Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie

www.kup.at/ JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems

38. Jahrestagung der Homepage: Österreichischen Gesellschaft für www.kup.at/ Neurochirurgie, 4. bis 6. Oktober JNeurolNeurochirPsychiatr 2002, Innsbruck Online-Datenbank mit Autoren- Journal für Neurologie und Stichwortsuche Neurochirurgie und Psychiatrie 2002; 3 (Sonderheft 1)

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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz P.b.b. 02Z031117M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,– e-Abo kostenlos

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www.kup.at/JNeurolNeurochirPsychiatr JOURNAL FÜR NEUROLOGIE, NEUROCHIRURGIE UND PSYCHIATRIE INHALT

Sonderheft 1/2002, 3. Jahrgang

K. Twerdy M. Gabl et al. Editorial 6 „State of the Art“ in der Behandlung schwerer Schädelhirntraumen – Paradigmenwechsel? 12 G. Pendl Eröffnungsvortrag: Die Geschichte der Neurochirurgie H. Jaschke et al. in Österreich 7 Behandlungsstrategien bei der posttraumatischen Syringomyelie 1990–2000 13 R.-O. Oeljeschläger et al. Erster Bericht über die Ergebnisse der Implantation P. Grunert von lumbalen Bandscheibenprothesen 7 Hydrozephalus und die Bedeutung der Ventrikel in der antiken Medizin 13 F. Lamp et al. Arthroplastie in der Neurochirurgie, Bandscheiben- M. Aichholzer et al. prothetik der zervikalen und lumbalen Wirbelsäule Entstehung der Neurochirurgie in Oberösterreich 14 – Erste Erfahrungen 7 J.-V. Anton et al. M.-A. Krombholz et al. Prof. Dr. Gabriel Anton (1858–1933) – Bedeutung DYNESYS – 2 Jahre im Einsatz 7 für die österreichische Neurochirurgie 14 St. Gmeiner et al. H. Ive et al. Die chirurgische Behandlung der degenerativen Qualitative und quantitative Flowmessung mittels Erkrankung der Halswirbelsäule – Ein Blick zurück MRT nach endoskopischer Ventrikulozisternostomie 14 und in die Zukunft 8 J. Burtscher et al. M. Bierschneider et al. Effect of Endoscopic Third Ventriculostomy on Neuro- Kyphoplasty of Severe Osteoporotic Fractures 8 psychological Outcome in Late-Onset Idiopathic Aqueductal Stenosis – A Prospective Study 15 V. Weigl et al. Radiologische und klinische Probleme bei der H.-J. Reulen Indikationsstellung zum sogenannten „Frührezidiv“ Die Arbeit des Joint Residency Advisory and nach lumbalen Bandscheibenoperationen 9 Accreditation Committee 15 N. Hejazi et al. H. Brenner Intraoperative Cervical Epidurography: Simple Ausbildung jenseits des Gesetzes 15 Technique to Assess the Adequacy of Decompression During Anterior Cervical Procedures. Technical Note 9 K. A. Leber Ausbildung zum Facharzt für Neurochirurgie W. P. Piotrowski et al. in Österreich aus der Sicht der Auszubildenden 16 Die Vorhersage des Operationserfolges bei Patienten mit lumbaler Bandscheibenoperation 9 W. Deinsberger et al. Rationierung in der Neurochirurgie unter ökono- K. Galiano et al. mischen und unter juristischen Gesichtspunkten 16 Neurochirurgische Therapiemöglichkeiten und -konzepte im hohen Alter: Lebensqualität, Risiko- F. Zaunbauer faktoren, sozioökonomische Aspekte nach Lamin- Strategische und taktische Überlegungen 16 ektomie bei Vertebrostenose in der 9. Lebensdekade 10 beim und zum Aufbau einer Institution J. J. Langmayr F. Porzsolt et al. 17 Die Bandscheibe – Eine Erkrankung? 10 Können wir uns die Verwaltung im Spital noch leisten? M. Koller et al. H. Böcher-Schwarz et al. 17 Maverick – Lumbar Disc Prosthesis 11 Historische Aspekte intrakranieller Aneurysmata R. Bale et al. J. Burtscher et al. Ein neues einheitliches Konzept für die Diagnostik und Expression of Vascular Endothelial Growth Factor Therapie von Gehirntumoren 11 and Corresponding Receptors in Cerebral Arterio- venous Malformations and Cerebral Cavernomas: R. J. Bale et al. An Immunohistochemical Study 17 A Novel Targeting Device for Frameless Stereotactic Targeting 11 K. Kitz et al. Die Rolle des Gamma Knifes in der Behandlung U. Sanden et al. großer, zerebraler AV-Malformationen 18 Ultraschalluntersuchungen an osteoklastisch Trepanierten auf der Intensivstation 12 H. Standhardt et al. Endovaskuläre Behandlung von Aneurysmen der I. Stavrou et al. Arteria basilaris 18 Ventrikeldrainageassoziierte Infektionen bei neuro- chirurgischen Patienten auf der Intensivstation 12 „

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Sonderheft 1/2002, 3. Jahrgang M. Killer et al. B. Gatterbauer et al. Hydrogelverstärkte Platincoils zur Embolisation Anaplastische Gliome ohne radiologische arterieller Aneurysmen – Eine tierexperimentelle Studie 19 Kontrastmittelaufnahme 25 J.-V. Anton et al. I. Fuchs et al. Aneurysmatische Subarachnoidalblutung – Korrelation Radiochirurgische Behandlung von Tentorium- zwischen funktionellen Langzeitergebnissen und meningeomen 25 psychosozialer Situation? 19 A. Drekonja-Tolnai et al. H. P. Ammerer et al. Therapiestrategien bei zerebralen Metastasen 26 Hirnstammkavernome – Eine neurochirurgische Herausforderung 20 S. Wolfsberger et al. Die transsphenoidale Operation als effektive F. Alesch Alternative zur medikamentösen Therapie von Neurochirurgie und Internet 20 Mikroprolaktinomen bei Männern 26 B. Richling et al. H. Kostron Der 3-D-OP-Simulator in der Neurochirurgie Chirurgie von malignen Gliomen – Quo vadis? 26 – Was können wir heute von ihm erwarten? 20 Th. Fiegele et al. P. Vorkapic et al. Das AWIGS-System in der funktionellen Neurochirurgie 27 Eine neue Methode zur 3-D-Modellierung neuro- chirurgischer OP Verfahren 21 C. Brinkhoff et al. Entlastungskraniotomie bei malignen supratentoriellen M. Merkle et al. Hirninfarkten. Diskussion der rezenten Literatur und Prometheus: eine virtuelle Krankenhaussimulation 21 eigene Ergebnisse anhand von 21 Patienten 27 A. Obwegeser R. Bauer et al. Internet und Informationstechnologie in der Neuro- Monitoring zerebraler Energieparameter mittels Mikro- chirurgie – Was will der Patient? 21 dialyse während kardialer Reanimation: ein Fallbericht 27 O. Schröttner et al. A. Obwegeser et al. Die Gamma-Knife-Radiochirurgie der Epilepsie 22 Anatomical Lesion Location and Outcome After Pallidotomy 28 M. Trummer et al. Gamma-Knife-Radiochirurgie chronischer J. Burtscher et al. Schmerzen (ausgenommen Trigeminusneuralgie) 22 Neuroendoscopy Based on Computer Assisted Adjustment of the Endoscope Holder in the Laboratory 28 I. Osiander et al. Mikrovaskuläre Dekompression bei Trigeminusneuralgie 23 A. Kunsky et al. VNS in der Behandlung der therapieresistenten K. Kothbauer Depression 28 Intraoperative „Funktionsgebung“: neurophysiologisches Monitoring im kommenden Jahrzehnt 23 J. Burtscher Virtual Endoscopy for Planning Endoscopic F. Alesch Intraventricular Surgery 30 Die Wahl des Zielpunktes zur tiefen Hirnstimulation bei Bewegungsstörungen 24 31 R. Reisch et al. Hinweise für Autoren Entwicklung der subfrontalen supraorbitalen Zugänge 24 Impressum 31 S. Spiegl-Kreinecker et al. Expression of O6-Methylguanine-DNA Methyltransferase (MGMT) and its Role in Chemoresistance of Astrocytic Brain Tumor Cells: A Work in Progress 24

Cover: Alois Obwegeser, Collage: Entwicklung der Neurochirurgie (Edwin Smith surgical Papyrus, 17. Jhd. v. Chr.; Ungarischer Edelmann Gregor Baci, Innsbruck Schloß Ambras, 16. Jhd.; 3-D-CT-Rekonstruktionen Circulus arteriosus und Schädel, mit freundlicher Genehmigung Dr. Rieger, Radiologie 1, Universitätsklinik für Radiodiagnostik, 2002)

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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. EDITORIAL 6 S. Kasper, Wien Field-Editor Psychiatrie: B F. Field-Editor Neurochirurgie: I. Podreka,Wien Field-Editor Neurologie: I. Podreka,Wien Herausgeber: Wir freuenunsauf Ihr KommenundwünscheneineinteressanteTagung. frühstücks unmittelbarim Anschluß andieJahrestagungstatt. für Neurochirurgie herzlich einladen.DieseFeierfindetamSonntagmorgen imRahmeneinesJazz- Wir möchtenalleTeilnehmer derJahrestagungauchzum30jährigenJubiläumUniversitätsklinik Anichstraße sein,dasseitDezember2001auchdieUniversitätsklinikfürNeurochirurgie beheimatet. Der Austragungsort derVeranstaltung wirdvom4.bis6.OktoberdasneuerrichteteMedizinzentrum gleichzeitig aberauchdieVerbindung zurVergangenheit herstellen. heurigen JahrestagungsollsichdiesenEntwicklungenwidmenundZukunftsaussichtenaufdecken, lung, dieauchindertäglichenPatientenbetreuungihrenNiederschlaggefundenhat.DasThema Die Neurochirurgie unddieNeurowissenschaftenzeigtenindenletztenJahreneinerasanteEntwick- läßlich diesesEreignissesdenvorliegenden Abstractband anbietenzukönnen. chischen Neurochirurgischen Gesellschaftaustragenzudürfen.EsistunseinebesondereEhre,an- Die UniversitätsklinikfürNeurochirurgie inInnsbruckfreutsich,die38.JahrestagungderÖsterrei- Sehr geehrteDamenundHerren! Sehr geehrteKolleginnenundKollegen! For personal useonly. Not tobereproduced withoutpermission ofKrause &Pachernegg GmbH. ö J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR.J. NEUROL.NEUROCHIR. Sonderheft 1/2002 ck, Wien Th. Br H. Binder, Wien Ch. Baumgartner, Wien H. Aschauer,Wien Editorial Board: W. Kristoferitsch,Wien E. Knosp,Wien W. Grisold,Wien ü cke, Wien K. Ungersb J. Tauscher, Wien G. Schnaberth,Wien M. Schmidbauer, Wien L. Pezawas,Wien B. Mamoli,Wien W. Lang,Wien Im Namen aller Mitarbeiter, aller Namen Im Univ.-Prof. Dr. K. Twerdy K. Dr. Univ.-Prof. ö ck, St.P ö lten ABSTRACTS

wurde jeweils durch eine provokative Discographie ERÖFFNUNGSVORTRAG: DIE GESCHICHTE DER NEURO- ergänzt. CHIRURGIE IN ÖSTERREICH Die ersten Ergebnisse zeigen, daß bei strenger Indika- tionsstellung die Implantation von künstlichen lumba- G. Pendl len Bandscheiben eine interessante Alternative zur Universitätsklinik für Neurochirurgie, Graz primären Spondylodese darstellt.

Die Entwicklung der Chirurgie am Ende des 19. Jahr- Der ventrale retroperitoneale Zugang wird erläutert, Vor- hunderts rückte vor allem Wien durch Billroth nicht nur und Nachteile des Designs und der Implantattechnik der aus der Sicht Europas in den Mittelpunkt. Sein Schüler verwendeten Prothesen werden vorgestellt und mitein- von Eiselsberg wandte sich schon bewußt der Chirurgie ander verglichen. des Zentralnervensystems zu, und trotz vieler Rück- schläge bekam die Chirurgie des Zentralnervensystems gemeinsam mit der Chirurgie der Wirbelsäule und des Rückenmarks in den ersten Dezennien des 20. Jahrhun- ARTHROPLASTIE IN DER NEUROCHIRURGIE, BANDSCHEI- derts an den drei Medizinischen Fakultäten Österreichs BENPROTHETIK DER ZERVIKALEN UND LUMBALEN WIRBEL- einen bestimmenden Stellenwert mit hohem, internatio- nal vergleichbarem Niveau. Während aber in anderen SÄULE – ERSTE ERFAHRUNGEN europäischen Ländern und vor allem in den USA die Neurochirurgie allmählich zu einer Spezialität unter F. Lamp, M. Loyoddin, J. Blauensteiner, F. Böck den Fächern der chirurgischen Spezialitäten ausgeformt Abteilung für Neurochirurgie, Krankenanstalt Rudolf- wurde und in Österreich seit 1944 kriegsbedingt in Bad stiftung, Wien Ischl eine Spezialklinik für Neurochirurgie existierte, wurde die erste Universitätsklinik für Neurochirurgie Unser Ziel ist es, die momentan gebräuchlichsten erst 1964 unter Kraus in Wien gegründet. Nach dem Bandscheibenersatzverfahren zusammenfassend vorzu- Aufbau spezialisierter Abteilungen innerhalb der Allge- stellen. Dabei geht der Weg heute von der Fusion weg, meinchirurgie wurden in Graz und in Innsbruck die zu den die Bewegung im Segment erhaltenden Techni- Universitätskliniken 1971 bzw. 1972 gegründet. Bereits ken. Die teilprothetischen Bandscheibenersatzverfah- 1954 bildete sich eine Wissenschaftliche Gesellschaft ren werden so wie die neuen Möglichkeiten des total- für Neurochirurgie, es war aber erst ab 1976 möglich, prothetischen Ersatzes beschrieben. Wir berichten über eine eigene Facharztdisziplin für Neurochirurgie in erste Erfahrungen mit einer zervikalen Diskusprothese Österreich zu etablieren. Derzeit bestehen in Österreich (Bryan-Medtronic). drei Universitätskliniken für Neurochirurgie (in Wien, Graz und Innsbruck) sowie drei Abteilungen in Gemein- Als zweiten Schwerpunkt beschreiben wir die Möglich- despitälern und zusätzlich vier Abteilungen in Landes- keit des lumbalen Bandscheibenersatzes mit einer Total- krankenhäusern. Der technische Standard aller Einrich- prothese (Link, Pro Disc). Auch hier stellen wir unsere tungen entspricht den internationalen Erkenntnissen ersten Erfahrungen zur Diskussion. und Notwendigkeiten inklusive der Möglichkeiten für Radiochirurgie in fünf dieser Einrichtungen. Die Angaben unserer Patienten bezüglich der Verbesse- rung der Lebensqualität nach erfolgter Implantation stimmen uns optimistisch. Die postoperative Beobach- tungszeit beträgt allerdings erst neun Monate. Wir hof- ERSTER BERICHT ÜBER DIE ERGEBNISSE DER IMPLANTA- fen, mit diesem Beitrag eine Diskussion über das Für TION VON LUMBALEN BANDSCHEIBENPROTHESEN und Wider dieser neuen Verfahren innerhalb unseres Faches zu initiieren. Eine kontrollierte Weiterbeobach- tung dieser ersten Patienten wird zeigen, ob diese frü- R.-O. Oeljeschläger, G. Kohlfürst, J.-P. Vogelsang hen guten Ergebnisse auch langfristig zu halten sind. Abteilung für Neurochirurgie, A.ö. LKH Klagenfurt

An unserer Neurochirurgischen Klinik implantierten wir in den letzten 12 Monaten insgesamt 16 lumbale Band- DYNESYS – 2 JAHRE IM EINSATZ scheibenprothesen, davon 10mal die Prothese SB Cha- rité der Firma Link, Hamburg und 6mal die PRODISC der Firma Braun Aesculap, Tuttlingen. M.-A. Krombholz, W. P. Piotrowski, R. Neuhofer Abteilung für Neurochirurgie, Christian-Doppler-Klinik, Die Implantationen erfolgten bei jüngeren Patienten Salzburg mit ausgeprägten, therapieresistenten lumbalen Disco- pathien bzw. Postdiscotomiesyndromen, bei denen Die moderne Wirbelsäulenchirurgie wird derzeit durch die lumbale Schmerzkomponente dominierte und neue Operationstechniken und Behandlungsstrategien keine wesentliche Radikulopathie oder Facettgelenks- bereichert. Die dynamische Neutralisation mit DYNESYS degeneration bestand. Die präoperative Diagnostik erweitert das Spektrum der stabilisierenden Therapie

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der degenerativen Wirbelsäulenerkrankung ohne rigide schen Ergebnisse, vor allem die kurzzeitigen, waren Fusion. Diskutiert werden Indikation und Ergebnisse sehr zufriedenstellend. sowie die Positionierung von DYNESYS im Bereich der breiten Palette der Behandlungskonzepte der erkrank- Allerdings zeigt sich im Langzeit-Follow-up auch, daß ten Bewegungssegmente der Wirbelsäule. ein nicht unbeträchtlicher Teil der Fusionierten in den kranialen und kaudalen Anschlußsegmenten aufgrund der Mehrbelastung sowohl radiologisch ausgeprägte Zeichen einer beschleunigten Degeneration aufweist DIE CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DER DEGENERATIVEN als auch teils massive neue klinische Beschwerden von ERKRANKUNG DER HALSWIRBELSÄULE – EIN BLICK diesen überbeanspruchten Segmenten ausgehen. ZURÜCK UND IN DIE ZUKUNFT Deshalb ist der nächste, beinahe zwangsläufige Schritt, die funktionelle Restauration eines degenerativ geschä- St. Gmeiner, K. Holl digten Segments anzustreben, das heißt, durch Implan- Neurochirurgische Abteilung, Landes-Nervenklinik tation einer Bandscheibenprothese [Bryan 2000] das Wagner-Jauregg, Linz Bewegungssegment zu erhalten.

Auf der Basis von jährlich etwa 160 an unserer Abtei- Die Kurzzeitergebnisse dieses neuen Operationsverfah- lung durchgeführten Operationen an der Halswirbel- rens sind ermutigend, allerdings bedarf es prospektiver säule wollen wir einen Rückblick auf die historische Studien, um eine direkte Vergleichbarkeit der Ergebnis- Entwicklung der verschiedenen Operationstechniken se mit fusionierten Patienten zu erreichen. Erst dann zur Sanierung der degenerativen Veränderungen der wird sich auch klären lassen, ob der chirurgische und mittleren und unteren Halswirbelsäule machen. finanzielle Mehraufwand berechtigt ist. Eine derartige prospektive Studie ist in den kommenden Jahren an In den Anfängen der Wirbelsäulenchirurgie wurde der unserer Abteilung vorgesehen. dorsale Zugang zur Entlastung der nervalen Strukturen bevorzugt. Sir Viktor Horsley führte 1901 bei einem Patienten mit progredienter Myelopathie eine C6-Lamin- ektomie erfolgreich durch. KYPHOPLASTY OF SEVERE OSTEOPOROTIC FRACTURES

Vor allem bei langstreckigen Laminektomien kam es zur Ausbildung der Schwanenhalsdeformität. Aus diesem M. Bierschneider, B. Boszczyk, B. Robert, H. Jaksche Grunde wurden biomechanische Aspekte immer mehr Abteilung für Neurochirurgie, BG-Unfallklinik Murnau, in die chirurgischen Überlegungen miteingebunden, Deutschland um die Stabilität der Wirbelsäule so gering wie möglich zu beeinträchtigen. Diese Überlegungen verhalfen dem Introduction: Percutaneous transpedicular vertebroplasty ventralen Zugang zum weltweiten Durchbruch [Cloward with polymethylmethacrylate (PMMA) has become an 1953; Robinson & Smith 1955]. Es war vor allem die established method for the treatment of osteoporotic Fusionstechnik mit dem trikortikalen Beckenspan, die fractures. However, height cannot be restored, decom- sich aufgrund der einfachen Handhabung durchsetzte. pression of neural structures cannot be undertaken and epidural PMMA leakage with the risk of neurological 1966 beschreibt Verbiest einen ventrolateralen Zugang compromise in severe fractures with disruption of the zur Durchführung einer Foraminotomie ohne Discekto- posterior wall is difficult to control. Percutaneous mie. Einige Jahre später wurde die als Foraminotomie kyphoplasty is able to achieve a degree of fracture bekannte dorsale interlaminäre Wurzeldekompression reduction with less risk of cement leakage. A microsur- vorgestellt [Frykholm 1969]. gical, unilateral interlaminary approach allows decom- pression of the spinal canal and safe augmentation of Aufgrund von teils schwerwiegenden Komplikationen fractured vertebrae even in severe cases. an der Spanentnahmestelle wurden zunehmend Allo- grafts implantiert. Die Knochenbanken verschwanden Materials and Method: Under general anaesthesia the jedoch wieder zunehmend, als sich AIDS als Pandemie patient is placed in the prone position. According to erwies. Zunehmend gerieten auch aus Rinderknochen the severity of the fracture, the conventional percutane- hergestellte Implantate durch die sich ausbreitende ous kyphoplasty method or a microsurgical open ap- BSE-Seuche in Verruf. Biologische Produkte verschwan- proach is employed. For the open technique, microsur- den mehr und mehr. gical unilateral laminotomy and spinal decompression is performed and kyphoplasty balloon is introduced Seit einigen Jahren stehen Metall- und auch Carbon- into the affected vertebral body directly through the spacer [Brantigan 1991] in der Halswirbelsäulenchirur- posterior wall while gently retracting the thecal sac. gie zur Verfügung. Um eine bessere Primärstabilität zu Augmentation is performed with PMMA under fluoro- erreichen, wurde oft noch eine zusätzliche Platten- scopic control. osteosynthese durchgeführt [Morscher]. Die erreichten Fusionsraten waren enorm hoch, und auch die klini-

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Results: Homogenous vertebral filling is achieved through central positioning of the balloon. The spinal INTRAOPERATIVE CERVICAL EPIDUROGRAPHY: SIMPLE canal is well controlled using a surgical microscope. TECHNIQUE TO ASSESS THE ADEQUACY OF DECOMPRES- Height restoration is achievable, in accordance with the age of the fracture. There has been no neurological SION DURING ANTERIOR CERVICAL PROCEDURES. TECH- complication and good pain relief was afforded in all NICAL NOTE cases.

Conclusion: Percutaneous and interlaminary kypho- N. Hejazi, A. Witzmann plasty causes minimal soft tissue trauma. Spinal decom- Abteilung für Neurochirurgie, LKH Feldkirch pression and augmentation of adjacent vertebrae with control of neural structures is possible with the inter- Purpose: Intraoperative cervical epidurography was laminary technique. We believe these treatment options used during anterior cervical procedures to assess the to less invasive surgical methods for the stabilisation of success of bone resection and permit immediate cor- severe osteoporotic fractures. rection in the event of inadequate decompression.

Presented in part at Eurospine 2001 and Brussels inter- Materials and Methods: In 27 patients undergoing anterior national Spine Symposium 2001. cervical procedures intraoperative epidurography was performed. Five patients underwent corpectomy, 14 one- level discectomy, and 8 patients two-level discectomy. The adequacy of decompression was assessed by the RADIOLOGISCHE UND KLINISCHE PROBLEME BEI DER operating neurosurgeon by performing intraoperative INDIKATIONSSTELLUNG ZUM SOGENANNTEN „FRÜHREZIDIV“ cervical epidurography after anterior microdiscectomy and exposure of the dura mater. If the decompression NACH LUMBALEN BANDSCHEIBENOPERATIONEN was deemed inadequate, additional bone was removed until adequate bone removal was achieved. V. Weigl, M. Mokry Universitätsklinik für Neurochirurgie, Graz Results: The intraoperative epidurography revealed insufficient resections requiring additional bone re- Die Persistenz oder das rasche Wiederauftreten von moval in 14 of the 27 patients (52 %). ischialgischen Beschwerden nach lumbalen Bandschei- benoperationen ist an jeder neurochirurgischen Institu- Conclusion: The goal of intraoperative cervical epiduro- tion bekannt. In einer retrospektiven Analyse haben wir graphy is to ensure adequate decompression and to diese Patientengruppe nach klinischen, radiologischen perform immediate further resection in the event of und operativen Kriterien aufgearbeitet. inadequate bone removal. Furthermore, intraoperative epidurography offers additional real-time control of the Während der letzten 5 Jahre wurden insgesamt 330 position of cages and screws to avoid dural tear or cord Patienten wegen Bandscheibenrezidiven reoperiert, compression. With this immediate feedback, the success davon 65 (19,7 %) innerhalb der ersten 21 Tage nach rate of anterior cervical procedures can be improved. dem Ersteingriff („Frührezidiv“). Von diesen hatten 32 The advantages of the technique include real-time Patienten nach der Erstoperation ein schmerzfreies assessment, low cost, simplicity, and speed. Intervall, entsprachen also einem echten Frührezidiv (9,7 %), was durch einen eindeutigen Operations- befund bestätigt wurde. 15 von diesen hatten allerdings keinen eindeutigen radiologischen Befund. 19 dieser DIE VORHERSAGE DES OPERATIONSERFOLGES BEI PATI- Patienten waren nach dem Zweiteingriff beschwerdefrei. ENTEN MIT LUMBALER BANDSCHEIBENOPERATION 33/65 Patienten klagten nach der Erstoperation weiterhin über entsprechende ischialgische Beschwerden, die W. P. Piotrowski, M. A. Krombholz, G. Kohlböck, Probleme der Indikationsstellung für den Erst- wie auch K. V. Greimel, M. Leibetseder für den Zweiteingriff werden anhand von Bildbeispielen Abteilung für Neurochirurgie, Christian-Doppler-Klinik, diskutiert. Salzburg

In einer prospektiven Längsschnittstudie wurde das Operationsergebnis von 90 Patienten nach einer lum- balen mikrochirurgischen Bandscheibenoperation un- tersucht. Das Operationsergebnis wurde anhand soma- tischer, psychischer und sozialer Variablen nach einer Woche, nach drei Wochen und nach sechs Monaten analysiert und das Operationsergebnis bewertet. In bezug auf den Operationserfolg konnten drei Gruppen (sehr gutes Ergebnis, gutes Ergebnis, schlechtes Ergeb-

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nis) definiert werden. Die Einteilung in diese Gruppen kann mit präoperativ erhobenen Prädiktoren signifikant DIE BANDSCHEIBE – EINE ERKRANKUNG? vorausgesagt werden.

J. J. Langmayr Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck NEUROCHIRURGISCHE THERAPIEMÖGLICHKEITEN UND -KONZEPTE IM HOHEN ALTER: LEBENSQUALITÄT, RISIKO- „Um eine Erkrankung zu verstehen, ist es notwendig, ihre Geschichte zu kennen“ (Auguste Comte): ein Um- FAKTOREN, SOZIOÖKONOMISCHE ASPEKTE NACH LAMIN- stand, der für Diagnose, Therapie aber auch für die EKTOMIE BEI VERTEBROSTENOSE IN DER 9. LEBENSDEKADE wissenschaftliche Aufarbeitung und Entwicklung neuer Konzepte unumgänglich ist.

K. Galiano, A. Obwegeser, M. Koller, M. Gabl, R. Bauer, Gerade die Bandscheibe mit ihren vielfältigen patholo- J. J. Langmayr, K. Twerdy gischen und klinischen Erscheinungsbildern unterliegt Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck in letzter Zeit einer wahrlich technologischen Behand- lungsflut, seien es chemische, thermische und/oder Ziel: Absicht dieser Studie war es, Sicherheit und Wirk- operative Verfahren wie der artifizielle Bandscheibener- samkeit der an Achtzigjährigen vorgenommenen Lamin- satz. All diese Verfahren haben ihre Wertigkeit in der ektomien (LE) zu untersuchen. Behandlung von Bandscheibenerkrankungen. Ihnen gemeinsam ist allerdings der Umstand, daß eine „Hei- Methoden: An 24 Patienten (1995–2000), deren lumbale lung“ nicht erreicht werden kann. Unter bestmöglichen Vertebrostenose als Arnoldi II a-c klassifiziert wurde und Umständen ist eine unterschiedlich lange Beschwerde- Resistenz auf konservative Therapiemaßnahmen zeigte, linderung zu erreichen. wurden der Oswestry Low Back Pain and Disability Index von Fairbank (ODI) und die Verbal Analog Pain Betrachtet man allerdings die Bandscheibe als eine Scale (VbAPS) erhoben. Die Bestimmung der Morbidi- Erkrankung, so erhebt sich zwangsläufig die Frage nach tät erfolgte anhand der Cumulative Illness Rating Scale der „Heilung“ im Sinne einer absoluten, dauerhaften for Geriatrics (CIRS-G). Alle Patienten beantworteten Beschwerdefreiheit ohne Einschränkung der beruflichen zudem einen Fragebogen über ihren Schmerzmittel- und sozialen Ansprüche oder Qualitäten. Eines der gebrauch und ihr subjektives Befinden bezüglich Benefit Zukunftsszenarien ist sicherlich die Gentherapie, mit- nach LE. Eine Kosten/Nutzen-Analyse soll den Kosten- tels der Gene in Zellen transferiert werden und z. B. aufwand zwischen konservativer und chirurgischer spezifische Ribonukleotidsäuren und Proteine bilden, Therapiemodalität vergleichen. die eine vorzeitige Degeneration verhindern und da- durch den Turgor des zentralen Bandscheibenanteils Ergebnis: Zum Zeitpunkt des Eingriffs betrug das Durch- erhält. schnittsalter der Patienten 82,25 Jahre, das Follow-up 2,6. Die Morbidität zeigte einen durchschnittlichen Aber auch auf dem rein operativen Bereich wird es zu CIRS-G Score von 8,1. Mit Ausnahme einer reversiblen Verbesserungen gerade der „künstlichen“ Bandscheiben Blasenstörung und postoperativ kurzandauernden Ver- kommen, besonders was die Physiologie und Biome- wirrtheit traten keine Komplikationen auf. Zum Unter- chanik betrifft. suchungszeitpunkt waren vier Patienten verstorben. Der durchschnittliche ODI der verbliebenen Patienten Eine persönliche Vision wäre die Ermittlung eines gene- betrug 36,7 %, die Schmerzverringerung lag bei 48 %. tischen Faktors, der für die verfrühte Degeneration der 65 % der Patienten beschrieben eine subjektive Besse- Bandscheibe verantwortlich ist und bereits während rung der Beschwerden, 60 % nahmen postoperativ einer Schwangerschaft gewonnen werden kann. Dies keine Schmerzmittel mehr ein. Die Kosten/Nutzen- könnte in weiterer Folge eine genetische Reparatur Analyse zeigte eine Amortisierung der durch die chir- bedingen, oder der neue Erdenbürger könnte durch urgische Therapie anfallenden Kosten bereits nach spezifische frühe therapeutische Programme von der 2,5 Jahren verglichen mit einem für diesen Zeitraum Therapie bis hin zur Berufswahl begleitet werden. erforderlichen adäquaten konservativen Therapie- management. In einem kurzen Vortrag möchte ich über die Geschich- te, den Istzustand sowie über die Zukunft der Band- Schlußfolgerung: Die Dekompression durch LE bei scheibe als Erkrankung berichten. ausgewählten Achtzigjährigen resultiert nicht nur in einer Verminderung der durch die Vertebrostenose hervorgerufenen Behinderungen und damit in der Ver- besserung der Lebensqualität, sondern ebenso in einem geringerem Kostenaufwand.

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unterstützte Biopsien sowie Strahlentherapie. Die dia- MAVERICK – LUMBAR DISC PROSTHESIS gnostischen Untersuchungen werden mittels VBH- Mundstück und SIP Lab Innsbruck-Rahmen durchge- führt. Die Bildfusion erfolgt basierend auf den Referenz- M. Koller, J. J. Langmayr punkten auf dem Rahmen. Der Patient kann für rahmen- Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck lose stereotaktische Biopsien in der nichtinvasiven VBH-Kopfhalterung fixiert werden. Falls eine Resektion 1984 wurde beim Menschen weltweit die erste dreitei- des Tumors erforderlich ist, werden die Referenzpunkte lige funktionserhaltende Bandscheibenprothese implan- auf den ursprünglichen multimodalen Bilddaten für die tiert. Nach Entwicklungsbeginn Anfang der achtziger Neuronavigation herangezogen. Für die fraktionierte Jahre des 20. Jahrhunderts wurden die Implantate modi- Strahlentherapie wird der Patient mit dem ursprüngli- fiziert, so daß derzeit bereits die zweite bzw. dritte chen VBH-Mundstück gelagert. Verlaufsuntersuchungen Generation von Bandscheibenprothesen zum Einsatz werden ebenfalls mittels Referenzrahmen durchgeführt kommen. und mit den Voruntersuchungen präzise überlagert.

Bei den bisher vorwiegend verwendeten Implantaten Resultate: Das VBH-Mundstück wurde erfolgreich für befindet sich ein Polyethylenkern zwischen zwei Chrom- fraktionierte Strahlentherapie, Brachytherapie, Bildfusion Kobalt-Molybdän-Endplatten. und computerunterstützte Chirurgie bei über 200 Pati- enten angewendet. Die VBH-Kopfhalterung gewährlei- Mit der Entwicklung von „Maverick“ wurde ein neuarti- stete eine feste, genaue und wiederholbare Fixation. ges Konzept für lumbale Bandscheibenprothesen umge- Der über das VBH-Mundstück reproduzierbar am Kopf setzt. Die zweiteilige Metallprothese wird als Ganzes des Patienten angebrachte Referenzrahmen liefert prä- implantiert, entsprechend der Biomechanik wurde das zise externe Referenzpunkte für Registrierung und Bild- Rotationszentrum nach dorsal verlagert. Mit einfachem fusion. und effektivem Instrumentarium kann das Implantat soweit wie möglich eingebracht werden, Größe und Zusammenfassung: Die Anwendung des VBH-Mund- Winkel können ebenfalls damit bestimmt werden. stücks und der VBH-Kopfhalterung stellt einen wichtigen Schritt auf dem Weg zu einem einheitlichen multidiszi- An der Neurochirurgie Innsbruck wurden im August plinären „Innsbruck Konzept“” für die Diagnose und 2002 erstmalig in Österreich lumbale Bandscheiben- Therapie von Gehirntumoren dar. Für stereotaktische prothesen vom Typ „Maverick“ implantiert. Biopsien kann auf das Anbringen des invasiven stereo- taktischen Rahmens verzichtet werden. Die Anwendung der Kopfhalterung in der Strahlentherapie erlaubt eine präzisere reproduzierbare Lagerung als mit herkömmli- EIN NEUES EINHEITLICHES KONZEPT FÜR DIE DIAGNOSTIK chen Maskensystemen. UND THERAPIE VON GEHIRNTUMOREN

R. Bale, R. Sweeney, J. Burtscher, W. Eisner, M. Vogele, A NOVEL TARGETING DEVICE FOR FRAMELESS STEREO- E. Donnemiller, R. Moncayo, K. Seydl, G. Stockhammer, TACTIC TARGETING P. Lukas Universitätskliniken für Radiodiagnostik I, Strahlenthe- rapie, Nuklearmedizin und Neurochirurgie, Innsbruck R. J. Bale1, W. Eisner2, J. Burtscher2, M. Vogele1, P. Kovacs1, T. Lang1, W. Jaschke1, K. Twerdy2 Ziel: Dem neuen „Innsbruck Konzept“ liegt die Idee 1Department of Radiology, Interdisciplinary Stereotactic zugrunde, das individuelle VBH-Mundstück als Interventional Planning Laboratory (SIP Lab) and 2De- Referenzbasis für eine einheitliche Diagnostik (CT/MR/ partment of Neurosurgery, University Clinic Innsbruck SPECT/PET-Bildfusion) und Therapie (Neurochirurgie und Strahlentherapie) von Gehirntumoren zu verwen- Objective: Our purpose was the development and den. Wir berichten über unsere ersten klinischen Erfah- evaluation of the Vertek targeting device in collabora- rungen mit der neuen Methode in verschiedenen Diszi- tion with Medtronic (Colorado, USA) for frameless plinen. stereotaxy.

Material und Methoden: Das VBH-Mundstück ist ein Materials and Method: The StealthStation (Medtronic, individueller Vakuum-Zahnabdruck, der über Unter- Colorado, USA) has implemented a guidance software druck am harten Gaumen fixiert wird. Für die präzise module allowing development of a surgical plan and wiederholbare Fixation des Patientenkopfes wird das interactive execution, respectively. The Vertek consists VBH-Mundstück mittels mehrgelenkigen mechanischen of an articulating support arm, the aiming device, a Armen an einer Grundplatte befestigt. Ein am Mund- guide frame with a LED tracking device and a reducing stück befestigter Referenzrahmen (SIP Lab Innsbruck- tube for the biopsy needle. Two independent pivot joints Rahmen) liefert präzise externe Referenzpunkte für enable precise alignment of the guide frame (and the Bildfusion, computerunterstützte Chirurgie, computer- biopsy needle) with the planned surgical path. After

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general anaesthesia the patient is secured in the VBH head holder or in the Mayfield headclamp and the VENTRIKELDRAINAGEASSOZIIERTE INFEKTIONEN BEI NEU- Vertek is adjusted using the navigation system. The nee- ROCHIRURGISCHEN PATIENTEN AUF DER INTENSIVSTATION dle is advanced through the aiming device to the target providing the surgeon with a means to continuously track the established trajectory for the assurance of I. Stavrou, S. Wolfsberger, A. Mederitsch, E. Knosp, alignment by tracking the LED at the top of the needle. K. Rössler 100 punctures were performed using a specially de- Universitätsklinik für Neurochirurgie, Wien signed plexiglas phantom. Einleitung: Die häufigste Komplikation der Liquorab- Results: In the phantom study the mean accuracy was leitung mittels externer Ventrikeldrainage (EVD) stellt 1.5 ± 0.8 mm (100 punctures). Image-fusion revealed a die ventrikeldrainageassoziierte Infektion (VAI) dar, die needle displacement within 1–3 mm in three patients eine Infektion des Ventrikelsystems – „Ventrikulitis“ – with brain tumours. bewirkt. Die Diagnosestellung beruht vor allem auf dem Liquorlabor und der bakteriologischen Kultur. Beim Conclusion: The Vertek guidance platform provides neurochirurgischen Intensivpatienten sind aber (1) die precise trajectory refinement along isolated axes. Appli- Laborparameter durch die Grunderkrankung und (2) die cation of the novel targeting device in combination Kultur durch systemische Antibiotikagabe oder Konta- with the novel devices allows precise puncturing of mination oft schwierig zu interpretieren. different targets in the brain. Patienten und Methoden: 74 Patienten erhielten im Zeitraum 1998 bis 2002 eine EVD an der neurochirur- gischen Intensivstation. Liquor wurde täglich zur Be- ULTRASCHALLUNTERSUCHUNGEN AN OSTEOKLASTISCH stimmung der Laborwerte (Leukozyten, Glukose, Protein, TREPANIERTEN AUF DER INTENSIVSTATION Laktat) sowie jeden 2. Tag zur bakteriologischen Kultur abgenommen. Ein Wechsel des ableitenden Systems erfolgte jeden 2. oder 3. Tag. Die Therapie der VAI U. Sanden, H. Jaksche bestand in der intrathekalen Applikation von 2 ´ 10 bis Neurochirurgische Abteilung BG Unfallklinik Murnau, 20 mg Vankomycin. Deutschland Resultate: Bei 8 Patienten (10,8 %) wurde eine VAI mit Mittels transkranieller Ultraschalluntersuchungen auf positiver Liquorkultur und Zellzahlerhöhung gesichert, der Intensivstation können insbesondere bei Patienten bei 25 (33,8 %) aufgrund der Zellzahlerhöhung bei nach osteoklastischen Trepanationen nicht nur Mittel- gleichzeitig negativer Kultur eine Infektion suspiziert, linienverlagerungen, Ventrikelweite, Shuntlagen, raum- bei 4 Patienten (5,4 %) kam es zu einer Kontamination fordernde Prozesse, sondern vor allem die Blutgefäße im Rahmen der Liquorabnahme. Die Maßnahmen zur dargestellt werden. Durch Anwendung von 3-D-Rekon- Prävention der VAI werden diskutiert. struktionen der Blutgefäße können sowohl Venen als auch Arterien bis zum Kortex verfolgt und sichtbar gemacht werden. „STATE OF THE ART“ IN DER BEHANDLUNG SCHWERER Anhand von zwei Videoclips werden eindrückliche SCHÄDELHIRNTRAUMEN – PARADIGMENWECHSEL? Patientenbeispiele gezeigt. Das erste Video zeigt eine Simultandarstellung der intrakraniellen Arterien und Venen. Im zweiten Videoclip wird eine beidseitige M. Gabl, A. Obwegeser, K. Galiano, R. Bauer, Carotis-Sinus-Cavernosus-Fistel transorbital und trans- J. V. Anton, I. Mohsenipour temporal im Vergleich zu den Angiographie- und Kern- Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck spinaufnahmen vorgeführt. Einleitung: In Österreich erleiden ca. 1400 Patienten/Jahr Die „bedside“ durchgeführten Ultraschalluntersuchun- ein schweres Schädelhirntrauma, dessen Versorgung gen bei osteoklastisch trepanierten Patienten können einer Variabilität in Abhängigkeit von behandelndem aufwendige Transporte in die radiologische Abteilung Zentrum und behandelnder Fachdisziplin unterliegt. zur Durchführung kostenintensiver Untersuchungen Ziel dieser Untersuchung war die Evaluierung der an der ersparen. Universitätsklinik Innsbruck angewandten Therapiestra- tegien bei der Behandlung schwerer SHT anhand der Literatur und anhand der Evidence Based Medicine- Kriterien.

Ergebnisse: An der Universitätsklinik Innsbruck werden jährlich ca. 360–400 Patienten mit einem schweren SHT eingeliefert und davon ca. 170/Jahr akut operativ ver- sorgt.

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Folgende Standardabläufe waren zu erheben: BEHANDLUNGSSTRATEGIEN BEI DER POSTTRAUMATISCHEN Diagnose und Abklärung: Spiral CT – Schädel – HWS – SYRINGOMYELIE 1990–2000 Thorax – Abdomen; Ausnahme Sekundärtransporte, Minimum: CCT, Röntgen HWS und Thorax, Sonogra- phie des Abdomens. Entscheidung zur Akut-Operation: H. Jaksche, M. Schaan Raumfordernde intrakranielle Blutungen, Impressions- Neurochirurgische Abteilung, BG Unfallklinik Murnau, frakturen > Kalottenbreite, Offene SHT. Zum Hirn- Deutschland druckmonitoring werden intraparenchymale Sonden und externe Ventrikeldrainagen verwendet. Die Ent- Posttraumatische Syringomyelien treten nach spinalen lastungskraniotomie stellt eine Behandlungsoption dar. Traumen in einer Latenz von einem bis fünfzehn Jahren, in einer Häufigkeit in 1–5 % unabhängig davon, ob die Intensivtherapie: Erste Priorität besteht in der Stabilisie- Querschnittsläsion komplett oder inkomplett ist, auf. rung der Vitalfunktionen. Ein adäquater RR durch aus- reichende Volumensubstitution (Ziel: Normovolämie) Operative Interventionen verlangen zunehmende neu- und Katecholamine, ein pO2 > 80 mmHg sowie ein rologische Ausfälle und oder progrediente Schmerzen. pCO2 zwischen 35–40 mmHg gelten als Standard. Eine Hyperventilation < 30 mmHg wird nicht durchgeführt. 1990–1993 erfolgte die Behandlung mit subarachnoi- Die Analgosedierung wird mit Sufentanyl und Midazolam dalen Shunts (19 Patienten), die anfänglich günstige häufig in Kombination mit Propofol durchgeführt. Man- Ergebnisse ergaben, aber frühe Rezidive (1 Jahr) in 40 %. nit wird in einer Dosis bis 1 g/kg KG verabreicht. Barbi- Die Ausarbeitung des Materials erklärte, daß die Patho- turate werden als Behandlungsoption bei therapierefrak- physiologie der PTS nicht berücksichtigt wurde. In der tärem ICP-Anstieg eingesetzt, ebenfalls Kortikosteroide Folge wurde die von Williams beschriebene Technik und Antikonvulsiva. Als weitere Therapieziele gelten in (künstliche Myelozele – 42 Patienten) unter der Vorstel- Innsbruck ein CPP von 70 mmHg, Oberkörperhochla- lung des Kraftausgleichskessels eingeführt und durch gerung von 15 bis 30 Grad, ph > 7,35, Elektrolyte im Lasersyringomyelie im Sulcus intermedius (1. Autor) Normbereich, Hb > 8 g/l, Osmolarität < 320 mosmol/l, modifiziert. Blutzucker < 120 mg%, Normothermie. Langjährige Verlaufsbeobachtungen ergaben eine deut- Die Indikation zur frühen Tracheotomie (bedside-endo- liche Besserung der neurologischen Defizite und skopisch) wird bei zu erwartender Langzeitbeatmung Schmerzsyndrome bei zurückgebildeten Syringomyelien. großzügig gestellt.

Neben dem Standardmonitoring auf Intensivstationen stehen heute neue Methoden des Neuromonitorings zur HYDROZEPHALUS UND DIE BEDEUTUNG DER VENTRIKEL IN Verfügung (TCD, Farbduplexsonographie, zerebrale DER ANTIKEN MEDIZIN Mikrodialyse, zerebraler pO2, pCO2, pH, Temperatur, Elektrophysiologie). P. Grunert Diskussion: Bei der Behandlung schwerer SHT gibt es Universitätsklinik für Neurochirurgie, Mainz, Deutsch- unterschiedliche Therapiestrategien und Zielsetzungen land – international und in Österreich. Die in Innsbruck angewendeten Therapiestrategien zur Behandlung Der Hydrozephalus war den Medizinern schon in der schwerer SHT sind bis auf die Applikation von Kortiko- Antike bekannt. Neben einer kurzen Notiz bei Galen steroiden guidelinekonform und entsprechen den Krite- findet sich bei dem griechischen Arzt Aetios aus dem rien „Level of evidence“ Klasse 1–3. In Innsbruck zeigte 4 Jhd. n. Chr. eine ausführlichere Abhandlung über sich in den letzten Jahren ein Trend zu invasivem Ma- dieses Krankheitsbild. Aetios verstand unter Hydroze- nagement und aggressiver operativer und intensivmedi- phalus eine Flüssigkeitsansammlung im subduralen, zinischer Therapie. epiduralen, subgalealen oder subkutanen Raum. Er unterschied idiopathische und symptomatische For- Zusammenfassung: In den letzten Jahren hat nach den men. Die letzteren entsprachen aus unserer Sicht Kriterien der Evidence Based Medicine bei der Behand- subduralen Hygromen oder Blutungen, die traumatisch lung schwerer SHT ein Paradigmenwechsel stattgefun- durch zu grobes Hantieren der Hebamme bedingt sein den, der auch in der klinischen Routine umgesetzt wird. sollten. Als Therapie wurden Punktionen empfohlen. Erst 1555 beschrieb der Anatom Vesalius ein Kind, bei dem ein massiv erweitertes Ventrikelsystem als Ursache für den Wasserkopf in der Obduktion gefunden wurde. In der Antike verband man den Hydrozephalus nie mit dem Ventrikelsystem. Mit den Ventrikeln verband man den Sitz der höheren geistigen Funktionen, wobei man das Vorstellungsvermögen in den Seitenventrikeln, das Denkvermögen im III. Ventrikel und das Gedächtnis im

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IV. Ventrikel lokalisierte. Diese sogenannte Ventrikel- anstalten in Dobrzan und Prag trat er 1887 als Assistent theorie wurde von dem syrischen Bischof Nemesios im von Theodor Meynert in die 2. Psychiatrische Klinik in 4 Jhd. n. Chr. in seinem Werk „Über die Natur des Men- Wien ein. Gemäß der hirnlokalisatorischen Schule sei- schen“ ausgearbeitet und behielt seine Gültigkeit bis in nes Lehrers Meynert, der die Psychiatrie des ausgehen- die Neuzeit. Der letzte Vertreter der Ventrikeltheorie war den 19. Jahrhunderts auf eine pathologisch-anatomische der deutsche Anatom Sömmering Ende des 18. Jahrhun- Grundlage stellte, begann Anton frühzeitig anatomische derts. Erst im 19. Jahrhundert wurde die Liquorzirkula- Untersuchungen über Aufbau und Entwicklungsstörun- tion entdeckt und dieses Wissen von Dandy Anfang des gen des menschlichen Gehirns. Nach seiner Habilitation 20. Jahrhunderts auch in therapeutische Konzepte zur 1889 erfolgte 1891 Antons Berufung als außerordentli- Behandlung des Hydrozephalus umgesetzt. cher Professor für Psychiatrie und Nervenpathologie nach Innsbruck. Nach dreijähriger Leitung der Inns- brucker Klinik wurde er ordentlicher Professor für Psychiatrie an der Universität Graz. Einen seiner For- ENTSTEHUNG DER NEUROCHIRURGIE IN OBERÖSTERREICH schungsschwerpunkte dieser Zeit bildete die Problema- tik des Hydrozephalus und des Hirndrucks, welche er im Handbuch der pathologischen Anatomie des Ner- M. Aichholzer, G. Wurm, J. Fischer vensystems von 1904 zusammenfaßte. 1905 wurde Neurochirurgische Abteilung, Landes-Nervenklinik Anton Nachfolger von Carl Wernicke als Direktor der Wagner-Jauregg, Linz Psychiatrischen- und Nervenklinik der Universität Halle. 1908 veröffentlichte Anton gemeinsam mit dem Chirur- Die Neurochirurgie begann in Oberösterreich 1943, als gen von Bramann die ersten klinischen Ergebnisse nach während des zweiten Weltkriegs das Luftwaffenlazarett Balkenstich bei Hydrozephalien. Bei der als „Anton- für Hirn- und Rückenmarkserkrankte wegen zunehmen- von Bramannschen Balkenstich“ in die neurochirurgi- der alliierter Luftangriffe von Berlin nach Bad Ischl sche Literatur eingegangenen Operationsmethode wur- verlegt werden mußte. de durch Perforation des Balkens eine Kommunikation zwischen Ventrikel und Subduralraum geschaffen. Von Oktober 1943–1945 war das Luftwaffenlazarett 1917 entwickelte Anton mit von Bramanns Nachfolger 6/XVII im Hotel Kaiserkrone untergebracht und wurde Schmieden eine weitere druckentlastende Operations- vom ersten deutschen Lehrstuhlinhaber für Neurochir- methode. Der „Anton-Schmiedensche Subokzipital- urgie, Wilhelm Tönnis (1898–1978), geleitet. Nach stich“ bediente sich einer Punktion der Cisterna cere- Kriegsende wurde das Lazarett von der amerikanischen bello-medullaris und Ableitung des Liquors in die Besatzungsmacht übernommen und als Military Hospi- Nackenmuskulatur. Durch Rückgang der Hirndruck- tal 901B unter der Führung von Doz. D. W. Krüger symptomatik war es nun leichter möglich, Symptome weitergeführt. Nach Anschluß an das KH Bad Ischl von Hirntumoren zu erkennen und eine lokalisatorische wurde die Neurochirurgie 1946 vom Bundesministeri- Einordnung vorzunehmen. Obwohl eine weitverbreitete um übernommen und in eine bundesstaatliche Kran- Operationsmethode in der ersten Hälfte des 20. Jahr- kenanstalt mit 80 Betten übergeführt. Nach Schließung hunderts, geriet der Anton-von Bramannsche Balken- im Dezember 1968 wurde die Neurochirurgie vom stich nach Einführung neuer Liquorableitungsmöglich- Land OÖ übernommen und in die Landesnervenklinik keiten in Vergessenheit. Im Zeitalter minimalinvasiver Wagner Jauregg KH integriert. Eingriffe, wie der endoskopischen Ventrikulostomie, ist das vom Österreicher Anton 1908 beschriebene Prinzip Unter der Leitung von Doz. Gund, Prof. Valincak und der Herstellung kommunizierender Liquorräume bei seit 1988 von Prof. Fischer verfügt die neurochirurgische okklusivem Hydrozephalus aktuelles Diskussionsgebiet Abteilung seit der Übersiedlung in den Neubau 2002 der modernen Neurochirurgie. über 90 Normalstations- und 19 Intensivbetten und ab 2003, gemeinsam mit der Neurologischen Abteilung, über zusätzlich 16 Nachsorgestationsbetten. Die Anzahl der Eingriffe stieg von 1412 im Jahr 1986 auf 2482 im QUALITATIVE UND QUANTITATIVE FLOWMESSUNG MITTELS Jahr 2001. MRT NACH ENDOSKOPISCHER VENTRIKULOZISTERNOSTOMIE

H. Ive, A. Neuhold, H. P. Ammerer PROF. DR. GABRIEL ANTON (1858–1933) – BEDEU- Abteilung für Neurochirurgie, Krankenanstalt Rudolf- TUNG FÜR DIE ÖSTERREICHISCHE NEUROCHIRURGIE stiftung, Wien 39 Patienten wurden nach endoskopischer Ventrikulo- J.-V. Anton1, H. Hinterhuber2, K. Twerdy1 zisternostomie mittels MRI untersucht und eine Korrela- 1Universitätskliniken für Neurochirurgie und 2Psychia- tion zwischen klinischem Outcome (15 beschwerdefrei, trie, Innsbruck 16 besser, 8 gleich oder schlechter) und den MRI-Daten hergestellt (Liquorfluß und Ventrikelgröße). In einer Gabriel Anton promovierte 1882 an der deutschen Uni- flußsensitiven Sequenz wurde versucht, ein Flow-void- versität Prag. Nach Assistentenzeit an den Landesirren- Phänomen nachzuweisen. Bei 33 (84,6 %) Patienten

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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. ABSTRACTS konnte dieses auch beobachtet werden, und das Stoma wurde als offen angesehen, anschließend wurde auch DIE ARBEIT DES JOINT RESIDENCY ADVISORY AND eine Liquorgeschwindigkeits- und Volumenmessung im ACCREDITATION COMMITTEE Stomabereich durchgeführt. Wie bei den Flowmessun- gen im Aquädukt zeigte sich auch hier ein großer inter- individueller Unterschied in den erhobenen Daten. Es H.-J. Reulen konnte aber ein Unterschied in der durchschnittlichen Klinikum Großhadern, München, Deutschland Spitzenflußgeschwindigkeit zwischen der Gruppe mit gutem und schlechtem Outcome gezeigt werden, beim In der Mehrheit der europäischen Länder sind nationale Volumen fand sich kein so deutlicher Unterschied. Wir Organisationen (Behörden) für die Qualifikation der glauben, daß die quantitative Flußmessung ein zusätzli- medizinischen Spezialisten (Fachärzte) zuständig. Auf ches Instrument ist, um einen Verschluß des Stomas der europäischen Ebene ist die UEMS beauftragt, Stan- frühzeitig zu erkennen und die Entscheidung zur Reope- dards für eine Weiterbildung in den einzelnen Fachge- ration zu erleichtern. Möglicherweise kann das Fluß- bieten zu entwickeln und die Weiterbildung in den verhalten bei schlechtem Outcome auch einen Hinweis verschiedenen Ländern zu harmonisieren (European auf weitere, tiefere Membranen liefern oder auch eine Training Charter). Gleichzeitig soll regelmäßig eine zusätzliche Resorptionsstörung diagnostizieren. Ein externe Qualitätskontrolle der Weiterbildung im Sinne Vergleich unserer Daten mit anderen Arbeitsgruppen ist einer Akkreditierung aufgebaut werden. dzt. nicht möglich, da kaum Daten publiziert wurden (weniger als 20) und unterschiedliche Volumsangaben In der Neurochirurgie wurde von der UEMS und der verwendet wurden (Schlagvolumen versus ml/sec). EANS das sog. „Joint Residency Advisory and Accre- ditation Committee“ gegründet, dem 8 Mitglieder aus verschiedenen Ländern, 4 von der UEMS und 4 von der EANS, angehören. Die erste Aufgabe war die Erstellung EFFECT OF ENDOSCOPIC THIRD VENTRICULOSTOMY ON von Richtlinien und Standards, wie eine strukturierte NEUROPSYCHOLOGICAL OUTCOME IN LATE-ONSET IDIO- Weiterbildung in der Neurochirurgie aussehen soll. Nachdem diese Richtlinien von der UEMS und EANS PATHIC AQUEDUCTAL STENOSIS – A PROSPECTIVE STUDY anerkannt waren, wurde mit der externen Evaluation der Trainingsprogramme im Sinne der sog. Site Visits J. Burtscher1, L. Bartha2, K. Twerdy1, W. Eisner1, T. Benke2 (Charter on Visitation of Training Centers) begonnen. 1Clinic of Neurosurgery, 2Clinic of Neurology, Inzwischen haben sich 7 Ausbildungskliniken auf frei- Leopold Franzens University, Innsbruck williger Basis diesem Prozeß unterzogen und die euro- päische Akkreditierung ihres Trainingsprogramms erhal- Objectives: To study prospectively the neuropsycho- ten. Mehrere andere durchlaufen gerade diesen Prozeß. logical long-term outcome in patients with late onset idiopathic aqueductal stenosis (LIAS) after endoscopic Der Vorteil einer Teilnahme liegt darin, daß die Klinik third ventriculostomy (ETV). freundliche Hilfe und Unterstützung bei der Organisa- tion oder der Verbesserung ihres Trainingsprogramms Methods: Seven patients with LIAS were evaluated pre- erhält, und daß dies einen dynamischen Entwicklungs- and postoperatively using magnetic resonance (MR) prozeß freisetzt, der von allen – Ausbildern und Assi- imaging and standardized psychometric testing proce- stenten – als äußerst positiv eingestuft wird. Die bishe- dures. Endoscopic third ventriculostomy was performed rige Erfahrung hat gezeigt, daß sich mit der Einführung using standard surgical techniques. The mean long-term eines strukturierten Trainingsprogramms die Bewerbun- follow-up was 77.7 weeks. gen um eine Ausbildungsstelle mehren. Eine frühe Teilnahme empfiehlt sich, einmal um selbst diesen Results: Preoperatively, all patients were cognitively im- Lernprozeß mitzumachen und zum anderen, um von paired, with six out of seven patients showing deficits in der Nationalen Gesellschaft aus evtl. selbst diese exter- several cognitive domains. After ETV, all patients im- ne Evaluation der Trainingsprogramme zu organisieren. proved clinically and ventricular size diminished on post- operative MR-imaging in each patient. Postoperative neu- ropsychological testing showed that five patients reached normal or near to normal cognitive functions, one patient AUSBILDUNG JENSEITS DES GESETZES improved moderately and one remained unchanged.

Conclusion: ETV caused a substantial improvement of H. Brenner the neuropsychological deficit of LIAS patients. This Wien was also true for patients with enlarged ventricles, which might radiologically be diagnosed as “arrested Den Beiträgen zur Ausbildung und zum Arbeitsrecht hydrocephalus”. möchte der Vortragende Gedankensplitter hinzufügen, die kaum in Gesetzen und Verordnungen stehen.

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Die Voraussetzungen, die ein Bewerber mitbringen aus Wirtschaftlichkeitserwägungen heraus substandard- sollte, die Perfektionierung der Oberärzte, vor allem gemäß behandelt, macht sich u. U. gemäß § 223, 13 aber Verhaltensempfehlungen für die Chefs. Sie reichen StGB wegen vorsätzlicher Körperverletzung strafbar. von der gebotenen Einsicht und vom Kritikstil, von Verantwortung und dem innerbetrieblichen Umgang Fest steht, daß irgendwann alle Wirtschaftlichkeitsreser- bis zur Honorarfrage. Ein besonderes Anliegen ist dem ven ausgeschöpft sein werden und dann Leistungen Vortragenden die Wahrnehmung der persönlichen begrenzt werden müssen, wenn die Maxime der Propädeutik und die Stellungnahme zu Innovationen. Beitragssatzstabilität bestehen bleibt. Zur Zulässigkeit Die Beachtung solcher Details läßt das Aufkommen der Rationierung von Leistungen herrschen auch unter einer „Schule“, verbunden mit einem Namen, zu. juristischen Gesichtspunkten – ohne Rücksicht auf sich ergebende ethische Probleme – unterschiedliche Mei- nungen. Tillmanns führt aus, daß das Recht des einzel- nen Patienten auf körperliche Unversehrtheit grund- AUSBILDUNG ZUM FACHARZT FÜR NEUROCHIRURGIE IN sätzlich über allgemeinen finanziellen Interessen stehe. ÖSTERREICH AUS DER SICHT DER AUSZUBILDENDEN Zwar sei die Erhaltung der medizinischen Versorgung ein wichtiges Gemeinschaftsgut, jedoch könne dem einzelnen – individuellen – Patienten nicht ohne weite- K. A. Leber res jedes Maß an Solidarität zugemutet werden. Inso- Universitätsklinik für Neurochirurgie, Graz fern sei Leistungsbeschränkung im Interesse der Solidar- gemeinschaft, aber auf Kosten des individuellen Patien- Ziel: Analyse der derzeitigen Ausbildung aus Sicht der ten regelmäßig als sittenwidrig im Sinne § 228 StGB Auszubildenden. anzusehen. Demgegenüber nimmt Uhlenbruck die Notwendigkeit der Leistungsbegrenzung als unaus- Methodik: Anonyme, strukturierte Umfrage mit Rück- weichlich hin. kuvert. Es betrifft alle in Österreich in Ausbildung be- findlichen Kolleginnen und Kollegen und auch diejeni- Insgesamt bleibt festzuhalten, daß die Budgetzwänge gen, welche den Facharzt für Neurochirurgie nach dem bislang zu keiner Reduzierung von Routineleistungen 1. 7. 1999 erlangt haben. in der Neurochirurgie geführt haben, wohl aber zu einem kritischeren und reflektierteren Umgang mit Endpunkte: Umfragebeteiligung, Effizienz der Ausbil- ihnen. Dies ist auch notwendig, um „Überversorgung“ dung, Bedeutung des Facharztdekretes, Arbeitszeit- und bei begrenzten Mitteln eine – wie oben dargelegt – gesetz, Arbeitseinteilung (Patientenbetreuung, Verwal- rechtlich problematische Leistungsbegrenzung vermei- tung, Wissenschaft und Lehre). den zu können.

RATIONIERUNG IN DER NEUROCHIRURGIE UNTER ÖKONO- STRATEGISCHE UND TAKTISCHE ÜBERLEGUNGEN BEIM MISCHEN UND UNTER JURISTISCHEN GESICHTSPUNKTEN UND ZUM AUFBAU EINER INSTITUTION

W. Deinsberger, D. K. Böker F. Zaunbauer, Universitätsklinik für Neurochirurgie, Gießen, Deutsch- Egelsee land Erfahrungen eines Neurochirurgen mit dem Aufbau einer Nicht nur in Deutschland wird über eine „Ökonomi- Abteilung und Begründung einer weiteren: sierung“ des Gesundheitswesens nachgedacht und entsprechende politische Maßnahmen eingeleitet. 1. Medizinische Faktoren 2. Politische Faktoren „Können sozialrechtliche Vorgaben wie Budgetierung 3. Menschliche Faktoren und Wirtschaftlichkeitsprüfung strafrechtliche Relevanz erhalten bei substandardgemäßer Behandlung des Arz- Eine beinahe wissenschaftliche und manchmal auch tes?“ Das SGB V schreibt in § 12 vor, daß Gesundheits- anekdotenhafte Analyse eines langjährigen Prozesses. leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaft- lich“ sein müssen.

§ 72 SBG V ergänzt, daß die Behandlung „nach allge- mein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnis- se“ zu erfolgen hat. Tillmanns folgert, daß das Individu- alinteresse an Gesundheit über das allgemeine Interes- se an Wirtschaftlichkeit in der Medizin gehe und sich deshalb eine „substandardgemäße Behandlung verbiete“. Diese sei vergleichbar einem Kunstfehler. Ein Arzt, der

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ihrer hohen Mortalitäts- und Morbiditätsrate einem KÖNNEN WIR UNS DIE VERWALTUNG IM SPITAL NOCH konservativen Vorgehen vorzuziehen wäre. Die Einfüh- LEISTEN? rung der Mikrochirurgie, die verbesserte Neuroanästhe- sie und Neuroradiologie ließen schließlich das Pendel zur operativen Therapie umschlagen. F. Porzsolt, P. König, A. Williams Klinische Ökonomik, Universitätsklinikum Ulm, Trotz allen Fortschritts versterben heute noch ca. 30 % Deutschland, Abteilung Nephrologie, Universitätsklini- aller Patienten mit SAB innerhalb der ersten Stunden kum Innsbruck, Österreich, Health Care Policy and nach dem Ereignis (insbesondere vor Einlieferung ins Research, Mayo Clinic Rochester, MN, USA Krankenhaus), und von denen, die bei der Kranken- hausaufnahme leben, haben ca. 15 % keinen guten Methode: Die präsentierten Daten stammen aus einer Outcome. deutschen und einer österreichischen Universitätsklinik, sowie aus einer der größten Kliniken der USA (1,6 Mio. Diese Zahlen sind eine Herausforderung an die heutige ambulante Patienten jährlich). Die Professionalität der Neurochirurgie und auch an die seit gut 10 Jahren endo- Administration wird nach Kriterien aus dem Bereich vaskulär therapeutisch tätigen Kollegen, insbesondere der Forschung, Lehre und Krankenversorgung bewertet: im Hinblick auf die Diagnostik und die Therapie inzi- Transparenz in den drei Ebenen der Zielsetzung, Ent- denteller Aneurysmata. scheidung und Leistungsbewertung. Der Vortrag umfaßt chronologisch die Geschichte der Ergebnisse: Professionelle Administration wird durch Diagnostik und Behandlung der Subarachnoidalblutung die Selektion der Mitarbeiter reflektiert, weil der Erfolg vom 17. Jahrhundert bis zur Neuzeit. Es werden hierbei eines Unternehmens von deren Selektion, Motivation historische Meilensteine und die dabei handelnden und Zufriedenheit abhängt. Erfolg ist abhängig von der Personen (und ihr geschichtliches Umfeld) von Thomas Hierarchie und Mitverantwortung, von der Sprache Willis bis Guido Guglielmi dargestellt. innerhalb der Hierarchie und der Unterstützung, die von der Administration gewährt wird, um die beste erreichbare Patientenversorgung zu erzielen. EXPRESSION OF VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH Diskussion: Von den meisten dieser Ziele sind wir in FACTOR AND CORRESPONDING RECEPTORS IN CEREBRAL Europa weiter entfernt als unsere amerikanischen Kolle- gen. Wenn wir unsere Mission beschreiben, die Ziele ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS AND CEREBRAL definieren und den Erfolg der Administration nicht als CAVERNOMAS: AN IMMUNOHISTOCHEMICAL STUDY gegeben annehmen, sondern bewerten, werden wir zu einer neuen Art der Kooperation und Einstellung kom- men, die nicht mehr danach fragt, ob wir uns die Ver- J. Burtscher1, G. Stockhammer2, R. Auzinger1, H. Maier3, waltung noch leisten, sondern danach, wie wir den R. Bauer1, H. J. Steiger4, K. Twerdy1 durch die Verwaltung gewährten Support weiter opti- Neurosurgical Department1, Neurological Department2 mieren können. and Pathological Department3, Leopold-Franzens Uni- versity, Innsbruck, Austria; Neurosurgical Department4, Ludwig-Maximilians University, Munich, Germany

HISTORISCHE ASPEKTE INTRAKRANIELLER ANEURYSMATA Objective: The goal of the study was to describe the expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and the corresponding receptors FLT-1 (VEGF-R1) and H. Böcher-Schwarz1, P. Grunert1, B. Ljunggren1, FLK-1 (VEGF-R2) in cerebral arteriovenous malformations A. Perneczky1, E. Knosp2 (AVM’s) and cerebral cavernomas (CMs). Clinical mani- Universitätsklinik für Neurochirurgie Mainz, Deutsch- festation and lesion localization were compared with land, Universitätsklinik für Neurochirurgie, Wien, the distribution pattern of VEGF and VEGF-R1 and -R2. Österreich Methods: Twenty-two AVM’s and six CMs were investi- Obwohl intrakranielle Aneurysmata seit dem 17. Jahr- gated using indirect immunohistochemical techniques. hundert bekannt sind, finden sich gezielte operative The expression intensity for each histological layer in Therapieansätze durch wenige neurochirurgische Pio- the abnormal vessel wall and in the surrounding glia niere erst in den dreißiger Jahren des 20. Jahrhunderts. was graded and compared. The results of immuno- Vorausgegangen sind exzellente pathoanatomische staining were compared with negative and positive Beschreibungen im 19. Jahrhundert und die Verbesse- controls. rung der Diagnostik in den ersten drei Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts. Results: In AVM’s, the strongest VEGF expression was found in the endothelial and muscular layers followed Bis vor noch nicht einmal 50 Jahren war umstritten, ob by the perinidal glia. The most reactive layer for VEGF- die operative Therapie der Aneurysmaruptur wegen R1, and -R2 was the glia followed by the endothelium

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and the tunica muscularis. In CMs, the most reactive Teilbehandlung eine Blutung aus der Malformation. Elf layer for VEGF was the glia, followed by the endothe- von den vierzehn Patienten sind berufstätig, wovon lium and subendothelium. The same distribution pat- sieben ihren ursprünglichen Beruf weiter ausüben kön- tern was found for R1 and R2. nen.

Conclusion: Not only VEGF but also R1 and R2 are Die Ergebnisse zeigen, daß der „staged volume approach“ regularly expressed in AVM’s and CMs including the in der Radiochirurgie von großen AV-Malformationen endothelial layer but also the glia and the tunica me- eine sichere, effektive und vielversprechende Weiterent- dia. There was no correlation found between the distri- wicklung darstellt. Voraussetzung dafür ist eine ausge- bution pattern, clinical findings and lesion location. reifte und mit großer Sorgfalt durchgeführte radiochirur- gische Gamma Knife-Technik sowie eine genaue Ana- lyse der anatomischen und dynamischen Verhältnisse einzelner Nidusabschnitte in MRT, CT und Angiographie. DIE ROLLE DES GAMMA KNIFES IN DER BEHANDLUNG GROSSER, ZEREBRALER AV-MALFORMATIONEN ENDOVASKULÄRE BEHANDLUNG VON ANEURYSMEN DER 1 1 1 1 K. Kitz , A. Bertalanffy , G. Bavinzski , A. Gruber , ARTERIA BASILARIS K. Heimberger1, B. Richling2 1Neurochirurgische Universitätsklinik und Neuroradio- logische Abteilung, AKH Wien und 2Landesklinik für H. Standhardt1, A. Gruber1, M. Killer2, B. Richling2, Neurochirurgie, Christian-Doppler-Klinik, Salzburg G. Bavinzski1 1Universitätsklinik für Neurochirurgie, Wien und 2Ab- Mit einer radiochirurgischen Behandlung von großen teilung für Neurochirurgie, Christian-Doppler-Klinik, AV-Malformationen im Gehirn wird eine Okklusions- Salzburg rate von 20–40 % erreicht. Die großen Bestrahlungs- volumina und die damit verbundenen Gefahren einer Die endovaskuläre Behandlung von zerebralen Aneu- radiochirurgischen Schädigung des umgebenden Hirn- rysmen mit Platinspiralen (Guglielmi electrolytically gewebes erlauben es nicht, die für den Verschluß der detachable coils, GDC) wurde als mögliche Behand- AVM erforderliche Dosis zu applizieren. lungsalternative zum klassischen mikrochirurgischen Klippen zu Beginn der 90er Jahre eingeführt. Wir be- Seit 1993 haben wir im Gamma Knife bei 35 AV-Malfor- richten über unsere Erfahrungen in der endovaskulären mationen unterschiedliche Nidusbereiche in mehreren Behandlung von Aneurysmen der Arteria basilaris (BA) Teilschritten (1–3 Behandlungen; Intervall 12–36 Mona- in den letzten 10 Jahren. ten) behandelt. Aus dieser Serie stellen wir die ersten vierzehn großen Malformationen (10 Patienten AVM- Seit März 1992 wurden an der Universitätsklinik Wien Volumen 10–18 cm3, 4 Patienten > 19 cm3) vor, die von 93 Patienten (mittleres Alter 51 ± 11 Jahre, Altersrange 1993 bis 1998 behandelt wurden. 3 Patienten wurden 23–78, Geschlechtsverteilung 34 M/59 F) mit einem ohne Vorbehandlung, 10 mit teilembolisierten Malfor- Basilarisaneurysma behandelt (76 BA-Kopf, 13 SCA, mationen (1–6 Eingriffe) und ein Patient nach Teilresek- 2 AICA, 2 BA-Stamm). Davon hatten 73 Patienten tion seiner AVM im Gamma Knife behandelt. (78,5 %) eine Subarachnoidalblutung (SAB) (klinischer Zustand nach Hunt & Hess: H & H I–II 49,3 %, H & H III Die radiochirurgischen Bestrahlungsvolumina der ein- 23,3 %, H & H IV–V 27,4 %), bei 17 Patienten wurde zelnen Teilschritte hatten im Mittel 9,7 cm3 bei der das Aneurysma als Zufallsbefund diagnostiziert (18,3 %), ersten, 4,3 cm3 bei der zweiten und 1,4 cm3 bei der 3 Patienten wurden durch neurologische Störungen dritten Behandlung. Die Maximaldosis im Mittel betrug aufgrund der Raumforderung des Aneurysmas auffällig 32 Gy (24–40 Gy). (3,2 %). 28,8 % der SAB-Patienten wurden innerhalb von 24 h behandelt, 28,7 % innerhalb einer Woche, Angiographisch vollständige Verschlüsse der Malformatio- 42,5 % wurden zu einem späteren Zeitpunkt behandelt. nen wurden bei 10 Patienten (7 Pat./AVMVol. 10–18 cm3, 3 Pat./AVMVol. > 19 cm3) 36 bis 60 Monate nach der Bei allen Patienten mit nichtrupturierten Aneurysmen ersten radiochirurgischen Behandlung erzielt. Bei 2 Pati- konnte mit einer Ausnahme ein exzellentes Ergebnis enten wurde 12 Monate nach der letzten Teilbehand- erzielt werden (permanente behandlungsassoziierte lung im MR noch eine geringe Perfusion beschrieben, Morbidität 5 %, keine Mortalität). bei 2 Patienten kam es nur zu einer Verkleinerung der Malformation mit deutlicher Reduktion des Blutflusses. In der Gruppe der SAB-Patienten war das klinische Ergebnis (Glasgow Outcome Scale, GOS) stark vom Durch die Teilbehandlungen und die Reduktion der primären klinischen Zustand vor Behandlung (H & H) Bestrahlungsvolumina haben wir keine perinidalen radio- abhängig. 72,6 % der Patienten hatte ein gutes bzw. genen Veränderungen beobachtet. Bei zwei Patienten sehr gutes Outcome (GOS 1–2), 8,2 % behielten ein kam es zu einer passageren Halbseitenschwäche. Ein relevantes neurologisches Defizit (GOS 3) und 1,4 % Patient (58 a, männlich) erlitt 36 Monate nach der ersten waren in einem apallischen Zustand (GOS 4). 13 Pati-

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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. ABSTRACTS enten (17,8 %) verstarben an der SAB. Die permanente Die vorläufigen Ergebnisse dieser Studie und daraus behandlungsassoziierte Morbidität betrug 6,8 %, ein eventuell zu ziehende Rückschlüsse auf die humanme- Patient verstarb als Folge einer Narkosekomplikation. dizinische Anwendung werden vorgestellt und diskutiert. Bei 4 Patienten (5,5 %) kam es in der Akutphase zu einer Nachblutung (1–11 Tage), bei einem Patienten (1,4 %) kam es 5 Jahre nach GDC-Embolisation zu einer neuer- lichen SAB. ANEURYSMATISCHE SUBARACHNOIDALBLUTUNG – KORRE- LATION ZWISCHEN FUNKTIONELLEN LANGZEITERGEBNISSEN Die endovaskuläre Behandlung von Basilarisaneurysmen ist eine sichere und effiziente Methode, sie zeichnet sich UND PSYCHOSOZIALER SITUATION? durch eine niedrige behandlungsassoziierte Morbiditäts- und Mortalitätsrate aus. Nach Behandlung besteht kein J.-V. Anton, J. Burtscher, H. P. Gander, K. Twerdy, absoluter Schutz vor Aneurysmaruptur. Für rupturierte J. Langmayr Aneurysmen zeigte sich eine etwa 5%ige Gefahr der Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck Nachblutung in der Akutphase, im Langzeitverlauf zeigte sich allerdings eine hohe Stabilität des Behandlungs- Zielsetzung: Untersuchung der psychosozialen Lebens- ergebnisses. qualität in Abhängigkeit von funktionell günstigen Langzeitergebnissen nach mikrochirurgischer Klippung rupturierter zerebraler Aneurysmen.

HYDROGELVERSTÄRKTE PLATINCOILS ZUR EMBOLISATION Methodik: Es wurden 60 Patienten (43 Frauen, 17 Män- ARTERIELLER ANEURYSMEN – EINE TIEREXPERIMENTELLE ner) mit rupturierten zerebralen Aneurysmen (links- hemisphärisch n = 28, rechtshemisphärisch n = 32; STUDIE Stromgebiet ACA n = 26 [davon AComA n = 22], ACM n = 18, ACI n = 10 und vertebrobasiläres Stromgebiet M. Killer, A.-R. Al-Schameri, B. Minnich, G. Bernatzky, n = 6), die zwischen 1988 und 1993 an der Universi- A. Lametschwandtner, H. Plenk, B. Richling tätsklinik Innsbruck mikrochirurgisch geklippt worden Abteilung für Neurochirurgie, Christian-Doppler-Klinik, waren, hinsichtlich Aneurysmengröße, Hunt und Hess- Salzburg Stadien (Aufnahme, präoperativ), Fisher-Grad, GCS (Aufnahme, präoperativ, postoperativ, Entlassung) retro- Zur Embolisation von zerebralen Aneurysmen werden spektiv ausgewertet. In einer Nachuntersuchung (11 bis zur Zeit Platinspiralen (Mikrocoils) verwendet, die, auch mindestens 6 Jahre nach SAB) erfolgte eine Klassifika- wenn sie im Aneurysma dicht gepackt werden, reich- tion der Patienten nach GOS, Karnofsky-, Barthelindex lich Raum frei lassen. Dies führt in der Folge durch den und London Handicap Scale. Zur Beurteilung der psy- pulsatilen Einstrom des Blutes in das Aneurysma zu chosozialen Lebensqualität wurden die Patienten be- einer Verlagerung und zu einer Verdichtung der Coils. züglich Angst, Depression, Vergeßlichkeit, Sport und Gleichzeitig wird der Aneurysmahals wiedereröffnet, beruflicher Situation befragt. ein Phänomen, das zur Zeit den limitierenden Faktor in der Aneurysmaembolisation darstellt und Anlaß zu Resultate: Es wurden 8 kleine (< 6 mm), 32 mittelgroße wiederholten Kontrollangiographien und eventuell (6–15 mm), 12 große (15–25 mm) und 8 Riesenaneurys- Nachembolisation ist. Die Firma Microvention/USA men (> 25 mm) geklippt. Hunt und Hess-Stadium 1 fand entwickelte in den letzten Monaten ein Coilsystem, sich bei Aufnahme bei 15, präoperativ bei 23 Patienten; bei dem auf dem Platincoil Hydrogel (ein wasserauf- Stadium 2: Aufnahme n = 20, präoperativ n = 26; Stadi- nehmendes Polymer, wie es z. B. in Kontaktlinsen Ver- um 3: Aufnahme n = 17, präoperativ n = 10; Stadium 4: wendung findet) aufgebracht ist. Dieses Hydrogel soll Aufnahme n = 3, präoperativ n = 1; Stadium 5: n = 5, im Aneurysma die Zwischenräume zwischen den Coils präoperativ n = 0. Es fand sich eine Korrelation zwischen auffüllen und so das bisher so nachteilige Verlagern der Aneurysmengröße und GOS: < 6 mm (GOS 1: n = 6, Coils und die Wiedereröffnung des Halses verhindern. GOS 2: n = 2); 6–15 mm (GOS 1: n = 20, GOS 2: n = 10, GOS 3: n = 2); 15–25 mm (GOS 1: n = 3, GOS 2: n = 4, Ziel der vorgestellten Studie ist es, die Leistungsfähig- GOS 3: n = 5); > 25 mm (GOS 1: n = 1, GOS 2: n = 2, keit dieses neuen Coilsystems tierexperimentell zu GOS 3: n = 5). Patienten mit initialem HH-Stadium 1 prüfen: Hierzu wird an weißen New Zealand-Kaninchen erreichten GOS 1 sowie ein Maximum im Barthel- und mikrochirurgisch eine Karotisbifurkation erzeugt, in die Karnofsky-Index; HH-Stadium 2 (GOS 1 n = 14, GOS 2 ein Venenstumpf eingenäht wird. Aus dieser mikrochi- n = 6, GOS 3 n = 1), HH-Stadium 3 (GOS 1 n = 1, GOS rurgischen Konstruktion entsteht in der Folge ein direkt 2 n = 12, GOS 3 n = 3); dazu korrelierte das Antwort- flowbelastetes Bifurkationsaneurysma, welches in seiner muster in der London Handicap Scale. Trotz GOS-Sta- Hämodynamik menschlichen Aneurysmen nahekommt. dium 1 fanden sich Beeinträchtigungen der psychoso- In der Folge werden die Aneurysmen mit den beschrie- zialen Lebensqualität (Angst n = 18, Depression n = 14, benen Hydrogelcoils embolisiert, nach 0/1/3/6/9 Mona- Vergeßlichkeit n = 23, kein Sport n = 8, berufliche ten den Tieren entnommen, in Methylmethacrylat ein- Verschlechterung n = 10). gebettet und nach einer speziellen Schleiftechnik licht- und elektronenmikroskopisch untersucht.

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Schlußfolgerung: Aneurysmengröße und initiales Hunt unsere Patienten. Die Liste medizinischer Anwendun- und Hess-Stadium sind wichtige Prognosefaktoren für gen des Internets ließe sich endlos fortsetzen. ein günstiges, funktionelles Langzeitergebnis gemäß GOS und Barthel-Index; ein Rückschluß auf eine sich Es bestehen kaum Zweifel daran, daß die Entwicklungen daraus ergebende optimale psychosoziale Lebensquali- rund um das Internet noch lange nicht abgeschlossen tät ist nur in beschränktem Maße zulässig. sind und unser tägliches Leben auch in Zukunft ent- scheidend verändern werden.

Auch die österreichische Gesellschaft für Neurochirur- HIRNSTAMMKAVERNOME – EINE NEUROCHIRURGISCHE gie ist seit einigen Jahren im Internet vertreten. Diese HERAUSFORDERUNG Präsenz soll in den kommenden Jahren entscheidend ausgebaut werden. Hierzu wurde im vergangenen Jahr die Arbeitsgruppe Informationstechnologie ins Leben H. P. Ammerer, M. Loyoddin, Th. Dobner gerufen. Diese wird ein Konzept für eine gemeinsame Abteilung für Neurochirurgie, Krankenanstalt Rudolf- neurochirurgische Plattform im Netz initiieren und stiftung, Wien Beiträge, zu denen alle neurochirurgischen Abteilungen Österreichs aufgefordert sind, koordinieren. Dieses Navigationsgestützte Exstirpation von Kavernomen im Konzept und auch mögliche Zukunftsperspektiven Hirnstamm- und Stammganglienbereich. werden dargestellt.

NEUROCHIRURGIE UND INTERNET DER 3-D-OP-SIMULATOR IN DER NEUROCHIRURGIE – WAS KÖNNEN WIR HEUTE VON IHM ERWARTEN? F. Alesch Universitätsklinik für Neurochirurgie, Wien B. Richling, M. Lemole jun. Abteilung für Neurochirurgie, Christian-Doppler-Klinik, Die zunehmend hohe Präsenz des Internets in allen Salzburg Bereichen des täglichen Lebens betrifft auch die Medi- zin und im speziellen auch die Neurochirurgie. Im Gegensatz zu anderen Berufen von höchstverant- wortlicher Tätigkeit, wie z. B. im Linienflugverkehr, wo Seinen Ursprung hat das Internet im ARPANET, einem der Flugsimulator ein Trainingsstandard ist, hat sich das vom US-Verteidigungsministerium finanzierten Com- „virtuelle Erleben“ im Bereich der Medizin nur spär- puternetz, welches 1969 den Betrieb aufnahm. Die lich, in der Chirurgie gerade beginnend und in der ARPA (Advanced Research Projects Agency) war als Neurochirurgie noch fast gar nicht durchgesetzt. Nach- Reaktion der Amerikaner auf den Start des ersten so- dem endoskopische Eingriffe im Bauch- und Gelenks- wjetischen Satelliten (Sputnik) 1957 entstanden. raum bereits als „virtuelle Operation“ zu Trainings- zwecken zur Verfügung stehen, ist die „virtuelle Opera- Der Bedarf nach einem solchen Netz einerseits und tion“ am Gehirn noch sehr in den Kinderschuhen. Zwar dessen geniale Struktur andererseits führten in den stehen 3-D-Datensätze in genormten Formaten (DICOM) siebziger und achtziger Jahren zu dessen zunehmender aus CT, MR und Angiographie in hoher Qualität zur Verbreitung sowohl außerhalb des militärischen Ein- Verfügung, und auch die Sichtbarmachung dieser Daten- satzgebietes als auch international. Primär waren es sätze während der Eingriffe ist Standard geworden Universitäten und andere Forschungsstätten, welche (Navigation), die Manipulierbarkeit dieser Daten, also zum Wachstum des Netzes beitrugen. Durch das Auf- das „chirurgische“ Verlagern und Wegnehmen von kommen moderner Personalcomputer wurde das Netz Gewebeteilen ist jedoch noch sehr gering entwickelt. auch für einzelne Bürger verfügbar. 1990 schließlich war die Geburtsstunde des World Wide Web (WWW). In dieser Präsentation sollen eine kurze Übersicht über Dieser Teil des Netzes hat maßgeblich dessen rasante die bestehenden Anfänge der neurochirurgischen OP- Entwicklung zu dem, wie wir es heute kennen, bewirkt. Simulation gegeben und erste Erfahrung mit zwei derar- tigen stereoskopischen Neurochirurgie-OP-Simulatoren Das Internet hat längst auch Einzug in die Neurochirur- vorgestellt werden. gie gehalten. Einen Großteil unserer Korrespondenz erledigen wir heute über E-Mail, einen zunehmend größeren Teil unserer wissenschaftlichen Informationen beziehen wir aus dem World Wide Web. Auch zur Übertragung von Befunden oder digitalen medizini- schen Bilddaten nutzen wir das Netz. Die direkte Pu- blikation wissenschaftlicher Arbeiten in sogenannten Online-Journalen wird zunehmend beliebter. Daneben nutzen wir das Netz als wichtigen Informationsweg für

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EINE NEUE METHODE ZUR 3-D-MODELLIERUNG NEURO- PROMETHEUS: EINE VIRTUELLE KRANKENHAUSSIMULATION CHIRURGISCHER OP-VERFAHREN M. Merkle, M. Uesbeck, D. Freudenstein, M. Skalej, P. Vorkapic, Th. Brinker R. Kortmann, F. Duffner Neurochirurgische Klinik, KH Nordstadt, Hannover, Universitätsklinik für Neurochirurgie, Tübingen, Deutschland Deutschland

Wir stellen dreidimensionale Modelle des frontolatera- Das Projekt Prometheus (www.prometheus.uni-tuebingen. de) len und pterionalen Zuganges vor, die durch dreidimen- umfaßt den Aufbau einer realitätsnahen Krankenhaus- sionale Vermessung der Anatomie im Kadaverpräparat simulation mit Lerninhalten aus verschiedenen medizi- sowie durch Vermessung des intraoperativen Situs er- nischen Fachabteilungen. In einer virtuellen Klinik stellt wurden. werden authentische Fälle mit Patienten simuliert, und der Benutzer soll Diagnosen und therapeutische Kon- Zur Erfassung der 3-D-Koordinaten des OP-Feldes wurde zepte erarbeiten. Darüber hinaus bietet eine räumlich der Multi-Koordinaten-Manipulator (MKM) der Firma in das Krankenhaus integrierte Bibliothek dem Studie- Zeiss (Oberkochen, Deutschland) verwendet. Im MKM renden die Möglichkeit, Faktenwissen zu erwerben, das kommt eine laserassistierte optische Distanzmeßtechnik für die klinische Vorgehensweise benötigt wird. Ferner zum Einsatz, mit der es möglich ist, berührungsfrei 3-D- werden Links zu ausgesuchten Ressourcen und Vorläufer- Koordinaten anatomischer Strukturen zu ermitteln. projekten im Internet angeboten. Am Beispiel der Neu- Aus diesen Daten wurden dann mit Hilfe kommerzieller rochirurgie kann der Lernende einzelne Krankheitsbil- CAD-Software (AutoCAD LT 2000i, 3-D-Polyline-Ver- der anwählen und mit Hilfe der neuroradiologischen fahren) dreidimensionale Linienzeichnungen erzeugt. Bildgebung sowie Operationsvideos sein Wissen erwei- Zusätzlich zu den erhobenen chirurgischen 3-D-Daten tern. Das erworbene Wissen wird an besondere Sach- benutzten wir auch Daten direkt aus dem CT-Datensatz. verhalte angepaßt, und es findet „Lernen durch Problem- lösen“ statt. Die Simulation des Virtuellen Klinikums Das daraus resultierende 3-D-CAD-Modell wurde dann Prometheus basiert auf Zeichnungen eines Tübinger aus verschiedenen Sichtweisen betrachtet, inklusive der Künstlers, welche digitalisiert und durch integrierte Perspektive durch eine virtuelle Kamera, die entspre- Hyperlinks verbunden werden. chend den gemessenen Daten wie das Mikroskop posi- tioniert wurde. Das Vorhaben Prometheus ist ein vom BMBF gefördertes Verbundsprojekt Tübinger Kliniken und externer Partner Die Modellierung des frontolateralen und pterionalen aus den Universitätskliniken Marburg, Heidelberg, Zugangs am Leichenpräparat und durch intraoperative Mainz, Magdeburg, München, Leipzig und Göttingen. Vermessung zeigt, wie über den frontolateralen Zugang nicht nur die gesamte vordere Zirkulation, sondern auch die Pathologien der vorderen Schädelbasis und supra- sellären Region erreicht werden können. Die klassische INTERNET UND INFORMATIONSTECHNOLOGIE IN DER pterionale Kraniotomie (und ihre Erweiterung nach tem- NEUROCHIRURGIE – WAS WILL DER PATIENT? poral) ermöglicht zusätzlich den Zugang zu Anomalien der hinteren Zirkulation und extraaxialen Prozessen der mittleren Schädelbasis. A. Obwegeser Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck Der allgemeine Wert der 3-D-Modelle wird im Vergleich zu intraoperativen Videoaufnahmen diskutiert. Im Unter- Zielsetzung: Erheben der Internetgewohnheiten neuro- schied zur Videodokumentation von Operationen erlau- chirurgischer Patienten. ben die Modelle die Dokumentation in einer quantitati- ven Weise und außerdem eine interaktive Betrachtung Methode: Befragung von Patienten aus dem ambulanten aus jeder erdenklichen und gewünschten Perspektive. Bereich mittels strukturierten Fragebogens in einem vordefinierten Zeitraum.

Unter anderem Erfassung folgender Faktoren: Internet- verfügbarkeit, Benutzung des Internets, Einholen gesund- heitlicher Information im Internet, Benützung und Kennt- nis der verschiedenen Informationssysteme, Bewertung des eigenen Interesses und Wünsche.

Vergleich der Wünsche mit bestehenden Angeboten.

Ergebnis: Während 14 Tagen im Jahr 2001 wurden aufeinanderfolgend insgesamt 162 ambulante Patienten

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befragt. Von 106 retournierten Fragebögen gaben 25 % Mit einer Randdosis von 25 Gy können dieselben mesio- einen Internetzugang an, jüngere Patienten signifikant temporalen Areale, welche bei einer Amygdalo-Hippo- häufiger. 10 % der Befragten gaben an, Information über kampektomie mikrochirurgisch entfernt werden, radio- ihre Erkrankung im Internet zu suchen und dies im chirurgisch behandelt werden. Der klinische Effekt der Durchschnitt ca. 5´ pro Woche. Anfallsfreiheit tritt bei 80 % der Patienten zusammen mit den in der Magnetresonanztomographie (MR) sicht- Nur sehr wenigen Patienten waren die Internetinforma- baren radiogenen Veränderungen nach ca. 10 Monaten tionen im Bereich der Universität oder des Landeskran- ein. Diese MR-Veränderungen bilden sich aber, bei kenhauses bekannt. unverändertem klinischem Effekt, im Laufe von ca. 2 Jahren wieder zurück, und die mesiotemporalen anato- Bei den Patienten bestand vor allem der Wunsch nach mischen Strukturen stellen sich wieder normal dar. Information über ihre Erkrankung; allgemeine Informa- tionen (z. B. Öffnungszeiten etc.) wurden als weniger Dieser strukturerhaltende Effekt der NND-GKRC könnte wichtig angegeben. auch zur Behandlung jener EZ, welche aus funktionellen Gründen z. B. nur mit multiplen subpialen Transsektio- Einer Verfügbarkeit von Patientendaten über Internet nen zu behandeln wären, genutzt werden. Die GKRC standen die Patienten eher skeptisch gegenüber. bei Epilepsie wird natürlich den hohen Standard der heutigen Methoden der mikrochirurgischen und neuro- Diskussion: In Anbetracht der ständig wachsenden navigatorischen Epilepsiechirurgie nicht ersetzten kön- Bedeutung des Internets, sowohl für die Informations- nen, kann aber schon heute im Rahmen selektiver Indi- gewinnung des einzelnen Patienten als für auch die kationen eingesetzt werden. ärztliche Zusammenarbeit, werden die derzeitigen Ange- bote dargestellt; auch werden rechtliche und technische Probleme sowie Zukunftsperspektiven diskutiert. GAMMA-KNIFE-RADIOCHIRURGIE CHRONISCHER SCHMERZEN (AUSGENOMMEN TRIGEMINUSNEURALGIE) DIE GAMMA-KNIFE-RADIOCHIRURGIE DER EPILEPSIE M. Trummer, F. Unger, S. Eustacchio, O. Schröttner, G. Pendl O. Schröttner, H. Eder, F. Unger, G. Pendl Universitätsklinik für Neurochirurgie, Graz Universitätsklinik für Neurochirurgie, Graz Einleitung: Mit dem Gamma-Knife (GK) können mit Mit Gamma-Knife-Radiochirurgie (GKRC) können ent- stereotaktischer MR-Planung nichtinvasiv präzise Läsio- weder mit hoher Dosis von 110–150 Gy kleinvolumige nen in schmerzverarbeitenden und -leitenden Hirnarea- Radionekrosen (RN) im gesunden Gehirn gesetzt werden len im Sinne einer ablativen Schmerzchirurgie gesetzt oder mit einer nichtnekrotisierenden Dosis (NND) von werden. 10–25 Gy unterschiedlich große und verschieden kon- figurierte Volumina radiochirurgisch behandelt werden. Patienten und Methodik: Seit April 1992 wurden an 17 Patienten 19 GK-Läsionen mit 1–2 Isozentren des 4-mm- Erstere Möglichkeit findet ihre Anwendung bei der Kollimatorhelms im Bereich der vorderen Capsula inter- palliativen Gamma-Knife-Callosotomie (GKCallos) bei na (10), des Cingulums (5), des Thalamus (2) und der Sturzanfällen, wo perlschnurartig hintereinander klein- Hypophyse (2) gesetzt. Die applizierte Maximaldosis volumige RN zunächst im vorderen Balken durchgeführt war zwischen 120 und 200 Gy (Mittelwert 150 Gy, werden. Führen diese RN im vorderen Balken nicht zur Median 140 Gy). Die Indikationen waren Thalamus- gewünschten Anfallslinderung, so kann die GKCallos in schmerzsyndrome (5), Karzinomschmerzen (4), Phan- einer zweiten Sitzung auf die hinteren Balkenanteile tomschmerz nach Amputation (2), Causalgien bei Quer- ausgedehnt werden. schnittsbild (2), Schmerzen nach mehrfachen WS-Ope- rationen (2), postherpetische Neuralgie (1) und atypi- Durch eine NND können die epileptogenen Zonen (EZ) scher Gesichtsschmerz (1). Die emotionale Schmerz- von Hirntumoren und arteriovenöse Mißbildungen komponente aller Patienten war sehr ausgeprägt. biochemisch so günstig beeinflußt werden, daß nach GKRC in einem hohen Prozentsatz Anfälle sistieren. Ergebnisse: Bei einer Beobachtungszeit von 0,1–9,4 Durch fehlende Zerstörung gesunden Hirngewebes ist Jahren (Mittelwert 4, Median 2,2) sind 47 % der Patien- auch eine radiochirurgische Behandlung von EZ in ten als deutlich gebessert bis schmerzfrei zu werten. funktionell eloquenten Arealen möglich. Hier wäre vor Die besten Ergebnisse brachten beidseitige anteriore allem die Möglichkeit der Behandlung von EZ in den Capsulotomien (70 % der in diesen Zielgebieten be- Hypothalamushamartomen des Kindesalters, welche handelten Patienten). Von den 4 Patienten mit GK- mit Lachanfällen und zunehmender mentaler Retardiert- Cingulektomien hatte nur 1 Patient ein anhaltend positi- heit einhergehen, zu erwähnen. ves Behandlungsergebnis. Alle GK-Thalamotomien und GK-Hypophysektomien blieben erfolglos. Es gab keine den GK-Eingriffen zuzuordnende Mortalität, und die

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Morbidität war gering mit passageren Kopfschmerzen bei 2 Patienten. INTRAOPERATIVE „FUNKTIONSGEBUNG“: NEUROPHYSIO- LOGISCHES MONITORING IM KOMMENDEN JAHRZEHNT Schlußfolgerung: Mit ablativer GK-Schmerzchirurgie bei chronischen Schmerzen mit ausgeprägter emotio- naler Komponente sind günstige und anhaltende Ergeb- K. Kothbauer nisse nur mit beidseitigen anterioren Capsulotomien zu Institute of Neurology and Neurosurgery, Department erzielen. of Pediatric Neurosurgery, Beth Israel Medical Center North Div., New York, USA

Neurochirurgie ist naturgemäß ein zutiefst anatomisch MIKROVASKULÄRE DEKOMPRESSION BEI TRIGEMINUS- geprägtes Gebiet. Neurophysiologie hat aber auch eine NEURALGIE starke Tradition mit Cushing, Förster, Penfield und ande- ren. Drei große Gebiete gehören heute zur intraoperati- ven Neurophysiologie: 1. Funktionelle Neurochirurgie I. Osiander, M. C. Spendel für Bewegungsstörungen, Spastizität und Schmerz, 2. Abteilung für Neurochirurgie, A.ö. LKH Klagenfurt Epilepsiechirurgie und 3. intraoperatives neurophysio- logisches Monitoring mit evozierten Potentialen. An der Neurochirurgie Klagenfurt wird die mikrovasku- läre Dekompression des N. trigeminus seit 1990 durch- Ziel dieser Präsentation ist die Darstellung der prakti- geführt. Für eine repräsentative Nachuntersuchung schen chirurgischen Anwendung von intraoperativer haben wir 48 Patienten, die wir allein im Jahre 1999 Technologie von motorisch evozierten Potentialen (MEPs) operiert haben, evaluiert. anhand der Resektion von Rückenmarkstumoren, Hirn- stammprozessen und supratentoriellen vaskulären Ein- Die Indikationen zur mikrovaskulären Dekompression griffen. Dies ist als intraoperative „Funktionsgebung“ waren eine typische klinische Trigeminus-Symptomatik der intraoperativen Bildgebung gegenübergestellt. und eine Therapieresistenz auf medikamentöse Be- handlung. Transkraniell und direkt kortikal evozierte motorische Potentiale, registriert vom Rückenmark oder von Extre- Das durchschnittliche Patientenalter betrug 58 Jahre mitätenmuskeln, geben intraoperativ in Echtzeit Aus- (24–78 Jahre), die durchschnittliche Krankheitsdauer kunft über den funktionellen Zustand der motorischen wurde mit 9,6 Jahren angegeben. Leitungsbahnen. Die laufende Interpretation der neuro- physiologischen Daten erlaubt „funktionskontrolliertes“ Zur Objektivierung der Diagnose führten wir bei 28 Operieren: Maximale Resektion von Hirnstamm- und von 48 Patienten eine dynamische MR-3-D-Gradienten- Rückenmarksprozessen unter Erhaltung der Motorik; Echosequenz-Angiographie durch, in der sich bei 16 laufende Anpassung der Strategie bei supratentoriellen von 28 Patienten (57 %) eine vaskuläre Kompression vaskulären Eingriffen. des N. trigeminus darstellte. Intraoperativ zeigte sich jedoch bei 46 von 48 Patienten (96 %) eine Kompres- Bei 100 vaskulären und mehr als 300 Hirnstamm- und sion des N. trigeminus. In einem Beobachtungszeit- Rückenmarkseingriffen wird die klinische Korrelation raum von mindestens 2,5 Jahren waren 42 Patienten der neurophysiologischen Daten illustriert. Bei supra- (87,5 %) schmerzfrei. tentoriellen Eingriffen korreliert ein Verlust von MEPs mit einer signifikanten Hemiparese. Reversibler Verlust In der Literatur, aber auch nach unseren Erfahrungen von MEP korreliert mit intakter Motorik. Bei intramedul- wird in Langzeitstudien 10 Jahre postoperativ noch lären Eingriffen korreliert ein partieller MEP-Verlust mit eine Schmerzfreiheit von 74–80 % angegeben, die einer transienten Parese. Erfolgsrate fällt innerhalb der ersten 10 Jahre um ca. 1 % pro Jahr. Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring des motorischen Systems ist in Konzept und Anwendbarkeit Unsere Ergebnisse sprechen eindeutig dafür, daß die etabliert und wird der intraoperativen Bildgebung ver- mikrovaskuläre Dekompression bei exakter Indikations- gleichbar. stellung und bei kardiopulmonal gesunden Patienten die Operationsmethode der Wahl in der operativen Behandlung der Trigeminusneuralgie ist. Hingegen sollten alle anderen als atypisch bezeichneten Gesichts- schmerzen von der Operationsindikation ausgeklam- mert werden.

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Cushing und Walter Dandy veröffentlichten ihre ersten DIE WAHL DES ZIELPUNKTES ZUR TIEFEN HIRNSTIMULA- Erfahrungen Anfang der 20er Jahre und verwendeten TION BEI BEWEGUNGSSTÖRUNGEN erstmalig spezifische neurochirurgische Techniken. Die Entdeckung grundsätzlicher anatomischer und physio- logischer Gesetze und Erfahrungen mit der mikroskopi- F. Alesch schen Präparation verursachten eine grundsätzliche Universitätsklinik für Neurochirurgie, Wien Veränderung der operativen Möglichkeiten in der neu- rochirurgischen Geschichte. Dandys frontolateraler Durch die Einführung der tiefen Hirnstimulation hat die „Hypophysenzugang“ wurde in den 60er und 70er stereotaktische Neurochirurgie in den letzten Jahren Jahren von Gazi Yasargil weiterentwickelt, Mario Brock eine Renaissance erfahren. Es ist deren Reversibilität, beschrieb 1978 seine pterionale Minikraniotomie für aber auch die Tatsache, daß der Eingriff bilateral durch- die Behandlung intrakranieller Aneurysmen. In der geführt werden kann, welche die tiefe Hirnstimulation heutigen Zeit erlaubt die enorme Entwicklung der bild- im Vergleich zu den klassischen läsionellen Methoden gebenden Diagnostik eine exakte präoperative Planung sicherer und damit auch attraktiver macht. Obwohl das der individuellen pathoanatomischen Situation und Prinzip der tiefen Hirnstimulation im wesentlichen eine exakte individuelle Behandlung komplizierterer unabhängig von der Indikation ist, unterscheiden sich Läsionen über kleinere, spezifische Zugänge. Wir ver- die Zielpunkte je nach Indikation erheblich. wenden in unserer Klinik die subfrontale supraorbitale Kraniotomie über einen Augenbrauenschnitt seit mehr Beim essentiellen Tremor oder beim stabilen tremor- als zehn Jahren, während einer Fünfjahresperiode von dominanten Morbus Parkinson sollte die Stimulation im Januar 1997 bis Dezember 2002 wurde dieser Zugang in Nucleus ventralis intermedius thalami erfolgen. Auch 511 Fällen zur Darstellung verschiedener Läsionen der andere Tremorformen werden so behandelt. Besteht bei vorderen, mittleren oder hinteren Schädelgrube gewählt. Morbus Parkinson ebenfalls ein Rigor und/oder eine Akinese, so ist der Nucleus subthalamicus der Zielpunkt der Wahl. Die Dystonie wird durch Stimulation des Globus pallidus internus behandelt. Weitere, seltenere EXPRESSION OF O6-METHYLGUANINE-DNA METHYL- Indikationen sind das Gilles de la Tourette-Syndrom TRANSFERASE (MGMT) AND ITS ROLE IN CHEMO- oder Zwangsstörungen. Die Zielpunkte für diese Indika- tionen sind ebenfalls der Thalamus oder der Globus RESISTANCE OF ASTROCYTIC BRAIN TUMOR CELLS: pallidus internus beziehungsweise der Nucleus accum- A WORK IN PROGRESS bens.

Speziell bei Parkinson ist eine genaue differentialdia- S. Spiegl-Kreinecker1, W. Berger2, J. Buchroithner1, gnostische Abklärung mit besonderer Würdigung der A. Bodenteich3, J. Fischer1, M. Micksche2 , J. Pichler4 im Vordergrund stehenden Symptome eine wichtige 1Department of Neurosurgery, 3Department of Pathology Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. and 4Department of Internal Medicine, Wagner Jauregg Hospital, Linz, 2Institute of Cancer Research, Division of Applied and Experimental Oncology, University of Vienna ENTWICKLUNG DER SUBFRONTALEN SUPRAORBITALEN ZUGÄNGE Introduction: Repair of cytotoxic damage by MGMT is an important factor of chemoresistance against alkylating agents commonly used in the treatment of glioblastoma R. Reisch, A. Perneczky multiforme. One goal of our laboratory is to analyse Neurochirurgische Universitätsklinik, Mainz, Deutsch- expression of MGMT in astrocytic brain tumor derived land primary cultures and its relationship to patient charac- teristics. Der erste subfrontale Zugang zur Resektion eines Meningeoms der vorderen Schädelgrube wurde von Material and Methods: MGMT gene expression was Francesco Durante 1884 beschrieben. Der Patient investigated in 30 primary cell cultures from astrocytic überlebte den Eingriff und zeigte einen angeblich brain tumor surgery specimens. The histopathological komplikationslosen postoperativen Verlauf. Eine der diagnosis were: astrocytoma grade I (n = 2), astrocytoma bedeutendsten Persönlichkeiten der neurochirurgischen grade II (n = 4), astrocytoma grade III (n = 4) and glio- Geschichte, Fedor Krause, veröffentlichte seinen sub- blastoma (n = 20). RT-PCR was performed to detect frontalen Zugang für Schädelbasistumoren 1908, in MGMT mRNA levels and expression levels were calcu- seinem Buch „Chirurgie des Gehirns und Rückenmarks lated relatively to GAPDH mRNA amplified concomi- nach eigenen Erfahrungen“. Obwohl die Kraniotomie tantly. Cytotoxicity of BCNU (50–600 µM) and temo- entsprechend den damaligen chirurgischen Techniken zolomide (100–1500 µM) was analysed by MTT tests. ausgedehnt war, verwendete Krause durch einen extra- Only proliferating glioblastoma primary cultures (n = 14) duralen Zugang eine weitgehend atraumatische Dar- were included in the analysis. In vitro data were com- stellung der tiefen pathologischen Strukturen. Harvey pared to clinical course of patients undergoing chemo-

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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. ABSTRACTS therapeutic treatment. 22 patients with diagnosed glio- Subtyp (Astro, Oligo, Oligoastro) oder Resektionsaus- blastoma multiforme were analysed with regard to their maß bei den offen Operierten im Vorkommen des ra- MGMT gene expression. In 2 glioblastoma primary diologisch nicht KM-affinen anaplastischen Gliomtyps cultures (2/22) no expression of MGMT was detectable. fand sich nicht. 13 patients could be evaluated for clinical follow-up (including the MGMT negative cases). In this group Ein hoher Prozentsatz von anaplastischen Gliomen zeigt median time to progression (TTP) was 6 months. 6/13 keine Kontrastaufnahme im MRT (29 % in unserer Un- died with a median overall survival time of 11,5 months. tersuchung). Deshalb sollte einer Resektion (nicht elo- 12/13 had primary resection and radiotherapy, all re- quent) oder Biopsie (eloquent) der Observanz in radio- ceived nitrosourea based chemotherapy (CCNU) or logisch suspizierten, niedriggradigen (nicht-KM-affinen) temozolomide. Gliomen der Vorzug gegeben werden.

Results: Gene expression was found in 28/30 cell cul- tures. Concerning means of expression levels of MGMT no difference was observed between low grade and high RADIOCHIRURGISCHE BEHANDLUNG VON TENTORIUM- grade astrocytic primary cultures. Regression analysis MENINGEOMEN revealed a significant correlation between MGMT mRNA levels and sensitivity against temozolomide (p < 0,03) but not for BCNU. A radiological response to therapy I. Fuchs, S. Eustacchio, G. Papaefthymiou, W. Kreil, was only observed in the two patients who were MGMT H. Schröttner, G. Pendl negative. In these patients TTP was 3 respectively 4,5 Universitätsklinik für Neurochirurgie, Graz months after surgery. Both patients are still alive and in one case KPS improves significantly during therapy Ziel: Evaluierung des Effektes der Gamma-Knife-Radio- correlating with radiological response. chirurgie bei 50 Patienten, welche zwischen Juli 1992 und Juni 2001 wegen eines Tentoriummeningeoms Summary: Summing up, our data demonstrate that behandelt wurden und bei welchen ein Beobachtungs- expression of MGMT is a common event in glioma intervall von mehr als einem Jahr vorlag. cells and might be a prognostic factor concerning the clinical outcome of temozolomide therapy in glioma Methodik: In 15 Fällen wurden Rezidive bzw. Residuen patients. The influence of MGMT promoter methylation von Tentoriummeningeomen nach mikrochirurgischen status on responsiveness of the tumor to alkylating Eingriffen einer radiochirurgischen Intervention zuge- agents as well as possible increase of sensitivity using führt. Bei zwei Patienten wurde vor der radiochirurgi- the MGMT inhibitor O6-benzylguanin are currently schen Behandlung eine endovaskuläre Embolisation under investigation. durchgeführt. Bei den übrigen 33 Patienten erfolgte der radiochirurgische Eingriff als primäre Behandlung. Das mittlere behandelte Tumorvolumen betrug 5,7 cm3 (0,6–27,9 cm3). Der Tumorrand wurde im Durchschnitt ANAPLASTISCHE GLIOME OHNE RADIOLOGISCHE mit marginalen Isodosen von 45 % (35–70 %) umhüllt KONTRASTMITTELAUFNAHME und Randdosen im Mittel von 12 Gy (10–22 Gy) verab- reicht. Bei 4 Patienten mit ausgedehnten Meningeomen wurde ein mehrzeitiges Behandlungsregime mit Inter- B. Gatterbauer, G. Widhalm, K. Heimberger, W. Dietrich, vallen von 7 bis 26,5 Monaten (Median: 7 Monate) Th. Czech, E. Knosp, K. Rössler zwischen den radiochirurgischen Teilvolumenbehand- Universitätsklinik für Neurochirurgie, Wien lungen durchgeführt.

Die Bedeutung von radiologisch nicht kontrastaffinen Ergebnisse: Die Beobachtungszeit reichte von 13 bis anaplastischen Gliomen für das Gliompatientenmanage- 119 Monaten (Median: 72 Monate). Die bildgebenden ment (Observanz, Biopsie, Resektion) ist unzureichend Kontrollen bei den 50 Patienten zeigten in 25 Fällen definiert. (50 %) eine Verkleinerung des Tumorvolumens, bei 24 Patienten (48 %) blieb die Größe des Gewächses un- Zur Klärung haben wir histologisch verifizierte anapla- verändert, und in einem Fall (2 %) wurde eine vorüber- stische Gliome der Klinik vom Zeitraum 1995–2000 gehende Progression der Tumorgröße aufgrund zentra- radiologisch (präop. MRT) nachuntersucht. Die Gruppe ler Tumornekrose beobachtet. Die neurologischen Kon- „offene Operation“ umfaßte 47 Patienten (16 weiblich, trolluntersuchungen zeigten bei 28 Patienten (56 %) 31 männlich, mittleres Alter 42,3 Jahre, 5 partiell rese- einen stabilen neurologischen Status, bei 20 Patienten ziert, 18 subtotal reseziert, 24 total reseziert). Stereotak- (40 %) eine Verbesserung des neurologischen Defizits tisch biopsiert wurden 18 Patienten (9 weiblich, 9 männ- und in 2 Fällen (4 %) eine Verschlechterung des Aus- lich, mittleres Alter 42,1 Jahre). gangsstatus.

Insgesamt fand sich bei 29 % der Patienten radiologisch Schlußfolgerung: Unsere vorläufigen klinischen Erfah- keine Kontrastmittelaufnahme im Tumor. Ein signifikan- rungen mit der radiochirurgischen Therapie von Tento- ter Unterschied hinsichtlich Lokalisation, histologischem riummeningeomen zeigen eine ausgezeichnete Tumor-

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kontrollrate. Im Vergleich zur mikrochirurgischen Inter- vention ist das Komplikationsrisiko dieser Behandlungs- DIE TRANSSPHENOIDALE OPERATION ALS EFFEKTIVE modalität deutlich verringert sowie die Gefahr eines ALTERNATIVE ZUR MEDIKAMENTÖSEN THERAPIE VON bleibenden neurologischen Defizits reduziert. MIKROPROLAKTINOMEN BEI MÄNNERN

S. Wolfsberger, T. Czech, H. Vierhapper, R. Benavente, THERAPIESTRATEGIEN BEI ZEREBRALEN METASTASEN E. Knosp Universitätsklinik für Neurochirurgie und Klinische Abteilung Endokrinologie und Stoffwechsel, Innere A. Drekonja-Tolnai, R. Deinsberger Medizin III, AKH Wien Abteilung für Neurochirurgie, A.ö. LKH Klagenfurt Fragestellung: Kann die transsphenoidale Operation eine Einleitung: Die stereotaktische Radiochirurgie stellt effektive Alternative zur medikamentösen Therapie von neben der Mikrochirurgie und der fraktionierten Radio- Mikroprolaktinomen bei Männern sein? therapie eine etablierte Therapiemodalität bei zerebra- len Metastasen dar. Patienten und Methoden: Von 46 Männern, die an der Universitätsklinik für Neurochirurgie in Wien zwischen Nach wie vor gilt die mikrochirurgische Operation von 1985 und 2000 operiert wurden, hatten 11 (24 %) ein gut zugänglichen, singulären Metastasen mit nachfol- Mikroadenom. gender Radiotherapie als Standardtherapie. Resultate: Das mediane Patientenalter betrug 41 Jahre Methode: Seit Anfang 1996 setzen wir an der Neuro- (32–54 Jahre). Bei allen Patienten fanden sich endokri- chirurgie Klagenfurt die Radiochirurgie in der Behand- nologische Erstsymptome mit erektiler Dysfunktion, Infer- lung von zerebralen Metastasen ein. Wir verwenden tilität und/oder Gynäkomastie seit median 13 Monaten eine Kombination bestehend aus dem University of (7–68 Monate). Das präoperative Serum-PRL lag bei Florida-System und dem X-Knife-Planungssystem median 120 ng/ml (41–1000 ng/ml). Die MRT zeigte (Radionics). Ein stereotaktisches Subsystem, welches an Mikroadenome mit einem medianen Durchmesser von den Linearbeschleuniger gekoppelt wird, ermöglicht 8 mm (4–10 mm). Alle Patienten wurden über einen uns eine Isozentrumgenauigkeit von 0,2 mm. transsphenoidalen Zugang operiert. Nach einem media- nen Follow-up von 7 Jahren (2–13 Jahre) fand sich bei Ergebnisse: Wir behandelten 132 zerebrale Metastasen 8 (73 %) der 11 Patienten weiterhin ein normaler Serum- bei 93 Patienten mit dem X-Knife, wobei davon 90 PRL-Wert (< 25 ng/ml). Bei keinem der Patienten mit Metastasen (68,2 %) in eloquenten Regionen lagen. Bei einem präoperativen Serum-PRL von > 150 ng/ml konnte 33 Patienten (35,4 %) wurden multiple Hirnmetastasen mit dem Eingriff eine Normoprolaktinämie erzielt wer- in einer Sitzung radiochirurgisch versorgt. 30 Patienten den, alle benötigten zusätzlich Therapie mit einem (32,5 %) wurden aufgrund von multiplen Metastasen Dopaminagonisten. fraktioniert bestrahlt. Die durchschnittliche Oberflächen- dosis betrug 18,3 Gy. Die lokale Tumorkontrollrate be- Zusammenfassung: Prolaktinome bei Männern sind trägt in einem Beobachtungszeitraum von 6–60 Monaten selten, aber chirurgisch potentiell kurabel, wenn sie im 89,4 %. Die Einjahresüberlebensrate liegt bei 54,9 %, Frühstadium diagnostiziert werden. Wichtig ist die wobei die mittlere Überlebensrate 10,4 Monate beträgt. frühe Bestimmung von Serum-PRL bei erektiler Dys- funktion/Impotenz/Infertilität und eine hochauflösende Konklusion: Aufgrund der hohen Tumorkontrollrate bei MRT der Sella im Fall von Hyperprolaktinämie, um die gleichzeitiger geringer Morbidität stellen wir bei singu- Progredienz zu größeren Tumoren mit der Notwendig- lären und bis maximal 3 nicht raumfordernden zerebra- keit lebenslanger medikamentöser Therapie zu verhin- len Metastasen die Indikation zur radiochirurgischen dern. Versorgung. Bei raumfordernden Metastasen und fehlen- der Histologie (unbekanntes Primum) gilt nach wie vor die Operation als Therapie der Wahl, wobei eine post- operative fraktionierte Ganzschädelbestrahlung nur bei CHIRURGIE VON MALIGNEN GLIOMEN – QUO VADIS? multiplen (> 3) Metastasen durchgeführt wird.

H. Kostron Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck

Seit den ersten operativen Entfernungen von malignen Gliomen 1884 durch Rickman Godlee [Bennett H, Godlee RJ. Excision of a tumour from the brain. Lancet 1884; 2: 1090–1] sowie 1887 durch Victor Horsley [Horsley V. Remarks on ten consecutive cases of opera- tions upon the brain and cranial cavity to illustrate the

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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. ABSTRACTS details and safety of the method employed. Br Med J 1887; 1: 863–5] haben sich wohl chirurgische und ENTLASTUNGSKRANIOTOMIE BEI MALIGNEN anästhesiologische Techniken und die Nachsorge ver- SUPRATENTORIELLEN HIRNINFARKTEN. DISKUSSION DER bessert, die mittlere Überlebenszeit (MÜZ) hat sich innerhalb dieses Jahrhunderts jedoch nur von 6 auf 12 REZENTEN LITERATUR UND EIGENE ERGEBNISSE ANHAND Monate gesteigert. Während die adjuvante Radiothera- VON 21 PATIENTEN pie einen gesicherten Stellenwert besitzt, ist die Che- motherapie bei Glioblastomen umstritten. Durch Ein- satz von Neuronavigation, introperativer fluoreszenz- C. Brinkhoff1, M. Gabl1, A. Obwegeser1, I. Mayringer2, gesteuerter Resektion und durch „elektroneurophysio- I. Mohsenipour1, K. Twerdy1 logisches Operieren“ gelingt zwar eine radikalere Ope- 1Universitätsklinik für Neurochirurgie, 2Institut für Com- ration bei verbesserter Lebensqualität, die MÜZ liegt putertomographie, Neuro-CT, Innsbruck jedoch bei diesem spezifischen Krankengut bei 18 Mona- ten. Grundlagen: Der maligne hemisphärielle zerebrale Infarkt ist assoziiert mit einer intrakraniellen Druckstei- Durch chirurgische Maßnahmen (Zytoreduktion) ist das gerung sowie sekundärer transtentorieller Herniation maligne Gliom nicht zu heilen, so daß der therapeuti- und führt im weiteren Verlauf häufig zum Hirntod. sche Ansatz vor allem auf der molekularen zellulären Rezente klinische und experimentelle Studien zeigen, Ebene liegt. Molekulare Konstrukte, wie das Targetting daß nach Versagen der konservativen Therapie die de- auf den häufig expremierten EGF- und Transferrin-Re- kompressive Entlastungskraniotomie eine Interventions- zeptor in Kombination mit Immuntoxinen, transfizierte möglichkeit zur Senkung der Mortalitätsrate darstellt, Gene zur Stimulation/Reperation der Apoptose oder die wobei in einer Studie auch über eine Verbesserung des Ansätze mit Retinic Acid zur Rückmodulation der malig- klinisch-funktionellen Outcomes berichtet wurde. nisierten Zelle, welche über stereotaktisch implantierte Mikroinfusionssysteme verabreicht werden, stellen neue Methoden: Es wurden 21 Patienten (12 männlich, 9 vielversprechende Ansätze in der Therapie der Gliome weiblich) in einem Zeitraum von fünf Jahren mit sowohl dar, aber auch neue Anforderungen an den Neuro- rechts- als auch linkshemisphäriellen Hirninfarkten chirurgen, welcher vom „ Surgical“ zum „Molecular entlastungskraniotomiert und anhand verschiedener Neurosurgeon” mutieren könnte. klinischer und bildgebender Parameter prä- und post- operativ evaluiert.

Ergebnisse: Alle 21 Patienten zeigen präoperativ schwere DAS AWIGS-SYSTEM IN DER FUNKTIONELLEN NEURO- neurologische Defizite, verbunden mit Zeichen einer CHIRURGIE deutlichen Raumforderung im CT sowie beginnender Einklemmungssymptomatik. Durch eine frühzeitige Ent- lastungskraniotomie konnte die Mortalitätsrate gesenkt Th. Fiegele, W. Eisner, K. Twerdy werden, so daß nur vier der 21 Patienten postoperativ Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck verstarben und 17 Patienten in die Rehabilitation oder in die häusliche Pflege entlassen werden konnten. Im Die Stereotaxie ermöglicht das genaue Ansteuern von Hinblick auf die Prognose wurden jeweils der initiale kleinen Zielen im Gehirn. Das AWIGS-System (Ad- Wert der Glasgow Coma Scale (präoperativ) sowie die vanced Workplace for Image Guided Surgery) erlaubt Spätfolgen mit der Glasgow Outcome Scale unmittelbar nun die schnelle und genaue postoperative Kontrolle der postoperativ und zum heutigen Zeitpunkt erfaßt. Planung ohne Abnahme des stereotaktischen Rahmens. Die Trajektorien können damit direkt aufgrund dersel- ben Ringposition mit der tatsächlichen Lage der Elektro- den verglichen werden. Dies wird anhand einiger Bei- MONITORING ZEREBRALER ENERGIEPARAMETER MITTELS spiele dokumentiert. Vermeintlich geringe Abweichun- MIKRODIALYSE WÄHREND KARDIALER REANIMATION: EIN gen zur geplanten Trajektorie resultieren aus der Ver- wendung von 5 Mikroelektroden/Semimakrostimula- FALLBERICHT tionselektroden und beweisen die hohe Genauigkeit der Kontrolle. Elektrophysiologisch wird eine optimale R. Bauer, M. Gabl, A. Obwegeser, K. Galiano, J. Barbach, Elektrodenposition erreicht. I. Mohsenipour Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck

Grundlagen: Die intrazerebrale Mikrodialyse hat sich als geeignet zur intensivmedizinischen Überwachung zere- braler Energieparameter erwiesen. Verlaufsuntersuchun- gen bei kardialer Reanimation und akutem zerebralem Perfusionsstop wurden unseres Wissens nicht berichtet.

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Methodik: Fall eines 34jährigen männlichen Patienten mit Entlastungskraniotomie aufgrund eines zerebralen NEUROENDOSCOPY BASED ON COMPUTER ASSISTED Infarktes. Zum anschließenden Monitoring wurde ins ADJUSTMENT OF THE ENDOSCOPE HOLDER IN THE angrenzende makroskopisch intakte Hirnparenchym eine Mikrodialysesonde implantiert. Interkurrent trat LABORATORY beim Patienten nach einer Pulmonalembolie eine Asystolie auf, welche durch Reanimation erfolgreich J. Burtscher1, R. Bale2, W. Eisner1, K. Twerdy1 behandelt wurde. Durch die liegende Sonde wurden 1Department of Neurosurgery and 2Department of Stundenfraktionen von extrazellulären Energiestoffwech- Radiology, Leopold-Franzens University, Innsbruck selmetaboliten (Glukose, Lactat, Pyruvat) sowie Zell- membranintegrationsparametern (Glycerol) gemessen. Objective: We present initial clinical experiences in five patients with a novel technique of frameless stereo- Ergebnisse: Sämtliche gemessenen Parameter lagen vor tactic neuroendoscopy using a neuro-navigation system, der Reanimationsphase in den Grenzen der Norm: a specially designed aiming device (endoscope holder) Glukose 3,08 mM, Lactat 1,29 mM, Pyruvat 98,63 mM, and the VBH head holder. Due to the reproducibility of Glycerol 58,85 mM. Während der Reanimationsphase patient immobilization in the VBH head holder, the kam es zu einem Anstieg in den pathologischen Bereich: endoscope holder can be adjusted in the laboratory in Glukose 5,07 mM, Lactat 3,48 mM, Pyruvat 164,4 mM, the absence of the patient. Glycerol 304 mM. Nach Reanimation normalisierten sich diese Werte innerhalb von 12 Stunden. Der Patient ver- Methods: An individual VBH vacuum-mouthpiece was starb einige Tage nach Reanimation an den Folgen von fabricated. The patients were scanned with the mouth- erhöhtem Hirndruck. piece in place and the images were transferred to the neuronavigation system. Determination of the path, Schlußfolgerung: Der beschriebene Fall zeigt, daß bei mouthpiece-based registration and adjustment of the frühzeitiger und suffizient durchgeführter kardialer targeting device were performed the day before surgery Reanimation neurochemische Entgleisungen im zerebra- in the absence of the patient. In the OR the patient was len Energiestoffwechsel aufgrund von Minderperfusion repositioned and the endoscope was introduced through abgefangen werden können und reversibel sind. the preadjusted aiming device to the precalculated depth.

Results: The novel technique was successfully used for frameless endoscopic navigation in five patients. Three ANATOMICAL LESION LOCATION AND OUTCOME AFTER endoscopic third ventriculostomies in adults, one endo- PALLIDOTOMY scopic septostomy due to unilateral hydrocephalus in an adult female patient and one endoscopic ventriculo- cysto cisternostomy in a 20 months old girl with a supra- A. Obwegeser1, R. Uitti2, J. Lucas3, M. Turk2, J. Putzke2, sellar arachnoid cyst, were performed with excellent R. Wharen4 clinical results and without technical complications. 1Department of Neurosurgery, University Innsbruck, Austria, and Departments of 2Neurology, 3Psychiatry/ Conclusion: Our initial experiences indicate that frame- Psychology and 4Neurosurgery, Mayo Clinic, Jackson- less stereotaxy in combination with a relocatable head ville, Florida, USA holder and a special targeting device allows precise and preplanned advancement of the neuroendoscope. Objectives: The purpose of this study was to analyse Due to the non-invasive but rigid immobilization method, lesion location following microelectrode guided globus neuronavigation can also be performed in children pallidus internus (GPi) pallidotomy for Parkinson’s under 2 years of age. disease in regard to neurological and neuropsychologi- cal outcome.

Methods: Twenty-six patients with extensive neurological VNS IN DER BEHANDLUNG DER THERAPIERESISTENTEN and neuropsychological analyses were studied. Using a DEPRESSION new method, the three-month postoperative MRI lesions at the AC-PC plane were analysed using standardised anatomical areas. The mean outcome for the whole study A. Kunsky, M. Ortler, M. Walpoth, H. Hinterhuber, group in regard to neurological and neuropsychological K. Twerdy, A. Hausmann evaluations was calculated for 5 mm ´ 5 mm areas. Leopold-Franzens Universität, Innsbruck

Results: Neurological and neuropsychological outcome Einführung: Das Akronym VNS steht für Vagusnerv- was dependent from involvement of distinct anatomical Stimulation. Diese neuromodulatorische Methode, bei areas, which were responsible for postoperative outcome der der linke N. vagus mittels Stimulator über eine changes. These findings support current models of basal Elektrode im Halsbereich intermittierend stimuliert ganglia anatomy, which hypothesize the existence of wird, wurde erstmals in der Therapie medikamenten- multiple parallel, anatomically segregated circuits. refraktärer Epilepsie angewandt. Durch die langfristige

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Stimulation konnten in rezenteren offenen Studien der Antikonvulsiva, die neben der antiepileptischen antidepressive Effekte nachgewiesen werden. Wirkung auch stimmungsstabilisierende Effekte zeigen.

Rationale: Obschon der antidepressive Wirkmechanis- Indikation: Aufgrund des invasiven Charakters ist die mus der VNS nicht geklärt ist, scheint sie in den neuro- VNS der therapieresistenten Depression vorbehalten anatomischen Beziehungen des Nervus vagus zu ande- (neben der Indikation auf epileptologischem Gebiet). ren Gehirnteilen, die konzeptuell in die Pathogenese der Depression eingebunden sind, zu bestehen. Spezi- Material: Das einzige zur Zeit zugelassene operative fischere Veränderungen der in der Monamintheorie der Stimulationssystem für den Nervus vagus besteht aus Depression wichtigen Veränderungen wurden beschrie- einem durch eine Lithiumbatterie betriebenen Impuls- ben [Ben Menachem et al. 1995; Krahl et al. 1998]. generator, 2 Elektroden und einer Ankerhelix sowie einem Verbindungskabel. Zur Programmierung wird ein Eine präklinische c-fos-Studie [Naritoku et al. 1995] telemetrisches System verwendet bzw. kann der Patient erbrachte eine erhöhte Expression in der Amygdala, das System über einen Magneten selbstständig ein- dem Locus coeruleus und dem Hypothalamus. PET- bzw. ausschalten. Studien bei VNS-Patienten zeigten eine Änderung des Metabolismus und der Funktion in limbischen Struktu- Methode: Über einen zervikalen Zugang wie bei der ren [Henry et al. 1998, 1999]. Empirische Daten von Karotisendarteriektomie werden nach Darstellung des Stimmungsaufhellungen in mit VNS behandelten Pati- linken N. vagus die 2 helikalen Elektroden und die enten mit Epilepsie sind bekannt [Harden et al. 1999]. Ankerhelix um den Nerv gewickelt. Nach Präparation Es besteht eine Analogie zum dualen Wirkmechanismus einer subkutanen Tasche unterhalb der Clavicula für

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den Stimulator wird das Verbindungskabel subkutan Thirteen endoscopic third ventriculostomies (ETV) in untertunnelliert. Es erfolgt die intraoperative Teststimu- 12 patients, 3 endoscopic colloid cyst removals, 1 third lation. ventricular arachnoidal cyst fenestration, 1 endoscopic ventriculo-cysto-cisternostomy (suprasellar arachnoidal Nebenwirkungen: Hustenreiz, Heiserkeit, Stimmverän- cyst), 1 endoscopic tumor biopsy, one third ventricular derungen während der Stimulation (Besserung über die gross total tumor removal and 2 septostomies at the Zeit). foramen of Monro due to septal occlusion were per- formed. Studienresultate: Bisher sind die Resultate der offenen Studien D-01 und unveröffentlichte Resultate der kon- Patients and Methods: Contrast medium enhanced MR- trollierten Studie D-02 bekannt. Die Europäische Multi- images (3DMPRAGE, Siemens, Germany) were semi- zenterstudie (D-03) wird gerade initiiert. Die akuten automatically segmented with a surface rendering tech-

Responseraten (50 % Reduktion in HRSD28 nach 10 nique (“Navigator”-software, General Electric Medical, Wochen) der D-01-Studie betrugen 30,5 % (18/59) Buc, France) to produce the virtual endoluminal views. [Sackeim et al. 2001]. Die Langzeitresponseraten stei- gerten sich auf 45 % [Marangell et al. 2002] nach 1 Surgery was performed with cerebral ventriculoscopes Jahr bis zu 54 % nach zwei Jahren [unveröffentlichte by Wolf (Richard Wolf, Knittlingen, Germany). Daten]. Die ersten akuten Resultate der kontrollierten D-02-Studie waren mit 15 % Response enttäuschend. Results: VE was feasible in all patients and the virtual Nach drei Monaten betrugen sie 19 %, um nach einem endoscopic images were comparable with the real intra- Jahr 44 % zu betragen [unveröffentlichte Daten]. ventricular views obtained by standard rod lens systems. After contrast medium application, intra- and para- Konklusion: Die Responseraten bei therapierefraktärer ventricular vessels such as the thalamocaudate vein, Depressio und VNS sind nachhaltig und verbessern the septal veins, the basilar artery and its branches sich mit der Zeit. Weitere kontrollierte Studien sind (distal BA-complex) and the choroid plexus were iden- dringend erforderlich. tified on the virtual endoscopic images. In 8 patients, the additional anatomical information provided by VE Eine prospektive Multicenterstudie, die von der Univer- profoundly influenced surgical planning. sitätsklinik Innsbruck geleitet wird, befindet sich im Planungsstadium. Conclusion: VE provides the neurosurgeon with addi- tional morphological information supporting the plan- ning process of neuroendoscopic intraventricular sur- geries, contributing to the safety of the procedures. VIRTUAL ENDOSCOPY FOR PLANNING ENDOSCOPIC INTRAVENTRICULAR SURGERY

J. Burtscher Department of Neurosurgery, Leopold-Franzens University, Innsbruck

Introduction: To evaluate the usefulness of virtual en- doscopy (VE) in planning neuroendoscopic intraven- tricular surgeries, the technique was applied in 21 con- secutive procedures.

30 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. Sonderheft 1/2002

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. Hinweise für Autoren – Richtlinien für die Abfassung satzfertiger Manuskripte

1. Allgemeines dungen angeführt werden, sollten im Text – Rechtschreibung: Wir verwenden die deut- nicht wiederholt werden. sche Rechtschreibung ohne Reform und Das Journal für Neurologie, Neurochirurgie – Diskussion: Hier sollten die Ergebnisse richten uns nach Duden und Pschyrembel. und Psychiatrie veröffentlicht Original- zusammengefaßt, mit bisherigem Wissen – Autorenvorstellung mit Bild: Ein kurzer arbeiten, Übersichten, Fallberichte, Kurz- verglichen sowie mögliche Schlußfolgerun- beruflicher Werdegang mit Korrespondenz- berichte sowie Kommentare aus allen Be- gen gezogen werden. adresse und ein Paßbild des federführenden reichen des Fachgebietes. Experimentelle – Literatur: Die Literaturstellen sind nach der Autors sollten mit dem Manuskript einge- Untersuchungen sollten einen direkten klini- Reihenfolge ihres Erscheinens im Text zu reicht werden. schen Bezug aufweisen. Die Manuskripte ordnen und fortlaufend (mit arabischen werden zur Begutachtung auf eine mögliche Ziffern) zu numerieren. Im Text werden die 3. Einsendung von Manuskripten Publikation unter dem Einverständnis ange- Nummern des Literaturverzeichnisses in Das Manuskript sollte auf DIN A4-Standard- nommen, daß diese außer in Form eines eckigen Klammern [] angeführt. Das Litera- papier mit Laserdrucker ausgedruckt werden, Abstracts bislang noch nicht publiziert oder turverzeichnis soll nur im Text angeführt mit beidseitig breitem Rand, 1½-zeilig. Einrei- zur Veröffentlichung bei einer anderen Zeit- Arbeiten enthalten. Die Anzahl sollte etwa chung des Manuskriptes in 3facher Ausferti- schrift eingereicht wurden, und daß die Publi- mit 30, bei Übersichten mit max. 90 Stellen gung an die Schriftleitung. Die Einreichung kation von allen Autoren genehmigt wurde. begrenzt sein. Die Titel der Zeitschriften von bereits angenommenen Manuskripten auf Mit der Annahme der Publikation geht das müssen entsprechend dem Index Medicus Diskette oder per E-mail ist erwünscht (eine Urheberrecht automatisch an den Verlag über. abgekürzt sein, und das Literaturverzeichnis Ersteinreichung mit Diskette ist nicht sinn- Alle wissenschaftlichen Beiträge unterliegen sollte folgende Form haben (in Anlehnung voll). Die Diskette bzw. die E-mail werden einem Begutachtungsprozeß durch das Edito- an Uniform requirements for manuscripts mit einem kompletten Manuskript unter rial Board oder durch externe Begutachter. submitted to biomedical journals. Br Med J Angabe des verwendeten Textverarbeitungs- 1982; 284: 1766–70.): programmes (+ Version) versehen. Auch bei 2. Aufbau des Manuskripts Zeitschriften: Einreichung per E-mail bitte unbedingt ein Das Manuskript sollte folgende Teile beinhal- 1. Mächler H, Dacar D, Anelli-Monti M, Manuskript zusenden, da durch die Übertra- ten: Rigler B. Aortale Stentless-Bioprothesen. gung Fehler entstehen können! Die Fahnen- – Vornamen und Namen aller Autoren J Kardiol 1997; 1: 24–8. korrekturen sind auf die durch den Satz – Titel der Arbeit (ohne Abkürzungen) Bücher: entstandenen Fehler zu beschränken. – Englisches Summary (max. 25 Manu- 2. Mair J, Puschendorf B. Labordiagnostik skriptzeilen) des akuten Myokardinfarktes. In: Eber B 4. Autorenexemplare – Deutsche Zusammenfassung (max. 25 (ed). Myokardinfarkt. Verlag Krause & Der federführende Autor erhält 10 komplette Manuskriptzeilen) Pachernegg, Gablitz, 1997; 75–103. – Einleitung: Beschreibung von Hintergrund – Tabellen und Abbildungen: Werden auf Belegexemplare. und Zweck der Studie. Abkürzungen müs- gesonderten Blättern, fortlaufend nume- sen bei ihrem ersten Erscheinen im Text riert, dazu gesondert die entsprechenden Journal für Neurologie, Neurochirur- erklärt werden. Legenden eingereicht. Alle verwendeten gie und Psychiatrie – Patienten und Methoden: Präzise Beschrei- Abkürzungen und Symbole müssen in den bung der untersuchten Patientengruppen, Legenden erklärt sein. Abbildungen sollten Indexed in der vorgenommenen Untersuchungs- als Originalzeichnungen oder Hochglanz- EMBASE/Excerpta Medica, Elsevier BIOBASE methoden, der Geräte und Materialien photos vorliegen. Zahlen, Linien und Sym- bole müssen auch dann erkennbar und sowie der verwendeten statistischen Verfah- Krause & Pachernegg GmbH, ren. Medikamente werden mit internationa- lesbar bleiben, wenn die Abbildung auf Verlag für Medizin und Wirtschaft len Freinamen („generic names“) erwähnt. eine Spaltenbreite reduziert wird. Auf der – Ergebnisse: Enthält die beobachteten, durch Rückseite sollte mit Bleistift der Name des A-3003 Gablitz, Mozartgasse 10, statistische Methoden gesicherten Ergebnis- Autors, die arabische Nummer der Abbil- Postfach 21, Tel. 02231/61258-0, se, ohne diese jedoch zu diskutieren. Nu- dung und ein den oberen Abbildungsrand Fax 02231/61258-10, merische Daten, die in Tabellen oder Abbil- kennzeichnender Pfeil vermerkt sein. e-mail: [email protected]

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