DOI: 10.1590/1413-812320182412.23202019 4459 r

Alteridade ou austeridade: uma revisão acerca do valor da tigo A r equidade em saúde em tempos crise econômica internacional

Alterity or austerity: a review on value of health equity in times ticle of international economic crises

Simone Schenkman (https://orcid.org/0000-0003-1140-1056) 1 Aylene Emilia Moraes Bousquat (https://orcid.org/0000-0003-2701-1570) 1

Abstract In recent decades, the global and ag- Resumo Nas últimas décadas, sistema capita- gressive crises-transformed capitalist system has lista, transformado por meio de crises mais agres- subjected society to fiscal austerity and strained sivas globais, tem submetido a sociedade à auste- the assurance of its right to health, as an impo- ridade fiscal e tensionado a garantia dos direitos à sition to increase health systems efficiency and saúde, como imposição para ampliar a eficiência e effectiveness. Health equity, on the other hand, efetividade dos sistemas de saúde. A equidade em provides protection against the harmful effects of saúde, por outro lado, opera como fator protetor austerity on population health The aim of this ar- em relação aos efeitos nocivos da austeridade so- ticle is to analyse the effect of the global financial bre a saúde da população. O objetivo deste artigo é crisis on how health equity is considered against analisar o efeito da crise financeira global quanto effectiveness in international comparisons of heal- à valorização da equidade em saúde frente à efe- th systems efficiency in the scientific literature. -In tividade nas comparações internacionais de efici- tegrative review, based on PubMed and VHL da- ência dos sistemas de saúde na literatura científi- tabases searches, 2008-18, and cross-case analysis. ca. Realizada revisão integrativa, com busca nas The balance between equity and effectiveness bases de dados PubMed e BVS, de 2008-18, com must sought from health financing to results, in análise cross-case. O equilíbrio entre equidade e an efficient way, as a means to strengthening he- efetividade deve ser buscado desde o financiamen- alth systems. The choice between alterity or aus- to até os resultados em saúde, de modo eficiente, terity must be made explicitly and transparently, como forma de fortalecimento dos sistemas de with resilience of societal values and the principles saúde. A escolha entre alteridade ou austeridade of universality, integrality and equity. deve ser feita de forma explícita e transparente, Key words Health equity, Health sector reform, com resiliência dos valores societais e princípios de Efficiency, Effectiveness, Capitalism. universalidade, integralidade e equidade. Palavras-chave Equidade em saúde, Reformas de sistemas de saúde, Eficiência, Efetividade, Capi- talismo.

1 Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, Cerqueira César. 01246- 904 São Paulo SP Brasil. [email protected] 4460

Introdução tências à flexibilização do direito à saúde4,5. Em 1970, com a crise do petróleo e da dívida externa Nas últimas décadas, o sistema capitalista tem no terceiro mundo, associada à queda na taxa de

Schenkman S, Bousquat AEM Bousquat S, Schenkman se transformado por meio de crises, que assu- lucro e inflação descontrolada, foi proposta pelo papel central na sua manutenção, de forma Banco Mundial (BM) e Fundo Monetário Inter- não acidental. Esse modo de produção, por suas nacional (FMI), como modelo para a solução de contradições internas, é dependente destas cri- problemas, a redução do Estado de bem-estar ses esporádicas para espoliar o excesso de capital social, com privatização e reformas tributárias, acumulado e abrir novas possibilidades de cresci- desregulamentação e liberalização financeira5,6. mento e de investimento. Essas reconfigurações Na década de 1990, com a crise da dívida ex- acabam também por tensionar os direitos sociais terna da América Latina e a crescente financei- adquiridos, uma vez que a expansão do capital e a rização do capital, emergem propostas da OMS flexibilização das relações sociais, em especial as e BM, de um novo universalismo na saúde, pre- de produção e circulação, buscam consolidar no- cursor da cobertura universal em saúde. Como vas formas de poder de classe, e tem envolvido nas contrapontos, vale citar a abordagem integradora últimas crises a perda de direitos, quando vistos e sistêmica da Atenção Pimária à Saúde (APS) da como obstáculos às suas operações1. Organização Mundial de Saúde (OMS), em Alma Assim, os direitos humanos de diferentes gera- Ata (1978)5,6, e a comissão criada para discussão ções: - os relativos à liberdade (direitos individuais e valorização dos determinantes sociais de saúde, civis e políticos), à igualdade (direitos fundamen- pela OMS, bem como propostas voltadas ao for- tais: sociais, com ênfase na saúde, econômicos e talecimento dos sistemas de saúde7,8. culturais), e à solidariedade (direitos difusos ou Com a CFG, inicialmente com a crise dos coletivos) - são renovadamente ameaçados2. A si- bancos, depois com a dívida soberana e o baixo tuação é ainda mais dramática nos países capita- crescimento, o setor saúde vai se voltando à fi- listas periféricos, onde sequer os direitos de segun- nanceirização e os fundos públicos são progres- da geração foram efetivamente garantidos para o sivamente apropriados pelo mercado privado. conjunto da população. Não tardaria para que em 2012 fosse declarado As principais semelhanças entre as maiores o ano da cobertura universal pela OMS e fossem crises do capital (1929 e 2008) ocorreram no plano prospectados futuros mercados de saúde pela macroeconômico, precedidas pela movimentação Fundação Rockefeller. Em 2014, a Organização internacional indiscriminada do capital. Décadas Pan-Americana da Saúde (OPAS) tensiona a dis- de estagnação nos salários dos trabalhadores, com cussão da saúde universal e do direito à saúde, lucros de grande vulto no topo da distribuição, ampliando a estreita concepção de cobertura, coexistindo o capital e a oferta de trabalho ocio- sem garantia de acesso5,6,8. so, sem utilidade social, foram a marca dos anos Assim, a cada crise, prega-se a austeridade anteriores às crises. Assim, estas correspondem fiscal e a mercantilização da saúde como solu- a exacerbações de iniquidades socioeconômicas, ção para os déficits financeiros, com resultados acumuladas com deslocamentos espaciais e tem- nefastos à saúde da população4,5,6. Em situações porais do capital, que coincidiram com a desregu- de crise econômica, o colapso dos sistemas de lamentação excessiva dos mercados financeiros3. saúde tende a ocorrer quando o sistema de pro- As especificidades da Crise Financeira Glo- teção social se encontra previamente espoliado e bal (CFG), de 2008, encontram-se no modo de o sistema de saúde, altamente fragmentado e pri- regulação escolhido para substituir o modelo vatizado, evidenciando-se a divisão da socieda- anterior, com menores custos e maiores lucros, de na escolha e utilização dos serviços de saúde. flexibilização das relações sociais e elevado ritmo Além disso, as altas taxas de desemprego e perda de inovações tecnológicas, induzindo ao desem- de moradia têm importantes repercussões na si- prego estrutural. A natureza financeira do siste- tuação de saúde das populações; alguns estudos ma fornece maior sobrevida ao capital, porém associam aumentos ao incremento da incidência em operações de grande risco que, em ambiente de depressão e da ocorrência de suicídios e homi- sem a devida regulamentação, produz crises mais cídios, bem como de alcoolismo, abuso de drogas agressivas e globais, por vezes transformando o e da morbidade por doenças infecciosas4,5. Desse otimismo e a liberdade de alguns, em tragédia e modo, é exatamente quando aumentam as neces- exclusão para muitos1. sidades para utilização dos serviços de saúde, que Estas crises também se traduzem nas tensões os dispêndios públicos em saúde decrescem de decorrentes das concepções e recomendações das forma vertiginosa e com retração de investimen- organizações internacionais e as respectivas resis- tos4, conforme exemplos da Grécia6,9, Espanha 4461 Ciência & Saúde Coletiva, 24(12):4459-4472, 2019

e Itália6. Ao contrário, países que priorizaram o A questão de pesquisa, que orientou a revisão crescimento econômico, com aumento dos gas- integrativa e a construção deste artigo, é compre- tos públicos, e resistiram a reduções na proteção ender como as avaliações de eficiência de siste- social, fundada no princípio da solidariedade e mas de saúde têm sido abordadas, em tempos no sentido filosófico da alteridade, mantiveram- de crise, tendo como norte a equidade e como se se mais estáveis, mesmo em tempos de crise, manifestam nos diferentes tipos de sistemas de como a Islândia, Alemanha, França e Suécia4,5,6. saúde. Nas situações de crise mais uma vez ganha Foram estudadas as definições utilizadas para proeminência a equidade em saúde, definida eficiência e sistemas de saúde, verificando nos -úl como a ausência de diferenças sistemáticas nos timos dez anos como que essas avaliações foram determinantes de saúde entre grupos sociais, em realizadas, sua coerência e consistência, e respec- diferentes posições na hierarquia social. As ini- tivas variáveis de representação dos conceitos quidades em saúde trazem desvantagens adicio- utilizados. nais a grupos que já se encontram historicamente em desvantagem social, em decorrência de gêne- Estratégia de busca ro, raça ou religião, dentre outros atributos10. A equidade pode ser analisada em seu componente A partir da questão de pesquisa apontada, vertical, da adequada distribuição desigual entre foi realizada busca nas bases de dados PubMed pessoas com necessidades diferentes, ou horizon- e BVS, dos termos sistemas de saúde, eficiência, tal, que se refere ao tratamento igual aos que são equidade e/ou efetividade, excetuando os seguin- iguais em suas necessidades de saúde11. tes termos: clínico, hospital, administrativo, ins- A equidade tem se tornado elemento de des- titucional, desempenho, diagnóstico, tratamento taque na melhoria de desempenho dos sistemas e tecnologia. Foram identificados 838 artigos de saúde, pois as reformas setoriais de saúde im- científicos, selecionados para leitura do título e plementadas no passado, com enfoque na eficiên- resumo, tendo sido elegíveis para leitura integral cia ou efetividade, não obtiveram o êxito espera- de 193 artigos e, destes, 79 foram incluídos para a do5,12. A equidade em saúde deveria ser, portanto, análise e síntese temática do conteúdo. A Figura valor primordial ao desempenho dos sistemas e 1 apresenta as etapas realizadas. das reformas de saúde, operando como fator pro- Os critérios de inclusão adotados foram: 1) tetor em relação aos efeitos desfavoráveis produ- textos completos disponíveis nas bases de da- zidos pelas crises do capitalismo sobre a saúde dos; 2) texto em português, inglês ou espanhol; das populações. Assim, sob a ótica da alteridade, 3) pesquisas realizadas ou publicadas na última a alternância entre diferentes perspectivas permi- década (2008 - 2018). Os critérios de exclusão que indivíduos agreguem diferentes contextos adotados aos estudos foram: 1) duplicidade; 2) sociais e organizem coletivamente suas formas de enfoque clínico; e 3) enfoque institucional, admi- proteção social. nistrativo ou organizacional. Neste cenário, o objetivo do presente artigo é analisar o efeito da CFG quanto à valorização Extração de dados da equidade em saúde frente à efetividade nas comparações internacionais de eficiência dos As seguintes informações foram extraídas dos sistemas de saúde na literatura científica após a estudos: país de origem, comparações globais ou crise de 2008. locais, instituições de pesquisa, tipos de revista e de publicação, conceitos utilizados na definição de equidade e eficiência e tipologia dos sistemas Método de saúde, abordagens metodológicas utilizadas (amostragem, rigor metodológico, variáveis sele- Realizada revisão integrativa, indicada para defi- cionadas e análises qualitativas e quantitativas), nir conceitos, identificar lacunas e revisar teorias e, principalmente, a finalidade da pesquisa, resul- e métodos dos estudos publicados. Com grande tados encontrados, respostas às questões da pes- amplitude e alcance, permite a combinação de quisa e recomendações ou conclusões. diferentes metodologias, desde estudos teóricos até empíricos, de forma a integrar os resultados, Conceitos e tipologias dos sistemas de saúde mantendo o rigor metodológico das revisões sistemáticas. No caso de reconceitualização de Böhm et al.14 conceituam os sistemas com temas, abre novas perspectivas que não haviam base nos atores responsáveis pela regulação, sido exploradas anteriormente13. pelo financiamento e pela provisão de serviços, 4462

permitiram um segundo olhar sobre os artigos, Número de relatos identificados nas de forma crítica, aproximando os resultados de bases de dados: uma validação interpretativa e teórica. No caso

Schenkman S, Bousquat AEM Bousquat S, Schenkman PubMed=145 de ensaios ou estudos teóricos, a avaliação se deu BVS=693 Identificação em função dos seguintes fatores: interesse públi- (n=838) co, lógica e construção dos argumentos, identifi- cação clara da fonte e referências relacionadas15. Número de estudos Número de estudos Os artigos foram submetidos a uma hierar- selecionados para excluídos por quia de evidências e níveis de análise, segundo o leitura de título e duplicação ou sem

Seleção delineamento da pesquisa e as comparações re- resumo fatores relacionados (n=838) ao estudo (n=645) alizadas, classificando-os segundo sua força de evidência16. Os níveis utilizados foram os seguin- tes: ) alto: metassíntese (estudos qualitativos) Número de estudos Estudos excluídos selecionados para por não atenderem ou metanálise (estudos quantitativos); ii) médio verificação de aos critérios de -alto: evidência de um único estudo; iii) médio: critérios de inclusão inclusão e avaliação síntese de estudos; iv) médio baixo: evidência de e leitura integral qualitativa Elegibilidade um único estudo descritivo e v) baixo: opiniões (n=193) (n=114) de especialistas, estudos teóricos ou ensaios. Os resultados foram ordenados, codificados, Número de estudos categorizados e resumidos, de forma unificada e incluídos na integrada, provendo a síntese inovadora das evi- presente revisão

Inclusão dências primárias coletadas e analisadas, na pers- (n=79) pectiva da análise temática. Foram identificados padrões, temas, variações e relações, a partir das Figura 1. Etapas para a inclusão de estudos para a revisão categorias definidas dos dados extraídos, permi- integrativa. tindo a construção de matrizes de análise e síntese. Utilizada a metodologia de análise cross-case, Fonte: elaboração própria proposta por Miles e Huberman17, que permite comparar e contrastar padrões emergentes dos - tudos selecionados. Os casos foram analisados das ou seja, se é o Estado, a sociedade ou o merca- seguintes formas: filtro por categorias divergentes, do privado, majoritariamente responsável pelos lista de similaridades e diferenças entre pares de atributos analisados. Considerando a hierarquia casos analisados, e a justaposição de casos aparen- entre os atributos e sua plausibilidade, foram temente semelhantes. Foi possível, assim, avançar encontradas cinco combinações existentes: ser- para além das impressões iniciais, especialmente viço nacional de saúde e seguro saúde nacional através da interposição de lentes diferentes aos (regulação e financiamento estatal, com provisão dados. O Quadro 1 apresenta os principais passos pública ou privada de serviços), seguro social e realizados na análise e síntese, com base nos crité- seguro saúde social estatal (regulação social ou rios do Joanna Briggs Institute (JBI)15. estatal, financiamento social e provisão privada de serviços), e sistema de mercado. Resultados Interpretação dos dados e metodologias utilizadas Principais contribuições dos artigos selecionados Os seguintes tópicos foram utilizados na ava- liação crítica dos estudos selecionados: a questão Os principais temas abordados foram: da pesquisa, sua importância, congruência teóri- mercantilização e reformas setoriais de saúde co-metodológica e suas bases; questões de pes- (24,1%); relação entre efetividade e equidade quisas já realizadas; a adequação da metodologia (19%); eficiência e equidade (12,7%); eficiência e do estudo; seleção adequada de participantes ou efetividade (11,4%); comparações internacionais unidades de análise para o estudo; respostas à de eficiência em saúde (8,9%); cobertura univer- questão de pesquisa no artigo; as limitações ou sal em saúde (8,9%); valores societais (6,3%); vieses encontrados; e as omissões e os aspectos políticas recomendadas pelas organizações inter- sobre o tema que estão ausentes, incompletos ou nacionais (3,8%); relação entre APS e equidade pouco representados na literatura. Essas questões (2,5%), políticas de saúde em tempos de auste- 4463 Ciência & Saúde Coletiva, 24(12):4459-4472, 2019

Quadro 1. Etapas para a meta-agregação dos dados na revisão integrativa Etapas Resumo Classificação Identificação Como as avaliações de eficiência e de Conceitos de eficiência, efetividade e equidade efetividade de sistemas de saúde têm sido Princípios de justiça social abordadas, tendo como norte a equidade Tipologia dos sistemas de saúde e como se manifestam nas diferentes organizações dos sistemas de saúde? Achados Análise temática de conteúdo Principais abordagens/temas dos artigos Análise cross-case Relação entre as variáveis selecionadas Categorização Tipos de eficiência Eficiência técnica e alocativa Tipos de efetividade Custo-efetividade e nível de saúde Tipos de equidade Equidade horizontal e vertical Tipos de sistemas de saúde Sistema universal, de seguro ou de mercado Modelos conceituais dos princípios da justiça Enfoque de mercado, profissional ou comunitário Enfoque Igualitário ou utilitarista/neoliberal Valores Responsabilidade pessoal ou social Resultados em saúde Intermediários ou finais Síntese Relação entre equidade, eficiência e Relação entre eficiência e efetividade, de efetividade acordo com a equidade, os princípios de justiça, seus modelos conceituais e os tipos de sistemas de saúde Avaliação de equidade dos sistemas de saúde Equidade no financiamento, acesso e níveis de saúde Fonte: elaboração própria.

ridade (1,3%) e equidade e intersetorialidade de saúde, por parte dos usuários, é inferior, com (1,3%). vários relatos de necessidade de reorganização do Quando diferentes sistemas de saúde foram sistema, nessa situação19. comparados nos artigos, há, no geral, recomen- Nos artigos em que a eficiência foi avaliada dação para não realizar rankings e não aplicar como geral ou alocativa, a equidade esteve pre- diretamente indicadores criados em outros con- sente como variável relevante, sob o conceito de textos. Poucos estudos comparam diretamente a território, na redistribuição de recursos entre organização dos sistemas de saúde com os resul- regiões, visão mais comum nos sistemas univer- tados alcançados. sais20. No caso de a eficiência técnica ser avaliada Quase sempre as comparações são realizadas isoladamente, comum nos sistemas de mercado entre os países da Organização de Cooperação ou de seguros, esta costuma ser tratada de forma para o Desenvolvimento Econômico (OCDE); mais restrita ou, na melhor das hipóteses, orien- em algumas situações, há comparações entre tada ao nível de atenção do serviço de saúde, sem países de renda média18. Na maioria das vezes, menção à equidade. Dificilmente são avaliações são comparados países com sistemas universais de longo prazo. Já a efetividade costuma aparecer ou seguro nacional de saúde (Reino Unido, Pa- como medida do nível de saúde ou de qualida- íses Nórdicos, Península Ibérica, Itália, Canadá, de, mensurada pela mortalidade infantil ou em Austrália e Nova Zelândia), seguro saúde social menores de cinco anos, mortalidade por causas (Alemanha e Suíça) ou social estatal (França, Bél- evitáveis, expectativa de vida total e aos sessen- gica e Holanda, Países do Leste Europeu, Coréia ta anos, expectativa de vida saudável, qualidade do Sul e Japão)14. do cuidado e atenção à saúde21. Por outro lado, Quando o sistema de mercado (EUA) é ana- a efetividade nos sistemas de mercado, é reduzi- lisado, há evidências de bons resultados interme- da ao custo-efetividade. Raramente a efetividade diários, relativos ao investimento realizado em na saúde foi descrita como resultado de políticas tecnologia de alto custo, como filas de espera ou que reduzam as desigualdades22. tempos de permanência reduzidos; no entanto, A equidade foi mais comumente avaliada os resultados de nível de saúde são piores quan- como horizontal, segundo enfoque neoliberal, do comparados aos sistemas universais ou de pois caminharia junto com a eficiência. Em al- seguros. Além disso, a satisfação com o sistema guns estudos, a justiça social aproxima-se da 4464

equidade vertical, com base no enfoque igua- entre os diferentes níveis de equidade na produ- litário. Às vezes é tratada como distribuição de ção de saúde, desde o financiamento até os níveis renda; outras vezes, confunde-se com cobertura de saúde, podem ser observadas na Figura 3.

Schenkman S, Bousquat AEM Bousquat S, Schenkman e acesso aos serviços de saúde, ou mesmo com Os principais países que abordaram o tema da a isenção de pagamento por parte dos grupos mercantilização e das reformas setoriais de saúde mais vulneráveis. Mais raramente, foi classificada foram: Reino Unido (31,6%), EUA (15,8%), Bra- como substantiva, com base nas necessidades de sil (10,5%) e Suécia (10,5%). São abordados os saúde, ou deliberativa, que implica na participa- conceitos de mercantilização e privatização dos ção social. Relaciona-se, ainda, com a efetividade, serviços, apontando os principais mecanismos quando os resultados dos indicadores globais são utilizados, suas consequências para a equidade comparados segundo a distribuição de renda ou e eficiência, bem como as tendências futuras. O com custo-efetividade21. A Figura 2 apresenta a termo mercantilização foi definido como um síntese das relações entre eficiência e efetividade processo mais amplo que a privatização, pois em diferentes tipos de sistema de saúde, de acor- abarca o uso da lógica privada dentro dos siste- do com a equidade e os princípios de justiça so- mas públicos de saúde, mediante o aumento da cial, retratando a solidariedade e a alteridade, sob participação direta do setor privado como pres- a forma de responsabilidade social. As relações tador de serviços e de recursos privados no fi-

Justiça distributiva Justiça social e participação

Responsabilidade pessoal Responsabilidade social Equidade vertical Equidade horizontal

Sistema de saúde universal (enfoque comunitário/ resultados finais) Seguro saúde social (enfoque profissional/ EQUIDADE

corporativista)

Seguro saúde social

EFICIÊNCIA estatal (enfoque profissional/ utilitário) Sistema de mercado

(enfoque no mercado/resultados intermediários)

Eficiência técnica Eficiência alocativa Eficiência técnica Eficiência

Custo-efetividade Nível de saúde

EFETIVIDADE

Figura 2. Relação entre eficiência e efetividade segundo a organização dos sistemas de saúde, de acordo com a equidade e os princípios de justiça

Fonte: elaboração própria

1

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Figura 3. Relação entre equidade no financiamento, no acesso e nos níveis de saúde.

Fonte: elaboração própria

nanciamento, assim como a adoção de princípios Na perspectiva dos valores modernos de in- liberais de gestão, remuneração e organização dividualização crescente, a responsabilidade in- dos sistemas23. As principais tendências encon- dividual projeta-se em aumento da autonomia tradas nas reformas foram: a implementação de e satisfação das preferências pessoais. Os custos sistemas universais, modelos de contratos públi- crescentes em saúde iniciaram debates sobre a cos; separação entre compradores e provedores, diferenciação financeira na distribuição do cui- escolha dos prestadores, competição regulada dado. Ainda assim, prevalece a solidariedade, entre prestadores e compradores, fortalecimento aceitando-se apenas arcar parcialmente com al- da APS, com capacidade de negociação e compra guns custos de hábitos nocivos, involuntários, dos serviços secundários, restrição da cobertura preferindo-se uma bonificação para os compor- de tecnologias duras (protocolos)24. O Quadro 2 tamentos saudáveis26. permite a visualização das análises realizadas em No que se refere à abordagem inicial entre relação ao tema, tendo sido priorizados os estu- eficiência e equidade, entre os dez artigos sele- dos com nível de evidência médio ou alto, recorte cionados nessa temática, preponderaram os se- este esmiuçado na discussão. guintes países de origem: Chile e Reino Unido/ Com relação aos valores da sociedade, a Canadá (30% cada), Brasil (20%), Índia/EUA e maioria dos países dos artigos analisados (60%) China (10% cada). Na abordagem técnica entre apresenta sistemas universais, cabendo à socieda- eficiência e efetividade, os EUA destacaram-se de definir quais valores são primordiais à cons- com 44,4%, seguido por: Alemanha, Brasil, Es- trução de seu sistema de saúde25. Esta reflexão de- panha, Inglaterra e Nova Zelândia (11,1% cada). veria anteceder quaisquer outras decisões sobre Já na abordagem mais recente, entre efetividade reformas do setor, inclusive sobre sua estrutura, e equidade, colocam-se em evidência os EUA funcionamento e o mix público-privado deseja- (26,7%), a Bélgica e a Holanda (13,3% cada); os do18. demais países alcançaram 6,7% cada: Brasil, Ca- 4466 continua Schenkman S, Bousquat AEM Bousquat S, Schenkman Resposta à questão pesquisa à questão Resposta Os autores sugerem que algum grau que competição de sugerem Os autores orientada pelos GPs, preferência de escolha, e de para não excessos, sem a qualidade, aumentam a equidade mesmo tempo, Ao os custos. comprometer de acompanhada pode estar sendo no acesso saúde. de nos resultados iniquidades Houve equilíbrio entre eficiência e tecnologia eficiência e equilíbrio e alguns entre Houve do Coréia como países destacaram-se nas inovações, EUA. Japão, Sul, Há demonstração de caminhos díspares à oferta de Há demonstração caminhos díspares de não trata que serviços uma vez múltiplos e a equidade, essa liberdade vezes, muitas e, da causa das iniquidades pelos indivíduos ou aproveitada é reconhecida nem As escolhas, de forma livre, não melhoraram a forma livre, de escolhas, As prestadores os pois reduziram a equidade, eficiência e relação serviços, sem seus ficaram paraoferecer livres saúde. de as necessidades com Existe grande dificuldade em determinar os efeitos grandeefeitos os determinar em Existe dificuldade mas efetividade e eficiência, na equidade, futuros realizam governos também demonstra poucos que políticas e implementar em tais análises ao formular crise. de tempos pode contrário, Ao não. parte maior das vezes, Na a escolha. e acabar reduzindo os custos aumentar A convergência se deu mais no plano do discurso, com com discurso, mais no plano do se deu A convergência e (empoderamento consumidor do aos direitos relação mercado). de competição Questão de pesquisa Questão de Como promover o equilíbrio entre o equilíbrio entre promover Como em eficiência e custo equidade, saúde? Na década estudada (2002-12), década estudada (2002-12), Na na produtividade mudanças houve sentido? países? Em que dos Relacionar a liberdade de escolha escolha de a liberdade Relacionar a equidade. com Questiona-se se as reformas Questiona-se se as reformas podem ao mercado voltadas da eficiência aumento promover equidade. com A análise das políticas públicas relação em pode realizada ser sobre futuros efeitos aos seus dos objetivos sociais, os valores saúde? de sistemas é um escolha de A liberdade mecanismo garantido para promover a eficiência e aumentar a equidade? A formulação de políticas de A formulação prestadores de à escolha relativas no norte convergências apresentou europeu? fetividade quidade e E E quidade E ficiência, entre Relação Relaciona a eficiência técnica e alocativa, em a eficiência técnica e alocativa, Relaciona com alcançados, os resultados com conjunto por parte custos central dos necessário controle para e alguma competição ampliar a governo do é necessário a equidade, promover Para qualidade. serviços. de a provisão integrar com o seguro A análise é realizada pelo viésA análise é realizada da eficiência/ efetividade de aos resultados voltada produtividade, renda pelas de desigualdades há ajustes ao menos, e, a equidade. representando globalização, e de Equidade horizontal e eficiência associadasde horizontal Equidade de a liberdade Unido, Reino No forma positiva espaço e provocando ganhando vem escolha da equidade. aumento de discurso Relaciona a eficiência técnica e alocativa, de acordo de acordo a eficiência técnica e alocativa, Relaciona a equidade, com saúde, em as necessidades com sueco, saúde de sistema central do objetivo como forma de saúde, em as escolhas com não compatível ampla e não regulada. Demonstra a dificuldade de avaliar os efeitos efeitos avaliar os Demonstrade a dificuldade à tange no que políticas de propostas futuros cobertura aos serviços e acesso o corte saúde; de significa sempre no curto nem prazo custos de prazo eficiência no longo nas dimensões eficiência e equidade, entre Relação que Aponta oferta de demanda. e de sistêmicas, a eficiência, pode reduzir escolha de a liberdade saúde. de a qualidade comprometendo Relação unânime entre eficiência e poder de eficiência e poder unânime entre Relação da melhoria seguido da da qualidade escolha, os GPs quando principalmente à saúde, atenção à equidade, relação os serviços. Já com escolhem nessa suposição. apenas o acreditava . Choice policies Choice . . User choice choice User . 29 31 . Health policy Health . . Changing choices Changing choices . 27 28 . Market-oriented, Market-oriented, . . Productivity changes in changes Productivity . 12 32 evidência*) . Patient choice and equity choice Patient . 30 Autor, ano, título (publicação/nível título (publicação/nível ano, Autor, Wenzl et al., 2017 et al., Wenzl in health care: implications for equity, equity, implications for in health care: cost (R/III) and efficiency Vrangbaek et al., 2012 et al., Vrangbaek OECD healthcare systems: bias-corrected bias-corrected systems: OECD healthcare (E/II) productivity approach Malmquist in the British National Health Service: Health in the British National an alternative developing towards (T/IV)framework. Kreisz e Gericke, 2010 e Gericke, Kreisz demand-driven health care reforms reforms health care demand-driven and equity in health and care (R/III) in Sweden utilization Fotaki, 2010 Fotaki, in times of austerity—A conceptual evaluating effects for framework of policy and equity efficiency on illustrated with 2008 (E/II) since Europe from examples 2010 Bevan et al., a towards health systems: in European (T/IV) analysis for framework systematic 2016 et al., Kim in Northern European health systems health systems European in Northern (E/II) Burström, 2009 Burström, Análises realizadas para o tema Mercantilização e Reformas Setoriais de Saúde Setoriais de e Reformas Mercantilização para o tema realizadas Análises 2. Quadro 4467 Ciência & Saúde Coletiva, 24(12):4459-4472, 2019 Resposta à questão pesquisa à questão Resposta Não, houve deslocamento da força de trabalho de da força e dos deslocamento houve Não, a reduzindo complexidade, maior de equipamentos dos hospitais públicos. eficiência Demonstra dos efeitos negativos dos mecanismos dos negativos Demonstra efeitos dos para constantes, ajustes de necessitam que utilizados, concebidos como saúde de não destruir os sistemas importante é o deslocamento ponto Um originalmente. de serviços. prestadores os entre por eficiência da busca A fragmentação serviços dos privatização e sua de seguro formato o universal, o acesso muito dificulta informais. e trabalhadores os desempregados prejudica O peso das insuportável não. maioria das vezes, Na essas decisões, não permite o coletivo sobre decisões são casos identificados. quando principalmente O importante haja procedimental: justiça é que outros. transparência dentre e participação social, Houve problemas na descentralização, tanto em em tanto na descentralização, problemas Houve na administração como à alocaçãorecursos de relação não trouxe econômico o crescimento regional; de hospitais urbanosexistência um foi a eficiência; positivo. fator Não foram comprovadas melhoriase decisivas Não foram comprovadas A na Colômbia. até reversão houve continuadas; à atenção estaria no acesso explicação nas iniquidades e crises econômicas. subfinanciamento e na renda, Em parte, foi possível demonstrar os acertos e erros e erros demonstrar os acertos possível foi Em parte, são e econômicos políticos mas os contextos NHS, do bem diferentes. holísticas e graduais, ser devem reformas As garantindo com a participação da sociedade, especial com informações, de compartilhamento grupos dos à saúde ao acesso vulneráveis. atenção Questão de pesquisa Questão de factível realizar racionamento racionamento realizar factível A mercantilização da saúde da saúde A mercantilização para proveitosa foi na Malásia a eficiência nos serviçosaumentar saúde? de públicos Apresentar os desafios desses países os desafios Apresentar satisfatórios alcançar resultados em saúde. de as reformas com A reforma de saúde trouxe maior maior trouxe saúde de A reforma eficiência? Houve melhoria nos resultados em em melhoria nos resultados Houve após sustentabilidade, com saúde, no Brasil e saúde em as reformas na Colômbia? Analisar os mecanismos implícitos os mecanismos implícitos Analisar mercantilização de e explícitos e da oferta financiamento e do e no acesso consequências suas sistemas. dos equidade Como que a experiência NHS que do Como saúde de pode auxiliar o sistema e equidade maior a buscar chinês à saúde? acesso É das reformas os efeitos Avaliar sistemas, dos os elementos sobre macrofunções. suas com acordo de em medicina, de forma a de medicina, em a sociedade responsabilizar ou legitimar feitas, as escolhas os princípios éticos? considerando fetividade quidade e E E quidade E ficiência, entre Relação Relaciona eficiência técnica e a qualidade técnica qualidade eficiência técnica e a Relaciona para os serviços intermediário, a nível cuidado, do saúde. de públicos Não chega a analisar a equidade, apenas as Não chega a analisar equidade, voltada A eficiência estudada é desigualdades. intermediários. apenas aos resultados Relação entre eficiência técnica e resultados em resultados eficiência técnica e entre Relação à relação podeanalisada em ser A equidade saúde. AL e Caribe. as médias da com comparação O enfoque não aprofunda a relação entre a entre a relação não aprofunda O enfoque mas no acesso, eficiência técnica e a equidade a com alcançada foi a eficiência não aponta que privatização. Indiretamente, com relação à eficiência alocativa à eficiência alocativa relação com Indiretamente, a com como bem no financiamento, e equidade à saúde da atenção qualidade e eficiência a horizontal equidade entre Relação regra as pessoas. para salvar reformas, eficiência nas de da busca Deslocamento com e efetividade, da equidade para o alcance em aos grupos e resultados respeito vulneráveis saúde Relação entre desigualdade social (índice de Gini), Gini), de social (índice desigualdade entre Relação inadequados resultados e ineficiências nos sistemas (baixa efetividade). saúde de . The Ethics The Ethics . 35 . Rethinking Rethinking . . A conditional . . . Achievement Achievement . 34 36 23 . Strengthening Strengthening . 33 38 . Constraints and . 22 evidência*) . The quest for equity for The quest in . 37 Autor, ano, título (publicação/nível título (publicação/nível ano, Autor, Wan YC e Wan , YI, 2010 e Wan YC Wan health care commercialization: evidence commercialization: health care (E/II) Malaysia from Ferreira e Mendes, 2018 e Mendes, Ferreira -Idrissi et al., 2008 et al., El-Idrissi Scheunemann e White, 2011 White, e Scheunemann 2011 e Tzeremes, Halkos nonparametric measuring for analysis of the efficiency regional public delivery: to healthcare an application (E/II) prefectures Greek Esteves, 2012 Esteves, Latin America: a comparative analysis analysis a comparative America: Latin of in Brazil and reforms the health care (E/II) Colombia Senkubuge et al., 2014 et al., Senkubuge Mercantilização nas reformas dos dos nas reformas Mercantilização francês e alemão, saúde de sistemas (R/IV)britânico of equity and universal access in China’s in China’s of access equity and universal A commentary the on health service: the from perspective reform historical Service Health (T/IV)UK National of (R/ and Reality Rationing in Medicine IV) reforms health sector by health systems (R/III) Nwagbara e Rasiah, 2015 Nwagbara e Rasiah, obstacles to social health protection in social health protection to obstacles the cases ofAlgeria and the Maghreb: (T/IV) Morocco Análises realizadas para o tema Mercantilização e Reformas Setoriais de Saúde Setoriais de e Reformas Mercantilização para o tema realizadas Análises 2. Quadro elaboração própria Fonte: V -baixo. IV – médio-baixo; III – médio; II – médio-alto; evidência: de I- alto; Nível revisão. de R – estudo teórico;; T – estudo empírico;; E – estudo publicação: de *Tipo 4468

nadá, Cuba, Espanha, Malásia, Nova Zelândia e primeira vista, como se configuram a equidade, Reino Unido. Menos de 10% dos estudos apre- eficiência e efetividade nos sistemas de saúde. sentavam relação sólida entre as três dimensões, De uma perspectiva utilitarista, foi recomen-

Schenkman S, Bousquat AEM Bousquat S, Schenkman mais frequente em estudos que abordavam o de- dado aos países que maximizassem seus níveis de sempenho dos sistemas de saúde18,21. saúde, especialmente em tempos de crise, com Com relação aos temas e aos países de origem base nos ganhos de eficiência, que seriam obti- dos estudos, a maioria era proveniente de países dos por meio das privatizações dos serviços, eco- com sistemas universais de saúde, nas seguintes nomias de escala, separação entre compradores proporções: mercantilização da saúde (89,5%); e provedores, mecanismos de competição entre comparações internacionais (85,7%); eficiência e prestadores e até entre seguradoras, redução dos equidade (80%); eficiência e efetividade (77,8%) salários dos profissionais de saúde e incentivos e equidade e efetividade (46,7%). No que tange financeiros do lado da oferta e da demanda19. às comparações internacionais, Alemanha, Cana- Burström12 e Albreht40 alertam que as estratégias dá e EUA (28,6% cada) e Reino Unido (14,2%) voltadas para o mercado aumentarão custos, ne- foram os principais representantes. Por fim, na cessitarão de regulação e promoverão iniquida- abordagem sobre a cobertura universal em saú- des, pois a população mais educada e afluente de, países da África e da Ásia merecem destaque, beneficiar-se-á muito mais que os grupos vulne- respectivamente com 42,9% e 28,5%, além da ráveis na escolha e utilização dos serviços. Dessa Austrália e de Cuba (14,3% cada). forma, recomenda-se que sejam compensados Os artigos com os melhores níveis de evi- com mecanismos de alocação de recursos se- dência voltavam-se à relação entre equidade e gundo as necessidades de saúde o os resultados efetividade (60%) e entre eficiência e efetividade de indicadores epidemiológicos, e não pelas sim- (55,6%). A maioria dos estudos ainda são teóri- ples demandas e capacidade de pagamento12. No cos, com destaque nos temas de mercantilização processo de privatização, pode ocorrer a perda da da saúde (68,4%) e cobertura universal em saú- universalidade, da equidade e de bons resultados de (85,7%). Quanto à relação entre os elemen- do sistema, já que os prestadores são escolhidos tos equidade, eficiência e efetividade, os estudos com base em redução de custos. A regulação deve foram bem balanceados, cerca de 50% em cada ser implementada, de forma a evitar um sistema categoria (teórico ou empírico). Do total dos es- paralelo, sem equidade e com seleção adversa. É tudos, 50,6% apresentavam comparações globais importante evitar a ótica consumerista de saúde, e 17,7% apresentavam comparações locais. bem como a falsa assertiva de que a responsabi- lidade individual sobre a saúde será aumentada, caso se pague direta ou indiretamente por ela40. Discussão De uma perspectiva igualitária, os sistemas universais assim se mantiveram, ainda que com O viés ideológico liberal permeou as estratégias aumento de privatizações dos serviços e for- dos ajustes estruturais ou das reformas setoriais, mação de quase-mercados, mas a regulação e o pois poucos estudos avaliaram previamente o financiamento a cargo do Estado foram manti- impacto das medidas preconizadas27. Houve si- dos12. No entanto, os princípios da solidariedade tuações extremas de contradição, em que, apesar e cidadania passaram a concorrer com a respon- de os estudos realizados pelas próprias entidades sabilidade pessoal e a autonomia nas decisões internacionais demonstrarem que as medidas de consumeristas relativas à saúde26. Assim, a liber- austeridade econômica não alcançavam os re- dade e a igualdade passaram a ser irreconciliáveis sultados prometidos, manteve-se na prática sua na construção do direito à saúde, refletindo a recomendação5,6. contraposição entre alteridade e austeridade. Nesse compasso, as recomendações das or- As reformas no setor saúde deveriam, de pre- ganizações internacionais e as doações realizadas ferência, modificar seu desenho, sua estrutura deslocaram-se para o fortalecimento dos siste- e organização, de forma a aprimorar, de forma mas de saúde5,39, de forma horizontalizada, com incremental, deliberada e sustentável, a equida- iniciativas reduzidas, proxy dos princípios dos de, efetividade e eficiência. Destarte, a estrutura sistemas universais de saúde: de universalidade conceitual proposta por Frenk41 desmistifica os (cobertura universal em saúde), integralidade diferentes níveis da política de saúde a serem ana- (continuidade do cuidado e atenção primária lisados: o nível sistêmico, cujo principal objetivo coordenadora) e equidade (redução de desigual- é a equidade; o nível programático, cuja meta é a dades entre grupos vulneráveis). Essa justaposi- efetividade e a eficiência alocativa; e o nível orga- ção de princípios e iniciativas pode confundir, à nizacional, que trata da eficiência técnica. 4469 Ciência & Saúde Coletiva, 24(12):4459-4472, 2019

O tema de maior recorrência nos estudos, verdadeira e mutuamente excludente, embasando a mercantilização e as reformas do setor saúde, diversos estudos44,46. Há vários estudos em que a justifica-se, na perspectiva de avaliar quais me- equidade era vista como um ajuste em uma equa- didas adotadas durante as crises do capitalis- ção relacionada a medidas individuais ou em que mo obtiveram êxito: a liberdade de escolha, por foram balanceadas a eficiência alocativa e a equi- exemplo, não levou a um aumento da eficiência, dade horizontal, como importante busca de equi- nem tampouco os modelos de remuneração a líbrio entre essas dimensões46. Simplesmente não prestadores e fragmentação e privatização dos há como alcançar tal equilíbrio, pois a eficiência serviços de saúde, a um aumento na efetividade apenas propõe-se a minimizar recursos ou maxi- dos níveis de saúde12,23. Conforme perspectiva hi- mizar resultados, enquanto que a equidade parte permoderna42, o poder de escolha, decisão, auto- da possibilidade de distribuição justa dos resul- nomia dos sujeitos em suas relações e interações tados de saúde. O mais relevante, no entanto, é de vida, proporcionaram o insustentável peso da considerar que eficiência e equidade são objetivos responsabilidade individual e de insegurança em complementares para o alcance de capacidades relação ao futuro. A modernidade é caracterizada básicas e individuais, que contemplem não só os pela individualização crescente, valorização do serviços de saúde, mas também a possibilidade de mercado, da eficiência e da técnica. escolhas entre modos de vida47. Não é de se espantar, portanto, que estejam Um avanço importante na avaliação de equi- sendo oferecidas a países da África43 e da Ásia39, dade é de seu componente de financiamento48, soluções de pacotes de serviços no âmbito da para além das comparações entre riscos, resulta- cobertura universal em saúde, como forma de dos intermediários em saúde e níveis de saúde49. expansão de mercados pelo capital financeiro, Nesse componente, não há como esconder as ao mesmo tempo em que são justificados pelas verdadeiras intenções da resultante do sistema de organizações internacionais como promissores saúde de um país. Há um número muito grande à implementação do direito à saúde, conforme a de tensões entre projetos, programas e políticas situação política local encontrada e os confrontos de saúde, de tal forma que o tipo de sistema de sociais. saúde predominante esconde essas contradições. Um ponto de grande relevância é a persistên- No entanto, quando analisados o % do PIB des- cia, durante tantos anos, da falácia entre eficiên- tinado à saúde, a proporção do gasto público em cia e equidade44, retirando o foco da escolha entre saúde, a proporção destinada à APS, a natureza equidade e efetividade: essa sim, a verdadeira de- das receitas, a progressividade das contribuições, cisão que uma sociedade deve tomar. Assim, a re- a existência de subsídios cruzados de risco e de lação entre eficiência e efetividade melhora com renda, evidencia-se para onde caminha a saúde a equidade, pois não só os níveis de saúde de uma de um país48. Outras dimensões importantes são sociedade aumentam, quanto sua distribuição, a saúde pública intersetorial (equidade nos níveis com justiça financeira. de saúde); as barreiras financeiras e não-financei- No que se refere à relação entre equidade e ras ao acesso (equidade no acesso) e a amplitude efetividade, há esforços de criar uma nova di- dos benefícios50. mensão no contexto da análise de performance, As principais limitações do presente artigo es- ou de mantê-la transversal, muitas vezes compa- tão relacionadas ao próprio alcance que a revisão rando os resultados alcançados entre diferentes integrativa proporciona, na medida em que per- estratos de renda, educação ou nível socioeco- mite a revisão de conceitos e a análise de estudos nômico21. Por vezes, surgem índices compostos teóricos, porém não apresenta resultado quantita- de exclusão social ou de globalização, em suas tivo, como na metanálise. No entanto, este méto- dimensões econômicas, políticas e sociais, para do não proporcionaria as sínteses produzidas e as tentar compreender o fenômeno estudado. É im- interrelações encontradas entre as variáveis. Outra portante observar que menos de 20% dos países limitação refere-se às contradições encontradas na estudados por Tausch45 apresentaram melhoria literatura entre a profusão de recomendações po- de seu nível de saúde, com a globalização, pois na líticas de reformas setoriais e a escassez de avalia- maioria dos casos, esta, principalmente em seu ção de seus resultados. Do ponto de vista da língua componente financeiro, leva a iniquidades, que utilizada, a escolha pelo inglês, português e espa- impedem bons resultados em saúde. nhol proporcionou uma busca abrangente, mas A relação estabelecida inicialmente entre efici- podem ter sido excluídos estudos com abordagens ência e equidade ainda persiste na literatura como distintas em línguas não pesquisadas51. 4470

Conclusão dos sistemas de saúde. Ademais, a relação entre eficiência e efetividade apresenta melhores re- Com a financeirização do capital, os países po- sultados nos países que valorizam a equidade.

Schenkman S, Bousquat AEM Bousquat S, Schenkman dem ter usufruído de um dinamismo inicial, do Assim, novos estudos empíricos da busca desse ponto de vista econômico e da ilusão de gerar novo equilíbrio devem ser empreendidos44. maior riqueza para a nação, ao mesmo tempo A cada crise do capitalismo, e muitas ainda que se inserindo em uma nova ordem global45. hão de ocorrer, aumentam os estrangulamentos No entanto, como evidenciado pela revisão rea- dos recursos destinados às áreas sociais, os cho- lizada, seus efeitos sobre a igualdade foram dele- ques e os incentivos para a oferta de saúde em térios e a implementação da saúde como direito pacotes ou cestas de produtos, de acordo com a foi bastante prejudicada em diversos sistemas de capacidade de pagamento ou pela inversão da saúde, especialmente após a CFG. Isso se explica cidadania. Se estamos nos distanciando cada vez pelo fato de a crise ocorrer de forma contradi- mais dos determinantes sociais de saúde, por ou- tória, como solução para o problema que a ori- tro lado, alguns princípios permanecem fortale- ginou: assim, a queda na taxa de lucro, observa- cidos, a ponto de terem sido incluídos em certas da desde 1970-80, é compensada pelo aumento iniciativas hegemônicas e ambíguas, ao menos do capital portador de juros, ou seja, o capital como indicativo, tal como a busca da equidade financeiro, que não leva em consideração o ca- na cobertura universal em saúde39,53. pital produtivo, nem tampouco as medidas de Para se alcançar bons resultados na saúde bem-estar dos trabalhadores, que têm seus salá- individual e coletiva, exige-se um esforço contí- rios comprimidos e sua exploração aumentada, nuo de direcionar escassos recursos a resultados acompanhados do aumento do desemprego e da maximizados, de viver mais e melhor. No entan- informalidade no mercado de trabalho52. to, apesar de todos os esforços para ampliar a São percebidos importantes movimentos eficiência e reduzir a proteção social, felizmente relativos à crise financeira e à globalização, tais ainda não foi possível eliminar um princípio fun- como a abertura do comércio exterior e o aumen- damental da condição humana, a solidariedade, to do capital acionário, bem como a desnaciona- apoiada na alteridade e expandida na universali- lização do estado, a desestatização da política e a dade, ingrediente imprescindível à interação hu- internacionalização da formulação e implemen- mana e ao desejo de uma sociedade equitativa e tação das políticas públicas. Além da redução dos coesa, na qual se reconhecem os direitos de todos gastos públicos locais para as políticas sociais e os grupos, em uma sociedade plural. de saúde, a forma de organização dos sistemas de A escolha entre alteridade ou austeridade pre- proteção social é modificada, delimitando o es- cisa ser feita de forma explícita e transparente, com paço destinado à solidariedade, de acordo com a resiliência dos valores que a sociedade deseja: há lógica do capital global52. que se atentar para o escamoteamento dos prin- A equidade em saúde pode ser posta em risco, cípios de universalidade, integralidade e equidade, com a privatização de serviços ou das segurado- por meras armadilhas semânticas ou iniciativas ras de saúde. É fundamental que os países deci- excludentes à qualidade de vida e à cidadania. dam quanto de privatização permitem em seus sistemas, que os regulem de forma transparente e responsável, e que antes tentem aumentar a efi- Colaboradores ciência do sistema público. É importante manter o financiamento público, mesmo em locais em AEM Bousquat contribuiu com a concepção que a provisão é privada, regulando os sistemas, do projeto e no delineamento do artigo, inter- monitorando-os e avaliando-os continuamente. A pretação dos dados e revisão crítica do artigo. S decisão em relação à privatização de serviços deve Schenkman trabalhou na concepção do projeto ser muito bem ponderada: não deve se constituir e no delineamento do artigo, busca na base de apenas em uma resposta política, muito menos, dados, análise das publicações, interpretação dos importada40. Esta deve ser cercada de cuidados, dados, redação e discussão do artigo. Todos os principalmente em relação aos níveis mais com- autores aprovaram a versão a ser publicada. plexos de atenção, que tendem a ser privatizados silenciosamente, enquanto são estabelecidas cestas de atenção primária aos grupos mais vulneráveis. Agradecimentos Dessa forma, o necessário equilíbrio - tre equidade e efetividade deve ser buscado, de S Schenkman é bolsista CNPq do curso de dou- modo eficiente, como forma de fortalecimento torado em Saúde Pùblica. 4471 Ciência & Saúde Coletiva, 24(12):4459-4472, 2019

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