Och Beroendevård, 2006-123-21

Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett Underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller be- prövad erfarenhet. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Social- styrelsen drar inga egna slutsatser i dokumentet. Experternas sammanställning kan dock bli underlag för myndighetens ställningstaganden.

Artikelnr: 2006-123-21

Sättning: Per-Erik Engström Publicerad: www.socialstyrelsen.se, april 2006

Förord

Ett förslag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård skickas ut på remiss till bl.a. kommuner och landsting den 5 april 2006. Doku- mentet kommer även att vara tillgängligt på Socialstyrelsens webbplats. Samtidigt kommer faktaunderlaget till dessa riktlinjer och som här presenteras att publiceras på samma sida. I faktaunderlaget har samtliga de kunskapsöversikter som riktlinjerna baseras på samlats. Det omfattande materialet har varit föremål för viss redigering och granskning av Socialstyrelsen, men författarna svarar dock ensamma för innehållet. Översikterna utgör slutresultatet av de beställningar som Socialstyrel- sen gjorde årsskiftet 2002–2003 till de fem expertgrupper som anlitats. Kunskapsöversikterna ska i princip omfatta kunskapsläget fram till och med våren 2004. Kunskapsproduktionen inom missbruksområdet är omfattande, vilket aktualiserar behovet av återkommande revisioner av faktaunderlaget. Socialstyrelsen har för avsikt att påbörja ett sådant arbete under 2007. Medverkande i de expertgrupper som deltagit i framtagandet av detta faktaunderlag redovisas på sidan 13 (övriga medverkande i arbetet redovisas i ovan nämnda riktlinjedokument). Socialstyrelsen vill samtidigt varmt tacka samtliga experter för deras engagerade och viktiga insats.

Kjell Asplund Generaldirektör Ola Arvidsson och Ulf Malmström

Innehåll

Expertgruppernas sammansättning �� 13 1. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av narkotikamissbruk och beroende, inkl. omvårdnad �� 15 Evidensfrågan och kunskapsläget beträffande behandlings åtgärder för narkotikaproblem �� 16

Förutsättningarna för bedömning av evidens �� 16 Bedömning av kunskapsläget beträffande behandlingsåtgärder för narkotikaproblem �� 22 Referenser �� 26 Psykosocial behandling vid cannabisberoende �� 28

Individer som söker behandling �� 28 Behandlingsstudier �� 29 De fem behandlingsprogrammen (CYT) �� 35 Resultat i studierna �� 37 Sammanfattning �� 41 Referenser �� 42 Behandling och rehabilitering vid missbruk eller beroende av ecstasy, LSD, GHB, rohypnol, ketalar eller fentanyl �� 46

Definition av substanser �� 46 Använda sökmotorer �� 47 Evidensgradering �� 48 Fortsatt arbete �� 49 Referenser �� 50 Farmakologisk behandling av missbruk av centralstimulantia �� 52

Dextroamfetamin �� 52 Baklofen �� 53 Naltrexon �� 53 Disulfiram �� 54 Slutsatser �� 55 Referenser �� 56 Avgiftning av narkomaner – organisatoriskt stöd �� 58

Medicinsk avgiftning �� 58 Vårdmiljön – kvalitetsaspekter �� 62 Forskning och värdering som intervention �� 63 Referenser �� 64 Behandling av narkotikamissbrukare med samtidig psykisk sjukdom eller störning �� 66

Referenser �� 68 Kunskapsunderlaget beträffande sociala stödåtgärder �� 69

Inledning �� 69 Socialt stöd �� 71 Sammanfattning �� 75 Arbetsrehabilitering och sysselsättningsfrämjande åtgärder �� 80 Långtidsförlopp vid narkotikamissbruk �� 87

Klassiska studier av självläkning på narkotikaområdet �� 90 Hur vanlig är självläkning? �� 93 Hur går det till att sluta? �� 96 Studier av självhjälpsgrupper �� 100 Referenser �� 101 Psykosociala interventionsmetoder vid opiatmissbruk �� 108

Inledning �� 108 Sammanfattning �� 109

Förslag till rekommendationer �� 110 Metod �� 110 Frågeställningar �� 112 Inklusions- och exklusionskriterier �� 112 Forskningsläget �� 115 Resultat �� 121 Diskussion �� 129 Referenser �� 131 Sammanfattande kommentar från koordinatorerna i expertgrupp 1 �� 144 2. Psykosocial- och läkemedelsassisterad behandling av alkoholmissbruk och beroende inkl. omvårdnad �� 149

Sammanfattning �� 150

Behandling av alkoholabstinens �� 154

Sammanfattande slutsatser �� 154 Bakgrund �� 155 Syfte �� 155 Kriterier för val av studier �� 156 Diagnostiska kriterier och effektmått �� 156 Resultat �� 156 Diskussion och sammanfattande evidensvärdering �� 174 Referenser �� 176 Läkemedelsassisterad behandling av alkoholberoende �� 186

Sammanfattande slutsatser �� 186 Inledning �� 187 Sökstrategi �� 189 Bedömning av enskilda läkemedel �� 189 Referenser �� 194

Psykosocial behandling av alkoholberoende och alkoholmissbruk �� 197

Sammanfattande slutsatser �� 197 Inledning �� 198 Resultat �� 202 Sammanfattning �� 208 Diskussion �� 210 Referenser �� 213 Långtidsuppföljningar vid behandling av alkoholmissbruk �� 216

Sammanfattning �� 216 Inledning �� 217 Syfte och utgångspunkter �� 219 Sökstrategi och inklusionskriterier �� 220 Resultat �� 221 Diskussion �� 226 Slutsatser �� 228 Referenser �� 229 Om rehabiliteringsförlopp utanför vårdsystemet och deras relevans i riktlinjesammanhang �� 233

Sammanfattning �� 233 Inledning �� 234 Sökstrategi och inklusionskriterier �� 235 Studier av förekomsten av självläkning �� 235 Mekanismer i självläkning �� 238 Möjliga implikationer �� 243 Referenser �� 245 Att utvärdera behandlingseffekter vid alkoholmissbruk. Några metodfrågor och deras implikationer för behandlings- och riktlinjearbete �� 253

Evidensbegreppet �� 253 Effektforskning �� 255 Kunskapssammanställningar �� 257 Att utveckla behandlingspraktiken �� 261 Referenser �� 262 3. Uppspårande, uppsökande och förebyggande verksamhet �� 265

Sammanfattning �� 266

Sjukvård �� 266 Socialt arbete �� 267 Arbetsliv �� 268 Inledning �� 270

Uppdrag �� 270 Metod �� 271 Evidens �� 271 Sökstrategier �� 271 Resultat – sjukvården �� 274

Kort rådgivning – övergripande litteratursammanställningar �� 274 Resultat – socialt arbete �� 292

Uppspårande och uppsökande verksamhet �� 292 Förebyggande arbete – kortare insatser �� 297 Resultat – arbetsplatser �� 300

Kunskapssammanställningar – metaanalyser �� 300 Enskilda kontrollerade studier �� 303 Enskilda icke-kontrollerade studier �� 305 Referenser �� 307

4. Markörer och diagnostiska test �� 317

Förklaring av ett antal viktiga begrepp �� 318

Genomförandet �� 319

Referenser �� 320

Allmänt om bedömnings- och testmetoder �� 321

Ökat intresse �� 321 En modell för val av metod �� 323 Referenser �� 336 Beskrivning av markörer och diagnostiska test �� 337

Grupp 1 �� 338 Steg 1 a – problemidentifikation, alkohol �� 338 Steg 1 b – problemidentifikation, andra beroendeframkallande substanser �� 354 Steg 2 a – problembedömning, alkohol �� 364 Steg 2 b – problembedömning, andra beroendeframkallande substanser �� 368 Steg 3 – personbedömning, alkohol och andra beroendeframkallande substanser �� 370 Steg 4 – uppföljning vid behandling för missbruk av både alkohol och andra beroendeframkallande substanser �� 385 Grupp 2 – intressanta testmetoder som ännu inte tillgodoser våra kvalitetskrav �� 388 Införandet av psykologiska testmetoder �� 417 Sambandet mellan biologiska och psykologiska markörer och test �� 421 Sammanfattning �� 422 5. Uppspårning och behandling av gravida missbrukare �� 431

Inledning �� 432

Evidensbedömning �� 435

10 Historik �� 437 Förekomst av alkohol och narkotika bland gravida kvinnor – epidemiologi och prevalens �� 438 Sammanfattning av det epidemiologiska läget �� 441 Uppspårning �� 442

Alkohol �� 442 Narkotika �� 450 Etik �� 458 Etnicitet �� 459 Första tidpunkt för besök på MVC �� 459 Åldersaspekter �� 459 Slutsatser �� 460 Riskfaktorer för alkohol- och narkotikakonsumtion under graviditeten �� 461

Våld och depression �� 461 Hiv �� 462 Psykosociala faktorer �� 463 Psykiatriska problem �� 464 Sammanfattning �� 465 Finns det goda metoder för samtal? �� 466 ”Trattmodellen” �� 466 Prevention och behandling �� 468 Primärprevention av riskabel alkoholkonsumtion under graviditeten �� 468 Behandling av riskabel alkoholkonsumtion (väsentligen sekun- därprevention) �� 470 Behandling av kokainmissbruk och kokainberoende �� 473 Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende gravida �� 476 Behandling av blandmissbruk och blandberoende �� 481

11 Retention i behandling �� 486 Betydelsen av behandling 1–6 månader efter förlossning �� 488 Kostnader �� 488 Betydelsen av när under graviditeten som behandling påbörjas �� 490 Juridik och tvångsvård �� 490 Sammanfattning �� 491 Verkningsmekanismer för alkohol- och narkotikaskador hos barn �� 493

Inledning �� 493 Embryologi �� 493 Genetik �� 494 Alkohol �� 495 Narkotika �� 496 Attityder bland läkare �� 501

Referenser �� 501

12 Expertgruppernas sammansättning Expertgrupp 1 – Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av narkotikamissbruk och beroende inkl. omvårdnad • Anders Bergmark (koordinator) • Jan Blomqvist • Claudia Fahlke • Mats Fridell • Thomas Lundqvist • Göran Nordström (koordinator) • Kerstin Stenius.

Expertgrupp 2 – Psykosocial- och läkemedelsassisterad behandling av alkoholmissbruk och beroende inkl. omvårdnad • Johan Frank • Lars Oscarsson • Preben Bendtsen • Jan Blomqvist • Jörgen Engel • Agneta Öjehagen.

Expertgrupp 3 – Uppspårande, uppsökande och förebyggande verksamhet • Tommy Andersson • Sven Andréasson • Tom Leissner.

Expertgrupp 4 – Markörer och diagnostiska test • Christer Alling • Olof Beck • Hans Bergman • Anders Helander • Håkan Jenner • Siv Nyström • Peter Wennberg.

13 Expertgrupp 5 – Uppspårning och behandling av gravida missbrukare • Viveka Sundelin Wahlsten (koordinator, uppspårning) • Ulf Rydberg (uppspårning) • Fredrik Spak (koordinator, behandling) • Marita Aronson (behandling) • Agneta Österling (behandling).

14 1. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av narkotikamissbruk och beroende, inkl. omvårdnad Evidensfrågan och kunskapsläget beträffande behandlingsåtgärder för narkotikaproblem

Anders Bergmark, professor, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet

Förutsättningarna för bedömning av evidens Även om referensgruppen relativt utförligt har diskuterat en rad av de problem som sammanhänger med ”evidensfrågan” – t.ex. extern gentemot intern validitet samt möjligheten av en gradering av evidensen hos olika underlag – identifieras i huvudsak inte det kanske mest centrala problemet när det gäller evidensbaserade ställningstaganden, nämligen i vilken utsträckning är det möjligt att komma fram till en sammanhållen och konsistent bedömning när det finns ett omfattande underlag av originalstudier som inte karaktäriseras av homogenitet när det gäller resultat, undersökningsdesign, klientsammansättning eller jämförelsegrupper. Det torde vara helt okontroversiellt att i linje med de rekommendationer som lagts fram av SBU, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket gemensamt (Eliasson 2003) upprätta en gradering av evidensen med utgångs- punkt i omfattningen och styrkan i ett givet underlag av originalstudier, så länge analysen av desamma inte kompliceras av motstridiga resultat eller påtagliga skillnader när det gäller originalstudiernas uppläggning, som i sin tur bottnar i en frånvaro av standardisering (Finney 2000). I normalfallet är det dock just själva sammanställningen som utgör den primära svårigheten när det gäller att etablera vilken sorts evidens som är för handen med utgångspunkt i ett större antal originalartiklar. Vetenskapliga översikter eller kunskapssammanställningar uppträder i tre olika grundformer: • narrativa översikter • s.k. box-score reviews • metaanalyser. Beteckningen narrativ översikt används i normalfallet när översikten inte genomförs med en tydlig systematik beträffande bedömningen av de enskilda originalstudiernas sammantagna resultat. Detta medför dock inte

16 nödvändigtvis att översikter av denna typ saknar värde, utan snarare att analysens form är resonerande och att styrkan i en dylik analys inte av- görs av metodologisk precision utan av hur väl argumentationen genom- förs. Den narrativa översikten utgör i denna mening enbart en specifik iscensättning av de grundläggande kraven på en vetenskaplig text. Att den narrativa analysen över tid har tenderat att bli mindre betydelse- full sammanhänger dels med det faktum att den inte lämpar sig för över- sikter med ett relativt stort antal originalstudier, dels att den saknar de möjligheter till statistiska beräkningar som är mer eller mindre nödvän- diga vid ett stort antal studier. De översikter som betecknas som box-score reviews etablerar en evidensgradering genom att jämföra varje specifik interventions relativa proportion av studier med positiva fynd beträffande behandlingseffekter, dvs. andelen positiva studier i proportion till det totala antalet studier för en specifik interventionsform. Resultaten av denna typ av översikter är emellertid ofta motsägelsefulla och osäkra. Finney (2000) har hänfört dylika tillkortakommanden till fyra grund- läggande problem hos de studier som underbygger de befintliga översik- terna (av box-score-typ) inom alkoholområdet: 1. allt för små undersökningsgrupper för att kunna identifiera effekter på en statistiskt signifikant nivå – för liten ”statistisk kraft” 2. användning av många olika test för att fastställa behandlingseffekter 3. olika typer av jämförelsegrupper hos de studier som ingår i översikten 4. frånvaro av jämförbara och adekvata data beträffande klientkaraktä- riska hos de studier som ingår i översikten.

Undersökningsgrupperna inom missbruksområdet är i normalfallet inte större än att det enbart föreligger en sannolikhet på ca 50 procent att identifiera en effekt på p < 0,05-nivån (Morley m.fl. 1996). Detta inne- bär att det alltid finns en betydande risk för att slutsatserna beträffande behandlingseffekter till viss del kan var en följd av varierande statistisk kraft hos de olika studierna. Finney m.fl. (1996) konstaterade i översikt av slutenvård respektive öppenvård att de studier som redovisade effekter i genomsnitt hade en sannolikhet på 77 procent att identifiera en signifikant effekt på p < 0,05-nivån; motsvarande siffra för de studier där man inte funnit några effekter var 55 procent. Finney (2000) konstaterar också att det finns en tendens att försöka kompensera brister pga. små undersökningsgrupper genom att använda ett stort antal test och att göra uppföljningar vid ett flertal observations- punkter. Detta leder till en påtaglig ökning av s.k. typ I-fel. Finney m.fl.

17 (1996) fann i sin översikt beträffande effekterna i olika sammanhang (s.k. settings) att de sju studier som redovisade positiva resultat för någon typ av setting hade i genomsnitt 18,6 test för dylika effekter, medan de studier som inte hade påvisat några resultat i genomsnitt hade 4,9 test. Frånvaron av likartade jämförelsegrupper underminerar möjligheterna att använda studier i översikter. I en översikt av Floyd m.fl. (1996) fram- går att endast 30 procent av de studier som ingick i översikten använde sig av jämförelsegrupper som fick ingen eller en minimal behandling. I normalfallet jämfördes i stället experimentgruppen med någon annan typ av behandling, vilket leder till att identifieringen av behandlingseffekter i hög grad kommer att variera beroende på vilken typ av behandling som kommit klienterna i jämförelsegruppen till del. På ett likartat sätt utgör frånvaron av relevanta klientkaraktäristika ett allvarligt hot mot möjligheterna att jämföra olika studier. I översikten av Floyd m.fl. (1996) saknade mer än två tredjedelar av studierna uppgifter om hur många år klienterna i genomsnitt hade haft missbruksproblem, och endast 16 procent av studierna innehöll uppgifter om huruvida klienterna tidigare fått vård för missbruksproblem. Detta föranleder Finney, som är en av de mer prominenta aktörerna på detta specifika område, att dra följande slutsats: Such inconsistent results from box-score reviews provide little firm guidance to treatment providers who want to implement evidence based practice. (Finney 2000, s. 1496) Metaanalys, som utgör den tredje grundformen för syntetiserande sam- manställningar av originalstudier, utgör generellt sett ett bättre alternativ än box-score reviews. I första hand sammanhänger detta med metaana- lysens möjligheter att etablera ett underlag med stor statisk kraft. När det gäller standardisering av jämförelsegrupper och frånvaron av relevanta klientkaraktäristika är emellertid problemet detsamma som i fallet med box-score reviews. Kritiken mot den metaanalytiska metoden har i huvudsak berört tre om- råden: • garbage in, garbage out, vilket riktar in sig på problemet med en allt för vidlyftig inklusion av studier som inte uppfyller rimliga kvalitetskrav, vilket i sin tur underminerar möjligheten till relevanta slutsatser • file drawer problem, vilket åsyftar den publiceringsskevhet som har sin grund i att studier med positiva, statistiskt signifikanta effekter tenderar att bli publicerade i större utsträckning än studier med en frånvaro av sådana effekter • apples and oranges, vilket avser problemen förenade med inklusion av

18 allt för divergerande interventioner, vilket i sin tur försvårar möjlighe- ten att ta ställning till innebörden i de resultat som erhålls.

I detta sammanhang är det framför allt det sista problemet – apples and oranges – som är mest intressant, men inte i första hand som ett inklusi- onsproblem utan som ett klassifikationsproblem. I de två metaanalyser som har störst relevans för bedömningen av de insatser som är aktuella för expertgrupp 1 – SBU-studien (2001) och Prender- gast m.fl. (2002) – framstår denna problematik i två något olika former. I Prendergasts studie framstår den extensiva strategin som tillämpas som rimlig, utifrån den uppläggning analysen har – att studera en bred uppsätt- ning av andra modererande variabler utöver olika typer av behandlingsinterventioner. Samtidigt framstår dock den indelning av behandlingsinterventioner som Prendergast använder sig av – och som ligger till grund för ställningstagandet att typ av behandlingsintervention saknar betydelse för utfallet – som mycket grovhuggen. När det gäller SBU-studien grupperas studierna ”oberoende av teknisk modell” (s. 26, vol. 2). I stället används en indelning som beskrivs vara grundad på en ökande grad av komplexitet och krav på behandlarkom- petens över en skala på tre steg. De olika skalstegen betecknas som stödjande, omlärande och rekonstruktiva samt psykodynamiskt inriktade metoder. Det framstår dock som oklart hur denna klassificering gått till empiriskt och vilka kriterier som de facto styrt indelningen i de tre grupperna. Förfarandet medför dessutom påtagliga nackdelar, eftersom eventuella skillnader i utfall inte kan översättas i de konkreta metoder som befolkar behandlingsområdet. I den aktuella indelningen inordnas t.ex. beteendeterapi under samma kategori som tolvstegsbehandling, trots att dessa båda behandlingsmetoder utgjort de klassiska motpolerna såväl i praktiken som i den tidigare behandlingslitteraturen. En relevant klassificering av behandlingsinterventioner är en ound- gänglig del av varje försök att syntetisera den befintliga kunskapen, om man avser att densamma också skall kunna fungera som vägledning för praktiskt arbete. Miller & Willbourne (2002) konstaterar att klassifikationen av behandlingsinterventionerna utgjorde en av de mest kompli- cerande uppgifterna vid sammanställning av deras ”Mesa Grande” (en

I ett annat avsnitt hävdas dock motsatsen: ”Materialet har homogeniserats genom att rapporteringen av data delats in tematiskt så att studierna inom respektive område är relativt lika varandra i urval, teknik eller behandlingsmodalitet ” (s. 30, vol. 2). Detta påstående står inte endast i direkt motsats- ställning till den tidigare förespråkade indelningen i nivåer, den har inte heller genomförts. Ett tydligt exempel utgörs t.ex. av kontroversen kring s.k. kontrollerat drickande i vilken tolvstegsbehandling stod mot beteendeteoretiska behandlingsformer. I den aktuella analysen skulle båda dessa inriktningar hamna inom samma kategori – den omlärande (se s. 17, vol. 2).

19 box-score-analys beträffande interventioner för alkoholmissbruk). Det är dock inte enbart när det gäller jämförelsegrupper som man be- höver genomföra en standardisering ; det är också i högsta grad en legitim uppgift när det gäller klassifikationen av behandlingsinterventioner. Bärigheten i en given gruppering av behandlingsinterventioner kan un- dersökas med utgångspunkt i en analys av hur pass homogena effektstorlekarna inom gruppering är. I den utsträckning effektstorlekarna ligger inom ett rimligt spann finns det anledning att anta att grupperingen av interventionerna också kan ligga till grund för en uppskattning grundad på en sammanslagning av de enskilda effektstorlekarna. Om detta inte är fallet, utan det föreligger en avsevärd variation beträffande effektstorlekarna inom en gruppering, finns det skäl att undersöka andra alternativa indelningar och att inte basera analysen på en grupp studier med en hög grad av heterogenitet beträffande effektstorlek. Det finns flera sätt att beräkna homogeniteten, varav det vanligaste torde vara det s.k. Q-testet (Cooper & Hedges 1994). Frågan om huruvida översikter enbart skall baseras på RCT-studier, eller om också andra typer av studier kan ingå, utgör en kontroversiell fråga som i många stycken utgör en fundamental vattendelare i den vetenskapliga debatten om hur översikter bör genomföras. Kunz & Oxman (1998), som är nära associerade med den i detta sammanhang ortodoxa organisationen Cochrane Collaboration, konkluderar i en jämförande studie mellan RCT-studier och icke-randomiserade studier att icke-randomiserade studier tenderar att överskatta effekterna av en given insats. McKee m.fl. (1999) finner dock ingen skillnad mellan RCT-studier och icke-randomiserade studier. Sammantaget torde det dock – trots möjligheterna till kritik av RCT- studier – vara svårt att hävda att dessa skulle kunna inta något annat en förstaplats när det gäller underlag för beslut om riktlinjer för praktiken. Effekterna av en vidgning av kriterierna kan lätt leda till avsevärda skillnader mellan slutsatser. Motsättningen mellan resultaten i SBU-studien (2001) och Prendergast m.fl. (2002) utgör ett pedagogiskt exempel på denna problematik som kan mycket väl tänkas ha sin grund i det faktum att Prendergast m.fl., till skillnad från SBU, inkluderade icke-randomiserade studier i sin analys; en annan möjlighet utgörs av skillnaden i grupperingen av originalstudier. En mindre uppmärksammad metodologisk fråga när det gäller RCT- studier beträffande psykosociala interventioner för missbruksproblem ut- görs av den frånvaro av kontroll av andra faktorer än randomiseringsför- farandet som ofta är för handen. Akronymen RCT (randomised controlled trial) innefattar, vid sidan av kravet på randomisering, också kravet

20 att såväl intervention som kontrollförhållanden skall vara standardiserade (kontrollerade) vad gäller innehåll och omfattning. Interventionen måste rikta sig mot individer med en entydig problembild, dvs. exkludera individer med mer sammansatta problem. En RCT-studie skall dessutom vara dubbelblind, dvs. såväl klienter som personal skall vara ovetande om vad som konstituerar interventionen respektive kontrollinsatsen. Frånvaron av s.k. blinding borde dock leda till en kritisk granskning av de effekter som erhålls under sådana förhållanden. Det finns en uppenbar risk att de effekter som identifieras till väsentliga delar härrör från en placebopåverkan, särskilt i de fall när en experimentintervention jämförs med en ”standardbehandling” – något som är allt annat än ovanligt. Moyer & Finney (2002) har jämfört randomiserade och icke-randomiserade studier beträffande behandlingsinterventioner för alkoholproblem. Man har därvid funnit att randomiserade studier sammantaget uppvisar en högre kvalitet. Utöver detta framgår dock att randomiserade studier ingalunda präglas av en genomgående kontroll av relevanta faktorer:

• 65 procent av de randomiserade studierna saknade en datainsamlingsmetod som dolde skillnaden mellan behandlings- och kontrollgrupp • 66 procent av de individer som genomförde uppföljningsintervjuerna var knutna till den behandlingsintervention som undersöktes • 70 procent använde sig inte av etablerade diagnostiska metoder.

Moyer & Finney (2002) visar också att det finns en systematisk och statistiskt signifikant skillnad mellan randomiserade och icke-randomiserade studier beträffande vilka behandlingsinterventioner som undersöks. Ran- domiserade studier tenderar att i högre grad innefatta en prövning av farmakologiska eller beteendeinriktade interventioner än vad som är fallet för icke-randomiserade studier. Inledningsvis underströks det faktum att många svårigheter knutna till ställningstaganden kring evidens inte enbart är knutna till frågan om ett givet kunskapsunderlags gradering längs den evidensskala som förts fram av ett flertal centrala aktörer, utan att det i stället är sammanvägningen av kunskapsunderlaget som är den huvudsakliga utmaningen. I det föregående har dock intresset huvudsakligen varit inriktat på att frilägga olika sam- manställningsteknikers karaktäristika och problem utan att direkt adressera problematiken med bedömningen av ett mer omfattande underlag, dvs. en närvaro av omfattande material på samtliga evidensnivåer och hur eventuella motsättningar inom och mellan dessa nivåer skall lösas.

21 Till detta kommer också nödvändigheten av att ta ställning till i vilken omfattning en strikt hierarkisk tolkning av ett befintligt kunskapsunderlag skall tillämpas på frågeställningar som trots skillnader ändå kan betraktas som besläktade med varandra. Hur skall t.ex. ett dylikt resultat relateras till identifikationen av ett positivt utfall för en given behandlingsintervention i en enskild RCT-studie som definitionsmässigt befinner sig på en lägre evidensnivå, om en bredare anlagd metaanalys inte identifierar några skillnader i utfall för olika typer av behandlingsinterventioner? Frågan om ett kunskapsunderlags hierarkiska differentiering är central i så måtto att den ofta utgör en nödvändig ingrediens för att kunna fastställa någorlunda tydliga riktningsangivelser för det praktiska arbetet. Däremot utgör evidenshierarkin i sig inte en tillräcklig betingelse för att sådana riktlinjer skall kunna läggas fast. Det fodras dessutom dels att den högre nivån innefattar information som går att göra praktiskt bruk av (information av typen ”behandling har effekt” kan inte ges någon praktisk iscensättning), dels att den högre nivån inte innehåller motsägelsefulla resultat eller framstår som tvivelaktig utifrån metodologiska brister. Ett tydligt exempel på delar av dessa problem utgörs av utvecklingen kring frågan om matchning, där inledande studier med positiva resultat (McLellan 1983) följdes av Project Match (1998) som genom sin omfattning och design fastställde en högre evidensgrad utan att peka på några faktiska effekter.

Bedömning av kunskapsläget beträffande behandlingsåtgärder för narkotikaproblem Det torde vara relativt okontroversiellt att konstatera att det vid sidan av metadonbehandling eller andra typer av substitutionsbehandling (som programmatiskt lagts utanför vårt uppdrag) finns ytterst få interventioner med en säkerställd vetenskaplig grund beträffande effekterna av desamma. I linje med den diskussion som förts ovan gäller att grunden för detta ställningstagande bör underbyggas av kunskap på så hög evidensnivå som möjligt, dvs. att det i första hand är metaanalyser som bör eftersökas. I en översikt av metaanalyser inom alkohol- och drogområdet identifierade Wilson (2000) fyra metaanalyser som avsåg behandlingsinterventioner för drogmissbruk – Levin & Lehman (1991), Lima m.fl. (2000), Pren- dergast m.fl. (2000) samt Stanton & Shadish (1997). Av dessa berör de två förstnämnda farmakologiska interventioner för kokainmissbruk, den tredje rör en bred uppsättning av interventioner för olika typer av drogmissbruk och den fjärde berör familjeterapi för olika typer av droger.

22 Efter Wilsons genomgång har Statens beredning för medicinsk utvär- dering (SBU) tagit fram en metaanalys (2001) av psykosociala interventioner för olika typer av drogmissbruk, Amato m.fl. (2004) har genomfört en metaanalys beträffande tillägg av psykosocial intervention vid farmakologisk underhållsbehandling av opiatberoende, och Prendergast m.fl. (2002) samt Lima m.fl. (2002) har reviderat sina studier vad gäller underlag och analys. En sökning i Medline från 1990 och fram till 2003 på substance use disorders (med relaterade begrepp), review och meta-analysis identifierade ytterligare två metaanalyser, men båda dessa avsåg renodlad meto- donbehandling och har inte beaktats i det följande, eftersom en analys av kunskapsunderlaget för farmakologiska interventioner för opiatmissbruk ligger utanför vårt uppdrag. De mest centrala metaanalyser som producerats på området (med den avgränsning som gäller för vårt uppdrag) – SBU (2001), Prendergast m.fl. (2002) och Amato m.fl. (2004) – tillhandahåller inte en tillräckligt solid grund för att göra några substantiella ställningstaganden kring vilka behandlingsinterventioner som bör rekommenderas. Utöver detta finns det också en påtaglig motsättning mellan resultaten från de tre studierna. SBU-studien hävdar att en teoretisk elaborering är positivt korrelerad med en högre andel förbättrade klienter, medan Pren- dergast m.fl. framför det motsatta – att en lägre grad av teoretisk artikulering är positivt korrelerad med klienternas förbättring; detta utgör deras kanske mest centrala slutsats. I SBU-studien framförs även att omlärande och rekonstruktiva eller psy- kodynamiska interventioner är mer effektiva än andra, medan Prendergast m.fl. hävdar att behandlingsmodalitet saknar betydelse för utfallet. Denna radikala motsättning kan mycket väl tänkas ha sin grund i det faktum att Prendergast m.fl. organiserar sin analys utifrån en annan typ av klas- sificeringar av originalstudierna än den som används i SBU-studien. Ett negligerande av en noggrann granskning av bärigheten i detta steg i den systematiska översikten medför stora risker för felaktiga slutsatser. När det gäller SBU jämfört med Prendergast finns det anledning att framhålla att åtminstone en av studierna har kommit fram till en felaktig slutsats; det är även tänkbart att båda har fel om det verkliga förhållan- det är att teoretisk elaborering generellt inte är relaterad till förbättring hos klienterna. Bergmark (2001) har tidigare pekat på att SBU-studiens indelning av originalstudier beträffande psykosociala insatser för narkotikaproblem är behäftad med ett flertal påtagliga problem. Det torde t.ex. vara tämligen tveksamt om effekter av psykosociala insatser som tillägg till metadonbehandling kan extrapoleras utanför sitt sammanhang, dvs. till sammanhang där metodonförskrivning inte ingår. Detta gäller särskilt

23 när det finns anledning att misstänka att dosnivån hos underhållsbehand- lingen har varierat mellan de olika studierna och att denna faktor kan ha ett påtagligt inflytande på utfallet. Den heterogenitet som identifierades inom de olika grupperingar som ligger till grund för analysen borde ha föranlett en analys baserad på utfallet i ljuset av tänkbara modifierande variabler. Som nämnts medför den indelning som används i SBU-studien att behandlingsformer som i normalfallet betraktats som motsatser sammanförs under en gemensam rubrik, samtidigt som det förblir oklart hur den faktiska grupperingen har gått till, dvs. enligt vilka explicita kriterier originalstudierna har sorterats. Andra problem som undergräver trovärdigheten hos SBU-studiens slutsatser är frånvaron av ett beaktande av klientgruppernas belastning och effekterna av användandet av vitt skilda jämförelsegrupper inom en och samma analys. När det gäller belastningen av klientgrupperna hävdar SBU-studien att dessa är homogena, vilket är något som står i bjärt kontrast till en mer noggrann granskning av de studier som t.ex. ingår i analysen av opiatberoende gällande såväl sociala faktorer, ålderssammansättning, psykiatriska diagnoser och drogvanor. Även Prendergasts analys innehåller tveksamheter i så måtto att det är tänkbart att inkluderandet av icke-randomiserade studier, som generellt sett tenderar att övervärdera effekterna av en given intervention (se Kunz & Oxman 1998), medför en övervärdering av en lägre grad av teoretisk artikulering, eftersom interventionerna i icke-randomiserade studier tenderar att ha en lösare anknytning till specifika interventionsmodeller än vad som är fallet för interventioner i randomiserade studier (Moyer & Finney 2002). Ytterligare en svaghet hos Prendergasts analys är att de slutsatser som utgör analysens resultat knappast kan omsättas i några som helst praktiska åtgärder; varken slutsatsen att ”behandling har effekt” eller att ”en interventions effekt ökar med en mindre grad av teoretisk elaborering” kan rimligtvis ges en rationell iscensättning. Den senast publicerade metanalysen, Amato m.fl. (2004), är inriktad på effekterna av psykosociala interventioner vid samtidig farmakologisk un- derhållsbehandling av opiatberoende. Studien är en s.k. Cochrane review, vilket innebär att den är utförd i enlighet med de metodologiska riktlinjer som återfinns i Cochranes handbok för översikter. Den är därmed den analys som i detta sammanhang är utförd i enlighet med de mest konse- kventa procedurerna. Analysen av Amato m.fl. ligger mycket nära SBU-studiens analys be- träffande psykosociala interventioner för opiatberoende, då alla original-

24 studier utom en i SBU-studien har genomförts under pågående farmakologisk underhållsbehandling. Trots detta återfinns ett flertal väsentliga skillnader mellan dessa båda metaanalyser, varav den mest intressanta utgörs av det antal originalstudier som har inkluderats i de båda analyserna. Amato m.fl. har inkluderat tolv studier, medan SBU:s analys av samma område omfattar det dubbla antalet, trots det faktum att Amatos analys är utförd flera år före SBU-studien. Skälet till denna diskrepans återfinns i det förhållandet att Amato m.fl. konsekvent har strävat efter att upprätthålla ett likartat förhållande mellan experimentgrupp och jäm- förelsegrupp, där man har endast accepterat kontrollgrupper som enbart har fått underhållsbehandling utan något tillägg av andra interventioner. Detta är inte fallet i SBU-studien, som innefattar en stor mängd olikartade jämförelser (se kommentarer ovan). Denna skillnad mellan de båda analyserna visar sig också i en avse- värd skillnad i resultat, där SBU-studien hävdar att två grupperingar av interventioner har effekt medan Amato m.fl. konstaterar att det inte finns några belägg för några effekter vid uppföljning efter behandling eller på retention under behandling. Den enda signifikanta effekt som identifieras av Amato m.fl. (2004) utgörs av ett minskat intag av heroin under behandlingstiden, men det finns ingen skillnad mellan de åtta typer av interventioner som ingår i analysen. Metaanalysen av Stanton & Shadish (1997) är i metodologiskt avseende av hög kvalitet. Studien innefattar 15 originalstudier (alla RCT) som undersöker huruvida familjeterapi (inkluderande parterapi) har någon effekt på narkotikamissbruk hos såväl ungdomar som vuxna. Författarna drar slutsatsen att familjeterapi framstår som en effektiv intervention, i jämförelse med andra icke familjebaserade interventioner. Analysen ger dock ingen vägledning för en specificering av vilken typ av familjeterapi som är att föredra, utan den innefattar ett brett spektrum av insatser som alla har kategoriserats som relaterade till en tämligen vid definition av begreppet familjeterapi. Analysen har ingen specifik inriktning när det gäller typ av narkotikamissbruk och inkluderar alla relevanta studier som innefattar missbruk av illegala droger. Studien kombinerar posttestresultat med längre uppföljningstider med hänvisning till att detta inte förändrar resultatet. Ett exkluderande av studier med enbart posttester skulle dock allvarligt minska underlaget för analysen och därmed medföra en större osäkerhet vad gäller analysens slutsatser. Inkluderandet av posttestresultat torde i allmänhet inte vara något som rekommenderas när det gäller analyser av behandlingsinterventioner inom missbruksområdet. Farmakologisk behandling av missbruk av såväl kokain som central-

25 stimulantia har i befintliga översikter inte visat några säkerställda effekter (Lima m.fl. 2002). När det gäller missbruk av cannabis konstaterar SBU i sin svenska version (2001) att det inte finns något relevant kunskapsunderlag för att identifiera interventioner med en säkerställd effekt. I den engelska versionen (Berglund m.fl. 2003) revideras dock detta ställnings- tagande till sin motsats. Bakgrunden till detta skifte beträffande slutsatser utgörs inte av att några nya studier har tillkommit efter den svenska versionens publicering (de två nya studier som inkluderats i den engelska versionen är bägge publicerade under den period som täcktes av SBU:s svenska publikation). Efter detta har ett antal RCT-studier publicerats vilka av Lundqvist (2004, i denna rapport) bedöms som tillräckliga för att fastställa evidensgrad 2 avseende mer omfattande kognitiv beteendeterapi jämfört med mindre omfattande sådan. Detta förefaller dock som en allt för långtgå- ende slutsats, med tanke på att det föreligger betydande skillnader mellan de fyra studier som är aktuella – dels med avseende på klientsammansätt- ning, där en studie avser ungdomar, dels avseende kontrollgruppsförfa- rande, där en studie använder väntelista som kontroll – ett förfarande som medför en påtaglig risk för en övervärdering av resultatet. En av de fyra studierna identifierar ingen skillnad beträffande omfattning av interventionerna. I stället är det tillägg av s.k. voucher som ger en skillnad mellan undersökningsgrupperna. Sammantaget medför detta att det knappast är befogat att gå utöver evidensgrad 3 när det gäller stödet för att mer omfattande kognitiv beteendeterapi är att föredra framför mindre intensiva insatser av samma typ. När det gäller kokain identifierar SBU (2001) vissa små effekter, men eftersom samma problematik som redovisats ovan beträffande tilläggsbe- handling vid opiatmissbruk också föreligger när det gäller kokainmissbruk kan inte heller i detta fall några säkra slutsatser dras.

Referenser Amato, L., Minozzi, S., Davoli, M., Vecchi, S., Ferri, M., & Mayet, S. (2004) Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance alone for treatment of opioid dependence. The Cochrane Li- brary. Wiley & Sons, Ltd, London. Bergmark, A. (2001) Psykosocial behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Kan socialtjänsten dra några slutsatser? Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift, 18:5-6, 510-513. Cooper, H.M. & Hedges, L.V. (1994) The Handbook of Research Synthesis. Sage, New York.

26 Eliasson, M. (2003) Från evidens om effekt till kliniska rekommendationer. Lä- kartidningen vol. 100, 1-2:20-21. Finney, J. (2000) Limitations in using existing alcohol treatment trials to develop practice guides. Addiction 95(10), 1491-1500. Kunz, R. & Oxman, A.D. (1998) The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trials. British Medical Journal, 317:1185-90. Lima, M.S., de Oliveira Soares, B.G., Reisser, A.A., Farrell, M. (2002) Pharma- cological treatment of cocaine dependence: a systematic review. Addiction, 97:931-949. Levin, F.R., & Lehman, A.F. (1991) Meta-analysis of desipramine as an adjunct in the treatment of cocaine addiction. Journal of Clinical Psychopharmaco- logy, 11:374-378 McKee, M., Britton, A., Black, N., McPherson, K., Sanderson, C., & Bain, C. (1999) Interpreting the evidence: choosing between randomised an non randomised studies. British Medical Journal, (319) 1999:6: 312-319. Miller, R.M. & Willbourne, P.L. (2002) Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatment for alcohol use disorders. Addiction, 97:265- 277. Moyer, A. & Finney, J.W. (2002) Randomized versus Nonrandomized Studies of Alcohol treatment: Participants, Methodological Features and Posttreatment Functioning. Journal of Studies on Alcohol, 9:542-550. Prendergast, M.L., Podus, D., Chang, E. (2000) Program factors and treatment outcomes in drug dependence treatment: an examination using meta-analysis. Substance Use and Misuse, 35(12-14):1931-1965. Prendergast, M.L., Podus, D., Chang, E., & Urada, D. (2002) The effectiveness of drug abuse treatment: a meta-analysis of comparison group studies. Drug and Alcohol Dependence, 67:53-72. Stanton, M.D. & Shadish, W. (1997) Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug abuse: a meta-analyses and review of the controlled, comparative studies. Psychological Bulletin, 122:170-191. Wilson, D.B. (2000) Meta-analyses in alcohol and other drug abuse treatment research. Addiction, 95 (supplement 3), 419-438. SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning (volym I och II). SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, Stockholm.

27 Psykosocial behandling vid cannabisberoende

Thomas Lundqvist, leg. psykolog & docent i psykologi, Rådgiv- ningsbyrån, Lund

Diagnosen cannabisberoende innebär att en individ fortsätter att använda cannabis, trots att man upplever en mängd beteendemässiga, kognitiva, perceptuella och emotionella symtom sammanhängande med missbruk av cannabis. Risken att utveckla ett beroende pga. användande av cannabis är 9 procent, vilket är lågt i förhållande till andra substanser. Motsvarande siffror är 15 procent för alkohol, 17 procent för kokain, 23 procent för heroin och 32 procent för tobak (Anthony m.fl. 1994, Kandel m.fl. 1997). Studier från USA visar att livstidsprevalensen för cannabisberoende är ca 4 procent, vilket är den högsta för gruppen illegala droger (Anthony & Helzer 1991). Ett mer frekvent missbruk resulterar i en högre risk för beroende (Hall m.fl. 1994, Kandel & Davies 1992). Om man inte uppnår beroende inom tre år efter debuten är sannolikheten att man vid ett senare tillfälle gör det mycket liten (Anthony 2004, personlig kommunikation).

Individer som söker behandling Den som utvecklar ett beroende söker i stor utsträckning frivilligt behandling för problem som är relaterade till missbruket (Stephens m.fl. 1993). Av alla dem som söker behandling är ca 45 procent 20 år eller yngre (Copeland m.fl. 2001). De uppvisar betydande psykosociala problem samt psykiatrisk ohälsa. De rapporterar många negativa reaktioner och multipla misslyckade försök att bryta sitt missbruk, och de ser det som omöjligt att sluta. En undersökning av cannabismissbrukare i Sverige visar att 50 procent av dem som söker behandling för missbruk av cannabis som primär drog är 20 år eller yngre. Vidare rapporterar ca 27 procent av de hjälpsökande narkotikamissbrukarna som är 20 år och äldre cannabis som primär drog (Lundqvist 2003). Behandlingsenheterna rapporterar att ca 90 procent av samtliga patienter har allvarliga problem associerade till cannabismissbruk. De som söker hjälp upplever sig ha förlorat kontrollen över sitt cannabisan- vändande, och de rapporterar ofta ett dagligt missbruk de senaste sex måna- derna (Kim – rapportering av 69 behandlingsenheter, Lundqvist 2003).

28 CAN rapporterar följande prevalenssiffror för ungdomar i åldrarna 16–24 år (CAN 2003): • Någon gång i livet: 1994 – 4 procent, 1996 – 11 procent, 1998 – 11 procent, 2000 – 13 procent och 2003 – 17 procent. • Senaste året: 1994 – 1 procent, 1996 – 5 procent, 1998 – 4 procent, 2000 – 5 procent och 2003 – 7 procent. • Senaste månaden: 1994 – 0 procent, 1996 – 1 procent, 1998 – 1 procent, 2000 – 1 procent och 2003 – 2 procent.

Detta innebär att ca 19 000 svenska ungdomar använde cannabis den senaste månaden före undersökningen 2003.

Behandlingsstudier Den första RCT-studien för behandling av cannabisberoende dök upp först 1994 (Stephens 1994). Ytterligare fem RCT-studier har nu (april 2004) publicerats (Budney m.fl. 2000, Stephens m.fl. 2000, Copeland m.fl. 2001, Babor m.fl. 2003, Dennis m.fl. 2003). Resultatet från dessa studier visar generellt att samma typ av behandling som är effektiv vid andra beroendetillstånd även är effektiv vid behandling av cannabisberoende. Träning av coping skills, återfallspreven- tion och motivational enhancement-terapi har visat effektivitet jämfört med kontrollgrupper för delayed treatment (Copeland m.fl. 2001, -Ste phens m.fl. 2000, Lundqvist 1995). Interventioner som är villkorade, t.ex. urintestning, kan leda till ökad avhållsamhet från att använda cannabis. Denna typ av intervention kan framgångsrikt integreras med andra effektiva behandlingsstrategier för att åstadkomma bättre framgång i behandlingen (Budney m.fl. 2000). De nämnda studierna visar att endast en minoritet (20–40 procent) av de cannabisberoende patienterna uppnår abstinens under behandlingsperioden. Däremot visar de en kliniskt signifikant reduktion av cannabismissbruk och därtill associerade problem. SBU-rapporten (SBU 2001) tar i ett kapitel upp sju RCT-studier (* i tabell 1:1 nedan) avseende cannabisberoende. Tolv studier 1) Dennis, M. m.fl., USA (2003) The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: Main Findings from Two Randomized Trials. Accepterad (januari 2004) för publicering i Journal of Substance Abuse Treatment. Artikeln presenterar utfallet av två relaterade randomiserade undersökning-

29 ar genomförda vid fyra olika behandlingsinstanser. Avsikten var att värdera effekt och kostnadseffektivitet hos fem korttidsinterventioner i öppen vård. De 600 patienterna var företrädesvis vita män i åldrarna 15–16 år. Den första undersökningen jämförde fem sessioner med motivational enhancement therapy plus cognitive behavioral therapy (MET/CBT) med en tolvsessionersbehandling med MET och CBT (MET/CBT12) samt med ytterligare en behandling som inkluderade familjeutbildning och fa- miljeterapeutiska inslag (family support network – FSN). Den andra undersökningen jämförde femsessioners MET/CBT med adolescent community reinforcement approach (ACRA) och multidimen- sional family therapy (MDFT). Alla fem interventionerna visade efter randomisering en signifikant förbättring under en tolvmånadersperiod till behandling avseende de två viktigaste utfallsmåtten – antalet abstinenta dagar och andel s.k. förbätt- rade (in recovery, dvs. bor kvar i samhället utan missbruks- eller beroendeproblem). Utfallet skilde sig dock lite åt mellan behandlingsinstanser och interventionsformer. Kontrollerat för initial svårighetsgrad av missbruk framstod MET/CBT5 och MET/CBT12 som mest kostnadseffektiva i den första undersökningen och ACRA och MET/CBT5 som mest kostnadseffektiva i den andra undersökningen. (Mer om CYT – se separat avsnitt nedan.) 2) Babor, T. m.fl., USA (2003) Treatments for cannabis dependence. Brief Treatments for Cannabis Dependence: Findings from a Randomi- zed Multi-Site Trial. Journal of Substance Abuse Treatment, 2003. Denna studie jämför två typer av korttidsintervention vid cannabisberoende hos vuxna – för det första två sessioner med motivational enhancement therapy (MET), för det andra nio sessioner med multicomponent therapy som inkluderade MET, kognitiv beteendeterapi samt case management. En jämförelsegrupp fick erbjudande om behandling senare delayed( treatment control – DTC). Undersökningspopulationen bestod av 450 vuxna marijuanarökare med DSM-IV-diagnosen cannabisberoende. Bedömningar gjordes inför behandlingsstart samt efter fyra, nio respektive femton månader efter randomisering. Niosessionersbehandlingen minskade marijuanarökandet och relaterade konsekvenser signifikant mer än tvåsessionersbehandlingen, vilken i sin tur minskade marijuanaanvändandet i förhållande till kontrollgruppen. 3) Copeland J m.fl., Australien (2001) A randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral interventions for cannabis use disorder. Jour- nal of Substance Abuse Treatment 21 (2001) 55-64.

30 Copeland J m.fl. (2001) Clinical profile of participants in a brief intervention program for cannabis use. Journal of substance abuse Treat- ment 2 (2001) 45-52. Swift m.fl. (1998) Characteristics of long-term cannabis users in Sydney, Australia. Eur Addict Res 1998;4:190-197. 229 cannabismissbrukare bedömdes och randomiserades till antingen en sexsessioners kognitiv beteendeterapi (6CBT), en enskild session kognitiv beteendeterapi (1CBT), eller till en kontrollgrupp (delayed treatment control – DTC). Behandlingen syftade till att utveckla färdigheter för att kunna avsluta cannabisanvändande och upprätthålla frihet från canna- bisanvändande. Uppföljning gjordes 237 (medianvärde) dagar efter det senaste besöket. Behandlingsgrupperna visade bättre utfall än DTC-gruppen med högre frekvens abstinens, lägre grad av svårigheter att kontrollera cannabisanvändandet och färre cannabisrelaterade problem. Patien- terna i 6CBT-gruppen rapporterade också lägre cannabiskonsumtion än DTC-gruppen. Följsamhet i behandlingen var signifikant relaterad till en minskning av både beroende och cannabisrelaterade problem. 4) Budney A. m.fl., USA (2000) Adding voucher-based incentives to coping-skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000;68:1051-1061. Sextio personer som sökte öppenvårdshjälp för cannabisberoende randomiserades till en av tre behandlingsmodeller: 1. motivational enhancement (M) 2. M plus behavioral coping skill therapy (MBT) 3. MBT plus voucher-baserad förstärkning (MBTV). I MBTV-modellen erhöll deltagarna vouchers utbytbara mot olika varor om de lämnade urinprover som var negativa för cannabis.

MBTV-gruppen nådde i högre grad dokumenterad cannabisabstinens under behandlingstiden, jämfört med M- och MBT-grupperna. En högre andel av MBTV-patienterna var cannabisfria vid behandlingens slut. M- och MBT-grupperna skilde sig inte åt vad gäller abstinens. 5) Stephens, R. m.fl., USA (2000) Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. Journal of Consulting and Clinical Psy- chology, 2000, Vol 68, No. 5, 898-908. Ett antal vuxna marijuanamissbrukare (N = 291) som sökte behandling randomiserades till antingen en fjortonsessioners gruppterapi (kognitiv beteendeterapi, relapse prevention support group – RSPG), en tvåses-

31 sioners individuell behandling baserad på motivational interviewing (individualized assessment and intervention – IAI) eller en fyra månaders delayed treatment control-grupp (DTC). Cannabisanvändande, beroendesymtom och negativa konsekvenser av missbruk var signifikant förbättrade vid 1-, 4-, 7-, 13- och 16-måna- dersuppföljningarna för samtliga grupper jämfört med före behandling. RSPG och IAI skilde sig inte åt vid någon uppföljning; båda var bättre än DTC vid fyramånadersuppföljningen. Patienter i RSPG deltog i genomsnitt i 8,4 sessioner av 14 st., och 86 procent av IAI-patienterna deltog i båda sessionerna. Terapeuterna i de båda behandlingsmodellerna bedömdes olika; IAI-terapeuterna bedömdes som mer omhändertagande och som mer kompetenta. 6) Lundqvist, T., Sweden (1995) Chronic cannabis use and the sense of coherence. Life Sciences, Vol 56 Nos. 23/24 pp. 2145-2150, 1995. Lundqvist, T. (1995) Specific thought patterns in chronic cannabis smokers observed during treatment. Life Sciences, 56 (23/24), 2141-2144. Patienter med långvarigt cannabismissbruk som genomgick behandling bedömdes utifrån ”känsla av sammanhang” (KASAM) vad gäller eventuella förbättringar i samband med behandling. Det framkom en signifikant förbättring avseende alla dimensionerna (begriplighet, hanterbarhet, me- ningsfullhet) efter sex veckors kognitiv-edukativ psykosocial behandling. Värdena vid uppföljning var i nivå med friska kontroller och bättre än cannabismissbrukare med minst 40 dagars drogfrihet vid uppföljningen men som inte genomgått behandling. 7) Azrin, N. m.fl., USA (1994) Youth drug abuse treatment: A controlled Outcome study. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, Vol 3(3) 1994. Azrin, N. m.fl. (1996) Follow-up results of supportive versus behavioural therapy for illicit drug use. Behav. Res. Ther. Vol 34 No. 1, pp. 41- 66, 1996. I Azrin med fleras första studie jämförs utfallet för 26 unga cannabismissbrukare som randomiserats till antingen ett stödjande rådgivnings- program eller en beteendeorienterad behandling som inkluderade inslag som syftade till att förbättra familjestruktur och kamratrelationer samt förmåga till impulskontroll. Den genomsnittliga behandlingstiden var sex månader (i genomsnitt femton sessioner). Under månaden före uppföljning hade 9 procent av dem som fått stöd- behandlingen varit abstinenta, jämfört med 73 procent av dem som erhöll den andra behandlingen. De senare visade överlägsna resultat avseende

32 socialt och psykologiskt fungerande. I den andra studien gjordes en efterhandsjämförelse mellan unga patienter (N = 74) som fått antingen stödjande eller beteendeorienterad behandling. Cannabisanvändande var mindre frekvent i den senare gruppen. 8) Stephens, R. m.fl., USA Treating adult marijuana Dependence: A test of the relapse prevention model. Journal of Consulting and Clinical Psy- chology, 1994, Vol 62, No. 1, 92-99. Stephens R. m.fl. Predictors of marijuana treatment outcomes: the roles of self efficacy. Journal of Substance Abuse, 5, 341-353 (1993). I denna studie randomiserades 161 män och 51 kvinnor som sökte behandling för cannabismissbruk till gruppbehandling med fokus på antingen återfallsprevention (RP) eller socialt stöd (SSP). Under 12 månader efter behandling syntes inga skillnader avseende cannabisanvändande eller relaterade problem mellan RP- och SSP-patienterna. I prediktionsstudien undersöktes i vilken utsträckning cannabisanvän- dande och relaterade problem efter behandling, liksom intensitet i can- nabisanvändande och self-efficacy, kunde förutsägas av demografiska, socioekonomiska eller psykologiska variabler. 167 vuxna cannabismissbrukare erhöll en fyra månader lång gruppbehandling med tio sessioner plus uppföljande kontakter (s.k. booster-sessioner) tre respektive sex må- nader efter avslut. Studien visade att psykiatrisk status var relativt oviktigt för att förut- säga utfallet i detta exempel. Det enda som relaterade till utfall var svårig- hetsgrad av missbruk, däremot inte frekvensen av droganvändandet. 9) Joanning, H. m.fl., USA (1992)Treating adolescent drug abuse: A comparison of family systems therapy, group therapy, and family drug education. Journal of Marital and Family Therapy 1992, vol 18, No 4, 345-356. I denna studie jämfört tre modeller för behandling av unga cannabismissbrukare: • systemisk familjeterapi (FST) med 40 familjer, varav 31 fullföljde behandling med 7–15 sessioner • gruppterapi (AGT) med 52 patienter, varav 23 fullföljde tolv 90-minu- terssessioner • familjeutbildning med fokus på droganvändande (FDE) med 42 familjer, varav 28 fullföljde 6 sessioner på vardera 2,5 timmar.

33 FST föreföll vara mer effektivt vad gäller att bryta missbruk; FST hade dubbelt så många drogfria patienter som FDE och tre gånger så många som AGT. 10) Hengeler, S. m.fl., USA (1991) Effects of multisystemic therapy on drug use and abuse in serious juvenile offenders: a progress report from two outcome studies. Fam Dynamics Addict Q, 1991, 1(3), 40-51, 1991 Aspen Publishers Inc. Hengeler, S. m.fl. (1992) Family Preservation using multisystemic therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile Offen- ders. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1992 vol 60, No 6. 953-961. Hengeler S. m.fl. (1996) Eliminating (almost) treatment dropout of substance abusing or dependent delinquents through home-based multisystemic therapy. Am J Psychiatry 153:3, March 1996. Här studerades effekten av multisystemisk terapi (MST) vid behandling av antisocialt beteende hos unga lagöverträdare, med fokus på drogan- vändande och missbruk. Slutsatserna gäller främst betydelsen av rigorös och omfattande evaluering för att fånga effekter av MST. 11) Lewis, R. m.fl., USA (1990) Family-Based interventions for helping drug-abusing adolescents. Journal of Adolescents Research, Vol. 5 No. 1, January 1990 82-95. Purdue brief family therapy (PBFT) är ett tolvsessioners behandlingsprogram som integrerar effektiva inslag i strukturell, strategisk, funktionell och beteendeorienterad familjeterapi. Syftet är att minska missbruk hos unga missbrukare. Modellen rapporteras vara mer effektiv än familjeutbildning. 12) Szapocznik, J. m.fl., USA (1988) Engaging adolescent drug abusers and their families in treatment: A strategic structural systems approach. Journal of consulting and clinical psychology, 1988, Vol 56, No. 4, 552- 557. Szapocznik, J. m.fl. (1989) Structural family versus Psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989, Vol 57, No. 5, 571-578. Szapocznik, J. m.fl. (1990) Interplay of advances between theory, research, and application in treatment interventions aimed at behavior problem children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1990, Vol 58, No. 6, 696-703. Szapocznik, J. m.fl. (1986) Conjoint versus one-person family therapy: further evidence for the effectiveness of conducting family therapy

34 through one person with drug-abusing adolescents. Journal of Consul- ting and Clinical Psychology, 1986, Vol 54, No. 3, 395-397. Szapocznik J. m.fl. (1983) Conjoint versus one-person family therapy: Some evidence for the effectiveness of conducting family therapy through one person. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1983, Vol 51, No. 6, 889-899. Artiklarna visar på betydelsen av strategier för att engagera unga missbrukare och deras familjer i behandling.

Tabell 1:1. Sammanställning av de 12 studierna.

Författare År Land Experiment – kontroll N Evidens- grad 1.Dennis 2003 USA kort kog bet vs lång kog bet 600 2 2. Babor 2003 USA kort kog bet vs lång kog bet 450 2 3. Copeland 2001 Australien kort kog bet vs lång kog bet 229 2 4. Budney 2000 USA Voucher vs kog bet 60 2 5. Stephens* 2000 USA RPT vs stöd 291 2 6. Lundqvist 1995 Sverige Kog edu vs del treat 15 3 7. Azrin* 1994 USA Soc skills vs rådgivning 26 3 8. Stephens* 1994 USA RPT vs stöd 212 3 9. Joanning* 1992 USA Familjeterapi vs undervisning 134 3 10 .Hengeler* 1991 USA Familjeterapi vs rådgivning 200 3 11. Lewis* 1990 USA Familjeterapi vs ind. terapi 84 3 12. Szapocznik* 1988 USA Familjeterapi vs rådgivning 108 3

De fem behandlingsprogrammen (CYT) The Cannabis Youth Treatment Experiment (CYT) är en av de bäst ge- nomförda studierna (Dennis m.fl. 2003) och den är värd att presenteras i viss detalj. CYT har identifierat fem effektiva program för behandling av unga missbrukare, olika applicerbara beroende på svårighetsgrad av missbruk. Sex månader efter behandlingsstart har dessa program ökat andelen ungdomar utan cannabisanvändande senaste månaden från 4 till 34 procent och andelen som rapporterar frihet från missbruk eller beroendesymtom från 19 till 61 procent. Antal dagar med cannabisanvändande minskade med 36 procent, och andelen individer med drogrelaterade problem den senaste månaden minskade med 61 procent. De fem programmen kan beskrivas enligt följande:

1. Kort, basal, billig behandling bestående av fem sessioner under sex

35 veckor inkluderande motivational enhancement treatment (MET) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Två individuella sessioner följs av tre gruppsessioner. Tanken är att programmet skall motivera patienten att ändra sitt cannabisanvändande och identifiera situationer som innebär en återfallsrisk. Vidare skall programmet hjälpa patienten att etablera ett socialt nätverk som kan ha en stödjande funktion samt lägga upp en plan för aktiviteter som skall ersätta cannabisrelaterade aktiviteter. 2. Till den basala behandlingsmodellen (nr 1) adderas ytterligare sju gruppsessioner med KBT inom ramen för ett tolvveckorsprogram. Denna mer intensiva version avser bidra till utvecklingen av coping skills samt metoder att handskas med problem som t.ex. ilska, kritik, psykologiskt beroende och depressiva affekter. 3. Utöver det utvidgade programmet (nr 2) erbjuds 3–4 hembesök för familjeintervention samt 6 gruppträffar för föräldrautbildning och case management. Programmet syftar till att stärka familjesammanhållning, föräldrakompetens och föräldrastöd. Case management ingår för att befrämja föräldraengagemanget i den unge patientens behandlingspro- cess samt för att ge föräldrarna möjlighet att delta i självhjälpsgrupper. Programmet gör det också möjligt för behandlaren att skräddarsy ett upplägg anpassat till den enskilda familjens speciella omständigheter. 4. Det fjärde programmet innebär 14 sessioners intervention med individuell rådgivning (counselling). Detta program kan användas för unga i speciellt utsatt situationer, i landsbygdsområden, eller när behandlingsgrupper i övrigt kan försena eller öka kostnader för behandling. Fokus ligger på att identifiera vilka faktorer som kan göra avhållsamhet från cannabis mer attraktivt än missbruk. Terapin omfattar tio sessioner med den unge själv, två med enbart föräldrar eller vårdnadshavare samt två med såväl den unge som föräldrar eller vårdnadshavare. 5. Det femte programmet integrerar familjeterapi och behandling primärt riktad mot missbruket genomgående i ett tolvveckorsprogram, i stäl- let för som en grundbehandling med tillägg. I denna modell används 12–15 familjefokuserade terapisessioner parallellt med rådgivnings- sessioner (counselling) med både patienten och föräldrarna. Syftet med behandlingsmodellen är att förändra patientens relationer till familj, kamrater och andra delar av det sociala nätverket. Modellen inkluderar även case management för att hantera andra problem.

För de studier som genomförts inom ramen för CYT rekryterades 600 patienter i åldrarna 12–18 år som rapporterade cannabismissbruk de senaste 90 dagarna och problem kopplade till missbruk eller beroende av can-

36 nabis, och som uppfyllde kriterier för öppenvård snarare än slutenvård. Studierna visade följande:

• Kort intervention (nr 1) minskade signifikant de drogrelaterade problemen hos dem med lägst svårighetsgrad av missbruk. • Mer omfattande intervention (nr 3) gav ett bättre resultat för patienter med högre svårighetsgrad av missbruk. • Sex månader efter behandlingsstart var den mer omfattande behandlingen (nr 3) lika effektiv som den korta interventionen (nr 1) för dem med låg svårighetsgrad av missbruk, och den fortsatte att vara mest effektiv för dem med högre svårighetsgrad av missbruk. • Kort intervention (nr 1) och individuell beteendeterapeutisk intervention (nr 4) minskade cannabisanvändande signifikant mer än integrerad familjeterapi (nr 5) i början av behandlingen, men vid sexmånaders- uppföljningen hade samtliga grupper fortsatt förbättrats, och gruppen som fått integrerad familjeterapi var i nivå med övriga grupper. • Kostnaden för de fem behandlingsmodellerna förefaller acceptabel, eftersom den ligger i nivå med kostnaderna för olika andra program som i realiteten erbjuds.

Resultat i studierna Det finns ingen överenskommen struktur för hur resultat skall rapporteras. Därför redovisas här huvudfynden från varje studie. 1. Dennis • 65 procent av försökspersonerna ökade antalet drogfria dagar redan under första kvartalet; 25 procent blev helt drogfria.

2. Babor Primärt utfall • Tvåsessionsgruppen deltog i snitt 1,6 ggr av sessionerna; 71 procent deltog vid båda sessionerna. • Niosessionsgruppen deltog 6,5 ggr i snitt; 47 procent deltog vid samtliga tillfällen, medan 8 procent uteblev vid samtliga. • Antalet missbruksdagar i förhållande till utgångsläget (baseline) minskade med 15,9 procent i delayed treatment-gruppen, med 35,7 procent för tvåsessionsgruppen, och med 58,8 procent för niosessionsgruppen. • Efter 4 månader var 22,6 procent i niosessionsgruppen, 8,6 procent i

37 tvåsessionsgruppen, 3,6 procent i delayed treatment-gruppen drogfria. • Efter 9 månader var 15,6 procent i niosessionsgruppen, 9,5 procent i två- sessionsgruppen och 3,6 procent i delayed treatment-gruppen drogfria. • Efter 15 månader hade 22,7 procent i niosessionsgruppen och 12,5 procent i två sessionsgruppen, varit drogfria i mer än 90 dagar.

Sekundärt utfall • BDI var signifikant förbättrat, STAI-S var signifikant förbättrat på en tidsaxel, medan ASI-psykiatrisk inte visade någon förbättring.

3. Copeland Studien fokuserade på treatment compliance (samarbete). • När det gäller 6 CBT-gruppen kom 50 procent på alla sessionerna, 9 procent på 5 sessioner, 7,7 procent på 3–4 sessioner, 9 procent på 2 sessioner och 7,7 procent på 1 session. 9 procent kom enbart vid testningen. • 69,4 procent av dem som hade fördelats på de olika grupperna slut- förde sessionerna. • Uppföljning kunde göras på 74,2 procent. 6,6 procent var drogfria vid uppföljningen, antalet drogfria dagar var 37 procent.

4. Budney Primärt utfall • MBTV överglänste de andra två grupperna på de flesta variabler. Antalet drogfria dagar: MBTV-gruppen 50 procent uppnådde 4 veckors drogfrihet 40 procent uppnådde 7 veckors drogfrihet MBT-gruppen 30 procent uppnådde 4 veckors drogfrihet 7 procent uppnådde 7 veckors drogfrihet M-gruppen 10 procent uppnådde 4 veckors drogfrihet 7 procent uppnådde 7 veckors drogfrihet

Sekundärt utfall • Efter 14 veckors behandling var 35 procent drogfria i MBTV-gruppen, 10 procent drogfria i MBT-gruppen och 5 procent drogfria i M-gruppen. • Bara försökspersonerna i MBTV förändrades signifikant vad gäller psykosocial funktion enligt ASI när man jämförde före och efter behandling.

38 5. Stephens • I RSPG-gruppen deltog i snitt vid 8,42 av 14 sessioner; 50 procent deltog 10 eller fler gånger. 46 procent i RSPG-gruppen hade en supporter som deltog minst en gång av fyra sessioner. • I IAI-gruppen deltog 76 procent på båda sessionerna; 35 procent hade en supporter. • Vid enmånadsuppföljningen hade IAI-gruppen ett signifikant lägre antal missbruksdagar per vecka – 1,6 jämfört med RSPG-gruppens 2,5 dagar. 42 procent i IAI-gruppen och 27 procent i RSPG-gruppen var drogfria. • Drogfriheten de senaste 90 dagarna vid 7-, 13- och 16-månadersupp- följningen visade ingen skillnad mellan RSPG-gruppen (32, 26 respektive 29 procent) och IAI-gruppen (36, 28 respektive 28 procent). • 22 procent av försökspersonerna rapporterade drogfrihet vid samtliga uppföljningstillfällen. Däremot fanns det ingen skillnad mellan grupperna bland dem som avslutat behandlingen – vare sig vad gäller antal minskade missbruksdagar, beroende eller problem.

6. Lundqvist Primärt utfall • Enligt självrapportering och urinprov var alla 15 försökspersonerna i behandlingsgruppen drogfria vid posttestningen, medgenomsnittlig drogfrihet i 40 dagar.

Sekundärt utfall • Behandlingsgruppen förbättrades signifikant mellan testtillfällena mätt som känsla av sammanhang (KASAM). Bara drogfrihet utan behandling visade lägre värden på känsla av sammanhang jämfört med behandlingsgrupp och kontrollgrupp.

7. Azrin Primärt utfall • 9 procent av dem som fick stödjande rådgivning var drogfria efter en månad. • I beteendeterapigruppen, använde 73 procent droger den första måna- den, vilket sedan minskade oregelbundet under en sexmånadersperiod till 27 procent; 73 procent minskade sin konsumtion.

39 • Vid en uppföljning efter nio månader hade 71,5 procent av den stöd- jande rådgivningsgruppen samt 42 procent av beteendeterapigruppen använt marijuana minst 1 gång. Den stödjande gruppen minskade inte antalet missbruksdagar i månaden under perioden, medan beteendeterapigruppen minskade antalet dagar med 73 procent.

8. Stephens • 69 procent deltog i sju eller fler av de tio sessionerna. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan återfallsprevention (RP) och socialt stöd (SSP). • Antal missbruksdagar per månad och antal relaterade problem (DAST).

Tabell 1:2. Antal missbruksdagar per månad, antal relaterade problem.

RP SSP RP SSP Före behandling 27,04 26,36 6,55 6,86

Efter behandling – 1 månad 06,09 09,23 – – – 3 månader 09,99 10,71 2,11 2,48 – 6 månader 12,65 12,81 3,05 3,00 – 9 månader 15,31 13,79 – – – 12 månader 14,78 14,30 3,27 2,97

• Procent – drogfrihet, förbättring och ingen förbättring

Tabell 1:3. Drogfrihet, förbättring och ingen förbättring.

Uppföljning RP SSP 3 månader – drogfri 32,5 40,2 – förbättring 28,8 13,8 – ingen förbättring 38,8 46,0

6 månader – drogfri 22,5 25,9 – förbättring 23,8 18,8 – ingen förbättring 53,8 55,3

12 månader – drogfri 15,2 18,1 – förbättring 20,3 18,1 – ingen förbättring 64,6 63,9

Kumulativ – drogfri 15,2 14,0 – förbättring 16,5 16,3 – ingen förbättring 68,4 69,8

40 9. Joanning • Ett antal okontrollerbara variabler medför att resultatet skall tolkas för- siktigt. Ingen behandlingsmetod av dem som undersöktes var bättre än någon annan.

10. Hengeler • Det är tveksamt om resultatet kan anses vara valitt, dvs. att MST är effektivt.

11. Lewis • Vid en jämförelse mellan en familjeintervention vid två tillfällen och familjeutbildning ger den förstnämnda fler drogfria dagar.

12. Szapocznik • 77 procent av experimentgruppen avslutade behandlingen jämfört med 25 procent av kontrollgruppen. Övrigt utfall går inte att bedöma.

Sammanfattning För dem som är ”dysfunktionella”, dvs. som fortsätter med cannabismissbruk trots att de själv noterar negativa effekter (ca 10 procent av alla som någon gång använt cannabis) finns ett behov att utveckla behandlingsprogram baserade på kognitiva-beteendeorienterade tekniker, kognitiva-edukativa tekniker, motivational interviewing- tekniker, eller en kombination av några av dessa. Sådana program bör baseras på följande:

• en flexibilitet i utbud för att ha något att erbjuda patienter av olika ålder (Dennis 2003, evidensgrad 2) • en behandlingsmodell med kort intervention, eftersom detta är bevisat effektivt för att minska cannabisrelaterade problem hos dem med lägst svårighetsgrad av missbruk (Babor 2003, evidensgrad 2) • en behandlingsmodell av ett mer omfattande slag, vilket fungerar bättre för patienter med högre svårighetsgrad av missbruk – minst 14 sessioner över en fyramånadersperiod med uppföljningssessioner, mer frekvent under inledningsfasen av behandlingen (Stephens 2000, evidensgrad 2) • identifiering av subtila försämringar av kognitiva funktioner eftersom dessa påverkar behandlingsresultatet, samt integrering av metoder i be-

41 handlingsmodellen för att åstadkomma förbättring (Lundqvist 1995, evidensgrad 3) • fokus på omedelbar avhållsamhet, i praktiken innebärande att möjlig- het att få urinprov (Copeland 2001, evidensgrad 2) • sessioner för familjemedlemmar och andra viktiga närstående (Azrin 1994, Joanning 1992, Hengeler 1991, Lewis 1990, Szapocznik 1988, evidensgrad 3) • kännedom om att långvarig försämring av kognitiva funktioner på- verkar såväl presterande när det gäller komplexa uppgifter som inlär- ningsförmåga; återvinnande av flexibilitet är ett viktigt behandlingsmål (Stephens 2000, evidensgrad 2) • fokus på användandet/missbruket i sig parallellt med hjälpåtgärder inriktade mot drogrelaterade kompetensbrister (Dennis 2003, evidensgrad 2) • kritisk undersökning inom ramen för behandlingen av drogrelaterat episodiskt minne, med syfte att skapa en bas för självkännedom (Lund- qvist 1995, evidensgrad 3) • strategier för att stärka självkänsla som inte baseras på drogrelaterat episodiskt minne (Budney 2000, evidensgrad 2) • en uppsättning adekvata frågor eller förslag till teman för att åstad- komma adekvat fokus; effektiviteten av ett visst stimulus är avhängigt dess associativa styrka och relevans (Lundqvist 1995, evidensgrad 3).

Behandlingsstudierna har visat att det inte enbart är drogfrihet som skall vara målet utan också förbättring av den psykologiska och sociala kom- petensen. Behandling som den ovan är beskriven behövs för dem som är cannabisberoende. För övriga bör de interventioner som skapas innehålla tydliga och edukativa strategier.

Referenser Anthony, J. & Helzer, J. Syndromes of drug abuse and dependence, i Robbins m.fl. (red.) Psychiatric disorders in America, New York: Free Press, 1991;116-154. Anthony, J., Warner, L. & Kessler, R. Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled substances and inhalants: basic findings from the National Comorbidity Survey. Experimental and clinical Psychopharma- cology 1994;2:224-268. Azrin, N., Donohue, B., Besalel, V., Kogan, E. & Acierno, R. Youth drug abuse treatment: A controlled Outcome study, Journal of Child & Adolescent Sub- stance Abuse, Vol 3(3) 1994.

42 Azrin, N., Acierno, R., Kogan, E., Donohue, B. & McMahon, P. Follow-up results of supportive versus behavioural therapy for illicit drug use. Behav. Res. Ther. Vol 34 No. 1, pp. 41-66, 1996. Babor, T., Carrol, K., Christiansen, K., Kadden, R., Litt, M., Mcree, B., Miller, M., Roffman, R., Solowij, N., Steinberg, K., Stephens, R., Vendetti, J., Donaldson, J. & Herrel, J. Treatments for cannabis dependence. Brief Treatments for Can- nabis Dependence: Findings from a Randomized Multi-Site Trial. Journal of Substance Abuse Treatment, 2003. Budney, A., Higgins, S., Radonovich, K., Novy, P. m.fl. Adding voucher-based incentives to coping-skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000;68:1051-1061. CAN, Drogutveckling i Sverige rapport 73, 2003. Dennis, M., Godley, S., Diamond, G., Tims, F., Babor, T., Donaldson, J., Liddle, H., Titus, J., Kaminer, Y., Webb, C., Hamilton, N. & Funk, R. The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: Main Findings from Two Randomized Tri- als. Journal of Substance Abuse Treatment, 2003. Copeland, J., Swift, W., Roffman, R. & Stephens, R. A randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral interventions for cannabis use disorder. Journal of Substance Abuse Treatment 21 (2001) 55-64. Copeland, J. Swift, W. & Rees, V. Clinical profile of participants in a brief intervention program for cannabis use. Journal of Substance Abuse Treatment 2 (2001) 45-52. Hall, W., Solowij, N. & Lemon, J. The health and psychological consequences of cannabis use. National Drug Strategy Monograph No 25. Canberra: Austra- lian government Publication Services, 1994. Hengeler, S., Borduin, C., Melton, G., Mann, B., Smith, L., Hall, J., Cone, L.& Fucci, B. Effects of multisystemic therapy on drug use and abuse in serious juvenile offenders: a progress report from two outcome studies. Fam Dynamics Addict Q, 1991, 1(3), 40-51, 1991 Aspen Publishers Inc. Hengeler, S., Pickrel, S., Brondino, M. & Crouch, J. Eliminating (almost) treatment dropout of substance abusing or dependent delingquents through home-based multisystemic therapy. Am J Psychiatry 153:3, March 1996. Hengeler, S., Melton, G. & Smith, L. Family Preservation using multisystemic therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile Offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1992 vol 60, No 6. 953-961. Joanning, H., Quin, W., Thomas, T. & Mullen, R. Treating adolescent drug abuse: A comparison of family systems therapy, group therapy, and family drug education. Journal of Marital and Family Therapy 1992, vol 18, No 4, 345- 356.

43 Kandel, D., Chen, K., Warner, A., Kessler, C. & Grant, B. (1997) Prevalence and demographic correlates of symptoms of last year dependence on alcohol, nicotine, marijuana and cocaine in the U.S. population. Drug and Alcohol Dependence, 44, 1-29. Kandel, D. & Davies, M. Progression to regular marijuana involvement: phe- nomenology and risk factors of near daily use, in Glantz (Eds). Vulnerabi- lity to Drug Abuse. Washington, DC: American Psychological Association, 1992;221-253. Lewis, R., Piercy, F., Sprenkle, D. & Trepper, T. Family-Based interventions for helping drug-abusing adolescents. Journal of Adolescents Research, Vol. 5 No. 1, January 1990 82-95. Lundqvist, T. Chronic cannabis use and the sense of coherence. Life Sciences, Vol 56 Nos. 23/24 pp. 2145-2150, 1995. Lundqvist, T. (1995) Specific thought patterns in chronic cannabis smokers observed during treatment. Life Sciences, 56(23/24), 2141-2144, 1995. Lundqvist, T. Rapport om cannabismissbrukare i Sverige, Statens Folkhälsoin- stitut, 2003. SBU. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, en evidensbaserad sam- manställning, augusti 2001. Stephens, R., Roffman, R. & Simpson, E. Treating adult marijuana Dependence: A test of the relapse prevention model. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1994, Vol 62, No. 1,92-99. Stephens, R., Wertz, J. & Roffman, R., Predictors of marijuana treatment outcomes: the roles of self-efficacy. Journal of Substance Abuse, 5, 341-353 (1993). Stephens, R., Roffman, R. & Curtin, L. Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2000, Vol 68, No. 5, 898-908. Swift, W., Hall, W., Copeland, J. m.fl. Characteristics of long-term cannabis users in Sydney, Australia. Eur Addict Res 1998;4:190-197. Szapocznik, J., Perez-Vidal, A., Brickman, A., Foote, F., Santisteban, D. & Her- vis, O. Engaging adolescent drug abusers and their families in treatment: A strategic structural systems approach. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988, Vol 56, No. 4, 552-557. Szapocznik, J., Rio, A., Murray, E., Cohen, R., Scopetto, M., Rivas-Vasques, A., Hervis, O. & Posada, V. Structural family versus Psychodynamic child therapy for problematic Hispanic boys. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989, Vol 57, No. 5, 571-578. Szapocznik, J., Kurtines, W., Santisteban, D. & Rio, A. Interplay of advances between theory, research, and application in treatment interventions aimed at behavior problem children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1990, Vol 58, No. 6, 696-703.

44 Szapocznik, J., Kurtines, W., Foote, F., Perez-Vidal, A. & Hervis, O. Conjoint versus one-person family therapy: further evidence for the effectiveness of conducting family therapy through one person with drug-abusing adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1986, Vol 54, No. 3, 395-397. Szapocznik, J., Kurtines, W., Foote, F., Perez-Vidal, A. & Hervis, O. Conjoint versus one-person family therapy: Some evidence for the effectiveness of conducting family therapy through one person. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1983, Vol 51, No. 6, 889-899.

Övriga referenser för Cannabis Youth Treatment (CYT) och Mari- juana Treatment Project Babor m.fl. Subtypes for classifying adolescents with marijuana use disorders: construct validity and clinical implications. Addiction, 97 (Suppl 1), 58-69. Buchan m.fl. Cannabis use: Consistency and validity of self-report, on-site urine testing and laboratory testing. Addiction, 97 (Suppl 1), 98-108.Clark m.fl. Moving from research to practice just in time: the treatment of cannabis use disorders comes of age. Addiction, 97 (Suppl 1), 1-3. Dennis m.fl. Changing the focus: the case for recognizing and treating cannabis use disorders. Addiction, 97 (Suppl 1), 4-15. Dennis m.fl. The cannabis youth treatment (CYT) experiment: rationale, study design and analysis plans. Addiction, 97 (Suppl 1), 16-34. Pope H. Cannabis, cognition and residual confounding. Jama, March 6, 2002-vol 287, No 9 1172-1174. Sample & Kadden. Motivational enhancement therapy and cognitive behavioral therapy for adolescent cannabis users: 5 sessions (CYT) DHHS Publication N. (SMA) 01-3486, 2001, www.smhsa.gov. Solowij m.fl. Cognitive functioning of long-term heavy cannabis users seeking treatment. Jama, March 6, 2002-vol 287, No 9 1123-1131. Steinberg m.fl. Tailoring cannabis dependence treatment for a diverse population. Addiction, 97 (Suppl 1), 135-142. Stephens m.fl. The marijuana treatment project: rationale, design and participants characteristics. Addiction, 97 (Suppl 1), 109-124. Tims m.fl. Characteristics and problems of 600 adolescent cannabis abusers in outpatient treatment. Addiction, 97 (Suppl 1), 46-57.Webb m.fl. Treating juvenile offenders for marijuana problems. Addiction, 97 (Suppl 1), 35-45. Vendetti m.fl. Correlates of pre-treatment drop-out among persons with marijuana dependence. Addiction, 97 (Suppl 1), 125-134.

45 Behandling och rehabilitering vid missbruk eller beroende av ecstasy, LSD, GHB, rohypnol, ketalar eller fentanyl

Claudia Fahlke, docent, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet

Definition av substanser Nedan ges en kort beskrivning av hur ecstasy, LSD, GHB, rohypnol, ketalar och fentanyl definieras enligt sökmotorn Medline/PubMed (december 2003). Vi har utelämnat en fördjupad beskrivning av vilka psykiatriska och somatiska symtom och komplikationer som respektive substans kan orsaka vid missbruk eller beroende samt medicinsk behandling vid abstinens, eftersom det har bedömts ligga utanför uppdraget.

Tabell 1:4. Definitioner enligt Medline/PubMed. Substans Medical Definition enligt Medline/PubMed Subject Headings (MeSH- term) Ecstasy N-Methyl- An N-substituted amphetamine analogue. It is a widely abused 3,4-methy- drug classified as a hallucinogen and causes marked, long- lenedioxy- lasting changes in brain serotonergic systems. It is commonly methamp- referred to as MDMA or ecstasy. hetamine LSD Lysergic Semisynthetic derivative of ergot (Claviceps purpurea). It has Acid complex effects on serotonergic systems including antagonism Diethyl- at some peripheral serotonin receptors, both agonist and anta- amide gonist actions at central nervous system serotonin receptors, and possibly effects on serotonin turnover. It is a potent hallucinogen, but the mechanisms of that effect are not well understood. GHB Sodium The sodium salt of 4-hydroxybutyric acid. Anesthetic used for Oxybate both induction and maintenance. It may cause bradycardia and dyskinesias. Also referred to as gamma-Hydroxybutyrate Rohypnol Flunitraze- A benzodiazepine with pharmacologic actions similar to those of pam diazepam that can cause anterograde amnesia. Some reports indicate that it is used as a date rape drug and suggest that it may precipitate violent behavior. The United States Government has banned the importation of this drug.

46 Ketalar Ketamin A cyclohexanone derivative used for induction of anesthesia. Its mechanism of action is not well understood, but ketamine can block NMDA receptors (n-methyl-d-aspartate) and may interact with sigma opioid receptors.

Fentanyl Fentanyl A potent narcotic analgesic, abuse of which leads to habituation or addiction. It is primarily a mu-opioid agonist. Fentanyl is also used as an adjunct to general anesthetics, and as an anesthetic for induction and maintenance.

Använda sökmotorer Litteratursökningen har skett i samarbete med bibliotekarien Ann Kristine Jonsson vid enheten för kommunikationsstrategi, Socialstyrelsen (december 2003). Följande sökmotorer har använts i första hand:

ASSIA: Applied Social Sciences Index covering health, social services, psychology, sociology, economics, politics, race relations and education. Updated monthly, ASSIA provides a comprehensive source of social science and health information for the practical and academic professional. ASSIA currently contains over 312,000 records from 650 journals in 16 different countries, including the UK and US. Dates of coverage are 1987 – current, and is update monthly, with more than 1500 records added per update.

Medline/PubMed: A bibliographic database covering the fields of medicine, nursing, dentistry, veterinary medicine, the health care system, and the preclinical sciences. Contains bibliographic citations and author abstracts from more than 4,600 biomedical journals published in the United States and 70 other countries. The database contains over 12 million citations dating back to the mid-1960”s. Coverage is worldwide, but most records are from English-language sources or have English abstracts.

Följande MeSH-termer har använts i sökningen: • för substanser: ecstasy, LSD, GHB, rohypnol, ketalar och fentanyl • för behandling och rehabilitering: addiction treatment, randomized studies, brief intervention, treatment compliance, 12-step, cognitive behavioral treatment or therapy m.m.

En av substanserna har därefter kombinerats med någon av de ovan angivna termerna för behandling och rehabilitering. Som röd tråd genom littera- tursökningen har hänsyn tagits till kön, etnicitet och ålder. Alla prekliniska studier (dvs. djurexperimentella studier) har exkluderats från sökningen.

47 Evidensgradering Vid genomgång av sökresultatet från databaserna ASSIA och Medline/ PubMed har vi följt den evidensgradering som avser vetenskapliga studier av behandlingsmetoder, dvs. randomiserade kontrollerade studier – RCT (Eliasson 2003). Sökresultat Sökningen av respektive substans gav naturligtvis ett näst intill obe- gränsat antal träffar. Begränsades sökningen till substans i kombination med någon av söktermerna för behandling och rehabilitering (addiction treatment, randomized studies, brief intervention, treatment compliance, 12-step, cognitive behavioral treatment or therapy m.m.) reducerades antal träffar avsevärt. Dock medföljde flera artiklar där sökorden för behandling och rehabilitering avsåg något helt annat än missbruk eller beroende av de specifika substanserna. Söktermen ecstasy i kombination med någon av söktermerna för behandling och rehabilitering gav ett trettiotal träffar. Ingen av dessa artiklar gällde dock specifik behandling och rehabilitering av ecstasymissbruk enligt den rekommenderade RCT-modellen (med hänsyn till samtliga evidensgraderingar). Artiklarna var mer av epidemiologisk karaktär eller studier där man har studerat ravekulturen som ett ungdomsfenomen. Dock fanns några artiklar rörande enstaka fall där man har observerat och rapporterat olika psykiatriska symtom och komplikationer vid missbruk eller beroende av ecstasy (Vecellio m.fl. 2003). I dessa ingick dock ingen beskrivning av behandling och rehabilitering, förutom akut medicinsk behandling av psykiatriska symtom. Vad gäller LSD erhölls allt mellan 1 och 30 träffar, beroende på vilken kombination av sökord som användes. Ingen av dessa artiklar gällde dock specifik behandling och rehabilitering av LSD-missbruk enligt den rekommenderade RCT-modellen (med hänsyn till samtliga evidensgraderingar). Sökresultatet är i linje med en nyligen publicerad översiktsartikel av Halpern och Pope (2003). Författarna konstaterar följande i sitt arbete:

There are case reports, but no randomized controlled trials, of successful treatment with neuroleptics, anticonvulsants, benzodiazepines, and clonidine.

Sökning på GHB i kombination med behandling och rehabilitering gav ca 20 träffar där man antingen hade studerat behandling av annat drog-

48 missbruk (främst alkohol- eller opiatmissbruk) eller typ 2-diabetes. Ro- hypnol gav nästan 20 träffar, varav ingen var relevant för det föreliggande arbetet. Ketalar omfattades av ca 100 träffar som främst gällde studier i samband med kirurgiska operationer eller vid heroinberoende. Fentanyl resulterade i nästan 800 träffar där vissa rörde opiatmissbruk men majoriteten gällde helt andra medicinska sammanhang. Det finns sålunda inga vetenskapliga dokumenterade behandlingsmetoder för missbruk eller beroende av GHB, rohypnol, ketalar eller fentanyl.

Fortsatt arbete Sammanfattningsvis pekar litteratursökningen på att det saknas vetenskapliga RCT-undersökningar (med hänsyn till samtliga evidensgraderingar som presenteras i Eliasson 2003) av relevanta medicinska eller psykosociala behandlingsmetoder för missbruk eller beroende av ecstasy, LSD, GHB, rohypnol, ketalar eller fentanyl. Dock finns symtomatisk behandling enligt vedertagna principer beskriven för vissa av substanserna (t.ex. Tarabar & Nelson 2004, se också Fridell & Nordströms samman- ställning i detta kunskapsunderlag, sid. XX, avsnittet Avgiftning av narkomaner – organisatoriskt stöd). Vidare finns det översiktsartiklar som föreslår möjliga farmakologiska behandlingsalternativ (t.ex. Lingford-Hughes & Nutt 2003). Dessa farmakologiska behandlingsmetoder får dock ses mer som hypotetiska, eftersom de främst är baserade på via vilka neurobiologiska system som den specifika drogen verkar, vilket i sin tur vilar på resultat från djurexperimentella studier. Intressant att notera i sammanhanget är att vissa av de substanser som uppdraget berör faktiskt används i behandling av annat missbruk. Exempelvis prövas GHB som behandlingsmetod för alkoholberoende (Maremmani m.fl. 2001) och ketalar för missbruk av heroin (Krupitsky m.fl. 2002). De artiklar som diskuterar psykosociala interventioner berör i första hand preventiva insatser med ungdomar, så som ökad utbildning vad gäller drogkunskap (Koesters m.fl. 2002). Ett problem som bör beaktas är att ecstasy, LSD, GHB, rohypnol, ketalar och fentanyl ofta tenderar att sammanfalla med annat drogmissbruk eller beroende, dvs. blandmissbruk. Substanserna sammanfaller också ofta med någon form av psykiatriskt symtom, dvs. dubbeldiagnos av missbruk och psykiatrisk sjukdom och/eller störning (se t.ex. Schifano m.fl. 1998). Av de funna artiklarna har det varit svårt, om inte omöjligt i vissa fall, att utläsa vilken drog som bedöms vara huvuddrog i missbruksmönst-

49 ret och vad som är primärt respektive sekundärt i de fall när psykiatrisk diagnos förekommer. Möjligtvis skall man i stället granska litteraturen utifrån perspektivet ”blandmissbruk” och ”dubbeldiagnos” när det gäller dessa substanser. Å andra sidan ger en sådan granskning inget underlag för specifika riktlinjer vad gäller de olika enskilda substanser som lyder under detta uppdrag. Randomiserade kontrollerade studier uppfattas generellt som ”the golden standard”. Det kan därför vara rimligt att diskutera huruvida RCT- studier skall utgöra det enda underlaget för att ta fram riktlinjer när det gäller behandling och rehabilitering vid missbruk eller beroende av de olika substanserna, eftersom det tycks saknas vetenskapligt underlag i form av RCT-studier. Vidare saknas kliniska fallbeskrivningar som har dokumenterat behandling och rehabilitering samt officiella konsensus dokument. Därför kan det vara mer rimligt att i nuvarande läge samman- ställa befintliga kliniska erfarenheter som finns inom sjukvården och so- cialtjänsten som ett första underlag för riktlinjer, dvs. skapa ett officiellt konsensusdokument, tills dess att bättre evidens föreligger. Alternativet är att man författar riktlinjer som utgår från andra drogpreparat som liknar de substanser som här har redovisats.

Referenser Eliasson, M. (2003) Läkartidningen, vol 100, 1-2:20-21. Halpern, J.H. & Pope, H.G. (2003) Hallucinogen persisting perception disorder: what do we know after 50 years? Drug Alcohol Depend, 69:109-19. Jansen, K.L. & Darracot-Cankovic, R. (2001) The nonmedical use of ketamine, part two: A review of problem use and dependence. J Psychoactive Drugs. Apr-Jun;33(2):151-8. Koesters, S.C., Rogers, P.D. & Rajasingham, C,R, (2002) MDMA (”ecstasy”) and other ”club drugs”. The new epidemic. Pediatr Clin North Am. Apr;49(2):415-33. Krupitsky, E., Burakov, A., Romanova, T., Dunaevsky, I., Strassman, R. & Gri- nenko, A. (2002) Ketamine psychotherapy for heroin addiction: immediate effects and two-year follow-up. J Subst Abuse Treat. Dec;23(4):273-83. Lingford-Hughes, A. & Nutt, D. (2003) Neurobiology of addiction and implications for treatment. Br J Psychiatry. Feb;182:97-100. Maremmani, I., Lamanna, F. & Tagliamonte, A. (2001) Long-term therapy using GHB (sodium gamma hydroxybutyrate) for treatment-resistant chronic alcoholics. J Psychoactive Drugs. Apr-Jun;33(2):135-42.

50 Schifano, F., Di Furia, L., Forza, G., Minicuci, N. & Bricolo, R. (1998) MDMA (”ecstasy”) consumption in the context of polydrug abuse: a report on 150 patients. Drug Alcohol Depend. Sep 1;52(1):85-90. Tarabar, A.F. & Nelson, L.S. (2004) The gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Toxicol Rev 23(1):45-49. Vecellio, M., Schopper, C. & Modestin, J. (2003) Neuropsychiatric consequences (atypical psychosis and complex-partial seizures) of ecstasy use: possible evidence for toxicity-vulnerability predictors and implications for preventa- tive and clinical care. J Psychopharmacol. Sep;17(3):342-5.

51 Farmakologisk behandling av missbruk av centralstimulantia

Göran Nordström, med. dr, Beroendecentrum Malmö

Ett antal RCT-studier har under senare år rapporterat resultat avseende farmakologisk behandling av amfetaminmissbruk och framför allt kokainmissbruk. En del av dessa studier redovisas i den engelska upplagan av SBU-rapporten (1, s. 562–570). I denna text fokuseras på studier med positiva resultat, vilket innebär studier avseende dextroamfetamin, naltrexon respektive disulfiram. Berglund m.fl. (1) refererar även studier (med negativa resultat) rörande dopaminagonister, neuroleptika (risperidon), serotoninantagonister samt betablockerare, vilka lämnas utanför här.

Dextroamfetamin Fyra studier behandlar användande av dextroamfetamin vid behandling av missbruk av centralstimulantia. Shearer m.fl. (2) undersökte i en randomiserad pilotstudie av 41 amfetaa- minberoende försökspersoner effekten av dextroamfetamin på amfetami- nanvändandet. Alla erhöll rådgivning en gång per vecka. Försöksgruppen erhöll därtill upp till 60 mg dextroamfetamin dagligen. I båda grupperna minskade amfetaminanvändandet. Försökspersonerna uppfattades dessutom som mer benägna att komma till sessionerna. Författarna menar att undersökningsgruppen var för liten för att på ett tillförlitligt sätt utvärdera effekten av dextroamfetaminbehandling jämfört med ”standardbehandling”, och man nöjer sig med att dra slutsatsen att det tycks vara möjligt att engagera amfetaminberoende patienter i denna typ av behandling, och att en ”definitiv RCT” skulle vara genomförbar. Shearer och medarbetare (3) rapporterade i en senare studie av 30 kokainberoende patienter effekten av dextroamfetamin jämfört med placebo. Det noterades inga signifikanta skillnader i kokainanvändande mellan undersöknings- och kontrollgruppen. Inom undersökningsgruppen noterades en signifikant minskning av självrapporterat kokainanvändande, kriminalitet, merbegär (craving) och beroendesymtom. Studien pågick i 14 veckor och innehöll, enligt författarna, en överre- presentation av kvinnliga prostituerade och metadonpatienter. Den goda

52 retentionen i både undersöknings- och kontrollgruppen kan ha med på- gående metadonbehandling att göra. Resultaten uppfattas som ett stöd för gynnsamma effekter av dextroamfetamin på kokainanvändande och merbegär, och de talar för att det kan vara av värde att genomföra större studier. Grabowski och medarbetare (4) fann i en studie av 128 kokainberoende personer, som behandlades med stigande doser av dextroamfetamin eller med placebo, stöd för att man ytterligare borde studera möjlighe- terna till agonistbehandling av kokainberoende. Studien kommenteras i den engelskspråkiga SBU-rapporten (1). Grabowski och medarbetare rapporterade senare (5) om en studie där 240 personer som var beroende av såväl kokain som heroin i en randomiserad dubbelblind-design behandlades med metadon och beteendeterapi (samtliga) och därtill antingen dextroamfetamin eller placebo (N = 120) eller risperidon eller placebo (N = 120). Båda studierna varade i 26 veckor. Dextroamfetaminbehandling minskade signifikant kokainanvändandet i jämförelse med placebo. Inga skillnader noterades däremot i risperidonstu- dien. Dessa resultat ger således ett tämligen starkt stöd åt möjligheten att minska kokainanvändandet med hjälp av agonistbehandling hos samtidigt heroinberoende patienter som erhåller metadon och kognitiv psykoterapi.

Baklofen Shoptaw och medarbetare (6) undersökte kokainanvändande, retention, merbegär och negativa drogeffekter hos kokainberoende individer som under 16 veckor behandlades med kognitiv-beteendeorienterad rådgiv- ning 3 gånger/vecka samt antingen baklofen (N = 35) eller placebo (N = 35). I undersökningsgruppen noterades ett signifikant mindre kokainan- vändande än i jämförelsegruppen, medan det inte fanns några skillnader avseende retention, merbegär eller negativa drogeffekter. Skillnaderna avseende kokainanvändande framkom i longitudinella analyser av urinprover men inte i univariat analys av aggregerade urinprovsresultat (endast tendens). Författarna drar slutsatsen att baklofenbehandling i den typ av miljö som studien använde ter sig tillräckligt lovande för att motivera fortsatta studier i större skala, särskilt för personer med kroniskt kokainmissbruk.

Naltrexon SBU-rapportens engelskspråkiga utgåva (1) refererar en studie av Schmitz och medarbetare (7) avseende naltrexonbehandling av kokainberoende pa-

53 tienter. 85 kokainberoende patienter som nått drogfrihet under en inledande utvärderingsfas delades in i fyra grupper där antingen naltrexon (50 mg) eller ingen farmakologisk behandling alls kombinerades med antingen återfallsprevention eller rådgivning. Undersökningen löpte över 12 veckor. Utfallsmått var kokainpositiva urinprover. Undersökningen visade en signifikant bättre effekt av kombinationen naltrexon – återfallsprevention jämfört med andra modaliteter. I en ny studie av Schmitz och medarbetare (8) undersöker man den eventuella effekten av naltrexon och återfallsprevention hos patienter med samtidigt kokainberoende och alkoholberoende. 80 patienter erhöll antingen naltrexon (50 mg) eller placebo samt antingen återfallspreven- tion eller rådgivning under 12 veckor. Naltrexon gav varken lägre kokain- eller alkoholkonsumtion än placebo. Författarna konstaterar att resultaten således står i kontrast mot dem som rapporterats i den tidigare studien (7). Några säkra slutsatser kan alltså inte dras rörande betydelsen av naltrexon vid behandling av kokainberoende.

Disulfiram I den engelskspråkiga SBU-rapporten refereras tre arbeten som visat gynnsam effekt av disulfiram på kokainanvändande (9–11). Samtliga studier visar en signifikant effekt av disulfiram på kokainanvändande, oberoende av alkoholanvändande. Två av studierna (N = 87), som använde en placebodesign, varade i 12 veckor (10–11). Den tredje (9) var en ettårs- studie (N = 96). Vid sökning i PubMed (cocaine dependence, disulfiram, randomized controlled trial) finner man ytterligare tre RCT. Carroll och medarbetare fann 1998 (12) gynnsamma effekter av disulfiram på såväl alkohol- som kokainmissbruk i en population (N = 122) som randomiserats till någon av fem behandlingsmodeller, varav tre innefattade disulfiram. Resultaten är inte konklusiva men ger stöd åt betydelsen av disulfiram i behandling av samtidigt alkohol- och kokainberoende patienter. McCance-Katz m.fl. (13) fann i en dubbelblind placebokontrollerad studie att disulfiram i kombination med intranasal kokainadministration signifikant ökade de kokainrelaterade kardiovaskulära effekterna utan att påverka beteendeeffekter av kokain. Man drar slutsatsen att denna inter- aktion bör tas under övervägande inför eventuell disulfirambehandling vid kokainberoende. I en studie (N = 121) från 2004 rapporterar Carroll m.fl. (14) en signifikant effekt av disulfiram jämfört med placebo, respektive av kogni-

54 tiv beteendeterapi (KBT) jämfört med interpersonell terapi (IPT), mätt i självrapporterat kokainanvändande samt urintoxikologiska analyser. Man drar slutsatsen att disulfiram och KBT är effektiva medel för att minska kokainanvändandet hos kokainberoende patienter, och att effekten av disulfiram tycks vara direkt snarare än beroende av en minskning av alko- holanvändandet. Sammantagna tycks dessa studier tala för att det finns evidens (evidensgrad 1) för effekt av disulfiram vid kokainberoende. Det förtjänar att nämnas att en metaanalys av de Lima m.fl. (15) inte finner något stöd för effekt på kokainberoende av karbamazepin, antidepressiva, dopaminagonister, disulfiram, mazindol, fenytoin, nimodipin, litium eller NeuRecover-SA. Man finner påtagligt heterogena resultat bland de 45 refererade studierna samt höga bortfallsfrekvenser. I en över- siktsartikel av van den Brink & van Ree (16) dras väsentligen likartade slutsatser. Man påpekar att det finns stöd för att vissa (kokainberoende) patientgrupper kanske skulle ha hjälp av disulfiram eller amantadin. Slutligen kan nämnas att en studie (17) undersökt eventuella skillnader i retention, följsamhet (compliance) och utfall beroende på etnicitet utan att ha funnit belägg för sådana skillnader. En annan studie av Nich och medarbetare (18) rapporterar det intressanta fyndet att kokainberoende män hade gynnsam effekt av disulfirambehandling medan kokainberoende kvinnor hade signifikant sämre resultat av disulfirambehandling. För kvinnorna tycktes disulfirambehandling vara mindre relaterad till utfall, medan det gick sämst för manliga försökspersoner som inte fick disulfiram. Några säkra slutsatser kan dock inte dras av denna enda studie.

Slutsatser Det finns ett visst stöd (evidensgrad 2–3) för gynnsamma effekter på kokainberoende av dextroamfetamin. Fler studier behövs dock med variation av behandlingsbetingelserna. Resultaten avseende behandling med naltrexon är däremot motstridiga. Det finns starkt till måttligt starkt stöd (evidensgrad 1–2) för en gynnsam effekt av disulfiram på kokainberoende, och denna effekt medieras inte av effekten på samtidig alkoholkonsumtion. Det bör dock nämnas att alla positiva studier kommer från samma forskargrupp och att två av fem rapporter gäller samtidigt metadon- eller bupre- norfinbehandlade patienter med såväl kokain- som opiatmissbruk. Relativt aktuella metaanalyser och översikter manar till viss försiktig- het i tolkningen av data. Ytterligare studier är givetvis önskvärda, gärna med varierande behandlingsbetingelser.

55 Referenser 1. Berglund, M., Thelander, S. & Jonsson, E. (red.) (2003) Treating Alcohol and Drug Abuse. An Evidence Based Review. Wiley-vch GmbH & Co. KgaA, Weinheim. 2. Shearer, J., Wodak, A., Mattick, R.P., van Beek, I., Lewis, J., Hall, W. & Do- lan, K. (2001) Pilot randomized controlled study of dexamphetamine substitution for amphetamine dependence. Addiction, 96, 1289-1296. 3. Shearer, J., Wodak, A., van Beek, I., Mattick, R.P. & Lewis, J. (2003) Pilot randomized double blind placebo-controlled study of dexamphetamine for cocaine dependence. Addiction, 98, 1137-1141. 4. Grabowski, J., Rhoades, H., Schmitz, J., Stotts, A., Daruzska, L.A., Cre- son, D. & Moeller, F.G. (2001) Dextroamphetamine for cocaine-dependence treatment: a double-blind randomized trial. J Clin Psychopharmacol, 21 (5), 522-526. 5. Grabowski, J., Rhoades, H., Stotts, A., Cowan, K., Kopecky, C., Dougherty, A., Moeller, F.G., Hassan, S. & Schmitz, J. (2004) Agonist-Like or Antago- nist-Like Treatment for Cocaine Dependence with Methadone for Heroin Dependence: Two Double-Blind Randomized Clinical Trials. Neuropsy- chopharmacology 29, 969-981. 6. Shoptaw, S., Yang, X., Rotherham-Fuller, E.J., Hsieh, Y.C., Kintaudi, P.C., Charuvastra, V.C. & Ling, W. (2003) Randomized placebo-controlled trial of baclofen for cocaine dependence: preliminary effects for individuals with chronic patterns of cocaine use. J Clin Psychiatry, 64 (12), 1440-1448. 7. Schmitz, J.M., Stotts, A.L., Rhoades, H.M. & Grabowski, J. (2001) Nal- trexone and relapse prevention treatment for cocaine-dependent patients. Addict Behav 26 (2), 167-180. 8. Schmitz, J.M., Stotts, A.L., Sayre, S.L., DeLaune, K.A. &Grabowski, J. (2004) Treatment of cocaine-alcohol dependence with naltrexone and relapse prevention therapy. Am J Addict 13 (4), 333-341. 9. Carroll, K.M., Nich, C., Ball, S.A., McCance, E., Frankforter, T.L. & Roun- saville, B.J. (2000) One-year follow-up of disulfiram and psychotherapy for cocaine-alcohol users: sustained effects of treatment. Addiction, 95, 1335- 1349. 10. George, T.P., Chawarski, M.C., Pakes, J., Carroll, K.M., Kosten, T.R. & Schottenfeld, R.S. (2000) Disulfiram versus placebo for cocaine dependence in Buprenorphine-maintained subjects: a preliminary trial. Biol Psychiatry 47, 1080-1086. 11. Petrakis, I.L., Carroll, K.M., Nich, C., Gordon, L.T., McCance-Katz, E.F., Frankforter, T. & Rounsaville, B.J. (2000) Disulfiram treatment for cocaine dependence in methadone-maintained opioid addicts. Addiction 95, 219-228.

56 12. Carroll, K.M., Nich, C., Ball, S.A., McCance, E., Rounsaville, B.J. (1998) Treatment of cocaine and alcohol dependence with psychotherapy and disulfiram. Addiction 93 (5), 713-727. 13. McCance-Katz, E.F., Kosten, T.R. & Jatlow, P. (1998) Disulfiram effects on acute cocaine administration. Drug Alcohol Depend, 52 (1), 27-39. 14. Carroll, K.M., Fenton, R.L., Ball, S.A., Nich, C., Frankforter, T.L., Shi, J. & Rounsaville, B.J. (2004) Efficacy of disulfiram and cognitive behavior therapy in cocaine-dependent outpatients: a randomized placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 61 (3), 264-272. 15. de Lima, M.S., de Oliveira Soares, B.G., Reisser, A.A. & Farrell, M. (2002) Pharmacological treatment of cocaine dependence: a systematic review. Ad- diction 97 (8), 931-949. 16. van den Brink, W. & van Ree, J.M. (2003) Pharmacological treatments for heroin and cocaine addiction. Eur Neuropsychopharrmacol, 13 (6) 476-487. 17. Milligan, C.O., Nich, C. & Carroll, K.M. (2004) Ethnic differences in substance abuse treatment retention, compliance and outcome from two clinical trials. Psychiatr Serv 55 (2), 167-173. 18. Nich, C., McCance-Katz, E.F., Petrakis, I.L., Cubells, J.F., Rounsaville, B.J. & Carroll, K.M. (2004) Sex differences in cocaine-dependent individuals’ response to disulfiram treatment. Addictive Behav 29 (6), 1123-1128.

57 Avgiftning av narkomaner – organisatoriskt stöd

Mats Fridell, docent, Psykologiska institutionen, Lunds universitet Göran Nordström, med, dr, Beroendecentrum Malmö

Medicinsk avgiftning Behandling av abstinenstillstånd vid vissa beroendetillstånd har väl utvecklad medicinsk teknologi med god evidens. Hit hör opiat- och heroinmissbruk samt bensodiazepinberoende och alkoholberoende, medan några specifika farmakologiska eb handlingar för abstinenstillstånd kopplade till amfetamin, kokain och nyare s.k. partydroger inte finns i nuläget. För den kommande framställningen hänvisas till relevanta avsnitt i SBU (2001) och Berglund m.fl. (2003). Farmakologisk intervention vid opiatberoende ligger däremot utanför denna expertgrupps uppdrag. Amfetamin WHO:s rapport (2002) som är den mest aktuella, ger inte stöd för några kända farmakologiska metoder för abstinensbehandling utom för kompletterande symtomatisk behandling mot agitation och oro. Neuroleptika skall användas med stor försiktighet vid amfetaminutlöst psykos pga. risken för cirkulationskomplikationer (Berglund m.fl. 2003, SBU 2001:7). Kokain SBU (2001) redovisar ingen känd effektiv farmakologisk behandlingsmetod avseende abstinenssymtom, utom kompletterande symtomatisk behandling mot agitation och oro.

Cannabis Det finns ingen etablerad farmakologisk behandling mot abstinens till följd av cannabisintoxikation. Oro, agitation och psykotiska symtom kan symtomatiskt behandlas med bl.a. neuroleptika och bensodiazepiner. I PubMed återfinns (december 2004) två referenser som gäller RCT – Ha- ney m.fl. (2001) samt Haney m.fl. (2003). Den första studien undersökte

58 bupropion, med negativt resultat, medan den andra studien visade gynnsam effekt av nefazodon på ångest men inte på andra abstinenssymtom. Haney m.fl. (2004) har också rapporterat en placebokontrollerad klinisk studie med within subject-jämförelser, som visade gynnsam effekt av pe- roral THC, men inte av divalproex, på abstinenssymtom. Slutsatser av klinisk relevans kan inte dras i dagsläget. Bensodiazepiner Den principiella farmakologiska metoden är nedtrappning med korstolerant preparat. Några olika skolor förordar olika längd på nedtrappningen – från en intensiv nedtrappning på ca 10 dagar till en långsam seponering på upp till 6 månader. Det vanliga är att ett mångårigt beroende ofta krä- ver en nedtrappning på ca 5–6 veckor. Hallucinogener (LSD m.m.) Vid LSD finns inga kända farmakologiska behandlingsmetoder. Symtomatisk behandling av oro, agitation och psykos sker enligt vedertagna principer. Abstinensbehandling Målsättningarna med abstinensbehandling är ofta att förebereda eller motivera till fortsatt behandling i andra vårdformer, inkluderande LVU- eller LVM-vård. Likaså är avgiftning ibland den enda möjliga behandlingen vid allvarliga somatiska sjukdoms- eller följdsjukdomsförlopp. Det pri- mära målet för en avgiftning är att få patienten helt fri från den aktuella substansen, vilket skall kunna registreras i minst två på varandra följande drogfria urinprov. Tiden för abstinensbehandling varierar mellan de olika preparaten och beräknas till ca 3–7 dagar för amfetamin, 7–14 dagar för heroin, 5–6 veck- or för benzodiazepiner, 2–6 månader för hallucinogener och 3–5 veckor för kroniskt cannabismissbruk. Under abstinensfasen uppträder depressiva symtom med större eller mindre regelbundenhet. Dessa avklingar efter att avgiftningen slutförts. Om depressionssymtomen fortsätter efter avgiftningsfasen kan olika typer av depressioner eller sjukdomstillstånd inte uteslutas. Tre grundprinciper formulerades i SBU-rapporten för verksamma behandlingsinterventioner – vare sig dessa användes i samband med eller utan farmakologiskt stöd. Dessa var att behandlingsmetoder som visat framgång: • bedrevs under hög struktur • innebar ett fokus på kärnsymtomet – t.ex. missbruk

59 • måste pågå under minst tre månader för att effekter skulle påvisas.

Likaså påvisades belägg för att effekter endast fanns för de problem som behandlades. Det fanns således ringa stöd för att behandling av psykisk störning hade någon effekt på missbruket eller vice versa. Det förefaller vidare som om effekter på kvarstannande i behandling (retention) inte automatiskt leder till effekter i användning av missbruksdrog (evidensgrad 1–2). En aktuell metaanalys av RCT-studier av psykosocial intervention tillsammans med antidepressiv behandling jämförde tre interventionsnivåer: • farmaka utan psykosocial intervention (4 studier, 224 deltagare) • manualiserad rådgivning (3 studier, 155 deltagare) • kognitiv beteendeterapi – KBT (4 studier).

I studier utan psykosocial intervention var fler av de patienter som erhöll antidepressiva medel drogfria (OR = 4,4, p < 0,01) än i placebogruppen. I gruppen med rådgivning var måttligt fler patienter drogfria i farmaka- gruppen jämfört med kontrollgruppen (OR = 2,4, p < 0,05), medan den relativa farmakaeffekten försvann helt i KBT-gruppen (OR = 1,7, n.s.) (Hesse in press, evidensgrad 1–2). Struktur kring abstinensbehandling Strukturen betonades i SBU-rapporten som ett gemensamt drag för interventioner som visat sig framgångsrika i behandling av såväl alkoholproblem som drogproblem. Strukturen kring behandling av olika slag har under senare år lyfts fram i ökande grad, eftersom risken för behandlingsavbrott (drop-out) är den kanske vanligaste komplikationen vid abstinensbehandling. Det viktigaste målet för strukturen kring abstinensbehandling är att patienten skall förmås att genomföra hela vårdförloppet. En av de viktigaste upp gifterna för personalen på en avgiftningsenhet är således att, förutom att ge medicinsk hjälp och stöd, kunna motivera patienten att fullfölja vårdtillfäl- let (säkra compliance). Ofta skall vården bereda vägen för vidare behandlingsinsatser. Nätverksarbete och planering av vården tillsammans med andra myndigheter och behandlingsinstanser blir därför en viktig uppgift för personal och patienter. Frågan om öppenvårds- kontra slutenvårdsavgiftning måste relateras till typ av drog. Det förefaller som om en stor del av behandlingen av cannabis- och amfetamin- respektive kokainberoende har bedrivits i öppenvård under senare år. Jämförelser av abstinensbehandling av opiat- och bensodiazepinberoende visar att retentionen i slutenvård är högre än i öppenvård, medan effekterna på missbruket i ett längre perspektiv inte är klarlagda.

60 Effektiviteten i korta avgiftningsinsatser ifrågasattes starkt efter det att resultaten från det nationella DARP-projektet (DARP – Drug Abuse Reporting Program) visat att korttidsavgiftning var ineffektiv. Tidigare studier från DARP (Simpson 1981) visade vidare att avgiftning i öppen- vård var klart ineffektiv – ett fynd som replikerades i kvasiexperimentell design av en avgiftningsavdelning i Lund med en jämförelsegrupp från tidigare slutenvårdskohort vid samma avdelning (Sjöberg & Olofsson 2002). I USA ledde de misslyckade resultaten med korttidsavgiftning till tving- ande rekommendationer för utökade insatser under och efter avgiftning (Fletcher m.fl. 1997). Resultatet talar för fortsatt högre effekt för sluten- vårdsavgiftning, jämfört med öppenvårdsavgiftning (evidensgrad 4). En strukturåtgärd som visat sig påverka genomförandet av behandling vid abstinensbehandling är att patienten kallas till s.k. informationssamtal före inläggningen, där man går igenom patientens situation och förebyg- ger att patientens bristande vana att planera sin tillvaro inverkar negativt på vårdgenomförandet. I kvasiexperimentell design (Fridell 1990) gav sådant informationssamtal ca 25 procent högre vårdgenomförande, jäm- fört med patienter som lades in akut utan föregående information (evidensgrad 2). En RCT-studie visade högre effekter på missbruk och retention samt långtidsutfall på en avdelning med både psykiatrisk kompetens och be- handlingskunskaper om drogmissbruk, jämfört med en konventionell psykiatrisk vårdavdelning utan kunskaper om missbruksbehandling (Strang m.fl. 1987 – evidensgrad 2). I praktiken kan skillnaden i ovanstående studie förklaras av ramkunska- per i organisationen. En faktor som visat sig inverka negativt på behand- lingsgenomförandet är bland annat s.k. dramatisk personlighetsstörning, främst antisocial personlighetsstörning, där patienter med dessa problem avbryter behandling i ca 42 procent av fallen, mot 17 procent bland patienter utan personlighetsstörning (Fridell 1990, 1996). Det innebär att en mer omsorgsfull bedömning av patientens psykiska status och hälsa kan bli ett viktigt inslag för att öka personalens kunskaper om motivationshö- jande insatser och ett adekvat bemötande. Ett paradoxalt fenomen är att patienter med en kombination av per- sonlighetsstörning och samtidiga psykiska symtom, t.ex. depression eller ångest, ofta har ett högre vårdgenomförande och bättre utfall i drogfrihet också på sikt, jämfört med framför allt antisociala patienter utan symtom (se bl.a. Gerstley m.fl. 1989 och 1990, Fridell & Hesse, kommande). Det- ta påkallar behovet av såväl psykiatrisk, psykologisk som social expertis även vid insatser för drogmissbrukare av kort duration.

61 Eftersom litteraturen inte är entydig vad gäller en allvarlig personlig- hetsstörnings inverkan på vårdförloppet kan det inte uteslutas att detta också påverkas av olika faktorer i vårdorganisationen.

Vårdmiljön – kvalitetsaspekter Erfarenheter från de flesta avgiftningsenheterna i landet pekar på vikten av ett högkvalitativt bemötande och omhändertagande av patienten – så- väl vid inläggningen som under pågående vård. Strukturen skall förmedla en tydlighet och förutsägbarhet mot patienten så att denne vet vad som gäller. Vårdmiljön utformas på så vis för att matcha patientens personlig- hetsstörning, så att patienternas otålighet och tendens att överskrida normer och regler inte fördärvar vården för denne själv eller medpatienterna. Vårdmiljöns utformning är den första strukturvariabeln. Personalen måste tränas i att upprätthålla en hög grad av tillgänglighet gentemot patienten för att ett bra vårdklimat skall etableras. Personalen måste stimuleras att umgås med och relatera till patienterna för att med sitt eget beteende kunna motverka tendenser till defaitism och fundering- ar kring behandlingsavbrott i patientgruppen. Professionell tillgänglighet kan sägas vara en andra sturkturvariabel. En tredje strukturskapande rutin, som finns etablerad i abstinens- och korttidsrehabilitering, är grupper av både patienter och personal som anger ”tonen för dagen” på avdelningen och möjliggör planering av löpande aktiviteter. Som komplement finns mer individualiserade insatser baserade på kontaktmannaskap (SiS-rapport 2003). Kontaktpersonerna är vanligtvis två till antalet, så att någon person finns till hands för patienten även om kontaktpersonerna har olika arbetssche- man. På så vis kan man dessutom undvika att personal spelas ut mot varandra. I kontaktpersonernas uppgifter ingår en vid räckvidd av uppgifter, inklusive planering av insatser efter utskrivningen. Denna typ av grupper är inte att betrakta som evidensbaserade psykosociala metoder utan som erfarenhetsbaserade insatser. En fjärde strukturfaktor är att stimulera patienterna att delta i gemensamma aktiviteter, där inte minst gruppaktiviteter är ett viktigt redskap för att påverka innehållet och kvaliteten i den dagliga omvårdnaden och bemötandet. En optimalt hög aktivitetsnivå tycks kunna motverka pas- sivitet och hospitaliseringstendenser. Gruppmöten och gruppaktiviteter – inte i första hand terapigrupper – har dock mer funktionen att slå vakt om miljön på enheten än att utgöra en formell behandlingsmetod. Problem i behandlingsmiljön vid en avgiftningsenhet, som t.ex. den vid St. Lars sjukhus i Lund, kan beskrivas som miljöproblem som drabbar

62 såväl patienter som personal. Förbättringar och försämringar drabbar ofta både patienter och behandlare i vårdorganisationen. I en kvasiexperimentell organisationsutvecklingsmodell, med före-under-efter–design över åtta år, ökade effekten mätt i genomförda behand- lingstillfällen med ca 10 procent (goal-attainment efter Kiresuk 1973, Ki- resuk m.fl. 1994), samtidigt som personalomsättningen minskade från 90 procent per år till ca 30 procent per år, trots att svårighetsgraden i patientgruppen samtidigt avsiktligt ökades i och med att samtliga typer av patienter med samtidigt missbruk och allvarliga psykiska störningar togs emot. Frågan om graden av ”konfrontativt klimat” i abstinens- och korttidsrehabilitering är i praktiken en fråga om behovet av variation i bemötan- det av människor med olika typer av störningar. Vaglum (1979) visade i en kvasiexperimentell design av behandling vid terapeutiskt samhälle i Norge att olika grad av konfrontation fungerade mer eller mindre bra beroende på patienternas problem. RCT-studier har visat att patienter med psykotiska sjukdomar eller akuta psykotiska symtom, liksom patienter med ångestproblem, svarar negativt på ett hårt konfrontativt bemötande utan i stället kräver ett bemötande mer efter låg expressed emotion-nivå. Vidare har man tidigare funnit att patienter med schizoid personlig- hetsstörning har en högre benägenhet att hoppa av behandling, eftersom de ofta känner sig oförstådda och har svårt att smälta in bland övriga patienter (Fridell 1990, Ravndal 1994, SBU 2001).

Forskning och värdering som intervention Ett viktigt inslag i behandlingsförloppet är att samla in basdata kring patienten samt kring korttidsutfall för det enskilda vårdtillfället, eftersom sådana data möjliggör en kunskapsgenerering inom verksamheten. Enkla instrument – t.ex. ASI och vissa förkortade diagnostiska modeller som t.ex. MINI och SCID-II för personlighetsstörning, alternativt DIP-Q – kan användas för de patienter som genomfört avgiftning eller som screening vid förnyade vårdtillfällen. Ett viktigt argument för fortlöpande uppföljningar är att personalens bild av patienterna på avdelningen färgas selektivt av de patienter som är mest stökiga och svårbehandlade, och att utfallet över längre tid för hela patienten som regel är okänt för behandlarna. Som regel är utfallet på lång sikt mindre ogynnsamt än personalens skattningar av utfallet, eftersom det ofta är patienter med den minst gynnsamma prognosen som har många vårdtillfällen och som återkommer för förnyade behandlingsför- sök (Fridell 1996, 1998).

63 Referenser Berglund, M., Thelander, S., & Jonsson, E. (red) (2003) Treating Alcohol and drug abuse – An Evidence Based Review. New York, Wiley & Sons. Chapts 6-9; 325-571. Davidsson, V. & Magoulias, E. (1992) Efter narkomanvård – vad hände sedan? – En tvåårs- och en femårsuppföljning som startade 1981 vid narkoman- vårdsenheten. Licentiatsavhandling, Stockholm, Huddinge sjukhus, Psykia- triska kliniken. Fridell, M. (1990) Kvalitetsstyrning i psykiatrisk narkomanvård – effekter på personal och patienter, Studiae Psychologica et paedagogica – Series Altera XCVII, No 89. Fridell, M. (1996) Institutionella behandlingsformer vid missbruk – Organisa- tion, Ideologi och Resultat. Stockholm, Natur och Kultur, Kapitel 7. Fridell, M. (1996a) Psykisk störning och narkotikamissbruk. I psykiskt störda missbrukare, Stockholm, Socialstyrelsen 1996(14): 34-56. Fridell, M. (1998) Drogmissbrukare med psykisk störning – femårsuppföljning av tunga narkomaner. I Gerdner, A., & Sundin, Ö. (red.). Dubbel-trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning. Örebro, Behandlingshemmet, Runnagården/SiS. 185-198. Fridell, M., Hesse, M. & Johnsson, E. (2003) High prognostic specificity of antisocial personality disorder in patients with drug dependence – A five year follow-up. Submitted to Addiction 2003. Fletcher, B.W., Tims, F.M. & Brown, B.S. (1997) Drug Abuse treatment outcome study (DATOS): Treatment evaluation research in the United States, Psychol Addict Behav. 11 (4), 216-229. Gerstley, L.J., Alterman, A.I., McLellan, A.T. & Woody, G.E. (1990) Antisocial personality disorder in patients with substance abuse disorders: a problematic diagnosis? Am J Psychiatry; 147(2): 173-178. Gerstley, L., McLellan, A.T., Alterman, A.I., Woody, G.E., Luborsky, L. & Prout M. (1989) Ability to form an alliance with the therapist: a possible marker of prognosis for patients with antisocial personality disorder. Am J Psychiatry; 146(4):508-12. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D. & Rolfe, A (1999) Treatment retention and 1 year outcomes for residential programmes in England. Drug and Alcohol Dependence 57: 89-98. Haney, M., Ward, A.S., Comer, S.D., Hart, C.L., Foltin, R.W. & Fischman, M.W. (2001) Bupropion SR worsens mood during marijuana withdrawal in humans. Psychopharmacology (Berl). 155 (2): 171-179. Haney, M., Hart, C.L., Ward, A.S. & Foltin RW (2003) Nefazodone decreases anxiety during marijuana withdrawal in humans. Psychopharmacology (Berl). 165 (2): 157-165.

64 Haney, M., Hart, C.L., Vosburg, S.K., Nasser, J., Bennett, A., Zubaran, C. & Foltin, R.W. (2004) Marijuana withdrawal in humans: effects of oral THC or divalproex. Neuropsychopharmacology 29 (1): 158-170. Hesse, M. (2004) Achieving abstinence by treating depression in the presence of substance-use disorders. Addictive Behaviours 2004, accepted). Kakko, J., Dybrandt Svanborg, K., Creek, M.J., & Heilig, M. (2003) 1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden: A randomiserad placebo-controlled trial. Lancet 361, 634-635. Kiresuk, T.J., Smith, A. & Cardilla, J.E. (1994). Goal Attainment Scaling, App- lications, Theory, and Measurement. New Jersey: Lawrence Erlbaum As- sociates, Inc. Ravndal, E. (1994) Drug Abuse, Psychopathology and Treatment in a Hierarchi- cal Therapeutic Community – A Prospective Study. Thesis, Dep. of Behavi- oural Sciences in Medicine, Oslo. Ravndal, E. (1995) Drug Abuse, Psychopathology and Treatment in a Hierarchi- cal Therapeutic Community – A Prospective Study. Thesis, Dep. of Behavi- oural Sciences in Medicine, Oslo. SBU (2001) Behandling av alkohol- och drogproblem . Vol II, Stockholm, SBU. Simpson, D.D. (1981) Treatment for Drug Abuse – Follow-up outcome and Length of Time Spent. Archives of General Psychiatry 38(8); 875-880. Sjöberg, M., & Olofsson, P-N (2002) Avgiftning i öppenvård – En kontrollerad studie. Psykologexamensuppsats. Lund, Institutionen för psykologi. Strang, J., Marks, I., Powell, J., Gossop, M., Richards, D. & Gray, J. (1997) Type of hospital setting and treatment outcome with heroin addicts. Results from a randomized controlled trial. British Journal of the Addictions 171: 325-339. Vaglum, P. (1979) Stoffmisbrukere i et terapeutisk samfunn. Akademisk avhandling, Oslo, Universitetsforlaget.

65 Behandling av narkotikamissbrukare med samtidig psykisk sjukdom eller störning

Göran Nordström, med. dr, Beroendecentrum Malmö

SBU-rapporten redovisade ett litet antal randomiserade studier som handlade om svår psykisk störning hos drogberoende personer. Rapportens slutsatser blev att korttidsuppföljningar gav ett visst stöd för bättre resultat av institutionsbehandling vad gäller boendeförhållanden och omfattningen av missbruk, däremot inte på psykiatriska symtom. Terapeutiska samhällen uppfattades dessutom som överlägsna vanliga stödboenden (SBU 2001). Ett genomgående problem när det gäller studier av denna patientgrupp är heterogeniteten, vilken försvårar jämförelser mellan studier. Likaså är bortfallsproblemen betydande. Som påpekas i SBU-rapporten är uppdelning av ansvar på olika huvudmän ett bekymmer i det praktiska arbetet med dessa patienter. I avsnittet om psykiskt störda missbrukare i kapitlet om psykosocial behandling för alkoholproblem sammanfattas följande, med hänvisning till bl.a. Mueser m.fl. (1998) och Drake m.fl. (1998):

Det finns fortfarande få randomiserade kontrollerade studier rörande den heterogena gruppen psykiskt störda missbrukare. Utvärderingar av behandlingar inriktade på båda tillstånden är sällsynta. Det begränsade underlaget talar för att bättre resultat uppnås då behandlingen av bero- endetillståndet integreras med behandlingen av den psykiska störningen. Kognitivt beteendeterapeutiska behandlingar har i ett par studier visat bättre resultat än interaktionell terapi. Dock behövs ytterligare studier för att besvara frågor om själva missbruket ska behandlas med speciell metodik för patienter med samtidig psykisk störning.

En aktuell genomgång av data rörande svenska förhållanden vad gäller förekomst av och behandlingsmöjligheter för narkotikamissbrukare med samtidig psykisk sjukdom eller störning har gjorts av Mats Fridell (2004). Utifrån svensk och internationell litteratur konstateras höga, och sannolikt ökande, prevalenssiffror för samtidig förekomst av psykisk sjukdom eller störning hos missbrukare, samtidigt som det konstateras att avsaknaden av diagnostisk tradition inom många behandlingsenheter försvårar värde-

66 ring av behandlingseffekterna. Data från LVM- och LVU-enheter tyder på att personlighetsstörningar är den vanligaste typen av dubbeldiagnos i dessa sammanhang, medan psykostillstånd är ovanligare, relativt sett. Bilden tycks vara relativt likartad för missbrukare inom kriminalvården. Fridell konstaterar att avsaknaden av diagnostik av psykisk sjukdom eller störning utgör ett mycket stort problem när det gäller möjligheterna att ge adekvat hjälp åt denna patientgrupp. Ytterligare problem ligger i att socialtjänsten i stor utsträckning misslyckas med att erbjuda strukturerade alternativ till institutionsbehandling, och vidare att kontinuitetsbrott mellan olika behandlingsinstanser och behandlingsinsatser sannolikt ofta leder till att de insatser som görs ger ett mycket begränsat resultat. Utifrån erfarenheter från studier av en psykiatrisk avgiftnings- och korttidsrehabiliteringsenhet (Fridell 1990, 1996) resonerar Fridell sedan över betydelsen av professionell kompetens när de interaktionella aspekterna av personlighetsstörning hanteras (se även avsnittet Avgiftning av narkomaner – organisatoriskt stöd i denna rapport). Fridells slutsats avseende utformningen av behandlingsinsatser för narkomaner med dubbeldiagnos i form av personlighetsstörning ligger i linje med SBU (2001) och Berglund m.fl. (2003):

• fokus på ändrat drogbeteende • hög nivå på strukturen i interventionen • tillräckligt långvarig intervention för att åstadkomma förändring • minst 3 månaders kontinuerlig intervention, troligen längre • samtidig hjälp för relevanta problem parallellt med vidmakthållande av drogfrihet.

Utöver detta pekar Fridell, med stöd av SBU, på behovet av fokus på sociala färdigheter. Som ett exempel på integrerande av psykosocialt stöd med annan behandling inom ett välstrukturerat behandlingsprogram citerar Fridell Kakko m.fl. (2003), som nådde hög retention och hög grad av drogfrihet i ett program som kombinerade buprenorfinbehandling med psykosociala stödinsatser. De få studier som publicerats rörande denna patientgrupp efter SBU- rapporten ändrar inte de slutsatser som denna kom fram till. Problemet med psykisk sjukdom eller störning samtidigt med missbruk är omfattande och sannolikt växande, heterogeniteten i populationen är betydande och det finns organisatoriska aspekter som försvårar möjligheten att erbjuda kontinuitet i behandling riktad mot både den psykiska sjukdomen eller störningen och missbruket samtidigt. Det finns ett visst stöd, fram-

67 för allt från studier som rör patienter där alkoholmissbruk är åtminstone en betydande aspekt av missbruksproblematiken och för patienter med psykossjukdom, för att ett parallellt arbete med både missbruksproblemen och de psykiatriska problemen är av värde, liksom att arbetet bedrivs långsiktigt och med kontinuitet. Specifika metoder för psykosocial intervention är mindre studerade, och slutsatser är därför svåra att dra. Vad gäller den stora gruppen narkotikamissbrukare med samtidig personlighetsstörning finns visst stöd, åtminstone i korttidsuppföljningar, för bättre effekt på missbruket av institutionsbehandling.

Referenser Berglund, M., Thelander, S.& Jonsson, E. (2003) Treatment of Alcohol- and Drug Problems – an evidence based review. New York, Wiley & Sons. Drake, R.E., Mercer-McFadden, C., Mueser, K., McHugo, G. & Bond, G. (1998) A Review of Integrated Mental Health and Substance Abuse Treatment for Patients with Dual Disorders. Schizophr Bull 1998; 24:589-608. Fridell, M. (1990) Kvalitetsstyrning i psykiatrisk narkomanvård – effekter på personal och på patienter. Acta Psychologica et Paedagogica Series Altera XCVII, Stockholm/Lund 1990. Fridell, M. (1996) Institutionella behandlingsformer vid missbruk – organisation, ideologi och resultat. Stockholm, Natur och Kultur. Fridell, M. (2004) Comorbidity and drug abuse. EU-rapport. Kakko, J., Dybrandt Svanborg, K., Creek, M.J. & Heilig, M. (2003) 1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroine dependence in Sweden: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 361; 634-635. Mueser, K., Drake, R. & Wallach, M. (1998) Dual Diagnosis: A review of Etio- logical theories. Addict Behav 1998; 23:6, 717-734. SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem – en evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm. SBU-rapport 2001.

68 Kunskapsunderlaget beträffande sociala stödåtgärder

Kerstin Stenius, docent, Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SORAD)

Inledning Socialstyrelsen konstaterar i sin översikt om vuxna missbrukare (Social- styrelsen 2004) att många av de missbrukare som har kontakt med vården även har andra problem, inklusive sociala svårigheter. Ungefär en sjät- tedel av de vuxna missbrukare som har kontakt med det svenska behand- lingsväsendet är t.ex. hemlösa (Socialstyrelsen 2002). Vi vet också att en stor del av missbrukarvårdens klienter är ensamstående eller frånskilda och står utanför arbetsmarknaden. Åtgärder för att minska eller kompensera dessa problem är inte bara en fråga om sociala rättigheter. Det kan i vissa fall handla om en livräddande verksamhet. I en översikt av litteraturen kring drogmissbruk, drogrelaterad död, självmordstankar och självmord finner Mlino m.fl. (2003) att självmord, som är vanligare bland drogmissbrukare än i den totala befolkningen, kan förutsägas med självmordstankar, som i sin tur korrelerar med bristande familjestöd, svåra psykosociala problem och blandmissbruk, samt med en (ouppfylld) önskan att få vård. Forskningen kring s.k. naturlig läkning (se bl.a. Waldorf 1983, Blom- qvist 2002) anför också att förändringar i den sociala miljön, andra nät- verk, ett nytt arbete, en egen bostad, en stabil inkomst, en vettig sys- selsättning, ett fungerande familjeliv och ett socialt nätverk kan göra det lättare att hitta en väg ut ur missbruket – med eller utan behandling. Den norska kunskapsöversikten om forskning på alkohol- och narko- tikaområdet (NOU 2003) pekar ut flera kunskapsluckor i forskningen om missbrukarvård. Till dessa hör brist på forskning om hemlöshet och missbrukarvård, brist på forskning kring personer som får många olika slags hjälp samt brist på forskning kring olika former av boendestöd och omsorg (ibid, s. 86–87). Rapporten påpekar att flera av dessa insatser syftar till att tillgodose grundläggande mänskliga behov av bostad, god föda, personlig hygien etc., men inte primärt till att fullständigt rehabilitera missbrukarna. De påminner i stället mycket om skadereducerande åtgärder. Vid bedöm-

69 ningen av dessa insatser måste måtten på framgång vara andra än i evalueringar av behandlingseffekter. Enligt den norska rapporten handlar det i huvudsak om att försöka belägga huruvida samhället klarar av att erbjuda omsorgstjänster som fyller olika gruppers behov. Enligt rapporten finns det inget vetenskapligt kunskapsunderlag (i rapporten i praktiken definierat som RCT-studier) vad gäller de här åtgärderna, knappast ens evalueringar av huruvida åtgärderna de fyller de funktioner som utlovas. I det följande ges en översiktlig bild av forskningsläget vad gäller betydelsen av olika stödinsatser för drogmissbrukares välbefinnande och rehabilitering – insatser som inte kan kallas behandling i den bemärkel- sen som behandling definieras av Bergmark & Oscarsson (1994), dvs. en insats som har en primärt terapeutisk intention och som bedrivs i en terapeutisk kontext. Sådana stödinsatser utgör ett stort inslag i socialtjäns- tens insatser för missbrukare. Det är här i stället fråga om något annat än de stödjande interventions- och behandlingsmetoder, case management samt s.k. node-link mapping, som i SBU-rapporten (2001, vol. 11, s. 16) inte bedömdes ha någon effekt (ibid., s. 38). Föreliggande översikt kan i huvudsak instämma i den norska rapportens slutsats om bristen på kunskapsunderlag. Vi kan dock peka på vissa områden där forskning vore viktig, och med hjälp av den genomgångna forskningen kan vi också ge en orientering om insatsområdenas betydelse för vissa grupper av missbrukare. En sådan konceptualisering kan vara viktig för utarbetandet av riktlinjer. Översikten bygger på sökningar i ASSIA och Medline samt, med enklare sökord, i Sociological Abstracts och Social Service Abstracts. Identi- fieringen av de relevanta sökorden var inte okomplicerad och alternativa kombinationer kunde ha prövats i tillägg. Följande lista av sökord användes: • Drug dependency, substance dependency, drug addiction, intravenous drug addiction, drug abusers, substance abusers, substance abuse, substance abuse disorders, narcotics. • Family support, parental support, psychological support, friends, interpersonal relationships, close friends, companions, confidants, friendship, close friendship employment, alternative employment, job searching, part time employment, reemployment, return to work, supported employment, temporary employment, unemployment, work, living conditions, housing, service assisted housing, sheltered housing, social housing, temporary housing, living alone, living arrangement.

Sökningen har begränsats till studier som rör vuxna.

70 Vissa stödinsatser inom och aspekter på socialtjänsten har lämnats ut- anför översikten. Hemvård är förvisso en insats som i vissa fall används som stöd för missbrukare, så det finns skäl att systematiskt analysera betydelsen av servicens tillgänglighet och av andra kvaliteter i servicen; här berörs den dock endast i några studier. Det finns i stort sett inga RCT-studier att bygga översikten på. Detär också ifrågasatt om RCT, med tanke på insatsernas natur, kan ge det bästa kunskapsunderlaget eftersom fullständig eller betydande rehabilitering inte är det primära syftet. Gossop (2003) påpekar t.ex. att RCT inte är särskilt lämpligt för studier av insatser mot komplexa problem med varierande, ofta lång, varaktighet och som ofta kräver kombinerade insatser. Det finns i många fall också etiska problem förknippade med att under- söka vissa grundläggande aspekter av de verksamheter som behandlas här med randomiserade kontrollerade studier. Forskningsöversikterna vad gäller sociala stödåtgärder måste därför inkludera också andra typer av studier. Sökningen i ASSIA gjordes brett och inkluderade även prospektiva studier och kohortstudier, förutom RCT, I Medline söktes över- siktsartiklar, av vilka endast en del var systematiska.

Socialt stöd Familjestöd och stöd i närmiljön Forskning kring familjens och vänners betydelse för personer med psykiska funktionshinder har enligt Socialstyrelsen (2003) koncentrerats på två aspekter: • hur sjukdomen påverkar familjen • vilken betydelse familjen och vännerna har för sjukdomsförloppet.

Båda aspekterna är relevanta också för personer med narkotikaproblem. Medan det finns relativt mycket forskning som dokumenterar betydelsen av familjens deltagande i behandlingen av narkotikamissbruk är det dock mer tunnsått med forskning om betydelsen av familjestöd och annat socialt stöd utanför behandlingens ramar, t.ex. för minskningen av narkotikarelaterade problem, för benägenheten att söka vård och för möjligheten att upprätthålla drogfrihet. Hur missbruket påverkar familjerelationerna Trots att denna forskningsöversikt koncentrerat sig på forskning om vuxna missbrukare kan det i detta sammanhang vara relevant att notera två nyligen publicerade forskningsöversikter om prospektiva faktorer bakom

71 ungdomars narkotikamissbruk (Petraitis m.fl. 1998, sökning i Medicus Indicus och PsychLit) och om träning av föräldrakompetens (Dawe m.fl. 2000), vilka påpekar att det tycks som om andra förhållanden än för- äldrars narkotikamissbruk i sig påverkar den avgörande kvaliteten i för- äldra-barnrelationen och att missbrukande föräldrar som är stödjande och närvarande i barnens liv ändock kan ge barnen den nödvändiga grundtryggheten. Dawe m.fl. (ibid.) ser narkotikamissbruket som en av flera avgörande riskfaktorer för den ungas utveckling; ekonomiska svårigheter, svagt socialt stöd och emotionella problem är andra avgörande problem som på- verkar den ungas utveckling. Författarna påpekar att hela familjens ”exosystem” är avgörande; i detta system ingår – förutom det informella nätverket – samhällets service och tillgången till behandling. De menar att det finns ett behov av att utvärdera föräldraträningens effekter vid metadonunderhållsbehandling och då särskilt beakta exosystemets betydelse. Avhopp från metadonprogram kan bero på fattigdom eller bristande socialt stöd eller på att myn- dighetskontakterna uppfattas som potentiellt hotande. Man kan t.ex. kan vara rädd att förlora vårdnaden om sina barn. Familjen och närstående som stöd i drogfrihet och som riskfaktor för narkotikamissbruk Clark (2001) fann i en treårig RCT-studie av patienter med dubbeldiagnos att de som fått ekonomisk hjälp av sin familj oftare slutade missbruka och att omvårdnaden av familjemedlemmar signifikant hängde samman med minskat drogbruk men inte med kumulativt drogbruk. I en studie av 789 kokainmissbrukare – dels sådana som första gången kom i behandling, dels sådana med tidigare behandlingskontakter – identifierades socialt stöd som en faktor som signifikant kunde relateras till drogfrihet efter behandlingen (Hser m.fl. 1999). Betydelsen av att leva i en familj är dock inte entydigt positiv, vilket flertalet senare studier visar. I sin artikel om crack- och kokainbruk bland invandrare i Södra Florida ger Weatherby m.fl. (1999) en forskningsö- versikt på detta område som visar att möjligheten att få behålla sina barn hemma kan vara ett viktigt motiv för kvinnor att ändra sitt riskbeteende. Att leva med en annan missbrukare i familjen kan å andra sidan, enligt forskningen, öka narkotikabruket. Pottieger & Tressell (2000) ger en översikt över (den amerikanska) litteraturen vad gäller det sociala stödets betydelse för kvinnliga narkotikamissbrukare, och de visar att det tycks vara svårt att dra generella slutsatser

72 om betydelsen av att ha en partner. Familj och vänner identifieras i vissa studier som relationer som kan initiera till eller kvarhålla kvinnan i ett missbruk, i andra som ett stöd i vardagslivet under och efter behandling. Författarna konkluderar att de olika resultaten beror både på hur gamla studierna är, hur de har genomförts och i vilka populationer av narkotikamissbrukare de har genomförts. Wasserman m.fl. (2001) undersökte i en prospektiv studie betydelsen av såväl strukturellt som funktionellt stöd för avhållsamhet från opiater och kokain i en grupp på 128 personer som deltog i underhållsbehandling med metadon. De fann att generellt strukturellt stöd (många sociala band) liksom generellt funktionellt stöd (mycket emotionellt och instrumentellt stöd) inte påverkade bruket av vare sig kokain eller opiater, medan abstinensinriktat strukturellt och funktionellt stöd påverkade bruket av kokain. Man hittade dock ingen sådan effekt på opiatbruket. Uppföljningstiden var endast tre månader och socialt stöd mättes med självrapportering. Man kan dra slutsatsen att det är viktigt att identifiera vilka personer och vilket socialt stöd i missbrukarens omgivning som kan understöda rehabiliteringen och att stärka just dessa personers och stödinsatser betydelse. Familjens och närmiljöns betydelse för att söka och stanna i behandling I Pottieger & Tressells (2000) studie av 854 kvinnliga kokainbrukare, varav hälften rekryterades i behandling och hälften på gatan, hade en större andel bland dem som var i behandling stöd i sin närmiljö för att söka behandling eller för att få hjälp i vardagssituationer. I en forskningsöversikt av familjestödets betydelse för rehabilitering från olika sjukdomar och lidanden anför Kelley & Lambert (1992) att socialt stöd från familj och vänner generellt sett minskade risken för återfall och också upprätthöll en behandlingskontinuitet i den sociala miljön hos narkotikamissbrukare. Dobkin m.fl. (2002) jämförde i sin studie personer i öppenvård med mycket respektive litet s.k. funktionellt socialt stöd (självupplevt emotionellt och instrumentellt stöd) vid intagningen till behandling. I sin forsk- ningsgenomgång konstaterar man att det finns vissa forskningsbelägg för att funktionellt socialt stöd ökar retentionen i behandlingen. Däremot finns det ingen vetenskaplig kunskap, enligt dem, om det sociala stödets betydelse för huruvida man söker sig till behandling eller inte. Vidare menar de att forskningsresultaten vad gäller det sociala stödets betydelse för

73 den mer långvariga rehabiliteringsprocessen, genom att t.ex. motverka negativa upplevelser av stressituationer, är motsägelsefulla. De fann i sin egen studie att en högre grad av socialt stöd förklarade nå- got av variationen i behandlingsresultat sex månader senare bland personer med alkoholmissbruk men inte för dem med narkotikamissbruk. Avbrytan- det av vård var signifikant större bland dem som hade litet socialt stöd. Det faktum att socialt stöd har så litet förklaringsvärde kan delvis, enligt författarna, bero på att ett stöd från missbrukande närstående kan ha en negativ effekt. Långvarigt narkotikamissbruk kan leda till social isolering. Det kan också leda till nära band med andra missbrukare, vilket många forskare påpekar (se bl.a. Weatherby m.fl. 1999). Kirby m.fl. (1999) genomförde en RCT-studie där 32 oroade familjemedlemmar till behandlingsomotiverade missbrukare slumpvis antingen fick delta i ett träningsprogram (community reinforcement training intervention) eller hänvisades till en tolvstegsgrupp. I båda grupperna fick missbrukarna mindre problem och bättre social funktionsförmåga och dessutom förbätt- rades de anhörigas sinnesstämning. Träningsgruppen lyckades signifikant bättre med att få missbrukarna att söka vård och stanna i behandling. Resultaten kan vara svåra att generalisera utanför den undersökta gruppen, vilken rekryterades bland medelinkomsttagare i en amerikansk förort. I ett liknande RCT-försök (Meyers m.fl. 2002) lyckades de anhöriga som genomgått community reinforcement and family training motivera tidigare omotiverade narkotikamissbrukare att gå in i behandling i signifikant högre grad än dem som genomgick Al-Anons och Nar-Anons facilitation therapy. Betydelsen av professionellt socialt stöd Pottieger & Tressel (2000) konstaterar följande i sin litteraturöversikt:

There is increased recognition today that for women relationships with treatment staff are part of what makes treatment work.

I deras egen studie bland kokainbrukande kvinnor var det så många som 12 procent som uppgav att de vände sig till någon på en socialvårdsenhet när de behövde prata om sina personliga problem. Sundfaer (2001) rapporterar om en norsk prospektiv studie av 31 kvin- nor, av vilka två tredjedelar hade narkotikaproblem, som fick barn 1982 och 1983. Vid femton års ålder bodde endast en treddedel av barnen med en eller två biologiska föräldrar. Orsaken till att barnen placerats utan- för hemmet var som regel föräldrarnas missbruk. I stort sett klarade sig barnen dock ganska hyggligt socialt. Lärarna var ofta nyckelpersoner

74 för barnen och en representant för samhället. Stabilitet i kontakter med myndighets- och hjälpinstanser bedömdes som viktiga för att etablera det nödvändiga förtroendet hos barnen och deras mammor. Blomqvist (2002) menar följande i sin studie av narkotikamissbrukares väg ut ur missbruket: De intervjuades upplevelse av myndigheter som socialtjänst, arbets- förmedling och försäkringskassa framstår som mer kluvna och dessa kontakter beskrivs ofta på både gott och ont. Slående är att många kvinnor upplevt de sociala myndigheterna som en hjälpmöjlighet man inte kunnat utnyttja, eftersom en sådan kontakt också inneburit ett hot om att bli ifrågasatt som förälder och mista vårdnaden om de egna barnen eller att på annat sätt bli ”avslöjad” eller ”stämplad. (jfr Kristiansen 1999).

Sammanfattning Forskningsresultaten kan inte visa att det entydigt är bra för långsiktig drogfrihet eller rehabilitering att leva i en familj, med en partner eller med någon närstående. En kvalificering av relationernas kvalitet är därför nödvändig. Det finns viss evidens för att abstinensinriktat strukturellt och funktionellt stöd påverkar bruket av kokain – dock inte heroin. Familjen och närstående kan, enligt flera forskningsöversikter, ha en viktig roll för att missbrukare skall vidmakthålla vårdkontakter eller ta kontakt med vården. Två RCT-studier visade att anhöriga som genomgått community reinforcement training intervention lyckades motivera narkotikamissbrukare att söka vård bättre än en kontrollgrupp, men det är inte klart att resultaten går att generalisera. Flera forskningsöversikter påpekar att familjens möjligheter att fungera stödjande är beroende av familjens s.k. exosystem, dvs. övrigt informellt nätverk, materiella resurser, samhällets service, professionellt stöd och till- gång till behandling. Två forskningsöversikter visar att också missbrukande föräldrar kan ge barnen den nödvändiga grundtryggheten, om familjen får socialt och ekonomiskt stöd av sin omgivning.

Forskningsluckor Det faktum att narkotikabruk i Sverige är illegalt kan möjligen ha hindrat utarbetandet av insatser och försvårat forskningen kring familjens och närmiljöns roll för narkotikabrukarens välbefinnande utanför behandlingen, för att missbrukaren skall söka sig till vård eller för en väg ur missbruket. Studier av olika metoder som kan stödja anhöriga och närstående,

75 som kan erbjuda en miljö som stödjer drogfrihet eller som lär ut tekniker för närstående att fungera behandlings- och abstinensmotiverande vore viktiga. På detta område vore det viktigt med nationell forskning som skulle identifiera problem och fördelar med de speciella omständigheterna och resurserna i det svenska välfärdssystemet, bl.a. den omfattande barndag- vården och tvångsvårdslagstiftningen. Hemlöshet och boendestöd Särskilda boendeformer för missbrukare som inte kunnat få bostad på den öppna marknaden har funnits under hela efterkrigstiden i Sverige – såväl i kommunal nivå och landstingsnivå som i stiftelse- eller föreningsregi. Bo- endeformerna varierar – från s.k. halvvägshus, som kan vara ganska nära anslutna till ett behandlingshem, till inackorderingshem och bostadshotell. Under det senaste decenniet har det skett en förskjutning i kommunernas finansiella satsningar inom missbrukarvården – från långvarig institutions- vård till olika former av stödboende. Bistånd som avser boende utgör i dag hela en femtedel av kommunernas kostnader för insatser mot missbrukare (Socialstyrelsen 2002). Socialstyrelsen konstaterar följande i sin rapport om den psykiatriska vården (2003, s. 13):

Mot bakgrund av att boendefrågan är ett så allmänt problem bland missbrukarna och en så stor del av samhällets kostnader för vård- och stödinsatser är det förvånande att det finns så litet forskning som för- sökt besvara frågor om hur ett boende med stöd skall vara fysiskt och psykosocialt utformat för att man skall åstadkomma en fungerande bo- endesituation, och vilka önskemål personer med boendestöd har. Kunskapen om vilka egenskaper i boendet som har betydelse för återinläggning på sjukhus, förbättrad livskvalitet, förbättrad psykisk hälsa, ett bättre socialt nätverk och integration i samhället är osys- tematisk. Samband mellan hemlöshet och missbruk Flera internationella studier påpekar att hemlöshet och missbruk ofta häng- er samman men att det är svårt att se vad som är orsak respektive verkan. Dock tycks det råda en samstämmighet om att det är svårare för missbrukare än för andra hemlösa att ta sig ur sin hemlöshet och att dra nytta av bo- endestöd samt att hemlösa missbrukare i allmänhet inte nås av eller nyttjar samhällets service.

76 I en prospektiv studie i California fann Zlotnick m.fl. (2003) att hemlösa personer med pågående narkotikamissbruk hade inte hade lika mycket kontakt med familj och socialtjänst, inte tycktes kunna dra samma nytta av familjekontakter samt i mindre grad än andra hemlösa nyttjade social service eller behandling för att lösa sitt bostadsproblem. De hemlösa som är missbrukare, menar författarna, behöver intensiva uppsökande insatser från socialtjänsten, gärna personliga ombud, för att ta sig ur hemlösheten. Man menar också att det är möjligt att socialtjänsten för denna grupp i första hand bör koncentrera sig på att åtgärda missbruket. Studien byggde dock på retrospektiv självrapportering, vilket är ett metodologiskt problem. Drake m.fl. (1991) konstaterar på motsvarande sätt i en litteraturöver- sikt (inte systematisk, USA-centrerad, anger inte hur de anförda studierna värderats) om hemlöshet och dubbeldiagnos att personer med dubbeldiagnos tycks särskilt predestinerade att bli hemlösa, eftersom de har svårt att få stabila vårdkontakter och har ett svagt socialt stöd. I en senare litteraturöversikt (icke angivensökmetod, Drake & Mueser 2000) menar författarna att personer med dubbeldiagnoser enligt flera studier föredrar ett mer självständigt boende, men att missbruket ofta omöjliggör en övergång från institutionsvård till eget boende och att det därför krävs ett kontinuum. Fakhoury m.fl. (2002) ger en mycket god översikt av 87 artiklar (efter Medlinesökning plus expertkunskap om nya rön) om stödboende (supported housing) för personer med mentala problem. De flesta studierna var icke-kontrollerade uppföljningsstudier, icke-randomiserade försök eller tvärsnittsstudier. Författarna konstaterar att mentalsjuka med samtidiga missbruksproblem enligt dessa studier ofta exkluderas från stödboenden. Hemlöshet och nyttjande av vård och stöd I en undersökning bland hemlösa i London (Fountain m.fl. 2003) framgick att de hemlösa missbrukarna nyttjade samhällets service i mycket liten grad i förhållande till omfattningen av alkohol- och drogbruket. Ändå menade ungefär hälften av narkotikamissbrukarna att de ville ha hjälp med sitt missbruk. Missbrukarna hade dessutom en relativt god kännedom om de olika vårdmöjligheterna. Författarna drar slutsatsen att de hemlö- sas liv ofta är så kaotiskt att öppenvårdsavgiftning är svår och att brister i eftervården (vid avgiftning på institution) gör det svårt att upprätthålla drogfrihet. För en missbrukare som länge varit hemlös kan ett drogfritt liv på vissa sätt bli socialt fattigare än ett liv på gatan med droger. Den stora utmaningen för vården är att motivera de hemlösa missbrukarna till behandling; den orsak de själva oftast uppgav till att de inte sökt

77 vård var att de inte ville sluta med drogen. Sosin & Grossman (2003) sammanfattar resultaten av ett större antal framför allt USA-baserade studier om hemlösas nyttjande av olika slags service och vård (det framgår inte hur litteratursökningen gjorts). De flesta av dessa studier koncentrerar sig, enligt författarna, på att se i vilken mån olika personliga egenskaper påverkar de hemlösa missbrukarnas servicenyttjande. Ofta finner studierna inga eller små korrelationer mellan exempelvis missbrukets omfattning och längd samt psykiska problem och nyttjande av vård och stöd. Författarna föreslår att man i stället skall utgå ifrån att klienterna gör rationella val när de söker eller inte söker vård eller stöd, och att man skall försöka omtolka resultaten utgående ifrån denna utgångspunkt. Det är t.ex. möjligt att deltagande i vård eller service ofta uppfattas som ett så stort hot mot andra aktiviteter som är livsviktiga för klienterna, t.ex. att skaffa sig mat för dagen, att de avstår från att söka hjälp. Om missbrukaren har få andra materiella resurser, t.ex. är hemlös, kan denne vara mer villig att ta del i ett behandlingsprogram; å andra sidan kan behandlingsprogram som också erbjuder boendestöd vara mera attraktiva än sådana som inte har detta erbjudande. Sosin & Grossman (ibid.) finner att forskningen kan ge visst stöd för att tillgängligheten till servicen (geografisk belägenhet, kostnader, väntetider, kunskap om servicen) är viktig för att hemlösa missbrukare skall söka sig till den. Kontinuiteten i vården kan också vara väsentlig, och ett centralt element är kontinuitet i personalkontakter. Vården och servicen bör också uppfattas som relevant av klienterna. Slutligen tycks ambiance, dvs. den stämning som personalen och serviceinrättningen har, vara viktig för klienter som ofta uppfattar att samhället inte behandlar dem med respekt. Sosin & Grossman menar också att de olika aspekter som ligger till grund för val (eller bortval) av vård eller service kan ha olika betydelse under olika skeden av missbrukskarriären och att det är fråga om en dynamisk process. Hur skall boendet se ut? Liksom vad gäller personer med psykiska funktionshinder (Socialstyrel- sen 2003) saknas det systematisk kunskap om hur boendestödet skall vara utformat för att missbrukare skall kunna tillgodogöra sig behandling eller andra rehabiliterande insatser. Sammanfattning Narkotikamissbrukare har enligt en samstämmig forskningsbedömning svårare än andra att ta sig ur sin hemlöshet. En amerikansk forskningsö-

78 versikt tyder på att missbrukare med dubbeldiagnos kan ha särskilt svårt att få vårdkontakter och socialt stöd. En engelsk undersökning tyder på att hemlösa narkotikamissbrukare i mindre grad än andra missbrukare nyttjar samhällets service. Forskningsresultaten kan tyda på att vårdens tillgänglighet samt kontinuiteten och kvaliteten i behandlingskontakterna kan vara särskilt viktiga för att nå denna grupp med ofta kaotiska levnads- förhållanden. Vad gäller betydelsen av boendets utformning finns ingen systematisk kunskap. Hemlöshetskommittén uttrycker insikter i linje med detta forsknings- läge, nämligen att det behövs en förbättrad och kontinuerlig kartläggning av hemlöshetsproblemen, prioriteringar av insatser för bl.a. missbrukare samt ett mer betonat integrerat samarbete mellan socialtjänst samt hälso- och sjukvård utifrån ett brukarperspektiv . Riktlinjerna talar också om insatser på den enskildes villkor, med ett köns- och etnicitetsperspektiv och med insatser där den totala livssituationen beaktas. Forskningsluckor Flera forskare efterlyser kvalitativa studier för att få en bättre insikt i bakomliggande orsaker till hemlöshet och hur tillståndet kan brytas, och av interaktionen mellan personal och inneboende. Eftersom det är svårt att göra kontrollerade studier på detta område kan man med hjälp av omfattande undersökningar försöka destillera fram goda resultat och strukturer samt processerna bakom dem (se bl.a. Fakhoury m.fl. 2002). Fakhoury m.fl. (2002) behandlar i sin översikt hemlösa med mentala problem, och man förmedlar flera insikter vars relevans för hemlösa med missbruksproblem bör studeras: betydelsen för klienternas trivsel av pri- vatliv och av självständighet och valmöjligheter i boendeformerna samt vikten av en god kvalitet på relationen mellan personal och klienter. Det vore också viktigt att undersöka betydelsen av mer tillåtande (s.k. våta) stödboenden, av en sammanhängande kedja av olika boendeformer med social träning samt av kontinuitet och aktivt uppsökande stödarbete för att bryta hemlöshet samt skapa och upprätthålla kontakter med vår- den. Bilden av hemlösa personer med alkohol- och drogproblem bör vara nyanserad och betydelsen av olika slags boendeformer – mer eller mindre strukturerade och kollektiva – för olika grupper bör undersökas. Också här vore det viktigt med nationell forskning.

79 Arbetsrehabilitering och sysselsättningsfrämjande åtgärder Gemensamma utgångspunkter för de flesta studier om sysselsättning och missbruk är föreställningen att en meningsfull sysselsättning har betydelse för den sociala integreringen och dessutom ger vardagen en struktur, ibland ett ökat ekonomiskt oberoende och stärkt självkänsla. Magura (2003) för en begreppsdiskussion om arbetets roll i narkomanvården och anger fyra perspektiv på arbete i behandling som förekommer i litteraturen: a) arbete som behandlingsresultat b) arbete som terapeutisk faktor c) arbete som krav för (god) behandling d) arbete som belöning.

Till detta kan man utifrån ett socialt stödperspektiv lägga till följande: e) arbete alt. arbetslöshet som risk- eller skyddsfaktor för missbruk f) arbete och sysselsättning som motiverande för behandling eller som faktor för att förbättra eller upprätthålla behandlingsresultat.

Platt (1995) påpekar att det generellt är svårt att dra säkra slutsatser av forskningssammanställningar om arbetets och sysselsättningens relation till missbruk, eftersom olika undersökningar har så olika definitioner av begreppet employment och dessutom olika utfallsmått. De flesta (USA- baserade, gjorda senaste 20 åren) studierna av arbetsrehabilitering har enligt författaren också ägnats heroinister i metadonbehandling. Arbetets och sysselsättningens samband med missbruk Ett antal USA-baserade studier indikerar enligt Platts (1995) forskningsö- versikt att personer som blivit heroinmissbrukare mindre ofta hade hel- tidsarbete när de introducerades för narkotikan. Marsh & Miller (1985) konstaterar i sin (relativt gamla) forskningsöversikt att sambandet mellan sysselsättning och narkotikabruk bland kvinnor inte är utrett. Även sambandet mellan arbete och förtjänst samt kriminell aktivitet bland narkotikamissbrukare är enligt Platts översikt (1995) oklart. Förlust av ett arbete sammanhänger, enligt en relativt gammal forsk- ningsöversikt (Hawkins & Catalano 1985), med en risk för återfall i narkotikamissbruk, men ett arbete skyddar i sig inte automatiskt mot missbruk. Författarna drar slutsatsen att övervakat arbete i skyddade former med prestationsbaserad lön ledde till bättre sysselsättnings- och inkomstsitua-

80 tion bland narkotikamissbrukare, men det ledde inte till narkotikafrihet. Arbete och behandlingsresultat Om man har arbete eller sysselsättning före en behandlingsinsats mot missbruk kan det enligt Platts forskningsöversikt (1995) förbättra retentionen och behandlingsresultaten. Å andra sidan korrelerar sysselsättning efter behandling med genomförd behandling (Thompson m.fl. 1995). I en kohortstudie (Sterling m.fl. 2001) av 120 förstagångsintagna kokainmissbrukare konstaterades att de som hade arbete vid uppföljningen också hade bättre funktion vad gäller flera alkohol- och drogrelaterade mått. Orsakssammanhanget var dock oklart. När man försökte ringa in vilka faktorer som påverkade sysselsättningsläget efter nio månader i denna grupp med arbetslösa missbrukare gav varken utbildning eller ar- betserfarenheter de tre åren före intagning, missbrukets längd eller be- handlingserfarenhet något utslag i sysselsättning. Lägre ålder och större förväntningar på framgång i behandlingen var däremot kopplade till bätt- re sysselsättningssituation vid uppföljningen. Hur skall de arbetsrehabiliterande insatserna utformas? För att utröna om New Jersey skall satsa på sysselsättningsinsatser som ett led i sin missbrukarvård drog Comerford (1998) i sin litteraturöversikt (oklart hur litteraturen valts) några slutsatser om hur dessa insatser borde utformas. Där konstateras att insatserna bör vara anpassade till individens behov och utvecklingspotential, att arbetet skall ge ekonomisk kompen- sation och att sysselsättningsinsatserna skall vara långsiktiga. Thompson m.fl. (1995) studerade 37 Vietnamveteraner som varit i behandling för narkotikaproblem och som framgångsrikt genomfört arbets- rehabiliteringsprogram (inbegriper återvänt till arbete). Dessa jämfördes med 36 personer som inte genomfört programmet. Jämförelsen byggde på aktstudier. Avsikten var att identifiera vilka personer kunde tillgodo- göra sig programmen utifrån vilka insatser. Författaren drar slutsatsen att boendestöd och en intensiv eftervård i narkotikafri miljö var viktiga för gott resultat. Kashner m.fl. (2002) genomförde en randomiserad kontrollerad studie där man studerade betydelsen av en s.k. kompenserad arbetsterapi för livssituationen för hemlösa Vietnamveteraner som fick prestationsbaserad lön men som också måste acceptera drogtester och öppenvårdstjäns- ter för missbrukare. Både experiment- och kontrollgrupp hade tillgång till hälsovård. Vid ettårsuppföljningen upplevde experimentgruppen mindre drogproblem, de var mindre ofta hemlösa eller arresterade och deras hälsa försämrades inte lika mycket som kontrollgruppens.

81 Studien byggde på självrapportering, och bortfallet före randomiseringen var stort. Platt (1995) rapporterar om tre USA-forskningsprojekt med kontrollgrupper som rör arbetsträning. Även om dessa tyder på att arbetsträning där arbetet anpassas till individen ger goda resultat i form av sysselsätt- ning, hade dessa projekt metodologiska problem med diffusa interventioner och stort bortfall. Platt (1995) anför att en randomiserad studie av effekterna av manualbaserad träning i att söka arbete gav god effekt på sysselsättningen jämfört med en grupp som bara fick information om arbetsmöjligheter, medan en annan liknande studie inte gav någon skillnad. Andra studier av hur man kan förbättra förmågan att genomföra en arbetsintervju tyder på att beteendeinterventioner är bättre än diskussioner. Platt genomförde själv en studie där metadonpatienter indelades i experiment- och kontrollgrupp och den förra fick tio sessioners träning i att förbereda sig för arbete. Studien gav effekt på sysselsättning efter sex månader men inte efter tolv månader. Också här var bortfallet stort. Behandling kan i vissa fall motivera till att söka arbete, och en integrering av de två faktorerna kan därför vara verksam. En studie på metadonpatienter som fick intensiv rådgivning för att söka jobb gav mycket goda resultat (Magura 2003). Resultaten går dock inte att generalisera, eftersom arbetsmarknaden vad exceptionellt god vid denna tid, menar förfat- taren. Med den s.k. workfare-reformen i USA har flera sådana program genomförts, men ännu finns inga generaliserbara evalueringar. I en svensk kvasiexperimentell studie bland unga frivårdsklienter (Ny- ström m.fl. 2002) jämfördes tre program som alla integrerade arbetsträ- nande eller andra sysselsättande åtgärder och insatser. De tre programmen var följande: • KrAmigrupper, dvs. ett konsekvenspedagogiskt träningsprogram med social träning och inriktning på arbete där kriminalvård, socialtjänst och arbetsförmedling arbetar tillsammans. • Knuffprogrammet – ett program som huvudsakligen rekryterar sina mer heterogena klienter från socialtjänsten. Knuff har arbetsträning i egna verkstäder med ett socialpedagogiskt stöd. • En frivårdsgrupp, som ofta tog del av socialtjänstens och Arbetsför- medlingens insatser.

Vid en uppföljning ett år efter den första intervjun hade klienterna i KrA- mi-gruppen förbättrat sin arbetssituation väsentligt, så även Knuffgrup- pen men i mindre omfattning, medan det inte fanns någon förändring i fri-

82 vårdsgruppen. Vad gäller narkotikamissbruket noterades inga nämnvärda förändringar vid uppföljningen. Sammanfattning Sambandet mellan arbete och narkotikamissbruk är oklart. Forskningen lider av att centrala begrepp definieras på olika sätt samt av att utfallsmåt- ten på detta område är så olika och säkert också präglade av nationella förhållanden. Utifrån den nuvarande forskningskunskapen finns det ingen tydlig evidens för att arbete skyddar mot missbruk eller för att retention eller behandlingsresultat påverkas av hurvida man har arbete före eller efter behandlingen. Studier av effekter av manualbaserad träning i att söka arbete för missbrukare ger konfliktfyllda resultat. Vissa studier tyder på att förlust av arbete kan vara en riskfaktor för återfall. En kvasiexperimentell studie tyder på att boendestöd och eftervård i narkotikafri miljö kan vara viktigt för fram- gångsrik arbetsrehabilitering.

Forskningsluckor Enligt Platt (1995) finns det generellt sett mycket litet forskning på konkreta interventioner och få studier utan metodologiska brister. Interven- tionerna är ofta oklart definierade, bortfallet besvärande och utfallsmåtten svåra att jämföra. Till detta kan man lägga att sambandet är komplext mellan arbete och sysselsättning år ena sidan och drogbruk å den andra sidan, och att flera forskare påpekar att sysselsättningsåtgärder bör under- stödjas av och integreras med andra sociala insatser. Referenser Bergmark, A. & Oscarsson, L. Om behandlingsbegreppet inom alkoholvården. I Berglund, M. m.fl.: Behandling av alkoholproblem. CUS och Liber förlag, Stock- holm, 1994, s. 58-79. Blomqvist, J. Att sluta med narkotika – med och utan behandling. FoU-Rapport 2002:2. Stockholm, Socialtjänstförvaltningen. Clark, R.E. Family support and substance use outcomes for persons with mental illness and substance use disorders. Schizophrenia Bulletin 27 (1); 93-101, 2001. Comerford, A.W. Work Dysfunction and addiction. Common Roots. Journal of Substance Abuse treatment, Vol. 16, No 3, pp. 247-253, 1999. Dawe, S., Harnett, P.H., Staiger, P. & Dadds, M.R. Parent training skills and methadone maintenance: clinical opportunities and challenges. Drug and Al- cohol Dependence 60: 1-11, 2000.

83 Dobkin, P., De Civita, M., Paraherakis, A. & Gill, K. (2002) The role of func- tional social support in treatment retention and outcomes among outpatient adult substance abusers. Addiction 97, 347-356. Drake, R.E. & Mueser, K.T. Psychosocial Approaches to Dual Diagnosis. Schi- zophrenia Bulletin 26 (1): 105-118, 2000. Drake, R.E., Osher, F.C. & Wallach, M. A. Homelessness and Dual Diagnosis. American Psychologist, November 1991, pp. 1149-1158. Fakhoury, W.K.H., Murray, A., Shepherd, G. & Priebe, S. Research in supported housing. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology Vol. 37 (7), Jul. 2002, pp. 301-315. Fiorentine, R. Effective Drug Treatment. Testing the Distal Needs Hypothesis. Journal of Susbtance Abuse Treatment, vol 15, 4, 281-289. Fountain, J., Howes, S. & Strang, J. (2003) Unmet Drug and Alcohol Service Needs of Homeless People in London: A Complex Issue. Substance use & Misuse, vol. 38, No 3-6, 377-393. Gossop, M. Randomised and controlled, but Irrelevant? In: (ed.) Maintenance treatment, 2003, 91-105. Hawkins , J.D. & Catalano, R.F. Aftercare in Drug Abuse Treatment. The Inter- national Journal of the Addictions 20 (6)&7), 917-945, 1985. Hser, Y.-I., Grella, C.E., Hsieh, S.C., Anglin, M.D. & Brown, B.S. Prior treatment experience related to process and outcomes in DATOS. Drug and Alcohol Dependence 57: 137-150, 1999. Kashner, T.M., Rosenheck, R., Campinell, A.B., Suris, A. & the CWT team. Im- pact of Work Therapy on Health Status Among Homeless, Substance-De- pendent Veterans. Archives of General Psychiatry, 59: 938-944, 2002. Kelley, S. & Lambert, S. Family support in rehabilitation: A review of research 1980–1990. Rehabilitation Counselling Bulletin, Dec92, vol. 36, issue 2, 98- 120, 1992. Kirby, K., Marlowe, D.B., Festinger, D.S., Garvey, K.A. & La Monaca, V. Com- munity reinforcement training for family and significant others of drug abusers: a unilateral intervention to increase treatment entry of drug users. Drug and Alcohol dependence Aug 2: 56 (1): 85-96, 1999. Kristiansen, A. Fri från narkotika. Om kvinnor och män som har varit narkotikamiss brukare. Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet, 1999. Magura, S. The Role of Work in Substance Dependency Treatment: A Prelimi- nary Overview. Substance Use & Misuse, Vol. 38, No 11-13, pp. 1865-1876, 2003. Marsh, J. C. & Miller, N.A. Female Clients in Substance Abuse Treatment. The International Journal of the Addictions, 20 (6&7), 995-1019, 1985.

84 Meyers, R.J., Miller, W.R., Smith, J.E. & Tonigan, J.S. A randomized trial of two methods for engaging treatment-refusing drug users through concerned significant others. Journal Consult Clin Psychol 70 (5): 1182-5, 2002. Mlino, A., Bousquet, A. & Broers, B. Substance Abuse and Drug-related Death, Suicidal Ideation, and Suicide: A Review. Crisis, 20, 1999, 1, 28-35. Mullen, E.J. & Bacon, F. Practitioner Adoption and Implementation of Evidence- based Effective Treatments and Issues of Quality Control. In Mullen, R.J. Evidence-Based Practice in a Social Work Context - the United States Case. FinSoc, Stakes, FinSoc Working Papers, Helsinki 2004. NOU 2003:4. Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak. Statens forvaltningstjeneste, Informasjonsforvaltningen. Oslo, 2003. Nyström, S., Jess, K. & Soydan, H. Med arbete som insats: Klienteffekter och samhällsekonomisk lönsamhet i socialt arbete: en rapport från CUS. Stock- holm: Socialstyrelsen, 2002. Petraitis, J., Flay, B.R., Miller, T.Q., Torpy, E. J & Greiner, B. Illicit Substance Use Among Adolscents: A Matrix of Prospective Predictors. Substnace Use & Misuse 33 (13), 2561-2604, 1998. Platt, J.J. Vocational Rehabilitation of Drug Abusers. Psychological Bulletin Vol 117, No. , 416-433, 1995. Pottieger, A.E. & Tressell, P.A. Social Relationships of Crime-Involved Women Cocaine Users. Journal of Psychoactive Drugs, Vol. 32 (4): October-Decem- ber, 445-460, 2000. Socialstyrelsen. Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvår- den. IKB 2001. Socialstyrelsen, 2002. Socialstyrelsen. Psykosociala insatsers effekter för personer med psykiska funktionshinder. Socialstyrelsen, 2003. Socialstyrelsen. Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2003. Socialstyrelsen, 2004. Sosin, M. & Grossman, S. The Individual and Beyond: A Socio-Rational Choice Model of Service Participation Among Homeless Adults with Substance Abuse Problems. Substance Use & Misuse vol. 38, No 3-6, 503-549, 2003. Sterling, R.C, Gottheil, E., Glassman, S.D., Weinstein, S.P., Serota, R.D. & Lundy, A. Correlates of Employment: A Cohort Study. American Journal on Drug and alcohol Abuse, 27 (1), 137-146, 2001. Sundfaer, A. 31 kvinner med rusproblemer fikk barn – hvordan gikk det? Tids-

skrift for Norsk Laegeforening 1, 121, 73-75, 2001. Thompson, J.P., Boeringa, A., Thornby, J. & Lewis, F. Some outcome predictors for use in vocational rehabilitation planning. Psychological Reports, 76, 423-426, 1995.

85 Zlotnick, C., Tammy Tam, P.H. & Robertson, M. Disaffiliation, Substance Use, and Exiting Homelessness. Substance Use and Misuse vol 38, 3-6, 577-599, 2003. Waldorf, D. Natural Recovery from opiate Addiction: Some Social-Psycholo- gical Processes of Untreated recovery. Journal of Drug Issues, vol 13, nr 2. 237-280, 1983. Wasserman, D., Stewart, A, & Delucchi, K. Social support and abstinence from opiates and cocaine during opioid maintenance treatment. Drug and Alcohol Dependence 65: 65-75, 2001. Weatherby, N., McCoy, V., Metsch, L., Bletzer, K., McCoy, C. & de la Rosa, M. Crack Cocaine use in Rural Migrant Populations: Living Arrangement and Social Support. Substance Use & Misuse 34, 4&5, 685-706, 1999. Westreich, L., Heitner, C., Cooper, M., Galanter, M. & Guedj, P. Perceived So- cial Support and Treatment Retention on an Inpatient Addiction Treatment Unit. American Journal of Addiction 6, 2, 144-149, 1997.

86 Långtidsförlopp vid narkotikamissbruk

”Inte bara en fråga om metod”. Om några kompletterande forskningsansatser och deras möjliga relevans för praktiken.

Jan Blomqvist, docent och forskningsledare vid FoU-enheten, Stockholms stad

Även om kontrollerade studier (RCT) allmänt uppfattas som den gyllene standarden (the golden standard) när det gäller att fastställa effekter av behandling, finns det ett antal skäl till att sådan forskning inte kan och bör utgöra det enda underlaget för riktlinjer för praktiken (1–3). Ett viktigt påpekande i detta sammanhang är att man inte självklart kan dra slutsatser på individnivå av effekter på aggregatnivå (t.ex. 4). Ett annat skäl att skillnader i metod endast förklarar en begränsad del av utfallsvariansen i psykosocial behandling (5–6) – något som ger anledning att också rikta uppmärksamheten mot vad som brukar kallas common factors (t.ex. 7–10) eller olika försök att specificera de ”ospecifika komponenterna” vid framgångsrik behandling (11). Vidare är det viktigt att beakta det faktum att den höga interna validiteten i kontrollerade studier till viss del uppnås på bekostnad av den externa validiteten, vilket bl.a. innebär att resultaten i praktiken endast är giltiga för en begränsad del av den faktiska klientpopulationen. Den standardisering av behandlingens genomförande, homogenisering av klientgrupperna osv., som ökar möjligheten att dra säkra kausala slutsatser innebär samtidigt att resultaten i strikt mening kan generaliseras endast till den klientgrupp som studerats och att de inte självklart är giltiga under de villkor som i verkligheten gäller för de flesta behandlingspraktiker. Till yttermera visso utesluter kontrollerade studier av behandling per definition erfarenheterna från personer som upphört med sitt missbruk utan professionell hjälp. Med tanke på att sådan hjälp är ett ovanligt inslag i de flesta narkotikaproblematikers liv (t.ex. 12–14) innebär detta ytterligare en viktig begränsning vad gäller den praktiska tillämpbarheten av resultat från RCT (3). Hur stor andel som aldrig blir föremål för professionell behandling och hur stor andel av dessa som ändå stabilt upphör med narkotika varierar, som framgår av det följande, både med hur ett problematiskt bruk definieras och med synen på narkotikaproblem och behandlingssystemens utformning och omfattning i olika länder (jfr 21).

87 Slutligen kan framhållas att RCT inte fångar den långsiktiga dynamiken i förändringsprocessen, eftersom de i princip rör relativt tidsbegränsade effekter av tidsbegränsade insatser (15–16). I det följande redovisas en genomgång av forskning om natural recovery (självläkning eller icke-behandlingsrelaterad återhämtning) och naturalförlopp (långtidsförlopp), samt i någon mån studier av självhjälps- grupper. Genomgången bygger på ett antal befintliga översikter (11, 17– 20) samt sökningar i ETOH och PubMed av studier som publicerats efter de nämnda översikterna eller från 1995. Som sökord har dels använts olika formuleringar för narkotikamissbruk i kombination med natural history och trajectory samt cohort, longitudinal och long-term, var och en i sin tur i kombination med follow-up, treatment, outcome, effect och effectiveness. Dessutom har sökning gjorts på samma ekvivalenter för narkotikamissbruk i kombination med self change, self-remission, self-recovery, auto-remission och maturing out, samt med spontaneous, natural och untreated – var och en i kombination med recovery, remission respektive resolution. I princip har studier eftersökts som antingen beskriver lång- tidsförlopp med eller utan behandling, eller som rapporterar prevalenstal för eller mekanismer i självläkning. På begäran av expertgruppens koordinatorer inkluderar översikten dessutom en kortare passus om forskning om självhjälpsgrupper, baserad på en nyutkommen forskningsöversikt (3). Forskning av den typ som här diskuteras är ännu begränsad till omfattningen och relativt outvecklad i metodhänseende. För framtiden be- hövs fler studier på detta område med prospektiv ansats samt fler studier som granskar hur faktorer som missbrukets duration och allvarlighets- grad samt personliga och sociala resurser påverkar både sannolikheten för självläkning och förändringsprocessens karaktär (21). Vidare behövs forskning om hur de dominerande ”styrande bilderna” av bruk och missbruk av olika substanser påverkar olika gruppers möjligheter att finna en väg ut ur sina problem (22). Av skäl som har att göra dels med frågeställningens karaktär, dels med det faktum att forskningen på dessa områden ännu är relativt outvecklad,

Drug problems, drug dependence, drug abuse, drug misuse, drug use, narcotic problems, narcotic dependence addiction + drug, addiction + narcotic, substance dependence, substance abuse samt substance use disorder. För forskning om såväl självläkning som självhjälpsgrupper gäller att RCT som golden standard medför särskilda problem eftersom insatsen inte kan standardiseras, experimentgruppen inte kan homogeniseras och kontrollgruppen inte kan kontrolleras (forskaren kan inte hindra människor från att försöka sluta på egen hand eller gå med i en självhjälpsgrupp). För vidare diskussion se (3).

88 har inga särskilda metodkrav ställts på de studier som redovisas nedan. Av skäl som bör vara uppenbara har de redovisade studierna inte heller evidensgraderats. I stället diskuteras kort olika studiers metodbrister och implikationerna av dessa. För det riktiga i detta förfarande talar det faktum att samstämmiga indikationer från studier som tillämpat olika, metodologiskt ”svagare”, metoder i flera fall visat sig ge lika goda pre- diktioner för praktiken som signifikanta resultat från kontrollerade studier (3, 23–25). Trots ovan anförda begräsningar kan den forskning som redovisas i det följande sägas ha ett antal potentiellt intressanta implikationer för diskussionen om nationella riktlinjer för missbrukarvården. En första implikation är att forskningen påminner om att narkotikamissbruk (såväl som andra former av missbruk) är mångfasetterade problem och att det finns många olika vägar såväl in i som ut ur sådana problem (19). Inte minst gör den klart att missbruksproblemen ter sig mycket olikartade om de betraktas utifrån behandlingsvärldens eller to- talbefolkningens horisont (26–27). En andra implikation är att kunskaper om icke-behandlingsrelaterade lösningar bör kunna vara viktiga för att utforma hjälpstrategier som är attraktiva för de många droganvändare som i dag inte söker hjälp (19). Bland annat kan det finnas anledning att uppmärksamma det potentiella värdet av olika typer av guided self-change (t.ex. 28–29). Den redovisade forskningen om olika självhjälpsgrupper tyder därutöver på att sådana ofta kan utgöra ett viktigt komplement, och för vissa individer också ett alternativ, till den professionella vården (3). En tredje implikation är att behandling av missbruksproblem måste be- dömas i sitt sammanhang och ses som en del av de socialpolitiska och narkotikapolitiska strategierna i vidare bemärkelse (2, 30–31). En fjärde implikation är att kunskap om icke-behandlingsrelaterad för- ändring också bör ha ett värde för den existerande vården. Visserligen finns det skäl att tona ner de stundom framförda anspråken på att man direkt skall kunna nyttja faktorer som visat sig verksamma i självläkning som terapeutiska standardinterventioner (11, 32–33). Däremot kan kunskaper från studier av självläkning principiellt ses som ett viktigt komplement till traditionell RCT i den meningen att de pekar på faktorer (principer eller förhållningssätt) som kan bidra till att förstärka effekten av metoder som visat sig vara effektiva, dvs. minska utfallsvariansen.

”Det hjälper inte stort att försöka få människor att säga nej till droger om man inte samtidigt ser till att det finns något annat och bättre att säga ja till” (35, s. 223, se även 36). Faktorer som en att inleda en ny kärleksrelation, blir gravid eller få barn eller barnbarn har t.ex. i flera studier beskrivits som utlösande faktorer för sådana lösningar.

89 I en situation där underlaget för att peka ut generellt framgångsrika metoder eller matcha specifika grupper av individer till specifika metoder är begränsat, kan sådana principer också, tillsammans med etiska övervägan- den, fungera som korrektiv till de ideologiskt färgade övertygelser och tros- föreställningar som annars riskerar att få styra utformningen av praktiken (34). Genom att fånga den långsiktiga dynamiken i processer som ofta bör- jar långt före och pågår till långt efter det enskilda behandlingstillfället, och som påverkas av en mängd inflytanden över vilka behandlingen inte har kontroll (15–16), klargör flera av de refererade studierna t.ex. vikten av att anpassa insatsernas intensitet, omfattning och karaktär till individens förut- sättningar, livssituation och fas i utvecklingen (30, 35). Generellt pekar de vidare, som redan påpekats, på värdet av att beakta kontextuella inflytanden och strukturella faktorer i behandlingen (19, 35–36). Dessutom kan flera studier av ”naturliga” förändringsförlopp ses som viktiga i riktlinjesammanhang av det skälet att de, till skillnad från gängse behandlingsstudier, inte utgått från att alla individer har samma variabel- profil (37), utan i stället haft ambitionen att ge röst åt individens unika erfarenhet eller sanning om sig själv (se t.ex. 38–39). Detta narrativa perspektiv har också visat sig fruktbart i behandlingssammanhang (21, 40). Kortfattat och sammanfattningsvis finns det alltså skäl att hävda att forskning av det slag som redovisas i det följande kan komplettera resultaten av effektstudier genom att – åtminstone i termer av generella principer och förhållningssätt – ge praktiker stöd i de bedömningar och prioriteringar de ställs inför i det enskilda fallet, vilka går utöver frågan om att välja metod (31, 41–42).

Klassiska studier av självläkning på narkotikaområdet Studier av icke-behandlingsrelaterade lösningar på missbruksområdet kan sägas ha varit ett länge eftersatt forskningsområde, trots att redan klassiska författare som Rush (43) och Magnus Huss (44) rapporterade om omåttliga drinkare som slutat på egen hand, och trots att fenomenet ofta skildrats litte- rärt. Ett viktigt skäl till att forskningen på området både är begränsad till omfattningen och av relativt sent datum, torde vara att fenomenet självläkning i sig länge uppfattades som en utmaning mot dominerande föreställningar om missbruksproblemens karaktär och ett hot mot starka politiska och ekonomiska intressen på preventions- och behandlingsområdena (45–46). Ett annat käl är att denna forskning hämmats av olika metodproblem, inte minst svårigheten att få tillgång till dessa dolda befolkningsgruppers erfarenheter (t.ex. 47).

90 Den som först riktade uppmärksamheten mot förekomsten av själv- läkning när det gäller narkotikamissbruk var Charles Winnick (48), som rapporterade att ca två tredjedelar av 16 725 missbrukare (med ett regelbundet opiatmissbruk) som registrerades för första gången hos den amerikanska federala narkotikabyrån under 1953 och 1954, vid en uppföljning 1959 visade sig inte ha återrapporterats – något som Winnick menade indikerande att missbruket upphört (med undantag för ett okänt antal av- lidna). På basis av flera analyser fann han också skäl för slutsatsen att majoriteten av dem som upphört med sitt missbruk hade gjort det i 30- årsåldern, inom 10 år från debuten. Med utgångspunkt från dessa resultat framkastade Winnick en hypotes om narkotikamissbrukets ”naturliga livscykel”. En grundtanke var att missbruket börjar som ett sätt att försöka hantera tonårens känslomässiga utmaningar och slutar när man, genom någon form av homeostatisk process, så småningom känner sig mogen att axla ett vuxet ansvar på egen hand. Som beteckning på denna hypotetiska process valde Winnick gatu- slangens maturing out (”mogna ut”). I en senare, mer ingående, analys (49) fann Winnick anledning att modifiera sin tidigare hypotes i så måtto att den befanns vara mindre adekvat för två mindre undergrupper av narkotikaanvändare – en grupp som börjat med narkotika mycket tidigare och vars missbruk pågått mycket längre än majoritetens och en grupp med ett mycket kortvarigt missbruk. Winnicks studie replikerades ett antal år senare av Snow (50), som utgick från narkotikaregistret i New York. Snow fann en betydligt lägre andel ”utmognade”, omkring en fjärdedel, under en fyraårsperiod. Ett skäl till denna skillnad är rimligen metodförbättringar – Snow försökte nämligen t.ex. beräkna mortalitet och hur många som varit i behandling. Ett annat skäl är möjligen den svåra narkotikasituationen i New York och allmänna förändringar på drogscenen från 1950- till 1960-talet. Den mest kända, och förmodligen mest omdebatterade, studien av självläkning på narkotikaområdet är de analyser av hemvändande Viet- namveteraners drogerfarenheter som Lee Robins och medarbetare publicerade under mitten och slutet av 1970-talet (26, 51–56). Analyserna utgick från två sampel av meniga som lämnade Vietnam för att återvända hem i september 1971. Det ena var ett slumpurval ur den totala målgrup- pen, och det andra ett slumpat urval av alla som i ett urinprov före avresan testat positivt för droganvändning. Resultaten visade i sammanfattning att ca 50 procent av alla soldater använt heroin under sin tid i Vietnam och att 80 procent hade använt ma-

Den slutliga storleken på urvalen var 541 respektive 469 efter korrigering.

91 rijuana. Ungefär hälften av dem som använt heroin hade gjort det minst en gång i veckan under minst ett halvt år, och omkring en femtedel uppgav beroendesymtom. Flertalet hade använt rökheroin; endast en av tio hade injicerat. Majoriteten av droganvändarna hade inte använt droger eller visat andra tecken på social avvikelse innan de kom till Vietnam. Samtidigt skilde de sig från dem som inte använt droger i Vietnam genom att de var yngre, oftare ensamstående, hade lägre utbildning, oftare kom från splittrade hem och oftare kom från storstäder. Under det första året efter hemkomsten visade sig endast en tiondel av huvudurvalet och endast en tredjedel av dem som testat drogpositivt vid avfärden ha använt droger över huvud taget. Av dem som hade använt droger efter hemkomsten uppvisade endast en av tio (huvudurvalet) respektive en av fem (dem som testat drogpositivt vid avfärden) tecken på missbruk. Annorlunda uttryckt – endast 7 procent i det drogpositiva urvalet och 12 procent av dem som missbrukat (uppvisat beroendesymtom) hade missbrukat igen under det första året efter återkomsten (53–54). Siffrorna steg något över tid, men fortfarande efter tre år hade endast en femtedel av dem som missbrukat i Vietnam och använt droger efter hemkomsten utvecklat ett nytt missbruk, då oftast tillfälligt (55). Totalt sett hade bara 2 procent av alla som använt narkotika i Vietnam och 6 procent i det drogpositiva urvalet varit med om behandling efter hemkomsten (56). Det som väckte debatt när dessa resultat presenterades var framför allt att de så drastiskt avvek från resultaten av gängse behandlingsstudier, som visat att i genomsnitt endast en av tio opiatmissbrukare förblivit drogfria vid uppföljningar som gjorts mellan fem och tio år efter behandlingen (57). Robins har själv senare granskat sina resultat och den debatt de väckte (26). Hon finner dock ingen anledning att ändra sina slutsatser och menar att hennes resultat i själva verket inte stod i strid med den amerikanska erfarenheten utan endast med amerikanska trosföreställningar. De avvikande erfarenheterna kanske i stället, menar såväl Robins som andra granskare (19, 26), är de som framkommer i studier av behandlade klienter, som i allmänhet representerar en ganska begränsad och ganska extrem del av det totala spektrat av drogproblem eller drogmissbruk.

Försöken att ”förklara bort” Robins resultat inkluderade såväl argumenten att hennes soldater inte var ”riktiga” missbrukare samt att deras missbruk var en reaktion på deras krigsupplevelser och därför inte jämförbart med situationen i USA, som påståenden att resultaten var förvanskade för att tillfredsställa regeringens och krigsmaktens intressen av att inte kunna anklagas för att ha ”förgiftat en generation”. Hon påpekar t.ex. att majoriteten av de som utvecklade ett missbruk gjorde det innan de varit i strid.

92 Robins slutsatser kan också sägas få stöd av en fortsatt 25-årig upp- följning av de överlevande i de två urvalen av Vietnamveteraner och en matchad kontrollgrupp (58). Denna uppföljning visade bl.a. att av de totalt 841 tidigare narkotikaanvändare som kunde intervjuas 1996–1997 hade mellan knappt 7 procent och drygt 35 procent, beroende på preparat, använt narkotika regelbundet under minst ett års tid sedan 1972, dvs. året efter veteranernas hemkomst från Vietnam.10 Av dessa befanns mellan drygt 5 procent och knappt 18 procent ha använt någon narkotisk substans regelbundet under året före den senaste uppföljningen.11 Vidare analyser visade att majoriteten av droganvändarna gjort aktiva försök att sluta – oftast utan professionell behandling.12 I många fall hade också detta senaste försök lett till bestående drogfrihet.13 Den genomsnittliga durationen från debut till bestående drogfrihet befanns ha varierat mellan 9 år för dem som använt lugnande och 14 år för dem som använt marijuana. Författarnas sammanfattande slutsats är att självläkning (spontaneous remission) snarare varit regel än undantag bland narkotikabrukarna i denna epidemiologiskt genererade kohort.

Hur vanlig är självläkning? De studier som försökt – eller gjort anspråk på att kunna – ge besked om incidens eller prevalens för självläkning när det gäller narkotikaproblem är ganska få och av skiftande metodmässig kvalitet. Några tidiga studier med mycket små eller lokala urval fann t.ex. att fler än åtta av tio heroi- nanvändare i en longitudinell hälsostudie som upphört med sitt bruk efter ett år hade gjort det utan hjälp (59), respektive att drygt hälften av ett antal personer som bedömdes ha blivit beroende i samband med en lokal ”heroinvåg” 1965–1974 upphört med sitt bruk utan behandling fram till undersökningsåret 1975 (60). Den sannolikt första jämförande studien är Burt Asscociates (61) som följde upp 360 heroinmissbrukare i mellan ett och tre år efter behandling. De fann att ca en tredjedel var rehabiliterade vid uppföljningen (ingen droganvändning och social stabilitet under två månader före uppföljning- en) och att en tredjedel var förbättrade. Dessa andelar skilde sig inte åt

10 Procenttalen för olika preparat var följande: opiater 6,6 procent, marijuana 13,6 procent, centralstimulerande 28,8 procent, lugnande (sedatives) 32,8 procent och kokain 35,4 procent. 11 Procenttalen för aktuellt bruk var följande: centralstimulantia 5,4 procent, lugnande 6,4 procent, opiater 8,8 procent, kokain 9,0 procent och marijuana 17.8 procent. 12 Andelen vars senaste försök att sluta skett utan hjälp varierade från 55 procent bland opiatanvän- darna till över 80 procent bland dem som använt marijuana, centralstimulerande eller lugnande. 13 Denna andel varierade mellan 33 procent (brukare av centralstimulantia) och 48 procent (brukare av marijuana).

93 för dem som avbrutit behandlingen efter högst fyra dagar och dem som stannat längre. Ett antal retrospektiva studier har också rapporterat höga andelar själv- läkning. Waldorf (62) fann i en studie av 106 före detta kokainmissbrukare att 71 procent slutat utan behandling, medan Walters (63) i en studie av 343 manliga fångar med tidigare drogproblem fann att 25 procent hade slutat med droger på egen hand före fängslandet. Medan ovan nämnda studier rör urval med okänd representativitet, analyserade Cunningham m.fl. (64) f.d. droganvändare i en tvärsnittstudie av ett representativt befolkningsurval (N = 12 155) i Kanada, och fann att 86 procent av dem som slutat med LSD, 84 procent av dem som slutat med marijuana, 80 procent av dem som slutat med crack eller kokain samt 66 procent av dem som slutat med heroin aldrig hade varit med om behandling. I en annan studie (12) utgick Cunningham från alla som i en stor nationell epidemiologisk studie (NLAES14) befanns ha varit beroende av olika narkotiska preparat och fann att mellan 8 och 57 procent av dem som under undersökningsåret varit drogfria aldrig hade varit med om behandling.15 Utöver den ovan nämnda uppföljningen av Vietnamveteraner (58) finns också några studier av naturalförloppet vid olika former av narkotikamissbruk, som kan anses ha relevans för frågan om självläkning. Vaillant (65) följde 100 män som behandlats för heroinberoende och fann att mellan 35 procent och 42 procent, beroende på definition, var stabilt drogfria efter 20 år, medan 25 procent var aktiva missbrukare, 10 procent var ”osäkra” med avseende på drogfrihet och 23 procent hade dött. Vare sig frivillig sjukhus- vård eller fängelse bedömdes ha bidragit nämnvärt till bestående drogfrihet. Däremot befanns underhållsbehandling med metadon och övervakning ha haft relativt god effekt. Hser m.fl. (13) följde 581 kaliforniska heroinister som vårdats för sitt missbruk åren 1962–1964. Två uppföljningar gjordes – vid 24 och 33 års ålder. Vid den sistnämnda tidpunkten hade 49 procent av den ursprungliga gruppen dött, ofta av narkotikarelaterade orsaker, medan 7 procent använ- de heroin dagligen och 2 procent var tillfälliga användare. Sammanlagt 6 procent deltog i metadonprogram, 4 procent avtjänade fängelsestraff och 12 procent kunde antingen inte återfinnas eller inte intervjuas. Totalt 22 procent av det ursprungliga urvalet (drygt hälften av dem som överlevt och kunde intervjuas) bedömdes vid uppföljningstillfället som stabilt drogfria.

14 1992 års National Longitudinal Alcohol Epidemiological Survey i USA med ca 43 000 respondenter. 15 För f.d.cannabisberoende var siffran 57 procent, för f.d. kokain- eller crackberoende 39 procent, för f.d. beroende av hallucinogener 29 procent, för f.d. amfetaminberoende 47 procent och för f.d. heroinberoende 8 procent.

94 Författarnas slutsats är att heroinmissbruk i många fall tycks vara ett livslångt tillstånd med svåra hälsomässiga och sociala konsekvenser och att detta delvis kan förklaras med att behandling i denna grupp varit undantag snarare än regel.16 Slutligen följde Goldstein m.fl. (66) upp 1 019 deltagare i ett metadonprogram i New Mexico 22 år efter programmet. Av de ca 40 procent av gruppen som kunde nås använde omkring hälften fortfarande metadon, medan omkring 5 procent var stabilt drogfria utan metadon. Som ovanstående översikt visar tycks uppgifterna gå vitt isär när det gäller hur vanligt förekommande självläkning vid narkotikamissbruk är. Förklaringen är givetvis att de studier som gjorts varit av mycket olikartad karaktär. En viktig distinktion i sammanhanget är den mellan å ena sidan studier av naturalförlopp, som utgår från definierade grupper av narkotikabrukare (eller missbrukare) och kan ge besked om incidensen för självläkning, och å andra sidan retrospektiva tvärsnittsstudier av personer som upphört med sitt bruk eller sitt missbruk och som kan ge en uppskattning om prevalensen.17 Än viktigare är dock att de rört användare av skilda preparat och, framför allt, grupper som representerar mycket olikartade segment av spektrat av narkotikabrukare och narkotikamissbrukare. Uppföljning- en av Vietnamveteranerna, en grupp som ganska väl torde återspegla narkotikabrukare i normalbefolkningen (26, 58), ger t.ex. en betydligt ljusare bild av långtidsförloppet än den ovan refererade 33-årsuppföljningen av vårdade heroinister (13). Det kan också noteras att flera av de refererade studierna pekar på, även om beläggen inte kan betecknas som säkra, att det är svårare att finna en väg ut ur missbruk av opiater än ur missbruk av andra narkotiska preparat. En sammanfattande slutsats är att det finns klara belägg för att självläk- ning vid narkotikamissbruk förekommer, men att frågan om hur vanligt det är inte kan – och inte kommer att kunna – ges något entydigt svar (11, 21). Som förtjänstfullt visades av Roizen m.fl. (46) redan för ett kvartssekel sedan är svaret i stället avhängigt hur man definierar begreppen missbruk, behandling och stabil lösning.18

16 De påpekar t.ex. att metadonbehandling varit effektiv för att minska heroinanvändningen i gruppen, men att färre än 10 procent på en årlig basis fått sådan hjälp. 17 De senare studierna ger i princip högre tal genom att de inte innefattar personer som avlidit på grund av sitt missbruk samt ofta får ett selektivt bortfall av de tyngsta missbrukarna som är svåra att nå. 18 Om man accepterar den officiella svenska definitionen av narkotikamissbruk som ”allt bruk av narkotikaklassificerade substanser” blir konsekvensen att en dominerande majoritet av cannabis- missbruket upphör utan behandling. Om man definierar heroinmissbruk som injektionsmissbruk blir talen rimligen avsevärt lägre.

95 Det finns dock skäl att tro att faktorer som individernas sociala situation och sociala resurser spelar in (se vidare nedan). Dessutom påverkas rimligen sannolikheten för självläkning av faktorer som t.ex. dominerande attityder till olika former av missbruk samt behandlingssystemens omfattning och utformning i olika länder (67–68). Vad gäller alkoholmissbruk kan man t.ex. finna att andelen obehandlade av alla som blivit av med sitt alkoholberoende (DSM-IV) i en kanadensisk befolkningsstudie var ungefär en fjärdedel, medan den i en i huvudsak jämförbar tysk studie var långt över hälften (21).19 När det gäller narkotikamissbruk finns t.ex. skäl att anta att andelen självläkta är högre i det relativt drogliberala Schweiz med sitt jämförel- sevis begränsade behandlingsutbud än i det drogrestriktiva och tämligen behandlingsintensiva Sverige (35, 67, 71).

Hur går det till att sluta? Kanske just för att frågan så länge uppfattades som kontroversiell kom diskussionen och forskningen kring självläkning på missbruksområdet under lång tid att koncentreras kring frågorna om fenomenets existens över huvud taget och om hur vanligt förekommande det i så fall var (jfr 72), medan den kliniskt mer relevanta frågorna om vilka inflytanden som påverkar dessa processer länge fick mer begränsad uppmärksamhet. En olycklig konsekvens av detta har blivit att den för praktiken relevanta fråga, som väcks av forskningen på detta område, uppfattats vara: ”Vem behöver behandling och vem klarar sig utan?”, snarare än ”Vilken insats, om någon, är bäst ägnad att hjälpa denna individ här och nu?” (32). Under det senaste dryga decenniet har ett antal studier publicerats som huvudsakligen fokuserat på processerna bakom självläkning av narkotikaproblem. Även om dessa studier skiljer sig åt vad gäller metod, urval och karaktär har de rapporterat resultat som är tillräckligt likartade för att det skall te sig möjligt att dra åtminstone några tentativa slutsatser av potentiell relevans för den kliniska praktiken. Waldorf (73) fann sex olika typer av självläkning från heroinmissbruk förbundna med skilda missbruksmönster och skilda sociala omständig- heter. Situationsbetingad förändring befanns t.ex. vara det huvudsakliga förändringsmönstret för personer vars missbruk var situationsbetingat,20 medan medelklassmissbrukare med jämförelsevis goda sociala resurser antingen mognade ut ur sitt missbruk eller använde flera olika föränd-

19 Såväl behandling som recovery definierades på likartat sätt i de två studierna (69–70). 20 Ett typexempel är rimligen Robins Vietnamveteraner.

96 ringsstrategier. Missbrukare från arbetarklass eller som levde i miljöer med omfattande missbruk och hög kriminalitet visade sig ha haft en betydligt mer påfrestande väg ut, som ofta hade slutat på ett dramatiskt sätt eller i samband med en djup personlig kris (hit rock bottom). Såväl Biernacki (74) som Klingemann (67, 75) beskriver självläkning av heroinmissbruk som en process med flera faser. Faktorer som intervju- personerna i dessa båda studier rapporterade som viktiga i motivations- el- ler beslutsfasen var bl.a. hälsoproblem och bekymmer med rättvisan samt olika skrämmande eller förödmjukande händelser, men också olika positiva nyckelhändelser, andliga upplevelser samt inre mognad. Andra faktorer som ofta rapporteras ha påverkat beslutet att försöka sluta är relationsproblem, rädsla för sanktioner och påtryckningar från närstående (75) samt existentiella krisupplevelser och förändringar i livssituationen (74). Vanliga strategier för att aktivt upphöra med missbruket var självvald isolering (67, 74) samt olika kognitiva eller beteendemässiga trick (67). Biernacki (74) menar att en vanlig inledning på den aktiva förändrings- processen är att missbrukaren publikt tillkännager sin intention att sluta och att den centrala processen i självläkning är ett slags ”offentlig om- förhandling” av den egna identiteten – en förhandling vars utfall i hög grad beror på hans eller hennes förmåga att aktivt utlösa det nödvändiga stödet från omgivningen (jfr även 17, 76). Klingemanns (75) tolkning är att förändringsförsök ofta utlöses av enstaka positiva nyckelhändelser som utövar sin verkan mot bakgrunden av olika negativa erfarenheter som ackumulerats över tid. Både Biernacki (74) och Klingemann (67) beskriver den långsiktiga lösningen (vidmakthållandet) som i hög grad avhängig möjligheten att etablera nya sociala relationer och internalisera en ny social roll baserad på tidigare grundlagda, eller förvärvade, socialt accepterade värderingar och engagemang. Klingemann (67) försöker också, i likhet med Waldorf (73), urskilja olika undergrupper av ”självläkare”. I huvudsak finner han att intervju- personerna varit medvetna strateger som gjort upp och i princip följt en rationell plan för att förändra sitt liv. Dessutom beskriver han en mindre grupp som funnit sig stå inför ett avgörande vägval, en grupp som fram- för allt anpassat sig till omgivningens krav och en grupp som bara slutat. Dessa resultat torde delvis sammanhänga med att hans intervjupersoner utgjorde en grupp med tämligen goda sociala resurser och ett ganska kortvarigt missbruk bakom sig. Detsamma kan sägas om de f.d. narkotikamissbrukare som intervjuats av Granfield & Cloud (36, 45, 77). Också dessa författare beskriver vä- gen ut ur narkotikamissbruket som en gradvis identitetsförändring som

97 de menar haft sin grund i förändringar av de intervjuades sociala levnads- sammanhang. Som tre, delvis överlappande, led i ”vägen ut” beskriver de mentala och beteendemässiga undvikandestrategier,21 strategier för att finna eller bygga upp alternativ till missbruket samt etablerandet (eller återetablerandet) av meningsfulla relationer med personer utanför kretsen av missbrukare. Som den viktigaste prognostiska faktorn för självläkning urskiljer de den enskildes konstellation av socialt, mänskligt och fysiskt s.k. rehabili- teringskapital22 – något de menar har viktiga implikationer när det gäller behandling. En begränsning med de senast refererade studierna är att de inte innefattar några jämförelser med behandlade individer, vilket kan leda till att självläkning felaktigt uppfattas som något väsensskilt från rehabilitering med olika grader och former av formell hjälp (jfr 78). Inte heller har studierna inkluderat jämförelsegrupper med personer med ett pågående missbruk, vilket bl.a. innebär att man riskerar att attribuera förändring till omständigheter som vanliga i alla missbrukares liv. Toneatto m.fl. (81) jämförde dock en grupp personer som på egen hand slutat med kokain med en grupp obehandlade aktiva kokainbrukare, och fann att grupperna inte skilde sig signifikant åt vad gäller sociodemografiska faktorer, droghistoria, drogrelaterade konsekvenser eller psykiska problem. Det dominerande skälet till att ha slutat med sitt bruk var att man gjort en kognitiv utvärdering av för- och nackdelarna med bruket samt, mindre ofta, varit med om specifika utlösande livshändelser. Blomqvist (35, 68) är den veterligen ende som hittills jämfört personer som utan behandling funnit en lösning på allvarliga narkotikaproblem (amfetamin- eller heroinmissbruk) med både aktiva missbrukare och personer som upphört med sitt missbruk med hjälp av behandling. Ett viktigt resultat av denna studie, som inkluderade missbrukare med ett långvarigt narkotikaberoende, var att de personer som upphört med sitt missbruk och de som inte gjort det skilde sig åt mera beträffande sociala och personliga resurser än beträffande missbrukets duration och intensitet. Sam- ma förhållande visade sig vid en jämförelse mellan dem som slutat med

21 Undvikande av situationer, tankar och andra angelägenheter förbundna med droger och missbruk. 22 Utgående från Coleman (79) och Bourdieu och Wacquant (80) definierar de socialt kapital som de relationella resurser en individ har tillgång till genom sin samhälleliga position och som man, ensam eller tillsammans med andra, kan använda för att agera i eget intresse, mänskligt kapital som de kunskaper, förmågor, värderingar och andra attribut (t.ex. psykisk hälsa) som underlättar för individen att engagera sig i olika personligt givande aktiviteter (och som kan utgöra ett alternativ till t.ex. missbruk) och fysiskt kapital som de ekonomiskt realiserbara tillgångar som bidrar till att skapa en trygg yttre situation och underlätta för individen att bryta upp från en destruktiv tillvaro eller lämna en kriminell miljö.

98 respektive utan behandling.23 Dessa resultat kan sägas ge en relief åt Klingemanns samt Granfields & Clouds resultat genom att visa den sociala kontextens betydelse även för att ta sig ur ett långvarigt och allvarligt missbruk. En jämförelse av missbrukets utveckling och av förekomsten av signifikanta livshändelser under en period på fyra år före och två år efter lös- ningen visade vissa ytterligare skillnader mellan personer som slutat med respektive utan behandling. Medan de förstnämnda således i allmänhet sökte hjälp i en situation där såväl missbruket som de negativa konsekvenserna kulminerat, hade de senare, trots att också de under lång tid upplevt stora påfrestningar på olika livsområden, i allmänhet varit med om någon viktig och potentiellt hoppingivande händelse och gjort aktiva försökt att minska sin droganvändning året innan missbruket definitivt upphörde. Som avgörande för den långsiktiga drogfriheten framstod framför allt stöd från andra och att man funnit, eller getts möjligheter att finna, en alternativ livsföring som gav större ”belöning” än livet som missbrukare. Studien visade också vissa intressanta skillnader i kvinnors och mäns rehabiliteringsförlopp, bl.a. den viktiga roll barn och moderskap spelat för de undersökta kvinnorna. Dessutom pekade en jämförelse mellan framgångsrika och mindre framgångsrika behandlingserfarenheter på ett antal gemensamma kännetecken för de förra. Till dessa hörde upplevelsen att man har blivit sedd och förstådd som individ, att man har upplevt en nära och förtroendefull relation med en enskild behandlare, att man har varit med om någon emotionellt omskakande upplevelse, att behandlingen innefattat någon specifik metod eller teknik som man kunde namnge, att behandlingsmiljön varit drogfri och upplevts som trygg samt att man fått hjälp att hantera svårigheter och problem i sin livssituation utanför behandlingen. Slutligen finns skäl att peka på de narrativa analyser som Koski-Jännes och medarbetare (t.ex. 38–40) gjort av finska missbrukares recovery stories. I dessa analyser demonstreras i korthet hur människor i sina försök att bygga upp en identitet som icke-missbrukare använder sig av olika kulturella stereotyper (populära eller vetenskapliga diskurser om missbruksproblem) och omformar och anpassar dessa för att stämma med sina egna erfarenheter (jfr 35). Författarna menar att dessa analyser har viktiga terapeutiska implikationer genom att de kan hjälpa de professionella

23 I princip hade alla undergrupper i studien (såväl behandlade som obehandlade och såväl aktivt missbrukande som stabilt drogfria) haft ett drogmissbruk som till omfattning och duration var jämfört med det i kliniska grupper.

99 hjälparna att anpassa sina insatser till patienternas egna tolkningar och rehabiliteringsstrategier. De kan också sägas indikera att rehabiliteringen är en aktiv process och att den professionelle hjälparens uppgift främst är att underlätta (initiera, bana väg för, stärka eller konsolidera) sådana naturliga förändringsprocesser (11, 35).

Studier av självhjälpsgrupper Följande redovisning bygger i huvudsak på en nyutkommen bok av Keith Humphreys (3), som såvitt kan bedömas utgör ett ambitiöst försök att ge en uppdaterad och uttömmande beskrivning av förekommande själv- hjälpsgrupper (mutual help-grupper) på missbruksområdet och av existerande kunskap om hur dessa påverkar sina medlemmar. Den redovisning som görs i det följande begränsar sig i huvudsak till studier av narkotikamissbruk och studier av utfall. Den tar alltså t.ex. inte upp den största och utan jämförelse mest beforskade organisationen – Alcoholics Anonymous (AA). Självhjälpsgrupper bör, vilket också påpekas i den aktuella översikten, inte enbart utvärderas i termer av hur de påverkar drogbruk, drogrelaterade konsekvenser och psykopatologi, eftersom de har vidare syften i form av andlig utveckling, nätverksbygge, ideologiska övertygelser, identitet eller politik.24 Inte heller detta perspektiv berörs dock i det följande. Studier av hur medlemskap i självhjälpsgrupper påverkar narkotikavanor, narkotikarelaterade konsekvenser och allmän psykopatologi är, enligt Humphreys, relativt fåtaliga och av sent datum. Alla rapporterade studier gäller Narcotics Anonymous (NA). En generell begränsning är att flertalet studier är bedrivna i USA och en generell svårighet att många NA-deltagare samtidigt går hos Cocaine Anonymous (CA). De studier som refereras har använt jämförelsegrupper eller haft en longitudinell design, men ingen har varit randomiserad. En enda studie har studerat NA- medlemmar i samhället, i stället för att utgå från klienter i behandling. Christo & Sutton (83) studerade 200 NA-medlemmar i London (hälf- ten män) och fann ett i huvudsak linjärt samband mellan å ena sidan tid som medlemmar och tid med drogfrihet och å andra sidan ökad självkäns- la och minskad ångest. NA-medlemmarna uppvisade i genomsnitt högre ångest än två jämförelsegrupper ur normalbefolkningen, men detta gällde

24 ”Evaluating AA under the heading of ’treatment’ is like studying the formation patterns of bears flying south for the winter …both bears and Canadian geese change their usual activities with the onset of winter. Both AA and alcoholism treatment can benefit people whose lives are disrupted by the drinking of alcohol. But to leap from either observation of shared likeness to a larger equation that implies identity is as false in one case as in another.” (82, s. 397)

100 inte personer som varit NA-medlemmar tre år eller mer. I en senare studie fann samma forskargrupp att NA-medlemskap var signifikant associerat med minskad droganvändning sex månader efter behandling (84). Humphreys m.fl. (85) följde 253 afroamerikanska narkotikaklienter ett år efter behandling och fann att de som deltagit i NA (eller andra tolvstegsgrupper) efter behandling uppvisade 50 procent större minskning i drogan- vändning och drogrelaterade problem samt signifikant större minskning i drickande och alkoholrelaterade problem, jämfört med dem som inte deltagit i NA. Denna studie byggde på självrapporterade data men resultaten har i princip replikerats av McKay m.fl. (86) som kontrollerade droganvänd- ning med urinprov. Det finns också ett antal prospektiva multiprogamutvärderingar i USA som har demonstrerat medlemskap i tolvstegsgrupper efter behandling som en stark prediktor för bättre utfall (87–91 samt 92–93). Ingen av dessa studier var randomiserad men samtliga tillämpade olika strategier för att korri- gera för självselektion. Humphreys (3) menar att det konsistenta utfallet av dessa studier, trots skilda urval, mätinstrument och uppföljningsperioder, talar för resultatens trovärdighet. Lite utanför huvudämnet nämns slutligen en randomiserad studie som inte studerade NA. McAuliffe (94) fördelade slumpmässigt 168 opiatberoende klienter i USA och Hong Kong på antingen gängse eftervård eller recovery training and self-help som bestod i professionellt ledd återfalls- prevention samt deltagande i en självhjälpsgrupp som inte var tolvstegs- baserad. Drogfriheten på båda platserna var 50 procent högre i den senare gruppen vid en sexmånadersuppföljning. Humphreys (3) sammanfattande bedömning av självhjälpsgrupper är övervägande positiv, och han menar att professionella och självhjälps- grupper behöver lära sig att samarbeta bättre. En begränsning med de refererade studierna är dock att de saknar data om vilka som dragit nytta av att delta i NA och vilka som inte gjort det samt om eventuella negativa konsekvenser av att delta i en självhjälpsgrupp. Den i huvudsak positiva bedömningen av dessa grupper bör betraktas i detta perspektiv, och det bör betonas att mer kunskap behövs om eventuella sidoeffekter. En rimligt förhållningssätt i nuvarande kunskapsläge bör t.ex. vara att inte tumma på frivilligheten när det gäller deltagandet i sådan verksamhet.

Referenser 1. Melberg, H.O. (2002) Hvor gode er evidensene för evidensbasert metoder. Randomiserte forsøk og observasjonsstudier. Nordisk Alkohol- & Narkotika- tidskrift, 19, 59-64.

101 2. Blomqvist, J. (2003) Vägar ut ur missbruket. Om olika sätt att lösa alkohol- och narkotikaproblem och om behandlingens roll. I Blir det bättre med behandling? Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, 35-49. 3. Humphreys, K. (2004) Circles of Recovery. Self-Help Organizations for Ad- dictions. IRMA. Cambridge: Cambridge University Press. 4. Bakan, D. (1967) On method: Toward a reconstruction of psychological in- vestigation San Francisco: Jossey-Bass. 5. Costello, R.M. (1980) Alcoholism treatment effectiveness. Slicing the outcome variance pie. I G. Edwards & M. Grant (red.) Alcoholism Treatment in Transition. London: Croom Helm, 113-127. 6. Lambert, M.J. (1992) Implications of outcome research for psychology integration. I J.C. Norcross & M.R. Goldstein (red.) Handbook of Psychology Integration. N.Y.: Basic Books, 94-129. 7. Goldfried, M.R. (1980) Towards the delineation of therapeutic change prin- ciples. American Psychologist, 35, 991-999. 8. Karasu, T.B. (1986) The specificity versus nonspecificity dilemma. Toward identifying therapeutic change agents. American Journal of Psychiatry, 143, 687-695. 9. Frank, J.D. (1973) Persuasion and Healing. A Comparative Study of Psy- chotherapy. Baltimore MD: Johns Hopkins University Press. 10. Frank. J.D. (1974) Psychotherapy: The restoration of morale. American Jour- nal of Psychiatry, 131, 271-274. 11. Blomqvist, J. (1996) Paths to recovery from substance misuse: Change of lifestyle and the role of treatment. Substance Use and Misuse, 31 (13), 1807- 1852. 12. Cunningham, J.A. (2000) Remission from drug dependence: Is treatment a prerequisite? Drug and Alcohol Dependence, 59(3), 211-213. 13. Hser, Y-I., Hoffman, V., Grella, C.E. & Anglin, D. (2001) A 33-year follow- up of narcotic addicts. Arch Gen Psychiatry, 58, 503-508. 14. Wu, L., Ringwalt, L. och Williams, C. (2003) Use of Substance Abuse Treat- ment Services by Persons With Mental Health and Substance Use Problems. Psychiatric Services, 54, 3, 363-369. 15. Humphreys, K., Moos, R.H. & Cohen, C. (1997) Social and community re- sources and long-term recovery from treated and untreated alcoholism. Jour- nal of Studies on Alcohol, 58 (3), 231-238. 16. Edwards, G. (1989) As the years go rolling by: Drinking problems in the time dimension. British Journal of Psychiatry, 154, 18-26. 17. Stall, R. & Biernacki, P. (1986) Spontaneous remission from the problematic use of substances. International Journal of the Addictions, 21, 1-23. 18. Waldorf, D. & Biernacki, P. (1979) Natural recovery from heroin addiction. A review of the incidence literature. Journal of Drug Issues, 9(2), 282-289.

102 19. Klingemann, H., Sobell, L., Barker, J., Blomqvist, J., Cloud W m.fl. (2001) Promoting Self-change from Problem Substance Use. Practical Implications for Policy, Prevention and Treatment. Dordrecht: Kluwer Academic Publis- hers 20. Walters, G. (2000) Spontaneous Remission from Alcohol, Tobacco, and Oth- er Drug Abuse: Seeking Quantitative Answers to Qualitative Questions. Am. J. Drug Alcohol Abuse, 26(3), 443-460.21. 21. Blomqvist, J. (2001) Att lägga sitt missbruk bakom sig – om ”spontanläk- ning” och betydelsen av behandling. Nordisk Alkohol- och Narkotikatid- skrift, 18, 2, 163-174. 22. Klingemann, H. (2004) How optimistic are the hairdresser and the lawyer about addicts ” kicking their habit” on their own. A preliminary research note. Public images on ” natural recovery” from addiction – An International collaborative study. Paper presented at the 30th Annual Alcohol Epidemiol- ogy Symposium of the Kettil Bruun Society for Social and Epidemiological Research on Alcohol. May 31 – June 4, Helsinki, Finland. 23. Meehl, P.E. (1978) Theoretical Risks and Tabular Asterisks. Sir Karl, Sir Ro- nald and the Slow Progress of Soft Psychology. Journal of Consulting and Clincial Psychology, 46 (4), 806-834. 24. Benson, K. & Harz, A.J. (2000) A comparison of observational studies and randomized controlled trials. New England Journal of Medicine, 342, 1878- 1886. 25. Concato, J., Shah, N. & Horwitz, R.I. (2000) Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. New England Journal of Medicine, 342, 1887-1892.21. 26. Robins, L.N. (1993) Vietnam veterans’ rapid recovery from heroin addiction: A fluke or normal expectation?Addiction, 88, 1041-1054. 27. Room, R. (1977) Measurement and Distribution of Drinking Problems in General Populations. Geneva. WHO. 28. Tubman, J.G., Wagner, E.F., Gil, A.G. & Kerensa, N.P. (2002) Brief Motiva- tional Intervention for Substance-Abusing Delinquent Adolescents: Guided Self-Change as a Social Work Practice Innovation. Health & Social Work, 27(3), 208-212. 29. Koski-Jännes, A. & Cunningham, J. (2001) Interest in different forms of self- help in a general population sample of drinkers. Addictive Behaviors, 26, 91- 99- 30. CUS expertgrupp för missbrukarvård (2000) Behandling av alkoholproblem - slutsatser och rekommendationer. I Berglund, M. m.fl. Behandling av alkoholproblem.. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS och Liber. 31. Blomqvist, J. & Cameron, D. (2002) Moving Away from Addiction: Forces, Processes and Contexts. Editorial Addiction Research and Theory, 10(2), 115-118.

103 32. Blomqvist, J. (2000). Att sluta missbruka: behandling och andra inflytanden. I Berglund, M. m.fl. Behandling av alkoholproblem.. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS och Liber. 33. Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1988) Drug Abuse and Treatment. A Study of Social Conditions and Contextual Strategies. Stockholm: A & W Interna- tional. 34. Bergmark, A. (2001) Om den evidensbaserade missbrukarvårdens retorik och praktik. Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift, 18, 2, 175-180. 35. Blomqvist, J. (2002). Att sluta med narkotika – med och utan behandling. Socialtjänsten i Stockholm: FoU- enheten. FoU-rapport 2002:2. 36. Granfield, R. & Cloud, W. (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment. N.Y.: New York University Press. 37. Davies, J.B. (1997) Drugspeak. The Analysis of Drug Discourse. Amster- dam: Harwood Academic Publishers. 38. Hänninen, V. & Koski-Jännes, A. (1999) Narratives of recovery from addictive behaviours. Addiction, 94(12), 1837-1848. 39. Koski-Jännes, A. (2002) Social and personal identity projects in the recovery from addictive behaviours. Addiction Research and Theory.10 (2), 183-201. 40. Koski-Jännes, A. & Hänninen, W. (2004) Stories of Attempts to Recover from Addiction. I Rosenqvist, P., Blomqvist, J., Koski-Jännes, A. & Öjesjö, L.: Ad- diction and Life Course. Helsinki: NAD Publications. 41. Humphreys, K. & Tucker, J. (2002) Toward more responsive and effective interventionsystems for alcohol-related problems. Editorial. Addiction, 97(2), 126-132. 42. Blomqvist, J. (2002) Striking the balance between science and common sense. Commentary. Addiction, 97(2), 136-137. 43. Rush, B. (1814) An Inquiry Into the Effects of Ardent Spirits Upon the Hu- man Body and Mind. 8th edition, E. Merriam & Company: Brookfield. 44. Huss, M. (1849-51) Alcholismus chronicus eller chronisk alkoholsjukdom; ett bidrag till dyskrassiernas kännedom enligt egen och andras erfarenhet. Stockholm. 45. Granfield, R. & Cloud, W. (1996) The Elephant that No-one Sees: Natural Recovery Among Middle-Class Addicts. J Drug Issues, 26, 1, 45-61. 46. Roizen, R., Cahalan, D. & Shanks, P. (1978) Spontaneous remission among untreated problem drinkers. I Kandel, D.B (red.): Longitudinal research on drug use: Empirical findings and methodological issues. Washington, DC: Hemisphere Publishing, 197-221. 47. Sobell, L.C., Ellinstad, T.B. & Sobell, M. (2000) Natural recovery from alcohol and drug problems. Methodological review of the research with suggestions for future directions. Addiction, 95(5), 749-764.

104 48. Winnick, C. (1962) Maturing out of narcotic addiction. Bull. Narc., 14, 1- 10. 49. Winnick, C. (1964) The life cycle of the narcotic addict and of addiction. Bull. Narc. 16, 1-11. 50. Snow, M. (1973) Maturing out of narcotic addiction in New York City. Inter- national Journal of the Addictions, 8, 921-938. 51. Robins, L.N. (1974) The Vietnam Drug User Returns. Government Printing Office: Washington DC. 52. Robins, L.N. (1974) A follow-up study of Vietnam veterans’ drug use. Jour- nal of Drug Issues, 4, 61-63. 53. Robins, L.N., Davies, D.H. & Goodwin, D.W. (1974) Drug use by US army enlisted men in Vietnam: A follow-up on their return home. Am. J. Epidemi- ol., 99, 235-249. 54. Robins, L.N., Davies, D.H. & Nurco, D.N. (1974) How permanent was Viet- nam drug addiction? Am J Public Health Suppl., 64, 38-43. 55. Robins, L.N. , Helzer, J.E., Hesselbrock, M. & Wish, E. (1980) Vietnam veterans three years after Vietnam: how our study changed our view of Heroin. I L.Brill & C. Winnick (red.) Yearbook of Substance Use and Abuse. N.Y.: Human Science Press, 213-230. 56. Robins, L.N., Helzer, J.E. & Davies, D.H. (1975) Narcotic use in southeast Asia and afterward: An interview study of 898 Vietnam returnees. Arch Gen Psychiatry, 32, 955-961. 57. Maddux, J.F. & Desmond, D.P. (1980) New light on the maturing out hypothesis in opioid dependence. Bull. Narc., 32(1), 15-25. 58. Price, R.K., Risk, N.K. & Spitznagel, E.L. (2001) Remission From Drug Abuse Over a 25-year Period: Patterns of Remission and Treatment Use. American Journal of Public Health, 91(7) 1107-1113. 59. Brunswik, A.F. (1978) Black Youth and Drug Use Behavior. New York: Co- lumbia University School of Public Health. 60. Graeven, D.B. & Graeven, K.A. (1983) Treated and untreated addicts: Fac- tors associated with participation in treatment and cessation of drug use. Journal of Drug Issues, 13(2), 207-218. 61. Burt Associates (1977) Drug Treatment in New York City and Washington DC: Follow-up Studies. Washington, DC: NIDA. 62. Waldorf , D., Reinerman, C. & Murphy, S. (1991) Cocaine Changes: The Experience of Using and Quitting. Philadelphia: Temple University Press. 63. Walters, G. (1996) The Natural History of Substance Abuse in an Incarcer- ated Criminal Population. Journal of Drug Issues, 26, 943-959. 64. Cunningham, J.A. (1999) Untreated remission from drug use: The predomi- nant pathway. Addictive Behaviors, 24(2), 267-270.

105 65. Vaillant, G.E. (1973) A 20-year follow-up of New York narcotic addicts. Arch Gen Psychiatry, 29, 237-241. 66. Goldstein, A. & Herrera, J. (1995) Heroin addicts and methadone treatment in Albuquerque: a 22-year follow-up. Drug and Alcohol Dependence, 40, 139-150. 67. Klingemann, H. (1992) Coping and maintenance strategies of spontaneous remitters from problem use of alcohol and heroin in Switzerland. International Journal of the Addictions, 27, 1359-88. 68. Blomqvist, J. (2002) Recovery with and without treatment. A comparison of resolutions of alcohol and drug problems. Addiction Research and Theory, 10 (2), 119-158. 69. Cunningham, J., Lin, E., Ross, H.E. & Walsh, G.W. (2000) Factors associated with untreated remissions from alcohol abuse or dependence. Implications for the provision of treatment. Addictive Behaviors, 25, 317-321. 70. Rumpf, H-J., Bischof, G., Hapke, U., Meyer, C. & John, U. (2000) Studies on natural recovery from alcohol dependence. Sample bias by media solicitation. Addiction, 95, 765-775. 71. Klingemann, H. & Blomqvist, J. (2004) Do pictures tell more than words? Visualizing biographical accounts and addiction careers in Swedish and Swiss life history interviews (submitted paper). 72. Saunders, W.M. & Kershaw, P.W. (1979) Spontaneous remission from alcoholism. A community study. B. J. Addict., 74, 251-265. 73. Waldorf, D. (1983) Natural recovery from opiate addiction. Some social- psychological processes of untreated recovery. Journal of Drug Issues 13(2), 237-238. 74. Biernacki. P. (1986) Pathways from Heroine Addiction. Recovery without Treatment. Philadelphia, PA: Temple University Press. 75. Klingemann, H. (1991) The motivation for change from problem alcohol and heroin use. British Journal of Addiction, 86, 727-744. 76. Waldorf, D. & Biernacki, P. (1981) The natural recovery from opiate addiction: Some preliminary findings.Journal of Drug Issues, 9(1), 61-76. 77. Granfield, R. & Cloud, W. (2001) Social context and ”natural recovery”: The role of social capital in the resolutions of drug-associated problems. Substance Use and Misuse, 36(11), 1543-1570. 78. Moos, R. (1994) Treated or untreated, an addiction is not an island into itself. Editorial. Addiction, 89, 507-509. 79. Coleman, J. (1990) Foundations of Social Theory. Cambridge: Harvard Uni- versity Press. 80. Bourdieu, P. & Wacquant, L.D.J. (1992) An Invitation to Reflexive Sociology. Chicago: University of Chicago Press.

106 81. Toneatto, T., Sobell, L.C., Sobell. M.B. & Rubel, E. (1999) Natural recovery from cocaine dependence. Psychology of Addictive Behaviors, 13 (4), 259-268. 82. Kurz E. (1992) Commentary. In J.W. Lagenbucher m.fl. (eds.) Annual Re- view of Addictions Research and Treatment. New York: Pergamon Press, 397-400. 83. Christo, G. & Sutton, S. (1994) Anxiety and self-esteem as a function of abstinence time among recovering addicts attending Narcotics Anonymous. British Journal of Clinical Psychology, 33, 198-200. 84. Christo, G. & Franey, C. (1995) Drug users’ spiritual beliefs, locus of control and the disease concept in relation to Narcotics Anonymous attendance and six-month outcomes. Drug and Alcohol Dependence, 38, 51-56. 85. Humphreys, K., Mavis, B.E. & Stöffelmayr, B.E. (1994) Are twelve step programs appropriate for disenfranchised groups? Evidence from a study of posttreatment mutual help involvement. Prevention in Human Services, 11, 165-179. 86. McKay, J.R., Alterman, A.I., McLellan, A.T. & Snider, E.C. (1994) Treatment goals, continuity of care, and outcome in a day hospital substance abuse rehabilitation program. American Journal of Psychiatry, 151(2), 254-259. 87. Etheridge, R.E., Craddock, S.G., Hubbard, R.L. & Rounds-Bryant, J.L. (1999) The relationship of counselling and self-help participation to patient outcomes in DATOS. Drug and Alcohol Dependence, 57, 99-112. 88. Weiss, R.D., Griffin, M.L. m.fl. (1996) Self-help activities in cocaine dependent patients entering treatment: results from the NIDA collaborative cocaine treatment study. Drug and Alcohol Dependence, 43, 79-86. 89. Weiss, R.D., Griffin, M.L. m.fl. (2000) Self-help group attendance and participation among cocaine dependent patients. Drug and Alcohol Dependence, 60, 169-177. 90. Humphreys, K., Mankowski, E., Moos, R.H. & Finney, J.W. (1999) Do enhanced friendship networks and active coping mediate the effect of self-help groups on substance use? Annals of Behavioral Medicine, 21, 54-60. 91. Moos, R.H., Schaefer, J., Andrassy, J. & Moos, B. (2001) Outpatient mental healthcare, self-help groups, and patients’ one-year treatment outcomes. Journal of Clincial Psychology, 57(3), 273-287. 92. Fiorentine, R. (1999) After drug treatment: are 12-step programs effective in maintaining abstinence? American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 25, 93-116 93. Fiorentine, R. & Hillhouse, M.P. (2000) Drug treatment and twelve-step program participation: the additive effect of integrated recovery activities. Journal of Substance Abuse Treatment, 18, 65-74. 94. McAuliffe, W.E. (1990) A randomized clinical trial of recovery training and self-help for opioid addicts in New England and Hong Kong. Journal of Psychoactive Drugs, 22, 197-209.

107 Psykosociala interventionsmetoder vid opiatmissbruk

Mats Fridell, docent, Psykologiska institutionen, Lunds universitet Morten Hesse, Center for Rusmedelsforskning, Köpenhamn

Inledning Föreliggande arbete är en uppdatering och inventering av randomiserade kontrollerade behandlingsstudier (RCT) i den databas som byggdes upp kring arbetet med psykosocial behandling av narkotikamissbrukare under tillskyndan av SBU, senare publicerat på svenska 2001 och i engelsk nå- got reviderad version 2003. Analysarbetet har genomförts med Morten Hesse vid Center for Rus- medelsforskning i Köpenhamn (anställd) och Mats Fridell (projektansva- rig). Bägge är ansvariga för rapporten. Jämfört med de ca 130 RCT-studier som fanns tillgängliga i början av år 2000 är antalet nu uppe i 199, om alla typer som omfattades av SBU-projektet tas med. Samtliga dessa redovisas separat. Rent generellt kan sägas att forskningen är mycket omfattande med över 7 000 utvärderingar totalt, varav drygt 200 RCT-studier. En total analys av det slag som gjordes inom ramen för SBU har inte varit möjlig i nuläget, utan fokus i denna rapport ligger på psykosocial behandling vid opiatberoende. En poäng med denna begränsning är att vi kan belysa kombinationsbehandling mellan farmakologisk intervention med känd evidens och psykosociala interventioner med tidigare något mindre klar evidens. En sådan kombinationsbehandling bör enligt före- skrifterna erbjudas patienter med opiatberoende, och slutsatserna bör i nå- gon mån kunna hjälpa till i att öka kvaliteten och insatserna i det praktiska arbetet. Hur det senare genomförs är dock i hög grad avhängigt faktorer hos såväl patienten och behandlarna som kunskaper och vad omgivande organisation tillåter och påbjuder. Genomgången av metaanalyserna har tillkommit efter SBU-rapporten. Ungefär hälften av referenserna i rapporten är nytillkomna arbeten. Referenser som primärt berör behandling av kokainmissbruk eller cannabismissbruk, liksom interventioner för psykiskt sjuka, finns kvar bara så långt de stöttar resonemangen i texten; i övrigt har de tagits bort för opiatanalysen. Ett betydligt mer strängt inklusionskriterium – ett krav att 50 procent av patienterna skall ha behandlats för opiatberoende eller opi-

108 atmissbruk – har gjort att antalet studier i de slutliga analyserna ökat till 102, varav 63 kunnat analyseras. Detta är likväl nästan tre gånger fler än i SBU-rapporten. Syftet med denna gallring är att öka den externa validiteten.

Sammanfattning I en tidigare rapport (SBU 2001) presenterades en modell med tre grupperingar av psykosociala behandlingsmetoder. Den här rapporten bygger på tidigare resonemang med den skillnaden att vi i den nya metaanalysen inte använt nivågrupperingen som användes i SBU-rapporten. Totalt 54 studier har kunnat användas i metaanalyserna. Ett nytt krav jämfört med tidigare analyser är att minst 50 procent av patienterna skall ha ett opiatberoende eller opiatmissbruk, vilket gör att en del studier i tidigare rapporter inte tagits med i de nya analyserna, samtidigt som nya studier lagts till. I denna rapport testas frågan om huruvida psykosocial behandling har en effekt som inte kan tillskrivas valet av kontrollbetingelse. Vi finner att det finns evidens för effekter med en standardbehandling, i jämförelse med alternativ välstrukturerad kontrollbehandling, beskrivet i ett totalt viktat effektmått av dV = 0,37. Vidare jämförs den miljö som behandlingen utförs i, dvs. om behandlingen bedrivs parallellt med farmakologisk intervention eller i drogfri miljö etc., och jämförelser görs med poliklinisk avgiftning, drogfri behandling, skadereduktion samt underhållsbehandling. Det finns evidens för behandlingseffekter i drogfri behandling i skadereduktionssammanhang och i underhållsprogram; den totala effektnivån är även här den viktade effekten dV = 0,37. Jämförelsen av några grupperingar av psykosociala behandlingsinterventioner som kunnat göras visar låga effektnivåer för i stort sett alla interventioner när jämförelsen är en aktiv kontrollintervention. Med låga menas här en effektstorlek på mellan dV = 0,20 och 0,50. Låg betyder dessutom i relation till annan, ofta aktiv, kontrollintervention. Uppdelat på olika uppföljningstider vid effektmätning finner vi att kontingensträning har låg effekt under behandling men inte efter avslutad behandling. Kognitiv beteendeterapi och återfallsprevention har låg effekt under pågående behandling och medelhög seneffekt efter avslutad behandling. Sammanför vi psykoterapierna i en grupp finns seneffekterna också här. Motivationsintervjuer (motivational interviewing) har hög effekt i jämförelse med uppmärksamhetsplacebo. En slutsats är att det inte går att utpeka någon eller några enskilda me-

109 toder som mer effektiva än andra när en interventionsmetod jämförs med annat aktiv intervention i kontrollgruppen. I SBU-rapporten framgick att en del av de beteendeterapeutiska interventionerna inte heller påverkade kvarstannandet i behandling lika gynn- samt som mer omfattande psykoterapeutiskt strukturerade metoder.

Förslag till rekommendationer 1. Psykosociala interventioner i och utanför metadonunderhållsprogram har effekt på återfall i opiater – konstaterat i flera oberoende RCT-studier (evidensgrad 1). 2. Etablerade terapeutiska modaliteter som t.ex. kognitiva beteendeterapier, psykodynamiskt orienterad psykoterapi, familjeterapi och undergrupper, skapar en minskning av opiatbruket (evidensgrad 1). 3. Det finns inga skillnader i effekt mellan olika terapiformer när behandlare har god utbildning och erfarenhet av metodiken (evidensgrad 1). 4. Tidigare slutsatser från SBU-rapporten att effektiva metoder fokuserar på a) hög struktur, b) fokus på målsymtomen samt c) minst 3–6 måna- ders behandling för att nå effekt är rimliga (evidensgrad 3). 5. Det går inte i nuläget att uttala sig om huruvida enskilda metoder generellt sett är 6. mer effektiva än andra (evidensgrad 2). 6. Organisationen och stödet för den person som bedriver behandlingsarbete är avgörande för att de effekter som kan uppnås också nås (evidensgrad 3).

Metod Databaser och sökstrategier De databaser som använts är (1) Alconline (2) Medline, (3) Cochrane Library samt därutöver reviews samt genomgång av litteraturlistor. Dessa tidigare databaser har en fördröjning på ca 1,5 år (registreringen av artiklar i Alconline), medan sökningarna i Medline inkluderar arbeten även från det senaste halvåret. Inget första sökdatum har satts, varför de tidigaste arbetena är från slutet av 1970-talet. De första sökningarna gjordes genom SBU och omfattade tiden fram till år 2000. Senare sökningar har gjorts på Socialstyrelsen med rapporterade artiklar upp till början av 2004. Söksträngar är följande: (1) Medline fram till 1994

110 (2) substance abuse disorders (3) substance abuse (4) substance dependence (5) narcotic dependence (6) antingen 2, 3,4 eller 5 (7) 6 och studier efter 1960 (8) 7 och RCT.

Ovanstående sökstrategier är huvudstrategier. Därutöver har ytterligare sökningar gjorts för att också fånga in eventuella RCT-studier inom in- stitutionsvård. Sökord har då varit miljöterapi, terapeutiska samhällen, socio-environmental therapy samt kohortstudies. I identifierade artiklarna har under- sökningar kompletterats med litteraturlistor. Med dessa strategier lokaliserades totalt 6 200 undersökningar, varav 199 definierats ha RCT-design i databaserna fram till april 2004. Representativitet Kontroll av felaktigt registrerade studier eller saknade studier gjordes vid den första sökningen i juni 1997 där totalt fyra arbeten saknades. Felpro centen så långt (2 procent) får betraktas som ringa. Ett mer systematiskt fel i de första sökningarna var att 30 procent av samtliga psykosociala undersökningar som var registrerade som RCT-studier inte var egentliga RCT-studier enligt de kvalitetskriterier SBU har utarbetat. Dessa har exkluderats före analysarbetet. En jämförelse med Cochrane Library visade inte på några missar i dittills identifierade artiklar (juni 2001). En del studier som identifierats via litteraturlistor har inte kunnat spå- ras i litteratursökningarna. Dit hör opublicerade avhandlingsmanuskript och sådana som publicerats i tidskrifter (familjeterapistudierna), vilka inte ingår i Medline eller andra databaser. Totalt har 8 metaanalyser inom drogområdet identifierats. De första 3 fanns publicerade t.o.m. att SBU-rapporten gick i tryck:

• Crits-Cristoph (1992) – en metaanalys med 11 RCT-studier av dynamisk terapi i manualbaserade jämförelser • Stanton & Shadish(1997) – en metaanalys av familjeterapi med 15 RCT- studier • Brewer m.fl. (1998) – en metaanalys med 69 prediktionsstudier vid opiatmissbruk, merparten utan randomiserad kontrollerad design.

111 Ytterligare metaanalyser har tillkommit sedan 2001 – Carter & Tiffany (1999), Griffith m.fl. (2000), Irvin m.fl. (1999) och Amata m.fl. (2004). Representativiteten i litteratursökningarna kontrollerades i samtliga litteraturlistor i metaanalysartiklarna. Det finns ingenting som tyder på att senare sökningar på Socialstyrelsen, som använt samma sökbegrepp och databanker, skulle avvika i representativitet.

Frågeställningar Vi har försökt besvara tre frågor i den här rapporten: 1. Finns det effekter både i samband med metadonunderstödd behandling och i samband med andra typer av behandling, t.ex. naltrexonbehandling, drogfri öppenvårdsbehandling och öppenvårdsavgiftning? 2. Beror effektstorleken på vilken typ av kontrollbehandling som använts i respektive undersökning? 3. Vilka effektstorlekar har belagts för olika behandlingsinterventioner eller grupper av behandlingsinterventioner?

Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier • Undersökningen omfattar åtminstone en behandlingsgrupp med opiatmissbruk eller opiatberoende där experiment- och kontrollgrupp förde- las slumpmässigt på experiment- och kontrollbetingelser (randomiserad kontrollerad design). • Mer än 50 procent av deltagarna skall vara opiatberoende eller missbrukare med opiater som huvuddrog. Utfall skall redovisas i data om opiatbruk. • Den experimentella behandlingsinterventionen är en psykosocial intervention; skillnaden mellan experimentgruppen och kontrollgruppen ligger alltså inte i vilken typ av farmaka gruppen behandlas med. • Det univariata målet för behandlingseffekt är förbättring i eller drogfrihet i opiater i varjehanda form. Måttet kan vara angivet i antal rena urinprover, självrapporterad användning, antal dagar med opiatbruk, andel helt opiatfria patienter, andel opiatfria patienter under en definierad period eller som ett alternativt mål – andel intagna doser naltrexon, eftersom naltrexonmedicinering utesluter bruk av opiater. Måtten kan vara uttryckta som statistiska mått, exempelvis F-värde, chi2 eller t- värde. I förekommande fall har den univariata effekten omräknats till

112 effektstorlekar enligt Hedges d, också sammanfattande uttryckt som theta.

Exklusionskriterier • Icke-randomiserade designer: före-efter−design, ABA-design eller liknande. • Effekten finns enbart multivariat rapporterad (exempelvis som en del av en regressionsanalys eller med en baselineförbrukning som kovariat), eller där det av andra anledningar blir omöjligt att kalkylera effektstorleken. Avsaknad av antal i experiment samt kontrollbetingelserna vid inledande och senare mätning komplicerar. • Effekter har rapporterats med ofullständiga eller felaktiga data (exempelvis saknas spridningsmått eller frihetsgrader för chi2, F-test eller t-test). • Effekter rapporteras i andra utfallskriterier än opiatbruk, exempelvis kriminalitet eller överordnade mått på missbrukstyngd eller utfall i andra droger. • Det är oklart vari behandlingen består eller om det alls är tal om en intervention. • Effekterna redovisas enbart som sekundärvärden, t.ex. interaktionsef- fekter mellan psykosocial behandling och medicinsk behandling.

I den föreliggande analysen har 41 studier exkluderats, vilket är fler än i tidigare SBU-analys. Här föranleds exkluderingen bl.a. av det faktum att vi har krävt att åtminstone 50 procent av urvalet skall ha ett opiatmissbruk eller opiatberoende. Detta var inget krav i tidigare SBU-analyser. Statistik Effektstorlekar har beräknats enligt Hedges (1994) som medeleffektstorleken för varje grupp av studier minus medeleffektstorleken före behandling, dividerat med den gemensamma standardavvikelsen. Effektstorle- ken kan på så vis förstås som skillnaden, i standardavvikelseenheter mellan experimentbetingelsens patienter i genomsnitt och den genomsnittliga patienten i kontrollgruppen. Effektnivåerna fördelas enligt följande: • En effektstorlek på noll innebär att det inte finns någon skillnad mellan betingelserna. • En effektstorlek på d = < 0,20 indikerar inte någon effekt. • En effektstorlek på d = 0,20–0,50 betecknas som låg.

113 • En effektstorlek på d = 0,50–0,80 betecknas som medelhög. • En effektstorlek på > d = 0,80 betecknas som hög.

Så långt detta låtit sig göras beräknas effekter på patienter enligt intention to treat-definition. Viktning av effektstorleken i respektive gruppering av studier har gjorts dels vid olika tidsintervall, dels för de tre tekniknivå- erna. I avrapporteringsläget finns enbart beräkningar gjorda för effekter vid avslutad behandling. Där studier saknat tabulerade uppgifter om medelvärden och sprid- ningar vid såväl baseline som avslutad behandling eller uppföljning, har spridningen kalkylerats där effektstorlekar extraherats ur t.ex. F-värden eller korrelationer. Formler för den här typen av beräkningar har hämtats från gängse artiklar (Hedges & Olkin 1985). Vid jämförelser på grupp- nivå viktas den enskilda studien med kvadratroten på variansen. Redovisningar i metaanalyserna 1. Effekter vid avslutad behandling (intention to treat). 2. Effekter 1–3 månader efter avslutad behandling. 3. Effekter 4–6 månader efter avslutad behandling. 4. Effekter 7–12 månader efter avslutad behandling.

Indelning av jämförelser 1. Den maximala insatsen i studien jämfört med den minimala kontroll- behandlingen. 2. Den maximala insatsen i studien jämfört med den icke-minimala kon- trollbehandlingen. 3. Likvärdiga behandlingsinsatser. 4. Intention to treat (ja/nej).

Undergrupperingar och kovariat 1. Medicintyper. 2. Interventionstyper. 3. Behandlingslängd.

114 Forskningsläget Tidigare metaanalyser Den generella bilden av psykosociala interventioner i metaanalyser Brewer m.fl. (1998) analyserade 69 undersökningar av långtidspredikto- rer för fortsatt opiatmissbruk eller opiatberoende under och efter avslutad behandling – totalt 5 093 patienter. Studierna, varav merparten var utfallsstudier utan RCT-design, bestod till 43 procent av patienter i me- tadonunderhållsbehandling (där således missbruket är att betrakta som sidomissbruk), 17 procent i sjukhusvård, 7 procent på avgiftningsklinik, 9 procent med pågående naltrexonbehandling, 3 procent inom kriminal- vården, 9 procent i andra typer av behandling och 6 procent i en ospecifik behandlingsmiljö. Griffith m.fl. (2000) gjorde en metaanalys av 30 studier om kontin- gensträning i metadonunderhållsbehandling som farmakologisk support (N = 2 568) som omfattar både RCT-studier och undersökningar med annan design. Metaanalysen gav en låg effekt till förmån för kontingensträ- ning jämfört med kontrollgrupper (d = 0,25). Man drar slutsatsen att (a) ökad metadondos vid rena urinprov var mest effektiv som belöning, samt (b) att kombinationer av positiv och negativ förstärkning gav högre effekt än enbart positiv eller negativ förstärkning. Man konstaterade vidare att omedelbar förstärkning gav högre effekter än fördröjd dito och att täta urinprover gav högre effekt än mindre täta. Fokus enbart på opiater gav dessutom högre effekt än när kontingensträ- ningen applicerades på flera droger. Prendergasts m.fl. metaanalys med 78 undersökningar (2000, 2002) är den hittills största metaanalysen, men den lämnar inga specifika data om effekter på opiatmissbruk och citeras därför inte här. På samma sätt redovisar Irvins m.fl. (1999) metaanalys av återfalls- prevention (relapse prevention therapy – RPT) i 26 studier med 9 504 patienter få data om specifikt opiatmissbruk, utom som del av ett blandmissbruk. Därför citeras inte heller den här. En metaanalys av motivationsintervjuer (AMI) utfördes av Burke m.fl. (1999) som tillläggsmodalitet (feedback) till huvudsakligen andra kognitivt beteendeterapeutiska tekniker i 30 kontrollerade studier med 4 925 patienter. Effekterna har beräknats enligt intention to treat-definitionen. Få uppgifter om effekter på specifika droger redovisas. Av de nästan 5 000 patienterna hade 717 i 5 studier ett drogmissbruk. Doseringen av interventionerna varierar från 15 till 240 minuter. Samtidigt pågick parallellt andra kognitivt beteendeterapeutiska interventioner i studierna över längre tid, t.ex. RPT och färdighetsträning (skills training).

115 Resultat Totalt ger MI 1 (motivationsintervju) signifikant resultat i 11 av 30 studier. I jämförelse med placebokontroll finns en medelhög effekt (d = 0,56) men jämfört med andra aktiva behandlingsinterventioner var MI/AMI inte signifikant bättre än kontrollbetingelsen (d = 0,02). Detsamma gäller alkohol. Det är oklart hur stor del av drogmissbrukarna som använder opiater. En ny RCT av Miller m.fl. (2003) som direkt behandlar effekter på drogmissbrukare visade inte någon effekt på droganvändning av en session MI som komplement till KBT-baserade behandlingar för drogmissbruk. I studien hade 23 procent av patienterna samtidig metadonunderhållsbehandling. Användningen av MI i ett par nya studier med psykiskt svårt störda drogmissbrukare får inte något stöd, och MI som behandlingsinsats be- döms som otillräcklig för psykiskt svårt störda drogmissbrukare. Effekter för opiatmissbrukare visas dock i en ny stor RCT-studie av Bernstein m.fl. (2005). Ytterligare ett par metaanalyser som bör nämnas är Crits–Cristophs (1992) analys av dynamisk psykoterapi kontra kontrollbetingelser. Me- taanalysen, som innehöll 11 RCT-studier med minst 12 sessioner, hade rigorösa krav på erfarenhetsgraden hos psykoterapeuterna, träning i behandlings- och kontrolltekniker, manual i samtliga betingelser, kliniskt relevanta patientgrupper samt objektiverande mått på utfallet. Tre av studierna undersökte drogmissbruk varav två opiatberoende och opiatmissbruk. I likhet med andra metaanalyser fann man höga effektnivåer av dynamisk psykoterapi i relation till väntelistekontroll, men inga skillnader mot annan aktiv intervention. Stanton & Shadish (1997) analyserade 17 RCT-studier med familjeintervention för främst tonåringar med drogbruk, främst marijuana, omfattande 1 571 fall med totalt 3 500 patienter och familjemedlemmar involverade. Analysen fann stöd för att familjeterapi var överlägset (a) individuell terapi eller rådgivning, (b) kamratstödjande verksamhet, samt (c) familjepsykoedukation. Ett mindre antal av studierna inkluderar opiatmissbrukare (Stanton & Todd 1982). Fridell (2001, 2003) utförde metaanalyser av behandlingsinterventioner vid psykosocial behandling av drogberoende. Samtliga behandlingsstudier – vid opiat-, kokain- och cannabisberoende samt cannabismissbruk, för institutionsbehandling samt för drogmissbrukare med psykisk sjukdom – kvalitetsgraderades enligt SBU:s 12-gradiga skala. Totalt ingick ca 5 600 patienter, lite varierande antal från preparatgrupp till preparatgrupp. De studier där effektstorlekar och spridningsmått kunde beräknas inkluderades i nio metaanalyser. Således analyserades de tre preparatty-

116 perna utifrån effekter på den aktuella drogen och retention, samt med före-efter−design för att möjliggöra jämförelser med icke-randomiserade metaanalysutfall. Effekterna beräknades enligt Hedges d. Vidare analyserades effekten vid avslutat vårdtillfälle, vid 3 månader, vid 6 månader, under perioden 6–12 månader samt för längre tid än 12 månader. Effekterna beräknades också på hela den ingående gruppen vid mättillfälle 1 enligt intention to treat-definitionen (den totala gruppen före bortfall). En analys av publication bias med funnel plot visade ingen snedselek- tion av positiva fynd i urvalet av studier för den tidigare metaanalysen för opiatberoende (N = 25, i SBU 2001). Behandlingsinterventionerna aggregerades i tre olika grupper efter behandlingskomplexitet − stödjande, omlärande och psykoterapier − enligt Wolbergs modell (1988). Aggre- geringen avsågs ge en möjlighet att se vad som är ”för lite”, ”tillräckligt” eller ”onödigt mycket” som insats betraktat. Viktade effektstorlekar beräknades därefter vid samtliga aggregerade jämförelser. Det relativt ringa antalet studier i respektive preparatgruppe- ring – 24 i opiatanalyserna, 27 i kokainanalyserna och 13 i cannabisgrup- pen – gjorde dock att mellangruppsvariationen inte var signifikant skild från inomgruppsvariationen, vilket var en förutsättning för att effektskillnader mellan grupperingarna skulle kunna tolkas otvetydigt. Nedan redovisas i korthet resultaten för opiatstudierna. (För en närmare redovisning hänvisas till originalrapporten och dess tabeller.) Patienter i studierna bedöms med de data som finns tillgängliga och som bedöms vara typiska för personer med långvarigt narkotikaberoende, dvs. en hög grad av psykosocial belastning och sannolikt psykiska stör- ningar. Oberoende av terapeutisk teknik finns det några gemensamma drag mellan interventioner som är mer effektiva än andra: • hög grad av struktur i genomförandet av interventionen • ett kontinuerligt fokus på själva kärnsymtomen (missbruket) • insatsen pågår över tillräckligt lång tid för att ha effekt.

Här finns evidens för att insatser under 3 månader inte är lika effektiva som längre insatser, men det går inte säkert säga om insatser bortom 6 månader höjer effekten ännu mer. Här finns klara skillnader mellan RCT- studier och naturalistiska studier, där ett av de starkaste sambanden med utfallet är tiden i behandling. Kombinationen av behandlingsinsatser i tre nivåer beroende på behandlingskomplexitet har kritiserats. Också vissa oklarheter i skillnader mel-

117 lan experiment- och kontrollbetingelserna har påtalats, eftersom också kontrollbetingelserna aggregerades automatiskt och därmed på ett mindre systematiskt sätt. Dessa svagheter finns förvisso, liksom det rent statistiska problemet med allt för hög mellangruppsvariation. Men man kan förmoda att samma problem med att avgränsa och gruppera olika interventioner me- taanalytiskt i tidigare redovisade metaanalyser (ovan) också speglas i problemet med aggregeringen i olika komplexitetsnivåer i SBU-analyserna.

Tabell 1:5. Effekter av psykosociala interventioner på återfall i opiat- och heroinmissbruk (SBU 2001).

Komplexitet Effekt – droger Effekt – retention

Stödjande Ingen (dV= 0,13) Ingen

Omlärande Lågt positiv (dV = 0,23) Ingen

Psykoterapi Lågt positiv (dV=0,34) Medelhög positiv (dV=0,56)

Amata m.fl. (2004) jämför i sin metaanalys från Cochrane 8 studier där fokus är på enbart underhållsbehandling eller underhållsbehandling med tillägg av socialt stöd. De jämför följande: • någon psykosocial behandling plus farmakologisk behandling med nå- gon farmakologisk intervention i kontrollgruppen (5 studier) • någon psykosocial behandling plus avgiftning med metadon (MDT) med enbart farmakologisk avgiftning (4 studier) • kontingensträning plus MDT med enbart MDT • psykoterapeutisk rådgivning plus MDT med enbart MDT • kontingensträning plus buprenorfinavgiftning (BDT) med enbart BDT (1 studie).

Totalt omfattas 423 opiatmissbrukare (varav 72 procent män) med en med- elålder av 31 år. Samtliga studier utom två ingår i metaanalyserna i denna rapport. Utfall mätt i behandlingsgenomförande visar att signifikant fler patienter i kombinerad underhållsbehandling genomför behandling jämfört med enbart farmakologisk intervention. Också i avgiftning har kombinerad intervention högre effekt än enbart farmaka. Detsamma gäller för avgiftning med buprenorfin. Avgiftning plus kontingenträning har högre effekt än enbart farmaka.

118 Användning av opiater ger inga signifikanta skillnader mellan någon av behandlingsbetingelserna, även om trenderna är till förmån för kombinationsbehandling. Vid en uppföljning går de statistiska tendenserna i samma riktning som resultaten för behandlingsgenomförandet; däremot kvarstår inga signifikanta resultat utom för familjeterapi, där kombinationsbehandling har signifikant fler drogfria än enbart farmakologisk intervention. En processvariabel som compliance visar en högre grad av följsamhet med behandlingen för kombinerad behandling jämfört med enbart farmakologisk intervention. Randomiserade kontrollerade studier 1975 – april 2004 Förnyade sökningar efter RCT-studier enligt sökkriterierna ovan visade att antalet RCT-studier har ökat närmast exponentiellt under de senaste 30 åren och fortsätter att öka. RCT-studierna har således ökat från några enstaka studier i slutet av 1970-talet och början av 1980-talet, till 212 i april 2004. RCT-design har alltså kommit att betraktas som något av en golden standard. Antalet opiatstudier var 102. Behandlingsmetoder De studier som fångats in av sökbegreppen är i nuläget 199, inklusive dem från tidigare SBU-sökningar. I genomgången nedan anges den pri- mära interventionsmetoden som experimentbetingelse.

Tabell 1:6. Överordnade behandlingsmetodkategorier i studierna.

CRA 2

MI 1 KBT 12 Kontingensträning 38 Rådgivning 4 Familjeterapi 1 Annat 6 Totalt – metoder i studierna 64

Antalet grupper i tabellen innebär att det kan finnas en KBT-betingelse och en annan behandlingsmetod som kontrollgrupp i samma undersök- ning. Ökningen av studier med främst kognitiva och beteendeterapeutiska metoder, liksom ökningen av studier med kontingensträning som central intervention, gör att vi nedan kommenterar några av de inriktningarna lite mer ingående.

119 Kontingensträning I kontingensträning manipuleras t.ex. miljöfaktorerna experimentellt. I en studie av psykiskt sjuka missbrukare användes t.ex. bostadskontrakt som en experimentell betingelse med personer utan kontrakt som kontrollbetingelse. Kontingensträning innebär vanligen att man förstärker de beteenden som är önskvärda, t.ex. drogfria urinprov, genom antingen teckenekonomi (vouchers som patienten kan använda för att handla materiella saker i närbelägna köp- centrum) eller – i förekommande fall – att metadondosen ökas. En rad nytillkomna studier efter SBU-rapporten 2001 använder dessa förstärkningsmodeller enskilt eller i kombination. Nedan kommenteras dessa enskilda studier mer ingående än resterande studier. Kontingensträning har kombinerats med naltrexon i två studier – Carroll m.fl. (2001) med 127 patienter och Preston m.fl. (1999) med 58 patienter. Kontingensträning plus naltrexon var signifikant bättre än enbart naltrexon i bägge studierna, både mätt med negativa urinprov och retention. Patienter med kontingensträning intog också fler doser av naltrexon. Kontingensträning i samband med metadonunderhållsbehandling är den i särklass vanligaste kombinationen. Flera studier från Chutuape, Gruber, Jones, Katz, Silverman och Stitzer har gjorts på en relativt liten grupp patienter i ett metadonunderhållsprogram (N = 52). Två av studierna fann bl.a. att kontingensträning gav en högre andel drogfria urinsvar medan en studie fann betingelserna lika. Vidare visade man att tätare urinprover ökar kompliansen (en studie) och att ökande voucher-belöning var effektivare än konstant dito (en studie). Två av studierna visade högre retention för kontingensträning medan en fann att enbart MMT var effektivare. Effekterna bestod enbart så längre behandlingen pågick. Slutsatsen är att de nya studierna inte rubbade fynden i metaanalysen av Griffith m.fl. Kontingensträning är effektivt för att minska antalet -po sitiva urinsvar, och någon studie kan dessutom påvisa effekter över längre tid. Kontingensträning ökar också effektiviteten av andra insatser. Däre- mot upphör effekterna vid avslutad behandling i flera studier, och kontin- gensträning har ingen belagd effekt på retentionen. Ett problem är att en del studier är gjorda på mycket små urval (N < 20 personer) och att styrkan och generaliserbarheten därmed blir låg. Antalet opiatstudier Totalt identifierades 102 undersökningar med RCT-design, varav minst 50 procent av klienterna behandlades för opiatmissbruk eller opiatberoende i 56 undersökningar. I ett första steg exkluderades 31 studier utifrån exklusionskriterierna och av de 56 kvarvarande exkluderades 12 pga.

120 brister i data. I metaanalyserna som följer har således 44 studier från olika undersökningar kunnat inkluderas med totalt 54 jämförelser.

Resultat • Är effekter av psykosociala interventioner beroende av den farmakologiska parallella interventionen, och finns effekter även när farmakologisk intervention inte åtföljer den psykosociala?

I nedanstående figur har behandlingarna delats in efter typ av behandling i kontrollgruppen. I figuren redovisas någon typ av psykosocial behandling tillsammans med buprenorfin, metadon, flera samtidiga farmaka, naltrexon, ingen farmakologisk behandling samt ospecificerad farmakologisk intervention. Utfallet är registrerat vid avslutad behandling.

Figur 1:1. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser för opiatmissbrukare tillsammans med farmakologisk intervention – antal studier (K) och antal patienter (N): buprenorfin K = 1 (N = 39), metadon K = 61 (N = 6 439), blandad K = 1 (N = 80), naltrexon K = 6 (N = 559), ingen K = 8 (N = 720), ospecificerad K = 2 (N = 100).

Psykosocial intervention tillsammans med buprenorpin visar ingen effekt, medan däremot psykosocial intervention tillsammans med metadon och flera samtidiga farmaka ger en medelhög signifikant effekt. Psykosocial behandling tillsammans med antagonistbehandling med naltrexon ger en medelhög effekt. På samma sätt har psykosocial behandling utan samtidig farmakabehandling låg effekt, medan ospecificerade farmakologiska insatser inte har någon effekt alls.

121 Baserat på 54 jämförelserna finner vi i jämförelsen mellan experiment- och kontrollgrupper en effektstorlek på dV = 0,37 vid avslutad behandling, vilket motsvarar en låg effekt. Frågan om huruvida psykosocial behandling av opiatmissbruk har effekter också utöver eller utan samtidig farmakologisk underhållsbehand- ling kan alltså besvaras med ja. Det finns också kombinationer där psykosocial intervention inte har lika god effekt som buprenorfin och ospecificerad farmakaintervention. I båda fallen är det en respektive två studier som ligger till grund.

• Finns det en behandlingseffekt i psykosociala interventioner i interventioner som gjorts såväl under pågående metadonunderhållsbehandling som i drogfri behandling?

I analysen jämförs effekten av den experimentella behandlingsinterventionen med kontrollbetingelsen i fyra olika behandlingssammanhang: • avgiftning • drogfri behandling (inklusive behandling med naltrexon) • skademinskning (harm reduction) och behandling med opiatagonister där det finns signifikanta effekter av de olika psykosociala behandlingsinterventionerna • behandling med opiatagonister.

Grupperna betecknar den grundintervention som både kontroll- och expe- rimentbetingelsen har fått. När det gäller avgiftning har samtliga i studien avgiftats igenom ambulant behandling med farmakologiskt stöd med klonidin, metadon eller buprenorfin (N = 4). Beteckningen drogfri innebär att alla i undersökningen deltagit i drogfri ambulant behandling. I gruppen ingår också de som samtidigt erhållit naltrexonbehandling (4 studier, 7 experimentgrupper). Med skademinskning definieras här att deltagare inte deltagit behandling och haft ett pågående missbruk men däremot erbjudits en av två interventioner inriktade på att minska riskbeteende vid hivsmitta (1 studie, 2 experimentgrupper). Antagonistbehandling innebär att alla i undersökningen har fått farmakologiskt underhållsbehandling med metadon, LAAM eller buprenorfin (41 studier, 62 experimentgrupper).

122 Figur 1:2. Typer av behandlingsmål vid psykosocial intervention – antal studier (K) och antal patienter (N): avgiftning K = 4 (N = 178), drogfri K = 11(N = 1 073), skademinskning K = 2 (N = 95), antagonistbehandling K = 4 (N = 4 388).

Svaret på frågan är att effekter finns vid olika interventionssituationer utom vid poliklinisk avgiftning. Däremot finns låga, men signifikanta, effekter för drogfri behandling (inklusive behandling med naltrexon), vilket även konstaterades i föregående metaanalys (ovan), vid skademinskning och vid behandling med opiatagnister. Totalt erhålls en låg effektstorlek på dV = 0,37.

• I vilken utsträckning varierar effekterna av den aktiva interventionen i experimentgruppen beroende på den kontrollgrupp som väljs?

Denna fråga besvaras i de följande analyserna. Kontrollgruppens behandling är därvid definierad som följer: a) Alternativ behandling. Kontrollgruppen får en alternativ behandling, som experimentgruppen inte får (5 studier,6 jämförelser). b) Dos-responsjämförelser. Grupperna får samma behandling med den skillnaden att experimentalgruppen tar emot en mer omfattande intervention (2 studier). c) Jämförelser med uppmärksamhetsplacebo. Den intervention som behandlarna använde förväntades inte ge effekt (4 studier fördelat på 3 studier). d) Jämförelser där kontrollgruppen fick en ospecifik standardbehandling. Detta inkluderar studier där kontrollgruppen fick klinikens standardbehandling, medan experimentgruppen därutöver fick en specifik behandlingsintervention (39 studier, 44 jämförelser).

123 I den första analysen (a) jämförs en aktiv interventionsmetod med en annan likvärdig interventionsmetod som kontrollbetingelse. Jämförelserna har kunnat göras för tre mätpunkter – vid avslutad behandling, upp till sex månader efter behandling och uppföljning sju månader eller senare. Effektmätning har gjorts i anslutning till avslutad behandling, upp till sex månader samt efter sex månader och längre.

Figur 1:3. Effektstorlekar av psykosociala interventioner där kontrollgruppen är en likvärdig alternativ behandling (10 studier med 1 138 patienter), mätt vid tre olika tidpunkter för effektmätning – antal studier (K) och antal patienter (N): under behandling K = 5 (N = 547), 0–6 månader efter avslutad behandling K = 4 (N = 467), efter 6 månader och längre efter avslutad behandling K = 1 (N = 124).

Om man jämför likvärdiga behandlingsbetingelser finns ingen effekt vid pågående eller avslutad behandling, en låg men ej signifikant effekt mellan 0–6 månader och en medelhög och signifikant effekt vid 6 månader och längre. Mätt på samma studier vid olika uppföljningstidpunkter finner vi belägg för senförbättringar av den psykosociala insatsen också vid jämförelser mellan aktiva behandlingsmetoder. Fråga (b) rör dos-responsjämförelser – här operationaliserat med aktiv intervention och det som kommer närmast placebokontroll i psykosociala studier, random voucher eller uppmärksamhetsplacebo. Två jämförelse- punkter redovisas. I anslutning till avslutad behandling finns en medelhög effekt till för- mån för experimentinterventionen. Effekten försvinner vid uppföljningen efter 6 månader och längre.

124 Figur 1:4. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opiatberoende eller opiatmissbruk för studier där kontrollinterventionen är random voucher uppdelat på effekter under behandling respektive efter 6 månader eller längre (6 studier med 830 patienter) – antal studier (K) och antal patienter (N): under behandling K = 4 (N = 444), efter 6 månader eller längre K = 2 (N = 386).

Fråga (c) rör aktiv intervention där kontrollgruppen får standardbehandling. Statistiska jämförelser görs vid tre tidpunkter – under och vid avslutad behandling, vid 0–6 månaders uppföljning samt efter mer än 6 måna- ders uppföljning. Det finns en låg effekt under och vid avslutad behandling, en medelhög effekt vid uppföljning efter 0–6 månader och en hög effekt vid uppfölj- ningstid längre 6 månader och längre.

Figur 1:5. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opiatberoende eller opiatmissbruk för studier där kontrollinterventionen är standardbehandling mätt vid tre olika tidpunkter för effektmätning (61 studier med 830 patienter) – antal studier (K) och antal patienter (N): under behandling K = 45 (N = 4 059), 0–6 månader K = 7 (N = 646), efter 6 månader och längre K = 9 (N = 793).

125 Den sista frågan (d) gäller på vilket sätt effekterna är beroende av typen av kontrollgrupp. Fyra jämförelser görs.

Figur 1:6. Fyra jämförelser mellan experimentinterventionen och fyra typer av kontrollbetingelser – antal studier (K) och antal patienter (N): alternativ K = 7 (N = 685), dos-respons: K = 2 (N = 471), standard K = 47 (N = 4 134), upp- märksamhetsplacebo K = 4 (N = 444).

Samtliga jämförelsebetingelser ger en låg men klar effekt. Lägst effekt syns i dos-responsundersökningar (konfidensintervallet är dock inte skilt från 0 och därmed inte signifikant). Här analyseras enbart opiatstudier men mönstret är detsamma i kokainstudierna (se t.ex. Covi m.fl. 2002, Coviello m.fl, SBU 2001). En låg effekt iakttas när kontrollgruppen är en alternativ, manualiserad och välbeskriven behandling. Uppmärksamhetsplacebo eller ospecifik kontrollbehandling ger en låg, men inte signifikant skild, effekt från 0-linjen. Jämförelser med standardbehandling slutligen, ger en låg effekt. Viktad effektstorlek över samtliga jämförelser är dV = 0,34.

• Berör effekterna av de behandlingsmetoder som beforskats mest intensivt under de senaste 10 åren kognitiv beteendeterapi (KBT) eller kon- tingensträning?

I följande figur redovisas effekten av olika psykosociala behandlingsinsatser vid tre tidpunkter. Behandling med kognitiv beteendeterapi ger låga effekter vid pågående eller avslutad behandling och vid uppföljning 0–6 månader efter avslutad behandling, samt en hög seneffekt vid uppföljningstid på mer än 6 månader.

126 Figur 1:7. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opiatberoende eller opiatmissbruk för studier där experimentinterventionen är någon typ av KBT, mätt vid tre olika effektberäkningspunkter (16 studier med 830 patienter) – antal studier (K) och antal patienter: under behandling K = 11 (N = 1 582), 0–6 må- nader K = 2 (N = 375), efter 6 månader eller längre K = 3 (N = 379).

Den andra stora gruppen studier (kontingensträning) har analyserats i 33 studier och med mätpunkter för 33 studier under pågående eller vid avslutad behandling samt vid 0–6 månaders uppföljning för 5 studier och 2 studier vid längre uppföljning.

Figur 1:8. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opiatberoende eller opiatmissbruk för studier där experimentinterventionen är någon typ av kontin- gensträning, mätt vid tre olika tidpunkter – antal studier (K) och antal patienter: under behandling K = 33 (N = 2 279), 0–6 månader K = 5 (N = 509), efter 6 månader eller längre K = 2 (N = 303).

Det finns en medelhög effekt av kontingensförstärkningsmetoder under pågående behandling, en hög effekt vid 0–6 månader, men däremot ingen kvarstående effekt vid uppföljning över längre tid än 6 månader.

127 • Finns det några skillnader mellan olika grupper av behandlingsinterventioner?

För att genomföra denna analys har viktade effektstorlekar räknats fram för de mest vanligt förekommande interventionerna: • kognitiv beteendeterapi (KBT) – alla typer • kontingensträning • rådgivning • node-link mapping • motivationsintervjuer (MI) • övriga, inklusive psykoterapier med vuxna missbrukare.

Figur 1:9. Behandlingsinterventioner vid behandling av opiatmissbruk eller opiatberoende – antal studier (K): kognitiv beteendeterapi K = 8, kontingensträning K = 31, manualiserad rådgivning K = 4, node-link mapping K = 2, motivationsintervju K = 1, övriga K = 4.

Slutsatsen är att det finns signifikanta effekter i samtliga interventioner mätt under pågående behandling eller omedelbart efter avslutad behandling. Däremot ligger effekten för kognitiv beteendeterapi under det som accepteras som låg effekt och gruppen övriga, som innefattar bl.a. dynamisk terapi, på gränsen. Låga effekter finns för kontingensträning, råd- givning och node-link mapping, medan motivationsintervjuer, med en enda studie, ligger högst i effekt – dock med en extrem spridning. Den sistnämnda måste alltså tolkas med stor försiktighet. Den totala viktade effektstorleken är uttryckt som dV = 0,37. Den övergripande frågeställningen om huruvida psykosocial behandling har effekter som inte är beroende av samtidig farmakologisk inter-

128 vention kan alltså besvaras med ja. Likaså visar ovanstående analyser för psykosociala interventionsmetoder vid opiatberoende att kontrollbehand- lingen inverkar på storleken på effekten, men att effekterna av psykosociala interventioner kvarstår. (Effektstorlekar och spridningsmått redovisas i appendixtabell 1:2.)

Diskussion Analysen har gjorts delvis i syfte att klara ut en del oklarheter från tidigare analyser av psykosocial behandling vid narkotikaberoende. Här har tvivelsutan just psykosocial behandling av opiatmissbruk en särställning, eftersom så mycket av behandling för opiatmissbruk i dag kombineras med olika farmakologiska interventioner, ofta med underhållsbehandling. Frågan var huruvida det farmakologiska stödet förklarar hela effekten eller om psykosociala interventioner inte kan fungera utan samtidigt farmakologiskt stöd. En slutsats man kan dra är att det finns evidens för att psykosociala interventioner som tillägg eller alternativ till farmakologiskt stöd i form av underhållsbehandling med metadon, buprenorfin, LAAM etc. fungerar. Detsamma har konstaterats i tidigare metaanalyser (Amata m.fl. 2004). Det finns också evidens för att psykosociala interventioner fungerar, även om kontrollbetingelserna varierar och i sig inverkar på den totala effektnivån. Det finns en skillnad i både de här analyserna och SBU-analyserna, när olika grupperingar av behandlingsmetoder (ett slags nivåindelning) pröva- des. Psykoterapierna fick där den högsta effektstorleken. I denna analys har en del av familjeterapistudierna som också behandlade opiatmissbrukare exkluderats, eftersom de hade med grupper av patienter med relativt sett lägre belastning och med ett mycket litet inslag av opiatmissbruk. Med kri- teriet på minst 50 procent opiatmissbrukare faller dessa studier bort. Detta har dock inte med kvaliteten på studierna att göra, eftersom bl.a. Stantons & Todds (1982) familjeterapistudie är exemplariskt välgjord även med dagens mått och hade framgångsrik seponering (utsättning) av metadon som en målsättning efter genomgången behandling – något man sällan ser i dag i någon behandlingsform. Slutsatsen kvarstår att omlärande och tränande terapimetoder, liksom kognitiv beteendeterapi (KBT), dynamisk terapi (dock mer oklart) och familjeterapi har effekt på återfall i opiatmissbruk. Retention (kvarstannande i behandling) där psykoterapier var de enda interventioner som hade effekt i SBU-studien, har inte studerats i den här rapporten men förmodas vara ett robust fynd. I Crits-Cristophs m.fl. nationella kokainstudie (se SBU 2001), fann man t.ex. inga belägg för ef-

129 fekt på återfall i kokain vare sig vid kognitiv beteendeterapi (KBT) eller dynamisk terapi (SE), medan däremot rådgivning i grupp och individuellt hade effekt. Däremot var retentionen högre i de bägge terapibetingelserna jämfört med vid rådgivning. Denna differentiella effekt mellan utfall i droger och utfall i retention påvisades också i SBU-rapporten, och det finns inga data som talar emot. En sannolikt tolkning är att terapeuternas högre kompetens i att hantera ”motstånd” i behandlingen gör det lättare för dem att behålla patienterna kvar i behandling – vilket sannolikt är en förutsättning för mer långsiktiga resultat. Man skall inte heller glömma bort att en faktor som ”struktur”, som betonats i flera av kapitlen i SBU-rapporten, inte i första hand hänför sig till protokoll och skriftliga regelförteckningar utan till att behandlare och patient pratar med varandra – dvs. att det finns en naturlig kommunikation. Både massmedialt och mellan olika forskarlag har det under de före- gående två decennierna pågått en mycket intensiv debatt om vilken behandlingsmetod eller typ av behandlingsmetod som är mest effektiv. Me- taanalyser utanför psykoterapiområdet visar, med något undantag, inga skillnader mellan kognitiv och dynamisk terapi, vidare att bägge terapi- inriktningarna är effektiva. I en rad patientgrupper (inklusive drogmissbrukare) har dynamisk och kognitiv terapi effekt i samtliga publicerade metaanalyser. Fynden kvarstår också för ”svåra” patientgrupper, t.ex. missbrukare och patienter med svåra personlighetsstörningar. Lång kontinuerlig insats ökar dessutom effekterna, oberoende av om det är kognitiv beteendeterapi eller psykodynamisk terapi som bedrivs. För långtidsinsatser med svårt störda patienter krävs hög behandlar- kompetens. Detta är högst relevant för personer med narkotikaberoende. Jämförelsen av de fem grupperna av interventionsmetoder indikerar att samtliga har en plats i behandlingsarsenalen för att motverka återfall (utfallet i ett något längre perspektiv kommer att redovisas i kommande arbeten). Generellt kan vi inte i denna genomgång – lika lite som man kunde i SBU-rapporten – bestämma vilken metod som är effektivast. Men att behandling har effekt är tydligt. I SBU-rapporten fanns indikationer på att allt för lågt strukturerad standardbehandling (treatment as usual) inte hade någon effekt – ett fynd som återfanns också i avsnittet om psykosocial behandling av alkoholmissbrukare. Denna analys har inte studerat den frågan i detta skede, även om den har stora samhällsekonomiska implikationer. Det är vidare viktigt att påpeka att de effekter vi jämför mellan olika metoder aldrig kommer att kunna betraktas oberoende av inverkande faktorer (confounding factors) som t.ex. allians mellan patient och behand-

130 lare eller forskarnas lojalitet (allegiance), vilket kan betyda mer för effekterna än valet av metod. En genomgående svaghet i flertalet RCT-studier är t.ex. frånvaron av en noggrann diagnostik. Dock visar den nyligen publicerade epidemiologiska studien NESARC (N = 43 100) att drogmissbruk även i normalbefolkningen implicerar förekomst av åtminstone en personlighetsstörning i ca 48 procent av fallen, så fynden ligger i linje med den höga förekomsten av personlighetsstörning (65–85 procent) i de kliniska material som studerats (se Fridell 1996, Grant m.fl. 2004). En implikation av det resonemanget är att vi måste räkna med att det är de kliniska nivåerna för t ex personlighetsstörning som gäller också bland patienterna i urvalen för den här och tidigare studier. Patienter med lättare störning förbättras i högre grad än de med svår och möjligen bör valet av metodik vara flexiblare och bredare vid de lätta än de svåra störningarna. Frånsett metaanalysen av familjeterapi finns det i andra metaanalyser få belägg för skillnaderna mellan den studerade interventionen och aktiva behandlingsmetoder i kontrollgrupperna. Återfallsprevention var i metaanalysen inte bättre än aktiva kontrollbetingelser, trots sitt teoretiskt sett överlägsna fokus på missbruksbeteende, och dessutom saknas bestående effekter över tid. Detsamma gäller metaanalysen av konstingensträning. I texten ovan kommenterades mer detaljerat några av de nya kontingens- studierna, och det är påtagligt att de visar att det går att modifiera problem- beteenden i gruppen drogmissbrukare. Därför borde det vara viktigt att få in genomtänkta modeller för att förstärka behandling i allmänhet. Ett annat problem är att effekterna inte består över tid och att en faktor som retention inte påverkas. En invändning som enbart gäller kontingensträning är vidare att den externa validiteten i studierna hotas av att belöningarna (vouchers) i en del studier varit så höga – 1 000 US-dollar under en tremånadersinter- vention – så att de är omöjliga ens teoretiskt i en klinisk vardag. Motivationsintervjuer har en medelhög effekt på drogmissbruk jämfört med placebokontroll, men det är oklart om detta gäller opiatmissbrukare. Jämfört med andra aktiva behandlingsinterventioner finns heller ingen effekt.

Referenser Abbott, P.J., Weller, S.B., Delaney, H.D. & Moore, B.A.(1998) Community Rein- forcement Approach in the Treatment of Opiate Addicts. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 1998, 24(1):17-30. Abbott, P.J., Moore, B., Delaney, H. & Weller, S. (1999) Retrospective Analyses of Additional Services for Methadone Maintenance Patients. Journal of Sub- stance Abuse Treatment 17(1-2), 129-137.

131 Amata, L., Minozzi, S., Davoli. M., Vecchi, S., Ferri, M., & Mayet, S. (2004) Psycho-social and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification.Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; (4), Art no CD005031. Avants, K.S., Margolin, A., Kosten, T.R., Rounsaville, B.J., & Schottenfeld, R.S. (1998) When is Less Treatment Better? The Role of Social Anxiety in Mat- ching Methadone Patients to Psychosocial Treatments. Journal of Consul- ting and Clinical Psychology 1998, 66(6):924-931. Avants, K.S., Margolin, A., Sindelar, J.L., Rounsaville, B.J., Schottenfeld, R.S. Stine, S., Cooney, N.L., Rosenheck, R.A., Shou-Hua, L., & Kosten, T.R. (1999) Day Treatment versus Enhanced Standard Methadone Services for Opioid-Dependent Patients: A Comparison of Clinical Efficacy and Cost. American Journal of Psychiatry 1999, 156:27-33. Bale, R.N., van Stone W.W., Kuldau, J.M., Engelsing, M.J., Elashoff, R.M. & Zarcone. V.P. (1980) Therapeutic communities vs methadone maintenance. A prospective controlled study of narcotic addiction treatment design and one-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 1980;37:179-93. Bale, R.N., Zarcone, V.P., van Stone, W.W., Kuldau, J.M., Engelsing, M.J. & Elashoff, R.M. (1984) Three therapeutic communities. A prospective controlled study of narcotic addiction treatment: process and two-year follow- up results. Archives of General Psychiatry 1984, 41(2), 185-191. Baker, A., Lewin, T., Reichler, H., Clancy, R., Carr, V., Garrett, R., Sly, K., Devir, H. & Terry, M. (2002) Evaluation of a motivational interview for substance use within psychiatric in-patient services. Addiction 2002, 97, 1329-1337. Baker, A., Lewin, T., Reichler, H., Clancy, R., Carr, V., Garrett, R., Sly, K., Devir, H. & Terry, M. (2002) Motivational interviewing among psychiatric in-patients with substance use disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica 2002, 106; 233-240. Berglund, M., Thelander, S., & Jonsson, E. (2003) Treating Alcohol and Drug Abuse – An Evidence Based Review. Weinheim, Wiley VCH Gmbh & Co. KGaA. Bernstein, J., Bernstein, E., Tassiupoulos, K, Heeren, T., Levenson, S., & Hings- on, R. (2005) Brief motivational itnervention at a clinic visit reduces cocaine and heroin use. Drug and Alcohol Dependence 77, 49-59. Bickel, W.K, Amass, L., Higgins, S.T., Badger, G.J. & Esch, R.A. (1997) Effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with Buprenorphine. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1997, 65(5), 803-810. Brewer, D.D., Catalano, R.F., Haggerty, K., Gainey, R.R. & Fleming, C.B. (1998) A Meta-analysis of Predictors of Continued drug use and after treatment for opiate addiction. Addiction 1998, 93(1):73-92.

132 Burke, B.L., Arkowitz, H. & Menchola, M. (2003) The efficacy of Motivatio- nal Inter-viewing: A Meta-Analysis of Controlled Clinical Trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology 71(5), 843-861. Callahan, E.J., Rawson, R.A., Cleave, B., Arias, R., Glazer, M., & Lieberman, R.P. (1986) The Treatment of Heroin Addiction: Naltrexone Alone and With Behavior Therapy. The International Journal of the Addictions 15(6), 795- 807. Carroll, K.M., Ball, S.A., Nich, C., O´Connor, P.G., Eagan, D.A., Frankforter, T.L., Triffleman, E.G., Shi, J. & Rounsaville, B. (2001) Targeting behavioral Therapies to Enhance Naltrexone Treatment of Opioid dependence – Effica- cy of Contingency management and significant other Involvement. Archives of General Psychiatry, 2001, 58, 755-761. Carroll, K.M., Sinha, R., Nich, C., Babuscio, T. & Rounsaville, B.J. (2002) Con- tingency management to enhance naltrexone treatment of opioid dependence: a randomized clinical trial of reinforcement magnitude. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 2002,10(1):54-63. Carter, B.L. & Tiffany, S.T. (1999) Meta-analysis of cue-reactivity in addiction research. Addiction 1999, 94, 327-340, 1999. Catalano, R.F., Gainey, R.R., Fleming, C.B., Haggerty, K.P. & Johnson, N.O. (1999) An Experimental Intervention with families of Substance abusers: One-year follow-up of the focus on families project. Addiction 94(2), 241- 254. Catalano, R.F., Haggerty, K.P., Gainey, R.R. & Hoppe, M.J. (1997) Reducing parental risk factors for children’s substance misuse: preliminary outcomes with opiate-addicted parents. Substance Use and Misuse, 1997, 32(6): 699- 721. Chutuape, M.A., Silverman, K. & Stitzer, M. (1999) Contingent reinforcement sustains post-detoxification abstinence from multiple drugs: A preliminary study with methadone patients. Drug and Alcohol Dependence 54, 69-81. Chutuape, M.A., Silverman, K. & Stitzer, M.L. (2001) Effects of urine testing frequency on outcome in a methadone take-home contingency program. Drug Alcohol Depend. 1;62(1):69-76. Chutuape, M.A., Silverman, K. & Stitzer, M.L. (1999) Use of methadone take- home contingencies with persistent opiate and cocaine abusers. J Subst Abu- se Treat. 1999; 16(1):23-30. Corriea, Ch., Dallery, J., Katz, E.C., Silverman, K., Bigelow, G. & Stitzer, M. (2003) Single-Versus Dual-Drug-Target Effects in a Brief abstinence Incen- tive Procedure. Experimental and Clinical Psychoparmacolgy 2003, 11 (4), 302-308. Covi, L. & Hess, J.M. & Schroeder, J.R. & Preston, K.L. (2002) A dose response study of cognitive behavioral therapy in cocaine abusers. J Subst Abuse Treat 23:191-7

133 Crits-Christoph, P., (1992) The Efficacy of Brief Dynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis. The American Journal of Psychiatry 1992, 149(2):151-158, 1992. Dansereau, D.F., Joe, G.W. & Simpson, D.D. (1995) Attentional difficulties and the effectiveness of a visual representation strategy for counseling drug-addicted clients. International Journal of Addictions 1995, 30(4):371-386. Dawe, S., Powell, J., Richards, D., Gossop, M., Marks, I., Strang, J. & Gray, J.A. (1993) Does post-withdrawal cue exposure improve outcome in opiate addiction? A controlled trial. Addiction 1993, 88(9):1233-1245. Dees, S.M., Dansereau D.F. & Simpson D.D. (1997) Mapping-enhanced drug abuse counseling: urinalysis results in the first year of methadone treatment. Journal of Substance Abuse Treatment 14(1): 45-54. Dolan, M. P., Black, J. L., Penk, W. E., Robinowitz, R. & DeFord H. A. (1985) ”Contracting for treatment termination to reduce illicit drug use among methadone maintenance treatment failures.” Journal of Consulting and Clinical Psychology 53: 549-551. Downey, K.K., Helmus., T.C. & Schuster, C.R. (2000) Treatment of heroin-dependent poly-drug abusers with contingency management and buprenorphine maintenance. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 2000 ;8(2):176-84. Elk, R., Grabowski, J., Rhoades, H., Spiga, R., Schmitz J. & Jennings W. (1993) ”Compliance with tuberculosis treatment in methadone-maintained patients: behavioral interventions.” Journal of Substance Abuse Treatment 10: 371-82. Epstein, D.H., Hawkins, W.E., Covi, L., Umbricht, A. & Preston, K.L. (2003) Cognitive-behavioral therapy plus contingency management for cocaine use: Findings during treatment and across 12-month follow-up. Psychology of Addictive Behaviour 2003, 17 (1), 73-82. Fals-Stewart, W., O´Farrell, T.J. & Birchler, G.R. (1997) Behavioural Couples Therapy for Male Substance-Abusing Patients: A Cost Outcomes Analysis, Journal of Consulting and Clinical Pscychology, 65(5):789-802. Fals-Stewart, W., O´Farrell, T.J. & Birchler, G.R. (1999) Behavioral Couples Therapy for Male Methadone Maintenance Patients: Effects on Drug-Using Behavior and Relationship Adjustment. Behavior Therapy 2001, 32, 391- 411. Fals-Stewart, W. & O’Farrell, T. J. (2003) ”Behavioral family counseling and nalrexone for male opioid-dependent patients.” Journal of Consulting and Clinical Psychology 71: 432-42. Fridell, M. (1996) Institutionella behandlingsformer vid missbruk – Organisa- tion, Ideologi och Resultat. Stockholm, Natur och Kultur Fridell, M. (2001) Psykosocial behandling av narkotikaberoende. I SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem – En evidensbaserad kunskaps-sammanställning – Vol I och II. Stockholm, SBU, sid. 11-122.

134 Fridell, M. (2003) Psychosocial Treatment of Drug Dependence. I: Berglund, M., Thelander, S., & Jonsson, E. (2003) Treating Alcohol and Drug Abuse – An Evidence Based Review. Weinheim, Wiley VCH Gmbh & Co. KGaA, 325-413. Glosser, D.S. (1983) The use of token economy to reduce illicit drug use among methadone maintenance clients. Addictive Behavors 8: 93-104. Grant, B.F., Stinson, F.S., Dawson, D.A., Chou, S.P., Ruan, W.J. & Pickering, R.P. (2004) Co-occurence of 12-month Alcohol and Drug Use Disorders and Personality Disorders in the United States – Results from the National Epide-miologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of Ge- neral Psychiatry 2004; 61;361-368. Griffith, J.D., Rowan-Szal, G.A., Roark, R.R. & Simpson, D.D. (2000) Con- tingency management in outpatient methadone treatment: a meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence 2000, 58:55-66. Gruber, K., Chutuape, M.A. & Stitzer, M.L. (2000) Reinforcement-based intensive outpatient treatment for inner city opiate abusers: a short-term evaluation. Drug and Alcohol Dependence. 2000, 1;57(3):211-23. Hall, S., Bass, M.A., Hargreaves, W.A. & Loeb P. (1979) Contingency management and information feedback in outpatient heroin detoxification.Behavior Therapy 10:443-451. Hartz, D.T., Meek, P., Piotrowski, N.A., Tusel, D.J., Henke, C.J., Delucchi, K., Sees, K. & Hall, S.M. (1999) A cost-effectiveness and Cost-benefit Analysis of Contingency Contracting – Enhanced Methadone Detoxification Treat- ment. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 28(2), 207-218. Havassy, B.E., Shopshire, M.S. & Quigley, L.A. (2000) Effects of substance dependence on outcomes of patients in a randomized trial of two case management models. Psychiatric Services.;51(5):639-44. Hedges, L.V. Fixed Effects Models. I Cooper H & Hedges (red.): The handbook of Research Synthesis. New York, Russel Sage Foundations. 1994:285-299. Hedges, L.V. & Olkin, I. (1985) Statistical methods for metaanalysis. Orlando FL. Academic Press. Iguchi, M.Y., Belding, M.A., Morral, A.R., Lamb, R.J. & Husband, S.D. (1997) Reinforcing Operants other than Abstinence in Drug Abuse treatment: An effective alternative for reducing drug use. Journal of Consulting and Clinical Psychology 65(3), 421-428. Iguchi, M.Y., Lamb, R.J., Belding, M.A., Platt, J.J., Husband, S.D. & Morral, A.R. (1996) Contingent Reinforcement of Group Participation versus abstinence in an methadone maintenance program. Experimental & Clinical Psychopharmacology 4 (3), 315-321.

135 Iguchi, M.Y., Stitzer, M.L., Bigelow, G.E. & Liebson, I.A. (1988) Contingency manage ment in methadone maintenance: effects of reinforcing and aversive consequences on illicit polydrug use. Drug and Alcohol Dependence 1988, 22(1-2):1-7. Irvin, J.E., Bowers, C.A., Dunn, M.E. & Wang, M.C. (1999) Efficacy of Relapse Prevention: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1999, 65:563-570. Joe, G., Dansereau, D. & Simpson, D. (1994) Node-link mapping for counseling cocaine users in methadone treatment. Journal of Substance Abuse Treat- ment 6: 393-406. Joe, G.W., Dansereau, D.F., Pitre, U. & Simpson, D.D. (1997) Effectiveness of Node-Link Mapping Enhanced Counseling for Opiate Addicts: A 12 Month Posttreatment Follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1997, 183: 306-313. Joe, G.W., Simpson, D.D., Greener, J.M., & Rowan-Szal, G.A. (1999) Integra- tive modeling of client engagement and outcomes during the first 6 months of methadone treatment. Addictive Behaviours 24(5),649-659. Jones, H.E., Haug, N., Silverman, K., Stitzer, M. & Svikis, D. (2001) The effectiveness of incentives in enhancing treatment attendance and drug abstinence in methadone-maintaned pregnant women. Drug and Alcohol Dependence 61, 297-306. Katz, E.C., Robles-Sotelo, E., Correia, C.J., Silverman, K., Stitzer, M.L. & Bi- gelow, G. (2002) The brief abstinence test: effects of continued incentive availability on cocaine abstinence. Experimental and Clinical Psychophar- ma-cology. 2002 Feb;10(1):10-7. Katz, E.C., Brown, B.S., Schwartz, R.P., Weintraub, E., Barksdale, W. & Rob- inson, R. (2004) Role induction: a method for enhancing early retention in outpatient drug-free treatment. J Consult Clin Psychol. 2004;72(2):227-34. Katz, E.C., Chutuape, M.A., Jones, H.E. & Stitzer, M.L. (2002) Voucher Rein- forcement for Heroin and Cocaine Abstinence in an Outpatient Drug-Free Program. Experimental and Clinical Psycho-pharmacology 10(2),136-143. Linehan, M.M., Dimeff, L.A., Reynolds, S.K., Comtois, K.A., Welch, S.S., Heagerty, P. & Kivlahan, D.R. (2002) Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug Alcohol Depend. 2002, 67(1):13-26. McAuliffe, W.E. (1990) A randomized controlled trial of recovery training and self-help for opioid addicts in New England and Hong Kong. Journal of Psychoactive Drugs 1990, 22(2):197-209. McCarthy, J.J. & Borders, O.T. (1985) Limit setting on drug abuse in methadone maintenance patients. American Journal of Psychiatry 1985, 142(12):1419- 1423.

136 McCaul, M.E., Stitzer, M.L., Bigelow, G.E. & Liebson, I.A. (1984) Contingency management interventions: Effects on treatment out-come during methadone detoxification. Journal of Applied Behavior Analysis 17, 34-43. McCusker, J., Vickers-Lahti, M., Stoddard, A., Hindin, R., Bigelow, C., Zorn, M., Garfield, F., Frost, R., Love, C. & Lewis, B. The effectiveness of alternative planned durations of residential drug abuse treatment. American Journal of Public Health 1995, 85(10):1426-1429. McCusker, J., Bigelow, C., Vickers-Lahti, M., Spotts, D., Garfield, F. & Frost, R. Planned duration of residential drug abuse treatment: Efficacy versus Ef- fectiveness. Addiction 1997, 92(11):1467-1478. McCusker, J., Bigelow, C., Frost, R., Garfield, F., Hindin, R., Vickers-Lahti, M. & Lewis, B. The Effects of Planned Duration of Residential Drug Abuse Treatment on Recovery and HIV Risk Behavior. American Journal of Public Health 1997, 87(10): 1637-1644. McLellan, A.T., Arndt, I.O., Metzger, D.S., Woody, G.E. & O´Brien, C.P. (1993) The effects of Psychosocial Services in Substance Abuse Treatment. Journal of the American Medical Association, 1993, (269):1953-1959. McLellan, A.T., Grissom, G R., Zanis, D., Randall, M., Brill, P. & O´Brien, C.P. (1997) Problem-service ‘matching’ in addiction treatment. A prospective study in 4 programs. Archives of General Psychiatry, 1997, 54(8): p. 730-735. Morral, A.R., Belding, M.A. & Iguchi, M.Y. (1999) Identifying methadone maintenance clients at risk for poor treatment response: pretreatment and early progress indicators. Piotrowski, N.A., Tusel, D.J., Sees, K.L., Reilly, P.A., Banys, P., Meek, P. & Hall, S.H. (1999) Contingency Contracting With Monetary Reinforcers for Absti- nence From Multiple Drugs in a Methadone Program. Experimental and Clinical Psychopharmacology 7(4),399-411. Prendergast, M.L., Podus, D. & Chang, E. (2000) Program Factors and Treat- ment Outcomes in Drug Dependence Treatment: An Examination Using Meta-Analysis. Substance Use & Misuse 2000, 35(12-14), 1931-1965. Prendergast, M.L., Podus, D. & Chang, E. The Effectiveness of Drug abuse Tre- atment: a meta-analysis of comparison group studies. Drug and Alcohol De- pendence 2002, 67, 53-72. Preston, K.L., Silverman, K., Umbricht, A., DeJesus, A. & Montoya, I.D. (1999) Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug and Alcohol Dependence 54, 127-135. Preston, K.L., Umbricht, A. & Epstein, D.H. (2000) Methadone dose increase and abstinence reinforcement for treatment of continued heroin use during methadone maintenance. Archives of General Psychiatry 2000,57, 395-404. Preston, K.L., Umbricht, A. & Epstein, D.H. (2002) Abstinence reinforcement maintenance contingency and one-year follow-up. Drug Alcohol Depend. 2002 Jul 1;67(2):125-37.

137 Preston, K.L., Umbricht, A., Wong, C.J. & Epstein, D.H. (2001) Shaping cocaine abstinence by successive approximation. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2001 69(4):643-54. Rawson, R.A., Mann, A.J., Tennant, F.S. Jr & Clabough, D. (1983) Efficacy of psychotherapeutic counselling during 21-day ambulatory heroin detoxification. Drug and Alcohol Dependence, 1983, 12(2):197-200. Robles, E., Stitzer, M.L., Strain, E.C., Bigelow, G.E. & Silverman, K. (2002) Voucher-based reinforcement of opiate abstinence during methadone detoxification. Drug Alcohol Depend. 2002 1;65(2):179-89. Rosenblum, A., Magura, S., Palij, M., Foote, J., Handelsman, L., & Stimmel, B. (1999) Enhanced treatment outcomes for cocaine-using methadone patients. Drug and Alcohol Dependence 54, 207-218. Rounsaville, B.J., Glazer, W., Wilber, Ch. (1983) Short-term Interpersonal Psy- chotherapy in Methadone-Maintained Opiate Addicts. Archives of General. Psychiatry 1983, (40):629-636. Rowan-Szal, G., Grace, A., Joe, G.W., Hiller M.L., Simpson, D.D. (1997) In- creasing early engagement in methadone treatment. Journal of maintenance in the addictions 1 (1), 49-61. Rowan-Szal, G., Joe, G.W., Chatham, L.R., Simpson, D.D. (1994) A simple reinforcement system for methadone clients in a community-based treatment program. Journal of Substance Abuse Treatment 11 (3), 217-223. Saxon, A.J., Wells, E.A., Fleming, C., Jackson, T.R. & Calsyn, D.A. (1996) Pre- treatment characteristics, program philosophy and level of ancillary services as predictors of methadone maintenance treatment outcome. Addiction, 1996, 91(8), 1197-1209. SBU (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem – En evidensbaserad kunskapssammanställning – Vol I och II. Stockholm, SBU. Schottenfeld, R.S., Pantalon, M.V., Chawarski, MC. & Pakes, J. (2000) Commu- nity reinforcement approach for combined opioid and cocaine dependence: patterns of engage,ment in alternatite activities. Journal of Substance Abuse Treatment 18(3), 255-261. Shaffer, H.J., LaSalvia,T.A. & Stein, J.P. (1997) Comparing Hatha yoga with dynamic group psychotherapy for enhancing methadone maintenance treatment: a randomized clinical trial. Alternative Therapy Health Medicine, 1997, 3(4): 57-66. Silverman, K., Chutuape, M.A., Bigelow, G.E. & Stitzer, M.L. (1999) Voucher- based reinforcement of cocaine abstinence in treatment-resistant methadone patients: effects of reinforcement magnitude. Psychopharmacology (Berl). 1999 Sep;146(2):128-38.

138 Silverman, K., Wong, C.J., Higgins, S.T., Brooner, R.K., Montoya, I.D., Con- toreggi, C., Umbricht-Schneiter, A., Schuster, C.R. & Preston, K.L. (1996) Increasing opiate abstinence through voucher-based reinforcement therapy. Psychopharmacology (Berl). 1999 Sep;146(2):128-38. Silverman, L., Wong, C J., Umbricht-Schneiter, A., Montoya, I.D., Schuster, C.R. & Preston, K.L. (1998) Broad Beneficial Effects of Cocaine Abstinen- ce Reinforcement Among Methadone Patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998, 66 (5): 811-824, 1998. Silverman, K., Higgins, S.T., Brooner, R.K., Montoya, I.D., Cone, EJ., Schuster, C.R. & Preston, K.L. (1996) Sustained Cocaine Abstinence in Methadone Maintenance Patients Through Voucher-Based Reinforcement Therapy. Ar- chives of General Psychiatry 1996,53: 409-415. Silverman, K., Svikis, D., Robles, E., Stitzer, M.L.& Bigelow, G.E. (2001) A reinforcement-based therapeutic workplace for the treatment of drug abuse: six-month abstinence outcomes. Experimental and Clinical Psychopharma- cology 10(3), 228-240. Stanton, M.D., & Shadish, W.R. Outcome, Attrition, and Family-Couples Treat- ment for Drug Abuse: A Meta-analysis and review of the Controlled, Com- parative Studies. Psychological Bulletin, 1997, 122(2):170-191. Stanton, M.D., Todd, T.C., Steier, F., Deusen, J M. & Cook, L. (1982) Treatment Outcome . I: Stanton, M.D., & Todd, T C. (red.): The Family Therapy of Drug Abuse and Addiction. Kap 17: 403 - 418. Guilford Press, New York 1982. Stanton, M.D., Todd, T.C. & Steier, F. (1984) Outcome for structural family therapy with drug addicts. I: Stanton, M.D. & Shadish, W.R.: Outcome, Attrition, and Family-Couples Treatment for Drug Abuse: A Meta-analysis and review of the Controlled, Comparative Studies. Psychological Bulletin, 1997, 122(2):170-191 Sterk, C.E., Theall, K.P., Elifson, K.W. & Kidder, D. (2003) HIV risk reduction among African-American Women Who Inject Drugs: A Randomized Controlled Trial. AIDS and Behavior, 7(1), 73-86. Stitzer, M.L., Felch., L.J. & Iguchi, M. (1992) Contingent Take-home Incentive. Effects on Drug Use of Methadone Maintenance Patients. Journal of Con- sulting and Clinical Psychology 1992, 60(6): 927-934. Strang, J., Marks, I., Powell, J., Gossop, M., Richards, D. & Gray, J. (1997) Type of Hospital Setting and Treatment Outcome with Heroin Addicts. – Results from a Randomized Controlled Trial. British Journal of Psychiatry 1997; 171:325-339. Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T., O´Brien, C.P., Beck, A.T., Blaine, J. & Hole, A. (1983) Psychotherapy for opiate addicts: does it help ? Archives of General Psychiatry 1983, (40):639-645. Woody, G.E., McLellan, A.T., Luborsky, L. & O´Brien C.P. (1987) Twelve- month follow-up of psychotherapy for opiate dependence : American Jour- nal of Psychiatry 1987, 144(5):590-596.

139 Woody, G.E. McLellan, A.T., Luborsky, L. & O´Brien C.P. (1995) Psychotherapy in community methadone programs: a validation study. American Journal of Psychiatry 1995, 152(9):1302-1308. Wolberg, L.R. The Technique of Psychotherapy Vol 1: Grune & Stratton, New York 1988. Zanis, D.A., Coviello, D., Alterman, A.I. & Appling, S.E. (2001) A community- based trial of vocational problem-solving to increase employment among methadone patients. Journal of Substance Abuse Treatment. 2001 21(1):19-26. Zarkin, G.A., Lindrooth, R.C., Demiralp, B. & Wechsberg, W. (2001) The cost and cost-effectiveness of an enhanced intervention for people with substance abuse problems at risk for HIV. Health Services Research. 2000; 36(2):335-55.

Avslutande kommentar Appendixtabeller över effektstorlekar finns som separat bilaga, eftersom den här förkortade versionen inte rymmer de ganska omfattande littera- turlistorna för inkluderad och exkluderad litteratur.

Appendixtabell 1:1. Experiment- och kontrollinterventioner i studier som inkluderats i nya opiatanalyser.

Authors n Ses- Experimental Control Year Medication Treatment ITT sion interventions Intervention objective Abbott m.fl. 166 24w CRA - RPT Standard 1998 Methadone Maintenance 1998 treatm Avants m.fl. 291 12w CBT day tre- One day/ 1999 Methadone Maintenance 1999 atm x week CBT Bickel m.fl. 39 26w Life-style 1997 Buprenor- Detoxifica- 1997* counselling phine tion Bigelow CM ? 1980 Methadone Maintenance m.fl. 1980 Calsyn m.fl. 360 CM Standard 1994 Methadone Maintenance 1994 Carroll m.fl. 127 12w Högnivå Cont. CBT – Låg 2001 Naltrexone Drug free 2001 Manag CM Carroll m.fl. 55 12w CM Standard 2002 Naltrexone Drug free 2002 Naltrexone Catalano 133 17w Parent skills Standard 1997 Methadone Decreased m.fl. 1997 training + MMT MMT opiate abuse Catalano 144 17w Parent skills Standard 1999 Methadone Decreased m.fl. 1999 training + MMT MMT opiate abuse Chutuape 166 32w CM (weekly Ind+group 2001 Methadone Maintenance m.fl. 2001 urine) counseling 2001 Methadone Maintenance CM (monthly urine) Correia m.fl. 58 7w CM-dual focus CM single 2003 Methadone Maintenance 2003 focus Dansereau 306 12w CBT (mapping) Counseling 1995 Methadone Maintenance m.fl. 1995 not specified

140 Authors n Ses- Experimental Control Year Medication Treatment ITT sion interventions Intervention objective Dawe m.fl. 186 12w Cue exp + MMT Cue exp + 1993 Methadone Detoxifica- 1993 inpat Treatment general ward tion > 10 w 8-12 w & short term Behavior thera- Behavior rehabilitation py + Clonidine therapy only – 1 w Dees m.fl. 155 52w CBT (mapping) Standard 1997 Methadone Maintenance 1997 counseling Dolan m.fl. 21 CM Contingency 1985 Methadone Maintenance 1985 management Downey m.fl. 2000 Elk m.fl. 12 26w CM Standard 1993 Methadone Maintenance 1993 Epstein 193 29w CM or CBT + CBT or coun- 2003 Methadone Maintenance m.fl. 2003 standard) seling Maint. CBT (vs CM + CM or coun- standard) seling

Fals-Ste- 124 24w Couples th- Individual 2003 Naltrexone Drug free wart & erapy +. ind. behavior th- O’Farrell Behavioral th. erapy 2003 Fals-Ste- 36 24W Couples th- Individual 2000 Methadone Maintenance wart m.fl. erapy +. ind. behavior th- 2000 Behavioral th. erapy Glosser CM ? 1983 Methadone Maintenance 1983 Gruber m.fl. 52 12w RPT + CM Behaviorally 2000 None Drug free 2000 oriented day treatment Hall m.fl. 999 1979 Iguchi m.fl. 16 32w Aversiv CM Non-aversiv 1988 Methadone Maintenance 1988 CM Iguchi m.fl. 66 36w CM Reinforce- 1996 Methadone Maintenance 1996 ment of group attendance Iguchi m.fl. 103 12w CM (urine) Counseling 1997 Methadone Maintenance 1997 CM (tx goals) +limit setting

Joe m.fl. 311 26w Mapping Counseling 1994 Methadone Maintenance 1994 Joe m.fl. 180 26w Mapping Low-intensity 1997 Methadone Maintenance 1997 mapping Jones m.fl. 80 2w CM med gra- Group and 2001 Mixed Maintenance 2001 vida individual counseling Katz m.fl. 52 12w CM – voucher Group and 2002 None Drug free 2001 CBT individual counseling

141 Authors n Ses- Experimental Control Year Medication Treatment ITT sion interventions Intervention objective Katz m.fl. MI vs. standard NIDA stan- 2003 None Harm reduc- 2004 Negotiation vs. dard interven tion standard tion for HIV risk behavior

Linehan 28 32w Dialectical BT 12 steps and 2002 Methadone Maintenance m.fl. 2002 validation therapy (treatm as usual) McAuliffe 168 24w Group CBT Crisis inter- 1990 None Drug free 1990 vention McCarthy 69 26w Limit setting Low limit 1985 Methadone Maintenance & Borders setting 1985 McCaul 20 9w CM vouchers Random 1984 Methadone Detox m.fl. 1984 voucher McLellan 92 24w Counseling Minimal 1993 Methadone Maintenance m.fl. 1993 methadone Milby m.fl. 69 Contingency Standard 1978 Methadone Maintenance 1978 management MMT Petry & 42 Contingency Standard 2002 Methadone Maintenance Martin 2002 management MMT Petry m.fl. 42 12w CM – cont. Counseling 2002 Methadone Maintenance 2002 voucher for one/month Drug free urinessamp Piotrowski 102 24w CM with cont- No contract 1999 Methadone Maintenance m.fl. 1999 ract for vouch- for voucher ercontingency Preston 58 12w CM voucher for No voucher 1999 Naltrexone Drug free m.fl. 1999 nega-tive urin group samples Preston 110 Contingency Standard 2000 Methadone Maintenance m.fl. 2000 management MMT Rawson 50 3w Counseling No counse- 1983 Unspecified Detox m.fl. 1983 ling Rosenblum 198 24w Matrix model Group coun- 1999 Methadone Maintenance m.fl. 1999 (CRA) seling Rounsaville 50 24w Interpersonal Low contact 1983 Methadone Maintenance m.fl. 1983 dynamic 20 min/month Psychotherapy Rowan-Szal 61 CM Delayed 1994 Methadone Maintenance m.fl. 1994 reward Rowan-Szal 46 Contingency Standard 1997 Methadone Maintenance m.fl. 1997 management MMT Schmitz 32 20w CM high freq CM – Low 1998 Methadone m.fl. 1998 conting freq conting Schotten- 117 Community Standard 2000 Methadone Maintenance feld m.fl. Reinforcement MMT 2000 Silverman 37 19w CM vouchers CM vouchers 1996 Methadone Maintenance m.fl. 1996 används används ej Silverman 59 12w CM vouchers Yoked control 1998 Methadone Maintenance m.fl. 1998 CM+bonus (random vouchers)

142 Authors n Ses- Experimental Control Year Medication Treatment ITT sion interventions Intervention objective Silverman 40 64w CM – job skills Usual care 2002 Methadone Maintenance m.fl. 2002 training Stanton 118 Family therapy Standard 1998 Methadone Maintenance m.fl. 1982 MMT Sterk m.fl. 68 Motivational Other harm 2003 None Harm reduc- 2003 interviewing reduction tion intervention Stitzer m.fl. 53 Contingency Standard 1992 Methadone Maintenance 1992 management MMT Strang m.fl. 43 Specialised unit Standard unit 1997 Unspecified Detoxifica- 1997 tion Svikis m.fl. 142 5w CM+ Metadone CM without 1997 Methadone Non opiates 1997 för gravida methadone Woody m.fl. 110 24w Psychodynamic Counseling 1983 Methadone Maintenance 1983 SE 1987 CBT therapy - CB Woody m.fl. 84 24w Counseling Standard tx 1995 Methadone Maintenance 1995 Totalt 6 570

Appendixtabell 1:2. Effektstorlekar beräknade vid respektive jämförelse och vid olika uppföljningsintervall.

End-point 0-6 months 7+ months D SE d SE d SE Abbott 0,31 0,16 Avants m.fl. 1999 0,02 0,12 Bickel 0,29 0,32 Bigelow m.fl. 1980 0,00 0,26 Calsyn 0,36 0,11 Carroll m.fl. 0,47 0,19 Carroll m.fl. 0,33 0,29 Catalano (1) -0,10 0,17 0,43 0,17 Catalano (2) 0,43 0,18 0,37 0,17 Chutuape, 2001a 0,58 0,34 Chutuape, 2001b 0,34 0,33 Correia 0,94 -- Dansereau 0,07 0,11 0,51 0,11 Dawe (Cue exposure) 0,01 0,24 0,02 0,24 Dees (Mapping) 0,41 0,16 0,21 0,16 Dolan m.fl. 1985 0,13 0,44 Elk m.fl. 1993 1,58 0,72 Epstein (subgroup, CBT vs. others) 0,06 0,14 0,11 0,14 Epstein (subgroup, CM vs. others) 0,31 0,14 0,11 0,14 Fals-Stewart (BCT and met) 1,37 0,36

143 Fals-Stewart (BCT and nalt) 0,44 0,18 0,56 0,18 Glosser 0,45 0,20 Gruber m.fl. Drug and Alcohol 0,56 0,28 Dependence 57 (2000) 211–223 Hall 0,56 0,22 Iguchi 2,61 0,77 Iguchi 1996 0,16 0,25 Iguchi 1997 Tx goals 0,21 0,23 Iguchi 1997 Urine 0,05 0,26 Joe 1994 0,63 0,11 Joe 1997 0,12 0,15 Jones m.fl. 2001 0,54 0,23 Katz m.fl. 2002 0,07 0,28 Katz m.fl. 2004 0,17 0,13 Linehan -0,30 0,42 McAuliffe 0,36 0,16 McCarthy 0,24 0,24 McCaul 1984 1,05 0,48 McLellan 0,88 0,22 Milby 0,71 0,24 Petry and Martin 0,25 0,31 Piotrowski m.fl. 0,61 0,20 Preston 1999a 0,72 0,33 Preston 1999b 1,46 0,36 Preston 2000 0,53 0,19 0,25 0,19 Rawson 1983 0,12 0,28 0,16 0,28 Rosenblum 0,15 0,16 Rounsaville 0,04 0,29 -0,16 0,28 Rowan-Szal m.fl. 1994 0,49 0,26 Rowan-Szal m.fl. 1997 0,30 0,30 Schottenfeld 0,03 0,18 Silverman 1996 2,08 0,39 Silverman 2002 0,32 0,32 Silverman (escalating CM) 2,82 0,43 1,95 0,41 Silverman (escalating + bonus CM) 0,74 0,32 0,97 0,37 Stanton 0,39 0,22 Sterk (MI) 0,63 0,30 Sterk (Neg) 0,42 0,29 Stitzer 0,59 0,28 Strang 0,71 0,33 1,07 0,36 Woody 1995 0,0377 0,23 0,56 0,23 Woody 1987 (CBT) 2,00 0,25 4,11 0,25 Woody 1987 (Sup-exp) 0,00 0,27 2,76 0,27

144 Sammanfattande kommentar från koordinatorerna i expertgrupp 1 ”Sammanfattningsvis framkommer att kunskapsläget när det gäller behandling av narkotikamissbruk, med de evidenskrav som gällt, får konstateras vara relativt knapphändigt och till delar motsägelsefullt. Det område där det finns relativt entydig kunskap om effekten av behandling – läkemedelsas- sisterad behandling vid opiatmissbruk – ligger utanför gruppens uppdrag. I stora drag har det rått en hygglig konsensus i expertgruppen kring de slutsatser som redovisas här. De motsättningar i uppfattningar som före- ligger gäller framförallt tolkningen av data när det gäller psykosocial behandling av opiatmissbruk. De slutsatser som drogs i SBU-rapporten har ifrågasatts av bl a en av koordinatorerna i expertgruppen, Anders Berg- mark, bl a mot bakgrund av andra möjliga indelningsgrunder för behandlingsformer än den som gjordes i SBU-rapporten. Dessa olika tolkningar leder till mer eller mindre optimistiska slutsatser när det gäller att påvisa effekt av psykosocial intervention. Det har också redovisats något skilda uppfattningar om bevisvärdet i några av de i rapporten redovisade studierna av behandling av cannabismissbruk. Vad som ovan sagts om motsättningar i uppfattningar om betydelsen av psykosocial intervention vid opiatmissbruk bygger på den diskussion som utgick från SBU-rapporten. Fridell har tillsammans med Morten Hesse i den nya genomgång av både tidigare och nyare litteratur som finns med som bilaga i denna rapport redovisat delvis reviderade slutsatser. Artikeln har av tidsskäl inte kunnat diskuteras av gruppen före deadline för expert- gruppsrapporten. En annonserad reviderad version av artikeln har hittills inte kommit. De slutsatser artikeln lägger fram ligger inte till grund för nedanstående sammanfattning, men har kommenterats i ett brev från koordinatorerna (bilaga). (Anm. – se nedan) Nedan redovisas punktvis sammanfattande kunskapsomdömen baserade på de olika avsnitten i rapporten. I de fall där det förelegat oenighet kring bedömning av evidensgrad anges nedan den lägre graden av evidens.

• Det finns inte något stöd för att det finns farmakologiska metoder att behandla abstinenssymtom vid missbruk/beroende av amfetamin, kokain, ecstasy eller andra s k ’partydroger’. (Opiater och benzodiazepiner ej inräknade). Vad gäller cannabis finns rapporter om farmakologiska behandlingsmöjligheter, men de är få och medger i dagsläget ej några säkra slutsatser eller rekommendationer. • Det föreligger stöd för att det finns farmakologiska metoder för behandling av missbruk/beroende av kokain med disulfiram (evidensgrad 1–2)

145 eller dextroamfetamin (evidensgrad 2–3). Vad gäller farmakologiska behandlingsmetoder i övrigt (bortsett från behandling vid opioidberoende) finns inget stöd för specifika effekter på missbruket/beroendet. • Det finns visst stöd för att vårdstrukturen har betydelse för utfallet av avgiftning (åtminstone evidensgrad 3). • Det finns inte något stöd för att det finns effektiva psykosociala interventioner vid behandling av missbruk/beroende av kokain, amfetamin eller ecstasy och andra s k partydroger. Vad gäller kokainberoende finns rapporter om gynnsamma effekter av vissa psykosociala interventioner tillsammans med farmakologisk behandling (evidensgrad oklar). • Vad gäller psykosocial behandling vid opiatmissbruk är situationen motsägelsefull. Å ena sidan rapporterar SBU vissa positiva effekter; å andra sidan dras andra slutsatser av andra kunskapsöversikter och metaanalyser. • När det gäller missbruk av cannabis finns visst stöd (åtminstone evidensgrad 3) för att kort intervention kan vara av värde vid lågintensivt missbruk, medan längre intervention har bättre effekt om missbruket är mera intensivt; vidare finns begränsat stöd (åtminstone evidensgrad 3) för integrerande av metoder för att behandla cannabisrelaterade kognitiva deficit i den övriga behandlingen, samt (åtminstone evidensgrad 3) för fokus på omedelbar avhållsamhet. Det finns vidare begränsat stöd (evidensgrad 3) för värdet av att involvera familjemedlemmar i behandlingen. • Det finns inte något säkert stöd för någon specifik metod att behandla -pa tienter med s k dubbeldiagnosproblematik (psykiskt sjuka/störda missbrukare).

När det gäller långtidsförlopp och betydelsen av sociala stödåtgärder kan kunskapsläget inte inordnas i den evidensgradering som gäller för övrigt material. När det gäller genomgången avseende betydelsen av sociala stödåtgär- der kan det omedelbart konstateras att det befintliga kunskapsunderlaget inte har en karaktär som gör det meningsfullt att försöka identifiera grader av evidens. Det finns inga RCT-studier och de studier som kan identifieras har en i högsta grad varierande karaktär. Detta betyder dock inte att området som sådant är mindre intressant. Stenius konstaterar i avsnittet beträffande sociala stödåtgärder att det finns det anledning att försöka be- lägga om samhället klarar av att erbjuda de stödåtgärder som fyller olika gruppers behov snarare än att försöka säkerställa effekter av de åtgärder som genomförs.

146 Stenius’ genomgång visar att kunskapsunderlaget beträffande socialt stöd från familj och vänner i högsta grad är kontextberoende och att en entydig slutsats förefaller svår att formulera. En försiktig optimism kan möjlighen identifieras när det gäller stöd från familjen, i den utsträckning när det inte finns missbruk eller andra typer av problematik hos andra familjemedlemmar än den individ som är föremål för familjens stöd. Kunskapsunderlaget beträffande boendestöd till narkotikamissbrukare ger mycket liten vägledning beträffande hur ett dylikt stöd bör utformas, genomgående tycks dock de flesta studierna finna att en kombination av hemlöshet och missbruk utgör ett hinder beträffande förmågan att tillgo- dogöra sig det boendestöd som erbjuds Också när det gäller effekterna av arbetsrehabilitering och sysselsätt- ningsbefrämjande åtgärder är kunskapsunderlaget oklart och det är svårt att extrapolera några rimligt tydliga ställningstagande på detsamma. I Blomqvists avsnitt avseende långtidsförloppet vid narkotikamissbruk presenteras också ett underlag som inte kan inordnas under den typ av evidensgradering som har efterfrågats av projektgruppen. Däremot kan de studier av spontanförlopp beträffande narkotikamissbruk som granskas av Blomqvist betraktas som värdefulla när det gäller identifikationen av generella principer och förhållningssätt med betydelse för praktikers val av intervention beträffande individer med drogproblem. En central slutsats med utgångspunkt i de studier som granskas av Blomqvist är att kunskaper kring narkotikamissbrukare och narkotikaproblem som enbart baseras på kliniska urval av behandlingssökande individer riskerar att bli påtagligt begränsade och att det finns anledning att också på narkotikaområdet fästa uppmärksamhet på den observation kring ”kliniska populationer och större verkligheter” som slogs fast redan på 1960-talet beträffande alkoholproblem. Blomqvist sammanfattar sin genomgång med att konstatera att det finns klara belägg för att ”självläkning” förekommer beträffande narkotikamissbruk, men att frågan om hur vanligt det är kan inte besvaras, vare sig nu eller framledes. Det senare sammanhänger med en frånvaro av en konsensus beträffande de grundläggande begrepp som ingår i dylika skattningar (som missbruk, behandling och stabilitet). Blomqvist avsnitt innefattar också en viss genomgång av kunskapsunderlaget beträffande självhjälpsgrupper för narkotikamissbrukare. Blom- qvist pekar på nödvändigheten att komplettera en mer generell positiv håll- ning till dylika grupper, med en medvetenhet om att kunskapsunderlagen är av en sådan karaktär att de inte kan redovisa eventuella negativa effekter av självhjälpsgrupper och att man som en rimlig följd av detta inte bör använ- da tvångsmedel för att rekrytera individer till denna typ av verksamhet.

147 Den begränsade förekomsten av systematiskt framtagen kunskap om specifika metoders relativa värde vid behandling av missbruk/beroende av narkotika innebär självfallet inte något stöd för nihilism; däremot är det motiverat att ha en kritisk hållning till metoder med proklamerad men ej visad effektivitet. Liksom alltid är det sannolikt av stor betydelse att behandlingen av den enskilda patienten sker på ett individualiserat sätt.”

Koordinatorernas kommentarer till de rekommendationer som framförs i kapitlet Psykosociala interventionsmetoder vid opiatmissbruk av Fridell & Hesse ”Fridells och Hesses förslag till rekommendationer kommenteras nedan punkt för punkt. 1. I kapiltet anges att man exkluderat (jmf m SBU-rapporten) studier av behandling av opiatmissbrukare med < 50% opiatmissbrukare. Sådana studier har således inkluderats i SBU-rapporten, vilket enligt vårt sätt att se det gör att dess slutsatser avseende behandling av opiatmissbrukare får tas med viss försiktighet. Här finns också problem som gäl- ler val av jämförelsegrupper, huruvida patienter är korrekt grupperade etc, vilket gör att försiktighet i tolkningen av de inte så starka positiva resultat som rapporteras ter sig rimlig. När det gäller slutsatsen att att psykosociala interventioner också har belagda effekter utan stöd av farmakologisk underhållsbehandling är den empiriska grunden tveksam; underlaget blandar naltrexone-studier, som är i majoritet, med faktiskt drogfria interventioner samtidigt som det inte görs skillnad mellan effekter under behandling och efter uppföljning. 2. Påståendet saknar stöd i kapitlets redovisning av reanalysen – kanske bl a beroende på att man exkluderat vissa studier (s.o.). 3. Vi kan inte se att denna fråga har behandlats i någon studie som ger möjlighet att dra en sådan slutsats. Det kan mycket väl vara så som M&H anger, men gradering av evidens bygger på vilken typ av stöd som finns för antagandet. 4. Dokumentationen bakom detta påstående är inte övertygande. Detta innebär inte att det inte skulle vara ett rimligt påstående, däremot ter sig evidensgradering utifrån angivna riktlinjer vansklig. 5. Det går inte att evidensgradera ett påstående av den typen. Sedan må det kanske förhålla sig på det sättet, vilket är en annan sak. 6. Också på denna punkt saknas dokumentation som möjliggör angivande av evidensgrad – och än en gång betyder inte det att påpekandet skulle vara felaktigt.”

148 2. Psykosocial- och läke medelsassisterad behandling av alkoholmissbruk och beroende inkl. omvårdnad Sammanfattning

Kunskapsläget beträffande behandling av alkoholabstinens, läkemedels- assisterad och psykosocial behandling, långtidsuppföljningar och rehabi- literingsförlopp utanför vårdsystemet baseras på en relativt omfattande litteratur som kan bilda underlag för riktlinjer i behandlingsarbetet. När det gäller långtidsuppföljningar av behandling och rehabiliteringsförlopp utanför vårdsystemet ger studiernas vetenskapliga design ett begränsat utrymme för statistiskt säkerställda slutsatser. Utifrån en narrativ analys finns det dock resultat som visar på ett samband mellan behandlings-, klient- och omgivningsfaktorer samt ett positivt utfall. Nedan redovisas och kommenteras expertgruppens sammanfattande be- dömning av kunskapsläget inom granskade områden. I huvudsak anges metoder och interventioner för vilka det finns evidens, men i vissa fall kommenteras också avsaknaden av evidens. I övrigt innebär avsaknad av kommentarer att det saknas underlag för att bedöma frågan. När det gäller betydelsen av faktorerna kön, ålder och etnicitet, så är den sammanfattande bedömningen att det saknas kunskapsunderlag för mer generella slutsatser. Vissa enskilda resultat som kan vara av intresse redovisas i de olika avsnitten. Behandling av alkoholabstinens Det finns starkt stöd för att bensodiazepiner, betareceptorantagonister, kalciumantagonister, karbamazepin och kloidin minskar ospecifika abstinenssymtom (evidensgrad 1). Det finns visst stöd för att lustgasbehandling minskar ospecifika abstinenssymtom (evidensgrad 4). Endast bensodiazepiner har dokumenterad effekt som förebyggande behandling mot abstinenskramper eller delirium tremens (evidensgrad 1). Det saknas evidens för att tillägg av ett specifikt läkemedel mot epilepsi, utö- ver behandling med bensodiazepiner, minskar risken för abstinenskramper eller delirium jämfört med enbart bensodiazepiner. När det gäller farmakologisk behandling av manifest delirium tremens är kunskapsläget bristfälligt. Effekten av bensodiazepiner och klometiazol vid detta tillstånd är så uppenbar jämfört med ingen behandling att den får anses dokumenterad i form av beprövad erfarenhet (evidensgrad 3). Det övervägande antalet deltagare i de granskade prövningarna har varit män. I de granskade studierna har behandlingseffekterna inte särredovi- sats med avseende på kön. Inga prövningar på enbart kvinnliga patienter har påträffats. Samtliga prövningar har avsett vuxna.

150 Läkemedelsassisterad behandling av alkoholberoende Det finns starkt stöd för att behandling med akamprosat eller naltrexon har effekt när dessa kombineras med psykosociala insatser (evidensgrad 1). Det finns även stöd för att naltrexon i långtidsverkande injektionsform kan ha effekt (evidensgrad 2), och det finns också ett visst stöd för behandling med disulfiram under övervakning (evidensgrad 3). En studie visar att akamprosat och naltrexon i kombination ger högre effekt än vardera läkemedlet som monoterapi (evidensgrad 2). Behandling av patienter med alkoholberoende och depression med antidepressiva läkemedel har effekt mot depressionen men saknar effekt på alkoholberoendet (evidensgrad 1). Behandling av patienter med alkoholberoende och ångest med buspiron har effekt mot ångest men saknar effekt på alkoholberoende (evidensgrad 1). Det finns visst stöd för att vissa läkemedel med effekt på serotoninsys- temet minskar missbruket hos patienter med vissa karaktäristika, medan sådana läkemedel kan försämra tillståndet hos andra (evidensgrad 2). Behandling med neuroleptika saknar effekt och kan leda till ökat alkoholmissbruk (evidensgrad 1). Flera andra läkemedel genomgår för närva- rande (2005) klinisk prövning, men resultaten är ännu inte publicerade. Forskningsläget inom detta område är därför i stark utveckling. Det saknas evidens för att behandling med öronakupunktur minskar alkoholmissbruk. Majoriteten av de granskade studierna har inkluderat både kvinnliga och manliga patienter. Det finns inte underlag för att kunna dra slutsatser om eventuella könsskillnader med avseende på behandlingseffekter. Psykosocial behandling av alkoholmissbruk och alkoholberoende Det finns starkt stöd för att flera specifika psykosociala behandlingsmetoder (vanligen manualbaserade) har positiv effekt på missbruket, och lika starkt stöd för att ingen metod visar bättre effekt än någon annan (evidensgrad 1). Det saknas också stöd för att utifrån individuella karak- täristika matcha någon till viss behandlingsmetod (evidensgrad 1). Ingen specifik metod mot missbruk visar bättre effekt än någon annan för individer med personlighetsstörning (evidensgrad 2). Det finns stöd för att det krävs mer omfattande behandling vid svårare beroende (evidensgrad 2). Det finns stöd för att såväl missbruket och den psykiska störningen som andra livsproblem måste behandlas samtidigt vid behandling av psykiskt störda och bostadslösa missbrukare (evidensgrad 2). För hemlösa miss-

151 brukare har beteendeterapeutiska tekniker och strukturerat, samordnat patientstöd visat positiva effekter (evidensgrad 2). Det finns inget underlag för att kunna dra slutsatser om eventuella köns- skillnader eller om etnicitet. Långtidsuppföljningar efter psykosocial behandling av alkoholmissbruk och alkoholberoende Långtidsuppföljningar av psykosocial behandling av alkoholmissbrukare (här avses studier som har en uppföljningstid på mer än 2 år) har ofta en design som inte medger statistiskt baserade slutsatser om eventuella skillnader i utfallet mellan olika behandlingsmetoder eller grupper av missbrukare, även om undantag finns. Vissa faktorer som är relaterade till ett positivt behandlingsutfall återkommer dock i flera studier. Det gäller snabb initial behandling efter identifierade alkoholproblem, längre initiala vårdtider och kompletterande insatser efter behandlingen, liksom ett samspel mellan professionella insatser, deltagande i Alcoholics Anonymous (AA) och självhjälpsgrupper samt andra stödjande sociala faktorer i missbrukarens/klientens liv. I flera studier uppvisar kvinnor ett bättre utfall än män och i några studier uppvisar äldre klienter bättre utfall än yngre. Sammantaget visar också flera studier på möjligheterna till en positiv utveckling och stabilitet i missbrukarens livssituation över tid, även om det kan finnas kvarstående problem kring hälsa och socioekonomiska livs- omständigheter. På grund av designmässiga, och därmed också analysmässiga, begräns- ningar i de studier som ingår i kunskapsunderlaget är en evidensgradering vansklig, men en tentativ sådan ger följande slutsatser: Det finns stöd för ett samband mellan behandling och långsiktiga positiva effekter på missbruket (evidensgrad 2). Vid tyngre missbruk finns ett positivt samband mellan snabb initial behandling, längre initiala vårdti- der, kompletterande efterföljande behandling och utfall (evidensgrad 2), mellan deltagande i AA-/självhjälpsgrupper och utfall (evidensgrad 2), och mellan andra stödjande sociala faktorer och behandlingsutfall (evidensgrad 2). Det saknas däremot stöd för att korttidsintervention (brief intervention) för högkonsumenter eller vid riskfylld alkoholkonsumtion ger bättre långtidseffekter på alkoholkonsumtion, missbruk och beroende än enkel rådgivning (evidensgrad 2). Rehabiliteringsförlopp utanför vårdsystemet Den forskning som bedrivits om s.k. självläkning (lösningar på alkoholproblem utanför vårdsystemet) kan inte inordnas i den typ av evidens-

152 gradering som efterfrågats av projektgruppen. Däremot pekar konsistenta resultat på ett antal omständigheter som bör vara viktiga att beakta i vårdstrategiska sammanhang. En slutsats är att självläkning gynnas av goda psykiska och sociala resurser samt mindre svåra alkoholproblem, men är vanlig även vid diagnosti- serat alkoholberoende. Eftersom personer som söker behandling i genomsnitt kan antas ha en tyngre problematik än gruppen ”självläkare” betyder detta att kunskaper som baseras enbart på kliniska urval kan ge en begränsad eller skev bild av vägen ut ur ett alkoholberoende eller alkoholmissbruk. Redovisade resultat talar också för att denna process uppvisar stor individuell variation och är starkt influerad av olika omgivningsinflytanden, t.ex. krav och stöd från andra människor, trovärdiga alternativ till drickandet och sociala vinster av att upphöra med missbruket. Detta understryker att behandling bör betraktas i sitt sociala, socialpolitiska och alkoholpolitiska sammanhang. Slutligen pekar den aktuella forskningen på ett antal generella förhåll- ningssätt och principer som kan bidra till att förstärka effekten av metoder som visats effektiva, samt till att ge praktiker stöd i de bedömningar och prioriteringar de ställs inför i det enskilda fallet och den vardagliga praktiken och som går utöver frågan om att välja metod. Som exempel kan nämnas vikten av att betrakta den enskilde som medaktör i föränd- ringsprocessen, vikten av att upprätta en fungerande terapeutisk relation eller arbetsallians, vikten av att anpassa olika insatser till den enskildes personliga och sociala förutsättningar och fas i förändringsprocessen, samt vikten av att beakta och samverka med olika ”läkande krafter” i den enskildes levnadsmiljö. Vid sammanställning, värdering och tillämpning av kunskapsöversikter av det här aktuella slaget är det viktigt att ta hänsyn både till den evidens som redovisas för effekter av olika interventioner och till de metodologiska komplikationer som är förbundna med effektstudier och kunskaps- sammanställningar. Det finns också skäl att beakta att vad som är verksam behandling inte bara avgörs av metoden i sig utan också av hur, av vem, för vem och i vilket sammanhang den tillämpas.

153 Behandling av alkoholabstinens

Johan Franck, docent vid Institutionen för klinisk neurovetenskap (CNS), Karolinska Institutet

Sammanfattande slutsatser Det finns i dag ett starkt stöd i form av placebokontrollerade studier för att bensodiazepiner, betareceptorantagonister, kalciumantagonister, karbamazepin och klonidin minskar ospecifika abstinenssymtom effektivare än placebo. Endast gruppen bensodiazepiner har dock dokumenterad effekt som före- byggande behandling mot abstinenskramper eller delirium tremens (evidensgrad 1). Det saknas därmed grund för att rekommendera något av de övriga läkemedel som nämnts ovan som monoterapi vid alkoholabstinens (evidensgrad 3 eller lägre). Studierna av lustgasbehandling är svårtolkade pga. flera metodologiska problem, men lustgas förefaller att minska ospecifika abstinenssymtom (evidensgrad 4). Det saknas dock stöd för att lustgas skulle förhindra uppkomsten av kramper eller delirium. Den i Sverige vanliga kombinationen av ett bensodiazepinpreparat och ett specifikt medel mot epilepsi vid svåra fall av alkoholabstinens saknar tillräckligt vetenskapligt stöd (evidensgrad 3). Det bör i sammanhanget erinras om att bensodiazepiner i sig har antiepileptiska egenskaper. Få randomiserade kontrollerade kliniska prövningar har gjorts av farmakologisk behandling vid manifest delirium tremens. Publicerade studier har genomgående små patientmaterial. Kunskapsläget måste därför betraktas som bristfälligt. Bensodiazepiner och klometiazol rekommenderas i de flesta läroböck- er som förstahandsmedel vid delirium tremens på grundval av beprövad erfarenhet (evidensgrad 3). Obehandlade delirier är förenade med mycket hög mortalitet varför effekten av dessa läkemedel som regel blir uppenbar (face validity); man kan jämföra med t.ex. penicillinbehandling vid svår pneumoni där placebokontrollerade kliniska prövningar ansetts uppenbart onödiga. Klometiazol har fler potentiellt allvarliga biverkningar än bensodiazepiner, framför allt andningsdepression och ökad sekretion i luftvägarna. Det övervägande antalet deltagare i de granskade prövningarna har varit

154 män. I de granskade studierna har behandlingseffekterna inte särredovisats med avseende på kön. Inga prövningar på enbart kvinnliga patienter har påträffats. Samtliga prövningar har avsett vuxna (myndiga) individer.

Bakgrund Abstinenssyndrom efter avbruten alkoholtillförsel är ett av kriterierna för diagnosen alkoholberoende. Tillståndet är ofta komplikationsfritt men kan utvecklas till att bli allvarligt, i vissa fall livshotande. Symtomen vid alkoholabstinens kan indelas i specifika (abstinenshallucinos, delirium tremens eller alkoholbetingat psykotiskt syndrom samt krampanfall av generaliserad tonisk-klonisk typ) samt ett antal ospecifika (hög puls, för- höjt blodtryck, svettning, darrningar, oro, ångest, nedstämdhet m.fl.). De ospecifika symtomen uppträder redan några timmar efter att blodalkohol- halten börjat sjunka. Risken för krampanfall är störst under de första dygnen efter att alko- holtillförseln upphört, medan delirium tremens oftast utvecklas efter 3–5 dygn. Kända riskfaktorer för svåra abstinenssyndrom och delirium tremens är samtidig somatisk sjukdom, långvarigt intag av stora mängder alkohol samt tidigare genomgångna delirier eller svåra abstinenssyndrom. Hallucinationer i samband med alkoholrus och abstinens övergår som regel spontant och kommer inte att beröras ytterligare, men de utgör en riskfaktor för att utveckla delirium tremens. Vid abstinensbehandling är det givetvis angeläget att minska patientens ospecifika symtom och subjektiva lidande, men det yttersta syftet är alltid att förhindra krampanfall, delirium tremens och död. Ett stort antal studier har publicerats rörande farmakologisk behandling av alkoholabstinens och delirium tremens. Huvuddelen är studier av bensodiazepiner men även andra farmakologiska klasser har studerats, t.ex. antiepileptika, alfa-2-agonister, betareceptorantagonister, kalciumantagonister, magnesium, neuroleptika och tiamin. Merparten av studierna gäller behandling av abstinenssyndromet, medan dokumentationen av läkemedelsbehandling vid delirium tremens är mindre omfattande.

Syfte Publicerade kliniska läkemedelsprövningar vid abstinensbehandling beskrivs översiktligt för respektive preparatgrupp. Dessutom sammanfattas de metaanalyser som nyligen gjorts inom området för att jämföra effektiviteten hos olika preparat dels för att mildra symtomen vid alkoholabstinens, dels för att minska risken för abstinenskramper och delirium.

155 Kriterier för val av studier Alla prospektiva, randomiserade, dubbelblinda studier med placebokontroll eller jämförelseläkemedel har eftersökts. Undersökningar publicerade t.o.m. 1999 har tidigare redovisats i SBU:s rapport ”Behandling av alkohol- och narkotikaproblem” (SBU 2001). Effektiviteten av antipsy- kotiska läkemedel vid alkoholabstinens har analyserats tidigare i rapporten ”Behandling med neuroleptika” (SBU 1997) och redovisas här endast när andra typer av läkemedel förekommer i samma studie. Ett fåtal äldre studier som inte uppfyller urvalskriterierna har tagits med i vissa fall när modern dokumentation saknas.

Diagnostiska kriterier och effektmått Framför allt äldre studier saknar diagnostiska inklusionskriterier enligt DSM- eller ICD-klassifikationerna. Sådana studier har ändå tagits med. Det vanligaste effektmåttet i de valda studierna är minskning av abstinenssymtom, vanligen mätt med en skattningsskala. Den mest använda skalan är Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised (CIWA-Ar) som är en efterföljare till Gross Rating Scale for Alcohol Withdrawal (GRSAW) (Gross m.fl. 1971). Övriga skalor redovisas i tabell 2:1. Andra redovisade effektmått i vissa studier är antalet fall av abstinenskramper respektive delirium som inträffar under behandlingen, samt dödsfall. Sökstrategi Sökorden substance withdrawal syndrome/ethyl alcohol, alcohol withdrawal, psychoses, alcoholic och substance withdrawal delirium har kombinerats med controlled trial eller randomized controlled trial. En särskild sökning gjordes av nitrous oxide och alcohol withdrawal. Stu- dierna indelas nedan i två grupper – behandling mot alkoholabstinens respektive delirium tremens. Kvalitetsgradering redovisas i tabellerna 2:1 och 2:2. Sökningen i Medline täcker 1 januari 1966 – 31 mars 2004. Övri- ga databaser som genomsökts är Cochrane Collaboration, PsychInfo och SweMed. Referenslistor från valda publicerade översikter har genom- sökts manuellt. Eventuella opublicerade studier har inte efterforskats.

Resultat Vi fann 98 randomiserade, kontrollerade studier av läkemedelsbehand- ling vid alkoholabstinens på kliniska patientgrupper, dvs. patienter som sökt vård vid sjukhus eller annan vårdinrättning. Motsvarande antal studier vid delirium tremens var 13. Två av studierna faller inom båda dessa kategorier och redovisas därför dubbelt. Slutsatser från tre metaanalyser

156 av läkemedelsbehandling vid alkoholabstinens publicerade sedan 1983 redovisas. Det finns däremot inga metaanalyser avseende behandling av delirium tremens. Sammanfattning av inkluderade studier 1. Behandling av alkoholabstinens Den neurofysiologiska bakgrunden till abstinensreaktioner efter alkohol och droger är till stora delar känd. Tolerans för och fysiskt beroende av alkohol orsakas av förändringar i centrala nervsystemet och kompenserar för alkoholens dämpande effekt på nervcellernas retbarhet, fortledningen av nervimpulser och omsättningen av signalsubstanser i hjärnan. När alkoholintaget upphör åstadkommer dessa förändringar ett tillstånd av ökad retbarhet i nervcellerna, vilket leder till de fysiska och psykiska symtom som utgör abstinenssyndromet. Ett stort antal läkemedel har prövats som behandling mot abstinenssyndrom. Kliniska prövningar av de olika preparatgrupperna sammanfattas nedan. a) Bensodiazepin Bensodiazepin jämfört med placebo I en av de tidigaste studierna med modern metodik randomiserade Ewing och medarbetare sina patienter till benactyzin, paraldehyd och pyridoxin (Ewing 1960) och fann att pyridoxin var mindre effektivt än övriga mot ospecifika abstinenssymtom. Behandling med benactyzin var förenat med färre fall av delirium tremens (DT) än övriga preparat. Rosenfeld & Bizzoco (1961) rapporterade att klordiazepoxid gav signifikant fler ”förbättrade” än placebo. Studien av Wegner & Fink (1965) har brister och är svårvärderad. Oxazepam, klordiazepoxid och prometazin befanns alla lika effektiva mot abstinenssymtom, och signifikant bättre än placebo (Bowman & Thimann 1966) – detta i motsats till Hekimian m.fl. (1966) som inte fann några signifikanta skillnader, men patientantalet är litet. Sereny och Kalant (1965) fann att klordiazepoxid och promazin var i stort sett likvärdiga mot tremor, svettning och sömnsvårigheter. Fem fall av DT eller abstinenskramper förekom bland promazinbehandlade, inga i gruppen som erhöll klordiazepoxid. En studie med experimentell design argumenterar för att klordiazepoxid är överlägset placebo som symtomatisk behandling (Sellers m.fl. 1977). Lepola m.fl. (1984) rapporterade att patienterna subjektivt upplevde klordiazepoxid som mer effektivt än tiaprid, men inga objektiva skillnader kunde beläggas. Ett försök att förenkla läkemedelsbehandling vid alkoholabstinens har beskrivits av Sellers m.fl. (1983), där diazepam gavs i tablettform (20 mg)

157 varje timme tills att patientens symtom hade klingat av (CIWA-A < 10). Därefter gavs ingen ytterligare dos. Fyra patienter i placebogruppen fick krampanfall men inga i diazepamgruppen. Diazepam gav dessutom snabbare symtomlindring. Metoden är inte mer effektiv än regelbunden dosering men den innebär en vårdteknisk förenkling. För patienter med nedsatt leverfunktion och äldre kan dock denna typ av ”diazepamuppladdning” medföra risker, eftersom diazepam metaboliseras i levern och därför kan ackumuleras eller påverka leverfunktionen negativt. Manikant m.fl. (1993) fann att en hög engångsdos av diazepam gav lik- värdig symtomlindring jämfört med en veckas daglig dosering och menar att den förra metoden resulterar i att den totala dosen kan minskas avsevärt utan några negativa konsekvenser. En liknande studie av klordiazepoxid (Saitz m.fl. 1994) jämförde symtomstyrd dosering och fast doseringssche- ma. Symtomstyrd dosering var förenad med både avsevärt lägre total dos och kortare vårdtid. Ytterligare en prövning av symtomstyrd behandling med oxazepam fann kraftigt minskad förbrukning av läkemedlet och avsevärt kortare tid under vilken läkemedlet gavs (Daeppen m.fl. 2002). I den symtomstyrda gruppen förekom emellertid ett krampanfall, till skillnad från i gruppen med fast dosering. Gammahydroxysmörsyra (GHB) har en verkningsmekanism som liknar bensodiazepiner och kan därför förväntas ha en likartad klinisk effekt. I en tidig studie av Gallimberti m.fl. (1989) redovisas en signifikant effekt mot abstinenssymtom av en engångsdos GHB. En betydligt större studie (Addolorato m.fl. 1999), där GHB jämfördes med diazepam, visade dä- remot endast marginella skillnader i symtomlindring. Lenzenhuber m.fl. (1999) fann heller inga skillnader i effekt mellan GHB och flunitrazepam hos patienter som vårdades på intensivvårdsavdelning efter operativa ingrepp och därvid utvecklade svår alkoholabstinens. GHB har ett smalt terapeutiskt intervall och överdosering kan leda till hallucinationer, förvirring, hypotoni och medvetslöshet. GHB är narkoti- kaklassat i Sverige, men europeiska forskargrupper arbetar med kliniska prövningar i syfte att godkänna preparatet för abstinensbehandling. GHB kan därför komma att aktualiseras i Sverige, t.ex. för patienter som åter- vänder efter att ha vårdats utomlands.

Kortverkande bensodiazepin jämfört med långverkande Lorazepam, som är en kortverkande bensodiazepin, gav en signifikant minskning av ospecifika abstinenssymtom redan efter första dosen (Naranjo m.fl. 1983). Lorazepam jämfördes med diazepam (Miller 1984)

158 varvid alla i respektive behandlingsgrupp erhöll samma dos i nedtrapp- ningsschema. Inga skillnader påvisades vad gäller minskning av symtom. Tre patienter i lorazepamgruppen utvecklade delirium tremens, men inga i diazepamgruppen. En annan jämförelse mellan lorazepam och diazepam visade en tendens till snabbare symtomlindring för diazepam och signifikant lägre nivåer vid skattning av nedstämdhet och ångest (Ritson 1986). Det fanns även en liten signifikant skillnad i kognitiv funktion till diazepams fördel den sista behandlingsdagen. I en studie fann man att lorazepam gav samma symtomlindring som klordiazepoxid (Solomon 1983). Randomiserings- metod, statistisk analys och effektberäkning är bristfälligt redovisade i denna studie. I en nyligen publicerad studie behandlades patienter som inkom till sjukhus efter ett bevittnat generaliserat krampanfall med lorazepam intravenöst och observerades 6 timmar. I placebogruppen utvecklade 24 procent ett nytt anfall under observationstiden, mot 3 procent i lorazepamgruppen (d´Onofrio m.fl. 1999). Denna undersökning är kanske den mest välgjorda av samtliga RCT som påträffats; inte minst har den krampanfall som primär effektvariabel och inte enbart som ospecifika abstinenssymtom. Alprazolam (kortverkande) jämfördes med klordiazepoxid varvid inga skillnader i effekt kunde påvisas (Wilson 1985). Alprazolam har även jämförts med diazepam i en treveckors studie med patienter som redan avhållit sig från alkohol i fem dagar när behandlingen inleddes (Kolin 1981). Inte heller i denna påvisades några signifikanta skillnader. En studie där patienter randomiserades till alprazolam, diazepam, klonidin och placebo (Adinoff 1994) visade att alprazolam signifikant minskade totalantalet abstinenssymtom (mätt med CIWA-Ar-skalan) jämfört med klonidin och placebo. Diazepam gav en signifikant minskning av vissa symtom jämfört med klonidin och placebo. Den enda signifikanta effekten av klonidin jämfört med placebo var en minskning av diastoliskt blodtryck. Studien får betraktas som en pilotstudie och har låg statistisk styrka (power). Clobazam (Mukherjee 1983) och halazepam (Mendels m.fl. 1985) har jämförts med klordiazepoxid och befunnits ha likvärdig effekt, förutom att clobazam hade en marginellt bättre effekt mot ångest och sömnstörning. Abecarnil är en betakarbolin med partiell agonistisk verkan på benso- diazepinreceptorn. Abecarnil jämfördes med diazepam under fem dagar (Anton m.fl. 1997). Preparaten var likvärdiga mot ospecifika abstinenssymtom. En patient i abecarnilgruppen utvecklade dock delirium. Abe- carnil föreslogs ge fördelar i form av låg missbrukspotential och få biverkningar.

159 Metadoxin är ett pyrrolidonderivat med egenskaper som liknar bensodiazepiner. Abstinenssymtomen minskade signifikant snabbare hos patienter som erhöll metadoxin (1 800 mg dagligen) intravenöst jämfört med motsvarande mängd koksalt under 10 dagar (Bono m.fl. 1991). Benzoctamin jämfördes med oxazepam och rapporteras ha bättre effekt mot ospecifika symtom, men studien har stora brister (Gillmer 1973). Kortverkande bensodiazepinpreparat vid alkoholabstinens är associerade med ökad risk för rebound-symtom. Symtomen återkommer när lä- kemedelseffekten klingar av (Ritson & Chick 1986) och kan vara förena- de med en något ökad risk för abstinenskramper om behandlingen avbryts allt för tidigt (Hill m.fl. 1993, Mayo-Smith & Bernard 1995).

Bensodiazepin jämfört med neuroleptikum, tiamin, hydroxizin och promazin En av de största randomiserade prövningarna som genomförts inom detta område jämförde klordiazepoxid med klorpromazin, tiamin respektive hydroxizin hos 537 patienter (Kaim m.fl. 1969). Man fann att incidensen för delirium tremens var 1 procent för klordiazepoxid, 4 procent för tiamin, 4 procent för hydroxizin, 7 procent för klorpromazin och 8 procent i placebogruppen. Incidensen för abstinenskramper i denna studie var 1 procent för klordiazepoxid, 7 procent för tiamin, 8 procent för hydroxizin, 9 procent för placebo och 12 procent i klorpromazingruppen. Ingen statistisk analys är redovisad för detta material. Wegner & Fink (1965) undersökte effekten av klordiazepoxid och promazin på ospecifika abstinenssymtom genom att låta patienterna själva skatta sina besvär på en tregradig skala. Studien har dock besvärande metodproblem, bl.a. för att ett stort antal psykofarmaka gavs parallellt.

Bensodiazepin jämfört med klometiazol/barbiturat Klordiazepoxid har jämförts med klometiazol (McGrath 1975). Av femtio patienter i klometiazolgruppen utvecklade inga delirium tremens medan fyra patienter i klordiazepoxidgruppen gjorde det. Totalt avbröts behandlingen i fjorton fall i klordiazepoxidgruppen på grund av ”otillräcklig effekt”. I klometiazolgruppen avbröt sju patienter behandlingen av detta skäl. Studien har mycket stora brister i redovisningen av patientpopula- tionen och saknar statistisk analys. I en senare studie befanns klordiazepoxid likvärdigt med klometiazol (Lapierre 1983). Ytterligare en jämförelse mellan klometiazol och klordiazepoxid har visat likvärdiga effekter (Burroughs m.fl. 1985). I ett in- tensivvårdsmaterial gav klometiazol/haloperidol signifikant fler fall av trakeobronkit och pneumoni jämfört med fluniatrazepam/haloperidol

160 (Spies m.fl. 1995, 1996). Flera patienter i klometiazolgruppen bortföll pga. ökad sekretion i luftvägarna. Tetrabamat, ett pyrimidinetrionderivat, hade likvärdig effekt mot ospecifika symtom jämfört med klordiazepoxid (Radouco-Thomas m.fl. 1989).

Bensodiazepin jämförd med haloperidol Palestine & Alatorre (1976) undersökte effekten av haloperidol och klordiazepoxid klordiazepoxid. Haloperidol hade snabbare effekt mot psykiska symtom. Studien pågick dock endast i fyra timmar och det går inte att dra några slutsatser om effekten mot kramper och delirium.

Gammahydroxysmörsyra (GHB) jämfört med klometiazol GHB är en substans med bensodiazepinliknande egenskaper. Den binder sig till, och aktiverar, samma typ av GABA-receptorer som bensodiaze- pingruppen och har en lugnande, sömngivande och kramplösande effekt. GHB (50 respektive 100 mg) jämfördes med klometiazol (1 000 mg) av Nimmerrichter m.fl. (2002). Inga skillnader i abstinensförlopp noterades. Den vanligaste biverkningen av GHB var övergående yrsel.

Sammantaget Studierna visar genomgående på att bensodiazepiner minskar symtom på autonom hyperaktivitet (svettning, darrningar, hjärtklappning, m.m.), och det stora antalet kliniska prövningar av denna läkemedelsgrupp har gjort det möjligt att påvisa en statistiskt säkerställd effekt mot abstinenskramper och DT genom metaanalyser (se nedan). b) klometiazol och antiepileptika klometiazol jämfört med placebo Klometiazol har jämförts med placebo i en design där samtliga erhöll fenytoin i krampförebyggande syfte. Klometiazolgruppen rapporterade en snabbare minskning av ospecifika symtom (Glatt 1965). Effekten av klometiazol har även jämförts med amobarbital och placebo (Harfst m.fl. 1967). Placebogruppen hade signifikant kortare sömntid än övriga; däremot fann man ingen skillnad i effekten på svettning, pulsfrekvens och blodtryck.

Klometiazol jämfört med övriga Madden m.fl. (1969) fann inga nämnvärda skillnader i symtomlindring mellan klometiazol och trifluoperazin. Murphy m.fl. (1983) jämförde klometiazol, tiaprid och placebo. Placebogruppen stängdes efter att tre av nio inkluderade utvecklat krampanfall. Två i tiapridgruppen utvecklade DT; i övrigt var den symtomatiska effekten av tiaprid och klometiazol likvärdig.

161 Borg och Weinholt (1982) fann att bromokriptin hade signifikant effekt mot oro, rastlöshet, nedstämdhet, svettning och tremor i en placebokontrollerad studie. Tolkningen försvåras dock av att alla patienter dessutom erhöll bensodiazepiner eller karbamazepin i varierande doser. Bromocrip- tin hade ingen signifikant effekt jämfört med placebo och sämre effekt än klometiazol och klordiazepoxid (Burroughs m.fl. 1985). Piracetam, som är kemiskt besläktat med GABA, har testats mot klometiazol. Man fann inga signifikanta skillnader i effekt (Dencker m.fl. 1978). Retrospektiva studier tyder på att en tidigt insatt behandling med klometiazol hos högriskpatienter (kraftiga ospecifika abstinenssymtom, tidigare genomgånget delirium, långvarigt intag av stora mängder alkohol, hög ålder, samtidig somatisk sjukdom eller dåligt allmäntillstånd) kan minska risken att utveckla delirium eller avsevärt mildra svårighetsgra- den (Palsson 1981, 1986).

Karbamazepin jämfört med placebo Effekten av karbamazepin på abstinenssymtom har undersökts i två randomiserade studier och befunnits vara överlägsen placebo (Björkqvist 1976, Hillbom m.fl. 1989). Karbamazepin gav snabbare minskning av oro, ångest, mardrömmar och sömnlöshet än placebo. Dessutom åter- ställdes patienternas arbetsförmåga signifikant snabbare. Ett stort bortfall minskar kvaliteten i studien, som för övrigt har acceptabel metodik.

Karbamazepin jämfört med bensodiazepin Karbamazepin har även bedömts ha likvärdig effekt med oxazepam (Mal- colm m.fl. 1989, Stuppaeck m.fl. 1992). I den senare studien rapporteras biverkningar av karbamazepin i form av kräkningar, svår klåda och ataxi. Två patienter i oxazepamgruppen utvecklade delirium och en patient fick ett epileptiskt anfall. Båda grupperna fick samtidigt klometiazol eller andra sedativa vilket försvårar tolkningen. Karbamazepin minskade ångest och sömnsvårigheter signifikant jämfört med lorazepam (Malcolm m.fl. 2002).

Karbamazepin jämfört med klometiazol Karbamazepin och klometiazol hade likvärdig effekt mot ospecifika abstinenssymtom (Ritola m.fl. 1981, Schulte 1987). En kombination av karbamazepin och klometiazol jämfördes med dels klometiazol, dels diazepam (Lucht m.fl. 2003). Effekten var likvärdig hos patienter med en blodalkoholhalt understigande 1 g/l. Hos patienter med högre alkoholhalt hade karbamazepin respektive tiaprid ingen effekt i 18 procent av fallen.

162 Karbamazepin jämfört med tiaprid Jämfört med tiaprid, som är en dopaminantagonist, gav karbamazepin snabbare minskning av ångest, oro och hallucinos (Agricola m.fl. 1982).

Karbamazepin jämfört med fenobarbital Karbamazepin jämfördes med fenobarbital i en studie i Danmark där man vid denna tidpunkt ansåg att barbiturat var förstahandsmedel (Flygenring m.fl. 1984). Behandlingstid och dosering varierade. Effekten var likvär- dig och inga skillnader i biverkningar rapporterades. Valproat jämfört med fenobarbital Valproat och fenobarbital har likvärdig effekt mot ospecifika abstinenssymtom (Rosenthal m.fl. 1998). Inga patienter utvecklade krampanfall eller delirium.

Valproat jämfört med placebo Tillägg av valproat (divalproexnatrium, 500 mg tre gånger dagligen) till patienter som dels hade fått en laddningsdos med oxazepam, dels hade symtomtriggad oxazepambehandling, minskade den totala förbrukningen av oxazepam (Reoux m.fl. 2001).

Valproat jämfört med bensodiazepin En mindre prövning (16 patienter) jämförde valproat med bensodiazepin (Longo m.fl. 2002) utan några signifikanta skillnader i effekt.

Karbamazepin jämfört med valproat I en öppen, randomiserad men inte placebokontrollerad studie av valproat som tilläggsbehandling (Lambie m.fl. 1980) utvecklade fem patienter i kontrollgruppen krampanfall men inga i valproatgruppen. Fyra av dessa patienter hade samtidig medicinering med klometiazol och en med fenytoin, den senare pga. tidigare episoder med abstinenskramper. Hillbom och medarbetare jämförde karbamazepin, valproat och placebo (Hillbom m.fl. 1989). Bland de 138 randomiserade patienter som erhöll fyra dagars behandling med respektive substans utvecklades krampanfall av tre i placebogruppen, två i karbamazepingruppen och en i valproatgruppen. Ett fall av delirium inträffade i placebogruppen och två i valproatgruppen. Författarna drog slutsatsen att behandling bör sättas in redan under alkoholpåverkan, eftersom de flesta krampanfall inträffade inom tjugofyra timmar efter tillnyktring. En snabb ökning av läkeme- delskoncentrationen i plasma vore därför önskvärd.

163 Karbamazepin mixtur jämfört med tabletter I en icke-randomiserad kohortstudie jämfördes karmamazepin i mixtur med tabletter (400 mg karbamazepin i båda fallen) vid det första dostill- fället (Sternebring m.fl.1983). Risken att utveckla abstinenskramper under tiden 2–10 timmar efter första dosen minskade signifikant i den grupp som erhöll mixtur. Ingen replikationsstudie har påträffats.

Hydantoin Tillägg av difenylhydantoin som profylax mot abstinenskramper för patienter som samtidigt erhöll klordiazepoxid och tiamin medförde inga signifikanta skillnader. Ingen patient i behandlings- eller kontrollgruppen utvecklade kramper (Rothstein 1973). Studien har dock låg statistisk styrka. I en samtida studie gavs difenylhydantoin eller placebo till patienter som tidigare hade haft krampanfall i vuxen ålder oavsett orsak (Sampli- ner & Iber 1974). Alla patienter erhöll klordiazepoxid. Inga i hydantoin- gruppen utvecklade kramp; det gjorde däremot elva i placebogruppen. Resultatet tyder på att kombinationsbehandling med hydantoin och ett bensodiazepinpreparat kan ge en signifikant minskad risk för krampanfall hos patienter som tidigare utvecklat kramp. Intravenös infusion av fenytoin gavs i samband med tillnyktring till patienter som haft ett dokumenterat krampanfall. Detta påverkade inte risken att utveckla ett nytt krampanfall inom en sextimmarsperiod jämfört med placebo (Alldredge m.fl. 1989, Chance 1991, Rathlev m.fl. 1994). Dessa tre studier har en speciell design i och med att samtliga patienter haft ett krampanfall under pågående abstinensperiod. Resultaten kan där- för inte automatiskt ställas mot Sampliner studie som är den enda där urvalet baseras på tidigare krampanfall och där klara effekter rapporteras.

Sammantaget Sammantaget har karbamazepin och klometiazol en begränsad dokumentation jämfört med placebo, och det saknas underlag för att bedöma effekten mot kramper och delirium. Det vanligt förekommande bruket av exempelvis karbamazepin vid alkoholabstinens grundas på endast två placebokontrollerade prövningar i vilka totalt 77 patienter erhöll aktivt läkemedel. I studier som jämfört karbamazepin och bensodiazepin har endast totalt 58 patienter fullföljt i karbamazepingrupperna. Detta antal är för lågt för att kunna dra statistiskt säkra slutsatser om skillnader i effekt och biverkningar. En studie tyder dock på att ett tillägg av hydantoin till bensodiazepinbehandlade kan minska risken att utveckla krampanfall.

164 c) Imidazolin-agonister Klonidin jämfört med placebo Klonidin 0,15 mg tre gånger dagligen i fyra dagar påskyndade tillfrisknandet hos måttligt abstinenta patienter med ett dygn (Björkqvist 1975). Samtliga 60 deltagare i studien erhöll sömnmedel i form av 250 mg me- takvalon och 25 mg difenhydramin. I placebogruppen erhöll 15 patienter difenylhydantoin pga. tidigare epileptiska anfall. Motsvarande antal i klonidingruppen var 6 personer. Även klorpromazin gavs parallellt. Använda skattningsskalor är dåligt definierade. En öppen randomiserad studie av 24 patienter jämförde klonidin med karbamazepin utan placebokontroll och utan blindning genom att skatta patienternas ospecifika symtom med Comprehensive Psychopathological Rating Scale – CPRS (Walinder m.fl. 1981). Karbamazepingruppen erhöll även dixyrazin eller klorprotixen dagligen. Dessutom gavs bensodiazepiner till natten i båda grupperna. Inga skillnader mellan grupperna påvisades. En singleblind-studie av klonidin med crossover-design gjordes på elva patienter (Wilkins m.fl. 1983) Klonidin minskade hjärtfrekvens, blodtryck och abstinenssymtom signifikant jämfört med placebo. I Adinoffs studie (1994) var klonidin inte effektivare än placebo. Klo- nidin/placebo gavs till patienter som uppgav dagligt intag av 150 g etanol och som lagts in på sjukhus för andra orsaker (Mondavio & Ghiazza 1989). I klonidingruppen utvecklade 9 procent lindriga abstinenssymtom mot 50 procent i placebogruppen, varav 14 procent bedömdes som pre- delirium.

Lofexidin jämfört med placebo Lofexidin, som är nära besläktat med klonidin, jämfördes med placebo (Cushman Jr m.fl. 1985). Abstinenssymtomen minskade något snabbare i lofexidingruppen men resultaten var inte signifikanta. Det mest påtagliga skillnaden var lägre blodtryck av lofexidin. En patient i denna grupp fick avbryta pga. hallucinationer och sex patienter i placebogruppen bortföll pga. otillräcklig effekt. Två av dessa utvecklade krampanfall. Vanligaste biverkan var hypotension. I en öppen studie utan kontrollgrupp rapporterades ett fall av absti- nenskramp bland 28 patienter som behandlades med lofexidin (Brunning m.fl. 1986). Cushman Jr m.fl. (1989) har därefter replikerat sin studie av lofexidin och funnit en signifikant minskning av puls, blodtryck och tremor men ingen effekt på svettning, rastlöshet, andningsfrekvens eller subjektivt välbefinnande. Även i denna studie förekom hallucinos i lofexidingruppen.

165 Keaney m.fl. (2001) fann att tillägg av lofexidin till klordiazepoxid inte gav någon fördel jämfört med tillägg av placebo. Lofexidingruppen hade signifikant svårare abstinenssymtom samt problem med blodtrycksfall.

Klonidin jämfört med bensodiazepin En jämförelse av klonidin 200 µg och klordiazepoxid 50 mg var åttonde timma under 60 timmars behandling (totalt sju doser) visade att klonidin sänkte både hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck snabbare (Baumgartner & Rowen 1987). Ångest och oro minskade lika snabbt i båda grupperna. Samma forskargrupp har senare publicerat en undersökning av klonidin transdermalt jämfört med klordiazepoxid peroralt under fyra dygn med fasta doser (Baumgartner & Rowen 1991). Klonidin minskade abstinenssymtomen snabbare under de första fyrtio timmarna. Ångestnivån minskade signifikant snabbare i denna grupp jämfört med klordiazepoxid, liksom hjärtfrekvens samt systoliskt och diastoliskt blodtryck. Klonidin jämfört med klometiazol I en studie jämfördes klonidin med klometiazol (Manhem m.fl. 1985). Alla patienter erhöll samtidig behandling med karbamazepin. Prövnings- läkemedlen hade likvärdig effekt på abstinenssymtom, förutom systoliskt och diastoliskt blodtryck samt hjärtfrekvens som sjönk snabbare och mer uttalat i klonidingruppen. Klonidin minskade dessutom koncentrationen av noradrenalin och aldosteron i plasma jämfört med klometiazol. Klonidin har jämförts med klometiazol i ytterligare en studie (Robinson m.fl. 1989). Resultatet tyder på att klonidin är mindre effektivt än klometiazol. Samtliga i klometiazolgruppen hade ett okomplicerat förlopp. Åtta patienter av sexton inkluderade i klonindingruppen fick avbryta på grund av ortostatisk hypotension (tre patienter), hallucinationer (två patienter), kramper (2 patienter) eller dåsighet (en patient). Ytterligare sju patienter i klonidingruppen fick ortostatisk hypotension vid minst ett tillfälle men avbröt inte. Styrkan i denna prövning är att inga andra psykofarmaka gavs samtidigt.

Klonidin jämfört med klorprotixen/karbamazepin Balldin & Bokström (1986) redovisar en studie av klonidin jämfört med klorprotixen/karbamazepin. Inga signifikanta skillnader fanns avseende ospecifika symtom. En patient i vardera gruppen utvecklade dock psykotiska symtom.

Sammantaget Sammantaget visar ovanstående studier att klonidin minskar ospecifika abstinenssymtom, framför allt hjärtklappning och förhöjt blodtryck, men

166 inga undersökningar har visat att klonidin har någon skyddande effekt mot abstinenskramper eller delirium tremens. d) Betareceptorantagonist (s.k. betablockerare) Betareceptorantagonist jämfört med placebo eller bensodiazepin Propranolol jämfördes med klordiazepxid i en experimentell studie där 30 alkoholberoende individer fått alkohol på sjukhuset under 5 dagar och därefter indelats i 5 grupper för abstinensbehandling med dosering var sjätte timme; grupperna fick placebo, 10 mg propranolol, 40 mg propranolol, 10 mg propranolol + 25 mg klordiazepoxid eller enbart 25 mg klordiazepoxid (Sellers m.fl. 1977). Den högre dosen propranolol hade något bättre effekt på tremor men effekten på andra abstinenssymtom var lik- värdig med övriga alternativ. Författarnas slutsats är att propranolol kan användas till utvalda patienter utan kontraindikationer i form av kronisk obstruktiv luftvägssjukdom eller kardiomyopati. Propranolol föreslås även som tillägg till bensodiazepiner vid takyarytmier eller svår tremor. Studien genomfördes på patienter med relativt mild abstinens och ger inte svar på frågor om effekt på abstinensepilepsi, utveckling av delirium eller risken för svåra biverkningar. Patientantalet var dessutom mycket litet. I Digranes (1976) studie sänktes blodtryck och pulsfrekvens effektivare av pindolol än placebo när det gavs som tillägg till annan farmakologisk behandling. Effekten av propranolol på abstinensorsakad tremor studerades med objektiv metodik (Teravainen & Larsen 1976). Tio patienter avvek och ersattes med nyrekryterade. Man fann inga signifikanta skillnader mellan placebo och propranolol. Bristfällig diagnostik och beskrivning av patientkaraktäristika och samtidig medicinering med diazepam eller klometiazol hos en del patienter försvårar tolkningen. Propranolol var förenat med hög risk för hallucinationer/DT när det gavs som enda läkemedel (Zilm m.fl. 1980). I en studie gavs atenolol eller placebo som tillägg till oxazepam (Kraus m.fl. 1985). Tillägg av atenolol gjorde att antalet patienter som behövde oxazepam minskade signifikant. Även doserna av oxazepam var lägre. Medelvårdtiden förkortades signifikant i atenololgruppen. Endast fyra randomiserade patienter bortföll, dessutom innan de hade fått första dosen av prövningsläkemedlet. I en annan studie gavs atenolol eller placebo under två veckors behandling i öppen vård (Horwitz m.fl. 1989). Alla patienter erhöll samtidig behandling med oxazepam. Atenolol gav signifikant snabbare minskning av abstinenssymtom. Även merbegäret (craving) minskade signifikant. En jämförelse av propranolol och diazepam under femton dagar visade inga skillnader i effekt (Bailly m.fl. 1992). Alla patienter i respektive

167 behandlingsgrupp erhöll samma dos av läkemedlet. Studien hade endast tjugoåtta patienter. En liknande undersökning där behandling givits under sju dagar visade heller inga skillnader i effekt på abstinenssymtom mellan propranolol och diazepam (Worner 1994). Däremot utvecklade en patient i propranololgruppen ett epileptiskt anfall, och ytterligare en patient bort- föll pga. DT. Elva patienter bortföll pga. av att de inte behövde någon medicinering alls.

Sammantaget Som man kunde förvänta har betareceptorantagonister god effekt mot förhöjt blodtryck, hjärtklappning och darrningar. Inga andra effekter kan anses belagda. e) Lustgas I en studie av 60 manliga alkoholister gavs först medicinsk luft eller syr- gas på näsmask (Lichtigfeld & Gillman 1989). Patienter vars symtomskattning mer än halverades med någon av dessa behandlingar uteslöts. Kvarvarande 48 patienter erhöll lustgas i tjugo minuter. Av dessa svarade 42 med mer än en halvering av sin symtomskattning. Oxazepam förekommer som tilläggsbehandling i flera öppna studier av lustgasbehandling och gör resultaten svårtolkade (Gillman 1991). Effekt- måttet har genomgående varit en minskning av ospecifika symtom. En prospektiv studie redovisar ett minskat behov av lugnande medel (bensodiazepiner m.m.) efter behandling med lustgas (Gillman & Lichtigfeld 1986). Det finns däremot inga studier av risken att utveckla kramper eller delirium efter lustgasbehandling. En dubbelblind-jämförelse mellan en engångsdos av diazepam och lustgas visade en fördel för lustgas två timmar efter behandling (Gillman & Lichtigfeld 2002). Lustgasbehandling utvecklades i Sydafrika och är fortfarande kontroversiell där (Gagiano 1994). Metoden har dock kritiserats för att inte ha tillräckligt vetenskapligt underlag, bl.a. för att studierna inte har uppre- pats vid oberoende centra. f) Tiamin Wernickes encefalopati är ett tillstånd med hög mortalitet och risk för kvarstående hjärnskador som uppträder efter långvarigt intag av stora mängder alkohol. Typiska tecken är ataxi, ögonförlamning eller ögon- darrning samt förvirring, men den kliniska bilden kan ofta vara otydlig och framstå som ett ospecifikt förvirringstillstånd. Orsaken är brist på tiamin men en direkt toxisk effekt av alkohol på hjärnan anses också kunna bidra. Kvarstående närminnesstörning ses ofta efter det akuta skedet, och

168 benämns då Korsakoffs psykos. Tillståndet betecknas som ”alkoholbetingad varaktig minnesstörning” enligt DSM-IV. Behandlingen består i höga doser tiamin parenteralt. Ett epidemiologisk samband mellan tiaminförskrivning och förekom- sten av Wernickes encefalopati har nyligen beskrivits. Ett antal fall registrerades i Storbritannien av överkänslighet mot tiaminberedningen pa- rentrovite. Detta ledde till att beredningen drogs in 1991. Trots att andra beredningar introducerades sjönk förbrukningen av tiamin i injektionsform kraftigt. Samtidigt noterades en markant ökning av antalet fall av Wernickes encefalopati. Tiamin hade ingen förebyggande effekt mot kramper eller delirium i en stor studie (Kaim m.fl. 1969) (se ovan). Faktaunderlaget för dosering och duration av tiaminbehandling är dock begränsat (Cook m.fl. 1998). Eftersom tillförsel av glukos (t.ex. saft eller kolhydratrika livsmedel) kan utlösa en latent tiaminbrist skall tiamin som regel alltid ges innan patienten får äta eller dricka saft eller mjölk. g) Psykologisk behandling Neurobiologisk grundforskning har visat att upprepade abstinenser kan orsaka ett retningstillstånd i nervsystemet (kindling) som på sikt ökar risken för kramper och delirium ytterligare. Data från främst djurförsök talar för att en intensiv farmakologisk behandling, framför allt med bensodiazepiner, kan motverka den skadliga effekten på hjärnan som ett ab- stinenstillstånd innebär. Det finns heller inga belägg för att enbart psykologisk behandling minskar risken för krampanfall eller delirium i samband med alkoholabstinens. När det gäller ospecifika abstinenssymtom är skillnaden i effekt mellan placebobehandling och aktivt läkemedel i vissa studier obefintlig (se t.ex. Naranjo m.fl. 1983). Detta kan tyda på att det är möjligt att behandla lät�- tare abstinenstillstånd utan läkemedel och ändå få en acceptabel lindring av ospecifika symtom. Shaw och medarbetare följde abstinensförloppet hos 38 sjukhusvår- dade patienter med hjälp av sin egenhändigt utvecklade CIWA-skala (se ovan). Ingen randomisering förekom, och urvalet representerade endast 20 procent av aktuella patienter med alkoholabstinens. Av de undersökta fick 28 symtomlindring av enbart omvårdnad, men en av dessa utvecklade senare ett krampanfall och en fick hallucinationer (Shaw m.fl. 1981). h) Övriga Nimodipin är en kalciumantagonist som i Sverige endast används vid subarachnoidalblödning (en typ av hjärnblödning) och då parenteralt. En

169 studie jämförde nimodipin 60 mg x 4 och placebo vid alkoholabstinens under fyra dagar (Banger m.fl. 1992). Samtliga patienter hade klometiazol som grundmedicinering, och förbrukningen av denna var lika i båda grupperna. Ingen skillnad i effekt påvisades. Fyra patienter avbröt, varav två fick epilepsianfall och en utvecklade delirium. Det framgår inte till vilka grupper dessa patienter hade randomiserats. Caroverin, en kalciumantagonist, jämfördes med meprobamat (Koppi m.fl. 1987) under femton dagar. Inga skillnader påvisades vad gäller effekten på abstinenssymtom. Tetrabamat (barbiturat) befanns likvärdigt med tiaprid (dopaminantagonist) (Santo Domingo Carrasco m.fl. 1985). En randomiserad studie av litium vid alkoholabstinens har påträffats (Sellers m.fl. 1976). Litium minskade subjektiva symtom som oro och rastlöshet men hade inga effekter på puls eller blodtryck Etylalkohol (etanol) dämpar abstinenssymtom per definition (korstolerans), och ett antal fallstudier har publicerats där etanol getts i detta syfte, oftast till berusade patienter som genomgått akuta kirurgiska ingrepp i samband med olycksfall och där man önskat förebygga abstinens under pågående operation. Inga randomiserade studier finns där etanol jämförts med annan behandling. Det saknas även studier av optimal dosering, behandlingstid, administrationsväg och nedtrappningstid. Etanol förefaller inte kunna förhindra delirium tremens hos patienter som redan utvecklat symtom på alkoholabstinens (Golbert m.fl. 1967), och etanol har även ett stort antal potentiellt allvarliga skadeverkningar på olika organsystem. Låga serumkoncentrationer av magnesium har beskrivits hos patienter med alkoholabstinens. Det har föreslagits att magnesium skulle kunna minska den neuromus- kulära retbarheten. Inget av ovanstående preparat har emellertid någon dokumenterad effekt som profylax mot kramper eller delirium. Studier av neuroleptika vid abstinens har redovisats i en tidigare SBU- rapport och behandlas ej här (SBU 1997). i) Metaanalyser och översikter En analys av fem tidiga randomiserade prövningar av bensodiazepinpreparat jämförda med placebo vid lätt till måttlig alkoholabstinens (Ewing 1960, Rosenfeld & Bizzoco 1961, Glatt m.fl. 1966, Wegner & Fink 1965, Hekimian m.fl. 1966) kom till slutsatsen att bensodiazepiner är effektivare än placebo att förebygga delirium och abstinenskramper (Moskowitz m.fl. 1983) (tabell 2:1). En senare metaanalys baserad på sex studier – Bowman & Thimann 1966, Sellers m.fl. 1977, Naranjo m.fl. 1983, Sellers m.fl. 1983, Sparadeo

170 m.fl. 1982 och Adinoff 1994 – kunde också påvisa en signifikant minskad risk att utveckla delirium eller abstinenskramper hos dem som behandlats med bensodiazepiner (Mayo–Smith 1997). Man har inte kunnat visa att någon skillnad i effektivitet mellan olika benzodiazepinpreparat. En liknande slutsats har redovisats av en arbetsgrupp inom Canadian Medical Association (Holbrook m.fl. 1999). Deras metaanalys baseras på tre studier i vilka ett bensodiazepinpreparat jämförts med placebo (Sellers m.fl. 1983, Naranjo m.fl. 1983, Burroughs m.fl. 1985). Den visar att -ben sodiazepiner är effektivare än placebo mot ospecifika symtom. Effekten mot delirium och kramper analyserades dock inte. Williams och McBride konstaterar efter sin genomgång av litteraturen att effekten av bensodiazepiner vid alkoholabstinens har starkare stöd än någon annan typ av läkemedel (Williams & McBride 1998). Mayo-Smith och medarbetare har på uppdrag av American Society of Addiction Medicine utvecklat sin tidigare sammanställning till riktlinjer som nyligen publicerats (http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/ 164/13/1405?eaf).

2. Behandling av delirium tremens Många äldre studier besväras av ett illa karaktäriserat patientmaterial som inkluderar många olika tillstånd relaterade till alkoholmissbruk. Lättare abstinensreaktioner skiljs ibland inte från delirium och det senare begreppet är dåligt definierat. Studierna är i flertalet fall inte blinda. Förutom farmakologisk behandling av psykiska och neurologiska symtom krävs tillförsel av näring, kontroll av vätskebalans, intensiv behandling av samtidiga somatiska sjukdomar, vila och sömn. a) Barbiturater Barbiturater har använts i Skandinavien åtminstone sedan seklets början för behandling av delirium tremens (Friis Möller 1909). Litteraturen om barbiturater är fragmentarisk. Ingen jämförelse mellan olika barbiturater har påträffats. En retrospektiv studie visade att klordiazepoxid gav snabbare effekt mot konfusion och hallucinationer än barbital (Christensen & Strandbygaard 1968). Kramp & Rafaelsen (1978) rapporterade bättre effekt av fenobarbital än diazepam hos patienter med fullt utvecklad DT och att fenobarbital föreföll motverka övergång från mildare till svårare symtom på delirium. Inga dödsfall förekom. Hos patienter med mindre/färre symtom var preparaten likvärdiga. Författarna rekommenderade diazepam framför fenobarbital för dess antiepileptiska egenskaper. Diazepam gavs intramusku- lärt, barbital peroralt. Ett problem i denna studie var att flera patienter

171 i båda grupperna hade mätbara nivåer av bensodiazepiner i blodet vid intagningen. Hasselbalch och medarbetare (1994) randomiserade 37 patienter med såväl alkoholabstinens som fullt utvecklat delirium till behandling med antingen barbital eller fenobarbital med fast dosering Inga skillnader i effekt kunde påvisas. Risken för andningsstillestånd i samband med överdosering har gjort att användningen av barbiturater vid abstinenssyndrom och delirium har minskat i Sverige på senare i praktiken endast förekommer inom intensiv- vården på dessa indikationer. b) Bensodiazepiner Brown och medarbetare (1972) gav diazepam eller klordiazepoxid intra- venöst till deliriösa patienter och fann ingen skillnad i effekt, förutom att tillslagstiden var något kortare för diazepam. En multicenterprövning av fyra preparat (klordiazepoxid, paraldehyd, perfenazin och klorpromazin) kunde inte påvisa någon skillnad i effekt mellan behandlingsgrupperna (Kaim & Klett 1972). I en annan undersökning gav diazepam sedation dubbelt så snabbt som paraldehyd (Thompson m.fl. 1975). Diazepam gavs intravenöst (10 mg laddningsdos, därefter 5 mg var femte minut till sedation). Paraldehyd gavs rektalt (10 mg var trettionde minut till sedation). Paraldehyd gav betydande biverkningar, och patienter med samtidiga somatiska komplikationer krävde dubbelt så hög dos av detta preparat för sedation. Diazepam förefaller därmed överlägset paraldehyd vid delirium tremens. Diazepam har också fördelen att vara mindre toxiskt. Wasilewski m.fl. (1996) prövade att ge diazepam i uppladdningsdos (upprepade doser tills CIWA-Ar < 10) vilket minskade både durationen av deliriet och den totala dosen signifikant jämfört med daglig dosering enligt schema. Bensodiazepiner rekommenderas i flera översikter som behandling vid DT (Erwin m.fl. 1998). c) Klometiazol Inga randomiserade studier av effekten på manifest delirium tremens har påträffats. I en öppen studie gavs klometiazol eller klorazepat till patienter med fullt utvecklad delirium tremens (Caspari m.fl. 1992). Klometiazol gavs som intravenös infusion och klorazepat i upprepade intravenösa in- jektioner. Klorazepat gav signifikant minskad hjärtfrekvens jämfört med klometiazol men i övrigt fann man inga skillnader. Effekten av klometiazol på de fall av delirium tremens som uppträtt i kliniska prövningar vid

172 alkoholabstinens har överlag rapporterats som god. I några studier har mortaliteten i delirium tremens minskat till noll efter behandling med klometiazol (Benuzzi m.fl. 1967, Calanca m.fl. 1977, Athen m.fl. 1977). Snel och medarbetare (1983) prövade tilläggsbehand- ling med piracetam till patienter som fick klometiazol som huvudprepa- rat. Tillägg av piracetam gav snabbare symtomlindring och förkortade behandlingstiden från 7 till 3 dagar jämfört med placebo. d) Imidazolin-agonister I en av de få randomiserade studierna av farmakologisk behandling vid fullt utvecklad delirium tremens undersöktes effekten av klonidin jämfört med klometiazol (Sehnert m.fl. 1998). Båda substanserna bedömdes ha acceptabel klinisk effekt. Monoterapi med klonidin var otillräckligt hos fyra femtedelar av patienterna. I klometiazolgruppen krävdes tilläggsme- dicinering hos hälften av patienterna. Klometiazol gav andningspåverkan hos 44 procent av patienterna mot 19 procent i klonidingruppen. e) Övriga preparat Peptidashämmaren aprotinin (trasylol) prövades mot placebo som intra- venös terapi mot delirium tremens (200 000 IE var sjätte timme) (Tacke m.fl. 1975, Athen m.fl. 1976). Effektmåttet utgjordes av den totala dos av klometiazol som krävdes för symtomlindring. Ingen skillnad kunde påvisas mellan aprotinin och placebo. Propofol är ett narkosmedel som används inom anestesiologi och in- tensivvård. Intravenös infusion av propofol kan orsaka hypotension och därför krävs kontinuerlig övervakning (Erwin m.fl. 1998). Dokumenta- tionen av propofol vid delirium är bristfällig och randomiserade studier saknas helt. En fallbeskrivning av DT finns (Coomes & Smith 1997) men har kritiserats för att inte ha korrekt diagnos (Lappin 1998). I en dubbelblind-studie gavs 100 g fruktos intravenöst under sex timmar, medan kontrollgruppen erhöll glukos. Inga skillnader kunde påvisas (Friend m.fl. 1971). Elektrokonvulsiv behandling (ECT) används rutinmässigt vid olika typer av delirium. Inga publicerade randomiserade studier av ECT vid delirium tremens har påträffats. f) Metaanalyser Inga metaanalyser av farmakologisk behandling vid delirium tremens har påträffats.

173 Diskussion och sammanfattande evidensvärdering Generellt kan sägas att randomiserade, placebokontrollerade prövningar är den bästa metoden för att utvärdera ett läkemedels effekt på risken att utveckla delirium eller abstinenskramper och endast sådana prövningar har inkluderats i bedömningen. Även om enstaka studier har inkluderat kvinnliga patienter är det över- vägande antalet prövningar gjorda på män. Inga studier har påträffats där enbart kvinnliga patienter har inkluderats eller där behandlingsutfallet har analyserats med avseende på kön eller ålder. Det finns heller inga uppgifter i den undersökta litteraturen om läkemedelsbehandling av gravida kvinnor i samband med alkoholabstinens. Kvaliteten på de prövningar som granskats är generellt god. Det bör på- pekas att äldre studier som regel är knapphändigt redovisade; t.ex. saknas i de flesta fall detaljerade uppgifter om hur randomisering och blindning skett. Detta utesluter givetvis inte att kvaliteten kan ha varit god. I flera studier har dessutom patienter behandlats med andra läkemedel samtidigt med studie- läkemedlet, vilket försvårar tolkningen. Studier som publicerats under den senaste tioårsperioden uppvisar i dessa avseenden klart högre kvalitet. Det ideala läkemedlet mot alkoholabstinens skall vara korstolerant mot alkohol, motverka kramper och delirium, minska ångest och oro, vara ogiftigt, ge en omedelbar och långvarig effekt, helst inte metaboliseras i levern samt inte vara beroendeframkallande vid korttidsbehandling. Ben- sodiazepiner uppfyller flera av dessa krav och rekommenderas internationellt som förstahandsmedel vid okomplicerad alkoholabstinens (Mayo- Smith m.fl. 1997, O´Connor m.fl. 1998, Holbrook m.fl. 1999). Det finns ett tillräckligt antal studier som visar att bensodiazepiner signifikant minskar de ospecifika symtomen vid alkoholabstinens effektivare än placebo. Metaanalyser har även visat att bensodiazepiner signifikant minskar risken att utveckla delirium tremens respektive abstinenskramper jämfört med placebo. Riskminskningen för abstinenskramper har beräk- nats till -7,7 fall per 100 behandlade patienter, och -4,9 fall för delirium. Det finns en tendens för bensodiazepiner med lång halveringstid att motverka delirium och kramper effektivare än de som har kort halveringstid, men skillnaden är inte statistiskt signifikant (Solomon m.fl. 1983, Anton m.fl. 1997, Miller & McCurdy 1984, Ritson & Chick 1986, Hill & Williams 1993, Mayo-Smith & Bernard 1995). Klordiazepoxid, som under många år det självklara valet (drug of choice) framför allt vid amerikanska kliniker, har inte några dokumenterade fördelar jämfört med andra bensodiazepiner med lång halveringstid och är inte längre registrerat i Sverige.

174 Sammanfattningsvis finns inte underlag att framhålla något enskilt preparat inom gruppen bensodiazepiner som överlägset vid behandling av alkoholabstinens. Doseringen kan dessutom behöva minskas hos äldre samt patienter med nedsatt leverfunktion. Risken för beroendeutveckling vid behandling med bensodiazepiner kan vara större hos individer som redan är alkoholberoende, men den specifika och omedelbara nyttoeffekten mot svåra komplikationer måste vägas in vid behandling av abstinens (Ades & Rodière 1983). Korttidsbehandling innebär rimligtvis att risken för beroendeutveckling minimeras. Alkoholab- stinens hos individer som även missbrukar bensodiazepiner kan medföra en ökad risk för abstinenskramper. Därför är det särskilt motiverat att använda korstoleranta preparat av bensodiazepintyp i sådana fall. Betareceptorantagonister minskar ospecifika abstinenssymtom effektivare än placebo. Höga doser av betareceptorantagonister, i synnerhet sådana med hög penetration till centrala nervsystemet, har dock rapporterats ge upphov till delirium (Kuhr 1979). Betareceptorantagonister däm- par hyperaktiviteten i det autonoma nervsystemet och kan därmed mas- kera ett delirium som är på väg att utvecklas (Zechnich 1982). Publicerade studier ger inte underlag för att bedöma om betareceptor- blockerare kan förebygga abstinenskramper eller delirium. Betareceptor- blockerare har ingen känd krampförebyggande verkan. Samtliga genomgångna studier redovisar att klonidin har signifikant bättre effekt på abstinenssymtom jämfört med placebo, och bättre effekt än jämförda läkemedel på hjärtklappning och förhöjt blodtryck. Dessa effekter beror på direkt hämning av nervceller i det sympatiska nervsystemet. Klonidin rapporteras däremot genomgående ha dålig effekt på sömnstörning. Det finns inga belägg för att klonidin kan förhindra kramper eller delirium. Ett stort problem i flera av klonidinprövningarna är att andra psykofarmaka har givits samtidigt vilket i betydande grad minskar värdet av slutsatserna. Det finns inget stöd för att klonidin ensamt är bättre än placebo vid alkoholabstinens. I de flesta översikter avråds från att använda klonidin som monoterapi vid alkoholabstinens. Klometiazol har genomgående signifikant bättre effekt på abstinenssymtom än placebo och klonidin i publicerade randomiserade prövningar, och likvärdig effekt med bensodiazepiner, barbiturater och neuroleptika. De flesta studier som undersökt barbiturater är deskriptiva, saknar kontrollgrupp och har andra metodologiska brister. Antalet patienter som ingått randomiserade studier av klometiazol och barbiturater är för litet för att den eventuella förebyggande effekten mot abstinenskramper och delirium skall kunna beräknas. Den sammantagna nyttoeffekten av klo-

175 metiazol minskas av biverkningar, främst ökad sekretion i andningsvä- garna, vilket kan utgöra en risk hos somnolenta patienter. Det finns inte tillräckligt underlag för att bedöma om den förebyggande effekten mot delirium och abstinenskramper av karbamazepin eller andra antiepileptiska läkemedel som fenytoin eller valproat är signifikant större än för placebo. Karbamazepin minskar däremot ospecifika abstinenssymtom effektivare än placebo. Det finns ingen signifikant skillnad mellan karbamazepin och oxazepam vad gäller effekten på abstinenssymtom. En fördel med karbamazepin är dock den låga missbrukspotentialen. Vidare är karbamazepin mindre se- derande än oxazepam, vilket gör att patienten tidigare kan påbörja rehabilitering. Eftersom karbamazepin inte förstärker effekten av alkohol skulle läkemedelsbehandling kunna inledas även om patienten fortfarande vore alkoholpåverkad, vilket eventuellt skulle kunna förebygga svår abstinens (Gallant 1992). Detta är emellertid inte undersökt i någon randomiserad prövning, och användning av karbamazepin vid alkoholabstinens saknar därmed vetenskapligt underlag både avseende eventuella effekter mot kramper och delirium, riskerna för generella biverkningar och eventuella risker med att ge preparatet till berusade patienter. Biverkningarna av valproat och karbamazepin minskar den sammanlagda nyttoeffekten av dessa läkemedel. Exempelvis orsakar karbamazepin hudutslag hos två procent av patienterna. Andra välkända biverkningar av karbamazepin är ataxi, ackommodationsstörning och illamående. Det finns inga allvarliga hematologiska biverkningar av karbamazepin rapporterade i den undersökta litteraturen vid en behandlingstid som understiger en vecka.

Referenser Addolorato, G., Balducci, G., Capristo, E., Attilia, M.L., Taggi, F. & Gasbarrini, G. Gamma-hydroxybutyric acid (GHB) in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a randomized comparative study versus benzodiazepine. Al- cohol Clin Exp Res 1999;23:1596-604. Ades, J. & Rodière C. Les benzodiazépines dans le traitement de l´alcoolisme. Encéphale 1983;IX:293 B-298 B. Adinoff, B. Double-blind study of alprazolam, diazepam, clonidine, and placebo in the alcohol withdrawal syndrome: preliminary findings. Alcohol Clin Exp Res 1994;18:873-8. Agricola, R., Mazzarino, M., Urani, R., Gallo, V. & Grossi, E. Treatment of acute alcohol withdrawal syndrome with carbamazepine: a double-blind comparison with tiapride. J Int Med Res 1982;10:160-5.

176 Alldredge, B.K., Lowenstein, D.H.& Simon, R.P. Placebo-controlled trial of intravenous diphenylhydantoin for short-term treatment of alcohol withdrawal seizures. Am J Med 1989;87:645-8. Anton, R.F., Kranzler, H.R., McEvoy, J.P., Moak, D.H.& Bianca, R. A double- blind comparison of abecarnil and diazepam in the treatment of uncompli- cated alcohol withdrawal. Psychopharmacology 1997;131:123-9. Athen, D., Bender, W. & Meyendorf, R. Criteria of the efficacy of therapeutic measures in alcoholic delirium. Study on the effectiveness of aprotinin in alcoholic delirium]. Psychiatr Clin (Basel) 1976;9:183-98. Athen, D., Hippius, H., Meyendorf, R., Riemer, C. & Steiner, C. Comparison of the effectiveness of neuroleptics and chlormethiazol in the treatment of alcoholic delirium. Nervenarzt 1977;48:528-32. Bailly, D., Servant, D., Blandin, N., Beuscart, R. & Parquet, P.J. Effects of beta- blocking drugs in alcohol withdrawal: a double-blind comparative study with propranolol and diazepam. Biomed Pharmacother1992;46:419-24. Balldin, J. & Bokström, K. Treatment of alcohol abstinence symptoms with the alpha 2-agonist clonidine. Acta Psychiatr Scand Suppl 1986;327:43. Banger, M., Benkert, O., Roschke, J., m.fl. Nimodipine in acute alcohol withdrawal state. J Psychiatr Res 1992;26:117-23. Banger, M., Philipp, M., Herth, T., Hebenstreit, M. & Aldenhoff, J. Development of a rating scale for quantitative measurement of the alcohol withdrawal syndrome. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1992;241:241-6. Baumgartner, G.R. & Rowen, R.C. Clonidine vs chlordiazepoxide in the management of acute alcohol withdrawal syndrome. Arch Intern Med 1987;147:1223-6. Baumgartner, G.R. & Rowen, R.C. Transdermal clonidine versus chlordiazepoxide in alcohol withdrawal: a randomized, controlled clinical trial. South Med J 1991;84:312-21. Benuzzi, P. & Muller, C. 3 methods of treating delirium tremens. Comparative study. Schweiz Med Wochenschr 1967;97:1283-9. Björkqvist S.E. Clonidine in alcohol withdrawal. Acta Psychiatr Scand 1975;52:256-63. Björkqvist, S.E, Isohanni, M., Makela, R. & Malinen, L. Ambulant treatment of alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: a formal multicentre double-blind comparison with placebo. Acta Psychiatr Scand1976;53:333- 42. Bono, G., Sinforiani, E., Merlo, P., Belloni, G., Soldati, M. & Gelso, E. Alcoholic abstinence syndrome: short-term treatment with metadoxine. Int J Clin Phar- macol Res 1991;11:35-40. Borg, V. & Weinholdt, T. Bromocriptine in the treatment of the alcohol-withdrawal syndrome. Acta Psychiatr Scand 1982;65:101-11.

177 Bowman, E.H. & Thiman, J. Treatment of alcoholism in the subacute stage. Dis Nerv Syst 1966;27:342-6. Brown, J.H., Moggey, D.E. & Shane, F.H. Delirium tremens: a comparison of intravenous treatment with diazepam and chlordiazepoxide. Scott Med J 1972;17:9-12. Brunning, J., Mumford, J.P., Keaney, F.P. Lofexidine in alcohol withdrawal states. Alcohol Alcohol 1986;21:167-170. Burroughs, A.K., Morgan, M.Y. & Sherlock, S. Double-blind controlled trial of bromocriptine, chlordiazepoxide and chlormethiazole for alcohol withdrawal symptoms. Alcohol Alcohol 1985;20:263-71. Calanca, A., Jalonetsky, S. & Muller, C. Evaluation of treatment with hem- ineurine in delirium tremens. Encephale 1977;3:63-9. Caspari, D., Wappler, M. & Bellaire, W. Treatment of delirium tremens – a comparison between clomethiazole and clorazepate with reference to effectiveness and rate of side effects. German. Psychiatr Prax 1992;19:23-7. Chance, J.F. Emergency department treatment of alcohol withdrawal seizures with phenytoin. Ann Emerg Med 1991;20:520-2. Christensen, J.K. & Strandbygaard, N. Librium therapy of acute alcoholic psychoses. An experiment in comparison with veronal. Ugeskr Laeger 1968;130:763-6. Cook, C.C., Hallwood, P.M., & Thomson, A.D. B Vitamin deficiency and neuropsychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol Alcohol 1998;33:317- 36. Coomes, T.R. & Smith, S.W. Successful use of propofol in refractory delirium tremens. Ann Emerg Med 1997;30:825-828. Cushman, P. Jr., Forbes, R., Lerner, W. & Stewart, M. Alcohol withdrawal syndromes: clinical management with lofexidine. Alcohol Clin Exp Res 1985;9:103-8. Cushman, P. Jr & Sowers, J.R. Alcohol withdrawal syndrome: clinical and hormonal response to apha 2-adrenergic agonsit treatment. Alcohol Clin Exp Res 1989;13:361-4. Dencker, S.J., Wilhelmson, G., Carlsson, E. & Bereen, F.J. Piracetam and chlormethiazole in acute alcohol withdrawal. J Int Med Res 1978;6:395. Digranes, O. Beta blocker treatment in alcohol withdrawal. A double-blind test with pindolol (Visken)/placebo. Tidsskr Nor Laegeforen 1976;96:226-8. D´Onofrio, G., Rathlew, N.K., Ulrich, A.S., Fish, S.S. & Freedland, E.S. Lora- zepam for the prevention of recurrent seizures related to alcohol. N Engl J Med 1999;340:915-9. Ewing, J.A. The first phase of alcoholic rehabilitation: Report on a controlled study. Q J Stud Alcohol 1960;21:68-81.

178 Erwin, W.E., Williams, D.G. & Speir, W.A. Delirium Tremens. South Med J 1998 May;91:425-32. Flygenring, J., Hansen, J., Holst, B., Petersen, E. & Sorensen, A. Treatment of alcohol withdrawal symptoms in hospitalized patients. A randomized, double- blind comparison of carbamazepine (Tegretol) and barbital (Diemal). Acta Psychiatr Scand 1984;69:398-408. Friend, W.G., Sardesai, V.M., Pitt, J.J. & Hale, J.C. Effect of fructose on delirium tremens. JAMA 1971;217:474-5. Gagiano, C.A. Nitrous oxide for alcohol withdrawal and other psychiatric disorders. S Afr Med J 1994; 84:359. Gallant, D.M. One more look at carbamazepine in the treatment of alcohol withdrawal. Alcohol Clin Exp Res1992;16:1174-5. Gallimberti, L., Canton, G., Gentile, N., Ferri, M., Cibin, M., Ferrara, S.D., Fad- da, F. & Gessa, G.L. Gamma-hydroxybutyric acid for treatment of alcohol withdrawal syndrome. Lancet 1989;2:787-9. Gillman, M.A. & Lichtigfeld, F.J. Minimal sedation required with nitrous oxide-oxygen treatment of the Alcohol withdrawal state. Br J Psychiatry 1986;148:604-6. Gillman, M.A. & Lichtigfeld, F.J. Analgestic nitrous oxide for alcohol withdrawal is better than placebo. Int J Neurosci 1989;45(1-2):71-4. Gillman, M.A. & Lichtigfeld, F.J. Placebo and analgesic nitrous oxide for treatment of the alcohol withdrawal state. Br J Psychiatry 1991;159:672-5. Gillmer, R.E. Benzoctamine and Oxazepam in the Management of Alcohol Withdrawal States. Comparison by double-blind trial. S.A. Medical Journal 1973;47:2267-68. Glatt, M.M. Psychological bases of the treatment of alcoholics; a report of experiences of “alcoholic units”. Munch Med Wochenschr 1965;107:2477-81. Glatt, M.M., George, H.R. & Frisch, E.P. Evaluation of chlormethiazole in treatment for alcohol withdrawal syndrome. Results of a controlled trial. Acta Psychiatr Scand Suppl 1966;192:121-37. Golbert, T.M., Sanz, C.J., Rose, H.D. & Leitschuh, T.H. Comperative evaluation of treatment of alcohol withdrawal syndromes. JAMA 1967;201:99-102. Gross, M.M., Rosenblatt, S.M., Chartoff, S., Hermann, A., Schachter, M., Sheinkin, D. & Broman, M. Evaluating of acute alcoholic psychoses and related states. The daily clinical course rating scale. Q J Stud Alcohol 1971;32:611-619. Gross, M.M., Lewis, E. & Nagarajan, M. An improved quantitative system for assessing the acute alcoholic psychoses and related states (TSA and SSA). I: Gross M.M. (red.) Alcohol Intoxication and Withdrawal. New York: Plenum Press 1973;35:365-376.

179 Gross, M.M., Lewis, E., Best, S., Young, N. & Feuer, L. Quantitative changes of signs and symptoms associated with acute alcohol withdrawal: incidence, severity and circadian effects in experimental studies of alcoholics. Adv Exp Med Biol 1975;59:615-31. Harfst, M.J., Greene, J.G. & Lassae, F.G. Controlled trial comparing amobarbital and clomethiazole in alcohol withdrawal symptoms. Q J Stud Alcohol 1967;28:641-8. Hekimian, L.J., Friedhoff, A.J. & Alpert, M. Treatment of acute brain syndrome from alcohol with nicotinamide adenine dinucleotide and methaminodiaze- poxide. Q J Stud Alcohol 1966;27:214-20. Hill, A. & Williams, D. Hazards associated with the use of benzodiazepines in alcohol detoxification. J Subst Abuse Treat 1993;10:449-51. Hillbom, M.E. & Hjelm-Jäger, M. Should alcohol withdrawal seizures be treated with anti-epileptic drugs? Acta Neurol Scand 1984;69:39-42. Hillbom, M., Tokola, R. & Kuusela, V., m.fl. Prevention of alcohol withdrawal seizures with carbamazepine and valproic acid. Alcohol 1989;6:223-6. Holbrook, A.M., Crowther, R., Lotter, A., Cheng, C. & King, D. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ;1999;9:160:675-80. Horwitz, R.I., Gottlieb, L.D. & Kraus, M.L. The efficacy of atenolol in the outpatient management of the alcohol withdrawal syndrome. Results of a randomized clinical trial. Arch Intern Med 1989;149:1089-93. Kaim, S.C., Klett, C.J. & Rothfeld B. Treatment of the acute alcohol withdrawel state: a comperison of four drugs. Am J Psychiatry 1969;125:1640-6. Kaim, S.C. & Klett, C.J. Treatment of Delirium Tremens. A Comparative Evalu- ation of Four drugs. Q J Stud Alcohol 1972;33:1065-1200. Kolin, I.S. & Linet, O.I. Double-blind comparison of alprazolam and diazepam for subchronic withdrawal from alcohol. J Clin Psychiatry 1981;42:169-73. Koppi, S., Eberhardt, G., Haller, R. & Konig, P. Calcium-channel-blocking agent in the treatment of acute alcohol withdrawal-caroverine versus meprobamate in a randomized double-blind study. Neuropsychobiology 1987;17:49-52. Kramp, P. & Rafaelsen, O.J. Delirium tremens: a double-blind comparison of diazepam and barbital treatment. Acta Psychiatr Scand 1978;58:174-90. Kraus, M.L., Gottlieb, L.D., Horwitz, R.I. & Anscher, M. Randomized clinical trial of atenolol in patients with alcohol withdrawal. N Engl J Med 1985;313:905-9. Kuhr, B.M. Prolonged delirium with propanolol. J Clin Psychiatry 1979;40:198-9. Lambie, D.G., Johnson, R.H., Vijayasenan, M.E. & Whiteside, E.A. Sodium valproate in the treatment of the alcohol withdrawal syndrome. Aust N Z J Psychiatry 1980;14:213-5.

180 Lapierre, Y.D., Bulmer, D.R., Oyewumi, L.K., Mauguin, M.L. & Knott, V.J. Comparison of chlormethiazole (Heminevrin) and chlordiazepoxide (Lib- rium) in the treatment of acute alcohol withdrawal. Neuropsychobiology 1983;10:127-30. Lappin, R. Propofol in delirium tremens. Ann Emerg Med 1998;32;:271-2. Lenzenhuber, E., Muller, C., Rommelspacher, H. & Spies, C. Gamma-hydroxybutyrate for treatment of alcohol withdrawal syndrome in intensive care patients. A comparison between two symptom-oriented therapeutic concepts. Anaesthesist 1999;48:89-96. Lepola, U., Kokko, S., Nuutila, J. & Gordin, A. Tiapride and chlordiazepoxide in acute alcohol withdrawal. A controlled clinical trial. Int J Clin Pharmacol Res 1984;4:321-326. Lichtigfeld, F.J. & Gillman, M.A. Analgesic nitrous oxide for alcohol withdrawal is better than placebo (see comments). Comment in: Int J Neurosci 1991 Jan-Feb;56(1-4):201-5, 207-8. Int J Neurosci 1989;49(1-2):71-4. Madden, J.S., Jones D. & Frisch, E.P. Chlormethiazole and trifluoperazine in alcohol withdrawal. Br J Psychiatry 1969;115:1191-2. Malcolm, R., Ballenger, J.C., Sturgis, E.T. & Anton, R. Double-blind controlled trial comparing carbamazepine to oxazepam treatment of alcohol withdrawal (see comments). Comment in: Am J Psychiatry 1990 Mar;147(3):375-6. Am J Psychiatry 1989;146:617-21. Manhem, P., Nilsson, L.H., Moberg, A.L., Wadstein, J. &Hokfelt, B. Al- cohol withdrawal: effects of clonidine treatment on sympathetic activ- ity, the reninaldosterone system, and clinical symptoms. Alcohol Clin Exp Res1985;9:238-43. Manikant, S., Tripathi, B.M. & Chavan, B.S. Loading dose diazepam therapy for alcohol withdrawal state. Indian J Med Res 1993;98:170-3. Mayo-Smith, M.F. & Bernard, D. Late-onset seizures in alcohol withdrawal. Al- cohol Clin Exp Res 1995;19:656-9. Mayo-Smith, M.F. Pharmacological Management of alcohol Withdrawel – A Meta –analysis and Evidence-Based Practice Guideline. JAMA 1997;278:144- 51. McGrath, S.D. A controlled trial of chlormethiazole and chlordiazepoxide in the treatment of the acute withdrawal phase of alcoholism. Br J Addict Alcohol Other Drugs 1975;70 Suppl 1:81-90. Mendels, J., Wasserman, T.W., Michals, T.J. & Fine, E.W. Halazepam in the management of acute alcohol withdrawal syndrome. J Clin Psychiatry 1985;46:172-4. Miller, W.C. Jr & McCurdy, L. A double-blind comparison of the efficacy and safety of lorazepam and diazepam in the treatment of the acute alcohol withdrawal syndrome. Clin Ther 1984;6:364-71.

181 Mondavio, M. & Ghiazza, G.F. Use of clonidine in the prevention of alcohol withdrawal syndrome. Minerva Med 1989;80:1233-5. Moskowitz, G., Chalmers, T.C., Sacks, H.S., Fagerstrom, R.M. & Smith, H. Jr. Deficiencies of clinical trials of alcohol withdrawal. Alcohol Clin Exp Res 1983;7:42-6. Mukherjee, P.K. A Comparison of the efficacy and tolerability of clobazam and chlordiazepoxide in the treatment of acute withdrawal from alcohol in patients with primary alcoholism. J Int Med Res 1983;11:205-11. Murphy, D.J., Shaw, G.K. & Clarke, I. Tiapride and chlormethiazole in alcohol withdrawal: A double-blind trial. Alcohol Alcohol 1983;18:227-237. Naranjo, C.A., Sellers, E.M., Chater, K., Iversen, P., Roach, C. & Sykora, K. Nonpharmacologic intervention in acute alcohol withdrawal. Clin Pharma- col Ther 1983;34:214-9. O’Connor, P.G. & Schottenfeld, R.S. Patients With Alcohol Problems. N Engl J Med 1998;26;338:592-602. Palestine, M.L. Drug treatment of the alcohol withdrawal syndrome and delirium tremens. A comparison of haloperidol with mesoridazine and hydroxyzine. Q J Stud Alcohol 1973;34:185-93. Palestine, M.L. & Alatorre, E. Control of acute alcoholic withdrawal symptoms: a comparative study of haloperidol and chloridiazepoxide. Curr Ther Res 1976;20:289-299. Palsson, A. & Eberhard, G. The frequency of delirium tremens and chlormethiazole (Heminevrin). Drug Alcohol Depend 1981;7:387-8. Palsson, A. The efficacy of early chlormethiazole medication in the prevention of delirium tremens. A retrospective study of the outcome of different drug treatment strategies at the Helsingborg psychiatric clinics, 1975- 1980. Acta Psychiatr Scand Suppl 1986;329:140-5. Radouco-Thomas, S., Garcin, F., Guay, D., Marquis, P.A., Chabot, F., Huot, J., Chawla, S., Forest, J.C., Martin, S., Stewart, G. m.fl. Double blind study on the efficacy and safety of tetrabamate and chlordiazepoxide in the treatment of the acute alcohol withdrawal syndrome. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1989;13:55-75. Ramayya, A. & Jauhar, P. Increasing incidence of Korsakoff’s psychosis in the east end Glasgow. Alcohol Alcohol 1997;32:281-5. Rathlev, N.K., G DO, Fish, S.S. m.fl. The lack of efficacy of phenytoin in the prevention of recurrent alcohol-related seizures. Ann Emerg Med 1994;23:513- 8. Ritola, E. & Malinen, L. A double-blind comparison of carbamazepine and clomethiazole in the treatment of alcohol withdrawal syndrome. Acta Psychiatr Scand 1981;64:254-9.

182 Ritson, B. & Chick, J. Comparison of two benzodiazepines in the treatment of alcohol withdrawal: effects on symptoms and cognitive recovery. Drug Al- cohol Depend 1986;18:329-34. Robinson, B.J., Robinson, G.M., Maling, T.J. & Johnson, R.H. Is clonidine useful in the treatment of alcohol withdrawal? Alcohol Clin Exp Res 1989;13:95-8. Rosenfeld, J.E. & Bizzoco, D.H. A controlled study of alcohol withdrawal. Q J Stud Alcohol Suppl 1961;1:77-84. Rosenthal, R.N., Perkel, C., Singh, P., Anand, O. & Miner, C.R. A pilot open randomized trial of valproate and phenobarbital in the treatment of acute alcohol withdrawel. Am J Addict 1998;7:189-97. Rothstein, E. Prevention of Alcohol Withdrawal Seizures: The Roles of Diphe- nylhydantoin and Chlordiazepoxide. Am J Psychiatry 1973;130:1381. Runion, H.I. & Fowler, F.N. A double blind study of chlordiazepoxide and hydroxyzine HCI therapy in acute alcohol withdrawal utilizing chronic elec- tromyography for tremor. Proceeding of the Western Pharmacology Society 1978;21:303-9. Saitz, R., Mayo-Smith, M.F., Roberts, M.S., Redmond, H.A., Bernard, D.R. & Calkins, D.R. Individualized treatment for alcohol withdrawal. A randomized double-blind controlled trial. JAMA 1994;17;272:519-23. Sampliner, R. Diphenylhydantoin control of alcohol withdrawal seizures. Re- sults of a controlled study. JAMA 1974;230:1430-2. Santo Domingo Carrasco, J., Bravo-Ortiz. M.F., Barroso-Canizares,A., Cabal- lero-Martin, L.Double-blind study of the efficacy of tetrabamate and tiapride in the treatment of alcohol deprivation syndrome. Med Clin Barc 1985;85:533-6. SBU. Behandling med neuroleptika. SBU-rapport nr 133/1, 1997. Schmauss, C., Apelt, S. & Emrich, H.M. Characterization of benzodiazepine withdrawal in high- and low-dose dependent psychiatric inpatients. Brain Res Bull 1987;19:393-400. Schulte, R.M. Therapy of pre-delirium alcohol withdrawal syndrome. Results of a comparative study of carbamazepine and clomethiazole. Fortschr Med 1987;105:493-6. Sehnert, W., Brecht, H.M. & Nowak, F.G. Hochdosierte i.v. clonidintherapi. In- tesivmedizin und Notfallsmedizin 1998; 4:270-280. Sellers, E.M., Cooper, S.D., Zilm, D.H. & Shanks, C. Lithium treatment during alcoholic withdrawal. Clin Pharmacol Ther 1976;20:199-206. Sellers, E.M., Zilm, D.H. & Degani, N.C. Comparative efficacy of propranolol and chlordiazepoxide in alcohol withdrawal. J Stud Alcohol 1977;38:2096- 108.

183 Sellers, E.M., Naranjo, C.A., Harrison, M., Devenyi, P. & Sykora, K. Diazepam loading: Simplified treatment of alcohol withdrawal. Clin Pharmacol Ther 1983;34:822-6. Sereny, G. & Kalant, H. Comparative clinical evaluation of chlordiazepoxide and promazine in treatment of alcohol-withdrawal syndrome. BMJ 1965;1:92-7. Shaw, J.M., Kolesar, G.S., Sellers, E.M., Kaplan, H.L. & Sandor, P. Develop- ment of Optimal Treatment Tactics for Alcohol Withdrawel. I. Assessment and Effectivness of Supportive Care. J Clin Psychoparmacol 1981;6:282. Snel, H., Lehmann, E. & Velikonja, M. Piracetam in the treatment of alcohol-induced delirium. MMW Munch Med Wochenschr 1983;125:947-9. Solomon, J., Rouck, L.A., & Koepke, H.H. Double-blind comparison of lorazepam and chlordiazepoxide in the treatment of the acute alcohol abstinence syndrome. Clin Ther 1983;6:52-8. Spies, C.D., Dubisz, N., Funk, W., Blum, S., Muller, C., Rommelspacher, H., Brummer, G., Specht, M., Hanneman, L., Striebel, H.W. m.fl. Prophylaxis of alcohol withdrawal syndrome in alcohol-dependent patients admitted to the intensive care unit after tumour resection. Br J Anaesth 1995;75:734-9. Spies, C., Dubisz, N., Neumann, T., Blum, S., Muller, C., Rommelspacher, H., Brummer, G., Specht, M. m.fl. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: results of a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996;24:414-22. Sternebring, B., Holm, R. & Wadstein, J. Reduction in early alcohol abstinence fits by administration of carbamazepine syrup instead of tablets. Eur J Clin Pharmacol 1983;24:611-3. Stuppaeck, C.H., Pycha, R., Miller, C., Whitworth, A.B., Oberbauer, H. & Fleis- chhacker, W.W. Carbamazepine versus oxazepam in the treatment of alcohol withdrawal: a double-blind study. Alcohol Alcohol 1992;27:153-8. Sullivan, J.T., Sykora, K., Schneiderman, J., Naranjo, C.A. & Sellers, E.M. Assess- ment of alcohol withdrawal: The revised Clinical Institute Withdrawal Assess- ment for Alcohol scale (CIWA-AR). Br J Addict 1989;84:1353-1357. Tacke, B. & Kempf, H. Double-blind study of Aprotininum (Trasylol) in the management of alcoholic delirium. German. Int Pharmacopsychiatry 1975;10:37-41. Teravainen, H. & Larsen, A. Effect of propranolol on acute withdrawal tremor in alcoholic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976;39:607-12. Thompson, W.L., Johnson, A.D. & Maddrey, W.L. Diazepam and paraldehyde for treatment of severe delirium tremens. A controlled trial. Ann Intern Med 1975;82:175-80. Wasilewski, D., Matsumoto, H., Kur, E., Dziklinska, A., Wozny, E., Stencka, K., Skalski, M., Chaba, P. & Szelenberger, W. Assessment of diazepam loading dose therapy of delirium tremens. Alcohol Alcohol 1996;31:273-8.

184 Wegner, M.E. & Fink, D.W. Chlordiazepoxide (librium) compared with meprobamate and promazine (prozine) for the withdrawal symptoms of acute alcoholism. Wis Med J 1965;11:436-440. Wilkins, A.J., Jenkins, W.J. & Steiner, J.A. Efficacy of clonidine in treatment of alcohol withdrawal state. Psychopharmacology 1983;81:78-80. Williams, D. & McBride, A.J. The drug treatment of alcohol withdrawal symptoms: a systematic review, Alcohol Alcohol 1998;33:103-115. Wilson, A. & Vulcano B.A. Double-blind trial of alprazolam and chlordiazepoxide in the management of the acute ethanol withdrawal syndrome. Alcohol Clin Exp Res 1985; 9:23-27. Worner, T.M. Propranolol versus diazepam in the management of the alcohol withdrawal syndrome: double-blind controlled trial. A J Drug Alcohol Abuse 1994;20:115-24. Walinder, J., Balldin, J., Bokström, K., Karlsson, I., Lundström, B. & Svensson, T.H. Clonidine suppression of the alcohol withdrawal syndrome. Drug Alco- hol Depend1981;8:345-8. Zechnich, R.J. Beta blockers can obscure diagnosis of delirium tremens. Lancet 1982;8;1:1071-2. Zilm, D.H., Jacob, M.S., MacLeod, S.M., Sellers, E.M.& Ti T.Y. Propranolol and Chlordiazepoxide Effects on Cardiac Arrythmias During Alcohol Withdra- wal. Alcohol Clin Exp Res 1980; 4.

185 Läkemedelsassisterad behandling av alkoholberoende

Preben Bendtsen, docent, Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet Jörgen Engel, professor i farmakologi vid Göteborgs universitet Johan Franck, docent vid Institutionen för klinisk neurovetenskap (CNS), Karolinska Institutet Sammanfattande slutsatser Disulfiram utan övervakning har inte visat någon effekt jämfört med placebo, men däremot finns evidens för att behandling under övervakade förhållanden minskar missbruket (evidensgrad 3). Preparatet är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av alkoholberoende. Behandling med akamprosat i kombination av någon form av strukturerad psykosocial stödinsats har effekt jämfört med placebo och psykosocial stödinsats (evidensgrad 1). Preparatet är godkänt av Läkemedelsver- ket för behandling av alkoholberoende. Naltrexon minskar alkoholmissbruk och ökar andelen helnyktra när lä- kemedlet kombineras med effektiva psykosociala insatser, t.ex. kognitiv beteendeterapi (evidensgrad 1). Preparatet är godkänt av Läkemedelsver- ket för behandling av alkoholberoende. Behandling med naltrexon i långverkande injektionsform kan ha effekt på missbruket men prövningarna är små (evidensgrad 2). Kombinationen av akamprosat och naltrexon ökar andelen helnyktra och minskar missbruket jämfört med behandling med enbart akamprosat eller naltrexon (evidensgrad 2). Vissa läkemedel med effekt på serotoninsystemen (ondansetron, ser- tralin) har i enstaka studier visat sig minska missbruket hos subgrupper av patienter (evidensgrad 3). Topiramat är ett antiepileptiskt läkemedel som i enstaka studier minskat missbruket (evidensgrad 3). Topiramat har dock fosterskadande effekter. Vissa läkemedel är effektiva mot den depression eller ångest som alkoholberoende personer kan lida av (antidepressiva, buspiron). De har däremot ingen säkerställd effekt mot alkoholberoendet. Behandling av alkoholberoende med neuroleptika eller öronakupunk- tur saknar evidens.

186 Inledning Alkoholism är ett kroniskt sjukdomstillstånd som obehandlat recidive- rar i 80 procent av fallen inom ett år (se t.ex. 1). Senare års dramatiska framsteg inom neurobiologisk beroendeforskning har dock lett till intro- duktionen av nya läkemedel som avsevärt förbättrat möjligheterna att fö- rebygga återfall, öka andelen helnyktra samt minska missbruket, uttryckt som andelen dagar med intensivkonsumtion. Det bör framhållas att farmakologisk intervention som regel är utvärderad i kombination med olika former av psykosocial stödbehandling. Återfallsförebyggande läkemedel kan betraktas som ”kryckor” som är avsedda att vara en av flera komponenter i behandlingen av beroendet. Trots att specifika läkemedel mot alkoholberoende har introducerats i stora delar av världen under den senaste tioårsperioden är användningen av läkemedel som en del av ett integrerat behandlingsprogram för individer med alkoholberoende fortfarande mycket begränsad, med visst undantag för disulfiram. Orsakerna till detta är flera: • Det kan finnas en kvardröjande osäkerhet om beroendetillståndets ka- raktär av sjukdom och om det därmed ska betraktas som ett tillstånd som över huvud taget skall ”behandlas” utöver motivationell påver- kan. • Kunskapen om effekter av läkemedelsbehandling som framkommit vid kliniska prövningar torde inte vara särskilt spridd, även om detsamma kan sägas om den psykosociala behandlingsforskningen. • Det kan finnas en skepsis mot att ge läkemedel till individer som har ett missbruksproblem, och en oro för att ett nytt missbruk därmed skall uppkomma.

Den låga användningsgraden kan delvis även förklaras av ”efterfrågefak- torn”, dvs. att individer med alkoholproblem oftast intar en förnekande hållning och inte genast efterfrågar behandling, även om ny och effektiv sådan införs. Ett rigoröst krav på helnykterhet kan också göra att positiva effekter på missbruket inte uppmärksammas. Kliniska prövningar av återfallsfö- rebyggande läkemedel i kombination med olika psykosociala interventioner har visat att sådan behandling kan minska mängden alkohol som konsumeras hos dem som inte väljer helnykterhet som behandlingsmål. Det är därför viktigt att behandlare och klient tillsammans diskuterar be- handlingsmålet, som alltid måste vara individuellt, och att effekten av behandlingen följs upp för att kunna avgöra om det är meningsfullt att fortsätta. Utvärderingen bör därför även omfatta förändringar i mängden

187 intagen alkohol – inte enbart huruvida klienten uppnått total avhållsam- het. Personer som behandlats för alkoholberoende, och som varit nyktra under längre eller kortare perioder, återfaller inte så sällan i sitt missbruk. Detta betraktas ibland som att behandlingen varit ineffektiv. Men eftersom alkoholberoendet oftast är långvarigt och risken för återfall i många fall är livslång kan det jämföras med andra kroniska medicinska sjukdomstillstånd, t.ex. astma, diabetes, hypertoni eller reumatoid artrit (2). Inte heller vid dessa tillstånd kan behandlingen erbjuda ”bot” men däremot god symtomlindring. Behandlingen måste också upprepas eller i många fall pågå kontinuerligt för att individen skall slippa sjukdomssymtom. Total symtomfrihet när det gäller alkoholism är därför enligt detta syn- sätt något som man givetvis bör uppmuntra, men återfallet bör betraktas som en del av naturalförloppet vid alkoholberoende. Vilken farmakologisk behandling bör väljas i det individuella fallet? Forskningen om läkemedelsassisterad behandling av alkoholberoende har visat att undergrupper av alkoholberoende förändrar sitt drickande på olika sätt efter behandling. Valet av läkemedel kommer därför i framtiden sannolikt att allt mer att ta hänsyn till individuella karaktäristika, även om man i dag endast känner till ett fåtal sådana. Man kan förvänta sig att både genotyp (individens genetiska kod) och fenotyp (individen som hon är) kan komma att bli utgångspunkten för att välja den effektivaste kombinationen av läkemedel och psykosocial behandling. Det finns visst stöd för att kombinationer av vissa läkeme- del ytterligare kan öka behandlingseffekten – något som är vanligt inom andra områden av läkemedelsbehandling, t.ex. vid infektioner eller hjärt- kärlsjukdomar. Hur länge skall man behandla? Behandlingstiden i de publicerade prövningarna av akamprosat och naltrexon har varit upp till 12 månader. I ett par studier har resultatet följts upp efter ytterligare 6, 9 eller i vissa fall 12 månader utan farmakologisk behandling. Skillnaden i andelen helnyktra mellan aktivt läkemedel och placebo har befunnits vara stabil och fortfarande signifikant skild till för- mån för läkemedlet.

188 Sökstrategi För perioden t.o.m. 2000 har SBU-rapporten ”Behandling av alkohol- och narkotikaproblem” (3) varit huvudkällan. För sökning i PubMed har sökorden alcohol dependence, alcoholism och randomized clinical trial använts i olika kombinationer. Sökresultatet har därefter gallrats manuellt. Opublicerade prövningar har inte eftersökts. Akupunktur är inget läkemedel men har under senare år kommit att prövas på många håll inom svensk missbrukarvård, och evidensläget för- tjänar därför att granskas. Sökningen har därför inkluderat ordet acupuncture i kombination med clinical trial.

Bedömning av enskilda läkemedel Disulfiram Disulfiram blockerar enzymet acetaldehydehydrogenas och orsakar där- med en ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag, vilket kan ge upphov till obehagliga reaktioner, exempelvis illamående, kräk- ning, kraftig ansiktsrodnad, hjärtklappning, pulserande huvudvärk eller andnöd. Vid höga doser alkohol anses rytmrubbningar i hjärtat kunna uppträda, liksom blodtrycksfall och cirkulatorisk kollaps. Behandlingen är aversiv och bygger på individens psykologiska spärr mot att utsätta sig för dessa negativa konsekvenser av alkoholkonsumtion. Effekten av disulfiram har diskuterats men publicerade data antyder att behandlingseffekten är svag eller obefintlig jämfört med placebo. Effek- ten förefaller vaa´ra bäst hos äldre och mer motiverade individer (se t.ex. 4).Om disulfiram ges under övervakning, dvs. i närvaro av en behandlare, anhörig, arbetskamrat etc., har det bättre effekt än om preparatet ges utan övervakning (5–7, se också 8). Detta har gjort att bl.a. SBU bedömt evidensen för disulfiram under övervakning som tillfredsställande (3). Det kan i sammanhanget påpekas att disulfiram hämmar också dopamin-β-hydroxylas och påverkar därmed hjärnans katekolaminer, en me- kanism som förslagits vara av betydelse vid behandling av centralstimu- lantiamissbruk (se 7). Behandling genom implantation av disulfiramkapslar under huden har undersökts i kliniska prövningar och visat sig sakna effekt jämfört med placebo (evidensgrad 1) (3). Det finns inga studier över eventuella könsskillnader avseende effekten av disulfiram.

189 Naltrexon Naltrexon (och i viss mån nalmefen, som är en annan opiatrecptorantagonist) har visat sig minska risken för återfall i framför allt intensivkonsumtion. Ef- fekten på andelen helnyktra är mer modest. Naltrexon anses verka genom att det minskar både alkoholsuget hos den nyktre samt de omedelbara positiva (förstärkande) effekterna av den första alkoholdosen (merbegäret dämpas). Flera studier har visat att naltrexon är mest effektivt om det kombineras med strukturerade och väldefinierade återfallspreventiva psykologiska metoder som t.ex. kognitiv beteendeterapi (återfallsprevention), medan effekten av naltrexon vid tyngre missbruk utan samtidig behandling med strukturerad psykosocial återfallsprevention är mindre robust (9) eller utan effekt (se t.ex. 10). Storleken av effekterna i publicerade studier är avhängig inte bara patienturvalet och valet av samtidig psykologisk behandling utan också följsamheten, dvs. benägenheten att ta läkemedlet. Det har föreslagits att svårare biverkningar under de första behandlingsveckorna minskar följ- samheten och därmed effekten, medan högre grad av sug efter alkohol är kopplat till en högre grad av följsamhet (11–12). För att förbättra följsamheten prövas nu långverkande former av naltrexon, och en klinisk prövning av en långsamverkandeinjektionsform av naltrexon (polymera mikrosfärer) minskade alkoholintaget signifikant jämfört med placebo (13). I en nyligen presenterad amerikansk prövning av långtidsverkande naltrexon i injektionsform fann man att naltrexon minskade alkoholmissbruket hos de manliga deltagarna medan de kvinnliga deltagarnas missbruk var opåverkat (14). Utöver detta fynd saknas uppgifter om könsskillnader avseende effekten av naltrexon. I tre olika metaanalyser har man kunnat visa att andelen helnyktra dagar var ca 10 procent fler med naltrexon jämfört med placebo och att andelen som återföll i intensivkonsumtion var runt 15 procent färre jämfört med placebo (15–17). Akamprosat Akamprosat (calcium acetylhomotaurine) är en taurinanalog som har en komplex verkningsmekanism, vars huvudeffekt tycks förmedlas genom hjärnans glutamatsystem och som därmed ger en minskning av de negativa effekterna av alkoholabstinens. Man har inte funnit några egentliga effekter av akamprosat på de akuta positiva (förstärkande) effekterna av alkohol, men preparatet tycks minska de negativa symtomen i vad som brukar betecknas som protraherad (utdragen) abstinens. Sådana symtom anses vara en riskfaktor för återfall.

190 Akamprosat har i ett stort antal prövningar på fler än 4 000 patienter visat sig förlänga tiden till återfall, minska antalet dagar med alkoholkonsumtion samt öka andelen helnyktra; dubbelt så många som fick akamprosat var helnyktra efter tre månader jämfört med placebo. I en nyligen publicerad metaanalys fann Mann och medarbetare (utgående från 17 RCT-studier av hög kvalitet omfattande 4 087 individer) en effektstorlek vad gäller andelen helnyktra frekvens på 1,33 efter 3 månader, 1,5 efter 6 månader samt 1,95 efter 12 månader (18, se också 3). Det är inte bevisat att effekten av akamprosat förstärks av någon specifik psykosocial behandling; tvärtom förefaller olika former av psykosocial intervention ge likvärdiga effekter (19–23). På grund av att acamprosat inte bryts ned i någon större utsträckning utan utsöndras i urinen skall man vara försiktig med behandling vid kraftigt nedsatt njurfunktion. Än så länge finns det inga rapporter om interak- tion med andra läkemedel. En vanlig sidoeffekt är diarré som ses hos ca 20 procent som behandlas med akamprosat, jämfört med 12 procent hos placebobehandlade. Akamprosat jämfört med naltrexon Akamprosat och naltrexon förefaller jämförbara vad avser storleken av effekten på andelen helnyktra och andelen dagar med missbruk. Akam- prosat, naltrexon och placebo har jämförts parallellt i en studie under 12 veckor (24). Akamprosat och naltrexon var signifikant bättre än placebo, men inga skillnader i effekt noterades mellan de båda läkemedlen. Akamprosat och naltrexon i kombination I samma studie (24) jämfördes grupper som erhöll en kombinationen av både akamprosat och naltrexon med dem som fick enbart det ena av preparaten. Kombinationen gav signifikant fler helnyktra än enbart akamprosat eller naltrexon. En liknande prövning sponsrad av NIAAA pågår i USA och resultaten beräknas bli offentliga under våren 2005 (25). Preliminära studier från USA visar också att denna kombination tolereras väl (26). För akamprosat och naltrexon saknas prediktorer för val av preparat. Detta får därför styras av andra faktorer än effekt, t.ex. säkerhets- och biverkningsprofil. Inte heller dessa faktorer ger mycket vägledning eftersom preparaten har relativt få och lindriga biverkningar. Om resultaten av kombinationsbehandling kan upprepas i större studier kan rekom- mendationen komma att bli att man inleder behandlingen med det ena preparatet. Om optimal effekt inte ses inom ett par månader kan det vara ändamålsenligt att lägga till det andra preparatet i stället för att byta pre-

191 parat. Dessutom kan man utan problem behandla med båda preparaten samtidigt (26). Övriga läkemedel Selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI) och andra läkemedel med effekt på serotoninsystemen Flera randomiserade placebokontrollerade studier med icke-deprimerade alkoholmissbrukare eller s.k. högkonsumenter har visat att selektiva seroto- ninupptagshämmare (SSRI) minskar alkoholkonsumtionen med ca 15–20 procent (se t.ex.10 & 27–29). Dock var dessa studier i allmänhet för korta (4–6 veckor) för att kunna säkerställa en långtidseffekt. Dessutom är det svårt att överföra dessa resultat till patienter med svårare alkoholberoende då det visat sig att SSRI gett motsägande resultat till denna grupp av patienter (se t.ex. 30–31). Sålunda fann man att typ B-alkoholister (tidig alkoholdebut, svårare alkoholberoende, mer komorbid psykopatologi) snarare försämrades av SSRI (fluoxetin) medan typ A-alkoholister (senare alkoholdebut, mera benignt alkoholberoende och mindre psykopatologi) svarade positivt på samma behandling (31). Detta fynd har konfirmerats i en senare 14-veckors placebokontrollerad studie med fluoxetin (32). Dock är för närvarande behandling av alkoholister med SSRI kontro- versiellt, eftersom det kan försämra tillståndet hos en del individer.

Ondansetron, som är en 5-HT3-receptorantagonist som används vid behandling av illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling, har i en 12-veckors placebokontrollerad studie omfattande 271 alkoholberoende patienter visat sig minska alkoholkonsumtionen hos patienter med tidig alkoholdebut (< 25 år) i kombination med KBT. Däremot visade de med senare alkoholdebut (> 25 år) inte någon skillnad jämfört med placebo (33). Flera konfirmerande studier är nödvändiga innan ondansetron kan rekommenderas för behandling av alkoholberoende.

Buspiron, som är en partiell 5-HT1A-agonist, har i ett par kortare och mindre dubbelblinda placebokontrollerade studier visat sig minska alkoholkonsumtionen under den protraherade abstinensfasen men negativa studier har också rapporterats (29). Sammanfattningsvis tycks buspiron vara av visst värde vid behandling av alkoholister med ångest som samsjuklighet (34).

Topiramat och andra antiepileptiska läkemedel Antiepileptika har sedan länge använts för behandling av akut alkoholabstinens. Studier har nu visat att de även kan förbättra den protraherade abstinensen och minska alkoholkonsumtionen hos individer med alkohol-

192 beroende. I en liten dubbelblind, placebokontrollerad 12-veckors studie fann man att karbamezapin minskade alkoholkonsumtionen (35). Vidare har man nyligen rapporterat att topiramat, en substans som anses påverka såväl GABA som glutamat, i kombination med behavioral compliance enhancement treatment (BBCET) i en större dubbelblind, placebokontrollerad studie minskade alkoholkonsumtionen och ökade antalet nyktra dagar hos alkoholister både tidig and senare alkoholdebut (36)). Även en viss effekt i form av minskat sug efter alkohol kunde observeras. Därmed kan topiramat och eventuellt andra epileptika i framtiden komma att utgöra en ny grupp av återfallsförebyggande läkemedel för behandling av alkoholister. Topiramat har dock fosterskadande effekter.

Baklofen Med utgångspunkt från djurexperimentella studier har man också nyligen undersökt möjligheten av att GABA-B-agonisten baklofen kan vara av värde vid behandling av alkoholberoende. I en 30-dagars dubbelblind, placebokontrollerad klinisk prövning minskade baklofen alkoholkonsumtionen, ökade antalet helnyktra dagar samt reducerade suget efter alkohol (37). Större och längre studier krävs dock för att avgöra om GABA-B-receptorer kan utgöra ett nytt mål för utveckling av läkemedel för återfalls- förebyggande behandling av alkoholberoende.

Neuroleptika SBU har redovisat en genomgång av tio randomiserade placebokontrollerade studier av neuroleptika i behandlingen av alkoholberoende (38). Totalt randomiserades 316 patienter, och förbättring rapporterades för 67 procent av de neuroleptikabehandlade patienterna och för 40 procent av de placebobehandlade. I en placebokontrollerad studie randomiserades 281 patienter till flupentixol i depåform eller placebo under 6 månader. Flupentixol medförde signifikant fler återfall i alkoholmissbruk än placebo (39). Denna negativa effekt av flupentixol var statistiskt säkerställd enbart hos män, medan flupentixol inte hade någon effekt på alkoholkonsumtionen hos de kvinnliga deltagarna, varken positiv eller negativ (40).

Övriga kombinationer av läkemedel Eftersom många olika signalsubstanser (t.ex. dopamin, serotonin, GABA och glutamat) kollektivt orkestrerar alkoholens belöningsprofil kan man förvänta sig att en kombination av farmakologiska ”kryckor” med olika angreppspunkter ger bättre behandlingsresultat än varje medel för sig. Kombinationen ondansetron och naltrexon tillsammans med KBT har

193 också visat ett bättre behandlingsutfall vad gäller minskning av antalet drinkar per dag med drickande (41) samt en minskning av alkoholsug (42) än vardera preparatet för sig. Kombinationsbehandling med akamprosat och disulfiram har visat sig kunna öka antalet nyktra dagar (43).

Behandling av ångest eller depression samtidigt med alkoholberoende Effekten av behandling av ångest och depression hos personer med alkoholberoende har undersökts i flera studier. För depression har klassiska tricykliska antidepressiva preparat respektive SSRI jämförts med placebo i sju prövningar. Resultaten visar att antidepressiva läkemedel har en effekt på depressionen men inte på alkoholberoendet (3). Mot ångestsyn- drom i kombination med alkoholberoende har endast läkemedlet buspiron jämförts med placebo i fyra prövningar. Buspiron har effekt mot ångesten men inte mot alkoholberoendet (3). Ondansetron minskade de depressiva symtomen i en prövning, men depressionsskattning var ingen primärvariabel och resultaten bör därför replikeras innan säkra slutsatser kan dras (44).

Akupunktur En randomiserad prövning av specifik öronakupunktur, transdermal sti- mulering och sedvanlig behandling gjordes på 57 alkoholberoende (45). Inga skillnader i alkoholkonsumtion framkom. I en svensk studie randomiserades 72 patienter med alkoholberoende till specifik eller ospecifik öronakupunktur (46). Resultaten visade inga skillnader i alkoholkonsumtion mellan grupperna. I en stor, singelblind-prövning randomiserades 503 patienter med alkoholberoende till specifik öronakupunktur, ospecifik öronakupunktur, symtomstyrd akupunktur samt sedvanlig behandling (47). Inga skillnader kunde dokumenteras med avseende på alkoholmissbruket).

Referenser 1. McLellan m.fl.( 2000) JAMA 2000;284(13):1689-95. 2. O´Brien (1994) Alcohol 1994,11: 433-437. 3. SBU (2001) SBU-rapport 156 – Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. 4. Fuller m.fl. (1986) Jama 1986, 256:1449-1455. 5. Allen m.fl. (1992) i ”Measuring Alcohol Consumption: Psychosocial and Bi- ologic Methods”. Litten, R.Z. & Allen, J.P (red.). Humana press; 1992:205- 226.

194 6. O´Farrel m.fl. (1995) NIDA Res Monogr 1995;150:65-91. 7. Carrol m.fl. (1998) Addiction 1998;93:713-728. 8. Fuller & Gordis (2004) Addiction; 2004;99:21-24. 9. Chick m.fl. (2000) Alcohol Alcohol 2000;35:587-593. 10. Balldin m.fl. (2003) Alcohol Clin Exp Res. 2003;27:1142-1149. 11. Rohsenow m.fl. (2000) Alcohol Clin Exp Res 2000;24:1542-1549. 12. Oncken m.fl. (2001) Psychopharmacology 2001;154:397-402. 13. Kranzler m.fl. (2001) Alcohol Clin Exp Res 2001;25:1074-1079. 14. ISBRA, Heidelberg 2004. 15. Kranzler & van Kirk (2001) Alcohol Clin Exp Res 2001;25:1355-1341. 16. Streeton m.fl. (2001) Alcohol Alcohol 2001;36:544-552. 17. Srisurapanont m.fl. (2002) The Cohcrane Library Oxford, issue 2: Uppdata Software. 18. Mann m.fl. (2004) Alcoholism Clin Exp Res 2004;28:51-63. 19. Anton m.fl. (2000). 20. Soyka m.fl. (2002). 21. Pelc m.fl. (2002). 22. Pelc m.fl. (2003). 23. Hammarberg m.fl. (2003). 24. Kiefer m.fl. (2003). 25. Project Combine 26. Mason m.fl. (2002) Neuropsychopharmacology 2002; 27:596-606. 27. Naranjo m.fl. (1994) Int Clin Psychopharmacol 1994;9:163-172. 28. Mats Erikssons avhandling 29. Johnson B (2003) Drugs of Today 2003; 39:665-672. 30. Pettinati m.fl. (2000) CNS Spectrums 2000;5:33-46. 31. Kranzler m.fl. (1994) Arch Gen Psychiatry 1994;51:720-731. 32. Pettinati m.fl. (2000) Alcohol Clin Exp Res 2000; 24:1041-1049. 33. Johnson m.fl. (2000) JAMA 2000;284:879-885. 34. Malec (1996) Alcohol Clin Exp Res 1996;20:853-858. 35. Mueller m.fl. (1997) Alcohol Clin Exp Res.; 1997;21:86-92 36. Johnson m.fl. (2003) 361:1677-1685. 37. Addolorato m.fl. (2002) Alcohol &Alcoholism 2002;37:504-508. 38. SBU (1997) SBU-rapport 133, ”Behandling med neuroleptika”.

195 39. Wiesbeck, G.A., Weijers, H.G., Lesch, O.M., Glaser, T., Toennes, P.J. & Boening, J. (2001) Flupenthixol decanoate and relapse prevention in alcoholics: results from a placebo-controlled study. Alcohol Alcohol. 2001 Jul- Aug;36(4):329-34. 40. Wiesbeck, G.A., Weijers, H.G., Wodarz, N., Lesch, O.M., Glaser, T. & Boe- ning, J. (2003) Gender-related differences in pharmacological relapse prevention with flupenthixol decanoate in detoxified alcoholics. Arch Women Ment Health 2003, 6:259-62. 41. Johnson m.fl. (2000) Alc Clin Exp Res; 2000; 24:737-742. 42. Johnson m.fl. (2001) Psychopharmacology 2001; 154:23-27. 43. Besson m.fl. (1998) Alcohol Clin Exp Res 1998;22:573-579. 44. Johnson, B.A., Ait-Daoud, N., Ma, J.Z. & Wang, Y. (2003) Ondansetron reduces mood disturbance among biologically predisposed, alcohol-dependent individuals. Alcohol Clin Exp Res. 2003 Nov;27(11):1773-9. 45. Worner, T.M., Zeller, B., Schwarz, H., Zwas, F. & Lyon, D. (1992) Drug Alcohol Depend. 1992 Jun;30(2):169-73. 46. Sapir-Weise, R., Berglund, M., Frank, A. & Kristenson, H. (1997) Alcohol Alcohol. 1999 Jul-Aug;34(4):629-35. 47. Bullock, M.L., Kiresuk, T.J., Sherman, R.E., Lenz, S.K., Culliton, P.D., Boucher, T.A. & Nolan, C.J. (20002) A large randomized placebo controlled study of auricular acupuncture for alcohol dependence. J Subst Abuse Treat. 2002 Mar;22(2):71-7

196 Psykosocial behandling av alkohol beroende och alkoholmissbruk

Agneta Öjehagen, professor i psykosocial forskning, Lunds universitet

Sammanfattande slutsatser De få studier som jämfört effekten av behandling för alkoholproblem med ingen behandling alls, visar att behandling har effekt (evidensgrad 1), och vid jämförelser mellan olika behandlingar visar specifika psykosociala behandlingsmetoder bättre effekt än ospecificerad behandling (evidensgrad 1). Med en specifik metod här avses en behandling som utmärks av klar struktur, väldefinierade insatser samt vägledning om hur behandlingen genomförs (manualer). Exempel på sådana metoder är kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruket, tolvstegsbehandling, motivationshöjan- de behandling och CRA-behandling (community reinforcement therapy). Ingen specifik metod visar bättre effekt på missbruket än någon annan (evidensgrad 1). Med ospecificerad behandling avses här en allmänt stöd- jande rådgivning som oftast inte har någon fokuserad strategi mot missbruksbeteendet. De resultat som uppnås vid behandling av alkoholproblem är jämför- bara med de resultat som uppnås vid ett flertal andra livsstilssjukdomar. Ingen specifik metod mot missbruket visar bättre effekt än någon annan för individer med personlighetsstörning (evidensgrad 2). Studieun- derlaget är dock för litet för att bedöma om någon tilläggsbehandling som riktar sig mot den psykiska störningen har effekter på missbruket utöver specifik behandling mot missbruket. Det saknas stöd för matchning mellan individkaraktäristika och specifika metoder, dvs. att en individ med vissa karaktäristika får bättre resultat med en viss metod jämfört med annan metod (evidensgrad 1). Däre- mot finnas ett samband mellan behandlingens intensitet och missbrukets svårighetsgrad – vid svårare beroende krävs mer omfattande behandling (evidensgrad 2). Behandlingens omfattning tycks dock inte ha någon betydelse för individer med lägre grad av beroende, dvs. kort behandling ger samma effekt som längre behandling. Några tydliga könsskillnader avseende effekten av olika specifika behandlingsmetoder kan inte särskiljas eftersom antalet studier är otillräck-

197 ligt. Detsamma gäller behandlingseffekter i olika etniska grupper. Vid behandling av psykiskt störda missbrukare och bostadslösa missbrukare bör även andra livsproblem behandlas samtidigt som missbruket och den psykiska störningen (evidensgrad 2). Positiva effekter av att behandla hemlösa missbrukare har kunnat upp- nås när beteendeterapeutiska tekniker, strukturerat och samordnat pa- tientstöd tillämpats (evidensgrad 2).

Inledning Effekt När man talar om psykosocial behandling och dess effekt syftar man oftast på själva behandlingsmetoden, dvs. den specifika teknik som terapeuten använder. Förutom den specifika metoden i sig, finns också effekten av gemensamt verksamma faktorer som finns i all terapi common( factors). Härmed avses bl.a. att få sin förväntan om att få hjälp tillgodosedd, att bli bemött med empati samt att få symtom förklarade och farhågor bemötta. Hit hänförs ibland också relationen mellan terapeut och patient. Effekten av gemensamma faktorer benämns ibland som en placeboeffekt, trots att det rör sig om en faktisk effekt av att gå i behandling; det är alltså en effekt av terapi men utan specifik teknik. Härutöver har olika patientfaktorer betydelse – svårighetsgrad på de aktuella problemen samt patientens personliga och sociala förhållanden – samt terapeutfaktorer som t.ex. kompetens och empatiförmåga. Hur effekterna av de olika faktorerna beräknas omnämns kort nedan; oftast up- pehåller man sig vid specifika effekter och gemensamma effekter (common effects) och håller svårighetsgraden av problematiken under kontroll. Beräkningar har presenterats i flera psykoterapiöversikter (Lambert 1998, Stevens 2000, Baskin m.fl. 2003, Sandell 2004, Westling 2004). Om man räknar in flera av de ovannämnda faktorerna, inklusive en unik varians som alltid finns med i varje terapi, förklarar den specifika metoden en mindre del av den totala effekten av terapin. Specifika metoder inkluderar alltid gemensamma effekter och ger större effekt än enbart gemensamma faktorer (Stevens 2000, Westling 2004). Dessa resonemang är sannolikt giltiga också för missbruksbehandling (Berglund m.fl. 1989). Att behandla innebär således både att man kan bedöma patientens möj- lighet att tillgodogöra sig behandling och dennes motivation samt att man kan använda en specifik teknik, klargöra denna för patienten, etablera ett behandlingssamarbete och vara medveten om effekten av de gemensamma faktorernas betydelse.

198 Effektberäkning – studiedesign Om man jämför en behandling med ingen behandling alls får man ett generellt svar på huruvida behandlingen har effekt eller inte, men man kan inte säga om just den behandlingen har effekt utöver de gemensamma faktorerna. Samma oklarhet blir fallet om man jämför en behandling med att stå på väntelista, vilket upplevs som negativt. Om man vill undersöka effekten av en specifik metod, förutom effekten av gemensamma faktorer som alltså alltid finns med, bör denna jämföras med behandling som inte innehåller någon specifik metod, t.ex. sedvanlig behandling (s.k. ospecificerat stöd). Om den specifika metoden då visar en större effekt har den en specifik effekt. Jämför man flera specifika metoder med varandra skulle man kunna få fram om en viss specifik metod är bättre än en annan, men så är oftast inte fallet vare sig inom behandling för missbruk eller inom psykoterapi i allmänhet. Man kan få kontroll över övriga faktorers inverkan, främst systematiska skillnader mellan patientgrupperna, genom en randomiserad kontrollerad design, där patienterna fördelas slumpmässigt fördelas mellan de behandlingar man avser undersöka. För att säkerställa att den metod man undersöker också används av behandlarna använder man manualer för att träna terapeuterna, ger dem handledning under behandlingstiden och använder någon form av mätning av vad som sker i terapirummet, s.k. adherensmätning. Material och metod SBU-rapporten Utgångspunkten för detta avsnitt är den litteraturöversikt som samman- ställts i SBU-rapporten (SBU 2001) och dess efterföljande engelska publicering av Wiley (2003), till vilken litteraturen uppdaterades. Studierna utgår från de definierade kriterierna på beroende – antingen enligt DSM- systemet eller enligt sjukvårdens officiella diagnossystem ICD. De in- gående studierna bedöms ha högt bevisvärde (enbart RCT-studier som tillika kvalitetsgranskats) och slutsatserna, som baseras på sammanställ- ningar av flera studier, uppfyller evidensgrad 1 och i något fall 2. Följande frågeställningar formulerades inför SBU-genomgången: • Har psykosocial behandling effekt i jämförelse med ingen behandling alls? • Är en viss metod bättre än en annan? • Har behandlingens intensitet (längd, mängd, vårdform) betydelse?

Därtill beaktades könsrelaterade effekter, betydelsen av terapeutiskt be-

199 mötande samt behandling av hemlösa och psykiskt störda missbrukare. SBU-rapporten inkluderade RCT-studier t.o.m. våren 1999 från sök- ningar i flera databaser – Medline, Psychinfo, Cochrane, NIAAA:s (Na- tional Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) studiebas ETOH samt en genomgång av referenslistor från tidigare översikter. Endast de studier som rör vuxna och som rapporterat resultat om en förändring av dryckesbeteendet inkluderades – totalt 139 studier. Resultaten angavs i termer som helnykterhet, kontrollerat drickande eller antal missbruksdagar, dock oftast enbart i andel helnyktra. I de fall där studierna varit jämförbara gjordes metaanalyser, vilka räknades om med ny metodik vid översättningen av rapporten till engelska. I samband med den engelska publiceringen (2003) uppdaterades rapporten med de studier (totalt 25) som publicerats under perioden februari 1999 – februari 2002, vilket gör att sammantaget 164 studier ingår i den engelska versionen, varav 7 metaanalyser kunnat beräknas. I övrigt har narrativa analyser gjorts. De studier som tillkom vid uppdateringen till den engelska publiceringen ändrade dock inte slutsatserna i den svenska rapporten utan för- stärkte snarast dessa. Inför den aktuella sammanställningen av kunskapsunderlaget har en ny uppdatering av SBU-rapporten gjorts och studier fr.o.m. 2002 t.o.m. 30 mars 2004 har sökts i olika databaser med sökorden alcohol abuse/alcohol dependence randomized controlled trial, RCT, alcoholism RCT och alcohol-related disorders RCT. Samtliga sökningar har genomförts med stöd av bibliotekarie på Socialstyrelsen och i följande databaser: Ageline, ASSIA, British Education Index, Cochrane, Dissertation Abstracts On- line, Eric, Gale Group Health and Wellness Database, General Science Abstracts (fulltext), Inside Conferences, Medline, Mental Health Abst- racts, Pascal, PsycInfo, SciSearch, Social SciSearch och Wilson Social Sciences Abstracts. Med samma avgränsning som i SBU-rapporten, dvs. att resultat har angetts avseende förändring av dryckesbeteendet, renderade dessa sök- ningar i ytterligare 9 studier. I redovisningen av de olika studierna har missbrukets tyngd bedömts i tre nivåer: lätt, medelsvårt och tungt beroende. Flertalet studier rör personer med medelsvårt beroende. Effekten följs efter 6 månader, 1 år och i en del studier 2 år. Längre uppföljningar är sällsynta, och långtidseffekter behandlas i ett annat avsnitt.

200 Avgränsning av effektrapporteringen Sidoeffekter (psykologiskt, socialt och på hälsan) av missbruksbehandlingen har ibland angetts i studierna, men stora olikheter i rapporteringen av dessa resultatmått medförde att de inte kunde systematiseras. På grund av detta, och också pga. utrymmesskäl, togs dessa effekter inte med i SBU-rapporten. Att notera är att Hester & Millers sammanställning (2003, se nedan) anger effekten som en förändring av missbruket eller andra alkoholrelaterade effekter under någon del av behandlingen eller uppföljningen. Hur deras effektberäkning i övrigt gjorts presenteras när- mare nedan. Effekter på missbruket av insatser som riktas mot andra samtidiga problem, t.ex. samtidig psykisk sjukdom eller åtgärd kring boendesituatio- nen inom vård och omsorg, ingår endast i en studie i SBU-rapporten. McLellan (1997) undersökte i en RCT-studie effekten av insatser för andra problem (psykisk hälsa, relationsproblem) och fann att personer som utöver missbruksbehandlingen fick hjälp för sådana problem förbättrades mer och stannade längre i behandling jämfört med dem som enbart fick missbruksbehandling och inga extra insatser för sina andra problem. Man fann däremot inga effektskillnader på missbruket. Detta är den optimala designen, men det är svårt att experimentellt undersöka andra insatsers inverkan på missbruket samtidigt som detta behandlas. Föreliggande kunskapssammanställning är således avgränsad till studier som rapporterar en förändring av missbruksbeteendet för vuxna.

Andra aktuella relevanta sammanställningar av behandlingslitteraturen Resultaten av andra relevanta sammanställningar kommenteras utifrån de slutsatser som gjorts i SBU-rapporten. De mest centrala är följande: • Hester and Millers uppdatering av A Handbook of Alcoholism Treat- ment Approaches: Effective alternatives (2003, 3 uppl.) • Moyers och medarbetares metaanalys av kort intervention (2002) • Moyers & Finneys analys av resultat för obehandlade personer i randomiserade studier (2002) • Slatterys och medarbetares bedömning av olika metoders effekt (2003) • Bureks sammanställning The efficacy of motivational interviewing (2003) • Zilbermans och medarbetares studie Substance use Disorders: Sex differences and psychiatric comorbidities. In review (2003) • Drake och medarbetares översikt A review of treatments for people with severe mental illness and co-occurring substance use disorders (2004)

201 • Westerberg och medarbetares jämförelse mellan personer som deltar i randomiserade studier jämfört med dem som deltar i icke-randomiserade studier (2000) • Kownackis & Shadishs metaanalys Does Alcoholics Anonymous Work? (1999), till de delar som motsvarar SBU-genomgången.

Resultat En kortfattad sammanfattning av resultaten i den svenska och den engelska upplagan av SBU-rapporten Behandlingsmetoderna har indelats i kategorier utifrån huvudsaklig inriktning. För varje kategori anges antal studier t.o.m. den engelska utgå- van + antal i senaste sökningen 2004.

Behandlingskategorier 1. Motivationsmetodik – motivationsinriktade samtal och motivationshö- jande behandling, kort kognitivt beteendeinriktad (KBT) rådgivning med motiverande inslag, självhjälpsmanualer (N = 21 + 3). 2. Metoder specifikt inriktade på förändringar av missbruksbeteendet – tolvstegsprogram, kognitiv beteendeterapi (bredspektrumbehandling med KBT-inriktning), CRA, självkontrollträning, cue exposure (N = 47 + 3). 3. Metoder inriktade på bakomliggande faktorer till missbruksbeteendet − interaktionell terapi, strukturerade dynamiska terapier, vilka också inkluderar insats för missbruket (N = 8 + 0). 4. Behandling inriktad på partner eller anhöriga – oftast med KBT-inslag (N = 22 + 0). 5. Allmänt stödjande rådgivning (anges ibland som standardbehandling) – oftast inte någon fokuserad strategi i förhållande till missbruksbeteendet; är mindre väl beskriven och ges ibland i kombination av sociala insatser och disulfirambehandling (N = 22 + 3).

I enlighet med frågeställningarna presenteras först de studier som under- sökt om behandling över huvud taget har effekt, där behandling jämförs mot ingen behandling, väntelista och endast ett samtal (N = 19 + 0). För att bedöma om en viss behandling har bättre effekt än någon annan jämförs de specifika behandlingarna enligt metodkategorierna 1–4 ovan (vilka är teoriförankrade, har en strukturerad och en väl beskriven metodik, inkl. par- och familjeterapi) med allmänt stödjande behandling, vilka

202 i studierna beskrivs som standardbehandling alt. sedvanlig behandling. Därmed får man veta om en viss specifik behandling har större effekt än mer odefinierad behandling. Det sistnämnda har dock inte prövats i kontrollerade studier. Sedan jämförs olika specifika metoder med varandra, för att besvara frågan om huruvida någon av dessa är bättre än någon annan specifik metod. Matchningsstudierna rör huvudsakligen sambandet mellan patientfaktorer och olika metoder. Vidare har eventuell matchning mellan patientfaktorer och intensitet analyserats (N = 20 + 2). Effekten av behandlingens intensitet (längd, mängd, vårdform) rapporteras i flera studier (N = 28 + 3). I parsamtal ingår här endast specifika metoder men med olika design, samt insatser riktade enbart till partnern (N = 22 + 0). Samtidig psykisk sjukdom eller personlighetsstörning har studerats (N = 15 + 3). En av studierna har identifierats utanför den senaste sökningen, via andras referenslistor. Könsrelaterade effekter finns endast med i en RCT-studie, vilket inte tillåter någon konklusion, eftersom randomiseringen inte är helt adekvat (N = 1 + 0). När det gäller hemlösa visar några studier positiva resultat (N = 11 + 0). Terapeutiskt bemötande finns med i ett antal studier (N = 7 + 0). Följande slutsatser formuleras i den engelska versionen av SBU-rapporten (2003): • Psykosocial behandling har effekt jämfört med ingen behandling alls. En metaanalys har varit möjlig att göra på 16 studier som innefattar 3 jämförelsegrupper enligt ovan. Metaanalysen vilken visar att behandling har måttlig effektstorlek (ES) – 0,37 (CI 0,18; 0,57). Studierna var sammantaget heterogena och en randomiserad modell har använts. • Specifika behandlingsmetoder (1–4 ovan) ger bättre effekt än sedvanlig behandling. • Ingen specifik behandling visar bättre effekt än någon annan. • Par- och familjeterapi visar positiva resultat. • Stödet för matchning av olika patientkaraktäristika till specifika metoder är svagt, medan det finns stöd för matchning av behandlingens intensitet till missbrukets svårighetsgrad. För människor med begrän- sade problem (lågt eller måttligt beroende) ger begränsad behandling samma effekt som mer omfattande behandling. För människor med mer omfattande problem ses bättre resultat med mer omfattande behandling. Generellt sett är dock sambanden mellan patientkaraktäris-

203 tika och behandlingarnas omfattning (mängd, längd) samt vårdform och effekter svaga. • Vid behandling av psykiskt störda missbrukare och hemlösa missbrukare måste såväl missbruket som den psykiska hälsan och sociala problem behandlas samtidigt. • Vid behandling av hemlösa missbrukare har positiva effekter kunnat uppnås när beteendeterapeutiska tekniker samt strukturerat och samordnat patientstöd tillämpats. Stödboende eller slutenvård verkar inte förbättra resultaten jämfört med behandling i öppna former.

Resultat av litteratursökningen – januari 2002 – mars 2004 De nio nya studier som publicerats fr.o.m. 2002 t.o.m. mars 2004 fördelar sig enligt följande (tre studier ingår i två kategorier): • metoder (6) • intensitet (3) • matchning (2) • samsjuklighet med psykisk störning (1).

De slutsatser som presenterats i den svenska och engelska SBU-rapporten förändras inte genom den senaste litteraturgenomgången. Sammantaget utgörs underlaget av 173 studier. Ingen specifik metod visar bättre effekt än någon annan, och stödet för matchning mellan specifik behandlingsmetod och klienternas karaktäristika är fortsatt svagt. Behandlingens intensitet bör däremot matchas till missbrukets svårig- hetsgrad (en större insats är bättre för personer med svårare beroende) medan behandlingens omfattning inte visar någon betydelse för personer med lägre beroende. Motiverande intervention avseende missbruksproblem är bättre än enbart utbildning kring missbruk för personer med svår psykisk störning och samtidigt missbruk.

Könsaspekter Ingen av de nya studierna belyser särskilda behandlingsmetoder eller be- handlingsupplägg för kvinnor. En översikt (Zilberman m.fl. 2003) påtalar att kvinnor som söker behandling för missbruk alltid bör bedömas avseende psykiatrisk samsjuklighet, framför allt depression, eftersom risken för samtidig depression är så hög.

204 Samsjuklighet med psykisk störning Gruppen är heterogen, främst vad gäller den psykiska störningen. Några av studierna rör missbrukare med personlighetsstörning medan andra är mer fokuserade på samsjuklighet med psykiska sjukdomar av olika svå- righetsgrad. Därutöver är studiernas design olika och kan delas in i tre typer med följande resultat: • Studier som undersöker effekten av olika specifika metoder gällande missbruksproblemet, vilka främst rör personlighetsstörda. Dessa finner att ingen specifik metod för missbruket visar bättre effekt än någon annan. • Studier som utgår från en missbruksbehandling till vilken man adderar behandling för den psykiatriska problematiken (t.ex. depressionsbe- handling eller fobiträning), som jämförs med enbart missbruksbehandling. I några studier utgår man från patienter i psykiatrisk behandling och lägger till specifik missbruksbehandling. Resultaten från dessa studier varierar, och studierna är ännu för få till antalet för att några entydiga slutsatser skall kunna dras. • Studier som integrerar behandlingen för missbruket med behandlingen för svåra psykiatriska tillstånd i ett gemensamt team – oftast inom samma verksamhet. Inom ramen för denna behandling ingår också sociala insatser. I några kontrollerade studier har man sett effekter av integrerad behandling, jämfört med när behandlingen för missbruket och den psykiska störningen sker utan samordning. Dessa effekter rör oftast personer med psykossjukdom och samtidigt missbruk (Drake m.fl. 2004).

Man kan också tänka sig att samma behandlingsmodell inkluderar flera fokus. Ett exempel på detta är en studie av dialektisk beteendeterapi (DBT), vilket är en behandlingsmetod för borderline-personlighetsstörning med självskadebeteende, vilken inkluderat behandling för missbruksproblem (Van den Bosch m.fl. 2002). I stället för att behandla ett tillstånd i taget, eller parallellt utan samordning, är samverkan i olika former angelägen, t.ex. konsultation av specia- listkunniga (t.ex. när missbruksvården ger psykiatrin stöd gällande missbruket), samordnad vårdplanering mellan olika vårdgivare där behandlingen sker inom respektive verksamhet eller integrerad behandling, där en verksamhet sköter behandlingen för båda tillstånden (SAMHSA 2002). Summering av andra översikter Kortfattad sammanfattning av Hesters & Millers genomgång (2003) Liksom i Hesters & Millers tidigare sammanställningar av litteraturen rangordnas här alla behandlingsmetoder som blivit föremål för kontrol-

205 lerade studier. Rangordningen bestäms främst kvantitativt efter antalet studier där en viss metod befunnits ge bättre resultat, och man värderar sedan hur väl effekten kunnat visas utifrån fyra nivåer. Starkast effekt anses föreligga om en metod antingen visar effekt i förhål- lande till ingen behandling eller visar bättre eller lika effekt med en viss metod som visat effekt i förhållande till ingen behandling eller om tilläg- get av en viss metod ger ett bättre resultat än utan detta tillägg. Om man en metod jämförs med annan metod men kontrollgrupp enligt ovan saknas, bedöms effekten som mindre stark. Om två specifika metoder inte visar någon effektskillnad (vilket är vanligast), får ingen av studierna poäng. Detta är dock inte detsamma som att effekt saknas. Vidare kvalitetsgranskas studierna. Man har inte beräknat effektstorlek, och i slutpoängen (cumulative evidens score) har man inte tagit hänsyn till studiestorlek, populationens svå- righetsgrad eller hur många signifikansprövningar som gjorts. De metoder som jämförts med ingen behandling alls eller med väntelista rör oftast patienter med lättare problem, varför dessa metoder får högre poäng. Resultaten visar att specifika metoder får högre rankning än råd och stöd, som får negativ rankning. De tio studier som får högst rankning inkluderar två studier med psy- kofarmakologisk behandling. De tio är: • kort intervention (brief intervention) • motiverande samtal • acamprosat (Campral) • CRA • självhjälpsmanual (biblioterapi) • naltrexon (Revia) • självkontrollträning • beteendeterapikontrakt • social färdighetsträning • parterapi (kognitiv eller beteendeterapeutisk).

För några av de behandlingar (tolvstegprogram samt interaktionell, strukturerad dynamisk terapi) där SBU finner samma effekt i jämförelse med andra specifika behandlingar (oftast kognitiva beteendeterapier), saknas i några studier kontrollgrupp i form av ingen behandling eller sedvanlig behandling, varför dessa får negativa poäng i Hester och Millers genom- gång. Några av dessa studier finns över huvud taget inte med i deras sam- manställning.

206 Författarna noterar att en del metoder som fått höga poäng består av populationer som inte sökt behandling.

Moyer med fleras metaanalys av kort intervention (2002) Denna analys är uppdelad på personer som inte sökt behandling respektive populationer som sökt behandling. Bland dem som har sökt behandling har kort behandling jämförts med längre alternaltivt mer behandling. För den förstnämnda populationen (som inte sökt behandling) visar jäm- förelsen effekt, särskilt när personer med svårare problem uteslutits. För personer som sökt behandlig visar kort intervention däremot inte någon större effekt än mer omfattande behandling, förutom efter 3–6 månader, då mer behandling visar större effekt (ES – nära 0,0). SBU:s metaanalys av mer behandling jämfört med ett samtal, konstaterar effekter för mer behandling i en population med medelsvårt missbruk. Analysen av Moyer m.fl. har dock med fler studier i sin analys, vilket kan förklara skillnaden jämfört med SBU.

Slattery m.fl. (2003) Denna rapport visar delvis andra resultat än SBU-rapporten. Slattery m.fl. anger skillnader genom oddsberäkningar och har delvis kategoriserat materialet annorlunda. De finner följande: • motiverande insatser (N = 3) – odds 2,18, CI 1,20; 3,98 • beteendekontrollträning (N = 5) – odds 1,86, CI 1,03; 3,96 • återfallsprevention (N = 5) – odds 1,14, CI 0,71; 1,84 • coping skills training (N = 3) – odds 2,33, CI 1,44; 3,76 • familjeterapi (N = 12) – odds 1,82, CI 1,26; 2,61.

Jämförelsegrupperna i dessa studier varierar.

Bureks metaanalys av motiverande intervju – MI (2003) Bureks rapport visar effektstorlekar från 0,25 till 0,53 jämfört med ingen behandling eller placebo hos personer med alkoholproblem. När MI jäm- fördes med annan aktiv behandling (KBR) fann man ingen skillnad i effektstorlek (0,09), vilket är ett resultat i linje med SBU-rapporten som fann att specifika behandlingar (i vilka motiverande intervju och behandling ingår) inte visar någon skillnad mot andra specifika behandlingar.

Metaanalys av experimentella studier om Alcoholics Anonymous (1999) Två RCT-studier ingår som rör institutionsvård baserad på Alcoholics Anonymous (AA). Dessa visar ingen signifikant effektstorlek visavi kon-

207 trollgruppen. Endast en studie är gemensam med SBU-rapporten, och för denna konstaterar SBU signifikant bättre effekt än standardbehandling vid beräkning av andel helnyktra, men inte vid beräkning av andel för- bättrade. Till skillnad från SBU-rapporten ingår inte tolvstegsprogrammet i Pro- ject Match (1998). Drake och medarbetares översikt av behandling personer med svår psykisk sjukdom och samtidigt missbruk (2004)

Denna genomgång rör tolv kontrollerade studier 1994–2003 av behandling i öppen vård samt ett antal kvasiexperimentella studier – fyra i öppenvård och tio i slutenvård. En del av studierna har fokus på betydelsen av organisatoriska strukturer (t.ex. integrerad behandling inom ett fyrateam), medan andra har utvär- derat betydelsen av specifika metoder. Med iakttagande av flera metodologiska brister och varierande utfallsmått är slutsatsen i översikten att det finns god evidens för integrerad behandling, dvs. när psykiatrin och missbruksvården kombinerar sina insatser för personer med svår psykisk störning och samtidigt beroende eller missbruk.

Sammanfattning Enligt uppdraget kan resultaten sammanfattas enligt följande: När det gäller nykterhet och förändrad konsumtion finns det antal specifika metoder som visar effekt i SBU-rapporten, och detta resultat åter- finns även i andra översikter. Dessa metoder visar effekt i flera RCT-studier och kan kategoriseras som evidensgrad 1 (se tabell nedan). Det finns stöd för att i första hand välja specifika metoder framför mindre väl definierade metoder, s.k. standardmetoder och allmänt stöd, som är mindre specifikt inriktade på missbruksproblemet och mindre väl strukturerade. Enligt SBU-rapporten framträder dock ingen specifik metod mer än någon annan. Det finns en del skillnader mellan litteraturöversikterna när det gäller hur litteraturen har ställts samman. SBU har utöver metaanalyserna även ställt samman data efter typ av jämförelsegrupp, medan andra har rang- ordnat eller räknat oddskvoter. Inom vissa behandlingsgrupper finns fler studier än inom andra, och storleken på effekten varierar. I stort kommer dock samma typ av metodik igen i de olika översikterna. Det finns lite stöd förmatchning av metoder till olika patient/klientka- raktäristika, medan behandlingens intensitet bör anpassas till missbrukets svårighetsgrad. För patienter med svårare missbruksproblem, visar längre

208 alternativt mer behandling bättre resultat än kort alternativt lite behandling, medan behandlingens omfattning inte har betydelse vid mindre omfattande missbruksproblem. När det gäller blandmissbruk saknas studier som är inriktade på metodik särskilt för dessa grupper. Således saknas evidens. När det gäller insatser för andra problem (psykologiska, sociala) och dess effekt på missbruket finns det endast en RCT-studie, vilken inte visar någon effekt på missbruket. Således finns behov av ytterligare studier på området. Rörande hemlösa talar SBU-genomgången för att goda effekter för- utsätter att insatser för beroendetillståndet kombineras med insatser för andra livsproblem. När det gäller samsjuklighet med psykisk sjukdom eller personlighets- störning är patientgruppen heterogen, framför allt rörande olika psykiska störningar. Dessutom är studiedesignen olika. Vid behandling av person- lighetsstörning framstår t.ex. ingen specifik metod (huvudsakligen KBT, interaktionell terapi) som överlägsen (evidensgrad 2). Studier som lagt till behandling utöver missbruksbehandlingen för den psykiska störning- en visar olika resultat; oftast ser man inte någon effekt av tillägget på själva missbruket. Evidens kan inte anges eftersom studierna är för få och olika sinsemellan. Integrerad behandling har visst stöd av några RCT-studier. Vidare talar kvasiexperimentella kontrollerade studier för vikten av samordning (evidensgrad 2). När det gäller behandling av hemlösa missbrukare står slutsatserna från SBU-rapporten fast. Studier kring samsjuklighet med somatisk sjukdom är ofta centrerade kring handhavandet av den somatiska sjukdomen. Någon systematisk sökning av behandlingsmetoder för missbruket i dessa fall har inte gjorts. Genomgång av denna litteratur ingick inte heller i SBU-genomgången. De effekter som framkommer i olika sammanställningar är avhängiga uppföljningstiden som sällan är längre än 1 år, ibland kortare, men i en del fall 2–3 år. Resultaten bör utan svårighet kunna omsättas till den svenska situationen, förutsatt att utbildning i specifika metoder finns att tillgå samt möjligheter till bedömning av missbrukets svårighetsgrad och samsjuklighet av olika slag. (För närmare information, se SBU 2003.)

209 Tabell 2:1. Evidensgrad vid olika behandlingsmetoder.

Evidens Kommentar

Behandling ospecificerad > ingen behandling 1 Lättare tillstånd har studerats, delvis prövade mot väntelista Specifika metoder: 1 Motiverande interventioner 1 Kort intervention 1 KBT olika slag 1 CRA 1 Tolvstegbehandling 1 Interaktionell, strukturerad dynamisk 1 Specifika > sedvanlig/ospecifik behandling 1 Matchning: patientkaraktäriska – metoder 1 med svagt stöd 2 Mer beroende – mer behand- Matchning: patientkaraktäriska – intensitet ling Intensitet – generellt ingen betydelse 1 (se ovan – matchning) Psykiatrisk komorbiditet: ingen specifik meto- 2 Personlighetsstörningar dik för missbruket är bättre än någon annan Psykiatrisk komorbiditet: integrerad behand- 2 Kontrollerade designer, svåra ling > behandlingar, båda tillstånden utan samordning Hemlösa: specifik metodik > ingen behand- 2 ling standardbehandling Somatisk komorbiditet – behandling mot – Litteratur ej genomgången missbruket Könsrelaterade effekter – Endast en studie

När det gäller könsperspektivet finns det inget stöd för särskilda metoder för kvinnor. Evidensen är dock tveksam med endast en studie där randomiseringen inte ä adekvat. Underanalyser är sällan möjliga pga. för dålig styrka, dvs. urvalen blir för små vid en uppdelning efter kön. Även när det gäller olika etniska grupper är underlaget otillräckligt.

Diskussion Även om storleken av effekten varierar i olika sammanfattningar kan vi konstatera att det finns ett antal metoder som har evidensgrad 1, vilka kan användas i den svenska situationen. Resultaten i denna genomgång bekräftas dessutom i en nyligen utkommen översikt av Room och medarbetare (2005) – Alcohol and public health. Vid en genomgång av olika sammanställningar av litteraturen bör man känna till vilka jämförelsegrupper som använts för olika metoder – ingen

210 behandling, väntelista, icke-aktiv behandling (ofta kallad common fac- tor), annan specifik behandling – eftersom effekten kan bli större eller mindre beroende på jämförelsegrupp. En specifik behandling jämfört med ingen behandling alls (där så varit möjligt) visar högst effektstorlek (se bl.a. Stevens 2000). Vidare bör man känna till huruvida personerna sökt behandling eller rekryterats på annat sätt samt svårighetsgraden av missbruket. Vid en diskussion om effektens varaktighet i ett längre perspektiv (vilket dock inte ingår i detta avsnitt) bör man jämföra resultaten med andra livsstilssjukdomar, t.ex. diabetes, astma eller högt blodtryck, vilka ofta medför upprepade behandlingar under lång tid (McLellan 2002). Behand- ling bör därför utvärderas longitudinellt. Ett problem i alla studier när man följer patienter med upprepande utvärderingar är dock att utvärderingen i sig alltid innebär en påverkan. Effekten av missbruksbehandlingen också på andra områden (hälsa, psykologiskt, socialt) är otillräckligt rapporterad, även om data kring detta har ökat (Swearingen m.fl. 2003). Ytterligare utvärdering krävs av huruvida insatser för andra problem, t.ex. olika sociala problem, har effekt på missbruksbeteendet, men detta bör helst ske i kontrollerade designer av den typ som genomförts av McLellan m.fl. (1997). Vad gäller personer med psykiatrisk samsjuklighet behövs mer kunskap om hur behandlingen för missbruket och den psykiska störningen skall kombineras. Det finns dock svårigheter när det gäller att utvärdera effekten av själva integreringen av behandlingarna, dvs. i jämförelse med om behandlingarna sker utan integrering eller annan form av samordning. En nyligen gjord metaanalys från Cochrane (2005) om psykosocial behandling för personer med svår psykisk störning och missbruk påtalar behovet av mer forskning. Bortsett från behandlingen av akuta tillstånd av missbruk respektive psykisk sjukdom, skall personer med missbruk som också har en psykiatrisk diagnos få behandling för denna, på samma sätt som personer med psykiska tillstånd skall få behandling för sitt eventuella missbruk. Inte- grerad behandling inom samma team och verksamhet behövs sannolikt i första hand för de svåra psykiatriska tillstånden, medan en gemensam vårdplanering över och mellan verksamhetsgränserna behövs för övriga med samsjuklighet. En samordning av behandlingarna är central, och oavsett form för samverkan behöver ansvarsfrågan preciseras. Vidare finns ett behov av en gemensam definition av begreppen alkoholberoende, missbruk respektive skadlig konsumtion (SOU 1994:24). Det finns ett påtagligt behov av abstinensbehandling innan diagnostisk bedömning görs och behandling av det psykiatriska tillståndet kommer

211 till stånd. Vid samsjuklighet kan socialtjänsten också behöva stöd av sjuk- vården för bedömning av missbruket. Enligt internationella studier har i det närmaste varannan person med alkoholberoende en samtidig psykisk störning, varför det finns ett stort behov av professionell behandling av det psykiatriska tillståndet (Grant m.fl. 2004). Mot RCT-studier brukar anföras att dessa har otillräcklig extern validitet, dvs. att det är osäkert hur väl metod och resultat kan överföras till klinisk praxis. Moyer & Finney (2002) har jämfört randomiserade studier (N = 232) och icke-randomiserade studier (N = 92) och de finner ingen skillnad i effekter med kontroll för eventuella skillnader i populationerna. Swearingen och medarbetare (2003) har genomfört en studie som un- dersöker skillnaden mellan personer som deltar i en randomiserad studie och personer som deltar i ett icke-randomiserat program. De fann en nå- got högre svårighetsgrad av missbruk hos dem som inte randomiserats, men i övrigt var populationerna jämförbara. Det fanns inga skillnader mellan RCT – ej RCT vad gäller bortfall ur behandlingen, inte heller vad gäller andelen uppföljda eller resultat, vilket talar för att den externa validiteten inte behöver vara problematisk. Öjehagen & Berglund (1992) jämförde andelen som accepterade behandling samt bortfall och resultat av samma program i en icke-randomiserad och en randomiserad design. Andelen som accepterade att påbörja behandling var lägre i RCT-studien och bortfallet var större men resultaten desamma. Detta talar för att resultat från RCT kan vara giltiga utanför den experimentella situationen. Andra synpunkter har rapporteras avseende möjligheten att dra slutsatser från metaanalyser respektive att formulera riktlinjer utifrån nuvarande kunskapsläge (Wilson 2000, Finney 2000). Det kan vara önskvärt att veta om någon positiv förändring sker för den grupp som sökt behandling men som blivit kontrollgrupp och inte har fått aktiv behandling utan ställts på väntelista. Detta är alltså inte detsamma som spontanförlopp, som innebär att man undersöker förloppet hos en person som inte sökt behandling. En sammanställning har gjorts av resultat för personer som deltagit i RCT-studiers kontrollgrupp, dvs. de som inte fått någon behandling utan ställts på väntelista eller fått placebo. Av dessa personer, som således accepterat att delta i RCT-studier, är i genomsnitt 21 procent nyktra vid upp- följningen efter högst 12 månader; förbättringen är signifikant. Av personer med mindre svårt missbruk drack kontrollgruppen vid uppföljningen i genomsnitt 31 drinkar per vecka, vilket var en minskning med procent (Moyer m.fl. 2002). En given behandling bör således uppskattningsvis

212 minst uppnå de resultat som här angetts för personer som inte fått behandling men deltagit i en studie. Det skall noteras är att denna sammanställning huvudsakligen rör studier från USA, och att man inte kan dra slutsatser över olika kulturer.

Referenser (enskilda studier*) Andréasson, S. & Öjehagen, A. (2001) Psyksocial behandling av alkoholproblem. I: Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU – Statens beredning för medicinsk utvär- dering. Andréasson, S. & Öjehagen, A. (2003) Psychosocial treatment for alcohol dependence. In: Berglund, M. Johnsson, E., Thelander, S. eds. Treatment of alcohol abuse: An evidence-based review, 43-188, Weinheim: Wiley-VCH. Berglund, M., Thelander, S., Salaspuro, M., Franck, J., Andréasson S. & Öjeha- gen A. Treatment of Alcohol and Drug Abuse. An Evidence-Based Review. Alcohol Clinical and Experimental Research, 27, 1645-1656, 2003. Berglund, M., Öjehagen, A. & Nordström G. (1989) Behandling av patienter med alkoholproblem. Läkartidningen 23:2215-2218. Burek, B.L. (2003) The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials. J Consult Clin Psychology (71) no 5, 843-861. Drake, R.E., Mueser, K.T., Brunette, M.F. & McHubo GJ. (2004) A review of treatments for people with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Psychiatric rehabilitation Journal 27 (4), 360-373. Eliasson, M. (2003) Medicinsk kommentar. Från evidens om effect till kliniska rekommendationer. Läkartidningen nr 1-2, vol 100. Finney, J.W. (2000) For debate. Limitations in using existing alcohol treatment trials to develop practice guidelines. Addiction 95(10), 1491-1500. Grant, B.F., Stinson, F.S., Dawson, D.A., Chou, S.P., Dufour, M.C., Comtom, W., Pickerberg, R.P. & Kaplan K. (2004) prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders. Re- sults from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and related Condi- tions. Arch Gen Psychiatry 61:807-816.* Hester & Miller (2003) A Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Ef- fective alternatives (3rd ed). Jeffery, D.P., Ley, A., McLaren, S. & Siefreid N. Psychosocial treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse (Review). The Cochrane collaboration, John Wiley & Sons, Ltd, www.the- cochranelibrary.com

213 Kownacki, R.J. & Shadish, W.R. (1999) Does Alcoholics Anonymous Work? The results from a Meta-analysis of Controlled Experiments. Substance Use & Misuse 34(13), 1897-1916. McLellan, A.T., Grissom, G.R., Zanis, D., Randell, B.M., Brill, P. & O´Brien, C.P. (1997) Problemserving – matching in addiction treatment A prospective studie y in 4 programs. Arch Gen Psychiatry 54: 730-735. McLellan, A.T. (2002) Have we evaluated addiction treatment correctly? Impli- cations from chronic care perspective, Editorial. Addiction 97, 259-252. Moyer, A., Finney, J.W., Swearingen, C.E. & Vergun, P. (2002) Brief interventions for alcohol problems: a Meta-analytic review of controlled investiga- tions in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addic- tion 97: 279-292. Moyer, A. & Finney, J.W. (2002) Randomized versus nonrandomized studies of alcohol treatment: Participants, methodological features and post-treatment functioning. J Stud Alcohol 63 (5):542-50. Moyer, A. & Finney, J.W. (2002) Outcomes for untreated individuals involved in randomized trials of alcohol treatment. Brief article. J Substance Abuse treatment 23; 247-252. Project Match Research Group (1998) Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogenety: Project Match Three-Year Drinking Outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22, 6. 1300-1311. Room, R., Babor, T. & Rehm, J. (2005) Alcohol and public health. Lancet 365: 519-30. SAMHSA (2002) Report on Co-occurring Substance Abuse and Mental Disor- ders Goes to Congress. Substance Abuse and Mental Health Service Admi- nistration, USA, Dec 2002, www.samhsa.gov/reports/congress2002/exec- summary.htm. Sandell, R. (2004) Teknik eller relation? Kritiska faktorer i psykoterapi. Läkar- tidningen nr 15-16, volym 101. Slattery J m.fl. (2003) Prevention of relapse in alcohol dependence. Health Tech- nology Assessment report 3, Glasgow: Health Technology Board for Scot- land, www. docs.scottishmedicines.org/docs/pdf/alcohol%20Report.pdf. Stevens, S.E., Hynan, M.T. & Allen, M. (2003) A meta-analysis of common fac- tor and specific effects across the outcome domains of the phase model of psychotherapy. Clin Psychol 71:973-9. SOU 1994:24. Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden. Huvudbetän- kande från Alkoholpolitiska kommissionen. Swearingen, C.E., Moyer, A. & Finney, J.W. (2003) Alcoholism treatment outcome studies, 1970–1998. An expanded look at the nature of the research. Addictive behaviours 28; 415-436.

214 Van den Bosch, L.M., Verheul, R., Schippers, G.M. & van der Brink, W. (2002) Dialectical Behavior Therapy of border patients with and without substance use problems. Implementation and long-term effects. Addict Behav Nov- dec; 27 (6): 9-23.* Westerberg, V. m.fl. (2000) Comparison of Outcomes for Clients in Randomized versus Open Rials f Treatment for Alcohol Use Disorders. J Stud Alcohol 61: 720-727. Westling, B. (2004) Psykoterapins resultat är beroende av både teknik och relation. Läkartidningen, nr 18, vol 101, 1641-1642. Wilson, D.B. (2000) Making the most out of data analysis and interpretation. Meta-analyses in alcohol and other drug abuse treatment research. Addiction 95 (Supplement 3) 419-438. Zilberman, M.L. m.fl. (2003) Substance use Disorders: Sex differences and psychiatric comorbidities. In review Can J Psychiatry, 48 (1) February. Öjehagen A. & Berglund M. (1992) Acceptance, attrition, and outcome in an outpatient treatment programme for alcoholics. A comparison between a randomised and a non-randomised study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 242: 82-84.*

215 Långtidsuppföljningar vid behandling av alkoholmissbruk

Lars Oscarsson, professor, Institutionen för beteende-, social- och rättsvetenskap, Örebro universtitet

Sammanfattning Långtidsuppföljningar av psykosocial behandling av alkoholmissbrukare har ofta en design som inte medger att man drar ”statistiskt säkra” och samtidigt ur behandlingssynpunkt intressanta slutsatser om t.ex. eventuella skillnader mellan olika behandlingsmetoder eller grupper av missbrukare (undantag finns dock). Genom att bedöma den vetenskapliga kvaliteten och värdet av olika studier, väga detta mot tidigare studier och kunskaper, och i denna process inkludera teoretiska kunskaper och praktiska erfarenheter, kan långtids- uppföljningar samtidigt bidra till att utveckla kunskaper av hög relevans och ibland också av unik karaktär. De är i detta sammanhang intressanta ur framför allt tre aspekter: • De kan bekräfta eller ifrågasätta slutsatser från RCT-studier med kortare uppföljningstider som jämför olika behandlingsmetoder eller grupper av missbrukare. På grund av RCT-studiernas ofta begränsade empiriska och analytiska räckvidd kan longitudinella studier dessutom ge andra kunskaper än RCT-studierna. • De kan visa på samspelet mellan individ-, behandlings- och omgivnings- faktorers betydelse för missbruks-, behandlings- och rehabiliteringsprocessen. Utvecklingen av statistiska metoder har gjort det möjligt att i ökad utsträckning dra slutsatser med stöd av kvantitativa metoder. • Genom att jämföra longitudinella studier av behandlade grupper och studier kring rehabiliteringsförlopp utanför vårdsystemet kan man få fram unika kunskaper på både individuell och organisatorisk nivå av värde för att planera och genomföra av olika behandlingsinsatser och andra insatser, inklusive riktlinjearbete.

När det gäller evidensgradering finns det stöd för följande, utifrån en tentativ ambition:

216 • Behandling kan ha långsiktiga positiva effekter på missbruket (evidensgrad 2). • Vid tyngre missbruk finns det ett positivt samband mellan snabb initial behandling, längre initiala vårdtider och kompletterande efterföljande behandling och utfall (evidensgrad 2). • Det finns ett positivt samband mellan deltagande i AA- och självhjälps- grupper och utfall (evidensgrad 2) samt mellan andra stödjande sociala faktorer och behandlingsutfall (evidensgrad 2). • Det saknas stöd för att korttidsintervention (brief intervention) för hög- konsumenter eller vid riskfylld alkoholkonsumtion har bättre långtids- effekt på alkoholkonsumtion, missbruk och beroende än enkel rådgiv- ning (evidensgrad 2).

Inledning Det finns åtminstone två grundläggande perspektiv på alkoholmissbrukets förlopp som har implikationer för valet av interventionsstrategi (se t.ex. Berglund 2003): • Det första är det klassiska sjukdomsperspektivet (Jellinek 1960), där missbruksförloppet ses som progredierande och kroniskt. Behandling- ens syfte blir att bistå missbrukaren i att upprätthålla nykterhet genom att förhindra återfall och bryta återfallsincidenser så snabbt som möjligt. • Det andra är att alkoholbruket/missbruket över tid leder till allt allvarligare konsekvenser, vilket gör att missbrukaren motiveras att bryta det eller söka hjälp. Behandlingen kan här syfta till att komma in så tidigt som möjligt i förloppet för att minimera de somatiska och socioekonomiska skadorna liksom riskerna för ett fortsatt missbruk med allt allvarligare konsekvenser.

De två perspektiven utesluter samtidigt inte varandra och man kan tänka sig olika kombinationer av dem, sett till progression, fluktuation och pro- blemspektrum (Mäkelä 2001, Vaillant & Hiller-Sturmhöfel 1996). Det finns ett uttryck − clinical populations and larger realities. Det innebär att om vi lämnar de klienter/patienter som finns inom den specialiserade alkoholistvården och ser till den allmänna befolkningen så visar studier från 1960- och 1970-talen att det finns grupper i befolkningen (vanligtvis män) som under olika perioder i livet och i samband med olika livshändelser dricker på ett till synes ”alkoholistiskt” sätt, utan att detta leder till fortsatt missbruk och allvarliga framtida negativa konsekvenser (se t.ex. Cahalan 1970, Clark & Cahalan 1976). Här bör också Fillmores

217 studier från 1970- och framför allt 1980-talet nämnas (se t.ex. Fillmore & Midanik 1984, Fillmore 1987). Det finns också senare studier som visar att individer kan missbruka alkohol under mycket lång tid utan att detta leder till en eskalering av problemen (Vaillant 2003). När det gäller uppföljningsstudier av behandlingseffekter vid alkoholproblem kan man skilja mellan två grundläggande typer av studier som kan ge kunskap om hur en viss specifik behandlingsinsats påverkar eller samspelar med missbruket och andra förhållanden i missbrukarens livssituation. Den ena är s.k. kontrollerade studier och den andra studier utan kontroll- eller jämförelsegrupp. Det kan också vara lämpligt att skilja mellan två olika kunskapsintres- sen – kausalfrågor respektive effektfrågor (Armelius & Armelius 1999). I det förra fallet är vi intresserade av om en viss faktor (X – t.ex. en behandlingsinsats) orsakar en viss effekt (Y – t.ex. minskad alkoholkonsumtion). I det senare är vi intresserade av att förstå variationen i Y med hjälp av olika tänkbara förklaringsvariabler. Förutom X kan detta vara t.ex. klienternas kön (Z). För att besvara kausalfrågor är olika experimentella och kvasiexperimentella designer (framför allt RCT) lämpligast, medan dataanalytiska designer är centrala för att analysera effektfrågor. Båda typerna av studier har sina förtjänster och begränsningar, liksom är fallet med de samman- ställningar av studier kring behandlingseffekter (s.k. box-score reviews eller metaanalyser) som blir allt vanligare. Detta, och vissa andra meto- daspekter förknippade med uppföljningsstudier, diskuteras i avsnittet Att utvärdera behandlingseffekter vid alkoholmissbruk). En tredje typ av studier, ofta kallade kohort- eller populationsstudier, bör också nämnas. Denna typ av studier innebär att man över tid studerar (ofta större) grupper ur befolkningen för att se hur gruppen förändras när det t.ex. gäl- ler olika personlighetsvariabler samt demografiska, hälsorelaterade och socioekonomiska variabler. En fördel med den här typen av studier är att de kan visa samspelet mellan alkoholbruk/missbruk och andra faktorer i de studerade gruppernas livsbetingelser, t.ex. studier, arbete eller civil- stånd samt inkluderande behandlingserfarenheter. Kohortstudier där man följer en grupp behandlade alkoholmissbrukare över tid är också vanliga och kan utgöra ett underlag för att söka besvara olika effektfrågor. De olika typerna av studier, med undantag av RCT-studier, kan vidare genomföras som tvärsnitts- eller långtidsstudier. Tvärsnittsstudier innebär att man studerar vissa faktorer hos den aktuella gruppen eller de aktuella grupperna vid en viss tidpunkt, och långtidsstudier innebär att man följer

218 gruppen/grupperna över tid. Det senare kan ske prospektivt eller genom att man går tillbaka i individernas livshistoria.

Syfte och utgångspunkter I detta avsnitt redovisas en översikt över långtidsuppföljningar avseende psykosocial behandling av alkoholmissbruk. Uppdraget till expertgruppen har varit att i första hand utgå ifrån aktuella litteraturöversikter, att påtala när sådana saknas och att föreslå litteratursökningar och översikter, om så bedöms angeläget. När det gäller långtidsuppföljningar saknas aktuella, auktoritativa lit- teraturöversikter. Ett huvudskäl till detta torde vara begränsningarna i att genomföra den typen av sammanställningar i form av statistiskt grundade box-score reviews eller metaanalyser. Flertalet långtidsuppföljningar bygger inte på jämförande RCT-studier utan är i stället uppföljningar över tid av enskilda behandlade grupper av missbrukare; ibland förekommer också jämförelsegrupper. Det saknas alltså ofta designmässiga kontrollbetingelser. Ett ytterligare skäl kan vara att antalet studier är litet, de som på ett meningsfullt sätt kan aggregeras i en metaanalys är ännu färre. Ett vanligt problem är t.ex. att själva behandlingsinterventionen är bristfälligt preciserad. Karaktären på baslinjes- och uppföljningsdata är också skiftande och bygger inte, med vissa undantag, på gemensamma mätinstrument. Lika- så är klient- och eventuella jämförelsepopulationer ofta bristfälligt beskrivna. Flertalet av dessa problem vidhäftar också den stora mängden uppföljningsstudier med kortare uppföljningstider, inklusive RCT-studier (se vidare i avsnittet Att utvärdera behandlingseffekter vid alkoholmissbruk). Värdet av olika långtidsstudier kan därför i de flesta fall inte fastställas eller enbart uttryckas i form av ”enkla” statistiska mått (t.ex. effektstorlek), utan detta måste ske i en kombination av en mer allmän vetenskaplig bedömning av design och genomförande och av hur studiens resultat förhåller sig till existerande kunskap av såväl vetenskaplig som klinisk karaktär. Situationen kan härigenom liknas vid den som utgör grundprin- ciperna för evidensbaserad medicin – EBM (se avsnittet Att utvärdera behandlingseffekter vid alkoholmissbruk), dvs. att valet av behandlingsinsats sker med beaktande av bästa möjliga vetenskapliga belägg, klinisk erfarenhet samt patientens värderingar. För den forskare som genomför en granskning av det här aktuella slaget gäller det att på motsvarande sätt bedöma den vetenskapliga kvali-

219 teten och värdet av olika studier, att väga detta mot tidigare studier och kunskaper samt att i denna process använda såväl sina teoretiska och metodologiska kunskaper som praktiska erfarenheter. Liksom för läkaren eller klinikern som försöker tillämpa EBM i sitt arbete med patienter innehåller en litteraturgenomgång som denna ett större inslag av kvalitativa bedömningar än den mer mekaniska och statistiska procedur som t.ex. kännetecknar metaanalyser av RCT-studier. Med detta inte sagt att klinikerns bedömningar eller forskarens inför den typen av studier som här är aktuella inte kan artikuleras, vara transparanta och möjliga att pröva eller mindre analytiskt stringenta än metaanalyser. Värdet av långtidsuppföljningar som stöd för val av behandlingsinsatser och som underlag för att utfärda riktlinjer för val av behandling är i dagsläget således oklart, och att enbart på basis av avsaknaden av sam- manställningar föreslå att större sådana genomförs bedöms som ekonomiskt och arbetsinsatsmässigt tveksamt. Inom ramen för detta uppdrag har valet därför fallit på att själva genomföra en begränsad litteratursök- ning för att med den som underlag värdera och diskutera det relevanta i långtidsuppföljningar som sådana, för val av behandlingsinsatser.

Sökstrategi och inklusionskriterier Förutom SBU-rapport 156 (SBU 2001) och dess engelska version (Berg- lund m.fl. 2003) har ett antal litteratursökningar i PubMed genomförts av bibliotekarie på Socialstyrelsen. Litteratursökningen omfattar perioden 1995 t.o.m. 2 mars 2004. (En uppdatering t.o.m. 31 december 2004 genomförs för närvarande.) Som sökord har använts olika varianter av alkoholproblem och alko- holberoende25 i kombination med varianter på behandling (treatment), effekter och uppföljning (outcome, follow-up, effects, effectiveness). Totalt erhölls drygt 300 träffar, varav några överlappande. Ur dessa drygt 300 sorterades i olika steg 22 fram som uppfyllde följande kriterier: • De avser långtidsstudier med en uppföljningstid på mer än 2 år. • Behandlingsinsatsen, eller någon av insatserna, är av psykosocial ka- raktär i bred bemärkelse (exkluderande farmakologisk behandling och abstinensbehandling). • Insatsen utgör ett fokus i eller ingår i analysen. • Insatsen avser vuxna personer (ca 20 år och uppåt).

25 alcoholism, alcohol problems, alcohol dependence, alcohol abuse, alcohol addiction, alcohol use disorder, problem/problematic/hazardous drinking, substance dependence/abuse, substance use disorder.

220 I detta inkluderas några artiklar som avser studier av populations- eller kohortkaraktär och några av översiktskaraktär. Artiklar på annat främ- mande språk än engelska har exkluderats. I övrigt skall artiklarna tillfredställa grundläggande krav på tydlighet med avseende på studerade populationer, insatser, utfall och förhållanden i övrigt av betydelse för att bedöma resultatet. Här finns det dock en del öv- rigt att önska i många artiklar, och en generös bedömning har tillämpats. En generell förklaring till det relativt lilla antalet studier som uppfyller dessa kriterier är, som tidigare nämnts, att uppföljningar av behandlingsinsatser som har en uppföljningstid på mer än 2 år är sällsynta. Många studier avsåg också farmakologisk behandling, ungdomar, var vårdmodellstudier (health service or utilization research) eller populations- eller kohortstudier utan substantiell eller primär koppling till specifik behandling eller till behandlingsinsatser generellt. I det senare fallet kan dock gränsdragningen mellan inklusion eller exklusion vara svår om studierna ändock innehåller vissa uppgifter om behandling för alkoholproblem. Här har relevansen som stöd för val av behandling eller riktlinjearbete fått avgöra. Var gränsen för långtidsuppföljningar skall dras är naturligtvis god- tyckligt och en diskussionsfråga. Om gränsen hade dragits vid mer än 3 år hade en relativt stor andel av de nu ingående studierna fallit bort. Och om vi hade satt gränsen vid 6–7 år, vilket kanske kan anses lämpligt för en långtidsuppföljning, hade en mycket stor andel av studier utgått och kunskapsunderlaget reducerats kraftigt. Ett sätt att argumentera för valet av studier som omfattar mer än 2 år skulle kunna vara just det lilla antalet studier jämfört med studier som avser upp till 2 år. Om 6 till 24 månader är den vanligaste intervallen för uppfölj- ningar av en viss behandlingsinsats eller ett visst behandlingstillfälle, så skulle längre uppföljningstider kunna anses som långtidsuppföljningar, just pga. att de är länge. Ett annat skäl att inte dra gränsen vid t.ex. 6–7 år är att vi då skulle få en lucka för intervallet mellan 2 år och 6–7 år. Valet av tidsperiod (1995 till 2 mars 2004) grundas på att antalet studier och antalet kvalitativt bra genomförda sådana antas ha ökat under senare år, och att antalet som uppfyllde kriterierna (22 av drygt 300) borde vara tillräckligt för att syftet med litteraturöversikten skulle kunna uppfyllas.

Resultat De identifierade studierna har klassificerats och presenteras nedan efter tre olika principer: • huruvida studien avser öppen- eller slutenvård • huruvida studien avser vissa klientgrupper av specifikt intresse (t.ex.

221 dubbeldiagnoser) • huruvida den avser vissa specifikametoder .

Populations- eller kohortstudier redovisas separat. Arbetssättet innebär att en och samma studie principiellt kan falla under flera kategorier. Endast ett fåtal studier är av karaktären RCT, medan några innehåller jämförelse- och kontrollgrupper utan att vara RCT-studier. Flertalet är prospektiva uppföljningar av en eller flera grupper av klienter/patienter som erhållit behandling vid en viss tidpunkt eller under en viss tidsperiod. I flertalet fall är alkoholkonsumtionen den huvudsakliga utfallsvariabeln, men det finns också ett antal studier som tar upp andra variabler av social eller psykologisk och psykiatrisk karaktär. Studiernas syfte, design och kvalitet skiftar, liksom vilken information som finns i artiklarna. Det är t.ex. vanligt att själva interventionen är brist- fälligt beskriven. Vissa studier ger därför ett bättre underlag än andra för att bedöma på vilket sätt deras resultat och slutsatser kan bidrar till (den ackumulerade) kunskapen på området. Mot bakgrund av detta, och mot bakgrund av det begränsade antal studier som ingår, är översikten av narrativ karaktär. Av samma skäl är en evidensgradering av kunskapsunderlaget vansklig, men ett försök till en tentativ sådan görs ändock mot bakgrund av att översikten ingår i ett rikt- linjeprojekt. Om vi ser till studier av öppenvård så finns det ett par studie som studerar sambandet mellan individ- och behandlingsrelaterade variabler och utfallet. Timko m.fl. (1997) och Moos & Moos (2003) utgår delvis från samma population (466 respektive 628) tidigare obehandlade manliga och kvinnliga alkoholmissbrukare. Studierna innefattar uppföljningar efter 1, 3 och 8 år och visar bl.a. ett mer positivt utfall både vid 3 och 8 år när det gäller alkoholrelaterade kriterier för dem som snabbt kom i behandling efter identifierade alkoholproblem och som har längre behandlingstider jämfört med obehandlade. För personer som upplever tyngre alkoholproblem är ytterligare behandling (under uppföljningsperioden) associerat med ett bättre alkoholutfall. Ytterligare öppenvård och AA-deltagande kan också kopplas till förbätt- ring i alkoholkonsumtion. Kvinnor visar generellt ett bättre utfall än män. Författarna konkluderar att snabbt inträde i behandling och kontinuitet i form av ytterligare behandlingsinsatser under uppföljningstiden är viktigare än behandlingens intensitet. I en studie jämför Weisner m.fl. (2003) resultatet från en 6-månaders- uppföljning respektive en 5-årsuppföljning av 784 män och kvinnor som genomgått ett 8 veckors behandlingsprogram för alkohol- eller narkotika-

222 missbrukare. Resultaten visar ett starkt samband mellan 6- månadersab- stinens och 5-årsabstinens. Prediktorer för ett positivt utfall är högre ål- der, kön (att vara kvinna), deltagande i tolvstegsmöten samt ett stödjande socialt nätverk. För dem som inte var abstinenta vid 6-månadersuppföljningen var tolv- stegsmöten, ny behandling och ett stödjande socialt nätverk prediktorer för abstinens vid 5 år. Man fann inga skillnader mellan olika missbruks- preparat. Författarna lyfter bl.a. fram betydelsen av just positivt socialt stöd i rehabiliteringsprocessen. I en uppföljning av 306 manliga alkoholister i Osaka, Japan, under totalt ca 8 år (medelvärde) efter att de erhållit öppen- eller slutenvård finner Noda m.fl. (2001) att deltagande i självhjälpsgrupper kort efter primär- behandlingen och att man inte är socialbidragstagare är prediktorer för stabil abstinens. Drygt hälften (52,6 procent) av dem som var abstinenta vid det första uppföljningstillfället var det också vid det andra tillfället, 7 år senare. Öppen- eller slutenvård hade ingen betydelse för utfallet. Författarna påpekar dock att resultaten kan vara kopplade till grad av alkoholism. Två andra studier som följer upp behandlingsinsatser inom slutenvård är Shaw m.fl. (1997) och Powell m.fl. (1998). Shaw m.fl. (1997) redovisar en 6-månadersuppföljning, en 1-årsuppföljning och en 9-årsuppföljning av 92 män och 20 kvinnor med tungt alkoholberoende som genomgått en intensivbehandling under 1 månad. Resultaten visar dels att andelen förbättrade ökar över tid, dels att det sker en stabilitet i förbättring eller försämring över tid. De som förbättrats vad gäller sociala mått, psykologiska mått och al- koholkonsumtionsmått vid uppföljningen efter 6 och 12 månader bibehöll denna förbättring, och resultaten förbättrades ytterligare över tid. På motsvarande sätt visade de som var oförändrade eller försämrade vid 12-månadersuppföljningen ytterligare försämringar när det gäller sjukvårdskonsumtion och alkoholrelaterade fysiska och sociala komplikationer vid 9-årsuppföljningen. Powell m.fl. (1998) genomförde en 12-månadersuppföljning och en uppföljning efter 10–14 år av 360 alkoholberoende män. Under uppfölj- ningstiden var 37 procent abstinenta eller drack på ett kontrollerat sätt under hela tiden, och 37 procent fortsatte att dricka på ett alkoholistiskt sätt. Prediktorer vid 12-månadersuppföljningen associerade med ett positivt utfall efter 10–14 år var bl.a. högre ålder vid första sjukhusvård eller avgiftning för alkoholproblem, mindre tungt missbruk, social stabilitet och mindre grad av personlighetsstörning. Noteras kan att AA-deltagande förekom hos 65,3 procent i både den bästa och den sämsta utfallsgruppen.

223 Tre RCT-studier gällde långtidsuppföljningar av korttidsintervention (brief intervention – BI) i ej missbruksspecialiserad sjukvård – Aalto m.fl. (2001), Kristenson m.fl. (2002) och Wutzke m.fl. (2002). Dessa hade upp- följningstider på 3, 10–16 respektive 10 år. En av studierna (Kristenson m.fl. 2002 ) visar att interventionen minskade andelen alkoholrelaterad dödlighet och senarelade dödstillfället bland de 667 deltagande männen. De två övriga visar inte några positiva resultat för korttidsintervention när det gäller alkoholkonsumtion jämfört med enkel rådgivning (Aalto m.fl. 2001) alternativt jämfört med ingen behandling eller enkel rådgivning när det gäller alkoholkonsumtion, dödlighet, alkoholberoende eller skadlig alkoholkonsumtion (Wutzke m.fl. 2002). I Aaltos studie ingick 296 män (farlig eller skadlig alkoholkonsumtion) och i Wutzkes studie ingick 351 män och 203 kvinnor (tidiga högkonsu- menter). Det analytiskt meningsfylla i att studera en mycket kort behandlingsinsats 10 år tillbaka i tiden kan dock ifrågasättas (se Edwards 1989). I en 2,5-årsuppföljning av beteendeinriktad parterapi visar Maisto m.fl. (1998) ett samband mellan abstinens de första 12 månaderna efter insatsen och ett positivt utfall i såväl alkohol- som parrelaterade variabler under resten av uppföljningstiden. En 3-årsuppföljning (Hoffman Judd m.fl. 2003) inkluderande uppfölj- ningar var sjätte månad av 126 patienter (68 män och 58 kvinnor) med dubbeldiagnos, vilka behandlats i öppenvård med ett batteri av metoder (integrerad behandling – bl.a. psykosocial rehabilitering, psykoterapi, psy- kofarmakaterapi – samt återfallsprevention). Studien visar förbättringar vad gäller missbruk, psykiatriska symtom, livskvalitet och minskade krimi- nalvårdskostnader samt en minskning av kostnaderna för akut psykiatrisk vård, alkohol och andra drogrelaterade kostnader. Däremot ökade kostnaderna för psykiatrisk och somatisk öppenvård. I en studie av slutenvård vid ytterligare psykiatriska diagnoser förutom alkoholmissbruk och alkoholberoende (Kranzler m.fl. 1996) avseende 167 män och 58 kvinnor fann man ett positivt samband mellan antalet diagnoser och alkoholkonsumtionens intensitet, samtidigt som varje diagnos korrelerade på ett unikt sätt med olika alkoholrelaterade variabler. Studien visar dessutom ett sämre utfall för män och yngre. Två studier av Lemke & Moos (2003a, 2003b) fokuserar på äldre slut- envårdade manliga missbrukare som jämförs med matchade medelålders och yngre kontrollgrupper (demografiska data, missbruk, dubbeldiagnoser och behandlingsprogram). Olika behandlingsprogram jämfördes också (tolvstegsbehandling, KBT, TC, social rehabilitering inklusive återfallsprevention samt eklektisk och odifferentierad behandling).

224 Fyra- respektive femårsuppföljningarna visar att äldre patienter klarar sig minst lika bra eller bättre än de två övriga grupperna. Exempel på prediktorer för ett positivt utfall i samtliga grupper är länge initial behandlingstid och fortsatt behandling i öppenvård för alkoholproblem samt deltagande i självhjälpsgrupper. Det fanns inga större skillnader i utfall mellan olika behandlingsprogram. En jämförande studie av äldre personer med aktivt, inaktivt respektive inget alkoholmissbruk (Joseph m.fl. 1997) som vid sidan av omvårdande slutenvårdsinsatser för den aktiva missbruksgruppen också fått insatser för sitt missbruk, visar inte några förbättringar i vårdkonsumtion, alkoholmissbruk eller mortalitet. Om vi slutligen ser till populations- eller kohortstudier – definitionen är ibland något oklar (Humphreys m.fl. 1997, Öjesjö 2000, Vaillant 2003) – så kan dessa ge kunskaper om samspelet mellan behandlingsfaktorer och andra faktorer som påverkar klienternas/patienternas utveckling över längre tid. Humphreys m.fl. (1997) följde upp en grupp bestående av 395 ej tidigare behandlade alkoholmissbrukare, nästan samtliga med ett tyngre missbruk, 50 procent kvinnor, efter 3 och 8 år. En större andel kvinnor än män förbättrades; totalt förbättrades hälften av gruppen under upp- följningstiden, och drygt 80 procent av dem som var förbättrade vid 8 år var det också vid 3 år. Det fanns ett positivt samband mellan mängden öppenvård och deltagande i AA-möten under de första 3 åren och för- bättringar i olika alkoholrelaterade variabler, liksom mellan deltagande i AA-möten, kvaliteten i familjelivet vid baslinjen samt bättre sociala och familjerelationer vid 8 år. Författarna konkluderar att privata och offentliga resurser som är lätt tillgängliga över tid troligen påverkar missbrukets utveckling på ett mer bestående sätt än korta interventioner. Också i Öjesjö (2000) är faktorer som social stabilitet, tryck från familj och släkt liksom behandling viktiga för förbättring för den grupp på 41 manliga alkoholister som följdes under 40 år. I en 60-årsuppföljning av två grupper av män (totalt 724 personer) fann Vaillant (2003) bl.a. att de mest respektive minst belastade missbrukarna hade de bästa chanserna till förbättring. Tidigare alkoholberoende och deltagande i AA är prediktorer för att upprätthålla abstinens, medan få livstidssymtom på alkoholmissbruk är den bästa prediktorn för att upp- rätthålla en återgång till kontrollerat drickande. En speciell ställning när det gäller utvärdering av behandlings av alkoholmissbrukare intas av Project Match, som är den hittills största studien av sambandet mellan klientkaraktäristika, behandlingsmodell och utfall.

225 De behandlingsmodeller som ingick var tolvstegsbehandling (TSF), kognitiv beteendeterapi (KBT) och motivationshöjande behandling (MET, motivational enhancement therapy). En 3-årsuppföljning av 952 öppenvårdade klienter (28 procent kvin- nor) visar förbättringar både vad det gäller total abstinens och mängden alkohol vid konsumtion (Project Match Research Group 1998). Liksom vid en 1-årsuppföljning visar TSF bättre resultat än KBT och MET. En möjlig (del)förklaring kan vara att AA-deltagande var vanligare hos klienter som fått TSF, och oberoende av behandlingsmodell har en svag positiv korrelation mellan AA-deltagande och andelen dagar med abstinens 90 dagar före 3-årsuppföljningen konstaterats (Longabaugh m.fl. 1998, Owen m.fl. 2003). (För kommentarer till hur uppläggning och genomförande av Project Match skapade speciella omständigheter som kan påverka utfallet, se Öjehagen 2000.) En annan publikation som identifierar AA som förändringsagent är Humphreys m.fl. (1996). Utgående från samma öppenvårdade baspopu- lation (50 procent kvinnor) som Timko m.fl. (1997) och Moos & Moos (2003) finner Humphreys m.fl. i en 3-årsuppföljning att deltagande i AA- möten sett som en social resurs är den mest robusta prediktorn för ett positivt resultat i flera utfallskriterier, inklusive alkoholkonsumtion. SBU-rapportens båda versioner (SBU 2001, Berglund, m.fl. 2003) innehåller bl.a. ett avsnitt om longitudinella epidemiska och kliniska studier. Inklusionskriterierna är dock så satta (systematisk diagnos enligt ICD- eller DSM-systemen, personlig uppföljning och minst 20 års uppföljningstid) att mycket få studier kan möta dem. Det finns inte heller några kopplingar till behandlingsinsatser. Översikten innehåller dock en av de intressantare svenska studierna på området (Nordström & Berglund 1987), som visar att diagnostiserade ”alkoholister” kan övergå till ett måttligt, kontrollerat drickande.

Diskussion Genomgången av långtidsuppföljningar av psykosociala behandlingsinsatser visar att studiernas karaktär skiftar stort, sett till faktorer som antalet klienter/patienter, ingående behandlingsenheter, behandlings- och interventionsformer eller metoder och modeller samt uppföljningstider. Också forskningsansatsen sett till t.ex. statistisk metod skiftar – från enkla sambandsmått till mer avancerade modeller. Bland utfalls- och uppföljningsvariablerna dominerar alkoholkonsumtion och alkoholrelaterade problem, men även psykiatrisk problematik

226 förekommer. Också andra faktorer av socioekonomisk karaktär förekom- mer, men då ganska spritt. Ett stort problem är att innehållet i den information som artiklarna ger om bl.a. de studerade interventionerna och behandlingsmetoderna ofta är mycket bristfällig (se t.ex. Miller & Wilbourne 2002). Samtidigt med denna ”spretighet” finns det resultat och slutsatser som går igen i flera studier. Det gäller snabb initial behandling, längre initiala vårdtider och (kompletterande) efterföljande insatser (post-treatment) och ett (mer) positivt utfall, liksom ett samspel mellan professionella insatser, deltagande i AA- och självhjälpsgrupper samt andra stödjande, sociala faktorer i missbrukarens liv. I det senare fallet finns intressanta kopplingar till och likheter med studier kring rehabiliteringsförlopp utanför vårdsystemet (se avsnittet Om rehabiliteringsförlopp utanför vårdsyste- met och deras relevans i riktlinjesammanhang i kunskapsöversikten). I flera studier uppvisar kvinnor ett bättre utfall än män och inågra studier uppvisar äldre ett bättre utfall än yngre. Sammantaget visar flera studier på möjligheterna till en positiv utveckling och stabilitet i missbrukarnas livssituation över tid, även om det kan finnas kvarstående problem kring hälsa och socioekonomiska förhållanden. Få studier är av RCT-karaktär eller annan design med jämförelse- och kontrollgrupper, varför det är svårt att dra några mer definitiva slutsatser när det gäller långtidseffekterna av specifika behandlingsmetoder. Vissa förhållanden kan dock noteras, t.ex. bristande stöd för korttidsterapi (brief intervention) och det motsatta för deltagande i AA- och självhjälpsgrup- per som en del av en långsiktig rehabiliteringsprocess. I förhållande till den genomgång av RCT-studier och psykosocial behandling som presenteras i avsnittet Psykosocial behandling av alkoholberoende och alkoholmissbruk i denna genomgång, så finns det också vissa likheter i resultaten. Det gäller t.ex. sambandet mellan missbrukets svårighetsgrad, behandlingsinsatsens omfattning och utfallet samt att integrerade eller samordnade insatser för klienter/patienter med dubbeldiagnos får visst stöd. Om vi ser specifikt till behandling för kvinnor, grupper med olika et- niskt ursprung och äldre, så saknas stöd för särskilda metoder för kvinnor eller äldre; för etnisk bakgrund är antalet studier litet, eller så avser de andra grupper än de som är aktuella för svenska förhållanden. Dominansen av amerikanska studier är mycket påtaglig, och faktorer som är mer eller mindre knutna till amerikanska förhållanden bör därför observeras. Det gäller t.ex. AA-deltagande som en vanligt förekommande faktor eller att den studerade gruppen kan bestå av Vietnamveteraner. Vid studier av etnisk bakgrund ingår vanligen, som sagts ovan, andra grupper än de som dominerar i Sverige.

227 Att på ett analytiskt, stringent, och för praktiken meningsfullt, sätt evidensgradera RCT-studier med avseende på behandlingseffekter är ofta svårt, och karaktären på de långtidsuppföljningar som ingår i denna sam- manställning, inkl. de brister som finns i avrapporteringen när det gäller t.ex. behandlingsinsatser, medför att man kan ställa sig frågan om det är meningsfullt med en evidensgradering. Ett försök görs dock nedan som skall ses som tentativt och snarast som ett diskussionsunderlag.

Slutsatser Långtidsuppföljningar av psykosocial behandling av alkoholmissbrukare har ofta en design som inte medger några statistiskt baserade slutsatser om t.ex. eventuella skillnader mellan olika behandlingsmetoder eller grupper av missbrukare (undantag finns dock). Genom att i en narrativ analys bedöma den vetenskapliga kvaliteten och värdet av olika studier väga detta mot tidigare studier och kunskaper, och i denna process inkludera teoretiska kunskaper och praktiska erfarenheter, kan denna typ av studier samtidigt bidra till att utveckla kunskaper av hög relevans och ibland också av unik karaktär. De är i detta sammanhang intressanta ur framför allt tre aspekter: • De kan bekräfta eller ifrågasätta slutsatser från RCT-studier med kortare uppföljningstider som jämför olika behandlingsmetoder eller grupper av missbrukare. På grund av RCT-studiernas ofta begränsade empiriska och analytiska räckvidd kan longitudinella studier dessutom ge andra kunskaper än RCT-studierna. • De kan visa på samspelet mellan individ-, behandlings- och omgivnings- faktorers betydelse för missbruks-, behandlings- och rehabiliteringsprocessen. Utvecklingen av statistiska metoder har gjort det möjligt att i ökad utsträckning dra slutsatser med stöd av kvantitativa metoder. • Genom att jämföra longitudinella studier av behandlade grupper och studier kring rehabiliteringsförlopp utanför vårdsystemet kan man få fram unika kunskaper på både individuell och organisatorisk nivå av värde för att planera och genomföra olika behandlingsinsatser och andra insatser, inklusive riktlinjearbete.

När det gäller evidensgradering finns det stöd för följande, utifrån en tentativ ambition: • Behandling kan ha långsiktiga positiva effekter på missbruket (evidensgrad 2). • Vid tyngre missbruk finns det ett positivt samband mellan snabb initial

228 behandling, längre initiala vårdtider och kompletterande efterföljande behandling och utfall (evidensgrad 2). • Det finns ett positivt samband mellan deltagande i AA- och självhjälps- grupper och utfall (evidensgrad 2) samt mellan andra stödjande sociala faktorer och behandlingsutfall (evidensgrad 2). • Det saknas stöd för att korttidsintervention (brief intervention) för hög- konsumenter eller vid riskfylld alkoholkonsumtion har bättre långtidsef- fekter på alkoholkonsumtion, missbruk och beroende än enkel rådgiv- ning (evidensgrad 2).

Samtidigt med slutsatserna att behandling kan ha effekt i ett längre tidsperspektiv, är just tidsdimensionen avgörande för hur olika behandlingsinsatser bör betraktas i ett längre livsperspektiv. Edwards (1989) lyfter fram tidsdimensionen samtidigt som han sammanfattar behandlingens plats i missbrukarens större livssammanhang (se också Blomqvist, 1996): Regardless of its length, any treatment represents only a temporary influence on the life course of its clients. Further, however intense and far-reaching any treatment is, the outcome is likely to be influ- enced by a number of simultaneous factors over which the therapist and the program have little or no control; e.g., major changes in work or family situation, or more or less idiosyncratic life-events such as having an accident or falling in love. The assumption that treatment influences are of such paramount importance that they rule out virtu- ally all other influences may certainly be held as reflecting an overly simplistic and ”medico-centric” notion of substance misuse.

Referenser Aalto, M., Seppä, K., Mattila, P., Mustonen, H., Ruuth, K., Hyvärinen, H., Pulk- kinen, H., Alho, H. & Sillanaukee, P. (2001) Brief intervention for male heavy drinkers in routine general practice: A three-year randomized controlled study. Alcohol & Alcoholism 36, 3. 224-230. Armelius, B-Å. & Armelius, K. (1999) Kausalfrågor och effektfrågor vid utvär- dering av behandling. Rapport 1999:4, Statens institutionsstyrelse. Berglund, M., Thelander, S. & Jonsson, E. (red.) (2003) Treating Alcohol and Drug Abuse. An Evidence Based Review. Wiley-VCH, Weinheim. Blomqvist, J. (1996) Paths to recovery from substance abuse: Change of lifestyle and the role of treatment. Substance Use and Misuse, 31 (13), 1807-1852. Cahalan, D. (1970) Problem drinkers: A national survey. Jossey-Bass, San Fran- cisco.

229 Clark, W.B. & Cahalan, D. (1976) Changes in problem drinking over a four-year span. Addictive Behaviors 1, 251-259. Edwards, G. (1989) As the years go rolling by: Drinking problems in the time dimension. British Journal of Psychiatry, 154, 18-26. Fillmore, K.M. & Midanik, L. (1984) Chronicity of drinking problems among men: A longitudinal study. Journal of Studies on Alcohol 45, 228-236. Fillmore, K.M. (1987) Prevalence, incidence, and chronicity of drinking patterns and problems among men as a function of age. A longitudinal and cohort analysis. British Journal of Addiction, 82, 77-83. Hoffman Judd, P., Thomas, N., Schwartz, T., Outcalt, A. & Hough, R. (2003) A Dual Diagnosis Demonstration Project: Treatment Outcomes and Cost Ana- lysis. Journal of Psychoactive Drugs, SARC Supplement 1, 181-192. Humphreys, K., Moos, R.H. & Cohen, C. (1997) Social and Community Re- sources and Long-term recovery from Treated and Untreated Alcoholism. Journal of Studies on Alcohol 58, 231-238. Humphreys, K., Moos, R.H. & Finney, J.W. (1996) Life Domains, Alcoholics Anonymous, and Role Incumbency in the 3-year Course of Problem Drin- king. The Journal of Nervous and Mental Disease 184, 475-481. Joseph, C.L., Rasmussen, J., Ganzini, L. & Atkinson, R.M. (1997) Outcomes of nursing home care for residents with alcohol use disorders. International Journal of Geriatric Psychiatry 12, 767-772. Kranzler, H.R., Del Boca, F.K. & Rounsaville, B.J. (1996) Journal of Studies on Alcohol 57, 619-626. Kristenson, H., Österling, A., Nilsson, J.-Å. & Lindgärde, F. (2002) Prevention of Alcohol-related Death in Middle-Aged Heavy Drinkers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26, 4. 478-484. Lemke, S. & Moos, R.H. (2003a) Treatment and Outcomes of Older Patients with Alcohol Use Disorders in Community Residential Programes. Journal of Studies on Alcohol 64, 219-226. Lemke, S. & Moos, R.H. (2003b) Outcomes at 1 and 5 years for older patients with alcohol use disorders. Journal of Substance Abuse Treatment 24, 43-50. Longabaugh, W.W., Wirtz, P.W., Zweben, A. & Stout, R.L. (1998) Network support for drinking, Alcoholics Anonymous and long-term matching effects. Addiction 93, 9. 1313-1333. Maisto, S.A., McKay, J.R. & O´Farrell, T.J. (1998) Journal of Studies on Alcohol 59, 591-598. Miller, R.W. & Wilbourne, P.L. (2002) Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatment for alcohol use disorders. Addiction 97, 265-277. Moos, R.H. & Moos, B.S. (2003) Long-term influence of duration and intensity of treatment on previously untreated individuals with alcohol use disorders. Addiction 98, 325-337.

230 Mäkelä, K. (2001) Effektstudier, långtidsförlopp vid alkohol- och narkotikaberoende och vårdstrategiska överväganden. Nordisk Alkohol- & Narkotikatid- skrift 18, (5-6), 506-509. Noda, T., Imamichi, H., Kawata, A., Hirano, K., Ando, T., Iwata, Y. & Yoneda, H. (2001) Long-term outcome in 306 males with alcoholism. Psychiatry and Clinical Neurosciences 55, 579-586. Nordström, G. & Berglund, M. (1987) A prospective study of successful long- term adjustment in alcohol dependence: Social drinking versus abstinence. Journal of Studies on Alcohol 48, 95-103. Owen, P.L., Slaymaker, V., Tonigan, J.S., McCrady, B.S., Epstein, E.E., Kasku- tas, L.A., Humphreys, K. & Miller, W.R. (2003) Participation in Alcoholics Anonymous: Intended and Unintended Change Mechanisms. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27, 3. 524-532. Powell, B.J., Landon, J.F., Cantrell, P.J., Penick, E.C., Nickel, E.J., Liskow, B.I., Coddington, T.M., Campbell, J.L., Dale, T.M., Vance, M.D. & Rice, A.S. (1998) Prediction of Drinking Outcpmes for Male Alcoholics after 10 to 14 Years. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22, 3. 559-566. Project Match Research Group (1998) Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogenety: Project Match Three-Year Drinking Outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22, 6. 1300-1311. SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning (volym I). SBU – Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, Stockholm. Shaw, G.K., Waller, S., Latham, C.J., Dunn, G. & Thomson, A.D. (1997) Alco- holism: A long-term follow-up study of participants in an alcohol treatment programme. Alcohol & Alcoholism 32, 4. 527-535. Timko, C., Moos, R., Finney, J.W., Moos, B.S. & Kaplowitz, M.S. (1997) Long- term Treatment Careers and Outcomes of Previously Untreated Alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 60, 437-447. Vaillant, G.E. (2003) A 60-year follw-up of alcoholic men. Addiction 98, 1043- 1051. Valiant, G.E. & Hiller-Sturmhöfel, S. (1996) The natural history of alcoholism. Alcohol Health & Researsch World 20 (3), 152-161. Weisner, C., Ray, G.T., Mertens, J.R., Satre, D.D. & Moore, C. (2003) Short-term alcohol and drug treatment outcomes predict long-term outcome. Drug and Alcohol Dependence 71, 281-294. Wutzke, S.E., Conigrave, K.M., Saunders, J.B. & Hall, W.D. (2002) The Long- term effectiveness of brief intervention for unsafe alcohol consumption: a 10-year follow-up. Addiction 97, 665-675.

231 Öjehagen A. (2000) Matchning – en vägledning för val av behandling. I: Berg- lund, M., Andréasson, S., Bergmark, A., Blomqvist, J., Lindström, L., Os- carsson, L., Ågren, G. & Öjehagen, A. Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Centrum för Utvärdering av Socialt arbete (CUS) & Liber, Stockholm. Öjesjö, L. (2000) The Recovery from alcohol problems over the life course. The Lundby longitudinal study, Sweden. Alcohol 22, 1-5.

232 Om rehabiliteringsförlopp utanför vårdsystemet och deras relevans i riktlinjesammanhang

Jan Blomqvist, docent, FoU-enheten i Stockholms stad

Sammanfattning I det följande görs en kort översikt över forskning om självläkning (även icke-behandlingsrelaterade lösningar) vid alkoholproblem. En viktig slutsats är att majoriteten av de människor som någon gång i livet utvecklar ett alkoholberoende eller en problematisk alkoholkonsumtion aldrig kommer i kontakt med någon professionell hjälp men att många ändå med tiden finner en väg ut ur sina problem. En annan slutsats är att vägen ut ur alkoholmissbruket, vare sig den löper utanför vårdsystemet eller innefattar olika grader och former av professionell hjälp, i hög grad påverkas av olika omgivningsinflytanden och av individens personliga och sociala resurser. En tredje är att verksamma försök att hjälpa bör utgå från varje individs behov och förutsättningar, erbjuda hjälp på hans eller hennes villkor och ta hänsyn till i vilken fas av förändringsprocessen han eller hon befinner sig. I diskussionen hävdas att kunskaper från forskning om självläkning och naturalförlopp ger viktiga komplement till de slutsatser som kan dras från RCT, trots vissa metodmässiga begränsningar. Bland annat understryks att de kan ge underlag för att formulera generella principer eller förhållnings- sätt som kan förstärka effekten av metoder som visat sig effektiva. I en situation där säkra underlag saknas för att peka ut generellt fram- gångsrika metoder för vissa grupper, eller för att matcha specifika grupper till specifika metoder, kan de dessutom, tillsammans med etiska över- väganden, erbjuda ett korrektiv de ideologiska övertygelser som annars riskerar att komma att styra praktikens utformning. Exempel på sådana övertygelser är att man skall ”börja där klienten är”, att man ska beakta den terapeutiska relationens ofta avgörande betydelse och att man ska samverka med olika ”läkande krafter” utanför behandlingen. Sammanfattningsvis hävdas att kunskaper från forskning av det slag som här diskuteras kan komplettera resultaten från effektstudier, genom att de ger praktiker stöd i de bedömningar och prioriteringar de ställs inför i det enskilda fallet och den vardagliga praktiken, som går utöver frågan om att välja metod.

233 Inledning Studier av självläkning (icke-behandlingsrelaterade lösningar) kan sägas ha varit ett länge eftersatt forskningsområde, trots att redan klassiska för- fattare som Rush (1) och Magnus Huss (2) rapporterade om omåttliga drinkare som slutat på egen hand. Ett viktigt skäl till att området varit eftersatt torde vara att framför allt den anglosaxiska missbruksforskning- en länge dominerades av ”sjukdomsmodellen”, mot vilken självläkning uppfattades utgöra ett hot och en utmaning och enligt vilken självläkning representerade antingen en motvilja eller en feldiagnos (3–4). Ett annat skäl är att forskningen om självläkning hämmats av olika metodproblem, inte minst svårigheten att få tillgång till dessa ”dolda” befolkningsgruppers erfarenheter (5). Som ett banbrytande arbete betraktas ofta Drews (6) artikel från 1968, baserad på konstaterandet att andelen identifierade alkoholister i en given åldersgrupp i en mängd kliniska studier visade sig kulminera före fem- tioårsåldern och minska kraftigt i högre åldrar. Även med hänsyn tagen till överdödlighet och behandlingseffekter menade Drew att data gav skäl att anta att en ”spontanläkningsprocess” svarade för en betydande del av denna minskning. Som tentativa förklaringar till denna process spekule- rade han om ett antal faktorer som ackompanjerar det normala åldrandet – t.ex. ökad mognad och ansvarskänsla, minskande drift, socialt tillbaka- dragande samt förändrade sociala inflytanden. Den sparsamma forskning som bedrevs på området under 1970- och 1980-talen kom, bl.a. av ovan angivna skäl, länge att fokusera frågan om huruvida spontanläkning över huvud taget utgjorde ett signifikant fenomen och frågan om hur vanligt förekommande det i så fall var. Först under senare decennier har en något mer omfattande och metodologiskt mer sofistikerad forskning försökt avtäcka de bakomliggande mekanismerna i dessa förlopp och granskat om, och i så fall hur, de senare skiljer sig från rehabilitering med hjälp av olika professionella interventioner. I takt med att ”sjukdomsmodellen” ersatts av andra paradigm har också synen på självläkning förändrats. I dag torde det vara ett allmänt erkänt faktum att majoriteten av alla människor med alkoholproblem aldrig blir föremål för behandling (7–9), men att flertalet av dessa ändå så småning- om finner en lösning (10). I det följande redovisas en genomgång av forskningen på detta område, tillsammans med en diskussion om tänkbara implikationer när det gäller utarbetandet av riktlinjer för behandling.

234 Sökstrategi och inklusionskriterier Med hänsyn till det begränsade antalet studier på området är översikten av narrativ karaktär och bygger dels på ett antal tidigare publicerade över- sikter (5, 11–13), dels på kompletterande sökningar i ETOH och PubMed. De senare har även omfattat forskning som publicerats efter de nämnda översikterna, dvs. mellan 1995 och 31 mars 2004. Som sökord har an- vänts olika formuleringar för alkoholproblem eller alkoholberoende26 i kombination med dels spontaneous, natural/untreated samt recovery, remission och resolution, dels self change, self-remission, autoremission och maturing out. Dessutom gjordes en separat sökning på alkoholproblem etc. i kombination med self help manuals och self help material. Som intressanta för den aktuella översikten har valts dels studier som rapporterar prevalenstal för självläkning, dels studier som fokuserat mekanismerna i sådana förändringsprocesser. Ett annat krav har varit tydligt redovisade inklusionskriterier (definitioner av alkoholproblem och alkoholmissbruk respektive lösning). Vad gäller de äldre studier som redovisas i de nämnda översikterna har inga specifika metodkrav ställts. Det bör också framhållas att redovisade studier inte låter sig inordnas i en evidensgradering som i grunden utgår från RCT, eftersom de är av mycket olikartad karaktär och rör frågeställ- ningar som knappast låter sig besvaras med traditionella designer. Däre- mot redovisas och diskuteras genomgående kvalitetsaspekter och implikationerna av olika metodmässiga begränsningar.

Studier av förekomsten av självläkning Som framgått var den tidiga forskningen på området främst inriktad på att klarlägga huruvida självläkning över huvud taget förekom, på att fast- ställa prevalensen för sådana lösningar, samt, i någon mån, fastställa vad som karaktäriserar den typiske ”självläkaren” (12). Smart (11) fann för ett kvartssekel sedan, i den första mer omfattande översikten på detta område, endast nio relevanta publikationer sedan bör- jan av 1940-talet. Dessa studier visade starkt varierande resultat (t.ex. varierade den rapporterade årliga spontanläkningen mellan mindre än 1 och 33 procent), beroende på olikheter i fråga om undersökningsgrupp (t.ex. självidentifierade eller diagnostiserade missbrukare), uppläggning (t.ex. community surveys eller uppföljning av registrerade missbrukare),

26 alcoholism, alcohol problems, alcohol dependence, alcohol abuse, alcohol addiction, alcohol use disorder, problem/problematic/hazardous drinking, substance dependence/abuse, substance use disorder.

235 uppföljningsperioder (från 6 månader till 13 år) och kriterier för stabil problemfrihet. De enda två studier som följde upp behandlade och obehandlade som sökt samma behandling kom fram till tämligen olikartade resultat. Ken- dell & Staton (14) fann inga skillnader i utfall mellan behandlade och obehandlade, medan Kissin m.fl. (15) fann att behandlade klarat sig väsentligt bättre än obehandlade. Den årliga spontanläkningen var dock densamma i båda studierna – omkring 4 procent. Det bör dock i sammanhanget betonas att bortfallet i den senare studien var betydande. Dessutom är det av flera skäl mycket problematiskt att dra slutsatser om spontanläkning från klienter på väntelista för behandling (12). Sammantagna kan dessa studier dock sägas ha bestyrkt ytterligare att icke-behandlingsrelaterade lösningar förekommer. Däremot ger de inga tillförlitliga besked vare sig om hur vanligt fenomenet är eller om vilka processer som ligger bakom sådana lösningar. Som Roizen m.fl. (3) påpekade i en instruktiv studie för mer än tjugo- fem år sedan är det inte ens meningsfullt att söka ett entydigt svar på den förstnämnda frågan, dvs. om självläkning över huvud taget förekommer, eftersom det inte finns något självklart och entydigt sätt att definiera vare sig alkoholproblem, behandling eller stabil lösning.27 Icke desto mindre har ett antal studier i representativa befolkningsurval retrospektivt försökt fastställa hur stor andel av alla lösningar på alkoholproblem som skett med respektive utan formell hjälp (professionell behandling eller själv- hjälpsgrupper). I en tidig studie fann Knupfer (16) i två vuxna urval i San Fransisco att av alla som någonsin hamnat högt upp på en problem drinking-skala var omkring en tredjedel stabilt problemfria vid undersökningstillfället, och att mindre än en fjärdedel av dessa lösningar inkluderat behandling. Också Sobell m.fl. (8) fann i ett nationellt kanadensiskt urval och ett urval i Ontario att en mycket stor majoritet av dem som löst sina tidigare alkoholproblem (77,5 respektive 77,7 procent) gjort det utan hjälp av behandling. I denna studie definierades självläkare som någon som någon gång i livet upplevt minst ett allvarligt alkoholproblem men som det senaste året varit helnykter eller druckit mycket måttligt och utan problem – något som väcker frågan om man inte till betydande del fångat fluktua- tioner i ett tämligen ”normalt” drickande. I en senare studie fann Cunningham m.fl. (17), också det i Ontario, att

27 I en fyraårsuppföljning av en grupp problemdrickare i ett befolkningssampel fann man recovery rates på mellan 11 och 71 procent, beroende på hur man varierade kriterierna för problemdrickande vid tidpunkt 1 och tillfrisknande vid tidpunkt 2. Författarna betonar den viktiga distinktionen mellan att diskutera tillfrisknande som ett prognostiskt repektive ett diagnostiskt problem.

236 49 procent av alla som återhämtat sig från alkoholmissbruk (DSM-III-R) och 27 procent av alla som återhämtat sig från alkoholberoende (DSM- III-R) gjort det utan professionell eller formell hjälp. I den i huvudsak jämförbara tyska TACOS-studien av Rumpf m.fl. (t.ex. 18) var andelen som självläkt från beroende (DSM-IV) däremot betydligt högre – mellan hälften och två tredjedelar beroende på beräkningssätt för livstidsberoende respektive självläkning. Analyser av två stora epidemiologiska databaser i USA – National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) 1992, med 43 000 respondenter, och National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) 2001–2002, med lika många respondenter – visar att minst en fjärdedel av alla med en livstidsdiagnos av alkoholberoende (DSM-IV) var problemfria utan behandling det senaste året och att uppåt två tredjedelar av alla som tagit sig ur ett beroende hade gjort det utan behandling (19–20). Från den förstnämnda (19) studiens resultat kan man de facto leda i bevis att fler av de obehandlade (74 procent) än de behandlade (67 procent) av alla som någonsin svarat mot en beroendediagnos var problemfria det senaste året (5). Dock var andelen helnyktra väsentligt högre bland de behandlade. Dessutom hade de behandlade i genomsnitt haft svårare alkoholproblem, något som visat sig också i andra studier (t.ex. 8, 21). Av NESARC-studien (20) framgår vidare att ett svårare beroende generellt ökar sannolikheten för en lösning, rimligen för att de drabbade upplever starkare skäl att förändra sitt drickande än personer med mindre uttalade problem (jfr 18). Till syvende och sist beror förstås, som redan påpekats, de stora varia- tionerna i resultat till stor del på att olika studier dragit gränsen mellan olika grader av problem på olika sätt och använt olika problemdefinitioner och olika kriterier för att avgöra om problemen upphört. Ett illustrativt exempel ges av Cunningham (21) som visade att andelen självläkare av alla som återhämtat sig successivt sjönk från över 80 procent till mindre än hälften, när definitionen av alkoholproblem förändrades från att någon gång i livet ha upplevt minst en psykosocial konsekvens av sitt drickande till att ha upplevt sex sådana konsekvenser. En jämförelse mellan Cunninghams m.fl. kanadensiska (17) och Rumpfs m.fl.tyska (18) studier, pekar dock också på att mängden självläkare kan bero på faktorer som t.ex. behandlingssystemens utformning och omfattning samt skilda attityder till alkohol och problemdrickande i olika länder (10). Medan tvärsnittsstudier av ovan refererat slag kan ge en uppfattning av prevalensen för självläkning, dvs. hur många av alla som kommit över sina alkoholproblem som gjort det utan behandling, förutsätter en upp-

237 skattning av incidensen longitudinella data.28 Studier av detta slag som på olika sätt belyser förekomsten av icke-behandlingsrelaterade lösningar på alkoholproblem är t.ex. Vaillants (22–23) och Öjesjös (t.ex. 24–26) studier av naturalförloppet, liksom ett antal långtidsuppföljningar av behandlade klienter (t.ex. 27–30), vilka indikerar att för en betydande andel (mellan 50 och 80 procent) av alla som uppnått stabil förbättring har andra faktorer än behandling varit avgörande. Fillmore (31–36) har i en serie studier, där hon bl.a. kontrollerat för ko- horteffekter beroende på specifika historiska omständigheter, undersökt hur recovery rates fluktuerar med ålder och varierar med kön. En sammanfattande slutsats kring självläkning är att det finns (36, s. 29): …a higher prevalence of problems in youth, but erratic and non-chronic with a 50–60 percent chance of remission both in the long and short term among men, and more than 70 percent chance of remission among women; in middle age a much lower prevalence, but chronic with a 30–40 percent chance of remission among men and about a 30 percent chance among women; in older age, a great deal lower prevalence of problems, which were more likely chronic,with a 60–80 percent chance of remission among men and a 50–60 percent chance of remission among women.

Mekanismer i självläkning Studier av det slag som exemplifierats ovan kan sägas klart ha demonstrerat att icke-behandlingsrelaterade lösningar av alkoholproblem är vanliga men att förekomsten varierar med ålder, kön, svårighetsgrad och en mängd andra faktorer som behöver utforskas ytterligare (5, 10). Att detta förhållande numera vunnit erkännande på ett annat sätt än för 15–20 år sedan återspeglas bl.a. i Institute of Medicins (IOM) påpekande att: improvement without formal treatment is not a minor or insignificant pheno- menon (37, s. 52), och av American Psyciatric Associations (APA) konstate- rande att: some individuals (perhaps 20 % or more) with Alcohol Dependence achieve long-term sobriety without active treatment (38; s. 203). På liknande sätt konstaterar Griffith Edwards att: natural recovery is the only recovery (39), medan Blomqvist & Cameron betonar vikten av att inse att: whether formal treatment is involved or not, ”assisted self- change” is the norm (40, s. 117).

28 Tvärsnittsstudier genererar i princip högre andel självläkare, eftersom de inte innefattar personer som dött av alkoholrelaterade orsaker och eftersom alkoholmortaliteten rimligen är starkt selektiv beroende på olika faktorer som t.ex. behandlingsutnyttjande (jfr ovan). Det selektiva bortfall som orsakas av att de ”tyngsta” missbrukarna är svårare att nå torde också, om inte i samma utsträck- ning, drabba longitudinella studier.

238 Surveyforskningen har emellertid, av naturliga skäl, inte haft mycket att säga om hur sådana lösningar går till. Forskningen kring denna fråga var också, som redan sagts, länge tämligen fragmentarisk. Medan vissa tidiga studier (41–42) gav visst stöd åt den populära tesen om en existentiell kris (hit rock bottom) som en förutsättning för att upphöra med missbruket, pekade andra (t.ex. 43–44 men även 41) på betydelsen av förändringar i livssituationen, legala och hälsomässiga problem samt påtryckningar eller stöd från andra signifikanta personer. Sedan slutet av 1980-talet har forskningen på detta område vitaliserats, och ett flertal studier från olika länder har med relativt enhetlig metodik ägnat sig åt att försöka belysa processerna bakom självläkning och icke- behandlingsrelaterade lösningar. Sobell m.fl. (45–46) jämförde t.ex. själv- läkare och personer med aktuella alkoholproblem vad gäller signifikanta livshändelser året före lösningen (eller ett slumpat jämförelseår). Inklusi- onskriteriet var 5 pluspoäng på Michigan Alcohol Screening Test (MAST). Man fann inga signifikanta skillnader i vare sig typ eller frekvens av hän- delser, och drar på basis av intervjudata slutsatsen att självläkning till stor del är en process av kognitiv evaluering av kumulerande negativa händel- ser fram till en punkt där beslutsbalansen ”tippar över”. Klingemann (47–48) fann en signifikant minskning av negativa livshän- delser (negativ stress) från året före lösningen till året före intervjun, dvs. i genomsnitt fem år efter lösningen, hos en grupp självläkare från alkoholproblem (samt en grupp som slutat med heroin). Inklusionskriteriet var här ”omåttligt bruk under lång tid”. I en analys av de intervjuades egna berättelser finner Klingemann flera typer av självläkning. Han betonar samtidigt att de intervjuade ofta angav positiva motiv för att sluta med sitt drickande, vilket han tolkar som att samverkande och ökande negativa konsekvenser av missbruket utgjort den bakgrund mot vilken någon positiv nyckelhändelse eller något annat motiverande inflytande utövat sin effekt. Tucker och kolleger (49) använde i princip samma uppläggning som So- bells studie, men utökade studieperioden till två år före och ett år efter lös- ningen och krävde alkoholproblem (+ 5 poäng på MAST) under minst fem år. Man fann, till skillnad mot Sobells, vissa viktiga skillnader mellan de intervjupersoner som slutat och dem som inte gjort det. De förra hade t.ex. fler hälsomässiga problem men en stabilare social situation före lösningen, och rapporterade, till skillnad mot dem som inte slutat, en kraftig minskning av den totala mängden negativ stress under den studerade treårsperioden – något som ger visst stöd åt Klingemanns tolkning. I en senare studie (50) jämförde Tucker och medarbetare personer som kommit över sina alkoholproblem (definition som ovan) med hjälp av

239 behandling, med hjälp av enbart AA samt utan formell hjälp. Resulta- ten visade att lösningen genomgående föregåtts av kumulerande negativa händelser på flera viktiga livsområden och åtföljts av minskande negativ stress och en ökning av positiva livshändelser. Personer som hade fått hjälp att sluta hade dock större sociala och legala problem före lösningen än de som slutat på egen hand och rapporterade också större förbättringar i dessa avseenden efter lösningen. Den slutsats författarna drar är att både spontanläkning och utfallet av behandling till stor del påverkas av faktorer utanför behandlingskontexten. På svensk botten har Blomqvist jämfört rehabilitering med och utan behandling från både alkoholmissbruk (51–52) och narkotikamissbruk (53–54). Inklusionskriteriet i dessa studier var ”beroende” (DSM-III-R) och minst fem års missbruk. I realiteten hade merparten dock varit starkt beroende under betydligt längre tid. Dessa studier – som vid sidan av Tuckers och medarbetares oss veterligen är de enda som explicit jämfört lösningar med och utan behandling (5) – tillämpade ett ännu längre studieintervall än Tuckers studier och kombinerade en noggrann kartläggning av både dryckes- och drogmöns- ter och viktiga livshändelser med intervjupersonernas egna berättelser om förändringsprocessen. Dessutom ingick två jämförelsegrupper av behandlade och obehandlade personer med pågående problem i studien. Resultaten visade i stark sammanfattning att både beslutet att söka eller acceptera hjälp, samt beslutet att försöka sluta på egen hand, föregåtts av långvariga negativa konsekvenser av missbruket och omfattande negativ stress på flera viktiga livsområden. Vad som framstod som avgörande för att förändringen skulle bli bestående var, i ett första steg, att informanter- na hade hittat fungerande strategier för att klara av de påfrestningar som uppstod direkt efter att man slutat i form av olika hemmagjorda beteen- demässiga eller kognitiva trick, t.ex. att man isolerade sig från vardagens påfrestningar genom att flytta eller klippa av sina sociala kontakter eller att man hade en partner som ställde upp med kontinuerligt stöd. På längre sikt handlade en stabil lösning om att hitta nya livsperspektiv och nya engagemang, vare sig det innebar att man återgick till och fann nya värden i sin tidigare livsstil eller fann en helt ny riktning i tillvaron. I båda fallen betonade man vikten av bekräftelse från den sociala omgivningen och av andra vinster på olika levnadsområden, som bestyrkte att det varit mödan värt att kämpa sig ur missbruket. Generellt visade denna studie, liksom flera andra (55–56), att rehabiliteringsprocessen påverkas av likartade faktorer vare sig den innefattar professionell behandling eller inte. Vad som framför allt skilde obehandlade från behandlade var att beslutet att söka hjälp ofta kom i ett läge

240 när drickandet kulminerat,29 medan de som slutat dricka på egen hand ofta börjat skära ned sin konsumtion redan före den slutliga lösningen. Dessutom hade de som slutat utan formell hjälp ofta varit med om någon viktig positiv livsförändring innan de slutade – något som gav dem hopp om ett annat liv eller kanske en förevändning att förverkliga ett beslut de länge varit på väg emot. Senare analyser av Tuckers och medarbetares data (55, 59) har gett ytterligare indikationer på omgivningsbetingelsernas betydelse för möjligheten att ta sig ur ett alkoholmissbruk, och framför allt för möjligheten att vid- makthålla en problemfri livsstil. Liknande slutsatser har dragits av Burman (60) samt i flera rapporter från det tyska TACOS-projektet (56, 61). Medan Tucker utgår från en beteendeekonomisk modell för att förklara den typ av resultat som sammanfattas ovan (62–63) har Granfield och Cloud (4, 64), vilka studerat icke-behandlingsrelaterade lösningar från alkohol- och heroinmissbruk i Colorado och gjort liknande fynd, utvecklat begreppet ”rehabiliteringskapital” för att klargöra vad de framför allt menar gör sådana lösningar möjliga.30 Det finns i sammanhanget också skäl att peka på de narrativa analyser som Koski-Jännes och medarbetare (67–69) gjort av finska missbrukares recovery stories. I dessa analyser demonstreras i korthet hur människor i sina försök att bygga upp en identitet som icke-missbrukare aktivt använ- der sig av olika kulturella stereotyper, dvs. populära eller vetenskapliga diskurser om missbruksproblem, och omformar och anpassar dessa för att de skall stämma med deras egna erfarenheter (jfr 53). Författarna menar att dessa analyser har viktiga terapeutiska implikationer, genom att de kan hjälpa de professionella hjälparna att anpassa sina insatser till patienternas egna tolkningar och rehabiliteringsstrategier. En viktig begränsning med de senast refererade studierna är att de an- vänt sig av convenience samples, just för att få tillgång personer som varit beredda att lämna utförlig information om sitt tidigare missbruk och sina förändringsförsök. Detta kan ge upphov till selektionsbias, vilket i sin tur gör slutsatserna om rehabiliteringsprocessens karaktär och viktiga inflytanden i denna svåra att generalisera.

29 Något som också konstaterats i andra sammanhang (t.ex. 57–58). 30 Utgående från Coleman (65) och Bourdieu och Wacquant (66) definierar de följande: Socialt kapital är de relationella resurser en individ har tillgång till genom sin samhälleliga position och kan använda, ensam eller tillsammans med andra, för att agera i eget intresse. Mänskligt kapital är de kunskaper, förmågor, värderingar och andra attribut (t.ex. psykisk hälsa) som underlättar för individen att engagera sig i olika personligt givande aktiviteter (och som kan utgöra ett alternativ till t.ex. missbruk). Fysiskt kapital är de ekonomiskt realiserbara tillgångar som bidrar till att skapa en trygg yttre situation och underlätta för individen att bryta upp från en destruktiv tillvaro eller lämna en kriminell miljö.

241 Studier som jämfört medierekryterade självläkare med sådana som rekryterats via ett representativt befolkningsurval (t.ex. 18) har bl.a. demonstrerat att de förra oftast uppvisar ett betydligt svårare missbruk och att de delvis kan antas ha ställt upp på att delta i en undersökning just därför att de ”haft något att berätta”. Självläkare som genererats ur representativa befolkningsstudier har i genomsnitt haft mindre allvarliga problem och rapporterar oftare att dessa ”bara gått över”, eller att de förändrat sina alkoholvanor pga. ålder eller förändrade levnadsomständigheter (jfr 70–71). Dessa resultat understryker att alkoholproblem eller alkoholberoende inte är några entydiga fenomen och att det finns många sätt att lägga så- dana problem bakom sig (5, 72).31 Att få ett bättre grepp om hur faktorer som alkoholproblemens svårig- hetsgrad och personliga och sociala resurser påverkar sannolikheten för behandlingsrelaterade respektive icke-behandlingsrelaterade lösningar kan ses som en angelägen framtida forskningsuppgift, inte minst för att sådan kunskap kan bidra till utformandet av nya och mer effektiva strategier för att motverka alkoholproblem. En pågående svensk representativ befolkningsstudie, som Jan Blomqvist bedriver med stöd från Riksbankens Jubileumsfond, fokuserar på dessa frå- gor. Dessutom görs jämförelser med en parallell kanadensisk undersökning (70–71), för att få grepp om hur vägarna ut ur alkoholproblemen påverkas av sociokulturella faktorer, t.ex. attityder till alkohol och drickande samt behandlingssystemens omfattning och utformning. En annan intressant ut- vecklingslinje representerar försöken att urskilja olika subgrupper av själv- läkare från alkoholproblem (t.ex. 73). En begränsning med flertalet tidigare studier är att man inte kan dra kausala slutsatser, i strikt mening, i en retrospektiv design om samband mellan förändringar i livsmiljön och förändringar i dryckesvanorna. Sam- tidigt talar den relativa samstämmigheten i resultat från välgjorda studier i flera olika länder för resultatens relevans och trovärdighet (5, 74–75). Stöd för slutsatserna om omgivningsfaktorernas betydelse, och att re- habiliteringsförloppen varierar såväl med problemens svårighetsgrad som med sociala och personliga resurser, kan dessutom hämtas från Moos och medarbetares snart två decennier långa prospektiva studie av hjälpsökande och förändringar i drickandet över tid hos en grupp tidigare obehandlade människor med alkoholproblem (72, 77–81) och från Tuckers pågående prospektiva studie av hjälpsökande och självläkning (62–63). I Sverige följer Jan Blomqvist, i ett projekt med stöd av Forsknings- rådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS), en kohort av 323 tidigare

31 Kanske finns det rentav skäl att tala om vägar ut urolika problem (72).

242 obehandlade människors med alkoholproblem för att studera mönster för hjälpsökandet och förändringar i drickandet över tid (76). Denna typ av prospektiva studier kan ses som mycket angelägna, både för att pröva resultaten av retrospektiva studier av självläkning, för att mo- dellera olika vägar ut ur missbruket och för att precisera olika professionella hjälpinsatsers roll i det långsiktiga förändringsförloppet.

Möjliga implikationer På ett mer principiellt plan kan man hävda att det finns flera skäl som talar för att studier av det aktuella slaget bör beaktas i en diskussion av riktlinjer för praktiken, trots de metodmässiga begränsningarna. Ett skäl är förstås att de kliniska grupper som studeras i traditionella effektstudier endast är ”toppen på isberget” (82) av populationen männis- kor som någon gång i livet upplever problem med sitt drickande eller, för att använda Rooms (83) uttryck, endast representerar den ena av de två världar av alkoholproblem. Detta är en bias som förstärks av tendensen att ”misslyckade fall” så att säga aggregeras i vården. Ett annat skäl är att den interna validiteten i RCT oftast uppnås på bekostnad av den externa validiteten, vilket innebär att resultaten i allmänhet inte självklart är til�- lämpbara ens för behandlingspopulationen i sin helhet.32 Vidare fångar RCT-studier i allmänhet endast tidsmässigt begränsade utsnitt av den långsiktiga förändringsprocessen (51, 79). Slutligen finns skäl att påminna om att man inte självklart kan dra slutsatser på individnivå från resultat på aggregatnivå (84). Med hänsyn till dessa begräsningar när det gäller tillämpbarheten av resultat från RCT kan de studier som refererats ovan på flera sätt sägas ha relevans för diskussion om riktlinjer för missbrukarvården. För det första påminner de om att alkoholmissbruk (och andra former av missbruk) är komplexa problem och att det kan finnas många vägar till en lösning – såväl med som utan olika former av professionell hjälp. Inte minst pekar de på behovet att utveckla fungerande och attraktiva strategier till stöd för de många som i dag inte söker hjälp för sina alkoholproblem (5). Flera studier har dessutom funnit att intresset i olika grupper av problemdrickare för olika typer av självhjälpsmaterial är relativt stort (85–88), och visst belägg finns också (89–92) för effektiviteten av olika former av hjälp till självhjälp (assisted self-change), även om fler studier behövs.

32 Den standardisering av behandlingens genomförande, homogenisering av klientgrupperna osv. som ökar möjligheten att dra säkra kausala slutsatser innebär samtidigt att resultaten i strikt mening kan generaliseras endast till den klientgrupp som studerats och att de inte självklart är giltiga under de villkor som i verkligheten gäller för de flesta behandlingspraktiker.

243 Vidare har flera studier funnit ett samband mellan goda personliga och sociala resurser samt såväl sannolikheten för självläkning som utfallet av behandling (t.ex. 5, 51–53, 64). Detta understryker att olika behandlingsinsatser alltid måste bedömas och värderas i sitt sociala och kulturella sammanhang och betraktas som ett komplement till vidare alkoholpolitiska och socialpolitiska insatser (40, 93). När det gäller behandlingens betydelse kan man säga att ovan redovisade resultat understryker vikten av att se professionell hjälp som ett av flera sätt att underlätta vägen ut ur missbruket (94–95) och som ett sätt att inte i för- sta hand ”bota”, utan i stället väcka, bana väg för, stärka och vidmakthålla individens egna ansträngningar att åstadkomma en förändring (10). Förhoppningarna att direkt kunna omsätta faktorer som visat sig verksamma vid självläkning33 i terapeutiska standardinterventioner måste visserligen tonas ned (10, 96–97), men däremot kan kunskaper från forskning om självläkning ge en fingervisning om vilka generellt verksamma faktorer som kan bidra till att förstärka effekten av metoder som visat sig vara effektiva och minska utfallsvariansen. Exempelvis pekar samstämmiga resultat från flera välgjorda studier på vikten av att anpassa insatsernas intensitet, omfattning och karaktär till individens förutsättningar, livssituation och fas i utvecklingen, liksom på antal gemensamma faktorer (common factors) i behandlingserfarenheter som, oavsett specifik metod, kan bidra till en lösning (t.ex. 51, 53, 98). Till de senare hör t.ex. följande: • ett ”budskap” som ter sig trovärdigt och lagom utmanande med hänsyn till vars och ens erfarenheter och livssituation • en nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare • en behandling som tar hänsyn till eller samverkar med olika ”läkande krafter” utanför behandlingen • klientens möjlighet att se de framsteg han/hon gör som resultatet av sina egna val och sitt eget handlande.

Slutligen understryker ett antal studier som, till skillnad från gängse behandlingsstudier, inte utgått från att alla individer har samma ”variabel- profil” (99) utan haft ambitionen att ge röst åt individens unika erfarenhet eller ”sanning om sig själv” (se t.ex. 67–69), att rehabiliteringen i hög grad är en aktiv process. I ett läge där det saknas säkra underlag för att peka ut effektiva metoder för vissa grupper eller för att matcha specifika grupper av klienter till specifika metoder (5) kan kunskaper av detta

33 Faktorer som en ny kärleksrelation, en graviditet eller att få barn eller barnbarn har t.ex. i flera studier beskrivits som s.k. triggers för sådana lösningar.

244 slag, tillsammans med etiska överväganden, utgöra viktiga korrektiv till de trosföreställningar och ideologiskt färgade övertygelser som annars riskerar att komma styra utformningen av praktiken (100–101). Kortfattat och sammanfattningsvis kan alltså studier av det slag som här diskuterats komplettera resultaten av effektstudier genom att – åt- minstone i termer av generella principer och förhållningssätt – ge praktiker stöd i de bedömningar och prioriteringar de ställs inför i det enskilda fallet, vilka går utöver frågan om att välja metod (jfr 102–103).

Referenser 1. Rush, B. (1814) An Inquiry Into the Effects of Ardent Spirits Upon the Hu- man Body and Mind. 8th edition, E. Merriam & Compnay: Brookfield. 2. Huss, M. (1849–51) Alcholismus chronicus eller chronisk alkoholsjukdom; ett bidrag till dyskrassiernas kännedom enligt egen och andras erfarenhet. Stockholm. 3. Roizen, R., Cahalan, D. & Shanks, P. (1978) Spontaneous remission among untreated problem drinkers. I Kandel, D.B (red.): Longitudinal research on drug use: Empirical findings and methodological issues. Washington, DC: Hemisphere Publishing, 197-221. 4. Granfield, R. & Cloud, W. (1996) The Elephant thant No-one Sees: Natural Recovery Among Middle-Class Addicts. J Drug Issues, 26, 1, 45-61. 5. Klingemann, H., Sobell, L., Barker, J., Blomqvist, J., Cloud W m.fl. (2001) Promoting Self-change from Problem Substance Use. Paractical Implica- tions for Policy, Prevention and Treatment. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. 6. Drew, L.R.H. (1968) Alcoholism as a self-limiting disease. Quarterly Jour- nal of Studies on Alcohol, 29, 956-967. 7. Room R. (1989) The U.S. general population’s experiences of responding to alcohol problems. British Journal of Addiction, 84, 1291-1304. 8. Sobell, L.C., Cunningham, J.A. & Sobell, M.B. (1996) Recovery from alcohol problems with and without treatment: Prevalence in two population studies. American Journal of Public Health, 86, 966-972. 9. Raimo, E.B., Daeppen, J-B, Smith, T.L. Danko, G.P. & Schuckit, M.A. (1999) Clinical Characteristics of Alcoholism in Alcohol-Dependent Sub- jects With and Without a History of Alcohol Treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 23 (10), 1605-1613. 10. Blomqvist, J. (2001) Att lägga sitt missbruk bakom sig – om ”spontanläk- ning” och betydelsen av behandling. Nordisk Alkohol- och Narkotikatid- skrift, 18, 2, 163-174. 11. Smart, R.G. (1975) Spontaneous recovery in alcoholics: A review and analysis of the available research. Drug and Alcohol Dependence, 1, 277-85.

245 12. Blomqvist, J. (1996) Paths to recovery from substance misuse: Change of lifestyle and the role of treatment. Substance Use and Misuse, 31 (13): 1807- 1852. 13. Tucker, J. A. (2003) Natural resolution of alcohol-related problems. I: M. Galanter, (red.) Recent Developments in Alcoholism: Volume 16. Research on Alcohol Treatment. New York, N.Y.: Kluwer/ Plenum. 14. Kendell, R.E & Staton, M.C (1966) The fate of untreated alcoholics Q.. J. Stud. Alcohol, 27, 30-41. 15. Kissin, B., Rosenblatt, S.M. & Machover, S. (1968) Prognostic factors in alcoholism. Am. Psych. Assoc. Rep., 24, 22-43. 16. Knupfer, G. (1972) Ex Problem Drinkers. Minneapolis: Univ. of Minnesota Press. 17. Cunningham, J.A., Lin, E., Ross, H.E. & Walsh, G.W. (2000) Factors associated with untreated remissions from alcohol abuse or dependence: Implications for the provision of treatment. Addictive Behaviours, 25, 317-321. 18. Rumpf, H-J., Bischof, G., Hapke, U., Meyer, C. & John, U. (2000) Studies on natural recovery from alcohol dependence: Sample selection bias by media solicitation. Addiction, 95, 765-775. 19. Dawson, D.A. (1996) Correlates of past-year status among treated and untreated persons with former alcohol dependence: United States, 1992. Alcohol. Clin. Exp. Research, 20, 771-779. 20. Dawson, D.A. (2004) Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002. Paper presented at the 30th Alcohol Epidemiology Sym- posium of the Kettil Brunn Society for Social and Epidemiological Reseach on Alcohol. Helsinki: May 31 – June 4, 2004. 21. Cunningham, J.A. (1999) Resolving alcohol-related problems with and without treatment. The effect of different problem criteria. Journal of Studies on Alchol, 60(4), 463-466. 22. Vaillant, G. (1983) The Natural History of Alcoholism. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. 23. Vaillant G (1995) The Natural History of Alcoholism Revisited. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. 24. Öjesjö, L., Hagnell, O. & Lanke, J. (1982) Incidence of alcoholism among men in the Lundby community cohort, Sweden. J. Stud. Alcohol, 43, 1190- 1198. 25. Öjesjö, L.(2000) The recovery from alcohol problems over the life course. The Lundby longitudinal study, Sweden. Alcohol, 22, 1-5. 26. Öjesjö, L. (2002) Alienation and Alcohol Use Disorder. Contemporary Drug Problems. 27. Gerard, D.L., Saenger, G. & Wile, R. (1962) The abstinent alcoholic. Arch. Gen. Psychiatry, 6, 83-95.

246 28. Gerard, D.L., & Saenger, G. (1966) Out-Patient Treatment of Alcoholism: A Study of Outcome and its Determinants. Toronto: Univ. of Toronto Press. 29. Nordström, G. (1987) Succesful Outcome in Alcoholism: A Prospective Long-term Follow-up Study. Univ. of Lund, Dep. Of Psychiatry. 30. Nordström G. & Berglund, M. (1986) Succesful adjustment in alcoholism: Relationship between causes of improvement, personality, and social factors. J. Nerv. & Mental Disease, 174, 664-668. 31. Fillmore, K.M. (1975) Relationships between specific drinking problems in early adulthood and middle age. J. Stud. Alc., 36, 882-907. 32. Fillmore, K.M.. & Midanik, L. (1984) Chronicity of drinking problems among men: A longitudinal study. J Stud Alc., 45, 228-236. 33. Temple, M.T. & Fillmore, K.M. (1985) The variability of drinking patterns among young men, age 16-31: A longitudinal study. Int. J. Addict,, 20, 1595- 1620. 34. Fillmore, K.M. (1987) Women’s drinking across the adult life course as compared to men’s. Br. J. Addict., 82, 77-83. 35. Fillmore, K.M. (1987) Prevalence, incidence, and chronicity of drinking patterns and problems among men as a function of age. A longitudinal and cohort analysis. Br. J. Addict., 82, 77-83. 36. Fillmore, K.M., Hartka, E., Johnstone, B.M., Speiglman, R. & Temple, M.T. (1988) Spontaneous remission of alcohol problems: A critiical review. I Pa- per comissioned and Supported by the Institute of Medicine, June, 1988. IOM, Washington, D.C. 37. Institute of Medicine (1990) Broadening the Base of Tretament for Alcohol Problems. Washington, D.C.: National Academy Press. 38. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.. Washington, D.C.: APA. 39. Edwards, G. (2000) Editorial note: Natural recovery is the only recovery. Ad- diction, 95 (5), 747. 40. Blomqvist, J. & Cameron, D. (2002) Moving Away from Addiction: Forces, Proceses and Contexts.Editorial Addiction Research and Theory, 10(2), 115- 118. 41. Tuchfeld, B.S. (1981) Spontaneous remission in alcoholics: Empirical observations and theoretical implications. J Stud Alc., 42, 626-641. 42. Ludwig, A.M. (1985) Cognitive processes associated with ’ spontaneous recovery’ from alcoholism. J Stud Alc., 46, 53-58. 43. Saunders, W.M. & Kershaw, P.W. (1979) Spontaneous remission from alcoholism. A community study. B. J. Addict., 74, 251-265. 44. Stall, R. (1983) An examination of spontaneous remission from problem drinking in the bluegrass region of Kentucky. J. Drug Issues, 13, 191-206.

247 45. Sobell, L.C., Sobell, M.B. & Toneatto, T. (1992) Recovery from Alcohol Pro- blems Without Treatment. I Heather, N., Miller. W.R. & Greeley, J. Editors Selfcontrol and addictive behaviors. New York: Pergamon Press, ss 198-241. 46. Sobell, L.C., Sobell, M.B., Toneatto, T. & Leo, G.I. (1993) What triggers resolution of alcohol problems without treatment? Alcoholism: Clin. Exp. Res., 17, 217-224. 47. Klingemann, H. (1991) The motivation for change from problem alcohol and heroin use. British Journal of Addiction, 86, 727-44. 48. Klingemann, H. (1992) Coping and maintenance strategies of spontaneous remitters from problem use of alcohol and heroin in Switzerland. Internatio- nal Journal of the Addictions, 27, 1359-88. 49. Tucker, J.A. Vuchinich, R.E. & Gladsjo, J.A. (1994) Environmental events surrounding natural recovery from alcohol-related problems. Journal of Stu- dies on Alcohol, 55, 401-411. 50. Tucker, J.A. Vuchinich, R.E. & Pukish, M.M. (1995) Molar environmental contexts surrounding recovery from alcohol problems by treated and untreated problem drinkers. Experimental and Clinical Psycho-pharmacology, 3(2), 195-204. 51. Blomqvist, J. (1999) Inte bara behandling. Vägar ut ur alkoholmissbruket. Stockholm: Bjurner & Bruno. 52. Blomqvist, J. (1999) Treated and Untreated Recovery from Alcohol Misuse. Environmental Influences and Perceived Reasons for Change. Substance Use and Misuse, 34(10), 1371-1406. 53. Blomqvist, J. (2002) Att sluta med narkotika – med och utan behandling. Socialtjänsten i Stockholm: FoU-enheten. FoU-rapport 2002:2. 54. Blomqvist, J. (2002) Recovery with and without treatment. A comparison of resolutions of alcohol and drug problems. Addiction Research and Theory, 10 (2) , 119-158. 55. Tucker, J.A., Vuchinik, R.E. & Rippens, P.D. (2002) Environmental Con- texts Surrounding Resolution iof Drinking Problems among Problem Drin- kers with Different Help-Seeking Experiences. Journal of Studies on Alco- hol, 63 (3), 334-341. 56. Bischof. G., Rumpf, H.J., Hapke, U., Meyer, C. & John, U. (2000) Main- tenance factors of recovery from from alcohol dependence in treated and untreated individuals. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24 (12), 1773-1777. 57. Marlatt, G.A., Tucker, J.A., Donovan, D.M. & Vuchinik, R.E. (1997) Help- seeking by substance abusers: The role of harm rediction and behavioral-eco- nomic approaches to facilitate treatment entry and retention. I: Onken, L.S., Blaine, J.D. & Boren, J.J (red.) Beyond the Therapeutic Alliance: Keepint the Drug Dependent Individual in Treatment. Rockville, M.D.: NIDA Mono- graph #165, 44-84.

248 58. Tucker, J.A. & Sobell, L.C. (1992) Influences on Help-Seeking for Drinking Problems and on Natural Recovery Without Treatment. Behavior Therapist, 15, 12-14. 59. King, M.P. & Tucker, J.A. (1998) Natural resolution of alcohol problems without treatment: Environmental contexts surrounding the initiation and maintenance of stable abstinence or moderation drinking. Addictive Behav- iors, 23 (4), 537-541. 60. Burman, S. (1997) The challenge of sobriety: Natural recovery without treatment and self-help groups. Journal of Substance Abuse, 9, 41-61. 61. Rumpf, H.J., Bischof, G., Hapke U, Meyer, C. & John, U. (2000) The Role of Family and Partnership in Recovery from Alcohol Dependence: Com- parison of Individuals Remitting with and without Formal Help. European Addiction Research, 8, 122-127. 62. Tucker, J.A., Vuchinik, R.E. & Rippens, P.D. (2002) Predicting Natural Resolution of Alcohol-Related Problems: A Prospective Behavioral Eco- nomic Analysis. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 10 (3), 248-257. 63. Tucker, J.A. (2004) Contributions of Behavioral Economics for Understan- ding and Resolving Substance Use. I Riosenqvist, P., Blomqvist, J., Koski- Jännes, A. & Öjesjö, L. (eds.) Addiction and Life Course. Helsinki:NAD Publications. 64. Granfield, R. & Cloud, W. (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment. N.Y.: New York University Press. 65. Coleman, J. (1990) Foundations of Social Theory. Cambridge: Harvard Uni- versity Press. 66. Bourdieu, P. & Wacquant, L.D.J. (1992) An Invitation to Reflexive Socio- logy. Chicago: University of Chicago Press. 67. Hänninen, V. & Koski-Jännes, A. (1999) Narratives of recovery from addictive behaviours. Addiction, 94(12), 1837-1848. 68. Koski-Jännes, A. (2002) Social and personal identity projects in the recovery from addictive behaviours. Addiction Research and Theory.10 (2), 183-201. 69. Koski-Jännes, A. & Hänninen, W. (2004) Stories of Attempts to Recover from Addiction. I Rosenqvist, P., Blomqvist, J., Koski-Jännes, A. & Öjesjö, L. Addiction and Life Course. Helsinki: NAD Publications. 70. Cunningham, J.A., Blomqvist, J., Koski-Jännes, A., Cordingley, J. & Cal- laghan, R. (in press) Characteristics of former heavy drinkers: Results from a natural history of drinking general population study. Contemporary Drug Problems. 71. Cunningham, J.A., Blomqvist, J., Koski-Jännes, A. & Cordingley, J. (under review) Do reasons for change vary with severity of past drinking problems?

249 72. Humphreys, K., Moos, R. & Finney, J. (1995) Two pathways out of drinking problems without professional treatment. Addictive Behaviors, 20 (4): 427- 441. 73. Bischof, G., Rumpf, H.J., Hapke, U., Meyer, C. & John, U. (2003) Types of natural recovery from alcohol dependence: A cluster analytic approach. Ad- diction, 98, 1737-1746. 74. Sobell, L.C., Klingemann, H., Toneatto, T., Sobell. M.B., Agrawal, S. & Leo, G.I. (2001) Cross-cultural qualitative analysis of factors associated with natural recoveries from alcohol and drug problems. Subst. Use Misuse. 75. Sobell , L.C., Ellinstad, T.P. & Sobell, M.B. (2000) Natural recovery from alcohol and drug problems: Methodological review of the research with suggestions for future directions. Addiction, 95, 749-76. 76. Blomqvist, J. & Christophs, I. (2004) Antecedents of help-seeking and treatment entry by problem drinkersd. Preliminary results from a prospective study in progress. Paper presented at the 30th Alcohol Epidemiology Symposium of the Kettil Brunn Society for Social and Epidemiological Reseach on Al- cohol. Helsinki: May 31 – June 4, 2004. 77. Timko, C., Finney, J.W., Moos, R.H, Moos, B.S. & Steinbaum, D.P. (1993) The Process of Treatment Selection Among Previously Untreated Help-See- king Problem Drinkers. Journal of Substance Abuse, 5, 203-220. 78. Timko, C., Finney, J.W., Moos, R.H & Moos, B.S.(1995) Short-Term Treat- ment Careers and Outcomes of Previously Untreated Alcoholics. Journal of Studies on Alcohol,, 56, 597-610. 79. Humphreys, K., Moos, R.H. & Cohen, C. (1997) Social and community re- sources and long-term recovery from treated and untreated alcoholism. Jour- nal of Studies on Alcohol, 58 (3), 231-2. 80. Timko, C., Moos, R.H., Finney, J.W. & Kaplowitz, M.S. (1999) Long-term treatment careers and outcomes of previously untreated problem drinkers. Journal of Studies on Alcohol, 60, 437- 447. 81. Timko, C., Moos, R.H., Finney, J.W. & Connell, E.G. (2002) Gender differences in help-utilization and the 8-year course of aclohol abuse. Addiction, 97, 877-889. 82. Cahalan, D. (1987) Studying Drinking Problems Rather Than Alcoholism. N.Y.: Plenum Room, R. (1977) Measurement and Distribution of Drinking Problems in General Populations. Geneva. WHO. 83. Bakan, D. (1967) On method: Toward a reconstruction of psychological in- vestigation San Francisco: Jossey-Bass. 84. Koski-Jännes, A. & Cunningham, J. (2001) Interest in different forms of self-help in a general poulation sample of drinkers. Addictive Behaviors, 26 (1), 91-100.

250 85. Cunningham, J., Wild, T.C. & Walsh, G.W. (1999) Interest in self-help materials in a general population sample of drinkers. Drugs: Education, Preven- tion and Policy, & (2), 209-213. 86. Sobell. L.C., Cunningham, J.A., Sobell, M.B., Agrawal, S., Gavin, D.R., Leo, G.I. & Singh. K.N. (1996) Fostering self-change among problem drinkers: A proactive community intervention. Addictive Behaviors, 21 (6), 817- 833. 87. Sobell. L.C., Sobell. M.B., Leo, G.I., Agrawal, S., Johnson-Young, L. & Cunningham, J.A. (2002) Promoting Self-Change With Alcohol Abusers: A Community-Level Mail Intervention Based on Natural Recovery Studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 26 (6), 936-948. 88. Heather, N., Kissoon-Sing, J. & Fenton, G.W. (1990) Assisted natural recovery from alcohol problems: effects of a self-help manual with and without supplementary telephone contact. British Journal of Addiction, 85, 1177- 1185. 89. Abril, T.G. (1994) Efficacy of the drinker’s check-up and bibliotherapy as an intervention with problem drinkers. Dissertation Abstracts International, 54 (12): 6451-B. 90. Cunningham, J.A., Koski-Jännes, A., Wild, T.C. & Cordingley, J. (2002) Treating alcohol prolbmes with self-help marterials: A population study. Journal of Studies on Alcohol, 63(6), 649-654. 91. Cunningham, J.A., Sdao-Jarvie, K., Koski-Jännes, A. & Breslin, F.C. (2001) Using self-help materials to motivate change at assessment for alcohol treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 20 (4), 301-304. 92. CUS expertgrupp för missbrukarvård (2000) Behandling av alkoholproblem – slutsatser & rekommendationer. I: Berglund, M. m.fl.Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS och Liber. 93. Edwards, G. (1989) As the years go rolling by: Drinking problems in the time dimension. British Journal of Psychiatry, 154, 18-26. 94. Moos, R. (1994) Treated or untreated, an addiction is not an island into itself. Editorial. Addiction, 89, 507-509. 95. Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1988) Drug Abuse and Treatment. A Study of Social Conditions and Contextual Strategies. Stockholm: A & W Interna- tional. 96. Blomqvist, J. (2000) Att sluta missbruka: behandling och andra inflytanden. I Berglund, M. m.fl. Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS och Liber. 97. Orford, J. (2001). Excessive Appetites. A Psychological View of Addictions. Chichester: John Wiley & Sons. 98. Davies, J.B. (1997) Drugspeak. The Analysis of Drug Discourse. Amsterdam: Harwood Academic Publishers.

251 99. Blomqvist, J. (2003) Vägar ut ur missbruket. Om olika sätt att lösa alkohol- och narkotikaproblem och om behandlingens roll. I: Blir det bättre med behandling? Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, 35-49. 100. Bergmark, A. (2001) Om den evidensbaserade missbrukarvårdens retorik och praktik. Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift, 18, 2, 175-180. 101. Humphreys, K. & Tucker, J. (2002) Toward more responsive and effective interventionsystems for alcohol-related problems. Editorial. Addiction, 97(2), 126-132. 102. Blomqvist, J. (2002) Striking the balance between science and common sense. Commentary. Addiction, 97(2), 136-137.

252 Att utvärdera behandlingseffekter vid alkoholmissbruk. Några metod- frågor och deras implikationer för behandlings- och riktlinjearbete

Jan Blomqvist, docent och forskningsledare vid FoU-enheten, Stockholms stad Lars Oscarsson, professor, Institutionen för beteende-, social- och rättsvetenskap, Örebro universtitet

Expertgruppens uppdrag är att ta fram ett kunskapsunderlag som kan ligga till grund för riktlinjearbetet för behandling av alkoholmissbrukare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I uppdraget ligger både att besvara frågor om olika interventioners effekt och, åtminstone implicit, ta ställning till hur behandlingspraktiken i olika avseenden kan utvecklas och förbättras. Då det såväl internationellt som nationellt finns en pågående och omfattande diskussion kring dessa frågor och deras inbördes relation har vi sett det som angeläget att som en del av kunskapsunderlaget kort beröra några centrala och i sammanhanget relevanta aspekter av denna diskussion. Vad vi kortfattat kommer att ta upp är olika tolkningar av evidensbegreppet, några metodmässiga komplikationer vid effektstudier av psykosocial behandling, några problem när det gäller att sammanställa resultatforskning på alkoholområdet samt några förhållanden som är viktiga att beakta när det gäller översättningen av forskningsresultat till behandlingspraktik och för utarbetandet av riktlinjer.

Evidensbegreppet Inom medicinsk praktik har begreppen evidens och evidensbaserad medicin (evidence based medicin – EBM) kommit att få en allt mer fram- trädande roll. Under senare år har det också förts en stundtals intensiv diskussion kring evidensbegreppets innebörd samt möjligheterna (och önskvärdheten av) att utveckla en evidensbaserad praktik också inom det sociala arbetets individ- och familjeomsorg (se t.ex. McDonald 1999, Månsson 2000, 2001 och 2003, Tengvald 2001, Quershi 2004).

253 Begreppet evidence based medicine (EBM) har sitt ursprung i läkarutbild- ningen vid McMaster University Medical School i Kanada på 1960-talet och innebär bl.a. en stark koppling mellan forskningsresultat och klinisk verksamhet (Sackett m.fl. 1997, Trinder & Reinholds 2001). Sackett, som är en av förgrundsgestalterna inom EBM, beskriver tillsammans med sina medförfattare EBM som (Sackett m.fl. 1997, s. 71): ...the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients, based on skills which allow the doctor to evaluate both personal experience and external evidence in a systematic and objective manner.

EBM innebär en sammanvägning av tre informations- eller kunskapskällor: • läkarens egen kliniska erfarenhet • tillgängliga forskningsresultat • patientens åsikter.

En grund för detta är att forskningsresultat är ofullständiga och utsatta för prövning och revidering. En annan grund är att de rör effekter på ag- gregerad nivå och därför inte självklart är lika giltiga för alla individer. En tredje grund är att klientens integritet och självbestämmande måste respekteras i all behandling. Mullen (2002) menar att begreppet evidens, förutom att vara kopplat till forskningsresultat och den enskilde patienten, också innebär en be- dömning av värdet av denna kunskap i förhållande till annan evidens, och att detta sker utifrån professionsspecifika värderingar. I England och USA pågår också en diskussion kring och utveckling av evidensbegreppet och olika kvalitetskriterier även utanför den medicinska sfären. Denna diskussion av vad som i detta sammanhang ofta betecknas som evidence based practice (EBP) pågår bl.a. inom engelska forsknings- och professionsba- serade organisationer som Making Research Count (MRC), Research In Practice (RIP), Centre for Evidence Based Social Services (CEBSS) och The Social Care Institute for Excellence (SCIE). Den sistnämnda starta- des av den engelska regeringen 2001 och vänder sig till professionella och brukare inom äldre- och handikappomsorg, barn- och familjevård.34 (För några exempel på diskussionen kring EBM och EBP, se Goldman 1990, Tonelli 1998, Webb 2001, Melberg 2002 och Shaw 2004.) Vad som är viktigt att understryka i det här sammanhanget är att evi- densbasering i såväl en medicinsk som en psykosocial behandlingskon-

34 För en sammanfattande presentation av dessa organisationer – se Alexandersson, www.dfr.se.

254 text i allmänhet avser en samordning och integrering av vetenskapliga be- lägg, beprövad klinisk erfarenhet och andra typer av giltig evidens. Som Sackett m.fl. (1997, s. 2) formulerar saken: Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by external evidence, for even excellent external evidence may be inapp- licable to or inappropriate for an individual patient. Without current best external evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients.

Effektforskning När det gäller att värdera olika effektstudier har det inom medicinsk forskning och praktik utvecklats en praxis som innebär att randomiserade kontrollerade studier (RCT) i form av dubbelblind-test (dvs. att varken den som ger behandlingen eller den som får den vet vilken av de interventioner som skall prövas som ges i det individuella fallet) anses som the golden standard (Gabbay 1999, s. 15). Prototypen för denna typ av studier är läkemedelsforskning, där man studerar effekten av en identifierad och väl specificerad kemisk substans (agens), och där man kan skapa enhetliga placebovillkor, som fångar upp effekten av förväntningar (suggestion) och andra i sammanhanget ovidkommande faktorer. Också när det gäller psykosocial behandling kan RCT betraktas som golden standard, så länge frågan gäller att dra säkra kausala slutsatser. Det senare förutsätter ”enligt metodboken” hög grad av homogenisering när det gäller klienter och problem samt standardisering av interventioner samt terapeut- och kontextfaktorer – villkor som inte alltid är lätta att uppfylla när det gäller psykosocial behandling av alkoholproblem. Ex- empelvis är det inte sällan svårt att isolera de specifikt verksamma ingre- dienserna i de olika behandlingar vars effekter man vill testa; en av flera faktorer som bidrar till att det inte går att åstadkomma vare sig blinding i strikt mening eller enhetliga placebovillkor när det gäller studier av psykosocial behandling. Ett annat problem är alkoholproblemets mångdimensionella karaktär och att t.ex. en beroendediagnos enligt något av de gängse diagnossystem (DSM och ICD) rymmer mycket heterogena dryckesmönster (jfr Room 1998 samt Dawson m.fl. 1995, som påpekar att det kan finnas 99 unika varianter av alkoholberoende enligt DSM-IV). Detta går tillbaka på att ICD- och DSM-diagnoserna är deskriptiva kriterier som bygger på vissa beteende- eller upplevelsemässiga förhållanden och som inte säger något om karaktären på eller mängden av tänkbara orsaker till alkoholmissbruk

255 eller alkoholberoende, dvs. inget om etiologin bakom problemet. Ju bättre man lyckas uppfylla villkoren om standardisering och homogenisering, desto säkrare blir de kausala slutsatser man kan dra av RCT. I takt med att den interna validiteten i denna mening ökar, minskar emellertid den externa validiteten i betydelsen möjligheten att generalisera resultaten till andra sammanhang än det där studien genomfördes. Det är därför viktigt att, när det gäller forskning om psykosocial behandling, skilja mellan studier av efficacy och studier av efficiency (Armelius & Armelius 1999). I den första typen av studier försöker man via olika former av kontroll och standardisering av den terapeutiska situationen optimera möjligheterna att uttala sig om en kausal relation, t.ex. i vilken utsträckning en viss behandlingsmetod (X) har effekt (Y) på t.ex. antal nyktra dagar. I den senare försöker man avgöra behandlingens utfall i en mer vardaglig och varierande kontext, där såväl behandlingsmetoden (X) som andra faktorer, t.ex. klientens kön (Z) eller behandlarens stil (Q) kan tänkas bidra till att förklara variationen i Y. I grunden handlar det om att tillämpa olika vedertagna datainsamlingsmetoder och forskningsdesigner för att uppnå maximal såväl vetenskaplig som klinisk–praktisk relevans. Olika försök att uppskatta vad som förklarar skillnader i utfall mellan olika psykosociala behandlingar har visat att skillnader i metod eller teknik svarar för ca 10–20 procent av utfallsvariansen (se t.ex. Costello 1980, Lambert 1992 och 2004, Hubble m.fl. 1999, Wampold 2001) medan åter- stoden förklaras dels av utomterapeutiska faktorer (dvs. faktorer som rör klientens förutsättningar och levnadsmiljö utanför behandlingen), dels av common factors (gemensamma faktorer, dvs. egenskaper som är mer eller mindre gemensamma för framgångsrika behandlingar). Placebo i betydelsen suggestions- eller förväntningseffekt brukar upp- skattas svara för ungefär lika stor del av utfallsvariansen i psykosocial behandling som specifika effekter eller skillnader i teknik. Gemensamma faktorer kan beskrivas som metodöverskridande kliniska strategier, förändringsprinciper eller terapeutiskt verksamma komponenter (Frank 1973, Goldfried 1980). Exempel på sådana faktorer kan vara att förmedla hopp och tillförsikt och att frigöra slumrande resurser hos klienten (Rosenzweig 1936), en varm och förtroendefull relation eller god arbetsallians, en trygg behandlingsmiljö eller att få en trovärdig förklaring till sina problem (Frank 1973). Blomqvist (1996) diskuterar en indelning i teknik- respektive kontextrelaterade gemensamma faktorer (jfr Karasu 1986). Det är i detta sammanhang viktigt att se specifika och icke-specifika aspekter av behandlingen som interagerande med varandra och inte med nödvändighet uniformt

256 närvarande på samma sätt i alla behandlingar (Parloff 1986). Olika behandlingsmodeller kan t.ex. lägga olika stor vikt vid olika gemensamma faktorer, kombinera dem på olika sätt eller föreskriva olika sätt att rea- lisera grundläggande förändringsprinciper på tekniknivån (ibid., Blom- qvist 1996). Slutsatserna i bl.a. SBU-rapporten (2001) – att (ospecifik) behandling har effekt jämfört med ingen behandling alls, och att det inte finns stöd för att vissa specifika behandlingar ger bättre effekt än andra, dvs. att teoretiskt och innehållsmässigt olika behandlingar ger likartat resultat – pekar mot att det kan vara just det som förenar (gemensamma faktorer) i stället för det som differentierar (specifika effekter) de olika metoder som är mest verkningsfulla och därmed minst lika intressanta, inte minst ur ett praktiskt–kliniskt behandlingsperspektiv och för riktlinjearbete. RCT, och översikter av RCT, är per definition inriktade på att säkerstäl- la specifika effekter, vilket i praktiken innebär att de uttalar sig om vilken effekt en viss nominellt angiven metod eller intervention ger, jämfört med andra nominellt angivna metoder eller interventioner. För att utveckla och förbättra behandlingen vid alkoholproblem är det dock viktigt att utgå ifrån och se till det samspel mellan såväl terapeut- och metodrelaterade faktorer som klient- och kontextrelaterade faktorer, som leder till individuella förändringar hos klienten/patienten.

Kunskapssammanställningar Av den diskussion som förts ovan följer att det inte är helt lätt att sam- manställa kunskap kring behandlingseffekter – samtidigt som mängden studier gör detta nödvändigt. Vetenskapliga kunskapssammanställningar görs vanligen enligt något av tre olika tillvägagångssätt – narrativa över- sikter, box-score reviews eller metaanalyser. De två senare bygger sina slutsatser på statistiska beräkningar, medan styrkan i den narrativa över- sikten vilar på hur väl författaren kan argumentera för sitt tillvägagångs- sätt och sina slutsatser. I och med att antalet studier växer, och därmed också svårigheterna att förena överblick och konklusion via narrativa översikter, har box-score reviews och metanalyser kommit alltmer i fokus. Båda tillvägagångssät- ten innehåller dock ett antal problem och begränsningar som har diskuterats av bl.a. Finney (2000) och Bergmark (2005). När det gäller box-score reviews har dessa att göra med för små un- dersökningspopulationer för att kunna identifiera statistiskt säkerställda effekter samt att användandet av ett stort antal test för att finna behandlingseffekter leder till s.k. typ 1-fel, olika typer av jämförelsegrupper och

257 frånvaro av relevanta klientkaraktäristika. Dessutom blir slutsatserna i hög grad beroende av vilka metoder som i enskilda studier jämförs med vilka andra (jfr Blomqvist 2002). Ett problem vid såväl box-score reviews som metanalyser rör heterogenitet i typen av interventioner som ingår och frågan om hur man på ett rimligt sätt skall kategorisera dessa (Bergmark 2005). En svårighet i detta sammanhang, och ett generellt problem vid kun- skapssammanställningar, är att många enskilda studier ger en ofullständig beskrivning av den metod eller teknik de studerar – inte sällan bara en nominell beteckning. Detta leder i sin tur till svårigheter i hur man på ett rimligt sätt skall klassificera de studier som ingår i t.ex. en metaanalys, och därmed till osäkerhet om vad man jämför med vad. I många av de studier som ingår i expertgruppens kunskapsunderlag beskrivs de ingående behandlingarna endast i form av en nominell beteckning, t.ex. information, rådgivning, KBT, ibland med vissa preciseringar som allmänt stödjande rådgivning eller manualbaserad. Vilka (potentiella) kvalitativa eller kvantitativa egenskaper dessa insatser förutsätter eller kan innehålla beskrivs eller diskuteras dock sällan (jfr McLellan & Altermann 1991). Det är också mycket ovanligt att man kontrollerat att behandlarna gör det de säger att de gör eller gett adekvata beskrivningar av vad de gör (Bergmark & Oscarsson 19XX). Att en behandling beskrivs som manualbaserad räcker inte heller för att t.ex. säkerställa att behandlarna följer manualen. Ett vanligt förekommande sätt att kategorisera är att sammanföra vad som brukar betecknas som specifika behandlingar eller specifika metoder och jämföra dessa med vad man betecknar som sedvanlig behandling. Det är dock viktigt att komma ihåg att specifik metod i detta samanhang inte pekar ut någon bestämd aktiv agens utan utgör en samlingsbeteckning för metoder som t.ex. utmärks av en klar struktur och väldefinierade insatser eller är baserad på riktlinjer (manualer). Teoretiskt och innehållsmässigt kan de dock vara högst väsensskilda, t.ex. KBT respektive tolvstegsbehandling (se t.ex. SBU 2001). På motsvarande sätt är sedvanlig behandling vanligen en ad hoc- och ex post facto-given sammanfattande beteckning på en mängd ofta mycket disparata jämförelsebehandlingar för vilka det ofta saknas en närmare beskrivning. Just frånvaron av någon form av enhetlig standardbehandling som jäm- förelseobjekt har framförts som ett av de grundläggande problemen när det gäller att göra meningsfulla metaanalyser (Eysenck 1983, Lindström 1992, Finney 2000). Ur ett svenskt perspektiv kan tilläggas att många av de interventioner

258 mot alkoholmissbruk som i dag används inom missbrukarvården (Soci- alstyrelsen 2004) inte prövats i t.ex. RCT-studier, varför det är svårt att dra några slutsatser för svenska förhållanden. Det är t.ex. inte självklart att det som vanligen görs i svensk missbrukarvård motsvarar vad som i kunskapsöversikter brukar betecknas som sedvanlig behandling. Fler kontrollerade studier av den behandling som i dag faktiskt bedrivs inom svensk missbrukarvård kan i detta sammanhang framhållas som ett mycket angeläget behov. Det kan också vara intressant att som Moyer & Finney (2002) notera att det i huvudsak är farmakologiska och beteendeinriktade behandlingsmetoder som prövats i RCT, vilket skapar en bias i kunskapsunderlaget. En svårighet när det gäller att sammanställa resultat av effektstudier är också frågan om stabilitet – dels i resultaten mellan olika kunskapsöver- sikter, dels ifråga om effektstorlekar. I det första fallet handlar det om hur man skall förhålla sig till det faktum att olika mer eller mindre väl genom- förda kunskapsöversikter kommer fram till divergerande resultat, och i det andra fallet om att vilka studier som inkluderats respektive exkluderas i en metanalys kan ha stort inflytande på slutsatserna. Ett exempel på det senare är de skillnader i effektstorlek som uppstår om man tar med eller inte tar med Project Match i SBU-rapporten (se Bergmark 2001). En ytterligare komplikation har slutligen att göra med den hierarkise- ring av kunskapsunderlaget i olika evidensgrader som t.ex. SBU tillämpar (Bergmark 2005). Vilka slutsatser skall man t.ex. dra av att en metaanalys som eventuellt uppvisar flera av de brister som lyfts fram (Finney 2000, Bergmark 2005) inte visar några skillnader i behandlingsutfall, medan en i metanalysen ingående välgjord RCT-studie (som definitionsmässigt befinner sig på en lägre evidensnivå än den förra) gör det? Exemplet visar på begränsningarna i ett mekaniskt tillämpande av kvantitativa metodologiska forskningsansatser, om inte dessa kopplas till en mer teoretisk–ana- lytisk och kvalitativ ambitionsnivå (jfr Bergmark & Oscarsson 199X). Det finns en risk för en abstraherad empiricism som ser mer till statistiskt säkerställda men teoretiskt och praktiskt mindre meningsfulla effektskillnader mellan olika interventioner och klientgrupper, än till teoretiskt utvecklande dylika (jfr Paul & Licht 1978, Lindström 1986). Aggregeringsdilemmat En av de mest problematiska frågorna i samband med kunskapssamman- ställningar är relationen mellan aggregerade data och det individuella fallet. Grunden för detta är att kunskap om behandlingseffekter som gene- reras av gruppjämförelser och metaanalyser (i form av medelvärden på

259 behandlingseffekter) bara gäller för just aggregat i form av grupper av individer eller studier och inte utan vidare kan transformeras till enskilda individer – vare sig inom grupperna eller i en vidare population med ”liknande” individer. Vid metaanalyser sker aggregeringen i två steg – ett primärt aggregat för medelvärden som är baserade på enskilda individer i primärstudier, och ett sekundärt aggregat för medelvärden baserade på primärstudiernas medelvärden. En tillämpning av resultat från metaanalyser på enskilda klienter/patienter måste således ske via två (åter)transformeringar. Något som ytterligare komplicerar överföringen är om den behand- lingsprocess som genererar ett visst medelvärde för en grupp klienter/ patienter inte påverkar de i gruppen ingående individerna på ett likartat sätt – något som kan antas vara troligt inom t.ex. missbrukarvården. Det kan antingen bero på skillnader i exponering för interventionen eller på individuella parametrar, eller på ett samspel mellan dessa. Om man kopplar detta till att de effektstorlekar man finner i allmänhet är relativt små, att inga matchningseffekter har kunnat beläggas (SBU 2001), att klientgruppen alkoholmissbrukare är heterogen och diagnos- tiken brister i precision, uppstår frågan hur man på ett för praktiken meningsfullt sätt skall kunna överföra kunskaper från gruppjämförelser och metaanalyser till enskilda klienter/patienter. I det individuella fallet är det i praktiken mycket svårt (omöjligt?) för en behandlare/läkare att med någon större säkerhet avgöra om den klient/ patient som just nu sitter framför honom eller henne tillhör den grupp för vilken en viss behandling har visat sig effektiv. Att i olika kunskapssam- manställningar peka ut vissa metoder såsom ”effektiva” ger därför också tämligen begränsad vägledning för hur man skall agera som praktiker. Vid en mekanisk, slentrianmässig tillämpning av slutsatser från metaanalyser i behandlingsarbetet riskerar man i stället att i värsta fall fördröja eller förhindra en rehabiliteringsprocess (Moos m.fl. 1990, Lindström 1992, Blomqvist 1996). En utveckling inom behandlingsforskning och praktik som innebär en fokusering på metaanalyser i sig som grund för att evidensgradera det vetenskapliga stödet för olika behandlingsmetoder, innebär således att man åtminstone i detta avseende förlitar sig på en metod som har ett begränsat värde när det gäller beslut om enskilda patienter/klienter. Den typen av kunskap som metaanalyser ger måste kompletteras med annan kunskap, t.ex. från studier av efficiency-karaktär och om gemensamma faktorer, liksom med etiska överväganden.

260 Att utveckla behandlingspraktiken Av ovanstående beskrivning och diskussion av kunskapssammanställ- ningar och forskning kring behandlingseffekter framgår att det inte är helt enkelt att på basis av existerande forskning ge några entydiga rekommendationer för hur behandlingspraktiken bör utformas. Det är samtidigt lika viktigt att understryka att det samlade kunskapsläget på inget sätt ger grund för någon generell behandlingspessimism eller allmän nihilism. På ett övergripande plan visar de översikter av kunskapsläget som presenteras i denna rapport att behandling kan ha effekt på såväl kort som längre sikt. Dessutom tyder de på att metoder med klar struktur och väldefinierade insatser är att föredra framför insatser med mindre tydlig struktur eller oklarare syftning. Däremot finns inte stöd för att generellt förorda någon viss välstrukturerad metod framför alla andra. Inte heller ger hittillsvarande forskning några särskilt klara eller entydiga anvisning- ar vad gäller möjligheten att matcha vissa klienter till vissa insatser. Samtidigt finns indikationer på att det finns ett antal inom- och utomterapeutiska förhållanden som generellt bidrar till bättre behandlingsutfall. En viktig sammanfattande slutsats kan därför vara att utfallet av en behandlingsinsats inte enbart beror på vilken metod som används utan också i hög grad på av vem, för vem, hur och i vilket sammanhang den används. Detta bör i sin tur leda till en viss återhållsamhet när det gäller att rekommendera praktiken att använda vissa namngivna metoder framför andra. En rimligare rekommendation är att man bör ha tillgång till flera olika metoder som kännetecknas av faktorer som tycks leda till framgång (t.ex. en klar struktur och väldefinierade insatser). Dessutom finns det skäl att rikta uppmärksamhet mot det större sociala sammanhang i vilken interventionen sker – både i form av vårdorgani- sation och ledningsfunktioner samt i form av den vidare socialpolitiska kontexten. Vad gäller fortsatta kunskapsbehov bör understrykas att det behövs fler goda RCT-studier, inte minst av de i svensk missbrukarvård förekom- mande interventioner som hittills inte varit föremål för sådana studier. Dessutom behövs fler studier av långtidsförlopp och av vad som förenar framgångsrika behandlingar, oavsett specifik teknik. För att avslutningsvis återknyta till den inledande diskussionen om evidensbegreppet menar vi att nuvarande kunskapsläge talar för att den grundläggande tanken med evidensbaserad medicin – dvs. att integrera vetenskapliga belägg, beprövad klinisk erfarenhet och patientens egna preferenser – är en fruktbar utgångspunkt också för att utveckla en psykosocial behandlingspraktik.

261 Referenser

Ofullständig./pv Armelius & Armelius 1999 Bergmark & Oscarsson 199X Bergmark & Oscarsson 19XX Bergmark 2001 Bergmark 2005 Blomqvist 1996 Blomqvist 2002 Costello 1980 Dawson m.fl. 1995 Eysenck 1983 Finney 2000 Frank 1973 Gabbay 1999 Goldfried 1980 Goldman 1990 Hubble m.fl. 1999 Karasu 1986 Lamberg 2004 Lambert 1992 Lindström 1986 Lindström 1992 McDonald 1999 McLellan & Altermann 1991 Melberg 2002 Moos m.fl. 1990 Moyer & Finney 2002 Mullen 2002 Månsson 2000 Månsson 2001 Månsson 2003 Parloff 1986 Paul & Licht 1978 Quershi 2004

262 Room 1998 Rosenzweig 1936 Sackett m.fl. 1997 SBU 2001 Shaw 2004 Socialstyrelsen 2004 Tengvald 2001 Tonelli 1998 Trinder & Reinholds 2001 Wampold 2001 Webb 2001

263

3. Uppspårande, uppsökande och förebyggande verksamhet Sammanfattning

Sjukvård Det finns en omfattande evidens som stöder effektiviteten av kort rådgiv- ning inom sjukvården. Evidensen bygger främst på ett antal systematiska litteraturöversikter och metaanalyser, men också på ett antal välgjorda RCT-studier. Dock varierar evidensen inom olika delar av sjukvården. Högst är den för kort rådgivning inom primärvården. Den är också hög för kort rådgivning på akutmottagningar. Däremot är den lägre inom psykiatrin och mödrahälsovården, även om det finns lovande studier också på dessa områden. Inom primärvård föreligger flera hälsoekonomiska studier som talar för att kort rådgivning är kostnadseffektiv i jämförelse med många andra åtgärder inom sjukvården. Viktiga kunskapsluckor återstår dock vad avser genomförande och spridning av kort rådgivning. Merparten av alla refererade studier har varit efficacy-studier, dvs. studier genomförda under kontrollerade betingelser som inte är representativa för de reguljära förhållandena inom sjukvår- den. Bland annat har alla RCT-studier baserats på screening för hög alkoholkonsumtion eller alkoholproblem. Rekommendationer I första hand primärvården och akutmottagningarna bör inarbeta kort råd- givning i sin verksamhet. Detta förutsätter att resurser i form av personal och kompetensutveckling tillförs dessa verksamheter. Allmän screening är dock inte genomförbar. Screening bör till en början bara rekommenderas för vissa riskgrupper, exempelvis patienter med vissa typer av hälso- problem och vissa situationer, exempelvis hälsokontroller och nybesök. Ytterligare försöksverksamhet bör genomföras inom mödrahälsovården och inom psykiatrin. Förslag till forskning Studier av samtalsmetodik talar för att rådgivning baserad på FRAMES- metodik är effektiv. Ytterligare forskning krävs för att klargöra om råd- givning baserad på motiverande samtalsmetodik ger ännu bättre effekt. Forskning krävs därutöver av vilka åtgärder på organisationsnivå som krävs för att kort rådgivning skall kunna genomföras i större skala.

266 Socialt arbete Den genomförda litteratursökningen visar att det finns relativt få kontrollerade effektstudier vad gäller uppsökande, uppspårande och förebyggande arbete utanför områdena sjukvård och arbetsliv. Inga övergripande kun- skapssammanställningar eller metaanalyser har påträffats, och antalet empiriska studier av tillräckligt hög metodologisk kvalitet bedöms vara otill- räckligt för att initiera en kunskapssammanställning inom detta område. De studier som refereras är närmast genomgående av svag evidens enligt den fyrgradiga skala som ligger till grund för arbetet, ofta på nivå 3–4. Vad gäller ”traditionell” socialtjänstverksamhet (dvs. arbete av den typ som bedrivs på svenska socialkontor) hittades inga empiriska randomiserade kontrollerade effektstudier inom det aktuella ämnesområdet. Vad gäller kunskap om metoder för att identifiera individer i riskzonen beskrivs traditionella marknadsföringsmetoder, rutinmässig/riktad screening (datoriserad eller manuell), telefonpåminnelser vid uteblivna möten, uppsökande verksamhet i riskmiljöer, annonsering i media, community brief intervention samt systematisk riktade insatser vid exempelvis polisstationer som potentiellt framgångsrika metoder för att identifiera individer i riskzonen. Olika former av screeningsmetoder (AUDIT, CAGE, aktuariedata och intervjuer) nämns, dock utan särskilt fokus på metodernas effekter i de aktuella sammanhangen. Vad gäller insatser för att minska risken för missbruksutveckling nämns olika former av motiverande intervjuer (motivational interviewing – MI), case management-metodik, påverkansprogram av typen social färdig- hetsträning och även förmedling av återkoppling per post som potentiellt framgångsrika metoder. Med utgångspunkt från studier utanför sjukvården och arbetslivet kan det knappast ges några evidensbaserade rekommendationer till riktlinjearbetet. Det innebär dock inte att de resultat och metoder som refererats är ointressanta eller ineffektiva, bara att väl genomförda studier som vilar på stringent evidensbaserad grund ännu så länge saknas. Flertalet av de metoder som berörs i detta avsnitt bör studeras med vetenskapliga metoder. Särskilt prioriterade områden är studier om arbete med klienter som döms för ringa narkotikabrott till vård inom socialtjäns- ten och rattfyllerister som hänvisas till socialtjänsten men även mer brett, t.ex. screening av klienter som söker för ekonomiskt bistånd. Forskning krävs dessutom om effekten av olika screeningmetoder och psykometriska test i andra miljöer än inom sjukvården, användandet av aktuariedata, beprövad erfarenhet och särskilt utformade kliniska intervjuer samt effektstudier om metoder för och dokumentation av aktivt uppsökande

267 arbete av personer i riskzonen för missbruk (exempelvis traditionellt fält- arbete). Forskning krävs också om kort rådgivning, motiverande intervjuer, case management, social färdighetsträning och metoder som går ut på att enbart förmedla återkoppling per post, via Internet etc.

Arbetsliv Uppdraget till expertgruppen var att redovisa kunskap om metoder som kan användas inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Under arbetets gång har emellertid gruppen funnit att erfarenheterna från arbetslivet är av sådan vikt att de bör redovisas separat. I flera avseenden är potentialen för förebyggande arbete inom arbetslivet lika stor eller större än inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Forskningen inom detta område är inte omfattande, men metastudier och kunskapssammanställningar (sammanlagt sju redovisas i texten) och minst fyra kontrollerade studier visar samtliga att alkohol- och annan drogpreventiv verksamhet på arbetsplatsen är verksamt. Evidensen bedöms ligga på 1–2. Den lägre evidensgraden sätts pga. att forskningen inte är omfattande samt att forskningen i vissa fall kan anses föråldrad – mer än 15 år. Generellt gäller att prevention på arbetsplatsen har positiv effekt men att stor osäkerhet råder om den optimala formen för denna. Diskussionen om huruvida en direkt adressering av alkohol och andra drogfrågor skall göras eller om generellt hälsoförebyggande arbete är att föredra har inte besvarats. Det finns dessutom få beräkningar av kostnader och kostnadseffektivitet. Nya tekniker, som t.ex. webbaserad prevention, har utvecklats. Dessa får i sammanhanget sägas vara lovande men allt för lite undersökta. Inom specialområdet högskola och motsvarande (college) finns underlag (evidensgrad 2) för att dra slutsatsen att riktad screening och kortare råd- givning eller motiverande samtal minskar användningen av alkohol och andra droger. Det förebyggande arbetet på arbetsplatser sker genom ett samarbete mellan arbetsorganisationen, dvs. arbetsgivaren och facket, företagshäl- sovården alternativt den allmänpraktiserande hälso- och sjukvården och i några få fall socialtjänsten. Det finns således inte underlag för att belysa metoders effektivitet med hänsyn till kön, ålder, etnisk härkomst eller psykisk sjukdom. Vidare är underlaget allt för magert för att belysa strategier för genom- förande, organisationsfrågor och ekonomiska konsekvenser.

268 Det finns god evidens för att alkohol- och drogpreventiv verksamhet på arbetsplatsen är verksam – såväl vid arbetsplatser som utbildningsinstitu- tioner. Denna verksamhet han bestå av policyarbete, utbildning av ledning och arbetsledning, nyttjande av stödkamrater, olika former av screening, kortare samtal eller remissarbete. Här borde ett värdefullt samarbete mellan arbetsorganisationen och socialttjänsten i övrigt kunna utvecklas. RCT-studier bör genomföras av screening baserad på AUDIT, där man kan jämföra olika företag och branscher. Forskning krävs också för att klargöra i vilken utsträckning det skall utvecklas köns-, ålders- och kul- turspecifika preventionsprogram. Likaså krävs studier för att avgöra i vilken utsträckning alkohol- och narkotikaförebyggande insatser bör vara inbäddade i det allmänt hälsofrämjande arbetet eller inriktas specifikt på alkohol och andra droger. Avslutningsvis krävs också forskning om hur man vidmakthåller aktiviteten i dessa program.

269 Inledning

Uppdrag Syftet med vårt uppdrag är att redovisa befintlig empirisk kunskap om metoder som kan användas inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Metoderna bör effektivt identifiera personer med riskabla alkohol- eller narkotikavanor samt motverka en missbruksutveckling. Med ”identifiera” menas dels uppspårande verksamhet i den meningen att man aktivt, systematiskt och rutinmässigt tar reda på om de klienter/patienter som söker hjälp (oavsett orsak) kan ha riskabla alkohol- eller narkotikavanor, dels uppsökande verksamhet där man aktivt söker upp personer som befinner sig i riskmiljöer eller risksituationer. Vidare är syftet med uppdraget att bedöma den vetenskapliga kvaliteten i befintlig kunskap och att beskriva aktuella kunskapsluckor och aktuellt forskningsbehov. I direktiven för uppdraget anges att särskild uppmärksamhet skall inriktas på kunskap om olika metoders effektivitet med hänsyn till kön, ålder, etnisk härkomst och psykisk sjukdom samt att kunskapsläget skall belysas med avseende på generaliseringsmöjligheter, genomförandestra- tegier, organisationsfrågor och ekonomiska konsekvenser. Vetenskaplig kunskap och evidens Individer med risk för begynnande eller manifest missbruk hanteras i den praktiska verkligheten av yrkesgrupper med förankring i olika discipliner och med olika traditioner. Missbruksproblem som hanteras inom sjuk- vården diagnostiseras vanligtvis i enlighet med DSM/ICD och hanteras oftast eller idealt i enlighet med behandlingsmetoder som baseras på den medicinska vetenskapen – vanligtvis resultat från kvantitativ forskning eller en kombination av kvantitativ och kvalitativ forskning. Missbruksproblem som hanteras inom socialtjänsten, eller i övrigt inom det sociala arbetets ram, diagnostiseras däremot sällan och hanteras vanligtvis med insatser som i högre utsträckning baseras på det sociala arbetets praxis, personliga erfarenheter och kvalitativ forskning – dock mer sällan på kvantitativ forskning. I uppdraget ingår att granska empiriskt grundad kunskap och värdera denna utifrån angivna kriterier för evidens, vilket ligger nära den medicinska vetenskapens kunskapsbildning och mer sällan i samklang med

270 det sociala arbetets. Kvalitativa och rent deskriptiva studier utan kvantitativt påvisade effekter rankas som grad 4 – (otillräcklig vetenskapligt underlag) på den fyrgradiga skala för gradering av evidens med avseende på medicinska effekter eller patientnytta, som enligt uppdraget skall utgöra ledstjärna för den vetenskapliga värderingen av kunskap från empiriska studier. Utifrån denna utgångspunkt faller det sig naturligt att kunskapen om effekter av olika metoder för uppspårande, uppsökande och förebyggande arbete inom det sociala arbetets ram är tämligen mager och av mindre vetenskapligt värde i detta sammanhang.

Metod Uppdraget kan på ett naturligt sätt delas in i kunskap som grundas på: • studier av verksamhet inom sjukvården • studier av verksamhet på arbetsplatser • studier av verksamhet inom socialtjänst, försäkringskassa, kriminal- vård, försvar, frivilligorganisationer etc.

Resultaten kommer därför att redovisas i enlighet med denna ordningen.

Evidens I uppdraget ingår att granska empiriskt grundad kunskap och värdera denna kunskap utifrån de kriterier för evidens som framgår av direktiven. Bedömningen av evidens sker i löpande text och diskuteras särskilt i sammanfattningen. (Närmare preciseringar och överväganden vad gäller evidens återfinns i bilaga 1 i riktlinjedokumentet.)

Sökstrategier Litteratursökningar har genomförts i internationella och svenska databaser genom tre olika sökningar som är särskilt anpassade till de tre områ- dena sjukvård, socialt arbete och arbetsplatser inom övriga verksamhets- områden. Litteratursökning med fokus på sjukvården Litteratursökning har genomförts i databaserna Medline, ETOH, Psy- chInfo, Embase, och The Cochrane Library. Sökningar har gjorts utan tidsbegränsning och med sökbegreppen brief intervention, prevention, substance misuse, alcohol, illicit drugs, health care primary health oc-

271 cupational health emergency room, acute care, psychiatric care, mental health, pregnancy, maternal health, students, young adults, university, college drinking, gender, women, elder, geriatric care, screening, advice, counseling, motivational interviewing, implementation, dissemination och cost-effectiveness. Vidare har referenslistor från tidigare översikter och studier gåtts igenom. Litteratursökning med fokus på socialt arbete Litteratursökning har genomförts i databaserna ASSIA, ETOH, Medline, ERIC, PsychInfo och Alcohol Study Database. Vidare genomfördes sök- ningar i NIAAA, NIDA och CSAP. Litteratursökningen har i första hand koncentrerats till studier publicerade under de senaste ca 15 åren. Sökningarna planerades medvetet brett och fritt från begränsningar vad gäller verksamhetsbas (exempelvis frivilligorganisationer, det militära eller kriminalvård) för det uppspårande, uppsökande och förebyggande arbetet. Ett kriterium som sattes upp var att minst ett ord från var och en av följande domäner skulle förekomma i texten: • Domän 1 – ämnesområde: alcohol, heavy drinking, problem drinking, drug, narcotics, illicit drugs, substance abuse, addict. • Domän 2 – insats: intervention, advice, brief intervention, counseling, early intervention, promotion, prevention, motivational interviewing, public health, brief treatment, short term motivational therapy, identi- fy, identification, detect, early warning, case management, indicators, precursor, screening, minimal intervention, initial interviewing, initial decision, initial contact, advisory service, access, early detection, preventive, documentation, outreach, detach. • Domän 3 – socialt arbete: social work, social service, human service, street work, community work, social welfare, outreach. • Domän 4 – empiri, evidens: controlled study, evidence based, controlled trial, efficacy study, evaluation, randomized controlled trial, randomized controlled study, review, empirical study, meta analysis.

Vidare genomfördes ett manuellt sökande av litteratur och rapporter från svenska myndigheter, universitet, högskolor samt organisationer. Ett upprop gjordes även via e-post till socialtjänstens FoU-enheter och socialarbetare via branschens ledande webbplats. I detta upprop efterlystes rapporter från och dokumentation av relevanta verksamheter inom socialtjänsten. I ca 20 inkommande svar beskrevs olika verksamheter inom det aktuella området; ingen innehöll dock vetenskaplig dokumentation av empiriska resultat.

272 Litteratursökning med fokus på arbetsplatser Två olika strategier har använts. Först gjordes en mer generell sökning i databaserna ETOH, Social Science Search, PsycInfo och ASSIA. Föl- jande sökord användes i olika kombinationer: prevention, screening, brief intervention, early intervention, alcohol abuse, identification test, drug abuse, alcohol drinking, problem drinking, risk population, social, social work och community work. Litteratursökningen koncentrerades i första hand till studier publicerade under de senaste ca 15 åren. I ett andra steg genomfördes en mera tentativ sökning i databaserna Science Direct, EBSCOhost, Alcohol Studies Database, National Insti- tute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Pubmed U.S. National Library of Medicine, JAMA American Medical Association. Sökord var worksite, workplace, intervention, program, policy, promotion, prevention, treatment, rehabilitation, alcohol, drug, evaluation, review, effect, outcome och health impact. Vi gjorde en traditionell sökning av referenser, författare samt kombinationer av några av sökorden. Här fanns ingen tidsbegränsning.

273 Resultat – sjukvården

Det finns ett stort antal empiriska studier som belyser olika metoder för att identifiera individer med riskbruk av alkohol inom hälso- och sjukvården, för att motivera dessa patienter till förändring samt för kort rådgivning. I Sverige har sådan verksamhet ofta benämnts som sekundärprevention, eftersom syftet är att identifiera ett riskbeteende innan det gett upphov till skador eller problem. Sekundärprevention uppfattas ibland som synonymt med den engelska termen brief intervention. Brief intervention är dock ett bredare begrepp som egentligen bara beskriver insatsens omfattning – inte dess placering på skalan från prevention till behandling. De sekundärpreventiva insatserna är dock med nödvändighet kortfattade. Eftersom sekundärprevention inte är ett allmänt känt begrepp utanför sjukvården, har vi i denna text valt att använda en svensk översättning som motsvarar termen brief intervention – kort rådgivning. Motsvarande litteratur på narkotikaområdet är mycket begränsad. Vid litteratursökningar har ett fåtal artiklar påträffats som beskriver behovet av och metoder för tidig upptäckt och kort rådgivning till människor som använder narkotika. Endast enstaka kontrollerade studier har återfunnits. Dessa kommer att redovisas separat i den löpande text som i övrigt handlar om alkohol.

Kort rådgivning – övergripande litteratursammanställningar Två litteraturöversikter föreligger från senare år – dels Salaspuros (2003), dels Moyers m.fl. (2002). Båda dessa arbeten innehåller genomgångar av tidigare översikter på området, utöver egna systematiska litteraturöver- sikter. Salaspuros och Moyers med fleras översikter kompletterar varandra. Salaspuros översikt är huvudsakligen av narrativt slag, med en beskrivning av samtliga identifierade studier, medan Moyers med fleras översikt huvudsakligen är av kvantitativt slag, med beräkning av effektstorlekar. Eftersom författarna bakom båda dessa arbeten kommer fram till likartade slutsatser, och eftersom dessa överensstämmer med de tidigare översikterna, görs här ingen ny genomgång av tidigare översikter – sammantaget ger dessa båda arbeten en god bild av det övergripande kun-

274 skapsläget på området. Kunskapsläget behöver dock kompletteras med en rad avgränsade analyser av specificerade områden. Dit hör bl.a. akutsjuk- vården, psykiatrin, företagshälsovården och mödrahälsovården. Vidare behöver kunskapsläget vad avser kön och ålder klargöras. Slutligen görs här även en genomgång av ett antal områden som handlar om hur man genomför kort rådgivning. Dit hör frågor om screeningmetoder, metoder för rådgivande samtal samt metoder och kostnader för genomförande och spridning. En central fråga i detta sammanhang är frågan om efficacy och effectiveness (efficiency) dvs. skillnaden mellan att tillämpa en metod under optimala betingelser, med särskilt selekterade patienter och särskilt motiverade behandlare, och att tillämpa metoden i den reguljära sjukvården. Salaspuros litteraturöversikt (2003) År 2003 sammanställde Mikko Salaspuro alla då publicerade, randomiserade och kontrollerade studier (RCT-studier) om insatser för att tidigt uppmärksamma riskabelt bruk av alkohol och därpå följande rådgivning – här benämnt kort rådgivning. Hans arbete ingick som ett kapitel i en större publikation från SBU – Treating Alcohol and Drug Abuse. SBU-arbetet inspirerades av den metodiken som utvecklats inom the Cochrane Collaboration, vilket innebär att slutsatserna baseras på den då bästa tillgängliga evidensen. För prevention och behandling innebar detta att i första hand RCT-studier eftersöktes. Det innebar vidare att litteratur- sökningen redovisades explicit och att klara kriterier för inklusion respektive exklusion av studier angavs. Identifierade studier värderades med ledning av ett antal metodologiska kriterier och gavs en kvalitetspoäng. Salaspuro identifierade 478 artiklar genom sökning i Medline samt genom bibliografier i tidigare arbeten. Av dessa 478 artiklar uppfyllde 27 inklusions- och exklusionskriterierna. Därefter exkluderades 2 artiklar pga. låga kvalitetspoäng, så slutsatserna baseras totalt på 25 studier, varav 19 inom primärvård och 6 inom slutenvård. En dominans ses för engelska, amerikanska och nordiska studier – 8 av studierna kommer från Storbritannien, 7 från USA, 6 från Norden, därutöver var 1 från vardera Frankrike, Kanada och Spanien samt 1 studie multinationell (från WHO). I 18 av studierna var den huvudsakliga interventionen 10–15 minuter lång; i WHO-studien studerades också en 5-minutersintervention, som dock inte gav sämre effekt än den längre interventionen. I 7 studier förekom längre interventioner – från 30 minuter ända upp till 9 x 45 minuter. Därtill förekom laboratorieprover, patientbroschyrer

275 och uppföljande kontakter i varierande omfattning, som tillägg till de initiala interventionerna. I 18 av de 25 studierna redovisas en statistiskt signifikant effekt på alkoholkonsumtion. Effektstorlekar redovisas inte, inte heller någon metaanalys. Detta motiveras med att studierna var allt för heterogena, dock utan att något formellt heterogenitetstest har genomförts. För att ändå ge en bild av storleksordningen på de effekter som sågs i de olika studierna har NNT-värden (NNT – number needed to treat) beräknats i de 12 studier där underlaget medgett detta. NNT-värdena varierar mellan 3 och 100, där 100 är ett utpräglat outlier-värde och medianvärdet är 7. NNT- värdet ger dock ingen information om huruvida den statistiskt säkerställda minskningen av alkoholkonsumtionen också var kliniskt signifikant. I 14 av studierna anges den procentuella minskningen av alkoholkonsumtionen i interventions- och kontrollgrupperna. Här framgår att konsumtionen i interventionsgrupperna minskade med i medeltal 23 procent mer än i kontrollgrupperna. I ytterligare 5 studier anges minskningen i gram alkohol per vecka. Minskningen i interventionsgrupperna är i medeltal 102 gram större än i kontrollgrupperna. I ytterligare några fall mäts skillnader i sjukskrivningsdagar respektive levervärden. Även här är skillnaderna större i interventionsgrupperna än i kontrollgrupperna. I 7 av de 25 studierna ses inga statistiskt signifikanta effekter. I samtliga dessa studier noteras dock minskningar i alkoholkonsumtionen i både interventions- och kontrollgrupperna. I 5 av dessa 7 studier sågs större minskningar i interventionsgrupperna än i kontrollgrupperna, även om skillnader inte var statistiskt signifikanta. Resultaten illustrerar ett ofta omdiskuterat problem, nämligen forsk- ningens påverkan på kontrollgruppen. Denna effekt kan antas spela sär- skilt stor roll när interventionen i sig är begränsad. Betydelsen av interventionens längd eller kompletterande åtgärder är osäker. Någon klar fördel av längre samtal än 10–15 minuter framgår inte. I WHO-studien uppnåddes samma effekt med 5-minuterssamtal. Vi- dare är effektens varaktighet otillräckligt studerad för att medge några slutsatser. En svensk studie visar reducerad mortalitet i interventionsgruppen efter 16 års uppföljning, medan en australiensisk studie inte fann någon kvarvarande effekt på alkoholkonsumtion efter 10 års uppföljning. Då man i denna senare studie såg effekter vid 9 månaders uppföljning, talar resultaten för att återkommande kontakter skulle vara nödvändiga för att vidmakthålla de initiala effekterna. Sammantaget talar Salaspuros litteraturöversikt för att kort rådgivning inom sjukvården har både statistiskt och kliniskt signifikanta effekter. Ef-

276 fektskillnaden mellan interventions- och kontrollgrupperna är ca 20 procent och medianvärdet för NNT är 7. Det är dock allt jämnt oklart hur den optimala interventionen skall gå till: • om den bäst genomförs av läkare eller sjuksköterskor • hur lång den bör vara • betydelsen av viss form av samtalsmetodik • behovet av kompletterande inslag • behovet av uppföljning för att vidmakthålla uppnådda effekter.

Moyers med fleras metaanalys (2002) I Moyers med fleras arbete från 2002 finns dels en kvantitativ ansats, dels ett försök att bemöta tidigare metodologiska invändningar. Kritiker (Heather 1995, Drummond 1997) hävdade bl.a. att man i tidigare över- sikter inte hade differentierat mellan generalisternas och specialisternas insatser på detta område. Detta bedömdes som nödvändigt eftersom insatserna hade olika teoretiska referensramar och genomfördes med olika studiedesign. Generalistinsatsen, t.ex. distriktsläkarens korta rådgivning, genomför- des ofta i form av 1 enstaka eller möjligen 2–3 samtal, i allmänhet 10–15 minuter långa. Patienterna var oftast högkonsumenter, med inget eller en måttlig grad av alkoholberoende. I dessa studier jämfördes patienter som fick denna insats med patienter som inte fick någon insats alls utom information om att de deltog i en studie (vilket i sig kan utöva en betydande, men ej kvantifierad, effekt). I kontrast till detta bestod specialisternas insats av flera och längre samtal och effekterna jämfördes med effekter av annan, mer omfattande behandling. Dessa patienterna hade mer omfattande alkoholproblem. I Moyers med fleras analys särskiljs dessa två ansatser – 34 studier identifierades där kort rådgivning gavs till patienter som primärt inte sökte hjälp för alkoholproblem och där kontrollgrupperna inte fick nå- gon insats, medan 20 studier identifierades där kort rådgivning gavs till patienter som sökte hjälp för alkoholproblem, där kontrollgrupperna fick mer omfattande behandling. I båda fallen beräknades effektstorlekar vid olika uppföljningstidpunk- ter – upp till 3 månader, 3–6 månader, 6–12 månader samt mer än 12 månader. Man beräknade dels effekterna på alkoholkonsumtion, dels effekterna på ett sammansatt alkoholindex, där bl.a. andel helnyktra, andel med problemfri konsumtion, andel med berusningsdrickande, gamma- GT-värden samt alkoholrelaterade livsproblem ingick.

277 Författarna fann små till måttliga statistiskt signifikanta effekter av kort rådgivning i den första gruppen, dvs. till de patienter som primärt inte sökte hjälp för alkoholproblem. Effektstorlekarna varierade mellan 0,14 och 0,67. Effekterna var störst vid den första uppföljningen upp till 3 månader, för att sedan vara ganska konstanta vid de följande mätning- arna. Vid uppföljningarna efter 12 månader var de ca 0,2. Flertalet analyser visade sig vara statistiskt homogena. I de fall när analysen visade heterogenitet berodde denna till stor del på förekomsten av patienter med mer omfattande alkoholproblem. När dessa avlägsnades från analyserna blev dessa homogena och en något större effektstorlek erhölls. När jämförelser i stället gjordes med mer omfattande behandling sågs i allmänhet inga effektskillnader. Endast vid ett uppföljningstillfälle (3–6 månader) sågs en signifikant effektstorlek (0,42) till förmån för mer omfattande behandling. Vid övriga uppföljningstillfällen sågs ingen fördel av mer omfattande behandling än kort rådgivning – vare sig på alkoholkonsumtion eller på det sammansatta problemindexet. Man skall dock observera att kort rådgivning här innefattar betydligt mer behandling än vad som är fallet vid kort rådgivning till personer som inte söker hjälp för alkoholproblem. Ett vanligt problem inom forskningsområdet är studier med otillräcklig statistisk styrka (power). För att kontrollera styrkan genomfördes en separat analys av de 25 studier av kort rådgivning till patienter som primärt inte sökte hjälp för alkoholproblem som hade tillräcklig styrka. Resulta- ten skiljde sig dock inte från resultaten av hela gruppen av 34 studier. Sammanfattningsvis finner Moyers m.fl. små men statistiskt signifikanta effekter av kort rådgivning från generalister till patienter som inte primärt söker hjälp för alkoholproblem. Resultaten talar för att effekterna begränsas till högkonsumenter av alkohol utan mer omfattande alkoholproblem. Resultaten talar vidare för att effekterna avtar med tiden, vilket aktualiserar frågan om uppföljande kontakter. I en tidigare metaanalys rapporterade Poikolainen (1999) svårigheter att tolka litteraturen. I denna analys inkluderades 7 studier med 14 upp- sättningar data. Analysen delades upp i två delar – dels mycket korta interventioner (5–20 minuter), dels längre interventioner med flera samtal. För de mycket korta interventionerna sågs ingen säker effekt. För de längre sågs en säkerställd effekt för kvinnor men inte för män. För män- nen var den rapporterade minskningen i alkoholkonsumtion ungefär lika stor som för kvinnorna, men studierna var allt för statistiskt heterogena för att medge en beräkning. I stället efterlyses mer forskning för att klar- göra orsakerna till denna heterogenitet, dvs. vilka faktorer som ökar respektive minskar effektiviteten i kort rådgivning.

278 Delvis har denna fråga besvarats av Moyers betydligt mer omfattande metaanalys, där en viktig källa till heterogenitet var patienter med mer omfattande alkoholproblem. Sammantaget är evidensen för kort rådgivning inom sjukvården god. Slutsatserna baseras på flera litteraturöversikter med god metodik. Dessa baseras i sin tur på ett stort antal enskilda RCT-studier. Primärvård Merparten av alla studier av kort rådgivning har genomförts i primärvård. De övergripande slutsatserna från Salaspuros och Moyers med fleras översikter är därför tillämpliga inom just primärvården. I detta avsnitt redovisas kortfattat de studier som tillkommit efter dessa översikter publicerades. Dit hör bl.a. Aaltos m.fl. studie (2001), som finner samma effekt av 1 kort rådgivande samtal som av 4 respektive 8 samtal. I en fyraårsuppföljning finner Fleming m.fl. (2002) att de resultat som uppnåddes efter 6 månader (Fleming m.fl. 1997) kvarstod vid uppfölj- ningarna efter 12, 24, 36 och 48 månader. Både män och kvinnor i interventionsgruppen drack signifikant mindre än kontrollgruppen vid alla uppföljningar utom den sista, där männen i kontrollgruppen hade minskat sin konsumtion ner till samma nivå som männen i interventionsgruppen. En tänkbar förklaring till denna effekt är de upprepade kontakter som kontrollgruppen haft med forskarna, med återkommande frågor om deras alkoholvanor. I en studie där man försökte integrera kort rådgivning i reguljära vård- rutiner (Curry m.fl. 2003) fann man goda effekter av interventionen vid uppföljning efter såväl 3 månader som 12 månader. Av intresse är att interventionen hade större effekt på riskabla dryckesmönster, som t.ex. berusningsdrickande och bilkörning efter alkoholkonsumtion, än på den allmänna konsumtionsnivån. I en metaanalys av spanska studier fann Ballesteros m fl. (2003) en effektstorlek på 0,46 för kort rådgivning inom primärvård, där interven- tionsgrupper jämfördes med kontrollgrupper med avseende på alkoholkonsumtion. Detta motsvarades av en 22-procentig konsumtionsminsk- ning. Andelen storkonsumenter minskade också i interventionsgrupperna men här var effekten mindre – en minskning av antalet storkonsumenter med 11 procent. Även inom primärvården är evidensen för kort rådgivning god. Flerta- let av alla studier inom sjukvården har genomförts här.

279 Akutsjukvård I en systematisk litteraturöversikt finner Emmen m.fl. (2004) inga säker- ställda effekter av opportunistisk kort rådgivning inom akutsjukvård. Ef- ter att ha identifierat 481 studier kunde dock endast 8 inkluderas i denna översikt. Av dessa genomfördes bara 2 i öppenvård. I en systematisk litteraturöversikt av studier om kort rådgivning på akutmottagningar, fann D”Onofrio fyra studier som genomförts på akutmottagningar samt ytterligare två som rekryterat försökspersoner från bl.a. akutmottagningar (D”Onofrio & Degutis 2002). Chafetz & Demone (1962) fann att ett kort samtal på en akutmottagning ledde till en signifikant ökning av antalet patienter som accepterade vidare hänvisning till en alkoholklinik. Monti (1999) fann att ett 30 minuter långt samtal med 18−19-åringar ledde till en signifikant minskning av antalet alkoholrelaterade skador och rattfylleri. Bernstein m.fl. (1997) genomförde kort rådgivning bland identifierade problemdrickare. Alkoholkonsumtionen i denna grupp sjönk med 56 procent och 50 procent initierade kontakt med en alkoholklinik. Wright m.fl. (1998) studerade effekten av att personal från en alkoholklinik gav kort rådgivning till högkonsumenter som identifierades på en akutmottagning. Vid en uppföljning 6 månader senare drack 65 procent av patienterna mindre alkohol. Utöver dessa fyra ovan nämnda studier beskrivs ytterligare två studier där högkonsumenter identifierats på akutmottagningar och sedan getts kort rådgivning. Båda dessa (Persson & Magnusson 1989 samt en WHO- studie av Babor m.fl. 1994) var RCT-studier och fann signifikanta minskningar i alkoholkonsumtion efter kort rådgivning. Någon samlad metaanalys av dessa sex studier görs inte, varför storleksordningen av effekten inte kan bedömas. Studiekvaliteten varierar dessutom i hög grad. Smith m.fl. (2003) rapporterar resultat från en studie av en grupp unga män som behandlats för akuta ansiktsskador och som randomiserats antingen till sedvanligt omhändertagande eller till ett samtal inriktat på motiverande intervju (MI). Jämfört med kontrollgruppen rapporteras en signifikant minskning av alkoholkonsumtionen i interventionsgruppen. I en stor randomiserad akutmottagningsstudie (Longabaugh m.fl. 2001), studeras tre grupper: • en kontrollgrupp som får sedvanligt omhändertagande • en grupp som får ett rådgivande samtal • en grupp som utöver ett rådgivande samtal också får en booster-session 7–10 dagar efter det initiala akutbesöket.

280 Patienter som fick både rådgivande samtal och booster-session rapporterade färre skador och färre andra alkoholrelaterade negativa konsekvenser jämfört med kontrollgruppen. Däremot sågs ingen skillnad mellan kontrollgruppen och gruppen som enbart fick ett rådgivande samtal, vilket talar för betydelsen av booster-sessioner. I en svensk avhandling rapporterar Forsberg (2003) en serie studier rörande screening och rådgivning till patienter på två akutmottagningar. Screeningen bestod av en kombination av CAGE-formuläret, som utgörs av fyra frågor om alkohol, samt laboratorieprover (CDT och MCV). Ge- nom screening identifierades drygt dubbelt så många högkonsumenter av alkohol som med sedvanliga rutiner. Screening var särskilt effektivt bland unga kvinnor, där 16 procent identifierades genom screening jämfört med 1 procent genom sedvanlig rutin. I en randomiserad studie jämfördes effekterna av en kort intervention för två grupper genomförd av antingen specialister från en alkoholklinik eller genom ett kort samtal genomfört av kirurgpersonal. Båda grupperna minskade sin alkoholkonsumtion utan att man kunde se några skillnader i resultat mellan grupperna vid uppföljning efter 6 och 12 månader. Re- sultaten talar för att kirurgpersonal är kompetent att genomföra kort råd- givning. Ett annat fynd var att patienter med alkoholrelaterade diagnoser var mer motiverade att förändra sin alkoholkonsumtion än patienter med andra diagnoser. Evidensen för effekter av kort rådgivning inom akutsjukvården är inte lika omfattande som inom primärvården. Dock föreligger ett flertal väl- gjorda RCT-studier, varför kraven för evidensgrad 1 är uppfyllda. Psykiatri Trots att det är väl känt att många människor med psykiska sjukdomar också har alkoholproblem finns det lite forskning om behandling av alkoholproblem inom psykiatrin. I en Cochraneöversikt konstaterar Jeffrey m.fl. (2002) att den befintliga forskningen är metodologiskt svag och att det saknas RCT-studier. I en liten RCT-studie bland patienter med psy- kosdiagnoser fann Martino m.fl. (2000) att patienter som randomiserats till en motiverande intervju deltog signifikant fler dagar i behandlingsprogrammet. Några data om alkoholvanor rapporteras dock inte. Endast en studie av kort rådgivning har kunnat återfinnas. I en randomiserad studie fann Hulse & Tait (2003) att kort rådgivning bestående av antingen ett samtal med inriktning mot motiverande intervjuer eller en skriftlig information resulterade i signifikant färre vårdtillfällen under en femårig uppföljning. Däremot sågs ingen skillnad mellan MI-gruppen

281 och informationsgruppen. Studien kunde också demonstrera effektiviteten i AUDIT-formuläret inom denna psykiatriska målgrupp. Då endast en RCT-studie har kunnat påvisas bedöms det vetenskapliga underlaget som begränsat (evidensgrad 3). Mödravård I Ulf Rydbergs (2003) litteraturöversikt inom ramen för SBU-rapporten (2003) återfinns endast fyra RCT-studier som behandlar kort rådgivning till högkonsumenter av alkohol – Chang m.fl. (1999), Reynolds m.fl. (1995), Handmaker m.fl. (1999) och Manwell m.fl. (2000). Även om resultaten i några av dessa studier var lovande var det endast en studie som kunde redovisa signifikanta effekter (Manwell m.fl. 2000). Bristen på kontrollerade studier bekräftas i en NIAAA-sponsrad översikt (Hankin 2002). I en tidigare litteraturöversikt (Handmaker & Wilbourne 2001) identifierades 22 studier som handlade om alkoholrådgivning till gravida kvin- nor. Av dessa var 13 studier icke-kontrollerade uppföljningsstudier. Bland de 9 kontrollerade studierna ingick även mer intensiva insatser, utöver studier om kort rådgivning. Några andra kontrollerade studier om kort rådgivning utöver de som refererades i SBU-rapporten har inte kunnat återfinnas. Kunskapsläget vad avser effekterna av kort rådgivning till gravida alkoholkonsumenter är således otillfredsställande (evidensgrad 3). Mot bakgrund av de kända riskerna med alkoholkonsumtion under graviditet, och mot bakgrund av den ökande alkoholkonsumtionen bland fertila kvinnor under det gångna decenniet, är det angeläget att fler kontrollerade studier initieras. Äldre Två kontrollerade studier återfanns som rapporterar resultat av kort råd- givning till äldre patienter. Fleming m.fl. (1999) rapporterar signifikanta resultat av kort rådgivning bestående av två 10–15 minuter långa samtal. I interventionsgruppen hade andelen högkonsumenter (> 21 drinkar per vecka) minskat med 62 procent vid uppföljningen ett år efter interventionen. I en mindre studie fann Gordon och medarbetare (2003) att konsumtionen minskade i såväl interventions- som kontrollgruppen, dock utan någon statistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna även om det fanns en trend till förmån för interventionsgruppen. Den senare studien belyser två vanliga problem med forskningen på detta område – dels små material med otillräcklig statistisk styrka, dels svårigheter att bedöma effekten av undersökningen i sig på alkoholvanorna (evidensgrad 3).

282 Kön Det förefaller inte finnas några större könsrelaterade effekter av kort råd- givning. I en metaanalys fann Wilk m.fl. (1997) något bättre utfall för kvinnor än män efter kort rådgivning. Odds ratio (OR) för kvinnor var 2,4, jämfört med 1,9 för män; skillnaden mellan män och kvinnor var dock inte statistiskt signifikant. I en färskare metaanalys av sju RCT-studier av kort rådgivning i pri- märvård fann Ballesteros m.fl. (2004) ingen skillnad i effekt mellan män och kvinnor. Sammanvägd effektstorlek var -0,26 för kvinnor, och -0,25 för män. Även odds ratiokvoterna var likartade – 2,31 för kvinnor (till förmån för kort intervention) och 2,32 för män. Även i Moyers m.fl. metaanalys (2002) studerades om det förelåg någ- ra könsrelaterade skillnader. Några sådana kunde inte påvisas i de åtta studier som redovisade tillräcklig information för detta syfte. Frånvaron av effekter bedömdes möjligen kunna hänga samman med att studierna inte planerats utifrån något könsperspektiv med specifika hypoteser. I en översikt konstaterar Brienza & Stein (2002) att även om det före- ligger stora skillnader mellan män och kvinnor avseende somatiska och psykiska alkoholeffekter, och också vad avser benägenheten att söka hjälp, förefaller kort rådgivning ha lika god effekt för kvinnor som för män. I en översiktsartikel hävdar dock Chang (2002) att kort rådgivning inte genomgående har visat sig vara effektivt för kvinnor. Denna slutsats bygger huvudsakligen på iakttagelsen att konsumtionsminskningen för kvin- nor i vissa studier inte är signifikant mindre i interventionsgrupperna än i kontrollgrupperna. Något försök att kvantifiera effekter görs dock inte. Changs översikt belyser ånyo de metodologiska svårigheter som föreligger i tolkningen av studier som redovisar effekter även i kontrollgruppen. Sammantaget talar denna litteraturgenomgång, vilken inkluderar flera metaanalyser, för att kort rådgivning har god effekt för såväl kvinnor som för män (evidensgrad 1). Metoder för genomförande av kort rådgivning – screening och rådgivning Genomförandet av kort rådgivning innefattar två moment – identifikation av riskbeteende (s.k. screening) och rådgivning. Huruvida identifikationen skall göras i form av systematisk screening eller inte har blivit föremål för debatt. Däremot råder större enighet om värdet av att rådgiv- ningen bygger på motivationshöjande metoder.

283 Screening Det finns ett flertal metoder för screening: 1. Biokemiska markörer. De mest använda laboratorieproverna för att påvi- sa hög alkoholkonsumtion är leverprover (γ-GT, ASAT, ALAT), kolhydratfattigt transferring (CDT) och blodkroppsvolym (MCV). Dessa mar- körer har genomgående låg sensitivitet (ca 25–35 procent) för måttlig högkonsumtion av alkohol, dvs. konsumtionsnivån hos icke-beroende riskkonsumenter. Sensitiviteten är högre – ca 65–80 procent för alkoholberoende patienter, vilka oftast har en betydligt högre konsumtion.  2. Frågeformulär om alkoholvanor. I en systematisk litteraturöversikt fann Fiellin m.fl. (2000) att AUDIT-formuläret är det effektivaste instrumentet för att identifiera riskkonsumenter, med en sensitivitet mellan 51 och 97 procent och en specificitet mellan 78 och 96 procent i olika studier. För att identifiera alkoholberoende var CAGE det effektivaste instrumentet, med en sensitivitet mellan 43 och 94 procent och en specificitet mellan 70 och 97 procent. På narkotikaområdet saknas dä- remot publicerade studier av screeninginstrument avsedda för sekun- därprevention. Ett flertal instrument finns dock för befolkningsstudier och även för kliniska studier  3. Screening via datorer. Detta är ett alternativ till frågeformulär. I flera studier har man funnit att patienter accepterar datortekniken och att de rapporterade konsumtionsnivåerna för såväl alkohol som narkotika inte skiljer sig från de man får när man använder frågeformulär (Chan- Pensley 1999, Skinner 1980).

En betydligt mer komplicerad fråga är om, och i så fall hur, screening kan inarbetas i sjukvårdens reguljära rutiner. Till en början kan man konstatera att förutsättningarna för screening varierar mellan olika delar av sjukvården. Således förefaller det relativt okomplicerat att genomföra screening inom företagshälsovården där det finns en tradition av hälsokontroller. Även på akutmottagningar kan screening ses som ett okontroversiellt inslag, förutsatt att man kan hitta bra praktiska lösningar i den ofta tidspressade verksamheten. Däremot är frågan om screening svårare när den skall integreras i mer långsiktiga relationer mellan patienter och vårdgivare, exempelvis inom primärvården. Här pågår en aktiv debatt mellan olika skolor. Huvudfrågan är huruvida alkoholrådgivning till patienter i primärvården skall baseras på allmän screening eller på klinisk bedömning från fall till fall. Mot allmän screening anförs att sådan står i konflikt med allmänmedicinens klientcentrerade arbetssätt.

284 Debatten har helt handlat om alkohol. Man kan dock förmoda att tvek- samheten eller motståndet mot allmän screening av narkotikaproblem skulle vara än mer uttalad. I en belysande debatt i British Medical Journal under 2002–2003 (Beich 2002 med efterföljande webbkorrespondens, Beich 2003 med ef- terföljande webbkorrespondens) hävdar Beich m.fl. att allmänläkare avvi- sar allmän screening för alla patienter därför att den skapar irritation och äventyrar patient-läkarrelationen. Man hävdar vidare att sådan screening är ineffektiv, eftersom endast ett fåtal av de patienter som screenats fram som riskkonsumenter sedan blir föremål för intervention. I en metaanalys fann man att endast 2,6 patienter av 1 000 som screenats fram som riskkonsumenter reducerar sin alkoholkonsumtion (Beich 2003). Förespråkarna för screening (Seppä 2002, Anderson 2003, Heather 2003) hävdar å andra sidan att en stor del av den förebyggande potentialen går förlorad om man bara erbjuder rådgivning till patienter som är identifierade genom klinisk bedömning. Man identifierar då i stor utsträckning patienter som redan utvecklat allvarligare alkoholproblem, vilka mer sällan går att påverka med kort rådgivning. Vad gäller effektiviteten hävdar flera kritiker (Seppä & Aalto 2003, Vinson 2003) att siffran 2,6 förefaller vara en kraftig underskattning, eftersom många patienter som i reguljär sjukvård skulle ha getts kort rådgivning blir bortsål- lade i vetenskapliga studier. Vidare hävdar man att även om siffran är korrekt, skulle detta ändå framstå som kostnadseffektivt jämfört med många andra interventioner i sjukvården. (Det senare påståendet understöds av en rad häl- soekonomiska beräkningar, som redovisas längre fram i denna text.) Av denna debatt kan vissa slutsatser dras. • Det är helt nödvändigt att kort rådgivning utgår från de värderingar som styr praktiken i olika delar av sjukvården. Beichs studie återger en uppfattning som många svenska allmänmedicinare delar, nämligen att det finns ett starkt motstånd mot allmän screening om sådan innebär att alla patienter skall tillfrågas om sina alkoholvanor – oavsett orsaken till besöket. • Samtidigt verkar det fullt möjligt att genomföra screening i vissa sammanhang, exempelvis i samband med nybesök, vid hälsokontroller eller vid vissa diagnoser där alkohol är en allmänt accepterad riskfaktor. • Det krävs att läkare och annan vårdpersonal förberetts genom utbildning i samtalsmetodik; risken är annars stor att en del samtal skapar irritation. • Därtill kan övervägas om de rådgivande samtalen skall genomföras av läkare, eller om läkare skall hänvisa riskkonsumenter till annan personal

285 som fått särskild utbildning i alkoholrådgivning. Läkarens roll skulle då begränsas till att motivera patienten till sådan alkoholrådgivning.

Studier om samtalsmetodik – MI Den motiverande rådgivningen kan med fördel sammanfattas i akronymen FRAMES, som bygger på följande inslag: • feed-back − behandlaren delger patienten sin bedömning • responsibility – det är patientens ansvar att förändra sitt drickande • advice – behandlaren kan ge råd • menu – dessa råd kan utformas som en meny där det finns olika alternativ • empathy – ett empatiskt förhållningssätt fungerar bäst • self-efficacy– behandlaren kan stärka patientens tilltro till sin förmåga att göra förändringar.

I en litteraturöversikt om kort rådgivning för alkoholproblem fann Bien m.fl. (1993) att flertalet av dessa 5 inslag återfanns i de 32 studier av kort rådgivning som inkluderats i översikten. I 19 av studierna gjordes jäm- förelser mellan FRAMES-baserad kort rådgivning och ingen behandling alls. Den sammanvägda effektstorleken för dessa studier var 0,38. FRAMES-modellen förutsätter att behandlaren har en grundläggande alkoholkunskap och kan besvara de vanligaste frågorna från patienterna om alkoholens hälsoeffekter. Inför de aktuella studierna erhöll dock prak- tikerna mycket lite utbildning, oftast bara någon timme. Detta talar för att flertalet praktiker redan hade merparten av de alkoholkunskaper som krävs för att tillämpa FRAMES. Däremot krävs mer utbildning för att tillämpa motiverande intervjuer (MI). MI utvecklades under 1980-talet och har snabbt blivit en dominerande metod inom forskningen om kort rådgivning för alkoholproblem, även om metoden ännu inte fått någon större spridning i den reguljära sjukvården. MI beskrivs som en patientcentrerad metod, där praktikern utan påtryck- ningar hjälper patienten att för sig själv klargöra motiven för eller emot ett visst beteende. I denna metod inarbetas flera av de inslag som visat sig verksamma i olika förändringsmodeller – att ge positiv förstärkning, att stärka självtilliten och att övervinna ambivalens. Med ökad medvetenhet kan den ambivalens som ofta präglar människors beteenden minskas och därmed underlättas beslut om förändring. MI är principiellt intressant inom det förebyggande arbetet, eftersom

286 metodens kärna består av en öppen diskussion om för- och nackdelar med ett visst beteende. Denna öppna diskussion är notoriskt svår att föra i den offentliga diskussionen. På samhällsnivå är det förebyggande arbetet begränsat av att bara nackdelarna kan diskuteras, eftersom ett resonemang om fördelarna med alkohol (lugnande, avkopplande, trivselökande) skulle riskera att leda till ökad konsumtion för stora grupper. På individnivå är det dock först när fördelarna med alkohol- eller drogbruk klargjorts som en rimlig avvägning kan göras gentemot nackdelarna och ett beslut att ändra beteende blir möjligt. MI-metoden är attraktiv för många praktiker, eftersom att den är ge- neraliserbar till arbete med andra riskfaktorer och ett flertal beteendepro- blem. Den är dock mer krävande att ta till sig än FRAMES-modellen. MI innehåller två delar: • Den första delen handlar om att bedöma patientens beredskap till för- ändring. Här handlar det om att nå insikt om patienten inte är beredd att göra förändringar, om han/hon är ambivalent till förändring eller redan har bestämt sig för förändring. • Den andra delen utgörs av ett samtal som är anpassat till patientens förändringsberedskap.

Det är av stor vikt att korrekt identifiera i vilket stadium av förändring en person befinner sig, eftersom de olika stadierna ställer olika krav på behandlare. Inom MI använder man sig av ett antal tekniker vars syfte är att under- lätta kommunikation. Dessa tekniker är väl kända från kommunikations- forskningen och innehåller bl.a. öppna frågor, reflekterande lyssnande, summeringar och uppmuntran. Därtill strävar man efter att locka fram självmotiverande uttalanden från patienten, dvs. att patienten själv uttalar en önskan om att förändra, snarare än att behandlaren talar om detta för patienten. Det finns mycket litet publicerad forskning om effekter av MI i dess renodlade form. I stället har forskningen ägnats åt studier av effekterna av adaptions of motivational interviewing (AMI), vilket på alkoholområdet innebär att man kombinerar principerna för det motivationella samtalet med återkoppling om alkoholvanor och konsekvenser. Tre litteraturöver- sikter har publicerats på senare år om effekter av AMI tillämpat på flera olika beteendeområden – Forsberg (2001) samt Burke (2002, 2003). I dessa översikter dominerar interventioner som genomförts av specialister. I ingen av studierna har allmänläkare eller sjuksköterska i primärvård genomfört interventionerna, och i allmänhet har interventionerna inneburit mer omfattande insatser än kort rådgivning.

287 I en metaanalys av AMI på alkoholområdet finner Burke (2003) en sammanvägd effektstorlek på 0,25 för alkoholkonsumtion och 0,53 för berusningsdrickande. Motsvarande effektstorlekar var 0,56 för narkotikaproblem samt 0,53 för matvanor och motion. Varken för rökning eller riskbeteende för hiv uppnåddes någon signifikant effekt. En översikt har publicerats av effekter av kort rådgivning baserad på MI (Dunn 2001). Inte heller här rör det sig om riktigt korta interventioner; mediantiden för interventionerna i 9 studier var 104 minuter. En viktig fråga kvarstår obesvarad, nämligen huruvida kort rådgivning baserad på MI (eller AMI) ger bättre resultat än kort rådgivning baserad på FRAMES. De ovan refererade översikterna talar emot att skillnaderna skulle vara stora. Bien fann en effektstorlek på 0,38 för FRAMES-baserad rådgiv- ning, medan Burke fann en effektstorlek på 0,25 för AMI på alkohol- området. Jämförelsen skall dock göras med försiktighet, eftersom dessa översikter inte är upplagda på samma sätt. Likväl är det osannolikt att effekterna av MI-baserad rådgivning skulle vara överlägsna FRAMES- baserad rådgivning, vilket har viktiga hälsoekonomiska implikationer eftersom MI-rådgivning är mer resurskrävande. I de granskade studierna har utbildningsinsatsen för läkare och annan sjukvårdspersonal i allmänhet varit några timmar, medan utbildning i MI- metodik kräver 2–3 dagar. Därtill ställs större krav på uppföljande fort- bildning vid MI. En tänkbar modell skulle kunna vara att praktiker i första hand utbildas i FRAMES-modellen och hänvisar identifierade riskdrick- are till specialutbildade personal som tillämpar MI.

Koppling till behandling Om screening för riskabla alkoholvanor genomförs kommer inte bara högkonsumenter att identifieras utan även personer med mer omfattande konsumtion (t.ex. ett beroende). En viktig iakttagelse, som dock inte prö- vats i kontrollerad forskning, är att benägenheten att genomföra screening ökar om praktiker kan erbjuda dessa personer behandling. Det kan t.o.m. ifrågasättas om screening är etiskt försvarbar om identifierade problem inte kan åtgärdas. Program för kort rådgivning bör därför kombineras med ett samarbete med specialiserad beroendevård, så att dessa personer kan hänvisas till kompetent behandling. Metoder för spridning I en systematisk litteraturöversikt med en metaanalys studerar Anderson och medarbetare vilka metoder för spridning som ökar allmänläkarnas benägenhet att bedriva kort rådgivning för alkoholproblem (Anderson

288 m.fl. 2004). Metaanalysen följer de riktlinjer som uppställts av en arbetsgrupp inom Cochranenätverket – The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) (Hulscher m.fl. 2004), och inkluderar 15 RCT-studier. I interventionsgrupperna genomförde 45 procent av läkarna screening och rådgivning, jämfört med 32 procent av läkarna i kontrollgrupperna. Den sammantagna effektstorleken på 0,73 var heterogen. Heterogeniteten förklarades av två faktorer: 1. Alkoholspecifika program gav större effekt än generella program där läkarna uppmuntrades att arbeta förebyggande på flera områden. 2. Multikomponentprogram med flera olika pedagogiska inslag gav bättre effekt än program med bara en komponent.

I en svensk studie av 53 allmänläkare och 55 distriktssköterskor fann An- dréasson och medarbetare (Andréasson m.fl. 2000) att läkare och sjukskö- terskor i primärvården var villiga att avsätta tid för utbildning på arbetsplatsen om alkoholprevention. Dock konstaterades att ett enstaka utbild- ningstillfälle i kombination med skriftligt material endast ledde till mindre förändringar i dessa praktikers benägenhet att diskutera alkoholvanor med sina patienter. Detta resultat understöder slutsatserna från Andersons metaanalys att man bör kombinera olika utbildningsinslag i spridningen till praktiker. Särskilt viktigt är det att inkludera uppföljningar till initiala utbildnings- tillfällen. Kostnader Två typer av kostnadsstudier återfinns i litteraturen – dels studier av kostnaderna för olika strategier för att marknadsföra och genomföra kort rådgivning, dels studier av kostnader och effekter, där effekter uttrycks i hälsotermer, t.ex. vunna levnadsår. I en randomiserad studie från Australien undersöktes olika strategier för marknadsföring och utbildning av allmänläkare (Gomel m.fl. 1998). I ett första steg undersöktes tre strategier för marknadsföring av ett metodpaket för kort rådgivning: • information via post med beställningsblankett • telefonkontakt • personligt besök.

Telefonkontakt var mest kostnadseffektivt med avseende på frekvensen beställda metodpaket. I ett andra steg jämfördes kostnaderna för tre utbildningsstrategier:

289 • enbart utbildning utan support • utbildning med minimal support • utbildning med mer omfattande support.

Här fann man att såväl kostnader som effekter, i form av antal patienter som getts kort rådgivning, ökade med graden av support. Här måste därför en bedömning göras av huruvida de ökade kostnaderna med ökad support kan försvaras med ökad förebyggande aktivitet. I en liknande randomiserad implementationsstudie jämförde Kaner m.fl. (2003) tre metoder för att sprida metoder för kort rådgivning för alkoholproblem till sjuksköterskor: • skriftliga riktlinjer • utbildning förlagd till mottagningar (genomsnittstid 34 minuter) • utbildning plus telefonsupport.

Författarna konstaterar att utbildning leder till att fler sjuksköterskor ge- nomför kort rådgivning men att skriftliga riktlinjer framstod som det mest kostnadseffektiva alternativet. Detta berodde på att sjuksköterskorna i ut- bildningsgrupperna oftare gjorde misstag i bedömningen av vilka patienter som borde få rådgivning. I en australiensisk studie beräknas kostnaderna och hälsovinsterna för ett program för kort rådgivning i primärvård (Wutzke m.fl. 2001). Kost- nader för marknadsföring, utbildning, support och läkartid för interventionen beräknades och effekterna beräknades i form av vunna levnadsår till följd av förebyggda alkoholrelaterade dödsfall. Analysen byggde på internationella studier av kort rådgivning, där såväl kostnader som effekter beräknades och uttrycktes i australiska dollar. Tillämpade på det australiensiska drink less-programmet fann man att kostnaden för screening och rådgivning varierade mellan 19,14 och 21,50 australiska dollar. Marginalkostnaden per vunnet levnadsår var 1 873 australiska dollar. Omfattande sensitivitetsanalys talade för att be- räkningsmodellen var robust. Det uppnådda resultatet talar för att kort rådgivning för alkoholproblem står sig väl i konkurrensen med andra medicinska åtgärder. Zarkin och medarbetare beräknade kostnaderna för screening och kort rådgivning i amerikansk primärvård (Zarkin m.fl. 2003). Man fann att de stora kostnaderna uppstår i programmets initieringsfas, främst vad gök- ker utbildning och materialproduktion. Dessa initiala kostnader varierade mellan 86 000 och 115 000 US-dollar för olika mottagningar. Den lö- pande driften av programmet kostade därefter mindre.

290 Driftkostnaden per patient som screenats och erbjudits rådgivning varierade mellan 2,59 och 3,43 US-dollar, beroende på vilken av två varianter av programmet som valdes. Totalt skulle programmet kosta mellan 40 045 och 46 337 US-dollar om året i ett sjukvårdsdistrikt med en befolkning på 100 000 vuxna individer. Baserat på en fyraårsuppföljning av en randomiserad studie av kort rådgivning i USA rapporterade Fleming och medarbetare en beräkning av kostnader och besparingar i projektet. Baserat på 392 patienter i interventionsgruppen och 382 patienter i kontrollgruppen fann man 302 akut- mottagningsbesök i interventionsgruppen under uppföljningsperioden, jämfört med 376 i kontrollgruppen. Antalet dagar inlagda på sjukhus var 420 i interventionsgruppen och 664 i kontrollgruppen. Totalt uppgick kostnaderna för interventionen (sjukvårdens kostnader + patientkostnaderna) till 205 US-dollar per patient. Besparingarna i sjuk- vården per patient i interventionsgruppen uppgick till 712 US-dollar. De totala besparingarna, inklusive kostnader för brott och trafikolyckor, uppgick till 7 985 US-dollar per patient. För sjukvårdens del resulterade en investering på 10 000 US-dollar i denna form av alkoholprevention i en minskning av framtida sjuk- vårdskostnader med 43 000 US-dollar. Räknar man dessutom in övriga samhällsekonomiska effekter blir besparingen betydligt större – en investering i alkoholprevention på 10 000 US-dollar gav en total samhällseko- nomisk besparing på 390 000 US-dollar.

291 Resultat – socialt arbete

Möjligheten att lokalisera och påverka individer i riskzonen för missbruk finns på många arenor i samhället, exempelvis inom socialtjänsten, äld- reomsorgen, genom frivilligorganisationers arbete eller universitet och högskolor – inom eller utanför ramen för Studenthälsan. Kunskap om metoder och strategier som tillämpas på denna typ av arenor kan vara av värde också för det arbete som bedrivs inom sjukvård och socialtjänst. Empirisk forskning, särskilt kontrollerade och randomiserade studier, om effekter av att tillämpa olika metoder och strategier för att lokalisera riskkonsumenter är sällsynt inom dessa områden. Nedan presenteras de resultat som framkommit av de litteratursökningar som genomförts avseende empiriska studier om metoder för uppsökande, uppspårande och förebyggande arbete (i bemärkelsen kortare insatser för att minska riskbruk samt motivera till behandling) som bedrivs på andra arenor än inom sjukvård och arbetsliv.

Uppspårande och uppsökande verksamhet Uppspårande och uppsökande verksamhet kan dels vara den typ av verksamhet där t.ex. fältassistenter eller frivilligorganisationer aktivt söker sig till olika former av riskmiljöer för att lokalisera, skapa kontakt med och förhoppningsvis påverka individer med risk för begynnande missbruk eller redan utvecklat missbruk. Det kan också vara den typ av arbete som bedrivs för att upptäcka begynnande missbruk hos individer som, oavsett anledning, redan förekommer inom socialtjänst, försäkringskassa, polis, kriminalvård etc. Kunskapssammanställningar, metaanalyser etc. Några övergripande kunskapssammanställningar grundade på resultat från kontrollerade empiriska studier utanför sjukvårdens och arbetslivets områden har inte påträffats vad gäller effekter av att använda olika metoder eller strategier för uppsökande och uppspårande arbete i syfte att lokalisera individer i riskzonen för en missbruksutveckling. Enskilda studier En del enskilda studier som berör olika metoder för uppsökande och upp- spårande verksamhet har lokaliserats från olika områden och med skiftande grad av relevans och evidens.

292 Inom ramen för en kunskapssammanställning om individfokuserad identifikation, prevention och behandling av alkoholproblem bland collegestuderande redovisar Larimer & Cronce (2002) ett antal studier som fokuserar olika metoder att lokalisera riskkonsumenter. I Larimers & Cronces sammanställning redovisas dock inget utförligt underlag för evidensbe- dömning av de olika studier man refererar till. Med hänvisning till empiriska studier av bl.a. Berkowitz (1997), Hai- nes & Spear (1996), Black & Coster (1996), Black & Smith (1994), Gries m.fl. (1995) och Gottheil m.fl. (1997) framhåller Larimer & Cronce bl.a. traditionella marknadsföringsprinciper som en framgångsrik metod att engagera riskkonsumenter till rådgivning eller behandling. Det kan exempelvis handla om att sammanställa material om alkoholproblem och rådgivning samt att söka nå ut med detta budskap till studenter via traditionell marknadsföring (Gries m.fl. 1995). Även rutinmässig screening inom ramen för reguljär studentkontakt (inte nödvändigtvis genom Studenthälsan) tas upp av Larimer & Crone som en potentiell väg att lokalisera individer med riskbruk, dock utan refererande till empiriska studier och med påpekandet att traditionella screeninginstrument som CAGE m.fl. är anpassade för vuxna och med missbruk som referensram – inte för den form av riskfylld alkoholkonsumtion som är vanlig bland ungdomar. Här föreslås i stället instrument som Rutgers Alcohol Problem Index (White & LaBouvie 1989), The Young Adult Alcohol Problem Severity Test (Hurlbut & Sher 1992) samt The College Alcohol Problem Scale (O´Hare & Tran 1997). Inte heller vad gäller dessa rekommendationer redovisas dock empiriskt stöd. Vidare fann Larimer & Crone två empiriska studier som visar positiva effekter av riktad screening efterföljt av kortare rådgivning vid Stu- denthälsan (campus health and emergency room). I en av dessa studier (Dimeff 1997) användes datoriserad screening. Riktad screening vid Stu- denthälsan, med fördel datoriserad sådan, är en metod för att lokalisera begynnande missbruk som författarna rekommenderar. En annan metod för att fånga upp riskkonsumenter som Larimer & Crone lyfter fram i sin översikt är att man systematiskt ringer och på- minner individer som avtalat om tid för missbruksrådgivning men som uteblivit (Black & Smith 1994, Gottheil m.fl. 1997). Gottlieb med fleras undersökning avsåg förvisso inte universitetsstuderande utan kokainmissbrukare som tagit kontakt och avtalat tid med en missbruksenhet, men genom att man ringde och påminde dem som inte kom till ett avtalat möte kunde andelen som kom under behandling ökas med 10 procent. Aktivt uppsökande verksamhet i riskmiljöer är den i litteraturen kanske

293 mest beskrivna metoden för att lokalisera individer som behöver insatser mot missbruk. Det kan gälla verksamhet inom ramen för socialtjänst, hälso- och sjukvård, frivilligarbete m.m. I studier inom detta område fokuseras vanligtvis inte enbart på missbruk utan också på att lokalisera individer med psykosocial ohälsa i vidare bemärkelse, där missbruk ofta utgör en central komponent (t.ex. hemlösa, prostituerade eller sprutnarkomaner med risk för hiv). I en studie om effekten av uppsökande verksamhet riktad till hemlösa missbrukare i Baltimore redovisar Tommasello m.fl. (1999) att drygt 40 procent av de individer som kontaktades genom uppsökande verksamhet kom under behandling. Författarna drar följande slutsats: These findings indicate that outreach can be a successful method of targeting and engaging a segment of homeless substance abusers who are otherwise difficult to engage in treatment.

I en utvärdering av effekterna av uppsökande verksamhet riktad till kvin- nor med psykosocial multiproblematik, med sikte på missbruksbehandling, fann Melchior m.fl. (1999) att drygt 50 procent av de 551 kvinnor som kontaktades under en treårsperiod och som rekommenderas missbruksbehandling också deltog i behandling. Denna studie visade att kvin- nor med hög beredskap för förändring var lättare att engagera för behandling än mindre motiverade kvinnor, enligt klassificering i termer av precontempletion, contemplation, preparation, action och maintanance (Prochaska m.fl. 1992) samt att kvinnor i miljöer av riskfyllt sexualbete- ende och relationsvåld var särskilt svåra att engagera till behandling. I en studie av Thompson m.fl. (1998) redovisas ett projekt med mål- sättningen att nå missbrukande kvinnor som inte fanns inom vården samt att förmedla vård och stödinsatser med interaktiv case management-metodik. Kvinnorna rekryterades genom uppsökande verksamhet på gator, i sprututbyteslokaler, på ett fängelse m.m. Av de 111 kvinnor som rekryterades och deltog i den initiala screeningintervjun valde 34 procent att ta till sig case management-insatsen. Såväl en studie av Melchior m.fl. (1999) som en studie av Cunning- ham-Williams m.fl. (1996) innefattar kortare sammandrag av tidigare forskning om uppsökande verksamhet inom det aktuella området, dock utan närmare metodologiska preciseringar. Enligt Melchoir m.fl. (1999) har uppsökande verksamhet visat sig vara både effektiv (Zanis m.fl. 1996) och kostnadseffektiv (Wright-De Agueero m.fl. 1996, Pinkerton m.fl. 1998), särskilt för individer som annars inte skulle kommit under vård. Samma slutsats dras av Cunningham-Williams m.fl. (1999) med avse-

294 ende på narkomaner och med hänvisning till studier av Watters (1987), Newmeyer (1989), Iguchi m.fl. (1992) och Cunningham-Williams m.fl. (1996). Med anknytning till vad som tidigare berörts om traditionella mark- nadsföringsmetoder och telefonuppringning som metoder för att lokalisera och intressera individer med begynnande eller pågående missbruk kan nämnas en studie av Stephens m.fl. (2000). Inledningsvis konstateras i denna studie att det fortfarande i stort sett saknas kontrollerade studier av behandlingseffekter vad gäller behandling av marijuanamissbrukare. Endast en publicerad studie (Stephens m.fl. 1994) kunde lokaliseras enligt författarna, som själva presenterar en andra sådan studie. I denna studie, som jämför utfallet av tre olika behandlingsmodeller, engagerades ca 300 marijuanamissbrukare genom annonser i olika lokala och regionala massmedier, vilket demonstrerar möjligheten att använda denna typ av metod för uppsökande och uppspårande verksamhet. Ytterligare en metod för att lokalisera och påverka riskkonsumenter av alkohol presenteras av van Beurden m.fl. (2000). Författarna, som refererar till att Heather (1996), nämner två olika typer av brief intervention – specialistlevererad respektive primärvårdslevererad – och introducerar dessutom en tredje typ – community brief intervention – som man menar kan tillämpas på arbetsplatser, på universitet, inom idrottsföreningar, i affärscentrum etc. I den studie som författarna själva genomförde samarbetade polis och sjukvårdspersonal i 12 månader och erbjöd AUDIT samt ett utandningstest tillsammans med informations- och upplysningsmaterial till gäster på 118 barer och restauranger i New South Wales. Drygt 5 000 gäster deltog, varav drygt 3 000 uppgav telefonnummer för uppföljning. Drygt 2 000 valdes ut för telefonuppföljning 12 månader senare och drygt 1 000 deltog i uppföljningen. Resultaten rapporteras av författarna som klart positiva. Följande slutsats av författarna kan citeras: The result of this study suggests that minimal intervention in bars and taverns using AUDIT in combination with BAC and brief counseling may be an effective means of reducing alcohol consumption in patrons who are drinking at risky levels.

Det skall dock nämnas att författarna själva påpekar en rad metodologiska brister i studien, t.ex. avsaknad av kontrollgrupp samt bortfallets storlek och relativt okända betydelse. Det är väl känt att en stor del av dem som grips av polisen för rattfylleri eller narkotikabrott har, eller löper ökad risk att utveckla, missbrukspro-

295 blem. Detta gäller även personer som grips av polisen eller döms i dom- stol av många andra skäl än sådana som är direkt alkohol- eller narkoti- kaindicerade. Såtillvida är denna grupp en naturlig målgrupp för att med uppsökande och uppspårande verksamhet lokalisera enskilda individer med begynnande eller redan utvecklat missbruk, för att i förlängningen kunna motivera till samt erbjuda råd, stöd och behandling. Merparten av studierna på detta område fokuserar på insatsernas effektivitet (för en metaanalys vad gäller rattfylleri, se Wells-Parker m.fl. 1995). Inga empiriska studier med direkt fokus på effektiviteten i olika typer av metoder för att lokalisera individer inom dessa grupper med sär- skilt behov av råd, stöd och behandling påträffades dock i den genom- förda litteratursökningen. Att inom socialtjänsten − och även i samarbete med polis och kriminal- vård − rutinmässigt uppmärksamma individer som dömts för rattfylleri eller narkotikabrott kan rimligtvis i sig vara att betrakta som en tämligen självklar och viktig metod för att lokalisera klienter med begynnande eller pågående missbruk − även om denna ”metod” inte finns vetenskapligt studerad belagd. Rutiner av det slaget är i dag inte särskilt väl utvecklade i Sverige, vad gäller vare sig personer som är dömda för rattfylleri eller personer som är dömda för ringa narkotikabrott. I en studie av James (2000) redovisas ett samarbete mellan polis, psykiatri och socialtjänst med syftet att redan på polisstationen kunna lokalisera de gripna personer som behöver psykiatriskt eller socialt stöd. Cirka en fjärdedel av de 223 personer (knappt en tredjedel av samtliga gripna) som bedömdes behöva vård eller stöd hade missbruksproblem och kom genom detta förfarande i kontakt med relevanta vård- och stödinsatser vad gällde deras missbruksproblem. Författarna konstaterade en trefaldig ökning av antalet gripna som genom detta förfarande fick kontakt med vård- och stödgivare. Oavsett övergripande strategier av ovan nämnda slag är ett centralt inslag i det uppsökande och uppspårande arbetet att bedöma vilka enskilda individer som behöver insatser respektive vilka som inte gör det. Inom såväl traditionell socialtjänst som andra former av socialt arbete kan olika metoder tillämpas − från ospecificerad ”beprövad erfarenhet”, via mer eller mindre strukturerade intervjuer, till psykometriska test, uppgifter från anhöriga, aktuariedata, medicinska test etc. Resultaten i de genomförda litteratursökningarna (med fokus på verksamheter utom sjukvård och arbetsliv) uppvisar en provkarta av olika metoder, men de ger inte några systematiskt entydiga besked om olika metoders absoluta och relativa värde i dessa sammanhang, givet de metodologiska krav på evidens som ligger till grund för uppdraget.

296 I ovan nämnda studie av James (2000) användes exempelvis både aktuariedata, intervjudata och resultat från psykometriska test (global assessment scale − Endicott m.fl. 1976) för att bedöma de gripnas behov av socialt eller psykiatriskt stöd och vård. I den studie som gällde upp- sökande och uppspårande arbete på barer och restauranger (van Beurden m.fl. 2000) användes AUDIT tillsammans med ett utandningstest för att åskådliggöra deltagarnas alkoholvanor. När det gäller uppsökande verksamhet bland narkomaner, hemlösa m.fl. tillämpas vanligtvis självrapporterade uppgifter om missbruk som grund för att bedöma behovet av insatser, men i vissa fall kompletteras detta med psykometriska eller medicinska test (Cunningham-Williams m.fl. 1999). I många fall kan konstateras att man i de redovisade projek- ten på egen hand utvecklat en metod för att bedöma vilka individer som behöver insatser och vilka som inte gör det, utan närmare förankring i empirisk forskning (Thompson m.fl. 1998).

Förebyggande arbete – kortare insatser Med förebyggande arbete menas i detta sammanhang kortare insatser i gränslandet mellan upptäckt och traditionell missbrukarvård av mer lång- varigt slag. I detta sammanhang avses de insatser som sker inom ramen för socialtjänsten eller genom andra kanaler i samhället, dock inte inom sjukvård eller i arbetslivet. Kunskapssammanställningar, metaanalyser etc. Inte heller när det gäller effekter av kortare insatser har några övergri- pande kunskapssammanställningar grundade på empiriska studier med acceptabel metodologisk kvalitet påträffats vid insatser utanför sjukvår- den och arbetslivet. I två kunskapssammanställningar − en som gäller effekter av MI (Mil- ler & Rollnick 2002) och en med fokus på insatser till collegestuderande (Larimer & Cronce 2002) − redovisar man dock vissa enstaka studier som genomförts utanför sjukvård och arbetsliv, i samtliga fall studier som genomförts på collegeelever. I Miller & Rollnicks kunskapssammanställning av RCT-studier avseende effekterna av MI redovisas att endast 2 av de sammanlagt 26 studier som motsvarade de uppställda metodologiska kriterierna var genomförda utanför sjukvård och arbetsliv. Båda dessa studier gällde elever på college. I den ena studien (Marlatt m.fl. 1998), rekryterades drygt 500 studenter med riskbruk av alkohol slumpmässigt till en interventionsgrupp respektive en kontrollgrupp. Interventionen bestod dels av MI med återkoppling

297 (AMI), dels av ytterligare en återkoppling per telefon eller genom personligt möte efter ett år. Både efter två och fyra år uppvisade interventionsgruppen signifikant större förbättringar än kontrollgruppen vad gäller alkoholkonsumtion och alkoholrelaterade negativa konsekvenser (Baer m.fl. 2001). Den andra studien genomfördes av Borsari & Carey (2000). Den gällde 60 psykologistuderande högkonsumenter som lottades till intervention (MI) respektive kontrollgrupp. Uppföljningstiden var endast 6 veckor. Resultaten visade signifikant mer återhållsamma alkoholvanor bland de studenter som deltagit i MI. Miller & Rollnick drar själva slutsatsen av sin genomgång av de 26 RCT-studierna att MI visat sig fungera i flera olika sammanhang, varav en sådan kontext är högkonsumerande collegeungdomar. Författarna är däremot mer tveksamma till effekterna av MI som metod tillämpad inom kriminalvård och med syfte att minska missbruk. Enligt Millers & Rollnicks genomgång av den övriga litteraturen (studier som inte motsvarade kriterierna för att inkluderas i genomgången av RCT- studier) finns det dels studier som tyder på viss, om än modest, effekt (Ginsburg 2000), dels studier där man inte kunnat finna någon effekt alls (Amrod 1997, Ferguson 1998, Easton m.fl. 2000). I Larimers & Cronces sammanställning redovisas en studie av Baer m.fl. (1992) där 132 högkonsumerade studenter deltog i en studie med tre olika långa versioner av ett undervisningsprogram (Alcohol Skills Training Pro- gram − ASTP). Resultaten visade att deltagarna i samtliga versioner hade minskat sin alkoholkonsumtion signifikant vid uppföljningen efter 6 måna- der, men också att den version som endast innebar 1 interventionstillfälle gav lika god effekt som den version som omfattade 6 interventionstillfällen. Larimer & Cronce redovisar tre studier (Agostinelli m.fl. 1995, Wal- ters m.fl. 1999 och 2000) där är man valt ett alternativt sätt att förmedla återkoppling efter kartläggning av deltagarnas alkoholvanor, nämligen att skicka återkopplingen med posten. Två av dessa undersökningar gällde högkonsumerande studenter och den tredje gällde normal- och högkon- sumenter. I samtliga tre studier visade resultaten att intreventionsgrup- pen hade minskat sin alkoholkonsumtion påtagligt medan konsumtionen i respektive kontrollgrupper var i stort sätt oförändrad. Uppföljningstiden var dock kort, ca 6 veckor. Larimer & Cronce sammanfattar själv sina slutsatser av kunskapssam- manställningen i följande ordalag: Campus personal searching for effective individually oriented practices to implement on theire campus right now would be best served by implementing brief, motivational or skills-based interventions,

298 targeting high-risk students identified either through brief screening in health care or other campus settings (indicated prevention) or through membership in an identified risk group. Enskilda studier De enskilda studier som påträffats utöver dem i ovan berörda samman- ställningar härrör från olika områden. Resultaten i termer av effekter av den tidigare nämnda studien om brief intervention på barerna i New South Wales (Van Beurden m.fl. 2000) visade att nästan hälften av de bargäster som deltog i studien hade minskat sin alkoholkonsumtion vid uppfölj- ningen efter 12 månader, att den genomsnittliga AUDIT-poängen hade sjunkit med 15 procent, att veckokonsumtionen hade minskat med 13 procent och att andelen deltagare som uppgav att de drack minst 6 drinkar (definierat sombinge drinking) hade minskat med 19 procent. Vidare konstaterades att högkonsumenterna minskade sin konsumtion mest, att kvinnorna minskade sin konsumtion i ca dubbelt så hög utsträckning som männen och att yngre minskade sin konsumtion i hö- gre utsträckning än äldre. Som tidigare nämnts redovisar författarna dock själva ett antal metodologiska brister som mycket väl kan ha påverkat resultaten i denna studie. I en annan studie beskriver Yahne m.fl. (2002) ett projekt riktat till 27 kvinnliga prostituerade missbrukare, vilka engagerades till projektet via uppsökande verksamhet. Syftet var att med hjälp av MI bidra till att kvinnorna minskade sitt missbruk och riskbeteende vad gäller hiv. Uppföljningen efter 4 månader omfattade 25 kvinnor och visade en signifikant ökning av antalet drogfria dagar, en signifikant minskning av antalet dagar i prostitution samt en signifikant ökning av antalet dagar i lagligt arbete. Även i denna studie uppmärksammar dock författarna själva en del metodologiska brister som kan påverka resultaten. Ett tredje exempel kan vara en studie av Stephens m.fl. (2000) som fokuserade på ca 300 marijuanamissbrukare, vilka rekryterades via annonser. Syftet var att jämföra två olika insatser – dels med varandra, dels med en kontrollgrupp som stod på väntelista för behandling. De två insatserna som jämfördes var dels gruppterapi som omfattade 14 tvåtimmarssessioner under 18 månader, dels två 90 minuters brief treatment-tillfällen, inklusive MI. Vid uppföljning efter 4 månader visade det sig att båda behandlingsgrupperna hade minskat sitt missbruk signifikant mer än kontrollgruppen men också att det inte förelåg någon skillnad mellan de två behandlingsgrupperna. Författarna drar därmed slutsatsen att den betydligt mindre omfattande insatsen brief treatment är väl så effektiv som den mera omfattande gruppterapin.

299 Resultat – arbetsplatser

I detta avsnitt presenteras tre kunskapsnivåer − metaanalyser och sam- manställningar, enskilda kontrollerade studier samt ej kontrollerade studier. Metaanalyserna och sammanställningarna presenteras enskilt, medan RCT studierna och de ej kontrollerade studierna har ordnats i kategorier.

Kunskapssammanställningar – metaanalyser Allmänt Arbetslivet och arbetsplatsen har sedan flera decennier identifierats som en strategiskt viktig arena för alkohol- och narkotikaprevention. Likväl råder brist på forskning inom detta område. Den absolut vanligaste formen av alkoholpreventiva insatser på arbetsplatserna i USA är s.k. Employee Assistance Programs (EAP), vilka arbetar med hälsoförebyggande arbete, utbildning samt hänvisningar till behandlingshem (Roman & Blum 2002). I Sverige har Alna Riks anpassat arbetsformerna till svenska förhållanden. I det följande redovisas främst undersökningar av Employee Assistance Programs. I en översikt kommer Gill (1994) fram till att underlaget är mycket svagt för att man ska kunna dra några slutsatser om dels hur omfattande alkoholrelaterade problem på arbetsplatsen är, dels kostnaderna för dessa. Begränsad evidens finns dock för att Employee Assistance Programs har minskat hälsovårdens kostnader för högkonsumenter. I en annan översikt konstaterar Blum & Roman (1995) att Employee Assistance Programs är kostnadseffektiva. Men man konstaterar samtidigt att den mesta forskningen har metodologiska begränsningar. Ingen av studierna hade t.ex. genomfört stränga jämförelser med verksamheter utan Employee Assistance Program. Det är också svårt att urskilja Em- ployee Assistance Programs från den efterföljande behandlingen. Bien m.fl. (1993) hyser, utifrån sin översikt av ett flertal randomiserade och 24 kontrollerade studier, en förhoppning om att korta interventioner skulle kunna användas inom ramen för Employee Assistance Programs. Roman & Blum (1996) fann 24 artiklar vid en genomgång av kolle- giegranskade artiklar mellan 1970 och 1995 på sökorden arbetsplatsrela- terad intervention samt individuella effekter och organisatoriska effekter. Av dessa artiklar framkom följande:

300 • Första det första finns det starka bevis på attEmployee Assistance Pro- grams är effektiva för att rehabilitera anställda med alkoholproblem. • För det andra finns det starka bevis för att undervisning av arbetsledare och anställda påverkar inställningen till alkohol och droger för avse- värd tid framåt.

Samtidigt konstatera Roman & Blum att det behövs mer forskning – endast fem av studierna var kontrollerade studier och av dessa mätte två kunskapsförändringar, inte konsumtionsförändringar. En sammanställning av kunskapsläget har även gjorts av NIAAA (1999). Där rapporteras bl.a. om två studier där hälsoförebyggande arbete har haft effekt. Det finns få studier som redogör för effekten av Employee Assistance Programs men en studie om piloter visar att endast 13 procent återföll efter behandling. I en annan studie utgjorde Employee Assistance Programs efterbehandling, vilket hade god effekt med 15 procent färre återfall och 24 procent färre alkohol- och hälsoproblem. I en avslutande kommentar sägs att forskningen nu har börjat studera de kulturella faktorernas betydelse för alkohol och andra drogproblem. Utbildning är ett sätt att förändra attityden till alkoholanvändning (Ro- man & Blum 2002). Flertalet studier visar en sådan effekt, vilken dock avklingar efter 1−2 år. Ett annat sätt är att nå de anställda genom hälso- förebyggande arbete. Här finns dock föga forskning. Kamratstöd sker oftast frivilligt och det rapporteras vara effektivt, även ar- betsplatspolicyer i form av t.ex. testning har ett stort stöd. I sin översiktsartikel konstaterar Roman & Blum att endast ett fåtal projekt med denna inriktning kan återfinnas iNational Institutes of Healths (NIH) databas över finansierad forskning i USA. Detta innebär att pågående verksamhet vilar på föråldrade studier, vilket leder till tveksam relevans för dagens arbetsliv. I en annan översikt presenterad av Bennett och Lehman (2003) konstaterar man att andelen anställda som använt droger har legat stabilt mellan 7,9 och 8,9 procent sedan 1990. Lika stabil har andelen storförbrukare varit − mellan 6,8 och 8,3 procent. Skillnaden mellan självrapportering respektive resultat från testning på arbetsplatsen ökade dock, vilket kan bero på att personer som är beroende av alkohol eller andra droger söker sig till arbetsplatser där testning inte görs eller att de anställda har lärt sig att manipulera provtagningen. I den metastudie som presenteras, där man identifierade 22 studier, fann man att Employee Assistance Programs hade minskat alkohol- och droganvändningen samt att pgrammen hade en positiv effekt på stress och den mentala hälsan.

301 Högskola Ett speciellt område av arbetsplatser utgörs av högskola och universitet (collage). Unga vuxna är den grupp som dricker mest alkohol i samhäl- let. Den grupen har också den högsta andelen riskkonsumenter och den högsta andelen alkoholberoende. Därför finns det flera goda skäl att identifiera effektiva metoder för att påverka alkoholvanorna hos dessa. Samtidigt är detta i vissa avseenden en större utmaning för denna grupp än för andra grupper, eftersom unga vuxna överlag har gles kontakt med sjukvården. I takt med att allt fler i Sverige går vidare till högskolestudier har dessutom intresset ökat för att finna system för alkoholrådgivning inom högskolans ram. I en systematisk litteraturöversikt över strategier för att minska riskdrickande bland högskolestudenter (Larimer & Cronce 2002) beskrivs forskning inom tre kategorier:

1. Utbildning och upplysning. Hit hör traditionella upplysningsprogram, program som syftar till att klargöra värderingar och underlätta besluts- fattande samt program för normativ påverkan avseende dryckesnivåer och attityder till alkoholpåverkan. Överlag finner man inget stöd för att denna strategi ger effekt. 2. Program baserade på kognitiv beteendeterapi med färdighetsinriktning. Flera typer av program inom denna kategori − t.ex. påverkan av för- väntanseffekter, ökad färdighet att bedöma sin promillenivå och ökade sociala färdigheter − hade signifikanta effekter på dryckesbeteendet. Ge- nomgående krävde dock dessa program specialistmedverkan. 3. Motivationsinriktade program. Fyra studier med MI-inriktning identifierades. Alla hade signifikant effekt på alkoholkonsumtion. Ytterligare tre studier undersökte effekten av skriftlig återkoppling efter en under- sökning. Även om metodiken i dessa studier begränsade långtgående slutsatser resulterade de alla i en signifikant minskad konsumtion vid korttidsuppföljningar.

I Larimer & Crones (2002) kunskapssammanställning redovisas två studier som visar en positiv effekt av riktad screening följd av kortare rådgivning av Studenthälsan (campus health and emergency room). I en av dessa studier (Dimeff 1997) användes datoriserad screening. Riktad screening, med fördel datoriserad, är alltså ytterligare en metod för att lokalisera begynnande missbruk. Totalt 132 högkonsumerande studenter deltog i tre olika långa versioner av ett undervisningsprogram − Alcohol Skills Training Program (Baer

302 m.fl. 1992). Resultaten visar att deltagarna i alla tre grupperna signifikant hade minskat sin alkoholkonsumtion efter 6 månader, men att programmet med 1 samtal gav lika stor effekt som det med 6 samtal. I tre studier, varav två med studenter, gav man återkoppling per post om deltagarnas alkoholvanor (Agnostinelli m.fl. 1995, Walters m.fl. 1999). Efter sex veckor hade alkoholkonsumtionen minskat påtagligt. McCambridge & Strang (2004) genomförde en randomiserad kontrollerad studie om effekterna av kort rådgivning (MI) – inte bara vid alkoho- lanvändning utan även vid narkotika- och tobaksanvändning. Signifikan- ta skillnader uppnåddes. Effekten var störst för cannabis (0,75), jämfört med 0,37 för alkohol och 0,34 för tobak.

Enskilda kontrollerade studier Grunden för metaanalyserna och översikterna är oftast RCT-studier. Det finns sålunda ett visst underlag som ibland ingår i de översikter m.m. som presenteras ovan. Utan att vi har gjort någon fullständig sökning redovisas här några intressanta kontrollerade studier. Har Employee Assistance Programs någon effekt – i så fall vilken? I en kontrollerad studie av Stoltzfus & Benson (1994) konstaterades att alkoholkonsumtionen minskade genom Employee Assistance Programs. I en annan kontrollerad studie (Kishchuk m.fl. 1996) konstaterades att häl- soförebyggande arbete på arbetsplatsen minskade alkoholkonsumtionen. Richmond (2000) har studerade effekterna av livsstilsintervention inom Postverket i Australien. Populationen bestod av 8 arbetstagargrupper med sammanlagt 1 206 anställda. Dessa fördelades på experiment- respektive kontrollgrupper. Vid en uppföljning efter 10 månader sågs en signifikant minskad alkoholkonsumtion bland kvinnor men inte bland män. I en studie från USA (Anderson & Larimer 2002) randomiserades 155 anställda på ett medelstort livsmedelsföretag till antingen kort rådgivning bestående av ett 30−60 minuter långt samtal eller till en kontrollgrupp. Interventionen ledde till en signifikant sänkt dryckesfrekvens vid en upp- följning efter 6 månader, med en standardiserad effektstorlek på 0,55. Vilken intervention har effekt? I en kontrollerad studie av Kishchuk m.fl. (1996) konstaterades att hälso- förebyggande arbete på arbetsplatsen minskade alkoholkonsumtionen. Richmond m.fl. (1999) studerade effekten av korttidsintervention i syfte att minska hög alkoholkonsumtion, rökning och stress inom Polisen.

303 Deltagandet var högt (89 procent) men man fann inga säkerställda skillnader i alkoholkonsumtionen. I den kvalitativa studien framgick dock att poliserna misstrodde organisationens möjligheter att vara behjälplig i häl- sofrågor och att de personer som sökte professionell hjälp i livsstilsfrågor betraktades som svaga. Richmond m.fl. (2000) studerade effekterna av livsstilsintervention där en korttidsintervention på 30−35 minuter om alkohol fanns med. I livs- stilsinterventionen ingick en allmän hälsokampanj i fyra veckor, individuella hälsoundersökningar för de anställda samt en kort rådgivning för dem som hade riskabel alkoholkonsumtion. Efter 10 månader gjordes en jämförelse med baslinjen vad gäller de 1 206 anställda, och många i experimentgruppen deltog i hälsoundersök- ningarna. Sett över hela arbetsplatsen uppstod inga signifikanta minskning av den höga alkoholkonsumtionen. Hos kvinnor observerades dock en säkerställd (p < 0,001) minskning av antalet glas alkohol. Hos männen noterades en ej signifikant minskning. I Anderson & Larimers studie (2002) fann man att kort rådgivning med ett 30−60 minuter långt samtal hade effekt. Vem påverkas av interventionen? I sin studie fann Richmond m.fl. (2000) att kvinnorna minskade sin konsumtion som en följd av interventionen. I en kontrollerad studie (Zarkin m.fl. 2001) konstaterades att minorite- ter och kvinnor gynnades av ökad information om Employee Assistance Programs. I Anderson och Larimers studie (2002) befanns att effekten var lika stor för män som för kvinnor. Därutöver noterades att kvinnliga problemdrickare minskade antalet alkoholrelaterade negativa konsekvenser. För män sågs däremot ingen sådan effekt. Hur skall Employee Assistance Programs organiseras? Det förebyggande arbetet på arbetsplatser sker genom ett samarbete mellan arbetsorganisationen, dvs. arbetsgivaren och de fackliga organisatio- nerna, företagshälsovården, allmänpraktiserande hälso- och sjukvård och i några få fall socialtjänsten. I Norden har Hjellestadkliniken i norska Bergen, speciellt Sverre Fauske, lyft fram de allmän praktiserande lä- karnas roll för arbetsmiljön − inte minst vad gäller alkohol- och andra drogfrågor (Laberg m.fl. 1989, Fauske m.fl. 1990). Fauske har utvecklat en modell, kulturellt oberoende, där arbetsledningen ges en framträdande roll för det förebyggande arbetet (1996). I Sverige disputerade Ulric Hermansson 2003 med en avhandling om

304 screening och kort rådgivning i arbetslivet. I hans studie randomiserades anställda som genom screening identifierats som riskkonsumenter till nå- gon av tre grupper: • en kontrollgrupp • en grupp som fick 15 minuters rådgivning • en grupp som fick upp till fyra samtal (där dock endast 18 procent deltog i fler än ett samtal).

Vid en uppföljning efter 12 månader hade de anställda i samtliga tre grupper minskat sin konsumtion och endast hälften hade tecken på riskabel konsumtion. Korttidsintervention hade däremot inte någon signifikant effekt på vare sig alkoholkonsumtion eller sjukfrånvaron. I avhandlingen konstateras att såväl screening som kort rådgivning kunde genomföras utan större svårigheter inom företagshälsovården men att screening däremot inte var tidsbesparande. Det finns dock kontrollerade undersökningar som befäster att alkoholpreventionen på arbetsplatserna med gott resultat kan handhas av företagshälsovården (Cook m.fl. 2003). Laphamn m.fl. (2003a) studerade betydelsen av intervention hos sjuk- vårdspersonal. Programmet bestod av en kombination av riskbedömning- ar och hälsoförebyggande och resultatet jämfördes med en annan arbets- plats där korrigeringar gjorts utifrån demografiska fakta. Ledningen fick träning i att uppmärksamma alkohol- och drogproblem, och de anställda fick via video information om hur de skulle minska stress, depression och binge drinking. Utfallsmått var antal dagar med binge drinking och önskan att minska sin alkoholkonsumtion. Vid analysen fann man att binge drinking inte påverkades, medan sannolikheten att de som genom- gått hela programmet ville minska sin alkoholkonsumtion var 2,59 gånger större. Laphamn m.fl. (2003b) rapporterar effekten av preventionen i termer av hänvisningar, nyttjande av hälso- och sjukvården, arbetsskador samt genomströmning. Andelen hänvisningar av både Employee Assistance Programs-karaktär och icke-beroendekaraktär ökade signifikant. En liten men statistiskt signifikant minskning i användning av öppenvården noterades också. Däremot fann man inga skillnader i omfattning av skador eller genomströmningen av anställda.

Enskilda icke-kontrollerade studier De enskilda icke-kontrollerade studierna befinner sig på evidensnivå 3. De bifogas för att visa vilka områden som är, eller har varit, föremål för fördjupade sammanställningar och studier.

305 Stress En av grundfrågorna är i vilken utsträckning alkoholproblemen kan här- ledas till arbetssituationen. Detta avgör nämligen i vilken utsträckningen det preventiva arbetet skall inriktas på arbetsmiljön, på att åstadkomma punktnykterhet på arbetsplatsen eller på att stödja bearbetningen av personliga problem. Det finns ganska omfattande forskning som undersöker i vilken ut- sträckning alkoholdrickande är relaterat till arbetsplatsen respektive andra situationer. En enkel sammanfattning, utan systematisk datasökning, presenteras av Frone (1999). Kön Blum m.fl. (1995) undersökte 6 400 anställda vid 84 arbetsplatser där Employee Assistance Programs var verksamma, och det visade sig att kvinnor som söker hjälp via Employee Assistance Programs får den hjälp som de behöver. Kvinnor sökte sig inte till Employee Assistance Pro- grams via andra vägar än männen, utan de könsskillnader man kunde se var framför allt relaterade till anställningarnas olika status. Kvinnor med alkoholproblem har oftast ingen kontakt med sina ur- sprungsfamiljer, färre har stadigvarande förhållanden med män, och dessa män är i mindre utsträckning villiga att stödja kvinnor till vård. Kvin- norna har även sämre försäkringsskydd än männen och erhåller därför sämre behandling och i mindre omfattning (Ames 1996, Shore 1994). Utbildning Utbildning av arbetsledarna har en signifikant betydelse för attityderna till Employee Assistance Programs samt sannolikheten att man använ- der programmen. Utbildningen måste dock vara återkommande (Colan & Schneider 1992). Arbetsplatsförlagd utbildning i alkoholfrågor har signifikant betydelse, men effektens varaktighet är låg (Roman & Blum 2002). Stödkamrater Stödkamratsprogram (peer assistance program) har prövats och dokumenterats även i Sverige, och ofta understöds dessa program av den fackliga organisationen. Programmen kan antingen vara fristående från eller eller inbakade i traditionella Employee Assistance Programs. Effekten av stödkamratsprogrammen är troligen stor men undersökningsdesignen är bristfällig (Sonnestuhl 1995, Ahlberg m.fl. 1998).

306 Testning I ett flertal undersökningar har stödet från de anställda till testning för fö- rekomsten av alkohol eller andra droger varit stort (Howland m.fl. 1996). Vid en kostnadsnyttoanalys (cost benefit-analysis) av drogtestning av ny- anställda fann dock Zwerling m.fl. (1992) att det var generellt tveksamt om drogtestning kunde motiveras av ekonomiska skäl. I en studie om förekomsten av alkoholtestning på arbetsplatsen fann Le- vine & Rennie (2004), efter en sökning på Medline för åren 1980−1999, 7 artiklar som behandlade drogtestning av nyanställda inom sjukvården. De kom till slutsatsen att drogtestning av nyanställda i sjukvården var vanligt förkommande men att det ändock inte uppfyllde sitt syfte, dvs. patientsä- kerhet och en optimering av arbetet. Efterbehandling Andelen återfall blir signifikant lägre jämfört med kontrollgrupper, om de anställda får återfallsprevention eller motsvarande i samband med Em- ployee Assistance Programs (Foote & Erfurt 1991). Genomförande Genevieve Ames, som är verksam inom Prevention Research Center vid Berkeley i USA har tillsammans med kollegor bidragit med en omfattande forskning om prevention på arbetsplatsen. En studie behandlar genom- förande (Ames 1993). Även Lapham m.fl. (2000) har gjort några studier av Employee Assistance Programs.

Referenser Aalto, M., Pekuri, P. & Seppa, K. (2001) Primary health care nurses’ and physicians attitudes, knowledge and beliefs regarding brief intervention for heavy drinkers. Addiction, 96(2):305-312. Agostinelli, G., Brown, J.M. & Miller, W.R. (1995) Effects of normative feedback on consumption among heavy drinking college students. Journal of Drug Education, 25, pp 31-40. Ahlberg, K., Leissner, T. & Allebeck P. (1998) Alcohol Prevention in the Work- place: Theoretical framework and methodological aspects. Scandinavian Journal of Social Welfare, 7:180-188. Ames, G.M. (1996) Occupational Culture, Drinking and Women: An Incomplete Research Picture. In: Women and alcohol: Issues for prevention research. Monograph 32 (NIAAA, US Dept. of Health and Human Services). Ames, G.M. (1993) Research and strategies for the primary prevention of workplace: alcohol problems, Alcohol Health & Research World, 17:1, 19-27.

307 Amrod, J. (1997) The effects of motivational enhancement therapy and coping skills training on the self-efficacy and motivational of incarcerated male alcohol abusers. Dissertation abstract International, 57, 9-b, 5904. Anderson, B.K. & Larimer M.E. (2002) Problem Drinking and the Workplace: An Individualized Approach to Prevention Psychology of Addictive Behav- iors, Volume 16, Issue 3Pages 243-251. Anderson, P., Laurant, M., Kaner, E., Wensing, M. & Grol, R. (2004) Engaging general practitioners in the management of hazardous and harmful alcohol consumption: results of a meta-analysis. J Stud Alcohol. Mar;65(2):191-9. Andréasson, S., Hjalmarson, K. & Rehnman, C. (2000) Implementation and dissemination of methods for prevention of alcohol problems in primary health care: Feasibility study. Alcohol and Alcoholism, 35(5):525-530. Babor, T.F., Grant, M., Acuda, W., Burns, F.H., Campillo, C., Del Boca, F.K., Hodgson, R., Ivanets, N.N., Lukomskya, M., Machona, M. m.fl. (1994) A randomized clinical trial of brief interventions in primary care: summary of a WHO project. Addiction. 1994 Jun;89(6):657-60. Baer, J.S., Kivlahan, D.K., Blume, A.W., MacKnight, P. & Marlatt, G.A. (2001) Brief intervention for heavy drinking college students: Four-year follow-up and natural history. American Journal of Public Health, 91, 8, 1310-1316. Ballesteros, J., Gonzalez-Pinto, A., Querejeta, I. & Arino, J. (2004) Brief interventions for hazardous drinkers delivered in primary care are equally effective in men and women. Addiction. 2004 Jan;99(1):103-8 Ballesteros, J., Arino, J., Gonzalez-Pinto, A. & Querejeta, I. (2003) Eficacia del consejo medico para la reduccion del consumo excesivo de alcohol: Metaa- nalisis de estudios espanoles en atencion primaria (Effectiveness of medical advice for reducing excessive alcohol consumption: Meta-analysis of Span- ish studies in primary care) Gaceta Sanitaria, 17(2):116-122, 2003. Bennett, J.B. & Lehamn, W.E.K. (red.) (2003) Preventing Workplace Substance Abuse Washington DC: Amr Psy Ass. Berkowitz, A.D. (1997) From reactive to proactive prevention. Promoting an ecology of health on campus. I: P. C. Rivers and E. R. Shore (red.), Sub- stance Abuse on Campus: A Handbook for College and University Person- nel. Westport, CT: Greenwood Press, 119-139. Bernstein, E., Bernstein, J. & Levenson, S. (1997) Project ASSERT: An ED- based intervention to increase access to primary care, preventive services, and the substance abuse treatment system. Annals of Emergency Medicine, 30(2):181-197. Bien, T.H., Miller, W.R. & Tonigan, J.S. Brief interventions for alcohol problems: A re-view. Addiction 1993;88:315-336. Black, D.R. & Coster, D.C. (1996) Interest in a stepped approach model (SAM): Identification of recruitment strategies for university alcohol programs. Health Education Quarterly, 23, 98-114.

308 Black, D.R. & Smith, M.A. (1994) Reducing alcohol consumption among university students: recruitment and program design strategies based on social marketing theory. Health Education. Res, 9, pp 375-384. Blum, T. & Roman, P. (1995) Cost-effectiveness and preventive implications of Employee Assistance programs Rockville Substance abuse and mental health service administration; publication RP0907. Blum, T., Roman, P. & Harwood, E. (1995) Employed women with alcohol problems who seek help from employee assistance programs. Description and comparisons. Recent developments in alcoholism. 12:125-156. Borsari, B. & Carey, K.B. (2000) Effects of a brief motivational intervention with college student drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychol- ogy, 66, 4, 728-733. Brienza, R.S., & Stein, M.D. (2002) Alcohol use disorders in primary care: Do gender-specific differences exist? Journal of General Internal Medicine, 17(5):387-397. Chafetz, M.E., Demone, H.W. (1962) Alcoholism and society. New York, NY: Oxford University Press, 319. Chang, G. (2002) Brief interventions for problem drinking and women. Journal of Substance Abuse Treatment, 23(1):1-7 Chang, G., Wilkins-Haug, L., Berman, S. & Goetz, M.A. (1999) Brief intervention for alcohol use in pregnancy: A randomized trial. Addiction, 94(10):1499-1508. Colan, N.B. & Schneider, R. (1992) The effectiveness of supervisor training One year follow up. J Empl Ass Research 1:83-85. Cook, R.F., Back, A.S., Trudeau, J, & McPherson, T. (2003) Integrating substance abuseinto heath promotiong programs in the workplace. In Bennett JB & Lehamn WEK (eds)(2003) Preventing Workplace Substance Abuse Washington DC: Amr Psy Ass. Cunningham-Williams, R.M., Cottler, L.B. & Compton, W.B. (1996) Are we reaching and enrolling out-of-treatment drug users for prevention studies? Journal of Drug Issues, 26, 3, 541-560. Cunningham-Williams, R.M., Cottler, L.B., Compton, W.B., Desmond, D.P., Wechsberg,W., Zule,W. & Deichler, P. (1999) Reaching and enrolling drug users for HIV prevention: a multi-site analysis. Drug and Alcohol Depen- dence, 54, 1-10. Curry, S.J., Ludman, E.J., Grothaus, L.C., Donovan, D. & Kim, E. (2003) Ran- domized trial of a brief primary-care-based intervention for reducing at-risk drinking practices. Health Psychology, 22(2):156-165. Dimeff, L.A. (1997) Brief intervention for heavy and hazardous college drinkers in a student primary health care setting. PhD Diss.. Seattle, WA: University of Washington.

309 D’Onofrio, G., & Degutis, L.C. (2002) Preventive care in the emergency department: Screening and brief intervention for alcohol problems in the emergency department. A systematic review. Academic Emergency Medicine, 9(6):627-638. Drummond, D.C. (1997) Alcohol interventions: Do the best things come in small packages? Addiction, 92 (4), 375-379. Easton, C., Swan, S. & Sinha, R. (2000) Motivation to change substance use among offenders of domestic violence. Journal of Substance Abuse Treat- ment, 19, 1-5. Emmen, M.J., Schippers, G.M., Bleijenberg, G. & Wollersheim, H. (2004) Ef- fectiveness of opportunistic brief interventions for problem drinking in a general hospital setting: systematic review. BMJ; 328(7435):318. Review. Endicott, J., Spitzer, R.L. & Fleiss, J.L. (1976) The Global Assessment Scale: a procedure for measuring the overall severity of psychiatric disturbance. Archives of General psychiatry, 33, 766-771. Fauske, S., Haug, K. & Bovim, G. (1990) The process of change – a therapeutic model in alcohol abuse Tidskrift Nor Lægeforen 110:1841-4. Fauske, S., Wilkson, D.A. & Shain, M. (1996) Communicating alcohol and drug prevention strategies and models across cultural boundaries. Subst Use Mis- use 31:1599-617. Ferguson, R.T. (1998) Motivational interviewing with les motivated driving under the influence of alcohol second offenders with an exploration of the processes related to change. Doctorial dissertation, University of Wyoming. Dissertation abstract International, 59,1-b, 0415. Fleming, M.F., Barry, K.L., Manwell, L.B., Johnson, K. & London, R. (1997) Brief physician advice for problem alcohol drinkers: A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA: Journal of the American Medical Association, 277(13):1039-1045. Fleming, M.F., Manwell, L.B., Barry, K.L., Adams, W. & Stauffacher, E.A. (1999) Brief physician advice for alcohol problems in older adults: Random- ized community-based trial. Journal of Family Practice, 48(5):378-384. Fleming, M.F., Mundt, M.P., French, M.T., Manwell, L.B., Stauffacher, E.A. & Barry, K.L. (2002) Brief physician advice for problem drinkers: Long-term efficacy and benefit-cost analysis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 26(1):36-43. Forsberg L. (2001) Motiverande samtal. Litteraturöversikt. Forskning och Fakta. CAN Forsberg L. (2003) Avhandling. Karolinska Institutet. Frone, M.R. (1999) Work Stress and Alcohol Use Alcohol Research & Health, 23,:284-91.

310 Gill, J. (1994) Alcohol problems in employment : epidemiology and response, Alcohol and Alcoholism, 29:3, 233-48. Ginsburg, J.I.D. (2000) Using motivational interviewing to enhance treatment readiness in offenders with symptoms of alcohol dependence. Unpublished doctorial dissertation. Carleton University, Ottawa, Ontario, Canada. Gomel, M.K., Wutzke, S.E., Hardcastle, D.M., Lapsley, H. & Reznik, R.B. (1998) Cost-effectiveness of strategies to market and train primary health care physicians in brief intervention techniques for hazardous alcohol use. Social Science and Medicine, 47(2):203-211. Gordon, A.J., Conigliaro, J., Maisto, S.A., McNeil, M., Kraemer, K.L. & Kelley, M.E. (2003) Comparison of consumption effects of brief interventions for hazardous drinking elderly. Substance Use and Misuse, 38(8):1017-1035. Gottheil, E., Sterlingt, R.C. & Weinstein, S.P. (1997) Outreach engagement efforts: Are they worth the efforts? American Journal of Alcohol and Drug Abuse, 23, 61-66. Gries, J.A., Black, D.R. & Coster, D.C. (1995) Recruitment to a university alcohol program: Evaluation of social marketing theory and stepped approach model. Preventive Medicin, 24, 348-356. Haines, M. & Spear, S.F. (1996) Changing the perception of the norm: A strategy to decrease binge drinking among college students. Journal of American College Health, 45, 134-140. Handmaker, N.S., Miller, W.R. & Manicke, M. (1999) Findings of a pilot study of motivational interviewing with pregnant drinkers. Journal of Studies on Alcohol, 60(2):285-287. Handmaker, N.S. & Wilbourne, P. (2001) Motivational interventions in prenatal clinics. Alcohol Research and Health, 25(3):219-229. Hankin, J.R. (2002) Fetal alcohol syndrome prevention research. Alcohol Re- search and Health, 26(1):58-65. Heather, N. (1995) Interpreting the evidence on brief interventions for excessive drinkers: The need for caution. Alcohol and Alcoholism, 30(3):287-296. Heather, N. (1996) The public health and brief interventions for alcohol consumption: The British experience. Addictive behaviors, 90, 857-868. Hermansson, U. (2002) Risky alcohol consumption in the workplace – the feasibility of early detection and bief intervention as a part of routine health examinations Stockholm: Karolinska Institutet. Howland, J. m.fl. (1996) Employees’ attitude toward work-site alcohol testing. Journal of Occupational Environment Medicine, 38:10, 1041 ff. Hulscher, M.E.J.L., Wensing, M., van der Weijden, T. & Grol, R. Interventions to implement prevention in primary care (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

311 Hulse, G.K. & Tait, R.J. (2003) Five-year outcomes of a brief alcohol intervention for adult in-patients with psychiatric disorders. Addiction, 98(8):1061- 1068. Hurlbut, S.C. & Sher, K.J. (1992) Assessing alcohol problems in college students. Journal of American College Health, 41, 49-58. Iguchi, M.Y., Platt, J.J. & French, J.F. (1992) Correlates of HIV seropositivity among injection drug users not in treatment. Journal of Drug Issues 22, 4, 849-865. James, D. (2000) Police station diversion schemes: role and efficacy in central London. Journal of Forensic Psychiatry, 11, 3, 532-555. Jeffery, D.P., Ley, A., McLaren, S. & Siegfried, N. (2004) Psychosocial treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Kaner, E., Lock, C., Heather, N., McNamee, P. & Bond, S. (2003) Promoting brief alcohol intervention by nurses in primary care: a cluster randomised controlled trial. Patient Educ Couns. 51(3):277-84. Kishchuk, N., Peters, C., Towers, A.M., Sylvestre, M., Bourgault, C. & Richard L. (1996) Formative and Effectiveness Evaluation of a Worksite Program Promoting Healthy Alcohol Consumption. Journal of Safety Research, Vol. 27, 130ff. Laberg, J.C., Fauske, S. & Løberg, T. (1989) Alcohol research at the Hjellstad Clinic. British Journal of addiction. 84:999-1009. Lapham, S.C., Gregorey, C. & McMillan, G. (2003a) Impact of an alcohol misuse intervention for health care workers Alcohol and alcoholism 38:176-182. Lapham, S.C., Gregorey, C. & McMillan, G. (2003b) Impact of an alcohol misuse intervention for health care workers Alcohol and alcoholism 38:183-184. Lapham, S.C.,Chang, I., Gregory, C. (2000) Substance abuse intervention for health care workers: a preliminary report. J Beh Health Service & Research 27;131-44. Larimer, M.E. & Cronce, J. M. (2002) Identification, prevention and treatment: A review of individual-focused strategies to reduce problematic alcohol consumption by college students. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 14):148-163. Levine, M.R. & Rennie, W.P. (2004) Pre-employment urine drug testing of hospital employees: future questions and review of current literature. Occup Environ Med;61:318-324. Longabaugh, R., Woolard, R.F., Nirenberg, T.D., Minugh, A.P., Becker, B., Clif- ford, P.R., Carty, K., Sparadeo, F. & Gogineni, A. (2001) Evaluating the effects of a brief motivational intervention for injured drinkers in the emergency department. Journal of Studies on Alcohol, 62(6):806-816.

312 Manwell, L.B., Fleming, M.F., Mundt, M.P., Stauffacher, E.A. & Lawton Barry, K. (2000) Treatment of problem alcohol use in women of childbearing age: Results of a brief intervention trial. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24(10):1517-1524. Marlatt, G.A., Baer, J.S., Kivlahan, D.R., Dimeff, L.A., Larimer, M.E., Quigley, L.A., Somers, J.M. & Williams, E. (1998) Screening and brief intervention for high-risk college students drinkers: Results from a two-year follow-up assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 4, 604-615. Martino, S., Carroll, K.M., O’Malley, S.S. & Rounsaville, B.J. (2000) Motiva- tional interviewing with psychiatrically ill substance abusing patients. Ame- rican Journal on Addictions, 9(1):88-91. McCambridge, J. & Strang, J. (2004) The efficacy of single-session motivational interviewing in reducing drug consumption and perceptions of drug-related risk and harm among young people: results from a multi-site cluster randomized trial. Addiction 99:39-52. Melchior, L.A., Huba, G.J., Brown, V.B. & Slaughter, R. (1999) Evaluations of the effects of outreach to women with multiple vulnerabilities on entry into substance abuse treatment. Evaluation and Program Planning, 22, 269- 277. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002) Motivational interviwing. Preparing people for change. Guilford Press. New York. Monti, P.M., Colby, S.M., Barnett, N.P., Spirito, A., Rohsenow, D.J., Myers, M., Woolard, R. & Lewander, W. (1999) Brief intervention for harm reduction with alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(6):989-994 Moyer, A., Finney, J.W., Swearingen, C.E. & Vergun, P. (2002) Brief interventions for alcohol problems: A meta-analytic review of controlled investiga- tions in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addic- tion, 97(3):279-292. Newmeyer, J. (1989) Outreach education among intravenous drug users: use CHOWs. Journal of American Medical Association, 282, 3130-3131. NIAAA (1999) Alcohol and the workplace Alcohol Alert no 44, http://www.niaaa.nih.gov/publications/aa44.htm. O´Hare, T. & Tran, T.V. (1997) Predicting problem drinking in college students: Gender differences and the CAGE Questionnarie. Addictive Behavior, 22, pp 13-21. Persson, J. & Magnusson, P.H. (1989) Early intervention in patients with excessive consumption of alcohol: A controlled study. Alcohol: An International Biomedical Journal, 6(5):403-408. Pinkerton, S.D., Holtgrave, D.R., DiFranceisco, W.J., Stevensson, L.Y. & Kelly, J.A. (1998) Cost-effectiveness of a community-level HIV risk reduction intervention. American Journal of Public Health, 88, 8, 1239-1242.

313 Poikolainen K. (1999) Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in primary health care populations: a meta-analysis. Prev Med. 1999 May;28(5):503-9 Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. & Norcross, J.C. (1992) In search of how people change: application to addictive behaviors. American Psychologist, 47, 1102-1114. Reynolds, K.D., Coombs, D.W., Lowe, J.B., Peterson, P.L. & Gayoso, E. (1995) Evaluation of a self-help program to reduce alcohol consumption among pregnant women. International Journal of the Addictions, 30(4):427-443. Richmond, R., Kohoe, L., Heather, N. & Wodak, A. (2000) Evaluation of a workplace brief intervention for excessive alcohol consumption; the work screen project. Prev Med 30:324-331. Richmond, R.L., Kehoe, L., Hailstone, S., Wodak. A, & Uebel-Yan. M, (1999) Quantitative and qualitative evaluations of brief interventions to change excessive drinking, smoking and stress in the police force Addiction 94:1509- 1521. Richmond, R., Kehoe, L., Heather, N. & Wodak, A. (2000) Evaluation of a workplace brief intervention for excessive alcohol consumption: Workscreen project. Preventive Medicine, 30(1):51-63. Roman, P. & Blum, T. (1996) Alcohol: A review of the impact of worksite interventions on health and behavioral outcomes. Am J Health promotion 11:136- 149 Roman, P.M., &Blum, T.C. (2002) Workplace and alcohol problem prevention. Alcohol Research and Health, 26(1):49-57. Rydberg U. Pregnancy. I: Mats Berglund m.fl. Treatment of alcohol and drug problems – an evidence based review. Wiley, Weinheim, 2003. Salaspuro M. (2003). Brief intervention. I: Mats Berglund m.fl. Treatment of alcohol and drug problems – an evidence based review. Wiley, Weinheim, 2003. Shore, E.R. (1994) Outcomes of a primary prevention project for business and professional women. J Stud Alcohol 55(6):657-9. Smith, A.J., Hodgson, R.J., Bridgeman, K. & Shepherd, J.P. (2003) Randomized controlled trial of a brief intervention after alcohol-related facial injury. Ad- diction, 98(1):43-52. Stephens, R.S., Roffman, R.A. & Curtin, L. (2000) Comparison of extended versus brief treatment for marijuana use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 5, 898-908. Stephens, R.S., Roffman, R.A. & Simpson, E.E. (1994) Treating adult marijuana dependence: A test of the relapse prevention model. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 92-99.

314 Stoltzfus, J.A. & Benson, P.L. (1994) The 3M alcohol and other drug prevention programs: Description and evolution. Journal of Primary Prevention, 15:2, 147-59. Thompson, A., Blankenship, K.M., Selwyn, P.A., Khoshnood, K., Lopez, M., Balacos, K. & Altice, F.L. (1998) Evaluation of an innovative program to address the health and social service needs of drug-using women with or at risk for HIV infection. Journal of Community Health, 23, 6, 419-439. Tommasello, A.C., Myers, C.P., Gillis, L., Treherne, L.L. & Plumhoff, M. (1999) Effective of outreach to homeless substance abusers. Evaluation and Pro- gram Planning, 22, 295-303. Van Beurden, E., Reilly, D., Dight, R., Michell, E. & Beard, J. (2000) Alcohol brief intervention in bars and taverns: a 12-month follow-up study of operation drinksafe in Australia. Health Promotion International, 15, 4, 293- 302. Walters, S.T., Bennett, M.E. & Miller, J.H. (2000) Reducing alcohol use in college students: A controlled trial of two brief interventions. Journal of Drug Education, 30, 361-372. Walters, S.T., Martin, J.E. & Noro, J. (1999) A controlled trial of two feedback- based interventions for heavy drinking college students. Poster presented at the annual meeting of the Research Society on Alcoholism, Santa Barbara, CA, June 1999. Watters, J.K. (1987) Preventing human immunodeficiency virus contagion among intravenous drug users: the impact of street-based education on risk behavior. Paper presented at the 3rd Int. Conf. On AIDS. Washington, D.C. 1-5 June. Wells-Parker, E., Bangert-Drowns, R., MacMillen, R. & Williams, M. (1995) Final results from a meta-analysis of remedial interventions with drink/drive offenders. Addiction, 90, 907-926. White, H.R. & Labouvie, E.W. (1989) Towards the assessment of adolescent problem drinking. Journal of Studies on Alcohol, 50, 30-37. Wilk, A.I., Jensen, N.M. & Havighurst, T.C. (1997) Meta-analysis of randomized control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. Jour- nal of General Internal Medicine, 12(5):274-283. Wright, S., Moran, L, Meyrick, M., O’Connor, R. & Touquet, R. (1998) Interven- tion by an alcohol health worker in an accident and emergency department. Alcohol and Alcoholism, 33(6):651-656. Wright-De Agueero, L.K., Gorsky, R.D. & Seeman, M.G. (1996) Cost of outreach for HIV prevention among drug users and youth at risk. Drugs & So- ciety, 9, 1-2, 185-197. Wutzke, S.E., Shiell, A., Gomel, M.K. & Conigrave, K.M. (2001) Cost effectiveness of brief interventions for reducing alcohol consumption. Social Science and Medicine, 52(6):863-870.

315 Yahne, C.E., Miller, W.R., Irvin-Vitela, L. & Tonigan, S. (2002) Magdalena pilot project: Motivational outreach to substance abusing women street sex workers. Journal of Substance Abuse Treatment, 23, 49-53. Zanis, D.A., McLelland, A.T., Alterman, A.I. & Cnaan, R.A. (1996) Efficacy of enhanced outreach counseling to reenroll highrisk drug users 1 year after discharge from treatment. American Journal of Psychiatry, 153, 8, 1095- 1096. Zarkin G.A., Bray J.W., Karuntzos G.T. & Demiralp B. (2001) The effect of an enchanced employee assistance program EAP on EAP utilization. In Journal of Studies on Alcohol, Vol. 62, 351-358. Zarkin, G.A., Bray, J.W., Davis, K.L., Babor, T.F. & Higgins-Biddle J.C. (2003) The costs of screening and brief intervention for risky alcohol use. J Stud Alcohol. 2003 Nov;64(6):849-57. Zwerling C., Ryan J., & Orav E.J. (1992) Costs and benefits of preemployment drug screening. JAMA, 267: 91-93.

316 4. Markörer och diagnostiska test Förklaring av ett antal viktiga begrepp

Kärt barn har många namn, och därför inleder vi med en definition av de vanligaste förekommande begreppen i detta kapitel.

• Med test menar vi en systematisk och standardiserad procedur för att mäta en egenskap inom olika vetenskapliga discipliner, t.ex. inom bio- logi eller psykologi. Synonymt med psykologiska test använder vi i denna rapport beteendevetenskapliga eller psykosociala test. Resul- tatet vid användning av ett biologiskt eller psykologiskt test eller en utförd testning uttrycks oftast i ett siffervärde. • Instrument sammanfaller i betydelse med test, men har en mer teknisk och naturvetenskaplig valör. • Markör är ett test som markerar eller identifierar förekomst eller icke- förekomst av en egenskap eller ett förhållande. • En bedömningsmetod är något vidare än ett test, eftersom begreppet även inkluderar ej standardiserade test och kan inkludera subjektiva moment vid personbedömningen. • Diagnostisk metod är också ett test men den ger mer och fylligare information än en markör, ibland med syfte att ställa en sjukdomsdiagnos. • Inom socialtjänsten kallas ofta test av bredspektrumtyp, t.ex. de semistruktu rerade intervjumetoderna ASI och DOK, för dokumentationsformulär. • Inom biologin motsvaras test och testning av prov och provtagning. • Med begreppet biologisk markör avses i denna rapport en mätning av en substans i någon kroppsvätska, oftast blod eller urin. Substansen i fråga kan vara antingen missbruksämnet eller dess nedbrytningsprodukt men också kroppsegna substanser vars koncentration ändras till följd av missbruksämnets inverkan på människokroppens ämnesom- sättning. De biologiska markörernas mått kan vara förekomst eller icke-förekomst men de kan också vara kvantifierade i termer av koncentration (t.ex. gram per liter vätska).

De psykologiska testmetodernas mått beskrivs mera i detalj på sid. X.

318 Genomförandet

Som ett första steg har vi inventerat och granskat de metoder av olika slag som i dag finns tillgängliga i första hand i Sverige. Vid genomgången av olika beteendevetenskapliga och psykologiska metoder har vi förutom vår personliga kunskap även haft tillgång till olika översikter, bl.a. ned- anstående allmänna referenser. På basis av metodernas dokumenterade kvalitet och användbarhet har vi presenterat de intressantaste i två grupper: • Grupp 1 som presenteras först (sid. XX-XX) utgör de metoder som redan nu tillgodoser rimliga kvalitetskrav eller ”tumregler” och som därför kan rekommenderas för allmänt bruk. Vi har försökt tillämpa en evidensgradering för metoderna i grupp 1 som emellertid ser något annorlunda ut för de biologiska jämfört med de psykologiska testmetoderna. • Grupp 2 (sid. XX-XX) utgörs av de metoder som inte tillgodoser våra kvalitetskrav fullt ut, t.ex. att validiteten inte är tillräckligt väl dokumenterad, att svensk manual saknas eller att den biologiska markören inte är rutinmetod i svensk sjukvård. Vi inkluderar dock sådana metoder eftersom de är intressanta och redan nu kan vara användbara i olika specifika sammanhang, t.ex. forskning, men att kvaliteten bör dokumenteras bättre innan vi kan ge en rekommendation för allmänt bruk.

Gränsdragningen mellan metoderna i grupp 1 och grupp 2 är dock inte helt distinkt. Nedan presenteras en allmän tankeram och en modell för att gruppera metoderna utifrån syftet med undersökningen och huruvida metoden fokuserar på alkohol eller andra beroendeframkallande substanser. Denna tankeram har med andra ord tjänat som utgångspunkt för gruppens arbete. Resultaten av vårt arbete presenteras på ett sådant sätt att det tydligt framgår vilken kunskap metoden ger, krav för användandet och vad man i övrigt bör tänka på vid användandet − inte minst de etiska aspekterna. I ett särskilt avsnitt diskuteras frågan om genomförande, med fokus på frågan om hur man får till stånd kartläggning och dokumentation som reguljär verksamhet. Slutligen diskuteras sambandet mellan biologiska och psykosociala metoder − när den ena eller andra typen bör föredras och när man bör kombinera metodtyperna. Rapporten avslutas med en sammanfattning.

319 Referenser

Allen, J.P. & Columbus, M. (red.) (1995) Assessing alcohol problems: A guide for clinicians and researchers. NIAAA Treatment Handbook Series 4. Be- thesda, MD. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Hester, R.K. & Miller, W.R. (red.) (1995) Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives. Boston: Allyn and Bacon. Institute of Medicine (1990) Broadening the base of treatment of alcohol problems. Washington, DC: National Academy Press. Sandahl, C. m.fl. (1998) BIB 1998: Bedömningsinstrument inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse, SiS.

320 Allmänt om bedömnings- och testmetoder

Ökat intresse Användningen av biologiska test eller markörer för att mäta överkon- sumtion av alkohol och andra beroendeframkallande substanser är en sedan länge väletablerad verksamhet inom hälso- och sjukvården. Intresset för motsvarande beteendevetenskapliga, psykologiska eller psykosociala markörer och diagnostiska test för utredning och bedömning av klienter/patienter är av senare datum men har under de senaste åren ökat även inom kriminalvård och socialtjänst. Det är särskilt glädjande att intresset ökat inom socialtjänsten, eftersom man tidigare varit skeptisk till standardiserade klientbedömningsmetoder och i stället mer betonat det unika hos varje klient. Man har t.o.m. menat att sådana metoder skulle kunna innebära ett hot mot klienternas personliga integritet och därför vara kränkande. Beteendevetenskapliga markörer och diagnostiska test kräver mer motivation och aktivt deltagande från klientens sida jämfört med biologiska testmetoder, men de har i stället ett bredare tillämpningsområde genom sin noninvasiva karaktär som inte kräver tillgång på sjukvårdspersonal för provtagning. En svaghet med beteendevetenskapliga test är att man kan förvränga sina svar för olika syften medan styrkan är att man kan fokusera på själva riskbeteendet, dvs. alkohol- och drogvanorna samt deras psykosociala och medicinska konsekvenser. Denna fördel kan man ha stor glädje av när man skall återkoppla testresultaten till klienten. Det finns flera skäl till det ökade intresset för kvalitetssäkrade och standardiserade bedömningsmetoder, bl.a. ökade effektivitetskrav i krympan- de ekonomier samt bättre tillgång till och kunskap om sådana metoder. Att samla in uppgifter om klienter kräver resurser i form av tid och kompetens och man bör ligga på ”rätt nivå”, dvs. varken samla in för få eller för många personuppgifter i relation till syftet med utredningen/bedöm- ningen. Det finns ett stort antal utländska, särskilt amerikanska, testmetoder gällande missbruk av alkohol, men blott ett mindre antal svenskspråkiga som dessutom är kvalitetssäkrade. Antalet test för missbruk av andra beroendeframkallande medel än alkohol är ännu färre. Översättning av ut-

321 ländska missbruktest och markörer och anpassning av dessa till svenska förhållanden, liksom kvalitetssäkring av metoderna, är en dyr och komplicerad process som det ofta är svårt att få forskningsmedel för, eftersom det snarare är fråga om utveckling och genomförande än om forskning, dvs. generera ny generell kunskap, i strikt bemärkelse. Helst skall dessutom en tillbakaöversättning göras av den svenska versionen och någon form av godkännande, klartecken alternativt certifie- ring från upphovsmannen inhämtas. En första fråga som uppkommer i en mängd olika sammanhang, t.ex. inom primärvård och socialtjänst, rör huruvida en klient över huvud taget har ett missbruksproblem eller inte, eller åtminstone sådana alkohol- el- ler drogvanor att det föreligger risk för att problem och skador kan uppkomma, dvs. ett binärt beslut − ”ja” eller ”nej”. I denna situation kan man tala om missbruksmarkörer eller riskmarkörer. En annan fråga gäller personer som man redan vet har riskabla alkohol- och drogvanor eller substansrelaterade missbruksproblem som de söker hjälp för. I denna situation behöver fler personuppgifter samlas in, och man kan då tala om diagnostiska test. Notera att dessa test som regel går längre än att endast ställa en sjukdomsdiagnos enligt gängse klassifikationssystem. Personer med missbruksproblem, liksom personer med andra typer av problem, skiljer sig från varandra i en mängd olika avseenden. För att kunna lägga upp ett behandlingsprogram samt välja rehabiliteringsinsat- ser måste man därför ta reda på klientens behov, förutsättningar, relevanta egenskaper och förhållanden. För att avgöra om en behandlingsinsats lett till önskat resultat när man följer upp en klient efter behandlingens avslutande måste man ha en baslinje att jämföra med. Detta gäller även på gruppnivå, när en eller flera behandlingsmodeller skall jämföras med varandra eller kvalitetssäkras. Om man skall jämföra olika missbrukspopulationer med varandra be- hövs också standardiserade bedömningsmetoder för att få fram gemensamma basdata för de olika klientpopulationerna. Sådana jämförelser kan ligga till grund för empiriskt baserade resursallokeringar, dvs. sakliga skäl för fördelning av ekonomiska och personella resurser. Sådana metoder behövs även när man skall återkoppla resultaten till klienten. Detta är inte bara normal hövlighet utan också intresseväckande och motivationsskapande för klienten, och återkopplingen kan i vissa sammanhang ses som första steget i missbruksbehandlingen. Forskning visar att sådan återkoppling för vissa missbrukargrupper kan vara lika effektivt som mer omfattande behandlingsinterventioner. Slutligen ger användning av standardiserade testmetoder väsentligt

322 förbättrade förutsättningar för en gemensam språk- och begreppsappa- rat, vilket i sin tur underlättar kommunikationen såväl inom som mellan olika vårdgivare och samhällssektorer. Detta skapar också en transparens i bedömnings- och beslutsprocessen, där man lättare kan motivera sina ställningstaganden och slutsatser genom att redovisa till den använda metoden. Det finns även metoder för systematisk beskrivning av enheter som ger missbruksbehandling, t.ex. SWEWARD, MAPS (Monitoring Area and Phase System) och DOK, liksom metoder som sammanfattar de behandlingsinsatser som satts in för en missbruksklient (MAPS-ut).

En modell för val av metod Bedömning kostar pengar i termer av tid och kompetens. Därför bör man ligga på rätt nivå och varken samla in för mycket eller för litet information med hänsyn till omständigheterna och behoven. Det kan också vara svårt att hitta rätt bland olika metoder man hör talas om. Det underlättar därför om man är klar över syftet med testningen och vilken typ av uppgifter man behöver samla in som beslutsunderlag. Inom den beteendevetenskapliga beroendesektorn har vi funnit en sekventiell datainsamlings- och utredningsmodell i fyra steg som är lämplig som styrinstrument för val av undersökningsmetod. Modellens tre första steg lanserades redan för ca 20 år sedan av Harvey Skinner vid Addiction Research Foundation i Toronto (se Institute of Medicine 1990). Till modellen har vi lagt ett fjärde steg – uppföljning (se figur 4:1 nedan). Ju längre åt höger från Steg I, desto mer kostsam testmetod i form av tidsåtgång och kompetenskrav för den som skall använda metoden (dock ofta med undantag för Steg IV). Alla metoder bör vara kvalitetssäkrade för att kunna ge tillförlitliga resultat och därigenom ett korrekt underlag för behandlingsplanering eller andra åtgärder och beslut. Detta gäller såväl korta test eller prov av markörtyp som längre diagnostiska test, även om kvalitetssäkringen rent tekniskt sett kan se lite olika ut – särskilt när man jämför test av själv- skattningstyp (t.ex. DUDIT – Drug Use Disoders Identification Test) med intervjumetoder där observatörsskattningar görs (t.ex. ASI – Addiction Severity Index). Notera att de biologiska testmetoderna genom sin karaktär i första hand är aktuella i steg I (identifiering) och steg IV (uppföljning) och i viss omfattning även steg II (problembedömning). I steg III (personbedömning) torde endast psykologiska och psykosociala metoder vara aktuella.

323 ,,,

,, ,9

, 3HUVRQ 8SSI|OMQLQJ 3UREOHP EHG|PQLQJ 3UREOHP EHG|PQLQJ LGHQWLILHULQJ

/nJNRVWQDG

+|JNRVWQDG

Figur 4:1. En utrednings- och bedömningsmodell i fyra steg för missbrukssammanhang.

I steg I gäller det bara att identifiera av ett möjligt tillstånd med hjälp av ett kort screeningtest eller en markör i en mängd olika sammanhang, t.ex. att gallra fram personer som sannolikt har alkoholproblem eller riskabla eller skadliga alkoholvanor och samtidigt gallra bort dem som sannolikt inte har sådana problem eller riskbeteenden, med hjälp av en kort enkät- metod. Exempel på en sådan psykologisk markör är AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Om gränsvärdet för positiva fall överskreds i steg I, eller det är fråga om på annat sätt redan identifierade missbrukare, går man vidare i steg II man och gör en problembedömning, dvs. utreder det identifierade till- ståndet närmare med hjälp av diagnostiska test. Här ingår bl.a. att ställa diagnos, t.ex. alkoholberoende, med hjälp av lite mer omfattande metoder som oftast innehåller fler och mer avancerade frågor än steg I. För att ställa diagnos enligt gängse klassifikationssystem kan t.ex. metoderna SCID (Structured Clinical Interview for DSM) eller SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) vara av värde. Det räcker emellertid oftast inte med att ställa diagnos utan fler uppgifter om problemtillståndet måste samlas in, t.ex. en detaljerad alkohol- och droganamnes, för att man skall kunna sätta in lämpliga individanpassade åtgärder.

324 Andra exempel på metoder är AVI (alkoholvaneinventoriet) när det gäller alkohol och DUDIT-E när det gäller andra beroendeframkallande substanser. När man skall lägga upp en behandlingsplan är det dock inte bara ett missbruks- eller beroendeproblem som skall behandlas eller åtgärdas utan en hel människa med sina unika egenskaper, förutsättningar och behov. Därför gör man i steg III en personbedömning gällande en rad olika sociala, medicinska och psykologiska förhållanden. Exempel på diagnostiska testmetoder i detta steg är ASI-intervjuer som täcker av problem och hjälpbehov inom en rad vid missbruk centrala livsområden med tyngdpunkt på den psykosociala utredningen. Ett annat exempel är DOK-systemet för systematisk klientdokumentation inom missbrukarvården, samt SCL-90 (Symptom Checklist) för kartläggning av olika klassiska psykiatriska sjukdomssymtom. Både ASI och DOK kan betecknas som bredspektrumsinstrument tack vare sin breda ansats. Andra exempel är specifikt psykologiska test för kartläggning av be- gåvning (t.ex. Wechsler Adult Intelligence Scale – WAIS), neuropsykologisk funktionsnivå (t.ex. Halstead-Reitans neuropsykologiska testbat- teri) eller personlighetsegenskaper (t.ex. NEO Personality Inventory eller Rorschach-testet). Dessa test kräver särskild psykologkompetens för att användas, särskilt ifråga om tolkning och återkoppling av testresultaten och behandlas därför inte vidare i denna översikt. För information om dessa senare testmetoder hänvisas till Bergman & Sandahl (2005) och till Psykologiförlaget i Stockholm. I steg IV görs slutligen en uppföljning av klienten, dvs. man tar reda på huruvida insatta behandlingsåtgärder eller hjälpinsatser lett till positiva resultat jämfört med utgångsläget, t.ex. att CDT-testets initialt patolo- giska värden normaliserats eller att problemtyngd och hjälpbehov enligt ASI minskat signifikant. Detta gäller på både individuell nivå ifråga om uppföljning och kontroll av vårdresultat och på gruppnivå i samband med kvalitetssäkring av olika behandlingsmodeller. Exempel på metoder enligt steg IV är uppföljningsversionerna av ASI och MAPS-upp. Vad är en psykologisk testmetod? En testmetod kan generellt definieras som ett systematiskt tillvägagångs- sätt, en procedur, ett instrument eller ett hjälpmedel för att jämföra eller mäta två eller flera objekt eller personers egenskaper och förhållanden enligt bestämda mätregler. I generell mening kan mätning definieras som att man ger siffror på kvantiteter, utpräglingsgrader eller mängder av egen-

325 skaper hos objekt eller individer efter givna regler. Detta kan också uttryckas på så sätt att man med talsystemets hjälp anger utpräglingsgraden av en viss egenskap hos objekt eller individer. När man på detta sätt använder siffror kan de innehålla olika mycket information om de mätta egenskaperna. Därför brukar man skilja mellan tre nivåer av mätning, där nivåerna skiljer sig åt ifråga om informations- mängden hos de tal som anger mängden av egenskaperna. Talen kan ange mängden på en ordinalskala, en intervallskala eller en kvotskala: • På en ordinalskala anger siffrorna endast den rangordning i vilken objekten ligger vad gäller mängden av den egenskap som mäts. När man känner till individernas position på en ordinalskala kan man också ange individernas relation till varandra som ”större än”, ”lika med” eller ”mindre än”. • På en intervallskala innehåller talen information om storleken av dif- ferenserna mellan individer vad gäller mängden av den mätta egenskapen. Man kan alltså jämföra differenser mellan talen med varandra. • På en kvotskala ger talen information om relationen mellan kvoter, utö- ver information om individernas rangordning och om differensers relativa storlek. Mätning på kvotskalenivå förutsätter att man känner till nollpunkten på skalan och att man från denna punkt har lika skalsteg utefter hela skalan.

Till ovanstående tre mätskalor kan läggas en fjärde, mer rudimentär, skala för att klassificera individer i olika grupper enligt en enkel regel, t.ex. att män ges siffervärdet 1 och kvinnor ges siffervärdet 2. Endast relationen lika eller olika gäller förhållandet mellan siffrorna –inte att värdet 2 står för en större mängd av egenskapen kön än värdet 1. Detta är ett exempel på en nominalskala. Ett markörtest för riskabla eller skadliga alkoholvanor kan sägas utgöra ett exempel på ordinalskalemätning. Man kan t.ex. sätta ett plustecken eller siffran 1 för positiva fall (dvs. klienter med resultat över gränsvärdet) och minustecken eller 0 för negativa fall (dvs. klienter med resultat under gränsvärdet). Plus eller 1 är mer än minus eller 0, och alla med t.ex. 1 är lika, genom att de har riskabla eller skadliga alkoholvanor. Användning av en tumstock för att mäta den fysiska längden i mil- limeter hos ett objekt är ett exempel på kvotskalemätning. Det finns både en absolut nollpunkt och lika skalsteg, dvs. millimetrar längs hela tum- stocken. Ett beteendevetenskapligt eller psykologiskt test är ett instrument för att mäta individers beteenden och mentala processer eller, annorlunda ut-

326 tryckt, individens tankar, känslor och handlingar. I vissa metoder ingår även kartläggning eller mätning av olika sociodemografiska förhållan- den, t.ex. utbildning och boende. Man bör i detta sammanhang göra en distinktion mellan test och be- dömning/utredning, där ett test är bara ett instrument eller hjälpmedel för att samla in uppgifter om individen. Andra instrument som kan användas i utredningar är intervju, beteendeobservationer eller journalhandlingar. Vid en utredning inför t.ex. en vårdplanering för en missbruksklient kan alltså flera typer av datainsamlingsmetoder vara aktuella – inte bara testmetoder. I utredningen tolkas och sammanställs de olika typerna av insamlade uppgifter till en helhetsbedömning, och förslag till åtgärder eller beslut ges. Här handlar det i högre grad om diagnostiska test än test av markörtyp, där beslutsprocessen kan vara ett enkelt ja eller nej beroende på om man ligger över eller under gränsvärdet för positiva fynd. Biologiska markörer och test ligger som regel på en högre mätnivå (intervall- eller kvotskala) jämfört med beteendevetenskapliga test, genom att man använder fysikaliska måttenheter. I den senare typen av testmetoder används i stället oftast abstrakta poängtal baserade på en summering av markerade svarsalternativ i ett test av självskattningstyp eller en sammanfattande skattning på t.ex. en 10-gradig skala av en intervjuare eller observatör. Vad gäller beteendevetenskapliga test kan man som regel inte påvisa lika skalsteg, dvs. en intervallskala, även om man i praktiken oftast be- arbetar poängtalen eller skattningarna som om en intervallskala förelig- ger. Ett undantag utgör de testmetoder där man direkt rangordnar t.ex. en grupp klienter efter hur mycket var och en i gruppen har av den under- sökta egenskapen, men denna typ av testmetod är mindre vanlig i detta sammanhang. Mät- eller skalnivån avgör vidare vilken typ av matematisk–statistiska beräkningar som testresultatens siffervärden kan göras till föremål för. Vanliga sådana beräkningar på gruppnivå är fastställande av central tendens (typvärde, median, aritmetiskt medelvärde) samt spridning (varia- tionsvidd, kvartilavvikelse, standardavvikelse) hos gruppens testresultat. Vid intervall- eller kvotskalor kan man använda s.k. parametriska be- räkningsmetoder och vid nominal- och ordinalskalor kan man använda icke-parametriska beräkningsmetoder. De parametriska beräkningarna nyttjar mer information om siffervärdena än de icke-parametriska. Vid statistiska analyser av testresultat på gruppnivå tar man viss hänsyn till testresultatens fördelningsform vid valet mellan parametriska eller icke- parametriska metoder.

327 Vilka kvalitetskrav bör ställas på test? Två huvudkrav bör vara tillgodosedda för att ett test eller prov av markör- typ eller diagnostisk typ skall anses vara tillfredsställande kvalitetssäkrat i detta sammanhang: • dokumenterad tillförlitlighet • dokumenterad användbarhet.

Dessa begrepp behandlas uttömmande inom psykometrin, vilken kan definieras som vetenskapen om psykologisk mätning. Psykometrin utgör även en generell beteendevetenskaplig mätmodell som är användbar inom medicin och sociologi (se Magnusson 2003, för en bra svensksprå- kig lärobok i psykometrins grunder). En mätning är praktiskt taget alltid behäftad med mätfel som det gäller att minimera. Inom den klassiska psykometrin skiljer man mellan sant värde och felvärde. Summan av dessa utgör det observerade värdet. På samma sätt talar man om sann, fel och observerad variation i mätvärden (s.k. varians).

Tillförlitlighet Tillförlitligheten i en mätning består av två komponenter – reabilitet och validitet. Reliabilitet Att ett test är reliabelt innebär att mätningar med hjälp av testet har precision och reproducerbarhet. Reliabilitet (mätnoggrannhet) uttrycks som ett index, ofta i form av en sambands- eller överensstämmelsekoefficient som anger graden av samstämmighet mellan två eller flera mätserier. Detta index kan fastställas på olika sätt. Ju högre koefficient, desto större precision och säkerhet i testresultatet, eller annorlunda uttryckt – ju lägre medelfel eller osäkerhetsintervall i den enskilda mätningen, desto tillför- litligare testresultat. Reliabilitetskoefficienten uttrycker kvoten mellan sann och total varians, dvs. hur stor andel variationen i sanna (ej felbemängda) mätningar utgör av den totala observerade variationen i testresultatet. Eftersom felvariansen när man mäter längden på ett föremål med hjälp av en tumstock (alltså en kvotskalemätning) som regel är försumbar, be- står totalvariansen i detta fall nästan uteslutande av sann varians. Detta leder till en extremt hög reliabilitetskoefficient – som regel 1,0. Ett exempel på en väsentligt lägre reliabilitetsnivå utgör de komplexa intervjuarskattningarna i ASI-intervjun (ordinalskalemätning). Man skiljer mellan olika slags reliabilitet:

328 • Intern reliabilitet uttrycker hur pass konsistent samma egenskap mäts av frågorna i ett test (uttrycks t.ex. i Cronbach alpha-koefficienter). Här brukar en alpha-koefficient på minst 0,70 anses som tillfredsställande. • Interbedömarreliabilitet uttrycker graden av samstämmighet mellan olika bedömare och observatörsskattningar. Det kan vara svårt att nå en tillfredsställande interbedömarreliabilitet i t.ex. ASI:s intervjuarskattningar om inte skattningsproceduren är formaliserad och explicit och om inte bedömarna tränats i tekniken. • Test-retestreliabilitet uttrycker graden av konstans hos mätvärdena över ett bestämt tidsintervall. Erfarenhetsmässigt ligger denna reliabilitet ofta högre än de bägge andra reliabilitetsformerna, om det inte har skett en verklig förändring i individernas sanna värden.

En förutsättning för god reliabilitet och reproducerbarhet är att testet är standardiserat, dvs. innehåller explicita och klara instruktioner för administration, poängsättning och tolkning, så att subjektiva moment vid användning av testmetoden minimeras. Detta kräver tillgång till en bruksanvisning eller manual. Under i övrigt samma förhållanden (särskilt vad gäller genomsnittligt samband och korrelation mellan frågorna i en testmetod) ökar reliabiliteten med antalet frågor alternativt mätningar som ingår i testet i en negativt accelererande kurva – tillägg av ytterligare frågor ger alltså en allt mindre ökning av reliabiliteten. Reliabilitet handlar om tillförlitlighet eller noggrannhet i mätningen, oavsett vad man vill mäta. Idealt bör reliabiliteten ligga så nära värdet 1,0 som möjligt. Reliabiliteten bör även, i likhet med validiteten (se nedan), bedömas i relation till syftet med testningen. Om ett test t.ex. används prognostiskt är kraven högre än om det används som led i en allmän kartläggning av ett problemområde. I det senare fallet, t.ex. vid sådana avancerade intervjumetoder som ASI, är det framför allt interbedömarreliabiliteten (särskilt intervjuarskattningarna) som är av betydelse. En förutsättning för god interbedömarreliabilitet är att olika användare ställer och tolkar frågorna i intervjuformuläret på ett likartat sätt. Detta är dock inte något som ”en gång för alla” kan uttryckas med hjälp av en reliabilitetskoefficient, utan värdet är mer knutet till de specifika användarna än till metoden i sig själv. För att upprätthålla god kvalitet krävs därför ett kontinuerligt pedagogiskt arbete som handlar om att användarna är införstådda med frågornas innebörd och följer manualen. Detta är en särskilt viktig aspekt när bedömningsinstrument används inom reguljär verksamhet med personalomsättning och ibland glest mellan intervjuerna. (Se i övrigt avsnittet om felkällor m.m. på sid. XX.)

329 Validitet Den andra komponenten av tillförlitlighet är validitet. Validitet syftar på hur relevant testet är för sitt syfte, dvs. hur väl testet mäter den egenskap eller de förhållanden som det är konstruerat för att mäta. En testmetod kan alltså ha hög reliabilitet men ändå inte vara relevant för sitt syfte. Ett exempel på detta förhållande är när man mäter huvudomfånget hos en person i centimetrar som ett mått på intelligensnivå. En god reliabilitet är en förutsättning för en tillfredsställande validitet. Även validiteten kan beräknas på olika sätt, ofta i form av en sam- bandskoefficient. Man brukar skilja mellan innehållslig validitet, samtidig validitet, prognostisk validitet och begreppsvaliditet. Till detta kan läggas face validity.

• Innehållsvaliditeten utgörs av i vilken grad stickprovet av valda frågor i testet ger en representativ bild av alla tänkbara frågor, som definierar den egenskap man vill mäta. Frågorna väljs ut i relation till syftet (t.ex. att kartlägga missbruksutveckling eller socioekonomisk situation). Detta kan ske i samråd med experter på området. Innehållsvaliditeten kan inte uttryckas i en validitetskoefficient på samma sätt som de flesta övriga validitetstyper. • Vid samtidig validitet föreligger ett kriteriemått eller en gyllene standard (golden standard) på den egenskap som man vill mäta samtidigt med testresultaten från den testmetod man prövar validiteten hos, genom att korrelera med kriteriemätningarna. Problemet med kriteri- emått är att dessa sällan själva är helt reliabla och valida uttryck för kriterievariabeln. Ibland finns över huvud taget ingen gyllene standard att korrelera till, eftersom testmetoden själv är det mest uttömmande och ambitiösa måttet på egenskapen ifråga, som t.ex. vid valideringen av SCID (se sid. XX). • Prognostisk validitet uttrycker testets förmåga att förutsäga individernas resultat i ett kriteriemått som finns tillgängligt först senare. Kriteriemåttsproblematiken gäller givetvis även vid den här typen av validering, på samma sätt som vid samtidig validitet. Ett exempel på prognostisk validitet är korrelationen mellan resultat i AUDIT-testet och senare eventuell alkoholismdiagnos. • Att fastställa en testmetods begreppsvaliditet är mer komplicerat än vid de ovan nämnda validitetstyperna. Begreppsvaliditet används när ett yttre kriterium på den egenskap som skall mätas inte finns tillgängligt och det handlar om att ringa in en viss egenskap – t.ex. intelligens, kre- ativitet, aggressivitet eller motivation. Man utgår då från ett postulerat

330 begreppssystem eller en teori och ställer en eller flera hypoteser som sedan prövas empiriskt. Grundtanken är att resultat från testet skall bete sig på ett logiskt konsistent sätt vid olika typer av analyser utifrån den eller de teorier eller modeller som länkar samman begreppet med andra mätbara begrepp. • Vid face validity tycker man att frågorna verkar vara relevanta, dock utan närmare analys.

Även om ett test har visat sig ha god validitet är det väsentligt att man är medveten om under vilka villkor denna gäller, vid det praktiska använ- dandet av testet. Ett 30-dagars mått i ASI kan t.ex. förväntas ge helt olika utslag om klienten intervjuas på ett behandlingshem efter att ha varit i ett månadslångt avgiftningsprogram eller om intervjun sker första dagen på en avgiftningsenhet eller på ett socialkontor. De värden som erhålls vid psykometriska kvalitetssäkringar skall alltså inte alltid uppfattas som ”huggna i sten”. Vid markörtest med binära beslut, t.ex. narkotikaanalyser i urin eller den vanligaste användningen av AUDIT, uttrycks validiteten ofta i form av sensitivitet (dvs. testets förmåga att gallra fram sant positiva fall, t.ex. personer som verkligen har missbruk) och specificitet (dvs. testets för- måga att gallra bort sant negativa fall, alltså personer som verkligen inte har missbruk). De båda måtten beräknas i var sin grupp (friska respektive sjuka), vilket leder till att varken gruppernas storlek eller den verkliga frekvensen av sjukdomen påverkar resultaten. Det innebär i sin tur att man bör få ungefär samma mått på sensitivitet och specificitet med en viss metod vid ett visst tillstånd på olika platser i Sverige. Siffervärdet för sensitivitet och specificitet påverkas av hur pass avancerade klienter/patienter som undersöks. Om endast lätta och tidiga fall ingår i gruppen blir sensitiviteten lägre än om bara svåra fall ingår. Ytterligare en variabel måste tas med i validitetsbedömningen av mar- körtest, nämligen frekvensen (även kallad prevalensen) för missbruket. Om mätmetodens sensitivitet och specificitet är känd, och man vet hur vanligt missbruket är i den undersökta populationen, så kan man beräkna både ett positivt prediktionsvärde (dvs. proportionen personer som gallrats fram som verkligen har problem) och ett negativt prediktionsvärde (dvs. hur säkert det är att personen inte har missbruk). Ju ovanligare ett slags missbruk är, desto större krav måste ställas på testmetoden för att man skall undvika falskt positiva eller falskt negativa mätningar. Så kallade sannolikhetskvoter (sensitivitet/1-specificitet) och ROC-

331 kurvor (receiver operating characteristics – används för att bestämma ett optimalt gränsvärde) är också metoder som tillämpas för att optimera bedömningen. Sammanfattningsvis är valideringen av ett test som regel mer komplicerad än fastställandet av dess reliabilitet.

Användbarhet Det andra huvudsakliga kvalitetskravet har att göra med testets använd- barhet. Till användbarheten hör att testet skall vara kostnadseffektivt, dvs. att vinsten av att använda testet skall överväga kostnaden i form av tids- åtgång, utbildning, kompetenskrav och övriga genomförandekostnader. Tillgång till en manual eller bruksanvisning som talar om hur man administrerar, rättar, poängsätter och utvärderar resultaten i psykologiska testmetoder är viktig, liksom tillgång till provtagningsanvisningar ifråga om biologiska testmetoder. För att kunna tolka ett test bör man också ha tillgång till en eller flera lämpliga jämförelsegrupper eller referensdata, så att man kan avgöra hur klienten/patienten ligger till i förhållande till den eller dessa. Detta är speciellt viktigt när testresultaten återkopplas till klienten/patienten. Normer och referensvärden som är representativa för den allmänna befolkningen, helst specificerat för kön och ålder, är särskilt viktigt vid användning av test av markörtyp.

Datoranvändning Datorns debut på testscenen har gett nya möjligheter till automatiserad administration, poängsättning, utvärdering och resultattolkning. Detta kan ibland minska kostnaderna vid testning, men det har rått en viss överoptimism i denna fråga – många psykologiska test, särskilt av be- gåvningstyp, låter sig nämligen inte administreras via dator. Däremot är tester av frågeformulärs- eller självskattningstyp mer lämpade för datoriserat bruk, och de ger oftast samma resultat vid datoriserad som vid sedvanlig användning. Även vissa tester av intervjutyp, t.ex. ASI, har datoriserats på olika sätt (se t.ex. Wirsén-Meurling i Nyman & Bartfai 2000 eller Cohen & Swerdlik 1998). Ett alternativ till datoriserat bruk är att man använder blanketter med en optisk inmatning av underlaget i kombination med en datoriserad resultatproduktion i form av t.ex. en grafisk sammanfattningsprofil eller en verbal sammanfattning. Ett sådant system för en rad olika självskattnings- och intervjuformulär har utvecklats och använts med framgång vid Magnus Huss-kliniken vid Beroendecentrum i Stockholm, sedan åtskilliga år.

332 Datorns intåg på scenen har vidare gett goda möjligheter att bygga upp databanker med klientuppgifter från olika testmetoder. Detta ökar testmetodernas funktionalitet genom att det underlättar jämförelser mellan olika referensmaterial samt framtagning av olika statistikuppgifter för resursal- lokering och utvärdering. Felkällor och hot mot god kvalitet vid testning En förutsättning för rätt beslut vid användning av ett markörtest eller val av lämplig behandlingsmetod baserat på resultaten i ett eller flera diagnostiska test, är givetvis att insamlade klientuppgifter är tillförlitliga, riktiga och trovärdiga, dvs. att mätningarna är reliabla och valida. Det finns en rad olika felkällor i den här typen av mätningar och testresultat, vilka kan leda till försämrad tillförlitlighet med felaktiga bedömningar och slutsatser som följd:

• Faktorer hos klienten, t.ex. att denna är berusad, svårt abstinent eller motoriskt orolig så att varken utandningsprov, blodprov eller urinprov kan tas, eller att frågorna i ett självskattningsformulär missförstås eller inte kan besvaras. Hos narkomaner är t.ex. blodvenerna så sönder- stuckna att blodprov för medicinsk bedömning omöjliggörs. Klienten kan också vara allvarligt nedstämd, omotiverad eller ha olika stereotypa sätt att besvara frågor (s.k. svarsstilar), t.ex. att man har en tendens att svara ”ja” på frågorna i ett frågeformulär eller att man är mån om att framställa sig själv i så positiv dager som möjligt (social desirability). • Faktorer hos själva testmetoden i sig. För de biologiska markörerna är detta numera ett mindre problem eftersom flertalet laboratorier som nyttjas är ackrediterade enligt SWEDAC:s bestämmelser, vilket garan- terar rätt handhavande och rätt mätmetod. För de psykologiska testmetoderna, åtminstone för dem som ännu inte standardiserats, kan det däremot finnas lokala skillnader i Sverige, t.ex. att reglerna för administration eller bruk samt poängsättning är oklara, att manual eller bruksanvisning saknas, att själva frågorna är oklara eller att dubbla negationer gör det svårt att besvara frågorna – särskilt för personer som inte behärskar det svenska språket. • Faktorer hos provtagaren/testledaren/bedömaren kan äventyra resultaten. Det är nödvändigt att vederbörande har tillräcklig utbildning för provtagning, t.ex. att man känner till att patienten måste vila före blodprovstagning, att man kan upptäcka falsarier vid urinprovslämning samt att man har förmåga att tolka provresultat. Ifråga om psykolo-

333 giska testmetoder kan testledaren t.ex. sakna empati, inlevelseförmåga och social kompetens, något som försvårar testningen – särskilt vid krävande intervjumetoder som ASI. Testledaren kan vidare sakna tillräcklig färdighet i administration eller utvärdering, vilket leda till felaktiga resultat. Man kan också bli of- fer för s.k. haloeffekter vid psykologiska bedömningsmetoder, dvs. att man låter sin skattning av en egenskap eller ett förhållande hos klienten påverka skattningen av en annan egenskap eller ett annat förhållande pga. fördomar. Man kan också av olika anledningar slarva vid analys, avläsning, poängsättning eller utvärdering av test- och provresultat. Dessa källor till mätfel och felvarians måste man eliminera så långt möjligt.

Evidensgradering för påståenden rörande biologiska markörer Vid vår genomgång av litteraturen har vi fokuserat på översiktsartiklar av den typ som det internationella forskarsamhället oftast citerar. Den litteratur och de rapporter som ligger till grund för våra påståenden är in- delad i följande fyra kategorier – om inget annat anges kan våra slutsatser hänföras till evidensnivå 1:

1. Översiktsartiklar, metaanalyser och RCT, ackrediterade förfaranden och metoder, analyser och handhavanden som rekommenderats av organisationer eller andra myndigheter. 2. Kohortstudier och fallkontrollstudier samt välkaraktäriserade patientmaterial undersökta med modern analysmetodik. 3. Fallbeskrivningar, dåligt karaktäriserade patientmaterial, omoderna analysmetoder, risk för sammanblandning eller bias. 4. Metodik under utveckling, försöksverksamhet, forskning i tidigt stadium eller vedertagen uppfattning utan stöd i litteraturen.

Kvalitetsgradering av psykologiska test och markörer Evidensgraderingen ser annorlunda ut för de psykologiska testmetoderna. På grund av kultur- och språkkänslighet kan man inte utan vidare över- föra utländska erfarenheter och kvalitetssäkringsresultat till att även gälla svenska förhållanden. Denna metodtyp har alltså inte automatiskt samma internationella generalitet som de biologiska metoderna. Dessutom vill vi hellre använda kvalitetsbegreppet än evidensbegreppet med hänsyn till att begreppet kvalitetssäkring under senare år fått en vid acceptans i Sverige.

334 Vi har vid genomgång och bedömning av psykologiska, beteendevetenskapliga och psykosociala metoder bedömt kvaliteten hos varje metod med utgångspunkt i nedanstående kvalitetsfaktorer: 1. Testmetoden föreligger i svensk version. 2. Det finns en svensk manual eller bruksanvisning som beskriver testet samt hur det administreras, poängsätts och utvärderas. 3. Den svenska versionen har tillfredsställande reliabilitet. 4. Den svenska versionen har tillfredsställande validitet. 5. Det finns lämpliga svenskanormer eller referensvärden.

Minimikrav för att vi skall anse oss kunna rekommendera en viss psykologisk testmetod för allmänt bruk är att åtminstone de tre första kva- litetskraven är uppfyllda. När det gäller punkt 4 skall metoden minst ha en otvetydig innehållsvaliditet. Vid svensk översättning av ett utländskt testoriginal skall den även ha en väldokumenterad validitet i övrigt. När det gäller test av markörtyp (t.ex. DUDIT) bör det finnas refe- rensvärden eller normer som är representativa för allmänna befolkningen. Detta krav är inte lika självklart ifråga om diagnostiska test konstruerade för missbrukspopulationer (t.ex. AVI-R2), men även vid användning av dessa senare metodtyper bör man ha tillgång till referensvärden eller jäm- förelsegrupper för att underlätta tolkning och återkoppling av testresultaten. Beträffande några av metoderna där vi är tveksamma till om minimi- kraven enligt ovan verkligen kan anses uppfyllda har vi gjort en generös bedömning och ändå redovisat metoden ifråga (grupp 1), om metoden redan har stor spridning i Sverige. Detta gäller framför allt personbedöm- ningsmetoderna i steg III av vår utredningsmodell (se nedan) – t.ex. ASI, DOK och MAPS. Även om det inte är fråga om en psykometrisk kvalitetsparameter har vi för vissa metoder även behandlat metodens popularitet eller acceptans i Sverige, dvs. hur spridd den är. I ett senare avsnitt (sid. XX) behandlas de testmetoder (grupp 2) som inte uppfyller våra kvalitetskrav enligt ovan. Det kan handla om att en svensk manual eller bruksanvisning saknas, att reliabiliteten inte är fast- ställd eller att validiteten inte är nöjaktigt dokumenterad. Att vi trots detta redovisar dessa metoder beror på att vi tycker att metoderna är intressanta för svenskt bruk, men vi rekommenderar ytterligare kvalitetssäkring innan de tas i allmänt bruk. I många fall kan emellertid de metoder som vi tar upp i detta senare avsnittet användas redan i befintligt skick i särskilda sammanhang, t.ex. vid forskning.

335 Gränsen mellan dessa test och den grupp test vi anser oss kunna rekommendera för allmänt bruk är inte kristallklar och gäller den situation som råder just nu, enligt vår bedömning av tillgängliga uppgifter.

Referenser Bergman, H. & Sandahl, C. (2005) Psykologiska testmetoder. Herlofson, I.J. & Åsberg, M. (red.). Psykiatri 2005. Stockholm: Natur & Kultur, under tryckning. Cohen, R.J. & Swerdlik, M.E. (1998) Psychological testing and assessment: An introduction to tests and measurements. Fjärde utgåvan. Mountain view (Ca- lif): Mayfield. Institute of Medicine (1990). Broadening the base of treatment of alcohol problems. Washington, DC: National Academy Press. Magnusson, D. (2003) Testteori. Stockholm: Psykologiförlaget AB. Nyman, H. & Bartfai, A. (red.) (2000) Klinisk neuropsykologi. Lund: Studentlit- teratur.

336 Beskrivning av markörer och diagnostiska test

Nedan följer en katalog av test baserad på ovannämnda fyrstegsmodell samt våra evidens- och kvalitetsgraderingar. Varje metod bedöms utifrån användningsområde och kvalitetskriterier, dvs. var, när och hur metoden är användbar, huruvida reliabiliteten och validiteten har dokumenterats samt hur användarvänlig och kostnadseffektiv metoden är. I de två första stegen skiljer vi mellan testmetoder lämpliga i alkoholsammanhang och testmetoder lämpliga för andra beroendeframkallande substanser, t.ex. narkotikaklassade droger och sömnmedel. Vidare nämns metoder som är särskilt framtagna för ungdomar och kvinnor. Dessutom diskuteras jämförbara metoder med inriktning på när den ena eller andra kan rekommenderas beroende på sammanhanget. Testmetoderna redovisas var och en enligt följande rubriker och innehåll:

1. Beskrivning – vad testet mäter, vilket tidsspann som täcks, om testet är känsligt för förändring över tid, i vilka sammanhang det används (t.ex. samhällssektor och målgrupp), vem som är upphovsman, om det finns någon manual, om det är lämpligt att använda för återkoppling av testresultatet till klienten/patienten, om det finns kontinuerligt stöd för användarna, vilken metodik som bör rekommenderas samt med vilka enheter som mätvärdena anges. 2. Användning och tillgänglighet – var i Sverige biologiska markörer och diagnostiska test utförs, tillgänglighet under dygnet, möjligheter att skicka provmaterial. För psykologiska test ingår även antalet frågor, administrationssätt, tidsåtgång, kostnad för användning, poängsättning och utvärdering, utbildning och kompetenskrav samt hur man får tag på testet. 3. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata – huruvida reliabilitet och validitet hos svenska versioner av psykologiska test är tillfredsställande, vilken typ av tillförlitlighetsindex det är frågan om, tillgång till norm- el- ler jämförelsegrupper gällande svenska versioner och s.k. ”normalvär- den” för referenspopulationer för de biologiska markörerna. 4. Sammanfattning och bedömning – beskrivning, användning, tillförlit- lighet, begränsningar, styrkor, svagheter samt alternativa testmetoder. 5. Referenser – viktigare svenska och utländska referenser.

337 Grupp 1 Steg 1 a – problemidentifikation, alkohol Biologiska markörer Sammanfattningsvis kan sägas att dagens rutintester för alkohol, dvs. etanolanalys samt markörer för organskada (leverenzymer), endast täcker in ytterligheterna i form av ett enskilt intag som ligger mycket nära i tiden (de senaste timmarna före testning eller provtagning) samt de organskador som uppkommer först efter långvarigt missbruk (alkoholmissbrukets slutstadium). Följaktligen föreligger det ett stort behov av känsliga och träffsäkra tester med vars hjälp det är möjligt att påvisa ett enskilt alkoholintag under betydligt längre tid än med alkoholanalys (jämför med narkotikatestning) samt diagnostisera riskabel överkonsumtion av alkohol (riskkonsumtion) på ett tidigare stadium än med analyser i blodprov för att avslöja organskada.

Provtyper De biologiska prov som vanligen används är blod, urin och saliv. För analys av etanol nyttjas, som tidigare nämnts, även utandningsluft och i enstaka fall svett. En fördel med saliv och utandningsprov är att provtagningen är förhållandevis enkel, medan insamling av blod- och urinprov kräver tillgång till såväl sjukvårdspersonal som lämpligt utrymme. För vissa alkoholtester kan eventuellt även hår användas, och då skulle man – i likhet med vad som föreslagits inom narkotikatestningen – kunna följa alkoholkonsumtionen bakåt i tiden eftersom håret växer ungefär 1 cm per månad.

Etanol Beskrivning Vid konsumtion av alkoholdrycker tas etanolen upp i kroppen från mag- säck (ca 20 procent) och tarm (ca 80 procent). Det är stor skillnad i upptag beroende på om alkoholen konsumerats på fastande mage eller tillsammans med föda. I det senare fallet kommer upptaget att ske betydligt långsammare, och den maximala etanolhalten blir lägre. Efter upptag transporteras etanolen via portvenen till levern. En liten del av etanolen metaboliseras redan vid den första passagen genom tarmvägg och lever (första passage-effekten) medan resterande del transporteras ut i kroppen med blodet och fördelas till organ, vävnader och kroppsvätskor i relation till vattenhalten. En liten del av etanolen utsöndras i oförändrad

338 form via utandningsluft (1–2 procent), urin (1–2 procent) och svett (< 1 procent) medan huvuddelen (> 95 procent) metaboliseras. Elimination av etanol sker framför allt i levern genom oxidation via enzymet alkoholdehydrogenas (ADH, primärt i levercellernas cytoplasma) till acetaldehyd, som i sin tur oxideras till ättiksyra (acetat) av enzymet aldehyddehydrogenas (ALDH, primärt i levercellernas mitokondrier) och sedan vidare till koldioxid och vatten. Eliminationshastigheten för etanol är omkring 0,1 g/kg kroppsvikt och timme (motsvarar en sänkning av promillehalten med ca 0,15–0,20 promille i timmen), vilket innebär att etanol normalt kan påvisas maximalt 10–15 timmar efter varje konsumtionstillfälle. Hur länge etanolen finns kvar i kroppen efter ett intag beror i första hand på intagets storlek, men det finns även betydande individuella och populationsbetingade variationer, bl.a. genetiska skillnader i ADH- och ALDH-aktivitet. Många orientaler har exempelvis ett defekt ALDH-enzym med mycket låg förmåga att oxidera acetaldehyd. Om dessa individer dricker alkohol ansamlas acetaldehyd i kroppen, vilket kan ge obehagliga fysiologiska symtom (en slags inbyggd antabuseffekt). Användning och tillgänglighet Etanolanalys används för att påvisa förekomsten av etanol i kroppen, dvs. avgöra om en person är påverkad av etanol alternativt bekräfta nykterhet. Analysen kan utföras i utandningsluft, blod, urin, saliv och svett. Beroen- de på ansamling av urin i urinblåsan under ett antal timmar kan etanolen vanligen påvisas något längre i urinen än i blod och med utandningsprov. Etanolhalten varierar också mellan olika kroppsvätskor beroende på skillnader i vattenhalt (urin innehåller 99 procent vatten medan helblod endast innehåller 80 procent). Bestämning av etanol i laboratoriet sker med gaskromatografi (GC), som mäter låga nivåer med god precision, eller med spektrofotometrisk ADH-metod. Analysen finns tillgänglig vid de flesta laboratorier, och kostnaden för en analys är ca 50 kronor. På sjukhuslaboratorier är frågeställningen sällan nykterhet eller lätt berusning, varför provsvaret oftast är ”ej påvisbart” om etanolkoncentratio- nen är lägre än 3–5 mmol/l (ca 0,15–0,25 promille). För fältbruk används utandningsapparat eller snabbtest (sticka, platta). Detektionsnivån (dvs. minsta mätbara koncentration) för dessa är vanligen > 0,1 promille. Det finns många olika utandningsapparater på marknaden – allt från enkla och billiga varianter till sofistikerade bevisinstrument. Generellt kan sägas att de enklare instrumenten är mindre tillförlitliga och mindre rättvisande, speciellt vid låga promillehalter, och ofta känsli-

339 gare för störande omgivningsfaktorer (t.ex. låg temperatur) samt brister i handhavande (variabel utblåshastighet, blåsavstånd). Tillförlitlighet Förekomst av etanol i utandningsluft eller kroppsvätska utgör normalt ett säkert tecken på att personen nyligen druckit alkohol. Falsk bildning av etanol kan dock ske genom en jäsningsprocess i ett prov efter insamling eller i en kropp efter döden. Detta förutsätter dock dels att provet är infekterat med bakterier eller jästsvampar, dels att det innehåller ett lämpligt substrat (t.ex. glukos, som ofta förekommer i blod- och urinprov från diabetiker), samt att provet lagrats felaktigt (vid rumstemperatur eller däröver under minst ett dygn). Provtagning i rör som innehåller anti- mikrobiella substanser (t.ex. fluorid) och förvaring av provet i kyla eller frys förhindrar effektivt artefaktbildning. Huden skall inte sprittvättas före provtagning, även om praktiska för- sök har visat att detta inte leder till falskt positiva provsvar. Etanolanalys inom trafikmedicin och andra samhällsområden I Sverige har analys av etanol i blodprov nyttjats inom trafikmedicinen i rattfylleriärenden sedan 1941, och screening (sållning) för alkohol i utandningsluft introducerades i mitten av 1950-talet. Som bevismedel bör- jade dock utandningstester användas först 1989. Alkoholanalys används numera även för kontroll av onykterhet inom ett flertal andra områden, exempelvis social-, kriminal- och missbrukar- vård samt vid arbetsplatstestning. I dessa sammanhang används såväl utandningsapparater som bestämning på blod-, urin- eller salivprov med klinisk–kemiska rutinmetoder eller s.k. snabbtester. Även om alkoholtester i allmänhet anses vara mycket tillförlitliga när det gäller att påvisa förekomst av måttliga till större mängder etanol i kroppen är en nackdel att etanolen metaboliseras relativt snabbt i kroppen efter ett alkoholintag. Hos de flesta individer förbränns etanolen med en hastighet av 0,15–0,20 promille per timme, vilket följaktligen innebär att en person kan ha en etanolhalt överstigande 1,5 promille på kvällen och ändå blåsa noll nästa morgon. Alkoholanalys lider därför av låg känslig- het (sensitivitet). Sammanfattning och bedömning Etanolanalys används för att avgöra om en person är påverkad av etanol eller för att bekräfta nykterhet. Förekomst av etanol utgör normalt ett säkert tecken på att personen nyligen druckit alkohol. Den främsta nackdelen med testet är dålig sensitivitet pga. kort detektionstid.

340 Referenser Helander, A., Beck, O. & Jones, A.W. (1996) Laboratory testing for recent drinking: comparison of ethanol, methanol, and 5-hydroxytryptophol. Clin Chem 42:618-24. Helander, A. & Eriksson, C.J.P. (2002) Laboratory tests for acute alcohol consumption: results of the WHO/ISBRA study on state and trait markers of alcohol use and dependence. Alcohol Clin Exp Res 26:1070-7. Jones, A.W. (1990) Excretion of alcohol in urine and diuresis in healthy men in relation to their age, the dose administered and the time after drinking. Forensic Sci Int 45:217-24. Jones, A.W., Hylén, L., Svensson, E. & Helander, A. (1999) Storage of specimens at 4°C or addition of sodium fluoride (1%) prevents formation of ethanol in urine inoculated with Candida albicans. J Anal Toxicol 23:333-6. Nilsson-Ehle, P. (red.) (2003) Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. 8:e uppl. Studentlitteratur.

5-Hydroxitryptofol (5-HTOL) Beskrivning Vid etanolförbränning förändras nedbrytningsmönstret av en kroppsegen signalsubstans kallad serotonin (5-HT) i kroppen, varvid halten av 5-hydroxitryptofol (5-HTOL), som normalt står för mindre än 1 procent av 5-HT-metaboliterna, ökar kraftigt på bekostnad av den normala huvud- metaboliten (> 99 procent) 5-hydroxiindolättiksyra (5-HIAA). Orsaken till detta är ”konkurrens” mellan etanol och serotonin om nedbrytnings- mekanismen. vilket främjar bildning av 5-HTOL när etanol förbränns. En förhöjd 5HTOL-nivå kan mätas i urinen inom 1 timme efter ett alkoholintag och effekten kvarstår upp till 5–15 timmar (beroende på dos) efter att etanolen inte längre kan påvisas. Användning och tillgänglighet 5-HTOL är ett känsligt test som kan påvisa intag av alkohol under ”det senaste dygnet” och det mäts i urinprov. Testet används rutinmässigt inom missbrukarvården, vid arbetsplatstestning och för forskningsändamål, och det har även nyttjats i flera rättsfall för att avgöra frågan om artefaktbildning av etanol. Analysen utförs endast vid Alkohollaboratoriet vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm (urinprovet kan skickas med vanlig post). Bestämning av 5-HTOL sker med känslig och specifik masspektrometrisk teknik.

341 Tillförlitlighet En förhöjd nivå av 5-HTOL i urinen kan påvisas inom 1 timme efter ett enskilt alkoholintag och är mätbar upp till 5–15 timmar (beroende på dos) efter att etanolen eliminerats ur kroppen. 5-HTOL-halten uttrycks som kvoten 5-HTOL/5-HIAA vilket kompenserar för variationer i 5-HT-om- sättningen pga. intag av 5HT-rik föda (t.ex. banan, ananas eller valnötter), behandling med antidepressiva läkemedel (SSRI, MAOI), samt variation i urinens vattenhalt (t.ex. avsiktlig utspädning). Den enda kända orsaken till en förhöjd 5-HTOL/5-HIAA-kvot förutom alkohol är behandling med disulfiram (antabus). Sammanfattning och bedömning 5-HTOL-testet har hög sensitivitet för alkohol och kan påvisa ett enskilt intag upp till 5–15 timmar längre än ett etanoltest. En förhöjd 5-HTOL- nivå är dessutom mycket specifikt för intag av alkohol; falskt positiva resultat erhålls endast hos patienter som behandlas med disulfiram (antabus). Referenser Beck, O., Helander, A., Carlsson, S. &Borg, S. (1995) Changes in serotonin metabolism during treatment with the aldehyde dehydrogenase inhibitors disulfiram and cyanamide. Pharmacol Toxicol 77:323-6. Beck, O. & Helander, A. (2003) 5-Hydroxytryptophol as a marker for recent alcohol intake. Addiction 98 (Suppl 2): 63-72. Helander, A., Wikström, T., Löwenmo, C., Jacobsson, G. &Beck, O. (1992) Uri- nary excretion of 5-hydroxyindole-3-acetic acid and 5-hydroxytryptophol after oral loading with serotonin. Life Sci 50:1207-13. Helander, A., Beck, O. &Jones, A.W. (1996) Laboratory testing for recent drinking: comparison of ethanol, methanol, and 5-hydroxytryptophol. Clin Chem 42:618-24. Helander, A. & Jones, A.W. (2002) 5HTOL – ny biokemisk alkoholmarkör med rättsmedicinska tillämpningar. Läkartidningen 99:3950-4.

Kolhydratfattigt transferrin (CDT) Beskrivning Transferrin är ett kolhydratinnehållande protein (glykoprotein) som svarar för järntransport i blodet. Transferrinmolekylen består av en polypep- tidkedja med två kolhydratkedjor som vardera är grenade i två eller flera sidokedjor. Varje sidokedja avslutas normalt med en molekyl sialinsyra. Hos den vanligaste glykoformen av transferrin har varje kolhydratkedja två sidogrenar, dvs. totalt fyra sialinsyramolekyler, och kallas därför te-

342 trasialotransferrin. Tetrasialotransferrin utgör normalt ca 80 procent av transferrinet i serum. Kronisk överkonsumtion av alkohol leder ofta till en förändring i kol- hydratinnehållet hos transferrin och ökar andelen transferrinmolekyler som helt saknar en kolhydratkedja (disialotransferrin) eller båda två (asi- alotransferrin). Dessa glykoformer benämns gemensamt CDT (carbohydrate-deficient transferrin) eller kolhydratfattigt transferrin på svenska. Förhöjda CDT-värden noteras ofta men inte alltid efter regelbunden, men inte nödvändigtvis daglig, hög alkoholkonsumtion på minst 50–80 gram ren etanol, vilket motsvarar innehållet i ungefär 3–4 burkar stark- öl, en flaska vin eller 15–25 cl starksprit, under minst några veckors tid. Halveringstiden för transferrin (och CDT) är ca 1,5 vecka och vid abstinens från alkohol återgår CDT-värdet till det normala inom 2–4 veckor. Eftersom bristen i kolhydratinnehållet är kopplad till kronisk överkon- sumtion av alkohol och inte till leverpåverkan är CDT en mer specifik al- koholmarkör än traditionella markörer för alkoholinducerad organskada. Genetisk variation hos transferrin kan dock i vissa fall leda till en felaktig tolkning av analysresultatet. Användning och tillgänglighet CDT-testet används i olika situationer för att påvisa kronisk överkonsum- tion (riskkonsumtion) av alkohol under de senaste 2–4 veckorna och mäts i serumprov. Analysen finns tillgänglig vid de flesta större laboratorier (provet kan även skickas med vanlig post). Kostnaden för en analys är ca 110–150 kronor – på vissa laboratorier något högre. Bestämning av CDT sker för närvarande med två olika laboratoriemetoder: • en HPLC-metod (vanligast) som mäter andelen disialotransferrin • en immunokemisk metod (procent CDT) som mäter en fraktion bestå- ende av asialo-, monosialo- och disialotransferrin.

Båda CDT-metoderna uttrycker analyssvaret i relation (procent) till total- halten transferrin. Tillförlitlighet Ett förhöjt CDT-värde är normalt ett säkert tecken på kronisk överkonsumtion av alkohol, förutsatt att kända orsaker till falskt positiva resultat uteslutits. Ärftliga transferrinvarianter som förekommer i låg frekvens i populationen (< 2 procent) och ytterst sällsynta medfödda ämnesomsättningssjukdomar (s.k. CDG-syndrom) hos barn kan ge falskt höga (transferrin D, CDG) såväl som falskt låga (transferrin B) mätvärden med den immuno–kemiska ”procent CDT”-metoden, men identifieras vanligen med HPLC-metoden.

343 En del personer svarar dåligt på CDT och uppvisar normala värden trots dokumenterat hög alkoholkonsumtion, dvs. det negativa prediktiva vär- det är endast måttligt. Det förekommer ingen könsskillnad i ”procent CDT”-värdet. Sammanfattning och bedömning Ett förhöjt CDT-värde är normalt ett säkert tecken på kronisk överkon- sumtion av alkohol de senaste 2–4 veckorna. Det finns dock en viss risk för falskt negativa resultat eftersom alla inte svarar på alkoholintag med ett förhöjt CDT-värde. Korrelationen till mängden missbrukad alkohol är ännu dåligt dokumenterad. CDT-analysen är inte standardiserad, men en svensk harmonisering av HPLC-metoden har nyligen genomförts vilket lett till en markant förbätt- rad överensstämmelse mellan olika laboratorier. Referenser Arndt, T. (2001) Carbohydrate-deficient transferrin as a marker of chronic alcohol abuse: a critical review of preanalysis, analysis, and interpretation. Clin Chem 47:13-27. Bjerre, B., Borg, S., Helander, A., Jeppsson, J-O., Johnson, G. &Karlsson, G. (2001) CDT värdefull markör för överkonsumtion av alkohol. Riktlinjer för dess användning vid körkortsprövning. Läkartidningen 98:677-83. Helander, A., Eriksson, G., Stibler, H. & Jeppsson, J-O. (2001) Interference of transferrin isoform types with carbohydrate-deficient transferrin quantification in the identification of alcohol abuse. Clin Chem 47:1225-33. Meerkerk, G.J., Njoo, K.H., Bongers, I.M., Trienekens, P. & van Oers, J.A. (1999) Comparing the diagnostic accuracy of carbohydrate-deficient transferrin, gamma-glutamyltransferase, and mean cell volume in a general practice population. Alcohol Clin Exp Res 23:1052-9. Salaspuro, M. (1999) Carbohydrate-deficient transferrin as compared to other markers of alcoholism: a systematic review. Alcohol 19:261-71. Scouller, K., Conigrave, K.M., Macaskill, P., Irwig, L. & Whitfield, J.B. (2000) Should we use carbohydrate-deficient transferrin instead of gamma-glutamyltransferase for detecting problem drinkers? A systematic review and meta- analysis. Clin Chem 46:1894-902.

γ-Glutamyltransferas (GT) Beskrivning γ-Glutamyltransferas (GT) är ett enzym som är involverat i aminosyra- syntesen och återfinns i levern och andra organ. Vid leverpåverkan (t.ex. fettlever och gallstas) stiger GT-aktiviteten i serum, och mätning av GT har därför kommit att användas som markör för alkoholinducerad väv-

344 nadsskada som ofta uppkommer vid långvarigt kroniskt missbruk. GT nyttjas även som screeningtest för leverstatus i samband med hälsoun- dersökning. Halveringstiden för GT är 2–3 veckor; vid abstinens från alkohol återgår GT-värdet till det normala inom 1 månad eller något längre. Eftersom en ökning i GT-aktivitet ses vid generell organpåverkan och inte enbart vid alkoholinducerad leverskada, har GT ingen hög specificitet som alkohol- markör. Användning och tillgänglighet GT-analys används som alkoholmarkör för att indikera leverskada som ofta uppkommer efter kroniskt alkoholmissbruk. GT mäts i serum eller plasma med spektrofotometrisk metod som finns tillgänglig vid de flesta rutinlaboratorier. Kostnaden för en analys är ca 10 kronor. Tillförlitlighet Ett högt GT är en osäker indikator på alkoholmissbruk, eftersom det finns flera andra orsaker än alkohol till ett förhöjt värde. Exempel på sådana är icke alkoholrelaterade leversjukdomar, diabetes, övervikt, läkemedelsbe- handling och vissa naturmedel (t.ex. örtte). Det är därför risk för falskt positiv identifiering av alkoholmissbruk. Hos personer med redan diagnostiserade alkoholproblem kan dock GT fungera bra vid uppföljning av behandlingen. Sammanfattning och bedömning GT-analys används rutinmässigt som alkoholmarkör för att indikera lever- påverkan som ofta uppkommer efter kroniskt missbruk. De största nackdelarna med testet är måttlig till låg specificitet för alkoholmissbruk samt låg sensitivitet för riskkonsumtion under de senaste veckorna. Fördelarna med GT är att testet är allmänt tillgängligt och billigt, och orsakerna till förhöjda värden förutom alkohol är dessutom oftast välkända. Referenser Conigrave, K.M., Degenhardt, L.J., Whitfield, J.B., Saunders, J.B., Helander, A. &Tabakoff B (2002) CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: the WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 26:332-9. Helander, A., Voltaire Carlsson, A. & Borg, S. (1996) Longitudinal comparison of carbohydrate-deficient transferrin and gamma-glutamyl transferase: com- plementary markers of excessive alcohol consumption. Alcohol Alcoholism 31:101-7. Nilsson-Ehle, P. (red.) (2003) Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. 8:e uppl. Studentlitteratur.

345 Scouller, K., Conigrave, K.M., Macaskill, P., Irwig, L. & Whitfield J.B. (2000) Should we use carbohydrate-deficient transferrin instead of gamma-glutamyltransferase for detecting problem drinkers? A systematic review and meta- analysis. Clin Chem 46:1894-902. Whitfield, J.B. (2001) Gamma glutamyl transferase. Crit Rev Clin LabSci 38:263-355.

Aminotransferaser (ASAT och ALAT) Beskrivning Alaninaminotransferas (ALAT) och aspartataminotransferas (ASAT) är enzym som är inblandade i tillverkningen av aminosyror (proteinernas byggstenar). ALAT finns framför allt finns i levern medan ASAT även finns i hjärta och skelettmuskulatur. I likhet med GT används ofta aminotransferaser som screeningtest för leverstatus i samband med hälso- undersökning och som rutinmarkörer för vävnadsskada vid alkoholmissbruk. Halveringstiden för ALAT och ASAT i blodbanan är kort (dygn) men eftersom båda är resultatet av organskada tar det oftast lång tid (veckor–månad) för värdena att återgå till det normala vid abstinens. Eftersom ökningen i enzymaktivitet inte enbart uppkommer vid alkoholinducerad leverskada har båda dessa enzym dålig specificitet som al- koholmarkörer. Användning och tillgänglighet Analys av ALAT och ASAT används som alkoholmarkör för att indikera leverskada som ofta uppkommer efter kroniskt alkoholmissbruk. Mätning sker med spektrofotometrisk metod i serum eller plasma och analysen finns tillgänglig vid de flesta rutinlaboratorier. Kostnaden är i allmänhet lägre än 10 kronor styck. Tillförlitlighet Förutom alkohol finns flera kända orsaker till förhöjda ASAT- och ALAT- värden, exempelvis icke alkoholrelaterade leversjukdomar och läkeme- delsbehandling. Det finns därför en risk för falskt positiv identifiering av alkoholmissbruk med dessa tester. Sammanfattning och bedömning Analys av ALAT och ASAT används rutinmässigt, ofta i kombination med andra markörer, för att indikera leverpåverkan som ofta uppkommer efter kroniskt alkoholmissbruk. Den största nackdelen med testerna är den låga specificiteten för alkoholmissbruk.

346 Referenser Conigrave, K.M., Davies, P., Haber, P. &Whitfield, J.B. (2003) Traditional markers of excessive alcohol use. Addiction 98 Suppl 2:31-43. Conigrave, K.M., Degenhardt, L.J., Whitfield, J.B., Saunders, J.B., Helander, A. & Tabakoff, B. (2002) CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: the WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 26:332-9. Nilsson-Ehle, P. (red.) (2003) Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. 8:e uppl. Studentlitteratur. Sorbi, D., Boynton, J., Lindor, K.D. (1999) The ratio of aspartate aminotrans- ferase to alanine amino-transferase: potential value in differentiating non- alcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 94:1018-22.

Mean corpuscular volume (MCV) Beskrivning Bestämning av erytrocyternas medelvolym (MCV) ingår som en del av hematologisk mätning av blodstatus. Makrocytos ses ofta i samband med alkoholmissbruk, och MCV har därför kommit att användas som ett rut- intest för kroniskt missbruk av alkohol. MCV har dock måttlig sensitivitet som alkoholmarkör. Livslängden för de röda blodkropparna är ungefär 4 månader. Det tar därför lång tid för MCV att normaliseras efter abstinens från alkohol. Förutom i samband med alkoholmissbruk kan makrocytos ses vid leversjukdom, anemi och folatbrist, och MCV har därför måttlig specificitet som alkoholmarkör. Användning och tillgänglighet Analys av MCV används som alkoholmarkör för att indikera makrocytos som ofta ses vid kroniskt alkoholmissbruk. MCV mäts i färskt helblod och ingår vid rutinmässig bestämning av blodstatus. Analysen finns till- gänglig vid de flesta rutinlaboratorier. Tillförlitlighet Förutom alkohol finns ett flertal orsaker till ett förhöjt MCV, såsom icke alkoholrelaterad leversjukdom och folatbrist. Det finns därför en risk för falskt positiv identifiering av alkoholmissbruk. Sammanfattning och bedömning Bestämning av MCV används ofta i kombination med andra alkoholmar- körer för att indikera alkoholmissbruk. Den största nackdelen med testet är låg sensitivitet för riskbruk pga. mycket lång halveringstid samt låg

347 specificitet för missbruk. En annan nackdel är att analysen kräver tillgång till färskt blod (< 24 timmar). Referenser Conigrave, K.M., Davies, P., Haber, P. & Whitfield, J.B. (2003) Traditional markers of excessive alcohol use. Addiction 98 Suppl 2:31-43. Meerkerk, G.J., Njoo, K.H., Bongers, I.M., Trienekens, P. & van Oers, J.A. (1999) Comparing the diagnostic accuracy of carbohydrate-deficient transferrin, gamma-glutamyltransferase, and mean cell volume in a general practice population. Alcohol Clin Exp Res 23:1052-9. Nilsson-Ehle, P. (red.) (2003) Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. 8:e uppl. Studentlitteratur.

Sammanfattning för biologiska markörer vid problemidentifikation Analysvalet måste göras utifrån de kliniska frågeställningarna, och an- vändningen begränsas i huvudsak till hälso- och sjukvårdens område eftersom blodprovstagning ingår. För att identifiera ett pågående eller nyligen avslutat alkoholintag rekommenderas mätning av alkohol i blod eller utandningsluft med kvali- tetssäkrad utrustning samt mätning av 5-HTOL i urin. För dessa test är det positiva prediktiva värdet mycket högt och det negativa prediktiva värdet mycket högt inom 12–18 timmar efter misstänkt intag. Enkla mätare av etanol i utandningsluft (s.k. alkometrar) ger otillför- litliga resultat. För att identifiera kraftigt och långvarigt alkoholmissbruk rekommenderas därför övriga markörer som i den situationen har hög sensitivitet men ibland bristande specificitet. Däremot sjunker sensitiviteten vid identifiering av högkonsumenter. Högst enskild specificitet har CDT som mycket sällan ger falskt positiva resultat. Om flera biologiska markörer kombineras (t.ex. CDT och GT) uppnås ofta ett optimalt nyttjande med hög sensitivitet och specificitet. Psykologiska markörer Här redovisas endast två testmetoder – AUDIT och MAST. I grupp 2 (sid. XX-XX) presenteras ytterligare två ej kvalitetssäkrade metoder (CAGE och TWEAK).

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Beskrivning AUDIT är en enkel och snabb psykologisk testmetod av screeningkarak- tär för att identifiera av personer med riskabla eller skadliga alkoholva- nor. Originalversionen utvecklades av en forskargrupp med anknytning

348 till Världshälsoorganisationen (WHO) för att användas i primärvårds- sammanhang i olika kulturer, och metoden har blivit populär i många länder. Den svenska versionen har funnits i drygt tio år och den har fått stor spridning i landet de senaste åren. Testet har också visat sig vara mycket användbart i en mängd andra sammanhang, t.ex. inom socialtjänst, psykiatri, företagshälsovård och kri- minalvård. Frågorna i AUDIT har valts ut mycket omsorgsfullt på basis av deras korrelation med daglig alkoholkonsumtion, beroende eller missbruk av alkohol och alkoholrelaterade skador (Saunders m.fl. i Babor m.fl. 2001). AUDIT mäter riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion liksom tecken på beroende samt alkoholrelaterade problem. Testet innehåller tio frågor om nuläget och det senaste året, utom de två sista frågorna som gäller flera år tillbaka i tiden utan närmare precisering. Detta gör testet känsligt för förändring, särskilt vad gäller de tre konsumtionsfrågorna. Den svenska versionen av AUDIT är kvalitetssäkrad och en utförlig svensk manual föreligger (se referenserna nedan). AUDIT är väl lämpat för återkoppling av testresultatet till klienterna genom tillgången på jäm- förelsedata från den allmänna befolkningen. Utbildning i alkohol- och drogscreening med AUDIT och dess motsvarighet på drogområdet, DU- DIT, liksom metodik för resultatåterkoppling arrangeras. Därutöver kan användarna få kontinuerligt stöd. Användning AUDIT kan utföras i pappersform, via intervju eller via dator. Tio frågor ingår: • tre frågor om alkoholvanorna inkl. intensivkonsumtion och berusningsdrickande • tre frågor om tecken på beroende enligt DSM-IV diagnostik • fyra frågor om alkoholrelaterade problem eller skador.

Särskilt frågan om intensivkonsumtion har visat sig mycket användbar (hög korrelation med totalpoängen på AUDIT). De fem svarsalternativen ger 0, 1, 2, 3 respektive 4 poäng, men de två sista frågorna har endast tre svarsalternativ (0, 2 respektive 4 poäng) vilket ger ett poängintervall på 0–40. Överst på testblanketten finns olika typexempel av alkoholhaltiga drycker i form av ”standardglas” eller ”standardbuteljer”, vardera inne- hållande ca 12 gram 100- procentig alkohol. Det tar högst fem minuter att besvara frågorna med papper och penna. AUDIT är inte mönsterskyddat och får därför användas fritt, men vi

349 avråder bestämt från ändringar i den officiella och certifierade svenska versionen. Rättningen tar högst två minuter och kan göras manuellt. Gränsvärdet för positiva fynd, dvs. riskabla eller skadliga alkoholva- nor, är 8 poäng eller mer. För kvinnor rekommenderar vi dock 6 poäng eller mer, beroende på att kvinnor är ca 25 procent känsligare för alkohol än män. Enligt förslag från WHO (Babor m.fl. 2001) betecknas poängin- tervallet 8–15 för män och 6–13 för kvinnor som medium level of alcohol problems och högre poängtal än 15 respektive 13 high level of alcohol problems. Man kan även kvantifiera alkoholkonsumtionen på basis av svaren på de första två frågorna och göra en uppskattning av veckointaget (Berg- man & Källmén 2003). Genom tillgången till svenska normer baserade på den allmänna befolkningens resultat på AUDIT kan man uttrycka poängtalet i åldersstan- dardiserade T-poäng (M = 50, SD = 10) separat för män och kvinnor. Med detta arbetssätt kan man ta hänsyn till att alkoholvanorna, och därmed poängtalet på AUDIT, är mer avancerade respektive högre hos yngre än hos äldre personer. I manualen finns transformationstabeller för överföring av råpoäng till percentilpoäng, dvs. enligt en 100-gradig skala baserad på den procentuella fördelningen av AUDIT-poängen. De tre första frågorna definierar delskalan riskkonsumtion och resterande sju frågor delskalan alkoholproblem. Vid måttligt positiva totalresultat observeras i första hand poäng på konsumtionsskalan, men vid högre totalresultat även på problemskalan. Genom att använda delskalor som komplement till totalpoäng kan man arbeta mer kvalitativt med AU- DIT än som en renodlad screeningmetod för problemidentifiering som ju metoden i första hand konstruerats för. Vid positiva fynd, dvs. minst 8 poäng för män och 6 för kvinnor, rekommenderas att utredningen fortsätts med t.ex. alkoholvaneinventoriet (AVI-R2, se nedan). Endagsutbildning i användningen av AUDIT (och DUDIT, se nedan) inklusive resultatåterkoppling och motivational interviewing (MI) anordnas. Kompetenskravet för att använda AUDIT är kunskap om testformu- lär och felkällor vid självskattningsteknik samt om alkoholmissbruk och återkopplingsteknik, om resultatåterkoppling till klienten skall göras. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata I den svenska AUDIT-manualen redovisas tillfredsställande reliabilitet och validitet i utländska studier. Både test-retest samt internreliabiliteten för hela den svenska testversionen, liksom för delskalorna riskkonsumtion och alkoholproblem, är tillfredsställande (se de svenska referenserna och

350 manualen nedan). Innehållsvaliditeten är otvetydig, och den prognostiska validiteten i termer av korrelation med alkoholismdiagnoser, liksom även sensitivitet och specificitet bland akutpsykiatriska patienter i Sverige, är tillfredsställande. Den prognostiska validiteten i mindre selekterade material bör emellertid fastställas och dokumenteras. Referensvärden med tillhörande T-poäng (M = 50 och SD = 10) baserat på ett slumpurval på 1 250 (80 procents svarsfrekvens) svenska män och kvinnors (17–71 år) AUDIT-resultat underlättar användningen av testet. Dessa referensdata baseras på en enkätstudie (1997) men kommer att er- sättas av data från motsvarande enkätstudie 2001 och senare från den planerade populationsstudien 2005 med tanke på förändringarna bland svenskarnas, i synnerhet kvinnornas, alkoholvanor i takt med att Sveriges alkoholpolitik harmoniseras med EU:s alkoholpolitik (Bergman & Käll- mén, 2003). Sammanfattning och bedömning AUDIT innehåller tio frågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem, inklusive beroendetecken. Man kan identifiera personer med riskabla eller skadliga alkoholvanor, liksom personer med alkoholrelaterade problem. Testet är väl utprovat och kvalitetssäkrat, och det är lätt att administrera och utvärdera. Det finns dessutom en utförlig manual. AUDIT är användbart i en mängd olika miljöer, t.ex. inom socialtjäns- ten samt primär-, företagshälso- och kriminalvården. Utbildning i an- vändning av AUDIT ges. Jämfört med MM-MAST (se nedan) kan inte bara ”alkoholister” utan även högkonsumenter av alkohol spåras, och AUDIT är känsligare för att spåra förändringar över tid än MM-MAST. Ett kvantitativt konsumtions- mått kan beräknas. Testet har stor internationell spridning och tillgodoser högt ställda psykometriska kvalitetskrav och har därigenom hög evidensgrad. Referenser Babor, T.F. m.fl. (2001) AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guides for use in primary care. Second edition. World Health Organization, Departmen of Mental Health and Substance Dependence. Bergman, H., Källmén, H., Rydberg, U. & Sandahl, C. (1998) Tio frågor om alkohol identifierar beroendeproblem. Läkartidningen 95, 4731-5. Bergman, H. & Källmén, H. (2000) Befolkningens alkoholvanor enligt AUDIT- testet. Sänkt gränsvärde fördubblade andelen kvinnor med riskabla alkoholvanor. Läkartidningen 97, 2078-84.

351 Bergman, H. & Källmén, H. (2003) Svenska kvinnor har fått mer riskfyllda och skadligare alkoholvanor: Undersökning av förändringar i svenskarnas alkoholvanor åren 1997-2001. Läkartidningen 100, 1028-35. Bergman, H., Källmén, H. & Hermansson, U. (1994) The Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT: Manual. Karolinska sjukhuset: Magnus Huss- kliniken, 26 sidor. Hermansson, U. (2002) Risky alcohol consumption in the workplace-the feasibility of early detection and brief intervention as a part of routine health examinations. Stockholm: Karolinska Institutet, Department of clinical neuroscience and Center for dependency disorders.

MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) Beskrivning MAST är ett av de internationellt mest spridda testen för att identifiera alkoholister. Ursprungsversionen av testet innehåller 25 frågor som ger en snabb och effektiv identifiering av personer som någon gång under livet haft alkoholrelaterade problem eller drabbats av alkoholism. Testet är därför mindre väl lämpat för att mäta förändringar, jämfört med AUDIT. MAST kan antingen administreras i självskattningsform eller som intervju och har använts i en rad olika sammanhang för olika klientpopulationer. Upphovsman är Melvin L. Selzer, USA. I Sverige har framför allt den förkortade s.k. Malmö-MAST använts (Malmö modification of the brief MAST – MM-MAST) där nio frågor ingår. Upphovsman för MM-MAST är Hans Kristenson. Någon svensk manual finns inte, men läsaren hänvisas till referenserna nedan. Utbild- ning i MAST-användning eller kontinuerligt brukarstöd torde inte längre finnas. Däremot finns det möjlighet till återkoppling. Användning MM-MAST kan göras med papper och penna, genom intervju eller vid dator. Nio frågor ingår som besvaras på högst fem minuter. Testet är inte mönsterskyddat och kostar inget att använda. Endast nej- eller ja-svar avges, vilka sedan poängsätts manuellt med 0 respektive 1 poäng. Som gränsvärde för positiva fynd rekommenderas totalt 2 poäng. Poängsätt- ningen tar högst två minuter. Villkor för att använda testet är kunskap om testformuläret som sådant. Om resultaten ska återkopplas till klienten skall utföraren även ha kunskap om alkoholmissbruk. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Internreliabiliteten anges i Österling m.fl. (1993) till 0,69 för män och 0,58 för kvinnor (alpha-koefficienter), dvs. på gränsen för tillfredsstäl-

352 lande. I fråga om validitet kunde 73 procent av registrerade alkoholister samt 90 procent av icke tidigare identifierade alkoholberoende män identifieras med hjälp av MM-MAST. Två jämförelsegrupper finns – dels valideringsundersökningens 4 350 män (Kristenson & Trell 1982), dels 911 män och 911 kvinnor som deltog i en hälsoundersökning i Malmö (Österling m.fl. 1993). Sammanfattning och bedömning MM-MAST innehåller nio frågor om livstidsförekomst av symtom på alkoholism. Testet har stor internationell spridning, men allt fler användare har gått över till det nyare AUDIT-testet pga. vidare användningsområde, uppgifter om alkoholvanorna och större känslighet för förändringar över tid. Det är dessutom en svaghet att någon egentlig manual inte tagits fram för MM-MAST. Referenser Kristenson, H. & Trell, E. (1982) Indicators of alcohol consumption: Compari- sons between a Questionnaire (Mm-MAST), interviews and Serum γ-Glu- tamyl Transferase (GGT) in a health survey of middle-aged males. Brit J Addiction 77, 297-304. Österling, A. m.fl. (1993). Sex differences in response style to two self-report screening tests on alcoholism. Scand J Soc Med 21, 83-9.

Sammanfattning av psykologiska alkoholmarkörer MAST och i synnerhet AUDIT tillgodoser våra kvalitetskrav. Vi rekommenderar AUDIT som förstahandsval av följande skäl: • AUDIT har en särskild manual. • Testet rekommenderas av WHO och har större internationell spridning än MAST. • Både ”alkoholister” och riskkonsumenter kan identifieras med AU- DIT. • Testet har större känslighet för förändringar över tid och alkoholkonsumtionen kan kvantifieras och utvärderas separat. • Det finns färska referensvärden vad gäller den allmänna befolkningen. • AUDIT har mer differentierade gränsvärden än MAST. • Det finns utbildning och bättre support.

353 Steg 1 b – problemidentifikation, andra beroendeframkallande substanser Drogtester Inledning Användningen av drogtester i beroendevården är omfattande och har fö- rekommit i över 25 år i nuvarande utformning. Erfarenheten har visat att drogtester är ett effektivt och värdefullt komplement i många situationer. Användandet är numera även spritt utanför sjukvården, t.ex. inom social- och kriminalvård samt på arbetsplatser och skolor. De flesta sjukhuslaboratorier utför drogtester. Under senare tid har dessutom patientnära drogtester, s.k. snabbtester, blivit allt vanligare, vilket ytterligare ökat tillgänglighet och användning. Några skäl till den omfattande användningen av drogtester är en förhål- landevis låg kostnad (ca 30–50 kronor per substansgrupp) samt att analyserna utförs på urin. Med antikroppsbaserade immunokemiska reagens kan en stor mängd prover snabbt analyseras. Dock är denna analys inte helt sä- ker vad gäller positiva utfall, varför en ytterligare analys oftare behöver ut- föras (s.k. verifikation). Denna utförs med en avancerad masspektrometrisk teknik, vilket ger ett helt säkert resultat vad gäller såväl identitet som halt av substansen. Kostnad för verifikation är 200–400 kronor per substansgrupp; beställaren kan själv välja eller välja bort verifikationen. Som tillägg till det säkra analysresultatet behöver man ofta komplettera med farmakologisk eller medicinsk tolkning, eftersom andra orsaker till ett positivt resultat än missbruk kan förekomma. Patienter/klienter har ofta ett intresse av att drogtestning på deras urin utfaller negativt, dvs. att ingen narkotika kan påvisas, så fusk och mani- pulationer förekommer. Det är därför viktigt att varje beställare av narkotikatest i urin har läst och förstått Socialstyrelsens meddelandeblad från januari 2004, där det bl.a. finns uppgifter om vad man bör göra för att säkra riktig provtagning (chain of custody). I meddelandebladet anges vidare vad som gäller kring information och samtycke, provtagning på underåriga samt hälso- och sjukvårdspersonalen delaktighet i processen. Referenser Edhag, O. (1991) Urinanalyser av narkotika – värdefullt om korrekt utförda och kompetent använda. Läkartidningen 88, 3261. Lafolie, P., Beck, O., Boreus, L., Hjemdal, P., Borg, S. & Rydberg, U. (1991) Bruk och missbruk av missbruksanalyser. Läkartidningen 88, 3290-4. Socialstyrelsen (2004) Meddelandeblad – Narkotikatester av urin inom hälso- och sjukvården, januari 2004.

354 Cannabis Beskrivning Det huvudsakliga farmakologiskt aktiva ämnet i cannabis, oberoende av administrationssätt, är tetrahydrocannabinol (THC). THC lagras i kroppen pga. sin fettlöslighet och elimineras långsamt. Den dominerande nedbrytningsprodukten är THC-karboxylsyra som utsöndras i urinen och är specifik för cannabisintag. Blodanalys av THC används inom trafikmedicinen för att påvisa dro- gonykterhet. Halterna av THC i blod sjunker dock snabbt till låga halter efter att ruset gått över. Halterna av metaboliten THC-karboxylsyra i urinen är däremot mätbara under en betydligt längre tid. Påvisande av även enstaka cannabisintag kan därför göras med stor säkerhet med ett drogtest av urin. Användning och tillgänglighet Drogtest för cannabis i urin kan användas för att dokumentera on något använt cannabis eller inte. Urinprov kan tas vilken tid som helst under dygnet. Enstaka urinprov används (ej samling under en tid). Fusk med urinprov förekommer och bör förhindras genom lämpliga rutiner. Cannabisintag kan i vissa fall påvisas lång tid efter kroniskt intag, medan enstaka sporadiska intag inte är möjliga att upptäcka mer än 2–3 dagar. Provtagning oftare än tre gånger per vecka är inte nödvändigt. Tillförlitlighet och normer Drogtestning i urin kan utföras med rättslig säkerhet; man kan med hög grad av visshet avgöra om det finns spår efter cannabisintag, även om en ovisshet kan föreligga om varför cannabis intagits. Andra produkter, t.ex. cannabisolja och cannabiste, kan nämligen leda till positivt drogtest, men detta är sällan ett praktiskt problem. Passiv rökning anförs ibland som orsak till ett (o)frivilligt intag. Det är dock klart bevisat i utförda kontrollexperiment att man inte omedvetet kan inandas cannabisrök i den omfattning att ett drogtest utfaller positivt. Ytterligare en anförd orsak är en plötslig ökning av mängden lagrad cannabis i kroppen (utan intag) i samband med fysisk ansträngning. Det finns dock ingen vetenskaplig dokumentation som stödjer detta. Sammanfattning och bedömning Urintest vad gäller cannabismetabolit kan med hög säkerhet påvisa ett cannabisintag. Det är också möjligt att följa eliminationen med upprepad provtagning.

355 Referenser Agurell, S., Halldin, M.M., Hollister, L.E. (1990) Pharmacokinetics and metabolism of delta9-THC in man. Biochemistry and Physiology of Substance Abuse, vol II. Ed. RR Watson. CRC Press, FL, pp. 137-72. Cone, E.J., Johnson, R.E., Darwin, W.D., Yousefnejad, D., Mell, L.D., Paul, B.D. & Mitchell, J. (1987) Passive inhalation of marijuana smoke: Urinalysis and room air levels of THC. J Anal Toxicol 11, 154-61. Huestis, M.A., Henningfield, J.E. & Cone, E.J. (1992) Blood cannabinoids. II. Models for the prdiction of time of marijuana exposure from plasma concentrations of THC and THCCOOH. J Anal Toxicol 16, 283-90. Lafolie, P., Beck, O., Hjemdahl, P. & Borg, S. (1994) Using relation between urinary cannabinoid and creatinine excretions to improve monitoring of abuser adherence to abstinence. Clin Chem 40, 170-1.

Heroin och morfin Beskrivning I denna grupp innefattas främst heroin men också morfinliknande alkaloider som bildar morfin som metabolit eller som har en mycket snarlik kemisk struktur. Heroin bryts snabbt ned i kroppen i två steg till 6-monoacetylmorfin och morfin. Morfinet utsöndras mer långsamt, och ett heroinintag kan därför spåras genom förekomst av morfin och dess konjugerade former i urinen. Morfin kan dock förekomma i urinen även av andra orsaker än heroinintag, nämligen efter intag av morfin i sig självt eller som metabolit från kodein, etylmorfin eller folkodin. Ett mer säkert sätt att påvisa heroinintag är att påvisa den unika metaboliten 6-monoacetylmorfin, vilket dock har nackdelen att den finns i urinen kortare tid än morfin. Användning Drogtest för morfin (ofta kallat opiater) i urinprov kan användas för att dokumentera om personen har intagit heroin, morfin, kodein m.m. I en exakt verifieringsanalys kan man mäta samtliga relaterade substanser och metaboliter och därigenom skilja olika typer av intag, t.ex. genom den relativa förekomsten av morfin och kodein. Det finns även möjlighet att helt säkert påvisa heroinintag genom förekomst av 6-monoacetylmorfin. Även vissa snarlika alkaloider till morfin kan påvisas genom screening- analysen, t.ex. hydromorfon, oxykodon och dihydrokodein. Urinprov kan tas vilken tid som helst under dygnet. Enstaka urinprov används (ej samling under en tid). Enstaka sporadiska intag kan påvisas ca 2–4 dagar. Provtagning oftare än 3 gånger per vecka är därför inte nödvändigt.

356 Tillförlitlighet och normer Ett påvisande av morfinalkaloider i urin kan helt säkert knytas till nå- gon form av intag av dessa substanser. Förutom svårigheten att säkert särskilja olika intag kan även förtäring av vallmofrön från bröd orsaka att morfin förekommer i urinen under en kort tid efter intaget. Detta gör att man i vissa fall måste ta hänsyn till annan klinisk information vid en bedömning. Det är dock möjligt att i många fall helt säkert kunna knyta resultatet till ett heroinintag. Sammanfattning och bedömning Urintest med avseende på morfin eller 6-monoacetylmorfin kan med hög säkerhet påvisa ett heroinintag. Referenser Cone, E.J. & Preston, K.L. (2002) Toxicologic aspects of heroin substitution treatment. Ther Drug Monit 24, 193-8. Lafolie, P., Beck, O., Lin, Z., Albertioni, F. &Boreus, L. (1996) Urine and plasma pharmacokinetics of codeine in healthy volunteers: implications for drugs- of-abuse testing. J Anal Toxicol 20, 541-6.

Amfetamin och metaamfetamin Beskrivning Både amfetamin och metamfetamin utsöndras till stor del oförändrat i urinen. Metamfetamin metaboliseras delvis till amfetamin. Ett intag av amfetamin eller metamfetamin spåras därför genom en analys av dessa substanser i urin. Båda substanserna kan dock förekomma i urinen som följd av läkemedelsintag, och en speciell och avancerad analysmetod kan därför krävas för att särskilja detta (s.k. kiralanalys). Användning och tillgänglighet Drogtest för amfetamin i urinprov kan användas för att dokumentera om personen har intagit amfetamin eller metamfetamin. Det finns möjlighet att helt säkert påvisa intag av illegala substanser genom att mäta de op- tiska isomererna i en kiralanalys. Urinprov kan tas vilken tid som helst under dygnet. Enstaka urinprov används (ej samling under en tid). En- staka sporadiska intag kan påvisas ca 2–4 dagar. Provtagning oftare än 3 gånger per vecka är därför inte nödvändigt. Tillförlitlighet och normer Utsöndringen i urinen av amfetamin och metamfetamin är pH-beroende, och vid intag av medel som höjer urinens pH, t.ex. bikarbonat (från brus- tabletter), kan utsöndringen sjunka så att upptäckt i urinprov försvåras.

357 Läkemedel som innehåller amfetamin (d-amfetamin) används, och sele- gelin (i t.ex. eldepryltabletter mot Parkinsons sjukdom) bildar både amfetamin och metamfetamin som metabolit, varför uppgifter om eventuell tablettanvändning är väsentliga. Sammanfattning och bedömning Urntest med avseende på amfetamin och metamfetamin kan med hög säkerhet påvisa ett intag. Läkemedelsintag måste dock uteslutas genom noggrann utfrågning. Referenser Jenkins, A.J. & Cone, E.J. (1998) Pharmacokinetics of specific drugs. Ampheta- mine. In: Drug Abuse Handbook, Ed Karch SB. CRC Press, pp 174-8. Maurer, H.H., Kraemer, T. (1992) Toxicological detection of selegiline and its metabolites in urine using fluorescence polarization immunoassay (FPIA) and gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS) and differentiation by enantioselective GC-MS of the intake of selegiline from abuse of methamp- hetamine or amphetamine. Arch Toxicol 66, 675-8. Änggård, E., Gunne, L.M., Jönsson, L.E. & Niklasson, F. (1970) Pharmacoki- netics and clinical studies on amphetamine dependent subjects. Eur J Clin Pharmacol 3, 3-11.

Kokain Beskrivning Kokain metaboliseras i kroppen till två primära metaboliter – bensoylekgonin samt ekgoninmetylester, som vidarebildar ekgonin. Förekomst av bensoylekgonin i urin används för att påvisa ett kokainintag. Användning och tillgänglighet Drogtest för bensoylekgonin i urinprov kan användas för att dokumentera om personen har intagit kokain. Urinprov kan tas vilken tid som helst under dygnet. Enstaka urinprov används (ej samling under en tid). En- staka sporadiska intag kan påvisas högst 1–3 dagar. Provtagning oftare än 3 gånger per vecka är sällan nödvändigt. Tillförlitlighet och normer Påvisande av bensoylekgonin i urin innebär ett säkert intag av kokain, men det negativa prediktiva värdet är lågt efter två dygn. Sammanfattning och bedömning Urintest med avseende på kokain kan med hög säkerhet påvisa ett intag.

358 Referenser Jones, R.T. (1997) Pharmacokinetics of cocaine: considerations when assessing cocaine use by urinalysis. NIDA Res Monogr 175, 221-34.

Bensodiazepin Beskrivning Bensodiazepin utgör en grupp läkemedel där en stor mängd olika preparat ingår, och även vissa bensodiazepiner som inte är registrerade preparat i Sverige kan förekomma i missbrukssammanhang. De olika medlen metaboliseras generellt i stor omfattning i kroppen och bildar en mängd olika metaboliter som förekommer i urinen efter ett intag. Det är oftast möjligt att slutleda sig till vilket preparat som intagits utifrån metabolitmönstret. Vissa bensodiazepiner är kortverkande sömn- och narkosmedel som snabbt omsätts i kroppen, t.ex. triazolam och midazolam, medan andra, t.ex. diazepam och klonazepam, har betydligt mer långsam kinetik. Upp- täckt av lågdospreparatet flunitrazepam kan vara svårare än andra. Användning Drogtest för bensodiazepin i urinprov kan användas för att dokumentera om personen har intagit något bensodiazepinpreparat. Det är också möj- ligt att se skillnad på olika preparat i verifikationsanalysen och därigenom avslöja om personen intagit andra preparat än de som patienten förskri- vits. Urinprov kan tas vilken tid som helst under dygnet. Enstaka urinprov används (ej samling under en tid). Enstaka sporadiska intag kan påvisas ca 2–4 dagar, i vissa fall upp till 2 veckor efter diazepam. Provtagning oftare än 3 gånger per vecka är därför inte nödvändigt. Tillförlitlighet och normer De mest förekommande preparaten omfattas av drogtestet. Påvisande av bensodiazepin eller metaboliter i urin innebär ett intag av bensodiazepinpreparat. Det är dock viktigt att dokumentera förskrivna medel. Det är däremot inte möjligt att avgöra storleken på dosintaget med urinprov. Sammanfattning och bedömning Urintest med avseende på bensodiazepin kan med hög säkerhet påvisa ett intag. Läkemedelsintag måste dock dokumenteras genom noggrann utfrågning.

359 Referenser Beck, O., Lin, Z., Brodin, K., Borg, S. &Hjemdahl, P. (1997) The online screening technique for urinary benzodiazepines: comparison with EMIT, FPIA, and GC-MS. J Anal Toxicol 21, 554-7. Schütz, H. (1982) Benzodiazepines A Handbook. Springer Verlag, Berlin. Schütz, H. (1989) Benzodiazepines II A Handbook. Springer Verlag, Berlin.

Övriga substanser Beskrivning En lång rad missbrukade preparat, utöver de ovan nämnda, kan påvisas i drogtest av urin. Några av dessa substanser är: • ecstasy (MDMA/MDA) • dextropropoxifen • LSD • metadon • GHB • vissa ecstasyliknande designerdroger • tryptaminer • buprenorfin • kathinon (som finns i kath) • meprobamat • barbiturater • vissa läkemedelsregistrerade opiater • zopiklon/zolpidem.

Av dessa är påvisande av GHB förenat med problem, eftersom halten av GHB snabbt (< 12 timmar) sjunker till så låga nivåer att missbruk inte kan styrkas. För kathinon, som metaboliseras till fenylpropanolamin, kan det vara svårt att utesluta direkt intag av fenylpropanolamin som ingår i slemhinneavsvällande medel. För ecstasyliknande designerdroger och tryptaminer saknas ofta bra metoder. Användning och tillgänglighet För ecstasy (MDMA/MDA), dextropropoxifen, LSD, metadon, buprenorfin, meprobamat, barbiturater, vissa opiater som används som läkemedel och zopiklon/zolpidem kan drogtestning av urinprov effektivt påvisa intag av dessa medel. För vissa krävs dock kromatografiska specialmetoder som endast finns tillgängliga på universitetssjukhusens laboratorier.

360 Tillförlitlighet och normer Inga kända problem finns vid tolkning av resultaten. Detektionstid efter intag är mindre väldokumenterad för denna grupp, men sannolikt mellan 1 och 4 dagar. Sammanfattning och bedömning Urintest avseende på denna samlade grupp av preparat kan med stor sä- kerhet användas för att påvisa intag, men det kräver avancerad kompetens både för analys och tolkning. Läkemedelsintag måste vara väl dokumenterat. Referenser Braithwaite, R.A., Jarvie, D.R., Minty, P.S., Simpson, D. &Widdop, B. (1995) Screening for drugs of abuse. I: Opiates, amphetamines and cocaine. Ann Clin Biochem 32, 123-53. Karch, S.B. (red.) (1998) Drug Abuse Handbook. CRC Press. Simpson, D., Braithwaite, R.A., Jarvie, D.R., Stewart, M.J., Walker, S., Watson, I.W. & Widdop, B.(1997). Screening for drugs of abuse (II): Cannabinoids, lysergic acid diethylamide, buprenorphine, methadone, barbiturates, benzodiazepines and other drugs. Ann Clin Biochem 34, 460-510.

Sammanfattning av biologiska markörer vid problemidentifikation av andra beroendeframkallande substanser Invändningsfri provtagning, kvalitetssäkrad analys och erfaren tolkning av resultaten ger mycket hög sensitivitet och specificitet för narkotikaanalyser i urin, även i populationer där prevalensen för drogmissbruk är låg. Patientnära snabbtest med enkla instrument ger större mätosäkerhet. Arbetet utförs ofta med mindre kompetens och risken för felaktiga resultat är därmed större. Detta förfarande är dock ett alternativ, eftersom vinsten av att erhålla snabba svar uppväger den ökade risken för felaktiga resultat. Psykologiska markörer Här redovisas endast ett test – det nykonstruerade DUDIT, som kan an- vändas parallellt med AUDIT.

DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Beskrivning DUDIT utvecklades som ett svenskt parallellinstrument till AUDIT för identifiering av personer med riskabla och skadliga drogvanor eller drogrelaterade problem. En omfattande genomgång av den internationella

361 litteraturen på området visade nämligen att det inte fanns något bra test av screeningkaraktär. DUDIT togs fram i tre faser: • Den första fasen av själva konstruktionsarbetet innefattade psykometriska analyser av svaren på ett frågeformulär om drogvanor som administrerats inom kriminalvården (AUDRUG) samt konstruktion av tre testformulär. De tre formulären prövades med en ”tänka högt-procedur” av 21 personer med olika typer av drogproblem inom beroendevården. Sedan konstruerades två testformulär – DUDIT med 11 frågor för screening och DUDIT-E (se nedan) med fyra delskalor för problembedöm- ning enligt steg II av vår utredningsmodell. • I den andra fasen utvärderades DUDIT:s psykometriska kvalitet genom att 154 diagnostiska intervjuer genomfördes med drogmissbrukande personer intagna på fängelser och på avgiftningsavdelningar inom be- roendevården. • I den tredje fasen tog vi fram referensdata baserade på ett slumpurval på 1 500 personer ur en allmänna befolkningen.

DUDIT innehåller totalt elva frågor, varav fyra gäller drogvanor, tre drogberoende och fyra drogrelaterade problem. Frågorna har motsvarande frå- gor i AUDIT som utgångspunkt. På testblankettens baksida återfinns en lista med de olika preparat och substanser som avses (narkotika samt beroendeframkallande läkemedel som kan överkonsumeras). DUDIT täcker samma tidsspann som AUDIT, dvs. nuläge och det senaste året, förutom de två sista frågorna som gäller flera år tillbaka i tiden utan närmare precisering. DUDIT är, på samma sätt som AUDIT, således känsligt för förändringar över tid, särskilt vad gäller de fyra konsumtions- frågorna. Testet kan användas parallellt med AUDIT i vitt skilda sammanhang, t.ex. inom primärvård, psykiatri, socialtjänst och kriminalvård. Upphovs- män är Anne Berman, Hans Bergman, Tom Palmstierna och Frans Schly- ter (2003). Det finns en svenskspråkig manual (inkl. en kort lathund) samt en engelskspråkig bruksanvisning (Berman m.fl. 2005). DUDIT finns i engelskspråkig version och översättningar till flera -an dra språk är på gång. Instrumentet lämpar sig väl för resultatåterkoppling till klienter och kontinuerligt stöd för användare kan ges. Utbildning kan erhållas om dels hur man använder DUDIT, dels hur man återkopplar återkoppling av resultatet till klienten.

362 Användning DUDIT kan göras som självskattningsinstrument, i intervjuform eller via dator, och det innehåller elva frågor samt en droglista. Administrationen tar mellan 4 och 7 minuter. DUDIT är mönsterskyddat men får använ- das kostnadsfritt. Poängsättningen är densamma som i AUDIT med fem svarsalternativ som ger 0, 1, 2, 3 respektive 4 poäng utom för de två sista frågorna med som poängsätts med 0, 2 eller 4 poäng. Maximalt 44 poäng kan erhållas i testet. Rättningen av formuläret görs manuellt på någon minut. Baserat på resultaten i slumpurvalet män och kvinnor ur den allmänna befolkningen föreslås 6 poäng som gränsvärde för män och 2 poäng för kvinnor i sammanhang där man inte förväntar sig att finna många drogmissbrukare. Detta motsvarar ett T-värde på 70, dvs. två standardavvi- kelser över totalmedelvärdet (50) för respektive kön. Frågan om högre gränsvärden för yngre personer diskuteras i manualen. I det högprevalenta kliniska materialet på 154 drogmissbrukare (en po- pulationstyp som DUDIT dock inte konstruerats för i första hand) gav gränsvärdet 25 poäng bästa sensivitet och specificitet vid prediktion av beroendediagnos enligt klassifikationssystemen ICD-10 eller DSM-IV. Vid positiva fynd rekommenderas att man går vidare i utredningen med DUDIT-E (se nedan). Parallellt med AUDIT ges endagsutbildning i användning av DUDIT, inklusive återkoppling av resultatet till klienten. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Den interna reliabiliteten (Cronbach alpha) är tillfredsställande. Även den prognostiska validiteten (sensitivitet och specificitet) var tillfredsställan- de när beroendediagnoser användes som kriteriemått i det ovannämnda högprevalenta materialet på 154 drogmissbrukare. Validiteten bör dock prövas ytterligare i mer lågprevalenta klientmaterial, och mer gediget underlag för rekommendation av gränsvärden bör tas fram. Ålders- och könsstandardiserade T-skalenormer (M = 50, SD = 10) baserade på ovannämnda slumpurval från allmänna befolkningen återfinns som referensdata i DUDIT-manualen. Sammanfattning och bedömning DUDIT innehåller elva frågor för identifiering av personer med riskabla och skadliga drogvanor eller drogrelaterade problem. Testet tar 4–7 minuter att administrera och görs gärna i självskattningsform. Testet är kvalitetssäkrat med avseende på mätnoggrannhet, relevans och använd- barhet, men validiteten och definitiva gränsvärden för positiva fynd bör

363 prövas ut i klientgrupper med sådana missbruksprevalenser som testet i första hand konstruerats för. Något alternativ till DUDIT finns inte i Sverige. Testet har god, men aningen lägre, evidensgrad än AUDIT. Det kan därför med fördel kombineras med AUDIT. Referenser Berman, A.H., Bergman, H., Palmstierna, T. & Schlyter, F. (2003) DUDIT, the Drug Use Disorders Identification Test: Manual. Karolinska Institutet, institutionen klinisk neurovetenskap, sektionen för klinisk alkohol- och narkotikaforskning, 15 sidor. Berman, A.H., Bergman, H., Palmstierna, T. & Schlyter, F. (2005) Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal justice and detoxification settings and in a Swedish population sample. Eur J Addiction 11, 22-31.

Sammanfattning av psykologiska markörer vid problemidentifikation av andra beroendeframkallande substanser Endast ett svenskspråkigt test föreligger – DUDIT. Därför kan inga andra alternativ rekommenderas i nuläget. Trots att DUDIT är nytt har det redan börjat få internationell spridning, och översättningar till andra språk än engelska är på gång. DUDIT är konstruerat som ett parallellinstrument till AUDIT, och frå- gorna går nästan lika snabbt att besvara och poängsätta. Det är psykometriskt kvalitetssäkrat, men validitet och gränsvärden för positiva fynd är ännu inte lika väl underbyggda och dokumenterade såsom är fallet med AUDIT. DUDIT:s evidensgrad är med andra ord ännu inte riktigt lika hög som AUDIT:s, och möjligheterna till internationella resultatjämförelser ännu inte lika goda.

Steg 2 a – problembedömning, alkohol Alkoholmarkörer Sammanfattning och bedömning Det finns i dag ett flertal direkta (etanolmetaboliter) och indirekta alkoholtester och markörer som täcker olika konsumtionsmängder och konsum- tionsmönster. Vilket eller vilka test som skall nyttjas i respektive situation beror på om syftet är att identifiera akut intag eller kronisk överkonsum- tion, hur ofta provtagning skall/kan ske, om testet är allmänt tillgängligt, svarstiden samt i viss mån också kostnaden. Ett etanoltest visar om personen är påverkad av alkohol, 5-HTOL av-

364 speglar ett intag som ligger nära i tiden (senaste dygnet) och CDT av- speglar riskbruk av alkohol under de senaste veckorna medan GT, ASAT, ALAT och MCV indikerar kronisk överkonsumtion (missbruk) under längre tid (veckor till månader). Användning av biologiska alkoholmar- körer vid problembedömning av speciellt värdefull, eftersom dessa mar- körer är kvantitativa. Det innebär att kraftigt förhöjda värden i allmänhet betyder stora problem. Referenser Helander, A. (2001) Biological markers of alcohol use and abuse in theory and practice. I: Alcohol in Health and Disease (Eds. Agarwal DP, Seitz H), pp. 177-205, Marcel Dekker, New York, NY.

Psykologiska testmetoder Här behandlas endast en metod, alkoholvaneinventoriet, medan ett större antal redovisas i grupp 2 (ej kvalitetssäkrade fullt ut) på sid. XX–XX. AVI-R2 (alkoholvaneinventoriet, andra reviderade upplagan) Beskrivning AVI-R2 är ett självskattningsformulär som vidareutvecklats i flera om- gångar sedan 1980-talet och som syftar till en differentierad och standardiserad kartläggning av alkoholvanor, subjektiva skäl för drickandet och alkoholrelaterade komplikationer och problem – kort sagt alkoholens roll i klientens liv (Bergman m.fl. 2003). AVI-R2 har sitt ursprung i ett väl kvalitetssäkrat amerikanskt instrument (alcohol use inventory – AUI) som lanserades för ca 30 år sedan, men den senaste svenska versionen är så olik ursprungsversionen att den får gälla som ett inhemskt svenskt test. Svenska faktoranalyser av den första svenska versionen (AVI) gav helt andra resultat än motsvarande amerikanska analyser av originalversionen, bl.a. erhölls en separat ag- gressionsfaktor. Testet kan användas när ett missbruk eller beroende föreligger för att ge en mer omfattande bild i steg II av vår utredningsmodell – problembe- dömning av personens alkohol- och drogvanor, subjektiva skäl till drickandet och olika medicinska och psykosociala alkoholrelaterade problem. Dessutom ingår några frågor om konsumtion av andra beroendeframkallande substanser, inklusive tobak, samt frågor tagna från RTCQ (se nedan) om behandlingsmotivation m.m. Jämfört med de tidigare versionerna AVI och AVI-R har veckokonsum- tionsschemat (enligt Systembolagets tidigare Testaren) ersatts av några konsumtionsfrågor baserade på motsvarande frågor i AUDIT, med ett til�-

365 lägg av ett högkonsumtionssvarsalternativ. Åtskilliga andra förändringar har också genomförts för att förenkla handhavandet och förbättra funktionaliteten hos AVI. Testet bör inte användas för att screena fram personer med riskabla eller skadliga alkoholvanor; där rekommenderas i stället AUDIT. Upphovsmän är Hans Bergman, Mats Berglund och Peter Wennberg. Användning Totalt omfattar frågeformuläret 81 frågor grupperade i 16 primära och 4 sekundära skalor på en högre sammanfattningsnivå. Testet är mönster- skyddat men får användas kostnadsfritt. Det kan rekvireras från Magnus Huss-kliniken i Stockholm, tillsammans med en svensk manual. Att besvara frågorna i testet tar ca 15 minuter, och det tar ca 5 minuter att rätta det. Programvara för optisk blankettinläsning, rättning och automatiserad resultatproduktion är under utarbetande. Administration av testet kräver ingen särskilt träning men tillgång till en manual är nödvändig för korrekt poängsättning. AVI-R2 kan användas såväl för att karaktärisera enskilda klienter som vid jämförelser mellan olika klient- och patientgrupper. Testresultaten kan med fördel återkopplas till klienten som en del av behandlingsarbetet. Som en delskala i AVI-R2 finns ett antal frågor om alkoholberoende. Dessa frågor sammanfaller till största delen med Skinner och Horns Alco- hol Dependence Scale (ADS). Den svenska delskalan är kvalitetssäkrad genom att den ingår som en komponent i AVI-R2, men den kan också användas separat för att mäta självrapporterat alkoholberoende. Hela AVI-R2, särskilt ADS, är känsligt för förändringar och kan därför vara användbart vid uppföljning av behandlingsresultat. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Testet är kvalitetssäkrat vad gäller reliabilitet genom dokumenterad intern konsistens. Det är vidare innehållsvalitt, och en tidigare version (AVI) har även begreppsvaliderats. Testet har inte använts i några internationella studier i sin nuvarande form men det används bl.a. vid utvärderingen av försöksverksamheten med alkolås i Sverige. Ett jämförelsematerial av alkoholberoende patienter har insamlats; jäm- förelsedata för dessa finns tillgängliga i den svenska manualen. Det är emellertid önskvärt med fler och större referensmaterial. Tidigare versioner har använts i både klinisk rutinverksamhet i olika delar av landet och i ett antal forskningsprojekt där både män och kvinnor ingått. Utbildning i användning av AVI-R2 planeras.

366 Sammanfattning och bedömning AVI-R2 används för att ge en differentierad karaktäristik av alkoholvanor, beroendeproblematik m.m. Testet går alltså längre än SCID och SCAN, vilka tagits fram för att underlätta diagnossättande enligt gängse klassifikationssystem. De svenska versionerna av dessa bägge instrument är inte heller lika väl kvalitetssäkrade som AVI. Jämfört med intervjumetoden ASI (se nedan), som också innehåller en alkohol- och drogdel, är AVI-R2 ett självrapporteringsinstrument som ger en betydligt fylligare bild av alkoholens roll i klientens liv. Det kräver vidare mindre träning och tidsåtgång för administration och utvärdering jämfört med ASI. En fördel med ASI är dock bättre möjligheter till internationella jämförelser. AVI-R2 är ett kvalitetssäkrat instrument på svenska med svensk manual som kan användas både vid individuell vårdplanering och i olika forskningssammanhang. Bättre referensdata vore dock önskvärt. Några kvalitetssäk- rade alternativ till AVI torde för närvarande inte finnas i Sverige. Som alternativ till delskalan ADS (alkoholberoende) kan i vissa sammanhang SADD eller SADQ (se nedan) övervägas. Även konsekvensformuläret (Drinc; se nedan) kan övervägas som alternativ i särskilda sammanhang. Referenser Berglund, M., Bergman, H. & Swenelius, T. (1986) Alkoholvaneinventoriet − ett nytt frågeformulär för differentierad diagnostik vid alkoholism. Läkartid- ningen 83, 1278-81. Bergman, H., Wennberg, P., Hammarberg, A., Hubicka, B. & Berglund, M. (2001) Alkoholvaneinventoriet, reviderad version 2. Manual, Karolinska Sjukhuset.

Sammanfattning av psykologiska diagnostiska test för problembe- dömning, alkohol Utomlands, särskilt i USA, finns åtskilliga metoder för problembedöm- ning vid alkoholmissbruk. I grupp 2 (se sid. XX) redovisas ett antal lovande problembedömningsmetoder som emellertid ännu inte uppfyller våra kvalitetskrav fullt ut. I Sverige finns dock ännu inte något riktigt bra alternativ till AVI-R2 som ger en lika fyllig bild av alkoholens roll i klientens liv och som är rimligt kvalitetssäkrat och lättadministrerat. Evidensgraden hos AVI-R2 är något lägre än hos t.ex. AUDIT.

367 Steg 2 b – problembedömning, andra beroendeframkallande substanser Psykologiska test Nedan redovisas endast en testmetod, det nykonstruerade DUDIT-E-testet.

DUDIT-E (Drug Use Disorders Identification Test, modul E) Beskrivning När personer med riskabla drogvanor eller drogrelaterade problem gallrats fram enligt steg I i vår utredningsmodell med t.ex. DUDIT, kan en djupare och bredare utredning enligt steg II (problembedömning) bli aktuell (Berman m.fl., manus insänt för publicering). Här kan man också ha nytta av ett frågeformulär som förtydligar drogvanorna och patientens specifika drogrelaterade problem. DUDIT-E-formuläret (E står för extra aspekter) har utvecklats för att förenkla och standardisera en sådan fördjupad utredning. DUDIT-E är ett tvåsidigt självskattningsformulär i fyra delar. På fram- sidan finns frågor om frekvensen intag för 9 drogkategorier inklusive tobak, samt 17 påståenden om positiva aspekter av drogbruket. På baksidan finns 17 påståenden om negativa aspekter av drogbruket samt 10 frågor om attityder till förändring av drogvanorna och behandling. DUDIT-E underlättar fortsatta samtal om drogbruket, och instrumentet utvecklades parallellt med screeningtestet DUDIT för problembedöm- ning av personer med riskabla drogvanor eller drogrelaterade problem. Den första fasen av konstruktionsarbetet innefattade psykometriska analyser av svaren på ett frågeformulär om drogvanor som administrerats inom kriminalvården (AUDRUG), en omfattande internationell littera- tursökning gällande alla tillgängliga formulär om drogrelaterade problem samt konstruktion av tre testformulär. De tre formulären prövades med en ”tänka högt-procedur” på 21 personer inom beroendevården med olika typer av drogproblem. Sedan konstruerades två testformulär – DUDIT med elva frågor för screening och DUDIT-E med fyra delskalor för pro- blembedömning. I nästa fas utvärderades DUDIT-E:s psykometriska kvalitet, särskilt reliabilitet och validitet, genom att 154 diagnostiska intervjuer genom- fördes med drogmissbrukande personer intagna på fängelser och på avgiftningsavdelningar inom beroendevården. Genom att frågorna under- förstått gäller nuläget är testet känsligt för förändringar. Upphovsmän är Anne Berman, Hans Bergman, Tom Palmstierna och Frans Schlyter. Svensk manual finns. Testet ger goda möjligheter till åter-

368 koppling, och kontinuerligt stöd till användarna finns. Utbildning i an- vändning av DUDIT-E ges. Användning DUDIT-E är ett frågeformulär av självskattningstyp som kan administreras via papper och penna eller dator, sannolikt även i intervjuform. Fyra moduler eller delskalor ingår. Den första modulen poängsätts 0–5, modul 2 och 3 poängsätts 0–4 och den fjärde modulen poängsätts 0–2. Vidare kan ett slags motivationsindex beräknas enligt särskild formel. Att besvara de sammanlagt 54 frågorna tar ca 15 minuter. Testet är mönsterskyddat men får användas kostnadsfritt. Orientering om hur man använder DUDIT-E ingår i AUDIT/DUDIT-kurserna, men även kurser där AVI-R2 ingår planeras. För att använda testet måste man kunna manualen; om återkoppling ges krävs även kunskap om droger och missbruk samt återkopplingsteknik. Kontinuerligt stöd planeras. DUDIT-E kan användas när man vill gå vidare vid positiva DUDIT- fynd för att få mer information om drogmissbruket Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Reliabilitet och validitet prövades bland 154 drogmissbrukare inom be- roendevård och kriminalvård. Den interna reliabiliteten (Cronbach alpha) hos delskalorna var tillfredsställande. Det förelåg även signifikanta korrelationer mellan självrapporterat bruk av respektive drog och drogbero- endediagnos enligt SCAN samt mellan totalsumman i DUDIT-E och antalet drogdiagnoser enligt DSM-IV. Det förelåg med andra ord samtidig validitet. De 154 drogmissbrukarnas svar på frågorna i respektive delskala fak- toranalyserades, och resultatet gav stöd åt skalornas begreppsvaliditet. Validiteten bör emellertid prövas vidare och dokumenteras bättre. Givet- vis är delskalorna innehållsvalida. Referensdata från den allmänna befolkningen är inte helt relevant eftersom testet är tänkt för ytterligare utredning av personer som är drogmissbrukare och inte som en screeningmetod för att identifiera drogmissbrukare. Däremot kan de ovannämnda 154 drogmissbrukarna från bero- endevården och kriminalvården tjäna som jämförelsegrupp. Sammanfattning och bedömning DUDIT-E är ett nykonstruerat svenskt diagnostiskt test för kartläggning av drogvanor och drogproblem – inte en screeningmetod för att gallra fram personer med riskabla drogvanor eller drogproblem. Fyra delskalor ingår för kartläggning av drogvanor, positiva effekter av drogintaget,

369 negativa effekter av drogintaget och behandlingsmotivation. Testet är reliabelt och innehållsvalitt men den begreppsliga och prognostiska validiteten bör prövas ytterligare. Tillgång till fler och större referensmaterial vore önskvärt. Det finns inga liknande alternativa testmetoder i Sverige. Utbildning i DUDIT-E-användning har påbörjats. Evidensgraden är på ungefär samma nivå som för AVI-R2 men något lägre än AUDIT. Referenser Berman, A., Bergman, H., Palmstierna, T. & Schlyter, F. (2003) DUDIT-E, the Drug Use Disorders Identification Test-E: Manual. Karolinska Institutet, institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för klinisk alkohol- och narkotikaforskning, 16 sidor.

Sammanfattning av psykologiska diagnostiska test för problembe- dömning för andra beroendeframkallande substanser än alkohol Endast en metod, DUDIT-E, kan för närvarande rekommenderas i detta sammanhang. Metoden är rimligt kvalitetssäkrad, men tillgång till bättre referens- och jämförelsedata vore önskvärt. Evidensgraden når inte riktigt upp till AUDIT men är i stort sett jämförbar med AVI-R2.

Steg 3 – personbedömning, alkohol och andra beroendeframkallande substanser ASI (Addiction Severity Index) Beskrivning ASI-intervjun utvecklades i början på 1970-talet av missbruksforskaren Tom McLellan m.fl. vid universitetet i Philadelphia, USA. I dag är den översatt till många språk och har fått stor internationell spridning. Två svenska forskningsversioner togs fram redan för drygt tio år sedan i Stock- holm respektive Umeå, och för allmänt bruk publicerades ASI-intervjun första gången 1996 i svensk översättning (Andréasson m.fl. 1996). ASI är det klientbedömningsinstrument som fått störst spridning inom socialtjänstens missbrukarvård samt kriminalvården. Det förekommer frekvent även inom den landstingsbaserade beroendevården. ASI-intervjun är en semistrukturerad intervju som täcker sju livsom- råden av relevans för klienter med missbruksproblem; ASI är därmed ett bredspektrumsinstrument. Förutom frågor om alkoholanvändning och narkotikamissbruk ställs frågor om arbete och försörjning, familj och umgänge, brott och kriminalitet samt fysisk och psykisk hälsa. Därutöver efterfrågas förekomst av missbruk och psykiska problem i släkten.

370 Det finns två versioner – en grundintervju med ca 180 frågor och en uppföljningsintervju med ca 150 frågor. I bägge fallen står frågorna i klar- text på ett testformulär, där intervjuaren även markerar klientens svar. Grundintervjun innehåller frågor om förhållanden och beteenden tidigare i livet och nuvarande situation medan uppföljningsintervjun särskilt fokuserar på klientens nuvarande situation. I undantagsfall kan uppföljnings- intervjun genomföras per telefon. I båda versionerna skattar såväl klienten själv som intervjuaren problemtyngd och hjälpbehov inom vardera av de sju livsområdena. Dess- utom beräknas matematiskt sammansatta index (composite scores) på problemtyngd, och man efterfrågar antal dagar med problem under de senaste 30 dagarna. En van intervjuare genomför grundintervjun på ca 70 minuter och uppföljningsintervjun på ca 30 minuter. ASI-metoden är väl lämpad för återkoppling av intervjuresultaten till klienten om intervjuaren är erfaren inom de sju problemområdena. Frå- gornas tidsperspektiv är de senaste 30 dagarna, 3 år tillbaka och hela livet. Känsligheten för förändring är hög. Det finns även en version av ASI, ASI-X, som utökats med frågor från den amerikanska kvinnoversionen (ASI-F, Friedman m.fl.). Olika �til - läggsmoduler till ASI har även utvecklats för specifika syften (ASI-brott, ASI-spel, LifeLine och net-MAPS). ASI-X och tilläggsmodulerna finns tillgängliga via svensk kriminal- vård och kan också laddas hem från Project MAPS webbplats (www. project-maps.com). Vidare pågår försök att konstruera kort- eller scre- eningversioner av ASI, men ingen av dessa produkter kan ännu rekommenderas.

Användning ASI kan användas för att kartlägga och bedöma klientens livssituation med särskild inriktning på psykosociala förhållanden och behov av hjälp- insatser inom denna sektor, liksom för uppföljning efter dessa insatser. ASI har en viktig funktion i klientarbetet såväl för behandlingsplanering och karaktäristik av klientpopulationer som för underlag till utvärdering av insatser och resursfördelning. ASI ger också underlag för rapportering till den nationella databasen KIM (klienter i missbruksbehandling). ASI-blanketten med tillhörande användarmanual (baserad på den femte upplagan av den amerikanske utgåvan och anpassad till Europaversio- nen – EuropASI) kan beställas från Socialstyrelsen, e-post: socialstyrel- [email protected] eller laddas ner utan kostnad från Socialstyrelsens webbplats (www.socialstyrelsen.se). Med tanke på att ASI-intervjun ställer höga krav på intervjuaren krävs

371 utbildning i ASI. Denna omfattar 2 + 1 dag och kostar 3 500 kronor. En lista på utbildarnas namn, telefonnummer och e-postadresser återfinns på ASI-webbsidan (www.socialstyrelsen.se) och för ASI-X/MAPS på www. project-maps.com. En nationell ASI-grupp står som garant för ASI-intervjuns, ASI-utbildarnas och ASI-utbildningarnas kvalitet. Gruppen initierar även metod- studier för ytterligare kvalitetssäkring och förbättring av funktionaliteten hos ASI. På ASI-webbsidan finns även aktuell information och en e-postfunk- tion som kan nyttjas av användare. Därutöver finns datortekniska hjälp- medel, t.ex. ett Accessprogram för uttag av klientprofiler och redovisning av intervjun i autotext, två datorversioner och ett program för optisk in- läsning av intervjuformuläret. ASI har fått stor spridning i Sverige; fler än 2 000 intervjuare har utbildats i metoden. ASI används inom missbrukarvården i flera av landets största kommuner, t.ex. Stockholm, Malmö, Luleå, Umeå, Sundsvall, Gävle, Västerås, Örebro och Jönköping, och dessutom i minst ett 70-tal mindre kommuner – från Kiruna i norr till Trelleborg i söder. ASI används även i våra nordiska grannländer och i flera andra europeiska länder. ASI används även inom beroendevården i flera landsting och håller på att införas i hela kriminalvården (ASI-X i kombination med MAPS). Kriminalvårdens ASI-databas innehåller för närvarande information om ungefär 4 000 klienter. Ett exempel på hur man kan använda ASI för att beskriva rattfyllerister inom kriminalvården återfinns i Andrén m.fl. (2001). En handbok för ASI-användare är under tryckning (Nyström m.fl. 2004).

Tillförlitlighet och tillgång på jämförelsedata I utländska studier har en tillfredsställande reliabilitet och validitet rapporterats för de europeiska och amerikanska versionerna av ASI. De psykometriska anspråken har dock ifrågasatts av bl.a. Mäkelä (2004). Till- förlitlighetsprövningarna har fallit ut olika i olika klientgrupper, varför kvalitetspåståendena inte kan generaliseras till samtliga klientpopulationer. Kritiken har särskilt rört intervjuarskattningarna som ursprungligen togs fram för kliniskt bruk, inte för forskning. Upphovsmannen Tom McLellan avråder från att beräkna differensmått baserade på intervjuarskattningarna med hänsyn till deras sämre reliabilitet jämfört med de matematiska sammanfattningsindexen (se diskussionen om metodproblem vid uppföljning, sid. XX). En förutsättning för tillförlitliga intervjuarskattningar är att skattarna är väl utbildade och kalibrerade.

372 Test-retestreliabiliteten samt interbedömarreliabiliteten hos den svenska versionen har prövats i en opublicerad studie av Bergman & Zingmark (2004) med tillfredsställande resultat, med undantag av kriminalitetsom- rådet som inte höll måttet. Den svenska versionen har innehållsvalidi- tet. Gruppskillnader i förväntad riktning mellan öppenvårds- och sluten- vårdspatienter ger även stöd för begreppsvaliditeten hos ASI (Andréasson m.fl. 2003). Eftersom de matematiska sammanfattningsindexen (composite scores) visat sig vara faktoriellt komplexa och mindre användbara pågår ett utvecklingsarbete för att konstruera nya endimensionella index med högre intern reliabilitet och validitet (Andrén & Bergman, opublicerad studie 2004). ASI-intervjuns användbarhet i svensk socialtjänst har prövats i några studier. De visar att såväl socialtjänstklienter som socialarbetare (95 procent) har en positiv attityd till ASI-intervjun och att acceptansen är mycket god bland socialarbetare. Relationerna till socialarbetare och socialtjänst påverkas inte negativt av att använda ASI (Engström & Armelius 2002, Nyström (red.) 2003). I den svenska ASI-manualen finns jämförelsegrupper. Dessutom pla- nerar man att dels samla in svenska referensdata från den allmänna befolkningen för att öka användbarheten, dels bygga upp en nationell ASI- databas.

Sammanfattning och bedömning ASI-intervjun har på kort tid fått stor spridning både i Sverige och utomlands, och den ger goda möjligheter till internationella jämförelser. ASI ställer dock höga krav på intervjuarens kompetens. Intervjun tar drygt en timme att genomföra. Man kartlägger problemtyngd och hjälpbehov inom en rad relevanta livsområden. Det finns en svensk manual, och kvalitetssäkringen av den svenska versionen håller på att slutföras med hittills gott resultat. Utbildning bedrivs i olika delar av landet. Ett alternativ till ASI är DOK, där även ett antal frågor baserade på ASI ingår (se nedan). Referenser Andréasson, S., Lindström, U., Armelius, B.Å., Larsson, H., Berglund, M., Frank, A., Bergman, H., Rydberg, U., Zingmark, D. & Tengvald, K. (2003) ASI − en strukturerad intervjumetod för bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem. En rapport från CUS. Reviderad version av CUS-skrift 1999:2, Socialstyrelsen, CUS.

373 Andrén, A., Bergman, H., Schlyter, F. & Laurell, H. (2001) Psykosocial kartlägg- ning av rattfyllerister med hjälp av ASI-metoden: Ny intervjumetod lämplig för att para ihop rätt behandling med rätt klient. Läkartidningen, 98, 3426-32. Engström, C. & Armelius, B-Å. (2002) Klienters acceptans av strukturerade intervjuer i socialtjänsten. Nordiskt socialt arbete, 22, 210-6. McLellan, T., Kushner, H., Metzger, D., Peters, R.R., Smith, I., Grissom, G., Pettinati, H. & Argerio, M. (1992) The fifth addition of the Addiction severity index. J Subst Abuse Treatm 9, 199-213. Mäkelä, K. (2004) Studies of the reliability and validity of the ASI. Addiction 99, 398-410. Nyström, S. (red.) (2003). Metoder för missbrukarvården. ASI-intervjun i praktisk tillämpning. En rapport från CUS. Tengvald, K., Andrén, A., Bergman, H., Engström, C., Nyström, S., Sallmén, B. & Öberg, D. (2004) Implementing the Addiction Severity Index (ASI) in Swedish human services sectors. Experiences, problems and prospects. J Subst Use 9, 1-9.

MAPS (Monitoring Area and Phase System) Beskrivning MAPS utvecklades inom ramen för ett europeiskt forskningsprojekt med tio deltagande länder (Biomed II/PTRP). Metoden har sedan vidareutvecklats av David Öberg och Björn Sallmén, i samarbete med europeiska och amerikanska forskare. MAPS är en metod för klient- och enhetsbeskrivning som kompletterar ASI-intervjun och EuroADAD (se nedan), och också ett redskap för att strukturera och tillvarata information av vikt för klientens behandling. Instrumentet innehåller tre intervjuformulär för klienter (MAPS-in, MAPS-ut och MAPS-upp) samt ett institutionsformulär (MAPS-enhet):

• MAPS-in är en summering av problemen utifrån ASI-intervjun, en be- dömning av förändringsfasen (stage of change) med intervjumetoden CHANGE samt metoder för att fastställa mål och prioriteringar av insatser mellan livsområden. MAPS-in innehåller ca 30 frågor som tar 15–35 minuter att besvara. Dessa utgör sedan en grund för behandlingsplaneringen. MAPS-in mäter demografisk information och - för ändringsfas. • MAPS-ut innehåller minst 19 frågor, beroende på antalet vårdinsatser hos enheten. Här dokumenteras behandlingsinsatser och utskrivnings- situation. • MAPS-upp används för att följa upp behandlingen och består av olika

374 mått som kompletterar traditionella utfallsmått, t.ex. aktuell situation, problemfrihet och konsumtionsdagar. MAPS-upp innehåller ca 60 frå- gor som tar 20–40 minuter att gå igenom. • MAPS-enhet innehåller ca 20 frågor i enkätform samt en insatslista baserad på en inventering av enhetens resurser. Insatslistan kan jämföras med andra enheter och verksamheter. Den är utgångspunkt för såväl ett utökat utskrivningsformulär som ett formulär för processmätning av behandlingsinsatser.

Användning MAPS är utvecklat för att kunna användas för: • självhjälp och klientmedverkan • praktiskt klientarbete och samverkan • dokumentation och organisationsutveckling • forskning och utvärdering.

Det finns en manual svenska som delas ut i samband med utbildning. MAPS kräver två dagars utbildning samt en uppföljningsdag. Kostnaden är 1 500 kronor per utbildningsdag. Återkoppling till klienten är en integrerad del av metodiken i MAPS, medan återkoppling till enheten rekommenderas vid institutionsbeskrivning. Stödet för användare är begränsat men under utveckling. Efter erforderlig träning av godkänd utbildare får MAPS fritt användas. När MAPS används tillsammans med ASI och EuroADAD finns även krav på att användarna har genomgått utbildning i dessa metoder. Project MAPS i Nederländerna är ansvarigt för vidareutveckling och kvalitetssäkring av metoden och samverkar om detta med bl.a. den svenska kriminalvården och SiS i Sverige. Metoden har visat sig användbar även inom andra sektorer än missbru- karvården, vilket ger goda samarbetsmöjligheter över sektorsgränserna. Programvara för MAPS, ASI Feedback Form och ASI-X (även plane- rad för EuroADAD) har utvecklats inom svensk kriminalvård och finns tillgänglig till självkostnadspris. Information om MAPS kan fås via Pro- ject MAPS webbplats (www.project-maps.com).

Tillförlitlighet och referensgrupper Utprovning av olika delar av systemet sker för närvarande både i Sverige och utomlands. Begrepps- och diskriminantvaliditeten för CHANGE- modulen har prövats i förhållande till RTCQ (se nedan) med gott resultat. Vidare utprovning av CHANGE pågår för närvarande i Nederländerna.

375 Referensdata för normalpopulationen saknas. Datainsamling sker dock för närvarande avseende jämförelsegrupper.

Sammanfattning och bedömning MAPS är en metod för klient- och enhetsbeskrivning vad gäller bl.a. motivation till förändring. Det finns en svensk manual som beskriver intervjun samt hur den skall genomföras och utvärderas. Utvecklingsarbetet med metoden har relativt nyligen avslutats. Innehållsvaliditeten har uppmärksammats genom att formulärsutveck- lingen har varit teoribaserad och skett i ett nära internationellt samarbete med etablerade forskare och erfarna behandlare från ett flertal olika län- der, främst i Europa. Metoden torde emellertid ännu inte vara kvalitets- säkrad annat än till vissa delar i Sverige med avseende på andra former av validitet eller reliabilitet. Flera svenska MAPS-projekt pågår för närvarande. MAPS kan med fördel kombineras med ASI, EuroADAD eller med DOK-systemet. Vår bedömning är att MAPS är en lovande metod, men eftersom det först under det senaste året funnits en form som kan kvali- tetsprövas är evidensgraden något lägre jämfört med t.ex. ASI. Referenser Andréasson, S., Lindström, U., Armelius, B-Å., Larsson, H., Berglund, M., Frank, A., Bergman, H., Rydberg, U., Zingmark, D. & Tengvald, K. (2003) ASI − en strukturerad intervjumetod för bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem. En rapport från CUS. CUS, Socialstyrelsen. Haack, M.J., Öberg, D. & Sallmén, B. (2003) Improving the clinical applicability of the EuropASI with structured treatment planning. In conference documentation: Measuring ”Addiction” in Europe: Clinical, cultural and policy aspects of the Addiction Severity Index (ASI), and other international instruments. 2003, 175-82. Sallmén, B. (2004) Institutionsbaserad LVM-forskning. SiS följer upp och utvecklar. 4/04, Statens institutionsstyrelse. Öberg, D. (2004) MAPS: En metodik för att göra dokumentation användbar i behandling. SiS följer upp och utvecklar. 5/04, Statens institutionsstyrelse. Öberg, D., Gerdner, A., Sallmén, B., Jansson, I. & Segraeus,V. (1999) MAP-system as a clinical tool in treatment planning and relapse prevention. ITPRP Newsletter No. 4, Maastricht University Press.

DOK-systemet Beskrivning DOK (dokumentation och utvärdering inom missbrukarvården) består av

376 ett antal formulär för dokumentation av klienter och insatser. Formulären används av ett 70-tal enheter (öppenvårdsenheter och behandlingshem) inom frivilligvården och av samtliga LVM-hem. På individnivå utgör dokumentation ett underlag för behandlingsplanering, utredning, bedöm- ning och uppföljning. På lokal nivå (enhetsnivå) ger dokumentationen dels underlag för verksamhetsbeskrivning, dels grunden för självutvärde- ring och kvalitetsutveckling. På generell/nationell nivå bidrar dokumentationen till allmän kunskapsutveckling och ger grundläggande epidemiologisk information. Systemet har utvecklats i samarbete mellan IKM (Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och missbrukarvården – en centrumbildning vid Institutionen för pedagogik vid Växjö universitet) och FoU-avdelningen på Statens institutionsstyrelse (SiS). Upphovsmän är Håkan Jenner, IKM och Vera Segraeus, SiS. Det hela började som ett försöksprojekt under första hälften av 1990- talet och det är nu en reguljär verksamhet. Utvecklingsarbetet bedrevs av en projektgrupp bestående av behandlingsforskare i nära samarbete med praktiker. Under arbetet hämtades erfarenheter från andra dokumen- tationsansatser och dokumentationssystem i Sverige och Europa. DOK ingår i den tradition som har sin början i den s.k. Pompidougrup- pen, vilken på europeisk nivå har resulterat i ett system som är knutet till EU-organisationen EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) i Lissabon. Grunden i DOK-systemet är formulären och dataprogrammet. Med undantag från några enstaka frågor, som har att göra med tvångsvårdens specifika natur, är formulär, dataprogram och statistikbearbetning i allt väsentligt koordinerat mellan SiS och IKM. Formulären består av delarna inskrivning, utskrivning, uppföljning och enhetsbeskrivning. Därtill kommer ett anhörigformulär för frivilligvår- den, ett avstämningsformulär för långvariga behandlingskontakter) samt ett formulär för överflyttning och §-27 placeringför tvångsvården. In- och utskrivningsformulären finns dels i kortversion, dels i långver- sion:

• Kortversionerna innehåller grundläggande frågor (även alla KIM-frå- gor, dvs. de uppgifter som skall rapporteras till EU). Frågeområdena är administrativa uppgifter, sociodemografisk information, behandlingskontakt, boende- och levnadsform, familj och umgänge, utbildning och försörjning, sysselsättning och fritid, alkohol- och drogrelaterad information, behandlingshistoria, fysisk hälsa, psykisk hälsa, kriminalitet samt myndighets- och vårdkontakter.

377 I flera fall är frågorna identiska med ASI. Frågorna täcker de senaste 30 dagarna samt 6 månaderna och är utformade så att de skall fånga upp även mindre förändringar i den intervjuades situation. • Långversionerna består av kortformulärsfrågorna plus ett antal andra frågor. Därutöver ingår två ytterligare frågeområden – uppväxtmiljö och öppna frågor, dvs. frågor som den specifika behandlingsenheten kan lägga till.

En utförlig manual har utarbetats, som uppdateras kontinuerligt med hän- syn till de erfarenheter som formuläranvändandet ger.

Användning Klientskattningar, behovsprofiler och textsammanställning av intervjun förs tillbaka till klienten som ett led av behandlingsplaneringen. Den statistik som är möjlig att ta fram kan sedan ligga till grund för en självutvärdering. Uppföljning har påbörjats, men redan jämförelser mellan in- och ut- skrivningsdata kan användas för utvärdering. Dessutom möjliggörs epidemiologisk information genom att de deltagande enheterna årligen rapporterar till en central enhet. Från och med 2001 matas alla uppgifter in i centralt placerade databaser – en i Stockholm (SiS) och en i Göteborg (IKM). Tillstånd innehas från forskningsetisk kommitté. Varje enhet an- svarar själv för sin statistik och hur den används. SiS-DOK är föreskrivet inom SiS missbrukarvård. Vad gäller IKM-DOK bygger deltagandet på att en enhet beslutat sig för att ingå i systemet. På varje enhet finns en utvärderingsansvarig som får en grundlig introduktion i rollen. Alla som skall genomföra intervjuer får utbildning i intervjuteknik och handhavandet av formulären. Därutöver får personalen kontinuerlig support och handledning. Handledarna anordnar även seminarier där flera enheter kan delta, och årligen anordnas en konferens för samtliga enheter med erfarenhetsutbyte och inbjudna föreläsare. Vidare har en 5-poängs högskolekurs i utvärde- ringsmetodik tagits fram med fokus på självutvärdering. Den årliga kostnaden för att ingå i systemet är för frivilligenheter ca 20 000 kronor. Ytterligare information om villkor etc. kan erhållas via webbplatsen www.ikmdok.com. Datainsamlingen sker genom intervjuer. Uppgifterna överförs därefter till datorn. I undantagsfall används aktmaterial för kortversionerna. Inskrivningsformuläret har sammanlagt 47 frågor i kortversion och 107 frågor i långversionen och utskrivningsformuläret har 24 frågor i kortversion och 75 frågor i långversionen. I samtliga fall finns dessutom ett antal underfrågor.

378 Inskrivningsintervjun tar ca 20–30 minuter att genomföra i kortversion och ca 60–120 minuter i långversion. Utskrivningsintervjun tar ca 45 minuter att genomföra i kortversion och ca 90 minuter (inkl. visst förarbete) i långversion. Utvärdering och inmatning tar ca 15 minuter för kortversionerna och ca 30 minuter för långversionerna. Via dataprogrammet erhålls en klientprofil för varje intervjuperson samt en skriftlig textsammanställning. För att underlätta en statistisk sammanställning på enhetsnivå används ett dataprogram i vilket man kan mata in uppgifterna från formulären och få fram grundläggande aktuell statistik. Alla kortversionsfrågor genererar statistik i form av tabeller med frekvenser, procent, medelvärden, medianvärden och bortfall. Alla data är också uppdelade på kön. Denna statistik kan sedan bilda basen i enheternas egna verksamhetsbeskrivningar. Dataprogrammet gör det också möjligt att arbeta vidare med materialet i andra program samt att göra bearbetningar och ta fram tabeller och histogram på långversionsfrågorna, exempelvis i samband med självut- värdering.

Tillförlitlighet och tillgång på referensdata DOK-formulären har endast blivit föremål för psykometrisk prövning i begränsad omfattning, men en jämförelse har gjorts med ASI (Matell & Nordström 1997). Interbedömarreliabiliteten kvalitetssäkras kontinuerligt genom pedagogiska insatser. Därutöver finns inbyggda spärrar i dataprogrammet för att undvika orimliga svar. Vidare har intervjuarskattningar (som i ASI) undvikits, eftersom de kan vålla särskilda problem. Innehållsvaliditeten har uppmärksammats genom att formulärutveck- lingen har skett i nära samarbete med erfarna behandlare och med beaktande av forskningserfarenheter av liknande formulär inom området. Rutiner har dessutom byggts upp för kontinuerliga jämförelser med Soci- alstyrelsens KIM-data, bl.a. för att kontrollera representativiteten (KIM- systemet skall vara fullt utbyggt 2005).

Sammanfattning och rekommendationer Enligt upphovsmännen kan kvaliteten hos DOK-data ses som tillfreds- ställande med hänsyn till syftet. Samtidigt kan en mer noggrann utpröv- ning vara motiverad om materialet skall användas för behandlingsforskning. En sådan utprövning kan med fördel ske just inom ramen för något konkret forskningsprojekt. Den stödorganisation som skapats ligger i linje med ambitionen att utveckla en kunskapsbaserad missbrukarvård. DOK-systemet kan därför

379 rekommenderas om man önskar ha tillgång till kontinuerlig handledning och stöd i självutvärdering. Därtill ger DOK utförlig information om man önskar att närmare studera vårdhändelser och insatser över längre tid. Ett alternativ till DOK är ASI i kombination med MAPS. Referenser Ahlberg, K. & Leissner, T. (1996) Dokumentation inom missbrukarvården. En processtudie av DOK-systemet i Göteborg 1994–1995. Göteborgs universitet, Institutionen för socialt arbete. Jenner, H. & Segraeus, V. (1996) Att utveckla missbrukarvård genom dokumentation. Beskrivning av DOK-projektet. Nordisk Alkoholtidskrift, vol 13, nr 3, 150-9. Jenner, H. & Segraeus,V. (1997) Documentation as a useful tool in the care and treatment of drug abusers. A presentation of the DOC-project. Itaca Maga- zine, vol 2, no 3, 15-40. Jenner, H. & Segraeus, V. (2004) The Swedish DOC-system – an attempt to combine documentation and self-evaluation. Eur Addiction Res (re-submitted for publication). Matell, A. & Nordström, L. (1997) Instrumentanalys av Addiction Severity In- dex (Instrument analysis of ASI). Dept. of Applied Psychology, University of Lund. Statens institutionsstyrelse (2004) Årsrapport DOK 01. Personer inskrivna vid LSM-institutioner under år 2001 – bakgrund, livssituation och vårdbehov. SiS följer upp och utvecklar, nr 2/04. Årsrapport IKM-DOK 1997−1998. Statistik från DOK-systemet inom den frivilliga missbrukarvården. IKM-rapport 1999:2. Växjö universitet, Institutionen för pedagogik. (Årsrapporter påföljande år finns på webbplatsen www.ikmdok.com).

ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) Beskrivning ADAD är en ”ungdomsversion” av ASI som har utvecklats i Philadelphia, USA, av Friedman och Utada (1989) enligt samma principer som ASI. Utifrån den amerikanska originalversionen har FoU-avdelningen vid Statens institutionsstyrelse (SiS) utvecklat ett instrument där man i huvudsak har följt strukturen hos originalversionen men gjort vissa ändring- ar och kompletteringar för anpassning till SiS:s förhållanden. SiS-ADAD ingår som huvudinstrument i ett dokumentationssystem, som togs i bruk 1997, vilket SiS utvecklat för ungdomssidan och som motsvarar DOK på vuxensidan. Inom den frivilliga ungdomsvården förekommer dessutom en svensk

380 översättning av Euro-ADAD (European version of the adolescent assessment dialogue), vilket är ett instrument som framtagits av ADAD:s upphovsmän Alfred Friedman och Arlene Terras tillsammans med David Öberg, inom ramen för ett europeiskt samarbete. Detta är en uppgraderad och förkortad version av det amerikanska originalet som bl.a. bygger på erfarenheter av användningen ASAD. Euro-ADAD är spritt till ett flertal europeiska länder, däribland de nordiska. ADAD rekommenderas som ett instrument för bedömning och utvär- dering av US Dept of Health and Human Services (1999). ADAD omfattar nio områden: fysisk hälsa, skolgång, arbete och sys- selsättning, fritid och kamratkontakter, familjeförhållanden, psykisk häl- sa, kriminalitet, alkoholmissbruk och narkotikamissbruk. För varje del- område erhålles som i ASI fyra centrala mått: • problemets svårighetsgrad (kompositvärde), vilket används för att mäta förändringar vid olika tidpunkter • klientens skattning av sitt problem, vilken görs på en fyrgradig skala utifrån hur oroad klienten varit den senaste månaden över sin hälsa, etc. • klientens skattning av sitt behandlingsbehov, vilken görs på en fyrgradig skala • intervjuarens skattning av klientens behandlingsbehov, vilken görs på en tiogradig skala – från inga problem till utomordentligt stora problem.

”De senaste 30 dagarna” är ett viktigt mått i intervjun, vilket dock i vissa fall (t.ex. vad gäller kriminalitet) har kompletterats med andra mått. I Euro-ADAD ingår ADAD Feedback Form (AFF) som en del av metoden. AFF underlättar intervjuarskattningen och användningen av Euro-ADAD i klientarbetet. Ett urval av ADAD-frågorna utgör en upp- följningsintervju som gör det möjligt att mäta förändringar hos ungdomar från tidpunkten för inskrivning till uppföljningstillfället. Till SiS-ADAD har SiS utvecklat en kortare utskrivningsintervju som kan användas för att dokumentera överflyttning till annan vård. För Euro- ADAD rekommenderas däremot MAPS som komplement för utskrivning, uppföljning och institutionsbeskrivning. Manualer finns utarbetade för såväl SiS-ADAD som Euro-ADAD. SiS-ADAD och Euro-ADAD är inte helt kompatibla; antalet frågor och frågeformuleringarna skiljer sig åt i vissa avseenden.

Användning Klientdokumentation med ADAD-intervjun syftar bl.a. till att ge bättre underlag för behandlingsplanering och möjligheter att inleda en dialog

381 med klienten om problem och behov. Inom SiS finns därutöver syftet att på institutionsnivå få underlag för verksamhetsplanering och utveckling. På nationell nivå är målet att erhålla nationell statistik över klientutveck- ling samt uppföljningsresultat för klienterna efter avslutad behandling. Inom SiS har ett forskningsregister inrättats, där data från inskrivning, utskrivning och uppföljning ackumuleras. Datainsamlingen sker genom intervjuer. Amerikanska original-ADAD innehåller 183 frågenummer (i realiteten fler frågor), inklusive frågor till intervjuaren. SiS-ADAD innehåller, med samma sätt att räkna, 275 frågor och Euro-ADAD 124 frågor. Intervjun tar ca 60–120 minuter att genomföra. Datorprogram har utvecklats, vilket visar skattningsmåtten som dia- gram och textsammanfattningar. Programmet säljs kommersiellt utanför SiS. Klienterna kan därmed få snabb återkoppling på intervjun. En statistikmodul har även införts som gör det möjligt för institutionerna att få fram statistik över de egna klienterna. Ett datorprogram för Euro-ADAD håller på att utvecklas av svensk kriminalvård. Programmet kommer att fungera tillsammans med krimi- nalvårdens ASI/MAPS-program. Euro-ADAD-programmet kommer att erbjudas på icke-kommersiell basis. Euro-ADAD-gruppen också har utvecklat metoder för användning av instrumentet vid vårdplanering, utvärdering och forskning. Utbildning av intervjuare inom SiS sker kontinuerligt. Intervjuformu- lär och manualer finns tillgängliga på SiS intranät. Årligen hålls två konferenser för de utvärderingsansvariga. Från FoU-avdelningen sker viss övervakning och utveckling för att systemet skall fungera i enlighet med syftena och för att man skall upprätthålla datakvaliteten. I Sverige samordnas Euro-ADAD-arbetet av den svenske representan- ten i Euro-ADAD-gruppen, vilken samordnar och kvalitetssäkrar Euro- ADAD-arbetet i Europa. Gruppen består av representanter från 14 europeiska länder samt från Turkiet och USA. Svensk representant i Euro-ADAD- gruppen är Forum – Forskningscentrum för ungdomars psykosociala hälsa vid Maria Ungdom (Beroendecentrum Stockholm), som bl.a. erbjuder utbildning i Euro-ADAD. Mer information kan hämtas från Euro-ADAD-gruppens webbplats (www.euroadad.com).

Tillförlitlighet och tillgång på referensdata En instrumenttestning av det amerikanska formuläret visade god reliabilitet och tillfredsställande validitet (Friedman & Utada 1989). Reliabilite-

382 ten har prövats för den svenska versionen med vad som bedöms som gott resultat för en normalgrupp, medan reliabiliteten är lägre för en klinisk grupp (Börjesson & Armelius, opublicerat manus). Euro-ADAD är för närvarande under instrumenttestning i ett antal europeiska länder.

Sammanfattning och rekommendationer ADAD anses uppfylla de krav som kan ställas på test i missbrukssammanhang. SiS FoU-avdelning rekommenderar att det framför allt används i samband med institutionsbehandling av ungdomar med beteendepro- blem och då inom ramen för ett organiserat stödsystem, men det har även kommit att användas inom den öppna socialtjänsten. Euro-ADAD kan användas om man önskar ett kortare och modernare instrument som möjliggör internationella jämförelser. Euro-ADAD-gruppen rekommenderar instrumentet för såväl institutionsbehandling som öppen- vård och socialtjänst. Det finns inga alternativ till ADAD eller Euro-ADAD i Sverige. Referenser Friedman, A. & Utada, A. (1989) A method for diagnosing and planning the treatment for adolescent drug abusers. The adolescent drug abuse diagnosis (ADAD) instrument. J Drug Edu 19, 285-312. Statens institutionsstyrelse (2003) Årsrapport ADAD 00. SiS följer upp och utvecklar, 5/03. Söderholm Carpelan, K., Hermodsson, A. & Öberg, D. (1997) ADAD – en intervju för behandlingsplanering och utvärdering inom ungdomsvården – erfarenheter från ett utvecklingsprojekt inom Statens institutionsstyrelse. SiS Rapport, 1997:5. Söderholm Carpelan, K. & Hermodsson, A. (2004) ADAD och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar, Nordisk Sosialt Arbeid 24, 110-23. US Dept of Health and Human Services, Center for Substance Abuse Treatment (1999). Screening and assessing adolescents for substance abuse disorders. Treatment Improvement Protocol (TIP) series, no 31.

Sammanfattning av psykologiska diagnostiska test för personbedömning både för alkohol och andra beroendeframkallande substanser Sammanlagt fem metoder har behandlats i detta avsnitt – ASI, MAPS, DOK, SiS-ADAD och Euro-ADAD, där ASI och DOK används för vuxna missbrukare och SiS-ADAD samt Euro-ADAD för ungdomar. MAPS kan användas för såväl ungdomar som vuxna. Samtliga dessa metoder är ganska omfattande klientdokumentationsfor-

383 mulär för registrering av intervjudata som grund för både vårdplanering och behandlingsutvärdering gällande såväl enskilda klienter som dokumentation av vårdinsatser. Genom sin karaktär av bredspektruminstrument är metoderna svårare att standardisera och kvalitetssäkra än metoderna i tidigare avsnitt, som ju främst rör test av självskattningstyp. Med andra ord är utrymmet för sub- jektivitet – och kanske fördomar – hos testledaren här väsentligt större. Följaktligen ställer dessa metoder höga krav på testledarens/intervjuarens kompetens och personliga lämplighet för att garantera en god datakvalitet som grund för kloka beslut. Det krävs därför en omfattande utbildning, och helst även mer eller mindre kontinuerlig övervakning, för att garantera tillförlitliga resultat. Även kvalitetssäkringen blir mer komplicerad här, jämfört med själv- skattningsmetoderna för problemidentifiering och problembedömning, eftersom övervägandena vid val av metod är vidare och mer komplicerade än en enkel tillämpning av kvalitetsindikatorer som t.ex. dokumenterad reliabilitet, validitet samt tillgång på normer eller referensdata. Nedan följer ett försök att jämföra och kvalitetsgradera metoderna i detta avsnitt som grund för våra rekommendationer. Både vuxenmetoderna ASI och DOK är numera väletablerade och spridda inom socialtjänstens specialiserade missbrukarvård. ASI har dessutom etablerats inom kriminalvården, vid många socialkontor och inom den landstingsbaserade beroendevården. En exakt kartläggning av antalet intervjuare eller enheter som nu använder ASI respektive DOK har emellertid inte utförts. Det faktum att uppskattningsvis över 2 000 intervjuare har utbildats i ASI och att svensk kriminalvård gjort en stor satsning på ASI-X och Euro-ADAD samt MAPS som grund för sitt dokumentationssystem (för närvarande ca 4 000 klienter i databasen) talar för att ASI-metodiken har fått större spridning i Sverige än DOK. DOK har å andra sidan ett mycket välutvecklat informations- och rapporteringssystem med pedagogiska ambitioner som ASI ännu inte nått upp i klass med. DOK innehåller dessutom ett antal frågor baserade på ASI men man har uteslutit de metodologiskt komplexa intervjuarskattningarna, på gott och ont. När man jämför DOK-systemet med ASI bör den senare metoden helst kombineras med MAPS för att få bättre jämförbarhet med DOK. När ASI-information behandlas i något av de datorprogram som nu finns till- gängliga, och samtidigt kombineras med MAPS eller liknande metoder, blir det ett dokumentationssystem som fyller ungefär samma funktion som DOK-systemet. Vad som talar för ASI är dess stora internationella spridning som möj-

384 liggör intressanta jämförelser. Metoden är dessutom bättre psykometriskt utprövad än DOK och har därför en något högre evidensgrad, enligt snäva psykometriska kriterier. MAPS mäter bl.a. klientens förändring inom olika livsområden. Meto- den har fördelen att den kan kombineras med och nyttja data från samtliga ovanstående övriga metoder. Metoden är dock förhållandevis ny och kva- litetssäkringen har inte kommit lika långt som fallet är med t.ex. ASI. Ifråga om SiS-ADAD och Euro-ADAD är bägge metoderna otvetydigt innehållsvalida, men dokumentationen av metodernas psykometriska egenskaper är något sämre än vad som är fallet med t.ex. ASI. SiS-ADAD har varit i bruk längre tid än Euro-ADAD och det torde därför finnas mer svenska referensmaterial att jämföra resultaten med. Vidare tycks SiS-ADAD ha ett bättre utbyggt informationssystem, i alla fall om Euro-ADAD inte kombineras MAPS. Vad som å andra sidan talar för Euro-ADAD är att metoden är nyare, betydligt kortare och snabbare samt att den är spridd i Europa och därför ger bättre möjligheter till internationella jämförelser genom olika insamlade material.

Steg 4 – uppföljning vid behandling för missbruk av både alkohol och andra beroendeframkallande substanser Biologiska markörer Vid behandling och uppföljning av alkoholmissbruk finns det ofta stora fördelar med att kombinera olika kort- och långtidsmarkörer. Därigenom kan man få en bättre uppfattning om konsumtionsmängd och konsum- tionsmönster i det enskilda fallet. Flera studier har visat att kombinationen av CDT (alkoholmarkör) och GGT (organskademarkör) ökar möjligheten att avslöja riskbruk och missbruk jämfört med mätning av endast endera testet. Upprepade mätningar av CDT och GGT i blod rekommenderas därför för att klargöra om ett ”nyktert leverne” föreligger eller om det finns misstankar om alkoholmissbruk eller riskbruk. För att kunna avslöja ett enstaka måttligt till större alkoholintag ”dagen efter”, även när etanolen då i många fall redan har utsöndrats och inte längre kan påvisas med ett utandningsprov, rekommenderas i första hand mätning av 5-HTOL i urin. När en analys av etylglukuronid (EtG) och etylsulfat (EtS) (se nedan) blir mer lättillgänglig blir även den analysen ett mycket känsligt alternativ. Vidare skall betonas att den intraindviduella förändringen i analysre-

385 sultatet vid upprepade mätningar under uppföljning har ett högt prediktivt värde och är mycket bättre än ett enstaka mätvärde, eftersom detta endast kan jämföras med referensintervallet för den allmänna befolkningen. Det skall dock understrykas att samma mätmetod bör användas vid sådana intraindividuella mätningar. En löpande återkoppling av analysresultat (s.k. biofeedback) kan också vara mycket effektiv i en behandlingssituation. Upprepad provtagning av blod eller urin kan även i sig självt påverka patientens/klientens alkoholvanor. Om läkemedel sätts in under pågående behandling för alkoholmissbruk kan de biologiska markörerna påverkas av detta. Antidepressiva lä- kemedel kan t.ex. öka GT, ASAT och ALAT medan disulfiram (antabus) höjer 5-HTOL-nivån. I de fall där analysresultatet kan leda till negativa konsekvenser för individen (t.ex. arbetsplatstestning, anställningsärenden eller körkortsärenden) är det därför extra viktigt med en kompetent tolkning av provresultaten, eftersom det ibland kan finnas andra orsaker till ett positivt provsvar än alkoholintag. Vid behandling och uppföljning av narkotikaanvändning gäller samma fakta rörande positiva och negativa prediktiva värden som angetts i avsnittet om problemidentifikation, med följande två tillägg:

• En individ kan efter avslutat bruk av cannabis vara positiv i drogtest under många veckor. Genom att ta upprepade prover och relatera halten till urinens grad av utspädning (s.k. cannabis/kreatinin-kvot) kan försvinnandet av cannabis ur kroppen följas och eventuellt nyintag av- slöjas. • Det är möjligt att följa försvinnandet av bensodiazepiner genom analys av blodplasma eller serum. Härigenom kan man kontrollera både försvinnandet och eventuellt intag av olika typer av bensodiazepiner. Analysen utförs vid vissa sjukhuslaboratorier och kostar ca 200–300 kronor.

Referenser Helander, A. (2001) Biological markers of alcohol use and abuse in theory and practice. I: Alcohol in Health and Disease (red. Agarwal, D.P. & Seitz, H.), pp. 177-205, Marcel Dekker, New York, NY.

386 Beteendevetenskapliga test Psykometriska överväganden Både vid biologiska och psykologiska metoder gäller att man vid upp- följningen skall relatera testresultatet vid det första tillfället till resultatet i samma test vid det andra tillfället för att se om en förändring skett, och i så fall i vilken riktning. Har exempelvis den fysiska hälsan förändrats enligt ASI? Och, om så är fallet, har den förbättrats efter insatta behand- lingsåtgärder eller har den till äventyrs försämrats? Här uppkommer flera metodproblem, t.ex. hur förändringen skall uttryckas – som en enkel differens mellan mätvärdena vid tillfälle 1 och 2 eller som en differens där man tar hänsyn till utgångsnivån vid tillfälle 1, eftersom ett visst givet differensvärde kan betyda olika stor förändring beroende på om utgångsnivån är låg eller hög. Om så är fallet kan man uttrycka förändringen i procent av utgångsvärdet, matematiskt–statistiskt utpartiali- sera utgångsvärdet som kovariabel eller uttrycka förändringen som en kvot mellan differensen och genomsnittet av värdena vid tillfälle 1 och 2. Ett annat metodproblem är det faktum att reliabiliteten i ett differens- mått blir betydligt sämre än reliabiliteten i vart och ett av de bägge vär- den som differensen beräknas mellan, eftersom mätfelen/felvarianserna adderas. Det är bl.a. av detta skäl som Tom McLellan, upphovsmannen till ASI, avråder från att man använder intervjuarskattningarna som för- ändringsmått. I stället förordar han de matematiskt sammansatta indexen (composite scores), vilka har bättre reliabilitet än intervjuarskattningarna. Medelfelet i differensmåttet är ju större än den enskilda mätningens medelfel vid vardera mättillfället, vilket ökar osäkerhetsintervallet hos dif- ferensmåttet. Det finns matematiska formler för att beräkna detta (se t.ex. Cohen & Swerdlik 1998 för en lättfattlig översikt). Den sämre reliabiliteten och större medelfelet får som följd att det kan bli svårt att statistiskt säker- ställa förändringar på både individ- och gruppnivå.

Tidsspannet Ett annat metodproblem är huruvida den aktuella testmetoden verkligen retroaktivt täcker det avsedda tidsspannet mellan tillfälle 1 och 2 som förändringen skall beräknas över. Är tidsspannet sex månader, ett år eller kanske två år? Flera av de tidigare beskrivna markörerna och diagnostiska testen kan användas vid uppföljning av klienter för att kartlägga förändringar under förutsättning att man tar hänsyn till detta. Bland markörerna kan både AUDIT och DUDIT komma ifråga för sex- månadersuppföljningar – i första hand konsumtionsfrågorna som speglar

387 nuläget. Resten av frågorna speglar förhållandena under det senaste året och de två sista frågorna, och t.o.m. förhållanden flera år tillbaka i tiden, utan närmare specifikation av tidsspannet. Därför bör helst minst ett år ha gått för att man skall fånga upp förändringar ifråga om förekomst av beroendetecken samt alkohol- och drogrelaterade problem. Gäller frågorna i stället t.ex. livstidsförekomst av missbruksrelaterade problem, som i MM-MAST, är metoden mindre lämplig för att fånga upp förändringar de senaste månaderna. Bland de rekommenderade problembedömningsmetoderna kan t.ex. Timeline Follow Back (TLFB, se nedan) med lämpligt avpassat retrospektivt tidsspann och Alcohol Dependence Scale (ADS) i AVI-R2 vara intressanta. Bland personbedömningsmetoderna kan t.ex. uppföljnings- versionen av ASI rekommenderas för att fånga upp förändringar om tidsspannet är mer än 30 dagar.

Sammanfattning Det finns flera metodproblem om man vill använda samma testmetod vid två tillfällen för att i en uppföljning fånga upp eventuella förändringar över tid. Dels blir mätnoggrannheten sämre och osäkerhetsintervallet större, dels måste man kontrollera om frågorna och svarsalternativen verkligen täcker av det tidsspann man är intresserad av. Flera av de redovisade metoderna är intressanta i detta sammanhang.

Grupp 2 – intressanta testmetoder som ännu inte tillgodoser våra kvalitetskrav ”Nya” biologiska markörer för alkoholmissbruk Det pågår sedan några år ett aktivt forskningsarbete i USA och Europa för att finna nya biologiska markörer för alkoholmissbruk med hög specificitet, dvs. låg risk för falskt positiva svar. Vidare strävar man efter markörer som inte bara möjliggör binära beslut (missbruk eller icke-missbruk) utan även kvantifierar graden av missbruk och dess varaktighet. I fokus står markörer som bildas antingen genom specifika mekanismer som beror på alkoholförbränningen (se ovan för 5-HTOL och CDT) eller genom kondensation av etanol eller acetaldehyd med någon annan kroppsegen substans (se nedan om etylglukoronid och etylsulfat). De markörer som beskrivs nedan har visat sig vara förhöjda eller fö- rekomma hos alkoholmissbrukare samt vara låga eller saknas hos kon- trollpersoner (i allmänhet definierat som konsumtion under 50 gram etanol/dag). Större epidemiologiska studier saknas dock och publikationerna

388 upptar i allmänhet ganska små grupper, som ibland följts under viss tidsperiod (t.ex. normalisering under tillnyktring). Evidensnivån för använd- barheten är därför tills vidare ganska låg (evidensgrad 2–3).

Fosfatidyletanol i blod (PEth) Beskrivning PEth bildas i röda blodkroppar genom en enzymatisk reaktion mellan etanol och en naturligt förekommande lipid. Nedbrytning av PEth i röda blodkroppar är mycket långsam. Nästan all PEth som uppmäts i helblod finns i röda blodkropparna; de små mängder som kan finnas i andra delar påverkar inte resultaten. PEth bildas in vitro i erytrocyter från såväl friska personer som nyktra alkoholister på ett dos- och tidsrelaterat sätt. Detta tas om intäkt för att det PEth som finns hos alkoholister har bildats i cirkulerande blod och är inte en rest av gammal benmärgspåverkan. Känslighet Friska frivilliga som drack alkohol i en mängd som gav 0,8–1,2 promille inom 1 timme fick aldrig mätbart PEth (högre än 0,8 mmol/k) under ef- terföljande två dygn. Studenter som drack stora alkoholmängder och nog- grant registrerade all alkoholkonsumtion dagligen under tre veckor fick mätbart PEth (1–2 mmol/l) om konsumtionen varit 45 gram etanol/dag eller mer. Det fanns alltså ett samband mellan intagen mängd alkohol och PEth-nivå. Alkoholister som läggs in för avgiftning har högre nivåer (2–20 mmol/ l). Av tre studier där man noga följt normaliseringsförloppet framgår att PEth fortfarande kan påvisas efter 14 dagars kontrollerad nykterhet men att ämnet har försvunnit helt hos de flesta patienter efter 2–3 veckor. Jämförelse med andra markörer Mätbart PEth förekommer oftare än förhöjt CDT, GT eller MCV. Metod För närvarande används HPLC vilket gör metoden ungefär lika komplicerad och kostsam som CDT-mätning, HbA1c vid diabetes eller läkeme- delanalyser i serum. Referenser Aradottir m.fl. (2004) Phosphatidylethanol formation and degradation in human and rat blood. Alcohol Alcohol 39, 8-13.

389 Varga, A., Hansson, P., Lundqvist, C. & Alling, C. (1998) Phosphatidylethanol in blood as a marker of ethanol consumption in healthy volunteers: comparison with other markers. Alcohol Clin Exp Res 22, 1832-7. Varga m.fl. (2000). Normalization rate and cellular localization of phosphatidylethanol in whole blood from chronic alcoholics. Clin Chim Acta 299, 141-50.

Apolipoprotein J – sialinsyra index (SIJ) Beskrivning I likhet med CDT är apolipoprotein J (ApoJ) ett kolhydratinnehållande protein som saknar sialinsyror hos personer som missbrukat alkohol. ApoJ har 24 sialinsyror per proteinmolekyl medan transferrin har endast 4–6 sialinsyror. Det har därför antagits att ApoJ lättare än transferrin uppvisar en kolhydratfattig variant vid alkoholmissbruk. Känslighet I en mindre patientpopulation med personer som druckit ca 60 gram alkohol per dag i tre veckor hade alla minskat antalet sialinsyror från 28 till 12–14; resultaten var ungefär lika för män och kvinnor. Efter fyra veckors abstinens hade sialinsyrorna ökat till ca 18 och efter åtta veckor till ca 26 per ApoJ-molekyl, vilket talar för en långsammare normalisering än för CDT och PEth. Jämförelse med andra markörer I ovan nämnda studie var CDT ökat hos 35 procent av männen och 10 procent hos kvinnorna. Metod Efter ApoJ-separation mäts sialinsyra fotometriskt, vilket ger en ganska enkel mätmetod. En enkel immunokemisk mätmetod, lämpad för vanliga laboratorier kan också tänkas bli utvecklad. Referenser Ghosh, P., Hale, E.A. & Lakshman, R. (1999) Long-term ethanol exposure alters the sialylation index of plasma apolipoprotein J (Apo J) in rats. Alcohol Clin Exp Res 23, 720-5. Ghosh, P., Hale, E.A. & Lakshman, M.R, (2001). Plasma sialic-acid index of apolipoprotein J (SIJ): a new alcohol intake marker. Alcohol 25, 173-9.

Sialinsyra Beskrivning Förändrat sialinsyrainnehåll i transferrin (CDT) och apolipoprotein J (SIJ) har föranlett undersökningar av koncentrationen fri sialinsyra i olika

390 kroppsvätskor i samband med alkoholmissbruk. Fri sialinsyra kan mätas i serum, urin och saliv. Variationen i koncentrationen för normala personer är stor. Känslighet Fri sialinsyra var signifikant förhöjd i serum och saliv för en serie alkoholmissbrukare som druckit mer än 115 (kvinnor) och mer än 143 (män) gram alkohol per dag jämfört med kontroller som druckit mindre än 4 (kvinnor) eller 7 (män) gram per dag. Specificitet Flera andra sjukdomstillstånd, inklusive så vanliga sjukdomar som can- cer och diabetes samt ett antal ämnesomsättningsjukdomar, ger också för- höjda värden på sialinsyra varför specificiteten får anses vara låg. Jämförelse med andra markörer Sialinsyra är visserligen signifikant förhöjd men i mindre omfattning än andra vanliga alkoholmarkörer; ROC-analys visar att sialinsyra är en sämre markör än GT och CDT. Metodik Sialinsyra är lätt att mäta – antingen kemiskt (kolorimetriskt) eller enzymatiskt. Referenser Pönniö, M. (2002) Sialic acid – a new potential marker of alcohol abuse. Depart- ment of Clinical Neuroscience, Karolisnska Institutet, Stockholm. Thesis.

Etylestrar av fettsyror (FAEE) Beskrivning Det är känt sedan ca 20 år tillbaka att alkohol kan bilda estrar med fettsyror (FAEE) i människans olika organ. En utmärkt översiktsartikel rörande FAEE-bildning och nedbrytning, förekomst, mätmetodik och användbar- het för diagnostiska syften har nyligen publicerats av Best & Laposata (2003). FAEE kan mätas i serum efter alkoholintag men försvinner snabbt, och därför får FAEE klassas som en typisk korttidsmarkör. Känslighet Patienter som inkommer till sjukhus och har mätbar alkoholhalt i blod har också påvisbart FAEE. Friska frivilliga som intagit alkohol vid engångs- tillfälle har alla påvisbart FAEE inom 30 minuter. Hos dessa personer

391 var det mesta av FAEE eliminerat efter 6–7 timmar, men sedan vidtar en långsammare eliminationsfas och med känslig metodik kan FAEE påvi- sas 24 timmar efter engångsintag. Studier på försökspersoner har också visat att män bildar dubbelt så mycket FAEE som kvinnor per kg kroppsvikt, men att alkoholhaltiga drycker av olika slag, och även den hastighet varmed de intas, inte påver- kar mängden bildat FAEE. Specificitet FAEE förekommer endast i situationer när alkohol konsumerats. FAEE har därför liknande specificitet som etylglukoronid och fosfatidyletanol. Tre intressanta aspekter Det finns tre intressanta aspekter vad gäller FAEE:

1. Genom att man mäter och kvantifierar de olika sorterna av FAEE kan specificiteten för kronisk alkoholism troligen ökas, eftersom kroniska alkoholister har förhållandevis mera oljesyra och mindre linolsyra än normalkonsumenter. 2. Mätning av FAEE i hår kan ge en retrospektiv uppfattning om alkoholmissbruk månader bakåt (under förutsättning att håret är tillräckligt långt; detväxer ca 10–15 mm per månad). En farlig felkälla kan dock vara alkoholinnehållande hårvårdsprodukter. 3. FAEE påvisades i mycket hög halt i mekonium (det nyfödda barnets första avföring) hos ett barn fött av en alkoholmissbrukande kvinna (ca 30 gånger högre än hos kontrollbarn). Studier pågår i USA för att studera detta förhållande i större populationer och kan bli ett mått på prenatal alkoholexposition.

Metod Analyserna utföres med olika typer av avancerad masspektrometri. Referenser Best, C. & Laposata, M. (2003) Fatty acid ethyl esters: toxic non-oxidative metabolites of ethanol and markers of ethanol intake. Frontiers in Bioscience 8, 202-17. Bora, P.S., Spilburg, C.A. & Lange, L.G. (1989) Purification to homogeneity and characterization of major fatty acid ethyl ester synthase from human myo- cardium. FEBS Lett 258, 236-9. Doyle, K.M., Bird, D.A., al-Salihi, S., Hallaq, Y., Cluette-Brown, J.E., Goss, K.A. & Laposata, M. (1994) Fatty acid ethyl esters are present in human serum after ethanol ingestion. J Lipid Res 35, 428-37.

392 Doyle, K.M., Cluette-Brown, J.E., Dube, D.M., Bernhardt, T.G., Morse, C.R. och Laposata, M. (1996) Fatty acid ethyl esters in the blood as markers for ethanol intake. JAMA 276, 1152-6. Klein, J., Karaskov, T. & Korent, G. (1999) Fatty acid ethyl esters: a novel bio- logic marker for heavy in utero ethanol exposure: a case report. Ther Drug Monit 21, 644-6. Laposata, E.A., Scherrer, D.E., Mazow, C. & Lange, L.G. (1987) Metabolism of ethanol by human brain to fatty acid ethyl esters. J Biol Chem 262, 4653-7. Laposata, M., Szczepiorkowski, Z.M. & Brown, J.E. (1995) Fatty acid ethyl esters: non-oxidative metabolites of ethanol. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 52, 87-91. Wurst m.fl. (2004) Concentrations of fatty acid ethyl esters in hair of alcoholics: comparison to other biological state markers and self-reported intake. Alco- hol Alcohol 39, 33-8.

Etylalkoholens ”släktingar” Beskrivning Alkoholhaltiga drycker – t.ex. vin, likörer och lagrade starkspriter (konjak och whisky) – innehåller en lång rad substanser som bidrar till doft och smak. Flera av dessa är alkoholer, t.ex. metanol, propanol-2, isopropanol, propanol-1, butanol-2, isobutanol, 2-metylbutanol och 3-metyl-butanol. Vid leverns metabolism av alkoholer prioriteras etanolnedbrytningen, medan övriga alkoholer för ”stå på kö”. Hög daglig konsumtion av så- dana alkoholdrycker leder därför till en tilltagande anrikning av ”alko- holsläktingar” i kroppen. Inom rättsmedicinen i vissa europeiska länder har mätning av alko- holsläktingar sedan länge använts som bevis på ett högt och långvarigt alkoholintag. Känslighet Efter ett engångsintag av konjak eller fruktlikör som resulterade i 1 pro- milles etanolhalt påvisas 3–4 alkoholsläktingar som kvarstannar i blod under minst 25 timmar (Gilg 2001). Specificitet Det finns en risk för falskt positiva resultat efter intag av frukt, speciellt mogna bananer. Metod Analysen genomförs via gaskromatografi.

393 Referenser Gilg, T. (2001) Methanol and congeners as markers of alcohol use and abuse. In New and upcoming markers of alcohol consumption. Ed F Wurst, Springer, page 35-53.

Proteinmönster (proteomics) Beskrivning Molekylärbiologisk diagnostik utvecklas med hög hastighet, och helt ny teknik ger mycket stor information på mycket liten mängd provmaterial. Exempel på sådan teknik är microarray och nanoteknik. Förvärvade sjukdomstillstånd, t.ex. alkoholorsakade organskador, pro- ducerar organspecifika onormala småproteiner som kan fångas upp och ge information om arten och graden av organskada genom en information som är organspecifik. Metoden testas på alkoholister men än så länge bara i forskningssammanhang.

Etylglukuronid (EtG) och etylsulfat (EtS) Beskrivning En mycket liten del (< 0,1 procent) av den etanol som konsumeras ge- nomgår konjugering (fas II-reaktion) med glukuronsyra och utsöndras i urinen som etylglukuronid (EtG). Nya studier visar att etanol även kan kopplas ihop med sulfat och bilda etylsulfat (EtS). Gemensamt för båda dessa etanolmetaboliter är att utsöndringshastigheten är betydligt lång- sammare än för etanolen själv och att de kan påvisas i blod många timmar längre än etanol och under ännu längre tid i urinen. EtG-testet är mycket känsligt och även mycket små alkoholintag (motsvarande en lättöl) kan påvisas via urinprov ända upp till ett dygn efter intag. EtG-testet har nyttjats kliniskt för att påvisa akut alkoholintag även när etanolen inte längre är mätbar, men detta har främst använts i forskningsprojekt. I Tyskland används dessutom EtG-testet i rättsmedicinska sammanhang för att avgöra frågan om falsk bildning av etanol. Missbrukspatienter uppvisar ofta högre EtG-halt, vilket har föresla- gits bero på ackumulering vid kronisk konsumtion.Testet skulle därmed kunna diskriminera mellan akut och kronisk alkoholkonsumtion. Andra studier har dock inte funnit någon ackumulering av EtG vid kontinuerligt alkoholintag. Användning och tillgänglighet EtG-testet används för att påvisa alkoholkonsumtion under det senaste dygnet eller något längre. Testet görs oftast i urinprov, men även i serum, plasma och eventuellt hår.

394 Analysen utförs endast vid Alkohollaboratoriet vid Karolinska laboratoriet i Stockholm (provet kan skickas med vanlig post) och har huvudsakligen använts i forskningsprojekt. Bestämning av EtG (och EtS) sker med känslig och specifik masspektrometrisk teknik. Tillförlitlighet

EtG och EtS är direktmetaboliter av etanol och därmed mycket specifika tester för akut intag av alkohol. Det finns inga kända orsaker till falskt positiva resultat. Däremot kan (avsiktlig) utspädning av urinen ske genom att man dricker stora mängder vatten före provtagning eller att man späder ut provet direkt, vilket leder till falskt negativt analyssvar. Vid misstanke om urinutspädning bör EtG-analysen kompletteras med bestämning av kreatinin. Sammanfattning och bedömning EtG och EtS är mätbara i mer än 24 timmar efter ett enskilt alkoholintag, dvs. åtskilliga timmar efter att etanolen har eliminerats. De är direktmetaboliter och därmed mycket specifika för intag av alkohol. Testet kan eventuellt vara allt för känsligt för vissa kliniska ändamål eftersom det även reagerar på mycket små alkoholintag (en lättöl). Det verkar också finnas en stor variation i EtG-koncentrationen mellan olika individer vid samma etanolhalt. Referenser Dahl, H., Stephanson, N., Beck, O. & Helander, A. (2002) Comparison of urinary excretion characteristics of ethanol and ethyl glucuronide. J Anal Toxicol 26, 201-4. Helander, A. & Beck, O. (2004) Mass spectrometric identification of ethyl sul- fate as an ethanol metabolite in humans. Clin Chem 50, 936-7. Sarkola, T., Dahl, H., Eriksson, C.J.P. & Helander, A. (2003) Urinary ethyl glucuronide and 5-hydroxy-tryptophol levels during repeated ethanol ingestion in healthy human subjects. Alcohol Alcoholism 38, 347-51. Seidl, S., Wurst, F.M. & Alt, A. (2001) Ethyl glucuronide – a biological marker for recent alcohol consumption. Addict Biol 6, 205-12. Stephanson, N., Dahl, H., Helander, A. & Beck, O. (2002) Direct quantification of ethyl glucuronide in clinical urine samples by liquid chromatography- mass spectrometry. Ther Drug Monit 24, 645-51.

395 Metanol Beskrivning Metanol förekommer normalt i kroppen i mycket låg halt. Vid etanolför- bränning ackumuleras dock metanol till högre nivåer i kroppen, beroende på att enzymet ADH har mycket högre affinitet för etanol som substrat än för metanol. Detta är också anledningen till att infusion av etanol (vanligen 1 promille) används vid behandling av metanolförgiftning. Metanolen börjar elimineras först när etanolhalten understiger 0,2 promille och den finns kvar i kroppen flera timmar längre än etanolen. Meta- nol har härigenom kommit att nyttjas som en biokemisk indikator på akut alkoholintag. Det har även föreslagits att metanol ackumuleras till mycket höga ni- våer vid långvarig överkonsumtion och att metanolhalten skulle kunna diskriminera mellan akut och kronisk överkonsumtion. Andra studier har visat att den förhöjda metanolhalten i kroppen efter ett alkoholintag korrelerar med bakrusfasen, och metanol har även föreslagit vara en orsak till dessa eftereffekter av alkoholbruk. Användning och tillgänglighet Metanolanalys nyttjas rutinmässigt för att påvisa akut metanolförgift- ning, men en förhöjd metanolnivå kan även vara en indikator på akut alkoholkonsumtion även flera timmar efter att etanolen har eliminerats. En kraftigt förhöjd metanolhalt har även föreslagits vara ett tecken på kronisk överkonsumtion av alkohol. Bestämning av metanol utförs i urin och blod med känslig GC-metodik. Analysen finns i dag tillgänglig som akutanalys vid de flesta större sjukhuslaboratorier. Tillförlitlighet En förhöjd metanolhalt samtidigt som etanol inte kan påvisas utgör normalt ett säkert tecken på att personen ifråga nyligen konsumerat alkohol men att etanolen redan hunnit elimineras. Vissa alkoholdrycker (t.ex. fruktlikörer) innehåller dock höga halter av metanol, vilket kan störa tolkningen av analysresultatet. Sammanfattning och bedömning Metanol ackumuleras i kroppen så länge etanolhalten i blodet överstiger 0,2 promille och kan därigenom nyttjas som en markör för akut alkoholkonsumtion. Nackdelen är att metanolen endast är påvisbar ett fåtal timmar längre än etanolen själv. Som alkoholmarkör har metanolanalys huvudsakligen använts för forskningsändamål.

396 Referenser Bendtsen, P., Jones, A.W. & Helander, A. (1998) Urinary excretion of methanol and 5-hydroxytryptophol as biochemical markers of recent drinking in the hangover state. Alcohol Alcoholism 33, 431-8. Helander, A. & Eriksson, C.J.P. (2002) Laboratory tests for acute alcohol consumption: results of the WHO/ISBRA study on state and trait markers of alcohol use and dependence. Alcohol Clin Exp Res 26, 1070-7. Iffland, R. & Jones, A.W. (2003) Evaluating alleged drinking after driving – the hip-flask defence. Part 2. Congener analysis. Med Sci Law 43, 39-68. Jones, A.W. & Helander, A. (1999) Time course and reproducibility of urinary excretion profiles of ethanol, methanol, and the ratio of serotonin metabolites after intravenous infusion of ethanol. Alcohol Clin Exp Res 23, 1921-6. Roine, R.P., Eriksson, C.J., Ylikahri, R., Penttila, A. & Salaspuro, M. (1989) Me- thanol as a marker of alcohol abuse. Alcohol Clin Exp Res 13, 172-5.

Sammanfattning – ”nya” biologiska markörer för alkoholmissbruk Utvecklingen är mycket snabbt och det går i dagsläget inte att förutse vilken metod som först blir praktiskt tillgänglig och säkert validerad:

• Om SIJ kommer ut i en enkel immunokemisk metod så kan den bli ett alternativ till CDT. • Urinanalys av EtG eller EtS fyller ett viktigt tidsintervall (möjligen påvisbart upp till några dygn efter ett större alkoholintag) och valideras för närvarande i olika populationer. • Mätning av PEth i blod har bättre sensitivitet och specificitet än övriga rutinanalyser vid långvarigt missbruk.

Både EtG, EtS och Peth kräver i dag förhållandevis avancerad mätutrust- ning. Drogtester Beskrivning Två nya möjligheter att drogtesta kan nämnas. Drogtestning i saliv har under senare år utvecklats och utprovats för tillämpning i trafikmedicin- ska sammanhang. Salivprov är oftast lättare att samla, eftersom tillgång till särskilt utrymme för andra provmetoder saknas. Det är dock en svå- rare teknisk utmaning att utföra själva testet eftersom halterna är betydligt lägre. Först under senaste tid har bra tekniska lösningar kommit fram som ger tillförlitlighet och känslighet både vad gäller teknik för att samla prov och

397 teknik för själva testet. Salivtestning kan därför i framtiden komma att bli ett bra komplement till urin för en rad tillämpningar. En annan möjlighet till drogtestning är att använda ett särskilt utvecklat plåster (sweat patch). Man applicerar plåstret på patienten under en tid (t.ex. en vecka), tar sedan loss det och skickar det för analys. På detta sätt för man en total övervakning av en individ. Denna princip har viss användning inom kriminalvården. Psykologiska test Nedanstående metoder saknar i varierande grad dokumenterad psykometrisk kvalitet eller användbarhet men de är ändå intressanta för speciella ändamål, t.ex. forskning, i befintligt skick. Vi rekommenderar dock ytterligare kvalitetssäkring innan metoderna används för allmänt bruk i olika praktiska sammanhang. De flesta metoderna har ringa spridning i Sverige. De bägge första metoderna (CAGE och TWEAK) tillhör steg I i vår utredningsmodell (se sid. XX), dvs. identifiering och screening. Övriga metoder tillhör steg II – problembedömning. Vi anser att behovet av ytterligare personbedömningsmetoder (steg III) för allmänt bruk är mindre, med tanke på den stora acceptans och spridning som t.ex. ASI-metoden har både i Sverige och utomlands. Vi vill återigen betona att gränsdragningen mellan de rekommenderade metoderna i förra avsnittet och nedanstående metoder inte är glasklar, även om evidensgraden på det hela taget är något lägre för nedanstående metoder. Vi har inte heller försökt att kvalitetsgradera metoderna nedan.

CAGE (Cut down, Annoyed, Guilt, Eye opener) CAGE innehåller fyra frågor som brukar ges i intervjuform, gärna i kombination med andra livsstilsfrågor. Metoden är kort och lättadministrerad. I CAGE efterfrågas om man känt behov av att minska sin alkoholkonsumtion (cut down), om andra har varit irriterande genom att kritiserat ditt drickandet (annoyed), om man haft skuldkänslor för sitt drickande (guilt) och om man tagit återställare på morgonen (eye opener). Testet används främst i kliniska sammanhang. Rekommenderat gränsvärde för positiva fynd är oftast två eller fler ja. Olika svenska översättningar föreligger, men manual och kvalitets- säkring saknas. Den amerikanska originalversionen har både reliabilitets- och validitetstestats (se Allen & Columbus 1995, s. 5). Med tanke på att AUDIT tar obetydligt längre tid och den svenska versionen är kvalitetssäkrad bör denna metod användas i stället för CAGE i de flesta sammanhang.

398 TWEAK (Tolerance, Worried, Eye-opener, Amnesia, Cut down) Testet påminner mycket om CAGE men det är också ett av de få alko- holscreeningtest som utvecklats och validerats för kvinnor, bl.a. gravida. Testet innehåller fem frågor som kan administreras som intervju, papper och pennatest eller via dator. Frågorna besvaras på högst två minuter och poängsättning tar ca 1 minut. Originalversionen av TWEAK tycks inte ännu ha kvalitetssäkrats psykometriskt, och någon svensk översättning har vi inte stött på. För mera information inklusive litteraturreferenser hänvisas till Allen & Columbus (1995, s. 5). Självskattningsmetoder av alkoholkonsumtion Vid mätning av alkoholkonsumtion finns två huvudlinjer:

• en metod där man efterfrågar den faktiska konsumtionen retrospektivt • en metod för att fånga den typiska eller ”normala” konsumtionen för personen.

Notera att både AUDIT och AVI-R2 innehåller frågor om hur mycket och hur ofta man dricker liksom även intensivkonsumtion respektive berusningsdrickande. En vanlig och något mer avancerad metod för att kartläg- ga den faktiska konsumtionen är TLFB-metoden, (Timeline Follow Back, se nedan) medan frågor om den typiska eller normala konsumtionen går under benämningen QF-metoder (Quantity and Frequency – Lemmens m.fl. 1992, Midanik 1994) som egentligen är en familj av metoder vilka syftar till att mäta personens typiska frekvens och kvantitet av alkoholkonsumtion. Självskattningsinstrument som syftar till att mäta alkoholkonsumtion visar systematiskt en lägre rapporterad konsumtion än den verkliga konsumtionen. Kvoten mellan den uppmätta konsumtionen och den verkliga konsumtionen (baserad på försäljningsstatistik m.m.) kallas täcknings- grad och utgör ett av de vanligaste valideringskriterierna för denna typ av metoder (där antagandet är att en metod är bättre ju närmare 100 procent täckningsgrad man kommer). Eftersom QF-metoder har visat sig ha lägre täckningsgrad än TLFB, och inte heller är lika tillförlitliga på individnivå, berörs endast TLFB- metoden nedan. Samma sak gäller för LDH (Lifetime Drinking History – Skinner 1979) som är ett specialfall av QF-metoden vilken syftar till att kartlägga en persons typiska konsumtion under tidigare perioder i livet. Denna metod är behäftad med samma nackdelar som övriga QF-instrument samt där-

399 utöver med de svårigheter som det kan innebära att följa upp händelser många år bakåt i tiden. Det finns inga svenska manualer tillgängliga för varken QF-metoder i stort eller LDH, varför metoderna inte rekommenderas för allmänt bruk ute i verksamheten. De har dock visat sig vara mycket användbara i forskningssammanhang. Den s.k. alkonackan är ett formulär för prospektiv självobservation. Metoden bygger på idéer som har utvecklats av beteendeterapeutiskt inriktade forskare i USA och den har anpassats till svenska förhållanden av Sten Rönnberg och Christer Sandahl (1988). Tanken är att en person under 14 dagar fyller i en särskilt utformad almanacka med uppgifter om: • när på dagen man dricker • vad man dricker • hur mycket man dricker • var man dricker • med vem man dricker • känslorna före drickandet.

Författarna påpekar att den information som ges före användandet måste anpassas till den som skall använda alkonackan – dennes preferenser och levnadsomständigheter. Man bör även förklara och motivera användning- en så ingående som möjligt. Alkonackan finns tillgänglig via vissa ”självhjälpsprogram” på Inter- net. Slutligen förekommer ett antal alkohol- och drogkonsumtionsfrågor i återkommande enkäter till bl.a. barn och ungdomar, för att följa utvecklingen på området. Ett exempel är de årligen återkommande CAN-enkä- terna (CAN – Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning). Dessa frågor har en stor spridning i landet, men de saknar som regel både manual och kvalitetsindikatorer. Referenser Lemmens, P., Tan, E.S. & Knibbe, R.A. (1992) Measuring quantity and frequency of drinking in a general population survey: A comparison of 5 indices. J Stud Alcohol 53, 476-86. Midanik, L.T. (1994) Comparing usual quantity/frequency and graduated frequency scales to assess yearly alcohol consumption: Results from the 1990 United States National Alcohol Survey. Addiction 89, 407-12. Rönnberg, S. & Sandahl, C. (1988) Sju steg till minskat alkoholberoende, Lund: Studentlitteratur.

400 Skinner, H.A. (1979) Lifetime drinking history (Manual). Toronto: Addiction Research Foundation.

TLFB (Timeline Follow Back) Beskrivning TLFB-metoden syftar till att mäta en persons konsumtion av alkohol eller andra droger under den senaste tiden före frågetillfället. Metoden kan användas såväl inom individuell behandlingsutvärdering som inom forskning. Metoden ger information om den aktuella konsumtionen och denna information kan fördel återkopplas till klienten, där konsumtionsnivån kan sättas i relation till normalkonsumtionen i befolkningen eller beskrivas vid behandlingsuppföljning. Det finns ingen svenskspråkig manual för TLFB och metoden finns inte översatt till svenska. Detta är dock ett mindre problem än för många andra självskattningsinstrument, där frågors ordalydelse kan spela stor roll. Användning Metoden ges oftast som en intervju men den kan också administreras i frågeformulärsform. Respondenten ombeds rapportera sin konsumtion retrospektivt dag för dag bakåt i tiden. Ett sätt att få upp täckningsgraden är att låta respondenten ta hjälp av sin personliga almanacka. För varje dag bakåt i tiden efterfrågas sedan mängden öl, vin och sprit, och denna mängd räknas om till alkoholgram (per dag och för hela den aktuella perioden). En vanlig längd på en TLFB är 90 dagar bakåt i tiden men det finns också exempel på betydligt längre och kortare perioder. Metoden kräver en del träning för att intervjuaren skall få tillförlitliga svar; dessutom krävs tillgång till en tabell för omvandling av olika alko- holmängder till alkoholgram. Tidsåtgången för intervjun är naturligtvis avhängig personens konsumtionsnivå och längden på TLFB. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Metoden har i utländska studier visat sig ha tillfredsställande reliabilitet (intern och test-retest) och validitet för mätning av alkoholkonsumtion. Reliabiliteten och validiteten för kartläggning av narkotikakonsumtion med TLFB är däremot inte tillfredsställande belagda, men metoden är vanligt förekommande i den kliniska praktiken. Normdata vid användning av metoden syftar på konsumtionsdata för hela befolkningen. Det krävs dock en viss försiktighet när konsumtionsdata insamlade för enskilda personer via TLFB jämförs med befolknings- statistik, pga. möjliga insamlingsmetoder.

401 Sammanfattning och bedömning TLFB-metoden har utomlands visat sig reliabel och valid vid mätning av alkoholkonsumtion. Någon svensk manual finns dock inte tillgänglig varför, och därför kan inte metoden rekommenderas för allmänt bruk utan den bör främst användas vid forskning och kvalitetssäkring. För mätning av narkotikakonsumtion är metoden inte tillräckligt ut- värderad. Vid jämförelser av konsumtionsnivån mellan olika personer och grupper måste hänsyn tas till olikheter i täckningsgrad mellan olika mätme- toder. Som enklare metoder kan konsumtionsfrågorna i AUDIT och AVI- R2 övervägas. Referenser Sobell, L.C. & Sobell, M.B. (1992) Timeline Follow Back. A technique for assessing self-reported alcohol consumption. In R. Litten & J. Allen, Measur- ing alcohol consumption, 41-72. Humana Press. Sobell, L.C., Sobell, M.B., Leo, G.I. & Cancilla, A. (1988) Reliability of a Time- line method: assessing normal drinkers’ reports of recent drinking and a comparative evaluation across several populations. Brit J Addict 83, 393-402. Sobell, M.B., Sobell, L.C., Klajner, F., Pavan, D. & Basian, E. (1986) The reliability of a Timeline method for assessing normal drinker college students’ recent drinking history: Utility for alcohol research. Addictive Behav 11, 149-61.

SADD (Short Alcohol Dependence Data) Beskrivning SADD är ett kort självskattningsformulär som syftar till att mäta psykologiskt och fysiskt alkoholberoende hos vuxna. Metoden kan användas inom behandlingsarbete eller forskning och särskilt för patienter utan allt för svår beroendeproblematik. Användning Totalt omfattar frågeformuläret 15 frågor, och det kan administreras antingen i pappersform eller som en intervju. Frågorna tar några minuter att besvara; det är lämpligt om den som administrerar testet har någon form av erfarenhet av behandling av alkoholberoende. Instrumentet har ingen svensk manual och någon utvärdering av den svenska versionen är inte heller publicerad. Testet kan användas i behandling och forskning utan kostnad. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Test-retest och splithalf-reliabiliteten samt innehållsvaliditeten och kon-

402 struktvaliditeten är testad för ursprungsversionen av testet. För den svenska versionen av testet finns ingenting publicerat kring testets psykometriska egenskaper eller normdata. En svensk datainsamling är dock ge- nomförd av Christer Sandahl vid Limeinstitutionen, Karolinska Institutet i Stockholm, med obearbetade data för en alkoholberoende population. Sammanfattning och bedömning SADD är ett relativt välanvänt självskattningsformulär inom behandlingsprogram i engelsktalande länder, och det används för att mäta tyngden i alkoholberoendet. För tillfället är dock den svenska versionen av testet inte tillräckligt utprovad med avseende på dess psykometriska egenskaper, normdata osv. för att den svenska versionen av instrumentet skall kunna rekommenderas för allmänt bruk. Det finns inte heller någon svensk manual tillgänglig för testet. Som alternativ föreslås ADS-skalan i AVI-R2. Referenser Davidson, R. & Raistrick, D. (1986) The validity of the Short Alcohol Depen- dence Data (SADD) Questionnaire: A short self-report questionnaire for the assessment of alcohol dependence. Br J Addict 81, 217-22. Raistrick, D. & Davidson, D.G. (1983) Development of a questionnaire to mea- sure alcohol dependence. Br J Addict 78, 89-95.

SADQ (Severity of Alcohol Dependence Questionnaire) Beskrivning SADQ är ett självskattningsformulär som syftar till att mäta graden av alkoholberoende. Instrumentet kan användas i kliniska grupper när ett beroende redan är fastställt; det skall alltså inte användas för screening i den allmänna befolkningen eller allmänt i vården. Instrumentet lämpar sig inte heller för behandlingsuppföljning utan bör endast användas för att beskriva patienter med ett etablerat beroendeproblem. Användning Frågeformuläret innefattar 20 frågor i fem delskalor – fysiska abstinenssymtom, affektiva ångestsymtom, drickande för att undgå abstinenssymtom, typisk dagskonsumtion av alkohol samt styrkan hos abstinenssymtom efter kortare återfall. Totalt är maxpoängen för hela testet 60 poäng och den lägsta möjliga poängen 0, och en poäng på 30 motsvarar ett ”svårt alkoholberoende”. Frågorna tar några minuter att besvara och det är önskvärt om den som administrerar testet har erfarenhet av behandling av alkoholberoende. Testet är inte mönsterskyddat.

403 Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Testet har visat tillfredsställande intern reliabilitet och test-retestreliabilitet liksom tillfredställande innehålls-, begrepps- samt kriterievaliditet. Utländska och svenska normdata finns att tillgå. Sammanfattning och bedömning Även SADQ mäter tyngden i alkoholberoendet via självskattningsteknik. Använt i sin helhet har metoden tillfredställande psykometriska egenskaper, och det finns översatt och utvärderat i en preliminär version på svenska. Det som gör att vi inte fullt ut kan rekommendera metoden ännu är att det inte finns någon svensk manual tillgänglig, vilket kan försvåra poängberäkning samt tolkning av resultaten. Som alternativ kan ADS-skalan i AVI-R2 övervägas. Referenser Stenström, N. (1992) En kartläggning av fysiskt alkoholberoende hos en grupp patienter vid Magnus Huss-kliniken, Karolinska Sjukhuset. Stockholms universitet, Socialhögskolan, Institutionen för socialt arbete. Stockwell, T., Murphy, D. & Hodgson, R. (1983) The Severity of Alcohol De- pendence Questionnaire: Its use, reliability and validity. Br J Addict 78, 145- 56.

IDS-100 (Inventory of Drinking Situations) Beskrivning IDS-100 är ett självskattningsinstrument som syftar till att identifiera risksituationer för drickande hos vuxna. Metoden kan användas för behandlingsplanering, behandlingsuppföljning eller forskning. Den finns även i en kortversion med 42 frågor (IDS-42) i stället för 100 frågor. Användning Totalt innehåller testet 100 frågor uppdelade i åtta delskalor – obehagliga känslor, fysiskt obehag, behagliga känslor, testande av personlig kontroll, sug/frestelser, konflikter med andra, socialt tryck och trevlig samvaro. Det tar ca 15 minuter för respondenten att besvara frågorna. Originalver- sionen är copyrightskyddad av Helen M. Annis vid Addiction Research Foundation i Toronto, Kanada. Den engelska versionen av testet finns tillgänglig i datoriserad form. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Den svenska versionen är kvalitetssäkrad med avseende på reliabilitet och validitet. Det finns svenska jämförelsedata men ingen svensk manual. Sammanfattning och bedömning

404 IDS-100 är ett värdefullt självskattningsinstrument för kartläggning av riskabla situationer för drickande. Den svenska versionen av testet är kva- litetssäkrad men ingen svensk manual finns ännu. Testet kan därför inte rekommenderas för allmänt bruk utan bör främst användas vid forskning och kvalitetssäkring. Referenser Annis, H.M., Graham, J.M. & Davis, C.S. (1987) Inventory of Drinking Situa- tions (IDS). User’s Guide. Toronto: Addiction Research Foundation. Annis, H.M., Sobell, L.C., Ayala-Velazquez, H., Rybakowski, J.K., Sandahl, C., Saunders, B., Thomas, S. & Ziolkowski, M. (1996) Drinking related assessment instruments: Cross cultural studies. Substance Use Misuse 31, 1525- 46. Sobell, L.C., Agrawal, S., Annis, H., Ayala-Velazquez, H., Echeverria, L., Leo, G.L. m.fl. (2001). Cross-Cultural evaluation of two drinking assessment instruments: Alcohol Time FollowBack and Inventory of Drinking Situations. Substance Use Misuse, 36, 313-31.

SCQ (Situational Confidence Questionnaire) Beskrivning SCQ är ett instrument som syftar till att mäta self-efficacy (ungefär själv- reglering) utifrån på Banduras ursprungliga begrepp. Respondenten ombeds sätta sig in i ett antal situationer och får sedan skatta i vilken utsträckning han/hon tror att det är möjligt att motstå drickande i dessa situationer, uttryckt i sannolikhet. Det bör noteras att den engelska och svenska versionen av testet skiljer sig åt med vad gäller antal frågor och antalet delskalor. Användning Den svenska versionen av testet omfattar 35 frågor uppdelade på fyra delskalor (den engelska versionen, omfattar 39 frågor uppdelade på åtta delskalor). Totalt tar instrumentet ca 10 minuter att fylla i och det är önsk- värt att den som administrerar testet har någon erfarenhet av behandling vid alkoholberoende. Den engelska versionen av testet är copyrightskyddad av Helen M. An- nis vid Addiction Research Foundation i Toronto, Kanada. Tillförlitlighet och tillgång till referensdata Den svenska versionen är kvalitetssäkrad vad gäller på internreliabilitet och test-retestreliabilitet med tillfredsställande resultat, samt validerad gentemot behandlingsutfall. Svenska normdata finns tillgängliga för alkoholberoende patienter i öppenvården.

405 Sammanfattning och bedömning SCQ mäter via självskattningsteknik klientens grad av tillförsikt att motstå impulsen att dricka i olika situationer. Instrumentet finns på svenska och är kvalitetssäkrat med tillfredsställande resultat. Dessutom finns normdata för en svensk grupp att jämföra med. men det finns ingen svensk manual ännu. Instrumentet bör därför tills vidare användas främst inom forskning och kvalitetssäkring. Referenser Annis, H.M. & Graham, J.M. (1988) Situational Confidence Questionnaire (SCQ-39) User’s Guide. Toronto: Alcoholism and Drug Addiction Research Foundation. Sandahl, C., Lindberg, S. & Rönnberg, S. (1990) Efficacy expectations among alcohol dependent patients – A Swedish version of the Situational Confi- dence Questionnaire. Alcohol Alcohol 25, 67-73. RTCQ (Readiness to Change Questionnaire)

Beskrivning Under den senaste 20-årsperioden har Prochaska och DiClementes modell för stages of change, dvs. motivationsprocesserna vid beteendeförändring, blivit mycket populär. Det anses att behandlingsresultatet vid t.ex. alkoholberoende kan förbättras om behandlingen anpassas till det förändringssta- dium klienten/patienten befinner sig i. Readiness to Change Questionnaire (RTCQ) beskrivs närmare i Lars Forsbergs avhandling (2003). Testet mäter tre förändringsstadier – pre-contemplation, contemplation och action – av modellens ursprungliga fem stadier. Tidsspannet som täcks av är nuläget, varför testet är känsligt för förändringar. RTCQ är lämpligt att använda inför vårdplanering på klienter med redan identifierade riskabla eller skadliga alkoholvanor. Upphovsmän är Nick Heather och Steven Rollnick (1993). Testet ger goda möjligheter till återkoppling, men det saknas tyvärr en svensksprå- kig manual. Några av frågorna i testet ingår i AVI-R2. Användning RTCQ administreras lämpligen med papper och penna. Testet består av tolv frågor med vardera fem svarsalternativ, och det tar ca 4 minuter att besvara frågorna. Poängsättningen kan göras på flera olika sätt, vilket framgår av Forsbergs avhandling (2003). RTCQ är mönsterskyddat men får användas kostnadsfritt. Testet är lätt att administrera men vid resultatåterkoppling krävs både kunskap om alkoholmissbruk och om Prochaska och diClementes modell.

406 Tillförlitlighet och tillgång på referensdata RTCQ är väl psykometriskt utprovat utomlands, och Forsbergs (2003) studier av testet pekar på god reliabilitet och validitet även hos den svenska versionen. Dock bör den prognostiska validiteten prövas ytterligare och jämförelsematerial samlas in. Sammanfattning och bedömning RTCQ mäter behandlingsmotivation via självskattningsteknik enligt en mycket spridd tankemodell. Metoden är lämplig att använda i forskningssammanhang, och när en svensk manual tagits fram och validiteten dokumenterats bättre är den lämplig även i olika vårdsammanhang. Metoden är väsentligt mindre omfattande än MAPS, men skall man göra en ASI- intervju bör MAPS övervägas i stället. Referenser Forsberg, L. (2003) Hazardous or harmful alcohol use in emergency care-early detection, motivation to change and brief intervention. Stockholm: Karolinska Institutet, Department of clinical neuroscience, section for alcohol- and drug- addiction research. Heather, N. & Rollnick, S.(1993) Predictive validity of the Readiness to Change Questionnaire. Addiction 88: 1667-77.

ADDIS (Alkohol Drog Diagnos Instrument) Beskrivning ADDIS är ett strukturerat intervjuformulär för alkohol- och drogberoende och en översättning av det amerikanska SUDDS (Substance Use Disorder Diagnostic Schedule). Instrumentet är utvecklat för att få viktig information som står i överensstämmelse med internationella diagnoskriterier. ADDIS bygger till stor del på klassifikationssystemen ICD-10 och DSM-IV. ADDIS introducerades i Sverige i mitten av 1980-talet och har sedan dess utvecklats och anpassats till svenska förhållanden. Metoden finns även i en ungdomsversion, ADDIS-Ung. ADDIS identifierar alkohol- och drogberoende på ett tidigt stadium samt om det finns beroende tillbaka i tiden, vilket är av vikt vid exempelvis medicinering av smärtstillande eller lugnande tabletter. Instrumentet ger även annan information av relevans för beroendeproblematik, t.ex. stress under det senaste året, ångestindikationer, depression och använ- dande av koffein, nikotin, mat samt spel. Insamlad information kopplas direkt till kriterierna för ICD-10 och DSM-IV och resulterar i en bedömning som kan läggas till grund för en klinisk diagnos.

407 Frågorna är direkta och händelseorienterade, och de är även objektiva, dvs. oberoende av vilka personer som utför intervjun, under förutsättning att intervjuarna är utbildade. Alla intervjuare ställer frågor på samma sätt för att resultaten skall bli jämförbara. Användning ADDIS används inom sjukvård, primärvård, kriminalvård, beroendevård, socialtjänst, försäkringskassa, behandlingshem och narkomanvårdsenhe- ter. Det kan enligt upphovsmännen användas för tidig upptäckt inom pri- märvården, för åtgärdsplanering samt för motivationsarbete med LVM- patienter. ADDIS innehåller 75 frågor och intervjun tar ungefär 1,5 timme. ADDIS innehåller utbildning, manual, intervjuformulär och samman- ställningsblad för diagnos. För behörighet krävs utbildning i form av en fyradagars grundkurs, en tvådagars fördjupningskurs samt en skriftlig examination under en dag. I samband med utbildningen genomförs fem ADDIS-intervjuer under personlig handledning. Utbildningen tar 6–9 må- nader och den kostar 18 000 kr + moms (ADDIS-Ung – 7 900 kronor). Det finns nio svenska nätverk för ADDIS-behöriga: Norrköping, Bor- länge, Östersund, Gävle, Göteborg, Stockholm, Uppsala, Örebro och Hu- diksvall, samt egna nätverk för ADDIS-Ung. Nätverken är kostnadsfria mötesplatser för ADDIS-utövare. Reliabilitet och tillgång på referensdata Den amerikanska förlagan till ADDIS (SUDDS) har kvalitetssäkrats med gott resultat vad gäller reliabilitet och validitet. Motsvarande kvalitets- säkring har inte ännu utförts för den svenska versionen. Däremot har metodens acceptans i kliniska sammanhang prövats empiriskt med gott resultat. Sammanfattning och bedömning ADDIS är ett intervjuinstrument som bl.a. kan användas för att ställa missbruksdiagnoser, och det finns en manual för den svenska versionen. Den amerikanska originalversionen är kvalitetssäkrad vad gäller reliabilitet och validitet, men detta gäller ännu inte den svenska versionen. När det gäller att sätta en missbruks- och beroendediagnos kan miss- brukskapitlen i både SCID och SCAN (se nedan) nämnas som alternativ till ADDIS.

408 Referenser Harrison, P.A., Hoffmann, N.G., Morse, R.M. & Luehr, J.G. (1992) Substance use Disorder Diagnostic Schedule (SUDDS): The Equivalence and Validity of a Computer-Administered and an Interviewer-Administrated Format. Al- cohol Clin Exp Res 16, 250-4. Hoffmann, N.G., Olofsson, O., Salén, B. & Wickström, L. (1995) Prevalence of Abuse and Dependency in Chronic Pain Patients. Int J Addictions 30, 919- 27. Jonasson, B., Jonasson, U., Ekselius, L. & Knorring, L. (1997) The Feasibility of a New Intake Routine to Assess Substance Use Disorders by Means of a Structured Interview. Jonasson, U., Jonasson, B., Wickström, L., Andersson, E. &Saldeen, T. (1998) Analgetic Use Disorders Among Orthopedic and Chronic Pain Patients at a Rehabilitation Clinic. Substance Use Misuse 33, 1375-85.

SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) Beskrivning SCAN är ett diagnostiskt intervjuformulär som innehåller 21 kapitel, varav hälften täcker psykiska problem som t.ex. depression, fobier, ång- estsyndrom, ätstörningar samt alkohol- och drogproblem och den andra hälften täcker psykoser och kognitiva störningar inklusive språk-, affekt- och beteendestörningar. Utöver detta finns även ytterligare intervjufrågor som avser psykoorganiska störningar. SCAN finns på 35 språk och har använts i flera stora internationella epidemiologiska studier för kartläggning av psykisk ohälsa. Till svenska har kapitlen 11 (alkohol) och 12 (droger) samt kapitel 16–19 (perceptuella störningar utom hallucinationer, hallucinationer och tankestörningar samt förvrängda idéer) översatts. Samtliga dessa kapitel har använts i forskningsprojekt om alkohol (Bransome m.fl. i ett alkoholgenetiskt projekt), andra droger (Berman m.fl. vid valideringen av DUDIT) samt schizofreni (Ösby m.fl.). Syftet med intervjun är att samla information om specifika beteende- mässiga eller subjektivt upplevda psykiska fenomen som funnits under en viss tidsperiod och med en viss allvarsgrad. En av fördelarna med SCAN är att dess kliniska databas inte bygger på något visst diagnostiskt system, så utifrån denna information kan en diagnos ställas enligt både ICD- och DSM-klassifikationssystemen. Ett dataprogram finns med algoritmer för att fastställa diagnos enligt den inmatade informationen. Intervjun bör präglas av en flexibilitet som tillåter att intervjuaren följer rytmen i samtalet och hoppar till frågor som i stunden verkar relevanta. Intervjun tar 60–90 minuter för rutinerade in-

409 tervjuare, och SCAN kan användas av läkare och psykologer men vid behov även av andra yrkesgrupper med lämplig kunskap och kompetens. Användning SCAN:s kapitel 12 (droger) har utvecklats i en användarvänlig version för intervjuare från kriminalvård, socialtjänst och beroendevård. Inter- vjun tar ca 20–60 minuter beroende på drogproblemens omfattning och antalet droger som används. Diagnos ställs för nio olika drogkategorier, t.ex. amfetamin, opiater, kokain och cannabis. Diagnosblad och andra hjälpmaterial har utvecklats för att intervjuaren själv skall kunna ställa diagnos. Datoriserad diagnos finns enbart genom det s.k. Categoprogrammet som distribueras gratis av WHO till dem som genomgått en veckas SCAN- utbildning. Utbildning finns för närvarande enbart utanför Sverige, t.ex. i Danmark, England och Holland. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata SCAN:s alkohol- och drogdelar har ännu inte kvalitetssäkrats för svenskt bruk, men detta är på gång. Dessutom arbetar man för närvarande med att ta fram en svensk manual. Sammanfattning och bedömning SCAN är ett diagnostiskt intervjuformulär som tagits fram för att under- lätta sättandet av diagnos enligt både ICD- och DSM-klassifikationssystemen, bl.a. missbruksdiagnoser. SCAN är lättare och flexiblare att an- vända än SCID (se nedan). Eftersom SCAN till skillnad från SCID ännu inte kvalitetssäkrats för svenskt bruk bör man vänta med att använda instrumentet rutinmässigt i vårdsammanhang. Dock är det redan nu lämpligt att använda i forskningssammanhang. Referenser WHO (årtal??? ) Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry, I-shell computer program. I 2.1 ed. Geneva: WHO, division of mental health, assessment, classification and epidemiology.

SCID (Structured Clinical Interview för DSM-III-R) Beskrivning och användning Robert L. Spitzer m.fl. vid New York State Psychiatric Institute konstruerade först DSM-systemet för psykiatrisk diagnostik och sedan en strukturerad intervju för att ytterligare förbättra reliabiliteten i psykiatrisk diagnostik. I detta sammanhang är särskilt modul E (drogproblem) av

410 intresse. Detta redskap kallas SCID och innehåller både färdiga frågor och ett utrymme för intervjuaren att komplettera med fritt formulerade frågor. SCID är inte ett fristående psykometriskt instrument utan ett avancerat diagnostiskt bedömningssystem. Interbedömarreliabiliteten vid DSM-diagnostik med stöd av SCID-manualen är därför till viss del beroende av hur välutbildad intervjuaren är i arbetssättet. SCID finns både i en klinisk version och en mer omfattande forskningsversion. En svensk översättning av den kliniska versionen kom 1998 (First m.fl. 1999), varför de praktiska erfarenheterna av metoden fortfarande är något begränsade. En poäng med SCID är att DSM-diagnoserna är klara när intervjun är klar. En vanlig klinisk intervju skall alltid föregå SCID-intervjun, och uppgiften i SCID är att skaffa fram relevant information för att pröva DSM-systemets kriterier. En komplett SCID I (axel 1-störningar) tar ca en timme att genomföra. Datoriserade versioner av SCID finns tillgängliga och en svensk manual finns. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata SCID-I (men ej SCID II – personlighetsstörningar) har kvalitetssäkrats utomlands med avseende på interbedömarreliabilitet. Reliabiliteten i form av kappavärden varierar ganska mycket för olika diagnoser och vården- heter men håller sig allmänt omkring de värden som rapporteras för andra diagnostiska instrument. Validiteten i en diagnostisk bedömningsteknik bedöms utifrån över- ensstämmelsen mellan den diagnos som ställts med hjälp av bedömnings- instrumentet och ett validitetskriterium i form av en gyllene standard. Tyvärr finns det inte något sådant kriterium i form av en vanlig klinisk diagnos, eftersom SCID utformats för att förbättra det vanliga diagnos- sättandet. Interbedömarreliabiliteten i den svenska versionen synes inte ha blivit prövad ännu. Instrumentet har uppenbar innehållsvaliditet. Med tanke på instrumen- tets karaktär är inte referensdata särskilt meningsfulla. Sammanfattning och bedömning SCID är ett avancerat hjälpmedel konstruerat för att underlätta psykiatrisk diagnostik, inklusive alkohol- och drogproblem, enligt klassifikationssys- temet DSM. SCID administreras i form av en strukturerad intervju och tar ca 1 timme att genomföra. Svenskspråkig manual finns liksom även utbildning i användning av SCID. Den amerikanska originalversionen, men ännu inte den svenska

411 versionen, har kvalitetssäkrats vad gäller reliabilitet. Metoden är inne- hållsvalid men begreppsvaliditeten bör prövas empiriskt. Ett alternativ till SCID är SCAN, och möjligen även ADDIS. Referens First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W. & Benjamin, L.S. svensk bearbetning av Herlofson, J. (1999) Handbok: SCID-I och SCID-II för DSM- IV. Danderyd: Pilgrim Press.

Drinc (The Drinker Inventory of Consequences) Beskrivning Drinc har konstruerats för att mäta negativa konsekvenser av alkoholmissbruk inom fem områden: interpersonellt, fysiskt, socialt, impulsivt och intrapersonellt. Två tidsspann täcks av – någon gång i livet och de senaste tre månaderna. Detta gör testet känsligt för förändringar. Testet används i ett flertal sammanhang utomlands, särskilt i USA, för vuxna missbrukare vid behandlingsplanering och behandlingsutvärde- ring. Bill Miller i USA är upphovsman (Miller 1996). En svensk översättning (konsekvensformuläret) har även använts kliniskt. Det finns en amerikansk manual, men ingen svensk. Testet bör kunna användas vid resultatåterkoppling till patienten. Användning Testet är av självskattningstyp och utförs med papper och penna. Det innehåller 50 frågor i fem delskalor och det tar ca 15 minuter att besvara frågorna. Poängsättningen tar ca fem minuter. Testet är inte mönsterskyd- dat och får användas kostnadsfritt. Drinc är lätt att administrera men för resultatåterkoppling krävs kunskap om alkoholmissbruk. Tillförlitlighet och tillgång på referensdata Den amerikanska originalversionen av Drinc har prövats psykometriskt vad gäller både reliabilitet och validitet med gott resultat. Planer finns på att kvalitetspröva även den svenska versionen. Sammanfattning och bedömning Drinc innehåller 50 frågor i självskattningsformat. Testet mäter olika negativa konsekvenser av alkoholmissbruk och är känsligt för förändringar. Metoden lämpar sig för användning i forskningssammanhang men bör kvalitetssäkras. En svensk manual bör tas fram innan man använder testet mer rutinmässigt i olika vårdsammanhang.

412 Referens Miller, W.R. m.fl. (1996) Drinker Inventory of Consequences (DrInC): An instrument for assessing adverse consequences of alcohol abuse. Test manual. NIAA Project MATCH Monograph Series. Vol 4. NIH Pub. No. 95-3911. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

Sammanfattning av psykologiska test Vi har behandlat två mycket korta intervjumetoder som kan användas vid problemidentifiering – CAGE och TWEAK. Det senare är särskilt intressant eftersom det har validerats för kvinnor. Vi har även redovisat en rad olika metoder för problembedömning, t.ex. alkonackan för prospektiv kartlättning och TLFB-metoden för retrospektiv kartläggning av alkoholkonsumtionen. Vidare har vi redovisat självskattningsmetoderna SADQ och kortversionen SADD för mätning av tyngden i alkoholberoendet samt IDS-100 och SCQ för kartläggning av riskabla situationer för drickande respektive klientens grad av tillför- sikt att motstå impulsen att dricka i olika situationer. Ovan finns även RTCQ som mäter behandlingsmotivation enligt en mycket spridd tankemodell och Drinc, som mäter olika negativa konsekvenser av alkoholmissbruk redovisats. Tilläggas därutöver kan CAN:s årligen återkommande alkohol- och drogkonsumtionsfrågor nämnas, vilka har stor spridning i Sverige men som inte kvalitetssäkrats. Slutligen har vi redovisat tre strukturerade intervjuer – ADDIS, SCAN och SCID – som kan användas för att underlätta sättandet av beroende- och missbruksdiagnoser enligt gängse klassifikationssystem. Härutöver ger ADDIS en del övrig relevant information i missbrukssammanhang. Vi har däremot inte redovisat några metoder för personbedömning enligt vår utredningsmodell i fyra steg, eftersom bredspektrummetoderna ASI och DOK, liksom ungdomsversionerna av ASI (Euro-ADAD och SiS-ADAD), redan fått stor spridning och acceptans i landet. Några givna alternativ till dessa finns inte. Ovanstående metoder är intressanta och användbara i specifika situationer, men de bör ytterligare kvalitetssäkras innan de rekommenderas för allmänt bruk. De har än så länge ringa spridning i vårt land. Etiska aspekter vid användning av psykologiska testmetoder Psykologiska test, särskilt de som används i steg II och steg III, är kva- lificerade hjälpmedel som kräver kunskap, omdöme och erfarenhet. Ett grundkrav är att man besitter tillräcklig kunskap om hur metoden skall

413 användas och om hur resultaten skall tolkas och förmedlas till klienten (se avsnittet om felkällor på sid. XX). Enklare metoder som screeningtesten AUDIT och DUDIT kräver dock givetvis inte lika lång och omfattande utbildning som bredspektruminstrumenten ASI och DOK. Som framgått av beskrivningen av de olika metoderna anordnas utbildning och verksamhetsstöd till användarna i varierande omfattning. Sedan många år finns ett etiskt regelverk för förhållningssätt vid och användning av psykologiska testmetoder. Detta gäller i första hand test som används av fackpsykologer, men reglerna kan generaliseras till att även gälla beteendevetenskapliga test som används av icke-psykologer. Vi har diskuterat sådana etiska aspekter på testanvändning i annat sammanhang (Bergman & Sandahl 2004) men vi tar även upp några av aspekterna nedan. Resultat från psykologiska test måste hanteras med stor varsamhet. Bland personer inom vårdsektorn kan man ibland notera en hög grad av ambivalens mot att använda test. Attityderna kan pendla från ett totalt avståndstagande med hänvisning till kränkning av klientens personliga integritet, till en övertro – som om test vore en kristallkula som kan av- slöja den absoluta sanningen om en klient. Självskattningsformulär, som bygger på patientens egna medvetet valda svar, innebär egentligen bara att klientens kunskap om sig själv sorte- ras och systematiseras på ett sätt som kan ge nya perspektiv, åtminstone om återkoppling av testresultaten görs. Intervjumetoder som t.ex. ASI går ett steg längre, särskilt när data sammanfattas i de komplexa intervjuarskattningarna. Den rädsla som en del klienter kan känna inför testningen eller intervjun är att resultaten skall användas på ett sådant sätt att den personliga integriteten kränks eller att man skall bli bemött utan respekt. Det är därför ett krav i samband med testning att patienten får en möjlighet att diskutera sina resultat och de slutsatser resultaten gett upphov till och att klienten möts med vederbörlig respekt och empati. Enligt rekommendationerna skall testmaterial förvaras i låst utrymme. Tillgången till testmaterialet skall dessutom begränsas till personer som behöver dem för professionellt bruk. Alla testanvändare skall ta del av och följa tillämpliga avsnitt i Psykologförbundets etiska principer (www. psykologforbundet.se). Dessa ansluter till den Metacode of Ethics som gäller för psykologer verksamma i Europa. Dessa etiska riktlinjer är or- ganiserade enligt fyra huvudprinciper: 1. Respekt för individens rättigheter och värdighet (respekt, förtrolighet och tystnadsplikt, informerat samtycke och valfrihet samt självbestäm- mande).

414 2. Yrkesmässig kompetens (yrkesetisk medvetenhet, kompetens och kompetensutveckling, begränsningar i kompetens, metodbegränsning- ar, begränsningar utifrån yttre ramar). 3. Ansvar (undvikande av missbruk/skada, hanterande av yrkesetiska di- lemman, kontinuitet, utvidgat ansvar). 4. Yrkesmässig integritet (öppenhet och tydlighet, rollkonflikter och ut- nyttjande).

Särskilt återkopplingen av testresultat till den undersökte på ett klokt och ansvarsfullt sätt ställer höga moraliska och etiska krav. Nuförtiden är det sällan som test används på ett oetiskt sätt inom hälso- och sjukvården; tyvärr kan man inte säga detsamma om arbetslivet. Det kan t.o.m. finnas en överdriven ängslighet för att använda test inom sjuk- vården, men i ännu högre grad inom socialtjänsten. Personalen kan ibland överidentifiera sig med klienterna och vilja skydda dem från att behöva fylla i frågeformulär och test. Vår erfarenhet är att klienterna/patienterna gärna blir testade och svarar på många formulär. De känner att deras problem blir tagna på allvar, att man fokuserar på väsentligheter och att de inte klumpas ihop med alla andra med samma typ av problem eller medicinsk diagnos. Det är lämpligt att man avsätter ordentligt med tid för att gå igenom resultaten, diskuterar dem på ett öppet sätt och drar slutsatser tillsammans med patienten om prognos, rehabilitering eller behandlingsplanering. Återkopp- lingens utformning varierar naturligtvis med bredden och djupet i klientut- redningen. Nedan redovisas några avgörande principer och frågeställningar (häm- tade från Psykologiförlaget) för ansvarfull och god användning av psykologiska test. Dessa kan i varierande omfattning även vara av värde för icke-psykologer vid användning av olika alkohol- och drogtester:

Syftet med testningen måste anges tydligt och delges alla inblandade parter: • Vad är syftet med testningen? Vad ska testningen leda till? • Varför används just dessa specifika test? På vilka grunder är just detta test relevant? Varför är testet lämpligt för just denna person?

Tillvägagångssättet vid testningen måste anges tydligt och delges alla parter som omfattas av testningsprocessen: • Vem ska administrera testet? På vilka grunder bedöms just denna person vara lämplig för att administrera testet? Besitter personen nödvän- dig kunskap?

415 • När och var ska testet administreras? Är den aktuella miljön lämplig?

Hur resultaten kommer att användas måste anges tydligt och delges alla parter som omfattas av testningsprocessen: • Vem kommer att rätta, utvärdera och tolka testresultatet?Besitter denna person nödvändig kunskap för att göra detta? • Hur och till vem kommer man att delge testresultatet? Hur ser man till att resultaten meddelas på ett riktigt och meningsfullt sätt? • Hur säkerställer man att testresultaten behandlas konfidentiellt? • Vem har tillgång till resultaten? Varför?

Psykologiska test använda på rätt sätt är ett underskattat hjälpmedel att öka klienttillfredsställelsen och effektiviteten i vården. På samma sätt som laboratoriedata och resultat från andra somatiska undersökningar är nödvändiga för god vård, behöver man lära sig att använda systematiskt insamlad information om psykologiska och sociala faktorer. Klienterna/ patienterna uppskattar det samarbete som uppstår när man resonerar kring testresultat, och som behandlare känner man sig säkrare i sin professionella roll. Själva intervju- eller testsituationen måste präglas av insikt om att den kan vara besvärande för personen och av respekt för personens integritet. Det finns en etisk gräns för frågandet, var den gränsen går avgör klienten/ patienten. Intervjuaren/testledaren måste därför vara lyhörd inför klientens situation och stämningsläge. Vissa frågor kan väcka svåra minnen till liv, och det bör i förekommande fall finnas en beredskap att ge personen det stöd som är nödvändigt. Även återkoppling av resultaten måste ske på ett klokt och ansvarsfullt sätt. Här finns nya tekniker som kan vara av värde, t.ex. MI. En avspänd och förtroendefull atmosfär är grundläggande, där personen kan känna att syftet är att bli förstådd, inte dömd. Om bedömningen är ett led i en mer omfattande undersökning, där t.ex. uppföljning ingår, måste personen ha gett sitt informerade samtycke till att bli uppsökt på nytt, i vissa fall via av honom/henne själv angivna kontaktpersoner. Den etiska problematiken vid användning av biologiska testmetoder kan genom sin objektiva karaktär se annorlunda ut jämfört med använd- ningen av psykologiska test. Man kan t.ex. inte förvanska sina resultat vid strikta provrutiner. Vid psykologiska test av självskattningstyp kan ingen tvinga en att svara sanningsenligt mot sin vilja. Implementeringen av test- och provtagningsprogram kräver etiska överväganden och acceptans från berörda parter. Detta behandlas vidare i nästa avsnitt.

416 Referenser Bergman, H. & Sandahl, C. (2004) Psykologiska test i kliniska sammanhang. I: Psykiatri 2005, J. Herlofson & M. Åsberg (red.). Stockholm: Natur & Kul- tur, under tryckning. Hermerén, G. (1996) Kunskapens pris. Forskningsetiska problem och principer i humaniora och samhällsvetenskap. Stockholm: Humanistisk-samhällsve- tenskapliga forskningsrådet. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2003) Motiverande samtal: Att hjälpa människor till förändring. I översättning av C.Å. Farbring. Norrköping: Kriminalvårdens förlag.

Införandet av psykologiska testmetoder Införandet av test och formulär för insamling av klientuppgifter ställer vissa krav på dels formulären, dels organisationen. Detta gäller i sär- skilt hög grad vid person-, enhets- och insatsbedömning med t.ex. ASI + MAPS eller DOK. Dessa testmetoder kan med fördel kallas dokumentationssystem, och de ställer som regel högre krav vid införande än t.ex. screeningtest av typen AUDIT och DUDIT. Vad gäller formulären bör utgångspunkten vara att dessa skall ge den kunskap som praktiskt verksamma behandlare behöver i sitt arbete. Vi vill här hänvisa till vår utrednings- och bedömningsmodell i fyra steg (se sid. XX). Man bör alltså ligga på rätt nivå ifråga om bredd och djup vid insamlingen av uppgifter i enlighet med utredningens syfte. Detta kan förenas med andra intressen (forskares, beslutfattares), men personalens intressen är grundläggande. Med tanke på att det dagliga arbetet ofta tenderar att ”prioritera sig självt”, är det även av betydelse att formulären inte är allt för långa eller tidskrävande. Ett modulsystem bör övervägas, med relativt enkla formu- lär som kan byggas på för mer omfattande kartläggning. Därigenom erbjuds personalen att ha kontroll över nivån på datainsamling. Basformulären bör vara enkla att använda och inte kräva allt för mycket utbildning. Det är viktigare med begränsad information som håller hög kvalitet än omfattande dokumentation av låg kvalitet. Viss obligatorisk information (exempelvis KIM-data för vidarerapportering till EU-organet EMCDDA i Lissabon) bör vara möjlig att erhålla utan särskilt arbete och därför ingå i basformulären. Den fortsatta diskussionen gäller särskilt införandet av metoder som t.ex. ASI och DOK, vilka oftast ställer högre krav än program för problemidentifiering och problembedömning. De problemområden som kartläggs bör vara relevanta utifrån enhe-

417 tens behov. Möjligheten att fördjupa vissa områden för enhetens självut- värdering bör övervägas. Det är betydelsefullt att personalen på enheten kan få snabb och överblickbar återkoppling på den information de samlar in, bl.a. i form av grundläggande statistik som gäller den egna enhetens klienter/patienter. Om dokumentationen skall ligga till grund för själv- utvärdering bör även insatserna dokumenteras på ett systematiskt sätt. Tekniker för detta ingår t.ex. i både DOK och MAPS. Bergmark & Oscarsson (1996) framhåller i det här sammanhanget dels att dokumentationen bör inbegripa såväl klient- som insatsfaktorer, dels att den bör vara av såväl generell som metodspecifik karaktär. Vad gäller organisationen måste personalen ges tid och möjlighet att genomföra kontinuerlig dokumentation. Detta kräver att arbetsledningen är införstådd med dokumentationens syfte och ser det som en prioriterad verksamhet. Det är också av betydelse att personalen ges det stöd i övrigt som uppgiften kräver. Erfarenheterna av införandet av DOK-systemet har beskrivits av Jen- ner och Segraeus (1996). De lyfter fram bl.a. två faktorer som kräver uppmärksamhet: • motivation hos personalen • utbildning och kontinuerligt stöd för personalen.

Implementeringen av ASI har beskrivits av Tengvald m.fl. (2004). Till motivationsaspekten hör att personalen måste ges möjlighet att ven- tilera alla frågor – praktiska såväl som etiska – som är förknippade med dokumentationen. Personalen måste vara delaktig i uppläggningen för att genomförandet skall bli optimalt. Hit hör även frågor som berördes ovan, nämligen att formulären i sig själva är användbara i det dagliga arbetet. Vidare krävs att arbetet uppfattas som meningsfullt, på så sätt att det bidrar till utvecklingen på den egna enheten. Det altruistiska motivet att datainsamlingen kan vara av betydelse för forskning eller missbrukarvården i sin helhet är inte alltid tillräckligt i det pressande vardagsarbetet. För att uppfattas som meningsfullt måste dokumentationen besvara för verksamheten viktiga frågor och ge underlag för diskussioner av typ: • Hur väl lyckas vi med vårt arbete? • Var finns bristerna? • Hur kan de åtgärdas?

Det är även av betydelse att personalen erbjuds utbildning och kontinuerligt stöd i såväl handhavandet av formulären och intervjuteknik som

418 tolkningen av den statistik som kan erhållas och hur resultaten kan an- vändas för självutvärdering. Också andra utbildningsbehov kan visa sig som man kanske från början förbiser, t.ex. elementära kunskaper i ADB. Det är därför av vikt att det finns en beredskap att möta de skiftande ut- bildningsbehoven. Det är också av betydelse att någon eller några på enheten får ett hu- vudansvar för dokumentationen. Den riskerar annars att rinna ut i sanden. Dessa personer måste få kontinuerligt stöd, eftersom de måste kunna visa att arbetet är betydelsefullt för utvecklingen av verksamheten. En stödorganisation med handledare måste byggas upp. Dessa handledare skall både vidmakthålla motivation och tillföra kunskap. Arbetet innefattar besök på arbetsplatserna, lokala seminarier och att vara ”boll- plank” för frågor om allt mellan konkreta ADB-tekniska problem till etiska överväganden vid klientintervjuer. De måste ha förståelse för så- väl övergripande mål och förutsättningar som enheternas behov och problem. Lokala seminarier, regionala och nationella konferenser kan bidra till kunskapsutvecklingen. Insatser av detta slag utgör även fundamentet för utvärderingsinsatser; i botten på varje utvärdering bör ligga en ingående kvalitetssäkring av behandlingen. McLellan (1995), upphovsmannen till ASI, framhåller att man vid utvärderingar har att ta ställning till tre frågor: • Fungerar programmet enligt planen? Detta är en form av kvalitetsmät- ning och kvalitetssäkring (quality assessment). • Uppnås målen? Här handlar det om att studera effekter (outcomes). • Vad är verksamt i programmet? Detta är en mer renodlad forsknings- fråga.

Innan man besvarat den första frågan är det poänglöst att ge sig på de övriga, menar McLellan (sid. XX): Don’t do outcome evaluation until you know that your program works! När man kommit fram till att man skall följa upp klienterna en viss tid efter behandling ställs man inför den praktiska frågan hur och av vem detta arbete skall göras. Erfarenhetsmässigt kan det många gånger vara svårt att få hög svarsfrekvens från klienter inom missbrukarvården utan mycket omfattande insatser. Gerdner (2000), som genomfört en uppföljning av två LVM-hem, menar att ett alternativ till klientintervjuer kan vara att intervjua exempelvis socialsekreterare, kontaktperson eller anhörig, i synnerhet om uppfölj- ningen skall göras av ordinarie personal utan stora extraresurser. Detta

419 kräver dock av etiska skäl att det sker med klientens informerade samtycke. Det är också väsentligt att de intervjuer som genomförts vid in- och utskrivning har hög datatäckning för att jämförelser skall bli möjliga. Därmed är man tillbaka vid ruta ett –personalen måste få det stöd den behöver för att dokumentationen skall ha god kvalitet. Sammanfattning Kraven och arbetsinsatserna vid införandet av en systematisk och standardiserad testmetod i missbrukssammanhang varierar mycket beroende på en rad faktorer. Villkoren ser annorlunda ut i t.ex. kriminalvård, soci- altjänst, primärvård och företagshälsovård. Införandet av screeningpro- gram, t.ex. AUDIT, enligt steg I i vår utredningsmodell kan se helt annorlunda ut jämfört med införandet av avancerade personbedömnings- eller dokumentationssystem som t.ex. DOK eller ASI/MAPS. För att få avancerade program att fungera räcker det oftast inte med att enbart satsa på själva instrumenten och tillfälliga utbildningsinsatser. Det krävs resurser i form av centrala och regionala stödfunktioner och mer eller mindre kontinuerligt stöd. Samtidigt kan man på detta sätt lägga grunden för ett utvecklingsarbete som kan leda till en alltigenom kunskapsbaserad missbrukarvård. Referenser Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1996) Basdokumentation för socialtjänstens missbrukarvård. I: Dokumentation inom missbrukarvården. Centrum för ut- värdering av socialt arbete (CUS) och Liber förlag. Jenner, H. & Segraeus, V. (1996) Att utveckla missbrukarvård genom dokumentation. Nordisk Alkoholtidskrift 13, 150-9. McLellan T (1995) Anförande på seminarium om utvärdering, anordnat av Cen- trum för utvärdering av socialt arbete (CUS), Stockholm, 1995-05-18. Gerdner, A. (2000) Utfall och kvalitet inom LVM-vården. SiS följer upp och utvecklar, nr 3/00. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Tengvald, K., Andrén, A., Bergman, H., Engström, C., Nyström, S., Sallmén, B. & Öberg, D. (2004) Implementing the Addiction Severity Index (ASI) in Swedish human services sectors. Experiences, problems and prospects. J Subst Use 9, 1-9.

420 Sambandet mellan biologiska och psykologiska markörer och test CDT och AUDIT I Ulric Hermanssons avhandling undersöktes anställda vid ett företag med AUDIT och den biologiska alkoholmarkören CDT (kolhydratfattigt transferrin) parallellt. Det förelåg ringa överlappning ifråga om positiva fynd; de som låg över gränsvärdet för positiva fynd i AUDIT var alltså inte samma personer som låg över gränsvärdet i CDT. Anledningen till det låga sambandet torde bl.a. vara att de bägge testmetoderna mäter olika tidsspann och att mer än själva alkoholkonsumtionen kartläggs och po- ängsätts i AUDIT, dvs. även beroendetecken och alkoholrelaterade skador och problem. CDT ger utslag för högkonsumtion de senaste veckorna medan merparten frågor i AUDIT mäter över ett längre tidsspann. Man måste alltså ta hänsyn till det tidsspann som markörer och diagnostiska test mäter, särskilt när olika metoder jämförs med varandra. (Vi hänvisar till diskussionen i avsnittet om uppföljning på sid. XX.) För- och nackdelar Biologiska test och markörer har nackdelen att tillgång på sjukvårdsper- sonal krävs, vilket är något som begränsar deras spridning inom bl.a. so- cialtjänst och kriminalvård. Deras fördel är dock att patienten som regel inte kan förvanska undersökningsresultaten vid strikta provtagningsruti- ner. I psykologiska och beteendevetenskapliga test (t.ex. AVI-R2) är det däremot möjligt att förvanska sina svar på frågorna om man vill fram- ställa sig själv på sådant sätt att man uppnår vissa bestämda syften. Vid t.ex. en lämplighetsbedömning vid ansökan om nytt körkortstill- stånd efter rattfylleriorsakad körkortsindragning ligger det i ens intresse att framställa sig själv i så positiv dager som möjligt. Detta kan innebära att man minimerar sin alkoholkonsumtion eller sina alkoholrelaterade problem. Den omvända situationen kan gälla när man söker medicinsk vård för sina alkoholproblem och förvärrar missbruksproblematiken för att försäkra sig om att verkligen få den eftertraktade vården. I båda dessa situationer kan biologiska testmetoder ge en mer korrekt bild av alkohol- situationen än psykologiska metoder. Samma resonemang kan givetvis föras ifråga om andra typer av beroendeframkallande substanser och metoder för kartläggning av använd- ningen av dessa. Genom att man arbetar med fysikaliska måttenheter och analysinstru- ment torde förutsättningarna för hög reliabilitet vara något bättre hos de

421 biologiska jämfört med de psykologiska metoderna. De senare har dock den stora fördelen att de genom sin noninvasiva karaktär inte kräver till- gång till sjukvårdspersonal och därför har ett mycket vidare användnings- område. Dessutom fokuserar de psykologiska metoderna direkt på själva alkohol- och drogvanorna och deras negativa konsekvenser m.m., vilket ger goda möjligheter till meningsfull resultatåterkoppling som i många fall kan ses som en första fas i behandlingen av ett missbrukstillstånd. Inte minst i screeningsammanhang är det en fördel att kombinera biologiska och psykologiska markörer och test för att öka träffsäkerheten genom att nyttja bägge metodtypernas fördelar. Ett exempel på ett sådant kombinationsprogram är utvärderingen av försöksverksamheten med al- kolås där både AUDIT och ett antal biologiska alkoholmarkörer (bl.a. CDT och MCV) ingår (Hermansson m.fl. 2000). Genom sina fundamentala olikheter och fördelar respektive nackdelar är det svårt att tänka sig att ersätta biologiska testmetoder med psykologiska eller omvänt. Åtminstone vid personbedömning enligt steg III i vår sekventiella utrednings- och bedömningsmodell torde endast psykologiska eller psykosociala metoder vara aktuella. Referenser Hermansson, U., Helander, A., Huss, A., Brandt, L. & Rönnberg, S. (2000) The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and carbohydrate-deficient transferrin (CDT) in a routine workplace health examination. Alcohol Clin Exp Res 24, 180-7.

Sammanfattning Allmänt Vårt övergripande syfte har varit att beskriva vilka markörer och diagnostiska metoder som passar för vilka ändamål samt skälen för våra rekommendationer. Med markör menar vi här ett test som markerar eller identifierar förekomst respektive icke-förekomst av en egenskap eller ett förhållande. En diagnostisk metod är också ett test, men den ger mer och fylligare information än en markör – ibland med syfte att ställa en sjukdomsdiagnos. Som ett första steg har vi inventerat och granskat olika metoder som i dag finns tillgängliga, i första hand i Sverige. På basis av deras dokumenterade kvalitet och användbarhet har vi presenterat de intressantaste metoderna i två grupper: • Grupp 1 utgör de relativt få metoder som redan nu tillgodoser rimliga

422 kvalitetskrav eller tumregler, och som därför kan rekommenderas för allmänt bruk. Vi har försökt tillämpa en kvalitets- eller evidensgradering för metoderna i denna grupp. • Grupp 2 utgörs av de metoder som inte tillgodoser våra kvalitetskrav fullt ut, t.ex. att validiteten inte är tillräckligt väl dokumenterad, att svensk manual saknas eller att den biologiska markören inte är rutinmetod i svensk sjukvård.

Dokumentationen av metodernas kvalitet har i många fall varit svårtill- gänglig och varierat alltifrån opublicerade data eller rapporter till publicerade vetenskapliga artiklar. Biologiska test och markörer för överkonsumtion av alkohol och andra beroendeframkallande substanser har sedan länge använts inom hälso- och sjukvården. Intresset för motsvarande psykologiska och psykosociala metoder är av senare datum, men dessa metoder har nyligen fått stor spridning även inom kriminalvård och socialtjänst. Det är särskilt glädjande att intresset ökat inom socialtjänsten, eftersom man där tidigare varit skeptiskt inställd till standardiserade klientbedömningsmetoder och ofta sett dem som ett hot mot klientens personliga integritet. Beteendevetenskapliga eller psykologiska test kräver mer motivation och aktivt deltagande från klientens sida jämfört med ”passiva” biologiska testmetoder, men de har i stället ett bredare tillämpningsområde genom sin noninvasiva karaktär som inte kräver tillgång på sjukvårdspersonal för provtagning. De torde dessutom vara den enda metodtypen som kan komma ifråga i personbedömningssteget enligt vår utredningsmodell i fyra steg. Svagheten med beteendevetenskapliga test är att man kan förvränga sina svar för olika syften, medan styrkan är att man fokuserar på själva riskbeteendet och dess psykosociala och medicinska konsekvenser. Bedömning kostar pengar i form av tid och kompetens. Därför bör man ligga på rätt nivå och varken samla in för mycket eller för litet information. Det kan också vara svårt att hitta rätt bland olika metoder. Det underlättar därför om man är klar över syftet med testningen eller provtagningen och vilken typ av uppgifter man be- höver samla in som beslutsunderlag. Inom den beteendevetenskapliga beroendesektorn har vi funnit en sekventiell utredningsmodell i fyra steg som är lämplig som styrinstrument för val av undersökningsmetod. De fyra stegen är följande: • Steg I är problemidentifikation • Steg II är problembedömning

423 • Steg III är personbedömning • Steg IV är uppföljning.

Denna modell har tjänat som tankeram vid genomgång av både de biologiska och de psykologiska testmetoderna. En testmetod kan generellt definieras som ett systematiskt tillväga- gångssätt eller hjälpmedel att jämföra eller mäta två eller flera personers egenskaper enligt bestämda mätregler. Testmetoderna varierar mycket ifråga om bredd och djup i datainsamlingen – allt från screeningtest med ett begränsat antal frågor i självskattningsform till avancerade bredspektruminstrument med hundratals frågor i intervjuform. Mätning kan definieras som att man med talsystemets hjälp anger ut- präglingsgraden av en viss egenskap hos individer. När man på detta sätt använder siffror kan de dock innehålla olika mycket information om de mätta egenskaperna. Detta har betydelse för vilken typ av matematisk– statistiska beräkningar man kan göra med siffrorna. Kvalitetsbedömning Inom området biologiska markörer vid alkoholism så är publikationsflö- det överväldigande; under de senaste fem åren har t.ex. ca tio internationella översikter publicerats årligen. Tillförlitligheten i användning av narkotikaanalyser har sin tyngdpunkt i den tekniska säkerheten som upp- arbetats pga. legala aspekter och i internationella myndighetsbeslut, pga. språk- och kulturskillnader. Psykologiska och psykosociala testmetoder (frågeformulär och intervjumetoder) måste finnas i svenska versioner. Därför är det internationella kunskapsläget mycket avsmalnat i Sverige. Å andra sidan skall det fram- hållas att vissa metoder (t.ex. AUDIT) är väl validerade i svensk miljö. Två huvudkrav bör vara tillgodosedda om en markör eller ett diagnostiskt test skall anses vara tillfredsställande kvalitetssäkrat – tillförlitlighet och användbarhet. Tillförlitligheten består av två komponenter, varav den ena är reliabilitet. Om ett test är reliabelt innebär detta att mätningar med hjälp av testet har precision och reproducerbarhet. Reliabiliteten uttrycks i ett index och kan beräknas på några olika sätt. Den andra komponenten av tillförlitlig- het är validitet som syftar på hur relevant testet är för sitt syfte, dvs. hur väl testet mäter den egenskap eller de förhållanden som det är konstruerat för att mäta. Även validiteten uttrycks i ett index och kan fastställas på några olika sätt. Det andra huvudsakliga kvalitetskravet har att göra med testets använd- barhet. Till användbarheten hör att testet skall vara kostnadseffektivt, dvs.

424 vinsten med att använda sig av det skall överväga kostnaden i form av tid, utbildning och kompetens m.m. Det bör också finnas lämpliga svenska normer eller referensvärden som resultaten kan jämföras med och en manual eller bruksanvisning för metoden. Det finns en rad olika felkällor i test och provtagningar som kanleda till försämrad tillförlitlighet samt felaktiga bedömningar och slutsatser. Dessa felkällor måste man försöka eliminera så långt som möjligt. Kunskapsläget och evidensen för testmetoderna varierar mycket, och kvalitetskriterierna för de biologiska och psykologiska metoderna skiljer sig åt. De psykologiska är kulturkänsliga på ett helt annat sätt än de biologiska, och vår kvalitetsbedömning har baserats på svenskspråkiga test som vi bedömt med avseende på ett antal tillförlitlighets- och an- vändbarhetsfaktorer. De biologiska och psykologiska metoder som tillgodoser våra kvalitetskrav har vi evidens- respektive kvalitetsgraderat och behandlat utförligare än ett antal andra intressanta metoder som ännu inte når upp till våra kvalitetskrav. Gränsen mellan de bägge metodgrupperna är emellertid inte helt klar. Eftersom kvalitetsbedömningen av personbedömningsmetoderna, t.ex. intervjuinstrumenten ASI och DOK, är mer komplex än för övriga metodtyper i vår fyrstegsmodell har vi varit något generösare vid vår bedöm- ning av dessa och även tagit hänsyn till deras spridning och acceptans. Hänsynstagande till kön och ålder Denna sammanställning innehåller inga systematiska uppgifter om mar- körernas och de diagnostiska testens användbarhet och värde i selekterade populationer – en sådan kunskapssammanställning vore ett enormt arbete, som vi anser ligger utanför uppdraget. Mycket få metoder har tagits fram och validerats specifikt för kvin- nor. Ett undantag är den psykologiska alkoholmarkören TWEAK, som dock inte finns i svensk version. I AUDIT och DUDIT används i stället lägre gränsvärden för kvinnor än för män. ASI finns i en särskild ”kvin- noversion”, vilken innebär att man lagt till ett antal frågor (ASI-X) som bättre täcker av kvinnors livssituation. Vidare finns ungdomsversioner av ASI, (SiS-ADAD och Euro-ADAD) och man kan använda åldersstandar- diserade T-poäng som komplement till gränsvärdena i både AUDIT och DUDIT. På detta sätt tas hänsyn till att alkohol- och drogvanorna är mer vidlyftiga hos yngre personer jämfört med äldre. Vid användning av gängse och allmänt rekommenderade gränsvärden tas däremot ingen hänsyn till åldersfaktorns inflytande. Ett genomgående fenomen är att biologiska markörer (med provtagning av kroppsvätskor) används inom hälso- och sjukvården, medan psykolo-

425 giska och psykosociala testmetoder har ett bredare användningsområde inom alla behandlingsorganisationer. Nedan följer våra sammanfattande rekommendationer av markörer och diagnostiska test enligt fyrstegsmo- dellen. Problemidentifikation Vi rekommenderar i första hand AUDIT för alkoholmissbruk och DUDIT för narkotikaanvändning och missbruk av beroendeframkallande medel. Detta gäller alla situationer och populationer. Metoderna lämpar sig för alla – från studenters riskbeteende till kroppsligt svårt sjuka patienter. För att objektivt fastställa användning av narkotika rekommenderar vi urinanalys med screening och verifikation. Enklare, patientnära narkotikatest har osäkerhetsmoment. För att objektivt fastställa alkoholmissbruk som pågått under längre tid är CDT mest specifikt men ganska okänsligt. En kombination av CDT, GT och MCV ger bäst information. För att fastställa alkoholberusning skall man mäta alkohol i blod eller utandningsluft. Mätnoggrannhet och teknik måste väljas med hänsyn till eventuella konsekvenser av positivt analysresultat. Ett säkert ”dagen efter”-−test är 5-HTOL, men analysen utförs för närvarande endast i Stock- holm. Problembedömning De som har förhöjda poäng på AUDIT bör testas med alkoholvaneinventoriet (AVI-R2). Detta kräver tillgång till manual och 20 minuters extra patient-/klientkontakt, vilket kan tänkas begränsa användningsmöjlighe- terna inom hälso- och sjukvården. De som har förhöjda poäng på DUDIT eller haft narkotika i urinprov hänvisas i allmänhet till särskild narkoman- vård eller motsvarande, där DUDIT-E kan användas. Även en rad andra, mindre väl kvalitetssäkrade, psykologiska metoder kan komma ifråga för olika syften, särskilt i forskningssammanhang. Vid problembedömning är de biologiska markörerna speciellt värde- fulla genom sin objektiva karaktär i kombination med kvantitativa mått. Screening av urin för narkotika ger således information om alla preparat som använts. Promillehalten anger graden av berusning. Biologiska markörer för alkoholmissbruk kan sammantaget ge information om såväl missbrukets varaktighet som svårighetsgrad och därtill indikera eventuella skador på kroppens organ.

426 Personbedömning När det gäller personbedömning förekommer i första hand psykologiska och psykosociala testmetoder, men knappast några biologiska. Både vuxenmetoderna ASI/ASI-X och DOK är numera väletablerade bredspektruminstrument för kartläggning av problem och insatsbehov inom en rad i missbrukssammanhang relevanta livsområden. Bägge bygger på personlig intervju och ställer höga krav på utbildning och kompetens vid användningen. Bägge har dessutom god spridning, om än med något olika tyngdpunkt inom olika delar av missbrukarvården. Av tillgängliga uppgifter att döma har dock ASI under senare år fått en vidare spridning än DOK. I DOK ingår ett antal frågor baserade på ASI men man har uteslutit de metodologiskt komplexa intervjuarskattningarna på gott och ont. DOK har ett mycket välutvecklat informations- och återkopplingssys- tem med pedagogiska ambitioner som ASI inte är i klass med. När ASI kombineras med MAPS blir det emellertid ett dokumentationssystem som fyller ungefär samma funktioner som DOK-systemet. Ifråga om MAPS kan tilläggas att metoden bl.a. mäter förändring inom olika livsområden. Vad som talar för ASI är dess stora internationella spridning som möj- liggör intressanta jämförelser och att metoden är något mer psykometriskt utprövad än DOK och därför kan sägas ha en något högre evidensgrad enligt dessa snäva kriterier. Valet mellan de bägge metoderna beror dock på vilka kvalitetsaspekter och egna behov som man vill prioritera för sin verksamhet. Behov av ytterligare liknande personbedömningsmetoder torde knappast föreligga. Ifråga om ungdomsversionerna av ASI (SiS-ADAD och Euro-ADAD) är bägge metoderna otvetydigt innehållsvalida men dokumentationen av metodernas psykometriska egenskaper är något sämre än för ASI. SiS- ADAD har varit i bruk längre än Euro-ADAD, och det torde därför finnas mer svenska referensmaterial att jämföra resultaten med. Vidare tycks SiS-ADAD för närvarande ha ett mer utbyggt informationssystem, i alla fall om inte Euro-ADAD kombineras med MAPS. Vad som å andra sidan talar för Euro-ADAD är att metoden är nyare, kortare och snabbare samt att den är spridd i Europa och därigenom ger bättre möjligheter till internationella jämförelser. Uppföljning vid behandling Vid uppföljning av patienter/klienter med alkoholmissbruk finns det ofta stora fördelar med att kombinera kort- och långtidsmarkörer för alkohol.

427 Därigenom kan korta återfall upptäckas och ett eventuellt konsumtions- mönster kartläggas. Normaliseringstiden för de biologiska markörerna är kända, varför tillfrisknandet kan följas över tid. Försvinnande av cannabis eller bensodiazepiner kan följas kvantitativt över tid med urinanalyser, och enstaka återfall i narkotikaanvändning kan med stor säkerhet fastställas. AUDIT och DUDIT innehåller konsumtionsfrågor som gör dessa test särskilt användbara i uppföljningssammanhang. Även ASI (uppföljnings- versionen) är en lämplig metod i detta sammanhang genom att situationen de senaste 30 dagarna kartläggs. Man står emellertid inför flera metodproblem när man vill använda samma testmetod vid två tillfällen för att i en uppföljning fånga upp eventuella förändringar över tid sedan förra mättillfället. Mätnoggrannheten blir sämre och osäkerhetsintervallet större. När det gäller om psykologiska testmetoder måste man dessutom kontrollera om frågorna och svarsalternativen verkligen täcker det tidsspann man är intresserad av. Etik och införande Användning av de rekommenderade markörerna och diagnostiska testen kräver god kunskap och utbildning av dem som skall an- vända dem – något annat vore oetiskt. Detta gäller i särskilt hög grad vid återkoppling av resultaten till klienten. Själva intervju- el- ler testsituationen måste präglas dels av insikt om att den kan vara besvärande för personen, dels av respekt för personens integritet. Intervjuaren/testledaren måste därför vara lyhörd inför klientens situation och stämningsläge. Psykologförbundets regler för användning av psykologiska test är til�- lämpliga i många olika sammanhang även för andra yrkesgrupper än psykologer. Kraven och arbetsinsatserna vid införande av systematisk bedömning i missbrukssammanhang varierar mycket beroende på en rad faktorer. Vill- koren ser annorlunda ut när man t.ex. jämför kriminalvård, socialtjänst, primärvård och företagshälsovård med varandra. Införande av screening- program med t.ex. AUDIT kan se helt annorlunda ut än införande av avancerade personbedömningssystem, t.ex. DOK. För att få avancerade program att fungera räcker det oftast inte med att enbart satsa på själva instrumenten och tillfälliga utbildningsinsatser. Det krävs även resurser i form av centrala och regionala stödfunktioner och återkommande pedagogiska insatser för att verksamheten skall fungera på sikt.

428 Sambandet mellan biologiska och psykologiska markö- rer samt test Vi har diskuterat för- och nackdelar med både biologiska och psykologiska testmetoder. De förra kräver tillgång till sjukvårdspersonal genom sin invasiva karaktär, och har på det hela taget högre mätnoggrannhet än de psykologiska. De psykologiska å sin sida har ett vidare användnings- område och fokuserar direkt på alkohol- och drogvanorna och dessas negativa konsekvenser och skadeverkningar. När man jämför metodtyperna med varandra måste man även ta hän- syn till det tidsspann som metoderna mäter över; olika tidsspann kan t.ex. vara en förklaring till att man får olika resultat med CDT och AUDIT vid undersökning av en klient. Det kan därför vara en fördel att kombinera biologiska och psykologiska test för att öka träffsäkerheten, särskilt i screeningsammanhang. Genom sina fundamentala olikheter torde det i praktiken vara svårt att ersätta psykologiska metoder med biologiska eller omvänt. Slutord Valet av markör eller diagnostiskt test bör göras utifrån syftet med undersökningen. Är det t.ex. fråga om identifiering av ett missbruk eller en avancerad personbedömning av bredspektrumkaraktär in- för vårdplanering? Vi har presenterat en fyrstegsmodell som stöd för val av metod. Kvalitetsbedömningen ser lite annorlunda ut för biologiska och psykologiska metoder men i bägge fallen bör metoderna ha dokumenterad tillförlitlighet och användbarhet. Det finns en rad olika felkällor som man måste vara medveten om och som kan göra att resultaten vid användning av en metod blir otillförlitliga. Både biologiska och psykologiska testmetoder har sina respektive styrkor och svagheter, och har man möjlighet att kombinera metodtyperna kan detta vara en fördel. När man använder metoderna vid uppföljning för att se om en föränd- ring skett efter insatta åtgärder uppkommer en del metodproblem som man måste tänka på. Användning av metoderna kräver dessutom en del etiska överväganden, och införandet av testprogram kan se ganska olika ut beroende på syftet med testningen. Baserat på vår kvalitetsbedömning har vi redovisat de metoder vi funnit intressanta i två grupper – de som redan nu kan rekommenderas för allmänt bruk och de som bör kvalitetssäkras ytterligare. Ju mer av bred- spektrumkaraktär en metod har, desto mer komplext blir valet bland me- todalternativen, och desto större krav på utbildning och kompetens.

429

5. Uppspårning och behandling av gravida missbrukare Inledning

Uppgiften för expertgrupp 5 har främst varit att ta fram det vetenskapliga underlaget för behandling och uppspårning av gravida alkohol- och narkotikamissbrukare. Arbetet delades därför upp i två grupper – en grupp för uppspårning och en grupp för behandling. För att arbetet inte skulle kollidera med arbetena i expertgrupp 3 och 4 fastslogs att expertgrupp 5 endast skulle söka arbeten kring uppspårning och identifikation av gravida missbrukare. Uppspårningsgruppen i expertgrupp 5 hade därför endast till uppgift att försöka finna de instrument och metoder som används vid uppspårning av gravida missbrukare samt beskriva utfallet vid tillämpningen av dessa. Frågor som hur biologiska mekanismer berör gruppens arbete diskuterades också. Gruppen enades om att detta är en viktig aspekt som kommer att tas med men inte utgöra ett huvudområde. Likaså diskuterades hur vi skulle förhålla oss till frågor om skador på barn. Gruppen enades om att detta får fördjupas i ett senare dokument där man aktivt arbetar med frågor om barn, medan vi i detta arbete endast berör effekten på de nyfödda eller vid tiden strax efter förlossningen. Vi har således avsett att försöka beskriva det aktuella kunskapsläget avseende de metoder som är väl dokumenterade och vad som saknas inom såväl områdena uppspårning och behandling. Vi har även avsett att redovisa kunskapsläget av faktorer som är av indirekt betydelse för behandling, t.ex. retention i behandling. Med behandling avses här både insatser av låg intensitet vid tidigt upptäckt missbruk och intensiva insatser vid avancerat missbruk. Dessutom har vi inkluderat studier som gäller prevention riktad specifikt till målgruppen. Med uppspårning avses i första hand uppspårning av alkohol- och narkotikakonsumtion under graviditeten, framför allt i ett tidigt skede och innan man vet om missbruk eller omfattande bruk föreligger. Begreppet identifikation används här framför allt för metoder att konstatera om bruk föreligger hos identifierade eller misstänka storförbrukare. ”Trattmodellens” betydelse för att förstå alkoholmissbruk Exposition av alkohol och narkotika varierar, både avseende mängd och tid. Detta gäller förstås även under graviditeten. Generellt kan man för- vänta sig att högre exposition ger svårare skador på foster och svårare beroende hos kvinnan/mamman, oavsett vilka substanser detta gäller – oavsett om man betraktar den biologiska eller sociala sidan av missbruket.

432 I alkoholsammanhang utgår man ofta från den s.k. trattmodellen. Den pekar på att ett mindre antal personer dels dricker mycket (hög exposition), dels ofta får svåra medicinska och sociala konsekvenser. I andra än- dan av tratten finns dem som inte har något säkerställt missbruk men som kanske ligger i en riskzon för att få problem. Dessa personer är många fler. Mellan dessa grupper, både i storlek och i svårighetsgrad, finns en grupp som har en lägre grad av missbruk. Åtgärderna för olika grupper är olika. För tunga missbrukare behövs ibland slutenvård, för mellangruppen vanligen öppenvård även om varaktigheten kan variera avsevärt, och för dem i riskzonen behövs sekun- därprevention, dvs. tidigt insatta åtgärder av liten omfattning.

Figur 5:1. ”Trattmodellen” – modell för att beskriva av grader av alkoholkonsumtion och alkoholproblem. Schematiskt visas på bilden i det streckade området de personer som är kända i hälso- och sjukvården eller i socialtjänsten. Siffran 500 000 gäller för den perioden. Grupp 1 – socialt fungerande personer. Grupp 2 – socialt fungerande men med problem av social typ. Grupp 3 – periodvis ej socialt fungerande. Grupp 4 – socialt utslagna. Med modern medicinsk terminologi kan man säga att grupperna 1 och 2 omfattar personer med både missbruk och beroende (av alkohol) i DSM-systemets terminologi (DSM-IV-TR. American Psychiatric Society, Washington DC, 2000) och att grupperna 3 och 4 omfattar personer med beroende. Utanför tratten ligger då personer med ”riskbruk”. Källa: Alkohol och sjukvård, Socialstyrelsen redovisar 1987:5, Stockholm 1987.

433 Den tillgängliga litteraturen om behandling av personer med alkoholmissbruk är begränsad för alla dessa tre grupper, och den som finns gäller oftast sekundärprevention. Vidare förekommer en del litteratur om pri- märpreventiva insatser. Sannolikt gäller trattmodellen för fördelningen av alkoholkonsumtion och alkoholproblem även för narkotikabruk och narkotikaproblem. På nar- kotikaområdet finns det betydligt fler studier av gravida än på alkoholområ- det, trots att narkotikabruk är så mycket ovanligare än alkoholbruk. Skälet står eventuellt att finna i att studierna nästan enbart avser tungt missbruk. Metod och sökstrategi Sökningen har genomförts med hjälp av Edith Orem och Ann Kristine Jonsson vid Socialstyrelsens bibliotek, och den gjordes för de två huvud- områdena uppspårning och behandling. Arbetena delades upp på och inom de båda grupperna för individuell genomläsning, och uppenbart irrelevanta eller lågkvalitativa arbeten sorterades bort. Antalet identifierade artiklar är något osäkert, men det uppgår till över 3 000 avseende uppspårning och behandling. För uppspårning har ca 500 artiklar gåtts igenom vad gäller sammanfattningen, och 173 genomlästes i sin helhet. På behandlingssidan är motsvarande siffra ca 530 respektive 140. Skälet till att antalet inte kan anges mer precist är att grupperna bytt artiklar med varandra och att detta inte bokförts på ett komplett sätt. Totalt 73 artiklar togs ut till dubbelgranskning – 53 inom uppspårning och 20 inom behandling. Ytterligare 18 arbeten inom uppspårning har lästs av två bedömare, utan att dessa gjort en gemensam bedömning. To- talt 80 artiklar – 38 inom uppspårning och 42 inom behandling – ligger slutligen till grund för våra slutsatser. Vidare har Ulf Rydberg gjort följande sökningar i Medline och Pubmed på nyckelorden fetal alcohol syndrome embryology och fetal alcohol syndrome, molecular mechanisms. Den senaste sökningen gjordes den 5 juni 2004; antalet träffar var 379 respektive 16. Översiktsarbeten har använts – dels för att kontrollera överensstämmelse med våra egna slutsatser utifrån granskningen av orginalarbeten, dels för att leta referenser. Dessa översikter har tagits med när de tillfört kunskap som inte framkommit i de enskilda originalartiklarna. I behandlingsgruppen har inte samtliga befintliga översikter granskats. Skälen till den särskilda behandlingen av översiktsartiklar var: • risken att inkludera enskilda arbeten mer än en gång • bristande kontroll över vilka orginalartiklar arbeten som inkluderats i översiktsarbetena

434 • risken för att granskningar gjorda i ett enskilt land inte inkluderade relevanta arbeten från andra länder • svårigheten att värdera den vetenskapliga kvaliteten.

Vid granskningen av enskilda arbeten tillämpades kriterierna enligt den beskrivning som finns listad under rubrikenEvidensbedömning . De databaser som söktes var Medline, Sociological abstracts, PsychInfo, Cinahloch Cochrane Library. Vi sökte under perioden 1980 – 31 juli 2003 och använde en lång rad sökbegrepp – dels begreppet substance abuse, dels namn på varje enskild drog. För alkohol använde vi också relaterade begrepp som hazardous consumption, drinking och risk population. För respektive substans sökte vi på både abuse och dependence. Som huvudsakliga begrepp använde vi vidare identification, questionnaires, screening tests, biological markers, risk factors, treatment, detection, prevention, intervention, (practical) guideline, RCT, randomized clinical trial, controlled studies, adverse effects m.m.. Andra vitala begrepp var pregnancy, pregnancy complications, perinatal, FAS (fetal alcohol syndrome), neonatal abstinence syndrome m.fl. (Många fler sök- begrepp användes och kan erhållas av gruppens koordinatorer.) Därutöver sökte i vi översiktsartiklar, monografier, referenslistor och gjorde handsökning. Vid granskningen av enskilda arbeten tillämpades kriterier enligt beskrivning listad under rubriken evidensbedömning.

Evidensbedömning I evidensarbetet arbetade vi med ett urval av artiklar, individuell granskning av artiklar samt dubbelgranskning. De artiklar som sökningen resulterade i fördelades på enskilda granskare. Vissa översiktsarbeten uteslöts av behandlingsgruppen, medan deltagarna i identifikationsgruppen tog del av alla beställda artiklar för genomläsning och granskning. Översikts- artiklar ingick för identifikationsgruppen, i synnerhet som dessa artiklar ofta behandlar metodfrågorna på ett mer generellt sätt. Uppenbart irrelevanta artiklar ströks, t.ex. de som handlade om ett annat ämne eller enbart utgjorde råd eller instruktioner baserade på andras forskares arbeten. Två dataextraktionsmodeller utarbetades – en kort och en lång modell. Dessa utarbetades utifrån det arbete som gjordes i SBU:s arbete ”Sjuk- skrivning – orsaker, konsekvenser och praxis” (SBU 2003). Den kortare modellen är medtagen som bilaga 1 i riktlinjedokumentet. Sex arbeten kontrollerades med båda metoderna. Slutsatsen blev dels att den kortare varianten täckte behovet, dels att det tog orimligt lång tid

435 att använda den långa varianten. Således är dubbelgranskningar genom- gående baserade på den korta versionen. Poängbedömningen gjordes på fem delskalor beträffande design, bortfall, bias, analysmetod och precision. Kvalitetsbedömningen skedde på en skala 0, 1, 2 respektive 3 poäng för alla delskalorna, utom vad gäller design som fick poängen 0,1, 3 och 5. Vetenskaplig styrka för dessa enskilda artiklar graderades utifrån po- ängsättningen, och om alla delskalorna bedömdes som relevanta blev maxpoängen 17. Utifrån detta delades materialet in i fyra grupper: • Grupp 1 – högt vetenskapligt värde, vid 16–17 av 17 poäng. • Grupp 2 –medelhögt vetenskapligt värde, vid 13–15 poäng • Grupp 3 – lågt vetenskapligt värde, vid 9–12 poäng • Grupp 4 – övriga (under 9 poäng).

Om en delskala bedömdes som irrelevant blev maxpoängen 14 och grupp 1, 2 och 3 hade då 13–14, 11–12 respektive 7–10 poäng. Vid lägre poäng klassades arbetet i grupp 4. Kriterierna som användes för indelning i kvalitetspoäng var följande: Design 5 = RCT-studier, alternativt en nära nog perfekt design 3 = adekvat kontrollgrupp 1 = ingen kontrollgrupp 0 = ej redovisat. Bortfall 3 = ≥ 20 procent 2 = 21–35 procent 1 = 36–50 procent 0 = > 50 procent och ej redovisat. Bias Redovisas som selektionsfel (SF) och informationsfel (= observationsbias) (IF): 3 = inga SF eller IF 2 = som högst måttliga fel i SF eller IF men inte fullgott för båda 1 = allvarliga fel i SF eller IF 0 = ej redovisat.

436 Analysmetod 3 = tydligt beskrivna väl valda metoder 2 = vissa brister i valet eller beskrivningen av analysmetoder 1 = inadekvata eller felaktigt valda metoder, underlaget är inte tillräckligt för att kontrollräkna 0 = ej redovisat. Precision utfall 3 = relevanta och mätbara direkta utfallsmått (alkohol- och drogvariabler) samt god täckningsgrad av relevanta variabler (t.ex. påverkan på både foster och mamma) 2 = indirekt men mätbart utfallsmått (t.ex. sociala faktorer) 1 = inte tillräckligt relevant alternativt inte mätbart utfallsmått 0 = ej redovisat. Denna mall lämpade sig bättre för att bedöma behandlingsarbeten än arbeten som handlade om uppspårning. I det senare fallet krävdes redovisning av såväl sensitivitet, specificitet som prediktivt värde, i stället för RCT och kontrollerade studier, för att designpoängen skulle nå maxvärdet 5. I de första samgranskningarna var spridningen i bedömningspoäng ofta rätt stor. Efter flera samgranskningar bedömdes kriterierna väsentligen lika; konsensus har nåtts i samtliga fall. Uppspårningsgruppen samgran- skade ca 20 artiklar. Övriga artiklar lästes och värderades av Ulf Rydberg och Viveka Sun- delin Wahlsten var för sig, men dessa tog del av varandras poängsättning. Dessa bedömningar har sedan legat till grund för en värdering av den sammanlagda evidensen för screeningsstudier och behandlingsstudier, enligt en överenskommelse gjord av SBU, Socialstyrelsen och Läkeme- delsverket 2001, redovisad i Läkartidningen 2003 (Eliasson 2003). De artiklar som valdes ut har sedan presenterats i tabellform på ett sätt så att alla i gruppen skulle kunna förstå poängsättning och kvalitets- bedömning. Arbeten som inte genomgick en sådan granskning och presentation togs inte med. Sammanställningarna i tabell och i text delgavs därefter alla i gruppen för kommentarer och bedömning.

Historik Uppmärksamheten på fosterskador orsakade av mammans alkoholkonsumtion tog fart på 1970-talet. I Sverige var detta ett ämne som rönte ökad uppmärksamhet på 1980-talet med arbeten i Stockholm och Göteborg av bl.a. Ragnar Olegård, Marita Aronson, Gunilla Larsson och Christina Ot-

437 tenblad. Vidare har det skett en ökad fokusering på evidensbaserade vård- metoder under de senaste tio åren, och därtill har nya studier tillkommit. Detta arbete har fått ett konkret ansikte på missbruksområdet bl.a. genom en SBU-rapport om behandling av alkohol- och narkotikaproblem (SBU 2001). I ett kapitel lyfte man bl.a. fram behandlingseffekter av gravida med alkohol- eller narkotikamissbruk. Man presenterade enbart RCT-studier och fann tio studier, varav sex studier behandlade resultat av vård. Med så få studier var det naturligtvis svårt att dra slutsatser om dessa be- handlingars generella effektivitet. Man angav att skälet till att det fanns så få studier var att det fanns få individer på enskilda orter som var gravida missbrukare. SBU:s sammanfattning avsåg enbart randomiserade kontrollerade studier, och denna begränsning innebar att relevanta studier som tillämpat annan metodik inte redovisades. Denna begränsning är av allmän karak- tär men bör dock lyftas fram när det gäller studiet av gravida missbrukare. Några skäl för detta är följande: 1. Gravida missbrukare är relativt ovanliga, åtminstone om man enbart inkluderar ett mer avancerat missbruk. 2. Blandmissbruk är vanligt – dels vad gäller typer av narkotika och dels vad gäller blandmissbruk av alkohol och narkotika av högre svårig- hetsgrad. 3. Ofta saknas valalternativ när det gäller behandlingstyper, bl.a. för att målgruppen är liten.

Tobak Tobak är en drog som ger fosterpåverkan bl.a. genom att fostervikten minskar. Det föreligger ett större antal studier som påvisat samvariation mellan tobak och alkohol- respektive narkotikakonsumtion. Trots detta har vi valt att inte undersöka detta område annat än när effekten av behandling för nikotinberoende även studerats vad gäller eventuella effekter på alkohol- eller narkotikakonsumtion. De främsta skälen till att vi valt att inte undersöka detta är brist på tid och att området i sig är stort.

Förekomst av alkohol och narkotika bland gravida kvinnor – epidemiologi och prevalens Vi har gjort en sökning om förekomst av alkohol eller narkotika bland gravida i olika länder, eftersom vi ansåg att det kunde vara av värde att få veta något om detta. Vår avsikt har dock inte varit att ge en fullständig bild.

438 Några artiklar har valts ut, om än med blandad kvalitet. Skälet till våra val har varit att söka kunskap om vilka metoder som används vid preva- lensstudier, hur sådana studier skiljer sig mellan alkohol- och narkotika- studier och hur man säkert kan veta att det inte föreligger blandmissbruk när man söker prevalens av alkohol. Vi valde ut tre artiklar som handlade om alkohol och tre artiklar som berörde såväl alkohol som narkotika, dvs. blandmissbruk. Alkohol och narkotika Weiner (1983) genomförde en på den tiden framgångsrik studie om fö- rekomst av alkohol bland gravida kvinnor. På 1970-talet framgick det, enligt Weiner, att 9 procent av de engelskspråkiga kvinnorna som besökt mödrahälsovården i Boston konsumerade mycket alkohol, att 37 procent drack måttligt och att 53 procent konsumerade alkohol sällan eller aldrig. Det uppstod emellertid en markerad minskning av alkoholkonsumtion under graviditeten. Metoden som användes var 15 minuters telefonintervju av ett randomiserat urval. Intervju utfördes av 4 tränade intervjuare samt 5 medicine studenter. Underrapportering kan dock ha förelegat och standardisering av de diagnostiska instrumenten var dålig på 1970-1980-talen. Studien klassades i grupp 4. I USA genomfördes en nationell kontinuerlig undersökning om före- komst av bl.a. alkoholkonsumtion – MMWR (morbidity mortality weekly report) (2002), där man via telefonuppringning (digit dialling) studerade ett slumpmässigt urval – totalt 107 141 kvinnor i åldrarna 18–44 år, varav 4,3 procent var gravida. Det framgick att alkoholkonsumtionen bland gravida kvinnor i USA ökade åren 1991–1995 men därefter minskade åren 1995–1999. Så kallad binge drinking, dvs. fem eller fler drinkar per tillfälle, samt frekvent drickande minskade däremot inte bland de kvinnor som inte var gravida. Det framgick också att alkoholkonsumerande gravida kvinnor ofta var äldre än 30 år, ogifta och hade arbete. Avsikten med studien var att i enlighet med det nationella målet minska alkoholbruket bland amerikanska kvinnor. Studien klassades i grupp 2. Kesmodel har bidragit till flera studier i Danmark, där han bl.a. har visat i en prospektiv befolkningsstudie (2002) hur alkoholmissbruk under en sjuårsperiod kan orsaka dödfödda barn samt ökad spädbarnsdödlighe- ten under barnets första levnadsår. Totalt 25 788 gravida kvinnor på MVC i Århus inbjöds och 24 768

439 ingick i analysen under åren 1989–1996. De diagnostiska instrument som användes var dels ett medicinskt frågeformulär, dels ett forskningsformu- lär. Totalt 116 barn var dödfödda vid födelsen och 119 dog som spädbarn; 346 mammor föll bort pga. att de fått missfall, 7 pga. att födsel ägt rum före studium och 667 pga. att ingen information om alkoholförtäring hos mamman fanns att tillgå. För 26 procent saknades fullständiga data om utfallsparametrar. Studien klassades i grupp 3. Narkotika och blandmissbruk Beträffande blandmissbruk av alkohol och narkotika under graviditeten har två studier tagits med från USA – dels pga. hög kvalitet (Pegues 1994), dels pga. stort material (Ebrahim 2003). Även en studie från Aus- tralien som huvudsakligen inriktats på tonåringar (Quinlivan 2002), har tagits med. I USA genomförde Ebrahim & Gfroerer (2003) en telefonintervju med ett representativt nationellt urval i syfte att undersöka förekomsten av så- väl alkohol som narkotika. Den datainsamlingsmetod som användes var frågeformulär. I studien ingick 22 303 ”icke-institutionaliserade” kvinnor i åldrarna 18– 44 år, varav 1 249 var gravida. Bortfallet bland de gravida var 26 procent. Resultat var att 6,4 procent av dem som inte var gravida respektive 2,8 procent av de gravida använde illegala droger (varav 1,8 procentenheter marijuana, 0,3 procentenheter kokain och 0,7 procentenheter andra narkotiska preparat). Av dem som använt illegal narkotika någon gång var hälften gravida. Det fanns ingen skillnad mellan gravida och icke-gravida. Under första trimestern avstod 28 procent från droger; motsvarande siffra för tredje trimestern var 93 procent. Endast 24 procent avstod från narkotika efter förlossningen, och de droger som förekom var huvudsakligen cannabis och kokain. Studien klassades i grupp 4. I en prospektiv multicenterstudie studerade Quinlivan (2002) samtliga gravida tonåringar, 12–17 år, på tre storsjukhus i Australien. Av 503 inbjudna tonåringar deltog 97 procent. En mängd olika instrument använ- des, i form av intervjuer som bl.a. mätte narkotikamissbruk samt socioekonomiska faktorer. Sedan jämfördes resultatet med svaren från 180 av dessa kvinnor 6 månader efter förlossning, för att kontrollera vilka svar de gett tidigare (94,9 procents överensstämmelse). Det visade sig att 40 procent upphörde med att använde narkotika strax före samt i början av graviditeten men att 20 procent fortsatte att använda

440 marijuana under hela graviditeten. Av dessas använde 33 procent dessutom flera droger samt lösningsmedel. Över 90 procent av graviditeterna var planerade. Psykopatologi, våld och psykiatriska sjukdomar var vanliga betingelser. Studien klassades i grupp 2. Pegues (1994) genomförde en anonym tvärsnittsstudie om förekomst av alkohol-, kokain- och heroinmissbruk i Alabama. Data samlades in under oktober till december 1991. Totalt 6 195 fertila kvinnor ingick, varav 60 procent var gravida. Bortfallet är oklart. Urinanalys samt demografisk och klinisk information om missbruk inhämtades. Det visade sig att 10 procent av alla kvinnor i fertil ålder använde droger, varav 8,4 procent av de gravida och 12,3 procent av de icke-gravida. Marijuana och kokain var vanligast – 7,3 procent använde cannabis, 1,3 procent kokain, 1,0 procent opiater, 0,9 procent barbiturater och 0,3 procent amfetaminer. De som använde narkotika uppvisade även psykosociala risker. Det fanns inga skillnader beträffande när i graviditeten man använde narkotika, dvs. om det skedde i den första eller den tredje trimestern. Marijuana- och kokainbruk ökade dessutom i frekvens med ökad ålder. Någon jämförelse mellan självrapportering och urinanalys gjordes inte. Studien klassades i grupp 2.

Sammanfattning av det epidemiologiska läget De epidemiologiska studier som finns använder sig ofta av telefoninter- vjuer som screeningsmetod, med tanke på det stora antal individer som man avser att undersöka. Individerna förblir anonyma, vilket kan bidra till att man svarar korrekt. Tyvärr föreligger oftast ett stort bortfall som inte alltid går att analysera, men det går av ekonomiska skäl inte att göra på något annat sätt. Ovanstående problem är förmodligen ett av skälen till att betydligt fler forskare ägnat sig åt studier av mer avgränsade urval, dvs. prevalensstu- dier. Det är dock viktigt att man genomför epidemiologiska studier i den generella befolkningen för att få kunskap om en eventuell ökning eller minskning av alkoholkonsumtion eller narkotikaanvändning. Det framgår inte heller huruvida det även föreligger blandmissbruk, när man enbart undersöker alkoholförekomst.

441 Uppspårning

Alkohol Intervju och frågeformulär Vid sökning av screeningmetoder för överkonsumtion av alkohol under graviditet fann vi huvudsakligen studier där man använt sig av frågefor- mulär. När vi därefter sökte biokemiska metoder i kombination med alkohol och graviditet fann vi huvudsakligen studier som behandlade såväl alkohol- som narkotikamissbruk men få om enbart alkohol. Beträffande de studier i vilka man använt sig av intervju eller fråge- formulär klassades två studier i grupp 2 (Russell 1996, Chang 1998) och fyra studier i grupp 3 (Morrow-Tlucak 1989, Kesmodel 2001a, Kesmodel 2001b och Göransson 2003). Russell (1996) testade fyra olika frågeformulär bland ett större antal gravida afroamerikanska kvinnor, bortfallet var mycket litet. Bortfallet var däremot större i Changs studie (1998), men den studien var å andra sidan väl analyserad och kontrollerad via urintest. Morrow-Tlucak (1989) använde sig av MAST som dock visat sig sakna goda psykometriska egenskaper vid testning av gravida kvinnor. Dessutom var bortfallet stort. Kesmodel använde sig av egna frågemetoder som inte validerats eller testats av andra forskare, och det förelåg dessutom oklarheter om bortfallet. I studien av Göransson och medarbetare (2003) användes AUDIT, där kvinnorna anonymt i 30:e veckan av graviditeten fick svara på frågor om alkoholkonsumtionen innan de blev gravida. Senare under graviditeten svarade dessa kvinnor även på fråga 1–3 i AUDIT. Urvalet var begränsat till en innerstadsdel i Stockholm, och bortfallet gick inte att analysera pga. anonymiteten. Svaren baserades på alkoholkonsumtion före graviditeten. Det framgick inte heller tydligt vilka som svarade på fråga 1–3 i AUDIT. En närmare genomgång av studierna visar följande.

1. Russell (1996) har i en metodstudie jämfört fyra instrument: • TWEAK (Chan m.fl. 1993) • T-ACE (Sokol m.fl. 1989) • MAST (Sokol m.fl. 1989) • CAGE (Ewing 1984).

442 Totalt 3 056 gravida afroamerikanska kvinnor undersöktes, varav 71 procent (2 717) vid sitt första besök på MVC uppgav att de hade druckit alkohol någon gång. Bortfallet uppgick till 1 procent. Vid en cut off-gräns vid > 2 poäng fick man en sensitivitet och specificitet på 91 respektive 77 för TWEAK och på 88 respektive 79 för T-ACE. Dessa båda instrument screenade mer effektivt än MAST och CAGE. Russell menar att självrapportering är den bästa metoden om den har goda psykometriska egenskaper. Dessutom är TWEAK och T-ACE billigare, eftersom de innehåller färre frågor. Studien klassades i grupp 2.

2. Chang (1998) Chang jämförde gravida kvinnor som drack med gravida kvinnor som inte drack. Totalt 1 165 gravida kvinnor fick svara på T-ACE samt på frågor om stress, rökning, vikt och matvanor i samband med att de skrevs in vid Brighams kvinnosjukhus. Samtliga kvinnor som var positiva till att delta kontaktades via telefon, men 31 procent passade inte in enligt inklusionskriterierna – de hade psykisk sjukdom, var långt gångna i graviditeten, hade gått på olika behandlingar eller hade använt narkotika. Av resterade vägrade 24 procent att delta och 31 procent (oklart av vilket urval) av dem var T-ACE-positiva. Totalt deltog 250 kvinnor med positiva T-ACE-svar och 100 kvinnor med negativa T-ACE -svar i undersökningen. T-ACE-positiva svar gavs om kvinnan fick> 2 poäng på T-ACE-testet. Övriga instrument som användes var DSM-IV, ASI, AUDIT, MAST, TLFB och ACS (alcohol craving scale). Information om kvinnornas gynekologiska och medicinska historia samt deras alkohol- och droganvändning samlades in av två forskare. In- terreliabilitet vad gäller bedömningen av de medicinska uppgifterna testades. T-ACE var det test som gav den högsta sensitiviteten men också den lägsta specificiteten. T-ACE kan därför ingå i en rutinundersökning enligt författarna. Bortfallet uppgick till 24 procent. Det prediktiva mått som användes för de olika metoderna var AUC (area under the curve). Det visade sig att AUDIT hade det bästa värdet för alkoholberoende, därefter kom T-ACE och lägst värde hade SMAST. Samma fynd gjordes för nuvarande dryckesvanor (current drinking). För prediktion av riskdrickande ( > 7 drinkar per tillfälle) visade T-ACE högst värde, därefter kom SMAST. Studien klassades i grupp 2.

443 3. Chang (1999) Chang har även lyft fram TWEAK som ett lovande instrument, men studien gick inte att generalisera till användning i en oselekterad målgrupp, eftersom det förelåg en överrepresentation av alkoholkonsumenter bland de undersökta kvinnorna. Studien klassades i grupp 4.

4. Morrow-Tlucak (1989) Morrow-Tlucak ville i sin studie komplettera studierna om alkoholkonsumtionen under graviditeten genom att undersöka kvinnorna vid två undersökningsperioder med fem års mellanrum. Under graviditeten gavs frågor varannan vecka om aktuellt alkoholintag. Mellan fyra och tio hem- besök gjordes fem år senare, där två undersökare besökte varje hem. Av 359 mammor och barn deltog 238 vid uppföljningen, dvs. 66 procent. Mammorna rapporterade ett betydligt större alkoholintag vid upp- följningen jämfört med när de var gravida. Av 261 barn vårdades 239 av sina biologiska mammor. Vid MAST-screening (9 poäng), underrapporterades vid tidigare frå- getillfälle med 0–22 drinkar per dag. Man bedömde MAST som en något bättre riskindikator än självrapportering. De som fick hög MAST-poäng var de som underrapporterade. Självrapportering räcker alltså inte som undersökningsmetod under graviditeten enligt Morrow-Tlucak. Studien klassades i grupp 3.

5. Kesmodel (2001a) Kesmodel jämförde fyra metoder för självrapportering av alkoholintag: • dagbok om aktuell alkoholkonsumtion under en tvåveckorsperiod • intervju om aktuell alkoholkonsumtion • intervju om den senaste veckans alkoholkonsumtion • ett frågeformulär om aktuell alkoholkonsumtion.

Totalt 478 gravida kvinnor i 15–16 graviditetsveckan med låg eller mått- lig alkoholkonsumtion inbjöds att delta i studien,441 accepterade. Av dessa deltog 432 (90 procent) såväl vid intervjun som i dagboksskrivan- det. Bortfallet uppgick till 14 procent. Överensstämmelsen mellan de fyra metoderna var god i den undersökta gruppen, men en underrapportering förekom likväl. För kvinnor som konsumerar en liten eller modest mängd alkohol räck- er det enligt författaren med intervju och frågeformulär, men för högkon- sumenter krävs att man även frågar om den senaste veckans alkoholkon-

444 sumtion. Underrapportering var ett problem. Studien klassades i grupp 3.

6. Kesmodel (2001b) Kesmodel ville komplettera studierna om genomsnittlig alkoholkonsumtion under graviditeten med en studie om s.k. binge drinking. Såväl personlig intervju som två självadministrerade frågeformulär användes med bl.a. identiska frågor. Totalt 478 kvinnor som sökte mödrahälsovård i Århus in- bjöds, varav 439 intervjuades och 92 procent svarade på frågor om binge drinking. Slutligen inkluderades 371 (78 procent) av de 478 kvinnorna, eftersom man inte fick data från det andra frågeformuläret från samtliga. För 359 (75 procent) av kvinnorna beräknades graviditetslängd. Binge drinking avtog raskt de första graviditetsveckorna och blev därefter sällsynt. Tänkbar källa till bristande överensstämmelse mellan olika studier kan enligt Kesmodel vara att man ställer frågor om alkoholkonsumtion på olika sätt och att man ställe dem vid olika tidpunkt under graviditeten frågorna. Hur man drack kunde t.ex. bero på när man beräknade starten av graviditeten efter konceptionen – första veckan efter mens eller när kvinnan blev medveten om sin graviditet. Kesmodel menar att två frågor borde räcka, och han anser det vara klarlagt att > 1 drink per dag ger komplikationer till graviditeten, men han vill dock även belysa effekten av binge drinking, dvs. fem eller fler drinkar per tillfälle. Studien klassades i grupp 3.

7. Göransson (2003), Bergman 2002 I Sverige har Göransson (2003) använt sig av AUDIT, som föreligger i svensk version (Bergman 2002), för att undersöka prevalens av alkoholkonsumtion bland gravida kvinnor. Urvalet hämtades från en mödra- vårdscentral i Stockholm, där 1 327 kvinnor i 30:e veckan av sin graviditet erbjöds att delta och svara anonymt på AUDIT; 1 101 kvinnor (83 procent) svarade. Kvinnorna fick svara på frågor om deras alkoholkonsumtion innan de blev gravida samt på en separat form av AUDIT (fråga 1–3), som gällde alkoholkonsumtion under graviditeten. De fick även svara på frågor om socioekonomiska data. Det framgick att 17 procent av de gravida kvinnorna drack för mycket alkohol, dvs. hade ett klart riskbeteende innan graviditeten, när en cut off-gräns sattes vid 6 poäng. Detta är dock är en låg cut off-gräns för AUDIT (vår bedömning). Av de gravida kvinnorna fortsatte 30 procent att konsumera alkohol

445 under graviditeten, 23 procent rapporterade att de drack en gång per må- nad, 6 procent att de drack 2–4 gånger per månad och 2 kvinnor 2–3 gånger per vecka. Studien klassades i grupp 3.

8. Bradley (1998) Bradley har granskat 36 artiklar om icke-gravida kvinnor, varav 22 artiklar valdes ut. De screeninginstrument som ingick var CAGE, AUDIT, BMAST, TWEAK, T-ACE och MAST. Skälet att vi redovisar detta över- siktsarbete här är att vi vill redovisa den i nära anslutning till samman- ställningen ovan. För att testa alkoholberoende, i synnerhet vad gäller afroamerikaner, var de optimala testerna CAGE, AUDIT och TWEAK med AUROC- värden (area under the curve using receiver operating characteristics) motsvarande 0,84, 0,87 respektive 0,90. Författaren drog slutsatsen att AUDIT var ett effektivt instrument som kan spåra högkonsumtion bland icke-gravida kvinnor men att TWEAK var det bästa testet för att identifiera högkonsumtion i grupper med olika etnicitet in( racially mixed populations). Studien klassades i grupp 1.

Sammanfattning Det är först på senare år som frågeformulär utvecklats och prövats för gravida kvinnor. Svårigheten har varit att man endast haft kunskap om metodernas psykometriska värden vad gäller män och kvinnor i allmänhet. Det framgår av studierna att CAGE, AUDIT och TWEAK är de optimala testerna för att undersöka alkoholkonsumtion bland gravida kvin- nor. Det bör dock framhållas att CAGE allt mer övergetts internationellt. AUDIT föreligger i svensk version och har prövats i Sverige bland gravida kvinnor. Testet har redan börjat spridas på MVC i flera städer. TWEAK som är betydligt snabbare metod, har använts på mödrahälso- vården i Malmö, men det testet finns ännu inte i en validerad svensk version. Det finns alltid problem med underrapportering när man använder frå- geformulär om alkoholkonsumtion, vilket är något man brottas med vid alkoholvaneundersökningar. Förnekande och glömska är än vanligare hos gravida kvinnor, eftersom en andra part (fostret) är involverad och vet- skapen om fosterskada är allmänt bekant. Enligt Morrow-Tlucak (1989) rapporterade kvinnorna ett betydligt större alkoholintag vid uppföljningen jämfört med tiden när de var gravida, för då vet man hur barnet mår. Kesmodel visade i sin studie att sva-

446 ren berodde på när man började ange graviditeten, dvs. vid konceptionen eller vid den första veckan efter utebliven mens. En underrapportering sker även vid måttligt alkoholintag, men när de gravida tillfrågades anonymt erhölls ett mer adekvat mått på alkoholintaget (Göransson 2003). För att kunna nå gravida kvinnor som konsumerar alkohol i tidigt stadium är det dock nödvändigt att de inte förblir anonyma. Därför är det också nödvändigt att använda sig av frågeformulär med goda psykometriska egenskaper, i första hand AUDIT (evidensstyrka 2) eller TWEAK (evidensstyrka 3). Vi vill också fästa uppmärksamheten på problemet med prediktions- värdet, i synnerhet det negativa prediktiva värdet. Denna parameter är, till skillnad från sensitivitet och specificitet, beroende av hur många som har det sökta problemet i en population. Eftersom det är färre kvinnor än män som har missbruksproblem blir därför andelen större för kvinnor. I praktiken innebär detta att falskt positiva, dvs. de som testet felaktigt klassats som sjuka eller liknande, t.ex. alkoholproblematiker, vida kan överstiga antalet som korrekt klassats som sjuka. Lösningen är att vårdgivare måste vara försiktiga när man tar upp scre- eningsresultat med en enskild individ. Framför allt får man inte tolka det som ett diagnostiskt test (Altman 1991, Allebeck 1998). Hur kan socialtjänsten hjälpa till i det uppspårande arbetet? Trots att vi sökte i åtskilliga sociala databaser fann vi inga artiklar som behandlar hur socialtjänsten kan spåra gravida kvinnor med bruk av alkohol eller narkotika; alla studier av uppspårning av gravida kvinnor har ägt rum inom sjukvården. Vi har varit i kontakt med expertgrupp 3 som bekräftar våra erfarenheter. Lena Harland, enhetschef på den familjesociala enheten vid dåvarande Huddinge sjukhus, menar att socialtjänsten oftast tar kontakt med den gravida kvinnan allt för sent, trots att kvinnan har ett konstaterat missbruk och därför blivit aktuell på enheten (personlig kommunikation, Viveka Sundelin Wahlsten). Uppspårning är en del av ett större komplex åtgärder Att frågan om uppspårning är komplex framgår med all tydlighet i ett arbete av Weber m.fl. (2002). Författarna lyfter i en artikel, som närmast kan beskrivas som riktlinjer, fram behovet av att samla kunskap och utveckla metoder för att hjälpa de barn som skadats av alkohol under fosterstadiet. Weber anger siffror som att 12,8 procent av kvinnorna dricker alkohol under graviditeten och att 0,2 – 1,5/1 000 levande födda i USA har fetalt alkoholsyndrom (FAS).

447 Trots att Weber endast behandlat situationen i USA, så tas dessa uppgifter med eftersom de på många sätt kan beröra även Sverige. Weber menar att man bör tillsätta en forskargrupp som kan evaluera existerande FAS och ARND (alcohol related neurodevelopmental disorders). Denna grupp skulle dessutom kunna utveckla adekvata aktioner för att bidra till hjälp i högprioriterade områden. Gruppen kan, enligt Weber, arbeta med följande: • kliniskt utveckla användbara definitioner på FAS och ARND • studera förekomst, prevalens, riskfaktorer samt andel kvinnor som befinner sig i riskzon under graviditeten • utveckla adekvata preventiva metoder samt behandling som bör utvär- deras, samt utesluta metoder som inte är validerade och evidensbaserade. • utveckla ett hälsocenter som fokuserar individer med FAS och ARND samt undersöker hur dessa fått stöd eller hjälp • föra ut den kunskap som finns från forskningen om FAS och ARND till de kliniska enheterna • utveckla en enhet där kvinnor i riskzonen kan få hjälp och stöd • utveckla en agenda så att alla med FAS och ARND får samma standard av vård och hjälp hela livet • sprida kunskap via t.ex. massmedia • utveckla en checklista med enheter som arbetar med att förebygga FAS och ARND • undervisa vilka skador man kan få av alkohol • ständigt informera alla dem bedriver prevention och behandling eller kommer i kontakt med skador av FAS och ARND i sitt arbete.

Biokemiska markörer Kemiska markörer kan ge värdefull information, men alla hittills kända kemiska markörer har vissa begränsningar. De aktuella översiktsartiklar- na av Sarkola (2000), Allen (2000) och Cook (2003) ger värdefull information men ett fortsatt utvecklingsarbete på internationell grund krävs. Graviditeten är en period när många metaboliska och hormonella processer ställs om, och därför kan man inte utan vidare extrapolera värden från icke-gravida. Man kan mäta alkoholexposition både direkt och indirekt. Man kan t.ex. mäta alkoholen i sig själv (etanol) och akuteffekter, i synnerhet vid höga doser, måste beaktas under graviditet. Men etanolen förbränns ganska snabbt.

448 Det har hävdats att alkohol stör 200–300 mekanismer och funktioner i den mänskliga organismen. Att välja ut vilka som har tillräcklig specificitet och selektivitet samt vilka som enkelt kan mätas och till ett rimligt pris är inte enkelt. Ett krux är att graviditet helt normalt ändrar många hormonella och enzymatiska mekanismer, varför det är svårt med kontroll- respektive referensvärden. För att diagnostisera engångsintag av alkohol (även ett litet sådant) det senaste dygnet är 5-hydroxytryptifol (5-HTOL), alkometer och etylglukuronid fullt användbara. En värdefull men inte helt invändningsfri sammanställning av fördelar och nackdelar med användning av olika biokemiska markörer hos mamma och barnet har gjorts av Cynthia Bearer (2003). Hon diskuterar de potentiella biologiska screeningsmetoderna för att upptäcka alkoholbruk under graviditeten. Att utveckla och få kunskap om validiteten vad gäller de biologiska mar- körerna är mycket svårt, enligt Bearer. Först bör man validera relationen mellan biokemiska metoder och den exponering som är av intresse. Sedan måste man dessutom ta hänsyn till vilken förmåga metoden har att upptäcka sanna eller falska svar, dvs. sensitivitet och specificitet. För att få måttet på sensitiviteten bör man veta vilket värde som den biokemiska metoden har utan exponering i populationen, samt vilket värde metoden bör ha när exponering sker. Specificiteten måste ta hänsyn till variationer i populationen vad gäller ålder, kön, tid på dagen vid mätningen samt störningar i utveck- lingsprocessen. Idealiskt vore om den biokemiska metoden skulle vara helt specifik för den mätning som görs, dvs. inte ge några falska positiva. Det finns oklarheter när det gäller sambandet mellan mammans drickande och skador på barnet. Några forskare menar att det inte föreligger nå- gon risk när mamman dricker mindre än 12 gram per dag (Bearer 2003). Streissguth och kollegor (1990) fann inlärningssvårigheter bland skol- barn om mamman druckit mer än fem drinkar vid ett och samma tillfälle, och Jacobson och kollegor (1994) fann att 6,5-månaders spädbarn uppvisade brister i Fagans begåvningstest om mamman druckit i genomsnitt en drink per dag dvs. sju drinkar i veckan. En ideal biokemisk metod som kan spåra alkoholpåverkan på foster borde, enligt Bearer, vara sensitiv vid angivna mått av alkoholkonsumtion och specifik för alkoholkonsumtion över tid. Mekonium (spädbarnets avföring) och FAEE (fria fettsyreradikaler i mekonium) har börjat användas som biomarkör av forskare (Bearer 2003). Man har funnit att FAEE har förutsättningar att bli en användbar biomarkör för att spåra mammor som dricker alkohol, om analysmetoderna kunde utvecklas bättre.

449 FAEE-nivåerna i mekonium hos spädbarn som fötts av mammor som varit nyktra kan användas för att sätta cut off-värden på FAEE, dvs. vär- den som korrelerar med ingen alkoholförtäring alls. Metodens sensitivitet för identifikation av spädbarn födda av mammor som druckit > 28 drinkar per vecka månaden innan förlossningen var 68 procent. Sensitiviteten reducerades vid lägre alkoholkonsumtion – > 14, 7 respektive 3 drinkar per vecka månaden innan förlossningen – vilket gav en sensitiviteten på 63 procent, 45 procent, respektive 42 procent för en specificitet på 97 procent, vad gällde spädbarn som fötts av mammor som varit nyktra.

Narkotika Intervju och frågeformulär samt biokemiska metoder Såväl intervju och frågeformulär som biokemiska metoder beskrivs här under en och samma rubrik, vilket beror på att det föreligger få studier där enbart frågeformulär använts vid screening av narkotikaanvändning bland gravida kvinnor. Skälet kan vara att narkotikaanvändning är straff- bart i ett flertal stater i USA, vilket innebär att underrapportering är mycket vanligt. Däremot finns åtskilliga studier där man har använt både självrapporte- ring och biokemiska metoder vid screening av narkotika eller blandmissbruk hos gravida kvinnor. En artikel med bara frågeformulär har tagits med; övriga som granskats har varit av allt för dålig kvalitet. Av 7 studier klassades en i grupp 1, fyra i grupp 2, och två i grupp 3. Därtill redovisas nedan en artikel som behandlar ekonometriska aspekter (Stichler 1998), samt ett översiktsarbete (Kwong 1998) som presenterar ytterligare data som inte framkommit i de andra under detta avsnitt redovisade arbetena. Lester har i sin longitudinella studie (2001) som ingår i grupp 1 screenat narkotikaanvändning under graviditet bland ett mycket stort antal kvin- nor. Bortfallet var visserligen stort, men gruppen som hade använt narkotika var av tillräcklig storlek för att jämförelser mellan de olika metoderna (självrapportering, toxikologi och mekonium) skulle kunna göras. Även de neonatala effekterna (nyföddhetseffekterna) efter förlossning har studerats. Martinez Crespo (1994), Ashling (1994), Bosio (1997) och Horrigan (1999) klassades som grupp 2. De metoder som användes var huvudsakligen självrapportering och urintest vid mätning av förekomst av såväl alkohol som narkotika. Bortfallet var litet. Horrigan konstruerade ett instrument, SASSI (substance abuse subtle screening inventory), som han använde i några av sina studier jämsides

450 med självrapportering och urintest. Enligt Horrigan besatt SASSI mycket goda psykometriska egenskaper, vilket dock inte framgått av några andra studier eftersom testet inte använts av några andra forskare. De två studier som har klassats som grupp 3 är Horrigan (1996) och Goldstein (2000). I Horrigans studie redovisades inte bortfallet och det förelåg många frågetecken kring just detta. Goldstein använde inga biokemiska metoder i sin studie. I en artikel (Marcenco (1994) användes ASI. Artikeln klassades i grupp 4, varför den inte medtogs. Det framgick dock av artikeln att en av be- gränsningarna med studien var just att ASI använts, vars psykometriska egenskaper inte har beräknats för gravida kvinnor. En närmare genomgång av studierna visar följande.

1. Lester (2001) har i en longitudinell studie undersökt narkotikamissbruk bland gravida kvinnor, där data om akuta effekter samt neuropsykologisk utveckling bland nyfödda barn till narkotikamissbrukande mammor in- hämtades. Mammorna intervjuades strax efter förlossningen, och de fick svara på frågor om tidigare och nuvarande missbruk av kokain och opiater samt ge socioekonomiska data. Totalt 19 079 mammor ingick i studien. Av dessa fyllde 89 procent inklusionskriterierna för deltagande och 70 procent accepterade att delta. Toxikologi, självrapportering och mekonium samlades för 75 procent av mammorna och deras barn. Totalt 9 procent av barnen visade positiva värden för kokain via mekonium, och 10,7 procent av dessa barns mammor använde kokain och opiater (mekoniumtest och självrapportering). Av de positiva värdena från de olika metoderna blev 75,5 procent av konfirmerade. Av de 75 procent mammor som hade ett barn med positivt mekoniumresultat svarade endast 7,3 procent positivt på kokainbruk och 1,2 procent positivt på opiater. Mammorna hade en prevalens på 13,9 procent positiva svar i självrapportering, medan en prevalens på 18,6 procent positiva svar framkom via mekonium. Man känner inte till falskt positiva svar i mekonium. Sannolikheten att mammor gav positiva svar för narkotikaanvändning och sannolikheten att man fick positiv svar via mekonium var 0,66. Det är tydligt att kvinnor som använder kokain även använder andra droger. Studien klassades i grupp 1.

2. Martinez Crespo (1994) bedrev en prospektiv studie om kokain-, alkohol- och heroinbruk m.m. bland gravida kvinnor. Totalt 1 821 kvinnor in- bjöds varav 1 773 (97 procent) blev screenade. Bristande redovisning av bortfallet förelåg. Socioekonomiska data, validitetstestat frågeformulär

451 samt urinprov (EMIT – etanolanalys enzymatiskt med Y-ADH) användes 24 timmar före förlossning. Data om mamman och det nyfödda barnet insamlades efter förloss- ning, och 69 procent hade påbörjat sin hälsokontroll före graviditetsvecka 20. Av barnen fördes 20 procent till pediatriker och 1,1 procent var död- födda. 18.2 procent av mammorna visade positiva narkotikavärden i urintestet; 43 procent av de mammor som använde narkotika rapporterade att de använt narkotika endast någon gång. Ett stort mörkertal föreligger. Studien klassades i grupp 2.

3. Ashling (1994) genomförde en jämförelsestudie med två screeningsmetoder – urinanalys samt självrapportering av cannabinoider, kokain, barbiturater, opiater, amfetamin samt blandmissbruk. Totalt samlades 530 urinprov in för analys och 96 procent av mammorna blev testade. Resultatet utföll enligt följande: • 3 procent) föll bort pga. att de var negativa i screening. • 9 procent visade positiva prover för narkotika. • 33 procent med positiva urintest rapporterade ett missbruk. • 6 procent angav missbruk men fångades inte av urinanalys.

Fler afroamerikaner (16 procent) uppvisade positiva värden jämfört med andra etniska grupper (vita – 7 procent, spansktalande – 6 procent). Studien klassades i grupp 2.

4. Bosio (1997) studerade prevalensen av illegal narkotika och alkohol hos gravida i Dublin. Studien var prospektiv med anonym urintestning vad gäller alkohol, cannabis, bensodiazepiner, opiater, kokain, amfetamin och metadon. Totalt 504 mammor undersöktes före födelsen vid första besöket, och 515 nyblivna mammor undersöktes sex veckor efter förloss- ningen. EMIT, toxikologisk screening och historia om narkotikaintag an- vändes. Den pre- och postnatala prevalensen analyserades och matchades med socioekonomiska faktorer. Cannabis var vanligast – än mer postnatalt. Sedan kom alkohol, opio- ider och bensodiazepiner. Totalt var 2,8 procent av kvinnorna prenatalt positiva för narkotika och 5,6 procent postnataltpositiva. Ingen tyngre narkotika förekom postnatalt. Hög korrelation med socioekonomiska variabler förelåg. Alla var oidentifierade via självrapporteringen, vilket inte var något bra instrument enligt författarna. De menar att det finns skäl att kombi-

452 nera urinanalys med frågeformulär. Studien klassades i grupp 2.

5. Horrigan (1999) jämförde olika screeningsmetoders förmåga att identifiera gravida narkotikamissbrukare. SASSI, självrapportering och urin- toxikologiscreening användes. Totalt 1 251 kvinnor ingick i studien; bortfallet framgår inte. Ovan och nedan – vilken siffra stämmer? /pv SASSI och självrapportering i kombination fångade 95 procent av missbrukarna. Enbart självrapportering fångade 15,2 procent, enbart urinanalys 17,3 procent och enbart SASSI 43,4 procent. Endast 49 (4 procent) av 1 215 deltagare testades positivt med alla tre instrumenten. Idealt bör screeningsinstrument för missbruk ha såväl god sensitivitet som god specificitet. Författarna lyfter dock fram att halveringstiden för olika narkotikapreparat skiljer sig åt samt att olika missbruksmönster fö- religger, och därför kan varierande metoder behövas för att komplettera och täcka olika tidsperspektiv. SASSI kostade 25 US-dollar och toxikologi 60 US-dollar. Ett flertal förslag ges på hur man kan minska kostnaden men ändå följa upp dem som gav ett positivt svar. Som vanligt bör sådana jämförelser underkastas prövning utifrån flera vårdperspektiv. Studien klassades i grupp 2.

6. Horrigan (1996) har i en jämförelsestudie mellan olika instrument slumpvis valt ut 560 patienter för intervju. De som uteslöts var icke eng- elskspråkiga individer, personer som vägrade att delta samt dem som urintestet ”inte fungerade på” (vår bedömning är att detta var oklart redovisat). De metoder som användes var SASSI, patienthistoria, urintest samt toxikologiscreening. SASSI identifierade 44 procent, medan urintestet endast fångade 14,8 procent. SASSI identifierade dessutom 63,4 procent av de 41 individer som rapporterade att de använde narkotika och som fick positiva urintestresultat. SASSI kan även identifiera de som har narkotikaproblem eller som skulle råka hamna i missbruk av narkotika. Det blev billigare använda SASSI + själrapportering, enligt författarna. Studien klassades i grupp 3.

7. Goldstein (2000) bedrev en metodstudie för att bedöma prognos och behov vad gäller narkotika. Totalt 109 gravida kvinnor (47 procent vita,

453 29 procent afroamerikaner, 23 procent spansktalande) samt 172 barn ingick i studien. De instrument som användes var BE (best estimate – blind skattning av alla data), K-SAD-E (schedule for affective disorder, schizophrenia for school aged children, epidemiologiocal version), EDH (early developmental history) samt medicinska journaler. Resultatet blev en underrapportering, dock inte vad gäller rökning. Förslag gavs därför att man retrospektivt bör ge mammorna chansen att ge sin historia före eller efter graviditetsperioden där missbruket bäddas in tidigare i livet och inte fokuseras. Studien klassades i grupp 3.

8. Stichler (1998) gjorde i sin studie en bedömning av narkotikaintag hos mamman, mammans och barnets sjukvårdsbelastning samt sjuk- vårdskostnader. Totalt 27 matchade par mammor och deras barn samt 23 matchade par barn och deras mammor ingick i studien. De metoder som användes var självrapportering, urintest samt fysiologiska mått från liv- modern. Barn till narkotikamissbrukare var kortare, vägde mindre, föddes tidigare samt hade dyrare födelsekostnader jämfört med kontrollgruppen. Inga skillnader fanns dock i neonatalkostnader. Hos icke-missbrukande mammor var kostnaden 441 US-dollar och hos missbrukande mammor 2 684 US-dollar. Studien klassades i grupp 2.

9. Kwong (1998) redogör i en översikt för möjligheter och svårigheter med att upptäcka drogmissbruk genom biokemiska metoder. Han lyfter först fram en beskrivning av de skador som kan uppstå hos foster pga. att mamman missbrukar narkotika under graviditeten och menar att det är nödvändigt att finna metoder som kan identifiera de gravida kvinnor som använder narkotika. Han påpekar vidare att det inte finns några precisa data om hur prevalensen av narkotikabruk ser ut bland gravida kvinnor. Prevalensen har baserats på mammornas självrapportering, intervjuer eller frågeformulär samt urintestning. Självrapporteringen pekar på en underskattning av prevalensen beroende på att många kvinnor (24–63 procent) förnekar kokainbruk, trots positivt drogtest. Förnekandet beror bl.a. på skuld samt på de legala konsekvenser som kan uppstå hos den missbrukande kvinnan om hon identifieras. Den vanligaste testmetoden är urintest. Men ett urintest kan bli negativt trots att individen medger bruk av narkotika, beroende på att vissa droger finns kvar i urinen endast en kort tid. Kwong menar att det därför är nödvändigt att använda såväl frågeformulär som urintest.

454 Det finns dock några svårigheter med urintest. Exempelvis kan drog- värdena ligga på en nivå så att urintestet inte fångar bruk av drogen. Urin- test bland gravida kvinnor kräver därför mer sensitiva analyser, enligt Kwong. Det kan också föreligga svårigheter att identifiera en enstaka drog när flera droger har använts. Däremot kan falskt positiva test avslöja bruk av annan drog än vad testet avsåg att mäta, just pga. att urintestet svarar positivt på flera droger. Testet kan också visa positiva resultat trots att individen inte använt droger. Ett exempel som ges är passiv inandning av luft i ett rum där andra individer brukat droger, eller att individen fått i sig hampafröolja, vallmofrön eller medicineras med vissa läkemedel. Det är därför nödvän- digt att alltid fråga individen kring omständigheter av ett positivt svar, menar Kwong. Huruvida man kan identifiera en drog i urin beror på följande faktorer – tid sedan drogen intogs, volym, elimination av en drog i urin, urinmängd, pH-värde, prov, provavslutning samt specificiteten av provet. Positivt svar genom hårtestning hos nyfödda kan upptäckas de tre sista månaderna innan födelsen och även några veckor efter födelsen, om mamman använt narkotika, eftersom nyföddas hår växer under de tre sista månaderna av graviditeten. Vad gäller hårtestning av vuxna föreligger däremot en hel del svårigheter. Det kan t.ex. vara svårt att skilja på missbruk hos kvinnan och passiv påverkan, dvs. att kvinnan befunnit sig i rum där andra använder droger. Hårfärgen avgör upptagning av olika droger, och schampo samt kemikaliska behandlingar minskar koncentrationen av droger i håret. En håranalys är också mer tekniskt mer invecklad än såväl mekoniumanalys som urinanalys. Mekoniumtestning har ansetts som ett alternativ till urintestning eftersom mekonium innehåller en hög koncentration av de droger som fostret exponerats för under graviditeten, vilket inte urin gör. Mekonium formas vid slutet av de tre första månaderna. Det är framför allt kokain som man hittills lyckats identifiera i studierna; identifiering av andra droger än kokain har dock ännu inte redovisats. Mekoniumanalys är tekniskt svårt samt innebär högre kostnader än urinanalys. Fostervattenstestning nämns också men har hittills, enligt Kwong, inte visat några fördelar jämfört med urintestning. Sammanfattningsvis menar Kwong att urintest utgör den vanligaste använda metoden, trots den begränsade duration testet har. Håranalys har ansetts vara ett alternativ, men det krävs mer kunskap om effekten och utveckling av mindre komplicerade tekniker innan metoden kan använ-

455 das rutinmässigt. Mekoniumanalys är också en intressant metod men den behöver utvecklas vidare. Studien klassades i grupp 1.

10. Ostrea (1999) har i en översikt i huvudsak sammanställt sina egna studier om analysmetoder för att spåra narkotika hos barn till missbrukande mammor. Nyfödda barn jämfördes med data från mammorna. Bortfallet var mycket stort. För narkotikaanalys redovisades kolorimetriska metoder, immunoas- says, kromatografi, fluorimetri och infraröd spektroskopi. Biologiska -ma terial som analyserades var blod, urin och hår. Mekoniumanalys redovisades särskilt från kliniska studier och aktuella studier. I en studie från Detroit redovisades att 42 procent av de nyfödda barnen hade spår av narkotika medan bara 10,5 procent av mammorna medgav narkotikaintag. Intervjuer, rutinintervju och strukturerad intervju jämför- des med narkotikatestning. Viss redovisning av intervjuteknik gavs, men huvudvikt lades vid kemiska analyser. Håranalys innebar många svårig- heter, vilka också beskrevs. Det är dock tveksamt om andra biologiska material kan användas. Mekoniumanalys är ett känsligt redskap för att spåra fosterexposition av många substanser. Analys av mekonium, RIA, FPIA, HPLC och GC- MS kan användas. Även cut off-gränser diskuterades. En viktig fråga är dock, enligt Ostrea, vad man skall ha ett provsvar till. Författarens svar är att man helst skall man arbeta tillsammans med patienten och inte komma i kollisionskurs med denna för att nå långsiktiga resultat. Studien klassades i grupp 2.

11. Rizk (1996) har skrivit en översiktsartikel om kokainets effekt på barn, där 200 artiklar inkluderades. Enligt National Institute on Drug Abuse (NIDA) har 25 procent av de amerikanska kvinnorna använt illegal narkotika. Dessutom har 30 miljoner amerikaner har testat kokain och 8 miljoner kvinnor är fertila. Frågeformulär är inte av sådan god kvalitet att de lyckas fånga dem som använder narkotika, och underrapporteringen är stor. Även urintoxi- kologi, håranalys och analys av mekonium diskuteras. Vissa missbildningar hos barn förekommer efter mammans kokainmissbruk under graviditeten. Dock ges en inkonsistent bild, och olika studier har gett olika resultat. Litteraturen har dessutom varit motsägelsefull eftersom man inte tillräckligt tagit hänsyn till inverkande faktorer (confounders). Få av dem som uppger kokainbruk testar dessutom positivt i urin eftersom halveringstiden är kort för metaboliten bensoylekgonin.

456 Detta område är ofullständigt belyst. Studien klassades i grupp 1. Sammanfattning Det visar sig vara mycket svårt att identifiera narkotikaanvändning bland gravida kvinnor inom mödrahälsovården. Underrapportering föreligger i de flesta studier. Det är inte heller lätt att identifiera narkotikabruk genom biokemiska metoder (Ashling 1994, Horrigan, 1999, Lester 2001, Kwong 1998, Ostrea 1999, Rizk 1996) – dels för att metoderna i sig inte har tillräckligt goda psykometriska egenskaper samt är tekniskt svåra att analysera och kostsamma, dels för att de är svåra att tillämpa i den kliniska vardagen (evidensgrad 1). Ett annat generellt problem är att kunskaperna till stor del inhämtats från amerikanska studier, vilka ofta gjorts i slumområden med sämre samhällsservice än vad som föreligger i Sverige. Lester (2001) förklarar att falskt positiva svar i mekonium ännu inte är känt, och Kwong (1998) menar att urintest utgör den vanligaste metoden, trots att den period under vilken man kan påvisa droganvändning efter ett drogintag är begränsad. Håranalys har ansetts vara ett alternativ, men för att testet skall vara användbart i större skala krävs mer kunskap om sensitivitet och specificitet samt mindre komplicerade laboratorietek- niker. Mekoniumanalys är också en intressant metod, men den behöver utvecklas vidare. Ofta försöker man få svar om mammans eventuella missbruk genom mätningar hos fostret, vilket innebär att skadan redan kan vara ett faktum. Kemiska metoder innebär dessutom stora kostnader jämfört med frågeformulär (Horrigan 1999, Kwong 1998, Lester 2001, Stichler 1998) (evidensgrad 1). Dessa höga kostnader kan dock vara väl motiverade för att både minska mänskligt lidande och förhindra uppkomsten av de stora samhällskostnader som är förknippade med ett avancerat missbruk. Flera av arbetena ovan visar att frågeformulär om narkotika ger stor underrapportering, möjligen större än vad som gäller för biokemiska metoder. Detta gäller t.ex. den studie som visade att bara 43 procent av dem vars urinprover var positiva för narkotika hade bejakat narkotikaanvänd- ning i frågeformulär. För att få kunskap om narkotikabruk eller blandmissbruk krävs an- vändning av flera screeningsmetoder, vilket innebär ökade kostnader. Det framkommer vid åtskilliga studier att problemet med underrapportering bidrar till att man ofta rekommenderar användning av flera metoder och då bl.a. biokemiska metoder.

457 Frågan om falskt positiva test berör även gravida kvinnor. Vid all testning förekommer falskt positiva test. En metod som ofta används för att minska detta tal är att verifiera de positiva testresultat som framkommit vid enkel urinanalys med laboratorieverifiering. Metoden är visserligen dyr, men den krävs för att inte i onödan stigmatisera kvinnorna med falska påståenden om missbruk. Vidare behöver personalen i samtalen med kvinnorna ta stor hänsyn till kvinnornas integritet. Konsekvenserna av narkotikabruk eller alkoholbruk under graviditeten kan bli enorma – såväl för mamman, pappan som barnet. Stora insatser måste därför göras för att i samråd med kvinnan garantera att graviditeten är narkotikafri. Ett flertal studier visar att det inte är tillräckligt att enbart ge frågeformulär vid misstanke om missbruk hos den gravida kvinnan; dessa måste kompletteras med biokemiska analyser. Det krävs ett riktat stöd för att området skall kunna utvecklas professionellt och allsidigt. Empati, professionell klinisk metodik, standardiserade frågeformulär och biokemiska test torde tillsammans utgöra den bästa garantin för en optimal behandling. Om man i Sverige misstänker att en kvinna missbrukar alkohol eller narkotika är barnmorskorna skyldiga att anmäla detta till socialtjänsten som har det yttersta ansvaret. Det är endast personal inom socialtjänsten som kan tillgripa tvångsmetoder samt ställa krav på att en individ bör testas för alkohol- eller narkotikabruk, och detta kan alltså endast ske när man kopplat in socialtjänst. Anonyma testningar utan kvinnans vetskap är mycket vanliga i USA samt i vissa europeiska länder, medan de inte går att genomföra i Sverige (se nedan, avsnittet om etik).

Etik Innan man testar en kvinna bör hon få veta att man ämnar testa henne och hon måste ge sitt medgivande. Att testa gravida kvinnor anonymt (utan kvinnans vetskap) är inte accepterat i Sverige (Vetenskapsrådet, biobank- slagen 2003). Det är dock nödvändigt att försöka nå de kvinnor som missbrukar alkohol eller narkotika. Ett alternativ vore att en socialsekreterare som arbetar med missbruks- frågor inom socialtjänsten även kunde tjänstgöra några timmar förebyg- gande inom MVC. De kvinnor under 50 år där man inom socialtjänst- förvaltningen misstänker att ett missbruk föreligger borde rutinmässigt erbjudas besök på MVC. En annan etiskt känslig fråga handlar om att ställa en FAS-diagnos. Flera barnläkare tar avstånd till att ställa en sådan, eftersom de inte vill

458 skuldbelägga mamman. Man föredrar i stället att ställa andra diagnoser som kan uppkomma pga. alkohol (mental retardation, ADHD etc.) och hoppas på så sätt att barnet ändå kan få adekvat hjälp. Vi tar avstånd från detta för- faringssätt. Vi anser givetvis att det är av stor vikt att barn som drabbats av svårigheter eller brister pga. mammans missbruk under graviditeten erhål- ler adekvat hjälp, ochdå kan korrekt diagnos vara avgörande. Om det tar flera år innan en FAS-diagnos kan ställas, och om det före- ligger svårigheter att skilja på huruvida barnet erhållit dysfunktioner pga. mammans missbruk eller pga. att barnet traumatiserats och levt under svåra betingelser med försummelse och annan utsatthet som följd, bör man koncentrera sig på att fastställa vilka dysfunktioner barnet har allt medan det växer, och sätta in den hjälp som barnet behöver.

Etnicitet Några fakta har framkommit vad gäller etnicitet, bl.a. att TWEAK var den metod som lämpade sig bäst för en grupp med varierad etnicitet (racially mixed populations) jämfört med övriga frågeformulär. Dock var evidensgraden 4, pga. att endast en studie föreligger. Detta gäller dessutom framför allt i USA, eftersom området knappast har studerats i andra länder. Likaså föreligger vissa skillnader vad gäller hårfärg (blonda, bruna, svarta), när man använder hår som analysmetod för att spåra narkotika. Detta spelar roll eftersom testresultaten är beroende av hårfärg.

Första tidpunkt för besök på MVC Vi har inte identifierat några studier där man undersökt betydelsen av när under graviditeten kvinnan bör besöka MVC. Däremot har det i en del amerikanska studier betonats att man inte lyckats nå de gravida kvinnorna förrän vecka 20, vilket kan tyckas vara sent. I Sverige kommer kvinnorna tidigare till MVC. Det vore emellertid önskvärt om kvinnor genast tog kontakt med MVC vid utebliven men- struation, just på grund av att risken finns att fosterhjärnan kan ta skada mycket tidigt under graviditeten om mamman använder alkohol eller narkotika.

Åldersaspekter Ett par studier (som klassats i grupp 3) har visat att betydligt fler gravida tonåringar konsumerar alkohol och narkotika, till skillnad mot gravida

459 vuxna (Martin 1999, Quinlivan 2002). Även våld förekommer i större utsträckning bland gravida tonåringar.

Slutsatser Vilka metoder som bäst kan spåra alkohol- eller narkotikabruk vid graviditet går inte att besvara generellt, eftersom metoderna har olika egenskaper och ställer olika krav vad gäller tidpunkt för testning. Det är dock önskvärt att man lyckas arbeta tillsammans med den gravida kvinnan och får henne att själv berätta huruvida hon konsumerar alkohol eller använ- der narkotika (Ostrea 1999). Biokemiska metoder är önskvärda först när man misstänker att en kvinna missbrukar alkohol eller narkotika men förnekar detta. Validerade frågeformulär med goda egenskaper är att föredra framför intervjuer och egna konstruerade frågemetoder, om kvinnorna inte är speciellt förne- kande vad gäller alkohol- eller narkotikakonsumtion. AUDIT, som redan finns i svensk version, har prövats och prövas nu på olika MVC i Sverige. TWEAK, som också besitter goda egenskaper, prövas för närvarande i Malmö bland gravida kvinnor som är kända för sitt missbruk. Sammanfattningsvis kan man konstatera att användning av frågefor- mulär redan vid inskrivningen på MVC innebär två fördelar – dels kan man nå kvinnorna tidigt, dels kan alla kvinnor ges samma chans till hjälp och upptäckt.

460 Riskfaktorer för alkohol- och narkotikakonsumtion under graviditeten

Det finns ytterst få studier med starkt vetenskapligt underlag där man studerat psykosociala faktorer i kombination med alkohol- och narkoti- kaanvändning bland gravida kvinnor. Skälet kan vara att de kvinnor som lever med psykosociala svårigheter och använder alkohol eller narkotika är svåra att nå just pga. sina levnadsvillkor. En annan orsak kan vara att det är allt för många variabler man bör ha kontroll över, för att man skall kunna uttala sig om vilka faktorer som påverkar vad (Rizk 1996). Av totalt sex studier på området har två studier – Jantzen (1998) och Icko- vics (2000) – klassats i grupp 2. Fyra studier – Martin (1999) Horrigan (2000), Chasnoff (2001) och Miles (2002) har klassats i grupp 3. Jantzen (1998), Martin (1999) och Ickovics (2000) behandlar olika psykosociala faktorer. I den första studien undersöktes våld och depression i kombination med narkotikamissbruk. Förutom självrapportering användes även urintest. Bortfallet analyserades. Ickovics visade i sin prospektiva studie att hivinfekterade gravida kvinnor fick barn med lägre vikt jämfört med en matchad grupp icke hivinfekterade mammor. Horrigan (2000) och Chasnoff (2001) var också intresserade av att studera förekomst av psykosociala faktorer som t.ex. våld och depression i kombination med alkohol- och narkotikabruk bland gravida kvinnor, medan Miles (2002) undersökte våld och andra psykiatriska sjukdomar i kombination med alkohol- och narkotikabruk bland gravida kvinnor. Samtliga studier bygger på självrapportering. Inga biokemiska metoder användes i dessa studier.

Våld och depression Jantzen (1998) studerade sambandet mellan fysisk misshandel i såväl barndom som vuxenlivet samt förekomst av sexuella övergrepp och narkotikamissbruk. Totalt 1 189 gravida kvinnor från en kvinnoklinik tillfrågades om förekomst av narkotikamissbruk, och urintest togs. De flesta kvinnor var ensamstående – 64 procent var singlar, 10 procent separerade eller skilda och 26 procent gifta eller sammanboende. Ytterst få hade högskoleutbild- ning och de flesta (70 procent) fick någon form av ekonomiskt stöd. I studien användes en strukturerad intervju som varken hade validi- tetsprövats eller reliabilitetstestats. En procent vägrade delta, 21 procent

461 rapporterade kokainmissbruk någon gång under livet och 8 procent rapporterade aktuellt kokainmissbruk. Ytterligare 8 procent fångades in via positiva urintest. Man valde dock att inte ta med dessa, eftersom man ville analysera självrapportering för att få mått på validiteten för aktuellt eller tidigare kokainmissbruk. Resultatet visade att 19 procent hade blivit misshandlade som barn (10 procent sexuella övergrepp, 13 procent fysisk misshandel) och 16 procent rapporterade misshandel under vuxenlivet. Kvinnor med en historia av kokainmissbruk rapporterade oftare misshandel såväl under barndom som under vuxenlivet (49 procent). Studien klassades i grupp 2. Martin (1999) studerade sambandet mellan våld och narkotikamissbruk. Totalt 700 av 803 gravida tonåringar 12–19 år, ingick i studien. Bortfallet uppgick till 13 procent. En strukturerad, standardiserad AAS- intervju (abuse assessment scale), en grundläggande hälsokontroll (basic health report) samt frågor om det sista årets bruk av alkohol, narkotika och tobak användes. Reslutatet var följande: • 29 procent hade upplevt våld. • 15 procent hade upplevt fysisk misshandel. • 5 procent hade upplevt sexuella övergrepp. • 9 procent hade upplevt såväl fysisk misshandel som sexuella övergrepp. • 39 procent använde alkohol. • 15 procent använde illegala droger. • 32 procent rökte.

De som hade utsatts för våld hade större benägenhet att använda alkohol, narkotika och nikotin än de som inte utsatts. 48 procent använde inga droger alls. Studien klassades i grupp 3.

Hiv Ickovics (2000) har i en prospektiv studie undersökt inverkan av hivinfektion på gravida kvinnor samt barnens födelsevikt. Kvinnor med hiv matchades i grupp, där 319 av 634 (70 procent afroamerikaner, 20 procent spansktalande) var hivpositiva samt 220 hivnegativa. Därutöver studerades 539 barn angående födelsevikten. Medicinska journalanteckningar, självrapportering (strukturerad intervju), en stresskala med fyra frågor samt en depressionsskala (SS, DF)

462 användes. Hivpositiva mammor födde lågviktiga barn. Så gjorde även afroamerikaner samt rökare. Samtliga barn fick prenatal vård. Studien klassades i grupp 2.

Psykosociala faktorer Horrigan (2000) lät alla gravida kvinnor som registrerades vid MVC svara på medicinska och sociala frågor som ställdes av en sköterska. Totalt 271 (23,5 procent av en större grupp) gravida kvinnor deltog, varav 55 procent kaukasier, 40 procent afroamerikaner, 4 procent spansktalande och 1 procent asiater. Om sköterskan upplevde att kvinnan vid inskrivningen behövde under- sökas vidare vad gällde ekonomi, sociala och psykologiska frågor samt frågor kring narkotikabruk, fick kvinnan träffa en socialsekreterare. Till- sammans med socialsekreteraren fick kvinnan svara på frågeformuläret SSR (social service review) samt SASSI. Totalt 20 procent av de 271 kvinnorna svarade positivt på SASSI, och det visade sig att 22 procent av kvinnorna hade tidigare haft svår depression, att 27 procent hade utsatts för fysisk misshandel samt att 20 procent hade utsatts för sexuella övergrepp; 58 procent av dessa sistnämnda hade dessutom blivit fysiskt misshandlade. Var och en av dessa grupper jämfördes därefter med övriga individer som svarat på SSR-testet. Inget urintest användes. Man fann att drogmissbruk var kopplat till barnmisshandel och depression. En svaghet var att endast SASSI användes. Det kan därför ha förelegat underrapportering. Studien klassades i grupp 3.

Chasnoff (2001) ville identifiera vilka riskfaktorer som kunde föreligga för narkotikamissbruk under graviditet bland gravida kvinnor som var berättigade till sjukvårdshjälp inom primärvård. Totalt 2 288 gravida kvinnor med två eller flera besök på mödravårdsklinik tillfrågades. Struk- turerade intervjuer användes för att samla in resultaten och logistisk regressionsanalys användes för att identifiera prediktorer för gravida kvinnor med hög risk för narkotikamissbruk. Av de 2 288 som valdes ut till intervju deltog 95 procent. De som inte deltog hade oftast språkproblem, och 5 procent utgick pga. att de sökt privat vård. Totalt 90 procent fullföljde; 88 procent var kvar hela tiden. Huvudsakligen tre frågor användes för att undersöka om kvinnan an- vände narkotika. Innan dessa frågor ställdes fick kvinnorna besvara på frågor om sin hälsa och nuvarande situation. Därefter fick de svara på

463 BDI (Beck depression inventory). De tre frågor som sedan ställdes gällde: 1. om kvinnan någon gång använt narkotiska preparat som t.ex. marijuana, kokain, crack, heroin, metadon i behandling eller från gatan, amfetamin, psykedelika eller hallucinogena flyktiga lösningsmedel, opiater eller alkohol 2. om kvinnan använt några illegala narkotiska preparat eller druckit alkohol månaden innan graviditeten 3. kvinnans aktuella alkoholkonsumtion och narkotikabruk.

Man fann att ca 9 procent kontinuerligt använde alkohol eller narkotika, att 4,6 procent rapporterade aktuellt bruk av illegal narkotika och att 5,8 procent rapporterade aktuellt bruk av alkohol. Man fann också vissa psykosociala karaktäristika som fick betydelse vid identifieringen av narkotikamissbruk, t.ex. depression, rökning samt användandet av alkohol en månad före graviditeten. Studien klassades i grupp 3. Wilson (1996) fann 370 artiklar som handlade om psykosociala faktorer, varav 118 var inkluderade i olika översiktsarbeten. Artiklar exkluderades om de brast vad gällde t.ex. otydlig beskrivning av undersökningspopu- lationer, hög bortfallsfrekvens, brist på standardiserade mätmetoder eller fynd som publicerats tidigare. Evidensen prövades i varje artikel. För varje riskfaktor prövades vilken vikt den hade på effekter efter barnets födelse. God evidens klassades som A, svag evidens som B och avsaknad av klar evidens som C. Av 129 antenatala psykosociala riskfaktorer som studerades fann man 15 artiklar som hade klass A-evidens med åtminstone en effekt efter barnets födelse. Barnmisshandel och kvinnomisshandel var starkast korrelerad med brist på socialt stöd, aktuell livsstress, psykiatriska störningar hos mamman samt oönskad graviditet, vilket gav A-evidens. Misshandel av mamman efter barnets födelse var kopplad till tidigare misshandel av mamman, till mödravård som initierades vid tredje trimestern samt till alkohol- och övrigt drogmissbruk hos mamman och partnern. Även dessa gav A-evidens. Studien klassades i grupp 1.

Psykiatriska problem Miles (2002) försökte i en studie spåra förekomst av alkohol och narkotika i kombination med psykiatriska problem samt psykosocial belastning

464 bakåt i tiden bland gravida kvinnor. Denna metodstudie hade som syfte att bedöma prognos. Totalt 120 narkotikamissbrukande gravida kvinnor inbjöds, varav 81 procent var afroamerikaner, 91 procent ogifta och 97 procent arbetslösa; 90 procent stannade kvar i studien. De metoder som användes var ASI och PHF (psychosocial history form). Uppföljningstiden var 20 veckor efter fullföljd behandling (residential treatment). Inga demografiska skillnader förelåg mellan ADP-gruppen (alkohol-, narkotika- och psykiatrigrupp), DP- eller D-gruppen, men ADP-gruppen hade däremot en högre andel psykosociala problem bakåt i tiden. Därmed gavs en ökad förståelse för komplexiteten av riskfaktorer och varför narkotikaberoende grupper inte går så bra att behandla. Studien är mer en beskrivning än en hypotesprövning, men den psykosociala bakgrunden är väl dokumenterad. Studien klassades i grupp 3.

Sammanfattning Åtskilliga av de gravida kvinnor som använder alkohol eller narkotika under graviditeten bär även med sig psykosociala risker i form av våld, psykisk sjukdom eller hivinfektion. Studierna har låg evidensgrad, vilket beror på att det finns många möjliga andra förklaringar till sambanden. Det finns dock starka skäl att utreda psykosociala faktorer eftersom dessa ofta är kopplade framför allt till högkonsumtion av alkohol eller narkotika (Wilson 1996, Jantzen 1998, Martin 1999), Horrigan 2000, Chasnoff 2001, Quinlivan 2002). Miles (2002) illustrerar i sin studie att det föreligger en högre andel psykosociala problem bakåt i tiden i alkohol-, narkotika-, och psykiatri- gruppen (ADP) jämfört med övriga grupper. I Sverige har Rikskvinnocentrum i Uppsala undersökt våld bland gravida kvinnor. Däremot har inte sambandet mellan våld och missbruk hos gravida studerats i Sverige. En fråga som inte alltid undersöks är förekomsten av hivinfektion bland gravida kvinnor med missbruksproblem, vilken enligt Ickovics borde lyftas fram och närmare studeras – i synnerhet som en hivinfektion hos mamman också påverkar fostret (Ickovics 2000). Det framgår med tydlighet i ovan angivna studier att kvinnor som utsätts för våld också har en ökad benägenhet att använda alkohol eller narkotiska preparat. Det kan dock vara svårt att behandla den gravida kvinnan om hon förutom missbruk även är omgiven av en mängd psykosociala riskfaktorer. Det krävs oftast en någorlunda stabil miljö för att en behandling skall bli verksam.

465 Finns det goda metoder för samtal? Inga träffar gavs vid sökningen på goda metoder för samtal vid graviditet. De sökord som användes var interview (ett begrepp som även fångar brief intervention), conversation och talk. Det bästa av dessa var interview. Det blir dock tydligt att flera forskare lyfter fram vikten av när och hur man ställer frågor. Chasnoff (2001) underströk att kvinnorna först fick svara på frågor om sin hälsa och nuvarande situation innan han ställde tre frågor som handlade om konsumtion av alkohol eller narkotika. Därefter fick de svara på BDI. Goldstein (2000) gav förslaget att man retrospektivt borde ge mammorna chansen att berätta sin historia, där missbruket bäddas in, och att inte graviditeten fokuseras. Göransson (2003) betonar vikten av att bygga upp en kontakt med den gravida kvinnan innan man ställer frågor i AUDIT. Med tanke på att flera kvinnor med beroendeproblem dessutom lever i utsatta miljöer med flera psykosociala risker är det nödvändigt att även ställa frågor om hennes levnadsvillkor och på så sätt bygga upp en kontakt, så att kvinnan kan få förtroende för den som möter henne.

”Trattmodellen” Alla gravida kvinnor borde få god tid på sig att besvara de medicinska och sociala frågor som barnmorskan ställer vid det första besöket på MVC. Efter att kvinnan fått svara på frågor om hälsa och sociala förhållanden kan 1–3 frågor från AUDIT eller DUDIT (Berman & Bergman 2003) tas upp om hennes alkohol- eller narkotikaanvändning. DUDIT är uppbyggt på samma sätt som AUDIT men testet mäter narkotikabruk. TWEAK är ett annat alternativ, men testet bör nog först valideras i Sverige innan det används på MVC. Beroende på om kvinnan visar lätt, måttlig eller hög konsumtion av alkohol eller narkotika bör hon erbjudas sekundärprevention eller mer omfattande adekvat behandling. Behandlingsformerna skall vara utformade så att de bidrar till en total avhållsamhet från alkohol eller narkotika utifrån evidensbaserade vetenskapliga mått mätt. Kvinnor med lätt konsumtion kan förhoppningsvis bli hjälpta av en utö- kad kontakt på MVC. De med en mer riskabel konsumtion behöver däremot en mer omfattande hjälp motsvarande den som Familjesociala enheten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge eller Ambulatoriet i Malmö står för. Kontakt med socialtjänsten bör då tas redan från start. Om inte kvinnan klarar en öppenvårdsbehandling utan kräver något mer omslutande insatser skall hon ges möjlighet till behandling inom

466 slutenvården. De kvinnor som får behandling bör följas upp, och de som har ett missbruk bör kontinuerligt testas. Formerna för de olika behandlingarna kan beskrivas utförligare.

467 Prevention och behandling

Primärprevention av riskabel alkoholkonsumtion under graviditeten I tre amerikanska tidsserieanalyser (Hankin 1993, 1996, 1999) undersök- tes effekterna av varningstexter på ölburkar samt vin- och spritflaskor. Tiotusentals kvinnor (huvudsakligen av afroamerikanskt ursprung) i de centrala delarna av en amerikansk storstad, som konsekutivt besökte mödrahälsovården intervjuades om sina alkoholvanor. Månatliga trender hos kvinnorna som sökte noterades under 61 månader (38 före och 23 må- nader efter införandet av varningstexterna). Med en tidsfördröjning på sju månader efter introduktion av varningstexten fann man en liten men signifikant minskad prenatal alkoholkonsumtion (två veckor före det första MVC-besöket hos förstagångsgravida kvinnor med låg alkoholkonsumtion. De med en klar riskkonsumtion och flera tidigare graviditeter, dvs. de som potentiellt utsatte sina foster för de största riskerna för utveckling av alkoholskador, påverkades däremot inte. I en av studierna undersöktes de gravidas uppmärksamhet på att det fanns en varningsetikett. Där noterades att effekterna av varningstexten verkade ha nått sitt maximum ca 2½ år efter införandet. Yngre (< 30 år) gravida var 1,8 gånger mer benägna att notera varningstexterna jämfört med dem som var äldre. Gravida som uppgav riskkonsumtion av alkohol var 1,3 gånger mer benägna att uppmärksamma varningstexterna än icke-riskkonsumenter. Bland alkoholkonsumenter som uppgav att de inte kände till varningstexterna drack 30 procent såväl vid tiden kring förloss- ningen som under graviditeten. Dessa studier klassades i grupp 2. I en amerikansk RCT-studie undersöktes alkoholvanorna hos gravida med engelska respektive spanska som modersmål i samband med för- sta besöket på MVC (Calabro 1996). I studien studerades förändringar av kunskaper, attityder och planerat beteende efter att deltagarna läst ett informationsmaterial (på engelska respektive spanska) som understryker avhållsamhet från alkohol under graviditeten. Informationsmaterialet av- handlades på två olika läsförståelsenivåer (tredje klass respektive nionde klass/första åk gymnasiet – 3rd grade respektive 10th grade). Bland de engelsktalande var materialet på den lägre läsförståelseni- vån mest effektivt. För de spansktalande noterades inga skillnader, vilket

468 forskarna ansåg kunna bero på en lägre förekomst av alkoholkonsumtion över huvud taget hos dem med spanskt ursprung jämfört med dem med engelskt modersmål (4 procent respektive 12 procent). Båda grupperna hade redan före interventionen god kännedom om vikten av avhållsamhet från alkohol under graviditeten. Svagheten i studien var att för- och eftertest gjordes vid samma session och alltså inte avspeglade fördröjd retention av förändrade kunskaper, attityder och önskvärda beteendeförändringar Studien klassades i grupp 3. I en RCT-studie undersöktes den förebyggande effekten av att ge mer åter- koppling på ultraljudsresultatet vid det första MVC-besöket prenatalt (Reading 1982). Totalt 67 kvinnor ingick i interventionsgruppen och 62 i kontrollgruppen. Skillnaden i åtgärd var att kontrollgruppen inte fick se ultraljudsresultatet på bildskärm. Förutom att man genomgick ett ultraljud fick alla svara på ett formulär om attityder angående hälsa, med specifik inriktning på rökning och alkoholkonsumtion samt ”psykologiska mått” (de senare är inte specificerade). Det är dock oklart redovisat vilket eller vilka råd som gavs. Efter 16 veckor gjordes ett förnyat besök, där man mätte attityder till och vanor av rökning och alkohol. Gruppen med hög återkoppling rapporterade att de i högre utsträckning reagerat mer positivt på hälsobud- skapet, dvs. att minska rökning och alkoholkonsumtion. Detta var dock inte statistiskt bevisat. Studien klassades i grupp 3. En studie av annorlunda slag utgör en amerikansk studie (Fox 1987) i vilken sambandet mellan nikotinprevention och eventuell effekt på alkoholkonsumtionen (veckointag samt binge drinking) undersöktes retrospektivt i ett urval, där en RCT-studie tidigare gjorts av antirökrådgivning. Interventionen hade effekt på rökning men inte på alkoholkonsumtion. Materialets storlek var tillräcklig för att utesluta typ 2-fel (317 fall, 307 kontroller), vilket statistiskt sett styrker det angivna fyndet. Trots att ingen specifik intervention riktades mot alkoholmissbruk har studien ett visst intresse utifrån det kända förhållandet att rökning har ett starkt samband med både alkoholanvändning och barnets födelsevikt. Studien klassades i grupp 3. Sammanfattningsvis antyder de aktuella studierna (icke-kontrollerade men med stort antal deltagande och försumbart bortfall) en liten och övergående effekt av varningstexter på alkoholförpackningar. Emellertid påverkades inte MVC-patienter äldre än 30 år, och inte heller de med tidigare graviditeter och riskkonsumtion av alkohol.

469 Dessa studier har ett begränsat vetenskapligt stöd (evidensgrad 2), och det bör påpekas att kommer från en enda forskningsgrupp. Några andra slutsatser kan inte dras av dessa studier, eftersom det för varje enskilt påstående enbart finns en studie tillgänglig. Utbildningsmaterial till gravida, som understryker vikten av att undvika alkohol under graviditeten, bör skrivas på ett lättförståeligt språk och kombineras med personlig rådgivning, vilket tycks uppmuntra adekvata kunskaps-, attityd- och beteendeförändringar, åtminstone på kort sikt.

Behandling av riskabel alkoholkonsumtion (väsentligen sekundärprevention) I fyra studier, samtliga med randomiserad kontrollerad design, undersök- tes effekten av kort intervention på alkoholvanor hos gravida (Reynolds 1995, Handmaker 1999a, Chang 1999) samt hos kvinnor i fertil ålder (Manwell 2000). Samtliga dessa studier omfattade patienter i mödrahäl- sovården eller primärvården. I en femte studie (Handmaker 1999b) undersöktes effekten av videobaserad undervisning av obstetrisk/MVC personal i motiverande intervjuteknik. Samtliga studier klassades i grupp 2. I de fyra interventionsstudierna omfattades tre patienter med en ringa psykosocial belastning, medan Reynolds studie fokuserade på en grupp gravida med låg socioekonomiskt status. I Handmakers studie om undervisning av personal (1999b) var studiepopulationen väsentligen kvinnor som uttryckt intresse att delta i studien. Interventionsteknikerna varierade avseende tid (mellan 30 och 60 minuter) och metod (kognitivt beteende inriktat självhjälpsprogram, motiverande intervju samt kort läkarbaserad intervention). Den läkarbaserade interventionen gavs vid två tillfällen – först en initial intervention, sedan en förstärkningssession efter en månad. Båda besöken följdes av ett tele- fonsamtal från en sjuksköterska efter två veckor. Interventionen omfattade utdelning av en arbetsbok med återkoppling på aktuellt hälsobeteende, prevalens av alkoholproblem, biverkningar av alkohol, risksituationer, gemensam överenskommelse om alkoholmålsättning i form av ”recept” samt alkonacka (dagbok över alkoholkonsumtionen). I två studier (Reynolds 1995, Handmaker 1999a) var uppföljningstiden två månader; utfallsmått på fostren/barnen saknas. I Changs studie (1999) var uppföljningstiden fram till förlossningen och barnens födelsedata inkluderades. Manwells studie (2000) hade en uppföljningstid på 48 måna- der, men den berörde inte primärt gravida kvinnor och uppföljningsdata

470 avseende barnen saknas därför. Resultaten i samtliga dessa fyra studier visar förbättrade alkoholvanor i interventionsgrupperna jämfört kontrollerna: • I Reynolds studie påvisades en högre frekvens helnykterhet hos dem som fått intervention jämfört med kontrollgruppen (88 respektive 69 procent), särskilt bland dem med initialt låg konsumtion. • I Handmakers studie noterades vid uppföljningen en signifikant minskning av alkoholkonsumtionen och de skattade högsta promillehalterna hos de 81 procent som kunde följas upp. Hos de kvinnor som initialt (i tidig graviditet) hade rapporterat de högsta promillehalterna var minskningen signifikant större i sen graviditet om de erhållit intervention. Det kan tilläggas att många kvinnor i både experiment och kontrollgrupp fortsatte att dricka under graviditeten (56 procent jämfört med 67 procent) även om konsumtionen var låg. • I Changs studie noterades att alkoholkonsumtion över huvud taget vid den initiala bedömningen ökade risken ca tre gånger för fortsatt konsumtion under graviditeten, oavsett grupptillhörighet. Bland dem som var helnyktra initialt var frekvensen helnyktra vid uppföljningen högre bland de kvinnor som fick aktiv intervention (86 respektive 72 procent). • I Manwells studie (som rör alkoholintervention i primärvården) noterades en signifikant minskad alkoholkonsumtion i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen vad gäller konsumtion den senaste veckan, hög episodisk konsumtion eller > 4 drinkar per tillfälle, 12–48 månader efter att studien inletts. Detta var särskilt uttalat för dem som blev gravida under uppföljningstiden.

Handmakers studie (1999b) visar positiva effekter i experimentgruppen jämfört med kontrollgrupper av videobaserad undervisning i motiverande intervjuteknik, med åtföljande förbättrade interventionsfärdigheter i form av mer empati, mindre mobilisering av försvarsmekanismer hos ”klienten” samt bättre förmåga att understödja självtillit. De senare fick se ett ”doku- drama” om en gravid missbrukare. Färdigheterna bedömdes i rollspel (mot professionella skådespelare) före och direkt efter videofilmerna. Det är dock oklart om dessa förbättrade färdigheter bibehålls och använ- des i den kliniska vardagen och ännu mindre om de gav effekter i form av förändrat beteende hos patienterna. I en randomiserad kontrollerad studie från Nya Zeeland (Bullock 1995) var syftet att undersöka psykosociala effekter av telefonsupport för gravida kvinnor med hög risk för ett negativt graviditetsförlopp. Kvinnor i <

471 20:e graviditetsveckan som var ensamstående eller levde med en arbets- lös partner inkluderades. Bortfallet var 40 procent. Kvinnorna rekryterades från öppenvårdsmottagningar för mödravård och primärvård. En personlig intervju genomfördes vid start samt i 34: e graviditetsveckan. De 131 kvinnorna randomiserades till intervention (65 st.) eller kontrollgrupp (66 st.). Uppföljning var möjlig för 122 kvin- nor, 7 procent bortföll – 9 procent i interventionsgruppen och 3 procent i kontrollgruppen. Olika frågeinventorier användes för att kartlägga prenatalpsykosocial stress, ångest och depression. Utbildade volontärer utförde telefonstödet (som en professionell ”vän”), 1 gång i veckan. Signifikanta skillnader påvisades mellan interventions- och kontrollgrupperna. Intervention ledde till minskad stress och minskad depression samt ökad självkänsla. Interventionsgruppen misskötte i mindre grad kosthållning och använde i större grad kommunala hjälpresurser än kontrollgrupperna. Författarna menar att denna metod kan ses som en lågbudgetvariant av psykosocialt stöd för utsatta grupper, men den hade tyvärr ingen effekt på alkohol- och drogvanor. Studien klassades i grupp 2. I en studie av Chang (2000) deltog 123 gravida kvinnor inom MVC som screenats som alkoholpositiva i ett kort interventionsprogram under 16: e graviditetsveckan. Syftet var bl.a. att undersöka sambandet mellan mål och orsak för drickandet samt att kvinnorna skulle känna igen situationer som ökade risken att dricka. Interventionsprogrammet tog upp dessa samband. Uppföljning skedde efter förlossning av 98 procent av kvinnorna, och 77 procent av kvinnorna valde att vara helnyktra efter interventionen. Författarna drar slutsatsen att ett ökat socialt stöd är mycket viktigt för kvinnorna, eftersom kvinnorna uppgav att sociala händelser (54 procent), tillfällen då något firades (30 procent), alkoholproblem i familjen (19 procent) och partners alkohol- och drogbruk (18 procent) var risker för ökad alkoholkonsumtion under graviditeten. Studien klassades i grupp 2. Sammanfattningsvis föreligger evidens för effekter av förhållandevis korta interventioner för alkoholkonsumtion och riskkonsumtion under graviditeten. De använda metoderna bedöms vara intressanta ur ett svenskt MVC-perspektiv, eftersom majoriteten av de gravida kvinnorna har en regelbunden kontakt från relativt tidigt stadium under graviditeten. Viss utbildning av obstetrisk personal är dock nödvändig, vad gäller såväl

472 inledande screening som kort intervention. Studierna utgör ett måttligt starkt vetenskapligt stödunderlag (evidensgrad 2). Ingen interventionseffekt av telefonbaserat stöd riktad till kvinnor med social belastning avseende alkohol och narkotika kunde säkerställas, men sådan behandling kan var möjligt i utvecklad form med professionella vårdgivare och anpassat till svenska förhållanden.

Behandling av kokainmissbruk och kokainberoende Två studier av måttlig kvalitet, (Alemi 1996, Burkett 1998), fokuserar på behandling av kokainberoende gravida. I den första studien inkluderades 179 gravida kvinnor som tagit kokain under eller strax före graviditeten. Syftet var att undersöka effekterna av ett ”datoriserat” stöd som tillhandahölls via standardtelefon – de deltagande var således inte beroende av egen dator och modem. Stödet innefattade röstbrevlåda, hälsoutbildning, självhjälpsgrupper, utvärdering, patientvittnesmål samt böner som effektuerades av MVC- sköterska, barnmorska, barnsjuksköterska, drogterapeut och präst. De 179 kvinnorna rekryterades från upptagningsområdets sjukhus under 2½ år – vanligen under den tredje trimestern av graviditeten, någon enstaka efter barnets födelse. Totalt 92 kvinnor randomiserades till experimentinterventionen och 87 utgjorde kontroller. Båda grupperna hade tillgång till samma mödrahälsovård och missbruksbehandling. Inga påtagliga skillnader noterades mellan de randomiserade grupperna, förutom att fler i kontrollgruppen hade legala problem. Studiepopu- lationen karaktäriserades av fattigdom, dålig utbildning, huvudsakligen afroamerikansk etnicitet och blandmissbruk (35 procent drack alkohol dagligen). Baseline-intervjuer rörande sociodemografiska förhållanden och drogbruk genomfördes, liksom uppföljningsintervjuer. Vid de senare gjordes ASI-intervju, och man samlade in självrapporter om deltagande i formell missbruksbehandling samt allmän hälsa (general health survey – SF-36). Frekvensen av användningen av telefonstödet analyserades via dator. For- mell missbruksbehandling samt alkohol- och droganvändning vid upp- följning utgjorde den beroende variabeln. Regressionsanalyser gjordes för att mäta effekten av behandling i interventionsgruppen, efter kontroll för demografiska data och baselinedata. Resultaten visade att användning av stödet ledde till en ökad använd- ning av formell missbruksbehandling – åtminstone när telefonstödet an- vändes mer än tre gånger per vecka. Dessa kvinnor var 1,5 gånger mer

473 benägna att söka formell missbruksbehandling än de som använde stödet färre gånger. Emellertid kunde man inte påvisa att användning av formell missbruksbehandling ledde till några effekter vad gäller ett minskat drog- eller alkoholintag. Nästan alla kvinnor använde telefonservicen i någon utsträckning, men författarna menar att det finns en tröskel ovanför vilken man kan förvänta sig positiva effekter. Studien klassades i grupp 2. Den andra studien (Burkett m.fl. 1998) är en kontrollerad prospektiv studie i vilken 905 gravida kokainmissbrukare samt en kontrollgrupp på 150 icke-missbrukande kvinnor ingick. Behandlingen i kontrollgruppen är inte preciserad, men den tycks vara mödravård. De missbrukande kvinnorna självselekterades till tre grupper: • omfattande behandling (missbruksintervention samt MVC-kontakt, N = 278) • endast MVC (N = 206) • minimal eller ingen behandling (N = 421).

Den senare gruppen rekryterades till studien i samband med påbörjat värkarbete eller påbörjad förlossning medan övriga rekryterades via möd- rahälsovården. Behandlingstiden omfattade graviditeten, förlossningen och uppfölj- ning ett år efter förlossningen. Komplikationer hos mamma och foster, toxikologisk screening och behandlingsnärvaro registrerades. Resultaten visade att grupperna var jämförbara sociodemografiskt och hade medelhög social belastning. Mer än 90 procent var blandmissbrukare, även om kokain var huvuddrog. Hälften av de aktuella missbrukarna valde mödrahälsovård under graviditeten och mindre än en tredjedel valde missbruksbehandling. Man noterade en ökad incidens av komplikationer bland mammorna från kontrollgruppen till de missbrukande med olika grad av behandlingsinsatser under graviditeten. Födelsedata och perinatala data visade jäm- förbara resultat för kontrollgruppen och de kvinnor som fick omfattande behandling, medan övriga kvinnor hade ett signifikant sämre utfall. En positiv toxikologisk screening vid födseln var 1,5-4,3 gånger vanligare i de två grupperna som inte fick missbruksbehandling jämfört med dem som fick omfattande behandling. Vid uppföljningen efter ett år noteras att signifikant färre nya graviditeter inträffat i den omfattande behandlingsgruppen jämfört med dem som

474 endast fick mödrahälsovård eller ingen behandling alls. Författarna drar slutsatsen att omfattande behandling ökar oddsen för fullgången graviditet, färre komplikationer, drogfrihet vid förlossningen och färre nya graviditeter under uppföljningstiden. Studien klassades i grupp 2. Elk (1998) redovisar en mindre delstudie som ingår i en större studie. Det är dock svårt att dra några slutsatser, framför allt pga. litet material. Studien utvärderar effekten av att lägga till CMI (contingency management interventions) till det ordinarie utbudet av vård för kokainberoende gravida. CMI innebär att man betalade ut 18 US-dollar för varje negativt kokainfritt urinprov samt 20 US-dollar som veckobonus om alla (minst tre) prov var negativa. Basbehandlingen omfattade veckovis MVC-besök, beteendebaserad drogrådgivning prenatalt och nutritionsrådgivning månadsvis, hivtest- ning samt rådgivning. Tre drogprover togs per vecka. Av 59 kokainberoende gravida inkluderades 12 kvinnor som hade an- vänt kokain de senaste 30 dagarna under graviditeten i en RCT-studie. ASI-värdena var genomgående högre i behandlingsgruppen. Resultaten visade hög retention i behandlingen för båda grupperna. De flesta avstod från kokain; fyra använde dock marijuana och tre alkohol. Fyra i kontrollgruppen, men ingen i CMI-gruppen, hade perinatala komplikationer. Dessa redovisades tillsammans för mamma och barn, men inte separat. Förändringar i ASI-poäng visade ingen skillnad. Studien klassades i grupp 3. För att belysa att behandling av gravida kokainmissbrukande kvinnor har positiv effekt på fostret jämfördes 120 gravida kokainmissbrukare som fick vård av ett team med 21 kokainmissbrukande gravida som endast fick ringa eller inget stöd (MacGregor 1989). En kontrollgrupp matchades mot de 120 kvinnorna. De kokainmissbrukande gravida kvinnorna som endast fått lite eller ingen vård hade en signifikant ökad perinatal dödlighet jämfört med dem som fått vård av ett vårdteam med olika yrkeskategorier. De som inte fick så mycket stöd kan dock ha varit grövre missbrukare som tvekade att få vård. Författarna konstaterade att prenatal vård kunde ge positiva effekter för det väntande barnet, men att en förbättrad prenatal vård inte kunde eliminerade den perinatala morbiditet som kan associeras med kokainmissbruk under graviditeten. Studien klassades i grupp 3.

475 Sammanfattning I Alemis studie (1996) beskrivs inte vilken typ av behandling som gavs utan endast frekvensen av användning hos olika yrkeskategorier. Studien är trots detta intressant ur ett svenskt perspektiv med tanke på den låga kostnaden. I Burketts studie (1998) noteras att den grupp som fick minimal eller ingen behandling är svårbedömd. Selektionsbias kan dock inte uteslutas, vilket gör att de positiva effekterna av behandling som noteras kan vara ospecifika och mer betingade av motivation. Det är dock rimligt att anta att behandling för både missbruk och mödrahälsovård i denna svåra grupp är väsentlig för utfall hos såväl mamma som foster/barn. Mac Gregors (1989) studie ger stöd för att en mer omfattande prenatal vårdin- sats minskar, men inte eliminerar, perinatal dödlighet. I detta avsnitt har vi redovisat fyra studier. Kokain var även ett fram- trädande inslag i några av studierna som nedan redovisas under rubriken ”Behandling av blandmissbruk och blandberoende”. Studierna ger ett måttligt starkt stöd för att behandling minskar risken för perinatala komplikationer (evidensgrad 2). Behandlingstyp varierade mellan studierna, och därför kan ingen enskild vårdtyp anges som den ”bästa” på utifrån detta underlag.

Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende gravida Nio studier berör utvärdering och behandling av gravida med opiatberoende, som får behandling med antingen metadon (Brown 1998, DePet- rillo 1995, Edelin 1988, Fischer 1999, Jones 2001, Sarman 2000) eller buprenorfin (Fischer 2000, Johnson 2001, Schindler 2003). I Browns (1998) retrospektiva fall-kontrollstudie att det förelåg en hög frekvens av sidomissbruk (kokain) hos de metadonbehandlade gravida. Huvudomfånget var mindre för de metadonexponerade fostren jämfört med icke-missbrukande kontroller men däremot inte jämfört med kokainmissbrukande gravida. Det noterades även en hög frekvens (72 procent) av neonatalt abstinenssyndrom (NAS). Studien klassades i grupp 2. I Fischers (1999) randomiserade kontrollerade studie jämfördes frekvensen NAS och sidomissbruk vid substitutionsbehandling med metadon (N = 24) eller slow release- morfin (N = 24) hos opiatberoende och blandberoende gravida. Utöver metadon eller morfin erhöll patienterna omfattande psykosocialt och psykoterapeutiskt stöd samt mödra- och barnhälsovård. I förekommande fall erbjöds även opiatmissbrukande partner substitutionsbehandling.

476 Inga skillnader noterades vad gäller förekomst av respektive svårig- hetsgrad av NAS. Den genomsnittliga varaktigheten (SD) var 16 (+/- 10,6) dagar för metadonbarnen och 21 (+/-11,3) dagar för morfinbarnen. I morfingruppen noterade en signifikant lägre frekvens av sidomissbruk med andra opiater och bensodiazepiner, jämfört med metadongruppen. Studien klassades i grupp 2. I Sarmans (2000) icke-kontrollerade svenska studie av 21 graviditeter (15 kvinnor) undersöktes gravida opiatmissbrukare som varit aktuella på Fa- miljesociala mottagningen vid dåvarande Huddinge sjukhus 1987–1992. I denna studie var förekomsten av NAS 86 procent, 68 procent fick absti- nensbesvär som krävde farmakologisk behandling. Den genomsnittliga vårdtiden på sjukhus var 22,2 dagar. Studien klassades i grupp 3. Edelin (1988) undersökte metadonbehandlingens effekter på 27 opiatberoende gravida. Dessa jämfördes med 37 gravida kvinnor som använde olika narkotika men inte ingick i metadonprogrammet; kontrollgrupp var samtliga 716 kvinnor som födde barn under samma tid på Boston City Hospital. De som deltog i metadonprogrammet (behandlingsduration t.o.m. graviditeten) fick mer annan behandling (flera besök, mer adekvat prenatal vård) även om skillnaden inte var så stor eftersom de kom till vård sent under graviditeten. Det fanns en signifikant skillnad i födelse- vikt hos barnen mellan de drogberoende i de två grupperna jämfört med kontrollgruppen. Undersökningen visar inte någon tydlig vinst av metadonprogrammet, och författarna konstaterar att även om de drogberoende kvinnorna kommer för vård under graviditeten är de snart tillbaka i subkulturen av narkotikaberoende igen, bara för att snart återkomma när de är gravida igen. Studien klassades i grupp 3. I en retrospektiv kontrollstudie av De Petrillo (1995) värderades effekterna av en respektive två doser metadon per dag vid opiat- och kokainan- vändning hos 45 gravida kvinnor. De kvinnor som kom in i programmet under den första trimestern och som gav samtycke till urinprov visade signifikant bättre resultat i alla parametrar. De kvinnor som kom in i programmet under andra eller tredje trimestern valde att ta en dos metadon per dag. Det fanns ingen signifikant skillnad i opiat- eller kokainanvändning mellan dem som tog en eller två doser i första respektive andra trimestern. Av dem som kom in i programmet under tredje trimestern visade de som tagit två doser per dag ett signifikant lägre kokainintag än de som tagit

477 en dos per dag; det fanns alltså en positiv korrelation mellan den dagliga mängden metadon och kokainintag. Studien klassades i grupp 3. Jones (1999) visade i en randomiserad studie av kokainberoende gravida mammor som deltog i ett metadonbehandlingsprogram att de mammor (N = 44) som deltog i ett rullande schema med en ekonomisk ersättning som sporre och belöning hade större behandlingsnärvaro och drogfrihet än de som inte deltog i schemat (N = 36). Resultaten visade att förstärkning är en effektiv metod för att fram- bringa önskvärda beteenden. (Studien är närmare redovisad i avsnittet ”Retention” nedan.) Studien klassades i grupp 2. Buprenorfin under graviditeten har studerats i mindre omfattning. Posi- tiva effekter av denna partiella opiatagonist har dock rapporterats i flera mindre studier, framför allt beträffande en lägre frekvens NAS, som dessutom tycks mindre behandlingskrävande –vad gäller behovet av både farmakologisk behandling och slutenvård på neonatalavdelning för de nyfödda. Studierna är dock ännu fåtaliga och innefattar allt för små och selekterade material för att tillåta några slutsatser. I Fishers (2000) prospektiva studie av 15 gravida opiatberoende kvin- nor, gavs 8–10 mg buprenorfin under genomsnittligen tolv veckor; alla utom en överfördes till buprenorfin från metadon eller slow release-morfin). Behandlingen skedde i öppenvård och utöver buprenorfin gavs psykosocialt stöd (vars närmare karaktär dock är ofullständigt beskriven). Sidomissbruket var försumbart vad gäller uppmätta substanser, men det kan noteras att nikotin- och cannabisrökning tilläts. Utfallet för såväl mammor som barn var ordinärt avseende havandeskapstid, födelsevikt och födelselängd, huvudomfång samt Apgar score (ett standardiserat sätt att mäta det nyfödda barnets hälsotillstånd). Frek- vensen NAS var 47 procent (7 av 15) och av dessa krävde 43 procent farmakologisk behandling. Abstinenssyndromets genomsnittliga varaktighet var kort – 1,1 dagar. I Johnsons (2001) studie av tre mamma/barn-par, varav två kvinnor slutenvårdades under hela graviditeten, ses liknande resultat. De tre kvinnorna fick 8–12 mg buprenorfin dagligen under i genomsnitt 15–16 veck- or före förlossningen. Normala födelsedata noterades och barnen vistades 4,33 dagar på sjukhus, vilket var nära genomsnittet för samtliga barn på det aktuella sjukhuset. Ett milt kortvarigt neonatalt abstinenssyndrom utvecklades med debut

478 12 timmar efter födseln, maximal styrka inom ca 3 dygn och återgång till före 12-timmarsnivån efter 5 dygn. Inget av barnen behövde farmakologisk behandling. Schindlers och medarbetares (2003) prospektiva studie innefattar två gravida opiatberoendekvinnor kvinnor som redan vid förlossningen behandlas med buprenorfin sedan 27 respektive 39 månader tillbaka. Inget sidomissbruk noterades under öppenvårdsbehandlingen och graviditets- förloppen var normala. De två barnens födelsedata var ordinära och de neonatala abstinenssymtomen var milda och krävde ingen farmakologisk behandling. Schindlers studier klassades i grupp 3. Sammanfattning Sammanfattningsvis tycks både metadon och buprenorfin minska riskerna för perinatala komplikationer (evidensgrad 3). Behandling med buprenorfin tycks vara ett lovande alternativ till metadon under graviditeten, även om kunskaperna fortfarande är mycket be- gränsade jämfört med kunskaperna om metadon. I Sverige bedöms också risken för omfattande sidomissbruk vara mindre än i USA, där merparten av metadonstudierna gjorts. Rutinerna kring behandlingen och kontrollåt- gärder är mer omfattande i de svenska metadonprogrammen. Buprenorfin är ett intressant alternativ – inte minst med tanke på eventuellt kortare varaktighet och mindre uttalat neonatal abstinenssyndrom. Långtidseffekter på barnen är dock inte undersökta. Ytterligare kunskap om möjligheten att amma under pågående buprenorfinbehandling behö- ver också studeras. En större norsk utvärdering av substitutionsbehandling för opiatberoende gravida pågår. Då den ännu inte är klar redovisas den utan att dess preliminära slutsatser medtas i våra slutsatser. Utvärderingen är ett uppdrag från Senter for medisinsk metodevurdering (SMM – den norska motsvarigheten till svenska SBU). Den övergripande frågeställningen är vilken effekt substitutionsbehandling hos opiatberoende gravida har på fostren/barnen till dessa kvinnor. I rapporten, som ännu inte är slutförd, presenteras preliminära resultat om födelsevikt och utveckling hos barnen samt effekter på mamman. Man har begränsat sig till kontrollerade studier där substitutionsbehandling jämförs med annan behandling eller med ingen behandling alls. Ut- fallsmåttet avseende barnen är huvudfokus i översikten. En kvalitetschecklista har använts som omfattar bedömning av selektionsbias, mätbias, samverkande faktorer (confounders), bortfallsfrekvens

479 samt relevans i ett norskt perspektiv. En omfattande litteratursökning (augusti 2003) gav totalt 1 202 träffar varav 148 artiklar/sammanfattningar lästes i sin helhet; 52 olika studier och 1 metaanalys har inkluderats. Följande resultat presenterades av Mari Trommald från SMM vid ett forskarseminarium i Oslo den 18 februari 2004 vid . Delar av rapporten finns publicerad och omfattar resultatbearbetningen till 2002. Studierna var i allmänhet små. Metod, urvalsprinciper, bortfallsana- lys, adekvata baselinedata för experiment- och kontrollgrupperna samt interventioner utöver den farmakologiska var ofta bristfälligt beskrivna. Däremot var utfallsmåtten i regel mer detaljerat beskrivna. På grund av de ingående studiernas brister bedömdes inte en metaanalys vara adekvat. En lägre födelsevikt noterades relativt konsistent i studierna. Även ett minskat huvudomfång och kortare längd noterades. I sex studier var fö- delsevikten högre hos barn till metadonunderhållsbehandlade kvinnor än hos barn till kvinnor med heroinmissbruk, medan fyra studier inte visade någon signifikant skillnad i födelsevikt mellan metadon- och heroinexponerade foster/barn. I de studier där kontrollgruppen var ”normala” barn var födelsevikten högre än för heroinexponerade i fyra studier och högre än för metadonexponerade i nio studier; i tre studier skilde sig inte födelsevikten signifikant åt mellan kontrollgruppen och metadongruppen. Frekvensen av NAS var högre för metadon- än för heroinexponerade foster i tre studier. I sju studier fann man däremot inga signifikanta skillnader av NAS mellan metadonexponerade foster och foster som utsatts för heroin eller andra opiater. Barnens (N = 1 260) kognitiva och psykosociala utveckling visar inga entydiga fynd som antyder att opiatexponerade barn avviker kognitivt eller utifrån andra utvecklingstester, jämfört med ”normala” barn. Tre studier visar inga signifikanta skillnader mellan metadon- och heroinexponerade, fem studier visar enstaka avvikelser hos metadonexponerade jämfört med normala kontroller, medan fem studier inte visar några skillnader mellan metadonexponerade och normala kontroller. Två studier visar enstaka avvikelser vid allmänt opiatbruk under graviditeten jämfört med normala kontroller. Ofta saknas systematiska data rörande retention i behandling och sidomissbruk av illegala droger. Resultaten från granskningen visar således att barn som exponerats för opiater under fosterlivet oftare föds med lägre vikt, mindre huvudomfång och kortare längd än barn som inte exponerats för opiater. Det är dock inte klarlagt om metadonunderhållsbehandling är bättre eller sämre än andra opiater.

480 Studierna har inte justerat för tobaksrökning, vilket är en känd riskfaktor för låg födelsevikt. Den norska genomgången av litteraturen innefattar två metaanalyser som den svenska expertgruppen inte har granskat: – Hulse (1997) och Marsch (1998). Vi bedömer det som adekvat att avvakta resultaten i den slutgiltiga norska SMM-rapporten.

Behandling av blandmissbruk och blandberoende I en prospektiv studie av Jesse (2002) av 120 gravida (convenience sample) kvinnor från tre MVC i den amerikanska södern undersöktes sociodemografiska, biofysiska, psykosociala, andliga och perceptuella faktorers betydelse för födelseutfall i en holistisk modell. Undersökningspopulatio- nen utgjordes av kvinnor utan påfallande psykosocial belastning och som inte var identifierade missbrukare. Ungefär häften levde med en partner. Graviditeten vid undersökningen var i medeltal framskriden 11 veckor. I en regressionsmodell testades prediktion av prematur födsel justerat för 16 oberoende variabler relevanta för den holistiska teorin. Modellen hade en betydligt högre specificitet än sensitivitet (96 respektive 27 procent). Författarna fann att låg självkänsla predicerade både prematur födsel och låg födelsevikt hos barnen. En negativ uppfattning om den aktuella graviditeten predicerade prematur födsel. Författarna föreslår att fynden kan användas vid socialt stöd i mödrahälsovården. Det rör sig dock om en liten homogen studiepopulation, varför en generalisering till svenska förhållanden är svår. Studien klassades i grupp 3 I en fall-kontrollstudie (Daley 1998) av missbrukande kvinnor (alkohol eller narkotika) undersöktes mönstret för att söka missbruksbehandling hos gravida jämfört med icke gravida under en 6-månadersperiod efter en initial avgiftning. Syftet var att undersöka hur graviditet påverkade nyttjandet av missbruksbehandling. Totalt ingick 227 gravida och 277 icke gravida missbrukare som var matchade för bl.a. ålder. Den vanligaste huvuddrogen för båda grupperna var kokain/crack, följt av heroin och alkohol. De gravida missbrukarna hade lägre skolutbildning. Olika behandlingsmodaliteter undersöktes (kort avgiftning, behandlingshem i 18 månader, korttids- och intensivbehandling i 28 dagar, över- gångshem, öppenvård – individuellt eller i grupp, dagvård, akupunktur m.m. samt metadonmottagning). Under 6-månadersuppföljningen skilde sig de båda gruppernas behand- lingtnyttjande åt, både kvantitativt och kvalitativt. De gravida var oftare

481 föremål för behandling än de icke gravida (73 respektive 66 procent). Emellertid konstaterades att de skillnader i behandlingsnyttjande som noterades kan förklaras av att de gravida oftare blev inlagda för avgiftning. Det fanns däremot inga skillnader mellan grupperna när det gällde fort- sättning till annan behandling efter initial avgiftning. Retentionen var likartad för alla behandlingsformer utom avgiftning. Signifikanta skillnader mellan grupperna noterades däremot vad gäller den typ av behandling som användes. Efter justering för bakgrundsvari- abler fann man att det var 1,7 gånger vanligare att de gravida återinlades för avgiftning, 2,8 gånger vanligare att de blev föremål för institutions- vård och 5,4 gånger vanligare att de var aktuella på metadonmottagningar än de icke gravida under uppföljningsperioden. Författarna konstaterar att de multipla inläggningarna för avgiftning hos de gravida kvinnorna speglade svårigheten hos en del av dem att vid- makthålla en stabil nykterhet/drogfrihet. Detta kan tolkas som att graviditeten inte alltid utgör en möjlighet (window of opportunity) för missbrukande kvinnor, och graviditeten som en möjlighet för gravida missbrukare att sluta missbruka ifrågasätts delvis i Daleys studie. Studien klassades i grupp 3. För att studera upplevelsen av åtgärder och socialt stöd för gravida blandmissbrukare samt betydelsen av rehabiliteringsprogram för att få drogfrihet under graviditet har Salmon (2000) gjort en kort litteraturgenomgång och en kvalitativ begränsad studie av 20 gravida missbrukande kvinnor som frivilligt deltog i ett behandlingsprogram. Programmet pågick i nio månader och huvuddelen av kvinnorna var drogfria under åtminstone två månader. Programmet omfattade tre delar – programsupport, social support och medicinsk åtgärdssupport. Ämnen som togs upp var föräldraskap, stress, drogutbildning, tolv- stegsmetoden, förebyggande av återfall, utveckling av självförtroende, sociala konsekvenser av drogberoende m.m. 67 procent av kvinnorna an- såg att den medicinska åtgärdssupporten inte var adekvat. Däremot var majoriteten nöjda med den sociala supporten från familj och vänner samt med rehabiliteringsprogrammet. Studien klassades i grupp 3. I två behandlingsstudier beskrivs effekterna av kombinerad missbruksbehandling och mödrahälsovård för kvinnor beroende av dels illegala droger (Kukko & Halmesmäki 1999), dels alkohol eller kokakin (Sweeney 2000). Den första studien av dessa är en deskriptiv studie av 120 graviditeter hos 111 missbrukande kvinnor. Här undersöktes effekten av ett program

482 som innefattade såväl missbruksbehandling som mödrahälsovård. Studie- populationen rekryterades under elva års tid, kontrollgrupp saknas. Kvin- norna rekryterades under olika faser i graviditeten, men behandlingen har skett på samma öppenvårdsenhet och den innefattade en frekvent multi- modal behandling. Studien omfattade såväl data om kvinnornas missbruksförlopp som data för de nyfödda. Uppföljnings- och behandlingstiden skedde under graviditeten fram till förlossningen. Inom gruppen jämfördes graviditets- och perinatalt förlopp hos dem som minskat eller helt slutat med droger med dem som oförändrat fortsatte med sitt missbruk. Man fann att 62 procent registrerades i behandlingen före 20:e graviditetsveckan och 32 procent under vecka 20–29. I tolv fall krävdes inneliggande avgiftning. Drogmissbruket omfattade enbart cannabis i 29 fall, cannabis eller in- termittent intravenöst missbruk i 54 fall samt tungt intravenöst missbruk i 37 fall. Vid ytterligare 54 graviditeter (45 procent) exponerades fostret för bensodiazepiner (antingen missbruk eller ordinerat vid avgiftning). Vid sammanlagt 73 graviditeter minskades eller upphörde missbruket helt (61 procent). Denna grupp skilde sig signifikant från den grupp där missbruket fortsatte genom: • lägre incidens av prematur födsel (4,1 respektive 19,6 procent) • högre gestationsålder (39,8 +/- 2,2 veckor respektive 38,3 +/- 3,4 veck- or) • högre födelsevikt (3 393 +/- 605 g respektive 3 049 +/- 728 g) • högre frekvens av normala förlossningar (81 respektive 65 procent) • lägre förekomst av neonatal abstinens (19 respektive 48 procent).

Författarna drog slutsatsen att de ingående kvinnorna var etablerade drogmissbrukare, varav många kunde minska eller upphöra med missbruket med hjälp av en stödjande intensiv behandlingskontakt. Som förväntat hade de tyngsta missbrukarna (med så gott som dagligt intravenöst missbruk) den lägsta frekvensen av framgång, men detta till trots svarade 40 procent av dem på behandlingen. Studien klassades i grupp 2. Även i studien av Sweeney (2000) undersöktes effekten av en intensiv öppenvårdskontakt med omfattande psykosociala interventioner riktade mot missbruket samt mödra- och barnhälsovård och föräldrautbildning för kvinnor under graviditeten och efter barnets födelse. Medelvårdtiden för kvinnorna var 11 månader, och i studien ingick 87 kvinnor som deltog

483 i behandlingsprogrammet prenatalt samt 87 kontroller som rekryterades efter barnets födelse (men som fick motsvarande mödrahälsovård). De två grupperna uppvisade likartad sociodemografisk profil och hade likartad missbruksanamnes. De huvudsakliga utfallsmåtten rörde neonatala data. I en regressionsanalys kontrollerades effekterna av demografiska variabler, socioekonomiskt status, paritet och mödrahälsovård. Man fann att barnen till de kvinnor som rekryterades under graviditeten hade en högre födelsevikt (400 g, p < 0,001) och en 2 veckor längre gestationsålder (p < 0,001) än de barn som föddes av kvinnor som rekryterades efter barnets födelse. Vidare noterades att sannolikheten för låg födelsevikt respektive behovet av fortsatt neonatal vård var en tredjedel respektive hälften av den hos barn vars mammor rekryterades efter barnets födelse. Författarna konkluderade att effekten av kombinerad missbruksbehandling och mödrahälsovård signifikant förbättrade det neonatala förloppet hos barnen. Studien klassades i grupp 3. Eisen (2000) gjorde en utvärdering med kvasiexperimentell design av behandlingseffekten på självskattad alkohol- och droganvändning (5 typer) mätt under 30 dagar med mätpunkterna intag (time 1), förlossning (time 2) och 6 månader efter förlossning (time 3). Nio enheter inkluderades ur ett nationellt urval på 147 enheter utan avsikt att urvalet skulle vara representativt utan snarare väl belysande. Inklusionskriterierna var att kvinnan hade använt alkohol eller droger under graviditeten. Inga signifikanta sociodemografiska skillnader påvisades mellan test- och kontrollgrupp. Svårighetsgraden är dock bristfälligt beskriven och bortfallet var kraftigt mellan varje mätpunkt; vid time 3 återstod endast 34 procent av behandlingsgruppen och 23 procent av kontrollgruppen. Vissa i kontrollgruppen fick dessutom behandling (case management) med kompletterande grupp- eller individuell behandling, alternativt day treatment, också denna med kompletterande behandling. Resultaten visade att behandlingsgruppen fått mer drogrelaterad behandling samt mer undervisning om droger och prevention. Behandlings- gruppen hade dessutom en större minskning av sin droganvändning. Det- ta gällde alla droger, inklusive alkohol. Dessa skillnader kvarstod dock inte vid time 3, vilket vi ser som kanske det viktigaste resultatet i denna studie. Studien klassades i grupp 3.

484 I en randomiserad kontrollerad studie från Australien (O´Neill 1996) studerades 80 gravida sprutnarkomaner i ett metadonprogram. Samtliga var hivnegativa. Kontrollgruppen (N = 40) erhöll sedvanlig metadonbehandling medan experimentgruppen fick ett tillägg med kognitiv beteendeinriktad individuell intervention vid sex tillfällen. Utfallsmåtten var hivriskbeteende avseende injektionsvanor (låna eller låna ut sprutor och nålar) samt sexvanor (multipla partners, kondomanvändning). En motiverande effekt av pågående graviditet förutsågs. Resultaten direkt efter avslutad intervention visade inga skillnader mellan grupperna; båda hade minskat de riskabla injektionsvanorna men ingen förändring av droganvändningen noterades. Däremot sågs vid upp- följningen efter nio månader (litet bortfall) att interventionsgruppen hade en fortsatt minskning medan kontrollgruppen i stället ökade riskbeteendet. En signifikant interventionseffekt noterades i en regressionsanalys (p = 0,016). Ingen motsvarande förändring noterades för riskabla sexvanor. Författarna drar slutsatsen att intervention kan vara en tillgång för gravida missbrukare som fortsätter injicera, trots metadon och tillgång till rena sprutor. Studien klassades i grupp 2. Sammanfattning Sju studier tas upp, varav fem klassades i grupp 3 och två i grupp 2. Två av behandlingsstudierna fokuserar på behovet av en multidisciplinär mul- timodal behandlingsstrategi vid graviditet hos missbrukare. Såväl mödra- hälsovård som missbruksbehandling studeras och gynnsamma effekter på både barn och mor noteras. Det finns inga aktuella svenska studier på detta område, men kliniska erfarenheter talar för att ett sådant behov finns och bör utvecklas även bortom förlossningen. Det bör omfatta stöd för barnen, utveckling av för- äldrarollen och fortsatt missbruksbehandling. I den australiska behandlingsstudien (O´Niell 1996) fokuseras på en tung grupp sprutnarkomaner, där interventionen närmast kan ses som en metod för att minska ett riskabelt beteende, vilket i sin tur kan begränsa risker som t.ex. hivinfektion. Ofta omnämns graviditeten som en möjlighet (window of opportunity) för behandling. Daley m.fl. (1998) fann dock ingen påtaglig skillnad under graviditeten. Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensgrad 3) för att behandling av blandmissbruk leder till en minskad drogkonsumtion under graviditeten, dock inte för att effekten kvarstår efter nedkomst.

485 Retention i behandling Två studier (Strantz 1995, Jones 2001) belyser retention, dvs. hur länge man stannar kvar i behandling, vid missbruksbehandling. Strantz (1995) genomfördde en kontrollerad studie i vilken kvinnor med blandmissbruk – huvudsakligen kokain och alkohol – randomiserades efter förlossning till antingen ett intensivt multimodalt dagvårdsprogram (förlängt kognitivt beteendeinriktat program med utbildning, rådgivning, återfallsprevention, grupp- och individuell behandling, föräldrautbild- ning m.m.) eller ett traditionellt öppenvårdprogram med lägre frekvens och avsaknad av barnfokus. Såväl kvinnor som dömts till behandling som frivilligt vårdsökande deltog. Uppföljningen skedde efter 6 månader. Efter 3 månader hade dock 35 procent av kvinnorna i dagvårdsprogrammet och 40 procent i den traditionella behandlingen blivit utskrivna pga. att de inte längre deltog eller hade återgått till aktivt missbrukade. Därefter var det vanligare att kvinnorna i experimentgruppen stannade kvar i behandling jämfört med kontrollgruppen, som fick den traditionella öppenvården. Andelen kvinnor med slutförd behandling var signifikant högre i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen (45 respektive 21 procent, p = 0,000). Kvinnorna som dömts till behandling stannade kortare tid i behandling oavsett inriktning än de frivilligt behandlade kvinnorna. An- delen kvinnor med slutförd behandling var dock signifikant högre för de dömda i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen (41 respektive 25 procent). I en regressionsanalys fann man att typen av behandlingsprogram, vårdnad om barn, och antal barn i hemmet var de starkaste prediktorerna för såväl retention i som för komplett slutförd behandling. Studien klassades i grupp 3. Jones (2001) genomförde en kontrollerad studie som omfattade en population av opiatberoende och kokainmissbrukande gravida kvinnor som deltog i ett metadonprogram där omfattande psykosocial intervention, mödrahälsovård, barnhälsovård, case management m.m. ingick. I studien randomiserades 36 gravida till denna behandling (kontroller) medan 44 utöver detta även erhöll upptrappad prestationsbaserad er- sättning för deltagande i behandlingen mätt i två önskvärda beteenden – att delta på heltid i behandlingen samt att uppvisa drogfria urinanalyser. Detta innebar att kvinnor med komplett deltagande i behandlingen samt drogfria urinanalyser kunde tjäna motsvarande 525 US-dollar i ”kupong- er” som kunde lösas in mot kläder, mat m.m.

486 Behandlings- och uppföljningstiden omfattade endast de två första veckorna, varav den första i institutionsvård. Resultaten visar att experimentgruppen hade en högre grad av behand- lingsdeltagande och fler drogfria urinanalyser än kontrollerna. Komplett deltagande för hela tvåveckorsperioden var 60 procent i experimentgruppen och 31 procent bland kontrollerna. En regressionsanalys visade att detta förklarades av ersättningsinterventionen. Färre positiva urinanalyser noterades i experimentgruppen jämfört med kontrollerna, metadondosen för båda grupperna skilde sig inte signifikant åt. Efter att ersättningssystemet upphörde utjämnades skillnaderna mellan grupperna vad gäller positiva urinanalyser. Författarna drar slutsatsen att den undersökta interventionsmodellen kan fungera som ett tillägg till övrig behandling i den aktuella målgrup- pen. Vinsten på sammanlagt 1,5 dagars bättre behandlingsnärvaro av ex- perimentbehandlingen tolkades som positiv för såväl det maternella som det fetala graviditetsförloppet. Resultaten stöds av Svikis (1997), som redovisas nedan (se avsnittet ”Kostnader”). Studien klassades i grupp 2. I en studie av Britt m.fl. (1995) testades förmågan hos frågeinstrumentet RAATE (recovery attitude and treatment evaluator) att förutse bortfall från behandling bland gravida och nyförlösta kvinnor. RAATE består av två delar – en självskattningsdel och en behandlardel. För behandlardelen fann man ingen skillnad i förmågan att förutse bortfall när man studerade tre typer av utskrivning – fullföljt program, drop-out och administrativ utskrivning, medan patientversionen visade lägre motstånd mot behandling och kontinuerlig vård hos dem som kvarstannade i behandlingen. För de som avbröt först visade RAATE störst behandlingsmotstånd. Sammanfattning Behandlingens karaktär och anpassning till målgruppens speciella behov tycks öka retention i behandling (evidensgrad 3), och det gör även i viss mån ersättning för behandlingsnärvaro med åtföljande drogfrihet (även om inte kan säga att det föreligger evidensgrad 3 pga. det endast förelig- ger en enda studie). För svenska förhållanden bör det vara rimligt att arbeta med en anpassning av behandlingstyp för att öka retentionen, medan det knappast finns någon tradition för ekonomisk ersättning (värdekuponger) för behand- lingsnärvaro. Själva behandlingsprincipen är dessutom komplicerad och kräver viss utbildning.

487 Betydelsen av behandling 1–6 månader efter förlossning Eisen (2000) genomförde en utvärdering med kvasieexperimentell design av effekten på självskattad alkohol- och droganvändning (5 typer) mätt under 30 dagar med mätpunkterna intag (time 1), förlossning (time 2) och 6 månader efter förlossning (time 3). (Se ovan i avsnittet ”Behandling av blandmissbruk och blandberoende”.) Den effekt som påvisades vid förlossningen kvarstod inte vid uppföljningen 6 månader efter förloss- ningen. Studien klassades i grupp 3. Schuler (2000) utförde en RCT-studie av mamma/barn-relationen 6 må- nader efter förlossning hos kvinnor med blandat drogmissbruk av heroin och kokain, och ofta även annat missbruk. Studien inkluderar 87 familjer i interventionsgruppen och 84 kontrollfamiljer. Bortfallet är svåruppskat- tat pga. oklar redovisning, men det är knappast högre än 30 procent. Behandlingsgruppen fick besök i hemmet minst en gång i veckan under hela perioden och kontroller gjordes varannan månad. Eftersom programmet inte var specifikt utarbetat för missbrukare lades en drogmodul till. Mamma/barn-relation studerades vid matning, och man såg ingen interventionseffekt på lyhördhet eller värme (maternal responsiveness or warmth). De mammor i kontrollgruppen som fortsatte missbruka reage- rade mindre på barnens behov än de som inte fortsatte att missbruka. Motsvarande effekt sågs inte i behandlingsgruppen. Möjligen tyder det på att de mammor i interventionsgruppen som fortsatte att missbruka också påverkades av interventionen. Interventionen ökade däremot inte kvinnornas aktivitet vad gäller att söka annan hjälp för missbruket. Studien klassades i grupp 3. Sammanfattning De två studierna ger stöd för att de första månaderna efter förlossningen är en mycket kritisk tid för återfall (evidensgrad 3).

Kostnader I en studie utförd 1985–1986 av Phibbs m.fl. (1991) studerades den ökade kostnad för neonatal vård som följde med mammors kokainanvändning. Totalt 355 kokainexponerade nyfödda jämfördes med ett slumpvis urval på 199 barn som inte hade exponerats för kokain. Kostnaderna för sjukhusvård i nyföddhetsperioden visade sig vara nästan tre gånger högre

488 (7 957 US-dollar jämfört med 2 757 US-dollar) i kokaingruppen. Dessutom tillkom en kostnad för förlängd vistelse i väntan på utredning av hemförhållanden alternativt fosterhemplacering (3 500 US-dollar). Man studerade däremot inte effekten på vårdkostnader av missbruks- inriktad vård. Kostnaderna vid kokainexposition var högst för crack, den ökade ytterligare om barnens mammor även använt andra droger. Schuler (2000) utförde en RCT-studie av mamma/barn-relationen 6 må- nader efter förlossning hos kvinnor med blandat drogmissbruk av heroin och kokain, och ofta även annat missbruk. Studien inkluderar 87 familjer i interventionsgruppen och 84 kontrollfamiljer. Bortfallet är svåruppskat- tat pga. oklar redovisning men det är knappast högre än 30 procent. Behandlingsgruppen fick besök i hemmet minst en gång i veckan under hela perioden och kontroller gjordes varannan månad. Eftersom programmet inte var specifikt utarbetat för missbrukare lades en drogmodul till. Mor/barn-relationen studerades vid matning, och man såg ingen interventionseffekt på lyhördhet och värme (maternal responsiveness or warmth). De mammor i kontrollgruppen som fortsatte missbruka svarade i lägre utsträckning på barnens behov. Motsvarande effekt sågs inte i behandlingsgruppen. Möjligen tyder det på att de mammor i interventionsgruppen som fortsatte att missbruka också påverkades av interventionen. Interventionen ökade dock inte kvinnornas aktivitet vad gäller att söka annan hjälp för missbruket. Studien klassades i grupp 2. Chiu (1990) undersökte kostnaderna för vård av spädbarn som varit exponerade för kokain som foster. De sociala kostnaderna var däremot inte inkluderade. Kraftiga överkostnader noterades i vissa fall, där intensivvård behöv- des som följd av kokainexpositionen. Den största kostnaden var provtagning, den näst högsta posten var kostnaden per rum, och den tredje största posten (17 procent) var läkarkostnader. Alla dessa poster var kraftigt för- höjda i jämförelse med kontroller. Studien klassades i grupp 2. Svikis (1997) redovisar kostnadseffekter av behandling av drogmissbrukande gravida kvinnor som oftast hade använt kokain. Totalt 100 kvinnor deltog i ett tvärdisciplinärt behandlingsprogram och 46 kvinnor inte deltog i någon behandling. Urinprov vid förlossning, barnets födelsevikt, Apgar score samt behov av och tid för intensiv neonatal vård registrerades. Kost- nader för drogbehandling och neonatal intensiv vård inkluderades.

489 De behandlade patienterna visade bättre kliniskt utfall vid förlossningen, med färre droger, längre havandeskapstid, högre födelsevikt och högre Ap- gar score för barnen. Barn i den behandlade gruppen behövde dessutom neonatal intensivvård i mindre utsträckning. Studien visade att vården under graviditeten gav klara besparingar, bl.a. i den neonatala vården. Studien klassades i grupp 3. Sammanfattning Få studier kunde hittas. I två studier, som båda gällde personer i USA som huvudsakligen missbrukat kokain, var vårdåtgärderna klart ekonomiskt lönsamma. Detta beror bl.a. på att den neonatala vården av barn som fötts av kokainmissbrukande mammor är mycket hög – inte minst vad gäller den dyra och omfattande provtagningen. Den tredje studien (Phibbs m.fl. 1991) behandlar endast merkostnader i kokaingruppen, inte resultatet av behandling. Av detta lilla material kan man sammantaget inte dra slutsatsen att en viss typ av vård skulle vara bäst ur en ekonomisk synvinkel (evidensgrad 3).

Betydelsen av när under graviditeten som behandling påbörjas Inga studier har hittats som specifikt adresserar denna fråga.

Juridik och tvångsvård Som sökbegrepp på detta område användes law(s) och criminality, eftersom narkotikaanvändning i vissa länder är kriminaliserad. Artiklarna visade att de juridiska reglerna mellan olika länder varierar så mycket att en sammanställning inte är meningsfull. Detta gäller såväl uppspårning som behandling. I Sverige har det ofta diskuterats huruvida man kan tvångsvårda den gravida kvinnan för att skydda fostret. För närvarande går inte detta, eftersom ett foster inte jämställs med en individ i lagens mening. Dock förs diskussioner om att eventuellt ändra detta. LVM – lagen om vård av missbrukare i vissa fall Beträffande LVM och tvångsvård av gravida kvinnor med missbruk (juridiska avdelningen SLK, SOU 2004:3 – 16.8) fastslås enligt den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) att kvinnans graviditetsperiod skall vara helt alkoholfri.

490 Genom samordnade insatser kan mödrahälsovården och socialtjänsten bidra till att kvinnor som har uttalade missbruks- och beroendeproblem bör upphöra eller minska sitt bruk av alkohol eller narkotika och dessutom motiveras till behandlingsinsats på frivillig grund. I praktiken är det en mycket liten grupp av kvinnor som inte inser effekterna för det väntande barnet av sitt missbruk och som inte förmår att upphöra med det. För de allra flesta kan dessutom antas att de uppfyller någon av specialindikationerna för tvångsvård enligt 4 § LVM. Det faktum att det årligen föds barn med FAS är i sig ett tecken på att nuvarande insatser är otillräckliga, men samtidigt anses att den förstärkning som nu håller på att ske av mödrahälsovården kan leda till en mer aktiv uppfölj- ning från personalens sida. ”Utredningen om det ofödda barnet” avstod i sitt delbetänkande (SOU 1987:11) från att föreslå någon rättslig möjlighet till tvångsvård som inte kunde hänföras till kvinnans eget vårdbehov, eftersom det var svårt att lagstiftningsmässigt ange förutsättningarna för ett tvångsingripande med hänsyn till att det inte fanns ett exakt gränsvärde där det föreligger ska- derisker för fostret. Det kan konstateras att någon ny kunskap inte har tillkommit sedan utredningen lade fram sitt betänkande. Ett skäl som lyfts fram är att regeringen i sin proposition om fosterdiagnostik och abort (prop. 1994/95:142 s. 14 f.) betonade att fostret är att betrakta som en potentiell individ som har rätt till skydd under sin utveckling, men att denna rätt måste vägas mot mammans rätt till självbestämmande.

Sammanfattning Området kan inriktas på två huvudsakliga drogtyper – alkohol och narkotika. En annan dimension utgörs av trattmodellen (se inledningen) med indelningen i riskabel konsumtion, etablerat men begränsat missbruk samt beroende. När det gäller alkohol finns en rad studier som tagit upp den lättaste kategorin av alkoholproblem – riskkonsumtion och hög konsumtion. På detta område finns flera studier, även flera av RCT-modell. När det gäller svårt och mellansvårt missbruk och beroende av alkohol saknas däremot studier. På narkotikaområdet är det i stort sätt tvärtom. Här finns en rad studier av tyngre blandmissbrukare. Den gruppen kan dock även innehålla en del primära, men inte särredovisade, alkoholmissbrukare. Missbruk är här använt som en ospecifik term för missbruk och beroende. För den vanligaste drogen i både Sverige och utomlands, nämligen alko-

491 hol, finns inga studier av behandling, frånsett behandling på sekundärpre- ventiv nivå.För narkotika gäller detta vanligen svårt blandmissbruk. Att studierna oftast är amerikanska medför två problem. I USA är det tunga missbruket mycket ojämnt fördelat över etniska grupper, vilket egentligen kanske även handlar om socialgrupper. Afroamerikanska kvinnor är t.ex. mycket klart överrepresenterade som deltagare i studierna. Vidare saknar USA den mödravård som Sverige har. Det innebär att betydligt fler missbrukande kvinnor i USA påbörjar sin mödrahälsovård först i den tredje trimestern, medan motsvarade tidpunkt i Sverige vanligen är under de första till andra trimestern, dvs. vid samma tidpunkt som icke-missbrukande kvinnor gör. Förutsättningar för god vård är således mycket bättre i Sverige. När det gäller resultat föreligger stöd för att flera sekundärpreventiva insatser är effektiva, liksom för att behandling av tunga missbrukare är effektivt vad gäller mammans missbruk och barnets födelsedata. Dock visar några studier att de första 2–3 månaderna efter förlossningen är en svår riskperiod för kvinnorna; återfall under denna period är vanligt. Det går inte att med stöd av dessa studier säga vilken behandlingsmodell som är bäst. Det är kanske heller inte realistiskt att komma dithän, åt- minstone inte när det gäller tungt missbruk. Dels är dessa kvinnor relativt få på en enskild ort, dels krävs en hög grad av individualisering. Vi rekommenderar att styrgruppen speciellt ser över betydelsen av fri- villighet eller tvång i behandling samt beräkning av kostnader och besparingar med behandling. Två områden där bristen på studier är särskilt allvarlig är: • behandling av gravida alkoholmissbrukare (dvs. utan blandmissbruk) där missbruket nått ett medelsvårt eller svårt stadium • tidig intervention och behandling av narkotikamissbrukare.

När det gäller dessa två områden är det också viktigt att påpeka att gruppen av ”rena” alkoholister och alkoholmissbrukare vida överstiger både gruppen blandmissbrukare (dvs. de som både missbrukar alkohol och narkotika) och gruppen som enbart använder narkotika.

492 Verkningsmekanismer för alkohol- och narkotikaskador hos barn

Inledning Detta avsnitt ger läsaren en orientering om bakgrundsfaktorer till varför skador uppkommer på foster och barn, som en följd av att de exponerats för alkohol och narkotiska preparat i fosterstadiet. Intentionen har inte varit att ge en fullständig beskrivning av dessa faktorer. Eftersom expertgrupps 5 huvuduppdrag är att behandla uppspårning och behandling av alkohol- och narkotikamissbruk under fosterlivet och barnets första levnadsår, har vi valt att inte göra en fullständig redogörelse för alkoholskador hos barn när de nått en högre ålder, dvs. från andra levnadsåret. FAS, FAE, ARBD och ARND konstateras vanligen först i 4–5-årsåldern. Det finns fortfarande många frågetecken kring hur fosterhjärnan påver- kas av alkohol och narkotika. Eftersom det föreligger stora svårigheter att få svar på dessa frågor via studier av fosterhjärnan hos människan har en hel del studier på djur bedrivits.

Embryologi För att rätt förstå hur alkohol och narkotika påverkar den växande organismen måste man studera fosterutveckling, embryologi (Larsen 1997) och utvecklingsbiologi (Gilbert 1997) i framtidens forskning om alkohol, narkotika och fosterutveckling. Man vet att ett organ anläggs vid olika kritiska tidpunkter under fosterutvecklingen under den första trimestern, vilket är grunden till att specifika missbildningar kan uppkomma. Vidare utvecklas och differentieras fosterhjärnan särskilt under den tredje trimestern och neonatalperioden, varför alkohol kan få förödande konsekvenser också under den perioden. Från modellförsök på djur vet man att speciellt de sex olika lagren av neuron som normalt finns i hjärnbarken blir desorganiserade och att neuronen blir föga förgrenade och får få kontakter (synapser) om alkohol tillförs under första delen av graviditeten (Miller 1992). Det finns mycket illustrativa mikroskopiska bilder av fosterhjärnor när sådana som exponerats för alkohol jämförs med kontroller. Man kan tydligt se hur de celler som normalt växer och förgrenar sig i stället blir

493 förkrympta och magra. I Millers arbete kan man också tydligt se hur äm- nesomsättningen av märkt deoxyglukos förändras i den hjärna som under fostertiden exponerats för alkohol. Alkohol stör alltså såväl strukturen som funktionen hos fosterhjärnan, och detta är skador som inte spontant går tillbaka. De fosterskadande egenskaperna hos alkohol (etanol) är i dag välkända internationellt. Gedigna kunskaper i embryologi behövs för att man bättre skall förstå hur alkohol skadar fostret. Om man i dag vill introducera en substans – en teratogen som läkemedel eller som industriellt medel – med motsvarande fosterskadande egenskaper skulle det innebära stora svårigheter, om det ens alls skulle gå att få ett godkännande. Av olika skäl, främst kulturella och historiska, bedöms dock etanol annorlunda än andra ämnen.

Genetik Kliniskt har man i många fall observerat att samma alkoholexposition verkar medföra olika risk för fosterskada hos olika individer. Man har därför föreslagit att såväl olika genetiska faktorer som alkoholverkan under olika kritiska skeden i fosterutvecklingen skulle kunna förklara skilda verkningar och risker. Liksom olika varianter av cytokromer har betydelse för hur läkemedel omsätts och verkar (Bertilsson m.fl. 2002), kan man tänka sig att alkohol och narkotika verkar olika på olika individer. Såväl farmakokinetiken (hur alkohol nedbryts) som farmakodynamiken (hur alkohol verkar) kan skifta. En verkningsmekanism för alkohol går via nedbrytningsprodukten acetaldehyd – och man vet att aldehyddehy- drogenaser är genetiskt styrda (Hjelmquist m.fl. 2003). Carrie Randall arbetade med prostaglandinhämmare (Randall m.fl. 1996) och kunde i vissa djurförsök motverka alkoholbetingade skador på fosterhjärnan, men andra studier har inte kunnat bekräfta fyndet eftersom olika djurstammar etc. kan reagera olika. Kim (1996) har funnit att buspiron (läkemedlet Buspar) hos försöks- djur till en del kan skydda mot alkoholbetingade hjärnskador. Vid Harvard University har Charness och Wilkemeyer m.fl. anvisat nya principer. Man har visat att alkohol skadar den s.k. L1-celladhesions- molekylen i fostrets nervcellsmembraner. Mutationer i den molekylen förekommer vid hydrocephalus (vattenskalle) och många andra missbildningar i hjärnan. Substanser som skulle kunna motverka skador på L1-adhesionsmolekylen kan förebygga alkoholbetingad fosterskada på nervsystemet. Två substansgrupper har påvisats – dels små peptider, kal�- lade NAPVSIPQ (NAP) och SALLRSIPA (SAL), dels oktanol (ett slags

494 syntetisk alkohol). Man sammanfattar att D-NAP är ett potentiellt attraktivt medel för förebyggande av fetalt alkoholsyndrom. Det måste dock påpekas att man arbetat med djurförsök och på cell- nivå (kallat fas I) för att utveckla nya läkemedel. De övriga faserna för toxicitetsprövning, studium på människa m.m. kvarstår. Steget är alltså långt till klinisk verklighet, men likväl är det lovande att man alls försö- ker motverka alkoholbetingad skada på fostret (Wilkemeyer m.fl. 2003, Wilkemeyer m.fl. 2004). Littleton (2003) har i en översikt på djupet diskuterat många av de tänkbara biologiska förutsättningarna för att reversera FAS/FAE-effekter men är tills vidare rätt pessimistisk över möjligheterna att överföra erfarenheterna till människa. En aktuell litteraturöversikt har dessutom gjorts av Öberg (2002). Sammantaget har denna molekylära vinkling mycket stort intresse, men är bara i början av en oerhört fascinerande och spännande utveckling (NIAAA 2002).

Alkohol Inledning I Medline/Pubmed har gjorts sökningar med sökorden fetal alcohol syndrome, embryology samt fetal alcohol syndrome, molecular mechanisms, senast den 31 juli 2003. Antalet träffar som erhölls var 379 respektive 16. Sökningen har sedan kompletterats med redan känt material inom samma område, särskilt från medlemmar i den NIAA-stödda internationella expertgruppen ”Fetal Alcohol Syndrome Study Group” som varit verksam sedan 1980-talet. Eftersom arbetena mer är av experimentell karaktär än att man jämför probander och kontrollgrupp, kan dock inte det vetenskapliga värdet beskrivas helt analogt med patientstudier. Vidare har gjorts sökningar med sökorden drug dependence, embryology och drug dependence, fetal damage (se nedan). Alkoholens påverkan på fosterhjärnan och övriga skademekanismer Alkohol är en teratogen. Effekten på foster har visat sig vara dosrelaterad – ju högre dos, desto större skador. Det viktigaste fyndet av skador har visat sig vara minskad hjärnvikt pga. celldöd. Skador på hippocampus, basala ganglierna, cerebellum och corpus callosum har visat sig hos barn som fötts av mammor som druckit alkohol under graviditeten (Jacobsson & Jacobsson 2000, Mattsson Schoenfeld & Riley 2001, Streissguth & Connor 2001).

495 Skador på foster pga. alkohol kan resultera i FAS dvs. ansiktsmissbild- ningar, låg vikt och kort längd samt hjärnskador. Barnen behöver inte få alla ovan angivna skador utan några av dem, och då benämns det som FAE. Man har även funnit att barnen kan få neuropsykologiska brister som t.ex. ADHD (Riley & Mattsson 1997). De exakta mekanismerna för alkoholens fosterskadande, teratogena effekter är ofullständigt kända, men många mekanismer torde vara inblandade. Garro m.fl. (1991) visade i djurförsök att alkohol kan inverka men- ligt på arvsmassenivå, så att metyleringen av nukleinsyran DNA störs. Att alkohol och dess nedbrytningsprodukt acetaldehyd också kan verka via olika epigenetiska mekanismer, bl.a. via H19-genen, har visats i djurstudier (Svensson m.fl. 1996). Allt talar för att liknande mekanismer också gäller människor. Rimligt är också att känsligheten för alkohol medierat genom foster- hjärnans tillväxtfaktorer (PDGF, NGF, IGF-1 etc.) varierar. Sara och Ryd- berg kunde i en begränsad studie, citerad i Sara & Tham (1985), visa att IGF-1 är markant sänkt i plasma hos kvinnor som konsumerat stora mängder alkohol under graviditeten. Även prostaglandiners roll har studerats (Randall m.fl. 1996). Olney (2002) har sammanställt en översiktsartikel som berör frågan om att analysera mekanismer för alkoholtoxicitet på fosterhjärnan. Ar- tiklarna är delvis författarens egna. Intrauterin exposition för etanol hos människa kan ge dysmorfologi (missbildningar) och neuropatologi (stör- ningar i nervsystemet). Även FAS och ARND diskuteras. Det behövs bara en enstaka intoxikation med alkohol för att millioner neuron skall dö i fosterhjärnan. Skademönstret kan dock variera kraftigt beroende på när under graviditeten alkoholen tillförs. Viss kritik mot dessa resultat har framförts av Michael Miller pga. att orimligt höga koncentrationer av alkohol användes i flera av djurförsöken. Studien har klassats i grupp 4. En gedigen kunskap om verkningsmekanismer är givetvis en förut- sättning för hur man rationellt på molekylär nivå i terapeutisk riktning skulle kunna påverka de skador som alkohol kan åsamka fostret, särskilt fosterhjärnan.

Narkotika Biomedicinska skadeverkningar, särskilt på fosterhjärnan Att barn i familjer där narkotika missbrukas ofta far illa är välkänt. Ofta har man tryckt på enbart de sociala och psykologiska aspekterna, men att fosterhjärnan kan skadas anatomiskt och funktionellt om den gravida

496 kvinnan brukar narkotika under graviditeten är ännu rätt okänt. Kunska- perna från människa är ännu ofullständiga, men i stigande utsträckning är fynden från modellförsök på djur och från människa fullt jämförbara. En mycket god översikt av 120 relevanta arbeten har gjorts av Malanga & Kosofsky (1999). Översikten har stötts av National Institutes of Health (NIH) i USA. Utvecklingen i det centrala nervsystemet beror på ett intrikat samspel mellan gener och omgivning. Den biologiska sårbarheten börjar 28 dagar efter konceptionen, när neuralröret bildas. Under första halvan av graviditeten kan störningar uppstå som har att göra med cellbildning (cytogenes) och cellförflyttning (migration), medan det under andra halvan av graviditeten kan uppstå störningar i hjärnans tillväxt och differentiering. Teratogeniciteten (risken för missbildningar) kan gälla fyra nivåer (Grimm 1987): 1. på beteendekognitiv nivå, där störningar kan diagnostiseras efter föd- seln 2. på systemnivå, där störningar i de neurokemiska systemens funktion kan spåras 3. vid kritiska perioder i fosterutvecklingen, när fosterhjärnan är särskilt sårbar 4. vid identifiering av verkningsmekanismer och skador.

Kokain passerar fritt både moderkakan och blod-hjärnbarriären. Kokain kan dessutom förorsaka syrebrist hos fostret genom att livmoderartären dras samman. Avkomma som exponerats för kokain under graviditet kan uppvisa neuroanatomiska avvikelser, antydande brister i hjärncellernas differentiering eller migration. I djurstudier visar sig kokainexposition under fostertiden kunna ge skador på de vuxnas beteende, på inlärning och på benägenhet att välja kokain i valsituation, antydande att vuxnas hjärnans belöningssystem kan skadas om fostret utsatts för kokain. Vad som kan extrapoleras till människa är osäkert, men djurfynden är alarme- rande (Malanga & Kosofsky 1999). Amfetamin som fosterskadande medel är föga uppmärksammat internationellt. Det har dock visat sig att barn som under graviditet utsatts för amfetamin påverkades både vad gäller kroppsvikt och risken för missbildningar (Larsson 1980, Eriksson & Zetterström ca???? 1990). Opiater ger såväl övergående som bestående förändringar i hjärn- struktur och beteende hos avkomman. Tätheten hos hjärnbarkceller hos råttfoster minskar och deras förgreningar (viktigt för synapsbildning och utveckling) minskar jämfört med det normala. Det anses att de endogena

497 opioidsystemen spelar roll för hur hjärnans normala strukturutveckling. Opiatexposition under graviditet ger en minskad syntes av nukleinsy- ror och proteiner i fosterhjärnan, vilket ger en risk för påverkan på arvs- massan och minskad hjärntillväxt. En effekt har varit att beteendet hos försöksdjur varit stört med minskad benägenhet att utforska omgivningen och förlängd reaktionstid. Cannabinoider som ges prenatalt anses ändra svaret på morfin hos vuxna djur – ett memento om korsverkningar mellan preparaten (se Malanga & Kosofsky 1999). Sammantaget finns det starka skäl att uppmärksamma att såväl- för söksdjur som barn som under graviditeten exponerats för olika narkotika kan löpa olika rent kroppsliga skador, främst i hjärnan med påverkan på belöningssystemen. Det stör såväl den motoriska som den intellektuella utvecklingen under barndom, ungdom och under vuxenlivet (Malanga & Kosofsky 2003). Detta kan förvärras respektive förbättras beroende på den psykosociala miljö i vilken barnet lever (Ornoy m.fl. 2001, se föl- jande avsnitt). Dock saknas mycken kunskap om vilken inverkan de respektive orsaks- faktorerna har. Insatser av psykosocial natur får inte hindra att biologiska, neurokemiska och molekylärbiologiska fenomen uppmärksammas. Malanga (1999) gör en sammanfattning i en översiktsartikel av dagens kunskap om narkotikapåverkan på fosterhjärnan vad gäller kokain, amfetamin, opiater, fencyklidin, cannabinoider och alkohol. Totalt 120 vetenskapliga artiklar i välrenommerade tidskrifter har valts. Samman- fattningen visar att det neuropatologiskt finns två klasser av utvecklings- störningar i CNS: • under första hälften av graviditeten, vilket påverkar cytogenes och cell- migrering • under andra hälften av graviditeten, vilket påverkar hjärntillväxt och differentiering.

Ämnet beteendeteratologi har blivit allt viktigare och indelas i 4 avsnitt, och mekanismerna diskuteras utförligt. Hos människan framhålls hjärn- delarna amygdala, prefrontala cortex, främre gyrus cingulus, ventralapal- lidum och delar av striatum, särskilt nucleus accumbens. Dopaminerga neuron har central betydelse, liksom serotonin-neuron och noradrenalin- neuron. Också GABA- och glutamatneuron är viktiga, och likaså är neu- ropeptider inkopplade. Även specifika beroendeframkallande medel nämns i relation till hjärn- utveckling och mekanismer för kokain diskuteras i detalj. Opiater verkar via tre receptortyper. Mycket kunskap kommer från djurförsök.

498 Alkohol (etanol) potentierar GABA-aktivitet vid hämmande synapser. Mycket annat diskuteras också, bl.a. verkningarna av nikotin, liksom av cannabinoider och fencyklidin. Alla droger verkar genom neurotransmit- torsystemet. Studien klassades i grupp 1. Nordström-Klee (2002) har sammanställt en kritiskt analyserande över- siktsartikel, där man försöker att isolera varje substans (kokain, alkohol, nikotin, cannabis) för sig. Totalt inkluderades 22 000 individer från 13 studier och 19 000 från andra studier. Studierna varierar. Översiktsartikeln var ambitiös, och man föreslog bl.a. väldesignade studier i vilka man följer barnen över tid. Man menar nämligen att det krävs långtidsstudier för att säkert veta om eventuella skador på foster är orsakade av mammans alkohol- eller droganvändning. Studien klassades i grupp 2. Ornoy (2003) har studerat effekten på foster av att mamman använt heroin under graviditeten. Totalt 93 barn till heroinberoende mammor inkluderades (0,5–6 år), varav 48 var adopterade och 45 barn uppfostrades av den biologiska mamman. 85 barn hade pappor som missbrukande heroin. Bar- nen skulle ha IQ över 70 och sakna signifikanta neurologiska defekter. 57 barn utgjorde kontrollgruppen. Man undersökte dessutom 160 barn (6–12 år) i vanliga skolor. En omfattande medicinsk och neurologisk samt psykologisk undersök- ning genomfördes med Bayley scale of infant development, McCarthy scales of children´s abilities, Touwens och Prechtls neurologiska under- sökning, Wechsler intelligence scale for children, revised (WISC-R), läs- nings- och räkningsfärdigheter, Pollack taper test samt Conners´ abbre- viated parent teacher questionnaire (ADHD-relaterat). Barn till heroinberoende mammor och pappor, uppvuxna i hem med låg socioekonomisk klass, hade hög frekvens av ADHD. Uppväxtmiljön har starkt inflytande på den intellektuella förmågan men inte på den motoriska. Hög socioekonomisk klass kan alltså klart förbättra utvecklingen. Hjärnan hos det växande barnet har dessutom avsevärd plasticitet. Studien klassades i grupp 1. Scher (2000) har bedrivit en longitudinell kontrollerad fallstudie. Av 335 gravida kvinnor och deras barn studerades 37 gravida kokainmissbrukande mammor och barn samt 34 kontroller (mammor och barn). Bortfallet utgjordes av 5 procent. Man använde sig av intervjuer, urinanalys, EEG (som kan spåra neurotoxiska effekter), Apgar score, uppgifter från medicinska journaler, Bayley scale of infant development samt sömn mätt vid

499 födseln och vid ett års ålder. Kvinnor som använde kokain/crack var äldre, lägre utbildade, arbets- lösa, rökte, konsumerade alkohol samt använde marijuana och andra narkotikapreparat. Studien klassades i grupp 2.

500 Attityder bland läkare

Donovan (1991) genomförde en studie bland läkare om deras attityder till alkohol. Bortfallet var mycket stort, men av de svar som gavs framgick det att de flesta hade kunskap om FAS, men skälen till att man inte frågar patienter om deras alkoholkonsumtion var egen konsumtion, ingen trä- ning i att fråga, liten medvetenhet om eventuell skada på foster, förnekan- de av att FAS existerar, tidsbrist samt rädsla att misskreditera patienten. Även Abel (1998) undersökte attityden till alkohol bland läkare, och även här var bortfallet var mycket stort. De svar man fick var emellertid att 80 procent av medicinarna drack alkohol och 85 procent angav lågt alkoholintag (1,2 drinkar/dag), måttlig konsumtion (2,2 drinkar/dag) eller hög konsumtion (3,5 drinkar/dag). Missbruk angavs som 5,4 drinkar/dag. Läkarna ansåg att låg konsumtion inte gav några effekter förutom vid graviditet. Man ansåg också att patienterna delade dessa bedömningar, men att man kanske kunde vara mindre kritisk, förutom om någon var gravid. I Sverige har inte någon motsvarande studie gjorts, men liknande attityder har uttryckts bland specialister. Dessa vet inte säkert vilka skador som kan uppstå hos foster när mamman dricker alkohol under graviditet och man vill undvika att skuldbelägga mamman. År 2004, dvs. efter deadline för artikelinklusion, har ett svenskt arbete om kunskap om miss- bruksfrågor bland barnmorskor publicerats. Vi enbart omnämner detta här eftersom arbetet publicerades först 2004 (Göransson 2004).

Referenser A = alkohol, N = narkotika, AN = alkohol och narkotika, T = tobak. VSW = Viveka Sundelin Wahlsten UR = Ulf Rydberg FS = Fredrik Spak MA = Marita Aronson AÖ = Agneta Österling Samgranskning mellan AÖ/FS, AÖ/MA, MA/FS eller VSW/UR anges med /. Granskning utförd av enbart en person är markerad med den personens initialer. I vissa fall har två personer granskat samma arbete utan att göra en samgranskning. Detta anges med initialerna samt komma mellan dessa.

501 Abel, E.L., Kruger, M.L. & Friedl J. How Do Physicians Define ”Light,” ”Mo- derate,” and ”Heavy” Drinking? Alcohol Clin Exp Res 1998 Aug;22(5):979- 84. (A) VSW. Alemi, F., Stephens, R. m.fl. A Randomized Trial of Telecommunications Net- work for Pregnant Women Who Use Cocaine Medical Care, 1996:34: OS10- OS20 (supplement ) (N) AÖ/FS. Alkohol och sjukdom: Socialstyrelsen redovisar 1987:5. Stockholm, 1987. Allebeck, P., Diderichsen, F. & Theorell, T. Socialmedicin och psykosocial medicin. Studentlitteratur, andra uppl. Lund 1998, s. 170. Altman, D. Practical statistics for medical research. Chapman & Hall/CRC, Lon- don 1991. Ashling, K., Gross, A.H., Coghlin, D.T. & Sweeney, P.J. Prevalence of Positive Urine Drug Screens in a Prenatal Clinic: Correlation with Patients’ Self-Re- port of Drug Use. R I Med 1994 Nov;77(11):371-3. (N) VSW/UR. Astley, S.J., Stachowiak, J., Clarren, S.K. & Clausen C. Application of the fetal alcohol syndrome facial photographic screening tool in a foster care population. J Pediatr 2002 Nov;141(5):712-7. (A) VSW, UR. Bearer, C. Markers to Detect Drinking During Pregnancy, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 2003. . Http://www.niaaa.nih.gov/publications/arh25-3/210-218 (A) VSW. Bergman, H. & Källmen H. Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation of the alcohol use disorders identification test . Alcohol and Alcoho- lism, 2002, 37, 245-251. (A) VSW. Berman, A. Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal Justice and Detoxification Settings and in a Swedish Population Sample. Europe and Addiction research (in press). (N) VSW. Bertilsson, L., Dahl, M-L., Dalén, P. & Al-Shurbaji, A. Molecular genetics of CYP2D6: Clinical relevance with focus on psychotropic drugs. Brit J Clin Pharmacol 2002;53:111-22 (A,N) UR. Bosio, P., Keenan, E., Gleeson, R., Dorman, A., Clarke, T., Darling, M. & O’Connor, J. The Prevalence of Chemical Substance and Alcohol Abuse in an Obstetric Population in Dublin. Comment in: Ir Med J. 1998 Jan-Feb;91(1):29. Ir Med J 1997 Jun-Jul;90(4):149-50. (AN) VSW/UR. Bradley, K.A., Boyd-Wickizer, J., Powell, S.H. & Burman, M.L. Alcohol Screening Questionnaires in Women: a Critical Review. JAMA. 1998 Dec 9;280(2):1904-5. (A) VSW/UR. Britt, C.V., Knisely, J.S. m.fl. Attitude Toward Recovery and Completion of a Substance Abuse Treatment Program. Journal of Substance 1995:12(5):349- 353 (N) MA/FS.

502 Brown, H.L., Britton, K.A. m.fl. Methadone maintenance in pregnancy: A reapp- raisal American Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998:179(2):459-63 (N) AÖ/FS. Bullock, L.F.C., Wells, J.E. m.fl. Telephone support for pregnant women: outcome in late pregnancy New Zealand Medical Journal, 1995:Nov 24: 476- 478 (A, T) AÖ/FS. Burkett, G. m.fl. Prenatal Care in Cocaine-Exposed Pregnancies. Obstetrics and Gynecology 1998:92:193-200 (N) AÖ/FS. Calabro, K. m.fl. Pregnancy, alcohol use and the effectiveness of written health education materials. Patient Education and Counselling 1996:29:301-309 (A) AÖ/FS. Chang, G., Wilkins-Haug, L. m.fl. Brief intervention for alcohol use in- preg nancy: a randomized trial. Addiction 1999:94(10):1499-1508 (A) AÖ/FS. Chang, G., Goetz, M.A., Wilkins-Haug, L. & Berman, S. Identifying prenatal alcohol use: screening instruments versus clinical predictors. Am J Addict 1999 Spring;8(2):87-93. (A) VSW/UR. Chang, G., Wilkins-Haug, L., Berman, S., Goetz, M.A., Behr, H. & Hiley, A. Alcohol Use and Pregnancy: Improving Identification. Obstet Gynecol 1998 Jun;91(6):892-8. (A) VSW/UR. Chang, G., Goetz, M.A., Willins-Haug ,L. &Berman, S. A brief intervention for prenatal alcohol use. An in-depth look. J of Substance Abuse Treatment 2000:18:365-369 (A) FS/MA. Chasnoff, I.J., Neuman, K., Thornton, C. & Callaghan, M.A. Screening for substance use in pregnancy: a practical approach for the primary care physician. Am J Obstet Gynecol 2001 Mar;184(4):752-8. (N) VSW. Chiu, T.T., Vaughn, A.J., m.fl. Hospital costs for cocaine-exposed infants. Jour- nal Florida Medical Association:1990 Oct:77(10):897-900 (N) MA/FS. Cohen-Kerem,R. & Koren, G. Antioxidants and fetal protection against ethanol teratogenicity .I. Review of the experimental data and implications to humans. Neurotoxicol Teratol 2003;25:1-9. (A) UR. Daley, M., Argeriou, M. m.fl. Substance abuse treatment for women: A window of opportunity? Addicitive behaviors 1998:23:239-249 (A+N) AÖ/FS. DePetrillo, P. & Rice, J-M. Methadone dosing and pregnancy: impact on program compliance. Int J of the addictions. 1995;30:207-217. (N) FS/MA. Donovan, C.L. Factors predisposing , enabling and reinforcing routine screening of patient for preventing Fetal Alcohol Syndrome. J drug Education Vol.2181)35-42, 1991. (A) VSW. Ebrahim, S.H. & Gfroerer, J. Pregnancy-Related Substance Use in the United States During 1996-1998. Obstet Gynecol 2003 Feb;101(2):374-9. (N) VSW, UR.

503 Edelin, K.C., Guranious, L., Golar, K.,Oellerich ,D.m.fl. Metadone maintenance in Prenancy: Consequences to care and outcome . Obstetics & Gynaecology 1988.;71:399-404. (N) FS/MA. Eisen, M., Keyser-Smith, J., m.fl. Evaluation of substance use outcomes in demonstration projects for pregnant and postpartum women and their infants: Findings from a Quasi-experiment. Addictive behaviors:2000:25:123-129 (N+A) MA/FS. Eliasson, E. Från evidens om effekt till kliniska rekommendationer: Allt i ett (som i USA) eller en process (som här)? Läkartidningen 2003;100:6-7. Elk, R., Mangus, L., m.fl. Cessation of cocaine during pregnancy: Effects of contingency management interventions on maintaining abstinence and comply- ing with prenatal care. Addictive behaviors: 1998:23(1):57-64 (N) MA/FS. Fischer, G. m.fl. Comparison of methadone and slow-release morphine maintenance in pregnant addicts. Addiction:1999:94:231-239 (N) AÖ/FS. Fischer, G. m.fl. Treatment of opoiod-dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction: 2000:95:239-244 (N) AÖ/FS. Fox, N.L., Sexton, M.J., m.fl. Alcohol Consumption among Pregnant Smokers: Effects of a Smoking Cessation Intervention Program. American Journal of Public Health: 1987 Feb: 77(2):211-213 (A) MA/FS. Garro, A.J., McBeth, D.L., Lima, V, & Lieber C.S. Ethanol consumption inhibits fetal DNA methylation in mice: implications for the fetal alcohol syndrome. Alcohol Clin Exp Res 1991;15:395-98. (A) UR. Gilbert, S.F. Developmental Biology. Sinauer Ass. Inc., Sunderland, Mass., 1997, 918 pp. Goldstein, R.B., McAvay, G.J., Nunes, E.V. & Weissman, M.M. Maternal life history – versus gestation-focused assessment of prenatal exposure to substance of abuse. Journal of Substance Abuse. Vol 11(4), 2000, pp. 335-368. (N) VSW, UR. Grimm, V.E. Effect of teratogenic exposure on the developing brain: Research strategies and possible mechanisms. Dev Pharmacol Ther 1987:10:328-45. UR. Göransson, M., Magnusson, Å., Bergman, H., Rydberg, U. & Heilig, M. Fetus at risk: prevalence of alcohol consumption during pregnancy estimated with a simple screening method in Swedish antenatal clinics, Addiction 2003, 98, 1513-1520. (A ) VSW, UR. Göransson, M., Faxelid, G. & Heilig, M. Beliefs and reality: detection and prevention of high alcohol consumption in Swedish antenatal clinics. Acta Ob- stet Gynecol Scand 2004;83:796-800. Handmaker, N.S. m.fl. (1999a) Videotaped Training in Alcohol Counselling for Obstetric Care Practitioners: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and Gynaecology 1999:93:213-218 (A) AÖ/FS.

504 Handmaker, N.S., Miller, W.R. m.fl. (1999b) Findings of a Pilot Study of Moti- vational Interviewing with Pregnant Drinkers. Journal of Studies on Alcohol 1999:60:285-287 (A) AÖ/FS. Hankin, J.R., McCaul, M.E. m.fl. Pregnant, Alcohol-Abusing Women. Alcohol- ism Clinical Experimental Research 2000:24: 1276-1286 (A) AÖ/FS Hankin, J.R., Firestone, I.J. m.fl. Heeding the Alcoholic beverage Warning Label during Pregnancy: Multiparae versus Nulliparae. Journal of Studies on Al- cohol 1996: 57: 171-177 (A) AÖ/FS. Hankin, J.R., Sloan, J.J. m.fl. Has Awareness of the Alcohol Warning Label Reached Its Upper Limit? Alcoholism Clinical Experimental Research 1996:20:440-444 (A) AÖ/FS. Hankin, J.J., Sloan, J.J. m.fl. A Time Series Analysis of the Impact of the Alcohol Warning Label on Antenatal Drinking. Alcoholism Clinical Experimental Research 1993:17:284-289 (A) AÖ/FS. Hjelmquist, L., Norin, A., El-Ahmad, M., Griffiths, W. & Jörnvall, H. Distinct but parallel evolutionary patterns between alcohol and aldehyde dehydroge- nases: addition of fish/human betaine aldehyde dehydrogenase divergence. Cell Mol. Life Sci 2003;60:2009-16. (A) UR. Horrigan, T.J., Piazza, N.J. & Weinstein, L. The Substance Abuse Subtle Screen- ing Inventory is More Cost Effective and Has Better Selectivity than Urine Toxicology for the Detection of Substance Abuse in Pregnancy. J OF Perina- tology 1996 Sep-Oct;16(5):326-30. (N) VSW/UR. Horrigan, T. J., Piazza, N.The Substance Abuse Subtle Screening Inventory min- imizes the need for toxicology screening of prenatal patients. Journal of Sub- stance Abuse Treatment. Vol 17(3), Oct 1999, pp. 243-247. (A) VSW, UR. Horrigan, T.J., Schroeder, A.V., Schaffer, R.M. The triad of substance abuse, violence, and depression are interrelated in pregnancy. Journal of Substance Abuse Treatment, 2000, 18, (1), Jan, 55-58. (N) VSW. Hulse, G.K. m.fl. The relationship between maternal use of heroin and methadone and infant birth weight Addiction 1997:92:1571-1579. (N) Ej läst eller granskad. Ickovics, J.R., Ethier, K.A., Koenig, L.J., Wilson, T.E., Walter, E.B. & Fernandez, M.I. Infant Birth Weight Among Women With or at High Risk for HIV In- fection: the Impact of Clinical, Behavioral, Psychosocial, and Demographic Factors. Health Psychol 2000 Nov;19(6):515-23. (N) VSW/UR. Ingersoll, K.S. m.fl. Predictors of In-Treatment Relapse in Perinatal Substance Abusers and Impact on Treatment Retention: A Prospective Study. Journal of Psychoactive Drugs 1995:27:375-387 (A+N) AÖ/FS. Jacobson, S.W., Jacobson, J.L. & Sokol, R.F. Effects of alcohol exposure on infant reaction time, Alcoholism: Clinical and Experimental Research1994, 18, 1125–1132. (A) VSW, UR.

505 Jantzen, K., Ball, S. A., Leventhal, J.M.& Schottenfeld, R.S. Types of Abuse and Cocaine Use in Pregnant Women. Journal of Substance Abuse Treatment, 1998, 15, (4), July-Aug;319-23, (N) VSW. Jesse, D.E. & Alligood, M.R. Holistic obstetrical problem evaluation (HOPE): testing a theory to predict birth outcomes in a group of women from Ap- palachia Health Care for Women International 2002:23:587-599 (A+N) AÖ/ FS. Johnson, R.E., Jones, H.E. m.fl. Buprenorphine treatment of pregnant opioid-dependent women: maternal and neonatal outcomes Drug and Alcohol Depen- dence 2001:63:97-103 (N) AÖ/FS. Jones, H.E., Haug, N. m.fl. The effectiveness of incentives in enhancing- tre atment attendance and drug abstinence in methadone-maintained pregnant women Drug and Alcohol Dependence 2001:61:297-306 (N) AÖ/FS. Kesmodel, U. & Olsen, S.F. Self reported alcohol intake in pregnancy: comparison between four methods. Epidemiol Community Health 2001 Oct;55(10):738- 45. (A) VSW/UR (Kesmodel 2001a). Kesmodel U. Binge drinking in pregnancy--frequency and methodology. Am J Epidemiol 2001 Oct 15;154(8):777-82. (A) VSW/UR (Kesmodel 2001b). Kesmodel, U., Wisborg, K., Olsen, S.F., Henriksen, T.B. & Secher, N.J. Mode- rate Alcohol Intake During Pregnancy and the Risk of Stillbirth and Death in the First Year of Life. Am J Epidemiol 2002 Feb 15;155(4):305-12. (A) VSW/UR. Kim, A-A & Druse, M. Protective effects of maternal buspirone treatment on serotonin reuptake sites in ethanol-exposed offspring. Devel Brain Res 1996;92:190-98. (N) UR. Kukko, H. m.fl. Prenatal care and counselling of female drug-abusers: effects on drug abuse and perinatal outcome Acta Obstetrica et Gynecologica Scandi- navica 1999:78:22-26 (N) AÖ/MA. Kwong, T.C. & Shearer, D. Detection of drug use during pregnancy. Review. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998 Mar;25(1):43-64. (N) VSW. Larsen, W.J. Human embryology. Churchill Livingstone 1997, 512 pp. Lester, B.M., ElSohly, M., Wright, L.L., Smeriglio, V.L., Verter, J., Bauer, C.R., Shankaran, S., Bada, H.S., Walls, H.H., Huestis, M.A., Finnegan, L.P. & Maza, P.L.The Maternal Lifestyle Study: Drug Use by Meconium Toxi- cology and Maternal Self-Report. Pediatrics 2001 Feb;107(2):309-17. (N) VSW. Littleton, J. Feasibility and the fetus: is medication for FAS even possible? Fetal Alcohol Syndrome Study Group. Workshop, Fort Lauderdale, June 2003. Invited paper. (A) UR. MacGregor,S.N,. Keith, L.G., Bachicha, J.A. & Chasnoff, I.J. Cocaine abuse during pregnancy: Correlation between prenatal care and pernatal outcome. Obstetrics and gynaecology 1989:74;882-885 (N) FS/MA.

506 Malanga, C.J. & Kosofsky, B.E. Mechanisms of action of drugs of abuse on the developing foetal brain. Clin Perinatol 1999 Mar;26(1):17-37, (N) VSW, UR. Malanga, C.J. & Kosofsky, B.E. Does drug abuse beget drug abuse? Behavioral analysis of addiction liability in animal models of prenatal drug exposure. Brain Res Dev Brain Res 2003;147:47-57. (N) UR. Manwell, L.B., Felming, M.F. m.fl. Treatment of Problem Alcohol Use in Wom- en of Childbearing Age: results of a Brief Intervention Trial. Alcoholism Clinical Experimental Research 2000:24:1517-1524 (A) AÖ/FS. Marsch, L.A. m.fl. The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behavior and criminality: a metanalysis Addiction 1998:93:515-532). (N) Ej läst eller granskad. Martin, S.L., Clark, K., Andersen, L., Stacy, R, Kupper, L.L. & Cilenti, D. Vio- lence in the Lives of Pregnant Teenage Women: Associations with Multiple Substance Use. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1999, 25, 3, Aug, 425-440. (N) VSW, UR. Martinez Crespo, J.M., Antolin, E., Comas, C., Coll, O., Marques, J.M., Gual, A. & Fortuny, A.The prevalence of cocaine abuse during pregnancy in Bar- celona. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 Sep;56(3):165-7. (N) VSW, UR. Miles, D. R., Kulstad, J.L. & Haller, D.L. Severity of Substance Abuse and Psy- chiatric Problems Among Perinatal Drug-Dependent Women. Journal of Psychoactive Drugs. Vol 34(4), Oct-Dec 2002, pp. 339-346. (N) VSW, UR. Miller, M.W. Development of the central nervous system. Effects of alcohol and opiates. Wiley-Liss, New York 1992. (A +N) UR. MMWR. Morb Mortal Weekly Rep 2002 Apr 12;51(14):308. Alcohol use among women of childbearing age- United States, 1991-1999. MMWR Morb Mor- tal Weekly Rep 2002 Apr 5;51(13):273-6. (A) VSW/UR. Morrow-Tlucak, M., Ernhart, C.B., Sokol, R.J., Martier, S. m.fl. Underreport- ing of Alcohol Use in Pregnancy: Relationship to Alcohol Problem History. Alcoholism: Clinical & Experimental Research. Vol 13(3), Jun 1989, pp. 399-401. (A) VSW/UR. NIAAA. Experimental therapeutics for fetal alcohol syndrome- Bethesda and San Francisco, 2002. (A) UR. Nordstrom-Klee B., Delaney-Black V., Covington C., Ager J. & Sokol R.J. Growth from birth onwards of children prenatally exposed to drugs: a literature review. R. Review Neurotoxicol Teratol. 2002 Jul-Aug;24(4):481-8. (N) VSW/UR. Olney, J.W., Wozniak, D.F., Farber, N.B., Jevtovic-Todorovic, V., Bittigau, P. & Ikonomidou, C. The enigma of fetal alcohol neurotoxicity. Review Ann Med. 2002;34(2):109-19. (A) VSW/UR.

507 O´Neill, K. m.fl. Evaluation of a cognitive-behavioural intervention for pregnant injecting drug users at risk of HIV-infection. Addiction 1996:91:1115-1125 (N) AÖ/FS. Ornoy, A. The impact of intrauterine exposure versus postnatal environment in neurodevelopmental toxicity: long-term neurobehavioral studies in children at risk for developmental disorders. Review, Toxicol Lett. 2003 Apr 11;140- 141:171-81. (N) VSW/UR. Ostrea, E.M. Jr. Testing for Exposure to Illicit Drugs and Other Agents in the Neonate: a Review of Laboratory Methods and the Role of Meconium Anal- ysis. Review Curr Probl Pediatr. 1999 Feb;29(2):37-56.(N) VSW/UR. Pegues, D.A., Engelgau, M.M. & Woernle,C.H. Prevalence of Illicit Drugs De- tected in the Urine of Women of Childbearing Age in Alabama Public Health Clinics. Randomized Controlled Trial, Clinical Trial. Public Health Reports 1994 Jul-Aug VL:109 NO:4 PG:530-8. (N) VSW, UR. Personlig kommunikation med Lena Harland. VSW. Phibbs, C.S. m.fl. Neonatal Costs of Maternal Cocaine Use. JAMA 1991:266:1521- 1526 (A) MA/FS. Quinlivan, J.A. & Evans, S.F. The impact of continuing illegal drug use on teenage pregnancy outcomes--a prospective cohort study. An international Jour- nal of Obstetrics and Gynecology, BJOG 2002 Oct;109(10):1148-53. (N) VSW, UR. Randall, C.L. Alcohol and Pregnancy: Highlights from Three Decades of Re- search. J Stud Alcohol 2001 Sep;62(5):554-61. (A) VSW. Randall, C.L., Ekblad, U., White, N.M. & Cook, J.L. Increase in vasoactive pros- taglandin E production after ethanol perfusion in human placental cotyle- dones. Alcohol Clin Exp Res 1996;20:1321-28. (A) UR. Reading, A.E., Campbell, S. m.fl. Heath beliefs and health care behaviour in pregnancy. Psychological Medicine 1982:12:379-383 (A) NA/FS. Reynolds, K.D. m.fl. Evaluation of a Self-Help Program to Reduce Alcohol Con- sumption among Pregnant Women. The International Journal of the Addic- tions 1995:30:427-443 (A) AÖ/FS. Rizk, B., Atterbury, J.L. & Groome, L.J. Reproductive risks of cocaine. Hum Reprod Update 1996 Jan-Feb;2(1):43-55. (N) VSW, UR. Russell, M., Martier, S.S., Sokol, R.J., Mudar, P., Jacobson, S. & Jacobson J. De- tecting Risk Drinking During Pregnancy: a Comparison of Four Screening Questionnaires. Am J Public Health 1996 Oct;86(10):1435-9. (A) VSW/UR. Salmon, M.M., Joseph, B.M., Saylor, C. & Mann, R.J. Women´s perception of provider, social and program support in an outpatient drug treatment program. J of Substance Abuse Treatment 2000: 19: 239-246.

508 Sara, V. & Tham, A. Hormonal regulation of brain growth and the possible effects of alcohol. I Alcohol and the developing brain (red. U. Rydberg, C. Alling, J. Engel, L-Å Pellborn, B. Pernow & S. Rössner). Raven Press 1985, pp. 27-33. (FS: (A +N) eller (A). UR. Sarman, I. Metadonbehandling under graviditet och dess effekter på barnet. Lä- kartidningen 2000:97: 2182-2190 (N) AÖ/FS. SBU 2001. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, behandling av alkohol- och narkotikaproblem, SBU Rapport 156 (vol 1-2), Stockholm 2001. Scher, M.S., Richardson, G.A. & Day, N.L. Effects of prenatal cocaine/crack and other drug exposure on electroencephalographic sleep studies at birth and one year. Pediatrics 2000:105;39-48. (N) VSW, UR. Schindler, S.D., Eder, H., Ortner, R. m.fl. Neonatal outcome following buprenorphine maintenance during conception and throughout pregnancy. Addiction 2003:98:103-110 (N) AÖ/MA. Schuler, M.E., Nair, P. m.fl. Mother-Infants Interaction: Effects of a Home Inter- vention and Ongoing Maternal Drug Use. Journal of Clinical Child Psychol- ogy 2000:29(3):424-431 (N+A) NA/FS. Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöver- sikt: SBU rapport 167, Göteborg 2003. Stichler, J.F., Weiss, M. & Wight, N.E. Examining the ”Cost” of Substance Abuse in Pregnancy: Patient Outcomes and Resource Utilization. J Perinatol 1998 Sep -Oct;18(5):384-8. (N) VSW, UR. Strantz, I.H. m.fl. Postpartum Women in Outpatient Drug Abuse Treatment: Correlates of Retention/Completion. Journal of Psychoactive Drugs 1995:27:357-373 (N) AÖ/FS. Streissguth, A.P., Barr, H.M. & Sampson, P.D. Moderate prenatal alcohol exposure: Effects on child IQ and learning problems at age 7.5 years. Alcoholism: Clinical and experimental Research1990, 14, 662 – 669. (A) VSW, UR. Svikis, D.S., Golden, A.S., Huggins, G.R. m.fl. Cost-effectiveness of treatment for drug-abusing pregnant women. Drug and Alcohol Dependence 1997: 47:105-113 (N) FS/MA. Svensson, K., Wentzel, P., Fundele, R., Rydberg, U. & Ohlsson, R. The fetal alcohol syndrome and genomic imprinting. I; Gene silencing and expres- sion during mammalian development. The special case of the imprinted H19 gene. Comprehensive summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Science and Technology, No 315. 1997. (A) UR. Sweeney, P.J m.fl. The Effect of Integrating Substance Abuse treatment With Prenatal Care on Birth Outcome. Journal of Perinatology 2000:4:219-224 (A+N) AÖ/FS.

509 Trommald, M. Maintenance Treatment and Pregnancy. I Waal H & Haga E (Eds) Maintenance Treatment of Heroin Addiction - Evidence at the Crossroads. Capelen Akademisk Forlag ss 243-253. (N) AÖ. (Ligger ej till grund för slutsats). Weber, M.K., Floyd, R.L., Riley, E.P. & Snider, D.E. Jr. National Task Force on Fetal Alcohol Syndrome and Fetal Alcohol Effect: Defining the National Agenda for Fetal Alcohol Syndrome and Other Prenatal Alcohol-Related Ef- fects. MMWR Recomm Rep 2002 Sep 20;51(RR-14):9-12. (A) VSW. Weiner, L., Rosett, H.L., Edelin, K.C., Alpert, J.J. & Zuckerman, B. Alcohol Consumption by Pregnant Women. Obstet Gynecol 1983 Jan;61(1):6-12. (A) VSW/UR. Wilkemeyer, M.F., Chen, S.Y., Menkari, C.E., Brenneman, D.E., Sulik,K.K. & Charness, M.E. Differential effects of ethanol antagonism and neuroprotec- tion peptide fragment NAPVSIPQ prevention of ethanol-induced developmental toxicity. Proc Antacid Sci USA 2003;100:8543-48. (A) UR. Wilson, L.M., Reid, A.J., Midmer, D.K., Biringer, A., Carroll, J.C. & Stewart, D.E. Antenatal psychosocial risk factors associated with adverse postpartum family outcomes. CMAJ 1996 Mar 15;154(6):785-99. (AN) VSW/UR. Öberg, S. Fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects - modern diagnostic methods.Karolinska Institutet, Neurotec, University of Washington and Uni- versity of Vancouver, 2002. (A) UR.

510