Comportamental Priscila Barros Santos

CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

PRISCILA BARROS SANTOS OLIVEIRA

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DE TOURETTE

São Paulo 2017

PRISCILA BARROS SANTOS OLIVEIRA

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DE TOURETTE

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo 2017

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

Oliveira, Priscila Barros Santos

Priscila Barros Santos Oliveira, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2017.

36 f. + CD-ROM

Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).

Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

1. Terapia Cognitivo-Comportamental, 2. Síndrome de Tourette. I. Oliveira, Priscila Barros Santos. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

Priscila Barros Santos Oliveira

A Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento da Síndrome de Tourette.

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ______

Prof. ______

Parecer: ______

Prof. ______

São Paulo, ___ de ______de _____

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à minha família e marido, pelo incentivo e compreensão destinados a mim, durante todo o período desta Especialização.

AGRADECIMENTOS

Esta se encerrando mais um ciclo na minha vida e agradeço em primeiro lugar a Deus pela graça de concluir esta jornada.

Agradeço também a minha família, meu alicerce e porto seguro. Mais uma vez o apoio e incentivo de vocês, me fizeram ir adiante.

E ao meu marido, pela paciência, compreensão, e companheirismo. Suas atitudes foram fundamentais para essa realização.

Externo meus agradecimentos ao corpo docente desta instituição pelos ensinamentos.

Enfim, obrigada a todos!

RESUMO

O presente trabalho teve por objetivo averiguar todas as técnicas da terapia cognitivo-comportamental, que são utilizadas e colaboram para o tratamento da Síndrome de Tourette. Percebeu-se que a TCC vem sendo apontada como a abordagem terapêutica mais eficiente para o tratamento da ST, pois suas estratégias fazem com que os sintomas advindos da patologia diminuam de maneira significativa. E promovem aos pacientes e seus familiares manejos suficientes para lidarem com as dificuldades impostas pela doença. Notou-se que nos casos mais graves o tratamento psicoterápico atrelado ao o uso de fármacos, pode garantir uma durabilidade maior da remissão dos sintomas, principalmente se a síndrome estiver associada à comorbidades.

Palavras-chave: Síndrome de Tourette, Tiques, TCC, Tratamento, Síndrome de Gilles de La Tourette

ABSTRACT

The aim of the present study was to investigate all cognitive-behavioral therapy techniques that are used and collaborate for the treatment of Tourette Syndrome. It was noticed that CBT has been pointed out as the most efficient therapeutic approach for the treatment of ST, because its strategies make the symptoms resulting from the pathology decrease significantly. And they provide patients and their families with sufficient management to deal with the difficulties posed by the disease. It was observed that in the most severe cases psychotherapeutic treatment linked to the use of drugs can guarantee a longer duration of remission of symptoms, especially if the syndrome is associated with comorbidities.

Keywords: Tourette Syndrome, Tics, CBT, Treatment, Gilles de La Tourette Syndrome

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...... 8

2. OBJETIVO ...... 11

3. METODOLOGIA ...... 12

4. RESULTADOS ...... 13

4.1 Síndrome de Guilles de La Tourette ...... 13

4.1.1 Breve Histórico ...... 13

4.1.2 Definição ...... 15

4.1.3 Síndrome de Tourette e as Comorbidades ...... 18

4.1.4 A vida do Portador da Síndrome de Tourette ...... 21

4.2 A Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento da Síndrome de Tourette 23

5. DISCUSSÃO ...... 30

6. CONCLUSÃO ...... 31

REFERÊNCIAS ...... 32

ANEXO - Termo de Responsabilidade Autoral...... 36

1- INTRODUÇÃO

A Síndrome de Tourette (ST), embora pouco difundida, é uma patologia que atinge inúmeros indivíduos ainda na infância. Trazendo um grande prejuízo psicossocial e emocional, principalmente na sua vida escolar, social e profissional. Principalmente quando estão associados por comorbidades, como Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), entre outros. Segundo Loureiro et e tal (2005), a patologia é definida como distúrbio de ordem neurológica, que se caracteriza pela presença de tiques motores e um ou mais tiques vocais, pelo período mínimo de um ano, tendo seu inicio ainda na infância. Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitas, recorrentes, não rítmicos e estereotipados. (CORDIOLLI, 2007). Ainda sobre os tiques o autor complementa: [...] Os tiques motores e vocais podem ser simples (envolvendo apenas alguns músculos ou sons simples), como piscar de olhos, torcer o nariz, contrair o pescoço, encolher os ombros, contrair os lábios ou a testa, grunhir, fungar; ou complexos (envolvendo múltiplos grupos musculares ou palavras), como fazer gestos, pular, tocar, bater com os pés, chutar, cheirar repentinamente um objeto, acocorar-se, dobrar os joelhos, imitar o comportamento de outra pessoa (ecopraxia). (Cordiolli, 2007. Pág. 32)

Gerasimenkoa (2011) acrescenta que a síndrome afeta de 0,05% a 3% das crianças em idade escolar, podendo persistir em alguns casos, até a fase adulta. De acordo com Hounie e Miguel (2012), muitos problemas comportamentais e sociais aparecem como complicadores aos portadores da ST, e não se pode ignorar o fato de tais indivíduos sofrerem rejeição social, que é causadora de ansiedade, insegurança e baixa autoestima. Apesar das crianças com a síndrome serem amáveis e afetivas, possuem grandes dificuldades para fazer e manter amizades. Além disso, a perda na área interpessoal, só aumenta com isolamento social e também com os conflitos familiares. Enfim, metade dos indivíduos com a doença terão problemas ou educacionais, durante a vida. Passos e Lopes (2010) destacam que, embora no início a patologia tenha sido considerada rara, atualmente os estudos revelem que para cada mil crianças, quatro entre seis apresentam casos da Síndrome. E que a prevalência é três vezes maior entre os meninos.

O não conhecimento e entendimento da Síndrome de Tourette faz com que esses indivíduos sofram rejeição social, ou até mesmo, julgamentos a cerca da sua postura, o que reforça ainda mais seu isolamento e sofrimento, causando também o aumento dos tiques. Assim como discorre Sorriau (1983) apud Honie e Miguel (2012): [...] O movimento do andar requer graça, leveza e coordenação harmoniosa, requisitos que faltam aos pacientes com ST, o que os torna alvo de olhares alheios e prejulgamentos, parecendo, por exemplo, que estão alcoolizados e/ou drogados. Consequentemente, acabam sendo julgados também do ponto de vista moral, causando, assim, baixa autoestima, estigmatização e retratação social. Estes estados emocionais de frustação, tristeza e ansiedade podem favorecer o aumento da frequência dos tiques. (Honie e Miguel, 2012. Pág.154).

Vendo a importância da propagação da ST, aqui no Brasil temos instituições que se preocupam não somente com a veiculação de informações e conhecimento, mais principalmente de prestar serviços de forma gratuita para pessoas com a síndrome e suas comorbidades, e também para seus familiares e professores. São elas: ASTOC (Associação de Pacientes com Tiques e Transtorno Obsessivo- Compulsivo) ou ASTOCST (Associação Solidária do TOC e Síndrome de Tourette), PROTOC (Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo) do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo, SITOC (Associação Santista de Síndrome de Tourette e Transtorno Obsessivo-Compulsivo) entre outras, espalhadas pelo país com a mesma finalidade. Existem também blogs que retratam e divulgam o tema, como: http://vidacomtourette.blogspot.com.br/, http://toctourette.blogspot.com.br/, http://clicnervoso.blogspot.com.br/ e etc. Desta forma fica evidente a importância que se divulgue a ST e suas comorbidades, através de informações, para que haja tanto a inserção e inclusão dessas pessoas tanto no âmbito escolar, familiar e profissional. Visto que a Terapia Cognitivo-Comportamental, é a mais indicada para o tratamento da ST. A jornalista Gerasimenkoa (2011), relata que em uma pesquisa realizada no Centro de Pesquisa Fernand-Seguin do Hospital Louis-H. Lafontaine, afiliado à Universidade de Montreal, Canadá, tiveram a constatação de que uso de uma terapia cognitivo-comportamental é muito eficaz, pois além de seus efeitos na diminuição dos tiques, há reestruturação de pensamentos e comportamentos, que traz um grande beneficio aos portadores da doença. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), foi desenvolvida por Aaron T. Beck no início da década de 1960, com intuito de tratar pacientes com quadros

depressivos. A TCC é uma psicoterapia breve e estruturada, destinada resolver problemas atuais do paciente, através de mudanças de pensamentos e comportamentos disfuncionais (errôneos) (BECK, 2013). Beck (2013) complementa: [...] O tratamento também está baseado em uma conceituação, ou compreensão, de cada paciente (suas crenças específicas e padrões de comportamento). O terapeuta procura produzir de várias formas uma mudança cognitiva – modificação no pensamento e no sistema de crenças do paciente – para produzir uma mudança emocional e comportamental duradoura (BECK, 2013. Pág.22)

Wrigth, Basco e Thase (2008), falam a respeito da eficácia da TCC, afirmam que se trata de um tratamento focado, pragmático e colaborativo. Uma teoria amplamente reconhecida como um dos métodos principais e centrais para transtornos psiquiátricos. Desde 1980 a terapia cognitivo-comportamental passou por adaptações e modificações, para abranger uma maior variedade de quadros clínicos, ampliando dessa forma, sua abrangência e eficácia para além do tratamento de transtornos como a depressão e ansiedade. Aumentando dessa forma, a sua popularidade, reconhecimento e efetividade. Neste trabalho será abordada também toda contribuição e as principais técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental para o tratamento da Síndrome de Tourette.

2. OBJETIVO

O objetivo desse trabalho consiste em identificar as principais técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental que são utilizadas e colaboram para o Tratamento da Síndrome de Tourette.

3. METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado por meio de revisão bibliográfica, nas seguintes bases de dados: Scielo, Pubmed, Google acadêmico, Periódicos Capes, Lilacs etc. Também foram utilizados na pesquisa Livros de referência sobre o assunto. Palavras-chave utilizadas: Síndrome de Tourette, Tiques, TCC, Síndrome de Gilles de La Tourette, Cognitive-Behavioral Therapy. Os critérios de inclusão: artigos científicos que relatem dados sobre a patologia e as técnicas da TCC, nos idiomas português e inglês, publicados entre 1999 à 2017. Os critérios de inclusão exclusão foram estudos que abrangem outros tipos de transtornos. Foi realizada uma análise qualitativa dos dados a fim de promover uma discussão sólida sobre o assunto, investigando os principais tópicos, na busca de respostas que esclareçam o tema abordado.

4. RESULTADOS

4.1- Síndrome de Guilles de La Tourette.

4.1.1- Breve Histórico.

De acordo com Honie e Petribu (1999), o primeiro relato sobre a Síndrome de Tourette, ocorreu no ano de 1825, através do médico francês Jean Marie Itard, que descreveu o caso da Marquesa de Dampièrre, que possuía tiques corporais, desde os sete anos de idade. Segundo consta, alguns sintomas incluíam coprolalia e ecolalia. Teive et al. (2008) mencionam o caso que foi especulado no ano de 1489, pelos autores Jakob Sprenger e Heinrich Kraemer, no livro “Wicth's hammer”, que conta o caso de um padre com tiques motores e vocais, tidos na época como possessão demoníaca e feitiçaria. Os autores também comentam a respeito de Armand Trosseau médico francês, que descreveu em 1861, diversos casos de pacientes que possuíam tiques motores e vocais, no seu livro sobre medicina clinica. Honnie e Pétribu (1999) acrescentam que no ano de 1873, Trousseau também descreveu alguns sintomas da ST, dito por ele como “bizarros”, todos pertencentes a “maladie des tics”, como era chamada a síndrome na época. Os autores relatam também a contribuição de George Beard, que em 1881, que descreveu alguns casos de pacientes, com ecolalia e reações de sobressalto exageradas. Os mesmos receberam o nome de “Franceses saltitantes de Maine”. Somente no ano de 1885, a Síndrome recebeu o nome do Neurologista Gilles de La Tourette. Ele foi responsável por classificar e caracterizar a patologia, baseando-se em suas pesquisas e também nos relatos dos médicos Itard e Beard. (LOUREIRO ET AL., 2005). George Albert Édouard Gilles de La Tourette foi discípulo de Jean Martin Charcot, no hospital Salpêtrière na frança. Ambos contribuíram muito para as descobertas sobre a Síndrome, através de diversos estudos, pesquisas e trabalhos referentes ao assunto. A nomeação da síndrome foi feita por Charcot, após a brilhante descrição de Guiles sobre o distúrbio (TEIVE ET AL., 2008).

Hounnie e Pétribu (1999) salientam que após o crescente interesse pela patologia, notou-se o desenvolvimento de muitos estudos com intuito de conhecer o histórico da doença, ou até mesmo de identificar famosos portadores da ST. Os autores relataram Ana Freud ou Mozart, irmão de Tolstoy. Os autores ratificam que o motivo de tamanho interesse, ocorre devido à síndrome ser um distúrbio grave, que compromete a vida social dos portadores, trazendo um grande sofrimento para os mesmos e seus familiares. Atualmente em sites e blogs destinados a ST, como por exemplo, http://clicnervoso.blogspot.com.br/, é possível encontrar nomes de famosos que segundo eles, possuem a doença. São eles: Abdul-Rauf (ex-jogador da NBA), Dan Aykroyd (ator), James Boswell (escritor), Brad Cohen (professor e também autor do filme "O Líder da Classe"), Jim Eisenreich (ex-jogador de beisebol), Samuel Johnson (escritor), Howard Hughes (empresário e aviador), David Beckham (ex-jogador de futebol), Mozart (compositor), Michael Wolff (músico de jazz) entre outros. Numa história mais recente, precisamente em 2008 foi lançado o filme “O primeiro da classe” (Front of the class), que deu bastante visibilidade a ST. Baseado em fatos reais, o filme conta a história de Brad Coehen (Professor), portador da Síndrome desde os seis anos. O filme ilustra bem o dia-dia de um portador da ST, desde a infância até a fase adulta. Todas as dificuldades vividas no contexto familiar social e escolar. E como a falta de informação impacta diretamente na vida de quem tem a patologia. O estigma e preconceito vividos em sala de aula, tanto dos alunos quanto dos professores, desperta em Cohen a vontade de lecionar, e ser um professor diferente de todos que ele teve. Posteriormente após enfrentar todas as barreiras, ele ganha o prêmio de professor do ano. Algo que fica evidente nesta história, é quanto o despreparo, falta de informação e preconceito dentro das escolas pode impactar e influenciar a vida de crianças com a síndrome. Embora ocorra veiculação sobre a patologia, a ST ainda é desconhecida por um grande número de pessoas. Havendo a necessidade que se fale mais sobre assunto, para que dessa forma diminua o preconceito.

4.1.2 - Definição

A Síndrome de Guiles de La Tourette trata-se de um distúrbio neurológico caracterizado por tiques motores e pelo menos um vocal (fônico), sem a necessidade de ocorrerem simultaneamente, pelo período mínimo de um ano. Os tiques geralmente se iniciam por volta dos seis anos de idade, e a pior fase ocorre aos onze quando os sintomas se agravam, geralmente seguidas por manifestações, tais como, ecolalia (repetir palavras ouvidas), ecopraxia (repetição de gestos vistos), coprolalia (emissão de palavras obscenas) e copropraxia (realização de gestos obscenos). (HOUNIE E PÉTRIBU, 1999). Entre os últimos anos da puberdade e o inicio da fase adulta, os sintomas tendem a diminuir, e em alguns casos podem ocorrer á remissão total dos tiques. Estima-se que a remissão completa ocorra em trinta por cento dos casos. (MIRANDA, SILVA E TEIXEIRA, 2007). Hounie e Miguel (2012) afirmam que os tiques podem ser motores e vocais, e são divididos entre simples e complexos. Estão entre os tiques motores simples estão: piscar os olhos, repuxar a cabeça, encolher os ombros, fazer caretas. E os tiques motores complexos: pular, tocar pessoas ou coisas, cheirar, retorcer-se e, embora muito raramente, atos de auto- agressão, tais como machucar-se ou morder a si próprio e movimentos obscenos (copropraxia). Entre os tiques vocais simples estão: pigarrear, limpar a garganta, grunhir, estalidos com a língua, fungar e outros ruídos. Já os complexos incluem: palavras e frases comuns, porém fora do contexto. Em alguns casos mais graves, os tiques podem ser palavras ou expressões obscenas (a chamada coprolalia), repetir a mesma palavra várias vezes é chamado de palalia, e repetir palavras ditas por outras pessoas ecolalia. Ainda segundo os autores, os tiques costumam aumentar quando o individuo se encontra em situações de estresse, fadiga, excitação ou ansiedade. Por outro lado, tendem a desaparecer durante o sono, em situações que o portador esta diante de atividades que lhe é exigido concentração. Também podem ocorrer nos casos de ingestão de bebidas alcoólicas (HOUNIE e MIGUEL, 2012).

É importante frisar que por volta dos dez anos de idade torna-se possível ao portador da ST, perceber sensações premonitórias que antecedem os tiques. Tais sensações podem ser perceptíveis na região do corpo onde os tiques estão para acontecer, ou também pode ocorrer como uma sensação mental. E são chamadas de fenômenos sensórias (HOUNIE e MIGUEL, 2012). Grande parte dos adolescentes e adultos descreve os tiques com características voluntarias e involuntárias, porém o mesmo não ocorre em crianças menores, por não terem consciência quando eles acontecem. (HOUNIE E MIGUEL, 2012). Hounie e Miguel (2012) complementam: [...] Essas sensações premonitórias podem contribuir para que a pessoa perceba o tique como uma resposta voluntária a um desconforto, que é momentaneamente aliviado pela realização do tique. Algumas vezes, os tiques podem ser suprimidos pela vontade, mas ao custo de elevada tensão emocional (HOUNIE e MIGUEL, 2012. Pág.20)

O diagnóstico de síndrome passou por inúmeras reformulações aprimoramentos desde que foi descrito. No Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais – IV (DSM-IV), a patologia esta inclusa nos transtornos de tiques que se encontram no capítulo destinado aos transtornos diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência. Entre os transtornos de tiques estão descritos o tique motor ou vocal crônico, tique transitório e os tiques sem outra especificação. Já na CID-10, o transtorno tiques esta descrito no capítulo voltado aos transtornos emocionais e de comportamento com início usualmente ocorrendo na infância e adolescência. Entre eles estão: os de tique transitório, de tique motor ou vocal, de tiques vocais e motores múltiplos combinados (ST), outros transtornos de tiques e tiques não especificados. Ambos apresentam critérios diagnósticos semelhantes tanto o DSM-IV, quanto a CID-10 (HOUNIE E PÉTRIBU,1999). De acordo com o (DSM-V, 2014), os critérios para o diagnóstico da ST, incluem: A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante o quadro, embora não necessariamente ao mesmo tempo. B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique. C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade. D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).

Teixeira et al (2011) relatam que dez por cento das crianças podem apresentar tiques em algum momento da vida, por isso o diagnóstico da patologia deve ser feita de forma cautelosa, adotando a alguns critérios de exclusão. É importante ressaltar que exames de sangue ou de imagens não estabelecem o diagnóstico. No entanto o médico pode solicitar investigação complementar (EEG, tomografia ou certas análises sangüíneas) para descartar outras doenças raras que em um caso específico possam estar presentes e expressar sintomas semelhantes aos da ST. Hounie e Miguel (2012) salientam que não são todos movimentos repetitivos que se caracterizam como tiques, então para que a síndrome não seja confundida com outras patologias, faz-se necessária a distinção. No fenômeno denominado balismo, por exemplo, ocorrem movimentos involuntários geralmente em um só lado do corpo, são movimentos que acontecem de maneira intermitente, tais como jogar os braços ou penas para frente e para os lados; na distonia ocorre pela contração muscular continua de músculos; na miclonia, tais movimentos estão restritos a um grupo de músculos. A forma mais comum é a miclonia noturna, trata-se da sensação de “choque” que ocorre quando se esta prestes a dormir. Já no caso da Coréia de Sydenham, quadro neurológico de febre reumática, os movimentos involuntários são anárquicos e não repetidos, como se fosse uma dança. Os autores acrescentam que alguns movimentos que ocorrem de maneira voluntária, também podem ser confundidos com tiques. Tais como, pacientes com compulsões relacionadas ao TOC, ou esquizofrênicos e autistas, estes costumam realizar movimentos sem propósito e repetidos que se denominam estereotipias. No caso do autismo, ocorrem estereotipias do tipo, balançar o corpo para frente e para trás. Ainda a respeito dos tiques, os autores discorrem: Em alguns casos, os tiques podem se manifestar secundariamente a uma doença que afete o sistema nervoso central, como infecções, intoxicação ou efeito de algumas substâncias e outras lesões identificáveis. Algumas vezes, o quadro pode ter uma apresentação idêntica à da ST, mas, nesses casos recebe a denominação de “tourettismo” (HOUNIE e MIGUEL, 2012. Pág. 22).

A etiologia da doença ainda é desconhecida e não se chegou a um consenso, recentes pesquisas atribuem a gênese do distúrbio aos fatores genéticos, neurobiológicos perinatais e psicológicos (TERRA E RONDINA, 2014). Miranda, Silva e Teixeira (2007) complementam que nos últimos anos a síndrome deixou de ser rara. Estudos recentes apontam que para 10.000 crianças, 100 são diagnosticadas com a patologia. Sendo que a doença acomete mais o sexo masculino. Em adultos a prevalência é menor, cerca de 0,5 a 4,3 indivíduos por 10.000. Vale ressaltar, que a Síndrome de Tourette geralmente não se apresenta sozinha, é muito comum que ocorram outros transtornos. Dentre eles, as principais comorbidades são o Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e o Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Que serão abordados com mais detalhes no capítulo a seguir.

4.1.3 - Síndrome de Tourette e as Comorbidades

Já vimos anteriormente que a Síndrome de Tourette esta associada há algumas comorbidades, e as mais comuns são o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) e o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Estudos revelam que oitenta por cento dos pacientes com ST apresentam comorbidades, em sua maioria a incidência de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade passa da metade dos casos. Os dados apontam que o mesmo ocorre em relação ao transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, dentre os pacientes que exibem sintoma obsessivo-compulsivo (SOC), cerca de um terço deles, não preenchem o critério para a doença. Tais condições associadas à Síndrome de Tourette,são mais prejudiciais do que os próprios tiques, dificultando a interação desses indivíduos em seus meios sociais. (PASSOS E LOPES, 2010). Segundo Cordiolli (2007), o transtorno obsessivo-compulsivo é um distúrbio psiquiátrico que se caracteriza por pensamentos obsessivos e compulsivos. As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens que invadem a consciência de forma intrusiva e repetitiva, no qual o individuo tenta se livrar. Causam acentuada

ansiedade, medo, culpa e desprazer e faz com que a pessoa tente neutralizá-las ou suprimi-las, realizando rituais/compulsões e evitações. Já os rituais ou compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais voluntários que o individuo executa em resposta as obsessões ou em virtudes de regras que devem ser seguidas rigidamente. Exemplos: lavar as mãos, repetir frases e números, alinhar, guardar ou armazenar objetos sem utilidade entre outros. Elas aliviam momentaneamente a ansiedade causada pela obsessão, e isso faz com que o sujeito a execute todas as vezes que sua mente for invadida por obsessões. Apesar da diferença entre os conceitos, pode ser muito difícil diferenciar os tiques das compulsões. Rosário, Mathis e Miguel apud Hounie e Miguel (2012), revelam que setenta a oitenta por cento dos pacientes com Síndrome de Tourette associado ao TOC apresentam compulsões “tic-like”, tais compulsões são parecidas com tiques complexos, no entanto são realizadas com a finalidade de aliviar o incômodo causado por uma obsessão. São elas: tocar, esfregar, piscar os olhos, ou olhar fixamente. Existem também as compulsões que não precedidas por obsessões, em que o sujeito ritualiza apenas para se sentir melhor. Já os tiques complexos, visam aliviar as sensações ou incômodos físicos. Os mesmos podem ser suprimidos voluntariamente por algum tempo, porém com tensão emocional e descarga posterior compensatória (TORRES, 2001). Hounie e Pétribu (1999) salientam que os portadores de ST associada ao TOC ou TDAH, apresentam dificuldades no rendimento escolar. Pesquisas revelam que entre 200 crianças com problemas de aprendizagem, cerca de 36% apresentam ST associado ao Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Segundo Hounie e Miguel (2012), o transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é uma patologia que a cada dia vem sendo diagnosticada e tratada tanto em crianças, quanto em adultos. Sua prevalência na população é estimada sete por cento. Benczika (2000) discorre a respeito da definição: O DSM-VI define o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade como um problema de saúde mental, considerando-o como um distúrbio bidimensional, que envolve a atenção e a hiperatividade/impulsividade. O TDAH tem um grande impacto na vida familiar, escolar e social da criança. A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais freqüente e severo do que aquele tipicamente observado em crianças de mesma idade que estão no nível equivalente de desenvolvimento (BENCZIKA, 200. Pág. 25).

De acordo com (APA) Associação Americana de Psiquiatria (2014), para que seja obtido o critério de diagnóstico déficit de atenção, o individuo deve apresentar no mínimo seis ou mais sintomas relacionados à desatenção. Dentre eles estão: dificuldade de se concentrar, não conseguir completar as tarefas iniciadas, dar a impressão de que não escuta o que se lhe é dito, distrair-se facilmente, ter dificuldades em organizar-se nos seus trabalhos, perder objetos necessários para sua atividade, entre outros (APA, 2014). Para hiperatividade, estão relacionados os sintomas: mexer-se o tempo inteiro, levantar-se da cadeira em sala de aula em situações em que o esperado é que fique sentado, falar muito, ter dificuldade de esperar a sua vez, ter dificuldades para brincar de forma tranqüila e etc. Nas duas categorias os sintomas precisam ser pertinentes pelo período mínimo de seis meses. Hounie e Miguel (2012) acrescentam que o TDAH tem sido encontrado entre 43 a 83% nos portadores de ST. Além disto, cerca de 12% dos adultos e 50% das crianças com TDAH, apresentam tiques crônicos ou histórico familiar do transtorno. Os autores discorrem também, sobre quando os transtornos ocorrem ao mesmo tempo: Muitas vezes, esses três transtornos ocorrem juntos, causando mais problemas do que quando são concomitantes. Em relação ao quadro clínico, ocorrerão sintomas obsessivo-compulsivos, tiques, déficit de atenção e hiperatividade em uma mistura que pode aumentar a chance de manifestações de outros distúrbios de comportamento, como outros transtornos de ansiedade (p. ex., ansiedade de separação, fobias) e outros transtornos do impulso (p. ex, ataques de raiva e explosões, tricotilomania). (HOUNIE, CASTILLO e CASTILLO apud HOUNIE e MIGUEL, 2012. Pág.46)

O mesmos autores complementam falando a respeito de um estudo realizado com 180 pacientes, o mesmo revelou que pacientes portadores de ao menos dois dos três transtornos, tem maiores chances de apresentar ansiedade, sintomas depressivos e queixas somáticas. Eles também afirmam que a presença da síndrome juntamente com tiques graves e TDAH, aumentam a chances dos pacientes terem condutas agressivas. Enfim, ambos os transtornos causam desconforto e comprometimento psicossocial aos portadores, que se associam aos preconceitos e estigmas sofridos no dia a dia.

4.1.4 - A vida do portador da Síndrome de Tourette

Os portadores da Síndrome de Tourette sofrem prejuízos diários em sua vida social, escolar e familiar. A intensidade e freqüência dos tiques contribuem muito para falta de manejo social dessas crianças, elas são expostas as situações constrangedoras, pois não conseguem controlá-los, e acabam tendo o isolamento como sua maior opção. Consequentemente viram alvo de preconceito, discriminação e bulling. A falta de informação e conhecimento a respeito da patologia faz com que a criança seja mal interpretada, muitas são vistas como mal educadas e sofrem com o afastamento e desprezo das pessoas ao seu redor. Podendo ser excluídas das atividades sociais e corriqueiras, normais da sua faixa etária. As dificuldades tendem a aumentar na adolescência, um período muito especial na vida dos jovens. Por isso a importância de que a doença seja diagnostica e tratada precocemente, para que se evite ou minimize os danos psicológicos (TERRA E RONDINA, 2014). Miranda, Silva e Teixeira (2007), discorrem a respeito das conseqüências sociais trazidas pela Síndrome de Tourrete, que acontecem de diversas maneiras contribuindo de uma forma negativa na vida das pessoas que possuem a patologia. Estudos constataram que cinquenta e dois por cento dos portadores da doença apresentam alterações sociais ou educacionais, dentre eles trinta e nove por cento necessitam de salas especiais, dez por cento apresentam atraso escolar de pelo menos um ano, vinte e nove por cento apresentam problemas disciplinares. Em relação aos adultos, trinta e dois por cento passam por problemas sócio- educacionais. Sendo que, os que tiveram os mesmos problemas citados durante a infância, permanecem com dificuldades sociais. Hounie e Miguel (2012) discorrem sobre a importância da interação social dos portadores de ST: É comum que o individuo com ST se sinta distante dos outros e seja visto pelos colegas como diferentes por adotar comportamentos usuais. Como reação, talvez passe até evitar o contato social, tornando-se tímido e agressivo. Diante disso, ele deve ser estimulado quando se comportar de maneira mais aberta com os colegas e sem agressividade, timidez ou medo. Ficar em casa só com os pais pode protegê-lo de situações difíceis, mais dificultará sua vida futura. Portanto, quanto mais ele se expuser a situações sociais, menos ansioso ficará em relação a elas, garantindo também, de forma geral, a diminuição dos tiques (HOUNIE e MIGUEL, 2012. Pág. 163).

Terra e Rondina (2014) salientam que por causa dos tiques associados ás comorbidades, as crianças portadoras da síndrome sofrem bullying em ambiente escolar. É muito comum que elas se sintam intimidadas pelos demais alunos e se isolarem por serem vitimas de deboches. Vale salientar que uma pessoa com a ST deve ser tratada da mesma maneira que as demais. Labate (2012) apud Hounie e Miguel (2012) salienta: [...] Existem queixas graves contra discriminação de crianças e jovens nas escolas. Sendo a ST pouco conhecida pela população em geral, assim como pelos educadores, tem havido desentendimentos quanto a forma de lidar, no ambiente escolar, com um aluno que tem tiques motores ou vocálicos. (LABATE, 2012 apud HOUNIE e MIGUEL, 2012, Pág. 192).

Segundo Prior et al (2006), uma boa conversa entre pais, professores e as crianças muitas vezes são suficientes para elucidar dúvidas sobre o transtorno. Algumas medidas simples podem ser tomadas para facilitar a vida de uma criança com Tourette, em uma instituição escolar ou em ambiente familiar. São elas: ensinar a criança a se defender de possíveis comentários impróprios de que possa ser alvo; permitir que a criança saia da aula, para que possa realizar os tiques no privado, o chamado “tic break”; informar a escola os medicamentos esta tomando e os possíveis efeitos secundários; assegurar o sono suficiente, evitar estresse desnecessário, evitar videojogos vespertinos. Silva et al apud Hounie e Miguel (2012), apontam a importância que as famílias tem ao lidarem com os comportamentos “inadequados” das crianças portadoras da síndrome. E complementam: [...] Algumas pessoas com a síndrome percebem ainda crianças, que são diferentes das demais. Observam que têm alguma coisa que os outros não tem e precisam de uma explicação para isso. Com essa explicação a pessoa pode se sentir mais bem compreendida e reagir com maior naturalidade a perguntas feitas fora de casa. A presença de sintomas precisa ser tratada como algo natural, sem valor moral, como qualquer outra doença. Essa naturalidade tornará mais fácil o enfrentamento de questões que venham a surgir. A postura da família deve tratar a emissão de tiques como um evento natural e estimular a emissão de comportamentos considerados saudáveis. (SILVA et al. apud HOUNIE e MIGUEL, 2012. Pág.160.)

Os mesmos autores ressaltam que o investimento familiar não pode ser dirigido apenas para os momentos irregulares, quando ocorrem os tiques. É fundamental que os comportamentos saudáveis sejam evidenciados e estimulados. Portanto, o papel familiar pode ser fundamental para o tratamento do indivíduo que apresenta a Síndrome de Tourette. Um bom esclarecimento sobre a

patologia, vindo de dentro de casa, auxilia e estimula o portador em todos os aspectos da sua vida.

4.2 - A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento da ST.

A Síndrome de Tourette é uma patologia que não tem cura, porém existe tratamento, tanto farmacológico, quanto psicoterápico para que ocorra o controle dos sintomas. Neste capítulo, daremos ênfase às principais técnicas da terapia cognitivo- comportamental, que é descrita pelos autores como uma psicoterapia eficaz para o tratamento da doença. Segundo Terra e Rondina (2014), a terapia cognitivo-comportamental dentre as abordagens psicoterápicas ganha destaque por sua eficiência diante da síndrome, pois se vale de várias técnicas cognitivas e comportamentais que ajudam na redução dos sintomas. As principais técnicas eleitas pelos autores são: treinamento em reversão do hábito, exposição e prevenção de resposta, automonitoramento, treinamento em assertividade, técnicas de relaxamentos entre outras. Os mesmos ressaltam que tais intervenções, auxiliam o paciente a identificar os fatores externos (ambientais) que agravam os tiques, e fornecem o suporte necessário para o manejo desses sintomas (TERRA e RONDINA, 2014). A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma psicoterapia focal, de curta duração, colaborativa, que consiste em examinar e modificar os três níveis de distorções cognitivas, pensamentos automáticos, crenças subjacentes (intermediarias) e crenças centrais. A TCC ajuda o paciente a entender como os pensamentos influenciam os sentimentos, as emoções (humor) e os comportamentos, portanto, é voltada a resolução de pensamentos e comportamentos errôneos (KNAPP, 2012). Segundo Mello et al (2014), no inicio do tratamento o terapeuta dedica boa parte do seu trabalho à técnicas como, reestruturação cognitiva, psicoeducação, exame das evidencias, questionamento socrático, descoberta guiada entre outras. No entanto, na medida em que a terapia avança, é destinada ao paciente a

responsabilidade de definir e manejar os problemas, sempre com o intuito de trabalhar no sentido uma mudança e aplicar os conceitos principais da TCC na sua rotina diária. Fazendo desta forma, que o paciente torne-se seu próprio terapeuta. Beck (2013), menciona que o tratamento voltado a TCC, deve respeitar o individualismo de cada paciente, para que se defina as técnicas que serão utilizadas. Portanto a autora discorre sobre: [...] Esses princípios básicos se aplicam a todos os pacientes. No entanto a terapia varia consideravelmente de acordo com cada paciente, com a natureza das suas dificuldades e seu momento de vida, assim como seu nível intelectual e desenvolvimento, se gênero e origem cultural. O tratamento também varia dependendo dos objetivos do paciente, da sua capacidade de desenvolver um vínculo terapêutico consistente, da sua motivação para mudar, sua experiência prévia com terapia e suas preferências de tratamento, entre outros fatores. A ênfase no tratamento também depende do(s) transtorno(s) específico(s) do paciente (BECK, 2013, Pág. 31).

Algumas técnicas da TCC são comuns a diversos quadros clínicos, por tanto enfatizaremos as que são fundamentais para o tratamento da Síndrome de Tourette. De acordo com Labate apud Hounie e Miguel (2012), a terapia além de ser destinada ao portador, deve ampliar também o tratamento para as famílias, pois são as pessoas mais próximas as crianças e precisam ser orientados sobre os aspectos da doença e como lidar com o familiar que porta a síndrome. Neste momento a psicoeducação é importante, pois existe inicialmente um sentimento de ambivalência entre procurar um culpado pelo que esta ocorrendo, e lidar com os conflitos que acontecem em seus lares pelos sintomas que a criança apresenta. Na maioria dos casos, o desentendimento sobre a ST é causa dos conflitos familiares. Desta maneira faz-se necessário o acompanhamento psicoterápico para o familiar, pois ira ajudá-los a lidarem melhor com a patologia, evitando o estigma e o preconceito ou a superproteção, posicionamentos que poderão comprometer o desenvolvimento psicossocial da criança. A psicoeducação é uma junção de estratégias usadas para promover a compreensão da patologia. Aborda-se com o paciente e/ou familiar a etiologia da doença, a epidemiologia, o prognóstico e os diferentes tratamentos existentes. (Knapp et al 2012). Ainda sobre a psicoeducação, Mello et al (2014), complementam: A importância da psicoeducação reside, primeiramente, no fato de a TCC se basear na ideia de que os pacientes podem aprender novas habilidades para modificar as cognições, controlar o humor, e fazer mudanças produtivas no comportamento, com consequente aumento de motivação e

promoção de saúde. Logo, o sucesso de um terapeuta está diretamente ligado a como essas questões são transmitidas. Em segundo lugar, uma psicoeducação efetiva ao longo do processo terapêutico deverá munir o paciente de conhecimentos e habilidades, tais como identificar a situação- problema e os pensamentos automáticos, crenças condicionais e crença nuclear associados, e encontrar soluções alternativas para os mesmos. Tais conhecimentos e habilidades podem auxiliar na redução do risco de recaída (MELLO et al, 2014, Pág. 26).

A respeito da técnica de meditação e relaxamento, temos a Atenção Plena (Mindfullnes), que faz parte das técnicas de terceira onda da abordagem cognitivo- comportamental. A técnica consiste em desenvolver uma forma especial de prestar atenção nas experiências, diferente de uma maneira cotidiana típica. Ou seja, a Atenção Plena, representa uma observação focada e flexível, momento a momento, do fluxo de pensamentos, sentimentos e sensações corporais que chegam à consciência do indivíduo (LEAHY, 2011). Ainda de acordo com o autor, os pacientes são convidados a suspender o julgamento dessas experiências, de modo suave e voltar a atenção, uma vez ou outra, ao fluxo de eventos em sua consciência. Tais técnicas ajudam o paciente a observar e aceitar sem julgamentos suas experiências internas, sem avaliar ou tentar mudá-las. Melo et al (2014), discorre a respeito á respeito das terapias Cognitivo- comportamental de terceira onda, ao qual Atenção Plena esta inclusa: Os modelos integrativos da terceira onda são todos aqueles que se valem dos pressupostos das terapias cognitivo-comportamentais. Tais pressuposições dão conta de que a atividade cognitiva afeta a emoção e o comportamento. Além disso, indicam que a cognição é passível de ser monitorada e alterada. Por fim, pressupõem que, alterando-se as estruturas cognitivas, é possível se modificar também as emoções e o comportamento subjacente. São chamadas terapias de terceira onda porque compartilham desse entendimento, e avançaram em conceitos e entendimentos, além de integrar técnicas de diferentes abordagens. Muitas dessas teorias utilizam práticas meditacionais como ferramentas complementares na sua prática clínica, e o Mindfulness é uma das mais estudadas e aplicadas. (MELO et al 2014, Pág. 21)

De acordo com Terra e Rondina (2014), a utilização dessas técnicas, permite que a criança tenha maior dircenimento sobre o seu corpo, o que aumenta a compreensão do que ocorre quando o mesmo está contraído e relaxado, esse entendimento tende a minimizar tanto a freqüência quanto intensidade dos tiques. Muitos se beneficiam com o aprendizado de técnicas de relaxamento, com os portadores da síndrome não é diferente, pois ajuda a reduzir a ansiedade que neste caso, aumenta consideravelmente os tiques. O relaxamento muscular progressivo e

a respiração diafragmática são técnicas altamente conhecidas por todos que se interessam por mindfullnes. Em uma pesquisa realizada no departamento de Psiquiatria de Harvard, nos Estados Unidos, revelou a eficiência das técnicas de mindfulness, no tratamento da redução do estresse através da Atenção Plena em portadores da síndrome de Tourette e tiques crônicos. O estudo objetivou determinar a viabilidade e aceitação das técnicas em 18 indivíduos com idade entre 16 e 67 anos. Eles foram submetidos a aulas semanais com duração diária de duas horas e nas ultimas semanas do programa foram para um retiro de quatro horas, as avaliações dos sintomas foram feitas no inicio e no pós-tratamento. Constatou-se que uma melhora significativa na gravidade dos tiques e ao comprometimento relacionado a eles, 58,8% dos pacientes responderam bem ao tratamento, os relatos mostraram que a melhora foi mantida no mês seguinte de acompanhamento. (RESSEE ET AL, 2015). Sobre a técnica de exposição e prevenção de resposta, Mathis et al apud Hounie e Miguel (2012) apontam que o treino é realizado com base nas experiências subjetivas do paciente e nas sensações oriundas dos fenômenos sensoriais, a exposição a sensações que antecedem os tiques e a prevenção de resposta deles, tem se mostrado promissoras para o tratamento da síndrome, porém ainda necessita de maiores estudos. Esta técnica é altamente utilizada para o tratamento do TOC e muito reconhecida pela sua eficiência. Segundo Mitsi, Silveira e Costa (2004) declaram que a exposição consiste em expor o indivíduo ao evento gerador de ansiedade e promover habituação. Portanto aumenta tempo de exposição do indivíduo frente ao estímulo aversivo, até que a ansiedade alcance o nível máximo e depois abaixe a níveis aceitáveis. E a prevenção de respostas é entendida por expor o sujeito à situação que promove ansiedade e evitar a emissão da resposta compulsiva. Não há dados definitivos sobre como e quando se aprende habilidades sociais, mas a infância é, sem dúvida, um período crítico. A expressividade emocional determina a natureza do ambiente interpessoal em muitos aspectos, e determina também a facilidade para a aprendizagem. As crianças mais desinibidas ficam expostas a interações sociais nas quais o comportamento dos outros será mais agradável e recompensador. Elas recebem mais elogios, sorrisos, e carícias por parte das pessoas a seu redor. Por outro lado, as inibidas dispõem menos

oportunidades de aprender e praticar condutas sociais, e provavelmente recebem menos reforços. (CABALO, 2003) Hounie e Miguel (2012) salientam que a falta de traquejo social de um portador da síndrome de Tourette, repercute de maneira desastrosa em vários aspectos da sua vida. A ponto de comprometer seu desenvolvimento na área interpessoal, social, familiar e escolar. Fazendo com que a criança busque o isolamento, por se sentirem diferentes dos demais. De acordo com Cabalo (2003), o comportamento assertivo é caracterizado pela capacidade de afirmação de opiniões, vontades, sentimentos próprios, respeitando e promovendo a mesma capacidade no outro. O fato de ser assertivo faz com que a pessoa controle melhor seu ambiente, ajudando o indivíduo a se expressar livremente e a atingir com freqüência, os objetivos propostos. Definitivamente comportar-se assertivamente supõe que a pessoa esteja mais satisfeita consigo e com os demais. O treino de habilidade social e assertividade se tornam indispensáveis na vida do portador de Tourette, pois facilita a interação e reinserção da criança no contexto familiar, escolar e social. (TERRRA E RONDINA, 2014). No treinamento de habilidades são ensinados ao paciente, comportamentos específicos praticados e integrados ao repertório comportamental do individuo. Ele reduz a ansiedade frente as situações problemáticas, é usada a reestruturação cognitiva – modificar valores, crenças cognições e atitudes e faz-se também o treinamento de soluções de problemas, que visa perceber, processar e enviar os valores situacionais objetivando melhorar a comunicação (CABALO, 2003). De acordo com Mathis et al apud Hounie e Miguel (2012), a técnica denominada por tratamento de reversão de hábitos é considerada pela literatura como o tratamento principal, e mais eficaz para a ST. Foi desenvolvida em 1973 por Azrin e Nunm, os pioneiros nas desenvolverem o procedimento em nove etapas. São elas: 1- Descrever o tique, 2- Identificar o tique, 3- Ficar alerta, 4- Conscientização sobre o tique, 5- Desenvolver um comportamento competitivo ou concorrente com o tique, 6- Revisar os comportamentos indesejáveis, 7- Enriquecer o suporte social, 8- Estimular a exposição pública, 9- Treinar a generalização. Os autores complementam que primeiras quatro etapas do tratamento, tem por objeto fazer com o paciente desenvolva a consciência sobre seus tiques. Ao

final desta fase é importante que o mesmo além de reconhecer os tiques, consiga descrevê-los e identificar as situações em que eles ocorram. Ainda segundo Mathis et al apud Hounie e Miguel (2012), a quinta etapa estimula o paciente a adotar comportamentos alternativos, que possam ser realizados no lugar dos tiques. Exemplo: esticar os braços no instante em que perceber que poderá emitir o tique de dobrar os braços. As três próximas fazes, tem o intuito de manter e aumentar a motivação do individuo, nesta etapa o terapeuta e os familiares utilizam reforços para estimular o paciente. E a última etapa consiste em promover a generalização dos ganhos obtidos pelo paciente durante o tratamento através de exercícios sejam estendidos para além do consultório. Estimulando que o mesmo ocorra em seu cotidiano. Segundo Oliveira e Massano (2012), as técnicas ajudam ao individuo ter a percepção sobre seus comportamentos involuntários, e desta forma consigam criar estratégias que possam competir com a execução dos tiques. Os autores ressaltam que a efetividade das intervenções tem uma boa durabilidade após o término do tratamento. Esta estratégia requer auto-observação e conscientização dos processos corporais que antecedem os movimentos involuntários. Esses processos são chamados de fenômenos sensoriais, definidos como experiências que ocorrem anteriormente ao tique, podendo ser sentidas física ou mentalmente. A consciência desses fenômenos é o primeiro passo para o controle dos tiques e imprescindíveis para o sucesso da técnica reversão de hábito. (MATHIS ET AL APUD HOUNIE E MIGUEL, 2012). Como já foi dito anteriormente, o envolvimento dos familiares é fundamental para o tratamento dos portadores da síndrome. Quando estão bem orientados, conseguem ter uma participação colaborativa e efetiva na melhora do quadro do clínico do paciente, pois conseguem engajá-los e desta forma aumentar as chances de adesão ao tratamento. E com a técnica de reversão de hábito, não é diferente, os ganhos são maiores com o auxilio familiar (SILVA ET AL APUD HOUNIE E MIGUEL, 2012) Os autores complementam, com descrições de estratégias que podem ser usadas pelas famílias: Costuma-se pedir aos familiares que ajudem o paciente no:  treino de atenção: ajudar a identificar quando e em quais situações um tique pode ocorrer, bem como os sentimentos antecipatórios;

 treino de resposta concorrente: identificar algum comportamento físico do individuo que, ao ser feito, evite a emissão do tique. Costuma ser entre paciente e terapeuta. Por isso, é bom reconhecer tal comportamento, e , toda vez que o indivíduo conseguir “substituir “ o tique por outro comportamento, elogiá-lo, falar sobre o quanto ele tem se esforçado, ou qualquer outra coisa que seja importante para ele;  apoio social: dar dicas de quando é necessário usar respostas concorrentes e reforçar quando a pessoa conseguir fazer as tarefas, elogiando ou recompensando (p. ex., uma estrela de vitória no caso de crianças pequenas) (SILVA et al apud HOUNIE e MIGUEL, 2012. Pág. 162).

Labate apud Hounie e Miguel (2012), relata a importância dos grupos de apoio como ASTOC (Associação de Pacientes com Tiques e Transtorno Obsessivo- Compulsivo), por exemplo, frente ao tratamento da ST. Há existência desses grupos permitem além da veiculação de informações, orientação e tratamento grupais para os portadores e seus familiares. Buscando promover aos envolvidos, a capacidade de enfrentamento e adaptação frente ás dificuldades causadas pela patologia e suas comorbidades. Os pacientes e familiares quando estão ligados a uma associação, conseguem ter acesso a palestras voltados ao tema, especialistas no assunto e instrumentos para lidarem melhor com seus sintomas, ou ajudar um familiar (LABATE apud HOUNIE E MIGUEL, 2012). Vale ressaltar que antes da iniciação do tratamento da Síndrome de Tourette, alguns critérios de avaliações devem ser colocados em questão, por exemplo, como e quanto os sintomas afetam a vida dos pacientes, as comorbidades que estão associadas (que também devem ser tratadas), e a gravidade dos sintomas. De acordo com os autores, para os casos com sintomas leves o tratamento torna-se dispensável. Já as intervenções farmacológicas e psicoterápicas são destinadas aos casos com maior gravidade. (OLIVEIRA E MASSANO, 2012). Dentre os fármacos mais indicados para ST, estão os Antagonistas: Atesina e Tenex; Neurelépticos Atípicos: Respidon, Zargus, Rispedal, Seroquel, Geodon, Zyprexa, Ability, Socian; Neurelépticos típicos: Handol, Orap, Equilid, Flufenan e Stelazine (HOUNIE E MIGUEL, 2012).

5- DISCUSSÃO

A terapia cognitivo-comportamental vem sendo apontada pela literatura como o método psicoterápico mais efetivo para o tratamento da Síndrome de Tourette e suas comormidades. As inúmeras técnicas cognitivas e comportamentais contribuem para redução dos sintomas desenvolvidos na doença. Apesar da eficiência das estratégias, é possível perceber que algumas delas ainda estão em estudo. O que dificulta o encontro de materiais disponíveis que certifiquem sua eficácia frente à patologia. O tratamento parte da premissa dos fundamentos básicos da TCC, de que o individuo precisa entender como seus pensamentos disfuncionais influenciam os sentimentos, as emoções e os comportamentos. Seguido do uso das técnicas respeitando a necessidade e o individualismo de cada paciente. Com intuito de diminuir a freqüência e ocorrência dos tiques. Os primeiros anos de vida de uma criança são de suma importância para o seu desenvolvimento, e os problemas gerados na vida portador da síndrome podem comprometê-los no âmbito acadêmico, social e familiar. Estas crianças sofrem diariamente com preconceitos e estigmas causados pelo não entendimento dos seus sintomas. Portanto, torna-se imprescindível o diagnóstico precoce da ST, para que o tratamento possa ser iniciado a partir dos primeiros sintomas dos tiques. A colaboração e o auxilio familiar também são fatores importantes para o tratamento, o comportamento dos pais por busca de informações e elucidações a respeito da ST, reforça o engajamento de seus filhos para buscar ajuda. É importante ressaltar que os mesmos devem receber orientações e atendimentos, para que desta forma, ocorra a quebra de preconceitos de dentro dos lares e se estenda para outros lugares de convívio da criança. Diante de todo conteúdo e questões apresentadas pelos autores neste estudo, pode-se dizer que a efetividade do tratamento esta baseada nas técnicas da TCC juntamente com o engajamento do portador e de seus familiares. Essa interação facilita a reintegração da criança em seu meio social

6- CONCLUSÃO

Nota-se através deste estudo, que as técnicas e intervenções oriundas da TCC, colaboram de maneira significativa para a diminuição e controle dos sintomas causados pela Síndrome de Tourette. E promovem aos pacientes e seus familiares manejos suficientes para lidarem com os sobressaltos advindos da patologia. Percebe-se que nos casos mais graves o tratamento psicoterápico atrelado ao o uso de fármacos, pode garantir uma durabilidade maior da remissão dos sintomas, principalmente se a síndrome estiver associada à comorbidades. Ressalta-se que ainda há necessidade de maior veiculação de informações sobre a ST, para que desta forma, possa alcançar o maior números de pessoas, na tentativa de diminuir os preconceitos e estigmas sofridos pelo portador, e auxiliar no diagnóstico precoce da doença. Conclui-se que a terapia cognitivo-comportamental e seu conjunto de técnicas, são eficientes para o tratamento da síndrome de Tourette. Pois oferece aos portadores manejos para desenvolver novas habilidades diante da patologia, contribuindo desta forma, para sua reinserção e reintegração no contexto social, familiar e escolar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMERICAN PSYQUIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnostico e estatístico de transtornos mentais (DSM-V). 5ª edição. Tradução Maria Inês Corrêa Nascimento. Porto Alegre. Artmed, 2014.

BECK, S, J. Terapia Cognitivo-Comportamental: Teoria e prática. Porto Alegre: Editora Artmed, 2013,vol.2.

BENCZIK, P, B, E. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade: Atualização diagnóstica e terapêutica. Um guia de orientação para profissionais. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000, vol. 4.

CASTILLO, R, C, J; CASTILLO, L, G, R, A; HOUNIE, G, A. Défict de atenção, hiperatividade e tiques: Existe uma relação? (p. 44-49) In: HOUNIE, G, A.; M, C, E, org. Tiques, Cacoetes, Síndrome de Tourette: Um manual para pacientes, seus familiares, educadores e profissionais de saúde. Porto Alegre: Editora Artmed, 2012, vol 2.

CABALLO, E. V. Manual de avaliação e treinamento de habilidades sociais. São Paulo: Editora: Santos, 2003.

CORDIOLLI, V, A. TOC: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Editora Artmed, 2007, vol.2.

GERASIMENKOA,T. Nova terapia pode tratar síndrome de Tourette sem medicamentos. São Paulo, 2011. Disponível em: http://ciencia.estadao.com.br/blogs/ciencia-diaria/nova-terapia-cognitiva- comportamental-pode-tratar-sindrome-de-tourette-sem-medicamentos/ Acesso em: 26/07/2016.

HOUNIE, G, A; MIGUEL, C, E. Tiques, Cacoetes, Síndrome de Tourette: Um manual para pacientes, seus familiares, educadores e profissionais de saúde. Porto Alegre: Editora Artmed, 2012, vol 2.

HOUNIE,G, A; PETRIBU, K. Síndrome de Tourette – revisão bibliográfica e relato de casos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 50 a 63. V. 21, n 1. 1999. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbp/v21n1/v21n1a10.pdf Acesso em: 25/07/2016.

LABATE, C, M. Qual é o papel dos grupos de apoio para portadores e familiares? (p. 188-193) In: HOUNIE, G, A.; M, C, E, org. Tiques, Cacoetes, Síndrome de Tourette: Um manual para pacientes, seus familiares, educadores e profissionais de saúde. Porto Alegre: Editora Artmed, 2012, vol 2.

LEAHY, L, R. Livre de ansiedade. Porto Alegre : Editora Artmed, 2011, vol 1.

LOUREIRO, Natália Isabel V. et al . Tourette: por dentro da síndrome. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo , v. 32, n. 4, p. 218-230, jul. 2005 . Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101- 60832005000400004&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 16/02/2017.

MATHIS, A, M, et al. Quais são as abordagens psicoterápicas para os tiques? (p.152-157) In: HOUNIE, G, A.; M, C, E, org. Tiques, Cacoetes, Síndrome de Tourette: Um manual para pacientes, seus familiares, educadores e profissionais de saúde. Porto Alegre: Editora Artmed, 2012, vol 2.

Miranda D, M, Romano-Silva M, A, Teixeira A, L. Síndrome de Tourette: aspectos genéticos atuais. Rev. Neurociencias 2007; 15 (1): 83-86.

MITSI, Cristhiane de Almeida; SILVEIRA, Jocelaine Martins da; COSTA, Carlos Eduardo. Treinamento de habilidades sociais no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo: um levantamento bibliográfico. Rev. bras. ter. comport. cogn., São Paulo , v. 6, n. 1, p. 49-59, jun. 2004 . Disponível em . Acessado em; 02/05/2017.

OLIVEIRA, Ana; MASSANO, João. Síndrome de Gilles de La Tourette: Clínica, diagnóstico e abordagem terapêutica. Arq Med, Porto , v. 26, n. 5, p. 211-217, set. 2012 . Disponível em: . Acesso em: 05/05/2017.

PASSOS, Roberta Benitez Freitas; LOPEZ, José Ramón Rodriguez Arras. Síndrome de Gilles de la Tourette associada ao transtorno de déficit de atenção com hiperatividade: resposta clínica satisfatória a inibidor seletivo da recaptura de serotonina e metilfenidato. J. bras. psiquiatr., Rio de Janeiro , v. 59, n. 2, p. 160-162, 2010 . Disponível em: . Acesso em: 18/02/2017.

PRIOR, C, Ana et al. Tiques em crianças e adolescentes: Revisão teoria e abordagem terapêutica. Rev. Nascer. e Crescer. 2006; 15 (3): 129-132.

REESE, H, E et al. Mindfulness-based stress reduction for Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorder: a pilot study. Mindfulness-based stress reduction for Tourette. Syndrome and Chronic Tic Disorder: a pilot study. 2015 Mar;78(3):293-8 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25149879 Acesso em: 10/05/2017.

SILVA, B, C. et al. A família pode ajudar no tratamento? Uma abordagem familiar. (p. 160-163) In: HOUNIE, G, A.; M, C, E, org. Tiques, Cacoetes, Síndrome de Tourette: Um manual para pacientes, seus familiares, educadores e profissionais de saúde. Porto Alegre: Editora Artmed, 2012, vol 2.

TEIVE, Hélio A.G. et al . A contribuição de Charcot para o estudo da síndrome de Tourette. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 66, n. 4, p. 918-921, Dec. 2008 Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004- 282X2008000600035&nrm=iso&tlng=p Acesso em: 04/03/2017

TEIXEIRA, Larissa Lane Cardoso et al . Síndrome de La Tourette: revisão de literatura. Arquivos Int. Otorrinolaringol. (Impr.), São Paulo , v. 15, n. 4, p. 492- 500, Dec. 2011 . Disponível em: . Acesso em: 05/04/ 2017.

TERRA A, P; Rondina R, C. A interação escolar de uma criança com síndrome de Tourette, de acordo com as percepções de pais e professores: um estudo de caso exporatório. Rev Ter Ocup Univ São Paulo. 2014 maio/ago.;25(2):177-84.

TORRES, Albina R. Diagnóstico diferencial do transtorno obsessivo- compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 23, supl. 2, p. 21-23, Oct. 2001 . Disponível em: . Acesso em: 05/04/ 2017.

WRIGHT H, J; BASCO R, M; THASE E, M. Aprendendo a Terapia Cognitivo- Comportamental: Um guia ilustrativo. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008, vol.

ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Priscila Barros Santos Oliveira, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “A Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento da Síndrome de

Tourette”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia

Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer

ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, ______de ______de______.

______

Assinatura do (a) Aluno (a)