Abbildbarkeit Von Inhalten Des OPS-301 Mit Den Methodiken Der Prozedurenklassifikationen PCS Und CCAM

Aus dem Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br.

Abbildbarkeit von Inhalten des OPS-301 mit den Methodiken der Prozedurenklassifikationen PCS und CCAM

Entwurf für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation

Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.

Vorgelegt 2004 von Susanne Hanser geboren in Freiburg

Dekan: Prof. Dr. med. Josef Zentner 1. Gutachter: Prof. Dr. Rüdiger Klar 2. Gutachter: Prof. Dr. Richard Salm Jahr der Promotion 2004

Vorwort

Sind und bleiben ICD und OPS-301 noch Klassifikationen - oder sind sie auf dem besten Wege, zu Vergütungskatalogen zu werden? Für die Zuständigen im DIMDI bedeutet die Pflege des OPS-301 derzeit, laufend neue Verfahren in einen hierarchisch aufgebauten Prozedurenkatalog einzugliedern, dessen Struktur dem nicht mehr gewachsen ist. Es stellt sich die Frage nach einer geeigneten Nachfolgeklassifikation. Konkret sind Entscheidungen in Bezug auf deren Struktur, den Zeitpunkt der Entwicklung und den Modus des Umstiegs von der alten auf die neue Klassifikation zu treffen.

Andere Länder haben diesen Schritt bereits getan. Auch in den USA, Frankreich und Kanada werden Klassifikationen im Bereich Abrechnung eingesetzt. In den USA wird der Umstieg von der ICD-9-CM auf das ICD-10 Procedure Coding System diskutiert. Und in Frankreich und Kanada wurden in den letzten Jahren mit der Classification Commune des Actes Médicaux und der Canadian Classification of Health Interventions moderne, methodisch hervorragend gestaltete Prozedurenklassifikationen entwickelt und implementiert, die nicht nur die Bedürfnisse der Abrechnung befriedigen, sondern weitere Vorteile haben. Ihre Klassifikationsstruktur entspricht dem State of the Art (EU-Norm ENV 1828), gewährleistet eine gute Erweiterbarkeit und Auswertbarkeit und hat das Potential, die intersektorale und überregionale Vergleichbarkeit der Daten zu medizinischen Leistungen zu ermöglichen.

2002/2003 wurde im Rahmen einer Machbarkeitsstudie die Möglichkeit evaluiert, durch Abbildung der Inhalte des OPS-301 mit den Methodiken des PCS bzw. der CCAM ein optimiertes deutsches Procedure Coding System zu entwickeln. Als Ergebnis der hier beschriebenen Studie liegt in Gestalt der Pilotversion MPS (Medizinischer Prozeduren- schüssel) ein Entwurf für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation vor, die das deutsche Gesundheitswesen um ein effektives Werkzeug bereichern würde und mit vertretbarem Aufwand zu realisieren ist.

Inhaltsverzeichnis Vorwort ...... 5 Inhaltsverzeichnis...... 7 Zusammenfassung...... 9 1. Einleitung ...... 11 1.1. Warum eine neue deutsche Prozedurenklassifikation? ...... 11 1.2. Neuere Entwicklungen in der Medizinischen Terminologie...... 12 1.3. Planung und Ziele der Machbarkeitstudie...... 22 2. Ausgangsmaterial: OPS-301, PCS und CCAM ...... 25 2.1. OPS-301 – Operationenschlüssel nach § 301 SGB V...... 25 2.2. PCS – Procedure Coding System...... 27 2.3. CCAM – Classification Commune des Actes Médicaux...... 32 3. Erster Abschnitt der Studie: Abbildbarkeit semantischer Inhalte des OPS-301 ...... 37 3.1. Vorgehen ...... 37 3.2. Ergebnisse ...... 47 3.3. Mapping der OPS-301-Klassen der Auswahl auf Klassen des Systematischen Verzeichnisses der CCAM...... 59 3.4. Diskussion: Vergleich der Klassifikationen...... 61 3.5. Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für einen neuen deutschen Prozedurenschlüssel: Empfehlung der AG PCS ...... 67 4. Zweiter Abschnitt der Studie: Erstellen einer Pilotversion MPS...... 73 4.1. Vorgehen ...... 73 4.2. Beobachtungen bei Erstellung der MPS-Einträge...... 83 4.3. Ergebnisse ...... 94 4.4. Fazit...... 96 5. Dritter Abschnitt der Studie: Prüfen der Auswertbarkeit...... 97 5.1. Anforderungen an eine Prozedurenklassifikation ...... 97 5.2. Vorgehen ...... 98 5.3. Beispiele für den Vergleich der statistischen Auswertbarkeit OPS-301- bzw. MPS- kodierter Daten...... 100 5.4. Welche Strukturen der Klassifikationen OPS-301/MPS können für statistische Auswertungen genutzt werden? ...... 112 5.5. Andere Einflüsse auf die Auswertbarkeit...... 117 5.6. Diskussion und Schlussfolgerung...... 119 6. Ausblick ...... 123 6.1. Der MPS ist machbar und notwendig ...... 123 6.2. Schritte zum MPS (Aufwandsschätzung) ...... 124

6.3. Der MPS entsteht durch Abbildung von OPS-Inhalten mit der adaptierten Methodik der CCAM ...... 128 7. Abkürzungsverzeichnis ...... 129 8. Literatur...... 131 9. Anhang ...... 135 9.1. Prozedurenklassifikationen verschiedener Länder...... 135 9.2. Anforderungen an eine Prozedurenklassifikation und Randbedingungen ...... 137 9.3. NCVHS Recommendations for a Single Procedure Classification System...... 139 9.4. Auszug: Pilotversion MPS, Redaktionelle Richtlinien für die Erstellung der Eintragstexte...... 141 9.5. Anpassung der CCAM-Systematik ...... 143 9.6. Auszug: Pilotversion MPS, Inhaltsverzeichnis/Hierarchie ...... 145 Danksagung...... 147

Die Machbarkeitsstudie G-PCS wurde finanziert durch die im Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG) vertretenen Organisationen. Die Projekt- betreuung erfolgte durch das DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, www.dimdi.de).

Die Ergebnisse der Studie wurden der AG PCS des KKG im Juni 2003 als Schlussbericht vorgelegt und im Rahmen der GMDS-Tagung 2003 veröffentlicht.

Publikationen

Hanser S, Zaiß A, Jakob R. Bewährter Inhalt in neuer Struktur: Abbildbarkeit von Inhalten des OPS-301 mit den Methodiken zweier medizinischer Prozedurenklassifikationen. In: Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie. Abstracts der 48. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS), Münster, 14.-19. September 2003, Band 34, Blettner M, Kuhn K, Köpcke W, Löffler M (Hrsg.). Jena: Urban & Fischer, 2003, S. 244-246.

Zaiß A, Hanser S, Jakob R. Bewährter Inhalt in neuer Struktur: Pilotversion eines neuen medizinischen Prozedurenschlüssels. In: Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie. Abstracts der 48. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS), Münster, 14.-19. September 2003, Band 34, Blettner M, Kuhn K, Köpcke W, Löffler M (Hrsg.). Jena: Urban & Fischer, 2003, S. 241- 243. 9

Zusammenfassung

In dieser Arbeit wird mit dem Ziel, den derzeit eingesetzten Prozedurenschlüssel OPS-301 durch eine besser strukturierte Klassifikation zu ersetzen, die Methodik zweier in Frage kommender Schlüsselsysteme, PCS und CCAM, vor allem unter dem Gesichtspunkt der Abbildbarkeit von OPS- Inhalten verglichen. Nach der Methodik der Wahl (CCAM) wird anschließend eine Pilotversion für einen neuen Medizinischen Prozedurenschlüssel (MPS) erstellt, indem die Inhalte einer Auswahl von OPS-Kodes umformuliert und reklassifiziert werden.

Methode. Die Texte einer Auswahl von 613 OPS-Kodes werden zerlegt, die Inhalte den Kategorien Bereich, Verfahren, Anatomie, Zugang, Hilfsmittel und Sonstiges zugeordnet und auf die Achsen des PCS und der CCAM abgebildet. Ein Vergleich der Abbildbarkeit wird vorgenommen und eine Auflistung nicht abbildbarer Inhalte erstellt. Für Anatomie, Verfahren und Zugang wird die Granularität der Abbildung bewertet. Die Diskussion der Ergebnisse mündet in der Empfehlung einer Adaptation nach CCAM-Methodik; in diesem Sinne werden Klassifikations- und Schlüsselstrukturen festgelegt und eine Pilotversion MPS erstellt. Anhand einiger beispielhafter, konkreter Fragestellungen wird schließlich untersucht, inwieweit Strukturen der Klassifikationen OPS-301 bzw. MPS die statistische Auswertbarkeit (Selektion relevanter Kodes, Gruppenbildung) unterstützen.

Ergebnisse. Die Inhalte des OPS-301 sind mit beiden Klassifikationen gut auf die Achsen Anatomie, Verfahren und Zugang abbildbar. Die bessere Abbildbarkeit durch die CCAM gilt für jede der verglichenen Achsen. Für die Methodik der CCAM sprechen vor allem die hohe Granularität der Abbildung über die Texte sowie das einfachere, durchgängige Konstruktionsprinzip. Die OPS-Inhalte sind mit den Methoden der CCAM sehr gut (1:1) in einen neuen, methodisch deutlich verbesserten Prozedurenschlüssel mit guter Erweiterbarkeit abbildbar. Bei der Erstellung neuer Einträge ergibt sich automatisch ein Mapping OPS-301 nach MPS. Statistische Auswertungen nach Verfahren werden vom OPS-301 relativ gut, nach Topographie unerwartet schlecht, nach Zugang im Prinzip gar nicht unterstützt. Der MPS bietet durchweg gute Strukturen für das Retrieval.

Diskussion/Schlussfolgerung. Das PCS weist bei guter Methodik Mängel in Bezug auf Inhalt und Handhabbarkeit auf. CCAM und der an der CCAM orientierte MPS kombinieren eine multiaxiale Komponente mit der nutzerfreundlichen Auflistung der zur Verschlüsselung zugelassenen, inhaltlich feinen Prozedurenbeschreibungen. Die Belegung der Achsen sind exakt definiert, die Texte ebenfalls standardisiert, doch ohne auf die den Anwendern vertraute Sprache zu verzichten. Der MPS bietet die geforderten guten Retrievaleigenschaften. Um die kodiert vorliegenden Daten zu Leistungen im Gesundheitswesen auch auf lange Sicht effektiv auswerten zu können, ist der Ersatz des monohierarchischen OPS-301 durch eine flexible, gut erweiterbare Klassifikation wie den MPS unbedingt zu empfehlen.

1. Einleitung

1.1. Warum eine neue deutsche Prozedurenklassifikation? Medizinische Klassifikationen ermöglichen die Weiterverarbeitung und Auswertung medizinischer Information, indem sie diese „verallgemeinern“ und standardisieren. Inhaltlich umfassende, gut strukturierte medizinische Klassifikationen sind heute nötiger denn je.

Für eine Vergütung über Fallpauschalen (DRGs) ist die adäquate Abbildung des Geleisteten in Gestalt von Diagnose- und Prozedurenkodes unbedingt erforderlich.

Wissenschaft und Qualitätssicherung brauchen Klassifikationen mit einer hohen Granularität.

Für vergleichende Auswertung (Statistiken) zwecks Planung im Gesundheitswesen sind Schlüsselsysteme nötig, die eine gute Aggregierbarkeit der Daten ermöglichen.

Schnelllebigkeit des Wissens und laufend neu entwickelte Methoden und Techniken in der Medizin erfordern eine ständige Anpassung der Klassifikationen, gerade im Bereich der medizinischen Eingriffe.

Die starre monohierarchische Struktur des amtlichen deutschen Prozedurenschlüssels OPS- 301 lässt jedoch heute in manchen Bereichen keine Erweiterung ohne Verletzung der Systematik mehr zu. Das Fehlen einer durchgängigen Struktur wiederum erschwert statistische Auswertungen OPS-301-kodierter Daten (vgl. Seite 25 und Seite 112 ff.). Aufgrund dieser sowie von Anfang an bestehender juristischer Probleme stellt sich die Frage nach einer geeigneten deutschen Nachfolgeklassifikation für medizinische Prozeduren.

Eine Arbeitsgruppe des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen, die AG PCS, beschäftigt sich bereits seit 1996 mit der OPS-Nachfolge. Zunächst wurde das in den USA im Auftrag der Health Care Financing Administration entwickelte ICD-10 Procedure Coding System (ICD-10-PCS, deutsches Akronym: PCS) favorisiert. Bei der Prüfung der deutschen Übersetzung wurden dem PCS eine gute Methodik, aber inhaltliche Mängel in einem Ausmaß bescheinigt, das eine Einführung in der derzeitigen Form nicht sinnvoll erscheinen ließ. [AG PCS 01]

In den darauf folgenden Sitzungen der AG PCS wurde der Gedanke entwickelt, die inhaltlichen Vorzüge des OPS-301 mit den methodischen Vorzügen des PCS zu kombinieren und dies in Form einer Machbarkeitsstudie mit ausgewählten OPS-Schlüsselnummern zu evaluieren [Zaiß 01]. Konkret sollte die Machbarkeitsstudie G-PCS klären, ob die OPS- 12

Inhalte nach PCS-Methodik dargestellt werden können, mit dem Ziel eines inhaltlich verbesserten German Procedure Coding System (G-PCS). Zu diesem Zeitpunkt wurde in Frankreich mit der Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) eine weitere Prozedurenklassifikation veröffentlicht, deren Struktur sich möglicherweise für die OPS- Nachfolge eignete. Daher wurde die CCAM in die Studie miteinbezogen.

1.2. Neuere Entwicklungen in der Medizinischen Terminologie Im 20. Jahrhundert wurden unter dem Druck massenhaft anfallender, in wachsendem Ausmaß elektronisch verarbeiteter Daten in der Medizin verschiedene Wege beschritten, um die Infor- mationsverarbeitung im medizinischen Bereich durch Eindämmen bzw. „Kompatibilisieren“ der mittlerweile vorhandenen inhaltlichen und formalen Vielfalt zu unterstützen. Um die gesammelte Information noch erschließen zu können, musste stärker strukturiert werden, was bis dahin gewachsen war.

Ein wichtiger Schritt war das europäische AIM1-Projekt SESAME. Im Rahmen dieses Projektes entstand erstmals eine systematische Übersicht über in Europa im medizinischen Bereich verwendete Klassifikationen [SESAME 91]. Unter anderem wurde eine Anzahl vorwiegend europäischer Prozedurenklassifikationen untersucht und ein erstes konzeptuelles Modell für medizinische Prozeduren entworfen. Eine der untersuchten Klassifikationen war die ICPM-DE, die holländische Adaptation der International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO. Die Modifikationen der ICPM listeten im Vergleich zu den damals vorhandenen deutschen Leistungskatalogen wie z.B. der GOÄ die medizinischen Interventionen relativ gut strukturiert - nach Art der Maßnahme - auf. Im Rahmen des SESAME Projektes wurde die ICPM-DE für Deutschland entdeckt, übersetzt und in der Folge eine der Grundlagen für den 1994 erstmals erschienenen OPS-301 [Graubner 95].

Normierung. In der Folge gab das Europäische Komitee für Normung (CEN/TC251) eine Anzahl Standards für den Bereich Medizinische Terminologie heraus. Einer der ersten war die europäische Vornorm CEN ENV 1828 Structure for Classification and Coding of Surgical Procedures von 1995; Beispiele für weitere Normen – alle 1997 erschienen – sind die ENV 12611 für Devices, ENV 12264 für Systems of Concepts und ENV 12017 für Medical Informatics Vocabulary.

1 Advanced Informatics in Medicine AIM (1989-1991) 13

Die CEN ENV 1828 Struktur zu Klassifikation und Kodierung chirurgischer Prozeduren wurde mit der Zielsetzung entwickelt, die Vergleichbarkeit von Information zu medizinischen Interventionen zu fördern. Die Normierung soll ausdrücklich die Voraussetzung für die Verarbeitung von Texten durch Rechner schaffen. Nach inhaltlicher Analyse vorhandener Prozedurenklassifikationen und OP-Berichte formulierten die Autoren ein Modell, das eine chirurgische Prozedur (Surgical Procedure) mit den Merkmalen Surgical Deed, Human Anatomy, Pathology und Interventional Equipment beschreibt. Mit anderen Worten: das zusammengesetzte Konzept Prozedur (z.B. Appendektomie) wird durch atomare Konzepte (Ektomie, Appendix) beschrieben, die bestimmten definierten Begriffsfeldern zugeordnet werden können (hier: Surgical Deed, Human Anatomy). Welche Rolle die atomaren Konzepte in Bezug auf die Prozedur spielen (Direct Object, Indirect Object, Means), wird durch Semantic Links definiert.

Für eine der Norm gemäße Prozedurenbeschreibung gelten die folgenden Regeln (Combinatorial Rules):

Jede terminologische Phrase, die eine chirurgische Prozedur beschreibt, enthält eine chirurgische Intervention (Surgical Deed) und mindestens ein direktes Objekt. Dieses und weitere Objekte können Begriffe vom Typ Humananatomie, Pathologie oder Hilfsmittel (Interventional Equipment) sein, mit oder ohne Modifikatoren (z.B. Ausmaß, Anzahl, Seite).

Jede terminologische Phrase, die eine chirurgische Prozedur beschreibt, enthält einen Begriff vom Typ Humananatomie entweder als direktes oder indirektes Objekt.

Eine terminologische Phrase, die eine chirurgische Prozedur beschreibt, soll keinen Begriff vom Typ Pathologie enthalten, es sei denn, die Prozedur kann ohne diesen Begriff nicht adäquat beschrieben werden. [CEN 95]

Während die Norm 1828 obligate Konzepte klar definiert, bleibt die Beschreibung der Beziehungen der Konzepte eher grob. Das gilt erst recht für das zur Norm gehörende Begriffsdiagramm, siehe Abbildung 1.1. Das Originaldiagramm zeigt die möglichen Basiskonzepte zur Beschreibung einer Prozedur und weist dabei (durch eine 1:M-Beziehung zwischen Procedure und Deed) die Surgical Deed als obligates atomares Konzept einer Surgical Procedure aus. Das Modell gibt jedoch nicht wieder, dass nach dem Text der Norm 1828

mindestens ein weiteres Konzept in der Rolle des direkten Objektes erforderlich ist

neben Surgical Deed auch Human Anatomy ein obligates Basiskonzept ist. 14

Abb. 1.1: Original-Konzeptdiagramm für chirurgische Prozeduren aus der Vornorm CEN ENV 1828

EXTENT

SURGICAL DEED

has direct object HUMAN has indirect object PATHOLOGY has direct object SURGICAL PROCEDURE SIDE has means has indirect object ANATOMY has means has indirect object has direct object

INTERVENTIONAL EQUIPMENT

NUMBER

Es ist möglich, die im Text der Norm beschriebenen Beziehungen der Konzepte durch eine Modellierung mit der Unified Modeling Language (UML) eindeutiger darzustellen. Ein normgemäßes Konzept Surgical Procedure muss durch (mindestens) ein Surgical Deed Konzept und mindestens ein weiteres Basic Concept in der Rolle des Direct Object beschrieben werden. Das obige Originaldiagramm stellt die Beziehungen zu den Basiskonzepten Human Anatomy, Pathology und Interventional Equipment sämtlich als fakultativ dar.

Ein erstes UML-Diagramm (Abb. 1.2) zeigt das Konzept Surgical Procedure als eine Aggregation der atomaren Basiskonzepte Surgical Deed und Basic Concept. Die Klasse Basic Concept ist eine abstrakte Oberklasse zu Human Anatomy, Pathology und Equipment (vgl. Abb. 1.4).2 Durch Darstellung der Modifikatoren extent, number, side als Attribute wird das Diagramm gegenüber dem Originaldiagramm vereinfacht. Nachteil sowohl des Original- modells als auch des UML-Modells in Abb. 1.2 ist die nicht eindeutige Zuordnung der Basic Concepts im Falle der Beschreibung einer Prozedur durch mehrere Surgical Deeds.

2 Surgical Deed ist genau genommen auch ein „Basiskonzept“; die Klasse Basic Concept (Eigentlich: Basic Concept, welches als direktes Objekt, indirektes Objekt oder Hilfsmittel in Frage kommt) wurde einfachheits- halber so benannt und umfasst nicht die Konzepte aus dem Begriffsfeld Surgical Deed. 15

Abb. 1.2: UML-Modell 1 für chirurgische Prozeduren

Surgical 1 Procedure code title

1...n 1...n Surgical Deed Basic Concept extent number role

Ein Basic Concept hat eine eindeutige Rolle in Bezug auf eine Surgical Deed; die Assoziation zwischen Basic Concept und Surgical Procedure wird im folgenden, hier favorisierten UML-Modell (Abb. 1.3) daher über die Surgical Deed dargestellt, so dass die Zuordnung der Basic Concepts im Falle mehrerer Surgical Deed Konzepte eindeutig ist. Ein Beispiel: durch die Surgical Deed Konzepte Exzidieren, Implantieren, die direkten Objekte Harnblase, Ureter und die Modifikatoren partiell und beidseits kann die Prozedur Harnblasenteil- resektion mit Ureterneoimplantation beidseits repräsentiert werden. Ohne Kontextwissen ist jedoch nicht klar, ob in diesem Fall die Harnblase implantiert und der Ureter reseziert wird oder umgekehrt. Ein Datenmodell, bei dem das Exzidieren eindeutig dem Konzept Harnblase (=direct object) zugeordnet ist, unterstützt die Interpretation dieser Daten durch Rechner.

Abb. 1.3: UML-Modell 2 für chirurgische Prozeduren

Surgical Procedure code title

1...n

Surgical Deed extent

1...n

Basic Concept Role number

Abb. 1.4: UML-Modelle zu ENV 1828, Klassen Basic Concept und Role

Basic Concept {abstract} Role number role

Interventional Human anatomy Pathology Direct Object Means Equipment Indirect Object side

Abb. 1.5: Vorschlag für ein UML-Gesamtmodell für Chirurgische Prozeduren nach der ENV 1828

Surgical Procedure code title

1...n

Surgical Deed extent

Direct Object 1

1...n

Basic Concept Role Indirect Object number

Means

Interventional Human anatomy Pathology Equipment side

Der Verdienst der Norm ENV 1828 ist es, das in herkömmlichen Prozedurenbeschreibungen implizite Wissen um die beschriebenen atomaren Begriffsfelder explizit zu machen. Die Norm zielt auf Reduktion von Redundanz ab, indem sie sowohl Begriffsfelder ausschließt, die sich nicht direkt auf die Prozedur beziehen (z.B. Ausführende, weitgehend Diagnosen), als auch Begriffsfelder, die durch gegebene Basiskonzepte dargestellt werden können (z.B. Zugang, darstellbar über Human Anatomy/Equipment). Dadurch beschreibt sie in einem 17 vergleichsweise einfachen Modell das Konzept Surgical Procedure. In den letzten Jahren neu entwickelte Prozedurenklassifikationen wie die französische CCAM und die kanadische CCI orientieren sich an der Norm sowohl als Modell für Texte als auch für Achsen multiaxialer Systeme. Multiaxiale Ansätze aus der Zeit vor der Norm (SNOMED-Achsen für Prozeduren, erste PCS-Entwürfe) wiederum haben die Entwicklung der Norm beeinflusst und unterstützt.

Formale Modellierung. Im Rahmen der EU-Projekte GALEN und GALEN-IN-USE (1992- 1995; 1996-1999) wurde auf der Basis des Standards ENV 1828 ein deutlich komplexeres Modell (siehe Abb. 1.6) entwickelt, das insbesondere die Definition der Beziehungen der Begriffe ausbaut, z.B. durch die Möglichkeit, bei Aggregation mehrerer Surgical Deeds die Hauptprozedur („hasGoal“) von anderen Teilprozeduren zu unterscheiden („hasSubprocess“).

Abb. 1.6: GALEN - Begriffsdiagramm für chirurgische Prozeduren

SurgicalDeed isCharacterisedBy

Enactment hasGoal performance nonPerformance hasSubprocess

isEnactmentOf hasOpenClosedness Open, Closed hasApproach AnatomicalApproach SurgicalDeed

hasPersonPerforming Person hasPhysicalMeans Device actsSpecificallyOn

Extent hasExtent (total, partial etc.)

Anatomy Pathology Device Substance isDivisionOf hasSpecificLocation hasSpecificDestination

Anatomy Anatomy Anatomy

isDivisionOf isDivisionOf

Anatomy Anatomy

In den EU-Projekten GALEN3 und GALEN-IN-USE wurde der ehrgeizige Ansatz verfolgt, möglichst das gesamte medizinische Wissen in einem formalen Modell darzustellen. Mit GRAIL4 wurde ein logikbasierter Formalismus geschaffen, der es erlaubt, atomare Konzepte zu komplexen Konzepten zu verknüpfen, bzw. komplexe Konzepte durch Rückgriff auf vorbestehende Konzepte zu definieren. Auf diese Weise erstellte Mengen terminologischer

3 Generalised Architecture for Languages, Encyclopaedias and Nomenclatures in Medicine 4 Galen Representation and Integration Language 18

Axiome - so genannte T-Boxen - erfüllen die Kriterien formaler Systeme. Dies bedeutet, dass Schlussfolgerungen errechnet und neue Sätze bewiesen werden können. Ein solcher Modellierungsansatz ist vielfältig zu verwenden, von der Unterstützung strukturierter kontextsensitiver Datenerfassung über automatische Klassifikation bis hin zu natürlich- sprachlichen Systemen. Die entstehende Wissensbasis soll in der Praxis als Grundlage einer neuen Generation von Klassifikationen dienen: Information aus unterschiedlichen, herkömmlichen nationalen Schlüsseln wird über zugrundegelegte sprachunabhängige Konzeptrepräsentationen vergleichbar. GALEN-Tools wurden z.B. bei der Entwicklung der CCAM verwendet, um die Kompatibilität der Einträge mit der ENV 1828 – d.h. auf Vorhandensein der geforderten Konzepte – zu prüfen [Rogers 97, Rodrigues 97, Trombert 00]. Da der GALEN-Ansatz ausgesprochen kompliziert, in der Handhabung schwierig ist und hohe Anforderungen an die Modellierung stellt, konnte das Ziel, einen wesentlichen Bereich der medizinischen Terminologie formal zu modellieren, nicht erreicht werden. So blieb die Anwendung auf kleinere Bereiche beschränkt – zum Beispiel chirurgische Prozeduren.

Der Gedanke, über eine formale Konzeptrepräsentation die Rechnerverarbeitbarkeit medizinischer Information zu unterstützen, wurde seither in verschiedenen Projekten weiterverfolgt, wobei die entwickelten Wissensbasen unterschiedliche Bezeichnungen von „Terminologien der dritten Generation“ (Third Generation Systems) [Rossi Mori 98] über Ontology und Medical Entity Dictionary bis Reference Terminology erhielten [ISO 01].

So existieren heute neben zahlreichen Ordnungsystemen mit hohem Abdeckungsgrad der Domäne (wie den im UMLS gebündelten sogenannten source vocabularies, s.u.) im Gebiet der Biomedizin Wissensrepräsentationssysteme mit formalen Konzeptbeschreibungen, aber (noch) nicht befriedigender Abdeckung der Domäne [Schulz 01].

Vernetzung. Seit 1986 betreut und entwickelt die National Library of Medicine das UMLS- Projekt (Unified Medical Language System). Heute integriert das UMLS Begriffe aus über 100 medizinischen Ordnungssystemen über einen Metathesaurus mit annähernd einer Million von Konzepten. Ein kompaktes System von Top-Level-Kategorien, sogenannter Semantischer Typen, wird in Form des UMLS Semantic Network bereitgestellt. Jedes Metathesaurus- Konzept ist anhand dieser Typen semantisch charakterisiert. Das Konzept Anemia (Concept Identifier= C0002871) z.B. ist als „Krankheit oder Syndrom“ gekennzeichnet (File Semantic Types C0002871|T047|Disease or Syndrome) [UMLS 04]. Damit ist das UMLS das bisher effektivste und bekannteste Projekt mit der Zielsetzung der Integration verschiedener Terminologien. Das UMLS wurde primär zur Retrieval-Unterstützung entwickelt; die im 19

UMLS vernetzten Begriffe unterstützen aber z.B. auch den Vergleich unterschiedlicher Klassifikationen und können somit von Klassifikations-Entwicklern genutzt werden. Im Gegensatz zu GALEN ist das UMLS jedoch kein formales System. Da die Struktur der untereinander oft nur schwer in Einklang zu bringenden Quellvokabularien erhalten bleibt, enthält das UMLS eine hohe Zahl von Inkonsistenzen, wie Zyklen [Bodenreider 02].

Ontologie(n). Ceusters und Smith betonen die Nützlichkeit von formalen Beschreibungs- sprachen, fordern jedoch angesicht der methodischen Mängel vorhandener, vielfach als „Ontologien“ bezeichneter Wissensbasen (z.B. der Gene Ontology) im Vorfeld derartiger Entwicklungen die „Etablierung einer philosophisch fundierten Methodologie“: die Berücksichtigung der Prinzipien der Ontologie im Initialstadium des Ontology Engineering soll verhindern, dass eine nicht konsequente bzw. nicht eindeutige Verwendung von Relationen und Attributen spätestens bei der Datenverarbeitung durch Rechner falsche Schlüsse erzeugt. [Ceusters 03]. Philosophische Methoden nur im Vorfeld der Konstruktion von Wissensbasen? Smith und Schulze-Kremer empfehlen für die Gene Ontology und für das Semantic Network des UMLS eine Überarbeitung im Sinne einer Reklassifikation der Inhalte nach Organisationsprinzipien aus der philosophischen Ontologielehre, um eine konsistente, kohärente, maschineninterpretierbare Konzeptrepräsentationen zu erreichen, die nicht im Widerspruch zum menschlichen Schließen und Argumentieren steht [Smith 03, Schulze 04].

ClaML. Eine aktuelle Entwicklung der CEN/TC 251 ist die Vornorm zu einer Syntax to represent the content of medical classification systems (Classification Markup Language, ClaML) vom Dezember 2001. Durch semantisches MarkUp mit XML wird insbesondere die hierarchische Struktur einer Klassifikation abgebildet. S. Hölzer et al verfeinern das ClaML- Modell für ihre Zwecke, um Information aus verschiedenen Quellen (z.B. ICD-, DRG- Kataloge, Kodierregeln) über ein Linking unter Verwendung von XML Topic Maps zu verbinden. Für eine sinnvolle Repräsentation des Inhaltes, der Struktur, der inhärenten Semantik (durch Links zu Synonymen) und des Layouts medizinischer Klassifikationen ist der beschriebene dokumentenorientierte Ansatz nach Ansicht der Autoren gut geeignet. In der Praxis wird derzeit die Kodierung unterstützt, denkbar ist eine Verwendung bei der Grouper - und der DRG-Entwicklung. [CEN 01, Hoelzer 03]

Neuere Prozedurenklassifikationen. Während die ICD ein weltweit anerkannter Standard zur Kodierung von Krankheiten ist, sind viele unterschiedliche Prozedurenschlüssel in Gebrauch, häufig sogar mehrere Klassifikationen im gleichen Land (Beispiele siehe „Prozedurenklassifikationen verschiedener Länder“, Seite 135). Eine Vergleichbarkeit von 20 medizinischen Leistungen ist auch heute, im Jahr 2004, z.B. europaweit kaum möglich. Neuere Entwicklungen von Prozedurenklassifikationen sind allerdings durch das Bestreben gekennzeichnet, mittels Strukturierung nach bestimmten Standards und/oder einen erweiterten Geltungsbereich zu einer Verbessung der Vergleichbarkeit zumindest innerhalb einzelner Länder/Regionen beizutragen.

Das NOMESCO5 gibt seit 1996 mit der NCSP6 eine monohierarchische Klassifikation für chirurgische Prozeduren heraus, die in ganz Skandinavien verwendet wird (mit lokalen Adaptationen). Die NCSP-Kodes weisen eine multiaxiale Komponente auf: die Anatomie wird im fünfstelligen Kode durchgängig zweistellig repräsentiert, die Kodierung des Verfahrens an Position 3 der Kodes ist kapitelabhängig. Den Kodes sind kurze Titel zugeordnet, die Anwendung wird unterstützt durch Verweise, In- und Exklusiva.

Das PCS (1998) mit seiner streng formalen, multiaxialen Struktur und den durchgängig standardisierten Inhalten stellt einen der ersten Vertreter eines neuen Typs von Prozeduren- klassifikation dar. Das PCS kodiert je nach Bereich an insgesamt 7 Stellen u.a. Begriffe vom Typ Intervention, Humananatomie, Zugang oder Hilfsmittel. Eine Achse für Nähere Beschreibung stellt Modifikatoren unterschiedlichen semantischen Typs zur Verfügung. Den Kodes sind Begriffe in Form eines kontrollierten Vokabulars zugeordnet, Kode und Titel einer Prozedur setzen sich jeweils aus den 7 einzelnen Bausteinen zusammen. Das PCS ist umfassend: neben chirurgischen Eingriffen sind alle denkbaren medizinischen Prozeduren (Labor, Bildgebende Verfahren, Chemotherapie etc.) abbildbar.

Die französische CCAM (2001) kodiert über einen vierstelligen multiaxialen Teilkode durch- gängig Anatomie, Basisverfahren und Zugang/Technik. Die übrigen 3 Stellen des Kodes sind rein enumerativ. Die Kodes sind in einem monohierarchischen Prozedurenkatalog zusammengestellt. Ein besonderes Kennzeichen der CCAM ist eine weitgehende terminologische Standardisierung auch der Prozedurentexte (siehe Seite 34). Die Prozeduren- beschreibungen der Einträge (libellés) basieren inhaltlich zum großen Teil auf der Vorgängerklassifikation CdAM, ein Ausbau zu einer umfassenden Prozedurenklassifikation ist geplant.

5 Nordic Medico-Statistical Committee 6 NOMESCO Classification of Surgical Procedures 21

Die kanadische CCI7 (2001) ist wie das PCS eine rein multiaxiale, umfassende Prozedurenklassifikation. Die CCI könnte als eine Art „verbesserter PCS“ bezeichnet werden, denn sie bietet bei konsequent multiaxialer Modellierung sämtlicher Inhalte/Basiskonzepte

eine hohe Granularität: 17000 10stellige Kodes, 3 zusätzliche Modifikatoren möglich

gute Handhabbarkeit durch den Nutzer: hierarchische Auflistung aller zugelassenen Kodes samt ausführlichen In-und Exklusiva in der Tabular List.

Der optimale Ansatz für eine OPS-Nachfolgeklassifikation? Der Dokumentierende wünscht sich eine Klassifikation mit feinen Inhalten in der vertrauten klinischen Begriff- lichkeit sowie möglichst wenig Kodieraufwand. Die optimale Klassifikation für die Abrechnung enthält schlicht nur die abrechnungsrelevanten Pozeduren. Für statistische Zwecke sind monohierarchische Begriffssysteme nötig, in denen jeder Sachverhalt an genau einer Stelle eingeordnet ist. Eine gute statistische Klassifikation verbindet Multiaxialität mit der Sicherstellung sinnvoller Kombination unabhängiger Achsen und gleicht ihre mangelhafte „Ausdrucksfähigkeit“ idealerweise durch explizite Information zur kontextuellen Bedeutung der Klassen – über Links zur formalen Begriffssystemen wie GALEN – aus [Ingenerf 98]. Die Interoperabilität verschiedener Schlüsselsysteme für die Praxis kann durch eine Modellierung medizinischer terminologischer Phrasen mittels kategorialer Strukturen im Sinne der Norm ENV 1828, d.h. über die Formulierung semantischer Klassen und ihrer Beziehungen innerhalb des betreffenden Anwendungsbereichs, ermöglicht werden. So definiert Rossi Mori die sogenannten „Terminologien der 2. Generation“, die zwischen herkömmlichen Vokabularien und formalen Systemen einzuordnen sind [Rossi Mori 98].

Tabelle 1.1: Komponenten einer Terminologie der 2. Generation Komponente Erläuterung 1. Kategoriale Struktur Semantische Kategorien, Semantische Links, Strukturmuster 2. Crossthesaurus Deskriptoren (Inhalte/Werte der Kategorien) 3. Strukturierte Listen von Referenztaxonomien/-klassifikationen /-nomenklaturen Klassen/Phrasen 4. Wissensbasis Die Klassen/Phrasen aus 3. werden repräsentiert durch Deskriptoren aus dem Crossthesaurus, gemäß der Strukturmuster aus 1. ( in Form sog. „Dissections“)

7 Canadian Classification of Health Interventions 22

Sowohl PCS, CCAM als auch CCI weisen die Komponenten solcher Second Generation Systems auf - wobei formale Modellierung und inhaltliche Ausgestaltung von unterschiedlicher Granularität und Qualität sind. Der OPS-301 entspricht einer herkömmlichen „kodierten Liste“ relevanter Inhalte („Terminologie der ersten Generation“ nach Rossi Mori). Es ist sinnvoll, diese Inhalte weiterzuverwenden, jedoch zwecks besserer Auswertbarkeit und Pflegbarkeit durch Modellierung und Reklassifikation formal zu modernisieren.

Diese Studie untersucht, ob eine Orientierung an den Klassifikationsstrukturen von PCS oder CCAM ein geeigneter und mit vertretbarem Aufwand gangbarer Weg hierzu ist.

Die ebenfalls sehr interessante kanadische Neuentwicklung CCI lag zu Beginn der Studie noch nicht vor und wurde daher nicht berücksichtigt. Die NCSP erinnert im Aufbau an die CCAM, ist jedoch nicht so konsequent modelliert.

1.3. Planung und Ziele der Machbarkeitstudie Die Machbarkeitstudie G-PCS soll die Grundlagen für die Entwicklung eines neuen deutschen Prozedurenschlüssels schaffen. Da zunächst von einer Adaptation des PCS ausgegangen wird, wird dieser Schlüssel bei Planung der Studie als G-PCS (German Procedure Coding System) bezeichnet.

Hypothese: Durch ein Indexieren der „medizinischen“ Inhalte des OPS-301 mit der Methodik und den Achsen des PCS oder der CCAM entsteht eine Prozedurenklassifikation, die

• die weitere Nutzung der bewährten OPS-Inhalte ermöglicht und gleichzeitig

• durch eine verbesserte Methodik für gute statistische Auswertbarkeit und gute Erweiterbarkeit sorgt und damit die derzeitigen Probleme in den Bereichen Retrieval und Pflege der Klassifikation (Erweiterbarkeit/langfristige Nutzung) behebt.

• Dabei soll durch eine automatisch mitentstehende Mappingtabelle ein „sanfter“ Umstieg auf die neue Klassifikation ermöglicht werden. 23

Um zu zeigen, dass diese Methode zum angestrebten Ziel führt, ist folgendes Vorgehen geplant:

• Für eine Auswahl von OPS-301-Kodes soll der Grad der Abbildbarkeit und die Granularität der Abbildung der semantischen Inhalte mit den Methodiken von PCS und CCAM untersucht werden.

• Die Ergebnisse dieser Arbeiten werden in der AG PCS diskutiert und das weitere Vorgehen abgestimmt, vor allem im Hinblick auf die geeignete Methodik für die neue Klassifikation.

• Im zweiten Abschnitt der Studie sollen geeignete Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für einen G-PCS festgelegt und eine Pilotversion erstellt werden. Im Rahmen der Entstehung der Pilotversion soll ein grobes Konzept für eine DV- gestützte Erstellung des G-PCS entwickelt und ein Alphabetisches Verzeichnis erstellt werden.

• Es soll geprüft werden, ob die methodischen Verbesserungen Vorteile für die statistische Auswertbarkeit bringen.

• Eine Aufwandsschätzung soll den Weg zum Umstieg skizzieren

2. Ausgangsmaterial: OPS-301, PCS und CCAM

In den folgenden Abschnitten werden die drei Prozedurenklassifikationen, mit denen im Rahmen der Machbarkeitsstudie gearbeitet wurde, beschrieben.

2.1. OPS-301 – Operationenschlüssel nach § 301 SGB V

Der OPS-301 basiert auf der International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO von 1978 und ist seit 1995 die amtliche deutsche Prozedurenklassifikation. Eine erste Anpassung erfolgte zur Unterstützung der Abrechnung mit Fallpauschalen und Sonder- entgelten 1996, eine umfassende Erweiterung fand im Jahr 2000 im Vorfeld der DRG- Einführung statt.

Der OPS-301 ist eine monohierarchische Klassifikation mit 4- bis 6stelligen (alpha)- numerischen Kodes. Die Notation repräsentiert einen bestimmten Platz in der Hierarchie. Innerhalb der Kapitel (also bereits auf der zweiten hierarchischen Ebene) sind die Prozeduren nach unterschiedlichen Kriterien klassifiziert, in Kapitel 5 zunächst nach Anatomie, in den anderen Kapiteln vorwiegend nach Verfahren. Vor allem die 5. und 6. Stellen der Kodes sind inhaltlich unterschiedlich belegt, die Informationen an diesen Stellen somit nicht ohne weiteres auswertbar. Die Erweiterbarkeit ist limitiert („Platzmangel“).

Tabelle 2.1 Kriterien für Klassifizierung im OPS-301

Ebene Art/Zweck der Maßnahme

1 1 - Diagnostik 3 - Bildgebende 5 - Operationen 8 - Sonstige 9 - Ergänzende Verfahren Maßnahmen Maßnahmen 2 Verfahren Verfahren Lokalisation Uneinheitlich Uneinheitlich 3 Lokalisation Lokalisation Verfahren Uneinheitlich Uneinheitlich 4ff Uneinheitlich Uneinheitlich Uneinheitlich Uneinheitlich Uneinheitlich

Die Einträge beschreiben im Allgemeinen komplette Prozeduren (unikausale Verschlüsselung). Die Begrifflichkeit ist an der ICD orientiert, die Texte ansonsten wenig standardisiert.

Die Anwendung der Klassifikation wird unterstützt durch In- und Exklusiva und Hinweise, z.B. auf erforderliche Mehrfachkodierung. Ein Handbuch existiert nicht, ein Prozeduren- thesaurus erscheint erstmals 2003. 26

Seit 2003 verfolgt das DIMDI das neue Konzept, einen amtlichen OPS-301 für Abrechnungszwecke und einen erweiterten, optional anwendbaren OPS-301 herauszugeben, der den Bedarf an höherer Granularität im Bereich der klinischen Dokumentation deckt.

Ein Überblick über die Kapitel und der folgende kurze Auszug aus dem Bereich „Operationen an den Harnorganen“ veranschaulichen die Ordnungsprinzipien des OPS-301 und vermitteln einen Eindruck von der Uneinheitlichkeit der Besetzung der 5. und 6. Stellen mit Abbildung von Zugangsverfahren (vgl. OPS-Kodes 5-568, 6. Stelle) bzw. näherer Beschreibung des durchgeführten Verfahrens (vgl. OPS-Kodes 5-571, 5. Stelle) oder Zugang und Verfahren kombiniert (5-572, 5-574, 5. Stelle).

OPS-301: Kapitel 1 Diagnostische Maßnahmen 3 Bildgebende Diagnostik 5 Operationen 8 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen 9 Ergänzende Maßnahmen

Auszug aus dem Systematischen Verzeichnis (Kapitel 5) 5 Operationen ... 5-55...5-59 Operationen an den Harnorganen 5-55 Operationen an der Niere 5-56 Operationen am Ureter ... 5-568 Rekonstruktion des Ureters Hinw.: Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren: 0 Offen chirurgisch 1 Laparoskopisch x Sonstige y N.n.bez. ... 5-568.1 Reanastomose 5-568.10 Reanastomose, offen chirurgisch 5-568.11 Reanastomose, laparoskopisch ... 5-57 Operationen an der Harnblase ... 5-571 Zystotomie [Sectio alta] 5-571.0 Ohne weitere Maßnahmen 5-571.1 Entfernung eines Steines 5-571.2 Entfernung eines Fremdkörpers Inkl.: Entfernung eines Fremdkörpers aus der Urethra über Sectio alta 5-571.3 Operative Ausräumung einer Harnblasentamponade 5-571.x Sonstige 5-571.y N.n.bez. 27

5-572 Zystostomie 5-572.0 Offen chirurgisch 5-572.1 Perkutan Inkl.: Anlegen eines suprapubischen Katheters 5-572.2 Vesikokutaneostomie mit nicht kontinentem Stoma 5-572.4 Revision 5-572.x Sonstige 5-572.y N.n.bez. … 5-574 Offen chirurgische und laparoskopische Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase 5-574.0 Exzision, offen chirurgisch [Inkl.: Divertikulektomie] 5-574.1 Exzision, laparoskopisch [Inkl.: Divertikulektomie] 5-574.2 Destruktion, offen chirurgisch 5-574.3 Destruktion, laparoskopisch 5-574.4 Myektomie ...

2.2. PCS – Procedure Coding System Das (ICD-10-)Procedure Coding System (USA: ICD-10-PCS; deutsche Bezeichnung: PCS) ist ein umfassender Prozedurenschlüssel, der in den USA entwickelt wurde, um die seit 1979 verwendete Prozedurenklassifikation ICD-9-CM Vol. 3 abzulösen, die „in absehbarer Zeit nicht mehr ausreichen wird, neue Verfahren, Prozeduren und Techniken adäquat wiederzugeben und zu integrieren“ [DIMDI 04]. Die Einführung des PCS in den USA wird derzeit immer noch diskutiert.

1998 wurde der erste Final Draft veröffentlicht. Die aktuelle Version vom November 2003 (PCS-Basistabellen, Index, „Training Guide“ und Überleitungstabellen zu ICD-9-CM-Kodes) ist erhältlich über http://cms.hhs.gov/paymentsystems/icd9/icd10.asp.

Das PCS ist eine multiaxiale Prozedurenklassifikation mit 7-stelligen, alphanumerischen Kodes. Jede Stelle kann mit maximal 34 Werten belegt sein (Buchstaben A-H, J-N, P-Z, Zahlen 0-9). Die erste Stelle des Kodes beschreibt den Anwendungsbereich (section). Die Belegung der Stellen 2 bis 7 hängt vom Bereich ab. 28

2.2.1. Bereiche (sections) Die Gesamtheit aller möglichen Prozeduren ist in 16 Bereiche (sections) aufgeteilt: 0 Konservativ und Operativ 8 Osteopathie

1 Geburtshilfe 9 Diagnostische Audiologie u. Rehabilitation

2 Anbringen B Extrakorporale unterstützende Maßnahmen

3 Verabreichungen C Extrakorporale Therapie

4 Messen und Überwachen D Labor

5 Bildgebende Verfahren F Psychische Störungen

6 Nuklearmedizin G Chiropraktik

7 Onkologische Strahlentherapie H Verschiedenes

2.2.2. Kode und Basistabellen Je nach section sind die Schlüsselnummern unterschiedlich belegt. Im umfangreichsten Bereich Konservativ und Operativ (0) ist der 7stellige Kode folgendermaßen aufgebaut:

Stelle Inhalt Beispiel

1 Bereich Konservativ und Operativ

2 Körpersystem Zentralnervensystem, Auge, ...

3 Basisprozedur Umleitung, Wechsel, Drainage, Exzision, Rekonstruktion,...

4 Organ oder Gewebe ...N. ulnaris, N. medianus, N. radialis,...; Oberlid rechts, Oberlid links, ..., Unterlid rechts,...

5 Zugang Offen, perkutan, perkutan endoskopisch ...

6 Hilfsmittel, im Körper verbleibend Synthetischer Ersatz (ZNS/ Umleitung/ Hirnventrikel/ Offen/ Synthetischer Ersatz/ Peritonealhöhle)

7 unterschiedliche Qualifier Peritonealhöhle (ZNS/ Umleitung/ Hirnventrikel/ Offen/ Synthetischer Ersatz/ Peritonealhöhle)

Zur Verschlüsselung dienen die PCS-Basistabellen, die gewährleisten sollen, dass nur sinnvolle Kodekombinationen zugeordnet werden können. Zum Beispiel wird eine Operation an der Harnblase unter Verwendung der Basistabellen für „Niere und harnableitendes System“ kodiert (siehe Seite 29). 29

Tabelle 2.2 PCS-Basistabellen für Körpersystem Niere und harnableitendes System

1. und 2. Stelle: 0T Konservativ und Operativ/ Nieren und harnableitendes System/ Verfahren, 3. Stelle Organ, 4. Stelle 1 Umleitung 0 Niere, rechts 2 Wechsel 1 Niere, links 5 Destruktion 2 Niere, bilateral 7 Dilatation 3 Nierenbecken, rechts 8 Trennung 4 Nierenbecken, links 9 Drainage 5 Ureter, rechts B Exzision 6 Ureter, links C Exstirpation 7 Ureter, bilateral F Fragmentation 8 Blase H Insertion 9 Blasenhals J Inspektion B Urethra L Verschluß M Replantation N Lyse P Entfernung Q Plastik R Ersatz-Plastik S Reposition T Resektion V Verengerung W Revision Y Transplantation

Zugang, 5. Stelle Hilfsmittel, 6. Stelle Nähere Beschreibung, 7. Stelle 0 Offen 0 Drain 0 Allogen 1 Offen intraluminal 1 Radionuklid 1 Syngen 2 Offen intraluminal 2 Überwachungsgerät 2 Xenogen endoskopisch 3 Perkutan 3 Infusionsbesteck/-gerät 3 Kolon 4 Perkutan endoskopisch 7 Autotransplantat [Autograft] 4 Kolokutan 5 Perkutan intraluminal B Homograft 5 Ureter, rechts 6 Perkutan intraluminal C Extraluminales Hilfsmittel 6 Ureter, links endoskopisch 7 Durch Körperöffnung D Intraluminales Hilfsmittel 7 Ileum intraluminal 8 Durch Körperöffnung J Synthetischer Ersatz 8 Blase intraluminal endoskopisch Z Ohne K Gewebe-Ersatz 9 Ileokutan L Künstlicher Sphinkter B Nierenbecken, links M Stimulator C Nierenbecken, rechts Y Sonstiges Hilfsmittel D Kutan Z Ohne X Diagnostisch Z Ohne

Kodebeispiel: 0 T B 8 4 Z Z Kode für eine „perkutan endoskopische Exzision an der Blase“

Information der einzelnen Stellen:

0 = Konservativ und Operativ T = Nieren und harnableitendes System B = Exzision 8 = Blase 4 = perkutan endoskopisch Z = ohne im Körper verbleibende Hilfsmittel Z = ohne nähere Beschreibung

Dieser PCS-Kode verschlüsselt zum Beispiel eine „laparoskopische Divertikulektomie an der Harnblase“, die der OPS-301 wie folgt kodiert:

5-574.1 Laparoskopische Exzision von (erkranktem) Gewebe der Harnblase [Inkl.: Divertikulektomie]

2.2.3. PCS: Sonstiges

Das PCS verzichtet sowohl auf eine hierarchische Darstellung als auch auf eine schlichte Auflistung der zur Kodierung zugelassenen Kodes. PCS-„Texte“ entstehen durch Aneinanderreihung der Begriffe aus den Basistabellen (z.B. Exzision/Blase/perkutan endoskopisch/Ohne/Ohne). Die Kombination von Eingriffen kann nur durch Mehrfachkodierung abgebildet werden.

Das PCS verzichtet völlig auf diagnostische/pathologische Information. („Punktion der Niere“ = „Punktion einer Zyste der Niere“, nicht unterscheidbar).

Das PCS verwendet eine standardisierte Terminologie, d.h. ein Begriff wird durchgängig in einer Bedeutung verwendet. Die Anwendung des PCS wird unterstützt durch Definitionen zu den verwendeten Begriffen (Beispiele siehe unten), durch ein Alphabetisches Verzeichnis und ein „Training Manual“. 31

Tabelle 2.3: PCS-Basisverfahren, Beispiele für Definitionen

B Exzision Definition: Herausschneiden eines Organteiles ohne Ersatz Erläuterung: Umfasst die Tätigkeit des Schneidens entweder mit scharfem Instrument oder mit heißem Messer oder Laser Umfeld: Biopsie, Nadelbiopsie, Debridement, Feinnadelbiopsie, Perforation, Befreiung, Schlichtung, Sprengung Inklusiv: Jede begleitende Anastomose, Drainage, Inzision, Inspektion Beispiel: Nierenteilresektion, Wedge-Ostektomie, Lungensegmentresektion

.... T Resektion Definition: Herausschneiden eines kompletten Organs ohne Ersatz Erläuterung: Schließt den Akt des Schneidens ein entweder mit scharfem Instrument oder mit anderer Methode wie Wärmemesser oder Laser Inklusiv: Jede begleitende Anastomose, Inzision, Inspektion Beispiel: Totale Gastrektomie, Pneumonektomie, Totale Nephrektomie

Kurzer Auszug aus dem Alphabetischen Verzeichnis (nur englische Version)

... Ductography --see Plain Radiography, Integument, Subcutaneous Tissue & Breast 5H0.… Duodenectomy --see Excision,Gastrointestinal System 0DB.... --see Resection,Gastrointestinal System 0DT.... Duodenocholecystostomy --see Bypass,Gastrointestinal System 0D1.... 32

2.3. CCAM – Classification Commune des Actes Médicaux Die Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) wurde in Frankreich seit 1996 entwickelt, 2001 als Vorversion veröffentlicht und wird seit Januar 2003 neben der CdAM in der Routine eingesetzt. 2004 löst die CCAM die CdAM im Bereich der Abrechnung vollständig ab.

Die CCAM präsentiert sich als Verzeichnis von

• Einträgen, die medizinische Maßnahmen beschreiben, und

• Modifikatoren.

In der aktuellen Version sind nur ärztliche und zahnärztliche Maßnahmen enthalten. Die Klassifikation soll in Zukunft erweitert werden für Maßnahmen anderer Heilberufe (CCAPS, Classification Commune des Actes des Professions de Santé).

Die einzelnen Einträge sind nach dem Prinzip der „umfassenden Maßnahme“ erstellt. Die CCAM enthält also Kodes für einzelne Maßnahmen und häufig durchgeführte Kombinationen von Einzelmaßnahmen, nicht aber für Prozedurenkomponenten, d.h. obligate Komponenten einer Maßnahme.

Aktueller Stand 2004. Ende Dezember 2002 wurde im Internet die Version V0bis der CCAM veröffentlicht. Sie stellt eine Weiterentwicklung der Version V0 vom Januar 2002 dar, in die Verbesserungen und Änderungen eingearbeitet wurden, die aber alle keine prinzipiellen Neuerungen darstellen.

Über die Adresse http://www.le-pmsi.org/ccamv0b/index.html werden folgende Kompo- nenten der CCAM zur Verfügung gestellt:

• Das 80 Seiten umfassende Handbuch Guide de lecture et d’utilisation mit Informationen zu Zielsetzung, Struktur und korrektem Gebrauch der CCAM

• Ein „Systematisches Verzeichnis“ der CCAM-Kodes (Druck- und Onlineversion)

• Änderungslisten mit den Modifikation der Version V0bis gegenüber der Version V0

• März 2003: Kodierübungen

• Sommer 2003: Fachgebietsbezogene Zusammenstellungen von Kodes

• Januar 2004: Liste der CCAM-Kodes V0bis mit Kurztexten (Libellés courts)

2.3.1. CCAM: Systematisches Verzeichnis (Hierarchie)

Die CCAM-Einträge sind in einem Katalog mit den ca. 8000 Schlüsselnummern, die in Frankreich zur Verschlüsselung zur Verfügung stehen, zusammengestellt (Auszug siehe Abb. 2.2, Seite 36).

Dieses „Systematische Verzeichnis“ präsentiert die CCAM-Einträge monohierarchisch, durchgängig primär nach Topographie geordnet. Die Hierarchie hat maximal vier Ebenen und eine numerische Notation (vgl. Abb. 2.1). Die Notation der CCAM-Kodes hat keinen Bezug zur Hierarchie.

Abbildung 2.1: Auszug aus „sommaire détaillé“. Das Inhaltsverzeichnis der CCAM entspricht den ersten drei Ebenen der Hierarchie.

2.3.2. Kodes Der 7stellige CCAM-„Haupt“-Kode (Code principal) besteht aus einem vierstelligen multiaxialen Teilkode und einer dreistelligen laufenden Nummer. Der multiaxiale Teilkode repräsentiert Topographie (Stelle 1 und 2), Verfahren (Stelle 3) und Zugang (Stelle 4).

Diesem Kode – im Folgenden als Basiskode bezeichnet – ist der Eintragstext zugeordnet, vgl. Abschnitt 2.3.3 Texte.

Beispiel: ABCA002

ABCA hat dabei die folgende Bedeutung:

Stelle Kode Inhalt 1 A Nervensystem 2 B Meningen, Ventrikel, Liquor cerebrospinalis intrakraniell 3 C Umleiten 4 A Offen 5-7 002 „002“ hat für sich allein keinen inhaltlichen Bezug,. Die dreistellige laufende Nummer dient der Unterscheidung verschiedener Einträge mit identischem multiaxialem Teilkode. Außerdem können folgende Informationen kodiert werden (vgl. Abb. 2.2):

• Aktivität: beteiligte Teams, z.B. „4“ für „Anästhesie“, „5“ für die „Überwachung der extrakorporalen Zirkulation“. Die Aktivität für die Maßnahme selbst ist kodiert mit „1“.

• Phase: für zwei- oder mehrzeitig durchgeführte Maßnahmen, zum Beispiel die „Extrakorporale Photochemotherapie“, die in drei Phasen zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt wird, wobei jede Phase mit dem gleichen Basiskode (7stelliger Kode), aber unterschiedlichem Kode für die Phase verschlüsselt wird. (Phase 1: Leukapherese; Phase 2: Bestrahlung der Leukozyten mit UVA in Gegenwart eines photosensibilisierenden Stoffes; Phase 3: Autotransfusion der Leukozyten)

• Modifikatoren: für besondere Umstände. Bisher stehen nur zwei Modifikatoren zur Verschlüsselung von beidseitig durchgeführten Maßnahmen über den gleichen bzw. einen unterschiedlichen Zugang zur Verfügung; ein Ausbau ist geplant.

• Dokumentarische Extension: kann den 7stelligen Kode ergänzen, ist fakultativ und beschreibt z.B. die Topographie feiner (A. femoralis) oder die Art einer Anästhesie (Peridural-oder Epiduralanästhesie). Beispiel: 35

EEAF004 Dilatation intraluminale d'une artère du membre inférieur avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

kann über die dokumentarische Extension differenziert werden zu:

EEAF004 A Dilatation intraluminale d'une artère du membre inférieur avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée: artère fémorale

2.3.3. Texte

Die Texte der Einträge sind bezüglich Reihenfolge und Begrifflichkeit nach bestimmten Konventionen formuliert. Ein Text beschreibt „eine Aktion auf eine Topographie und gibt, wenn nötig, den Zugang und die verwendete Methode an“ (in dieser Reihenfolge). Die verwendeten Bezeichnungen sind standardisiert, um einen einheitlichen und eindeutig verständlichen Text zu garantieren.

Beispiel: Text zu Kode ABCA002

„Ableitung des Liquor cerebrospinalis, ventrikuloperitoneal oder ventrikuloatrial, mit offenem Zugang“

2.3.4. Stammtabellen

Der vierstellige multiaxiale Teilkode jedes CCAM-Basiskodes ist belegt mit Werten, denen in den CCAM-Stammtabellen eine genau definierte Bedeutung zugeordnet ist.

Die Stammtabellen zu Anatomie (zweistellig), Verfahren und Zugang (je eine Stelle) finden sich im Anhang des Guide de lecture. Für Verfahren und Zugang stehen zu jedem der Oberbegriffe Definitionen und eine Liste mit zugeordneten Bezeichnungen aus der klinischen Praxis zur Verfügung, die die korrekte Zuweisung der Kodes erleichtern.

2.3.5. Kodierregeln

Die Kodierregeln im Guide de lecture basieren auf dem „Prinzip der umfassenden Maßnahme“; Ziel ist es, eine Standardmaßnahme möglichst in einem Kode zu beschreiben.

Sie enthalten ausführliche Anweisungen zur Kodierung in Standard- und besonderen Situationen, z.B. bei einzelnen/kombinierten Maßnahmen, bei Maßnahmen in mehreren Phasen, in Sitzungen oder über eine längere Zeit durchgeführte Maßnahmen, usw. 36

2.3.6. Auszug aus dem Systematischen Verzeichnis

Kodierbare Schlüssel finden sich in den farbig hinterlegten Bereichen:

• im Feld links die Basiskodes (z.B. JDJD001),

• in den drei Feldern rechts die ergänzenden Kodes für Aktivität (A), Phase (P) und die Spalte „Y“ zur Angabe der Relevanz bei Zuordnung zu den Fallpauschalen (GHM).

Hinweise, Exklusiva etc. stehen direkt unter den Kodes oder unter der Abschnittsüberschrift, wenn sie sich auf den ganzen Abschnitt beziehen.

Abbildung 2.2: Auszug aus dem „Systematischen Verzeichnis“ der CCAM

3. Erster Abschnitt der Studie: Abbildbarkeit semantischer Inhalte des OPS-301

3.1. Vorgehen Anhand einer Auswahl von OPS-Schlüsselnummern wurde im ersten Abschnitt der Studie untersucht, inwieweit die mit dem OPS-301 zur Kodierung von Prozeduren zur Verfügung stehenden Inhalte grundsätzlich, d.h. mit den Achsen des PCS bzw. der CCAM, abzubilden sind.

Danach wurde die Granularität der Abbildung auf die Achsen für Anatomie, Verfahren und Zugang bewertet. Exemplarisch wurde für das Verfahren die „absolute“ Granularität der Abbildung untersucht, indem ergänzende Information durch andere Achsen des PCS bzw. durch die Prozedurenbeschreibungen der CCAM berücksichtigt wurden.

Von den Ergebnissen dieser ersten Phase sollte das weitere Vorgehen, d.h. die Wahl von geeigneten Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für den Entwurf einer neuen deutschen Prozedurenklassifikation, abhängen.

3.1.1. Festlegen der Analysebereiche des OPS-301

Für den Analysebereich wurden die Daten der Basisdokumentation des Universitätsklinikums Freiburg von Januar 2001 bis Mai 2002 verwendet (86 055 Fälle, davon 50 047 Fälle mit kodierten Prozeduren: insgesamt 152 548 OPS-Kodes). Die Verteilung der Freiburger Daten auf die OPS-Kapitel wurde anhand von Daten aus zehn anderen Universitätsklinika und Daten des AOK-Bundesverbandes überprüft. Dabei zeigten sich keine auffälligen Unterschiede zu den Freiburger Daten, so dass diese als repräsentativ angesehen werden können.

Breite. Um einen repräsentativen Querschnitt („Breite“) über alle häufig verwendeten OPS- Kodes zu erhalten, wurden die Häufigkeiten der OPS-Kodes nach Fachabteilung und OPS- Kapitel berechnet und alle OPS-Kodes mit einer relativen Häufigkeit von mehr als 1% pro Fach- abteilung in die Analyse aufgenommen. Nach manueller Prüfung der selektierten Kodes wurde die Analysemenge um besonders teure Leistungen (z.B. Transplantationen, herzchirurgische Eingriffe, Knieendoprothesen, usw.) erweitert. Auf diese Weise wurden 350 Kodes in den Analysebereich aufgenommen.

Tiefe. Um auch einen Abschnitt des OPS-301 in seiner „Tiefe“ zu analysieren, wurden alle Kodes aus dem Bereich der Harnblase (N=263) mit in den Analysebereich aufgenommen. 38 Das Vorgehen und die Analysebereiche wurden mit der AG PCS am 19. Juli 2002 abgestimmt.

Tabelle 3.1: Analysebereich

OPS-301 Analysebereich „Breite“ „Tiefe“ Kodes gesamt Häufige Kodes Kodes aus Bereich Kapitel Harnblase N % N % N % 1 58 9,5% 49 14,0% 9 3,4% 3 36 5,9% 36 10,3% - - 5 440 71,8% 195 55,7% 245 93,2% 8 72 11,7% 63 18,0% 9 3,4% 9 7 1,1% 7 2,0% - - Summe 613 100,0% 350 100,0% 263 100%

3.1.2. Abbildung der medizinischen Inhalte der OPS-301-Kodes auf die Zielklassifikationen PCS und CCAM mit struktureller und semantischer Grobanalyse

Analyse der medizinischen Inhalte des OPS-301

Die medizinischen Inhalte des OPS-301 wurden nach den Achsen des PCS aufbereitet. Die Texte der ausgewählten Kodes wurden aber feiner zerlegt und die Inhalte den Kategorien:

• Bereich, • Verfahren (grob/fein/Detail), • Anatomie (grob/fein/Detail), • Zugang (grob/Detail), • Hilfsmittel und • Sonstiges zugeordnet.

Die 4 Achsen der CCAM waren damit ebenfalls berücksichtigt.

Tabelle 3.2: Semantische Analyse

OPS-301/Analyse PCS Achsen CCAM Achsen Bereich Section (1) Verfahren, grob Root Operation (3) Action (3) Verfahren, fein Verfahren, Detail Anatomie, grob Body System (2) Système (1) Anatomie, fein Sites anatomiques et fonctions Body Part (4) (2) Anatomie, Detail Zugang Approach (5) Mode d’accès (4) Zugang, Detail Hilfsmittel Device (6) Sonstiges Differenzierung/ Ergänzung Differenzierung/ Ergänzung durch durch Qualifier (Achse 7) - Texte der Einträge - Modifikatoren - Dokumentarische Extension

Abbildung auf die Achsen

Nach dieser Zerlegung wurden die Inhalte auf die Achsen des PCS und auf die Achsen der CCAM abgebildet. Die folgende Tabelle zeigt beispielhaft die Ergebnisse für den OPS-Kode:

5-023.10 Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation]: Ableitung in den Peritonealraum: Ventrikuloperitoneal

Tabelle 3.3: Semantische Analyse, Beispiel

Achse Inhalt OPS-301: Beispiele PCS Achse CCAM Achse Bereich Operationen (= OPS-Kapitel) 1 Verfahren, grob Anlegen 3 3 Verfahren, fein Shunt-Implantation Verfahren, Detail Shunt, ventrikuloperitoneal Anatomie, grob Nervensystem 2 1 Anatomie, fein Liquorsystem 2 4, 7 Anatomie, Detail Ventrikel/Peritoneum Zugang implizit: offen 5 4 Zugang, Detail Hilfsmittel Shunt 6 Sonstiges Zugang zusätzlich kodieren

Der auf diese Weise bestimmte PCS-Kode lautet 00160Y6 und erlaubt folgende, nur auf den Achsendefinitionen beruhende, Rekodierung:

Achse Titel 0 Konservativ und Operativ 0 Zentralnervensystem (ZNS) 1 Umleitung 6 Hirn-Ventrikel 0 Offen Y Sonstiges Hilfsmittel 6 Peritonealhöhle

41 Der auf diese Weise bestimmte multiaxiale CCAM-Teilkode lautet ABCA. Die Achsen der CCAM dienen der Strukturierung der Klassifikation und haben folgende Bedeutung:

Achse Titel A Nervensystem B Meningen, Ventrikel, Liquor cerebrospinalis intrakraniell C Umleiten A Offen

Zuordnung von CCAM-Kodes (Mapping)

Während die Abbildung auf das PCS damit abgeschlossen war, wurde anschließend noch über die textuelle Beschreibung der CCAM-Kodes eine möglichst präzise Zuordnung des OPS-Kodes zu einem CCAM-Kode des vorliegenden „Systematischen Verzeichnisses“ (vgl. Seite 33) durch- geführt.

Der passende CCAM-Kode lautet ABCA002. Dieser Kode ist durch den Text „Ableitung des Liquor cerebrospinalis, ventrikuloperitoneal oder ventrikuloatrial, mit offenem Zugang“ definiert.

Abbildbarkeit auf die Achsen: Definitionen

Bei der Zuordnung der Inhalte der OPS-301-Kodes zu den Achsen des PCS bzw. der CCAM und der anschließenden Auswertung wurden folgende Definitionen angewandt:

Abbildbar

Der Begriff „abbildbar“ bedeutet im Folgenden: „Zuordnung sicher möglich“. Das beinhaltet:

1. Die Abbildung auf Klassifikationsebene ist möglich (direkte Abbildung durch passende Inhalte der Zielklassifikationen). Oder:

2. Die Zuordnung in der Praxis ist möglich, d.h. Abbildung durch passende Inhalte der Zielklassifikationen ist sicher möglich. Welcher Inhalt passt, ist jedoch nur in der Praxis zu entscheiden.

Beispiele siehe Tabelle 3.4.1 und 3.4.2

Dieses Vorgehen wurde gewählt, da es im Zusammenhang mit der Entwicklung einer neuen Prozedurenklassifikation weniger darum geht, die Abbildbarkeit der „wortwörtlichen“ OPS- Inhalte zu bewerten, sondern die Abbildbarkeit der klinischen Praxis, die dahinter steht. Gerade relativ unspezifische OPS-Kodes bzw. -inhalte, die „Sammeltöpfe“ darstellen, sind in den

42 Zielklassifikationen (v.a. PCS) zwar häufig nicht direkt abbildbar, die beschriebene Prozedur ist aber in der Praxis sicher kodierbar.

Tabellen 3.4.1 und 3.4.2 : „Abbildbar“ Definitionen und Beispiele

3.4.1 Abbildbar im Sinne von direkt abbildbar

Definition: Abbildung auf Klassifikationsebene ist direkt möglich

Beispiel Einführung eines => Implantieren am Die Implantation eines Kochleaimplantates, Innenohr, offen Kochleaimplantates ist direkt

Intrakochleär (CCAM) in die Achsen der CCAM (OPS) abbildbar.

3.4.2 Abbildbar im Sinne von „Zuordnung möglich“

Definition: Abbildung in der Praxis ist sicher möglich, aber nicht direkt auf Klassifikationsebene.

Beispiel 1 Zahnextraktion: Mehrere => Extraktion von Zähnen, Da der Arzt weiß, welche

Zähne verschiedener oben Zähne er entfernt bzw. ob er Quadranten und/oder den Bypass links oder rechts anlegt und es entsprechende (OPS) Zähnen, unten, ohne Zugang Inhalte in den Zielklassi-

(PCS) fikationen gibt, wird der betreffende OPS-Inhalt als Beispiel 2 Anlegen eines Bypass, => Umleitung der A. abbildbar bezeichnet. femoropopliteal femoralis, links (OPS) oder

der A.femoralis rechts

(PCS)

Beispiel 3 Einfache Zystektomie, beim => Resektion der Blase, Eine Zystektomie wird in der

Mann, n.n.bez. (Zugang) Zugang: # Praxis immer über einen (OPS) (Auswahl aus Listen zu Zugang durchgeführt, der in Zugang: offen oder perkutan eine der umfassenden endoskopisch oder ...) PCS/CCAM-Kategorien passt. 43

Nicht abbildbar

Die Zuordnung OPS-Kode - PCS/CCAM-Achsen ist nicht sicher möglich.

• In den Listen zu den vergleichbaren Achsen fehlen entsprechende Inhalte:

• Bestimmte OPS-Schlüssel sind von ihrem Charakter her im PCS oder in der CCAM nicht als eigenständige Kodes vorgesehen (OPS-Zusatzkodes).

Tabelle 3.4.3: „Nicht abbildbar“ Definition und Beispiele

Definition: Abbildung eines OPS-Inhalts ist

• auf Klassifikationsebene nicht möglich und

• in der Praxis nicht möglich oder zweifelhaft

Beispiel 1 Inzision von Brustwand und Mit PCS nicht abbildbar Das PCS bietet keine

Pleura, n.n.bez. Möglichkeit, „Inzision“ zu (OPS) kodieren. Dieser Inhalt fehlt in den Listen zu „root operation“, da die Kodierung einer Inzision ohne Angabe, wozu sie erfolgt, nicht vorgesehen ist.

Beispiel 2 Manipulationen an der Weder mit PCS noch mit Resteklasse: Da es keine

Harnblase, sonstige CCAM abbildbar Angabe dazu gibt, welcher (OPS) Art die „sonstige Mani- pulation“ ist, kann nicht entschieden werden, ob sie mit PCS/CCAM kodierbar ist.

Beispiel 3 Biopsie an anderen Mit PCS nicht abbildbar Für den Begriff „Mundboden“ Strukturen des Mundes und gibt es keinen passenden der Mundhöhle durch Inhalt der PCS-Achse 4 Inzision: Mundboden „Body Part“.

(OPS)

44 Teilweise abbildbar

Tabelle 3.4.4: „Teilweise abbildbar“ Definition und Beispiele

Definition: OPS-Inhalte sind zum Teil abbildbar

Beispiel 1 Olfaktometrie und => Messen der Intensität am Nur die Olfaktometrie kann

Gustometrie Riechapparat (PCS) als „Messen am Riech- (OPS) => Messen des Geruchssinns apparat“ (PCS) bzw. als „Messen des Geruchssinns“ (CCAM) (CCAM) abgebildet werden, die Achsen der Ziel- klassifikationen bieten keinen Begriff für „Schmecken“ an.

Beispiel 2 Umsteigen laparoskopisch – => Offen (PCS, CCAM) Die Kodierung von „Um-

offen chirurgisch steigen“ (Zugang) ist weder in (OPS) PCS noch in CCAM vorgesehen und wird nur als offen abgebildet.

3.1.3. Semantische und strukturelle Feinanalyse der medizinischen Inhalte (Bewertung der Granularität)

Bei der Feinanalyse wurde anschließend die Granularität der Abbildung für jeden Kode und für jede Achse bewertet. Dabei wurde vermerkt, ob der Inhalt des PCS bzw. der CCAM

• feiner,

• identisch oder

• gröber als der entsprechende OPS-Inhalt ist, wobei nur die abbildbaren Inhalte bewertet wurden. Implizite Inhalte sind „nicht vergleichbar“ und wurden nur beim Zugang zum Teil bewertet (siehe unten, Vorgehen bei der Bewertung des Zugangs).

Dieser Vergleich wurde zunächst für jede Achse des multiaxialen Teilkodes der CCAM und die entsprechenden Achsen des PCS durchgeführt, danach exemplarisch für das „Verfahren, ergänzt“ (siehe unten, Vorgehen bei der Bewertung des Verfahrens).

Vorgehen bei der Bewertung des Zugangs

Explizite Angaben zum Zugang fehlen im OPS-301 in den Kapiteln 1, 3, 8 und 9 meist und sind in Kapitel 5 sehr unterschiedlich ausgebaut. Je nach Gruppe sind sie spärlich oder sehr aus- führlich vorhanden; es gibt hier keine durchgängige Systematik.

Im Analysebereich fehlte bei 40% der OPS-301-Kodes eine explizite Information zum Zugang. Das machte die Bewertung der Abbildbarkeit und insbesondere der Granularität beim Zugang zum Problem.

Die Granularität bei der Abbildung des Zugangs wurde bei Vorliegen nur impliziter Inhalte nach folgenden Kriterien bewertet: Implizite Inhalte wurden bei OPS-Kodes aus Kapitel 1, 8 und 9 immer als „nicht vergleichbar“ angesehen, bei bildgebenden Verfahren (Kodes aus Kapitel 3) wurde „ohne Zugang“, bei Operationen (Kapitel 5) „offen“ angenommen, wenn eine Angabe zum Zugang fehlte.

46 Tabelle 3.5: Bewertung der Granularität impliziter Inhalte beim Zugang

OPS-Kapitel Bewertung der Granularität bei nur impliziter Information zum Zugang 1 Granularität: nicht vergleichbar 3 Inhalt der Zielklassifikation wird verglichen mit „Ohne Zugang“ 5 Inhalt der Zielklassifikation wird verglichen mit „Offen“ (Offen chirurgisch) 8 Granularität: nicht vergleichbar 9 Granularität: nicht vergleichbar

Vorgehen bei der Bewertung des Verfahrens

Es zeigte sich, dass die Abbildung der OPS-Inhalte auf die Achse „Verfahren“ in beiden Zielklassifikationen besonders grob ist. Aus diesem Grund wurde die Granularität der Abbildung des Verfahrens exemplarisch folgendermaßen bewertet:

Die Untersuchung beschränkte sich nicht auf die Bewertung der Achse 3 („Verfahren“), sondern bezog in einem zweiten Schritt die Information durch anderen Achsen bzw. durch die Eintragstexte sowie die Steigerung der Granularität durch Mehrfachkodierung mit ein.

• Beispiel: Die PCS-Achse 3 bildet die „Diagnostische Urethrozystoskopie“ (1-661) grob als „Inspektion“ ab. Durch die Angaben auf Achse 4 „Blase“ und der Information „Durch Körperöffnung intraluminal endoskopisch“ auf Achse 5, sowie einen zusätzlichen Kode für die Inspektion der „Urethra“ wird das Verfahren insgesamt in gleicher Granularität wie der OPS-Inhalt abgebildet. Bei der CCAM wurden die textuellen Prozedurenbeschreibungen herangezogen, um die höchste erreichbare Granularität der Darstellung des Verfahrens zu bewerten. Hierzu wurden Eintragstexte des aktuellen „Systematischen Verzeichnisses“ der CCAM verwendet. Für diesen Schritt war das oben beschriebene Mapping OPS nach CCAM erforderlich (vgl. Seite 41). Für knapp 60% der OPS-Kodes war es möglich, passende Klassen aus dem „Systematischen Verzeichnis“ der CCAM zuzuordnen. Für diese Klassen wurde bewertet, in welcher Granularität das Verfahren im Vergleich zum OPS-Inhalt abgebildet ist und das Ergebnis mit der Granularität der Abbildung nur auf die Achse für das Basisverfahren verglichen.

Dieses Vorgehen wäre grundsätzlich auch für die anderen Achsen sinnvoll gewesen, war jedoch bei dieser Auftragsarbeit mit begrenztem Zeitrahmen nicht durchführbar.

47 3.2. Ergebnisse

3.2.1. Zuordnungstabellen Durch das Indexieren der zerlegten semantischen OPS-Inhalte mit den Achsen von PCS bzw. CCAM ergaben sich automatisch Zuordnungstabellen, wie sie die folgenden Ausschnitte exemplarisch zeigen.

Die Handhabung der CCAM-Achsen erwies sich als einfacher, da die Belegung der Achsen einheitlich gestaltet ist und die zur Verfügung stehenden Begriffe sehr gut definiert sind.

Tabelle 3.6: Ausschnitt aus der Zuordnungstabelle OPS-301 nach PCS

OPS Kode OPS Text PCS Kode PCS Beschreibung 5-470.0 Appendektomie: Offen 0DTJ0ZZ Konservativ und Operativ / chirurgisch Gastrointestinales System / Resektion/ Appendix vermiformis/ Offen/ Ohne Hilfsmittel/Ohne nähere Beschreibung 5-470.2 Appendektomie: 0DTJ0ZZ Konservativ und Operativ / Umsteigen Gastrointestinales System / laparoskopisch - offen Resektion/ chirurgisch Appendix vermiformis/ Offen/ Ohne Hilfsmittel/Ohne nähere Beschreibung 5-504.0 Lebertransplantation: 0FY00Z# Konservativ und Operativ/ Komplett (gesamtes Hepatobiliäres System und Pankreas/ Organ) Transplantation / Leber/ Offen/ Ohne Hilfsmittel/# 0 Allogen 1 Syngen 2 Xenogen 5-511.11 Cholezystektomie: 0FT44ZZ Konservativ und Operativ / Einfach, laparoskopisch: Hepatobiliäres System und Pankreas/ Ohne laparoskopische Resektion/ Revision der Gallenblase/ Gallengänge perkutan endoskopisch/ Ohne Hilfsmittel/Ohne nähere Beschreibung

Erläuterung: Das Nummernzeichen # wurde immer dann verwendet, wenn die Abbildung eines OPS-Inhaltes in der Praxis unzweifelhaft möglich war, aber auf Klassifikationsebene nicht entschieden werden konnte, mit welchem Inhalt der Zielklassifikation (# für „Auswahl“). Im Beispiel oben ist an 7. Stelle die Art des Transplantates zu kodieren, mit 0 Allogen oder 1 Syngen oder 2 Xenogen.

48 Tabelle 3.7: Ausschnitt aus der Zuordnungstabelle OPS-301 nach CCAM

OPS Kode OPS Text CCAM Kode CCAM Beschreibung CCAM Systematik 5-470.0 Appendektomie: Offen HHFA Verdauungssystem/ HHFA001 HHFA011 chirurgisch Kolon und Appendix/ (1:n) Exzidieren/ Offen 5-470.2 Appendektomie: HHFA Verdauungssystem/ HHFA016 Umsteigen Kolon und Appendix/ laparoskopisch - offen Exzidieren/ chirurgisch Offen 5-504.0 Lebertransplantation: HLEA Verdauungssystem/ HLEA001 Komplett (gesamtes Leber/ Organ) Umsetzen / Offen 5-511.11 Cholezystektomie: HMFC Verdauungssystem/ HMFC004 Einfach, laparoskopisch: Gallenblase und Gallenwege/ Ohne laparoskopische Exzidieren/ Revision der Endoskopisch transparietal Gallengänge

Erläuterung: Die Angabe von 1:n bedeutet: Es gibt mehrere (hier zwei) passende Kodes in der Zielklassifikation. In diesem Fall verschlüsselt die CCAM die Appendektomie feiner durch eine Differenzierung nach Zugang („durch Laparotomie“ bzw. „über die Fossa iliaca“) 49

3.2.2. Abbildbarkeit

Im Folgenden werden die Ergebnisse der Untersuchung der Abbildbarkeit aufgeführt.

Abbildbarkeit auf PCS/CCAM-Achsen, insgesamt Die folgenden Tabellen enthalten die Angaben

• für welchen Prozentsatz der OPS-Kodes es möglich war, ihren Inhalt korrekt auf die Achsen der Zielklassifikation abzubilden, das heißt, dem OPS-Kode einen oder mehrere PCS-Kode(s) bzw. multiaxiale CCAM-Teilkode(s) zuzuordnen und

• auf welche Art OPS-Schlüssel sich die Inhalte verteilen, die nicht zugeordnet werden konnten.

Tabelle 3.8: Abbildbarkeit, PCS

Zuordnung OPS-301 zum PCS n % Anzahl analysierte Kodes 613 100,0% Zuordnung möglich, insgesamt 552 90,0% davon durch mehrere PCS-Kodes 75 12,2% Zuordnung nicht möglich, insgesamt 61 10,0% davon Resteklassen 36 5,9% davon Zusatzkodes 5 0,8% davon „Sonstige ...“ 20 3,3%

Tabelle 3.9: Abbildbarkeit, CCAM (nur Achsen)

Zuordnung OPS-301 zur CCAM n % Anzahl analysierte Kodes 613 100,0% Zuordnung möglich, insgesamt 576 94,0% davon durch mehrere CCAM-Kodes 56 9,1% Zuordnung nicht möglich, insgesamt 37 6,0% davon Resteklassen 26 4,2% davon Zusatzkodes 5 0,8% davon „Sonstige ...“ 6 1,0%

Abbildbarkeit. Die Ergebnisse der Grobanalyse zeigen, dass die Abbildbarkeit in der Praxis („Zuordnung möglich“) mit den PCS-Achsen (90%) gut, mit den CCAM-Achsen (94,0%) besser ist.

50 Zuordnung nicht möglich. Resteklassen sind im PCS im Prinzip gar nicht, in der CCAM kaum vorgesehen. OPS-Resteklassen (Andere, Sonstige, Nicht näher bezeichnete) stellen demnach den größten Teil der nicht abbildbaren Kodes. OPS-Zusatzkodes sind ebenfalls nicht abbildbar. Bestimmte Inhalte sind nicht zur Kodierung vorgesehen – dies betrifft vor allem das „Verfahren“ – oder fehlen in den Stamm- bzw. Basistabellen.

Mehrfachkodierung. 12,2% (PCS) bzw. 9,1% (CCAM) der OPS-Kodes wurden auf mehrere Kodes abgebildet, um die OPS-Inhalte möglichst genau zu repräsentieren. Dieser recht hohe Anteil liegt daran, dass Teilprozeduren eines Eingriffs in den multiaxialen Klassifikationen nur durch zusätzliche Kodes dargestellt werden können, oder – vor allen beim PCS – am Fehlen typischer anatomischer „Sammelstrukturen“ wie „Urethrozysto-“ oder „Rumpf“, die ggf. ebenfalls eine Mehrfachabbildung erfordern.

Abbildbarkeit der einzelnen Achsen Die Basistabellen des PCS und die Stammtabellen der CCAM stellen – innerhalb der Schlüsselsysteme – Subklassifikationen für die jeweiligen Begriffsfelder wie Anatomie, Verfahren, Hilfsmittel, dar. Von ihrer in Granularität und Inhalt zum Teil recht unterschiedlichen Ausgestaltung hängt die im Folgenden beschriebene Abbildbarkeit der einzelnen Achsen ab.

Die folgende Grafik (Abb. 3.1) und die zugrundeliegende Tabelle 3.10 stellen die Abbildbarkeit auf die Achsen für Anatomie, Verfahren und Zugang dar.

Abbildung 3.1: Abbildbarkeit der OPS-Inhalte auf die einzelnen Achsen

Körpersystem

Organ PCS CCAM Verfahren

Zugang

50% 60% 70% 80% 90% 100%

Tabelle 3.10: Abbildbarkeit der OPS-Inhalte auf einzelne Achsen

PCS CCAM Achse Abbildbar Nicht abbildbar Abbildbar Nicht abbildbar Körpersystem 95,9% 4,1% 98,0% 2,0% Organ 92,0% 8,0% 98,0% 2,0% Basisverfahren 89,7% 10,3% 94,5% 5,5% Zugang 99,8% 0,2% 100% 0%

Anatomie

Die Anatomie (Körpersystem und Organ) war am Besten abbildbar. Insbesondere die CCAM ermöglicht durch breite Klassen und gute klinische Inhalte eine fast hundertprozentige Abbildbarkeit der Anatomie.

Das etwas schlechtere Abschneiden der PCS-Achsen liegt am Fehlen bestimmter Klassen bei kleiner Klassenbreite. Die Abbildbarkeit der OPS-Inhalte mit den Achsen 2 Body System und 4 Body Part war allerdings besser als erwartet. Nicht abbildbare OPS-Inhalte waren im Bereich „Konservativ und Operativ“ überlappende Kategorien wie z.B. „Ganzer Körper“ oder einzelne Strukturen wie die Orbita, der Mundboden oder, im Bereich 5 „Bildgebende Verfahren“, die A. pulmonalis.

Verfahren

Das Verfahren war ebenfalls gut abzubilden (ca. 90% bzw. 94 %), ist aber offensichtlich der limitierende Faktor für die Abbildbarkeit auf die Zielklassifikationen. Nicht abbildbar waren Resteklassen bezüglich des Verfahrens sowie mit dem PCS z.B. die Lagerung und die Inzision, mit der CCAM-Achse die Psychotherapien, die Lagerung und die Versorgung (des Neugeborenen).

Zugang

Die Stamm- und Basistabellen für die Zugangsweisen sind umfassend. Der Zugang war für die OPS-Kodes der Auswahl mit der CCAM zu 100%, mit dem PCS zu 99,8% (s.u.) abbildbar. Bei 85,5% bzw. 85,3% war der Zugang direkt abbildbar. Bei 15,5% handelt es sich um Resteklassen

52 bezüglich Zugang, die auf Klassifikationsebene weder mit PCS noch CCAM, in der Praxis jedoch sicher abbildbar sind.

• CCAM: Die Abbildbarkeit des Zugangs in der Praxis lag bei 100%.

• Im PCS-Bereich „Konservativ und Operativ“ war der Zugang ebenfalls zu 100% abbildbar.

• Einige PCS-Bereiche sehen allerdings keine Achse für den Zugang vor. Dies betrifft

- die Extrakorporal unterstützenden Maßnahmen,

- die Nuklearmedizin,

- die Strahlentherapie,

- die Psychischen Störungen und

- die meisten Bildgebenden Verfahren. Für einen Teil der Bildgebenden Verfahren kann über den Qualifier an Stelle 6 ein Zugang für die Kontrastmittelgabe kodiert werden.

Prozeduren, die über diese Bereiche abgebildet werden, machten etwa 11 % des Analysebereichs aus. Für diese 11% bleiben implizite OPS-Inhalte auch im PCS-Kode implizit.

- Einzige Ausnahme im Analysebereich war: „Hämodialyse, venovenös“. Hier war ein expliziter OPS-Inhalt mit dem PCS nicht abbildbar (0,2% „nicht abbildbar“).

Hilfsmittel

Die Abbildbarkeit des Inhaltes vom Typ „Hilfsmittel“ wurde nicht quantitativ bewertet. Hilfsmittel, die im Körper verbleiben (z.B. Endoprothesen) sind mit dem PCS grob abbildbar. Zur Belegung der Achse 6 bietet das PCS z.B. im Bereich Konservativ und Operativ Listen mit Inhalten wie „Intraluminales Hilfsmittel/ Sonstiges Hilfsmittel/ Ohne Hilfsmittel“. Nicht im Körper verbleibende Hilfsmittel werden mit dem PCS nicht kodiert.

Die CCAM stellt keine Achse für Hilfsmittel zur Verfügung, Hilfsmittel sind also mit der CCAM über den multiaxialen Teilkode nicht abbildbar. Sie werden bei Bedarf im Eintragstext genannt.

53 3.2.3. Restinhalte

Die nicht abbildbaren Restinhalte wurden während der Bearbeitung notiert und am Ende in die folgenden semantisch unabhängigen Kategorien eingeteilt:

1. Diagnose, pathologische Information (z.B. bei angeborenen Herzfehlern) 2. Bezug auf bestimmte Patientengruppen (z.B. bei Neugeborenen, beim Mann) 3. Informationen zum Verlauf (z.B. misslungen, vorzeitig abgebrochen) 4. Zweck, Ziel des Eingriffs (z.B. zum Offenhalten der Atemwege) 5. Anwendung bestimmter Techniken (z.B. Laser, Kryotherapie, CPAP) 6. Mengen (z.B. 1-5 Transfusionseinheiten, mehr als 8 Behandlungen) 7. Anatomie (betrifft vor allem PCS): Fehlende Inhalte bei vorhandener Achse (z.B. Body Part: Mundboden) Inhalte, die weder der Achse Body System noch der Achse Body Part korrekt zuzuordnen sind, z.B. Kalotte, Rumpf 8. Nähere Beschreibung von Transplantat, Implantat, Graft (z.B. HLA-identisch, Lebendspender, Postmortalspende, z.B. mit Magen, mit Ileum) 9. Nähere Beschreibung des Zugangs (z.B. durch Inzision, transnasal) 10. Nähere Beschreibung der Hilfsmittel (z.B. Cuff, Draht, Stent) 11. Nähere Beschreibung des Verfahrens (5 semantisch unabhängige Subkategorien): nach Ausmaß (z.B. lokal, total), nach Technik (z.B. balanciert, fraktioniert), nach Umständen (z.B. intraoperativ, bei Strahlentherapie), Prozedurenkomponenten (z.B. mit Patellaersatz), Phasen (z.B. einzeitig, zweizeitig

Während weder PCS noch CCAM Inhalte zu Diagnosen, bestimmten Patientengruppen und zum Verlauf (1, 2, 3) zur multiaxialen Kodierung vorsehen, sind über die PCS-Qualifier-Achse z.B. Angaben zum Zweck des Eingriffs (4.) oder zur Art des Transplantates (7.) grundsätzlich möglich. Die entsprechenden feinen Inhalte fehlen jedoch ebenso wie Inhalte zur näheren Beschreibung von Verfahren oder Zugang (CCAM und PCS) und für Hilfsmittel (PCS).

54 Klinische Begriffe und Eponyme (z.B. Amputation, Injektion, Norwood-Typ-Operation) werden in CCAM-Texten/CCAM-Inklusiva verwendet, fehlen im PCS jedoch völlig. Ein eindrucksvolles Beispiel für die Begrifflichkeit des PCS ist die Kodierung einer Sectio Caesarea mit dem Kode 10T00Z0 als „Resektion von Schwangerschaftsprodukten“.

3.2.4. Feinanalyse

Nachfolgend sind die Granularität der Abbildung der OPS-Inhalte auf die Achsen für Anatomie (Körpersystem/Organ), Verfahren und Zugang, sowie die Granularität der Abbildung des Verfahrens unter Berücksichtigung zusätzlicher Informationen aus anderen Achsen und Mehrfachkodierung bzw. Texten dargestellt.

Bewertet wurden jeweils die abbildbaren Inhalte.

OPS-301 nach PCS Tabelle 3.11: Granularität der Abbildung der OPS-Inhalte auf die PCS-Achsen

PCS PCS PCS Nicht PCS-Achse Abbildbarkeit feiner identisch gröber vergleichbar Körpersystem 95,9% 17,2% 54,8% 19,2% 8,8%

Organ 92,0% 10,3% 56,6% 24,8% 8,3%

Basisverfahren 89,7% 0,5% 13,3% 85,6 % 0,5%

Zugang 99,8% 4,0% 44,8% 30,8% 20,4 %

Anatomie. Die Achse für das Body System ist im größten PCS-Bereich „Konservativ und Operativ“ feiner gestaltet als die „grobe“ Topographie beim OPS-301 (vgl. OPS-Gruppen in Kapitel 5), insgesamt bietet sie in über 70% eine gleiche oder feinere Abbildung der „Anatomie, grob“. Von hoher Granularität ist auch noch die Achse Body Part. Allerdings erhöht sich der Anteil an OPS-Inhalten, die mit dem PCS nicht abgebildet werden können, auf 8%.

Basisverfahren. Die Abbildung des Verfahrens mit der PCS-Achse für die Root Operation ist eindeutig zu grob (in 85,6% gröber als der OPS-301).

Zugang. Knapp 50% der Inhalte können in identischer Granularität oder feiner abgebildet werden. Der hohe Prozentsatz an nicht vergleichbaren Kodes liegt am hohen Anteil impliziter OPS-Inhalte.

55 Tabelle 3.12: Granularität der Abbildung auf die PCS-Achse Basisverfahren und Granularität der Abbildung des Verfahrens unter Berücksichtigung der Information auf anderen Achsen und durch Mehrfachkodierung (Verfahren, ergänzt)

PCS PCS PCS Nicht Abbildbarkeit feiner identisch gröber vergleichbar Basisverfahren 0,5% 13,3% 85,6 % 0,5% 89,7% Verfahren, 1,8% 25,5% 72,2 % 0,5% ergänzt

Verfahren, ergänzt. Bei rund 28% der Kodes ergibt sich ein Gewinn an Feinheit durch Berück- sichtigung anderer Achsen und Mehrfachkodierung (vgl. Beispiel Seite 46). In 13,5% der Fälle wird dadurch die Granularität des OPS erreicht oder gar übertroffen, in anderen Fällen bringt die Berücksichtigung anderer Achsen/Mehrfachkodierung zwar einen Gewinn an Feinheit, die Granularität der Abbildung bleibt aber unter der des OPS-Inhaltes. Eine ausreichende Verbesserung der Granularität ergibt sich nicht, vgl. Zeile „Verfahren, ergänzt“.

OPS-301 nach CCAM Tabelle 3.13: Granularität der Abbildung der OPS-Inhalte auf die CCAM-Achsen

CCAM CCAM Nicht CCAM-Achse Abbildbarkeit feiner identisch CCAM gröber vergleichbar Körpersystem 98,0% 8,0% 17,6% 68,4% 6,0%

Organ 98,0% 1,5 % 67,2% 27,9 % 3,3%

Basisverfahren 94,5% 0,0 % 11,7% 88,3% 0,0 %

Zugang 100% 9,6% 44,5% 28,7% 17,2%

Anatomie: Die CCAM-Klassen für das Körpersystem sind meist weit gefasst, so enthält zum Beispiel die Klasse „Verdauungstrakt“ auch Mund, Zähne und Pharynx. Hier ist die Abbildung entsprechender OPS-Inhalte sehr grob (68,4% gröber). Überraschend ist der hohe Anteil an Inhalten mit gleicher Granularität auf der Ebene des Organs. Diese Inhalte entsprechen in hohem Grad den Strukturen, nach denen der OPS-301 klassifiziert. Auf Ebene des Eintrags erreichen die Angaben zur Anatomie in noch höherem Maß die gleiche Granularität wie der OPS-301. Diese Beobachtungen entsprechen einer „Verwandschaft“ der Klassifikationen OPS-301 und CCAM, die beide von der Klinik her (d.h. ausgehend von konkreten Prozeduren) konzipiert sind.

56 Basisverfahren: Mit den 18 Klassen für 41 exakt definierte Verfahren ist über die Achse 3 nur eine sehr grobe Verschlüsselung möglich.

Zugang: Die Granularität bei der Abbildung des Zugangs ist etwas besser als mit dem PCS. Die Kodes für die „gängigen“ Zugangsarten werden ergänzt durch zusätzliche Kodes für die Kodierung derselben Zugangsarten mit unterstützender Anwendung eines bildgebenden Verfahrens bzw. nuklearmedizinischer Verfahren (nicht bei offenem Zugang). Die Kodierung unterstützender bildgebender Verfahren über den Zugang ist eine Besonderheit der CCAM.

Tabelle 3.14: Granularität der Abbildung auf die CCAM-Achse Basisverfahren und Granularität der Abbildung des Verfahrens in CCAM-Texten.

CCAM CCAM Nicht feiner identisch CCAM gröber vergleichbar Basisverfahren Abbildbarkeit 0,0 % 11,7% 88,3% 0,0 % 94,5%

Verfahren, 15,0% 45,4% 30,4% 9,2% ergänzt

Verfahren, ergänzt: Die CCAM-Texte beschreiben das Verfahren in vielen Bereichen in gleicher Granularität wie der OPS-301. Die Texte enthalten ergänzende Informationen z.B. zu Ausmaß oder sonstigen Details. Für rund 50% der OPS-Kodes, denen ein Kode aus der CCAM- Systematik zugeordnet werden konnte, wird das Verfahren über die textuelle Beschreibung feiner dargestellt als mit den 4 Achsen. In 60,4 % der CCAM-Kodes war das Verfahren in gleicher oder feinerer Granularität als im passenden OPS-Kode beschrieben, davon in 15% feiner, in nur noch 30,4% gröber. In 9,2 % war die Granularität des Verfahrens nicht beurteilbar, z.B. weil eine Teilprozedur feiner, eine andere gröber beschrieben war; das Ausmaß einer Exzision an der Haut z.B. wird im CCAM-Eintrag statt mit „kleinflächig“ und „großflächig“ feiner in 3 Kategorien nach cm2 differenziert, während die Information „mit/ohne Primärnaht“ fehlt.

CCAM-Texte. Bei Berücksichtigung der Inhalte der CCAM-Texte ergibt sich ein hoher Gewinn an Granularität. Diese Aussage gilt für alle Achsen, nicht nur für das Verfahren. Auf Ebene der CCAM-Texte ist auch die Granularität der Abbildung der Feinanatomie und insbesondere die des Zugangs deutlich feiner als mit den 4 Achsen. In Bezug auf den Zugang ist die CCAM die feinste der drei Klassifikationen. 57 Feinanalyse: Unterschiede PCS und CCAM Abbildung 3.2 stellt die Granularität der Abbildung durch die einzelnen Achsen von PCS bzw. CCAM dar.

• Die CCAM bildet das Körpersystem nur sehr grob ab, das PCS wesentlich feiner.

(Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 25,6%; PCS 72,8%; d.h. PCS +47,2%)

• Aber: Die Granularität bei der Abbildung der feinen Anatomie (Organ) ist allein über die Achsen des PCS und der CCAM sehr gut.

(Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 68,7%; PCS 66,9%; d.h. CCAM +1,8%)

• Die Achsen für das Basisverfahren (PCS und CCAM) bilden das Verfahren sehr grob ab.

(Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 11,7%; PCS 13,8%; d.h. PCS +2,1%)

• Die Granularität bei der Abbildung des Zugangs ist relativ gut.

(Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 54,1%; PCS 48,8%; d.h. CCAM +5,3%)

Abbildung 3.2: Vergleich der Granularität der Abbildung durch PCS /CCAM

PCS Körper

system CCAM

PCS feiner CCAM identisch PCS gröber

ren Organ nicht vergleichbar

Verfah CCAM

PCS

CCAM Zu gang

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Abbildung 3.3 stellt die Granularität der Abbildung durch die PCS/CCAM-Achsen für das Verfahren der absoluten Granularität des Verfahrens, d.h. unter Berücksichtigung anderer Achsen, Mehrfachkodierung bzw. der CCAM-Texte gegenüber.

• Zusätzliche Information zum Verfahren über PCS-Achsen 7 und 4 bzw. durch CCAM- Texte führt nur bei CCAM zu ausreichend guter Granularität (Verfahren+).

(Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 60,4%; PCS 27,3%; d.h. CCAM +33,1%)

Abbildung 3.3: Vergleich der Granularität der Abbildung des Verfahrens a) allein durch die Achsen für das Verfahren, b) Verfahren+: durch die Gesamtinformation des entsprechenden PCS-Kodes bzw. den CCAM-Eintrags

PCS

CCAM feiner identisch gröber PCS nicht vergleichbar

CCAM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

3.3. Mapping der OPS-301-Klassen der Auswahl auf Klassen des Systematischen Verzeichnisses der CCAM

Um für die Inhalte des Begriffsfeldes „Verfahren“ die Granularität der CCAM mit der des OPS- 301 vergleichen zu können, wurde ein Mapping OPS nach CCAM durchgeführt, d.h. eine möglichst präzise Zuordnung der OPS-Klassen der Auswahl zu CCAM-Klassen des Systematischen Verzeichnisses (vgl. auch Seite 46). Die folgende Tabelle macht keine Aussage zur grundsätzlichen Abbildbarkeit über die multiaxiale Methodik der Klassifikation, sondern sie gibt die Ergebnisse dieses Mapping wieder, d.h.

• in welchem Grad ein Mapping auf entsprechende CCAM-Kodes des Systematischen Verzeichnisses möglich war,

• auf welche Art OPS-Schlüssel sich die Inhalte verteilen, die nicht zugeordnet werden konnten, und

• wie oft eine Mehrfachabbildung nötig war.

(Im Gegensatz dazu zeigt Tabelle 3.9 auf Seite 49 die Ergebnisse der Abbildbarkeit der OPS- Inhalte auf den multiaxialen Teilkode).

Tabelle 3.15: Mapping OPS-301-Klassen auf Klassen des Systematischen Verzeichnisses der CCAM

Zuordnung OPS-Kodes / CCAM-Kodes n % Anzahl analysierte Kodes 613 100,0% Entsprechende CCAM-Kodes, insgesamt 359 58,6 % davon durch mehrere CCAM-Einträge 16 4,5% OPS-Kodes ohne Entsprechung 254 41,4 % davon Resteklassen 172 28,0% davon Zusatzkodes 5 0,8% davon „Sonstige...“ 77 12,6%

Ergebnisse: Da OPS-301 und CCAM von sehr unterschiedlichem Umfang sind, war nicht zu erwarten, dass jeder OPS-Kode des Analysebereichs eine Entsprechung im Systematischen Verzeichnis der CCAM hat. Es fand sich für 58,6% der OPS-Kodes der Auswahl eine Entsprechung in der CCAM-Systematik.

60 Resteklassen stellen auch hier die Mehrzahl der Kodes, für die es keine Entsprechung gibt; auch für die OPS-Zusatzkodes gibt es keine passenden CCAM-Kodes. „Sonstige“ OPS-Kodes, die keine Entsprechung in der CCAM haben, sind zum Großteil Verfahren (gerade aus dem Bereich Harnblase), die z.B. nur durchgeführt über offenen oder nur über endoskopischen Zugang aufgelistet sind.

Der Anteil an OPS-Kodes, die durch mehrere Kodes der CCAM dargestellt wurden, halbierte sich (von 9% bei Abbildung nur durch den multiaxialen Teilkode auf 4,5 %), da auch die CCAM komplexe Prozeduren möglichst mit einem Kode verschlüsselt. 61

3.4. Diskussion: Vergleich der Klassifikationen

OPS-301. Der OPS-301 ist im Hinblick auf Anatomie und Verfahren die feinste der drei Klassifikationen. Er wurde in Zusammenarbeit mit den medizinischen Fachgesellschaften entwickelt, kodiert komplexe Verfahren möglichst mit einer Schlüsselnummer und berücksichtigt den klinischen Sprachgebrauch. Diese Vorteile sollte auch eine Nachfolge-Klassifikation bieten.

Die Untersuchung der Abbildbarkeit der OPS-Inhalte und der Granularität der Abbildung ergab:

• Die Inhalte des OPS-301 konnten sehr gut auf die Grundachsen des PCS und der CCAM abgebildet werden.

• Mit der Methodik der CCAM waren die OPS-Inhalte vollständiger und feiner abbildbar.

PCS. Vorteile des PCS sind die konsequent multiaxiale Modellierung und standardisierte Inhalte. Damit verbunden sind eine gute Vergleichbarkeit der Daten, gute Retrievaleigenschaften zumindest über die Achsen sowie eine durchgehend gleichbleibende Granularität. Neue Verfahren sind im Rahmen der gegebenen Inhalte sofort kodierbar.

Gravierende Nachteile sind

• mangelhafte Granularität

• nicht ausreichend exakte Definitionen vor allem bei den Verfahren (Achse 3).

• Die Achsen 6 und 7 (Hilfsmittel, Qualifier) bringen im Vergleich zu den OPS-Texten wenig Information.

• Häufig ist eine Mehrfachkodierung notwendig, um Teilprozeduren oder Prozeduren an unterschiedlichen Lokalisationen (zum Beispiel auch für „beiderseits“) abzubilden.

• ungebräuchliche Begrifflichkeit

• Ein Prozedurenthesaurus, mit dem die Nutzer unter Verwendung der klinischen Begrifflichkeit kodieren könnten, ist nicht vorhanden.

• Es fehlt eine Hierarchie, die die Gruppenbildung für Statistiken unterstützt

62 In den USA wird die Einführung des PCS immer noch kontrovers diskutiert. Kritik wird vor allem an der Komplexität der Klassifikation und den damit verbundenen hohen Anforderungen an EDV-Systeme und Kodierende geübt.

Die hohe Komplexität des PCS spiegelt sich im folgenden UML-Modell wieder. Die einzelnen Achsen der 7stelligen Kodes sind in Abhängigkeit vom Bereich belegt. Bestimmte semantische Achsen wie die Achse Verfahren (root operation), sind zwar vielen Bereichen gemeinsam, aber inhaltlich nur teilweise kompatibel. In Bereich 1 z.B. wird mit „0“ das Verfahren Veränderung kodiert, in Bereich 4 das Messen und in Bereich C die Dekompression. Daher muss für jeden Bereich eine eigene Klasse Verfahren definiert werden. Qualifier-Achsen sammeln unterschiedliche Inhalte, die bei Auswertungen daher nicht besser zugänglich sind als Texte die Texte von OPS oder CCAM bzw. die 5. und 6. Stellen der OPS-Kodes.

Abbildung 3.5.1 zeigt die übergeordnete, abstrakte Klasse Procedure und Abbildung 3.5.2 exemplarisch die konkrete Klasse Medical and Surgical, aggregiert aus den definierten Inhalten für die Belegung der einzelnen Stellen. Zu beachten ist, dass das Modell nur eine der 16 konkreten Klassen zeigt. Das komplette UML-Modell für das PCS würde mehr als 4 Seiten füllen.

Abbildung 3.5.1: UML-Modell Procedure Coding System (PCS)

Procedure {abstract} Code Description

Extracorpo- Medical and Placement Administra- Nuclear Laboratory Osteopathic real Chiropractic Surgical Procedures tion medicine Procedures assistance

Rehabilitation Measurement Extracorpo- Imaging Radiation and Mental Obstetrics and real Miscellaneous procedures oncology Diagnostic Health Monitoring therapies Audiology

63 Abbildung 3.5.2: Exemplarisch für 16 konkrete Unterklassen: Klasse Medical und Surgical

Medical and Surgical Code Description

Section Body System Root Operation Body Part Approach Device Qualifier {position=1} {position=2} {position=3} {position=4} {position=5} {position=6} {position=7} Code Code Code Code Code Code Code Description Description Description Description Description Description Description

CCAM. Die CCAM vereint durch die Kombination von Multiaxialität, hierarchischer Darstellung und der Verwendung klinischer Begrifflichkeit in den Eintragstexten die Vorteile von PCS und OPS-301.

• Die vier Grundachsen liefern für jeden Kode standardisierte Inhalte zu Anatomie, Verfahren und Zugang und sorgen damit für ein durchgängiges, multiaxiales Konstruktionsprinzip mit überschaubarer Kombinatorik.

• Ausgezeichnete Inhalte bei relativ großer Klassenbreite haben zunächst eine sehr gute Abbildbarkeit der OPS-Inhalte auf die Achsen zu Folge.

• Eine ausreichend gute Granularität erreicht die CCAM auf der Ebene der einzelnen Einträge (der terminalen Klassen). Hier findet der Anwender wie im OPS-301 die Beschreibung vollständiger Prozeduren in klinischen Begrifflichkeiten.

• Im Allgemeinen genügt ein Kode für einen Eingriff.

• Die Einträge sind in eine sinnvolle hierarchische Struktur eingebunden, die an den OPS- 301 erinnert.

Das UML-Modell zur CCAM veranschaulicht das schlichte, durchgängige Konzept dieser Klassifikation und lässt die Orientierung an der EU-Norm ENV 1828 deutlich erkennen. Der multiaxiale Kode aggregiert die Konzepte Topographie (Human Anatomy) und Verfahren (Surgical Deed) gemäß ENV 1828, dazu das Konzept Zugang/Methode. Die Texte sind strukturiert durch die Begriffsfelder Verfahren (Action), Topographie, Zugang (mode d’accès), Methode/Technik und Pathologie (affection traité).

(Vgl. Einleitung, Seite 13 ff., insbesondere Abb. 1.5 auf Seite 16).

64 Abbildung 3.6 : UML-Modell Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

Acte medical

hierarchie_code

CCAM-Code Libellé

1...n

Action

1...n

Basic Concept Rôle

Klassen Basic Concept (axe pertinent) und Rôle

Basic Concept {abstract} Rôle

Méthode/ Topographie Mode d’accès Pathologie Objet direct Objet indirect Moyen Technique

Modell CCAM-Kode

CCAM-Code

Action Mode d’accès Énumeration Topographie {position=3} {position=4} {position=5-7} Code Code Code Code Description Description Description

Système Détail {position=1} {position=2} Code Description

65 Die Einträge zu einem medizinischen Gebiet sind in der vorliegenden CCAM-Version V0bis bei weitem nicht so vollständig (vgl. 4.2.5, Seite 59) und oft deutlich gröber als die OPS-Schlüssel. Daher sind mit einer einfachen Übersetzung der CCAM viele mit dem OPS-301 kodierbare Prozeduren nicht korrekt oder in gleicher Granularität wiederzugeben. Dieser Informationsverlust spricht nicht gegen die Methodik: Eine Abbildung der OPS-Inhalte mit der Methodik der CCAM ist mit hoher Wahrscheinlichkeit ohne (große) inhaltliche Verluste möglich; dies kann mit der Erstellung einer Pilotversion im 2. Abschnitt der Machbarkeitsstudie evaluiert werden.

Zusammenfassung:

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick und eine Bewertung von OPS-301, PCS und CCAM auf der Basis der Machbarkeitsstudie. Dabei ist zu beachten, dass die Bewertung von PCS und CCAM im Vergleich zum OPS-301 unter den Zielvorgaben der Machbarkeitsstudie vorgenommen wurde [Hanser 03].

• Auffallend sind die Ähnlichkeiten von CCAM und OPS-301 in den Bereichen Granularität und Anwendung, wobei die CCAM bei der Methodik deutlich besser abschneidet als der OPS-301.

• Der PCS schneidet im Bereich Methodik ebenfalls besser als der OPS-301 ab, ist in den Bereichen Granularität und Anwendung jedoch nicht ausreichend gut.

Tabelle 3.16: OPS-301, PCS und CCAM im Vergleich

Kriterien OPS-301 PCS CCAM Entwicklung Einbezug von medizinischen ++ + +++ Fachgesellschaften Einsatzbereich Abrechnung +++ ++ +++ Weiterentwicklung für 0 ++ +++ andere Bereiche (CCAPS) Methodik Multiaxialität 0 +++ ++ Hierarchie +++ 0 +++ Resteklassen +++ 0 + Kontrolliertes Vokabular + + +++ Kontextfreiheit8 + +++ + Eindeutige Zuordnung9 + ++ +++ Erweiterbarkeit + ++ +++ Granularität Anatomie +++ ++ +++ Verfahren +++ + +++ Zugang ++ + +++ Hilfsmittel ++ + + Anwendung Klinische Begrifflichkeit +++ + +++ Komplexprozeduren in ++ + +++ einem Kode abbildbar Systeminhärente + ++ ++ Benutzerführung mit eindeutiger Abbildbarkeit Prozedurenthesaurus ist vorhanden + + 0 Pflege und Wartung 0 0 ++ Punktesumme 31+ 26+ 45+

8 Kontext der Prozedur, z.B. Diagnose, Ausführender 9 Eindeutige Zuordnung durch disjunkte Klassen (genau eine Klasse für einen Sachverhalt, keine Überschneidung) 67

3.5. Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für einen neuen deutschen Prozedurenschlüssel: Empfehlung der AG PCS

Im Rahmen der Sitzung der AG PCS am 18. September 2002 war als Basis für den nächsten Abschnitt der Studie - die Erstellung der geplanten Pilotversion - eine geeignete Methodik für einen „G-PCS“ zu wählen. Folgende Möglichkeiten standen zur Diskussion:

1. Orientierung am multiaxialen PCS und Ausbau der Achsen

2. Orientierung am Aufbau der CCAM

3. Kombination der beiden Ansätze

Die Ergebnisse zu Abbildbarkeit und Granularität wurden vorgestellt und die Methodiken von PCS und CCAM anhand von Tabelle 3.16 „OPS-301, PCS und CCAM“ verglichen. Die folgenden Abschnitte führen die mit der jeweiligen Wahl verbundenen Konsequenzen auf, d.h. die konkret erforderlichen Schritte im Rahmen einer Adaptation.

Zu 1. Erforderliche Schritte bei Orientierung am rein multiaxialen PCS

Restinhalte. Eine Orientierung am PCS bedeutet einen zusätzlichen Ausbau der Achsen, d.h. Achsen für die Abbildung der Restinhalte aufzunehmen und/oder vorhandene Achsen feiner zu gliedern, um die gleiche Granularität zu erreichen. Jede Erweiterung um semantische Inhalte, die nur wenige Bereiche des PCS betreffen (z.B. „HLA-identisch“), muss entweder

• in eine Achse eingebaut (Folge: Achse enthält ggf. unterschiedlich feine Inhalte),

• als eigene Achse abgebildet (Folge: fügt man dem PCS für jede der 15 semantisch unabhängigen Restekategorien von Seite 53 eine Achse hinzu, ergibt sich ein 22 stelliger Kode) oder

• mit Hilfe des „Qualifiers“ (Folge: unterschiedliche semantische Inhalte dieser Achse) in das System integriert werden.

Bei einem reinen multiaxialen Ansatz führt jede Verfeinerung von Achsen wie auch die Aufnahme von weiteren Achsen zu einer kombinatorischen Explosion. Damit verbunden ist ein relativ hoher Pflegeaufwand, insbesondere bei Aufnahme neuer Verfahren.

Benutzerfreundlichkeit.

• Eine klinisch sinnvolle hierarchische Gliederung, wie bei OPS-301 und CCAM, muss zusätzlich konstruiert werden und ein Prozedurenthesaurus ist zwecks Verbesserung der Anwenderfreundlichkeit (dem „besseren Finden“ des korrekten Kodes) zu erstellen.

• Nicht zu ändern ist, dass klinisch übliche Komplexoperationen und viele Standard- prozeduren wie im Original-PCS nur durch Mehrfachkodierung abgebildet werden können. Damit verbunden ist ein Mehraufwand beim Kodieren und das Anfallen großer Datenmengen.

Statistische Auswertbarkeit.

• Die Modifikatorenachse enthält wechselnde semantische Inhalte und ist nur im Zusammenhang deutbar. Damit ist diese Achse statistisch genauso schwer erschließbar wie ein zugeordneter standardisierter Text.

• Eine (oder mehrere) hierarchische Gliederung(en) sollte(n) die Gruppenbildung zwecks statistischer Auswertbarkeit unterstützen.

Canadian Classification of Health Interventions. Mit der kanadischen CCI liegt mittlerweile eine rein multiaxiale Klassifikation vor, die die oben beschriebenen Erfordernisse weitgehend berücksichtigt und einem „optimierten PCS“ entspricht. Bei grober Prüfung zeigt sich die CCI als eine umfassende, gut strukturierte Klassifikation mit maximal 13stelligen Kodes (10 Stellen bzw. 6 Achsen sind obligatorisch und 3 Stellen/Achsen optional), eine hierarchische Auflistung aller zur Kodierung vorgesehenen Schlüssel mit ausführlichen Hinweisen, In-und Exklusiva und einem alphabetischen Verzeichnis. Mit den ca. 17 000 CCI-Kodes ist eine Kodierung von guter Granularität möglich. Die Klassifikationsstruktur ist hoch komplex: allein die Stammtabellen mit dem Coding System füllen 85 Seiten. 69

Zu 2. Erforderliche Schritte bei Orientierung am Aufbau der CCAM

Eine Orientierung an der CCAM bedeutet zunächst eine Indexierung der OPS-Kodes mit einem multiaxialen Teilkode auf der Basis der vier groben Konstruktionsachsen der Klassifikation. Dieser wird dann durch den nicht über die Achsen abbildbaren semantischen Restinhalt mit Hilfe des Textes ergänzt und als Restkode in Form einer laufenden Nummer dargestellt.

• Restinhalte:

- Alles, was zusätzlich zur ausreichenden Beschreibung einer bestimmten Prozedur notwendig ist, steht im Text eines Eintrags, wodurch eine unnötige Aufblähung der Klassifikation entfällt.

- Zusätzliche Informationen, wie z.B. Hilfsmittel, könnten entweder über zusätzliche Achsen, Zusatzkodes oder mit Hilfe des Textes der endständigen Kodes aufgenommen werden.

- Eine Erweiterung der Achsen ist prinzipiell möglich, muss aber gut überlegt werden (siehe PCS).

• Eine geeignete Hierarchie ist vorhanden.

• Die Erstellung eines Prozedurenthesaurus ist sinnvoll.

Vorteile einer Orientierung an der CCAM: Qualität der Inhalte, Handhabbarkeit und Benutzerfreundlichkeit

• Die CCAM bietet begrenzte Multiaxialität mit überschaubarer Kombinatorik als Konstruktionsprinzip, kontrolliertes Vokabular und umfangreiche Definitionen für alle Achsen, insbesondere für die Verfahren.

• Erweiterungen für neue Verfahren, neue technische Hilfsmittel, etc. erfolgen durch Zuordnung zu den Grundachsen, Modifikation bzw. Neuformulierung eines Eintrags mit textueller Beschreibung des Inhalts auf der Basis eines kontrollierten Vokabulars.

• Der Pflegeaufwand ist vergleichsweise als gering einzuschätzen.

70 • Die Akzeptanz bei den (zukünftigen) Anwendern wird durch die Ähnlichkeiten mit dem vertrauten OPS-301 unterstützt:

• Bei einer Adaptation nach CCAM-Methodik sind die Eintragstexte umformulierte OPS-Texte. Die semantischen Inhalte können daher in gleicher Granularität erhalten werden.

• Die hierarchische Gliederung der CCAM ist verwandt mit der OPS-Gliederung.

• (Häufige) Komplexoperationen können weiterhin als ein Kode abgebildet werden.

Eine Erweiterung des PCS ist schwierig.

Das Ziel, die Granularität der Inhalte zu erhöhen, bis sie in etwa der des OPS-301 entspricht, wäre nur mit sehr hohem Aufwand zu erreichen. Das Ergebnis bliebe vielleicht immer noch unbefriedigend, da das Problem des klinischen Sprachgebrauchs bleibt. Zudem ist fraglich, ob ein derart ausgebauter PCS noch handhabbar wäre.

Fazit: Empfehlung zugunsten der Methodik der CCAM

Die multiaxiale Indexierung der OPS-Inhalte ist grundsätzlich ein gangbarer Weg zu einer neuen deutschen Prozedurenklassifikation; es erwies sich, dass die OPS-Inhalte mit den Methodiken beider Zielklassifikationen zu einem hohen Anteil abbildbar waren.

Probleme bereitet die Abbildung der feinen Inhalte. Hier bietet das PCS ein strenges multiaxiales Korsett mit einem relativ großen Informationsverlust. Die CCAM bietet über den multiaxialen Teilkode eher grobe Information, erlaubt jedoch zusätzlich die Geschmeidigkeit textueller Beschreibung mit geringem Informationsverlust bei einem dennoch hohen Grad an Standardisierung.

Die CCAM ist eine Klassifikation, deren Aufbau es ermöglicht, die OPS-Inhalte zu erhalten und in eine Form zu gießen, die die Anforderungen an eine medizinische Prozedurenklassifikation erfüllen (Anforderungen siehe Anhang, Seite 137 und Seite 139). Dabei ist die CCAM nicht zu kompliziert, anwenderfreundlich und gut handhabbar.

• Eine Aufbereitung nach CCAM-Methodik ist mit vertretbarem Aufwand möglich.

• Der Aufwand einer Adaptation ist beim PCS ungleich höher. 71 In der Diskussion kam die AG PCS am 18.09.2002 einstimmig zu der Ansicht, dass die Methodik der CCAM der des PCS für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation mit den Inhalten des OPS-301 vorzuziehen und eine Pilotversion deshalb nach den Prinzipien der CCAM zu gestalten ist.

Auf der KKG-Sitzung im Oktober 2002 wurde diese Empfehlung zustimmend zur Kenntnis genommen.

Eine Kombination der beiden Ansätze wurde nicht weiter in Erwägung gezogen, da der CCAM- Ansatz als ausreichend bewertet wurde; denkbar wäre z.B. eine Erweiterung des CCAM-Systems um eine Achse für Hilfsmittel.

4. Zweiter Abschnitt der Studie: Erstellen einer Pilotversion MPS

4.1. Vorgehen Mit der Entscheidung der AG PCS für die Orientierung an der Methodik der CCAM wurde das PCS als Option für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation abgelöst, aus dem Projekt „G- PCS“ wurde das Projekt „MPS“ (Medizinischer Prozedurenschlüssel).

Die zweite Phase der Machbarkeitsstudie bestand darin, eine Pilotversion einer deutschen Prozedurenklassifikation nach den Prinzipien der CCAM („Pilotversion MPS“) zu gestalten. Die semantischen OPS-Inhalte sollten dabei erhalten bleiben. Dies umfasste:

• die Konzeption der Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für den MPS

• die Formulierung von Einträgen (Texten) entsprechend der MPS-Methodik auf der Basis der OPS-Inhalte des Analysebereichs

• die Zuordnung einer Notation

• die Einordnung der Kodes/Einträge sowohl in eine ggf. adaptierte CCAM-Hierarchie als auch in die Hierarchie des OPS-301

• die Entwicklung eines Datenbankkonzeptes für die Erstellung der Einträge und das Layout der entstehenden „Klassifikation(en)“.

4.1.1. Konzeption der Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für den MPS Die Anpassung der Methodik der CCAM für den MPS bedeutete konkret die folgenden Tätigkeiten:

• die Prüfung und Anpassung der Inhalte des „Systems der Kodierung“ (système de codification) der CCAM, d.h. die Bearbeitung der Stammtabellen zur Belegung des multiaxialen Teilkodes

• das Festlegen von Regeln für die Formulierung der Eintragstexte und das Festlegen der MPS-Kodestruktur

• die Übersetzung und Anpassung der CCAM-Hierarchie

• zur Unterstützung der Anwendung: die Übersetzung der Kodierregeln zur CCAM und die Erstellung eines (auszugsweisen) Prozedurenthesaurus 74

4.1.2. MPS-Stammtabellen

Als MPS-Stammtabellen werden tabellarische Auflistungen der Kodes und ihrer Definitionen zur Belegung des multiaxialen Teilkodes bezeichnet.

Die CCAM-Stammtabellen (siehe Seite 35) wurden für den MPS im Prinzip übernommen. Die deutschen Bezeichnungen basieren auf der Übersetzung der Tabellen durch R. Jakob (DIMDI), wurden aber überarbeitet, insbesondere wurde die Begrifflichkeit im Bereich Anatomie mit der des OPS-301 verglichen und angepasst, um überhaupt von einer Orientierung an einer Art Referenzwerk sprechen zu können. Die Sammlung klinischer Begriffe für Verfahren und Zugänge wurden aus dem Französischen übersetzt, da sie die Abgrenzung des definierten (Ober)Begriffes unterstützen.

Als einzige inhaltliche Erweiterung wurde während der Erstellung der MPS-Einträge eine Ergänzung der Verfahren durch den Kode „T“ mit dem Inhalt „Versorgung“ vorgenommen, um die „Versorgung (des Neugeborenen)“ und die „Lagerungsbehandlung“ kodieren zu können.

Anatomie. Die Inhalte der französischen Tabellen richten sich im Bereich Anatomie konsequent nach der „französischen Fassung der internationalen Nomenklatur der Humananatomie“ 10. Sie sind also standardisiert, gemessen an einer in Frankreich anerkannten Norm. Die verwendeten anatomischen Bezeichnungen für die Inhalte der MPS-Stammtabellen orientieren sich in Ermangelung eines derartigen deutschen Maßstabs am OPS-301, dessen Begrifflichkeit keiner anerkannten Nomenklatur entnommen wurde, sondern sich an die ICD anlehnt.

Verfahren und Zugang. Diese Stammtabellen enthalten außer Kodes (Spalte 4) und dazugehörigen Titeln (Spalte 1) auch Definitionen (Spalte 2) und zugeordnete Begriffe aus dem klinischen Sprachgebrauch (Spalte 3).

10 Version francisée de la nomenclature internationale (Répertoire illustré d’anatomie humaine, Heinz FENEIS, édition française. Antoine DHEM, Paris : MEDSI édit, 1986).

Tabelle 4.1 Auszug aus der MPS-Stammtabelle für die Anatomie

Anatomie oder physiologische Funktion Kode NERVENSYSTEM A Gehirn AA Meningen, Ventrikel, Liquor cerebrospinalis intracraniell AB Intrakraniell, ohne nähere Angabe oder mehrere Gewebe betreffend AC Hirnnerven AD ... … AUGE B Lider und Augenbrauen BA Tränendrüse und Tränenwege BB Konjunktiva BC ......

Tabelle 4.2 Auszug aus der MPS-Stammtabelle für das Verfahren

MASSNAHMEN, DIE DEN VERLAUF BETREFFEN:

ÖFFNEN Erzeugen einer Öffnung in einem Akupunktur C Organ mittels eines spitzen Bohrung Instrumentes Fensterung Mikropunktion Öffnung Perforation den Verlauf eines Körperteiles Ableitung (z.B. Liquor) UMLEITEN oder den physiologischen Weg C einer Körperflüssigkeit verändern, Arterialisation um ein Hindernis zu umgehen Ausschaltung oder um ein Leitungssegment des Organismus auszuschalten, ohne Extrakorporelle Zirkulation es zu entfernen. Kurzschluss Umleitung « Kursänderung » Inversion (Umkehrung) Überbrückung VERSCHLIESSEN Verschließen der Mündung oder Embolisation S des Lumen einer anatomischen Verschluss Struktur ohne sie zu durchtrennen Blutstillung

...

76 Tabelle 4.3 Auszug aus der MPS-Stammtabelle für den Zugang

TRANSPARIETALER Zugang zum Operationssitus geschlossen B ZUGANG durch Punktion oder durch durch intrakavernöse Injektion minimale Inzision der Haut und aller darunter liegenden Gewebe durch kutane Injektion ohne Einführen eines optischen durch subkutane Injektion Gerätes ....

intramuskulär kutan perkutan subkutan stereotaktisch ....

Einstweilen enthalten die Spalten 3 der MPS-Tabellen für Verfahren und Zugang noch weitgehend die aus dem Französischen übersetzten klinischen Begriffe; der künftige Nutzer muss aber die Begriffe wiederfinden, die seinem eigenen Sprachgebrauch entsprechen. Eine Anzahl während der Erstellung der Pilotversion neu eingefügter „OPS-Bezeichnungen“ sind in den MPS- Stammtabellen durch blaue Schriftfarbe (hier auch „fett“) gekennzeichnet. 77

4.1.3. Redaktionelle Richtlinien und MPS-Kodestruktur

Die formale und inhaltliche Gestaltung der MPS-Einträge basiert auf den im Folgenden skizzierten Regeln zur Formulierung der Eintragstexte und der für die Pilotversion definierten Kodestruktur.

Redaktionelle Richtlinien zur Erstellung der Eintragstexte

Die Redaktionellen Richtlinien zur Pilotversion fassen die entsprechenden Regeln aus dem Guide de lecture zur CCAM zusammen.

Ein Text „beschreibt eine Aktion auf eine Topographie und gibt, wenn nötig, den Zugang und die verwendete Methode an“. Im Allgemeinen beginnt ein Text mit der Aktion; Zugang und verwendete Methoden beschließen ihn.

Beispiel: Rekanalisation der Vena cava superior ohne Einlegen einer Endoprothese, perkutan transvenös

In Fällen wie den folgenden wird der klinisch gebräuchliche Begriff verwendet (vorausgesetzt, er ist eindeutig), obwohl die CCAM/MPS-typische Syntax damit verlassen wird:

• Topographie und Aktion sind in einem Begriff zusammengefasst (z.B. „Gastroskopie“).

• Technik und Aktion (und evtl. Topographie) sind in einem Begriff zusammengefasst (z.B. „Elektromyographie“).

Obligate Inhalte

• Das Verfahren (Aktion) ist die einzige Information, die in einem Eintrag nie fehlen darf.

• Die Angabe der Topographie ist obligat mit Ausnahme von Verfahren an „nicht näher bezeichneter Lokalisation“.

Inhalte, die bei Bedarf aufgeführt werden

• Die Angabe des Zugangs kann dann wegfallen, wenn der Zugang offensichtlich oder gleichgültig („jede Art Zugang“) ist.

• Verwendete Methoden oder Techniken werden nur dann genannt, wenn sie sich differenzierend auswirken (ein Eintrag „ ... mit Laser“, ein Eintrag „ ...ohne Laser“)

• Die Angabe pathologischer oder diagnostischer Information ist nur als Ausnahme vorgesehen (z.B. Punktion einer Zyste der Niere).

Begriffe und Bezeichnungen (Vokabular)

Die in den Einträgen verwendeten Bezeichnungen sind zur Gewährleistung der Eindeutigkeit der Texte nach bestimmten Kriterien auszuwählen.

• Für gleiche Begriffe (Sachverhalte) wird die gleiche Bezeichnung verwendet (Vorzugsbennenung).

• Eine Bezeichnung hat genau eine Bedeutung und wird in dieser einen Bedeutung durchgängig verwendet.

• Die anatomischen Bezeichnungen werden aus den OPS-Texten übernommen.

• Verfahren werden durch gebräuchliche klinische Bezeichnungen beschrieben, wo deren Bedeutung eindeutig ist. Bei potentieller Unschärfe wird eine Bezeichnung durch Um- schreibung ersetzt, die gebräuchliche klinische Bezeichnung ggf. in eckigen Klammern hintangestellt (Exploration de la cavité abdominale, par cœlioscopie [Cœlioscopie exploratrice], Exploration der Bauchhöhle, laparoskopisch [Explorative Laparoskopie]).

• Die Verwendung der Konjuktionen „mit“, „ohne“, „und“, „oder“ ist in den Redaktionellen Richtlinien definiert.

• Inklusiva, Exklusiva, Hinweise können auf jeder hierarchischen Ebene angegeben werden und gelten dann für alle darunter klassifizierten Kodes, im Prinzip wie beim OPS-301.

Kodestruktur

CCAM-Kodes haben 7 Stellen und bestehen aus einem bedeutungstragenden multiaxialen Teilkode (4 Buchstaben) und einer laufenden Nummer, die angehängt wird (3stellige Zahl, beginnend mit 001), haben also folgendes Format:

X X X X # # #

Multiaxialer Teilkode Enumeration

Die Durchnummerierung dient der Unterscheidung von Einträgen mit dem gleichen multiaxialen Teilkode; die Nummer an sich ist nicht bedeutungstragend. 79 Der MPS-Basiskode hat genau dasselbe Format wie ein CCAM-Kode (7 Stellen). Um die in bestimmten Bereichen feineren Inhalte des OPS-301 abbilden zu können und den Bezug zur passenden CCAM-Klasse dabei zu erhalten (Mapping), wird an den MPS-Basiskode eine Extension in Form einer zweistelligen (alpha)numerischen Erweiterung angehängt (.01, .02, ..., sowie .0x, .0y für abbildbare Resteklassen).

Ein MPS-Kode hat demnach 10 Stellen und folgendes Format:

X X X X #* # # . # #

Multiaxialer Teilkode Enumeration Extension

*: Die erste Stelle der laufenden Nummer ist bei neu kodierten Einträgen nicht rein numerisch, stattdessen steht hier ein „x“ als Marker für: Dieser Kode hat keine eindeutige Entsprechung in der CCAM V0bis. In diesem Fall ist kein CCAM-Kode oder es sind mehrere mögliche CCAM- Kodes vorhanden, d.h. die CCAM ist feiner.

Der MPS-Basiskode wird möglichst nah an die CCAM angelehnt. Existiert ein passender CCAM-Kode, wird er direkt übernommen. Für OPS-Inhalte, die es im Systematischen Verzeichnis der CCAM nicht gibt, ist der multiaxiale Teilkode mit den Stammtabellen zu generieren.

Dieser 10stellige Kode ist ein „Arbeitskode“, der in dieser Form ein Mapping auf gröbere CCAM-Kodes ermöglicht. Er kann später auf 7 oder 8 Stellen reduziert werden und hat dann ggf. den gleichen Aufbau wie der CCAM-Kode.

Regelungen für die Kodierung

Da die Erstellung der Einträge von den vorhandenen CCAM-Klassen abhing, waren die folgenden Regelungen für Textgestaltung und Kodierung erforderlich.

1. Es gibt eine entsprechende Prozedur im Systematischen Verzeichnis der CCAM

Fall 1a: OPS nach CCAM 1:1 („Inhalte sind von gleicher Granularität”) oder

Fall 1b: OPS nach CCAM n:1 („OPS-Inhalt feiner“)

Ö Text: OPS-Inhalte, ergänzt um sinnvolle CCAM-Inhalte in < >. Bei Inhalten bezüglich Zugang immer Orientierung an CCAM.

Ö MPS-Basiskode: passender CCAM-Kode wird direkt übernommen

Ö Extension (neue 9. und 10. Stelle): bei „01“ anfangen

Ö Extension bei abbildbaren OPS-Resteklassen: 0x, 0y

Ö Ergibt sich ein anderer multiaxialer Teilkode für einen Unterbegriff, wird neu kodiert und enumeriert (Vorgehen siehe Fall 1c/Fall 2)

Beispiele:

(1a) DZEA002.01 Orthotope Herztransplantation,

(1b) ABCA002.01 Ableitung des Liquor cerebrospinalis in den Peritonealraum, ventrikulär [Shuntimplantation]

(1b) ABCA002.02 Ableitung des Liquor cerebrospinalis in den Peritonealraum, atrial [Shuntimplantation]

Fall 1c: OPS nach CCAM 1:n („CCAM-Inhalt ist feiner“) oder OPS und CCAM gliedern nach unterschiedlichen Kriterien („Granularität ist nicht vergleichbar“)

Ö Text: wie oben (1a, 1b)

Ö MPS-Basiskode: CCAM Kode wird nicht übernommen, sondern es wird ggf. neu kodiert, auf jeden Fall aber neu enummeriert, und zwar beginnend mit x01

Ö Extension (neue 9. und 10. Stelle): wie oben (1a, 1b) 81 Beispiele:

(1c) EEQHx01.01 Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten, perkutan

CCAM feiner transarteriell

(1c) EZMAx01.01 Anlegen eines arteriovenösen Shunts: Innere AV-Fistel

Granularität [Cimino-Fistel] nicht vergl.

2. Es gibt keine entsprechende Prozedur im Systematischen Verzeichnis der CCAM, aber ein multiaxialer Teilkode kann generiert werden

Ö Text: OPS-Inhalte

Ö MPS-Basiskode: Die OPS-Inhalte werden mit den passenden Werten aus den Stammtabellen indexiert, danach wird mit x01 enummeriert.

Ö Extension (neue 9. und 10. Stelle): „01“

Beispiel:

(2) ADJBx01.01 Entleerung intrakranieller Flüssigkeit, , stereotaktisch

3. Inhalte kommen nur in der CCAM, nicht aber im OPS-301 vor

Ö Da die Machbarkeitsstudie die Abbildung von OPS-Inhalten untersucht, wurden Inhalte, die nur als CCAM-Klasse vorkommen, nicht bearbeitet. In einigen Fällen wurden „CCAM-Inhalte“, die im OPS-301 nur implizit enthalten sind, in MPS-Texten aufgeführt (z.B. Zugang oder Steuerung). Diese Inhalte werden durch < > gekennzeichnet, z.B. „Biopsie an der Harnblase, transurethral “.

82 4. Vorgehen bei nicht abbildbaren OPS-Inhalten: es gibt keinen multiaxialen Teilkode, da mindestens eine Achse nicht kodiert werden kann

Ö Diese Inhalte können a) entweder vorhandenen Oberbegriffen zugeordnet werden, oder b) durch eine Erweiterung der Achsen (z.B. der zusätzlich eingeführte Kode „T“ für „Versorgung“) oder aber c) als Modifikator kodierbar werden.

Ö Das Vorgehen in Bezug auf Resteklassen muss diskutiert werden.

4.1.4. MPS-Hierarchie

Die Präsentation der CCAM-Kodes in einer klinisch sinnvollen Hierarchie wurde im ersten Abschnitt der Machbarkeitsstudie als deutlicher Vorteil gegenüber dem PCS bewertet. Die CCAM-Hierarchie wurde bis zur dritten Ebene komplett übersetzt, tiefere Ebenen nur nach Bedarf, d.h. wenn es für die Einordnung der Einträge erforderlich war.

4.1.5. Kodierregeln

Die vorliegenden MPS-Kodierregeln sind eine auszugsweise Übersetzung der „Prinzipien zur Verwendung der CCAM und Kodierregeln“ aus dem Guide de lecture zur CCAM-Version V0bis. 83

4.2. Beobachtungen bei Erstellung der MPS-Einträge

4.2.1. Texte

Die Redaktionellen Richtlinien wurden bei der Formulierung der MPS-Texte für die Einträge der Pilotversion nach Möglichkeit berücksichtigt. Das war in der Regel gut möglich.

Standardisierte Terminologie

Die CCAM-Begrifflichkeit für die Anatomie orientiert sich an einem in Frankreich allgemein anerkannten Standard (Feneis, Répertoire illustré d’anatomie humaine). Im Rahmen dieser Studie war lediglich Orientierung am kaum standardisierten OPS-Vokabular möglich. Ein MPS „nach CCAM-Prinzip“ sollte sich an einer allgemein anerkannten Terminologie orientieren – diese wäre allerdings noch auszuwählen (SNOMED?), um einem neuen deutschen Prozedurenschlüssel standardisierte anatomischen Bezeichnungen zugrunde legen zu können, ebenso für Verfahren und Zugang.

Potenziell mehrdeutige Inhalte

Bei Verfahren und Zugang orientiert sich die MPS-Begrifflichkeit primär am CCAM-Prinzip, Bezeichnungen aus dem klinischen Sprachgebrauch nur dann in Texten zuzulassen, wenn diese in ihrer Bedeutung eindeutig sind. Bei Erstellung der Texte der Pilotversion wurden bei einigen OPS-Begriffen wie der „Norwood-Typ-OP“ oder der „Chromopertubation“ eine Beschreibung in Gestalt der „MPS-typischen“ Syntax (Aktion auf einer Topographie, durch eine Methode) vorangestellt. Hierbei stellt sich die Frage, welche Kriterien für die Attestierung „eindeutiger Verständlichkeit“ gelten.

Nennung von Methoden, Techniken und Teilprozeduren

Die CCAM nennt Methoden und Techniken nur dann im Eintrag, wenn sie differenzierende Funktion haben, d.h. ihre Durchführung zu Varianten einer bestimmten Maßnahme führt und damit zu zwei oder mehr Einträgen. In diesen Fällen soll in den Einträgen die Basismaßnahme einmal „mit“ und einmal „ohne“ die Methode/Technik aufgeführt werden (mit/ ohne Biopsie; mit/ohne Steuerung; mit/ohne Einführung einer Hinterkammerlinse usw.)

84 Auf der anderen Seite sollen Teilprozeduren, die auch als eigenständige Maßnahme durchgeführt werden können, nur dann im Eintrag genannt werden, wenn sie tatsächlich durchgeführt werden („mit Ureterneoimplantation“ – aber nicht: „ohne Ureterneoimplantation“; „Tonsillektomie mit Adenotomie“ – aber nicht: „Tonsillektomie ohne Adenotomie“).

Der OPS-301 geht in diesem Punkt nicht so systematisch vor. Entsprechende OPS-Inhalte („ohne“ Teilprozedur x) wurden zunächst für die Pilotversion unter Verletzung der Methodik übernommen. Es ist zu diskutieren, ob in diesen Fällen die CCAM-Methode konsequenterweise übernommen und die betreffende Teilprozedur besser nicht genannt werden soll, wenn sie nicht durchgeführt wird.

Zugang

Während der OPS-301 in weiten Bereichen gar keinen Zugang nennt oder zwischen offenem, endoskopischem, sonstigem und nicht näher bezeichnetem Zugang unterscheidet, wird in den vorliegenden CCAM-Einträgen häufig der Zugang genannt, und zwar im Allgemeinen in der Form „durch Laparotomie, durch Zervikotomie“ etc.

Die MPS-Formulierungen für den Zugang wurden in Häufigkeit und Formulierung an die der CCAM angelehnt. Der in der CCAM eher selten gebrauchte Ausdruck „par abord direct“ wurde in der Pilotversion mit „offen chirurgisch“ übertragen.

Neurochirurgie. Die CCAM kodiert und nennt den Zugang bei Operationen am Nervensystem im selben Kode/Eintrag. In der Pilotversion wird, diesem Prinzip gemäß, bei den Einträgen für neurochirurgische Maßnahmen die offene Formulierung „durch ... Zugang“ verwendet. Die korrekten Inhalte wären hier durch Fachleute zu ergänzen. Für die spezifische Kodierung des Zugangs in diesem Bereich wird der Einsatz der „dokumentarischen Extension“ (vgl. Seite 34) oder eine Erweiterung der Stammtabelle für die Zugangsweisen vorgeschlagen.

Die OPS-Inhalte des Analysebereichs, die den neurochirurgischen Zugang betreffen, wurden jedoch ebenfalls formuliert und stehen als „ergänzende Maßnahmen“, bei der CCAM-Variante der Pilotversion in Kapitel 18 eingeordnet, zur Verfügung.

Bildgebende Verfahren

Eine Spezialität der CCAM ist es, die Anwendung bildgebender Verfahren im Kode für den Zugang, also an 4. Stelle des multiaxialen Teilkodes, zu verschlüsseln. Ein unterstützendes bildgebendes Verfahren wird in den Einträgen zumindest dann angegeben, wenn eine Maßnahme 85 mit oder ohne Steuerung durchgeführt werden kann. Diese Information wird an 4. Stelle des MPS-Kodes repräsentiert; die Belegung war in diesen Fällen jedoch schwierig, da der OPS-301 nur ganz selten Angaben hierzu macht. Das Vorliegen dieser Information ist zur korrekten Kodierung des Zugangs unbedingt notwendig.

4.2.2. Multiaxialer Teilkode

Die Belegung der 4 Achsen des multiaxialen Teilkodes mit den Inhalten der Stammtabellen ist sehr gut möglich und vergleichsweise einfach. Für einige zunächst nicht abbildbare Inhalte (Zusatzkodes und bestimmte, nicht in den Stammtabellen enthaltene Inhalte) werden hier Lösungen vorgeschlagen. Resteklassen wurden nur dann kodiert, wenn dies unter Verwendung der Original-Stammtabellen möglich war.

OPS-Zusatzkodes

OPS-Zusatzkodes sind mit den Achsen nicht abbildbar, denn entsprechende Informationen kodiert die CCAM nicht mit eigenen Kodes. In der vorliegenden Pilotversion wird vorgeschlagen, diese Informationen einstellig als Modifikator zu kodieren. Diese Lösung entspricht der Tatsache, dass die Modifikatoren zur Verschlüsselung von bestimmten Umständen, unter denen Eingriffe gemacht werden, gedacht sind. In der CCAM stehen bislang erst zwei Modifikatoren zur Verfügung, und zwar für die Kodierung der beiderseitigen Durchführung einer Prozedur über denselben bzw. über einen anderen Zugang.

Maßnahmen, die mit den Original-Inhalten der Stammtabellen nicht kodierbar sind

Mit der CCAM-Methodik nicht abbildbare OPS-Inhalte konnten entweder vorhandenen Oberbegriffen zugeordnet werden oder durch eine Erweiterung der Achsen kodierbar werden.

In der CCAM finden sich für Maßnahmen wie zum Beispiel die „Postpartale Versorgung des Neugeborenen“, die „Lagerungsbehandlung“ oder auch für die Psychotherapeutischen Maßnahmen keine Kodes. Auch unter den in den Stammtabellen aufgelisteten klinischen Bezeichnungen finden sich diese Maßnahmen nicht, sie sind also nach CCAM-Prinzip nicht kodierbar.

Die Psychotherapeutischen Maßnahmen wurden hier der Basismaßnahme „Provozieren“ (R) zugeordnet und können somit durch den Teilkode „ZZRP“ abgebildet werden.

86 Die „Postpartale Versorgung des Neugeborenen“ stellt eigentlich eine Kombination von im OPS- Kode nicht näher bezeichneten Maßnahmen dar. Welche davon soll kodiert werden? Will man diesen OPS-Inhalt in dieser Form weiterhin kodieren und die ergriffenen Maßnahmen nicht als in der Diagnose für ein Neugeborenes bereits enthalten betrachten, ist eine neue Kategorie „Versorgung“ einzurichten (neuer Kode, T). Die therapeutische Maßnahme „Lagerung“ kann in eine Kategorie „Versorgung“ ebenfalls eingeordnet werden.

OPS-Resteklassen

Resteklassen sieht die CCAM nur in geringem Maße vor. Einzig Maßnahmen an „n.n.bez. Lokalisation“ sind als solche abbildbar. „Sonstige“ oder „nicht näher bezeichnete“ Verfahren sind nicht kodierbar. Die Angabe eines Zugangs ist nicht unbedingt nötig und kann bei Prozeduren, die für „jedweden Zugang“ beschrieben werden, mit „A“ (offen) kodiert werden. Das ist klassifikatorisch jedoch unschön, in diesem Fall sind kodierbare Resteklassen vorzuziehen.

Für problemlos abbildbare Resteklassen wurde ein MPS-Eintrag formuliert und eine passende Enumeration zugeordnet. Die Extension (neue 8. und 9. Stelle) übernimmt in diesem Fall das „x“ oder „y“, das die Resteklasse im OPS-301 kennzeichnet. Neue Inhalte/Kodes für Resteklassen wurden für die Pilotversion nicht eingeführt.

Komplexe Prozeduren

Die Auswahl der Basismaßnahme, die für die Kodierung an Stelle 3 relevant ist, kann bei komplexen Prozeduren ein Problem sein. Beispiele dafür sind Herzkatheteruntersuchungen oder z.B. die „Fixation der Netzhaut durch eindellende Operationen: durch Cerclage“. Da die letztere Maßnahme die Technik „Cerclage“ einsetzt, um die Netzhaut zu fixieren, wird in diesem Fall die „Fixation“ kodiert.

Konflikte kann es auch bei Angaben wie der folgenden geben: „Gastrostomie, perkutan, mit endoskopischer Führung [PEG]“. In diesem Fall wurde der Zugang für die Basismaßnahme mit „B“ für „perkutan“ kodiert. 87 Differenzen bei der Zuordnung des multiaxialen Teilkodes

Es kam vor, dass der selbst zugeordnete multiaxiale Teilkode nicht mit dem inhaltlich passenden CCAM-Kode übereinstimmte. In diesem Fall wurde zwar letzterer übernommen, solche Differenzen werden jedoch dokumentiert, da in diesen Fällen ein Problem, eindeutig zu kodieren, vorliegt. Hier ist eventuell zusätzliche Definition nötig – möglicherweise liegt auch ein Kodierfehler vor.

Beispiel 9: DASA015.01 Verschluss oder Unterbrechung eines Ductus arteriosus apertus

Es geht hier um die Kodierung der Topographie „Ductus Botalli“. Selbst zugeordnet wurde „DZSA“ – DZ für „Herz insgesamt, Herz und große Gefäße, multiple Lokalisationen oder o.n.A.“. Die CCAM (Version V0 und V0bis) kodiert dagegen „DA“ für „Myokard, Kammern und Septen“ des Herzens.

4.2.3. Ordnen Nach Formulierung und Enumeration waren die MPS-Klassen sozusagen fertig. Man kann die einzelnen Klassen/Einträge mit Karteikarten vergleichen, die die relevante Information zu den einzelnen Prozeduren enthalten. Es ist sinnvoll, die vorliegenden „Karteikärtchen“ zwecks Übersicht und einfacherem Zugriff zu ordnen.

1. Einordnen der „Karteikarten“ in die OPS-Hierarchie

• Die vorliegenden MPS-Klassen konnten durch die vorhandene Zuordnung zu den OPS-Kodes des Analysebereichs ohne großen Aufwand in die Systematik des OPS- 301 eingeordnet werden.

Abbildung 4.1: OPS-Hierarchie mit OPS- und MPS-Einträgen (Auszug)

2. Das Einordnen der „Karteikarten“ in die CCAM- Hierarchie beinhaltete:

• das Übertragen der CCAM-Hierarchie ins Deutsche

• das Übernehmen/Ergänzen von Hinweisen, In- und Exklusiva der hierarchischen Ebenen

• das Einordnen der Kodes

• die Anpassung der Hierarchie bei Bedarf; für eine Anzahl Resteklassen bleibt die „Einordnung nicht möglich“.

Abbildung 4.2: MPS-Hierarchie (CCAM-Hierarchie) mit MPS- und OPS-Einträgen (Auszug)

Änderungen an der CCAM-Hierarchie

Um das sinnvolle Einordnen bestimmter MPS-Einträge zu ermöglichen, wurde die CCAM- Systematik an einigen Stellen leicht verändert sowie an einigen Stellen auf unterschiedlicher Ebene Kategorien eingeführt, die Maßnahmen aufnehmen, die in die derzeitige Systematik nicht hineinpassen. Neue Abschnitte sind durch ein kleines „x“ gekennzeichnet (z.B. 08.02.03.x1), neu eingefügte Restekategorien durch das große „X“ (z.B. 04.X, 17.X).

90 Beispiele:

• Für die Eingriffe an der Ersatzharnblase wurde ein neuer Abschnitt eingefügt (Ergänzung der CCAM-Hierarchie).

Die Einführung der neuen Kategorie 08.02.03.x1 „Eingriffe an der Ersatzharnblase“ ist die Alternative zur Einordnung dieser Maßnahmen (Exzision, Blutstillung, Steinent- fernung usw.) in unterschiedlichen Abschnitten im Bereich Harnblase.

• Die „Bestrahlungsplanung für Brachytherapie oder externe Bestrahlung“ wurde als „noch nicht einzuordnen“ etikettiert (Kategorie17.X)

Die CCAM bietet einen Abschnitt für die Bestrahlungsplanung bei externer Bestrahlung, die Planung für Brachytherapie ist jedoch im Komplexkode mit enthalten. Hier ist eine Neugliederung der Hierarchie und/oder eine Trennung der im OPS-Text enthaltenen Inhalte nötig.

Eine Zusammenfassung der eingefügten Kategorien siehe Anhang, Seite 143.

Abbildung 4.3: Beispiel für Erweiterung der MPS-Hierarchie und für nicht kodierte MPS-Einträge (s. 4.2.4)

91 4.2.4. Einträge

Die vorliegende Pilotversion enthält 608 (OPS-301-Variante) bzw. 614 (CCAM-Variante) Einträge, die durch Abbildung der Inhalte von 61111 OPS-301-Kodes mit den Methoden der französischen Classification Commune des Actes Médicaux entstanden und sowohl in die Hierarchie des OPS-301 als auch in die übersetzte und adaptierte CCAM-Hierarchie eingeordnet wurden.

In der OPS-301-Variante fehlen die Kodes der OPS-Version 2.0. Zu drei OPS-Kodes wurden je zwei MPS-Einträge formuliert (Mehrfachkodierung), da die entsprechenden Prozeduren in der CCAM durch zwei Kodes repräsentiert waren.

211 Einträge sind auf Original-CCAM-Kodes zurückführbar; darunter sind Einträge, bei denen der Originalkode differenziert wurde in mindestens 2, maximal 9 MPS-Einträge.

267 Einträge wurden neu enumeriert, d.h. entweder lag kein passender CCAM-Kode vor, die CCAM war feiner oder differenzierte nach abweichenden Kriterien.

Die übrigen Einträge bestehen aus nicht kodierbaren Resteklassen (N=136). Diesen „Einträgen“ ist kein Kode zugeordnet, da die Stammtabellen bisher nicht um Resteklassen erweitert wurden. Das Tabellenfeld für den MPS-Kode ist also leer. Das Feld für den MPS-Text enthält jedoch entweder die Übersetzung eines vergleichbaren spezifischen CCAM-Eintrags als Beispiel für eine mögliche Abbildung durch MPS-Methodik oder nur den Hinweis auf die semantische Kategorie des nicht kodierbaren Inhaltes. (vgl. Abb. 4.3, Seite 90)

Tabelle 4.1: MPS-Einträge

Einträge gesamt Breite (57,2%) Tiefe (42,8%) 614 100% 351 100% 263 100% CCAM-basiert 211 34,4% 171 48,7% 40 15,2% Neu kodiert 267 43,5% 166 47,3% 101 38,4% Nicht kodierbare Resteklassen 136 22,1% 14 4,0% 122 46,4%

11 Inhaltlich praktisch gedoppelte Kodes (OPS-Versionen 2.0 und 2.1) wurden gestrichen (n=2).

92 Während sich bei den häufig durchgeführten Prozeduren der „Breite“ CCAM-basierte (48,7%) und neu kodierte (47,3%) Prozeduren etwa die Waage halten, sind die Kodes des komplett analysierten Bereichs „Harnblase“ nur zu 15,2% CCAM-basiert und in 38,4% neu kodiert.

Noch auffallender ist der Unterschied bei den nicht kodierbaren Resteklassen. Hier stehen 4% im Bereich der Breite 46,4 % im Bereich „Harnblase“ gegenüber. Bei den Operationen an der Harnblase wird an 6. Stelle des OPS-Kodes systematisch nach Zugang differenziert; so kommen bei der Mehrzahl der Kodes auf einen Kode für „offen“ (der in der CCAM im Allgemeinen eine Entsprechung hat) und einen Kode für „laparoskopisch“ je ein Kode für „sonstige“ und „n.n.bez.“.

Für nur 34,4% der OPS-Kodes war ein eindeutiges Mapping zur CCAM möglich. 93

4.2.5. Offene Fragen

Hier sind stichwortartig Diskussionspunkte aufgeführt, die sinnvollerweise vor einer Weiter- führung des Projektes MPS zu klären sind.

1. Grundsätzliche Entscheidungen:

– Ist die Orientierung an (einer) Referenzterminologie(n) für Stammtabellen und Eintragstexte gewünscht und möglich?

– Wie viele Resteklassen sind sinnvoll bzw. nötig?

– Welche Inhalte werden über Modifikatoren abgebildet (z.B. OPS-301-Zusatzkodes)?

– Soll bei der Neurochirurgie weiterhin ein Extrakode für den Zugang verwendet werden, oder wird die Angabe des Zugangs im Kode ermöglicht?

2. Kode:

– Es ist eine Entscheidung über das endgültige MPS-Kodeformat zu treffen: CCAM-Format (7stellig), das Format der „Arbeitskodes“ der Pilotversion mit der numerischen Extension (10stellig) oder ein Kompromiss, z.B. mit 8 Stellen?

3. Texte:

– Inwieweit ist es sinnvoll, implizite OPS-Inhalte (z.B. Zugang, Steuerung) so exakt wie die CCAM anzugeben?

– Welche Begriffe sind für den Zugang zu bevorzugen: die Technik wie in der CCAM („durch Thorakotomie“) oder der Weg wie im OPS („offen chirurgisch thorakal“)?

– Ein konsequentes Vorgehen bezüglich der Nennung von Teilprozeduren („mit/ohne“), die nicht durchgeführt werden, ist zu vereinbaren (siehe 2.1.3).

4.3. Ergebnisse

Die Pilotversion MPS bestand im März 2003 in folgenden Dokumenten:

4.3.1. Stammtabellen

Die deutschen Stammtabellen (vgl. Seite 75) führen Inhalt und Kodes zu Anatomie, Verfahren und Zugang auf. Ein Kode („T“) für das Verfahren „Versorgung“ wurde ergänzt, ansonsten handelt es sich um eine deutsche Übertragung der französischen Inhalte.

Alle OPS-Inhalte des Analysebereichs konnten damit kodiert werden, außer:

• Resteklassen bezüglich Verfahren. Es widerspricht der CCAM-Methodik, Resteklassen in großer Anzahl bereitzustellen, daher wurde zunächst keine Erweiterung der Achsen vorgeschlagen.

• Zusatzkodes. Diese Inhalte werden in der Pilotversion nicht über 10stellige Kodes, sondern über Modifikatoren abgebildet.

4.3.2. Redaktionelle Richtlinien

Die Redaktionellen Richtlinien fassen die Regeln bezüglich Inhalt, Form und Vokabular zusammen, die bei der Formulierung der Eintragstexte zu berücksichtigen sind.

Auszug aus den Redaktionellen Richtlinien: siehe Anhang, Seite 141

4.3.3. Deutsche Version der CCAM-Hierarchie

Die deutsche Version der CCAM-Hierarchie entspricht dem Sommaire des französischen Kode- Katalogs, also einem Inhaltsverzeichnis. Übertragen wurden alle Inhalte bis zur 3. hierarchischen Ebene. Die 4. hierarchische Ebene wurde nur übersetzt und eingefügt, wo sie zur Einordnung der Kodes erforderlich war.

Auszug aus Pilotversion MPS, Inhaltsverzeichnis/Hierarchie: siehe Anhang Seite 145

4.3.4. Modellklassifikation in zwei Varianten

Für die erste Variante wurden die MPS-Einträge in die OPS-Hierarchie eingeordnet. Diese Version enthält 608 Datensätze. Es fehlen die im Jahr 2000 häufig kodierten Kodes der OPS- 95 Version 2.0, die in die Auswahl aufgenommen wurden, z.B. die Doppler- und Duplexsonographie.

Die zweite Variante ordnet die MPS-Kodes in die übersetzte CCAM-Hierarchie ein (614 Einträge). Drei der bearbeiteten 611 OPS-Kodes wurden an verschiedenen Stellen in die Hierarchie aufgenommen, z.B. der Inhalt „Segmentektomie/Lunge“ unter „Maßnahmen an Atmungssystem“ in Kapitel 6 mit Verweis auf den passenden Kode in Kapitel 18 für den Inhalt „(mit) Lymphadenektomie“. Die „Einträge“ zu den nicht kodierbaren Resteklassen sind ebenfalls in die Systematik eingeordnet, soweit es möglich war. Sie enthalten Angaben zur Art der nicht näher bezeichneten Information und zum Teil auch einen möglicherweise passenden MPS-Text.

Zur Erstellung und Verwaltung der MPS-Einträge sowie für die Darstellung der Modellklassifikationen in unterschiedlichen Hierarchien (inklusive Layout) wurde eine Access- datenbank konzipiert.

4.3.5. Kodierregeln

Zur korrekten Anwendung einer Klassifikation gehören Regeln. Eine Übersetzung der ausführlichen Anleitung zur Anwendung der Kodes im Guide de lecture wird, ins Deutsche übersetzt, mit der Pilotversion herausgegeben.

4.3.6. Prozedurenthesaurus

Im März 2003 veröffentlichte DIMDI eine Vorversion des Prozedurenthesaurus zum OPS-301. Unter Verwendung der Mappingtabelle OPS-301 nach MPS wurde daraufhin ein exemplarischer MPS-Prozedurenthesaurus (für ca. die Hälfte der Kodes des Analysebereichs) erstellt.

4.4. Fazit Die Erstellung der Pilotversion bestätigt die bisherigen Ergebnisse der Machbarkeitsstudie. Mit Ausnahme der meisten Resteklassen sind die OPS-Inhalte mit den Methoden der CCAM sehr gut (1:1) in einen neuen, methodisch deutlich verbesserten Prozedurenschlüssel mit guter Erweiterbarkeit abbildbar. Die erwiesene „Machbarkeit“ betrifft sowohl die Kodierung, als auch die Textformulierung und die Einordnung in die adaptierte Hierarchie nach dem Vorbild der CCAM.

Primär nicht kodierbare Inhalte (außer Resteklassen) wurden durch unterschiedliche Mittel doch abgebildet und gingen somit nicht verloren. Als Voraussetzung für eine Ausweitung dieses Projektes sind vor allem Entscheidungen über Abbildung von Resteklassen zu treffen, aber auch in Bezug auf die Abbildung von Zusatzkodes, die verwendete Nomenklatur, die Gestaltung der Hierarchie in den Bereichen, in denen OPS-301 und CCAM unterschiedlich vorgehen etc.

Die Einträge im MPS-Format gewährleisten bei feiner Granularität der Information eine gut standardisierte Information auf der terminalen Ebene der Kodes. Definitionen, Regeln, kontrolliertes Vokabular unterstützen Verständnis, Anwendung und Pflege der Klassifikation. Die Weiterverwendung der vertrauten OPS-Inhalte und die mitentstehende Mappingtabelle OPS- MPS schaffen gute Voraussetzungen für einen „sanften“ Umstieg auf die neue Klassifikation.

5. Dritter Abschnitt der Studie: Prüfen der Auswertbarkeit

5.1. Anforderungen an eine Prozedurenklassifikation

„Ein Schlüssel muss ... in der Lage sein, auch differenzierte Gesichtspunkte, insbesondere einer Prozedur, abbilden zu können. Gleichzeitig sollten die nachgeschalteten Ebenen je nach ihren Gesichtspunkten gröbere Informationen und Gruppenbildungen aus demselben Schlüssel ableiten können (multiple Verwendbarkeit).“

[AG PCS 97]

Hierarchical Structure: Ability to aggregate data from individual codes into larger categories; Each code has a unique definition forever – not reused

[NCVHS 93] Ein neuer medizinischer Prozedurenschlüssel soll den Anforderungen entsprechen, die die AG PCS im Bericht an das KKG vom 8. September 1997 [AG PCS 97] beschreibt, das heißt,

• fein genug beschreiben, was der Arzt durchführt und differenziert kodieren möchte (Medizinischer Bereich),

• getrennte Kodes für unterschiedlich aufwändige Prozeduren als Basis der leistungsbezogenen Entgelte bieten (Administrativer Bereich), und

• gute Möglichkeiten der Gruppenbildung für die statistische Auswertung bieten. (Vergleichsorientierte Nutzung, z.B. Klinische Studien, Controlling, Qualitätssicherung, sowie Gesundheitsberichterstattung,) .

Für die Bereiche „Vergleichsorientierte Nutzung“ und „Gesundheitsberichterstattung“ ist eine gute statistische Auswertbarkeit der kodierten Daten wichtig, d.h. konkret folgende Eigenschaften:

1. Gute Indexierungs- und Retrievaleigenschaften (Recall und Precision), zur Selektion relevanter Fälle

2. Breites Potential zur Klassenbildung, d.h. feine Granularität in Verbindung mit vordefinierten hierarchischen Strukturen

3. Langfristige Stabilität (Kontinuität) und Pflege des Schlüssels, damit Auswertungen über längere Zeiträume möglich sind

Das National Committee on Vital and Health Statistics (USA) nennt bei der Auflistung der gewünschten Charakteristika einer Prozedurenklassifikation in seinen Recommendations for a

98 single Procedure Classification System von 1993 an erster Stelle „die Möglichkeit, über hierarchische Strukturen Daten nach bestimmten Gesichtspunkten zu aggregieren“.

Für die aktuelle statistische Darstellung von medizinischen, sozialen und ökonomischen Sachverhalten und zeitlichen Entwicklungen zur Nutzung für gesundheitspolitische Zwecke (Gesundheitsberichterstattung) sind außerdem folgende Eigenschaften nützlich und erwünscht:

4. Intersektorale Einsetzbarkeit

5. Regionale, überregionale und internationale Vergleichbarkeit

5.2. Vorgehen

Im 3. Abschnitt der Machbarkeitsstudie wurden die Eigenschaften OPS- und MPS-kodierter Daten anhand einiger konkreter Fragestellungen untersucht und anhand von Beispielen dargestellt. Die Grundfrage lautete dabei, welche Strukturen der Klassifikationen für statistische Auswertungen genutzt werden können. Diese Grundfrage wurde in zwei Ansätzen (a und b) gestellt: a) Beispiele für den Vergleich der statistischen Auswertbarkeit von OPS-301- bzw. MPS- kodierten Daten

Zunächst wurde anhand von drei Fragestellungen, die mit einer Ausnahme auf realen Beispiel- statistiken basieren, untersucht, ob OPS-301 bzw. MPS Strukturen bieten, die ein Retrieval unterstützen, sowie beschrieben, welche Strukturen dies sind.

• Beispiel 1 (Häufigkeiten einzelner Eingriffe) und Beispiel 3 (Eingriffe nach Zugang) bestehen jeweils in einer konkreten Fragestellung.

• Beispiel 2 konkretisiert das Thema „Leistungsdarstellung“ durch 7 Detailfragen für die „Leistungsdarstellung nach Haupteingriffen“ (2a) bzw. 6 Detailfragen für die „Leistungsdarstellung nach Region des Eingriffs“ (2b).

Auswertung

• Für jede Detailfrage wurde festgehalten, welche Strukturen die verglichenen Prozeduren- klassifikationen OPS-301 und MPS für ein Retrieval nach diesen Fragestellungen vorgeben. 99 • Die Qualität dieser Strukturen wurde dabei durch drei definierte Kategorien beschrieben (I=„direkt vorgegeben“, II=„einfaches Zusammenstellen“, III=„aufwändiges Zusammen- stellen“, s. Tabelle 17, Seite 102). b) Welche Strukturen der Klassifikationen OPS-301/MPS können für statistische Auswertungen genutzt werden?

Nach einer Übersicht über vorgegebene Strukturen zur Aggregation in OPS-301 und MPS wurden die Beispiele 1 bis 3 ergänzt durch 9 weitere Fragestellungen, die nicht wie die Beispiele von der Praxis, sondern von den Strukturen der verglichenen Klassifikationen ausgehen. Für diese Fragestellungen gilt zunächst, dass sie entweder mit OPS- oder mit MPS-Strukturen sehr gut zu beantworten sind. Durch diesen Ansatz wird ersichtlich, ob eine Klassifikation auch gute Retrievalmöglichkeiten in den Bereichen bietet, die durch die Systematik der jeweils anderen optimal unterstützt werden.

Auswertung

• Die gefundenen Strukturen wurden sowohl inhaltlichen Oberbegriffen (Zweck/Art der Maßnahme, Topographie, Verfahren und Zugang) als auch den drei Kategorien für die Qualität der Struktur (I, II, III) zugeordnet.

• Diese Zuordnung wurde auch für die Fragestellungen der Beispiele 2 und 3 aus Ansatz a) vorgenommen.

• Für beide Ansätze wurde zusammengefasst, ob eine Gruppierung nach dem semantischen Inhalt der jeweiligen Struktur mit OPS-301 bzw. MPS gut bzw. nicht gut möglich ist.

100

5.3. Beispiele für den Vergleich der statistischen Auswertbarkeit OPS-301- bzw. MPS-kodierter Daten

5.3.1. Fragestellungen

Fragestellung 1: Welche Eingriffe wurden in welcher Anzahl in den Abteilungen eines Krankenhauses durchgeführt?

Für die nach BPflV vorgeschriebene L5-Statistik werden die leitenden Eingriffe, nach Abteilung und Alter gruppiert, ausgewertet. Das Resultat sind abteilungsbezogene Listen der kodierten Schlüsselnummern mit der Angabe, wie oft sie in einem bestimmten Zeitraum (abgelaufenes Kalenderjahr) verwendet wurden, gruppiert nach Altersgruppen.

Fragestellung 2: Leistungsprofile und Gesundheitsberichterstattung: Was wird in unserer Abteilung/ unserem Krankenhaus/ unseren Krankenhäusern geleistet ?

Eine Leistungsdarstellung ist durch Auflistung einzelner durchgeführter Prozeduren nicht möglich, sondern erfordert eine Aggregierung der Daten, um Schwerpunkte erkennbar zu machen.

Einzelne Krankenhäuser/-ketten präsentieren sich u.a. durch „Leistungsstatistiken“ im Internet. Diese Statistiken sind formal inhomogen und oft ein Kompromiss aus (Rang-)Listen bestimmter Eingriffe und (Rang-)Listen von Besonderheiten wie laparoskopischen oder transurethralen Eingriffen.

Den Beispielen zu Fragestellung 2 liegen Leistungsdarstellungen zweier deutscher Kliniken12 zugrunde, die nach unterschiedlichen Gesichtpunkten erstellt wurden.

• Beispiel 2a: Welche Eingriffe werden zur Behandlung einer bestimmten Krankheits- gruppe häufig/ typischerweise durchgeführt („ausgewählte Haupteingriffe“)?

• Beispiel 2b: Welche Eingriffe werden in einer orthopädischen Abteilung durchgeführt, aufgelistet nach Lokalisation („Eingriffe nach Region“)?

12 http://www.helios-kliniken.de/leistungen/mjb1999/mjb.pdf; http://www.remigius.de/ortho/fachabteilungen.htm

101 Fragestellung 3: Welche Merkmale von Prozeduren könnten ursächlich mit unterschiedlichem Krankheitsverlauf/ Behandlungsaufwand (Kosten) zusammenhängen?

Diese Fragestellung ist relevant für die Bereiche Qualitätssicherung, Controlling, DRG- Entwicklung (Eingruppierung und Kostenkalkulation).

Das fiktive Beispiel 3 entwirft eine mögliche Situation bei einer Verweildaueranalyse. Breite Streuung und ein zweigipfliger Kurvenverlauf bei Verweildaueranalyse einer operativen Fallpau- schale/DRG führen zur Hypothese, dass eine bestimmte Eigenschaft der Prozeduren mit der der Verweildauer korreliert, z.B. Prozeduren mit offen chirurgischem Zugang im Durchschnitt eine signifikant längere Verweildauer, transurethral durchgeführte Prozeduren eine kürzere Verweildauer haben.

Die Verweildauern sollen getrennt ausgewertet werden, nach dem Merkmal „Zugang“, die Fallpauschale bei Bestätigung der Korrelation ggf. gesplittet werden.

5.3.2. Beispiele Die folgenden Tabellen zu den Beispielen 2a, 2b und 3 (ab Seite 105) enthalten die Spalten:

Spalte Inhalt

1 Fragestellung Detailfragestellung

2 OPS-301 Kategorie Definition siehe Tabelle 5.1, Seite 102

3 Retrieval Zur Selektion geeignete Struktur (z.B. Kapitel, Viersteller)

4 Bemerkung Zu Feld 3

5 MPS Kategorie Definition siehe Tabelle 5.1, Seite 102

6 Retrieval über Hierarchie Zur Selektion geeignete Struktur (z.B.Kapitel, Subkapitel)

7 Retrieval über Zur Selektion geeignete Struktur: multi- multiaxialen Teilkode axialer Teilkode oder Element(e) des multiaxialen Teilkodes

8 Bemerkung Zu Feld 6 und/oder 7

102

Tabelle 5.1 : Definitionen zum Inhalt der Tabellenspalten Kategorie Das Tabellenfeld „Kategorie“ enthält die Angabe, von welcher Qualität die Struktur/en sind, die OPS bzw. MPS zur Beantwortung der betreffenden Fragestellung bieten. Das Feld kann die folgenden Werte enthalten:

Kategorie Definition Beispiele

Eine Struktur ist Selektion aller relevanter Datensätze und nur dieser durch OPS-301: Gruppe 3-2 = alle Computertomographien direkt eine vorgegebene Struktur einschließlich aller darunter- MPS: Subkapitel 01.01 = alle diagnostischen Verfahren am I vorgegeben liegenden Strukturen Nervensystem; MPS: multiaxialer Teilkode JVJ* = alle Dialysen II Einfaches IIa: Selektion aller relevanter Datensätze und nur dieser OPS-301: 8-853.- bis 8-857.- alle Dialysen Zusammen- durch in der Hierarchie benachbarte, nicht terminale MPS: 08.02.01.03 und 08.02.01.04 alle Nephrektomien stellen anhand Strukturen im Sinne von Kategorie I MPS: „LD**“ bis „LH**“ alle Verfahren an der Wirbelsäule vorgegebener IIb: Selektion aller relevanter Datensätze und nur dieser MPS: „MA**“ ∪ „ME**“ alle Verfahren am Schultergürtel Strukturen durch mehrere „verwandte“ Elemente des multiaxialen (Knochen u. Gelenke) Teilkodes oder Selektion aller relevanter Datensätze und nur dieser durch MPS: „NEKA“ ∩ 14.03.02.06 = alle TEP Hüftgelenk multiaxialen Teilkode und eine Struktur der Hierarchie (im Sinne von Kategorie I) zusammen III Aufwändiges Für die Beantwortung der Fragestellung sind die alle diagnostischen Verfahren an der Niere müssen in OPS-Kapitel 1 manuelles zutreffenden Kodes/Strukturen an unterschiedlichen zusammengesucht werden. Zusammen- Stellen in der Systematik zusammenzusuchen stellen notwendig

Hinweis: Für den MPS, der Strukturen über Hierarchie und/oder multiaxialen Teilkode bietet, geht diejenige Struktur in die Bewertung ein, die ein Retrieval am Besten bzw. am Einfachsten unterstützt. Die nicht bewertete „Schiene“ ist durch eine hellere (graue) Schriftfarbe gekennzeichnet. 103

Fragestellung 1: L5 Operationsstatistik, L e i s t u n g s n a c h w e i s für den Zeitraum : 01.01.02 bis 31.12.02 (Auszug)

Die L-5-Statistiken stellen eine Liste der verwendeten OPS-Kodes („ICPM-Schlüssel“) dar mit Angabe der Häufigkeit pro Abteilung und Altersgruppe. Die Kodes werden in der Reihenfolge der OPS-Hierarchie aufgelistet (nicht nach Häufigkeit). Die Frage nach der Häufigkeit einzelner durchgeführter Operationen kann mit MPS- und OPS-Daten gleichwertig beantwortet werden, da keine Gruppierung nach Merkmalen einer Prozedur erfolgt. Statt 5-657.22 könnte hier ebenso gut HPPC001.02 stehen. UKL Freiburg, Abt. Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Entlassene Patienten: 241

! ICPM- ! ! 0-4 ! 5-14 ! 15-44 ! 45-64 ! 65-74 ! 75-84 ! >= 85 ! MPS- ! Schlüssel ! Gesamt ! J-J ! J-J ! J-J ! J-J ! J-J ! J-J ! J ! Schlüssel ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ------! 5-657.22 !HPPC001.02 ! Haupt OP ! 2 ! 0 ! 0 ! 2 ! 0 ! 0 ! 0 ! 0 ! ! Zusatz OP ! 3 ! 0 ! 0 ! 3 ! 0 ! 0 ! 0 ! 0 ! ------! 5-657.32 !HPPC001.03 ! Haupt OP ! 3 ! 0 ! 0 ! 3 ! 0 ! 0 ! 0 ! 0 ! ! Zusatz OP ! 9 ! 0 ! 0 ! 9 ! 0 ! 0 ! 0 ! 0 ! ------! 5-657.40 !HPPA001.01 ! Haupt OP ! 1 ! 0 ! 0 ! 0 ! 1 ! 0 ! 0 ! 0 ! ! Zusatz OP ! 3 ! 0 ! 0 ! 0 ! 3 ! 0 ! 0 ! 0 ! ------! 5-657.42 !HPPC001.04 ! Haupt OP ! 1 ! 0 ! 0 ! 1 ! 0 ! 0 ! 0 ! 0 ! ! Zusatz OP ! 2 ! 0 ! 0 ! 2 ! 0 ! 0 ! 0 ! 0 ! ------! 5-657.52 !HPPC001.05 ! Haupt OP ! 3 ! 0 ! 0 ! 3 ! 0 ! 0 ! 0 ! 0 ! ! Zusatz OP ! 6 ! 0 ! 0 ! 6 ! 0 ! 0 ! 0 ! 0 ! ------

104

Fragestellung 2a: Erzeugen einer Leistungsstatistik - Ausgewählte Haupteingriffe Medizinischer Jahresbericht der HELIOS Kliniken Gruppe 1999: Behandlung von Krankheiten der Nieren, Harnwege und männlichen Geschlechtsorgane. Der Bericht kombiniert eine umfassende Diagnosenstatistik mit einer Auflistung von „Ausgewählten Haupteingriffen“ (Operationen) und für die betreffende Krankheitsgruppe typischen „Weiteren Leistungen“ (hier: Dialysen)

Ausgewählte Hauptoperationen/-eingriffe Nephrektomien 249 Transurethrale Harnblasenoperationen 1.059 Radikaloperationen Harnblase 29 Transurethrale Prostataresektionen 735 Radikaloperationen Prostata 149 Operative Harnableitungen 40 Weitere Leistungen Dialysen, Hämofiltrationen* 6.493

105

Tabelle 5.2: 2a ) Ausgewählte Haupteingriffe zur Behandlung von Krankheiten der Nieren, Harnwege und männlichen Geschlechtsorgane

OPS-301 MPS Frage- Kate- Retrieval Bemerkung Kate- Retrieval über Retrieval über Bemerkung (über Hierarchie) Hierarchie Multiaxialen stellung gorie gorie Teilkode Alle Nephrekto- I Viersteller 5-554.- IIa = 08.02.01.03 ∪ = JAF* Retrieval über Hierarchie mien ausreichend exakt = 08.02.01.04

AlleTransure- III Suche relevanter Schlüssel „Harnblase“ vorgegeben, IIb in Kapitel 8, = JD*E Nur therapeutische thralen Harn- in 5-57 „transurethral“ nicht vorge- Subkapitel ≥ 08.02 Verfahren : * ≠ H,Q blasenoperatio- geben 5-570.0, 5-570.4, 5-573.- 3.Stelle ungleich H,Q nen (4 = E für trans- Transurethral (= trans- 5-579.- 6.Stelle = 2 urethral endosko- und/oder urethral endoskopisch) pisch Hierarchie ≥ 08.02

Alle Radikal- I Viersteller 5-576.- (Definition „radikal“?) I = 08.02.03.07 = JDF* Retrieval über Hierarchie operationen ausreichend exakt (.0, .1?) Harnblase (Definition „radikal“?) Alle Trans- III in 5-601.-: Ergebnis vollständig? III in 08.03.01.03: = JGFE (Def. „Resektion“?) urethralen JGFE001, JGFE002 .0 und .1 (Def. „Resektion“?) Prostata- resektionen Alle Radikal- I Viersteller 5-604.- (Definition „radikal“?) I = 08.03.01.04 = JGF* Retrieval über Hierarchie operationen ausreichend exakt

Prostata (Definition „radikal“?) Operative III 5-550.1, 5-551.1, III = 08.02.02.04 ∪ = J*C* 3.Stelle C außer Umleiten Harn- 5-551.3, 5-564.- bis auch: Verbinden, Öffnen = 08.02.02.05 ableitungen 5-567.-, 5-572.- ∪ = 08.02.03.03 Dialysen, IIa 8-853.- bis 8-857.- I in 08.08 = JVJ* JV = Harnausscheidung, Hämofiltra- (Hämodialyse, Dialyse JVJF Hämodialyse, tionen Hämofiltration; Peritoneal- -filtration J = Drainieren, Entleeren, dialyse) Reinigen JVLB Peritonealdialyse „JVJ“ = eindeutig Dialyse

106

Fragestellung 2b: Erzeugen einer Leistungsstatistik (Auszug ) - Eingriffe nach Region z.B.: Jahresstatistiken Remigiuskrankenhaus, Orthopädische Abteilung, „Operative Eingriffe“ (Operationen inkl. invasiver Diagnostik)

Schultergürtel: ... Ellenbogengelenk und Unterarm: Arthroskopie des Ellenbogengelenkes 3 Radiusköpfchenresektion 1 Arthrotomie 1 Hohmann / Wilhelm 10 Osteosynthesen 1 Exostosenabtragung am Ellenbogen 1

Hand- und Fingergelenke: ...

(Beispiel aus der Statistik 1998) 107

Tabelle 5.3: 2b) Eingriffe nach Region

Frage- OPS-301 MPS stellung: Kate_ Retrieval Bemerkung Kate- Retrieval über Retrieval über Bemerkung (über Hierarchie) Hierarchie Multiaxialen Teilkode Operativer gorie gorie Eingriff am... Schultergürtel III Suchen relevanter (Weichteilgewebe?) IIb = 13.02.01 ∪ = MA** ∪ Retrieval über multi- Schlüssel: = 13.02.02 ∪ = ME** axialen Teilkode aus- Arthroskopien, Biopsien = 13.03.01 ∪ (für Knochen bzw. reichend exakt (Kap 1) und = 13.03.02 Gelenke) (Weichteilgewebe?) Operationen (Kap 5, Diagnost. Eingriffe in Gruppe 5-78...5-86) an Subkapitel 13.01 Knochen und Gelenken hier: des Schultergürtels Ellenbogen- III s.o. IIb =13.03.03 ∪ = MF** ∪ Retrieval über multi- gelenk und =13.02.04 = MC** axialen Teilkode aus- Unterarm Diagnost. Eingriffe in (für Knochen bzw. reichend exakt Subkapitel 13.01 Gelenk) Hand- und III s.o. IIb =13.03.04 ∪=13.03.05 = MG** ∪ Retrieval über multi- Fingergelenke = MH ** axialen Teilkode aus- (Handgelenk) reichend exakt (Gelenke der Hand) (MD Knochen der Hand?) Wirbelsäule III s.o. IIa =12.02 = LD** bis LH** Retrieval über multiaxialen Teilkode ausreichend exakt

Hüftgelenk und III s.o. IIb =14.03.02 = NE** ∪ Spezifizierung Oberschenkel =14.02.02 = NB** „Hüftgelenk /andere .... (Gelenke des Beckens Gelenke des Beckens“ u. Hüftgelenk) sowie (Femur und Patella) „Femur/Patella“ über Hierarchie ... davon TEP I 5-820.- Implantation einer IIb = 14.03.02.06 = NEKA gut zu finden, über Endoprothese am (Arthroplastie) Kombination Hüftgelenk Hierarchie und multiaxialer Teilkode

108

Fragestellung 3: Analyse kodierter Prozeduren nach Merkmal „Zugang“, Selektion transurethraler Eingriffe

Mögliche Situation: Breite Streuung und zweigipfliger Kurvenverlauf bei Verweildaueranalyse einer operativen Fallpauschale/DRG.

Frage: Hängt diese Verteilung mit einer bestimmten Eigenschaft der durchgeführten Prozedur zusammen (z.B. Zugang, Technik).

Hypothese: Korrelation von bestimmter Eigenschaft und Verweildauer, z.B. Prozeduren mit offen chirurgischem Zugang (Merkmal Zugang, Ausprägung 1) und längere Verweildauer, transurethral durchgeführte Prozeduren (Merkmal Zugang, Ausprägung 2) und kürzere Verweildauer

Vorgehen: Getrennte Auswertung der Verweildauern nach durchgeführter Prozedur, Merkmal „Zugang“

Eine Fallpauschale für bestimmte Eingriffe an der Harnblase umfasst z.B. Verfahren von der Biopsie über Injektionsbehandlung bis zur Blasenteilresektion. Will man die in der Praxis kodierten Prozeduren an der Harnblase nach dem Merkmal Zugang (transurethral/offen chirurgischer Zugang) gruppieren, ist folgendes Vorgehen (s. Tabelle 5.4) nötig: 109

Tabelle 5.4: Selektion transurethraler Eingriffe an der Harnblase

Frage- OPS-301 MPS stellung Kate- Retrieval Bemerkung Kate- Retrieval über Retrieval über Bemerkung (über Hierarchie) Hierarchie Multiaxialen Teilkode gorie gorie Eingriffe an der III Suchen relevanter Aufwändig I In Subkapitel 08.01, = JD*E Gruppierung Harnblase über Schlüssel problemlos über 08.03 transurethralen Achsen möglich; Die - in Kapitel 5 in der Zugang Aggregation von Gruppe 5-57, Daten über die - in den anderen Hierarchie ist für Kapiteln über alle diese Fragestellung Kodes. nicht nötig Heraussuchen im Detail: Heraussuchen im Detail für Fragestellung nicht nötig

Biopsie an der III Suchen relevanter Harnblase, Schlüssel in 1-40...1-49 transurethral 1-460.2 Transurethrale Biopsien: Harnblase

Operationen an III Suchen relevanter „Harnblase“ vorgegeben, der Harnblase, Schlüssel in 5-57 „Transurethral“ nicht transurethral Transurethral (= trans- ... „sonstiger Zugang“ bei urethral endoskopisch) weiteren Kategorien? 5-570.0, 5-570.4, 5-573.- 5- 579 nur 6.Stelle=3

Nichtoperative III Suchen relevanter therapeutische Schlüssel in Kapitel 8 Maßnahmen an 8-100.- , 8-100.b, der Harnblase 8-132.-

Analoges Vorgehen bei Selektion offen chirurgischer Eingriffe an der Harnblase (MPS: JD*A)

110

5.3.3. Ergebnisse

Ergebnisse quantitativ

Ein einfaches Retrieval (Kategorien I und II) war bei Verwendung des MPS in 86,7% der Fragestellungen möglich, mehr als doppelt so häufig wie bei Verwendung des OPS-301 (40%).

Kategorie I Direkt vorgegeben. Vordefinierte Gruppen, die den jeweiligen Sachverhalt in einer vorgegebenen Struktur präzise beschreiben, waren für OPS-301 und MPS genau gleich häufig gegeben (je 5 Fragen bzw. 33%).

Kategorie II Einfaches Zusammenstellen. Die Situation, dass durch zwei oder mehrere einfach zusammenzustellende Strukturen ein Retrieval mit entsprechender Präzision möglich war, kam für den OPS-301 kaum (einmal) vor, ist aber ein Charakteristikum des MPS (8 mal, für mehr als die Hälfte der Fragen).

Kategorie III Aufwändiges Zusammenstellen. Die Zusammenstellung von Kodes/Gruppen war aufwändig (III) für 9 Fragestellungen bei OPS-301, für nur 2 Fragen bei MPS (60% vs. 13,3%)

Tabelle 5.5 und Abbildung 5.1 : Strukturen für das Retrieval in den Beispielen 2 , 3 und 4

OPS-301 MPS

I 5 33,3% 5 33,3%

II 1 6,7% 8 53,3%

III 9 60% 2 13,3%

16 14 12

I 10 II 8 III 6 4 2 0 OPS 301 MPS

111

Ergebnisse qualitativ

• Beispiel 1, L5-Statistik: Die Frage nach der Häufigkeit einzelner durchgeführter Opera- tionen kann mit MPS- und OPS-Daten gleichwertig beantwortet werden, da die Gruppierung nach einzelnen Prozeduren (entsprechend den terminalen Schlüssel- nummern), Alter, Abteilung vorgenommen wird – nicht nach Merkmalen einer Prozedur.

• Beispiel 2a: Die Auflistung „ausgewählter Haupteingriffe“ im Beispiel entstand auf der Basis OPS-kodierter Prozeduren. Das Ergebnis für OPS-301 und MPS unterschied sich hier nicht wesentlich, vordefinierte Gruppen gab es etwa gleich häufig. Für ein Retrieval über das Merkmal Verfahren waren im OPS-301 gute, oft eindeutige Strukturen vorhanden. (Kategorie I, z.B. für Nephrektomie, Zystektomie, Prostatektomie). Trotz der weniger starken Verfahrensorientierung der MPS-Hierarchie und relativ grober Inhalte der entsprechenden Achse war ein spezifisches Retrieval nach Verfahren mit vorgegebenen MPS-Strukturen für die vorliegenden Fragestellungen nur in einem Fall aufwändiger als mit OPS-301 (Auffinden aller Nephrektomien nur über zwei benachbarte Strukturen möglich, Kategorie II).

• Beispiel 2b, Eingriffe nach Region: Für die vorliegende, konkrete Fragestellung mussten auch die Operationen an den einzelnen Regionen („am Schultergürtel“ etc.) meist aus der Gruppe 5-78...5-86 Operationen an den Bewegungsorganen herausgesucht werden: eine vorgegebene OPS-Struktur fürs Retrieval war nur für eine von 6 Fragen vorhanden. In MPS-Daten werden in 4 von 6 Fällen über den multiaxialen Teilkode alle relevanten Datensätze präzise gefunden. Für die restlichen 2 Fragen wird die gewünschte Spezifität durch zusätzliche Verwendung einer hierarchischen Struktur erreicht. Beim Retrieval ist jeweils mehr als genau eine Struktur zu verwenden, deshalb wurden alle Fällen in die Kategorie II eingeordnet.

• Beispiel 3, Eingriffe an der Harnblase, nach Zugangsart: Obwohl ein Großteil der Kodes in 5-57 Operationen an der Harnblase Angaben zum Zugang enthält (in Form von systematischen Listen für die Kodierung an 6. Stelle) war das Retrieval nach „ Zugang“ auch in diesem Bereich nicht ohne das Zusammenstellen einzelner Kodes möglich. Wie schon bei der Angabe der Lokalisation bei den Operationen an den Bewegungsorganen (s. Beispiel 2b) ist auch hier die OPS-Systematik nicht durchgängig. Nur für einen Teil der Kodes mit entsprechenden Listen ist ein transurethraler Zugang explizit kodierbar.

112

5.4. Welche Strukturen der Klassifikationen OPS-301/MPS können für statistische Auswertungen genutzt werden?

Strukturen für Gruppenbildung im OPS-301

Der OPS-301 unterstützt über seine Hierarchie vor allem eine Aggregation von Daten nach:

Inhalt Struktur Zweck (diagnostisch/therapeutisch) bzw. Art der Kapitel Maßnahme Basisverfahren (Kap. 1, 3, 8, 9) Gruppen, Dreisteller • nach Topographie • Gruppen, Mehrzahl der Dreisteller Kap.5 • nach Verfahren • Viersteller

Die OPS-Viersteller sind im Allgemeinen nach Verfahren oder nach Anatomie und Verfahren differenziert, in Kapitel 3 nach Anatomie. Während die Untergliederung innerhalb der OPS-Kapitel bis zur Ebene der Viersteller weitgehend (aber nicht durchgängig) systematisch ist, sind die Inhalte an 5. und 6. Stelle inhomogen und damit sehr schlecht auswertbar.

Strukturen für Gruppenbildung im MPS

Der MPS bietet vordefinierte Datensichten über zwei Schienen:

1. Der multiaxiale Teilkode unterstützt eine Aggregation nach Organsystem/Topographie, Verfahren sowie Zugangsart – und zwar durchgängig und unabhängig von anderen Informationen:

Inhalt Struktur Topographie Multiaxialer Teilkode, Stelle 1 und 2 Basisverfahren Multiaxialer Teilkode, Stelle 3 Zugang Multiaxialer Teilkode, Stelle 4

113

2. Die Hierarchie ist der OPS-Hierarchie vergleichbar. Sie unterstützt vor allem ein Retrieval über Topographie, Zweck (diagnostisch/therapeutisch) und Basisverfahren.

Inhalt Struktur Topographie (Körpersystem) Kapitel (Erste hierarchische Ebene) Zweck (diagnostisch/therapeutisch) Subkapitel (Zweite hierarchische Ebene) Verfahren und/oder Topographie, fein Subkapitel (Abschnitte für „Diagnostik“ ab 3. hierarchischer Ebene, Abschnitte für „Therapie“ ab 2. hierarchischer Ebene)

Beispielfragestellungen nach OPS/MPS-Struktur

Das Ergebnis der Auswertung der Beispielstatistiken aus der Praxis (Beispiele 1 bis 3, S. 67 ff.) wurde ergänzt durch die folgenden Fragestellungen (Tabelle 5.7), die von der Struktur der verglichenen Klassifikationen ausging. Für die folgende Liste wurden zunächst 5 Fragen ausgehend von der OPS-Hierarchie formuliert, danach 4 Fragen, die sich angesichts der MPS-Strukturen anbieten.

Die Gegenüberstellung in Tabelle 5.7 zeigt, dass der MPS auch bei Fragestellungen, die sich an der OPS-Hierarchie orientieren, ausreichend gut abschneidet (d.h. ebenfalls gute Strukturen für ein Retrieval bietet), während der OPS-301 zur Beantwortung der 4 MPS- orientierten Fragen keine zur einfachen Gruppenbildung geeigneten Strukturen bietet.

Alle Maßnahmen an der Niere oder alle laparoskopisch durchgeführten Maßnahmen sind in einer Menge MPS-kodierter Daten unter Einsatz jeweils einer einzigen Struktur des multiaxialen Teilkodes einfach und vollständig zu finden. Für ein Retrieval nach Lokalisation und Zugang bietet der MPS derart gute Strukturen, dass dies in der Aufstellung mit (+++) bewertet wurde.

Für ein Retrieval nach Basisverfahren bietet der OPS-301 zum Teil bessere (präziser definierte) Strukturen als der MPS; z.B. sind alle Biopsien in MPS-Daten nur mit diagnostischen Punktionen zusammen über die vorgegebene Struktur zu finden.

Der Mangel an Präzision in diesen Fällen wird hier angesichts der Tatsache, dass der klinische Sprachgebrauch die Begriffe Biopsie und (diagnostische) Punktion z.T. synonym benutzt, für weniger schwerwiegend gehalten als die Tatsache, dass mit „OPS-Kode=5-55*“ nur die operativen Verfahren an der Niere gefunden werden und ein Retrieval nach Zugang über vorgegebene Strukturen mit dem OPS-301 gar nicht möglich ist. (deshalb: OPS ++).

114

Tabelle 5.7: Beispielfragestellungen nach OPS/MPS-Hierarchie Hinweis: Für den MPS, der Strukturen über Hierarchie und/oder multiaxialen Teilkode bietet, geht diejenige Struktur in die Bewertung ein, die ein Retrieval am Besten bzw. am Einfachsten unterstützt. Die nicht bewertete Schiene ist durch eine hellere (graue) Schriftfarbe gekennzeichnet.

Selektion von OPS-301, Hierarchie MPS multiaxialer Teilkode Vorteil OPS-301/MPS Kode = MPS 1 allen bildgebenden Verfahren 3-* **.01 **QH bis **QN ---

2 allen diagnostischen Maßnahmen 1-* oder 3-* **.01 **Q* oder **H* ---

3 allen Biopsien 1-4* oder 1-5* **.01 **H* OPS (++) Für max. Precision: **H* auch diagn. Punktion (sowie Abschnitte für Biopsien Abdruck, Abstrich Diese sind gezielt zu durchsuchen finden oder auszuschließen durch „≠ **HD“ ) 4 allen Operationen an der Niere 5-55* Für max. Precision: JA*A oder JA*C OPS (++) 08.02.01 durchsuchen *≠ H,Q Der MPS trennt Operationen nicht präzise von nichtoperativen Therapien

5 allen Nephrektomien 5-554* 08.02.01.03, 08.02.01.04 JAF* ---

6 allen Maßnahmen an der Niere ∅ JA** MPS (+++)

7 allen therapeut. Maßnahmen an der ∅ 08.02.01 JA** , MPS (+++) Niere *3.Stelle ≠ H,Q

8 allen laparoskop. durchgeführten ∅ JA*C MPS (+++) Maßnahmen an der Niere 9 allen laparoskop. durchgeführten ∅ ***C MPS (+++) Maßnahmen 115

Strukturen für Gruppenbildung, nach Inhalt und Qualität (Kategorie)

Für die Beispielfragestellungen in Tabelle 5.7 wurde die Qualität der Struktur, die ein Retrieval unterstützt (Kategorie I, II, III) der Art des Inhaltes (Zweck/Art, Topographie, Basisverfahren, Zugang) nach dem selektiert wurde zugeordnet. „Alle Biopsien“ z.B. fragt nach einem bestimmten Verfahren, alle „Eingriffe an der Harnblase“ nach einer Topographie.

Fragen Kategorie OPS Kategorie MPS Zweck/Art 2, 4, 7 I, I, II I, III, I Topographie 4, 6, 7 I, III, III I, I, I Verfahren 1, 3, 5 I, II, I II, III, II Zugang 8, 9 III, III I, I

Auch die Detailfragestellungen aus Abschnitt 6.3.2 wurde wurden qualitativ (Kategorien I, II, III) und inhaltlich (Topographie, Basisverfahren, Zugang) zugeordnet. Beispiel 1 konnte nicht zugeordnet werden, Beispiel 2a ging in die Bewertung für das Verfahren ein, Beispiel 2b für die Topographie, Beispiel 3 für den Zugang.

Fragestellung Kategorie OPS Kategorie MPS Topographie 2b 1 x I, 5 x III 6 x II Verfahren 2a 3 x I, 1 x II, 3 x III 3 x I, 2 x II, 2 x III Zugang 3 III I

116

Tabelle 5.8 fasst unter Berücksichtigung sämtlicher Detailfragestellungen dieser Unter- suchung zusammen, wie häufig für ein Retrieval nach Zweck, Topographie, Verfahren und Zugang gute Strukturen vorhanden waren (Kategorien I und II) oder nicht (Kategorie III).

Tabelle 5.8: Strukturen für Gruppenbildung, nach Inhalt und Qualität (Kategorie)

I II III OPS Zweck/Art x x x Topographie x x x x x x x x x Verfahren x x x x x x x x x x Zugang x x x 9 3 13 MPS Zweck/Art x x x Topographie x x x x x x x x x Verfahren x x x x x x x x x x Zugang x x x 11 10 4

Zweck

Für eine Aggregation nach dem Kriterium diagnostischer vs. therapeutischer Eingriff stellen OPS-301 und MPS gleichwertige Strukturen zur Verfügung (OPS-Kapitel 1, 3 bzw. MPS- Subkapitel **.01).

Für die Art des Eingriffs - Operationen im Gegensatz zu sonstigen therapeutischen Maßnahmen - gibt nur der OPS-301 Strukturen der Kategorien I und II vor.

Topographie

Feine Granularität und klinisch sinnvolle Inhalte des multiaxialen Teilkodes für die Anatomie (2 Stellen) und die durchgängig primär nach Topographie gegliederte Hierarchie (Einsatz ggf. zur Verbesserung der Präzision) führen bei MPS-kodierten Daten zu hervorragender Auswertbarkeit nach Lokalisation (einfach, vollständig, präzise). Auswertungen nach Topographie werden vom OPS-301 unerwartet schlecht unterstützt. 117

Verfahren

Für ein Retrieval nach Verfahren bieten MPS und OPS-301 etwa gleich gute Strukturen, wobei der OPS-301 häufiger Strukturen der Kategorie I bietet (dank der überwiegend verfahrensorientierten Hierarchie).

Zugang

Mit Stelle 4 des multiaxialen MPS-Teilkodes ist eine Gruppierung nach Zugang von feiner Granularität möglich, während der OPS-301 gar keine durchgehende Struktur für eine Gruppierung nach Zugang vorgibt.

Techniken Zu Techniken (z.B. Laser, Mikrochirurgie) stehen in beiden Klassifikationssystemen keine bzw. keine durchgängig verwendeten vordefinierten Gruppen zur Verfügung. Die OPS- Zusatzkodes 5-984 bis 5-988 werden nur dann angegeben, wenn eine entsprechende Information nicht im Kode enthalten ist, so dass sie für die statistische Auswertung nur begrenzt verwertbar sind.

5.5. Andere Einflüsse auf die Auswertbarkeit

Implizite Inhalte

Die MPS-Achse für Zugang erzwingt Explizitheit der Information zur Zugangsweise auch dann, wenn ein Verfahren in der Praxis nur über eine Zugangsweise durchgeführt wird. Sie gewährleistet damit die Auswertbarkeit von Daten nach Zugang. Dies gilt natürlich auch für die Topographie und das Verfahren; in diesen Bereichen ist das Problem impliziter Inhalte in OPS-301-Daten allerdings nicht so gravierend.

Beispiel: Wird die Chromopertubation (OPS 5-667.1, keine Angabe zum Zugang) bei einem Retrieval nach allen laparoskopischen Eingriffen „gefunden“?

Resteklassen

Resteklassen sorgen in Klassifikationen für eine vollständige Abdeckung des betreffenden Sachgebiets. Sieht eine Klassifikation keine Resteklassen vor, können bestimmte Sachverhalte gar nicht - auch nicht „grob“, z.B. als Sonstiger Eingriff an einem Organsystem - in die Daten eingehen. Die Verschlüsselung mit Resteklassen führt andererseits zu mehr oder weniger unspezifischen Inhalten im Datenmaterial und mindert die Aussagekraft der Retrieval- ergebnisse. Der Grad des Einsatzes von Resteklassen in einer Klassifikation ist daher sorgfältig abzuwägen.

118

Beispiel: Wieviel zystoskopisch durchgeführte Eingriffe „verbergen“ sich z.B. hinter „Eingriff an der Harnblase, über sonstigen Zugang“ in einer Menge von OPS-Daten?

Kontrolliertes Vokabular

Die Verwendung der gleichen Bezeichnung für den gleichen Sachverhalt in der gesamten Klassifikation (Vorzugsbenennungen) ist von Nutzen, wenn im gesamten Schlüsselnummern- katalog nach bestimmten Inhalten gesucht werden muss, und unterstützt ein Retrieval über Texte zu Fragestellungen, für die keine vordefinierten Gruppen vorhanden sind. Die gesuchten Prozeduren/Kodes sollten möglichst über eine Bezeichnung (z.B. entweder „Brust(drüse)“ oder „Mamma“) zu finden sein. Andererseits will der Arzt in einer Prozedurenklassifikation die in der Praxis gebräuchliche Bezeichnungen wiederfinden; dies führt hier zu gewissen Abstrichen: für ein Retrieval (Textsuche) nach Maßnahmen an der Mamma z.B. ist sowohl in OPS- als auch in MPS-Daten nach den Strings „Mamm*“ und „Mast*“ zu suchen.

Die zusätzliche Verwendung des Begriffes „Brust“ ist wegen der potentiellen Ambiguität dieses Begriffes (Brustdrüse, Brustwand) jedoch zu vermeiden. „Eine Bezeichnung hat genau eine Bedeutung und wird in dieser Bedeutung durchgehend verwendet“13: Dieses Grundprinzip des MPS ist auch für die Retrievaleigenschaften einer Klassifikation von Bedeutung, besonders für die Precision.

Beispiel: Ob die Verfahren in 5-573.- Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase unter Verwendung eines Endoskops durchgeführt werden oder nicht, geht aus dem Eintragstext nicht hervor. Die Begriffe „transurethral“ und „transurethral endoskopisch“ sind im OPS-301 nicht eindeutig voneinander abgegrenzt. In MPS-Texten werden diese unterschiedlichen Zugangsweisen exakt benannt, im multiaxialen MPS-Teilkode unterschiedlich indexiert.

Mehrfachkodierung

Kodes, die nur im Zusammenhang mit bestimmten Eingriffen und nicht allein kodiert werden dürfen, z.B. die Biopsie bei Endoskopie oder die Lymphadenektomie im Rahmen bestimmter operativer Eingriffe, heißen in der CCAM „ergänzende Handlungen“ und sind in einem Kapitel (Gestes complémentaires, Kapitel 18) zusammengefasst. Dadurch sind sie eindeutig als nicht leitender Eingriff gekennzeichnet und bei Auswertungen einfach identifizierbar.

13 Redaktionelle Richtlinien, S.4 119

5.6. Diskussion und Schlussfolgerung

Die Erzeugung von Häufigkeits- und Ranglisten („Welche Eingriffe in welcher Anzahl?“) ist mit jeder denkbaren Klassifikationsstruktur auf einfache Weise möglich; für diesen Zweck ist lediglich zu summieren, wie oft einzelne Kodes (oder übergeordnete Ebenen) verwendet wurden und das Ergebnis ggf. nach Häufigkeit sortiert aufzulisten.

Ist jedoch nicht nur nach der Häufigkeit einzelner Operationen gefragt, sondern zum Beispiel

• nach allen Eingriffen an bestimmten Organen

• nach allen Eingriffen mit bestimmtem Zugang

• nach allen Eingriffen mit bestimmten Techniken oder

• nach bestimmten Verfahren (z.B. Harnableitungen) hängt es von der Struktur der verwendeten Klassifikation ab, ob diese Fragen mit wenig oder mit hohem Aufwand aus kodierten Daten heraus beantwortbar sind.

Der OPS-301 bietet dem Statistiker lediglich bestimmte vordefinierte Gruppen über die Hierarchie, die vor allem ein Retrieval nach Verfahren unterstützen. Probleme ergeben sich grundsätzlich beim kapitelübergreifendem Retrieval. Die Suche nach allen Maßnahmen an der Niere, allen Transplantationen oder nach allen laparoskopisch durchgeführten Maßnahmen ist in OPS-kodierten Daten nur möglich, indem alle einzelnen Kodes mit entsprechenden Inhalten aus dem OPS-Katalog zusammengesucht werden. Dieses Vorgehen ist aufwändig und birgt die Gefahr, relevante Daten zu übersehen (fragwürdiger Recall).

Die anhand der Beispielfragestelleungen beschriebenen Beobachtungen lassen den Schluss zu, dass der MPS insgesamt wesentlich bessere Indexierungs- und Retrievaleigenschaften zur Selektion relevanter Fälle aufweist. Neben der Nutzung der vordefinierten Gruppen in einer Hierarchie ermöglicht der multiaxiale Ansatz des MPS die Erzeugung unterschiedlicher Datensichten und damit die multiple Verwendbarkeit der kodierten Daten.

• Die MPS-Strukturen unterstützen die Gruppierung nach Topographie, Verfahren und Zugang auf jeder hierarchischen Ebene.

• Die MPS-Schlüsselstruktur ist nicht an eine bestimmte Hierarchie gebunden, so dass die Einordnung der Schlüssel in unterschiedliche Hierarchien in Abhängigkeit von der Fragestellung gut möglich ist.

Cimino erwähnt in seinen Desiderata for Controlled Medical Vocabularies in the 21st Century eine Tendenz, in Medizinischen Vokabularien multiple Hierarchien nebeneinander zu

120 erlauben [Cimino 98]. In diesem Zusammenhang fordert er den von hierarchischer Information freien Concept Identifier (Kode). Die CCAM bietet als einzige medizinische Klassifikation einen Kode, der zwar eine gewisse hierarchische Information enthält (der Teilkode für die Anatomie), die jedoch nicht für die Präsentation in der unabhängigen Hierarchie des Systematischen Verzeichnisses verwendet wird.

Vorteil der Hierarchie der MPS-Pilotversion nach CCAM ist eine im Gegensatz zum OPS-301 durchgängige Klassifizierung, primär nach Merkmal Organsystem. Der Kliniker wird sich eine derartige Hierarchie wünschen, da sie für die meisten Fachgebiete alle relevanten Verfahren in einem Kapitel zusammenstellt.

Die für den Statistiker optimale Hierarchie hängt von der jeweiligen Fragestellung ab; für ein Retrieval nach Verfahren z.B. weist auch die OPS-Hierarchie in vielen Fällen sehr gute Strukturen auf. Allein durch die multiaxiale Indexierung der OPS-Kodes unter Beibehaltung der OPS-Hierarchie ergibt sich bereits ein enormer Vorteil für ein späteres Retrieval in derart kodierten Daten, da eine Gruppenbildung nach Topographie und Zugang durch die Achsen des multiaxialen Teilkodes gut unterstützt wird.

MPS-kodierte Daten zeichnen sich des Weiteren durch kontrolliertes Vokabular (besonders im Hinblick auf die Eindeutigkeit der Begriffe) und die explizite Formulierung wesentlicher Informationen aus. OPS-kodierte Daten bieten diese Eigenschaften nur zum Teil.

Mit den Texten der MPS-Einträge ist eine Prozedurenbeschreibung von feiner Granularität möglich, wie sie z.B. Vergleiche im Rahmen der Qualitätssicherung oder von klinischen Studien erfordern; durch die Schlüsselstruktur wiederum ist eine sehr gute Erweiterbarkeit und damit langfristige Nutzbarkeit gegeben; über die bei Erstellung des MPS mitgenerierte Mappingtabelle können auch OPS-301-kodierte Daten bei Auswertungen problemlos miteinbezogen werden.

Die intersektorale Auswertbarkeit setzt eine Ausweitung des Anwendungsbereiches der Prozedurenklassifikation auf weiterere Bereiche des Gesundheitswesens voraus. Dies ist für die französische CCAM geplant; sie soll als Classification Commune des Actes des Professions de Santé (CCAPS) nicht nur ärztliche und zahnärztliche Prozeduren enthalten, sondern auch die Leistungen von Hebammen, Physiotherapeuten etc. Eine derartige Entwicklung ist auch für den MPS denkbar.

Überregionale und internationale Vergleichbarkeit ist nur dann gegeben, wenn entweder eine gemeinsame oder kompatible Prozedurenklassifikationen mit Überleitungstabellen benutzt werden. Leider sind gegenwärtig europa- und weltweit sehr unterschiedliche Prozeduren- 121 klassifikationen in Gebrauch (vgl. Seite 135). In den USA, der Schweiz und Spanien wird die ICD-9-CM bzw. Übersetzungen benutzt; Pflege und Erweiterung dieser traditionellen monohierarchischen Klassifikation sind jedoch - wie beim OPS-301 - problematisch. Die skandinavische NCSP, die französische CCAM oder die kanadische CCI sind mit multiaxialer Komponente oder rein multiaxial konstruiert. Es wäre zu untersuchen, ob bereits über diese Achsen mit vertretbarem Aufwand eine überregionale Vergleichbarkeit von Daten zu erreichen wäre.

Schlussfolgerung Der OPS-301 bietet eine feine Granularität bei Beschreibung medizinischer Maßnahmen und getrennte Kodes für unterschiedlich aufwändige Prozeduren. Diese Eigenschaften weist auch der MPS auf. Was die weiteren Anforderungen an eine Prozedurenklassifikation betrifft, kommt der OPS-301 schnell an seine Grenzen.

Die Hierarchie des OPS-301, die keine Gruppenbildung abgesehen von den vorgegebenen unterstützt, sowie die nicht durchgängige OPS-Systematik sind verantwortlich für die mangelhafte statistische Auswertbarkeit OPS-kodierter Daten. Der MPS bietet vor allem durch seine multiaxiale Komponente die geforderten guten Retrievaleigenschaften und eine multiple Verwendbarkeit.

Die langfristige Stabilität des Schlüssels kann bei Weiterverwendung des OPS-301 nicht gewährleistet werden, da die OPS-Struktur das Einfügen neuer Schlüssel ohne Verletzung der bestehenden Systematik limitiert. Der OPS-301 verwendet schon jetzt einzelne Schlüssel mit veränderter inhaltlicher Bedeutung, d.h. „alte“ Kodes mit neuer, abweichender Definition.

Durch die MPS-Kodestruktur ist eine gute Erweiterbarkeit gewährleistet, damit auch die Voraussetzung für den Ausbau der Klassifikation mit dem Ziel der intersektoralen Einsetzbarkeit gegeben.

Um die kodiert vorliegenden Daten zu Leistungen im Gesundheitswesen auch auf lange Sicht effektiv auswerten zu können, ist der Ersatz des monohierarchischen OPS-301 durch eine flexible, gut erweiterbare Klassifikation wie den MPS unbedingt zu empfehlen.

123

6. Ausblick

6.1. Der MPS ist machbar und notwendig

Der MPS ist machbar

In dieser Arbeit wurde mit dem Ziel, den OPS-301 durch eine besser strukturierte medizinische Prozedurenklassifikation zu ersetzen, der Aufbau zweier in Frage kommender Schlüsselsysteme verglichen und auf der Basis der Ergebnisse die Entscheidung für die Methodik der CCAM getroffen.

Das PCS ist mit seinem rein multiaxialen, „atomaren“ Aufbau und seinen standardisierten Inhalten ein Vertreter eines Terminologiesystems der 2. Generation [Rossi Mori 98, vgl. Seite 21] und damit ein Fortschritt zu den „kodierten Listen“ herkömmlicher Klassifikationen - was die inhaltlichen Mängel jedoch nicht aufwiegt.

Die CCAM ist eine Prozedurenklassifikation, die Multiaxialität mit hierarchischer Darstellung und der Verwendung klinischer Begrifflichkeit kombiniert und dabei nicht zu kompliziert, anwenderfreundlich und gut handhabbar ist. Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für den neuen Medizinischen Prozedurenschlüssel MPS wurden daher nach der Methodik der CCAM gestaltet.

Auf diesen Strukturen und den Originalinhalten des OPS-301 basieren die gut 600 Einträge der vorliegenden Pilotversion MPS, die bei feiner Granularität der Information eine gut standardisierte Information auf der terminalen Ebene der Kodes gewährleisten.

Ein Umstieg auf den MPS ist notwendig, um die derzeitigen Probleme in den Bereichen „Retrieval“ und „Pflege der Klassifikation“ (Erweiterbarkeit/langfristige Nutzung) zu beheben.

Der MPS bietet vor allem durch seine multiaxiale Komponente die geforderten guten Retrievaleigenschaften und eine multiple Verwendbarkeit. Die Kodestruktur sorgt für gute Erweiterbarkeit. Verständnis, korrekte Anwendung und Pflege der Klassifikation werden unterstützt durch klare Definitionen und kontrolliertes Vokabular, Kodierregeln und einen Prozedurenthesaurus. 124

6.2. Schritte zum MPS (Aufwandsschätzung)

Für einen Gesamtumstieg mit Anpassung der Kodes, Hierarchie und Texte wird als erste Schätzung ein Zeitrahmen von ca. 5 Jahren angenommen. Ein Umstieg vom OPS-301 zum MPS kann jedoch in Stufen erfolgen, wobei jeder der im Folgenden beschriebenen Teilschritte für sich bereits eine deutliche Verbesserung der derzeitigen Situation mit sich bringt.

1. Phase 1: Multiaxiale Indexierung.

Vor Aufnahme der Tätigkeiten sind durch die AG PCS bestimmte grundsätzliche Fragen zur Gestaltung der Klassifikation zu klären, z.B. die Resteklassen betreffend (vgl. Offene Fragen/Grundsätzliche Entscheidungen, Seite 93).

Ziel des ersten Schrittes ist die multiaxialen Indexierung der OPS-Kodes, d.h. die Zuordnung eines vierstelligen multiaxialen Teilkodes zu jedem OPS-Schlüssel. Grundlage dieser Arbeit sind die MPS-Stammtabellen, die dabei voraussichtlich zu ergänzen (z.B. durch Zuordnung deutscher klinischer Begriffe) bzw. durch zusätzliche Kodes zu erweitern sind.

Beispiele:

1. 5-023.10 ABCA Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation]: Ableitung in den Peritonealraum: Ventrikuloperitoneal [Nervensystem/ Meningen, Ventrikel, Liquor cerebrospinalis (intrakraniell)/ Umleiten/ Offen] 2. 3-200 ACQK Native Computertomographie des Schädels [Nervensystem/ Intrakraniell o.n.A. / Aufzeichnen/ Ohne Zugang, unter Zuhilfenahme von Röntgenstrahlen]

Benefit. Mit Abschluss dieser Phase kann bereits von der Verbesserung der statistischen Auswertbarkeit durch die Möglichkeit eines Retrieval über den multiaxialen Teilkode profitiert werden. Während die OPS-Hierarchie über Kapitel/Gruppe weiterhin ein Retrieval nach Operation am Nervensystem bzw. Bildgebendem Verfahren/CT vorgibt, sind beide Beispielprozeduren nun durch den multiaxialen Kode zusätzlich als „Maßnahmen am Nervensystem“ (1. Stelle = A) bzw. „Maßnahmen am Zentralnerven- system“ (1. und 2. Stelle = AA bis AF) gekennzeichnet und mit expliziter, retrievalfähiger Information zum Zugang ausgestattet.

125

2. Phase 2: Kodierung im MPS-Format.

Das endgültige MPS-Kodeformat kann dem CCAM-Format (7stellig) oder dem Format der „Arbeitskodes“ der Pilotversion mit der numerischen Extension (10stellig) entsprechen. In Phase 2 ist eine Entscheidung für eine dieser beiden Möglichkeiten zu treffen. (vgl. Offene Fragen / Kode, Seite 93).

Eine Kodierung „nach CCAM-Methodik“ bedeutet ein Durchnummerieren der Einträge mit gleichem multiaxialen Teilkode:

1. 5-023.10 ABCA001 Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation]: Ableitung in den Peritonealraum: Ventrikulo- peritoneal 2. 5-023.11 ABCA002 Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation]: Ableitung in den Peritonealraum: Zisternoperitoneal …. .... Für diese erste Möglichkeit sprechen das einfache Generieren der Kodes durch schlichtes „Durchzählen“ - da kein Abgleich mit der CCAM nötig ist - und die Kürze des resultierenden Kodes.

Alternativ ist eine Kodierung im Format des „Arbeitskodes“ für die Pilotversion MPS möglich (siehe 5.1.3, Seite 78), mit Bezug zu passenden CCAM-Kodes, d.h. mit Mapping OPS-301 nach CCAM:

1. 5-023.10 ABCA002.01 Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation]: Ableitung in den Peritonealraum: Ventrikulo- peritoneal 2. 5-023.11 ABCA002.02 Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation]: Ableitung in den Peritonealraum: Zisternoperitoneal .... …. Für diese zweite Möglichkeit spricht, dass sich zumindest für ca. ein Drittel der Kodes ein direktes Mapping zur CCAM ergibt. Die Pilotversion enthält insgesamt 34% CCAM- basierte Kodes.

Hierarchie. Da die MPS-Kodes aufgrund des Konstruktionsprinzips des MPS keinen Bezug zu einer Hierarchie haben, ist es möglich, sie in unterschiedlichen Hierarchien zu ordnen – für unterschiedliche Zwecke.

Für die Verschlüsselung in der Klinik wird der Einsatz der für den MPS adaptierten, primär nach Anatomie klassifizierten CCAM-Hierarchie empfohlen, die für viele Bereiche den klinischen Fachgebieten entspricht.

126

Für andere Zwecke (z.B. Statistiken) kann zusätzlich eine Hierarchie, die primär nach Verfahren gliedert, eingesetzt werden – zum Beispiel die OPS-Hierarchie, die sich bei der Untersuchung der Auswertbarkeit als besonders gut geeignet für ein Retrieval nach Verfahren erwies.

Benefit. Nach der kompletten Neustrukturierung der Kodes sowie der Anpassung/Konzeption der Hierarchie(n) und Einordnung der Kodes stehen die verbesserten Auswertungsmöglichkeiten in vollem Umfang zur Verfügung, unter Weiterverwendung der Original-OPS-301-Texte.

Bei Abschluss dieser Arbeiten (Phase 2) existiert eine 1:1-Mappingtabelle OPS-301 nach MPS, sodass

• die verbesserten Retrievaleigenschaften auch rückwirkend (für OPS-kodierte Daten) genutzt werden können, und

• ein Prozedurenthesaurus auf der Basis des Alphabetischen Verzeichnisses zum OPS- 301 erstellt werden kann, indem die OPS-Kodes durch MPS-Kodes ersetzt werden.

3. Phase 3: Anpassung der Texte.

Vor Bearbeitung der Texte sind offene Fragen bezüglich der Inhalte zu klären (vgl. Offene Fragen / Texte, Seite 93). Anschließend sind die OPS-Texte nach den redaktionellen Richtlinien umzuformulieren. Damit wird eine Standardisierung der Texte nach Form, Vokabular und Inhalten erreicht. Hierbei ist eine Zusammenarbeit mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften sinnvoll, um einerseits möglichst nah an der Begrifflichkeit der Anwender zu bleiben und andererseits eindeutige, verständliche Texte zu erstellen.

Die folgenden MPS-Texte sind Beispiele für die typische MPS-Syntax. Die Texte begin- nen mit dem Basisverfahren, das an einer bestimmten Topographie über einen bestimmten Zugang durchgeführt wird, ggf. durch eine bestimmte Technik .

1. 5-023.10 Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation]: Ableitung in den Peritonealraum: Ventrikuloperitoneal ABCA001(.01) Ableitung des Liquor cerebrospinalis in den Peritonealraum, ventrikulär [Shunt-Implantation], über ... Zugang 2. 5-740.0 Klassische Sectio caesarea: Primär

JQGA002(.01) Entbindung durch klassische Sectio caesarea, primär

127

3. 5-514.53 Andere Operationen an den Gallengängen: Einlegen einer Drainage: Perkutan-transhepatisch HMJH006(.01) Drainage eines Gallengangs, perkutan transhepatisch, ultraschall- oder radiologisch gesteuert Benefit: Die Phasen 1 und 2 bringen durch die Neustrukturierung des Kodes und der Hierarchie bereits gute Retrievaleigenschaften, multiple Verwendbarkeit und gute Erweiterbarkeit mit sich. Die Überarbeitung der Texte schließlich macht den MPS insgesamt zu einer modernen, strukturell hochwertigen Prozedurenklassifikation.

MPS-Texte zeichnen sich durch die Verwendung definierter Inhalte in definierter Form sowie den Einsatz eines kontrollierten Vokabulars aus. Hierdurch gewinnt die neue Prozedurenklassifikation Klarheit, Einheitlichkeit und eindeutige Verständlichkeit.

Konformität mit CEN ENV 1828. Die Konzepte (Inhalte, „semantische Achsen“), die die Grundlage der MPS-Texte darstellen, entsprechen der europäischen Vornorm ENV 1828 „Struktur zur Klassifikation und Kodierung chirurgischer Prozeduren“ (CEN, 1995). Dieser Norm gemäße Prozedurenbeschreibungen (Texte) basieren auf standardisierten Inhalten (s.o., „MPS-typische Syntax“) und werden damit vergleichbar – auch mittels Rechner. Ziel der Standardisierung ist eine Konvergenz im Hinblick auf die Prozedurenklassifikationen Europas, die durch ihre Vielfalt einen internationalen Informationsaustausch zu medizinischen Eingriffen bisher nicht unterstützen.

4. Abschließend ist eine breite Abstimmung mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Qualitätskontrollen und Fertigstellung der Materialien vorzusehen. Zunächst ist umfassende Information erforderlich, sowohl gezielt (z.B. AWMF, Krankenhäuser) als auch „breit“ (z.B. im Internet). Die Fachgesellschaften werden fachgebietsbezogen um Bewertung und „Fehlermeldungen“ gebeten. Kritikpunkte werden diskutiert und ggf. ausgeräumt, Fehler behoben. Dazu kommt die Prüfung der formalen und inhaltlichen Konsistenz (Inhalte, verwendete Begriffe, Schreibweisen etc.).

128

6.3. Der MPS entsteht durch Abbildung von OPS-Inhalten mit der adaptierten Methodik der CCAM

Semantische OPS-Inhalte „mit der Methodik der CCAM abzubilden“ bedeutete zunächst ein Abbilden auf die 4 Achsen des multiaxialen Teilkodes (Phase 1 der Studie).

Die Abbildung einer zusätzlichen Gliederungsebene erfolgte über die Ergänzung des vierstelligen Teilkodes durch eine dreistellige laufende Nummer (mit der MPS-Extension: sechsstellig) und die Definition dieses Kodes durch eine standardisierte textuelle Prozeduren- beschreibung. Zuletzt waren die so definierten Klassen in die MPS-Hierarchie einzuordnen. Durch eine Abbildung der Inhalte ausgewählter OPS-Klassen in diesem Sinne entstand die Pilotversion MPS, ein Modell für einen neuen medizinischen Prozedurenschlüssel (Phase 2 der Studie).

Die bei Planung der Studie aufgestellte Hypothese (vgl. Planung und Ziele, Seite 22) wird somit bestätigt: Durch ein Indexieren der semantischen Inhalte des OPS-301 mit den Achsen der CCAM, verbunden mit dem weiteren Aufbereiten dieser Inhalte nach CCAM-Methodik, entsteht in der Tat eine Prozedurenklassifikation, die

- die weitere Nutzung der bewährten OPS-Inhalte ermöglicht und gleichzeitig

- durch eine verbesserte Methodik für gute statistische Auswertbarkeit und gute Erweiterbarkeit sorgt (vgl. Phase 3 der Studie).

- Eine Mappingtabelle OPS-301 nach MPS entsteht, wie bei der Planung der Studie erwartet, automatisch mit.

129

7. Abkürzungsverzeichnis

AG PCS Arbeitsgruppe Procedure Coding System AIM Advanced Informatics in Medicine AOK BV AOK Bundesverband BPflV Bundespflegesatzverordnung bzw. beziehungsweise CCAM Classification Commune des Actes Médicaux CCAPS Classification Commune des Actes des Professions de Santé CCI Canadian Classification of Health Interventions CDAM Classification des Actes Médicaux (amtliche französische Prozedurenklassifikation für den stationären Bereich bis 2002/2003) CEN Comité Européen de Normalisation (Europäisches Komitee für Normung) CEN/TC 251 CEN Technical Committee 251 (Health Informatics) d.h. das heißt DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information ENV Europäische Vornorm GALEN Generalised Architecture for Languages, Encyclopaedias and Nomenclatures in Medicine ggf. gegebenenfalls GOÄ Gebührenordnung für Ärzte G-PCS German Procedure Coding System (Arbeitstitel für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation bis 18.09.2002) GRAIL GALEN Representation and Integration Language HCFA Health Care Financing Administration (USA) ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICPM International Classification of Procedures in Medicine ICPM-DE ICPM, Dutch Extension KKG Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen beim Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung MPS Medizinischer Prozedurenschlüssel (Arbeitstitel für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation seit 18.09.2002) NCSP NOMESCO Classification of Surgical Procedures NCVHS National Committee on Vital and Health Statistics (USA) OPS, OPS-301 Operationenschlüssel nach § 301 SGB V PCS Procedure Coding System (in den USA als „ICD-10-PCS“ bezeichnet) SESAME Standardization in Europe on Semantic Aspects of Medicine UML Unified Modeling Language vgl. vergleiche

131

8. Literatur

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[AG PCS 97b] Bericht der Arbeitsgruppe „PCS (Procedure Coding System)“ des Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen vom 08.09.1997

[AG PCS 99] Arbeitsgruppe PCS (Procedure Coding System) des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen, Bericht: 24. Februar 1999, Projektplan zur Adaptation des PCS

AG PCS 96-99: http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/pcs/pcs-ag.htm (Stand: 24.01.04)

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[CCAM 01] Anleitung zum Lesen und zur Verwendung. Auszugsweise deutsche Übersetzung des Guide de lecture et d’utilisation zur CCAM Version V0 von R. Jakob, DIMDI

CCAM Classification Commune des Actes Médicaux, V.0 (2002) und V.0bis (2003) Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), PARIS http://www.le-pmsi.org/ccamv0b/index.html

[DIMDI 04] Informationen des DIMDI zu CCAM und PCS http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/pcs/index.htm

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NCSP NOMESCO Classification of Surgical Procedures, Version 1.8. Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO) 2003. Copenhagen 2004 133

OPS-301 Operationenschlüssel nach § 301 SGB V, Version 2.0 und Version 2.1, DIMDI. http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/ops301/index.htm

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[SESAME 91] SESAME Standardization in Europe on Semantic Aspects of Medicine, AIM Projekt; Compilation of deliverables June 1991

[Smith 03] Barry Smith, Jennifer Williams and Steffen Schulze-Kremer. The Ontology of the Gene Ontology. Proc AMIA Annu Symp 2003: 609-613

[Schulz 01] Schulz, Stefan. Terminologische Repräsentation medizinischen Wissens. Ein formaler Ansatz zur Beschreibung anatomischer Begriffsordnungen. Habilitationsschrift Oktober 2001

[Schulze-Kremer 04] Steffen Schulze-Kremer, Barry Smith, and Anand Kumara. Revising the UMLS Semantic Network. Für MedInfo 2004 San Francisco, September 7-11, 2004 http://ontology.buffalo.edu/medo/UMLS_SN.pdf

[Trombert 00] Trombert-Paviot B Rodrigues JM, Rogers JE, Baud R, van der Haring E, Rassinoux AM, Abrial V, Clavel L, Idir H. GALEN : A third generation terminology tool to support a multipurpose national coding system for surgical procedures. Int J Med Inf 2000; 58-59:71-85

[UMLS 04 ] UMLS Information http://umlsinfo.nlm.nih.gov/ last visited 23.01.04

[Zaiß 01] Zaiß A. Gedanken zur Weiterentwicklung eines deutschen Prozedurenschlüssels PCS unter Berücksichtigung des „medizinischen Wissens“ des OPS-301 (Überarbeitete Fassung - Februar 2001) http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/pcs/pcs_ops_weiterentw.pdf (last visited 23.01.04)

Nachschlagewerke:

Brandstetter, Wörterbuch der Medizin Französisch-Deutsch, 1. Auflage 1995

Duden, Das Wörterbuch medizinischer Fachausdrücke, 6. Auflage 1998

Lehmann/Meyer zu Bexten, Handbuch der Medizinischen Informatik, Carl Hanser 2002

Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, De Gruyter 2002

Roche Lexikon der Medizin, Version 4, Urban & Fischer 1999

135

9. Anhang

9.1. Prozedurenklassifikationen verschiedener Länder

Prozedurenklassifikationen auf Basis der ICPM USA ICD-9 Clinical Modification, Volume 3, http://www.cdc.gov/nchs/about/othera Procedures (ICD-9-CM) ct/icd9/abticd9.htm Schweiz Schweizerische Operationsklassifikation http://www.hplus.ch/main/Show$Id=1 BFS-CH (CHOP, Übersetzung des 3. 463.html Bandes der ICD-9-CM, s. USA) Spanien Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica, CIE-9-CM (s. USA) Niederlande Classificatie van Medisch http://www.cbv.nl/index.html Specialistische Verrichtingen (CMSV oder ICPM-DE) Deutschland Operationenschlüssel nach § 301 SGB V www.dimdi.de (OPS-301)

Andere Prozedurenklassifikationen: Dänemark, NOMESCO Classification of Surgical http://www.nordclass.uu.se/verksam/n Finnland, Procedures (NCSP) cspe.htm Island, Norwe- gen, Schweden Österreich Medizinischer Einzelleistungs-Katalog (MEL-Katalog) Frankreich Classification Commune des Actes http://www.le-pmsi.org/ccamv0b/ Médicaux (CCAM) Australien ICD-10-AM, Volume 3 & 4, MBS- http://www2.fhs.usyd.edu.au/ncch/ Extended (Medicare Benefits Schedule) Canada Canadian Classification of Health http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage. Interventions (CCI) jsp?cw_page=codingclass_cci_e Luxemburg Nomenclature des Actes Médicaux United Kingdom OPCS Classification of Surgical http://www.nhsia.nhs.uk/dataquality/p Operations and Procedures (OPCS-4) ages/opcs_4.asp?om=m2

137

9.2. Anforderungen an eine Prozedurenklassifikation und Randbedingungen

a) klare Urheberrechte zum Zeitpunkt einer gesetzlichen Einführung, Gemeinfreiheit; b) primärer Einsatzbereich im Geltungsbereich des § 301 SGB V mit Entwicklungs- potential für weitere, auch nichtoperative Einsatzbereiche (z.B. medizinische Funktionsbereiche, ambulante Versorgung, Rehabilitation und Pflege); c) konsistente, vollzählige, vollständige und redundanzfreie Systematik mit disjunkten Klassen, möglichst mit Verzicht auf Resteklassen; d) leicht erweiterbare und modifizierbare multiaxiale Grundsystematik; e) systeminhärente Benutzerführung mit eindeutiger Abbildbarkeit jeder realen Prozedur auf eine Schlüsselnummer, unabhängig vom Kodierer; f) adäquate Klassifikationstiefe; g) Kontextfreiheit (z.B. keine Diagnoseninformation) und damit freie Kombinierbarkeit mit anderen Merkmalen; h) freie Auswertbarkeit nach unabhängigen Achsen einzeln und in Kombination nach aktuellen Bezugskriterien; keine vordefinierten Gruppen durch eine vorgegebene Hierarchie; i) Unterstützung der Leistungsdokumentation, Eignung zur Definition von Abrech- nungskategorien, Nutzbarkeit für Fallkostenkalkulation, Qualitätssicherung und Gesundheitsberichterstattung, Forschung und medizinische Basisdokumentation; j) gute Praktikabilität: vollständige Buchversionen (systematisches und alphabetisches Verzeichnis sowie Regelwerk), benutzerfreundliche EDV-Programme, umfangreiches Schulungsmaterial und EDV-gerechte Aufbereitung der Texte und Tabellen; k) Vorhandensein eines Thesaurus mit Synonymen, Eponymen und Erläuterungen; l) Sicherung der Pflege und Weiterentwicklung auf nationaler Ebene; m) Vermeiden eines nationalen Alleingangs.

Aus: Zusammenfassende Stellungnahme der Arbeitsgruppe: ICD-10-PCS (ICD- 10 Procedure Coding System) an das Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen, Stand: 13.09.1996, Seite 3-4

139

9.3. NCVHS Recommendations for a Single Procedure Classification System

November 1993 An Outline of the Characteristics of a Procedure Classification System

Hierarchical structure Ability to aggregate data from individual codes into larger categories Each code has a unique definition forever - not reused Expandability Flexibility to new procedures and technologies (_empty_ code numbers) Mechanism for periodic updating Code expansion must not disrupt systematic code structure Comprehensiveness Provides NOS and NEC categories so that all possible procedures can be classified somewhere Non-overlapping Each procedure (or component of a procedure) is assigned to only one code Ease of Use Standardization of definitions and terminology Adequate indexing and annotation for all users Setting and Provider Neutrality Same code regardless of who or where procedure is performed Multi-axial Body system(s) affected Technology used Limited to classification of procedures Should not include diagnostic information Other data elements (such as age) should be elsewhere in the record

Aus: Department of Health & Human Services, Centers for Medicare & Medicaid Services. Summary Report ICD-9-CM Coordination and Maintenance Committee, December 6, 2002

141

9.4. Auszug: Pilotversion MPS, Redaktionelle Richtlinien für die Erstellung der Eintragstexte

Einleitung Ein MPS-Eintrag besteht aus einem Kode und einem dazugehörigen Text, ggf. ergänzt durch - Hinweise in Form von In- und Exklusiva oder Definitionen und - Verweise auf zusätzlich zu verwendende Kodes. Die Texte der Einträge der MPS-Pilotversion entstanden, indem OPS-Texte nach den Regeln der CCAM restrukturiert, inhaltlich um implizite Angaben ergänzt und ggf. überflüssige Angaben gestrichen wurden. ... CCAM-Texte sind bezüglich Reihenfolge und Begrifflichkeit nach bestimmten Konventionen formuliert, um gute Lesbarkeit, Einheitlichkeit und eindeutige Verständlichkeit des Inhalts zu gewährleisten. Die Konzepte (Inhalte, „semantische Achsen“), die die Grundlage der CCAM/MPS- Texte darstellen, entsprechen der Vornorm prEN 1828 der CEN. Alle CCAM-Einträge wurden einer automatischen Textanalyse unterzogen, um die Konformität mit dieser Norm zu gewährleisten.

Redaktionelle Richtlinien Die Redaktionellen Richtlinien gelten konsequent für die Eintragstexte; in den Hinweisen, Inklusiva, Exklusiva orientiert sich die Sprache an der gebräuchlichen und ist weniger standardisiert.

Aufbau der Texte: Reihenfolge der Inhalte Ein Text beschreibt eine Aktion (ein Verfahren) auf eine Topographie und gibt, wenn nötig, den Zugang und die verwendete Methode an - im Allgemeinen in dieser Reihenfolge. Jeder Eintrag setzt die Begriffe, durch die eine Prozedur beschrieben wird, in einen syntaktischen Bezug, in der Art Aktion – direktes Objekt – indirektes Objekt. Beispiele: Punktion einer Zyste der Niere Exzision an der Haut Einführung eines Katheters in eine Vene Revaskularisation des Herzens durch einfachen Bypass Im allgemeinen beginnt ein Text mit dem Verfahren; Zugang und verwendete Methoden beschließen ihn. Der OPS-Eintrag Perkutane Biopsie der Niere mit Steuerung durch bildgebende Verfahren (1- 401) ... wird in diesem Sinne umformuliert zu: Biopsie der Niere, perkutan, mit Steuerung durch bildgebende Verfahren

Weitere Beispiele: Naht einer tiefen Vene der oberen Extremität oder des Halses, offen chirurgisch Rekanalisation der Vena cava superior ohne Einlegen einer Endoprothese, perkutan transvenös 142

Aber: Es kommt häufig vor, dass Topographie und Aktion in einem Begriff zusammengefasst werden, wobei die Topographie den Stamm bildet, das Verfahren das Suffix. Beispiel: Gastroskopie Technik und Aktion können ebenfalls in einem Begriff enthalten sein, der möglicherweise auch noch Aufschluss über die Topographie gibt. Beispiel: Elektromyographie In diesen Fällen wird der gebräuchliche Begriff verwendet - vorausgesetzt, er ist eindeutig - obwohl die CCAM-typische Syntax damit verlassen wird.

Aufbau der Texte: Art der Inhalte Aktion (Verfahren), Topographie, Zugang und die verwendete Methode stellen die vier üblicherweise vohandenen semantischen Achsen der Einträge dar (nicht zu verwechseln mit den vier Achsen des multiaxialen Teilkodes!). Fehlt eine Information zu einer der vier semantischen Achsen, steht dahinter die Information: „jedweder Inhalt“.

Inhalte, die in jedem Text aufgeführt werden • Die Angabe des Verfahrens (Aktion) ist obligatorisch; sie darf in keinem Eintrag fehlen. • Die Angabe der Topographie entfällt nur bei Verfahren an „nicht näher bezeichneter Lokalisation“ (z.B. „Dopplersonographie, am Krankenbett“ versus „Dopplersonographie des Herzens und der großen Gefäße, transthorakal“). Inhalte, die im Text nur bei Bedarf aufgeführt werden Zugang und Methode werde nur dann aufgeführt, wenn es relevante Varianten gibt oder ein Fehlen der Angabe Mehrdeutigkeit zur Folge hat. • Die Angabe des Zugangs kann dann wegfallen, wenn der Zugang offensichtlich oder gleichgültig („jede Art Zugang“) ist. Häufige und detaillierte Angaben zum Zugang sind allerdings ein Charakteristikum der CCAM. Deshalb wird ein Zugang bei Formulierung der MPS-Einträge angegeben, wo ein entsprechender CCAM-Kode ihn angibt. • Verwendete Methoden oder Techniken werden nur dann genannt, wenn sich ihre Durchführung differenzierend auswirkt. („mit Einlegen einer Endoprothese/ohne Einlegen einer Endoprothese“; „mit Kontrastmittel/ohne Kontrastmittel“). • Implizite Teilprozeduren werden nicht genannt. • Die Angabe pathologischer oder diagnostischer Information ist nur als Ausnahme vorgesehen (z.B. „Punktion einer Zyste der Niere“).

143

9.5. Anpassung der CCAM-Systematik

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die vorgenommenen Ergänzungen/Änderungen an der CCAM-Hierarchie • Kategorien für Maßnahmen, die wegen ungenauer Inhalte nicht einzuordnen sind: „Resteklassen“ (unterstrichen, blaue Schriftfarbe). • Kategorien für Maßnahmen, die CCAM und OPS-301 unterschiedlich differenzieren und Kategorien für differenziert beschriebene Maßnahmen, die die CCAM nicht enthält (kursiv, grüne Schriftfarbe).

Tabelle 10.1: Anpassung der CCAM-Hierarchie (Einführung zusätzlicher Abschnitte) Ebene 1 Ebene 2 Ebene 3 Ebene 4 04 Kreislauf 04.X Korrekte Einordnung nicht möglich (nach Gefäß) 08 Urogenital- 08.02 Therapeutische 08.02.03 Blase 08.02.03.x1 Eingriffe an einer system Maßnahmen an Ersatzharnblase den Harnorganen 08.02.03 Blase 08.02.03.X Einordnung noch nicht möglich 08.02.04 Harnröhre 08.02.04.X Einordnung noch nicht möglich 11 Knochen, 11.02 Therapeutische 11.02.X Einordnung noch nicht möglich Gelenke und Maßnahmen am Muskeln des Skelett des Kopfes Schädels und des Gesichtes 16 Haut und 16.03 Therapeutische 16.03.03 Versorgung 16.03.03.x1 Chirurgische Brust Maßnahmen an und Naht einer Wundtoilette Haut und Wunde an Haut [Wunddebridement] - Unterhaut und Unterhaut Exkl.: Wundnaht (16.03.03.x2) - Exkl.: Exzision (erkrankten) Gewebes (16.03.07) 16.03.03.x2 Naht an Haut und Unterhaut 16.03.07 Exzision von 16.03.07.x1 Lokale Exzision von (erkranktem) (erkranktem) Gewebe Gewebe an an Haut und Haut und Unterhaut Unterhaut 16.03.07.x2 Radikale und ausgedehnte Exzision von (erkranktem) Gewebe an Haut und Unterhaut 17 Maßnahmen 17.02 Therapeutische 17.02.x1 Andere therapeutische Maßnahmen an nicht näher an n.n. bez. Maßnahmen bezeichneter Lokalisation Lokalisation 17.04 Brachytherapie 17.04.X Einordnung noch nicht möglich

17.x1 Psychosomatische, psychotherapeutische und neuropsychologische Therapie

17.X Einordnung noch nicht möglich

Z Einordnung noch nicht möglich

145

9.6. Auszug: Pilotversion MPS, Inhaltsverzeichnis/Hierarchie

Deutsche Übersetzung und Anpassung der CCAM-Hierarchie Version 0, Ebenen 1 bis 3

01 Zentrales, peripheres und autonomes Nervensystem 01.01 Diagnostische Maßnahmen am Nervensystem 01.01.01 Elektrophysiologische Untersuchung 01.01.02 Druckmessung 01.01.03 Sonographie 01.01.04 Röntgen 01.01.05 Computertomographie 01.01.06 Magnetresonanztomographie 01.01.07 Magnetresonanzspektroskopie 01.01.08 Szintigraphie 01.01.09 Funktionsprüfung 01.01.10 Endoskopie 01.01.11 Punktion, Biopsie und (andere) Entnahme 01.01.12 Injektion von Anästhetika zu diagnostischen Zwecken 01.01.13 Neuropsychologische Untersuchung (Test) 01.01.14 Andere diagnostische Maßnahmen am Nervensystem

01.02 Therapeutische Maßnahmen am Zentralnervensystem, intrakraniell 01.02.01 Eingriffe am Gehirn [Zerebrum] 01.02.02 Eingriffe an Kleinhirn und Rückenmark 01.02.03 Andere Eingriffe am Gehirn 01.02.04 Eingriffe an Hirnhäuten und am intrakraniellen Liquorsystem 01.02.05 Exzision von intrakraniellen Tumoren, extrazerebral

01.03 Therapeutische Maßnahmen am spinalen Zentralnervensystem 01.03.01 Eingriffe am Rückenmark und dem intraspinalen Anteil von Rückenmarknerven 01.03.02 Eingriffe an Rückenmarkshäuten und spinalem Liquorsystem 01.03.03 Exzision von Tumoren des Canalis vertebralis, extramedullär 01.03.04 Andere Maßnahmen an Zentralnervensystem und Liquor cerebrospinalis

01.04 Stimulation des Nervensystems und Implantation von Medikamentenpumpen 01.04.01 Stimulation des Nervensystem 146

01.04.02 Implantation von Medikamentenpumpen zur Injektion in das Zentralnervensystem

01.05 Therapeutische Maßnahmen an Hirnnerven und Rückenmarknerven 01.05.01 Eingriffe an den Hirnnerven 01.05.02 Eingriffe an Nerven des Halses 01.05.03 Eingriffe am Plexus brachialis 01.05.04 Eingriffe an Nerven der oberen Extremität 01.05.05 Eingriffe an Nerven des Rumpfes 01.05.06 Eingriffe am Plexus lumbosacralis und an Nerven der unteren Extremität 01.05.07 Andere Eingriffe an Rückenmarknerven

01.06 Therapeutische Maßnahmen am autonomen Nervensystem 01.06.01 Therapeutische Infiltration 01.06.02 Kontinuierliche (anästhetische) Blockade 01.06.03 Destruktion über perkutanen Zugang 01.06.04 Sympathektomie

01.07 Andere therapeutische Maßnahmen am Nervensystem

02 Auge und Augenanhangsgebilde 02.01 Diagnostische Maßnahmen 02.01.01 Elektrophysiologische Untersuchung 02.01.02 Sonographie 02.01.03 Röntgen 02.01.04 Photographie 02.01.05 Szintigraphie 02.01.06 Funktionsprüfung 02.01.07 Endoskopie 02.01.08 Punktion und (andere) Entnahme an Auge und Orbita 02.01.09 Biopsie an Auge und Orbita 02.01.10 Andere diagnostische Maßnahmen an Auge und Augenanhangsgebilden

147

Danksagung

Mein Dank gilt zuallererst Herrn Prof. Rüdiger Klar, der die Verfassung dieser Arbeit angeregt, kontinuierlich und ideenreich begleitet und das Ergebnis schließlich begutachtet hat. Herrn Prof. Richard Salm danke ich ebenfalls herzlich für die Begutachtung dieser Arbeit.

Herr Dr. Albrecht Zaiß entwickelte im Rahmen der Aktivitäten der Arbeitsgruppe PCS maßgeblich die Idee, die inhaltlichen Vorzüge des OPS-301 mit den methodischen Vorzügen des PCS/der CCAM zu kombinieren und dies mittels einer Machbarkeitsstudie zu evaluieren. Ich durfte dieses spannende Projekt unter seiner Anleitung und Unterstützung durchführen und bedanke mich von ganzem Herzen für das in mich gesetzte Vertrauen.

Bei den Sitzungen der AG PCS durfte ich eine konstruktive Zusammenarbeit in einer freundlichen Arbeitsatmosphäre erleben; den Mitgliedern der AG PCS und insbesondere den MitarbeiterInnen des DIMDI danke ich für die guten Rahmenbedingungen.

Die in dieser Arbeit abgebildeten UML-Modelle entstanden in der Diskussion mit Dr. Martin Boeker; im Gespräch mit PD Dr. Stefan Schulz klärte sich manches zum Thema „neuere Entwicklungen in der Medizinischen Terminologie“. Beiden danke ich sehr für ihr Interesse und ihre Anregungen.

Meine Kollegin Monika Binder hat die Arbeit schließlich geduldig und mit beeindruckender Genauigkeit durchgesehen. Für ihre Anmerkungen und Tipps bedanke ich mich herzlich.

Ein ganz besonderes Dankeschön zum Schluss geht an Hans-Dieter, David, Dorothee und Laura, die sich richtig gut selbst versorgen und mir damit ermöglichen, mich mit meist gutem Gewissen anderen Projekten zu widmen ...