Tijdschrift Voor Artsen Voor Verstandelijk Gehandicapten Jaargang 33- Nr. 1 Juni 2015

Tijdschrift voor Artsen voor Jaargang 33- nr. 1 Verstandelijk Gehandicapten I Juni 2015 Verenigingsadressen Bestuur via mail of het secretariaat) (te bereiken M. (Marian) de Jeu, voorzitter Mw. E-mail: [email protected] secretaris M. (Matijn) Coret, Dhr. E-mail: [email protected] D. (Danielle) Peet, penningmeester Mw. E-mail: [email protected] B. (Bas) Castelein Dhr. E-mail: [email protected] S. (Saskia) de Klein Mw. E-mail: [email protected] A. (Anne) van Roosmalen Mw. E-mail: [email protected] Secretariaat (Petra) Noordhuis P. Mw. Postbus 6096, 7503 GB Enschede E-mail: [email protected] 0878-759338 (parttime bezet) Tel. Lidmaatschap NVAVG: € 400,- per jaar. leden en gepensioneerde aios-AVG Voor tarief van € 250,- geldt een gereduceerd per jaar. Website www.nvavg.nl

I Ilse Zaal-Schuller

het bevorderen van de onderlinge gedachtewisseling en samenwerking van artsen in de en samenwerking van gedachtewisseling van de onderlinge het bevorderen beperking; met een verstandelijke zorg voor mensen die onderwerpen t.a.v. en standpuntbepaling van meningsvorming het bevorderen medische van de voor de organisatie en het functioneren van belang kunnen zijn voor mensen met een verstandelijke beperking. dienst-verlening in de zorg - voor Verstan van Artsen Vereniging Nederlandse van de is het verenigingsblad Het TAVG doel: zich ten in 1981, stelt opgericht Deze vereniging, (NVAVG). Gehandicapten delijke dienstverlening in de van de medische van de kwaliteit c.q. verbeteren het handhaven, meer door: beperking, onder met een verstandelijke zorg voor mensen - - werk- leden. Het lidmaatschap staat open voor artsen, telt ongeveer 275 De vereniging met een verstandelijke beperking. zaam in de zorg voor mensen stelt zich ernaar jaar te verschijnen. De redactie minimaal driemaal per streeft Het TAVG verstandelijke werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een ten doel alle artsen, die Daartoe te stellen van ontwikkelingen binnen dit vakgebied. beperking, op de hoogte artike- van oorspronkelijke van studiedagen, congressen, maakt zij gebruik van verslagen van ingezon- het aankondigen van nieuwe initiatieven, len, casuïstiek, boekbesprekingen, bijdragen. van de doelstelling kan van alles wat aan het bereiken den stukken en voorts I Jaargang 33- nr. 1 Jaargang 33- nr. Juni 2015 M. Mastebroek, J. Naaldenberg, A.L. Lagro-Janssen & H. van I

Raoul CM Hennekam I 18 I 2 Tijdschrift voor Artsen voor Tijdschrift voor Artsen voor Gehandicapten Verstandelijk 53 | Elders gepubliceerd Dr. Laura de Graaff Dr. Verstandelijk beperkt en de grote appel 49 I beperkt en de grote Verstandelijk Polikliniek voor volwassenen met het Prader Willi Syndroom 51 | in het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Health information exchange in general practice care forpeo- Health information exchange in general practice care of the ple with intellectual disabilities - A qualitative review 31 I literature in Chile 40 I A view at the intellectual disability healthcare Ormazabal J. Rodriguez Boot & Prof. dr. F.H. Dr. Syndrome Syndrome Psychiatric Disorders From Childhood to Adulthood in From Psychiatric Disorders International the Results From 22q11.2 Deletion Syndrome: Consortium on Brain and Behavior in 22q11.2 Deletion Sophie A.M. de Crom Prevalentie van oorzaken van verstandelijke beperking in een van oorzaken Prevalentie verstandelijke beperking 11 I instelling voor mensen met een Sylvia Huisman, Bert Redeker & Raoul Hennekam Sylvia Huisman, Bert Redeker & Raoul “Echt??” 6 Genetische Kromspraak Inhoudsopgave 8 Mozaïcisme in het Cornelia syndroom de Lange Schrojenstein Lantman de Valk

Over TAVG... Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 2 Redactioneel Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 1 inmiddels AVG) in New York. Twee verschillende landen, verschillende Twee in New York. inmiddels AVG) op twee verschillende twee verschillende ervaringen, beschreven. manieren van verstandelijke de etiologie in dit TAVG Ook wordt up- belicht. Er is een manieren beperkingen op verschillende in de genetica, een artikel overdate over de veranderingen naar de prevalentie van een dossieronderzoek de resultaten is er beperkingen en verder van oorzaken van verstandelijke syndromen. aandacht voor verschillende uitgebreid al hebben opgemerkt in het Zoals jullie misschien ook Deborah colofon: we hebben twee nieuwe redactieleden. ziekenhuis- en Bertil Lenderink, AVG, Brinkman-Traas, bij een instelling voor mensen met apotheker (betrokken van de een verstandelijke beperking en medeoprichter van Apothekers voor (Nederlandse Vereniging NVApVG zijn natuurlijk heel blij Gehandicapten). We Verstandelijk met hun komst en ze stappen er met veel enthousiasme, nog steeds nieuwe ideeën en eigenheid in. Er is overigens ruimte voor nieuwe (gast)redacteuren! - Naomi van den Broek Naomi van king in het betreffende land is geregeld. land is geregeld. king in het betreffende twee AIOS-en hun ervaringen in In dit nummer beschrijven tot AVG het buitenland. Zelf heb ik tijdens mijn opleiding wat een hele ook stage in het buitenland mogen lopen, en welke met mo- ervaring was en waardevolle bijzondere in de menten nog steeds invloed heeft op mijn handelen ergens anders zorg aan mijn cliënten. Het is altijd leuk om maar leren, in de keuken te mogen kijken en daarvan te wat je hebt. Ik las dan ook met grote ook te waarderen van het onderzoek van Fleur Boot de resultaten interesse (overigens in Chili en de ervaringen van Ilse Zaal-Schuller De klok is weer verzet en de korte koude donkere dagen koude donkere verzet en de korte De klok is weer fijner is dat Nog en lichter. warmer langer, weer worden van een heerlijke vakantie. ik snel mag gaan genieten Frankrijk. In welk land we ook Dit keer is de bestemming moment komen we op de een of komen, op een gegeven - altijd wel iemand tegen met een verstan manier andere geven dysmorfieën een duidelijke delijke beperking (vaak als gevolg dat we ons afvragen hint in die richting), met met een verstandelijke beper hoe de zorg voor mensen Van de redactie Van en dan op geleide van wat we zagen bij de patiënt nog en dan op geleide van gericht FISH onderzoek. array CGH: het vergelijken van het Rond 2004 kwam de met DNA van een gezonde controle DNA van een patiënt goed zichtbaar gemaakt kun- persoon, zodat verschillen stukken Aanvankelijk ging dat met grote nen worden. heel klein stukje dat ontbrak DNA tegelijk, zodat een steeds misten. Maar het werden niet opviel en we dat stukjes DNA van de patiënt die we met de con- kleinere misten we steeds persoon vergeleken en daardoor trole we hiermee van al het DNA van In feite konden minder. we vroeger een persoon tenminste net zoveel zeggen als die we van een klein stukje konden met FISH. De stukjes Duizend groot. bekijken zijn nu ongeveer 104 baseparen - keer meer details dan bij een klassiek chromosomenon derzoek! Geen wonder dat we veel meer afwijkingen was zo’n vonden, en vinden, dan voorheen. De techniek 2007-2008 alle cytogenetische laboratoria succes dat rond die de klassieke in Nederland overstapten op micro-arrays, Er zijn manier van karyotypering vrijwel geheel verdreven. om de klassieke manier van onderzoek nog wel redenen een transloca- te gebruiken, bijvoorbeeld dragerschap van ook dat door tie, maar het is een kwestie van tijd voordat is. DNA onderzoek verdreven DNA in de genetische laboratorium onderzoe- sprong De grootste DNAken is gemaakt in het DNA onderzoek. Het gewone meestal Sanger sequencing of sangeren onderzoek wordt maar werd genoemd. Het kon mondjesmaat al wel eerder 80 veel in de patiëntenzorg toegepast. We pas in de jaren konden er één enkel gen per keer mee onderzoeken. Toen - we de kinderziektes onder de knie hadden was de betrouw en dat is het nog steeds. Sanger sequencingbaarheid groot, maar je kunt je afvragenis nog steeds de gouden standaard, hoe lang dat nog zal duren. van het manieren we andere 2009 leerden rond Want van ons DNA (het sequen- bepalen van de basevolgorde noemden: Next Generationcen), die we nieuwe manieren Sequencing. In de praktijk gebruiken we nu Whole Exoom tot WES. In éénSequencen, dat meestal verkort wordt stukken DNAexperiment kunnen we hiermee alle coderende van een persoon bepalen. Dus base-paar voor base-paar. Een verbetering van nog eens 10.000 keer ten opzichte van heeft dit Nog sneller dan bij de micro-arrays micro-arrays! baseparen. baseparen. 8 of 10 7 Chromosomen is De klassiek manier van chromosomenonderzoek ieder apart karyotypering waarbij de 46 chromosomen De met een bandstructuur. zichtbaar gemaakt worden kon met aanwezigheid of afwezigheid van zo’n bandje vooral door ervaren zekerheid bepaald worden, redelijke analisten. Om inzicht te geven: een enkel bandje bevatte vaak 10 Raoul CM Hennekam AMC, Amsterdam Afd. Kindergeneeskunde, Introductie in de geneeskunde die de laatsteEr zijn weinig gebieden als de genetica. De toegenomendecades zo zijn veranderd weer vooruitgang, en daardoor inzichten, de technische van een inzichten: genetica is veranderd toegenomen verder houdt met een beperkt deel van dedeelgebied dat zich bezig ook bij studies van onderdeel geneeskunde tot een belangrijk die zich kunnen uitstrekkenveel voorkomende ziektebeelden tot elke discipline binnen de geneeskunde. en Een volledig overzicht geven van alle veranderingen enkel artikel alle mogelijkheden is in het bestek van een hier slechts een globaal wordt niet mogelijk. Daarom en om overzicht gegeven, om vooral inzicht te geven, aan te stippen die op dit moment een aantal problemen technisch binnen de genetica spelen. Details en meer voor onderbouwde uitleg van technieken zijn ruimschoots literatuur en leerboeken. Er handen in de (inter-)nationale te han- valt niet aan te ontkomen om af en toe begrippen beschikbaar Een kort genetisch lexicon is daarom teren. alleen daar worden Termen in "Genetische Kromspraak". niet ook nog in de tekst zelf. uitgelegd, en daarom “ Geef me uw DNA, dan zal ik u zeggen wie u bent” ik u zeggen dan zal me uw DNA, “ Geef “Echt??” FISH kwam geleidelijk aan tot ontwikkeling begin 90er ja- vooruit, want daarmee en was al een enorme sprong ren, kon een in het laboratorium gemaakt stukje DNA zicht- Dat stukje paste als een sleutel baar gemaakt worden. - op een slot op een specifiek stuk DNA van een chromo van heel kleine stukjes DNA kon zo soom. Het ontbreken Maar wel alleen die stukjes waar de aangetoond worden. er enkele stukken van op paste. Dus waren FISH probe konden bekijken, die we behoorlijk precies chromosomen niet. Natuurlijk kozen we als stukken die we maar andere bekeken die stukken, waarvan we wisten dat gedetailleerd gin- gepaard veel voorkomende syndromen ze met relatief en Williams syndroom syndroom. gen, zoals Prader-Willi In de praktijk deden we eerst een klassieke karyotypering,

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 2 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 3 - - als je iemands verschijn die je in feite toepast te gebruiken zijn. Je kunt dus van alles in je onderzoek laat selen leidend bijvoorbeeld De kans op nevenbevindingen, tegenkomen. heeft op kanker of een sterk verhoogde kans dat iemand bij een enkel Untargeted onderzoek erg groot. dementie, is bijna nooit verricht omdat de meeste mensenpersoon wordt - ethische proble je dan tegen grote het er over eens zijn dat onbedoelde of niet te duidenmen aan kunt lopen vanwege Een wel gebruikt via trio onderzoek. bevindingen. Het wordt waarbij alleen het moeder en kind, trio bestaat uit vader, wat de heeft waarvan je wilt onderzoeken kind het probleem in van uit gegaan dat de afwijking oorzaak er van is. Er wordt en niet bij de ouders aanwezig is. Erhet DNA wel bij het kind ouders bij alle drie gedaan; alle kenmerken die bij WES wordt kind. Dat gebeurt bij het weggestreept aanwezig zijn worden dus niemand weet welke eigenschappengeautomatiseerd, die alleen hetdit zijn. De kenmerken (varianten) in de WES bekeken want die kunnen de preciezer kind heeft, worden Het aantal ervan varieertverschijnselen bij het kind verklaren. enkel trio. Ermaar ligt meestal tussen 0-4 varianten bij een maarkunnen zich zo nog wel nevenbevindingen voordoen door is beperkt. Untargeted onderzoek wordt de kans erop van patiëntenzorg.sommigen beschouwd als onderdeel stelt dat het het enige onderzoek is wat men eenDeze groep - van diens pro patiënt nog kan bieden om achter de oorzaak beschouwen het als onderdeel blemen te komen. Anderen dat je niet weet waarnaar redeneert Die groep van research. je iets vindt, jeje op zoek gaat, niet weet wat je vindt, en als je weet wat de onderzoek moet doen voordat eerst verder betekenis van je bevinding is. kenning. Iemand zag twee of meer patiënten die in uiterlijkkenning. Iemand zag twee of meer patiënten afwijkingen en soms ook in gedrag op elkaarof aangeboren dit op in een wetenschap- leken, herkende dit, en schreef herkenden het beeld weer in hunpelijke publicatie. Anderen er op. Geleidelijk aan begon- eigen patiënten, en reageerden inhield, gingen allenen we zo te begrijpen wat het syndroom en na een tijd wistenkenmerken in meer detail bestuderen, we zelf, en daarmee onze patiënten en hun families, waar had. Via micro- als iemand dat syndroom we aan toe waren we toenemend in staatarrays en Sanger sequencing waren afwijkingen te vinden die de klinische diagnose bevestigden. Het leek zo duidelijk… Maar toen kwam WES, en daarmee het zoeken naar veranderingen in genen die we op basis van de kenmerken bij een patiënt nooit onderzocht zouden hebben. En we vonden wel degelijk ook veranderingen in genen die gewoonlijk een geven, maar nu aanwezig waren goed herkenbaar syndroom in mensen die daar in de verste verte niet op leken. Moeten is dat we ken- we nu zeggen dat dat toch nog het syndroom en gevarieerder dus veel breder nen, en dat het syndroom Syndromen zijn altijd vastgesteld op basis van klinische her Syndromen - Targeted vs Untargeted Targeted WESMen kan op twee essentieel verschillende manieren bedenkt in welkeverrichten. De ene manier is dat je tevoren genen er afwijkingen zouden kunnen zitten bij een patiënt: men noemt dit targeted. Dat doe je dan op basis van de kenmerken bij iemand. Als iemand staar heeft kies je alle genen uit die staar kunnen geven. Als iemand epilepsie heeft kies je alle genen die epilepsie kunnen geven, en als iemand een verstandelijke handicap heeft kies je alle genen die verstandelijke handicap kunnen geven. Zo’n serie genen die gericht een panelis op een bepaald verschijnsel bij een patiënt wordt genoemd. Een panel kan klein zijn en bijvoorbeeld 10 genen zijn, zoals verstandelijke handicapbevatten, maar ook groot dat ~850 genen bevat. Het verrichten van WES met zo’n panel is in feite goed te vergelijken met het verrichten van een aantal Sanger sequencing studies. De kans dat er ietsgroot dat je liever niet had geweten (nevenbe- bij gevonden wordt vinding) is erg klein (zie onder). Bij untargeted onderzoek ligt dat heel anders. Dan kijk je naar alle eigenschappen van het DNA, zonder eerst de filter een weg gevonden in de patiëntenzorg: in België werd al in in België werd in de patiëntenzorg: een weg gevonden - naar borstkanker aange de zorg, onderzoek 2009, binnen en in 2010 door middel van WES, werd boden dat verricht erlaboratoria in Nederland vrijwel alle DNA en 2011 startten gezien. zelfs wereldwijd loopt hierin voorop, mee. Nederland uit 4 van onderzoekers aan een groep Dat is deels te danken ziekenhuizen die er voor zorgdenverschillende academische de laboratoria goede afsprakendat er onderling tussen Het is ook te danken aan de verzekeraars gemaakt. werden En door hen. snel WES vergoed werd die toestonden dat vrij de Gezondheidsraad die aandachthet is deels te danken aan en er om heen allerlei problemen besteedde aan WES en hoe er mee om te gaan. De snelaan het veld adviezen gaf natuurlijk ook mee, maar dat heeftdalende prijzen werkten in alle landen gespeeld. manier van het bepalen van deDe snelle en effectieve zorgde niet alleen voor versnelling in hetbase-paar volgorde het toepas- bestaande onderzoek, maar maakte ook dat verder Dat laatste werd singsgebied zich sterk uitbreidde. voorkomende frequent vele inzicht dat het door gestimuleerd weinig frequentziektebeelden moeten bestaan uit series van middel vanvoorkomende ziektebeelden, en dat die door uit elkaar gehaald kun- DNA technieken het meest effectief zijn een goed voorbeeld: Cardiomyopathiën nen worden. allemaal samen genomen onder 2 grote ze werden vroeger in enkele tientallen ze onderverdeeld noemers, nu worden ach- aparte ziektebeelden, ieder met een eigen genetische we op therapie. Pas nu beseffen beloop, en reactie tergrond, ziekenhuisdat één op elke 6 patiënten die een academisch heeft, enbinnenstapt, een zeldzame genetische aandoening flinke onder het zou best kunnen dat dit in feite nog een schatting is. - (“epigenetica”, zoals bijvoorbeeld imprinting). Het gaat nog imprinting). Het gaat zoals bijvoorbeeld (“epigenetica”, zijn. voor we zover duren tientallen jaren minstens vele Nevenbevindingen door middel van Als een DNA onderzoek verricht wordt dat verricht omdat de persoon van wie het WES, wordt heeft waarvan men materiaal afkomstig is, een probleem Genotype eerst of fenotype eerst eerst of fenotype Genotype genetici en en daarbuiten door in Nederland Er wordt betoogd dat we in de huidige tijd beter eerst anderen bepalen en daarnaiemands genotype kunnen pas diens WES begint zo laag te liggen dat fenotype. De prijs van doen, omdat het om dat eerst te wordt het verantwoord onderzoek daarnaen veel beperkter en gerichter kan zijn, klopt. Toch Deze redenering daarmee ook veel goedkoper. het gras. Stel dat er een patiënt zitten er addertjes onder handicap. De patiënt ziet er ook is met een verstandelijke of niet eerst een onderzoek gedaan bijzonder uit. Er wordt zou kunnen hebben, maar direct gekeken wat de patiënt van WES gedaan door middel van een panel een wordt een wordt genen gericht op verstandelijke handicap. Er syndroom variant in een gen gevonden dat een bepaald Daarna gaat men naar de patiënt toe. kan veroorzaken. dat op dat moment een enorme De kans is levensgroot van de patiënt, en dat bias ontstaat in de beoordeling van de kenmerken bij de patiënt beperkt het beoordelen dat die bij het blijft tot de kenmerken waarvan we weten voorkomen. Dat maakt dat de kans dat hiermee syndroom is. Een tweede ook erg groot fouten gemaakt worden varianten in genen vin- addertje is het feit dat we geregeld tegenkwamen. Is die den via WES die we nog niet eerder klinische bevinding dan een onschuldige variant, zonder bij de betekenis, of toch de verklaring van de kenmerken genoemde bias is het bepalen patiënt? Door de eerder Maar als een van de betekenis van de bevinding moeilijk. onderzocht is, men een aantal mogelijke patiënt tevoren en daarnavariant vindt diagnoses heeft genoteerd, een vrijwel zeker die past bij een van die diagnoses, kan men onbevoor zijn dat het klopt, omdat de eerste beoordeling was. oordeeld Het is te verwachten dat het voorlopig verstandig blijft eerst het fenotype te bepalen en daarna- pas het genoty pe. Dat duurt net zo lang tot we veel meer ervaring opge- van bouwd hebben dan we nu hebben, en het probleem het niet herkennen van de betekenis van een bevinding bij WES maar weinig meer voorkomt. Als we zover zijn kan met het genotype. Dat bij onderzoek wel gestart worden tijdstip zal verschillend zijn voor de verschillende vakge- een Voor bieden, maar kan gerust nog 10-20 jaar duren. vakgebied dat zich be- gevarieerd moeilijk en ongehoord zig houdt met verstandelijke handicap duurt het misschien nog wel wat langer. Variatie maakt dat weHet vinden van een mutatie in iemands DNA wat dit voor die persoon betekent kennis hebben gekregen wel een gevaaren wat we kunnen verwachten. Daar schuilt gezondheid enin: het gevaar dat we vergeten dat iemands die variant in door alleen niet bepaald wordt functioneren ook bepaald door al die andere een enkel gen. Het wordt voorkomt.genen die iemand heeft, en de variatie die daarin de dat binnen een familie met Marfan syndroom Vandaar in de progressie ene aangedane persoon al op jonge leeftijd van dezijn scoliose moet laten stoppen met het vastzetten in de aorta wervels, en nog voor het 18e jaar een prothese leeftijd nog familielid op veel latere heeft, en het andere van het kan, mede afhankelijk nauwelijks last heeft. Variatie ziektebeeld, enorm zijn. Het betekent dat we nog steeds moeten nagaan wat de betekenis van een bepaalde variant noodza- is bij elke persoon, en fenotypering onverminderd en kelijk blijft. Het kan wel veel gerichter gedaan worden, erg invasieve of anderszins vervelende onderzoeken kunnen Er is dus wel degelijk winst. wellicht weggelaten worden. komt er een tijd dat we nog veel meer weten van Wellicht iemands genoom, en we ook vele varianten begrijpen en de onderlinge samenhang van de eiwitten die ze maken. goed bepalen wat een Dan kunnen we wellicht wel tevoren enkele mutatie bij die persoon betekent, louter op basis van het DNA onderzoek. De complexiteit van zulke analyses is echter enorm, ook al omdat het aflezen van ons DNA ook weer onder invloed staat van invloeden van buitenaf is dan we altijd dachten? Of moeten we zeggen dat dit een dachten? Of moeten is dan we altijd syndroom alleen met het bekende is dat ander syndroom in dezelfde dat het ook door veranderingen gemeen heeft tijd en we in de kan worden, veroorzaakt eigenschap zo dat de kenmerken begrijpen hoe het komt wel zullen maar lijkt een vergezocht probleem verschillend zijn? Het en inslag. Het lijkt waarschijn- in de praktijk is het schering juist kunnen zijn, en van redeneren lijk dat beide manieren welke de tijd duidelijk zal worden dat pas in de loop van in welke situatie het beste klopt. De leidraad redenering - hierin neemt is de patiënt: de informa die bijna iedereen aan een patiënt (en diens familie) tie die gegeven wordt patiënt van toepassing zijn. Dat moet juist zijn en op die als iemand een variant is meer dan alleen semantiek: dat die past bij een syndroom in zijn of haar DNA heeft en waarvoor bijvoorbeeld een gaat met kanker, gepaard bestaat, dan maakt het een heel surveillance programma verschil als de variant in deze persoon helemaal niet groot informatie Het betekent dat de gaat met kanker. gepaard - over syndro hebben in de loop der jaren die we geleerd in wordt men, met de nodige voorzichtigheid toegepast niet klop- de patiëntenzorg: die informatie kan wel eens vaststaand pen, en patiënten schaden als we die wel als aan hen doorgeven.

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 4 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 5 - voor allerlei klach van MRI onderzoekingen de toename total body MRI zelfs een waarbij geregeld ten te noemen, met zekere zijn nevenbevindingen, Dan gemaakt wordt. heel betekenis, zo vaak met een onzekere en minstens aangeeft hoe het een rapport dat raad schreef gewoon. De en dat stemt overeen kan worden, best hiermee omgegaan centra in Nederland dit de genetische met de wijze waarop aan om een commissie in het le- doen. Het rapport beveelt in elk academisch centrum die behandelaars ven te roepen om te hoe met specifieke nevenbevindingen kan adviseren academische centra hebben Veel gaan in de patiëntenzorg. inmiddels zo’n commissie. De Toekomst niet te koop. glazen bollen zijn nog steeds Betrouwbare te voorspellen dat de toepassingenMaar het is niet moeilijk kennisvan de nieuwe DNA technieken en toegenomen menselijkeen inzicht in het belang van genen voor allerlei vaststellen vankenmerken en ziektes zullen toenemen. Het maaroorzaken van verstandelijke handicap zal toenemen, dat die ene afwij- we zullen ook toenemend gaan beseffen het verhaal is,kende eigenschap nog maar een stukje van eigenschappen en naar niet-erfelijk en we ook naar andere zullen daarbij niet bepaalde invloeden moeten kijken. We stukken van genen in ons DNA alleen naar de coderende diekijken (exonen) maar ook naar de stukken daartussen en de stukken DNA tussen (intronen), tot een gen behoren van onderzoek van dat laatste verwacht de genen in. Vooral zullen wellicht er zelfs toe overgaan dat het ik erg veel. We raadplegen is,gehele genoom van een persoon digitaal te voor eenook wanneer de arts overweegt om een medicatie zijn er redenen longontsteking voor te schrijven. Tenslotte de een wel en de ander niet zo goed op een medi- waarom verwacht ik dat als epilepsie problemen Voor catie reageert. korte termijn al zal gaan spelen. dit zelfs op relatief over “personal medicine” veel gepubliceerd Er wordt (deze term wisselt elke paar jaar afhankelijk van wat en vogue is). Kennis van de genetica en toepassing van technieken die toelaten iemands “liability to disease” zijn om zorg te bepalen, zullen erg belangrijke factoren toe te snijden tot de best mogelijke voor die persoon. Het zal de zorg zeer ten goede komen. Maar er bestaat gaat ook het gevaar dat dit een alles overheersende rol krijgen. De sinus beweging die speelt in de loop der tijden is op dit moment wel heel erg en Nurture, tussen Nature Dat klopt niet. Voldoende uitgeslagen richting Nature. en de invloed die eigen aandacht aan omgevingsfactoren Het staat niet handelen heeft in zorg mag niet ontbreken. in iemands DNA dat het soms essentieel is een arm om iemand heen te slaan, en dat dit minstens zo belangrijk kan zijn als een erfelijke eigenschap. Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap kunnen AVG’s gelukkig hiervoor zorgen.  - - - - andering vindt. Dat wordt een nevenbevinding genoemd. een nevenbevinding Dat wordt andering vindt. er altijd geweest. NevenbevindingenNevenbevindingen zijn Als een arts bij iemandzijn ook niet altijd te voorkomen. - omdat er een luchtwegpro naar de longen gaat luisteren de huid een afwijking ziet die bij eenbleem is, maar dan op een nevenbevinding. Het hoort bijmelanoom past, is dat op te ondernemen.goede zorg om daar actie bij WES is verschillend: bijDe kans op nevenbevindingen beperkt) gericht op een (relatief het gebruik van panels klein. Bij untargeted WES bij eenaantal genen is die kans en bij een trio ligt die enkele persoon is de kans erg groot, kans daar ergens tussenin. inge- Nevenbevindingen kunnen op verschillende manieren Een indeling is die in nevenbevindingen metdeeld worden. betekenis. Als betekenis en die met een onzekere een zekere sterk ver een nevenbevinding met zekerheid wijst op een is dat natuurlijkhoogde kans op een belangrijke aandoening als er een bevin- erg vervelend. Maar minstens zo vervelend is een betekenisding is waarvan onzeker is of het nu wel of niet het meest wat men niet weet”). heeft (“men vreest manier van indelen is in nevenbevindingenEen andere waarvoorwijzend op belangrijke gezondheidsproblemen mogelijk is, nevenbevindingen diebehandeling of preventie aandoeningen, en nevenbevin- wijzen op onbehandelbare Alledingen die wijzen op weinig belangrijke aandoeningen. eens dat hetgenetische centra in Nederland zijn het er over aandoe- informatie over onbehandelbare zinloos is standaard verschillendningen aan patiënten door te geven. Er wordt verzoekover gedacht hoe om te gaan met een specifiek van een patiënt om toch ook die informatie te krijgen. Ook nietinformatie over weinig belangrijke aandoeningen wordt aandoeningendoorgegeven. Maar die over behandelbare wel. Een toenemend aantal genetische centra zegt tevoren tegen patiënten dat ze dit soort informatie zullen gaan door mee houden.tellen en er in het handelen ook geen rekening goede zorg verlenen wel erg moeilijk. Dan wordt zich dat nevenbevindin- De Gezondheidsraad realiseerde vormen, met name omdat gen een toenemend probleem de techniek toestaat niet alleen gericht naar een patiënt Naast WES is bijvoorbeeld te kijken maar ook screenend. de oorzaak wil achterhalen. Maar er bestaat een kans er bestaat een kans wil achterhalen. Maar de oorzaak vindt in een gen dat WES een verandering dat men bij patiënt te maken van de met het probleem helemaal niets ook in dat gen een ver dat men door toeval heeft, maar geven aan hen; als patiënten die informatie toch niet willen het onderzoek niet ingezet. Dit doet men omweten, wordt te voorkomen dat de behandelaar in een onmogelijke positie komt: de behandelaar weet dan van een belangrijkterecht bij de patiënt, maar mag dat niet ver gezondheidsprobleem - de mate waarin het genotype tot uiting het genotype tot de mate waarin Penetrantie: fenotype. Penetrantie is vaak komt in het te verwachten een persoon met een bepaald leeftijdsafhankelijk, dus aan het verwachte fenotype genotype kan geleidelijk vaak bij NF1 hebben kinderen gaan tonen. Bijvoorbeeld; maar ze krijgen er in de een paar café-au-lait vlekken andere en kunnen ook later de meer, loop van de jaren de neurofibromen. kenmerken krijgen zoals de ernst het fenotype. Bijvoorbeeld; NF1 van Expressie: te vinden zijn in alle kenmerken kan bij een kind terug bij een ouder alleen terugge- van de aandoening, maar via nauwkeurig onderzoek waarbij men vonden worden slechts een enkele café-au-lait vlek vindt. Epigenetica: veranderingen in de functie van een gen is (dus zonder dat in het zonder dat het DNA veranderd Deze veranderingen kunnen gen een mutatie optreedt). genen, door invloeden van andere worden veroorzaakt het veran- of door invloeden van buitenaf. Meestal zijn kunnen worden. deringen die weer opnieuw veranderd genen. Een bekend mechanisme is methylatie van Imprinting: een bepaald gen of een bepaalde variant in het fenotype van een gen komt alleen tot expressie afkomstig (is dus actief) als het van een specifieke ouder waar is (bijvoorbeeld moeder). Bekende ziektebeelden syndroom, bij speelt zijn Prader-Willi imprinting een rol en Beckwith-WiedemannAngelman syndroom syn- - Een belangrijk mechanisme dat dit kan veroorza droom. ken is methylatie. (CH3- Methylatie: het koppelen van een methylgroep verandert de aan een DNA molecuul. Hierdoor groep) structuur van het DNA zo, dat het niet meer af te lezen dat sommige Het is zo een regelmechanisme wordt. ‘uit’. genen ‘aan’ laat zijn en andere Kiemcellijn mutatie: een mutatie die voorkomt in alle cellen van het lichaam inclusief eicellen/zaadcellen. De en kan doorgegeven overerfbaar mutatie is hierdoor aan kinderen. worden Somatische mutatie: een mutatie die voorkomt in een of meer cellen van het lichaam maar niet in eicel/zaadcel. en zal niet door niet overerfbaar, De mutatie is hierdoor Bijvoorbeeld: DNA in een aan kinderen. gegeven worden het leven, maakt dat de cel krijgt een mutatie gedurende en zo een tumor vormt. cel maligne wordt, ------ - er bestaan in het DNA vier verschillende - lange stren bestaat uit twee DNA: een DNA molecuul onder), die in de vorm van gen van nucleotiden (zie vervlochten zijn. De twee een dubbele helix in elkaar zijn met elkaar verbonden via zogenaamde strengen die steeds twee tegenover elkaar liggende baseparen, Het DNA bestaat uit exonen en nucleotiden verbinden. wat Een exon vormt een stukje DNA in een gen intronen. naar mRNA wat weer de code vormt vertaald zal worden samen vormen aminozuren een groep voor aminozuren; het zijn delen van een gen die niet in een eiwit. Introns komen en waar dus ook geen eiwit uit mRNA terecht Alle exonen samen (=het exoom) maakt gemaakt wordt. ~1.5% uit van het hele genoom. Nucleotiden: guanine ennucleotiden met de basen adenine, thymine, C. G en met de letters A, T, cytosine, die afgekort worden in het en eiwitten: drie nucleotiden paren Aminozuren vormen Aminozuren DNA vormen samen 1 aminozuur. de bouwstof van eiwitten. Namen van eiwitten: deze kunnen lijken op de naam voor het het van gen, zoals het gen NF1 dat codeert zijn zoals anders maar ook volstrekt eiwit Neurofibromin, Een eiwit- het gen NF2 codeert voor het eiwit Merlin. Eiwitna- naam bij de mens begint met een hoofdletter. doen dat niet. men in dieren en zijn opge- van chromosomen Genen: zijn onderdeel code voor bouwd uit stukken DNA. Een gen vormt de een eiwit en soms ook varianten van dat eiwit. bepaald door een apartNamen van genen: deze worden Committee; http:// comité ( HUGO Gene Nomenclature bedoeld Als een gen van een mens www.genenames.org/). het in Italic en in hoofdletters geschreven. wordt wordt, staan in Italic en kleine letters. Gen namen van dieren (sequentie) van al het DNA Genotype: de DNA volgorde of van een specifiek deel van het DNA. Het kan gaan om al het DNA van een persoon, maar ook van een orgaan, weefsel, of cellen van die persoon. Binnen het genotype valt zowel het DNA dat in de celkern zit als het mito- chondriale DNA. Fenotype: alle kenmerken van de gehele lichaamsbouw, of van een orgaan, weefsel of cellen van een persoon functies. Het fenotype is de met de daarbij behorende tegenhanger van het genotype. Genetische Kromspraak Genetische - - - - - - - -

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 6 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 7 - - matose type 1 =NF1), maar kunnen ook helemaal ver 1 =NF1), maar kunnen matose type - in CREBBP veroorza (bijvoorbeeld: mutaties schillend zijn = RSTS). syndroom ken Rubinstein-Taybi waarbij een syndroom syndroom: predispositie Tumor (zie boven) leidt tot een een mutatie in de kiemcellijn >5%) om een tumor te ontwik- verhoogde kans (meestal past. kelen die bij dit syndroom een aandoening veroor syndromen: Microdeletie van een deel van een (deletie) zaakt door het ontbreken - , dat zo klein is dat het onder de lichtmi chromosoom NF2 niet te zien is. Bijvoorbeeld: zowel NF1 als croscoop van een door het ontbreken worden kunnen veroorzaakt NF1 waar respectievelijk klein deel van het chromosoom of NF2 gelegen is. dit staat voor copy number variation, wat inhoudt CNV: of teveel is. Microdeleties dat er een stuk DNA ontbreekt gevolgenzijn dus ook CNVs, maar dan wel met bekende ook gevonden zonder voor het fenotype. CNVs worden eendat ze in een bekend gen liggen maar bijvoorbeeld Deassociatie laten zien met ziektebeeld zoals autisme. naar alle waarschijn- normale variatie tussen mensen wordt door CNVs. veroorzaakt lijkheid ook grotendeels Karyotypering: het bepalen van een overzicht van de - chromo grote Alleen relatief 23 chromosomenparen. gezien worden. soomafwijkingen kunnen hierop Array-CGH: karyotypering waarbij het DNA van een vergeleken met dat van een gezonde patiënt wordt (deleties) kunnen ook het ontbreken hierdoor controle; (duplicaties) van zeer kleine stukjes of verdubbelingen worden. opgespoord chromosoom Next-generation sequencing: een methode van bij een persoon waarbij bepalen van de DNA volgorde snel bepaald kan worden, aantal baseparen een groot termijn en voor acceptabele kosten. Er binnen redelijke zijn in feite op dit moment twee vormen: whole exome sequencing en whole genome sequencing (zie onder). Whole exome sequencing (WES): een methode van bij een persoon waarbij bepalen van de DNA volgorde voor eiwit- alleen de delen van het DNA die coderen delen van het De andere ten (exonen) bepaald worden. en zoals de intronen genoom die niet voor eiwit coderen niet bepaald. het DNA tussen de genen in, wordt Whole genome sequencing: een methode van be- bij een persoon waarbij de palen van de DNA volgorde van alle DNA (het gehele genoom) basepaar volgorde  bepaald wordt. - - - - - - - - - - - beeld op een medicatie reageert. Zo’n SNP zal waar beeld op een medicatie reageert. fenotype schijnlijk wel een gevolg hebben voor iemands maar we weten dan niet hoe. Mozaïcisme: een mutatie die niet aanwezig is in alle deel van weefsels van een persoon, maar alleen in een met NF2 de cellen. Bijvoorbeeld: bij 30% van de mensen aange- kunnen de mutaties alleen aangetoond in het dane weefsel en niet in bloed. Gonadaal mozaïcisme: een mutatie die niet aanwezig in (een deel is in alle weefsels van een persoon, maar wel de persoon van) de eicellen of zaadcellen. Ondanks dat bij de mu- niet de kenmerken (het fenotype) toont dat tatie hoort, kan deze persoon met gonadaal mozaïcisme Die kinderen de mutatie wel doorgeven aan kinderen. hebben dan de mutatie wel in alle lichaamscellen, en tonen dus het fenotype. Bij gonadaal mozaïcisme kan een ouder de mutatie doorgeven aan meer dan een kind, die kans is dus er bestaat een kans op herhaling. Vaak ongeveer 1% maar bij sommige ziektebeelden weten sclerose we dat het hoger ligt. Bijvoorbeeld: in tubereuze bedraagt de kans 6%. van afwijkingen waarvan men een patroon Syndroom: weet of verwacht dat het dezelfde oorzaak heeft en waarvan er tenminste één de lichaamsbouw verstoort. deze kunnen samenhangen Namen van syndromen: veroorzaakt met de naam van het gen dat het syndroom - Neurofibro (bijvoorbeeld: mutaties in NF1 veroorzaken een mutatie in zaadcel of eicel die bij in zaadcel of eicel die een mutatie De novo mutatie: aanwezig is bij een is begonnen, dus niet een persoon is. De kans dat ouders en niet overgeërfd van de ouders mutatie is niet kind krijgen met dezelfde een tweede er sprake is van is als Een uitzondering hierop verhoogd. De persoon met (zie hieronder). gonadaal mozaïcisme - doorge gen wel aan kinderen de mutatie zelf kan het mutaties zijn voor 50% de novo, ven. Bijvoorbeeld: NF2 personen met neurofibromatosis dus in de helft van de anamnese positief en de helft type 2 (NF2) is de familie negatief. uit: snip) staat voor Single Nucleotide SNP: SNP (spreek aan dat een enkel nucleotide Polymorphisme, en geeft ondergaan. Een SNP kan bij een verandering heeft overgeërfd zijn van een ouder. iemand ontstaan of kan in Een SNP in een gen die een verandering veroorzaakt een mutatie genoemd. Elk mens het fenotype wordt SNP wordt heeft naar schatting 5 miljoen SNPs. De term die geen gebruikt om een verandering aan te geven SNPs wor bekende verandering in het fenotype geeft. onderzoek. den meestal gebruikt voor wetenschappelijk bijvoor Maar er zijn ook SNPs die aangeven hoe iemand - - - - - -

2 ,waaraan we 5 andere 9 Oftewel: in 35-45% leverde onderzoek Oftewel: in 35-45% leverde 2-8 Afdeling Translationele Genetica, Academisch Medisch Centrum, Afdeling Translationele Amsterdam, Nederland Prinsenstichting, Purmerend, Nederland Afdeling DNA diagnostiek, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederland in DNA uit lymfocyten geen bevestiging op. We verrichttenin DNA uit lymfocyten geen bevestiging op. We mensen mettoen aanvullend whole exome sequencing bij lieten zien,CdLS bij wie de 5 bekende genen geen mutaties geen afwijkingen op. Onze hypothese wasmaar dit leverde door mozaïcisme: de mutaties zijn werd dat dit veroorzaakt weef- andere niet aantoonbaar in lymfocyten, maar wel in dat we wellicht mutaties in bekende redeneerden sels. We weefsels. Het ge- genen zouden kunnen vinden in andere wangslijmvliescellen, want hetmakkelijkst beschikbaar waren Weafnemen ervan is als het afnemen van een mondkweek. wilden daarmee de genetische diagnostiek verbeteren. Methode Patiëntverzameling van 39 mensen met maakten gebruik van een groep We waren beschreven CdLS die eerder 1 2 3 Correspondentie naar: [email protected] - in het kader van mijn promo Het onderzoek vond plaats over zelfverwondend gedrag bijtieonderzoek ‘CoDeLaGe’ enmensen met CdLS, waarin ik lichamelijke, gedragsmatige aantonen vangenetische determinanten onderzoek. Hoe het biedt,mozaïcisme nieuwe mogelijkheden voor diagnostiek genotype- maar ook nieuwe vragen opwerpt over CdLS vertel ik u graag. phenotype relaties Introductie klinische diag- Bij ongeveer 55-65% van de mensen met een een genmutatie gevonden (50- tot recent nose “CdLS” werd RAD21,60% NIPBL mutatie, ongeveer 5% SMC1A, SMC3, HDAC8 mutatie). mensen met CdLS toevoegden. In deze totale groep vanmensen met CdLS toevoegden. In deze totale groep 44 mensen hadden 25 mensen een mutatie in NIPBL, 2 in genen dieSMC1A en niemand een mutatie in de andere (SMC3, RAD21, HDAC8) (‘totalCdLS kunnen veroorzaken wij een artikel dat ook over dit syndroom ging: High rate ofover dit syndroom wij een artikel dat ook with Cornelia de Lange syndrome. mosaicism in individuals Afgelopen jaar publiceerden 1 , kinderarts-klinisch geneticus 1 , AVG en promovendus , AVG 1,2 , moleculair geneticus 3 Samenvatting met CorneliaIn 35-45% van de mensen de Lange (CdLS) lukte het tot voor kort niet om een syndroom in bloedcellen aan te tonen. van de bekende mutaties kan worden Onze hypothese was dat dat veroorzaakt onderzochten daartoe het aantal door mozaïcisme. We met CdLS. mutaties in wangslijmvliescellen bij mensen 8 men- Ouders maakten wangslijmvlies uitstrijkjes van CdLS sen met een mutatie in een van de genen voor In alle 8 in en 13 mutatie negatieve mensen met CdLS. dezelfde bloedcellen positieve mensen met CdLS kon teruggevonden in wangslijmvliescel- mutatie worden bloedcellen. In 10/13 mensen zonder een mutatie in een mutatie in wangslijmvliescellen aange- len werd mozaïcisme dat somatisch concludeerden toond. We de vaak voorkomt en dat een wangslijmvliesuitstrijkje van de DNA diagnostiek bij mensen met een opbrengst klinische CdLS diagnose sterk verbetert. Abstract In 35-45% of individuals with Cornelia de Lange genes could syndrome (CdLS) mutations in all causative hypothesised that not be detected in lymphocytes. We investi- mosaicism might explain this. Therefore, we cells of gated the frequency of mutations in buccal CdLS individuals. Parents performed buccal swabs in 8 mutation positive CdLS individuals and in 13 mutation negative individuals. In all 8 mutation positive individuals the mutation was confirmed in buccal cells. In 10/13 tested individuals without detectable mutations in lymphocytes, a mutation could be detected in buccal concluded that somatic mosaicism is frequent cells. We and that buccal swabs improve molecular analysis of clinically diagnosed CdLS individuals. Raoul Hennekam AVG’s worden regelmatig geconfronteerd met complexe vra- geconfronteerd regelmatig worden AVG’s gen bij mensen met het Cornelia (CdLS). de Lange syndroom informatie over diagnostiek en medischeSyndroomspecifieke begeleiding is voor deze specialist dan ook onontbeerlijk. In het Cornelia nummer van 2013 werd het December TAVG besproken in de rubriek Syndromen de Lange Syndroom J.M.A. et al.. door Verhagen Bert Redeker Sylvia Huisman “To swab or not to swab: no longer the question!” the question!” no longer to swab: or not swab “To in het Mozaïcisme Cornelia Lange syndroom de

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 8 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 9 - 8 21 13 Totaal 3 3 0 waarde voor verbeterde diagnostiek. Via een wangslijmvlie- voor verbeterde waarde en weinig belastende suitstrijkje kan op een betrouwbare Het verkregen. manier DNA uit wangslijmvliescellen worden in wangslijmvlies, en geen mutatie): er was geen belangrijkin wangslijmvlies, en geen klein. maar de aantallen waren verschil tussen de groepen, Discussie aantal mensen zien metDe studie liet een verrassend groot niet in lymfo- een mutatie alleen in wangslijmvliescellen en ons wel weercyten (mosaïcism rate 10/44 = 23%). Dat stelt hiervan?voor een aantal nieuwe vragen: wat is de oorzaak pathogenese?Biedt het nieuwe aanknopingspunten voor de syndromen? Is dit alleen voor CdLS zo, of ook voor andere over mogelijke mechanismen, zoals hebben gespeculeerd We en niet inhet ontstaan van de mutaties (kort) na fertilisatie van mutaties in lymfocyten doorkiemcellen, het verdwijnen of een selectiehet ‘terugdraaien’ van de mutatie (‘reversion’), Omdattegen de mutante cellen (in dit geval lymfocyten). we geen belangrijk verschil vonden in ernst tussen mensen achtenmet een mozaïcisme en een mutatie in lymfocyten, ‘Reversion’we een somatische mutatie niet waarschijnlijk. maar zelden aangetoond -eigenlijk vooral in huidaa- wordt zien-,ndoeningen, omdat we het daarbij zo goed kunnen lymfocytenmaar zou wel kunnen. En selectie tegen mutante mutante lym- is mogelijk, zolang de selectie zich beperkt tot gemakkelijk te verkrijgen weefsels.focyten en niet in andere kennen voorlopig de oorzaak van het mozaïcisme niet,We eigen serie CdLS (die in een maar samen met Duitse collega’s patiënten hetzelfde als wij vonden) zijn we bezig dit nader mensen met Rubinstein- te onderzoeken. Ook bij een groep een mutatie in bij wie ook niet bij iedereen syndroom, Taybi gevonden, loopt wangslijmvliesonderzoek. bloed kan worden Het aantonen van mozaïcisme laat een toename toe in het aantal bevestigde diagnoses van 66% naar 84%. Zo’n bevestiging van de klinische diagnose is vooralmoleculaire van belang voor genetic counseling. Daarnaast is het cruciaal en het van genotype-phenotype relaties voor het bestuderen begrijpen van de pathogenese van syndromen. leren Het aantonen van mozaïcisme heeft een belangrijke meer wangslijmvlies Geen mutatie in Geen mutatie 8 18 10 Mutatie in Mutatie in wangslijmvlies Totaal in bloed aantoonbaar aantoonbaar Geen mutatie Mutatie in bloed Mutatie in Tabel 1: Aantal mutaties in wangslijmvlies- versus bloedcellen 1: Aantal mutaties in wangslijmvlies- Tabel mutation rate’ 66%). Eerst checkten we of we sowieso welmutation rate’ 66%). Eerst vroegen kunnen vinden. We mutaties in wangslijmvliescellen van 8 CdLS mensen met een NIPBLvertegenwoordigers om mee temutatie en 2 mensen met een SMC1A mutatie we verte- benaderden doen. Zij stemden allen toe. Verder van de 17 mensen bij wie geen mutaties ingenwoordigers aangetoond; 14 stemdende 5 bekende genen kon worden een wanguitstrijksetje iedereen stuurden in mee te doen. We en terug teom bij hun kind wangslijmvliescellen af te nemen naar het AMC.sturen Severity scores wilden nagaan of er wellicht een verschil was in ernstWe hadden, oftussen degenen die wel en die niet een mutatie De zoge- die een mozaïcisme voor een mutatie hadden. is een maat voor de ernst van denaamde ‘severity score’ defecten van ledematen, reductie verschijnselen (groei, uit hetgelaatskenmerken, IQ). Die was bij de 39 mensen en we deden hetzelfde bij de 5 die artikel al bepaald, eerdere we toevoegden. Resultaten ontvingen van 22 mensen een wangslijmvliesuitstrijkje.We bij 1 verkregen, 21 mensen kon voldoende DNA worden Van ook een 2e setje onvoldoende DNA op. In de uitstrijk- leverde jes van de 8 mensen van wie we al wisten dat ze een mutatie in NIPBL of in SMC1A hadden via het bloedonderzoek, werd bij allen dezelfde mutatie in wangslijmvliescellen aangetoond. hierin te vinden. Bij 10 van de 13 mensenDus mutaties waren mutatie hadden van eendie in bloed geen aantoonbare wel een NIPBLvan de genen die CdLS kunnen geven, werd mutatie in wangslijmvlies aangetoond. Om uit te sluiten dat NIPBL mutaties in wangslijmvliescellen voorkomen zonder ook het wangslijmvlies van 3dat sprake is van CdLS werd geen NIPBL personen onderzocht: er werd gezonde controle mutatie gevonden. De wangslijmvlies mutaties konden niet teruggevonden, ook niet als we erin de lymfocyten worden gericht naar zochten. Bij 3 mensen vonden we ook in wang- vergeleken de severity score slijmvliescellen geen mutatie. We (een mutatie in bloed, een mutatie alleenbij de drie groepen laire, klinische en begeleidings aspecten. TAVG 2013; TAVG aspecten. klinische en begeleidings laire, 1:6-9. Mannens MM, Redeker EJ, Maas SM, Huisman SA, in individu- RC. High rate of mosaicism Hennekam J Med Genetals with Cornelia syndrome. de Lange 2013;50(5):339-44. D, Rampuria A, Korolev MA, Kaur M, Yaeger Deardorff C, ArnedoS, Pie J, Gil-Rodriguez Loeys B, Kline M, Musio A, Ramos FJ, AD, Wilson M, Lillquist K, Siu V, Krantz ID. Mutations in cohesinJackson LS, Dorsett D, and Smc1a cause a mild vari- complex members Smc3 with predominant ant of Cornelia De Lange syndrome Am J Hum Genet 2007;80:485–94. mental retardation. MA, Wilde Dickinson E, M, JJ, Albrecht Deardorff Xu W, Y, S, Braunholz D, Monnich M, Yan Tennstedt HalbachGil-Rodriguez MC, Clark D, Hakonarson H, S,S, Michelis LD, Rampuria A, Rossier E, Spranger Gillessen-Kaesbach G, Ludecke HJ, SA, ML, Lynch Van JA,Ramsay RG, Mckay MJ, Krantz ID, Xu H, Horsfield cohesinopa- Kaiser FJ. Rad21 mutations cause a human 2012;90:1014–27. Am J Hum Genet thy. Gillis LA,Krantz ID, Mccallum J, Descipio C, Kaur M, N, Bottani A, Morris L, Wasserman D, Jukofsky Yaeger JC, H, Bamshad MJ, Carey CA, Nowaczyk MJ, Toriello AL, Li HH,Rappaport E, Kawauchi S, Lander AD, Calof Devoto M, Jackson LG. Cornelia De Lange syndrome is caused by mutations in Nipbl, the human homo- melanogaster nipped-B. Nat Genet log of drosophila 2004;36:631–5. Musio A, Selicorni ML, Gervasini C, Milani A, Focarelli Larizza L. X-linked cornelia De P, D, Russo S, Vezzoni owing to Smc1l1 mutations. Nat Lange syndrome Genet 2006;38:528–30. TJ, Lisgo S, Bamshad MJ, Strachan Wang ET, Tonkin Nipbl, encoding a homolog of fungal Scc2-type T. and fly nipped-B, is cohesion proteins sister chromatid mutated in Cornelia Nat Genet De Lange syndrome. 2004;36:636–41. HA, Mannens Van Bhuiyan ZA, Klein M, Hammond P, RC. Genoty- I, Hennekam Berckelaer-Onnes MM, Van of 39 patients with Corneliape-phenotype correlations the Dutch experience. J Med De Lange syndrome: Genet 2006;43:568–75.  Deardorff MA, Bando M, Nakato R, Watrin E, Itoh T, E, Itoh T, MA, Bando M, Nakato R, Watrin Deardorff Clark D, Komata M, Katou Y, Minamino M, Saitoh K, C, Di DN, Ernst S, Francey LJ,Cole KE, De BE, Decroos Jau- Y, Ishikawa M, Hullings Hirashima K, Y, Gyftodimou PM, Magnaghi-Jaulin Lombardi lin C, Kaur M, Kiyono T, H, SiuL, Mortier GR, Nozaki N, Petersen MB, Seimiya K, Wilde JJ, Willems PJ, Prigent Takagaki VM, Suzuki Y, Kaiser FJ, C, Gillessen-Kaesbach G, Christianson DW, Shirahige K. Hdac8 Krantz ID, T, Jackson LG, Hirota the mutations in Cornelia affect De Lange syndrome 2012;489:313–17. cohesin acetylation cycle. Nature 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. - - Inmiddels is 2 Verhagen JMA, Nabhadizadeh A, Zuijdam J, Maat-Kie- JMA, Nabhadizadeh A, Zuijdam J, Verhagen vit A, Thijssen JL. Corneliadelangesyndroom: molecu- afnemen van een wangslijmvliesuitstrijkje tegelijkertijd met een wangslijmvliesuitstrijkje afnemen van beter mogelijk analyse maakt moleculaire een bloedafname diagnostiek bij van de daarmee de opbrengst en verbetert een klinische CdLS diagnose.mensen met voor de praktijk Handreiking een klinische CdLS diagnose zonderHeeft u patiënten met om is het het overwegen waard mutatie bevestiging? Dan uitstrijkje de diagnose te bevesti- met een wangslijmvlies vindt in Nederland plaats in hetgen. CdLS DNA onderzoek opgevraagd kunnen worden AMC. Wangslijmvliessetjes valt onder reguliere Het onderzoek bij het DNA lab aldaar. vergoed door de ziektekostenver patiëntenzorg en wordt zekeraar. Moments of excitement of we met whole exome hadden eerst geprobeerd We konden vindensequencing veranderingen in nieuwe genen voor alle 5 CdLS genen, en bij mensen die negatief waren toen we niets vonden. Toen teleurgesteld uiteraard waren weefsel bedachten we dat we wellicht in het verkeerde eerste mouthkeken en er mozaïcisme was. Kort nadat de gegaan, wer swabs voor analyse naar het DNA lab waren een mutatieden we al gebeld dat er in het eerste uitstrijkje groep was gevonden! En daarna spoedig de grote volgden klopte! Dat Onze hypothese positieve resultaten. andere bevinding en we hebben was een behoorlijk bijzondere het in een mum van tijd kunnen publiceren. bij een aanzienlijk aantal andere mensen alsnog de CdLS bij een aanzienlijk aantal andere melddediagnose moleculair bevestigd. Het laboratorium in dedat verwijzend artsen het wangslijmvlies onderzoek diagnostiek hebben opgenomen. Dank aan zijn de mensen met CdLS en hun families zeer erken- We van samples en klinische gegevens. telijk voor het doneren - CdLS vereni Ook de verwijzende artsen en de Nederlandse ging voor hun medewerking, en de Prinsenstichting en het AMC voor hun ondersteuning. Financiering mede mogelijk gemaakt door de Prinsen- De studie werd stichting en het AMC. Belangenverstrengeling Geen gepubliceerd Eerder in 2013 geplaatst in het JournalHet originele artikel werd of 2 referentielijst). Medical Genetics (zie ref Referenties 1.

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 10 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 11 - bruik, en wat zijn de dwarsverbanden daartussen in een bruik, en wat zijn de dwarsverbanden met een verstandelijke beperking? instelling voor mensen eerste jaar geneeskunde afgerond, Inmiddels heb ik mijn van waarin ik het resultaat en hoop ik door dit artikel, informatie enkele van mijn deelvragen zal bespreken, aan het beschikbaar te stellen die wellicht bij kan dragen van het inzicht ten aanzien van de verschillende vergroten bij mensen met een aspecten van gezondheidsproblemen verstandelijke beperking. Doel tot de etiologie is kennis met betrekking Vanzelfsprekend (VB) van van mensen met een verstandelijke beperking op specifieke gezond- belang om te kunnen anticiperen heidsproblemen.¹ deel Het nut van dit onderzoek is dus voor een groot er geen oor erachter te komen bij wie er wel en bij wie is, en of het zaak van de verstandelijke beperking bekend bekend is nuttig is bij degenen bij wie (nog) geen oorzaak cliënten heeft om dit alsnog te onderzoeken. Bij sommige geleden voor het laatst genetische evaluatie immers jaren op plaatsgevonden, en kennis en onderzoekstechnieken Doordat sterk verbeterd. dit gebied zijn de laatste jaren varia- er in dit onderzoek gekeken is naar verschillende van belen, en door het op deze manier in kaart brengen bepaalde variabelen van een cliënt, kunnen er mogelijk genetische voor specifieke (syndromale) ook verdenkingen gevonden. oorzaken worden Hoge mate van variëteit in klinische studies met tot etiologie betrekking Er zijn al veel studies over de etiologie van de verstandelijke beperking gedaan, maar opvallend is, wanneer je de - verschillende studies vergelijkt, hoe variabel het percen tage is waarbij een oorzakelijke diagnose is gevonden. Dit verschil is te wijten aan verschillen in de onderzochte populatie (leeftijd van de patiënt, de mate van verstande- van onderzoek), methode lijke beperking, tijd en protocol op het tijdstip van ontstaan van de classificatie (gebaseerd beiden), expertise of type retardatie, van de retardatie, en in het bijzonder het verschillend van de onderzoeker, - - - king kan leiden. den samengevoegd, en er zo dus ook veel gebundelde den samengevoegd, en er zo dus ook veel verstan- kennis over de etiologie van mensen met een gaat. delijke beperking verloren Gegevens van verschillende onderzoeken zouden eigenlijk alleen samengevoegd moeten en kunnen indien er een universeel model van classificatie worden gaat worden. gehanteerd is er voor dit onderzoek eenMet het oog op dit probleem indeling gekozen die zowel de ontstaansperiode, het type afwijking en de mate van zekerheid incalculeert. maar Ook deze gekozen indeling is niet onfeilbaar, het biedt wel handvatten voor een indeling waar studies met elkaar vergeleken kunnen door meerdere van wat zo tot meer inzicht in de prevalentie worden, verschillende oorzaken van een verstandelijke beper Samenvatting instelling voor mensen met eenIn dit onderzoek is in een verricht naar dossieronderzoek verstandelijke beperking be- het voorkomen van oorzaken van de verstandelijke er ookperking. Er is naar vele variabelen gekeken, opdat kunnen worden. eventuele dwarsverbanden bestudeerd in dit artikel uitgelicht. worden Enkele resultaten classificatie me- andere Methodologische factoren, de term thoden, en met name een ander gebruik van algemeen diagnose, dragen bij aan het feit dat in het van verschillende klinische studies over de de resultaten etiologie van de verstandelijke beperking verschillen, niet kunnen wor niet strikt vergelijkbaar zijn, daarom Aanleiding op de middel- jaar heb ik voor mijn profielwerkstuk Vorig in een instel- uitgevoerd school een dossieronderzoek bare ling voor mensen met een verstandelijke beperking met is de prevalentie van de volgende onderzoeksvraag: Wat oorzaken van verstandelijke beperking, van gedragsproblematiek, zintuigproblematiek, epilepsie, en medicatiege- Sophie A.M. de Crom Prevalentie van oorzaken van oorzaken van Prevalentie in een beperking verstandelijke met een voor mensen instelling beperkingverstandelijke a 0,00 2,08 4,17 2,08 2,08 2,08 0,00 0,00 0,00 22,33 8,33 8,33 2,08 4,17 2,08 % 62,50 a % 31,63 34,42 0,00 33,95 100,00 c c c c 1 2 1 1 1 0 0 0 48 4 4 1 2 1 0 Aantal 30 M+V 68 74 0 73 215 V 34 27 0 33 94 M 34 47 0 40 121 b Prevalentie van chromosomale oorzaken van de VB in de van chromosomale Prevalentie Er is een chromosoomafwijking vastgesteld die (zeer waarschijnlijk) het fenotype veroorzaakt; het gaat om een zeldzame, mogelijk unieke afwijking. Het percentage is genoteerd ten opzichte van het totaal aantal cliënten met een genetische oorzaak van de VB (48 cliënten), behalve het percentage van het totaal; dat is genoteerd ten opzichte van de gehele populatie (215 cliënten). Het percentage is genoteerd ten opzichte van de gehele Het percentage is genoteerd ten opzichte van totaal aantal populatie (215 cliënten). Dus: 31,63% van het VB. cliënten heeft een genetische oorzaak van de Deze genetische oorzaken zijn opgenomen in deze tabel, omdat er een aantal cliënten in de onderzochte instelling zijn bij wie deze oorzaak vermoed wordt. Rett syndroom Syndroom Rubinstein-Taybi Complex Syndroom Sclerose Tubereuze Williams Syndroom Mowat-Wilson Syndroom Optiz-Kaveggia Syndroom Sotos Syndroom Syndroom Turner Totaal Angelman Syndroom Prader Willi Syndroom Charge Syndroom Cornelia Syndroom de Lange Fragiele X Syndroom Prevalentie Prevalentie van Down Syndroom Chromosomaal Prevalentie Genetisch exogene oorzaken afwijkingen structurele Onbekend Totaal Resultaten het artikel te kijken. gelieve achteraan definities, Voor van de verstandelijke van de oorzaken 1) Prevalentie - instelling. De prevalen (VB) in de onderzochte beperking beperking is, van de verstandelijke tie van de oorzaken volgt: als tot de hoofdgroepen, vereenvoudigd de verstandelijke 1. Prevalentie van oorzaken van Tabel (V) / M+V. (M) / Vrouw beperking (VB) - Man Tabel 2. Prevalentie van chromosomale oorzaken van de VB. 2. Prevalentie Tabel a b c a 2) onderzochte instelling.

- 2,3 2 B 3 a: infectieus B 3 b: traumatisch A 1: chromosomaal A 2: metabool/endocrien B 1: prenataal B 2: perinataal B 3: postnataal Ook deze gekozen indeling is niet onfeilbaar, maar het Ook deze gekozen indeling is niet onfeilbaar, meerdere biedt wel handvatten voor een indeling waardoor en wat zo studies met elkaar vergeleken kunnen worden, van verschillende oorza- tot meer inzicht in de prevalentie ken van een verstandelijke beperking kan leiden. Methode De methode van onderzoek is een dossieronderzoek met van alle cliënten van een instelling voor mensen zijn op de een verstandelijke beperking die woonachtig in de hoofdlocatie. De gebruikte gegevens zijn verzameld 215 periode van maart tot september 2012 en betreffen gegevens zijn verzameld om zo cliënten. Verschillende ontdekken. In eventueel ook dwarsverbanden te kunnen uitgelicht, in slechts enkele resultaten dit artikel worden van de paragraaf Bijvangst vindt u ook enkele resultaten deelvragen losstaand van de etiologie. tot de etiologie De gebruikte indeling met betrekking includeert zowel ontstaansperiode, het type afwijking en de mate van zekerheid van de afwijking: A. genetisch B. exogene oorzaken afwijkingen C. structurele D. onbekend Kortom, methodologische factoren, andere classificatie andere factoren, Kortom, methodologische een ander gebruik van de termmethoden, en met name het feit dat in het algemeen dediagnose, dragen bij aan van verschillende klinische studies over de etiologieresultaten verschillen, niet strikt verge- van de verstandelijke beperking samengevoegd, en niet kunnen worden lijkbaar zijn, daarom kennis over de etiologie vaner zo dus ook veel gebundelde gaat. beperking verloren mensen met een verstandelijke onderzoeken zouden eigenlijkGegevens van verschillende er indien moeten en kunnen worden alleen samengevoegd gaat wor een universeel model van classificatie gehanteerd gebruik van de term diagnose. Er is bijvoorbeeld een groot is bijvoorbeeld een groot de term diagnose. Er gebruik van van de oorzaak; een mate van zekerheid verschil in de om Maar de criteria zeker zijn, of voorlopig. oorzaak kan verschillen ook weer. ‘zeker’ te noemen, een diagnose is er voor dit onderzoek den. Met het oog op dit probleem alseen indeling gekozen die zowel de ontstaansperiode, incalculeert. het type afwijking, als de mate van zekerheid

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 12

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 13

ddeld aantal

totaal aantal aantal totaal

ddeld aantal

totaal aantal aantal totaal

Gemi medicijnen per cliënt 3,70 4,02 4,40 6,28 4,38

bekend is alsbekend er onderzoek is verricht

Totaal aantal aantal Totaal medicijnen 85 193 330 377 985 3,70 4,02 4,40 6,28 4,38 Gemiddeld aantal medicijnen per cliënt Totaal aantal aantal Totaal medicijnen 85 193 330 377 985 het gemiddeld aantal medicijnen per cliënt

het gemiddeld aantal medicijnen per cliënt

gemiddeld aantal medicijnen per client

treffende categorie van niveau / niveau van categorie treffende gemiddeld aantal medicijnen per client treffende categorie van niveau / niveau van categorie treffende

aantal clienten onderzoek oorzaak bekend als er onderzoek gedaan is

% 88,46 88,88 100,00 100,00 95,81 onderzoek oorzaak bekend als er onderzoek gedaan is aantal clienten % 88,46 88,88 100,00 100,00 95,81 85 193 330 377 985 Totaal Totaal aantal medicijnen totaal

totaal niveau het feit of de oorzaak van de VB de of de oorzaak van feit het

niveau niveau ≥1 het feit of de oorzaak van de VB de of de oorzaak van feit het

niveau ≥1 88,46 88,88 100,00 100,00 95,81 % Z-E orie van niveau gebruikt wordt / Z-E Z-E

orie van niveau gebruikt wordt / Z-E

Aantal cliënten met cliënten Aantal medicijnen 23 48 75 60 206 medicijnenin gebruikt de desbe Aantal cliënten met cliënten Aantal medicijnen 23 48 75 60 206 E medicijnenin gebruikt de desbe E ≥ 1 ≥ E

E ≥ 1 ≥

Aantal cliënten met medicijnen ≥1 23 48 75 60 206

M M

M it of er onderzoek is verricht / is verricht onderzoek ofit er M

it of er onderzoek is verricht / is verricht onderzoek ofit er

het gemiddeld aantal medicijnen per cliënt in deze categorie van niveau van categorie in deze medicijnen per cliënt aantal gemiddeld het het fe

- - L het gemiddeld aantal medicijnen per cliënt in deze categorie van niveau van categorie in deze medicijnen per cliënt aantal gemiddeld het het fe aantal cliënten dat dat cliënten aantal Aantal cliënten cliënten Aantal 26 54 75 60 215

L - - - L aantal cliënten dat dat cliënten aantal Aantal cliënten cliënten Aantal 26 54 75 60 215

L Aantal cliënten 26 54 75 60 215

ᶜ 0

4. Niveau 4. Niveau

7 6 5 4 3 2 1 0 80 70 60 50 40 30 20 10

0 % 33,33 35,71 48,15 57,69 48,57

aantal clienten aantal 4. Niveau aantal medicijnen aantal 3 2 1 0 40 30 20 10 7 6 5 4 80 70 60 50

aantal clienten aantal cliënt en Is er een verband tussen het niveau van de Is er een verband tussen het niveau van de cliënt en het totaal aantal medicijnen dat door deze deze door dat medicijnen aantal totaal en het cliënt de van het niveau tussen verband Is er een wordt? gebruikt cliënt medicijnen aantal

populatie.) Dus: van 11,54% van de cliënten met een lichte cliënten met een lichte van 11,54% van de populatie.) Dus: is onderzoek gedaan. beperking (niveau L) verstandelijke standelijke beperking (niveau L) bij wie onderzoek is gedaan, wie onderzoek is gedaan, (niveau L) bij standelijke beperking is de oorzaak bekend. Het percentage is genoteerd ten opzichte van het aantal is genoteerd ten opzichte Het percentage in deze categorie van wie onderzoek is gedaan cliënten bij met een lichte ver van 33,33% van de cliënten niveau. Dus:

E Is er een verband tussen het niveau van de cliënt en het totaal aantal medicijnen dat door deze deze door dat medicijnen aantal totaal en het cliënt de van het niveau tussen verband Is er een wordt? gebruikt cliënt

)

- Niveau L M E Z-E Totaal

c Grafiek 5. Niveau - het gemiddeld aantal medicijnen per cliënt in deze categorie van niveau Grafiek 4. Niveau - het feit of er onderzoek is verricht / het feitGrafiek 4. Niveau - het feit of er onderzoek is is verricht. of de oorzaak van de VB bekend is als er onderzoek Bijvangst: resultaten 5) cliënt gebruikt het totaal aantal medicijnen dat door deze wordt? - aantal cliënten dat ≥ 1 medicijnen ge- 5. Niveau Tabel / totaalbruikt in de desbetreffende categorie van niveau categorieaantal medicijnen dat door alle cliënten in deze medicij- van niveau gebruikt wordt / het gemiddeld aantal nen per cliënt in deze categorie van niveau.

E medicijnen dat door alle cliënten in deze categ deze in cliënten door dat alle medicijnen categorie van niveauin deze Tabel 5. Niveau 5. Niveau Tabel 5. Niveau Grafiek Grafiek Grafiek 5 Bijvangst: result aten Niveau L M E Z Totaal )

medicijnen dat door alle cliënten in deze categ deze in cliënten door dat alle medicijnen categorie van niveauin deze Grafiek 5. Niveau Grafiek Grafiek Grafiek 5 5. Niveau Tabel Bijvangst: result aten Niveau L M E Z Totaal bekend is bekend als er

25,93 46,67 46,67 37,67 -

c Oorzaak Oorzaak bekend 1 5 13 15 34 % 33,33 35,71 48,15 57,69 48,57

, zo ook in andere tabellen tenzij anders anders tenzij tabellen ook andere in , zo b

28 81 14 35 % 15,38 25,93 46,67 46,67 37,67 cliënten)

Oorzaak bekend 1 5 13 15 34 niveau: aantal clienten oorzaak bekend

n als er onderzoek is gedaan, of er een er een of gedaan, is onderzoek als er n

van 11,54% van de cliënten met een lichte verstandelijke verstandelijke met lichte een cliënten de 11,54% van van het feit of de oorzaak van de VB de van oorzaak of de feit het

ᵇ / 43,33 32,56 % 11,54 25,93 36,00 b

% 11,54 25,93 36,00 43,33 32,56

niveau Oorzaak bekend 4 14 35 28 81 is gedaan, e is gedaan,

bekend is bekend

27,91 100,00 25,12 34,88 VB Z-E

26 70 Onderzoek 3 14 27 a

Onderzoek 3 14 27 26 70

% 12,09 25,12 34,88 27,91 100,00

ᵃ

met een lichte beperkingverstandelijke (niveau L) bij wie onderzoek is gedaan, is de 27,91 100,00 % 12,09 25,12 34,88 a

12,09 % 25,12 34,88 27,91 100,00

beperking (niveau L) is de oorzaak bekend. 60 215 54 75 Aantal cliënten 26 54 75 60 215 het feit of de oorzaak van de de van of de oorzaak feit het

- L het feit of er moleculaire diagnostiek is verricht verricht is diagnostiek moleculaire of er feit het

- Aantal cliënten 26 54 75 60 215

stiek) naar de oorzaak van de VB van oorzaak de naar stiek) Aantal cliënten cliënten Aantal 26 54 75 60 215

40 30 20 10 80 70 60 50

Is er een verband tussen het niveau van de cliënt, het Is er een verband tussen het niveau van de Is er een verband tussen het niveau van de cliënt en het van de cliënt en het tussen het niveau Is er een verband aantal clienten aantal Het percentage is genoteerd ten opzichte van het aantal cliënten in deze categorie van niveau. (Het percentage in de laatste rij is slechts genoteerd ten opzichte van de gehele Het percentage is genoteerd ten opzichte van het aantal in Het percentage is genoteerd ten opzichte van de cliënten deze categorie van niveau. Dus: van 15,38% van L) is de met een lichte verstandelijke beperking (niveau oorzaak bekend. Het percentage is genoteerd ten opzichte van de gehele populatie (215 cliënten), zo ook in andere tabellen tenzij anders vermeld. Het percentage is genoteerd ten opzichte van de gehele Het percentage is genoteerd populatie (215 cliënten). Is er een verband tussen het niveau van de cliënt, het feit of er onderzoek (moleculaire (moleculaire onderzoek er of feit het cliënt, de van niveau het tussen verband een Is er oorzaak bekend is? bekend oorzaak diagno

Niveau L Niveau L M E Z-E Totaal: M E Z-E Totaal: a b Grafiek 3. Niveau - het feit of de oorzaak van de VB bekend is. Grafiek 3. Niveau - het feit of de oorzaak van 4) diagnostiek) naar de oor feit of er onderzoek (moleculaire zaak van de VB is gedaan, en als er onderzoek is gedaan, zaak van de VB is gedaan, en als er onderzoek of er een oorzaak bekend is? 4. Niveau - het feit of er moleculaire diagnostiek is Tabel verricht / het feit of de oorzaak van de VB bekend is als er moleculaire diagnostiek is verricht. a b 3) - is (exclusief vermoe van de VB bekend feit of de oorzaak delijke oorzaken)? bekend is. de oorzaak van de VB 3. Niveau - het feit of Tabel

E E )

- -

moleculaire diagnostiek is verricht

ᶜHet percentage is genoteerd ten opzichte van het aantal cliënten bij wie onderzoek is gedaan in deze categorie van niveau. niveau. van categorie in deze is gedaan bij onderzoek wie cliënten aantal het van ten opzichte is genoteerd ᶜHet percentage cliënten de 33,33% van van Dus: oorzaak bekend. vermeld. laatste in de (Het percentage niveau. van categorie in deze cliënten aantal het van opzichte ten is genoteerd percentage ᵇHet rij is slechts genoteerd ten opzichte van de gehele populatie.) Dus: beperking (niveau L) is onderzoek gedaan. ᵃHet ispercentage genoteerd ten van opzichte de gehele populatie (215 Grafiek 3. Niveau Grafiek 4. Niveau Tabel ᵇHet percentage is genoteerd ten opzichte van het aantal in deze categorie van niveau. Dus: van 15,38% van de cliënten met met cliënten 15,38% de Dus: van van niveau. van categorie in deze aantal het van opzichte ten is genoteerd percentage ᵇHet een lichte verstandelijke

ᵃHet ispercentage genoteerd ten van opzichte de gehele populatie (215 cliënten). 4

Niveau L M E Z Totaal: M E Z Totaal: als als

- -

aantal clienten epilepsie (gehad) aantal clienten epilepsie (gehad) als

a als visusproblematiek, wel wel als visusproblematiek, wel als visusproblematiek,

- -

% 23,07 29,63 49,33 73,33 47,91 niveau niveau aantal clienten epilepsie (gehad) aantal clienten (ernstige) gedragsproblematiek aantal clienten (ernstige) gedragsproblematiek

ᵃ ᵃ 47,91 % 23,07 29,63 49,33 73,33 47,91 % 23,07 29,63 49,33 73,33 categorie van niveau. Dus: 23,07% van de cliënten cliënten Dus: de niveau. 23,07% van van categorie cliënten Dus: de niveau. 23,07% van van categorie als visusproblematiek, wel wel als visusproblematiek,

- Z-E Z-E niveau +/+ +/+ E 6 16 37 44 103 in deze in deze aantal clienten (ernstige) gedragsproblematiek

en wel visusproblematiek, zowel gehoor zowel visusproblematiek, wel en gehoor zowel visusproblematiek, wel en

- -

ᵃ

103 E 6 16 37 44 103 E 6 16 37 44 % 23,07 29,63 49,33 73,33 47,91 cliënten cliënten epilepsie (gehad) (e). epilepsie (gehad) (e). categorie van niveau. Dus: 23,07% van de cliënten cliënten Dus: de niveau. 23,07% van van categorie E E zintuigproblematiek zintuigproblematiek Z-E -/+ -/+ aantal aantal +/+ in deze

% 12,09 25,12 34,88 27,91 100,00

en wel visusproblematiek, zowel gehoor zowel visusproblematiek, wel en

E 6 16 37 44 103 cliënten 100,00 % 12,09 25,12 34,88 27,91 100,00 % 12,09 25,12 34,88 27,91 epilepsie (gehad) (e). M M

E +/- +/- zintuigproblematiek ernstige gedragsproblematiek ernstige gedragsproblematiek -/+

aantal het van epilepsie voorkomen het van epilepsie voorkomen - -

- - het voorkomen van epilepsiehet voorkomen (e) het voorkomen van epilepsiehet voorkomen (e)

as: van boven naar beneden: zowel geen gehoor geen zowel beneden: naar boven van as: gehoor geen zowel beneden: naar boven van as: - - - -

Aantal cliënten 26 54 75 60 215

% 12,09 25,12 34,88 27,91 100,00 -/- -/- L L M 215 cliënten Aantal 26 54 75 60 215 Aantal cliënten cliënten Aantal 26 54 75 60

+/- ernstige gedragsproblematiek

het van epilepsie voorkomen -

- het voorkomen van epilepsiehet voorkomen (e)

as: van boven naar beneden: zowel geen gehoor geen zowel beneden: naar boven van as: - 0 0 en geen visusproblematiek, geen gehoor geen visusproblematiek, en geen gehoor geen visusproblematiek, en geen -

0 0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 90 80 70 60 50 40 30 20 10 - -

Van 33,95% van de cliënten in deze instelling is de 33,95% van de cliënten in deze instelling Van Is er een verband tussen het niveau van de cliënt en het Is er een verband tussen het niveau van de

7. Zintuigproblematiek* 7. Zintuigproblematiek* 7. Zintuigproblematiek* 80 70 60 50 40 30 20 10 80 70 60 50 40 30 20 10 100 100

Het percentage is genoteerd ten opzichte van het aantalHet percentage is genoteerd ten opzichte van het van decliënten in deze categorie van niveau. Dus: 23,07% (niveau L),cliënten met een lichte verstandelijke beperking heeft epilepsie (gehad) (e). aantal clienten aantal clienten aantal aantal clienten aantal aantal clienten aantal

Niveau L M E Z-E Totaal a Grafiek 8. Niveau van de cliënt - het voorkomen van epilepsie Bespreking 1) oorzaak van de VB onbekend (e.c.i.). Bij sommige pati- ënten bij wie de oorzaak van de VB niet is aangetoond een oorzaak door klinisch genetisch onderzoek, wordt bij wel sterk vermoed. Deze cliënten zijn niet inbegrepen Grafiek 7. Zintuigproblematiek* - ernstige gedragsproble- Grafiek 7. Zintuigproblematiek* matiek. zowel van boven naar beneden: *zintuigproblematiek Y-as: - en geen visus visusproblematiek, wel gehoor- als geen gehoor- en wel visusproblematiek, zowel problematiek, geen gehoor- als visusproblematiek. gehoor- 8) voorkomen van epilepsie? van de cliënt - het voorkomen van epilepsie (e). 8. Niveau Tabel Is er een verband tussen het niveau van de cliënt en het voorkomen van epilepsie? van voorkomen het en cliënt de van het niveau tussen verband Is er een epilepsie? van voorkomen en het cliënt de van het niveau tussen verband Is er een

-/- L

E E ) )

- -

Aantal cliënten cliënten Aantal 26 54 75 60 215 met beperking lichte een verstandelijke (niveau L), heeft met beperking lichte een verstandelijke (niveau L), heeft Y *zintuigproblematiek gehoor Y *zintuigproblematiek gehoor ᵃHet ispercentage genoteerd ten van opzichte het de cliënt van 8. Niveau Tabel ᵃHet ispercentage genoteerd ten van opzichte het 8. Niveau van de cliëntGrafiek 8. Niveau van de cliëntGrafiek Grafiek Grafiek de cliënt van 8. Niveau Tabel Grafiek

visusproblematiek. 8 visusproblematiek. 8

Totaal Niveau L M E Z Totaal Niveau L M E Z 0 en geen visusproblematiek, geen gehoor geen visusproblematiek, en geen

0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 -

7. Zintuigproblematiek* 7. Zintuigproblematiek* 80 70 60 50 40 30 20 10 100

aantal clienten aantal aantal clienten aantal b Is er een verband tussen het niveau van de cliënt en het voorkomen van epilepsie? van voorkomen en het cliënt de van het niveau tussen verband Is er een

E )

% 20,73 46,67 39,02 31,71 38,14 met beperking lichte een verstandelijke (niveau L), heeft Y *zintuigproblematiek gehoor ᵃHet ispercentage genoteerd ten van opzichte het 8. Niveau van de cliëntGrafiek Grafiek Grafiek de cliënt van 8. Niveau Tabel

visusproblematiek. 8

Niveau L M E Z Totaal a % 18,60 6,98 33,49 40,93 100,00 b % 34,61 22,22 48,00 41,67 38,14 a g 17 7 32 26 82 a g 9 12 36 25 82 Aantal cliënten 40 15 72 88 215 Aantal cliënten 40 15 72 88 215 % 12,09 25,12 34,88 27,91 100,00 Aantal cliënten 26 54 75 60 215 - zintuigpro Is er een verband tussen het voorkomen van Is er een verband tussen het niveau van de cliënt en het van de cliënt en het tussen het niveau Is er een verband Het percentage is genoteerd ten opzichte van het totaal Het percentage is genoteerd categorie van niveau. Dus: 34,61% aantal cliënten in deze van de cliënten met een licht verstandelijke beperking (niveau L) heeft gedragsproblematiek (g). Het percentage is genoteerd ten opzichte van het totaal is genoteerd ten opzichte van het totaal percentage Het aantal cliënten met gedragsproblemen (g). Het percentage is genoteerd ten opzichte van de gehele Het percentage is genoteerd ten opzichte van populatie (215 cliënten). Er is sprake van gedragsproblematiek bij cliënten met ZZP ≥ 7Er is sprake van gedragsproblematiek Er is sprake van gedragsproblematiek bij cliënten met ZZP ≥ 7 Zintuigproblematiek* gehoor -/ visus - gehoor +/ visus - gehoor -/ visus + gehoor +/ visus + totaal Zintuigproblematiek* gehoor -/ visus - Niveau L M E Z-E totaal gehoor +/ visus - gehoor -/ visus + gehoor +/ visus + totaal b b a Zintuigproblematiek gerelateerd aan gedragsproblematiek aan gedragsproblematiek gerelateerd Zintuigproblematiek 7.2 Zintuigproblematiek - gedragsproblematiek (g). Tabel a 7) blematiek en gedragsproblematiek? zintuigproblematiek Prevalentie zintuigproblematiek. 7.1 prevalentie Tabel a b 6) van gedragsproblematiek? voorkomen (g). 6. Niveau - gedragsproblematiek Tabel

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 14 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 15 - Slechts (215-206=)9 cliënten gebruiken geen 4 Uit deze resultaten blijkt dat het gemiddeld aantal me- Uit deze resultaten Uit deze resultaten komt duidelijk naar voren dat komt duidelijk naar voren Uit deze resultaten medicijnen. zoek gedaan is. Onder onderzoek wordt hier moleculaire hier moleculaire zoek gedaan is. Onder onderzoek wordt diagnostiek verstaan. ondersteunt de hypothetische verklaring uit de Dit resultaat de VB bekendvorige deelvraag, dat er minder oorzaken van (L)zijn bij cliënten met een licht verstandelijke beperking gedaan is.omdat er bij deze cliënten minder onderzoek voor de diagnose van een exogene oorzaak van de Echter, diagnostiek nodig. VB is (vaak) geen moleculaire onderzoek Ook is de oorzaak van de beperking, als er cliënten bekend is gedaan, bij een hoger percentage niveaus naarmate het niveau lager is. Dus bij de lagere moleculair etiologisch onderzoek vaker in een resulteert niveaus. De popula- oorzaak van de VB dan bij de hogere beperking tie van de cliënten met een licht verstandelijke (26 cliënten), bij wie onderzoek is gedaan, is echter klein wellicht niet representatief. en daardoor Bijvangst: bespreking 5) dicijnen per cliënt toeneemt naarmate het niveau van de Een cliënt met een lichte verstandelijke cliënt lager wordt. beperking (L), gebruikt gemiddeld 3,70 medicijnen, en een cliënt met een zeer ernstige verstandelijke beperking (Z-E) gebruikt gemiddeld bijna het dubbele: 6,28 medi- dat een erg hoog cijnen. Ook blijkt uit deze resultaten van de cliënten in deze instelling medicijnen percentage gebruikt (95,81% van de totale populatie, 215 cliënten). In de categorie ernstige VB (E) en zeer ernstige VB (Z-E) zelfs 100%. Uit de literatuur is bekend is dit percentage dat 60% van de intramuraal woonachtige mensen met een verstandelijk beperking één of meer geneesmiddelen gebruikt. de cliënten met een ernstigede cliënten verstandelijke beperking ernstige(E) of een zeer (Z-E) (in verstandelijke beperking van de VB bekend 46,67%) de oorzaak beide categorieën de cliënten met een licht tot 15,38% van in tegenstelling beperking (L). verstandelijke is bij dat de oorzaak van de VB vaker bekend Het resultaat er wellicht doordat worden verklaard een lager niveau kan de oorzaak van de VB verricht is minder onderzoek naar verstandelijke beperking (L). Om bij cliënten met een licht er verklaring te onderzoeken, wordt de juistheid van deze onderzocht bij welk deel van de in de volgende deelvraag per diagnostiek) is verricht cliënten onderzoek (moleculaire categorie van niveau. 4) er bij een hoger naarmate het niveau van de cliënt lager is, cliënten uit deze categorie van niveau onder percentage - Om aan de 68 cliënten met een genetische oorzaak van Om aan de 68 cliënten - In deze instelling is er een beduidend lager percen de categorie ‘onbekend’. Wanneer echter de cliënten bij echter de cliënten ‘onbekend’. Wanneer de categorie (maar niet is wordt van de VB vermoed wie de oorzaak is dit dan worden, hier wel onder geschaard aangetoond), dit deelvraag van Dit is een andere 62,33%. percentage niet in dit artikel, onderzocht. onderzoek, 2) moeten er naast de 48 cliën- de VB uit tabel 1 te komen, - oorzaak van de verstan ten bij wie er een chromosomale ook nog een cliënt met delijke beperking is vastgesteld, oorzaak van de verstandelijke een metabool/endocriene toegevoegd. Bij de overige 19 cliënten beperking worden be- genetische oorzaak van de verstandelijke een wordt Deze 20 cliënten zijn niet in de perking slechts vermoed. opgenomen, hiervoor verwijs ik deeltabellen van dit artikel onderzoek. u graag naar het gehele de 19 cliënten bij wie een genetische oorzaak van de Tot bijvoor behoren verstandelijke beperking vermoed wordt, beeld cliënten bij wie geen of ontoereikend moleculaire moleculaire beeld cliënten bij wie geen of ontoereikend vermoeddiagnostiek is verricht, maar bij wie een diagnose tot op basis van uiterlijke kenmerken. Ook behoren wordt van de familiege- cliënten bij wie op grond deze groep erfelijkeschiedenis aanwijzingen te vinden zijn voor een verstandelijke beperking. Bij alle vorm van niet-syndromale de verstan- cliënten bij wie een genetische oorzaak van als er wel moleculaire delijke beperking vermoed wordt jaar geledendiagnostiek is verricht, heeft er ten minste 8 voor het laatst genetische evaluatie plaatsgevonden. op het moment slotte is er van een aantal syndromen Ten bekend, ditnog geen onderliggende genetische oorzaak er sterk af doordat aantal neemt echter de laatste jaren van genetische oorzaken het diagnosticeren wat betreft steeds meermet nieuwe kennis en onderzoekstechnieken er voormogelijk is. Het is dus van belang te weten wanneer nuttig dit on- het laatst onderzoek is verricht; wellicht is het te herhalen.derzoek met de huidige kennis en technieken - zijn er cliënten bij wie op basis van bloedverwant Tevens aangedane schap tussen de ouders (en mogelijk meerdere aan- in het gezin) een autosomaal recessieve kinderen diagnose maar er geen nadere doening vermoed wordt, gesteld is. - in tabel 2 waarbij de preva De opgenomen syndromen die bij cliënten in lentie 0,00% bedraagt, zijn syndromen deze instelling wel voorkomen als vermoedelijke oorzaak van de verstandelijke beperking. 3) tage cliënten met licht verstandelijke beperking (L), ten categorieën van niveau. Heel opzichte van de andere dat de oorzaak van de VB vaker duidelijk komt naar voren bekend is bij een lager niveau. Zo is bij bijna de helft van - - NVAVG. Zorgaanbod van de AVG. Tuijtel. Hfdst 3. Tuijtel. Zorgaanbod van de AVG. NVAVG. 2012. p. 10-18 Enschede: NH Vormgevers; mits dezelfde classificatie en diagnose methodiek worden methodiek worden classificatie en diagnose mits dezelfde wor representatiever de resultaten waardoor gehanteerd, worden, er gebundeld kunnen resultaten den. Hoe meer - te vergelij zal zijn om de resultaten het hoe interessanter of in de worden geconstateerd kan wellicht ken. Hierdoor de mogelijkheden van genetisch en komende tijd, waarin aan- onderzoek en de kennis van meerdere chromosomaal sterk zullen toenemen, nu ook doeningen waarschijnlijk van cliënten bij wie de oorzaak echt de aantallen dalen beperking niet bekend is. van de verstandelijke danken Anne van Roosmalen hun hulp wil ik graag Voor en Frans Ewals. hebben in het gehele onderzoek, Mocht u interesse mailen naar onderstaand adres: dan kunt u voor inzage [email protected] Definities Niveau L = licht verstandelijke beperking M = matige verstandelijke beperking E = ernstige beperking verstandelijke Z-E = zeer ernstige verstandelijke beperking op het oordeel/onder Per cliënt is het niveau gebaseerd onderzoek zoek van de gedragskundige. De criteria van (bijvoorbeeld een IQ-test) zijn vaststaand. de volgende richtlijn In het geval van een IQ test wordt aangehouden: L = IQ 55-70 M= IQ 40-54 E = IQ 25-39 Z-E = IQ < 24 Gedragsproblematiek bij cliënten met ZZP Er is sprake van gedragsproblematiek ≥ 7 Zintuigstoornissen Er is sprake van een zintuigstoornis als een cliënt gehoor- op heeft, gebaseerd visusproblematiek respectievelijk - brieven van de audioloog/KNO-arts/logopedist respectieve lijk oogarts/orthoptist. Epilepsie Er is sprake van epilepsie bij cliënten die meer dan één epileptisch insult gehad hebben. Referenties 1 6 Ook in de litera- 5 Wanneer de categorieën van niveau L+M en Z+Z-E van niveau L+M en Z+Z-E de categorieën Wanneer - cliënten heeft geen zintuigpro Slechts 18,60% van de dat 47,91% van de cliënten in deze Het resultaat tuur wordt bevestigd dat de prevalentie van epilepsie stijgt bevestigd dat de prevalentie tuur wordt naarmate het niveau van de cliënt lager wordt. Conclusie in en daarom Dit onderzoek is nauwkeurig uitgevoerd, populatie is de onderzochte zin betrouwbaar, zekere Het beste zou zijn om een grotere echter niet erg groot. populatie te onderzoeken en om zo mogelijk ook gege- instellingen met elkaar te vergelijken, vens van meerdere 6) - duidelijk dat gedrags wordt genomen, samen worden verstandelijke voorkomt naarmate de vaker problematiek ernstigerbeperking wordt. de doordat kunnen worden zou verklaard Dit verband ernst staat met het (on) van de beperking in verband uiten. Hoe beperkter de moge- vermogen zich te kunnen - de gedragspro uiten, hoe groter lijkheden zich te kunnen begrijpt, slechter de cliënt de wereld blematiek is. En, hoe is/kan zijn. hoe angstiger de cliënt in de gedragsproblematiek hoge percentage Het relatief een licht verstandelijke beperking (L)categorie cliënten met selectie. door intramurale kunnen worden zou verklaard 7) en visus- blematiek. De combinatie gehoorproblematiek 40,93% van namelijk bij komt erg vaak voor, problematiek - er sprake is van zintuigproblema de populatie. Wanneer dan enkel ge- tiek, komt deze combinatie ook vaker voor geen sprake is van deze Als er of visusproblematiek. hoor- dan komt combinatie, maar wel van zintuigproblematiek, vaker voor dan gehoorproblematiek visusproblematiek - (33,49% ten opzichte van 6,98%). Bij gedragsproblema sprake tiek is er bij (100-20,73=) 79,27% van de cliënten van zintuigproblematiek. - óf visusproblema er sprake is van óf gehoor- Wanneer - vaker gedragspro tiek, dan komt bij gehoorproblematiek (46,67% blematiek voor dan bij enkel visusproblematiek liggen echter ten opzichte van 39,02%), de percentages dicht bij elkaar. redelijk als er optreedt Het feit dat er vaker gedragsproblematiek kun- zou verklaard ook sprake is van zintuigproblematiek, het begrijpelijk zintuigproblematiek doordat nen worden de cliënt belemmert waardoor maken van de wereld Deze angst of dit onbegrip kan zich angstig kan worden. In de literatuur is er over uiten in gedragsproblematiek. deze hypothese nog niets bekend. 8) met de instelling epilepsie heeft (gehad), komt overeen literatuur waaruit blijkt dat 33% tot 70% van de cliënten in een instelling epilepsie heeft (gehad).

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 16 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 17 gehandicapten in instituten en gezinsvervangende in instituten en gezinsvervangende gehandicapten Tijdschrifttehuizen. Nederlands voor Geneeskunde 1995;139;1083-1088 with of Epilepsy in Adults S. Prevalence McDermott in Pri- and Related Disabilities Mental Retardation American Journal on Mental Retardation mary Care. 2005;1:48-56. HMJ, Akker van den Lantman van-de Valk Schrojenstein and incidence of health M, Maaskant MA. Prevalence Journal of in people with intellectual disability. problems 1997;41:42-51.  Intellectual Disability Research 5 6 Moog U. The outcome of diagnostic studies on the outcome of diagnostic Moog U. The the considerations on mental retardation: etiology of journal of the causes. American classification of medical A. Aug 30 2005;137(2):228-231. genetics. Part van de verschillende Prevalentie van Riel K.M.M., beperking binnen een oorzaken van een verstandelijke gehandicapten. Rotterdam: instelling voor verstandelijk Erasmus Universiteit; 2012 H.M.J. van, Kessels Lantman – de Valk Schrojenstein Maaskant M.A., Urlings H.F.J., A.G.H., Haveman M.J., door verstandelijk Akker M. van den; Medicijngebruik 2 3 4 Het originele artikel is ook te vinden op http://nvavg.nl/tavg/ Het originele artikel is ook te vinden op Eerder gepubliceerd in Am J Psychiatry. 2014 Jun;171(6):627-39 in Am J Psychiatry. gepubliceerd Eerder overrepresented in males. Anxiety disorders were more were males. Anxiety disorders in overrepresented at all ages, but especially than mood disorders prevalent and adolescents. Anxiety and unipolar moodin children in females. Psychotic dis- overrepresented were disorders in 41% of adults over age 25. Males present were orders in psychotic or autism spectrumdid not predominate - revea the subgroup in regressions Hierarchical disorders. by the presence predicted led that daily living skills were Psychopathology was not associatedof anxiety disorders. with communication or socialization skills. Conclusions study of the authors’ knowledge, this is the largest To Itpsychiatric morbidity in 22q11.2 deletion syndrome. findings that this condition is one of thevalidates previous risk factors for psychosis. Anxiety and deve- strongest These results also prevalent. were lopmental disorders the long- highlight the need to monitor and reduce of psychopathology in 22q11.2 deletionterm burden syndrome. Ann Swillen, Ph.D. M.D. Gothelf, Doron M.D. Green, Tamar M.D. Abraham Weizman, Ph.D. Amelsvoort, M.D., Van Therese Evers, M.D. Laurens Shashi, M.D. Vandana Ph.D. Stephen R. Hooper, Ph.D. Carrie E. Bearden, Maria Jalbrzikowski, Ph.D. Armando, M.D., Ph.D. Marco Erik Boot, M.D., Ph.D. Stefano Vicari, M.D. M.D. Declan G. Murphy, Ph.D. Opal Ousley, Linda E. Campbell, Ph.D. J. Simon, Ph.D. Tony Stephan Eliez, M.D. Abstract Objective - is a neurogene 22q11.2 deletion syndrome Chromosome and associated with high rates of schizophrenia tic disorder what is toother psychiatric conditions. The authors report their knowledge the first large-scale collaborative study from of rates and sex distributions of psychiatric disorders childhood to adulthood in 22q11.2 deletion syndrome. intellect, and The associations among psychopathology, of participants. examined in a subgroup functioning were Method The 1,402 participants with 22q11.2 deletion syndrome, assessed for psychiatric disorders ages 6–68 years, were with validated diagnostic instruments. Data on intel- available for 183ligence and adaptive functioning were participants ages 6 to 24 years. Results (ADHD) was theAttention deficit hyperactivity disorder (37.10%) and was in children disorder most frequent Maude Schneider, M.Sc. Maude Schneider, Martin Debbané, Ph.D. F.R.C.P.C. Anne S. Bassett, M.D., M.D., F.R.C.P.C. Chow, Eva W.C. Lun Alan Fung, M.D., Sc.D. Wai Ph.D. Marianne B.M. van den Bree, Michael Owen, M.D., Ph.D. M.D., Ph.D. Kieran C. Murphy, Ph.D. Maria Niarchou, R. Kates, Ph.D. Wendy Kevin M. Antshel, Ph.D. M.D. Fremont, Wanda Donna M. McDonald-McGinn, M.S., C.G.C. Ph.D. M.D., Raquel E. Gur, Elaine H. Zackai, M.D. M.D., Ph.D. Jacob Vorstman, Ph.D. Sasja N. Duijff, Klaassen, M.Sc. Petra W.J. for the International Brain and Behavior in 22q11.2 Deletion Syndrome Consortium on Psychiatric Disorders From From Disorders Psychiatric in 22q11.2 to Adulthood Childhood Syndrome Deletion Results From the International the Behavioron Brain and Consortium From Results Syndrome Deletion in 22q11.2

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 18 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 19 . That two-center 8 . Finally, little is known about the little is known . Finally, 8, 24, 26 .

22, 27, 28 - of psychiatric dis the prevalence on we report . Here 1, 29 numbers of subjects have largely precluded the examination subjects have largely precluded numbers of - our know To within the same study. age groups of multiple our earlier cross-sectional performed only in ledge, this was deletion syndrome, morbidity in 22q11.2 study on psychiatric date to be the largest to which appears orders across the lifespan in 1,402 individuals with 22q11.2 the lifespan across orders Patterns diagnosticdeletion syndrome. of comorbidity across Another goal was to identify also explored. categories were simi- are whether the sex distributions of psychiatric disorders lar to the pattern observed in the general population. Finally, intel- we examined the association of psychiatric disorders, in a subgrouplectual functioning, and adaptive functioning of individuals. Method Participants 1). They 15 sites (see Table across recruited Participants were included if they had a genetically confirmed 22q11.2were between the ages of 6 and 70 years, were microdeletion, psychiatric structured and underwent a comprehensive assessment using a validated instrument. The following ex- applied: normal or inconclusive geneticclusion criteria were testing (N=2), missing demographic information (N=64), clinical psychiatricage less than 6 years (N=9), nonstructured (e.g.,assessment (N=146), assessment for a single disorder (N=27), and assessment with self-autism spectrum disorder) (N=342). questionnaire or parent-report consisted of 1,402 participants agesThe final study group impact of psychopathology on outcome in 22q11.2 deletionimpact of psychopathology on outcome in 22q11.2 Several studies indicated that schizophrenia syndrome. outcome, associated with poorer were spectrum disorders less consistent for mood and anxiety findings were whereas disorders The International Consortium on Brain and Behavior in cohorts from has gathered 22q11.2 Deletion Syndrome Australia, and the Middle East.North America, Europe, the developed independently, Although the studies were knowledge andparticipating sites have collaborated, sharing data collaboration revealed that the prevalence of schizophrenia that the prevalence collaboration revealed with age, while the linearly increased spectrum disorders adulthood. peaked in early of mood disorders frequency of stability in the frequency That study also demonstrated age in the rates with and a linear decrease anxiety disorders defiant disorder. of ADHD and oppositional the base rates for most disordersIn the general population, - in the rates of psychi sex differences vary by sex. However, 22q11.2 deletion largely unknown in remain atric disorders sex distributions data suggest that the Preliminary syndrome. those in this population from may differ of some disorders typically observed . 2 . 3 . More severe . More . Psychiatric 5 3,4 . Therefore, 22q11.2 . Therefore, 6–12 but are more frequent in adults frequent more but are - also highlight the high frequen . These reports 4 8, 12–25 . The neurocognitive profile is also highly variable, both is also highly profile . The neurocognitive 1 levels of intellectual disability are uncommon in children and uncommon in children levels of intellectual disability are adolescents cies of anxiety disorders (40% - 76%) and mood disorders cies of anxiety disorders to relative disorder, (9% - 35%), especially major depressive typically diagnosed duringthe general population. Disorders childhood and adolescence have also been noted: attention (ADHD, 12% - 68%), opposi- deficit hyperactivity disorder (9% - 43%), and autism spectrumtional defiant disorder such as (14% - 50%). Other psychiatric disorders, disorders have been less or conduct disorder, substance use disorders studied but do not appear to be unusually common in this population. Despite elucidating several important aspects of the 22q11.2 psychiatric phenotype, this body ofdeletion syndrome of several the frequency evidence is inconsistent regarding because of the small number of subjects probably disorders, and in ascertainment sources, in most studies, differences we know of no study that hascultural biases. Furthermore, investigated the patterns diagnostic ca- of comorbidity across tegories and developmental stages in this population. Small Chromosome 22q11.2 deletion syndrome, also known as also known deletion syndrome, 22q11.2 Chromosome is a neurogenetic syndrome, or DiGeorge velocardiofacial and caused in 2,000–4,000 live births 1 condition affecting on microdeletion by a hemizygous 3-megabase in most cases expression 22. Its phenotypic of chromosome the long arm life-threatening severe from is highly variable and ranges associatedmedi- Frequently features. conditions to only a few anomalies, palatal cardiac cal conditions include conotruncal - hypopa insufficiency), anomalies (including velopharyngeal fea- and subtle dysmorphic facial rathyroidism/hypocalcemia, tures deletion syndrome is currently recognized as a genetic model as a genetic recognized is currently deletion syndrome for understanding the development of schizophrenia. and adolescents with 22q11.2 deletionStudies of children - of schizophre also show a heightened frequency syndrome indicating that psychosis and disorders, nia spectrum features even in pediatricis a clinical characteristic of this syndrome groups between individuals and during the course of development between individuals and During the preschool and primary school ages, learningDuring the preschool of patients with very common. The majority are difficulties have an intellectual level that22q11.2 deletion syndrome range (IQ, 70–84), and about one-third falls in the borderline have mild to moderate intellectual disability From infancy onward, motor delays (often with hypotonia) motor delays (often onward, infancy From commonly observed deficits are and speech or language phenotypes of the syndrome have been described world- phenotypes of the syndrome rates individuals have substantially greater wide, and affected found in the general than are of various psychiatric disorders consistentlypopulation. Early studies focused on adults and (23%-43%) of than average prevalence showed a greater spectrumdisorders schizophrenia .

40 (mean=100, SD=15) in the domains of communication, SD=15) in the domains (mean=100, skills, and socialization daily living Statistical Analyses in the compared were disorders of psychiatric Prevalences tests. Disorders by means of chi-square five age groups childhood (i.e., ADHD, oppositio- typically diagnosed during and autism spectrum disorder, conduct nal defiant disorder, of adults, examined in a limited number were disorders) for these combined into a single group and so adults were - used to identify sex differen were analyses. Binomial tests Odds ratios were disorders. ces in the rates of psychiatric Finally, patternsobtained to investigate comorbidity. of intellectual psychiatric disorders, the associations among by examined functioning were functioning, and adaptive and Pearson correlations, using analyses of covariance, one regressions, hierarchical For regressions. hierarchical model was computed for each Vineland domain: age and and the presence in the first block entered fullscale IQ were or mood disorders spectrum, anxiety, of schizophrenia in the second block. All statistical analyses was entered performed with SPSS version 19 (IBM, Armonk, N.Y.), were performedexcept for calculation of odds ratios, which was Software, by using the Medcalc online calculator (MedCalc medcalc.org/). Ostend, Belgium; http://www. Results Prevalence of Psychiatric Disorders typically diagnosed in childhood. The rates of dis- Disorders examined typically diagnosed during childhood were orders adolescents, and the combined adult groups in children, than of children 2, bottom). A higher percentage (Table Similarly, adolescents met the diagnostic criteria for ADHD. was higher in adolescents than in adults. A the prevalence for 79.05%description of the ADHD subtype was available of the individuals with ADHD (200 of 253): 63.00% met the diagnostic criteria for the inattentive subtype, 6.50% for the hyperactive-impulsive subtype, and 30.50% for the in males prevalent combined subtype. ADHD was more (60.87%) than females (13.13%) (binomial test, p=0.001). (oppositional defiant disorder Rates of disruptive disorders stable with age, ranging remained and conduct disorder) between about 7% and 14% of cases depending on the The majority of participants with a disruptive age group. diagnosed with oppositional (89 of 91) were disorder frequent more were Disruptive disorders defiant disorder. in males (63.74%) than females (36.26%) (binomial test, of autism spectrum disorders p=0.02). The prevalence and pervasive deve- syndrome, Asperger’s (autistic disorder, among not otherwise specified) differed lopmental disorder was and was highest among adolescents. There age groups (p=0.77). no significant gender difference =105.83, 2

6–68 years (mean=18.78, SD=10.66) (Figure 1). Females were (Figure (mean=18.78, SD=10.66) 6–68 years to 47.00%, p=0.04), owing (53.00% versus overrepresented versus adults (N=600, 56.00% among a higher proportion and case in children which was not the 44.00%, p=0.05), 49.00%, p=0.81). The (N=802; 51.00% versus adolescents (age children age groups: was divided into five study group SD=1.92; N=456), adolescents (age6–12 years, mean=9.50, SD=1.37; N=346); emerging adults13–17 years, mean=14.97, SD=2.18; N=323), young(age 18–25 years, mean=20.72, mean=29.95, SD=2.95; N=150), andadults (age 26–35 years, mean=44.41, SD=7.13; N=127).≥36 years, (age adults mature of 40.22% heterogeneous: were The ascertainment sources (28.10% nonmedical sources from referred the patients were or self-referred association, 3.92% by relatives) family through (de- by medical sources referred were (8.20%), and 44.30% 4.42%; cardiology, psychiatry, partment of genetics, 32.03%; departments of psy- 5.49%; pediatrics, 2.35%). Referrals from age (X with increasing frequent more chiatry were df=4, p,0.001). Each site received approval from its local ethics its from approval df=4, p,0.001). Each site received Each participant and board). committee (institutional review gave written appropriate, where his or her legal caregiver, informed consent for study participation. Psychiatric Diagnostic Assessment performed by using well-validatedAssessments were 1). (Table instruments widely used in psychiatric research diagnostic diagnoses compatible with DSM-IV-TR Current obtained. As participants’ age and assessmentcriteria were assessed for each were instruments varied, not all disorders S1 in the data supplement accompanying cohort (see Table spectrum,the online version of this article). Schizophrenia assessed in 1,292 partici- were disorders and mood anxiety, and these findings were pants (92.15% of the study group), used for comorbidity analyses. Intellectual and Adaptive Functioning of intellectual and adaptive functioning were Measures of 183 participants ages 6–24 years available in a subgroup 13.05% of the total (mean=14.25, SD=4.55), representing 1). About half of the patients in this subgroup (Table group female (N=93, 50.82%). Intellectual functioning was were versions scales. As different assessed by using the Wechsler used, the full-scale IQ was used as a of the scales were of intellectual functioning. One child was global measure and Primary Scale Preschool assessed with the Wechsler assessed of Intelligence (WIPPSI-R); 123 individuals were either the Intelligence Scale for Children, with the Wechsler assessed with WISC-R (N=1) or WISC-III (N=122); 56 were and two Adult Intelligence Scale (WAIS-III); the Wechsler Scale of Intel- Abbreviated assessed with the Wechsler were Adaptive functioning was assessed by using ligence (WASI). the Vineland semistructured Adaptive Behavior Scales, a of the partici- interview conducted with the caregiver(s) scores age-adjusted standardized pant. This scale provides

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 20 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 21 - a 0.001), where AJP in Advance ve age groups (Table 2). fi ychotic disorder, the prev- Psychiatric Instruments Used =215.94, df=4, p, (N=29) (N=68) adaptive and intellectual functioning data (N=5) modules) (N=110), ADI-R (N=110) DICA (N=88), SCID (N=26),and adaptive intellectual functioning data (N=90) psychosis modules) (N=116), adaptive and intellectual functioning data (N=1) (N=109), adaptive and intellectual functioning data (N=87) (if autism was suspected) (N=15) 2 x Revised (35); DICA, Diagnostic Interview for Children and – 4 4.00 MINI (N=74), Mini PAS-ADD (N=26) ed. Mood disorders with psychotic features (e.g., cantly increased over the fi fi Children Under Age 18 The prevalence of schizophrenia spectrum disorders The distributions of the different forms of psychotic der decreased with age. Panic disorder significantly increased with age. Panic disorder der decreased diagnosed was rarely disorder with age. Posttraumatic stress (0.87% overall, eight of 918 participants). of substance The prevalence disorders. Substance-related 2). Alcohol abuse (Table was low in this group disorders related or dependence was diagnosed in 13 of the 22 subjects with rare. were drug use disorders substance use disorders; reported spectrum Schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia the “schizo- from included the following disorders disorders section of the DSM- and other psychotic disorders” phrenia - schizoaffec disorder, schizophreniform schizophrenia, IV-TR: and brief psychotic disorder, delusional disorder, tive disorder, not otherwise specified. Mood disorders psychotic disorder two, and 9.11% for three or more disorders. The rates disorders. or more two, and 9.11% for three and generalized anxietyof obsessive-compulsive disorder of The prevalences age groups. similar across were disorder specific phobia, social phobia, and separation anxiety disor The prevalence of schizophrenia spectrum23.53% disorders in was emerging adults andtwo approximately 41% groups in over the Findings were 25 similar for years schizophrenia andtive of disorder schizoaffec- combined age ( (Table 2, Figure 2). bipolar disorder with psychotic features)in were this not category. included signi speci the prevalence was 14.09% in emergingyoung adults, adults, 35.61% and in 33.96% in maturesex adults. There difference was no in the(p=0.24). prevalence of psychotic disorders disorders varied across age groups235 (Figure subjects 2). diagnosed Among with the aalence ps of a diagnosis of schizophrenia increased over the 2416 48 49 81.36 100.00 K-SADS (N=59), ADI-R/ADOS CAPA (N=59) (N=49) 1961 82 51 96.47 75.00 CDISC (N=85) CDISC (N=51), SCID (N=49), ADI-R/ADOS 68 802 57.20 55 58 55.24 K-SADS (N=105), SCID (N=45), 26 81 73.64 K-SADS (mood and psychosis 44 88 77.19 K-SADS psychosis supplement (N=114), 47 70 60.34 K-SADS (N=116), SCID (mood and 6347 106 59 57.61 CAPA (N=101), SCAN (N=83) 48.36 K-SADS (N=96), SCID (N=26), ADI-R 68 61 28.24 SCID (N=156), K-SADS (N=60), ADOS 2921 16 13 55.17 K-SADS (N=4), 52.00 SCID (N=25), ADI-R/ADOS SCID (N=25), K-SADS (N=25) 60 21 16 80.00 K-SADS (N=20) – – – – – – – – – – – – – – – – section of ” 49 6 25 12 29 14 59 6 20 12 68 6 85 6 105 6 110 9 114 6 116 8 184122 6 9 1,402 6 Schizophrenia spec- c phobia, social phobia, fi The prevalence of substance- D.G. Murphy E.H. Zackai, R.E. Gur M. Owen, K.C. Murphy L.E. Campbell O. Ousley M. Armando D. Gothelf M.B.M. van den Bree, ajp.psychiatryonline.org cantly increased with age. Posttraumatic fi Number of Participants in a Study of Psychiatric Disorders at Each Site in the International Consortium on Brain Number of Participants in a Study of Psychiatric and Behavior in 22q11.2 Deletion Syndrome Australia (NCS) Dublin (CAR/DU) CAPA, Child and AdolescentClinical Interview Psychiatric for DSM-IV Assessment Axis (30);and I Disorders Schizophrenia SCAN, (32); for Schedules ADOS, School-Age Autism for Children Diagnostic (34); Observation Clinical ADI-R, Schedule Assessment (33); Autism K-SADS, in Diagnostic Schedule Interview Neuropsychiatry for Affective (31); Disorders SCID, Structured Adolescents (36); MINI, MiniWith International Developmental Neuropsychiatric Disabilities Interview (38); (37); CDISC, Mini Computerized PAS-ADD, Diagnostic Mini Interview Psychiatric Schedule Assessment for Schedules Children (39). for Adults TABLE 1. TABLE - of major depres The frequency Mood and anxiety disorders. dysthy- with age, whereas significantly increased sive disorder disorders 2). Unipolar mia peaked in emerging adults (Table - overrepre and dysthymia) were disorder (major depressive sented in females (61.18%) (binomial test, p=0.007). This dif- was significant in adults (69.79% of females; binomi- ference and adolescents (46.43%al test, p,0.001) but not in children of bipolarof females; p=0.69). Although the prevalence absolute numbers over the age groups, increased disorders common were small even in adults. Anxiety disorders were 395 of 1,292) (30.57% of the total group, at all age groups and adolescents than in in children frequent more but were anxiety study group, the entire Across adult groups. the three (57.22%) (bino- in females frequent more were disorders was significant in adults mial test, p=0.005). This difference (61.54% of females, binomial test, p=0.007) but not in child- and adolescents (54.76% of females, p=0.15). Amongren 69.11% met the 395 participants with an anxiety disorder, 22.03%for the diagnostic criteria for one anxiety disorder, schizophrenia and other psychotic disorders Newcastle, London (LDN)Atlanta (ATL) K.C. Murphy, Rome (RO) Davis, Calif. (DVS) T.J. Simon Los Angeles (LA) C.E. Bearden Durham, N.C. (DRM) V. Shashi Maastricht (MST) T. Van Amelsvoort 100 14 Total Tel Aviv (TA) Utrecht (UCHT) J. Vorstman Geneva (GVA) S. Eliez Philadelphia (PHL) D.M. McDonald-McGinn, the DSM-IV-TR: schizophrenia, schizophreniformder, disor- schizoaffective disorder,psychotic disorder, delusional and disorder, psychotic disorder brief not otherwise Syracuse, N.Y. (SYR) W.R. Kates Cardiff and trum disorders included the following“ disorders from the 4 stress disorder was rarely diagnosedof 918 (0.87% participants). overall, eight Schizophrenia spectrum disorders. Substance-related disorders. and generalized anxiety disordergroups. were The similar prevalences of across speci age and separation anxiety disorder decreased withdisorder age. Panic signi a TABLE 1. Number ofand Participants Behavior in in a 22q11.2 Study Deletion of Syndrome Psychiatric Disorders at Each Site in the International Consortium on Brain Toronto (TOR) A.S. Bassett, E.W.C. Chow 216 7 related disorders was low inabuse this group or (Table 2). dependencesubjects Alcohol with was reported diagnosed substance usedisorders in were disorders; rare. drug 13 use of the 22 Site (and Abbreviation) Principal Investigators N Age Range (years) N % PSYCHIATRIC DISORDERS IN 22q11.2 DELETION SYNDROME 5 69 24 years – 0.001 in all ,

SCHNEIDER, DEBBANÉ, BASSETT, ET AL. ajp.psychiatryonline.org cant and positive associations (p fi cantly associated with intellectual functioning (r=0.06, The mean full-scale IQ was 71.25 (SD=12.13). There were Measures of intellectual and adaptive functioning were Comorbidity spectrum,The patterns comorbidity among schizophrenia of a significant association revealed and mood disorders anxiety, in that the presence between mood and anxiety disorders the likelihood of a mood increased of an anxiety disorder with an odds ratio of 2.50 (95% confidence interval disorder, also[CI]: 1.75–3.57; p,0.001). Having an anxiety disorder the likelihood of having comorbid diagnoses ofincreased spectrum disorder and a schizophrenia both a mood disorder (odds ratio: 6.07, 95% CI: 2.15–17.15; p,0.001). Similarly, significantly increased being diagnosed with a mood disorder of having comorbid diagnoses of both anthe probability (odds spectrum disorder and a schizophrenia anxiety disorder ratio: 2.73, 95% CI: 1.43–5.22; p=0.002). Associations Among Intellectual Functioning, Adaptive Func- tioning, and Psychiatric Disorders of intellectual and adaptive functioning were Measures of 183 participants ages 6–24 yearsavailable for a subgroup cases). Intellectual functioning explained between14.4% 7.6% of and the variancesignifi in adaptive functioning. Agep=0.42). was Age not was, however, negatively associated with the (mean=14.25, SD=4.55; 50.82% female [N=93]),ing represent- 13.05% of the total group. 84 individuals (45.90%)consistent with with intellectual disability. a The meanthe scores full-scale for Vineland IQ domains were belowdeviations approximately 70, below two standard the(communication: mean=69.68, means SD=14.14; daily of living skills: themean=68.95, SD=16.38; general socialization: mean=72.35, SD=14.68), population corresponding to a moderate degree ofcorrelations impairment. between Pearson full-scale IQ and therevealed Vineland domains signi Associations Among Intellectual Functioning, Adaptive Functioning, and Psychiatric Disorders available for a subgroup of 183 participants ages 6 36 Age (years) 5.22; 17.15; – – 0.001). Having , =215.94, df=4, p,0.001), 2 3.57; p – cantly different among age fi ed decreased. The prevalence of schizo- fi 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 dence interval [CI]: 1.75 fi 0 cantly increased the probability of having comorbid 20 10 40 30 60 50 80 70 90 fi 100

FIGURE 1. Age Distribution of 1,402 Participants WithFIGURE 1. Age Distribution of 1,402 Participants Assessed for Psychiatric Disorders 22q11.2 Deletion Syndrome with psychotic (e.g., bipolar disorder with psychotic features of The prevalence included in this category. not were features) over significantly increased spectrum disorders schizophrenia - of schizophre 2). The prevalence (Table the five age groups was 23.53% in emerging adults andnia spectrum disorders over 25 years of age 41% in the two groups approximately and similar for schizophrenia 2). Findings were 2, Figure (Table combined (X disorder schizoaffective where the prevalence was 14.09% in emerging adults, the prevalence where adults. There 35.61% in young adults, and 33.96% in mature of psychotic disorders in the prevalence was no sex difference forms of psychotic (p=0.24). The distributions of the different 2). Among the 235 (Figure age groups varied across disorders of the prevalence subjects diagnosed with a psychotic disorder, over the five age groups, increased a diagnosis of schizophrenia not otherwise spe- the diagnosis of psychotic disorder whereas was disorder of schizoaffective The prevalence cified decreased. Other psychotic among age groups. not significantly different diagnosed. rarely were disorders 0.001). Similarly, being diagnosed with a mood disorder Number of Participants of Number The patterns of comorbidity among schizophrenia , ve age groups, whereas the diagnosis of psychotic disorder diagnoses of both an anxiety disorderspectrum and a disorder schizophrenia (odds ratio: 2.73, 95% CI: 1.43 signi p=0.002). p an anxiety disorder also increased thecomorbid likelihood diagnoses of of having both a mood disorderphrenia and a spectrum schizo- disorder (odds ratio: 6.07, 95% CI: 2.15 AJP in Advance spectrum, anxiety, and mood disordersicant revealed association a between mood signif- andthat anxiety the disorders in presencelikelihood of of an a mood anxiety(95% disorder, con disorder with an increased odds the ratio of 2.50 Comorbidity ﬁ not otherwise speci affective disorder was not signi groups. Other psychotic disorders were rarely diagnosed. FIGURE 1. Age Distribution of 1,402 Participants With 22q11.2 Deletion Syndrome Assessed for Psychiatric Disorders

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 22 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 23 - 36 Years) $ =4.59, df=1, ( 2 Mature Adults x AJP in Advance cantly predicted by fi 35 Years) – Adults Young Adults (26 18 years) $ 25 Years) – (18 Emerging Adults 0.001). In contrast, individuals with an anxiety 0.05 in both cases). , . 0.001) and between adolescents and adults ( 17 Years) Adults ( Hierarchical regressions revealed that communication – SD=14.68), corresponding to a moderate degree of impair to a moderate degree SD=14.68), corresponding between full-scale IQ and thement. Pearson correlations associa- significant and positive Vineland domains revealed tions (p,0.001 in all cases). Intellectual functioning explained between 7.6% and 14.4% of the variance in adaptive functioning. Age was not significantly associated with intellectual negatively functioning (r=0.06, p=0.42). Age was, however, associated with the Vineland communication (r=20.20, df=1, 180, p and socialization skills were signi age and full-scale IQ (Table 3). Daily living skills were (N=74) or a mood (N=17) disorder didwithout not an differ from anxiety those or mood disorder,scale respectively, IQ on full- (p 17 Years) – Adolescents (13 =13.19, df=1, p, 2 x 0.05). , 0.001). 0.001). 0.001). 0.001). 0.001). , =5.06, df=2, p=0.08). 2 Children and Adolescents 12 Years) Adolescents (13 x – =14.66, df=4, p=0.05). =10.07, df=2, p=0.007). t was positively asso- 2 2 12 Years) x x Children – (6 N % N % N% N % N % N % N%N% 0/300 0.00 1/221 0.45 7/278 2.52 9/142 6.34 5/110 4.55 4/333 1.201/435 2/231 0.23 0.875/456 1/2860/318 17/270 1.10 0.00 6.30 0.340/456 12/137 8/346 2/317 8.76 0.00 2/295 17/118 14.41 2.31 0.68 4/346 0.32 1/149 16/320 0.67 6/320 1.16 5.00 0/127 0.00 1.88 2/145 7/323 1.38 3/150 1/110 2.00 2.17 0.91 5/127 0/150 3.94 0.00 2/127 1.57 9/4561/456 1.970/456 0.22 35/3460/259 0.008/456 13/342 10.12 0.00 3/3420/456 1.75 76/323 3.80 4/289 0.00 14/346 23.53 0.88 36/291 62/150 41.33 0/346 12.37 1.38 53/127 5/291 4.05 41.73 37/132 28.03 1.72 1/288 32/106 29/323 0.00 10/132 30.19 0.35 7.58 8.98 2/323 14/150 4/106 1/131 9.33 3.77 0.76 0.62 17/126 0/106 13.49 0/150 0.00 0.00 0/127 0.00 0/316 0.00 0/180 0.00 2/138 1.45 12/9457/400 12.77 14.25 43/162 25/229 26.54 10.92 47/292 9/127 16.10 7.09 10/456 2.19 31/346 8.96 35/323 10.84 18/150 12.00 20/127 15.75 25/39595/43345/435 6.33 21.94 10.34 4/259 48/282 28/286 17.02 1.54 9.79 19/263 2/113 14/295 7.22 1.77 4.75 5/131 0/28 3.82 4/149 0.00 3/106 2.68 0/20 2.83 1/127 0.00 0.79 15/456 3.29 41/346 11.85 59/323 18.27 22/150 14.67 26/127 20.47 161/434 37.10 63/264 23.86 29/186 15.59 155/435 35.63 97/286 33.92 71/295 24.07 37/149 24.83 35/127 27.56 0.20, p=0.006) and socializa- Children (6 =15.49, df=4, p=0.004). =13.67, df=4, p=0.008). =57.13, df=4, p, =24.57, df=4, p, =37.88, df=4, p, =47.35, df=4, p =214.70, df=4, p, 2 2 2 2 2 cantly lower full-scale IQ than 2 2 2 x x x x x x x fi c g j k ajp.psychiatryonline.org a b fied fied fied fiant disorder 57/400 14.25 25/229 14.79 7/115 6.09 d f e h 0.25, p=0.001) domains, and i ficant difference across age groups ( 2 cant decrease with age ( cant decrease with age ( fic phobia ficant increase with age ( ficant increase with age ( fi fi ficant difference between children and adolescents ( ficant increase with age ( ficant decrease with age ( ficant decrease with age ( ficant difference across age groups ( ficant difference across age groups ( i otherwise speci (hypo)manic episode in children otherwise speci otherwise speci One-way analyses of covariance with age as a covariate Separation anxiety disorder Major depressive disorder (substance abuse and dependence) Posttraumatic stress disorderObsessive-compulsive disorderGeneralized anxiety disorder 24/435 1/274Anxiety disorder not 36/435 5.52 0.36 8.28 17/286 3/222Bipolar disorder or 30/286 5.94 1.35Mood disorder not 10.49 15/295 2/240 29/295 5.08 0.83 9.83 8/149 0/109 18/148 5.37 12.16 0.00 8/127 14/127 2/73 11.02 6.30 2.74 Schizophrenia Schizoaffective disorder Schizophreniform disorderBrief psychotic disorder Psychotic disorder not 0/259Delusional disorder 0.00 1/289 0.34 3/285 1.05 0/127 0.00 0/89 0.00 spectrum disorder Oppositional de Conduct disorder Dysthymia Speci Social phobia Panic disorder Nonsigni TABLE 2. Prevalence of DSM-IV-TR Psychiatric Disorders in Five Age Groups of Subjects With 22q11.2 Deletion Syndrome 2. Prevalence of DSM-IV-TR TABLE (mean=14.25, SD=4.55; 50.82% female [N=93]), representing (mean=14.25, SD=4.55; 50.82% female [N=93]), representing The mean full-scale IQ was 71.2513.05% of the total group. 84 individuals (45.90%) with a full- were (SD=12.13). There The scale IQ below 70, consistent with intellectual disability. approximately for the Vineland domains were mean scores deviations below the means of the general po- two standard pulation (communication: mean=69.68, SD=14.14; daily living skills: mean=68.95, SD=16.38; socialization: mean=72.35, Signi Signi Signi Signi Signi Signi Signi Signi Signi Signi p=0.04). those without a schizophrenia spectrum disorder (F=14.06, revealed that individuals withdisorder a (N=10) had schizophrenia a signi spectrum Autism spectrum disorders ADHD Any mood disorder Substance-related disorder Any anxiety disorder 6 Vineland communication (r= ciated with the daily living skills domain (r=0.15, p f g h i j k tion (r= a b c d e TABLE 2. Prevalence of DSM-IV-TR PsychiatricDiagnosis Disorders in Five Age Groups of Subjects With 22q11.2 Deletion Syndrome Any schizophrenia Any disruptive disorder PSYCHIATRIC DISORDERS IN 22q11.2 DELETION SYNDROME 7 culties. . It is still . Consis- fi 44 41 , this sug- 42 60% ≥36 cantly over the age N=53 fi c neurobiological ant disorder was fi fi 32% 8% ant disorder show =17.17, df=4, p=0.002). fi 2 ant disorder, conduct x fi . In our experience, individuals n adolescents than in younger . The prevalence of oppositional. The prevalence 45 46, 47 60% ed decreased ( fi c Disorders by Age in Participants With N=62 26–35 SCHNEIDER, DEBBANÉ, BASSETT, ET AL. fi 22% ajp.psychiatryonline.org 16% 2% . This pattern the general contrasts with data from 43 47% The prevalence of oppositional de Autism spectrum disorders were frequent in all age groups Disorders Typically Diagnosed in Childhood Disorders Typically and was theADHD was diagnosed in 37.10% of children ADHD wasmost common diagnosis at this age. Although in adults (15.59%), the rate was still higherless frequent than for adults in the general population (4.40%) debated in the literature whether predominantly inattentive whether predominantly debated in the literature rather than a subtype of ADHD. ADHD is a separate disorder, and specific neurobiological Indeed, some data point toward - factors leading to the development of predo environmental minantly inattentive ADHD population and individuals with intellectual disability, which population and individuals with intellectual disability, of the combined subtype indicate a predominance tent with findings in a recent longitudinal study tent with findings in a diagnosed with oppositional defiant disorder show a higherdiagnosed with oppositional defiant disorder they are whereas of impairment within the family, degree by people outside the family. often described as introverted with these results investigators may wish to compare Future defiant disorder was slightly higher than in the general po- defiant disorder pulation but was similar to what has been described in youth with intellectual disability gests that ADHD persists until adulthood in many individualsgests that ADHD persists until adulthood in many In most cases the inat- with 22q11.2 deletion syndrome. previousfrom confirming findings tentive subtype prevailed, studies 7% the combined subtypeliterature (44). whether It predominantlya is inattentive separate still ADHD disorder,Indeed, debated is some rather data in than point the toward a speci subtype of ADHD. and environmental factors leading topredominantly the inattentive development ADHD of (45). slightly higher thansimilar in to the what generaltellectual disability population has (46, but 47). been In was ourdiagnosed described experience, individuals in with youtha higher with oppositional degree of in- impairment de they within are the family, often whereas described asthe introverted by family. people outside Futurethese results investigators with teacher reports may of behavioralCompared wish dif with to oppositional compare disorder de was rarelyexternalizing disorders diagnosed, are suggesting underrepresenteddeletion syndrome. in that 22q11.2 severe but peaked during adolescence. This was unexpected,prevalence as is the typically lower i groups from the generalexplain population. this result. Several First, factors thedisorders could prevalence was of based autism on spectrum a subgroup of participants (N=548, N=76 18–25 4% 1% 38% 3% Age Range (years) nd- fi rming 37% fi 9% 3% N=35 13–17 11% 40% cant effect. fi a 11% Schizophrenia disorder Schizoaffective disorder Schizophreniform disorder Brief psychotic Delusional disorder Psychotic disorder not otherwise specified N=9 6–12 ndings in a recent longitudinal study fi 89% Prevalence of Schizophrenia Spectrum Disorders and Distribution of Specific Disorders by Age in Participants Prevalence of Schizophrenia Spectrum Disorders With 22q11.2 Deletion Syndromea =12.54, df=4, p=0.01), whereas the diagnosis of psychotic disorder not otherwise speci 2 0 x 20 10 40 30 60 50 70

cantly predicted by full-scale IQ and the presence of Prevalence of Schizophrenia Spectrum Disorders (%) Disorders Spectrum Schizophrenia of Prevalence ﬁ p=0.006) and socialization (r=20.25, p=0.001) domains, andp=0.006) and socialization (r=20.25, p=0.001) skills domainit was positively associated with the daily living with age(r=0.15, p,0.05). One-way analyses of covariance that individuals with a schizophrenia as a covariate revealed (N=10) had a significantly lower full-scalespectrum disorder spectrum disorder IQ than those without a schizophrenia with(F=14.06, df=1, 180, p,0.001). In contrast, individuals did not differ an anxiety (N=74) or a mood (N=17) disorder respectively, those without an anxiety or mood disorder, from regressions on fullscale IQ (p.0.05 in both cases). Hierarchical that communication and socialization skills were revealed 3). Daily by age and full-scale IQ (Table significantly predicted by full-scale IQ and the significantly predicted living skills were - of a schizophre The presence of an anxiety disorder. presence had a nearly significant effect. nia spectrum disorder Discussion study is an international collaborative investigationThe present - widely re a genetic syndrome of 22q11.2 deletion syndrome, The inclusion of more cognized as a model for schizophrenia. than 1,400 participants makes it, to the best of our know- of psychiatricledge, the largest study to date on the frequency the lifespan. throughout disorders FIGURE 2. ADHD was diagnosed in 37.10% of children and was the The present study is an international collaborative groups ( Among the 235 subjects with schizophrenia spectrum disorders, the prevalence of a schizophrenia diagnosis increased signi 22q11.2 Deletion Syndrome most common diagnosis at thisless age. frequent Although ADHD in was adultsthan (15.59%), for the rate adults wasConsistent in still with the higher general population (4.40%) (41). ings from previous studies (43). This patterndata contrasts with from theintellectual general disability, population which and indicate a individuals predominance with of Disorders Typically Diagnosed in Childhood investigation of 22q11.2 deletion syndrome, adrome genetic widely syn- recognized as aThe model inclusion for of schizophrenia. more than 1,400the participants best makes of our it, knowledge, to thefrequency largest of psychiatric study disorders to throughout date the on lifespan. the (42), this suggests thatmany ADHD individuals persists with 22q11.2 until deletion syndrome. adulthood Incases most in the inattentive subtype prevailed, con an anxiety disorder. The presence of atrum schizophrenia disorder spec- had a nearly signi Discussion signi a FIGURE 2. Prevalence of Schizophrenia Spectrum Disorders and Distribution of Speci AJP in Advance

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 24 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 25 . 0.001 0.001 0.001 8, 52 . ed for , , , ndings culties fi fi fi . Also, a (6, 8) 22, 49 AJP in Advance ndings in pre- tp 3.37 0.001 3.56 2.16 0.04 1.670.121.80 0.10 0.91 0.08 0.710.720.65 0.48 0.48 0.52 1.92 0.06 fi – – – – – – – – – – . Future studies are . Future 50 . It does contrast with b 0.24 0.26 0.16 0.11 0.01 0.12 0.05 0.05 0.05 0.14 – – – – – – – – – – 6, 8, 14, 15, 19 ficient Coef cits has been previously described as part of 0.72 0.21 0.79 0.22 5.23 2.42 0.40 0.27 0.11 1.48 0.15 0.443.21 0.080.38 1.93 7.45 3.18 0.39 4.15 0.33 5.73 1.44 0.082.40 2.02 2.82 3.34 0.29 4.35 0.29 4.06 0.10 0.22 2.97 0.003 1.55 4.00 0.03 0.39 0.70 fi – – – – – – – – – 10.01 5.22 – . 51 Hierarchical Regression Parameter Anxiety disorders were especially prevalent among Anxiety disorders were more prevalent than mood Previous studies have suggested that mood disorders and adolescents with 22q11.2 deletion syndrome As in the general population, mood and anxiety disorders studies have sug- common comorbidities. Previous were emerging in young adults maygested that mood disorders achieving social integration and to difficulties be related independence and/or deviant trajectories of brain maturation underlying mood regulation during adolescence in areas very early reports of the psychiatric phenotype in 22q11.2very early reports in small which indicated bipolar disorders deletion syndrome, Mood and Anxiety Disorders than mood disorders prevalent more were Anxiety disorders Furthermore, at all ages, especially in pediatric age groups. had a distinct developmentalmood and anxiety disorders studies consistent with findings in previous trajectory, The prevalence of bipolar disorders does not appear to be of bipolar disorders The prevalence thanhigher in individuals with 22q11.2 deletion syndrome in the general population, a pattern consistent with findings smaller studies in previous decrease in social functioning during adolescence may be andecrease in this popu- early marker for the development of psychosis lation, as it is in the general population needed to better delineate the social phenotype in 22q11.2needed to better delineate the social phenotype and its association with the onset ofdeletion syndrome 22q11.2 indicate that these results psychosis. Altogether, is characterized by social deficits and at- deletion syndrome conduct disorder. tentional disturbances without prominent as partThis pattern described deficits has been previously of phenotype of 22q11.2 deletion neuropsychiatric of the core syndrome in previous smaller studies (6, 8, 14,with 15, 19). It very does contrast early22q11.2 reports of deletion thedisorders psychiatric syndrome, in phenotype small cohorts which in (7,individuals 53). indicated with It is 22q11.2 possible bipolar periods that deletion of some mood syndrome lability without experience meetingmanic criteria or for hypomanic a episode. full children and adolescents.verity Our of anxiety data in highlighted atof least the the some se- individuals, participants as with one-third an anxiety disorder quali achieving social integrationdeviant and trajectories independence ofcence brain and/or in maturation areas during underlyingprevalence adoles- mood of regulation bipolar (8,higher disorders in 52). individuals with does The 22q11.2 deletion not syndromein than the appear general population, to a pattern be consistent with pattern of de the core neuropsychiatric phenotypesyndrome of (51). 22q11.2 deletion Mood and Anxiety Disorders disorders at all ages,Furthermore, mood especially and in anxiety pediatricdevelopmental disorders trajectory, age had consistent groups. with a distinct vious studies (6, 8). As in the generalanxiety population, disorders mood and were common comorbidities. emerging in young adults may be related to dif F (df=5, 177) b SE b Model 2 R 0.26 12.23 0.17 7.16 0.14 5.60 . This would b 48 cits and attentional fi Revised and the Autism a a a – nging from 0% (Rome cohort) a nctioning, and/or assessment ajp.psychiatryonline.org ficant effect. Effects of Age, Intellectual Functioning, and Psychiatric Diagnoses on Functional Domains in 183 Individuals Ages Effects of Age, Intellectual Functioning, and 6–24 With 22q11.2 Deletion ficant effect. a a cits (48). This would be in agreement with previous fi Altogether, these results indicate that 22q11.2 deletion 24 With 22q11.2 Deletion Syndrome Age Intellectual functioning (full-scale IQ) Presence of a mood disorder Presence of a schizophrenia spectrum disorder Age Age Intellectual functioning (full-scale IQ) Presence of an anxiety disorder Presence of a mood disorder Presence of a schizophrenia spectrum disorder Presence of an anxiety disorder Presence of a mood disorder Presence of a schizophrenia spectrum disorder Presence of an anxiety disorder Intellectual functioning (full-scale IQ) Nearly signi Signi be in agreement with previous findings from dimensional findings from with previous be in agreement social functioning in children studies that showed impaired TABLE 3. TABLE teacher reports of behavioral difficulties. Compared with Compared of behavioral difficulties. teacher reports was rarely conduct disorder oppositional defiant disorder, externalizing disordersdiagnosed, suggesting that severe Autism deletion syndrome. in 22q11.2 underrepresented are - but pea in all age groups frequent were spectrum disorders - as the preva ked during adolescence. This was unexpected, younger groupslence is typically lower in adolescents than in the general population. Several factors could explainfrom of autism spectrum disorders First, the prevalence this result. of of participants (N=548, 39% was based on a subgroup diagnostic instruments were as appropriate the study group), the vari- This may have increased used in seven cohorts only. Second, the rate among the age groups. ability of the results was highly variable among theof autism spectrum disorders 0% (Rome cohort) to 80% (Maastrichtcohorts, ranging from In the adolescent cohort assessed with the Mini PAS-ADD). 72% of the participants diagnosed with autism spec- group, cohort, a groupwith belonged to the Utrecht trum disorders (54%). The variationa high rate of autism spectrum disorders intellec- in ascertainment referral, may be due to differences tual functioning, and/or assessment tools. Indeed, only three cohorts based the diagnosis on both the Autism Diagnostic Interview–Revised and the Autism Diagnostic Observation for the assessment the gold standards Schedule, which are it may be the case that Third, of autism spectrumdisorders. of adolescentswith 22q11.2 deletionat least a subgroup display a symptompattern autismsyndrome that resembles and is characterized in part by social deficits ndings from dimensional studies that showed impaired – Vineland Adaptive Behavior Scalesand Domain Independent Variable 8 tools. Indeed, only three cohorts based thethe diagnosis on Autism both Diagnostic Interview a b 39% of the studyments group), were as appropriate used diagnosticincreased in the instru- variability of seven the results cohortsSecond, among the the only. age groups. rate This ofvariable may among autism the have cohorts, spectrum ra disordersto 80% was (Maastricht highly cohort assessed with theIn Mini the PAS-ADD). adolescent group, 72%with of autism the participants spectrum diagnosed cohort, disorders a group with belonged a high rate to of(54%). autism the spectrum The disorders variation Utrecht may bement due to referral, differences in intellectual ascertain- fu Diagnostic Observation Schedule, whichdards are for the the assessment gold of autism stan- spectrumit disorders. may be Third, the case that at least22q11.2 a deletion subgroup syndrome of display adolescents a with symptom pattern that resembles autism and isde characterized in part by social TABLE 3. Effects of6 Age, Intellectual Functioning, and Psychiatric Diagnoses on Functional Domains in 183 Individuals Ages Communication domain Socialization domain Daily living skills domain PSYCHIATRIC DISORDERS IN 22q11.2 DELETION SYNDROME social functioning in children and adolescents with 22q11.2 deletion syndrome (22, 49). Also, ationing decrease during in adolescence social may func- be an earlydevelopment of marker for psychosis in the this population,general as population (50). it Future studies is are in needed to the better delineate the social phenotype in 22q11.2 deletionand syndrome its association with the onset of psychosis. syndrome is characterized by social de fi disturbances without prominent conduct disorder. This . 28 - . On avera- 59 but contrasts 25 . It is also possible that children 52 . The results showed that the presence of showed that the presence . The results 28 , suggesting the possible impact of hormonal changes the possible impact of , suggesting 58 berty ders and to a lesser extent psychotic disorders in the general disorders a lesser extent psychotic ders and to deletion syndrome.was not observed in 22q11.2 population contribution to the genetic to the strong This may be related deficits and psychosis in 22q11.2 de- pathogenesis of social studies. and deserves investigation in future letion syndrome Adaptive Functioning, and Psychia- Intellectual Functioning, tric Disorders in a examined these variables were The associations among of participants with 22q11.2 deletion syndrome subgroup older, did not include adults age 25 or (13%). This subgroup adults the generalizability of the findings to older preventing with the syndrome in the development of affective symptoms in females. In symptoms of affective in the development spectrum disor of autism male predominance contrast, the with this condition may be socially motivated but fail to socially to a more leading manner, interact in a rewarding of social motivation andavoidant style and a reduction of socialcommunication. This may explain the higher degree impairment during adolescence and adulthood. Contrary observed for communication and socializationto the results of age and full-scaleskills, we found that, when the effects was of anxiety disorders the presence for, controlled IQ were daily living skills and schizophrenia associated with poorer schizophrenia spectrum disorders was associated with lower spectrum disorders schizophrenia anxiety and mood disorders intellectual functioning, whereas the general not. This is consistent with findings from were spectrum disorders population showing that schizophrenia cognitive impairments associated with broad are with the strong association between intellect and adaptivewith the strong syndrome functioning in 100 adults with 22q11.2 deletion studies also indi- study and these two previous The current functioning incate that other factors contribute to adaptive found that older age was significantlythis population. We socialization and communicationassociated with poorer did not affect or mood disorders skills, but psychotic, anxiety, studies wouldsocialization or communication. Longitudinal is functional decline in somebe needed to determine if there the onsetindividuals and whether these deficits may precede Other pathways could also lead to of psychiatric disorder. social and communication impairments in 22q11.2 deletion Indeed, it has been shown that some cerebral syndrome. involved in the development of social competenceregions and have an atypical developmental trajectory in altered are 22q11.2 deletion syndrome ge, adaptive functioning scores were comparable to full-scale were ge, adaptive functioning scores deviations two standard (approximately IQ in this subgroup and werebelow the means for the general population) However, significantly associated with the intellectual level. of proportion intellectual functioning explained only a small This of youths. variance in adaptive functioning in this group effect of IQ is consistent with a finding of no significant on adaptive functioning in a study of 78 children . 46 - . A novel 51 . This warrants 54

. Psychotic disorder not other . Psychotic disorder 55 . The 10% of adolescents studied who 6 . There was a predominance of females was a predominance . There , although it is still higher than for 56, 57

. It is possible that some individuals with 22q11.2 that some individuals . It is possible 8, 9, 14–16, 18, 24 7, 53 among those diagnosed with anxiety and mood disorders asamong those diagnosed with anxiety and mood disorders studies have observed that sex differences adults. Numerous pu- in the rate of internalizing emerge around disorders cohorts individuals with 22q11.2 deletion syndrome ascertained in aindividuals with 22q11.2 deletion syndrome nonpsychiatric setting deletion syndrome experience periods of mood lability wit- periods of mood experience deletion syndrome or hypomanic episode. criteria for a full manic hout meeting among children prevalent especially were Anxiety disorders the severity of anxiety Our data highlighted and adolescents. of the participants as one-third in at least some individuals, qualified for multiple anxietywith an anxiety disorder specific phobia, Generalized anxiety disorder, disorders. anxiety disorders the most frequent and social phobia were the rate of Whereas during childhood and adolescence. to that in individuals with intellectualspecific phobia is similar ap- anxiety disorder social phobia and generalized disability, syndrome in 22q11.2 deletion pear to be overrepresented qualified for a diagnosis of a psychotic disorder indicates thatqualified for a diagnosis of a psychotic disorder common in individuals withearlyonset psychosis is relatively for psychiatric referred who are 22q11.2 deletion syndrome age at study the mean in a recent studies. Indeed, research in youths with 22q11.2 deletiononset of psychotic disorders was 17.7 years syndrome wise specified was a somewhat more common diagnosis inwise specified was a somewhat more This may and adolescents than was schizophrenia. children be because some young subjects do not meet the duration diagnosis and/ and/or severity criteria for a schizophrenia with to diagnose children or because of some reluctance schizophrenia. Sex Differences in the rates of several psychiatric disorders Sex differences in the general popula- comparable to those reported were more and ADHD were disruptive disorders tion. Specifically, in males than females, as documented in the ge- frequent neral population This finding, combined with the high rate of autism spectrumThis finding, combined social domain may in the indicates that difficulties disorders, key characteristics of the syndrome represent The results are in accordance with previous studies showing with previous in accordance are The results known molecularthat a 22q11.2 deletion is the strongest Indeed, the rates of psycho- risk factor for schizophrenia. some of the highest study are in the present tic disorders and to date. The combined rate of schizophrenia reported was commensurate with previous disorder schizoaffective findings further investigation in 22q11.2 deletion syndrome. Schizophrenia Spectrum Disorders finding relates to the high rate of panic disorder amongrelates to the high rate of panic disorder finding adults). Some authors have suggestedadults (14% in mature may be associated with the developmentthat panic disorder in the general population of schizophrenia

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 26 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 27 . Indeed, 1 . The strengths 1 . 1 treatment of the comorbid medical conditions associated medical conditions of the comorbid treatment psychiatric that can mimic deletion syndrome with 22q11.2 hypocalcemia, hy- including side effects, illness or medication help in optimizing psychiatric will and seizures, pothyroidism, management Limitations and Conclusions - First, it is un a number of limitations to this study. are There parti- data on psychiatric research known how representative a large consortium, would be forcipants, even those in such of people with 22q11.2 deletiona true epidemiologic sample in overrepresented and adolescents were Children syndrome. in the groups likely because most research this study group, recruit predominantly syndrome field of 22q11.2 deletion and because it is adolescents with the syndrome and children in adults underrecognized known to be particularly the two oldest age groups of adults studied were about half of adults studied were the two oldest age groups In addition, this is youngest age groups. the size of the three is a need for large-scale lon- study and there a crosssectional of psychiatricgitudinal studies to investigate the trajectories to adulthood. Second, the reported childhood from disorders instru- based on different were rates of psychiatric disorders sites. For the small minority of subjects withments across tailored use of assessment tools intellectual disability, severe intellectual disability may be needed,to persons with severe multiple informants andin addition to the information from that is and medical records) caregivers, (parents, sources noessential to the evaluation of any patient. Furthermore, assessment was performed, diagnostic reliability cross-site could inflate the variability of theand lack of such a measure meeting for psychiatric disorders results only Third, results. studies that Future presented. diagnostic criteria were may betterinclude a dimensional examination of symptoms Additional the full spectrum of psychopathology. capture would bestudies of at risk mental states in this population could several important variables Finally, particularly relevant. to prevalence related not be taken into account in the results intellectual level, the In particular, of psychiatric disorders. status were of medical conditions, and treatment presence not available for all participants, although these factors, particularly intellectual level, may have significantly influen- the exact break Also, information regarding ced the results. points of the 22q11.2 deletion for each participant was not examination of the which prevented available for this study, influence of deletion size on the psychiatric phenotype. Ho- studies have shown that the vast majority of previous wever, have the typicalindividualswith 22q11.2 deletion syndrome is no convincing evidence3-Mb 22q11.2 deletion, that there to the length of the is related that phenotypic expression of in the prevalence is no difference deletion, and that there the typical deletion between those with and without major such as schizophrenia psychiatric disorders, of the study include the collaborative nature of the work,of the study include the collaborative nature - , 18, 49 . 27, 28 . When ADHD is diagnosed, 1 . Clinically significant psychotic symptoms should , despite official warnings, despite official by health authori- 60 43 . Recommended treatment strategies include effective Recommended treatment . 55 spectrum disorders had a nearly significant relationship, a nearly significant had spectrum disorders living skills. to daily not related were mood disorders whereas findings and with previous consistent are These relationships with associated the burden need for reducing highlight the syndrome in 22q11.2 deletion psychiatric morbidity cognitive-behavioral and pharmacological approaches. spec- Given the markedly elevated risk for schizophrenia individuals with 22q11.2 deletion syndrome trum disorders, and full-blown for prodromal should be closely monitored symptoms of psychosis. Negative symptoms being highly in adolescents with 22q11.2 deletion syndrome prevalent standard management options should be offered. Stimu- management options should be offered. standard and effective options, are lants, as one of the treatment with 22q11.2 deletion well tolerated in children relatively syndrome ties against its use in individuals with cardiac anomalies.ties against its use in individuals with cardiac should, status during treatment Monitoring of cardiovascular Learning be conducted. may also be maximized by however, tea- (small group school environment adjusting the child’s environment). a quiet and highly structured ching, promoting canThe emergence of social deficits during adolescence with of disability in some individuals a major source represent Interventions focusing on ap- 22q11.2 deletion syndrome. adaptation of social demands, such as introducing propriate contacts, and“buddies” as partners and mediators in social social activities shouldstimulating participation in (structured) the needed to investigate studies are Future be considered. and cognitive- programs utility of sociocognitive remediation also social skills. The results behavioral therapy to improve individuals withindicate that, as part of anticipatory care, for anxiety should be screened 22q11.2 deletion syndrome their lifetimes. It is possible throughout and mood disorders maythat successful management of anxiety and depression or delaying the onset of psychoticbe helpful in preventing the severity of psychotic symptoms and reducing disorders ders, as are psychoeducation, rehabilitation, and active stress psychoeducation, rehabilitation, ders, as are attention to and strategies. In all cases, careful reduction - recommenda with the most recent in accordance be treated management. Antipsychotic medicationstions for effective spectrum disor for schizophrenia mainstays of treatment are future studies should investigate the usefulness of omega-3future of prodromal polyunsaturated fatty acids in the reduction symptoms Suggestions for Clinical ManagementSuggestions for Clinical with 22q11.2 suggest that in school-age children The results special emphasis is needed with regard deletion syndrome, of attentional deficits, asto the diagnosis and management with learning and academic achievement.these can interfere of attentional deficits should be screened The presence the transition intervals from systematically and at regular to elementary school onward - Pulver AE, Nestadt G, Goldberg R, Shprintzen RJ, Lamacz B, Karayiorgou M, Antonara- PS, Morrow M, Wolyniec kis SE, Housman D, Kucheriapati R: Psychotic illness in and syndrome patients diagnosed with velo-cardio-facial J Nerv Ment Dis 1994; 182:476–478 their relatives. Bassett AS, McDonald-McGinn DM, Devriendt K, DigilioBassett AS, McDonald-McGinn A, Marino B, Oskarsdottir S, Habel MC, Goldenberg P, J; Internatio- A, Vorstman Philip N, Sullivan K, Swillen Consortium: Practicalnal 22q11.2 Deletion Syndrome deletionguidelines for managing patients with 22q11.2 J Pediatr 2011; 159: 332–339.e1syndrome. Sin- HFNS, Beemer FA, SN, Klaassen PWJ, de Veye Duijff JAS: Cognitive development in children nema G, Vorstman Br J Psychiatry 2012;with 22q11.2 deletion syndrome. 200:462–468 P, L, Cracco J, Maes B, Ghesquière Swillen A, Vandeputte learning andDevriendt K, Fryns JP: Neuropsychological, with of primary school aged children psychosocial profile (22q11 deletion): evidence syndrome the velo-cardio-facial for a nonverbal learning disability? Child Neuropsychol 1999; 5:230–241 A, Gewillig M, Vogels De Smedt B, Devriendt K, Fryns JP, of childrenSwillen A: Intellectual abilities in a large sample an update. J Intellect syndrome: with velo-cardiofacial Disabil Res 2007; 51: 666–670 MG,Evers LJ, De Die-Smulders CE, Smeets EE, Clerkx the spectrum syndrome: Curfs LM: The velo-cardio-facial at adult deterioration cognitive and of psychiatric problems age. Genet Couns 2009; 20:307–315 E, Bas- Fung WLA, McEvilly R, Fong J, Silversides C, Chow of generalized anxiety disorder sett A: Elevated prevalence (letter). Am Jin adults with 22q11.2 deletion syndrome Psychiatry 2010; 167:998 Gothelf D, Frisch A, Munitz H, Rockah R, Laufer N, Mozes A, Frydman M: Clinical characte- Hermesh H, Weizman T, associated with velo-cardio-facial ristics of schizophrenia Schizophr Res 1999; 35:105–112syndrome. Gothelf D, Glaser B, Debbane M, Frisch A, Kotler T, Green and intellectu- A, Eliez S: Psychiatric disorders M, Weizman development in velocardiofacial al functioning throughout J Am Acad Child Adolesc(22q11.2 deletion) syndrome. Psychiatry 2009; 48:1060–1068 Murphy KC, Jones LA, Owen MJ: High rates of schizophr enia in adults with velo-cardio-facial syndrome. Arch Gen Arch syndrome. enia in adults with velo-cardio-facial Psychiatry 1999; 56:940–945 stitute of Child Health and Human Development to Drs. McDonald-McGinn Health and Human Development stitute of Child pilot [CART Bearden (P50 HD-055784 HD-070454), Dr. and Zackai (grant from the Brain and (grant R01 HD-042974); Simon and Dr. project grant]), (Young Vorstman to Dr. Foundation (formerly NARSAD) Behavior Research Investigator Award), Dr. Amelsvoort (Young Van Investigator Award), Dr. - Ousley; from the State Uni Award), Investigator and Dr. Armando (Young the Basil O’Connor Antshel; from Fund to Dr. Hendricks York versity of New Gothelf (grant Research AwardStarter Scholar March of Dimes to Dr. by the Gothelf (grant Science Foundation to Dr. 5-FY06-590); from the Binational Green; from the Dutch Brain Award2011378); from the Gazit- Globe to Dr. Fund to Woodruff Amelsvoort; from the Robert W. Van Foundation to Dr. Ousley; from a Hunter Medi- to Dr. Ousley; from the Simons Foundation Dr. Campbell; and from an Fellowship to Dr. cal Research Institute Post-Doctoral by the National Health and Medical Fellowship awarded Australian Training (grant 455614). Simon to Dr. Research Council of Australia References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Received July 5, 2013; revision received Nov. 4, 2013; accepted Dec. 19, received Nov. Received July 5, 2013; revision From the Office Médico- 2013 (doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13070864). University of Geneva Department of Psychiatry, Pédagogique Research Unit, the Clinical Genetics Research Program andSchool of Medicine, Geneva; Clinical Genetics Service, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto; Minds Clinic for 22q11.2 Deletion Syndrome,the Dalglish Family Hearts and University Department of Psychiatry, the University Health Network, Toronto; Medicine and Clinical Neurosci- the Institute of Psychological of Toronto; Cardiffences, MRC Centre for Neuropsychiatric Genetics and Genomics, Royal College of Cardiff, U.K.; the Department of Psychiatry, University, Hospi- Surgeons in Ireland, Education and Research Centre, Beaumont tal, Dublin; the Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, State the Syracuse, N.Y.; at Upstate Medical University, University of New York the Division Syracuse, N.Y.; Syracuse University, Department of Psychology, of Philadelphia; the Departments Hospital of Human Genetics, Children’s Perelman School of Medicine, University of of Pediatrics and Psychiatry, Brain Center Pennsylvania, Philadelphia; the Department of Psychiatry, Utrecht, the Netherlands; Rudolf Magnus, University Medical Center, Hospital, Wilhelmina Children’s the Department of Pediatric Psychology, for Human Utrecht, the Netherlands; the Centre University Medical Center, of HumanGenetics, University Hospital Gasthuisberg, and the Department Neuroge- Genetics, University of Leuven, Leuven, Belgium; the Behavioral Hospital, Sheba Medical Edmond and Lily Safra Children’s netics Center, University, Aviv and Sackler Faculty of Medicine, Tel Hashomer, Tel Center, Department of Psychiatry Israel; the and Behavioral Sciences, Aviv, Tel the Geha MentalStanford University School of Medicine, Stanford, Calif.; of Sackler Faculty Health Center and Felsenstein Medical Research Center, Israel; the Department of PsychiatryMedicine, Petah Tiqwa, and Psychology, Heel, Maastricht, the Netherlands; the Koraalgroup, Maastricht University, Intellectual Disabi- the Netherlands; Ipse de Bruggen, Centre for People with Division Zwammerdam, the Netherlands; the Department of Pediatrics, lity, N.C.; the Durham, of Medical Genetics, Duke University Medical Center, University of North Carolina School of Medicine, Department of Psychiatry, Human BehaviorChapel Hill, N.C.; the Semel Institute for Neuroscience and Los Angeles; the University of California, and the Department of Psychology, Child Neuropsychiatry Unit, Department of Neuroscience, Bambino Gesù Neurode- Translational Hospital, Rome; the Sackler Institute for Children’s College London; the Department King’s velopment, Institute of Psychiatry, of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory University School of Medicine, University of Newcastle, Newcastle, Atlanta; the School of Psychology, University of Australia; the MIND Institute and Department of Psychiatry, California, Davis. Address correspondence to Ms. Schneider (maude.schnei- Ousley is a collaborator in a Biomarin Pharmaceutical [email protected]). Dr. The other authors report no financial relationships with commercial study. interests. Supported by funding from the NIMH International Consortium on Brain and Behavior in 22q11.2 Deletion Syndrome; the Swiss National Fund Eliez (grants PP00B_102864 and 32473B_121996); from the National to Dr. financed by the Swiss Center of Competence in Research program Synapsy, Eliez (grant 51AU40_125759); from the National Science Foundation, to Dr. Canadian Institutes of Health Research to Drs. Bassett and Chow (grants MOP-97800, MOP-89066, and MOP- 74631); from the Ontario Mental Bassett as the Canada Chow; from support of Dr. Health Foundation to Dr. Research Chair in Schizophrenia Genetics and Genomic Disorders and as the Dalglish Chair in 22q11.2 Deletion Syndrome; from the Baily Thomas to Drs. van den Bree and Owen (grant 2315/1); from the Charitable Trust 1234); Foundation to Drs. van den Bree and Owen (grant 912- Waterloo den Institutional Strategic Support Fund to Drs. van Trust from the Wellcome Owen K.C. Murphy and Dr. to Dr. Trust Bree and Owen; from the Wellcome K.C. Health Research Board to Dr. (grant GR067869MF); from Ireland’s Murphy (grants RP/2004/30 and RP/2008/ 169); from the Health Foundation to Drs. K.C. Murphy and D.G. Murphy (grant 1206/188); from NIMH to Dr. Gur (grant MH-087626), Drs. McDonald-Mc- Kates (grant MH-064824), Dr. Shashi (grants MH-78015 and MH- Ginn and Zackai (grant MH-087636), Dr. Bearden (grant RO1 MH-085953); from the National In- 091314), and Dr. the large number of subjects, and the wide age range of the the wide age range of of subjects, and the large number the prevalence provides In conclusion, this study participants. in a to adulthood childhood from disorders of psychiatric with 22q11.2 deletion than 1,400 individuals of more group one of thecondition associated with a genetic syndrome, Such developing schizophrenia. highest risks known for knowledge about to help improve large-scale studies promise will provide and in the future 22q11.2 deletion syndrome be that could of psychiatric expression data on key modifiers of psychiatric illness. generalizable to all forms

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 28 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 29 - - Heinemande Boer JA, Beemer FA, Swaab H, Kahn RS, Swaab Boer JA, Beemer FA, Heinemande high in children: H: The 22q11.2 deletion van Engeland psychotic and early onset of disorders rate of autistic Psychiatry 2006;J Am Acad Child Adolesc symptoms. 45:1104–1113 Hooper SR: T, Schoch K, Kwapil AS, Shashi V, Young psychiatric of in diagnoses and treatment Discordance 22q11.2 de- and adolescents with in children disorders Asian J Psychiatr 2011; 4:119–124 letion syndrome. K, Monk SH, Khuri J, Karayior Sobin C, Kiley-Brabeck withchildren in the behavior of gou M: Sex differences Psychiatry Res 2009;the 22q11 deletion syndrome. 166:24–34 N, Beaton EA, Enriquez I, Tartaglia Angkustsiri K, Leckliter of anxiety of the relationship J, Simon TJ: An examination with functioning in children and intelligence to adaptive J Dev Behav 22q11.2 deletion syndrome. chromosome Pediatr 2012; 33:713–720 Ho A,Butcher NJ, Chow EWC, Costain G, Karas D, 22q11.2Bassett AS: Functional outcomes of adults with deletion syndrome. McDonald-McGinn DM, Zackai E, Her Delio M, Guo T, K, Chowman S, Kaminetzky M, Higgins AM, Coleman CE, Bailey A, Vangkilde C, Jalbrzikowski M, Bearden L, TM, Templin Werge A, Olsen L, Olesen C, Skovby F, K, JR, Devriendt Philip N, Swillen A, Vermeesch Busa T, SR,Schneider M, Dahoun S, Eliez S, Schoch K, Hooper Boot van Amelsvoort T, Samanich J, Marion R, Shashi V, Silversides T, J, Yuen SN, Vorstman Duijff E, Klaassen P, A, GothelfC, Chow E, Bassett A, Frisch A, Weizman M, Owen MJ, Suñer DH, M, van den Bree D, Niarchou JR, Armando M, Vicari S, Digilio MC, Auton A,Andreo Shprintzen RJ, Emanuel BS, Morrow T, Kates WR, Wang BE: Enhanced maternal origin of the 22q11.2 deletion Am J Hum and DiGeorge syndromes. in velocardiofacial 92: 637 Genet 2013; 92:439–447; correction, M, Cox A, Harrington R, Simonoff Angold A, Prendergast Assess- E, Rutter M: The Child and Adolescent Psychiatric Psychol Med 1995; 25:739–753 ment (CAPA). J, Cooper JE, Giel R, Burke Brugha T, Wing JK, Babor T, Jablenski A, Regier D, Sartorius N: SCAN: Schedules for Gen Psychi- Arch Clinical Assessment in Neuropsychiatry. atry 1990; 47:589–593 First M, Gibbon M, Spitzer R, Williams J: Structured (SCID-I).Clinical Interview for the DSM-IV Axis I Disorders American Psychiatric Association, 1996 DC, Washington, H, C, Rutter M, Goode S, Heemsbergen J, Jordan Lord Mawhood L, Schopler E: Autism Diagnostic Observation observation of communicativeSchedule: a standardized 1989; 19:185– J Autism Dev Disord and social behavior. 212 D, Rao U, Flynn C, Moreci Kaufman J, Birmaher B, Brent Williamson D, Ryan Disorders N: Schedule for Affective P, for School-Age Children—Present and Schizophrenia and (K-SADS-PL): initial reliability and Lifetime Version validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:980–988 C, Rutter M, Le Couteur A: Autism DiagnosticLord 25. 26. 27. 28. Genet Med 2012; 14:836–843 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. - Shprintzen RJ, Goldberg R, Golding-Kushner KJ, MarionRJ, Goldberg R, Golding-Kushner Shprintzen syn- in the velo-cardio-facial Late-onset psychosis RW: 1992; 42:141–142 Am J Med Genet drome. - DA, Kohler CG, Sou JJ, Calkins ME, Whinna SX, Yi Tang Zackai EH, Emanuel DM, ders MC, McDonald-McGinn 22q11.2 de- in Gur RE: Psychiatric disorders BS, Gur RC, Psychol but undertreated. prevalent are letion syndrome Sept 9, 2013) Med (Epub ahead of print, L, Peebles J, FremontAntshel KM, Aneja A, Strunge N, Higgins AM, Shprintzen Stallone K, Abdulsabur WP, in velo-cardio disorders RJ, Kates WR: Autistic spectrum (22q11.2 deletion). J Autism Dev Disord facial syndrome 2007; 37: 1776–1786 R, Roizen NJ, Shprintzen W, Antshel KM, Fremont A, Kates WR: ADHD, majorHiggins AM, Dhamoon prevalent and simple phobias are disorder, depressive youth with velocardiofacialpsychiatric conditions in J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;syndrome. 45:596–603 Higgins AM, W, Antshel KM, Shprintzen R, Fremont - and psychiatric predic Kates WR: Cognitive Faraone SV, a 3-year syndrome: tors to psychosis in velocardiofacial J Am Acad Child Adolesc Psychiatry follow-up study. 2010; 49:333–344 adults withBaker KD, Skuse DH: Adolescents and young psychopathology in an at-risk22q11 deletion syndrome: Br J Psychiatry 2005; 186:115–120 group. disor Feinstein C, Eliez S, Blasey CM, Reiss AL: Psychiatric - with velocardio in children ders and behavioral problems usefulness as phenotypic indicators offacial syndrome: risk. Biol Psychiatry 2002; 51:312–318 schizophrenia Gu E, Penniman Gothelf D, Feinstein C, Thompson T, Stone E, Kwon H, Eliez S, Reiss AL: Risk factors L, Van in adolescentsfor the emergence of psychotic disorders Am J Psychiatry 2007;with 22q11.2 deletion syndrome. 164:663–669 RA, Jessani NR, Zackai EH, McDonald- Jolin EM, Weller and other disorders EB: Affective McGinn DM, Weller and adolescents withpsychiatric diagnoses in children 2009; Disord J Affect 22q11.2 deletion syndrome. 119:177–180 Berry PM, Kwapil TR: Lewandowski KE, Shashi V, and deficits in children neurocognitive Schizophreniclike Am J Medadolescents with 22q11 deletion syndrome. Genet 2007; 144B:27–36 Genet B Neuropsychiatr Oskarsdóttir S, Gillberg C: Niklasson L, Rasmussen P, 22): (CATCH 22q11 deletion syndrome Chromosome aspects. Dev and neuropsychological neuropsychiatric 2002; 44:44–50 Med Child Neurol Keshavan K, Kwapil T, A, Schoch Veerapandiyan Shashi V, M, Ip E, Hooper S: Social skills and associated psychopa- 22q11.2 deletion with chromosome thology in children implications for interventions. J Intellect Disabilsyndrome: Res 2012; 56: 865–878 R, Carter C, Simon TJ: Hendren J, Niendam T, Stoddard Attenuated positive symptoms of psychosis in adoles- 22q11.2 deletion syndrome. cents with chromosome Schizophr Res 2010; 118:118–121 SN, Klaassen PWJ, MEJ, Duijff JAS, Morcus Vorstman 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. - - hic correlates of DSM-IV disorders in the National Co- in the National disorders of DSM-IV hic correlates Supplement. Replication Adolescent morbidity Survey 2012; 69:372–380 Gen Psychiatry Arch Brahmbhatt L, K, Goodlin-Jones B, Deprey Angkustsiri - in chromo Simon TJ: Social impairments K, Harris S, autism (22q11.2DS): deletion syndrome some 22q11.2 endophenotype? J or a different spectrum disorder (Epub ahead of print, Sept 18, Autism Dev Disord 2013) Glaser B, Rizzi E, Da- der LindenM, SchneiderM, Van - C, Bartoloni L, Antonarakis SE, Deb Hinard houn SP, predictive and structure bané M, Eliez S: Preliminary symptoms in 22q11.2 value of attenuated negative Psychiatry Res 2012; 196:277–284 deletion syndrome. AS: Premor Silversides CK, Bassett Chow EW, T, Yuen in individuals with bid adjustment and schizophrenia Schizophr Res 2013; 22q11.2 deletion syndrome. 151:221–225 - neuropsychia a core JAS: Is there Baker K, Vorstman Curr tric phenotype in 22q11.2 deletion syndrome? 2012; 25:131–137 Opin Neurol - micro Karayiorgou M, Simon TJ, Gogos JA: 22q11.2 brain deletions: linking DNA structural variation to Nat Rev Neurosci dysfunction and schizophrenia. 2010; 11:402–416 S, Goldberg R,Morrow Faedda GL, Veit Papolos DF, B, Kucherlapati R, Shprintzen RJ: Bipolar spectrum in patients diagnosed with velo-cardio-facial disorders - does a hemizygous deletion of chromo syndrome: Am J disorder? in bipolar affective some 22q11 result Psychiatry 1996; 153:1541–1547 of comorbid panic Meyers JR: Treatment Kahn JP, evidence for a panic psy- and schizophrenia: disorder chosis. Psychiatr Ann 2000; 30:29–33 Debbané M, Frisch T, Gothelf D, Schneider M, Green A, Eliez S: A, Glaser B, Zilkha H, Schaer M, Weizman in 22q11.2 Risk factors and the evolution of psychosis J Am a longitudinal 2-site study. deletion syndrome: Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52:1192–1203. e3 Meltzer Maughan B, Rowe R, Messer J, Goodman R, and oppositional defiant disorder H: Conduct disorder J in a national sample: developmental epidemiology. Child Psychol Psychiatry 2004; 45:609–621 K, Bourdon Fisher PW, D, Brody Merikangas KR, He JP, of mental disor and treatment DS: Prevalence Koretz in the 2001-2004 NHANES. ders among US children Pediatrics 2010; 125: 75–81 C, Sanborn K: Puberty and the emergence Hayward J Adolesc in psychopathology. of gender differences Health 2002; 30(4 suppl):49–58 MacCabe JH, Murray RM: Intellectual functioning in dama- a marker of neurodevelopmental schizophrenia: ge? J Intellect Disabil Res 2004; 48(part 6):519–523 MR, Papageorgiou K, Klier C, Schäfer Amminger GP, Cotton SM, Harrigan SM, Mackinnon A, McGorry PD, Berger GE: Long-chain omega-3 fatty acids for Gen Arch of psychotic disorders. indicated prevention Psychiatry 2010; 67:146–154  48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. - - and Ado Interview for Children Diagnostic Reich W: Adolesc Psychiatry J Am Acad Child lescents (DICA). 2000; 39:59–66 Harnett-Sheehan K, Janavs Lecrubier Y, Sheehan DV, E, Keskiner A, Schinka J, Knapp E, Sheehan J, Weiller GC: The validity of the Mini Internatio Dunbar - MF, to Interview (MINI) according nal Neuropsychiatric Eur Psychiatry 1997; the SCID-P and its reliability. 12:232–241 Moss S, Costello H, Simpson N, Patel P, H, Prosser validity of the Mini PAS-ADD Rowe S: Reliability and in adults with disorders for assessing psychiatric Res 1998; J Intellect Disabil intellectual disability. 42:264–272 Cohen P, D, Schwab-Stone M, Fisher P, Shaffer D: The Piacentini J, Davies M, Conners CK, Regier Diagnostic Interview Schedule for Children–Revised field testing, interrater (DISC-R), I: preparation, Version J Am Acad Child Adolesc and acceptability. reliability, Psychiatry 1993; 32:643–650 Vineland Adap- SS, Balla DA, Cicchetti DV: Sparrow Pines, Minn, American tive Behavior Scales. Circle Guidance Service, 1984 Conners Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, LL, Howes MJ, Greenhill CK, Demler O, Faraone SV, EE, Zaslavsky Ustun TB, Walters Secnik K, Spencer T, of adult ADHD in and correlates AM: The prevalence the National Como- from the United States: results rbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006; 163:716–723 W, Antshel KM, Hendricks K, Shprintzen R, Fremont WR: The longitudinal Kates Higgins AM, Faraone SV, in course of attention deficit/hyperactivity disorder J Pediatr 2013; 163:187– syndrome. velo-cardio-facial 193.e1 R, Diamond A, Berant M, Hirsch- Weinberger T, Green A, Gothelf D: The O, Weizman feld L, Frisch A, Zarchi cognitive of methylphenidate on prefrontal effect functioning, inattention, and hyperactivity in velocar diofacial syndrome. J Child Adolesc Psychopharmacol diofacial syndrome. 2011; 21:589–595 Ahuja A, Martin J, Langley K, Thapar A: Intellectual with attention deficit hyperactivity disability in children J Pediatr 2013; 163:890–895.e1 disorder. Grizenko N, Paci M, Joober R: Is the inattentive sub- the combined/hyperac- from type of ADHD different 2010; 13:649–657 tive subtype? J Atten Disord in children Dekker MC, Koot HM: DSM-IV disorders to moderate intellectual disability. with borderline and impact. J Am Acad Child Adolesc I: prevalence Psychiatry 2003; 42:915–922 S, Costello EJ, Georgiades K, Kessler RC, Avenevoli D, McLaughlin KA, Koretz JG, Gruber MJ, He JP, Green Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Merikan- persistence, and sociodemograp- gas KR: Prevalence, Interview–- Revised: a revised version of a diagnosticRevised: a revised Interview–- possible perva- of individuals with caregivers interview for 1994; Disord J Autism Dev disorders. sive developmental 24:659–685 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 30 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 31 Het originele artikel is ook te vinden op http://nvavg.nl/tavg/ Het originele artikel is ook te vinden op Eerder gepubliceerd in: Research in Developmental Disabilities 35 (2014) 1978–1987 Eerder gepubliceerd in: Research in Developmental Corresponding author. Tel.: +31 24 365 57 46; fax: +31 24 361 35 04. Tel.: Corresponding author. E-mail addresses: [email protected], mathildemastebroek@ gmail.com (M. Mastebroek), [email protected](J. Naaldenberg), [email protected] (A.L. Lagro-Janssen), henny. [email protected] (H. van Schrojenstein Lantman de Valk). Department of Primary and Commu- Radboud University Medical Center, nity Care – Intellectual Disabilities and Health, The Netherlands Radboud University Medical Center, Department of Primary and Com- Radboud University Medical Center, munity Care – Intellectual Disabilities and Health, Internal Post and vRoute Box 9101, 6500 HB Nijmegen, The Netherlands 152, P.O. Radboud University Medical Center, Department of Primary and Commu- Radboud University Medical Center, nity Care, The Netherlands influencing exchange of health information concerninginfluencing exchange research could facilitate future patients with ID in GP care search on health interventions in this setting. A systematic is a first step to such a model. literature of the ID healthcare how health information aims to report this paper Therefore, for people with ID is currently exchange (HIE) in GP care HIE as: define We literature. described in the ID-healthcare or written)all ways of sharing and transferring verbal (oral personalised health information concerning a person with ID, carers, ID; in this context: between the individual with question GP's, and GP assistants. The guiding research to barriers to, and is: what themes relating for this review for individuals with ID can be facilitators of, HIE in GP care literature? the ID healthcare derived from 2. Methods 2.1. Search strategy strategy was designed with the help of A two-step search 1. Searches an information specialist, as outlined in Fig. limited to publications written in English and pu- were was limited blished between 2003 and 2012. The search to papers published not longer than ten years ago, since is subject to many the organisation of primary health care An overview changes, making older papers less relevant. Subject (Medical MeSH available on based terms, search of in Box provided Heading) terms and derived keywords,is eligible 1. Both quantitative and qualitative studies were included if they described (1) for inclusion. Papers were * a b c b c

a* b J. Naaldenberg A.L. Lagro-Janssen de Valk H. van Schrojenstein Lantman 1. Introduction of high- Sharing information is pivotal in the delivery services and in the effectiveness quality patient care organisations (de Haes & Bensing, 2009; of healthcare 2013; Lee & Georgiou, Marks, Braithwaite, & Westbrook, to patients with Garvin,. This applies all the more 2003) - and there communication and cognitive impairments to focus on the exchange of health gives us reason fore information concerning patients with intellectual disabi- information lities (ID). Deficits in the exchange of health and in identifying health problems may lead to problems action. This may subsequently result initiating appropriate medical consultations, patient and doctor’s in non-realised (Baxter et treatment and ineffective misdiagnosis, delay, Hammond, & al., 2006; de Haes & Bensing, 2009; Krahn, 2006). Inadequate sharing of health information Turner, access and a nega- healthcare may thus lead to impaired with ID. In tive influence on health outcomes in individuals has been decades, in many countries, there the last three to community- medical care residential-based a shift from (Lennox, Diggens, & (GP care) based general practice care of GP care Ugoni, 1997). Many barriers to the provision in exchanging health to problems to people with ID relate and information, for example communication difficulties time constraints in consultations (Lennox et al., 1997; Metsemakers, Lantman-de Valk, Veldhuijzen, Wullink, relatively & Dinant, 2009). In the ID health literature, little attention is paid to exchange of information in the and, if studied, missing health context of medical care; com- information is often mainly attributed to impaired to assume a good reasons are there munication, whereas wider range of influential factors specific to the context for people with ID; for example: of primary healthcare in history taking, patient dependence on formal carers or adaptations in involvement of relatives, health literacy, consultation time (Krahn et al., 2006; Lennox et al., 1997; 2009). & McConkey, 1997; Noonan Walsh Lennox & Kerr, medical of GPs in providing role Given the still increasing model of factors to people with ID, a comprehensive care M. Mastebroek Health information exchange in exchange information Health with for people care practice general - A qualitative disabilities intellectual of the literature review outlined in Fig. 1 (JN, MM). If articles reported on the same reported Fig. 1 (JN, MM). If articles outlined in - con with the most relevant we included the version study, assessed 21 articles was finally A total of study. tent for this quality a short set of five by applying quality, (MM, JN) for and objectives; (2)clear description of aim(s) criteria: (1) design; (3) clear description of how clear and appropriate display of data to (4) sufficient produced; findings were - and conclusions; (5) clear explana support interpretations This et al.,2006). (Dixon-Woods tion of method of analysis two papers. Seven papers could notled to the exclusion of because of their format. on all quality criteria be scored and three papers, two theoretical two reports, These were because of their included These papers were papers. review to be of sufficient regarded were informative content and of papers. quality for these types the in health information exchange of personalised verbal search used The initial PubMed search setting. (2) a GP care combined information (exchange) to health terms relating and yielded 248for ‘intellectual disabilities’ with terms for relevance papers. Titles screened were and abstracts articles. Excluded studies in two relevant (MM), resulting activities; accessibility promotion described: general health information; exchange of non- of general (online) health patients with mental disabilitiesverbal health information; without ID; dental, palliative, subs- or physical disabilities or a secondary healthcare care; tance abuse, or paramedic strategy was expanded, the search setting. Secondly, and access, to healthcare terms relating including search 1202 articles. Again, titles, abstracts, full texts, in resulted following the procedure screened were lists and reference Fig. 1. Flowchart of the structured literature search.

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 32 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 33 - Developmentally retard*; Development handicap*; De- handicap*; Development retard*; Developmentally handicap*; handicap*; Developmentally velopmental Intellectual Mentally handicap*; Mental handicap*; Mental deficien*; Intellectually handicap*; handicap*; - Develop disorder*; Mentally deficien*; Development Deve- disorder*; Developmentally mental disorder*; Developmental delay disorder*; lopmental deviation*; Learning disorder access Healthcare terms Search Title/abstract: Ac- accessibility. MeSH: Health services Accessibility; Accessibility of health cess to healthcare; of accessibility; Availability services; Health services accessibility health services; Programme than general terms. Table 3 summarises barriers to, and than general terms. Table these are facilitators of, health information exchange; detail in the following paragraphs. described in more 3.2.1. Communication skills difficulties All included articles mentioned communication encounters. A as a factor influencing (primary) healthcare by provided formal definition of communication was not to communi- any of the authors. The challenges relating described in various ways, depending on the cation were to communi- but all articles referred chosen point of view, People with cation skills of either persons with ID or GPs. mainly pointed out the importance of ID and their carers the ap- GPs having communication skills, emphasising conversation, using the right use of three-way propriate - pro level of information, allowing time for information seriously from cessingduring consultation, taking words checking understanding, and being patient and carers, to emotions or behaviour that might influence responsive (Heyman, the quality and quantity of communication Toland, Walley, Swain, & Gillman, 2004; Jones, McLafferty, & Melson, 2008; Lennox, Nadkarni, Moffat, & Robertson, 2004; Ward, 2003; Michael, 2008; Reichard & Turnbull, Ziviani, et al., 2009; Nichols, & Freedman, 2010; Wullink the GPs’ 2004). From & Del Mar, Lennox, Allison, Lyons, not described were perspective, communication problems mentioned as factors interfering in in detail, but were medical assessment and obtaining informed consent (Fis- Haagen, & Orkin, 2005; Heyman et al., 2004; Krahn her, et al., 2006; Lennox et al., 2012; Marks, Sisirak, & Hsieh, & Chapman, 2010; Ziviani 2008; Ruddick, 2005; Turnbull communication et al., 2004). In the included literature, of people with ID impacting on medical con- difficulties attributed mainly to cognitive impairments, sultations are a medical history or or recounting in recalling difficulties medical information, and sensory or verbal impair current ments (Fisher et al., 2005; Lennox et al., 2012; Powrie, & & Burchell, 2003; Turnbull 2003; Ruddick, 2005; Turk Box 1. Search terms Box 1. Search information (exchange) terms Health Search Health commu- health information; MeSH: Consumer nication. Title/abstract: Consumer health information; Information* AND exchange; Health communication*; Health information Information* AND transfer; Intellectual disabilities terms Search Developmental disabilities; MeSH: Mental disorders; Mental health services; Disability Intellectual disability; evaluation. Title/abstract: disab*; Develop- Intellectual disab*; Developmentally ment disab*; Developmental Mentally disab*; Learning disab*; Mental retard*; Developmental retard*; Development retard*; retard*; 2.2. Data analysis software imported in ATLAS.ti All 19 papers were Development, version 6.2). Papers (Scientific Software (Lu- analysed following a thematic analysis approach were 2007; Thomas & Harden, & Roberts, Arai, Law, cas, Baird, experiences, 2008). Descriptions of barriers, facilitators, to the communication, sharing, or relating or perceptions used as of personalised health information were retention codes were triggers for highlighting text passages. Next, we iteratively attached to the highlighted sections. Finally, codes, developed and discussed categories by combining categories. and we attached descriptive themes to the section of this described in the results These themes are paper. 3. Results 3.1. Main study characteristics 1 shows the characteristics of the included studies. Table to the main Articles varied considerably with regard subject studied, their study design, and participants’ the UK (n = perspective. Most studies originated from access; health disparities; included healthcare 11). Topics health services organisation; practice nurses; health self- and advocacy; health communication; health reporting health facilitation; health literacy; personal health records; Of the empirical papers, nine and quality of healthcare. cases combined in three followed a qualitative approach, studies exclusively with quantitative methods, and three People with ID and their followed a quantitative approach. the GPs, and practicenurses were (family and paid) carers, participants in empirical studies. most frequent 3.2. Themes an overview of the descriptive themes 2 provides Table the analysis, and the studies from and subthemes resulting exclusively marked derived. We which they were from those articles in which the theme was described in more status, and to develop a greater understanding of the understanding to develop a greater status, and individual style of the abilities, and communication history, al., 2005). 2005; Fisher et & Glendinning, (Alborz,McNally, as a second appeared for GP consultation Preparation HIE opportunities. In organisational factor influencing noted the importance of both GPs and carers one study, available during information having adequate background can be achieved by collaborative GP consultation, which (Ziviani et al., 2004). It was, for example, preparation and people with ID can gather suggested that both carers to be raised during consulta- and discuss the information a double appointment, book the tion, try to always book the appointment to health record and bring a same GP, 2009; Ziviani et al., 2004). et al., (Michael, 2008; Wullink might be asked to be flexible GPs, on the other hand, home visits or to accommodate appointment in offering Chapman, 2010; Ward et al., 2010; Wullink et al., 2009; et et al., 2010; Wullink 2010; Ward Chapman, 2004). Ziviani et al., factors 3.2.2. Organisational to facilities is reported and care of carers Continuity or exchange health to retain impact on opportunities in- concerns frequent about care information. GPs’ most and GPs experienced loss carers cluded continuity of care; turnover staff or inconsistency in of information due to attendance during consultations (Krahn et al., or GP carer 2003; Ziviani et al., & Burchell, 2006; Powrie, 2003; Turk and information across 2004). Continuity of knowledge a challenge (Michael, considered service boundaries is also how long-term relationships articles described 2008). Two or GP and a person with ID can assist between a carer because such continuity allows identification of needs a ‘normal’ health changes from to recognise the carer/GP Table 1: General characteristics of included papers. Table

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 34 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 35

- . In addition, scheduling scheduling . In addition, 2004) Turnbull, (Reichard & ‘‘most efficient ways to improve health in people with in people with health ways to improve efficient ‘‘most carers Family appointment times.’’ double ID is offering com- to compensate for time insufficient have reported - during consulta barriers, or to ask questions munication tion has been mentioned as a potential double appointments conversation needed for three-way solution for the time articles also repor some (Ziviani et al., 2004). However, healthcare between agreements ted that remuneration can limit the possibilities of of- funding bodies and GPs et al., 2010; Wullink (Ward fering double appointments al., 2004). et al., 2009; Ziviani et a ‘tip of the iceberg’ model to conceptualise presented of health needs five consecutive barriers to addressing a key role. people with ID, with health information playing - respon reporting, recognising, The described barriers are The health needs. and remembering ding (to), recording, of health information, that the presence authors proposed by means of a personal health plan, could facilitate in & Burchell, 2003). these barriers (Turk overcoming 3.2.4. Health literacy and health self-advocacy defined studies discussed the topic of health literacy, Three to which individuals have the capacity to as the degree and understand basic health information obtain, process, health decisions: and services needed to make appropriate personal having health literacy skills allow people to share (Marks providers and health information with healthcare ability to et al., 2008); people with ID have a reduced learn and imple- new skills and to understand, retain, & ment advice and new or complex information (Turnbull the complexities Chapman, 2010); and comprehending for this of a consultation with a GP is generally difficult also self-advocacy skills (Ziviani et affecting patient group, al., 2004). - Table 2: Themes representing barriers and facilitators in health information exchange. 2: Themes Table 3.2.3. Record keeping and sharing data to impede ex- Separate databases have been reported as they move change of information about people with ID social services and health services (Michael, 2008; through often have a high 2003), and paid carers & Burchell, Turk important keeping all the more making record turnover, the GPs expressed (Ziviani et al., 2004). In one study, to be kept at the person’s need for a central health record to between visits and brought home, updated by carers who has ac- GP consultations, with clear rules regarding both GPs and cess to it and how it is used. Additionally, that all parties need to work together remarked carers information and have adequate background to share information available during GP consultation (Ziviani et al., also emphasised the importance of GPs and 2004). Carers and passing on information to other caregivers, their staff notes to take home good follow-up by providing providing 2004; Ziviani et al., and phone calls (Reichard & Turnbull, 2004). In view of this, several initiatives with hand-held have been described, with both client and health records documenting medical history and health en- professionals & Bur counters (Lennox et al., 2012; Michael, 2008; Turk . Turk and Burchell (2003) and Burchell chell, 2003; Ziviani et al., 2004). Turk schedules, illustrating a third factor greatly influencing influencing factor greatly a third illustrating schedules, the appointment and HIE opportunities: communication Rei- 2008; Michael, 2008; (Jones et al., care system in GP & 2003; Turnbull & Burchell, Turk 2004; & Turnbull, chard . Time et al., 2009) 2010; Wullink Chapman, constraints by GPs, problem as a recognised during consultation are (Alborz et ID and their carers as well as by people with 2008; Michael, 2008; Powrie, al., 2005; Jones et al., & Burchell, 2003; 2004; Turk 2003; Reichard & Turnbull, et al., 2009; Ziviani et al., al., 2010; Wullink et Ward section, in their review (2003), and Burchell 2004). Turk the have argued that one of mention that some carers 3.2.5. Knowledge of carers and health professionals to health and Burchell (2003) state that responding Turk knowledge and understan- on carers’ needs often relies ding of individuals and changes in their health status, and often missed by untrained support that symptoms are that people with ID are One other study reported staff. accompanied to GP appointments by lower- frequently with minimal education and limited medical paid staff knowledge, impacting on the quality of communication and information sharing during consultation (Fisher et evidence of many paid is also reported al., 2005). There e.g. lack of knowledge having low health literacy, carers the quality of their medication, affecting about prescribed & Painter, Corney, Khattran, Kerry, (Turk, advocacy role concerns2012; Ziviani et al., 2004). GPs expressed about needed to properly the health knowledge level of carers They also addressed implement and monitor treatments. to have skills in planning for consul- the need for carers Health advocacy concerns the capacity to be an informed and seek out help proactively, consumer, healthcare to obtain with health providers communicate effectively et al., 2010). In this context, it (Ward quality healthcare communication skills and is suggested that improving sharing health information may help people with ID to (Lennox et al., autonomy in their health affairs exercise health et al., 2009), and that providing 2012; Wullink information to people with ID can make it easier for them to be assertive and communicate about health problems & Burchell, 2003). The health knowledge of people (Turk understanding of health to affect with ID is also reported communication during consulta- information and effective & Burchell, 2003; Ziviani et al., 2004). Addition- tion (Turk authors suggested that having knowledge of the GP ally, setting may further aid them in adequately preparing care for consultations with the GP (Lennox et al., 2012; Ziviani et al., 2004). Table 3: Health information exchange: barriers and facilitators. 3: Health information Table

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 36 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 37 care for people with ID is described in the ID health literatureID is described in the ID for people with care and facilitators to barriers to, themes relating by identifying a clear definition provide included studies did not of, HIE. The elaborate on thisauthors did not specifically of HIE, and themes: (1) in six major analysis resulted concept. Thematic organisational factors; (3) record communication skills; (2) health literacy and self-advocacy;keeping and sharing; (4) knowledge; and (6) third and health professionals’ (5) carers both barriers and facilitatingparties. All themes included to: inadequate barriers related factors. The most prominent both GPs and patients with ID,communication skills of turnover time during consultation, staff andinsufficient keeping during consultation, poor record absence of carers literacy and advocacy skills amongand sharing, low health and a low level of GP knowledgepeople with ID and carers, concerning factors particularly people with ID. Facilitating communication skills of GPs, double to: appropriate related between carer/GP appointment time, long-term relationships for GP consultation, centraland person with ID, preparation in competences and adequate carer keeping, health record consultation. Theroles during and around fulfilling support and overlapping represent review themes identified in this one very likely to influence that are areas interdependent their poor health knowledge will affect another; e.g. carers’ during consultation. Furthermore, as information source role of health information itself might also have anthe presence possessinginfluence on the themes described; for example, or improvehealth information enables one to (self-)advocate the retrievalhealth literacy skills, which conversely facilitates encounters.or supply of additional information during health of barriers and facilitators indicates that this overview Lastly, solely of com- exchange of health information is a matter not takingmunication during consultation, but also of processes and after a GP visit. It implies that HIE should beplace before events in theirseen as a chain of events, and a study of these to identify weak links and gaps is imperative in order entirety of studies in this review, in information pathways. However, a (2003) gave the HIE process and Burchell only that of Turk In the other papers, causes and in their research. central role only partly des- of gaps in health information were effects certain Additionally, manner. cribed, and often in an indirect described only marginally orelements of the themes were health communication skills,on a very general level. Carers’ not mentioned specifically in the includedfor example, were fulfil- reportedly which is surprising given the roles literature, a high that require during consultation – roles led by carers of the the core level of communication skills. Furthermore, detailed information on the more did not provide literature require, professionals types of knowledge that healthcare or in what ways knowledge can actually assist in health- knowing which delivery to people with ID. Aside from care and health professionals’ carers information is relevant, if it applies to knowingknowledge is particularly effective and supply the health and when to retrieve where, how, Ziviani et al., 2004). Ruddick keeping (Ziviani et al., record tation and also referred mentions that GPs have review, (2005), in her of illnesses common in lack of knowledge to their own history taking (Ruddick, ID as a barrier during people with disabilities and of intellectual 2005). Lacking knowledge im- to further has been reported communication methods health communication during consultation pede effective et al., 2004). (Jones et al., 2008; Ziviani 3.2.6. Third parties have been reported often family or paid carers, parties, Third factor in exchanging health to constitute an important with ID by facilitating communicationinformation on people et al., (Alborz et al., 2005; Krahn with health professionals the GPs considered et al., 2012). In one study, 2006; Turk a barrier to during consultation of a carer lack of presence urged were good communication, and support organisations can roles (Ziviani et al., 2004). Various always to send a carer in exchanging health information, asbe identified for carers may assist of this paragraph. First, carers discussed in the rest for the reason in conveying the health needs and explaining the encounter during GP consultation (Lennox et al., 2003; can be an importantZiviani et al., 2004). Second, carers significant details providing of information for the GP, source mood, of health histories, and observations of behaviour, and lifestyle (Jones et al., 2008; Melville et al., 2005; Michael, are carers 2008; Ruddick, 2005; Ziviani et al., 2004). Third, and mediators to function as interpreters reported frequently conversation between a GP and a patientin the three-way staff for example, described how care with ID. One study, staff the questions posed by primary care acted to interpret the question in such a way that theand to reformulate (Jones et al.,person with ID would be able to understand GP to can assist the stated that carers it is 2008). Conversely, the communication style, interpret understand the person’s of the person with ID, and suggest better ways forreactions - & Chap the GP to communicate with their patient (Turnbull et al., 2010; Ziviani et al., 2004). Fourth,man, 2010; Ward have been described as health advocates, negotiatingcarers the with GPs on issues and generating new issues regarding (Alborz et al., 2005;health of the person for whom they care after consulta- Ruddick, 2005; Ziviani et al., 2004). Lastly, as have been described as having extended roles tion, carers explanations and treatment by repeating information sources within and facilitating treatment reinforcing advices, thereby to provide reported they are the home setting. Additionally, health surveillances andthe GP with information from outcomes (Ruddick, 2005; Ziviani etmonitoring of treatment al., 2004). 4. Discussion 4.1. Discussion and conclusion how HIE in GP we aimed to report In this qualitative review, - - Ash, J. S., & Guappone, K. P. (2007). Qualitative evalua- Ash, J. S., & Guappone, K. P. Journaltion of health information exchange efforts. of Biomedical Informatics, 40(6 Suppl.), S33–S39. H., Lowe, K., Houston, H., Jones, G., Felce, D., Baxter, unidentified morbidity in M. (2006). Previously & Kerr, British Journal of patients with intellectual disability. General Practice, 56, 93–98. de Haes, H., & Bensing, J. (2009). Endpoints in medical a framework of proposing communication research, functions and outcomes. Patient Education and Counse- ling, 74(3), 287–294. M., Cavers, D., Agarwal, S., Annandale, Dixon-Woods, Conducting a J., et al. (2006). A., Harvey, E., Arthur, on access to synthesis of the literature critical interpretive BMC Medical Research by vulnerable groups. healthcare 6, 35. Methodology, Alborz, A., McNally, R., & Glendinning, C. (2005). Access Alborz, A., McNally, for people with learning in theto health care disabilities the evidence. Jour UK: Mapping the issues and reviewing 10(3), 173–182. & Policy, nal of Health Services Research preparation of the medical consultation, and improving and improving consultation, of the medical preparation skills. The question of and communication knowledge adequate indeed the most not these are whether or information exchange of health to improve interventions research. on the basis of empirical answered can only be into the research should include qualitative Such research i.e. and experiences of the people involved, perceptions How, GPs, and GP assistants. people with ID, their carers, the ability of both people perceive for example, do they health to understand and retain with ID and their carers recor in they cope with difficulties information? How do questions information? These are ding and sharing health suitable to be studied qualitatively particularly that are to find solutions to fill . In order (Ash & Guappone, 2007) - health information gaps, a better understan or prevent place when of what is actually taking ding is required The the- health information is (or is not) being exchanged. point a starting may provide in this review mes presented in GP care for an in-depth study into the HIE processes could also for individuals with ID. This type of research of patients with low health be valuable to a larger group of twenty percent literacy skills, comprising approximately Steptoe, Wolf, general patient populations (von Wagner, 2009). & Wardle, Acknowledgements would like to thank Elmie Peters (information spe- We Nijmegen) for her cialist, RadboudUMC Medical Library, Lennox Nick and Professor search help with the literature for Intellectual and Develop- Queensland Centre (Director Australia) for his comments on an earlier mental Disability, draft version of this paper. References - - - - - reviewed the multidisciplinaryHaggerty et al. (2003) reviewed information needed for the diagnosis and management needed for the diagnosis information of practical people with ID. This type in of health problems in informationcompetences and skills to refers knowledge the this is also in line with sources; multiple gathering from in pri- approach and patient-centred typical context-sensitive of themes an overview This paper provides mary healthcare. the ID health of HIE, derived from impacting on the process is still HIE process on the entire focus a broad where literature in other long-term care contrasts with researchers This rare. the importance of looking at the have recognised who areas aspects and mat- including organisational process, HIE entire Haggerty (Georgiou et al., 2013; ters of continuity of care et al. (2013) identified informationet al., 2003). Georgiou to (1) relating services in aged care exchange work processes data; (2) informing and supportingstoring and managing communicating data, resemblingdecision making; and (3) keeping concerning described in this review record processes parties, and communication of third and sharing, roles (skills). and distinguished informatio- literature continuity of care In our and management continuity of care. nal, relational, keeping and sharing’ corresponds the theme ‘record review, model, and the with ‘management continuity’ in Haggerty’s - parties’ corres themes ‘organisational factors’ and ‘third ‘relationalpond with both ‘management continuity’ and for important themes and prerequisites However, continuity.’ HIE, such as communication skills, health literacy, appropriate in not included and (health) knowledge, for example, are model. Haggerty’s 4.2. Strengths and limitations took several steps to maximise methodo- team The research we A problem logical rigour in this qualitative study. terms, specific search was finding sufficiently encountered We therefore was no clear definition of HIE. because there developed in collaboration strategy, used a two-step search to identify relevant with an information specialist, in order search we used a reproducible Furthermore, literature. backgrounds different with multiple researchers strategy, described before involved, and inclusion criteria were were the validity of the qualitative increase selecting the papers. To both early and from analysis, findings and interpretations discussed severallater stages in the thematic analysis were times with all team members to arrive at consensus on the we are assigned codes and descriptive themes. Consequently, resulted in an accurate synthesis ofconfident that the coding the included papers and that the descriptive themes provided valid and reliable. are 4.3. Future directions for research and implications for practice suggest that some practical of this review The results HIE: the duration of the medical changes could improve keeping and sharing, consultation, alignment of record

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 38 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 39 Robinson, N., Burns,Robinson, N., primaryet al. (2005). Enhancing E., disabilities. adults with intellectual services for health care 49(3), 190–198. Journal Research, of Intellectual Disability inde- of the for all, report (2008). Healthcare Michael, J. for people with into access to healthcare pendent inquiry http:// webarchive. learning disabilities Retrieved from nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www. - dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publi cationsPolicyAndGuidance/DH_099255. R. (2009). Inclusive & McConkey, P., Noonan Walsh, intellectual disabilities. In R. M. health and people with in mental of research Hodapp (Ed.), International review Academic 38, pp. 33–67). Amsterdam: (Vol. retardation Press/Elsevier. for adults provision health care Powrie, E. (2003). Primary Journal of Advanced Nursing, with a learning disability. 42(4), 413–423. Perspectives of H. R. (2004). A., & Turnbull, Reichard, physicians, families, and case managers concerning by individuals with developmental access to health care 42(3), 181–194. disabilities. Mental Retardation, Ruddick, L. (2005). Health of people with intellectual of factors influencing access to health disabilities: A review 10(4), 559–570. British Journalcare. of Health Psychology, A. (2008). Methods for the Thomas, J., & Harden, in systematic thematic synthesis of qualitative research 8, 45. Methodology, BMC Medical Research reviews. and evaluating S. (2003). Developing & Burchell, V., Turk, for adults with learning disabili- personal health records 8(4), 33–41. ties. Tizard Learning Disability Review, K. R., & Painter, S., Corney, Khattran, S., Kerry, V., Turk, and pain by adults(2012). Reporting of health problems Journal ofwith an intellectual disability and by their carers. in Intellectual Disabilities, 25(2), 155–165. Applied Research J., & Chapman, S. (2010). Supporting choice in Turnbull, for people with learning Nursing health care disabilities. 24(22), 50–55. Standard, J. M. S., & Wardle, C., Steptoe, A., Wolf, von Wagner, and (2009). Health literacy and health actions: A review Health Education & health psychology. a framework from 36(5), 860–877. Behavior, R. I. (2010). R. L., Nichols, A. D., & Freedman, Ward, inequalities among adults with Uncovering health care intellectual and developmental disabilities. Health & 35(4), 280–290. Social Work, H. M., Lantman-de Valk, W., M., Veldhuijzen, Wullink, & Dinant, G. J. (2009). Doctor–pa- Metsemakers, J. F., tient communication with people with intellectual disabi- BMC Family Practice, 10, 82. lity – A qualitative study. M., & Del Mar, Ziviani, J., Lennox, N., Allison, H., Lyons, communi- C. (2004). Meeting in the middle: Improving consultations with people cation in primary health care Journal of Intellectual and with an intellectual disability. 29(3), 211–225.  Developmental Disability, - - - - - - - - - - - - - Fisher, K., Haagen, B., & Orkin, F. (2005). Acquiring (2005). F. K., Haagen, B., & Orkin, Fisher, mental retardation for individuals with medical services Applied Nursing housing facilities. in community-based 18(3), 155–159. Research, J. J., & Westbrook, A., Marks, A., Braithwaite, Georgiou, and discontinuities – The I. (2013). Gaps, disconnections, exchange in the delivery of quality of information role 770–779 Epub 53, The Gerontologist, long-term care. 2012/10/30. G. K., Starfield, B. J. L., Reid, R. J., Freeman, Haggerty, R. (2003). Continuity of C. E., & McKendry, H., Adair, Journal, British Medical review. A multidisciplinary care: 327(7425), 1219–1221. & Gillman, M. (2004). Orga- Heyman, B., Swain, J., and secondary complexity in nisational simplification with learninghealth services for adults disabilities. Social Science & Medicine, 58(2), 357–367. J., & R., Toland, E., Walley, Jones, M. C., McLafferty, for people Melson, N. (2008). Inclusion in primary care of with intellectual disabilities: Gaining the perspective Journal of staff. service user and supporting social care Intellectual Disabilities, 12(2), 93–109. A cascade A. (2006). Krahn, G. L., Hammond, L., & Turner, access for people of disparities: Health and health care and Deve- with intellectual disabilities. Mental Retardation Reviews, 12(1), 70–82. lopmental Disabilities Research information (2003). Moving from Lee, R. G., & Garvin, T. and health transfer to information exchange in health Social Science & Medicine, 56(3), 449–464. care. The general Lennox, N., Diggens, J., & Ugoni, A. (1997). of people with an intellectual disability: practice care Barriers and solutions. Journal of Intellectual Disability 41, 380–390. Research, R., Carrington, S., O’Callaghan, M., Lennox, N., Ware, Williams,al. (2012). Ask: A health G., McPherson, L., et for adolescents with an intellectual advocacy program trial. BMC disability: A cluster randomised controlled Public Health, 12, 750. and (1997). Primary health care M. P. Lennox, N., & Kerr, people with an intellectual disability: The evidence base. Journal 41(5), 365–372. of Intellectual Disability Research, & Robertson, C. P., Nadkarni, J., Moffat, Lennox, T., (2003). Access to services and meeting the needs of people with learning disabilities. Journal of Intellectual Disabilities, 7, 34–50. Marks, B., Sisirak, J., & Hsieh, K. (2008). Health services, the Sta- and health literacy: Report from health promotion, te of the Science in Aging with Developmental Disabilities Disability and Health Journal,Conference. 1(3), 136–142. S. A., Allan, L., Melville, C. A., Finlayson, J., Cooper, Lucas, P. J., Baird, J., Arai, L., Law, C., & Roberts, H. M. J., Arai, L., Law, J., Baird, Lucas, P. examples of alternative methods for the(2007). Worked in syste- synthesis of qualitative and quantitative research 7, 4. Methodology, BMC Medical Research matic reviews. - - - - - - - - - - - - - - 1 Pediatric Neurology, Dept. of Pediatrics, University of Valparaiso, Chile. of Pediatrics, University of Valparaiso, Dept. Pediatric Neurology, Intellectual Disability Medicine, Dept. of General Practice, Erasmus MC Rotterdam, The Netherlands. a b Netherlands. It is believed that this profession is needed is needed that this profession Netherlands. It is believed for people with medical care to guarantee appropriate The ID physician distinguishes ID as a full valued citizen. other specializations because; (1) it is exclusively itself from of the intel- intended for people with ID, (2) the etiology often are is diverse, there lectual disability in this group and complications which complex and multiple disorders in the "normal" population, disorders from different are for people with ID is longitudinal and has a strong (3) care - presenta is a different multidisciplinary context, (4) there diagnostic are tion of complaints and diseases, (5) there caused by the intellectual and therapeutically problems (6) the level and physical impairments of the patients, and influence on the of intellectual impairments has a strong decisions, so capacity of the patients to make their own and parents caregivers, communication with (professional) special skills. and requires family is frequent The Dutch ID specialization is three year of postgraduate The Dutch ID specialization is three It consists of a combina- university training for residents. resident In the first year the tion of practice and theory. of people with ID and works at an institute for the care at the participates in the academic training program of In the second year Erasmus University of Rotterdam. have the opportunity to do this specialization, residents medical fields such as a variety of traineeships in relevant On top of that there genetics, and psychiatry. neurology, The project. research is a two months period of a scientific year includes working at an outpatient clinic for ID third As part on complex problems. medicine and focuses more is an opportu- there of the second year training program One of the countries nity to organize a traineeship abroad. a traineeship is Chile. Collaboration which provide between the department of Intellectual Disability Medicine and of the Erasmus University Medical Center Rotterdam of the University of the department of Pediatric Neurology a clinical has led to this traineeship. It includes Valparaiso traineeship at several teaching hospitals, as well as a is project The main topic of this research project. research b a Abstract Background - of people with intellectual disa Although the prevalence to be higher than in morebilities (ID) in Chile is expected is known about the healthcaredeveloped countries, little As part of the medicaland health status of this group. to become an for Dutch residents specialization program to gather data about project ID physician, a small research health needs of people with ID in Chile was performed. Method developed for a group were questionnaires different Two for (n=11), involved in the healthcare of professionals (n=8), of parents with ID in Chile, and a group children included questi- whose child has ID. Both questionnaires that participants encounter in theons about the problems they for people with ID, which improvements healthcare and if people with ID could benefitsuggest for this group, an ID physician.from Results integral indicated the need of a more Professionals system, a physician who knows the completehealthcare of the patient with ID, and a physicianmedical picture indicated the need Parents who has a managing role. and a specialized information on ID healthcare for more also described a Parents medical center for their children. people with the state towards feeling of negligence from ID and their families. Conclusion of this and all parents A large majority of professionals study indicated the need for trained doctors in the field studies should increase of ID medicine in Chile. Future the power of the participants to confirm this statement necessary forand other health needs. These studies are forthe government health promotion to start appropriate people with ID and to change policies into practice. Dr. F.H. Boot F.H. Dr. J. Rodriguez Ormazabal Prof. dr. Is there a need for an intellectual disability physician? disability for an intellectual a need Is there disabilitythe intellectual at A view in Chile healthcare Introduction The medical specialization of an intellectual disability physician (ID physician) is only acknowledged in the

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 40 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 41 this study; is there a need amongst those people who are people who are need amongst those a is there this study; professionals, with ID, both family and children involved in care health in the current the ID profession to implement system of Chile? Methods Study population a in the city ViñaThis study was performed del Mar, and of Chile, region the Valparaiso municipality located in health organizations; the Gustavo Fricke involved three Naval, and the private practice of Hospital, the Hospital Ormazabal, neuropediatrician. J. Rodriguez dr. professor the health care classes of the community attend Different health organizations. The study facilities of these three who (a) professionals two groups; population existed of of children with ID, and (b) parents worked with children health (mainly doctors) of the three with ID. Professionals with children expected to treat organizations who were invited to participate and fill in the questionnaire ID were All (n=12). One doctor failed to return the questionnaire. whose child with ID attended the clinical or policli- parents in the period of Fe- nic department of Pediatric Neurology invited to participate 17th 2014 were bruary 17th – March failed to return the questionnaire. (n=12). Four parents in a total study population of 19 participants. This resulted Questionnaire group was developed for each questionnaire A different and (b) forand translated into Spanish. See appendix (a) for the professionals the English versions. The questionnaire andconsisted of 20 questions, partially multiple-choice, of group focused on their experience and skills with this and rules Additional questions involved research, children. for legislations, etiology and diagnostics. The questionnaire consisted of 17 questions, partially multiple- the parents social emo- choice, and included age (developmental and tional), housing, motor development, medical diagnoses, including visual- and hearing impairments, medication, eti- doctors and para-medics ology of the intellectual disability, ended with the visits, and day activities. Both questionnaires do you encoun- questions: (1) Which problems same three for people with intellectual disabilities? ter in the healthcare do you (2) What do you miss and which improvements for people with intellectual have in mind for the healthcare a need for an ID physician? disabilities? (3) Is there Analysis Excel (Office performed in Microsoft All analyses were 2010). Because of the small study population, statistical mainly consist of analysis was minimal and the results A T-test an outline of the answers to the questionnaires. was performed Assuming Unequal Variances) (Two-Sample to analyze question 11 of professionals within the group

9- 4 - - In ad- 8 Yet, people with ID Yet, 2-3 Exposure to developmen- Exposure 5 This need of research in This need of research 7 6-7 In addition, there is a lack of infor In addition, there 4 Chile provides basic health services Chile provides 11 A lack of scientific evidence makes it difficult A lack of scientific evidence makes it difficult 12 Yet, the governmental support for people with ID is Yet, tal risks, e.g. iodine deﬁciency, low birth weight, alcohol tal risks, e.g. iodine deﬁciency, diseases are use, and a range of infectious and parasitic a higher Specific genetic diseases, to poverty.5 all related of births within older mothers, lack of perinatal frequency also known risk factors of ID and consanguinity are care, in developing countries. mation on the ID healthcare in developing countries. It is in developing countries. mation on the ID healthcare data is lacking, that the incidence known, although exact of ID is highest in developing countries, and prevalence as to ID that poverty is related primarily due to the fact cause. both consequence and dition, there is a shortage of medical professionals trained is a shortage of medical professionals dition, there the needs of these individuals, particularly in to address rural areas. combination with the existence of the ID profession in the combination with the existence of the ID profession question of Netherlands developed into the main research sons with ID can influence the willingness of caregivers to sons with ID can influence the willingness of caregivers as this is a worldwide problem. pursue healthcare, Another issue could be that the devalued status of per to properly characterize the health status of people with to properly data is also a barrier to develop po- ID in Chile. Insufficient licies and services for people with ID. In conclusion, there evidence based knowledge is a necessity to gain more and health needs of people with about the healthcare intellectual disability in Chile. The study of Frey & Temple (2008) shows that there is little shows that there (2008) & Temple The study of Frey in Latin Ame- information on the status of people with ID legal rights, social ac- rica in terms of overall treatment, inclusion, ceptance, employment, education, community diversity is an intra- and intercultural There and healthcare. which impacts the social countries in this region, across - using appropri status of people with disabilities.8 Studies, people with ate methodology to obtain information about rare to evaluate public policies and services, are ID in order at Chile, it in Latin America.7 When looking specifically econo- has established to be one of the fastest growing It has a total population of 16,634,603 mies in the region. Dollar (2012). people and a GDP per capita of 18,419 US the healthcare system for people with ID in Chile. for people with ID system the healthcare has changed consi- on people with ID The social view a large part of the the last decades in derably during of standards increased are countries and there developed healthcare ID. Primary and preventive for people with care in an increased which has resulted have been improved, population. life expectancy for this unclear because there is no central agency responsible is no central agency responsible unclear because there for these citizens. 10 are still generally regarded as a devalued class and often regarded still generally are social attempting to access or secure disadvantaged when and health services. to people with disabilities, but costs and travel time to services can be a barrier. or rehabilitative seek healthcare ber 1 was excluded due to the answer “don’t know” to “don’t due to the answer ber 1 was excluded 6 & participants number and the answers of question 12, (majority = to a percentage textual adjusted from 9 were have all patients with ID shows us that 54% of 90%). This However, to the professionals. according a known etiology is 32% deviation of this mean percentage the standard 10% to 95%. This large diversity and answers range from 13, is also seen in the answers to question of percentages this analysis, DNA diagnostics. For concerning requested was excluded, because a physio- participant number 11 who is able to request therapist is not the professional other 10 participants indicate that DNA diagnostics. The with ID they have requested in 52% of their patients The is a high variance. again there DNA diagnostics. But deviation of this mean is 49% and answers standard 0% to 100%. range from questions 15, 16 & 17 we learn of the From that 45% in the field of ID have visited a conference professionals professionals in the last five years and that in 18% of the at their in the field of ID is performed project a research indicate to have department. 27% of the professionals knowledge about the rules and legislations for sufficient people with ID. about ac- 3 shows the view of the professionals Table systems in Chile for people with. cessibility to healthcare half of all is a variety of answers. Approximately There is accessible (55%) believe that healthcare professionals of Chile. The other half for all people with ID in this region as reasons, indicates it is not accessible because of various mentioned in table 3. - look further into question 11 and 12, the profes To - (A) the profes divided into two groups: sionals were knowledge about sionals who indicated to need more who indicated etiologies of ID, and (B) professionals knowledge about etiologies of need more they didn’t of ID. Within we looked into the percentage each group known etiologies within their patients with ID (question Assuming Unequal (Two-Sample 12). Using the T-test A showed a significant (p<0.05) higher group Variances), mean 64% and variance 11%, of known percentage, to of patients with ID compared etiologies in their group shows B, mean 31% and variance 0%. This result group who indicate that they do not need that professionals - knowledge about etiologies have a lower percen more of patients. The etiologies in their group tage of proofed that 40% of all persons with ID have WHO has reported This could mean that professionals a known etiology.15 knowledge of etiologies in who indicate to need more answer to the question about ID do not give a correct known etiologies in people with ID, and should be educated. - and 12, concerning and knowledge about etiologies the patients with ID. The etiologies within their the known between a significant difference was used to find T-test knowledge to have sufficient who indicated professionals needed who of ID and professionals about etiologies was used on etiologies. The difference knowledge more within described etiologies correct to explain the expected both Withintheir patients with ID. of parents group the as well as the social emotional age the developmental age to Došen 13, into four categories according divided were answers given between the find correlations to in order and social emotional age. The de- for the developmental ID), divided into; 0-2 years (profound velopmental age was ID), 4-7 years (moderate ID), and 7-12 2-4 years (severe emotional age was divided into: years (mild ID). The social & socialization phase), 2-4 years 0-2 years (the adaptation phase), and (individuation phase), 4-7 years (identification Mobility was divided into a 5 7-12 years (sense of reality). Motor Function Classifica- point scale based on the Gross The information on mobility tion Scale (GMFCS score).14 with doctor and etiology was used to find correlations is an individual or and paramedic visits to illustrate if there of children. to this group general approach Results (20 ques- of professionals Of all questions within the group accor answered tions x 11 participants = 220), 96% were of theding to the design of the question. For all questions questions x 8 participants = 136), this (17 of parents group - was 93%. Within of the professio percentage the group (see appendixnals, the question numbers 2, 10, 12, and 13 unusable. or answers were at times misinterpreted A) were Within of patients, the answers to question the group showed in anumbers 12, 14, 16, and 17 (see appendix B) few cases a misunderstanding of the question. Professional questionnaire has participa- 1 shows that a diversity of specialists Table - 64% of the profes children. ted in this study and all treat with ID. They the primary physician for children sionals are take their time for patients with ID (minimal 20 minutes per consultation) and 82% adapt their communication skills to the developmental age of the patient with ID. Questions 7, 8 & 9 tell us that 100% of the professionals as well as in preventive believe in patient-driven healthcare They all think guidelines for medical manage- healthcare. for people with of value and needed in the care ment are ID, as is a multidisciplinary approach. as shown in table 2, The questions concerning etiology, 73% of the diversity between professionals. show a strong knowledge indicates a need to have more professionals about the etiologies of ID, and 27% indicates to have enough knowledge. For further analysis, participant num-

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 42 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 43 0% 10% 100% 100% 0% The majority 100% 10-15% 100% 0% 0% % of requested diagnostics % of requested for etiology Adapt communication skillsAdapt communication age to the developmental insights ofNo, I have no age the developmental Yes Yes Yes Yes ofNo, I have no insights the developmental age Yes Yes Yes Yes Yes ages are equal. When parents filled in the questionnaire filled in the questionnaire equal. When parents ages are they often asked about the definition of the social emotional age, which might explains these outcomes. Psycholo- gical test methods to assess the social emotional age were to the parents. never performed according Questions 11 & 13 give information about doctor and paramedic visits. On average the participants attended 1 3 types of doctors and 3 types of paramedics. Figure - Neuro involved professionals. shows the most frequent most often involved as doctors and physio- logists were therapist as paramedics. Those participants who had the with children of paramedic visits were highest frequency of 5 (completely wheelchair dependent). a GMFCS score had the highest The participant with Down syndrome Consult time for aConsult time ID patient with > 30 minutes minutes 20-30 / > 30 > 30 minutes 20-30 minutes 20-30 minutes 20-30 minutes 20-30 minutes > 30 minutes 10-20 / 20-30 minutes 20-30 minutes > 30 minutes I don´t know 30% 80% 33.33% 50% The majority 25-30% 30% The majority 10% 95% % with known etiology Primary physician No Yes Yes No Yes Yes Yes Yes No Yes No Specialization Pediatrician Neurologist Child gastroenterologist Pediatrician Rheumatologist Pediatric intensivist Pediatrician Neurologist Neonatologist Psychiatrist Physiotherapist No Yes No Yes Yes No Yes Yes Yes Yes Yesv Yesv Need more knowledge of etiologies Need more Knowledge on etiologies and requested examination to determine etiologies obtained from questions 11, 12 & 13Knowledge on etiologies and requested examination of the professional questionnaire. Characteristics of the professionals, consult time and communication skills obtained from questions 1, 3, 5 & 6 ofCharacteristics of the professionals, consult time the professional questionnaire. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Participant Participant 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Table 2 - Table Parent questionnaire characteristics. The average 4 shows the children’s Table age of the participants was 11.2 years (SD 6.9 years). Notable is the low number of participants (12.5%) with a describes in adults with ID hearing impairment. Literature and that 30.3% has a hearing impairment and in children to the clas- adolescents with ID 16-40%.16-17 According with sification of Došen developmental age was compared the social-emotional age (questions 3 & 5). Participant excluded for this analysis, because number 12 & 14 were with “unknown”. answered one or both questions were Five out of six participants (83%) had the same developmental age as social emotional age. This seems unlikely in persons with ID that both to be true, because it is rare Table 1 - Table Etiology Perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy Down syndrome Postnatal encephalitis (2013) of Pierre Syndrome Robin Unknown Perinatal asphyxia Perinatal asphyxia palsy Cerebral Hearing impairment No No No No No no Yes, hearing aids No No Visual impairment no Yes, glasses with Yes, glasses No No with Yes, glasses with Yes, glasses no Yes, glasses No intellectual disabilities? (2) What do you miss and which for do you have in mind for the healthcare improvements a need for people with intellectual disabilities? (3) Is there an ID physician? The answers given to question number labeled with four possible categories to which (1) were organization, quality, quantity, they refer: type of problem as well as the group In both the professional and socially. in the category of quality most answers were group parent given by answers were see table 5A. Various of healthcare, x and follow-up but prevention, is accessible, Curative care is minimal rehabilitation x and distances not many centers with the capacities are There long are x shortage of specialists is a There x conditions Economic and cultural x x due to high private care lists and patients cannot afford Waiting costs. Because GMFCS- score 5 2 5 2 1 1 5 5 Social- emotional age Unknown 6-18 mo Unknown 18-36 mo 3-7 yr 3-7 yr 6-18 mo 18-36 mo Develop- mental age Unknown < 2 yr < 2 yr 2-4 yr 4-7 yr 4-7 yr < 2 yr < 2 yr No Yes No Yes No Yes No yes Yes No Yes Healthcare accessible for all people accessible Healthcare with ID Age (yrs) 7.3 1.3 4.7 9.5 13.2 15.1 22.8 15.6 Accessibility of the healthcare for people with ID in Chile obtained from question 4 of the professionalAccessibility of the healthcare for people with Characteristics of the children with ID obtained from questions 1-8 of the parent questionnaire. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Participant 1 12 13 14 15 16 17 18 19 Participant Table 3 - Table questionnaire. Table 4 - Table number of doctors involved. As questions 2 & 14 show facilities, lived with their families, none at care all children had organized daily activities at a and none of the children center. daycare View on ID healthcare last three 5 A, B & C show the outcome of the Tables - in detail: (1) Which pro questions of both questionnaires for people with blems do you encounter in the healthcare

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 44 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 45 This study 7 Education of 8 5 6 7 3 4 the family is an important element, because the family is athe family is an important element, because and many people central component of the Chilean culture One life. by their family their entire for cared with ID are in Chile is insufficient important barrier of health promotion is a lack of studies that characterize the needs data. There of people with ID in Chile to inform the government and to policies and services. and future evaluate current - for profes examined these needs. Using a questionnaire for people with sionals and families, the view on healthcare both sides was investigated. The questionnaire ID from are shows that (pediatric) neurologists for professionals for children the main doctors involved in the healthcare - of Chile. The majority of profes with ID in this region is accessible sionals indicate that the curative healthcare and for people with ID, but it does depend on the region, services can be long. In addition, distances to healthcare other aspects are follow-up and rehabilitation prevention, for people not always within reach which are of healthcare indicate both patient with ID, although the professionals very important for this are healthcare driven and preventive for is a need among professionals of people. There group guidelines in medical management of specific etiologies in knowledge about etiologies people with ID and for more among clearly highlight a disagreement of ID. The results of known etiologies about the percentage professionals limited in Chile, and in people with ID. Diagnostics are view on what is labeled as is a different assumedly there an exact cause of ID. A lack of scientific information about in the fact that most in Chile is also reflected ID healthcare be a challenge for the government of Chile to promote policies into of people and to ensure health for this group and interventions programs practice. Health promotion government and non-governmentmust address agencies, schools, families and the individual with ID. 8 It would 8 Or govern- 8 occupational therapist neurologist psychiatrist pediatrician fysiotherapist nutrionist However, the exact situation in Chile remains situation in Chile remains the exact However, 8 Doctors &Doctors 3 Top Paramedics       The top 3 of types of doctors and paramedics involved within the treatment of children with ID. Doctor and The top 3 of types of doctors and paramedics from questions 11 & 13 of the parent questionnaire. paramedic visit of the children with ID obtained ments do not see the need, because people with ID are ments do not see the need, because people with ID are et al. (2008)8 to Frey still socially downgraded. According the most important and fundamental aspects of develo- for this population is for programs ping health promotion the rights of people with ID togovernments to recognize achieve good health and implement legal representations People with ID have to be contributing mem- accordingly. bers of society and stakeholders in healthcare. Figure 1 - but 82% of the professionals and parents, professionals indicated the need for trained doctors in and all parents the field of ID medicine. Discussion in Chile. is a lack of scientific studies on ID healthcare There in Chile and rare Studies concerning people with ID are is not much information on the health of people with there preventive ID. It is generally known that both primary and for people with ID continues to be a world- health care Socioeconomic disadvantages, lack of wide problem. negative social attitudes, knowledge among professionals, and poor service coordination, communication difficulties, identified as barriers to healthcare are behavioral problems conditions are in people with ID. And if they see a doctor, late, oroften undiagnosed, under diagnosed, diagnosed mismanaged. - in the recog has been an improvement unknown. There nition of basic civil rights, discrimination, and education for people with ID in Latin America, thus Chile, and health should be a next step. But it may not be the promotion Governments in Latin America first priority. government’s iodization, ID by increasing on preventing focus more to exposure nutrition, and reducing prenatal improving the health and wellbeing teratogens, rather than improving of individuals living with ID at this moment. Quality Quality x Organization and socially Organization Organization and quality Quality x Organization Socially, organization and organization Socially, quality Quality Quality and quantity Quality Quality Quality Quality and organization Quality Socially and organization Socially and Quantity and organization Quantity and Category but also prevents unnecessarily doctor visits. Overall, create unnecessarily doctor visits. Overall, create but also prevents was only one professional There an integral quality of care. about IDwho mentioned the lack of education to families indicate the need for more while the parents healthcare, also feel a type of negligence from information. The parents people with ID and their families. This the state toward region of Chile. The Valparaiso study only covers one region so it cannot be wealthy region, is known as a relatively the whole country of Chile. Another expected to represent Due to the aspect of discussion is the power of this study. small number of participants, it rather is a pilot study and our knowledge, as such. To should be interpreted results of this type in the field of ID this is the first questionnaire it can also medicine performed in Chile. For this reason, studies should optimize be seen as a pilot study and future at times misunderstood the questions. Questions were included different The questionnaire or misinterpreted. types of questions, concerning daily practice and individual studies Future factors, as well as the view on healthcare. could decide to focus on one topic, although participants A lack of communication between each specialist who treat the patient who treat A lack of communication between each specialist Diagnostics are minimal and experimental to know the etiology of ID Diagnostics are None, I use private doctors Nobody does much about these children with learning problems, there is there with learning problems, Nobody does much about these children not enough social assistance There is no real and serious effort from the state from serious effort and is no real There Distant and not very personalized attention. Not much information Distant and not very personalized attention. Everything is ascribed to Down syndrome, there is no big concern what there Everything is ascribed to Down syndrome, may happen, and they say it is normal None Some of the patients don't know the given opportunities Astigmatation by population, family dependency, little attention and care, little attention and care, Astigmatation by population, family dependency, little prevention To be sure there is always a multidisciplinary approach is there be sure To Disinformation for users (patients), number of doctors is decreasing Disinformation for users Opportunities for diagnostics, management, access to medical specialistsOpportunities for diagnostics, for follow-up Lack of integral quality of care (Look at the whole patient, not at one (Look at the whole patient, of care Lack of integral quality problem) Lack of accurate diagnostics and accurate referral (not always the case) (not and accurate referral Lack of accurate diagnostics Opportunities in diagnostics, specialists and easy access Opportunities in diagnostics, There should be more multidisciplinary consultations to see the patient in consultations multidisciplinary should be more There a complete way At social level: discrimination. Insufficient public policies: Insufficient public policies: Insufficient discrimination. Insufficient At social level: privatization services, much Lack of specialists and infrastructure Lack of specialists Problems in ID healthcare Problems Which problems do professionals and parents encounter in the healthcare for people with ID?Which problems do professionals and parents 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Participant Table 5A - Table in involved in any type of research not are professionals concerning IDthis field and a minority has visit conferences that all confirms for parents The questionnaire healthcare. persons with ID in Chile live with their family and that they and support is done centers. Daily care do not visit daycare benefit for daily support It could be of great by the family. levels educated about ID and the different if families were of developmental age and social emotional age. This study ages. do not know these different that most parents reveals we should to the answers of this questionnaire, According examined in peo- question if hearing and vision is properly ple with ID in Chile. Although this study does not inform us about the history of examinations, it does indicate a lack of possible diagnosis. One of the striking answers to the and parent questions of both the professional last three indicate the need of a is that professionals questionnaire, The need of a physician who knows the complete manager. of the patient with ID and has a managing medical picture Someone who clearly indicates what is necessary for role. should be consulted, this individual and which professionals

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 46 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 47 World Health Organization (2002) The world health World healthy life. 2002: Reducing risks, promoting report Geneva, Switzerland. ISBN 92 41562072. Health Organization (2000) Healthy Ageing – World adults with intellectual disabilities: summative report. http://www.who.int/ 10, 2014, from: Retrieved March mental_health/media/en/20.pdf (2005) Fujiura, G., Park, H.J. & Rutkowsk-Kmitta, V. Disability statistics in the developing world: A reflection on the meaning of our numbers. Journal of Applied in Intellectual Disability (18) 295-304. Research Durkin, M. (2002) The epidemiology of developmental disabilities in low-income countries. Mental Retardation Reviews (8) and Developmental Disability Research 206-211. Evans-Lacko, S. & Paula, C.S. (2009) M.T., Mercadante, Perspectives of intellectual disability in Latin American and services for children policy, countries: epidemiology, Opinion in Psychiatry (22) 469-474. and adults. Current (2008) Health promotion V.A. G. C. & Temple, Frey, 3. 4. 5. 6. 7. 8. Suggestions for improvements of ID healthcare for improvements Suggestions Specialists and infrastructure Specialists and Public policies focused on society, education, public services, sanitary, work sector, housing etc. work sector, services, sanitary, education, public focused on society, Public policies More attention for adolescents and adults when the pediatrician does not follow themwhen the pediatrician and adults attention for adolescents More older grow when they Multidisciplinary teams and programs established with specified protocols established with and programs Multidisciplinary teams Specific assignment of economic resources, massive education campaign resources, economic Specific assignment of Multidisciplinary control and follow-up Multidisciplinary control Initiate programs of integration between health and education, and achieve better of integration between health and education, Initiate programs coordination. There is a need for more global and integral care. global and integral need for more is a There Integrate those specialties who are necessary to create a healthcare more unique and integral more a healthcare necessary to create who are Integrate those specialties Qualifications of groups according to pathology, health protocols and follow-up of patients health protocols to pathology, according Qualifications of groups and family Medical specialisation That persons with handicaps do not wait More specialists dedicated to different disabilities specialists dedicated to different More According to the number of people with this disability they should create a public hospital to the number of people with this disability they should create According only for these problems Realize a survey and a serious study that shows how hard it is being disabled in this it is being disabled how hard Realize a survey and a serious study that shows country To have a medical center where the parents can always go the parents have a medical center where To I don´t have an opinion, I only use private care Rehabilitation centers with daily care, home visits, advice for parents. Economical support home visits, advice for parents. Rehabilitation centers with daily care, during crisis of the patient It would be good if there exist a communication channel between specialists without exist a communication channel between specialists It would be good if there feeling passed out Participant 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 What do professionals and parents miss and which improvements do they have in mind for the healthcare forWhat do professionals and parents miss and people with ID? Ewals, F. (April 2009). General information. Retrieved Ewals, F. - http://www.erasmusmc.nl/huis 10, 2014, from: March artsgeneeskunde/onderwijs/avg/187670/?lang=en H. & H., Oksanen, Patja, K., Livanainen, M., Vesala, Ruoppila, I. (2000) Life expectancy of people with intel- Journal of lectual disability: A 35-year follow-up study. (44) 591-599. Intellectual Disability Research Group Professional

Parent

never complained about the size of the questionnaire. A never complained about the size of the questionnaire. indicated the and all parents large majority of professionals of exact role need of an ID physician. It does not clarify the would this physician, and also it is unclear if this profession accepted. But one conclusion we can make, be cultured is a need for trained doctors in the field of ID is that there medicine in Chile. Acknowledgements - and profes The authors would like to thank the parents sionals for their cooperation. References 1. 2. Table 5B - Table - problemen en verstandelijke handicap. Van Gorcum, Gorcum, en verstandelijke handicap. Van problemen Assen, The Netherlands. ISBN 9789023252498. S., Russell, D., Walter, Palisano, R., Rosenbaum, P., Motor Function E. & Galuppi, B. (1997) Gross Wood, Developmen- Palsy. Classification System for Cerebral (39) 214-223. tal Medicine and Child Neurology Health Organization (2007) Atlas: global resour World ces for persons with intellectual disabilities. Geneva, Switzerland. ISBN 9789241563505. Meuwese-Jongejeugd, A., Vink, M., van Zanten, B., H., Eichhorn, Bern E., Koopman, D., - Verschuure, of hearing sen, R. & Evenhuis, H. (2006) Prevalence loss in 1598 adults with an intellectual disability: International population based study. Cross-sectional Journal of Audiology (45) 660-669. H.A. N., Lange, B.P., Euler, S., Hafner, C., Fessler, Hey, of hearing loss & Neumann, K. (2014) High prevalence of people at the Special Olympics: is this representative with intellectual disability? Journal of Applied Research in Intellectual Disability (27; 2) 125-133.  14. 15. 16. 17. Because x handicaps For multiple ideal care Can give the A team leader is needed scarce They are achieve, for quality of life and social integration I think it is an ideal to the health direct and can that knows the problem A physician is needed team a handicap the same as the ones without They should be treated x It could be a loss of the overview of the general practitioner. is a There subspecialty and equipped He or she is better prepared to go Better attention and you know where for attention, stimulation, and someone that takes care They need more a 100% of people with that disability to the needed in the field of new viruses (referring research is more There cause of encephalitis) they do not innocent because and more vulnerable more They are understand the causes for 100% the mother Then it would be much easier for the child and to find experts It is difficult treatment For follow-up and to be able to give an integral integrated care would be a more There Necessity IDNecessity physician Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes No Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Participant 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Is there a need for an ID physician according to professionals and parents? Is there a need for an ID physician according Fondo Monetario Internacional (FMI) (2012) http://dia- 10, 2014, from: Retrieved March rio.latercera.com/2013/04/17/01/contenido/ negocios/10-134651-9-fmi-estima-que-pib-per-capita- de-chile-superara-los--us-20-mil-en-2014.shtml disabled: Sims C. (October 1, 1997) Latin America’s Times. Retrieved New York Unsafely hidden away. http://www.nytimes. 10, 2014, from: March com/1997/10/01/world/colina-journal-latin-america-s- disabled-unsafely-hidden-away.html International Disability Rights Monitor (2004) Regional 10, of the Americas 2004. Retrieved March report http://www.ideanet.org/cir/uploads/File/ 2014, from: IDRM_Americas_2004.pdf Došen, A. (2010). Psychische stoornissen, gedrags- for Latin Americans with intellectual disabilities. Salud for Latin Americans with intellectual disabilities. Pública de México (50; 2) 167-177. (2012) Instituto Nacional de Estadisticas (INE), Chile 10, 2014, from: Retrieved March resumencenso_2012. http://www.censo.cl Group Professional Parent 9. 10. 11. 12. 13. Table 5C - Table

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 48 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 49

Dat is dan direct één van de belangrijkste verschillen in één van de belangrijkste Dat is dan direct de VS en Nederland: het feit dat de zorg voor VB tussen Door het daar al is afgerond. de deïnstitutionalisering veel van de deïnstitutionalisering is men in de VS afronden - het nadenken over hoe toegankelijke en gespeci in verder zorg te bieden als VB in kleinschalige voorzienin- aliseerde geografisch gebied verspreid. gen wonen over een groot kunnen vinden Het WIHD denkt een oplossing daarvoor te Tijdens mijn stage heb ik, met enige scep- in Telemedicine. bijgewoond sis (dat dan weer wel), boeiende presentaties waarbij op van organisaties die apparaten verkochten gemeten afstand bloeddruk, pols en saturatie kon worden vervangt dit tijdens een live videoverbinding. Natuurlijk patiënt-arts contact, maar het biedt wel niet het directe ANW-uren. mogelijkheden voor bijvoorbeeld tijdens de Daarnaastin de VS, en ook bij het WIHD, al heel lang is hoe goede en vooral ook goed geleden de vraag gerezen voor alle VB. Dit heeft toegankelijke zorg te organiseren op het gebied er toe geleid dat er besloten is om expertise zorg maar van scholing, onderwijs, pleegzorg, medische helaas ook seksueel misbruik (zoals wij allemaal weten; op één plaats. niet zeldzaam onder VB) samen te brengen cliënt in het Zo kun je met je verstandelijk gehandicapte voor het advies over schoolkeuze, voor de WIHD terecht met het gedrag bij de psycho- behandeling van problemen loog, voor het instellen van het pas geplaatste cochleair implantaat, het ophalen van de bestelde trippelstoel en ook nog voor de behandeling van de diabetes, epilepsie of zonder het gebouw fysiek somatische problemen andere hiervan was dat voordeel te hoeven verlaten. Een groot al heel jong bij het WIHD, en alle ouders van VB-kinderen komen met hun vragen. diensten van het WIHD, terecht vanzelf de weg te vinden Dezelfde ouders weten hierdoor naar één van de medisch specialisten die in het WIHD spelen. werken als er lichamelijke problemen een minder positief deel van de Dat is dan ook direct aan een hoofdbe- gezondheidszorg in de VS; het gebrek Huisartsen zijn er wel in de VS maar die werken handelaar. Als er dan bij de jaarlijkse ‘annual physi- vooral preventief. cal’ (het is heel normaal in de VS om jaarlijks naar je huis- arts te gaan voor een lichamelijke check-up) een kleine - diger daarvan op de hoogte waren. Maar ook seksueel diger daarvan op de hoogte waren. misbruik en mishandeling zouden er veelvuldig hebben plaats gevonden. Dit leidde ertoe dat in 1975 het Wil- getekend waarvan het werd Consent Degree lowbrook met de belangrijkste gevolg was dat er begonnen werd deïnstitutionalisering van de gehandicaptenzorg. In 1987 wat het einde sloot het Willowbrook definitief zijn deuren, zorg in de VS. betekende van de residentiële Ilse Zaal-Schuller i.o. / Phd student, inmiddels AVG AVG geleden, maar in 2012 heb ik Het is alweer enige tijd Institute for Human Westchester een stage gedaan in het Deze stage vlakbij de stad New York. Development (WIHD) Mijn mijn opleiding tot AVG. deed ik in het kader van hoe was om kennis op te doen over belangrijkste leerdoel beperking de zorg voor mensen met een verstandelijke daar de is, wat georganiseerd (VB) in de staat New York zijn en hoe hiermee de zorg voor VB in succesfactoren Nederland verrijkt kan worden. for Excel- Het WIHD is één van de 67 University Centers in de VS; lence in Developmental Disabilities (UCEDD’s) bieden aancentra verbonden aan een universiteit die zorg Kennedy, zijn opgericht nadat president VB. De UCEDD’s van Down, in 1963 die een zusje had met het syndroom Facilities and Community Health The Mental Retardation AmerikanenDe ondertekend. had Act Construction Centers had verzucht,zelf vertellen graag het verhaal dat Kennedy een artsnadat zijn ouders weer eens met zijn zusje naar geweest, dat het heerlijk zou zijn als er zorginstel- waren zouden lingen voor VB zouden bestaan waar zij terecht zus Een oudere kunnen met al hun medische problemen. doe er wat hebben gezegd: “Jij bent president, zou daarop weet ikaan!” En zo geschiedde. Of dit echt zo is gegaan verhaal. nog steeds niet, maar het is sowieso een mooi Zoals eigenlijk vrijwel alle landen, kent ook de VS zijn schandalen met de zorg voor VB. Het toppunt daarvan is het Willowbrook in 1975. Het Willowbrook scandal was instelling gebouwd voor 4000 cliënten maar een grote ddie tijdens de hoogtijdagen echter aan 6000 mensen bood. De aanleiding voor dit schandaal was het onderdak feit dat er medische experimenten plaatsvonden op de geïnfecteerd bewoners waarbij deze opzettelijk werden met het hepatitis virus. Zonder dat cliënt of vertegenwoor Stage in het Westchester Institute for Human Development (NY, VS) (NY, Development for Human Institute in het Westchester Stage beperkt Verstandelijk en de grote appel en de grote - kort gezegd altijd welkom heb gevoeld. En werken vlakbij En werken vlakbij altijd welkom heb gevoeld. kort gezegd secundaire wel eens slechtere ik heb York... de stad New gehad. arbeidsvoorwaarden het heel leerzaam. Al is deze stage voor mij Al met al was een veel beter begrip heb gekregen alleen maar omdat ik in de VS en sindsdien een andere van de gezondheidszorg de in onderzoeken uitgevoerd kijk heb op artikelen over inhoudelijk heb ik veel kunnen VS. Maar ook medisch de verschillende specialisten die met veel plezier van leren Daarnaastin het WIHD werken. ik het meelopen bij vond in uitgevoerd die worden de verschillende programma’s en leerzaam. het WIHD erg interessant is bijgebleven is de Amerikaanse Maar wat mij het meest raar op kijkt als het gaat om mentaliteit waarbij niemand Enerzijds heb ik daarbij alle clichés over ‘zelfpromotie’. ze zijn heerlijk Amerikanen werkelijkheid zien worden: de top’. Alles is ‘amazing’, ‘wonder en ‘over overdreven die Dat geldt ook voor het WIHD. Iedereen ful’ en ‘great’. boden aan VB daar werkte vond dat zij echt de beste zorg eigenlijk ook in de gehele VS. Men droeg en in New York, ook met volle overtuiging uit. Wij Hol- die trots nuchtere misschien zelfs een landers vinden dat al snel overdreven, vorm van zelfverheerlijking. Ik zou niet wil- Maar toch, het zette mij aan het denken… is, maar... niet trots dat de gemiddelde AVG len beweren Wij specialisme best wat meer zouden ons met ons unieke dus niet met in de schijnwerpers mogen begeven. En dan bescheidenheid. de oer-Hollandsche is vraagt u?” van een AVG de toegevoegde waarde “Wat geen “Nou, dat zie ik toch anders.” “Er is simpelweg aan medische zorg kan leveren dokter die betere andere Zo zou een de verstandelijk beperkte medemens dan ik!” kunnen wij echt Amerikaan dat doen, en wat dat betreft  nog een hoop van hen leren. - - afwijking werd gevonden (een wat verhoogde bloeddruk; (een wat verhoogde gevonden afwijking werd ei- etc.), verwijst men glucose gehalte een iets verhoogd specialist Iedere naar de tweede lijn. door genlijk al direct er en eigenlijk was weer op zijn eigen eilandje werkte dan gaten hield. Ook MDO’s de hoofdlijnen in de niemand die in de 2.5 maand dat ik stage deed zijn een zeldzaamheid; één mogen mee maken. precies bij het WIHD heb ik er ik een cliënt die in drie weken tijd Zodoende ontmoette had een CT-hersenen in drie verschillende ziekenhuizen Bij nader dossier hetzelfde type insulten. i.v.m. gekregen jongen deze insulten al zijn leven onderzoek bleek deze ik heel goed dat de onder lang te hebben. Nu begrijp steuners hier ook een rol in hebben gespeeld. Maar deze in hebben gespeeld. Maar rol steuners hier ook een medische duidelijk geïnstrueerd ondersteuning krijgt heel ze ook maar een beetje twijfel heb- hulp te zoeken indien avonds na En ’s ben over iemands lichamelijke gesteldheid. WIHD ove- 17:00 zijn alle huisartspraktijken gesloten (het aangewezen rigens ook). Zo zijn de ondersteuners altijd waar artsen op de Eerste Hulp van een lokaal ziekenhuis met deze werken die doorgaans minder goed raad weten en dan toch maar aanvullend onderzoek patiëntengroep deze ondersteuners besloten had aanvragen… Waarom gaan heb ik om drie keer naar een ander ziekenhuis te te vinden maar dat is mij niet gelukt. uit nog geprobeerd dat het te maken kon hebben met wel te horen Ik kreeg dat etc. Wat de wisselingen in het personeel, stagiaires is er ook weer niets nieuws onder de zon daar aan betreft kant van de oceaan. de andere zonder Mijn stage was nooit zo’n succes geworden en mijn hartelijke Amerikaanse mijn geweldige collega’s vonden dat die arts uit Nederland gastgezin. Mijn collega’s ik overal mee naar en zo werd vooral veel moest leren zorgde ervoor toe genomen. Mijn Amerikaanse gastgezin ‘egg dat ik met Pasen mee deed aan een onvergetelijke route naar het hunt’, dat ik op hun fiets de prachtige WIHD kon fietsen, dat ik een walk-in closet had, dat ik me

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 50 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 51 . Daarnaast hebben 1 mensen met PWS vaak hormonale problemen, zoals mensen met PWS vaak hormonale problemen, (9-30%), hypogonadisme (50-100%), hypothyreoïdie - (40-100%) of bijnierinsufficiën groeihormoondeficiëntie niet snel tie (10-60%). Omdat mensen met PWS meestal vaak relatief klagen, blijven deze gezondheidsproblemen onopgemerkt. Waarom deze polikliniek? Waarom - met PWS hebben vaker gezondheidsproble Volwassenen overgewicht zonder PWS Extreem men dan volwassenen 2 diabetes (56% van de volwassenen met PWS), type (scoliose 34-56%), mellitus (7-24%), rugproblemen (43-45%), epilepsie (8-28%), oogproblemen botbreuken (17-55%) en (50-86%), oedeem en ulcera aan de benen (obstipatie in 25-37%) komen relatief darmproblemen vaak voor bij mensen met PWS Dr. Dederieke Festen, AVG en Dr. Laura de Graaff, Internist-endocrinoloog en Dr. Dederieke Festen, AVG Dr. Dr. Laura de Graaff, Internist-endocrinoloog Dr. van een landelijk expertise In het kader van de opzet Willicentrum voor het Prader (PWS), zijn we Syndroom bezig met Centrum Rotterdam in het Erasmus Medisch polikliniek voor volwassenen met het opzetten van een doen dit in nauwe samenwerking met stichting PWS. We Stichting Ipse de en Dederieke Festen, AVG, Kind en Groei Bruggen. Achtergrond en Mensen met PWS hebben meestal veel verschillende zij vaak Als kind worden soms zeer complexe problemen. in één van de behandeld door een multidisciplinair team volwassenen academische medische centra. De zorg voor Wijmet PWS is helaas een stuk minder goed geregeld. bege- willen ook volwassenen met PWS multidisciplinaire centrum bieden. leiding in een gespecialiseerd Polikliniek voor volwassenen met voor volwassenen Polikliniek Willi Prader het in Syndroom Centrum Medisch het Erasmus Rotterdam - Wij willen onderzoeken of de extreme Wij onderzoeken of de extreme willen De bijeenkomsten vinden driemaal per jaar op een vrijdagmiddag (13:30 – 16:00 uur) plaats in een centra. De eerstvolgende bijeen- van de revalidatie komst is op 5 juni in Wijk de aan Zee (Heliomare), navolgende bijeenkomst is op vrijdag 2 oktober 2015 in Utrecht. Contactpersoon: drs Hurnet Dekkers, revalidatie  ([email protected]) arts Heliomare Naast het verbeteren van de van de verbeteren Naast het Zorg en wetenschap. PWS, biedt de nieuwe voor mensen met medische zorg met PWS mogelijkheden polikliniek voor volwassenen onderzoek. voor wetenschappelijk behandeling. Bij 1) Onderzoek naar groeihormoon dat en jong volwassenen met PWS is gebleken kinderen - hun geestelijke en lichame groeihormoonbehandeling Wijlijke toestand verbetert. zouden willen onderzoeken is. volwassenen met PWS het geval of dit ook bij oudere 2) Eetlustremmers. - PWS met nieuwe eetlustrem eetlust van mensen met en of deze eetlustremmers bestreden mers kan worden helpen hun gezondheid en hun kwaliteit van leven verbeteren. Wij de zorg voor hopen met onze nieuwe polikliniek en het leven vele volwassenen met PWS te verbeteren van vele mensen met PWS én hun ouders/verzorgers aangenamer te maken. Wij sinds 2012 een groeiend zien zijn van aantal patiënten met PWS. Nieuwe patiënten vragen over (aanmeldingen voor) harte welkom! Voor kunt u mailen de polikliniek voor volwassenen met PWS naar [email protected]  Binnen de VRA (Vereniging van Revalidatieartsen) Binnen de VRA (Vereniging CP gestart. Doel werkgroep is een geaccrediteerde is het uitwisselen van kennis en van de werkgroep en volwassenen) ervaring met patiënten (kinderen Parese. met een Cerebrale is niet alleen toegankelijk voor De werkgroep belangstellenden, leden van de VRA. Ook andere zoals VG-artsen, kunnen de bijeenkomsten van de als buitengewoon lid bijwonen. werkgroep OPROEP Mensen met PWS hebben daarnaast vaak aandoeningen vaak aandoeningen PWS hebben daarnaast Mensen met - wel ernstige proble geven, maar die die geen klachten als ze niet behandeld worden. men kunnen veroorzaken bij één op elke 5 patiënten met Hypertensie komt voor bij één op elke 10 patiënten komt voor PWS. Osteoporose kan ervoor zorgen met PWS. Relatief hypocortisolisme tijdens een ‘gewone’ infectie zoals dat mensen met PWS raken, langdurig op de Intensive griep, in shock kunnen kun- een ziekenhuis moeten verblijven en zelfs van Care van deze ernstige compli- nen overlijden. Het merendeel detectie en voorkomen door vroege caties kan worden preventie. - Multidisciplinair team van PWS experts. Het multidisci team zal bestaan uit de internist-endocrinoloog, plinaire een een arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG), complexe vraagstuk- orthopedagoog en een diëtist. Voor oogarts, orthopeed en cardioloog ken zijn een neuroloog, beschikbaar. en zonodig een psychiater laagdrempelig dat de de polikliniek zo te organiseren Wij proberen bezoek patiënten de verschillende dokters tijdens één vermoeiende aan het ziekenhuis kunnen zien. Dit scheelt van en naar het ziekenhuis. Fysiotherapie zal in de reistijd gezocht omdat de woonomgeving van de patiënt worden vaak zien. patiënten hun fysiotherapeut relatief

Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 52 Elders gepubliceerd Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 53 - GFR should be measured in all older people with ID and in all older people be measured GFR should syn- people with ID and Down and in older polypharmacy, if health checks. Moreover, regular as part of the drome GFR is required, and information on is present sarcopenia but only, based on creatinine this should not be measured such as cystatin-C, should be taken additional measures, into account.  Welzenis EI, Echteld der Zon-van Dekker A, Safi M, van en anticonceptie bij licht MA, Evenhuis HM. Seksualiteit Geneeskd. jongeren. Ned Tijdschr verstandelijk beperkte 2014; 158: A8010. de voorlichting aan en Doel: Onderzoeken hoe artsen met een lichte verstandelijke ondersteuning van jongeren en beperking (IQ: 50-70) op het gebied van seksualiteit anticonceptie kunnen verbeteren. interviews. Opzet: Semigestructureerde uit het voortgezet speciaal onderwijs Methode: Jongeren geïnterviewd. Leerlingen met een be- (IQ: 50-70) werden misbruik laste voorgeschiedenis ten aanzien van seksueel geëxcludeerd. werden er de 57 potentiële kandidaten werden Resultaten: Van er 28 bereid 40 waren de overige Van 17 geëxcludeerd. leeftijd: 15-18 jaar; tot deelname (13 mannen; spreiding hadden ooit gemiddeld IQ: 58). 19 van de 28 deelnemers gehad, 5 hadden ervaring met geslachtsge- een relatie Net als in meenschap en 11 gebruikten anticonceptie. onderzoeken leek er bij onze deelnemers verge- andere sprake van leken met leeftijdsgenoten zonder beperking minder kennis en minder ervaring, wel belangstelling, anticonceptie een verhoogd risico op onjuist gebruik van kennis over en geringe sociale weerbaarheid. Alleen de tot goed. De kennis en de pil en condooms was redelijk leek groter. met een relatie belangstelling van de jongeren taalbeheersing bemoeilijkte het begrijpen Gebrekkige van de gestelde vragen en de geboden informatie, en beperkte het vermogen om meningen en emoties te wilden zelf hun met relaties De jongeren verwoorden. anticonceptie kiezen. kan aandacht van jongeren deze kwetsbare Conclusie: Voor artsen voor het moment van het geven van seksuele voorlichting, met eenvoudig taalgebruik en herhaling, bijdragen aan tijdig en veilig gebruik van voorbehoedsmiddelen.  H.M. Evenhuis. Niet eerder oud, maar eerder ongezond. De kwetsbaarheid van mensen met verstandelijke beper Geneeskd. 2014; 158: A8016. kingen. Ned Tijdschr Onderzoek bij 1050 50-plussers met lichte tot ernstige verstandelijke beperkingen toonde dat de gezondheid van leeftijd achteruit gaat dan deze mensen op veel jongere Elders gepubliceerd Elders Echteld MA. Bone S, Evenhuis HM, Mergler LP, Bastiaanse Dev disabilities. Res adults with intellectual quality in older 35: 1927-33. Disabil. 2014; bone disease is a progressive Although osteoporosis been in- has rarely it risk of fracture, leading to increased scale in older people with intellectual vestigated on a large with ID (aged 768 persons study, disabilities (ID). In this ultrasound with quantitative measured ≥ 50 years) were The as- of low bone quality. to determine the prevalence quality with patient characteristics, sociation of low bone body mass index (BMI), prior physical activity, mobility, and anticonvulsant drug use, intake of calcium, fractures, of also investigated. The prevalence vitamin D3 levels was was positi- low bone quality was 43.9%. Low bone quality level severe age, more vely associated with female gender, drug use, of ID, mobility impairment, and anticonvulsant people with and negatively with BMI. In clinical practice, at risk for low bone quality should periodically ID who are and be given advice about for osteoporosis be screened lifestyle.  nutritional supplements and appropriate Echteld MA, Evenhuis HM. Chronic kidney De Winter CF, Results disease in older people with intellectual disability: Res Dev Disabil. 2014; 35: 726-32. of the HA-ID study. - events, chro With longevity and cardiovascular increasing problem nic kidney disease may also become a significant studied We in older people with intellectual disability (ID). kidney disease and associations of chronic prevalence Disability as part of the Healthy Ageing and Intellectual study among large Dutch cross-sectional a (HA-ID) study, using creatinine people with ID aged 50 years and over, in plasma. Glomerular and cystatin-C measurement Modifica- filtration rate (GFR) was calculated using the Kidney tion of Diet in Renal Disease (MDRD) and Chronic Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equations. (as the MDRD equation) Equations based on creatinine kidney dysfunction in people with may underestimate - because low muscle mass leads to a low cre sarcopenia, of chronic also prevalence Therefore, atinine production. using group, kidney disease was studied in the sarcopenic GFR equations. different kidney disease, among 635 partici- of chronic Prevalence in the general pants, was 15.3%, which equals prevalence - of participants with sarc Dutch population. In the group openia (n=82), the CKD-EPI equation based on creatinine kidney of chronic and cystatin-C gave a higher prevalence disease than did the MDRD equation, but confidence kidney disease was very wide. Chronic intervals were obesity, associated with higher age, Down syndrome, disease. and hypothyroid hypercholesterolemia Schoufour JD, Echteld MA, Bastiaanse LP, Evenhuis HM. LP, JD, Echteld MA, Bastiaanse Schoufour - adverse health out a frailty index to predict The use of medication use, fractures, hospitalization, comes (falls, - intellectual disabili in people with comorbid conditions) Disabil. 2015; 38: 39-47. ties. Res Dev can be seen as the increased Frailty in older people negative health outcomes. Lifelong likelihood of future intellectual disabilities (ID) may disabilities in people with frailty status but also the con- not only influence their between frailty the relation we report sequences. Here, in older people with ID (50 and adverse health outcomes population based study, years and over). In a prospective in at baseline with a frailty index frailty was measured ID (≥50 yr). Information on negative 982 older adults with hospitalization, increased fractures, health outcomes (falls, collec- medication use, and comorbid conditions) was follow-up period. ted at baseline and after a three-year health for negative coefficients Odds ratios or regression estimated with the frailty index, adjusted outcomes were baseline and level of ID, Down syndrome age, for gender, to related adverse health condition. The frailty index was risk of higher medication use and several an increased and hospi- comorbid conditions, but not to falls, fractures to negative health talization. Frailty at baseline was related years later in older people with ID, but to outcomes three  a lesser extent than found in the general population. Lantman-de Sinnema M, Maaskant MA, van Schrojenstein The CT. LM, Schrander-Stumpel HM, Boer H, Curfs Valk illness in use of medical care and the prevalence of serious syndrome cohort. Eur J Med Genet. an adult Prader-Willi 2013; 56: 397-403. syndrome INTRODUCTION: Adults with Prader-Willi of several medical occurrence (PWS) have an increased on the consequences of high report conditions. We rate of hospital admis- morbidity rates such as prevalence sions, medication use and surgery in a Dutch cohort of adults with PWS. Special attention is paid to causes and symptoms of serious illness. contacted via the Dutch METHOD: Participants were physicians Association and through Parent Prader-Willi specializing in persons with ID. The persons with PWS and visited at home. Information were their main caregivers interviews on 102 semi-structured was collected through adults with PWS. in the neonatal The need for medical care RESULTS: period is associated with hypotonia and feeding problems. tract infections are Hospital admissions for respiratory During childhood most hospital admissions were frequent. adolescence During specific surgery. due to PWS syndrome for scoliosis surgery and hospital admissions occurred endocrine evaluations. At adult age, hospitalization was bij anderen. Het cardiovasculair risico is vaker verhoogd risico is vaker verhoogd Het cardiovasculair bij anderen. en slaapstoornissen komen vaker voor bij en depressie maar zijn met verstandelijke beperkingen, 50-plussers aanpak van de Herkenning en vaak niet gediagnostiseerd. kennis. oorzaken vergt specialistische onderliggende vanaf de ongunstige factoren De opeenstapeling van kwetsbaarheid, die tot vroege kinderleeftijd kan leiden is voor achteruitgang van in deze populatie voorspellend en een verhoogde kans op gezondheid en zelfstandigheid overlijden binnen 3 jaar. bij van multimorbiditeit en polyfarmacie De prevalenties beperkingen zijn vergelijk- 50-plussers met verstandelijke verpleeghuispopulatie. baar met die in de Nederlandse zelfstandigheid van mensen met Om de gezondheid en langer op peil te houden is een verstandelijke beperking - voor woonbegelei verbetering van het beroepsonderwijs richtlijnontwikkeling, en versterking ders, multidisciplinaire van de kwaliteit en beschikbaarheid van AVG-poliklinieken gewenst.  impact of Schoufour JD, Evenhuis HM, Echteld MA. The intellectual frailty on care intensity in older people with disabilities. Res Dev Disabil. 2014 ; 35 : 3455-3461. severe Frailty appears to develop earlier and is more to the in people with intellectual disabilities compared of frailty may general population. The high prevalence intensity and associated health in care lead to an increase study a longitudinal observational costs. Therefore care of frailty on care was conducted to determine the effect intensity between frailty and care The association intensity. assessed. at baseline and follow-up (3 years later) was an the ability of the frailty index to predict Furthermore, after 3 years was evaluated. intensity in care increase and intel- This study was part of the Dutch 'Healthy aging Frailty was measured lectual disabilities' (HA-ID) study. 51 health- at baseline with a frailty index that included deficits. For all participants information and age-related intensity in seven steps was available, based on on care indications under the Act on Exceptional long term care - a law that finances specialized Medical Expenses (AWBZ) 676 participants (50 years and over) with long-term care. included in the final analysis. In 26% of the parti- ID were during the follow-up intensity had increased cipants, care to during the follow-up was related care period. Increased at baseline, independent of gen- a high frailty index score of Down syndrome age, level of ID and the presence der, (p=0.003). After exclusion of ADL and IADL items, the related with increasing significantly frailty index remained intensity during follow-up (p=0.007). care instruments for early underline that screening Our results required interventions are detection of frailty and effective of frailty for individuals and caregivers, to limit the burden utilization.  but also to limit health care

Elders gepubliceerd Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 54 Elders gepubliceerdArtikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 55 also play a role, which should be realized and considered and considered should be realized which role, also play a with Inclusion of people plans. research when developing only as not in research, disabilities themselves intellectual and decision- also as advisors, researchers subjects but attractive and relevant more make research makers could practice and for the research for themselves, for health  community. AE, Bock-Sinot A, Claassen IH, Zaal-Schuller IH, Goorhuis HM. The prevalence of peripheral Echteld MA, Evenhuis people with intellectual arterial disease in middle-aged 2014; 36: 526-531. disabilities. Res Dev Disabil. of athe- is a manifestation (PAD) Peripheral arterial disease of the abdominal aorta. below the bifurcation rosclerosis disease and associ- the risk of cardiovascular increases PAD of PAD is known about the prevalence Little ated mortality. (ID). in middle-aged persons with intellectual disabilities among people with of PAD determined the prevalence We between ID aged 40-59 years. Independent associations explored. characteristics were and patient and care PAD observational study was A multi-center cross-sectional agencies for people with providing conducted in four care included 407 participants with ID in the Netherlands. We medical ID aged 40-59 years, receiving mild to profound ID physicians. The ankle-brachial specialized from care of The overall prevalence index was used to diagnose PAD. was 8.4% (95% CI=6.0-11.4%), with no significant PAD 40-49 years (8.2%) and age groups between differences had been 50-59 years (8.5%). None of the participants prior to this study and only one parti- diagnosed with PAD symptoms (1/34). Wheel- had PAD-related cipant with PAD with PAD chair dependence was independently associated among people with ID is of PAD (OR=5.43). Prevalence 40-49 in age group high, which is especially remarkable of this high prevalence years. Physicians need to be aware disease in risk of cardiovascular and the increased of PAD (young) people with ID.  associated with inguinal hernia surgery, diabetes mel- with inguinal herniaassociated surgery, and drug intoxications. erysipelas, water litus, psychosis, again the infections were respiratory group, In the older used admissions. Frequently for hospital main reason laxatives, psychotropics, at adult age included medications Abnormal preparations. anti-diabetics and dermatologic with anesthesia, decreased drinking patterns, problems - and unpredic pain awareness ability to vomit, abnormal and often lead to frequent were table fever responses serious conditions. delayed diagnoses of users of frequent DISCUSSION: People with PWS are Reasons for hospitalization and medication medical-care. - pre specific. Knowledge on the different age use are in people with PWS is needed. In sentation of symptoms disturbances of consciousness case of unexplained illness, in people with PWS, an infection and behavioral changes from should be ruled out in the first place. Information - conditions and recog this study may help in preventing preventive nizing conditions in an early stage. Adequate morbidity, of PWS related management and treatment use in the long term and could medical care could reduce quality adjusted life years.  improve HM, Naaldenberg J. van Schrojenstein Lantman-de Valk verstande- Niet zonder ons. Onderzoek mét mensen met us: health lijke beperkingen [Nothing about us without disabilities]. care research with people with intellectual Geneeskd. 2014; 158: A8004. Ned Tijdschr in While the patients' perspective has been included with the participation of people research, health care on their health has been intellectual disabilities in research they are However, to be difficult. limited, and considered than the health problems vulnerable and experience more inclusion of general population. Legal issues regarding clarified in internati- people with intellectual disabilities are from Aside should be respected. and onal and Dutch law, persons, various other stakeholders the legally responsible                                                                                                              

ArtikelenVacature Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 56 Artikelen Jaargang 33 - nr. 1 Juni 2015 57 Kopij Lidmaadschap ISSN: 1386-3991 Algemene voorwaarden: 1 juli 2015, 1 oktober 2015 Voor algemene voorwaarden zie www.nvavg.nl. zie www.nvavg.nl. algemene voorwaarden Voor Plaatsen vacature in het TAVG en op de NVAVG-website. in het TAVG Plaatsen vacature te nemen op het TAVG. Informeer vrijblijvend via [email protected].. Informeer te nemen op het TAVG. Kopij volgens aanwijzingen voor auteurs op http://www.nvavg.nl/upload/TAVG/ aanwijzingen-voor-auteurs.pdf mailen naar [email protected] voor de volgende data: mailen naar aanwijzingen-voor-auteurs.pdf Lidmaatschap NVAVG is € 400,- per jaar. Voor AIOS-AVG en gepensioneerde leden geldt een leden geldt en gepensioneerde AIOS-AVG Voor is € 400,- per jaar. Lidmaatschap NVAVG gereduceerd tarief van € 250,- per jaar. Voor niet-leden bestaat de mogelijkheid een abonnement Voor tarief van € 250,- per jaar. gereduceerd www.nvavg.nl Geen Gastredacteur: geen Vacatures: Correspondentieadres Redactie TAVG t.a.v. NVAVG Postbus 6096, 7503 GB Enschede E-mail: [email protected] 0878-759338 (parttime bezet) Tel. E-mail: [email protected] Colofon Redactie Braam W.J. Dr. D. Brinkman-Traas Mw. N. van den Broek Mw. Lenderink, apotheker A.W. R.K. Schreuel In dit themanummer:

- “Echt??” Raoul CM Hennekam

- Genetische Kromspraak

- Mozaïcisme in het Cornelia de Lange syndroom Sylvia Huisman, Bert Redeker & Raoul Hennekam

- Prevalentie van oorzaken van verstandelijke beperking in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking Sophie A.M. de Crom

- Psychiatric Disorders From Childhood to Adulthood in 22q11.2 Deletion Syndrome: Results From the International Consortium on Brain and Behavior in 22q11.2 Deletion Syndrome

- Health information exchange in general practice care forpeople with intellectual disabilities - A qualitative review of the literature M. Mastebroek, J. Naaldenberg, A.L. Lagro-Janssen & H. van Schrojenstein Lantman de Valk

- A view at the intellectual disability healthcare in Chile Dr. F.H. Boot & Prof. dr. J. Rodriguez Ormazabal

- Verstandelijk beperkt en de grote appel Ilse Zaal-Schuller

- Polikliniek voor volwassenen met het Pra- der Willi Syndroom in het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Dr. Laura de Graaff

- Elders gepubliceerd