Cadre réservé à la mairie :

Date de réception : N° d’enregistrement de la demande : Dossier complet : Oui ☐ ou Non ☐

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

ANNEE 2018

Nom de l’association

DATE LIMITE DE RETOUR DU DOSSIER COMPLET : 5 novembre 2017 A LA MAIRIE DE MER – A L’ATTENTION DE PASCALE RABIER 9 RUE NATIONALE - 41500 MER

Attention en cas de retard, une pénalité pourra être appliquée

Renseignements : Mairie de Mer 9 rue nationale Service Finances – Pascale RABIER 41500 Mer [email protected] 02 54 81 45 85

I. PRESENTATION DE L’ASSOCIATION

1. Informations générales

Objet de l’association :

Date de création : _ _ / _ _ /_ _ _ _ N° délivré par la Préfecture de Loir et Cher : Date d’insertion au journal officiel : _ _ / _ _ /_ _ _ _ N° Siren ou Siret : _ _ _ _

Adresse du siège social : ...... Téléphone : ...... Fax : ...... E-mail : ...... Site internet : ......

2. Représentants de l’association

- Président :

Nom : ...... Prénom : ...... Adresse : ...... Téléphone : ...... Portable : ...... E-mail : ......

- Trésorier :

Nom : ...... Prénom : ...... Adresse : ...... Téléphone : ...... Portable : ...... E-mail : ......

3. Locaux

Utilisez-vous des locaux ? Oui ☐ ou Non ☐ Etes-vous locataire ☐ ou propriétaire ☐ Si locataire, les locaux sont-ils mis à disposition gratuitement ? : Oui ☐ ou Non ☐ Nom de l’organisme prêteur : ......

Adresse : ...... Montant annuel du loyer : ...... € Montant annuel des charges : ...... €

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4. Nombre d’adhérents

2017 Habitant une Habitant la 2016 commune de la Hors Total commune de CCBVL hors CCBVL Mer Mer

Jeunes - 18 ans

Adultes

Total

Rappel des communes membres de la CCBVL : - Courbouzon – Cour S/Loire - La Chapelle-St- Martin – – – Mer – Muides/Loire – – Suèvres – Talcy – . - Baigneaux- Beauvilliers – --Conan- -Epiais- - -La Madeleine Villefrouin – -Oucques-Le Plessis l’Echelle-- Roches-Saint Gemmes-St Léonard en Beauce-Séris-Vievy Le Rayé- Villeneuve Frouville

5. Effectif du personnel

Nombre estimé de bénévoles : ...... Nombre de personnes mises à disposition : ...... Précisez par quel organisme : ...... Nombre total de salariés : ...... Dont contrats aidés (nombre et nature) : ...... Nombre d’heures contractualisées annuellement : ......

6. Montants des cotisations

2016 2017 Jeunes - 18 ans € € Adultes € € Total € €

Montant global annuel des cotisations : ...... €

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II. Subvention sollicitée

Montant de la subvention 2018 sollicitée : ...... €

- Motifs invoqués à l’appui de la demande de subvention :

......

- Autres partenaires financiers sollicités :

Montant accordé en Montant sollicité pour Partenaire 2017 2018 Etat € € Conseil régional Centre – Val de Loire € € Conseil départemental de Loir-et-Cher € € Communauté de communes Beauce Val € € de Loire Commune………………… € € Commune………………… € € Commune………………… € €

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III. Attestation sur l’honneur

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée.

Je soussignés, Président de l’association (nom et prénom)………………………………………… et

Trésorier de l’association (nom et prénom) ...... …….

Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant.

Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès des autres financeurs, et le nombre d’adhérents.

Est informé qu’il sera demandé un compte-rendu de l’utilisation de toute subvention versée.

Prend note que la demande de subvention et le montant sollicité auprès de la ville de Mer n’engagent pas la collectivité.

Fait, le _ _ / _ _ /_ _ _ _ à ......

Signatures :

Le Président Le Trésorier

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IV. Pièces à joindre

Pour chaque élément transmis, cocher la case correspondante.

- Concernant l’année 2017

☐ Compte-rendu d’activité 2017 ou procès-verbal de la dernière assemblée générale ☐ Comptes annuels 2017 (bilan – compte de résultat) ☐ Copie du relevé du compte courant et des comptes de placement, à la date de clôture de l’exercice ☐ Détails explicatifs des créances et dettes ☐ Etat chiffré et nominatif des emplois rémunérés, en distinguant le personnel permanent, le personnel vacataire, les charges sociales

- Concernant l’année 2018

☐ Programme d’actions pour 2018 ☐ Budget prévisionnel 2018 ☐ RIB avec IBAN

- Autres Informations à fournir Impérativement

☐ Statuts, s’ils n’ont pas déjà été fournis ☐ Composition de bureau et du conseil d’administration ☐ Attestation sur l’honneur (jointe au présent dossier) ☐ Attestation d’assurance, pour les associations occupant un local municipal et possédant du matériel dans ces locaux (le matériel n’est pas assuré via l’assureur de la commune).

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