Kallelse För HSN 2015-01-28.Pdf

Kallelse Datum: 2015-01-20

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN

Tid onsdag 28 januari 2015 09:00

Plats Oden Emil Lindells v 15 Växjö

Kallade Ordinarie ledamöter Charlotta Svanberg (S), ordförande Tryggve Svensson (V), vice ordförande Roland Gustbée (M), 2:e vice ordförande Michael Sjöö (S) Christina Bertilfelt (S) Magnus Carlberg (S) Ann-Charlotte Kakoulidou (S) Ricardo Salsamendi (S) Annelise Hed (MP) Ove Löfqvist (M) Thomas Ragnarsson (M) Britt-Louise Berndtsson (C) Eva Johnsson (KD) Rolf Andersson (FP) Maria Sitomaniemi Stjernfelt (SD)

Ersättare Stefan Marusic (S) Gert Andersson (S) Ulla-Britt Storck (S) Britt Bergström (V) Marianne Nilsson (M) Jennie Lundgren (M) Marianne Eckerbom (C) Thomas Haraldsson (C)

Övriga kallade Ingrid Sivermo, Sekreterare Per-Henrik Nilsson Dan Petersson

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

1. Val av protokolljusterare samt justeringsdatum

Förslag till beslut Föreslås

att hälso-och sjukvårdsnämnden beslutar att jämte ordföranden justerarar andre vise ordförande Roland Gustbée protokollet samt

att justering av protokollet sker den X

2. Godkännande av föredragningslista

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att godkänna föredragningslistan

Centrumchefer 3. Informationsärende-centrumchefer

Förslag till beslut Föreslås att hälso-och sjukvårdsnämnden beslutar

att notera informationen till protokollet

Sammanfattning Presentaion av centrumcheferna

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

Jens Karlsson 4. Informationsärende- ekonomi

Förslag till beslut Föreslås att hälso-och sjukvårdsnämnden beslutar

att notera informationen till protokollet

Per Henrik Nilsson 5. Informationsärende- patientlagen

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att notera informationen till protokollet

Sammanfattning Information om patientlagen (2014:821)

Per-Henrik Nilsson 6. Informationsärende- sekretess och tystnadsplikt

Förslag till beslut Föreslås att hälso-och sjukvårdsnämnden beslutar

att notera informationen till protokollet

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

7. Årsplan med sammanträdestider 2015 för hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) med presidieberedningar 15RK31

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att fastställa årsplan med sammanträdestider 2015 för hälso- och sjukvårdsnämnden med presidieberedningar

Sammanfattning Landstingsfullmäktige fastställde 2014-11-25 årsplan och sammanträdesdagar för regionfullmäktige, styrelsen, utskott, nämnder och beredningar i Region Kronoberg 2015. Nämndernas ärenden bereds av respektive nämnds presidium enligt reglemente.

Presidierna i landstingsstyrelsen och dåvarande regionstyrelsen har berett förslag till sammanträdestider för nämndernas presidieberedningar. Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställer sammanträdestider för nämndens presidieberedningar.

Beslutsunderlag  Sammanträdesplan hälso- och sjukvårdsnämndens presidieberedningar 2015  Sammanträden 2015 Region Kronoberg hälso- och sjukvårdsnämnden med beredningstider slutlig 141210

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

8. Delegationsordning för hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Kronoberg 14LTK1370

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att fastställa delegationsordning för hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Kronoberg

Sammanfattning Enligt 6 kap. 33§ kommunallagen (KL) får en styrelse/nämnd uppdra åt ett utskott, åt en ledamot eller en ersättare eller åt en anställd hos Region Kronoberg att besluta å nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. 6 kap. 34 § reglerar vilka ärenden som inte får delegeras.

Delegationsordning för regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden, regionala utvecklingsnämnden, trafiknämnden och kulturnämnden i Region Kronoberg reglerar fördelning av beslutanderätt från regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden, regionala utvecklingsnämnden, trafiknämnden och kulturnämnden. Varje styrelse/nämnd fattar beslut om sin delegationsordning.

Beslutsunderlag  Delegationsordning för hälso- och sjukvårdsnämnden  Delegationsordning för regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden, regionala utvcklingsnämnden, trafiknämnden och kulturnämnden

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

9. Yttrande och förslag på Budget 2016 med Dan flerårsplan 2017–2018 14LTK1381 Pettersson

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag, att senast 2015-02-26 ta fram ett förslag på övergripande budget och verksamhetsplan för Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016 med flerårsplan 2017 – 2018

Sammanfattning I juni 2015 ska regionfullmäktige besluta om en övergripande budget och verksamhetsplan för Region Kronoberg 2016-2018. Respektive nämnd ska senast 2015-03-13 till regionstyrelsen inkomma med ett yttrande och förslag på budget för denna period.

Beslutsunderlag  Budgetdirektiv 2016 hälso- och sjukvårdsnämnden  Budgetdirektiv 2016  Mall budget 2016 med flerårsplan 2017-2018  Tidplan budgetprocess 2016-2018-150107  S V Mp budget 2015 141105

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

10. Remissyttrande – Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan Dnr. 3.2-43028/2014 14LTK1315

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att godkänna remissyttrandet och att yttrandet är hälso- och sjukvårdsnämndens eget svar till Socialstyrelsen.

Sammanfattning Region Kronoberg har av Smittskydd, avdelningen för kunskapsspridning, Socialstyrelsen beretts tillfälle att avge yttrande över ovanstående remiss.

Snabba förändringar ställer krav på en alltmer utvecklad beredskap för att bevara antibiotika som verksamma läkemedel. Handlingsplan innehåller mål och angelägna åtgärder för myndigheternas arbete. Förutsättningar för att dessa mål ska kunna uppnås beskrivs i handlingsplanen. Det handlar dels om att de aktiviteter som initierats och pågår måste fortsätta, både inom och utanför landet, dels att mycket av det viktiga arbete som görs, och måste fortsätta göras, bedrivs av andra än myndigheterna själva. Ett effektivt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner kan inte bedrivas utan andra aktörer på nationell, regional och lokal nivå. Handlingsplanen är välskriven och bra och lyfter centrala målområden ur ett Stramaperspektiv (Samverkan mot antibiotikaresistens).

Vad gäller beträffande uppföljning inom kommunal vård och omsorg (SÄBO och LSS)? Ska annan förskrift beaktas, t ex Socialtjänstlagen, SoL? Det är viktigt att handlingsplanen belyser vad som gäller inom ansvarsområden som faller under såväl Hälso- och sjukvårdslagen, HSL som SoL inom kommunal vård och omsorg. Detta saknas i handlingsplanen. Det är viktigt att detta tydligt framgår av handlingsplanen då kommunernas ambition och betydelse i arbetet med infektionsproblematiken lätt blir otydlig/underskattas.

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

Beslutsunderlag  Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Myndighetsövergripande handlingsplan  antibiotikaresistens myndighetsövergripande handlingsplan  Missiv. Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan. Ärende 3.2-43028/2014.  Remissversion. Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan.

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

11. Remissyttrande – Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Dnr 3.7- 44101/2014 14LTK1390

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att godkänna remissyttrandet och att yttrandet är Hälso- och sjukvårdsnämndens eget svar till Socialstyrelsen

Sammanfattning Kunskapsstödet redogör för rekommendationer och bedömningar när det gäller specialiserad vård och behandling för barn och ungdomar med könsdysfori. Könsdysfori innebär att en persons könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vid födseln. Rekommendationerna och bedömningarna är tänkta att bidra till att alla som söker vård ska få likvärdig vård, oavsett var i landet de bor. Vården ska baseras på en individuell bedömning och utgå från bästa tillgängliga kunskap

Detta kunskapsstöd är välformulerat med goda etiska överväganden. Tillståndet är sällsynt och berör något fall i Kronoberg vart till vart annat år. Region Kronoberg stödjer dokumentets inriktning att vård, utredning och behandling ska centraliseras till enstaka nationella kompetenscentra och att möjlighet ska finnas att remitteras för denna bedömning och behandling. Kostnaden bedöms ej öka nämnvärt då tillståndet berör få patienter och dessa har redan idag blivit föremål för specialistvårdsremiss till nationellt kunskapscentrum

Beslutsunderlag  Remissyttrande – Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Dnr 3.7-44101/2014  Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling  Remiss - Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori. Dnr 3.7-44101/2014. Svar senast den 26 januari 2015.  Metodbeskrivning och kunskapsunderlag. Bilaga. Remissversion.  Vägledning och rekommendationer. Remissversion.

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

12. Remissyttrande – Förslag om ändring av SoS föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ för transplantation 14LTK1382

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar

att godkänna remissyttrandet och att yttrandet är hälso- och sjukvårdsnämndens eget svar till Socialstyrelsen.

Sammanfattning Region Kronoberg har av Socialstyrelsen beretts tillfälle att avge yttrande över ovanstående remiss.

Mot bakgrund av ett genomförandedirektiv från EU-kommissionen har Socialstyrelsen utarbetat ett förslag till ändringar av Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2012:14). Förslaget avser införande av gemensamma förfaranderegler vid informationsöverföring mellan vårdgivare i samband med hantering av mänskliga organ. Förslaget innebär att rutiner för informationshantering avseende organ och donatorskarakterisering måste revideras. Det ska även finnas tydliga rutiner för avvikelseregistrering och rutiner för hur allvarliga händelser och allvarliga biverkningar ska anmälas. Förslaget berör framför allt den organdonationsverksamhet som finns vid Region Kronobergs intensivvårdsavdelningar. Tidsåtgången bedöms ringa för denna förändring av rutiner. Merparten av de krav som skärps bedöms redan vara uppfyllda.

Förslaget har ringa påverkan på aktuell verksamhet.

Beslutsunderlag  Missiv Förslag om ändring av SoS föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hanteringa v mäsnkliga organ för transplantation  Förslag om ändring av SoS föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hanteringa v mäsnkliga organ för transplantation  Remiss med förslag om ändring av Socialstyrelsens föreskrifter om hantering av mänskliga organ avsedda för transplantation.

Utskriftsdatum: 2015-01-20 Kallelse Datum: 2015-01-20

13. Kurser och konferenser

Utskriftsdatum: 2015-01-20 7 Årsplan med sammanträdestider 2015 för hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) med presidieberedningar 15RK31

Missiv beslutsunderlag Diarienr: 15RK31 Handläggare: Katarina Jonasson, Datum: 2015-01-13

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Årsplan med sammanträdestider 2015 för hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) med presidieberedningar

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att fastställa årsplan med sammanträdestider 2015 för hälso- och sjukvårdsnämnden med presidieberedningar

Per-Henrik Nilsson Katarina Jonasson Hälso- och sjukvårdsdirektör Kanslidirektör

Bilaga: Årsplan med sammanträdestider 2015 för hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) med beredningar

Sida 1 av 1 2014-12-10/KJ

Årsplan och sammanträdestider 2015 för hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) med beredning

Handlingar HSD Presidieberedning Hälso- och sjukvårdsnämnd Återkommande ärenden godkända av ledningsgrupp 09.00-12.00 09.00 – 15.00 ärendeansvarig 09.00-15.00 Lokal:Rosa rummet Lokal: Oden Måndag 19 januari Budgetdirektiv 2015 – uppdrag till tjänstemannaunderlag 12 januari ? Onsdag 28 januari 13.00-16.00, Sessionsalen Yttrande över budgetdirektiv 2015 16 februari Onsdag 11 mars 17 februari Torsdag 26 februari Månadsrapport januari 2015* *24 februari Lokal: Konserthuset Patientsäkerhetsberättelse Torsdag 9 april 23 mars 31 mars Onsdag 1 april Månadsrapport februari 2015* *24 mars Lokal: bibliotek CLV 20 aprl 28 april Torsdag 30 april Torsdag 7 maj Månadsrapport mars 2015* *27 april 22 maj 26 maj Torsdag 4 juni Torsdag 18 juni Delårsrapport april 2015* *27 maj Månadsrapport maj 2015 17 augusti Månadsrapport juli 2015* 25 augusti Onsdag 26 aug Onsdag 2 sept *25 augusti Verksamhetsplan HSN 2016 Internkontrollplan HSN 2016 21 september 22 september Torsdag 1 okt Torsdag 8 okt Delårsrapport augusti 2015* *30 september

19 oktober 20 oktober Måndag 26 okt, 13.00-16.00 Torsdag 5 nov Månadsrapport september 2015* *23 oktober 14 november Månadsrapport oktober 2015* Måndag 30 nov, 13.00-16.00 Torsdag 10 dec *24 november 18 november Hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträden är öppna för allmänheten

Presidieberedning ordinarie tjänstemannastöd: Nämndssekreterare, hälso- och sjukvårdsdirektör (HSD) och ekonomichef Hälso- och sjukvårdsnämnden sammanträden ordinarie tjänstemannastöd: Nämndssekreterare, hälso- och sjukvårdsdirektör (HSD) och ekonomichef 8 Delegationsordning för hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Kronoberg 14LTK1370

Missiv beslutsunderlag Diarienr: 14LTK1370 Handläggare: Katarina Jonasson, Kansliavd Datum: 2014-12-12

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Delegationsordning för hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Kronoberg

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att fastställa delegationsordning för hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Kronoberg

Martin Myrskog Katarina Jonasson Regiondirektör Kanslidirektör

Bilaga: Förslag till delegationsordning för regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden, regionala utvecklingsnämnden, trafiknämnden och kulturnämnden i Region Kronoberg

Sida 1 av 1 Delegationsordning för regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden regionala utvecklingsnämnden, trafiknämnden och kulturnämnden i Region Kronoberg Delegationsordning

1 Inledning Denna delegationsordning reglerar fördelning av beslutanderätt från regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden, regionala utvecklingsnämnden, trafiknämnden och kulturnämnden. Varje styrelse/nämnd fattar beslut om sin delegationsordning.

2 Bakgrund Enligt 6 kap. 33§ kommunallagen (KL) får en styrelse/nämnd uppdra åt ett utskott, åt en ledamot eller en ersättare eller åt en anställd hos Region Kronoberg att besluta å nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Följande ärenden får enligt 6 kap. 34 § KL inte delegeras:

1. ärenden som avser verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet, 2. framställningar eller yttranden till fullmäktige liksom yttranden med anledning av att beslut av nämnden i dess helhet eller av fullmäktige har överklagats, 3. ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda, om de är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt, 4. ärenden som väckts genom medborgarförslag och som överlåtits till nämnden, och 5. vissa ärenden som anges i särskilda föreskrifter

Beslut om etablering av ny verksamhet, övergripande eller principiella förändringar av befintlig verksamhet såsom permanent nedläggning av verksamhet, ny inriktning av verksamhet samt kostsamma nya behandlingsmetoder får inte delegeras i Region Kronoberg.

För samtliga beslut som fattas på delegation gäller att de ska följa gällande lagar och den av regionfullmäktige beslutade policyn samt ligga inom budgeterad ram för den verksamhet beslutet gäller. Delegering till anställd och förtroendevald i förening, så kallad blandad delegering, får ej förekomma (att skilja från kontrasignering, vilket är tillämpligt i vissa fall).

Delegat kan hänskjuta beslutsfattande i ett ärende till högre nivå.

3 Anmälan av beslut Beslut fattade med stöd av delegation ska dokumenteras och anmälas snarast möjligt till delegerande styrelse eller nämnd (6 kap 35§ KL).

Delegaten ansvarar för att diarieföra och förteckna de beslut som fattas enligt delegation. Respektive nämndsekreterare hämtar förtecknade delegationsbeslut i diariet för anmälan till styrelsens eller nämndens nästkommande sammanträde.

4 Vidaredelegering Delegerade beslut får endast vidaredelegeras i särskilt angivna ärenden (6 kap 37§ KL). Vidaredelegering får endast ske i ett led. Formell vikarie för delegat erhåller dennes delegation. Delegationsordning Diarienr: 14LTK1370 Datum: 2014-12-16

Regiondirektörens, hälso- och sjukvårdsdirektörens, regional utvecklingsdirektörs samt trafikdirektörens beslutade vidaredelegeringar ska diarieföras och anmälas till respektive styrelse eller nämnd. Beslut om vidaredelegeringar får endast sträcka sig ett år i taget. Den som vidaredelegerar säkerställer att delegaten erhåller kopior av vidaredelegationen.

Delegaten ansvarar för att diarieföra och förteckna beslut som fattas enligt vidaredelegation. Beslut ska anmälas av delegaten till den som har lämnat vidaredelegeringen samt till respektive styrelse eller nämnd. Respektive nämndsekreterare hämtar förtecknade delegationsbeslut i diariet för anmälan till styrelsens eller nämndens nästkommande sammanträde.

Om en delegat, med rätt att besluta med stöd av en vidaredelegering vill hänskjuta ärendet till en högre nivå ska beslutsfattandet hänskjutas till den som har lämnat vidaredelegeringen.

5 Återkallelse En lämnad delegering kan återkallas med omedelbar verkan. Återkallelsen kan göras generellt, eller i ett särskilt ärende. Ett beslut som har fattats med stöd av delegation kan normalt inte återtas.

6 Delegering eller ren verkställighet Gränsen mellan delegering och ren verkställighet har betydelse för frågan om beslut kan överklagas genom laglighetsprövning (och om beslut måste anmälas). Delegationsordningen syftar på delegering av beslutanderätt, att skilja från den befogenhet som varje intern arbetsfördelning inom en organisation medför (verkställighet).

Med beslut avses i delegationsbestämmelserna endast beslut i kommunallagens mening.

Kännetecknande för sådana beslut är att det föreligger alternativa lösningar av principiell och övergripande natur.

Med verkställighet åsyftas åtgärder som utgör ett led i den dagliga verksamheten.

Verkställighetsbeslut är beslut som viss befattningshavare fattar inom ramen för de uppgifter som åvilar befattningen.

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 3 av 15 DELEGATIONSORDNING FÖR REGIONSTYRELSEN

Delegationsärenden

Rutin: beslut fattade med stöd av delegation anmäls till nästkommande sammanträde i styrelsen. Delegaten ansvarar för att diarieföra och förteckna de beslut som fattats enligt delegation.

1. Övergripande beslut Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 1.1 Resursfördelning Regiondirektör Rätt att fatta beslut om omfördelning av medel under löpande budgetår mellan regionstaben och regionservice upp till ett belopp av 2 miljoner kronor per beslut. 2. Företrädarskap Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 2.1 Brådskande beslut Regionstyrelsens Rätt att fatta beslut å regionstyrelsens ordförande eller vid vägnar i ärenden som är så brådskande förfall för denne att styrelsens avgörande inte kan regionstyrelsens förste avvaktas (6 kap 36§ KL). vice ordförande 2.2 Ersättningsberättigade Regionstyrelsens Rätt att fatta beslut om förrättningar ordförande ledamöter/ersättares deltagande i ersättningsberättigade förrättningar, när regionstyrelsens arbetsutskotts avgörande inte kan avvaktas. 2.3 Ombud Regionstyrelsens Rätt att utse ombud till arbetsutskott bolagsstämmor/ägarmöten och till andra externa organ. 2.4 Instruktioner till ombud Regionstyrelsens Rätt att lämna instruktioner till ombud arbetsutskott vid bolagsstämmor/ägarmöten 2.5 Rättegångsfullmakt Regionstyrelsens Rätt att utfärda rättegångs- fullmakt att ordförande eller vid föra Region Kronobergs talan. förfall för denne Kontrasignering av nämnda handling regionstyrelsens förste görs av regiondirektör eller vid förfall för vice ordförande denne av regionstyrelsen utsedd ersättare 2.6 Fullmakt Regiondirektör Rätt att utfärda fullmakt att föra talan i ärenden som rör den egna verksamheten (förutom 2.5). 2.7 Mottagande av Regiondirektör Rätt att motta delgivning. delgivning Får vidaredelegeras. 2.8 Mål och ärenden i Regiondirektör Rätt att besluta om yttrande i mål och myndigheter och domstol ärenden i myndigheter och domstolar Gäller dock ej mål och ärenden som grundas på överklagade beslut i Region

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 4 av 15 Kronoberg där grundbeslutet fattats av regionstyrelsen. nämnderna eller regionfullmäktige i dess helhet (6 kap 34§ 2 KL) Får vidaredelegeras. 2.9 Yttranden Regiondirektör Rätt att avge yttranden över kommunala detaljplaner, samt yttranden över vägärenden och andra ärenden i icke principiella frågor. Får vidaredelegeras. 3. Personal Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 3.1 Anställning av Regionstyrelsens Rätt att i samråd med regionstyrelsens regiondirektör ordförande förste och andre vice ordförande fatta beslut om anställning, lönesättning, disciplinära åtgärder och avgångsvederlag samt att fatta beslut om uppsägning/avsked. 3.2 Tillsättning av Regionstyrelsens Rätt att i samråd med regionstyrelsens tillförordnad regiondirektör ordförande förste och andre vice ordförande fatta beslut om anställning, lönesättning, disciplinära åtgärder och avgångsvederlag samt att fatta beslut om uppsägning/avsked. 3.3 Stridsåtgärder Regionstyrelsens Rätt att fatta beslut om att starta personalutskott stridsåtgärder. 3.4 Lönebildning Regionstyrelsens Rätt att fatta beslut om inriktning av personalutskott lönebildning. 3.5 Tillsättning av Regiondirektör Rätt att i samråd med regionstyrelsens vikarierande regiondirektör ordförande fatta beslut om förordnande upp till tre månader. 3.6 Anställning av Regiondirektör Rätt att i samråd med regionstyrelsens förvaltningsdirektörer och presidium och berört presidium fatta stabsdirektörer samt chef beslut om anställning, lönesättning, för regionservice disciplinära åtgärder och avgångsvederlag samt att fatta beslut om uppsägning/avsked. 3.7 Anställning av Hälso- och Rätt att i samråd med hälso- och centrumchefer och sjukvårdsdirektör sjukvårdsnämndens presidium fatta utvecklingsdirektör beslut om anställning och lönesättning. 3.8 Anställning av Hälso- och Rätt att fatta beslut om anställning och smittskyddsläkare sjukvårdsdirektör lönesättning. 3.9 Anställning av Hälso- och Rätt att fatta beslut om anställning och läkemedelskommitténs sjukvårdsdirektör lönesättning. ordförande 3.10 Övriga anställningar Chef inom respektive Rätt att inom befintlig personalbudget

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 5 av 15 enhet fatta beslut om anställning och lönesättning enligt Region Kronobergs riktlinjer. 3.11 Disciplinära åtgärder, Regiondirektör Rätt att fatta beslut om disciplinära uppsägning, avsked och åtgärder, uppsägning, avsked och avgångsvederlag avgångsvederlag avser ej 3.1, 3.2, 3.6. Får vidaredelegeras. 3.12 Fullmakt, arbetsgivare Regiondirektör Rätt att utfärda fullmakt att föra Region Kronobergs talan i frågor rörande regionens roll som arbetsgivare. Får vidaredelegeras. 3.13 Kollektivavtal och Regiondirektör Rätt att teckna kollektivavtal samt tvisteförhandlingar genomföra tvisteförhandlingar. Får vidaredelegeras. 3.14 Pensioner Regiondirektör Rätt att fatta beslut i individuella ärenden avseende särskild avtalspension eller liknande för personal. Får vidaredelegeras. 4. Ekonomi Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 4.1 Avskrivning av fordran Regiondirektör Rätt att fatta beslut om avskrivning av fordran på enskild gäldenär på fordran upp till och med 2 basbelopp. Får vidaredelegeras. 4.2 FoU-medel Regiondirektör Rätt att fatta beslut om fördelning av budgeterade FoU-anslag i samverkan med FoU-beredningen. Får vidaredelegeras. 4.3 Medelsförvaltning Regiondirektör Rätt att fatta beslut i enlighet med reglemente för den finansiella verksamheten. Får vidaredelegeras. 4.4 Tillämpningsanvisning Regiondirektör Rätt att besluta om avseende regionens taxor tillämpningsanvisning när det gäller och avgifter Region Kronobergs taxor, avgifter och sjukreseersättningar. Får vidaredelegeras. 4.5 Ekonomisk ersättning Regiondirektör Rätt att fatta beslut om ersättning till patienter och personal för förekomna och skadade tillhörigheter m.m. Får vidaredelegeras. Ersättningar upp till 20 000 kronor är verkställighetsbeslut. 4.6 Försäljning av egendom Regiondirektör Rätt att fatta beslut om försäljning av inventarier till en försäljningssumma upp till 5 miljoner kronor. Får vidaredelegeras. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 6 av 15 4.7 Ärenden till Regiondirektör Rätt att fatta beslut om att överlämna kronofogdemyndighet ärenden till kronofogdemyndigheten för utmätning av utestående kundfordringar. Får vidaredelegeras. 4.8 Gåvor Regiondirektör Rätt att fatta beslut om mottagande av gåvor överstigande 0,5 miljoner kronor upp till och med 2 miljoner kronor. Får vidaredelegeras. Belopp upp till 0,5 miljoner kronor är verkställighetsbeslut. 5. Upphandling och investering (exklusive fastigheter) Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 5.1 Initiering av Regiondirektör Rätt att fatta beslut att initiera upphandling avseende varor förbruknings-upphandling. och tjänster Får vidaredelegeras. (förbrukningsupphandling) 5.2 Initiering av Regiondirektör Rätt att fatta beslut att initiera upphandling avseende upphandling av utrustning och utrustning och inventarier inventarier inom fastställd investerings- (investeringar) plan. Får vidaredelegeras. 5.3 Tilldelningsbeslut, Regiondirektör Rätt att fatta tilldelningsbeslut samt upphandling teckna avtal i upphandlingar. Får vidaredelegeras. 5.4 Investeringar i Regiondirektör Rätt att fatta beslut inom medicinsk teknisk investeringsramens fastställda budget. utrustning, inventarier och Får vidaredelegeras. övrig utrustning 6. Fastigheter Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 6.1 Fastighetsinvesteringar Regiondirektör Rätt att fatta beslut om fastighetsinvesteringar inom fastställd investeringsplan upp till ett belopp av 15 miljoner kronor. Får vidaredelegeras. Ärenden över 15 miljoner kronor ska godkännas av regionstyrelsen innan förfrågningsunderlaget skickas ut. 6.2 Tilldelningsbeslut samt Regiondirektör Rätt att fatta tilldelningsbeslut och teckna avtal vid upphandling teckna avtal när det gäller upphandling av byggentreprenader samt varor och tjänster knutna till fastighetsförvaltning och byggnation. Får vidaredelegeras. 6.3 Ombud för Region Regiondirektör Rätt att fatta beslut och teckna Region Kronoberg som Kronoberg som fastighetsägare. fastighetsägare i plan- och Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 7 av 15 servitutsärenden Får vidaredelegeras. 6.4 Förhyrning Regiondirektör Rätt att fatta beslut om extern förhyrning med en årshyra på högst 2 miljoner kronor eller med en kontraktstid på som mest 10 år. Får vidaredelegeras. 6.5 Uthyrning Regiondirektör Rätt att fatta beslut om extern uthyrning med en årshyra på högst 2 miljoner kronor eller med en kontraktstid på som mest 10 år. Får vidaredelegeras. 7. Allmänhetens rätt till insyn Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 7.1 Personuppgiftsombud Regiondirektör Rätt att utse personuppgiftsombud för Region Kronoberg enligt personuppgiftslagen (SFS 1998:204) med uppgift att självständigt fullgöra i personuppgifts-lagen fastlagda uppgifter. Utsett personuppgiftsombud ska anmälas till datainspektionen. 7.2 Utlämnande av allmän Regiondirektör Rätt att fatta myndighetsbeslut enligt handling offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400, 6 kap 3§) vid nekande av utlämnande av allmän handling. Får vidaredelegeras. 7.3 Överklagan av avslag, Regiondirektör Rätt att fatta beslut om avvisande av utlämnande av allmän överklagande som kommit in för sent. handling Får vidaredelegeras. 7.4 Arkiv Regiondirektör Rätt att utfärda tillämpnings anvisningar till Region Kronobergs arkivreglemente jämte tillsynsbeslut. Får vidaredelegeras. 8. Särskild delegation Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 8.1 Forskningshuvudman Regiondirektör Rätt att företräda myndigheten som forskningshuvudman enligt lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Får vidaredelegeras.

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 8 av 15 9. Regionens anknutna stiftelser Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 9.1 Stiftelseärende Regiondirektör Rätt att besluta i ärenden gällande Region Kronobergs anknutna stiftelser i enlighet med gällande arbetsordning för förvaltning av regionens anknutna stiftelser. Får vidaredelegeras. 10. Vårdrelaterade beslut Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 10.1 Vårdavtal med annat Regiondirektör Rätt att upprätta vårdavtal med annat landsting/region landsting/region.

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 9 av 15 DELEGATIONSORDNING FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN

Delegationsärenden

Rutin: beslut fattade med stöd av delegation anmäls till nästkommande sammanträde i nämnden. Delegaten ansvarar för att diarieföra och förteckna de beslut som fattats enligt delegation.

1. Övergripande beslut Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 1.1 Resursfördelning Hälso- och Rätt att fatta beslut om omfördelning av sjukvårdsdirektör medel under löpande budgetår mellan centrumen upp till ett belopp av 10 miljoner kronor per beslut. 2. Företrädarskap Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 2.1 Brådskande beslut Hälso- och Rätt att fatta beslut å hälso- och sjukvårdsnämndens sjukvårdsnämndens vägnar i ärenden ordförande eller vid som är så brådskande att nämndens förfall för denne hälso- avgörande inte kan avvaktas (6 kap 36§ och sjukvårdsnämndens KL). förste vice ordförande 2.2 Ersättningsberättigade Hälso- och Rätt att fatta beslut om förrättningar sjukvårdsnämndens ledamöter/ersättares deltagande i ordförande ersättningsberättigade förrättningar, när hälso- och sjukvårdsnämndens avgörande inte kan avvaktas. 2.3 Fullmakt Hälso- och Rätt att utfärda fullmakt att föra talan i sjukvårdsdirektör ärenden som rör den egna verksamheten inom nämndens ansvarsområde. Omfattar inte rättegångs fullmakt, se regionstyrelsens delegationsordning 2.5. 3. Särskild delegation Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 3.1 Stöd och service till Hälso- och Rätt att fatta beslut om stöd och service vissa funktionshindrade sjukvårdsdirektör till vissa funktionshindrade enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS1993:387). -tillhörighet till personkrets 1§, -beslut om insatser 9§ 1 -individuell plan 10 § Får vidaredelegeras. 3.2 Besöksinskränkningar Hälso- och Rätt att fatta beslut om vid tvångsvård sjukvårdsdirektör besöksinskränkningar enligt lag om besöksinskränkningar vid viss

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 10 av 15 tvångsvård (SFS 1996:981). Får vidaredelegeras. 4. Vårdrelaterade beslut Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 4.1 Teckna vårdavtal med Hälso- och Rätt att teckna vårdavtal med privat privat vårdgivare sjukvårdsdirektör vårdgivare inom angiven budget. Får vidaredelegeras. 4.2 Vikarier för privata Hälso- och Rätt att besluta om godkännande av vårdgivare sjukvårdsdirektör vikarier för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster med avtal med Region Kronoberg. Får vidaredelegeras. 4.3 Anmälan till Inspektionen Hälso- och Rätt att till IVO anmäla händelser som för vård och omsorg (IVO) - sjukvårdsdirektör har eller hade kunnat medföra en vårdskada allvarlig vårdskada enligt 3 kap 5§ patientsäkerhetslagen. Får vidaredelegeras. 4.4 Anmälan till Inspektionen Hälso- och Rätt att till IVO anmäla om det finns för vård och omsorg (IVO) - sjukvårdsdirektör skälig anledning att befara att en person, personalärende som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten enligt 3 kap 7§ patientsäkerhetslagen. Får vidaredelegeras. 4.5 Användning av Hälso- och Rätt att uppdra åt en verksamhetschef medicintekniska produkter sjukvårdsdirektör att ansvara för samtliga eller vissa av de områden och uppgifter i en verksamhet som någon annan verksamhetschef ansvarar för i enlighet med SOSFS 2008:1. De uppgifter som en vårdgivare har tilldelat en verksamhetschef ska dokumenteras. 4.6 Biobank Centrumchef Rätt att anmäla beslut till medicinskt Socialstyrelsen om inrättad biobank, servicecentrum ändrade förhållanden för biobank samt nedläggning av biobank 4.7 Utlämnande av material Centrumchef Rätt att besluta om utlämnande av från biobank medicinskt material från biobank för forskning servicecentrum

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 11 av 15 DELEGATIONSORDNING FÖR

REGIONAL UTVECKLINGSNÄMND

Delegationsärenden

Rutin: beslut fattade med stöd av delegation anmäls till nästkommande sammanträde i nämnden. Delegaten ansvarar för att diarieföra och förteckna de beslut som fattats enligt delegation.

1. Övergripande beslut Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 1.2 Resursfördelning Regional Rätt att fatta beslut om användningen av utvecklingsdirektör vissa statliga medel för regionalt tillväxtarbete i enlighet med regleringsbrev, samt övriga projektmedel inom ramen för regional utveckling upp till 200 000 kr per beslut. 2. Företrädarskap Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 2.1 Brådskande beslut Regionala Rätt att fatta beslut å regionala utvecklingsnämndens utvecklings nämndens vägnar i ärenden ordförande eller vid som är så brådskande att nämndens förfall för denne avgörande inte kan avvaktas (6 kap 36§ regionala KL). utvecklingsnämndens förste vice ordförande 2.2 Ersättningsberättigade Regionala Rätt att fatta beslut om förrättningar utvecklingsnämndens ledamöter/ersättares deltagande i ordförande ersättningsberättigade förrättningar, när regionala utvecklingsnämndens avgörande inte kan avvaktas. 2.3 Fullmakt Regional Rätt att utfärda fullmakt att föra talan i utvecklingsdirektör ärenden som rör nämndens verksamhetsområde. 2.4 Yttranden över vägärenden Regional Rätt att avge yttranden i vägärenden icke utvecklingsdirektör principiella frågor

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 12 av 15 DELEGATIONSORDNING FÖR TRAFIKNÄMNDEN

Delegationsärenden

Rutin: beslut fattade med stöd av delegation anmäls till nästkommande sammanträde i nämnden. Delegaten ansvarar för att diarieföra och förteckna de beslut som fattats enligt delegation.

2. Företrädarskap Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 2.1 Brådskande beslut Trafiknämndens Rätt att fatta beslut å trafiknämndens ordförande eller vid vägnar i ärenden som är så brådskande förfall för denne att nämndens avgörande inte kan trafiknämndens förste avvaktas (6 kap 36 § KL). vice ordförande 2.2 Ersättningsberättigade Trafiknämndens Rätt att fatta beslut om förrättningar ordförande ledamöter/ersättares deltagande i ersättningsberättigade förrättningar, när trafiknämndens avgörande inte kan avvaktas. 2.3 Fullmakt Trafikdirektör Rätt att utfärda fullmakt att föra talan i ärenden som rör nämndens verksamhetsområde. 2.4 Yttranden över Trafikdirektör Rätt att avge yttranden över spårärenden spårärenden i icke principiella frågor. 3 Beslut om tillstånd för färdtjänst enligt lag 1997:736 Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 3.1 Tillstånd till färdtjänst Trafikdirektör Rätt att besluta om tillstånd till färdtjänst enligt 7 § lagen om färdtjänst. Får vidaredelegeras. 3.2 Tillstånd ledsagare Trafikdirektör Rätt att besluta om att färdtjänsttillståndet även ska gälla ledsagare enligt 8 § lagen om färdtjänst. Får vidaredelegeras. 3.3 Tillstånd för färdtjänst Trafikdirektör Rätt att besluta om att tillstånd för (föreskrifter och villkor) färdtjänst förenas med föreskrifter och villkor enligt 9 § lagen om färdtjänst och gällande reglemente för färdtjänst. Får vidaredelegeras. 3.4 Återkallande av Trafikdirektör Rätt att besluta om att återkalla tillstånd färdtjänsttillstånd enligt 12 § 1 st. lagen om färdtjänst. Får vidaredelegeras. 3.5 Avvisa överklagande Trafikdirektör Rätt att besluta att avvisa ett för sent ankommet överklagande enligt § 24 förvaltningslagen. Får vidaredelegeras.

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 13 av 15 4 Beslut om tillstånd för riksfärdtjänst enligt lag 1997:735 Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 4.1 Tillstånd till riksfärdtjänst Trafikdirektör Rätt att besluta om tillstånd till riksfärdtjänst enligt 5 § lagen om riksfärdtjänst. Får vidaredelegeras. 4.2 Tillstånd ledsagare Trafikdirektör Rätt att besluta om att tillstånd till riksfärdtjänst ska gälla även ledsagare enligt 6 § lagen om riksfärdtjänst. Får vidaredelegeras. 4.3 Tillstånd för riksfärdtjänst Trafikdirektör Rätt att besluta om att tillstånd till (föreskrifter och villkor) riksfärdtjänst får förenas med föreskrifter om färdsätt enligt 7 § lagen om riksfärdtjänst. Får vidaredelegeras 4.4 Återkallande av Trafikdirektör Rätt att besluta om att återkalla tillstånd att riksfärdtjänsttillstånd anlita riksfärdtjänst enligt 9 § lagen om riksfärdtjänst. Får vidaredelegeras 4.5 Avvisa överklagande Trafikdirektör Rätt att besluta om att avvisa ett för sent ankommet överklagande enligt § 24 Förvaltningslagen. Får vidaredelegeras. 4.6 Rättelser Trafikdirektör Rätt att besluta om rättelse av skrivfel, räknefel, eller liknande förbiseende enligt 26 § Förvaltningslagen. 4.7 Utlämnande av allmän Trafikdirektör Rätt att besluta om utlämnande av allmän handling handling som rör färdtjänstens verksamhetsområde enligt offentlighets och sekretesslagen. 4.8 Yttranden Trafikdirektör Rätt att avge yttrande över besvär i färdtjänstärenden enligt lagen om färdtjänst och riksfärdtjänst.

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 14 av 15 DELEGATIONSORDNING FÖR KULTURNÄMNDEN

Delegationsärenden

Rutin: beslut fattade med stöd av delegation anmäls till nästkommande sammanträde i nämnden. Delegaten ansvarar för att diarieföra och förteckna de beslut som fattats enligt delegation.

1. Övergripande beslut Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 1.1Resursfördelning Regional Rätt att fatta beslut om regionala årliga utvecklingsdirektör utvecklingsmedel inom verksamhetsområdet upp till 200 000 kronor per beslut. 1.2 Region Kronobergs Ansvarig Rätt att fatta beslut om Region konstinköp konsthanterare i Kronobergs konstinköp inom ramen för Region Kronoberg avsedd budget upp till ett prisbasbelopp. 2. Företrädarskap. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 2.1 Brådskande beslut Kulturnämndens Rätt att fatta beslut å kulturnämndens ordförande eller vid vägnar i ärenden som är så brådskande att förfall för denne nämndens avgörande inte kan avvaktas (6 kulturnämndens kap 36 § KL). förste vice ordförande 2.2 Ersättningsberättigade Kulturnämndens Rätt att fatta beslut om förrättningar ordförande ledamöter/ersättares deltagande i ersättningsberättigade förrättningar, när kulturnämndens avgörande inte kan avvaktas. 2.3 Fullmakt Regional Rätt att utfärda fullmakt att föra talan i utvecklingsdirektör ärenden som rör nämndens verksamhetsområde.

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2015-01-07 Sida 15 av 15 9 Yttrande och förslag på Budget 2016 med flerårsplan 2017– 2018 14LTK1381

Missiv beslutsunderlag Diarienr: 14LTK1381 Handläggare: Jens Karlsson, ekonomiavd Datum: 2015-01-05

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Yttrande och förslag på Budget 2016 med flerårsplan 2017–2018

Förslag till beslut Föreslås att Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag, att senast 2015-02-26 ta fram ett förslag på övergripande budget och verksamhetsplan för Hälso- och sjukvårds- nämnden 2016 med flerårsplan 2017 – 2018

Bakgrund Förslaget ska lämnas utifrån regionstyrelsens budgetdirektiv för Budget 2016 med flerårsplan 2016-2017.

Budgeten ska vara en treårsplan som utgår från nuläget och ger en tydlig målsättning fram till 2018. Budgetdokumentet bygger på det balanserade styrkortet för att bredda fokus från ekonomi till övriga målområden i fyra olika perspektiv. Budgeten är därför inte bara en ekonomisk plan, utan även en målsättning för den verksamhet som Region Kronoberg bedriver. Ledning och styrning ska kännetecknas av en tydlig inriktning om vad som ska göras och en beskrivning av hur inriktningen ska genomföras.

Per-Henrik Nilsson Dan Petersson Hälso- och sjukvårdsdirektör Ekonomichef

Bilaga: Budgetdirektiv 2016-2018 med bilagor

Sida 1 av 1 Missiv beslutsunderlag Diarienr: 14LTK1381 Handläggare: Jens Karlsson, ekonomiavd Datum: 2015-01-05

Regionstyrelsen

Budgetdirektiv Budget 2016 med flerårsplan 2017–2018

Förslag till beslut Föreslås att regionstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsnämnden, kulturnämnden, regionala utvecklingsnämnden, trafiknämnden samt Grimslövs folkhögskolas styrelse att senast 2015-03-13 inkomma med ett yttrande och förslag inför budget 2016 med flerårsplan 2017-2018 att regionstyrelsen ger regiondirektören i uppdrag, med utgångspunkt från hälso- och sjukvårdsnämndens, kulturnämndens, regionala utvecklingsnämndens, trafiknämndens samt Grimslövs folkhögskolas styrelses yttrande, att ta fram förslag på budget och verksamhetsplan för Region Kronoberg 2016 med flerårsplan 2017 – 2018

Sammanfattning I juni 2015 ska regionfullmäktige besluta om en övergripande budget och verksamhetsplan för Region Kronoberg 2016-2018. Respektive nämnd ges i uppdrag att senast 2015-03-13 till regionstyrelsen inkomma med ett yttrande och förslag på budget för denna period.

Bakgrund Budgeten är inte bara en ekonomisk plan, utan även en målsättning för den verksamhet som Region Kronoberg bedriver. Ledning och styrning ska kännetecknas av en tydlig inriktning om vad som ska göras och en beskrivning av hur inriktningen ska genomföras. Budgeten är en treårsplan som utgår från nuläget och ger en tydlig målsättning fram till 2018. Därigenom skapas en långsiktig strategi som kan mätas och följas upp under hela perioden. Budgetdokumentet bygger på det balanserade styrkortet för att bredda fokus från ekonomi till övriga målområden i fyra olika perspektiv.

Med utgångspunkt från budgetdokumentet som beskriver vad som ska göras, ska regionfullmäktige också fastställa en övergripande verksamhetsplan som beskriver hur strategierna ska genomföras. Verksamhetsplaner ska sedan tas fram på alla nivåer i Region Kronoberg.

Som utgångspunkt för budgetarbetet är ekonomisk ram för 2015 för respektive nämnd, och Budget 2015 med flerårsplan 2016 – 2017.

Sida 1 av 2 Missiv beslutsunderlag Diarienr: 14LTK1381 Handläggare: Jens Karlsson, ekonomiavd Datum: 2015-01-05

Region Kronoberg ska ha en stabil ekonomi som kännetecknas av långsiktighet och hållbarhet. De framtida kraven på en hälso- och sjukvård av hög kvalitet medför omfattande investeringar under perioden 2015 - 2020 som avser nya lokaler, ombyggnad av befintliga lokaler och ny medicinteknisk utrustning. Investeringsbehovet är cirka 2,7 miljarder och målsättningen är att region Kronoberg sett över perioden ska självfinansiera investeringarna. Det medför årligen ett resultatkrav på 100 miljoner kronor, motsvarande 2 procent av skatteintäkter och statsbidrag.

I november 2014 fastställde landstingsstyrelsen Finansplan och Budget 2015 med flerårsplan 2016 – 2017. Resultatmålen för 2016 och 2017 ligger dock under resultatkravet på 100 miljoner kronor som långsiktigt behövs för att kunna finansiera kommande års investeringar och utgöra marginal vid konjunktursvängningar. Resultatet bör därför åter budgeteras i nivå med resultatkravet.

Hälso- och sjukvården har en kostnadsnivå som överstiger den budgeterade ramen. För 2015 är bedömningen att kostnaderna överstiger ramen med 65 mnkr. Till det finns det också ett centralt underskott på 27 mnkr.

För att uppnå en resultatnivå på 2 % för Region Kronoberg, och för att kunna finansiera nya behov, ska nämndernas yttrande också beskriva planerat arbete med effektiviseringar med förväntad effekt och eventuellt ändrat arbetssätt eller innehåll för att klara de ekonomiska förutsättningarna.

Martin Myrskog Jens Karlsson Regiondirektör Ekonomidirektör

Bilaga: Förslag till Budget 2016 Tidplan budgetprocess 2016 - 2018 Budget 2015 med flerårsplan 2016-2017 (Landstinget Kronoberg)

Sida 2 av 2 Förslag till Budget 2016 Datum: 2015-01-05

Förslag till Budget 2016 med flerårsplan 2017– 2018

Sida 1 av 10 Förslag till Budget 2016 Datum: 2015-01-05

Skrivinstruktion/mall - Budget 2016 med flerårsplan 2017– 2018

I juni 2015 ska regionfullmäktige besluta om en övergripande budget och verksamhetsplan för Region Kronoberg 2016-2018. Respektive nämnd ges i uppdrag att senast 2015-03-13 till regionstyrelsen inkomma med ett yttrande och förslag på budget för denna period.

Yttrande och förslag på budget kommer sedan att ligga till grund för den övergripande budgeten och verksamhetsplanen för Region Kronoberg.

Budgetdokumentet beskriver vad som ska göras och tas fram på regionsnivå. Verksamhetsplanen som beskriver hur strategierna ska genomföras ska tas fram av respektive nämnd under hösten med utgångspunkt från regionens övergripande budget och verksamhetsplan. Verksamhetsplanerna fastställs av regionstyrelsen. Verksamhetsplaner ska sedan tas fram på alla nivåer i Region Kronoberg. (Se bifogad tidplan.)

Budgeten och verksamhetsplanen för Region Kronoberg ska följa den struktur som togs fram inför budgetarbetet 2015-2017 för Landstinget Kronoberg.( Se bifogad Budget 2015-2017 för Landstinget Kronoberg.)

Mallen är uppdelat efter de fyra perspektiven; medborgare, medarbetare, verksamhetsutveckling och ekonomi. Skrivinstruktionen är därutöver indelad: - Del 1, Budget. Den här delen avser budget dokumentet och tar sin utgångspunkt i en kort omvärldsanalys, med konsekvenser och påverkan, som lägger grunden till VAD vi sedan vill uppnå i budgeten. I kapitlet ska även möjligheter och utmaningar kopplat till perspektivet beskrivas samt kommentar hur vi bäst skulle kunna hantera detta område för att hantera utmaningar och möjligheter. Budgetavsnittet avslutas med beskrivning av strategier för att uppnå målen. Nyckelord budget: Långsiktiga mål 2018, flerårsplan, strategier, VAD - Del 2, Verksamhetsplan. Med utgångspunkt från budgetdokumentet som beskriver vad som ska göras, ska en kortfattat hur strategierna ska genomföras.

Sida 2 av 10 Förslag till Budget 2016 Datum: 2015-01-05

Del 1 Budget - sammanfattning av våra mål

Medborgare/patient Nuläge 2015 Målvärde Långsiktigt mål 2016 2018

Medarbetare Nuläge 2015 Målvärde Långsiktigt mål 2016 2018

Verksamhetsutveckling Nuläge 2015 Målvärde Långsiktigt mål 2016 2018

Ekonomi Nuläge 2015 Målvärde Långsiktigt mål 2016 2018

Sida 3 av 10 Förslag till Budget 2016 Datum: 2015-01-05

1. Medborgare/patient

- Nöjda medborgare med stort förtroende

Omvärldsanalys Kortfattad beskrivning av omvärlden, gärna i kvantifierbara termer för 2016-2018.

Konsekvenser och påverkan - Hur detta påverkar våra förutsättningar och möjligheter 2016-2018 (och efter det om väsentligt)

Utmaningar och möjligheter Sammanfattning av utmaningar och möjligheter.

Nuläge

Kortfattad beskrivning av nuläget med styrkor och svagheter. Gärna kvantifierbart.

Mål

Beskriv önskad utveckling 2016-2018.

Medborgare/patient Nuläge 2015 Målvärde Långsiktigt mål 2016 2018

Strategi Kortfattad beskrivning av strategier för att uppnå de långsiktiga målen (i punktform).

Sida 4 av 10 Förslag till Budget 2016 Datum: 2015-01-05

2. Medarbetare

- Medarbetare som trivs och utvecklas, en attraktiv arbetsgivare, delaktighet som skapar en god arbetsmiljö

Omvärldsanalys Kortfattad beskrivning av omvärlden, gärna i kvantifierbara termer för 2016-2018.

Konsekvenser och påverkan - Hur detta påverkar våra förutsättningar och möjligheter 2016-2018 (och efter det om väsentligt)

Utmaningar och möjligheter Sammanfattning av utmaningar och möjligheter.

Nuläge

Kortfattad beskrivning av nuläget med styrkor och svagheter. Gärna kvantifierbart.

Mål

Beskriv önskad utveckling 2016-2018.

Medarbetare Nuläge 2015 Målvärde Långsiktigt mål 2016 2018

Strategi Kortfattad beskrivning av strategier för att uppnå de långsiktiga målen (i punktform).

Sida 5 av 10 Förslag till Budget 2016 Datum: 2015-01-05

3. Verksamhetsutveckling

- Ledningssystem för kvalitetsstyrning och verksamhetsutveckling, effektiva processer för bättre kvalitet och lägre kostnader, forskning och utveckling för bättre kvalitet

Omvärldsanalys Kortfattad beskrivning av omvärlden, gärna i kvantifierbara termer för 2016-2018.

Konsekvenser och påverkan - Hur detta påverkar våra förutsättningar och möjligheter 2016-2018 (och efter det om väsentligt)

Utmaningar och möjligheter Sammanfattning av utmaningar och möjligheter.

Nuläge

Kortfattad beskrivning av nuläget med styrkor och svagheter. Gärna kvantifierbart.

Mål

Beskriv önskad utveckling 2016-2018.

Verksamhetsutveckling Nuläge 2015 Målvärde Långsiktigt mål 2016 2018

Strategi Kortfattad beskrivning av strategier för att uppnå de långsiktiga målen (i punktform).

Sida 6 av 10 Förslag till Budget 2016 Datum: 2015-01-05

4. En hållbar ekonomi i balans

I november 2014 fastställde landstingsstyrelsen Finansplan och Budget 2015 med flerårsplan 2016 – 2017. Resultatmålen för 2016 och 2017 ligger dock under resultatkravet på 100 miljoner kronor som långsiktigt behövs för att kunna finansiera kommande års investeringar och utgöra marginal vid konjunktur- svängningar. Resultatet bör därför åter budgeteras i nivå med resultatkravet.

Omvärldsanalys Kortfattad beskrivning av omvärlden, gärna i kvantifierbara termer för 2016-2018.

Konsekvenser och påverkan - Hur detta påverkar våra förutsättningar och möjligheter 2016-2018 (och efter det om väsentligt)

Utmaningar och möjligheter Sammanfattning av utmaningar och möjligheter.

Nuläge

Kortfattad beskrivning av nuläget med styrkor och svagheter. Gärna kvantifierbart.

Sida 7 av 10 Förslag till Budget 2016 Datum: 2015-01-05

Mål

Beskriv önskad utveckling 2016-2018.

Ekonomi Nuläge 2015 Målvärde Långsiktigt mål 2016 2018

Strategi Kortfattad beskrivning av strategier för att uppnå de långsiktiga målen (i punktform).

Ange förväntad effekt av beskrivna strategier för att uppnå målen.

Sida 8 av 10 Del 2 - Verksamhetsplan

Vårt uppdrag Vår vision Ett gott liv i ett livskraftigt län Verksamhetens uppdrag beskrivs kortfattat. Vårt mål En kvalitetsstyrt region Vår värdegrund Respekt för människan

Långsiktiga mål 2018 Verksamhetens långsiktiga mål beskrivs. Målen hämtas i del 1, Budget 2016.

Långsiktiga strategier Verksamhetens långsiktiga strategier beskrivs. Strategierna hämtas i del 1, Budget 2016.

Medborgare/patient:

Medarbetare:

Verksamhetsutveckling:

Ekonomi: .

1. Medborgare/patient Medarbetare Verksamhetsutveckling Ekonomi Respekt för människan Vi ser varje individs behov och de Vi möter varandra med omtanke Vi lär oss hela tiden och arbetar Vi tar ansvar för att använda våra som möter oss känner förtroende och respekt. Vi uppskattar tillsammans för att utveckla bästa möjliga resurser där de kommer och trygghet. varandras insats och har ett öppet vård. kronobergarna bäst tillgodo. klimat.

Sida 9 av 10 Våra viktigaste mål 2016

Perspektiv 1. Medborgare/Patient 2. Medarbetare 3. Verksamhetsutveckling 4. Ekonomi

• • • •

Vårt nuläge

  Våra viktigaste mål 2016

• • • •

Aktiviteter

Sida 10 av 10 Tidplan Budgetprocess 2016-2018

Kick off Information/ Budget Förslag från Info-paket tjänstemän Verksamhets- plan

Budget

Verksamhets- Beslut Direktiv Yttrande plan

Jan Feb Mars April Maj Juni Tjänste- Budget Kommun Uppdatering Kick off Yttrande mannaförslag Verksamhets- dialog skatteprognos 1 plan 2016-2018

Yttrande beredning i nämnd Beslutas i nämnd Budgetberedning Budgetberedning 2 Budget, V-plan Region 26/2: RUN/HSN 11/3: RUN/HSN 15/4: gruppledare Återkommer med Kronoberg, beslutas 2/3: TN 12/3: KN/TN kallelse av Regionfullmäktige 4/3: KN 13/3 Yttrande/förslag från 18/5 Beredning RSAU 11/3: RSAU beredning nämnd klart 27/5: RSAU yttrande från 3/6: RS stab/regionservice Yttrande beredning 17/6: RF 18/3: RSAU yttrande från nämnder/regionservice/ regionstab och uppdrag till tjänstemännen Tidplan Budgetprocess 2016-2018

V-plan KN

V-plan TN Finansplan

VP centrum Beslut V-plan HSN V-plan RUN HSN

Juli Aug Sept Okt Nov Dec

Verksamhets- Verksamhets- Verksamhets- Finansplan plan plan plan Taxor/Avgifter

V-plan beredning i nämnd V-plan beslutas i nämnd V-plan beredning i nämnd V-plan beslutas i nämnd 26/8 HSN 2/9 HSN 28/9 TN 5/11 HSN V-plan per centrum 1/10 RUN V-plan HSN fastställs av 2/10 KN V-plan fastställs av Regionstyrelsen 29/10 V-plan per centrum Regionstyrelsen. Finansplan, 2/9 Beredning RSAU HSN taxor och avgifter fastställs 9/9 RSAU av RF 16/9 RS V-plan beslutas i nämnd 26/10 Beredning RSAU 8/10 RUN 4/11 RSAU 9/10 KN/TN 17/11 RS 25/11 RF (Finansplan, Taxor och avgifter) BUDGET 2015 med plan 2016-2017

Budget 2015 Med flerårsplan 2016-2017

BUDGET 2015 med plan 2016-2017

EN HÅLLBAR REGION MED SIKTE PÅ FRAMTIDEN Kronoberg ska vara en livskraftig region där människor vill leva och arbeta. Vi vill se ett samhälle som bygger på solidaritet, tillit och samarbete - där människors livskvalitet ökar utan att det skadar vår gemensamma miljö. Vi vill se ett samhälle där varje människa får möjlighet att bidra efter sin förmåga, där individen kan känna trygghet i att man i livets skiften får den hjälp man behöver, när man behöver den. Det är välfärd! Vår vision är att alla kan leva ett bättre liv, känna frihet och framtidstro.

För att utveckla en riktigt bra välfärd krävs en politik för att skapa fler jobb. Det kräver investeringar i utbildning och en fungerande hälso- och sjukvård. Kronoberg är en exportregion och behöver en mer aktiv näringspolitik för att kunna öka exporten och därigenom gå mot full sysselsättning – vilket krävs för att trygga välfärden.

Region Kronoberg för starkare regional utvecklingskraft För att få starkare regional utvecklingskraft kommer vi att från 2015 slå samman Landstinget Kronoberg och Regionförbundet Södra Småland och skapa Region Kronoberg, med helhetsansvaret för den regionala utvecklingen.

All utveckling måste vara hållbar med sikte på framtiden I alla investeringar för nya jobb måste vi samtidigt ha ett genomgripande perspektiv för att skapa ett hållbart och klimatsmart samhälle. Det handlar om infrastrukturinvesteringar och fossilbränslefri kollektivtrafik och vägen mot Europas grönaste region, men det handlar också om människors möjlighet och önskan att vara med och påverka sin livssituation.

All offentlig, skattefinansierad verksamhet måste präglas av social hållbarhet. Det innebär att vi ska kräva att leverantörer av varor och tjänster inom offentliga förvaltningar och bolag respekterar och följer lagar och regler om mänskliga rättigheter, arbetsrätt och föreningsrätt. Svenska kollektivavtal ska gälla på svensk arbetsmarknad.

Ett av de viktigaste verktygen för att utjämna skillnader i samhället är den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. Den största utmaningen i allt folkhälsoarbete är att ge varje människa möjlighet att utifrån sina förutsättningar leva ett så gott liv som möjligt. Alla människor har behov av att känna delaktighet i samhällsutvecklingen och möjlighet att påverka sin livssituation. Att ha ett arbete att gå till eller på annat sätt känna att man har en meningsfull vardag är grundläggande för alla individer. Framför allt handlar en god folkhälsa om att känna en tro på möjligheten att kunna förverkliga sina livsdrömmar.

Anna Fransson (S), Landstingsråd

BUDGET 2015 med plan 2016-2017

Innehåll Budgeten är vårt viktigaste styrdokument ...... 4 Sammanfattning budget 2015 ...... 5 Strategikarta för att nå våra mål och vår vision ...... 6 Våra mål ...... 7 1. Nöjda medborgare med fortsatt stort förtroende ...... 9 En god hälsa i ett livskraftigt Kronoberg ...... 9 Möjlighet att välja vård ...... 10 Patienter och närstående är delaktiga i vården ...... 11 Hög patientsäkerhet ...... 11 2. Medarbetare som trivs och utvecklas ...... 13 En attraktiv arbetsgivare ...... 13 Delaktighet skapar en god arbetsmiljö ...... 13 3. Verksamhetsutveckling för en sammanhållen hälso- och sjukvård...... 15 Ledningssystem för kvalitetsstyrning och verksamhetsutveckling ...... 15 Effektiva vårdprocesser för bättre kvalitet ...... 15 Produktions- och kapacitetsplanering för högre effektivitet ...... 16 Forskning och utveckling för bättre kvalitet ...... 16 Förändrings- och förbättringsarbete ...... 17 4. En hållbar ekonomi i balans ...... 18 Långsiktig planering och investering för framtiden ...... 18 Ekonomiska förutsättningar ...... 19 Verksamheternas driftram ...... 19 Verksamheternas driftram ...... 19 Satsningar, resurstillskott men även effektiviseringskrav ...... 20 Kapiteringsersättning vårdval och barntandvård ...... 22 Grimslövs folkhögskola ...... 22 Investeringar ...... 23 Hög investeringsnivå ger höga avskrivningar ...... 25 Prognos resultat för planperioden ...... 26 Resultatmål uppnås 2017 ...... 26 Balanskravet uppfylls för planperioden ...... 28 Bilaga 1 Känslighetsanalys ...... 29 Bilaga 2 Externa bidrag 2015 ...... 30

BUDGET 2015 med plan 2016-2017

Budgeten är vårt viktigaste styrdokument

Budgeten är inte bara en ekonomisk plan, utan även en målsättning för den verksamhet som Landstinget Kronoberg bedriver. Ledning och styrning ska kännetecknas av en tydlig inriktning om vad som ska göras och en beskrivning av hur inriktningen ska genomföras. Den här budgeten är en treårsplan som utgår från nuläget och ger en tydlig målsättning fram till 2017. Därigenom skapas en långsiktig strategi som kan mätas och följas upp under hela perioden.

Budgetdokumentet bygger på det balanserade styrkortet för att bredda fokus från ekonomi till övriga målområden. För att få en fokusering av hela organisationen används ett fåtal nyckelfaktorer.

Budgeten kan beskrivas utifrån den strategikarta som tagits fram. Den är uttryckt i det balanserade styrkortets fyra olika perspektiv. Perspektiven skapar en helhet där strategier och mål ger en tydlig koppling till landstingets vision.

Medborgar-/patientperspektivet talar om på vilket sätt vi ska möta befolkningens behov och förväntningar. Medarbetarperspektivet beskriver vad vi behöver göra för att rekrytera, behålla och utveckla våra medarbetare. Verksamhetsutvecklingsperspektivet beskriver hur vi ska använda våra resurser för att få för en sammanhållen hälso- och sjukvård med högsta kvalitet. Ekonomiperspektivet beskriver vad som krävs för en stabil ekonomi som kännetecknas av långsiktighet och hållbarhet.

Med utgångspunkt från budgetdokumentet som beskriver vad som ska göras, ska landstingsstyrelsen fastställa en landstingsövergripande verksamhetsplan som beskriver hur strategierna ska genomföras. Verksamhetsplaner ska sedan tas fram på alla nivåer i landstinget.

Budget 2015 med tillhörande verksamhetsplaner:

 ger en strategisk inriktning i hela verksamheten  ger en tydlig bild av vart vi ska och vad som krävs för att nå uppsatta mål  översätter våra mål i konkreta handlingsplaner  styr så att vi använder våra resurser rätt  styr så att vi följer upp våra strategier.

Martin Myrskog

Landstingsdirektör

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 SAMMANFATTNING

Sammanfattning budget 2015

Förutsättningar Policy

Vi har en positiv befolkningsutveckling i länet Ett gott liv - vi vill ge människor möjlighet till en och nya prognoser visar att den utvecklingen god livskvalitet utifrån sina förutsättningar. Vi har fortsätter. 2013 hade vi i Kronobergs län 187 ett hälsofrämjande förhållningssätt.

156 invånare, om 20 år förväntas vi ha 200 En god vård - hälso- och sjukvård ska ges med 000 invånare. respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Inom de närmaste decennierna förväntas äldre och yngre utgöra en större andel av Det goda mötet - varje människa ska bemötas med befolkningen. Detta innebär framtida respekt och behandlas på lika villkor. utmaningar för hälso- och sjukvården och för länets arbetsmarknad. En hållbar utveckling - vi ska verka för ekonomisk, ekologisk och social utveckling. Det blir allt viktigare att attrahera invånare till länet för att kunna möta framtidens Steg för steg lite bättre - vi arbetar systematiskt, kompetensbehov och att säkra framtida följer upp, analyserar, utvecklar och säkrar kvaliteten i verksamheten. skatteunderlag. Av länets åtta kommuner är det endast Växjö som beräknas ha en tillväxt Vår målsättning är att 2017 av antalet personer i arbetsför ålder.  har kronobergarna en god hälsa och Resultat från regionens folkhälsounder- trivs i ett livskraftigt Kronoberg sökningar visar att de flesta kronobergare skattar sin hälsa som god eller mycket god.  har medborgarna ett fortsatt stort Det gäller för såväl barn och unga som vuxna. förtroende för vår hälso- och sjukvård

Andelen som anger att de har en god eller  väljer kronobergarna i första hand vård mycket god hälsa minskar med stigande ålder. i Kronoberg Medellivslängden i länet fortsätter öka och är för kvinnor 84,2 år och för män 80,4 år.  är patienter och närstående delaktiga i vården Vision  har vi en hög patientsäkerhet Ett gott liv i en livskraftig region  har vi en sammanhållen vård i rätt tid Mål  placerar sig vår hälso- och sjukvård Region Kronoberg ska vara ett kvalitetsstyrt bland de främsta i nationella och landsting. internationella kvalitetsjämförelser

Värdegrund  är vi en attraktiv arbetsgivare med medarbetare som trivs och utvecklas i Respekt för människan sin yrkesroll

 har vi lätt att rekrytera och behålla medarbetare med rätt kompetens  har vi en hållbar ekonomi i balans

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 STRATEGIKARTA

Strategikarta för att nå våra mål och vår vision

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 MÅL

Våra mål

Medborgare/patient Nuläge 2014 Målvärde 2015 Långsiktigt mål 2017 Kronobergarna har en god hälsa Ohälsotal Plats 4 i Sverige (26,4 Plats 3 Plats 1 dagar) Självskattad hälsa i vuxna >75 % >78 % befolkningen 73 % har en bra självskattad hälsa Medborgarna har stort förtroende för vår hälso- och sjukvård Förtroende för vår hälso- 71 % av befolkningen har >72 % >75 % och sjukvård stort förtroende

Kronobergarna väljer vård i Kronoberg Fritt vårdsökande 6 400 patienter Minska 10 % (jmf 2014) Minska 25 % (jmf 2014) (exklusive SUS) Vård i rätt tid Telefontillgänglighet – 0 98 % (feb 2014) 99 % 99 % dagar Läkarbesök inom 94 % (feb 2014) 95 % 97 % primärvård – 7 dagar Läkarbesök inom planerad 77 % (feb 2014) 85 % 90 % specialiserad vård – 60 dagar Behandling inom planerad 80 % (feb 2014) 85 % 90 % specialiserad vård – 60 dagar Patienter och närstående delaktiga i vården Tillgång till journal på nätet Ej infört Införandet påbörjas Alla patienter har tillgång till journal på nätet

Vårdkonto i E-tjänster på 13 % har ett vårdkonto 20 % 40 % 1177 (nuvarande Mina vårdkontakter) Hög patientsäkerhet Vårdrelaterade infektioner Mätmetod införs 2014 Minska 10 % (jmf 2014) Minska 25 % (jmf 2014)

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 MÅL

Medarbetare Nuläge 2014 Målvärde 2015 Långsiktigt mål 2017 Attraktiv arbetsgivare Vakanser 70 vakanta tjänster 35 vakanta tjänster Endast ett fåtal tillfälliga vakanser Antal ST-tjänster 116 123 123 Andel 41 % 43 % 45 % specialistsjuksköterskor

Delaktighet skapar en god arbetsmiljö Delaktighet enligt 73,2 (2013) 75 80 medarbetarenkät Sjukfrånvaro 4,4 % av ordinarie 4,1 % 4,1 % arbetstid

Verksamhetsutveckling Nuläge 2014 Målvärde 2015 Långsiktigt mål 2017 Ledningssystem för kvalitetsstyrning och verksamhetsutveckling Målkvalitet enligt 56,1 (2013) 60 70 medarbetarenkät Effektiva vårdprocesser för bättre kvalitet Genomgångna och 1 >3 >10 implementerade patientprocesser Produktions- och kapacitetsplanering för högre effektivitet Andel av klinikernas 0 % 20 % 80 % verksamhetsplaner som baseras på en produktions- och kapacitetsplanering

Hälso- och sjukvård med hög kvalitet Öppna jämförelser – Plats 2 i Sverige (2013) Plats< 2 Plats< 2 totalindex medicinska indikatorer, tillgänglighet, patienterfarenhet

Ekonomi Nuläge 2014 Målvärde 2015 Långsiktigt mål 2017 Resultatmål 2,6 % 1,6 % 1,1 %

Självfinansiering 110 % 67 % 41 % investeringar Pensionsförvaltning 3 % 3 % 3 %

Genomsnittlig likviditet Ca 750 mnkr, förändras 700 mnkr 700 mnkr pga investeringstakt

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 MEDBORGARE

1. Nöjda medborgare med fortsatt stort förtroende

En god hälsa i ett livskraftigt Kronoberg En förutsättning för ett gott liv i ett livskraftigt Kronoberg är en positiv tillväxt och utveckling i ett hållbart långsiktigt perspektiv. Vi ska samverka med länets kommuner och regionala aktörer för att utveckla regionen och ge kronobergarna möjligheten att leva ett gott liv i ett livskraftigt län.

En regions attraktionskraft handlar om förmågan att locka och behålla invånare, besökare och företag genom att erbjuda och skapa attraktiva miljöer för bland annat arbete, utbildning, boende, fritid, näringsverksamhet, forskning, kultur och konst. Det handlar om att ha ett konkurrenskraftigt näringsliv, en välfungerande arbetsmarknad, möjlighet till utbildning och kompetensutveckling och en hållbar infrastruktur med pendlingsmöjligheter. Vi arbetar för en kostnadseffektiv kollektivtrafik tillsammans med kommunerna och en tillfredsställande reguljär inrikes- och utrikestrafik via Smaland Airport AB. Arbetet inom kulturområdet fortsätter enligt den reviderade regionala kulturplanen.

Landstinget Kronoberg blir den 1 januari 2015 Region Kronoberg med ett direktvalt regionfullmäktige med ansvar för det regionala tillväxtarbetet, transportinfrastruktur, kultur och hälso- och sjukvård. Målet med regionbildningen är att stärka demokratin med ett tydligt och starkt regionalt ledarskap, där hållbar utveckling och en god hälso- och sjukvård, ska möta människors behov.

Genom ett aktivt miljöarbete ska regionen bidra till att skapa en god livsmiljö i Kronoberg. Miljöarbetet ska utgå från regionens hållbarhets- och miljöprogram 2015-2018 som fokuserar på sju strategiska målområden – energi, resor och transporter, produkter och avfall, livsmedel, kemikalier, läkemedel och upphandling. Målen i miljöprogrammet ska följas upp, analyseras och vara ett underlag för kommande prioriteringar och beslut. Verksamheten ska bedrivas så att klimat- och miljöpåverkan minimeras och bidrar till att nationella och regionala miljömål uppnås. Miljöhänsyn ska vägas in på alla nivåer i organisationen.

Region Kronobergs övergripande folkhälsomål är att medverka till att skapa förutsättningar för en god och jämlik hälsa i Kronoberg. En god hälsa är en resurs för den enskilda individen och en framgångsfaktor för samhällsutvecklingen. Folkhälsoarbetet ska utgå från långsiktigt prioriterade områden. Hälsoutvecklingen i Kronoberg ska följas, analyseras och vara ett underlag för kommande prioriteringar och beslut.

I syfte att stärka patienternas hälsa och förebygga sjukdom har all personal inom hälso- och sjukvården ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande uppdrag. Regionen ska utvecklas som hälsofrämjande hälso- och sjukvårdsorganisation och vara en aktiv aktör i det länsgemensamma folkhälsoarbetet. De länsgemensamma prioriterade folkhälsoområdena är barns och ungas uppväxtvillkor samt tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel.

Folkhälsoarbete handlar om social rättvisa. Hälsan är orättvist fördelad. Människor med låga inkomster och kort utbildning tenderar att ha en sämre hälsa än andra. En av grund- förutsättningarna för folkhälsoarbetet är att människor har jobb och egen försörjning. Det förebyggande folkhälsoarbetet måste ske nära medborgarna på vårdcentralerna. Vi ska fortsätta arbetet med fysiska och kulturella aktiviteter som en del i folkhälsoarbetet.

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 MEDBORGARE

För att nå en jämlik hälsa måste vi arbeta med olika metoder och varierande fokus beroende på behov och förutsättningar i länets alla delar. Vidare ska medborgarna ha tillgång till rätt läkemedel oavsett bakgrund. Mammografi samt övrig screening ska ingå i högkostnadsskyddet.

Vi vill slå vakt om den fria sjukvården för alla barn och ungdomar t.o.m. 19 års ålder också i framtiden. Det är nödvändigt att lägga grunden till en god hälsa redan i unga år. Därför anser vi att friskvård och motion skall vara en naturlig del för alla under hela skoltiden.

Barnfattigdomen har de senaste åren ökat. Många familjer tvingas att skjuta upp eller bortprioritera inköp av glasögon. Regionens glasögonbidrag bör därför förlängas upp till 19 års ålder. Vi vill ha en gemensam åldersgräns på 25 år för både tjejer/kvinnor och killar/män på våra ungdomsmottagningar.

Att utjämna klass- och könsklyftor, ge alla en god utbildning och skapa utrymme för allas deltagande i samhället är en strategi för att förebygga ohälsa och ojämlikhet. Region Kronoberg ska ta initiativ till utökad samverkan med länets kommuner för dialog om inrättande av sociala investeringsfonder, för att stärka det förebyggande arbetet för barn och ungas hälsa. Region Kronoberg ska, tillsammans med länets kommuner, utreda införandet av sociala investeringsfonder.

Möjlighet att välja vård Målsättningen är att kronobergarna ska ha ett stort förtroende för vår hälso- och sjukvård. Region Kronoberg ska bedriva en hälso- och sjukvård med hög kvalitet, hög tillgänglighet och ett gott bemötande så att vård i Kronoberg blir förstahandsvalet för kronobergarna. Vårdval Kronoberg ger medborgarna möjlighet att välja var de vill ha sin basala hälso- och sjukvård.

I slutet av 2014 möjliggjordes listning över länsgränsen. Under 2015 behöver ersättningsmodeller ses över.

Tillgängligheten vid länets vårdcentraler ska vara hög så att kronobergarna erbjuds vård på rätt vårdnivå och i rätt tid.

Kronobergarnas möjlighet att ta del av kvalitetsuppföljningar av Vårdval Kronoberg ska utvecklas för att underlätta det aktiva valet. Syftet är att medborgarna ska kunna ta del av kvalitetsresultat på 1177.se.

Primärvården som är specialiserade på att se hela människan ska vara den naturliga första vårdkontakten för medborgarna. Vid behov slussas patienten vidare till länssjukvården. Kravet på läkarbemanningens specialistkompetens inom allmänmedicin ska vara75%.

I samband med budget 2016 ska Vårdval Kronoberg ses över med bland annat följande utgångspunkter: * Vårdval Kronoberg ska omfatta primärvården, ej specialistsjukvård.

* Landstingsstyrelsen fattar beslut var nyetableringar av vårdenheter ska lokaliseras samt ev. nedläggning av landstingsdrivna vårdenheter. Sk ”fri etableringsrätt” ska inte gälla.

* Det är inte möjligt att ta ut extra ersättning av medborgarna förutom av landstingsfullmäktige beslutad taxa.

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 MEDBORGARE

* Socioekonomiska faktorer ska väga tyngre i ersättningsmodellen för Vårdval Kronoberg. Resursfördelning ska baseras på 80% vårdtyngd och 20% socioekonomiska faktorer.

* Meddelarfrihet och offentlighetsprincipen samt kollektivavtal gäller generellt för all verksamhet inom Region Kronoberg.

* Hälso- och sjukvårdsnämnden ska se över organisationen av vårdcentralerna i egen regi.

Vidare ska Region Kronoberg utveckla specialistsjukvården i egen regi och se över möjligheten att avveckla Vårdval Hud.

Patienter och närstående är delaktiga i vården Varje människa ska bemötas med respekt och behandlas på lika villkor oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk eller religiös tillhörighet. Ett patientfokuserat förhållningssätt som stärker patientens ställning, integritet, självbestämmande och delaktighet ska genomsyra hela vår hälso- och sjukvård. Därför ska rehabilitering för reumatikerpatienter erbjudas med hjälp av klimatvård när detta är medicinskt motiverat.

Om patienten önskar ska närstående ges möjlighet att delta i vården, vilket stärks i en ny patientlag som införs 2015. Lagen stärker även barns inflytande över sin vård: barnets bästa ska beaktas där hälso- och sjukvård ges till barn.

Anhörigvården är en viktig och stor del av den nära vården. Den avlastar hälso- och sjukvården och omsorgen och förtjänar ett aktivt stöd. Region Kronoberg ska tillsammans med kommunerna utveckla stödet för vården av anhöriga.

Region Kronoberg deltar i det nationella samarbetet e-Hälsa för att stärka invånarnas möjlighet att medverka i den egna vården. Under 2015 påbörjar vi införandet av journal på nätet. Vi ska arbeta för en sammanhållen vårdplan som ska ge patienter och närstående ökad möjlighet till delaktighet. Införandet påbörjas successivt under 2015. Regionens patientinformation ska vara lättillgänglig på 1177.se. Genom e-tjänster på 1177.se ska patienter på ett enkelt och säkert sätt kunna kommunicera med vården.

Hög patientsäkerhet Vi ska ha en hög patientsäkerhet i all verksamhet för att patienter inte ska drabbas av undvikbara vårdskador. Patienter och närståendes medverkan i patientsäkerhetsarbetet ska stärkas och deras erfarenheter ska tillvaratas. Patientnämnden har en viktig roll och bidrar genom sitt arbete till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet.

Vi ska utveckla teambaserade arbetssätt för en ökad patientsäkerhet. Avvikelser ska analyseras och utgöra ett underlag i det förebyggande riskhanteringsarbetet i samtliga verksamheter.

Genom konsekvent arbete med hygienregler ska vi minimera vårdrelaterade infektioner. IT-stödet Infektionsverktyget ska säkerhetsställa uppföljning, identifiera risker och framgångsrika arbetssätt

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 MEDBORGARE inom området. Hälso- och sjukvårdens lokaler ska vara välstädade för att minska risken för smittspridning.

Patienterna ska få bästa möjliga läkemedelsbehandling, på rätt indikation, med hög kostnadseffektivitet och med så få biverkningar som möjligt. Äldres läkemedelsbehandling är en stor utmaning. Regionen ska regelbundet göra en sammanvägd bedömning av den äldres totala medicinering och dess nytta i förhållande till risk oavsett patientens aktuella vårdform. En annan utmaning är att minska antibiotikaförskrivningen för att minska utvecklingen av resistenta bakterier. Vi ska följa läkemedelskommitténs rekommendationer om det inte finns skäl för undantag.

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 MEDARBETARE

2. Medarbetare som trivs och utvecklas

En attraktiv arbetsgivare Region Kronoberg ska vara en attraktiv arbetsgivare där medarbetare trivs och utvecklas. I vår kunskapsintensiva verksamhet finns värdeskapande och utvecklande arbeten, yrkes- och karriärmöjligheterna är många. Vi ska utveckla vår förmåga att attrahera nya medarbetare att vilja arbeta hos oss. Genom en anpassad introduktion, med bland annat mentorskap och traineeprogram, ska våra nya medarbetare få en bra start i vår verksamhet. Våra medarbetare är våra viktigaste ambassadörer. Heltidsschema ska erbjudas till medarbetare som önskar detta.

Genom utvecklad ledning och styrning ska vi möta de framtida utmaningarna för vår personal- och kompetensförsörjning. En av de stora utmaningarna de kommande åren är att många av våra erfarna medarbetare går i pension. Vi ska arbeta på flera olika sätt för att möta det kommande kompetensbehovet. Vi ska arbeta för att rekrytera ”rätt” kompetens, säkra kunskapsöverföring, anpassa bemanningsstruktur och arbetsfördelning samt utveckla kompetenssamverkan. . Alla medarbetare ska ges möjlighet till kompetensutveckling och/eller fortbildning varje år.

Specialistläkare och specialistsjuksköterskor är några av de yrkesgrupper där vi har ett stort rekryteringsbehov på grund av pensionsavgångar. Vi ska stimulera AT-läkare till fortsatt ST- utbildning och erbjuda sjuksköterskor möjlighet till specialistutbildning. För att minska behovet av hyrläkare ska Region Kronoberg undersöka möjligheten att inrätta en pool för specialister i allmänmedicin. Detta skulle både underlätta rekrytering och säkerställa de landstingsdrivna vårdcentralernas behov av läkarbemanning.

Tillsammans med länets kommuner arbetar vi för att öka intresset bland ungdomar för framtida utbildning och arbete inom vård och omsorg. Vi ska årligen erbjuda 1000 praktikplatser för studenter på olika utbildningsnivåer. Genom att erbjuda prao och minst 200 sommarjobb får vi möjlighet att visa ungdomar vilka olika yrkesmöjligheter som finns inom vår verksamhet.

Vi samverkar med universitet, högskolor, yrkeshögskolor och andra utbildningsarrangörer i syfte att stimulera till utbildning och forskning både för våra egna medarbetare och framtida medarbetare. Vi ska tillvarata och erbjuda stöd till de medarbetare som vill utveckla entreprenörskap och/eller innovationer.

Delaktighet skapar en god arbetsmiljö Våra chefer har en viktig roll att tillsammans med medarbetarna utveckla verksamhetens innehåll, medverka till god arbetsmiljö och därmed skapa en attraktiv och hälsofrämjande arbetsplats. En framgångsfaktor är välfungerande kommunikation som bygger på dialog mellan chef och medarbetare. Vi ska stärka våra medarbetare och chefers viktigaste kommunikativa förmågor: tydlighet, lyhördhet, förmåga att skapa sammanhang och att ge bra återkoppling. Våra chefer och medarbetare arbetar tillsammans för att skapa delaktighet på arbetsplatsen och för att uppnå verksamhetens mål.

BUDGET 2015 med plan 2016-2017 MEDARBETARE

För att främja vår framtida chefsförsörjning och ledarskapsutveckling ska vi erbjuda ledarutbildningar som leder till individuell och verksamhetsmässig utveckling.

Hälso- och sjukvården kommer att behöva fler medarbetare. Region Kronoberg ska sträva efter att bli landets bästa arbetsgivare. Vi måste se över schemaläggning och bemanning. En god arbetsmiljö är en förutsättning för att vården ska vara en attraktiv arbetsplats.

Vi vill höja grundbemanningen på vårdcentraler, inom psykiatrin och på våra sjukhus. Det är en förutsättning för att höja patientsäkerheten samt ge våra medarbetare en bättre och säkrare arbetsmiljö. En god arbetsmiljö med en bra bemanning och med medarbetare som är delaktiga, kan utvecklas och trivs hos oss skapar förutsättningar för en god hälsa.

Delaktighet skapar en god arbetsmiljö Delaktighet enligt 73,2 (2013) 75 80 medarbetarenkät Sjukfrånvaro 4,4 % av ordinarie 4,1 % 4,1 % arbetstid

3. Verksamhetsutveckling för en sammanhållen hälso- och sjukvård

Ledningssystem för kvalitetsstyrning och verksamhetsutveckling Vi ska ha en tydlig kvalitetsstyrning som utgår från hälsoläget i befolkningen och medborgarnas/ patienternas behov. Genom ett systematiskt förbättringsarbete ska vi utveckla verksamheten så att våra patienter får en sammanhållen vård i rätt tid och av hög kvalitet. Vi arbetar processorienterat, följer upp och utvärderar. Vi vill skapa en förbättringskultur som genomsyrar hela vår verksamhet där varje medarbetare känner sig delaktig och bidrar till kvalitetsutvecklingen för att nå våra gemensamma mål.

Personalen ska kunna fokusera på vårdens och andra verksamheters huvuduppgifter som bättre hälsa, gott bemötande och god vård. En central uppgift är att minska byråkrati och krångel i vården.

Effektiva vårdprocesser för bättre kvalitet Region Kronoberg ska erbjuda en sammanhållen vård på rätt vårdnivå, i rätt tid. För att nå dit behöver vi utveckla våra processer, analysera kvalitetsbrister, ha en kapacitetsstyrd verksamhet och bedriva vård på rätt vårdnivå. Då använder vi våra resurser på bästa sätt och skapar förutsättningar för en god vård för våra patienter och en god arbetsmiljö för våra medarbetare.

Dagens vårdgaranti är otillräcklig. Vi vill att sjukvården ska införa ett patientkontrakt som omfattar alla delar i hälso- och sjukvården: besök, undersökningar, röntgen, remisser. Region Kronoberg ska arbeta för att på sikt kunna hålla en maxtid på fyra veckor från misstanke om cancer till behandling. Vårdkedjan ska vara sammanhållen och tydlig för patienter och anhöriga.

Idag koncentreras all statistik och diskussioner runt förstagångsbesök i vården. Patienter med kroniska sjukdomar får inte del av den vårdgaranti som gäller idag eftersom de väntar på planerade återbesök där väntetiden inte mäts. Därför bör Region Kronoberg utvidga vårdgarantin så att även kroniskt sjuka patienter får del av denna.

Region Kronoberg ska införa mobila läkare, i hela länet, som gör hembesök hos patienter inom hemsjukvården. De mobila läkarna ska arbeta tillsammans med kommunens distriktssköterskor för att ge vård åt äldre i hemmet. Därför är det lämpligt att dessa mobila läkare kopplas till primärvården. Alla äldre mellan 70 och 75 år bör erbjudas hälsosamtal eller förebyggande hembesök.

Region Kronoberg har satsat på psykiatrisk kompetens på våra vårdcentraler. Många patienter som söker sig till primärvården lider av psykisk ohälsa. För att möta detta behov vill vi bygga ut den psykiatriska kompetensen inom primärvården med en särskild satsning på psykologtjänster.

Region Kronoberg har många välfungerande verksamheter men de behöver fogas samman över gränserna med ett mer processorienterat arbetssätt. Till år 2017 ska vi ha gått igenom tio av de största patientprocesserna. De ska vara välfungerande i praxis med kontinuerlig resultatuppföljning i form av processmått, resultatmått och ledtider. Vi ska säkra att det finns kompetens inom statistik och logistik för validerat uttag av data. Hälso- och sjukvård vid stroke, psykisk ohälsa, cancer,

hjärtsjukdom, hälso- och sjukvård för de mest sjuka äldre och akutprocessen är exempel på stora patientprocesser som ska genomlysas. Arbetet med att höja kvaliteten på läkarintygen ska fortsätta.

Ett processorienterat arbetssätt förutsätter en utvecklad samverkan med länets kommuner och andra vårdgivare. Ett exempel på detta är vår samverkan inom regionalt cancercentrum syd med utveckling av en regional cancerplan och gemensamma cancerprocesser.

Vårdplatserna inom den slutna vården ska anpassas för att underlätta utvecklingen av effektiva vårdprocesser och att säkerställa vårdhygieniska krav. Genom vårdplatsöversynen ska det framtida vårdplatsbehovet tillgodoses. Vi ska undersöka möjligheten att införa dygnsambulanser i länets alla kommuner.

Produktions- och kapacitetsplanering för högre effektivitet Produktions- och kapacitetsplanering är ett verktyg för ledning och styrning av verksamheten som ger möjlighet till högre effektivitet. Det skapar även en högre förutsägbarhet avseende produktionsvolymer, resursåtgång och kostnader vilket ger ökad kontroll, men även bättre förutsättningar för anpassning av verksamheten till förändringar i vårdbehovet. Det ger också en grund för planering av arbetstiden som är positivt ur arbetsmiljösynpunkt.

Samtliga verksamheter inom vår hälso- och sjukvård ska genomföra produktions- och kapacitetsplanering för att utveckla sin verksamhetsplanering på kort och lång sikt i utifrån beräknat vårdbehov och tillgängliga resurser. Genom en effektiv verksamhetsplanering skapar vi förutsättningar för hälso- och sjukvård i rätt tid, en tillgänglig hälso- och sjukvård. Detta ska också gälla på sommaren.

Forskning och utveckling för bättre kvalitet Kronobergarna ska erbjudas en hälso- och sjukvård med hög kvalitet. Forsknings-, utvecklings- och ett kontinuerligt förbättringsarbete ska vara en naturlig del i verksamheten. Vi följer upp och utvärderar för att utveckla vår hälso- och sjukvård. Införandet av ny kunskap och nya metoder ska ske strukturerat i hela organisationen så att det omsätts i praktisk handling och kommer patienterna till godo.

Medarbetarna ska stimuleras till att bedriva forskning och utvecklingsarbete. Vi ska ta tillvara kompetensen hos akademiskt meriterade medarbetare så att kunskapen omsätts i den kliniska vardagen.

Regionens forsknings- och utvecklingsenhet (FoU Kronoberg), utvecklingsavdelningen och den medicinska kommittén är viktiga resurser i vårt samlade kvalitetsarbete.

Region Kronoberg innebär ett vidgat ansvar för regional utveckling. Infrastruktur och kultur. Det betyder att FoU också får ett annat ansvar och en organisation, som motsvarar detta ansvar. Folkhälsan ska kombineras med en hållbar utveckling.

Produktions- och kapacitetsplanering för högre effektivitet Andel av klinikernas 0 % 20 % 80 % verksamhetsplaner som baseras på en produktions- och kapacitetsplanering

Hälso- och sjukvård med hög kvalitet Öppna jämförelser – Plats 2 i Sverige (2013) Plats< 2 Plats< 2 totalindex medicinska indikatorer, tillgänglighet, patienterfarenhet

Förändrings- och förbättringsarbete

- I samband med investeringsplanen, fullmäktige 25 februari, görs en översyn av generalplanen

- Gör en bred översyn av samtliga taxor och avgifter samt högkostnadsskydd inom hälso- och sjukvården. Inklusive avgifter vid screeningundersökningar och konsekvenser av flera högkostnadsskydd

- Ser över schemaläggning för att minska antalet delade turer och antalet med rotationstjänstgöring. I samband med detta görs en översyn av grundbemanningen.

- Ökar samverkan med Landstinget i Kalmar län och Linnéuniversitetet i samarbetet kring regionens kompetensbehov inte minst inom hälso- och sjukvården.

- Undersöker möjligheten att inrätta ett hjälpmedelforskningscentrum tillsammans med Linnéuniversitetet, länets kommuner och näringsliv.

- Omarbeta Region Kronobergs hållbarhetsprogram för klimat-, energi- och miljöfrågor.

- För att nå effektiviseringskraven 2015 på 13 miljoner ska regionen arbeta aktivt med bl a minskad sjukfrånvaro

4. En hållbar ekonomi i balans

Långsiktig planering och investering för framtiden Regionen ska ha en stabil ekonomi som kännetecknas av långsiktighet och hållbarhet. De framtida kraven på en hälso- och sjukvård av hög kvalitet medför omfattande investeringar under perioden 2015-2020 som avser nya lokaler, ombyggnad av befintliga lokaler och ny medicinteknisk utrustning. Investeringsbehovet är cirka 2,5 miljarder och målsättningen är att regionen sett över perioden ska självfinansiera investeringarna. Det medför årligen ett resultatkrav på 100 miljoner kronor och landstingsfullmäktige fattade därför beslut i november 2013 om en skattehöjning 2014 med 56 öre som ger en skattesats på 11,21 kronor.

Resultatkravet på 100 miljoner kronor motsvarar resultatmålet på 2 procent som landstings- fullmäktige beslutat om för god ekonomisk hushållning. Resultatmålet på 100 miljoner kronor behövs även som en marginal för att finansiellt och resultatmässigt kunna stå emot de svängningar i konjunkturerna som alltid inträffar. För 2015 är dock förslaget 1,6 procent, 2016 1,3 procent och för 2017 1,2 procent. För att uppnå det långsiktiga målet krävs att resultatet 2018 och kommande år överstiger 2 procent.

Genom ett systematiskt och långsiktigt förbättringsarbete ska resurser för prioriterade områden frigöras. Regionen ska aktivt arbeta för att minska sjukfrånvaron. Behovet av hyrpersonal ska minska under perioden 2015-2017 genom ett prioriterat arbete för att istället bemanna med egen personal med effekten av sänkta kostnader. Vi ska ha en hög patientsäkerhet i all verksamhet för att patienter inte ska drabbas av undvikbara vårdskador, med lägre kostnader som följd.

Region Kronoberg ska erbjuda en sammanhållen vård på rätt vårdnivå, i rätt tid. För att nå dit behöver vi utveckla våra processer, analysera kvalitetsbrister, ha en kapacitetsstyrd verksamhet och bedriva vård på rätt vårdnivå. Då använder vi våra resurser på bästa sätt och skapar förutsättningar för en god vård för våra patienter och en god arbetsmiljö för våra medarbetare. Region Kronoberg har många välfungerande verksamheter men de behöver fogas samman över gränserna med ett mer processorienterat arbetssätt. Genom en effektiv verksamhetsplanering utifrån produktions- och kapacitetsplanering skapar vi förutsättningar för hälso- och sjukvård i rätt tid, en tillgänglig hälso- och sjukvård. Även detta leder till lägre kostnader.

Under 2014 ska vi genomföra effektiviseringar motsvarande 47 miljoner kronor.

Ekonomi Nuläge 2014 Målvärde 2015 Långsiktigt mål 2017 Resultatmål 2,6 % 1,6 % 1,1 %

Självfinansiering 110 % 67 % 41 % investeringar Pensionsförvaltning 3 % 3 % 3 %

Genomsnittlig likviditet Ca 750 mnkr, förändras 700 mnkr 700 mnkr pga investeringstakt

Ekonomiska förutsättningar

Verksamheternas driftram I juni 2014 fastställde landstingsfullmäktige drift- och investeringsram för 2015. I finansplanen fastställer fullmäktige finansiella ramar, skattesats samt resultatbudget. I och med sammangåendet med Regionförbundet Södra Småland inkluderas regional utveckling och länstrafiken i det nybildade Region Kronoberg. Förändringen får effekter för såväl verksamhetens nettokostnad som finansiering i och med att en skatteväxling på 39 öre genomförs med kommunerna.

De år då val av fullmäktige har förrättats i hela landet skall budgeten fastställas av den nyvalda fullmäktige.

Verksamheternas driftram Driftramen anger nivån för verksamheternas intäkter och kostnader, det vill säga nettokostnaden.

Prognosantaganden

Nettokostnadens uppräkning utgår ifrån SKL:s sammanvägda landstingsprisindex (LPI) 1.

TABELL: Uppräkning av driftramens intäkter och kostnader

Budget Budget Plan Plan Prognosantaganden 2014 2015 2016 2017 Verksamhetens nettokostnad Sammanvägt LPI inklusive läkemedel 2,5% 2,2% 2,7% 2,8% Sammanvägt LPI exkl läkemedel 2,9% 2,9% 3,3% 3,3% Lönekostnader 2,7% 3,2% 3,4% 3,7% Patientavgifter 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Läkemedelskostnader* 1,6% 0,0% 0,0% 0,0% Köpt vård 2,5% 2,2% 2,7% 2,8% Regionvårdsintäkter 2,5% 2,2% 2,7% 2,9% Övriga driftkostnader och intäkter 1,6% 1,9% 2,2% 2,3% * Eget resurstillskott, se volymförändring

I bilaga 1 finns en känslighetsanalys som visar effekten vid förändringar av prognosantaganden.

Enligt SKL är uppräkningsfaktorn 2015 för läkemedel minus 2,7 procent. SKL tar dock bara hänsyn till prisförändringar. Istället för en generell uppräkning, gör Landstinget Kronoberg en bedömning av förväntad kostnadsnivå av läkemedel. Bedömningen är en ramökning med 32 miljoner kronor för ökade kostnader och volymer samt nya dyra läkemedel och behandlingsmetoder, se kommande avsnitt.

Avtal om regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen 2015 har ännu inte träffats. Region- och utomlänsvård räknas därför tillfälligt upp enligt sammanvägt landstingsprisindex inklusive läkemedel. Avvikelser från det sammanvägda kostnadsindexet kommer att behandlas i samband med tilläggsbudget 2015, vilket sker under första kvartalet 2015.

1 Enligt SKL:s Ekonominytt nr 8/2014, 2014-04-29.

Satsningar, resurstillskott men även effektiviseringskrav Förväntad resultatnivå för 2014 är plus 130 mnkr och innebär att landstingsfullmäktiges fastställda mål om ett helårsresultat på +100 mnkr, motsvarande 2 % av skatteintäkter och generella statsbidrag nås med god marginal. Det betyder också att kvarstående negativt resultat från 2012 på minus 8 mnkr kan återställas enligt balanskravet. Överskotten i förhållande till budget under verksamhetens nettokostnad återfinns i allt väsentligt under landstingsgemensamma kostnadsställen. Kärnverksamheten har dock en fortsatt ekonomisk obalans. Inför de kommande åren krävs ytterligare åtgärder för att uppnå en långsiktig ekonomi i balans.

Volymökningen (utöver uppräkningar) omfattar både resurstillskott för ofinansierade kostnader 2014 och nya satsningar 2015. Resurstillskott 2015 på 32 miljoner kronor för läkemedel avser både ökade kostnader och resursbehov för nya läkemedel och behandlingsmetoder. Resurser tillförs för att utveckla verksamheten, exempelvis avseende barn- och ungdomshälsan, endoskopi och eHälsa. För 2015 tillförs även drygt 16 miljoner kronor till kollektivtrafiken som ökar ytterligare året därpå.

För att möta de framtida kraven på en hälso- och sjukvård av hög kvalitet står Region Kronoberg 2015-2020 inför omfattande investeringar på närmare 2,5 miljarder kronor som avser nya lokaler, ombyggnad av befintliga lokaler och ny medicinteknisk utrustning. De framtida investeringarna medför ett resultatkrav på 100 miljoner kronor. Som en följd av stora investeringsvolymer kommer avskrivningskostnaderna att öka, för 2015 med 22 miljoner kronor. Nivån på avskrivningar ökar ytterligare inom planperioden, se mer i avsnittet om investeringar.

Med hänsyn tagen till effektiviseringskrav på 12 miljoner kronor, blir den totala ramförändringen 2015, utöver generell uppräkning, 298 miljoner kronor jämfört med 2014. Det ger en total nettokostnad 2015 på 5 077 miljoner kronor.

I tabellen på nästa sida redovisas volymförändringar (utöver uppräkningar) jämfört med 2014 års budgetram.

TABELL: Region Kronobergs ramförändringar i förhållande till budget 2014

Volymförändring driftram (tusentals kronor) 2015 2016 2017 Resurstillskott ofinansierade kostnader Ökade kostnader för serviceavtal - medicinsk teknisk utrustning 5 000 5 600 5 600 Köpt rättspsykiatrisk vård inom vuxenpsykiatrin 3 500 3 500 3 500 Obesitassjukvård Dietist 270 270 270 Öppenvårdsurologi (prostatacancer) sekreterare, uroterapeut, cystoskopi- sjuksköterska 960 1 500 1 500 Palliativt centrum 800 800 800 Medicinskt material 1 500 1 500 1 500 Entreprenörskap -1 000 -1 000 -1 000 Vårdval plus -3 000 -3 000 -3 000 Höjd premie LÖF 1 100 1 100 1 100 Slopande av sjukskrivningsmiljarden 0 10 000 10 000 Kostnad fria läkemedel inom förmånen för barn- och unga <18 år 4 000 8 000 8 000 Förändrad arbetsgivaravgift unga 4 400 8 800 8 800 Förändrad arbetsgivaravgift pensionärer 2 000 2 000 2 000 Obalans landstingsgemensamt 0 0 10 000 Summa resurstillskott ofinansierade kostnader 19 530 39 070 49 070

Prioriterade områden Läkemedel Ökade kostnader och volymer samt nya läkemedel och behandlingsmetoder 32 000 49 000 77 000 Förlängt glasögonbidrag till 19 års ålder 3 000 3 000 3 000 Verksamhetsutveckling Utökad neonatalverksamhet i nya lokaler 1 500 3 500 3 500 Utökade resurser hörselvården i och med utökat antal hörselrehabiliteringar 525 525 525 och servicebesök Utveckla uppföljning och analys av medicinsk utdata 1 000 1 000 1 000 Nya lokaler barn- och ungdomshälsan 1 000 1 000 1 000 Familjecentral Ljungby 320 320 320 Patientsäkerhetsnätverk, kompensera borttagen prestationsbaserad ersättning 3 000 3 000 3 000 Sammanhållen endoskopiverksamhet 2 000 2 000 2 000

Ökade IT-kostnader i och med investering i nya objekt/IT system gällande 1 600 3 100 4 550 vårdinformationssystem och eHälsa.

Nya IT-resurser 2 000 2 000 2 000 Öka andelen ekologiska livsmedel - mål 60 % år 2018 238 482 738 Etableringsstöd Kulturarvscentrum södra Småland 200 400 600 Utökat stöd till Musica Vitae 200 400 600 Genomförandeavtal Museiparken 400 400 400 Ökat bidrag till Brottsofferjouren 190 190 190 Planerings- och fastighetsrelaterade kringkostnader i samband med fastig- 1 800 2 100 2 200 hetsinvesteringar FoU /Universitet 0 2 000 2 000 Sociala investeringar 0 1 000 1 000 Ofördelade satsningar 0 0 11 000

Medarbetare Utökning AT/ST-tjänster 6 000 6 000 6 000 Strukturella löneprioriteringar 2 900 5 800 5 800 Allmän till specialistsjuksköterskor, trainee (AT för sjuksköterska) 2 000 4 000 5 000 Utbildningskostnader läkare, kompensera borttagen subvention från läke- 3 000 3 000 3 000 medelsföretag Höjd Grundbemanning 0 35 000 35 000 Minskad sjukfrånvaro 0 -12 000 -12 000 Regional utveckling Länstrafiken, ökat bidrag med målsättningen att öka resandet 16 200 19 450 19 450 Ny förtroendemannaorganisation i och med bildandet av Region Kronoberg 5 500 5 500 5 500 Utökad administration till följd av ny politisk organisation 6 100 6 100 6 100 Lokalhyra regionkansli 2 500 2 500 2 500 Val 2014, revisorer dubbelt antal, ökade arvoden 300 0 0 Nettokostnadsram Regionförbundet södra Småland 55 600 55 600 55 600 Nettokostnadsram Länstrafiken Kronoberg 298 500 298 500 298 500 Avgår lämnade medlemsbidrag -181 800 -181 800 -181 800

Vårdval Kronoberg primärvården Befolkningsökning ger ökad kostnad för vårdersättningen 6 300 10 000 14 000 Ökat antal barn (0-6 år), ökad kostnad ersättning för barnhälsovården 2 300 2 300 2 300

2014 utökning barnvaccinationsprogrammet (Hepatit B), ökad kostnad för 900 900 900 ersättning barnhälsovården (0-12 mån) Omfördelning av överskott privata vårdgivare -3 000 -3 000 -3 000 Psykologer till vårdcentraler 2 000 2 000 2 000 Hembesök inom vårdvalet 3 000 3 000 3 000 Mobil läkare primärvården 4 000 7 000 7 000 Mobila team länssjukvård (flyttas till Primärvård) -4 000 -4 000 -4 000 Summa prioriterade områden 279 273 341 267 387 473

Volymförändring driftram (tusentals kronor) 2015 2016 2017 Avskrivningar Högre investeringsnivå ger ökade avskrivningar 22 000 31 000 37 000 Lägre kostnader för långsiktigt planerat underhåll i och med införande av -9 000 -9 000 -9 000 komponentavskrivning Pensionskostnader Ökade kostnader enligt prognos från KPA mars 2014 0 10 000 12 000 Taxor och avgifter Höjda slutenvårdsavgifter -2 000 -2 000 -2 000 Effektiviseringskrav Minskat besparingskrav 2 000 2 000 2 000 Åtgärder som bidrar till nettokostnadsminskning -14 000 -17 000 -31 000

TOTAL VOLYMFÖRÄNDRING 297 803 395 337 445 543 Varav volymförändringar totalt (exklusive effektiviseringskrav) 311 803 412 337 476 543

Kapiteringsersättning vårdval och barntandvård Vårdersättning vårdval Kronoberg

Se separat beslut i landstingsfullmäktige 2014-11-25.

Barntandvårdspeng

Uppräkning av barntandvårdspengen görs med 2,9 procent (LPI exklusive läkemedel). Barntandvårds- pengen för år 2015 uppgår därmed till följande, uttryckt i kronor per barn och år:

TABELL: Barntandvårdspeng 2015

Barntandvårdspeng kronor per barn och år á-pris 2014 Uppräkning á-pris 2015 Behandlingsansvar 3-19 år 1 242 36 1 278 Områdesansvar 0-2 år 251 7 258 Områdesansvar 3-19 157 5 162

Grimslövs folkhögskola Grimslövs folkhögskola ska bedriva utbildning med inriktning på hälsa, friskvård och kultur i ett brett perspektiv. Styrelsen för Grimslövs folkhögskola har kommit med förslag till budget 2015. Förslaget bygger på samma antal deltagare på långa kurser som för läsåret 2013/2014, inklusive en fortsatt distanskurs på halvfart. Driftramen2 räknas upp till 2015 års prisnivå och uppgår därmed preliminärt till 8,5 miljoner kronor. När det gäller Grimslövs folkhögskolas fastighetsinvesteringar hanteras de av landstingets fastighetsavdelning. Ram för investering i inventarier uppgår 2014 till 0,44 miljoner kronor.

2 Avser både intern- och extern budget.

Investeringar Investeringsram

Landstingsfullmäktige beslutar i juni året innan budgetåret om investeringsram för budgetåret. I början på aktuellt budgetår beslutar landstingsstyrelsen om en mer detaljerad investeringsplan. Det görs även en tilläggsbudgetering av oförbrukade anslag från föregående år som beräknas utföras kommande år istället. De år då val av fullmäktige har förrättats i hela landet skall budgeten fastställas av den nyvalda fullmäktige.

Investeringsram3 för investeringar år 2015 uppgår till totalt 438 miljoner kronor.

TABELL: Sammanställning investeringsram 2015 med plan 2016-2017

Investeringsram (miljoner kr) 2015 2016 2017 Fastigheter 272 465 544 Utrustning i samband med fastighetsinvesteringar 77 4 55 Investering medicinteknik (MT) och återanskaffning 36 36 36 Investering informationsteknik (IT) 22 23 33 Inventarier intäktsfinansierad verksamhet 15 15 15 Övriga inventarier 10 10 10 Investeringsbudget LTK 432 553 693 Investeringsbudget RFSS 7 7 7 Summa 438 560 700

De kommande åren står Region Kronoberg inför stora investeringar. På nästa sida framgår den långsiktiga investeringsplaneringen exklusive RFSS fram till och med år 2020.

3 I investeringsramen ingår även investeringar i inventarier och fastighetsinventarier för de intäktsfinansierade verksamheterna. För närvarande gäller det rättspsykiatriska regionkliniken, Vårdval Kronoberg, del av tandvårdscentrum (konkurrensutsatt vuxentandvård), mikrobiologin inom medicinskt servicecentrum samt hjälpmedelscentralen inom primär- och rehabcentrum. Dessa verksamheter ska resultatmässigt finansiera sina egna investeringar i utrustning och övriga inventarier och äger därmed en större självständighet i investeringsbesluten. Investeringsramen ska spegla landstingets totala investeringar och vara underlag för behov av finansering, varför dessa investeringar måste ingå som underlag som en del i helheten.

TABELL: Investeringsplanering 2015-2020 Underlag långsiktig investeringsplanering 2015-2020 År/miljoner kronor 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Summa Beslutade och pågående 26 26 CLV+LL ombyggnad skelettlab 0 Strålbehandling CLV 23 23 K4-K6 0 VC Tingsryd 3 3 Grimslöv (nybyggn smedja+ombyggn huvudbyggnaden) 0

Löpande årligen 117 119 130 123 124 126 739 Smärre ombyggnationer fastigheter etc 34 35 36 37 38 39 219 MT-investeringar 20 20 20 20 20 20 120 Övr inventarier/återanskaffning 16 16 16 17 17 17 99 IT-investeringar 22 23 33 24 24 25 151 Oförutsett (inkl konstnärlig utsmyckning) 10 10 10 10 10 10 60 Inventarier/utrustning intäktsfinans vsh 15 15 15 15 15 15 90

Generalplan centrallasarettet Växjö 185 241 374 225 57 29 1 110

Nybyggnad av VC Strandbjörket 1 0 0

CLV ombyggnad ögon+kliniskt träningscentrum 20 10 30

CLV nybyggnad L-huset samt BB/förlossning* 25 100 120 40 285 CLV ombyggnad röntgen och klinisk kemi 72 72

CLV dagvård onkologi 11 11 CLV ombyggnad avd 13 24 24 CLV ombyggnad avd 33+gynmott 25 28 53 CLV ombyggnad MFT 11 11 CLV ombyggnad plan 9 specialisttandvård 16 16 CLV nybyggnad av barnens hus 15 60 70 85 0 230

CLV omb scopienhet inkl med/kir-mott 33 33

CLV nybyggnad patologi 10 70 80 Nybyggnad P-hus (kommunen) 1 60 60

CLV flytt av jourrum+omklädn 11 11 CLV ombyggnad vårdavdelningar 1,3,4,5 29 29 29 29 116

CLV ombyggnad IVA 4 25 25 54

CLV ombyggnad ortopedmottagning 25 25

Generalplan Sigfridsområdet 32 150 155 50 0 0 387

Centrumbyggnaden vuxenpsykiatri 15 150 150 0 0 315

Vuxenhabiliteringen 5 50 55

Hjälpmedelscentralen 17 17

Generalplan Ljungby lasarett 72 43 34 39 12 0 200 LL ombyggnad sterilcentral+operation 25 5 30

LL ombyggnad klinisk kemi 15 15 LL ombyggnad vårdavdelningar 2,3,4, 5, 6 27 27 27 27 108 LL omdisponering mottagning 2 12 12 26

LL omdisponering ambulans och akutmottagning 5 11 5 21

Summa 432 553 693 436 193 155 2 462

2015 års planerade investeringar uppgår till 432 miljoner kronor. Sett till hela planperioden och mer långsiktigt ända fram till år 2020, är det ett antal stora investeringsprojekt som är planerade. Nedan kommenteras kortfattat de olika investeringarna.

Beslutade och pågående De beslutade projekt som kommer att färdigställas under 2015 är följande:  Tillbyggnad av strålbehandlingsenheten centrallasarettet Växjö  Nybyggnad av vårdcentral Tingsryd

Löpande årligen Det årliga investeringsbehov som finns är i samma nivå som tidigare år förutom fastighetsinvesteringar som även innefattar reinvesteringar efter övergång till komponentavskrivning, vilket minskar det långtidsplanerade planerade underhållet i driftbudgeten. Detaljer beskrivs i investeringsplanen 2015.

Planering för beslut För att garantera och bibehålla en hög patientsäkerhet och en god vårdmiljö krävs investeringar som stöd för den framtida verksamhetsutvecklingen. Generalplan är framtagen som beskriver vårdmiljön för den framtida psykiatriska vården och den somatiska vården.

Under 2014/2015 fortsätter planering för beslut på följande projekt:  Ombyggnad av kliniskt träningscentrum, scopimottagning, ögonmottagning, röntgen och klinisk kemi på centrallasarettet Växjö  Ombyggnad för specialisttandvård på centrallasarettet Växjö  Planering inför byggstart av barnens hus på centrallasarettet i Växjö  Ombyggnad för hjälpmedelscentral på Sigfridsområdet i Växjö  Renovering av vuxenpsykiatrins lokaler i Växjö  Nybyggnad av hus L (innehållande fyslab, vårdavdelningar och neonatal) inklusive ombyggnad BB/förlossning i hus G  Ombyggnad av sterilcentral och operationslokal på Ljungby lasarett  Ombyggnad för ambulans, akutmottagning och vårdavdelningar på Ljungby lasarett

Generellt gäller att samtliga större investeringsprojekt kräver enskilda beslut av landstingsstyrelsen.

Hög investeringsnivå ger höga avskrivningar Investeringsramen för 2015 och plan för 2016-2017 enligt ovan visar på stora investeringar under de närmaste åren. Det påverkar avskrivningarna som då ökar och utgör en större andel av verksamhetens nettokostnad. Planerad ökning av avskrivningar uppgår till 22 miljoner kronor 2015 samt ytterligare 9 miljoner kronor 2016 och 6 miljoner kronor 2017.

Från och med 2014 inför regionen komponentavskrivning4, vilket innebär att fler komponenter i exempelvis en byggnad aktiveras men med olika nyttjandeperioder. Det innebär bland annat att den årliga kostnaden för långsiktigt planerat underhåll (LPU) minskar och istället aktiveras på aktuell

4 Se Rekommendation 11.4 Materiella anläggningstillgångar, december 2013, Rådet för kommunal redovisning.

fastighet. Effekten blir att avskrivningsnivån, trots hög investeringsnivå i fastigheter, dämpas de första åren för att sedan öka ytterligare från 2018.

I diagrammet på nästa sida framgår de senaste årens investeringsnivå i förhållande till avskrivningar och prognos för planperioden.

DIAGRAM: Total investeringsnivå i förhållande till avskrivningar

Prognos resultat för planperioden

Resultatmål uppnås 2017 För att kunna bedriva verksamhet förenlig med de mål landstingsfullmäktige beslutar om, är Region Kronoberg beroende av att länet utvecklas och att förutsättningar för företagande och inflyttning finns. Detta innebär att även ett litet landsting i allra högsta grad är beroende av såväl den nationella som internationella konjunkturutvecklingen.

Förmågan att hantera de tre största kostnadsslagen personal, läkemedel och köpt vård är avgörande för att hålla ekonomin inom anvisade ramar. Arbetet med kostnadsreduceringar måste fortgå med hög intensitet och efter landstingsstyrelsens anvisningar. Till detta kommer den samhällsekonomiska utvecklingen som är en opåverkbar faktor.

Landstingsfullmäktige har formulerat ett generellt finansiellt resultatmål till 2 procent av skatter och generella statsbidrag. Det motsvarar en nivå på nästan 100 miljoner kronor för år 2014 och år 2015. Syftet med målet är att skapa en god ekonomisk hushållning med en hög grad av självfinansiering av nyinvesteringar samt beredskap inför kommande pensionsavgångar och konjunktursvängningar. Tabellen nedan visar en totalbild av förutsättningarna som beskrivits i tidigare avsnitt och vad de innebär för resultatprognos för åren 2015-2017.

TABELL: Budgeterat resultat 2015-2017 i förhållande till skatter och generella satsbidrag

Budget 2015 Plan 2016 Plan 2017 Resultat 81 71 64 Res i förh till skatt & stb 1,6% 1,3% 1,1%

Resultatbudget Region Kronobergs budget för år 2015 ger ett resultat på 81 miljoner kronor, se resultatbudget för planperioden.

TABELL: Resultatbudget 2015-2017 jämfört med 2013 och 2014 RESULTATBUDGET (miljoner kronor) Utfall Budget Prognos Budget Plan Plan 2013 2014 2014 2015 2016 2017 Verksamhetens intäkter och kostnader, netto* -4 290 -4 486 -4 504 -4 866 -5 091 -5 288 Avskrivningar -184 -190 -185 -212 -221 -226 VERKSAMHETENS NETTOKOSTNADER -4 474 -4 676 -4 688 -5 077 -5 310 -5 515

Skatteintäkter 3 568 3 848 3 866 4 149 4 347 4 539 Generella statsbidrag och utjämning 908 937 951 1 016 1 049 1 062 Finansiella intäkter 57 20 29 26 28 24 Finansiella kostnader* -39 -29 -28 -33 -42 -45 SUMMA FINANSIERING 4 494 4 776 4 818 5 158 5 381 5 579 ÅRETS RESULTAT* 20 100 130 81 71 64 Justeringsposter avstämning enligt balanskravet 60 JUSTERAT RESULTAT enligt balanskravet 80 100 123 81 71 64

Nettokostnadens förändring som framgår i tabellerna, avser både generell uppräkning (enligt SKL:s uppräkningsfaktorer) och volymförändringar (se tabellen i avsnittet om driftramen) samt effektiviseringskrav.

För att kunna uppfylla landstingsfullmäktiges resultatmål och genomföra planerade stora investeringsvolymer, krävs en resultatnivå på drygt 100 miljoner kronor. För att nå denna resultatnivå, höjdes skattesatsen med 56 öre 2014. Inför 2015 genomförs en skatteväxling med kommunerna i och med att landstinget går samman med regionförbundet och tar över ansvaret för länstrafiken. Skatteväxlingen motsvarar 39 öre och innebär en ökning av skatteintäkterna med 139 miljoner kronor. Den ger även effekt i inkomstutjämningen med 33 miljoner kronor efter dialog med SKL. Ny skattesats föreslås med 11,60 kr/skattekrona.

Med givna förutsättningar blir prognosen för år 2015 ett resultat på 81 miljoner kronor. År 2016 innebär ett resultat på 71 miljoner kronor respektive 64 miljoner kronor för år 2017.

Diagrammet nedan visar regionens resultatutveckling med givna prognostiserade förutsättningar i förhållande till landstingsfullmäktiges resultatmål.

DIAGRAM: Landstinget Kronobergs resultatutveckling i förhållande till landstingsfullmäktiges resultatmål

I diagrammet framgår att landstingsfullmäktiges resultatmål kommer att uppfyllas för planperioden. För 2015 ingår besparingskrav med totalt 12 miljoner kronor. I resultatet för år 2016 och 2017 ingår ytterligare besparingar med 3 respektive 14 miljoner kronor.

Balanskravet uppfylls för planperioden Enligt kommunallagens balanskrav5, ska en avstämning göras av resultatet där realisationsvinster vid försäljning av anläggningstillgångar inte ingår. Prognosen för 2014 indikerar ett helårsresultat på 130 miljoner kronor. I prognosen ingår en förväntad realisationsvinst vid försäljning av bostadsrätter med 7 miljoner kronor. När realisationsvinsten vid försäljning av fastighet inte ingår, uppgår prognos på justerat resultat 2014 enligt balanskravet, istället till 123 miljoner kronor. Regionen har ett återställandekrav i och med kvarvarande obalans från 2012 års resultat med minus 8 miljoner kronor, som måste återställas senast 2015. I och med förväntat positivt resultat år 2014 kan det negativa resultatet återställas fullt ut redan 2014.

Resultatprognosen för 2015-2017 som framgår i föregående avsnitt, visar att balanskravet förväntas uppnås för hela planperioden.

5 Enligt kommunallagens balanskrav görs avstämning mot ett justerat resultat, där realisationsvinster vid försäljning av fastigheter samt nedskrivning av orealiserade förluster i värdepapper samt återföring av tidigare nedskrivningar undantas. Balanskravet innebär att ett negativt resultat ett år måste återställas i sin helhet inom tre år.

Bilaga 1 Känslighetsanalys Landstingets ekonomi påverkas många gånger av händelser utanför dess egen kontroll, som exempelvis konjunktursvängningar. Även statliga beslut kan påverka landstingets ekonomi betydligt. Landstinget ansvarar för att ha en ekonomisk beredskap för att hantera de situationer som uppkommer. En känslighetsanalys är ett bra sätt att visa på hur olika förändringar påverkar ekonomin och kan utgöra underlag för bedömning av landstingets behov av finansiell beredskap. Känslighetsanalysen visar att oplanerade händelser kan få en avgörande betydelse för ekonomin. Den visar också betydelsen av att ha en finansiell beredskap på såväl kort som lång sikt.

Personalkostnaderna står för mer än hälften av landstingets bruttokostnader. Det gör att förändringar inom detta område har stor påverkan på ekonomin. Det är därför viktigt att ha kontroll över hur löneavtal och pensionsutbetalningar utvecklas. Även arbetsmarknadens utveckling påverkar landstingets ekonomi, bland annat genom att det i vissa lägen kan vara svårt att rekrytera personal och att landstinget istället tvingas använda sig av dyra lösningar genom bemanningsföretag.

Tabellen nedan visar förändringar av prognosantaganden med en procentenhet för personalkostnader, läkemedel, köpt vård och skatteunderlag samt en förändring av skattesatsen med 10 öre.

TABELL: Känslighetsanalys 2015 Landstinget Kronoberg Känslighetsanalys (miljoner kronor) En procentenhets variation ger en effekt på: - Personalkostnader 30 - Läkemedel 6 - Köpt vård 4 - Övriga driftkostnader 16 - Skatteunderlag 38 Skatteförändring med 10 öre: 36

Bilaga 2 Externa bidrag 2015 Totalt avsätts 50 miljoner kronor för bidrag till externa organisationer för år 2015. Bidragen har jämfört med 2014 minskat med 162 miljoner kronor. Det beror på sammanslagningen till Region Kronoberg.

TABELL: Externa bidrag 2015 Bidrag (miljoner kronor) Budget 14 Budget 15 (pris 15) Medlemsbidrag Länstrafiken Kronoberg 120,1 0,0 Sveriges Kommuner och Landsting 4,5 4,8 Regionförbundet Södra Småland 44,2 0,0 Smaland Airport AB 5,5 5,5 Summa medlemsbidrag 174,3 10,4 Kulturinstitutioner Länsbibliotek Sydost 2,6 2,7 Regionteatern 9,4 9,7 Kulturparken Småland AB 8,6 8,9 Länsmusiken 7,5 7,7 Italienska Palatset (inklusive hyra) 0,4 0,4 Ljungbergmuséet 0,3 0,3 Summa kulturinstitutioner 28,8 29,7 Föreningssamverkan 3,7 3,8 Summa föreningssamverkan 3,7 3,8 Politiska partier Politiska partier 5,1 6,1 Politiska ungdomsförbund 0,5 0,5 Summa politiska partier 5,6 6,5

SUMMA TOTALT 212,4 50,4

Nedan kommenteras de olika bidragen mer utförligt.

Medlemsbidrag Frågor som berör kollektivtrafik samt kultur och allmän regional utveckling/internationellt samarbete hanteras av Regionförbundet södra Småland10 (RFSS) sedan januari 2007. Från och med 2015 bildar Landstinget Kronoberg och RFSS en gemensam organisation, Region Kronoberg. I detta läge fastställs enskilda budgetar för att sedan slås samman i samband med Finansplanen 2015 som antas i november 2014.

Medlemsbidraget till Länstrafiken Kronoberg Från och med 2015 bildar Landstinget Kronoberg och RFSS en gemensam organisation, Region Kronoberg. I detta läge fastställs enskilda budgetar för att sedan slås samman i samband med Finansplanen 2015 som antas i november 2014.

Förbundsavgiften till Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, utgår från medelskattekraften i riket och medlemslandstingets invånarantal. För 2015 avsätts ett belopp på 4,8 miljoner kronor som är en preliminär uppräkning i samma nivå som för år 2014.

Region Kronoberg, Växjö kommun och Alvesta kommun har en överenskommelse om årligt driftbidrag till Smaland Airport AB för åren 2012-2015. För regionens del innebär det 5,5 miljoner kronor årligen.

Kulturinstitutioner Kulturinstitutionernas bidrag har räknats upp med 1,9 procent. Utökat stöd ges även till Musica Vitae med 0,2 miljoner kronor. Bidragen uppgår därmed totalt till närmare 30 miljoner kronor för år 2015.

Föreningssamverkan Bidrag till ideella organisationer och övriga betalas ut med syfte att stärka invånarnas möjlighet till demokratiskt inflytande och en ökad livskvalitet. För 2015 budgeteras 3,8 miljoner kronor efter prisuppräkning. Alla bidrag omprövas årligen.

Politiska partier Bidrag till politiska partier bestäms utifrån ett 10 Det övergripande uppdraget är att stärka samverkan på regional nivå och kraftfullt verka för utveckling och hållbar tillväxt i regionen. Regionförbundet verkar för en positiv regional utveckling bland annat inom områden som länets infrastruktur och kommunikation, kultur, miljö, näringsliv och välfärd. Förslag till regler för Region Kronoberg från 2015 och som budgeten utgår ifrån innebär följande:

Grundbidrag till varje parti utgår med 2,0 prisbasbelopp och bidrag per mandat utgår med 2,0 prisbasbelopp. Enligt landstingsfullmäktiges beslut, 1994-09-12 § 63, gäller följande regler för bidrag till politiska partier: Grundbidrag till varje parti utgår med 1,4 prisbasbelopp och bidrag per mandat utgår med 2,3 prisbasbelopp. För 2015 avsätts 6,1miljoner kronor, en ökning med drygt 1 miljon kronor. Ökningen ingår som en del i det tillskott som görs till ny förtroendemannaorganisation (totalt 5,5 mnkr, se tabell Volymförändring driftram i avsnittet Verksamheternas driftram) i och med bildandet av Region Kronoberg från 2015. Övriga 4,5 miljoner kronor avser ökade kostnader för regionens politiska organisation i och med fler ledamöter och utifrån förslag till nytt regelverk för arvodena (kostnader för arvoden etc. är inte ett bidrag utan ingår som en del i regionens löpande verksamhet).

Bidrag till politiska ungdomsförbund med 0,5 miljoner kronor betalas ut till verksam distriktsorganisation inom Kronobergs län vars riksorganisation får statsbidrag för sin centrala verksamhet. Bidrag utgår endast om organisationens andel barn- och ungdomsmedlemmar utgör minst 60 procent av organisationens totala medlemsantal.

10 Remissyttrande – Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan Dnr. 3.2-43028/2014 14LTK1315

Missiv remissyttrande Diarienr: 14LTK1315 Handläggare: Per-Henrik Nilsson, Datum: 2015-01-09

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Remissyttrande – Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan Dnr. 3.2- 43028/2014

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att godkänna remissyttrandet och att yttrandet är hälso- och sjukvårdsnämndens eget svar till Socialstyrelsen.

Sammanfattning Region Kronoberg har av Smittskydd, avdelningen för kunskapsspridning, Socialstyrelsen beretts tillfälle att avge yttrande över ovanstående remiss.

Enligt ett regeringsbeslut (S21010/7655/FS) ska Socialstyrelsen, i samverkan med Jordbruksverket, utarbeta en tvärsektoriell handlingsplan för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Snabba förändringar ställer krav på en alltmer utvecklad beredskap för att bevara antibiotika som verksamma läkemedel. Handlingsplan innehåller mål och angelägna åtgärder för myndigheternas arbete. Förutsättningar för att dessa mål ska kunna uppnås beskrivs i handlingsplanen. Det handlar dels om att de aktiviteter som initierats och pågår måste fortsätta, både inom och utanför landet, dels att mycket av det viktiga arbete som görs, och måste fortsätta göras, bedrivs av andra än myndigheterna själva. Ett effektivt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner kan inte bedrivas utan andra aktörer på nationell, regional och lokal nivå. Handlingsplanen är välskriven och bra och lyfter centrala målområden ur ett Stramaperspektiv (Samverkan mot antibiotikaresistens).

Det är viktigt att detta tydligt framgår av handlingsplanen då kommunernas ambition och betydelse i arbetet med infektionsproblematiken lätt blir otydlig/underskattas.

Sida 1 av 2 Missiv remissyttrande Diarienr: 14LTK1315 Handläggare: Per-Henrik Nilsson, Datum: 2015-01-09

Per-Henrik Nilsson Katarina Hedin Hälso- och sjukvårdsdirektör FoU-chef

Bilaga: Remiss Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan Dnr. 3.2-43028/2014 (Diarienummer 14LTK1315.

Remissyttrande över Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan Dnr. 3.2-43028/2014

Sida 2 av 2 Remissyttrande Diarienr: 14LTK1315 Handläggare:Katarina Hedin, Per-Henrik Nilsson Datum: 2015-01-09

Smittskydd, avdelningen för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen [email protected]

Remissyttrande – Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Förslag till myndighetsövergripande handlingsplan Dnr. 3.2- 43028/2014

Sammanfattning Region Kronoberg har av smittskydd, avdelningen för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen beretts tillfälle att avge yttrande över ovanstående remiss.

Enligt ett regeringsbeslut (S21010/7655/FS) ska Socialstyrelsen, i samverkan med Jordbruksverket, utarbeta en tvärsektoriell handlingsplan för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Snabba förändringar ställer krav på en alltmer utvecklad beredskap för att bevara antibiotika som verksamma läkemedel. Tydliga tecken finns på att de resistenta bakterierna kan röra sig över både art- och landsgränser. Samtidigt ökar kunskapen om vår yttre miljö som en möjlig reservoar för resistens och en väg för spridning. Sammantaget krävs insatser som förutsätter ett breddat och fördjupat samarbete över sektorsgränser, såväl globalt och nationellt som regionalt och lokalt – det som ofta kallas ett one health perpective. Handlingsplan innehåller mål och angelägna åtgärder för myndigheternas arbete. Förutsättningar för att dessa mål ska kunna uppnås beskrivs i handlingsplanen. Det handlar dels om att de aktiviteter som initierats och pågår måste fortsätta, både inom och utanför landet, dels att mycket av det viktiga arbete som görs, och måste fortsätta göras, bedrivs av andra än myndigheterna själva. Ett effektivt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner kan inte bedrivas utan andra aktörer på nationell, regional och lokal nivå.

Handlingsplanen har utarbetats i nära samarbete med den samverkansgrupp som är knuten till samverkansfunktionen för antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. De ingående myndigheterna och organisationerna som har medverkat i arbetet är: Arbetsmiljöverket, eHälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Forskningsrådet Formas, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Havs- och vattenmyndigheten, Inspektionen för vård och omsorg, Jordbruksverket, Kemikalieinspektionen, Livsmedelsverket, Läkemedelsverket, Länsveterinärföreningen, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Naturvårdsverket, Smittskyddsläkarföreningen, Socialstyrelsen, Statens veterinärmedicinska anstalt, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Sveriges kommuner och landsting, Vetenskapsrådet och Vinnova.

Sida 1 av 2 Remissyttrande Diarienr: 14LTK1315 Handläggare:Katarina Hedin, Per-Henrik Nilsson Datum: 2015-01-09

Synpunkter Handlingsplanen är välskriven och bra och lyfter centrala målområden ur ett Stramaperspektiv (Samverkan mot antibiotikaresistens).

Regionen har funderingar kring Målområde 3 - Åtgärder (sid 32).

Ett av åtgärdsförslagen är att följa upp hur landstingsledningar/regionledningar arbetar med kvalitetsledning för patientsäkerhet (enligt SOSFS 2011:9) avseende vårdhygien och städkvalitet (Socialstyrelsen).

Vad gäller beträffande uppföljning inom kommunal vård och omsorg (SÄBO och LSS). Ska annan förskrift beaktas, t ex Socialtjänstlagen, SoL? Det är viktigt att handlingsplanen belyser vad som gäller inom ansvarsområden som faller under såväl Hälso- och sjukvårdslagen, HSL som SoL inom kommunal vård och omsorg. Detta saknas i handlingsplanen.

Det är viktigt att detta tydligt framgår av handlingsplanen då kommunernas ambition och betydelse i arbetet med infektionsproblematiken lätt blir otydlig/underskattas.

Ovanstående yttrande gäller under förutsättning att hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner det vid sitt sammanträde 2015-01-28.

Charlotta Svanberg Per-Henrik Nilsson Hälso- och sjukvårdsnämndens ordförande Hälso- och sjukvårdsdirektör

Sida 2 av 2

Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner FörslagEventuell till underrubrikmyndighetsövergripande ligger direkt under titeln, handlingsplainget tankstreckn före eller punkter efter

En undertitel ska hjälpa till att precisera vad rapporten handlar om. För att underlätta vid sökning på internet är det bra om det viktigaste kommer tidigt i titeln och

om rubriken är kort. Se även till att titeln inte är

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbild- ningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får använ- das, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upp- hovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätt- en, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.

ISBN Läggs in i större rapporter som ska vara maximalt sökbara. Du får ISBN-numret av produktionsledaren. Artikelnummer Har de flesta rapporter. Du får artikelnumret av produktionsledaren.

Omslag Om formgivet omslag Foto Om det finns foton i rapporten Sättning Om sättning gjorts externt Tryck Tryckeri, ort, månad årtal, alt. om den publicerats på webbplatsen

Förord

Enligt ett regeringsbeslut (S21010/7655/FS) ska Socialstyrelsen, i samverkan med Jordbruksverket, utarbeta en tvärsektoriell handlingsplan för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Detta dokument innehåller en handlingsplan med mål och angelägna åt- gärder för myndigheternas arbete. Förutsättningar för att dessa mål ska kunna uppnås beskrivs i ett eget avsnitt. Det handlar dels om att de aktiviteter som initierats och pågår måste fortsätta, både inom och utanför landet, dels att mycket av det viktiga arbete som görs, och måste fortsätta göras, bedrivs av andra än myndigheterna själva. Ett effektivt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner kan inte bedrivas utan andra aktörer på nationell, regional och lokal nivå. I ett särskilt avsnitt lyfts också frågan om kunskapsutveckling och kompe- tensförsörjning, som är en grundläggande fråga för ett effektivt arbete både hos myndigheter och hos andra aktörer. Handlingsplanen har utarbetats i nära samarbete med den samverkansgrupp som är knuten till samverkansfunktionen för antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. De ingående myndigheterna och organisationerna som har medverkat i arbetet är: Arbetsmiljöverket, eHälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Forskningsrådet Formas, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Havs- och vattenmyndigheten, Inspektionen för vård och omsorg, Jordbruksverket, Kemikalieinspektionen, Livsmedelsverket, Läkemedelsverket, Länsveterinärföreningen, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Naturvårdsverket, Smittskyddsläkarföreningen, Socialstyrel- sen, Statens veterinärmedicinska anstalt, Tandvårds- och läkemedelsför- månsverket, Sveriges kommuner och landsting, Vetenskapsrådet och Vin- nova.

Lars-Erik Holm Leif Denneberg

Generaldirektör Generaldirektör Socialstyrelsen Jordbruksverket

Innehåll

Förord ...... 3 Sammanfattning ...... 7 Begrepp och förkortningar ...... 9 Inledning ...... 13 Förutsättningar för framgångsrikt arbete ...... 17 Miljö ...... 17 Djur och livsmedel ...... 18 Människa ...... 20 Handlingsplan för nationella myndigheter ...... 22 Målområde 1 ...... 22 Målområde 2 ...... 22 Målområde 3 ...... 22 Målområde 4 ...... 23 Målområde 5 ...... 23 Målområde 6 ...... 23 Sektorsövergripande insatser ...... 23 Miljö ...... 25 Djur och livsmedel ...... 28 Människa ...... 31 Bakgrund till föreslagna åtgärder ...... 36 Internationellt arbete ...... 36 Kunskap och kompetens ...... 36 Miljö ...... 37 Djur och livsmedel ...... 45 Människa ...... 49 Forskning och innovation ...... 56 Referenser ...... 59 Litteraturlista ...... 60

Sammanfattning

Snabba förändringar ställer krav på en alltmer utvecklad beredskap för att bevara antibiotika som verksamma läkemedel. Tydliga tecken finns på att de resistenta bakterierna kan röra sig över både art- och landsgränser. Samtidigt ökar kunskapen om vår yttre miljö som en möjlig reservoar för resistens och en väg för spridning. Sammantaget krävs insatser som förutsätter ett breddat och fördjupat samarbete över sektorsgränser, såväl globalt och nationellt som regionalt och lokalt – det som ofta kallas ett one health perpective. Bördan av problemen med antibiotikaresistens vilar tyngst på hälso- och sjukvården, och dess patienter. Oavsett sektor har vi ett gemensamt intresse av att såväl förebygga som hantera resistensutveckling och smittspridning. Ett tjugotal myndigheter har, under Socialstyrelsens och Jordbruksverkets gemensamma ledning, bidragit till framtagandet av denna handlingsplan, vilken visar på denna breddning av engagemang och arbete. Planen avgränsas till de nationella myndigheternas arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Här anges uppsatta mål, men även en lista på konkreta åtgärder. Samtidigt finns en beskrivning av det faktum att uppnåendet av målen beror av en mängd förutsättningar. Det gäller bl.a. det stora, fortlöpande arbetet som görs av andra än de centrala myndigheterna, och en god samverkan med dessa aktörer, såväl nationellt som lokalt och regionalt. För att nya satsningar ska bli framgångsrika krävs att redan upp- byggda, effektiva strukturer och arbetsformer – såväl på riks- och myndig- hetsnivå som lokalt – har fortsatt bärkraft. Handlingsplanen behandlar sex gemensamma målområden, som har valts med strävan att de ska vara relevanta för flera av de ingående myndigheternas verksamhet: • Svenska aktörer är aktiva i internationellt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner; särskilt betonas betydelsen av sektorsöver- gripande samverkan såväl nationellt som inom EU och internationellt. • Tillräcklig kunskap och kompetens hos alla berörda för att kunna före- bygga och hantera smittspridning och antibiotikaresistens. • Vårdrelaterade infektioner, samt smittspridning inom och mellan alla samhällssektorer, minimeras genom förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och snabb intervention. • Antibiotika och antibakteriella ämnen används och hanteras på ett korrekt och omdömesgillt sätt inom alla sektorer. • Tillgången till relevant information säkras genom systematisk insamling, analys och presentation av data av betydelse för antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. • Utvecklingen av och tillgången till optimal diagnostik och effektiv behandling av bakteriella infektioner säkerställs. Uppsatta mål och konkreta åtgärder för varje målområde presenteras tvärsek- toriellt samt utifrån sektorerna miljö, djur och livsmedel samt människa.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 7 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Ett annat fokusområde för att minska riskerna för vårdrelaterade infektioner, smittspridning och resistensutveckling är tillgången till adekvat kompetens, på alla nivåer. Större delen av utbildningsfrågor och kompetensförsörj- ning ligger dock utanför ansvarsområdena för de myndigheter vilka ingår i den svenska samverkansfunktion, vilken har utarbetat denna handlingsplan. Dessa centrala förutsättningar behandlas därför i ett separat kapitel, utanför själva handlingsplanen. Vad gäller myndigheternas kommunikation inom landet har en gemensam kommunikationsstrategi utformats parallellt med planen.

8 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Begrepp och förkortningar

Avvikelsehantering Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsakerna, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Beredskapslager Lager/förråd av varor för att klara samhällets behov vid kriser och i krig. Beredskapslager byggs upp i fredstid. Biocid En biocidprodukt definieras i miljöbalken (1998:808) som ett kemiskt eller biologiskt be- kämpningsmedel som är avsett att förebygga eller motverka att djur, växter eller mikroorganismer, däribland virus, orsakar skada eller olä- genhet för människors hälsa eller skada på egendom. Exempel på biocidprodukter är träskydds- medel, myggmedel, råttbekämpningsmedel och båtbottenfärger. Codex Alimentarius Codex Alimentarius Commission (CAC) är en mellanstatlig organisation som bildats av FN- organen FAO och WHO i syfte att ta fram internationella regler – standarder – för säkra livsmedel, redlighet i livsmedelshanteringen och frihan- del med livsmedel. Det regelverk som standar- derna samlats i kallas Codex Alimentarius. ECDC European Centre for Disease Prevention and Control. Den europeiska smittskyddsmyndighet- en. EFSA European Food Safety Authority. Den europeiska livsmedelssäkerhetsmyndigheten. EMA European Medicines Agency. Den europeiska läkemedelsmyndigheten. ESBL Tarmbakterier vilka kan bilda speciella enzymer, s.k. extended spectrum betalactamases, som ger bakterierna en utökad resistens mot antibiotika ESBL är samlingsnamn för fler än 500 olika enzymer, som gör s.k. betalaktamantibiotika verk- ningslösa..

ESBLCARBA ESBL-enzymer som bryter ned carbapenemer och därmed är resistenta mot den sortens antibiotika som används för att behandla infektioner av ESBL-producerande bakterier.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 9 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

ESVAC European Surveillance of Veterinary Antimicro- bial Consumption IMI The Innovative Medicines Initiative Infektionsverktyget Ett system för uppföljning och optimering av antibiotikaanvändning som byggs upp och för- valtas av Sveriges Kommuner och Landsting. MIRA Ett pågående projekt på Folkhälsomyndigheten med syfte att ta fram förslag på mått, indikatorer eller studier för att kunna mäta, analysera och följa antibiotikaförskrivningens kvalitet avseende eventuell över- och underförskrivning på ett till- fredställande sätt. Projektet inkluderar att identifiera lämpliga källor och metoder samt att ge förslag på vad som i första hand ska prioriteras. MRSA Meticillinresistent Staphylococcus aureus (SA), hudbakterier med resistens mot den typ av antibiotika som är förstahandsval vid behandling av infektioner orsakade av SA. MRSP Meticillinresistent Staphylococcus pseudintermedius OIE Office International des Epizooties. Världshälso- organisationen för djur SCENIHR Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks. EU:s vetenskapliga kommitté för uppkommande och nyligen identifierade hälsorisker. Strama Strategigruppen för rationell antibiotikabehandling och minskad antibiotikaresistens. Riksom- spännande nätverk, vilket bildades 1995 av Soci- alstyrelsen, Referensgruppen för Antibiotika- frågor (RAF), dåvarande Smittskyddsinstitutet (SMI) och Läkemedelsverket, som ett svar på en snabb ökning i Skåne av pneumokockbakterier med nedsatt penicillinkänslighet. Svarm Svensk Veterinär Antibiotika Resistens Monito- rering. En Svarm-rapport publiceras årligen tillsammans med en årsrapport från Swedres. Swedres Swedish Antibiotic Utilisation and Resistance in Human Medicine. En Swedres-rapport publiceras årligen tillsammans med en årsrapport från Svarm. Svebar Svensk Bevakning av AntibiotikaResistens. Alla odlingsresultat från anslutna laboratorier överförs dagligen automatiskt till ett IT-system

10 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

som hanteras av Folkhälsomyndigheten. Detta möjliggör tidig varning för allvarlig antibiotikaresistens jämte en fortlöpande och omfattande resistensövervakning, både lokalt och nationellt. Säkerhetslager Den del av ett lager/förråd som är en buffert för att bevara leveransförmågan vid oväntade leve- ransförseningar eller oväntad försäljningsökning. Ju oftare ett varuflöde påverkas av leveransproblem eller desto mer efterfrågan fluktuerar desto större bör säkerhetslagret vara. Vardagsförsörjning Den dagliga tillförseln av varor eller materiel, t.ex. av läkemedel till apotek för att klara den normala efterfrågan. WHO World Health Organisation. Världshälsoorgani- sationen, är ett fackorgan inom FN. Zoonos Zoonoser är infektioner som kan överföras mellan djur och människa genom direktkontakt, indirekt via livsmedel, miljö (t.ex. vatten och jord), eller via vektorer som myggor och fästingar.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 11 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

12 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Inledning

Tillgång till effektiv antibiotikabehandling är avgörande för en stor del av dagens hälso- och sjukvård. Antibiotika är läkemedel som först användes som behandling vid livshotande sårinfektioner, ofta krigsskador, och som re- volutionerade prognosen vid lunginflammationer och tuberkulos. Senare har tillgången till verksamma antibiotika blivit en förutsättning för att förebygga infektioner vid protesoperationer, liksom många andra kirurgiska ingrepp, och för att behandla infektioner inom intensivvården (inklusive för tidigt födda barn) samt hos personer med cancerbehandling och andra orsaker till nedsatt infektionsförsvar. Antibiotika är också centrala läkemedel inom öppenvården, där över 60 procent av all antibiotika inom svensk humanmedicin förskrivs. Antibiotika används för att behandla öroninfektioner, halsfluss, urinvägsinfektioner, ros- feber, klamydia, borrelia m.m. För att rätt kunna hantera alla dessa infektioner krävs riktlinjer för vilket läkemedel som ska användas, med vilken dosering, dosintervall och behandlingstid, men också vägledning om när använd- ning av antibiotika inte är den bästa behandlingen. Infektioner som kräver behandling med antibiotika förutsätter att dessa essentiella läkemedel finns tillgängliga, så att behandlingen snabbt kan initieras, både vid akut livshotande tillstånd och för att minska risken för smittspridning. Utveckling och spridning av antibiotikaresistens urholkar effekten av antibiotika. Det finns nästan inga studier på ett övergripande plan av vilka konsekvenser antibiotikaresistens har för hälsa, välfärd, miljö eller ekonomi. Det är dock tydligt att antibiotikaresistens innebär betydande kostnader för sam- hället och ökat lidande för stora patientgrupper. Det har bl.a. gjorts en uppskattning att antibiotikaresistens under 2007 orsakade 25 000 extra dödsfall inom EU. Generellt sett håller våra nuvarande antibiotika på att förlora sin effekt genom resistensutvecklingen hos bakterierna. En av lösningarna på sikt är att nya antibiotika tas fram och eventuellt att det utvecklas andra sätt att hantera svåra bakteriella infektioner. Detta är en lång och svår process, som till stor del måste lösas i internationell samverkan. Under tiden måste vi förlänga livslängden på befintliga antibiotika genom att hushålla med dem. Det mesta av innehållet i denna plan har det syftet. Exempel på antibiotikaresistens hos människor är penicillinresistens hos Streptococcus pneumoniae (pneumokocker), meticillinresistens hos Staphylococcus aureus (MRSA), resistenta tuberkulosbakterier och multire- sistens hos Neisseria gonorrhoeae (gonokocker). Resistensutvecklingen har under senare år varit särskilt oroande för gramnegativa tarmbakterier som producerar ESBL, där ökningen var 13 procent 2012–2013. Särskilt oroande är att det runtom i världen rapporterats allt fler fall av ESBLCARBA. Flertalet av de personer som har diagnosticerats med ESBLCARBA i Sverige har blivit smittade utomlands. Omvärlden gör sig alltså påmind. Fortfarande är dock situationen i Sverige mer gynnsam än i omvärlden, men graden av antibiotikaresistens ökar även här.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 13 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Antibiotikaresistens utgör ett särskilt hot inom vård och omsorg, där det samlas många personer med nedsatt infektionsförsvar och där det finns patienter med infektioner som ofta kräver antibiotikabehandling. Därför är det nödvändigt med bra rutiner som gör det möjligt att följa läget i dessa miljöer för att snabbt kunna agera och förebygga smittspridning. Sedan slutet av 1990-talet har vi sett flera stora vårdrelaterade utbrott av infektioner orsakade av antibiotikaresistenta bakterier. Under 2013 rapporterades ca 30 utbrott av MRSA, varav drygt hälften på sjukhus. Totalt ökade antalet rapporterade MRSA-fall i landet med 17 procent mellan 2012 och 2013, mest bland personer upp till 40–45 år och de flesta hade smittats i samhället och ofta utomlands. Allt oftare ses alltså att smittspridningen sker utanför vården, men det är framför allt hälso- och sjukvården, och dess patienter, som tyngs av problemen med antibiotikaresistens. Det finns utbrott med resistenta bakterier beskrivna både inom humanvår- den och veterinärvården. För att framgångsrikt arbeta med att förebygga antibiotikaresistens behövs ett smittförebyggande arbete med goda hygienrutiner, samt kunskap om hur vårdrelaterade infektioner förebyggs. Arbetet med att motverka smittspridning och vårdrelaterade infektioner är därmed en hörnsten i arbetet med att motverka resistens. Resistenta bakterier kan, när de orsakar en vårdrelaterad infektion, göra infektionen betydligt svårare att behandla med antibiotika. Inom humanmedicin är vårdrelaterade infektioner en av de vanligaste vårdskadorna. Nästan var 10:e patient i slutenvården i Sve- rige drabbas, enligt återkommande prevalensmätningar. Vårdrelaterade infektioner orsakar därmed inte bara ett lidande för de patienter som drabbas, utan även ökade kostnader för vården. Även djur kan få bakterieinfektioner som kan vara dödliga om de inte behandlas, t.ex. lunginflammationer och blodinfektioner. Andra infektioner kan vålla stort lidande, t.ex. ledinfektioner. Vården av hästar, hundar och katter är idag mycket avancerad och tillgång till effektiva antibiotika kan vara en för- utsättning för ett lyckat resultat, precis som inom humanmedicinen. De direkta konsekvenserna av antibiotikaresistens är störst inom vård och omsorg, men problemen och dess orsaker berör inte bara människa utan i hög grad också djur och miljö. Beräkningar har uppskattat att de direkta kostnaderna för antibiotikaresistens bara utgör ca en fjärdedel av totalkostnaden för samhället. Förståelsen har ökat för betydelsen av att det sker en samordning av arbetet mot antibiotikaresistens inom olika sektorer och av olika aktörer. Ett one-health-perspektiv är mycket viktigt, såväl nationellt som internationellt. Det återspeglas också i den verksamhet som pågår inom EU och internationella organisationer som WHO, FAO och OIE. Sett ur ett internationellt perspektiv är läget i Sverige när det gäller före- komsten av antibiotikaresistens också gynnsamt inom djurhållningen och antibiotikaanvändningen hos livsmedelsproducerande djur i Sverige är lägre än i många andra EU-länder. De bakterier som orsakar sjukdom hos djur kan oftast behandlas med de antibiotika som i första hand rekommenderas. Re- sistensläget blir dock gradvis sämre och resistenta bakterier som MRSA, meticillinresistent Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) samt tarmbakterier som bildar ESBL har påvisats hos olika djurslag i Sverige under de senaste tio åren. Vanligast är ESBL-bildande tarmbakterier hos slaktkyck- ling. Studier har visat att smittan har introducerats till Sverige med införda

14 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

avelsdjur. Detta illustrerar hur förekomsten av resistenta bakterier kan spridas över landsgränserna. MRSA påvisades första gången hos djur i Sverige 2006 och till och med 2013 har totalt 60 fall rapporterats. Av dessa är flertalet fall hos hund eller häst. Särskilda regler gäller för hantering av upp- täckta fall av MRSA hos häst, hund och katt. Användningen av antibiotika hos människor och djur påverkar bakterieflo- ran i miljön. Bakterier finns överallt, hos människor och djur, på växter och livsmedel, samt i mark och vatten. Troligen pågår ett kontinuerligt utbyte av bakterier och bakteriegener mellan olika ekologiska miljöer. Samtidigt kan antibiotika och andra aktiva substanser spridas genom avrinning och avlopp, vilket kan tänkas påverka resistensutveckling. Det är dock först de senaste åren som medvetenheten har ökat om hur viktigt det totala ekosystemet är för spridningen av antibiotikaresistens. I t.ex. vattenmiljöer finns både bakterier, resistensgener och olika typer av biocider och i dessa miljöer kan det ske en överföring av resistensgener mellan olika bakteriestammar. Sammantaget är användning och överanvändning av antibiotika förmodli- gen bland de viktigaste orsakerna till den ökande resistensutvecklingen, men till den utvecklingen kan även antibakteriella ämnen bidra, såsom desinfektionsmedel och övriga biocidprodukter, liksom tungmetaller och spårämnen, som zink och koppar. Bakterier kan transporteras med människor, djur, växter och varor över gränserna. Så har skett med ESBL-bildande tarmbakterier och det visar att den ökande globaliseringen påverkar även de resistensmönster som vi ser här. Sektorsövergripande handlingsplan för nationella myndigheter Insikten om behovet av ett ökat sektorsövergripande arbete ledde till uppdraget att skapa en nationell samverkansfunktion. Med det följde uppdraget att ta fram en sektorsövergripande handlingsplan för nationella myndigheters arbete mot antibiotikarestens och vårdrelaterade infektioner. Det övergripande målet för den här handlingsplanen är, liksom tidigare, att bevara möjligheten till en effektiv behandling av infektioner hos människor och djur. Planen är tvärsektoriell och bygger vidare på tidigare arbeten inom humanmedicin respektive djur- och livsmedelssektorn. Miljösektorn utgör en ”nyare” sektor inom antibiotikaresistensområdet. Denna sektor ges därför extra utrymme i handlingsplanen, med syfte att syn- liggöra och öka förståelsen för det arbete som pågår. Förutom en utförligare bakgrunds- och problembeskrivning placeras miljösektorn först i handlingsplanen, följt av djur- och livsmedelssektorn och slutligen humansektorn. Handlingsplanen behandlar sex gemensamma målområden med uppsatta mål och konktreta åtgärder under varje målområde. Målområdena 1 och 2 presenteras tvärsektoriellt och målområdena 3, 4 och 5 presenteras sektors- vis. Efter själva planen följer också en något fördjupad bakgrund till de olika sektorernas arbete inom de olika målområdena. Utbildningsfrågor och kompetensförsörjning ligger utanför ansvarsområ- dena för de myndigheter vilka utarbetat denna handlingsplan och som ingår i

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 15 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

den svenska samverkansfunktionen. Dessa centrala förutsättningar behandlas därför i ett separat kapitel, utanför själva handlingsplanen. Handlingsplanen är avgränsad till nationella myndigheters verksamhet och fokuserar huvudsakligen på åtgärder utöver det som redan görs. Arbetet mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner utförs även av många aktörer utanför den nationella myndighetssfären. Dessa insatser är viktiga förutsättningar för att målen i planen ska nås. En väl fungerande samverkan mellan myndigheter och relevanta aktörer på nationell, regional och lokal nivå är därför avgörande.

16 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Förutsättningar för framgångsrikt arbete

Handlingsplanen berör de nationella myndigheternas arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. För att effekten ska bli den önskade – att det även fortsättningsvis finns möjlighet att effektivt behandla bakteriella infektioner – förutsätts att det arbete och den verksamhet som bedrivs, såväl nationellt som på regional och lokal nivå, fortgår och utvecklas. Stora insatser görs inom hälso- och sjukvården för människor, inom hälso- och sjukvård för djur och i djurhållningen. Det gäller myndigheter likväl som andra aktörer – privata som offentliga – och det har upprepats under denna plans framtagande att ”en viktig förutsättning är att det goda arbete som redan görs har mandat och resurser att fortsätta”. En annan förutsättning för ett effektivt arbete framöver är att en del kunskapsluckor fylls ut. Den forskning som pågår inom området behöver fort- sätta, och ny behöver komma till. Detta är särskilt tydligt inom miljösektorn, vars betydelse i resistenssammanhang vi först nu börjar komma till insikt om. Det finns t.ex. mycket som inte är klarlagt om mekanismerna för resistensutveckling och spridning, och utan en ökad kunskap kan inte motåtgärder väl- jas optimalt. En viktig förutsättning för ett effektivt arbete på många plan är en god till- gänglighet till data över antibiotikaförsäljning, men efter omregleringen av den svenska apoteksmarknaden har en del problem med denna statistik upp- stått. Det är av stor vikt att tillgången till dessa uppgifter åter uppnår och behåller minst samma kvalitet som tidigare. Inom sektorerna djur-livsmedel och miljö är stora delar av regelverket harmoniserat inom EU. Detta innebär ibland begränsningar av vad nationella myndigheter kan göra, men det ger också möjligheter. En viktig förutsättning är att antibiotikaresistensfrågor beaktas vid utvecklingen av befintligt relevant regelverk. Kampen mot antibiotikaresistens behöver föras globalt. De stora, nya hoten uppkommer oftast inte i vårt land, och hotbilden förändras över tid. Inom vård och omsorg (såsom särskilda boenden) har under det senaste decenniet förekomsten av och problem med resistens hos gramnegativa tarmbakterier (ESBL, ESBLCARBA ) snabbt avancerat förbi den hos grampositiva (MRSA, VRE). Förutsättningarna för ett fortsatt framgångsrikt arbete på alla nivåer är därför omvärldsbevakning och att planeringen inrymmer flexibilitet, med beredskap för nya förändringar.

Miljö Sannolikheten för att resistens ska uppstå, överföras mellan bakterier och spridas, ökar i de miljöer där en stor mängd olika bakterier möts och utsätts för antibiotika, antibakteriella ämnen eller metalljoner.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 17 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Användning och förekomst av dessa ämnen inom områden som sjukvård, djurhållning, livsmedelsproduktion och i behandlade konsumentvaror gör att ämnena hamnar i avlopp och ansamlas i kommunala reningsverk eller i små avloppsanläggningar. Bakterier i sådana miljöer kan då förvärva resistensgener och spridas från reningsverken eller släppas direkt ut i vattenmiljön. Även användningen i vattenbruk (t.ex. fiskodlingar) skulle kunna ge upphov till resistenta bakterier, som sedan sprids i vattnet. Likaså kan utsläpp av metaller från verksamheter som gruvor och småbåtshamnar bidra till utveckling av resistens. Den spridning av antibiotika, antibakteriella ämnen och resistenta bakterier som sker till och i miljön behöver övervakas. Idag sker dock ingen systematisk övervakning av hur resistenta bakterier sprids i vår miljö. Detta behöver komma igång och ansvarig myndighet behöver utpekas. Övervakning av spridning av antibiotika och antibakteriella ämnen via reningsverk pågår inom ramen för miljöövervakningen. En förutsättning för denna handlingsplan är att denna övervakning kan fortsätta och att den utvecklas. En förutsättning för ett framgångsrikt arbete är också en fortsättning och vidareutveckling av den forskning som pågår. Det handlar bl.a. om att ta reda på mekanismerna för hur antibiotikaresistens uppkommer och hur den över- förs mellan bakterier, även i den yttre miljön. Forskning pågår också för att utröna på vilket sätt utveckling av resistens mot antibakteriella ämnen kan ge korsresistens mot antibiotika.

Djur och livsmedel I handlingsplanen föreslås ett antal angelägna åtgärder mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner som de centrala myndigheterna bör göra de närmaste fem åren. En avgörande förutsättning för att åtgärderna ska få önskad effekt inom området veterinärmedicin, djurhållning och livsmedelsproduktion är att redan pågående aktiviteter inte begränsas utan kan fort- sätta med oförminskad kraft. Detta gäller både nationella myndigheter och allt det arbete inom handlingsplanens målområden som läggs ner av regionala myndigheter, organisationer, företag, veterinärer, djurhållare och akademi. Antibiotikaresistens är en global utmaning och vi påverkas av vår omvärld. I internationella frågor agerar inte myndigheterna enskilt, men Sverige kan som medlemsland påverka utvecklingen av t.ex. regelverk och utformningen av övervakning. Svenska organisationer har också en möjlighet att påverka inom sina respektive paraplyorganisationer. Frågans internationella karaktär gör att samordnade aktiviteter utanför landet kan vara en av de viktigaste faktorerna för en gynnsam utveckling här i landet. Ett hinder för vidare utveckling av regelverk eller andra insatser som syftar till att motverka antibiotikaresistens är brist på kunskap inom centrala områ- den. Exempelvis saknas i stort sett helt kunskap om hur man kan sanera djur- stallar från resistensformer som MRSA eller ESBLCARBA, vilket påverkar möjligheten till utveckling av former för kostnadseffektiv hantering. Andra exempel på viktiga kunskapsluckor är ekonomiska konsekvenser av före- komsten av antibiotikaresistenta bakterier hos djur, liksom kunskap om kost-

18 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

nader och vinster i arbetet med att förebygga djursjukdomar. Kunskap inom dessa områden skulle kunna användas för att motivera ytterligare förbättring- ar nationellt och internationellt. Det grundläggande arbete som myndigheterna gör är bra, men det görs också ett gediget arbete vid sidan av de centrala myndigheterna som är nog så viktigt för ett framgångrikt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelate- rade infektioner. Ytterst handlar det om vad praktiserande veterinärer och annan djurhälsopersonal har för synsätt och hur de tillämpar sin kunskap i praktiken. Här är också allmänhetens och särskilt den enskilde djurägarens synsätt viktigt. Vad gäller djur som hålls för livsmedelsproduktion, så är den enskilde djurhållarens arbete och investeringar avgörande. Eftersom dessa verksamheter bedrivs i företagsform är det viktigt att arbetet mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner inte kommer i konflikt med konkur- renskraft och lönsamhet. Förutom enskilda yrkesutövare finns det flera viktiga organisationer inom primärproduktionen och djurens hälso- och sjukvård som bedriver ett aktivt arbete mot antibiotikaresistens. Bland dessa aktörer finns organisationer som Fiskhälsan, Lantbrukarnas riksförbund, Svenska djurhälsovården, Svensk djursjukvård, Svensk fågel, Svenska ägg, Växa Sverige med flera. Organisa- tionerna är viktiga vidareförmedlare av kunskap, men de tar också egna initiativ till kontrollprogram, branschriktlinjer och annat. Också Sveriges vete- rinärförbund och Veterinärer i Sverige verkar aktivt genom att bl.a. ta fram riktlinjer för antibiotikabehandling av djur och för vårdhygien. Organisation- erna samverkar med myndigheter i t.ex. övervaknings- och kunskapsupp- byggnadsarbete. Slutligen har Sveriges lantbruksuniversitet genom sin roll som enda sektorsuniversitet en central roll som kunskapsförmedlare och kun- skapsuppbyggare inom området. En god hygien i hela livsmedelskedjan motverkar spridning av resistenta bakterier. Hygienarbete som bedrivs av aktörer som slakterier, livsmedels- producenter, handel, restauranger och andra storhushåll är därför viktigt, liksom att enskilda konsumenter upprätthåller en god hygien. Den kontroll inom området som bedrivs av kommunerna har också en stor betydelse. Regionalt har länsstyrelserna en viktig roll, inte bara genom kontroll av ef- terlevanden av föreskrifter i länen, utan också genom råd, rekommendationer och kunskapsspridning. Länsstyrelsen är också en viktig samarbetspartner för t.ex. smittskyddsläkare i frågor som berör både människor och djur. Deras kontinuerliga arbete är därför viktigt i kampen mot antibiotikaresistens. Ett hot mot Sveriges förmåga vad gäller antibiotikafrågor inom området djur och livsmedel är att antalet nyckelpersoner med specialkompetens inom området är mycket lågt. Antibiotikaområdets snabba utveckling och plötsliga intresseökning gör att verksamheten blir händelsestyrd. Att brett följa och delta i den vetenskapliga utvecklingen måste då nedprioriteras. I ett längre perspektiv kan detta innebära att basen för verksamheten försvagas genom att kompetensen inte underhålls, överförs och ersätts. Resultaten av övervakningen av antibiotikaresistens och förbrukning som rapporteras i Swedres-Svarm talar för att det svenska arbetet mot resistens är framgångsrikt. Strategin har varit och är att förebygga problem i primärpro- duktionen genom att ständigt arbeta med förebyggande åtgärder i kombination med klok antibiotikaanvändning. Det finns en bred samsyn kring frå-

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 19 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

gorna och ett kontinuerligt samarbete mellan myndigheter, organisationer, veterinärer och lantbrukare. En avgörande faktor för att vi också framöver ska kunna arbeta framgångsrikt mot antibiotikaresistens är att denna samsyn består. Det är i stallarna, på veterinärkliniker och på djursjukhus som kampen mot antibiotikaresistens vinns eller förloras.

Människa Såsom betonas i bl.a. ”Förslag till utveckling av strategin mot antibiotikaresistens och VRI” [1] är det viktigt att arbetet med antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner sker i ett perspektiv nära patienter och vårdgivare och att samverkan och samordning lokalt/regionalt är en nyckelfunktion. Inom human hälso- och sjukvård är detta en självklar nödvändighet för att effektivt motverka ökningen av antibiotikaresistens, multiresistenta bakterier och vårdrelaterade infektioner. Den största delen av arbetet med att förebygga eller begränsa utbrott bland människor sker på lokal och regional nivå. Det är främst landstingens vård- hygienenheter och smittskyddsenheter som är involverade när det gäller fö- rebyggande arbete, tidig upptäckt och omhändertagande av olika utbrott. Strama-grupper arbetar bl.a. för rationell antibiotikabehandling, vilket minskar risken för spridning av och infektioner med multiresistenta bakterier. De lokala mikrobiologiska laboratorierna och infektionsklinikerna spelar också en viktig roll. För att ovanstående uppgifter ska kunna utföras optimalt är det viktigt att dessa aktörer fortsatt ges goda möjligheter att verka, genom permanenta uppdrag och tillräckliga resurser, och en ändamålsenligt utformad styrning i form av lagstiftning och tillsyn. Det är också väsentligt med en utvecklad växel- verkan mellan lokal/regional och nationell nivå, inte minst för att hantera och följa upp lärdomar vid olika utbrott. De olika aktörerna lokalt/regionalt är också centrala för en fungerande övervakning av såväl anmälningspliktig resistens och övrig antibiotikaresistens, som av antibiotikaförskrivning och vårdrelaterade infektioner. En viktig förutsättning för att vidareutveckla och öka effektiviteten i detta arbete är en fortsatt utveckling och brett införande av de nationella systemen Infek- tionsverktyget och Svebar. Ett nödvändig del av en utvecklad samverkansform mellan nationell och lokal nivå är också behandlingsriktlinjer för infektioner. Det föränderliga resistensläget kräver att behandlingsriktlinjerna revideras kontinuerligt, även med lokala justeringar, utifrån aktuella data. Tolkning och återförande av data till sjukvårdens verksamheter/förskrivare är helt avhängiga dessa aktö- rer. De lokala Strama-grupperna, ofta i samverkan med Läkemedelskommit- téer, är de som genom direkt diskussion med förskrivarna i både primärvård och slutenvård kan påverka deras förskrivning i önskvärd riktning, dvs. med större följsamhet till aktuella evidensbaserade riktlinjer resulterande i minskad överförskrivning, utan att underförskrivning uppkommer. Den nationella nivån i sin tur, ofta med Läkemedelsverket som sammankallande, kan kalla till expertgruppsmöten, vilka i bred konsensus formulerar riktlinjer som då får större tyngd och genomslag.

20 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Två nyligen genomförda beteendevetenskapliga studier över omständig- heter som påverkar allmänläkares antibiotikaförskrivning vid luftvägsinfek- tioner har bl.a. visat på betydelsen av att det på vårdcentralen finns en profes- sionsöverskridande praxis för omhändertagandet av patienter [2]. Betydelsefulla faktorer är bl.a. att det finns tid och mötesplatser för diskussion inom och mellan yrkesgrupper, för att nå ett gemensamt synsätt och gemensamma rutiner. Centralt är också ett väl utvecklat ledarskap och möjlig- heter till fortbildning för all personal. Resultaten tyder även på att sjuksköterskornas arbete med triagering och egenvårdsråd har stor betydelse i sammanhanget. Till syvende och sist är arbetet mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner inom den humana hälso- och sjukvården, liksom allt förbättrings- arbete, helt avhängigt den samlade personalens kunskap och motivation samt ändamålsenliga lokaler, utrustning och dimensionering. Framgången i ett gemensamt arbete mot antibiotikaresistens är i stor utsträckning beroende av i vilken grad ansträngningarna på nationell nivå stöttar och underlättar detta lokala arbete.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 21 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Handlingsplan för nationella myndigheter

Målområde 1 Svenska aktörer är aktiva i internationellt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner; särskilt betonas betydelsen av sektorsövergri- pande samverkan såväl nationellt som inom EU och internationellt.

Antibiotikaresistens är ett globalt problem som kräver globala lösningar. För att människor och djur ska ha fortsatt tillgång till verksamma antibiotika även imorgon, kan det effektivaste arbetet vara det som riktar sig mot att få ett ökat engagemang av stora globala aktörer inom alla berörda sektorer. Verkan av sådana ansträngningar kan förstärkas om olika aktörer från olika sektorer i sitt internationella arbete är samspelta genom bl.a. fungerande informationsdelning. Denna handlingsplan fokuserar på det gemensamma mervärdet av sektors- övergripande samverkan och går inte in på detaljer i de olika myndigheternas internationella arbeten.

Målområde 2 Tillräcklig kunskap och kompetens hos alla berörda för att kunna förebygga och hantera smittspridning och antibiotikaresistens.

För att sprida kunskap behövs kommunikation. Parallellt med att handlingsplanen tagits fram har myndigheterna tagit fram en kommunikationsstrategi för sitt arbete med antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Denna strategi behandlas nedan i kapitlet Kunskap och kommunikation. Även de viktiga områdena utbildning och kompetensförsörjning kan passa in under målområde 2. De berör andra intanser än de som representeras i samverkansgruppen och diskuteras därför i ett separat kapitel, utanför själva handlingsplanen.

Målområde 3 Vårdrelaterade infektioner samt smittspridning inom och mellan alla sam- hällssektorer minimeras genom förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och snabb intervention.

Inom sektorerna människa och djur-livsmedel kan med lätthet särskiljas rent förebyggande åtgärder (primärprevention), och sådana som påkallas av t.ex. att ett övervakningssystem signalerar en fokal ökning av resistenta bakterier eller av vårdrelaterade infektioner (sekundärprevention eller hantering). För- utsättningarna inom sektorn miljö berör inte vårdrelaterade infektioner, men smittspridning liksom angelägna åtgärder av både förebyggande och åtgärd-

22 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

ande karaktär för att förhindra att det i den yttre miljön bildas tillväxtnischer för bakteriell resistens.

Målområde 4 Antibiotika och antibakteriella ämnen används och hanteras på ett korrekt och omdömesgillt sätt inom alla sektorer.

Att antibiotika ska användas klokt (när väl underbyggd indikation finns, men inte annars) är en väl etablerad sanning inom sektorerna människa och djur- livsmedel. Här finns goda exempel på samverkan inte bara mellan myndigheter, utan också mellan myndigheter och olika aktörer lokalt eller nationellt. Med sektorn miljö finns fokus även på övriga antibakteriella ämnen.

Målområde 5 Tillgången till relevant information säkras genom systematisk insamling, analys och presentation av data av betydelse för antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner.

För samtliga sektorer gäller att data av hög kvalitet är grunden för att identifiera problem, för att välja motåtgärder och för att följa upp motåtgärdernas effekt. Övervakning sker av förekomst av resistenta bakterier, antibiotika- användning och, inom vård och omsorg, också av vårdrelaterade infektioner. Avgörande för att övervakningen ska tillföra något positivt är att den är före- nad med en klarsynt analys, och att analysen sedan leder till att adekvata åtgärder vidtas.

Målområde 6 Utvecklingen av och tillgången till optimal diagnostik och effektiv behandling av bakteriella infektioner säkerställs.

Detta målområde sätter fokus på vikten av faktisk tillgång till effektiva antibiotika, samt en fortsatt utveckling av ny, snabbare mikrobiologisk diagnostik. Det förutsätter riktade forskningssatsningar, interaktioner mellan regulatoriska myndigheter och läkemedels- och diagnostikaföretag liksom med akademiska forskare. Vidare förutsätter det hälsoekonomiska avväg- ningar respektive styrningar, och ett aktivt deltagande i aktuella internationella fora. Samtidigt krävs en optimerad användning av och tillgång till redan befintliga antibiotika. Även optimering av existerande metoder genom för- bättrad logistik och korrekta rutiner är av stor betydelse. Tonvikten ligger alltså på att rätt antibiotikum till rätt patient ska finnas tillgängligt i rätt tid.

Sektorsövergripande insatser Antibiotikaresistens berör såväl människa och djur som miljö, och vårdrela- terade infektioner är ett problem både inom sjukvård och omsorg och i djurens hälso- och sjukvård. Flera av de resistenta bakterierna rör sig också över artgränserna, mellan olika djur och människor. Ett samarbete över sektors-

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 23 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

gränserna är därför ofta nödvändigt för att motverka ett försämrat läge. I det följande föreslås åtgärder som ska stärka myndigheternas kommunikation och det internationella arbetet. Åtgärder som berör mer än en sektor återfinns också under delavsnitten miljö, djur och livsmedel och människa. Internationellt Målområde 1 Svenska aktörer är aktiva i internationellt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner; särskilt betonas betydelsen av sektorsövergri- pande samverkan, såväl nationellt som inom EU och internationellt.

Antibiotikaresistens är en global utmaning. För många problemområden kan därför aktiviteter utanför Sverige vara den viktigaste faktorn för en gynnsam utveckling här i landet. Arbetet blir starkare om flera aktörer samverkar. Mål • Svenskt deltagande i olika samarbeten inom EU och internationellt är aktivt och samordnat. • Svenska representanter känner till processer och frågor som drivs inom andra sektorer och tar tillvara erfarenheter från andra länder. Angelägna åtgärder • Utveckla ett enkelt och effektivt sätt för informationsdelning kring internationella processer och frågor som berör antibiotikaresistens och vårdre- laterade infektioner (samverkansfunktionens kansli, 2015). • Tillvarata kunskap från andra länder om strategiskt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner och tillgängliggöra relevant information till aktörer i Sverige (myndigheterna i stora samverkansgruppen, när så är relevant i samverkan med andra aktörer, kontinuerligt) • Tillgängliggöra och sprida relevant information och erfarenheter från svenskt arbete på engelska (myndigheterna i stora samverkansgruppen, kontinuerligt) • Aktivt stödja WHO:s och andra internationella organisationers arbete med att utveckla och implementera en global plan mot antibiotikaresistens (myndigheterna i stora samverkansgruppen, när så är relevant i samverkan med andra aktörer, kontinuerligt) • Aktivt arbeta inom EU för att få en begränsning av användningen av antibakteriella ämnen i varor. • Aktivt delta i arbetet med att utveckla och implementera den strategiska forskningsagendan inom Joint Programming Initiative for Antimicrobial Research, JPIAMR (forskningsråden). Kunskap och kommunikation Målområde 2 Tillräcklig kunskap och kompetens finns hos alla berörda för att kunna före- bygga och hantera smittspridning och antibiotikaresistens.

24 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

En förutsättning för ett effektivt arbete mot smittspridning och antibiotikaresistens är att alla berörda har adekvat kunskap och kompetens som stödjer rätt beteende. Experter på nationell nivå och tjänstemän på lokal nivå, liksom allmänheten, behöver ha tillräcklig kunskap för att kunna vidta rätt åtgärder eller fatta rätt beslut som rör dem själva eller andra. Mål • Myndigheternas egna kommunikationsinsatser bygger på den gemensamma kommunikationsstrategin. • Myndigheterna samverkar kring kommunikationsinsatser mot gemensamma målgrupper. Åtgärder • Alla myndigheter använder den gemensamma budskapsplattformen i kommunikationsinsatserna mot de prioriterade målgrupperna. • Myndigheterna ska regelbundet, i samverkan planera och genomföra en sektorsövergripande aktivitet utifrån kommunikationsstrategin.

Miljö Vår kunskap och medvetenhet ökar om att antibiotikaresistenta bakterier inte bara sprids mellan individer, människor och djur, utan att även den yttre mil- jön på olika sätt kan utgöra både en reservoar för resistens och en väg för spridning. Särskilt tydligt blir detta när vi betraktar vattnets kretslopp i sam- hälle och natur. Det är inte enbart utsläpp och spridning av den resistenta bakterien själv som behöver kartläggas och motverkas. Tillväxten och därmed spridningen av dem beror också till stor del av förekomsten av antibiotika i miljön. Ut- släpp av antibiotika är därför av stor vikt, och kan i vissa fall fungera som direkta tillväxtmotorer för resistens. Något som inte är lika uppenbart, men möjligen än viktigare, är utsläpp av andra antibakteriella ämnen, såsom desinfektionsmedel och konserveringsmedel. Vår kunskap om hur olika biocider kan selektera för antibiotikaresistenta bakterier i miljön är inte fullständig, men det finns data som talar för att det är en viktig faktor. Försiktighetsprin- cipen bjuder att vi redan nu, även av detta skäl, försöker begränsa halterna av sådana ämnen i den yttre miljön. Nedan föreslagna åtgärder är avsedda att bidra till att spridningen av antibiotikaresistens minimeras, att potentiellt resistensselekterande ämnen hanteras korrekt och med försiktighet, samt att vi utvecklar och breddar våra metoder att övervaka förekomsten av såväl bakterier som antibiotika och biocider. Då vår yttre miljö – och inte minst vattnet –så uppenbart är gränsö- verskridande, är det naturligt att även mycket av arbetet bör vara gränsöver- skridande för bästa effekt. Målområde 3 Vårdrelaterade infektioner samt smittspridning inom och mellan alla sam- hällssektorer minimeras genom förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och snabb intervention.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 25 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Spridning av bakterier, inklusive resistenta, mellan samhällssektorer (t.ex. djur- och humansektor) kan ske via den yttre miljön. Bland viktiga åtgärder för att minska spridning och förökning av just resistenta bakterier ingår att minska halten av olika antibiotika i miljön, med ursprung hos människor eller djur. Mål • Metodiken är vidareutvecklad för att studera mekanismer för resistensutveckling i miljön. • Reningsverken har tillgång till förbättrad reningsteknik så att utsläpp av antibiotika och andra antibakteriella ämnen minimeras. • Utsläppen av oanvända eller kasserade antibiotika minskas. Åtgärder • Systemen för insamling och destruktion av kasserade läkemedel optimeras. Läkemedelsverket initierar i dialog med andra myndigheter och organisationer en eventuell informationskampanj kring läkemedelskassation. • Havs- och vattenmyndigheten verkar för att minst ett forsknings eller ut- vecklingsprojekt för avancerad rening av antibiotika och/eller antibakteriella ämnen i avloppsvatten startas. • Ett förslag till sektorsövergripande strategi för hantering av ESBLCARBA hos människor, djur, i livsmedel och miljön tas fram (lilla samverkansgruppen initierar arbete för att ta fram förslag 2016; påbörjas 2015). Målområde 4 Antibiotika och antibakteriella ämnen används och hanteras på ett korrekt och omdömesgillt sätt inom alla sektorer.

Även andra antibakteriella ämnen än de vi kallar antibiotika (inklusive bl.a. olika biocider och desinfektionsmedel) kan bidra till selektion och tillväxt av antibiotikaresistenta bakterier. Det är därför viktigt att ytterligare klargöra dessa samband, samt redan nu se till att dessa ämnen hanteras med försiktig- het, och utan onödig miljöpåverkan. Mål • Företag som tillverkar läkemedel och biocider inom och utanför EU vidtar egna åtgärder och ställer krav på leverantörer för att förhindra utsläpp vid produktionen av antibakteriella substanser. • Företag som ansöker om att få sätta ut desinfektionsmedel på den svenska marknaden undersöker och redovisar i sin ansökan om kors- eller co- resistens mot det aktuella biocidämnet och antibiotika har rapporterats. • Tillämpningen av EU:s biocidregelverk ska kunna ge en restriktiv an- vändning av antibakteriella medel i kemiska produkter och behandlade varor.

26 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Åtgärder • Läkemedelsverket understryker i kontakter med branschen, vikten av att ingredienser eller konserveringsmedel som kan orsaka antibiotikaresistens, undviks i kosmetiska produkter. • Kemikalieinspektionen tar fram sakunderlag angående riskerna med an- vändning av antibakteriella medel i kemiska produkter och varor. • Kemikalieinspektionen understryker i kontakter med företag vikten av en restriktiv användning av antibakteriella medel i kemiska produkter och behandlade varor. • Kemikalieinspektionen sammanställer och publicerar uppgifter från pro- duktregistret om desinfektionsmedel på den svenska marknaden. Sam- manställningen kommer att användas som en del av förberedelserna inför att desinfektionsmedel inte längre undantas från det krav på godkännande som idag gäller för alla biocidprodukter på den svenska marknaden. Sam- manställningen bör också ingå i uppföljning av handlingsplanen mot antibiotikaresistens. • Kemikalieinspektionen framhåller inom EU:s biocidregelverk att risken för utveckling av bakteriell kors- eller co-resistens mot antibiotika ska beaktas vid beslut om godkännande av aktiva ämnen och produkter för desinfektion. Myndigheten utvecklar också kraven på resistensuppgifter vid ansökan om att få sätta ut desinfektionsmedel på marknaden. • Kemikalieinspektionen tar fram ett kunskapsunderlag som gör det möjligt att initiera en förnyad vetenskaplig bedömning inom EU (SCENHIR) om biocidanvändningens medverkan i och betydelse för utvecklingen av bakteriell antibiotikaresistens. Målområde 5 Tillgången till relevant information säkras genom systematisk insamling, analys och presentation av data av betydelse för antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner.

För att kunna styra motåtgärder behövs även inom miljösektorn långsiktig övervakning av förekomsten av antibiotika och antibiotikaresistens. Kunskap om och system för detta behöver utvecklas. Mål • Relevant kunskap finns om utsläpp till miljön av antibiotika och andra antibakteriella ämnen. • Relevant kunskap finns om förekomsten av relevanta resistenta bakterier på olika platser i miljön Åtgärder • Naturvårdsverket undersöker återkommande halten av antibiotika och andra antibakteriella ämnen i utgående vatten och slam från reningsverk för att följa påverkan på miljön. • Forskningsprojekt initieras för att ytterligare utveckla metodik för provtagning, odling och statistisk analys av förekomsten av relevanta resistenta bakterier på olika platser i miljön.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 27 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

• Forskningsprogram finansieras för att pröva metodik för provtagning, odling och analys. Syftet är dels att ge en naturlig bakgrundsnivå av bakteriell resistens, dels att visa förekomsten i vatten och slam från reningsverk, i utsläpp från mindre avloppsanläggningar, i vattnen nedströms gruvor, vid småbåtshamnar, vid badplatser och från dricksvattenverk. • Underlag tas fram för värdering av hur utsläpp till miljön av antibiotika och andra antibakteriella medel inverkar på resistensutvecklingen hos sjukdomsframkallande bakterier. Detta initieras av den myndighetsöver- gripande grupp som nämns nedan. • En myndighetsövergripande arbetsgrupp bildas med uppdrag att fortlö- pande utveckla och harmonisera övervakning och analys av resistensdata från människor, djur, livsmedel och miljö med syfte att underlätta integrerad analys (SVA, Folkhälsomyndigheten, Livsmedelsverket, Naturvårds- verket, Kemikalieinspektionen och Havs- och vattenmyndigheten, 2015– 2019) • Arbetsgruppen för utveckling av resistensövervakning får även i uppgift att bereda förslag till hur övervakning av antibiotikaresistenta bakterier i miljön ska genomföras och vem som ska ansvara för undersökningarna. • Forskningsråden avser att fortsatt stödja svensk forskning inom akademi och industri genom årliga öppna utlysningar med finansiering från ramanslag och riktade program med relevans för AMR inom särskilda uppdrag från regeringen. Riktade program baserade på prioriteringar inom JPIAMR. SRA kommer att utlysas gemensamt med övriga länder inom JPIAMR och inom bilaterala samarbeten.

Djur och livsmedel Ett framgångsrikt arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner inom djurhållning och djurens hälso- och sjukvård kan bara uppnås genom ständiga insatser på bred front. Övervakningsprogrammet Svarm visar att läget i Sverige ur ett internationellt perspektiv är relativt gynnsamt, vilket tolkas som att de strategier som används är effektiva. I korthet handlar det om att minska behovet av antibiotika genom att förebygga sjukdom, att minska spridning av infektioner och resistenta bakterier och att använda antibiotika klokt om behov ändå uppstår. Arbetet sker i nära samverkan mellan myndigheter, organisationer, veterinärer och djurhållare. Men övervakningen visar att resistensläget trots allt blir sämre. Därför fö- reslås nedan åtgärder som ger myndigheter och andra aktörer bättre redskap för arbetet framöver. Målområde 3 Vårdrelaterade infektioner samt smittspridning inom och mellan alla sam- hällssektorer minimeras genom förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och snabb intervention.

Behovet av antibiotika kan minskas genom smittskydd, god djurmiljö och god skötsel av djur. Detta minskar också risken för spridning av resistenta bakterier till andra djur, till livsmedel och till människor. Goda rutiner i dju-

28 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

rens hälso- och sjukvård gör också att vårdrelaterade infektioner kan före- byggas. När problem ändå uppstår måste de kunna hanteras. Mål • Djurhälsan är god och behovet av antibiotikabehandling överstiger inte dagens. • Regelverk och kunskap för att minimera spridning av multiresistenta bakterier mellan djur, samt mellan djur och människa finns. • Betydelsen av livsmedel för spridning av antibiotikaresistens är klarlagd. Åtgärder • Bedöma de frivilliga smittskyddsprogram som utvecklats av branschorganisationer och stödja dessas tillämpning så att anslutningsgraden blir hög (Jordbruksverket, 2015–2019). • Utveckla regelverket för hantering av anmälningspliktig resistens så att förekomst hos alla typer av djur kan hanteras (Jordbruksverket, 2017). • Stödja tillämpning och förbättring av lokalt anpassade hygienplaner i djurens hälso- och sjukvård genom tillsyn och redskap för arbetet (Jordbruks- verket, SVA och länsstyrelser, kontinuerligt). • Sammanställa befintlig kunskap om livsmedel som spridningsväg för antibiotikaresistens i form av en riskprofil (Livsmedelsverket, 2015). • Ta fram ett förslag till sektorsövergripande strategi för hantering av ESBLCARBA hos människor, djur, livsmedel och miljö (lilla samverkansgruppen initierar arbete för att ta fram förslag 2016; påbörjas 2015). Målområde 4 Antibiotika och antibakteriella ämnen används och hanteras på ett korrekt och omdömesgillt sätt inom alla sektorer.

Klok användning av antibiotika och antibakteriella ämnen inom djurens hälso- och sjukvård och i djurhållning förutsätter bra diagnostik. Väl under- byggda riktlinjer för användning och ett system för uppföljning och egenkontroll av såväl förskrivare som djurhållare är också viktigt. Mål • Kvalitetssäkrad mikrobiologisk diagnostik används i den omfattning som krävs för att undvika onödig eller felaktig behandling. • Befintliga och nya branschriktlinjer om antibiotikaanvändning i djursjuk- vård följs. • System för automatisk uppföljning och egenkontroll av veterinär förskriv- ning av antibiotika finns (se också målområde 5). Åtgärder • Söka finansiering för att bilda ett laboratorienätverk för kvalitetsutveckling av diagnostik (SVA, 2015, se också målområde 5) • Verka för att det finns fortsatt tillgång till regional obduktionsverksamhet av god kvalitet och för att stimulera till god användning av diagnostik (Jordbruksverket, 2015–2019).

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 29 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

• Komplettera, vid behov, befintliga branschriktlinjer för häst samt hund och katt med fördjupade riktlinjer genom workshops (Läkemedelsverket; för häst 2015, för katt och hund senare). • Utreda möjligheten till automatisk uppföljning av veterinärers förskriv- ning och rekvisition av antibiotika, särskilt de för vilka förskrivningsrätten begränsats (Jordbruksverket, eHälsomyndigheten och Läkemedelsverket, 2016). • Utveckla system, bl.a. data över förskrivning per djurslag, för uppföljning och egenkontroll av veterinärförskrivning och av antibiotikaanvändning i besättningar med livsmedelsproducerande djur (Jordbruksverket 2017, se även målområde 5). Målområde 5 Tillgång till relevant information säkras genom systematisk insamling, analys och presentation av data av betydelse för antibiotikaresistens och vårdre- laterade infektioner.

Resultaten från övervakning av förbrukning av antibiotika och av resistens hos bakterier från djur och livsmedel är av stor betydelse för alla aktörer. Med sådana data som underlag kan behov av eventuella åtgärder diskuteras. Tillgång till uppgifter om förskrivning på veterinärnivå, regionalt, per djurslag och per djurbesättning är ett viktigt redskap i en sådan dialog. Mål • Information från övervakning av resistens och förbrukning används av berörda aktörer som redskap för att bedöma behov av åtgärder. Åtgärder • Säkerställa att rapportering av försäljning av djurläkemedel från apotek till eHälsomyndigheten är fullständig genom tillsyn och kvalitetssäkring av rapporterad statistik (Läkemedelsverket, eHälsomyndigheten 2016). • Utveckla system, bl.a. data över förskrivning per djurslag, så att nationell, regional och besättningsspecifik statistik kan tas fram per djurslag, pro- duktionstyp och ålderkategori. Arbetet sker i samråd med en referensgrupp (Jordbruksverket 2015–2017, se även målområde 4). • Ta fram och tillämpa kostnadseffektiva system för aktiv insamling av prover för mikrobiologisk analys (Livsmedelsverket, SVA och Jordbruksver- ket, 2015) • Identifiera och prioritera vilka data om resistenta bakterier i livsmedel, som inte omfattas av nuvarande övervakning, som behövs samt ta fram en plan för hur dessa data ska samlas in (Livsmedelsverket i samverkan med SVA, 2016). • Söka finansiering för att bilda ett nätverk av laboratorier med veterinär- medicinsk klinisk mikrobiologisk inriktning för kvalitetsutveckling och utveckla system för insamling av resistensdata från andra laboratorier än SVA (SVA, från 2015 – se även målområde 4) • Bilda en myndighetsövergripande arbetsgrupp med uppdrag att fortlö- pande utveckla och harmonisera övervakning och analys av resistensdata från människor, djur, livsmedel och miljö med syfte att underlätta integre-

30 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

rad analys (SVA, Folkhälsomyndigheten, Livsmedelsverket, Naturvårds- verket, Kemikalieinspektionen och Havs- och vattenmyndigheten och, 2015–2019). • Ta fram och kommunicera definitioner på vårdrelaterade infektioner och förslag till indikatorer på vårdrelaterad smitta anpassade för olika typer av verksamhet i djurens hälso- och sjukvård (arbetsgrupp med Jordbruksver- ket, SVA, Sveriges Lantbruksuniversitet och andra berörda aktörer, 2016). • Forskningsråden avser att fortsatt stödja svensk forskning inom akademi och industri genom årliga öppna utlysningar med finansiering från ramanslag och riktade program med relevans för AMR inom särskilda uppdrag från regeringen. Riktade program baserade på prioriteringar inom JPIAMR. SRA kommer att utlysas gemensamt med övriga länder inom JPIAMR och inom bilaterala samarbeten. Målområde 6 Utvecklingen av och tillgången till optimal diagnostik och effektiv behandling av bakteriella infektioner säkerställs.

Eventuella nya klasser av antibiotika som når marknaden framöver kommer troligen att förbehållas humanmedicinen. Den svenska marknaden för djurlä- kemedel är ekonomiskt sett mycket liten. Det saknas därför godkända produkter ur befintliga antibiotikaklasser för vissa ändamål. Utveckling av optimal diagnostik är angeläget, men har inom ramen för denna handlingsplan inte prioriterats. Mål • Godkända veterinärmedicinska antibiotika finns tillgängliga på den svenska marknaden för vanliga och allvarliga infektionssjukdomar. Åtgärder • Kartlägga luckor avseende antibiotika som är tillgängliga för behandling av djur genom dialog med veterinärmedicinsk klinisk och vetenskaplig expertis och påtala eventuella identifierade brister i terapiarsenalen till lä- kemedelsindustrin (Läkemedelsverket 2015–2019). • Bidra i arbetet med samnordisk märkning av förpackningar och verka för att i framtiden vid angelägna fall möjliggöra undantag från krav på svensk förpackningstext (Läkemedelsverket, 2015–2019). • Utveckla bedömningskriterierna för licensansökan så att mer fördelaktiga egenskaper vad gäller risk för resistensutveckling för licensläkemedlet kan vara grund för ett beviljande – om det icke godkända läkemedlet har bättre egenskaper än det godkända ska licens kunna beviljas (Läkemedelsverket, 2015).

Människa Sverige har ur ett internationellt perspektiv ett gynnsamt resistensläge och en låg antibiotikaförbrukning. Bidragande till detta är det arbete som sedan länge bedrivits på både nationell och lokal/regional nivå. Det är ett arbete

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 31 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

som måste fortsätta med oförminskad kraft, mot bakgrund av det växande globala hotet med alltfler resistenta och svårbehandlade bakterier. I handlingsplanen beskrivs endast myndighetsrelaterade åtgärder som krävs för att stärka Sveriges möjligheter att ha fortsatt tillgång till effektiva antibiotika, att använda dessa ansvarsfullt och att motverka smittspridning och vårdrelaterade infektioner. Målområde 3 Vårdrelaterade infektioner samt smittspridning inom och mellan alla sam- hällssektorer minimeras genom förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och snabb intervention.

Att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade infektioner och smittspridning inom vård och omsorg är både en grundbult för att motverka antibiotikaresistens och en viktig patientsäkerhetsfråga. När problem ändå uppstår behö- ver det finnas en utvecklad beredskap för att snabbt kunna hantera dessa. Redskap för att tidigt upptäcka smittspridning är centrala och avhandlas under målområde 5. Mål Risken för vårdrelaterade infektioner samt behovet av antibiotika minskas genom smittskydd, god hygien, inklusive livsmedelshygien, samt rutiner inom vård och omsorgsverksamhet för att förebygga smittspridning och vård- relaterade infektioner. Åtgärder • Ta fram kunskapsunderlag inom smittskydd och det vårdhygieniska områ- det utifrån behov och gemensamma prioriteringar (Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen) • Stötta struktur- och processmätningar på lokal och regional nivå inom smittskydd och det vårdhygieniska området (Folkhälsomyndigheten) • Utveckla en arbetsmetodik för hur data från resistensövervakningen kan användas för att prioritera och utvärdera förebyggande insatser (Folk- hälsomyndigheten) • Följa upp av hur landstingsledningar arbetar med kvalitetsledning för pati- entsäkerhet (enligt SOSFS 2011:9) avseende vårdhygien och städkvalitet (Socialstyrelsen) • Genomföra tillsyn av vårdverksamhet och viss omsorgsverksamhet utifrån ett patient- och personalsäkerhetsperspektiv inom området vårdhygien. Görs inom ramen för den löpande tillsynen gemensamt och var för sig (IVO, AV). • Ta fram förslag till sektorsövergripande strategi för hantering av ESBLCARBA hos människor, djur, livsmedel och miljön (lilla samverkansgruppen initierar arbete för att ta fram förslag 2016; påbörjas 2015). Målområde 4 Antibiotika och antibakteriella ämnen används och hanteras på ett korrekt och omdömesgillt sätt inom alla sektorer.

32 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

För en klok antibiotikaanvändning är det viktigt att vårdpersonalen har tillgång till beslutsstöd i form av evidensbaserade behandlingsrekommendationer och riktlinjer. Ett sådant effektivt arbete förutsätter både samverkan för att hålla nationella kunskapsunderlag uppdaterade, och rutiner för att utveckla lokala/regionala riktlinjer anpassade efter aktuella resistensmönster. Mål För att kunna värna antibiotika som verksamma läkemedel behövs • att kvalitetssäkrad mikrobiologisk diagnostik används i den omfattning som krävs för att undvika onödig och felaktig behandling • att aktuella nationella riktlinjer och rekommendationer finns enkelt till- gängliga för handläggning av viktiga infektionsdiagnoser • att det finns ett system med IT-stöd för uppföljning och egenkontroll av förskrivare • att följsamheten till dessa rekommendationer och riktlinjer är god. Åtgärder • Verka för en samverkan mellan olika aktörer, som optimerar kunskaps- styrningen vid handläggning av fall med infektioner orsakade av extremt multiresistenta bakteriella infektioner (Folkhälsomyndigheten, Socialsty- relsen) • Säkerställa tillgången till data från elektroniska system avseende tecken på underbehandling vid infektioner främst i primärvården (Folkhälsomyndig- heten) • Stötta utveckling och tillgänglighet av diagnoskopplade data på förskri- varnivå i primärvården (Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen). • Analysera regelverk och avtal som kan stötta en optimerad användning av it-verktyg för snabb upptäckt och uppföljning (Socialstyrelsen) • Utveckla en metod för hur information från övervakningen av resistens och förbrukning, och andra relevanta data, kan användas för att prioritera och utvärdera insatser inom rationell antibiotikaanvändning. Stödja utvecklingen av kvalitetsindikatorer inom mikrobiologi som har betydelse för antibiotikaresistens (Folkhälsomyndigheten) • Verka för att en nationell modell gällande strukturerad användning av nya antibiotika tas fram (Folkhälsomyndigheten i samverkan med berörda myndigheter) • Säkerställa regelbunden uppföljning och revision av behandlingsrekommendationer och riktlinjer för vanliga infektioner i primärvården (Läke- medelsverket i samverkan med Socialstyrelsen och Folkhälsomyndighet- en) Målområde 5 Tillgången till relevant information säkras genom systematisk insamling, analys och presentation av data av betydelse för antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner

Övervakning av såväl antibiotikaförbrukning och antibiotikaresistens som vårdrelaterade infektioner bidrar till att identifiera åtgärder som behöver vid-

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 33 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

tas och som underlag för att utvärdera preventiva insatser mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Mål • Datainsamling optimeras för snabb detektion och informationshantering avseende vårdrelaterade infektioner, antibiotikaresistens, antibiotikaan- vändning och konsekvenser av resistens (burden-data). • Det finns system för automatisk uppföljning nationellt och lokalt av diagnoskopplad ordination och förskrivning av antibiotika inom öppen- och slutenvården. • Information från övervakning av resistens och antibiotikaanvändning nytt- jas av berörda aktörer för att bedöma behovet av åtgärder. • Det finns tillgång till en komplett nationell sammanhållen statistik över antibiotikaförsäljningen till såväl öppen- som slutenvården. Åtgärder • Genomföra och återkoppla regelbundna mätningar av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning inom särskilda boenden (s.k. HALT- mätningar) samt verka för breddat nationellt deltagande (Folkhälsomyn- digheten). • Följa upp andelen fall av bakterier med särskilt oönskad resistens (MRSA, VRE, ESBLCARBA), som typas epidemiologiskt (Folkhälsomyndigheten). • Utveckla rutiner för tidig upptäckt, informationsdelning, epidemiologisk uppföljning, analys och nationell sammanställning av smittoutbrott (Folk- hälsomyndigheten). • Stödja implementering, utveckling och användning av ett gemensamt nationellt system (Svebar) för insamling analys och rapportering av mikrobi- ologidata (Folkhälsomyndigheten). • Vidareutveckla alertfunktioner för oönskade resistensmönster och för an- hopningar av antibiotikaresistenta isolat samt ställa samman och åter- koppla data över särskilt oönskad resistens genom Svebar (Folkhälsomyn- digheten i samverkan med verksamheter för klinisk mikrobiologi, smittskydd och vårdhygien) • Följa upp ledningssystemen, såsom huvudmännens bedömningar av den egna verksamhetens styrning och följa upp städningen i vårdlokaler (Soci- alstyrelsen). • Verka för att relevanta data från landstingens it-system Infektionsverkty- get kan levereras på nationell nivå från så många enheter inom slutenvår- den som möjligt och på sikt även från primärvården (Folkhälsomyndighet- en och Socialstyrelsen). • Verka för en utveckling av Infektionsverktyget vad gäller möjligheten att följa riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner (Folkhälsomyndigheten). • Verka för tillgång till en komplett nationell sammanhållen statistik över antibiotikaförsäljning till såväl öppen- som slutenvården (Folkhälsomyn- digheten) • Bilda en myndighetsövergripande arbetsgrupp med uppdrag att fortlö- pande utveckla och harmonisera övervakning, analys och informationsdelning avseende resistensdata från människor, djur, livsmedel och miljö med syfte att underlätta integrerad analys (SVA, Folkhälsomyndigheten,

34 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Livsmedelsverket, Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen, Havs- och vattenmyndigheten, 2015–2019). • Forskningsråden avser att fortsatt stödja svensk forskning inom akademi och industri genom årliga öppna utlysningar med finansiering från ramanslag och riktade program med relevans för AMR inom särskilda uppdrag från regeringen. Riktade program baserade på prioriteringar inom JPIAMR. SRA kommer att utlysas gemensamt med övriga länder inom JPIAMR och inom bilaterala samarbeten. Målområde 6 Utvecklingen av och tillgången till optimal diagnostik och effektiv behandling av bakteriella infektioner säkerställs.

Vid livshotande infektioner är det av stor vikt att redan initialt kunna välja rätt sorts antibiotika och möjligheter till snabb resistensbestämning får allt större betydelse. Det finns också, särskilt inom primärvården, ett stort behov av snabbdiagnostik för att bl.a. kunna särskilja virusorsakade besvär från bakteriella infektioner. I väntan på nya klasser av antibiotika krävs samtidigt ett bättre underlag och incitament för olika aktörer att säkra tillgängligheten, samt att hålla och kunna använda redan befintliga läkemedel vid svårbehandlade infektioner. Mål • Rutiner finns för optimal provtagningsfrekvens med diagnostik som snabbt ger vägledning för kliniska beslut vid infektionsbehandling. • Värdefulla, i andra länder godkända, antibiotika finns tillgängliga på den svenska marknaden för behandling av vanliga och allvarliga infektionssjukdomar. • En hållbar prissättningsmodell för äldre och framtida antibiotika är utvecklad, som främjar en rationell antibiotikaanvändning, samt ger tillgång till essentiella antibiotika. Åtgärder • Verka för att godkända antibiotika finns tillgängliga för direktexpediering på den svenska marknaden för vanliga och allvarliga infektionssjukdomar.(Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, i samverkan med landstingen). • Initiera och genomföra studier som syftar till rationell och optimerad anti- biotikaanvändning (Folkhälsomyndigheten). • Utreda möjligheten att göra delvis andra hälsoekonomiska bedömningar av både befintliga och nya antibiotika; utreda möjligheten att skilja antibiotika från andra läkemedel vad gäller t.ex. prishöjningar och takpriser av gamla läkemedel (TLV). • Upprätta en nationell och helst nordisk lista över antibiotika som är svåra att få tag på, samt bilda en samverkansgrupp för detta ändamål. (Socialsty- relsen, Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket). • Bidra till arbetet med samnordisk märkning av förpackningar och verka för att i framtiden vid angelägna fall möjliggöra undantag från kravet på svensk förpackningstext (Läkemedelsverket, 2015-2019).

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 35 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Bakgrund till föreslagna åtgärder

Internationellt arbete Samtidigt som Sverige kan lära av framgångsrikt arbete i andra länder finns här kompetens och erfarenheter som kan utgöra ett stöd för andra länders och internationella organisationers arbete. Samarbete pågår inom alla sektorer inom Norden, EU och internationellt i övrigt. Prioritet har i regel getts till det europeiska samarbetet, där samverkan bl.a. sker med ECDC, EFSA, EMA och SCENIHR, i kommissionsarbetsgrupper samt i andra kommittéer. På internationell nivå deltar Sverige aktivt i arbetet inom bl.a. WHO, OIE, Codex Alimentarius Commission och i forskningssamarbeten som JPIAMR. Sverige bör vara drivande i frågor som rör antibiotikaresistens och spridning av antibiotikaresistens via miljön inom EU och internationellt i övrigt. Det är viktigt att Sverige, genom svenska myndigheter och organisationer, kan fortsätta ett aktivt arbete med att få förståelse och gehör för våra synpunkter. Svenska myndigheters arbete utanför landet bör vara samordnat på olika plan. Viktigt är även att andra svenska representanter är bekanta med de internationella processer som pågår inom andra sektorer. Om en fråga är kontroversiell så är det önskvärt att svenska experter och representanter har grundläggande kännedom om underlaget för den svenska hållningen. I vissa frågor kan det också vara aktuellt att samverka med olika svenska organisationer och andra aktörer som kan föra fram frågan i sina respektive internationella organisationer. Synergieffekter kan då uppstå genom att frågan förs fram i olika sammanhang.

Kunskap och kompetens Ett tillräckligt antal kompetenta personer är, jämte tillräcklig kompetens hos alla berörda, en förutsättning för att kunna förebygga och hantera vårdrelate- rade infektioner, smittspridning eller antibiotikaresistens på ett effektivt sätt. Kompetens hos såväl enskilda som hos organisationer utgår från att det finns sakkunskap som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det behövs en bred medvetenhet hos befolkningen om antibiotikas sär- ställning som läkemedel och riskerna med resistensutveckling. Det är också viktigt med grundläggande kunskaper om hur man motverkar smittspridning i ett bredare perspektiv, vilket gäller förebyggande av infektioner, använd- ning av antibakteriella ämnen och smittspridning i alla bemärkelser. Detta bygger på att både samverkansstrukturer för informationsöverföring och underlag för åtgärder förbättras och utvecklas inom och mellan myndigheterna. Grundläggande kunskaper om antibiotika, antibakteriella ämnen, vårdhy- gien och smittskydd behövs hos alla som yrkesmässigt bedriver vård eller omsorg. Det gäller såväl omvårdnad och humanmedicin, som inom djurens hälso- och sjukvård. För att klara detta förutsätts att verksamhetsansvariga har ledningssystem där introduktion av nya medarbetare och fortlöpande informationsdelning ingår. Det inkluderar bl.a. smitta i förskolan, lokala rikt-

36 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

linjer för antibiotikaförskrivning, arbetarskydd och säker avfallshantering, vårdhygien inom äldreomsorgen och djurens hälso- och sjukvård. På motsvarande sätt behövs grundläggande kunskaper också hos alla som arbetar i livsmedelskedjan ”från jord till bord”. I sammanhanget förtjänar att påpekas att tillgången till experter, är hotad p.g.a. den stora brist som råder på t.ex. kliniska mikrobiologer, både färdig- utbildade och under utbildning. Detta lyftes redan i Socialstyrelsens förslag till handlingsplan mot antibiotikaresistens från år 2000 [3]. Idag gör stora närliggande pensionsavgångar bristen närmast akut. En organisations samlade kompetens bygger också på rutiner med en planerad fortbildning för de personer som har en expertroll när det gäller vård- hygien eller smittskydd, dvs. tillgång till högre utbildningar inom området och möjligheter till kontinuerlig kompetensutveckling, även i internationell samverkan. En genomgående utmaning för alla sakområden och kompetensnivåer är varför fakta och kunskap inte självklart leder till ett förändrat beteende. Där- för behöver t.ex. medicinsk och epidemiologisk utbildning kompletteras med ökad socialpsykologisk kunskap och beteendevetenskap. Mycket talar också för att målgruppsanpassad kunskapsdelning måste ske redan från småbarns- åldern. Det är därför viktigt att samverkansarbetet kring antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner inkluderar relevanta myndigheter inom utbild- ningssektorn.

Miljö I detta kapitel beskrivs något utförligare bakgrunden till de förslag till åtgär- der som presenteras i den ovanstående handlingsplanen. Först kommer en mer övergripande beskrivning av något av vad som är känt, och otillräckligt känt, om rollen för faktorer i den yttre miljön för uppkomst och spridning av antibiotikaresistens, och något om vad som för närvarande görs, och sist i kapitlet följer ett avsnitt där det visas hur åtgärderna i planen passar in under de för miljösektorn mest relevanta av målområdena (målområdena 3, 4 och 5). Vatten är i den yttre miljön av grundläggande betydelse för uppkomst och spridning av antibiotikaresistenta bakterier. I kapitlet ges exempel på flöden av antibiotika, antibakteriella ämnen och metaller till vattenmiljöer där dessa ämnen kan ansamlas i t.ex. sediment. Kapitlet inleds med förklaringar av några centrala begrepp för processerna som gynnar utveckling av resistenta bakterier i dessa miljöer. Resistens mot antibiotika, antibakteriella ämnen och metaller Bakteriers arvsmassa är ständigt utsatt för påverkan som kan förändra den. Det kan ske genom naturliga processer eller genom att kemiska ämnen som antibiotika, biocider eller metaller stör genetiska processer. Dessa föränd- ringar saknar oftast betydelse för organismens överlevnad, men kan ibland leda till att bakterien dör eller i andra fall att dess chans till överlevnad ökar. Om förändringen leder till större tolerans mot ett ämne som bakterien konti-

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 37 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

nuerligt utsätts för kommer denna förvärvade resistens att ge överlevnadsför- delar gentemot andra organismer i samma miljö. En hög diversitet av resistensgener förekommer naturligt bland bakterier i den yttre miljön, och dessa tros utgöra en reservoar för humana patogener. Vi talar alltså både om resistens som förvärvats genom mutation och om ökad överföring av de resistensgener som finns naturligt. Bakterier har en mycket kort generationstid och det betyder att bakterier som utvecklat resistens mot ett ämne på kort tid kan ge upphov till stora mängder bakterier som alla har denna egenskap (vertikal överföring). Gener som medför förvärvad resistens återfinns ofta på rörliga element i arvsmassan (plasmider, transposoner, integroner). Sådana rörliga element kan överfö- ras mellan bakterier (horisontell överföring). På så sätt kan en bakterie för- värva resistens mot ett eller flera olika ämnen. En utökad arvsmassa innebär ökad energiåtgång för att vid varje celldel- ning kopiera även tillkommande genetiska element, men om utökningen ger överlevnadsfördelar kan bakterien ändå vinna på att behålla dem. Fördelarna leder till selektion av de bakterier som har fått en förändrad arvsmassa. Anti- biotika, antibakteriella ämnen och metaller kan alltså utöva ett selektionstryck på bakterier. Antibiotika har som syfte att ta död på sjukdomsframkallande bakterier. Biocider är kemiska ämnen avsedda att förstöra, hindra, oskadliggöra, samt förhindra verkningarna av eller på annat sätt utöva kontroll över skadliga organismer1. Vissa metallföreningar är aktiva biocidsubstanser. Bakterier som kontinuerligt utsätts för antibiotika eller biocidämnen i halter under den nivå som hämmar tillväxten, kan utveckla resistens mot ämnet genom förändringar i arvsmassan. En farhåga är att mekanismen som ger resistens mot ett biocidämne även skulle kunna ge resistens mot antibiotika. Detta kallas korsresistens. En annan och möjligen större risk är att bakterier samtidigt kan bära resistensgener mot både antibiotika och biocidämnen. Detta kallas co-resistens och innebär att en resistent bakterie gynnas så länge något av ämnena finns i bakteriens miljö. Man befarar alltså att även om an- tibiotikaanvändningen minskar skulle co-resistenta bakterier fortfarande gynnas och snabbt kunna sprida sina resistensgener så länge de utsätts för biocidämnen. Frågan om biocidanvändningens bidrag till utvecklingen av antibiotikaresistens har bedömts av en av EU:s vetenskapliga kommittéer som i sin slutsats skriver att frågan i nuläget inte är tillräckligt väl undersökt2. Miljöer som gynnar bakterieresistens Sannolikheten för att resistens ska uppstå, överföras mellan bakterier och spridas ökar i de miljöer där olika bakterier möts och utsätts för antibiotika, antibakteriella ämnen eller metaller. Användningen och förekomsten av dessa ämnen inom områden som sjuk- vård, djurhållning, livsmedelsproduktion och i behandlade konsumentvaror gör att ämnena hamnar i avlopp och ansamlas i kommunala reningsverk eller

1 Fullständig definition finns i biocidförordningen No 528/2012 2 Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks SCENIHR Assessment of the Antibiotic Resistance Effects of Biocides (2009)

38 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

i små avloppsanläggningar. Bakterier i sådana miljöer kan då förvärva resistensgener och spridas från reningsverken eller släppas direkt ut i vatten- miljön. Även användningen i vattenbruk (t.ex. fiskodlingar) skulle kunna ge upphov till resistenta bakterier som sedan sprids i vattnet. Likaså är det möj- ligt att utsläpp av metaller från verksamheter som gruvor och småbåtshamnar kan bidra till utveckling av resistens. Reningsverk Sverige har drygt 2 000 kommunala avloppsreningsverk. Där behandlas sanitärt spillvatten, dagvatten från kombinerade system, dräneringsvatten och inläckande vatten som tillkommer på grund av läckage i systemens ledningar. Uppemot 1,5 km renas varje år, vilket är nästan dubbelt så stor volym som det dricksvatten som når konsumenterna. Alla de 7,7 miljoner människor som bor i tätorter är anslutna till ett avloppsreningsverk [4]. Läkemedel, liksom resistenta och/eller sjukdomsframkallande bakterier, som utsöndras via urin och avföring samt eventuella nedspolade läkemedels- rester, kommer genom toalett och avlopp till reningsverken. De biocidämnen som ingår i hushållsprodukter för rengöring och desinficering hamnar också i avloppet, liksom de som tvättas ur behandlade textilier. Reningsverken tar emot flöden från många källor. Det kan vara avlopp från rengöring och desinficering vid sjukvårdsinrättningar och industriell produktion. Metallhalterna kan vara relativt höga i ingående dagvatten eller processvatten från metallbearbetande industrier. Reningsverken är inte utformade för att rena vattnet från sjukdomsframkallande mikroorganismer, antibiotika och biocider. Många läkemedel bryts ner mer eller mindre och kan passera genom reningen till utgående vatten. Reningsverken producerar årligen omkring 240 000 ton slam (torrsubstans). Här hamnar många av de antibakteriella ämnen vi använder i samhället. Slammet hygieniseras men studier har visat att beroende av metod så avdö- das inte alla bakterier. Därför kan både substanserna och bakterier finnas kvar när slammet sprids på åkern. Antibakteriella ämnen i konsumentvaror Kemikalieinspektionen gjorde 2012 en internetkartläggning av biocidbehandlade varor. Studien visade att uttryck som ”antibakteriell” eller ”antilukt” kan finnas med i marknadsföringen för en mycket stor mängd konsument- produkter [5] Endast sällan angavs vilka aktiva ämnen som använts; om nå- got ämne nämndes var det oftast silver. Produkterna var avsedda för de flesta av vardagslivets sysslor, t.ex.: • Textilier – sportkläder, underkläder, skosulor, mössor, handskar, strumpor, madrasser, madrasskydd, kuddar, sängkläder, handdukar, mattor, möbler, gardiner, textila tapeter. • Byggprodukter – beläggningsmaterial för golv- och vägg, isolerings- material för VVS-anläggningar, diverse handtag. • Köksartiklar – skärbrädor, matförvaringslådor, knivar, salladsskålar, tall- rikar, diskbänkar, diskborstar, plastpåsar, kylskåp, frysar, diskmaskiner. • Badrumsartiklar – duschslangar, kakel, badkar, tandborstar, duschdrape- rier, badrumsmattor, toalettpapper, toalettlock, kattsand. • Städartiklar – skurmoppar, rengöringsdukar, tvättsvampar, tvättbollar, dammsugare.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 39 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

• Kontorsmaterial – pennor, tangentbord, datamöss, miniräknare, stämplar, hörlurar, tillbehör till iPods och mobiltelefoner. • Artiklar för barn/barnvård – nallar, nappflaskor, amningsinlägg, skötbord, blöjor, barnsaxar. De aktiva ämnen som ingår i en biocidbehandlad vara förmodas migrera ut på materialets yta för att ge varan biocid effekt. En studie av behandlade textilier visade också att ingående aktiva ämnen (triklosan, silver och triklokarban) till större delen tvättats ut ur materialet efter några tvättar [6]. Detta tyder på att små mängder aktiva biocidämnen kan slippa ut från miljontals behandlade varor som används, rengörs och går till avfall, världen över. Kemikalieinspektionen har i en förstudie sökt vetenskaplig litteratur om de biocidämnen som kan vara aktuella att användas i varumaterial. Nästan hundra aktiva ämnen skulle, enligt gällande EU-program, kunna vara aktuella och för en tredjedel av dem fanns det mer än 2 000 litteraturreferenser. Då referenserna i många fall gällde patent, kan man anta att det finns ett relativt stort intresse för användningsmöjligheterna för dessa ämnen. Små avloppsanläggningar Omkring en miljon hushåll i Sverige är idag kopplade till små avlopps- anläggningar (mindre än 200 personekvivalenter) i stället för kommunala reningsverk [7]. Utsläppen till vattenmiljöer är i princip desamma som från större kommunala reningsverk, men kvantiteterna som släpps ut från varje enskild punkt är mindre. Som konstaterats i Havs- och vattenmyndighetens (HaV) utredning kan verkningsgraden i ungefär hälften av dessa små anlägg- ningar vara otillräcklig, vilket gör att det finns en ökad risk för direkta ut- släpp utan rening till vattenmiljön lokalt [8]. Detta kan leda till förorening av grundvatten, badvatten och/eller dricksvatten. Djur i lantbruk och vattenbruk Både antibiotikaresistenta bakterier, antibiotika och antibakteriella ämnen kan nå jordar och vatten via gödsel eller urin. På samma sätt kommer antibiotika som används i fiskodlingar direkt ut i vattenmiljön. I Sverige är använd- ningen av antibiotika till lantbrukets djur lägre än i flertalet länder inom EU [9]. Redan 1986 förbjöds antibiotika i rent tillväxtbefrämjande syfte i Sve- rige. Motsvarande förbud inom EU kom 2006. Sedan början av åttiotalet har försäljningen av antibiotika för djur minskat med cirka 60 procent mätt i mg antibiotika per skattad kilo levandevikt av lantbrukets djur och hästar. Medi- cinering av hela grupper av djur via foder utgör idag endast tio procent av den totala försäljningen. Under 2013 såldes totalt knappt 11 000 kg antibiotika för landlevande djur i Sverige (inklusive hundar, katter och hästar). Mot- svarande siffra för människa var samma år 62 800 kg [10]. Användningen av antibiotika i svensk fiskodling är idag mycket begränsad och 2002–2011 användes i snitt endast 26 kg antibiotika per år [11]. Gruvor och småbåtshamnar Det är välkänt och beskrivet i ett antal miljökonsekvensbeskrivningar från gruvbolagen att halterna av ett antal metaller nedströms gruvverksamheter är förhöjda. Gruvvattnet leds genom ett system av sedimentationsdammar och släpps därefter ut till sjöar och vattendrag. Vattnets halt av enskilda metaller understiger i flertalet fall effektnivåerna, men innebär en konstant metallex-

40 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

ponering för samhällen av mikroorganismer. Detta skulle kunna bidra till utvecklingen av antibiotikaresistens. Dessutom används ett antal flotations- kemikalier vid separering och anrikning av mineraler, varav en del skulle kunna bidra till resistensutvecklingen eftersom de även används som biocider. Halterna av metaller som koppar och zink är ofta förhöjda i vattnen runt småbåtshamnar till följd av de båtbottenfärger som används. Dessa skulle också kunna bidra till en ökad andel resistenta mikroorganismer. Industriell produktion av antibiotikasubstanser Numera tillverkas bulkmängder av antibiotikasubstanser mestadels utanför EU, i länder där reningen av processvattnet ofta inte tar bort läkemedelsres- ter. I stället förs stora mängder restsubstans ut i vattendragen och ger upphov till antibiotikaresistenta bakterier. I bottensedimentet utanför indiska reningsverk har ett stort antal resistensgener hittats. Spridning av resistens i miljön Biofilmer Biofilmer är ett samlingsbegrepp för de skikt av mikroorganismer som lever på vätskeytor och på ytor av fasta material i kontakt med vatten eller fuktig luft. Filmen består av bakterier och andra självständigt levande mikroorganismer samt komplexa kolhydrater som bildas av dessa organismer. Man uppskattar att större delen av mikroorganismerna i naturen lever i biofilmer. Biofilmer deltar i reningen av avloppsvatten och dricksvatten. Påväxten på ytor i rör, båtar och fartyg medför att aktiva bakterieansamlingar kan röra sig över haven. I dessa ansamlingar kan alltså utvecklad bakterieresistens fortsatt spridas mellan bakterier, leda till människors exponering och även röra sig genom vattenrymden. Råvatten I en rapport från Svenskt Vatten Utveckling [12] visas att råvattnet som an- vänds för dricksvattenproduktion är mer känsligt för föroreningar än vad som tidigare antagits. I en pilotstudie som genomfördes 2012 studerades förekomsten av ESBL- bildande kolibakterier i råvatten. Vid två av fem vattenverk som följdes före- kom låga halter av ESBL-bildande bakterier under en stor del av året. Men utgående dricksvatten innehöll inga tarmbakterier3. Det föreslås ett antal åt- gärder i rapporten för att reducera flödet av bakterier av fekalt ursprung till råvatten, inklusive åtgärder som minskar utsläpp från enskilda avlopp och djurbesättningar. Badvatten och bevattning Människor som badar i hav, sjöar och vattendrag kan exponeras för mikrobi- ella ”föroreningar” som härrör från djurhållning, reningsverk, små avlopps- anläggningar och naturligt förekommande mikroorganismer. Denna exponering regleras och övervakas i enlighet med EU:s badvattendirektiv 2006/7/EG. Övervakningen utförs endast vid större offentliga badplatser

3 http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/bakterier_virus_mogel/esbl_bildande_e_coli_%20ravatten_2013.pdf

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 41 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

under badsäsongen 21 juni–20 augusti. Det är kommunerna som ansvarar för övervakningen. Havs- och vattenmyndigheten utfärdar i enlighet med direk- tivet detaljerade föreskrifter för hur provtagning av badvatten ska göras. En annan möjlig exponeringsväg som berör vatten i sjöar och åar är bevattning av bär och grönsaksodlingar med förorenat vatten. Eftersom produkterna ofta inte värmebehandlas kan konsumenten få i sig de resistenta bakterierna via maten. Den senaste kartläggningen av ESBL-bildande bakterier på bladgrönsaker på den svenska marknaden visade dock att förekomsten var låg (mindre än 1 procent) [13]. Vid resor Förekomst av resistenta bakterier i andra länder är ett problem även för oss. Vi exponeras för dem när vi reser på semester och tar sedan med oss de resistenta bakterierna hem, där de kan spridas vidare genom bl.a. den yttre mil- jön. Faran med människors exponering I det inledande avsnittet till detta kapitel beskrevs att resistenta bakterier som kontinuerligt utsätts för det resistensgivande ämnet får överlevnadsfördelar gentemot andra bakterier i den miljön. Fördelarna leder till selektion och genom selektionstrycket kan resistensen upprätthållas. Antibiotikaresistens hos bakterier blir ett stort problem för människa och djur om sådana gener överförs till sjukdomsalstrande (patogena) bakterier. Genom minskad användning av antibiotika kan vi minska utsläppen till miljöer där resistens utvecklas och överförs, samtidigt som vi minskar selektionstrycket för de bakterier som redan är resistenta. Möjligen kan den utbredda användningen av biocider leda till att bakteriella mekanismer medför samtidig resistens mot antibiotika och biocidämnen. I sådant fall får minskade antibiotikautsläpp marginell betydelse så länge biocidhalter i miljön ger ett selektionstryck som gynnar de resistenta bakterierna. I nuläget har vi inte tillräcklig kunskap för att avgöra om samtidig resistens mot antibiotika och biocider ger, eller riskerar att ge, stora problem för möj- ligheterna att behandla infektioner. Eftersom åtminstone co-resistens före- kommer finns det anledning att misstänka att en bred användning av antibakteriella biocider och metaller skulle kunna bidra till att co-resistens sprids. Samtidigt är desinfektionsmedlens viktigaste användning att förhindra smittspridning, minska antalet sjukdomsfall och därmed behovet av antibiotika. Genom minskad användning och utsläpp av antibakteriella ämnen och metaller kan vi minska risken för att det uppstår miljöer där bakterier gynnas av utveckling eller överföring av resistensgener. En ytterligare anledning att minska den breda användningen av antibakteriella ämnen och därmed utvecklingen av resistens mot biocider, är att bakte- riernas känslighet för desinfektionsmedel bevaras. Som framgår av figur 1 nedan leder vår användning av antibiotika och bio- cidämnen till att dessa ämnen kan ansamlas i olika miljöer där bakterier har möjlighet att tillväxa och utbyta genetiskt material, t.ex. i sediment och filtre- rare.

42 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Figur 1. Miljöer som gynnar uppkomst och spridning av resistens

De mest uppenbara åtgärderna för att minska risken för utveckling av resistens och överföring mellan icke-patogena och patogena bakterier inom miljöområdet är att förbättra reningen av avloppsvatten (målområde 3), och att minska tillflödet av antibiotika, biocider och metaller, dvs. minska an- vändningen (målområde 4). Förslagen är långt ifrån enkla att genomföra i praktiken, men kostnaderna bör vägas mot den kostnad som en ökad antibiotikaresistens medför för samhället. För att få en bättre lägesbild, kunna fokusera åtgärder till mest kostnadseffektiva områden och följa förändringar över tid krävs också övervakning av fastställda relevanta parametrar (målområde 5). Arbetet och ansvaret inom miljösektorn är uppdelat på många olika aktö- rer. Tabell 1 nedan ger en överblick hur ansvarsfördelningen ser ut.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 43 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Tabell 1. Myndigheters ansvarsområden

Fråga Ansvarig Kommentar

Badvattenkvalitet Kommunerna Det är bara vissa indikatorbakterier som mäts. Ingen mätning som skulle täcka dessa frågeställningar görs.

Kvaliteten på råvatten Kommunerna. Det är bara vissa indikator- Havs-och vattenmyndighetens bakterier som mäts. Ingen uppgift är att ge vägledning mätning som skulle täcka och tillsynsvägledning om vat- dessa frågeställningar görs. tenskyddsområden som inrättas med stöd av miljöbalken. Väg- ledningen gäller främst skyddet av de dricksvattenförekomster som används i kommunernas vattenförsörjningssystem.

Utsläpp från enskilda av- Kommunerna Ingen övervakning av ut- lopp släpp av kemikalier eller resistenta bakterier.

Övervakning av utsläpp Verksamhetsutövaren samt Det är mycket få ämnen av kemiska ämnen från ingår i den nationella miljööver- som verksamhetsutövaren reningsverk vakningen har krav på sig att mäta.

Halter av antibakteriella Naturvårdsverket Naturvårdsverket har ansvar ämnen i miljön för övervakning av kemikalier i miljön, inklusive vatten- miljön.

Förekomst av resistensge- Inte uttalat från regeringen ner i vattenmiljön var ansvaret i denna fråga ligger

Utvärdering av aktiva Kemikalieinspektionen Kemikalieinspektionen deltar ämnen i biocidprodukter i beslutsfattande inom bio- cidregelverket

Tillsyn av informationskra- Kemikalieinspektionen Kemikalieinspektionen driver vet för biocidbehandlade ett nordiskt projekt om stra- varor tegi för att minska onödig användning

44 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Djur och livsmedel Målområde 3 Vårdrelaterade infektioner samt smittspridning inom och mellan alla sam- hällssektorer minimeras genom förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och snabb intervention.

Under detta målområde diskuteras smittskydd, vårdhygien, livsmedelshygien och andra åtgärder som förebygger eller hanterar infektioner på populations- nivå, t.ex. vaccination och friskvård. Sverige har i dagsläget ett gott hälso- och resistensläge på djursidan. Läget förklaras till stor del av ett kontinuerligt arbete för att minska behovet av antibiotikabehandling och en tradition av att verka för att kontrollera och bekämpa smittor samt att minimera risken för introduktion av allvarliga smittor. Sjukdomsförebyggande arbete, rådgivning och frivilliga kontrollprogram bedrivs för livsmedelsproducerande djur av bl.a. djurhälsoorganisationer som Svenska djurhälsovården och Växa Sverige. Branschorganisationer som Svensk fågel, Svenska ägg och Fiskhälsan FH AB har motsvarande verksamhet. Hundar, katter och hästar är på olika sätt ofta i kontakt med djur från andra hushåll eller stallar och internationella kontakter är relativt vanliga. Det är också de djurslag som vid behov vårdas vid djursjukhus och veterinärklini- ker. Kunskapen hos ägare av hästar och sällskapsdjur om smittförebyggande åtgärder varierar, och ibland är befintliga anläggningar och verksamheter så utformade att effektivt smittskydd och hygien försvåras. Jordbruksverket har beviljat medel till Växa Sverige och Svenska djurhäl- sovården för att ta fram och utveckla smittskyddsförebyggande program för nötkreatur och gris, som väntas tas i bruk 2015, och SVA har räknat på de ekonomiska konsekvenserna av sjukdomar och kostnaden för förebyggande arbete som stöd för programmet. En webbplattform4 för förbättrat smittskydd på gårdsnivå har också tagits fram av SVA, Växa Sverige och Svenska Djur- hälsovården. Särskilda smittförebyggande regler finns för besättningar som har besöks- verksamhet. Från den 1 april 2014 finns krav på hygienplaner för verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård. Under 2013 infördes regler för hantering av misstänkt och verifierad MRSA och MRSP hos sällskapsdjur och häst. Det finns idag inga regler eller riktlinjer för nötkreaturs- och grisbesättningar med påvisad MRSA eller med påvisad ESBLCARBA hos något djurslag. Förekomst och spridning av resistensgener och resistenta bakterier i livsmedel förebyggs till stor del genom det arbete som bedrivs före slakt i form av sjukdomsförebyggande åtgärder och omdömesgill antibiotikaanvändning samt genom god hygien längs hela livsmedelskedjan. Kunskapen om olika livsmedels betydelse som spridningsväg för antibiotikaresistens är idag ofull- ständig. Den senaste kunskapssammanställningen på området ur ett svenskt perspektiv är daterad 2009.

4 www.smittsäkra.se

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 45 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Målområde 4 Antibiotika och antibakteriella ämnen används och hanteras på ett korrekt och omdömesgillt sätt inom alla sektorer.

För att antibiotika ska väljas och användas korrekt, och bara vid behov, krävs att mikrobiologisk diagnostik är tillgänglig, säker och utnyttjas på rätt sätt. Inom veterinärmedicinen används för klinisk mikrobiologisk diagnostik svenska laboratorier, inklusive SVA, men också laboratorier vid djursjukhus och i andra länder, eller i mindre verksamheter även egna laboratorier. Idag är få laboratorier ackrediterade för klinisk diagnostik, och lägsta standard för kvalitet på diagnostik är inte definierad (angående diagnostik se även målom- råde 6). Programmet Svarmpat, som drivs av SVA och Svenska djurhälsovården, och programmet för obduktionsverksamhet, inom vilket 2 500–3 000 djur obduceras årligen och som drivs av Svenska djurhälsovården, bidrar båda till att stimulera till ökad tillgång till och användning av diagnostik. I båda fallen finansieras programmen av Jordbruksverket. För fisk finns ett särskilt regelverk om obduktionskrav. Kunskapen bland förskrivarna om diagnostik och tolkning av provsvar kan förbättras. Behandlingsrekommendationer för olika djurslag har tagits fram och upp- dateras av Sveriges veterinärmedicinska sällskap (branschriktlinjer). I arbetet har framgått oklarheter kring korrekt dosering av antibiotika för vissa indikationer. Läkemedelsverket har därför genom terapiworkshops med olika experter färdigställt fördjupade behandlingsrekommendationer med förslag till dosering av antibiotika till gris samt till nötkreatur och får. Lokalt anpassade och tillämpade riktlinjer är en del av en modern kvali- tetssäkrad veterinärvård. För egenkontroll är tillgång till förskrivar- eller arbetsplatsbaserad förskrivningsstatistik nödvändig, liksom tillgång till checklistor baserade på olika indikatorer. System för egenkontroll på besätt- ningsnivå bör också utvecklas mer, så att den egna besättningens djurhälsa och läkemedelsförbrukning kan jämföras över tid och med andra besättning- ar. I syfte att förebygga spridning till människa av bakterier som är resistenta mot antibiotika som är viktiga alternativ för behandling av svåra infektioner inom humanmedicinen har Jordbruksverket begränsat veterinärers rätt att förskriva vissa antibiotika. Idag saknas ett system för uppföljning av hur väl regelverket följs på förskrivarnivå. Målområde 5 Tillgången till relevant information säkras genom systematisk insamling, analys och presentation av data av betydelse för antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Övervakning av antibiotikaförbrukning Den totala apoteksförsäljningen av antibiotika för användning till djur sam- manställs och analyseras sedan 1980 av SVA. Idag sker sammanställningen i samarbete med Jordbruksverket som också har i uppdrag att redovisa för- skrivning av vissa läkemedel till djur, inklusive antibiotika, uppdelat per

46 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

djurslag. Sammanställningarna grundas på försäljning från apotek som rapporteras till eHälsomyndigheten. Data över den totala försäljningen av antibiotika för djur i Sverige levereras av SVA och Jordbruksverket till European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption (ESVAC) som leds av EMA. En utveckling av riktlinjer för insamling av statistik per djurslag och förbättrade mätenheter pågår. Inom ESVAC kommer från 2015 insamling av data för grisar i olika ålderskategorier att testas. I nästa steg ska också data för kyckling och kalv rapporteras. Sedan 2011 har det varit svårt att på ett tillfredsställande sätt ta ut statistik över försäljning av licensläkemedel. SVA har därför sedan 2012 samlat in kompletterande uppgifter om försäljningen av licensläkemedel direkt från företagen. Läkemedelsindustriföreningen har vidare framfört farhågor om att det efter omregleringen av apoteksmarknaden kan förekomma viss underrapportering av försäljning av godkända antibiotika från apoteken. SVA har för 2013 skattat bortfallet till 5–10 procent av den totala försäljningen uttryckt som kg aktiv substans. Detta innebär att det är svårt att bedöma trender från 2010 och framåt. Statistiken över apoteksförsäljning medger inte tillfredsställande uppdel- ning per djurslag. Det går inte heller att effektivt övervaka trender i före- komsten av infektionssjukdomar hos djur i landet. Möjlighet att ta fram meningsfull statistik per region, förskrivningsorsak eller besättning saknas också. Enskilda förskrivare eller arbetsplatser kan heller inte ta ut statistik för egenkontroll. Dessa brister kan sannolikt åtgärdas genom att förbättra Jord- bruksverkets djursjukdatasystem. I detta system ska veterinärer månadsvis rapportera läkemedelsbehandlingar och behandlingar av sjukdomar hos nöt- kreatur, får, getter, renar, grisar, fjäderfän, fiskar och hägnat vilt samt syste- misk behandling av hästar med antibiotika. Kvaliteten på djursjukdata har ifrågasatts eftersom inte alla veterinärer rapporterar, och alla data inte rapporteras på korrekt sätt. Jordbruksverket har ett främjandeuppdrag som syftar till att öka inrapportering och användbarhet av systemet. Inom ramen för en för- studie 2013 har förslag på förenklad och förbättrad rapportering tagits fram. Förstudien innehåller också förslag på anpassning så att systemets använd- barhet ökas. Om dessa förändringar genomförs, bör systemet kunna användas för de statistikbehov som påtalas ovan, inklusive statistik per djurslag och ålderskategori till ESVAC. Övervakning av resistens Sedan år 2000 övervakar SVA resistens hos bakterier i programmet Svarm. Övervakningen omfattar bakterier från både djur och kött från djur uppfödda i Sverige och genomförs enligt EU-kommissionens riktlinjer och rapporteras till EFSA. I denna övervakning ingår bakterier med potentiellt zoonotisk karaktär och tarmbakterier från friska djur vid slakt (indikatorbakterier). Ut- över detta övervakas resistenstyper som är anmälningspliktiga samt resistens hos bakterier av betydelse för djurhälsan. Vad gäller det senare baseras merparten av övervakningen på uppgifter från SVA:s diagnostiska laboratorier, men kompletteras med uppgifter från programmet Svarmpat som drivs i samarbete med Svenska djurhälsovården och finansieras av Jordbruksverket. Resultaten av övervakningen rapporteras och analyseras mot bakgrund av antibiotikaförbrukning och sjukdomsläge. SVA och Folkhälsomyndigheten

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 47 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

har i samverkan integrerat övervakningsrapporterna Swedres och Svarm sedan 2012. Resultaten av övervakningen och eventuella behov av åtgärder diskuteras årligen med berörda aktörer inom landet. Internationell samverkan kring utformningen av system, harmonisering av metodik samt framtagande av riskvärderingar och andra kunskapsunderlag sker inom EU och WHO och är viktiga för att säkerställa god jämförbarhet. SVA och Livsmedelsverket deltar aktivt i ett sådant arbete. Vid SVA finns diagnostisk kapacitet och kunskap för att genomföra över- vakningen. Kostnadseffektiva system för insamling av prover från friska djur vid slakt och för livsmedel har inte kunnat etableras. Övervakning av före- komst av resistenta bakterier på importerade och införda livsmedel, framför allt frukt och grönsaker saknas generellt även om enstaka kartläggningar finns. Övervakning av vårdrelaterade infektioner Inom djurens hälso- och sjukvård finns i huvudsak många olika privata aktö- rer. Det finns i dagsläget inga harmoniserade eller gemensamma system för registrering av vårdrelaterade infektioner. För lantbrukets djur och till viss del hästar bedrivs vården i huvudsak ambulant, alltså när veterinären besöker gården. För hund och katt, och till en del häst, sker vården vid mottagningar (kliniker) och djursjukhus. I verksamhet med ambulant praxis är det svårt att klargöra om en infektion är vårdrelaterad eller om den uppstått som följd av andra kontakter. Därför bör i det här skedet vård vid kliniker och djursjukhus prioriteras. Lokalt ska i varje enskild verksamhet någon form av övervakning ske inom ramen för verksamhetens hygienplan. Kravet på hygienplan inför- des 1 april 2014 och utvecklingen av ett system för nationell övervakning är därför inte prioriterad inom de närmaste tre åren. Målområde 6 Utvecklingen av och tillgången till optimal diagnostik och effektiv behandling av bakteriella infektioner säkerställs.

Prioriteringen av behandling av människor gör att det inte är sannolikt att eventuella nya klasser av antibiotika kommer att bli tillgängliga för veteri- närmedicinsk användning. Därför har företag som arbetar med veterinärlä- kemedel snarare fokus på att t.ex. genom nya formuleringar möjliggöra nya sätt att administrera äldre antibiotika vilket kan vara av värde. Den svenska marknaden för djurläkemedel är ekonomiskt sett mycket liten. Tillgången till godkända veterinärmedicinska läkemedel begränsas där- för av rent företagsekonomiska skäl. Det finns en brist på godkända produkter för vissa ändamål, t.ex. behandling av ögoninfektioner hos djur som klassas som livsmedelsproducerande (inklusive häst), och för vissa djurslag som är mindre vanligt förekommande. Idag är ungefär 10 procent av den totala försäljningen av antibiotika för djur, mätt i kg aktiv substans, s.k. li- censläkemedel. En faktor som har betydelse i företagens överväganden om marknadsföring i Sverige är kostnaden för märkning av förpackningar på svenska. Utveckling av och tillgång till optimal diagnostik inom veterinärmedicinen är av stort värde också för målområde 4. Utvecklingsbehovet kan mötas genom forskning. Tillgången till optimal diagnostik är också beroende av att

48 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

den införs och efterfrågas. Det under målområdena 4 och 5 omtalade nätver- ket av laboratorier kan, om finansiering erhålls, utnyttjas för detta syfte.

Människa Målområde 3 Vårdrelaterade infektioner samt smittspridning inom och mellan alla sam- hällssektorer minimeras genom förebyggande åtgärder, tidig upptäckt och snabb intervention.

Vårdrelaterade infektioner är den vanligast förekommande vårdskadan och förorsakar både mycket lidande för enskilda och stora kostnader för sam- hället. Det beräknas att åtminstone en tredjedel av de vårdrelaterade infek- tionerna skulle kunna förebyggas genom bl.a. tillgång till vårdhygienisk kompetens och följsamhet till vårdhygieniska rutiner. Inom vård och omsorgsverksamhet förekommer smittspridning av såväl resistenta som känsliga bakterier. Resistenta bakterier kräver ofta lång och bred antibiotikabehandling. Vårdrelaterade infektioner är därför också ur antibiotikaresistenssynpunkt viktiga att förebygga. Det optimala är att genom följsamhet till hygienrutiner, inklusive handhygien och städning, förebygga både vårdrelaterade infektioner och smittspridning. Om en smittspridning ändå uppstår är nästa steg att begränsa utbrottet genom snabb upptäckt och åtgärd. De allra flesta begynnande utbrott tas om hand lokalt av smittskydds- enheten eller enheten för vårdhygien, ofta i samarbete. En optimerad an- vändning av antibiotika bidrar även det till en minskad spridning av resistenta bakterier. Smittoöverföring av såväl resistenta som känsliga bakterier kan ske via fö- remål, textilier eller från ytor. Smitta kan även överföras till patienter via personalens händer och kläder. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) om basal hygien i hälso- och sjukvården m.m. anges tydliga krav på klädsel och handhygienrutiner för hälso- och sjukvårdspersonal. God hygi- enisk standard ska inte enbart ses ur ett patientsäkerhetsperspektiv; även personalen kan drabbas av vårdrelaterade infektioner. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) ska arbetsgivaren vidta förebyggande åtgärder mot smittrisker i arbetsmiljön. Det har skett en snabb teknikutveckling inom vården, och hygienrutiner för användning och skötsel av medicinsk teknisk utrustning är av stor betydelse i det infektionsförebyggande arbetet. Socialstyrelsen har föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användningen av medicinska produkter i hälso- och sjukvården. Städning och desinfektion ska ske på ett sådant sätt att risken för smittspridning via miljö och material minimeras. Städning i vårdlokaler har tidigare inte betraktas som en patientsäkerhetsfråga. Studier visar dock att en hög städkvalitet kompletterar en god handhygien i arbetet att förebygga smittspridning av vårdrelaterade infektioner. En välfungerande vårdstruktur är ytterligare en förutsättning att förebygga vårdrelaterade infektioner och smittspridning. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 49 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska ha ett ledningssystem för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamhetens kvalitet. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ska genom tillsyn bidra till en vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra före- skrifter. När det gäller arbetsmiljön har Arbetsmiljöverket motsvarande till- synsansvar. Den ökade spridningen av antibiotikaresistenta bakterier och andra smitt- ämnen innebär risker även inom verksamheter utanför slutenvården, exempelvis inom hemtjänst och särskilda boenden. I Arbetsmiljöverkets föreskrif- ter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker smitta, toxinpå- verkan, överkänslighet finns krav på ett hygieniskt arbetssätt som gäller för såväl hälso-och sjukvårdspersonal som för personal inom omsorgen. Grundläggande för att förebygga vårdrelaterade infektioner och minska risken för smittspridning är att all personal har relevanta kunskaper i vårdhy- gien och att tillgång till vårdhygienisk expertis säkerställs. Alla vård- och omsorgsrutiner bör innefatta vårdhygieniska aspekter och personalen måste också ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta i enlighet med gällande lagstiftning och verksamhetsrutiner. Det gäller såväl planering och organisation, som tillgång till adekvata lokaler och utrustning. Målområde 4 Antibiotika och antibakteriella ämnen används och hanteras på ett korrekt och omdömesgillt sätt inom alla sektorer.

Rationell användning av antibiotika syftar till att bevara nuvarande antibiotikas effekt så länge som möjligt. Utbredd resistens mot antibiotika kommer att allvarligt påverka sjukvårdens möjligheter att behandla vanliga bakteriella infektionssjukdomar och bedriva avancerad sjukvård. Ett underlag till vad rationell användning av antibiotika innefattar framgår av Stramanätverkets och Svenska infektionsläkarföreningens tiopunktsprogram från 2014 [14]. Kortfattat måste lokala förskrivnings- och resistensdata analyseras sammantaget och återkoppling ges, terapiriktlinjer ska finnas för indikation, dos och behandlingstid samt följsamheten ska mätas, antibiotikaprofylax inför kirurgi ska ges på rätt sätt. En förutsättning är vidare tillgång till infektionsexpertis på varje sjukhus och för allmänläkare ansvariga i öppen vård och för äldre- vård. Inom området vanliga infektioner i öppenvården har Läkemedelsverket, i samarbete med Strama och/eller dåvarande SMI (numera Folkhälsomyndig- heten), under den senaste tioårsperioden tagit fram rekommendationer för behandling av halsfluss, öroninflammation, bihåleinflammation, nedre luft- vägsinfektioner, nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor och hud- och mjuk- delsinfektioner, samt för antibiotikaprofylax i tandvården, antibiotikabehandling i tandvården och behandling av akne. Att verka för nya behandlingsrekommendationer för antibiotika i öppen- vården ligger sedan länge på landets alla Stramagrupper, ofta tillsammans med läkemedelskommittéer. Detsamma gäller för riktlinjer i slutenvården, för att anpassa riktlinjer från Infektionsläkarföreningen till lokalt resistens- läge och tradition. I detta lokala arbete är hela tiden god tillgång på väl ut-

50 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

vecklade data, om såväl resistensläge och antibiotikaanvändning på alla ni- våer, en förutsättning för framgång i den mycket centrala diskussionen med de förskrivande läkarna. Statens och SKL:s patientsäkerhetsinitiativ 2010– 2014 har understrukit de lokala Stramagruppernas betydelse. Det framgångs- rika samspelet mellan nationell och lokal nivå har ytterligare sänkt en redan låg antibiotikaförbrukning. Folkhälsomyndigheten har 2014 fått ett regeringsuppdrag att utvärdera befintliga antibiotika ur nya vinklar för att undersöka om ytterligare effekt kan erhållas ur dessa. Syftet är att se över dosoptimering, ändrad behandlingstid eller kombinationer, samt identifiera möjliga nya indikationer vid behandling av bakteriella infektioner. För att få en så optimal användning som möjligt av befintliga antibiotika på klinik-, förskrivar- och apoteksnivå, måste tillgången till relevanta preparat säkras. Modern sjukvård, liksom vårt personrelaterade smittskydd och djurhälsovården är beroende av och förutsätter en adekvat tillgång till en bred flora av verksamma läkemedel, från antimikrobiella preparat till vacciner. Det är både av vitalt intresse för samhället och en fråga om patientsäkerhet för den enskilde. Målområde 5 Tillgången till relevant information säkras genom systematisk insamling, analys och presentation av data av betydelse för antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner. Övervakning av resistens Grunden för resistensövervakningen är lokala data baserade på kliniska prover tagna vid misstänkta akuta infektioner samt data från screening och kon- taktspårning av resistenta bakterier av vårdhygieniska skäl eller enligt smittskyddslagen. Folkhälsomyndigheten analyserar och sammanställer nationella data över antibiotikaresistens. Sverige har fyra system för nationell resistensövervak- ning: ResNet, EARS-Net, Svebar samt SmiNet. Alla system bygger på att laboratorierna frivilligt deltar förutom SmiNet som hanterar anmälningar enligt smittskyddslagen. Dåvarande Smittskyddsinstitutet publicerade 2013 en nationell plan för övervakning av antibiotikaresistens på kort och på lång sikt som tagits fram inom ramen för ett regeringsuppdrag i samverkan med berörda verksamheter. Föreslagna mål och åtgärder i denna plan följer denna tidigare plan som till stor del bygger på att alla laboratorier ska ansluta sig till Svebar och att sammanställning av data från SveBar ska underlätta den lokala övervakningen. Enbart Svebar har möjlighet att ge en heltäckande bild, då det bygger på att alla odlingsfynd från alla laboratorium automatiskt ska samlas in varje dag. I nuläget är dock inte alla laboratorier anslutna och data kan endast sammanställas per laboratorium och inte per provtagande enhet. Om antibiotikaresistensdata inte kan delas upp efter verksamhetstyp, t.ex. sluten vård, öppen vård, intensivvård, allmän kirurgi etc., finns det risk för att de inte blir tillräckligt användbara för lokal övervakning. Det är därför viktigt att utveckla Svebar för att använda HSA-id, respektive utreda möjligheten att lägga till personidentitet. Varje år publicerar Folkhälsomyndigheten och Statens veterinärmedi- cinska anstalt tillsammans rapporten SWEDRES/SVARM som behandlar

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 51 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

antibiotikaresistens och antibiotikaförbrukning. Årsrapporten ger möjlighet till fördjupningar och analyser av utvecklingen. För att ge en snabb återkopp- ling publicerar även Folkhälsomyndigheten regelbundet statistik över för- brukning och resistens på sin webbplats och i elektroniska nyhetsbrev. I och med den ökade förekomsten av resistenta bakterier så ökar behovet av lokala resistensdata som grund för val av antibiotikabehandling. Lokal övervakning och återkoppling av data till kliniker blir därmed allt viktigare och medför också en högre belastning på kliniskt mikrobiologiska laboratorier och Strama-grupper. För att snabbt identifiera smittspridning eller utbrott krävs en early war- ning-funktion, vilket Svebar möjliggör. Det är angeläget att det finns väl fungerande system för sammanställning, analys och rapportering av information från Svebar, såväl nationellt som lokalt. En grundförutsättning för en god resistensövervakning är att bakteriolo- giska odlingar beställs i tillräckligt hög omfattning. Hur många prov som tas på olika indikationer (kliniska odlingar, screening och kontaktspårning) har stor inverkan på resultatet och validiteten av data. För vissa infektioner, sär- skilt i primärvården, tas få prov. Där kan riktade sentinelbaserade resistens- studier behöva övervägas. Validiteten påverkas även i hög grad av skillnader mellan laboratoriers strategier för art- och resistensbestämning. Övervakning av antibiotikaförbrukning En utveckling av diagnoskopplad förskrivning är viktig för att värdera följ- samheten till behandlingsrekommendationerna, något som tidigare framhål- lits i SPAR-planen (Svensk handlingsplan mot antibiotikaresistens) [15] och i det regeringsuppdrag som Strama och SMI rapporterade år 2008 om framtida övervakningssystem [16]. Folkhälsomyndigheten ansvarar på nationell nivå för övervakning och analys av antibiotikaförbrukningen inom humanmedicin och deltar även i det Europeiska nätverket för övervakning, ESAC-net. För övervakningen använder Folkhälsomyndigheten statistik över försäljning av läkemedel från e-Hälsomyndigheten, samt data från Socialstyrelsens individbaserade läkemedelsregister. Sammantaget ger det en god, men övergripande bild av antibiotikaförsäljningen och dessa data kan inte relateras till avsedd indikation eller diagnos. Det är mycket viktigt att eHälsomyndighetens statistik behåller samma standard som innan avregleringen av Apoteket AB. Här har dock brister uppstått då alla data inte levereras från slutenvården från enstaka landsting, t.ex. Jönköpings landsting, där läkemedelsförsörjningen bedrivs i egen regi. Detta leder till att det nu inte längre finns nationellt sammanhållen och till- förlitlig statistik över försäljning av antibiotika inom slutenvården. Det är angeläget att det finns en tydlig reglering av rapportering av läkemedelsför- säljning inom slutenvård på motsvarande sätt som för läkemedelsförsäljning- en inom öppenvården. För att följa också enskilda vårdcentralernas förskriv- ning har på regional och lokal nivå några landsting utvecklat egna system som gör det möjligt att följa diagnoskopplad förskrivning i öppenvården och dessa data återförs tillsammans med de nationella. Regeringens och SKL:s patientsäkerhetssatsning under åren 2010–2014 stimulerade aktiviteten i det lokala arbetet genom både ett kvantitativt mål för reduktionen av förskrivningen per år och ett mål om återkoppling av den

52 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

personliga förskrivningen till minst 50 procent av vårdenheterna i primärvår- den (med eller utan diagnoskoppling beroende på lokala förutsättningar). För att ta fram god statistik är det viktigt med snabb och tillförlitlig da- tafångst. Det ideala för att kunna stödja en förbättrad handläggning och behandling av infektioner är system för automatiskt datauttag ur journaler avseende diagnos och de uppgifter som ligger till grund för diagnosen. Folkhälsomyndigheten delfinansierar och samverkar med Primärvårdens Register över Infektioner i Sverige, PRIS, vilket förutom diagnoser även ger vissa uppgifter om kvaliteten i diagnostiken från ett antal frivilligt deltagande vårdcentraler. Inom slutenvården pågår genomförandet av Infektionsverktyget som möj- liggör uppföljning av antibiotikaordinationer och vårdrelaterade infektioner per diagnosgrupp. Lokal övervakning och återkoppling av förskrivnings- mönster till förskrivare är central för att nå en förbättrad, rationell förskriv- ning. Resistensproblematiken har satt ett starkt fokus på behovet av att minska överförskrivning. Det är då också viktigt att upptäcka eventuell underför- skrivning av antibiotika. Folkhälsomyndigheten arbetar därför med att vidareutveckla mått och indikatorer för en rationell antibiotikaförbrukning inom projektet MIRA. Övervakning av vårdrelaterade infektioner Sedan 2008 genomför Sveriges Kommuner och Landsting nationella PPM- VRI mätningar på svenska sjukhus. Sverige deltar även i ECDC:s mätningar av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning på sjukhus. För att få ökad kunskap om såväl förekomst av vårdrelaterade infektioner som anti- biotikaanvändning inom äldreboenden genomför Folkhälsomyndigheten nationella punktprevalensmätningar inom särskilt boende. Målsättningen är att få ett enhetligt mätverktyg för jämförelser till grund för verksamheternas förbättringsarbete. Som en del i ett systematiskt förbättrings- och patientsä- kerhetsarbete behövs ett lättanvänt, enhetligt registrerings- och återkopp- lingsverktyg för styrning och uppföljning av vårdrelaterade infektioner och deras relation till de vårdrelaterade riskfaktorerna. 2010 började Sveriges Kommuner och Landsting genom Center för eHälsa i samverkan, CeHis, att utveckla ett nationellt system, det s.k. Infektionsverk- tyget, för registrering och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaordinationer. Målsättningen med detta projekt är att skapa ett enhetligt stöd för det lokala förbättringsarbetet, men också att bidra till beskrivningen av vilka kostnader vårdrelaterade infektioner orsakar. Målområde 6 Utvecklingen av och tillgången till optimal diagnostik och effektiv behandling av bakteriella infektioner säkerställs. Tillgång till diagnostik, och förbättrad diagnostik Med en ökande antibiotikaresistens och därmed ökad risk att antibiotika inte längre har effekt, ökar kraven på en förbättrad hantering i hela provkedjan för snabbast möjliga diagnostik. Vid allvarliga infektioner är det särskilt viktigt att rätt behandling sätts in med minimal fördröjning för att minimera komplikationer och död. En förutsättning för detta är korrekt diagnos i tid.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 53 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Det behöver utvecklas en ny typ av diagnostik för att få till stånd snabbare resistensbestämning och därmed vård och behandling. Genom tillgång till snabb bedside-diagnostik skulle den behandlande läkaren kunna särskilja: • en virusutlöst infektion från en bakteriell • vilken bakterie som orsakar den aktuella infektionen • infektion med svampar från infektion med bakterier • bakteriers känslighet mot olika antibiotika. Önskemålet är en diagnostik som kan ge svar på kortare tid och på flera frå- gor utan att vara betungande eller fördyrande för verksamheten, som då skulle kunna ge en mer kostnadseffektiv handläggning av varje enskilt fall. För många vanliga infektioner inom öppenvården räcker det med en väl upptagen anamnes och klinisk undersökning för att ställa diagnosen. Inom slutenvården måste en annan riskvärdering göras och representativa odlingar tas mycket mer frekvent. Detta mot bakgrund av i allmänhet allvarligare infektioner, motståndsnedsatta eller mera mottagliga patienter, många som behandlas med antibiotika och större vårdhygieniska risker. En undersökning från 2011 visade att endast 60 procent av blododlingarna blev hanterade optimalt avseende hela kedjan från provtagning till att svar förelåg, samt att förbättringar i teknik och metod på laboratoriet avsevärt kunde förkorta tiden för att fastställa fynd i blod av bakterier och deras resistens. Det krävs ett brett samarbete mellan olika verksamheter och professioner för att hitta den optimala logistiken och handläggningen i hela kedjan. Tillgång till effektiva antibiotika Tillgång till effektiva antibiotika berör främst av två huvudaspekter: • utveckling av, och tillgång till, nya antibiotikasubstanser • tillgång till, och optimerad användning av, befintliga antibiotikasubstanser av rätt sort – i rätt tid. Forskning och utveckling av nya antibiotikasubstanser kan stimuleras såväl nationellt som internationellt. En förutsättning är gemensamma insatser från industrin, akademin, forskningsfinansiärer, nationella och europeiska myndigheter samt en politisk, inklusive finansiell, handlingskraft. En hållbar ekonomisk modell på nationell, europeisk och global nivå, är en förutsättning för att stödja båda dessa aspekter. Det rådande resistensläget har medfört att ett flertal äldre antibiotika, t.ex. kolistin, fosfomycin, mecillnam och temocillin, under senare år har fått nya viktiga användningsområden. Då flera av dessa preparat inte efterfrågats i större utsträckning under lång tid, finns de ofta registrerade och marknads- förda endast i ett fåtal europeiska länder. De säljs vanligen som generika för relativt låga priser, vilket leder till att incitament är bristfälliga eller saknas till att utföra kliniska studier syftande till optimerad användning, samt till att ansöka om marknadsföringstillstånd i fler länder. Vissa av dessa antibiotika har potential att framgångsrikt behandla infektioner orsakade av multiresistenta gramnegativa bakterier, såsom ESBL-producerande bakterier. Det är därför mycket angeläget att finna vägar att få tillgång till dessa allt värdeful- lare äldre antibiotika även på den svenska marknaden. Det kan bl.a. ske ge-

54 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

nom en översyn av regulatoriska specifikationer, prissättningsmodeller och logistiken vid licensförskrivning och tillhandahållande. Att ett läkemedel inte kan tillhandahållas benämns ofta ”restnotering”, vilket är en indikation på att det inte finns tillräckligt av läkemedlet i försörj- ningskedjan. Om inte likvärdigt läkemedel finns att tillgå kan detta från ett patientperspektiv, och ett patientsäkerhetsperspektiv, innebära stora problem. Av Läkemedelsverkets rapport över restnoteringar framgår att faktiska rest- situationer vad gäller läkemedel upplevs som ett ökande problem även globalt. Anledningarna till restnoteringarna anges bl.a. vara oväntat stor försälj- ning, nationella prissättningsmodeller, parallellexport från Sverige eller logistiska problem på grund av små lager. Vissa orsaker, t.ex. parallellexport och företagens önskan att effektivisera sina processer, anges kunna ha en direkt koppling till prissättningen av läkemedel. Detta leder till att det blir olönsamt för företagen att ha lager av en produkt som har liten efterfrågan. Minskad lagerhållning inom Sverige ökar risken för leveransproblem, exempelvis p.g.a. produktionsstörningar eller när leveranser prioriteras till andra länder av tillverkaren – kanske till sådana som antagit en utvecklad plan för upphandling. En liten störning i flödet kan få tydligt genomslag i apoteksle- det där brist snabbt uppstår. Denna sårbarhet har blivit alltmer tydlig efter avregleringen av apoteksmarknaden. Att lagerhållningen minskar i alla led, samtidigt som produktionen flyttas utomlands och allt längre bort, ökar alltså sårbarheten och innebär risker även vid i övrigt normala förhållanden.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 55 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Forskning och innovation

Infektioner har alltid drabbat människor och djur, men tack vare den forskning som möjliggjorde upptäckten och vidareutvecklingen av antibiotika räddas idag miljontals människor från tidigare dödliga sjukdomar. Med ökad användning av antibiotika har även kliniskt viktiga patogena bakterier utvecklat resistens mot flera tidigare verksamma mediciner, samtidigt som takten i forskningen och utvecklingen av ny antibiotika avtagit. Forskning behövs också för att ta fram kostnadseffektiva metoder för att minska både det totala antalet infektioner inom sjukvård och djurhållning, och eventuell felaktig behandling av dessa med antibiotika. Vi har även otill- räcklig kunskap om miljöns roll för spridning av resistens mellan bakterier, mellan människor, och mellan människor och djur. Antimikrobiell resistens har blivit ett ökande globalt hälsoproblem som inte stannar vid några gränser och där inte forskning på enbart nationell nivå har tillräckliga resurser eller kritisk massa för att hitta de lösningar som krävs för att minska antalet infektioner med resistenta bakterier och svampar. Forskningsråden avser att fortsätta stödja svensk forskning inom akademi och industri genom årliga öppna utlysningar med finansiering från ramanslag och riktade program med relevans för antibiotikaresistens inom särskilda uppdrag från regeringen. Joint Programming on Antimicrobial Resistance (JPIAMR) EU:s medlemsländer har gemensamt beslutat att forskning om antibiotikaresistens är ett prioriterat område inom det Europeiska Forskningsområdet (ERA, European Research Area) och har därför på initiativ av Sverige och Italien, inrättat Joint Programming on Antimicrobial Resistance (JPIAMR). Syftet är att koordinera och samordna de deltagande ländernas forskningsprogram för att få ett mer effektivt utnyttjande av forskningsresurser och ett mer kraftfullt angreppssätt när det gäller de stora samhällsutmaningarna. JPIAMR, är en samarbetsstruktur som i dagsläget omfattar 19 länder, inklusive Kanada, med Sverige som ordförande och Vetenskapsrådet som värd för sekretariatet. Förhandlingar om medlemskap för ytterligare länder inom och utom Europa pågår, och JPIAMR har också ett nära samarbete med europeiska myndigheter och internationella organisationer, t.ex. Världshäls- organisationen (WHO), rörande forskningsfrågor om resistens. Länderna inom JPIAMR har tagit fram en gemensam strategisk agenda för forskning inom AMR5 som ska ligga till grund för ländernas nationella och gemensamma forskningsprogram inom området. Den strategiska forskningsagendan lyfter fram sex prioriterade forskningsområden:

5 http://www.jpiamr.eu/wp-content/uploads/2014/05/SRA1_JPIAMR.pdf

56 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

• Terapier – nya antibiotika och alternativ till antibiotika; grundforskning till läkemedel. Ökad kunskap om adekvata användningsområden och dosering av befintliga antibiotika. • Diagnostik – nya diagnostika för att förbättra behandling och prevention. • Monitorering – standardisering och utbyggnad av övervakningssystem för monitorering av antibiotikaresistens och antibiotikaanvändning. • Överföring – transmissionsmekanismer mellan bakterier och mellan män- niskor, djur och miljö • Miljö – miljöns roll för selektionsprocesser och spridning av antimikrobiell resistens. • Interventioner – utveckling och test av interventioner för att motverka uppkomst och överföring av infektioner orsakade av antimikrobiell resistens. I den strategiska forskningsagendan poängteras dessutom behovet av stöd- jande infrastrukturer som exempelvis uppbyggnaden av biobanker och databaser. Inom JPIAMR anordnar medlemsländerna gemensamma eller samordnade bidragsutlysningar för forskning inom AMR, framtagande av kunskapsöversikter och AMR-forskning, samt ger stöd till nätverk av forskare eller organisationer inom området. Från Sveriges sida leds arbetet inom JPIAMR operativt av forskningsråden Vetenskapsrådet, VINNOVA, Formas och Forte. Forskningsråden Vetenskapsrådet (VR) och VINNOVA samarbetar kring AMR inom ett regeringsuppdrag med utgångspunkt från Forsknings- och Innovationsproposi- tionen 2012/13:30. VR får där totalt 75 miljoner kronor per år 2013–2016 för forskning om infektion och antibiotika. Inom detta deltog VR i JPIAMR:s första utlysning 2014 och avser även att fortsätta stödja svenska forskare som ingår i framgångsrika internationella konsortier i framtida gemensamma utlysningar. VINNOVA och Formas samverkar med VR inom ramen för JPIAMR där VINNOVA finansierar småföretag som deltar i projekten och Formas har för avsikt att finansiera miljö- och veterinärmedicinsk forskning. VR är värd för JPIAMR:s sekretariat med fem anställda med finansiering från EU-kommissionen och VR. VINNOVA har dessutom ett nationellt ansvar för The Innovative Medici- nes Initiative (IMI) som har ett starkt fokus på att fram nya antibiotika i samarbete med de europeiska läkemedelsföretagen och EU-kommissionen. Hit- tills har IMI investerat över 320 miljoner euro i klinisk prövning av nya antibiotika mot grampositiva bakterier samt framtagandet av ny antibiotika mot gramnegativa bakterier. Framtida IMI utlysningar kommer fortsatt att prioritera forskning inom AMR. Formas, Forte och VR samverkar i ett bilateralt forskningssamarbete med Kina inom AMR. VR deltar också i utlysningar inom det europeiska samarbetet Infect-ERA där även AMR-forskning stöds, medan Formas varit en stor partner finansiellt i ERA-NET, EMIDA och ANIHWA. På nationell nivå har VR och Forte en samordningsgrupp inom vårdforsk- ningen med gemensamma utlysningar. Forte stödjer även AMR-forskning inom folkhälsoområdet. VR finansierar forskning relaterat till resistens, dels inom vanliga projektbidrag utan tematisk inriktning, dels inom särskilda ut-

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 57 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

lysningar inom ramen för uppdraget att stödja forskning inom infektion och antibiotika. Formas finansierar forskning inom infektion och resistens, dels genom den årliga öppna utlysningen, dels genom riktade satsningar inom miljöområdet och det agrara området. VINNOVA finansierar flera forsknings- och innovationsprojekt där nya lösningar som kan minska AMR och vårdrelaterade infektioner tas fram. Inom projekten samarbetar akademiska forskare, kliniker och företag. Pro- jekten finansieras inom ramen för VINNOVA:s program Utmaningsdriven innovation och Innovationer för framtidens hälsa. VINNOVA:s småföretags- satsningar Forska och Väx och Eurostars är speciella stöd för företag, bl.a. inom området nya antibiotika, diagnostik, för att ta fram en produkt eller tjänst som skapar nytta hos kunder och säkerställer lönsamhet, tillväxt och samhällsnytta.

58 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Referenser

1. Förslag till utveckling av strategin mot antibiotikaresistens och VRI. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-3-14. 2. Vad påverkar allmänläkares förskrivning av antibiotika? Resultat från två beteendevetenskapliga studier. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2014. 3. Förslag till svensk handlingsplan mot antibiotikaresistens. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000. Artikelnr 2000-0-44. 4. Kommer att kompletteras. 5. Biocide treated articles – an Internet survey. Kemikalieinspektionen; 2012. PM 2/12. 6. Antibakteriella ämnen läcker från kläder vid tvätt - Analys av silver, triklosan och triklokarban i textilier före och efter tvätt. Kemikalieinspekt- ionen: 2011. PM 4/11. 7. Kommer att kompletteras. 8. Kommer att kompletteras. 9. EMA. Sales of veterinary antimicrobials in 26 EU/EEA countries in 2012. London: EMA; 2014. Fourth ESVAC report; EMA/333921/2014. 10. Swedres-Svarm 2013. Use of antimicrobials and occurrence of antimicrobial resistance in Sweden. Solna/Uppsala: Folkhälsomyndigheten och Statens Veterinärmedicinska Anstalt; 2014. ISSN 1650-6332. 11. Fiskhälsan FH AB; 2011. 12. Kommer att kompletteras. 13. Egervärn M, Rosengren Å, Englund S, Börjesson S, Löfmark S, Ny S, Byfors S. ESBL-bildande E.coli i vår omgivning – livsmedel som sprid- ningsväg till människa. Stockholm: Livsmedelsverket, Statens veterinär- medicinska anstalt och Folkhälsomyndigheten; 2014. Slutrapport från ett myndighetsgemensamt projekt – antibiotikaresistens. 14. 10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom slutenvård. Svenska Infektionsläkarföreningen och Strama; 2014. 15. Förslag till svensk handlingsplan mot antibiotikaresistens. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000. Artikelnr 2000-0-44. 16. Förslag till framtida nationella övervakningssystem för antibiotikaresistens, antibiotikaförsäljning och förskrivningsorsaker – Rapportering av regeringsuppdrag. Smittskyddsinstitutet och Strama; 2008.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 59 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Litteraturlista

Miljö Antibakteriellt behandlade varor. Kemikalieinspektionen; 2014. Hämtad 2014-11-24 från http://www.kemi.se/en/Content/In-focus/Antibakteriellt-behandlade-varor/

Bergman Å, J. Heindel J, Jobling S, A. Kidd K, och Zoeller T. State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals 2012 - Summary for Decision- Makers. UNEP; 2012.

Ejhed, H, Magner, J, Olshammar, M, Remberger, M, Norström, k, Lilja, K, Momina, B. Enskilda avlopp som källa till läkemedelsrester och andra kemikalier. Svenska miljöinstitutet; 2012. IVL rapport B2070.

Hörsing, M, Wahlberg, C, Falås, P, Hey, G, Ledin, A och la Cour Jansen, J. Reduktion av läkemedel i svenska avloppsreningsverk – kunskapssamman- ställning. Svenskt vatten; 2014. Svenskt vatten utveckling rapport 2014-16.

Larsson, J och Lööf, L. Läkemedel i miljön. Från Läkemedelsboken 2014. http://www.lakemedelsboken.se/x7_lma_lakemedmiljo_2013fm10.html

Producentansvar för läkemedel. Redovisning 2013-10-17. Naturvårdsverket; 2013. NV-00335-13.

WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. WHO; 2014. Djur och livsmedel Svenska rapporter Egervärn, M. Lindmark, H. Livsmedel som spridningsväg för antibiotikaresistens. Uppsala: Livsmedelsverket och Statens Veterinärmedicinska Anstalt; 2009. Riskprofil.

Försäljning av djurläkemedel 2013. Jönköping: Jordbruksverket; 2014. Populärvetenskap Branteström, K, red. Formas fokuserar: Antibiotika: boten och hoten. Stock- holm: Forskningsrådet Formas; 2014. EU-rapporter EFSA. Scientific opinion on Carbapenem resistance in food animal ecosys- tems. EFSA Journal 2013; 11(12):3501.

Sales of veterinary antimicrobials in 26 EU/EEA countries in 2012. London: EMA; 2014. Fourth ESVAC report; EMA/333921/2014

60 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

The European Union Summary Report on antimicrobial resistance in zoono- tic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2012. EFSA Journal 2014;12 (3):3590 [336 pp.]. Internationell standard Codex Code of practice to minimize and contain antimicrobial resistance. CAC/RCP 61-2005

Codex Guidelines for risk analysis of foodborne antimicrobial resistance. CAC/GL 77- 2011

Recommendations for antimicrobial use for aquatic animals. OIE Aquatic animal health code 2014. Section 6.

Veterinary public health. OIE Terrestrial animal health code 2014. Chapter 6. 6 – 6.10. Människa Svenska rapporter Akutmottagningars kapacitet och rutiner för ett säkert omhändertagande av smittsamma personer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-7-7.

Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag. Stock- holm: Socialstyrelsen; 2006. Underlag från experter, artikelnr 2006-123- 12.

Behandlingsriktlinjer för infektioner i öppenvården. Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet; 2012.

Inventering av antibiotikaanvändningen inom hälso- och sjukvården – rapportering av regeringsuppdrag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2008. Artikelnr 2008-126-68.

MRSA hos häst, hund och katt – rekommendationer för handläggning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-1-8.

MRSA hos personal inom vård och omsorg – ett kunskapsunderlag. Stock- holm: Socialstyrelsen; 2007. Artikelnr 2007-123-18.

Nationella läkemedelsstrategin. Handlingsplan 2013. Regeringskansliet; 2014. S2012.012

Restnoteringar - Rapport från Läkemedelsverket 2013. 2013-12-18.

Skador i vården – skadeöversikt och kostnad Markörbaserad journalgransk- ning januari - juni 2013. Sveriges Kommuner och Landsting; 2013.

Smittspridning inom svensk neonatalsjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-5-25.

ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 61 FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

Svenskt arbete mot antibiotikaresistens, Verktyg, arbetssätt och erfarenheter. Folkhälsomyndigheten; 2014.

Övervakning av antibiotikaresistens, nationell plan. Folkhälsomyndighet- en/Smittskyddsinstitutet; 2014. EU-rapporter Surveillance of antimicrobial consumption in Europe 2012. Stockholm: ECDC; 2014.

62 ANTIBIOTIKARESISTENS OCH VÅRDRELATERADE INFEKTIONER FÖRSLAG TILL MYNDIGHETSÖVERGRIPANDE HANDLINGSPLAN

11 Remissyttrande – Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Dnr 3.7-44101/2014 14LTK1390

Missiv remissyttrande Diarienr: 14LTK1390 Handläggare: Per-Henrik Nilsson, Datum: 2015-01-19

Hälso-och sjukvårdsnämnden

Remissyttrande – Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Dnr 3.7-44101/2014

Förslag till beslut Föreslås att Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att godkänna remissyttrandet och att yttrandet är Hälso- och sjukvårdsnämndens eget svar till Socialstyrelsen

Sammanfattning Region Kronoberg har av Socialstyrelsen beretts tillfälle att avge yttrande över ovanstående remiss.

Kunskapsstödet redogör för rekommendationer och bedömningar när det gäller specialiserad vård och behandling för barn och ungdomar med könsdysfori. Könsdysfori innebär att en persons könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vid födseln. Rekommendationerna och bedömningarna är tänkta att bidra till att alla som söker vård ska få likvärdig vård, oavsett var i landet de bor. Vården ska baseras på en individuell bedömning och utgå från bästa tillgängliga kunskap

Sida 1 av 2 Missiv remissyttrande Diarienr: 14LTK1390 Handläggare: Per-Henrik Nilsson, Datum: 2015-01-19

Per-Henrik Nilsson Anna Bärtås Hälso-och sjukvårdsdirektör Verksamhetschef Barn-och ungdomskliniken

Bilaga: Remiss, Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Dnr 3.7-44101/2014

Remissyttrande över Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Dnr 3.7-44101/2014

Sida 2 av 2 Remissyttrande Diarienr: 14LTK1390 Handläggare: Anna Bärtås Datum: 2015-01-19

Avdelningen för kunskapsstyrning Bassam Michel El-Khouri Socialstyrelsen

Remissyttrande – Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Dnr 3.7-44101/2014

Sammanfattning Region Kronoberg har av Socialstyrelsen beretts tillfälle att avge yttrande över ovanstående remiss.

Synpunkter Detta kunskapsstöd är välformulerat med goda etiska överväganden. Tillståndet är sällsynt och berör något fall i Kronoberg vart till vart annat år. Region Kronoberg stödjer dokumentets inriktning att vård, utredning och behandling ska centraliseras till enstaka nationella kompetenscentra och att möjlighet ska finnas att remitteras för denna bedömning och behandling.

Svaret gäller under förutsättning att hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner det vid sitt sammanträde 2015-01-28

Charlotta Svanberg Per-Henrik Nilsson Ordförande Hälso-och sjukvårdsnämnden Hälso-och sjukvårdsdirektör

Sida 1 av 1

Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Metodbeskrivning och kunskapsunderlag Bilaga Remissversion

Artikelnummer 2014-12-27

Publicerad www.socialstyrelsen.se, december 2014

Förord

Detta dokument innehåller en beskrivning av de metoder som har använts för att ta fram Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori, och de kunskapsunderlag som ligger till grund för rekommendationer och bedömningar i kunskapsstödet. Kunskapsstödet finns på www.socialstyrelsen.se. För att göra kunskapsstödet mer lättläst har Socialstyrelsen valt att separat- publicera denna längre version av den arbetsprocess som ledde fram till kunskapsstödet, tillsammans med den vetenskapliga och kliniska bakgrunden till innehållet i kunskapsstödet.

Lars-Erik Holm Generaldirektör

Innehåll

Förord ...... 3 Framtagningen av kunskapsstödet för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori ...... 11 Arbetsgruppens sammansättning ...... 11 Faktaarbetet ...... 13 Faktagruppens uppdrag och rekrytering ...... 13 Vårdfrågor identifierade i faktaarbetet ...... 13 Metoden för faktaarbetet ...... 14 Sökning och identifiering av relevant information, litteratur och studier ...... 15 Faktagranskning och sammanställning av faktaunderlag ...... 15 Prioriteringsarbetet ...... 15 Prioriteringsgruppens uppdrag och rekrytering ...... 15 Metoden för prioriteringsarbetet ...... 16 Hälsoekonomiska bedömningar ...... 17 Andra faktorer som har varit centrala i problemformuleringsarbetet ....17 Problemformulering med förstudien som en utgångspunkt ...... 17 Förarbete ...... 18 Standards of Care i kunskapsstödets rekommendationer och bedömningar ...... 18 Allmänt om det vetenskapliga underlaget för kunskapsområdet ..... 19 Sällan rekommendationer om specifika åtgärder ...... 19 Om faktaunderlagens överförbarhet ...... 20 Allmänt om överförbarheten av studieresultaten i faktaunderlagen till målpopulationen ...... 20 Överförbarhet i faktaunderlagen ...... 20 Viktiga termer i metodbilagan ...... 21 Psykoterapi och psykosocialt stöd ...... 22 Bakgrund ...... 22 Resultat av litteratursökningarna ...... 22 Viktigt med transspecifik kompetens ...... 23 Information, stöd och rådgivning till vårdnadshavare ...... 23 Internationella behandlingsriktlinjer ...... 23 Acceptans och stöd från vårdnadshavare är viktigt ...... 23 Information om att barnets framtida könsidentitet är osäker ...... 24 Samtalsbehandling och rådgivning ...... 25 Internationella behandlingsriktlinjer ...... 25

Särskilt viktigt för unga att utforska sin könsidentitet ...... 25 Psykosocialt stöd för den unga personen ...... 26 Internationella behandlingsriktlinjer ...... 26 Stöd från det sociala nätverket viktigt av flera skäl ...... 26 Psykosocialt stöd till anhöriga och närstående ...... 26 Internationella behandlingsriktlinjer ...... 26 Ibland finns behov av stöd för egen del ...... 27 Grupper för stöd och behandling för unga ...... 27 Stöd i grupp för den som vill ...... 27 Metod för litteratursökning ...... 28 Dokumentation av litteratursökning ...... 29 Stöd för att underlätta ett liv i enlighet med könsidentiteten (RLE) ...... 31 ...... 31 Bakgrund ...... 31 Resultat av litteratursökningarna ...... 32 Internationella behandlingsriktlinjer ...... 32 Metod för litteratursökning ...... 33 Hormonbehandling ...... 34 Sammanfattning ...... 34 Kriterier för hormonbehandling ...... 34 Pubertetsbromsande hormonbehandling ...... 35 Beskrivning av tillstånd och åtgärd ...... 35 Tillstånd/Indikationer för pubertetsbromsande hormonbehandling... 35 Åtgärd ...... 36 Vilka studier har eftersökts? ...... 36 Vilka studier ingår i granskningen? ...... 36 Kunskap om behandlingens säkerhet ...... 37 Reversibiliteten av GnRH-analogers effekt på pubertetsutvecklingen ...... 38 Följdeffekter av GnRHa behandling ...... 38 Psykisk hälsa och könsdysfori före och efter GnRHa- behandling ...... 39 Behandlingsavbrott och ånger ...... 39 Könskonträr hormonbehandling ...... 40 Beskrivning av tillstånd och åtgärd ...... 40 Tillstånd/Indikationer för könskonträr hormonbehandling ...... 40 Åtgärd ...... 40 Vilka studier har eftersökts? ...... 41 Vilka studier ingår i granskningen? ...... 41 Kunskap om behandlingens säkerhet ...... 42 Könsdysfori och psykisk hälsa före och efter behandling ...... 42

Behandlingsavbrott och ånger ...... 44 Saknas någon information i studierna? ...... 45 Metod för litteratursökning ...... 45 Dokumentation av litteratursökning ...... 45 Könskorrigerande kirurgi - mastektomi och skapande av manlig bröstkorg ...... 48 Allmänt om föreliggande underlag ...... 48 Sammanfattning av granskningen av det vetenskapliga underlaget ...48 Beskrivning av tillstånd och åtgärd ...... 49 Tillstånd/Indikationer könskorrigerande kirurgi ...... 49 Åtgärd ...... 49 Vilka studier ingår i granskningen? ...... 49 Sammanfattning av studiernas resultat ...... 50 Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget ...... 51 Vilken effekt har åtgärden? ...... 51 Slutsats ...... 51 Saknas någon information i studierna? ...... 51 Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? ...... 51 Metod för litteratursökning ...... 51 Sökstrategi ...... 52 Resultatet av litteratursökningen ...... 52 Litteratursökning ...... 53 Reduktion av adamsäpple ...... 69 Allmänt om föreliggande underlag ...... 69 Sammanfattning ...... 69 Beskrivning av tillstånd och åtgärd ...... 69 Tillstånd/Indikationer reduktion av adamsäpple enligt det nationella vårdprogrammet ...... 69 Åtgärd ...... 69 Vilka studier ingår i granskningen? ...... 70 Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget ...... 70 Vilken effekt har åtgärden? ...... 70 Slutsats ...... 70 Saknas någon information i studierna? ...... 70 Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? ...... 70 Metod för litteratursökning ...... 71 Sökstrategi ...... 71 Resultatet av litteratursökningen ...... 71 Litteratursökning ...... 72 Inkluderade studier ...... 73

Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen ...... 74 Allmänt om föreliggande underlag ...... 74 Sammanfattning av granskningen av det vetenskapliga underlaget .. 74 Beskrivning av tillstånd och åtgärd ...... 75 Tillstånd/Indikationer femininiserande eller maskuliniserande ansiktskirurgi ...... 75 Tillstånd/Indikationer femininiserande eller maskuliniserande kirurgisk modifiering av kroppsformen (förutom bröstaugmentation och mastektomi) ...... 75 Åtgärd ...... 75 Vilka studier ingår i granskningen? ...... 76 Sammanfattning av studiernas resultat ...... 77 Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget ...... 77 Vilken effekt har åtgärden? ...... 77 Slutsats ...... 77 Saknas någon information i studierna? ...... 78 Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? ...... 78 Metod för litteratursökning ...... 78 Sökstrategi ...... 78 Resultatet av litteratursökningen ...... 79 Litteratursökning ...... 79 Inkluderade studier ...... 82 Bröstförstoring med implantat ...... 86 Allmänt om föreliggande underlag ...... 86 Sammanfattning av forskningsläget ...... 86 Bakgrund ...... 86 Studier som berör bröstförstoring hos transkvinnor ...... 87 Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? ...... 87 Metod för litteratursökning ...... 87 Sexuell och reproduktiv hälsa ...... 88 Sammanfattning ...... 88 Resultat av litteratursökningarna ...... 88 Rådgivning om hormoners inverkan på ungdomens framtida fertilitet . 89 Fertilitetsbevarande åtgärder ...... 90 Metod för litteratursökning ...... 92 Litteratursökning avseende unga ...... 95 Röst- och kommunikationsbehandling ...... 97 Sammanfattning ...... 97 Beskrivning av tillstånd och åtgärd ...... 97 Tillstånd/Indikationer för logopedisk behandling...... 97 Åtgärd ...... 98

Vilka studier ingår i granskningen? ...... 99 Systematisk översikt ...... 99 Primärstudier av personer med manligt födelsekön ...... 99 Primärstudier med relevans för personer med kvinnligt födelsekön och könsdysfori ...... 100 Väldigt få studier av unga med könsdysfori ...... 101 Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget ...... 102 Vilken effekt har åtgärden? ...... 102 Slutsats ...... 102 Saknas någon information i studierna? ...... 102 Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? ...... 103 Metod för litteratursökning ...... 103 Dokumentation av litteratursökningar ...... 104 PubMed ...... 104 CINAHL ...... 105 PsychInfo ...... 105 Sökresultat ...... 106 Hårborttagning ...... 107 Allmänt om underlaget ...... 107 Sammanfattning ...... 107 Beskrivning av tillstånd och åtgärd ...... 107 Tillstånd/Indikationer ...... 107 Åtgärd ...... 107 Vilka studier ingår i granskningen? ...... 109 Hårborttagning på kort sikt (primärstudier) ...... 109 Hårborttagning på lång sikt (primärstudier) ...... 111 Sammanfattning av primärstudiernas resultat ...... 111 Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget ...... 111 Vilken effekt har åtgärden? ...... 112 Slutsats ...... 112 Saknas någon information i studierna? ...... 112 Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? ...... 112 Metod för litteratursökning ...... 112 Sökstrategi ...... 112 Resultatet av litteratursökningen ...... 113 Litteratursökning ...... 114 Inkluderade studier ...... 116 Bilaga 1. Hälsoekonomiskt underlag ...... 141 Referenser ...... 142

______Framtagningen av kunskapsstödet

Framtagningen av kunskapsstödet för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori

Socialstyrelsen publicerade 2010 rapporten ”Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar”. Som konsekvens av denna rapport gavs Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen ”att ta fram ett kunskapsstöd riktat till hälso- och sjukvårdens profession med rekommendationer om innehållet i utredning, vård och behandling samt eftervård och uppföljning vid transsexualism och andra könsidentitetsstörningar”. Under våren 2014 publicerades den preliminära versionen av Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori (”vuxendelen”)1. Vid framtagandet av Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori har rekommendationerna i vuxendelen utgjort en viktig ingång till arbetet. Kunskapsstödet grundar sig på vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet. Kunskapsstödets rekommendationer och bedömningar har utarbetats genom tre olika processer: ett förarbete, ett faktaarbete och ett prioriteringsarbete. I förarbetet av- gränsades övergripande problemområden och aktuella frågor inom varje vårdområde för köndysfori. Faktaarbetet resulterade i konkreta förslag på rekommendationer och bedömningar, och prioriteringsarbetet justerade, kompletterade och fastslog dessa. I det följande beskrivs arbetsprocessen i detalj.

Arbetsgruppens sammansättning Framtagningen av rekommendationerna och bedömningarna i kunskapsstödet har följt de fastställda principer och metoder som används av Socialstyrelsen vid framtagning av nationella riktlinjer. Sammansättningen av kunskapsstödets arbetsgrupp kom att inkludera två expertgrupper (en faktagrupp och en prioriteringsgrupp), en expert i klassifikation, en informatör, en expert i etik, en jurist, hälsoekonomer samt metodexperter från Socialstyrelsen som ingick i faktagruppen. Varje expertgrupp bestod av en ordförande samt representanter från vård- områdena socialt arbete, psykologi, psykiatri, endokrinologi, kirurgi, logopedi och reproduktionsmedicin. Faktagruppen hade ansvaret för att fakta- granska, utvärdera forskningen och formulera rekommendationer.

1 Vuxendelen av kunskapsstödet föregicks av en förstudie som kartlade problemområden i vården av könsdysfori. Centrala frågor identifierades och avgränsades med hjälp av djupintervjuer med professionen, intresseorganisationer och genom litteraturöversikter. För mer information om förstudien hänvisas till vuxendelen av kunskapsstödet.

______Framtagningen av kunskapsstödet

Prioriteringsgruppen hade ansvaret för att prioritera, justera och komplettera de framtagna rekommendationerna. Modellen för hur arbetet med kunskaps- stödet har genomförts illustreras i figur 1.

Figur 1. Förenklad grafisk illustration av arbetsflödet vid framtagningen av kunskapsstödet.

Förarbete - Möte med Vintern 2013 intresseorganisationer i syfte att identifiera

frågeställningar

Identifiering och rekry- Identifiering och rekrytering Våren 2014 tering av faktagrupp av prioriteringsgrupp

Uppdaterad lista på frågeställningar

Elektronisk sökning och granskning av litteratur

Förslag på Framtagning av underlag

rekommen- till rekommendationer

dationer rekommendationsunderlag

Prioritering av och justering

av slutgiltiga

rekommendationer

Framtagning Hösten 2014 av kunskaps- stödet

______Framtagningen av kunskapsstödet

Faktaarbetet Faktagruppens uppdrag och rekrytering Uppdraget för faktagruppen var att identifiera viktiga problemställningar i utredningen av vården av könsdysfori samt ta fram förslag på och faktaunderlag för rekommendationer i kunskapsstödet. Faktagruppen leddes av en faktaordförande och bestod av 9 ämnesexperter samt två metodexperter som även ansvarade för framtagandet av kunskapsstödet. Ämnesexpertisen har varit garanter för att sammanställningen av rekommendationerna och slutsatserna har formulerats utifrån de särskilda ämnes- specifika förutsättningar som råder på området. Ämnesexpertis och metodex- pertis samverkade för att slutsatserna i möjligaste mån skulle ha så hög vetenskaplig validitet som möjligt. Såväl evidensen när den fanns, som klinisk relevans och beprövade erfarenheter fokuserades i sammanställningen. Generellt är det ämnesexperterna i faktagruppen inklusive faktaordförande som har bidragit med innehåll, men viktiga kompletteringar och justeringar har gjorts av ämnesexperterna i prioriteringsgruppen. Diskussioner har förts med och råd har inhämtats från såväl faktaordföranden som prioriteringsord- föranden. När prioriteringsarbetet har tagit vid har även prioriteringsexperter bidragit med viktiga kompletteringar och justeringar. Vid rekryteringen av faktagruppsordförande togs särskild hänsyn till kompetens, klinisk erfarenhet och ledarförmåga. Faktaordföranden och priorite- ringsordföranden nominerade i sin tur ämnesexperter till faktagruppen med hänsyn till kompetens och geografisk spridning över landet så att så många regioner som möjligt kunde representeras i grupperna. Alla ämnesexperter i faktagruppen inklusive faktaordförande lämnade en deklaration av jäv vars godkännande var en förutsättning för att delta i gruppen. Alla experter finns namngivna under rubriken ”Projektorganisation” i rapporten Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori”. Vårdfrågor identifierade i faktaarbetet Ett resultat från mötet med intresseorganisationerna var en lista med fråge- ställningar som rör utredning, diagnostik, vård och behandling av könsdys- fori hos barn och ungdomar. I samråd med faktaexperterna justerades och kompletterades listan med nya frågeställningar utifrån • experternas ämnesexpertis och kliniska erfarenhet (se även avsnitt "Pro- blemformulering med förstudien som utgångspunkt" senare i kapitlet) • en relevansbedömning av de rekommendationer som hade tidigare antagits för vård och behandling av vuxna med könsdysfori • den internationella områdeslitteraturen, främst behandlingsriktlinjer. När det var tillämpligt relaterades till dessa frågeställningar till de effektmått som ansågs bäst kunna avspegla patientnyttan eller oönskade sidoeffekter av en viss åtgärd.

______Framtagningen av kunskapsstödet

Generella mått på viktiga eller av avgörande betydelse för patienten har använts. Dessa är oftast patientrelaterade mått och har direkt bäring på en förbättring eller försämring av tillståndet, funktionaliteten och livskvaliteten. Vid framtagandet av dessa mått har följande beaktats: • Vad ger utebliven behandling eller en bristfällig behandling för skador och lidande, eller vilka är hoten mot framtida hälsa? • Vad vill man uppnå med behandlingen? • Vilket lidande avser man att minska? Exempel på avgörande effektmått: • lidande • livskvalitet Viktiga men inte avgörande mått är mått som mäter något som leder till eller kan antas leda till lindring och förbättrad livskvalitet. Exempelvis: • fysisk funktionsförmåga (funktionalitet) • tillfredsställelse (med vård och stöd som erbjuds). Metoden för faktaarbetet Det vetenskapliga faktaarbetet har så långt det varit möjligt bedrivits enligt en metod som följer samma principer som internationellt erkända aktörer arbetar efter (till exempel Cochrane Collaboration). Dessa principer bidrar med hög transparens i arbetet vilket möjliggör spårbarhet, enkel hantering vid framtida uppdateringar och jämförelser med andra arbeten. Utgångspunkten för faktaarbetet var att så långt som möjligt basera underlaget på systematiska översikter i den mån sådana fanns att tillgå. Om det saknades systematiska översikter, fick riktlinjer (eller annan syntes av evidens) som tagits fram på ett systematiskt och kritiskt sätt användas om såd- ana riktlinjer fanns att tillgå. Om även riktlinjer saknades, fick enskilda studier användas som källa för evidens om sådana studier fanns. Om sådana studier saknades vilade arbetet på beprövad klinisk erfarenhet. Faktagruppen har också tagit stor hänsyn till att evidensen från enskilda studier normalt väger lättare ju längre man rör sig från randomiserade kontrollerade studier till tvärsnittsstudier. Hänsyn har också tagits till att evidensen är starkare i kontrollerade prövningar än kohortstudier och fall-kontroll- studier. Narrativa översikter och riktlinjer har tagits med när systematiskt framtagna översikter och riktlinjer saknades i litteratursökningen och när de innehöll summeringar och/eller kompletteraringar av beprövad svensk klinisk erfarenhet. Faktagruppens uppgifter har sammantaget varit att: • Definiera centrala frågeställningar och relevanta åtgärder i syfte att fånga kliniskt relevanta vårdhändelser som de yrkesverksamma möter i sitt arbete och de åtgärder som står till buds för att förbättra hälsotillståndet och livskvaliteten för patienterna.

______Framtagningen av kunskapsstödet

• Bestämma effektmått. • Utföra litteratursökning och granska litteratur. • Göra en sammanställning av det vetenskapliga underlaget när detta var möjligt och ge förslag till brödtexter, slutsatser och rekommendationer. • Arbeta parallellt med en hälsoekonom för att ta fram underlag för kost- nadseffektiviteten för de olika rekommendationerna. Faktagruppen arbetade också parallellt med en expert i etik för att beakta etiska aspekter i de framtagna rekommendationerna. Sökning och identifiering av relevant information, litteratur och studier Socialstyrelsens informationsspecialister genomförde litteratursökningar i samråd med faktagruppens ämnesexperter och metodexperter. Litteratursök- ningarna gjordes i relevanta databaser för delområdena psykiatri, psykologi, socialt arbete, logopedi och endokrinologi. Såväl sökord som sökstrategier dokumenterades och dokumentationen finns i anslutning till faktaunderlagen i respektive kapitel. Sökorden identifierades i samråd med ämnesexperterna och metodexperterna i faktagruppen. Faktagranskning och sammanställning av faktaunderlag När fakta i en viss fråga som berör en rekommendation fanns att tillgå i litteraturen, togs det fram ett faktadokument för den rekommendationen. Fakta- dokumentet utgjorde en kortfattad syntes av samtliga översikter och studier som bedömdes vara relevanta och det innehöll förslag till faktatext och för- slag till slutsats. Slutsatserna, rekommendationerna och bedömningarna stämdes av mot respektive expert. Faktaunderlagen återfinns i kommande kapitel i detta dokument. Bedömningar som enbart vilar på beprövad erfarenhet saknar motsvarande faktaunderlag i dokumentet.

Prioriteringsarbetet Prioriteringsgruppens uppdrag och rekrytering Prioriteringsgruppens uppdrag var att ta del av resultatet från faktaarbetet, och bedöma om en föreslagen rekommendation om åtgärd bör ingå i vårdens utbud av åtgärder för vård och behandling av könsdysfori hos barn och ungdomar. Prioriteringsgruppen hade också mandat att fastställa om utbudet av en viss antagen rekommendation ska vara villkorat och i så fall hur. Vid rekryteringen av prioriteringsordförande togs särskild hänsyn till kompetens, klinisk erfarenhet och ledarförmåga. Faktaordföranden och pri- oriteringsordföranden nominerade i sin tur ämnesexperter med hänsyn till kompetens och geografisk spridning över landet så att så många regioner som möjligt kunde representeras i grupperna.

______Framtagningen av kunskapsstödet

Alla ämnesexperter i prioriteringsgruppen inklusive prioriteringsordfö- rande lämnade en deklaration av jäv vars godkännande var en förutsättning för att delta i gruppen. Alla experter finns namngivna under rubriken ”Pro- jektorganisation” i rapporten Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori”. Metoden för prioriteringsarbetet Prioriteringsgruppen samlades vid två tillfällen med tre månaders mellanrum. Inför varje tillfälle fick experterna i gruppen en enkät där de ombads ta ställ- ning till de rekommendationer som faktagruppen föreslagit. När det fanns relevanta faktaunderlag ingick även de i enkäten. Prioriteringsarbetet innebar också att på ett konstruktivt sätt komplettera föreslagna rekommendationer och i enskilda fall även föreslå nya. Alla experter som ansåg sig kompetenta att bedöma en viss föreslagen rekommendation nådde koncensus i alla antagna rekommendationer.

Det första prioriteringsmötet Vid första prioriteringsmöte bestod rekommendationerna enbart av dem i utredning och diagnostik som faktagruppen hade lyft fram som resultat av faktaarbetet. För varje föreslagen rekommendation kunde en expert välja i en webbaserad enkät mellan att antingen stödja dess införande, inte stödja det eller stödja det under vissa förutsättningar. Prioriteringsexperten som valde att villkora sitt stöd ombads att redogöra för dessa villkor i anslutning till sitt svar. Efter det att experterna tog ställning till de föreslagna rekommendationerna sammanställdes enkätresultaten inför det förestående mötet. Sammanställ- ningen utgjorde en ingång till bearbetning, diskussion och beslut vid mötet. Under första prioriteringsmötet blev ett antal rekommendationer antagna enhälligt, medan ett antal rekommendationer föreslogs bli föremål för revision eller justeringar i enlighet med prioriteringsgruppens diskussion vid mö- tet. Enstaka rekommendationer som inte fanns med vid detta första priorite- ringsmöte men som prioriteringsexperterna saknade gavs i uppdrag till faktagruppen att tillsammans med prioriteringsexperter utforma, i avvaktan på diskussion och beslut vid det andra prioriteringsmötet. Enstaka föreslagna rekommendationer stöddes inte.

Det andra prioriteringsmötet Inför andra prioriteringsmötet bestod rekommendationerna av de som av- handlades vid första mötet (de som blev antagna, de som skulle revideras och nytillkomna) samt föreslagna rekommendationer i endokrinologi, logopedi, fertilitet samt kirurgi. På samma sätt som vid första prioriteringsmötet samlades experternas ställningstaganden via en webbaserad enkät. Experterna gjorde sina be- dömningar för de nytillkomna rekommendationerna på motsvarande sätt som

______Framtagningen av kunskapsstödet

vid första prioriteringsmötet och tog del och kunde kommentera i enkäten de rekommendationer som hade antagits vid först mötet. De allra flesta av de rekommendationerna som fanns med i enkäten vid andra prioriteringstillfället: de som antogs vid första prioriteringsmötet, de som reviderades och de som kom på initiativ av prioriteringsgruppen vid första mötet blev enhälligt antagna vid andra prioriteringstillfället. De övriga beslutade man justera i samråd med respektive ämnesexpert. En rekommendation avseende fertilitetsbevarande åtgärder tillkom på initiativ av ämnesex- perten och efter samråd med motsvarande ämnesexpert i faktagruppen.

Hälsoekonomiska bedömningar Hälsoekonomer vid Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi utarbetade hälsoekonomiska bedömningar på uppdrag av projektledningen. Arbetet med samhällsekonomiska kostnadsberäkningar och olika åtgärders kostnadseffektivitet var en integrerad del av detta arbete. I uppdraget ingick att ta fram kostnadsuppgifter och göra beräkningar på olika åtgärder inom endokrinologi och fertilitet som är aktuella för barn och ungdomar med könsdysfori, samt att klargöra de ekonomiska konsekvenserna för några av prioriteringsgruppens rekommendationer. De hälsoekonomiska bedömningarna ses i bilaga 1 i denna rapport. En ekonomisk konsekvensanalys för några utvalda centrala frågor finns beskriven i kunskapsstödet. Information om behandlingsmönster och klinisk praxis har hämtats från klinisk expertis genom bland annat Socialstyrelsens faktagrupp. Den kliniska expertisen har bedömt vilka åtgärder som är mest relevanta att kostnadsbe- räkna för barn och ungdomar med könsdysfori. Kostnadsberäkningarna baseras på registerstatistik och prisuppgifter från 2014. De hälsoekonomiska bedömningarna som görs i konsekvensanalysen utgår från en bild av hur verksamheten bedrivs generellt på nationell nivå i dag. Rekommendationerna kommer sannolikt att påverka praxis och resursfördel- ningen när det gäller vård för könsdysfori, så att förhållandevis mer resurser fördelas till de åtgärder som de centrala rekommendationerna i kunskapsstö- det avser. Se även kapitlet ”Ekonomiska konsekvenser” i kunskapsstödet.

Andra faktorer som har varit centrala i problemformuleringsarbetet Problemformulering med förstudien som en utgångspunkt I arbetet med kunskapsstödet har det fokuserats dels på hur man kan uppnå en optimal problematisering (mest relevanta frågeställningar för patienterna och vården i Sverige med hänsyn tagen till uppdragets syfte) inom varje vårdområde, dels på hur man kan åstadkomma transparenta och valida rekommendationer som svarar mot denna problematisering. I arbetet med pro-

______Framtagningen av kunskapsstödet

blematiseringen och problemformuleringen har vi fokuserat vårdspecifika frågor i varje delområde för utredning och vård av könsdysfori. Dessa har kunnat identifieras genom ett förarbete, genomgång av utländsk litteratur i området och genom input från faktagruppen. Förarbete För att få ett patientperspektiv på vården av barn och unga med könsdys- fori konsulterades fem större brukarorganisationer som organiserar målgrup- pen för behandlingen eller har stark anknytning till denna grupp. Dessa var RFSL (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas och transpersoners rät- tigheter, RFSL Ungdom, föreningen FPES (Full Personality Expression Sweden), patientföreningen Benjamin och föreningen KIM (Kön Identitet Mångfald). Konsensus bland dessa intresseorganisationer var att majoriteten av rekommendationerna i vuxendelen av kunskapsstödet utgjorde en viktig ingång för framtagandet av rekommendationer för barn och ungdomar och att dessa med fördel kunde anpassas till att gälla även de unga patienterna. Ett annat resultat var att de vård- och behandlingsrelaterade frågorna ofta hänger nära samman med organisatoriska och juridiska frågor. Eftersom det är vården av patienten som står i fokus för kunskapsstödet har detta resultat också tagits med i problemformuleringsarbetet. Med detta som utgångspunkt inleddes faktagruppens arbete med att identifiera de rekommendationer i vuxendelen som kunde tänkas gälla i sin helhet även för de unga och de som kunde tänkas gälla omformulerade efter hänsyn tagen till de ungas ålder, kognitiva och bilogiska mognad, och det juridiska regelverket som omfattar vård av unga. Endast området dermatologi (borttagning av hår) och kirurgi avseende sekundära könskarakteristika bedömdes inte behöva någon eller liten anpassning. Standards of Care i kunskapsstödets rekommendationer och bedömningar Standards of Care [1] är internationella behandlingsriktlinjer framtagna av The World Professional Association for Transgender Health (WPATH) som har hög legitimitet bland såväl kliniker som brukare i Sverige. Riktlinjerna belyser flera av de problemområden som kommit upp i förstudien. Den version som har varit i fokus för arbetet med kunskapsstödet är nummer 7 i ord- ningen, utgiven 2012. Både faktagruppen och prioriteringsgruppen har valt att följa andan i dessa riktlinjer vid framtagandet av kunskapsstödet. I samtliga fall där rekommendationerna och bedömningarna baserat sig på internationella riktlinjer eller rekommendationer har expertgrupperna betraktat dessa rekommendationer som önskvärda i den svenska vården och möjliga att överföra till svenska förhållanden. När det har varit tillämpligt har riktlinjerna beaktats utifrån svensk hälso- och sjukvårdslag. Med denna inramning har ett systematiskt underlag tagits

______Framtagningen av kunskapsstödet

fram i enlighet med Nationella modellen för öppna prioriteringar som utgår från den etiska plattformen inom svensk hälso- och sjukvård. Allmänt om det vetenskapliga underlaget för kunskapsområdet På uppdrag av American Psychiatric Association (APA) publicerades 2012 en kunskapsöversikt avseende behandlingsinsatser vid könsdysfori [2]. Upp- draget från APA bestod i att göra en kritisk granskning av det vetenskapliga underlaget för olika typer av behandling i olika åldersgrupper, samt att be- döma om underlaget var tillräckligt för att APA skulle kunna utarbeta behandlingsriktlinjer. Kunskapsöversikten visade att randomiserat kontrollerade studier (RCT) av behandlingsinsatser generellt saknas för såväl barn, ungdomar som vuxna med könsdysfori. Författarna och områdesexperterna som stod bakom rapporten bedömde även att randomiserade studier av insatser för personer med könsdysfori inte heller i framtiden kommer vara möjliga och lämpliga att genomföra. Även om den empiriska kunskapsbasen därför bedömdes som otillräcklig framhöll forskargruppen det som möjligt och önskvärt att APA går vidare och utarbetar behandlingsriktlinjer för samtliga åldersgrupper. Den internationella litteratur som baseras på bred konsensus, framförallt Standards of Care [1] samt tillgängliga empiriska studier med lägre evidensvärde än RCT bedömdes utgöra ett tillräckligt stöd för sådana riktlinjer. Evidensen i det vetenskapliga underlaget för de allra flesta rekommendationer i Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori är av låg eller mycket låg kvalitet. Omfattande kliniskt kunnande och erfarenhet finns dock att tillgå i de olika vårdteamen i Sverige och i internationella behandlingsriktlinjer. De allra flesta av kunskapsstödets rekommendationer och bedömningar grundas i både svensk klinisk erfarenhet och internationella riktlinjer som bedömts relevanta för svenska förhål- landen. Sällan rekommendationer om specifika åtgärder På grund av att det saknas evidens för att jämföra olika ansatser är flertalet av de föreslagna åtgärderna i rekommendationerna och bedömningarna i kun- skapsstödet sällan tydligt definierade eller skarpt specificerade. Fokus har i stället varit att en generisk åtgärd utförs som gagnar hälsan eller välbefinnan- det hos patienten (se även det tidigare avsnittet Vårdfrågor identifierade i faktaarbetet). I anslutning till varje rekommendation i kunskapsstödet förtyd- ligar Socialstyrelsen rekommendationens innehåll och redogör kort för de överväganden som ligger till grund för den. Vissa rekommendationer har tillkommit till följd av att ett behov av åtgärd har identifierats för svenska patienter eller andra personer som får vård i Sve- rige, men det har inte gått att finna något vetenskapligt underlag ens med svag evidens. Rekommendationerna och bedömningarna avseende dessa åt-

______Framtagningen av kunskapsstödet

gärder har då i stället tagits fram i samråd med representanter för de olika yrkesgrupper som ingått i fakta- respektive prioriteringsgruppen. Generellt innehåller kunskapsstödet inte några referenser i anslutning till rekommendationerna, bedömningarna och motiveringarna. Referenser redovisas för rekommendationerna här i metodbilagans kapitel för respektive behandlingsområde.

Om faktaunderlagens överförbarhet I kommande kapitel presenteras faktaunderlag för de rekommendationer vars problemställningar har varit sökbara och för vilka vetenskapliga publikationer har gått att finna. Faktaunderlagen är dokumenterande och beskriver mer eller mindre detaljerat bakgrunden till de tillstånd och åtgärder som rekommendationerna och bedömningarna avser. Merparten av den refererade litteraturen är utländsk och studiegrupperna och målpopulationerna för åtgärder- na utländska. Allmänt om överförbarheten av studieresultaten i faktaunderlagen till målpopulationen Överförbarhet är en kritisk dimension i bedömningen av hur relevanta forskningsresultat avseende en viss åtgärd och dess effekter är. Överförbarhet handlar om i vilken utsträckning resultat av forskning i ett visst område på en viss population kan anses relevanta för en annan population (i detta fall, populationerna barn och ungdomar med könsdysfori). Frågan om överförbarhet i kunskapsstödet avser alltså hur säker man kan vara på att åtgärden har samma effekt på den studerade gruppen eller populationen som på målpopu- lationen för rekommendationen. När det kan göras giltigt måste en generalisering göras ibland i två steg, dels mellan den studerade gruppen och målpopulationen för studien (om det handlar om studier som inte är populationsstudier), dels mellan målpopulat- ionen för studien och målpopulationen för rekommendationen. Även i rigo- rösa studier är denna uppgift inte alltid så lätt då det ställer höga krav på studiedesign och/eller tillgång till bland annat noggrann och detaljerad information om deltagarna, samt klinisk erfarenhet och expertis. Överförbarhet i faktaunderlagen Dokumenterad forskning på målpopulationen patienter med könsdysfori saknas i flera frågor. I sådana situationer och när det bedömts som kliniskt relevant har i faktaunderlagen hänvisats till forskningsresultat baserade på andra patientpopulationer. Till exempel, i studier som handlar om hårborttag- ningsmetoder har det i faktaunderlaget hänvisats till såväl studier med enbart cis-kvinnor som studiedeltagare (dvs. kvinnor vars könsidentitet och biologiska kön är och har alltid varit kongruent) som till studier där studiedelta- gargruppen består av cis-kvinnor och patienter med könsdysfori med manligt

______Framtagningen av kunskapsstödet

födelsekön. I alla sådana frågor har faktaexpertermed inhemsk klinisk expertis använts för att säkerställa en så hög grad av överfarbarhet som möjligt. I alla frågor där det vetenskapliga underlaget härrörs från utländska studier (målpopulationen för åtgärderna inte svensk) har svensk klinisk expertis också konsulterats för att säkerställa överförbarheten. Viktiga termer i metodbilagan Liksom i kunskapsstödet används följande definitioner i metodbilagan: • Barn avser här unga som ännu inte kommit in i puberteten. • Ungdom avser här unga under arton år vars pubertet startat. Unga används ibland i avsnitt om både barn och ungdomar. • Vårdnadshavare avser förälder eller av domstol särskilt utsedd person som ska utöva vårdnaden om ett barn [3]. Oftast är det en eller båda av barnets biologiska föräldrar som är vårdnadshavare, men det kan även vara en annan vuxen. • En anhörig är en person inom familjen eller bland de närmaste släktingar- na [3]. • En närstående är en person som den enskilde anser sig ha en nära relation till [3]. • Könsidentitet är en persons självidentifierade kön, den inre upplevelsen av att vara man/pojke, kvinna/flicka eller att tillhöra inget eller något annat kön. • Födelsekön avser det kön som en person tillskrivits vid födseln. • Juridisk könstillhörighet avser det kön en person är folkbokförd i. • Könskorrigering har två innebörder. Det avser dels medicinsk behandling som personer med könsdysfori kan gå igenom för att ändra kroppen så att den överensstämmer med könsidentiteten, dels ändring av personens juridiska könstillhörighet genom prövning enligt lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (1972:119).

______Psykoterapi och psykosocialt stöd

Psykoterapi och psykosocialt stöd

Bakgrund Många unga personer upplever både utredning av och behandling vid köns- dysfori som mycket påfrestande, både psykiskt och socialt. Samtidigt är det inte alltid lätt att kunna prata om dessa svårigheter med personer i ens sociala nätverk, varför det kan behövas professionellt psykosocialt stöd. Vissa problem kan också behöva adresseras med psykoterapi (samtalsbehandling). Anhöriga, och särskilt vårdnadshavare, spelar en större och mer självklar roll under utredning och behandling av barn och ungdomar än under utredning av vuxna. Att barnet eller ungdomen är beroende såväl socialt som juridiskt gör det särskilt viktigt att tillhandahålla stöd till vårdnadshavare, men kan även vara aktuellt till övriga anhöriga såsom syskon och närstående såsom eventuell partner. Inom ett specialiserat utredningsteam ges vanligtvis psykosocialt stöd av en kurator och psykoterapi av en psykolog. Insatserna ges huvudsakligen under utredningsperioden men kan även vara aktuella i samband med eller efter en könskorrigerande vårdprocess. Resultat av litteratursökningarna Litteratursökningarna har inte identifierat några randomiserade eller kontrollerade kliniska studier som undersökt effekterna av psykoterapi eller psykosocialt stöd i populationerna barn och ungdomar med könsdysfori och deras familjer (se Metod för litteratursökning). Här avses studier som undersökt effekterna av: • information, stöd och rådgivning till vårdnadshavare till barn och ungdomar med könsdysfori, i syfte att hjälpa dem att stödja barnets eller ungdomens utforskande av den egna könsidentiteten • samtalsbehandling med barn eller ungdomar med könsdysfori, i syfte att utforska könsidentiteten eller för att minska psykisk ohälsa • psykosocialt stöd till barn eller ungdomar med könsdysfori, i syfte att stärka den unga personens möjligheter att få stöd av sitt sociala nätverk eller att hantera problem med personer i det sociala nätverket • att ge psykosocialt stöd till anhöriga och närstående i syfte att hjälpa dem att bearbeta och anpassa sig barnets eller ungdomens könsdysfori • att informera barn och ungdomar med könsdysfori om möjligheter till informellt socialt stöd genom exempelvis intresseorganisationer Nedan redovisas visst faktaunderlag för respektive rekommendation. Be- skrivningar av empiriska studier och tematiska översikter nämns endast i illustrerande syfte och gör inga anspråk på att vara uttömmande.

______Psykoterapi och psykosocialt stöd

Viktigt med transspecifik kompetens Betydelsen av att personalen har erfarenhet och kunskap om könsidentitets- frågor och specifik kunskap om könsdysfori och framkommer både i trans- ungdomars egna berättelser [4] och rekommendationer från professionsorga- nisationer [5]. Kompetens handlar här bland annat om att bemöta den vårdsökande på ett respektfullt sätt, och om att känna till och ha förslag på hur man kan avhjälpa eller minska problem som patienterna ofta stöter på. I en narrativ översikt beskrivs de kompetenser som bedöms som nödvän- diga för att psykoterapeuter som arbetar med unga med könsdysfori och deras familjer ska kunna ge god vård. Här ingår att hålla sig uppdaterad om kunskapsområdet och om aktuella behandlingsriktlinjer för behandling av könsdysfori för barn och ungdomar, exempelvis genom kännedom om behandlingsriktlinjer från WPATH [1]. Här ingår även att ha kunskap om de samhälleliga resurser som är tillgängliga för barnen, ungdomarna och deras familjer, samt en förmåga att vid behov utbilda och föra familjernas talan i skolan och andra sammanhang [6].

Information, stöd och rådgivning till vårdnadshavare

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör tillgängliggöra information, stöd och råd- givning till vårdnadshavare av barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori. Insatserna bör syfta till att hjälpa dem att stödja barnets eller ungdomens utforskande av den egna könsi- dentiteten.

Internationella behandlingsriktlinjer Internationella behandlingsriktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör hjälpa vårdnadshavare och den övriga familjen att ha en accepterande och stöttande inställning till barnets eller ungdomens könsdysfori. Hälso- och sjukvården bör stödja vårdnadshavare i att hantera osäkerheten kring barnets framtida könsidentitet, och i att hjälpa barnet eller ungdomen att utforska den egna könsidentiteten och att utveckla en positiv självbild [1]. Acceptans och stöd från vårdnadshavare är viktigt Sambandsstudier tyder på att vårdnadshavares bemötande och inställning till barnets eller ungdomens könsdysfori spelar stor roll för barnets psykiska hälsa på både kort och lång sikt [7].

______Psykoterapi och psykosocialt stöd

En amerikansk studie har undersökt sambanden mellan stöd från vård- nadshavare (i form av hjälp, råd, nära förtrogen vän) och psykisk hälsa hos 66 transgender ungdomar i åldrarna 12-24 år. Studien visar på signifikant större livstillfredställelse, mindre problem relaterade till könsdysforin och mindre depressiva symptom bland unga med gott stöd från sina vårdnadsha- vare [8]. En annan studie har med en retrospektiv design undersökt sambandet mellan stöd från vårdnadshavare under tonåren och hälsa i vuxen ålder. Under- sökningsgruppen bestod av 245 personer i åldern 21-25 år, som under tonå- ren identifierat sig som antingen lesbiska, homosexuella, bisexuella eller transgender (LGBT). Resultaten visade på signifikant bättre självkänsla, socialt stöd och hälsostatus, och samtidigt lägre nivåer av depressivitet, miss- bruk och suicidala tankar och beteenden bland de som haft bättre stöd under tonåren [9]. Forskarna konstaterar att interventioner som främjar acceptans och stöd från vårdnadshavare behövs för att förebygga psykisk ohälsa och minska skillnaderna i hälsa bland unga vuxna LGBT personer. Vikten av sådana insatser accentueras ytterligare av studier som visar att starka köns- överskridande uttryck hos barn utgör en riskfaktor för fysiska och psykiska övergrepp från vårdnadshavare [10]. Narrativa översikter beskriver avsaknad av stöd samt skam- och skuldbe- läggande och bestraffning från vårdnadshavare som riskfaktorer för olika typer av psykisk ohälsa hos barn och unga med könsdysfori [7, 11]. Information om att barnets framtida könsidentitet är osäker De flesta barn med könsdysfori kommer med tiden att ha en könsidentitet som överensstämmer med deras födelsekön. Epidemiologiska undersökning- ar av könsdysforis prevalens och stabilitet över tid saknas för såväl barn, ungdomar och vuxna [12]. Uppföljningar av kliniska grupper (barn som varit i utredning för könsdysfori) tyder på att könsdysforin kvarstår hos ungefär 2– 3 av 10 barn genom tonåren och in i vuxen ålder [13-16]. Även med hänsyn tagen till en felmarginal så blir slutsatsen att barnets framtida könsidentitet är osäker. Det finns i nuläget inget sätt att förutsäga den framtida könsidentite- ten i det enskilda barnets fall [17]. En del barn uttalar tidigt att de vill göra en social övergång och leva i sitt upplevda kön i skolan och andra sociala sammanhang. Hälso- och sjukvården bör informera vårdnadshavare som står inför ett sådant beslut om att andelen barn vars könsdysfori kvarstår genom tonår och in i vuxen ålder är relativt liten, och att barnets framtida könsidentitet därför är osäker. Oavsett vilket beslut vårdnadshavare tar bör de som önskar kunna erbjudas råd och stöd för att kunna stötta sitt barn på bästa sätt [1]. Erfarenheter visar att det kan vara påfrestande för de barn som tidigare gjort en övergång att senare behöva be- rätta att de vill byta tillbaka till sin tidigare könsidentitet, och genomgå processen ännu en gång [18].

______Psykoterapi och psykosocialt stöd

Samtalsbehandling och rådgivning

Socialstyrelsens rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • Erbjuda barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori samtalsbehandling och rådgivning. Syftet är att personen ska få utforska könsidentiteten och att minska eventuell psykisk ohälsa. • Erbjuda samtalsbehandling och rådgivning och stöd till ungdomar som genomgår somatisk behandling. Här ingår stöd från gynekolog eller androlog samt sexolog för att hantera till exempel fysisk smärta, förändrad fysisk känsla eller problem som rör sexuellt sam- liv.

Internationella behandlingsriktlinjer Internationella behandlingsriktlinjer identifierar som en uppgift för hälso- och sjukvården att tillhandahålla stödjande samtalsbehandling för att hjälpa barn och ungdomar att utforska sin könsidentitet och minska påfrestningar som hör samman med könsdysforin, samt för att adressera eventuell psykisk ohälsa. Psykoterapi i syfte att ändra den unga personens könsidentitet har tidigare bedrivits utan framgång och betraktas idag som oetisk [1]. Särskilt viktigt för unga att utforska sin könsidentitet Ungdomar som känner sig osäkra kring sin könsidentitet ska inte behöva avstå från att söka vård för att de är rädda för att bli avvisade på grund av detta. Osäkerhet är inget hinder, tvärtom en möjlighet, till att utforska könsi- dentiteten. För barn och ungdomar som befinner sig i en fas av intensiv utveckling är detta ett särskilt viktigt inslag i utredningen. Psykoterapi kan här hjälpa den unga personen att utforska bakgrunden till och utvecklingen av könsidentiteten, och även att mer praktiskt utforska olika möjligheter att uttrycka kön. Psykoterapi kan på så vis bidra till att ge ungdomen en optimal grund inför kommande beslut om behandlingsinsatser [19]. Samtalsbehandlingen kan även syfta till att minska eventuell psykisk ohälsa. Vare sig den psykiska ohälsan är orelaterad eller relaterad till köns- dysforin behöver den adresseras innan en eventuell hormonbehandling inleds (se metodbilagans kapitel om Hormonbehandling). Även problem som uppstår under eller till följd av hormonbehandling kan behöva adresseras i samtalsbehandling eller rådgivning. Vissa sådana problem kan även kräva inblandning från andra yrkesgrupper såsom androlog/gynekolog och sexolog.

______Psykosocialt stöd för den unga personen

Psykosocialt stöd för den unga personen

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda psykosocialt stöd till barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori. Sådant stöd kan vara aktuellt både under utrednings- och behandlingsperioden, och för ungdomar även efter en könskorrigerande behandling.

Internationella behandlingsriktlinjer Internationella behandlingsriktlinjer identifierar som en uppgift för hälso- och sjukvården att tillhandahålla stöd till barn och ungdomar för att lindra psykosociala svårigheter (ref). Stöd från det sociala nätverket viktigt av flera skäl Med psykosocialt stöd avses interventioner som ges till barnet eller ungdomen av personal med psykosocial kompetens i syfte att stärka den unga personens möjligheter att få stöd av sitt sociala nätverk eller att hantera problem med personer i det sociala nätverket. Stöd från vårdnadshavare har stor betydelse för den unges psykiska hälsa (se underlag avseende rekommendationen ovan om Information, stöd och rådgivning till vårdnadshavare). Klinisk erfarenhet och tillgänglig empiri tyder även på att stöd från vårdnadshavare un- derlättar för ungdomen att vara följsam med behandling med pubertetsbromsande och könskonträra hormoner [1, 20, 21].

Psykosocialt stöd till anhöriga och närstående

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda psykosocialt stöd till anhöriga och närstående till barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säker- ställd könsdysfori.

Internationella behandlingsriktlinjer Internationella behandlingsriktlinjer identifierar som en uppgift för hälso- och sjukvården att tillhandahålla stöd till familjer att hantera osäkerhet, oro och ångest rörande barnets eller ungdomens framtida könsidentitet. Hälso-

______Psykosocialt stöd för den unga personen

och sjukvården kan även tillhandahålla information om och hänvisning till stödgrupper för vårdnadshavare [1]. Ibland finns behov av stöd för egen del Vårdnadshavare som får vetskap om sitt barn könsdysfori kan behöva stöd och rådgivning för egen bearbetning av det som händer. Många känner osä- kerhet inför hur de ska hantera omgivningens reaktioner, och kan även brott- tas med sina egna känslor och attityder inför barnets könsöverskridande uttryck. Oro för intolerans från omgivningen och för att barnet ska bli trakasserat eller skadat är vanligt [7, 22]. Sådant psykosocialt stöd kan även vara aktuellt för andra anhöriga såsom syskon och för närstående såsom eventuell partner. Psykosocialt stöd kan ges enskilt men även erbjudas i grupp om underlag finns. Stödgrupper kan ge deltagarna möjligheter till egen bearbetning och verktyg för att hantera olika situationer men även kunskaper som hjälper dem att stötta barnet eller ungdomen. I kontakten med andra vårdnadshavare av unga med könsdysfori kan vårdnadshavare få en mer positiv bild av sig själv och ungdomens situation [23]. Anordnande av sådana grupper och/ eller hän- visning till ideella föreningars stödgrupper kan på så vis tänkas hjälpa vård- nadshavare för egen del men även minska risken för psykisk ohälsa hos barnet eller ungdomen. Artiklar som beskriver stöd- och behandlingsgruppers innehåll och genomförande finns publicerade [24-26].

Grupper för stöd och behandling för unga

Socialstyrelsens rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • informera barn och ungdomar med könsdysfori om vilka möjlighet- er till informellt psykosocialt stöd som finns, i form av exempelvis stödgrupper och aktiviteter som anordnas av intresseorganisationer • verka för att i behandlingssyfte organisera grupper för barn och ungdomar.

Internationella behandlingsriktlinjer Internationella behandlingsriktlinjer identifierar som en uppgift för hälso- och sjukvården att informera om och hänvisa barn och ungdomar till stöd- grupper [1]. Stöd i grupp för den som vill Erfarenheter från Nederländerna visar att ungdomar med könsdysfori ofta är hjälpta av att träffa varandra i informella stödgrupper som anordnas av intresseorganisationer. Även om grupperna inte uttalat har terapeutiska syften

______Psykosocialt stöd för den unga personen

kan de ofta ha en terapeutisk inverkan. De tillhandahåller en trygg och informell social miljö, där man kan ta del av hur andra hanterar sin situation, byta information och få stöd [27]. Behandlingsgrupper som anordnas av professionella i liknande syften för- ordas i narrativa översikter som ett komplement till individuell psykoterapi [23, 26]. Klinisk erfarenhet visar att en del ungdomar som känner sig osäkra på sin könsidentitet föredrar att utforska den på egen hand, medan andra kan dra nytta av att delta i stöd- eller behandlingsgrupper. Anordnande av behandlingsgrupper och information om intresseorganisationer ger möjlighet för ungdomar att välja det stöd som passar dem bäst.

Metod för litteratursökning En informationsspecialist genomförde sökningar i referensdatabasen PubMed samt Google Scholar efter publikationer rörande psykoterapi och psykosociala stödinsatser (se Dokumentation av litteratursökning nedan). Sökningen innefattade även real life experience (RLE) för populationen barn och ungdomar med könsdysfori. Delprojektledare gjorde även egna sökningar efter grå och publicerad litteratur och experter i faktagruppen tillfrågades om relevanta publikationer.

______Psykosocialt stöd för den unga personen

Dokumentation av litteratursökning

Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 14-07-09 Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) 1. (Transsexualism/diagnosis AND diagnosis[tiab]) 73 2. transsexualism/di* AND assess*[tiab] 43 3. Transsexualism/psychology AND 89 psychotherapy[mh] 4. transsexualism[mh] AND peer group[mh] 22 5. transsexualism[mh] AND social support[major] 11 6. transsexualism[mh] AND (comorbidity[mh] or 34 comorbid*[tiab]) 7. transsexualism[mh] AND counseling[tiab] 17 8. transsexualism[mh] AND (cope[tiab] or 13 coping[tiab]) 9. transsexualism[mh] AND parents/px 18 10. transsexualism[mh] AND psychiatr*[tiab] 200 11. transsexualism[mh] AND psychometric*[tiab] 12 12. transsexualism[mh] AND Psychological 119 Tests[mesh] 13. transsexualism[mh] AND (“Real-life experience” 16 OR “real life experience” OR “real-life test” OR “real life test” OR RLT OR RLE OR “cross-living” OR “living full-time” OR “living 24/7”) 14. (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 503 or #10 or #11 or #12 or #13) 15. #14 Filters: Child: birth-18 years 185 16. #14 AND (child[ti] or children[ti] or adolescent*[ti] 56 or pediatric[ti] or paediatric[ti]) 17. #15 or #16 186

ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:s thesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er

Cochrane library: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an- vänds i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database

______Psykosocialt stöd för den unga personen

Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials

Ebsco-baserna: *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för “all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts” FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade

PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) OT = Other term: ämnesord (keyword) som oftast inte finns som MeSH-term Mostly SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade

______Stöd för att underlätta ett liv i enlighet med könsidentiteten

Stöd för att underlätta ett liv i enlighet med könsidentiteten (RLE)

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och ungdomar som är under utredning för könsdysfori hjälp med att planera och anpassa sig till den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet som de vill bli bekräftade i.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda hjälpmedel, som peruker, bröstpro- teser, penisproteser och binder (bröstlinda), samt hjälp med andra relevanta åtgärder i syfte att underlätta för ungdomar att leva i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet de vill bli bekräftade i.

Bakgrund Beslutet om att under en längre tid leva socialt i enlighet med sin könsidenti- tet (Real life experience, RLE) kan ske under olika förutsättningar. En person kan på eget initiativ göra en social övergång för att komma till beslut om att söka eventuell vård och behandling. Många barn och ungdomar som kommer för utredning lever också redan i enlighet med sin könsidentitet [28]. För andra ungdomar, och i vissa fall barn2, kan en social övergång bli aktuell under pågående utredning. Liksom för vuxna används RLE för ungdomar ofta i betydelsen förebere- delse inför ett kommande irreversibelt steg i den könskorrigerande processen. Längden på RLE varierar då vanligen mellan ett och två år [21, 29].3 En del ungdomar som får pubertetsbromsande behandling i tidig pubertet väljer att göra en social övergång i samband med detta. För andra ungdomar kan RLE bli aktuell i samband med den könskonträra hormonbehandlingen.

2 Se avsnittet Information, stöd och rådgivning till vårdnadshavare under Psykoterapi och Psykosocialt stöd angående information till föräldrar i samband med att barn vill göra en social övergång. 3 För att i vuxen ålder kunna ansöka om juridisk fastställelse av ändrad könstillhörighet samt tillstånd till ingrepp i könsorganen (1§ könstillhörig-hetslagen) ska den sökande kunna styrka att de ”sedan en tid” har uppträtt i enlighet med den upplevda könsidentiteten. Lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall säger ingenting om hur personen ska styrka detta krav. En vanlig praxis är att en utredare formellt intygar perioden när personen levt i enlighet med könsidentiteten, som dokumenterats i samband med utredningen.

______Stöd för att underlätta ett liv i enlighet med könsidentiteten

Inom den nederländska behandlingsmodellen är det ett krav att ungdomen gör en social övergång när könskonträr behandling påbörjas [27]. Att inom ramen för utredningen testa att i leva i enlighet med sin könsi- dentitet fyller två huvudsakliga funktioner: • att ge personen tillfälle att undersöka hur det påverkar dem att leva som en person av det önskade könet och om livet i denna roll motsvarar förvänt- ningarna • att utifrån personens förutsättningar, behov och önskemål underlätta för vårdpersonal att stötta optimalt i en eventuell könskorrigerande behandlingsprocess. Ofta sker övergången stegvis, så att personen börjar med att komma ut inför dem som man är relativt säker på kommer att ha förståelse och vara stöt- tande. Även om ungdomar generellt inte har hunnit befästa sociala roller samma utsträckning som vuxna har de en utsatt situation när svårigheter upp- står i relation till vårdnadshavare eller andra personer som de är beroende av i känslomässigt, juridiskt och/eller ekonomiskt hänseende [23]. Kuratorn kan hjälpa till att identifiera mer eller mindre riskfyllda situationer och lägga upp en plan tillsammans med ungdomen om hur man bäst genomför den sociala övergången [1]. I planeringen ingår även att ta ställning till om ungdomen har behov av hjälpmedel såsom penisprotes eller bröstproteser, eller av information och hjälp med praktiska detaljer, exempelvis i samband med namnbyte. Resultat av litteratursökningarna Litteratursökningarna har inte identifierat några randomiserade eller kontrollerade kliniska studier som undersökt effekterna av RLE för populationerna barn och ungdomar med könsdysfori (se Metod för litteratursökning och Sökresultat under avsnittet Psykoterapi och psykosocialt stöd). Här avses studier som undersökt effekterna av: • planering och anpassning inför RLE, i syfte att underlätta den sociala övergången och livet i det upplevda könet för den unga personen • tillgång till hjälpmedel på upplevelsen av RLE eller på livskvaliteten mer generellt. RLE i betydelsen förberedande test inför genital könskorrigering (i vuxen ålder) och dess effekter på livskvalitet och risk för ånger efter sådant ingrepp kan anses vara densamma för ungdomar som för vuxna. Här hänvisas till metodbilagan [30] till Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori [31]. Internationella behandlingsriktlinjer Internationella behandlingsriktlinjer anger som en uppgift för hälso- och sjukvården att stödja den unga personen och dennes vårdnadshavare i beslut som rör att börja leva socialt i enlighet med sin könsidentitet. Hälso- och

______Stöd för att underlätta ett liv i enlighet med könsidentiteten

sjukvården bör även stödja den unga personen och dennes familj för att minska psykosociala svårigheter i samband med en social övergång [1].

Metod för litteratursökning En informationsspecialist genomförde sökningar i referensdatabasen PubMed samt Google Scholar efter publikationer om RLE för populationen barn och ungdomar med könsdysfori. Sökningen ingick i litteratursökningen som av- såg Psykoterapi och psykosocialt stöd, och för information hänvisas därför till Metod för litteratursökning och Dokumentation av litteratursökning. Den bredare sökning i fler databaser (utan avgränsning på ålder) som gjordes under arbetet med kunskapsstödet för vuxna redovisas i den tillhörande metodbilagan. Delprojektledare gjorde även egna sökningar efter grå och publicerad litteratur och experter i faktagruppen tillfrågades om relevanta publikationer.

______Hormonbehandling

Hormonbehandling

Sammanfattning För ungdomar med könsdysfori innebär pubertetsutveckling i födelsekönet en stor psykisk påfrestning. Enligt konsensusbaserade internationella behandlingsriktlinjer bör pubertetsbromsande hormonbehandling med GnRH- analoger (GnRHa) erbjudas för att minska lidandet och risken för psykisk ohälsa. Effekter av GnRHa på pubertetsutvecklingen är reversibla och puberteten återupptas om medicineringen avbryts. Äldre ungdomar bör även kunna erbjudas behandling med könskonträra hormoner för att starta pubertetsutveckling i det önskade könet. Insatserna förutsätter en omfattande bedömning av könsdysforin samt av ungdomens övriga förutsättningar och livssituation [1, 32]. Litteratursökningarna har inte identifierat några randomiserade eller kontrollerade kliniska studier som undersökt effekterna av pubertetsbromsande eller könskonträr hormonbehandling för populationerna barn och ungdomar med könsdysfori. Det vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt för att man ska kunna uttala sig om behandlingarnas effekter på ungdomarnas köns- dysfori och livskvalitet.

Kriterier för hormonbehandling De urvalskriterier som rekommenderas i internationella behandlingsriktlinjer för hormonbehandling av ungdomar med könsdysfori baseras huvudsakligen på den kliniska erfarenhet som ackumulerats i Nederländerna under de senaste årtiondena [33-35]. Det saknas formella utvärderingar som jämför de aktuella urvalskriterierna med alternativa kriterier [32]. Uppföljningar av ungdomar som behandlats utifrån kriterierna tyder dock på att de fyller syftet att identifiera ungdomar som går vidare i den könskorrigerande processen utan att ångra sig [21, 36]. Områdesexperter från olika länder påtalar vikten av att utredning av könsdysfori och ställningstaganden till hormonbehandling genomförs av ett multidisciplinärt specialistteam [27, 28, 37, 38]. För pubertetsbromsande behandling anges följande kriterier: • ungdomen uppfyller kriterier för diagnosen könsdysfori enligt DSM eller ICD systemen • pubertetsutvecklingen har nått minst till Tannerstadium 2 och har resulte- rat i en ökning av könsdysforin • eventuell psykiatrisk problematik har adresserats och bedöms inte störa behandlingen • ungdomen kommer ha socialt stöd under behandlingen

______Hormonbehandling

• ungdomen visar förståelse rörande de förväntade effekterna, riskerna och fördelarna med GnRHa behandlingen och en eventuell senare könskorri- gerande process. Någon minimiålder för att påbörja behandlingen anges inte i kriterierna. I Standards of Care [1] noteras dock att de studier av pubertetbromsande behandling som gjorts hittills endast har inkluderat ungdomar från 12 års ålder och uppåt. Retrospektiva journalstudier visar dock att behandlingen ibland startar tidigare [28, 37, 38]. Detta för att många ungdomar med kvinnligt födelsekön vid 12 års ålder redan har nått Tannerstadium 3-4 och därmed hunnit utvecklat sekundära könskarakteristika som senare gör det svårare att passera i vuxen ålder [28]. Enligt de internationella behandlingsriktlinjerna gäller samma kriterier som ovan även för behandling med könskonträra hormoner, men med tilläg- get att ungdomen bör vara 16 år [32]. I Socialstyrelsens rekommendation anges inte någon åldersgräns. Istället betonas att ungdomen behöver ha upp- nått tillräcklig mognad och förståelse av behandlingens effekter och konsekvenser. Sådan mognad anses vanligen infalla runt 16 års ålder men kan i det individuella fallet inträffa tidigare eller senare.

Pubertetsbromsande hormonbehandling

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar pubertetsbromsande behandling under följande förutsättningar: • Könsdysforin är trolig eller diagnostiskt säkerställd. • Pubertetstecken finns motsvarande minst Tannerstadium 2. • Man har beaktat eventuella psykologiska, medicinska och sociala problem och bedömt att de inte stör behandlingen.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd Tillstånd/Indikationer för pubertetsbromsande hormonbehandling Pubertetsutveckling startar när gonadotropinutlösande hormoner (GnRH) insöndras från hypotalamus och aktiverar frisläppande av de två gonadotro- pinerna från hypofysen; follikelstimulerande hormon och luteiniserande hormon. De aktiverar i sin tur äggstockar och testiklar att producera köns- hormonerna östrogen respektive testosteron. Pubertetsbromsande behandling är indikerad för ungdomar med trolig (starkt förmodad) eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori. Att behandling

______Hormonbehandling

är indikerad även då diagnosen inte är helt säkerställd beror på att åtgärden även anses ha funktionen av ett diagnostiskt verktyg. Eftersom effekterna på pubertetsutvecklingen är reversibla (se Reversibiliteten av GnRH-analogers effekt på pubertetsutvecklingen) får ungdomen en möjlighet att utforska sin könsidentitet ytterligare, och den ungdom vars könsdysfori mot förmodan inte kvarstår kan avbyta medicineringen varpå pubertetsutvecklingen åter- upptas. Perioden anses på så vis ge en bra grund för senare ställningstagan- den om könskonträr hormonbehandling, vars effekter delvis är irreversibla [1, 34, 39]. Även andra tillstånd som orsakas eller försvåras av insöndring av köns- hormoner utgör indikation för pubertetsbromsande behandling, exempelvis förtida pubertet (Puberta praecox). Åtgärd Det finns flera läkemedel som kan användas för att undertrycka pubertetsutvecklingen men förstahandsvalet vid könsdysfori och flera andra medicinska tillstånd är GnRH- analoger/agonister (GnRHa), (se exempelvis [1, 32, 40]). GnRHa desensitiserar och nedreglerar GnRH receptorerna i hypofysen, vilket leder till att frisättningen av gonadotropiner avstannar. Efter tre till fyra veckors behandling slutar gonaderna producera könshormoner. Om behandlingen ges tidigt i pubertetsutvecklingen kan sekundära könskarakterist- iska regrediera [39].

Vilka studier har eftersökts? Empiriska studier av GnRHa-behandling för populationen ungdomar med könsdysfori har eftersökts i sökningar i referensdatabaser och andra källor (se Metod för litteratursökning). Inga begränsningar med avseende på studiedesign eller utfallsmått har gjorts i sökningarna. Även kunskapsöversikter rö- rande GnRHa-behandling vid indikationen Puberta pracox har eftersökts. Utfallsmått av primärt intresse är behandlingens säkerhet (reversibilitet, biverkningar, följdeffekter), ungdomarnas psykiska hälsa/ohälsa, könsdys- fori, patientnöjdhet samt ånger. Sekundära utfallsmått är behandlingsavbrott/fullföljande.

Vilka studier ingår i granskningen? Inga randomiserade eller kontrollerade kliniska studier har identifierats som undersökt effekterna av pubertetsbromsande hormonbehandling med GnRHa för populationen ungdomar med könsdysfori. Det vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt för att bedöma behandlingens effekter på relevanta utfall. Två kohortstudier av GnRHa behandling vid könsdysfori hos ungdomar har identifierats. Den ena är en rapport från 2006 av Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis som presenterar resultaten från den kliniska monitoreringen av de första 21 ungdomarna som behandlades med GnRH-analoger i Ne- derländerna [41]. Bland annat monitorerades bentäthet och längdutveckling i

______Hormonbehandling

samband med behandlingen (se avsnittet Följdeffekter av GnRHa behandling). Studien rapporterar inga andra patientnära utfall. Författarna beskriver att ungdomarna uttryckt att de varit nöjda med behandlingen och att även föräldrarna bekräftat detta, men inga data som stödjer uttalandet rapporteras. Den andra studien av de Vries med flera är en prospektiv kohortstudie från Nederländerna som publicerades 2011[20]. I båda studierna har ungdomarna bedömts lämpliga för behandlingen uti- från de kriterier som anges i internationella behandlingsriktlinjer och som beskrivits ovan (se Kriterier för hormonbehandling). Erfarenheter av GnRH-behandling finns även rapporterade i retrospektiva journalstudier och fallstudier [28, 37, 38, 42, 43]. En beskrivande studie har endast undersökt prediktorer för att GnRHa- behandling ska erbjudas vid den aktuella kliniken [44]. Studien rapporterar inga andra utfall och beskrivs därför inte närmare här. För populationen/indikationen barn med Puberta praecox finns flera kun- skapssammanställningar att tillgå för utfall som rör behandlingens säkerhet och reversibiliteten av effekterna på pubertetsutvecklingen [40, 45]. Denna kunskap bedöms i flera avseenden relevant även för ungdomar med könsdys- fori. I kommande avsnitt beskrivs studierna mer detaljerat. Kunskap om behandlingens säkerhet GnRH-analoger har använts sedan början av 1980-talet för att bromsa utvecklingen hos barn som kommer in i puberteten långt innan sina jämnåriga. För tidig pubertet medför ofta komplikationer, inte minst för barnets psykosociala fungerande, varför det ofta ses som angeläget att hejda pubertetsutvecklingen. Längden på behandlingen med GnRHa vid Puberta praecox beror på barnens ålder vid pubertetens inträde och uppgår vanligtvis till flera år. GnRHa anses som en trygg och säker behandling där biverkningar är säll- synta. Kunskapsöversikter visar att biverkning i form av viktökning är relativt vanlig. Även huvudvärk, initial vaginalblödning och varbildning (sterile abscess) kan förekomma [40, 45]. Liksom annan hormonbehandling kräver GnRHa-behandling regelbunden klinisk monitorering. Flera protokoll för behandling och monitorering av GnRH-behandling vid könsdysfori hos ungdomar finns publicerade, se exempelvis [32, 39, 46]. En retrospektiv journalstudie från Kanada rapporterar biverkningar för 3 av de 27 ungdomar med könsdysfori som behandlades med GnRHa under åren 1998-2011. En ungdom utvecklade varbildningar under behandlingen. Problemen försvann då man bytte preparat. En annan ungdom fick temporärt huvudvärk och värk i benen. En tredje ungdom, som led av övervikt innan behandlingen, ökade kraftigt i vikt under de första 9 månaderna [38].

______Hormonbehandling

Reversibiliteten av GnRH-analogers effekt på pubertetsutvecklingen En litteraturöversikt från 2014 har undersökt långtidseffekterna av behandling med GnRHa hos flickor med Puberta praecox [40]. Författarna anger att litteraturöversikten är beskrivande och att studier valts in efter relevans snarare än utifrån objektiva kriterier. De studier som inkluderats är sådana som undersökt flickorna en längre tid efter att behandlingen med GnRHa avslutats, främst med avseende på pubertetssymptom och fertilitet. Sammanlagt 18 primärstudier identifieras i översikten. Behandlingstiden i studierna är i genomsnitt 2 – 7 år och tiden för uppföljning efter avslutad behandling 1 till 10 år. Resultaten visade att menstruationer uppträdde 1 till 2 år efter att behandlingen avslutats. Menstruationscyklerna beskrivs som regelbundna och av normal längd. Äggstockarnas storlek minskar under behandling men ökar igen efter att behandling avslutats. De två studier som följt flickorna in i vuxen ålder visar att äggstockarna då är av normal storlek. Graviditeter un- dersöktes i 7 av de arton studierna. Man såga inga hälsoproblem hos de 35 mödrarna eller deras 32 barn från de 45 graviditeterna (varav en pågående). Två missfall, en spontan abort och fyra valda aborter rapporterades i sex av studierna. En studie rapporterade sammanlagt fem spontana och valda aborter. Svårigheter att bli gravid sågs hos 2 av de 20 deltagarna i en studie, men endast temporärt då de senare blev gravida. En tidigare kunskapssammanställning från 2009 rörande GnRH-analogers användning vid Puberta praecox konstaterar att studier av pojkar är sällsynta. Tre små studier identifieras i översikten, som visar att testikelfunktionen hos GnRH-behandlade pojkar inte skiljer sig från kontrollers vid 15-18 års ålder [45]. Följdeffekter av GnRHa behandling Den ovan nämnda kunskapsöversikten av GnRHa-behandling för flickor med Puberta praecox visar även att frånvaron av könshormon medför följdeffekter [40]. Bland dessa ses en reducerad bentäthet vilket höjer risken för osteporos. Behandlingens effekter på bentätheten skiljer sig mellan populationerna barn med förtida pubertet och ungdomar med könsdysfori. Barn med Puberta praecox har vid behandlingens start högre bentäthet än sina jämnåriga som ett resultat av tidig exponering för könshormon, och en tydlig minskning noteras under behandlingen. Ungdomar med könsdysfori startar å andra sidan behandlingen på samma nivåer av bentäthet som sina jämnåriga, och bentät- heten fortsätter att öka under behandlingen, men i långsammare takt än för- väntat [35, 41]. Tillgängliga studier tyder på att bentätheten normaliseras för båda populationerna då GnRHa-behandling avslutas respektive könskonträr behandling inleds, men fler studier med långtidsuppföljning behövs på områ- det [40, 41, 45]. Pubertetsbromsande behandling med GnRHa vid könsdysfori ger även en långsammare längdtillväxt än förväntat och en reducerad längd i vuxen ålder,

______Hormonbehandling

något som kan upplevas som positivt eller negativt av ungdomen beroende på individuella förutsättningar och önskemål. Slutlängden kan i viss mån justeras under GnRHa-behandlingen och i samband med att könskonträr behandling påbörjas [35]. Frånvaron av könshormoner kan även påverka den kognitiva mognadstakten. I en rapport över de första 21 ungdomarna som behandlades med GnRHa i Nederländerna beskriver författarna att inga stora negativa konsekvenser i ungdomarnas kognitiva funktion har noterats hos ungdomarna i vuxen ålder [41]. Mer forskning behövs för att klarlägga graden av påverkan.

Psykisk hälsa och könsdysfori före och efter GnRHa- behandling I en kohortstudie av de Vries med flera från 2011 undersökte forskarna psykisk hälsa och könsdysfori hos 70 ungdomar innan behandlingsstart och efter i genomsnitt 2 års pubertetsbromsande behandling med GnRHa [20]. Tretti- otre av ungdomarna (47%) hade manligt födelsekön och 37 hade kvinnligt födelsekön. När behandlingen inleddes var ungdomarna var som yngst 11 år och medelåldern var 14.8 år (SD=1.85). Uppföljningsmätningen gjordes innan ungdomarna hade påbörjat behandling med könskonträra hormoner. Den undersökta kohorten utgjorde de första 70 av de 111 ungdomar som under perioden 2000-2008 bedömdes som lämpliga för GnRHa-behandling. Resultaten visade på signifikant lägre nivåer av beteenderelaterade och emotionella problem samt depressivitet vid uppföljningen. Även ungdomarnas allmänna funktionsnivå hade förbättrats. Däremot sågs ingen förändring i nivån av könsdysfori, aggressivitet, eller nöjdhet med kroppen. Att könsdys- forin förblev oförändrad förklarar författarna med att tidigare studier [21, 36] har visat att könsdysfori inte minskar förrän den egentliga könskorrigerande behandlingen med könskonträra hormoner inletts. En nederländsk fallstudie publicerades 1998 över en ungdom med kvinnligt födelsekön som behandlades med GnRH vid 13 års ålder [42]. Vid 17-18 års ålder gick hon vidare i en könskorrigerande process med könskonträr hormonbehandling, och efter 20 års ålder, med könskirurgiska ingrepp. Vid uppföljningen 22 år efter behandlingens start (vid 35 års ålder) fungerade han väl psykologiskt, intellektuellt och socialt [43]. Behandlingsavbrott och ånger I de två nederländska studierna som beskrivs ovan har samtliga ungdomar som bedömts lämpliga för behandlingen fullföljt den och därefter gått vidare med könskonträr hormonbehandling [20, 41]. Även retrospektiva journalstudier som rapporterar behandlingsavbrott finns publicerade. I en nyligen utkommen kanadensisk studie rapporterar man att 1 av de 27 ungdomar som behandlades med GnRHa under åren 1998-2011 avbröt behandlingen med pubertetsbromsande hormoner. Avbrot- tet berodde inte på att ungdomen saknade önskan om att gå vidare med köns-

______Hormonbehandling

korrigerande åtgärder utan på svårigheter att leva med emotionella sväng- ningar i samband med behandlingen. Ungdomarna i den kanadensiska studien var som yngst 11 år då behandlingen inleddes och medelåldern var 14.7 år (SD=1.9) [38]. En australiensisk retrospektiv journalstudie rapporterar att de 8 ungdomar i åldrarna 10-16 år som behandlades med GnRHa under åren 2003-2011 även gick vidare med könskonträr hormonbehandling. Ingen av de behandlade ungdomarna rapporteras ha avbrutit vare sig behandlingen med GnRH eller könskonträra hormoner [37]. I den fallstudie med 22-års uppföljning som beskrivits ovan (se Psykisk hälsa och könsdysfori före och efter behandling) uttryckte mannen vid 35 års ålder ingen ånger över sin könskorrigering. GnRHa-behandlingen hade i hans fall startat vid 13 års ålder [42, 43]

Könskonträr hormonbehandling

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar behandling med köns- konträra hormoner under följande förutsättningar: • Könsdysforin är diagnostiskt säkerställd och identiteten i det öns- kade och upplevda könet är starkt förankrad hos ungdomen. • Ungdomen uppvisar mental mognad samt kunskap och förståelse om vilka resultat som kan förväntas vid behandling med könskon- trära hormoner samt om möjliga medicinska och sociala risker och fördelar med könskorrigering. • Man har beaktat eventuella psykologiska, medicinska och sociala problem och bedömt att de inte stör behandlingen.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd Tillstånd/Indikationer för könskonträr hormonbehandling Ungdomar med diagnostiskt säkerställd könsdysfori. Se rekommendationen ovan för övriga kriterier avseende mognad och psykosocial problematik.

Åtgärd Könskonträr hormonbehandling innebär att man tillför det motsatta könets könshormoner i syfte att utveckla kroppen i feminiserande eller maskuliniserande riktning. Ungdomar med manligt födelsekön behandlas med östrogen och för ungdomar med kvinnligt födelsekön avses testosteron.

______Hormonbehandling

När den könskonträra behandlingen ges till ungdomar som på grund av tidigare pubertetsbromsande behandling inte har genomgått en fullständig pubertetsutveckling ska den inducera en pubertetsutveckling i det önskade kö- net.

Vilka studier har eftersökts? Empiriska studier av könkonträr hormonbehandling för populationen ungdomar med könsdysfori har eftersökts i sökningar i referensdatabaser och andra källor (se Metod för litteratursökning). Inga begränsningar med avseende på studiedesign och utfallsmått har gjorts i sökningarna. Utfallsmått av primärt intresse är behandlingens säkerhet (biverkningar, följdeffekter), ungdomarnas psykiska hälsa/ohälsa, könsdysfori, patientnöjd- het samt ånger. Sekundära utfallsmått är behandlingsavbrott/fullföljande.

Vilka studier ingår i granskningen? Inga randomiserade eller kontrollerade kliniska studier har identifierats som undersökt effekter av könskonträr hormonbehandling för populationen ungdomar med könsdysfori. Det vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt för att man ska kunna bedöma behandlingens effekter på relevanta utfall. Två mindre prospektiva kohortstudier från en och samma forskargrupp i Nederländerna har identifierats. Cohen-Kettenis & van Goozen [21] rapporterade 1997 resultat från uppföljning av de första 22 ungdomarna som genomgick en könskorrigerande process vid den nederländska specialistklini- ken. En senare studie av Smith, van Goozen & Cohen-Kettenis från 2001 rapporterar motsvarande för de 20 nästföljande ungdomarna [36]. I båda studierna har ungdomarna bedömts lämpliga för behandlingen uti- från de kriterier som anges i internationella behandlingsriktlinjer och som beskrivits ovan (se Kriterier för hormonbehandling). I en tredje publikation av samma grupp rapporteras huvudsakligen resultat från uppföljning av könkorrigerande behandling av vuxna [47]. Ungdomar ingår visserligen i underlaget för de regressionsanalyser som syftar till att identifiera bestämningsfaktorer (prediktorer) för olika behandlingsresultat, men särredovisas inte från vuxna deltagare. Studien beskrivs därför inte när- mare. En systematisk översikt har identifierats som undersöker effekterna av könskonträr behandling med avseende på livskvalitet och psykosociala utfall [48]. Bland de 28 inkluderade studierna ingår de två kohortstudierna av ungdomar som nämnts här [21, 36]; de resterande 26 studierna avser hormonbehandling av vuxna. Erfarenheter ifråga om biverkningar och behandlingsavbrott finns även rapporterade i retrospektiva journalstudier [37, 38]. I kommande avsnitt beskrivs de identifierade studierna mer detaljerat.

______Hormonbehandling

Kunskap om behandlingens säkerhet Den normala pubertetsutvecklingen hos pojkar och flickor är väl beskriven i litteraturen när det gäller gradvis ökning av könshormonnivåer och tidsför- lopp [49-54]. Kunskaperna används inte bara vid behandling av könsdysfori utan även för att inducera pubertet hos cis-ungdomar som lider av försenad pubertet [55]. Liksom annan hormonbehandling kräver åtgärden klinisk monitorering. Flera protokoll för behandling och monitorering av könskonträr hormonbehandling vid könsdysfori hos ungdomar finns publicerade (se exempelvis [32, 56]. Med adekvat monitorering anses könskonträr hormonbehandling i syfte att imitera en normal pubertetsutveckling inte innebära någon särskild hälsorisk jämfört med att genomgå spontan pubertetsutveckling. Monitoreringen ska bland annat säkerställa låga nivåer av födelsekönets kroppsegna könshormon samt att nivåerna av det konträra könshormonet faller inom vad som är nor- malområde för det önskade könet [32]. Innan behandlingen inleds behöver endokrinologen även beakta medicinska tillstånd som kan förvärras vid könskonträr hormonbehandling. I denna fråga har det har inte bedömts vara nödvändigt med en ungdomsspecifik litteratursökning. För faktaunderlag avseende sådana risktillstånd hänvi- sas till relevanta avsnitt i metodbilagan till kunskapsstödet för vård och behandling av vuxna med könsdysfori [30, 31]. En retrospektiv journalstudie från Kanada [38] rapporterar biverkningar hos 12 av 37 ungdomar (32%) med kvinnligt födelsekön som behandlats med testosteron under perioden 1998-2011. Biverkningarna bestod av akne (n=7), androgenic alopecia (fläckvis håravfall; n=1), dyslipidemi (blodfettrubbning; n=3) samt humörsvängningar (n=1). Inga medicinskt allvarliga biverkningar noterades. Bland de 26 ungdomar med manligt födelsekön som behandlades med östrogen under samma period såga inga biverkningar, vare sig medicinskt allvarliga eller mindre allvarliga. Könsdysfori och psykisk hälsa före och efter behandling Den första kohortstudien av Cohen-Kettenis & van Goozen [21] följde upp 19 av de 22 ungdomar som var först med att genomgå en könskorrigerande process vid kliniken i Nederländerna. Fjorton av ungdomarna hade kvinnligt födelsekön och 5 hade manligt födelsekön. Ungdomarna var mellan 15 och 20 år gamla vid förmätningen (M= 17.5). Uppföljningen ägde rum mellan 1 och 5 år (M=2.6) efter det senaste kirurgiska ingreppet då ungdomarna var 19-27 år gamla (M= 22). Tolv av de 22 ungdomarna i undersökningsgruppen hade påbörjat könskonträr hormonbehandling när de var mellan 16 och 18 års ålder (de resterande 10 var över 18). Uppföljningsmätningen bestod av intervju och självrapporteringsformulär. För att minska risken för socialt önskvärda svar genomfördes uppföljningen

______Hormonbehandling

av andreförfattaren som inte varit inblandad i utredningen eller behandlingen av ungdomarna. Resultaten visade att gruppens nivå av könsdysfori var signifikant lägre än vid förmätningen. Samtliga 5 ungdomar med manligt födelsekön var överlag nöjda med sitt utseende. Av de 14 med kvinnligt födelsekön var 60 procent överlag nöjda medan resterande var ”neutrala”. Gruppen som helhet fungerade generellt väl psykologiskt och socialt. Högre värden ifråga om initiativ till sociala kontakter (Extraversion) sågs vid uppföljning än vid förmätning- en. Majoriteten (89%) kände sig accepterade i sitt nya kön av alla i sin omgivning medan 11 procent kände sig accepterade av flera personer. Ingen av ungdomarna hade sedan behandlingen blivit tilltalad av någon främmande som en person av sitt födelsekön. I den efterföljande studien av Smith, van Goozen & Cohen-Kettenis [36] följde man på liknande sätt upp nästa kohort om 20 ungdomar (13-18 år) som inledde den könskorrigerande processen vid kliniken (ref). Tio av de 20 ungdomarna i behandlingsgruppen hade påbörjat könskonträr hormonbehandling mellan 16 och 18 års ålder (resten var då 18). Tretton av ungdomarna var av kvinnligt födelsekön och 7 var av manligt födelsekön. I studien rapporterar man även resultat från uppföljning av 14 av de 27 ungdomar som var under utredning under samma period, men som av olika skäl inte fick påbörja behandling. Skälen var att de efter bedömningen nekats att gå vidare på grund av att de inte uppfyllt något av urvalskriterierna, eller för att de dragit tillbaka sin ansökan eller uteblivit. De vanligaste skälen till att en ungdom nekats inleda processen var att han eller hon bedömts ha en annan könsidentitetsproblematik än transsexualism/könsdysfori och/eller försvårande psykiatrisk eller social problematik. Uppföljningen i den behandlade gruppen ägde rum mellan 1 och 4 år efter den könskorrigerande kirurgin och i den obehandlade gruppen 1 till 7 år efter att bedömning/avslag om behandling. Resultaten för den behandlade gruppen visade liksom den tidigare studien på signifikant lägre nivåer av könsdysfori vid uppföljningen än vid förmät- ningen, samt att de fungerade relativt väl psykologiskt och socialt. Även i gruppen som nekats gå vidare eller hade dragit tillbaka sin ansökan sågs signifikant lägre nivåer av könsdysfori vid uppföljningen. Minskningen var dock avsevärt mindre än i den behandlade gruppen, och nivån av dysfori vid uppföljning låg betydligt högre. En systematisk översikt av Murad och kollegor från 2010 [48] har under- sökt effekterna av könskonträr hormonbehandling vid könsdysfori på livskvalitet och psykosociala utfall. Bland de 28 inkluderade studierna ingår de två kohortstudier av ungdomar som nämnts här [21, 36]; de resterande 26 studierna avser hormonbehandling av vuxna. Åtta av studierna är kohortstudier och de resterande är tvärsnittstudier. Resultat av meta-analyser visade att 80 procent av deltagarna efter behandlingen upplevde minskad könsdysfori och förbättrad livskvalitet, 78 procent upplevde minskad psykiatrisk problematik, och 72 procent upplevde förbätt-

______Hormonbehandling

rad sexuell funktion. Författarna sammanfattar resultaten med att hormonbehandling förefaller att minska könsdysforin och förbättra deltagarnas livskvalitet i flera aspekter, men att resultaten har väldigt låg tillförlitlighet på grund av metodologiska brister hos de inkluderade studierna. Det är också omöjligt att uttala sig om hormonbehandlingens unika bidrag i den könskorrigerande processen eftersom mätning eller uppföljning ofta skett efter att kirurgiska ingrepp ägt rum.

Behandlingsavbrott och ånger Behandlingsavbrott rapporteras inte i de två holländska kohortstudierna bland de sammanlagt 42 ungdomar som efter utredning och bedömning erbjuds behandlingen [21, 36]. Man beskriver enbart antalet ungdomar som efter bedömning nekats att starta behandling (11 respektive 27). En retrospektiv kanadensisk journalstudie rapporterar att ingen av de 63 ungdomar som behandlats med östrogen eller testosteron under perioden 1998-2011 har avbrutit behandlingen [38]. Tre av 37 ungdomar med kvinnligt födelsekön gjorde tillfälliga uppehåll i testosteronbehandlingen för att senare återuppta den. Skälen var psykisk ohälsa i två av fallen (depression, ätstörning) samt i ett fall oro över en biverkning i form av androgenic alopecia (fläckvis håravfall). Bland de 26 ungdomar med manligt födelsekön som behandlades med östrogen sågs inte heller några temporära avbrott. En australiensisk retrospektiv journalstudie rapporterar att ingen av de 8 ungdomar som behandlades 2003-2011 avbröt behandlingen med könskon- trära hormoner [37]. Vad gäller ånger ställdes i den inledande studien av Cohen-Kettenis & van Goozen [21] 6 frågor till ungdomarna vid uppföljningen för att undersöka om de ångrat behandlingen. Exempel på frågor var ”Skulle du göra om behandlingen utifrån den kunskap du har idag?” och ”Har du någon gång under eller efter behandlingen ångrat din könskorrigering?”. Ingen av ungdomarna uttryckte i något av sina 6 svar att de ångrat den könskorrigerande behandlingen (hormonbehandling och kirurgi). I den efterföljande studien av Smith, van Goozen & Cohen-Kettenis [36] användes en fråga med 3-gradig svarsskala; inte heller i den här studien uttryckte någon ungdom ånger över behandlingen. Även majoriteten av ungdomarna i den obehandlade gruppen (11 av de 14 som följdes upp) uttryckte inte heller ånger eller beklagade att könskorrigeringen inte blivit av. I likhet med resultaten avseende könsdysfori (se Könsdysfori och psykisk hälsa före och efter behandling) är resultaten för den obehandlade gruppen osäkra. Endast 14 av de 27 ungdomarna i gruppen deltog i uppföljningen och förfat- tarna uppger att flera av de som inte deltog var boende på institutioner vid tidpunkten. Resultaten för den obehandlade gruppen är därför sannolikt missvisande ”glädjeresultat” och inte representativa för gruppen som helhet.

______Hormonbehandling

Saknas någon information i studierna? Utöver studiernas generella metodologiska begränsningar som gör det svårt att dra slutsatser om behandlingens effekter, är uppföljningstiden i studierna begränsad och uppgår till som mest 5 år efter avslutad behandling. Kunskap- en om de medicinska och psykologiska långtidseffekterna av pubertetsbromsande och könskonträr hormonbehandling vid könsdysfori hos ungdomar är än så länge begränsad till en fallstudie med uppföljning 22 år efter behandlingens start [42, 43].

Metod för litteratursökning En informationsspecialist genomförde sökningar i referensdatabasen PubMed samt Google Scholar efter publikationer rörande pubertetsbromsande och könskonträr hormonbehandling för populationen ungdomar med könsdysfori. Utöver detta gjordes en sökning av informationsspecialist efter enbart publi- kationstypen systematiska översikter rörande hormonbehandling av barn och ungdomar, men utan begränsning av tillstånd/indikation. Delprojektledare gjorde även egna sökningar efter grå och publicerad litteratur och experter i faktagruppen tillfrågades om relevanta publikationer. Nedan redovisas sökstrategin för den sökning som gjordes i PubMed efter behandlingsstudier för populationerna barn och ungdomar med könsdysfori.

Dokumentation av litteratursökning

Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 20140827 Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **)

HORMONBEHANDLINGEN 18. FT "puberty induction"[tiab] OR "pubertas 4287 tarda"[tiab] OR "pubertas praecox"[tiab] OR "pubertal arrest"[tiab] OR "delayed puberty"[tiab] OR "precocious puberty"[tiab] OR "puberty suppression"[tiab] 19. FT "gnrh analogue"[tiab] OR "gnrh analog"[tiab] 14791 OR "gnrh antagonist"[tiab] OR "gnrh antagonists"[tiab] OR "sex steroids"[tiab] OR "sex steroid"[tiab] OR "breast development"[tiab] OR gestagen[tiab] 20. FT "hormone therapy"[tiab] OR "hormone 32458 treatment"[tiab] OR "endocrine treatment"[tiab] OR "hormone replacement"[tiab] OR HRT[tiab] 21. MeSH (hormone replacement therapy[mh] OR 232810 gonadotropin-releasing hormone[mh] OR puberty, delayed[mh] OR puberty, precocious[mh] OR gonadal steroid hormones[mh]) OR cross-sex OR "cross sex" OR "cross gender" OR cross-gender 22. (#1 or #2 or #3 or #4) 257014

______Hormonbehandling

POPULATIONEN

23. FT "gender dysphoria"[tiab] OR "gender 3768 dysphoric"[tiab] OR "gender confusion"[tiab] OR "gender identity"[tiab] OR "gender reassignment"[tiab] OR "assigned gender"[tiab] OR "gender spectrum"[tiab] OR "gender continuum"[tiab] OR "sex reassignment"[tiab] OR "gender variant"[tiab] OR transgender[tiab] OR "gender nonconformity"[tiab] OR "gender discordance"[tiab] OR "gender incongruence"[tiab] OR transsexual[tiab] OR "cross-gender"[tiab] OR "gender atypical"[tiab] 24. MeSH ((transgendered persons[MeSH Terms] OR 3058 transsexualism[MeSH Terms])) 25. (#6 or #7) 5031

POPULATIONEN OCH INTERVENTIONEN 26. (#5 and #8) 801

BEGRÄNSNING TILL BARN/UNGDOMAR 27. #9 Filters: Child: birth-18 years 253

28. (#9 and (child[ti] or children[ti] or 77 adolescent*[ti] or pediatric[ti] or paediatric[ti] or young[ti] or youth*[ti])) 29. (#10 or #11) 268

30. BEGRÄNSNING TILL DE 10 SENASTE ÅREN

31. (#10 or #11) Filters: published in the last 10 117 years

ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:s thesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er

Ebsco-baserna: *)

______Hormonbehandling

DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för “all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts” FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade

______Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Könskorrigerande kirurgi – mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda mastektomi och skapande av manlig bröstkorg hos ungdomar av kvinnligt födelsekön med diagnosticerad könsdysfori. Patienten måste bedömas vara fysiskt färdigutvecklad för att erbjudas mastektomi. I förekommande fall har vården dessför- innan utrett och i möjligaste mån behandlat betydande medicinska och psykiska problem.

Allmänt om föreliggande underlag Om inget annat anges i följande text duplicerar informationen i detta underlag den information som finns i underlaget för motsvarande rekommendation i det kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori. Det har inte bedömts vara nödvändigt med en ungdomsspecifik littertursök- ning och litteraturgranskning då rekommendationen specificerar att ungdomen måste vara ”fysiskt färdigutvecklad” och därmed i det avseende fysiskt jämförbar med en vuxen person. Att notera är att följande underlag är en del av en mer omfattande sådant som behandlar även flera andra kirurgiska interventioner som erbjuds till vuxna men till unga med könsdysfori. Detta mer omfattande underlag finns i kapitlet ”Underlag för prioritering: könskorrigerande kirurgi, specificerade ingrepp” i metodbilagan till ”Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori” och som avser vuxna. De studier som inkluderas i följande text är ett urval av dem som litteratursökningen i vuxendelen har gett upphov till.

Sammanfattning av granskningen av det vetenskapliga underlaget I denna genomgång har enbart primärstudier som jämför olika tekniker med varandra inkluderats. Då samtliga genomgångna studier har svag forskningsdesign finns en stor osäkerhet kring de effekter som rapporteras. Eftersom patienterna i de flesta studierna behandlas med en viss teknik utifrån deras egna fysiska förutsättningar och önskemål är det svårt att jämföra teknikerna med varandra avseende livskvalitet eller andra patientnära mått.

48 ______Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Beskrivning av tillstånd och åtgärd Tillstånd/Indikationer könskorrigerande kirurgi Person med könsdysfori av kvinnligt födelsekön som önskar att få en manligare kropp avseende bröst. Åtgärd Det vanligaste ingreppet för personer med kvinnligt födelsekön är mastektomi. Mastektomi är ofta det första och ibland även det enda kirurgiska ingrepp som personer med kvinnligt födelsekön väljer att genomgå. Mastektomi kan redan ske under den period då patienten lever i den könsroll som motsvarar personens könsidentitet. Avlägsnandet av bröstvävnad och skapandet av en bröstkorg med manligt utseende sker vid samma tillfälle. Ofta behöver även bröstvårtorna justeras när det gäller storlek och placering. Valet av teknik bestäms för det mesta av faktorer som bröststorlek, hudkvalitet och utseendet av bröstvårtan och vårtgården. Vid små bröst och god hudelasticitet räcker det ofta med att enbart göra ett snitt längs med den nedre delen av vårtgården och den angränsande huden. Vid mellanstora bröst med god hudelasticitet läggs snittet runt vårtgården och hud avlägsnas i form av en ring. Vid stora eller mellanstora bröst med dålig hudelasticitet är den vanligaste tekniken är att lägga ett snitt längst med pectoraliskanten. Det kan också krä- vas flera snitt där även hud avlägsnas i sträckningar ut från bröstvårtan. Så långt det är möjligt försöker man hålla nervtrådarna som finns i bröst- vårtan intakt för att bevara känseln. Enbart stora bröst eller mycket hängiga bröst kräver en transplantation av bröstvårtan och vårtgården. Generellt innebär en önskan om korta eller få ärr att kirurgin behöver utfö- ras upprepade gånger medan acceptans för längre eller fler ärr innebär att antalet ingrepp kan reduceras. Mastektomi hos personer med kvinnligt födelsekön kan redan ske under den period då patienten lever i den könsroll som motsvarar personens könsi- dentitet.

Vilka studier ingår i granskningen? Vi har identifierat fem jämförande studier om mastektomi. I Antoszewski med fleras studie [57] mastektomerades närmare hundra KtM-personer med fyra olika tekniker semiareolär, en teknik med viss hudborttagning (Maillard-teknik), större hudborttagning med stjälkad bröstvårta och fri bröstvårtstransplantation. 71 procent av patienterna som fått de minsta snitten ansåg att resultatet var bra. Av dem med viss hudbortagning ansåg 14 procent att resultatet var bra. Av de patienter som fått stjälkad bröstvårta- tekniken ansåg 50 procent att resultatet var bra och av de vars bröstvårta be-

______Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

hövde transplanteras ansåg 46 procent att resultatet var bra. Skillnaderna var statistiskt signifikanta. Berry med kolleger [58] jämförde ett 60-tal patienter där några få enbart behandlades med fettsugning, hos några fler togs hud runt vårtgården bort och merparten behövde så stora ingrepp att det krävdes transplantation av bröstvårtan. Mest nöjda var patienterna med det utökade snittet runt areola, därefter de som hade fått bröstvårttransplantation, därefter som fått standard- proceduren med periareolärt snitt. Minst nöjda var de som behandlades med enbart fettsugning. Cregten-Escobar med flera [59]¨genomförde en registerstudie som fokuserar enbart på komplikationer med mastektomi. Studien omfattar drygt 200 patienter. Man jämförde bröstreduktion utan hudavlägsnande med tekniker där man tar bort hud runt bröstvårtan, stjälkad bröstvårta och bröstvårtstrans- plantation. De patienter som hade opererats periareolärt krävde ett signifikant högre antal akuta omoperationer än de med bröstvårtstransplantation. I övrigt fanns det inga signifikanta skillnader varken avseende akuta eller sekundära revisioner. Bröstvårtsrevisioner förekom oftare hos de periareolära ingreppen än vid bröstvårtstransplantation. Det krävdes signifikant oftare ärrrevisioner av stjälkad bröstvårta än vid bröstvårtstransplantation. Monstrey med flera [60] har studerat närmare 100 patienter som antingen fått semicirkulära snitt, transareolära snitt, koncentrisk borttagning av hud, utökad koncentrisk hudborttagning eller bröstvårtstransplantation. Mest nöjda var de patienter som fått snittet längs halva vårtgården och koncent- riskt, därefter de som hade fått snittet över bröstvårtan. Därefter kom de som hade fått bröstvårtstransplantation och minst nöjda var de som fått det utökat koncentriska ingreppet. Störst andel allvarliga komplikationer förekom hos transareolärt och därefter semicirkulärt. Det fanns signifikanta skillnader i komplikationer. Morath m.fl. [61] har studerat cirka 100 personer som fått antingen transa- reolärt eller semicirkulärt snitt, periareolärt snitt, själkad bröstvårta eller bröstvårtstransplantation. 88 procent av de patienter som behandlats med den transareolära tekniken, 88 procent av de som fått den koncentriska tekniken, 85 procent av de med stjälkad bröstvårta och 50 procent av de med bröst- vårtstransplantation var nöjda eller mycket nöjda med resultatet. Störst andel allvarligare komplikationer förekom hos den koncentriska tekniken, därefter vid stjälkad bröstvårta, därefter transareolärt snitt och inga vid bröst- vårtstransplantation. Sammanfattning av studiernas resultat De inkluderade primärstudierna pekar på att samtliga behandlade tekniker kan bidra till ökad livskvalitet hos personer som har ett lidande till följd av könsidentitetsproblematik.

______Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget De studier som har utvärderat Mastektomi är generellt sett av mycket låg vetenskaplig kvalitet, vilket gör det svårt att dra några tillförlitliga slutsatser. Generellt tillämpar även de komparativa primärstudierna icke- experimentella upplägg, utan ofta jämförs en teknik som använt tidigare med en nyare teknik eller så görs valet utifrån patientens förutsättningar och/eller preferenser samt operatörens erfarenhet och skicklighet. Andra stora problem är att många studier enbart innehåller eftermätningar (till skillnad från mäta förändringar i t.ex. graden av könsdysfori eller livskvalitet) och att mätin- strumenten ofta saknar validering. Patientgruppen är ofta heterogen och olika patienter kan ha genomgått olika andra behandlingar innan som kan påverka utfallet. Bortfallsanalyser genomförs sällan. Allt detta försvårar rättvisande jämförelser. Det går därför inte att uttala sig om en viss tekniks överlägsenhet framför någon annan.

Vilken effekt har åtgärden? Slutsats Det vetenskapliga underlaget om specifika operationsmetoder vid könskorri- gerande kirurgi är otillräckligt. Därför går det inte att säga om någon teknik har bättre effekt på patienternas livskvalitet än någon annan. Saknas någon information i studierna? I samtliga studier saknas information om förändringen av könsdysforin samt förändringen av livskvalitet i samband med interventionen. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Allmänna risker med kirurgiska ingrepp är trombos, lungemboli, blödningar, infektioner, sårläkningsproblem och allergiska reaktioner på läkemedel. Det är generellt vanligt att revisionsoperationer krävs av direkt medicinska eller estetiska skäl. Allvarliga komplikationer är nekroser av bröstet eller bröstvårtorna. Este- tiska problem som assymmetrier av själva bröstkorgen och/eller bröstvår- torna och synliga ärr. Vid bröstvårtstransplantation påverkas vanligtvis kän- seln i bröstvårtan negativt.

______Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

samt resultaten från sökningar kring andra interventioner som riktar sig till transpersoner. Notera att metoden beskriver sökningen avseende även andra interventioner än mastektomi. Sökstrategi Söktermerna och sorteringskriterier har följt PICOS-mönstret. I detta fall har det avgränsats till följande: P (Population) Personer som är genetiska män som har ett lidande till följd av könsidenti- tetsproblematik. Personer som är genetiska kvinnor som har ett lidande till följd av könsidentitetsproblematik.

I (Intervention) Kirurgiskt ingrepp som syftar till att femininisera respektive maskulinisera utseendet. För genetiska män avses orchidektomi, penektomi, vulvaplastik och bröstförstoring (se separat underlag). För genetiska kvinnor avses hyste- rektomi, mastektomi, metoidioplastik, falloplastik/erektionsprotes, salpingo- oophorektomi, skrotalplastik/testikelimplantat, uretroplastik and va- ginektomi.

C (Kontrollgrupp/jämförelse) Översikter: inte relevant Primärstudier: någon form av referensgrupp.

O (Utfall) Primärutfall: Livskvalitet, ersättningsmått alternativt dimensioner av livskvalitet: fysisk och psykisk hälsa, fysisk, social eller sexuell funktionsförmåga Sekundärutfall: Komplikationer

S (Studiedesign) Översikter: Enbart systematiska översikter. Primärstudier: Enbart kvantitativa studier, dvs. minst 10 deltagare. Minst fallserier med före- och eftermätning, åtminstone ett halvår efter interventionen. Ingen avgränsning avseende språk har gjorts. Enbart studier som publicerats sedan 1990 har inkluderats. (Anledningen till att utesluta äldre studier är att de kirurgiska teknikerna, framför allt för transmän har förbättrats avse- värt de senaste decennierna.) Resultatet av litteratursökningen Sökningen resulterade i cirka 750 unika referenser vars sammanfattningar granskades. Det vanligaste skälet för exklusion i detta stadium var fel population. Ett 30-tal referenser granskades i fulltext. 17 referenser som beskriver 16 studier inkluderades. Notera att dessa avser även andra interventioner än mastektomi men som inte är relevanta här. Enbart de som avser mastektomi redovisas i tabellen ”inkluderade studier”.

______Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Litteratursökning

Antal Databas Datum Söknr Söktermer referenser Cochrane 2013- 1 MeSH descriptor: [Transsexualism] explode all 11 05-21 trees and with qualifiers: [Surgery - SU] Cochrane 2013- 2 MeSH descriptor: [Sex Reassignment Surgery] 1 05-21 explode all trees Cochrane 2013- 3 Clitoroplasty or labiaplasty or orchidectomy or 18850 05-21 penectomy or vaginoplasty or hysterectomy or mastectomy or metoidoplasty or phalloplasty or salpingo-oophorectomy or scrotoplasty or testicular prosthes* or urethroplasty or vaginectomy or breast augmentation or mammoplasty or mammaplasty or breast reconstruction or cliteroplasty or neoclitoroplasty or neoclitoris or pseudoclitoris or neovagina or colonvaginoplasty or colpopoiesis or vulvoplasty or breast reduction or chest reconstruction or chest-wall contouring or male chest contouring or metaidioplasty or pre-meta or clitoral release or neophallus or penile epithesis or groin flap or gracilis flap or inverted scrotal-penile flap or free anterolateral thigh flap or ALT flap or Radial Forearm Flap or neopenis or microphallus or neourethra or urethral lengthening or orchiectomy or scrotal construction or scrotum construction or neo-scrotum or neo-glans or vaginal closure or colpocleisis or oophorectomy or salpingectomy or gonadectomy or castration or surgical sterilization or surgical sterilisation or genitoplasty or genital reconstruction or implant*:ti,ab,kw (Word variations have been searched) Cochrane 2013- 4 autogynephilia or autoandrophilia or "cross 349 05-21 gender*" or "cross-sex hormone*" or "female to male" or "FtM patients" or "FtM reassignment" or "gender change" or "gender dysphori*" or "gender reassignment" or "gender transitioning" or "gender-variant" or "gender variance" or "gender queer" or intersexed or intersexuality or LGBTQ or LGBTTQ or "LGBT health" or "male-born trans" or "MtF patients" or "MtF reassignment" or "reassignment surger*" or "sex change" or "sex reassignment" or "sexual reassignment" or "trans people" or "trans population" or transgender* or transgenitalization or transmen or transsexual* or transwomen or queer or "male to female" or sex-change or transvest* or gid or "gender identity disorder" or intersex* Cochrane 2013- 5 MeSH descriptor: [Transgendered Persons] ex- 0 05-21 plode all trees Cochrane 2013- 6 MeSH descriptor: [Transsexualism] explode all 31 05-21 trees Cochrane 2013- 7 #4 or #5 or #6 349 05-21 Cochrane 2013- 8 #7 and #3 15 05-21 Cochrane 2013- 9 #1 or #2 or #8 23 05-21

______Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

PubMed 2013- 1 (autogynephilia[tiab] OR autoandrophilia[tiab] 12859 05-17 OR cross gender*[tiab] OR cross-sex hormone*[tiab] OR female to male[ti] or OR FtM patients[tiab] OR FtM reassignment[tiab] OR gender change[tiab] OR gender dysphori*[tiab] OR gender reassignment[tiab] OR gender transitioning[tiab] OR gender-variant[tiab] OR gender variance[tiab] OR gender queer[tiab] OR intersexed[tiab] OR intersexuality[tiab] OR LGBTQ[tiab] OR LGBTTQ[tiab] OR LGBT health[tiab] OR male-born trans[tiab] OR MtF patients[tiab] OR MtF reassignment[tiab] OR reassignment surger*[tiab] OR sex change[tiab] OR sex reassignment[tiab] OR sexual reassignment[tiab] OR trans people[tiab] OR trans population[tiab] OR transgender*[tiab] OR transgenitalization[tiab] OR transmen[tiab] OR transsexual*[tiab] OR transwomen[tiab] OR queer[tiab] OR male to female[tiab] OR sex- change[tiab] OR transvest*[tiab] OR gid[tiab] OR gender identity disorder[tiab] OR intersex*[tiab]) PubMed 2013- 2 (transgendered persons[MeSH Terms] OR trans- 2759 05-17 sexualism[MeSH Terms]) PubMed 2013- 3 #1 or #2 13360 05-17 PubMed 2013- 4 (Clitoroplasty[tiab] OR labiaplasty[tiab] OR 324696 05-17 orchidectomy[tiab] OR penectomy[tiab] OR vaginoplasty[tiab] OR hysterectomy[tiab] OR mastectomy[tiab] OR metoidoplasty[tiab] OR phalloplasty[tiab] OR salpingo- oophorectomy[tiab] OR scrotoplasty[tiab] OR testicular prosthes*[tiab] OR urethroplasty OR vaginectomy[tiab] OR breast augmentation[tiab] OR mammoplasty[tiab] OR mammaplasty[tiab] OR breast reconstruction[tiab] OR cliteroplasty[tiab] OR neoclitoroplasty[tiab] OR neoclitoris[tiab] OR pseudoclitoris[tiab] OR neovagina[tiab] OR colonvaginoplasty[tiab] OR colpopoiesis[tiab] OR vulvoplasty[tiab] OR breast reduction[tiab] OR chest reconstruction[tiab] OR chest-wall contouring[tiab] OR male chest contouring[tiab] OR metaidioplasty[tiab] OR pre- meta[tiab] OR clitoral release[tiab] OR neophallus[tiab] OR penile epithesis[tiab] OR groin flap[tiab] OR gracilis flap[tiab] OR inverted scrotal-penile flap[tiab] OR free anterolateral thigh flap[tiab] OR ALT flap[tiab] OR Radial Forearm Flap[tiab] OR neopenis[tiab] OR microphallus[tiab] OR neourethra[tiab] OR urethral lengthening[tiab] OR orchiectomy[tiab] OR scrotal construction[tiab] OR scrotum construction[tiab] OR neo-scrotum[tiab] OR neo- glans[tiab] OR vaginal closure[tiab] OR colpocleisis[tiab] OR oophorectomy[tiab] OR salpingectomy[tiab] OR gonadectomy[tiab] OR castration[tiab] OR surgical sterilization[tiab] OR surgical sterilisation[tiab] OR genitoplasty[tiab] OR genital reconstruction[tiab] OR implant*[tiab]) PubMed 2013- 5 (#3 and #4) 611 05-17

______Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

PubMed 2013- 6 (Sex Reassignment Surgery[Mesh terms] AND 5 05-17 Treatment Outcome[MeSH terms]) PubMed 2013- 7 Transsexualism/surgery AND Treatment Out- 72 05-17 come[MeSH terms] PubMed 2013- 8 Sex Reassignment Surgery[MeSH terms] and 5 05-17 "Quality of Life"[Mesh Terms] PubMed 2013- 9 Transsexualism/surgery and "Quality of 15 05-17 Life"[Mesh Terms] PubMed 2013- 10 (Patient Satisfaction[MeSH terms] AND (Trans- 49 05-17 sexualism/surgery OR Sex Reassignment Sur- gery[MeSH terms])) PubMed 2013- 11 ("Follow-Up Studies"[MeSH Terms] AND (Trans- 121 05-17 sexualism/surgery OR Sex Reassignment Sur- gery[MeSH terms])) PubMed 2013- 12 Transsexualism/surgery Filters: Systematic Re- 13 05-17 views; Randomized Controlled Trial PubMed 2013- 13 #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 726 05-17 Cochrane library: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials

PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **)

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Inkluderade studier

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat Antoszewski Eftermätning FtM, medelål- Mastekomi, Mastektomi, Sammantagen Bara patient- m.fl. 2012, mellan 1 till 14 der på 29 år seminareolär periareolär bedömning av uppgifter (men PolenVan år efter op, N=281 patien- utan hudre- hudresektion utseende på inga sig skillna- Noort & Nicolai löpande urval, ter (bortfall på sektion N=7 pat 11-gradig skala der mot läkar- 1991, Neder- indelning uti- 183 av oklara N=63 patVagi- Stjälkad bröst- (läkare och bedömningar) länderna från patientens skäl)MtF, me- naplastik med vårta (McKis- pati- Semiareolär: förutsättning- delålder på 24 hud från en- sock) ent)Patienttillfre 75% ansåg att arEftermätning år bart penis N=4 pat dsställelse bra och 19% efter i snitt 42 N=27 (bortfall N=11 (varav 3 Fri bröst- Utseende och att tillfredsstäl- mån för hud på 5 när det pat hade fått vårtstransplan- tillstånd av lande resultat från enbart gäller tillfreds- vaginoplastik tation vävnaden Periareolär: penis och 15 ställelse och på tidigare, men N=24 patVagi- (patientmått) 14% ansåg att mån för hud 11 när det ville ha dju- naplastik med Smärta (pati- bra och 58% från penis och gäller efterun- pare) hud från både entmått) att tillfredsstäl- skrotum (flesta dersökning) penis- och Komplikationer lande resultat > 2 år), historisk skrotum (bedömd av Stjälkad bröst- jämförelse- N=16 läkare) vårta: 50% grupp, troligen ansåg att bra löpande urval och 25% att tillfredsstäl- lande resultat Fri bröst- vårtstransplan- tation: 46% ansåg att bra och 33% att tillfredsstäl- lande resultat Sig skillnader mellan grupp-

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat perna100% i penisgruppen nöjda eller mycket nöjda med utseende 62% av penis- och skro- tumgruppen nöjda eller mycket nöjda med utseende Upplevelsen av att vagina är för trång eller grund var inte direkt kopplad till faktiska mätningar Samtliga pat hade känsel i neovagina och 78% av penisgruppen och 85% av penis- punggruppen kunde uppnå orgasm 33% i penisgruppen upplevde smärta vid samlag och hos 38% i penis-

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat punggruppen

Komplikationer: 54% av penis- punggruppen fick prolaps av hud från skrotum Problem vid tömning av urinblåsan hos 22% i penisgruppen och 31% hos penis- punggruppen, stenos av urin- röret hos 22% i penisgruppen och 31% i penis- punggruppen Blödningar eller andra problem: 33% i penisgruppen och 15% i penis- punggruppen Stenos hos 36% i penisgruppen och 6% i penis- punggruppen

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat Sig mer intra- vaginal hårväxt i penis- punggruppen (54% mot ingen) Inga sig skillnader för samtliga värden (för litet underlag) Berry m.fl. 2012, Eftermätning FtM Mastektomi, fri Mastektomi Patienttillfreds- Direkt efter op Storbritannien- median 7 mån N=100 patien- bröst- periareolär ställelse (5- Primär fri bröst- nien- (4-34 mån), ter (bortfall på vårtstransplan- hudresektion gradig skala vårtstransplan- Mastektomi Löpande urval, 45 av oklara tation N=13 pat där högre tation: 4 indelning uti- skäl) N=85 pat Uppdelad på: värden är Primär utökad från patientens (varav 79 pri- Standardteknik: bättre), kom- periareolär: 4,5 förutsättningar mära, 4 sekun- N=9 patienter plikationer Primär peri- dära och 2 (varav 7 pri- areolär: 3,3 revisioner) mära och 2 Fettsugning: 2,5 sekundära) Inga uppgifter Utökad teknik: om signifikans N=2 patienter Komplikationer Fettsugning redovisas inte N=2 pat uppdelade på teknik Cregten- Retrospektiv FtM, medelål- Mastektomi , Mastektomi, Komplikationer, Sig högre antal Escobar m.fl. registerstudie, der på 30 år semicirkulär periareolär akuta omoperationer 2012, Neder- löpande urval, N=202 patien- N=38Mastekom hudresektion omoperationer hos periareolär ländernaAn- indelning uti- ter (inget bort- i, seminareolär N=43 pat och sekundära än hos fri bröst- toszewski m.fl. från patientens fall då regis- utan hudre- Stjälkad bröst- revisioner (från vårtstransplan- 2012, Polen förutsättningar, ter)FtM, sektion vårtaN=65 pat regis- tation, i övrigt

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat ingen specifik medelålder på N=63 pat Fri bröst- ter)Sammanta inga sig skillna- uppföljnings- 29 år vårtstransplan- gen bedöm- der tidpunkt utan N=281 patien- tation N=75 ning av utse- Ingen sig skill- huruvida pat ter (bortfall på pat- ende på 11- nad i antal sökt vård igen, 183 av oklara Mastektomi, gradig skala revisions- inga uppgifter skäl) periareolär (läkare och ingrepp mellan om hur långt hudresektion patient) teknikerna efter opEfter- N=7 pat Bröstvårtsrevis- mätning mel- Stjälkad bröst- ioner sig oftare lan 1 till 14 år vårta (McKis- hos periareolär efter op, lö- sock) än hos fri bröst- pande urval, N=4 pat vårtstransplan- indelning uti- Fri bröst- tation Ärr- från patientens vårtstransplan- revsioner sig förutsättningar tation oftare hos N=24 pat stjälkad bröst- vårta än fri bröst- vårtstransplan- tationBara patientuppgifter (men inga sig skillnader mot läkarbe- dömningar) Semiareolär: 75% ansåg att bra och 19% att tillfredsstäl- lande resultat Periareolär: 14% ansåg att

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat bra och 58% att tillfredsstäl- lande resultat Stjälkad bröst- vårta: 50% ansåg att bra och 25% att tillfredsstäl- lande resultat Fri bröst- vårtstransplan- tation: 46% ansåg att bra och 33% att tillfredsstäl- lande resultat Sig skillnader mellan grupp- perna Monstrey m.fl. Eftermätning, FtM, medelål- Mastektomi, Transareolär Patienttillfreds- Genomsnittlig 2008, Belgien- inga uppgifter der på 31 år semicirkulär N=5 pat ställelse (5 patienttillfreds- Berry m.fl. 2012, om hur långt N=92 patienter N=15 pat- Koncentrisk gradig skala) ställelse: semi- Storbritannien efter op, lö- (bortfall på 10 Mastektomi, fri hudresektion komplikation- cirkulär: 4,5, pande urval, av oklara bröst- N=35 pat, erPatienttill- transa- indelning uti- skäl)FtM vårtstransplan- Utökad kon- fredsställelse (5- reolär:4,0, från patientens N=100 patien- tation centrisk hudre- gradig skala Koncentrisk: förutsättning- ter (bortfall på N=85 pat sektion där högre 4,5, Utökad arEftermätning 45 av oklara (varav 79 pri- N=19 pat, Fri värden är koncentrisk: median 7 mån skäl) mära, 4 sekun- bröst- bättre), kom- 3,6, Fri bröst- (4-34 mån), dära och 2 vårtstransplan- plikationer vårtstransplan- Löpande urval, revisioner) tation N=18 tation: 4,3 indelning uti- (inga uppgifter

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat från patientens patMastektomi om signifikans) förutsättningar periareolär Allvarliga kom- hudresektion plikationer: N=13 pat semicirkulär: Uppdelad på: 7%, transa- Standardteknik: reolär: 20%, N=9 patienter Koncentrisk: (varav 7 pri- 1%, Utökad mära och 2 koncentrisk: sekundära) 5%, Fri bröst- Utökad teknik: vårtstransplan- N=2 patienter tation: 3% Fettsugning Sig skillnader i N=2 pat komplikationer (transareolar inte inräknat då för få fall)Direkt efter op Primär fri bröst- vårtstransplan- tation: 4 Primär utökad periareolär: 4,5 Primär peri- areolär: 3,3 Fettsugning: 2,5 Inga uppgifter om signifikans Komplikationer redovisas inte

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat uppdelade på teknik Morath m.fl. Eftermätning 3, FtM, medelål- Mastektomi, Mastektomi, Patienttillfreds- Transareolär: 2011, 6 och 12 mån der på 32 år transareolär koncentrisk ställelse med 88% nöjda eller TysklandCregte efter op, trolig- N=63 patienter eller semicirku- hudresektion estetiken (4- mycket nöjda n-Escobar m.fl. en löpande (hos 63 primär- lar N=11 gradig skala) med estetiken, 2012, Neder- urval, iIndelning operationer + N=32Mastekto Stjälkad bröst- Sensibilitet (4- koncentrisk: länderna utifrån patien- 29 revisionsop- mi , semicirku- vårta gradig 88% nöjda eller tens förutsätt- erationer), lär N=5 skala)Komplika mycket nöjda ningarRetro- (bortfall på 13 N=38 Fri bröst- tioner, akuta med estetiken, spektiv Stjälkad bröst- pat avseende vårtstransplan- omoperationer registerstudie, subjektiva tation och sekundära vårta löpande urval, mätningar av N=5Mastektomi revisioner (från r: 85% nöjda indelning uti- oklara skäl)FtM, , periareolär register) eller mycket från patientens medelålder på nöjda med hudresektion förutsättningar, 30 år estetiken, fri N=43 pat ingen specifik N=202 patien- bröst- Stjälkad bröst- uppföljnings- ter (inget bort- vårtstransplan- vårtaN=65 pat tidpunkt utan fall då register) tation: 50% huruvida pat Fri bröst- nöjda eller sökt vård igen, vårtstransplan- mycket nöjda inga uppgifter tation N=75 pat med estetiken om hur långt Transareolär: efter op 76% hade bra eller mycket bra sensibilitet, koncentrisk:75% hade bra eller mycket bra sensibilitet, Stjälkad bröstvårta: 69%

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat hade bra eller mycket bra sensibilitet, fri bröst- vårtstransplan- tation: 50% hade bra eller mycket bra sensibilitet Allvarligare komplikationer som krävde revisionsoperation: transa- reolär: 2%, koncentrisk: 9%, Stjälkad bröstvårta r: 7%, fri bröst- vårtstransplan- tation: ingen (Siffror räknade på samtliga operationer) Inga uppgifter om signifi- kansSig högre antal omoperationer hos periareolär än hos fri bröst- vårtstransplan-

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat tation, i övrigt inga sig skillnader Ingen sig skillnad i antal revisions- ingrepp mellan teknikerna Bröstvårtsrevis- ioner sig oftare hos periareolär än hos fri bröst- vårtstransplan- tation Ärr- revsioner sig oftare hos stjälkad bröst- vårta än fri bröst- vårtstransplan- tation Monstrey m.fl. Eftermätning, FtM, medelål- Mastektomi, Transareolär Patienttillfreds- Genomsnittlig 2008, Belgien inga uppgifter der på 31 år semicirkulär N=5 pat ställelse (5 patienttillfreds- om hur långt N=92 patienter N=15 pat Koncentrisk gradig skala) ställelse: semi- efter op, lö- (bortfall på 10 hudresektion komplikationer cirkulär: 4,5, pande urval, av oklara skäl) N=35 pat, transa- indelning uti- Utökad kon- reolär:4,0, från patientens centrisk hudre- Koncentrisk: förutsättningar sektion 4,5, Utökad N=19 pat, Fri koncentrisk: bröst- 3,6, Fri bröst- vårtstransplan- vårtstransplan-

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat tation N=18 pat tation: 4,3 (inga uppgifter om signifikans) Allvarliga komplikationer: semicirkulär: 7%, transa- reolär: 20%, Koncentrisk: 1%, Utökad koncentrisk: 5%, Fri bröst- vårtstransplan- tation: 3% Sig skillnader i komplikationer (transareolar inte inräknat då för få fall) Morath m.fl. Eftermätning 3, FtM, medelål- Mastektomi, Mastektomi, Patienttillfreds- Transareolär: 2011, Tyskland 6 och 12 mån der på 32 år transareolär koncentrisk ställelse med 88% nöjda eller efter op, trolig- N=63 patienter eller semicirku- hudresektion estetiken (4- mycket nöjda en löpande (hos 63 primär- lar N=11 gradig skala) med estetiken, urval, iIndelning operationer + N=32 Stjälkad bröst- Sensibilitet (4- koncentrisk: utifrån patien- 29 revisionsop- vårta gradig skala) 88% nöjda eller tens förutsätt- erationer), N=5 mycket nöjda ningar (bortfall på 13 Fri bröst- med estetiken, pat avseende vårtstransplan- Stjälkad bröst- vårta subjektiva tation mätningar av r: 85% nöjda N=5 oklara skäl) eller mycket nöjda med

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat estetiken, fri bröst- vårtstransplan- tation: 50% nöjda eller mycket nöjda med estetiken Transareolär: 76% hade bra eller mycket bra sensibilitet, koncentrisk:75% hade bra eller mycket bra sensibilitet, Stjälkad bröstvårta: 69% hade bra eller mycket bra sensibilitet, fri bröst- vårtstransplan- tation: 50% hade bra eller mycket bra sensibilitet Allvarligare komplikationer som krävde revisionsoperation: transa- reolär: 2%,

______Könskorrigerande kirurgi – Mastektomi och skapande av manlig bröstkorg

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat koncentrisk: 9%, Stjälkad bröstvårta r: 7%, fri bröst- vårtstransplan- tation: ingen (Siffror räknade på samtliga operationer) Inga uppgifter om signifikans

______Reduktion av adamsäpple

Reduktion av adamsäpple

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda reduktion av adamsäpplet till ungdomar med manligt födelsekön som lider mycket till följd av sin könsdysfori. Detta under förutsättning att foniater har bedömt struphuvudet som färdigutvecklat och att foniatern har samrått med utredningsteamet. I förekommande fall har vården dessförinnan utrett och i möjligaste mån behandlat betydande medicinska och psykiska problem.

Allmänt om föreliggande underlag Om inget annat anges i följande text duplicerar informationen i detta underlag den som finns i underlaget för motsvarande rekommendation i det kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori. Det har inte bedömts vara nödvändigt med en ungdomsspecifik litteratursökning och granskning då rekommendationen specificerar att ungdomen måste vara ”fysiskt färdigutvecklad” och därmed i det avseende fysiskt jämförbar med en vuxen person.

Sammanfattning Reduktion av yttre larynx (adamsäpple) för att korrigera till ett mer kvinnligt utseende är ett ingrepp som idag vid behov genomförs hos personer med manligt födelsekön. Även om operationen generellt inte verkar innebära någon större risk för komplikationer saknas vetenskapligt underlag om ingreppets påverkan på livskvaliteten hos målgruppen.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd Tillstånd/Indikationer reduktion av adamsäpple enligt det nationella vårdprogrammet Person med manligt födelsekön som har en tydligt framträdande främre del av struphuvudet och önskar få ett mer kvinnligt utseende. Åtgärd Idag kan detta ingrepp ske antingen oberoende av andra ingrepp eller i samband med röstkirurgiska interventioner.

______Reduktion av adamsäpple

När ingreppet genomförs som en enskild åtgärd sker den ofta redan under den så kallade real life-perioden samtidigt som patienten möjligen får hormonbehandling eller genomgår bröstförstoring. Det är också ganska vanligt att reduktion av adamsäpple genomförs i samband med en röstkirurgisk intervention såsom stämbandssträckning eller stämbandsförkortning. Det är praxis att genomföra en sådan operation först efter att patienten har fått tillstånd från Socialstyrelsens rättsliga råd att ge- nomgå ingrepp i könsorganen. Korrigering av den främre delen av struphuvudet sker genom ett horisontellt snitt i ett hudveck på halsen. Sedan skärs eller slipas ett lager av den yttre delen av sköldbrosket just ovanför stämbanden bort. Ingreppet sker i regel under fullnarkos, även om det är möjligt att använda enbart lokalbedövning.

Vilka studier ingår i granskningen? Enbart en studie [62] har inkluderats. Det rör sig om en före- och eftermät- ning i nära anslutning till operationen. Samtliga elva personer som genomgick ingreppet beskrivs som nöjda. Två patienter upplevde en tillfällig minskning i röststyrkan. Även andra mindre besvär var tillfälliga. Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget Den studie som har utvärderat reduktion av adamsäpple är av mycket låg vetenskaplig kvalitet, vilket gör det svårt att dra några tillförlitliga slutsatser.

Vilken effekt har åtgärden? Slutsats Det saknas vetenskapligt underlag om reduktion av adamsäpplet kan bidra till att lättare passera som kvinna eller förbättra livskvaliteten hos personer med könsdysfori av manligt födelsekön. Saknas någon information i studierna? Utöver att ingen av de granskade studierna är kontrollerad saknas det information om förändringar patienternas livskvalitet. Med ett undantag saknas även ersättningsmått såsom tillfredsställelse med resultatet hos personer med könsdysfori av manligt födelsekön. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? De problem som kan uppstå (oavsett målgrupp för interventionen) är att stämbanden skadas, tillfällig heshet och ärrbildning som ger ett estetiskt oattraktiv resultat. Dessutom finns naturligtvis de risker som alltid finns i

______Reduktion av adamsäpple

samband med kirurgiska ingrepp såsom sövningsrelaterade problem och infektioner.

Metod för litteratursökning En litteratursökning genomfördes enligt bifogad sammanställning med hjälp av informationsspecialist. Sökresultatet har kompletterats med en manuell genomgång av referenslistorna av de inkluderade studierna samt narrativa översikterna. Sökstrategi Söktermerna och sorteringskriterier har följt PICOS-mönstret. I detta fall har det avgränsats till följande: P (Population) Personer med manligt födelsekön med könsdysfori som önskar ett mer feminint utseende I (Intervention) Kirurgiskt ingrepp som syftar till att reducera sköldbrosket. C (Kontrollgrupp/jämförelse) Att det finns någon jämförelse har inte varit ett urvalskriterium. O (Utfall) Primärt: Livskvalitet eller patientens tillfredsställelse, komplikationer ifall ingreppet har skett separat från röstkirurgisk intervention. Sekundärt: komplikationer S (Studiedesign) Översikter eller kvantitativa primärstudier, dvs. minst 10 deltagare. Åt- minstone före- och eftermätning. Inga avgränsningar har gjorts avseende språk eller tid. Resultatet av litteratursökningen Sökningen resulterade i 18 unika referenser vars sammanfattningar granskades. 9 referenser kommer dessutom från en tidigare sökning om femininiserande röstkirurgi. Dessutom har referenslistorna av samtliga publikationer som beställts för fulltextläsning gåtts igenom, vilket resulterade i ytterligare en träff. Det vanligaste skälet för exklusion vid granskning av sammanfattningarna var att populationen inte varit den eftersökta. 15 referenser som beskriver 11 primärstudier granskades i fulltext. 10 studier exkluderades. Det vanligaste skälet för exklusion vid granskning av fulltexten var att utfallet inte var det eftersökta.

______Reduktion av adamsäpple

Litteratursökning Antal Databas Datum Söknr Söktermer referenser NLM PubMed 2013- Chondrolaryngoplasty[tiab] OR tra- 15 05-21 cheal shave[tiab] OR trachea shave[tiab] OR thyroid cartilage reduction[tiab] OR thyroid chondroplas- ty[tiab] OR Adam’s apple[tiab] PubMed 2013- prominentia laryngea and (transsex* or 1 05-21 transgender*) Google scholar 2013- Chondrolaryngoplasty Valt 3 05-21 Ebsco PsycINFO, 2013- Chondrolaryngoplasty OR tracheal Valt 7 Show all CINAHL 05-21 shave OR trachea shave OR thyroid with Full Text, So- cartilage reduction OR thyroid chon- cINDEX with Full droplasty Text, Academic Search Premier, MEDLINE with Full Ebsco Cinahl 2013- MM "Cosmetic Techniques" and Thy- 05-21 roid Cartilage -- Surgery 2013- 2 Totalt 27 05-21 2013- 3 (18 nya i Röstkirurgi-biblioteket) 05-21

______Reduktion av adamsäpple

Inkluderade studier Författare, Typ av Mer om studiede- publice- Bedöm- Studiede- Studiepopulation, intervent- sign och behand- ringsår, land ning sign antal i studien ion ling Utfallsmått Resultat Wolfort & Inkluderat Före- och MtF Reduktion Ibland som fri- Patienternas bedöm- Tillfredsställande resultat Parry 1975 eftermät- N=11, löpande urval av stående operat- ning av estetiken i resul- Tillfällig minskning i röststyrka, inga ning adams- ion, ibland i sam- tatet samt författarnas långvariga komplikationer äpple band med annat subjektiva omdöme ingrepp (redogörelse för mätin- strument saknas) Biverkningar Komplikationer

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda ansiktskirurgiska ingrepp för att ge ett mer kvinnligt utseende till ungdomar med manligt födelsekön som lider mycket till följd av sin könsdysfori. Patienten måste bedömas vara fysiskt färdigutvecklad och ingreppet ska ha be- dömts vara indikerat i ett multidisciplinärt ställningstagande. I före- kommande fall har vården dessförinnan utrett och i möjligaste mån behandlat betydande medicinska och psykiska problem.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda fettsugning på höf- ter för att ge ett mer manligt utseende till ungdomar med kvinnligt födelsekön som lider mycket till följd av sin könsdysfori. Patienten måste bedömas vara fysiskt färdigutvecklad. I förekommande fall har vården dessförinnan utrett och i möjligaste mån behandlat betydande medicinska och psykiska problem.

Allmänt om föreliggande underlag Om inget annat anges i följande text duplicerar informationen i detta underlag den som finns i underlaget för motsvarande rekommendation i det kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori. Det har inte bedömts vara nödvändigt med en ungdomsspecifik litteratursökning och tillhörande granskning har inte gjorts då rekommendationen specificerar att ungdomen måste vara ”fysiskt färdigutvecklad” och därmed i det avseende fysiskt jämförbar med en vuxen person.

Sammanfattning av granskningen av det vetenskapliga underlaget Det underlag som presenteras duplicerar det som vi har tagit fram för behandling av vuxna med könsdysfori. Ansiktskirurgi för att korrigera till ett mer kvinnligt eller manligt utseende hos en ungdom, så vitt det är känt, görs inte för närvarande (2014) i Sverige. Enligt studierna som rör feminiserande ansiktskirurgi är patienterna genom-

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

gående nöjda med utseendet av sitt ansikte efter ett sådant ingrepp. Möjligen har patienterna även bättre livskvalitet relaterad till psykisk hälsa. Då samtliga genomgångna studier har svag forskningsdesign finns en stor osäkerhet kring de effekter som rapporteras. Inga interventionsstudier som rör maskuliniserande ansiktskirurgi för personer med könsdysfori eller kirurgiska ingrepp som syftar till att förändra kroppsformen har identifierats.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd Tillstånd/Indikationer femininiserande eller maskuliniserande ansiktskirurgi • Ansiktsdragen hos en ungdom med manligt födelsekön med könsdysfori upplevs som alltför manliga för att passera som kvinna i offentliga rum. • Ansiktsdragen hos en ungdom med kvinnligt födelsekön med könsdysfori upplevs som alltför kvinnliga för att passera som man i offentliga rum. Detta behov uppstår särskilt när personen ifråga inte vill eller av medicinska skäl inte kan genomgå hormonbehandling. För övrigt är det ovanligt då patienter som genomgår hormonbehandling i regel får en mycket kraftig maskulinisering som inbegriper skäggväxt och allmän tillväxt av ansiktsben, fettdisposition i ansiktet med mera, vilket underlättar att passera som man. Tillstånd/Indikationer femininiserande eller maskuliniserande kirurgisk modifiering av kroppsformen (förutom bröstaugmentation och mastektomi) • Kroppsbyggnaden hos en ungdom med manligt födelsekön med könsdys- fori upplevs som alltför manlig för att passera som kvinna i offentliga rum. • Kroppsbyggnaden hos en ungdom med kvinnligt födelsekön med köns- dysfori upplevs som alltför kvinnlig för att passera som man i offentliga rum. Åtgärd Idag ingår varken ansiktskirurgi eller annan modifiering av kroppsformen (förutom bröstaugmentation/mastektomi) i klinisk praxis i den offentliga vården. De ingrepp som genomförs i Sverige sker i regel på privata kliniker som är specialiserade på skönhetskirurgi och bekostas av patienterna själva. I detta underlag avses generellt inte sådana ingrepp som är direkt relaterade till övervikt eller fetma eller som syftar till att ge patienten ett yngre utseende.

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Femininiserande ansiktskirurgi Kirurgiska ingrepp som syftar till att ge patienten ett mer kvinnligt utseende på ansiktet. En rad olika åtgärder kan ingå här såsom näsplastik, överkäksos- teotomi, käkbensreduktion, hakplastik, okbensplastik, pannbensreduktion, hårtransplantation, läpplyft och läppförstoring. Även reduktion av adams- äpple kan vara aktuell (behandlas i separat dokument). Maskuliniserande ansiktskirurgi Kirurgiska ingrepp som syftar till att ge patienten ett mer manligt utseende på ansiktet. En rad olika åtgärder kan ingå här såsom näsplastik, pannförsto- ring/-förlängning, hakplastik, okbensplastik, käkförstoring och läppför- minskning. Femininiserande kroppsmodifiering Kirurgiska ingrepp som syftar till en omfördelning av kroppsfettet till kvinnligare former med hjälp av fettsugning och fettimplantat. Även andra sorters implantat i rumpa kan vara aktuellt. Efterfrågan i Sverige verkar vara mycket liten, i alla fall när det gäller fettomdistribution. Maskuliniserande kroppsmodifiering Kirurgiska ingrepp som syftar till en minskning av kroppsfettet för att uppnå manliga former med hjälp av fettsugning. Även implantat under eller över bröstmuskeln kan vara aktuellt. Efterfrågan i Sverige verkar vara mycket liten, i alla fall när det gäller fettomdistribution.

Vilka studier ingår i granskningen? Samtliga fem studier handlar om femininiserande ansiktskirurgi. Inga studier handlar om maskuliniserande ansiktskirurgi eller om kroppsmodifiering hos personer med könsdysfori. Fyra studier är prospektiva, men baslinjemåttet är inte uttalat, utan det är underförstått att patienterna är så missnöjda att de söker vård för att korrigera sitt utseende. Den enda retrospektiva studien till- lämpar dock kontrollgrupper. Ainsworth och Spiegel [63] utvärderade tillfredsställelse med ansiktet samt livskvalitet knuten till psykisk och fysisk hälsa. Personer som hade fått ansiktskirurgi var mycket nöjdare med sitt ansikte än personer med pågående eller tidigare könsdysfori som enbart hade fått könskorrigerande kirurgi (bröst och underliv) eller inga kirurgiska ingrepp alls. Däremot fanns det ingen signifikant skillnad i livskvalitet knuten till psykisk hälsa mellan de personer som fått antingen ansiktskirurgi eller annan könskorrigerande kirurgi eller både och. Inte heller fanns det någon skillnad mellan dessa personer med tidigare eller pågående könsdysfori och ett representativt urval av cis-kvinnor. Däremot mådde patienter som inte fått någon kirurgisk intervention signifikant sämre än alla andra grupper. Samtliga personer med tidigare eller pågående könsdysfori som ingick i studien hade signifikant bättre livskvalitet relaterad till fysisk hälsa än cis-kvinnor ur den allmänna befolkningen. Oopererade personer med tidigare eller pågående könsdysfori hade

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

signifikant lägre social funktion än de personer med tidigare eller pågående könsdysfori som fått antingen ansiktskirurgi eller annan könskorrigerande kirurgi eller båda delarna. De fungerade även signifikant sämre socialt jäm- fört med cis-kvinnor ur den allmänna befolkningen, även om skillnaden inte var särskilt stor. I Becking och kollegers [64, 65] mindre omfattande studie uppges att samt-liga personer med tidigare eller pågående könsdysfori upplevde sig som mer feminina efter att ha fått feminiserande ansiktskirurgiska ingrepp. Även i Hage med fleras [66] studie sägs samtliga personer med tidigare eller pågående könsdysfori som fått näsplastik ha blivit nöjda med operationsresultatet och upplevde sig som mer feminina. Näsplastik stod också i fokus i Noureai och Andrews [67] studie. Nästan alla patienter uppges ha blivit mycket nöjda med operationsresultatet. I Shams och Motamedis [68] studie genomgick personerna med tidigare eller pågående könsdysfori olika ansiktskirugiska ingrepp och samtliga patienter uppges ha blivit nöjda. Sammanfattning av studiernas resultat De inkluderade studierna pekar på att mer eller mindre omfattande ansiktskirurgiska ingrepp leder till att personer med tidigare eller pågående könsdys- fori av manligt födelsekön känner sig relativt nöjda med sitt ansikte och upplever sig ha fått ett mer feminint utseende. Däremot ifrågasätter en studie att ansiktskirurgi i synnerhet skulle ge en större förbättring av livskvaliteten än andra kirurgiska ingrepp i samband med behandling av könsdysfori. I den mån komplikationer rapporteras sägs de ha åtgärdats inom ramen för revisionsoperationer. Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget De studier som har utvärderat femininiserande ansiktskirurgi är generellt sett av mycket låg vetenskaplig kvalitet, vilket gör det svårt att dra några tillför- litliga slutsatser. Med ett undantag rör det sig om ganska små studier, även om det inte rapporteras något bortfall. Andra uppenbara metodologiska brister i studierna är att de som regel saknar jämförelsegrupper, stor heterogenitet inom och mellan studierna när det gäller tidpunkten för uppföljning samt att det saknas mätningar av samma uppgifter både före och efter ingreppet.

Vilken effekt har åtgärden? Slutsats Det vetenskapliga underlaget om feminiserande ansiktskirurgi för personer med tidigare eller pågående könsdysfori av manligt födelsekön är otillräck- ligt. Därför går det inte att säga om ansiktskirurgiska ingrepp har effekt på patienternas livskvalitet.

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Saknas någon information i studierna? Förutom i en studie saknas information om livskvaliteten överlag och i samtliga studier saknas uppgifter om förändring av livskvalitet i samband med interventionen. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Vid ansiktskirurgiska ingrepp kan infektioner, ärr, blödningar och nervpå- verkan (känsel, pares) uppstå. I mycket ovanliga fall förekommer frakturer av ansiktsskelettet. Vid fettsugning kan det förekomma emboli och asymmetrier.

Metod för litteratursökning En litteratursökning genomfördes enligt bifogad sammanställning med hjälp av informationsspecialist. Sökresultatet har kompletterats med en manuell genomgång av referenslistorna av de inkluderade studierna samt narrativa översikterna. Sökstrategi Söktermerna och sorteringskriterier har följt PICOS-mönstret. I detta fall har det avgränsats till följande: P (Population) Personer med manligt födelsekön med könsdysfori som önskar ett mer feminint utseende. Personer med kvinnligt födelsekön med könsidentitetsproble- matik och som önskar ett mer maskulint utseende. I (Intervention) Kirurgiskt ingrepp som syftar till att femininisera respektive maskulinisera utseendet. Det kan handla om ansiktskirurgi inklusive hårtransplantation, men även ingrepp som syftar till att omfördela kroppsfett eller muskler för att åstadkomma en annan form på kroppen. C (Kontrollgrupp/jämförelse) Inget krav på kontrollgrupp har ställts. O (Utfall) Primärutfall: Livskvalitet, ersättningsmått: patienttillfredsställelse, att andra uppfattar patienten som det önskade könet Sekundärutfall: Komplikationer S (Studiedesign) Kvantitativ studie, dvs. minst 10 deltagare. Enbart prospektiva studier även om utfallsmåttet inte nödvändigtvis behöver mätas som baslinje (t.ex. till- fredsställelse med operationsresultat). Retrospektiva upplägg enbart då kontrollgrupp. Inga avgränsningar har gjorts avseende språk eller tid.

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Resultatet av litteratursökningen Sökningen resulterade i 237 unika referenser vars sammanfattningar granskades. Det vanligaste skälet för exklusion i detta stadium var fel intervention. 11 referenser granskades i fulltext. 5 referenser exkluderades p.g.a. sin studiedesign eller utfallsmått. 6 referenser som beskriver 5 studier inkluderades. Litteratursökning Antal Databas Datum Söknr Söktermer referenser Cochrane 2013- 1 autogynephilia or autoandrophilia or "cross 07-17 gender*" or "cross-sex hormone*" or "female to male" or "FtM patients" or "FtM reassignment" or "gender change" or "gender dysphori*" or "gender reassignment" or "gender transitioning" or "gender-variant" or "gender variance" or "gender queer" or intersexed or intersexuality or LGBTQ or LGBTTQ or "LGBT health" or "male-born trans" or "MtF patients" or "MtF reassignment" or "reassignment surger*" or "sex change" or "sex reassignment" or "sexual reassignment" or "trans people" or "trans population" or transgender* or transgenitalization or transmen or transsexual* or transwomen or queer or "male to female" or sex-change or transvest* or gid or "gender identity disorder" or intersex*:ti,ab,kw Cochrane 2013- 2 MeSH descriptor: [Transgendered Persons] ex- 07-17 plode all trees Cochrane 2013- 3 MeSH descriptor: [Transsexualism] explode all 07-17 trees Cochrane 2013- 4 #1 or #2 or #3 161 07-17 Cochrane 2013- 5 MeSH descriptor: [Surgery, Plastic] explode all 07-17 trees Cochrane 2013- 6 "facial feminization" or "facial feminisation" or 07-17 "facial feminizing" or "facial feminising" or "facial bone" or "lip enhance*" or "lip augment*" or "facial implant*" or botox or "collagen injection*" or "fat injection*" or "restylane inject*" or "chin implant*" or "scalp advance*" or "forehead contouring" or "brow lift" or "cheek enhance*" or "cheek reduc*" or "upper lip reduc*" or "upper lip enhance*" or genioplasty or "jaw contour*" or "jaw taper*" or "jaw reduc*" or "removal of brow bossing" or "removal of supra-orbital bossing" or "removal of supraorbital bossing" or "removal of supraorbital rim" or "orbital rim contour*" or "brow elevat*" or "ear pinning" or "widening of the zygomatic complex" or "rotation of the bimaxillary complex" or "hair reconstruct*" or "hair transplant*" or "hair restoration" Cochrane 2013- 7 Rhytidoplasty or "cosmetic surgery" or "facial 07-17 plastic surgery" or Blepharoplasty or "face-lift" or "face lift" or facelift or foreheadlift or "forehead lift" or forehead-lift or rhinoplasty or rhinoplastic or "nasal surgical" or "nose surgery" or "nasal surgery" or "cranial reshaping" or "neck lift" or cervicoplast* or "eyelid surgery" or maxillofacial

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

or "facial rejuvenation" Cochrane 2013- 8 "facial masculinization" or "facial masculinisa- 07-17 tion" or "facial masculizing" or "facial masculis- ing" or "forehead lengthening" or craniofacial or "forehead augment*" or "cheek augment*" or "nasal augment*" or "chin masculinization" or "chin masculinisation" or "jaw enhanc*" or "thyroid cartilage enhance*" or "thyroid cartilage augment*" or "chin implant*" or "jaw implant*" Cochrane 2013- 9 Lipoplasty or UAL or liposuction or abdomi- 07-17 noplasty or tummy tuck or Panniculectomy or lipectomy or bariatric surgery or lipofilling or "gluteal augment*" or "gluteal implant*" or "pectoral implant*" or "fat transplant*" or "fat transfer" Cochrane 2013- 10 #5 or #6 or #7 or #8 or #9 3913 07-17 Cochrane 2013- 11 #4 and #10 0 nya 07-17 PubMed 2013- 1 autogynephilia[tiab] OR autoandrophilia[tiab] 6381 07-17 OR cross gender*[tiab] OR cross-sex hormone*[tiab] OR FtM patients[tiab] OR FtM reassignment[tiab] OR gender change[tiab] OR gender dysphori*[tiab] OR gender reassignment[tiab] OR gender transitioning[tiab] OR gender-variant[tiab] OR gender variance[tiab] OR gender queer[tiab] OR intersexed[tiab] OR intersexuality[tiab] OR LGBTQ[tiab] OR LGBTTQ[tiab] OR LGBT health[tiab] OR male- born trans[tiab] OR MtF patients[tiab] OR MtF reassignment[tiab] OR reassignment surger*[tiab] OR sex change[tiab] OR sex reassignment[tiab] OR sexual reassignment[tiab] OR trans people[tiab] OR trans population[tiab] OR transgender*[tiab] OR transgenitalization[tiab] OR transmen[tiab] OR transsexual*[tiab] OR transwomen[tiab] OR queer[tiab] OR sex- change[tiab] OR transvest*[tiab] OR gender identity disorder[tiab] OR intersex*[tiab] PubMed 2013- 2 ((transgendered persons[MeSH Terms] OR trans- 2794 07-17 sexualism[MeSH Terms])) PubMed 2013- 3 (#1 or #2) 6898 07-17 PubMed 2013- 4 surgery, plastic[MeSH terms] OR Rhytidoplasty 114639 07-17 OR "cosmetic surgery" OR "facial plastic surgery" OR Blepharoplasty OR "face-lift" OR "face lift" OR facelift OR foreheadlift OR "forehead lift" OR forehead-lift OR rhinoplasty OR rhinoplastic OR "nasal surgical" OR "nose surgery" OR "nasal surgery" OR "cranial reshaping" OR "neck lift" OR cervicoplast* OR "eyelid surgery" OR maxillofacial OR "facial rejuvenation" PubMed 2013- 5 #3 and #4 167 07-17 PubMed 2013- 6 ("facial feminization" OR "facial feminisation" OR 5021 07-17 "facial feminizing" OR "facial feminising" OR "facial bone" OR "lip enhance*" OR "lip augment*" OR "facial implant*" OR botox OR "collagen injection*" OR "fat injection*" OR "restylane inject*" OR "chin implant*" OR "scalp advance*" OR "forehead contouring" OR "brow lift" OR "cheek enhance*" OR "cheek reduc*" OR "upper lip reduc*" OR "upper lip enhance*" OR

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

genioplasty OR "jaw contour*" OR "jaw taper*" OR "jaw reduc*" OR "removal of brow bossing" OR "removal of supra-orbital bossing" OR "removal of supraorbital bossing" OR "removal of supraorbital rim" OR "orbital rim contour*" OR "brow elevat*" OR "ear pinning" OR "widening of the zygomatic complex" OR "rotation of the bimaxillary complex" OR "hair reconstruct*" OR "hair transplant*" OR "hair restoration") PubMed 2013- 7 #3 and #6 17 07-17 PubMed 2013- 8 ("facial masculinization" OR "facial masculinisa- 316827 07-17 tion" OR "facial masculizing" OR "facial masculis- ing" OR "forehead lengthening" OR craniofacial OR "forehead augment*" OR "cheek augment*" OR "nasal augment*" OR "chin masculinization" OR "chin masculinisation" OR "jaw enhanc*" OR "thyroid cartilage enhance*" OR "thyroid cartilage augment*" OR "chin implant*" OR "jaw implant*") PubMed 2013- 9 #3 and #8 154 07-17 PubMed 2013- 10 (Lipoplasty OR UAL OR liposuction OR abdomi- 17638 07-17 noplasty OR tummy tuck OR Panniculectomy OR lipectomy OR bariatric surgery OR lipofilling OR "gluteal augment*" OR "gluteal implant*" OR "pectoral implant*" OR "fat transplant*" OR "fat transfer") PubMed 2013- 11 #3 and #10 8 07-17 PubMed 2013- 12 #5 or #7 or #9 or #11 312 07-17 PubMed 2013- 14 De 312 importerades till samma arkiv som den 237 07-17 gamla TS-kirurgisökningen, och efter dubblett- granskning återstod 237 referenser

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Inkluderade studier Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Exkl/inkl, typ Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land av studie Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat Ainsworth & Inkluderat Fall-referent- MtF, de flestas MtF som fått Cis-kvinnor ur Tillfredsställelse FFS-och Spiegel 2010, studie, självse- ingrepp låg enbart femini- den allmänna med ansikte GRS+FFS-pat USA lektion genom minst 1 år till- niserande befolkningen (Facial var sig nöjdare annonser på baka ansiktskirurgi Feminization med sitt ansikte internet och i N=247 (FFS), medelål- Outcomes än MtF utan tidning genom OBS: även cis- der på 51 år Evaluation, ansiktskirurgi kliniker, intres- kvinnor som N=28 skala 0-100 där (76 mot 44) seorganisat- ytterligare MtF som enbart hundra står för Ingen sig skill- ioner och kon- jämförelse, fått könskorri- mest nöjd med nad avseende ferens, oklart hur gerande kirurgi ansiktet) livskvalitet jämförelse- många (GRS), medel- Livskvalitet I relaterad till grupp är repre- ålder på 50 år olika psykisk hälsa sentativt urval N=25 avseenden mellan FFS, MtF som fått (San Franciso GRS och feminiserande short 36- GRS+FFS och ansiktskirurgi question health inte heller mot och könskorri- questionnaire, ciskvinnor gerande kirurgi SF36v2) medan MtF (GRS+FFS), utan behand- medelålder på ling mådde sig 49 år sämre, N=47 Samtliga trans- MtF som fått personer hade sig bättre livs- varken feminiserande an- kvalitet relate- siktskirurgi eller rad till fysisk könskorrige- hälsa än övriga rande kirurgi befolkningen (GRS+FFS), Oopererade

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Exkl/inkl, typ Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land av studie Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat medelålder på TS-pat hade sig 46 år lägre social N=47 funktion än opererade TS- pat samt öv- riga befolkningen Becking m.fl. Inkluderat Prospektiv MtF, ingen Olika ansiktski- Ingen jämförel- Informell sam- Samtliga pati- 1996, 2007, studie, dock uppgift om rurgiska in- segrupp manfattning av enter uppges Nederländerna inga baslinje- ålder grepp (oklart patientens uppleva sig ha uppgifter, N=35 i olika om samtliga uppfattning blivit mer femi- oklart när upp- faser av tran- har fått alla): om sin femini- nina följningen sition ( 16 pati- käkbensredukt- tet skedde, lö- enter i den ion, hakplastik, pande urval tidigare stu- överkäksos- (studien från dien, inget teomi, okben- 1996 avser bortfall, 11 simplantat och åren 1992 och personer till kindben- studien från som ville få simplantat 2007 avser ingrepp fick åren 1992- inte pga oreal- 1996) istiska förvänt- ningar) Hage m.fl. Inkluderat Prospektiv MtF i olika faser Feminiserande Ingen jämförel- Informell sam- Samtliga pati- 1997, Neder- studie, dock av transitions- näsplastik segrupp manfattning av enter uppges länderna inga baslinje- processen, patientens vara nöjda och uppgifter, medelålder på tillfredsställelse uppleva sig ha eftermätning 35 år och uppfatt- blivit mer femi- efter i genom- N=22 (inget ning om sin nina (4 pat snitt 2,5 år efter bortfall) feminitet hade då ge- op (6 mån-8 Komplikationer nomgått revis- år), löpande ionsoperation i

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Exkl/inkl, typ Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land av studie Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat urval ett fall pga brosksvullnad) I övrigt inga komplikationer Nouraei & Inkluderat Prospektiv MtF Feminiserande Ingen jämförel- Olika tekniska 11 patienter Andrews 2007, studie, dock N=12 (inget näsplastik (olika segrupp mått såsom uppges vara Storbritannien inga baslinje- bortfall) tekniker), 7 vinklar på olika mycket nöjda uppgifter, patienter fick delar av näsan med resultatet, eftermätning justerande och förhållan- 5 pat uttryckte direkt efter och ingrepp det mellan att det var den 1 år efter op dem enskilt viktig- Patienttillfreds- aste faktorn för ställelse att uppleva sitt utseende som feminint, 1 pat önskade revisionsoperation Shams & Mo- Inkluderat Före- och ef- MtF, medelål- Feminiserande Ingen jämförel- Olika tekniska Alla patienter tamedi 2009, termätning der på 23 år ansiktskirurgiska segrupp mått uppges vara Iran (inga uppgifter N=10 (inget ingrepp (olika Informell sam- nöjda med om när), trolig- bortfall) typer av oper- manfattning förbättringen en löpande ationer i flera om patienttill- av utseende urval steg) inkl hår- fredsställelse borttagning (ingen systematisk utvärde- ring) Wolfort & Parry Inkluderat Före- och ef- MtF Reduktion av Ibland som Patienternas Tillfredsstäl- 1975 termätning N=11, löpande adamsäpple fristående bedömning av lande resultat urval operation, estetiken i Tillfällig minsk- ibland i sam- resultatet samt ning i röst- band med författarnas styrka, inga

______Ansiktskirurgi och modifiering av kroppsformen

Typ av inter- Mer om studie- Författare, år, Exkl/inkl, typ Målgrupp, vention, inter- design och Jämförelse- land av studie Studiedesign antal deltagare ventionsgrupp behandling grupp Utfallsmått Resultat annat ingrepp subjektiva långvariga omdöme (re- komplikationer dogörelse för mätinstrument saknas) Biverkningar Komplikationer

______Bröstförstoring med implantat

Bröstförstoring med implantat

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda insättning av bröstimplantat i proportionerlig storlek till ungdomar med manligt födelsekön med diagnosticerad könsdysfori, som uppvisar liten eller obefintlig bröstut- veckling i samband med könskonträr hormonbehandling. Patienten måste bedömas vara fysiskt färdigutvecklad för att erbjudas implantat. I förekommande fall har vården dessförinnan utrett och i möjligaste mån behandlat betydande medicinska och psykiska problem.

Sammanfattning av forskningsläget Det har inte kunnat identifieras studier om könsdysforiska personers livskvalitet i förhållande till bröstförstoring. Det verkar vara vanligt att personer med könsdysfori av manligt födelsekön önskar relativt stora implantat och ett av de vanligaste problemen verkar vara kapselkontraktur.

Bakgrund Bröstförstoring erbjuds idag i de flesta landstingen till personer med köns- dysfori av manligt födelsekön och när hormonbehandlingen inte har gett till- räcklig bröstutveckling för att passera som kvinna. Även om det inte är ett krav rekommenderar WPATH:s Standards of Care att vuxna patienter genomgår femininiserande hormonterapi (minst tolv må- nader) före bröstförstoringen. Syftet är att maximera brösttillväxen för att uppnå bättre kirurgiska (estetiska) resultat. Enligt Vancouver Healths rekommendationer [69] bör patienten ha behandlats med feminiserande hormoner under 18 månaders tid för att uppnå maximal hormonell bröstutveckling. Enligt Standards of Care [1] uppnås den maximala effekten av behandlingen med femininiserande hormoner först efter 2-3 år.

______Bröstförstoring med implantat

Studier som berör bröstförstoring hos transkvinnor Det verkar finnas få studier som explicit fokuserat på bröstförstoring hos personer med manligt födelsekön. Kanhai och kolleger [70-73] har genom- fört en fallserie med eftermätning hos man-till-kvinna-patienter. Enligt Kanhai med fleras [72] studie opererades 201 MtK-patienter där större delen fick silikonimplantat medan resten fick implantat med salt- lösning. 22 patienter drabbades av komplikationer omedelbart efter operation och på längre sikt. Elva rörde kapselkontrakturer och 21 patienter be- hövde omopereras på grund av komplikationerna. Vid en långtidsuppföljning lät Kanhai med flera [73]164 man-till-kvinna- patienter som tidigare fått bröstimplantat besvara en enkät. De 107 personer som svarade hade fått bröstaförstoringen i genomsnitt fem år tidigare. 75 procent var nöjda med operationsresultatet medan resten var missnöjda. De flesta var missnöjda på grund av att de upplevde bröststorleken som för liten. Kanhai med flera [71] rapporterar också ett stigande intresse för allt större implantat bland transkvinnorna. Även Forster med flera [74] har genomfört en retrospektiv studie där de frågat samtliga patienter som under en 10-årsperiod fått bröstförstoring om deras motiv. Av de 24 transsexuella patienterna var anledningen bland 46 procent att de uppfattade sin bröststorlek för liten och 29 procent ville få implantaten ersatta på grund av kapselkontraktur. Seal med flera [75] har intresserat sig för vilken hormonbehandling de patienter som vill genomgå bröstförstoring har fått tidigare för att utvärdera hormonterapins effektivitet. Forskarna jämförde drygt 300 patienter som antingen velat ha bröstförstoring efter två års hormonbehandling med patienter med sådana som inte velat ha det. Man kunde inte se någon skillnad i olika typer av östrogen och inte androgener heller med ett undantag: de patienter som önskade större bröst i högre utsträckning hade fått spirolakton än de som fått annan behandling. Vidare kunde man se att de patienter som öns- kade större bröst i högre utsträckning hade självmedicinerat än personer som var nöjda med sin bröststorlek. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Kapselkontraturer, förlust av känsligheten i bröstvårtorna och/eller brösten, läcka eller bristning i bröstimplantaten, veckningar, kosmetiskt störande ärr, svårigheter att upptäcka bröstcancer, infektioner, estetiskt suboptimala resultat samt de risker som kirurgiska ingrepp alltid innebär.

Metod för litteratursökning Se separat underlag för specificerade könskorrigerande kirurgiska ingrepp.

______Sexuell och reproduktiv hälsa

Sexuell och reproduktiv hälsa

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör till ungdomar med könsdysfori och deras vårdnadshavare ge information och erbjuda rådgivning om stopphormoners respektive könskonträra hormoners inverkan på ungdomens framtida fertilitet, innan en hormonbehandling inleds. Det innebär också att informera om vårdens möjligheter och de aktuella begränsningarna att hjälpa personer att bli genetiska föräld- rar.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda fertilitetsbevarande åtgärder till ungdomar med könsdysfori som efter att ha tagit del av rådgivning om fertilitet önskar dessa åtgärder.

Sammanfattning Ungdomens ålder och mognadsnivå är viktiga bestämningsfaktorer för hur ungdomen tillgodogör sig information om de potentiella effekterna av dessa hormoner på framtida fertilitet. Därför bör en individanpassad diskussion om effekter och deras reversibilitet äga rum så tidigt som möjligt efter att kontakt har etablerats mellan patienten och teamet. Diskussionsforumet bör föru- tom ungdomen och dennes läkare i förekommande fall även inkludera föräld- rar och andra viktiga personer i ungdomens sociala nätverk. Så vitt det är känt finns det i nuläget inga formellt utvärderade beslutsstöd att använda i diskussionen eller för att fatta beslut om framtida fertilitet hos ungdomar som ska behandlas för könsdysfori. Diskussionen bör ändå föras, lämpligen av en endokrinolog med pediatrisk kompetens, med patienter med manligt födel- sekön så att det framgår vilka effekter GnRHa och östrogen har på spermieproduktionen och vilka möjligheter finns för frysning av spermier. Studier av effekten av fertilitetsbevarande åtgärder för patienter med köns- dysfori är troligen mycket sällsynta, i synnerhet när det gäller ungdomar. Effekten kan endast utvärderas hos individer som återkommer och önskar uppnå graviditet [76]. Svensk klinisk erfarenhet talar för att frysning av spermier och embryon i fertilitetsbevarande syfte är god. Majoriteten i patientunderlaget för denna erfarenhet är dock patienter med malign sjukdom även om patienter med transsexualism innan hormonterapin startade finns också representerade i patientunderlaget [76]. Resultat av litteratursökningarna Litteratursökningen har inte identifierat några systematiska översikter eller primära studier av tillräckligt god kvalitet som avser ungdomar med köns-

______Sexuell och reproduktiv hälsa

dysfori och som utvärderar effekten av rådgivning (delgivning av information avseende pubertetsbromsande respektive könskonträr behandling med hormoner) på patientens livskvalitet, beslut, eller funktionalitet. Inte heller har litteratursökningen kunnat identifiera motsvarande litteratur avseende fertilitetsbevarande åtgärder effekt på framtida fertilitet/graviditet, tillfreds- ställelse och livskvalitet för denna patientpopulation Vi har inte kunnat identifiera interventionsstudier där man systematiskt följt upp personer som behandlats för könsdysfori som försökt bli genetiska föräldrar efter att ha gjort uppehåll i hormonbehandlingen eller sparat könsceller för att bli genetiska föräldrar vid en senare tidpunkt. Litteratursökningen och annan grå litteratur har dock identifierat klinisk narrativ och beskrivande litteratur som fokuserar formen och innehållet i den rådgivning som erbjuds [32, 77, 78] samt övergripande beskrivningar av de tekniker som erbjuds i fertilitetsbevarande syfte. Rekommendationerna grundar sig därför dels på de referenser som åter- finns i följande text, dels på riktlinjer som finns för patienter med malignite- ter som ska genomgå cellgifts- eller strålbehandling, och dels i internationella riktlinjer för vården av transpersoner utgivna av WPATH [1], Endocrine Society [32] och Vancouver Coastal Health [79]. Nedan redovisas visst faktaunderlag för respektive rekommendation. Be- skrivningar av empiriska studier och tematiska översikter nämns endast i illustrerande syfte och gör inga anspråk på att vara uttömmande.

Rådgivning om hormoners inverkan på ungdomens framtida fertilitet I diskussionen med ungdomen, som lämpligen förs av en endokrinolog med pediatrisk kompetens, bör det framgå vilka effekter GnRHa och östrogen har på spermieproduktionen och vilka möjligheter finns för frysning av spermier. För ungdomar med kvinnligt födelsekön kan det vara fördelaktigt att konsultera en gynekolog med kompetens i reproduktionsmedicin för att (1) diskutera aktuella tekniker för frysning av äggceller (2) diskutera eventuella effekter av testosteronbehandling på framtida fertilitet (3) och fullt ut förklara riskerna och behandling av uterina blödningar under hormonbehandling. I Sverige finns denna kompetens på de flesta universitetssjukhus som har kliniska program om fertilitetsbevarande åtgärder. Såväl ålder, pubertetsstadium, sexuell kunskap och sexuellt beteende hos ungdomar som föräldrarnas förhållningssätt och samtycke varierar mellan individer. Läkaren tar lämpligen detta i beaktande i den förda diskussionen, i synnerhet vid behandlingsstart, även om effekten av GnRHa på fertiliteten generellt är svag och reversibel [77]. När ungdomar med könsdysfori behandlas med pubertetsförsenande hormoner och/eller könskonträra hormoner, sker detta enligt internationellt ve- dertagna behandlingsmodeller [32, 80]. Oavsett vilken behandlingsmodell som används så inverkar behandlingen på äggstocken och testikeln så att mogna könsceller (äggceller/spermieceller) hindras från att produceras. Ef- fekten är dock inte bestående om behandlingen avslutas och inte återupptas

______Sexuell och reproduktiv hälsa

under flera månader. Det betyder att efter avslutad behandling kan så väl produktion och utmognad av spermieceller som utmognad av ägg och ovulation åter ske hos individen. Exakt hur lång tidsperiod som behövs för att återfå en normal spermieproduktion eller normal ovulation hos unga tonå- ringar är idag inte känd. Man vet dock att vuxna personer med könsdysfori och manligt födelsekön och som inte genomgått könskorrigerande kirurgi efter mångårig behandling med könskonträra hormoner har visats kunna få en normal spermieproduktion återställd några månader efter att de upphört med intag av östrogen. Detsamma är fallet för vuxna personer med könsdys- fori och kvinnligt födelsekön som inte genomgått könskorrigerande kirurgi. Dessa har efter mångårig behandling med könskonträra hormoner visats kunna återställa menstruationscyklar och ovulation på även kortare tid efter att de upphört med intag av testosteron. Även graviditeter åstadkomna efter avbrutna långtids testosteronbehandling har rapporterats. Det ska dock noteras att dessa konstateranden baseras på enstaka rapporter om vuxna med könsdysfori. Att försena pubertet med hjälp av GnRH-analoger är reversibelt då pubertetsutveckling i det normala fallet återupptas när behandlingen upphör (se faktaunderlag i kapitlet om Hormonbehandling). För en ungdom med manligt födelsekön i tidig pubertet, är spermieproduktionen normalt sett otillräck- lig och sädesledaren i könsorganet inte färdigutvecklad. Därför är det ofta inte aktuellt med frysning av spermier. Ungdomen bör informeras om detta men också om att spermieproduktionen kan initieras på nytt efter den puber- tetsförsenande fasen i behandlingen, innan eventuell östrogenbehandling påbörjas. Förekomsten av och tidpunkten för potentiellt bestående skador bör inkluderas i informationen. Ungdomar med manligt födelsekön bör informeras om att testiklar skadas under en lånvarig exponering för östrogen och om att rapporter saknas om huruvida skadan är reversibel. De bör också informeras om att frysförvaring av spermier är lättillgänglig, och att tekniker för frysförva- ring av ägg, embryon och äggstocksvävnad håller på att förbättras. Ungdomar med kvinnligt födelsekön bör informeras om att pubertetsförse- nande hormonbehandling inte har några kända negativa effekter. De bör också informeras om att om behandlingen avslutas kommer ägglossning att återupptas antingen spontant eller genom induktion (om den pubertetsförse- nande hormonbehandlingen har varit långvarig) men att tidpunkten för detta kan inte fastställas. Det är inte heller fastställt vilken effekt på äggstocken en långvarig behandling med testosteron kan medföra.

Fertilitetsbevarande åtgärder Att frysa och, när graviditetsönskan är aktuell, tina spermier är i dag ett för- hållandevis effektivt sätt att åstadkomma en graviditet genom av använda de upptinade spermierna i fertilitetsbehandlingar: insemination alternativt prov- rörsbefruktningsbehandling [81]. Även möjligheterna till graviditet med upptinade frysta obefruktade och befruktade ägg är förhållandevis goda. De juridiska förutsättningarna för assisterad befruktning vilket kan bli aktuellt för ungdomarna i vuxen ålder beskrivs i Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori.

______Sexuell och reproduktiv hälsa

Generellt kan följande åtgärder idag erbjudas i fertilitetsbevarande syfte till exempelvis cancerpatienter: För män: • Nedfrysning av sperma som anses lämpligt att sparas tills mannen fyller 55 år

För kvinnor: • Nedfrysning av obefruktade ägg som anses lämpligt att sparas tills kvinnan fyller 45 år. • Nedfrysning av befruktade ägg. Får förvaras i högst fem år, men dispens om förlängning kan sökas från Socialstyrelsen. • Nedfrysning av äggstocksvävnad. Personer med kvinnligt födelsekön Möjligheterna för personer med kvinnligt födelsekön att spara genetiskt material innebär frysning av obefruktade ägg, befruktade ägg (möjligt i olika mognadsstadier men endast om en partner finns) med olika frysmetoder. Äggen kan även sparas genom att frysa ned bitar av äggstocksvävnad som kan tillvaratas genom en operation. Dessa ägg är dock helt underutvecklade och kan inte användas för provrörsbefruktning utan att vävnaden först åter- transplanteras tillbaka in i kroppen för att äggen ska kunna utvecklas utvecklas [82]. För att kunna plocka ut utvecklade ägg krävs att personen genomgår hormonstimulering och ultraljud-assisterad vaginal punktion av äggstockar- na. Sådana behandlingar har rapporterats från 14 års ålder hos flickor som har genomgått fertilitetsbevarande åtgärder på andra indikationer än transsexualism [83]. Användning av såväl frysta obefruktade ägg och frysta embryon (proceduren gäller enbart en kvinna med partner) ger i dag förhållan- devis goda graviditetsresultat. Provrörsbefruktning resulterar relativt ofta i friska barn [84]. Ett annat alternativ är att frysa äggstocksvävnad som man sedan försöker utvinna mogna ägg ur för befruktning utanför kroppen. Resultaten är dock hittills fortfarande mycket otillfredsställande [85]. Personer med manligt födelsekön I syfte att frysa spermier kan spermieproduktionen hos en ungdom med manligt födelsekön återupptas genom spontan gonadotropinåterhämtning efter ett uppehåll i behandlingen med GnRH-analoger, eller initieras genom en gonadotropinbehandling. Frysförvaring anses idag som ett mycket säkert sätt att spara spermier för att återanvända dem vid senare insemination eller prov- rörsbefruktning. Frysförvaring kan utnyttjas även om spermiekvaliteten är nedsatt. Om personen lider av azoospermi kan det vara nödvändigt med en biopsi av testiklarna och provrörsbefruktning med hjälp av intracytoplasmat- isk spermieinjektion (ICSI) [86]. Möjligheten för personer med manligt födelsekön att själva kunna bli gravida och föda barn är fortfarande avlägsen. Tekniska problem med uterustransplantation och behovet av livslång immunnedsättande behandling gör att sådana tekniker inte kommer att kunna erbjudas inom en överskådlig framtid [87], varför det inte anses lämpligt att diskutera en sådan möjlighet med personer som söker vård för könsdysfori [88].

______Sexuell och reproduktiv hälsa

Metod för litteratursökning I det följande refereras två sökningar: en sökning som har gjorts för vuxen populationen och ingår i faktaunderlaget till en rekommendation om rådgiv- ning i motsvarande kunskapsstöd för vuxna och en som har gjorts specifikt för unga.

Litteratursökning avseende vuxna patienter (återfinns i metodbilagan till kunskapsstödet för vuxna): Sökningar har genomförts i Cochrane Library och PubMed av informationsspecialist. Sökningen resulterade i cirka 500 träffar. Samtliga sammanfattningar granskades. Ett 30-tal publikationer lästes i fulltext och användes tillsammans med riktlinjedokumenten från WPATH, Endocrine Society och Vancouver Coastal Health som underlag för arbetsdokumentet. Utöver detta har ett antal referenser tillkommit indirekt genom hänvisningar.

Antal Databas Datum Söknr Söktermer referenser Cochrane 2013- 1 MeSH descriptor: [Fertility Preservation] explode 2 07-15 all trees Cochrane 2013- 2 fertilization or "Fertility medication" or "fertility 3785 07-15 preservation" or "fertility improvement" or "semen cryopreservation" or "semen freezing" or "frozen semen" or "sperm cryopreservation" or "sperm extraction" or "intracytoplasmic sperm injection" or "vitro fertilization" or "sperm retrieval" or "ovary cryopreservation" or "ovarian stimulation" or "oocyte cryopreservation" or "vitrification" or "ovarian cortex cryopreservation" or "ovarian tissue cryopreservation" or "ovarian tissue freezing" or "vitrification ovarian tissue" or "ovarian tissue preservation" or "cryosurvival" or "oocyte vitrification" or "testicular tissue cryopreservation" or insemination or "egg donation" or "assisted reproduct*" or "embryo freezing" or "gamete freezing":ti,ab,kw (Word variations have been searched) Cochrane 2013- 3 #1 or #2 3785 07-15 Cochrane 2013- 4 07-15 Cochrane 2013- 5 Tagit ut: 07-15 Cochrane 2013- 6 CDSR 93 07-15 Cochrane 2013- 7 DARE 147 07-15 Cochrane 2013- 8 Methods 9 07-15 Cochrane 2013- 9 HTA 45 07-15 Pubmed 2013- 10 fertilization or "Fertility medication" or "fertility 79130 07-15 preservation" or "fertility improvement" or "semen cryopreservation" or "semen freezing" or "frozen semen" or "sperm cryopreservation" or "sperm extraction" or "intracytoplasmic sperm injection" or "vitro fertilization" or "sperm retrieval" or "ovary cryopreservation" or "ovarian stimulation" or "oocyte cryopreservation" or "vitrification" or "ovarian cortex cryopreservation" or

______Sexuell och reproduktiv hälsa

"ovarian tissue cryopreservation" or "ovarian tissue freezing" or "vitrification ovarian tissue" or "ovarian tissue preservation" or "cryosurvival" or "oocyte vitrification" or "testicular tissue cryopreservation" or insemination or "egg donation" or "assisted reproduct*" or "embryo freezing" or "gamete freezing" Pubmed 2013- 11 fertility preservation[MeSH Terms] 352 07-15 Pubmed 2013- 12 (#1 or #2) 79130 07-15 Pubmed 2013- 13 (autogynephilia[tiab] OR autoandrophilia[tiab] 6655 07-15 OR cross gender*[tiab] OR cross-sex hormone*[tiab] OR female to male[ti] OR male to female[ti] OR FtM patients[tiab] OR FtM reassignment[tiab] OR gender change[tiab] OR gender dysphori*[tiab] OR gender reassignment[tiab] OR gender transitioning[tiab] OR gender-variant[tiab] OR gender variance[tiab] OR gender queer[tiab] OR intersexed[tiab] OR intersexuality[tiab] OR LGBTQ[tiab] OR LGBTTQ[tiab] OR LGBT health[tiab] OR male- born trans[tiab] OR MtF patients[tiab] OR MtF reassignment[tiab] OR reassignment surger*[tiab] OR sex change[tiab] OR sex reassignment[tiab] OR sexual reassignment[tiab] OR trans people[tiab] OR trans population[tiab] OR transgender*[tiab] OR transgenitalization[tiab] OR transmen[tiab] OR transsexual*[tiab] OR transwomen[tiab] OR queer[tiab] OR sex- change[tiab] OR transvest*[tiab] OR gid[tiab] OR gender identity disorder[tiab] OR intersex*[tiab]) Pubmed 2013- 14 (transgendered persons[MeSH Terms] OR trans- 2794 07-15 sexualism[MeSH Terms]) Pubmed 2013- 15 (#4 or #5) 7165 07-15 Pubmed 2013- 16 #3 and #6 74 07-15 PubMed 2013- 1 gonads or gonad or testicle* or testicular or 564031 07-12 testis or spermatogen* or semen or sperm or ovary or ovarian or oocyte* or egg or eggs or ovocyte or germ cell or germ cells or gameto- gene* or ovum or ova or gametocyte* or gamete* or Transsexualism/drug therapy PubMed 2013- 2 Gonadal hormones or testosterone or dihydro- 407340 07-12 testosterone or androgen or DHT or Estrogens or phytoestrogen OR antiandrogen* OR progestin* OR gestagen* or GH-releasing hormone OR progesterone OR estradiol OR ethinyl estradiol OR oestradiol OR spironolactone OR androgen OR estrogen* OR oestrogen or cyproterone acetate or GnRH antagonists or 5-alpha reduc- tase inhibitors or flutamide or Gonadotropin- Releasing Hormone PubMed 2013- 3 (#1 and #2) 90689 07-12 PubMed 2013- 4 ((transgendered persons[MeSH Terms] OR trans- 2794 07-12 sexualism[MeSH Terms])) PubMed 2013- 5 (#3 and #4) 196 07-12 PubMed 2013- 6 ((autogynephilia[tiab] OR autoandrophilia[tiab] 6367 07-12 OR cross gender*[tiab] OR cross-sex hormone*[tiab] OR FtM patients[tiab] OR FtM reassignment[tiab] OR gender change[tiab] OR gender dysphori*[tiab] OR gender reassignment[tiab] OR gender transitioning[tiab] OR

______Sexuell och reproduktiv hälsa

gender-variant[tiab] OR gender variance[tiab] OR gender queer[tiab] OR intersexed[tiab] OR intersexuality[tiab] OR LGBTQ[tiab] OR LGBTTQ[tiab] OR LGBT health[tiab] OR male- born trans[tiab] OR MtF patients[tiab] OR MtF reassignment[tiab] OR reassignment surger*[tiab] OR sex change[tiab] OR sex reassignment[tiab] OR sexual reassignment[tiab] OR trans people[tiab] OR trans population[tiab] OR transgender*[tiab] OR transgenitalization[tiab] OR transmen[tiab] OR transsexual*[tiab] OR transwomen[tiab] OR queer[tiab] OR sex- change[tiab] OR transvest*[tiab] OR gender identity disorder[tiab] OR intersex*[tiab])) PubMed 2013- 7 #6 Filters Humans 4467 07-12 PubMed 2013- 8 (#6 and (men or man or women or woman or 4698 07-12 human)) PubMed 2013- 9 (#7 or #8) 4698 07-12 PubMed 2013- 10 (#3 and #9) 334 07-12 PubMed 2013- 11 (#5 or #10) 360 07-12

______Sexuell och reproduktiv hälsa

Litteratursökning avseende unga

Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 20140709 Ämne: TS: Barn och fertilitet Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Bassam El-Khoury Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) FERTILITET 1. (fertility preservation[mh] OR 907495 cryopreservation[mh] OR reproductive techniques, assisted[mh] OR vitrification[mh] OR reproduction[mh]) 2. (cryopreserv*[tiab] OR frozen[tiab] OR 90188 freezing[tiab] OR cryosurvival[tiab]) 3. "fertility options"[tiab] OR "future fertility"[tiab] 8937 OR "ovarian tissue"[tiab] OR "uterine bleeding"[tiab] OR "reproductive option*"[tiab] OR "spontaneous gonadotropin recovery"[tiab] OR "gonadotropin suppression"[tiab] OR "polycystic ovaries"[tiab] 4. (reproduction[ti] OR reproductive[ti] OR 75454 fertility[ti] OR fertilization[ti]) 5. (#1 or #2 or #3 or #4) 1012506

POPULATION 6. ("gender dysphoria"[tiab] OR "gender 3712 dysphoric"[tiab] OR "gender confusion"[tiab] OR "gender identity"[tiab] OR "gender reassignment"[tiab] OR "assigned gender"[tiab] OR "gender spectrum"[tiab] OR "gender continuum"[tiab] OR "sex reassignment"[tiab] OR "gender variant"[tiab] OR transgender[tiab] OR "gender nonconformity"[tiab] OR "gender discordance"[tiab] OR "gender incongruence"[tiab] OR transsexual[tiab] OR "cross-gender"[tiab] OR "gender atypical"[tiab]) 7. (transgendered persons[MeSH Terms] OR 3017 transsexualism[MeSH Terms]) 8. (#6 or #7) 4962

KOMBINATION 9. (#5 and #8) 215

BEGRÄNSNING TILL BARN 10. (#9) Filters: Child: birth-18 years 63

______Sexuell och reproduktiv hälsa

11. (#9 AND (child[ti] or children[ti] or 9 adolescent*[ti] or pediatric[ti] or paediatric[ti])) 12. #11 or #12 66 ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:s thesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er

______Röst och kommunikationsbehandling

Röst- och kommunikationsbehandling

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar med manligt födelsekön med könsdysfori logopedisk kontakt och vid behov behandling i syfte att underlätta att patientens röst och övriga kommunikation uppfattas som mer kvinnlig och minska fonasteniska besvär.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar med kvinnligt födel- sekön med könsdysfori logopedisk kontakt och vid behov behandling i syfte att underlätta att patientens röst och övriga kommunikation uppfattas som mer manlig och minska fonasteniska besvär.

Sammanfattning Logopedisk behandling för personer med könsdysfori syftar till att uppnå en röst som bättre motsvarar personens könsidentitet och att förebygga röstpro- blem. För personer med manligt födelsekön innebär denna behandling fram- för allt att höja röstläget till ett kvinnligt läge. För personer med kvinnligt födelsekön gör hormonbehandling att röstläget sjunker till manligt omfång och röstbehandling kan vara ett komplement om inte önskvärd effekt uppnås. De studier som syftat till att utvärdera röstbehandlings effektivitet handlar uteslutande om vuxna personer med könsdysfori, och av manligt födelsekön. Samtliga genomgångna studier har svag forskningsdesign och därför finns en stor osäkerhet kring de effekter som rapporteras. För populationen ungdomar med könsdysfori har endast en fallstudie identifierats.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd Tillstånd/Indikationer för logopedisk behandling 1. Röstläget upplevs av den person med könsdysfori av manligt födel- sekön som alltför lågt och röstklangen alltför grov för att rösten ska passera som kvinnlig. I vissa fall talar personen med ett kvinnligt röst- läge, men den manliga rösten märks tillfälligt t.ex. vid hosta, harklingar eller skratt. 2. Röstläget upplevs av den person med könsdysfori av kvinnligt födel- sekön som alltför ljust för att rösten ska passera som manlig. I regel sjunker dessa personers röstläge tack vare hormonbehandlingen. I de

______Röst och kommunikationsbehandling

fall denna effekt inte är tillräcklig kan logopedisk behandling fungera som komplement för att uppnå en mer manlig röst. 3. En del patienter (av antingen manligt eller kvinnligt födelsekön) kan uppleva det ansträngande att använda det önskade röstläget och symtom som rösttrötthet (s.k. fonasteniska besvär) kan uppstå. Rösten kan låta spänd, hes, svag, instabil och pressad.

Utredningen inför behandling görs av logoped och omfattar anamnesupptag- ning, kartläggning av patientens röst, tal, icke-verbal kommunikation och röstproblem. Inspelning av rösten sker enligt en standardiserad rutin för lyss- narbedömning och akustisk analys. Det används också ett självskattnings- formulär för att dokumentera personens subjektiva besvär. Utredning inför eventuell feminiserande kirurgi som slipning av adamsäpple och frekvenshö- jande stämbandskirurgi (vuxna) görs av foniater (se kapitel Könskorrige- rande kirurgi avseende reduktion av adamsäpple hos ungdomar). Logopeder och foniatrer samverkar kring patienternas behandling. Åtgärd Det finns ingen standardiserad modell för hur röstbehandlingen ska vara utformad men flera tekniker och program finns beskrivna (bl.a. [89]). Gemen- samt mål för all behandling är att patienterna anpassar rösten så att den stämmer med det upplevda könet. Många gånger är röstläget en central pa- rameter i behandlingen. Röstläget beror på fonationsfrekvensen, det vill säga stämbandens sväng- ningshastighet, och mäts i Hertz. En vuxen man talar i ett röstläge med ett medelvärde på ca 110 Hz (+/- 15 Hz) och en vuxen kvinna på 190 Hz (+/-20 Hz) under läsning [90]. Studier har visat att kvinnor med manligt födelsekön män behöver höja sitt röstläge till ca 160 Hz för att rösten ska uppfattas som en kvinnas [91]. Att höja röstläget hos personer med manligt födelsekön är dock sällan tillräckligt för ett bra resultat utan förändring av andra variabler som röststyrka, röstklang, artikulation och satsmelodi. Mål för behandlingen sätts upp utifrån individens önskemål och behov. Behandlingen kan bestå av enstaka besök med rådgivning vilket är vanligast för personer med kvinnligt födelsekön före och under hormonbehandling. För personer med manligt födelsekön behövs ofta röstbehandling regelbundet under en längre tid med ca 10-15 behandlingstillfällen. Det krävs även att patienten övar på egen hand mellan behandlingstillfällena. För personer med kvinnligt födelsekön som behöver röstbehandling räcker oftast cirka fem behandlingstillfällen. I vissa fall kan logopeder också hjälpa till med träning för att anpassa ges- ter, mimik samt övrig icke-verbal kommunikation.

Uppföljning Personer med manligt födelsekön: Sex månader efter avslutad logopedbehandling, därefter vid behov. Personer med kvinnligt födelsekön: Tre, sex och tolv månader efter påbör- jad hormonbehandling. I de fall patienter genomgått logopedbehandling sker uppföljning sex månader efter avslutad behandling.

______Röst och kommunikationsbehandling

Vilka studier ingår i granskningen? Systematisk översikt En systematisk översikt om röst- och kommunikationsträning för personer med könsdysfori [92] har inkluderats. Flertalet av de av Oates identifierade studierna var allmänna riktlinjer. Samtliga studier konstaterades ha låg evidens, vilket gör det svårt att uttala sig om effekten av logopedisk behandling för personer med könsdysfori.

Primärstudier av personer med manligt födelsekön Fem primärstudier av personer med manligt födelsekön som önskar få en kvinnligare röst har inkluderats. Samtliga studier tillämpar en studiedesign som består av en fallserie med före- och eftermätning, i de flesta fall utan kontrollgrupp. Enbart en studie använder sig av en kontrollgrupp, men denna studie har i gengäld enbart fem deltagare i interventionsgruppen. Inga stan- dardiserade behandlingsprogram har använts. I fyra av de fem studierna har behandlingen haft som huvudmål att höja röstläget. I en av studierna var målet att höja formantfrekvenserna för att åstadkomma en ljusare röstklang. Utöver övningar för att uppnå dessa mål ingår ofta så kallade rösthygieniska råd och andnings- och röstövningar med syfte att hitta en så god röstfunktion som möjligt för att förebygga rösttrötthet och ansträngdhet. Denna del av behandlingen har dock sällan utvärderats systematiskt. De rapporterade behandlingstiderna varar från cirka en månad till flera år. Kort tid avser mätning vid röstbehandlingens slut eller några månader efteråt. Lång tid avser uppföljning minst ett år efter avslutad röstbe- handling. Två studier skiljer mellan kortsiktiga och långsiktiga resultat av logopedisk behandling. I övriga studier är det oklart när mätningarna skett eller så har de skett vid olika tidpunkter för olika patienter. I vissa studier anges flera värden på förändring av röstläget jämfört med utgångsvärdet, eftersom olika tal-material använts såsom högläsning, spontant tal och ut- hållna vokaler. I Carew med fleras [93] studie gav man kallad oral resonansterapi vid fem tillfällen där man fokuserade på läpp- och tungrörelser med syfte att höja formantfrekvenserna så att röstklangen skulle uppfattas ljusare och mer kvinnlig. Man kunde se en signifikant ökning av vokalformantfrekvenserna. Det genomsnittliga röstläget ökade signifikant med två halvtoner (från 119 Hz till 133 Hz) trots att detta inte övats särskilt. Även patienterna upplevde sig ha fått en kvinnligare röst och var signifikant nöjdare med sin röst efter behandling. I en annan studie [94] gavs logopedisk behandling vars huvudsyfte var att öka det genomsnittliga röstläget. Patientgruppen uppnådde en signifikant ökning av röstläget med fem halvtoner (från 126 Hz till 168 Hz) på kort sikt nöjda med sin röst både då behandlingen avslutades och vid långtidsuppfölj- ningen. I denna studie fann man dessutom en signifikant positiv korrelation mellan antalet behandlingstillfällen och patienternas förmåga att upprätthålla ett högre röstläge även på lång sikt. I ytterligare en studie [95] gavs logopedisk behandling i smågrupper där det även förekom rollspel för att öva tillämpning av den kvinnliga rösten i

______Röst och kommunikationsbehandling

olika situationer. Inspelningar av patienternas röster blandades slumpmässigt med röstinspelningar av cis-män och cis-kvinnor utan tidigare könsdysfori och bedömdes blint av lekmän. Patienternas röster uppfattades signifikant oftare som kvinnors både vid korttids- och långtidsuppföljningen jämfört med vid behandlingsstarten. Patienterna hade höjt sina röstlägen med mellan sju halv-toner (från 123 Hz till 194 Hz vid läsning) och nio halvtoner (från 126 Hz till 210 Hz i spontantal) direkt efter behandlingen. Röstlägena ökade mellan tre halvtoner (från 123 till 155 Hz) respektive fem halvtoner (från 126 Hz till 171 Hz) vid långtidsuppföljningen jämfört med före behandling. Den lägsta frekvensen av röstläget tenderade dock att återgå till samma låga vär- den vid långtidsuppföljningen som före behandling. I Hancock och Garabedians [96] studie innebar den logopediska behandlingen även fokus på andra röstrelaterade beteenden och icke-verbal kommunikation. Studien omfattade 25 patienter. Man kunde mäta en signifikant höjning av röstläget med mellan fyra halvtoner (från 124 Hz till 156 Hz vid läsning) och fem halvtoner (från 136 Hz till 184 Hz i uthållna vokaler). Fors- karna fann även en signifikant positiv korrelation mellan antal behandlings- tillfällen och graden av höjning av röstläget. I studien av Söderpalm med flera [97] utvärderades logopedisk behandling baserad på den så kallade Accentmetoden som anpassades individuellt för att möta patienternas behov av röstförändring. Denna studie omfattade även tre personer med kvinnligt födelsekön, men på grund av visst bortfall blev denna grupp för liten för att redovisa meningsfulla resultat. De personer som hade manligt födelsekön visade en signifikant höjning av röstläget med i genomsnitt tre halvtoner (från 136 Hz till 158 Hz) och rösttröttheten hade minskat efter röstbehandlingen. Flera av patienterna upplevde sin röst också som kvinnligare. Hälften av patienterna var nöjda med sin röst efter behandlingen. Det fanns inget samband mellan antalet behandlingstillfällen och patienternas tillfredsställelse med sin röst. Inte heller fanns något samband mellan antal behandlingstillfällen och graden av röstlägeshöjningen. Primärstudier med relevans för personer med kvinnligt födelsekön och könsdysfori Ungdomar med kvinnligt födelsekön och könsdysfori får stopphormoner och könskonträr hormonbehandling som i de flesta fall påverkar rösten så att röstläget sjunker till manligt omfång. Enligt resultat från en studie av 38 vuxna män med kvinnligt födelsekön och könsdysfori hade en majoritet fått en manlig röst efter en tids hormonbehandling. Hos 10 % sjönk dock inte röstläget tillräckligt [98]. I en longitudinell studie av 50 vuxna transmän framkom att 24 procent var i behov av röstbehandling för att stabilisera rös- ten under hormonbehandlingen, få den ännu lägre i läge eller minska fonasteniska besvär [99]. En stor del får också besvär med heshet, rösttrötthet, instabil röst och svå- righeter att höja röststyrkan under behandlingen med testosteron, vilket kan leda till behov av logopedisk behandling [97-100]. Män med manligt födelsekön kan få problem med rösten relaterade till målbrottet, s k målbrottsstörning. Trots ett utvuxet manligt struphuvud och stämband ligger rösten kvar i ett alltför högt läge, ibland i falsettregister, och kan vara påtagligt instabil med registerbrott. I de allra flesta fall rör det sig

100

______Röst och kommunikationsbehandling

om en funktionell röststörning och det går då att påverka rösten i gynnsam riktning med röstbehandling. I en studie av 10 biologiska killar, 13-18 år studerades rösterna före och efter röstbehandling. Syftet var att sänka och stabilisera röstläget till för åldern normalt läge [101]. Resultaten visade att de sänkte grundtonsfrekvensen från i medelvärde 221 Hz 119 Hz efter bara ett fåtal behandlingstillfällen. Resultatet från denna studie visar på att det går att arbeta med unga i röstbehandling med positiva resultat. Detta stöder uppfattningen att det går att arbeta med killar med kvinnligt födelsekön och köns- dysfori även om det inte går att påverka rösten fullt ut till manligt röstläge om inte könskonträr hormonbehandling har startat.

Väldigt få studier av unga med könsdysfori Alla ovan beskrivna studier innefattade vuxna deltagare och ytterst lite forskning finns ännu om röst och kommunikation hos barn och ungdomar med könsdysfori. I en studie med ”single-subject design” studerades effekterna av röstterapi som gavs till en 15-årig flicka med manligt födelsekön under sju månader med avbrott för skollov, totalt 15 behandlingar [102]. Uppföljning skedde 2 månader efter avslutad behandling. Innan röstterapin startade beskrev hon att hennes mörka röst fick henne att känna sig mindre feminin, generad och den hindrade henne att leva som tjej. Hon levde 100 % som flicka då röstterapin startade och att hon använde sin manliga röst i skolan, i familjen och med vänner. När hon var ute på helgerna försökte hon tala med en ljusare röst i ett högre röstläge. Behandlingsprogrammet innehöll grundläggande information om rösthygien, andning, kroppsposition och övningar för att höjning av röst- läget, kvinnlig intonation och resonans, en mjukare och mer läckande röst- klang och övningar för att överföra och befästa röst- och talbeteendet. Varje besök inleddes med en inspelning och analys av rösten. På så sätt kunde röst- förändringen dokumenteras över tid. Resultaten visade en successiv höjning av talröstens frekvens (från 141 Hz till 193 Hz vid berättande) och formant- värden i vokaler höjdes till kvinnliga värden. En grupp på 13 personer lyss- nade på hennes röst och skattade att graden av feminin röst och mjuk kvinnlig röstklang ökade under behandlingsperioden. De positiva resultaten kvarstod efter 2 månaders uppföljning, vilka tillsammans med flickans egna skattningar av sin röst bekräftade att röstterapi gav effekt för denna 15-åriga flicka. Innehållet i behandlingsprogrammet överensstämmer med hur man arbetar med vuxna kvinnor med manligt födelsekön [89, 96]. Det förefaller logiskt att man i röstbehandling arbetar med samma aspekter av röst och tal med ungdomar med könsdysfori.

Sammanfattning av studiernas resultat De inkluderade studierna pekar på att logopedisk behandling med syfte att rösten ska bli kvinnligare hos personer med manligt födelsekön kan bidra till en signifikant höjning av röstläget. Den genomsnittliga höjningen varierade mellan två och nio halvtoner. Många gånger uppnår de färdigbehandlade personerna inte ett helt tydligt kvinnligt röstläge, utan ligger inom ett

101

______Röst och kommunikationsbehandling

könsneutralt frekvensområde. Höjningen av röstläget var som störst direkt efter avslutad behandling och verkar sjunka något över tid. I två studier fann man ett positivt signifikant samband mellan omfattning- en av behandlingen och graden av rösthöjningen medan det i en studie inte fanns något sådant samband. I tre studier uppfattades patienternas röster som kvinnligare antingen av patienterna själva eller av andra lyssnare. Även om flera studier explicit nämner att interventionen även hade rösthy- gieniska inslag, utvärderade enbart en studie de eventuella effekterna av denna del av behandlingen systematiskt.

Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget De studier som har utvärderat logopedisk behandling för personer med manligt födelsekön är generellt sett av låg vetenskaplig kvalitet, vilket gör det svårt att dra några tillförlitliga slutsatser. De mest uppenbara metodologiska bristerna i studierna är att de som regel är mycket små (litet antal deltagare), har stora bortfall och saknar jämförelsegrupper. Innehållet i behandlingen är ofta inte specificerat. Det råder stor heterogenitet inom och mellan studierna när gäller behandlingslängd och tidpunkten för uppföljning, vilket försvårar rättvisande jämförelser.

Vilken effekt har åtgärden? Slutsats Det finns otillräckligt stöd för om logopedisk behandling för personer med könsdysfori av manligt födelsekön och som önskar en kvinnligare röst ger långvarig effekt på det genomsnittliga röstläget. Detta innebär dock inte att det går att utesluta att denna typ av intervention ger effekt. Det saknas vetenskapligt underlag om logopedisk behandling för personer med könsdysfori av kvinnligt födelsekön som önskar en manligare röst. Med ett undantag saknas även vetenskapligt underlag om de eventuella effekter som logopedisk behandling för personer med könsdysfori kan ha mot fonasteniska besvär. Andra studier på cis-patienter med funktionell dysfoni eller fonasteniska besvär visar att röstbehandling ger effekt [103]. Det är rimligt att anta att man kan överföra dessa resultat på den här beskrivna målpo- pulationen. Saknas någon information i studierna? Utöver att de granskade studierna är mycket små och inte kontrollerade saknas det information om förändringar av patienternas livskvalitet. I tre av studierna används ersättningsmått såsom tillfredsställelse med sin egen röst men i endast två av dessa studier finns det baslinjedata. Mycket av den forskning som är relevant för transsexuella personers röst och tal bygger på kunskap från områdena lingvistik, fonetik och röstakustik, och handlar om vilka markörer i kommunikationen i allmänhet och röst och tal i synnerhet som är signifikativa för manliga och kvinnliga talare (bl. a. [97], [104-106]). En konsekvent och skicklig användning av sådana köns-

102

______Röst och kommunikationsbehandling

markörer i röst och kommunikation påverkar därför även lyssnarens uppfattning om talarens kön. Oates [92] konstaterar att evidensen för vilka röstmar- körer som gäller för manlig respektive kvinnlig röst är starkare än evidensen för effekter av behandling. I de genomgångna studierna redovisas objektiva mått endast för röstläge och formantfrekvenser. Det saknas information om andra viktiga variabler som troligen också bidrar till könsidentifikation av manlig och kvinnlig röst. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Fonasteniska besvär kan uppstå om patienten övar på ett felaktigt sätt.

Metod för litteratursökning Merparten av informationen i avsnittet baseras på resultaten från de littera- tursökningar som gjordes i samband med framtagandet av Nationellt kun- skapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori [31]. För metodologiska detaljer rörande dessa hänvisas till bilagan med metodbeskrivning och kunskapsunderlag som åtföljer kunskapsstödet för vuxna [30]. I det följande redovisas metoden för och resultatet av de kompletterande sökningar som gjordes för populationen barn och ungdomar med könsdys- fori.

103

______Röst och kommunikationsbehandling

Dokumentation av litteratursökningar PubMed

Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 140714 Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) 32. (transsexualism[MeSH Terms] OR transgendered 3020 persons[MeSH Terms]) 33. (("gender dysphoria"[tiab] OR "gender dysphoric"[tiab] 3714 OR "gender confusion"[tiab] OR "gender identity"[tiab] OR "gender reassignment"[tiab] OR "assigned gender"[tiab] OR "gender spectrum"[tiab] OR "gender continuum"[tiab] OR "sex reassignment"[tiab] OR "gender variant"[tiab] OR transgender[tiab] OR "gender nonconformity"[tiab] OR "gender discordance"[tiab] OR "gender incongruence"[tiab] OR transsexual[tiab] OR "cross- gender"[tiab] OR "gender atypical"[tiab])) 34. (#1 or #2) 4965

35. (Voice treatment*[tiab] OR Voice change*[tiab] OR 6195 changing voice[tiab] OR communication treatment*[tiab] OR speech treatment* [tiab] OR language treatment* [tiab] OR Voice therap*[tiab] OR communication therap*[tiab] OR speech therap*[tiab] OR language therap*[tiab] OR Voice training[tiab] OR communication training[tiab] OR speech training[tiab] OR “language training”[tiab] OR “Oral resonance therapy”[tiab] OR “communication skills training”[tiab] OR “training of communication”[tiab] OR logopedi*[tiab] OR logopaedi*[tiab]) 36. voice training[MeSH Terms] OR speech therapy[MeSH 15403 Terms] OR speech-language pathology/methods OR voice[MeSH Terms] OR voice quality[MeSH Terms] OR dysphonia/therapy[MeSH Terms] 37. (#4 OR #5) 19381

38. (#3 AND #6) 75

39. (("transgender voice" or "transgender speech" or 11993 "transsexual voice" or "transsexual speech" or "male-to- female" or MtF or "female-to-male" or FtM)) 40. (#3 OR #8) 15976

41. ("voice therapy" OR "feminizing vocal" OR "vocal fatigue" 24635 OR "vocal symptoms" OR "resonance voice" OR "vocal function" OR "pitch-raising" OR "voice handicap index" OR "Transsexual Voice Questionnaire" OR "voice virilization" OR "masculinization" OR "lowering larynx" OR "vocal tract" OR "vocal fold" OR "vocal folds" OR "fundamental frequency" OR "F0" OR "intonation" OR "formant frequency" OR "loudness" OR "sound pressure" OR "voice range" OR "voice quality" OR "speech range" OR "vocal exercise*") 42. (#9 AND #10) 152

43. (#7 OR #11) 161

44. #12 and Filters: Child: birth-18 years 30

45. (#12 AND (child[ti] or children[ti] or adolescent*[ti] or 4 pediatric[ti] or paediatric[ti]) 46. (#13 or #14) 30

104

______Röst och kommunikationsbehandling

CINAHL

Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: 140714 Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) 1. DE "TRANSSEXUALISM" OR DE "Transgendered 908 Persons" OR DE "Transsexuals" 2. (MH "Voice") OR (MH "Voice Therapy, 2639 Transgender") OR (MH "Voice Therapy") OR (MH "Voice Quality") 3. (MH "Speech Therapy") 1559

4. S2 OR S3

5. S1 AND S4 Limiters - Age Groups: Child, 1 Preschool: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years

PsychInfo

Databas: PsycInfo Databasleverantör: EBSCO Datum: 140714 Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) 1. DE "TRANSSEXUALISM" OR DE 2453 "TRANSGENDERISM" OR DE "TRANSGENDERISTS" OR DE "MALE-to-female transsexuals" OR DE "FEMALE-to-male transsexuals" OR DE "INTERSEX people" OR DE "LGBT people" 2. Logopedi* OR logopaedi* OR ((Voice OR 17059 communication OR communication skills OR speech OR language) N3 (treatment OR therapy OR training OR Femininisat* OR Femininizat* OR masculinisat* OR masculinizat*)) 3. "voice change" OR DE "Speech Therapy" OR "voice 21067 exercise*" or "vocal fatigue" OR "vocal function*" or "accent method" or "vocal technique*" or "voice handicap index" or "transsexual voice questionnaire" or "voice virilization" or "voice virilisation" or masculinization or masculinisation or pitch or "fundamental frequency" or F0 or intonation or "formant frequency" or loudness or "voice quality" or "subglottal pressure" or "glottal airflow" or "speech range" or "voice range" or phonetogram or "pragmatic ability" or "perceptual analysis" or "therapy outcome* 4. S2 OR S3 33967

5. S1 AND S4 Limiters - Age Groups: Childhood 1 (birth-12 yrs), Adolescence (13-17 yrs) 6. S1 and DE VOICE Limiters - Age Groups: 0 Childhood (birth-12 yrs), Adolescence (13-17 yrs)

ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:s thesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er

Cochrane library: *)

105

______Röst och kommunikationsbehandling

MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an- vänds i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials

Sökresultat Litteratursökningar i PubMed, Cinahl och PsychInfo samt Cochrane library genererade 30 unika referenser. Endast en publikation (fallstudie) rörde populationerna barn och ungdomar med könsdysfori [102]. För beskrivning av studien, se avsnittet Få studier av unga med könsdysfori.

106

______Hårborttagning

Hårborttagning

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda borttagning av hår i ansikte och på överkroppen till ungdomar med manligt födelsekön med könsdysfori. Vården kan erbjuda antingen ljusbaserade eller nålbaserade metoder, efter en noggrann kartläggning av personens förutsättningar. I den mån det är möjligt bör vården erbjuda patienten ljusbaserade metoder.

Allmänt om underlaget Det har inte bedömts vara nödvändigt med en ungdomsspecifik litteratursök- ning för åtgärden hårborttagning. Faktaunderlaget baseras på motsvarande avsnitt i metodbilagan till kunskapsstödet för vård och behandling av vuxna med könsdysfori.

Sammanfattning Borttagning av oönskad hårväxt med ljusbaserade metoder (intensivt pulsat ljus som förkortas IPL och laser) och nålbaserade metoder (elektrolys, diatermi och blend) kan betraktas som effektiv på kort sikt. Borttagning av oönskad hårväxt med ljusbaserade metoder kan betraktas som effektiv på lång sikt. De identifierade studierna är av medelhög kvalitet. Det går inte att uttala sig om den långsiktiga effekten av nålbaserade metoder. Vid en direkt jämförelse verkar laser vara effektivare på kort sikt samtidigt som det rör sig om ett begränsat vetenskapligt underlag. Det går inte att dra några tillförlitliga slutsatser om att en viss typ av ljusbaserad eller nålbaserad behandling generellt skulle vara mer effektiv än någon annan.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd Tillstånd/Indikationer • Personen har manligt födelsekön och har typiskt manlig kroppsbehåring. • Kroppsbehåringen upplevs av patienten som alltför manlig för att utseendet ska passera som kvinnligt, vilket medför stort lidande och minskad livskvalitet. Åtgärd Idag används två huvudsakliga metoder för att minska oönskad kroppsbehå- ring permanent i den mån det är möjligt. Dessa är: • Ljusbaserade metoder, även kallad fotoepilering (intensivt pulsat ljus som förkortas IPL och laser) • Nålbaserade metoder (elektrolys, diatermi och blend)

107

______Hårborttagning

Målet med denna sorts hårborttagning är att förstöra de hårsäckar som producerar oönskat hår. Behandlingen baserar sig på följande princip: Alla hår- säckar producerar hår i cykler av tillväxt och inaktivitet. Endast hårfolliklar i tillväxtfas är känsliga för den skada man försöker åstadkomma med de olika hårborttagningsmetoderna. De hårstrån som blir kvar i behandlingsområdet kan dessutom upplevas som ljusare och tunnare. Ljusbaserad hårborttagning innebär att man åstadkommer selektiv fototermolys, vilket innebär att behandlaren väljer en våglängd av ljus som snabbt hettar upp och förstör det pigment (melanin) som finns i håret utan att påverka omgivande vävnad. Ljusabsorption och värmeutveckling står för både effekt och bieffekter, det vill säga kontrollerad respektive okontrollerad värmeskada. Fotoepilering kan ske med IPL (intensivt pulsat ljus), alexandritlaser, diodlaser, Nd:YAG-laser och rubinlaser. IPL använder ett spektrum av ljus, medan laser använder en våglängd. Utöver valet av typ av laser (dvs. ljusets våglängd) kan även parametrar som behandlingsyta, pulslängd, total energi, dos och typ av kylning dels variera mellan olika apparater dels ställas in manuellt utifrån patientens individuella förutsättningar såsom hårfärg, hårtjock- lek och hudfärg. För att kunna ta bort hår med hjälp av IPL eller laser krävs att • patienten har melanin i sina hårfolliklar • patienten har mindre pigment i huden än i hårsäckarna • dosen är tillräckligt hög, terapeuten har valt korrekt pulslängd, en stor behandlingsyta och adekvat kylning av huden Apparatens handstycke förs över hela det område där håret ska avlägsnas. Enbart en viss andel av alla hårfolliklar befinner sig i en aktiv tillväxtfas vid en given tidpunkt. En behandlingsomgång kommer därför att maximalt kunna förstöra denna andel av patientens oönskade hårstrån. Tiden mellan behandlingarna är beroende på växtfasens längd. Det är därför vanligt att det krävs 5-10 regelbundna behandlingar med 4-8 veckors mellanrum för att komma åt alla hårsäckar i det behandlade området. Rött, grått eller vitt hår svarar inte på ljusbaserad behandling. För dessa patienter rekommenderas nålepilering. Nålepilering vid elektrolys innebär att en tunn strömförande nål förs ner i hårsäcken under några minuter varvid en kemisk reaktion sker, och hår- säcken slutar producera hår. Den stora nackdelen är att det är en långsam metod, nålen måste sitta i hårsäcken länge, ibland flera minuter. Ofta an- vänds flera nålar samtidigt för att snabba på processen. Nålepilering vid diatermi innebär att man värmer upp kroppsvävnad med en växelström av hög frekvens. Behandlaren för ner en strömförande nål i hårsäcken, slår på strömmen och drar sedan ut håret med en pincett. Det är en snabbare metod än elektrolys, men med större risk för ärrbildning och pig- mentförändringar. Ett vanligt sätt att göra elektrolysbehandlingen snabbare är att blanda tekniken med diatermi. Behandlingen kallas då blend, och kombinerar elektroly- sens effektivitet med diatermins snabbhet.

108

______Hårborttagning

Både ljus- och nålbaserade behandlingar kräver att utövaren har tillräcklig kompetens och erfarenhet. Detta gäller särskilt nålepilering som förutsätter stor hantverksskicklighet för att träffa hårsäcken rätt. Under optimala förhållanden går det att minska hårväxten med 80-90 procent. Samtidigt är det viktigt att tänka på att hårväxten kan variera på olika kroppsdelar under olika perioder i livet, t.ex. brukar hårväxten på bröst och rygg hos genetiska män ofta öka upp till medelåldern. Efter avslutad behandling kan patienten behöva få mellan två och fyra behandlingar per år för att bibehålla behandlingens resultat. Personer som producerar mer hår på tidigare behandlade områden kan behöva fler behandlingar. För personer som producerar androgener tar det längre tid att minska behåringen tillräckligt på hormonkänsliga områden. Av samma anledning kan de behöva uppföljnings- behandling oftare än personer som har genomgått orchidektomi.

Vilka studier ingår i granskningen? De studier som inkluderats ses i tabell i slutet av kapitlet. Samtliga primär- studier tillämpar studiedesign med före- och eftermätning. Utgångspunkten har varit att enbart inkludera studier med randomiserad studiedesign. Ef- tersom det visat sig finnas få studier som behandlar andra interventioner än ljusbaserade metoder har olika krav tillämpats för studier om olika metoder. I fråga om nålbaserade metoder har även icke-randomiserade kontrollerade studier inkluderats. Även om vi inte har bestämt det som ett inklusionskrite- rium har hårräkningen i nästan alla studier utförts av bedömare som inte själva känt till vilken insats patienten erhållit. I de flesta studierna testas hårborttagningsmetoderna på armhålor (10 st), därefter på olika hudområden (9 st) och i ansikte (8 st). Primärstudierna är för det mesta relativt småskaliga (antal studiedeltagare: medelvärde = 46, median = 35), även om antal hudområden är något större. Vi har delat in studierna i sådana med kort (upp till ett år) och lång upp- följningstid (längre än ett år) samt i olika typer av jämförelser. Det är resultatet från det sista uppföljningstillfället som redovisas. Inom studierna görs flera jämförelser och redovisningen baseras därför på resultatet från dessa jämförelser istället för resultatet från enskilda studier. Inspiration till hur vi delat in jämförelsetyper kommer från en Cochrane- översikt: Hædersdal och Gøtzsche [107] har studerat effekten av ljusbaserade metoder i en systematisk översikt. Deras slutsats är att de flesta studierna konstaterar kortsiktiga effekter (upp till 6 månader) på ca 50 % hårminskning med hjälp av alexandrit- och diodlaser. Däremot fanns det lite belägg för att IPL, Nd:YAG eller rubinlaser skulle ha någon effekt. Det fanns ingen evidens för någon långsiktig effekt. Lätta och tillfälliga biverkningar förekom, men var relativt sällsynta. De inkluderade studierna var av låg till medelhög kvalitet. Hårborttagning på kort sikt (primärstudier) Sammanställningen av resultaten av de identifierade studierna tyder inte på att någon metod generellt är överlägsen någon annan, utan att effektiviteten många gånger snarare har med patienternas förutsättningar att göra. Den genomsnittliga minskningen av håret efter i genomsnitt fyra behandlingstill-

109

______Hårborttagning

fällen ligger i storleksordningen 50 procent (utan hänsyn tagen till studiernas varierande deltagarantal med mera). Ljusbaserade metoder vs ingen behandling eller placebo (17 RCT-jfr) I 6 jämförelser [108, 109] ger alexandritlaser en signifikant hårminskning, i 3 jämförelser [110-112] ger diodlaser en signifikant hårminskning och i 3 jäm- förelser [112, 113] ger IPL en signifikant hårminskning. I 5 jämförelser [114, 115] gick det inte att mäta någon signifikant förändring i hårväxten. Ljusbaserade metoder vs varandra (14 RCT-jfr) I 6 jämförelser [112, 116-119] var en ljusbaserad metod mer effektiv än nå- gon annan alternativt en kombination av olika ljuskällor. I 3 av dessa fall [112, 116, 119] är diodlasern bättre än någon annan ljusbaserad metod. I 7 jämförelser [112, 120-122] ser man ingen skillnad mellan olika ljusbaserade metoder alternativt en ljusbaserad metod jämfört med en kombination av flera ljusbaserade metoder. I en jämförelse [123] gick det inte att mäta någon signifikant förändring i hårväxten oavsett val av laser. I en jämförelse [112] är en kombination av lasrar bättre än en enskild laser. I 6 jämförelser [120] redogörs för upplevelsen av smärta och i nästan alla fall finns även uppgifter om eventuella skillnader. I 3 jämförelser upplevdes mindre smärta hos IPL än laserbehandling [112, 117]. I en jämförelse upplevdes mindre smärta hos diodlaser än Nd: YAG-laser [119]. I en jämförelse [112] upplevdes ingen skillnad mellan olika ljusbaserade metoder. Variationer i tekniska förutsättningar och antal behandlingstillfällen (13 RCTjfr) I 3 jämförelser [124] är fler behandlingar mer effektiva än färre behandlingar. I en jämförelse [125] är det ingen skillnad mellan olika antal behandlingar. I 2 jämförelser [109, 126] är högre doser mer effektiva än lägre doser, i en jämförelse [116] är en lägre dos mer effektiv än en högre och i 3 jämförelser [127-129] är det ingen skillnad mellan behandlingar med olika doser. I 3 jämförelser [115] gick det inte att mäta någon signifikant förändring i hårväxten över tid. I 2 jämförelser [127, 129] redogörs för upplevelsen av smärta och i en av dem finns även uppgifter om eventuella skillnader. I 2 jämförelser [129] upplevdes lasern med mindre styrka som mindre smärtsam. I en jämförelse var det ingen skillnad i smärta. Vikten av förbehandling (2 RCT-jfr) I en jämförelse [108] gav behandlingen större effekt om det behandlade om- råde vaxades innan laserbehandling istället för att enbart raka. I en jämförelse [114] gick det inte att mäta någon signifikant förändring i hårväxten. Ljusbaserad behandling vs nålbaserad behandling (2 CT-jfr) I 2 jämförelser [130, 131] visar sig ljusbaserad behandling vara mer effektiv än elektrolys. I båda fallen jämförs även smärtnivåerna, men enbart i den ena jämförelsen [130] finns uppgifter om signifikans i skillnaderna. Där upplevde patienterna mindre smärta vid laserbehandlingen än vid elektrolys. Nålbaserade behandlingar vs varandra (3 RCT-jfr, 1 CT-jfr) I 4 jämförelser [132, 133] kunde det uppmätas en signifikant minskning av hår-växten, men inga skillnader mellan olika nålbaserade behandlingar.

110

______Hårborttagning

I 3 jämförelser [132] finns uppgifter om upplevelsen av smärta där behandlingen där nålen förs in i huden under en längre tid upplevs som mer smärtsamt än när elektrolysen sker via pincett. Nålbaserade behandlingar vs ingen behandling (3 RCT-jfr, 1 CT-jfr) I 4 jämförelser [132, 134] kunde det uppmätas en signifikant minskning av hår-växten med hjälp av nålbaserad behandling. Hårborttagning på lång sikt (primärstudier) Enbart ljusbaserade metoder har studerats på lång sikt, det vill säga minst 12 månader efter det sista behandlingstillfället. Den genomsnittliga minskningen av håret efter i genomsnitt fem behandlingstillfällen ligger i storleksordningen 70 procent (utan hänsyn tagen till studiernas varierande deltagarantal med mera). Vi har inte kunnat identifiera några studier som utvärderat nålbaserade metoders effektivitet på lång sikt. Det är rimligt att anta att det finns en sådan effekt baserat på att samma princip, nämligen utsläckning av hårsäckarnas förmåga att producera nya hårstrån, ligger bakom både metoderna. Ljusbaserade metoder vs varandra (9 RCT-jfr) I en jämförelse [135] ger diodlaser bättre effekt än behandling med IPL. I 8 jämförelser [136, 137] är det ingen skillnad mellan olika sorters laser eller en kombination av olika lasrar. Variationer i tekniska förutsättningar (2 RCT-jfr) I 2 jämförelser [136, 138] jämfördes det resultaten av behandling med samma laser med olika tekniska förutsättningar där man inte kunde se några skillnader. Sammanfattning av primärstudiernas resultat De inkluderade studierna pekar på att både ljusbaserade och nålbaserade hår- borttagningsmetoder kan bidra till en kortsiktig minskning av oönskad hår- växt. Vidare finns det indikationer att ljusbaserade metoder kan bidra till en långsiktig minskning av oönskad hårväxt. Däremot är det osäkert om även nålbaserade metoder har långsiktig effekt. Den genomsnittliga minskningen av behåringen efter i genomsnitt fyra be- handlingstillfällen ligger kring 50 procent. Det går inte att dra några övergri- pande slutsatser om behandlingsmetodernas biverkningar eller upplevelsen av smärta. Övergripande kommentar om det vetenskapliga underlaget De primärstudier som har utvärderat permanenta hårborttagningsmetoder är generellt sett av inte särskilt hög vetenskaplig kvalitet, vilket gör det svårt att dra några tillförlitliga slutsatser. De mest uppenbara metodologiska bristerna i studierna är att de som regel är små (litet antal deltagare), har ett relativt stort bortfall framför allt när det gäller den långsiktiga uppföljningen och använder randomiseringsmetoder som inte är metodologiskt riktiga eller där metoden är oklar. Det råder stor heterogenitet inom och mellan studierna exempelvis när det gäller studiedesign, utrustning och dess inställningar, antal behandlingar, perioden mellan behandlingarna, patienternas hårfärg och hudtyper och tidpunkten för uppföljning. Det finns också en underrapportering av exakta

111

______Hårborttagning

mått. Båda dessa aspekter försvårar rättvisande jämförelser och utesluter metaanalys.

Vilken effekt har åtgärden? Slutsats Ljusbaserade metoder för permanent hårborttagning har kortvarig effekt uti- från ett måttligt starkt vetenskapligt underlag, men långvarig effekt utifrån ett begränsat vetenskapligt underlag. Nålbaserade metoder för permanent hårborttagning har kortvarig effekt ut- ifrån ett begränsat vetenskapligt underlag. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om förändring av livskvaliteten eller tillfredsställelse med sitt utseende i samband med interventionen. Enbart en minoritet av de inkluderade studierna uttalar sig om patientens tillfredsställelse med behandlingen alternativt vilken behandling de föredrog när flera permanenta hår- borttagningsmetoder jämfördes. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Både ljusbaserade och nålbaserade behandlingar kan upplevas som smärt- samma, men detta varierar mycket mellan olika patienter. De vanligaste biverkningarna för båda metoderna är lätta och tillfälliga såsom hudrodnad och svullnad. För ljusbaserade behandlingar kan det även uppstå pigmentförändringar i hår och hud. I undantagsfall kan brännskador i form av blåsor och sår, infektioner, ärr eller annan förändring i hudens struktur förekomma. Sådana komplikationer uppträder oftast till följd av felaktig inställning av maskinen eller bristande teknisk skicklighet. Även dessa problem går normalt sett över inom någon månad men skadorna kan förbli permanenta.

112

______Hårborttagning

Kontrollgrupperna har kunnat utgöras av a) ingen behandling, icke- permanent behandling eller placebo, b) andra typer av permanenta hårbort- tagningsmetoder eller c) olika omständigheter för en viss typ av behandling t.ex. olika antal behandlingstillfällen. O (Utfall) Primärutfall: a) Förändring av hårväxten genom antingen objektiv mätning i form av räkning av hår in vivo, via foto eller biopsi eller subjektiv minskning i form av helhetsbedömning av expert b) Biverkningar. Sekundärutfall: a) Deltagares tillfredsställelse med behandlingen. b) Del- tagares egenrapporterade upplevelser av att håret blivit mindre, mjukare, finare eller ljusare. S (Studiedesign) Primärstudier: Kvantitativa studier, dvs. minst 10 deltagare. Randomiserade studier när det gäller ljusbaserade metoder. Det kunde röra sig om upplägg där en individ fick en behandling på ett hudområde på en sida av kroppen och en annan behandling på motsvarande sida, eller att olika patienter dela- des in i olika grupper och fick en behandling per individ. Vidare kunde ibland flera hudområden på samma individ behandlas. Resultatet skulle be- dömas av en annan observatör än patienten själv, men denna bedömning be- hövde inte nödvändigtvis vara blind. I fallet med nålbaserade metoder har det räckt om det funnits någon kontroll, även utan randomisering. Översikter: Baserade på systematiska sökningar samt krav på att studi-erna varit åtminstone kontrollerade, om än inte randomiserade. Inga avgränsningar har gjorts avseende språk eller tid. Resultatet av litteratursökningen Sökningen resulterade i 613 referenser. Efter egen preliminär sortering av sammanfattningarna exkluderades de referenser som också sorterats bort i översikten om ljusbaserade metoder [107] på grund av sin studiedesign (inte RCT). Sedan har alla referenslistor i de inkluderade studierna och samtliga översikter gåtts igenom manuellt för att ytterligare komplettera listan med 8 referenser. 75 referenser granskades i fulltext. 41 referenser exkluderades. Det vanligaste skälet för exklusion var avsaknaden av kontrollgrupp och det näst vanligaste studiedesignen. 34 referenser som beskriver 31 primärstudier och 3 systematiska översikter inkluderades. Vi redogör enbart för den senaste systematiska översikten från 2009 [107] då den är publicerad av Cochrane Coll- laboration som står för erkänt hög kvalitet samt att samtliga primärstudier har RCT-upplägg. Övriga två översikter är i linje med denna översikts resultat. 13 av de publicerade primärstudierna har publicerats efter 2009. När det talas om den genomsnittliga minskningen av hårtätheten i studierna har denna siffra genererats genom att summera minskningen från varje jämförelse och dividera resultatet med antalet jämförelser. Hänsyn är alltså inte taget till antal studiedeltagare eller hudområden, eller studiernas kvalitet.

113

______Hårborttagning

Litteratursökning Databas Datum Söknr Söktermer Antal referenser Cochrane 2013- 1 MeSH descriptor: [Hair Removal] 28 (I CENTER, de 02-22 explode all trees and with qualifiers: övriga var redan [Methods - MT], från och med år kända) 2000 Cochrane 2013- 2 ((hair* and follicle) or (hair* and 37 (Nytillkommande, i 02-22 remov*) or (hair* and excess*) or CENTER)

hirsut* or hypertricho* or hyper- an- Denna söksträng drogen* or Title = hair) and ((light hämtades ur Coch- and energy) or (pulsed and light) or rane-studien: ”Laser (light and coagulation) or photoepi- and photoepilation lation or laser* or (photo* and for unwanted hair therap*)) and not (alopecia or ac- growth” ne) PubMed 2013- 1 hirsutism[MeSH Terms] 3269 02-25 PubMed 2013- 2 hypertrichosis[MeSH Terms] 4449 02-25 PubMed 2013- 3 hyperandrogenism[MeSH Terms] 1238 02-25 PubMed 2013- 4 hair-follicle[MeSH Terms] 3759 02-25 PubMed 2013- 5 hair-removal[MeSH Terms] 1382 02-25 PubMed 2013- 6 (hair OR hirsutism OR hypertrichosis 70681 02-25 OR hyperandrogenism OR "hair removal"[Title/Abstract]) PubMed 2013- 7 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6) 70681 02-25 PubMed 2013- 8 light[MeSH Terms] 205147 02-25 PubMed 2013- 9 laser-surgery[MeSH Terms] 46587 02-25 PubMed 2013- 10 light coagulation[MeSH Terms] 10402 02-25 PubMed 2013- 11 (laser* or light*[Title/Abstract]) 609264 02-25 PubMed 2013- 12 laser[Title/Abstract] 166462 02-25 PubMed 2013- 13 (#8 or #9 or #10 or #11 or #12) 746476 02-25 PubMed 2013- 14 (#7 and #13) 4869 02-25 PubMed 2013- 15 (#7 and #13) Filters: Systematic 73 02-25 Reviews; Randomized Controlled Trial; Publication date from 2006/01/01 PubMed 2013- 16 hair removal/methods Filters: Sys- 50 02-25 tematic Reviews; Randomized Con- trolled Trial; Publication date from 2006/01/01 PubMed 2013- 17 hirsutism/therapy Filters: Systematic 47 02-25 Reviews; Randomized Controlled Trial; Publication date from 2006/01/01 PubMed 2013- 18 hypertrichosis/therapy Filters: Sys- 47 02-25 tematic Reviews; Randomized Con- trolled Trial; Publication date from 2006/01/01 PubMed 2013- 19 (#15 or #16 or #17 or #18) Filters: 122 02-25 Systematic Reviews; Randomized Controlled Trial; Publication date

114

______Hårborttagning

from 2006/01/01 PubMed 2013- 20 Search photoepilation[Title] Filters: 12 02-25 Publication date from 2006/01/01 PubMed 2013- 21 #19 or #20 133

115

______Hårborttagning

Inkluderade studier Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat Översikter Hædersdal & Systematiskt Personer med IPL, Rubinlaser, Olika kontroll- Antal hår (objek- Flesta studier Gøtzsche 2009 översikt på RCT onönskad hår- alexandritlaser, grupper tiv och subjektiv konstaterar om ljusbaserad växt av olika skäl diodlaser, mätning), bi- kortsiktig effekt. behandling, 11 på olika hudom- Nd:YAG-laser verkningar, till- Kortsiktig effekt inkluderade råden fredsställelse, på ca 50 % studier N = 444 hårkvalitet hårminskning främst för alexandrit- och diodlaser. Lätta och tillfälliga biverkningar. Inga långtids- studier. Hædersdal , Översikt på CT, Personer med Rubinlaser, alex- Olika kontroll- Bästa tillgängliga Alla lasrar har Matzen och antal kan nog onönskad hår- andritlaser, diod- grupper kunskap för kortsiktig effekt, Wulf, 2000, rekonstrueras växt av olika skäl laser, Nd:YAG- rubin- och alex- möjligen har Danmark på olika hudom- laser andritlaser, rubin- och diod- råden mindre för laser även lång- N=? Nd:YAG och tidseffekt diodlaser Få och tillfälliga biverkningar hos samtliga Hædersdal & Översikt på CT: 9 Personer med Rubinlaser, alex- Olika kontroll- Bästa tillgängliga Laser och IPL har Wulf 2006, Dan- RCT och 21 CT, onönskad hår- andritlaser, diod- grupper kunskap för effekt på hår- mark inga uppgifter växt av olika skäl laser, Nd:YAG- alexandritlaser minskning upp till om samman- N=[summera laser, IPL och diodlaser, 6 mån efter tagna effektstor- manuellt] därefter rubin- avslutad be- lekar och Nd:AG- handling, ökad

116

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat laser, minst för effektivitet med IPL antalet behandlingar, det finns evidens för lång- tidseffekter hos alexandritlaser och diodlaser och sannolikt för rubin- och Nd:YAG-laser, ingen evidens för långtidsver- kan av IPL Få och tillfälliga biverkningar hos samtliga behandlingar RCT Adhoute m.fl. RCT, före- och Män och kvin- IPL för hem- Vaxning (varm) 8 Antal hår (2 IPL har sig bättre 2010, Frankrike eftermätning i nor, armhåla, mabruk 8 be- behandlingar experter upp- resultat, lätta samband med okänd hårfärg handlingar med med 7 veckors skattar subjektivt och tillfälliga sista behandling, på hudtyp Fitz- 7 veckors mel- mellanrum, 63 viken sida har biverkningar, sig split, blindning patrick II till V lanrum, 63 hud- hudområden minst hår) mindre biverk- (inga uppgifter N=63 områden Biverkningar ningar för IPL vid om randomise- första och sista ringsmetod) behandling Allison m.fl. 2003, RCT, före- och Nästan uteslu- Rubinlaser tre Rubinlaser två Antal hår via En behandling UK eftermätning vid tande kvinnor, behandlingar behandlingar foto räknat upp innebar upp till avslutad be- okänd hårfärg 69 hudområden 69 hudområden till fem mån efter 75% minskning, handling och på hudtyp Fitz- avslutad be- tre behandling upp till 12 mån patrick I till III handling varade 2 mån

117

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat efter påbörjad N=69, överläpp, längre, men behandling, 3 armhåla, ben ingen långvarig grupper, split, en (2/3 bortfall vid effekt, spontan behandling på sista mätningen) hårminskning varje sida, andra hittades 5 mån behandling på efteråt och slumpvis sida, varade i 2 mån ingen blindning Sig skillnad mel- (olämplig ran- lan två och tre domisering enl behandlingar Cochrane- upp till 2 mån översikt) efter avslutad behandling, sedan ingen skillnad 2/3 minskning under 8 mån uppföljning (1/2 av deltagare kvar), ingen sig återväxt efter 12 mån heller (bara 1/3 av deltagare kvar) 2 patienter i bengruppen fick ytliga brännska- dor (och hoppade av pga det) Bakus m.fl. 2010, RCT, Split, före- Fint hår på ben, Electro-optic Q- Electro-optic Q- Antal hår (räk- Minskning med USA och eftermät- armhåla, arm switched switched ning via foto) 52 % för DP och

118

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat ning 3, 6 och 24 och lår, okänd Nd:YAG-laser i Nd:YAG-laser i Biverkningar 50 % för SSP efter mån efter avslu- hårfärg på hud- double pulse standard single Smärta 6 mån, tad behandling, typ Fitzpatrick II (DP) mode pulse (SSP) Tillfredsställelse Minskning med blindning till III 4 behandlingar mode med behand- 50 % för DP och (oklart hur indel- N=11 (bortfall på med 4 veckors 4 behandlingar lingsresultat 46 % för SSP efter ningen har gått 6) mellanrum, 11 med 4 veckors 6 mån, till) hudområden mellanrum, 11 Minskning med hudområden 54 % för DP och 53 % för SSP efter 6 mån (inga uppgifter om signifikans =inga skillnader) Lätta och tillfäl- liga biverkningar, något mer problem för SSP (inga uppgifter om signifikans) Mindre obehag/smärta vid DP-behandling (inga uppgifter om signifikans) 83 % bland SSP- och DP pat upplevde för- bättringen som måttlig eller bättre, dvs. inga skillnader

119

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat Barolet 2012, RCT, split, före- Okänd hårfärg Low-fluence Utan behand- Antal hår (räk- En gång per Kanada och eftermät- på hudtyp Fitz- diodlaser, ling, 17 hudom- ning via foto), månad sam- ning fram till 6 patrick I till V 4 behandlingar råden databaserad mantaget 10 mån och 3 år N=17 (både män med en månads räkning mån, 51% minsk- efter avslutad och kvinnor), mellanrum, 17 Biverkningar ning efter 5 mån, behandling inget bortfall hudområden 48% efter 9 mån, blindning Övre ryggen hos ingen minskning i (inga uppgifter män och baksi- kontrollområdet, om randomise- dan av låren hos inga uppgifter ringsmetod) kvinnor. om resultat efter 3 år få biverkningar som försvann efter kort tid Bjerring m.fl. RCT, split, före- Män och kvin- Radiofrekvens- K 1: lik- Antal hår (oklart Rf: 60% minsk- 1998, Danmark och eftermät- nor, ben, okänd pincett ström/galvanisk hur räkningen ning, galv: 66 %, ning 9 v efter hårfärg på ljus (tweezers) (Fi- pincett gått till) nål: 56 %, ingen behandling hud nally Free Ultra) (tweezers) Biverkningar minskning i kon- (inga uppgifter N=10 vid 1 tillfälle, 10 (Guaranty Hair Smärta trollområdet, om randomise- hudområden Removal) vid 1 inga sig skillna- ringsmetod) tillfälle, 10 hud- der mellan be- områden handlingarna K 2: needle Nålbaserad based elektro- hade fler och lys/diatermi allvarligare (Epilot K2000) vid biverkningar 1 tillfälle, 10 såsom ärr (inga hudområden uppgifter om K 3: ingen be- signifikans) handling, 10 Nålbaserad hudområden upplevdes som sig mer smärt-

120

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat sam än övriga behandlingar, ingen skillnad mellan rf och galv Braun 2011, RCT (inga upp- Kvinnor, ben, High-fluence Low-fluence Antal hår (räk- Efter 6 mån: Kanada gifter om ran- okänd hårfärg single pass diod- multiple-pass ning via foto) minskning med domiseringsme- på hudtyp Fitz- laser vid 5 till- diodlaser vid 5 biverkningar 82 % med low tod), split, före- patrick I till V fällen med 6-8 tillfällen med 6-8 obehag/smärta fluence, minsk- och eftermät- N=33 (bortfall på veckors mellan- veckors mellan- favoritbehan- ning med 86 % ning, ben, blind- 11) rum, 33 hudom- rum, 33 hudom- dling med high ning 6 och 18 råden råden fluence (inga sig mån efter avslu- skillnader) tad behandling Efter 18 mån: minskning med 90 % med low fluence, minskning med 94 % med high fluence (inga sig skillnader) Inga uppgifter om biverkningar, 1 pat med mörk hy fick ytliga brännskador (och hoppade av studien pga det) Sig mindre smärta för low fluence-laser

121

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat Clayton m.fl. RCT, en behand- Hirsutism vid Stark laser, (High Svag laser, (Low- Allvarlighetsgrad Minskad behå- 2005, UK ling per individ PCOS, ansikte fluence alexan- fluence alexan- i behåring ring från 7,3 till Före och efter- Mörkt hår på dritlaser) dritlaser) (självrapporte- 3,6 efter 6 mån, mätning vid hudtyp Fitzpa- Behandlingar I snitt 4,4 be- rad, skala 1-10), sig. skillnad mot avslutad be- trick I till blek V. med 4-6 v inter- handlingar livskvalitet KG handling N=88 (bortfall: valler, i snitt 4,8 37 patienter och (WHOQOL-BREF) Minskad de- Blind för studie- 13) behandlingar hudområden Psykisk ohälsa: pression, ångest deltagare och under 6 mån depression, och ökad livs- bedömande 51 patienter och ångest (HADS) kvalitet, allt sig psykolog hudområden skillnad mot KG (olämplig randomisering enl Cochrane- översikt) Davoudi m.fl. RCT (”computer- Män och kvin- Nd:YAG-laser vid K 1: långpulsad Antal hår (räk- Nd:YAG-laser: 74 2008, Iran generized ran- nor, ben, svart 4 tillfällen med 8 755 nm alexan- ning via foto och % minskning, K 1: domization list”), hår på hudtyp veckors mellan- dritlaserlaser (12 dator) 80 % minskning, split, före- och Fitzpatrick III till rum, 20 hudom- mm spotsize) vid Biverkningar K 2: 86 % minsk- eftermätning 8 IV. råden 4 tillfällen med 8 Smärta ning, K 3: 80 % och 18 mån veckors mellan- minskning efter 8 efter avslutad N=20 (bortfall på rum, 20 hudom- mån, Nd:YAG- behandling, 5) råden laser: 74 % blindning K 2: långpulsad minskning, K 1: 755 nm alexan- 76 % minskning, dritlaserlaser K 2: 84 % minsk- (18 mm spotsize) ning, K 3: 78 % vid 4 tillfällen minskning efter med 8 veckors 18 mån, inga sig mellanrum, 20 skillnader mellan hudområden behandlingarna K 3: kombination Sig mer smärta

122

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat av Nd:YAG och för alex- alexandritlaser områden än för (12 mm) vid 4 övriga, 4 pat tillfällen med 8 hade hyperpig- veckors mellan- mentering i rum, 20 hudom- kombinations- råden området även vid sista uppfölj- ningen Fiskerstrand RCT, split, före- Kvinnor, över- Diodlaser ”Me- Diodlaser Antal hår (räk- 49% minskning 2003, Norge och eftermät- läpp, diostar” 810 nm, ”LightSheer” 800 ning via foto) med Mediostar, ning 6 mån efter Mörkt hår på 12 mm spot, 45 nm, 9x9 mm Biverkningar 48% minskning avslutad be- hudtyp Fitzpa- ms pulses, 35 spot, 30 ms pul- med LightSheer, handling, blind- trick II till IV. J/cm2, 3 tillfällen ses, 35 J/cm2, 3 inga sig skillna- ning N=41 (bortfall på med 6-8 veckors tillfällen med 6-8 der (olämplig ran- 12) mellanrum, 41 veckors mellan- Lätta och tillfäl- domisering enl hudområden rum, 41 hudom- liga biverkningar Cochrane- råden översikt) Galadari 2003, RCT (inga upp- Kvinnor, ansikte, Nd:YAG-laser vid K 1: Alexandritla- Antal hår 6 mån: 50-80 % Förenade arab- gifter om indel- svart hår på 3-6 tillfällen ser vid 3-6 till- Biverkningar hårminskning emiraten ning), en typ av hudtyp Fitzpa- 35 patienter och fällen efter 12 mån: behandling per trick IV till VI. hudområden 33 patienter och Nd:YAG: 35%, patient, före- N=100 (inga hudområden alex 40%, diod och eftermät- uppgifter om K 2: diodlaser vid 40% hårminsk- ning var 4:e bortfall) 3-6 tillfällen ning, inga sig vecka och 6-16 32 patienter och skillnader mellan mån efter avslu- hudområden interventionerna tad behandling, Lätta och tillfäl- inga uppgifter liga biverkningar om blindning främst hos alex och diod (inga

123

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat uppgifter om signifikans) Goh 2003, Sing- RCT, split, Ingen Kvinnor, mörkt Nd:YAG-laser + IPL+ lokal be- Behåring 64% upplevde apur blindning, hår på hudtyp lokal bedövning, dövning, 1 till- (självrapporte- upp till 20% För- och efter- Fitzpatrick IV till 1 tillfälle, 11 fälle, 11 hudom- rad subjektiv minskning av mätning 2 och 6 VI. hudområden råden bedömning) hårväxten för veckor efter Överläpp, haka Biverkningar Nd:YAG och 73% avslutad be- och käke, arm- (smärta, blåsor, för IPL 6 v efter handling hålor och ben pigmentföränd- behandling (olämplig ran- N=11 (inget ringar) (resten hade domisering enl bortfall) ingen minskning) Cochrane- ingen sig skillnad översikt) mellan grupperna Ergo ingen skillnad före/efter och inte heller mellan grupperna Lätta och tillfäl- liga biverkningar på IPL-sidan Haak m.fl. 2010, RCT (dragning Kvinnor med IPL 6 behand- Diodlaser 6 be- Antal hår (räk- IPL: 77% minsk- Danmark av slutna kuvert), hirsutism, ansikte, lingar med 4 handlingar med ning via foto, ning efter 1 mån, split, före- och mörkt hår på veckors mellan- 4 veckors mel- patientskattad 53% efter 3 mån eftermätning 1, 3 hudtyp Fitzpa- rum, 35 hudom- lanrum, 35 hud- minskning) och 40% efter 6 och 6 mån efter trick II till IV. råden områden Biverkningar mån avslutad be- N=35 (bortfall på Smärta Laser: 68% handling, blind- 12 varav 4 drog Tillfredsställelse minskning efter 1 ning sig ur och8 val- med behandling mån, 60 % efter des bort pga för överlag 3 mån och 34 %

124

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat höga testoste- efter 6 mån ronnivåer som Sig skillnad en- inte ingick i bart vid 3 mån mätning av Pat upplevde effektivitet men minskning vid biverkningar och alla tidpunkter smärta) (inga uppgifter om signifikans mellan behandlingarna) Lätta och tillfäl- liga biverkningar för båda behandlingar (inga uppgifter om signifikans) Smärta kring 5 av av 11-gradig skala (inga uppgifter om signifikans) Pat sig nöjdare med IPL vid 1 och 3 mån, men inte 6 mån Handrick & Alster RCT, split, blin- Kvinnor, mörkt Long-pulsed K 1: Long-pulsed Antal hår (ma- Optimal klinisk 2001, USA dade bedömare hår på hudtyp alexandritlaser diodlaser nuell räkning, effekt uppnåd- på plats och Fitzpatrick I till IV. 25J/cm2 25J/cm2, 20 räkning utifrån des efter 1 mån blindade bedö- armhålor En gång per hudområden fotografier), efter andra mare av foton, N=20 (inget månad, 3 till- K 2: Long-pulsed Biverkningar behandlingen före- och efter- bortfall) fällen, 20 hud- diodlaser (biopsi) hos tre där mer än 50%

125

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat mätning 1, 3 och områden 40J/cm2 patienter, minskning, 6 6 mån efter En gång per smärta mån efter avslu- avslutad be- månad, 3 till- (självrapporte- tad behandling handling fällen, 20 hud- rad) genomsnittlig (olämplig ran- områden minskning för domisering enl alexandritlaser Cochrane- på 40%, diod översikt) svag på 46% och diod stark på 38%, sig skillnad mellan alexandritlaser och diodlaser med samma styrka och diod med olika styrkor, men ingen skillnad mellan alexandritlaser och starkare diodlaser Lätta och tillfäl- liga biverkningar men oftare hos diodlaser med högre styrka, ingen sig skillnad Hussain, Polni- RCT, en typ av Armhålor, armar, Alexandritlaser 3 K 1: Alexandritla- Antal hår (foto, I snitt: En be- korn m.fl. 2003, behandling per ben, okänd behandlingar, ser 2 behand- bedömning handling: 44 % Thailand individ, men flera hårfärg på hud- olika styrkor på lingar 35 patien- manuell och minskning, två kroppsdelar typ Fitzpatrick III olika ställen och ter med 66 databaserad), behandlingar: 62 möjliga till V olika hudtyp hudområden K biverkningar % minskning, tre

126

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat Blindning N=144 varav 136 35 patienter 2: Alexandritlaser behandlingar: 77 Före- och efter- kvinnor (okänt med 66 hudom- 1 behandling , % minskning 3 mätning 3 och 9 bortfall) råden 74 patienter mån efter avslu- mån efter avslu- med 124 hudom- tad behandling tad behandling råden, olika En behandling: (olämplig ran- styrkor på olika 32 % minskning, domisering enl ställen och olika två behandling- Cochrane- hudtyp ar: 44 % minsk- översikt) ning, tre behandlingar: 55 % minskning 9 mån efter avslutad behandling (inga uppgifter om huruvida skillnaderna är signifikanta) Lätta och tillfäl- liga biverkningar Ilknur m.fl. 2010, RCT (dragning?), Kvinnor, arm- Diodlaser vid 1 Ingen behand- Antal hår 48% minskning Turkiet före- och efter- hålor, mörkt hår tillfälle, 35 hud- ling, 35 hudom- Hårkvalitet av hår, även mätning 2, 4 och på hudtyp Fitz- områden råden (tjocklek) minskad tjocklek 6 v efter avslu- patrick III till IV Biverkningar på behandlad tad behandling, sida, ingen split, ingen upp- N=35 (bortfall på minskning på gift om blindning 4) kontrollsida, sig skillnad Lätta och tillfäl- liga biverkningar Ismail 2011, RCT (lottdrag- Kvinnor, arm- IPL, 5 behand- Nd:YAG, 5 be- Antal hår (räk- Minskning med Saudiarabien ning slutna ku- hålor, mörkt hår lingar med 4-6 handlingar med ning) 79 % för Nd:YAG

127

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat vert), split, före- på hudtyp Fitz- veckors mellan- 4-6 veckors Biverkningar och 54 % för IPL, och eftermät- patrick IV till VI rum, 50 hudom- mellanrum, 50 smärta sig skillnad ning 6 mån efter råden hudområden Tillfredsställelse Lätta och tillfäl- avslutad be- N=50 (bortfall på med behand- liga biverkning- handling blind- 11) lingsresultat ar, något fler ning, inflammationer för Nd:YAG (inga uppgifter om signifikans), Sig mer smärta för laser 90% var nöjda med Nd:YAG mot 59% med IPL (inga uppgifter om signifikans) Klein m.fl. 2013, RCT (webbase- Kvinnor, arm- IPL, 6 behand- Diodlaser, 6 Antal hår (räk- IPL: 42 % minsk- Tyskland rad randomise- hålor, mörkt hår lingar med 4 behandlingar ning efter foto) ning efter 3 mån, ringslista), split, på hudtyp Fitz- veckors mellan- med 4 veckors Biverkningar 53% efter 12 före- och efter- patrick I till III, rum, 30 hudom- mellanrum, 30 Smärta mån mätning 3, 6 och N=30 (bortfall på råden hudområden Tillfredsställelse DL: 60 % minsk- 12 mån efter 5) ning efter 3 mån avslutad be- och 69 % efter handling, blind- 12 mån, sig ning skillnader mellan behandlingarna vid båda tidpunkter Lätta och tillfäl- liga biverkningar Sig större smärta

128

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat hos DL Majoriteten bedömda båda behandlingar som lika effektiva, men DL som obehagli- gare Lehrer m.fl. 2003, RCT, split, före- Män, ryggen, Alexandritlaser K 1: Alexandritla- Subjektiv hår- Mindre hår vid USA och eftermät- mörkt hår på vid 1 tillfälle efter ser vid 1 tillfälle minskning (foto: laser + vax mot ning 1 mån efter hudtyp Fitzpa- vaxning 2 v efter rakning, 13 täthet, längd laser efter rak- avslutad be- trick I till III, N=13 innan, 13 hud- hudområden och tjocklek), ning, sig skillnad handling, blind- (inget bortfall) områden K 2: vax vid 1 biverkningar Ingen skillnad ning tillfälle, 13 hud- mellan vaxade (olämplig ran- områden och ovaxade domisering enl K 3: ingen be- områden som Cochrane- handling, 13 inte laserbe- översikt) hudområden handlats 1 mån efter behandling, lätta och tillfälliga biverkningar McGill m.fl. 2007, RCT (slutna ku- Kvinnor med Alexandritlaser IPL vid 6 tillfällen Antal hår (räk- 1 mån: alex Storbritannien vert), split, före- PCOS, ansikte vid 6 tillfällen med 6 veckors ning via foto) minskning med och eftermät- (överläpp, kind, med 6 veckors mellanrum, 38 Biverkningar 52%, IPL minskning 1, 3 och 6 hals), mörkt hår mellanrum, 38 hudområden Patienttillfreds- ning med 21% mån efter avslu- på hudtyp Fitz- hudområden ställelse (skala 0- 3 mån: alex tad behandling, patrick I till V 10) minskning med blindning 43%, IPL minsk- N=38 (bortfall på ning med 21% 1) 6 mån: alex

129

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat minskning med 46%, IPL minskning med 27%, vid alla tillfällen sig skillnader mellan behandlingarna Lätta och tillfäl- liga biverkningar 6 mån: tillfreds- ställelse ökning med median på 5,5 för alexsidan och med 3,9 för IPL-sidan, sig skillnad mellan behandlingarna Nanni 1997, USA RCT, split, före- Män och kvin- Nd:YAG-laser vid K 1 Nd:YAG-laser Antal hår (räk- 1 mån: laser + och eftermät- nor, ryggar, 1 tillfälle efter vid 1 tillfälle, , 18 ning via foto, vax: 53% minskning 1, 3 och 6 överläppar, vaxning , 18 hudområden patientrapporte- ning, bara laser: mån efter avslu- kinder, ben hudområden K 2: vaxning, 18 rad minskning) 44 % minskning, tad behandling, (somliga patien- hudområden vax: 22 % minsk- blindning ter behandlades (K 3: ning, (olämplig ran- på flera ställen), Nd:YAG-laser vid 3 mån: laser + domisering enl mörkt hår på 1 tillfälle efter vax: 15% minsk- Cochrane- hudtyp Fitzpa- vaxning + kolba- ning, bara laser: översikt) trick I till IV serad lösning 18 2 % ökning, vax: N=12 (inget hudområden) 22 % minskning, bortfall) Sig skillnader mellan laser och andra behandlingar

130

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat 6: mån ingen minskning, patienter upplevde minskning hos alla laserbe- handlingar Full återväxt för alla behandlingar efter 6 mån Nanni & Alster RCT (okänd Män och kvin- Alexandritlaser K 1: Alexandritla- Antal hår 6 mån: alex 20 1999, USA randomiserings- nor, överläpp, 20 ms pulse ser 10 ms pulse (räkning) ms: 4% minsk- metod), Split, rygg och ben duration vid 1 duration vid 1 Biverkningar ning, alex 10 ms: före- och efter- (en kroppsdel tillfälle, 36 hud- tillfälle, 36 hud- 3% minskning, mätning 1v, 1, 3 per pat) områden områden alex 5 ms: 4% och 6 mån efter blandande K 2: Alexandritla- minskning, utan avslutad be- hårfärger på ser 5 ms pulse behandling: 1% handling, blind- hudtyp Fitzpa- duration vid 1 ökning, inga sig ning trick I till III tillfälle, 36 hud- skillnader mellan N=36 (inget områden behandlingarna bortfall) K 3: ingen Lätta och tillfäl- behandling, 36 liga biverkning- hudområden ar, inga sig skillnader mellan behandlingarna Nilforoushzadeh RCT (random Kvinnor med Alexandritlaser Diodlaser vid 2 Antal hår (räk- Efter 1 mån: 66% m.fl. 2011, Iran allocation soft- hirsutism, ansikte, vid 4 tillfällen tillfällen med 2 ning via foto) mindre hår för ware), en be- mörk hudfärg med 2 måna- månaders mel- biverkningar båda behand- handling per N=111 (verkar ders mellanrum lanrum + efter 2 lingar person, före- och inte vara bort- 57 patienter och mån alexan- Efter 3 mån: 53% eftermätning fall) hudområden dritlaser vid 2 mindre hår för direkt, 1, 3 och 6 tillfällen med 2

131

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat mån efter avslu- månaders mel- alexandritlaser tad behandling, lanrum och 56 % för blindning 54 patienter och kombinationsla- hudområden ser Efter 6 mån: 46 % mindre hår för alexandritlaser och 50 % mindre hår för kombi- nationslaser Inga sig skillnader i antal hår Få och tillfälliga biverkningar, inga sig skillnader Nouri m.fl. 2004, RCT (oklar indel- Kvinnor, arm- Alexdrandritlaser K 1: Antal hår (räk- 52 % minskning USA ning), split, före- hålor, okänd 755 nm, 3 ms Alexdrandritlaser ning via foto, för 18 mm-laser, och eftermät- hårfärg på hud- pulse duration, 755 nm, 3 ms expertbedöm- 42 % minskning ning 6 mån efter typ Fitzpatrick II 16J/cm2, 18 mm pulse duration, ning) för 18 mm-laser avslutad be- till IV spot size, 3 be- 16J/cm2, 12 mm Ingen sig skillnad handling, dub- handlingar med spot size, 3 be- mellan laserfor- belblindning N=17 (bortfall på 6 veckors mel- handlingar med merna 6) lanrum, 17 hud- 6 veckors mel- områden lanrum, 17 hud- områden K 2: ingen behandling, 17 hudområden Sochor m.fl. Osäker om ran- Kvinnor, Ben, IPL, 2 behand- K 1: IPL + radio- Antal hår (räk- Sig hårminskning 2011, Slovakien domisering, split, blandade hår- lingar med 4-6 frekvens (RF), 2 ning via foto) hos alla behand-

132

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat före- och efter- färger på hudtyp veckors mellan- behandlingar Biverkningar lingar, sig skillnad mätning 8 mån Fitzpatrick II till III, rum, 40 hudom- med 4-6 veckors Smärta mellan IPL (39% efter avslutad N=40 (bortfall på råden mellanrum, 40 Tillfredsställelse minskning) och behandling, 2) hudområden med behandling K1 (50% minsk- blindning K 2: diodlaser, 2 (självvald be- ning) samt IPL behandlingar handling) och K2 (47% med 4-6 veckors minskning), mellanrum, 40 ingen sig skillnad hudområden mellan K 1 och K 3: ingen be- K2. handling, 40 Lätta och tillfäl- hudområden liga biverkningar (inga uppgifter om skillnader), sig mindre smärta hos IPL mot K 1 och mot K 2, inga sig skillnader mellan K 1 och K 2 Majoriteten valde diodbe- handling Toosi m.fl. 2006, RCT (baserad på Ansikte och hals, Alexandritlaser K 1: Diod vid 3-7 Anta hår (räk- Alex: minskning Iran sista numret i mörkt hår på vid 3-7 tillfällen tillfällen (m=4,3) ning) med 69%, diod: patienternas hudtyp Fitzpa- (m=4,5) (N=76) Biverkningar minskning med registernummer), trick II till IV, N=84 K 2: IPL vid 3-7 67%, IPL: minsk- en typ av be- N=232 tillfällen (m=4,6) ning med 72% handling per (N=72) Inga sig skillna- patient på ett der mellan inter- område, före- ventionerna och eftermät- Effektiviteten av

133

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat ning 6 mån efter diod och IPL är avslutad be- direkt korrelerad handling, ingen med antal be- uppgift om handling blindning Sig större antal biverkningar för diod än för övriga interventioner (dock lätta och tillfälliga biverkningar) Wanitphakdee- RCT (oklar ran- Nästan enbart Low fluence high High fluence low Antal hår (räk- Diod: Minskning decha m.fl. domiseringsme- kvinnor, arm- repetition rate repetition rate ning via foto) med 71 % efter 1 2012, Thailand tod), split, före- hålor, inga upp- 810 nm di- 1064 nm Biverkningar mån och 82 % och eftermät- gifter om hår- odlaser, 5 Nd:YAG-laser, 5 Smärta efter 6 mån ning 1 och 6 eller hudfärg behandlingar, 49 behandlingar, 49 Tillfredsstäl- Nd:YAG: minsk- mån efter avslu- N=49 (bortfall på hudområden hudområden lelse/subjektiv ning med 36 % tad behandling, 10) effektivitet (skala efter 1 mån och blindning 0-100) 54 % efter 6 mån, sig skillnader Lätta och tillfäl- liga biverkningar vid båda Sig mindre smärta för diodlaser Pat som fått behandling med Nd:YAG-lasern hade värde på

134

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat 90 mot 74 för diodlaserpatien- ter efter 6 mån, sig skillnader Zhou m.fl. 2011, RCT (oklar vilken Kvinnor, arm- LightSheer Duet LightSheer ET Antal hår (räk- Hårminskning för Kina randomiserings- hålor HS diodlaser diodlaser ning via foto) båda, men metod), split, mörkt hår på (fluence på 0-12 (fluence på 10- biverkningar ingen sig skillnad före- och efter- hudtyp Fitzpa- J/cm2), 3 till- 60 J/cm2), 3 smärta efter 1 och 3 mätning 1 och3 trick IV till V fällen med 4-6 tillfällen med 4-6 favoriserad mån (73% och mån efter avslu- N=36 (okänt veckors mellan- veckors mellan- behandling 72 % minskning) tad behandling, bortfall) rum, 36 hudom- rum, 36 hudom- Sig mindre bi- ingen uppgift råden råden verkningar hos om blindning LightSheer Duet HS Sig mindre smärta hos LightSheer Duet HS, dock enbart vid första behandlingen 71% föredrog Duet och 29% ET, sig skillnader CT, elektrolys Görgü m.fl. 2000, CT, före- och Armhålor, Alexandritlaser Elektrolys vid 4 Antal hår (räk- Minskning för Turkiet eftermätning där N=12 (inget vid 3 tillfällen tillfällen med 3 ning) båda behand- sista var 6 mån bortfall) med 4 veckors veckors mellan- Smärta lingar, 74% efter påbörjad mellanrum, 12 rum, 12 hudom- Tillfredsställelse minskning för behandling dvs hudområden råden laser och 35% 4 mån efter minskning för avslutad be- elektrolys

135

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat handling Laser mindre smärtsam Alla föredrog laser (inga uppgifter om signifikans) Harris m.fl. 2012, CT, Oklar hur Kvinnor med IPL Elektrolys Antal hår (räk- Hårräkning: efter UK indelningen har hirsutism, olika 6 tillfällen à 5 (”flash”-teknik) ning efter foto 5 behandlingar gått till, split, hårfärgr på min, 25 hudom- 6 tillfällen à 15 och subjektiv uppskattades blindade bedö- hudtyp Fitzpa- råden min med 4-6 uppfattning om 78% av IPL som mare, trick I till IV. veckors mellan- förändringar) minskning av Före- och efter- Ansikte rum, 25 hudom- Biverkningar, minst 75% av mätning 3, 6 och N=25 (varav 14 råden obehag, tillfreds- håret och 26% 9 mån efter med PCOS) ställelse av elektrolys som avslutad be- bortfall=4 minskning av handling minst 75% av håret (inga uppgifter om signifikans) Lite återväxt upp till 9 mån för båda behandlingarna (inga uppgifter om signifikans) Subjektiv skattning: IPL upplevdes i snitt som 77% minskning, elektrolys 55% (inga uppgifter

136

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat om signifikans) Biverkningar: få biverkningar för båda behandlingar, mindre för IPL (inga uppgifter om signifikans) Mindre obehag för IPL (inga uppgifter om signifikans) Patienter i snitt nöjdare med IPL- behandling 8,3/10 mot 5,4/10 (inga uppgifter om signifikans), lätta och tillfälliga biverkningar Peereboom- CT, Höger sida Kvinnor med Diatermi, be- Galvanisk elekt- Antal hår (räk- 10 v in i behand- Wynia 1975, behandlades idiopatisk hirsut- handlingar un- rolys, behand- ning i form av lingen: Glesare Nederländerna alltid med dia- ism, ansikte der 20 veckor lingar under 20 hårtäthet) hårväxt vid termi och väns- N=11 (inget med 2 veckors veckor med 2 Hårkvalitet diatermi ter med galva- bortfall) mellanrum (=11 veckors mellan- Status av hårröt- 20 v: 80% minsk- nisk elektrolys behandlingar?), rum, 11 hudom- terna ning för diatermi Split, före- och 11 hudområden råden och 81% minsk- eftermätning ning för galvan, omedelbart dvs. inga sig efter avslutad skillnader mellan behandling behandlingarna

137

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat i täthet eller struktur eller status på hårröt- terna Urushibata & CT, Split, före- Kvinnor, arm- Elektrolys (blend) Plockning var 3:e Antal hår (räk- 100 % minskning Kase 1995, Ja- och eftermät- hålor var 3:e v tills v, 11 hudområ- ning) efter i genom- pan ning till behand- N=14 inget nytt hår den biverkningar snitt 27 veckor ling bedömts växte, 14 hud- eller 10 behand- vara avslutad, områden lingstillfällen, sig höger-vänster skillnad mot förutbestämt kontrollområdet Inga biverkningar Översikter Hædersdal & Systematiskt Personer med IPL, Rubinlaser, Olika kontroll- Antal hår (objek- Flesta studier Gøtzsche 2009 översikt på RCT onönskad hår- alexandritlaser, grupper tiv och subjektiv konstaterar om ljusbaserad växt av olika skäl diodlaser, mätning), bi- kortsiktig effekt. behandling, 11 på olika hudom- Nd:YAG-laser verkningar, till- Kortsiktig effekt inkluderade råden fredsställelse, på ca 50 % studier N = 444 hårkvalitet hårminskning främst för alexandrit- och diodlaser. Lätta och tillfälliga biverkningar. Inga långtids- studier. Hædersdal , Översikt på CT, Personer med Rubinlaser, alex- Olika kontroll- Bästa tillgängliga Alla lasrar har Matzen och antal kan nog onönskad hår- andritlaser, diod- grupper kunskap för kortsiktig effekt, Wulf, 2000, rekonstrueras växt av olika skäl laser, Nd:YAG- rubin- och alex- möjligen har Danmark på olika hudom- laser andritlaser, rubin- och diod-

138

______Hårborttagning

Typ av intervent- Mer om studie- Författare, år, Målgrupp, antal ion, intervent- design och land Studiedesign deltagare ionsgrupp behandling Jämförelsegrupp Utfallsmått Resultat råden mindre för laser även lång- N=? Nd:YAG och tidseffekt diodlaser Få och tillfälliga biverkningar hos samtliga Hædersdal & Översikt på CT: 9 Personer med Rubinlaser, alex- Olika kontroll- Bästa tillgängliga Laser och IPL har Wulf 2006, Dan- RCT och 21 CT, onönskad hår- andritlaser, diod- grupper kunskap för effekt på hår- mark inga uppgifter växt av olika skäl laser, Nd:YAG- alexandritlaser minskning upp till om samman- N=[summera laser, IPL och diodlaser, 6 mån efter tagna effektstor- manuellt] därefter rubin- avslutad be- lekar och Nd:AG- handling, ökad laser, minst för effektivitet med IPL antalet behandlingar, det finns evidens för lång- tidseffekter hos alexandritlaser och diodlaser och sannolikt för rubin- och Nd:YAG-laser, ingen evidens för långtidsver- kan av IPL Få och tillfälliga biverkningar hos samtliga behandlingar

139

______Hårborttagning

140

______Bilaga 1 – Hälsoekonomiskt underlagt

Bilaga 1. Hälsoekonomiskt underlag

Dubbelklicka på den röda knappen för att öppna rapporten! (Observera att det kan dröja upp till 30 sekunder innan den öppnas)

141

______Referenser

Referenser

1. The World Professional Association for Transgender Health. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender- Nonconforming People: 7th version; 2012. 2. Byne, W, Bradley, SJ, Coleman, E, Eyler, AE, Green, R, Menvielle, EJ, et al. Report of the American Psychiatric Association Task Force on treatment of gender identity disorder. Archives of Sexual Behavior 2012; 41(759–796). 3. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens termbank. http://socialstyrelsen.iterm.se/. 4. Darj, F, Nathorst-Böös, H. Är du kille eller tjej? En intervjustudie om unga transpersoners livsvillkor. Stockholm: RFSL Ungdom; 2008. 5. ALGBTIC Transgender Committee, Burnes, TR, Singh, AA, Harper, AJ, Harper, B, Maxon-Kann, W, et al. Competencies for counseling with transgender clients. Journal of LGBT Issues in Counseling. 2010; 4:135–59. 6. Torres Bernal, A. Treatment and ethical considerations with transgender children and youth in family therapy. Journal of Family Psychotherapy 2012; 23:287–303. 7. Brill, S, Pepper, R. The transgender child. A handbook for families and professionals. San Fransisco, CA: Cleiss Press Inc; 2008. 8. Simons, L, Schrager, SM, Clark, LF, Belzer, M, Olson, J. Parental support and mental health among transgender adolescents. Journal of Adolescent Health. 2013; 53:791-3. 9. Ryan, C, Russell, ST, Huebner, D, Diaz, R, Sanchez, J. Family acceptance in adolescence and the health of LGBT young adults. Journal of Child and Adolescent Psychaitric Nursing. 2010; 23(4):205-13. 10. Roberts, AL, Rosario, M, Corliss, HL, Koenen, KC, Austin, SB. Childhood gender nonconformity: A risk indicator for childhood abuse and posttraumatic stress in youth. Pediatrics. 2012; 129:410-7. 11. Leibowitz, SF, Telingator, C. Assessing gender identity concerns in children and adolescents: Evaluation, treatments, and outcomes. Current Psychiatry Reports (2012) 2012; 14:111-20. 12. Zucker, KJ, Lawrence, AA. Epidemiology of gender identity disorder: Recommendations for the Standards of Care of the World Professional Association for Transgender Health. International Journal of Transgenderism. 2009; 11:8-18. 13. Wallien, MSC, Cohen-Kettenis, PT. Psychosexual outcome of gender- dysphoric children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2008; 47(12):1413–23. 14. Steensma, TD, McGuire, JK, Kreukels, BPC, Beekman, AJ, Cohen- Kettenis, PT. Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: A quantitative follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2013; 52(6):582–90. 15. Drummond, KD, Bradley, SJ, Peterson-Badali, M, Zucker, KJ. A follow-up study of girls with gender identity disorder. Developmental Psychology. 2008; 44(1):34–45.

142

______Referenser

16. Green, R. The "Sissy boy syndrome" and the development of homosexuality. New Haven: Yale University Press; 1987. 17. Drescher, J, Byne, W. Gender dysphoric/Gender variant (GD/GV) children and adolescents: Summarizing what we know and what we have yet to learn. Journal of Homosexuality. 2012; 59(3):501-10. 18. Steensma, TD, Cohen-Kettenis, PT. Gender transitioning before puberty? . Archives of Sexual Behavior 2011; 40(4):649–50. 19. Giordano, S. Medical treatment for children with gender dysphoria: Conceptual and ethical issues. In: Kreukels BPC, Steensma TD, de Vries ALC, editors. Gender dysphoria and disorders of sex development - progress in care and knowledge. New York: Springer; 2014. 20. de Vries, ALC, Steensma, TD, Doreleijers, TAH, Cohen-Kettenis, PT. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow-up study. Journal of Sexual Medicine. 2011; 8:2276– 83. 21. Cohen-Kettenis, PT, van Goozen, SHM. Sex reassignment of adolescent transsexuals: A follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1997; 36(2):263–71. 22. Malpas, J. Between pink and blue: A multi-dimensional family approach to gender nonconforming children and their families. Family Process. 2011; 50(4). 23. Menvielle, EJ, Gomez-Lobo, V. Management of children and adolescents with gender dysphoria. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2011; 24:183-8. 24. Menvielle, EJ, Rodnan, LA. A therapeutic group for parents of transgender adolescents. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2011; 20:733–43. 25. Menvielle, EJ, Tuerk, C. A Support Group for Parents of Gender- Nonconforming Boys. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2002; 41(8):1010-3. 26. Rosenberg, M. Children with gender identity issues and their parents in individual and group treatment. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2002; 41(5):619-21. 27. Cohen Kettenis, PT, Steensma, TD, De Vries, ALC. Treament of adolescents with gender dysphoria in the Netherlands. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2011; 20:689-700. 28. Spack, NP, Edwards-Leeper, L, Feldman, HA, Leibowitz, S, Mandel, F, Diamond, DA, et al. Children and adolescents with gender identity disorder referred to a pediatric medical center. Pediatrics. 2012; 129:418–25. 29. Levine, SB. Real-Life Test Experience: Recommendations for revisions to the Standards of Care of the World Professional Association for Transgender Health. International Journal of Transgenderism. 2009; 11(3):186-93. 30. Socialstyrelsen. Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori. Metodbeskrivning och kunskapsunderlag; 2014. 31. Socialstyrelsen. Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori; 2014. 32. Hembree, WC, Cohen-Kettenis, P, Delemarre-van de Waal, HA, Gooren, LJ, Meyer III, WJ, Spack, NP, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009; 94(9):3132– 54.

143

______Referenser

33. de Vries, ALC, Cohen-Kettenis, PT. Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: The Dutch approach. Journal of Homosexuality. 2012; 59(3):301-20. 34. Kreukels, BPC, Cohen-Kettenis, PT. Puberty suppression in gender identity disorder: the Amsterdam experience. National Review of Endocrinology. 2011; 7:466–72. 35. Delemarre-van de Waal, HA. Early medical intervention in adolescents with gender dysphoria. In: Kreukels BPC, Steensma TD, de Vries ALC, editors. Gender dysphoria and disorders of sex development: Progress in care and knowledge. New York: Springer; 2014. p. 193-203. 36. Smith, YLS, van Goozen, SHM, Cohen-Kettenis, PT. Adolescents with gender identity disorder who were accepted or rejected for sex reassignment surgery: A prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2001; 40(4):472–81. 37. Hewitt, JK, Paul, C, Kasiannan, P, Grover, SR, Newman, LK, Warne, GL. Hormone treatment of gender identity disorder in a cohort of children and adolescents. Medical Journal of Australia. 2012; 196 578– 81. 38. Khatchadourian, K, Amed, S, Metzger, DL. Clinical management of youth with gender dysphoria in Vancouver. The Journal of Pediatrics. 2014; 164(4):906–11. 39. Olson, J, Garofalo, R. The peripubertal gender-dysphoric child: Puberty suppression and treatment paradigms. Pediatric Annals. 2014; 43(6):e132-7. 40. Thornton, P, Silverman, LA, Geffner, ME, Neely, K, Gould, E, Danoff, TM. Review of outcomes after cessation of Gonadotropin-releasing Hormone Agonist treatment of girls with precocious puberty. Pediciatric Endocrinology Reviews. 2014; 11(3):306-17. 41. Delemarre-van de Waal, HA, Cohen-Kettenis, PT. Clinical management of gender identity disorder in adolescents: A protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects European Journal of Endocrinology. 2006; 155(Suppl 1):S131–S7. 42. Cohen-Kettenis, PT, van Goozen, SHM. Pubertal delay as an aid in diagnosis and treatment of a transsexual adolescent. European Child & Adolescent Psychiatry. 1998; 7:246-8. 43. Cohen-Kettenis, PT, Schagen, SEE, Steensma, TD, de Vries, ALC, Delemarre-van de Waal, HA. Puberty suppression in a gender-dysphoric adolescent: A 22-year follow-up. Archives of Sexual Behavior. 2011; 40(4):843–7. 44. Zucker, KJ, Bradley, SJ, Owen-Anderson, A, Singh, D, Blanchard, R, Bain, J. Puberty-blocking hormonal therapy for adolescents with gender identity disorder: A descriptive clinical study. Journal of Gay & Lesbian Mental Health. 2011; 15:58–82. 45. Carel, J-C, Eugster, EA, Rogol, A, Ghizzoni, L, Palmert, MR. Consensus statement on the use of Gonadotropin-Releasing Hormone Analogs in children. Pediatrics. 2009; 123:e752-62. 46. Delemarre-van de Waal, HA, Cohen-Kettenis, PT. Clinical management of gender identity disorder in adolescents: A protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects. European Journal of Endocrinology. 2006; 155:S131–S7. 47. Smith, YLS, van Goozen, SHM, Kuiper, AJ, Cohen-Kettenis, PT. Sex reassignment: Outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals. Psychological Medicine. 2005; 35:89–99.

144

______Referenser

48. Murad, MH, Elamin, MB, Garcia, MZ, Mullan, RJ, Murad, A, Erwin, PJ, et al. Hormonal therapy and sex reassignment: A systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clinical Endocrinology 2010; 72:214–31. 49. Ankarberg, C, Norjavaara, E. Diurnal rhythm of testosterone secretion before and throughout puberty in healthy girls: Correlation with 17β- estradiol and dehydroepiandrosterone sulfate. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1999; 84:975-84. 50. Ankarberg-Lindgren, C, Norjavaara, E. Changes of diurnal rhythm and levels in total and free testosterone secretion from pre- to late puberty in boys: Testis size of 3 mL is a transition stage to puberty. European Journal of Endocrinology. 2004; 151:747-57. 51. Ankarberg-Lindgren, C, Norjavaara, E. A purification step prior to commercial sensitive immunoassay is necessary to achieve clinical usefulness when quantifying serum 17b-oestradiol in prepubertal children. European Journal of Endocrinology. 2008; 158:117-24. 52. Ankarberg-Lindgren, C, Norjavaara, E. Twenty-four hours secretion pattern of serum estradiol in healthy prepubertal and pubertal boys as determined by a validated ultra-sensitive extraction RIA. BMC Endocrine Disorders 2008; 8:10. 53. Ankarberg-Lindgren, C, Norjavaara, E. Estradiol in pediatric endocrinology. American Journal of Clinical Pathology. 2009; 132:978- 80. 54. Norjavaara, E, Ankarberg, C, Albertsson-Wikland, K. Diurnal rhythm of 17β-estradiol secretion throughout pubertal development in healthy girls: Evaluation by a sensitive radioimmunoassay. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1996; 81:4095-102. 55. Delemarre, EM, Felius, B, Delemarre-van de Waal, HA. Inducing puberty. European Journal of Endocrinology. 2008; 159:S9–S15. 56. Steever, J. Cross-gender hormone therapy in adolescents. Pediatric Annals. 2014; 43(6):e138-e44. 57. Antoszewski, B, Bratos, R, Sitek, A, Fijalkowska, M. Long-term results of breast reduction in female-to-male transsexuals. Polski przeglad chirurgiczny. 2012; 84(3):144-51. 58. Berry, M, Curtis, R, Davies, D. Female-to-male transgender chest reconstruction: a large consecutive, single-surgeon experience. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic surgery. 2012; 65(6):711-9. 59. Cregten-Escobar, P, Bouman, M, Buncamper, M, Mullender, M. Subcutaneous mastectomy in female-to-male transsexuals: a retrospective cohort-analysis of 202 patients. The Journal of Sexual Medicine. 2012; 9(12):3148-53. 60. Monstrey, S, Selvaggi, G, Ceulemans, P, Van Landuyt, K, Bowman, C, Blondeel, P, et al. Chest-wall contouring surgery in female-to-male transsexuals: a new algorithm. Plastic and Reconstructive Surgery. 2008; 121(3):849-59. 61. Morath, S, Papadopulos, N, J., S. Operative management and techniques of mastectomy in female-to-male transsexuals. Handchirurgie Mikrochirurgie Plastische Chirurgie. 2011; 43(4):232–9. 62. Wolfort, F, Dejerine, E, Ramos, D, Parry, R. Chondrolaryngoplasty for appearance. Plastic and Reconstructive Surgery. 1990; 86(3):464-9. 63. Ainsworth, T, Spiegel, J. Quality of life of individuals with and without facial feminization surgery or gender reassignment surgery. Quality of Life Research. 2010; 19(7):1019-24.

145

______Referenser

64. Becking, A, Tuinzing, D, Hage, J, Gooren, L. Facial corrections in male to female transsexuals: a preliminary report on 16 patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1996; 54(4):413-8. 65. Becking, A, Tuinzing, D, Hage, J, Gooren, L. Transgender feminization of the facial skeleton. Clinics in Plastic Surgery. 2007; 34(3):557-64. 66. Hage, J, Vossen, M, Becking, A. Rhinoplasty as part of gender- confirming surgery in male transsexuals: basic considerations and clinical experience. Annals of Plastic Surgery. 1997; 39(3):266-71. 67. Noureai, S, Randhawa, P, Andrews, P, Saleh, H. The role of nasal feminization rhinoplasty in male-to-female gender reassignment. Archives of Facial Plastic Surgery. 2007; 9(5):318-20. 68. Shams, M, Motamedi, M. Case report: feminizing the male face. Eplasty. 2009; 9:e2. 69. Bowman, C, Goldberg, J. Care of the Patient Undergoing Sex Reassignment Surgery (SRS). Vancouver: Vancouver Coastal Health; 2006. 70. Kanhai, R, Hage, J, Asscheman, H, Mulder, J. Augmentation mammaplasty in male-to-female transsexuals. Plastic and Reconstructive Surgery. 1999; 104(2):542-29. 71. Kanhai, R, Hage, J, Karim, R. Augmentation mammaplasty in male-to- female trans-sexuals: facts and figures from Amsterdam. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 2001; 35(2):203-6. 72. Kanhai, R, Hage, J, Karim, R, Mulder, J. Exceptional presenting conditions and outcome of augmentation mammaplasty in male-to- female transsexuals. Annals of Plastic Surgery. 1999; 43(5):476-83. 73. Kanhai, R, Hage, J, Mulder, J. Long-term outcome of augmentation mammaplasty in male-to-female transsexuals: a questionnaire survey of 107 patients. British Journal of Plastic Surgery. 2000; 53(3):209-11. 74. Forster, N, Kunzi, W, Giovanoli, P. The reoperation cascade after breast augmentation with implants: what the patient needs to know Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic surgery. 2013; 66(3):313-22. 75. Seal, L, Franklin, S, Richards, C, Shishkareva, A, Sinclaire, C, Barrett, J. Predictive markers for mammoplasty and a comparison of side effect profiles in transwomen taking various hormonal regimens. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012; 97(12):4422-8. 76. K.A., R-W, Borgström, B, Hovatta, O. Bevarad fertilitet trots sjukdom med risk för sterilitet i unga år. Läkartidningen. 2014; 111:CTTT. 77. Hembree, WC. Guidelines for pubertal suspension and gender reassignment for transgender adolescents. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2011; 20:725–32. 78. Hembree, WC. Management of juvenile gender dysphoria. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2013; 20:559–64. 79. de Vries, ALC, Cohen Kettenis, PT, Delemarre-Van de Waal, HA. Caring for transgender adolescents in BC: Suggested guidelines. Vancouver: Vancouver Coastal Health, Transcend Transgender Support & Education Society, and the Canadian Rainbow Health Coalition; 2006. 80. Edwards-Leeper, L, Spack, N. Psychological evaluation and medical treatment of transgender youth in an interdiciplinary “Gender Mangement Service” (GeMS) in a major pediatric center. Journal of Homosexuality. 2012; 59(3):321-36.

146

______Referenser

81. Rodriguez-Wallberg, KA, Oktay, K. Fertility preservation medicine: Options for young adults and children with cancer. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 2010; 32(5):390-6. 82. Rodriguez-Wallberg, KA, Oktay, K. Recent advances in oocyte and ovarian tissue cryopreservation and transplantation. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2012; 26(3):391-405. 83. Oktay, K, Rodriguez-Wallberg, KA, Sahin, G. Fertility preservation by ovarian stimulation and oocyte cryopreservation in a 14-year-old adolescent with Turner syndrome mosaicism and impending premature ovarian failure. Fertility and Sterility. 2010; 94(2):753e15-19. 84. Jain, JK, Paulson, RJ. Oocyte cryopreservation. Fertility and Sterility. 2006; 86(4 Suppl.):1037-46. 85. Marhhom, E, Cohen, I. Fertility preservation options for women with malignancies. Obstetrical & Gynecological Survey. 2007; 62(1):58-72. 86. De Sutter, P. Rational diagnosis and treatment in infertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2006; 20(5):647-64. 87. Brännström, M, Wranning, CA. Uterus transplantation: where do we stand today and where should we go? . Expert Opinion on Biological Therapy. 2007; 7(4):427-9. 88. De Sutter, P. Reproductive options for transpeople: recommendations for revision of the WPATH’s Standards of Care. The International Journal of Transgenderism. 2009; 11(3):183-5. 89. Adler, RK, Hirsch, S, Mordaunt, M. Voice and communication therapy for the transgender/transsexual client: a comprehensive clinical guide. San Diego, CA: Plural Publishing; 2012. 90. Pegoraro Krook, MI. Speaking fundamental frequency characteristics of normal Swedish subjects obtained by glottal frequency analysis. Folia Phoniatrica. 1988; 40(2):82-90. 91. Spencer, LE. Speech characteristics of male-to-female transsexuals: A perceptual and acoustic study. Folia Phoniatrica. 1988; 40(1):31-42. 92. Oates, J. Evidence-based practice in voice therapy for transgender/transsexual clients. In: Adler RK, Hirsch S, Mordaunt M, editors. Voice and communication therapy for the transgender/transsexual client : A comprehensive clinical guide. San Diego, CA: Plural Publishing; 2012. p. 45-68. 93. Carew, L, Dacakis, G, Oates, J. The effectiveness of oral resonance therapy on the perception of femininity of voice in male-to-female transsexuals. Journal of Voice. 2007; 21(5):591-603. 94. Dacakis, G. Long-term maintenance of fundamental frequency increases in male-to-female transsexuals. Journal of Voice. 2000; 14(4):549-56. 95. Gelfer, MP, Tice, RM. Perceptual and acoustic outcomes of voice therapy for male-to-female transgender individuals immediately after therapy and 15 months later. Journal of Voice. 2013; 27(3):335–47. 96. Hancock, AB, Garabedian, LM. Transgender voice and communication treatment: A retrospective chart review of 25 cases. International Journal of Language & Communication Disorders. 2013; 48(1):54-65. 97. Söderpalm, E, Larsson, AK, Almquist, S. Evaluation of a consecutive group of transsexual individuals referred for vocal intervention in the west of Sweden. Logopedics Phoniatrics Vocology. 2004; 29(1):18-30. 98. Cosyns, M, Van Borsel, J, Wiercjx, K, Dedecker, D, Van de Peer, F, Daelman, T, et al. Voice in female-to-male transexual persons after long-term androgen therapy. Laryngoscope. 2014; 124(6):1409-14.

147

______Referenser

99. Nygren, U, Arver, S, Nordensköld, A, Södersten, M. Effects on voice fundamental frequency in trans men during testosterone treatment – a longitudinal study. Manuscript in preparation. 100. Scheidt, D, Kob, M, Willmes, K, Neuschaefer-Rube, C. Do we need voice therapy for female-to-male transgenders? In: Murdoch BE, Goozee J, Whelan B, Docking K, editors. Proceedings of the 26th World Congress of the International Association of Logopedics and Phoniatrics. Brisbane, Australia: Speech Pathlogy Australia; 2004. 101. Hammarberg, B. Pitch and quality characteristics of mutational voice disorders before and after therapy. Folia Phoniatrica. 1987; 39(4):204. 102. Hancock, A, Helenius, L. Adolescent male-to-female transgender voice and communication therapy. Journal of Communication Disorders. 2012; 45(5):313-24. 103. Ruotsalainen, JH, Sellman, J, Lehto, L, Jauhiainen, M, Verbeek, JH. Interventions for treating functional dysphonia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews (online). 2007:(3):CD006373. 104. Van Borsel, J, de Cuypere, G, Van den Berghe, H. Physical appearance and voice in male-to-female transsexuals. Journal of Voice 2001; 15(4):570-5. 105. Gelfer, M, Schofield, K. Comparison of acoustic and perceptual measures of voice in male-to-female transsexuals perceived as female versus those perceived as male. Journal of Voice 2000; 14(1):22-33. 106. Owen, K, Hancock, AB. The role of self- and listener perceptions of femininity in voice therapy. International Journal of Transgenderism. 2010; 12(4):272-84. 107. Haedersdal, M, Gotzsche, PC. Laser and photoepilation for unwanted hair growth. Cochrane Collaboration. 2006. 108. Lehrer, M, Crawford, G, Gelfand, J, Leyden, J, Vittorio, C. Effect of wax epilation before hair removal with a long-pulsed alexandrite laser: a pilot study. Dermatologic Surgery. 2003; 29(2):118-22; discussion 22-3. 109. Nouri, K, Chen, H, Saghari, S, Ricotti, CA. Comparing 18- versus 12- mm spot size in hair removal using a gentlease 755-nm alexandrite laser. Dermatologic surgery. 2004; 30(4 Pt1):494-7. 110. Barolet, D. Low fluence-high repetition rate diode laser hair removal 12- month evaluation: reducing pain and risks while keeping clinical efficacy. Lasers in Surgery and Medicine. 2012; 44(4):277-81. 111. Ilknur, T, Biçak, M, Eker, P, Ellidokuz, H, Özkan, S. Effects of the 810- nm diode laser on hair and on the biophysical propeproperties of skin. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2010; 12(6):269-75. 112. Sochor, M, Curkova, A, Schwarczova, Z, Sochorova, R, Simaljakova, M, Buchvald, J. Comparison of hair reduction with three lasers and light sources: prospective, blinded and controlled study. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2011; 13(5):210-5. 113. Adhoute, H, Hamidou, Z, Humbert, P, Lyonnet, C, Peuchot, M, Reygagne, P, et al. . Randomized study of tolerance and efficacy of a home-use intense pulsed light (IPL) source compared to the hot-wax method. Journal of Cosmetic Dermatology. 2010; 9(4):287-90. 114. Nanni, C, Alster, T. Optimizing treatment parameters for hair removal using a topical carbon-based solution and 1064-nm Q-switched neodymium:YAG laser energy. Archives of Dermatology. 1997; 133(12):1546-9. 115. Nanni, C, Alster, T. Long-pulsed alexandrite laser-assisted hair removal at 5, 10, and 20 millisecond pulse durations. Lasers in Surgery and Medicine. 1999; 24(5):332-7.

148

______Referenser

116. Handrick, C, Alster, T. Comparison of long-pulsed diode and long- pulsed alexandrite lasers for hair removal: a long-term clinical and histologic study. Dermatologic Surgery. 2001; 27(7):622-6. 117. Ismail, S. Long-pulsed Nd:YAG laser vs. intense pulsed light for hair removal in dark skin: a randomized controlled trial. British Journal of Dermatology. 2012; 166(2):317-21. 118. McGill, D, Hutchison, C, McKenzie, E, McSherry, E, Mackay, I. A randomised, split-face comparison of facial hair removal with the alexandrite laser and intense pulsed light system. Lasers in Surgery and Medicine. 2007; 39(10):767-72. 119. Wanitphakdeedecha, R, Thanomkitti, K, Sethabutra, P, Eimpunth, S, Manuskiatti, W. A split axilla comparison study of axillary hair removal with low fluence high repetition rate 810 nm diode laser vs. high fluence low repetition rate 1064 nm Nd:YAG laser. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012; 26(9):1133-6. 120. Haak, C, Nymann, P, Pedersen, A, Clausen, H, Feldt Rasmussen, U, Rasmussen, A, et al. Hair removal in hirsute women with normal testosterone levels: a randomized controlled trial of long-pulsed diode laser vs. intense pulsed light. The British Journal of Dermatology. 2010; 163(5):1007-13. 121. Nilforoushzadeh, M, Naieni, F, Siadat, A, Rad, L. Comparison between sequentional treatment with diode and alexandrite lasers versus alexandrite laser alone in the treatment of hirsutism. Journal of Drugs in Dermatology. 2011; 10(11):1255-9. 122. Toosi, P, Sadighha, A, Sharifian, A, Razavi, G. A comparison study of the efficacy and side effects of different light sources in hair removal. Lasers in Medical Science. 2006; 21(1):1-4. 123. Goh, CC. Comparative study on a single treatment response to long pulse Nd:YAG lasers and intense pulse light therapy for hair removal on skin type IV to VI--is longer wavelengths lasers preferred over shorter wavelengths lights for assisted hair removal. The Journal of Dermatological Treatment. 2003; 14(4):243-7. 124. Hussain, M, Polnikorn, N, Goldberg, D. Laser-assisted hair removal in Asian skin: efficacy, complications, and the effect of single versus multiple treatments. Dermatologic Surgery. 2003; 29(3):249-54. 125. Allison, K, Kiernan, M, Waters, R, Clement, R. Evaluation of the ruby 694 Chromos for hair removal in various skin sites. Lasers in Medical Science. 2003; 18(3):165-70. 126. Clayton, W, Lipton, M, Elford, J, Rustin, M, Sherr, L. A randomized controlled trial of laser treatment among hirsute women with polycystic ovary syndrome. The British Journal of Dermatology. 2005; 152(5):986- 92. 127. Bakus, A, Garden, J, Yaghmai, D, Massa, M. Long-term fine caliber hair removal with an electro-optic Q-switched Nd:YAG Laser. Lasers in Surgery and Medicine. 2010; 42(8):706-11. 128. Fiskerstrand, E, Svaasand, L, Nelson, J. Hair removal with long pulsed diode lasers: a comparison between two systems with different pulse structures. Lasers in Surgery and Medicine. 2003; 32(5):399-404. 129. Zhou, Z, Guo, L, Gold, M. Hair removal utilizing the LightSheer Duet HS hand piece and the LightSheer ET: a comparative study of two diode laser systems in Chinese women. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2011; 13(6):283-90.

149

______Referenser

130. Görgü, M, Aslan, G, Akoz, T, Erdogan, B. Comparison of alexandrite laser and electrolysis for hair removal. Dermatologic surgery. 2000; 26(1):37-41. 131. Harris, K, Ferguson, J, Hills, S. A comparative study of hair removal at an NHS hospital: luminette intense pulsed light versus electrolysis. The Journal of Dermatological Treatment. 2014; 25(2):169-73. 132. Bjerring, P, Egekvist, H, Blake, T. Comparison of the efficacy and safety of three different depilatory methods. Skin Research & Technology. 1998; 4(4):196-9. 133. Peereboom-Wynia, J. The effect of electrical epilation on the bear hair of women with idopathic hirsutism. Archives for Dermatological Research. 1975; 254(1):15-22. 134. Urushibata, O, Kase, K. A comparative study of axillar hair removal in women: plucking versus the blend method. The Journal of Dermatology. 1995; 22(10):738-42. 135. Klein, A, Steinert, S, Baeumler, W, Landthaler, M, Babilas, P. Photoepilation with a diode laser vs. intense pulsed light (IPL): a randomized, intra-patient left-to-right trial. The British Journal of Dermatology. 2012; 168(6):1287-93. 136. Davoudi, S, Behnia, F, Gorouhi, F, Keshavarz, S, Nassiri Kashani, M, Rashighi Firoozabadi, M, et al. Comparison of long-pulsed alexandrite and Nd:YAG lasers, individually and in combination, for leg hair reduction: an assessor-blinded, randomized trial with 18 months of follow-up. Archives of Dermatology. 2008; 144(10):1323-7. 137. Galadari, I. Comparative evaluation of different hair removal lasers in skin types IV, V, and VI. International Journal of Dermatology. 2003; 1:68-70. 138. Braun, M. Permanent laser hair removal with low fluence high repetition rate versus high fluence low repetition rate 810 nm diode laser – a split leg comparison study. Journal of Drugs in Dermatology. 2009; 8(11 Suppl):14-7.

150

Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori Vägledning och rekommendationer Remissversion

Artikelnummer 2014-12-25

Publicerad www.socialstyrelsen.se, december 2014

Förord

Socialstyrelsen överlämnade 2010 rapporten Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar till regeringen. Av rapporten framgår att det finns brister inom hälso- och sjukvården när det gäller bland annat vård och behandling av personer med könsdysfori. Socialstyrelsen konstaterade också att det finns stora regionala skillnader i landet när det gäller utredning och behandling och att det saknas nationella kunskapsöversikter liksom mer omfattande vårdprogram. Mot denna bakgrund fick Socialstyrelsen 2012 i uppdrag att ta fram ett kunskapsstöd riktat till hälso- och sjukvårdens profession med rekommendationer om innehållet i utredning, vård och behandling vid könsdysfori. Kun- skapsstödet skulle uppmärksamma situationen för både vuxna och barn. Målgrupperna för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdens professioner och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården. Syftet är att ge ett nationellt kunskapsstöd för att minska de regionala skillnaderna. Arbetet med att ta fram kunskapsstödet har, i den mån det har varit möj- ligt, följt arbetsprocessen för att ta fram nationella riktlinjer. Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har deltagit i arbetet med detta kunskapsstöd.

Lars-Erik Holm Generaldirektör

Innehåll

Förord ...... 3 Sammanfattning ...... 7 Inledning ...... 8 Definitioner och områdesbeskrivning ...... 8 Om kunskapsstödet ...... 11 Grundläggande förutsättningar för vården ...... 15 Stor variation bland barn och ungdomar ...... 15 Juridiska ramar ...... 16 Förutsättningar för god vård och behandling ...... 19 Samverkan – ansvar och roller ...... 25 Utredning av könsdysfori hos barn och ungdomar ...... 29 Psykoterapi och psykosocialt stöd ...... 40 Hormonbehandling ...... 46 Pubertetsbromsande hormonbehandling ...... 47 Könskonträr hormonbehandling ...... 51 Kirurgisk behandling ...... 59 Feminiserande bröstkirurgi ...... 62 Maskuliniserande bröstkirurgi...... 63 Annan könskorrigerande kirurgi ...... 64 Sexuell och reproduktiv hälsa ...... 68 Sexologisk och sexualmedicinsk rådgivning ...... 68 Fertilitet ...... 69 Röst- och kommunikationsbehandling ...... 73 Hårborttagning ...... 76 Ekonomiska konsekvenser ...... 78 Konsekvenser på en övergripande nivå ...... 78 Konsekvenser av rekommendationer om specifika åtgärder ...... 78 Etik för utredning och vård av barn och ungdomar med könsdysfori ...... 93 Grundläggande principer i etiska normdokument ...... 93 Konsekvensetik och rekommendationer ...... 98 Projektorganisation ...... 102 Referenser ...... 104 Bilaga 1. Termlista ...... 107 Bilaga 2. Diagnoskriterier (DSM-5) ...... 108 Bilaga 3. Förtydliganden av juridiska förutsättningar ...... 111

Sammanfattning

I det här kunskapsstödet redogör Socialstyrelsen för rekommendationer och bedömningar när det gäller specialiserad vård och behandling för barn och ungdomar med könsdysfori. Detta är en remissversion och en slutlig version ska publiceras under våren 2015 efter inhämtande av synpunkter från remissinstanser. Sammanlagt rör det sig om ett fyrtiotal rekommendationer och bedömningar. Könsdysfori innebär att en persons könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vid födseln. År 2013 hade när- mare 1 400 personer kontakt med vården med anledning av könsdysfori, varav knappt 80 var yngre än 18 år. Förutsättningarna för att ge vård i enlighet med rekommendationerna och bedömningarna varierar i dag mellan sjukvårdsregioner och landsting. Det finns även ett behov av att stärka och samordna vården av barn, ungdomar och vuxna med könsdysfori på såväl regional som nationell nivå. Rekommendationerna och bedömningarna bör ses som strävansmål som anger inriktningen på den utveckling som verksamheten bör ha. I slutändan är de tänkta att bidra till att alla som söker vård ska få likvärdig vård, oavsett var i landet de bor. Vården ska baseras på en individuell bedömning och utgå från bästa tillgängliga kunskap. Kunskapsstödet innehåller också ett kapitel om hälsoekonomiska be- dömningar och ett kapitel om etik. Tillsammans med det motsvarande kunskapsstödet för vuxna utgör detta kunskapsstöd ett nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori. Utöver kunskapsstödet ingår i Socialstyrelsens uppdrag även att ta fram informationsmaterial, dels för patienter och dels för den övriga hälso- och sjukvården, samt att initiera ett myndighetsövergri- pande samarbete i syfte att minska den administrativa bördan för en person i samband med fastställelse av ändrad juridisk könstillhörighet. Arbetet ska vara klart den 1 juli 2015.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 7 SOCIALSTYRELSEN

Inledning

Det här kunskapsstödet fokuserar på specialiserad vård och behandling för barn och ungdomar med könsdysfori. Könsdysfori innebär att en persons könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vid födseln. Enligt Socialstyrelsens patientregister hade närmare 1 400 personer kontakt med vården med anledning av könsdysfori under år 2013, varav knappt 80 var yngre än 18 år.

Definitioner och områdesbeskrivning Viktiga termer i kunskapsstödet Barn definieras enligt FN:s barnkonvention som personer yngre än 18 år. Äldre barn i tonåren brukar kallas ungdomar. I internationella behandlingsriktlinjer görs en indelning mellan de unga med könsdysfori som har kommit in i puberteten och de som ännu inte gjort det. Anledningen är att insatser som har till syfte att förändra kroppen inte är aktuella för barn som inte kommit in i puberteten. Samma indelnings- grund används i kunskapsstödet. • Barn avser här unga som ännu inte kommit in i puberteten. • Ungdom avser här unga under arton år vars pubertet startat. Unga an- vänds ibland i avsnitt om både barn och ungdomar. • Vårdnadshavare avser förälder eller av domstol särskilt utsedd person som ska utöva vårdnaden om ett barn [1]. Oftast är det en eller båda av barnets biologiska föräldrar som är vårdnadshavare, men det kan även vara en annan vuxen. • En anhörig är en person inom familjen eller bland de närmaste släkting- arna[1]. • En närstående är en person som den enskilde anser sig ha en nära relation till [1]. • Könsidentitet är en persons självidentifierade kön, den inre upplevelsen av att vara man/pojke, kvinna/flicka eller att tillhöra inget eller något annat kön. • Födelsekön avser det kön som en person tillskrivits vid födseln. • Juridisk könstillhörighet avser det kön en person är folkbokförd i. • Könskorrigering har två innebörder. Det avser dels medicinsk behandling som personer med könsdysfori kan gå igenom för att ändra kroppen så att den överensstämmer med könsidentiteten, dels ändring av personens juridiska könstillhörighet genom prövning enligt lagen om faststäl- lande av könstillhörighet i vissa fall (1972:119).

8 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Möjligt ansöka om ändrad juridisk könstillhörighet i vuxen ålder En person kan få ändrad juridisk könstillhörighet efter prövning enligt 1 § och 5 § i lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (könstillhörighetslagen). Lagen reglerar en administrativ process vars syfte är att korrigera uppgifter om sökandes kön i folkbokföringen. Ett av kraven för att Socialstyrelsens Rättsliga råd ska bevilja ansökan är att personen fyllt 18 år. Övriga krav och detaljer i ansökan berörs endast till viss del i detta kunskapsstöd (se kapitlet Utredning av barn och ungdomar med könsdysfori). De beskrivs mer ingående i Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori. Område i förändring Kunskapsstödet berör ett område vars rättsliga och medicinska förutsätt- ningar är i förändring och som kan komma att ändras ytterligare inom de närmaste åren. Under 2014 tillsatte regeringen utredningen Åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet (dir. 2014:20) med syfte att un- dersöka om det finns skäl att sänka åldersgränsen för fastställelse av ändrad juridisk könstillhörighet. Inom detta kunskapsområde debatteras sedan länge även olika aspekter av de medicinska diagnoser som rör könsidentitet. En förändring i den nyligen reviderade femte versionen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) är att man i diagnosen för könsdysfori har från- gått binära formuleringar baserade på tvåkönsnormen och ger utrymme för alternativa könstillhörigheter. Manualen ges ut av American Psychiatric Association (APA). Även den klassifikation som Världshälsoorganisationen (WHO) ger ut, International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), revideras i skrivande stund. Revisionen kommer sannolikt att på- verka kriterierna för och synen på de tillstånd som i dag sorterar under kön- sidentitetsstörningar. Medicinska definitioner av könsdysfori och transsexualism Socialstyrelsen använder termen könsdysfori för att beskriva de tillstånd som avses i detta kunskapsstöd. Termen relaterar till • den nuvarande versionen av ICD (ICD-10) och den svenska översätt- ningen ICD-10-SE som publicerades 1997 och uppdaterades 2011 • den nuvarande versionen av DSM (DSM-5) som utkom i maj 2013. I DSM-5 finns en diagnos för könsdysfori hos ungdomar och vuxna, Gen- der Dysphoria in Adolescents and Adults (302.85), och en för barn, Gender Dysphoria in Children (302.6). För såväl ungdomar och vuxna som för barn ställs diagnosen i DSM-5 när det finns en uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda könstillhörighet och den tilldelade könstillhö- righeten. Tillståndet ska vara förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsom- råden och ha varat i minst 6 månader. Vad som avses med brist på sam-

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 9 SOCIALSTYRELSEN

stämmighet mellan personens upplevda könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten framgår av bilaga 2. I ICD-10-SE skiljer man mellan tre tillstånd som relaterar till könsdysfori med hjälp av tre diagnoskategorier och tillhörande diagnoskoder: • transsexualism (F64.0) • andra specificerade könsidentitetsstörningar (F64.8) • könsidentitetsstörning ospecificerad (F64.9). Den vanligaste diagnosen och diagnoskoden i vård och behandling är transsexualism (64.0) enligt Socialstyrelsens patientregister. Transsexualism beskrivs i ICD-10-SE på följande sätt: ”En önskan om att leva och bli accep- terad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefe- rerade könet så mycket som möjligt”. Diagnosen könsdysfori hos ungdomar och vuxna i DSM-5 (302.85) motsvarar i stort diagnoskoden transsexualism i ICD-10 (64.0). På samma vis motsvarar könsdysfori hos barn i DSM-5 (302.6) diagnoskoden för könsi- dentitetsstörning under barndomen i ICD-10 (64.2). I ICD-10-SE saknas motsvarande diagnoskoder för barn och ungdomar. En diagnos behöver inte vara en sjukdom En diagnos är en bestämning och benämning av en sjukdom, skada, stör- ning eller förändring i kroppsfunktionen [1]. Diagnosen används i patientjournalen som en beskrivning och sammanfattning av vad sjukvården har kommit fram till som orsak till vårdkontakten. Problem som är kopplade till könsidentiteten och som en person söker vård för betecknas som diagnoser. En diagnos behöver inte nödvändigtvis vara en sjukdom, men den kan ange ett vårdbehov. Vid könsdysfori beror vårdbehovet på det lidande som följer av en uttalad brist på samstämmighet mellan kroppen och könsidentiteten. Varje diagnos ges även en diagnoskod, som är en kod för statistisk klas- sificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem [1]. Den utgör grunden för hälso- och sjukvårdens statistik på olika nivåer och görs i Sverige enligt ICD-10-SE. En liten grupp med varierande vårdbehov Enligt Socialstyrelsens patientregister har antalet personer med diagnoskoder som relaterar till könsidentitet ökat under de senaste åren. År 2013 registrerades totalt 1 365 personer med en sådan diagnos, varav 78 var under 18 år. Av de vuxna hade majoriteten (85 procent) fått diagnosen transsexualism. De övriga hade nästan uteslutande fått diagnosen ospecificerad könsi- dentitetsstörning. Bland barn och ungdomar avsåg hälften av diagnoskoder- na enligt ICD-10-SE transsexualism medan hälften avsåg annan specificerad köns-identitetsstörning eller ospecificerad könsidentitetsstör- ning.

10 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Tillgången till vård och behandling är ojämlik över landet Socialstyrelsen konstaterade i rapporten Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar [2] att det finns brister inom hälso- och sjuk- vården i vården och behandlingen av transsexualism och övriga könsidenti- tetsstörningar. Det finns betydande regionala skillnader i möjligheten att få behandling under utredningstiden, liksom i innehållet i den behandling som patienterna erbjuds. Det råder exempelvis olika praxis runt om i landet för vid vilka åldrar medicinska insatser blir tillgängliga för ungdomar under utredning. Enligt samma rapport var diagnosen transsexualism (F64.0) avgörande för att en person skulle få vård och behandling. Det innebar att vårdförlop- pet kunde komma att avslutas för personer som inte uppfyllde diagnosens kriterier, trots att även dessa personer upplevde behov av vård och behandling. Utredning och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori görs i dag huvudsakligen av ett specialistteam i Stockholm. Ytterligare team är under bildande i region Skåne och i Västerbottens läns landsting. I Borås och Lund utreder man och behandlar ungdomar från 16 års ålder. I rapporten konstaterades även att det saknas nationella kunskapsöversik- ter liksom mer omfattande vårdprogram. Den nationella professionsför- eningen Svensk förening för transsexuell hälsa (SFTH) publicerade 2007 för första gången ett vårdprogram som ska fungera som stöd och vägled- ning för dem som arbetar med utredning av könsdysfori i Sverige. Vård- programmet uppdaterades senast 2012. Det är mycket kortfattat, men inne- håller en del rekommendationer om hur föreningen anser att vården bör utformas [3].

Om kunskapsstödet Kunskapsstödets syfte och målgrupp Detta kunskapsstöd ska stödja vårdgivarna i att • utveckla vård och behandling för barn och ungdomar med könsdysfori samt deras familjer • tillgodose en likvärdig vård för barn, ungdomar och deras familjer. De primära målgrupperna för kunskapsstödet är beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, såsom politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer, samt professioner som arbetar inom området. Det finns ett behov av att stärka och samordna den specialiserade vården av barn, ungdomar och vuxna med könsdysfori på regional och nationell nivå. Förutsättningarna för att ge vård i enlighet med rekommendationerna och bedömningarna i kunskapsstödet varierar i dag kraftigt mellan sjuk- vårdsregioner och landsting. Rekommendationerna och bedömningarna bör ses som strävansmål som anger inriktningen på den utveckling som verk- samhe-ten bör ha. I slutändan är de tänkta att bidra till att alla vårdsökande får individuellt anpassad vård som baseras på bästa tillgängliga kunskap, oavsett var i landet de bor.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 11 SOCIALSTYRELSEN

Innehållet i kunskapsstödet Kunskapsstödet berör frågor om utredning och diagnostik, vård och behandling av barn och ungdomar med trolig eller fastställd könsdysfori. Det omfattar följande delar: • en bedömning av grundläggande förutsättningar för utvecklingen av god vård vid könsdysfori med fokus på den unga personens individuella behov, juridiska ramar och samverkan • rekommendationer om åtgärder, men även vägledning i metoder och förhållningssätt • en analys av de ekonomiska konsekvenserna av Socialstyrelsens rekommendationer och vägledningar • en beskrivning av hälso- och sjukvårdens värdegrund och de etiska över- väganden som är aktuella vid vård vid könsdysfori. Så har kunskapsstödet tagits fram Kunskapsstödet har tagits fram i tre steg som, i den mån det har varit möj- ligt, följt Socialstyrelsens arbetsprocess för att ta fram nationella riktlinjer: 1. ett förarbete i syfte att avgränsa och beskriva frågeställningar 2. ett faktaarbete i syfte att underbygga och föreslå rekommendationer 3. ett prioriteringsarbete i syfte att fastslå och kvalificera antagna rekommendationer. Kunskapsstödet grundar sig på vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet. Syftet med förarbetet var att identifiera och specificera de mest centrala frågeställningar som vårdföreträdare och patienter efterfrågade rekommendationer och vägledning om. Förarbetet baserades huvudsakligen på en analys av synpunkter från företrädare för intresseorganisationer, intervjuer med hälso- och sjukvårdspersonal som ger vård och behandling till barn och ungdomar med könsdysfori i Sverige, samt litteraturöversikter och in- ternatio-nella riktlinjer på området. Socialstyrelsen har arbetat med två expertgrupper: en faktagrupp och en prioriteringsgrupp. Faktagruppen ansvarade för faktainsamlingen, utvärde- ringen av forskning och formuleringen av rekommendationerna. Priorite- ringsgruppen ansvarade för att prioritera, justera och komplettera de framtagna rekommendationerna. Båda grupperna bestod av en ordförande och representanter för de flesta professionsområden som är involverade i vården av personer med könsdys- fori. Prioriteringsarbetet innebar att ta del av de slutsatser och de resulterande förslag till rekommendation som faktagruppen kommit fram till på varje delområde. Prioriteringsgruppen tog sedan ställning till om en rekommendation ska ingå i det ordinarie utbudet av vårdåtgärder. Ibland specificerade de också under vilka förutsättningar en person med pågående eller tidigare könsdysfori skulle komma i fråga för en specifik åtgärd. Dessutom utarbetade hälsoekonomer hälsoekonomiska bedömningar med utgångspunkt i rekommendationerna.

12 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

En utförligare beskrivning av arbetsprocessen finns i kunskapsstödets metodbilaga. Läsanvisning – rekommendationer och bedömningar Socialstyrelsens rekommendationer fokuserar dels på att stimulera använd- ningen av de åtgärder som bedömts vara till gagn för patientgruppen, dels på att vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Den vetenskapliga evidensen är dock för svag för att kunna utvärdera och jämföra specifika insatser. På grund av detta är flertalet av åtgärderna i rekommendationerna och bedömningarna i kunskapsstödet sällan tydligt definierade eller skarpt specificerade. Fokus har i stället varit att en generisk åtgärd utförs som gagnar hälsan eller välbefinnandet hos patienten (se även avsnittet Allmänt om evidensen för kunskapsstödets rekommendationer och bedömningar vårdfrågor och effektmått i metodbilagan). Resultatet från förarbetet visade att många vårdrelaterade frågor även hänger nära samman med organisatoriska och juridiska frågor. När professionen och patienterna har efterfrågat vägledning i organisatoriska frågor, eller när en medicinsk fråga inte handlar om effekten av någon namngiven åtgärd, ger Socialstyrelsen därför i detta kunskapsstöd vägledning i form av olika bedömningar utifrån de beskrivna situationerna. När hälso- och sjuk- vårdspersonal har efterfrågat större tydlighet om vad som gäller juridiskt i samband med vård vid könsdysfori ger kunskapsstödet vägledning genom information om det juridiska sakläget. I anslutning till varje rekommendation förtydligas dessutom rekommenda-tionens innehåll och redogör kort för de överväganden som ligger till grund för denna. Generellt innehåller kunskapsstödet inte några referenser i anslutning till rekommendationerna, bedömningarna och motiveringarna. Däremot finns sådana referenser i de vetenskapliga underlagen som är publicerade separat i metodbilagan. I vissa fall saknas ett vetenskapligt underlag. Då har rekommendationerna och bedömningarna tagits fram enbart i samråd med representanter för de olika yrkesgrupper som ingått i fakta- och priorite- ringsgrupperna. De flesta rekommendationerna och bedömningarna som tagits fram som ett konsensusbeslut är inte enbart baserade på de redovisade vetenskapliga underlagen. De är även baserade på internationella riktlinjer eller rekommendationer som är framtagna för populationen personer med könsdysfori, särskilt Standards of Care som är utgivna av professionsföreningen The World Professional Association for Transgender Health [4]. I nästan samtliga fall har expertgrupperna betraktat dessa internationella riktlinjer och rekommendationer som önskvärda i den svenska vården och överförbara till svenska förhållanden. Därför väljer Socialstyrelsens att i detta kunskapsstöd skriva att rekommendationer eller bedömningar ”är baserade på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet”. Tillägget beprövad erfarenhet refererar då till klinisk praxis som professionen uppfattar som effektiv och gynnsam för patientens välbefinnande. Det kan också referera till att

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 13 SOCIALSTYRELSEN

profes-sionen är övertygad om att rekommendationen eller bedömningen kommer att leda till en effektiv och välanpassad vård. Både rekommendationerna och bedömningarna utgår från den ovan beskrivna strukturerade prioriteringsprocessen. Arbete med att ta fram indikatorer pågår För närvarande finns det inte några indikatorer som är utvecklade och kopplade till de rekommendationer som tagits fram av Socialstyrelsen. Däremot pågår ett arbete med att inrätta ett kvalitetsregister som kan utgöra en grund för framtida uppföljning (könsdysforiregistret). Registret är tänkt att omfatta indikatorer även för vården av barn och ungdomar. För att öka tillgången till information om hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader tar man hjälp av indikatorer. Önskvärda egenskap-er hos indikatorer är att de är relevanta, tolkningsbara och mätbara. Genom öppna jämförelser och nationella utvärderingar ska indikatorerna stimulera till förbättringar i hälso- och sjukvården. På grund av att den vetenskapliga evidensen för de framtagna rekommendationerna i kunskaps- stödet är svag är det särskilt viktigt att använda valida indikatorer för upp- följningar, inte minst för att åstadkomma den jämlika vård som är syftet med kunskapsstödet.

14 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Grundläggande förutsättningar för vården

Stor variation bland barn och ungdomar Stor variation i mognad bland unga Variationen i åldersspannet 0–17 år är naturligt stor på grund av den ökade fysiska och mentala mognaden som följer med stigande ålder. Ofta talar man om en stadiebaserad emotionell och kognitiv utveckling med gränser som ungefärligen överlappar med förskoleålder (2–6 år), skolålder (7–12 år) och tonår (13 år och uppåt). Utöver detta finns det en betydande kropps- lig och mental mognadsvariation mellan könen där flickor kommer in i puberteten ett till två år innan pojkar, och även mellan jämngamla barn av samma kön. Den individuella variationen i mognad spelar stor roll i samband med utredning och behandling av barn och ungdomar med könsdys- fori. Barnets framtida könsidentitet är osäker Utredning och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori är på flera sätt en mer komplex process än den är för vuxna. Det faktum att de befinner sig i en period av intensiv fysisk och psykisk utveckling måste kontinuerligt tas i beaktande. Könsöverskridande uttryck är vanligt hos barn och säger i många fall ingenting om deras framtida könsidentitet. De kan exempelvis tycka om kläder, lekar och leksaker som vanligtvis förknippas med det motsatta könet. En del barn kan tidigt även uttrycka en önskan eller övertygelse om att tillhöra det motsatta könet, och ibland visa tydligt obehag inför sin kropp och sitt födelsekön. De flesta barn med könsdysfori kommer med tiden att ha en könsidentitet som överensstämmer med deras födelsekön. Uppföljningar av barn som varit i utredning för könsdysfori tyder på att könsdysforin kvarstår hos un- gefär 2–3 av 10 barn genom tonåren och in i vuxen ålder [5–8]. Även om man tar hänsyn till en felmarginal så förblir slutsatsen att barnets framtida könsidentitet är osäker. Det finns i nuläget inte något sätt att förutsäga den framtida könsidentiteten i det enskilda barnets fall. För de barn vars köns- dysfori kvarstår eller uppträder senare innebär en annalkande pubertet en stor psykisk påfrestning. Könsdysfori hos ungdomar är mer stabil över tid. Även om en viss osä- kerhet finns även här kvarstår könsdysforin för majoriteten in i vuxen ålder. Utredning av barn ibland nödvändigt Att den framtida könsidentiteten för barn med tecken på könsdysfori är osäker för gruppen generellt ska inte förstås som ett argument för att hälso- och sjukvården ska undvika att ge vård i det enskilda barnets fall. Lidandet är stort för de barn vars könsdysfori kvarstår, även om den inte kvarstår för många andra barn. Det är därför viktigt att ta varje enskilt fall på allvar och

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 15 SOCIALSTYRELSEN

att man startar en utredning när det finns behov av vård och det bedöms kunna gagna barnet. Att familjen har en upparbetad kontakt med ett utredningsteam när barnet närmar sig puberteten kan i sådana fall innebära stora vinster i tid och minskat lidande för barnet.

Juridiska ramar Åldersgränser för könskirurgisk behandling och annan behandling Den person som efter 18 års ålder ansöker om ändrad juridisk könstillhö- righet enligt lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (se Inledning) kan samtidigt välja att ansöka om att få göra könsorga- nen mer lika det andra könets och att ta bort könskörtlarna (äggstockar respektive testiklar). I lagen regleras endast ingrepp i de primära könsorganen. Det finns inga åldersgränser i könstillhörighetslagen för när kirurgiska ingrepp för sekun- dära könskarakteristika eller hormonbehandlingar tidigast kan bli aktuella. De insatser som kan bli aktuella för ungdomar utförs med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Barnets rätt till självbestämmande och vårdnadshavares ansvar Vården av underåriga regleras av svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning, föräldrabalken och socialtjänstlagen samt av internationell rätt i form av FN:s barnkonvention. Vård av barn och ungdomar är juridiskt mer kompli- cerad än för vuxna eftersom barns rättsliga ställning inom hälso- och sjuk- vården inte är entydig. Det finns inte några särskilda bestämmelser som specifikt reglerar vården av barn och ungdomar med könsdysfori. Informationen i det här avsnittet gäller unga generellt. Den har hämtats från Socialstyrelsens meddelandeblad Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård (7/2010) och Barnets möjligheter att få hälso- och sjukvård samt sociala insatser när vårdnads- havarna inte är överens (10/2012) [9, 10]. När ett barn söker hälso- och sjukvård möter grundprincipen om vård- nadshavarnas ansvar för sina barn det regelverk som gäller för hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvården ska vård ges med patientens samtycke och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Enligt föräldrabalkens regler är det vårdnadshavarnas samtycke som sjuk- vården ska söka. Men i takt med barnets stigande ålder och utveckling ska sjukvården ta allt större hänsyn till barnets vilja1. I hälso- och sjukvårdslagstiftningen finns krav på att sjukvården ska ge patienten individuellt anpassad information samt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Vården ska även bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (se 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)2.

1 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 4 kap. 3 § patientlagen (2014:821). 2 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 3 kap. 2 § patientlagen (2014:821).

16 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Enligt föräldrabalken ska den som har vårdnaden om ett barn ha ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov blir tillgodosedda (6 kap. 2 §). Vårdnadshavaren har även rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter, till exempel hälso- och sjukvård. Vårdnadshavaren ska i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål (6 kap. 11 §). Barnet ska alltså ha ett medinflytande som med tiden tangerar eller, under vissa omständigheter, övergår till ett självbestämmande. Lag- stiftningen kan här anses återspegla FN:s barnkonvention som lyfter barnets rätt till skydd för privatliv och personlig integritet (artikel 16) och barnets rätt att komma till tals och få sina åsikter beaktade (artikel 12). Mognadsbedömning viktig Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen och föräldrabalken innebär att underåriga i vissa fall kan anses kompetenta att bestämma om sig själva i frågor om hälso- och sjukvård. Ett barns utrymme att självstän- digt begära eller neka vård beror bland annat på barnets ålder och mognad. En individuell mognadsbedömning ger svar på frågan om huruvida barnet har förmåga att tillgodogöra sig relevant information och överblicka konsekvenserna av sitt beslut. Det kan dock krävas olika mognadsgrad för olika beslut. Frågans art och komplexitet samt beslutets konsekvenser måste också styra bedömningen av om barnet ska ha självbestämmanderätt. Den som är ansvarig för vården ska göra bedömningen av en underårig patients mognadsgrad och beslutskompetens.3 När vårdnadshavare är oense När barnet har två vårdnadshavare ska de enligt föräldrabalken gemensamt bestämma om barnets personliga angelägenheter (6 kap. 11 § och 6 kap. 13 §). Om någon av dem motsätter sig vården saknas alltså det samtycke som krävs, förutsatt att barnet inte själv kan anses ha beslutskompetens och därmed själv får bestämma i frågan. Från den 1 maj 2012 gäller nya regler om ett barns möjligheter att få viss hälso- och sjukvård samt sociala insatser när en av vårdnadshavarna inte samtycker till en åtgärd. Om socialnämnden efter en utredning bedömer att åtgärden ändå är det bästa för barnet, kan nämnden besluta att den ändå får vidtas (6 kap. 13 a §). Bestämmelsen får tillämpas endast vid vissa åtgärder. De åtgärder som har störst relevans för sammanhanget är • psykiatriska eller psykologiska utredningar eller behandlingar som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) • öppenvårdsbehandlingar som ges med stöd av 4 kap. 1 § socialtjänstla- gen (2001:453). Socialnämndens beslut om medgivande får enligt föräldrabalken överklagas till allmän förvaltningsdomstol (6 kap. 13 a §). Bestämmelsen i föräldrabalken 6 kap. 13 a § gäller när en av två vård- nadshavare motsätter sig åtgärden. Det gäller dock inte bara när den ena vårdnadshavaren uttryckligen motsätter sig åtgärden, utan också när en

3 För närvarande arbetar Socialstyrelsen med att utveckla ett kunskapsstöd till hälso- och sjukvården samt tandvår- den om hur man ska bedöma barns mognad.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 17 SOCIALSTYRELSEN

vårdnadshavare håller sig undan eller annars väljer att inte medverka på ett sådant sätt att han eller hon får anses motsätta sig utredningen, behandlingen eller insatsen. Om båda vårdnadshavarna motsätter sig åtgärden går det inte att tillämpa bestämmelsen. I dessa situationer, när barnet inte själv kan anses ha beslutskompetens, kan det i vissa fall gå att tillämpa lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU. Hälso- och sjukvårdspersonal måste dessutom genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får veta något som kan innebära att socialnämnden behö- ver ingripa till ett barns skydd, i enlighet med 14 kap. 1 § första stycket punkt 2 socialtjänstlagen (2001:453). Information och sekretess Uppgifter om en enskild persons hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden är sekretessbelagda i hälso- och sjukvården enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400, OSL). Det gäller dock inte om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. En enskild kan helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, enligt 12 kap. 2 § OSL. Offentlig- hets- och sekretesslagen trädde i kraft den 30 juni 2009 och ersatte då sekretesslagen (1980:100). Inom enskild hälso- och sjukvård gäller tystnadplikt enligt 6 kap. 12–16 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Som nämnts tidigare har en vårdnadshavare rätt och skyldighet att be- stämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter, enligt 6 kap. 11 § föräldrabalken (FB). Vårdnadshavaren ska i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och öns- kemål. I förarbetena till sekretesslagen framgår det att vårdnadshavarnas samtycke till att lämna ut information är tillräckligt om barnet på grund av bristande mognad saknar all förmåga till att bedöma sekretessfrågan. För ungdomar måste å andra sidan personens eget samtycke många gånger anses vara tillräckligt, beroende på ålder och utveckling. Om en omyndig person som har en viss mognad och omdömesförmåga själv har lämnat sekretessbelagda uppgifter till exempelvis en läkare torde vårdnadshavaren inte kunna göra anspråk på uppgifterna utan samtycke från den unge. Det är först efter att man har bedömt om barnet ska anses ha en självbestämmanderätt som det går att veta om vårdnadshavarna ska informeras spontant, på begäran eller inte alls, i enlighet med de tidigare re- sonemangen ovan. Hälso- och sjukvårdspersonalen måste även här göra en individuell mognadsbedömning av barnet. Mogna ungdomar kan, i enlighet med förarbeten och praxis, i vissa fall själva råda över sekretessen. Även här måste tas hänsyn till frågans art, komplexitet och konsekvenser.

18 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Förutsättningar för god vård och behandling

Tillgång till kvalificerad utredning och vård Det är vanligt att såväl ungdomar som vårdnadshavare som har funderingar om sitt barns könsidentitet först vänder sig till primärvården eller allmän- psykiatrin. Många ungdomar kontaktar även ungdomsmottagningar och elevhälsan. När det saknas rutiner för remittering i dessa verksamheter upp- står det oklarheter om vad man bör göra innan det går att remittera personen till ett specialiserat utredningsteam. Detta leder ibland till att man påbörjar en utredning av könsdysfori utan att ha adekvat kunskap om området [11]. Det är viktigt att den personal som möter personerna i det inledande skedet remitterar barn, ungdomar och vårdnadshavare till de specialiserade utredningsteamen när de märker att frågeställningen berör könsdysfori eller när individen själv ber om det. Såväl stöd och rådgivning om som utredning av könsdysfori kräver specifika kunskaper.4 Både intresseorganisationer och den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med personer med könsdysfori uppger att det troligtvis är så att en del av dem som har någon form av könsidentitetsproblematik inte vågar eller vill söka sig till hälso- och sjukvården i Sverige. Särskilt på mindre orter kan det upplevas som besvärligt att vända sig till den lokala vårdmot- tagningen för att få remiss. I vissa sjukvårdsregioner kan patienter skicka in en egen vårdbegäran (”egenremiss”) till olika typer av specialistmottag- ningar. Syftet är att stärka patientens ställning och öka tillgängligheten till vården. En egen begäran om vård är i viss utsträckning möjlig för vuxna med könsdysfori. Det är önskvärt att även ungdomar med könsdysfori får möjligheten att själva kontakta den specialiserade vården, eftersom remisskravet kan leda till att de avstår från kontakt trots att de behöver vård. Att säkra tillgången till kvalificerad utredning och behandling är särskilt viktigt för ungdomar med könsdysfori. Puberteten innebär en ökad risk för allvarlig psykisk ohälsa. Ungdomarna bör snabbt kunna komma i kontakt med ett specialiserat team för att få en utredning och ställningstaganden om fortsatt behandling.

4 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer, samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 19 SOCIALSTYRELSEN

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör verka för att • barn och ungdomar med tecken på könsdysfori, eller som uttrycker önskemål om specialistkontakt, utan fördröjning remitteras till specialistteam för utredning • vårdnadshavare som är i behov av rådgivning och stöd i frågor kring sitt barns eller ungdoms könsidentitet remitteras till specialistteam. Socialstyrelsens bedömning är baserad på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Stöd från vårdnadshavare är viktigt Unga med könsöverskridande uttryck är generellt en sårbar grupp. De möts ofta av okunskap och oförståelse ute i samhället. Trakasserier i skolan är vanliga. Den fysiska, psykiska och sociala hälsan är sämre hos ungdomar med könsdysfori jämfört med andra ungdomar [12, 13]. Det är under såd- ana förutsättningar extra viktigt att unga känner sig accepterade och har stöd hemifrån. Stöd från vårdnadshavare har visat sig ha stor betydelse för den psykiska hälsan för ungdomar med könsdysfori, både under skoltiden och i vuxen ålder. Samtidigt är det ofta omvälvande för vårdnadshavare att förstå att deras barn lider av könsdysfori. I början saknar de ofta kunskap om vad det inne- bär. Oro för omgivningens reaktioner och för att barnet ska bli trakasserat eller skadat är vanligt. Det är viktigt att hälso- och sjukvården kan tillhan- dahålla information, rådgivning och stöd till de vårdnadshavare som är i behov av det. Information och stöd till vårdnadshavare Insatser till vårdnadshavare kan vara av olika karaktär beroende på barnets ålder och vårdnadshavarens behov av information och stöd. Insatserna bör dock generellt sett hjälpa vårdnadshavare och den övriga familjen till att ha en accepterande och stöttande inställning till barnet eller ungdomen. De bör stöttas i att hantera osäkerheten kring barnets framtida könsidentitet och i att hjälpa barnet eller ungdomen att utforska den egna könsidentiteten. En del barn uttalar tidigt att de vill göra en social övergång och leva i sitt upplevda kön i skolan och andra sammanhang, exempelvis genom att byta förnamn, frisyr och klädstil. Hälso- och sjukvården bör informera vård- nadshavare som står inför ett sådant beslut om att andelen barn vars köns- dysfori kvarstår genom tonåren och in i vuxen ålder är relativt liten och att barnets framtida könsidentitet är osäker (se kapitlet Grundläggande förut- sättningar för vård av barn och unga med könsdysfori). Erfarenheter visar att det kan vara påfrestande för de barn som tidigare gjort en övergång att senare behöva berätta att de vill byta tillbaka till sin tidigare könsidentitet, och genomgå processen ännu en gång. Samtidigt kan valet att stödja en

20 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

social övergång vara det rätta för de vårdnadshavare som sett sitt barn lida av könsdysfori under lång tid. Oavsett vilket beslut de tar bör vårdnadshavare som önskar det kunna erbjudas råd och stöd för att kunna stötta sitt barn på bästa sätt. De som inte låter sitt barn göra en social övergång kan få råd om hur de kan ge barnet andra möjligheter att utforska sin könsidentitet. De kan exempelvis ge tillå- telse i hemmet och under semestrar men i övrigt låta barnet ha ett könsne- utralt uttryck. Hälso- och sjukvården kan här hjälpa vårdnadshavare att rama in barnets utforskande av sin könsidentitet som en testperiod snarare än som ett definitivt byte av könsidentitet. Vårdnadshavare som låter barnet göra en social övergång kan å sin sida behöva råd och stöd med att hantera situationer i vardagen för att underlätta för barnet. De kan också behöva hjälp med kontakten med skolan. Vårdnadshavare till yngre barn som inte har ett uppenbart behov av vård vid den inledande kontakten bör uppmuntras att återkomma när barnet när- mar sig puberteten. Då kan man bedöma om könsdysforin kvarstår och ta beslut om utredning ska inledas. Tiden däremellan bör vårdnadshavare och barn vid behov kunna få råd och stöd.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör hälso- och sjukvården göra information, stöd och rådgivning tillgänglig till vårdnadshavare av barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori. Insatserna kan vara av olika slag. De bör dock generellt syfta till att hjälpa vårdnads- havare att stödja barnets eller ungdomens utforskande av sin könsidentitet. Vårdnadshavare kan behöva information, stöd och rådgivning, såväl i ett inledande skede när de har frågor och undringar om sitt barns könsidentitet som under påbörjad utredning och behandling. Hälso- och sjukvården bör erbjuda sådana insatser för att förbättra vårdnadshavarnas möjligheter att stötta sitt barn. Information, stöd och rådgivning bör ges av en person som har erfarenhet av barn och ungdomar med könsdysfori. Om personen saknar erfarenhet bör han eller hon handledas av en person som har denna erfarenhet. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av sådana insatser till vårdnadshavare är otillräckligt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar sådana insatser dock till ökad livskvalitet för barnet genom att barnets behov av stöd tillgodoses. Risken för psykisk ohälsa minskar därmed. I rekommendationen har dessutom vägts in en kartläggning av studier om psykosociala insatser som återfinns i metodbilagan.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör • tillgängliggöra information, stöd och rådgivning till vårdnadshavare av barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori. Insatserna bör syfta till att hjälpa dem att stödja barnets eller ungdomens utforskande av den egna könsidentiteten.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 21 SOCIALSTYRELSEN

Möjliga åtgärder för barn och ungdomar Det finns olika åtgärder att erbjuda barn och ungdomar med könsdysfori. Barn med könsdysfori och som har ett behov av vård kan erbjudas utredning och psykologiskt och psykosocialt stöd. För ungdomar finns det även pubertetsbromsande hormoner och vissa könskorrigerande insatser. Vårdprocessen vid könsdysfori hos ungdomar kan delas in i faserna utredning, behandling, eftervård och uppföljning. Faserna är något mer fly- tande än i vårdprocessen för vuxna, bland annat eftersom det går att ge pubertetsbromsande hormoner både i diagnostiskt och i behandlande syfte (se vidare kapitlen Utredning av könsdysfori hos barn och ungdomar och Hormonbehandling). Som tidigare beskrivits finns det ingen rättslig reglering av vid vilken ål- der hälso- och sjukvården tidigast får erbjuda andra åtgärder än de som avser ingrepp i de primära könsorganen till en ungdom. Ungdomens behov av och önskemål om de olika insatserna varierar. Hälso- och sjukvården kan erbjuda följande interventioner: • Psykoterapeutiska och psykosociala interventioner för att utforska den egna könsidentiteten och könsuttrycket, att hantera könsdysforins negativa inverkan på den psykiska hälsan, att komma tillrätta med ett in- ternaliserat förakt för normöverskridande könsidentiteter, att få hjälp av det sociala nätverket och andra personer i liknande situationer, att för- bättra kroppsbilden eller att kunna hantera psykiska påfrestningar. • Hormonbehandling för att bromsa pubertetsutveckling i födelsekönet. • Hormonbehandling för att framkalla pubertetsutveckling i det öns- kade, upplevda könet. • Kirurgisk behandling för att förändra sekundära könskarakteristika. • Röst- och kommunikationsbehandling för att förbättra möjligheterna att uppfattas som en person av det önskade könet i samspel med andra människor. • Hårborttagning hos ungdomar med manligt födelsekön för att förbättra möjligheterna att uppfattas som mer kvinnlig. Hormonbehandling för ungdomar Att erbjuda hormonbehandling till ungdomar med könsdysfori är en praxis som vuxit fram i Nederländerna under de senaste decennierna. Viktiga hörnstenar i utvecklingen har bland annat varit ungdomarnas uppenbara lidande i samband med pubertetens inträde och observationen att könsdys- forin sällan lät sig påverkas av psykoterapi [14–16]. Arbetssättet innebär att ungdomar redan i tidig pubertet kan erbjudas hormonbehandling för att bromsa upp pubertetsutvecklingen i det med- födda könet. En grundläggande förutsättning är att effekterna av pubertetsbromsande hormoner på pubertetsutvecklingen är reversibla. Äldre ungdomar kan även under vissa förutsättningar erbjudas behandling med könskonträra hormoner för att framkalla pubertet i det önskade könet. I dag rekommenderas arbetssättet i internationella behandlingsriktlinjer och används även i bland annat Kanada, USA, Australien, Norge och Sve- rige.

22 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

De flesta ungdomar som får behandling får bättre livskvalitet Det övergripande målet med vård och behandling av könsdysfori är att individer ska kunna leva som de personer de upplever sig vara och därmed uppnå en god livskvalitet. Syftet med den könskorrigerande vården som är tillgänglig för ungdomar är att minska könsdysforin och det lidande som den innebär. Erfarenheter från Nederländerna visar att ungdomar som genomgått pubertetsbromsande hormonbehandling får förbättrad psykisk hälsa. Efter behandling med könskonträra hormoner och kirurgiska ingrepp minskar även könsdysforin. Merparten av ungdomarna fungerar sedan relativt väl psykologiskt och socialt. Insatserna förutsätter en omfattande utredning och bedömning av köns- dysforin och ungdomens övriga förutsättningar och livssituation (se vidare kapitlet Hormonbehandling). Inga av de ungdomar som genomgått behandlingarna har ångrat den efteråt [17–19]. Behandlingen ska anpassas efter ungdomens behov Av 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL)5 framgår att all vård och behandling, så långt det är möjligt, ska utformas och genomföras i sam- råd med patienten. Den ska även bygga på respekt för patientens självbe- stämmande och integritet. Rätten till information och inflytande är avgö- rande för patientens möjlighet att utöva sitt självbestämmande och vara delaktig i vården [20]. När det finns flera behandlingsalternativ som är likvärdiga utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som personen föredrar om kostnaden för behandlingen framstår som befogad (3 a § första stycket HSL och 6 kap. 7 § patientsäker- hetslagen [2010:659], PSL)6. Den som ansvarar för hälso- och sjukvården för en patient ska medverka till att patienten ges möjlighet till att få vård. Ungdomens behov och situation avgör valet av åtgärder Individuell anpassning av behandlingen innebär att det är ungdomens behov och situation som är avgörande inför beslutet om varje enskild åtgärd. Det är viktigt att matcha varje åtgärd mot den enskilda ungdomens behov och situa-tion. Inga ungdomar ska gå miste om vård de behöver eller få vård som inte är lämplig. Två ungdomar med samma diagnos behöver inte per automatik erbjudas samma vårdåtgärder. Det kan bero på att de har olika behov och önskemål för könsidentitet och könsuttryck. Det kan också bero på att hälso- och sjukvården initialt bedömer att en åtgärd inte är lämplig för en ungdom, exempelvis om man behöver ta hand om psykiatrisk problematik innan man påbörjar hormonbehandling.

5 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 5 kap. 1 § patientlagen (2014:821). 6 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 7 kap. 1 § patientlagen (2014:821).

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 23 SOCIALSTYRELSEN

Förbud mot att diskriminera och särbehandla Diskrimineringslagen (2008:567) innehåller bestämmelser som har till syfte att motverka diskriminering och repressalier som en enskild riskerar att utsättas för inom en rad olika samhällsfunktioner, till exempel socialtjäns- ten och hälso- och sjukvården. Av 1 kap. 1 § diskrimineringslagen framgår det att lagen ska motverka diskriminering på grund av kön, könsöverskri- dande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosupp- fattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder. Det är vanligt att hälso- och sjukvården särbehandlar personer med köns- dysfori [2]. Patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen gäller dock för alla patienter. Därför ska barn och ungdomar som behandlas för könsi- dentitetsfrågor inte särbehandlas när de söker vård för andra problem än så- dana som är relaterade till könsdysforin. Särskilt utsatta grupper Personer med könsdysfori som vistas i Sverige utan tillstånd kan vara en särskilt utsatt grupp. Det kan röra sig om personer som exempelvis har på- börjat en hormonbehandling utomlands och som vid vistelsen i Sverige är beroende av att fortsätta behandlingen. Asylsökande och utländska medborgare under 18 år som vistas i Sverige utan nödvändigt tillstånd ska av landstingen erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning som erbjuds den som är bosatt inom landstinget. Se 5 § i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och 6 § i lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. För den som har fyllt 18 år är hälso- och sjukvården dock begränsad till vård som inte kan skjutas upp, mödrahälsovård, vård vid abort och preven- tivmedelsrådgivning. Se 6 § i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och 7 § i lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Andra grupper av personer med könsdysfori som kan vara särskilt utsatta är till exempel personer med intellektuell funktionsnedsättning, hemlösa, personer med missbruksproblem och personer som bor på institutioner. Dessa omständigheter som innebär särskild utsatthet ska dock inte utgöra något hinder för att tillgodose människors vårdbehov. I stället bör hälso- och sjukvården hitta individuella lösningar för att ändå kunna ge god vård vid könsdysfori. Användning av namn och pronomen All hälso- och sjukvård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (2 § HSL). Vid vård av unga med könsdysfori är det viktigt att personalen bekräftar personens könsiden- titet [21]. En enkel åtgärd kan vara att använda det tilltalsnamn och det pronomen som personen har valt, även om detta inte överensstämmer med uppgifterna från folkbokföringen. Detta gäller både i den direkta kontakten med personen och i samband med dokumentationen av vårdkontakten (se även bilaga 3 för juridiska förtydliganden om dokumentation).

24 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Samverkan – ansvar och roller

God vård av barn och ungdomar med könsdysfori förutsätter ett helhetstän- kande. Samverkan mellan de olika kompetenser som bidrar till denna vård är mycket viktig. Det är önskvärt att barnet eller ungdomen inledningsvis möter ett specialistteam som utreder den unga personens tillstånd och förut- sättningar från psykiatriska, psykologiska och sociala perspektiv, samt gör en gemensam bedömning. Kontakt med barnendokrinolog tas tidigt under utredning av ungdomar. I vården av äldre ungdomar kan det även bli aktuellt att involvera gynekologer eller androloger, logopeder, foniatrer, hudterapeuter och plastikkirurger för olika typer av könskorrigerande behandling.7 Fast vårdkontakt Ett system för samordning av vården är viktigt för att samverkan ska fungera. Verksamhetschefen inom vårdinrättningen ska enligt 29 a § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) säkerställa att man tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Verksamhetsche- fen ska utse en fast vårdkontakt för patienten om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om patienten begär det.8 Patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten ska tillgodoses så långt det är möjligt (prop. 2009/10:67 s. 61). Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår det att vårdgivaren ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet (4 kap. 2 §). Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där det behövs samverkan för att före- bygga att patienter drabbas av vårdskada (4 kap 6 §). En sådan process kan till exempel vara en fast vårdkontakt. En utsedd kontaktperson som koordinerar utrednings- och vårdinsatserna förhindrar att barnet eller ungdomen får bristfällig vård eller faller mellan stolarna, exempelvis vid övergång mellan olika vårdgivare eller från barn- och ungdomsmedicinsk till vuxen- medicinsk vård.

7 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet. 8 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 6 kap. patientlagen (2014:821).

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 25 SOCIALSTYRELSEN

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör organisera vården av barn och ungdomar med könsdysfori så att möjligheten till ett multidisciplinärt omhänder- tagande med tydlig ansvarsfördelning och samverkan säkerställs. Barn och ungdomar som är under utredning och behandling bör ha en utsedd kontaktperson som koordinerar utrednings- och vårdinsatserna.

Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Individuell plan från utredning till eftervård När barnet eller ungdomen behöver insatser både från hälso- och sjukvår- den och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilda ska få sina behov tillgodosedda, och om den unga personen och vårdnadshavare samtycker.9 Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs och som respektive huvudman ska ansvara för, vilka åtgärder som ska vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen (3 f § HSL). Landstingen respektive kommunerna har vidare en skyldighet att erbjuda rehabilitering och hjälpmedel till funktionshindrade. De ska planera rehabilitering och tillhandhållande av hjälpmedel tillsammans med den enskilda (HSL 3b § och 18 b § ).10 Landstinget och kommunen ska gemensamt utarbeta rutiner för att samordna habiliterings- och rehabiliteringsinsatser för enskilda enligt 3 § Soci- alstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Samverkan – en förutsättning för god vård Samverkan inom vården vid könsdysfori kan handla om aktiviteter och information som överskrider gränser inom eller mellan organisationer. Det kan röra sig om allt från att ha regelbundna möten för gemensam information via formella överenskommelser om gemensamma vårdprogram, eller att inrätta gränsöverskridande multidisciplinära team till administrativa åtgärder, som samlokalisering, gemensamma kunskapsdatabaser och så vidare. Sådan samverkan kan ske på både regional och nationell nivå.

9 I vissa fall kan en ungdom anses mogen att själv bestämma i frågan (se kapitlet Grundläggande förutsättningar för vård av barn och ungdomar med könsdysfori, avsnittet Barnets rätt till självbestämmande och vårdnadshavares ansvar). 10 Från och med 2015-01-01 kommer 7 kap. 2 § patientlagen (2014:821) att ge patienten möjlighet att i viss ut- sträckning välja hjälpmedel.

26 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Att ge vård vid könsdysfori bör också bygga på en gemensam diskussion om värdegrund och etik. Behovet av samverkan mellan olika professioner måste bedömas för varje enskild ungdom i relation till personens unika behov, önskemål och övriga förutsättningar. Samarbete i multidisciplinära team I ett multidisciplinärt specialistteam samarbetar representanter för olika yrkesgrupper kring den unga personen och dennes familj. En central uppgift för teamet är bland annat att samordna de insatser som ges till barnet eller ungdomen och i vissa fall även till ungdomens vårdnadshavare. Det finns många olika sätt att organisera arbetet. I dag är det vanligt att psykiater, psykologer och kuratorer i samband med könsidentitetsutredningen träffar barnet eller ungdomen vid olika till- fällen och rådgör med varandra för att kunna ge en allsidig bedömning inför en eventuell diagnos. Barnendokrinologen involveras lämpligen tidigt under utredningen av barn och ungdomar som närmar sig eller redan är i puberteten. I vården av äldre ungdomar som påbörjat könskorrigerande behandling kan teamet utifrån individens behov komma att involvera även plastikkirurger, gynekologer eller androloger, sexologer, logopeder, foniatrer och hudterapeuter. Samarbete i multidisciplinära team utgör en central del i samverkan mellan olika vårdgivare och är en nödvändig grund för god vård vid könsdys- fori. Hälso- och sjukvården behöver därför ta ställning till hur ett sådant arbete bör utformas för att kunna möta barnens och ungdomarnas fysiska, psykiska och sociala behov.

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Utredning och behandling av könsdysfori hos barn och ungdomar bedrivs optimalt inom ett specialistteam bestående av barn- och ung- domspsykiater eller psykiater, psykolog, socionom och endokrinolog, med specifika kunskaper om de aktuella åldersgrupperna. Teamet ut- vidgas utifrån individens behov till att inkludera även logoped, foniater, hudterapeut, gynekolog eller androlog, sexolog och plastikkirurg.

Socialstyrelsens bedömning är baserad på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Rätt kompetens Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav (6 kap. 1 § PSL). De som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själva ansvaret för hur de fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 2 § PSL). Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge god vård (2 e § HSL).

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 27 SOCIALSTYRELSEN

Samråd med barn, ungdomar och vårdnadshavare All vård och behandling av personer med könsdysfori ska så långt som det är möjligt genomföras i samråd med patienten, på samma sätt som all hälso- och sjukvård (2 a § andra stycket HSL).11 När patienten är ett barn eller en ungdom ska samråd ske både med patienten och med dennes vårdnadsha- vare i enlighet med de bestämmelser som reglerar vårdnadshavares ansvar respektive barnets rätt till självbestämmande (se avsnittet Grundläggande juridiska förutsättningar för vård av barn och ungdomar). Information – en förutsättning för samråd Varje patient ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotill- stånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling (2 b § HSL och 6 kap. 6 § PSL).12 Informationen måste därför ha varierande innehåll och utformning (prop. 1998/99:4 Stärkt patientinflytande s. 25). Hälso- och sjukvården får inte ge informationen slentrianmässigt, utan måste anpassa den efter den aktuella patientens förutsättningar och behov. Det betyder att i möjligaste mån anpassa språk, medium och andra kommu- nikationsmedel till varje barn och ungdoms hälsotillstånd, mognadsgrad och erfarenhet, kognitiva förmåga, funktionsförmåga samt kulturella och språkliga bakgrund. Hälso- och sjukvården kan behöva upprepa och anpassa informationen i takt med att den unga personens mognadsgrad ökar. Vårdnadshavare informeras också fortlöpande, men den unga personen bör få tillfälle till enskilt samtal med vårdgivaren. Nära kopplat till detta är olika former av återkoppling och uppföljning av om och hur ungdom och vårdnadshavare har uppfattat informationen, för att till exempel kunna förtydliga och komplettera den. Det är därför angeläget att försöka få en uppfattning om vilka föreställningar, farhågor och förvänt- ningar den enskilda ungdomen och dennes vårdnadshavare har på sin kontakt med vården [20]. Patientens val ska vara avgörande när det finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ som bedöms vara av nytta för patienten, med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan dock inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder som inte anses stämma över- ens med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få behandling på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården av patienten avgör om de kan erbjuda några av patientens formulerade behandlingsalternativ och i så fall vilka (prop. 1998/99:4 Stärkt patientinflytande s. 25).

11 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 5 kap. patientlagen (2014:821). 12 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 3 kap. patientlagen (2014:821).

28 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Utredning av könsdysfori hos barn och ungdomar

Utredning av könsdysfori hos barn och ungdomar kan starta under väldigt olika förutsättningar. De flesta som utreds är ungdomar, där en del får kontakt med vården i tidig pubertet och andra får kontakt senare. Även barn som lider mycket av sin könsdysfori kan komma att bli aktuella för utredning på grund av ett uttalat vårdbehov. Somliga barn och ungdomar lever redan socialt i enlighet med sin könsidentitet när de kommer till vården för utredning, medan andra inte gör det. En utredning av könsdysfori hos barn och ungdomar består av psykiatriska, psykologiska och sociala delar. Syftet är att bedöma följande: • Ungdomens könsdysfori i relation till diagnostiska kriterier i DSM och ICD-systemen. Med differentialdiagnostiska metoder försöker man även utesluta att den unges problem huvudsakligen ska förstås på något annat sätt. • Om det finns psykisk ohälsa som måste behandlas. • Ungdomens psykologiska och psykosociala förutsättningar att genomgå en könskorrigerande behandling. I utredningsteamets uppgifter ingår också att ge information om olika kön- sidentiteter, könsuttryck och möjliga behandlingsinsatser till den unga personen och dennes vårdnadshavare. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen är förtrogen med vad problem kopplade till könsidentitet kan innebära, är uppmärksam på cis- och heteronormativa antaganden och språkbruk, samt är lyhörd och respekt- full i kontakten med den unga personen och dennes familj.13 Utredningens olika steg och resultat I inledningsskedet av utredningen träffar barnet eller ungdomen vanligtvis en psykiater, psykolog och kurator vid ett flertal tillfällen. Utredningen behöver inte resultera i någon diagnos alls. Den kan också resultera i en formell diag-nos som är relaterad till könsdysfori, i andra diagnoser som beskriver den unga personens hälsa och psykosociala anpassning, eller både och (se även kapitlet Inledning). Utredningsteamet erbjuder patienten hormonbehandling om de konstaterar att könsdysfori är trolig eller diagnostiskt säkerställd och de bedömer att det är lämpligt med hänsyn till patientens psykologiska och psykosociala situa-tion. Behandling med pubertetsbromsande hormoner vars effekter är reversibla kan erbjudas redan i tidig pubertetsutveckling och innan diagnosen könsdysfori är helt säkerställd. Pubertetsbromsande behandling minskar den psykiska påfrestningen som den fysiska utvecklingen i födelsekönet

13 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 29 SOCIALSTYRELSEN

medför, och ungdomen får även en möjlighet att fortsätta utforska sin kön- sidentitet (se kapitlet Hormonbehandling). Pubertetsbromsande hormoner används på så vis under pågående utredning och utgör då både behandling och ett diagnostiskt verktyg. En del ungdomar gör i samband med detta en social övergång och börjar leva i enlighet med sin könsidentitet. Hälso- och sjukvården kan inleda behandlingen med könskonträra hormoner när de har säkerställt diagnosen könsdysfori. De måste även bedöma att ungdomen har mognat tillräckligt för att förstå vilka förändringar som de kan förvänta sig av en könskonträr behandling och vilka medicinska och sociala konsekvenser behandlingen kan medföra. Ingrepp som hårborttag- ning, röstträning, borttagande av brösten och reduktion av adamsäpplet kan ske före 18 års ålder och oberoende av om ungdomen har för avsikt att senare ansöka om tillstånd till ingrepp i de primära könsorganen. Möjlighet att utforska sin könsidentitet Unga personer som känner sig osäkra i sin könsidentitet ska inte behöva avstå från att söka vård för att de är rädda för att bli avvisade på grund av detta. Osäkerhet är inget hinder, tvärtom en möjlighet, till att utforska kön- sidentiteten. För barn och ungdomar som fortfarande utvecklas är detta ett särskilt viktigt inslag i utredningen. Syftet med de explorativa inslagen är att hjälpa den unga personen att nå större självacceptans och att visa hur personen aktivt kan närma sig nya könsuttryck. Det kan handla om att finna uttryck för det kön personen öns- kar leva som på ett övergripande plan, men även mer konkret genom att personen kan fundera på eventuella medicinska åtgärder. Förutom att detta stöd behövs under utredningsperioden är det viktigt att hälso- och sjukvården kan tillhandahålla hjälp till unga att utforska sin kön- sidentitet redan innan de startar en formell könsidentitetsutredning. Detta kan ske direkt men även indirekt i form av stöd till vårdnadshavare. Se även kapitlet Förutsättningar för god vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori. Psykiatrisk och psykologisk utredning Den psykiatriska och psykologiska utredningens syfte är att diagnostiskt utreda barnets eller ungdomens könsdysfori. Utredningen ska även under- söka de kognitiva, emotionella och personlighetsmässiga aspekter som kan underlätta eller försvåra en könskorrigerande behandling eller för patienten att finna tillfredsställelse i det framtida könsuttrycket. Utredningen fokuserar på könsidentiteten, bakgrunden och hur de köns- dysforiska känslorna har utvecklats över tid, och hur problematiken påver- kar patientens psykiska välbefinnande. Man bedömer könsdysforin i relation till diagnostiska kriterier för de tillstånd som avser könsidentitet i DSM- och ICD-systemen. Utredningsteamet måste alltså ha kompetens att an- vända dessa system (se även kapitlet Inledning). Den som ställer diagnosen behöver ha god kännedom om könsdysfori eller handledas av en person som har det. Den som ställer diagnosen måste även ha barn- och ungdomspsykiatrisk samt utvecklingspsykologisk kompetens för att kunna utesluta att könsdys-

30 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

forin är sekundär till psykisk ohälsa eller beror på utvecklingspsykologiska komplikationer.

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Den som ställer diagnos för barn och ungdomar som utreds för köns- dysfori bör ha utvecklingspsykologisk och barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens. Här ingår en dokumenterad förmåga att känna igen och diagnostisera samexisterande psykiska problem och differentialdi- agnoser hos barn och ungdomar. Utöver detta bör den som ställer diagnos ha god kännedom och erfarenhet av könsdysfori, alternativt handledas av en person som har det.

Socialstyrelsens bedömning är baserad på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Psykisk ohälsa behöver beaktas Om ett barn eller en ungdom med könsdysfori även har psykisk ohälsa ut- gör detta en ytterligare källa till lidande. Psykisk ohälsa kan även försvåra den diagnostiska utredningen och behandlingen av könsdysforin om den förblir obehandlad. Därför är det viktigt att uppmärksamma psykisk ohälsa inom ramen för den övergripande behandlingsplanen och erbjuda patienten psykologisk eller psykiatrisk behandling. Behandlingen kan ske antingen inom utredningsteamet eller genom remiss till andra verksamheter. Utifrån den pågående utredningens perspektiv behöver behandlingen fortgå tills tillståndet inte längre bedöms allvarligt försvåra den diagnostiska utredningen eller en kommande behandling. Behandling av psykisk ohälsa Om barnet eller ungdomen har psykisk ohälsa behöver det utredande teamet ta ställning till om det är utredningsteamet eller en annan psykiatrisk be- handlingsenhet som lämpligast utför behandlingen. Teamet behöver be- döma detta individuellt för varje patient och ta hänsyn till flera faktorer. En viktig faktor är om den psykiska ohälsan bedöms vara relaterad till könsdysforin eller inte. Ibland kan den hänga samman med den utsatthet och diskriminering som barn och ungdomar som avviker från cis- och heteronormen kan uppleva. Teamet kan ofta med fördel behandla depressivitet, ångesttillstånd och andra tillstånd som i det enskilda barnets eller ungdomens fall är relaterade till könsdysforin. Utredningsteamet bör däremot lämpligen remittera tillstånd som vanligtvis inte förknippas med könsdysfori till en vårdenhet eller klinik som är specialiserad på området. Exempel på sådana tillstånd är autism- spektrumstillstånd och neuropsykiatriska tillstånd som ADHD. Ibland är det svårt att avgöra vad som är lämpligast. Exempelvis kan ätstörningar och självskadebeteende i vissa fall bedömas vara relaterade till könsdysforin men samtidigt kräva specifik expertis och därför behöva behandlas utanför teamet.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 31 SOCIALSTYRELSEN

En annan faktor som utredningsteamet behöver ta hänsyn till är om barnet eller ungdomen upplever att det är svårt att öppna sig i samtalsbehandlingen på grund av utredarnas dubbla roller. När den terapeutiska alliansen störs på grund av detta kan det vara lämpligt att ställa en remiss till annan vårdgivare (se vidare avsnittet Utredarnas dubbla roller). Oavsett skälet till att remiss ställs till annan vårdgivare är det viktigt att den mottagande behandlaren har kunskap om könsdysfori och om bemö- tande vid könsdysfori, eller ges möjlighet till handledning när sådan kunskap saknas. Säkra samordning mellan vårdenheter Verksamhetschefen inom vårdinrättningen ska enligt 29 a § HSL14 säker- ställa att de tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Hit räknas att förhindra att barn och ungdomar ”faller mellan stolarna” och inte får tillgång till den vård de behöver när flera vårdenheter involveras, exempelvis om psykisk ohälsa behandlas vid en annan enhet. En utsedd kontaktperson som koordinerar insatserna för barn och ungdomar i utredning och behandling är ett sätt att minska risken för att de drabbas av vårdskada i kontakten med hälso- och sjukvården (se vidare kapitlet Samverkan – ansvar och roller). Utredningens metoder Som i all hälso- och sjukvård ska de psykologiska, psykosociala och psykiatriska delarna av utredningen vara individanpassade. Detta innebär bland annat att utredningsteamet endast bör använda de utredningsmetoder som är motiverade för att ringa in det aktuella tillståndet eller de aktuella tillstån- den hos barnet eller ungdomen för att kunna ställa diagnos och i förläng- ningen kunna erbjuda lämpliga åtgärder. Som regel medverkar vårdnadsha- vare i utredningen.15 Även närstående bör medverka om barnet eller ungdomen önskar det. Det är lämpligt att den psykologiska delen av utredningen utförs av en psykolog med god kännedom om psykologisk testmetodik och om patienter med könsdysfori. Om detta inte är möjligt bör psykologen handledas av en person med dessa kompetenser.

14 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 6 kap. 1 § patientlagen (2014:821). 15 Utredning utan vårdnadshavares medverkan kan förekomma i undantagsfall. Se kapitlen Grundläggande förut- sättningar för vård av barn och ungdomar med könsdysfori, Barnets rätt till självbestämmande och vårdnadsha- vares ansvar samt När vårdnadshavare är oense.

32 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Under utredning av könsdysfori hos barn och ungdomar medverkar vanligtvis vårdnadshavare. Även närstående bör medverka om barnet eller ungdomen önskar det. De psykologiska, psykosociala och psykiatriska delarna av utredning av könsdysfori genomförs med hjälp av valida utredningsmetoder, utredande samtal och levnadsbeskrivningar inhämtade från barnet eller ungdomen samt vårdnadshavare. Standar- diserade och normerade test kan ingå.

Socialstyrelsens bedömning är baserad på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Psykosocial utredning Utredningsprocessen innehåller också element där fokus ligger på psykosociala faktorer, som barnets eller ungdomens tillgång till stöd från vårdnads- havare och den övriga familjen, och från vänner och övrigt socialt nätverk. Utredarna bedömer även om det finns sociala problem som kan utgöra hinder i en eventuell könskorrigerande behandling. De tar även med familjens psykosociala stödbehov i processen. Ibland kan vårdnadshavare och närstå- ende behöva stöd från socialtjänst eller sjukvård för att de ska kunna stötta och hjälpa barnet eller ungdomen på ett bra sätt, både under och efter utredningsprocessen (se vidare avsnittet Stöd till anhöriga och närstående). Syftet med utredningen är även att fastställa vilka icke-mediciniska behov barnet eller ungdomen har samt hur dessa behov kan mötas med stödinsatser från exempelvis skolan, hälso- och sjukvården och socialtjäns- ten. Som all hälso- och sjukvård ska den psykosociala delen av utredningen vara individanpassad.

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Psykosociala och psykologiska dimensioner som är relevanta att un- dersöka under utredningen inkluderar styrkor och svagheter i familjens fungerande, barnets eller ungdomens stöd från vårdnadshavarna, skol- situationen, kamratrelationer, samt intellektuell, emotionell och social förmåga hos ungdomen.

Socialstyrelsens bedömning är baserad på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Utredningstiden är individuell Den tid som utredningen tar är individuell. För vissa barn och ungdomar kan könsdysforin bedömas som trolig eller diagnostiskt säkerställd relativt tidigt under utredningen. Även om könsdysfori hos barn generellt är mer diagnostiskt osäker än hos ungdomar, kan den hos vissa barn tidigt orsaka ett stort lidande. Det

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 33 SOCIALSTYRELSEN

kan därför uppstå behov av utredning. Samtalsbehandling och psykosocialt stöd kan vid behov erbjudas till dessa barn och deras anhöriga (se kapitlet Psykoterapi och psykosocialt stöd). Ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori som inte har några allvarligt försvårande problem och som uppfyller övriga kriterier kan erbjudas pubertetsbromsande eller könskonträr hormonbehandling relativt omgående (se vidare kapitlet Hormonbehandling). I andra fall kan det vara motiverat med en mer omfattande utredning, exempelvis för att utesluta att ungdomens problem huvudsakligen ska förstås på ett annat sätt. Det är generellt sett svårare att bedöma en könsdysfori som är relativt nyupptäckt, och detta gör ofta att utredningstiden blir längre. Det kan även handla om att utredningsteamet behöver utreda och behandla psykisk ohälsa och psykosociala försvårande faktorer. En relativt lång utredningsperiod måste dock alltid vägas mot de psykiska påfrestningar som väntan och ovissheten ofta innebär för patienten. Detta är särskilt relevant för ungdomar där könsdysforin oftast samverkar på ett negativt sätt med formande av identitet, självbild och självkänsla i tonåren.

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning. Socialstyrelsens bedömning Utredningstiden bör vara individanpassad utifrån barnets eller ungdomens psykologiska, sociala och medicinska omständigheter, med sär- skild hänsyn tagen till somatisk och mental mognad. Man bör vara särskilt aktsam innan man inleder en behandling som innebär fysisk förändring hos ungdomar som just börjat utforska sin könsidentitet eller sitt könsuttryck. Det är inte nödvändigt för ungdomen att ha haft en livslång kännedom om sin könsdysfori, men det är viktigt att vara försiktig om dysforin är nyupptäckt.

Socialstyrelsens bedömning är baserad på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Information under pågående utredning Varje patient ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotill- stånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling (2 b § HSL och 6 kap. 6 § PSL).16 Även om det inte går att säga på förhand exakt hur länge utredningen kommer att pågå är det viktigt att patienten känner trygghet och kontroll över sin vårdprocess genom att kontinuerligt få relevant information och möjlighet till inflytande. Att kontinuerligt under utredningsgången förklara för den unga personen vilka utredningsmetoder som kommer att vara aktuella, varför och när de används och vad de kan förväntas leda till, kan bidra till en bättre utredning. Det skapar en bättre allians, ökad livskvalitet och förbättrad psykisk hälsa. Denna tydlighet från vårdens sida gäller såväl vårdplanering och diagnos-

16 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 3 kap. patientlagen (2014:821).

34 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

tiska bedömningar som tidsplanering för när det går att påbörja behandlingsinsatser. Informationen behöver göras tillgänglig och tydlig både för den unga personen själv och för vårdnadshavare. Remiss för somatisk behandling Om ett barn eller ungdom har fått diagnosen könsdysfori är det viktigt att personal från utredningsteamet ger ungdomar som överväger somatisk behandling stöd i att fatta informerade beslut. Det är viktigt att förbereda dem både psykiskt och praktiskt. Inför beslut om pubertetsbromsande och köns- konträr hormonbehandling involveras en endokrinolog med pediatrisk kompetens (se även kapitlet Hormonbehandling). I diskussionen om köns- konträra hormoner och deras möjliga negativa effekter på framtida fertilitet kan en gynekolog eller androlog med kompetens i reproduktionsmedicin ge patienten information innan behandlingen påbörjas (se även kapitlet Sexuell och reproduktiv hälsa). Könskorrigerande behandling för ungdomar kan utöver hormonbehandling även innefatta remiss till logoped, hudterapeut och plastikkirurg. Att leva i enlighet med sin könsidentitet Utredningen kan innefatta en social övergång då ungdomen och i vissa fall barnet börjar leva i enlighet med sin upplevda könsidentitet. Det är vanligt att en sådan övergång till den nya rollen sker stegvis genom att personen kommer ut inför en allt större krets, och till slut konsekvent uppträder i enlighet med den upplevda könsidentiteten i familjen, skolan och andra sociala sammanhang. En period när personer lever i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet som de vill bli bekräftade i, kallas ibland också för real life experience eller real life test. En del barn och ungdomar som utreds lever redan socialt i enlighet med sin könsidentitet. Att inom ramen för utredningen testa att i leva i enlighet med sin könsi- dentitet fyller två huvudsakliga funktioner: • Det ger personen tillfälle att undersöka hur det är att leva som en person av det önskade könet och om livet i denna roll motsvarar förväntningarna • Det gör det lättare för vårdpersonalen att utifrån personens förutsättning- ar, behov och önskemål stötta personen optimalt i en könskorrigerande behandlingsprocess. Fördelen med att en person under en längre sammanhängande period får leva i en social roll som stämmer överens med könsidentiteten är att personen får många olika tillfällen att uppleva och anpassa sig socialt till sitt nya kön. De sociala och psykologiska aspekterna av en könskorrigerande behandling kan innebära en större utmaning än de fysiska aspekterna. Peri- oden ger personen så bra förutsättningar som möjligt att fatta genomtänkta beslut om insatser med irreversibla effekter. För att det ska vara realistiskt att genomföra denna testperiod kan det krävas att personen exempelvis inleder hormonbehandling för att åstad- komma fysiska förändringar som gör det lättare att passera. Personer för- väntas inte påbörja denna period, om de själva inte önskar det, innan hälso-

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 35 SOCIALSTYRELSEN

och sjukvården har planerat för stöd av kroppsmodifierande behandling, logopediska insatser eller hjälpmedel. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården i samråd med barnet eller ungdomen och vårdnadshavare17 erbjuda hjälp att planera och anpassa genomförandet av en period när personen lever i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet som personen vill bli be- kräftad i. Syftet är att underlätta för individen att avgöra om livet i denna roll mot-svarar förväntningarna och att underlätta för vårdpersonal att stötta personen optimalt i en eventuell könskorrigerande behandlingsprocess. Det vetenskapliga underlaget om åtgärdens effekt är otillräckligt, men enligt internationella riktlinjer och beprövad erfarenhet antas risken minska för att personen ska ångra sig efter irreversibla behandlingar. Denna patientnytta överväger risken för att personen kan behöva utsätta sig för obe- kväma och ångestfyllda situationer i vardagen och känna sig granskad. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om real life experience som återfinns i metodbilagan.

Intyg för ansökan om ändrad juridisk könstillhörighet Ungdomar som närmar sig 18 år18 och som då avser att ansöka om faststäl- lelse av ändrad juridisk könstillhörighet enligt 1 § i lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, kommer vid ansökan att behöva styrka att de sedan en lång tid upplever sig tillhöra det andra könet och att de ”sedan en tid” uppträder i enlighet med sin könsidentitet. Innebörden av det senare kravet är beroende av individuella förhållanden hos den enskilda personen. Det innebär dock ofta att den sökande under en tid konsekvent ska ha uppträtt i enlighet med den upplevda könsidentiteten, bland annat i familjen, skolan eller arbetsplatsen och i andra offentliga sammanhang. Lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall säger ingenting om hur personen ska styrka detta krav. En vanlig praxis är att en utredare formellt intygar perioden när personen levt i enlighet med könsi- dentiteten, som dokumenterats i samband med utredningen. Den ungdom som vid fyllda 18 år avser att ansöka om ändrad juridisk könstillhörighet kan därför be om ett sådant intyg. Lagen föreskriver inte heller någon tidsgräns för hur länge denna testperiod ska pågå, men ett år är en vanlig praxis i sammanhanget. I enskilda fall kan en kortare eller längre tid vara motiverad.

17 Utredning utan vårdnadshavares medverkan kan förekomma i undantagsfall. Se avsnittet Barnets rätt till självbe- stämmande i kapitlet Grundläggande förutsättningar för vård av barn och ungdomar med könsdysfori. 18 Utredningen Åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet (dir. 2014:20) tillsattes under 2014 med syfte att undersöka om det finns skäl att sänka åldersgränsen för fastställelse av ändrad juridisk könstillhörighet.

36 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Hjälpmedel Att leva i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet en person vill bli bekräftad i kan vara svårt innan personen har påbörjat någon fysisk behandling, i början av en behandling när förändringarna inte har hunnit inträda, eller när personen står på väntelistan för en kirurgisk åtgärd. Det finns också fall där personen inte kan eller vill genomgå en kroppsmodifierande behandling. För dessa situationer kan hjälpmedel göra det lättare att bli uppfattad som en person av det kön som personen vill bli bekräftad som av andra. Sådana hjälpmedel har särskilt stor betydelse under utredningstiden. De kan även betraktas som en form av behandling i sig när personen inte har behov av några kroppsmodifierande åtgärder eller anser att nackdelarna med sådana överväger fördelarna. Personer med manligt födelsekön kan också behöva använda peruker eller hårersättningar livslångt om hormonbehandlingen inte är tillräckligt effektiv. Landstingen ska erbjuda hjälpmedel för personer med funktionshinder (3 b § första stycket punkt 2 HSL).19 Socialstyrelsen har uppfattningen att det är viktigt att vårdgivarna utreder behovet av hjälpmedel och därefter erbjuder de hjälpmedel som personen är i behov av.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda hjälpmedel i syfte att underlätta för ungdomar att leva i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet de vill bli bekräftade i. Sådana hjälpmedel kan vara peruker, bröstproteser, penisproteser och binder (bröst- linda). Det rör sig om individuellt anpassade hjälpmedel som patienterna kan behöva förnya med jämna mellanrum, till exempel på grund av slitage. Patienterna kan behöva hjälpmedlen från att de fått en preliminär diagnos på könsdysfori och livet ut. Det finns inget vetenskapligt underlag om effekten av denna åtgärd, men enligt beprövad erfarenhet gör hjälpmedel det lättare att leva i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet en person vill bli bekräftad i. Det kan därmed leda till ökad livskvalitet.

Viktigt att adressera problem i vardagen Många unga med könsdysfori som lever i enlighet med sin könsidentitet vittnar om att de känner sig utanför i sociala sammanhang. Mobbning och trakasserier förekommer. Unga är dessutom ofta begränsade i sina möjlig-

19 Från och med 2015-01-01 kommer 7 kap. 2 § patientlagen (2014:821) ge patienten möjlighet att i viss utsträck- ning välja hjälpmedel.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 37 SOCIALSTYRELSEN

heter att välja bort sociala sammanhang såsom skola och bostadsort. Här bör hälso- och sjukvården bidra till att minska dessa riskfaktorer för sämre psykosocial anpassning genom att samverka med exempelvis skola, social- tjänst och ungdomsmottagningar. En förutsättning är att den unga personen och vårdnadshavare20 samtycker till samverkan och till att information lämnas (12 kap. 2 § OSL). Frågan om samverkan bedöms vara särskilt angelägen för unga eftersom möjligheten att få fungera som och få respekt för den man är har avgörande betydelse för förberedelserna för vuxenlivet. Samverkan med skolan är även angelägen för att den pålagring i form av ångest och oro som könsdys- forin ofta för med sig kan inverka på skolprestationer på ett negativt sätt. Det är viktigt att stödet är flexibelt och anpassat utifrån vad ungdomen upplever som problematiskt i sin vardag. Det kan handla om att erbjuda information till exempelvis lärare, mentorer och skolhälsovård så att de är förberedda på ungdomens ökade behov av stöd. Det kan också handla om att diskutera lösningar på praktiska problem som uppstår, exempelvis vid ombyte för idrottsundervisning, eller att hantera mer psykosocialt betingade frågor, såsom strategier för skolan att förebygga mobbning och trakasserier. Behovet av att lösa sådana problem kan återuppstå när ungdomen exempelvis går från grundskola till gymnasium eller byter bostadsort. Ungdomen kan också behöva information om och hjälp med praktiska detaljer i samband med namnbyte. Av 31 § namnlagen (1982:670) framgår att en person som tilldelats ett enda förnamn kan förvärva ytterligare ett eller flera förnamn genom anmälan till Skatteverket. På liknande sätt kan den som har förvärvat flera förnamn byta ut, stryka eller lägga till ett eller flera förnamn genom anmälan till Skatteverket. Ett av förnamnen ska dock alltid behållas.

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning. Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör samarbeta med relevanta organisationer i syfte att förebygga och minska de vardagsproblem som ungdomen själv ser i relation till sin könsdysfori. Här kan exempelvis ingå ungdomens skola, socialtjänst eller ungdomsmottagning. De frågor som adresseras bör individanpassas utifrån ungdomens behov. Det kan exempelvis handla om att informera skolpersonal om könsdysfori och bemötande, praktiska åtgärder vid könsuppdelad undervisning, såsom att ordna med omklädningsrum i samband med idrott, och strategier för skolan att minimera risken för trakasserier och mobbning.

Socialstyrelsens bedömning är baserad på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

20 Ungdomars eget samtycke kan många gånger anses vara tillräckligt (se vidare avsnittet Information och samråd i kapitlet Grundläggande förutsättningar för vård av barn och ungdomar med könsdysfori).

38 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Förnyad medicinsk bedömning Ibland händer det att individen anser att utredningsteamets bedömning av vårdbehovet inte har gått rätt till eller att teamet dragit felaktiga slutsatser, och därför önskar ytterligare en bedömning. I hälso- och sjukvårdslagen finns det en bestämmelse som anger att landstinget under vissa förutsätt- ningar ska erbjuda patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en förnyad medicinsk bedömning (3 a § andra stycket HSL).21 Mot bakgrund av unga transpersoners fysiska, psykiska och sociala utsatthet [12, 13] och den höga risken för förtidig död bland personer med könsdysfori [22, 23] kan en utebliven behandling av könsdysfori medföra mycket allvarliga konsekvenser. Socialstyrelsen har uppfattningen att konsekvenserna är jämförbara med dem som avses i 3 a § andra stycket HSL.22 Landstinget ska enligt samma bestämmelse erbjuda patienten den behandling som den förnyade bedömningen kan ge anledning till. Även om den förnyade bedömningen inte resulterar i någon diagnos som har koppling till könsdysfori eller psykisk ohälsa som har givna behandlings-rutiner är det viktigt att se till att personen får hjälp. Det kan till exempel handla om samtalsstöd.

21 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821) angående förutsättning- arna för när ny medicinsk bedömning ska ges. 22 Anpassas från och med 2015-01-01 som en följd av kommande hänvisning till 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821).

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 39 SOCIALSTYRELSEN

Psykoterapi och psykosocialt stöd

Många unga personer upplever både utredning av och behandling vid köns- dysfori som mycket påfrestande, både psykiskt och socialt. Samtidigt är det inte alltid lätt att kunna prata om dessa svårigheter med personer i ens sociala nätverk, och därför kan personerna behöva professionellt stöd. De psykologer och kuratorer som är kopplade till utredningsteamen ger ofta psykoterapi och psykosocialt stöd. Denna form av stöd ges huvudsakligen under utredningsperioden, men det är även viktigt att ungdomar har tillgång till psykoterapeutiska och psykosociala insatser under somatisk behandling. De övergripande behandlingsmålen med psykoterapeutiska och psykosociala interventioner är att • hjälpa personer att på lång sikt känna sig bekväma med hur de uttrycker sin könsidentitet • ge personerna förutsättningar att upprätthålla sina tidigare relationer och skapa nya • hjälpa personerna att fungera väl i samhället.23 Utredarnas dubbla roller Det är vanligt att personal i utredningsteamet har dubbla roller; de förväntas dels utreda personens könsdysfori, dels ge psykoterapeutisk eller psykosocialt stöd. Fördelen med en sådan rollfördelning är att den som ger samtalsbehandling också känner till personens problembild i samband med köns- dysforin och samtidigt har specialkompetens på detta område. Nackdelen är att individer kan uppleva att de blir granskade, även i situationer där de i första hand öppnar sig för att få stöd. Barn och ungdomar som utreds kan också känna sig tveksamma i att berätta om känsliga frågor eftersom de är osäkra på om informationen kan nå vårdnadshavarna. I samband med samtalsbehandling, psykosocialt stöd och rådgivning är det viktigt att personalen är uppmärksam på dilemmat som de dubbla rol- lerna kan innebära. Den unga personen behöver dessutom ges utrymme att utforska sin könsidentitet och relaterade aspekter utan att bli värderad. Om det inte går att uppnå någon fungerande terapeutisk allians bör man uppmuntra och medverka till att barnet eller ungdomen får en lämplig stöd- eller behandlingskontakt utanför teamet. Behovet av externt stöd är särskilt viktigt att beakta för ungdomar, eftersom tonåren överlag innefattar generella utvecklingsuppgifter ifråga om identitet, självbild och självkänsla. Dessa blir extra påfrestande när könsidentiteten inte överensstämmer med födelsekönet.

23 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.

40 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör vara uppmärksam på om barn och ungdomar under utredning kan tillgodogöra sig psykosocialt stöd och psykoterapi som erbjuds av det utredande teamet och om de upplever att stödet är tillräckligt. Vid behov bör teamet uppmuntra och medverka till att barnet eller ungdomen får en lämplig stöd- eller behandlingskontakt utanför teamet.

Socialstyrelsens bedömning är baserad på svenska experters kliniska erfarenhet.

Samtalsbehandling och rådgivning Med hjälp av stöd som har psykoterapeutiska inslag kan hälso- och sjuk- vården hitta lösningar för att öka barnets eller ungdomens psykiska välbe- finnande och livskvalitet. Däremot finns det inget vetenskapligt stöd för att med psykoterapi försöka förändra den unga personens uppfattning om sin könsidentitet, och ett sådant behandlingsmål betraktas i dag som oetiskt. Snarare kan psykoterapi hjälpa ett barn eller en ungdom att reda ut sina funderingar om kön och genus, och hitta vägar att minska könsdysfori. Samtalsbehandling, som kan innebära regelrätt psykoterapi eller en kortare serie stödjande samtal, kan underlätta barnets eller ungdomens fortsatta utforskande av könsidentiteten. Det kan på så vis ge en grund inför kommande beslut om behandlingsinsatser [4, 24]. Samtalsbehandling kan också behövas av andra skäl, exempelvis för att minska psykisk ohälsa som utredningsteamet ser i samband med utredningen, eller för att arbeta med självbild och självkänsla. Sådan utveckling som alla ungdomar går igenom försvåras av känslan av att leva i fel kropp och kan bidra till psykisk ohälsa. Här är det viktigt att behandlaren även har utvecklingspsykologisk kompetens, utöver kunskap om könsdysfori. För ungdomar i somatisk behandling kan samtalsbehandling även handla om att hantera övergående eller ihållande komplikationer, såsom fysisk smärta, förändrad fysisk känsla eller sexuell funktion. Rådgivning kan handla om att ge förslag om personens yttre när barnet eller ungdomen efterfrågar det. Det kan till exempel handla om hur personen kan anpassa klädsel, smink, sätt att röra sig med mera för att förbättra chansen att bli uppfattad som en person av det kön personen identifierar sig med. Rådgivaren behöver här vara lyhörd för den unga personens önskemål och inte utgå från könsstereotypa föreställningar. Rådgivning kan också handla om hjälp med att hantera övervikt som är relaterad till livsstilen eller som har uppstått som en biverkning till hormonbehandling.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör hälso- och sjukvården erbjuda barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdys- fori samtalsbehandling och rådgivning. Detta kan vara aktuellt innan och

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 41 SOCIALSTYRELSEN

under utredningsperioden. För ungdomar är det även aktuellt i samband med somatisk behandling. Hälso- och sjukvården bör erbjuda samtalsbehandling och rådgivning bland annat för att hjälpa den unga personen att utforska könsidentiteten, minska eventuell psykisk ohälsa och hantera övergående eller ihållande komplikationer i samband med somatisk behandling. Behandlingen och rådgivningen bör utföras av en person med erfarenhet av personer med köns-dysfori eller, om det saknas, handledas av en person med denna erfarenhet. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av samtalsbehandling och rådgivning är otillräckligt, men enligt beprövad erfarenhet leder åtgärderna till ökad livskvalitet och bidrar till den unga personens förmåga till psykosocial anpassning och hälsa. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om psykosociala insatser, som återfinns i metodbilagan.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör • Erbjuda barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori samtalsbehandling och rådgivning. Syftet är att personen ska få utforska könsidentiteten och att minska eventuell psykisk ohälsa.

• Erbjuda samtalsbehandling och rådgivning och stöd till ungdomar som genomgår somatisk behandling. Här ingår stöd från gynekolog eller androlog samt sexolog för att hantera till exempel fysisk smärta, förändrad fysisk känsla eller problem som rör sexuellt sam- liv.

Åtgärder som stärker den unga personens möjligheter att få stöd av sitt sociala nätverk Med psykosocialt stöd avses här interventioner som personal med psykosocial kompetens ger till barnet eller ungdomen, för att stärka personens möjligheter att skapa nya sociala nätverk och resurser samt upprätthålla de befintliga. Stöd från anhöriga och närstående bidrar till att minska risken för psykisk ohälsa hos barn och ungdomar med könsdysfori. Adekvat stöd underlättar ofta även för ungdomar att följa behandlingsregimen vid hormonbehandling. Det kan vara svårt att veta hur anhöriga och närstående ska reagera när barnet eller ungdomen berättar om sin könsdysfori. Personal med psykosocial kompetens kan ge stöd och främja sociala färdigheter och motstånds- kraft hos barn och ungdomar med könsdysfori när de ska finna sig till rätta i sociala sammanhang som inte alltid inkluderar och respekterar personer som överskrider könsnormer. Även när vårdnadshavare redan är informerade och stöttande kan det finnas syskon, andra släktingar och vänner som ännu inte känner till eller är oförstående inför personens könsidentitet. En

42 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

terapeut eller kurator kan hjälpa den unga personen att se och hantera såd- ana påfrestningar och svåra situationer som rör familj, skola och kamrater.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda möjligheter till psykosocialt stöd till barn och ungdomar med trolig eller säkerställd könsdysfori. Med psykosocialt stöd avses här interventioner som personal med psykosocial kompetens ger till barnet eller ungdomen för att stärka personens möjligheter att skapa nya sociala nätverk och resurser samt upprätthålla de befintliga. Sådant stöd kan vara aktuellt både under utrednings- och behandlingsperioden, men även senare efter en eventuell könskorrigerande behandling. Det vetenskapliga underlaget om effekten av psykosocialt stöd är otill- räckligt. Enligt beprövad erfarenhet leder åtgärden dock till ökad livskvalitet och bidrar till barnets eller ungdomens förmåga till psykosocial anpassning och hälsa. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om psykosociala insatser, som återfinns i metodbilagan. Psykosocialt stöd bör i möjligaste mån ges av personer som har kunskap och erfarenhet av psykosocial problematik hos personer med könsdysfori.

Grupper för stöd och behandling För barn och ungdomar som vill ha kontakt med andra i samma situation kan stödgrupper och aktiviteter som anordnas av intresseorganisationer eller på internet vara en viktig del av det sociala stödet. Hälso- och sjukvår- den bör därför informera unga personer med könsdysfori om lokala frivil- ligorganisa-tioner och andra resurser och verksamheter som riktar sig till målgruppen. Att delta i behandlingsgrupper som vården organiserar kan för en del barn och ungdomar också ha en terapeutisk verkan som kompletterar den som personen får i enskild samtalsbehandling. Att möta andra som befinner sig i en liknande process kan ge barn och ungdomar utrymme att inspireras av såväl varandras hantering av svårigheter som mod och framsteg.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården ge barn och ungdomar med könsdysfori information om vilka möjligheter till informellt psykosocialt stöd som finns. Det kan till exempel vara stödgrupper och aktiviteter som anordnas av intresseorganisationer. Hälso- och sjukvården bör även verka för att organisera grupper för barn och ungdomar i behandlingssyfte. Det vetenskapliga underlaget om effek-

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 43 SOCIALSTYRELSEN

ten av stöd- och behandlingsgrupper är otillräckligt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar de dock till psykosocial anpassning och hälsa hos individen.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör • informera barn och ungdomar med könsdysfori om vilka möjlighe- ter till informellt psykosocialt stöd som finns, i form av exempelvis stödgrupper och aktiviteter som anordnas av intresseorganisationer • verka för att i behandlingssyfte organisera grupper för barn och ungdomar.

Stöd till anhöriga och närstående När könsdysfori hos ett barn eller en ungdom blir känd kan det skapa känslomässig stress hos anhöriga och närstående. Även när könsdysforin varit känd en tid kan det finnas osäkerhet kring hur man bäst kan stötta sitt barn, syskon eller partner. Vårdnadshavare och andra anhöriga spelar en större roll under utredningen och behandlingen av barn och ungdomar än under utredningen av vuxna. Att barnet eller ungdomen är beroende såväl socialt som juridiskt gör det särskilt viktigt att tillhandahålla stöd till vårdnadshavare, men även till öv- riga anhöriga, såsom syskon och partner. Utöver den information, stöd och rådgivning som har till syfte att hjälpa vårdnadshavare att stötta barnets på bästa sätt (se avsnittet Information och stöd till vårdnadshavare) kan det finnas behov av stöd och hjälp som mer direkt syftar till att hjälpa anhöriga och närstående att själva anpassa sig till den nya situationen. Exempelvis kan ungdomar och vårdnadshavare känslomässigt vara i otakt eftersom ungdomen känt till sitt läge länge medan vårdnadshavare nyligen fått kunskap om könsdysforin. Ibland kan utredningen även ha visat att anhöriga själva behöver stöd av exempelvis socialtjänst eller sjukvård för att kunna stötta barnet eller ungdomen under och efter utredningsprocessen. Personal med psykosocial kompetens kan även ge stöd och främja sociala färdigheter och motstånds- kraft hos anhöriga och närstående när de ska finna sig tillrätta i sociala sammanhang som inte alltid inkluderar och respekterar personer som över- skrider könsnormer. Psykosociala stödinsatser till anhöriga och närstående kan ges tillsammans med barnet eller ungdomen. De kan också ges enskilt eller i grupp med andra anhöriga och närstående. Sådant stöd kan vara aktuellt både under utrednings- och behandlingsperioden, men även efter en könskorrige- rande behandling.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda psykosocialt stöd till anhöriga och närstående till barn och ungdomar med trolig eller säkerställd könsdysfori. Det vetenskapliga underlaget för psykosocialt stöd till anhöriga och närstående är otillräckligt. Enligt beprövad

44 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

erfarenhet leder åtgärden dock till ökad livskvalitet hos barnet eller ungdomen och hos den anhörige eller närstående, och bidrar därmed till den unga personens förmåga till psykosocial anpassning och hälsa. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om psykosociala insatser, som återfinns i metodbilagan.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 45 SOCIALSTYRELSEN

Hormonbehandling

För ungdomar med könsdysfori innebär en annalkande pubertet en stor psykisk påfrestning. Hälso- och sjukvården bör under vissa förutsättningar erbjuda ungdomarna pubertetsbromsande hormonbehandling för att minska lidandet. Äldre ungdomar bör även kunna erbjudas behandling med köns- konträra hormoner för att starta pubertetsutvecklingen i det önskade könet. Insatserna förutsätter en omfattande bedömning av könsdysforin och ungdomens övriga förutsättningar och livssituation.24 Psykiater initierar beslut om att erbjuda hormonbehandling Hälso- och sjukvården tar beslut om att erbjuda hormonbehandling när utredningen har visat att ungdomen lider av könsdysfori. Det ska även i övrigt bedömas vara lämpligt med hormonbehandling utifrån den enskilda ungdomens medicinska, psykologiska och psykosociala förhållanden. Psykisk ohälsa utesluter dock inte att vården inleder en hormonbehandling. Däremot är det viktigt att de psykiska problemen först behandlas i tillräcklig ut- sträckning och att hormonell behandling sker i samverkan med en behand- lingsansvarig barnpsykiater (se kapitlet Utredning av könsdysfori hos barn och ungdomar). Utredningen sker företrädesvis inom ramen för ett multidisciplinärt specialistteam. Pubertetsbromsande och senare könskonträr hormonbehandling inleds på initiativ av en utredande barnpsykiater. Därefter utför en endokrinolog med nödvändig pediatrisk kompetens behandlingen. Såväl svensk som internationell endokrinologisk expertis framhåller vikten av att det utredande teamet och ansvarig psykiater initierar beslutet om att erbjuda en ungdom hormonbehandling [25].

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling med pubertetsbromsande hormoner respektive könskonträra hormoner på initiativ av ansvarig psykiater, efter meddelande utan dröjsmål enligt medicinska rutiner till endokrinolog. Endokrinologen har nödvändig pediatrisk kompetens och ansvarar för att genomföra behandlingen.

Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

24 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.

46 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Viktigt att ge tid för övervägande av information Varje patient ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotill- stånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling (2 b § hälso- och sjukvårdslagen, HSL, och 6 kap. 6 § patientsäkerhetsla- gen, PSL).25 Endokrinologen informerar redan tidigt i kontakten med ungdom och vårdnadshavare om de effekter som kan förväntas vid pubertetsbromsande respektive vid könskonträr hormonbehandling. Endokrinologen ger även information om behandlingarnas möjliga medicinska och sociala konsekvenser. Informationen ges med fördel vid flera tillfällen. När det gäller könskonträra hormoner handlar en viktig del om den negativa påverkan som behandlingen kan ha på ungdomens framtida fertilitet (se kapitlet Sexuell och reproduktiv hälsa). Efter initiativ från psykiater fattar endokrinologen i samråd med ungdomen och ungdomens vårdnadshavare beslutet om att påbörja pubertetsbromsande eller könskonträr hormonbehandling. Innan behandlingen startar ska ungdom och vårdnadshavare ges den tid de behöver till reflektion och överväganden.

Pubertetsbromsande hormonbehandling GnRH-analoger Målet med en behandling med pubertetsbromsande hormoner är att för- hindra kroppen att utvecklas fysiskt i en riktning som inte överensstämmer med det upplevda könet. Flera läkemedel kan användas till behandlingen. GnRH-analoger eller -agonister är dock förstahandsvalet vid flera medicinska tillstånd som orsakas av eller försvåras av insöndring av könshor- moner. Effekterna på pubertetsutvecklingen är reversibla och puberteten kommer igång igen när behandlingen avbryts. Det finns i nuläget inget som tyder på att behandlingen påverkar den framtida fertiliteten. GnRH-analoger anses generellt utgöra en trygg och säker behandling där biverkningar är säll- synta. Även GnRH-antagonister är effektiva för att bromsa pubertetsutvecklingen, men erfarenheter av att behandla ungdomar med GnRH- antagonister är ännu bristfälliga.

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör i första hand erbjuda GnRH-analoger när behandling med pubertetsbromsande hormoner beslutats.

Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

25 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 3 kap. patientlagen (2014:821).

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 47 SOCIALSTYRELSEN

Minskar lidandet och risken för psykisk ohälsa Att erbjuda pubertetsbromsande hormonbehandling med GnRH-analoger syftar i första hand till att minska ungdomens lidande och risken för psykisk ohälsa. Under behandlingstiden har ungdomen även en möjlighet att ytterligare utforska och befästa sin könsidentitet. I de fall ungdomens könsdysfori mot förmodan visar sig vara övergående avbryts medicineringen och pubertetsutvecklingen i det medfödda könet kan komma igång igen. Pubertets- bromsande hormoner används på så vis både som en behandling för att minska ungdomens lidande och som ett verktyg för att diagnostiskt säker- ställa könsdysforin inför beslutet om könskonträr hormonbehandling [4, 25]. Pubertetsbromsande behandling som sätts in senast vid Tannerstadium 3 medför också att ungdomen har mindre risk att utveckla de sekundära könskarakteristiska som senare i livet är svåra att ändra eller avlägsna, såsom röstläge, längd, höfter, käk- och anletsdrag samt ansiktsbehåring. Dessa könskaraktäriska kan göra det svårt att passera som det önskade kö- net som vuxen. Med fördel för ungdomen påbörjas den pubertetsbromsande behandlingen så snart det utredande teamet och ansvarig psykiater har be- dömt att den bör erbjudas. Behandlingen fortgår under utredningen och tills diagnosen är fastställd om det inte finns särskilda skäl eller om förutsätt- ningarna för behandling med pubertetsbromsande hormoner ändras.

Här gör Socialstyrelsen följande bedömningar.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör • se till att behandling med pubertetsbromsande hormoner inleds utan fördröjning när indikation för behandling väl fastställts av ansvarig psykiater • se till att behandling med pubertetsbromsande hormoner av ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori fortgår under utredningen och tills diagnosen är fastställd, om det inte finns särskilda skäl eller om förutsättningarna för behandling med pubertetsbromsande hormoner har ändrats. Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Information om behandlingens möjliga följdeffekter Varje patient ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotill- stånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling (2 b § HSL och 6 kap. 6 § PSL).26 Innan behandlingen påbörjas ska ungdomen och vårdnadshavare få information om de möjliga följdeffekterna. Frånvaron av könshormoner under en längre tid medför effekter främst på skelettets tillväxt och kvalitet. I vilken utsträckning längdtillväxten på- verkas är i hög grad beroende på ungdomens mognadsgrad när behandling-

26 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 3 kap. patientlagen (2014:821).

48 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

en inleds. Även den kognitiva mognadstakten kan påverkas. Effekterna är tillfälliga på så vis att bentäthet och kognitiv utveckling i regel normaliseras i samband med att könshormoner senare tillförs vid könskonträr hormonbehandling. Socialt innebär en försenad pubertet dock att individen kommer i otakt jämfört med jämnåriga, både kroppsligt och psykologiskt. De möjliga följdeffekterna behöver också diskuteras och vägas mot de fördelar som en pubertetsbromsande behandling medför och som diskuterats i det här kapitlet. Dessa fördelar är en ökad livskvalitet för ungdomen och minskad risk för psykisk ohälsa, möjlighet till ytterligare förankring av könsidentiteten som grund inför beslut om könskonträr behandling, samt minskat behov av kirurgiska ingrepp i vuxen ålder. I detta sammanhang behöver vården även belysa och värdera möjliga negativa följder av att inte ge behandlingen. Kriterier för pubertetsförsenande hormonbehandling Enligt internationella riktlinjer och svensk praxis bör ungdomar med köns- dysfori under vissa förutsättningar tidigt erbjudas hormonbehandling för att bromsa upp pubertetsutvecklingen i det medfödda könet. En grundläggande förutsättning för att vården ska erbjuda insatsen är att diagnosen könsdys- fori är trolig eller diagnostiskt säkerställd. Utöver detta ska ungdomen som ett minimum ha nått Tannerstadium 2 i sin pubertetsutveckling, eftersom könsdysfori efter pubertetens inträde är mer sannolik att bestå över tid. För många ungdomar medför pubertetsutvecklingen en stegring av köns- dysforin, vilket anses som en diagnostiskt viktig information. Det finns dock ungdomar som lidit av könsdysfori under lång tid och som har ett uppenbart behov av vård utan att de samtidigt rapporterar en sådan stegring. En ökad könsdysfori i samband med pubertetsutvecklingen bör därför ses som något som stärker indikationen för behandling men inte som ett nöd- vändigt medicinskt kriterium. Hälso- och sjukvården bör ha tagit itu med eventuella psykologiska, medicinska och sociala problem i en sådan omfattning att de inte bedöms komma att störa behandlingen. De bör ha adresserats i en sådan utsträck- ning att ungdomen bedöms klara av att följa behandlingen. Det är också viktigt att ungdomen har tillgång till psykologiskt och socialt stöd under behandlingen. Beprövad erfarenhet visar att stöd från vård- nadshavare ofta är viktigt för att ungdomen ska klara att vara följsam med behandlingsregimen. I de fall psykologiskt och socialt stöd från vårdnads- havare saknas ska detta inte beröva en ungdom möjligheten till pubertetsbromsande behandling om vårdbehov och övriga förutsättningar föreligger. I dessa fall bör nödvändigt psykologiskt och socialt stöd erbjudas av hälso- och sjukvården. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda ungdomar med trolig eller diagnostiskt säkerställd könsdysfori pubertetsbromsande hormonbehandling under vissa förutsättningar. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma åtgärdens effekter är otillräckligt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar pubertetsbromsande hormonbehandling dock till

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 49 SOCIALSTYRELSEN

ökad livskvalitet för ungdomen genom att det minskar lidandet och risken för psykisk ohälsa. Denna patientnytta överväger eventuella följdeffekter av behandlingen. Det saknas formella utvärderingar som jämför kriterierna med alternativa urvalskriterier. Uppföljningar av ungdomar som valts ut för pubertetsbromsande behandling med hjälp av liknande kriterier visar dock att de fyller syftet att identifiera ungdomar som har förutsättningar att ge- nomföra och dra nytta av behandlingen och som senare går vidare i den könskorrigerande processen. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om hormonbehandling av ungdomar, som återfinns i metodbilagan.

Monitorering vid pubertetsbromsande behandling Under pågående pubertetsbromsande behandling ska vården göra uppföl- jande kontroller av längd, vikt och pubertetsutveckling tillsammans med somatisk och psykisk allmän hälsa. Valet av GnRH-preparat kan behöva diskuteras med hänsyn till injektionsdjup och effektduration av injektionen. Information om effekter och behandling bör enligt pediatrisk praxis upp- repas och diskuteras med ungdomen och vårdnadshavare under behandlingstiden, med hänsyn till att behandlingen kan fortgå under flera år och att ungdomens mognad förändras över tid. Den behandlande läkaren bör vara lyhörd för om ungdomen visar någon tveksamhet till någon del av behandlingen och vid behov samråda med ansvarig psykiater. Monitoreringen bör kontrollera: 1. Effekter av GnRH-analog: • Kliniskt bromsad utveckling av sekundära könskarakteristika. • Serumkoncentration av spontant könshormon vid analys hos ett laboratorium som har en metod utvecklad för barn och ungdomar. • Tillväxthastigheten i relation till skelettmognaden. Bedömningen av skelettmognaden med hjälp av röntgen kan vara befogad vid start av en GnRH-behandling om man har skäl att förvänta sig öppna tillväxtzoner, för att kunna bedöma den förväntade effekten på tillväxthastigheten. 2. Eventuella symtom på könshormonbortfall. Symtomen avklingar med tiden, men det är inte ovanligt att de kvarstår 6-12 månader. Om ungdomer inleder behandlingen tidigt i pubertetsutvecklingen kommer tidpunkten för slutning av tillväxtzonerna att senareläggas och viss längd- tillväxt att fortsätta. Det kommer att påverka kroppsproportionerna. Detta

50 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

kan vara både positivt och negativt för ungdomen och måste beaktas individuellt. Samråd kan behöva ske med behandlande psykiater för att välja när ungdomen ska starta behandlingen med könskonträrt hormon. Det behövs lyhördhet med hänsyn till ungdomens behandlingsmål. Endokrinologen behöver även följa ungdomens näringsintag och vid misstanke om ätstörning diskutera detta med ansvarig psykiater. Låg serumkoncentration av vitamin D förekommer i Sverige, men uttalad brist är ovanligt. Vid brist får ungdomen behandling för detta, och i övrigt kan lä- karen diskutera förebyggande kosttillskott. Behandling med GnRH-analoger inverkar negativt på benmetabolismen och bentätheten. Bentätheten normaliseras igen i samband med insättning av könskonträra hormoner, men det saknas longitudinella studier på områ- det.'

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning. Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör monitorera och beakta följande tillstånd när ungdomar med könsdysfori behandlas med pubertetsbromsande hormoner: • skelettets utveckling (längdtillväxt och kroppsproportioner) • risk för (framtida) osteoporos, särskilt i kombination med dåligt näringsintag (t.ex. vid anorexi) • D-vitaminbrist som bör övervakas eller förebyggas • symtom på bortfall av könshormon. Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Könskonträr hormonbehandling Könskonträr hormonbehandling innebär att man tillför det motsatta könets könshormoner i syfte att utveckla kroppen i feminiserande eller maskuliniserande riktning. När den könskonträra behandlingen ges till ungdomar som på grund av tidigare pubertetsbromsande behandling inte har genomgått en fullständig pubertetsutveckling ska den framkalla (inducera) en pubertetsutveckling i det önskade könet. Minskad könsdysfori och förbättrad livskvalitet Könskonträr hormonbehandling är en avgörande del av behandlingen för de flesta ungdomar med könsdysfori [17¬19]. Medan den pubertetsbromsande behandlingen ger ungdomen lättnad och minskar risken för psykisk ohälsa, minskar könsdysforin ofta först i samband med könskonträr hormonbehandling. Vissa ungdomar vill utveckla den sekundära könskaraktären i kvinnlig eller manlig riktning så långt det är möjligt, medan målet för andra kan vara att ha ett mer könsneutralt utseende. Ungdomar är i varierande grad medvetna om detta och därför måste läkaren vara lyhörd under behandlingen.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 51 SOCIALSTYRELSEN

Olika behandling för ungdomar och vuxna Det finns flera modeller för hormonbehandlingar [25–27] men det saknas randomiserade studier som jämför effekt och säkerhet. Trots detta kan man göra en första riskbedömning och upprätta en vårdplan för fortsatt behandling med hormoner baserad på den kunskap som finns tillgänglig. Den normala pubertetsutvecklingen är väl beskriven i litteraturen när det gäller gradvis ökning av könshormonnivåer och tidsförlopp, både för pojkar och för flickor. Detta tillsammans med en väl dokumenterad klinisk erfarenhet gör att könskonträr hormonbehandling som används för att imitera en normal pubertetsutveckling inte anses innebära någon särskild hälsorisk jämfört med att genomgå spontan pubertetsutveckling. Behandlingsregimen för könskonträr hormonbehandling skiljer sig åt för vuxna och ungdomar. Medan vuxna startar behandlingen på full dos av testosteron respektive östrogen är det barnendokrinologisk praxis att ge ungdomar en gradvis ökande dosering av könshormonet. Samtidigt får patienten bromsande GnRH-analoger för att undvika att det kroppsegna köns- hormonet ska ”slå igenom” och störa behandlingen [25]. När medicineringen med könskonträra hormoner nått full dos kan behandlingen med GnRH- analogerna oftast upphöra. För ungdomar som fyller 18 år under pågående behandling är det viktigt att behandlingsregimen beaktas även efter en övergång till den endokrina vuxenvården. Verksamhetschefen inom vårdinrättningen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses, enligt 29 a § HSL.27 I vissa fall kan detta innebära att man väl- jer att behålla ungdomen inom den barnendokrina vården tills ungdomen har nått vuxendosering och pubertetsutvecklingen är avslutad.

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör när beslut om behandling med könskonträra hormoner har tagits, oavsett ungdomens ålder erbjuda av specialist genomförd gradvis ökande dosering av behandling med könskonträra hormoner för att inducera önskad pubertetsutveckling. Vid full dos konträrt könshormon och viss duration av denna behandling kan pubertetsbromsande hormoner oftast utsättas.

Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

Information om effekter av könskonträr behandling Varje patient ska få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling (2 b § HSL och 6 kap. 6 § PSL).28 Innan hälso- och sjukvården inleder behandlingen ska man informera ungdomen och vårdnadshavare om:

27 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 6 kap. 1 § patientlagen (2014:821). 28 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 3 kap. patientlagen (2014:821).

52 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

• kroppsliga effekter som förväntas inträffa och att vissa förändringar är irreversibla • att behandlingen behöver fortsätta även när man blivit vuxen (se vidare kapitlet Hormonbehandling i Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori) • att den framtida fertiliteten kan påverkas (se kapitlet Sexuell och reproduktiv hälsa). Kroppsliga effekter av behandlingen Målet med könskonträr hormonbehandling är att förändra kroppen så att den bättre motsvarar ungdomens könsidentitet.

Ungdomar som önskar manlig utveckling Ungdomar med kvinnligt födelsekön som önskar manlig utveckling behandlas med androgent hormon (testosteron). Följande fysiska förändringar förväntas inträffa som en följd av behandlingen: • fet hy och akne (i varierande grad) • omfördelning av kroppsfett och minskad andel kroppsfett i förhållande till muskelmassa • ökad muskelmassa • förstorad klitoris (i varierande grad) • ökad hårväxt i ansiktet och på kroppen • mörkare röst • utebliven menstruation • minskad bröstkörtelvävnad. De androgena effekterna på röstläget och ansiktsbehåringen är irreversibla. Detta gäller även den eventuella effekten på kroppslängd och kroppsproportioner, där graden av effekt beror på ungdomens utvecklingsgrad vid behandlingens start.

Ungdomar som önskar kvinnlig utveckling Ungdomar med manligt födelsekön som önskar kvinnlig utveckling behandlas med östrogent hormon. Följande fysiska förändringar förväntas inträffa som en följd av behandlingen: • brösttillväxt (i varierande grad) • minskad erektionsförmåga • minskad testikelstorlek och spermieproduktion • mjukare hud • minskad skäggväxt och kroppsbehåring • omfördelning av kroppsfett och ökad andel kroppsfett i förhållande till muskelmassa. Östrogenbehandlingen hämmar längdtillväxten om tillväxtzonerna är öppna vid behandlingsstart och denna effekt är då irreversibel. De flesta fysiska förändringarna, både feminiserande och maskuliniserande, sker under de första två årens behandling. Graden av fysisk föränd- ring och hur lång tid förändringen tar beror på dosen. Doseringen bestäms

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 53 SOCIALSTYRELSEN

av det kliniska behandlingsmålet och uppmätta hormonvärden vid laborato- rieanalyser. Behandlingen fortgår i vuxen ålder När ungdomen har uppnått fullt utvecklad feminisering eller maskulinisering (oftast efter två eller fler år) krävs fortsatt underhållsbehandling. Ung- domen bör informeras om att det kommer att behövas en fortsatt regelbunden kontakt med endokrinolog även i vuxen ålder. Endokrinologen ska följa den allmänna hälsan och eventuella specifika risker utifrån en individuali- serad bedömning. Behandlingen justeras i relation till förändringar i ungdomens hälsotillstånd, ålder och andra avseenden, som livsstilsförändring- ar. Ungdomen måste vara införstådd med att behandlingen med könshormon ofta behöver pågå livet ut (se kapitlet Hormonbehandling i Nationellt kun- skapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori). Upphörd medicinering, särskilt om könskörtlarna senare tas bort i vuxen ålder, ger bortfallssymtom och kan medföra medicinska risker. Behandlingen justeras ofta efter operationen och motsvarar då ofta den behandling som ges vid en underfunktion av könskörtlarna hos cis-personer (personer vars könsidenti- tet och födelsekön är och alltid har varit kongruenta). Vården bör se över behandlingen regelbundet utifrån den aktuella till- gängliga vetenskapliga kunskapen om risker vid långvarig hormonbehandling och anpassa den till nationellt tillgängliga läkemedel och berednings- former. Medicinska tillstånd som kan fördröja start av hormonbehandling Det finns ett antal medicinska tillstånd som kan förvärras av könskonträr hormonbehandling av könsdysfori. Vården behöver ta hänsyn till dessa tillstånd innan hormonbehandlingen kan påbörjas. Hos ungdomar med könsdysfori av manligt födelsekön är det följande medicinska tillstånd som avses: • tromboembolisk risk • leverpåverkan • bröstcancer eller känd genetisk risk för bröstcancer • kardiovaskulär sjukdom. Hos ungdomar med könsdysfori med kvinnligt födelsekön är det följande medicinska tillstånd som avses: • hereditet för bröst-, ovarie- eller livmodercancer • erytrocytos (EVF > 50 procent) • leverpåverkan • svår akneproblematik Vården måste informera ungdomar som lider av något eller flera av dessa tillstånd och deras vårdnadshavare om detta innan behandlingen inleds (2 b § HSL och 6 kap. 6 § PSL).29

29 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 3 kap. patientlagen (2014:821).

54 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör beakta medicinska tillstånd som kan påver- kas av könskonträr hormonbehandling av könsdysfori innan behandlingen påbörjas och ansvara för att adekvata medicinska åtgärder vidtas.

Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet. I Socialstyrelsens be- dömning har dessutom vägts in en kartläggning av studier om medicinska tillstånd som kan förvärras av hormonbehandling, som återfinns i metodbilagan.

Trombos och hjärt-kärlsjukdom Ungdomar med manligt födelsekön som behandlas med östrogen löper en ökad risk för venös trombos. Negativ påverkan på leverns produktion av koagulationsfaktorer (och IGF-I) är påtaglig vid oral behandling, men minimeras om man väljer transdermalt administrationssätt. Plåster finns till- gängligt i Sverige, och den svenska barnendokrinologin förordar därför att plåster används vid östradiolbehandling. Hälso- och sjukvården kan vidta flera åtgärder för att minska risken för trombos för ungdomar som har särskilt stor tromboembolisk risk (ärftlighet, rökning eller övervikt) eller som själva har haft venös tromboembolism eller har diagnosticerad trombofili. Till exempel kan risken minskas om • ungdomen informeras om metoder som reducerar andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och tromboembolisk sjukdom, såsom rökavvänjning och viktreduktion • behandling sker med 17β estradiol som tillförs parenteralt (transdermalt eller med injektioner) • peroral administrering undviks helt • användning av syntetiska östrogener, särskilt etinylestradiol, undviks helt • behandling med gestagener undviks helt.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 55 SOCIALSTYRELSEN

Här gör Socialstyrelsen följande bedömning.

Socialstyrelsens bedömning Vid könskonträr hormonbehandling av könsdysfori hos ungdomar med manligt födelsekön som har ökad tromboembolisk risk, kan denna risk reduceras i samråd med en koagulationsspecialist. I förekommande fall bör ungdomen även informeras om metoder som reducerar andra riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom, såsom rökavvänjning och viktreduktion.

Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet. I Socialstyrelsens be- dömning har dessutom vägts in en kartläggning av studier om hormonbehandling vid ökad tromboembolisk risk, som återfinns i metodbilagan.

Cancer För ungdomar med manligt födelsekön som får östrogenbehandling finns det troligen inte någon förhöjd risk för annan cancer än bröstcancer jämfört med andra ungdomar med manligt födelsekön. För prostatacancer kan risk- nivån möjligen till och med reduceras vid behandling med östrogen. En särskild risk för bröstcancer vid östrogenbehandling är förekomsten av BRCA-mutation (bröst- och ovariecancergen) och stark ärftlig belastning för tidig bröst- och ovariecancer hos nära släktingar. För ungdomar med sådana riskfaktorer är onkogenetisk rådgivning befogad. För individer med kvinnligt födelsekön som behandlas med androgener finns enligt tillgänglig vetenskap inte någon ökad cancerrisk. Kriterier för könskonträr hormonbehandling En ungdom med trolig könsdysfori kan få pubertetsförsenande hormonbehandling. För att ungdomen ska kunna få könskonträr hormonbehandling krävs det dock att könsdysforin är diagnostiskt säkerställd. Könsidentiteten ska också vara väl förankrad, vilket kan innebära att ungdomen socialt har levt i enlighet med sin könsidentitet sedan den pubertetsbromsande behandlingen påbörjades. Ungdomen kan också ha befäst könsidentiteten på annat sätt. Ungdomen ska ha mognat tillräckligt för att förstå vilka förändringar som kan förväntas av en könskonträr behandling och vilka medicinska och sociala konsekvenser behandlingen kan medföra. Ofta bedöms detta ske vid 16 års ålder, men det kan ske tidigare eller senare. I övrigt ska hälso- och sjukvården ha beaktat eventuella psykologiska, medicinska och sociala problem så att de inte längre bedöms försvåra behandlingen. Psykiatrisk problematik är inget hinder för att ungdomen ska få könskonträr hormonbehandling, men vården bör ha adresserat problematiken i en sådan utsträckning att ungdomen bedöms klara av att följa behandlingen (se kapitelet Utredning av könsdysfori hos barn och ungdomar). Det är också viktigt att ungdomen har tillgång till psykologiskt och socialt stöd under behandlingen. Beprövad erfarenhet visar att stöd från vård- nadshavare är viktigt för att ungdomen ska klara av att följa behandlingsre-

56 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

gimen. Även om det saknas psykologiskt och socialt stöd från vårdnadsha- vare ska ungdomen fortfarande ha möjlighet att få könskonträr behandling om det finns vårdbehov och övriga förutsättningar stämmer. I dessa fall bör hälso- och sjukvården erbjuda ungdomen nödvändigt psykologiskt och psykosocialt stöd.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda ungdomar med säkerställd könsdysfori könskonträr hormonbehandling under vissa förutsättningar. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma åt- gärdens effekter är otillräckligt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar dock könskonträr hormonbehandling till minskad könsdysfori och förbättrad livskvalitet för ungdomen. Denna patientnytta överväger eventuella följdef- fekter av behandlingen. Det saknas formella utvärderingar som jämför de aktuella urvalskriterierna med alternativa kriterier. Uppföljningar av ungdomar som valts ut för könskonträr behandling med hjälp av liknande kriterier visar dock att kriterierna fyller syftet att identifiera ungdomar som har förutsättningar att ge- nomföra och dra nytta av behandlingen och som senare går vidare i den könskorrigerande processen med kirurgiska ingrepp utan att ångra sig ef- teråt. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kart- läggning av studier om hormonbehandling av ungdomar, som återfinns i metodbilagan.

Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården bör se till att inleda behandlingen med könskon- trära hormoner utan fördröjning när indikation för behandling har fast- ställts av ansvarig psykiater.

Socialstyrelsens bedömning baseras på internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 57 SOCIALSTYRELSEN

Monitorering vid könskonträr hormonbehandling Hälso- och sjukvården genomför könskonträr hormonbehandling med beaktande av andra eventuella medicinska tillstånd hos ungdomen. Behandling- en kan behöva justeras i relation till sådana tillstånd och till potentiella för- ändringar i hälsotillståndet. Som vid annan medicinsk behandling uppmärksammar behandlande läkare eventuella medicinska risker och ser i möjligaste mån till att reducera dessa, både innan behandlingen introduce- ras och medan den pågår. Syftet med den kliniska monitoreringen är att optimera graden och tem- pot av feminiseringen eller maskuliniseringen. Läkaren följer upp ungdomen genom regelbundna hälsoundersökningar och provtagningar i relation till den aktuella tillgängliga vetenskapliga kunskapen. Som vid all långvarig medicinering är det nödvändigt att följa upp behandlingen som en helhet [25]. Förutom den somatiska uppföljningen bör endokrinologen vara lyhörd för att patienten kan få psykologiska reaktioner på de kroppsliga förändringarna, och vid behov involvera ansvarig psykiater. När ungdomar självmedicinerar Självmedicinering med hormonpreparat som ungdomen beställt på internet eller fått av personer som delar med sig av sin egen pågående hormonbehandling kan förekomma. Det förekommer både bland ungdomar som redan har en kontakt med ett specialistteam och bland de som ännu inte kommit i kontakt med vården. Risken för självmedicinering ökar om köns- konträr hormonbehandling inte kan eller får påbörjas trots intensiv önskan och stort lidande hos individen. Eftersom självmedicinering medför risker bör hälso- och sjukvården förorda och agera utifrån ett skademinimerings- perspektiv. Det handlar om strategier för att minska risken för negativa konsekvenser av ett riskfyllt beteende som ungdomen redan har. För ungdomar som redan har kontakt med ett utredningsteam kan en för- troendefull och öppen atmosfär för dialog och information mellan läkare, ungdom och vårdnadshavare förebygga självmedicinering. Kontinuitet och tillgänglighet i vårdgivarkontakterna har stor betydelse för detta. Hälso- och sjukvården kan upptäcka självmedicinering vid sidan av pågående hormonbehandling i samband med en klinisk undersökning vid återbesöken. Läka- ren kan någon gång använda blodanalyser för att undersöka om det har uppstått komplikationer till följd av självmedicineringen. Om en ungdom väljer att prova självmedicinering bör endokrinologen sakligt ställa all sin kunskap och erfarenhet till ungdomens förfogande med målet att förhandla sig till ett gemensamt genomförande av en så säker behandling som möjligt. Ungdomar som börjat självmedicinera utan kontakt med vården bör snarast få hjälp att komma i kontakt med specialistteam för utredning och behandling.

58 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Kirurgisk behandling

Enligt nuvarande lagstiftning kräver könskorrigerande kirurgi i form av ingrepp i könsorganen prövning i det Rättsliga rådet och medges inte till personer under 18 år. När diagnosen könsdysfori är säkerställd och under vissa förutsättningar kan ungdomar dock erbjudas kirurgiska ingrepp för sekundära könskarakteristika. En generell förutsättning för att hälso- och sjukvården ska överväga kirurgiska ingrepp är att ungdomen har nått full mognadsgrad i sin fysiska utveckling. Kirurgens roll i behandlingen av könsdysfori är inte enbart teknisk. De som utför operationen känner vanligtvis till ungdomens bakgrund och vad som ledde till beslutet att låta sig opereras. Det är viktigt att kirurger strävar efter att ha tydliga samtal med sina patienter och samarbetar med andra professioner inom vård och omsorg som också har varit aktivt involverade i vården av ungdomen. Samverkan mellan gynekolog, urolog och plastikkirurg är önskvärd.30 Könskirurgi är inte skönhetsbehandling Frågan om huruvida man ska se könskorrigerande kirurgisk behandling som kosmetisk eller rekonstruktiv kirurgi är relevant, inte minst utifrån ett ekonomiskt perspektiv. Estetiska kirurgiska ingrepp betraktas generellt inte som medicinskt nödvändiga, varför de inte omfattas av den offentligt finansierade vården. Omvänt betraktas rekonstruktiva ingrepp som medicinskt nödvändiga och betalas därmed delvis eller helt av offentliga medel. Inom området rekonstruktiv plastikkirurgi (överlag men även vid köns- korrigerande operationer) finns det dock ingen tydlig distinktion mellan vad som är rekonstruktivt och vad som är rent kosmetiskt. De flesta plastikop- erationer innehåller både rekonstruktiva och kosmetiska element [4]. Att man kan tala om rekonstruktiva ingrepp vid könskorrigering bygger på en förståelse om ett tänkt normaltillstånd där könsidentiteten stämmer över- ens med kroppens utseende och funktion. Även om kroppen alltså inte är sjuk i fysisk bemärkelse, syftar behandlingen till att anpassa kroppen så att personen uppnår ett normaltillstånd fritt från det psykiska lidande som könsdysforin innebär [28, 29]. Kirurgiska ingrepp bör alltså, enskilt eller tillsammans med andra behandlingar, betraktas som medicinska åtgärder som hjälper individen att uppnå en funktionsnivå som är likvärdig med cis- personers. Medan det finns en utbredd uppfattning om att det inte går att betrakta könskorrigerande ingrepp i underlivet som rent kosmetiska åtgärder, går åsikterna isär i vilken utsträckning andra kirurgiska åtgärder (till exempel bröstförstoring eller feminiserande ansiktskirurgi hos personer med manligt födelsekön) bör betraktas som rent rekonstruktiva. Även om det kan vara mycket lättare att förstå att falloplastik eller vaginoplastik motverkar livs-

30 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 59 SOCIALSTYRELSEN

långt lidande, är det viktigt att komma ihåg att också ingrepp som att exempelvis sänka ett högt hårfäste kan ha stora och permanenta effekter på en persons livskvalitet. Därför kan även sådana ingrepp betraktas som medicinskt nödvändiga under särskilda omständigheter [4]. Som vid all vård förutsätter könskorrigerande kirurgiska ingrepp att hälso- och sjukvården gör en nyanserad bedömning av varje individs vård- behov i förhållande till vårdens uppdrag. Detta innebär att samma ingrepp kan vara medicinskt nödvändigt för en specifik person med svår könsdys- fori, medan det inte är det hos en annan person som uppvisar ett mindre lidande eller som inte bedöms ha förutsättningar att bli hjälpt av ett sådant ingrepp. Eftersom det saknas skalor och andra instrument för att objektivt diffe- rentiera mellan dessa patienter är bedömningarna om patienternas behov av rekonstruktiva operationer med nödvändighet till viss del subjektiva och vilar på beprövad erfarenhet. Underlättar för ungdomen att passera i vardagen För ungdomar med kvinnligt födelsekön upplevs ofta bröstreduktion (mastektomi) som nödvändigt för att kunna uppfattas som manligare under den period när personen förväntas leva i sin könsidentitet. Av motsvarande skäl kan ungdomar med manligt födelsekön uppleva att bröstförstoring eller reduktion av adamsäpplet är nödvändigt. Ungdomen måste ha levt i sin könsidentitet under en period för att kunna få tillstånd från Rättsliga rådet att genomgå ingrepp i könsorganen efter 18 års ålder. Den som utför oper- atio-nen bör se till att ungdomen får omedelbar eftervård och kontakta de läkare som i framtiden kommer att ansvara för eftervården. Uppföljningen kan exempelvis handla om en revisionsoperation som kan vara nödvändig vid brister i utseende eller funktion. Omfattande och begriplig information Könskorrigerande kirurgiska ingrepp förutsätter att ungdomen är tillräckligt frisk, både fysiskt och psykiskt, enligt samma förhållningssätt och regler som vid andra operationer. Det är också viktigt att ungdomen har förberett sig psykiskt på det kommande ingreppet. När en ungdom uppfyller eller inom en snar framtid kommer att uppfylla kriterierna för ett specifikt ingrepp får ungdomen en remiss till en plastikkirurg för konsultation. Vid denna konsultation är det viktigt att kirurgen tar upp hur själva operationen går till, ge ungdomen möjlighet att ställa frågor samt utförligt diskutera eftervården. En av plastikkirurgerna i operations- teamet bör ansvara för att diskutera • olika kirurgiska tekniker som finns i förhållande till ungdomens • individuella förutsättningar • för- och nackdelarna med respektive tekniktypiska risker • möjliga komplikationer för de olika teknikerna. Plastikkirurgen behöver förvissa sig om att ungdomen har förstått vad ingreppet innebär och har realistiska förväntningar på resultaten. Därför är det viktigt att det finns tillräckligt med tid för detta samtal. Det kan också inne- bära att informationen ibland behöver ges vid upprepade tillfällen. Det är

60 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

viktigt att ungdomen får all relevant information på ett begripligt sätt, helst i kombination med grafiska illustrationer eller foton. I första hand bör kirurgen visa representativa bilder på klinikens egna resultat av den aktuella tekniken, där både lyckade resultat och sådana som blivit mindre bra ingår. Om kliniken saknar eget bildmaterial för att de har haft svårt att få tillstånd från tidigare patienter kan de använda andra opera- törers bilder. Genomgången bör ske på kliniken där kirurgen upplyser ungdomen om bakgrunden till olika operationsutfall. Ungdomen behöver få denna information i god tid för att noggrant kunna gå igenom och reflektera över den.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården i den mån det är möjligt31 erbjuda ungdomar som ska genomgå könskorrigerande kirurgi att se representativa bilder på klinikens egna resultat av den aktuella tekniken. Om kliniken saknar eget bildmaterial kan de med fördel använda relevant bildmaterial från annan vårdgivare. Genomgången bör ske på kliniken, och kirurgen bör visa ett varierat bildmaterial och upplysa ungdomen om bakgrunden till olika utfall. Det är viktigt att vårdgivaren säkerställer att kliniken upprätthåller bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt ifråga om bilderna som visas. Det saknas vetenskapligt underlag om denna åtgärd. Enligt internationella riktlinjer och rekommendationer kan den dock bidra till att ge patienten en uppfattning om de möjliga resultaten av det aktuella ingreppet.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar som ska genomgå kirurgiska ingrepp för sekundära könskarakteristika möjligheten att tillsammans med expertis ta del av visuella material. Syftet är att patienten ska kunna bilda sig en uppfattning om resultaten av det aktuella ingreppet.

Kriterier för operationer för ungdomar De kirurgiska ingrepp som kan bli aktuella för ungdomar och som beskrivs nedan utförs inte på grundval av könstillhörighetslagen utan med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I könstillhörighetslagen avses med ingrepp i könsorganen endast kirurgiska ingrepp i de primära könsorganen och alltså inte bröstförstoring, mastektomi (avlägsnande av kvinnobröst) eller kirurgi av struphuvudet.

31 ”I den mån det är möjligt” syftar på att det inte alltid finns praktiska förutsättningar för att kunna erbjuda sådant visuellt material, till exempel när för få tidigare patienter har gett sitt samtycke till att använda deras bilder.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 61 SOCIALSTYRELSEN

Feminiserande bröstkirurgi Bröstförstoring Hos ungdomar med manligt födelsekön som genomgår hormonbehandling sker i regel en viss bröstutveckling. Om bröstutvecklingen är liten eller obefintlig kan ungdomen dock behöva bröstimplantat för att uppnå ett kvinnligare utseende. En bröstförstoring (augmentation) hos ungdomar med manligt födel- sekön skiljer sig inte så mycket från ingreppet hos en cis-kvinna. I de fall där ungdomen tidigt fått pubertetsbromsande hormonbehandling är ingreppet i princip identiskt med det hos cis-kvinnor. Vanligtvis utförs augmentat- ionen genom att implantera bröstproteser, ibland utförs den med fettimplantat. För att uppnå bästa estetiska resultat bör ungdomen ha genomgått feminiserande hormonbehandling under minst ett år om det inte finns medicinska eller andra hinder. I det senare fallet kan bröstförstoringen involvera isätt- ning av expanderprotes. Hälso- och sjukvården behöver informera ungdomen om att implantatens livslängd är begränsad och att de sannolikt kommer behöva bytas ut vid flera tillfällen under livet.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda insättning av bröstimplantat i proportionerlig storlek till ungdomar med manligt födelsekön som behandlas för könsdysfori och vars bröst inte har utvecklats alls eller enbart mycket litet under hormonbehandlingen. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt. Enligt beprövad erfarenhet ökar dock bröstförstoring möjligheten att passera som kvinna vilket bör leda till ökad livskvalitet. Denna patientnytta överväger riskerna som är kapselkontraktur, förlust av känsligheten i bröst- vårtorna eller brösten, läckage eller bristning i bröstimplantaten, veckningar och kosmetiskt störande ärr, utöver de risker som kirurgiska ingrepp alltid innebär. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kart- läggning av studier om bröstförstoring med implantat, som återfinns i metodbilagan.

62 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Maskuliniserande bröstkirurgi Bröstreduktion och skapande av manlig bröstkorg Bröstreduktion (mastektomi) är ofta det första och ibland även det enda kirurgiska ingreppet som personer med kvinnligt födelsekön väljer att ge- nomgå. Vid ingreppet avlägsnar kirurgen bröstvävnaden och skapar en bröstkorg med manligt utseende. Ofta behöver kirurgen även justera storleken och placeringen av bröstvårtorna. Valet av teknik bestäms för det mesta av faktorer som bröststorlek, hudkvalitet samt bröstvårtornas och vårtgår- darnas utseende. Allvarliga komplikationer som kan uppstå är nekroser av bröstvårtor eller kvarvarande bröstvävnad. Det kan också uppstå estetiska problem som asymmetrier av själva bröstkorgen eller bröstvårtorna och synliga ärr. Vid transplantation av bröstvårtor påverkas vanligtvis känseln i bröstvårtan negativt. Eftersom man vid mastektomi vanligtvis lämnar kvar en liten mängd bröstvävnad av estetiska skäl bör ungdomar med kvinnligt födelsekön och med hereditet för bröstcancer informeras om att risken inte helt elimineras efter ingreppet. De bör även informeras om att ingreppet medför att det blir svårt eller omöjligt att i framtiden använda sedvanliga metoder för att upp- täcka bröstcancer, såsom självundersökning och screening med mammografi.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda bröstreduktion (mastektomi) och skapande av manlig bröstkorg till ungdomar med kvinnligt födelsekön som behandlas för könsdysfori. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt. Enligt beprövad erfarenhet ökar bröstreduktion dock möjligheten att passera som man, vilket bör leda till ökad livskvalitet. Denna patientnytta överväger riskerna. Bland riskerna finns förlust av känsligheten i bröstvår- torna eller brösten samt kosmetiskt störande ärr, utöver de risker som kirurgiska ingrepp alltid innebär. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om mastektomi, som återfinns i metodbilagan.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 63 SOCIALSTYRELSEN

Annan könskorrigerande kirurgi Det finns även andra kirurgiska ingrepp för att feminisera eller maskulinisera utseendet på ungdomen. Det omfattar bland annat reduktion av adams- äpplet hos personer med manligt födelsekön, olika operationer för att för- ändra kroppskonturerna samt olika ansiktskirurgiska ingrepp. Här avses inte sådana ingrepp som är direkt relaterade till övervikt eller fetma, eller som syftar till att ge personen ett yngre utseende. Det är mycket ovanligt att personer med kvinnligt födelsekön upplever sina ansiktsdrag som alltför kvinnliga för att de ska passera som man i offentliga rum, eftersom hormonbehandlingen i regel har en kraftigt maskuliniserande effekt. Denna inbegriper skäggväxt och allmän tillväxt av ansiktsben, fettdisposition i ansiktet med mera. Ett tänkt behov skulle enbart uppstå när personen ifråga inte vill eller av medicinska skäl inte kan ge- nomgå hormonbehandling. Det saknas vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet i Sverige om effekten av såväl maskuliniserande ansiktskirurgi som feminiserande och maskuliniserande kroppsmodifiering (med undantag för fettsugning på höf- ter). Internationella riktlinjer rekommenderar inte heller explicit sådana åtgärder. Därför bedömer Socialstyrelsen att det saknas grund för att re- kommendera maskuliniserande ansiktskirurgi samt feminiserande och maskuliniserande kroppsmodifiering (med undantag för fettsugning på höfter). Reduktion av adamsäpple Den främre delen av struphuvudet kan minskas för att göra det lättare för ungdomar med manligt födelsekön att passera som kvinnor. Detta sker genom ett horisontellt snitt i ett hudveck på halsen. Sedan skärs eller slipas ett lager av den yttre delen av sköldbrosket just ovanför stämbanden bort. Op- erationen kan ske oberoende av andra ingrepp eller i samband med röstki- rurgiska interventioner, men påverkar i sig inte rösten.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården i undan- tagsfall32 erbjuda reduktion av adamsäpple till ungdomar med manligt fö- delsekön och som har en tydligt framträdande främre del av struphuvudet. Det ska dock endast ske om ungdomens struphuvud av foniater bedömts vara färdigutvecklat. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt, men enligt beprövad erfarenhet ökar reduktion av adamsäpplet möjligheten att passera som kvinna. Denna patientnytta över- väger riskerna med operationen. Bland riskerna finns skador på stämban- den, tillfällig heshet och ärrbildning som ger ett estetiskt oattraktivt resultat, utöver de risker som alltid finns i samband med kirurgiska ingrepp. I Soci- alstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om reduktion av adamsäpple, som återfinns i metodbilagan.

32 ”I undantagsfall” syftar på att hälso- och sjukvården bör överväga särskilt noggrant om patientnyttan är tillräckligt stor i det enskilda fallet för att motivera åtgärden.

64 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Feminiserande ansiktskirurgi Ansiktet är den kroppsdel som tydligast syns när vi rör oss i det offentliga rummet. För en del ungdomar med manligt födelsekön kan ansiktsdragen göra det extremt svårt att passera som ung kvinna, trots anpassningar av brösten, behåringsgraden, klädseln, sättet att röra sig på, rösten och kom- munika-tionen. Detta problem förstärker det stora psykiska lidande eller den funk-tionsnedsättning som könsdysforin kan innebära. Det finns en rad kirurgiska ingrepp som har till syfte att ge personen ett mer kvinnligt utseende på ansiktet. Exempel på sådana åtgärder är hårtrans- plantation, näsplastik, överkäksosteotomi, käkbensreduktion, hakplastik, okbensplastik, pannbensreduktion, läpplyft och läppförstoring. Traditionellt har sådana ingrepp i Sverige enbart skett på privata kliniker som är specialiserade på skönhetskirurgi. Ingreppen har då bekostats av patienterna själva. Socialstyrelsen bedömer dock att behovet av sådana ingrepp och den förväntade patientnyttan i vissa fall kan vara så stor att det kan vara motiverat att ge denna typ av vård även inom ramen för den offentligt finansierade vården. Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården i undan- tagsfall33 erbjuda feminiserande ansiktskirurgi till ungdomar med manligt födelsekön med könsdysfori. Detta gäller ungdomar som bedöms ha alltför manliga ansiktsdrag för att passera som ung kvinna i det offentliga rummet och som har ett påtagligt lidande till följd av könsdysforin. Socialstyrelsen bedömer att det är sannolikt att ett, eller om nödvändigt flera, ansiktskirurgiska ingrepp för att göra utseendet mer kvinnligt ökar dessa ungdomars möjlighet att passera som kvinna och därmed också deras livskvalitet. Denna patientnytta överväger riskerna för infektioner, ärr, blödningar, nervskador, frakturer av ansiktsskelettet och de risker som kirurgiska ingrepp alltid innebär. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om ansiktskirurgiska ingrepp, som återfinns i metodbilagan. När hälso- och sjukvården genomför dessa ingrepp bör man i möjligaste mån utvärdera dem för att bygga upp en kunskapsbas inför framtida rekommendationer. Det vetenskapliga underlaget om effekten av feminiserande ansiktskirurgi på livskvaliteten är otillräckligt. Den kliniska erfarenheten i Sverige är dessutom mycket begränsad. Därför måste klinikerna

33 ”I undantagsfall” syftar på att hälso- och sjukvården bör överväga särskilt noggrant om patientnyttan är tillräckligt stor i det enskilda fallet för att motivera åtgärden.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 65 SOCIALSTYRELSEN

pröva varje enskilt fall på basis av en sammanvägd bedömning av många faktorer och sådant som kan tolkas som extraordinära behov. Dessa extra- ordinära behov är otydliga och kan därför inte beskrivas i text. På grund av de försvårande omständigheterna vid en sådan behovsbedömning bör inte enskilda kliniker ta ställning om ansiktskirurgiska ingrepp, utan det bör i stället baseras på ett multidisciplinärt ställningstagande.

Fettsugning på höfter För en del ungdomar med kvinnligt födelsekön som har mycket breda höf- ter kan det vara extremt svårt att passera som man, trots anpassningar av brösten, behåringsgraden, klädseln, sättet att röra sig på, rösten och kom- munika-tionen. Detta förstärker personernas stora psykiska lidande eller den funk-tionsnedsättning som könsdysforin kan innebära. Fettsugning på höfter innebär att man på kirurgisk väg tar bort fettceller som inte skulle försvinna i samband med någon form av bantning eller fysisk träning. Traditionellt har sådana ingrepp i Sverige enbart skett på privata kliniker som är specialiserade på skönhetskirurgi. Ingreppen har då bekostats av patienterna själva. Socialstyrelsen gör dock bedömningen att behovet av valda ingrepp och den förväntade patientnyttan kan vara så stor, att det i undantagsfall kan vara motiverat att ge denna typ av vård även inom ramen för den offentligt finansierade vården.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården i undan- tagsfall34 erbjuda fettsugning på höfter till ungdomar med kvinnligt födel- sekön med könsdysfori. Detta gäller personer som bedöms ha alltför kvinnlig kroppsform för att uppfattas som män i det offentliga rummet och som har ett påtagligt lidande till följd av könsdysforin. Socialstyrelsen bedömer det som sannolikt att fettsugning på höfter för att korrigera till ett mer manligt utseende ökar dessa ungdomars möjlighet att passera som man och därmed ökar deras livskvalitet. Denna patientnytta överväger riskerna för infektioner, ärr, större blödningar, vätskebrist som leder till cirkulationschock, skador på hud eller nerver samt de risker som kirurgiska ingrepp alltid innebär.

34 ”I undantagsfall” syftar på att hälso- och sjukvården bör överväga särskilt noggrant om patientnyttan är tillräckligt stor i det enskilda fallet för att motivera åtgärden.

66 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

När hälso- och sjukvården genomför dessa ingrepp bör man i möjligaste mån utvärdera dem för att bygga upp en kunskapsbas inför framtida rekommendationer. Det vetenskapliga underlaget om effekten av fettsugning på höfter på livskvaliteten är otillräckligt och den kliniska erfarenheten i Sverige är i dag mycket begränsad. Därför måste klinikerna pröva varje enskilt fall på basis av en sammanvägd bedömning av många faktorer och det som kan tolkas som extraordinära behov. Dessa extraordinära behov är otydliga och kan därför inte beskrivas i text.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 67 SOCIALSTYRELSEN

Sexuell och reproduktiv hälsa

Behovet av sexologisk och sexualmedicinsk rådgivning varierar bland ungdomar med könsdysfori, precis som det gör bland andra människor. Hur stort behovet är beror delvis på mognadsnivån och på om ungdomen har börjat inleda sexuella relationer. Alla ungdomar och deras vårdnadshavare behöver emellertid få information om hur hormonbehandlingar kan påverka ungdomens möjligheter att bli genetisk förälder i framtiden.35

Sexologisk och sexualmedicinsk rådgivning Ungdomar med könsdysfori kan behöva diskutera sin sexualitet med en professionell person, exempelvis en terapeut. På samma sätt som bland andra ungdomar finns det ett stort spektrum av sexuella identiteter, sexuella praktiker och sexuella problem bland ungdomar med könsdysfori. Frågor om sexualitet som är specifika för personer med könsdysfori kan vara hanteringen av könsdysforin i en sexuell relation och ändringar i den sexuella läggningen eller sexuella preferenser som del av utforskandet av könsdysfo- rin. Ungdomar som påbörjat hormonell behandling kan ha behov av att diskutera effekterna detta kan ha på den sexuella funktionen och lusten. Vissa ungdomar känner sig bekväma med att diskutera sin sexualitet med andra. Andra gör inte det, vilket är viktigt att respektera. Terapeuten behö- ver alltså visa en öppenhet inför sexologiska och sexualmedicinska frågor utan att tvinga ungdomen att prata om dem. Att diskutera sexualitet med personer med könsdysfori ställer speciella krav på behandlaren. Det är även viktigt att använda ett respektfullt och inkluderande språk som utgår från de termer som ungdomen föredrar om det finns sådana preferenser, eller föreslå alternativ om ungdomen känner sig obekväm med traditionella uttryck. I arbetet med ungdomar är det särskilt viktigt att terapeuten är uppmärk- sam på sexuell utsatthet och kan bemöta erfarenheter av detta. Här ingår även att ge råd om hur ungdomen kan skydda sig mot sexuellt överförbara sjukdomar.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda individanpassad sexologisk eller sexualmedicinsk rådgivning och behandling till de ungdomar med könsdysfori som önskar det. Sådan rådgivning eller behandling bör vara dynamisk över tid och ta hänsyn till ungdomens unika sociala och medicinska villkor. I den mån det är möjligt bör rådgivningen ges inom utrednings- eller be- handlingsteamet. Som ett alternativ bör ungdomen kunna få en remiss till

35 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.

68 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

andra terapeuter som har relevant erfarenhet och kunskap om dessa frågor. Den lokala ungdomsmottagningen är ofta en värdefull resurs i sammanhanget. På större orter finns det ibland mottagningar som jobbar speciellt med personer som lever eller har levt i sexuell utsatthet. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar dock åtgärden till ökad livskvalitet samtidigt som den inte medför några direkta risker.

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda individanpassad sexologisk eller sexualmedicinsk rådgivning och behandling till ungdomar med köns- dysfori.

Fertilitet Det är inte säkert att ungdomar med könsdysfori som vill genomgå köns- korrigerande behandling har reflekterat så mycket över sina framtida möj- ligheter att bli förälder. Likt andra delar av den vuxna befolkningen är det emellertid vanligt att personer med könsdysfori vill ha eller senare kan komma att vilja bilda familj. Särskilt för yngre vuxna som ännu inte hunnit bli föräldrar kan en önskan om barn ingå i livsplanen. Samtidigt innebär könskorrigerande behandling ofta stora risker för fertiliteten. Dels kan långvarig maskuliniserande eller feminiserande hormonbehandling försämra reproduktionsförmågan, dels innebär eventuella senare kirurgiska ingrepp i underlivet per definition att personen inte kan skaffa barn på samma sätt som heterosexuella par som består av cis-personer. Där- för är det viktigt att hälso- och sjukvården erbjuder ungdomar med köns- dysfori information och rådgivning om riskerna med hormonbehandling och om vårdens möjligheter att hjälpa dem att kunna bli föräldrar i framtiden. Informationen ges lämpligen av en endokrinolog med pediatrisk kompetens. Vid behov kan även en gynekolog eller androlog med kompetens i reproduktionsmedicin samarbeta med endokrinologen. Diskussionsforumet bör även inkludera vårdnadshavare och andra viktiga personer i ungdomens sociala nätverk. Åldern och mognadsnivån påverkar hur ungdomen kan tillgodogöra sig informationen. Det är viktigt att informationen anpassas till den enskilda ungdomens förutsättningar. För att ge tid för bearbetning och övervägande bör informationen äga rum så tidigt som möjligt efter att ungdomen och teamet har fått kontakt. Effekter på reproduktionsförmågan av hormonbehandling Ungdomar och vårdnadshavare bör informeras om pubertetsbromsande respektive könskonträra hormoners effekter på reproduktionsförmågan innan behandlingen inleds. Både behandling med pubertetsförsenande hormoner och med könskonträra hormoner sker enligt internationellt veder- tagna behandlingsmodeller. Oavsett vilken behandlingsmodell som används

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 69 SOCIALSTYRELSEN

så inverkar den på äggstocken och testikeln och hindrar mogna könsceller (äggceller eller spermieceller) från att produceras. Pubertetsförsenande behandling med GnRH-analoger har inga kända negativa effekter på den framtida fertiliteten. Produktionen och utmognaden av könsceller återkommer efter avslutad behandling (se kapitlet Hormonbe- handling och motsvarande kapitel i metodbilagan). Hur lång tidsperiod som behövs efter pubertetsförsenande hormonbehandling för att en normal spermieproduktion eller normal ägglossning ska initieras eller återkomma går inte att exakt förutsäga. Inför behandling med könskonträra hormoner bör ungdomar med manligt födelsekön informeras om att testiklarna skadas under en långvarig exponering för östrogen och om att det saknas rapporter om huruvida skadan är reversibel. Ungdomar med kvinnligt födelsekön bör informeras om att det inte heller är fastställt vilken effekt på äggstocken en långvarig behandling med testosteron kan medföra. Man vet att vuxna personer med könsdysfori som inte genomgått könskorrigerande kirurgi kunnat återfå spermieproduktion och ägglossning inom några månader, även efter mångårig behandling med östrogen respektive testosteron. Även graviditeter har rapporterats efter avbrutna långtidsbehandlingar med testosteron. Det ska noteras att dessa konstateranden baseras på enstaka rapporter om vuxna med könsdys- fori. Tekniska möjligheter att frysa och använda könsceller Att frysa och, när graviditetsönskan är aktuell, tina spermier är i dag ett förhållandevis effektivt sätt att åstadkomma en graviditet genom av an- vända de upptinade spermierna i fertilitetsbehandlingar (insemination alternativt provrörsbefruktningsbehandling). Även möjligheterna till graviditet med upptinade frysta obefruktade och befruktade ägg är förhållandevis goda. De juridiska förutsättningarna för assisterad befruktning vilket kan bli aktuellt för ungdomarna i vuxen ålder beskrivs i Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori. Hos ungdomar med manligt födelsekön som är i tidig pubertet är spermieproduktionen vanligtvis otillräcklig och sädesledaren inte färdigutveck- lad. I dessa fall är det ofta inte aktuellt att frysa spermier. Ungdomen bör informeras om detta innan man inleder pubertetsbromsande behandling med GnRH-analoger, men också om att det senare finns möjligheter att tillfälligt återuppta spermieproduktionen för frysning innan en eventuell östrogenbehandling påbörjas. Spermieproduktionen kan då återupptas genom spontan gonadotropinåterhämtning efter ett uppehåll i behandlingen med GnRH-analoger, eller initieras genom en gonadotropinbehandling. Ungdomen bör också informeras om att det kan inträffa fysiska maskulini- seringseffekter i samband med att testesteron- och spermieproduktionen återupptas. Personer med kvinnligt födelsekön har möjlighet att spara egna ägg för framtida fertilitetsbehandling genom nedfrysning av obefruktade eller befruktade ägg (embryo; proceduren gäller enbart kvinnor med partner). Äg- gen kan även sparas genom att frysa ned bitar av äggstocksvävnad som kan tillvaratas genom en operation. Dessa ägg är dock helt underutvecklade och

70 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

kan inte användas för provrörsbefruktning utan att vävnaden först återtrans- planteras tillbaka in i kroppen för att äggen ska kunna utvecklas. För att kunna plocka ut utvecklade ägg krävs att personen genomgår hormonstimulering och ultraljud-assisterad vaginal punktion av äggstockarna. Sådana behandlingar har rapporterats från 14 års ålder hos flickor som har genom- gått fertilitetsbevarande åtgärder på andra indikationer än könsdysfori. An- vändning av såväl frysta obefruktade ägg och frysta embryon (den senare proceduren gäller enbart kvinnor med partner) ger i dag förhållandevis goda graviditetsresultat. För ungdomar med kvinnligt födelsekön som inte fått sin första menstruation är det enligt nuvarande praxis inte genomförbart att genomgå hormonstimulering och vaginal punktion för att frysa in ägg. Ungdomar i den situationen bör informeras om detta innan den pubertetsbromsande behandlingen med GnRH-analoger inleds. De behöver också få information om att det senare finns möjligheter att temporärt initiera ägglossning i syfte att frysa ägg, innan en eventuell könskonträr hormonbehandling med testosteron påbörjas. Ungdomarna bör även informeras om att ägglossning återupp- tas spontant efter avslutad pubertetsbromsande behandling, men att tidpunkten inte går att fastställa. Efter en långvarig pubertetsbromsande behandling kan vården ibland välja att initiera menstruationer med gonadotropinbehandling. Teknikerna för frysförvaring av ägg, embryon och äggstocksvävnad hål- ler på att förbättras. För ungdomar med kvinnligt födelsekön kan det vara fördelaktigt att konsultera en gynekolog med kompetens i reproduktionsmedicin för att diskutera aktuella behandlingsmöjligheter och tekniker för frysning av äggceller.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården till ungdomar med könsdysfori och deras vårdnadshavare36 ge information och erbjuda rådgivning om könskorrigerande behandlingars potentiellt negativa inverkan på fertiliteten. Hälso- och sjukvården bör också informera om vårdens möjligheter och begränsningar att hjälpa ungdomar att bli genetiska föräldrar i framtiden om de avser att genomgå könskorrigerande behandling. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt. Åtgärden bör ses som en del i att erbjuda jämlik vård till alla patienter som ska genomgå en behandling som kan påverka fertiliteten negativt. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om fertilitetsbevarande åtgärder, som återfinns i metodbilagan.

36 När ungdomen önskar bör det dock ges möjlighet till enskilt samtal med vårdgivaren i dessa frågor.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 71 SOCIALSTYRELSEN

Socialstyrelsens rekommendation Hälso- och sjukvården bör till ungdomar med könsdysfori och deras vårdnadshavare ge information och erbjuda rådgivning om stopphormoners respektive könskonträra hormoners inverkan på ungdomens framtida fertilitet, innan en hormonbehandling inleds. Det innebär också att informera om vårdens möjligheter och de aktuella begräns- ningarna att hjälpa personer att bli genetiska föräldrar.

Tillgång till fertilitetsbevarande åtgärder Det finns fortfarande starkt begränsad kunskap om effekterna av könskon- trär hormonbehandling och eventuella risker när den inletts före fertilitetsbevarande åtgärder. Även om det teoretiskt är möjligt att senare i vuxen ålder göra ett uppehåll i behandlingen för att spara könsceller av god kvalitet, är det därför att föredra att ungdomen tar ställning till sina framtida reproduktiva möjligheter innan vården påbörjar behandlingen med köns- konträra hormoner. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (2 § HSL). De ungdomar som efter rådgivning önskar fertilitetsbevarande åtgärder bör också erbjudas dessa åtgärder. Åt- gärden bör ses som en del i att erbjuda jämlik vård till alla patienter som ska genomgå en behandling som kan påverka deras fertilitet negativt, oavsett vad skälet till behandlingen är.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda fertilitetsbevarande åtgärder till ungdomar med könsdysfori som efter råd- givning önskar sådana åtgärder. Rekommendationen avser fertilitetsbevarande åtgärder innan ungdomen fyllt 18 år. Insatsen motiveras av att kunskapen om effekterna av könskonträr hormonbehandling och de eventuella riskerna är starkt begränsad. Åtgärden bör ses som en del i att erbjuda jämlik vård till alla patientgrupper som genomgår behandling som kan påverka fertiliteten negativt. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om fertilitetsbevarande åtgärder, som återfinns i metodbilagan.

72 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Röst- och kommunikationsbehandling

Kommunikation, både verbal och icke-verbal, spelar en central roll i män- niskors beteende och könsuttryck. Personer med könsdysfori vars röst inte ändras tillräckligt uppfattas ofta som att de tillhör födelsekönet, vilket kan innebära ett stort lidande och minskad livskvalitet [30]. Att inte kunna lita på sin röst och inte veta hur den uppfattas av andra kan även leda till oro och att personerna undviker att tala. Därför kan ungdomar med könsdysfori behöva hjälp med att anpassa och utveckla röstegenskaper och icke-verbal kommunikation så att dessa stämmer överens med deras könsidentitet. Anpassningen är ofta lättare att göra för ungdomar än för vuxna, eftersom ungdomars röster inte är färdigutvecklade och deras kommunikat- ionsmönster ännu inte är befästa. Även bland ungdomar kan problemet variera i svårighetsgrad. Generellt krävs det mindre anpassning av röstläge och kommunikation bland ungdomar som tidigt fått pubertetsbromsande hormonbehandling. Ungdomars mål med röst- och kommunikationsbehandling varierar. Vissa eftersträvar att utveckla sin röst och kommunikation så långt det är möjligt i kvinnlig eller manlig riktning medan andra har målet att uppfattas mer könsneutralt.37 Överväganden i samband med utredning och behandling Det övergripande målet med röst- och kommunikationsbehandlingen är att hjälpa personen att anpassa sin röst och kommunikation på ett sätt som stämmer överens med könsidentiteten och individens unika sätt att uttrycka sig. För att kunna uppnå dessa resultat krävs att logopeden, och i vissa fall foniatern, utreder och bedömer ungdomens förutsättningar och mål med behandlingen. Logopeden spelar in rösten görs före, under och efter behandlingen för att dokumentera och för att kunna utvärdera behandlingsresultat. Logopedisk behandling Det finns ingen standardiserad modell för hur röstbehandlingen ska vara utformad, men flera tekniker och program finns beskrivna för vuxna personer (bland annat i [31]). Vid logopedisk behandling med ungdomar arbetar man med samma aspekter av röst och tal som hos vuxna. Behandlingsmålen berör typiskt sett röstläge, röststyrka, röstkvalitet, resonans och artikulering. Behandlingen sker oftast individuellt och kan bestå av enstaka besök med rådgivning eller

37 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 73 SOCIALSTYRELSEN

kortare eller längre behandlingsperiod. Hur ofta och hur länge behandlingen ska pågå bestäms utifrån ungdomens önskemål, behov och motivation. En del personer kan uppleva att det är ansträngande att använda det öns- kade röstläget. Symtom som rösttrötthet (så kallade fonasteniska besvär) kan därför uppstå. Rösten kan låta spänd, hes, svag, instabil och pressad. Därför är det viktigt att hjälpa ungdomen att inte använda rösten på ett an- strängande sätt och därmed förorsaka långvariga röstproblem. I vissa fall kan logopeder även hjälpa till med träning för att anpassa ges- ter, mimik och övrig icke-verbal kommunikation. Logopedisk behandling för att uppnå kvinnlig röst och kommunikation Logopedisk behandling behövs när en ungdom med manligt födelsekön som behandlas för könsdysfori har ett alltför lågt röstläge och röstklangen är alltför mörk för att rösten ska passera som kvinnlig. I vissa fall talar personen med ett kvinnligt röstläge, men den manliga rösten märks tillfälligt till exempel vid hosta, harklingar eller skratt. Personen kan också ha svå- righeter att anpassa övrig verbal och icke-verbal kommunikation, men det är mindre vanligt hos ungdomar än hos vuxna. För dessa ungdomar behövs ofta regelbunden röstbehandling under en kortare period med enstaka behandlingar eller under en längre tid med cirka 10 till 15 behandlingstillfällen. Det krävs även att ungdomen övar på egen hand mellan behandlingstillfällena. Logopeden följer upp behandlingsresul- tatet även efter avslutad behandling. Om röstläget inte höjs tillräckligt med röstbehandling kan frekvenshö- jande stämbandskirurgi övervägas. Detta ingrepp genomförs dock inte på personer under 18 år i Sverige.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda logopedisk behandling till ungdomar med manligt födelsekön med köns- dysfori som upplever att de har ett alltför lågt röstläge, manlig röstklang, svårigheter att upprätthålla ett kvinnligt röstläge utan fonasteniska besvär eller svårigheter att anpassa övrig verbal och icke-verbal kommunikation. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt. Enligt beprövad erfarenhet underlättar dock logopedisk behandling en höjning av röstläget, ljusare röstklang samt eventuell annan kommunikativ anpassning. Detta gör att personens röst och övriga kommunikation upplevs som mer kvinnlig. Åtgärden anses därmed förbättra livskvaliteten. Denna patientnytta överväger risken för fonasteniska besvär vid felaktig träning eller att den önskade röst- och kommunikationsförändringen uteblir. I Soci- alstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om röst- och kommunikationsbehandling, som återfinns i metodbilagan.

74 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Logopedisk behandling för att uppnå manlig röst och kommunikation I regel sjunker röstläget hos personer med kvinnligt födelsekön till följd av behandling med testosteron. När denna effekt inte är tillräcklig kan logopedisk behandling fungera som komplement för att uppnå en mer manlig röst. En del patienter får också besvär med heshet, rösttrötthet, instabil röst och svårigheter att höja röststyrkan. Behandling är således indikerad när en ungdom med kvinnligt födel- sekön med könsdysfori har problem med något av ovanstående symtom samt vid svårigheter att anpassa övrig verbal och icke-verbal kommunikation. För ungdomar med kvinnligt födelsekön som behöver röstbehandling räcker oftast cirka fem behandlingstillfällen.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda logopedisk behandling till ungdomar med kvinnligt födelsekön med könsdysfori som upplever att de har ett alltför högt röstläge, kvinnlig röst- klang, svårigheter att uppnå ett lägre röstläge utan fonasteniska besvär, be- sväras av heshet, instabil röst eller har svårigheter att anpassa övrig verbal och icke-verbal kommunikation. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar dock logopedisk behandling till att personens röst och övriga kommunikation upplevs som mer manlig och att fonasteniska besvär minskar. Åtgärden anses därmed förbättra livskvaliteten. Denna patientnytta överväger risken för fonasteniska besvär vid felaktig användning av rösten eller att önskad röst- och kommunikationsför- ändring uteblir. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom vägts in en kartläggning av studier om röst- och kommunikationsbehandling, som återfinns i metodbilagan.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 75 SOCIALSTYRELSEN

Hårborttagning

Många ungdomar med manligt födelsekön har skäggväxt och annan synlig kroppsbehåring på exempelvis hals och händer. Detta kan upplevas som oförenligt med det önskade könet, och för vissa kan det göra det svårt att passera som ung kvinna i det offentliga rummet. Därför kan det vara viktigt att få hjälp med att avlägsna sådant kroppshår permanent i den mån det är möjligt. Målet med permanent eller långvarig hårborttagning är att förstöra de hårsäckar som producerar oönskat hår.38 Ljusbaserade metoder och i särskilda fall nålbaserade metoder Det finns två huvudsakliga metoder för att minska oönskad kroppsbehåring permanent, nämligen ljusbaserade metoder (intensivt pulsat ljus, som för- kortas IPL, och laser) och nålbaserade metoder (elektrolys, diatermi och blend). För att uppnå en märkbar minskning av behåringen behövs ett flertal behandlingar med regelbundna mellanrum, även om detta kan variera mycket mellan olika hudområden. Ljusbaserad behandling bygger på selektiv fototermolys. Behandlaren väljer IPL eller den laser och de inställningar som är lämpliga utifrån patientens hudfärg, hårfärg och hårtjocklek. Med ljusbaserade metoder kan relativt stora hudområden behandlas på kort tid. Rött, grått eller vitt hår svarar inte på ljusbaserad behandling. I dessa fall rekommenderas nålepilering. Nålepilering innebär att en tunn strömförande nål förs ner i hårsäcken för att åstadkomma en kemisk reaktion eller värme. Samtliga varianter av nåle- pilering är relativt långsamma eftersom de behandlar varje hårstrå för sig. Därför används metoden främst på mindre områden.

Motivering till rekommendationen Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda permanent borttagning av hår i ansikte och på överkroppen (hals, bålens fram- och baksida, armar och händer) till ungdomar med manligt födel- sekön som behandlas för könsdysfori. En systematisk kartläggning av effekten av permanent hårborttagning visar att de flesta studierna har genomförts på cis-kvinnor som lider av hirsutism. Likväl finns det anledning att tro att resultaten är överförbara till personer med manligt födelsekön med könsdysfori. Det som är avgörande för rekommendationen utifrån denna kartläggning är att både ljus- och nålbase- rade metoder har visat sig vara effektiva på kort sikt. Det finns även evidens för att ljusbaserade metoder är effektiva på lång sikt. Enligt beprövad erfarenhet leder detta till större möjligheter för personer med könsdysfori och manligt födelsekön att passera som kvinna och därmed ökad livskvali-

38 Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet.

76 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

tet. Riskerna vid hårborttagning är hudrodnad, svullnad och smärta vid båda typerna av metoder. Därtill kommer risk för pigmentförändringar i hud samt brännskador. Vid nålbaserade metoder förekommer även infektioner och ärr. Patientnyttan överväger dock riskerna. Hälso- och sjukvården bör, om det finns praktiska förutsättningar, erbjuda ljusbaserade metoder för permanent hårborttagning framför nålbase- rade metoder. Det vetenskapliga underlaget om den långsiktiga effekten av nålbaserade metoder är otillräckligt och ljusbaserade metoder verkar vid en direkt jämförelse vara mer effektiva på kort sikt (även om det vetenskapliga underlaget är begränsat).

Förväntad grad av hårfrihet och uppföljningsbehandling Syftet med hårborttagning är att få bort så mycket hår som möjligt. Hårväx- ten kan variera på olika kroppsdelar under olika perioder i livet. För ungdomar som börjar behandlingen relativt sent kan hårväxten ha kommit så långt att det även under optimala förhållanden kan vara svårt att bli helt hårfri. Underhållsbehandlingen för att bibehålla resultatet av en behandling varierar mellan individer och beror på graden av den biologiska mognad som individen nått. Efter avslutad behandling kan vuxna patienter ha behov av mellan två och fyra behandlingar per år. Vuxna individer som producerar mer hår på tidigare behandlade områden kan behöva fler behandlingar. Dessa riktlinjer bör vid behov också gälla ungdomar.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 77 SOCIALSTYRELSEN

Ekonomiska konsekvenser

Socialstyrelsen gör i detta avsnitt en bedömning av hur ett införande av kun- skapsstödet påverkar organisation, personalresurser och kostnader för vården och omsorgen. Avsikten är att ge stöd och underlag till huvudmännen. Ett mer omfattande hälsoekonomiskt underlag redovisas i metodbilagan.

Konsekvenser på en övergripande nivå Socialstyrelsens preliminära slutsats är att rekommendationerna i kunskaps- stödet kan få organisatoriska och ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården. Detta eftersom efterfrågan på vård vid könsdysfori i dag förvän- tas öka något när den nu omfattar inte enbart personer som fått diagnosen transsexualism, utan även koderna för övriga könsidentitetsstörningar, och eftersom rekommendationerna i vissa fall kan innebära att hälso- och sjuk- vården tillhandahåller funktioner och tjänster i större omfattning än tidigare. Socialstyrelsen bedömer att majoriteten av alla personer som får en könsdys- foridiagnos behöver någon form av specialiserad vård. Den nationella statistiken visar att antalet personer som erhållit de olika diagnoserna har ökat under de senaste åren. År 2013 hade 78 personer under 18 år registrerats med diagnosen transsexualism (39 personer) eller övrig könsidentitetsstörning (39 personer) varav 12 personer hade fått diagnosen andra specificerade könsidentitetsstörningar och 27 personer hade fått diagnosen könsidentitetsstörningar ospecificerade. Professionens bedömning är dock att 50 personer under 18 år årligen kommer att få diagnosen könsdys- fori. I det följande när analysen görs på patientgruppnivå utgår beräkningarna från professionens uppskattning om antalet patienter d v s 50 patienter. Be- räkningarna kan dock lätt anpassas till andra prognoser nationellt eller på lokal nivå. I övrigt presenteras konsekvensanalyserna av Socialstyrelsens rekommendationer per patient. På så vis kan respektive sjukvårdsregion för- hålla sig till de angivna kostnaderna i förhållande till sin specifika patientpopulation. En närmare konsekvensbeskrivning av hela kunskapsstödets innehåll är i dag inte möjlig att genomföra på nationell nivå. Vidare saknas ännu konsekvensbeskrivningar av vissa rekommendationer om specifika åtgärder på regional nivå. Anledningen är dels att det saknas tillförlitlig statistik om antal personer med könsdysfori på regional nivå, dels att det saknas detaljerad information om hur de åtgärder som erbjuds varierar mellan olika regioner.

Konsekvenser av rekommendationer om specifika åtgärder Bedömningen utgår från en bild av hur verksamheten bedrivs generellt på nationell nivå i dag. Socialstyrelsen förväntar sig att rekommendationerna påverkar praxis och resursfördelningen när det gäller vård vid könsdysfori, så

78 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

att mer resurser fördelas till de åtgärder som rekommendationerna i kun- skapsstödet avser. De följande beräkningarna består av två delar: 1. Beräkningar som uppskattar de ekonomiska konsekvenserna av att införa ett antal centrala rekommendationer för vård av vuxna med könsdysfori. Dessa rekommendationer återfinns i föreliggande kunskapsstöd anpassade för vård av ungdomar. Kostnaderna per rekommendation bedöms inte skilja sig väsentligt mellan vuxen och ungdom på patientnivå. 2. Beräkningar som avser rekommendationer specifika för vård och behandling av ungdomar. Dessa gäller fyra centrala rekommendationer avseende hormonbehandling och en rekommendation avseende fertilitetsbevarande åtgärder. I följande text är de avsnitt som behandlar dessa rekommendationer markerade med ´*`. För att få en detaljerad bild av kostnaden för olika insatser per utrednings- och behandlingsår hänvisas till metodbilagan. Förstärkt samordning Samverkan inom vården vid könsdysfori kan handla om aktiviteter och information som överskrider gränser inom eller mellan organisationer. För att samverkan ska fungera krävs att det finns ett system för samordning av vår- den. Socialstyrelsen bedömer att om en större andel patienter utnyttjar möj- ligheten till fast vårdkontakt eller om vårdgivaren i större grad utvecklar andra system för samordning av vården för att garantera patienternas behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården, kan det medföra ökade kostnader på platser där utrednings- och behandlingsteam saknas och där det i dag saknas en sådan funktion. Socialstyrelsen bedömer också att detta arbetssätt kan medföra att utrednings- och behandlingstiden kan förkor- tas, vilket kan leda till besparingar längre fram. Detta gäller även på platser där team redan finns. De sammanvägda ekonomiska konsekvenserna är svåra att uttala sig om. Kostnaden är också beroende av vilken yrkesroll samordnaren har samt dennes anställningsgrad. Att storleken på patientpopulationen med könsdysfori skiljer sig åt över landet antas påverka kostnaden för samordningsfunktionen för respektive sjukvårdsregion. I de regioner där patient-populationen är stor kan det röra sig om en heltidstjänst medan olika nivåer av deltidssysselsätt- ning kan förekomma i andra regioner. Kostnaden för samordningsfunktionen presenteras i tabell 1 och är indelad på 100 procents, 50 procents, respektive 30 procents sysselsättning samt efter tänkbara befattningar.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 79 SOCIALSTYRELSEN

Tabell 1. Kostnad för samordningsfunktion (kronor 2013) Årskostnad Årskostnad Årskostnad deltidsan- deltidsan- Yrkesrolla Årslön (2013)b heltidsanställd ställd, 50 % c ställd, 30 %c Socialsekrete- 351 506 495 624 247 812 173 468 rare och kuratorer Sjuksköterskor, 376 173 530 404 265 202 185 642 psykiatrisk vård Övriga sjukskö- 357 673 504 319 252 159 176 512 terskor a Indelat efter SSYK (Standard för Svensk Yrkesklassificering) b Löneuppgifter inhämtade från Statistiska Centralbyrån, uppräknat med KPI 2012-2013 samt inklusive 12 % semesterlön c Avser (andel av) årslön 2013, inklusive sociala avgifter om 41 % Feminiserande ansiktskirurgi Feminiserande ansiktskirurgi kan vara ett nödvändigt inslag i behandlingen av könsdysforin hos personer med stort psykiskt lidande och små möjligheter att passera som kvinna. Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om feminiserande ansiktskirurgi kommer att leda till att hälso- och sjukvårdens kostnader för kirurgiska ingrepp i samband med behandling av könsdysfori kommer att öka något. Socialstyrelsen bedömer också att kostnadsökningen inte kommer att vara stor om ingreppen genomförs, som är avsedd i rekommendationen, endast i undantagsfall och endast för de personer som hälso- och sjukvårdspersonalen anser har extraordinärt stort behov av den. Femini- serande ansiktskirurgi ökar möjligheten för dessa individer att passera som kvinna, ökar sannolikt deras livskvalitet och tros minska det psykiska lidande och den eventuella funktionsnedsättning som dessa personer har. Det lär dock innebära en samhällsekonomisk besparing på lång sikt i termer av färre återkommande besök för psykiska besvär samt bättre funktionsförmåga och anpassning i arbetslivet. För dem som kan komma ifråga för ansiktskirurgi kommer behoven sannolikt att variera stort från individ till individ. Därför är det svårt att göra en uppskattning av kostnaden per patient. Eftersom en samlad bedömning inte kan göras, listar vi i stället tänkbara ingrepp i tabell 2. Prisuppgifter från privata plastikkirurger har kompletterats med uppgifter från den offentliga vår- den. Kostnaderna för ansiktskirurgi varierar mellan olika delar i landet och mellan kliniker. Även svårighetsgrad på ingrepp påverkar kostnaden. Därför presenteras priserna i intervaller.

80 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Tabell 2. Kostnader för ansiktskirurgi, uppdelat efter typ av ingrepp (kronor 2013)

Ingrepp Privata plastikkirurger a Södra sjukvårdsregionen[26] Konsultation 500 -750 2 246 Kindimplantat 22 000 – 29 400b uppgift saknas Näsplastik 17 000 – 50 000 15 000 – 31 000 Hakimplantat 17 000 – 25 200 uppgift saknas Flytt av käkled uppgift saknas 64 045 Hakförminskning 16 000 – 22 000 uppgift saknas Haka + näsa (paket) från 44 000 uppgift saknas

Hjälpmedel När en person med könsdysfori kan leva i den könsroll som stämmer överens med personens könsidentitet ökar sannolikt personens livskvalitet. Svårighe- terna att leva i denna sociala roll kan dock vara stora innan man har påbörjat någon fysisk behandling eller i början av sådan behandling innan de fysiska förändringarna har blivit synliga. Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att erbjuda hjälpmedel, som peruker, lösa bröstproteser (inte att förväxla med implantat), lösa penisproteser och binder, leder till vissa kost- nadsökningar för hälso- och sjukvårdens i samband med behandling av köns- dysfori. Binder betraktas nu också som ett hjälpmedel. Vidare skiljer sig regionerna i dag åt med avseende på vad som redan erbjuds. Därför är det svårt att göra en uppskattning av den totala kostnadsökningen för hälso- och sjuk- vården. I stället ges en uppskattning i av kostnaderna per insats och patient (tabell 3).

Tabell 3. Kostnad per insats och patient (kronor 2013) Hjälpmedel Kostnad per insats Andel patienter a Binder b 255 - 430 Uppgift saknas Lös bröstprotes b 2 000 - 3 000 Uppgift saknas Lös penisprotes b 17 000 - 20 000 Uppgift saknas Peruk c 5 000 Uppgift saknas a Andel av berörd patientgrupp (personer med manligt födelsekön, personer med kvinnligt födelsekön eller båda grupperna tillsammans) b Prisintervall för tillgängliga modeller på marknaden. Val beror på patientens personliga preferenser. För bröstprotes är kostnaden angiven per kalenderår och avser återförsäljare med avtal med SLL. För binder och penisprotes är kostnaden angiven per styck. c Peruker subventioneras med 5000 kr per kalenderår[27]. Återförsäljare med avtal med SLL anger ett styckpris i intervallet 2 500 – 8 000 kr, beroende på tillverkningsmaterial (syntetfi- ber/äkta hår) och passform (standard/måttbeställd). Logopedisk behandling Logopedisk behandling förbättrar den kommunikativa anpassningen hos den könsdysforiska personen, eftersom den underlättar att personers röst och öv- riga kommunikation stämmer överens med deras könsidentitet. Socialstyrel- sen bedömer att rekommendationerna kommer att öka kostnaderna för hälso- och sjukvården i samband med behandling av könsdysfori eftersom fler personer omfattas. Behandlingen ges dock inte i alla landsting och därför är det svårt att ge en uppskattning på denna ökning.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 81 SOCIALSTYRELSEN

Normalt ingår i behandlingen dels en initial analys av rösten och kommunikationen, dels ett antal besök som utgör så kallad aktiv behandling. Kost- naderna totalt för logopedisk behandling av 15 ungdomar med manligt födel- sekön ligger i intervallet 470 – 631 tusen kronor. Summan inkluderar en genomförd initial analys för alla 15 patienter (81 tusen kronor) och aktiv behandling genomförd för uppskattningsvis 12 patienter (mellan 388 tusen kronor och 550 tusen kronor). Kostnaderna totalt för logopedisk behandling av 35 ungdomar med kvinnligt födelsekön ligger i intervallet 283 – 321 tusen kronor. Summan inkluderar en genomförd initial analys för alla 30 patienter (189 tusen kronor) och aktiv behandling genomförd för uppskattningsvis 6 patienter (mellan 94 och 132 tusen kronor). Tabell 4 visar kostnaden per insats och patient.

Tabell 4. Kostnad per insats och patient (kronor 2013) Behandling Kostnad per insats Andel patienter a Röstbehandling, manligt födelsekön Initial analys 5 384 1 Aktiv behandling b 32 314 – 45 779 0,8 Röstbehandling, kvinnligt födelsekön Initial analys 5 384 1 Aktiv behandling c 13 463 – 18 849 0,2 a Andel av berörd patientgrupp (personer med manligt födelsekön, personer med kvinnligt födelsekön eller båda grupperna tillsammans) b Avser 10 – 15 besök samt avslutande behandlingsutvärdering/-analys c Avser 3 – 5 besök samt avslutande behandlingsutvärdering/-analys Hårborttagning underhållsbehandling Hårborttagning är ett viktigt led i behandlingen av ungdomar med manligt födelsekön. Skäggväxt och annan synlig kroppsbehåring på exempelvis hals och händer kan göra det svårt om inte omöjligt för dessa ungdomar att passera som kvinna i det offentliga rummet. Åtgärden ges i varierande grad och med olika metoder i de olika regionerna, vilket har gjort det svårt att göra en uppskattning av andelen patienter som genomgår denna behandling. Därför är en uppskattning av kostnadsökningen för hälso- och sjukvården i landet i stort svår att göra. Tabell 5 sammanfattar kostnaderna per insats och patient.

Tabell 5. Kostnad per insats och patient (kronor 2013)

Behandling Kostnad per insats Andel patienter a Hårborttagning 20 400 - 68 320 Uppgift saknas Hårborttagning - underhållsbehandling b Diatermi 650 – 1 952 Uppgift saknas IPL, laser c 3 400 – 6 800 Uppgift saknas

a Andel av berörd patientgrupp (personer med manligt födelsekön, personer med kvinnligt födelsekön eller båda grupperna tillsammans) b Avser 2 – 4 behandlingar per år, enhetspris 325 – 488 kr c Avser 2 – 4 behandlingar per år, enhetspris 1 700 kr

82 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Bröstimplantat Isättning av bröstimplantat i proportionerlig storlek till könsdysforiska personer med manligt födelsekön och vars bröst inte har utvecklats alls eller enbart mycket litet trots hormonbehandling leder till att personen lättare kan passera som kvinna och därmed till ökad livskvalitet. Åtgärden ges i varierande grad i de olika regionerna, därför är en uppskattning av kostnadsök- ningen för hälso- och sjukvården i hela landet svår att göra. Kostnaderna för hälso- och sjukvården totalt för hela landet, om bröstimplantat ges till 15 ungdomar med manligt födelsekön är uppskattningsvis 675 tusen kronor (kostnad per patient och insats är då 44 932 kronor). Pubertetsbromsande hormonbehandling* Pubertetsbromsande behandling minskar den psykiska påfrestningen som den fysiska utvecklingen i födelsekönet medför, och ungdomen ges får även en möjlighet att fortsätta utforska sin könsidentitet. En del ungdomar gör i samband med detta en social övergång och börjar leva i enlighet med sin könsi- dentitet. Pubertetsbromsande hormoner används på så vis under pågående utredning och utgör då både behandling och ett diagnostiskt verktyg. Målet med en behandling med pubertetsbromsande hormoner är att för- hindra kroppen att utvecklas fysiskt i en riktning som inte överensstämmer med det upplevda könet. Flera läkemedel kan användas till behandlingen. GnRH-analoger eller -agonister är dock förstahandsvalet vid flera medicinska tillstånd som orsakas av eller försvåras av insöndring av könshormo- ner. Effekterna på pubertetsutvecklingen är reversibla och puberteten kommer igång igen när behandlingen avbryts. Kostnaderna för behandling av ungdomar med pubertetsbromsande hormoner varierar kraftigt som funktion av diagnosåldern hos patienten, sett till hela behandlings perioden (se tabell 6). Om åldersfördelningen av patienterna sådan att de flesta är i åldrarna 15-17 vid diagnostillfället (enligt klinisk expertis) ligger följaktigen kostnaderna för behandling av 50 patienter med pubertetsbromsande hormoner i intervallet 0,9 – 2,6 miljoner kronor för hela behandlingsperioden. Kostanden för läkemedelsbehandling av 50 patienter per år däremot är cirka 832 tusen kronor. De ovan angivna kostnaderna inkluderar inte kostnaderna för vårdsbesök. Detaljerade uppgifter om vad som ingår i behandlingen och pris per enhet finns i metodbilagan.

Tabell 6. Kostnader för endokrinologisk läkemedelsbehandling med pubertetsbromsande hormoner och andel patienter, efter diagnosålder (kronor 2014) Pubertetsbromsande behandling a Diagnosålder Kostnad Andel patienter 12 101 038 100% 13 84 411 100% 14 67 785 100% 15 51 158 100% 16 34 532 100% 17 17 905 100% a Inkluderar inte kostnader i samband med vårdbesök

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 83 SOCIALSTYRELSEN

Könskonträr hormonbehandling* Könskonträr hormonbehandling innebär att man tillför det motsatta könets könshormoner i syfte att utveckla kroppen i feminiserande eller maskuliniserande riktning. När den könskonträra behandlingen ges till ungdomar som inte har genomgått en fullständig pubertetsutveckling på grund av tidigare pubertetsbromsande behandling ska den framkalla (inducera) en pubertetsutveckling i det önskade könet. Medan den pubertetsbromsande behandlingen ger ungdomen lättnad och minskar risken för psykisk ohälsa, minskar köns- dysforin ofta först i samband med könskonträr hormonbehandling. Ungdo- mar med trolig eller diagnostiskt säker-ställd könsdysfori som inte har några allvarligt försvårande problem och som uppfyller övriga kriterier kan erbjudas pubertetsbromsande eller könskonträr hormonbehandling relativt omgå- ende. Kostnaderna för läkemedelsbehandling av med könskonträra hormoner varierar kraftigt som funktion av diagnosåldern hos patienten, sett till hela behandlingsperioden. Detta gäller såväl patienter med kvinnligt födelsekön (se tabell 7) som patienter med manligt födelsekön (se tabell 8). Om åldersför- delningen av patienterna sådan att de flesta är i åldrarna 15-17 vid diagno- stillfället (enligt klinisk expertis) ligger följaktigen kostnaderna för läkeme- delsbehandling med pubertetsbromsande hormoner av 35 patienter med kvinnligt födelsekön, i intervallet 0,73 – 2,3 miljoner kronor för hela behandlingsperioden. Kostanden för läkemedelsbehandling av 35 patienter med kvinnligt födelsekön per år däremot är cirka 770 tusen kronor (cirka 22000 kronor per patient och år). De ovan angivna kostnaderna inkluderar inte kostnaderna för vårdsbesök. Detaljerade uppgifter om vad som ingår i behandlingen och pris per enhet finns i metodbilagan. Enligt samma antagande, om åldersfördelningen av patienterna sådan att de flesta är i åldrarna 15-17 vid diagnostillfället (enligt klinisk expertis) ligger följaktigen kostnaderna för läkemedelsbehandling med pubertetsbromsande hormoner av 15 patienter med manligt födelsekön, i intervallet 282 – 969 tusen kronor för hela behandlingsperioden. Kostanden för läkemedelsbe- handling av 15 patienter med manligt födelsekön per år däremot är cirka 270 tusen kronor (cirka 18000 kronor per patient och år). De ovan angivna kostnaderna inkluderar inte kostnaderna för vårdsbesök. Detaljerade uppgifter om vad som ingår i behandlingen och pris per enhet finns i metodbilagan.

84 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Tabell 7. Kostnader för endokrinologisk läkemedelsbehandling och andel patienter, efter diagnosålder, patienter med kvinnligt födelsekön (kronor 2014)

Könskonträr hormonbehandling a Injektioner, pri- Injektioner, se- Gel märläkemedel b kundärläkemedel b,c Kost- Andel Kost- Andel Kost- Andel Diagnosål- nad patien- nad patien- nad pati- der ter ter enter Totalt 12 28 592 85% 22 536 10% 30 818 5% 129 219 13 23 346 85% 18 913 10% 25 084 5% 107 484 14 19 199 85% 15 291 10% 19 351 5% 86 685 15 13 513 85% 11 669 10% 13 617 5% 64 576 16 8 047 85% 8 047 10% 7 884 5% 42 654 17 2 581 85% 2 581 10% 2 150 5% 20 548 a Inleds efter 1-2år med enbart pubertetsbromsande behandling. Beräkningarna bygger på behandlingsstart efter 1,5år. b Inklusive licensavgift à 220kr per patient och år för licensläkemedlen. c Går över till sekundärbehandling efter 1 år med maximal dos.

Tabell 8. Kostnader för endokrinologisk läkemedelsbehandling och andel patienter, efter diagnosålder, patienter med manligt födelsekön (kronor 2014)

Könskonträr hormonbehandling a Östrogenplåster, maximal Östrogenplåster, maximal dos 50µg dos 75µg Kostnad Andel pati- Kostnad Andel patien- Diagnosålder enter ter Totalt 12 5 673 90% 6 831,42 10% 107 687 13 4 675 90% 5 544 10% 89 974 14 3 677 90% 4 256 10% 72 177 15 2 679 90% 2 969 10% 54 381 16 1 681 90% 1 681 10% 36 584 17 684 90% 684 10% 18 816 a Inleds efter 1-2år med enbart pubertetsbromsande behandling. Beräkningarna bygger på behandlingsstart efter 1,5år. Vårdbesök och provtagningar* De endokrinologiska behandlingarna, hormonbehandlingarna, av såväl pubertetsbromsande som könskonträr karaktär, pågår under längre tid och så länge patienten klassas som ungdom. Hur intensiv behandlingen hinner bli beror på patientens ålder vid diagnos. Antalet vårdbesök som patienten hinner med innan denna fyller 18 år presenteras i Tabell 9 och är uppdelad efter diagnosålder. I tabellen framgår även under hur lång behandlingstid patienten klassificeras som barn eller ungdom med könsdysfori.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 85 SOCIALSTYRELSEN

Tabell 9. Vårdbesök, uppdelat efter diagnosålder Besök för läkemedelsadminist- ration (pubertetsbromsande Di behandling eller pubertets- ag Behand- bromsande och könskonträr no lingstid Läkarbesök endokrinolog hormonbehandling) s- Å Vec Initial Uppfölj- Avsluts- To- Endokri- Distrikts- To- ål r kor utredning, följ- besök talt nologi- sjukskö- talt de endokrino- nings- sjukskö- terska r logi besöka terska 12 6 312 1 8 1 10 1 78 79 13 5 260 1 7 1 9 1 65 66 14 4 208 1 6 1 8 1 52 53 15 3 156 1 4 1 6 1 39 40 16 2 104 1 3 1 5 1 26 27 17 1 52 1 1 1 3 1 13 14

a Diagnosålder 12: Återbesök sker efter 6, 12, 18, 27, 36, 45, 54 och 63 månader. Avslutsbe- sök sker efter 72 månader. Diagnosålder 13: Återbesök sker efter 6, 12, 18, 27, 36, 45 och 54 månader. Avslutsbesök sker efter 60 månader. Diagnosålder 14: Återbesök sker efter 6, 12, 18, 27, 36 och 45 månader. Avslutsbesök sker efter 48 månader. Diagnosålder 15: Återbesök sker efter 6, 12, 18 och 27 månader. Avslutsbesök sker efter 36 månader. Diagnosålder 16: Återbesök sker efter 6, 12 och 18 månader. Avslutsbesök sker efter 24 må- nader. Diagnosålder 17: Återbesök sker efter 6 och avslutsbesök sker efter 12 månader

Innan pubertetsbromsande hormonbehandling initieras tas prover för att sä- kerställa patientens fysiska förutsättningar och utesluta hälsotillstånd som kan försvåras av, eller försvåra, behandlingen. Liknande provtagningar görs även löpande under behandlingsförloppet, för att följa hur patienten svarar på behandling. Tabell 10 presenterar kostnaderna för vårdbesök på endokrinologisk vår- denhet samt hos distriktsjuksköterska för administrering av hormonläkeme- del vid såväl pubertetsbromsande som könskonträr behandling. Kostnaderna presenteras efter diagnosålder och totalkostnaden beror på den korresponde- rande behandlingsperioden. Kostnaderna för vårdbesöken varierar kraftigt som funktion av diagnosåldern hos patienten, sett till hela behandlingsperioden. Om åldersfördelningen av patienterna sådan att de flesta är i åldrarna 15-17 vid diagnostillfället (enligt klinisk expertis) ligger följaktigen kostnaderna för läkemedelsbehandling med pubertetsbromsande hormoner av 50 patienter i intervallet 0,7 – 1,7 miljoner kronor för hela behandlingsperioden. Kostanden för vårdbesöken per patient och år däremot är cirka 475 tusen kronor.

86 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Tabell 10. Kostnader för vårdbesök (kronor 2014) Endokrinologi och primär- Diagnosålder vård Besök för läkemedelsadministration a Totalt 12 17 147 45 893 63 040 13 15 514 38 353 53 867 14 13 881 30 813 44 694 15 10 615 23 273 33 888 16 8 982 15 733 24 715 17 5 716 8 193 13 909 a För patienter med kvinnligt födelsekön avser besöken pubertetsbromsande behandlings- administrering till samtliga patienter och könskonträr hormonbehandling till 90% av patienterna, medan resterande 10% behandlas med gel vilket själv-administreras av patienten. För patienter med manligt födelsekön avser besöken enbart pubertetsbromsande behand- lingsadministrering till samtliga patienter då könskonträr hormonbehandling själv- administreras genom plåster. Antalet besök är dock detsamma för båda kategorier patienter då de ändå måste besöka vården för att få sin pubertetsbromsande behandling.

I Tabell 11 presenteras kostnaderna för provtagningar vid såväl det initiala utredningsbesöket hos endokrinologen som vid återbesök. Kostnaderna beror på vilka prover som tas vid respektive besökstyp och den totala kostnaden per diagnosålder baseras på antalet återbesök som patienten hinner med före 18 års ålder. Således ligger kostnaderna för provtagning inom endokrinologisk behandling av 35 ungdomar med kvinnligt födelsekön i intervallet 181 - 234 tusen kronor för hela behandlingsperioden varav 146 tusen kronor är engångskostnader i samband med initiala utredningsprover och resten är kostander för provtagningar vid uppföljningsbesök. Motsvarande kostnader för ungdomar med manligt födelsekön är 76 – 94 tusen kronor varav 64 tusen kronor är engångskostnader i samband med initiala utredningsprover och resten är kostander för provtagningar vid uppföljningsbesök. För detaljerad information om innehållet i vårdbesöken och de prover som är aktuella samt enhetspriser se Metodbilagan.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 87 SOCIALSTYRELSEN

Tabell 11. Kostnader för provtagningar inom endokrinologisk behandling, ungdomar med kvinnligt födelsekön och ungdomar med manligt födel- sekön (kronor 2014)

Initiala utrednings- Provtagning vid uppföljnings- Diagnosålder prover besök Totalt Ungdomar med kvinnligt födel- sekön 12 4 170 4 500 8 670 13 4 170 4 000 8 170 14 4 170 3 500 7 670 15 4 170 2 500 6 670 16 4 170 2 000 6 170 17 4 170 1 000 5 170

Ungdomar med manligt födel- sekön 12 4 227 3 663 7 890 13 4 227 3 256 7 483 14 4 227 2 849 7 076 15 4 227 2 035 6 262 16 4 227 1 628 5 855 17 4 227 814 5 041

Fertilitetsbevarande åtgärder* Könskorrigerande innebär behandling ofta stora risker för fertiliteten. Dels kan långvarig maskuliniserande eller feminiserande hormonbehandling för- sämra reproduktionsförmågan, dels innebär eventuella senare kirurgiska ingrepp i underlivet per definition att personen inte kan skaffa barn på samma sätt som heterosexuella par som består av cis-personer. Därför är det viktigt att hälso- och sjukvården erbjuder ungdomar med könsdysfori dels information och rådgivning om riskerna med hormonbehandling och om vårdens möjligheter att hjälpa dem att kunna bli föräldrar i framtiden och dels fertilitetsbevarande åtgärder för de patienter som har nått en tillräcklig bilogisk mognad. Detaljer om vad dessa åtgärder består av, andel patienter per ålder som är kösmogna, relaterade tester, och kostnad per åtgärd finns i metodbilagan. Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att erbjuda fertilitetsbevarande åtgärder leder till vissa kostnadsökningar för hälso- och sjukvår- dens i samband med behandling av könsdysfori hos ungdomar. I Tabell 12 och Tabell 13 presenteras kostnaderna för fertilitetsbevarande åtgärder för patienter med kvinnligt födelsekön respektive patienter med manligt födel- sekön. Fertilitetsbevarande åtgärder har antagits äga rum under det år då patienten diagnosticerats med könsdysfori. Kostnaderna presenteras uppdelat

88 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

på diagnosålder. De totala kostnaderna är viktade efter andelen patienter som behandlas med respektive be-handlingsstrategi, vilket i sin tur beror på patientens diagnosålder och pubertala status. Följaktigen ligger kostnaderna totalt för fertilitetsbevarande insatser för 15 ungdomar med manligt födelsekön i intervallet 107 - 116 tusen kronor. Medan Kostnaderna totalt för fertilitetsbevarande insatser för 35 ungdomar med kvinnligt födelsekön är cirka 595 tusen kronor.

Tabell 12. Kostnader för fertilitetsbevarande åtgärder och andel av patientpopulationen, efter diagnosålder, ungdomar med manligt födel- sekön (kronor 2014) Andel Ingen Spermaprov och Testisbiopsi och b c köns- insats nedfrysning, paket nedfrysning, paket Totalt Dia- mogna Kost- Andel Kostnad Andel Kostnad Andel gnos- patien- nad patien- patien- pati- d e f ålder ter a ter ter enter 12 50% - 50% 15 664 23% 13 142 28% 7 138 13 50% - 50% 15 664 23% 13 142 28% 7 138 14 95% - 50% 15 664 43% 13 142 7% 7 649 15 95% - 50% 15 664 43% 13 142 7% 7 649 16 100% - 50% 15 664 45% 13 142 5% 7 706 17 100% - 50% 15 664 45% 13 142 5% 7 706 a Estimat av klinisk expert b Åtgärder om könsmogen och fullgod spermakvalitet. Inkluderar 3 spermaprov och frysför- varing av spermier c Åtgärder om ej könsmogen eller könsmogen med ej fullgod spermiekvalitet d Antagande. Fertilitetsbevarande åtgärder har tidigare inte erbjudits barn och ungdomar med könsdysfori. e Diagnosålder 12 & 13: 0,50accepterar åtgärd*0,50könsmogna*0,90tillräcklig spermakvalitet=0,225. Diagnosålder 14 & 15: 0,50accepterar åtgärd*0,95könsmogna*0,90tillräcklig spermakvalitet=0,4275. Diagnosålder 16 & 17: 0,50accepterar åtgärd*1,00könsmogna*0,90tillräcklig spermakvalitet=0,45 f Andel=100%-(andel avstår insats)-(andelkönsmogna som accepterar åtgärd och har fullgod spermakvalitet)

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 89 SOCIALSTYRELSEN

Tabell 13. Kostnader för fertilitetsbevarande åtgärder och andel patienter, efter diagnosålder, patienter med kvinnligt födelsekön (kronor 2014) Ovariebiopsi och Ingen Ägguthämtning och nedfrysning, paket insats nedfrysning b c Totalt Kos Andel Kostnad Andel Kostnad Andel tna pati- pati- pati- Andel d enter Vård- Läke- enter enter f köns- d besök medel d Dia- mogna och g gnos- patien- åtgär- ålder ter a der 12 80% - 50% 27 672 6 315 40% 42 368 10% 17 832

13 90% - 50% 27 672 6 315 45% 42 368 5% 17 413

14 95% - 50% 27 672 6 315 48% 42 368 3% 17 203

15 100% - 50% 27 672 6 315 50% 42 368 0% 16 994

16 100% - 50% 27 672 6 315 50% 42 368 0% 16 994 17 100% - 50% 27 672 6 315 50% 42 368 0% 16 994

a Estimat av klinisk expert b Åtgärder om könsmogen och accepterar fertilitetsbevarande åtgärd c Åtgärder om ej könsmogen men accepterar fertilitetsbevarande åtgärd d Antagande. Fertilitetsbevarande åtgärder har tidigare inte erbjudits barn och ungdomar med könsdys-fori. e Andel=andel könsmogna patienter*0,5 accepterar åtgärd f Andel=100%-(andelavstår insats)-(andelkönsmogna som accepterar åtgärd) g Inkluderar 10 dagars hormonsstimulering (ett snitt av 8 och 12 dagar), 7,5 dagars behandling med GnRH-antagonister (ett snitt av 5 och 10 dagar)och 1 ovaluationsutlösare.

Räkneexempel på patientgruppnivå: Kostnader för endokrinologisk behandling och fertilitetsbevarande åtgärder* För att omvandla kostnaderna per patient till kostnader för ett specifikt landsting under en viss period, multipliceras de aktuella kostnaderna per patient med antalet patienter i respektive patientgrupp och diagnosålder i landstinget. Nedan följer ett exempel avseende endokrinologisk behandling och insätt- ning av fertilitetsbevarande åtgärder. Tabell 14 sammanfattar de sammanlagda kostnaderna för dessa åtgärder per patient med kvinnligt födelsekön och efter diagnosålder. Tabell 15 sammanfattar motsvarande för patienter med manligt födelsekön.

90 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Tabell 14. Sammanlagda kostnader per patient för utvalda åtgärder (pubertetsbromsande hormonbehandling, könskonträr hormonbehandling samt fertilitetsbevarande åtgärder), efter diagnosålder (kronor 2014), patienter med kvinnligt födelsekön

Läkemedel Fertilitetsbevarande Diagnosålder Vårdbesök Provtagningar a åtgärder b Totalt 12 63040 8 670 129 219 17 832 218 761

13 53867 8 170 107 484 17 413 186 935 14 44694 7 670 86 685 17 203 156 252 15 33888 6 670 64 576 16 994 122 128 16 24715 6 170 42 654 16 994 90 534 17 13909 5 170 20 548 16 994 56 622 a Exklusive eventuella läkemedelskostnader vid fertilitetsbevarande åtgärder. b Fertilitetsbevarande åtgärder inklusive läkemedelskostnader.

Tabell 15. Sammanlagda kostnader per patient för utvalda åtgärder (pubertetsbromsande hormonbehandling, könskonträr hormonbehandling samt fertilitetsbevarande åtgärder), efter diagnosålder (kronor 2014), patienter med manligt födelsekön

Fertilitetsbevarande Diagnosålder Vårdbesök Provtagningar Läkemedel åtgärder a Totalt 12 63 040 7 890 107 687 7 138 185 755

13 53 867 7 483 89 974 7 138 158 462 14 44 694 7 076 72 177 7 649 131 596 15 33 888 6 262 54 381 7 649 102 179 16 24 715 5 855 36 584 7 706 74 859 17 13 909 5 041 18 816 7 706 45 472 a Läkemedelsanvändning är inte aktuellt vid fertilitetsbevarande åtgärder för patienter med manligt födelsekön .

Räkneexempel Anta att 20 ungdomar39 diagnosticeras med könsdysfori i ett landsting under 2014. Enligt klinisk expertis brukar dessa fördelas som 70% patienter med kvinnligt födelsekön och 30% patienter med manligt födelsekön, vilket motsvarar 14 respektive 6 patienter. Anta därtill att åldersfördelningen av patienterna är sådan att de flesta är i åldrarna 15-17 vid diagnostillfället medan andelen patienter i 12 års ålder är närmast obefintlig, vilket är fallet enligt klinisk expertis. I vårt exempel kunde det motsvara den åldersfördelning som beskrivs i Tabell 16. Givet ovan nämnda antaganden kan de sammanlagda kostnaderna för fyra rekommendationer avseende hormonbehandling för en patientgrupp om 20 ungdomar med könsdysfori beräknas. Kostnaderna summeras till 1 860 000

39 Antalet lär variera kraftigt mellan olika landsting. Föreliggande antagande om antalet patienter är gjort enbart i syfte att bättre illustrera följande beräkningar.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 91 SOCIALSTYRELSEN

kronor (Tabell 16) och motsvarar den ekonomiska konsekvensen för hälso- och sjukvården. Siffran kan dels tolkas som en årlig kostnad för landstinget, givet att antalet patienter och dess åldersfördelning är konstant i regionen, och dels som kostnaden att följa dessa specifika 20 patienter till deras 18- årsdag.

Tabell 16. Räkneexempel av sammanlagda kostnaderna för utvalda åt- gärder (pubertetsbromsande hormonbehandling, könskonträr hormonbehandling samt fertilitetsbevarande åtgärder), i en population om 20 patienter (kronor 2014) Patienter med kvinnligt Patienter med manligt födelsekön födelsekön A Kost- Kostnad An- Kost- Kostnad nt nad per ålders- tal nad per Dia- al per grupp per ålders- gnosål patient pati- grupp Gruppnivå (alla der ent patienter) 12 0 218 761 0 0 185 755 0 0 13 1 186 935 186 935 0 158 462 0 186 935 14 1 156 252 156 252 1 131 596 131 596 287 849 15 3 122 128 366 385 1 102 179 102 179 468 564 16 5 90 534 452 668 2 74 859 149 719 602 387 17 4 56 622 226 486 2 45 472 90 943 317 429 Totalt 14 1 388 726 6 474 437 1 863 163

92 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Etik för utredning och vård av barn och ungdomar med könsdysfori

Etik för hälso- och sjukvården ska stå i samklang med den grundläggande etik som gäller för andra politiskt normerade verksamheter. På motsvarande sätt ska etiska bedömningar för en viss diagnoskategori inom hälso- och sjukvården ha samma utgångspunkter som arbetet med andra diagnoskategorier. När vi frågar efter etiska utgångspunkter och överväganden för utredning, behandling och vård för barn och ungdomar med könsdysfori utgår vi alltså från den etik som gäller för hälso- och sjukvården generellt. Frågan är vilka etiska värden och normer som gäller generellt för den offentligt finansierade sjukvården och som ska användas som utgångspunkter när hälso- och sjuk- vården utformar generella rekommendationer eller gör olika bedömningar och val i det kliniska arbetet.

Grundläggande principer i etiska normdokument Det finns grundläggande etiska principer i både regeringsformen och i hälso- och sjukvårdslagen. Lagstiftningen uttrycker en grundsyn för vården och inför patienten och patientens sjukdom eller skada. Dessutom finns det internationellt uppmärksammad litteratur om medicinsk etik som haft ett betydande inflytande. Ytterligare normdokument är olika yrkesetiska koder, i det här fallet främst Sveriges läkarförbunds etiska regler. Regeringsformen I regeringsformen (1 kap, 2 §) klargörs att människovärdesprincipen är grundläggande för svenskt samhällsliv:

Den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet.

Människovärdesprincipen kommer också till uttryck i den text som kan sägas utgöra en värdegrund för världen: FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna, som inleds med orden:

Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter.

Denna grundtanke innebär att alla medborgare ska behandlas lika. Ingen form av diskriminering ska förekomma och vård ska ske på lika villkor. Hälso- och sjukvårdslagen Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger inledningsvis (2 §) följande:

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 93 SOCIALSTYRELSEN

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.

Ytterligare en principiell ståndpunkt är att ”vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten” (2 a §). Behovsprincipen Hälso- och sjukvårdslagen varierar alltså regeringsformens formuleringar och anger också en viktig behovsprincip för vården. Människovärdets likabe- handlingsprincip kombineras med en bedömning av vilket behov enskilda personer har av vård och behandling. Det är självklart att det måste finnas ett behov beroende på en skada, sjukdom, risk, brist eller ett personligt problem av något slag för att en person ska få del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Ju större behoven är, desto mer resurser behövs det för att svara mot behovsläget. De med större behov ska ha företräde. Det kan vara ett behov av direkt livsuppehållande betydelse eller behov som bestäms av det subjektivt upplevda lidande som en viss patient eller diagnoskategori har. För personer med könsdysfori kan ett sådant behovskriterium vara uppfyllt eftersom det kan handla om ett lidande knutet till ett djupgående personligt och existentiellt identitetsproblem. Självbestämmande Regeringsformens hänvisning till ”den enskilda människans frihet” kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagens markering av att vården ska ”utformas och genomföras i samråd med patienten”. Patientens inställning är avgö- rande och ingen ska tvingas till en behandling mot sin vilja. Denna rättighet är inte reservationslös, utan patientens vilja ska respekteras ”så långt det är möjligt”. Det är den vårdsökande som avgör om behandlingen ska tas emot eller inte och om en påbörjad behandling ska avslutas. Det står dock inte patienten fritt att välja en behandling som det saknas evidens för eller som kräver en resursnivå som kan gå ut över behandlingsmöjligheterna för andra patienter. Patienter i Sverige har ett grundlagsskydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Detta skydd får under vissa villkor begränsas i lag. Sådana be- gränsningar finns till exempel i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. I arbetet med rekommendationerna har man försökt klargöra vilken utredning, behandling och vård för barn och ungdomar med könsdysfori som framstår som mest adekvat. Det framgår att frågan om patientens beslutsför- måga och självbestämmande kan kräva noggranna överväganden utifrån en försiktighetsprincip. Värdighet eller integritet Ytterligare en etisk norm i regeringsformen och i hälso- och sjukvårdslagens inledning är värdighet. Det är ett sammansatt och ganska svårfångat begrepp som också kan betecknas med uttrycket integritet. Den ovan nämnda normen om självbestämmande kan tolkas som en del av rätten till integritet. Det finns också andra aspekter av begreppet värdighet eller integritet, till exempel att

94 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

bemötas med respekt, empati och vänlighet, liksom att patienten har rätt till sekretess i fråga om sin hälsostatus. Sådana personuppgifter uppfattas som ”integritetskänsliga” och ska bara delges till de medarbetare inom hälso- och sjukvården som har ett direkt behandlingsansvar för en patient. God hälsa och livskvalitet som effektmål/konsekvens Det finns också ett centralt – och självklart – effektvärde i hälso- och sjuk- vårdslagen: målet är en god hälsa. Detta aktualiserar frågor om fysisk och psykisk hälsa, liksom frågor om innebörden i livskvalitet och välbefinnande. Prioriteringsutredningen De grundläggande etiska principerna präglar formuleringar i såväl regeringsformen som hälso- och sjukvårdslagen. Lagstiftningen uttrycker ett förhåll- ningssätt till patienten och hans eller hennes sjukdomstillstånd. De yrkesetiska riktlinjer som yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har utarbetat är också framtagna med utgångspunkt i grundläggande etiska principer. Tre etiska principer finns formulerade i det av riksdagen antagna rege- ringsförslaget Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1997/98:60). De är människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer bör ligga till grund för övervä- ganden inom hälso- och sjukvården och fungera som etisk plattform för medicinskt handlande och medicinska beslut. Människovärdesprincipen Människovärdesprincipens betydelse i ett prioriteringssammanhang är att ange en grundläggande restriktion. Innan hälso- och sjukvården alls gör nå- gon prioritering måste man beakta alla människors lika värde. Ingen prioritering får förekomma som innebär någon form av diskriminering av vissa människor. Det är alltså enbart de två följande prioriteringsgrunderna behov och kostnadseffektivitet som är etiskt godtagbara. Behovs- och solidaritetsprincipen Det som prioriteringsdelegationen anger som den andra principen är egentli- gen två principer. De handlar om behov och solidaritet. Att solidaritet nämns i direkt samband med behovstanken innebär inte minst att det bör finnas en allmän uppslutning om att hälso- och sjukvården ska vara solidariskt finansi- erad. Solidaritet innebär också enligt utredningen att hälso- och sjukvården särskilt ska beakta behoven hos personer som är i en svår och utsatt situation. Solidaritetsprincipen är högst relevant när det handlar om behandling av barn och ungdomar med könsdysfori. Kostnadseffektivitetsprincipen Principen om kostnadseffektivitet innebär att det bör finnas en rimlig relation mellan vårdens kostnader och utfallet i form av patientnytta – det vill säga hälsa och livskvalitet – för en patient eller en patientgrupp. Delegationen anger att denna princip är underordnad de övriga. Den kan dock till exempel användas i situationer när det är svårt att motivera omfattande intensivvårdsinsatser för personer med mycket svag hälsa och hög ål- der.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 95 SOCIALSTYRELSEN

Internationell dominerande litteratur om medicinsk etik Utöver regeringsformen, hälso- och sjukvårdslagen och prioriteringsdelega- tionens etiska normer finns det naturligtvis andra etiska normkällor för hälso- och sjukvård. En sådan normkälla är litteratur om medicinsk etik. En bok som fått en dominerande särställning inom den litteraturen är Principles of Biomedical Ethics av Beauchamp och Childress [32]. I den boken klargörs fyra medicinskt etiska principer som har en klassisk förankring och en stark ställning i flera länder, bland annat i Sverige. De är autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada och rättviseprincipen. Autonomiprincipen Autonomiprincipen innebär att var och en har rätt till självbestämmande. Det ska dock inte tolkas som att patienten kan bestämma fritt vilken vård patienten ska få. Men patienten har rätt att säga nej till vård och att välja bland behandlingsalternativ vars rimlighet har varit föremål för en professionell be- dömning. Godhetsprincipen Godhetsprincipen avser inte godhet som en karaktärsegenskap hos vårdgiva- ren, utan att vårdgivaren strävar efter att göra gott och att det man gör ska vara till nytta och av värde för patienten. Beroende på diagnos och prognos kan det handla om att förebygga sjukdomar eller skador, och att bota, lindra eller trösta. Godhetsprincipen handlar alltså om att sträva efter så stor patientnytta som möjligt. Principen att inte skada Principen att inte skada, eller skademinimeringsprincipen, innebär att vården ska sträva efter att förhindra skador och minimera lidande, och inte heller ta onödiga risker. Den tanken kan också betecknas som en princip om skadeobservans. Även om vårdgivaren följer principen om skadeobservans måste man dock ändå ibland acceptera svåra biverkningar av en behandling om de uppvägs av den nytta och det värde som behandlingen bedöms ha för patienten på längre sikt. Principen att göra gott och principen att inte skada kan ses som tvilling- principer; de är olika sidor av samma tankegång. Till exempel kan observan- sen på integritet och patientsekretess ta sin utgångspunkt i både godhetsprincipen och principen att inte skada. Främst kan principen att inte skada tolkas som en försiktighetsprincip, en princip om att vara återhållsam när diagnosen är oklar. Principen kan också tolkas som principer om trygghet och säkerhet, som innebär att vårdgivaren ska göra det yttersta för att undvika eller mildra negativa följder av vård och behandling. Rättvisa Rättviseprincipen innebär att alla personer ska behandlas lika, eller snarare att lika fall ska behandlas lika. Vård på lika villkor är just ett uttryck för denna princip. Det innebär också att alla ska bemötas med en grundläggande likhet i fråga om respekt och empati.

96 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Mer svårbestämd till sitt utfall blir rättviseprincipen när det gäller att jäm- föra olika diagnosgrupper med varandra. Vad som då är rättvist i fråga om resurser för vård och behandling får då avgöras utifrån en samlad kon- sekvensbedömning av behov och patientnytta, ställd i relation till kostnaden. Sveriges läkarförbunds etiska regler Sveriges läkarförbunds etiska regler från 2009 har en grundläggande karak- tär. De ger knappast några distinkta utgångspunkter just för frågor om utredning, behandling och vård av barn och ungdomar med könsdysfori. Det är fråga om 19 regler, och den första respektive sjätte lyder på följande sätt: Läkaren ska i sin gärning ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande människokärlekens och hederns bud.

Läkaren ska behandla patienten med empati, omsorg och respekt och får inte genom sin yrkesauktoritet inkräkta på vederbörandes rätt att bestämma över sig själv.

Dessa två regler anger vikten av att en läkare har en grundläggande hållning av kärlek (!), med en hög grad av uppmärksamhet inför varje patient utan att låta yrkets auktoritet dominera över patientens självbestämmande. Barnkonventionen Kan det så kallade barnperspektivet – principen att främst se till barnets bästa – ge vägledning i arbetet med rekommendationer och bedömningar i fråga om utredning, vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori? Det perspektivet har fått en dominerande ställning genom FN:s barnkonvention från 1989. Det nämns också i socialtjänstlagens portalparagraf. Främst är barnperspektivet relevant i olika avvägningar om hur vårdgivare ska beakta barns önskemål och villkor i relation till vårdnadshavares rätt att dels ha kännedom om sitt barns villkor, dels bestämma vilken vård och behandling barnet ska få. I lägen när barnets bästa äventyras genom vårdnads- havares kännedom om eller beslutsrätt i frågor som berör barnet måste barnets bästa ha företräde. Hur kan dessa principer relateras till varandra? De normdokument som vi tagit upp ger oss följande etiska principer för hälso- och sjukvård: • Människovärdesprincipen • Självbestämmande- eller autonomiprincipen • Värdighet och integritet • Behovsprincipen • Solidaritetsprincipen • Godhetsprincipen, eller god hälsa och livskvalitet som effektmål eller konsekvens • Kostnadseffektivitetsprincipen • Principen att inte skada • Rättvisa • Barnperspektivet

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 97 SOCIALSTYRELSEN

I vilken relation står dessa principer? Flertalet av principerna kan ses som tolkningar av vad det lika människovärdet leder till. Det tycks också klart att både principen om behov och om kostnadseffektivitet, principerna om att göra gott och att inte skada liksom principer om att arbeta för en god hälsa även är konsekvensetiska normer. De får sin giltighet genom att de sannolikt sammantaget ger de bästa effekterna. Det går även att tolka och motivera autonomi eller självbestämmande samt rättvisa och barnperspektivet som konsekvensetiska normer. Både vid arbetet med att fastställa generella rekommendationer och att sedan tillämpa dessa riktlinjer i det kliniska arbetet är det uppenbart att det främst handlar om att bedöma vilka konsekvenser olika åtgärder sannolikt får.

Konsekvensetik och rekommendationer När vi tänker konsekvensetiskt frågar vi alltså efter hur det sannolikt går om vi väljer vissa generella rekommendationer för behandlingen av en viss diagnosgrupp eller en viss utredningsmetodik, en viss behandling och vård för en enskild patient. Relationen mellan behov och kostnadseffektivitet handlar också om en konsekvensbedömning av utfallet av vård och behandling. När evidensen är osäker krävs rekommendationer och bedömningar grun- dade på en samlad klinisk erfarenhet och olika sannolikhetsbedömningar. På det sättet kan vården komma fram till vad som sannolikt ger större patientnytta än nackdelar i form av risker, olägenhet och obehag. Det handlar om att klargöra vad som leder till bästa möjliga hälsa och livskvalitet, utan att samtidigt medföra allvarliga risker som kan skada patienten. Evidensfrågan kan också formuleras som en fråga inom ramen för en avvägning mellan godhetsprincipen och principen att inte skada. Försumbar skaderisk Det finns ingen anledning för att en konsensusbedömning ska vara restriktiv eller avvisande när det är fråga om metoder för behandling och vård med osäker evidens, men med liten eller försumbar skaderisk och därtill en ganska låg kostnad. Det är snarare angeläget att ha en öppensinnad hållning till sådana metoder, så att det går att utveckla dem i en sådan omfattning att det efterhand finns underlag för en evidensbedömning. Påtagligt lidande kontra betydande skaderisk vid behandling Det är uppenbart att det finns betydande livshinder – ett högst påtagligt lidande – hos barn och ungdomar med könsdysfori. Det är därför ytterst ange- läget att de får en lättillgänglig och adekvat utredning, behandling och vård. I strävan efter att göra en adekvat utredning och en god behandling och vård är det av yttersta vikt att undvika de påtagliga risker som finns i sammanhanget. Det innebär en princip om skadeobservans och försiktighet som till exempel är relevant i fråga om irreversibla kirurgiska ingrepp. En sådan skadeobservans kan leda till en återhållande försiktighetsprincip, i synnerhet i ett osäkert diagnosläge.

98 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

En försiktighetsprincip får å andra sidan inte ha en så dominant betydelse att den leder till icke-acceptabla konsekvenser såsom att patienter tvingas vara kvar i ett kön som de finner främmande. För könsdysfori bland barn och ungdomar handlar det i så fall om att en ung person förvägras en ungdomstid i det kön som utgör deras identitet: ”Varför ska inte jag få en ungdomstid i den kropp med det kön jag identifierar mig med?” Ett påtagligt och svårt lidande hos en patientgrupp medför alltså att det kan bli ofrånkomligt att ta vissa risker, men det måste göras på ett transparent sätt inför patienten och så att patientens välinformerade samtycke får en avgörande roll. Principen om försiktighet eller säkerhet vid behandling Försiktighetsprincipen innebär inte enbart att hälso- och sjukvården ska avstå från en viss behandlingsinsats. Principen innebär också att se till att det finns stödinsatser av olika slag för barn och ungdomar med könsdysfori. Exempel på det är rekommendationerna om att ”erbjuda psykosocialt stöd till anhöriga och närstående till barn och ungdomar med trolig eller diagnostiskt säker- ställd könsdysfori” liksom att ”erbjuda samtalsbehandling och rådgivning för att utforska könsidentiteten och för att minska eventuell psykisk ohälsa”. Ett exempel på en försiktighets-, eller kanske snarare på en trygghets- eller säkerhetsprincip, är rekommendationer om att ”beakta medicinska tillstånd som kan påverkas av könskonträr hormonbehandling av könsdysfori innan behandlingen påbörjas” samt att beakta ett flertal angivna förutsättningar innan man startar en behandling med könskonträra hormoner. Bland dessa förutsättningar nämns till exempel att ”könsdysforin är säkerställd och identitet i det önskade och upplevda könet är starkt förankrad hos ungdomen”. Påtagligt lidande kontra osäkert utfall för patientnyttan vid behandling Det finns också rekommendationer och bedömningar som gör avvägningar mellan den unges lidande och den sannolika patientnyttan vid en behandling, även om behandlingen i allmänhet inte har så stora risker. Själva behandlingen kan dock vara omfattande och mycket krävande att vara med om. Ett exempel på det är rekommendationen om att ”i undantagsfall erbjuda ansiktskirurgiska ingrepp till ungdomar med manligt födelsekön, som lider mycket till följd av sin könsdysfori”. Formuleringar om ”undantagsfall” och ”lider mycket” finns också i fråga om att ”erbjuda reduktion av adamsäpplet till ungdomar med manligt födel- sekön” samt att ”erbjuda fettsugning på höft till ungdomar med kvinnligt födelsekön”. Det finns också flera andra kriterier som ska uppfyllas för att det ska vara aktuellt att erbjuda dessa former av behandling. Konsekvensbedömning kontra patientens självbestämmande Att ge rekommendationer om behandling och vård kan alltså beskrivas som en avvägning. Å ena sidan ska man väga in sannolika vinster i fråga om patientnytta – livskvalitet och välbefinnande – och å andra sidan en bedömning av möjliga skaderisker i form av olika fysiska olägenheter och psykiska eller

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 99 SOCIALSTYRELSEN

sociala obehag. Det handlar dels om att bedöma skaderiskerna för olika typer av behandling och vård, dels om att bedöma vilka risker det innebär om denna behandling inte görs eller inte görs tillräckligt tidigt i personens livshi- storia. Till detta rekommendationsarbete som avväger sannolik patientnytta mot möjlig skada för patienten kommer också frågan om vilken roll patientens eget önskemål – patientens självbestämmande – bör ha. Bör inte patienten själv få avgöra valet av behandling, och när den ska ges? Bör inte patienten själv få avgöra frågan om sannolik nytta och då alltså även bestämma vilka risker man är beredd att utsätta sig för? Det finns naturligtvis en betydande räckvidd för patientens självbestäm- mande. För självbestämmandet för barn och ungdomar är detta en mycket svårbedömd fråga, där vårdnadshavares rätt att bestämma måste avvägas mot den unga personens mognadsgrad i fråga om att fatta välgrundade beslut med hänsyn till insikt om risker, möjliga effekter och framtida livskvalitet. Vilken vikt som ska läggas vid patientens självbestämmande – oavsett patientens ålder – måste göras mot bakgrund en professionell bedömning av vilken patientnytta som är sannolik. Bedömningen ska också värdera hur stora de samlade riskerna är för ett negativt utfall för patienten. Det bör finnas en ganska hög grad av sannolikhet för ett gynnsamt utfall för att en behandling överhuvudtaget ska erbjudas en patient. Vidare krävs det alltså att patienten är välinformerad om detta scenario. Patienten måste dessutom ha förmåga att fatta ett tillräckligt väl övervägt beslut. Patienten måste ha en sådan mognad och vara i en sådan psykisk status att en sådan beslutsförmåga finns. Ett exempel på en rekommendation där barn och ungdomar har ett själv- klart självbestämmande är att ”hälso- och sjukvården bör erbjuda fertilitetsbevarande åtgärder till ungdomar som efter att ha tagit del av rådgivning avseende fertilitet önskar dessa åtgärder”. Självbestämmandeprincipen tycks i konsensusarbetet främst ha behandlats som en konsekvensetisk norm, som får giltighet och tillämpas om och när det är sannolikt att den leder till de bästa konsekvenserna för en patient i en viss situation. Generellt bör den professionella konsekvensbedömningen få större vikt i relation till självbestämmandeprincipen när det handlar om behandling och vård av barn och ungdomar med könsdysfori jämfört med vuxna med samma diagnos. Svåra avvägningar Det finns ett flertal avvägningar i rekommendationerna som kan tolkas som ett samspel eller en avvägning mellan olika etiska värden och normer. Det är främst en avvägning mellan en professionell konsekvensbedömning och självbestämmandeprincipen. Det tycks uppenbart att en professionell konse- kvensbedömning har och bör ha företräde för en vid utformning av rekommendationerna. Det svarar mot en försiktighetsprincip. Men det finns också rekommendationer där själva konsekvensbedömning- en innehåller flera olika moment som gör den särskilt svårbestämd. Detta gäller i kombination med att den åtgärd det handlar om har betydande risker. Det gäller i synnerhet i frågan om behandling med könskonträra hormoner där fler nödvändiga förutsättningar anges. Könsdysforin ska vara ”diagnos-

100 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

tiskt säkerställd och identiteten i det önskade och upplevda könet” ska vara ”starkt förankrad”. Vidare ska ungdomen uppvisa ”mental mognad samt kunskap och förståelse ifråga om vilka resultat som kan förväntas” samt ”ifråga om möjliga medicinska och sociala risker och fördelar”. Dessutom ska ”eventuella psykologiska, medicinska och sociala problem” ha beaktats och bedömts så att de inte ska störa behandlingen. Naturligtvis finns det svåra avvägningar i relation till samtliga dessa förut- sättningar, men de utgör rimliga ståndpunkter utifrån en försiktighetsprincip. De har inte låtit denna princip bli så rigorös att den inte tar hänsyn de djup- gående identitetsproblemen som det medför när en ung person måste utveckla könsegenskaper i ett kön personen är främmande för.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 101 SOCIALSTYRELSEN

Projektorganisation

Expertgrupp – faktaarbetet Olle Söder ordförande i faktagruppen; professor och över- läkare i barnmedicin; barnendokrinolog, Institu- tionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet och Astrid Lindgrens barnsjukhus, Ka- rolinska Universitetssjukhuset Solna Maria Ahlsdotter socionom, steg-1 kompetens, BUP konsultenheten Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karo- linska Universitetssjukhuset Solna Stefan Arver docent, Karolinska Institutet; verksamhetschef, överläkare, specialist i endokrinologi, Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Louise Frisén ST-läkare i barn- och ungdomspsykiatri, medicine doktor, BUP konsultenheten Astrid Lind- grens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjuk- huset Solna Berit Kriström överläkare i barnendokrinologi, Barncentrum Västerbotten, Norrlands Universitetssjukhus, medicine doktor, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet Lena Malmberg leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, BUP Sollentuna Kenny Rodriguez-Wallberg docent, överläkare, ansvarig för fertilitetsbevarande åtgärder, Reproduktionsmedicin Karo- linska Universitetssjukhuset och Karolinska In- stitutet, Stockholm Maria Södersten docent, Karolinska institutet; leg logoped, Karo- linska universitetssjukhuset Expertgrupp – prioriteringsarbetet Per-Anders Rydelius ordförande i prioriteringsgruppen, senior professor och överläkare barn- och ungdomspsykiatri, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karo- linska Institutet och BUP-divisionen, Stock- holms Läns Sjukvårdsområde, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Solna Christina Askman leg logoped, Skånes universitetssjukhus Emma Bergman leg psykolog, BUP Malmö Maria Elfving barnendokrinolog, överläkare, medicine doktor, VO barnmedicin, Skånes universitetssjukhus Lund och Institutionen för kliniska vetenskaper Lunds universitet

102 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Alexander Giwercman professor, överläkare, Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Reproduktionsmedicinskt Centrum, Lunds Universitet och Skånes Univer- sitetssjukhus Margaretha Göransson socionom/koordinator, Lundströmmottagningen/Sahlgrenska Universi- tetssjukhuset Johan Rinder medicine doktor, Karolinska Institutet, verksamhetschef, överläkare, specialist i plastikkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset Anna-Sara Sorsén ST-läkare i barn- och ungdomspsykiatri, BUP Västerbotten

Projektledning Bassam El-Khouri delprojektledare kunskapsstödet Maria Bodin delprojektledare kunskapsstödet Hubertus van Paaschen projektledare Jenny Rehnman enhetschef

Andra medverkande Anna-Sofia Bölin administratör, Socialstyrelsen Christel Enstedt webbredaktör, Socialstyrelsen Åsa Lindberg jurist, Socialstyrelsen Christian Linders informationsspecialist, Socialstyrelsen Jeanette Ottosson administratör, Socialstyrelsen

Etikkapitel Erik Blennberger etisk rådgivare, professor i socialt arbete med inriktning på etik, Ersta Sköndal högskola

Hälsoekonomiskt underlag Frida Hjalte hälsoekonom, Institutet för sjukvårds- och hälso- ekonomi (IHE) Hanna Norrlid hälsoekonom, IHE Gunnel Ragnarsson Tennvall hälsoekonom, IHE

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 103 SOCIALSTYRELSEN

Referenser

1. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens termbank. http://socialstyrelsen.iterm.se/. 2. Socialstyrelsen. Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar: rättsliga villkor för fastställelse av könstillhörighet samt vård och stöd. 2010. 3. Fazekas, A. Personlig kommunikation 2014-11-03. 4. The World Professional Association for Transgender Health. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender- Nonconforming People: 7th version; 2012. 5. Wallien, MSC, Cohen-Kettenis, PT. Psychosexual outcome of gender- dysphoric children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2008; 47(12):1413–23. 6. Steensma, TD, McGuire, JK, Kreukels, BPC, Beekman, AJ, Cohen- Kettenis, PT. Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: A quantitative follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2013; 52(6):582–90. 7. Drummond, KD, Bradley, SJ, Peterson-Badali, M, Zucker, KJ. A follow-up study of girls with gender identity disorder. Developmental Psychology. 2008; 44(1):34–45. 8. Green, R. The "Sissy boy syndrome" and the development of homosexuality. New Haven: Yale University Press; 1987. 9. Socialstyrelsen. Barnets möjligheter att få hälso- och sjukvård samt sociala insatser när vårdnadshavarna inte är överens. Meddelandeblad Nr 10/2012, Socialstyrelsen 2012. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18868/2 012-10-25.pdf. 10. Socialstyrelsen. Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård. Meddelandeblad Nr 7/2010, Socialstyrelsen 2010: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18100/2 010-8-3.pdf. 11. Traczyk, M, Wurm, M, Ahonen, L. ”Det är ju inget vi frågar efter som psykologer”: Psykologers upplevelse av klienter med könsöverskridande beteende. Lambda Nordica. 2013; (3-4):77-99. 12. Larsson, S, Lilja, J, Fossum, B, Bergström-Walan, M-B, Berg, M. Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psykosociala situation och psykiska hälsa. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut; 2008. 13. Statens Folkhälsoinstitut. Homosexuellas, bisexuellas och transpersoners hälsosituation. Återrapportering av regeringsuppdrag att undersöka och analysera hälsosituationen bland hbt-personer. Rapport A 2005:19; 2005. 14. de Vries, ALC, Cohen-Kettenis, PT. Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: The Dutch approach. Journal of Homosexuality. 2012; 59(3):301-20. 15. Kreukels, BPC, Cohen-Kettenis, PT. Puberty suppression in gender identity disorder: the Amsterdam experience. National Review of Endocrinology. 2011; 7:466–72.

104 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

16. Delemarre-van de Waal, HA. Early medical intervention in adolescents with gender dysphoria. In: Kreukels BPC, Steensma TD, de Vries ALC, editors. Gender dysphoria and disorders of sex development: Progress in care and knowledge. New York: Springer; 2014. p. 193-203. 17. Cohen-Kettenis, PT, van Goozen, SHM. Sex reassignment of adolescent transsexuals: A follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1997; 36(2):263–71. 18. Smith, YLS, van Goozen, SHM, Cohen-Kettenis, PT. Adolescents with gender identity disorder who were accepted or rejected for sex reassignment surgery: A prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2001; 40(4):472–81. 19. de Vries, ALC, Steensma, TD, Doreleijers, TAH, Cohen-Kettenis, PT. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow-up study. Journal of Sexual Medicine. 2011; 8:2276– 83. 20. Socialstyrelsen. Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Handbok för vårdgivare, chefer och personal. Aktuell från 1 januari 2012, Socialstyrelsen 2012. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18552/201 2-1-5.pdf. 21. Darj, F, Nathorst-Böös, H. Är du kille eller tjej? En intervjustudie om unga transpersoners livsvillkor. Stockholm: RFSL Ungdom; 2008. 22. Clements-Nolle, K, Marx, R, Katz, M. Attempted suicide among transgender persons: The influence of gender-based discrimination and victimization. Journal of Homosexuality. 2006; 51(3):53-69. 23. Dhejne, C, Lichtenstein, P, Boman, M, Johansson, A, Langstrom, N, Landen, M. Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: Cohort study in Sweden. . PloS ONE. 2011; 6(2):e16885. 24. Giordano, S. Medical treatment for children with gender dysphoria: Conceptual and ethical issues. In: Kreukels BPC, Steensma TD, de Vries ALC, editors. Gender dysphoria and disorders of sex development - progress in care and knowledge. New York: Springer; 2014. 25. Hembree, WC, Cohen-Kettenis, P, Delemarre-van de Waal, HA, Gooren, LJ, Meyer III, WJ, Spack, NP, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009; 94(9):3132– 54. 26. Dahl, M, Feldman, JL, Goldberg, JM, Jaberi, A. Physical aspects of transgender endocrine therapy. International Journal of Transgenderism. 2006; 9(3-4):111-34. 27. Moore, E, Wisniewski, A, Dobs, A. Endocrine treatment of transsexual people: A review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2003; 88(8):3467–73. 28. Edmonds, A. Can Medicine Be Aesthetic? Medical Anthropology Quarterly. 2013; 27(2):233-52. 29. Sterodimas, A, Radwanski, HN, Pitanguy, I. Ethical issues in plastic and reconstructive surgery. Aesthetic Plastic Surgery. 2011; 35(2):262-7. 30. Hancock, AB, Krissinger, J, Owen, K. Voice perceptions and quality of life of transgender people Journal of Voice. 2011; 25(5):553-8.

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 105 SOCIALSTYRELSEN

31. Adler, RK, Hirsch, S, Mordaunt, M. Voice and communication therapy for the transgender/transsexual client: a comprehensive clinical guide. San Diego, CA: Plural Publishing; 2012. 32. Beauchamp, TL, Childress, JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press; 1983.

106 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Bilaga 1. Termlista

Cis Cis är latin för ”på samma sida” och sammansätt- ningar som cisperson, cisman eller ciskvinna avser att en persons juridiska kön, biologiska kön, kön- sidentitet och könsuttryck är linjärt, hänger samman och alltid har hängt samman enligt normen DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis- orders. Den psykiatriska diagnosmanual som utges av den amerikanska professionsorganisationen American Psychiatric Association (APA) Födelsekön Det kön som personen tillskrivits vid födseln, se även juridisk könstillhörighet ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Världshälsoorgani- sationens (WHO) klassificeringssystem för olika diagnoser Juridisk könstillhörighet Det kön som personen är folkbokförd i Könsdysfori Uttalad brist på samstämmighet mellan den upplevda könsidentiteten och födelsekönet åtföljt av ett lidande och/eller en funktionsnedsättning Könsidentitet En persons självupplevda kön, den inre upplevelsen av att vara pojke/man, flicka/kvinna eller att tillhöra inget eller något annat kön Könsidentitetsstörning Beteckning av könsdysfori enligt ICD-10-SE Könskonträrt hormon Det motsatta könets könshormon Könskorrrigering Avser dels medicinsk behandling som personer med könsdysfori kan gå igenom för att ändra kroppen så att den överensstämmer med den upplevda könsidentiteten, dels att genom prövning enligt lagen (1972:119) om fastställande av könstill- hörighet i vissa fall ändra sin juridiska könstillhörighet Passera När omgivningens uppfattning om en persons kön stämmer överens med personens könsidentitet Transsexualism Ett tillstånd då en person upplever sig vara av motsatt kön till det juridiska kön man tilldelades vid födseln och har en vilja att förändra kroppen med exempelvis kirurgi eller hormonbehandling. Mots- varar diagnoskod 64.0 i ICD-10-SE

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 107 SOCIALSTYRELSEN

Bilaga 2. Diagnoskriterier (DSM-5)

I skrivande stund finns det inte någon formell översättning av DSM-5. Det som följer är en fri översättning av diagnoserna Gender Dysphoria in Child- ren (302.6) och Gender Dysphoria in Adolescents and Adults (302.85) i den engelskspråkiga DSM-5.

Könsdysfori

K Könsdysfori hos barn (302.6) A. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/uttryckta könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten som varat i åt- minstone 6 månader, vilket tar sig uttryck i minst sex av följande och varav ett måste vara kriterium A1: 1. Stark önskan att tillhöra det motsatta könet eller insisterar på att faktiskt tillhöra det motsatta könet (eller annan alternativkönstillhörighet som skiljer sig från den tilldelade). 2. Hos pojkar (tilldelad könstillhörighet) en stark önskan att klä sig i flick- kläder eller imitera feminin klädsel; hos flickor (tilldelad könstillhörighet) en stark önskan att uteslutande klä sig typiskt maskulint och en stark motvilja mot att klä sig typiskt feminint. 3. Stark önskan att vara av motsatt kön i rollekar eller fantasilekar. 4. Föredrar bestämt leksaker, lekar eller aktiviteter som stereotypt används eller utövas av det motsatta könet. 5. Föredrar bestämt lekkamrater av motsatt kön. 6. Hos pojkar (tilldelad könstillhörighet) en stark motvilja mot typiskt mas- kulina leksaker, lekar och aktiviteter och ett starkt avståndstagande från vilda lekar; hos flickor (tilldelad könstillhörighet) en stark motvilja mot typiskt feminina leksaker, lekar och aktiviteter. 7. Ogillar starkt sin egen könsanatomi 8. Stark önskan att ha sådana primära och/eller sekundära könskarakteristika som överensstämmer med den upplevda könstillhörigheten. B. Tillståndet är förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden. Specificera om:

Med störd könsutveckling (t ex ett kongenitalt adrenogenitalt syndrom såsom 255.2 [E25.0] kongenital adrenogenital hyperplasi eller 259.50 [E34.5] androgen resistens). Kodningsanvisning: Ange såväl störningen i könsutvecklingen som könsdy- fori.

108 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Könsdysfori hos ungdomar och vuxna (302.85) A. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/uttryckta könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten som varat i åt- minstone 6 månader, vilket tar sig uttryck i minst två av följande: 1. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/ uttryckta könstillhörighet och dennes primära och/eller sekundära könskarakteri- stika (eller hos yngre ungdomar, de förväntade sekundära könskarakteri- stika). 2. Stark önskan att bli av med sina primära och/eller sekundära könskarakte- ristika på grund av en uttalad brist på samstämmighet med personens upplevda/uttryckta könstillhörighet (eller hos yngre ungdomar, en önskan att förhindra utvecklingen av de förväntade sekundära könskarakteristika). 3. Stark önskan att ha det motsatta könets primära och/eller sekundära köns- karakteristika. 4. Stark önskan att tillhöra det motsatta könet (eller annan alternativ könstill- hörighet som skiljer sig från den tilldelade). 5. Stark önskan att bli bemött som en av det motsatta könet (eller annan alternativ könstillhörighet som skiljer sig från den tilldelade). 6. Stark övertygelse om att de egna känslorna och reaktionerna är typiska för det motsatta könet (eller annan alternativ könstillhörighet som skiljer sig från den tilldelade).

B. Tillståndet är förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden.

Specificera om:

Könskorrektion: Personen har övergått till att konsekvent leva i den öns- kade könstillhörigheten (med eller utan formell registrering av ändrat kön) och har genomgått (eller förbereder sig för att genomgå) minst en medicinsk åtgärd eller behandlingsprocedur – fullständig hormonbehandling eller kirurgisk könskorrektion till det önskade könet (tex penisektomi, vaginalplastik hos person som fötts med manligt kön; mastektomi eller falloplastik hos person som fötts med kvinnligt kön).

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 109 SOCIALSTYRELSEN

Andra specificerade former av könsdysfori (302.6) Den här kategorin används när den kliniska bilden präglas av symtom på könsdysfori som orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden, men där kriterierna inte är helt uppfyllda för könsdysfori. Kategorin andra specificerade former av könsdysfori kan användas vid till- fällen då klinikern väljer att beskriva de specifika skälen till att den kliniska bilden inte motsvarar kriterierna för könsdysfori. Då anges ”annan specificerad form av könsdysfori” åtföljt av det specifika skälet (t ex ”kortvarig köns- dysfori”). Här följer ett exempel på när den här kategorin kan användas: Det aktuella tillståndet uppfyller symtomkriterierna för könsdysfori, men varaktigheten är kortare än 6 månader.

Ospecificerad könsdysfori (302.6) Den här kategorin används när den kliniska bilden präglas av symtom på könsdysfori som orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden, men där kriterierna inte är helt uppfyllda för könsdysfori. Kategorin ospecificerad könsdysfori kan användas vid tillfällen då klinikern väljer att inte beskriva de specifika skälen till att den kliniska bilden inte motsvarar kriterierna för könsdysfori. I den här kategorin inkluderas kliniska tillstånd där informationen är otillräcklig för att ställa en mer specifik diagnos.

110 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

Bilaga 3. Förtydliganden av juridiska förutsättningar

Dokumentation

Journalföring Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Journalen ska även vara en informationskälla för patienten och bör ses som ett viktigt stöd i kommunikationen och samrådet med patienten (3 kap. 2 § PDL, 2 a § HSL)40. I en patientjournal ska det vara lätt att följa vilka bedömningar och överväganden som gjorts liksom eventuella komplikationer eller vårdskador som förekommit samt prognosen för den behandlade sjukdomen. Patientdatalagen tillämpas vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården, där journalföring är ett exempel (1 kap. 1 § PDL). Personuppgifterna ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras. Uppgifterna ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. I PDL och i Socialstyrel- sens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalfö- ring i hälso- och sjukvården finns bestämmelser om vad en patientjournal ska innehålla (3 kap. 5 och 6 §§ PDL). Vårdgivaren ska ha rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten (3 kap. 6 § PDL). Journalen ska till exempel innehålla uppgifter om den information som lämnats till patienten och om de ställningsta- ganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjlighet- en till en förnyad medicinsk bedömning. Om en patient drabbats av en vårdskada ska uppgifter om den information som lämnats till patienten eller närstående antecknas i journalen (3 kap. 8 § PSL). Patientjournalen ska även innehålla uppgifter om samtycken som patienten lämnat och om patientens egna önskemål om vård och behandling. Det är viktigt att dokumentera den information som getts och de ställningstaganden som diskuterats med patienten i de fall patienten avstår från viktig behandling.

Avvikande mening, rättelse och journalförstöring Om en patient anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen (3 kap. 8 § PDL). Denna bestämmelse kompletterar be- stämmelserna om rättelse och journalförstöring och ger patienten en möjlig- het att markera att han eller hon inte håller med om det som har antecknats i journalen (3 kap. 14 § och 8 kap. 4 § PDL). Enligt patientdatalagen behöver man bara anteckna att patienten har en avvikande uppfattning, men det är inget som hindrar att patientens synpunkter också kortfattat noteras i journalen. Även detta kan ses som en del i att stärka patientens delaktighet.

40 Från och med 2015-01-01 kommer hänvisning ske till 5 kap. 1 § patientlagen (2014:821).

NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI 111 SOCIALSTYRELSEN

Uppgifter i en journalhandling får inte tas bort eller göras oläsliga, förutom med stöd av bestämmelserna om journalförstöring (8 kap. 4 § PDL). När en felaktig uppgift ska rättas måste man ange när rättelsen gjordes och vem som har gjort den (3 kap. 14 § PDL). Om en journalanteckning är signerad eller låst får innehållet alltså bara ändras i form av rättelse eller tas bort efter ett beslut om journalförstöring. Om en felaktig uppgift rättas måste både den felaktiga uppgiften och rättelsen synas i journalen. Om och på vilket sätt det journalinnehåll som tillkom när patienten hade en viss könstillhörighet ska kopplas till den journal som upprättats efter att patienten fått en ny könstillhörighet får hanteras inom ramen för varje kliniks ledningssystem. Man bör dock observera att det finns risk för att systemen inte samverkar och överväga om det i sig kan vara en patientsäkerhetsrisk.

Skyldighet att informera om hur patientuppgifter hanteras För att patienten ska kunna ha ett inflytande över åtkomsten till sina uppgifter måste personen vara informerad om hur vårdgivaren hanterar patientuppgifter. Informationen är även viktig för att skapa en nödvändig grund för allmänhetens förtroende för hanteringen av uppgifterna. Vårdgivaren eller den myndighet i ett landsting eller en kommun som är personuppgiftsansva- rig har en omfattande informationsskyldighet (2 kap. 6 § och 8 kap. 5 och 6 §§ samt vid sammanhållen journalföring även 6 kap. 2 § tredje stycket PDL). Det måste därför finnas rutiner som säkerställer att denna skyldighet fungerar. Vårdpersonalen behöver dock inte i varje enskilt fall lämna information innan personuppgifter behandlas. Den allmänna informationsskyldighet- en kan uppfyllas genom information i till exempel en broschyr (prop. 2007/08:126 s. 265). Dessutom krävs att vårdpersonalen har tillräcklig kunskap och kan ge patienter korrekt information om hur vårdgivaren hanterar patientuppgifter och om patientens möjlighet till inflytande.

112 NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD FÖR VÅRD OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED KÖNSDYSFORI SOCIALSTYRELSEN

12 Remissyttrande – Förslag om ändring av SoS föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ för transplantation 14LTK1382

Missiv remissyttrande Diarienr: 14LTK1382 Handläggare: Per-Henrik Nilsson, Datum: 2015-01-12

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Remissyttrande – Förslag om ändring av SoS föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ för transplantation

Förslag till beslut Föreslås att hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att godkänna remissyttrandet och att yttrandet är hälso- och sjukvårdsnämndens eget svar till Socialstyrelsen.

Sammanfattning Region Kronoberg har av Socialstyrelsen beretts tillfälle att avge yttrande över ovanstående remiss.

Förslaget har ringa påverkan på aktuell verksamhet.

Per-Henrik Nilsson Hälso- och sjukvårdsdirektör

Bilaga: Remiss Förslag om ändring av SoS föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ för transplantation

Remissyttrande över Förslag om ändring av SoS föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ för transplantation.

Sida 1 av 1 Remissyttrande Diarienr: 14LTK1382 Handläggare: Per-Henrik Nilsson, Datum: 2015-01-12

Avdelningen för regler och behörighet Louise Follin Johannesson [email protected]

Remissyttrande – Förslag om ändring av SoS föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ för transplantation.

Sammanfattning Region Kronoberg har av Socialstyrelsen beretts tillfälle att avge yttrande över ovanstående remiss.

Mot bakgrund av ett genomförandedirektiv från EU-kommissionen har Socialstyrelsen utarbetat ett förslag till ändringar av Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2012:14). Förslaget avser införande av gemensamma förfaranderegler vid informationsöverföring mellan vårdgivare i samband med hantering av mänskliga organ. Förslaget innebär att rutiner för informationshantering avseende organ och donatorskarakterisering måste revideras. Det ska även finnas tydliga rutiner för avvikelseregistrering och rutiner för hur allvarliga händelser och allvarliga biverkningar ska anmälas. Förslaget berör framför allt den organdonationsverksamhet som finns vid Regionens intensivvårdsavdelningar. Tidsåtgången bedöms ringa för denna förändring av rutiner. Merparten av de krav som skärps bedöms redan vara uppfyllda.

Synpunkter Region Kronoberg finner ingen anledning att framföra några särskilda synpunkter utan remissförslaget är välskrivet och faller väl in i de rutiner som till stor del redan tillämpas vid våra intensivvårdsavdelningar.

Svaret gäller under förutsättning att hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner det vid sitt sammanträde 2015-01-28

Charlotta Svanberg Per-Henrik Nilsson Ordförande hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsdirektör

Sida 1 av 1