—TRADUÇÃO DO INGLÊS SOLICITADA PELA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION—

APSF.ORG BOLETIM O PERIÓDICO OFICIAL DA ANESTHESIA PATIENT SAFETY

FOUNDATIONMais de 1 milhão de leitores por ano no mundo todo Vol. 4 Nº 2 Edição brasileira JUNHO DE 2021

Recentemente, a Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) estabeleceu uma parceria com a Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (SAESP) e com a Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) para criar e distribuir o Boletim da APSF no Brasil. A meta conjunta é continuar melhorando a educação em segurança perioperatória do paciente e trocar ideias internacionalmente sobre segurança do paciente em anestesia. Além do inglês, publicamos o boletim em várias outras línguas, como japonês, francês, chinês e espanhol. Faremos o possível para enriquecer ainda mais o conteúdo no futuro.

Mark A. Warner, MD Dr. Augusto Takashima Dra. Rita de Cássia Rodrigues Presidente Diretor Presidente Presidente Anesthesia Patient Sociedade Brasileira Sociedade de Anestesiologia Safety Foundation de Anestesiologia do Estado de São Paulo

Dr. Luiz Fernando Falcão Dr. Fábio de Vasconcelos Papa Dra. Maria Angela Tardelli Dr. Marcos Antonio Costa Diretor Científico Sociedade de Diretor de Relações Internacionais Diretora Científica de Albuquerque Anestesiologia do Estado de São Paulo Sociedade de Anestesiologia Sociedade Brasileira Diretor Vice-Presidente Diretor de Relações Internacionais do Estado de São Paulo de Anestesiologia Sociedade Brasileira Sociedade Brasileira de Anestesiologia de Anestesiologia

Representantes editoriais dos EUA da edição brasileira do Boletim da APSF: Steven Greenberg, MD, Jennifer Banayan, MD Edward Bittner, MD, PhD FCCP, FCCM Editora, Boletim da APSF Editor Associado, Boletim da APSF Editor, Boletim da APSF Professora Associada, Professor Associado, Anestesia, Professor Departamento de Anestesiologia, Harvard Medical School Departamento de Anestesiologia/Medicina Northwestern University Departamento de Anestesiologia, Intensiva da University of Chicago, Chicago, Feinberg School of Medicine, Massachusetts General Hospital, Illinois, EUA. Chicago, Illinois, EUA. Boston, MA, EUA. Vice-Diretor em Educação do Departamento de Anestesiologia da NorthShore University HealthSystem, Evanston, Illinois, EUA. BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 31 Anesthesia Patient Safety Foundation Patrocinador-fundador (US$ 340.000) American Society of Anesthesiologists (asahq.org)

Integrantes do Conselho Consultivo Corporativo de 2021 (vigente desde 31 de março de 2021) Platina (US$ 50.000) Ouro (US$ 30.000) Blink Device ICU Medical Medtronic Company (icumedical.com) (medtronic.com) (blinkdc.com) Acacia Pharma GE Healthcare Edwards Merck Preferred Physicians (acaciapharma.com) (gehealthcare.com) Lifesciences (merck.com) Medical Risk (edwards.com) Retention Group (ppmrrg.com)

Prata (US$ 10.000) Bronze (US$ 5.000) Fresenius Kabi Masimo Senzime Ambu Codonics Dräger Frank Moya Educational Programs (fresenius-kabi.us) (masimo.com) Medasense Respiratory Motion, Inc. Smiths Medical Oferecemos nosso especial reconhecimento e agradecimento à Medtronic por seu apoio e financiamento da APSF/Medtronic Patient Safety Research Grant (Bolsa de pesquisa para a segurança do paciente) (US$ 150.000,00); à Doctor's Company Foundation por seu apoio e financiamento do APSF Patient Safety Prototype Development Project (Projeto de desenvolvimento do protótipo de segurança do paciente da APSF) (US$ 100.000,00); e à Merck por sua bolsa de estudo. Para obter mais informações sobre como a sua organização pode apoiar a missão da APSF e participar do Conselho Consultivo Corporativo de 2021, acesse apsf.org ou entre em contato com Sara Moser pelo e-mail [email protected]. Doadores da comunidade (abrange Organizações de Especialidades, Grupos de Anestesia, Sociedades Estaduais e Indivíduos)

Organizações Sociedades Estaduais US$ 5.000 a US$ 14.999 Lynn Reede, CRNA Allen N. Gustin, MD Adam Setren, MD de Especialidades Sra. Isabel Arnone (em memória US$ 5.000 a US$ 14.999 Daniel I. Sessler, MD, e Ximena Gary Haynes, MD, PhD, FASA Emily Sharpe, MD de Lawrence J. Arnone, MD, FACA) Sessler, MD e Debra Haynes US$ 5.000 a US$ 14.999 Simanonok Charitable Giving Fund Minnesota Society Robert Bode, Jr., MD Ty Slatton, MD John F. Heath, MD of Anesthesiologists Michael D. Sparkuhl, MD, FACS American Academy of Dr. Eric e Marjorie Ho Marjorie Stiegler, MD Michael Hofkamp Anesthesiologist Assistants Tennessee Society James F. Szocik, MD Mary Ellen e Mark A. Warner Robert K. Stoelting, MD Steven K. Howard, MD of Anesthesiologists Joseph W. Szokol, MD (em US$ 2.000 a US$ 4.999 Thomas L. Warren, MD (em memória Dr. e Sra. Donald C. Tyler Jeffrey Huang, MD US$ 2.000 a US$ 4.999 de Ursula Dyer, MD) homenagem a Steven Greenberg, MD) Society of Academic Associations Ken Johnson of Anesthesiology and Connecticut State Society US$ 2.000 a US$ 4.999 US$ 200 a US$ 749 Brian J. Thomas, JD (em homenagem of Anesthesiologists Rebecca L. Johnson, MD a Matthew B. Weinger, MD) Perioperative Medicine Robert Caplan, MD Arnoley Abcejo, MD Massachusetts Society Ann Kinsey, CRNA Ellen e Butch Thomas The Academy of Anesthesiology Jeffrey B. Cooper, PhD Aalok Agarwala, MD, MBA of Anesthesiologists Goral Krishna, MD Laurence e Lynn Torsher US$ 750 a US$ 1.999 Susan E. Dorsch, MD Shane Angus, AA-C Michigan Society Marilyn L. Barton (em memória Laurence A. Lang, MD Steven Greenberg, MD Benjamin D. Unger, MD American Society of Dentist of Anesthesiologists de Darrell Barton) Michael C. Lewis, MD, FASA (em Anesthesiologists James J. Lamberg, DO Gregory Unruh Wisconsin Society William A. Beck, MD homenagem a David Birnbach, MD) Society for Airway Management of Anesthesiologists Joshua Lea, CRNA (em homenagem Della M. Lin, MD Richard D. Urman, MD, MBA (em David e Samantha Bernstein homenagem a Jeffrey Cooper, PhD) Society for Pediatric Anesthesia a Maria van Pelt, PhD, CRNA) (em homenagem a Jeff Cooper) Robert Littlehale, MD US$ 750 a US$ 1.999 Bruce Van Dop Grupos de Anestesia Patty Mullen Reilly, CRNA K. Page Branam, MD (em memória Dr. Martin London Arizona Society of Anesthesiologists Joyce Wahr, MD de Donna M. Holder, MD) Andrea Vannucci, MD US$ 15.000 ou mais Edwin Mathews, MD Florida Society of Anesthesiologists Graham W Bullard Matthew B. Weinger, MD US$750 a US$ 1.999 Stacey Maxwell US Anesthesia Partners Georgia Society of Anesthesioloigsts Bonnie e John Burkert Donald E. Arnold, MD, FASA Gregory McComas, MD Andrew Weisinger US$ 5.000 a US$ 14.999 Illinois Society of Anesthesiologists Matthew W Caldwell Douglas R. Bacon, MD, MA James P. McMichael, MD (em Gina Whitney, MD Associated Anesthesiologists, Iowa Society of Anesthesiologists (em homenagem a Mark Warner) Michael Caldwell memória de Howard Zauder, MD) G. Edwin Wilson, MD Pensilvânia Nebraska Society Douglas Bartlett (em memória Alexander Chaikin Emily Methangkool, MD Richard N. Wissler (em memória de Diana Davidson, CRNA) North American Partners of Anesthesiologists, Inc. Marlene V. Chua, MD Jonathan Metry de Jerry Modell) in Anesthesia Allison Bechtel Ohio Society of Anesthesiologists Heather Ann Columbano Tricia Meyer, PharmD Cynthia A. Wong (em homenagem NorthStar Anesthesia Casey D. Blitt, MD Oregon Society of Anesthesiologists Jeremy Cook, MD Michael D. Miller, MD a Jeffrey Cooper) Fred Cheney, MD US$ 2.000 a US$ 4.999 South Carolina Society John K. DesMarteau, MD Sara Moser (em homenagem Jennifer Woodbury of Anesthesiologists Daniel J. Cole, MD Madison Anesthesiology Andrew E. Dick, MD a Matthew B. Weinger, MD) Arpad Zolyomi Consultants, LLP Texas Society of Anesthesiologists Karen B. Domino, MD Christine Doyle Rashmi Mueller (em memória de Sigurdur S. TeamHealth Kenneth Elmassian, DO, FASA Richard P. Dutton, MD, MBA Drs. Michael e Georgia Olympio Legacy Society Sigurdsson, MD) (em memória de Dr. Archie Attarian) https://www.apsf.org/ US$ 750 a US$ 1.999 Thomas Ebert, MD Ducu Onisei, MD US$ 200 a US$ 749 David M. Gaba, MD e Deanna Mann Dr. Fredrick Orkin donate/legacy-society/ Anesthesia Associates of Columbus, Mike Edens e Katie Megan Arkansas Society Beverly e Marty Greenberg (em Amy Pearson, MD Dan e Cristine Cole Pensilvânia homenagem a Dr. Steven Greenberg) Steven B. Edelstein, MD, FASA of Anesthesiologists Karma e Jeffrey Cooper Anesthesia Consultants of Athens, Mary Ann e Jan Ehrenwerth, MD Michele Pelot, MD Colorado Society Alexander Hannenberg, MD LLP (em homenagem a Albert (em memória de Charles Cowles, MD) Lee S. Perrin, MD Dr. John H. e Sra. Marsha Eichhorn of Anesthesiologists (em homenagem a Mark A. Warner) Santora, MD) James English Paul Pomerantz Burton A. Dole, Jr. Mississippi Society Catherine Kuhn, MD NorthShore University Health System Bola Faloye, MD of Anesthesiologists Meghan Lane-Fall, MD, MSHP Cathleen Price David Gaba, MD e Deanna Mann CRNA School (em homenagem ao Thomas R Farrell, MD Dr. Joseph Szokol) New Jersey Society Lorri A. Lee, MD Richard Prielipp, MD Drs. Alex e Carol Hannenberg of Anesthesiologists Jeffrey Feldman, MD Mark C. Norris, MD Sheila Riazi Drs. Joy L. Hawkins e Randall M. Clark US$ 200 a US$ 749 New Mexico Society John Fiadjoe (em memória Frank Overdyk, MD Drew Rodgers (em homenagem Dr. Eric e Marjorie Ho Children's of Alabama (em of Anesthesiologists de Rhonda Alexis) a Stan Strickland, MD) May Pian-Smith, MD, MS (em Drs. Michael e Georgia Olympio homenagem a Jennifer Dollar, MD) Virginia Society of Anesthesiologists Steven Frank homenagem a Jeffrey Cooper, PhD) David Rotberg, MD Hawkeye Anesthesia, PLLC Ronald George, MD Dr. Ephraim S. (Rick) e Eileen Siker Indivíduos Gianna Pino Casini Steven Sanford, JD Robert K. Stoelting, MD UNC Student College of James S Gessner, MD Brad e Allison Schneider (em Clinical Pharmacy US$ 15.000 ou mais Elizabeth Rebello, MD (em homenagem aos Drs. Mark Warner Ian J. Gilmour, MD homenagem ao Dr. Steven Greenberg) Mary Ellen e Mark Warner Wichita Anesthesiology Chartered Steven J. Barker, MD, PhD e Jerome Adams) Linda K. Groah Scott Segal Matthew B. Weinger, MD, e Lisa Price Nota: Doações são sempre bem-vindas. Faça sua doação on-line (https://www.apsf.org/donate/) ou por correspondência para APSF, P.O. Box 6668, Rochester, MN 55903, EUA. (Lista de doadores vigente de 1° de abril de 2020, 31 de março de 2021.) BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 32

SUMÁRIO ARTIGOS: Segurança das vacinas: relação risco-benefício...... Página 33 Lesões dos nervos periféricos no pós-parto – Qual é o papel da anestesia? ...... Página 37 Declaração da APSF sobre oximetria de pulso e tom de pele: oxímetros de pulso são importantes para manter todos os pacientes seguros ...... Página 40 Considerações práticas para o anestesiologista de pacientes com transtorno por uso de metanfetamina ...... Página 42 CULTURA DE SEGURANÇA: a relação multidisciplinar do profissional de anestesia ...... Página 46 Lições aprendidas com ligações para a linha direta de hipertermia maligna da MHAUS...... Página 48 Um ano depois do PRODIGY – sabemos mais sobre depressão respiratória induzida por opioides? ...... Página 50

ANÚNCIOS DA APSF: Página de doadores da APSF...... Página 31 Guia para autores...... Página 32 Podcast do boletim da APSF: Agora disponível on-line em APSF.org/podcast...... Página 39 Financiamento coletivo ...... Página 41 Integrantes da Legacy ...... Página 52 Integrantes do Conselho e dos Comitês de 2020:...... https://www.apsf.org/about-apsf/board-committees/

Guia para autores Um Guia para autores mais detalhado, com requisitos específicos para o envio de artigos pode ser encontrado on-line em https://www.apsf.org/authorguide O Boletim da APSF é o periódico oficial da 6. As referências devem seguir o estilo de citação 3. As cartas ao editor são bem-vindas e devem Anesthesia Patient Safety Foundation. É da American Medical Association. ter até 500 palavras. Inclua referências amplamente distribuído a diversos 7. As referências devem ser incluídas como quando apropriado. anestesiologistas, profissionais perioperatórios, números sobrescritos dentro do texto do 4. Resposta rápida (às perguntas dos leitores), representantes importantes da indústria e manuscrito. anteriormente conhecida como “Dear SIRS”, gerentes de risco. Portanto, recomendamos fortemente a publicação de artigos que enfatizem 8. Inclua na sua página de rosto se usou o que era o “Safety Information Response e incluam a abordagem multidisciplinar e Endnote ou outro software para referências no System” (Sistema de Resposta de Informações multiprofissional da segurança do paciente. É seu artigo. de Segurança), é uma coluna que permite a publicado três vezes ao ano (fevereiro, junho e 9. Os autores devem enviar permissão por escrito comunicação rápida de questões de outubro). Os prazos para cada edição são os do titular dos direitos autorais para usar citações segurança relacionadas à tecnologia seguintes: 1) Edição de fevereiro: 15 de diretas, tabelas, figuras ou ilustrações já levantadas por nossos leitores, com novembro, 2) Edição de junho: 15 de março, publicadas, juntamente com dados completos informações e respostas de fabricantes e 3) Edição de outubro: 15 de julho. O conteúdo da fonte. Quaisquer taxas de permissão que representantes da indústria. Jeffrey Feldman, do boletim geralmente se concentra na possam ser exigidas pelo titular dos direitos MD, atual presidente do Comitê de Tecnologia, segurança anestésica do paciente no autorais são de responsabilidade dos autores supervisiona a coluna e coordena as perguntas perioperatório. As decisões sobre o conteúdo e a que solicitam o uso do material, não da APSF. dos leitores e as respostas da indústria. aceitação dos artigos enviados para publicação Figuras não publicadas requerem autorização Produtos comerciais não são anunciados ou são de responsabilidade dos editores. do autor. endossados pelo Boletim da APSF. No entanto, a 1. Todos os artigos devem ser enviados usando o Os tipos de artigos incluem (1) artigos de revisão exclusivo critério dos editores, podem ser recurso Editorial Manager no site da APSF: convidados, debates de prós e contras e editoriais, publicados artigos sobre determinados avanços https://www.editorialmanager.com/apsf (2) perguntas e respostas, (3) cartas ao editor, (4) tecnológicos importantes relacionados à 2. Inclua uma página de rosto na qual conste o resposta rápida e (5) relatos de conferências. segurança. Os autores não devem ter vínculos título do artigo, nome completo do autor, comerciais ou interesse financeiro na tecnologia 1. Artigos de revisão, debates de prós e contras ou no produto comercial. afiliações, declaração de conflitos de interesse convidados e editoriais são manuscritos originais. para cada autor e 3 a 5 palavras-chave Eles devem se concentrar nas questões de Se o artigo for aceito para publicação, os direitos adequadas para indexação. Inclua o número de segurança do paciente e ter referência autorais dele serão transferidos para a APSF. Se palavras do artigo na página de rosto (excluindo adequada. Os artigos devem ter até desejar reproduzir artigos, figuras, tabelas ou as referências). 2.000 palavras e até 25 referências. Incentivamos conteúdo do Boletim da APSF, solicite permissão 3. Inclua um resumo de seus artigos (3 a 5 frases) fortemente o uso de figuras e/ou tabelas. à APSF. que possa ser usado no site da APSF para Indivíduos e/ou entidades interessadas em divulgar seu trabalho. 2. Os artigos de perguntas e respostas consistem em perguntas enviadas pelos leitores, sobre enviar material para publicação devem entrar 4. O artigo deve ser redigido no Microsoft Word questões relacionadas à segurança do em contato diretamente com os Editores em fonte Times New Roman, espaçamento paciente em anestesia, e respondidas por (Steven Greenberg, MD, e Jennifer Banayan, duplo, tamanho 12. especialistas ou consultores. Os artigos devem MD) pelos e-mails [email protected] ou 5. Inclua paginação no manuscrito. ter até 750 palavras. [email protected]. —TRADUÇÃO DO INGLÊS SOLICITADA PELA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION—

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Shafer SL. Segurança das vacinas: relação risco- BOLETIM benefício. Boletim da APSF. 2021;36:48,50-52. O PERIÓDICO OFICIAL DA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION

Segurança das vacinas: relação risco-benefício por Steven L. Shafer, MD

O FIASCO DA GRIPE SUÍNA Em janeiro de 1976, um grupo de jovens militares saudáveis contraiu uma doença respiratória desconhecida em Fort Dix, centro de treinamento do exército dos EUA em Nova Jérsei. Vários foram hospitalizados. Um recruta, que se recusou a ser hospitalizado, morreu. Comprovou-se que a causa da doença era o vírus H1N1, a cepa de influenza responsável pela pandemia de 1918. Era considerada a forma mais perigosa de gripe, mas desde 1918 estava limitada principalmente aos que trabalhavam com porcos. Pela primeira vez em 58 anos, o H1N1 estava claramente se espalhando rapidamente por meio do contato entre humanos. De 500 jovens, 13 contraíram a doença ao longo de algumas semanas, sendo que um deles morreu. Os cientistas do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) se sentiram como se estivessem vivendo um apocalipse de mudou para apenas riscos, e o programa de De acordo com a Organização Mundial da influenza. Armado com a tecnologia (vacinação) vacinação foi interrompido em dezembro. Saúde, atualmente existem 82 vacinas em 4 que não estava disponível em 1918 ou nas Novos programas foram criados após o desenvolvimento clínico (tabela 1). Destas, 13 epidemias menores de gripe de 1957 e 1968, o estão atualmente aprovadas em pelo menos “fiasco da gripe suína” de 1976. Uma ironia 5 CDC pressionou pela vacinação em massa. Em considerável é que as pessoas que foram um país. Todas as vacinas demonstraram 24 de março de 1976, o presidente Gerald vacinadas em 1976 podem ter sido protegidas eficácia. A única preocupação séria de Ford, apoiado pelos Drs. Sabin e Salk, da ao chegar à idade madura durante a pandemia segurança que surgiu é a possibilidade famosa vacina contra a poliomielite, anunciou: de H1N1 de 2009.3 O programa de vacinação extremamente pequena de trombose com a “Fui alertado que, a menos que tomemos contra a gripe suína de 1976 também foi um vacina AstraZeneca. Repetirei essa informação medidas eficazes, existe uma possibilidade muito prenúncio dos diversos desafios na para destacá-la: a única preocupação séria de real de termos uma epidemia desta doença comunicação dos benefícios da vacina em segurança que surgiu é a possibilidade muito perigosa no próximo outono e inverno aqui nos relação a sua segurança que vemos nos baixa de trombose com a vacina AstraZeneca. Estados Unidos. Está bem claro neste momento programas de vacinação atuais. As vacinas estimulam o sistema imunológico. que ninguém sabe exatamente a gravidade Obviamente, esse é seu ponto principal! Você dessa ameaça. No entanto, não podemos arriscar OPERAÇÃO WARP SPEED a saúde de nossa nação. Assim, hoje estou sabe o que vai sentir: fadiga, dor de cabeça, Ao contrário do fiasco da gripe suína de mialgias, letargia e sintomas generalizados anunciando as ações a seguir. Estou pedindo ao 1976, quando nenhum caso subsequente de Congresso que destine US$ 135 milhões, antes semelhantes aos da gripe. Essas reações não H1N1 foi visto após o surto inicial em Fort Dix, são causadas pelo vírus per se, mas são do recesso de abril, para a produção de vacina até 5 de abril de 2021 houve mais de 130 suficiente para inocular todos os homens, simplesmente o que se sente quando o sistema milhões de casos e 2,8 milhões de mortes em mulheres e crianças nos Estados Unidos.”1 imunológico é ativado. Como as vacinas ativam todo o mundo (figura 1) devido ao vírus SARS- o sistema imunológico, qualquer uma delas Os testes de campo para uma vacina CoV-2. Nos Estados Unidos, uma em cada 11 pode fazer você se sentir mal por algumas começaram em abril. A imunização em massa pessoas foi infectada pelo SARS-CoV-2 e um horas a talvez um ou dois dias. Assim como é começou em 1º de outubro de 1976. Onze dias em aproximadamente cada 600 americanos esperado sentir alguma dor no local da injeção, depois, três pacientes idosos morreram em morreu de COVID-19 (mais de 540.000 até porque uma agulha foi enfiada em seu braço, Pittsburgh quase imediatamente após a março de 2021). vacinação. O Departamento de Saúde do você deve esperar sentir como se tivesse uma Condado de Allegheny suspendeu o programa A epidemia de COVID concentrou o poder gripe, porque a injeção ativa seu sistema de vacinação. Em Minnesota, as autoridades de de fogo científico mundial como nunca antes. imunológico. saúde observaram vários casos de Guillain- Nos Estados Unidos, a “Operação Warp A questão de segurança é: que outros Barré. Isso foi seguido por uma incidência Speed” foi uma parceria público-privada para efeitos indesejáveis a vacina pode ter, além de crescente de mortes inexplicáveis e Guillain- fornecer apoio governamental quase ilimitado Barré (uma complicação tanto da própria gripe a empresas que pesquisam vacinas e outros fazer você se sentir como se tivesse uma quanto de outras vacinas contra a gripe).2 tratamentos para a COVID-19. Programas infecção viral? Quando nenhum caso de H1N1 apareceu no semelhantes foram estabelecidos na Europa, O texto “Segurança das vacinas” inverno, a relação risco-benefício percebida Índia e China, com sucesso sem precedentes. continua na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 34

Segurança e eficácia da vacina conta o SARS-CoV-2

Continuação do texto “Segurança das vacinas”, página 53 SEGURANÇA E EFICÁCIA DAS VACINAS 1. A BNT162b2 é uma vacina de mRNA desenvolvida pela Pfizer e pela BioNTech. É a primeira vacina aprovada por meio de uma autorização de uso emergencial (AUE)* nos Estados Unidos. Em um estudo com 43.548 indivíduos, a vacina demonstrou uma eficácia notável de 95% e quase 100% de eficácia contra a doença grave.6 Isso é semelhante à eficácia da vacina tríplice.7 Apenas um paciente que recebeu a vacina (dentre mais de 20.000) desenvolveu COVID-19 grave. Os eventos adversos comuns se limitaram a dor no local da injeção e sintomas semelhantes aos da gripe. A segurança e a eficácia demonstradas no estudo de fase 3 foram subsequentemente reproduzidas quando a vacina foi aplicada em grande escala em Israel.8 Pouco depois do lançamento do programa de vacinação com a BNT162b2, foram observados vários casos de anafilaxia.9 A Painel esquerdo: pandemia de influenza de 1918, Museu Nacional de Saúde e Medicina, Instituto de Patologia das avaliação mais recente é que o risco de Forças Armadas, Washington, DC, Estados Unidos; painel superior direito: Capitão do Exército Dr. Isaiah Horton recebe anafilaxia é de aproximadamente 1 em vacina contra a COVID-19, Secretaria de Defesa dos EUA; painel inferior direito: o presidente dos Estados Unidos, 100.000.10 As vacinas de mRNA incorporam Gerald Ford, recebendo vacina contra a gripe suína, Biblioteca Presidencial Gerald R. Ford. uma nanopartícula lipídica para facilitar a entrada do mRNA na célula. Atualmente, 2. A mRNA-1273 é uma vacina de mRNA de segurança durante o corte de dados de acredita-se que a nanopartícula lipídica seja desenvolvida pela Moderna. É a segunda 22 de janeiro de 2021 incluiu 43.783 responsável pelas raras reações alérgicas.11 vacina com aprovada por AUE nos Estados participantes randomizados (1:1) ≥ 18 anos de O risco de anafilaxia foi mitigado através da Unidos. No estudo de fase 3 com 30.420 idade com acompanhamento médio de 2 introdução de monitoramento pós- indivíduos, a vacina mRNA-1273 também meses. A análise confirmou um perfil de vacinação imediato dos indivíduos por até demonstrou excelente eficácia de 94%. Para segurança favorável, sem preocupações de 30 minutos, reduzindo o risco de lesão por colocar isso em perspectiva, a FDA segurança específicas identificadas que anafilaxia para quase 0.O CDC estima que estabeleceu um limite de 50% de eficácia impediriam a emissão de uma AUE.” Não não haja mortes associadas à vacina para a aprovação de vacinas.13 houve casos de anafilaxia no estudo, mas 12 um indivíduo teve uma reação de BNT162b2. Os riscos da mRNA-1273 da Moderna são hipersensibilidade dois dias após a idênticos aos da Pfizer/BioNTech.14 Isso é Tabela 1: Plataformas de vacinas vacinação que não foi classificada como 33 esperado, pois ambas as vacinas usam as em desenvolvimento. anafilaxia.* mesmas nanopartículas lipídicas para facilitar Vacinas a entrada na célula.15 O risco de anafilaxia é 4. A AZD1222, também conhecida como Plataforma candidatas de cerca de 1 em 200.000. Não houve ChAdOx1 nCoV-19, é uma vacina de vetor de mortes ou lesões graves, mas as pessoas adenovírus desenvolvida por uma parceria Subunidade de proteína 28 vacinadas com a mRNA-1273 devem esperar entre a Universidade de Oxford e a Vetor viral (não replicante) 12 sentir-se levemente doentes, já que seu AstraZeneca. Ela foi aprovada em toda a sistema imunológico se acelera. Europa, Ásia e América do Sul. A DNA 10 AstraZeneca concluiu recentemente um 3. A AD26.COV2.S não é uma vacina do tipo Vírus inativado 11 estudo de fase 3 nos Estados Unidos e mRNA, mas uma vacina de vetor viral não anunciou planos para buscar a aprovação de replicante desenvolvida pela Johnson & RNA 11 uma AUE nos EUA. Johnson. É a terceira vacina aprovada por Vetor viral (replicante) 4 AUE nos Estados Unidos. O estudo de fase A AZD1222 parece ter sido amaldiçoada Partícula semelhante a vírus 4 3 com 44.325 adultos encontrou uma desde o início. No crucial estudo de fase 3, eficácia de 72% nos Estados Unidos, 66% houve um erro de dosagem resultando em Vírus vivo atenuado 2 nos países latino-americanos e 57% na uma subpopulação de pacientes com uma Vetor viral replicante + célula 2 África do Sul.16 Nenhum paciente vacinado dose mais baixa do que a pretendida. apresentadora de antígeno morreu de COVID-19. Os dados de Surpreendentemente, esses pacientes segurança não foram publicados na tiveram uma resposta imunológica melhor, Vetor viral não replicante + 1 literatura revisada por pares. No entanto, o mas não está claro exatamente por que isso célula apresentadora perfil de segurança está bem descrito no aconteceu. Em uma análise intermediária, a de antígeno documento informativo da FDA17: “A análise vacina foi 62% eficaz em pacientes que *Autorização de Uso Emergencial, uma autorização concedida pela FDA para permitir o uso de um medicamento O texto “Segurança das vacinas” sem a aprovação total da FDA em caso de emergência de saúde pública. continua na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 35

O risco de anafilaxia para a vacina contra o vírus SARS-CoV-2 é raro

Continuação do texto “Segurança das vacinas” Projeção mundial em 5 de abril de 2021 receberam a dose mais alta, conforme especificado no protocolo, e 90% eficaz em pacientes que receberam a dose mais baixa.18 Na análise final, a eficácia da vacina foi de 76% após uma única dose padrão.19 Nenhum paciente do grupo vacinado necessitou de hospitalização após 21 dias, e não houve mortes por COVID no grupo vacinado. A análise de segurança identificou dois eventos adversos relativos: um caso de mielite transversa e um caso de febre inexplicada de 40 °C após a vacinação. Ambos os casos foram resolvidos. Foi relatado um caso subsequente de mielite transversa, posteriormente determinado pelo centro investigador como não relacionado. Um artigo da África do Sul publicado no New England Journal of Medicine após a aprovação da AZD1222 mostrou que a vacina não Fonte: atualização diária da COVID-19, usada com permissão do autor. funcionou contra a variante B.1.351 que se 32 tornou a cepa predominante neste país.20 Figura 1: Projeção mundial em 5 de abril de 2021. Em março de 2021, três pacientes da Noruega Infecciosas dos EUA, contestando o anúncio salvas por meio da vacinação com a AZC1222. sofreram eventos trombóticos e um paciente da AstraZeneca à imprensa. Em sua 5. A Sputnik V é uma combinação de duas morreu após receber a vacina AZD1222. A declaração, o CMDS afirma “ter expressado vacinas vetoriais de adenovírus, Noruega suspendeu o uso da vacina enquanto a preocupação de que a AstraZeneca desenvolvida pelo Gamaleya Research se aguarda a investigação. Vários eventos pudesse ter incluído informações Institute da Rússia e atualmente aprovada na trombóticos adicionais foram relatados na desatualizadas do ensaio clínico, que 21 Rússia e em vários países da Ásia, África, Europa, incluindo 22 no Reino Unido. Um poderiam ter fornecido uma visão incompleta 22 Oriente Médio e América do Sul. O estudo caso também foi relatado na Austrália. Um dos dados de eficácia”.27 de fase 3 com 21.977 indivíduos encontrou aspecto incomum nesses casos é sua 30 associação a baixas contagens de plaquetas, Conforme mencionado, a AZD1222 parece uma eficácia de 92%. A vacina foi 100% sugerindo uma ligação mecanicista à ter sido amaldiçoada, criando polêmica eficaz contra doença grave e morte após trombocitopenia induzida por heparina.23 Em primeiro com um erro de dosagem no ensaio 21 dias. Nenhum evento adverso sério foi resposta, Dinamarca, Noruega, Islândia, clínico, prosseguindo com a descoberta de relatado relacionado à vacinação. que doses mais baixas tiveram maior Bulgária, Irlanda, Holanda, Alemanha, Itália, 6. A CoronaVac é uma vacina inativada do vírus França, Espanha, Portugal, Suécia, eficácia, seguida de preocupações com casos muito raros de mielite transversal, SARS-CoV-2 desenvolvida pela Sinovac e Luxemburgo, Chipre e Letônia suspenderam o atualmente aprovada na China e em vários uso da vacina. Posteriormente, a Agência trombose e agora com questionamentos sobre a escolha seletiva de dados. Há uma países da Ásia e América do Sul. Os dados Europeia de Medicamentos, a Organização de grandes ensaios clínicos de fase 3, Mundial da Saúde,24 e a AstraZeneca25 excelente revisão das voltas e reviravoltas da 28 atualmente disponíveis apenas em determinaram que os casos de trombose não ADZ1222 na Nature News. A Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de comunicados à imprensa, sugerem que “a tinham relação com a vacina e recomendaram taxa de eficácia contra a COVID-19 foi de 51% a continuação do uso. Saúde do Reino Unido publicou diretrizes para o diagnóstico e tratamento de trombose para todos os casos, 84% para casos que Em 22 de março de 2021, a AstraZeneca e citopenia após a vacinação.29 requerem tratamento médico e 100% para anunciou os resultados do estudo de fase 3 hospitalizações, casos graves e fatais.”31 nos Estados Unidos com 32.449 Eu tomaria a vacina AZD1222? Com certeza! A indivíduos.26 A vacina foi 79% eficaz e 100% vacina foi aplicada em mais de 17 milhões de 7. A BBIBP-CorV é uma vacina inativada do eficaz na prevenção de doença grave. O pessoas. Ocorreram cerca de 50 eventos vírus SARS-CoV-2 desenvolvida pela comitê de monitoramento de dados e embólicos, uma taxa de cerca de três por Sinopharm e atualmente aprovada na China segurança analisou eventos trombóticos, milhão. A mortalidade de casos para COVID- e em vários países da Ásia, América do Sul incluindo trombose do seio venoso cerebral, 19 está atualmente em torno de 2,4%, e mais e Oriente Médio. Parece haver ainda menos e não encontrou evidências de risco de 20% de todos os pacientes que pegam dados de segurança e eficácia do que para aumentado. Nenhum caso de trombose do COVID-19 têm algum nível de sintomas a CoronaVac. Um artigo na Wikipedia seio venoso cerebral ocorreu no ensaio persistentes. Um pouco de matemática sugere eficácia de 86% em um estudo no clínico. No dia seguinte, o Comitê de básica: 17 milhões × 75% do limite de Bahrein, com eficácia de 100% na Monitoramento de Dados e Segurança imunidade do rebanho × 2% de taxa de casos prevenção de doença grave. Esses dados (CMDS) fez uma declaração, através do de mortalidade × 90% de eficácia na não foram publicados. Instituto Nacional de Alergia e Doenças prevenção da morte = ~230.000 vidas já *Desde que este artigo foi enviado para publicação, houve indicações de que a vacina Johnson & Johnson pode estar associada à síndrome de trombose e plaquetas baixas (consulte https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/JJUpdate.html). A incidência parece ser de aproximadamente um caso por milhão de doses da vacina. O CDC recomendou pausar a administração enquanto a associação era estudada e os fatores de risco identificados. Em 23 de abril de 2021, o CDC e a FDA suspenderam a pausa para a administração da vacina Johnson & Johnson, citando que os benefícios potenciais superam os riscos. O texto “Segurança das vacinas” continua na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 36

Relação risco-benefício das vacinas contra o SARS-CoV-2: assintoticamente igual a 1:0!

13. Development and Licensure of Vaccines to Prevent Continuação do texto “Segurança das vacinas” 26. AstraZeneca. AZD1222 US Phase III trial met primary COVID-19 – Department of Health and Human efficacy endpoint in preventing COVID-19 at interim Em resumo, as vacinas atualmente Services, FDA Center for Biologics Evaluation and analysis. March 22, 2021. https://www.astrazeneca. aprovadas parecem ser altamente eficazes na Research. June 2020 com/media-centre/press-releases/2021/astrazeneca- prevenção de infecções e quase 100% eficazes 14. CDC COVID-19 Response Team; Food and Drug na prevenção de doença grave e morte. us-vaccine-trial-met-primary-endpoint.html. Accessed Administration. Allergic reactions including anaphylaxis March 25, 2021. Existem alguns eventos excepcionalmente after receipt of the first dose of Moderna COVID-19 27. National Institues of Health. 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Accessed March 25, 2021. 16. Janssen Investigational COVID-19 Vaccine: interim 29. Guidance produced from the Expert Haematology Panel Steven Shafer, MD, é professor de analysis of Phase 3 clinical data released. National (EHP) focussed on syndrome of thrombosis and Anestesiologia, Medicina Perioperatória e da Institutes of Health News Release, January 29, 2021 thrombocytopenia occurring after coronavirus vaccination. (https://www.nih.gov/news-events/news-releases/ Dor na Universidade de Stanford. https://b-s-h.org.uk/media/19498/guidance-version-07-on- janssen-investigational-covid-19-vaccine-interim- mngmt-of-thrombosis-with-thrombocytopenia-occurring- analysis-phase-3-clinical-data-released). Accessed O autor não apresenta conflitos de interesse. after-c-19-vaccine_20210330_.pdf. Accessed April 6, 2021. March 25, 2021 30. Logunov DY, Dolzhikova IV, Shcheblyakov DV, et al. 17. 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Single-dose death data are from the repository maintained by Johns administration and the influence of the timing of the 4. World Health Organization. Draft landscape and tracker Hopkins. of COVID-19 candidate vaccines. https://www.who.int/ booster dose on immunogenicity and efficacy of 33. World Health Organization. Draft landscape and tracker publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19- ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) vaccine: a pooled of COVID-19 candidate vaccines. April 6, 2021. https:// candidate-vaccines. Accessed March 25, 2021. analysis of four randomised trials. Lancet. 2021;397:881–891. www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of- 5. Regulatory Affairs Professionals Society. COVID-19 covid-19-candidate-vaccines. Accessed April 6, 2021. vaccine tracker. https://www.raps.org/news-and- 20. Madhi SA, Baillie V, Cutland CL, et al. Efficacy of the articles/news-articles/2020/3/covid-19-vaccine-tracker. 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DOI: 10.21203/rs.3.rs-362354/v1. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70:46–51. doi: • Apoia o site 24. World Health Organization. Statement of the WHO 10.15585/mmwr.mm7002e1. Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) Doe online 10. Turner PJ, Ansotegui IJ, Campbell DE, et al. COVID-19 COVID-19 subcommittee on safety signals related to the vaccine-associated anaphylaxis: a statement of the AstraZeneca COVID-19 vaccine. https://www.who.int/ (https://www.apsf.org/donate/) World Allergy Organization Anaphylaxis Committee. news/item/19-03-2021-statement-of-the-who-global- ou pelo correio: World Allergy Organ J. 2021;14:100517. advisory-committee-on-vaccine-safety-(gacvs)-covid-19- 11. Moghimi SM. Allergic reactions and anaphylaxis to LNP- subcommittee-on-safety-signals-related-to-the- APSF based COVID-19 vaccines. Mol Ther. 2021;29:898–900. astrazeneca-covid-19-vaccine.Accessed March 25, 2021. P.O. Box 6668 12. Gee J, Marquez P, Su J, Calvert GM, et al. First month of 25. AstraZeneca. Update on the safety of COVID-19 Vaccine COVID-19 vaccine safety monitoring - United States, AstraZeneca. March 14, 2021. https://www.astrazeneca. Rochester, MN 55903 December 14, 2020–January 13, 2021. MMWR Morb com/media-centre/press-releases/2021/update-on-the- U.S.A. Mortal Wkly Rep. 2021;70:283-288. safety-of-covid-19-vaccine-astrazeneca.html. Accessed March 25, 2021. —TRADUÇÃO DO INGLÊS SOLICITADA PELA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION—

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McCrory EH, Banayan JM, Toledo P. Segurança das vacinas: Lesões dos nervos periféricos no pós-parto– BOLETIM Qual é o papel da anestesia? Boletim da APSF. O PERIÓDICO OFICIAL DA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION 2021;36:54-56.

Lesões dos nervos periféricos no pós-parto–Qual é o papel da anestesia? Por Emery H. McCrory, MD; Jennifer M. Banayan, MD; e Paloma Toledo, MD, MPH

Lesões dos nervos periféricos no pós-parto LESÕES COMUNS DOS ocorrem em aproximadamente 0,3 a 2% de NERVOS PERIFÉRICOS todos os partos. A maioria das lesões nervosas A incidência de lesões dos nervos periféricos L2 é atribuída a paralisias obstétricas intrínsecas no pós-parto varia na literatura de 0,3 a 2% de L3 causadas por compressão ou estiramento do todos os partos.2-4 Em um estudo com mais de nervo durante o parto. No entanto, existe a 6.000 parturientes, as lesões dos nervos L4 possibilidade de que a anestesia/analgesia periféricos mais comuns encontradas no pós- Nervo ilíaco neuroaxial contribua para a lesão. É importante parto foram no nervo cutâneo femoral lateral e que os anestesiologistas criem sistemas para no nervo femoral. Lesões mais raras afetam os identificar mulheres que sofreram lesões nervos fibular comum, plexo lombossacral, Ligamento inguinal nervosas das extremidades inferiores no pós- ciático, obturador e radicular (tabela 1).4 parto e ofereçam recursos às pacientes. A lesão do nervo cutâneo femoral lateral O parto é o motivo mais comum de internação ocorre em aproximadamente quatro em cada 1 nos Estados Unidos. Embora complicações 1.000 parturientes.4 O nervo, que fornece neurológicas durante a gravidez e o parto ainda sensação à face anterolateral da coxa, passa sejam, felizmente, um evento relativamente raro, sob o ligamento inguinal, o que o torna Divisões anterior e elas podem ter um expressivo impacto quando suscetível à compressão na posição litotômica. posterior do nervo femoral ocorrem. Lesões nervosas durante o parto são Essa disfunção puramente sensorial, também tradicionalmente atribuídas a paralisias conhecida como meralgia parestésica, é Figura 1. Ilustração do nervo femoral passando obstétricas intrínsecas, seja por compressão ou tipicamente autolimitada com um curto período estiramento do nervo. Embora isso ainda seja abaixo do ligamento inguinal e do nervo ilíaco se de recuperação e muitas vezes pode ser ramificando mais proximal ao ligamento inguinal. válido na maioria dos casos, procedimentos tratada com anti-inflamatórios não esteroides neuroaxiais podem contribuir para uma pequena ou adesivos de lidocaína.5 proporção dessas lesões. Devido à raridade FATORES DE RISCO dessas lesões, não existem modelos precisos de A lesão do nervo femoral é ligeiramente Foram identificados variados fatores de risco previsão de risco. Portanto, os anestesiologistas menos comum, mas o envolvimento causa que contribuem para lesões dos nervos devem trabalhar com obstetras e enfermeiros fraqueza na flexão da coxa, extensão do joelho, periféricos. Alguns deles, como duração do para desenvolver sistemas que identifiquem perda do reflexo patelar e perda sensorial na trabalho de parto e tipo de parto, não são mulheres que desenvolvem lesões nervosas das região medial da coxa e da panturrilha. O nervo modificáveis. O risco atribuível de qualquer extremidades inferiores no pós-parto e para femoral também passa por baixo do ligamento fator de risco individual para o desenvolvimento fornecer a essas pacientes recursos inguinal (figura 1) e, tradicionalmente, de lesões nervosas não é conhecido. Nesta relacionados à sintomatologia e à segurança da acredita-se que a compressão nesse ponto seção, discutiremos vários dos fatores de risco mobilidade, especialmente se houver um seja o mecanismo da lesão. conhecidos. componente motor na lesão. A probabilidade de lesão nervosa é maior Tabela 1. Lesões nervosas periféricas comuns no pós-parto e mecanismos de lesão propostos entre parturientes nulíparas e que passam mais tempo no segundo estágio do trabalho de Mecanismo proposto, local da lesão parto na posição litotômica.4 Pacientes com Nervo Déficit observado e fatores de risco parto vaginal assistido (com fórceps ou Nervo cutâneo Sensorial: sensibilidade diminuída Compressão sob o ligamento inguinal com dispositivo a vácuo) também têm maior femoral lateral na região anterolateral da coxa, flexão prolongada do quadril, obesidade probabilidade de sofrer lesão dos nervos “meralgia parestésica” (secundário ao aumento da pressão no periféricos no pós-parto.4 Pacientes com ligamento inguinal) cateteres neuroaxiais geralmente têm menos Nervo femoral Sensorial: sensibilidade diminuída Compressão sob o ligamento inguinal mobilidade e mantêm a mesma posição por na parte anterior da coxa e causada por flexão prolongada do quadril, períodos mais longos, o que pode tornar a panturrilha medial abdução e rotação externa; retração lesão por compressão mais provável. Motor: flexão fraca da coxa (se durante o parto cesáreo; possivelmente Variações anatômicas no espaço epidural houver envolvimento do nervo diminuição do fluxo perineural para o podem causar uma alta concentração de nervo ilíaco ilíaco), extensão fraca do joelho anestésico local ao redor de raízes nervosas Plexo Sensorial: sensibilidade diminuída Compressão devido à posição fetal, individuais (detectada como a distribuição lombossacral na parte posterior da coxa compressão contra a borda pélvica, parto desigual de um bloqueio), que pode ser 6 e nervo ciático Motora: quadríceps fraco, adução vaginal assistido por fórceps neurotóxico em uma dose alta o suficiente. fraca do quadril, pé caído, vários Além disso, uma baixa concentração de níveis envolvidos anestésico local através do cateter peridural deve ser considerada. Embora isso não tenha Nervo Sensorial: sensibilidade diminuída Compressão devido à posição fetal, obturador na coxa medial posicionamento impróprio, parto vaginal sido estudado explicitamente, é razoável supor Motora: adução fraca do quadril, assistido por fórceps que pacientes com um bloqueio analgésico marcha ampla denso podem ter maior probabilidade de lesões nervosas compressivas, pois o Nervo fibular Sensorial: sensibilidade diminuída Posicionamento da extremidade inferior, anestésico local pode inibir os sinais de alerta comum na lateral da panturrilha compressão na cabeça da fíbula com a nociceptivos de dor neuropática. Motora: pé caído mão ou estribos enquanto sob anestesia, O texto “Lesões nervosas” compressão ao empurrar continua na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 38

O prognóstico de lesões nervosas durante o trabalho de parto é favorável

Continuação do texto “Lesões nervosas” Um amplo estudo retrospectivo que avaliou 20.000 parturientes em trabalho de parto que receberam anestesia neuroaxial identificou uma incidência de lesão do nervo de 0,96%, com incidência maior de lesões do plexo lombossacral.7 Os fatores de risco identificados incluíram partos vaginais assistidos por fórceps, peso do recém-nascido > 3,5 kg, idade gestacional tardia (≥ 41 semanas) e início tardio do procedimento neuroaxial.7 Não foram encontradas diferenças significativas ao se observar a hora de colocação do bloqueio neuroaxial ou o nível de treinamento do profissional. Das 19 lesões identificadas, quatro foram atribuídas a trauma direto da agulha Touhy ou do cateter na raiz do nervo, com base em eletromiografia, ressonância magnética ou ligamento inguinal na posição litotômica, sendo Os anestesiologistas devem trabalhar com os tomografia computadorizada nas 48 horas que quatro dessas pacientes tinham uma obstetras e os enfermeiros de sua instituição após o parto. Dessas quatro lesões, três das cesariana agendada. Além disso, todas as 22 para garantir que todas as pacientes sejam pacientes apresentaram parestesia durante a lesões do nervo femoral apresentavam avaliadas após o parto e questionadas sobre colocação no mesmo nível.7 Além disso, em fraqueza do músculo iliopsoas, que é sintomas consistentes com lesões nervosas das três das quatro pacientes, o procedimento anatomicamente mais cranial do que o extremidades inferiores no pós-parto. Se a neuroaxial foi realizado com uma dilatação ligamento inguinal, sustentando a teoria de que avaliação pós-anestésica ocorrer imediatamente cervical maior que 5 centímetros, e todas as a hipoperfusão do nervo pode contribuir para após o parto, os efeitos residuais do bloqueio quatro pacientes tiveram uma difícil colocação lesões nervosas no pós-parto.4,8 Estudos neuroaxial poderão mascarar qualquer nova do bloqueio neuroaxial documentada com dor adicionais são necessários para elucidar o lesão nervosa da extremidade inferior. O ideal é 7 intensa ou várias tentativas. Devido a essa papel do controle da pressão arterial nas que, no primeiro dia do pós-parto, os significância, é especialmente importante lesões nervosas e entender se o tratamento da anestesistas, obstetras ou enfermeiros de pós- incluir a lesão nervosa no consentimento pressão arterial pode prevenir ou mitigar certas parto perguntem às pacientes: você está tendo anestésico para procedimentos neuroaxiais e lesões nervosas. Nosso grupo está atualmente alguma dificuldade para andar ou tem alguma proporcionar orientação apropriada às investigando fatores de risco para novas lesões nova dormência ou fraqueza nas pernas? pacientes caso ocorra uma colocação nervosas de membros inferiores no pós-parto Pacientes que confirmarem um novo déficit traumática. É necessário realizar uma avaliação em um estudo financiado pela Agency for sensorial ou fraqueza devem passar por uma adicional quando ocorre parestesia durante a Healthcare Research and Quality (AHRQ). O avaliação mais completa pela equipe de colocação do bloqueio neuroaxial, pois esse estudo avaliará a contribuição dos fatores de anestesia (se a paciente tiver recebido estudo limitado indicou que essas pacientes risco relacionados à paciente, bem como anestésico neuroaxial) ou por um fisiatra ou podem ter maior risco de neuralgia pós-parto. fatores obstétricos, neonatais e anestésicos. fisioterapeuta, caso o parto tenha ocorrido sem Nossa prática institucional é a seguinte: se uma Esperamos aprofundar nossa compreensão anestésico. Se o padrão da lesão não estiver paciente se queixar de parestesia transitória dessas lesões nervosas e identificar fatores claro, poderá se indicar uma consulta de com a agulha raquidiana ou epidural que se potencialmente modificáveis. neurologia, pois a eletromiografia pode ajudar a resolver sem intervenção adicional, a injeção revelar a disfunção individual de nervos e 10 poderá prosseguir. Se a paciente apresentar NOSSO PAPEL COMO músculos. É extremamente importante que parestesia persistente, a agulha será afastada ANESTESIOLOGISTAS pacientes com qualquer fraqueza sejam da direção da parestesia. Se a parestesia Os anestesiologistas, em colaboração com a avaliadas para garantir uma deambulação ocorrer com a injeção espinhal de anestésico obstetrícia, desempenham um papel segura, porque a nova mãe poderá se machucar local, a injeção será interrompida e o espaço importante na identificação de lesões nervosas ou machucar a criança se não conseguir intratecal será reidentificado antes da injeção e no oferecimento de recursos às pacientes suportar peso devido à lesão nervosa. Uma avaliação fisioterapêutica identificará se algum local. Finalmente, se a paciente tiver parestesia para o tratamento dessas lesões. Uma dispositivo auxiliar, como joelheira, sapato persistente quando o cateter peridural for consideração importante após uma lesão ortopédico ou andador, é necessário antes de inserido, normalmente o cateter será removido. nervosa é que as pacientes correm um risco deixar o hospital. Embora normalmente nenhum Nesse caso, pode-se infundir solução salina significativo de queda. Se houver disfunção tratamento médico seja necessário para novas antes de uma nova tentativa de inserção do motora significativa, como observada em lesões nervosas nas extremidades inferiores, cateter para ajudar a expandir o espaço epidural neuropatias femorais e lesões do plexo gabapentina pode ser considerada se a ou a agulha Touhy pode ser direcionada para lombossacral, as pacientes devem ser paciente reclamar de dor neuropática. Não longe da direção da parestesia e o espaço avaliadas e orientadas cuidadosamente antes epidural localizado novamente. houve muitos estudos nessa população de da alta. Felizmente, o prognóstico da lesão pacientes, mas a gabapentina não demonstrou Em um estudo observacional prospectivo de nervosa durante o trabalho de parto é ter efeito no recém-nascido por meio da novas lesões nervosas dos membros inferiores favorável, pois a recuperação geralmente 11 2 exposição ao leite materno. O risco mais pós-parto, houve algumas lesões que não se ocorre em semanas. Um estudo feito mostrou significativo é que a gabapentina tenha um encaixaram no mecanismo clássico de que a duração mediana dos sintomas foi de 4 4 amplo perfil de efeitos colaterais, incluindo compressão ou alongamento do nervo. Vinte dois meses. Em outro estudo prospectivo, o aumento de fadiga, o que pode ser indesejável. e quatro pacientes tiveram lesões do nervo tempo médio de recuperação da lesão nervosa cutâneo femoral lateral, que se acredita terem foi de 18 dias, mas três mulheres continuaram a O texto “Lesões nervosas” sido causadas por compressão sob o ter déficit neurológico após um ano.9 continua na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 39

Anestesiologistas podem ajudar a avaliar pacientes no pós-parto quanto a novas lesões nervosas

Continuação do texto “Lesões nervosas” no pós-parto. Se uma lesão nervosa for ou do National Institute on Minority Health and Por último, o apoio emocional é fundamental, detectada, será necessário identificar o nervo Health Disparities. pois uma lesão debilitante pode exacerbar ainda afetado e descrever a lesão (motora, sensorial mais qualquer depressão ou ansiedade pós- ou mista) no prontuário médico. A paciente REFERÊNCIAS: parto. Portanto, é vital que a paciente tenha um também deve ser avaliada pela equipe de 1. HCUP fast stats - most common diagnoses for inpatient stays. https://www.hcup-us.ahrq.gov/faststats/ acompanhamento rigoroso com o obstetra após fisioterapia ou fisiatria para garantir que é seguro NationalDiagnosesServlet. Accessed March 2, 2021. o parto. Normalmente, o acompanhamento com deambular com a criança antes da alta 2. Richards A, McLaren T, Paech MJ, et al. Immediate postpartum um neurologista ou fisiatra e fisioterapeuta não é hospitalar. neurological deficits in the lower extremity: a prospective necessário, desde que os sintomas continuem a observational study. Int J Obstet Anesth. 2017;31:5–12. desaparecer e não piorem. Emery McCrory, MD, é professora assistente de 3. Scott DB, Tunstall ME. Serious complications associated Anestesiologia na Northwestern University with epidural/spinal blockade in obstetrics: a two-year RESUMO prospective study. Int J Obstet Anesth. 1995;4:133–139. Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, 4. Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et al. Incidence of Lesões nervosas no pós-parto são muito EUA. postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve raras, mas podem ser muito preocupantes para injuries. Obstet Gynecol. 2003;101:279–288. Jennifer Banayan, MD, é editora do Boletim da a paciente e para o anestesista. A maioria das 5. Meier T, Wasner G, Faust M, et al. Efficacy of lidocaine patch APSF e professora associada de Anestesiologia 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain lesões nervosas é atribuída a paralisias na Northwestern University Feinberg School of syndromes: a randomized, double-blind, placebo- obstétricas intrínsecas causadas por controlled study. Pain. 2003;106:151–158. Medicine, Chicago, Illinois, EUA. compressão ou estiramento do nervo durante o 6. Verlinde M, Hollmann MW, Stevens MF, et al. Local parto. No entanto, é importante estar ciente de Paloma Toledo, MD, MPH é professora assistente anesthetic-induced neurotoxicity. Int J Mol Sci. 2016;17:339. 7. Haller G, Pichon I, Gay FO, Savoldelli G. Risk factors for nosso papel no que se refere à hipoperfusão de de Anestesiologia na Northwestern University peripheral nerve injuries following neuraxial labour nervos, colocação traumática do bloqueio Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, analgesia: a nested case-control study. Acta Anaesthesiol neuroaxial e diminuição da função motora EUA. Scand. 2017;61:1203–1214. 8. Biedmond A. Femoral neuropathy. In: Vinken P, Bruyn, GW, durante o trabalho de parto devido a anestésico ed. Handbook of clinical neurology. Vol 8. New York: John local denso. Estudos adicionais são necessários Ermery McCrory, MD, e Jennifer Banayan, MD, Wiley & Sons; 1977:303–310. para ajudar a entender quais fatores aumentam não apresentam conflitos de interesse. Paloma 9. Tournier A, Doremieux AC, Drumez E, et al. Lower-limb Toledo, MD, recebe bolsas da Agency for o risco dessas lesões entre as pacientes. Os neurologic deficit after vaginal delivery: a prospective Healthcare Research and Quality e do National observational study. Int J Obstet Anesth. 2020;41:35–38. anestesiologistas podem tem um impacto direto Institute on Minority Health and Health 10. Richard A, Vellieux G, Abbou S, Benifla JL, et al. Good na segurança, informando outros profissionais Disparities (R03MD011628, R03HS025267, prognosis of postpartum lower limb sensorimotor deficit: a perinatais e garantindo que todas as pacientes, combined clinical, electrophysiological, and radiological R18HS026169). O conteúdo é de follow-up. J Neurol. 2017;264:529–540. independentemente de receberem ou não um responsabilidade exclusiva das autoras e não 11. Ohman I, Vitols S, Tomson T. Pharmacokinetics of procedimento neuroaxial, sejam avaliadas por representa necessariamente a opinião oficial gabapentin during delivery, in the neonatal period, and um profissional quanto a novas lesões nervosas da Agency for Healthcare Research and Quality lactation: does a fetal accumulation occur during pregnancy? Epilepsia. 2005;46:1621–1624.

Podcast do Boletim da APSF Agora disponível on-line em APSF.org/podcast

A APSF agora oferece a você a oportunidade de aprender sobre a segurança do paciente em anestesia onde quer que esteja com o Anesthesia Patient Safety Podcast. O podcast semanal da APSF é destinado a qualquer pessoa interessada na segurança perioperatória do paciente. Sintonize para saber mais sobre os artigos recentes do Boletim da APSF com contribuições exclusivas dos autores e episódios focados em responder a perguntas de nossos leitores relacionadas a questões de segurança do paciente, dispositivos médicos e tecnologia. Além disso, estão disponíveis programas especiais que destacam informações importantes da COVID-19 sobre o manejo das vias aéreas, ventiladores, equipamentos de proteção individual, informações sobre medicamentos e recomendações de cirurgia eletiva. A missão da APSF é ser uma voz de liderança mundial para a segurança do paciente em anestesia. Você pode encontrar informações adicionais nas notas do programa que acompanham cada episódio em APSF.org. Se quiser sugerir um episódio futuro, envie um e-mail para [email protected]. Você Allison Bechtel, MD também pode encontrar o Anesthesia Patient Safety Podcast no Apple Podcasts, no Spotify ou Diretora do Podcast da APSF no seu aplicativo de podcasts favorito. Viste-nos em APSF.org/podcast e em @APSForg no Twitter, Facebook e Instagram. —TRADUÇÃO DO INGLÊS SOLICITADA PELA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION—

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Feldman J, Lane-Fall M. Declaração da APSF sobre oximetria de pulso e tom de pele: os oxímetros de pulso BOLETIM são importantes para manter todos os pacientes O PERIÓDICO OFICIAL DA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION seguros. Boletim da APSF. 2021;36:57-58. Declaração da APSF sobre oximetria de pulso e tom de pele Oxímetros de pulso são importantes para manter todos os pacientes seguros Por Jeffrey Feldman, MD, e Meghan Lane-Fall, MD, MSHP Em 17 de dezembro de 2020, Sjoding et al. publicaram uma análise retrospectiva dos dados da oximetria de pulso (SpO2) de duas coortes de pacientes indicando que, em alguns pacientes, a hipoxemia oculta não foi detectada quando comparada à saturação de oxi-hemoglobina pareada medida por 1 co-oximetria laboratorial (SaO2). A hipoxemia oculta foi definida como uma SaO2 < 90% com medições pareadas de SpO2 de 92% ou mais. Os autores compararam subgrupos que se autodenominam negros e brancos nas coortes e descobriram que a incidência de hipoxemia oculta era três vezes maior em pacientes negros (11,7%) em comparação com pacientes brancos (3,6%). Como os autores observaram, esses achados, se corretos, têm implicações importantes para a segurança do paciente, uma vez que a triagem com base nas medições do oxímetro de pulso pode impedir o atendimento adequado. Como um estudo retrospectivo, não controlado, sem medidas objetivas do tom da pele, a análise realizada tipo de sonda, nível de saturação e sexo. Eles oxímetros de pulso, a Food and Drug por Sjoding et al. tem limitações importantes. também afirmaram que o viés seria importante Administration (FDA) dos Estados Unidos e 3 No entanto, é importante verificar esses para pacientes com saturação inferior a 80%. É laboratórios de testes independentes têm feito achados para entender se as medições do importante notar que Jubran e Tobin estudaram esforços significativos para investigar mais a oxímetro de pulso podem enganar os médicos, prospectivamente uma coorte de pacientes de fundo o potencial de viés devido ao tom da especialmente em pacientes de pele escura. UTI para determinar se as medições de SpO2 pele (comunicações pessoais). Os resultados poderiam ser usadas para titular o oxigênio e desses esforços serão divulgados em breve, QUAIS SÃO AS EVIDÊNCIAS? manter uma PaO2 > 60. Esses autores mas ainda não estão prontos para publicação. O impacto do tom da pele nas medições do identificaram um viés maior nas medidas de oxímetro de pulso tem sido documentado na SpO2 em pacientes com tons de pele escuros e RESPOSTA REGULATÓRIA ATÉ literatura científica desde, pelo menos, 2005. A recomendaram o uso de um limite de 95% para O MOMENTO suposta fonte de viés na medição é a titulação de oxigênio, contra 92% para A FDA começou a investigar os achados de sobreposição da absorção de luz na região pacientes brancos.4 Nenhum estudo Sjoding et al. logo após sua publicação, e esse vermelha (660 nm) para a oxi-hemoglobina conhecido até o momento investigou o trabalho está em andamento. Em 25 de janeiro e para o pigmento melanina. Exames impacto do sexo e do tom de pele juntos, o que de 2021, os senadores Warren, Wyden e Booker laboratoriais sobre o impacto do tom da pele poderia potencialmente levar a um viés de solicitaram que a FDA “conduzisse uma revisão nas medições do oxímetro de pulso medição maior em pacientes do sexo feminino da precisão dos oxímetros de pulso em com tons de pele escuros. pacientes e consumidores apresentando documentaram um viés, embora não na 5 magnitude identificada nos dados de Sjoding. O viés de medição demonstrado nas diversidade étnica”. Em 19 de fevereiro de 2021, Bickler et al. descobriram que as medições de publicações de Bickler et al. e Jubran e Tobin a FDA emitiu uma comunicação de segurança intitulada: “Precisão e limitações dos oxímetros SpO2 superestimaram as medições de SaO2 aparentemente não era bem conhecido pelos em um grau maior em pacientes com pele profissionais de saúde, conforme avaliado pela de pulso”. Essa comunicação enfatiza as escura. O viés aumentou à medida que a ausência de descrições desse fenômeno nos limitações de precisão conhecidas dos saturação diminuiu e variou com o tipo de principais livros de medicina, cirurgia e oxímetros de pulso, incluindo em pacientes com oxímetro. Eles encontraram um viés máximo de medicina de emergência. O fenômeno é tons de pele escuros, afirmando que “a leitura 3,56 ± 2,45% indivíduos com pele escura na descrito em livros de anestesiologia, embora de 90% em um oxímetro de pulso aprovado pela faixa de saturação de 60-70%, mas não mais do não seja claro até que ponto esse aspecto é FDA indica uma saturação verdadeira de que 0,93 ± 1,64% para saturações acima de levado em consideração na prática clínica. A oxigênio no sangue de geralmente entre 86 e 80%.2 O mesmo grupo estudou oxímetros de publicação de Sjoding et al., se replicada, é 94%”.⁶ É importante observar que a aprovação pulso adicionais em indivíduos com tons de preocupante, porque o viés de medição foi da FDA para um oxímetro de pulso requer que o pele claros e escuros e concluiu que vários demonstrado em níveis de SpO2 considerados grupo de participantes inclua 15% de pessoas, fatores eram preditivos de erros nas medições consistentes com normoxemia. Desde a O texto “Oximetria de pulso e tom de pele” do oxímetro de pulso, incluindo tom de pele, publicação de Sjoding, fabricantes de continua na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 41

A APSF apoia a atenção renovada à precisão da leitura de oxímetros de pulso

Continuação do texto “Oximetria de pulso e tom clínico e os resultados. Primeiro, há uma Jeffery Feldman é anestesiologista do de pele” oportunidade para fabricantes, reguladores e Children's Hospital of Philadelphia e professor ou dois indivíduos (o que for maior), com pele de médicos trabalharem juntos para garantir que de Anestesiologia na Perelman School of pigmentação escura.⁷ A comunicação de a tecnologia seja desenvolvida e testada para Medicine University of Pennsylvania. documentar o desempenho clínico em segurança da FDA aborda a publicação de Meghan Lane-Fall é vice-presidente de Sjoding, identificando as limitações dessa populações demográfica e clinicamente diversas. A exigência da FDA para a inclusão Inclusão, Diversidade e Equidade e David E. análise retrospectiva e reconhecendo a Longnecker é professor associado de “necessidade de avaliar e compreender melhor de “indivíduos de pele escura” no desenvolvimento do dispositivo justifica uma Anestesiologia e Medicina Intensiva e professor a associação entre a pigmentação da pele e a associado de Epidemiologia na Perelman precisão dos oxímetros”. reconsideração. Os requisitos para a medição objetiva do tom da pele devem ser School of Medicine, University of Pennsylvania. CONCLUSÕES especificados. Mais importante, a inclusão de 15% de indivíduos de pele escura no grupo de Os autores não apresentam conflitos de A preponderância de evidências apoia a interesse. conclusão de um viés nas medições dos estudo pode reduzir o viés de medição médio oxímetros de pulso devido ao tom da pele, nessa população, mas não necessariamente indicando que eles podem superestimar a resulta em desempenho ideal para o paciente REFERÊNCIAS saturação real da oxi-hemoglobina em pacientes individual. Uma análise mais profunda para 1. Sjoding MW, Dickson RP, Iwashyna TJ, et al. Racial bias in de pele escura. Dados laboratoriais obtidos em minimizar o viés de medição em indivíduos de pulse oximetry measurement. N Engl J Med. 2020;383: condições controladas não indicam que a pele escura é justificada, incluindo a 2477–2478. magnitude do viés seja significativa o suficiente reconsideração do limite de 15%. Em segundo 2. Bickler PE, Feiner JR, Severinghaus JW. Effects of skin lugar, esta é uma oportunidade para examinar pigmentation on pulse oximeter accuracy at low saturation. para influenciar a tomada de decisão clínica até Anesthesiology. 2005;102:715–719. que a saturação seja inferior a 80%. O mais de perto como a oximetria de pulso é usada no ambiente clínico e aumentar a 3. Feiner, JR, Severinghaus JW, Bickler PE. Dark skin desempenho clínico provavelmente será decreases the accuracy of pulse oximeters at low oxygen diferente daquele obtido no laboratório, e está conscientização dos fatores que podem levar a medições imprecisas. Como qualquer saturation: the effects of oximeter probe type and gender. claro que muitos fatores influenciarão a precisão Anesthesia Analgesia. 2007;105:S18–S23. dispositivo de monitorização, as medições da oximetria de pulso, além do tom da pele. 4. Jubran A, Tobin MJ. Reliability of pulse oximetry in titrating obtidas por um oxímetro de pulso são Portanto, os médicos não devem tomar supplemental oxygen therapy in ventilator-dependent estimativas da condição fisiológica real e decisões quanto ao tratamento do paciente, patients. Chest. 1990;97:1420–1425. podem estar erradas. Outros fatores além do como alta hospitalar ou da unidade de terapia 5. 2020.01.25 Letter to FDA re bias in pulse oximetery tom da pele que afetam a precisão da intensiva, com base em um único valor de SpO2. measurements. https://www.warren.senate.gov/imo/media/ oximetria de pulso incluem perfusão, doc/2020.01.25%20Letter%20to%20FDA%20re%20 Apesar das limitações conhecidas do dishemoglobinemias, anemia, marca do Bias%20in%20Pulse%20Oximetry%20Measurements.pdf. oxímetro de pulso, a APSF acredita que os oxímetro e movimento. A tomada de decisão Accessed February 24, 2021. pacientes ficam mais seguros com o uso clínica adequada depende de uma avaliação 6. Pulse Oximeter Accuracy and Limitations: FDA Safety contínuo da oximetria de pulso para estimar a Communication. https://www.fda.gov/medical-devices/ completa do paciente, não da confiança em safety-communications/pulse-oximeter-accuracy-and oxigenação arterial. A perda de confiança na um único parâmetro monitorado. -limitations-fda-safety-communication?utm_medium= oximetria de pulso como ferramenta de A APSF apoia a atenção renovada à precisão email&utm_source=govdelivery. Accessed February monitorização de pacientes de pele escura 24, 2021. do oxímetro de pulso, que certamente resultante do viés conhecido relacionado ao 7. Pulse Oximeters - Premarket Notification Submissions revolucionou os tratamentos médicos e tom de pele é potencialmente mais prejudicial [510(k)s]: Guidance for Industry and Food and Drug aumentou a segurança do paciente. Apelamos que o viés em si. Administration Staff. https://www.fda.gov/regulatory- aos médicos, fabricantes e reguladores que information/search-fda-guidance-documents/pulse- Os achados de Sjoding et al. precisam ser trabalhem juntos para garantir que esse oximeters-premarket-notification-submissions-510ks- verificados, mas apresentam pelo menos duas dispositivo ofereça benefícios equitativos a guidance-industry-and-food-and-drug. Accessed February oportunidades para melhorar o atendimento todos os pacientes que atendemos. 24, 2021.

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A Anesthesia Patient Safety Foundation está lançando sua primeira iniciativa de financiamento coletivo, que envolve a angariação de pequenos valores de um grande número de pessoas. Apenas US$ 15,00 podem representar muito para alcançar nossas metas. Ajude a apoiar a visão de que “nenhum paciente deve ser prejudicado por cuidados anestésicos”. —TRADUÇÃO DO INGLÊS SOLICITADA PELA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION—

APSF.ORG 42 Krogh J, Lanzillotta-Rangeley J, Paratz E, et al. Considerações práticas para o anestesiologista de BOLETIM pacientes com transtorno de uso de metanfetamina. Boletim da APSF. 2021;36:67-70. O PERIÓDICO OFICIAL DA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION

Considerações práticas para o anestesiologista de pacientes com transtorno por uso de metanfetamina por Jennifer Krogh, MSN, CRNA; Jennifer Lanzillotta-Rangeley, PhD, CRNA; Elizabeth Paratz, MD; Lynn Reede, DNP, CRNA; Linda Stone, DNP, CRNA; Joseph Szokol, MD; Laura Andrews, PhD; Joan Kearney, PhD, APRN, FAAN

Transtornos por uso de substâncias (TUS) são A pandemia da COVID-19 também tem o Tabela 1. Sinais e sintomas de um tópico de crescente preocupação nos potencial de aumentar a probabilidade de intoxicação por metanfetamina.11,13,14 Estados Unidos e continuam a impactar famílias encontrar um paciente com TUS. Muitos e comunidades. Da população relatada de pacientes que antes mantinham a sobriedade Sinais de intoxicação por metanfetamina 329,9 milhões de pessoas nos Estados Unidos estão agora experimentando uma recaída de acordo com a categoria devido ao aumento do estresse, isolamento em 2014, 21,5 milhões foram diagnosticadas Sistema nervoso central com TUS.¹ A metanfetamina é responsável por social e pressão econômica.⁴ É importante aproximadamente 1,6 milhão dos 21,5 milhões lembrar que o TUS ainda existe como uma Agitação de indivíduos que fazem uso indevido de epidemia, mesmo durante a pandemia. O uso Inquietação de substâncias, como a metanfetamina, não substâncias no país. De acordo com o Instituto Midríase Nacional de Abuso de Drogas dos EUA, 0,6% da desapareceu nem diminuiu, mas, em vez disso, população relatou o uso de metanfetaminas.² É passou a ser mais frequente.⁴ É importante que Convulsões provável que esse número seja drasticamente todos os anestesiologistas estejam cientes dos Hipertermia efeitos potencialmente letais do uso de subnotificado devido à natureza criminal e ao Ansiedade estigma relacionado às doenças associadas ao metanfetamina no pré-operatório, cujas Estado de alerta acentuado uso de drogas. Uma pesquisa com 5.000 consequências podem incluir crise participantes descobriu que aproximadamente hipertensiva, colapso cardiovascular por Alucinações hipotensão e óbito.⁵ Aderir à prática indicada 81% dos pacientes fornecem informações falsas na literatura mais atualizada pode diminuir a Psicose a seus profissionais de saúde a respeito do morbimortalidade potencial e garantir o abuso de substâncias.³ O motivo mais comum Cardiotorácico atendimento mais adequado dos pacientes dado no estudo foi que os pacientes não Hipertensão com esse TUS específico. queriam ser “julgados”.³ Portanto, é prudente Taquicardia que o anestesiologista esteja ciente de que os FARMACOLOGIA DAS Disritmia pacientes que se apresentam para casos METANFETAMINAS Arritmia maligna eletivos na sala de cirurgia podem esconder a O nome dado pela União Internacional de verdade a respeito do uso de substâncias ilícitas. Química Pura e Aplicada (IUPAC) para a Infarto do miocárdio metanfetamina é (2S)-N-metil-1-fenilpropan-2- Vasoespasmo coronário Dissecção aórtica Broncodilatação Trato Síndrome do desconforto respiratório mesolímbico agudo Hipertensão arterial pulmonar Área tegmental Insuficiência cardíaca direita ventral Morte súbita cardíaca Óbito Nigroestriatal Diaforese Musculoesquelético Rabdomiólise Mesocortical Espasmos musculares graves Outros Núcleo Colite isquêmica acumbente Acidose metabólica Descolamento da placenta -> óbito fetal amina.⁶ Embora o mecanismo de ação não seja Fonte: Adaptado de SITNBoston. Haynes et al, 2018.7 totalmente compreendido, a metanfetamina https://sitn.hms.harvard.edu/flash/2018/dopamine-smartphones-battle-time/ Acessado em 16 de abril de 2021. causa a liberação das monoaminas endógenas dopamina, norepinefrina e serotonina (figura 1). Figura 1. Liberação de dopamina. A dopamina ativa o trato mesolímbico, o trato mesocortical e a via nigroestriatal. Essa via se estende das áreas tegmentais ventrais até o núcleo acumbente, responsável pela sensação de euforia O texto “Metanfetaminas” continua após o uso da metanfetamina.7 na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 43

Cuidados anestésicos para pacientes com uso de metanfetamina

Continuação do texto “Metanfetaminas” Tabela 2. Medicamentos e considerações para o tratamento da hipertensão associada 13,14,19,20-22 Depois de liberadas, as monoaminas se à metanfetamina. ligam a seus receptores pós-sinápticos MEDICAÇÃO CONSIDERAÇÕES apropriados para induzir uma reação. A liberação de dopamina no núcleo acumbente 1. MIDAZOLAM Doses repetidas necessárias para sedação; altas doses de segue o mesmo caminho de recompensas midazolam podem causar comprometimento respiratório naturais, como interação social, sexo, comida e 2. HALOPERIDOL Risco de prolongamento do intervalo QT, risco de síndrome exercício físico, mas a estimulação da neuroléptica maligna; pode desencadear sintomas extrapiramidais metanfetamina libera 2 a 10 vezes mais dopamina das reservas endógenas do que 3. DEXMEDETOMIDINA Poucos estudos de segurança em pacientes obstétricas com recompensas naturais, resultando em uma 4. NITROGLICERINA Diminui a pressão arterial, pode causar leve taquicardia reflexa liberação de dopamina acima dos níveis basais Diminui a pressão arterial com taquicardia reflexa, pode causar de 1.000%.7-10 A metanfetamina também 5. NITROPRUSSIATO DE SÓDIO toxicidade por cianeto interage com o sistema opioide endógeno, aumentando ainda mais a presença de 6. FENTOLAMINA O anestesiologista pode não ter fentolamina disponível para uso endorfinas no núcleo acumbente, parte dos 11 7. NICARDIPINA (BCC Diminui a pressão arterial com taquicardia reflexa centros de recompensa. DIIDROPIRIDINA) Por último, a escassez de dopamina causada 8. VERAPAMIL (BCC NÃO Efeito menos vasodilatador com leve taquicardia reflexa ou pode pela incapacidade do corpo de se recuperar da DIIDROPIRIDINA) causar bradicardia grave liberação maciça de monoaminas das vesículas de armazenamento causa sentimentos de 9. LABETALOL Pode causar espasmo coronário; pode causar hipertensão relacionada à estimulação alfa sem oposição depressão e abstinência que podem induzir a 12 um aumento do uso da droga. Essas BCC = bloqueador do canal de cálcio mudanças fisiológicas combinadas criam um estado quase maníaco-depressivo nos metanfetamina, o exame poderá ser positivo variados medicamentos podem ser usados para pacientes, que pode levar a um ciclo vicioso de para metanfetamina ou para anfetamina tratar a hipertensão (tabela 2). uso indevido. 16,17 metabolizada. No momento, não há triagens O conceito de “estimulação alfa sem oposição” A ação periférica das monoaminas culmina toxicológicas quantitativas que possam ser com o uso de agentes betabloqueadores está se em uma cadeia difusa e complexa de eventos equiparadas a intoxicação clínica ou gravidade tornando cada vez mais controverso. Alguns sistêmicos.11 Pessoas intoxicadas por das respostas fisiológicas sob anestesia. autores publicaram revisões sistêmicas com metanfetaminas apresentam uma variedade de Consequentemente, é difícil determinar os poucos resultados adversos e não observaram sinais e sintomas (tabela 1). riscos associados sob anestesia para qualquer resultados indesejáveis ao usar agentes paciente com teste positivo para uso de betabloqueadores não seletivos, como o A hipertermia é um sintoma comum 22 experimentado por esses pacientes, o que metanfetamina. labetalol. Além disso, os betabloqueadores têm sido usados para tratar outras crises parece estar relacionado à atividade muscular 22 e, portanto, os antipiréticos não terão impacto DIRETRIZES E PRECAUÇÕES hiperadrenérgicas, como a tireotoxicose. No na diminuição da temperatura corporal.13 Uma Os cuidados anestésicos com o paciente sob entanto, a American College of Cardiology preocupação médica alarmante com as a influência da metanfetamina são centrados Foundation com a American Heart Association metanfetaminas é a parada cardíaca abrupta em alguns conceitos básicos. No caso de um declararam em seu resumo executivo de 2014 que pacientes com sinais agudos de intoxicação após uma altercação física. As contrações paciente com sinais de intoxicação aguda e que musculares isovolumétricas podem causar não devem receber betabloqueadores devido à precisa de cirurgia de emergência, os possibilidade de potencializar o espasmo acidose grave, rabdomiólise, hipercalemia e profissionais devem evitar contenção física 23 parada cardíaca súbita em assistolia.13,15 coronariano. Portanto, suprimir o pico de porque qualquer intervenção que leve a catecolaminas com benzodiazepínicos ainda é o contrações musculares intensas pode causar tratamento primário para hipertensão por FARMACOCINÉTICA DAS 13,15 colapso cardiovascular. Em vez disso, a metanfetamina.13 METANFETAMINAS contenção química por meio de sedação com A farmacocinética e o metabolismo da benzodiazepínicos é a terapia primária. A Pacientes com transtorno por uso de metanfetamina são altamente dependentes da metanfetamina que requerem intervenção literatura recomenda a administração de via de administração e da dose ou de doses cirúrgica imediata devem ser monitorados de repetidas. A eliminação da metanfetamina midazolam 2 mg por via intravenosa a cada 8 a perto para hipotensão relacionada à depleção de ocorre pelo citocromo CYP2D6 na via hepática 10 minutos até que o paciente pare de se catecolaminas. A inserção de uma linha arterial comportar agressivamente. Alguns pacientes pode ser prudente. Se houver hipotensão, e em várias vias renais. A excreção ocorre nas 13 primeiras 20 horas, mas é altamente podem precisar de até 20 mg. Se os pode-se considerar o tratamento com dependente do pH da urina. Para urina alcalina, benzodiazepínicos não forem eficazes no vasopressores de ação direta, como a excreção pode ser tão baixa quanto 2%, tratamento da psicose, agentes secundários norepinefrina, epinefrina, dopamina ou enquanto que, para urina ácida, pode chegar a como o haloperidol poderão ser administrados. fenilefrina.13,24 Embora a anestesia espinhal ou até 76%.16,17 A duração da ação da Os benzodiazepínicos e o haloperidol mitigam o peridural não seja contraindicada, muitos metanfetamina costuma ser em torno de 24 efeito recíproco da metanfetamina anestesiologistas optam por evitar a anestesia horas. No entanto, a eliminação e o efeito antagonizando a atividade da dopamina no neuroaxial durante o procedimento anestésico clínico variam muito de pessoa para pessoa, sistema nervoso central.19 devido à hipotensão persistente causada pela com alguns sintomas de abstinência simpatectomia, apesar do tratamento com persistindo por até 10 dias.13,16,18 Pacientes hipertensos provavelmente verão vasopressores. um retorno ao valor de base após a A detecção de metanfetamina no ambiente administração de agentes sedativos, mas o clínico é feita por meio de exame sorológico ou anestesiologista pode observar hipertensão O texto “Metanfetaminas” continua urinálise. Se um paciente estiver usando refratária em alguns pacientes. Nesses casos, na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 44

Metanfetaminas podem causar toxicidade de serotonina

Continuação do texto “Metanfetaminas” Pacientes com transtorno por uso de metanfetamina têm um risco aumentado de desenvolver rabdomiólise. Esse problema multifatorial provavelmente se deve a uma diminuição na ingestão de líquidos durante a intoxicação, vasoconstrição devido à perfusão diminuída e um efeito tóxico direto no músculo esquelético.25 A succinilcolina pode potencializar a rabdomiólise, sendo considerada uma contraindicação relativa para o manejo das vias aéreas. Portanto, rocurônio ou vecurônio é o bloqueador neuromuscular de escolha e ainda mais favorável se sugamadex estiver disponível para o profissional.13 Se o paciente desenvolver rabdomiólise, é apropriado administrar bólus de fluidos conforme indicado.13 Além disso, os médicos devem ajustar as configurações do ventilador para evitar acidose metabólica.13 Não tratar qualquer paciente agressivamente pode levar a uma progressão irreversível dos sintomas e ao óbito do paciente.13 Além da intoxicação aguda, alguns pacientes podem estar tomando anfetaminas metanfetamina, uma vez que a mãe ainda está crônicas como modalidades de tratamento de serotonina, como agitação, hipertensão, em risco de colapso cardiovascular com o para um diagnóstico, como transtorno de taquicardia e sudorese. Há casos de toxicidade esforço, o que pode ser fatal para a mãe e o déficit de atenção e hiperatividade. Os de serotonina por uma única ingestão de bebê. No entanto, o anestesiologista pode 37 pesquisadores indicam que não há risco metanfetamina. A toxicidade de serotonina preferir dar haloperidol às pacientes no aumentado de pressão arterial instável sob também pode ser precipitada por tramadol, primeiro trimestre.34 A cetamina geralmente meperidina, opioides (por exemplo, fentanil) e anestesia para esse subgrupo de pacientes. não é usada devido ao possível aumento de azul de metileno.36,38,39 O fentanil é de particular Portanto, pacientes que estão tomando catecolaminas e subsequente hipertensão.22 importância para o anestesista por ser um dos anfetaminas como parte de seu esquema opioides mais comumente usados na sala de terapêutico podem manter a medicação no Os anestesiologistas preocupados com a cirurgia. perioperatório sem pausa.26,27 retenção de drogas no recém-nascido também podem hesitar em administrar Se os anestesiologistas encontrarem um CONSIDERAÇÕES PARA A benzodiazepinas. Os pesquisadores paciente com transtorno por uso de PARTURIENTE demonstraram que o aumento da metanfetamina que esteja apresentando Mulheres grávidas que usam metanfetamina biodisponibilidade pode fazer com que o toxicidade de serotonina, a primeira linha de podem apresentar hipertensão, ruptura recém-nascido tenha de três a quatro vezes os tratamento é o uso de benzodiazepínicos. No prematura de membranas, hemorragia ou níveis de benzodiazepínicos em seu sistema entanto, ao contrário da intoxicação por descolamento prematuro da placenta.28 Se a quando comparado à mãe.35 No entanto, em metanfetamina, a toxicidade de serotonina paciente mostrar agitação aguda, os baixas doses (0,02-0,025 mg/kg) de também pode ser tratada com antagonistas benzodiazepínicos são a melhor opção de midazolam, não há diferenças nos escores de não seletivos de recaptação da serotonina, tratamento, especialmente em comparação Apgar em recém-nascidos após a como ciproeptadina e risperidona, ou com um com a contenção física antes da indução. administração pré-cesária.28,30 A parturiente agente bloqueador da dopamina pós- 40 Relatos de casos anteriores da década de 1960 também está em risco de colapso sináptica, como a clorpromazina. listaram os benzodiazepínicos como um fator cardiovascular por contração muscular intensa contribuinte significativo de malformações devido à contenção física. Como isso pode ser RESUMO congênitas relacionadas explicitamente à fatal para a mãe e o recém-nascido, ainda Os transtornos por uso de metanfetamina fenda palatina e defeitos cardíacos. Apesar das pode ser prudente sedar pacientes grávidas estão em ascendência, intensificados pelo falhas das pesquisas anteriores que sugeriram agitadas por meio de contenção química e aumento do estresse, isolamento social e uma ligação entre os benzodiazepínicos e as cuidar do estado respiratório do recém- pressão econômica trazidos pela pandemia da malformações congênitas, uma profunda nascido após o parto. COVID-19 e pacientes com esse TUS específico aversão à exposição de mulheres grávidas apresentam desafios para o anestesiologista. resultou na falta de pesquisas adicionais.29,30 TOXICIDADE DE SEROTONINA Como um lembrete, deve-se usar a contenção Recentemente, surgiram dados mais A toxicidade de serotonina, também química em vez de contenção física para limitar robustos e vários estudos indicaram que conhecida como síndrome serotoninérgica, é as contrações musculares, que podem levar ao não há correlações entre a maioria dos um aumento da atividade serotoninérgica no colapso cardiovascular. Os vasopressores de benzodiazepínicos tomados imediatamente sistema nervoso central que pode ser fatal.36 A ação direta são frequentemente necessários, antes da cirurgia ou para controlar sintomas de toxicidade serotoninérgica é uma consequência pois é provável que haja hipotensão profunda, ansiedade durante a gravidez e malformações previsível do excesso de atividade mas, se o paciente for hipertenso, os congênitas.29,31-33 Não é aconselhável que os serotoninérgica no sistema nervoso central e betabloqueadores devem ser usados com médicos suspendam os benzodiazepínicos nos receptores periféricos, levando a variados O texto “Metanfetaminas” continua para parturientes com agitação causada por sintomas causados pela liberação do excesso na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 45

O abuso de metanfetamina está aumentando

analogues: a systematic clinical review. Drug Alcohol Continuação do texto “Metanfetaminas” patient nondisclosure of medically relevant information to Depend. 2015;150:1–13 clinicians. JAMA Netw Open. 2018;1:1–8 cautela. Finalmente, pacientes com transtorno 4. Wan W, Long H. ‘Cries for help’: drug overdoses are soaring 23. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ por uso de metanfetamina podem apresentar during the coronavirus pandemic. Washington Post. July 1, ACC guideline for the management of patients with Non- rabdomiólise ou toxicidade de serotonina e os 2020. ST-elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e139–e288. profissionais devem evitar administrar 5. Gao W, Elkassabany N. Drugs of Abuse. Gupta A, Singh- Radcliff, N. Pharmacology in anesthesia practice. New York, 24. Selvaggi G, Spagnolol AG, Elander A. A review of illicit medicamentos desencadeantes associados. 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Meese KA, Sherrer D. Cultura de segurança: a relação BOLETIM multidisciplinar do profissional de anestesia. Boletim da APSF. 2021;36:74-75. O PERIÓDICO OFICIAL DA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION

CULTURA DE SEGURANÇA: a relação multidisciplinar do profissional de anestesia por Katherine A. Meese, PhD, e D. Matthew Sherrer, MD, FASA INTRODUÇÃO sensibilidade social).³ Equipes com integrantes dificuldade de uma tarefa e entende que não Um artigo recente publicado na APSF por que conseguem ser socialmente sensíveis, pode resolvê-la sem ajuda.⁴ A humildade Jeffrey Cooper, PhD, destacou a importância incentivam todos a participar das conversas e situacional cria espaço para que todos os de considerar a relação entre certas díades na valorizam a contribuição de todos os membros integrantes da equipe contribuam para a meta sala de cirurgia, especificamente entre podem funcionar melhor. final. Diante da incerteza e da ambiguidade, ambas características centrais no atual anestesiologistas e cirurgiões.1 O artigo O ambiente da sala de cirurgia exige modos ambiente de saúde, a humildade situacional discutiu tanto as implicações para a segurança exclusivos de interação em equipe. Grande promove um ambiente que incentiva as do paciente como o potencial de danos parte da pesquisa sobre equipes pressupõe equipes a desenvolverem um comportamento quando há a degradação das relações dessa uma associação estável entre os integrantes, o de aprofundamento de aprendizagem. No díade. No entanto, sugerimos que uma díade que lhes permite praticar e aprimorar o igualmente importante a se considerar é entanto, se um integrante da equipe mantiver desempenho em grupo ao longo do tempo. No aquela entre os anestesiologistas. Pressões um estilo de liderança autoritário ou ditatorial, entanto, no contexto perioperatório, cada caso externas podem se infiltrar na sala de cirurgia haverá o risco não apenas de que informações pode representar uma combinação única de e influenciar nossa experiência no local de valiosas com potencial de aumentar a médicos que trabalham juntos com frequências atendimento. Portanto, é da maior importância segurança do paciente sejam suprimidas, mas diferentes. Enquanto algumas equipes mantêm criar um ambiente de trabalho satisfatório para também da desvalorização de outros um conjunto estável de integrantes, outras têm todos os membros da equipe, para que o integrantes da equipe de atendimento. uma mistura de anestesiologistas, cirurgiões e cuidado colaborativo possa se traduzir em residentes que muda com frequência. Os O papel dos estereótipos aumento da segurança do paciente. pesquisadores se referiram a esse conceito Ao lidar com uma pessoa desconhecida, muitas vezes procuramos pistas e estereótipos OTIMIZANDO NOSSAS EQUIPES como “formação de equipe”, que requer que profissionais relativamente desconhecidos uns para tentar prever como essa pessoa se Há um crescente corpo de pesquisas que dos outros formem rapidamente uma equipe comportará. A estereotipagem é um fornece orientações sobre como promover um para realizar tarefas desafiadoras com pouco mecanismo usado para reduzir uma incerteza melhor desempenho da equipe, o que pode ou nenhum tempo para praticar a colaboração. percebida. Por exemplo, ao trabalhar com um levar ao atendimento aprimorado ao paciente. Edmonson descreve a formação de equipe cirurgião pela primeira vez, o anestesiologista Inteligência coletiva e trabalho em equipe como “trabalho em equipe em tempo real”, o pode lançar mão de estereótipos sobre O desempenho da equipe está apenas que é apropriado para as situações no espaço cirurgiões ou outros especialistas específicos moderadamente conectado à inteligência perioperatório.⁴ Um componente crítico da como forma de lidar com essa nova relação individual de seus membros.² Woolley et al. formação de equipe é a segurança psicológica, durante o caso. Se esses estereótipos ou encontraram suporte empírico para um fator de ou seja, saber que a equipe é um lugar seguro suposições estiverem incorretos, eles poderão inteligência coletiva (fator C) que explica o para se assumir riscos interpessoais, levar a erros de comunicação e ameaças à desempenho de um grupo. Especificamente, caracterizado como um ambiente de confiança segurança do paciente. Enfermeiros, médicos este fator C “não está fortemente correlacionado e respeito mútuo. No contexto perioperatório, e outros integrantes da equipe de atendimento com a inteligência individual média ou máxima assumir riscos pode incluir expressar que já se conhecem no ambiente hospitalar dos integrantes do grupo, mas com a publicamente uma preocupação com a podem ter construído relações de trabalho de sensibilidade social média deles, a igualdade na segurança do paciente ou discordar de uma confiança. No entanto, quando as pessoas distribuição de turnos de conversação e a decisão de tratamento. Uma equipe bem- nessas funções são desconhecidas umas das proporção de mulheres no grupo” (o que sucedida também exige humildade situacional, outras (o que é comum em grandes provavelmente também está relacionado à quando o integrante do grupo reconhece a organizações), estereótipos imprecisos podem ser significativamente prejudiciais. Pressões externas, lutas de poder intraorganizacionais e confrontos profissionais têm o potencial de sobrecarregar os integrantes da equipe de atendimento com estereótipos negativos, independentemente das características do indivíduo. Esses estereótipos podem criar um ambiente de desconfiança e ameaça antes do início do caso. Quando uma ameaça à segurança é percebida, a autopreservação, e não a colaboração, pode se tornar a norma. Ambiguidade de papeis A evolução e as mudanças nos papéis dos profissionais de saúde trazem novas questões sobre quais funções cada integrante da equipe deve assumir. O texto “Cultura de segurança” continua na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 47 A ambiguidade de papéis pode causar estresse ocupacional Continuação do texto “Cultura de segurança” A falta de clareza sobre como cada integrante da equipe pode contribuir melhor ou quais funções cada um deve exercer pode levar à ambiguidade de papéis. A ambiguidade de papeis é a “falta de clareza sobre as responsabilidades de trabalho e o grau de autoridade de uma pessoa”.⁵ A ambiguidade de papeis é um fator determinante de estresse ocupacional e está associada a ansiedade, burnout, depressão, insatisfação no trabalho, insatisfação com a gerência e com colegas de trabalho, entre outros resultados negativos.⁵ Altos níveis de burnout e estresse foram relatados tanto entre médicos⁶ como entre profissionais de prática respeito. Sugerimos que a microempatia pode resultam na prestação de atendimento da mais avançada.⁷ Portanto, é fundamental que se manifestar em pequenos atos de escuta e alta qualidade. Enquanto nos unimos contra o trabalhemos para reduzir fontes de inquietação, atenção que têm um importante efeito inimigo comum e formidável que é a doença, como a ambiguidade de papeis, e identificar os cumulativo ao longo do tempo, construindo devemos cuidar uns dos outros. Só então pontos fortes que cada profissional pode trazer capital relacional entre os integrantes da alcançaremos a visão da APSF: “Que nenhum para a equipe e para a beira do leito. Ao equipe. Assim como implementamos listas de paciente deve ser prejudicado por cuidados compreender quais configurações de equipe verificação de segurança cirúrgica, precisamos anestésicos”. produzem os melhores resultados, estaremos implementar a microempatia em nossas Katherine A. Meese, PhD, MPH, é professora mais bem posicionados para ajudar cada operações de rotina. Enquanto é fundamental assistente do Departamento de Administração integrante a ver o valor único e a contribuição demonstrar empatia quando um membro da de Serviços de Saúde, diretora de pesquisa, dos outros, reduzindo assim a ambiguidade de equipe passa por uma dificuldade óbvia, UAB Medicine Office of Wellness, e diretora do papéis e criando um ambiente de apreciação, precisamos iniciar conversas frequentes que programa de Certificação de Pós-Graduação respeito mútuo e segurança psicológica. nos permitam demonstrar empatia em relação em Liderança em Saúde da University of Esforços devem ser feitos para identificar aos estresses cotidianos antes que eles gerem Alabama em Birmingham. claramente quais funções cada profissional um efeito prejudicial acumulado. O modelo 9 clínico deve exercer, a fim de reduzir o atrito em “Circle Up” , baseado na interação de equipes D. Matthew Sherrer, MD, MBA, FASA, é professor áreas de possível sobreposição e maximizar o esportivas, sugere que essa rotina seja assistente do Departamento de Anestesiologia desempenho da equipe. Um plano claro implementada em encontros diários, fazendo e Medicina Perioperatória da University of elaborado em grupo pode ajudar o médico, o perguntas como: Alabama em Birmingham. profissional de prática avançada, enfermeiros e • “Quais foram as reações ao dia de hoje?” Os autores não apresentam conflitos de técnicos a entender como seus esforços • interesse. contribuem para o desempenho da equipe. “O que ajudou a equipe a trabalhar bem em conjunto?” O CAMINHO A SEGUIR • “Como nosso trabalho poderia ser 1% melhor?” REFERÊNCIAS 1. Cooper, JB. Healthy relationships between anesthesia A pandemia da COVID-19 trouxe uma • “O que afetou você pessoalmente no turno professionals and surgeons are vital to patient safety. APSF pressão incomparável à equipe perioperatória de hoje?” Newsletter. 2020;35:8-9. https://www.apsf.org/article/healthy- e revelou a natureza subjacente das relações relationships-between-anesthesia-professionals-and- entre os integrantes da equipe de atendimento. É provável que isso seja mais eficaz quando surgeons-are-vital-to-patient-safety/. Accessed April 9, 2021. Sob estresse, a habilidade de disfarçar e a equipe prioriza a construção de 2. Mayo AT, Woolley AW. Teamwork in health care: maximizing relacionamentos abertos e de confiança. collective intelligence via inclusive collaboration and open esconder danos relacionais pode se tornar communication. AMA Journal of Ethics. 2016;18:933–940. mais difícil. Equipes coesas e confiantes podem Além disso, precisamos garantir a formação 3. Woolley A, F Chabris C, Pentland A, et al. Evidence of a se esforçar mais, enquanto que aquelas sem de equipes desde o início das carreiras collective intelligence factor in the performance of human essas características podem ter uma tendência profissionais. Devemos treinar juntos. Em todo groups. Science. 2010;330:686-688. a se dividir sob pressão. O que devemos fazer, 4. Edmondson AC. Teaming: how organizations learn, o país, residentes de diferentes disciplinas innovate, and compete in the knowledge economy. John tanto de imediato como ao fim da pandemia? muitas vezes não treinam juntos. Uma Wiley & Sons; 2012. Primeiro, precisamos adotar o conceito de educação intencionalmente colaborativa, que 5. Psychology Research and Reference. (2019). Role microempatia com colegas de equipe como não se baseie apenas na arte e na ciência do ambiguity. https://psychology.iresearchnet.com/industrial- organizational-psychology/job-satisfaction/role-ambiguity/. rotina em nossas interações diárias. O conceito cuidado em si, mas também na construção de um trabalho em equipe altamente confiável, Accessed April 9, 2021. de microagressões no local de trabalho tem 6. Meese KA, Borkowski NM. Do no harm, except unto thyself. sido objeto de enfoque recente. Originado em pode proporcionar cuidados de saúde Anesth Analg. 2017;125:1840–1842. estudos sobre discriminação racial, o conceito significativamente melhores. 7. Kapu AN, Card EB, Jackson H, et al. Assessing and de microagressão tem sido aplicado de Em conclusão, muitos anestesiologistas addressing practitioner burnout: results from an advanced 8 practice registered nurse health and well-being study. J Am maneira mais ampla no ambiente de saúde. A relatam ambientes de trabalho gratificantes e Assoc Nurse Pract. 2019;33:38–48. premissa é que pequenos atos de desrespeito, colaborativos, com respeito mútuo entre si. Um 8. Molina MF, Landry AI, Chary AN, Burnett-Bowie S. insultos, agressão ou hostilidade podem paciente merece o melhor atendimento, e Addressing the elephant in the room: microaggressions in ocorrer com frequência e têm a capacidade de sugerimos que isso ocorre quando todos os medicine. Ann Emerg Med. 2020;76:387–391 degradar e desmoralizar os funcionários. integrantes da equipe trabalham juntos em 9. Rock LK, Rudolph JW, Fey MK, et al. “Circle Up”: workflow adaptation and psychological support via briefing, Propomos a necessidade de institucionalizar a harmonia, usando seus diversos conjuntos de debriefing, and peer support. NEJM Catalyst Innovations in prática da microempatia ou pequenos e habilidades e conhecimentos e aplicando sua Care Delivery. https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/ deliberados atos de consideração, atenção e inteligência coletiva para criar equipes que CAT.20.0240. Accessed April 15, 2021. —TRADUÇÃO DO INGLÊS SOLICITADA PELA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION—

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Garcia JF, Litman RS, Pinyavat T. Lições aprendidas com BOLETIM ligações para a linha direta de hipertermia maligna da MHAUS. Boletim da APSF. 2021;36:78-81. O PERIÓDICO OFICIAL DA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION

Lições aprendidas com ligações para a linha direta de hipertermia maligna da MHAUS por F. Jay Garcia, MS4; Ronald S. Litman, DO, ML; e Teeda Pinyavat, MD A linha direta de hipertermia maligna é um serviço prestado pela Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS), uma LocalLocal do pacientedo paciente no momentono momento da ligaçãoda ligação por pordiagnóstico diagnóstico organização sem fins lucrativos de defesa do paciente. O serviço de linha direta por telefone 200 200 oferece acesso em tempo real, 24 horas por HM provávelHM provável dia, 7 dias por semana, a um médico com ampla HM improvável 150 HM improvável experiência em HM. Durante uma ligação, um 150 IndeterminadoIndeterminado consultor fala diretamente com a pessoa fazendo a ligação, que está gerenciando ativamente uma suspeita de crise de HM ou 100 100 Ligações

tem uma pergunta sobre suscetibilidade à HM Ligações e manejo médico. Durante um caso ativo, o consultor orienta a pessoa que está ligando, 50 50 fazendo perguntas de diagnóstico conforme necessário, avalia a probabilidade de HM e faz 0 recomendações para manejo posterior. Desde 0 UTI SRPA SC PS Enfermaria 2001, a linha direta da MHAUS atendeu mais de UTI SRPA SC PS Enfermaria 13.000 ligações (comunicação pessoal com o LocalLocal do paciente do paciente coordenador da linha direta da MHAUS). Figura 1. Mostra o número total de ligações por local e o diagnóstico correspondente. No final de 2013, a MHAUS começou a registrar e salvar sistematicamente as informações dessas chamadas (incluindo SinaisSinais clínicos clínicos presentes presentes por pordiagnóstico diagnóstico arquivos de áudio) em um banco de dados. Em 2020, acessamos esse banco de dados para HM provável caracterizar as ligações em um período TaquipneiaTaquipneia HM provável HM improvávelHM improvável aproximado de 6 anos. Nossa intenção era Hipertensão Indeterminado informar os anestesiologistas sobre as Hipertensão Indeterminado características de prováveis pacientes com HM e RigidezRigidez daqueles que provavelmente não teriam HM. Quando possível, dependendo da natureza da TaquicardiaTaquicardia ligação e da opinião do consultor, categorizamos Hipercapnia cada ligação com a probabilidade de diagnóstico Hipercapnia de MH como “improvável”, “provável” ou HipertermiaHipertermia “indeterminado”, quando não havia informações suficientes para o consultor decidir. Essa 0 0 250 250 500 500 750 750 1.0001.0001.2501.250 categorização foi baseada em um campo denominado “diagnóstico” no banco de dados, LigaçõesLigações que era preenchido por um escrevente no Figura 2. Descreve os sinais clínicos presentes no diagnóstico. Quando se faz referência à probabilidade do momento da ligação. Em geral, o diagnóstico era diagnóstico de HM, a hipertermia parece ter sido mais relatada nos casos em que o diagnóstico de HM era improvável ou indeterminado. obtido a partir de indicações verbais do consultor da linha direta e, na maioria dos casos, o A localizaçãoRecomendações Recomendaçõesdo paciente no início do do consultordo consultorforam relatados por pordiagnóstico em diagnóstico 811 e 1.395 chamadas, consultor relatava suas considerações sobre o episódio foi relatada em 859 ligações. O local respectivamente. diagnóstico à pessoa fazendo a chamada antes mais comum foi a sala de cirurgia, com BicarbonatoBicarbonato DIAGNÓSTICO DE HM de encerrar a ligação. 349 casos. Os outros locais mais comuns foram HM provávelHM provável ResfriamentoResfriamento salas de recuperação pós-anestésica (SRPA) e No geral, as ligaçõesHM consistiram improvávelHM improvável em Nossa análise identificou 3.003 ligações em Dantroleno 5 anos e meio, cerca de 1,8 ligações por dia. unidades de terapiaDantroleno intensiva (UTI), com 206 e 298 casos de “HM provável”,IndeterminadoIndeterminado 924 de “HM Houve 88 ligações de fora dos EUA, originadas 304 casos notificados,UrináliseUrinálise respectivamente. Em improvável” e 806 casos de diagnóstico de oito países em cinco continentes, sendo a relaçãoMioglobina à probabilidadeMioglobina sérica desérica HM, as ligações de “Indeterminado” registrados. UTIs tiveram o maior número de casos de “HM maioria (76) do Canadá. A especialidade da ExamesExames de coagulação de coagulação pessoa fazendo a chamada foi registrada em improvável”, e as ligações de salas de cirurgia RECOMENDAÇÕES DO CONSULTOR OutrosOutros 1.877 ligações. A maioria (57%) das ligações tiveram o maior número de casos de “HM Foram registradas recomendações do Mioglobina urinária foram feitas por profissionais de anestesia (por provável” (figuraMioglobina 1). urinária consultor em 1.336 ligações. Os exames laboratoriais mais comumente recomendados exemplo, anestesiologistas e enfermeiros SinaisGasometria clínicosGasometria arterialforam arterial relatados em 1.787 foram gasometria arterial (806), mioglobina anestesistas), seguidos por profissionais ligações (figura 2). Hipertermia, hipercapnia e 0 200 400urinária 600(352) e exames800 de coagulação1.000 (88) semelhantes (22%) (por exemplo, enfermeiros, taquicardia foram os sinais mais0 comuns,200 400 600 800 1.000 (consulte a figura 3). farmacêuticos etc.) e outros tipos de médicos relatados em 1.266, 684 e 777 ligações, LigaçõesLigações (21%) (por exemplo, medicina de emergência ou respectivamente. Rigidez foi relatada em 342 O texto “Lições da MHAUS” terapia intensiva). ligações. EtCO2 máximo e temperatura máxima continua na próxima página Local do paciente no momento da ligação por diagnóstico

200 HM provável HM improvável 150 Indeterminado

100 Ligações

50

0 UTI SRPA SC PS Enfermaria Local do paciente

Sinais clínicos presentes por diagnóstico

Taquipneia HM provável HM improvável Hipertensão Indeterminado Rigidez Taquicardia

BOLETIM DA APSF Junho de 2021 Hipercapnia PÁGINA 49 Hipertermia

0 250 500 750 1.000 1.250 Lições aprendidas da linhaLigações direta

Continuação do texto “Lições da MHAUS” As terapias mais comumente recomendadas Recomendações do consultor por diagnóstico foram dantroleno (560), resfriamento externo (119), bicarbonato (39) e resfriamento interno (34). Bicarbonato Dantroleno foi recomendado em 27,6% HM provável Resfriamento (560/2.028) de todas as ligações. Uma HM improvável observação interessante é o número de vezes Dantroleno Indeterminado que o consultor recomendou a terapia com Urinálise dantroleno (191/924, 20,7%) quando o Mioglobina sérica diagnóstico de HM era improvável em Exames de coagulação comparação com o número de recomendações para dantroleno (205/298, 68,8%) quando o Outros diagnóstico de HM foi considerado provável. O Mioglobina urinária teste genético foi discutido em 171 casos, Gasometria arterial enquanto um teste de contratura foi recomendado em 112 casos. 0 200 400 600 800 1.000 Ligações PERGUNTAS FEITAS Além de dúvidas sobre casos ativos suspeitos, houve 950 chamadas com perguntas Figura 3. Mostra recomendações do consultor em comparação com o diagnóstico de probabilidade de HM. sobre HM. As perguntas perioperatórias mais temperaturas elevadas inesperadas após contratura de biópsia muscular. Em um comuns foram sobre uma “2ª opinião” (380), uma cirurgia eletiva. Chamadas dos dois número muito pequeno dos casos reportados técnica segura (sem desencadeador) (por locais têm maior probabilidade de envolver à linha direta da MHAUS, essas informações exemplo, preparação da máquina) (175) e hipertermia sem outros sinais foram inseridas no banco de dados em um medicação segura (por exemplo, anestésicos hipermetabólicos concomitantes de HM momento posterior à ligação original. sem desencadeador) (157). Houve 73 chamadas (como mencionado acima). Não temos sobre doenças associadas à HM, 41 chamadas Em resumo, a linha direta de HM fornece um conhecimento de nenhum caso de HM que serviço importante para a comunidade médica, sobre testes pós-operatórios e 21 sobre pré- se apresentou com hipertermia na UTI sem auxiliando no diagnóstico de HM e fornecendo tratamento com dantroleno. outros sinais de hipermetabolismo. recomendações clínicas em tempo real. Uma LIÇÕES APRENDIDAS • A intervenção mais comum recomendada pelo análise aprofundada de mais de 3.000 As características das ligações e as consultor foi análise de gasometria arterial. A chamadas feitas de 2013 a 2020 para a linha recomendações dos consultores podem ser HM é improvável sem a presença de acidose direta de HM revelou que 1) hipertermia pós- úteis para que o anestesiologista decida sobre a metabólica, embora seja possível em casos operatória e pós-intubação isolada, embora probabilidade de HM e a terapia subsequente: suspeitos iniciais. Portanto, uma gasometria geralmente levem a uma suspeita de HM pelas arterial ou gasometria venosa fornece uma pessoas que fizeram a ligação, são indicadores • A hipertermia foi o sinal mais frequente informação crítica de diagnóstico. Pode ser relatado nas ligações. O nome “hipertermia pobres de um “provável diagnóstico de HM” necessário que os consultores recomendem feito pelo consultor especializado; 2) episódios maligna” leva a muitas chamadas relatando gasometria arterial com mais frequência do temperaturas extremamente altas (> 40 °C), que surgem em uma sala de cirurgia e aqueles que outras intervenções, porque esse exame que incluem hipercarbia como sinal clínico independentemente da causa subjacente. A costuma ser esquecido ou pode ser difícil de levam mais frequentemente a uma impressão grande maioria dessas ligações relatou obter em alguns centros. hipertermia isolada e foi julgada pelos de “HM provável” pelo consultor; 3) a • consultores como casos improváveis de HM. Dantroleno foi recomendado em muitos gasometria é o teste de diagnóstico mais casos quando a HM foi considerada • Quando a hipercapnia foi relatada, quase 1/3 comumente recomendado durante uma improvável. Por atuar como um antipirético ligação; e 4) dantroleno é comumente dos casos foi julgado como HM provável, inespecífico, às vezes o dantroleno pode ser indicando que a hipercapnia poderia ser um recomendado por consultores, mesmo quando recomendado como último recurso quando eles não têm certeza do diagnóstico de HM. sinal mais forte de HM do que a elevação da as medidas ativas de resfriamento são temperatura e outros sinais nesse ineficazes e a temperatura do paciente está Jay Garcia é estudante de medicina do 4º ano subconjunto específico analisado. perigosamente alta. No entanto, o dantroleno da Perelman School of Medicine da University • Rigidez não foi um dos sinais mais comuns de apresenta efeitos colaterais, como fraqueza of Pennsylvania. HM relatados nas ligações. A rigidez é a muscular e tromboembolismo no local de Ron Litman, DO, ML, é professor de contratura do músculo esquelético que ocorre administração. Portanto, os benefícios e riscos quando há liberação excessiva de cálcio na da administração de dantroleno precisam ser anestesiologia e pediatria no Children’s célula muscular. A rigidez deve ser considerada avaliados caso a caso. Hospital of Philadelphia e na Perelman School of Medicine da University of Pennsylvania. Foi um sinal importante de HM (embora também • A limitação mais importante para decifrar diretor médico da linha direta da MHAUS de seja observada na síndrome maligna esses dados é lembrar que não existe um neuroléptica e na síndrome serotoninérgica), teste rápido à beira do leito para HM. Os 2013 a 2019. mas sua ausência não implica ausência de HM. especialistas em HM usam seu melhor Teeda Pinyavat, MD, é professora assistente de • A HM foi considerada improvável na maioria julgamento com base em anos de experiência Anestesiologia na Columbia University e no das ligações originadas em UTIs e SRPAs. Nas no manejo desses casos, mas a única maneira New York Presbyterian - Morgan Stanley ligações de UTIs, 57 pessoas descreveram de diagnosticar HM positivamente é por Children's Hospital de Nova York. É diretora um paciente com insuficiência respiratória biópsia de contratura ou confirmação médica da linha direta da MHAUS. que recebeu succinilcolina para ajudar na genética de uma variante patogênica intubação traqueal e que desenvolveu causadora de HM, geralmente no gene RYR1. Os autores não apresentam conflitos de hipertermia várias horas depois. Muitas Por outro lado, a única maneira de descartar a interesse. pessoas que ligaram da SRPA relataram suscetibilidade à HM é um teste negativo de —TRADUÇÃO DO INGLÊS SOLICITADA PELA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION—

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Khanna AK, Urman RD, Weingarten TN. Um ano depois do PRODIGY – sabemos mais sobre BOLETIM depressão respiratória induzida por opioides? O PERIÓDICO OFICIAL DA ANESTHESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION Boletim da APSF. 2021;36:81-82

Um ano depois do PRODIGY – sabemos mais sobre depressão respiratória induzida por opioides? por Ashish K Khanna, MD, FCCP, FCCM, FASA; Richard D. Urman, MD, MBA, FASA; e Toby N. Weingarten, MD

Nota do editor: Embora o ensaio clínico Prodigy tenha sido financiado pela Medtronic, as informações a seguir são aplicáveis a um amplo espectro de tipos de equipamentos.

Os resultados do ensaio clínico “PRediction of Preditores no modelo multivariado Opioid-induced respiratory Depression In RC Pontos para característica patients monitored by capnoGraphY” Características clínicas Estimativa (IC 95%) Pr > [t] clínica = “Sim” (PRODIGY), sobre a previsão de depressão Idade (≥ 60 a < 70) 0,8077 2,243 < 0,0001 8 respiratória induzida por opioides em pacientes Idade (≥ 70 a < 80) 1,2323 3,429 < 0,0001 12 monitorados por capnografia, foram publicados no ano passado.1 Este foi um estudo prospectivo Sexo (M) 0,7550 2,128 < 0,0001 16 observacional de capnografia e oximetria Sem uso prévio de opioide 0,2912 1,388 0,0782 3 contínuas cegas, conduzido em 16 centros nos Distúrbios do sono 0,04755 1,609 0,0175 5 Estados Unidos, Europa e Ásia. Um total de Insuficiência cardíaca crônica 0,7494 2,116 0,0668 7 1.335 pacientes que receberam opioides por via parenteral foram monitorados continuamente Soma = Pontuação do PRODIGY com capnografia e oximetria sem identificação Distribuição da pontuação do PRODIGY do profissional de saúde em enfermaria de cuidados gerais. Os sinais vitais foram Baixo risco Risco intermediário Alto risco Valor de p monitorados de modo intermitente de acordo Pontuação do PRODIGY < 8 pontos ≥ 8 e < 15 pontos ≥ 15 pontos com o padrão de atendimento e protocolo do % de pac. com DR na 24% 42% 65% < 0,0001 hospital. Os episódios de depressão respiratória categoria de risco predefinidos do estudo incluíram qualquer um Sensibilidade – 0,86 0,52 dos seguintes: frequência respiratória ≤ 5 bpm, Especificidade – 0,39 0,77 saturação de oxigênio ≤ 85% ou dióxido de carbono expirado ≤ 15 ou ≥ 60 mmHg por RC (valor de p) RC IB = 2,35; p < 0,001 RC AI = 2,6;p < 0,001 ≥ 3 minutos; episódio de apneia com duração RC AB = 6,07; p < 0,001 > 30 segundos; ou qualquer evento adverso Reproduzido e modificado com permissão. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al. Prediction of opioid-induced respiratory depression on inpatient wards using continuous capnography and oximetry: an international prospective, observational trial. Anesth respiratório relacionado a opioides. O objetivo Analg. 2020;131:1012-1024. principal do PRODIGY era definir a incidência de Pr > [t] = probabilidade de se observar qualquer valor igual ou maior que t; RC = razão de chance; IB = risco intermediário versus depressão respiratória induzida por opioides (ou baixo; AI = risco alto versus intermediário; AB = risco alto versus baixo; DR = depressão respiratória; pac. = pacientes. DRIO) e criar uma ferramenta de previsão de Tabela 1: A pontuação de risco do PRODIGY e a distribuição entre as categorias de risco multivariada (ou seja, uma pontuação risco. As células destacadas em verde representam um exemplo de paciente com PRODIGY) para prever depressão respiratória alto risco de 15 pontos. (DR) em pacientes hospitalizados.1 Um ou mais episódios de depressão respiratória foram episódio de DR foi 155 e, destes, 136 (88%) Além disso, a distribuição do tempo dos detectados em 614 (46%) de 1.335 pacientes na tiveram episódios múltiplos. Além disso, o episódios de DR tem implicações para a enfermaria de cuidados gerais (43% do sexo número de episódios de DR por paciente monitorização contínua pós-operatória – masculino, idade média de 58 ± 14 anos) que aumentou com pontuações mais altas do especificamente, esses monitores devem ser foram monitorados continuamente por uma PRODIGY. Por exemplo, 100 pacientes tiveram aplicados após a saída da área de recuperação. uma pontuação PRODIGY baixa e, destes, 47 mediana de 24 horas (IIQ 17-26). Cinco variáveis Em outra análise post hoc recente, usamos os tiveram DR com uma mediana (intervalo independentes que incluíram idade ≥ 60 (em dados existentes do PRODIGY para obter uma interquartil) 0 (0, 4) de episódios de DR por décadas), sexo, inexistência de uso prévio de melhor compreensão das diferenças paciente, enquanto 70 pacientes tiveram uma opioide, distúrbios respiratórios do sono e geográficas que podem levar à administração pontuação PRODIGY alta e, destes, 59 tiveram insuficiência cardíaca crônica faziam parte de de opioides por via parenteral em pacientes DR com 5 (IIQ 1-16) episódios de DR por paciente, um modelo de previsão multivariado de internados. Essa foi uma oportunidade única, depressão respiratória com uma área sob a P < 0,001. O tempo desde o final da cirurgia até o visto que os dados originais foram coletados nos curva (ASC) de 0,76 (tabela 1). Para o PRODIGY, episódio de DR também foi analisado. O tempo Estados Unidos, Europa e Ásia e incluíram um os traçados de capnografia e oximetria de pulso para o primeiro episódio de DR foi de 8,8 horas total de 16 enfermarias cirúrgicas e de cuidados foram obtidos em enfermarias hospitalares (IIQ 5,1, 18,0) no pós-operatório, com um pico de gerais. Além disso, queríamos saber se o tipo e a padrão e revisados para determinar se os ocorrência dos primeiros episódios de DR entre via de administração dos opioides estão pacientes tiveram um episódio de DR. Durante o 14h e 20h do dia da cirurgia (figura 1a). Muitos associados a uma redução da DRIO. Existem estudo, notamos que muitos pacientes que episódios subsequentes também ocorreram algumas descobertas interessantes nesta tiveram um episódio de DR frequentemente durante esse período, mas houve um pico apresentaram vários episódios. Recentemente, estatisticamente significativo de ocorrências de análise post hoc que têm importantes realizamos uma análise secundária de 250 DR na manhã seguinte, das 2h às 6h (todos os implicações sociais e clínicas. Por exemplo, pacientes de dois centros participantes para episódios nas primeiras 24 horas pós- descobrimos que em centros de estudo compreender melhor esses episódios operatórias, figura 1b). Esses resultados sugerem asiáticos, os pacientes hospitalizados múltiplos.² Confirmamos nossa impressão de que a pontuação PRODIGY não apenas calcula receberam 7,2 de volume equivalente em que os episódios de DR raramente eram o risco de um paciente ter um episódio de DR, O texto “PRODIGY” continua isolados. O número de pacientes com um mas que esses pacientes têm mais episódios. na próxima página BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 51 A depressão respiratória induzida por opioides é comum em enfermarias hospitalares e a oximetria de pulso e a capnografia contínuas detectam esse comprometimento Continuação do texto “PRODIGY” miligramas de morfina (MME, sigla em inglês) (RC 1,7-18,7) em média, enquanto o uso de opioides nos Estados Unidos (31,5 MME, RC 12,5-76,7) e na Europa (31,0 MME, RC 62-99,0) foi significativamente maior. Essas diferenças nas práticas analgésicas são intrigantes e devem ser objeto de estudos futuros. Os episódios de DRIO diferiram pelo tipo de opioide, em que 54% dos pacientes que receberam apenas opioides de ação curta (por exemplo, fentanil) tiveram ≥ 1 episódio de DRIO, enquanto 45% que receberam apenas opioides de longa ação Linha: (duração da ação ≥ 3 horas) apresentaram DRIO. Fim da cirurgia Outro achado interessante foi que o tramadol e Primeiro episódio de DR os opioides epidurais foram associados a uma Reproduzido e modificado com permissão. Driver CN, Laporta ML, Bergese SD, et al. Frequency and temporal distribution of postoperative respiratory depressive events. Anesth & Analg. 2021;132:1206-1214. redução significativa da DRIO. Os resultados de Figura 1a (esquerda): A hora do dia do final da cirurgia e os episódios depressivos respiratórios pós-operatórios nossa análise validam estudos anteriores, iniciais. Os gráficos de radar representam a hora do dia em um relógio de 24 horas. A magnitude de cada raio é o sugerindo que o tipo de opioide usado pode número total de episódios entre o horário do raio anterior e o horário do raio atual (por exemplo, o número de impactar os resultados pós-operatórios, episódios que ocorreram entre 0h e 2h é mostrado às 2h). A escala dos episódios é diferente entre os dois gráficos. incluindo o risco de DRIO.³ O número de episódios respiratórios para cada intervalo de tempo é mostrado na linha azul e o final das cirurgias é mostrado em vermelho. A economia da saúde da DRIO está sendo investigada. Coletamos dados de custo para Figura 1b (direita): A hora do dia para todos os episódios depressivos respiratórios pós-operatórios nas 420 pacientes nos Estados Unidos incluídos no primeiras 24 horas de pós-operatório. estudo PRODIGY. Usando a ferramenta de complicações graves relacionadas a opioides Conflitos de interesse: previsão de risco do PRODIGY, os pacientes que que foram tratadas com administração de tinham alto risco para DRIO e que tiveram ≥ 1 naloxona. Enquanto a monitorização Ashish Khana, MD, relata honorários de episódio de depressão respiratória detectado cardiorrespiratória portátil contínua dos sinais consultoria da Medtronic e financiamento para por capnografia e oximetria contínuas tiveram vitais para cada paciente hospitalizado possa ser pesquisa de uma instituição anterior ao ensaio custos hospitalares mais altos em comparação a meta final, continuamos a desenvolver clínico PRODIGY. Ele também recebeu com pacientes com alto risco sem depressão melhores modelos de previsão clinicamente financiamento pelo prêmio NIH/NCATS KL2 respiratória (US$ 21.948 ± US$ 9.128 comparado relevantes usando a caracterização granular da para um teste piloto de monitorização a US$ 18.474 ± US$ 9.767, p = 0,0495). A análise propagação de eventos de DRIO nas enfermarias hemodinâmica e de saturação contínua em de propensão ponderada identificou custos 17% hospitalares. A meta final é usar esses dados enfermarias hospitalares e recebe honorários mais altos para pacientes com ≥ 1 episódio de coletados continuamente para identificar de consultoria não relacionados da Edwards depressão respiratória (p = 0,007). pacientes com eventos adversos graves Lifesciences, Potrero Medical e Retia Medical. pendentes (por exemplo, parada respiratória) O custo hospitalar total aumentou Richard Urman, MD, relata honorários de exponencialmente para pacientes com ≥ 1 para que intervenções de mitigação oportunas consultoria e financiamento de pesquisa da episódio de depressão respiratória conforme o possam ser implementadas. Também esperamos Medtronic, e honorários ou financiamento não tempo de internação aumentou.⁴ Da mesma continuar desenvolvendo modelos econômicos forma, o custo-benefício ou o “ponto de para prever melhor quais pacientes receberão relacionados da Merck, Heron, Acacia, Pfizer e equilíbrio” entre o custo de investimento em mais benefícios e qual é a redução no tamanho AcelRx, além de financiamento federal pelos monitorização contínua e a estimativa da do efeito de eventos de DRIO. O PRODIGY não NIH NIH/NIDA - 1R34DA048268-01A1, AHRQ probabilidade de economia com monitorização foi um ensaio de intervenção randomizado R01 HS025718-01A1, Prêmio da NSF 1838796. contínua para uma redução estimada da prospectivo e é, portanto, limitado por seu Toby N. Weingarten, MD, relata honorários de depressão respiratória está sendo avaliado em delineamento não randomizado; no entanto, os consultoria e apoio de pesquisa da Medtronic um modelo simples de economia da saúde. sinais vistos no PRODIGY pavimentam o caminho e Merck. para um teste devidamente alimentado e O PRODIGY reforçou algumas lições projetado que seja capaz de estabelecer ou aprendidas com o passado. Em primeiro lugar, a REFERÊNCIAS refutar a conexão entre a monitorização de DRIO é realmente comum e a oximetria e a 1. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al. Prediction of capnografia contínuas podem detectar esse vigilância na enfermaria de cuidados gerais e a opioid-induced respiratory depression on inpatient wards mortalidade do paciente. using continuous capnography and oximetry: an comprometimento. Em segundo lugar, a DRIO international prospective, observational trial. Anesth Analg. ocorre em agrupamentos habituais, no dia da Ashish K. Khanna é professor associado de 2020; 131:1012–1024. recuperação da cirurgia e na manhã seguinte. Anestesiologia no Departamento de 2. Driver CN, Laporta ML, Bergese SD, et al. Frequency and Terceiro, existem variações geográficas distintas temporal distribution of postoperative respiratory Anestesiologia, Seção de Medicina Intensiva, depressive events. Anesth & Analg. 2021;132:1206–1214. no uso de analgesia opioide e as técnicas de Wake Forest School of Medicine, Winston- 3. Urman RD, Khanna AK, Bergese SD, et al. Postoperative anestesia regional ou tramadol podem proteger Salem, NC. opioid administration characteristics associated with opioid- contra a DRIO. Quarto, há um aumento induced respiratory depression: results from the PRODIGY Richard D. Urman é professor associado de exponencial significativo nos custos associados trial. Journal of Clinical Anesthesia. 2021;70:110167. Anestesiologia no Departamento de ao tempo de internação em pacientes de alto 4. Khanna AK, Saager L, Bergese S, et al. Opioid-induced Anestesiologia, Medicina Perioperatória e da respiratory depression increases hospital costs and length risco que apresentam episódios de depressão Dor, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA. of stay in patients recovering on the general care floor. respiratória. Embora a maioria dos episódios de 2020 Anesthesiology Meeting. depressão respiratória não estivesse diretamente Toby N. Weingarten é professor de Anestesiologia associada a eventos adversos com risco de vida no Departamento de Anestesiologia e Medicina imediato, vários pacientes desenvolveram Perioperatória, Mayo Clinic, Rochester, MN. BOLETIM DA APSF Junho de 2021 PÁGINA 52

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Dr. Eric e Marjorie Ho Drs. Michael Dr. Ephraim S. (Rick) Robert K. Mary Ellen Matthew B. Weinger, MD, e Georgia Olympio e Eileen Siker Stoelting, MD e Mark Warner e Lisa Price Uma crença permanente em proteger o futuro da anestesiologia. Fundada em 2019, a APSF Legacy Society homenageia aqueles que fazem doações à fundação por meio de suas propriedades, testamentos ou fundos, garantindo assim que a pesquisa e a educação sobre segurança do paciente continuem em nome da profissão pela qual somos tão profundamente apaixonados. A APSF reconhece e agradece a esses integrantes inaugurais que generosamente apoiaram a APSF com suas doações. Para obter mais informações sobre doações planejadas, entre em contato com Sara Moser, Diretora de Desenvolvimento da APSF: [email protected].