fordi vi erfarte at det ut av forvirring, de senket tempoet de kollektive utvekslingene i «hverdagsprat» kan komme og skapte rolige og oversiktlige intervjuene. Følgelig fikk vi relevante historier.

296 For å ivareta pasienters krevende hverdag. En pleier på tvers av pasientenes ønsker. anonymitet ba vi deltakerne på beskriver grenselandet mel- Det at pasientene ikke vil dusje, forhånd om å maskere karak- lom frivillighet og tvang når relaterer flere til at det ikke er teristika som kunne bidra til hun skal hjelpe pasienter med vanlig for den generasjonen å gjenkjenning. I utskriving av personlig stell: «For hvor ofte dusje like ofte som yngre gjør intervjuene har vi også ano- skal du inn og skifte eller stelle? i dag. Uttrykkene de tar i bruk, nymisert gjennom å endre på Hvor lenge skal du vente? Hvor- er interessante: «litt tvang», person-, institusjons- og steds- dan skal du håndtere hele situa- «den lille tvangen», «ikke så navn, i tillegg til at vi har vært sjonen? Kan du gå ut og komme mye tvang». En beskriver det nøye med å vurdere all infor- tilbake? Kan hun få lov til å som om hun må mobilisere litt masjon med tanke på faren for identifisering av personer (43). Prosjektet er meldt til Norsk Grensene mellom frivillighet og tvang kan Samfunnsvitenskapelig Datatje- neste (44). Vi rådførte oss med være hårf ine. Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (45), og studien ble vurdert til ikke vaske seg den ene dagen? ekstra i seg selv: hun må ta den å ikke være fremleggelsesplik- Hvor mange dager skal det gå lille tvinge meg. Vi tolker disse tig der. før man gjør det?» beskrivelsene som at pleierne opplever at de balanserer hår- Analyse Vask og dusj fint i situasjoner der de tenker Analysen av materialet foregikk Behovet for stell, vask og dusj at «litt» press eller «litt» tvang i flere faser. Alle forfatterne stu- knyttet til tilgrising med urin og er legitimt for å få med seg pasi- derte og diskuterte utskriftene avføring er noe mange er opptatt entene i det som vurderes som fra intervjuene, både underveis av. En uttrykker det slik: «Men nødvendig stell, men at dette og etter at alle intervjuene var noen ganger så må vi dusje, fort kan «bikke» i retning av gjennomført. Det førte til den fordi det er avføring nedover for mye tvang eller at man ikke første struktureringen av mate- hele kroppen og hele rommet får stelt pasienten. De forsøker rialet etter temaer (38). Vi laget og …» I slike tilfeller oppfattes «å lirke det til», et uttrykk som en oversikt over beskrivelser behovet for stell som så uttalt de stadig tydde til. som handlet om ulike former at de opplever å befinne seg i et Noen trekker frem at måten for tvang eller overtalelse, press grenseland der mildt press og ting gjøres på kan være avgjø- eller manipulering, hvilke situa- overtalelse kan føre dem inn i rende for grad av samarbeid, for sjoner som hadde utløst tvang, en tvangssituasjon: «Vi tvinger eksempel i forbindelse med dusj- samt på beskrivelser av alter- ikke en pasient til å dusje, lik- ing: «De kvier seg jo for å kle av nativer til tvang. Videre har som, men er det så på grensa at seg og sitte på den der dusjen, vi systematisert materialet ut det lukter både svette og urin, og dusje der, liksom. Vi har på fra ulike områder ved pleie og så er det på en måte litt tvang, oss plastikkhansker og gummi- omsorg som vi ser at deltakerne det også ...» En annen sier: «Ja, støvler. Det er kaldt i vannet, vi omtaler i intervjuene (37). Vår da må du rett og slett bruke dusjer dem og vasker dem og det fremgangsmåte kan best beskri- litt tvang, men jeg forklarer og blir intimt.» En refererte til en ves som «bricolage» (46): vi har forklarer … Men det kan godt pasient som opplevde hun ble beveget oss fritt frem og tilbake hende at en må bruke den lille spylet: « ... hun sa jo det, ‹I dag i materialet uten å støtte oss på tvangen, allikevel. Jeg bruker har jeg blitt spyla›, sa hun ... De bestemte metoder og analytiske ikke så mye tvang for jeg får ordene brukte hun ....» Når dusj- teknikker. Det er en eklektisk pasienten på gli, men jeg må jo ing foregår i en slik kontekst, er måte å skape mening i et data- i hele meg sjøl ta den lille tvinge det nærliggende å tenke at det materiale på (ibid., 47). meg …» Pleierne ønsker ikke å kan oppleves som et ubehagelig anvende åpenbar tvang, «den press for pasientene: personalet Resultater veldige tvangen», som en uttryk- har iført seg beskyttelsesutstyr Gjennom historiene synlig- ker det. Samtidig opplever de at mens pasientene er fullsten- gjør deltakerne at de står i en de må foreta seg noe som går dig avkledd. Det at personalet

297 forskning nr 4, 2010; 5: 294-301 ORIGINALARTIKKEL > Pleiepersonells erfaringer med å hjelpe personer med demens i personlig stell

beskriver dette, må bety at de de begynte å reflektere over annet tidspunkt må det gjøres: kjenner det ubehagelig å være situasjoner de hadde opplevd Og det er klart at en gang i mel- medansvarlig for en slik måte å i lys av tvang, noe de kanskje lom, så må de jo pusse tennene. utføre et personlig stell på. Det ikke hadde gjort i samme grad Det sier seg jo selv, å ha protese gjorde åpenbart inntrykk på den tidligere. Disse beskrivelsene inne ... Det er greit, det kan gå ene pleieren at pasienten brukte viser imidlertid at situasjonene en dag, to dager, tre dager, men ordet «spyling.» ikke først og fremst er preget du må jo … Og da hender det av motstand og hardhendt hol- at du kanskje … ja, noen hol- Stell av negler ding. Det kan virke som om der hendene, eller at vi kan få Stell av negler er nok et van- personalet heller bruker makt tatt de ut på en eller annen måte skelig område. Lange negler ved å «troppe mannsterke opp» ... At du svipper dem ut, da … kan gro inn i huden og skape og plasserer seg i strategiske Og det er jo tvang, det, for de infeksjoner, eller lange negler posisjoner rundt pasienten som vil jo egentlig ikke ...» Med til- kan skape sår på huden i forbin- enten hindrer bevegelse eller rettelegging av situasjonen får delse med kløing: «Og hun får som gjør det mulig å gripe inn denne pleieren det til, men det veldig sår når hun klør og sånt hvis det er nødvendig. Det å kan være nødvendig med en som ....» Det kan gå lang tid mellom tilforlatelig blokkere pasientens holder hendene til pasienten. Vi hver gang negler blir klippet, og ben med eget ben er en måte å tolker hennes måte å uttrykke i noen tilfeller er det et kontinu- «presse» pasienten inn i negle- seg på som at hun skjemmes erlig tema: «Det kan hende at du klipping på. Det er også mulig over å fortelle at hun har måt- klarer å klippe en negl da, en at de utelot konkrete detaljer tet ty til tvang, det var åpenbart negl da». En sier: «Det kan gå som eventuelt hadde vist at det ingen lett avgjørelse å ta. uker før en får gjort noe neste var åpenbar tvang. gang. En strategi er … hvis du Diskusjon passer på når medisinene begyn- Tannpuss og munnstell Grenseland mellom frivillig- ner å virke, så kanskje du får Å få gjennomført tannpuss og het og tvang klippet en negl.» De beskriver munnstell er utfordrende og kan Pasienter med demens i syke- situasjoner der opptil fire–fem oppleves som å invadere pasien- hjem er sårbare. De kan utvikle personer er involvert i negleklip- ten: « … inn i munnen på folk angst og vrangforestillinger, de pingen: «Jeg fikk klippet neglene – det blir personlig», sier en. kan bli deprimerte, forvirrede hennes en gang, men da var det «Her om dagen, da knep hun og mistenksomme, noe som vil to stykker som satt med henne helt igjen, og da sa jeg at ‹Da gi dem en følelse av å mangle i sofaen og så var det to stykker gjør du det ikke› (til en kollega, kontroll over egen situasjon (7). som sto bak …» Noen ganger er vår anm.). Så tok jeg det selv en Deres hjelpeløshet forsterkes av de bare to: «Så da sitter vi to ... dag, og så snakka jeg litt, og så at de har problemer med å huske Det er tvang, det også ...» En fikk jeg den inn og så fikk jeg og med å uttrykke og fastholde annen uttrykker seg på samme det til ‹uten å bruke den harde›. egne behov og ønsker. Samtidig måte: «Der blir det jo egentlig For hvis hun ikke vil, da gjør er deres behov for hjelp ofte påta- det du kaller for tvang, når en jeg det ikke, da får det heller kelig. Dette kan føre til verbal må holde hånden og en annen være». Denne pleieren beskriver og fysisk motstand og aggresjon klipper neglene». En annen har at hun fikk gjennomført tann- i situasjoner der pleiepersonell brukt følgende strategi: «Da puss uten å bruke den harde skal hjelpe dem med daglig pleie hadde jeg mitt ben slik at hun med å overtale eller avlede gjen- og omsorg (4, 22, 23). Det er ikke hadde mulighet til å trekke nom «snakk» selv om pasienten utfordrende for pleierne å hånd- til seg foten … Men da gikk det, tidligere hadde motsatt seg det. tere, noe som går frem av deres da fikk vi tatt noen». Gjennom En annen venter på en passende fortellinger om å hjelpe pasienter disse beskrivelsene tydeliggjør anledning: «Det går ikke å dytte med personlig stell, slik vi har deltakerne at stell av negler byr en tannbørste inn i munnen hvis vist i forrige avsnitt. på pleiemessige utfordringer. De ikke de vil. For da er det skikke- Samtidig er det å ivareta karakteriserer situasjonene med lig tvang, og da blir de irriterte. pasientenes behov for person- begrepet «tvang». Det kan være Da kan man gjøre det senere på lig stell en ordinær aktivitet i at de tok i bruk tvangsbegrepet dagen eller på kvelden når de sykehjem. Pasientenes verdig- fordi det var tema for intervjuet; legger seg.» «Men på et eller het knyttes til å være rene og

298 velstelte, til å ha et ytre som «spabesøk» fremfor «spyling»? Marte Meo metoden: « … But bærer preg av ivaretakelse (30). Selv om omsorg, som ivareta- even if a patient has dementia Pleiernes forståelse av seg selv kelse av pasientenes behov for this does not mean that it is som ansvarlige omsorgsarbei- personlig stell, er en ordinær og empty in there. You just have dere innebærer at de passer på rutinepreget aktivitet (29), kan to find her language». En annen at pasientene er rene og tørre, den også være uforutsigbar. Det pleier sa: «They have not sailed noe som er en gjennomgangstone som kompliserer vurderingene off and totally disappeared into i det pleierne formidler til oss. pleierne må gjøre er knyttet til the darkness. Their emotional Renslighet er en viktig verdi i vår at pasienter, til tross for sterk life is still there even if their kultur. Derfor er de dagligdagse overtalelse på grensen til verbal brain is impaired» (ibid.). At aktivitetene rundt pasientenes tvang, etterpå kan ha glemt sin det er mulig å finne mening i det personlige stell et like daglig- motstand og uttrykker tilfreds- personer med demens uttrykker, dags konfliktområde. Hjelp til het med å ha blitt rene og tørre formidles også av Taylor (50) i personlig stell kan fremprovo- (11). Det kan være vanskelig å hennes autoetnografiske tilnær- sere motstand, slik deltakerne i vurdere hva som er frivillighet, ming basert på å ha en dement vår studie tar opp, og det er også motstand eller tvang når perso- mor. dokumentert i andre studier (13, nalet blokkerer pasientens ben Personalet i vår studie beskri- 22, 31, 32). Konflikt og uro har på en «tilforlatelig» måte med ver hvordan de med forskjellige sammenheng både med pasien- sitt eget ben, for å få gjennom- lirke- og luremetoder får gjen- tenes forvirring og hjelpeløshet, ført et sårt tiltrengt neglestell, nomført nødvendig pleie og samt at måten hjelpen gis på kan og pasienten er fornøyd etterpå. omsorg uten at det ender med motstand fra pasienten. Det lig- ger trolig mye godt relasjonsar- Pasienter med demens i sykehjem er beid i «lirke- og luremetoder», der forhandlinger og forklarin- sårbare. ger er viktig (11). Det kan trek- kes en parallell til begrepet «å makte» (13). Pleierne «makter» komme i konflikt med individu- Både nasjonalt og interna- å holde ut motstand og avvis- elle vaner og preferanser knyttet sjonalt er det fokus på at bruk ning i krevende pleiesituasjoner, til personlig hygiene. Personlig av tvang bør reduseres (5) eller de finner løsninger, tar pasien- stell innebærer at pleiepersonalet elimineres: «restraint-free care» tenes perspektiv, er tålmodige, har tilgang til pasientenes intime (48, 49). Hvis det skal bli en handlingsorienterte, nærvæ- områder av kroppen (30). Stell, bevegelse i grenselandet – ikke rende og vennlige. Pleierne i påkledning og toalettbesøk kan i retning av tvang – men mot vår undersøkelse snakket i liten derfor oppleves som invasjon større frivillighet, kan en vei grad eksplisitt om å etablere av deres personlige rom (32). å gå være å studere enkeltepi- relasjon og kontakt, kun noen Følgelig kan pasientene føle seg soder, slik noen viser til (32, få brukte uttrykk som «tillit». truet, de kan bli engstelige og 33). At pasienter reagerer med Beskrivelsene var mer preget av forvirrede, og dette kan føre til motstand når de opplever man- at pleierne hadde oppgaver de motstand. glende respekt (32) blir dermed skulle utføre overfor pasientene. Motstanden kan være knyt- forståelig og ikke kun et for- Pleierne hadde en nærmest kon- tet mer til måten pleien gjøres virret dement uttrykk som må stant oppmerksomhet på hvor- på enn motstand mot selve «håndteres». Demente perso- dan de skulle få gjennomført handlingen. Motstand mot at ners uttrykk er måter å kom- det de mente var nødvendig. De personalet, «spyler» pasienter munisere sine behov på (27, 33, prøver seg frem, ser an situasjo- som har urin og avføring på 48, 49). Følgelig må man nærme ner og bruker anledninger som kroppen, er lett å forstå. Perso- seg pasienten med respekt for å byr seg til å komme med krea- nalet er kanskje flere, iført han- identifisere og imøtekomme den tive «innsmett». Selv om plei- sker og gummistøvler. Det kan enkeltes spesifikke omsorgsbe- erne implisitt beskrev hvordan hende pasientene hadde funnet hov (11, 30). Moser (33, ss. de arbeidet med å etablere og glede i å dusje hvis situasjonen 103–104) refererer til pleieres vedlikeholde så tillitsfulle rela- hadde blitt lagt opp mer à la et refleksjoner i forbindelse med sjoner til pasientene som mulig,

299 forskning nr 4, 2010; 5: 294-301 ORIGINALARTIKKEL > Pleiepersonells erfaringer med å hjelpe personer med demens i personlig stell

kan det være at de i enda større observasjon. Da ville vi også vedtak. Demens er en sykdom grad kan være oppmerksomme ha kunnet vurdere forholdet med visse karakteristika og den på det. Da blir sannsynligheten mellom hvordan pleierne snak- er progredierende. Pleierne kan for å lykkes med kreativitet og ker om sin utøvelse og hva gjøre en forskjell ved å legge fleksibilitet i samhandlingen som faktisk skjer (40). vekt på å bygge relasjoner til større, som Pols (30, s. 93) sier: Det er utfordrende å reflek- pasientene – slik at grenselan- « … without good relations eve- tere om frivillighet og tvang i et det mellom frivillighet og tvang rything stops». Etablering av til- så krevende praksisfelt. Valget beveges i retning av pasientenes litsfulle relasjoner til pasientene vi tok om å bruke fokusgrup- delaktighet, kontroll og frivil- innebærer en «bevegelse» fra å peintervju bidro til at vi fikk et lighet (34, 35). se seg selv som en iverksetter av rikt materiale fordi deltakerne Det er behov for kvalitative nødvendige pleietiltak mot en i gruppediskusjonene utfor- studier som tar i bruk ulike sensitivitet knyttet til å etablere dret hverandre. De hadde ulike metoder. Gjennom intervjuer trygge relasjoner (31). Det kan meninger, tanker og erfaringer (med pasienter, pårørende og bety at pleierne noen ganger må om temaet; den kollektive og pleiere), dagbokskriving, obser- prioritere å være sammen med retrospektive refleksjonen som vasjoner og videoopptak kan pasientene isteden for å gjen- fokusgruppemetoden legger til man få detaljert empiri som nomføre praktiske pleieoppga- rette for (37, 41) har fungert beskriver kompleksiteten i fel- ver (10). Det kan være krevende godt her. Tilbakemeldingene tet. Slike forskningstilnærmin- i seg selv for det kan bryte med fra gruppene etterpå bekrefter, ger kan i sin tur bidra til å skape normene i pleiekulturen: «Sit- som vist over, at de syntes det mer presis relasjonell kunnskap ting and talking are not good var tankevekkende og bevisst- og til å utvikle nye begreper because they are opposed to gjørende å være med i gruppe- som kan fungere som nyttig work» (29, s. 414). Å balansere diskusjonene. Det er en styrke analytisk verktøy i arbeidet med mellom å opprettholde rutiner ved studien. å forstå og forbedre omsorgen og samtidig være var for hva for personer med demens. som kreves i situasjoner er et Konklusjon utfordrende mål. Denne studien har vist at hva Tusen takk til ledere og pleiere som er frivillighet og hva som er ved institusjonene for tilret- Styrker og svakheter tvang i omsorg og pleie av pasi- telegging og velvilje til å stille En svakhet ved vår studie er enter med demens i sykehjem opp til intervju. Takk til pro- at vi kun har benyttet intervju kan være uklart. Dessuten kan fessor Kristin Asdal, Senter for som metodisk tilnærming til å situasjoner raskt «vippe» mel- teknologi, innovasjon og kultur studere grenselandet mellom lom frivillighet og tvang. Dette ved Universitetet i Oslo, for ver- frivillighet og tvang. Det er kan være et problem i forhold difulle kommentarer. grunn til å tro at vi ville ha til å håndtere det nye lovverket fått et rikere materiale hvis vi i som krever at tvang bare kan Les kommentaren på side 303 tillegg hadde gjort deltakende ytes etter at det er fattet et lovlig

Referanser the use of restraint in nursing homes ment of drugs in food and beverages in 1. Kirkevold Ø, Laake K, Engedal K. in Norway. British Journal of Nursing nursing homes: cross sectional study. Use of constraints and surveillance in 2004;13:902–5. British Medical Journal 2005;330:20. Norwegian wards for the elderly. Inter- 4. Kirkevold Ø, Sandvik L, Engedal K. 7. Testad I, Aasland AM, Aarsland D. national Journal of Geriatric Psychiatry Use of constraints and their correlates The effect of staff training on the use 2003;19:980–8. in Norwegian nursing homes. Interna- of restraint in dementia: a single-blind 2. Kirkevold Ø, Engedal K. Prevalence tional Journal of Geriatric Psychiatry randomised controlled trial. Interna- of patients subjected to constraint 2004;19:980–8. tional Journal of Geriatric Psychiatry in Norwegian nursing homes. Scan- 5. Kirkevold Ø. Bruk av tvang i syke- 2005;20:587–90. dinavian Journal of Caring Sciences hjem. Tidsskrift for Den norske læge- 8. Lovdata. Lov om pasientrettigheter. 2004;18:281–6. forening 2005;10:1346–8. 2 juli 1999. (Pasientrettighetsloven). 3. Kirkevold Ø, Engedal K. A study into 6. Kirkevold Ø, Engedal K. Conceal- Helse og omsorgsdepartementet. Til-

300 gjengelig fra: http://www.lovdata.no/ restraints, psychoactive drugs, and 34. Moser I. Behandlingskulturer i all/hl-19990702-063.html (Nedlastet secured units. Archives of Psychiatric skjermet enhet i sykehjem. Omsorg 29.06.2010). Nursing 1999;13:170–8. 2008; 1:13–8. 9. Helsedirektoratet. Rundskriv om 21. Karlsson S, Bucht G, Eriksson S, 35. Moser I. Liv og verdighet i omsorg Lov om pasientrettigheter kapittel 4 Sandman PO. Factors relating to the for personer med demens. Omsorg A. Helsehjelp til pasienter uten sam- use of physical restraints in geriatric 2009; 3:17–21. tykkekompetanse som motsetter seg care settings. Journal of the American 36. Litosseliti L. Using focus groups helsehjelpen. Oslo, 2008. Geriatric Society 2001;49:1722–8. in research. Continuum, London, New 10. Solum EM, Slettebø Å, Hauge 22. Talerico KA, Evans LK, Strumpf NE. York. 2003. S. Prevention of unethical actions Mental health correlates of aggression 37. Stewart DW, Shamdasani PN, Rook in nursing homes. Nursing Ethics in nursing home residents with demen- DW. Focus groups. Theory and practice. 2008;15:536–48. tia. Gerontologist 2002;42:169–77. 2. utg. Sage, Thousand Oaks. 2007. 11. Slettebø Å, Bunch EH. Solving ethi- 23. Weiner C, Tabak N, Bergman R. 38. Krueger RA, Casey MA. Focus cally difficult care situations in nursing The use of physical restraints for pati- groups. A practical guide for applied homes. Nursing Ethics 2004;11:543–52. ents suffering from dementia. Nursing research. 4. utg. Sage, Los Angeles. 2009. 12. Juritzen T, Heggen K. Omsorgs- Ethics 2003;10:512–25. 39. Madriz E. Focus groups in feminist makt. Relasjonsnære sonderinger 24. Karlsson S, Bucht G, Rasmussen research. I: Denzin NK, Lincoln YS. mellom makt og avmakt. Sosiologi i BH, Sandman PO. Restraint use in elder (red.). Handbook of Qualitative Rese- dag 2006;3:61–80. care: decision making among registe- arch. 2. utg. Sage Publications, London. 13. Juritzen T, Heggen K. Produktive red nurses. Journal of Clinical Nursing 2000:835–50. maktpraksiser i sykehjem. En Fou- 2000;9:842–50. 40. Morgan DL. Focus groups as qua- cault-inspirert analyse av pleiefaglig 25. Goldsmith SM, Hoeffer B, Rader J. litative research. 2. utg. Sage Publica- handlekraft. Tidsskrift for velferdsfors- Problematic wandering behavior in the tions, Thousand Oaks. 1997. kning 2009;12:94–104. cognitively impaired elderly. A single- 41. Kidd PS. Getting the focus and 14. Karlsson S, Bucht G, Eriksson S, subject case study. Journal of Psy- the group: enhancing analytical rigor Sandman PO. Physical restraints in chosocial and Nursing Mental Health in focus group research. Qualitative geriatric care in Sweden: prevalence Services 1995;33:6–12. Health Research 2000;10:293–308. and patient characteristics. Jour- 26. Koch S, Lyon C. Case study appro- 42. Lerdal A, Karlsson B. Bruk av nal of the American Geriatric Society ach to removing physical restraint. fokusgruppeintervju. Sykepleien Fors- 1996;44:1348–54. International Journal of Nursing kning 2008;3:172–5. 15. Sloane PD, Mitchell CM, Preisser Practice 2001;7:156–61. 43. Helsinkideklarasjonen (2008). JS, Phillips C, Commander C, Burker 27. Huizing AR, Hamers JP, Gulpers Tilgjengelig fra: http://www.wma.net/ E. Environmental correlates of resident MJ, Berger MP. Short-term effects of en/30publications/10policies/b3/index. agitation in Alzheimer›s disease spe- an educational intervention on physi- html (Nedlastet 29.06.2010). cial care units. Journal of the American cal restraint use: a cluster randomized 44. Norsk Samfunnsvitenskapelig Geriatric Society 1998;46:862–9. trial. BMC Geriatrics 2006;26:17. Datatjeneste (NSD). Tilgjengelig fra 16. Phillips CD, Spry KM, Sloane PD, 28. Putman L, Wang JT, Robinson http://www.nsd.uib.no/ (Nedlastet Hawes C. Use of physical restraints and T. The Closing Group: Therapeutic 29.06.2010). psychotropic medications in Alzheimer recreation for nursing home residents 45. Regionale komiteer for medisinsk special care units in nursing homes. with dementia and accompanying agi- og helsefaglig forskningsetikk (REK). American Journal of Public Health tation and/or anxiety. American Jour- Tilgjengelig fra: http://www.etikkom. 2000;90:92–6. nal of Alzheimer’s Disease and Other no/REK (Nedlastet 29.06.2010). 17. Meyer G, Köpke S, Haastert B, Dementias 2007;22:167–75. 46. Kvale S, Brinkmann S. Interviews. Mühlhauser I. Restraint use among 29. Pols J. Accounting and washing: Learning the craft of qualitative rese- nursing home residents: cross-sec- good care in long-term psychiatry. arch interviewing. 2. utg. Sage, Los tional study and prospective cohort Science, Technology & Human Values Angeles, London, New Delhi, Singa- study. Journal of Clinical Nursing 2006; 31:409–30. pore. 2009. 2008;18:981–90. 30. Pols J. Washing the citizen: wash- 47. Tanggaard L, Brinkmann S. Inter- 18. Gruneir A, Lapane KL, Miller SC, ing, cleanliness and citizenship in men- viewet: samtalen som forskningsme- Mor V. Is dementia special care really tal health care. Culture, Medicine and tode. I: Brinkmann S, Tanggaard L. special? A new look at an old question. Psychiatry 2006; 30:77–104. (red.). Kvalitative metoder. En grund- Journal of the American Geriatrics 31. Miller MF. Physical aggressive bog. Hans Reitzels Forlag, København. Society 2008;56:199–205. resident behavior during hygienic 2010:29–53. 19. Milke DL, Kendall TS, Neumann I, care. Journal of Gerontological Nurs- 48. Hughes R. Toward restraint-free Wark CF, Knopp A. A longitudinal eva- ing 1997;23:24–39. care for people with dementia: consi- luation of restraint reduction within a 32. Somboontanont W, Sloane PD, dering the evidence. British Journal of multi-site, multi-model Canadian Con- Floyd FJ, Holdiitch-Davis D, Hogue Neuroscience Nursing 2008;5:222–6. tinuing Care Organization. Canadian CC, Mithcell, CM. Assaultive behavi- 49. Hamers JPH, Huizing AR. Why do we Journal of Aging 2008;27:35–43. our in Alzheimer’s disease. Journal of use physical restraints in the elderly? 20. Ryden MB, Feldt KS, Oh HL, Brand Gerontological Nursing 2004;30:22–9. Zeitschrift für Gerontologie und Geria- K, Warne M, Weber E, Nelson J, Gross 33. Moser I. Making Alzheimer’s trie 2005;38:19–25. C. Relationships between aggres- disease matter. Enacting, interfering 50. Taylor JS. On recognition, caring sive behavior in cognitively impaired and doing politics of nature. Geoforum and dementia. Medical Anthropology nursing home residents and use of 2008; 39:98–110. Quarterly 2008; 22:313–35.

301 Har du tatt doktorgrad?

Sykepleien Forskning publiserer nye doktorgrader avlagt av norske syke- pleiere. Som et ledd i å formidle fors- kningsarbeider og forskerkompetanse blant sykepleiere ønsker vi å publisere sammendrag også av tidligere avlagte doktorgrader på våre nye nettsider.

Vi oppfordrer derfor alle aktuelle syke- pleiere å sende inn nødvendig informa- sjon til [email protected].

Følg veiledning for utforming av sam- mendrag av doktorgrader som du finner på våre nettsider www.sykepleien.no.

302 forskning 04|10 kommentar > Liv Jorunn Korstad KOMMENTAR f ra p rak Kompetanse gir mindre tvang sisf e l tet

> Det er viktig med flere hender i eldreomsorgen. Men det er også viktig at hendene er festet på personer som er faglige kompetente. Av Liv Jorunn Korstad Prosjektsykepleier, Alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet

Demensomsorgen er den store Etter å ha jobbet som ufaglært nødvendig at ansvarlige ledere utfordringen for kommunene i i mange år før jeg ble sykepleier legger tilrette for et miljø med tid årene fremover. Forsker Geir Sel- og tok videreutdanning i helserett, til etiske og faglige refleksjoner bæk dokumenterte i 2007 at 80 har jeg virkelig fått erfare hvor mye i personalgruppa. Strukturerte prosent av pasienter i sykehjem har teoretisk fagkompetanse knyttet møter med drøftinger av faglige demens, av disse har nær 40 pro- sammen med praksiserfaring har problemstillinger er nødvendig sent alvorlige atferdsmessige eller å si. Når jeg som sykepleier kom- for å utvikle kvaliteten på pasi- psykiatriske symptomer. Dette mer opp i vanskelige dilemma lik entbehandlingen. Samtidig må vi sier oss at disse pasientene finner dem som er beskrevet i artikkelen, endre fokus fra å utføre oppgaver vi også i den åpne sykehjemsav- har måten jeg forstår, analyserer og rutiner til å se behovene til den delingen der kompetansen om og velger å gå frem på i den spe- enkelte pasienten. demens er liten eller fraværende, sielle situasjonen stor betydning Denne artikkelen beskriver og avdelingene er hektiske og for i hvilken grad samarbeidet hvordan fagkompetansen til pleie- styrt av rutiner. Når helsearbei- med pasienten skjer frivillig eller personalet kan være avgjørende dere arbeider med personer med ikke. Vi som sykepleiere har et for om pasienten får en god og redusert kognitiv funksjon, vil de stort ansvar i forhold til nedteg- verdig behandling eller ikke. Etter daglig stå i situasjoner der de må ning av nøyaktige observasjoner. min mening vil et høyt faglig nivå bevege seg i grenselandet mellom Min erfaring er at sykepleiernes på demensomsorgen bedre pasi- frivillighet og tvang dokumentasjon utgjør et viktig entbehandlingen og dermed redu- Artikkelen konkluderer med at grunnlag for sykehjemslegenes sere bruk av tvang. Politiske ledere pleierne kan gjøre en forskjell ved beslutninger om å igangsette nød- snakker i dag om antall hoder og å legge vekt på å bygge relasjoner vendig medisinsk behandling. hender i helsevesenet. Mitt håp er til pasientene. Med andre ord må For å utvikle denne kompetan- at de, i stedet for å telle antall hen- hver enkelt av oss gå i oss selv og sen, er det viktig at helsearbeiderne der, må se betydningen av kom- reflektere over hvordan egne hand- selv er bevisste på hvordan egne petansen til personene hendene linger kan virke på pasienten og handlinger påvirker pasientens henger på! hvordan ulike handlingsvalg får reaksjoner. Undervisning øker konsekvenser for samarbeidet med kunnskapsnivået og virker hold- pasienten. ningsskapende, men det er det Les artikkelen på side 294

> DIN REAKSJON: [email protected]

303 303 Foto: Erik M. Sundt ------rapportene ble generelt som vurdert bedre enn epikrisene. 6 pro ogfeilbehandling denneav sårbare pasientgruppen. Riktige ninger opplys om medisinering er sentral for å sikre god pasientbehandling. Nødvendig informasjon bør fore ligge ved innkomst i sykehjem og omfatte diagnoser, aktuell behandling, medisinering og foreslått oppfølging. senthadde ingen helseopplysninger tilgjengelig. Konklusjon: Mangelfull informa sjon ved innkomst i sykehjem hyppig er og kan føre til usikkerhet er lege ved Sunniva Klinikk for lin drende behandling, Haraldsplass Diakonale Sykehus. Ingunn S. Lan droharvært sykepleier vedBergen Røde Kors Sykehjem. Kontaktper son: [email protected]. ------Mer om forfatterne: medisinering. Kvaliteten av pleie- hyppig viktig informasjon mangler, forskjellerdetomog fra hvor pasi enten kommer fra. Metode: Undersøkelsen ble gjen nomført på Bergen Sykehjem som harpasienter. 174 I Røde Kors prospektiven undersøkelse blekva liteten av informasjon i innkomst papirer av 100 pasienter vurdert av fire leger og en medisinerstudent. Hovedresultat:48 prosent pasiav entene hadde enten ingenmeget mangelfulle ellerepikriser. I 20 prosent fantes det avvik angående Georg Bollig er lege og stipendiat/ forsker ved Universitetet i Bergen, institutt for kirurgiske fag, Hauke landUniversitetssykehus Bergenog Røde Kors Sykehjem. Anette Ester ------nr 4, 2010; 5: 304-311 4, 2010; nr Hva tilfører denne artikkelen? helsetjeneste og spesialisthelse tjeneste. Mangelfull informasjon som problematisk. Hensikt med studien: Hensikten med studien er å undersøke hvor om nødvendigom medisinsk oppfølging ved innkomst i sykehjem oppleves nering.flesteDe trenger medisinsk oppfølging og bruker mange medi siner daglig. Behandlingen foregår ofte i samarbeid mellom primær sienterofteer gamle, multimorbide mangeog liderdemens. av Mange er standpåliteligeikkei gi å til opplys ningeregensinomhelse medisiog Studiensbakgrunn: Sykehjemspa ervanlig når eldre mennesker leg ges inn på sykehjem. Artikkelen viser dokumentasjon at av helsetilstanden mangelfull

sammendrag Noe for deg?

ORIGINALARTIKKEL > Manglende medisinsk informasjon ved innkomst på sykehjem

304304 forskning Mangelfull medisinsk informa- sjon er vanlig ved innkomst på sykehjem

Forfattere: Georg Bollig, Anette Ester og ofte ikke selv i stand til å har en demenssykdom (4). For og Ingunn S. Landro formidle viktig informasjon. Ut alle pasienter på sykehjem bør ifra vår egen erfaring har ver- fullstendige medisinske opplys- difull informasjon blitt samlet ninger foreligge ved innkomst Nøkkelord i sykehjem, hjemmetjenesten og for å sikre nødvendig helsehjelp. • Eldre sykehus, men papirene og (livs) For å kunne gi pasienten nød- • Behandling viktig informasjon følger ofte vendig medisinsk behandling • Helseopplysning ikke med pasienten ved inn- og omsorg, trengs det en aktuell • Informasjon • Sykehjem komst i sykehjem. epikrise, en sykepleierapport og I 2003 hadde pasientene opplysninger om aktuell medi- på Bergen Røde Kors Syke- sinering i epikrisen eller signert hjem gjennomsnittlig sju ulike medisinliste. Erfaringer fra Ber- Introduksjon sykdomsdiagnoser, (hjerte/ gen Røde Kors Sykehjem har vist Mange pasienter i norske syke- karsykdommer 87 prosent, nev- at mangelfull informasjon kan hjem er gamle, multimorbide rologiske sykdommer 70 pro- resultere i feilmedisinering og og demente. Helsetilstanden sent, demens 63 prosent, smerte dermed fare for pasientene. Vår deres fører ikke sjelden til at de 61 prosent, psykiske lidelser 60 erfaring tilsier at legen ofte må som regel må behandles både prosent, kreft 27 prosent). Deres hente medisinsk informasjon av primær- og spesialisthelse- gjennomsnittsalder var 86 år (2). utelukkende fra sykepleierap- tjenesten over lang tid. Det er De fleste sykehjemspasienter porten, dosett, i noen tilfeller ofte forskjellige institusjoner trenger regelmessig legetilsyn. fra håndskrevne lapper eller og mange helsearbeidere som Legehjelp ved akutte medisin- muntlig informasjon fra pårø- utreder og behandler pasien- ske problemer blir ivaretatt av rende. Personalet på Bergen tene. Når pasienter ikke klarer en egen vakttjeneste for leger Røde Kors Sykehjem bruker seg hjemme lengre, kommer de på Bergen Røde Kors Sykehjem mye tid til å skaffe medisinske på sykehjem. En rapport fra sta- (3). Mange pasienter er på kort- opplysninger og medisinlister. tistisk sentralbyrå (1) fra 1999 tidsopphold på sykehjem på Mange ganger kommer gamle beskrev at rundt 85-årsalderen grunn av manglende evne til og syke pasienter inn på Bergen stiger de eldres hjelpebehov å klare seg hjemme, vurdering Røde Kors Sykehjem uten lege- kraftig og mange har behov av deres behov for omsorg eller opplysninger, og man blir i tvil for en sykehjemsplass. Derimot fordi de trenger fortsatt tett om den aktuelle medisineringen. bodde bare cirka 10 prosent av medisinsk oppfølging og reha- Ofte er epikriser mangelfulle på de eldre mellom 80–84 år i insti- bilitering etter et sykehusopp- enkelte områder (for eksempel tusjon (1). Pasientene er nokså hold. Omtrent 75 prosent av manglende forslag til oppfølging avhengig av intens behandling pasientene på norske sykehjem eller aktuelle laboratoriesvar, og

305 forskning nr 4, 2010; 5: 304-311 ORIGINALARTIKKEL > Manglende medisinsk informasjon ved innkomst på sykehjem

så videre) eller sykehjemslegen sinsk behandling og feil medisin. klusjonen derfra var en blandet savner viktig informasjon. Pasienten ble etter hvert utredet demens av Alzheimers type med Problemstillingen illustreres på en medisinsk avdeling med vaskulær komponent. Epikrise av de påfølgende kasuistikker. mistanke om cancer pulm med fra geriatrisk avdeling kom først Disse understreker viktigheten kakeksi. Det viste seg å være en etter at pasienten hadde flyttet av å ha informasjon tilgjenge- langtkommen og utilstrekkelig til en langtidsplass på et annet lig ved innkomst. Det er som behandlet KOLS med pulmonal sykehjem. regel ikke bra nok om informa- kakeksi. En svensk undersøkelse har sjonen først kommer i løpet av vist forskjeller mellom pasien- dager eller uker etter innkomst. Kasus 2: tens aktuelle medikamenter og Kasuistikkene gjenspeiler van- En 72 år gammel mann kom inn de journalførte medikamenter lige problemer ved innkomst av på Bergen Røde Kors Sykehjem hos 75 prosent av akuttpasien- pasienter til Bergen Røde Kors med håndskrevet sykepleierap- tene (5). Vår undersøkelse er Sykehjem. port fra hjemmesykepleien. en kvalitetsutviklingsstudie og Hjemmesykepleien fikk ikke skal danne grunnlaget for et Kasus 1: skrevet ut rapportene på grunn kvalitetsforbedringsprosjekt. En 83 år gammel dame som kom av problemer med datasystemet. Utgangspunkt og motivasjon for hjemmefra til korttidsopphold Ifølge hjemmesykepleien var undersøkelsen var sykehjems- på sykehjem, hadde ikke med pasienten glemsk, hadde fall- personalets opplevelse av man- seg noe skriftlig informasjon. tendenser og svelgproblemer. glende innkomstinformasjon Opplysninger om sykehistorie Ingen legeopplysninger fulgte som et hyppig problem. Ideen og medisinering kunne pasien- med, utskrift av medisinkort ble til under felles diskusjoner ten bare delvis orientere om, var noen uker gammel og man- rundt problematikken i legemø- på grunn av dårlig allmenntil- glet underskrift. Medisinlisten ter. Bakgrunn og teoretisk refe- stand, hviledyspnoe og tydelig inneholdt seks faste medisiner. ranseramme for diskusjonen av nedsatt hukommelse. Medisi- I innkomstsamtalen med resultatene er patient-centered nering ble startet etter angitt legen, virket ikke pasienten full- care og kvalitetsforbedring. Patient-centered medicine står for anerkjennelse av og respekt En av fem pasienter hadde feilaktig for pasientenes perspektiver, behov og verdier og skal sikre dokumentasjon om medisinering ved at pasienten forblir hovedfokus innkomst. i helsevesenet (6). Batalden og Stoltz har formulert et ramme- verk for kontinuerlig kvalitets- dosering på medisinpakninger, stendig orientert, og man mis- fordeling i helsevesenet (7). som pasienten hadde med seg i tenkte klinisk kognitiv svikt. Ut Hensikten med studien er å en handlepose. Man purret på ifra medisineringen hadde man undersøke hvor hyppig viktig medisinliste og andre medisin- mistanke om hjerte kar sykdom informasjon mangler, og om ske opplysninger og fikk disse som grunnsykdom, tilstand etter det er forskjell etter hvilket fra hjemmesykepleien dagen apoplexia cerebri og muligens omsorgsnivå pasienten kommer etter innkomst. Pasienten hadde vaskulær demens. Situasjonen fra (hjemmet, sykehjem eller det siste døgnet bare fått fire av førte til usikkerhet rundt både sykehus). sine ni faste daglige medisiner diagnosene og kontinuiteten i og fikk Salbutamol inhalasjon medisineringen. Til tross for Materiale og metode fast istedenfor behovsorientert etterspørsel ble det ikke mottatt Undersøkelsen fant sted på Ber- som forskrevet. Selv om det ikke legeopplysninger mens pasienten gen Røde Kors Sykehjem, et av skjedde noen skade, førte det var innlagt på korttidsavdeling landets største sykehjem med til utrygghet hos pasienten og BRKS i tre og en halv måned. 174 pasienter. Institusjonen har irritasjon hos personalet. Pasi- Under oppholdet ble pasienten 91 langtidsplasser på somatiske enten ble urolig og aggressiv og vurdert til å ha demens, og han avdelinger, 42 langtidsplasser på ønsket å reise hjem, fordi hun ble henvist for videre diagnos- demensavdelinger, 22 korttids- følte at hun fikk dårlig medi- tikk til geriatrisk avdeling. Kon- plasser og åtte korttidsplasser på

306 en spesialisert palliativ avdeling. subjektiv. Derfor ble innholdet, teten av henvisninger til sykehus Legetjenesten på sykehjemmet kategoriene i skjemaet og utfyl- fra primærhelsetjenesten med hadde på undersøkelsestids- lingen diskutert med de delta- hjelp av et spørreskjema med punktet tre 100 prosent stil- kende legene før oppstart av seks hovedpunkter. linger fordelt på fem leger. Det undersøkelsen. For å øke vali- finnes et eget døgnkontinuerlig ditet og reliabilitet ble registre- Etiske overveielser vaktsystem for leger som brukes ringsskjemaet utviklet sammen Studien besto av en registrering regelmessig av alle avdelinger med legene/informantene. Når av legenes vurdering av inn- utenom den vanlige arbeidsti- det var uklart hvilken kategori komstinformasjonens kvalitet. den (3). man skulle velge hadde alle del- Det hadde ingen konsekvenser I en prospektiv undersøkelse takende leger mulighet til å dis- for pasientene og det ikke ble brukte legene et registrerings- kutere vurderingen i de daglige registrert pasientrelaterte data. skjema for hundre fortløpende legemøtene. Mange skjemaer Derfor var det ikke nødvendig å innkommende pasienter med ble fylt ut etter rådføring eller få en vurdering fra forsknings- kort- eller langtidsvedtak. diskusjon i legegruppen. Disse etisk komité. Legene som deltok Følgende data ble registrert: felles diskusjonene skulle bidra som informanter deltok frivillig innkomstdato, omsorgsnivå til at vurderingene skulle være og var inkludert i utforming av pasienten kom fra (sykehjem, mer overensstemmende til tross studiedesign. sykehus eller eget hjem), dato for subjektivitet ved den enkel- for legeopplysninger, overens- tes vurdering. Alle informanter Resultater stemmelse av angitte medisiner tok del i diskusjon av studiens Figur 1 viser hvor pasientene i legeopplysninger og medføl- oppsett og innhold. Resultater kom fra ved innkomst på syke- gende medisinkort, avvik i medi- ble meldt tilbake til alle infor- hjem. Hver femte pasient kom sindosett (uoverensstemmelse manter. Det var fire leger og en fra et annet sykehjem, de andre mellom medisinliste og innhol- medisinerstudent med lisens som kom i nesten like parter enten det i medisindosett) og eventuelt registrerte innkomstpapirer: To fra sykehus eller hjemmefra. anmerkninger. Som kvalitetsin- spesialister i anestesi, en spesi- Omtrent halvparten av pasi- dikator ble kvaliteten på den alist i indremedisin/geriatri, en entene (48 av 100) hadde ingen samlede innkomstinformasjonen allmennmedisiner. En lignende eller meget mangelfulle epikriser om pasienten valgt på grunnlag tilnærming med kategorisering (tabell 1). av definisjonen av kvalitet som av kvaliteten på henvisninger, 25 av 38 pasienter som kom «evnen til å tilfredsstille bruker- ble brukt i en annen kvalitets- hjemmefra og 17 av 42 som kom nes krav og forventninger» (8). utviklingsstudie av Lønning et. fra sykehus hadde manglende Både pasient og viderebehand- al. (9). I denne studien vurderte eller svært mangelfulle epikriser lende lege ansees som brukerne 20 spesialister på sykehus kvali- med seg. Halvparten (19 av 38) av helsevesenet. I forhold til å få adekvat og nødvendig infor- masjon av andre parter inntar legen en brukerrolle. Epikrise, Figur 1: medisinark og pleierapport ble Omsorgsnivå før innkomst på sykehjem (N=100) vurdert og delt inn i fire kate- gorier. 0= ingen skriftlig infor- masjon, 1= meget mangelfull informasjon, 2= informasjon 42% 38% mangelfull på noen områder, 3= informasjon bra. Vurderin- Hjemmet gen var basert på den enkelte Sykehjem legens/informantens oppfatning av hvor godt informasjonsinn- Sykehus holdet var, det vil si hvor mye av den nødvendige informasjo- nen ved innkomst var inkludert. 20% En slik vurdering vil alltid være

Fig. 1: Omsorgsnivå før innkomst på sykehjem, (N=100) 307 forskning nr 4, 2010; 5: 304-311 ORIGINALARTIKKEL > Manglende medisinsk informasjon ved innkomst på sykehjem

Tabell 1: Legenes vurdering av kvalitet av sykepleierapporter og epikriser (N=100) Ingen skriftlig Meget mangelfull Mangelfull på noen Bra Totalt antall informasjon områder (100%) n(%) n(%) n(%) n(%) n Fra hjemmet:

Sykepleierappport 9 (24) 6 (16) 12 (32) 11 (29) 38

Epikrise 19 (50) 6 (16) 11 (29) 2 (5) 38

Fra sykehjem:

Sykepleierapport 3 (15) 0 (0) 7 (35) 10 (50) 20

Epikrise 6 (30) 0 (0) 5 (25) 9 (45) 20

Fra sykehus:

Sykepleierapport 1 (2) 1 (2) 16 (38) 24(57) 42

Epikrise 8 (19) 9 (21) 11 (26) 14 (33) 42

av pasientene hjemmefra kom mefra. Denne forskjellen jevner mangelfull på noen områder). uten epikrise. seg noe ut, hvis man slår de to I 20 tilfeller fantes det avvik Gode epikriser følger cirka beste kategoriene sammen. Men mellom aktuell medisinering halvparten (ni av 20) av pasien- allikevel er det epikriser fra syke- og medisinark. Det betyr at tene som kommer fra et annet hjem som man som inntagende hver femte pasient som kom på sykehjem, en tredjedel (14 av sykehjemslege vurderer som best sykehjem kom med en feilak- 42) som kommer fra et sykehus i nesten trekvart av tilfellene (14 tig dokumentasjon i forhold til og bare noen få (2 av 38) hjem- av 20 kom i kategoriene bra og medisinering.

Figur 2: Kvalitet av epikriser og pleierapporter (N=100)

50 45 40 35 30 25 20 Epikrise-kvalitet

15 Pleierapport-kvalitet 10 5 0 ingen meget mangelfull bra mangelfull på noen områder

Fig. 2: Kvalitet av epikriser og pleierapporter (N=100) 308

Figur 2 viser kvaliteten av kunnskap om forbedringsarbeid. av kvalitetsindikatorene for spe- epikriser versus pleierapporter. Målet til helsevesenet er å gi pasi- sialisthelsetjenesten. «Epikrisetid Det er påfallende at kvaliteten av enter en kvalitativ høy behand- er tid (i dager) som går med fra pleierapportene er generelt vur- ling. Men for å vite hva pasienter pasienten skrives ut fra institusjo- dert høyere enn epikrisene av de og viderebehandlende helseper- nen (utskrivningsdato) til epikri- deltakende legene. 25 epikriser sonell (brukere) forstår med god sen er sendt ut elektronisk eller og 45 pleierapporter ble vurdert kvalitet er det nødvendig å se på per post.» (16). som bra. deres perspektiver. Tid for utsending av epikriser Seks pasienter hadde ved I vår pilotundersøkelse anven- ble forkortet fra gjennomsnitt- innkomst verken epikrise eller der vi et utvidet brukerbegrep i lig 6,1 til 2,9 dager på alders- sykepleierapport med seg. Av motsetning til det som er vanlig psykiatrisk avdeling ved Ullevål disse kom fire hjemmefra og to i Norge. Vi anser også leger som universitetssykehus (16). Andelen fra andre sykehjem. brukere av helsevesenet fordi disse av epikriser som ble sendt utskri- ønsker å få god informasjon fra vingsdagen, har i denne undersø- Diskusjon andre helsearbeidere. Legene i kelsen økt fra 18 prosent i 1994 til Vår pilotundersøkelse viser at pilotundersøkelsen har vurdert 33 prosent i 2003, det vil si at 67 mangelfull informasjon ved kvaliteten av den gitte informa- prosent ikke hadde ferdig epikrise innkomst i sykehjem er hyppig. 48 prosent av pasientene hadde ingen eller meget mangelfulle Mangelfull informasjon kan resultere epikriser. Avvik mellom skrift- lig informasjon og den aktuelle i feilmedisinering og dermed fare for medisineringen fantes i 20 pro- pasientene. sent av tilfellene. Legene vurderte kvaliteten av pleierapportene generelt som bedre enn epikri- sjon ved innkomst av pasienter ved utskrivning (16). Selv om det sene. i vårt sykehjem. Kommunika- er nok en forbedring å redusere At informasjonsutveksling og sjonslinjene rundt overføring av tiden før utsending av epikriser, kommunikasjon mellom spesia- pasienter fra sykehus til kommu- bør epikrisen være tilgjengelig listhelsetjenesten og primærhel- nehelsetjenesten er ofte ineffektive allerede ved utskrivning for å setjenesten er mangelfull eller og helhetstenkningen må styrkes sikre en nødvendig og kvalitativ problematisk og må styrkes, for å forbedre samhandling mel- god pasientbehandling. samsvarer med funn av andre lom de forskjellige behandlingsni- Kvaliteten av innkomstinfor- forskere (10,11). Melby et al. våene (11). Et viktig mål i denne masjon ble i vår undersøkelse mener at elektroniske rapporter sammenheng vil selvfølgelig være vurdert av legene som tok imot kan bidra til å forbedre kommu- at nødvendig pasientinformasjon nye pasienter på sykehjem. Deres nikasjonen men at man «må for- er tilgjengelig ved innkomst i grad av tilfredshet med den fore- stå hverandres kultur og behov» sykehjem. Epikriser er viktige liggende innkomstinformasjonen for å utvikle mer skreddersydde medisinske dokumenter og en god ble registrert. Hva som oppfat- løsninger. «Risikofylte overgan- epikrise skal referere sykehistorie, tes som en god epikrise varierer ger» for syke eldre pasienter fra diagnostiske utredninger og funn blant legene. Mens noen krever sykehus til kommuner skyldes inkludert differensialdiagnostiske en fullverdig epikrise ved utskri- blant annet kommunikasjons- overveielser, foretatte behandlin- ving, ville noen nøye seg med å få problemer som «sein postgang ger, laboratorieprøver, forslag en kopi av pasientinformasjonen og dårlige telefonrutiner» (11). til videre behandling og oppføl- som inneholder aktuelle medisi- Bakgrunn og teoretiske ging (13). Helsepersonelloven ner og kort informasjon om gjen- referanserammer for vår og pasientrettighetsloven krever nomført behandling og planlagt undersøkelse var kontinuerlig at helsepersonell gir nødvendige oppfølging. Ut ifra dagens praksis kvalitetsforbedring i helsetjenes- opplysninger til annet helseper- og våre personlige erfaringer ville ten (7,8,12) og patient-centered sonell, for å kunne gi helsehjelp det allerede vært en forbedring care (6). Batalden og Stoltz (7) på forsvarlig måte, med mindre dersom alle pasienter kom med har skapt et rammeverk som pasienten motsetter seg (14,15). en aktuell medisinliste. Allikevel kombinerer faglig kunnskap og Epikrisetid blir brukt som en foreslår vi å ikke anse en pasient

309 forskning nr 4, 2010; 5: 304-311X ORIGINALARTIKKEL > Manglende medisinsk informasjon ved innkomst på sykehjem

Tabell 2: Forslag til god helsefaglig informasjon ved skifte av omsorgsnivå i helsetjenesten Minimumskrav Viktig pasientrettet informasjon Ideell informasjon -Diagnoser -Diagnostikk som er gjennomført -Fysioterapirapport -Aktuell medisinering -Behandling som er gjennomført -Ergoterapirapport -Nødvendig oppfølging -Laboratorieprøver -Info fra andre yrkesgrupper, -Sykepleierapport som sosionom, prest, ernæringsfysiolog etc. -Individuell plan til pasienten

som «ferdigbehandlet», før pasi- Det var utelukkende leger som med semistrukturerte intervju av entrettet dokumentasjonsarbeid vurderte medfølgende skrift- leger og legesekretærer har vist er avsluttet, det vil si at epikrisen lig, medisinsk informasjon. Det at dette fører til at pasientsikker- og annen pasientinformasjon er er påfallende at 80 prosent av heten rundt medisinering ikke er sendt. Muligens vil dette kunne sykepleierapportene havnet i de tilfredsstillende (19). Ifølge Bak- føre til at alle pasienter får med to øverste kategoriene «bra» og ken er det behov for forbedring seg den nødvendige informasjo- «mangelfull på noen områder». av informasjonsoverføring av nen allerede ved utskrivning. Grunnen til dette kan muligens kommunikasjon rundt legemid- I en spørreskjemaundersø- være at sykepleierapporter ofte delbruk ved skifte av omsorgsnivå kelse fra 2004 om epikriser fra er velstrukturerte og dekker de (19). Sykepleier i Bergen opplever sykehus, fylt ut av 1637 norske viktigste områder. Legene i vår ineffektive kommunikasjonslinjer fastleger, var 55 prosent tilfredse studie brukte ofte sykepleierap- mellom sykehus og kommunehel- med informasjon om pasienter porten som informasjonskilde når setjenesten (11). med oppfølgingsbehov. Cirka pasientene ikke hadde med seg en 75 prosent av akuttpasientene i 50 prosent av legene tok ofte epikrise ved innkomst. I 33 pro- en svensk undersøkelse gjennom- kontakt med sykehus på grunn sent fantes det ved innkomst på ført ved Karolinska Universitets- av at epikriser kom for sent, 15 sykehjem verken en foreløpig eller sjukhuset hadde flere medisiner prosent på grunn av mangelfull endelig epikrise. I disse situasjo- enn det som var ført i journalen. informasjon (17). ner er det utelukkende pleierap- Ifølge journalen hadde pasientene Pasienter i sykehjem trenger porten som gir leger nødvendig gjennomsnittlig sju medisiner tverrfaglig behandling, pleie helsefaglig informasjon. Derimot mens apoteklisten viste ni medi- og omsorg. Derfor burde inn- manglet det i vårt materiale både siner (5). Våre data viser derimot komstinformasjonen til syke- epikrise og sykepleierapport i 6 avvik i 20 prosent av tilfellene. hjem ideelt sett også inneholde prosent av tilfellene. Selv om dette virker noe bedre, informasjon fra alle involverte Et interessant funn er at epi- betyr det at hver femte pasient er yrkesgrupper (lege, sykepleier, kriser fra sykehjem ble relativt utsatt for potensiell feilmedisine- fysioterapeut, ergoterapeut og hyppig inndelt i de to beste kate- ring og skade. eventuelt andre psykososiale goriene. Årsak til dette er mest Kvaliteten av nødvendig yrkesgrupper). sannsynlig kunnskap om feltet informasjon legene imellom er Ifølge Paulsen og Grimsmo sykehjemsmedisin, det vil si at en mangelfull og kan til og med (18) finnes det «tre ulike elemen- sykehjemslege skriver mer om det utgjøre en potensiell fare for ter i dokumentasjon og informa- som er viktig å vite på sykehjem. eldre pasienter (20). Disse fun- sjonsformidling fra sykehuset til Men funnene gir ikke grunnlag nene fra Garåsen og Johnsen omsorgstjenesten i forbindelse nok til å vise tydelige forskjeller støttes av vår undersøkelse. Det med utskrivninger: mellom de tre omsorgsnivåer. er stort behov og potensial for Kommunikasjon om legemid- forbedring av samarbeid mellom • Det å gi et tilstrekkelig informa- delbruk i primærhelsetjenesten forskjellige helsenivåer i Norge. sjonsgrunnlag om pasientens er mangelfull og korrekt infor- Man må vite hvilke informasjo- tilstand og funksjonsnivå. masjon om pasienters legemid- ner de ulike helsepersonellgrupper • Det å anbefale bestemte for- holdsregler i forhold til pasien- delbruk er vanskelig tilgjengelig. trenger (10). Vår undersøkelse er tens problem på et medisinsk og Epikriser fra sykehus har ofte en problembeskrivelse og analyse pleiefaglig grunnlag. lang ventetid og fungerer dårlig som utgangspunkt for å forbedre • Det å gi konkrete anvisninger av som informasjonskilde om lege- informasjonsflyt i framtida. Vårt det tilbudet pasienten bør ha.» middelbruk. En kvalitativ studie forslag for god informasjon ved

310 skifte av omsorgsnivå vises i at legene vurderte «kvaliteten» Derfor er riktige opplysnin- tabell 2. Det bygger på vår erfa- av innkomstpapirene individu- ger om medisinering sentralt for ring, brainstorming av leger og elt og subjektivt. En lignende å sikre god pasientbehandling. gjennomgang av litteraturen. metode med subjektiv kvalitets- Skriftlig informasjon (epikrise, Kvalitetshjulet, det såkalte PDSA- vurdering av leger ble brukt i medisinliste) om pasientens hel- hjulet for kvalitetsforbedringsar- studien av Lønning et al. (9). setilstand, medisinering og nød- beid består av fire hovedtrinn: 1. Våre funn samsvarer med funn vendig oppfølging må være ferdig Plan (planlegge), 2. Do (utføre), fra andre undersøkelser hvor ved utskrivning og burde følge 3. Study (kontrollere/evaluere) manglende innkomstinformasjon med pasienten ved overflytting og 4. Act (handle/korrigere/lære) som problem i varierende grad i mellom forskjellige omsorgsnivå. (11). Ved bruk av kvalitetshjulet helsevesen har blitt beskrevet Nødvendig informasjon bør fore- i forbedringsarbeid om informa- (5,11,18,19,20). Vi antar derfor ligge ved innkomst i sykehjem og sjonsflyt i helsevesenet bør man at det er grunn til å tro at hoved- omfatte diagnoser, behandling, i framtiden, på grunnlag av våre trekkene i våre funn kan genera- aktuell medisinering og foreslått funn, iverksette tiltak som for liseres til andre sykehjem, mens oppfølging. Framtidige studier eksempel en konkret tilbakemel- omfanget av mangelfull og dår- om forbedringsarbeid vil kunne ding på kvalitet av den mottatte lig informasjon som følger med teste effekten av en standardisert informasjonen, eventuelt sup- pasienter som innlegges på nor- tilbakemelding med ønsker om plert med egne ønsker om hva ske sykehjem vil kunne variere. nødvendig pasientinformasjon man egentlig har behov for å til henvisende leger. vite. Virkningen av et slikt tiltak Konklusjon bør deretter evalueres og rutinene En av fem pasienter hadde feil- Mange takk til kollegene på Ber- eventuelt korrigeres og standar- aktig dokumentasjon om medisi- gen Røde Kors Sykehjem for inn- diseres. nering ved innkomst. Mangelfull spill, diskusjoner før studiestart En mulig svakhet ved vår informasjon ved innkomst i syke- og hjelp med å samle inn data. undersøkelse er at den er gjen- hjem er hyppig og kan føre til nomført som en stikkprøve på usikkerhet og feilbehandling av bare ett sykehjem i Bergen, og denne sårbare pasientgruppen. Les kommentaren på side 313

Referanser changes in daily work. Jt Comm J Qual entrettigheter (pasientrettighetsloven). 1. Statistisk sentralbyrå. Eldre i Norge. Improv 1993; 19: 424–447. www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldrens?/ Oslo: Statistisk sentralbyrå, 1999. 8. Schreiner A. Kvalitetsforbedrings- usr/www/lovdata/all/hl-19990702-063. 2. Hofseth C. Pasientkartlegging ved metodikk, Oppstartseminar 14.11.07, html (Nedlastet 13.02.2009) Bergen Røde Kors Sykehjem. Sintef- Kvalitetskommuneprogrammet. http:// 15. LOV 1999–07–02 nr. 64: Lov om hel- rapport nr. STF78 A034507. Sintef Uni- www.regjeringen.no/upload/KRD/Ved- sepersonell m.v. (helsepersonelloven). med, Oslo. 2003. legg/KOMM/Kvalitetskommuner/kvali- www.lovdata.no/all/hl-19990702-064. 3. Bollig G, Husebø BS, Husebø S: Vakt- tetsforbedringsmetodikk.pdf (31.05.2010) html (13.02.2009) tjeneste for leger på sykehjem. Tidsskr 9. Lønning kJ, Kongshavn T, Husebye E. 16. Moksnes KM. Kan epikrisetiden Nor Lægeforen 2008;128:2722–4. Kvaliteten på henvisninger fra fastleger forkortes? Tidsskr Nor Lægeforen 4. Engedal K, Haugen PK. Lærebok til medisinsk poliklinikk. Tidsskr Nor 2005;125:2380–2381. demens. Nasjonalt kompetansesenter Lægeforen 2009;129:1868–1869. 17. Kværner kJ, Tjerbo T, Botten G, for aldersdemens, Oslo. 2004. 10. Melby L, Heelesø R, Wibe T. Elektro- Aasland OG. Epikrisen som samhand- 5. Oskarsson P, Odar-Cederlöf I, nisk utskrivningsrapport og informasjon lingsverktøy. Tidsskr Nor Lægeforen Bergendal A, Hentschke M, Asker- til kommunehelsetjenesten. Tidsskr Nor 2005;125:2815–2817. Hagelberg C, Fryckstedt J, et al. Stora Lægeforen 2010;130:1037–1039. 18. Paulsen B, Grimsmo A. God vilje – skillnader mellan läkemedel uthäm- 11. Danielsen BV, Fjær S. Erfaringer med dårlig verktøy. Sintef-rapport nr. Sintef tade från apoteket och uppgifter om å overføre syke eldre pasienter fra syke- A7877. Sintef, Oslo. 2008. läkemedelsbehandling vid innskriv- hus til kommune. Sykepleien forskning 19. Bakken K, Larsen E, Lindberg PC, ning på medicinsk akutvårdsavdelning 2010;5:28–34. Hjortdahl P. Mangelfull kommunika- – en pilotstudie. Stockholm: Svenska 12. Schreiner A. «Forbedringsar- sjon om legemiddelbruk i primærhel- Läkaresällskapets handlingar Hygiea. beid i praksis» – Hefte til bruk i Gjen- setjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;116:72. nombruddsprosjektet og i andre 2007;127:1766–1769. 6. Laine C, Davidoff F. Patient-centered forbedringsprosjekter. Oslo: Ullevål 20. Garåsen H, Johnsen R. The quality medicine. JAMA 1996;275:152–6. universitetssykehus, 2004. of communication about older patients 7. Batalden PB, Stoltz PK. A framework 13. Steinsvoll PS. Er epikriser viktige between hospital physicians and gene- for the continual improvement of health medisinske dokumenter? Tidsskr Nor ral practitioners: a panel study assess- care: building and applying professio- Lægeforen 2005;125:2999–3000. ment. BMC Health Services Research nal and improvement knowledge to test 14. LOV 1999–07–02 nr. 63: Lov om pasi- 2007;7:133.

311 Går du med planer om å skrive en vitenskapelig artikkel?

Vi publiserer nyttestoff som hjelper deg å komme i gang. Sjekk skrivetipsene under nyttestoff på nettsiden til Sykepleien forskning. Her finner du informasjon om hvordan en vitenskapelig artikkel er bygget opp og hva de enkelte delene bør inneholde.

Eksempler på tema: • Tittel og nøkkelord • Sammendraget • Innledningen • Metodekapitlet • Resultatkapitlet • Diskusjonskapitlet forskning 04|10 kommentar > Lise Einhaug KOMMENTAR f ra p rak Epikrise og pleie- rapport må følge sisf e l

pasienten tet

> Mangelfull informasjon om pasienten kan føre til feilmedisinering.

Av Lise Einhaug Sykepleier Rana kommune

Artikkelen «Mangelfull medi- det være vanskelig å gjøre rede pleien og pasientbehandlingen sinsk informasjon er vanlig ved for diagnoser og medisiner som at pleierapporter og epikriser er innkomst på sykehjem» belyser brukes fast og ved behov. Min godt utfylt og at disse følger med en svakhet ved helsevesenet erfaring er at disse pasientene pasienten. Etter min mening er som de aller fleste vil kjenne sikres godt ved flytting til insti- pleierapporter viktig for å sikre igjen i praksis. Det kommer tusjon etter at Rana kommune kvaliteten på sykepleien som gis fram gjennom undersøkelsen opprettet differensiert tilbud til til pasienten og for å unngå tvil at 48 prosent av pasientene pasienter med demenssykdom. og feilbehandling. manglet nødvendig informa- I korte trekk går dette ut på at Artikkelen belyser også at sjon ved innkomst. Denne tilbudet er lagt opp etter Barthel det er mangelfulle opplysninger undersøkelsen ble gjort ved et ADL, en tiltakskjede som følger i forhold til medisiner som pasi- sykehjem i Bergen og andre pasientene. Disse pasientene skal enten bruker. Dette har jeg hel- plasser trenger det ikke være være utredet og ha en demens- digvis liten erfaring med i min like høy andel som mangler diagnose. Det vil si at fastlegen praksis. Men det er en tankevek- medisinsk informasjon. Men kommer på banen og må sikre ker når pleiepersonalet ikke vet dette er et forbedringspotensial rett diagnose og sende epikri- hvilke medisiner pasienten står og noe alle som jobber innen- sen videre for at pasienten skal på. Dette kan føre til feilmedisi- for helsevesenet bør ta med seg få fast plass i sykehjem. nering og i verste fall unødven- videre. I de aller fleste overflyttinger dig innleggelse på sykehus. For å sikre god behandling fra sykehjem følger det med godt Jeg mener det er viktig å sette og pleie er det avgjørende at utfylte papirer. Dette gjenspeiler fokus på kvaliteten av epikriser epikriser og pleierapporter føl- seg også i undersøkelsen hvor og pleierapporter for å få fram ger med pasienten. Det kommer det kom fram at pleierappor- hvor betydningsfulle disse er for fram av artikkelen at mange tene fra sykehjem er bedre enn den praktiske hverdagen. sykehjemspasienter har flere pleierapportene fra sykehus. aktuelle diagnoser og at en stor Artikkelen har betydning for del av disse har en demenssyk- praksisfeltet. Det er avgjørende dom. For disse pasientene vil for å sikre kontinuiteten i syke- Les artikkelen på side 304

> DIN REAKSJON: [email protected]

313 313 Illustrasjonsfoto: Colourbox - - - - Studien gir kunnskap og professor ved Jacobsen UiB. Frode er professor F. v/ Beta omkonsekvenser kvinnene erfarte og en ambivalens i forhold til å ha fjerneteggstokkene forebyggende. Det er viktig at helsearbeidere tar denne kunnskapen i betraktning når kvinner med antatt genetiskrisikoinformeres om ettervirknin ger av inngrepet. seksualitet, som nedsatt Andre beskrev libido. uttalt fysisk trett het som varte tre måneder etterinngrepet. Konklusjon: nien diakonale høyskole, institutt for videre – og etterutdanning og forskningsleder for omsorgsforskning Senter Vest, Høgsko for len i Bergen. Kontaktperson: marie.kvamme @betanien.no ------Selv om kvinnene ser for parforhold med hensyn til vedhjelp av semistrukturerte indi viduelleintervjuer. Ethensiktsmes sig utvalg som besto av 14 kvinner fraVestlandet med angitt risiko for utviklingav bryst/ eggstokkreft ble rekruttert. Intervjuene ble nomførtgjen i 2007 og 2008. Hovedresultat: ble satt på ling med erstatningsbehand hormoner (HRT) etter at eggstokkene ble fjernet beskrevnoen at inngrepet fikk konsekven som høyskolelektor ved videreut danning i kreftsykepleie, instituttfor videre – ogBetanien diakonale etterutdanning,høyskole. Lars FredrikEngebretsen, er seksjons overlege v/ Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin,Haukeland Universitetssykehus pleier/cand. polit og arbeider - - - - nr 4, 2010; 5: 314-320 4, 2010; nr Metode: En kvalitativ tilnærming fundert på en fenomenologisk filo sofi ble valgt. Data ble samlet inn dan kvinner med usikker genetisk statuserfarer livet etterfjernetha å eggstokkene før menopausen. fjerning av disse. Hensikt med studien: Hensikten med studien var å beskrive hvor Studiens bakgrunn: Kvinner som har høy arvelig risiko eggstokkene for blir tilbudt profylaktisk kreft i Mer om forfatterne: Marie Kvamme Mæland er syke bryst-eggstokkreftog opplevdekon sekvensene av profylaktisk fjerning forebyggekreft. å eggstokkenefor av Hva tilfører denne artikkelen? Artikkelen gir innblikk i kvinner hvordan i risikogruppe for arvelig

Noe for deg? sammendrag

314314

ORIGINALARTIKKEL > Kvinners erfaringer med fjerning av eggstokkene forskning Kvinners erfaringer med fjerning av eggstokkene for å forebygge arvelig bryst- og eggstokkreft

Forfatter: Marie Kvamme Mæland, debut av arvelig eggstokkreft i genfeil i BRCA1 og BRCA2 Lars Fredrik Engebretsen og Frode F. BRCA1 er 50–55 år og cirka 60 anbefales forebyggende fjerning Jacobsen år i BRCA2 (2). av eggstokkene. Det begrunnes Gynekologer tilbyr erstat- med at livstidsrisiko for utvik- ningsbehandling med hor- ling av eggstokkreft ved genfeil Nøkkelord moner (HRT) som østrogen, i BRCA1 ligger på 15–65 pro- • Familie progesteron og testosteron sent og ved genfeil i BRCA2 på • Kreft etter forebyggende fjerning av 11–20 prosent dersom kvinnen • Gynekologi eggstokkene. Frem til 2006 ble beholder eggstokkene (2, 3). kvinner anbefalt forebyggende I tillegg har forskning vist at fjerning av eggstokkene dersom bilateral profylaktisk salpingo- Introduksjon de hadde en familiehistorie som ooforektomi reduserer risiko Eggstokkreft er en av de ti hyp- gjorde det sannsynlig at ved- for brystkreft med cirka 50 pigste kreftformene blant kvin- kommende kvinne kunne være prosent og risiko for utvikling ner i Norge og i 2006 ble det bærer av genfeil i BRCA (even- av eggstokkreft med 80–95 pro- registrert 447 nye tilfeller (1). tuelt et annet ikke beskrevet sent (4, 5). Arvelig form for kreft utgjør gen) selv om genfeil ikke hadde Kvinner som får fjernet cirka 10 prosent av tilfellene. latt seg påvise ved genetiske tes- eggstokkene, går rett over i Livstidsrisiko for eggstokkreft ter. I dag har medisinsk prak- menopausen. Dette kan resul- er cirka 40 prosent for arvelig sis endret seg, og genetikere tere i plager som humørs- kreft ved feil i det tumorunder- er blitt mer restriktive med å vingninger, svettetokter, tørre trykkende genet ‹Breast cancer henvise til profylaktisk fjerning slimhinner, nedsatt sexlyst og type 1› (BRCA1), og cirka 18 av eggstokkene i familier hvor osteoporosetendens (2, 6, 7, 8). prosent ved feil i genet BRCA2. genfeil ikke er blitt påvist (3). Premenopausale kvinner som Dette er gener som produserer Dette skyldes blant annet utvik- får fjernet eggstokkene får til- proteiner som reparerer ska- ling av molekylærbiologisk bud om erstatningsbehandling der i deoksyribonukleinsyre teknologi som gjør det mulig å med hormoner. Dette er som (DNA). Til sammenligning er tilby flere molekylærgenetiske oftest et østrogenpreparat i risiko for eggstokkreft for kvin- undersøkelser før det tas stil- kombinasjon med gestagen. ner generelt i befolkningen 1,7 ling til om det er indikasjon for Imidlertid er mange kvinner prosent. Gjennomsnittsalder for å fjerne eggstokkene. Ved påvist redde for bivirkninger som

315 forskning nr 4, 2010; 5: 314-320 ORIGINALARTIKKEL > Kvinners erfaringer med fjerning av eggstokkene

bruk av de ulike hormoner kan anvendes en fenomenologisk ved intervjutidspunkt var 49 år. medføre, som økt risiko for tilnærming inspirert av psy- Gjennomsnittlig alder ved fore- utvikling av brystkreft (9). En kologen Armedio Giorgi (15). byggende inngrep var 44,5 år. studie har også vist at nedsatt Fenomenologisk humanforsk- Eldste kvinne ved intervjutids- libido var en av de vanligste ning handler om å studere punkt var 57 år gammel, yng- årsakene disse kvinnene oppga menneskets livsverden slik det ste kvinne (to kvinner) var 39 som grunn for ikke å være sek- daglige liv oppleves. Individets år gammel. Eldste kvinne ved suelt aktive (6). erfaringer og opplevelser og den profylaktisk inngrep var 54 år, Det er utført lignende kva- mening som knyttes til disse yngste kvinne ved profylaktisk litative (7, 10, 11) og kvantita- erfaringene kan beskrives som inngrep var 37 år gammel. tive studier (2, 6, 12) knyttet menneskets livsverden (16). Det til høyrisikokvinner etter fore- kvalitative forskningsintervju er Datainnsamling byggende inngrep. Imidlertid sjelden strengt strukturert med Førsteforfatter gjennomførte er det i Norge ikke tidligere standardiserte spørsmål, eller intervjuene i 2007 og 2008. gjennomført kvalitative stu- helt åpent (17, 18). I studien er Et individuelt, semistrukturert dier i forhold til kvinner som data innsamlet ved semistruk- forskningsintervju hvor man har fjernet eggstokkene ved turerte intervjuer. hadde tillatelse fra kvinnene usikker genetisk status. Ifølge til å bruke båndopptaker under Morris (13) influerer vår kul- Utvalg samtalene, ble anvendt. Som turtilhørighet mer eller mindre Forsker må ved kvalitativ forberedelse til intervjuene ble bevisst vår tenkemåte, og Mal- metode ha et særlig skarpt det utarbeidet en intervjuguide. terud (14) hevder at kriterier for blikk på utvalgets egenart og Temaer for intervjuguiden vitenskapelighet ikke er abso- den betydning dette har for omhandlet erfaringer kvinnen lutte og evigvarende sannheter, overførbarhet av kunnskapen hadde i etterkant av å ha fjernet men normative forutsetninger som utvikles. I en kvalitativ eggstokkene, hvordan det var som hører hjemme i en bestemt studie anvendes begrepet stra- å stå på erstatningsbehandling historisk, sosial og kulturell tegisk utvalg. Ifølge Malterud med hormoner og erfaringer ramme. (19) er erfaringsbasert felt- knyttet til informasjon og vei- kunnskap en viktig ressurs for ledning som ble gitt før fore- Hensikt klinikeren når man går inn i et byggende inngrep. Hensikten med studien var å forskningsprosjekt som krever beskrive konsekvenser kvinner et strategisk utvalg. Gjennomføring opplever av profylaktisk fjer- Kvinner mellom 38 og 50 Ved oppstart av hvert inter- ning av eggstokkene. Som ledd år med usikker genetisk sta- vju ble hensikten med studien i kvalitetssikringen av arbeidet tus veiledet ved en medisinsk repetert, samt informasjon om i en medisinsk genetisk avdeling genetisk avdeling som tilhørte intervjuers bakgrunn som syke- var det viktig å skaffe kunnskap en risikogruppe i forhold til pleier og genetisk veileder. Ano- i forhold til norske kvinners arvelig form for bryst- og nymisering av data i ettertid og erfaringer etter forebyggende eggstokkreft. Kvinnene måtte sletting av lydbåndopptakene inngrep. Ved genetisk veiled- ha fjernet eggstokkene minst ble understreket. Intervjuene ning hadde denne gruppe kvin- ett år før intervjuet fant sted. fant sted i kvinnens hjem eller ner med antatt genetisk risiko Fra medisinskgenetisk avde- på egnet kontor og varte i gjen- blitt anbefalt å fjerne eggstok- ling hvor genetisk veiledning nomsnitt en time. kene ved 40 års alder. Til sam- hadde funnet sted ble det sendt Studien er godkjent av Regi- menligning anbefales kvinner ut skriftlig forespørsel til 31 onal etisk komité (REK) Vest med påvist genfeil i BRCA1 kvinner som oppfylte inklu- og Norsk samfunnsvitenska- eller BRCA2 forebyggende fjer- sjonskriteriene. Et brev med pelig datatjeneste (NSD). Del- ning av eggstokkene ved 35–40 påminnelse om studien ble takerne ble forespurt per brev års alder, eller etter at et par sendt en gang til dem som ikke som inneholdt informasjons- har fått de barna de ønsker. hadde svart på første henven- skriv og skriftlig samtykkeer- delse. 15 kvinner ga skriftlig klæring for deltakelse. I brevet Metode samtykke til å delta, en av disse fremkom det at kvinnen på et I den foreliggende studien falt fra. Gjennomsnittlig alder hvilket som helst tidspunkt

316 kunne trekke seg fra studien. pende. Det skulle jeg gjerne ha monplaster i kombinasjon med Samtaler vedrørende sen- visst mer om. Når legen ville gi hormonspiral ga uttrykk for sitive forhold stiller krav til meg tre dager sykmelding ble at inngrepet ikke hadde gått intervjuers evne til å ivareta den det tre måneder». utover parforholdet: «Sånn andre. Alle fikk oppgitt telefon- En annen uttaler: «At jeg som det fungerer føler jeg meg nummer til medisinskgenetisk skulle bli så sliten av ingen ting akkurat som før og føler ikke avdeling med mulighet for ny ... at da jeg hadde tatt oppvas- noen forskjell i forhold til kvin- genetisk veiledning dersom de ken var jeg fullstendig ferdig ... nelighet eller ...» i etterkant av intervjuet kjente så jeg var bare helt utmattet. En annen uttaler: «Jeg har behov for det. Men, så var det akkurat som ikke blitt hemmet i noe som det letnet, jeg følte det fysisk helst». Analyse sånn, nå er det over». Sitatet nedenfor represente- Data ble analysert av førstefor- En fikk god hjelp av fast- rer en annen opplevelse etter fatter ved anvendelse av Gior- legen: «Når jeg gikk til ham at eggstokkene ble fjernet, noe gis fenomenologiske metode. forklarte han meg at jeg skulle som var felles for flere som ble Ifølge metoden må forsker være tilvennes hormonplaster. Så sa intervjuet: «Mange ganger har bevisst forutinntatte oppfatnin- han at kroppen skulle vende seg jeg sagt til meg selv at hvis jeg ger til det fenomen som studeres og i størst mulig grad stille seg åpen. Flere ga uttrykk for nedsatt libido på tross Følgende trinn ble fulgt i av erstatningsbehandling med hormoner. analysearbeidet: 1) lesning av kvinnenes beskrivelser for å få et helhetsinntrykk, 2) oppdeling til at en ikke produserer hormo- hadde visst det jeg vet i dag, så av beskrivelsene i meningsen- ner sånn at det kunne gå opp vet jeg ikke om jeg hadde tillatt heter og 3) transformering av til tre måneder. Ja, det gikk det. Men nå hadde vi kreftfa- meningsenhetene hvor essensen omtrent på dagen tre måneder, ren hengende over oss. Jeg vet i det opplevde ble analysert i lys det var helt merkelig». ikke om de er helt klar over at av teori (15). Kvinner som brukte plas- vi stilles på lik linje med menn ter som hormonerstatning ga i forhold til seksualitet ... når uttrykk for at det var enkelt i du opereres brytes jo blodtil- resultater bruk: «Det virker på en måte førsel av, nerver og den fysiske Ved analyse av datamaterialet bare sånn mer ufarlig da». følsomheten, det skulle vel være kom det frem at kvinnene sær- I forhold til bruk av testoste- likt for oss som for mannfolk?» lig var opptatt av erfaringer i ronkrem uttalte en: «Den bru- I følgende uttalelse kommer forhold til å stå på erstatnings- ker jeg hver kveld, jeg stryker det frem en ambivalens i for- behandling med hormoner og den på og det hjelper på humø- hold til å ha fjernet eggstok- konsekvenser profylaktisk inn- ret også». kene: «Jeg kjenner på at jeg grep hadde fått for parforholdet En kvinne hadde tilbud om å mangler noe, noe er tatt fra med hensyn til seksualitet. 13 komme til ny vurdering dersom meg som skulle være der. Som av 14 levde i parforhold. Ned- hun følte behov for å endre eller jeg sa om den kjønnsidentite- enfor følger sitater i forhold til justere dose på hormonprepa- ten. Det er ganske tøft det. For de nevnte temaområder. ratet: «Gynekologen sa at jeg jeg har lest litt om det og … kunne ha spiralen en stund til, altså livmor og eggstokker, det Erstatningsbehandling med for den virket godt sammen formidler jo noe ifra oven ... de hormoner med plastrene. Men hvis jeg skal jo formidle det samme ... Flere uttalte at de ikke var for- fikk noe blødning eller noe, da hormoner, følsomhet, ja lyst. beredt på å bli så fysisk slitne måtte jeg komme ned igjen. Da Jeg visste ingen ting i den tiden etter operasjonen på tross av at kunne vi finne på noe annet, jeg tok operasjonen, uansett de fikk HRT: «Jeg var fullsten- tabletter eller noe». om jeg burde være kjempeglad dig uforberedt på at det ville ta for at jeg ikke har den risikoen så lang tid, og at de hormon- Opplevelse av parforhold lenger. Så det er klart at jeg får greiene skulle være så inngri- Flere kvinner som brukte hor- litt dårlig samvittighet når jeg

317 forskning nr 4, 2010; 5: 314-320 ORIGINALARTIKKEL > Kvinners erfaringer med fjerning av eggstokkene

tenker på … jeg må være glad delt sine erfaringer om sensitive ning av eggstokkene hadde gått for det som er gjort». forhold i eget liv. Studien viste utover parforholdet. På den ene En kvinne uttaler i forhold at erstatningsbehandling med side var de glade for at risiko til seksuallivet: Jeg følte at lys- hormoner etter profylaktisk for kreftutvikling var redusert, ten til … det forsvant». Kvin- fjerning av eggstokkene i stor på den annen side hadde noe i nen ble spurt om det var andre grad reduserte plager i forhold seksuallivet endret seg. I et ting hun ville nevne: «Jeg tror til symptomer som tørre slim- av sitatene gir eksempelvis en ikke det … for likevel så har hinner, hetetokter og søvnpro- kvinne uttrykk for at hun tror jeg vært frisk. Jeg har ikke hatt blemer, men at det kunne være forebyggende operasjon har noen problem … Men akkurat behov for å endre hormonpre- vært helt greit for mannen, men det der». parat eller justere dose for å hun er ikke helt sikker. Kvinner Noen opplevde at parfor- oppnå bedre symptomlindring. som brukte hormonplaster ga i holdet var blitt bedre etter at Uttalelser fra kvinnene viste mindre grad uttrykk for man- glende sexlyst sammenlignet med kvinner som brukte tablet- Noen opplevde at parforholdet var blitt ter som hormonerstatning. De som ga uttrykk for at de ikke bedre etter at eggstokkene ble fjernet. angret på profylaktisk inngrep brukte også hormonplaster. Kvinner som oppga at de brukte eggstokkene ble fjernet: «For betydningen av god informa- testosteronkrem var særlig for- meg har det bare vært en for- sjon fra gynekolog for å være nøyde med erstatningsbehand- del fordi jeg slapper mer av med forberedt på symptomer som lingen med hormoner. Det må meg selv. Jeg gikk jo hele tiden kunne komme postoperativt, i denne sammenheng tas forbe- med dette her hver gang jeg fikk som nedsatt sexlyst. Flere opp- hold med tanke på at studien innkalling fra sykehuset og jeg levde at de ikke hadde fått god er liten. Forskning indikerer skulle på kontroll. Så jeg gikk nok informasjon preopera- at nedsatt androgenkonsentra- med menstruasjon 14 dager tivt. Noen ga uttrykk for hvor sjon etter profylaktisk inngrep hver gang ... så det var fantas- slitne de opplevde seg fysisk kan være årsak til problemer tisk for meg å slippe akkurat flere måneder etter inngrepet, i forhold til seksualitet. Dette den biten». selv om de sto på erstatnings- gjelder også spørsmål som dose- En kvinne som var 47 da behandling med hormoner. Det ring av HRT og at kvinner har hun fjernet eggstokkene sier: varierte i stor grad om kvinnen forstått medisinsk informasjon «På en måte så har det jo bare ble oppfulgt av fastlege eller slik at bruk av HRT postopera- blitt bedre. Du trenger jo ikke å gynekolog etter oppstart av tivt vil gjøre at de føler seg som tenke prevensjon». Flere hadde HRT. I tillegg varierte informa- før operasjonen (7). Effekten av levd mange år i parforholdet. sjon vedrørende hvor lenge man HRT for å lindre symptomer Uttalelsen nedenfor viser den skulle stå på HRT. ved vanlig menopause har blitt betydning som ble tillagt man- Forskning har vist behovet stadfestet i flere randomiserte nens holdning. Samtidig frem- for at leger i større grad sørger studier (6,20,22). Likevel kan kommer det en ambivalens: for å gi realistisk og balansert det se ut til at HRT er mindre «Mannen min har støttet meg informasjon om både fordeler effektiv i de tilfeller kvinner går i dette. Han er helt innforstått og mulige ulemper, til høyrisiko rett over i overgangsalder, som med det og ... ja, han har vært premenopausale kvinner som ved kirurgisk inngrep (7). Dette veldig, veldig grei. Så for ham vurderer å fjerne eggstokkene. er i tråd med den foreliggende har det vært helt greit … etter Dette omfatter informasjon om studien hvor kvinner opplevde som han har gitt uttrykk for da ovarienes funksjon, menopause, fysisk tretthet som varte flere … så jeg kunne forstå ... og det HRT og psykososiale konse- måneder, selv om en ble satt på tror jeg er det rette». kvenser (7, 8, 11, 20) som redu- hormonbehandling umiddelbart sert bekymring for utvikling av etter inngrepet. Diskusjon kreft (7, 12, 20, 21). Genetisk forskning er i rask 14 kvinner med risiko for arve- Noen var ambivalente i for- utvikling. Molekylærgene- lig bryst- og eggstokkreft har hold til om forebyggende fjer- tiske teknikker har bidratt til

318 at familier med usikker gene- erfaring over flere år som gene- Det å fjerne eggstokker før tisk risiko for arvelig bryst- og tisk veileder, men arbeidet menopause fikk for noen kon- eggstokkreft i dag blir tilbudt ikke som veileder da intervju- sekvenser for parforholdet med ytterligere genetiske undersø- ene fant sted. Dette kan sees hensyn til seksualitet. Flere ga kelser før det tas stilling til om på som en fordel, da det er fare uttrykk for nedsatt libido på familiemedlemmer har indika- for at personen som intervjues tross av erstatningsbehandling sjon for risikoreduserende inn- «pynter» på virkeligheten der- med hormoner. Viktigheten av grep. Denne utvikling må sees som forsker arbeider innenfor balansert og realistisk informa- på som svært positiv. Gruppen samme arbeidsfelt som det for- sjon i forhold til konsekvenser kvinner som ble intervjuet, har skes på (17). På den annen side ved forebyggende fjerning av erfart flere nære familiemed- kunne intervjuers erfaring som eggstokkene kom tydelig frem. lemmer med bryst- og/eller genetisk veileder gi økt forut- Det har i studien fremkom- eggstokkreft og lever med en setning for forståelse for den met viktige brukerperspekti- uvisshet i forhold til genetisk medisinsk-genetiske bakgrunn ver som helsepersonell må ta status. En studie (23) viser at for risikoreduserende inngrep. hensyn til i møte med denne visshet om genfeil er bedre enn Førsteforfatter er utdannet gruppe pasienter. Utvikling uvisshet for kvinner i familier sykepleier og er i samme alders- av molekylærgenetiske tek- med arvelig kreft. Det å tilhøre gruppe som gruppen kvinner nikker har bidratt til utvidet en familie med ukjent genfeil som ble intervjuet, noe som kan tilbud om genetiske tester til kvinner i familier med arvelig kreftrisiko. Det vil resultere i Flere opplevde at de ikke hadde fått god at færre gjennomgår forebyg- gende fjerning av eggstokkene. nok informasjon preoperativt. De erfaringer man får tilgang til ved bruk av kvalitativ fors- kningsmetode kan lede til nye synes å være mer belastende enn ha bidratt til større åpenhet i hypoteser, begreper og forståel- det å ha genfeilen. En annen forhold til eget liv sammenlig- sesmåter. Ifølge Malterud (14) studie i forhold til kvinner med net med om en yngre person kan det være viktigere i kvali- ukjent genetisk risiko (21) viste med annen yrkesbakgrunn og tativ forskning å komme frem at å redusere angst og usikker- kjønn hadde intervjuet. til nye spørsmål enn å besvare het var det som ga høyest inter- gamle. Hvilke erfaringer kvin- esse for å fjerne eggstokkene. Studiens svakhet ner har av opplevd liv etter mer Selv om den intervjuede En studie med 14 deltakere er en omfattende genetisk utredning gruppe kvinner var friske, relativ liten studie. Det at inter- ved usikker genetisk status, er kunne et inngrep som profylak- vjuer tidligere hadde arbeidet et forskningsspørsmål som kan tisk fjerning av eggstokkene ved som genetisk veileder kan ha stilles i denne sammenheng. 40 års alder få konsekvenser bidratt til at noen holdt tilbake for opplevd livskvalitet. Denne informasjon rundt sensitive En stor takk til kvinnene som gruppe kvinner får i dag tilbud forhold. Intervjuer tilstrebet å delte sine erfaringer i studien. om mer omfattende genetisk legge til side egne forutinntatte utredning som gir større grunn- oppfatninger, likevel kan det lag for medisinsk genetiker til tenkes at problemområder som å vurdere risikoen i familien. kvinner ønsket å formidle ble Vurderes risikoen som lav etter overhørt eller ikke lagt vekt på. slik utvidet vurdering, vil det kunne redusere den angst som Konklusjon usikker genetisk status kan Studien gir et bilde av de erfa- medføre. ringer kvinner med usikker genetisk risiko for å utvikle Studiens styrke bryst- og eggstokkreft har Førsteforfatter som gjennom- etter forebyggende fjerning av Les kommentaren på side 321 førte intervjuene har tidligere eggstokkene.

319 forskning nr 4, 2010; 5: 314-320 ORIGINALARTIKKEL > Kvinners erfaringer med fjerning av eggstokkene

Referanser of undergoing Prophylactic Oophorec- Experience: Human Science for an 1. Kreftregisteret. Institutt for popu- tomy: A Descriptive Study. Genet Test. Action Sensitive Pedagogy. New York: lasjonsbasert kreftforskning. Tilgjen- 2004;8:148–56. SUNY Press / London, 1997. gelig fra: http://www.kreftregisteret. 8. Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, 17. Fog, J. Med samtalen som utgangs- no/no/Generelt/Fakta-om-kreft/Kreft- Ahlskog JE, Grossardt BR, de Andrade punkt. Akademisk forlag, København. sykdommer/Eggstokkreft/ (Nedlastet M et al. Increased risk of cognitive 1994. 20.08.2010). impairment or dementia in women who 18. Kvale, S. Det kvalitative forsknings- 2. Michelsen TM, Dørum A, Dahl AA. underwent oophorectomy before meno- intervju. Gyldendal Norsk Forlag AS, A controlled study of mental distress pause. Neurology 2007; 69:1074–83. Oslo. 2001. and somatic complaints after risk- 9. Garber DF, Hartman A. Prophylactic 19. Malterud K. Kvalitative metoder i reducing salpingo-oophorectomy in Oophorectomy and Hormone Replace- medisinsk forskning. Universitetsfor- women at risk for hereditary breast ment Therapy: Protection at What Price? laget, Oslo. 2003. ovarian cancer. Gynecologic Oncology J Clin Oncol. 2004; 22: 978–80. 20. Madalinska JB, Hollenstein J, Blei- 2009;113:128–33 10. Meiser B, Tiller K, Gleeson MA, ker E, van Beurden M, Valdimarsdottir 3. Maehle L, Apold J, Paulsen T, Hagen Andrews L, Robertson G, Tucker KM. HB, Massuger LF et al. Quality of life B, Løvslett K, Fiane B et al. High Risk Psychological impact of prophylactic effects of prophylactic salpingo-oop- for oophorectomy in women at increased horectomy versus gynaecologic scree- Ovarian Cancer in a Prospective Series risk for ovarian cancer. Psychooncology ning among women at increased risk of Is restricted to BRCA1/2 Mutation Car- 2000; 9:496–03. hereditary ovarian cancer. J Clin Oncol. riers. Clin 11. Hallowell N. A qualitative study of the 2005;23:6890–8. Cancer Res. 2008;14:7569–73. information needs of high-risk women 21. Hurley KE, Millers M, Costalas 4. Domchek SM, Rebbeck TR. Prop- undergoing prophylactic oophorectomy. JW, Gillespie D, Daly MB. Anxiety / hylactic oophorectomy in women at Psychooncology 2000; 9:486–95. Uncertainty Reduction as a Motivator increased 12. Van Oostrom I, Meijers-Heijboer H, for Interest in Prophylactic Oophorec- cancer risk. Curr Opin Obstet Gynecol. Lodder LN, Duivenvoorden H, van Gool tomy in Women with a Family History 2007;19:27–30. AR, Seynaeve C et al. Long-term psy- of Ovarian Cancer. Journal of Women`s 5. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek chological impact of carrying a BRCA1/2 Health & Gender-based medicine SM. Meta-analysis of Risk Reduction mutation and prophylactic surgery: a 2001;10:189–99. Estimates Associated With Risk- 5-year follow-up study. J Clin Oncol. 22. Rossouw JE, Anderson GL, Pren- Reducing Salpingo-oophorectomy in 2003; 21:3867–74. tice RL, La Croix AZ, Kooperberg C, BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers. J 13. Morris DB. Illness and culture in Stefanick ML et al. Risks and benefits Natl Cancer Inst. 2009;101:80–7. the postmodern age. I Hilden P K. Risk of estrogen plus progestin in healthy 6. Madalinska JB, van Beurden M, Blei- and Late Modern Health, Socialities of a postmenopausal women: principal ker EM, Valdimarsdottir HB, Hollen- Crossed – Out Pancreas. Faculty of Medi- results from the Women`s Health Ini- stein J, Massuger LF et al. The Impact cine, University of Oslo, 2003. tiative Randomized Controlled Trial. of Hormone Replacement Therapy on 14. Malterud K. Kvalitative metoder i JAMA 2002;288:321–33. Menopausal Symptoms in Younger medisinsk forskning – forutsetninger, 23. Geirdal AØ, Reichelt JG, Dahl AA, High-Risk Women After prophylactic muligheter og begrensninger. Tidsskr Heimdal K, Maehle L, Stormorken A Salpingo-Oophorectomy. J Clin Oncol. Nor Lægeforen. 2002;25:2468–72. et al. Psychological distress in women 2006; 22:3576–82. 15. Giorgi A. Phenomenology and Psy- at risk of hereditary breast/ovarian 7. Hallowell N, Mackay J, Richards chological Research. Duquesne Univer- or HNPCC cancers in the absence of M, Gore M, Jacobs I. High-Risk Pre- sity Press, 1985. demonstrated mutations. Fam Cancer menopausal Women`s Experiences 16. Van Manen M. Researching Lived 2005; 4:121–6.

320 forskning 04|10 kommentar >Lovise Mæhle Foto: Per Marius Didriksen KOMMENTAR f ra p rak Trenger individuell tilpasning sisf e l tet

> Informasjon til kvinner før forebyggende operasjoner, og tiltak i etterkant, kan bli bedre.

Av Lovise Mæhle Overlege dr. med. Avdeling for arvelig kreft, OUS, Radiumhospitalet

I denne kvalitative studien, er feil i BRCA1 eller BRCA2. Det og samtale med sexolog etter kvinner i familier med forhøyet er vår erfaring at det er van- ooforektomi er innført som til- risiko for eggstokkreft intervjua skeligere for disse å akseptere bud ved enkelte sykehus. etter gjennomgått forebyggende ooforektomi, siden det er usik- I forbindelse med genetisk operasjon. Forfatterne beskri- kert om det er nødvendig å gjøre veiledning anbefaler vi kvin- ver en stor bredde i kvinnenes det. nene å diskutere effekt av hor- tanker og erfaringer, og glede- En pasient som har gjen- monbortfall med gynekologen lig nok er det flere av kvinnene nomgått kreftbehandling kan i som skal utføre inngrepet. Vi som sier at behandlinga ikke har ettertid ha helseplager og redu- oppfordrer også til at de finner hatt negativ effekt på parforhold sert livskvalitet som et resultat en gynekolog eller interessert og livskvalitet. Kvinner som fjer- av terapien. På tilsvarende måte allmennlege som kan hjelpe dem ner eggstokker, skal bruke hor- kan kvinner med høy risiko med å finne fram til en hormon- monsubstitusjon fram til cirka for kreft, som behandles fore- substitusjon som fungerer best 50 års alder, og Mæland finner byggende, ha bivirkninger av mulig. Individuell tilpasning er at noen opplever usikkerhet og behandlinga. Heldigvis viser ofte nødvendig. behov for tilpasning av denne både denne og andre studier Vi vet fra mangeårig prak- behandlinga. at mange ikke har slike plager, sis at forebyggende fjerning av Vi opplever i vår genetiske og vi skal være forsiktige med eggstokker tolereres godt av praksis at de fleste som får vite å svartmale situasjonen for de fleste kvinner med forhøyet om en forhøyet risiko for arve- de som trenger forebyggende risiko for eggstokkreft. Det er lig eggstokkreft, gjør de val- behandling. Samtidig må leger, likevel bra med påminnelse om gene som sikrer overlevelse og genetiske veiledere og andre at informasjon før inngrepet og god prognose. Valget er enklest være villige til å lytte til de som tilbudet til kvinnene etterpå, for dem som får vite at de har trenger ekstra hjelp for eksem- kan bli enda bedre. en påvist genfeil. Mæland har pel til å få hormonene i balanse. intervuja 14 kvinner med antatt Men det er også klart at det er forhøyet risiko for eggstokkreft, mer enn hormoner som avgjør men der det ikke er påvist gen- om parforhold fungerer godt, Les artikkelen på side 314

> DIN REAKSJON: [email protected]

321 321 forskning 04|10 forskning i praksis > Forsker i dialog

Forsker i dialog

> På forum for praksisnær forskning diskuterer forskere prosjektene sine med praktikere og brukere.

Tekst: Susanne Dietrichson med kaffe, te, frukt og mineral- sentert i forumet, understreker Foto: Erik M. Sundt vann. Granerud. – Vi inviterer forskere, lærere, Det er også ansatt en bruker i brukere og praktikere for å pre- 20 prosent stilling som forsker 2 Doktorand Anne Kjersti Myhrene sentere prosjekter og ideer til ved avdelingen. Hun deltar aktivt har lang fartstid som helsesøster dialogbasert samarbeid, forteller i forskning og garanterer bruker- for elever ved ungdomsskolen og Granerud. medvirkning og -representasjon i videregående skole. Hun erfarte – Halvparten av tiden brukes forskning og utdanning. at ungdom i stadig økende grad til fremlegg og resten til dialog. – Hva kan brukerne tilføre oppsøkte helsesøster på grunn av Hver gang får vi besøk av en for- forskningen? psykiske problemer, og ønsket å sker som legger frem et påbegynt – Et eksempel er fokusgruppe- forske på dette. forskningsprosjekt. Prosjektet intervjuer der bruker intervjuer I dag skal Myhrene legge frem skal ikke være ferdig, men presen- andre brukere. En bruker kan forskningsprosjektet sitt på forum teres som idé eller utkast. Deretter ha en legitimitet i en intervju- for praksisnær forskning på Høg- drøftes prosjektet i fellesskap og situasjon som gjør det mulig å skolen i Hedmark hvor hun også både forskere, lærere og prakti- stille helt andre spørsmål enn en underviser. Forumet ledes av før- kere kommer med innspill. forsker som ikke har brukerper- steamanuensis Arild Granerud og Et viktig poeng ved forumet spektiv, presiserer Eriksson. professor Bengt G. Eriksson samt er at alle skal kunne legge frem Granerud og Eriksson mener initiativtaker professor Jan Kåre prosjekter og få en kameratslig og at brukerne tilfører kvaliteter i Hummelvoll. Alle tre er ansatt åpen samtale rundt disse. selve forskningsprosessen. Bru- ved Høgskolen i Hedmark. – Vi har stor bredde i det som kerne tilfører synspunkter og legges frem, her blir man ikke åpner for muligheter som for- Åpen atmosfære vurdert og bedømt, men prosjek- skerne ikke ville fått ellers, både Arild Granerud tar oss med opp ter og ideer drøftes i en inklude- gjennom datainnsamling og ana- i aktivitetsrommet i Kirkevegen, rende atmosfære. lysen. som tilhører avdeling for helse- og idrettsfag. Sammen med Bengt Brukermedvirkning Praksisnært Eriksson forbereder han dagens De siste årene har brukermed- – Forskning innenfor psykisk forum. Midt i rommet står et virkning blitt viktig. helsearbeid har ikke bare et aka- digert langbord dekket til møtet – Brukerne er alltid repre- demisk formål, den skal også

322 > FORSKNING I PRAKSIS

> Forsker på ungdom og psykisk helse: Anne Kjersti Myhrene legger frem prosjektt sitt for interesserte lyttere i forum for praksisnær forskning på Elverum. forbedre praksis og gi brukerne nerud lukker døren inn til møte- synes problemstillingen hun har bedre vilkår. rommet. Anne Kjersti Myhrene valgt er viktig. En av brukerne Granerud trekker frem høy- tar ordet. misliker ordet «psykisk uhelse» skolens samarbeid med Sannerud Myhrene har valgt å ta ut- og diskusjonen går livlig rundt sykehus som et godt eksempel på gangspunkt i Ungdomsunder- bordet. forskning som har fått konse- – Det er viktig å få artikulert kvenser for praksis. prosjektet. Og jeg fikk en del – Høyskolen har samarbeidet Flere får eierskap spørsmål rundt begreper som med Sannerud siden åttitallet. jeg skal ta med meg videre, sier Det har ført til høyere kompe- til forskningen. Myhrene. tanse blant de ansatte og økt bru- Møtet er over og hun synes det kermedvirkning ved sykehuset. var nyttig å legge frem prosjektet Mål og verdier ved sykehuset søkelsen som ble foretatt av sitt i forumet. og hos de ansatte får konsekven- Folkehelsa i perioden 2000– – Deltakerne i forumet har ser for brukerne. Forumet har 2003. I denne undersøkelsen forskjellig ståsted, ikke alle er også ført til økt metodekompe- selvrapporterer ungdom egen akademikere. Derfor er det viktig tanse i praksis. opplevelse av blant annet psy- at forskningen legges frem på en Granerud og Eriksson tror kisk helse, smerter, røyking måte som gjør den forståelig for dialogbasert forskning får større og alkohol. Myhrene kobler alle, understreker Myhrene. gjennomslagskraft hos flere. undersøkelsen mot reseptbasert Hun mener at det å legge frem – Flere får eierskap til fors- legemiddelregister. Og ser at en forskningen på en «populærviten- kningen fordi de har bidratt til større andel av ungdommene som skapelig måte» har flere fordeler. å forme resultatene gjennom det rapporterte psykisk uhelse i 2000 – Forskningen skal jo til dialogbaserte samarbeidet. bruker psykofarmaka ti år senere. syvende og sist ut i praksis og Etter at Myhrene har lagt frem brukes der. Derfor er det viktig Ungdom og psykisk helse prosjektet sitt får hun bred støtte å kunne formulere resultatene på Rommet er i ferd med å fylles fra deltakerne i forumet. Samt- en måte som når frem til alle, sier med folk. Klokka er ett og Gra- lige, både praktikere og brukere, Myhrene.

323 forskning 04|10 forskerintervju > Kristin Halvorsen

intensiv etikk Kristin Halvorsen f. 1958

Utdanning: intensivsykepleier/ førsteamanuensis Arbeidssted: Lovisenberg dia- konale høyskole og Høgskolen > Kristin Halvorsen har tatt doktorgrad på i Akershus etiske vurderinger i behandling av intensiv- pasienter. Hun har funnet ut at de ansatte diskuterer for lite.

Tekst: Navn Navnesen – Legene drøfter rene, medisin- Halvorsen. Både fra pasienten Foto: Erik M. Sundt ske forhold, men det er ikke like selv, de pårørende, styresmakter vanlig å drøfte etiske problemstil- og media. Kristin Halvorsen har tilbrakt 450 linger, sier Halvorsen. – Men kravene om overlevelse timer på intensivavdelinger ved Hun forteller at legen ved avde- kan være mot sin hensikt. Det er tre forskjellige norske sykehus. lingen der pasienten behandles ini- ikke best for pasienten når lidel- Her fulgte hun intensivsykeplei- tialt, legger mye prestisje i å redde sene forlenges til ingen nytte. ere og leger i konkrete pasientsi- pasienten, selv når pasientens Hun minner om at stadig flere tuasjoner hvor de tok beslutninger medisinske prognose er dårlig. alvorlig syke kan behandles over vedrørende intensivbehandling. I – Enkelte kirurger er svært lang tid. tillegg gjorde hun 46 dybdeinte- opptatt av sin egen operasjons- – Et problem er at det ofte ikke rvjuer med leger og sykepleiere i statistikk. De ønsker ikke at pasi- er dokumentert hva pasienten selv intensivavdelinger. entene skal dø av inngrepet og ønsker i livets sluttfase. Det er få – Pasienter som behandles i presser på for at pasientene skal som våger å ta denne viktige sam- intensivavdeling er vanskelige intensivbehandles, selv der over- talen med alvorlige syke pasienter. pasienter med et komplekst syk- levelsesmulighetene er svært små. Når det ikke er håp om bedring, domsforløp, presiserer Halvorsen. Det er viktig å akseptere tanken hva ønsker pasienten da? på at man ikke alltid kan redde Prestisje å redde liv liv, men heller bidra til å lindre Knappe ressurser – Et vanlig dilemma for intensivsy- lidelse og gi pasientene en verdig Halvorsens informanter var også kepleiere og leger er om behandlin- livsavslutning. opptatt av knappe ressurser. Inten- gen lindrer pasientens lidelse eller sivbehandling krever avansert forlenger den. Hva er best for pasienten? sykepleie og teknologi, samt faglig Halvorsen forteller at det er Halvorsen forteller at legene og nærvær og styrke. Ofte mangler mange som har del i behandlingen sykepleierne hun intervjuet pekte intensivavdelingene både senger og og derfor mener noe om forløpet på flere forhold som kunne bidra personale og må derfor avvise eller til intensivpasienten. Blant annet til unyttig og uverdig intensivbe- sette på vent pasienter som kunne anestesilegen, kirurgen, infek- handling. For eksempel skyldfø- hatt god nytte av behandling. sjonslegen og intensivsykeplei- lelse og dårlig samvittighet for å – Intensivsykepleierne fortalte eren. Disse er ikke alltid enige om «mislykkes» i behandlingen. om vakter der de ikke hadde tid behandlingen, men denne uenig- – Forventningene til at pasi- til å gi pasienten munnstell og hel- heten diskuteres sjelden åpent før enter som legges inn på sykehus gevakter hvor personer som var i sent i behandlingsforløpet. overlever er enorme, påpeker ferd med å våkne ble bedøvet ned

324 > Forskerintervju

på grunn av ressursmangel. En Forventningene til at pasienter som legges fortalte at pasienter som var i ferd med å våkne kunne bli plassert på inn på sykehus overlever er enorme. rom med døende pasienter. Både legene og sykepleierne opplevde at omsorgsrollen på mye å hente ved å drøfte disse gelen på samtale- og diskusjons- intensivavdelingen var i ferd med beslutningene i en bredere tverr- kultur ved beslutningsprosesser å bli marginalisert. faglig sammenheng. er med på å påvirke behandlingen Halvorsen så også på nasjo- Halvorsen oppdaget at klimaet negativt, og i verste fall gir økt nale overordnede retningslinjer for å diskutere beslutninger vari- mortalitet. for prioritering av helsetjenester, erte mellom hver enkelt avdeling Halvorsen synes selv at dette er for å undersøke om disse ga noen og i tillegg var svært personavhen- oppsiktsvekkende funn og mener beslutningsstøtte i vanskelige gig. Noen få leger ønsket å disku- at overordnede retningslinjer og etiske beslutninger. Det gjorde de tere behandlingen, mens andre strukturer kan bidra til å gjøre i svært liten grad. Hun fant at det opplevde enhver uenighet som slike beslutningsprosesser min- å være alvorlig syk var et sterkt og kritikk. En lege sa at han aldri lot dre personavhengige. Hun mener overordnet behandlingsimperativ, intensivsykepleiers observasjoner legene kunne hatt mye å hente ved selv med dårlige prognoser. og synspunkter påvirke beslut- å drøfte disse beslutningene i en – Påvirkes beslutningene av ninger om å avgrense intensivbe- bredere tverrfaglig sammenheng, økonomi? handling. og trekker frem et eksempel fra et – Nei. Selv om det står i ret- – I de avdelingene forsknin- tverrfaglig møte hun deltok i. ningslinjene at etiske vurderinger gen min ble gjennomført var det – Ifølge anestesilege og kirurg skal settes opp mot kostnader, var liten tradisjon for å se på hvordan var det ingen tegn til bedring hos det ingen av dem jeg intervjuet beslutningsprosessene om behand- den aktuelle pasienten og det ble som opplevde at kostnader ble til- lingsavgrensing skal foregå, sier sammenkalt til et beslutnings- lagt etisk relevans. Halvorsen. møte. Alle hadde gitt opp håpet om at pasienten skulle komme Vanskelige valg Tror på tverrfaglighet seg, men sykepleier var uenig. Flere leger beskrev tydelig hvor – De forskjellige legene ser pasien- Hun hadde oppfattet signaler og vanskelig det var å ta beslutninger ten gjennom sine ulike fagbriller. endringer hos pasienten under vedrørende avgrensning av inten- De har gjerne forskjellige perspek- stell, og mente at pasienten var på sivbehandling. tiver og snakker ofte ikke godt nok bedringens vei. Dette førte til ny – Jeg mener legene kunne hatt sammen. Jeg tror at denne man- operasjon og pasienten ble frisk.

325 forskning 04|10 NYTT og nyttig > Doktoravhandlinger

Doktoravhandlinger

var å kartlegge korleis kvin- kjende risikofaktorar, som redu- ner opplever sin livskvalitet og sert nyre- og hjertefunksjon, var mestrar kvardagen etter infark- eigenvurdert helse og psykiske tet, samt å sjå på om eigenrap- sider ved livskvaliteten med på å Kandidat: portert helse og livskvalitet kan predikere fatale hendingar. Å bu Tone Merete Norekvål Tittel: Patient-reported predikere nye sjukdomshendin- åleine var ein faktor som tydeleg outcomes in women after gar og død. auka risikoen for både tidlegare myocardial infarction a død og nye sjukdomshendingar. longitudinal study of quality of Metode: I alt 145 kvinner svarte life, sense of coherence and på spørreskjema om livskvalitet, Konklusjon: Studien viste at perceived positive effects fysiske og psykiske helseplager, salutogene og patogene pro- Arbeidssted: Hjerteavdelin- gen, Haukeland Universitets- mestringskapasitet og mogelege sessar foregår paralelt, og ei sjukehus positive konsekvensar av gjen- framtidig utfordring vil vere i Utgått fra: Det medisinsk- nomgått hjerteinfarkt. Svara større grad å bringe inn res- odontologiske fakultet, blei samanlikna med kvinner sursfokuset. Pasientrapporterte Universitetet i Bergen på samme alder frå normalbe- data hadde prognostisk verdi ved Veileder: professor Berit folkninga. Kvinnene blei så fulgt å predikere nye hjertehendingar Rokne opp i ti år. og død. Pasientperspektivet bør i Disputas: 16. oktober 2009 E-post: tone.norekval@helse- større grad blir innlemma i både bergen.no Resultat: Kvinner med hjertein- klinisk praksis og i framtidig farkt har lågare fysisk funksjon, forskning. men opplever å ha like god livs- kvalitet relatert til psykiske og sosiale aspekt. Dei rapporterer engstelse og nedstemtheit, men > Bakgrunn: Koronar hjertesjuk- ikkje i større grad enn andre dom er framleis den vanlegaste kvinner på samme alder. Grad dødsårsaka blant både kvinner av mestringskapasitet, subjek- (22 prosent) og menn (21 pro- tive symptom og objektive sjuk- sent). Imidlertid har andelen domsmål bidreg til å forklare som overlever auka betydeleg grad av eigenrapportert livs- grunna både betre behandlings- kvalitet. Eit overraskande funn metodar og forebygging. Det er var at 65 prosent av kvinnene derfor mange som i dag skal også såg noko positivt ved å ha leve med sin hjertesjukdom. Få gjennomgått hjerteinfarkt. Dette studiar er gjort på kvinners opp- innebar at dei sette meir pris på levingar etter hjerteinfarkt. livet, fekk helsehjelp, endra livs- stil og tok meir vare på seg sjølv Hensikt: Hensikten med studien og andre. Saman med allerede

326 NYTT og nyttig > Doktoravhandlinger > nytt og nyttig

Metoder: I arbeidet inngikk vurdering av tjenestekvalitet, til redegjørelse for oversetting og dels i samspill med organisa- vurdering av et spørreskjema sjonsmodell. Pasienterfaringene for å måle sykepleiernes oppfat- i den nasjonale undersøkelsen Kandidat: ning av viktige faktorer i deres var generelt svært positive, med Ingeborg Strømseng Sjetne faglige arbeidsmiljø. Det ble best skår for små sykehus. Tittel: Patient- and nurse-re- deretter samlet inn kvantitative ported outcomes in Norwe- data fra 96 sengeposter om 1297 Konklusjon: Avhandlingen som gian hospitals: associations sykepleieres oppfatning av sine helhet har vist at pasienters og with characteristics of the praksisvilkår, og fra avdelings- sykepleieres innsidekunnskap care environment sykepleierne data om bemanning bidrar til et utfyllende bilde av Arbeidssted: Nasjonalt kunnskapssenter for helse- og pasientbelegg, samt organi- vilkårene for helsepersonellets tjenesten sering av arbeidet. Dataene ble arbeid i sykehusene. Utgått fra: Avdeling for syke- brukt til å klassifisere tre ulike pleievitenskap og helsefag, modeller for organisering av det medisinske fakultet, sykepleie på sengeposter. De tre Universitetet i Oslo modellene ble deretter brukt til Veileder: Bodil Ellefsen å undersøke om sykepleiernes Disputas: 21. mai. 2010 E-post: [email protected] oppfatning av kvalitet i pasi- entbehandling, læringsklima, arbeidstrivsel og samarbeid med legene varierte med orga- nisasjonsmodell alene og/eller i kombinasjon med andre kjenne- > Bakgrunn: Det finnes lite doku- tegn ved postene. Sammenhen- mentasjon om sammenhengen gen mellom pasienterfaringer mellom kvalitet på behandling og sykehusstørrelse/universi- av pasienter versus interne ram- tetstilknytning ble studert i et mer og vilkår for helsepersonel- datamateriale fra en tidligere, lets arbeid i norske sykehus. nasjonal undersøkelse. Internasjonal forskning har vist sammenheng mellom tjeneste- Resultat: Studien påviste bety- nes kvalitet og betingelsene som delige forskjeller mellom pos- sykehusarbeidet utføres under. tene, men organisasjonsmodell alene kunne ikke forklare disse Hensikt: Dette doktorgradsar- forskjellene. Andre kjennetegn, beidet studerte slike sammen- som bruk av personell fra utleie- henger i norske sykehus, med byrå og korridorpasienter, var vekt på sykepleietjenesten. assosiert med sykepleiernes

327 forskning 04|10 NYTT og nyttig > Doktoravhandlinger

Doktoravhandlinger

pleierhøyskoler ble forespurt Konklusjon: Kritisk tenkning om deltakelse. The California som prediktor for bruk av fors- Critical Thinking Disposition kning og for egenvurdering av Inventory (CCTDI), Research kompetanse er viktig informa- Kandidat: Utilization Questionnaire (RUQ) sjon for sykepleierutdanning sigrid wangensteen Tittel: Nyutdannede syke- og Nurse Competence Scale og sykepleiepraksis. Sykeplei- pleieres vurdering av egen (NCS) ble brukt for datainnsam- eledere og sykepleiere i syke- kompetanse, kritisk tenkning ling. Ikke- parametrisk og para- pleierutdanning er viktige for og bruk av forskning. metrisk statistikk ble benyttet. videreutvikling av sykepleierstu- Arbeidssted: Høgskolen i denters og nyutdannede syke- Gjøvik, Avdeling for helse, Resultat: Den første tiden som pleieres evne til kritisk tenkning. omsorg og sykepleie Utgått fra: Karlstads Univer- sykepleier ble opplevd som tøff, sitet, Sverige men i tilbakeblikk ville de ikke Veileder: Gun Nordström unnvært den tiden; den var så Disputas: 22. oktober 2010 lærerik. Sykepleierne beskrev E-post: Sigrid.Wangensteen@ behov for støttende miljø, og de hig.no oppøvde kompetanse gjennom å mestre krevende situasjoner. Sykepleierne vurderte sin totale kompetanse som god; best for «Helping role» og dårligst for > Bakgrunn: Kritisk tenkning «Ensuring quality». Totalscore og bruk av forskning er sentrale på CCTDI indikerte positiv dis- elementer i sykepleierkompe- posisjon for kritisk tenkning. På tanse. CCTDI´s subskalaer rapporterte de høyest verdi for intellektuell Hensikt: Studere nyutdannede nysgjerrighet (Inquisitiveness) sykepleieres egenvurdering av og lavest verdi for intellektu- kompetanse, kritisk tenkning ell ærlighet (Truth-seeking). og bruk av forskning, samt iden- Sykepleierne rapporterte posi- tifisere prediktorer for bruk av tiv holdning til forskning, men forskning og egenvurdering av bare 24 prosent ble klassifisert kompetanse. som brukere av forskning. Et støttende miljø var signifikant Metode: Kvalitativ studie med prediktor for bruk av forskning. individuelle intervju (n=12) ana- Kritisk tenkning var signifikant lysert ved hjelp av kvalitativ inn- prediktor for holdning til og bruk holdsanalyse. Kvantitativ studie av forskning samt for egenvur- der 1900 sykepleiere fra 18 syke- dering av kompetanse.

328 NYTT og nyttig > Doktoravhandlinger > nytt og nyttig

sengeposter i tre sykehus, og ansvarstaking, kan få uheldige kvalitative intervjuer med 30 virkninger for pasientsikkerhet sykepleiere og syv leger. og organisatorisk effektivitet, og for anerkjennelsen av sykeplei- Kandidat: Resultat: Sykehusets temporale eres bidrag i pasientbehandling nina olsvold Tittel: Ansvar og yrkesrolle. struktur, postenes arbeidsorga- og sykehusdrift. Om den sosiale organiserin- nisering og arbeidsrelasjonene gen av ansvar i sykehus. mellom sykepleiere og leger Arbeidssted: Lovisenberg hadde betydning for håndte- diakonale høgskole ringen av ulike ansvarsforhold Utgått fra: Det medisinske i postene, så vel som for hvem fakultet, Institutt for helse og samfunn som følte og tok ansvar for hva. Veileder: Anne Lise Mid- Høy grad av arbeidsdeling, samt delthon sykehusenes turnus- og vakt- Disputas: 12. november 2010 ordninger, svekket personkon- E-post: [email protected] tinuiteten både i arbeidet og i ansvaret for den enkelte pasient. Rotfestede profesjonelle hierar- kier og arbeidsmåter, samt ulik plassering i forhold til pasien- > Bakgrunn: Sykepleiere må i sin tene, ble funnet å ha innflytelse arbeidshverdag balansere mellom på hvordan sykepleiere og leger fordringer fra pasienter, pårø- forholdt seg til eget og andres rende og annet helsepersonell, arbeid, og på hva de følte seg samtidig som de må forholde seg forpliktet til å ta ansvar for. Syke- til sykehusets rammebetingelser, pleiernes ansvar i de undersøkte og de krav som stilles til dem som sengepostene kan beskrives som arbeidstakere i en organisasjon. organisatorisk uavgrenset, i det de i tillegg til etablerte arbeids- Hensikt: Å utforske den prak- praksiser tok ansvar for en rekke tiske betydningen av ansvar for uformelt delegerte og uspesifi- sykepleiere i sykehus, og videre serte oppgaver. hvordan strukturelle og relasjo- nelle faktorer innvirker på hvor- Konklusjon: Sykepleieres fleksi- dan ansvar organiseres og gjøres ble yrkesrolle gir store gevinster i sengeposter. for sykehusorganisasjonen, men de hierarkiske relasjonene mel- Metode: Etnografisk design med lom sykepleiere og leger koblet deltakende observasjon i fire med sykepleieres uavgrensede

329 forskning 04|10 NYTT og nyttig > Sitér og referér korrekt

SitÉr og referÉr korrekt Feil og mangler ved sitater og referanselister i akademiske arbeider reduserer den vitenskapelige verdien.

Av Liv Wergeland Sørebye dødsøye-blikket», referansen viser til en artik- kel av Sørbye & Steindal (7). Sannheten er at i den aktuelle artikkelen sto det ikke referert antall som Min gamle veileder Peter F. Hjort fortalte at når han døde alene. Artikkelen omhandlet 116 og ikke 220 fikk en publikasjon til gjennomlesing, startet han pasienter. Dataene som det ble referert til var upu- med referanselista. Var denne korrekt, gledet han bliserte og hentet fra et foredrag. Slike feil er ikke seg til å lese arbeidet. En god referanseliste borger bare uheldige for den som skriver, men også for for kvalitet. Var referansene slurvete og ufullstendig forfatteren(e) det refereres til. Ved å lese origina- gjengitt var han bekymret for kvaliteten på innhol- lartikkelen vil slike unødvendige feilskjær unngås. det. I denne kronikken presiseres hvilke omfattende To undersøkelser viser at antallet sitatfeil i nøyaktighetsarbeid god forskning må utvise. Det er tidsskrifter varierer i gjennomsnitt fra (6,7–12,3 to kategorier kildefeil som forekommer 1) biblio- prosent). Sitatfeil avslørte at innholdet i den opp- grafiske feil og 2) misforståelse og feilsitat av fors- rinnelige artikkelen ble motsagt eller var relatert kningsresultater eller faglige resonnement. til forfatterens påstand. Dårlig sitering er en reflek- sjon på det akademiske arbeidet til forfattere og Les originalartikkelen tidsskriftet og reduserer verdien av publiserte Når man skriver en artikkel ligger ansvar for artikler (5–6). nøyaktigheten av bibliografiske henvisninger hos Forekomsten av alvorlige feil skjer i alle typer forfatteren(e). Forfatter(e) som leverer manus til fagfellevurderte sykepleietidsskrift. Lange refe- anerkjente, vitenskapelige tidsskrift legger kanskje ranselister i artikler skrevet av en enkelt forfatter mer flid i bearbeidingen av referanselisten (1). Flere har ofte mange mindre sitatfeil. Tidsskrifter med tidsskrift ber om at første siden på alle referanser høyt vitenskapelig nivå og rask indeksering har en blir sendt inn sammen med manus (2–3). Dette kan tendens til å inneholde færre mindre feil (1). også være en kontroll av om forfatter faktisk har hatt den aktuelle refererte artikkel tilgjengelig. Feil i referansen Det er publisert mange artikler angående feil i Stavefeil i forfatters navn er svært vanlig, fornavn referanselista (1–4), men få artikler angående feil- og mellomnavn kan bli etternavn og motsatt. Om sitering «quotation» (5–6). forfatterens navn er riktig skrevet eller ikke, har «Jeg har bare lest et sammendrag av originalar- mindre å si for det vitenskapelige innholdet i artik- tikkelen, men siden det her hentet fra kreftforenin- kelen, men for forfatteren selv kan det få konse- gens hjemmeside så regner jeg med at studien er kvenser. I dag vurderes en forskers produktivitet gjengitt riktig.» Slike og lignende uttalelser fore- etter antall indekserte artikler. For andre forskere kommer under veiledning av sykepleierstudenter som skal benytte forfatternavn som søkeord skaper som arbeider med sine bacheloroppgaver. Hvis også feilskriving problemer. Feil eller mangler på sykepleierstudenter ønsker å bruke sekundærkil- tidsskriftstittel, volum, nummer eller årstall kan der forventer vi at de skal begrunne hvorfor og ta gjøre det vanskelig for den enkelte forsker å finne forbehold om korrekt gjengivelse. Det er viktig at artikkelen (3), en feil i internettadresser kan være sykepleierstudentene lærer seg kravene som stiles enda vanskeligere å nøste opp (8–9). Feil i referan- til vitenskapelig publisering. sen kan skape bibliografiske problemer i årevis. Et Ofte gjengis tekst hvor artikkelforfatteren blir eksempel på dette ble nylig publisert i et nordisk oppgitt som kilde, ved nærmere undersøkelse tidsskrift. «I FNs menneskerettighetserklæring står avsløres det at den informasjonen kom ikke fra det at et menneske har rett til ikke å dø alene.» I denne kilden, men fra en tidligere sitert kilde (5). referanselisten var oppført The Bill og Rights, 1948. Et par tastetrykk på verdensveven, bekreftet at The Feilsitat Bill of Rights fra 1948 ikke inneholdt noe om de I en nylig publisert artikkel står det «at 32 av 220 døendes rettigheter. Forfatterne har sannsynligvis (15,5 prosent) av pasientene i sykehus var alene i ikke lest originalteksten. Likevel handlet de i god

330 > nytt og nyttig

tro. Erklæringen om de døendes rettigheter har ver- Oppsummering sert i det palliative miljøet siden midt på 70-tallet. Erfaringer viser at bibliografiske feil kan reduseres. Benytt så få referanser som mulig. Ved gjennomgang Feil spres raskt av referanselista er det fornuftig å ha originalartik- I 1986 utga Gyldendal Norsk forlag en oversatt ver- kelen foran seg. Da kan man samtidig sjekke at det sjon av People in crisis (10). I denne boken gjengis i 16 anliggende man har referert til i teksten stemmer. punkter. «Erklæringen om den døendes rettigheter, Husk at de bibliografiske dataene i originalartikkelen, som er vedtatt av FN´s Generalforsamling.» På den kan ha et annet oppsett enn i det aktuelle tidsskrift tiden arbeidet jeg med en rapport om livets slutt i man ønsker å publisere i. sykehjem og ønsket å vise til disse rettighetene (11). I den aktuelle boken var ikke de døendes rettigheter oppført på referanselisten, heller ingen årstall var nevnt. En parentes fortalte at rettighetene var sitert i American Journal of Nursing, 1975, s. 99. Med god hjelp fra biblioteket fant jeg fram til full referanse og fikk originalartikkelen via faks (12). I 1999 la Livs- hjelpsutvalget fram sin innstilling (13). Her ble FN´s erklæring om den døendes rettigheter «The Bill of Referanser Rights» omtalt, men uten kildehenvisning. Utvalget 1. Lok CK, Chan MT, Martinson IM. Risk factors for cita- begynte å få spørsmål om når disse rettighetene ble tion errors in peer-reviewed nursing journals. J Adv Nurs. vedtatt av FN og i hvilken forbindelse. Det ble søkt 2001;34:223–9. 2. Aronsky D, Ransom J, Robinson K. Accuracy of referen- i ulike kanaler, men ingen kunne gi bekreftelse på ces in five biomedical informatics journals. J Am Med Inform at de var vedtatt i FN. Når så feilsiteringen kommer Assoc. 2005;12:225–8. igjen i 2010, hjelper verdensveven meg. «American 3. Unver B, Senduran M, Unver Kocak F, Gunal I, Karatosun V. Reference accuracy in four rehabilitation journals. Clin Journal of Nursing» har lagt sine tidligere artikler Rehabil. 2009;23:741–5. ut som pdf-filer, og med bibliotekets kodeord tok det 4. Taylor MK. The practical effects of errors in reference lists bare minutter før artikkelen var på min egen PC. «The in nursing research journals. Nurs Res. 1998;47:300–3. Bill of Rights» ble utviklet på en «workshop» om den 5. Schulmeister L. Quotation and reference accuracy of three nursing journals. Image J Nurs Sch. 1998;30:143–6. dødssyke pasient og dens omsorgsperson. Dette fant 6. Gosling CM, Cameron M, Gibbons PF. Referencing and quo- sted i Michigan og ledet av Amelia J. Barbus. tation accuracy in four manual therapy journals. Man Ther. Hvordan kom FN inn? Etter et enkelt nettsøk 2004;9:36–40. 7. Sørbye L, Steindal S. Omsorg for døende og deres pårørende kom Lee Ann Hoffs e-post opp på skjermen, og hun – hva har endret seg i løpet av en 30- årsperiode? Omsorg – bekreftet raskt at hun var rette adressat. Aktuell Nordisk tidsskrift for palliativ medisin. 2009;26:37–42. dokumentasjon ble oversendt til Hoff. Hun beklaget 8. Aronsky D, Madani S, Carnevale RJ, Duda S, Feyder MT. sterkt ufullstendig referanse og skriver i sin e-post. The prevalence and inaccessibility of Internet references in the biomedical literature at the time of publication. J Am Med «Thank you for this additional information. I will refer Inform Assoc. 2007;14:232–4. this to my editor at Routledge, Taylor and Francis in 9. Oermann MH, Nordstrom CK, Ineson V, Wilmes NA. Web New York for corrections that may be necessary for citations in the nursing literature: how accurate are they? J Prof Nurs. 2008;24:347–51. next print run.» Sannsynligvis hadde navnet «Bill of 10. Hoff LA. Kriser å forstå og hjelpe mennesker i krise. Oslo: rights» gitt assosiasjoner til FNs menneskerettig- Gyldendal; 1986. hetserklæring og feilen var bare blitt forplantet, uten 11. Sørbye LW. Respekt for livet – respekt for døden faglige og etiske utfordringer ved livets slutt i sykehjem. Oslo: Statens motforestillinger. institutt for folkehelse, avdeling for helsetjenesteforskning; Den digitale hverdag har på mange måter forenklet 1988:5. en forskers arbeid, samtidig blir feilsiteringer dupli- 12. Whitman HH, Lukes SJ. Behavior modification for termi- sert raskt. Gosling (6) avslutter sin artikkel med Jr. nally ill patients. Am J Nurs. 1975;75:98–101. 13. Norges offentlige utredninger. Livshjelp – behandling, F Place sitt råd fra 1916: «To err is human, to verify pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende. Oslo: Sosial- is necessary.» og helsedepartementet; 1999: 2.

331 forskning 04|10 NYTT og nyttig > Kvalitativt forskningsintervju

Å skape data fra kvalitativt forskningsintervju Samtale er en grunnleggende og kanskje den mest gyldige form for kunnskapsutvikling vi kjenner til.

Av Sigrun Drageset og Sidsel Ellingsen teknologi hvor forsker og informant er fysisk atskilt. 2) Fokusgruppeintervju som består av en gruppe på seks til ti informanter hvor fokus er å diskutere og Innledning konkretisere et tema. Gruppen blir ledet av en mode- Utgangspunktet for det kvalitative forskningsinter- rator og/eller en forsker (2,11). 3) Faktuelle intervju vju er samtalen (1). Både ved kvantitativ og kvalitativ hvor hensikten er å innhente faktisk informasjon om forskningstilnærming er intervju en grunnleggende en person eller et hendelsesforløp. 4) Begreps- eller datainnsamlingsmetode (2,3,4,5). Søk i databasene fenomenintervju som har til formål å kartlegge eller Swemed og Cinahl i perioden: 1980–2009 viser en utdype nyanser eller variasjoner av et fenomen som økende tendens til intervju som datainnsamlingsme- eksempelvis håp eller omsorg. 5) Narrative intervju tode både innen kvantitativ og kvalitativ forskning. hvor det søkes tilgang til intervjupersonens fortelling Imidlertid kan denne økningen sees i sammenheng eller historie. 6) Diskursive intervju som har fokus på med antall tidsskrifter og et økende krav til registre- å få frem forskjeller, samt hvordan sosial og politisk ring. Det er mye kvalitativ forskning innen humanvi- dominans ytrer seg i samtale. 7) Konfronterende tenskapene, utgitt i bok eller monografiform, som aldri intervju hvor det produseres mening ved å utfordre er blitt registrert eller er tilgjengelig i tidsskriftsda- tema slik at det skapes en konflikt og maktdimensjon tabaser. i intervjuet (8). Hensikten med denne artikkelen er å tydeliggjøre intervjuprosessen, de etiske og dynamiske utfordrin- Intervjuguide gene i intervjusituasjonen og hvilken betydning dette En intervju- eller temaguide er et hjelpemiddel for å har for datas gyldighet og pålitelighet. I tillegg vil vi holde fokus på det som utforskes, da intervjuspørsmå- belyse valg og utforming av intervjuguide. lene har til hensikt å åpne opp slik at fenomenet eller temaet blir belyst fra ulike perspektiv og vinkler. Inter- Vitenskapsteoretisk tilnærming vjuguiden skal ta hensyn til det kvalitative intervjuets Forskerens kunnskapssyn har betydning for hvordan to dimensjoner: den teoretiske med hensyn til relevans og hvilke data som innhentes og skapes (6). Creswell for forskningsprosjektets problemstilling, samt den (7) belyser ontologi, epistemologi, verdisyn, retorikk og dynamiske for å skape en god intervjuinteraksjon (8). metode som fem ulike filosofiske antakelser forske- For å kunne stille relevante spørsmål er det nødven- ren må gjøre valg i forhold til ved gjennomføring av et dig med god teoretisk kunnskap om feltet, samtidig er forskningsprosjekt. Postpositivisme, konstruktivisme, det viktig å være oppmerksom på distinksjon mellom diskurs og pragmatisme er fire sentrale forskningspa- teoristyrt og teoriladd intervjuguide. Ved teoristyrt radigmer som på ulik måte kan representere forske- intervjuguide styres intervjuspørsmålene av en eller rens kunnskapssyn og som er i stadig utvikling. Kvale flere valgte teorier. En teoriladd intervjuguide viser til & Brinkman (8) belyser ulike aspekt ved kunnskap som god teoretisk kunnskap om temaet, men er ikke knyttet er relevant for det kvalitative intervju belyst innen for- til en bestemt teori. Når intervjuguiden blir utarbeidet skjellige filosofiske retninger. Sentrale tilnærminger er er det viktig å tenke på oppbygning av intervjuet. Det hermeneutikk, fenomenologi og pragmatisme, i tillegg er sentralt å fokusere på: hva – temaet for undersø- til diskurs og dialektikk. kelsen, hvorfor – formålet med intervjuet og hvordan – intervjuteknikker, datainnhenting, transkribering og Ulike former analyse. Intervjuspørsmålene har gjerne en deskriptiv Kvalitative intervju blir ofte klassifisert som enten form med hovedsakelig hva- og hvordan-spørsmål. eksplorativt (utforskende) eller deskriptivt (beskri- For mange hvorfor-spørsmål kan hemme spontanitet vende) (9,10). Fontana & Fray (2) skiller mellom og fyldige beskrivelser og dreie intervjuet fra å være strukturert, semistrukturert ustrukturert (åpent), beskrivende til å bli forklarende og argumenterende. gruppe- og postmoderne intervju. Kvale & Brinkman Intervjuspørsmålene bør være korte og lette å forstå, (8) omtaler syv ulike former for forskningsintervju: 1) og det er viktig at man unngår å spørre om flere ting Datastøttende intervju ved hjelp av telefoni eller data- på en gang (8,9). Ved å gjenta de viktigste ordene i sva-

332 > nytt og nyttig

Å skape data fra kvalitativt forskningsintervju Samtale er en grunnleggende og kanskje den mest gyldige form for kunnskapsutvikling vi kjenner til.

ret inviteres det til en fordypning i temaet. Det er ved person til å intervjue den aktuelle informanten. All denne fordypningen at fleksibiliteten blir synlig da man sosial utveksling har en effekt som kan virke som en har mulighet til å løfte frem variasjoner og nyanser. tilfeldig forstyrrelse hvis den ikke blir reflektert over. Det også viktig å spørre hvordan informanten opplevde Det er et hovedpoeng for Bourdieu å være refleksiv intervjusituasjonen da det har betydning for data som og metodisk klar over og aktivt prøve å minske denne skapes og bør synliggjøres. asymmetrien (15).

Intervjusituasjonen Etiske avgjørelser Kvalitative forskningsmetoder innebærer møter mel- Etiske regler og teorier kan sjelden gi konkrete svar lom mennesker fra ulike levekår, med ulike livserfa- på hvilke normative valg som skal foretas i løpet av ringer, normer og verdier. Relasjon og kontekst utgjør et forskningsprosjekt. De gir retningslinjer som må viktige elementer av den kunnskapen som utvikles (12). vurderes i forhold til prosjektets spesifikke situasjo- Konteksten er ikke uvesentlig da rommet, omgivelsene ner. Etiske avgjørelser hører ikke til i noen enkelt del og livsituasjonen til forsker og informant vil påvirke av intervjuundersøkelsen, men må vurderes gjennom intervjusituasjonen. Ved en fenomenologisk herme- hele forskningsprosessen (16). Selv om informanten neutisk tilnærming er det et hovedpoeng at forskeren har gitt et skriftlig informert samtykke kan han/hun stiller seg åpen og sanselig stemt, slik at forsker lar være uforberedt på spørsmålet i en intervjusitua- seg berøre av det som informanten gir uttrykk for. sjon (17). Vi vet ikke hvilke erfaringer et annet men- Det er her den fenomenologiske dimensjon kommer neske bærer på, og heller ikke hvilke spørsmål som til uttrykk. Holdningen som forsker uttrykker ved sin kan virke sensitive eller utfordrende for informanten. væremåte fargelegger toneleiet som bærer ordene, Hvis uventede reaksjoner utløses bør man stoppe opp, slik at samme spørsmål kan oppleves som arrogant, og komme tilbake til temaet når informanten ønsker ironisk eller oppriktig (1,8,13). Stemmeleie fargeleg- det. Uansett bør man vise varhet og ydmykhet for den ger ordet, samtidig som følelsene gir adgang til en andres grenser. situasjonsbetydning, og kan være en viktig døråpner Å finne denne balansegangen er utfordrende og det til vesentlige aspekter ved temaet. Samtidig må det er her håndverksmessig skjønn og etiske aspekter i også vises varhet og ydmykhet overfor informantens intervjusituasjonen blir tydelig. Konsekvensen bør grenser (13, 14). En åpen tilnærming til tema hvor både vurderes med hensyn til mulig skade, og eventuelle informant og intervjuer er engasjert og blir berørt fordeler informantene kan ha ved å delta i et forsk- medvirker til å skape ny kunnskap. Forskerens var- ningsprosjekt. En sentral forskningsetisk forpliktelse het og evne til åpenhet vil ikke bare prege intervju- er at forskeren ivaretar konfidensialitet og klargjør sin situasjonen, men også kvaliteten på dataene som egen rolle i prosjektet. skapes. Utfordringen er å la informanten få tale ut og ikke bli avbrutt av forskers perspektiv, men ha en Transkribering og analyse åpen innstilling og møte informantens opplevelser og Det er ikke noe skarpt skille mellom datainnhenting, erfaringer med utdypende og oppfølgende spørsmål. transkribering og analyse ved et kvalitativt forsknings- Det gir mulighet til økt forståelse og horisontutvidelse. intervju (8). Den som transkriberer er underlagt mange Bourdieu (15) var opptatt av å utøve en ikkevoldelig begrensninger som er vanskelige å etterfølge. Først kommunikasjon i intervjusituasjonen. Det er en asym- og fremst må man være tro mot alt som kommer opp i metri mellom informant og forsker. Hvis det i tillegg intervjuet, samtidig som man ikke reduserer intervjuet er stor forskjell på sosial rang og kulturell og språklig til kun å gjelde det som er tatt opp på bånd. Det er mye kapital mellom informant og forsker, kan asymmetrien som blir formidlet i taushet, i pausene mellom ordene, forsterkes og sjansen for å utøve voldelig kommunika- i sukk og av kroppens fremtoning, som blir fraværende sjon øke. Dette kan vise seg i alt fra ordene forskeren ved ordrett transkribering (15). bruker, hvordan studien blir presentert, forskerens Det finnes ulike analyseformer, noen er sterkt forståelse, hva som vektlegges og hva som holdes til- knyttet til vitenskapsteoretiske tradisjoner og filoso- bake. Det er derfor viktig å tenke over om man er rette fiske perspektiv (18). Tre sentrale analyseformer er

333 forskning 04|10 NYTT og nyttig > Kvalitativt forskningsintervju

meningskoding, meningsfortetning og meningsfor- refleksivitet, som innebærer at forskeren har et kritisk tolkning. I praksis ser vi at disse er forbundet (3,8,19). blikk på egne ideer, rolle, bruk av metoder, møtet med Uavhengig av analysemetode er det flere tolknings- informanter, tolkning og så videre. (11). nivåer som også blir betraktet som analytisk verktøy. Ifølge Kvale & Brinkman (8) og Bo Glavind (20) er det Gyldighet tre fortolkningsnivåer: Selvforståelsesnivået som er Gyldighet peker på om man har undersøkt det man en sammenfatning av forskers og informants forstå- skulle undersøke (3,9,10). Gyldighet underveis i et else av det som blir sagt. Common sence-nivå hvor det intervju innebærer at forskeren regelmessig sjek- foregår en allmenn fortolkning, som har en bredere ker sin egen oppfatning med spørsmål som: «Har forståelsesramme enn informantens egen. Teoretisk jeg forstått deg rett når du sier at?» Dette kan bidra forståelsesnivå hvor man benytter en teoretisk ramme til at råmaterialet i størst mulig grad representerer ved fortolkning. De fleste analyser innebærer en form en felles forståelse mellom forsker og informant. I for dekontekstualisering og rekontekstualisering. Ved kvalitative forskningsintervjuer er forskerens kom- dekontekstualisering ser man på deler av datamate- petanse og egnethet avgjørende for data som skapes. rialet. Ved rekontekstualisering settes delene inn i en Forskerens kompetanse refererer til den håndverks- ny sammenheng som samtidig er tro mot den sam- messige kvaliteten, det vil si hvordan man har utført menhengen deler av datamaterialet ble hentet ut fra intervjuet, gjort nødvendige notater underveis, hvor- (12). Det er i denne prosessen det skapes ny kunnskap. dan man har transkribert og dokumentert, begrunnet Forskers teoretiske perspektiv, faglige og kulturelle og redegjort for hva man har gjort. Uten dette er det bakgrunn er sentrale forutsetninger for fortolkninger ingen gyldighet i kvalitativ forskning. Når kontekst, og de spørsmål som kan stilles til datamaterialet. I intensjon og perspektiv er tydeliggjort har leseren selv analysen stilles spørsmål om de valgte teoriene er gyl- mulighet til å vurdere gyldigheten (8). Andre måter å dig for det som man undersøker og om tolkningene sikre gyldighet på er blant annet metodetriangulering, følger logisk fra teorien. Dette er et uttrykk for den informantvalidering og forskervalidering (9,22,23). hermeneutiske dimensjonen. Ved metodetriangulering anvendes ulike metoder for innhenting av data, eksempelvis både intervju og Troverdighet observasjon. Ved informantvalidering vil informanten Når man skal vurdere et forskningsprosjekts trover- lese igjennom det transkriberte intervjuet og/eller dighet, vil ulike forskningstradisjoner prege valg av vurdere forskerens fortolkning. Informanten kan begreper. I kvalitativ forskning er troverdighet det avdekke svakheter og dermed bidra til å styrke gyl- overordnede begrepet for gyldighet, pålitelighet og digheten. Utfordringen er at forsker og informant kan overførbarhet (9,11,19). I kvantitativ forskning brukes fortolke samme materialet ulikt. Forskeren kan ikke begrepene validitet, reliabilitet og generaliserbarhet. basere seg utelukkende på informantenes egen vir- Imidlertid vil man også finne de kvantitative begrepene kelighetsbeskrivelse, men må se dette i forhold til de i kvalitativ forskning. Det er da viktig å være klar over analytiske begreper og teoretiske perspektiver som at begrepene har ulik betydning i kvalitativ og kvanti- er viktige i studien. Det er problemstillingen, metoden tativ forskning. Mens troverdighet i kvalitativ forskning og kvaliteten på data som avgjør hva som er relevante omfatter hele studien, vil validitet i kvantitativ forskning gyldighetsprosedyrer, og teksten blir ikke nødvendig- oftest omfatte behandling av datamaterialet (10). Vur- vis mer gyldig om informanten har rettet den opp (12). deringen av troverdighet i det kvalitative forskningsin- Forskeren kan også diskutere materialets gyldighet tervjuet innebærer i hvilken grad forsker har frembrakt med det vitenskapelige miljøet. Ved forskervalidering resultater som er pålitelige, gyldige og overførbare. vil flere forskere stille ulike spørsmål til den samme Det er glidende overganger av betydningen mellom teksten, og tolkningen blir derav utfordret. disse begrepene, en forutsetning for å få gyldige data Gyldighetsvurderinger kan underbygges empi- er at de er pålitelige (21). Det er sentralt om forsknin- risk gjennom sammenligninger av ulike data om de gen er relevant og har betydning. I kvalitative studier samme fenomenene. Datamaterialets validitet må prøver man å oppfylle dette gjennom dokumentert drøftes konkret i forhold til den spesielle konteksten

334 > nytt og nyttig

der datainnsamlingen er foretatt. Forskjellene i data- Takk til professor Herdis Alvsvåg, Haraldsplass Dia- materialet kan skyldes at dataene er foretatt under konale høyskole, og førsteamanuensis Esther Hjälm- ulike kontekstuelle forhold, det er ikke nødvendig- hult, Høgskolen i Bergen, for nyttige kommentarer vis validitetsproblemer (15). Troverdigheten kan øke til utkast. dersom man viser at man har lett etter bevis for det motsatte. Dette kalles «å lete etter negative tilfeller». Referanser Jo sterkere falsifiseringsbestrebelser en uttalelse 1. Fog J. Med samtalen som utgangspunkt. Det kvalitative fors- har overlevd, jo mer gyldig er kunnskapen (10,12). kningsinterview. Danmark: Akademisk Forlag A/S, 2001. 2. Fontana Andrea, Frey James H. The Interview In: Denzin K. Nor- man, Lincoln Yvonna S.(red) The Sage Handbook of Qualitative Pålitelighet Research Third Edition. London: Sage Publication, 2005. Pålitelighet omfatter konsistens og nøyaktighet. 3. Ellingsen S, Drageset S. Kvalitativ tilnærming i sykepleiefors- kning – en introduksjon og oversikt. Norsk Tidsskrift for sykeplei- Påliteligheten styrkes ved at alle praktiske forhold eforskning; 2008;10(3), 23–39. vedrørende forskningsintervju som for eksempel 4. Drageset S, Ellingsen S, Lindstrøm T.C. Kvantitativ tilnærming lydkvalitet på intervjuopptak, er nøye gjennomtenkt. i sykepleieforskning – en diskusjon og oversikt. Norsk Tidsskrift Trussel mot troverdigheten kan være at forskeren for sykepleieforskning. 2008,10(4), 28–40. 5. Drageset S, Ellingsen S. Forståelse av kvantitativ helseforskning har vært lite oppmerksom og slurvete i nedtegning – en introduksjon og oversikt. Nordisk Tidsskrift for helseforskning. og analyse av data. Forskeren kan forberede seg på 2009;5(2), 100–13. dette ved å «lage en sti» (audit trail) som innebærer å 6. Olsen H. Veje til kvalitativ kvalitet? Om kvalitetssikring af kvali- tativ interviewforskning. Nordisk Pedagogik. 2003;3, 1–20. be om en ekstern vurdering av alle relevante forhold 7. Creswell JW. Qualitative inquiry research design. London: Sage i studien. Dette vil bidra til kriteriet om gjennomsik- Publication, 2007. tighet, som er et av de håndverksmessige kriteriene 8. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS, 2009. (10). Når forskeren presenterer sin studie skal andre 9. Denzin N.K, Y.S. Lincoln (red) The Sage Handbook of Qualitative også kunne følge stien forskeren har gått i studien. Research. London: Thousands Oaks, Ca: SAGE, 2005. Forskeren kan styrke påliteligheten ved å gi lese- 10. Polit DF, Beck C.T. Nursing Research. Principles and Methods. ren en inngående beskrivelse av konteksten og en 7th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins 2004. 11. Lerdal A. Metodekapitlet Sykepleien Forskning 2009; 4:239-241. detaljert fremstilling av fremgangsmåten under hele 12. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning- en inn- forskningsprosessen (10,18). Imidlertid kan for sterk føring. Oslo: Universitetsforlaget AS, 2003. fokusering på pålitelighet motvirke kreativ tenkning 13. Martinsen K. Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe, 2005. og variasjon (8). 14. Martinsen K., Eriksson K. Å se og å innse Om ulike former for Overførbarhet dreier seg om funnene har gyldig- evidens. Oslo: Akribe, 2009. het utover utvalget, konteksten og er relevant og 15. Bourdieu P. Forståelse. In: Petersen Karin Anna, Glasdam anvendbart i andre situasjoner. I kvalitativ forskning Stinne, Lorentzen Vibeke (red.) Livshistorieforskning og kvalitative interview. Danmark: Forlaget PUC, CVU Midt Vest, 2007. er overførbarhet knyttet til om man kan kjenne igjen 16. Brinkmann S, Kvale S. Confronting the ethics of qualitative meningen og om denne meningen gir innsikt av betyd- research. Journal of Constructions Psychology. 2005;18:57-81. ning. 17. Grimnes H. Personvern i helsefaglig forskning Sykepleien Forskning 2009; 4:162-165. 18. Giorgi A. Sketch of a psychological phenomenological met- Konklusjon hod In Phenomenology and psychological research: essays / by Kvalitativ forskning reiser mange etiske utfordringer Christopher Aanstoos [et al.]; edited and with an introduction by Giorgi, A. Pittsburgh, PA: Duquesne University Press, 1985: 9–22. spesielt i forhold til informanter i en sårbar livssitua- 19. Rolfe G. Validity, trustworthiness and rigour: quality and the sjon. Troverdigheten i et kvalitativt forskningsintervju idea of qualitative research. Journal of Advanced Nursing. 2004; er knyttet til en åpen tilnærming, nøyaktighet, reflek- 53:304-10. sivitet og evne til å møte dynamiske utfordringer i 20. Bo Glavind I. Metodisk refleksivitet I det kvalitative forsknings- interview. Tidsskrift for sygeplejeforskning. 2004; 3:12-18. intervjusituasjonen. Forskers vitenskapsteoretiske 21. Roberts P, Priest H. Reliability and validity in research. Nursing ståsted, verdi og kunnskapssyn har betydning for data Standard, 2006; 20 (44), 41–5. som skapes. Hele forskningsprosessen og det dyna- 22. Røykenes K. Metodetriangulering – et metodisk minefelt eller berikelse av fenomener Sykepleien forskning 2008;4:224-27. miske aspekt i intervjusituasjonen må tydeliggjøres 23. Kaarbø E. Kombinerte metoder Sykepleien forskning da den har stor betydning for troverdigheten. 2009;3:244-49.

335 forskning 04 | 10 INNHOLD

256

278 322

Innhold Leder: Sykepleier er mer enn bare koordinator 255 Innspill: Cathrine Holst: En annen vitenskap? 256 Ole Söderhamn: Hvem kan svømme under eldrebølgen? 259 Oppsummert forskning: Cochrane 260 Forskningsnytt 264 Forskningsartikler: Kreftpasienters barrierer mot smertebehandling. Av Berit Taraldsen Valeberg, Kristin Bjordal, Tone Rustøen 266 Kommentar: Kunnskap gir god smertebehandling. Av Tone Mari Blika 277 Veien tilbake til arbeidslivet. Fleksibilitet versus byråkrati. Av Eva Bjørg Antonsen 278 Kommentar: Arbeidsliv med plass til alle. Av Anka Langeby 285 Kompetanseutvikling under press. Av Anne-Grethe Naustdal 286 Kommentar: Fagutvikling må prioriteres. Av Ann Elise Oppheim 293 Pleie og omsorg i grenselandet mellom frivillighet og tvang Av Marit Helene Hem, Elisabeth Gjerberg, Reidar Pedersen Reidun Førde 294 Kommentar: Kompetanse gir mindre tvang. Av Liv Jorunn Korstad 303 Mangelfull medisinsk informasjon er vanlig ved innkomst på sykehjem. Av Georg Bollig, Anette Ester og Ingunn S. Landro 304 Kommentar: Epikrise og pleierapport må følge pasienten. Av Lise Einhaug 313 Kvinners erfaringer med fjerning av eggstokkene for å forebygge arvelig bryst- og eggstokkreft. Av Marie Kvamme Mæland, Lars Fredrik Engebretsen og Frode F. Jacobsen 314 Kommentar: Trenger individuell tilpasning. Av Lovise Mæhle 321 Forskning i praksis: Forsker i dialog 323 Forskerintervju: Intensiv etikk 324 Nytt og nyttig: 326 04 | 10 Neste nummer av Forskning: 24.03.11 >[email protected] 336