AVIAÇÃO CIVIL
Lisboa, LPPT – PORTUGAL
22 de outubro de 2016, 21:34 UTC
Aterragem dura em sequência de porpoise landing
CIVIL AVIATION
Lisboa, LPPT – PORTUGAL
2016, October 22th, 21:34 UTC
Hard landing during a porpoise landing. RELATÓRIO FINAL DE ATR72-212A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA DE ACIDENTE WHITE AIRWAYS / CS-DJF ACCIDENT
SAFETY INVESTIGATION FINAL REPORT
15/ACCID/2016
Publicação || Published by: GPIAAF – Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários Endereço || Postal Address: Praça Duque de Saldanha, 31 – 4.º 1050-094 Lisboa Portugal Telefones || Telephones: Geral || General: (+ 351) 21 273 92 30 Notificação de acidentes/incidentes || Accident/incident notification (24/7): (+ 351) 915 192 963 / (+351) 212 739 255 Fax: + 351 21 791 19 59 E-mail: [email protected] Internet: www.gpiaaf.gov.pt
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Nota: fotografia na capa por GPIAAF|| Note: cover photo by GPIAAF.
Controlo documental || Document control
Informações sobre a publicação original || Original publication details Aterragem dura em sequência de porpoise landing || Hard landing during a por- Título || Title poise landing Tipo de Documento || Document title Relatório de investigação de segurança || Safety Investigation Report N.º do Documento || Document ID 15/ACCID/2016_RF Data de publicação || Publication date 2019-03-13
Registo de alterações no caso do Relatório ter sido alterado após a sua publicação original ||Track of changes if the report has been altered following its original publication N.º da vers. || Rev. ID Data || Date Resumo das alterações || Summary of changes
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
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PREFÁCIO || FOREWORD
O Gabinete de Prevenção e Investigação de Aci- The Office for the Prevention and Investigation of dentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviá- Accidents in Civil Aviation and Rail (GPIAAF) is the rios (GPIAAF) é o organismo do Estado Português Portuguese State body with the mission of inves- que tem por missão, entre outras, investigar os tigating accidents, incidents and other occur- acidentes, incidentes e outras ocorrências relaci- rences related to the safety of civil aviation and onadas com a segurança da aviação civil e dos rail transportation, in order to identify their re- transportes ferroviários, visando a identificação spective causes, as well as to produce and dis- das respetivas causas, bem como elaborar e di- seminate the corresponding reports. vulgar os correspondentes relatórios. No exercício das suas atribuições, o GPIAAF fun- In the exercise of its functions, GPIAAF is fully in- ciona de modo inteiramente independente das dependent from any authority responsible for autoridades responsáveis pela segurança, de safety and the regulation of civil aviation and rail qualquer entidade reguladora da aviação civil e transportation, as well as from any other party do transporte ferroviário e de qualquer outra whose interests may conflict with the tasks as- parte cujos interesses possam colidir com as ta- signed to this Office. refas que estão confiadas ao Gabinete. A investigação de segurança é um processo téc- Safety investigation is a technical process con- nico conduzido com o único propósito da preven- ducted only for the purpose of accidents preven- ção de acidentes o qual inclui a recolha e análise tion and comprises the gathering and analysis of da informação, a determinação das causas e, evidences, in order to determine the causes and, quando apropriado, a formulação de recomenda- when appropriate, to issue safety recommenda- ções de segurança. tions. Em conformidade com o Anexo 13 à Convenção In accordance with Annex 13 to the International sobre Aviação Civil Internacional, Chicago 1944, Civil Aviation Organisation Convention (Chicago com o Regulamento (UE) n.º 996/2010 do Parla- 1944), EU Regulation No. 996/2010 from the Eu- mento Europeu e do Conselho, de 20/10/2010, e ropean Parliament and Council (20th OCT 2010) com o n.º 3 do art.º 11º do Decreto-lei n.º and article 11, No. 3 of Decree-Law nr. 318/99 318/99, de 11 de Agosto, a investigação e o rela- (11th AUG 1999), it is not the purpose of any tório correspondente não têm por objetivo o safety investigation process and associated inves- apuramento de culpas ou a determinação de res- tigation report to apportion blame or liability. ponsabilidades. Nos termos do n.º 4 do art.º 16.º do Regulamento According to section 16.4 of Regulation (EU) (UE) n.º 996/2010, e em conformidade com as 996/2010 and to sections 6.3 and 6.4 of Annex 13 secções 6.3 e 6.4 do Anexo 13 à Convenção sobre to the Convention on International Civil Aviation, Aviação Civil Internacional, o GPIAAF remeteu, GPIAAF has sent a draft version of the final report para obtenção de comentários, uma versão preli- seeking comments from the following entities: minar do relatório final às seguintes entidades:
- Operador - Operador - ANAC - ANAC - BEA - BEA - EASA - EASA - ANA, Aeroportos de Portugal - ANA, Aeroportos de Portugal
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Foram recebidos comentários das entidades GPIAAF received comments from Operator, BEA, Operador, BEA, EASA e ANA, Aeroportos de Por- EASA and ANA, Aeroportos de Portugal, which tugal, os quais foram devidamente analisados e, were duly analysed and, if accepted, integrated quando aceites, integrados no texto do presente into the text of this final report. relatório final.
NOTA IMPORTANTE: IMPORTANT NOTE: Este relatório foi preparado, somente, para efei- The only aim of this report is to collect lessons tos de prevenção de acidentes. O seu uso para which may help to prevent future accidents. Its outro fim pode conduzir a conclusões erradas. use for other purposes may lead to incorrect conclusions.
Notas para o Leitor: Notes to the Reader: Neste relatório, a representação das unidades e In this report units and numbers are normally números é feita em conformidade com o Sistema represented accordingly to the International Sys- Internacional de Unidades (SI), com o disposto tem of Units (SI), to the criteria in the nas normas da série ISO/IEC 80000 e com a ISO/EIC 80000 series standards and to Portu- norma portuguesa NP 9:1960. Nos casos especi- guese norm NP 9:1960. In special cases where a ais, em que outra unidade seja correntemente different unit is commonly used in the aeronauti- utilizada no meio aeronáutico, esta será indicada cal sector, this will be preferably indicated, with acompanhada da sua correspondência no SI. the corresponding equivalence to SI. Sempre que relevante, as abreviaturas, acróni- When relevant, abbreviations, acronyms and
mos e termos técnicos são explicados no glossá- technical terms are explained in the glossary. rio. Este relatório é publicado em duas línguas, Portu- This report is published in two languages, Portu-
guês e Inglês. Em caso de discrepâncias entre as guese and English. In the event of any discrep- duas versões, o texto em Português tem preva- ancy between these versions, the Portuguese lência. text shall prevail.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Índice || Index 5
ÍNDICE || INDEX
1. INFORMAÇÃO FACTUAL || FACTUAL INFORMATION ...... 11 1.1. História do voo || History of the flight ...... 11 1.2. Lesões || Injuries to persons ...... 16 1.3. Danos na aeronave || Damage to aircraft ...... 16 1.4. Outros danos || Other damage ...... 17 1.5. Pessoas envolvidas || Personnel information ...... 18 1.5.1. Tripulação técnica de voo || Flight crew ...... 18 1.5.1.1. Qualificações || Rating ...... 19 1.5.1.2. Experiência de voo || Flight experience ...... 19 1.5.2. Tripulação de cabine || Cabin crew ...... 20 1.6. Informação sobre a aeronave || Aircraft information ...... 20 1.6.1. Generalidades || General ...... 20 1.6.2. Características gerais da aeronave || Aircraft Generic Characteristics ...... 21 1.6.3. Navegabilidade e manutenção || Airworthiness and maintenance ...... 23 1.6.4. Massa e centragem || Weight and balance ...... 23 1.6.5. Cartão de aterragem || Landing card ...... 24 1.7. Informação meteorológica || Meteorological information ...... 25 1.7.1. Briefing meteorológico || Weather briefing ...... 26 1.7.2. Informação meteorológica adicional || Additional weather information ...... 27 1.8. Ajudas à navegação || Aids to navigation ...... 28 1.9. Comunicações || Communications ...... 28 1.10. Informação do aeródromo || Aerodrome information...... 29 1.11. Gravadores de voo || Flight recorders ...... 30 1.12. Destroços e informação sobre os impactos || Wreckage and impact information 30 1.13. Informação médica e patológica || Medical and pathological information ...... 32 1.14. Fogo || Fire ...... 32 1.15. Aspetos de sobrevivência || Survival aspects ...... 32 1.16. Ensaios e pesquisas || Tests and research ...... 33 1.16.1. Exame detalhado ao eixo do trem de nariz || Detailed examination to the NLG axle ...... 33 1.17. Informação sobre organização e gestão || Organizational and management information ...... 35 1.18. Informação adicional || Additional information ...... 36
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1.19. Técnicas de investigação úteis ou eficazes || Useful or effective investigation techniques ...... 37 2. ANÁLISE || ANALYSIS ...... 39 2.1. General || General ...... 39 2.2. Condições meteorológicas || Weather conditions ...... 39 2.3. Procedimentos operacionais || Operational procedures ...... 40 2.3.1. Listas de verificação e a fadiga || Check lists and fatigue ...... 40 2.3.2. Cockpit estéril || Sterile cockpit ...... 42 2.3.3. Técnicas de aterragem ATR42/72 e recuperação de bounced landing|| ATR42/72 landing technics and bounced landing recovery ...... 42 2.4. Plano de emergência do aeroporto || Airport emergency plan ...... 45 3. CONCLUSÕES || CONCLUSIONS ...... 47 3.1. Constatações da investigação || Findings ...... 47 3.1.1. Aeronave || Aircraft ...... 47 3.1.2. Tripulação || Crew ...... 47 3.1.3. Operações de voo|| Flight operations ...... 48 3.1.4. Operador || Operator ...... 48 3.1.5. Serviços de tráfego aéreo e aeroportuários || Air traffic and airport services ...... 49 3.2. Causas/fatores contributivos || Causes/contributing factors ...... 49 3.2.1. Causas prováveis || Probable causes ...... 49 3.2.2. Fatores contributivos || Contributing factors ...... 49 4. Recomendações || Recommendations ...... 51
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Sinopse || Synopsis 7
SINOPSE || SYNOPSIS
Classificação || Classification PROCESSO GPIAAF || GPIAAF PROCESS ID Acidente || Accident Tipo de evento || Type of event 15/ACCID/2016 ARC - Contato anormal com a pista || ARC-Abnormal runnway contact OCORRÊNCIA || OCCURRENCE Data || Date Hora || Time Local || Location Coordenadas || Coordinates 22 OUT 2016 21:34 UTC Lisboa LPPT || Lisbon LPPT 38°46'47" N 009°08'12"W AERONAVE || AIRCRAFT Aeronave || Aircraft N.º de série || Serial Nr. Matrícula || Registration ATR72-212A 1284 CS-DJF Categoria || Category Operador || Operator Avião asa fixa || Fixed wing airplane WHITE AIRWAYS VOO || FLIGHT Origem || Origin Destino || Destination LPPR - Porto – Portugal LPPT - Lisboa – Portugal Tipo de voo || Type of flight Tripulação || Crew Passageiros || Passengers Transporte Aéreo Comercial || Commercial Air Transport 04 20 Fase do voo || Phase of flight Condições de luminosidade || Lighting conditions Aterragem || Landing Noturno|| Nightly CONSEQUÊNCIAS || CONSEQUENCES
Lesões || Injuries Tripulação || Crew Passageiros || Passengers Outros || Other Fatais || Fatal 0 0 N/A Graves || Serious 0 0 N/A Ligeiras || Minor 0 0 N/A Nenhuma || None 04 20 N/A
Danos na aeronave || Aircraft damage Outros danos || Other damage Substanciais || Substantial Sulcos na pista || Runway grooves
No dia 22 de outubro, uma aeronave ATR 72-212A On October 22nd, an ATR 72-212A aircraft with com a matrícula CS-DJF operada pela White registration CS-DJF operated by White Airways on Airways em nome da TAP Express realizava um behalf of TAP Express performed a regular com- voo regular de transporte comercial de passagei- mercial passenger transport flight in nightly envi- ros, em ambiente noturno entre o aeroporto do ronment, between Porto airport (LPPR) and Lis- Porto (LPPR) e o aeroporto de Lisboa (LPPT) com bon Airport (LPPT) with 20 passengers and 4 crew 20 passageiros e 4 tripulantes a bordo. on board. Durante a aproximação final à pista 21 em LPPT, During the final approach to runway 21 at LPPT, os pilotos encontraram condições de chuva e pilots found conditions of rain and wind 240/09 vento 240/09 com rajadas até 20kt. with gusts up to 20kt. Às 21:34 UTC1, a aeronave efetuou um primeiro At 21:34 UTC1, the aircraft made a first touch on toque na pista, saltou, e tocou novamente forte the runway, bounced, and touched hard again incidindo mais uma vez no trem de nariz. Ainda
1 UTC –– Todos as referencias neste relatório são feitas em Tempo Universal Coordenado || All time references on this report are made using Universal Time Coordinated
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com demasiada energia cinética, a aeronave sal- with the nose gear. Still with too much kinetic en- tou novamente e veio a tocar pela terceira vez na ergy, the aircraft bounced again and came to pista, continuando o fenómeno de porpoise lan- touch for the third time on the runway, continu- ing the phenomenon of porpoise landing2, caus- ding2, causando a separação das rodas e respeti- ing the separation of the wheels and respective vos eixos do trem de nariz. axles of the nose landing gear. Por fim e após o quarto toque na pista, a aero- Finally, after the fourth touch, the aircraft stabi- nave estabilizou e completou a aterragem, com a lized and completed the landing, with the nose estrutura da perna do trem de nariz em contacto landing gear leg structure in contact with the run- way surface, stopping after crossing the runway com a superfície da pista, imobilizando-se após o 17/35. cruzamento com a pista 17/35. Não foi efetuada a evacuação de emergência e os The crew did not carry out the emergency evacu- passageiros foram transportados para o terminal ation procedure and the passengers were trans- do aeroporto sem feridos registados. ported to the airport terminal without registered injuries. O aeroporto de Lisboa foi entretanto encerrado Lisbon airport was closed to traffic for the acci- ao tráfego para a gestão do acidente e desimpe- dent management and runway clearing. dimento da pista.
Foto:GPIAAF Figura 1|| Figure 1 Posição final da aeronave na pista || Aircraft final position on the runway
Tipo de ocorrência || Occurrence type ARC - Contato anormal com a pista. ARC - Abnormal runway contact.
2 Porpoise landing - é uma aterragem saltada que, se não for recuperada, faz com que o avião toque com o nariz primeiro. Se continuar, ele irá definir uma série de "saltos" e "mergulhos" || Is a bounced landing that, if not recovered, results in the plane touching down nose first. If continue, it will set a series of "jumps" and "dives".
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Glossário || Glossary 9
GLOSSÁRIO || GLOSSARY
ATM Gestão de tráfego aéreo || Air traffic management
ATIS Serviço automático de informação terminal || Automatic terminal information service
AWOS Sistema de observação meteorológica automática || Automated weather observing system
BEA Bureau d'Enquêtes et d'Analyses
CAT I Aproximação ILS CAT I || ILS approach CAT I
CB Cúmulo-nimbo || Cumulonimbus
CCM Tripulante de cabine || Cabin crew member
CDL Lista de desvio de configuração || Configuration deviation list
DA Altitude de decisão || Decision altitude
FCTM Manual de treino de tripulantes de voo || Flight crew training manual
FCOM Manual de operações de tripulantes de voo || Flight crew operation manual
FDR Gravador de dados de voo || Flight data recorder
FFS Simulador de voo avançado || Full flight simulator
FL Nível de voo || Flight level
FOCC Centro de controle de operações de voo || Flight operations control center
GS Rampa de planeio || Glide Slop
ICAO Organização de Aviação Civil Internacional || International Civil Aviation Organization
ILS Sistema de aterragem por instrumentos || Instruments landing system
IPMA Instituto Português do Mar e da Atmosfera
MDA Altitude mínima de descida || Minimum descent altitude
MEL Lista de equipamento mínimo || Minimum equipment list
METAR Reporte meteorológico do aeródromo || Meteorological aerodrome report NLG Trem de nariz || Nose landing gear
QNH Código “Q” referente à pressão atmosférica || ”Q” code indicating the atmospheric pressure
QRH Guia de referência rápida || Quick reference handbook
RVR Alcance visual sobre a pista || Runway visual range
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Rwy Pista || Runway
SIA Autoridade de investigação de segurança || Safety investigation authority
SIB Boletim de informação de segurança || Safety information bulettin
SOP Procedimentos padrões do operador || Standards operator procedures
SPECI Relatório meteorológico especial da aviação || Aviation special weather report
TOD Topo da descida || Top of descend
TOW Peso de decolagem || Take off weight
TDZ Zona de aterragem || Touchdown zone
VAPP Velocidade de aproximação || Approach speed
VDL Terá de usar lentes corretivas e ter um par de óculos disponível || Shall wear corrective lenses and carry a set of spectacles
VGA Velocidade de borrego || Go around speed
VMCA Velocidade mínima de controle aerodinâmico com motor crítico inoperativo || Minimum aerodynamic control speed with critical engine failure.
VmHB30 Velocidade mínima de aproximação com limite de pranchamento de 30˚ || Minimum speed used for approach restricted to 30˚ bank angle.
Tabela de conversão de unidades || Unit Convertion Table
1 nm 1.852 m
1 ft 0,3048 m
1 kt 1,852 km/h (0,5144m/s)
1 fps 0,3048 m/s
1 g 9,8 m/s ²
1 lb 0,4536 kg
1 in 2,54 cm
1 inhg 3,386 Pa : 345,3 kgf/m ²
1 psi 0,07031 kgf/cm ² (1 ksi=1.000 psi)
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 11
1. INFORMAÇÃO FACTUAL || FACTUAL INFORMATION
1.1. História do voo || History of the flight
Um ATR 72-212A, com o registro CS-DJF, a 22 OUT An ATR 72-212A, with the CS-DJF registration, on 2016, operado pela White Airways, efetuava um 22 OCT 2016, operated by White Airways, per- voo programado de passageiros em regime de formed a scheduled passengers flight as C&M3 to C&M3 para TAP Portugal com número de voo TP TAP Portugal with flight number TP 1971, from 1971, do Aeroporto Francisco Sá Carneiro, Porto, Francisco Sá Carneiro Airport, Porto (LPPR), to (LPPR), para o Aeroporto Humberto Delgado Humberto Delgado Airport (LPPT) Lisbon, Portu- (LPPT), Lisboa, Portugal. gal. Nesse voo TP1971, o piloto comandante (PIC) era On this flight TP1971, the pilot in command (PIC) o piloto a voar (PF) e o copiloto, segundo em co- was the pilot flying (PF) and the co-pilot, second mando (SIC) assumia a função de piloto em mo- in command (SIC) was the pilot monitoring (PM). nitorização (PM). A tripulação realizava a sua sexta etapa do dia en- The crew performed their sixth journey of the day tre Lisboa e Porto com condições meteorológicas between Lisbon and Porto in adverse weather adversas. A primeira etapa do dia tinha iniciado conditions. The first leg of the day had started at às 12:59 em LPPT, onde o oficial das operações 12:59 pm in LPPT, where the operator dispatcher forneceu no briefing inicial os documentos pre- provided in the initial briefing all necessary docu- vistos para toda a operação (6 voos no total). A ments for the entire operation (6 flights in total). descolagem de LPPR para esta última etapa foi às The take-off from LPPR for this last leg was at 20:47, com uma massa à descolagem de 17.597kg 20:47, with a take-off mass of 17.597 kg and with e com combustível necessário estimado para o estimated fuel required for the flight of 400 kg, voo de 400kg, prevendo aterrar em LPPT com foreseeing to land in LPPT with 17.100 kg. On 17.100kg. A bordo seguiam 20 passageiros e 4 tri- board were 20 passengers and 4 crew. pulantes.
Photo:miamiair Figura 2 || Figure 2 Aeronave acidentada na configuração de descolagem || Accident aircraft during take-off
3 C&M – (Tripulação e Manutenção) Operador presta serviço com tripulação completa e manutenção da aeronave em nome de outro operador || (Crew and Maintenance) the operator provides full crew service and aircraft maintenance on behalf of another operator
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Durante os preparativos para este último voo do During the preparations for this last flight of the dia, o procedimento de briefing de partida foi su- day, the departure briefing procedure was only mário e abreviado. partial performed and summarized. Depois de solicitado pela tripulação, o controle After being requested by the crew, the air traffic de tráfego autorizou o nível 150 devido às condi- control authorized the level 150 due to the ções meteorológicas experienciadas nos voos an- weather conditions experienced on the previous teriores. flights. A previsão meteorológica reportada em LPPT, es- The meteorological forecast reported in LPPT, es- timava vento de 210/13kt, visibilidade 10km, nu- timated wind of 210/13kt, visibility 10km, scat- vens esparsas a 800ft, teto 1300ft, temperatura tered clouds at 800ft, ceiling 1300ft, temperature de 18°C, pressão atmosférica (QNH) de 1002 hPa, 18˚C, atmospheric pressure (QNH) of 1002 hPa, com cúmulo-nimbos a Oeste da rota e a pista mo- with cumulonimbus to the west of the route and lhada. a wet runway expected. A tripulação manteve conversas não pertinentes The crew maintained conversations that were para a condução do voo nas fases restritas para a not relevant to the conduct of the flight in the re- atividade operacional, não cumprindo o estipu- stricted phases to the operational activity, not lado pelo manual de operações uniformizadas complying with the sterile4 cockpit procedure, (SOP) da operadora, sobre o procedimento de foreseen in the operator´s standardized opera- cockpit silencioso.4 tions manual (SOP).
A aproximação à pista 21 de LPPT foi realizada The approach to LPPT runway 21 was performed com o auxílio do ILS e em condições de instru- with the aid of ILS and under category I instru- mentos de categoria I, com alguma chuva e tur- ment conditions, with rain and moderate turbu- bulência moderada. lence. As velocidades calculadas pelo PM e registadas The calculated speeds by PM and recorded on the no cartão de aterragem, referem uma massa es- landing card refer to an estimated landing weight timada para a aterragem de 17.118kg e as seguin- of 17,118kg and the following speeds: VAPP 101kt, tes velocidades: VAPP 101kt, VMCA 107kt e VGA VMCA 107kt and VGA 110kt. The considered esti- 110kt. O vento estimado em LPPT foi de mated wind in LPPT was 210/13kt. 210/13kt. Às 21:32:50 - o SIC comunicou à torre de LPPT que At 21:32:50 - SIC reported to LPPT tower that the a aeronave estava na final da pista 21 e obteve do aircraft was on final for runway 21 and obtained controlador autorização para aterragem e que o clearance for landing from the controller and that vento à superfície era de 250/12kt. surface wind was 250/12kt. Às 21:33:48 – o piloto automático foi desligado a At 21:33:48 - the autopilot was switched off at uma altitude de 320 pés (indicação de rádio altí- 320 feet altitude (radio altimeter indication). metro). Shortly thereafter, the crew received information Logo depois, a tripulação recebeu informação do from the controller confirming 240/09 kt wind controlador confirmando vento de 240/09 kt com with momentary gusts up to 20kt in the runway rajadas momentâneas até 20kt na soleira da pista 21 threshold. 21.
4 O conceito de cockpit silencioso envolve a restrição da atividade dos membros da tripulação de voo àquela que é operacionalmente essencial durante as fases de taxi de saída, decolagem, subida inicial e intermedia, bem como na aproximação e final || The Sterile Cockpit concept involves the restriction of flight crew member activity to that which is operationally essential during busy phases of flight - taxi out, take off, initial climb, intermediate and final approach.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 13
O PM efetuou um aviso de velocidade acima da The PM made a speed callout above the calcu- calculada “speed” (116 KIAS) de acordo com o es- lated "speed" (116 KIAS) according to the opera- tabelecido no SOP do operador, pois a IAS estava tor's SOP procedure, since the IAS was above the acima da VAPP que foi calculada em 101 KIAS, e já VAPP that was calculated at 101 KIAS, and already corrigida para o vento previsto na pista. corrected for the expected wind on the runway. Não houve resposta e confirmação do PIC/PF ao There was no answer and confirmation from the aviso de velocidade. PIC/PF to the speed warning. A evolução da velocidade de translação em rela- The aircraft ground speed evolution during the ção ao terreno da aeronave durante a aproxima- approach, at different radio altimeter altitudes ção, em diferentes altitudes rádio altímetro (RA) (RA) were: foram: a 1000 ft: 94kt; 500 ft: 100kt; 300 ft: 1000 ft: 94kt; 500 ft: 100kt; 300 ft: 106kt; 106kt; na cabeceira da pista: 108kt e pouco antes do primeiro toque: 110kt. threshold: 108kt ; just before 1st touch: 110kt. Às 21:34:06, a 35 pés de altitude a aeronave At 21:34:06, 35 feet altitude the aircraft aban- abandonou a rampa de aproximação (glideslope) doned the approach ramp (glideslope) and the e a velocidade vertical foi reduzida. vertical speed was reduced. At 21:34:11 and 15 feet altitude, the aircraft be- Às 21:34:11 e aos 15 pés de altitude, a aeronave gan a nearly parallel flight over the runway. iniciou um voo quase paralelo sobre a pista. Às 21:34:15, aos 10 pés de altitude, as manetes At 21:34:15, at 10 feet altitude, the power levers de potência (PLA5) são reduzidas (para a posição (PLA5) are reduced (to the flight idle position 35˚) de flight idle 35˚) e a velocidade aerodinâmica having the computed airspeed of 118 KIAS. computada era de 118 KIAS. O primeiro ponto de toque no solo foi a 700 m da The first touchdown point was 700m from the soleira da pista 21 às 21:34:17. runway 21 threshold at 21:34:17.
21:34:15 21:34:20 21:34:25
Figura 3 || Figure 3 Parâmetros FDR chave para caracterizar o evento || FDR key parameters to characterize the event
Às 21:34:20, a 850m da soleira pista 21, a aero- At 21:34:20, 850m from runway 21 threshold, the nave toca no solo uma segunda vez com o trem aircraft touched the ground a second time with de nariz onde ocorreu a separação da roda direita the nose gear where the separation of the right por fratura do eixo do trem. Este segundo im- wheel by fracture of the NLG axle occurred. This pacto já em resultado de um ressalto do primeiro second impact resulted from a bounce of the first impacto e iniciando um movimento conhecido impact and initiated a movement known as por- como porpoise landing. Regressou então ao ar poise landing. The aircraft then returned to the ainda com 105 nós de velocidade de ar calculada. air still with 105 kt of calculated air speed.
5 PLA – Ângulo das manetes de potência || Power Lever Angle
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Decorridos pouco mais de dois segundos, às After a little more than two seconds, at 21:34:23 21:34:23 a aeronave bateu na pista uma terceira the aircraft struck the runway a third time, again vez, incidindo novamente no trem de nariz e em on the nose landing gear and then with the main seguida com o trem principal esquerdo. Neste left gear. At this point, the nose gear axle com- momento, o eixo do trem do nariz cedeu por pletely failed, resulting in the separation of the completo, resultando na separação da outra other wheel. Still with a calculated air speed of 98 jante. Ainda com 98 nós de velocidade de ar cal- knots, the aircraft returned to the air. culada, a aeronave regressou ao ar. Às 21:34:25 e durante a aterragem final a aero- At 21:34:25 and during the final landing phase, nave tocou pela última vez na pista, estabilizando the aircraft touched down for the last time on the na pista e completou a aterragem, marcando o runway, stabilizing on the runway and completed asfalto com a parte inferior da perna do trem de the landing, marking the asphalt with the lower nariz. A aeronave imobilizou-se a 1660m da so- part of the nose landing gear leg. The aircraft leira da pista 21, depois de cruzar a interseção da came to rest at 1660m from runway 21 threshold, pista 17/35 no lado esquerdo da pista a aproxi- after crossing the intersection of runway 17/35 madamente 6m da linha central. on the left side, approximately 6m from the cen- ter line.
Figura 4 || Figure 4 Dados FDR dos três impactos antes da aterragem || FDR data of the three impacts prior to the landing A aeronave teve danos substanciais no trem de The aircraft had substantial damage to the front aterragem dianteiro, trem principal esquerdo e landing gear, main left gear and some lower pan- em alguns painéis inferiores da fuselagem dian- els of the forward fuselage. teira. Após a imobilização da aeronave, o PIC/PF solici- After aircraft immobilization, the PIC/PF re- tou assistência ao controlador da torre de Lisboa quested assistance to the Lisbon tower controller e executou o corte dos motores. A partir desse and executed the engines shutdown. From that momento o PM efetuou o procedimento de moment, the PM carried out the applicable emer- emergência previsto – On Ground Engine Fire or gency procedure - On Ground Engine Fire or Se- Severe Mechanical Damage on Ground com o aci- vere Mechanical Damage on Ground using the onamento das manetes corta fogo e completou fire shut-off levers and performed the emergency as restantes listas de verificações de emergência checklists as per operator QRH, without PIC/PF previstas no QRH do operador, sem a participa- participation. ção do PIC/PF.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 15
image: GPIAAF/ANA/Google Figura 5 || Figure 5 Pontos de toque na pista || Runway Touchdown points De acordo com as declarações dos tripulantes de According to the cabin crew's statements, no cabine, não foi dada instrução de evacuação e os evacuation instruction was given and passengers passageiros permaneceram na aeronave até às remained on the aircraft until 22:14. It was not 22:14. Não foi possível determinar se os passagei- possible to determine if the passengers were duly ros foram convenientemente informados sobre o informed about the event. evento. Todos os passageiros e tripulantes saíram ilesos All passengers and crew were uninjured on the do acidente e foram transportados de autocarro accident and they were transported by bus to the para o terminal, ficando apenas abordo o PIC, PM terminal. On board remained the PIC, PM and the e chefe de cabine. chief purser. Ambas as pistas 03/21 e 17/35 foram encerradas Both runways 03/21 and 17/35 were closed by por NOTAM6 às 23:08. NOTAM6 at 23:08. Os responsáveis pelo aeroporto, ANA7, tomaram Airport management, ANA7, made the decision to a decisão de reabrir a pista 17/35 ao tráfego 8 mi- reopen runway 17/35 to traffic only 8 minutes af- nutos depois (23:16) e o primeiro voo após o aci- ter (23:16) and the first flight following the acci- dente aterrou às 23:35. dent landed at 23:35. A Autoridade de Investigação foi notificada e fez The Portuguese SIA was notified and activated a deslocar uma equipa que chegou ao local às team that arrived at the site at 23:25. After per- 23:25. Depois de efetuar os procedimentos de re- forming the initial evidence gathering proce- colha inicial de evidências, a aeronave foi liber- dures, the aircraft was released for towing at tada para reboque às 00:49. 00:49.
6 NOTAM – Aviso ao pessoal navegante || Notice to Airman 7 ANA - Aeroportos de Portugal S.A – Concessionária do Aeroporto de Lisboa || Lisbon airport concessionaire
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O fim do alerta vermelho foi às 02:37. O acidente The red alert ended at 02:37. The accident kept encerrou a pista 21/03 até às 04:14, quando foi closed the runway 21/02 until 4:14 am, when it liberada para operações normais. was reopened for normal operations.
1.2. Lesões || Injuries to persons
Lesões || Injuries Tripulantes || Crew Passageiros || Passengers Outros || Others Mortais || Fatal 0 0 N/A Graves || Serious 0 0 N/A Ligeiras || Minor 0 0 N/A Nenhumas || None 4 20 N/A TOTAL 4 20 0
1.3. Danos na aeronave || Damage to aircraft
A dinâmica do acidente com o movimento de por- The dynamics of the accident with the porpoise poise landing resultou em danos a cada toque na landing phenomena added damages in every pista, iniciando-se pelas rodas do trem de nariz, o touch on the runway, starting with the nose gear próprio trem de nariz, fuselagem dianteira e trem wheels, the nose gear itself, forward fuselage and principal esquerdo. left main landing gear. A aeronave sofreu danos estruturais significati- The aircraft suffered significant structural dam- vos no trem de nariz com o cisalhamento de am- age to the nose landing gear shearing both axles, bos os eixos, transmitindo esforços que afetaram transmitting forces that affected and perma- e deformaram a estrutura primária da secção nently deformed the primary structure on the frontal da fuselagem, denominada zona 711. forward fuselage section, called zone 711.
Figura 6 || Figure 6 images: GPIAAF Danos principais da aeronave || Aircraft main damage
O trem de aterragem principal esquerdo também The left main landing gear has also experienced sofreu esforços para além do seu limite de carga efforts beyond its allowable load limits compel- admissível obrigando à sua substituição. ling to its replacement. Da análise das cargas e avaliação de danos foi de- From the load analysis and damage assessment terminado como necessário proceder à substitui- was determined to replace: ção de: 1. Nose landing gear,
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Informação factual || Factual information 17
1. Trem do nariz, 2. Left main landing gear, 2. Trem principal esquerdo, 3. Lower section of the forward fuselage 3. Secção inferior da fuselagem dianteira Foram ainda registados outros danos secundários Other minor damage to some propeller blades e menores em algumas pás das hélices e carena- and central fuselage fairing were also observed. gem da fuselagem central.
Imagem: ANA Figura 7 || Figure 7 Partes das rodas do trem de nariz na pista || Nose wheel parts on the runway
1.4. Outros danos || Other damage
Danos menores na superfície da pista por con- Minor damage to the runway surface by direct tacto direto com as jantes das rodas de nariz e contact with the nose wheel rims and nose land- parte inferior do trem de nariz. ing gear.
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Imagem: ANA Figura 8 || Figure 8 Marcas do quarto toque na pista || Runway fourth touchdown marks
1.5. Pessoas envolvidas || Personnel information
1.5.1. Tripulação técnica de voo || Flight crew
O piloto em comando (PIC/PF), 51 anos de idade, The pilot in command (PIC/PF), 51 years old, Por- português com licença ATPL (A) desde 15 de maio tuguese with ATPL (A) license since May 15, 2009 de 2009 emitida pela ANAC, possuía todas as qua- issued by ANAC, had all the required qualifica- lificações e autorizações para efetuar o voo. Es- tions and authorizations to carry out the flight. He tava ao serviço do operador desde 01 JUL 2014. was at the operator's service since 01 JUL 2014. Analisado o histórico de voos e respetivas cargas Having analysed the history of flights and their horárias, verificou-se que o PIC efetuou 19 ater- work time, it was verified that the PIC made 19 ragens e 20,6 horas de voo nos últimos 5 dias e landings and 20.6 flight hours in the last 5 days iria iniciar o seu período de folga semanal (do- and would start its weekly leave (Sunday) after mingo) depois do voo do acidente. the accident flight. A Oficial piloto (PM) de 26 anos, Portuguesa, foi The 26-year first officer, Portuguese, was certi- certificada CPL (A) em 18 MAR 2013 pela ANAC. fied CPL (A) on MAR 18, 2013 by ANAC. She had Possuía todas as qualificações e autorizações all the qualifications and authorizations to carry para efetuar o voo. Foi admitida no operador a 01 out the flight. Was hired by the operator on 01 JUL 2016. JUL 2016. Na sua escala de voo semanal constam quase 21 On her weekly flight schedule, there are almost horas de voo nos últimos 7 dias, alguns dos quais 21 flight hours in the last 7 days, some of them in em período noturno. Este seria também o seu úl- night environment. This would also be her last timo voo antes do descanso semanal. flight before the weekly rest period.
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Informação factual || Factual information 19
PILOTO || PILOT COPILOTO || COPILOT DETALHES PESSOAIS || PERSONAL DETAILS PIC PM Nacionalidade || Nationality: Portuguesa || Portuguese Portuguesa || Portuguese Idade || Age: 51 26 LICENÇA DE TRIPULANTE TÉCNICO || FLIGHT CREW LICENCE Tipo || Type: ATPL(A) CPL(A) Data de Emissão Inicial || Date of Initial Issue: 2009 MAI 15 2016 JUN 03 Entidade Emissora || Issuing Authority: ANAC ANAC Data do Último Exame Médico || Last Medical Exam Date: Class 1 - 2016 SEP 09 Class 1 - 2015 DEC 15 Limitações || Limitations: VDL Multi Pilot Only 1.5.1.1. Qualificações || Rating
O voo de proficiência do PIC foi efetuado a 2016 The PIC proficiency flight check was on 2016 AUG AGO 18 em simulador FFS nível D e foi conside- 18 in simulator FFS level D and was considered fit rado apto em todas as manobras efetuadas. in all performed manoeuvres. De igual forma, a copiloto efetuou o voo de veri- Likewise, the co-pilot performed the proficiency ficação de proficiência a 2016 OUT 09 e foi consi- check flight on 2016 OCT 09 and was also consid- derada apta em todas as manobras efetuadas. ered approved in all performed manoeuvres.
1.5.1.2. Experiência de voo || Flight experience
PILOTO || PILOT COPILOTO || COPILOT Horas de voo totais || Total flight time: 5.502:15 704:30 Tipo || Type: ATR 42/72 ATR 42/72 Horas de voo no tipo || Flight time on type: 1.586:35 377:55 Últimos 90 dias || Last 90 days: 257:40 225:37 Últimos 28 dias || Last 28 days: 70:49 50:54 Últimos 7 dias || Last 7 days: 21:00 20:44 Últimas 24 horas || Last 24 hours: 06:01 06:01
A tripulação técnica voou no dia do acidente as The technical crew flew on the day of the acci- seis pernas em conjunto, numa mesma rota da dent the six legs together, in a same Lisboa-Porto ponte aérea entre Lisboa-Porto. route. A repetibilidade das tarefas na mesma rota levou The repeatability of the tasks on the same route os pilotos a efetuarem briefings parciais e em al- led the pilots to make partial briefings and in guns casos realizados fora dos momentos previs- some cases performed out of sequence as deter- tos nos SOPs. mined in the SOPs. Foi ainda evidenciado cansaço em ambos os tri- It was also noticed fatigue in both crew members, pulantes, especialmente do PIC/PF durante todo especially the PIC / PF during the entire flight and o voo e que se veio a traduzir numa aparente apa- that turn into an apparent apathy in the post tia no pós evento, levando o PIC alguns minutos event, leading the PIC to take a few minutes to a reagir ao acidente. react to the accident.
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1.5.2. Tripulação de cabine || Cabin crew
Ambos os tripulantes de cabine iniciaram as suas Both cabin crew began their duties on the day of funções no dia do acidente com os tripulantes the accident with the technical crew. The experi- técnicos. A chefe de cabine com 9 anos ao serviço enced chief purser working to the operator form do operador cumpria o seu segundo dia de traba- more than nine years completed his second lho depois do descanso semanal de dois dias se- working day after the weekly rest period of two guidos. days. O segundo elemento da tripulação não técnica The second non-technical crewmember, working estava ao serviço do operador há apenas 45 dias to the operator for only 45 days, completed his e cumpria o seu quinto dia de trabalho antes do fifth day of work before the weekly rest. descanso semanal. Ambos os tripulantes estavam qualificados e au- Both crewmembers were qualified and author- torizados a efetuar o voo. ized to perform the flight.
1.6. Informação sobre a aeronave || Aircraft information
1.6.1. Generalidades || General
A aeronave CS-DJF faz parte da frota de 8 ATR72- The aircraft CS-DJF, is part of 8 ATR72-600 fleet 600 ao serviço do operador White Airways e a operated by White Airways, operating on behalf operar em nome da TAP Express. of TAP Express.
A frota ATR do operador tinha, à data do The operator's ATR fleet had an average age of acidente, uma idade média inferior a 2 anos e o less than 2 years at the time of the accident and CS-DFJ com número de série 1284 tinha apenas the CS-DFJ with serial number 1284 had only 11 11 meses desde o fabrico. months from manufacture date.
O ATR72-212A é uma aeronave de asa alta, trem ATR72-212A aircraft is a high wing, tricycle de aterragem triciclo, fabricado pela ATR (Avions landing gear, manufactured by ATR (Avions de de Transport Regional) equipado com dois Transport Regional), and powered by two Pratt & motores Pratt & Whitney Canada PW127. O ATR- Whitney Canada PW127 engines. The ATR-600 is 600 é a designação comercial usada pelo ATR the commercial designation used by ATR to refer para se referir ao modelo básico de aeronave to the basic ATR72-212A aircraft model ATR72-212A, incorporando alterações incorporating important changes as the avionic significativas como o glass cockpit com cinco suite glass cockpit with five LCD displays units. écrans LCD. A altitude máxima de operação é de The maximum operating altitude is 25000 feet 25.000 pés e a massa máxima à decolagem de and maximum take-off mass of 23,000 kg. Aircraft 23.000 kg. O comprimento da aeronave é de 27,2 length is 27.2 meters, wingspan is 27.05 meters metros, a envergadura é de 27,05 metros e a and height of this aircraft is 7.65 meters. The altura de 7,65 metros. O avião é certificado na airplane is certified in transport category for day categoria de transporte para operações diurnas e and night operation under VFR and IFR flight, in noturnas sob VFR e IFR com condições de voo em icing conditions. gelo.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 21
Figura 9 || Figure 9 Dimensões da aeronave ATR72-600 || ATR72-600 aircraft dimensions
Referência || Reference Aeronave || Airframe Motor || Engine Hélice || Propeller Pratt & Whitney Hamilton Fabricante || Manufacture ATR Canada Sundstrand Tipo/Modelo || Type/Model 72-212A PW127M 568F-1 #1:PCE-ED1122 #1:FR20150714 N.º de Série || Serial Nr 1284 #2:PCE-ED1123 #2:FR20150715 Ano de construção || Year of construction 2015 2015 2015 Tempo desde Novo || T S N 1828:48 1828:48/1828:48 1828:48/1828:48 Tempo desde Revisão || T S O N/A N/A N/A Data da última Inspeção || Last Insp. Date A3 Check 2016 AUG 23 A3 Check 2016 AUG 23 A3 Check 2016 AUG 23 1.6.2. Características gerais da aeronave || Aircraft Generic Characteristics
O ATR72 evoluiu a partir da versão 42 que fez o The ATR72 evolved from the 42 version that seu primeiro voo em 1984. Desde então sofreu made its first flight in 1984. Since then it under- várias modificações de base como remotoriza- went several important modifications as new en- ções e aviónicos, no entanto manteve na sua es- gines and avionics, nevertheless it maintained in sência o cálculo aerodinâmico e respetivo com- its essence the aerodynamic calculation, behav- portamento e performance. iour and performance. São também conhecidas dos pilotos as caracterís- It is also known to the pilots, the aircraft handling ticas de handling da aeronave na fase de aterra- characteristics during the landing phase, where it gem onde é imprescindível e necessário o res- is essential and necessary to respect the refer- peito pela velocidade de referência (Vref). ence speed (Vref).
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Estas características de manuseamento na fase These handling characteristics in the landing de aterragem, normalmente associados a outros phase, usually associated with other external fac- fatores externos como a meteorologia, tem con- tors such as meteorology conditions, have con- tribuído para um número significativo de eventos tributed to a significant number of events with com este modelo e que em última instância po- this model and that ultimately may lead to inci- dem levar a incidentes ou acidentes. dents or accidents. A EASA, após alguns eventos semelhantes, emitiu EASA, following similar events, issued a 2013-20 um SIB 2013-20 (Boletim de Informação de Segu- SIB (Safety Information Bulletin) containing rec- rança), contendo recomendações para os fabri- ommendations to manufacturers, operators and cantes, operadores e organizações de formação training organizations regarding crew training in relativamente ao treino de tripulações na recupe- the recovery of bounced landings. ração de aterragens do tipo bounced. On this document, manufacturers are encour- Nesse documento, os fabricantes são aged to provide, where not already available, encorajados a fornecer, orientação sobre guidance on bounced landing recovery tech- técnicas de recuperação de aterragem rejeitadas niques in the applicable manuals, including rele- nos manuais aplicáveis, incluindo elementos vant Crew Resource Management elements. relevantes de gestão de recursos das tripulações. Recomenda também que operadores e organiza- Operators and training organisations are recom- ções de formação garantam que as informações mended to ensure that bounced landing recogni- e treino de reconhecimento e recuperação de tion and recovery information is available to flight aterragem tipo bounced sejam disponibilizadas crew members and that training is provided to às tripulações de voo, detalhando as técnicas flight crews by adequately briefing them on the apropriadas a serem utilizadas. proper techniques to be used.
E, finalmente, a EASA recomenda que as técnicas Finally, EASA recommends that recovery tech- de recuperação sejam consistentes com os niques should be consistent with the applicable manuais de operação e treino da tripulação de flight crew operating and training manuals pro- voo aplicáveis, produzidos pelos fabricantes. duced by the manufacturers.
Ao longo dos anos, foi disponibilizada informação Over the years, manufacturer-specific infor- específica do fabricante sobre a Vref, uso de fer- mation about Vref has been made available, use ramentas de treino e alerta às tripulações para a of training tools and alert to crews for the im- importância do uso das corretas técnicas de ater- portance of using correct landing techniques. ragem.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 23
Figura 10 || Figure 10 Uma das ferramentas de treino (ATR) || A landing training tool (ATR)
Não foi evidenciado pelo operador que as tripu- It has not been evidenced by the operator, that lações tenham tido formação específica no reco- crews have had specific training in recognition nhecimento e recuperação de aterragem “sal- and bounced landing recovery manoeuvre, ac- tada” ou bounced conforme o mesmo SIB 2013- cording to the same EASA 2013-20 SIB. 20 da EASA.
1.6.3. Navegabilidade e manutenção || Airworthiness and maintenance
A aeronave estava certificada e autorizada a ope- The aircraft was certified and authorized to oper- rar, tendo toda a documentação de aeronavega- ate, with all valid airworthiness documentation. bilidade válida. De acordo com os registos de manutenção, a ae- According to the maintenance records, the air- ronave não apresentava anomalias significativas craft did not present significant or relevant anom- ou relevantes para o acidente. alies for the accident.
1.6.4. Massa e centragem || Weight and balance
De acordo com o manifesto de carga para o voo According to the cargo manifest for flight TP1971, TP1971, a massa à descolagem do avião era de the aircraft take-off mass was 17,597kg, including 17.597 kg, incluindo 1.795 kg de carga, e o seu 1,795 kg of cargo, and its centre of gravity would centro de gravidade estaria sempre dentro dos li- always be within the limits set for the entire mites estabelecidos para todo o voo. flight.
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Figura 11 || Figure 11 Folha de carga do voo || Flight loadsheet
1.6.5. Cartão de aterragem || Landing card
O cálculo dos parâmetros da aterragem foi reali- The calculation of the landing parameters was zado como previsto, antes do início da descida carried out as expected before the top of descent (TOD), confirmando a massa real da aeronave (TOD), confirming the actual mass of the aircraft abaixo do peso máximo permitido e nas condi- below the maximum permitted weight and as per ções previstas para o aeródromo de destino. Em the destination aerodrome conditions. In modern aeronaves modernas como é o caso desta versão aircraft as this ATR version, this information and do ATR, essa informação e os valores para as vá- the various speeds values can be obtained from rias velocidades podem ser obtidos a partir do the FMS, after entering the relevant data for the FMS, após a inserção dos dados relevantes para o aerodrome and the meteorological conditions. aeródromo e as condições meteorológicas.
O cálculo para a velocidade de aproximação final Computation for the final approach speed should deve usar a seguinte fórmula: use the following formula:
8 9 8 9 VAPP = VREF + fator do vento VAPP = VREF + wind factor
O fator do vento será 1/3 da velocidade mais ele- vada do vento principal reportada ou a rajada de
8 VAPP - Velocidade de aproximação || Approach speed 9 VREF – Velocidade de referencia || Reference Speed
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 25
vento completa, com um fator de correção de The wind factor will be the highest of 1/3 of the vento máximo de 15 nós. O fator vento é adicio- reported head wind velocity or the gust wind in nado para dar uma margem extra prevendo tur- full, with a maximum wind factor of 15kt. The bulência, risco de vento de cisalhamento, etc. wind factor is added to give extra margin against turbulence, risk of wind shear etc.
The VAPP for the weight of 17.1 Ton calculated for A VAPP para a massa de 17.1 Ton calculada para a 10 10 LPPT landing was 101 KIAS and the VGA 110 KIAS. aterragem em LPPT era 101 KIAS e a VGA de 110 KIAS.
Image:White Airways
Figura 12 || Figure 12 Cartão de aterragem do TP 1971 || Landing card for TP 1971
The crew elect to use the correction factor using A tripulação optou por usar o fator de correção the ATIS-reported wind, which was 210/13, add- utilizando o vento informado no ATIS, que era de ing 4kt (1/3) to the VAPP no wind. The final VAPP 210/13, somando 4 kt (1/3) à VAPP sem vento. A was calculated at 101 KIAS. VAPP final ficou calculada em 101 KIAS.
1.7. Informação meteorológica || Meteorological information
As condições previstas para o aeroporto de The expected conditions for the Lisbon airport, Lisboa, LPPT informação “F” eram: operação LPPT information ”F” were: nocturnal operation noturna, chuva, ILS pista 21 CAT I vento 210/13kt, ILS Rwy 21 CAT I, rain, wind 210/13kt, runway 21, teto 1000ft, temperatura 19˚ e QNH 1002hPa. ceiling 1000ft, temperature 19˚ and QNH 1002hPa.
A aproximação final à pista ocorreu em condições The final approach to the track occurred in rainy de chuva e com alguma turbulência moderada. conditions and with some moderate turbulence.
A recolha e processamento dos parâmetros e The gathering and processing of weather data dados meteorológicos (weather), vento, and parameters wind, temperature, pressure,
10 VGA - Velocidade de borrego || Go around speed
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temperatura, pressão, chuva, visibilidade, RVR, rain, visibility, RVR, QNH, clouds, etc., is achieved QNH, nuvens, etc., são feitos através do sistema through the AWOS11 system in LPPT. AWOS11 em LPPT.
Com base nestes dados, os observadores Based on these data, the meteorological meteorológicos, elaboram e validam os observers compile and validate METAR / SPECI comunicados meteorológicos METAR/SPECI e and MetReport/SPECIAL weather reports, MetReport/SPECIAL, com periodicidade de 30 releases periodicity each 30 minutes. minutos.
Os reportes SPECI e SPECIAL não têm The SPECI and SPECIAL releases do not have any periodicidade definida e ocorrem sempre que defined periodicity and occur whenever there is a haja uma alteração, previamente definida, em change, previously defined, in any of the qualquer dos parâmetros meteorológicos. meteorological parameters.
METAR LPPT METAR LPPT
201610222100 222100Z 210/15 190V270 9999 201610222100 222100Z 210/15 190V270 9999 SCT 014 FEW020CB 19/17 Q1002 SCT 014 FEW020CB 19/17 Q1002
201610222130 222130Z 220/15 190V270 9999 201610222130 222130Z 220/15 190V270 9999 FEW 010 BKN018 FEW020CB 17/16 Q1002 FEW 010 BKN018 FEW020CB 17/16 Q1002
201610222200 222200Z 220/15 190V270 9999 201610222200 222200Z 220/15 190V270 9999 FEW 010 BKN018 FEW020CB 17/16 Q1002 FEW 010 BKN018 FEW020CB 17/16 Q1002
1.7.1. Briefing meteorológico || Weather briefing
As cartas de previsão meteorológicas fazem parte The weather forecast charts are part of the pilot's dos documentos recebidos durante o briefing dos documents received during the briefing for the pilotos para a jornada do dia, de acordo com o day's journey, according to the aircraft operator's “guidance for checklist preparation” da opera- "guidance for checklist preparation" in "Weather dora da aeronave em "Weather considerations". considerations". Among other information, Entre outras informações, que estão previstas no which are provided in the Dispatch All Flights Dispatch All Flights Checklist, documento do ope- Checklist, operator document (DOV 58 / 01-02- rador (DOV 58/01-02-2015), os pilotos atestaram 2015), the pilots confirmed that they received all que receberam todos os documentos para o voo the documents for the flight and these were ana- e estes foram analisados. lysed. Foi constatado que todas as cartas meteorológi- It was found that, all meteorological charts re- cas recebidas no início da jornada estariam desa- ceived at the beginning of the day, would be out- tualizadas à hora da realização do último voo do dated at the time of the last flight of the day and dia e voo do acidente. flight of the accident.
11 AWOS (Automated Weather Observing System) sistema de informação meteorológica do aeroporto que fornece continua- mente e em tempo real relatórios sobre as condições meteorológicas do aeroporto || AWOS (Automated Weather Observing System) is an airport weather system that provides continuous, real time information and reports on airport weather conditions.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 27
Figura 13 || Figure 13 Cartas meteorológicas fornecida à tripulação || Meteorological charts provided to crew
1.7.2. Informação meteorológica adicional || Additional weather information
Foram ouvidas as tripulações do voo TP1971 bem The TP1971 flight crew, were heard as well as the como aquela que conduzia o voo que aterrou crew conducting the flight that landed just before imediatamente antes do ATR acidentado. the accident ATR. As declarações dos tripulantes PIC/PF e SIC/PM The ATR crew's PIC/PF and SIC/PM statements do voo acidentado não foram coerentes, apre- were inconsistent regarding the airspeed varia- sentando diferenças significativas em relação a tions with vertical development (ascending and variações da velocidade do ar com desenvolvi- descending currents). mento vertical (correntes ascendentes e descen- dentes). A tripulação da aeronave que precedeu o voo aci- The aircraft crew that preceded the accident dentado, referiu que o vento estava constante, flight reported that the wind was fixed in the re- na direção reportada e não houve incidência de ported direction and there was no incidence of nenhum fator climático fora do normal. Referiu any unusual climatic factors. They stated that the que a aproximação final estava trabalhosa, mas final approach was laborious, but that soon after que logo após cruzarem a soleira da pista 21, o crossing the runway 21 threshold, the felt air movimento da massa de ar sentida diminuiu movement decreased significantly. significativamente. A pista principal de LPPT possui 3 anemómetros The main LPPT runway has 3 anemometers dis- distribuídos pela pista. As leituras dos dois ane- tributed along its extent. The readings of two an- mómetros junto ao local do acidente são mostra- emometers near the accident site are shown in das na figura abaixo. the figure below.
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image: GPIAAF Figura 14 || Figure 14 Posição dos anemómetros com os valores registados pista 03/21 || RW03/21 anemometers position and recorded values
Depois de reunidos todos os dados disponíveis After gathering all the data available in the above nas diversas fontes acima referidas, foi solicitada mentioned sources, an analysis was requested to uma análise a um especialista em meteorologia a meteorologist to validate possible scenarios in- para validação de possíveis cenários envolvendo volving significant local atmospheric phenomena. fenómenos atmosféricos locais significativos. Ne- None of the scenarios considered proved to be a nhum dos cenários considerados se revelou fator preponderant factor for the meteorological anal- preponderante para a análise meteorológica, ysis, confirming a wind speed decrease close to confirmando-se a redução da intensidade do ground level. vento junto ao solo.
1.8. Ajudas à navegação || Aids to navigation
Todos os sistemas de auxilio de navegação e All navigation aids and precision approach sys- aproximação de precisão em uso na fase final do tems in use in the final phase of flight and landing voo e aterragem na pista 21 estavam a operar on runway 21 were operating correctly. corretamente.
1.9. Comunicações || Communications
Os equipamentos de comunicação da aeronave The aircraft communication equipment used in usados nas transmissões ar solo e entre tripulan- the air-ground and crew-to-air transmissions was tes estavam em perfeitas condições de operação, in perfect operating condition, as were the assim como os equipamentos de terra usados nas ground equipment used in communications with comunicações com a aeronave. the aircraft. O serviço de controlo de tráfego aéreo foi anali- The air traffic control service was analysed and sado, tendo-se mostrado eficiente e seguido os proved to be efficient and followed the standards padrões e práticas recomendadas. and recommended practices.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 29
1.10. Informação do aeródromo || Aerodrome information
O Aeroporto Humberto Delgado, antes denomi- Humberto Delgado Airport, before called Portela
nado de Aeroporto da Portela, (códigos IATA: LIS, Airport, (IATA code: LIS, ICAO code: LPPT), has ICAO: LPPT) é composto por duas pistas 17/35 e two runways 17/35 and 03/21. Runway 03/21 has 03/21. A pista 03/21 tem um comprimento de a length of 12,484'x148' asphalt covered. 12484 x 148 pés e é coberta de asfalto.
A soleira da pista 21 tem uma elevação de Runway 21 threshold has an elevation of 346ft 105.7m (346 pés), rumo 207˚ e TDZE12 de 354 pés (105.7m), bearing 207˚ and TDZE12 of 354ft (107.89m). A soleira está deslocada (Displaced (107.89m). The threshold is displaced in 1,969ft, Threshold) em 1.969 pés, do inicio da pista. from the beginning of the runway.
O aeroporto de Lisboa foi, dentro do quadro legal The Lisbon airport within the legal framework de concessão do serviço público aeroportuário de concession of the public service airport to apoio à aviação civil, concessionado à empresa support civil aviation, concessioned to ANA - ANA - Aeroportos de Portugal S.A que é também Aeroportos de Portugal SA, which is also the a empresa gestora de outros 9 aeroportos em managing company of nine other airports in Portugal. Em setembro de 2013 a ANA passou a Portugal. In September 2013, ANA became part integrar a rede de aeroportos da VINCI Airports. of VINCI Airports network. VINCI Airports A VINCI Airports, gere aeroportos em França, manages airports in France, Cambodia, Chile, Camboja, Chile, Japão, Republica Dominicana e Japan, the Dominican Republic and Brazil. Brasil.
O aeroporto de Lisboa dispõe de um plano de The Lisbon airport has an emergency plan that emergência que foi imediatamente ativado em was immediately activated, following the flight sequência da comunicação da tripulação do voo crew's communication to the air traffic service ao serviço de tráfego aéreo e cancelados os and cancelled the airport movements. movimentos no aeroporto.
Logo após o acidente, depois de confirmada a Soon after the accident, after confirming the emergência, às 21:36:51 foi ativado o crash alarm emergency, at 21:36:51 the crash alarm was e os serviços de emergência chegaram dois activated and the emergency services arrived two minutos depois. minutes later.
Foi logo de seguida confirmada a obstrução da The runway obstruction was soon confirmed pista pois a aeronave não estava capaz de se since the aircraft was not able to move by its own deslocar pelos próprios meios. Não foram means. On take-off or landings were authorized autorizadas aterragens ou descolagens por 92 for 92 minutes. minutos.
Recolhidas as informações e conforme estipulado Once the information was collected and as no referido plano de emergência, apenas às required in the emergency plan, only at 23:08 a 23:08 foi emitido um NOTAM a encerrar ambas NOTAM was issued to close both runways. Eight as pistas. Oito minutos depois, às 23:16 e ainda (8) minutes later, at 23:16 and with personnel com pessoal junto à aeronave, foi emitido um around the aircraft, a new NOTAM was issued to novo NOTAM a reabrir a pista 17/35, que reopen the runway 17/35, which allowed permitiu realizar 18 movimentos (aterragens e eighteen aircraft movements (take-off and descolagens). landings).
12 TDZE- Elevação da zona de aterragem é a maior elevação nos primeiros 3000 pés da pista, começando na soleira || TouchDown Zone Elevation is the highest elevation in the first 3000 feet of the runway starting at the threshold
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A pista 03/21 apenas foi libertada e dada como Runway 03/21 was reopened and considered operacional às 4:19, sobretudo devido à falta de operational only at 4:19, mainly due to the lack of meios do aeroporto para auxiliar a remoção da airport equipment to assist the aircraft removal aeronave da posição final após o acidente. from the final position after the accident.
1.11. Gravadores de voo || Flight recorders
Ambos os gravadores de dados e voz do voo fo- The flight data and voice recorders were both re- ram recolhidos no local logo depois do acidente. covered on the accident site. The data from these Os dados desses dispositivos foram descarrega- devices was successfully downloaded in the fol- dos com sucesso no dia seguinte. lowing day. Os quatro canais de gravações do CVR apresenta- The four CVR recording channels shown good ram boa qualidade e cobriram toda a operação de quality and covered the entire operation from LPPR para LPPT. LPPR to LPPT. Os parâmetros gravados pelo FDR estavam ínte- The recorded FDR parameters were intact and al- gros e permitiram uma reconstituição precisa da lowed an accurate reconstruction of the accident dinâmica do acidente. Os dados foram analisados dynamics. The data were analysed and validated e validados em conjunto com a ATR, fabricante da with the help of ATR, the aircraft manufacturer, aeronave, com a entidade de investigação congé- with the French safety investigation authority, nere Francesa, BEA, e usadas as ferramentas de BEA, and using the appropriate interpretation interpretação adequadas. tools.
1.12. Destroços e informação sobre os impactos || Wreckage and impact information
Com exceção dos componentes das rodas de na- Except for the nose and axle wheels components riz e eixo do trem ilustradas na figura 7, a aero- of the nose landing gear shown in figure 7, the nave manteve a sua integridade estrutural, ape- aircraft maintained its structural integrity with nas com algumas deformações na zona 711, fuse- some permanent deformations in the forward fu- lagem dianteira. selage, zone 711. Relativamente aos dados dos impactos, a recons- Regarding the impact data, the reconstitution of tituição da fase final do voo a partir dos dados de the final flight phase with flight data recorder, al- voo, permitiram determinar a dinâmica da aero- lowed to determine the aircraft dynamics, out- nave, esquematizada na figura abaixo com a res- lined in the figure below with the respective petiva legenda de eventos. event legend. A velocidade de ar computada (evento 1) reve- The computed air speed (event 1) was above the lou-se acima do valor calculado e recomendado calculated and recommended approach value para a aproximação (VAPP=101 nós) que levou a (VAPP = 101 knots) which caused the aircraft to aeronave a “flutuar” sobre a pista dissipando um "float" on the runway dissipating a minimum of mínimo de energia durante o arredondamento. energy during the flare. O evento 2 mostra a aeronave a ser comandada Event 2 shows the aircraft to be commanded by pelo PIC/PF a baixar o nariz, forçando a que o pri- the PIC/PF to lower the nose, forcing the first meiro toque na pista ocorra em torno dos -3˚ na- touch on the runway to occur around -3˚ nose riz em baixo. down. A partir deste primeiro toque, e sem ter sido exe- From this first touch, the crew did not performed cutada pela tripulação uma manobra de rejected a rejected landing manoeuvre, then, the aircraft begins an oscillating movement by touching and
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 31 landing, a aeronave inicia um movimento oscila- damaging the nose gear two more times before tório tocando e danificando o trem de nariz mais the main gear, with nose angles below -6˚ (event duas vezes antes do trem principal, com ângulos 3). de nariz em baixo acima dos -6˚ (evento 3).
Image: GPIAAF Figura 15 || Figure 15 Perfil da aterragem || Landing profile
A cada movimento oscilatório, a asa ganha força At each oscillatory movement, the wing gains lift de sustentação pelo angulo de ataque aplicado e force by the applied angle of attack and air speed velocidade do ar ainda acima do recomendado still above the recommended to the aircraft mass para a massa e configuração da aeronave. and configuration. Após o terceiro toque e com a velocidade de ar After the third touch, and with the computed air computado em torno do 90 nós, a aeronave volta speed around 90 kt, the aircraft slightly get to the para o ar uma última vez e completa a aterragem air for the last time and completes the landing by terminando o movimento denominado de por- finishing the so-called porpoise landing. poise landing. Agora sobre as rodas dos trens principais e perna Now on the main wheels and nose landing gear do trem de nariz, já sem as rodas e eixos deste, without the wheels and axles, some incandescent há libertação de material incandescente pelo
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contacto das partes remanescentes de aço-car- material was released by the contact of the re- bono dos eixos com a pista. A aeronave desace- maining carbon steel parts of the axles with the lera e imobiliza-se sem problemas adicionais. ground. The aircraft decelerates and stands still without additional problems.
1.13. Informação médica e patológica || Medical and pathological information
Não ficou evidenciado qualquer fator de There was no evidence that the pilot PIC/PF suf- incapacitação médica do piloto PIC/PF que possa fered any sudden illness or incapacity witch might ter afetado sua capacidade de controlar a have affected his ability to control the aircraft. A aeronave. Cerca de duas horas após o acidente, toxicology report revelled zero per cent alcohol in foram realizados testes toxicológicos de despiste both pilots blood. The test was taken about two de álcool a ambos os tripulantes técnicos. Ambos hours after the accident. os pilotos apresentaram, zero por cento de álcool no sangue.
1.14. Fogo || Fire
Não houve desenvolvimento de fogo no acidente, There was no fire involved in the accident; the as faíscas reportadas por um passageiro à tripula- sparks reported by a passenger to the crew were ção terão sido resultado do contacto das superfí- the result of the carbon steel metal NLG section cies metálicas de aço-carbono da secção do eixo surfaces contact with the ground. do trem de nariz remanescente com o solo.
1.15. Aspetos de sobrevivência || Survival aspects
Atendendo à dinâmica da aterragem e aos Given the dynamics of the landing and the consequentes danos na aeronave, não esteve em consequent damage to the aircraft, it was not an causa o espaço de sobrevivência ou possibilidade issue the survival space or possibility of injuries de ferimentos por fatores diretos externos como by external direct factors such as accelerations acelerações decorrentes da dissipação de energia due to energy or fire dissipation. ou fogo.
O PIC, determinou que os passageiros e a The PIC determined that passengers and crew tripulação estavam mais seguros dentro do avião were safer inside the aircraft rather than ordering e não ordenou evacuação. an evacuation using the emergency exits.
Não foi possível determinar se todos os It was not possible to determine if all passengers passageiros foram mantidos informados durante were kept informed during the event. o evento.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Informação factual || Factual information 33
1.16. Ensaios e pesquisas || Tests and research
1.16.1. Exame detalhado ao eixo do trem de nariz || Detailed examination to the NLG axle
Foi entendido como necessária a avaliação da It was understood as necessary to assess the nose condição dos eixos do trem de nariz quanto a landing gear axles condition for possible pre- eventuais danos pré-evento, bem como o seu event damage, as well as their failure mode. For modo de falha. Para essa análise técnica deta- this detailed technical analysis, the investigation lhada, a investigação solicitou ao IDMEC, Instituto contracted IDMEC Instituto de Engenharia de Engenharia Mecânica do Instituto Superior Mecânica do Instituto Superior Técnico, for a Técnico um estudo completo com observação mi- complete study with microscopy observation of croscópia das áreas da fratura usando microscó- the fracture areas using scanning electron micro- pio de varrimento eletrónico para identificar o scope to identify the failure mode, chemical anal- modo de falha, análise química do material por ysis of the material by spectrometry technique by técnica de espectrometria por raio-X (EDS), du- X-ray (EDS), hardness (Vickers) and the involved reza (Vickers) e a estimativa de cargas envolvidas. loads estimated. O material do eixo é constituído por uma liga de The axle material is an alloy steel with Chromium aço com cromo e níquel como elementos de liga, and Nickel as the alloy elements, present a mar- apresentando uma microestrutura martensítica tensitic microstructure which reveals that has que revela que foi temperado a uma temperatura been tempered and quenched at a low tempera- baixa; este tratamento térmico aumenta a resis- ture; this heat treatment increases the strength tência do aço de liga, mas tem uma dureza limi- of the alloy steel but has a limited toughness; tada; medições de dureza e observações metalo- hardness measurements and metallographic ob- gráficas confirmaram o tipo do material. servations have confirmed the type of the mate- rial.
Image: IDMEC Figura 16|| Figure 16 Eixos do trem de nariz danificados || Damaged NLG wheel axle Ambos os lados do eixo do trem de nariz foram Both the NLG axis were under the same tests, sujeitos aos mesmos exames, onde foram consta- which had the following damage: tados os seguintes danos: Alguns defeitos da microestrutura foram obser- Some microstructure defects were observed at vados na superfície do eixo próximo da área de the surface of the axle near the failure area on RH falha no eixo lateral direito, entre o revestimento side axle, between the Cadmium coating and the de cádmio e a zona de shotpeening, mas não se
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pode concluir que estes estejam na origem da fa- shotpeening zone, but cannot be concluded that lha. they are the origin of the failure. A figura abaixo mostra uma das fissuras superfi- The figure below shows one of the surface cracks ciais associadas à falha, respetivamente em duas associated to the failure, respectively at two mag- ampliações; as imagens mostram ambas as faces nifications; the pictures show both dimple faces dos sulcos onde podem ser consideradas como in where can be considered an initial crack and fratura inicial e faces com sulcos deformados de- deformed dimple faces due to shear and sliding vido às superfícies de cisalhamento e desliza- surfaces in the subsequent crack plane of the mento no plano de deslizamento subsequente ao crack growth. crescimento da fissura.
Image: IDMEC Figura 17 || Figure 17 Fissura de fadiga lateral direita || Fatigue cracks - RH side
Em relação à falha do eixo no lado esquerdo, esta Regarding the failure of the axle on the LH side, ocorreu por sobrecarga devido a tensões de cisa- this occurred by overloading, due to shear lhamento causadas por um momento de torção stresses, caused by a torsion moment that was que foi o principal responsável pela falha do eixo. the main driver for the failure of the axle. Essa mesma falha do lado esquerdo foi caracteri- This same LH side failure was characterized by zada por forças de torção, portanto, considera-se torsion; therefore, it is considered that the failure que a falha ocorreu após a falha do eixo do lado occurred after the failure of RH side. The obser- direito. A observação da superfície da fratura (fi- vation of the fracture surface (Figure 18) shows a gura 18) mostra a maioria das faces com sulcos majority of faces with dimples characteristic of características de falha devido ao efeito de sobre- failure due to overloading effect with high carga com tensões elevadas. stresses.
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Informação factual || Factual information 35
Image: IDMEC Figura 18 || Figure 18 Efeito tensões de corte - lado esquerdo || Shear stress effect - LH side
1.17. Informação sobre organização e gestão || Organizational and management informa- tion
Um dos objetivos da marca TAP Express da qual a One of the TAP Express brand objectives of which operação ATR72 faz parte, foi a operação com the ATR72 operation is part of, was the traffic centralização de tráfego no hub13 de Lisboa. A feeding to Lisbon hub13. The ATR72 fleet oper- frota ATR72 operada pela White airways voa para ated by White airways flies to destinations for up destinos até cerca de 2 horas, sendo uma opera- to 2 hours, being a demanding and intense oper- ção exigente e intensa na relação horas/ciclos re- ation regarding the performed hours/cycles for alizados, tanto para os equipamentos como para both the equipment and crews. as tripulações. O número de tripulações disponíveis bem como a The number of flight crews available as well as alocação das mesmas, tendo em conta as referi- the roster, taking into account such high fre- das rotas com alta frequência e com pernoita em quency and overnight flights in many destina- muitos dos destinos, tornam de facto a operação tions, make the operation particularly demanding particular e exigente para as tripulações. for the crews. Dos dados disponibilizados pelo operador relati- From the provided data by the operator concern- vos ao planeamento da operação, foi possível ing the planning of the operation, it was possible constatar que as tripulações, embora sem exce- to verify that the crews, although without con- derem consistentemente os tempos regulamen- sistently exceeding the regulatory duty times, tares, estavam sujeitas a um esforço significativo they were scheduled to make a significant effort de disponibilidade para longas jornadas de traba- of availability for long working hours. lho.
13 HUB – Aeroporto usado por uma ou várias transportadoras aéreas para concentrar e distribuir passageiros ou carga || hub airports are used by one or more airlines to concentrate and distribute passenger or cargo at a given airport.
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Figura 19 || Figure 19 Rotas TAP express ATR 2017|| 2017 TAP Express ATR routes
Não foi evidenciado pelo operador uma análise The operator did not evidence a risk analysis for de risco à exposição continuada das tripulações a the continued exposure of crews to this type of este tipo de operação e tendo em conta por operation and taking into account, for example, exemplo a relação hora ciclo voada, a operação the ratio flight hour/flight cycle, continued oper- continuada numa mesma rota (LPPT-LPPR) ou as ation on the same routes (LPPT-LPPR) or the pernoitas fora da base. splits.
1.18. Informação adicional || Additional information
Foi realizada uma recolha das ocorrências do Occurrences data gathering was conducted to the operador relativamente a eventos de dificulda- operator regarding the aircraft ATR72 handling des de pilotagem da aeronave ATR72 na fase final difficulties events in the final phase of flight dur- de arredondamento para a aterragem sendo ing the flare and landing, and it was found: constatadas: Year 2016: No occurrences recorded. Ano de 2016: Sem ocorrências registadas. Year 2017: 3 events. Ano de 2017: 3 eventos. Year 2018: 12 events, including one accident. Ano de 2018: 12 eventos, incluindo um acidente. Note: Considered only events with relevance to Nota: Considerados apenas eventos com relevân- the analysis such as tail skid/strike, bounced land- cia para a análise como toque na pista com a ing or rejected landing. cauda, aterragem saltada ou aterragem rejeitada. O operador dispõe de um departamento de aná- The operator has a flight data analysis depart- lise de dados de voo que analisa todos os eventos ment that analyses all events and should propose
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Informação factual || Factual information 37
e deverá propor medidas de mitigação à gestão mitigation measures to the management on the sobre os desvios detetados. detected deviations. O operador não evidenciou a tomada de ações de The operator did not show effective mitigation mitigação efetivas até à publicação do presente actions until the publication of this report, alt- relatório, embora tenha declarado que foram ini- hough it has stated that actions were taken by the ciadas ações pelo departamento de safety para safety department to establish plans for manag- estabelecer com TRE/TRI, LTC e chefe de frota ing the landing energy with TRE / TRI, LTC and planos para a gestão da energia na aterragem. fleet manager. O seguimento das ações pelo operador referen- The operator actions follow-up regarding the tes ao fenómeno de aterragem saltada, mitiga- bounced landing phenomenon, mitigation, risk ção, controlo do risco e supervisão da operação control and operation oversight, will be studied será objeto de estudo e vertido no relatório de and drawn on other accident report from the um outro acidente do mesmo operador ocorrido same operator occurred in Fez, Morocco on July em Fez, Marrocos a 06 de Julho de 2018, referên- 06, 2018, GPIAAF reference: 06/ACCID/2018. cia GPIAAF 06/ACCID/2018.
1.19. Técnicas de investigação úteis ou eficazes || Useful or effective investigation techni- ques
Análise por várias entidades independentes dos FDR data analysis with several independent enti- dados FDR e consolidados na reconstituição de ties and consolidated in the entire flight reconsti- todo o voo. tution.
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Página intencionalmente deixada em branco || Page intentionally left blank
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Análise || Analysis 39
2. ANÁLISE || ANALYSIS
2.1. General || General
A tripulação efetuava a sua sexta etapa de voos The crew were completing their sixth flight be- entre Lisboa e Porto em ambiente meteorológico tween Lisbon and Porto in an unfavourable desfavorável. Nesta última etapa antes do des- weather environment. In this last leg before the canso semanal, o voo do acidente, o ambiente do weekly rest period, the flight of the accident, the cockpit indiciava cansaço em ambos os pilotos atmosphere in the cockpit indicated fatigue in com realização de briefings incompletos e não re- both pilots with non-sequenced and incomplete alizados nos momentos previstos, atividades não briefings, non-relevant activities to the flight and pertinentes para a condução do voo e algumas fa- some failures in the procedures such as mistakes lhas como enganos na seleção da frequência do in the Lisbon ILS frequency selection. ILS em Lisboa. Após adquirir referências visuais, o PIC/PF conti- After acquiring visual references, the PIC/PF con- nuou a aproximação sempre com uma velocidade tinued the approach always with the speed above acima da velocidade de aproximação calculada a the approach calculated speed, VAPP. The SIC/PM VAPP. O SIC/PM informou o PIC/PF desse facto mas informed the PIC/PF of this fact but received no não obteve resposta. response. De facto, foi observado um aumento da veloci- Actually, an airspeed increase during the last dade da aeronave nos últimos 500 pés, devido a 500ft was observed, due to a lack of power de- não ter sido reduzida a potência pelo PIC/PF, por crease by the PIC/PF to be consistent with the forma a contrariar o gradiente horizontal do horizontal wind gradient. vento. Já sobre a pista, e depois do arredondamento, o Already over the runway, and after the flare, the piloto agiu sobre os comandos forçando a aero- pilot commanded the flight controls, forcing the nave a aterrar com as consequências descritas. aircraft to land with the described consequences. O SIC/PM tomou conta da situação e realizou a The SIC/PM took over the situation and per- maior parte dos procedimentos, tendo o PIC/PF formed most of the procedures, with the PIC/PF ficado por alguns momentos sem reação. remaining for some moments without reaction.
2.2. Condições meteorológicas || Weather conditions
O vento de cisalhamento (windshear) é definido Windshear is defined as a sudden change of wind como uma mudança súbita da velocidade e / ou speed and/or direction. Low Level Turbulence, direção do vento. A turbulência moderada, que which may be associated with a frontal surface, pode estar associada a uma superfície frontal, with thunderstorms or convective clouds, is par- com nuvens de convecção, é particularmente pe- ticularly hazardous to aircraft arriving at an aero- rigosa para aeronaves em aproximação a um ae- drome. The main effects of windshear on the air- ródromo. Os principais efeitos do vento de cisa- craft are turbulence, violent air movement (up- lhamento nas aeronaves em voo são a turbulên- or downdraught, swirling or rotating air patterns) cia, o movimento violento do ar (subida ou des- sudden increase or reduction of airspeed and cida ou ainda remoinhos com rotação do ar), au- sudden increase or decrease of ground speed mento súbito ou redução da velocidade no ar e and/or drift.
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aumento ou diminuição repentina da velocidade da aeronave em relação ao solo. O PIC/PF afirmou que durante a aterragem, fo- The PIC/PF stated that during landing, vertical ram sentidas forças verticais e horizontais and horizontal forces were felt (windshear). For (windshear). Por esse motivo foi solicitado um es- that reason, a dedicated study was requested to tudo a especialistas em meteorologia, onde a experts and the analysis shown that such move- análise evidenciou que tais movimentos seriam ments were unlikely to be observed. pouco prováveis. Os anemómetros da pista não mostraram varia- The runway anemometers did not shown signifi- ções significativas que pudessem indicar o fenó- cant variations that could indicate the windshear meno de windshear. phenomenon. Os pilotos que aterraram imediatamente antes The pilots who landed in front of the occurence do voo acidentado não relataram nenhum tipo de flight did not report any type of wind/drafts. vento ou correntes de ar significativos. As condições do vento no momento do acidente Wind conditions on the accident was not consid- foram consideradas pela investigação como um ered as a relevant weather factor by the investi- fator climático não relevante. gation.
2.3. Procedimentos operacionais || Operational procedures
2.3.1. Listas de verificação e a fadiga || Check lists and fatigue
Os briefings são uma parte essencial da Briefings are an essential part of flight preparação do voo e representam um momento preparation and represent a critical moment for crítico para o entrosamento da equipa, o team building, leadership establishment and an estabelecimento de liderança e a oportunidade opportunity to gather and select all operational de obter e selecionar todos os dados data to the upcoming flight. operacionais pertinentes para o voo.
Os briefings de descolagem, cruzeiro e Takeoff, cruise and approach/go-around aproximação/borrego devem ser realizados briefings should be conducted before each flight antes de cada fase do voo, para garantir o phase to ensure understanding among entendimento entre os tripulantes e a aplicação crewmembers and the effective application of efetiva da gestão de recursos da tripulação crew resource management (CRM). (CRM).
De acordo com o SOP do operador, os briefings The operator’s SOP establishes that a thorough devem ser realizados na integra e cumpridos briefing must be conducted regardless of how independentemente de quão familiar os familiar the crewmembers are with the flight plan tripulantes estão com o plano de voo, e, entre si. and each other. Este é um dos momentos mais críticos para o This is one of the most critical moments for desenvolvimento da sinergia da tripulação, developing crew synergy, because vital and often porque são tomadas decisões vitais e muitas irreversible decisions are made (e.g., dispatch vezes irreversíveis (por exemplo, despacho de fuel quantity, loading, deicing, routing, etc.). quantidade de combustível, carregamento, degelo, rotas, etc.).
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Análise || Analysis 41
No final da fase de preparação do voo, todos os By the end of the flight-preparation phase, the elementos da tripulação devem ter o mesmo crew should have a shared mental model of the modelo mental em relação ao planeado e flight plan and possible problems that might arise possíveis problemas que possam surgir nas during normal operations. In addition, the crew operações normais. Além disso, a tripulação deve should agree upon procedures to use in case of concordar os procedimentos a serem usados em unexpected events that might disrupt the normal caso de eventos inesperados que possam flight operations. interromper o padrão normal das operações de voo.
Em situações de carga de trabalho elevada, a During high workload, flight crew are particularly tripulação é particularmente vulnerável a erros vulnerable to error if their strategies for effective se as suas estratégias de execução das tarefas multi-tasking break down. During periods of low falharem. Durante períodos de reduzida carga de workload in the cruise level, a different sort of trabalho, por exemplo em cruzeiro, um tipo error vulnerability may arise which stems from diferente de erro pode surgir decorrendo do the low level of arousal which typifies this flight reduzido nível de alerta e que tipifica esta fase de phase and sometimes from complacency as well. voo associado, por vezes, a uma certa complacência.
Como referido anteriormente, a tripulação fazia As previously mentioned, the crew performed a sua sexta perna na mesma rota e a regressar à their sixth leg on the same route and return to base. Foram evidenciadas falhas nos their base. Failures were evidenced in the procedimentos, provavelmente por tentativa de procedures, probably due to simplification and simplificação e precipitação de tarefas, shortening of some paths, eventually due to eventualmente por fadiga. fatigue.
Usando o Sistema de Análise e Classificação de Using the Human Factors Analysis and Fatores Humanos (HFACS) como uma estrutura Classification System (HFACS) as a framework to para fornecer formas úteis para uma avaliação provide useful means for a summarized resumida, podemos dividir a análise em quatro evaluation, and the analysis can be divided into níveis: four levels:
Nível 1: Atos inseguros: (tripulação) Level 1: Unsafe acts: (Crew) - erros baseados em competênciass: passos - skill-based errors: omitted steps in the omitidos nos procedimentos e deficientes procedures and poor pilot technique. técnicas de pilotagem. - Decision Errors: with an improper - Erros de decisão: no seguimento de procedure and poor decision. procedimentos e decisões inadequados.
Nível 2: Pré-condição para atos inseguros: Level 2: Precondition for unsafe acts: (Crew) (Tripulação) - Adverse mental and physiological state: mental and physical fatigue and get- - Estado fisiológico adverso: fadiga mental e física home-itis. com foco em terminar a jornada de trabalho. - Crew resource management: with - Gestão de recursos da tripulação: falhas de communication failures. comunicação.
Nível 3: Supervisão inadequada: (Operador Level 3: Unsafe supervision: (Air Operator) Aéreo) - Inadequate supervision: Operator failed - Supervisão inadequada: o operador não to providing the crew guidance, training forneceu as diretrizes e treino à tripulação e o and track performance. devido acompanhamento do seu desempenho.
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Nível 4: Influências Organizacionais: (Operador Level 4: Organizational Influences: (Air Operator Aéreo e/ou Regulador) and/or Regulator) - Processo operacional: Falta de supervisão com - Operational process: Lack of oversight uma efetiva gestão do risco e implementação de with an effective risk management and programas de segurança. safety programs implementation. 2.3.2. Cockpit estéril || Sterile cockpit
Conforme estabelecido no manual de operação As defined in the White Airways operating da White Airways (OMA 8.3.12.c), as tripulações manual (OMA 8.3.12.c), flight crews shall focus de voo devem concentrar a sua atenção na their attention on the conduct of flight tasks in condução das tarefas de voo, nas fases previstas. the planned phases.
O não cumprimento da disciplina de cockpit Failure to comply with sterile flight deck estéril, pode contribuir para incidentes e discipline is a contributor to accidents and acidentes. Embora seja difícil quantificar quais os incidents. While it is difficult to quantify which eventos causados especificamente pelo não events were caused specifically by non- cumprimento com o regulamento, de acordo compliance with the sterile flight deck discipline, com a Flight Safety Foundation, é razoável it is not unreasonable to consider that it considerar que este facto contribuiu significantly contributed to the approach and significativamente para os acidentes e incidentes landing accidents and serious incidents according graves de aproximação e aterragem. Flight Safety Foundation.
Como previsto no FCTM do fabricante ATR na As specified in OEM ATR's FCTM in the general parte geral no título “Recomendações de section under the heading "Safety Segurança”: A tripulação deve sempre evitar Recommendations": Crew must always avoid distrações, trabalhos em papel (registro de distractions, paper work (logging flight related formulários relacionados com o voo) e entradas forms) and FMS inputs (except for noting and do FMS (exceto para anotações e acknowledging ATC clearances). reconhecimento de autorizações do ATC). As Unnecessary chats must be banned while conversas desnecessárias devem ser banidas, requests and call outs must be limited to enquanto as solicitações e as chamadas devem pertinent and relevant technical communications ser limitadas às comunicações técnicas between ground and flight level 100. pertinentes e relevantes entre o chão e o nível de voo 100.
2.3.3. Técnicas de aterragem ATR42/72 e recuperação de bounced landing|| ATR42/72 landing technics and bounced landing recovery
Aterragem saltada (bounced landing) é Bounce at landing usually is the result of high- geralmente resultado de uma aproximação com energy approach. In-service experience shows alta energia. A experiência em serviço mostra que that most of the events involving bounces at a maioria dos eventos com saltos na aterragem landing resulted from following factors: resultaram dos seguintes fatores: Velocidade Excessive airspeed during approach, excessive excessiva durante a aproximação, razão de sink rate, engine power on touchdown, late flare descida excessiva, potência do motor elevada technique, and/or weather factors as windsheer durante a aterragem, técnica de and thermal activities. arredondamento tardia, e/ou fenómenos meteorológicos como o vento de cisalhamento e atividades térmicas.
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Análise || Analysis 43
O manual FCTM do operador inclui informação The operator’s FCTM manual contains sobre este tipo de manobra e é usado durante a information about this maneuver and is used formação de voo dos pilotos, com o objetivo de during pilots flight training, to raise their aumentar a conscientização sobre os fatores que awareness regarding the factors, which contribuem para esse tipo de evento. contribute to this type of event. Este treino permite que os pilotos identifiquem The training enables pilots to identify these esses fatores e tomem as medidas apropriadas factors and take appropriate actions to correct para corrigir a situação num estágio inicial, antes the situation at an early stage, before it results in que isso resulte numa aterragem saltada. bounced landing.
O FCOM do operador, na parte procedimentos e The operator FCOM's, in the procedures and técnicas, define ainda as ações para evitar a techniques section, defines the proper actions to aterragem saltada (bounced). avoid a bounced landing.
Basicamente, é manter a aproximação final Basically is maintain a 3° standard final approach padrão de 3° e a velocidade VAPP até aos 20 pés slope and VAPP speed until 20 ft called on radio por indicação do rádio-altímetro. altimeter.
Aos 20 pés, o PF deve reduzir as manetes de At 20ft, the PF must reduce the power levers to potência para a posição mínima em voo e flight idle and flare visually as required. arredondar visualmente conforme necessário. Note: 20 ft leaves ample time for flare control Nota: os 20 pés deixam amplo tempo para o from a standard 3° final slope. controle do arredondamento a partir de um During this flare the airspeed will necessary angulo final padrão de 3°. Durante este decrease, leading to a touch down speed of 5 to arredondamento a velocidade diminuirá, levando 10 kt lower than the stabilized approach speed a uma velocidade de toque entre 5 a 10 kt mais (VAPP). In case of a significant bounce, a rejected baixa que a velocidade de aproximação landing must be initiated. estabilizada (VAPP). No caso de um salto significativo, o procedimento de aterragem rejeitada deve ser iniciado.
Uma aterragem rejeitada (também chamada de A rejected landing (also referred to as an aborted aterragem abortada) é definida como uma landing) is defined as a go-around maneuver manobra de borrego, iniciada após o toque do initiated after touchdown of the main landing trem de aterragem principal ou após a aterragem gear or after bouncing. saltada.
Embora seja uma ocorrência rara, uma aterragem Although a rare occurrence, a rejected landing is rejeitada é uma manobra desafiante se decidida a challenging maneuver if decided and conducted e conduzida de forma imprevista e não in an unanticipated and unprepared manner. preparada.
Na maioria dos casos, um borrego é iniciado na In most cases, a missed approach begins at or ou antes da altitude de decisão DA/MDA, before the applicable DA/MDA for the approach aplicável para a aproximação que está em being flown. Because any later decision to go execução. Como qualquer decisão de borrego around must have followed an earlier positive tardio é sempre tomada depois da decisão do PF decision by PF to continue to a landing, it is often de continuar com a aterragem, ela é described as a rejected landing or a baulked frequentemente descrita como uma aterragem landing, although neither term has any formal rejeitada ou uma aterragem hesitada, embora definition. nenhum dos termos tenha uma definição formal.
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Pode ou não envolver pelo menos um dos trens It may or may not involve at least one of the de aterragem em contato com a pista e, em casos landing gear contacting the runway and in extremos, o contacto pode ter ocorrido com a extreme cases, touchdown may have occurred on totalidade do trem de aterragem. all landing gear.
A decisão de rejeitar uma aterragem que tenha A decision to reject a landing which has sido anteriormente considerada viável com previously been judged achievable with safety, is segurança, muitas vezes é a única forma de evitar often the only way to avoid aircraft damage danos na aeronave, devido a uma perda de through a loss of control near to or on the controle perto ou já na pista. runway. A manobra de borrego pode ser executada em A go around can be undertaken much earlier antecipação e com base nos critérios de uma based on unstabilized approach criteria. aproximação não estabilizada.
Uma aterragem rejeitada é a última A rejected landing is a last opportunity to avoid oportunidade para evitar completar uma completing an unsuccessfully landing attempt, tentativa de aterragem mal sucedida, que tem which has a high probability of ending up as some uma alta probabilidade de acabar numa forma de form of runway excursion with/or aircraft saída de pista e/ou com danos na aeronave. damage. Foi realizada uma análise considerando os dados An analysis was carried out considering the data recolhidos do operador bem como de outros collected from the operator as well as other eventos que levaram a acidentes e incidentes events that led to accidents and incidents with com este modelo de aeronave na fase de aterra- this aircraft model during the landing phase, and gem, e ficou evidenciada a absoluta necessidade it was evidenced the absolute need of rigorously do seguimento escrupuloso dos procedimentos e following the procedures and flying techniques técnicas de pilotagem previstas no manual. O established in the manual. The operator has not operador não demonstrou um tratamento ade- demonstrated an adequate treatment for the quado dos vários eventos de aproximação não es- several non-stabilized approach events, and that tabilizada e que tenha implementado ações efe- it has implemented effective mitigation actions tivas de mitigação deste tipo de evento, como for this type of event, as shown in chapter 1.18. mostrado em 1.18. O fabricante ATR define os procedimentos de re- The manufacturer, ATR defined the bounce re- cuperação de bounce – Aterragem rejeitada covery – rejected landing procedures as: como:
Em caso bounce significativo no momento do to- In case of significant bounce at touchdown, the que, a seguinte técnica de aterragem rejeitada following rejected landing technique must be ap- deve ser aplicada: plied: - Manter uma atitude normal de aterragem - Maintain a normal landing pitch attitude - Iniciar uma aterragem rejeitada avançando as - Initiate a rejected landing by advancing manetes de potência dos motores power levers to the ramp - Manter a configuração do trem de aterragem e - Maintain the landing gear and flaps con- dos flaps figuration - Estar preparado para um possível segundo to- - Be ready for a possible second touchdown que na pista • Should a second touchdown hap- • Caso ocorra um segundo toque, e uma vez pen, as landing pitch attitude is maintained and mantida a atitude de aterragem, com o aumento power is increased, it would be soft enough to de potência, o toque será suficientemente suave prevent damage to the aircraft para evitar danos na aeronave.
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Análise || Analysis 45
- Quando confirmada a razão de subida positiva, - When steady positive climb is established, siga os procedimentos normais de borrego. follow normal go-around procedures. Nota: Quando a manobra de aterragem rejeitada Note: When a rejected landing is initiated, the é iniciada, a tripulação deve estar comprometida flight crew must be committed to proceed with em prosseguir com a manobra pretendida. the intended manoeuver. O mesmo manual refere ainda exaustivamente o The same manual also exhaustively refers to the cálculo e a importância de manter a velocidade calculation and importance of maintaining the de aproximação para evitar a aproximação não approach speed to avoid non-stabilized ap- estabilizada e em valores fora do envelope para proaches and values out of the envelope for a uma aterragem segura. safe landing.
Image: ATR Figura 20 || Figure20 Esquema de cálculo das velocidades || Speed calculation diagram
2.4. Plano de emergência do aeroporto || Airport emergency plan
Uma fase importante de qualquer plano de An important phase of any airport emergency emergência do aeroporto são as ações tomadas plan is the actions taken immediately after the imediatamente após a resposta inicial e initial response and emergency stabilization. The estabilização da emergência. O plano de airport emergency plan (AEP) describes those emergência do aeroporto (PEA) descreve as activities related to investigation and recovery. atividades relacionadas à investigação e During the recovery phase, certain actions - for recuperação. Durante a fase de recuperação, example, runway inspection, search for debris certas ações - por exemplo, inspeção de pista, and general runway cleanup - are taken to ensure busca de detritos e limpeza geral da pista - são that the runway is restored to pre-emergency tomadas para garantir que a pista seja restaurada conditions. para condições pré-emergência. Airport management is responsible for ensuring A administração do aeroporto é responsável por that all appropriate actions are taken, regardless garantir as ações apropriadas, of the type of emergency or commercial independentemente do tipo de emergência ou pressure, to re-establish safe airport operations pressões comerciais, para restabelecer as after an accident. operações normais e em segurança do aeroporto após um acidente.
Se um aeroporto tiver sido encerrado devido a If an airport has been closed due to an emergency uma situação de emergência, ele não deverá situation, it should not be re-open until assigned reabrir até que o pessoal designado garanta que personnel have ensured that the aircraft as áreas operacionais junto à aeronave estejam boundary operating areas are safe and secure, seguras e protegidas, as áreas de movimento das aircraft movement areas to be reopened have aeronaves a serem reabertas tenham sido been inspected, adequate immobilized aircraft
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inspecionadas, garantidas as condições de rescue and firefighting protection is available (if segurança para o resgate da aeronave applicable), and aeronautical safety is assured to imobilizada e a segurança aeronáutica da the facilities as per ICAO Annex XIV. infraestrutura conforme Anexo XIV da OACI. O PEA deve identificar quem é o responsável por The AEP should identify who is responsible for
documentar todas as ações tomadas. documenting all actions taken. Por precaução deve ser elaborado um relatório As a precaution, a risk analysis report from the
de analise de risco pelo Centro de Operações de airport's Emergency Operations Center should be Emergência do aeroporto, com as avaliações das drafted with the applicable operational condições operacionais aplicáveis para retirada conditions assessments for debris removal, dos destroços, consultando as entidades consulting the involved entities before opening envolvidas antes da abertura da pista para the runway to normal operations. operações normais. O pessoal do aeroporto deve monitorar Airport personnel should continuously monitor
continuamente as condições variáveis do mesmo changing airfield conditions throughout the durante todo o evento de emergência e emitir os emergency situation and issue appropriate NOTAMs apropriados. NOTAMs.
Após a remoção dos destroços, as autoridades Following removal of the wreckage, the aeroportuárias responsáveis devem avaliar responsible airport authorities must perform a riscos, inspecionar o pavimento da pista / risk assessment, inspect the runway/taxiway caminhos de acesso à pista e as zonas adjacentes pavement and surrounding surfaces for damage quanto a danos e detritos e, sendo satisfatório, o and debris and, if satisfactory, the airport may be aeroporto pode ser reaberto ao tráfego aéreo reopened to air traffic after receiving the após receber a confirmação de todos os confirmation by all involved parties, including the intervenientes, incluindo o representante da national SIA representative. autoridade de investigação de segurança. A pista 17/35 foi formalmente reaberta apenas The runway 17/35 was formally reopened eight
oito minutos após ter sido encerrada e enquanto minutes after being closed, while people were ainda circulavam pessoas junto à aeronave aci- still circling near the accident aircraft, on the con- dentada, na confluência das duas pistas de LPPT. fluence of the two LPPT runways. Não foi solicitada pelo gestor de operações do ae- No analysis was requested by the airport opera-
roporto qualquer tipo de análise aos intervenien- tions manager, to the involved entities in the air- tes na missão de assistência à aeronave. craft assistance mission.
Relativamente à libertação da pista 03/21, pelo Regarding runway 03/21 clearance, due to the demorado processo de tomada de decisão e deferred decision-making process and the forma como a aeronave foi removida da pista method that the aircraft was removed from the ficou também evidenciada a falta de meios físicos runway, it was also obvious the lack of physical e soluções técnicas disponíveis para a means and technical solutions available for the recuperação de aeronaves acidentadas em LPPT. effective aircraft recovery in LPPT. Foi solicitado um relatório de analise de risco ao A risk analysis report was requested to the Lisbon
gestor de segurança do Aeroporto de Lisboa Airport safety manager regarding the event. This relativo ao evento. Esta solicitação não teve request had no answer until the report resposta do concessionário até à publicação do publication. presente relatório.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Conclusões || Conclusions 47
3. CONCLUSÕES || CONCLUSIONS
3.1. Constatações da investigação || Findings
3.1.1. Aeronave || Aircraft
Os registros de manutenção indicavam que a ae- The maintenance records indicated that the air- ronave estava equipada e era mantida de acordo craft was equipped and maintained in accord- com os regulamentos existentes e procedimen- ance with existing regulations and approved pro- tos aprovados. cedures. A massa e o centro de gravidade da aeronave es- The mass and the centre of gravity of the aircraft tavam dentro dos limites prescritos. were within the prescribed limits. Não houve evidência de qualquer defeito ou ava- There was no evidence of any defect or malfunc- ria na aeronave que pudesse ter contribuído para tion in the aircraft that could have contributed to o acidente. the accident. Ambos os eixos do trem de nariz estavam em Both of the NLG axles were in good operating boas condições de operação e o seu material es- condition and their material was within the tech- tava dentro das especificações técnicas definidas nical specifications defined by the manufacturer. pelo fabricante.
3.1.2. Tripulação || Crew
A tripulação de voo estava licenciada e qualifi- The flight crew was licensed and qualified for the cada para o voo de acordo com os regulamentos flight in accordance with existing regulations. existentes. Although the pre-flight rest period was adequate Embora o período de descanso anterior ao voo and the flight duty time was within the company fosse adequado e o tempo de voo estivesse den- flight time and duty time regulation limitations, tro dos limites de tempo de voo definidos pela the six flight legs may have reduced the alertness empresa e na legislação, as seis pernas de voo po- levels of the two pilots. dem ter reduzido os níveis de alerta dos dois pi- The flight crew degraded performance is con- lotos. sistent with the effects of fatigue. O desempenho degradado da tripulação de voo é The pilot’s actions and statements indicated that consistente com os efeitos da fadiga. his knowledge and understanding of ATR72 air- As ações e declarações do piloto indicaram que o craft bounced landing recovery technic was inad- seu conhecimento e compreensão da técnica de equate. recuperação de aterragem saltada (bounced lan- A toxicology tests revealed no alcohol on crew ding) da aeronave ATR72 era insuficiente. members. O testes toxicológicos não revelaram álcool nos elementos da tripulação.
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3.1.3. Operações de voo|| Flight operations
O voo não foi realizado de acordo com os proce- The flight was not conducted in accordance with dimentos do Manual de Operações da empresa the procedures in the company Operations Man- em relação à política de cockpit estéril. ual regarding the sterile cockpit policy. O Procedimento Operacional Padrão para moni- The Standard Operating Procedure for the torização da aproximação pelo SIC/PM foi cum- SIC/PM to monitor the progress of the approach prido com o alerta ao PIC/PF de velocidade exces- was accomplished with PIC/PF awareness, calling siva. No entanto, o PIC/PF não reagiu ao alerta for speed. However, the PIC/PF, did not nem seguiu o procedimento. acknowledge or follow it. Durante o arredondamento para a aterragem, a During the flare for touchdown, the aircraft was aeronave flutuou sobre a pista devido à sua ener- floating above the runway due to excessive en- gia excessiva, o piloto PIC/PF forçou a aeronave ergy, the PIC/PF forced the aircraft to land (nose (com o nariz para baixo) em velocidades acima down) at speeds higher than previously calcu- das previamente calculadas e estabelecidas no lated and established in the manual. manual.
As condições de vento em que o PIC/PF aterrou a The wind conditions in which the PIC/PF landed aeronave estavam dentro dos limites estabeleci- the aircraft were inside the limits detailed in the dos no Manual de Voo e no Manual de Opera- Flight Manual and the Operations Manual. ções.
O incorreto manuseio da aeronave e deficiente The incorrect aircraft handling and landing tech- técnica de aterragem resultou numa aterragem nic resulted in a porpoise landing. saltada do tipo porpoise landing.
A decisão de continuar com a aterragem após o The continuation of the landing after the first run- primeiro contato com a pista com velocidade do way touch with the airspeed above the calculated ar acima da velocidade calculada resultou numa landing speed resulted in a known landing dy- conhecida dinâmica de aterragem com danos namics with consequent aircraft damage. consequentes para a aeronave.
Não foi possível determinar conteúdo ou tipo de It was not possible to determine the information informação transmitida aos passageiros durante level or content transmitted to the passengers e após o evento. during and after the event. 3.1.4. Operador || Operator
O sistema de segurança do operador não agiu so- The operator’s safety system had not act on the bre os desvios frequentes aos critérios de aproxi- frequent deviations from the unstabilised ap- mação não estabilizadas. proaches criteria. O operador não formou a tripulação nas técnicas The operator did not provide effective bounced de aterragem saltada ou bounced, deteção e re- landing/recovery training technics to the flight cuperação conforme recomendado. crew as recommended. O operador não forneceu à tripulação informa- The operator failed to provide current and up- ções meteorológicas atualizadas para a condução dated weather information to the crew. do voo.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT
Conclusões || Conclusions 49
3.1.5. Serviços de tráfego aéreo e aeroportuários || Air traffic and airport services
O serviço de controlo de tráfego aéreo prestou ATC provided prompt and effective assistance to assistência imediata e eficaz à tripulação de voo. the flight crew. A administração do aeroporto de Lisboa não ge- The Lisbon airport management did not managed riu a emergência de acordo com os requisitos the emergency in accordance with the require- (PEA). A falta de uma análise de risco documen- ments (AEP). The lack of a documented and sus- tada e sustentada antes de reabrir a pista poderá tained risk analysis before reopen the runway ter colocado em risco a segurança operacional do may had put in risk the airport operational safety. aeroporto. A ineficácia dos meios empregues na remoção da The ineffectiveness of the employed means dur- aeronave da pista, resultou num tempo desne- ing the aircraft removal from the runway resulted cessariamente prolongado de inoperacionali- in an unnecessarily prolonged runway 03/21 dade da pista 03/21. clearance.
3.2. Causas/fatores contributivos || Causes/contributing factors
3.2.1. Causas prováveis || Probable causes
A decisão do PIC/PF em prosseguir e forçar a ater- PIC/PF decision to proceed and force the landing ragem não cumprindo os critérios estabelecidos not complying with the unstabilized approach cri- de aproximação não estabilizada, com velocidade teria, with air speed well above the reference bem acima da referência, VAPP. VAPP.
3.2.2. Fatores contributivos || Contributing factors
A fadiga poderá ter contribuído para o acidente Fatigue may have contributed to the accident by ao afetar diretamente o desempenho do piloto directly affecting pilot (PIC/PF) performance. (PIC/PF).
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Recomendações || Recommendations 51
4. RECOMENDAÇÕES || RECOMMENDATIONS
De acordo com o artigo 17.3 do Regulamento Eu- In accordance with Article 17.3 of European Reg- ropeu (UE) 996/2010 do Parlamento Europeu e ulation (EU) No. 996/2010 of the European Par- Conselho, de 20 de outubro de 2010, sobre inves- liament and Council of 20 October 2010, on the tigação e prevenção de acidentes e incidentes na investigation and prevention of accidents and in- aviação civil, a formulação de uma recomenda- cidents in civil aviation, a safety recommendation ção de segurança não constitui, em caso algum, shall in no case create a presumption of blame or presunção de culpa ou de responsabilidade rela- liability for an accident, a serious incident or an tivamente a um acidente, a um incidente grave incident. ou a um incidente. O destinatário de uma recomendação de segu- The addressee of a safety recommendation shall, rança deve, no prazo de 90 dias, informar à auto- within 90 days, inform the safety investigation ridade responsável pelas investigações de segu- authority which issued the recommendation, of rança que formulou a recomendação, das ações the actions taken or under consideration, under tomadas ou em consideração, nas condições des- the conditions described in Article 18 of the critas no artigo 18 do referido Regulamento. aforementioned Regulation. Nesta seção são descritas as recomendações emi- This section describes the recommendations is- tidas para mitigar as questões de segurança ope- sued to address the safety issues identified in the racional identificadas na investigação. investigation.
À White Airways To White Airways Recomendação de Segurança N.º PT.SIA-2019- Safety Recommendation No. PT.SIA-2019-001 001 Recomenda-se que o operador White Airways It is recommended to White Airways that incorpore nos seus manuais de formação o incorporates bounced landing recovery treino em recuperação de aterragem saltada e techniques and rejected landing in their flight aterragem rejeitada, garantindo a prática manuals, ensuring the practice of these destas técnicas nas formações iniciais e techniques during initial and recurrent recorrentes conforme recomendado no SIB training as recommended by EASA on SIB 2013-20 da EASA. 2013-20.
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À ANA, Aeroportos de Portugal, To ANA, Aeroportos de Portugal, Recomendação de Segurança Nº PT.SIA-2019- Safety Recommendation No. PT.SIA-2019-002 002 Recomenda-se que a ANA, Aeroportos de It is recommended that ANA, Aeroportos de Portugal, reveja o seu plano de emergência do Portugal, reviews its Lisbon airport aeroporto (PEA) de Lisboa por forma a garantir emergency plan (AEP) in order to ensure a um processo robusto de tomada de decisão robust decision-making process for reopening quanto à reabertura do aeroporto após um the airport following a runway blockage evento de ocupação de pista. Deverá ainda event. It should also evaluate the airport avaliar o seu equipamento de suporte aos support equipment operability and operadores para remoção de aeronaves da availability to assist the operators during pista, quanto a adequação e operacionalidade. aircraft runway removal.
Este relatório final foi homologado pelo diretor This final report was homologated by the director do GPIAAF, nos termos do n.º 3 do art.º 26.º, do of the Portuguese SIA, as per article 26, no. 3, of Decreto-Lei n.º 318/99. Decree-Law no. 318/99.
A equipa de investigação. The investigation team.
RELATÓRIO FINAL || FINAL REPORT