Dansk Sportsmedicin Nr. 3, 2018

NR. 3, 22. årgang AUGUST 2018 ISSN 2445-7876

DANSK SPORTSMEDICIN

FORSKNING VED INSTITUT FOR IDRÆT OG BIOMEKANIK SYDDANSK UNIVERSITET 2

tomer på baggrund af data fra Knee at cykling blot en time eller to om ugen Arthroscopy Cohort Southern Den- reducerer risikoen for at udvikle syg- mark (KACS). dommene betydeligt. Resultaterne har Gæsteforsker Stephanie Filbay fra vakt stor international opmærksom- UK har undersøgt, hvad der prædik- hed, og amerikanske forskere henviser Ansvarshavende terer forringet 5 års outcome efter akut til Danmark som inspiration, som et redaktør, PT, PhD ACL ruptur og peger på, at vi på bag- godt cykelland (kultur og infrastruk- Heidi Klakk grund af patientkarakteristika måske tur) hvor mange cykler, men hvor der kan blive bedre til at anbefale den rig- også er plads til forbedringer der vil tige behandling. kunne gavne folkesundheden - fx er Godt Liv med Artrose i Danmark der stadig 40% af dem, som har under Kære Læsere (GLA:D®) er en evidensbaseret be- 10 km til arbejde, der tager bilen! Et nyt frisk Dansk Sportsmedicin til handlingsindsats, som de seneste 5 år Center for Muscle and Joint Health, lige at toppe en forhåbentlig god som- er blevet en fast del af behandlings- IOB, har fornyligt fået tilknyttet pro- mer op for dig. tilbuddet til borgere med knæ- eller fessor Bart Koes fra Rotterdam Han Denne udgave er gæsteredigeret af hofte artrose. Dorte Grønnes artikel har gennemgået litteratur der viser, at forskere ved Institut for Idræt og Bio- gør status over disse fem år og Alice brugen af NSAID blandt atleter er alt mekanik (IOB), Syddansk Universitet. Kongsted skriver om uddannelse og for høj (mellem 50-100% de seneste 3- Ewa Roos har samlet trådene og resul- træning som behandling for rygsmer- 12 måneder!) og effekten minimal. Me- tatet viser, at hun omgives af en flok ter - foreløbige erfaringer med GLA: rete Møller lægger meget forfriskende dygtige og meget engagerede forskere D® Ryg. op til en debat om, hvorfor så mange Redaktionelt på en meget energisk arbejdsplads. Forskningsenheden Exercise Epi- unge atleter stadig bliver skadet, når De har leveret i alt 11 artikler: demiolgy, IOB, har de seneste 3-4 år de dyrker deres sport! Vi ved bedre! Fire flotte resuméer af nye PhD- gennemført en række studier, der Hvorfor er det så svært at handle der- afhandlinger om knæets biomekanik, undersøger betydningen af cykling til efter? artrose, træning, betydningen af træ- arbejde og i fritiden i forhold til ud- Kære læsere, god fornøjelse med ningskonteksten og patientrapporte- vikling af de to store folkesygdomme: læsningen – og giv endelig dit besyv ret outcome-mål efter knæoperation. type 2-diabetes og hjertesygdom. med i debatten om forebyggelse af Jonas Thorlund og Kenneth Pihl Forskningsleder Anders Grøntved og idrætsskader hos vores udøvere. diskuterer sammenhængen mellem kolleger har samlet denne viden til meniskskader og mekaniske symp- Dansk Sportsmedicins læsere og viser,

Deadlines for kommende numre af Dansk Sportsmedicin:

Nummer Artikelstof Annoncer Udkommer 4/2018 15. oktober 1. november i november 1/2019 1. december 2018 15. december 2018 i januar 2019 2/2019 15. april 1. maj i maj 3/2019 1. juli 15. juli i august

Dansk Sportsmedicin (online), ADRESSE Dansk Sportsmedicin forholder sig retten til at arkivere og Dansk Sportsmedicin udgive al stof i tidsskriftet i elektronisk form. nummer 3, 22. årgang, aug. 2018. Gorm H. Rasmussen Artikler i tidsskriftet repræsenterer ikke nødvendigvis redaktio- ISSN 2445 - 7876 Terp Skovvej 82 nens holdninger. DK - 8270 Højbjerg PRISER FOR ANNONCERING FORMÅL E-mail: [email protected] Oplyses ved henvendelse til bladets adresse. DANSK SPORTSMEDICIN er et tidsskrift for Dansk REDAKTION PRODUKTION Idrætsmedicinsk Selskab og Dansk Selskab for Sports- Læge Rasmus Sørensen, fysioterapeut Heidi Klakk, fysio- Layout, DTP og web: Gorm H. Rasmussen fysioterapi. Indholdet er tværfagligt klinisk domineret. terapeut Merete N. Madsen, fysioterapeut Merete Møller. FORSIDEFOTO Tidsskriftet skal kunne stimulere debat og diskussion ANSVARSHAVENDE REDAKTØR Venligst stillet til rådighed af Syddansk Universitets af faglige og organisationsmæssige forhold. Dermed Fysioterapeut Heidi Klakk GLA:D® projekt. kan tidsskriftet være med til at påvirke udviklingen af E-mail: [email protected] idrætsmedicinen i Danmark. INDLÆG TILGANG Redaktionen modtager indlæg og artikler. Redaktionen Tidsskriftet udkommer online 4 gange årligt i månederne forbeholder sig ret til at redigere i manuskripter efter afta- januar, maj, august og november. Målgruppen er medlem- le med forfatteren. Stof modtages på e-mail, lagringsmedie mer af Dansk Idrætsmedicinsk Selskab og Dansk Selskab vedlagt udskrift eller (efter aftale) på skrift. for Sportsfysioterapi samt andre idrætsmedicinsk interes- Manuskriptvejledning kan rekvireres fra tidsskriftets © Indholdet må ikke genbruges uden tilladelse fra an- serede. Tilgangen er åben for alle. adresse eller findes på www.dansksportsmedicin.dk. svarshavende redaktør.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 3

FORENINGSNYT 4 Ledere fra DIMS og DSSF

FAGLIGT 6 Guest editorial Ewa M. Roos

7 The role of biomechanics in knee osteoarthritis - a biomechanical profile and its importance for risk and treatment Joyce van Tunen

9 Exercise dos not 'wear down my joints - systematic reviews and

Indhold meta-analyses Alessio Bricca

14 Context effect in exercise therapy. The role of the physical environment in treatment delivery Louise Fleng Sandal

18 Challenges in interpreting patient-reported outcome measurement scores in elective knee surgery - highlights from a PhD project Lina Holm Ingelsrud

25 NSAIDs use in athletes Bart Koes, John van Ochten and Marienke van Middelkoop

31 A call to action: Manglende indsats fratager vores unge idrætsud- øvere muligheden for at være fysisk aktive gennem livet Merete Møller

34 Predictors of poor 5-year outcome after acute ACL injury may be modifiable through choice of management strategy - An exploratory analysis of the KANON trial Stephanie R. Filbay

38 Meniskskader og mekaniske symptomer - er der en sammenhæng? Jonas Bloch Thorlund og Kenneth Pihl

40 Cykling til arbejde og i fritiden i forhold til udvikling af type 2-diabetes og hjertesygdom Anders Grøntved, Lars Østergaard, Kim Blond og Martin G. Rasmussen

® 44 GLA:D er udbredt i hele Danmark og viser gode resultater hos patienter med knæ- og hofteartrose Dorte Thalund Grønne, Søren ThorgaardSkou og Ewa M. Roos

® 48 GLA:D Ryg: Uddannelse og træning som behandling for rygsmerter Alice Kongsted, Inge Ris, Per Kjær og Jan Hartvigsen

KURSER OG MØDER 52 NYTTIGE ADRESSER 56

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 4 Foreningsnyt

Dansk Idrætsmedicinsk Selskab

v/ Kristoffer W. Barfod, formand

Lægerne er nøglen til den rene der unægtelig er sager hvor atleterne behandling med epo og anabole stof- sport kommer i klemme i det meget rigide fer som acceptabelt. Det er præstati- Sommeren 2018 udmærker sig ikke system. onsfremmende stoffer, der udover at alene ved at være den varmeste og eliminere fairness i sporten medfører tørreste i 100 år. Sommeren udmær- Men der må ikke være tvivl om at risiko for atleternes sundhed. Det er ker sig også ved at have været ren, DIMS støtter en ren sport uden brug i direkte modstrid med lægeløftet at ren for doping. Jeg husker dårligt af doping. give sådan behandling. hvornår der sidst har været et Tour de France uden beskæmmende do- Atleter med sygdomme der begræn- DIMS holdning er klar: pinghistorier, og så alligevel ikke ser deres udfoldelse skal have den Idrætslægerne siger nej til doping! helt, for i år var der jo Chris Froomes bedst mulige hjælp til at behandle pa- Salbutamol-sag op til Touren, hvor tologiske reaktioner som f.eks. astma, han måtte leve i uvished om sin ret men at tillade brug af epo og anabole til deltagelse helt indtil ugen, hvor stoffer i udholdenhedssport for at touren begyndte. En sag der ikke give atleterne bedre mulighed for kan have undgået at influere på hans at restituere er en anden sag. Det vil forberedelse til Touren og måske var flytte atleternes grundniveau og give indirekte årsag til at Froome ’tabte dem mulighed for at yde mere, med sejren’. deraf følgende øgede krav for restitu- Er det fair? Spørger professor i ering. Det vil ikke forhindre atleterne etik Thomas Søbirk Petersen i sin nye i at bryde grænseværdierne og presse bog ’Fri Doping – Et forsvar for en kroppens fysiologiske grænse yder- ny doping politik’. Gennem en logisk ligere, med kendte og ukendte risici etisk argumentation fremfører han for helbredet til følge. tre hovedargumenter for at legalisere Man kan let forestille sig en si- doping: 1) ”Doping kan være sundt, tuation, hvor deltagelse i elitesport hvis det bliver givet i små mængder, forudsætter et tæt samarbejde med i korte perioder og under lægelig en idrætslæge der er ansvarlig for rådgivning”. 2) En legalisering vil optimering af atletens fysiologiske medføre at ”atleter, der anvender le- formåen. Lægen og atleten vil blive gal doping vil være i løbende kontakt et team hvor konstant titrering af an- med læger, som kan informere om abole stoffer, epo, astma medicin mv. bivirkninger og hjælpe med den rette bliver lige så afgørende som atletens dosis og kvalitet, så helbredet ikke træningsmængde og talent. Der vil lider skade.” og 3) At det er dob- kommet et yderligere spring imel- beltmoralsk at forbyde doping pga. lem den brede idræt, hvor lægelig den sundhedsskadende virkning at ekspertise ikke kan være til stede, og da man har valgt ikke at forbyde al- de professionelle atleter, som vil være kohol og rygning, eller for den sags tvunget til at tage doping for at være skyld motorsport, amerikansk fod- med. bold, ridning, cykling og bjergbestig- ning, der alle er sportsgrene der kan DIMS arbejder for at skabe de bed- have fatal udgang. ste, stærkeste og sundeste atleter. Dette er en åbenlyst kontroversiel Vi ønsker at bidrage med viden om udmelding. DIMS hilser en diskus- forebyggelse og behandling af skader sion af dopingreglerne, samt måden samt rådgivning om bl.a. træning de håndhæves på, velkommen, da og restitution. Vi ser på ingen måde

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Foreningsnyt 5

Dansk Selskab for Sportsfysioterapi

v/ Karen Kotila, formand

Fysisk inaktive borgere fysisk aktivitet mellem sundhedsvæ- grad guides til at blive fysisk aktive, De fleste fysioterapeuter kender det: senet og civilsamfundet. Sportsfysio- når borgere er i kontakt med sund- sammen med patienten/borgeren terapeut Anja Dürr, som til dagligt hedsvæsenet”. udarbejdes en genoptræningsplan, arbejder på et genoptræningscenter Der findes gode idrætstilbud – og eller en rapport med anbefalinger i Odense kommune, har tidligere hver kommune og hver organisation for patientens træning efter endt arbejdet med motion på recept og er har hver deres platform og måde at genoptræning. Patienten/borgeren aktiv i DGI regi, blev peget på til at formidle og henvise borgere til aktivi- er meget positiv, energisk og villig til være DSF og DSSFs repræsentant i teter. Arbejdsgruppen har derfor peat fortsætte den gode træning - men arbejdsgruppen. Anja har bidraget get på mulige indsatser, kommet med på ens skulder sidder den lille djæ- med viden og erfaring fra ”det virke- en række gode cases fra forskellige vel som hvisker ”han får det jo ikke lige liv” og har med sin faglige og ar- eksisterende tiltag og har også bidra- gjort” eller ”hun falder jo fra”. Og bejdsmæssige baggrund stor indsigt i get med anbefalinger til mulige frem- statistisk set ja - så falder mange fra, de problemstillinger der skulle adres- tidige tiltag. Som eksempel skal her trods de gode intentioner. Den natio- seres i gruppen. fremhæves arbejdsgruppens anbefa- nale sundhedsprofil 2017 indeholder I kommissoriet fremgår det at føl- ling om, at kommuner og regioner i en undersøgelse af, hvor fysisk aktive gende problemstillinger skulle adres- samarbejde med foreninger afprøver danskerne er. Undersøgelsen viser seres: konceptet ”Motion og Fællesskab på blandt andet, at 28,8 % af den voksne recept”. Altså, at borgeren kan guides befolkning (16 år og derover) er fy- • Hvordan udnytter vi de mulighe- til en idrætsaktivitet, evt. i forenings- sisk inaktive. Undersøgelsen viser der, som foreninger kan rumme for regi, som en del af et forebyggende også, at der er stor social ulighed i sundhedsindsatser, herunder fore- tilbud eller behandlingstilbud. Dette andelen af fysiske inaktive danskere. byggelse af sygdom og understøttelse koncept vil kræve fagligt kompetente Blandt personer med en grundskole af gode forløb gennem fysisk aktivi- sundhedspersonaler i tæt samarbejde som højest gennemførte uddannelse tet? med foreninger, og vil også kræve at er 42 % fysisk inaktive, mens det for • Hvordan skabes der bedre mulig- foreninger har den nødvendige eks- personer med lang videregående ud- heder for samarbejde mellem kom- pertise og viden til at modtage bor- dannelse er 24 %. muner og foreninger? gere, som eksempelvis har afsluttet et Undersøgelsen understøtter oven- • Hvordan sikrer vi, at sundhedsvæ- genoptræningsforløb og nu ønsker at stående scenarie om en patient/bor- senet bedst muligt kan samarbejde fortsætte sine gode intentioner om at ger med de gode intentioner om at med civilsamfundet om sundheds- være fysisk aktiv. Der er ofte et stykke fortsætte træningen: 71 % af inaktive indsatser, herunder formidle delta- vej fra borgeren bliver sluppet som borgerne ønsker at være mere fysisk gelse i relevante tilbud? patient i et genoptræningsforløb til at aktive. Alligevel sidder den lille djæ- denne kan træde ind på et motions- vel på skulderen og får os til at tvivle Arbejdsgruppen har i deres arbejde fodboldhold, og det er i denne over- på, om borgeren vi slipper i vores identificeret særlige målgrupper i gang, at vi skal være opmærksomme genoptræningsforløb nu også får ef- den danske befolkning som er fysisk på ikke at ”tabe borgeren på gulvet”. terlevet de gode intentioner. Ville det inaktive og er underrepræsenteret i Det er også i denne overgang, at ikke være rart, om der var en måde idræts- og foreningslivet. Arbejds- sportsfysioterapeuter har særlige at følge borgeren godt på vej ud i for- gruppen har yderligere peget på, faglige forudsætninger for at guide eningslivet. hvilke udfordringer der er for disse borgeren sikkert på vej ud i idrættens I foråret 2018 blev DSSF kontaktet grupper at blive tilknyttet idræts- og verden. Det er et spændende tiltag og af DSF for at deltage med et udvalgs- foreningslivet, herunder at ”den en- vi håber, Danske Fysioterapeuter og medlem i en arbejdsgruppe nedsat i kelte borger ikke oplever mulighed Dansk Selskab for Fysioterapi griber regi af Sundheds- og Ældreministe- for at deltage i aktiviteterne, at der bolden og dribler videre med arbejds- riet. Opgaven var at identificere og ikke er tilbud og aktiviteter, der kan gruppens anbefalinger i samarbejde beskrive mulige initiativer, der kan rumme den enkelte borgers behov med DGI og DIF. bidrage til at styrke samarbejdet om og at borgere ikke i tilstrækkelighed

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 6 Fagligt Guest editorial

Ewa M. Roos

The research environment at Universi- prevention in Norway. Merete will fo- into the real world. Anders Grøntved ty of Southern Denmark is expanding; cus on implementing injury prevention and team shares with you the bene- three of the research units in Odense programs, and contributes with a ”Call fits from cycling on heart disease and have formed Center for Muscle and for Action”. Send her an email if you diabetes, the GLA:D team shares the Joint Health. We are over 50 active would like to join her on her quest to newest results from the more than researchers in the Center, including let young athletes enjoy sports and be 30.000 patients who have participated approximately 25 PhD students. We able to have a long physically active in GLA:D because of their knee or hip have diverse backgrounds including life, free from injuries and pain. problems, and finally the new kind on physiotherapy, chiropractic, medicine, the block, GLA:D Back, presents itself. psychology, exercise physiology and Third, you will be updated on the latest biology, and have the capacity to en- findings from a large Danish cohort I hope you will enjoy the read! gage with key research questions from having had knee arthroscopy. The fin- a broad bio-psycho-social perspective. dings are challenging the current clini- You can learn more about the Center cal guidelines on meniscus pathology, in a minute and a half by watching and will for sure spark a good discus- this video: https://m.youtube.com/ sion among those treating middle-aged watch?v=qwOogwMrvKA. people with knee problems. Ewa Roos, Guest editor Professor and Research Leader, Insti- In this issue of Dansk Sportsmedicin, Finally, you find a section of three ar- tute for Sports and Clinical Biomecha- you will first get a glimpse of how ticles on implementation of research nics, University of Southern Denmark important biomechanical risk factors are in knee osteoarthritis, the impact of exercise on knee joint cartilage, placebo or context effects from exercise in people with knee or hip pain, and in- depth analyses of the concepts minimal important change and patient acceptable symptom state. All these articles are summaries of PhD-theses recently and successfully defended by Joyce van Tu- If you were in the area of Christiansborg nen, Alessio Bricca, Louise Sandal and and Slotsholmen in Copenhagen on Lina Ingelsrud. Sunday July 7, you maybe saw people running around like crazy. We were Second, Professor Bart Koes, from Rot- 4000 master athletes, aged 35-99, parti- terdam and since 2018 affiliated with cipating in the Sprint final of the World Center for Muscle and Joint Health, Master Orienteering Championships. presents himself with an article about As you can see, it was a lot of fun! NSAIDs use among athletes. While I PS. Many years ago we showed that soc- am sure the frequent NSAID use is no cer players continue to play, despite pain surprise to those of you working “back and functional limitations. I can assure stage” the intake is scary and calls for you that goes for older orienteers as well. action to increase awareness of side ef- Not sure surgeons want to know about fects, in both professional and recreati- the number of people with hip and knee onal athletes. In January 2018 we were replacements running down the streets of Copenhagen at their fullest speed. lucky enough to welcome Assistant My mother, 86 years old, finished second, not stopped by her bone-on-bone Professor Merete Møller back home knee osteoarthritis, managed with exercise and a single NSAID 2 hours prior to Denmark after working with injury to competing.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 7 The role of biomechanics in knee osteoarthritis – a biomechanical profile and its importance for risk and treatment

Joyce van Tunen. MSc

On June 22nd 2018 physical therapist and human movement scientist Joyce van Tunen defended her PhD thesis ”The role of biomechanics in knee osteoarthritis – A biomechanical profile and its importance for risk and treatment”. This PhD project has been conducted within the FOF Research Unit at the Department of Sports Science and Clinical Biomechan- ics at the University of Southern Denmark. This project has been part of the KNEEMO Ini- tial Training Network in Knee Osteoarthritis Research, and is funded through the European Commission’s Framework 7 Programme.

Knee osteoarthritis (OA) is a com- malalignment, muscular dysfunction, knee and hip OA, such as joint injury mon musculoskeletal disorder, with impaired proprioception, laxity and ab- and higher body mass index, were fou- more than 200 million people affected normal loading during gait was exami- nd to be associated with the presence worldwide. Biomechanical factors are ned in a systematic review and meta- of knee/hip pain. assumed to play an important role in analysis. Analyses across 59 cross-sec- the pathogenesis of OA. Although it tional studies (5,328 patients with knee In the fourth paper, the effect of unloa- is commonly thought that those bio- OA and 4,497 controls) showed that ding shoes (Fig. 1) on plantar pressures mechanical factors are well studied in patients with knee OA have higher (Fig. 2) was examined in 21 patients individuals with knee OA, systematic odds of having lower muscle strength, reviews of the available evidence are proprioception deficits, more medial limited. In addition, the presence of varus-valgus laxity and less lateral OA risk factors in young individuals is varus-valgus laxity compared with not well studied. Treatments for knee healthy controls. Patients with medial OA often aim to modify biomecha- knee OA have higher odds of having nical factors, but it is unknown how a higher knee adduction moment than knee unloading shoes affect loading healthy controls. distribution in the foot. The aim of this thesis was to investigate the role of bio- In the third paper, knee and/or hip mechanical factors at different stages pain and several known risk factors for over the course of knee OA. OA were examined in a survey in a population of 2,661 29-59-year old Danes. In the first and second papers, the as- Pain was prevalent in 27% of partici- sociation of knee OA with skeletal pants. Multiple known risk factors for Figure 1. Knee unloading shoes.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 8 Fagligt

The results of this thesis suggest that developing knee OA. Since individu- biomechanical factors play a role over als usually present themselves in the the course of knee OA. At first, an health care system when they experi- overview of the literature showed that ence pain, this is a timely opportunity patients with knee OA are more likely to intervene in OA risk factors with to display a number of specific biome- e.g. weight management and injury chanical characteristics. Furthermore prevention programs. Furthermore, multiple known OA risk factors, inclu- clinicians should aim to select patients ding biomechanical factors, were found appropriate for knee unloading foot- to be associated with knee/hip pain in wear. A shift in pressure might be un- younger individuals. The presence of desirable in some patients, for example multiple modifiable OA risk factors in those with diabetes, a common comor- younger adults may help earlier iden- bidity in patients with OA. tification of individuals at high risk of developing OA. Finally, compared to conventional shoes, unloading shoes caused an expected lateral shift in foot pressure. Clinicians (e.g. general practitioners, physiotherapists) should be aware of Contact: the importance of (biomechanical) risk factors for OA at different stages of the Joyce van Tunen disease. We have identified multiple [email protected] local biomechanical characteristics that are often present in people with knee OA (second paper). Clinicians should seek to identify these possible biomechanical impairments. In this way, in- Figure 2. Example of plantar pressures. terventions could aim to improve these limitations, leading to improved physical function and quality of life. In addi- with medial knee OA. Unloading shoes tion to this, risk factors for the develop- significantly increased lateral heel and ment of OA can already be present in lateral forefoot force, with concurrent individuals at a young age, especially decreases in the medial regions. Foot in those with joint pain (third paper). posture, foot mobility magnitude and Clinicians should be aware of this, and navicular drop did not moderate the use this information to identify young effect of footwear on outcomes. individuals who are at a higher risk of

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 9 Exercise does not ‘wear down my joints’ – systematic reviews and meta-analyses

Alessio Bricca, PhD fellow

Research Unit for Musculoskeletal Functions and Physiotherapy, University of Southern Denmark

Brief summary Exercise is the most effective pain relief in people with symptomatic knee osteoarthritis. Yet, many people with knee osteoarthritis still believe that exercise may ‘wear down my joints’ creating a barrier to exercise. To find out whether exercise is harmful or not, I performed three systematic reviews of randomized controlled trials investigating the impact of exercise on articular cartilage health assessed via imaging and molecular biomarkers in people at risk of, or with, knee osteoarthritis and in healthy animals. The results of the three systematic reviews suggest that in people at risk of, or with knee osteoarthritis, exercise is safe for articular cartilage health. Similarly, a moderate dose of exercise in healthy animals in not harmful, while a too high (e.g. dogs running a marathon every day for a year) or too low (e.g. rodents allowed only shorts bouts of exercise), may have a detrimental effect. Patients can be reassured that the exercise commonly prescribed to prevent or treat symptomatic knee osteoarthritis is safe for articular cartilage health.

Papers included in thesis: I. Bricca A, Juhl CB, Grodzinsky AJ, Roos EM. Impact of daily exercise dose on knee joint cartilage - a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in healthy animals. Osteoarthritis Cartilage. 2017 Aug;25(8):1223-1237.

II. Bricca A, Juhl CB, Steultjens M, Wirth W, Roos EM. Impact of exercise on articular cartilage in people at risk of, or with established, knee osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2018 jun 22.

III. Bricca A, Struglics A, Larsson S, Steultjens M, Juhl CB, Roos EM. Impact of exercise therapy on molecular biomarkers related to cartilage and inflammation in people at risk of, or with established, knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlle trials. Submitted.

What did I investigate? Why did I do it? OA, is less known. Additionally, some The overall aim of my PhD thesis was Exercise is medicine also for knee people with symptomatic knee oste- to compile the evidence with regard to osteoarthritis (1). Two to three times a oarthritis still believe that exercise may the impact of exercise on knee joint ar- week of supervised exercise therapy, have detrimental effects on the knee ticular cartilage health, assessed via hi- aimed at improving aerobic capacity, joint creating a barrier to exercise. stology in healthy animals and via ima- quadriceps muscle strength or lower Articular cartilage is the hallmark ging (MRI) and molecular biomarkers extremities performance, is considered of OA and the structure studies in my (from joint fluids and urine) in people the optimal therapeutic exercise for PhD. It is a connective tissue that co- at risk of, or with, knee osteoarthritis knee OA (2). It is clinically safe (3) and vers bone ends in the joints and provi- (OA). This aim was investigated in effective to reduce symptoms and im- des lubrication of the meeting surfaces, three different studies as shown in Fi- prove functionality (4, 5) but its impact allowing the transmission of loads with gure 1. on articular cartilage, the hallmark of a low frictional coefficient (6). Articular

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 10 Fagligt

Figure 1. Thesis overview. Papers I, II and III represent the three systematic reviews conducted in this project and the OA conti- nuum is represented by the red arrow.

cartilage is comprised of an extracellu- rated from exercise on the knee joint the systematic review protocols pub- lar matrix containing water, cells and is believed to promote structural and lished in the Systematic Review Center molecules (7) which allow cartilage to compositional cartilage changes in for Laboratory animal Experiment resist a wide range of loading magnitu- combination with pro-inflammatory (SYRCLE) database for Paper I and in des (8-10). Overall, aggrecan, collagen and cell biology factors. Furthermore, the PROSPERO database for Papers II and molecular biomarkers are respon- due to the multifactorial nature of the and III. sible for maintaining cartilage integrity, OA disease, other factors may mediate The quality of evidence was asses- function and metabolism (11) and the the relationship between exercise and sed using the SYRCLE risk of bias tool loss of some of these components, as cartilage health by slowing down or for animal studies (18) in Paper I, the occur in the OA disease, jeopardize car- accelerating the progression of the di- Grading of Recommendations Assess- tilage health (12). sease (Figure 2). ment, Development and Evaluation Mechanical loading is indispensable (GRADE) approach assessment was to preserve cartilage integrity and Methods to summarize the used in Paper II and III. In all the studi- composition (7, 13). In fact, cartilage current evidence es, the quality of evidence was assessed contains cells with mechanosensitive Systematic reviews are cornerstone in independently by two authors from the properties (i.e. chondrocytes), which the healthcare decision-making process study team and agreement reached by have the ability to convert mechanical (16). They consist of identifying, ap- discussion. loading into cellular response similarly praising and synthesizing all the empi- to other tissues such as bones, muscles rical evidence that meets pre-specified Is exercise harmful for articular and ligaments. While cyclic and dyna- eligibility criteria to answer a specific cartilage? mic loading at a moderate dose (from research question (17). In this project, Exercise is not harmful for articular a combination of frequency and inten- the pre-specified eligibility criteria fol- cartilage in people at risk of, or with sity) can be beneficial for the cartilage lowing the PICO framework are shown symptomatic knee OA. Similarly, a mo- (14), static loads are linked to a cartila- in Table 1. derate dose of exercise in healthy ani- ge degeneration (15). Collectively these Meta-analysis was performed when mals in not harmful, while a too high knowledge serves as a rationale for the at least three studies investigated the (e.g. dogs running a marathon every application of a moderate dose of exer- same outcome in comparable popula- day for a year) or too low (e.g. rodents cise to promote cartilage health. tions, otherwise we summarized the allowed only shorts bouts of exercise), Figure 2 shows the theoretical effect of exercise on cartilage health may have a detrimental effect (Figure framework by which the load gene- narratively. This was pre-specified in 3).

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 11

Figure 2. Theoretical framework by which exercise may lead to articular cartilage changes.

Table 1. Eligibility criteria for studies included this thesis. *As defined by the authors of the original papers, participants at risk of knee OA are those with risk factors (e.g. knee injury treated with or without surgery, or BMI ≥25) associated with the development or progression of the disease, while participants with OA are those with a clinical diagnosis of OA (i.e. according to the American College of Rheumatology criteria) with or without pain or radiographic signs of knee OA (Kell- gren-Lawrence (KL) grade >1), in the tibiofemoral and/or patellofemoral compartments of one or both knees.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 12 Fagligt

Figure 3. Schematic overview of the included studies. Flow chart of the included studies in Papers I, II and III and narrative summary of results for Paper I, II and III. Each circle represents a between-study comparison. Each study investigated at least one outcome of interest, however, some studies investigated more than one outcome.

In healthy animals (Paper I), we 12 studies included participants with tion group. Meta-analyses showed that found 29 RCTs involving 64 study knee OA. In participants with incre- exercise therapy seems to be associated comparisons, including exercise in- ased risk of OA, one study comparison with reductions of C-reactive protein, terventions of low, moderate or high reported no effect on cartilage defects C-terminal crosslinking telopeptide dose investigating cartilage structure and one had positive effects on GAG. of type II collagen, tumour necrosis (i.e. thickness) and composition (i.e. In participants with established OA, factor alpha (TNF-α), soluble TNF-α aggrecan and collagen). Overall, in the six study comparisons reported no ef- receptor-1 and -2, C2C neoepitope of low dose exercise group, 21 out of 25 fect on cartilage thickness, volume or type II collagen and cartilage oligome- (84%) comparisons reported negative defects; one reported a negative effect ric matrix protein in comparison to the or no effect on cartilage thickness, ag- and one no effect on GAG; two re- control group (21). grecan and collagen. In the moderate ported a positive effect and two no ef- dose exercise group, all 12 comparisons fect on collagen. Overall, only one out Clinical implications reported no or positive effect. In the of 14 comparisons reported a negative Patients can be reassured that the exer- high dose exercise group, 25 out of 27 effect on knee joint articular cartilage cise commonly prescribed to prevent or (93%) comparisons reported no or ne- assessed by MRI (20). treat symptomatic knee osteoarthritis is gative effect (19). In people at risk of, or with, knee safe for articular cartilage health. In people at risk of, or with, knee OA, molecular biomarkers related to Cartilage is a resilient tissue which OA, MRI-assessed articular cartilage systemic inflammation and to turnover has a unique ‘self-stiffening’ properties outcomes (Paper II) were investigated of cartilage extracellular matrix (Paper which allow its structure and compo- in nine RCTs, including 14 study com- II) were investigated in 12 RCTs, invol- sition to adapt over a wide range of parisons, investigating cartilage morp- ving 55 comparisons. Overall, 17 out of loading magnitudes and frequencies (8, hometry (i.e. thickness and volume), 55 (31%) study comparisons, reported 11, 22, 23). These mechanisms allow the morphology (i.e. defects) or compositi- a decrease in cartilage molecular bio- cartilage to resist daily dynamic loa- on (i.e. glycosaminoglycans (GAG) and markers, 34 out of 55 (62%) reported ding activities (e.g. walking, running) collagen). Two studies included partici- no effect and 4 out of 55 (7%) reported without leading to detrimental effects pants at increased risk of knee OA and an increase, in favour of the interven- on its macromolecules (i.e. aggrecan),

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 13

however loading magnitudes and frequencies above (i.e. overload) the safe References loading range cartilage can tolerate 1. Roos EM, Arden NK. Strategies for the KM. The Effect of Aging and Mechanical or below it (i.e. under loading) can be prevention of knee osteoarthritis. Nat Loading on the Metabolism of Articular both detrimental for cartilage health. Rev Rheumatol. 2016;12(2):92-101. Cartilage. J Rheumatol. 2017;44(4):410-7. This suggests that the load generated 2. Juhl C, Christensen R, Roos EM, 14. Plumb MS, Aspden RM. The respon- on cartilage by the exercise interventi- Zhang W, Lund H. Impact of exercise se of elderly human articular cartilage to ons in humans was within the loading type and dose on pain and disability in mechanical stimuli in vitro. Osteoarthr range tolerated by cartilage. In animals knee osteoarthritis: a systematic review Cartilage. 2005;13(12):1084-91. instead, the extreme knee joint loading and meta-regression analysis of rando- 15. Guilak F, Meyer BC, Ratcliffe A, Mow interventions: dogs running a mara- mized controlled trials. Arthritis Rheu- VC. The effects of matrix compression on thon daily for one year (i.e. overload) matol. 2014;66(3):622-36. proteoglycan metabolism in articular car- and short bouts of exercise in caged 3. Quicke JG, Foster NE, Thomas MJ, tilage explants. Osteoarthritis Cartilage. animals (i.e. underload) caused detri- Holden MA. Is long-term physical ac- 1994;2(2):91-101. mental changes to cartilage compared tivity safe for older adults with knee 16. McKenzie JE, Beller EM, Forbes to an exercise dose between these two pain?: a systematic review. Osteoarthritis AB. Introduction to systematic re- extreme interventions (e.g. 4 km daily Cartilage. 2015;23(9):1445-56. views and meta-analysis. Respirology. of running). 4. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan 2016;21(4):626-37. MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma- 17. Higgins JPT GS. Cochrane handbook Contact: Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for for Systematic Reviews the non-surgical management of knee of Interventions Version 5.1.0 2011 (up- Alessio Bricca osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. dated March 2011). The Cochrane Col- [email protected] 2014;22(3):363-88. laboration. 2011. 5. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, 18. Hooijmans CR, Rovers MM, de Vries Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. RBM, Leenaars M, Ritskes-Hoitinga M, Exercise for osteoarthritis of the knee: a Langendam MW. SYRCLE’s risk of bias Cochrane systematic review. Br J Sports tool for animal studies. Bmc Med Res Med. 2015;49(24):1554-7. Methodol. 2014;14. 6. Hasler EM, Herzog W, Wu JZ, Muller 19. Bricca A, Juhl CB, Grodzinsky AJ, W, Wyss U. Articular cartilage biomecha- Roos EM. Impact of a daily exercise dose nics: theoretical models, material proper- on knee joint cartilage - a systematic re- ties, and biosynthetic response. Crit Rev view and meta-analysis of randomized Biomed Eng. 1999;27(6):415-88. controlled trials in healthy animals. Oste- 7. Sophia Fox AJ, Bedi A, Rodeo SA. The oarthritis Cartilage. 2017;25(8):1223-37. basic science of articular cartilage: struc- 20. Bricca A, Juhl CB, Steultjens M, Wi- ture, composition, and function. Sports rth W, Roos EM. Impact of exercise on Health. 2009;1(6):461-8. articular cartilage in people at risk of, or 8. Cross R. Standing, walking, running, with established, knee osteoarthritis: a and jumping on a force plate. Am J Phys. systematic review of randomised con- 1999;67(4):304-9. trolled trials. Br J Sports Med. 2018. 9. Heiner AD, Martin JA, McKinley 21. Bricca A, Struglics A, Larsson S, TO, Goetz JE, Thedens DR, Brown Steultjens M, Juhl CB, Roos EM. Impact TD. Frequency Content of Cartilage of exercise therapy on molecular bio- Impact Force Signal Reflects Acute Hi- markers related to articular cartilage stologic Structural Damage. Cartilage. and inflammation in people at risk of, or 2012;3(4):314-22. with established, knee osteoarthritis: a 10. Hoshino A, Wallace WA. Impact-Ab- systematic review and meta-analysis of sorbing Properties of the Human Knee. J randomized controlled trials. Osteoarthr Bone Joint Surg Br. 1987;69(5):807-11. Cartilage. 2018;26:S314-S5. 11. Nia HT, Bozchalooi IS, Li Y, Han L, 22. Tanaka Y, Shiokawa M, Yamashita H, Hung HH, Frank E, et al. High-Band- Tsuji T. Manipulability analysis of kick- width AFM-Based Rheology Reveals ing motion in soccer based on human that Cartilage is Most Sensitive to High physical properties. Ieee Sys Man Cy- Loading Rates at Early Stages of Impair- bern. 2006:68-+. ment. Biophys J. 2013;104(7):1529-37. 23. Dickinson JA, Cook SD, Leinhardt 12. Hardingham T. Chondroitin sulfate TM. The Measurement of Shock-Waves and joint disease. Osteoarthr Cartilage. Following Heel Strike While Running. J 1998;6:3-5. Biomech. 1985;18(6):415-22. 13. Jorgensen AEM, Kjaer M, Heinemeier

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 14 Fagligt Context effect in exercise therapy The role of the physical environment in treatment delivery

Louise Fleng Sandal

This article is based on elements from the Ph.D. thesis by Louise Fleng Sandal entitled “Influence of the physical environment on treatment effect in exercise therapy for knee or hip pain”. The research originated from the Research Unit of Physical Function and Physiotherapy. Main supervisor was Prof. and Head of Research Ewa M. Roos, co-supervisors were Ass. Prof. Jonas Bloch Thorlund and Senior Researcher Andrew J. Moore and project collaborators were Prof. Roger S. Ulrich and Prof. Paul Dieppe. The results have been published in British Journal of Sports Medicine, DOI: 10.1136/ bjsports-2016-097448 and in Osteoarthritis and Cartilage: DOI: 10.1016/j.joca.2015.11.002.

The burden of musculoskeletal disor- this relationship is hard to standardize both positively and negatively (6). The ders is increasing, in Denmark as well across health-care settings. On the physical environment is well-studied as internationally, and pain in the knee other hand, the physical environment, in the hospitals, we know very little on or hip is a major contributor. Clinical i.e. the actual physical room where we its role in rehabilitation and exercise guidelines recommend exercise thera- give treatment is easier to standardize therapy settings. Therefore, we aimed py as first-line treatment for knee and and manipulate. Also, we know from to investigate the role of the physical hip OA (1, 2). Large variation is seen hospital environments that this is so- environment as context factor exercise in effect size of exercise therapy (3, 4). mething that does influence health therapy as treatment for knee or hip This variation may be caused by dif- outcomes, patients, and clinicians, pain. ferences in exercise therapy programmes and populations. However, this variation may also be related to the fact that exercise therapy being performed in different physical environments and that these may influence patients differently (5). Transferring knowledge from other research areas into exercise treatment The physical environment can be viewed as a one of several factors that contribute to context effects (fig 1). Context effects are defined as the effects of a given treatment, not caused by the treatment directly, but, rather, the context that treatment is given in (5). From previous research, we know that the relationship between patient and practitioner is a potent factor that Figure 1. Categories of factors that may contribute to context effects (5). influence treatment outcome -although Reprinted with permission.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 15

Figure 2. On the left-hand side, the contextually enhanced environment (EX+ROOM) and on the right-hand side the standard exercise environment (EX).

Does the physical environment scale at the eight-week follow-up. Also, in GPE (0.98, CI 95% 0.5 to 1.4) than affect exercise treatment? a range of secondary patient-reported participants exercising in the contex- In a randomised controlled double- and objectively measured outcomes tually enhanced environment (0.37, CI blind trial (RCT), we randomised 103 were evaluated before and after the 95% -0.2 to 0.9), p=0.07). This was con- participants in a 2:2:1 allocation to intervention. Participants self-reported trary to what we expected and to our three groups: 1) the physically enhan- their joint pain on an 11-point numeri- a-prior hypothesis. However, the same ced room (EX+ROOM), 2) the standard cal rating scale (NRS) before and after trend in favour of the standard exercise room (EX), and 3) the waiting-list each exercise session. environment over the contextually (WL). In the EX+ROOM group 42 par- enhanced environment was seen in pa- ticipants exercised in a newly build How the physical environment tient-reported secondary outcomes. exercise environment with concrete contributes to treatment effect walls and rubber floors, with a view The mean age of the study popula- The participants experience of overlooking an award-winning sport tion was 58.5 years, 63% had knee the exercise environments and recreational area (fig. 2). This exer- pain as primary complaint, 61% were In order to understand our results, cise room felt new and modern. In the women and 88% reported joint pain that participants seemed to favour the EX group 40 participants exercised in for more than one year. As expected, old room over the new, we explored a standard environment, located in the participants who attended the exercise the experience and perception of par- baseline of the University. The room therapy gradually reduced their joint ticipants and supervising therapists, a had wooden floors and wall bars, but pain over the 8-week exercise period, qualitative study was nested into the appeared old and worn with damage with an 0.04 NRS decrease (95% CI 0.02 RCT. In semi-structured focus-group walls and a pronounced smell of sweat to 0.05, p<0.01) per exercise session (fig interviews (6 interviews, n=25), parti- and feet (fig. 2). The WL group, was 3, upper). Also, the size of participants cipants from the standard environment a control group, here 21 participants acute exercise-induced pain flares stated that they felt at-home, experien- were on a passive waiting list before decreased over the 8-week exercise ced a strong sense of fellowship, and receiving exercise therapy for their period, with 0.04 NRS (95% CI 0.03 to identified their own body image with joint pain. 0.05, p<0.01) per exercise session (fig. the standard environment. We recruited middle-aged indivi- 3, lower). Consequently, the result duals reporting persistent knee or hip showed that motivating participants “From my perspective it is something that pain within the past three months to to keeping with the exercise program motivates […] that there’s a good atmos- the study. The intervention consisted of despite initial pain flares will in the last phere. And it is only there, when we feel participants in the EX and EX+ROOM result in pain relief. In contrast, the WL comfortable and safe. […] It has a conta- groups receiving the same eight-week, group, who did not receive any inter- gious effect.” group-based neuromuscular exercise vention, reported no change over the (participant from standard environment) therapy programme, supervised by eight-week intervention period (-0.05 the same therapists, but performed GPE, CI 95% -0.5 to 0.4). Contrarily in the contextually enhan- in either the newly built contextually When looking at the effect of the en- ced environment, participants did not enhanced environment (EX+ROOM) vironment, we compared the treatment describe a feeling of being at home or or the standard old, unenhanced env- effect across the two exercise environ- fitting into the environment, and their ironment (EX). The primary endpoint ments, we saw that participants exer- sense of being in a group was less pro- was participants’ global perceived ef- cising in the standard environment re- nounced or lacking. Consequently, the fect (GPE) assessed on a 7-point Likert ported seemingly greater improvement qualitative findings also supported the

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 16 Fagligt

Practical tips on how to create the “optimal” exercise environment The recommendations for exercise environments originates from interviews with participants and therapists:

• Mirrors are used as a tool in exercise therapy to provide visual feedback to the patient. However, patients expres- sed insecurity and discomfort with the mirrors and would avoid standing in front of them while exercising. So, when using mirrors in your clinical practice, remember to explain the purpose of the mirrors and the motives for their use. Also, restrict mirrors to one wall, thereby making it possible for patients to use the mirrors actively, but also being able to move away from them again may be helpful.

• Music during exercise was perceived as a positive distraction and aided the social interaction between patients. If using music during exercise therapy, choose a sound level allowing conver- sation and verbal supervision, choose music appropriate for the age-group or allow patients to bring their own.

• Finding your way into the exercise room can be perceived as a barrier, especially when attending exercise for the first time. Be sure to give directions to the exercise and changing rooms and if possible walk there together with the patient. Also, patients find “way markers” on stairs, arrows on the floor and signs on doors helpful. Figure 3. Upper panel shows the trajectory of self-reported pain before starting an exercise-session over the course of an 8-week period. The white, open square and tri- • Feeling part of a group and feeling at- angle show the pain level before and after starting the exercise program. The lower home in the exercise room seems to be panel shows the size of the pain flare caused by attending an exercise session (calcu- very important for patients. Factors lated as the pain after the session subtracted by the pain before the session). that contributed to establishing this feeling may be aided by having an enclosed exercise room rather than an open space, by allowing participants trend seen in the study outcomes that preferences of the participants may re- to create routines (example: having set the standard environment was favou- sult in enhanced the self-reported tre- routines for starting and ending the red over the contextually enhanced. atment effects. Consequently, context exercise session), and by having fixed factors can be described as a “toolbox groups starting and ending the exercise Clinical implications of opportunities” that entails a range therapy together and calling patients The results of this study indicated that of medical, clinical, psychological, by first name. the physical environment does seem environmental, and social factors that to influence treatment effects from can be used actively to maximize tre- exercise therapy. This suggests that the atment response (7, 8).The potential Contact: physical environment is a contributor in using context factors actively to to context effects. Then from a clinical enhance treatment effect is large and Louise Fleng Sandal perspective, matching the physical could be utilized in clinical perspective [email protected] environment in exercise therapy to the (7, 8).

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 17 Fagligt

References 1. Sundhedsstyrelsen. Knæartro- se - nationale kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer. . Sundhedsstyrelsen; 2012. 2. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Beren- baum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthri- tis Cartilage. 2014;22(3):363-88. 3. Fransen M, McConnell S, Har- mer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;1(1):CD004376. 4. Fransen M, McConnell S, Her- nandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip (Review). Cochrane Da- tabase of Systystematic Reviews. 2014(4):CD007912. 5. Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influ- ence of context effects on health outcomes: a systematic review. The Lancet. 2001;357(9258):757- 62. 6. Ulrich RS, Zimring C, Zhu XM, DuBose J, Seo HB, Choi YS, et al. A Review of the Research Literature on Evidence-Based Healthcare Design. Health En- vironments Research & Design Journal (HERD). 2008;1(3):61- 125. 7. Sütterlin S, Egner LE, Lugo RG, Wojniusz S. Beyond expecta- tion: A case for nonpersonal contextual factors in a more compre- hensive approach to the placebo effect and the contribution of environmental psychology. Psychol Res Behav Manag. 2015;8:259-62. [email protected] 8. Bystad M, Bystad C, Wynn www.ioc-preventionconference.org R. How can placebo effects best be applied in clinical practice? Please note that, at this time, we are asking only A narrative review. Psychol Res for propposals for keynote lectures, symposia Behav Manag. 2015;8:41-5. and head-to-head debates – not abstracts for free communications or workshops. The deadline for submission of abstracts for free communications and posters will be September 15. 2019.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 18 Fagligt Challenges in interpreting patient- reported outcome measurement scores in elective knee surgery – highlights from a PhD project

Lina Holm Ingelsrud, PT PhD

Department of Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark Department of Orthopaedic Surgery, Copenhagen University Hospital Hvidovre

Papers included in PhD-thesis: I. Ingelsrud LH, Granan L-P, Terwee CB, Engebretsen L, Roos EM. Proportion of Patients Reporting Acceptable Symp- toms or Treatment Failure and Their Associated KOOS Values at 6 to 24 Months After Anterior Cruciate Ligament Recon- struction: A Study From the Norwegian Knee Ligament Registry. Am J Sports Med. 2015;43(8):1902–7. II. Ingelsrud LH, Terwee CB, Terluin B, Granan LP, Engebretsen L, Mills KAG, Roos EM. Meaningful Change Scores in the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score in Patients Undergoing Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2018;46(5):1120–8. III. Ingelsrud LH, Roos EM, Terluin B, Gromov K, Husted H, Troelsen A. Minimal important change values for the Ox- ford Knee Score and the Forgotten Joint Score at 1 year after total knee replacement Minimal important change values for the Oxford Knee Score and the Forgotten Joint Score at 1 year after total knee replacement. Acta Orthop Scand. 2018;Jun 4;1-7 [Epub ahead of print].

Patient-reported outcome of treatment for anterior cruciate li- Total knee replacement evaluated with measures gament (ACL) injury in both clinical the Oxford Knee Score and the Forgot- In recent years, emphasis has been pla- practice and research. The evidence of ten Joint Score ced on evaluating the effect of elective its reliability, validity and responsive- The Oxford Knee Score (OKS) was knee surgery from a patient-centered ness characteristics is well supported developed to evaluate the outcome of perspective. Patient-reported Outcome (3). The KOOS includes five separately total knee replacement (TKR) in ran- Measures (PROMs) have been develo- scored subscales: Pain (9 items), Symp- domized controlled trials (6). The OKS ped to enable measurement of the pa- toms (7 items), activities of daily living contains 12 items regarding the degree tients’ perspectives on own health state (ADL) (17 items), sport and recreation of knee pain and functional limitations and treatment outcome (1,2). function (Sport/Rec) (5 items) and due to the knee problem. Each item is knee-related quality of life (QOL) (4 answered on a 5-point Likert scale, and Anterior cruciate ligament reconstruc- items). Each item is responded to on a all items are summed to a total score tion evaluated with the Knee injury 5-point Likert scale and a score ranging from 0 (extreme knee problems) to 48 and Osteoarthritis Outcome Score from 0 (extreme knee problems) to 100 (no knee problems) (7). The OKS has The Knee injury and Osteoarthritis (no knee problems) is calculated for undergone rigorous clinimetric testing Outcome Score (KOOS) is a widely each separate subscale (4,5). and was, in a recent systematic review, used instrument to assess the outcome found to have good evidence of vali-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 19

dity, reliability and responsiveness characteristics for use in patients undergo- Figure 1. Interpreta- ing a total knee replacement (8). tion of PROM scores The Forgotten Joint Score (FJS) was are not straight for- developed more recently to evaluate ward. Designed by patients’ postoperative knee awareness Freepik, redesigned after TKR, in other words, their ability by Birgit Hove. to forget about their artificial knee joint Source: https://www. in everyday activities. The FJS includes freepik.com. 12 items that are responded to on a 5-point Likert scale that are summed and converted to a total score ranging from 0 (high knee awareness) to 100 (low knee awareness) (9). The validity, reliability and responsiveness characteristics have been determined to be sufficient in patients undergoing knee replacement (9–11). Interpreting PROM scores can, however, be challenging because sta- tistically significant change scores are not necessarily clinically relevant or important to patients (Figure 1). Longitudinal threshold values Determination of minimal important change (MIC) values, the smallest degree of change that is deemed important by the average patient, may by Tubach et al. in 2005 who defined the patients’ own perceptions of what inform the evaluation of whether it as “the value beyond which patients constitutes treatment failure is, howe- changes in PROM scores, from before consider themselves well” (16). After ver, unverified. to after treatment, are in fact clinically knee surgery, a PASS value therefore relevant (12,13). Several approaches corresponds to the cross-sectional, Aim of the PhD project to estimate MIC values have emerged post-operative PROM value where pa- The aim of my PhD project was to during the past 30 years, which have tients deem their symptom state as to determine longitudinal and post-ope- resulted in large ranges of MIC values be satisfactory. The PASS concept com- rative cross-sectional interpretation for specific PROMs as a consequence plements the MIC in the interpretation threshold values for the Knee injury of methodological differences (12,14). of results from clinical trials and cohort and Osteoarthritis Outcome Score Careful methodological consideration studies. Hence, postoperative PROM (KOOS) at 6 to 24 months after under- is therefore crucial when establishing results may be presented with respon- going anterior cruciate ligament (ACL) MIC values. Two main approaches der analyses, using the PASS value as reconstruction and longitudinal thres- have been described: anchor-based a responder threshold (16). To estimate hold values for the Oxford Knee Score methods and distribution-based met- PASS values of a PROM, an approach (OKS) and Forgotten Joint Score (FJS) hods. While there is still disagreement similar to the anchor-based MIC met- at 12 months after undergoing a total on the optimal MIC definition and hod is applied that involves linking knee replacement (TKR). methodology, there does seem to be of the post-operative PROM score to some consensus in the literature that an anchor question, where patients Threshold values were determi- anchor-based methods are preferred respond to whether or not they consi- ned using register-based data over distribution-based methods, since der they have achieved a satisfactory Two observational cohort studies were the latter do not take the degree of im- level of symptoms (yes/no) (16,17). In performed. Prospectively collected portance of the change in scores into contrast, treatment failure after ACL data on patients undergoing ACL re- account (15). reconstruction was previously defined construction and TKR were collected as having KOOS QOL scores below 44 through the Norwegian Knee Liga- Cross-sectional threshold values points (18). This definition originated ment Registry and the Copenhagen While the MIC concept relates to from a randomized controlled trial of University Hospital Hvidovre local ‘how much better’ patients are after ACL reconstruction, in which a KOOS arthroplasty database, respectively. treatment, the concept of Patient Ac- QOL score <44 was used as a criterion Anchor-based approaches were used ceptable Symptom State (PASS) relates for crossing over from the non-operati- to determine longitudinal MIC values to whether patients are ‘feeling good’. ve to the operative treatment arm (19). in which the PROM change scores are The PASS concept was first described Whether that threshold corresponds to anchored to patients’ perceptions of

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 20 Fagligt

change after treatment (20,21). Patients whether they deemed the treatment Pain (2.5), Symptoms (-1.2) and Acti- were required to rate the degree and to have failed (26). Patients were clas- vities of Daily Living (2.4) were con- importance of change on subscale-spe- sified as having satisfactory treatment sequently lower due to less room for cific anchor questions post-operatively. outcome, deeming the treatment to improvement in these domains. In pa- The primary analysis method was the have failed, or neither, by the responses tients undergoing TKR, the predictive newly described predictive modeling to these questions. Mean KOOS values modeling MIC for improvement values

approach (MICpred) (22). The predictive and 95% confidence intervals (CI) were were 7.6 for the OKS and 14.0 for the modeling MIC values were adjusted calculated for each treatment response FJS. We found that the more traditional for the large proportion of patients category. ROC methods yielded larger MIC va- experiencing important improvements lues with larger confidence intervals. (23). Nonparametric bootstrap replica- MIC, PASS and TF threshold Additionally, the ROC MIC values tions (n=1000) were used to determine values were associated with large degrees of 95% confidence intervals (CI) for un- For determination of MIC for impro- misclassification. Values obtained with

adjusted and adjusted MICpred values. vement values, complete follow-up the Mean Change method were consi- We also investigated methodological data were achieved from 542 out of dered less reliable because these values challenges by comparing MIC values 1,197 (45.3%) patients undergoing an are derived from using scores from derived with the more traditional Re- ACL reconstruction and 333 out of 496 only subgroups of patients. ceiver Operating Characteristic met- (67.1%) patients undergoing a TKR. In When categorizing patients into

hod (MICROC) and the Mean Change patients undergoing ACL reconstruc- the three post-operative treatment re-

method (MICMeanChange) (24,25). Cross- tion, predictive modeling MIC values sponse groups: satisfactory outcome sectional, postoperative results for pa- for each KOOS subscales (0 to 100, (i.e. achieving PASS), treatment failure, tients undergoing ACL reconstruction worst to best) were 12.1 for Sport and or neither, we found that at 6, 12 and were investigated by asking patients Recreational function and 18.3 for the 24 months after ACL reconstruction, whether they considered their symp- knee-related Quality Of Life (Figure 2). 55% to 68% of the patients rated their tom state to be satisfactory, and if not, MIC values obtained for the subscales degree of symptoms as satisfactory, 7%

Figure 2. Minimal Important Change (MIC) values for the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (0-100) in patients undergoing an anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and for the Oxford Knee Score (OKS) (0-48) and Forgotten Joint Score (FJS) (0-100) after a total knee replacement. MIC values were estimated with the predictive modeling method, adjusted for the high proportions of improved patients, the Receiver Operating Characteristics method and the Mean change method.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 21

Figure 3. Percentages of patients experiencing their symptom level as being satisfactory, deeming the treatment to have failed or being undecided about treatment outcome at 6, 12 and 24 months after ACL reconstruction.

to 13% found their symptoms severe as patient populations, treatment in- cific PROM (12). Therefore, despite the enough to consider their treatment to terventions and time to follow up. The attractive simplicity of having a single have failed, and the final 22% to 38% MIC values from our studies varied MIC estimate for a specific PROM, were undecided about their treatment largely across the PROM subscales there may in fact be a range of MIC outcome. The specific percentages for investigated, and, in comparison to values for a PROM. Our findings sup- each follow-up time point are pre- previously published MIC estimates. port just that, since the MIC values that sented in Figure 3. These findings are in line with those of we estimated for the KOOS and OKS Across all three post-operative time King, who challenged the perception in our studies further increased the points, the mean (95% CI) of post-ope- that there is one universal MIC value ranges of MIC values that were found rative KOOS subscale scores for pa- for PROMs in general, or even one in previous studies for these PROMs tients with satisfactory symptom levels MIC value that holds true for one spe- (Figure 5) (27–31). ranged from 82 to 96 (79; 97) for the subscales Pain, Symptoms and ADL, and from 69 to 77 (65; 81) for Sport/Rec and QOL. Patients who considered the treatment to have failed had the lowest KOOS scores for the subscales Sport/Rec and QOL, ranging from 24 to 33 (12; 43), and the highest for ADL ranging from 69 to 73 (55; 82). Their corresponding Pain and Symptom scores ranged from 55 to 58 (44; 71). Lastly, mean and 95% CIs in KOOS scores for patients who were undecided about treatment outcome were, in general, lower than patients with satisfactory symptoms and higher than patients deeming the treatment to have failed. Figure 4 presents the post-operative KOOS scores for patients at the 6, 12 and 24 months post-operative time points combined.

Context dependency of MIC Figure 4. Mean KOOS scores for patients having a satisfactory outcome, deeming values the treatment to have failed, or being undecided about treatment outcome at 6 to 24 MIC values are context-dependent and months combined after ACL reconstruction. Error bars represent the 95% confidence may therefore vary with factors such intervals around the mean scores.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 22 Fagligt

Figure 5. Ranges of MIC values for the KOOS (0-100, worst-best) for patients undergoing ACL reconstruction, non-operative management for knee osteoarthritis, and in-hospital rehabilitation after a total knee replacement, and for the OKS (0-48, worst-best) and FJS (0-100, worst-best), for patients undergoing a total knee replacement. The presented MIC values are published in the studies of In- gelsrud et al. 2018, Ingelsrud et al. 2018, Mills et al. 2016, Monticone et al. 2013, Singh et al. 2014, Beard et al. 2015 and Clement et al. 2014.

MIC values vary across three dif- mated with predictive modelling and lues do not, therefore, qualify as good ferent anchor-based methods ROC, across all PROMs and subscales, threshold values for important impro- We found the newly proposed predic- which implies that the mean change vement. In line with previous research tive modeling method to be the more method overestimates the threshold for (14), our results indicate that triangula- robust method to estimate MIC values. a minimally important improvement. tion with different MIC methods does Across the different PROMs and sub- To define responder thresholds, the not result in narrow MIC ranges, but

scales, the adjusted MICpred values had ROC method is considered more ap- results in large ranges of MIC values

narrower 95% CI in comparison with propriate because the MICROC value is for each PROM subscale (Figure 5).

all the MICMeanChange values and all the defined as the point with the least de- MIC values for all but the KOOS gree of misclassification (32). However, Satisfactory post-operative symp- ROC tom level after ACL reconstruction QOL subscale, indicating that the when Investigating the KOOS MICROC predictive modeling method is more values further, we found that the mag- The proportion of patients deeming precise. Furthermore, the predictive nitude of misclassifications was large, their symptom level to be satisfactory modeling method allows adjustment judged by the degrees of sensitivity at 6 to 24 months after ACL reconstruc- for the upwardly skewed MIC esti- and specificity associated with the best tion ranged from 55% to 68%, which mates resulting from proportions of ROC cut-off points. Furthermore, the is a more positive result than previous improved patients exceeding 50%. The cut-off points seemed arbitrary, since findings from the Swedish Natio-

adjusted MICpred values were smaller the degrees of misclassification, hence nal Knee Ligament Registry. In the

in comparison with all the MICMeanChange the discriminatory power, were more Swedish study, only 20% were classi-

values and all the MICROC values for or less the same within the wide 95% fied as being functionally recovered at all but the KOOS Pain and Sport/Rec CI around the cut-offs, which can also 2 years after ACL reconstruction (18).

subscales (Figure 2). The MICMeanChange be deduced from the generally flat- Barenius et al. defined the functional

values were larger than those esti- tened ROC curves. These MICROC va- recovery threshold as having achieved

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 23

post-operative KOOS scores that corre- ding indicates that the patients who spond to the lower 95% CI around the deem the treatment to have failed after References mean population values for men in the ACL reconstruction are not just experi- age group 18-34 years (33). Applying encing lack of improvement; they actu- 1. Wilson IB, Cleary PD. Linking Clini- these criteria to our cohort resulted in ally experience worse pain levels and cal Variables With Health-related Qua- only 17% of patients achieving a po- deterioration in knee function (Figure lity of Life. JAMA. 1995;273(1):59–65. sitive outcome at 6 to 24 months after 4). Asking the patients directly about 2. Poolman RW, Swiontkowski MF, surgery. In comparison with Barenius their perception of treatment failure Fairbank JCT, Schemitsch EH, Sprague et al.’s functional recovery thresholds, leads to a more nuanced investigation S, De Vet HCW. Outcome instruments: our mean PASS values were similar for of treatment failure than the traditional Rationale for their use. J Bone Joint Surg Pain, Symptoms and ADL, but about evaluation of revision rates. Am. 2009;91(SUPPL. 3):41–9. 10 points worse for Sport/Rec and 3. Collins NJ, Prinsen CAC, Christensen QOL. Additionally, consensus criteria Conclusions and clinical R, Bartels EM, Terwee CB, Roos EM. for PROMs of 85-90 were established implications of findings Knee Injury and Osteoarthritis Out- by Lynch et al. in 2015 to classify pa- The established MIC values for the come Score (KOOS): Systematic review tients as having a successful outcome KOOS, OKS and FJS can aid in inter- and meta-analysis of measurement of treatment after ACL injury (34). Our preting within-group score improve- properties. Osteoarthritis Cartilage. mean PASS values are in a similar ran- ment over time and can be used when 2015;24(8):1317–29. ge for the subscales Pain, Symptoms comparing responders to treatment 4. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, and ADL, but again about 10 points between groups in comparative studies Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and lower for the subscales Sport/Rec and of elective knee surgery. Using PASS Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)- QOL. Therefore, both the functional and TF values as responder criteria -development of a self-administered recovery thresholds used by Barenius may further improve the interpreta- outcome measure. J Orthop Sports Phys et al. and the consensus thresholds of tion of postoperative PROM scores as Ther. 1998;28(2):88–96. Lynch et al. might be too optimistic for these values better reflect how satisfied 5. Roos E. www.koos.nu [Internet]. the constructs of sport and recreational patients are with their postoperative [cited 2016 Feb 1]. Available from: www. function and knee-related quality of treatment outcome. koos.nu life after ACL reconstruction. In com- The PROM interpretation threshold 6. Dawson J, Fitzpatrick R, Murray parison, Muller et al. (35) defined PASS values are context-specific and subsca- D, Carr a. Questionnaire on the per- threshold values for the KOOS at 2 ye- le-specific. Hence, the proposed values ceptions of patients about total knee ars after an ACL reconstruction using are therefore considered applicable in replacement. J Bone Joint Surgery Br. ROC statistics. Their PASS threshold contexts and patient populations that 1998;80–B:63–9. values were similar to our mean PASS resemble the characteristics from our 7. Murray DW, Fitzpatrick R, Rogers K, values for Pain, ADL and Sport/Rec, populations under study. Furthermore, Pandit H, Beard DJ, Carr a J, et al. The about 30 points lower for Symptoms, different methodological approaches use of the Oxford hip and knee scores. J and 10 points lower for QOL. Diffe- result in large differences in interpre- Bone Joint Surg Br. 2007;89:1010–4. rences in methodological approaches tation estimates. Clear definitions of 8. Harris K, Dawson J, Gibbons E, to define PASS values might describe the interpretation concepts and careful Lim C, Beard D, Fitzpatrick R, et al. some of the discrepancies between methodological considerations are Systematic review of measurement these results. crucial to arrive at reliable and robust properties of patient-reported outcome interpretation threshold values. measures used in patients undergoing Treatment failure hip and knee arthroplasty. Patient Relat Patients may deem the treatment to Contact: Outcome Meas. 2016;Volume 7:101–8. have failed even though they do not 9. Behrend H, Giesinger K, Giesinger eventually have revision surgery. In Lina Holm Ingelsrud JM, Kuster MS. The “Forgotten Joint” as the Scandinavian registries, the overall [email protected] the Ultimate Goal in Joint Arthroplasty. revision rate was reported to be 3.6% Validation of a New Patient-Reported across ACL graft types 1 to 5 years after Outcome Measure. J Arthroplasty. ACL reconstruction (36). However, in 2012;27(3):430–436.e1. our study, approximately 10% of the 10. Thomsen MG, Latifi R, Kallemose patients deemed the ACL reconstruc- T, Barfod KW, Husted H, Troelsen A. tion to have failed at 6 to 24 months Good validity and reliability of the post-operatively. Therefore, our results forgotten joint score in evaluating the suggest that only reporting revision outcome of total knee arthroplasty. Acta rates leads to an excessively positive Orthop Scand. 2016;87(3):280–5. conclusion of the risk involved in ACL 11. Hamilton DF, Loth FL, Giesinger JM, reconstruction. Furthermore, we found Giesinger K, MacDonald DJ, Patton JT, that the post-operative mean KOOS et al. Validation of the English language scores were smaller than pre-operative >>> values for all five subscales. This fin-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 24 Fagligt

Forgotten Joint Score-12 as an outcome 21. Ingelsrud LH, Roos EM, Terluin B, in subjects undergoing rehabilitation after measure for total hip and knee arthropla- Gromov K, Husted H, Troelsen A, et al. total knee arthroplasty. Am J Phys Med sty in a British population. Bone Joint J. Minimal important change values for Rehabil. 2013;92(10):864–70. 2017;99–B(2):218–24. the Oxford Knee Score and the Forgot- 30. Beard DJ, Harris K, Dawson J, Doll H, 12. King MT. A point of minimal impor- ten Joint Score at 1 year after total knee Murray DW, Carr AJ, et al. Meaningful tant difference (MID): a critique of termi- replacement Minimal important change changes for the Oxford hip and knee sco- nology and methods. Expert Rev Pharma- values for the Oxford Knee Score and the res after joint replacement surgery. J Clin coecon Outcomes Res. 2011;11(2):171–84. Forgotten Joint Score at 1 year after total Epidemiol. 2015;68(1):73–9. 13. Terluin B, Eekhout I, Terwee CB, knee replacement. Acta Orthop Scand. 31. Clement ND, MacDonald D, Simpson de Vet HC. Minimal important change 2018;Jun 4;1-7 [Epub ahead of print]. AHRW. The minimal clinically impor- (MIC) based on a predictive modeling 22. Terluin B, Eekhout I, Terwee CB, de tant difference in the Oxford knee score approach was more precise than MIC Vet HCW. Minimal important change and Short Form 12 score after total knee based on ROC analysis. J Clin Epidemiol. (MIC) based on a predictive modeling arthroplasty. Knee Surg Sport Traumatol 2015;68:1388–96. approach was more precise than MIC Arthrosc. 2014;22(8):1933–9. 14. Terwee CB, Roorda LD, Dekker J, based on ROC analysis. J Clin Epidemiol. 32. McLeod LD, Coon CD, Martin SA, Bierma−Zeinstra SM, Peat G, Jordan 2015;68;1388-1396 Fehnel SE, Hays RD. Interpreting pa- KP, et al. Mind the MIC: large variation 23. Terluin B, Eekhout I, Terwee CB. The tient-reported outcome results: US FDA among populations and methods. J Clin anchor-based minimal important change, guidance and emerging methods. Expert Epidemiol. 2010;63;5;524-534 based on receiver operating characteristic Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res. 15. de Vet HC, Terwee CB, Ostelo RW, analysis or predictive modeling, may 2011;11(2):163–9. Beckerman H, Knol DL, Bouter LM. Mi- need to be adjusted for the proportion 33. Paradowski PT, Bergman S, Sundén- nimal changes in health status question- of improved patients. J Clin Epidemiol. Lundius A, Lohmander LS, Roos EM. naires: distinction between minimally 2017;83:90–100. Knee complaints vary with age and detectable change and minimally impor- 24. Deyo R a, Centor RM. Assessing gender in the adult population. Popula- tant change. Health Qual Life Outcomes. the responsiveness of functional scales tion-based reference data for the Knee 2006;4(54). to clinical change: an analogy to diag- injury and Osteoarthritis Outcome Score 16. Tubach F, Ravaud P, Baron G, Fa- nostic test performance. J Chronic Dis. (KOOS). BMC Musculoskelet Disord. lissard B, Logeart I, Bellamy N, et al. 1986;39(11):897–906. 2006;7:38. Evaluation of clinically relevant states 25. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Mea- 34. Lynch AD, Logerstedt DS, Grindem in patient reported outcomes in knee surement of health status. Ascertaining H, Eitzen I, Hicks GE, Axe MJ, et al. and hip osteoarthritis: the patient accep- the minimal clinically important differen- Consensus criteria for defining “suc- table symptom state. Ann Rheum Dis. ce. Control Clin Trials. 1989;10(4):407–15. cessful outcome” after ACL injury and 2005;64(1):34–7. 26. Ingelsrud LH, Granan L-P, Terwee CB, reconstruction: a Delaware-Oslo ACL 17. Kvien TK, Heiberg T, Hagen KB. Mi- Engebretsen L, Roos EM. Proportion of cohort investigation. Br J Sports Med. nimal clinically important improvement/ Patients Reporting Acceptable Symptoms 2013;49(5);335-42. difference (MCII/MCID) and patient ac- or Treatment Failure and Their Associ- 35. Muller B, Yabroudi MA, Lynch A, Lai ceptable symptom state (PASS): what do ated KOOS Values at 6 to 24 Months After CL, Van Dijk CN, Fu FH, et al. Defining these concepts mean? Ann Rheum Dis. Anterior Cruciate Ligament Reconstruc- Thresholds for the Patient Acceptable 2007;66 Suppl 3:iii40-i41. tion: A Study From the Norwegian Knee Symptom State for the IKDC Subjective 18. Barenius B, Forssblad M, Engström Ligament Registry. Am J Sports Med. Knee Form and KOOS for Patients Who B, Eriksson K. Functional recovery after 2015;43(8):1902–7. Underwent ACL Reconstruction. Am J anterior cruciate ligament reconstruction, 27. Mills KAG, Naylor JM, Eyles JP, Roos Sports Med. 2016;44(11):2820–6. a study of health-related quality of life EM, Hunter DJ. Examining the Minimal 36. Aga C, Kartus JT, Lind M, Lygre SHL, based on the Swedish National Knee Important Difference of Patient-reported Granan LP, Engebretsen L. Risk of Revisi- Ligament Register. Knee Surg Sport Trau- Outcome Measures for Individuals with on Was Not Reduced by a Double-bundle matol Arthrosc. 2013;21(4):914–27. Knee Osteoarthritis: A Model Using the ACL Reconstruction Technique: Results 19. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ran- Knee Injury and Osteoarthritis Outcome From the Scandinavian Registers. Clin stam J, Lohmander LS. A randomized Score. J Rheumatol. 2016;43(2):395–404. Orthop Relat Res. 2017;475(10):2503–12. trial of treatment for acute anterior 28. Singh JA, Luo R, Landon GC, Suarez- cruciate ligament tears. N Engl J Med. Almazor M. Reliability and Clinically 2010;363(4):331–42. Important Improvement Thresholds for 20. Ingelsrud LH, Terwee CB, Terluin B, Osteoarthritis Pain and Function sca- Granan LP, Engebretsen L, Mills KAG, et les: A Multicenter study. J Rheumatol. al. Meaningful Change Scores in the Knee 2014;41(3):509–15. Injury and Osteoarthritis Outcome Score 29. Monticone M, Ferrante S, Salvaderi in Patients Undergoing Anterior Cruciate S, Motta L, Cerri C. Responsiveness and Ligament Reconstruction. Am J Sports minimal important changes for the Knee Med. 2018;46(5):1120–8. Injury and Osteoarthritis Outcome Score

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 25 NSAIDs use in athletes

Bart Koes (1,2) John van Ochten (2), Marienke van Middelkoop (2).

1. Center for Muscle and Joint Health, University of Southern Denmark, Odense, Denmark 2. Department of General Practice, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands

Introduction Methods Results Non-steroidal anti-inflammatory drugs A literature search was conducted We identified 16 studies reporting (NSAIDs) are among the most fre- using Medline covering the last 15 ye- NSAID use in athletes (Table 1). Most quently prescribed drugs worldwide, ars (key-words: NSAIDs (use), Athle- studies were conducted among profes- also in the field of musculoskeletal tes, Sports) in order to identify relevant sional athletes, especially in top-ath- disorders and sports injuries. The main studies. The full papers of potential letes e.g. participating in the Olympic purposes for prescribing and using relevant studies were retrieved and games or FIFA (football) World Cup. NSAIDS are reduction of pain and in- included if the study reported NSAID However, there were also studies avai- flammation. There are various reports use in athletes, either professional on lable that focused on amateur athletes. indicating that athletes regularly take non-professional. The reference lists Studies were carried out in various NSAIDS (1-4). NSAIDs are taken in of included studies were screened for countries around the world, mostly in order to manage traumatic or post- potential additional relevant studies western countries. Few studies made traumatic (musculoskeletal) pain, but (snowballing). Data on the study popu- efficient use of the availability of do- there are also reports of prophylactic lation, definitions, measurement instru- ping forms reporting medication use, use of NSAIDs in athletes. In this case ment being used and reported NSAID which participating athletes of the NSAIDS are taken in order to prevent use were extracted and summarized. Olympics and FIFA world cups were pain and inflammation before the (pre- In addition to this literature over- obliged to report. NSAID usage was sumed) onset (2). view we analyzed NSAID use in a defined differently between the studies There is a wide variety of different recent randomized controlled trial especially regarding the time-interval NSAIDs available. NSAIDs are non-se- (N=2378) among Dutch recreational of usage that varied from 24 hours lective inhibitors of (cyclo-oxogenase) runners who registered for a running before the (running) event, 72 hours COX 1 and COX 2. COX 1 inhibitors event (distances 5 km up to 42.195 before the start of a match, to the pre- (brand names include diclofenac, ibu- km) (7). A total of 883 runners (37.1%) vious 7 days, previous 3 months and profen, naproxen) are used since many sustained a new injury during follow- previous 12 months. Usage was com- years, but often cause gastro-intestinal up. All injured runners where asked monly measured by self-report using and other side effects and interactions. whether they took any medication and questionnaires or interviews. The so-called Coxibs are selective inhi- if so, what type of medication they bitors of COX-2 which are associated used (free text). Type of medication NSAID use in athletes reported in with less gastro-intestinal adverse was consequently categorized into literature events, but higher risk of cardiovascu- ‘paracetamol’, ‘NSAIDs’, ‘opioids’ and Reported use in the previous 12 lar events are seen in some populations ‘other’. months is almost 100% in some studies (5,6). The widespread use of NSAIDS Data on efficacy, especially regar- (11,18). Proportion of athletes reporting among athletes raises questions on ding pain reduction, and side-effects of NSAID use in the previous 3 months the risk-benefit ratio. Do the benefits NSAIDs were derived from the current are up to 60% -75% (8, 14). Even if shor- outweigh the risks of adverse events? Cochrane reviews on efficacy of NSA- ter time-intervals are considered (24 – This article will focus on NSAID usage IDS for musculoskeletal conditions: 72 hours before the event) 32%-35% of among athletes, professional and lateral elbow (tennis elbow), chronic the athletes report use of NSAIDs (15, non-professional and will discuss the low back pain, sciatica, acute musculo- 23). Overall, more than 50% of players findings in relation to the benefits and skeletal pain, chronic musculoskeletal report the use of NSAIDS during a risks. pain, acute soft tissue injury. tournament like FIFA world cup (15)

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 26 Fagligt

Table 1. Studies reporting NSAID-use in athletes

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 27

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 28 Fagligt

but also more than 50% of participants Efficacy of NSAIDs in musculoskeletal groups were found in the selected sy- at a marathon report the use of analge- conditions stematic reviews (Table 2). Reported sics (mostly NSAIDs) (16). Table 2 summarizes the evidence of adverse events are usually mild and Not all studies report the fre- NSAIDs for pain reduction in common transient. The quality of the evidence quency and or dosage of the NSAID acute and chronic musculoskeletal dis- is low to moderate; no strong evidence use. However, Warner et al. reported orders. The six available Cochrane re- is reported in any of the reviews. The that of the 75% student athletes who views cover the following musculoske- clinical trials included in the reviews self-reported NSAID use in the past letal conditions: lateral elbow (tennis were not primarily designed to investi- 3 months, 15% were daily users (8). elbow), chronic low back pain, sciatica, gate the occurrence of adverse events American College Football Players also acute musculoskeletal pain, chronic associated with NSAIDs. The sample reported high use of NSAIDs , defined musculoskeletal pain, acute soft tissue sizes are generally small in order to de- as daily or weekly use, in 50% of the injury. The evidence is mainly focused tect the more rare, but serious, adverse players during the season. In the off- on the comparison of NSAIDS with events and also the follow-up period season the percentage reporting high placebo and in one study (i.e. acute soft in the trials is usually very short. From use was still 14.6% (18). tissue injury) mainly with paracetamol. other reviews covering the increased The studies presented in Table 1 do Some reviews focused exclusively on risk of adverse events of NSAIDs there not indicate that NSAID use in athletes topical NSAIDS (27,28) and others on is good evidence that NSAIDs (also is declining over time. The studies are oral or a mix of oral and topical NSA- the Coxibs) are associated with an ranked in order of appearance in the IDs (24-26, 29). We summarized the increased risk of heart failure (5) and literature and the more recent studies evidence on pain reduction. Outcomes myocardial infarction (6), stroke (30), show about the same prevalence of on reduction of inflammation are sel- gastrointestinal complications (31), NSAID use as the earlier conducted dom reported in the trials and conse- acute kidney injury (32) and venous studies. This observation is in line quently, seldom in the reviews. thromboembolism (33). with the 2012 paper by Tscholl and col- The reviews indicate that NSAIDs leagues entitled ‘abuse of medication show significantly more short term Discussion during international football competi- pain reduction compared to placebo Self-reported NSAID use is very tion in 2010 – lesson not learned’. They in patients with tennis elbow, chronic high in professional and recreational hint on the fact that despite previous low back pain and in acute and chronic athletes. The percentages of athletes reports of high use of NSAIDs among musculoskeletal pain. At the same time reporting the use of NSAIDS in the pre- athletes, not according to clinical the magnitude of effects are generally vious 3-12 months are above 50% and guidelines, the use of medication and small (e.g. about 1.6 points difference sometimes even 100%. Usage during especially NSAIDS remained high in on a 0-10 scale or 7 points difference on tournaments is also frequent, as more the 2010 football tournament (15) .To a 0-100 point scale). All reviews report than 50% of football players report date there are no indications, however, that the quality of the evidence varies using NSAIDs. Valid data on dosage, that this situation has changed for the from very low, to low or moderate. frequency and duration of NSAID use better. There is one recent study with Strong evidence was not reported in is not widely available but some stu- a relative lower self-reported usage of any review. In people with sciatica, dies report that some athletes are daily NSAIDS by professional athletes per- NSAIDS had not a significantly better users. This observation is not new, but formed in Sri-Lanka (self-reported use effect regarding pain reduction com- of importance is that there are no indi- in 15.7% of the athletes within the past pared to placebo (based on low quality cations that NSAID use in athletes is 3 months). The authors also noted that evidence) and in people with acute diminishing over time. this percentage is much lower than in soft tissue injury NSAIDS the effect Data are mostly collected in western western populations and this may well was not significantly better than other countries. The limited data from Sri be due to economic and cultural diffe- oral analgesics, including paracetamol Lanka concerning professional athletes rences, which need further study (24). (based on very low to low quality evi- indicate that the use may be somewhat dence). lower than in western countries but NSAID use in Dutch recreational In short, NSAIDS show some effic- still 16% of the athletes reported NSA- runners acy regarding pain reduction compared ID use in the previous 3 months. Data of the injured runners (N=883) to placebo at short-term, but the mag- The Dutch data on recreational run- showed that 12.7% (N=112) used medi- nitude of the effect is small. The effect ners show that about 13% of the run- cation for their running related injury. is not apparent in all musculoskeletal ners with a running related injury use Of these, 65.2% (N=73) used NSAIDS, conditions and it is unclear if NSAIDS medication, mostly NSAIDs. This pro- 25% (N=28) used paracetamol and are significantly better pain relievers portion is relatively lower compared to 9.8% (N=11) opioids. Of those using than paracetamol. professional athletes, but given the po- NSAIDS, knee injuries were the most pularity of running, the absolute num- frequent cause of complaints (27.4%), Adverse-events ber of runners, including those with followed by hip (21.9%) and back inju- In general, small differences in the running related injuries, is very high. ries (21.9%). frequency of adverse events reported The beneficial effect of NSAIDS for between the NSAID- and placebo reducing pain intensity for musculo-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 29

Table 2. Efficacy and adverse events of NSAIDs for musculoskeletal disorders

skeletal pain has been shown in pla- increases with long-term use. There is too high. Given the modest effect of cebo-controlled studies, but the effects are also indications that athletes are NSAIDS regarding reduction of pain are relatively small. Differences in not well informed about the potential and contrarily the associated increased effect between NSAID and placebo do risk for adverse events (13). This might risk for adverse gastro-intestinal, car- not exceed 2 point on a 0-10 scale The partly be due to the fact that NSAIDS diovascular and renal events especially clinical relevance of these effects may are easily available over the counter, their long term- and daily use should therefore be considered minimal. This which may give the impression that be prevented. is especially of importance regarding they are harmless. A short period of the fact that NSAIDS are not harmless NSAID use should probably not cause Contact: with respect to their associated risk of a lot of problems, as indicated in the adverse events. The increased risk for trials evaluating NSAIDs in the Co- Prof. dr. B.W. Koes gastro-intestinal adverse events is well chrane reviews, but long term (daily) [email protected] known, but there is now also better use may not be harmless. insight in the increased cardiovascular We conclude that it is important to risks and kidney problems reported in educate the public, athletes and phy- people using NSAIDS. It is also well re- sicians that current NSAID use among cognized that the risk of adverse effects professional and recreational athletes References >>>

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 30 Fagligt

References use of medication in sports. Clin J Sport matory drugs (NSAIDs) for treating lateral 1. Ziltener JL, Leal S, Fournier PE. Non-ste- Med. 2008 Mar;18(2):143-7. doi: 10.1097/ elbow pain in adults. Cochrane Database roidal anti-inflammatory drugs for athletes: JSM.0b013e318163f220. of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. an update. Ann Phys Rehabil Med. 2010 14. Gorski T, Cadore EL, Pinto SS, da Silva No.: CD003686. DOI: 10.1002/14651858. May;53(4):278-82, 282-8. doi: 10.1016/ EM, Correa CS, Beltrami FG, Kruel LF. Use CD003686.pub2. j.rehab.2010.03.001. of NSAIDs in triathletes: prevalence, level of 25. Enthoven WTM, Roelofs PDDM, Deyo 2. Warden SJ. Prophylactic use of NSAIDs awareness and reasons for use. Br J Sports RA, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal by athletes: a risk/benefit assessment. Phys Med. 2011 Feb;45(2):85-90. doi: 10.1136/ anti-inflammatory drugs for chronic low Sportsmed. 2010 Apr;38(1):132-8. bjsm.2009.062166. Epub 2009 Aug 6. back pain. Cochrane Database of Systematic 3. Lippi G, Franchini M, Guidi GC, Kean WF. 15. Tscholl PM, Dvorak J. Abuse of medicati- Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012087. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in on during international football competition DOI: 10.1002/14651858.CD012087. athletes. Br J Sports Med. 2006 Aug;40(8):661- in 2010 - lesson not learned. Br J Sports Med. 26. Rasmussen-Barr E, Held U, Grooten WJA, 2; discussion 662-3. No abstract available. 2012 Dec;46(16):1140-1. doi: 10.1136/bjsports- Roelofs PDDM, Koes BW, van Tulder MW, 4. Feucht CL, Patel DR. Analgesics and 2011-090806. Epub 2012 Mar 22. Wertli MM. Non-steroidal anti-inflamma- anti-inflammatory medications in sports: 16. Küster M, Renner B, Oppel P, Niederweis tory drugs for sciatica. Cochrane Database use and abuse. Pediatr Clin North Am. U, Brune K. Consumption of analgesics be- of Systematic Reviews 2016, Issue 10. Art. 2010 Jun;57(3):751-74. doi: 10.1016/ fore a marathon and the incidence of cardio- No.: CD012382. DOI: 10.1002/14651858. j.pcl.2010.02.004. Review. vascular, gastrointestinal and renal problems: CD012382. 5. Ungprasert P, Srivali N, Thongprayon C. a cohort study. BMJ Open. 2013 Apr 19;3(4). 27. Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and pii: e002090. doi: 10.1136/bmjopen-2012- M, Wiffen PJ. Topical NSAIDs for acute risk of incident heart failure: a systematic 002090. musculoskeletal pain in adults. Cochrane Da- review and meta-analysis of observational 17. Aavikko A1, Helenius I, Vasankari T, Ala- tabase of Systematic Reviews 2015, Issue 6. studies. Clin Cardiol. 2016;39:111–118. ranta A. Physician-prescribed medication use Art. No.: CD007402. DOI: 10.1002/14651858. 6. Garcia-Rodriguez LA, Gonzalez-Perez by the Finnish Paralympic and Olympic ath- CD007402.pub3. A, Bueno H, et al. NSAID use selectively letes. Clin J Sport Med. 2013 Nov;23(6):478- 28. Derry S, Conaghan P, Da Silva JAP, Wiffen increases the risk of non-fatal myocardial in- 82. doi: 10.1097/JSM.0b013e31829aef0f. PJ, Moore RA. Topical NSAIDs for chronic farction: a systematic review of randomized 18. Holmes N, Cronholm PF, Duffy AJ 3rd, musculoskeletal pain in adults. Cochrane Da- trials and observational studies. PLoS One. Webner D. Nonsteroidal anti-inflammatory tabase of Systematic Reviews 2016, Issue 4. 2011;6:e16780. drug use in collegiate football players. Clin J Art. No.: CD007400. DOI: 10.1002/14651858. 7. Fokkema T, de Vos RJ, van Ochten JM, et Sport Med. 2013 Jul;23(4):283-6. CD007400.pub3. al. Preventing running-related injuries using 19. Vaso M, Weber A, Tscholl PM, Junge 29. Jones P, Dalziel SR, Lamdin R, Miles- evidence-based online advice: the design of a A, Dvorak J. Use and abuse of medication Chan JL, Frampton C. Oral non-steroidal randomised-controlled trial. BMJ Open Sport during 2014 FIFA World Cup Brazil: a retro- anti-inflammatory drugs versus other oral Exerc Med. 2017;3(1):e000265. spective survey. BMJ Open. 2015 Sep 10;5(9): analgesic agents for acute soft tissue injury. 8. Warner DC, Schnepf G, Barrett MS, Dian e007608. Cochrane Database of Systematic Reviews D, Swigonski NL. Prevalence, attitudes, 20. Pedrinelli A, Ejnisman L, Fagotti L, 2015, Issue 7. Art. No.: CD007789. DOI: and behaviors related to the use of nonste- Dvorak J, Tscholl PM. Medications and Nu- 10.1002/14651858.CD007789.pub2. roidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) tritional Supplements in Athletes during the 30. Varas-Lorenzo C, Riera-Guardia N, Ca- in student athletes. J Adolesc Health. 2002 2000, 2004, 2008, and 2012 FIFA Futsal World lingaert B, et al. Stroke risk and NSAIDs: a Mar;30(3):150-3. Cups. Biomed Res Int. 2015;2015:870308. systematic review of observational studies. 9. Corrigan B, Kazlauskas R. Medication use 21. Locquet M, Beaudart C, Larbuisson R, Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011;20:1225– in athletes selected for doping control at the Leclercq V, Buckinx F, Kaux JF, Reginster JY, 1236. Sydney Olympics (2000). Clin J Sport Med. Bruyère O. Self-Administration of Medicines 31. Rostom A, Muir K, Dube C, et al. Ga- 2003 Jan;13(1):33-40. and Dietary Supplements Among Female strointestinal safety of cyclooxygenase-2. 10. Huang SH, Johnson K, Pipe AL. The use Amateur Runners: A Cross-Sectional Analy- Inhibitors: a Cochrane collaboration syste- of dietary supplements and medications by sis. Adv Ther. 2017 Jan;33(12):2257-2268. matic review. Clin Gastroenterol Hepatol. Canadian athletes at the Atlanta and Sydney 22. Locquet M, Beaudart C, Larbuisson R, 2017;5:818–828. Olympic Games. Clin J Sport Med. 2006 Buckinx F, Kaux JF, Reginster JY, Bruyère O. 32. Ungprasert P, Cheungpasitporn W, Crow- Jan;16(1):27-33. Self-Medication Practice among Amateur son CS, et al. Individual non-steroidal anti- 11. Taioli E. Use of permitted drugs in Italian Runners: Prevalence and Associated Factors. inflammatory drugs and risk of acute kidney professional soccer players. Br J Sports Med. J Sports Sci Med. 2016 May 23;15(2):387-8. injury: a systematic review and meta-analy- 2007 Jul;41(7):439-41. Epub 2007 Feb 22. 23. Fernando ADA, Bandara LMH, Bandara sis of observational studies. Eur J Int Med. 12. Tscholl P, Junge A, Dvorak J. The use of HMST, Pilapitiya S, de Silva A. A descriptive 2015;26:285–291. medication and nutritional supplements study of self-medication practices among Sri 33. Ungprasert P, Srivali N, Wijarnpreecha K, during FIFA World Cups 2002 and 2006. Br Lankan national level athletes. BMC Res No- et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs J Sports Med. 2008 Sep;42(9):725-30. doi: tes. 2017 Jul 6;10(1):257. and risk of venous thromboembolism: a sy- 10.1136/bjsm.2007.045187. Epub 2008 Feb 28. 24. Pattanittum P, Turner T, Green S, stematic review and meta-analysis. Rheuma- 13. Thuyne WV, Delbeke FT. Declared Buchbinder R. Non-steroidal anti-inflam- tology (Oxford). 2015;54:736–742.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 31 A call to action: Manglende indsats fratager vores unge idrætsudøvere muligheden for at være fysisk aktive gennem livet

Af Merete Møller, studieadjunkt, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet

I takt med tidens politiske prioritering debat om de helbredsmæssige konse- i praksis. Alligevel er det ikke lykkedes af forebyggelse og sundhedsfremmen- kvenser af alle disse skader, både på at få dette opløftende budskab ud til de de tiltag har man i de senere år haft individniveau men også for samfun- centrale aktører i sporten på en måde, et øget fokus på at komme negative det. Tværtimod har mange spillere den så resultaterne tages alvorligt. Konse- trends som rygning, diskriminering, opfattelse, at det ikke er noget problem kvensen er at alt for mange idrætsud- overvægt og trafikale ulykker til livs. at få og komme tilbage efter en kors- øvere har en unødvendig høj risiko for Særlige tiltag rettes mod børn og unge båndsskade, fordi det er noget alle får. skader. i form af kampagner mod eksempelvis Fordi sådan har det altid været. Det er inaktivitet, overvægt og mentale lidel- ildevarslende. Og man bør undre sig, De unge udøvere rammes ser som ensomhed og mistrivsel (1). fordi historien og forskningen har vist, Situationen alvorliggøres af, at kors- De danske idrætsarenaer, der repræ- at kun mellem 50 og 80% kommer til- båndsskader især rammer de unge senterer omkring 3.850.000 danskere, bage til idræt efter en korsbåndsskade idrætsudøvere mellem 15 og 20 år (13). har muligheden for at spille en central (4-6). Hvad er årsagen til denne uro- For nogen betyder det, at de må slutte rolle i at nå dette formål (2). Det er vækkende holdning? Og ikke mindst, med den idræt de elsker, og de bliver derfor et paradoks, at tolerancen for hvor er tiltagene for at komme denne hermed forhindret i at deltage i en vig- selv at dyrke eller lade sit barn dyrke holdning til livs? tig social arena, hvor mange har sine helbredsskadelig træning i forbindelse venner og sociale netværk. Dette kan med idræt fortsat er urovækkende høj. Unødvendig høj risiko medføre et tab af identitet og have en Situationen alvorliggøres af flere fak- Måske skyldes denne urovækkende stor betydning i en sårbar fase i livet torer. holdning manglende kendskab til, (14). Derudover vil en alvorlig knæ- at den høje risiko for knæskader kan skade for mange medføre en kaskade Misforstået høj tolerance for halveres (7-12). Uden grundlæggende af senvirkninger som følge af tidlig skader kendskab til optimal træningsjustering udvikling af artrose, som meget få in- Håndbold og fodbold er nogle af de og anvendelse af forebyggende træ- denfor idrætsverdenen snakker om og mest populære idrætsgrene i Danmark ningsprogrammer løber idrætsudøvere måske har kendskab til. med omkring 284.000 udøvere under en betydelig helbredsrisiko. Forsknin- 19 år (2). Det er alment kendt at det gen er utvetydig. Studier inden for Konsekvenserne af at idrætsska- at dyrke den type af idræt udgør en flere idrætsgrene har demonstreret, der underkommunikeres risiko for skader. I en nylig artikel på at det er muligt at reducere antallet af Fakta er, at der i dag ikke findes en be- dr.dk fremgår det, at korsbåndsska- alvorlige knæ- og ankelskader ved helt handling som kan garantere, at du som der er blevet en del af normen i dansk simple tiltag som 10-15 minutters fore- udøver kommer tilbage til det niveau, kvindehåndbold (3). Underligt nok byggende træning 3 gange om ugen (7- du var på før din korsbåndsskade (4-6). har dette ikke hidtil ført til en offentlig 12). Med andre ord en minimal indsats Hvad værre er, at der heller ikke findes

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 32 Fagligt

behandling som kan reducere de lang- skadesrisikoen og handler ud fra den 1 2005 iværksatte Dansk Håndbold sigtede konsekvenser i form af tidlig viden. Blandt andet ved at sørge for at Forbund i samarbejde med Gigtfor- udvikling af artrose, som typisk ram- den idræt, som de er ansvarlige for, el- eningen og Dansk Selskab for Sportsfy- mer 10-15 år efter en alvorlig knæskade ler sender deres børn til, er et sted hvor sioterapi en landsdækkende kampagne som en korsbåndsskade (15-17). Det tiltag for at reducere risikoen for ska- (”KNOKL FOR DIT KNÆ”), der havde vil sige, at unge idrætsudøvere med en der prioriteres. Det er et barns ret. til hensigt at forebygge knæskader alvorlig knæskade som 15-årige kan Trenden ser desværre ud til at være blandt unge håndboldspillere. For ny- risikere at have artrose når de er 25 år. det modsatte. Det er mit indtryk at lig har Senter for Idrettsskadeforskning At starte et liv med artrose som 25-årig mange trænere, selv i ungdomsidræt, i et samarbejde med Olympiatoppen har for mange enorme konsekvenser har fokus på her og nu-præstationer i Norge lanceret en hjemmeside og i form af konstante smerter og fysiske på bekostning af skadesforebyggende app (skadefri.no), hvor forebyggende begrænsninger, der har toneangivende træning og udvikling af det hele men- idrætsspecifikke træningsøvelser de- indvirkning på din livsudfoldelse i neske. Gennem deltagelse på både se- monstreres indenfor 50 olympiske såvel fritid og arbejdsliv. Det medfører nior- og ungdomshold, og for nogen på idrætsgrene. mange afsavn, som unge i den alder college eller efterskole, sættes de unge Alle er reelle og gode initiativer. ikke burde tænke på. Fritidsaktivite- spillere gang på gang i situationer de Men desværre virker det ikke til, at der ter du ikke kan deltage i, begrænsede fysisk og mentalt ikke er forberedt på. hidtil er gjort en tilstrækkelig indsats arbejdsområder du kan arbejde in- Det er en uacceptabel måde at spille for at programmerne synliggøres og denfor, lege med dine børn, som du hasard med børn og unges helbred på. forankres der, hvor de bør. I en spørge- må afholde dig fra. En tilstand der Samme tendens til fokus på præsta- skemaundersøgelse blandt en repræ- ofte forværres med årene, da artrose tioner ses også hos mange forældre, sentativ kohorte af næsten 700 unge ikke kan kureres. Et liv med artrose der har urimeligt høje ambitioner på danske håndboldspillere, angiver kun medfører for mange derfor invaliditet deres børns vegne. Ambitionerne kom- 3%, at de anvender ”KNOKL FOR DIT og et liv i behandling og træning for mer til at skygge for deres allervigtig- KNÆ” i deres træning (19). at holde symptomerne i skak og for ste rolle som forældre, nemlig at vare- at forhale symptomudviklingen. Det tage barnets tarv. A call to action bliver herved som artrosepatient ofte Der er naturligvis også en del børn På Syddansk Universitet ønsker vi at svært at efterleve Sundhedsstyrelsens og unge, der udelukkende går til idræt bidrage til DIFs målsætning om, at anbefalinger om fysisk aktivitet. Alt på grund af det sociale. For dem er idrætsarenaen bliver et sted, hvor der det har naturligvis betydende omkost- idræt en form for leg, hvilket muligvis dyrkes fysisk aktivitet samt skabes ninger for såvel den enkelte som for kan blive en sovepude for den ansvar- sociale bånd, der gør os sunde og fore- samfundet. lige voksen. For skaderne ses også her, bygger sygdom gennem hele livet (20). og de langsigtede konsekvenser er de I samarbejde med nationale og interna- Omfanget af problemet samme, hvad enten du spiller for at tionale forskere, samt relevante aktører usynliggøres blive elite eller for sjov. indenfor idrætten, ønsker vi derfor at I alle situationer i samfundet er børns Uanset idrætsarena er det trænernes, kortlægge, hvad der skal til for at æn- helbred øverste prioritet for alle vores forældrenes og andre voksne omkring dre at alle aktører i idrætsverdenen og indsatser. Der er en fælles forståelse den unge udøver, der er ansvarlige for, i samfundet generelt anerkender de ne- for, at børn skal have den bedste start at der bliver taget de nødvendige tiltag gative konsekvenser, det også kan have på livet og på sigt blive gode, stabile for børns fremtidige helbred. Person- at dyrke idræt, og ikke mindst iværk- samfundsborgere. I idrætsverdenen ligt er mit succeskriterium at finde en sætter tiltag der kan reducere disse. derimod opleves en overfokusering klub, hvor jeg ved de prioriterer mit I den forbindelse er vi meget interes- på præstation. Udøvere hyldes når de barns helbred og sociale udvikling for- seret i at høre fra jer, der arbejder med bidrager til sejr, men glemmes når de ud for præstation og sejr. Jeg er overbe- unge idrætsudøvere i praksis: ryger ud med skader. Skadede spillere vist om, at den tilgang skaber de bedste Hvad er jeres gode og negative erfa- er nemme at erstatte med nye. Især udøvere og resultater på sigt, hvis det ringer, og hvordan løfter vi i fællesskab når skaderne rammer børn inden de er målet med idrætsdeltagelsen. denne vigtige opgave? er elitespillere og derfor er udenfor Ethvert bidrag, kommentar og over- mediernes og forbundets søgelys. Det Ansvarlige aktører – hvad gør vejelse er vigtig. er en bekymrende etisk værdi, som er de, og hvad gør de ikke Kontakt Merete Møller på memoller@ med til at usynliggøre omfanget af pro- Store organisationer som Danmarks health.sdu.dk blemet for selve idrætten, og efterlader Idrætsforbund (DIF), Danske Gymna- den skadede spiller alene tilbage med stik og Idrætsforeninger (DGI) og de sin kaskade af konsekvenser. respektive forbund er indlysende centrale aktører og ambassadører i forhold Det er de voksne, der har til at varetage børns helbred og succes. ansvaret På samtlige af deres hjemmesider hen- Skader og deres konsekvenser er der vises også til skadesforebyggende pro- ingen børn og unge der tænker på, og grammer, hvor DGI er særligt proak- det skal de heller ikke. De skal være tive med gode råd om også at håndtere trygge ved, at de voksne er klare over skader, når først de er sket (18). Merete Møller

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 33

Referencer and adolescent sport: a systematic vention exercise programmes in da- 1. https://www.sst.dk/da/sundhed- review and meta-analysis. Sports me- nish youth handball: an investigation og-livsstil/boern-og-unge dicine. 2014;44(12):1733-48. of key implementation components. 2. https://www.dif.dk/da/politik/ 11. Thorborg K, Krommes KK, Esteve http://dx.doi.org/10.1136/bjsports- vi-er/medlemstal E, Clausen MB, Bartels EM, Rathleff 2018-099334.21 3. https://www.dr.dk/sporten/ha- MS. Effect of specific exercise-based 20. https://www.dif.dk/da/poli- andbold/stor-risiko-korsbaandsska- football injury prevention program- tik/nyheder/viaritzaupolitik/pres- der-kvinders-knae-er-ikke-designet- mes on the overall injury rate in se/2018/5/20180505_prmdanmark- til-haandbold football: a systematic review and skalvreverdensmestidrtsaktivenation 4. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, meta-analysis of the FIFA 11 and 11+ Webster KE. Fifty-five per cent re- programmes. British journal of sports turn to competitive sport following medicine. 2017;45(11):2665-2677. anterior cruciate ligament reconstruc- 12. Soomro N, Sanders R, Hackett D, tion surgery: an updated systematic Hubka T, Ebrahimi S, Freeston J, et review and meta-analysis including al. The Efficacy of Injury Prevention aspects of physical functioning and Programs in Adolescent Team Sports: contextual factors. British journal of A Meta-analysis. The American jour- sports medicine. 2014;48(21):1543-52. nal of sports medicine. 2015. 5. Grindem H, Eitzen I, Engebretsen 13. https://www.sundhed.dk/con- L, Snyder-Mackler L, Risberg MA. tent/cms/0/4700_dansk-korsba- Nonsurgical or Surgical Treatment of ands-rekonstruktions-register.pdf ACL Injuries: Knee Function, Sports 14. von Rosen P, Kottorp A, Fridén C, Participation, and Knee Reinjury: The Frohm A, Heijne A. Young, talented Delaware-Oslo ACL Cohort Study. J and injured: Injury perceptions, ex- Bone Joint Surg Am. 2014;96(15):1233- periences and consequenses in adole- 1241. scent elite athletes. European Journal 6. Lai CCH, Ardern CL, Feller JA, of Sport Science 18(4):1-10. Webster KE. Eighty-three per cent of 15. Khan T, Alvand A, Prieto-Alham- elite athletes return to preinjury sport bra D, Culliford DJ, Junge A, Jackson after anterior cruciate ligament recon- WF et al. ACL and meniscal injuries struction: a systematic review with increase the risk of primary total meta-analysis of return to sport rates, knee replacement for osteoarthritis: graft rupture rates and performance a matched case-control study using outcomes. British journal of sports the Clinical Practice Research Data- medicine. 2018;52(2):128-138. link (CPRD). British journal of sports 7. Emery CA, Roy T-O, Whittaker JL, medicine. 2018. Doi 10.1136/bjsports- Nettel-Aguirre A, van Mechelen W. 2017-097762 (Epub ahead of print) Neuromuscular training injury pre- 16. Oiestad BE, Holm I, Aune AK, vention strategies in youth sport: a Gunderson R, Myklebust G, Enge- systematic review and meta-analysis. bretsen L, et al. Knee function and British journal of sports medicine. prevalence of knee osteoarthritis after 2015;49(13):865-70. anterior cruciate ligament reconstruc- 8. Myklebust G, Engebretsen L, Bra- tion: a prospective study with 10 to ekken IH, Skjolberg A, Olsen OE, 15 years of follow-up. Am J Sports Bahr R. Prevention of anterior cru- Med. 2010;38(11):2201-10. ciate ligament injuries in female team 17. Sanders TL, Pareek A, Kremers handball players: a prospective in- HM, Bryan AJ, Levy BA, Stuart tervention study over three seasons. MJ et al. Long-term follow-up of Clin J Sport Med. 2003;13(2):71-8. isolated ACL tears treated without 9. Olsen OE, Myklebust G, Enge- ligament reconstruction. Knee Surg bretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises Sports Traumatol Arthrosc. 2017 to prevent lower limb injuries in Feb;25(2):493-500. youth sports: cluster randomised 18. https://www.dgi.dk/artikler/ controlled trial. BMJ (Clinical re- bak-skadede-udoevere-op-med-en- search ed). 2005;330(7489):449. sund-traeningskultur 10. Rossler R, Donath L, Verhagen E, 19. Bekker S, Zebis MK, Myklebust G, Junge A, Schweizer T, Faude O. Exer- Wedderkopp N, Lind M, Sørensen H, cise-based injury prevention in child Møller M. The use of knee injury pre-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 34 Fagligt Predictors of poor 5-year outcome after acute ACL injury may be modifiable through choice of management strategy – An exploratory analysis of the KANON trial

Stephanie R Filbay, B.Phty(Hons), PhD

Postdoctoral Research Fellow, Arthritis Research UK Centre for Sport, Exercise and Osteoarthritis; Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology & Musculoskeletal Sciences,University of Oxford Botnar Research Centre, Oxford, United Kingdom

Summary Purpose: Identify predictors of five-year outcome after acute ACL-rupture and management with early-reconstruction (plus exercise therapy), exercise therapy alone or delayed-reconstruction (after exercise therapy). Methods: Using KANON Trial data, relationships between predictors and five-year KOOS Pain, Symptoms, Sport/Recreation and Quality of Life (QOL) scores were investigated. Results: For all participants, second ACL injury, non-ACL surgery and worse baseline mental health-status predicted worse outcomes. Treatment with exercise therapy predicted less knee symptoms compared with early-reconstruction. Early-reconstruction: baseline meniscus injury predicted worse sport/recreation function, osteochondral lesions predicted worse QOL, and additional (non-ACL) surgery and worse preoperative knee scores predicted worse five-year outcomes. Exercise-therapy alone: undergoing non-ACL surgery predicted more pain at five years. Delayed-reconstruction: baseline meniscus injury predicted less pain at five-years and second ACL injury predicted worse five-year outcomes. Conclusion: Differences in predictors for five-year outcome between treatment groups may help to guide ACL treatment recommendations based on patient characteristics.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 35

The ongoing debate surrounding ACL management There is ongoing debate between researchers and clinicians regarding whether non-operative or surgical treatment is most beneficial for ACL injured individuals. Despite the pub- lication of over 25,000 studies of ACL injury, there is a scarcity of high quality research comparing outcomes after management with high-quality rehabilitation, compared to outcomes after ACL reconstruction (1). Despite this, in many countries ACL reconstruction is still performed as the first line treatment especially when patients want to get back to sport after surgery. Yet we know that a substantial proportion of people continue to have pain, symptoms and a poor quality of life more than five years after an ACL reconstruction (2) and only 55% return to competitive sport after ACL recon- Figure 1. A summary of predictors of five-year patient-reported outcome for all partici- struction (3). Alarmingly, as many as pants in the KANON Trial one in three young ACL-reconstructed Results extracted from: Filbay SR, Roos EM, Frobell RB, Roemer F, Ranstam J, Loh- individuals suffer a second ACL in- mander LS. (2017) Delaying ACL reconstruction and treating with exercise therapy jury following ACL reconstruction (4). alone may alter prognostic factors for 5-year outcome: an exploratory analysis of the This is of great concern, considering KANON trial. British Journal of Sports Medicine. 51(22) 1622-1629. revision ACL-reconstruction results in * compared to the early ACL reconstruction group worse outcomes than a primary ACL reconstruction, including increased rates of osteoarthritis, activity restricti- ons, more pain, symptoms and worse of high methodological quality (9) and Trial to identify specific patient cha- quality of life (5-7). Research suggests standardised, goal-orientated eviden- racteristics associated with worse that individuals can return to sport ce-based rehabilitation, the KANON five-year outcomes following each of following management with rehabilita- Trial minimised bias that had limited the three ACL-management strategies tion alone (8), and multiple systematic previous studies. At two and five years (14). We hypothesised that differen- reviews have found similar long-term following acute ACL injury, the KA- ces in predictors of five-year outcome outcomes (including knee function, NON Trial found similar physical ac- between treatment groups, may guide quality of life, activity levels, oste- tivity levels, rates of subsequent meni- clinicians in identifying which patients oarthritis) following management with scus surgery, symptoms, pain, quality are most suited to a particular manage- and without ACL reconstruction (1, 9, of life and radiographic joint changes ment strategy. 10). The ongoing debate highlights the between treatment groups (12, 13). need for a greater understanding of Notably, there was also no difference What factors were associated which patients are best suited to a par- in outcomes between patients who had with poor five-year outcome after ticular ACL management approach. an early ACL reconstruction, patients ACL injury? managed with exercise therapy alone, The KANON Trial and those initially managed with exer- All participants in the KANON Trial A recent review identified 418 rando- cise therapy who underwent a delayed Irrespective of treatment technique, mised controlled trials (RCTs) on ACL ACL reconstruction (12, 13). graft or contralateral ACL rupture, un- injury (11). Of these, the KANON Trial dergoing non-ACL knee surgery and was the only RCT to compare out- Who is better suited to exercise worse baseline mental health-status comes after management of acute ACL therapy or ACL-reconstruction? scores, were associated with worse injury with exercise-therapy and ACL- An exploratory analysis of the five-year patient-reported outcomes reconstruction. This KANON Trial KANON Trial (pain, symptoms, sport and recreatio- compared outcomes between people Irrespective of treatment strategy, a nal function, quality of life) (Figure 1) randomised to receive either early ACL proportion of individuals experience (14). Patients who were treated with reconstruction plus exercise therapy, or persistent knee difficulties and unsa- exercise therapy alone were less likely exercise therapy alone with an option tisfactory outcomes following ACL to have knee symptoms at five years of having delayed ACL reconstruction rupture. For this reason, we performed compared to those who had an early if desired or required (12). As a result a study using data from the KANON ACL reconstruction.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 36 Fagligt

Figure 2. A summary of predictors of five-year patient-reported outcome based on treatment received in the KANON Trial Results extracted from: Filbay SR, Roos EM, Frobell RB, Roemer F, Ranstam J, Lohmander LS. (2017) Delaying ACL reconstruction and treating with exercise therapy alone may alter prognostic factors for 5-year outcome: an exploratory analysis of the KANON trial. British Journal of Sports Medicine. 51(22) 1622-1629.

ACL injury managed with early ACL- Interpretation and clinical tor of more knee symptoms at 5-years reconstruction plus exercise therapy implications compared with management with exer- Predictors of poor five-year outcome cise therapy alone. The impact of this following management with early Some patients may be better suited to additional tissue damage on long-term ACL-reconstruction included baseline management with exercise therapy outcome in not clear. Several examples meniscus injury or osteochondral le- The observed differences in predictors can be drawn from sports medicine sion, undergoing additional (non-ACL) of poor five-year outcome, suggest where sustaining a second injury to an surgery and more self-reported base- that delaying ACL reconstruction and acutely injured tissue amplifies reco- line knee impairment (worse KOOS managing ACL rupture with exercise very time by more than two-fold (for scores) (Figure 2) (14). therapy alone may have positive im- example, consider two consecutive pacts on five-year outcome for some concussions, or a second quadriceps ACL injury managed with exercise individuals. Young, active individuals contusion shortly after the initial in- therapy alone with an acute ACL tear with associated jury). It is possible that allowing the On the other hand, undergoing non- meniscus injury, and those reporting initial signs of trauma from ACL injury ACL knee surgery within five years more severe knee pain, symptoms, to subside before considering an ACL of ACL injury was the only predictor worse function and worse QOL, may reconstruction, could promote healing of poor five-year outcome for patients especially benefit from starting treat- of knee structures and benefit long- managed with exercise therapy alone ment with exercise therapy before con- term outcome for some individuals. (Figure 2) (14). sidering an ACL reconstruction. Baseline meniscus injury was only a Despite being considered as a ‘non- risk factor for worse five-year outcome, ACL injury managed with initial invasive’ surgical procedure com- when coupled with an early ACL-re- exercise therapy plus a delayed pared with the earlier open-surgical construction. Patients with meniscus ACL-reconstruction techniques, an ACL reconstruction cau- injury had better outcomes if they were For the individuals who underwent ses additional damage to knee struc- managed with exercise therapy before a delayed ACL-reconstruction within tures. This can include complete or undergoing a delayed ACL recon- five years of injury, a second ACL inju- partial tendon rupture for graft harve- struction compared to those without ry (graft or contralateral ACL rupture) sting, bone-drilling induced fractures, meniscus injury. Following ACL recon- predicted worse five-year outcome. and tissue damage through surgical struction, a patient can expect months Additionally, baseline meniscus injury excisions (including fat pad, bursa, su- of knee pain and joint inflammation, predicted less knee pain at five-year perficial nerves, synovium). Surgically an altered gait pattern, functional li- follow-up following a delayed ACL-re- induced knee trauma might explain mitations, reduced muscle activation construction (Figure 2) (14). why early-reconstruction was a predic- and strength deficits. It is possible that

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 37

these factors have a negative impact on the ability for the meniscus to heal, References compared to an exercise therapy pro- 1. Smith TO, Postle K, Penny F, an operative treatment course. Am J gram where progression is guided by McNamara I, Mann CJV. Is recon- Sports Med. 2012;40(11):2509-16. knee symptoms and pain and inflam- struction the best management stra- 9. Filbay SR, Culvenor AG, Acker- mation typically subside at a faster rate tegy for anterior cruciate ligament man IN, Russell TG, Crossley KM. than postoperatively. Further research rupture? A systematic review and Quality of life in anterior cruciate is needed to explore these possibilities. meta-analysis comparing anterior ligament-deficient individuals: a sy- cruciate ligament reconstruction stematic review and meta-analysis. Enable the patient to make an versus non-operative treatment. Br J Sports Med. 2015;49(16):1033- informed decision regarding ACL Knee. 2014;21(2):462-70. 41. management 2. Filbay SR, Ackerman IN, Rus- 10. Chalmers PN, Mall NA, Moric Unbiased evidence surrounding ACL sell TG, Macri EM, Crossley KM. M, Sherman SL, Paletta GP, Cole management options should be provi- Health-related quality of life after BJ, et al. Does ACL Reconstruction ded to ACL injured individuals. What anterior cruciate ligament recon- Alter Natural History? A Systematic we currently know is that on average struction: A systematic review. Am J Literature Review of Long-Term there is no difference in long-term Sports Med. 2014;42(5):1247-55. Outcomes. Journal of Bone and outcomes between people managed 3. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Joint Surgery-American Volume. with exercise therapy and those ma- Webster KE. Fifty-five per cent re- 2014;96A(4):292-300. naged with an ACL reconstruction. turn to competitive sport following 11. Kay J, Memon M, Sa D, Simu- It is a common misconception that anterior cruciate ligament recon- novic N, Musahl V, Fu FH, et al. A people cannot return to sport if they struction surgery: An updated sy- Historical Analysis of Randomized do not undergo an ACL reconstruction. stematic review and meta-analysis Controlled Trials in Anterior Cru- Rather, a proportion of people do re- including aspects of physical func- ciate Ligament Surgery. The Journal turn to sport after management with tioning and contextual factors. Br J of bone and joint surgery American exercise-therapy alone. We know that Sports Med. 2014;48(21):1543-52. volume. 2017;99(24):2062-8. rupturing the ACL graft is common af- 4. Webster KE, Feller JA. Exploring 12. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, ter ACL reconstruction, once this hap- the High Reinjury Rate in Younger Ranstam J, Lohmander LS. A ran- pens, an individual is at high risk of Patients Undergoing Anterior Cru- domized trial of treatment for acute experiencing poor long-term outcomes. ciate Ligament Reconstruction. Am J anterior cruciate ligament tears. N Additionally, despite common miscon- Sports Med. 2016;44(11):2827-32. Engl J Med. 2010;363(4):331-42. ception, there is no current evidence to 5. Gifstad T, Drogset JO, Viset A, 13. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, support the argument that ACL recon- Grøntvedt T, Hortemo GS. Inferior Roemer FW, Ranstam J, Lohmander struction reduces subsequent meniscus results after revision ACL recon- LS. Treatment for acute anterior and cartilage injury after an acute structions: a comparison with pri- cruciate ligament tear: five year out- ACL tear compared to management mary ACL reconstructions. Knee come of randomised trial. BMJ: Bri- with high-quality exercise therapy. Surg Sports Traumatol Arthrosc. tish Medical Journal. 2013;346(jan24 However, the literature does highlight 2012:1-8. 1):f232-f. that early management of ACL injury 6. Kievit AJ, Jonkers FJ, Barentsz 14. Filbay SR, Roos EM, Frobell RB, is necessary to reduce the risk of ad- JH, Blankevoort L. A cross-sectional Roemer F, Ranstam J, Lohmander ditional knee injury, and subsequent study comparing the rates of oste- LS. Delaying ACL reconstruction osteoarthritis. Prehabilitation improves oarthritis, laxity, and quality of life and treating with exercise therapy outcomes after ACL reconstruction in primary and revision anterior alone may alter prognostic factors and deciding to undergo ACL recon- cruciate ligament reconstructions. for 5-year outcome: an exploratory struction after a period of high-quality Arthroscopy 2013;29(5):898-905. analysis of the KANON trial. Br J rehabilitation does not have negative 7. Lind M, Menhert F, Pedersen Sports Med. 2017. impacts on outcome. In fact, commen- AB. Incidence and outcome after cing exercise therapy before conside- revision anterior cruciate ligament ring ACL reconstruction may have reconstruction: Results from the positive impacts on long-term outcome Danish registry for knee ligament for some individuals. reconstructions. Am J Sports Med. 2012;40(7):1551-7. 8. Grindem H, Eitzen I, Moksnes Contact: H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A Pair-matched comparison of return to pivoting sports at 1 year in Stephanie R. Filbay anterior cruciate ligament-injured Mail: stephanie.filbay@ patients after a nonoperative versus uq.net.au Twitter: @stephfilbay

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 38 Fagligt Meniskskader og mekaniske symptomer – er der en sammenhæng?

Jonas Bloch Thorlund, Lektor & Kenneth Pihl, ph.d.-studerende

Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet (SDU)

I den Nationale kliniske retningslinje Odense Universitetshospital (Odense de. I tillæg fik 26% af patienterne uden for meniskpatologi i knæet fra 2016 an- og Svendborg), der følger meniskope- meniskskade udelukkende udført en gives mekaniske symptomer som lås- rerede patienter (6). 817 patienter med såkaldt diagnostisk artroskopi, hvilket ning og/eller vedvarende manglende mistanke om meniskskade besvarede ligeledes indikerer fravær af knæpato- evne til at strække knæet helt (stræk- før knæartroskopi spørgsmål omkring logi, der kan forklare de patientrappor- kedefekt) som vigtige indikationer tilstedeværelsen af låsningssymptomer terede mekaniske symptomer. for artroskopi (1). Sådanne mekaniske og manglende evne til at strække benet Resultaterne fra dette studie (7) in- symptomer er hyppige hos patienter (strækkedefekt). Ved artroskopien viste dikerer, at man skal være særdeles var- med knæproblemer og fører ofte til det sig, at 176 ud af de 817 patienter som med at konkludere, at mekaniske mistanke om en meniskskade. Det er ikke havde en meniskskade, mens de symptomer stammer fra menisken, selv dog velkendt, at patienter med andre resterende 641 havde en meniskskade. hos patienter med en verificeret me- knælidelser som f.eks. artrose, kors- Begge typer af mekaniske sympto- niskskade. I forlængelse af dette fandt båndsskader og synovitis også oplever mer var hyppige. 55% af patienterne vi for nylig ingen vigtig sammenhæng sådanne mekaniske symptomer (2-5). selvrapporterede låsningssymptomer mellem en lang række patologiske Formodningen om, at meniskkirurgi og 47% oplevede problemer med at tilstande identificeret ved knæartro- er effektiv hos patienter med meka- strække knæet helt. Dog var ingen af skopi (bruskskader, synovitis, type af niske symptomer og en meniskskade de mekaniske symptomer hyppigere meniskskade, osv.) og præoperative hviler på antagelsen om, at de meka- hos patienter med meniskskader i for- mekaniske symptomer (Pihl et al., in niske symptomer er forårsaget af selve hold til de patienter, der ikke havde review), hvilket yderligere bestyrker meniskskaden. Hvorvidt denne anta- en meniskskade – og vi kunne dermed dette. gelse holder, eller om disse symptomer ikke påvise en sammenhæng mellem Samlet set viser vores resultater, at bør betragtes som et mere generelt meniskskader og mekaniske sympto- selvrapporterede mekaniske symp- symptom hos patienter med knæpro- mer. tomer ikke er specifikke for patienter blemer, er ikke velundersøgt. Som beskrevet er mekaniske symp- med meniskskader, men nærmere For bedre at forstå samspillet mel- tomer også velkendte hos andre typer bør anses som et generelt og hyppigt lem meniskskader og mekaniske symp- af patienter, som eksempelvis patienter symptom hos patienter med knæ- tomer som låsning og strækkedefekt med artrose, synovitis og korsbånds- problemer. Klinikere bør derfor være gennemførte vi for nyligt et studie, skader (2-5). Vi fandt dog at bruskska- påpasselige med at lade tilstedevæ- hvor vi undersøgte sammenhængen der, synovitis og et defekt korsbånd var relsen af mekaniske symptomer være mellem disse (7). sjældnere fund samt mindre alvorlige afgørende for diagnosticering og valg I studiet indgik patienter fra Knee hos patienterne uden meniskskade end af behandling. Arthroscopy Cohort Southern Den- hos patienterne med meniskskade. Så- mark (KACS), som er et samarbejds- ledes kan forekomsten af sådanne knæ- Kontakt: projekt mellem SDU og de ortopæd- lidelser næppe forklare årsagen til den kirurgiske afdelinger på Sygehus høje forekomst af mekaniske sympto- Jonas Bloch Thorlund Lillebælt (Kolding og Vejle) samt mer hos patienterne uden meniskska- [email protected]

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 39

Referencer 1. Sundhedsstyrelsen. National Klinisk Retningslinje for Meniskpatologi i Knæet. København, Danmark: Sundhedsstyrelsen; 2016. 2. Katz JN, Smith SR, Yang HY, Martin SD, Wright J, Donnell-Fink LA, et al. Value of History, Physical Examination, and Radio- graphic Findings in the Diagnosis of Symp- tomatic Meniscal Tear Among Middle-Aged Subjects With Knee Pain. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(4):484-90. 3. Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Eva- luation of acute knee pain in primary care. Annals of internal medicine. 2003;139(7):575- 88. 4. Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Jarvinen TL. Mechanical Symptoms as an Indication for Knee Arthroscopy in Patients with Degenerative Meniscus Tear: A Prospec- tive Cohort Study. Osteoarthritis Cartilage. 2016. 5. Scanzello CR, McKeon B, Swaim BH, Di- Carlo E, Asomugha EU, Kanda V, et al. Sy- novial inflammation in patients undergoing arthroscopic meniscectomy: molecular cha- racterization and relationship to symptoms. Arthritis and rheumatism. 2011;63(2):391-400. 6. Thorlund JB, Christensen R, Nissen N, Jorgensen U, Schjerning J, Porneki JC, et al. Knee Arthroscopy Cohort Southern Den- mark (KACS): protocol for a prospective cohort study. BMJ open. 2013;3(10):e003399. 7. Thorlund JB, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Fristed JV, Lohmander LS, Endlung M. The conundrum of mechanical knee symptoms - signifying feature of a meniscal tear? Br J Sports Med, Accepted.

Jonas Bloch Thorlund

Kenneth Pihl

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 40 Fagligt Cykling til arbejde og i fritiden i forhold til udvikling af type 2 diabetes og hjertesygdom

Anders Grøntved1, Lars Østergaard1, Kim Blond2, Martin G. Rasmussen1

1. Forskningsenhed for Exercise Epidemiologi, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet 2. Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Region Hovedstaden, København, Danmark

Indledning en betydelig kilde til CO2 udledning; formål at undersøge betydningen af En stor del af den danske voksne be- den er ansvarlig for omtrent 1/4 af den cykling til arbejde og i fritiden i forhold folkning er ikke tilstrækkeligt fysisk totale udledning og forventningerne er, til udvikling af type 2 diabetes og hjer-

aktive i forhold til optimal sundheds- at CO2 udledning fra transportsektoren tesygdom, der er to store folkesygdom- fremme og sygdomsforebyggelse. vil stige indtil 2030 (1). me i Danmark og resten af verden. Mange har et ønske om at være mere Sammenlignet med andre lande er Formålet med nærværende arti- aktive, men bryder sig ikke om at gå til cykling særdeles udbredt i Danmark, kel er at give et overblik over dette eksempelvis fitness eller anden struk- hvilket bl.a. kan tilskrives cykelvenlig arbejde. Vores forskningsarbejde har tureret motion. Det kan også for nogen infrastruktur. Baseret på data fra den været bygget op omkring to store lon- være en udfordring i en travl hverdag regionale sundhedsprofilundersøgelse, gitudinelle befolkningsundersøgelser at finde tid og overskud til træning. der omfatter en stor repræsentativ (kohortestudier) i Danmark og Sverige: Cykling som transport til arbejde eller stikprøve for Region Syddanmark, er den Danske undersøgelse Kost, Kræft andetsteds kan for mange mennesker cykling den primære transportform til og Helbred og den Svenske undersø- være en måde at få integreret fysisk arbejde eller uddannelse for 18 % af gelse The Västerbotten Health Survey. aktivitet i dagligdagen uden at det voksne mænd og kvinder (2). Til sam- Fælles for kohortestudierne er, at de er nødvendigvis koster ekstra tid. Cyk- menligning er andelen som cykler til gennemført i store populationer med ling som alternativ til biltransport har arbejde i USA, Australien, Storbrita- mange cyklister, hvor cykelkulturen er også andre samfundsmæssige gevin- nien og Canada omkring 1-2% (3). repræsenteret i alle samfundslag. Styr- ster. Færre biler på vejene er forbundet Selv om cykling er relativt udbredt ken ved dette er, at vores estimater af- med mindsket udledning af partikler i Danmark sammenlignet med andre spejler, hvorledes et bredt udsnit af en og udstødningsgasser, der kan være lande, så er det bekymrende at cyklens større vestlig befolkningsgruppe cykler til skade for miljøet og for helbredet andel af alle ture og cyklens andel af til arbejde og i fritiden og hvordan hos mennesker, der færdes i bynære ture til arbejde eller uddannelsessted denne adfærd relaterer sig til sundhed områder med mange biler. Ligeledes har været faldende siden starten af og sygdom. vil færre biler også betyde mindre støj 90´erne (4). Det er i den forbindelse og trafiktæthed, der er et stort problem værd at bemærke, at forskellen mellem Kost, Kræft og Helbred i de store byer i Danmark og udlandet. land og by er stigende, og cyklen i hø- Kohorteundersøgelsen startede i 1993, I et miljømæssigt perspektiv i relation jere grad er blevet et byfænomen. hvor information vedrørende kost,

til CO2 aftrykket er cykling ligeledes I de seneste 3-4 år har vi gennemført livsstil, sundhed og sygdom blev relevant eftersom transportsektoren er en række studier (5-8), der har haft til indsamlet på 57.053 danske mænd og

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 41

kvinder i alderen 50-65 år bosiddende i spørgeskemaundersøgelse omkring vikling af svær overvægt ifølge BMI København og omkringliggende byer, kost, livsstil, leveform, sundhed og (26% nedsat odds) og lavere odds for samt Århus og omkringliggende byer. sygdom. Spørgeskemaundersøgelsen udvikling af abdominal fedme (18% Fem år efter baseline blev deltagerne inkluderede også information om nedsat odds), sammenlignet med dem geninviteret til en follow-up under- transportform til arbejde, frekvens af som til begge tidspunkter rapporterede søgelse, hvor tilsvarende information cykling til arbejde hen over forskellige ingen vanlig cykling. Vi fandt også, at blev samlet ind. Spørgeskemaet til årstider og distance til arbejde ved ba- de som ved baseline ikke cyklede, men deltagerne inkluderede spørgsmål seline. Ved hjælp af de biologiske data som påbegyndte cykling ved follow- omkring cykelvaner, men også en lang opgjorde vi 10-års incidens af nedsat up (såkaldte ”startere”), havde en 27% række andre risikofaktorer for udvik- glukose tolerance, forhøjet triglycerid, lavere odds for udvikling af abdominal ling af type 2 diabetes og hjertesyg- hypertension og svær overvægt ifølge fedme, i forhold til den samme sam- dom. Vi sporede deltagerne 20 år frem BMI, der er kliniske risikofaktorer for menligningsgruppe som ovenfor. i Sundhedsdatastyrelsens Dødsårsags- udvikling af type 2 diabetes og hjer- I den svenske kohorteundersøgelse register, Landspatientregistret og Det tesygdom. Blandt deltagere som var i fandt vi at mænd og kvinder, der cyk- Nationale Diabetesregister i forhold til arbejde undersøgte vi sammenhængen lede til arbejde ved baseline havde la- vital status, diagnosticering af iskæ- mellem cykling til arbejde og 10-års vere risiko for udvikling af svær over- misk hjertesygdom og type 2 diabetes. incidens af disse kliniske risikofakto- vægt ifølge BMI, hypertension, forhøjet På baggrund af data fra registre og rer med samtidig statistisk kontrol for triglycerid i blodet og nedsat gluko- spørgeskemaer undersøgte vi sam- alder, køn, rygning, alkohol indtag, ud- setolerance sammenlignet med de der menhængen mellem udvikling af type dannelsesniveau, kostindtag, og fysisk benyttede sig af bil, bus eller tog/spor- 2 diabetes og hjertesygdom i forhold til aktivitet udover cykling. vogn. Vi så indikation på dosis-respons forskellige oplysninger omkring cykel- sammenhænge mellem cykling til ar- vaner: den totale cykling ved baseline, Udvikling af kliniske bejde og udvikling af risikofaktorerne, 5-års ændringer i cykelvaner fra base- risikofaktorer hvad angik cykeldistance til arbejde line til follow-up, samt den isolerede I den danske kohorteundersøgelse og antallet af sæsoner de cyklede til betydning af cykling til arbejde, som fandt vi, at de mænd og kvinder der arbejde. Analyserne af ændring i cy- kun blev rapporteret ved follow-up. I cyklede både ved baseline og ved keladfærd til arbejde viste, at oddsene forsøg på at udelukke alternative for- follow-up havde lavere odds for ud- for udvikling af fedme, hypertension, klaringer på en eventuel sammenhæng mellem cykling og type 2 diabetes og hjertesygdom (konfounding), inddrog vi i de statistiske analyser information om anden fysisk aktivitet (aktivitet udover cykling), kost- og alkoholindtag, rygning, uddannelsesniveau, alder, køn og mere. I tillæg til undersøgelse af risiko for udviklingen af type 2 diabetes og hjertesygdom, undersøgte vi også betydningen af 5-års ændringer i cykelvaner i forhold til ændringer i livvidde og kropsvægt, samt odds for udvikling af abdominal fedme (svær overvægt ifølge livvidde) og odds for udvikling af overvægt og svær over- vægt ifølge BMI. The Västerbotten Health Survey Denne kohorteundersøgelse begyndte i 1990, hvor alle voksne mænd og kvinder bosiddende i Västerbottens län (geografisk område i den nordlige del af Sverige) på deres 40-, 50- og Figur 1. Odds for 10-års udvikling af kliniske risikofaktorer for hjertesygdom og type 60-års fødselsdag blev inviteret til en 2 diabetes blandt mænd og kvinder der forblev cyklende eller startede med at cykle til helbredsundersøgelse. Frem til 2011 arbejde sammenlignet med dem der stoppede med at cykle til arbejde eller forblev med er mere end 32,000 mænd og kvinder at benytte passive transportformer. med 10 års mellemrum blevet under- Data er odds ratio med 95 procent konfidens interval fra multivariabel justeret logistisk søgt minimum to gange. Helbreds- regression. Der er justeret for alder, køn, opfølgningstid, baseline niveau af de respek- undersøgelserne inkluderer bl.a. en tive kliniske risikofaktorer, uddannelsesniveau, fysisk aktivitet i fritiden, fysisk aktivitet fastende blodprøve, måling af blod- på arbejde, rygning, alkohol indtag, kaffe indtag, total energi indtag,indtag af fruft og tryk, oral glukose tolerance test og en grønt samt indtag af transfedt og fiberindtag.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 42 Fagligt

forhøjet triglycerid i blodet og nedsat ler i fritiden havde omtrent 20% lavere (9). Forskerne bag kommentarartiklen glukose tolerance var henholdsvis 39%, risiko sammenlignet med dem der understregede at andre lande burde 11%, 20% og 19% lavere blandt de, der ikke cyklede. Ligeledes beregnede vi, se til Danmark og dets cykelvenlige fortsatte med at cykle eller påbegyndte at de der startede- eller fortsatte med gademiljø, i forhold til at opnå samme at cykle til arbejde sammenlignet med at cykle i den første 5-års follow-up mængde cyklisme som i Danmark. En de, der stoppede med at cykle eller periode havde en efterfølgende lavere øget mængde cyklisme ville i sidste blev ved med at benytte passive trans- risiko for hjertesygdom på omtrent 20- ende kunne være af stor betydning i portformer (Figur 1). 25% sammenlignet med dem der ikke forhold til at forebygge livsstilsrelate- cyklede ved start eller ved follow-up i rede sygdomme i befolkningen (5). Udvikling af Type 2 diabetes og undersøgelsen (Figur 2). Ovenstående I Danmark er der et stort uudnyttet Hjertesygdom resultater er især interessante når man forebyggelsespotentiale, hvis effektive I Kost, Kræft og Helbredsundersøgel- tager forsøgsdeltagernes alder i be- tiltag til fremme af cykling blev gen- sen fandt vi, at cykling i fritiden eller tragtning. Ved baseline var deltagerne nemført. Udbredelsespotentialet for til arbejde en time om ugen ved base- mellem 50 og 65 år, dvs. i mange tilfæl- cykelpendling er primært tilstede, hvis line var forbundet med en 13% lavere de meget tæt på pensionsalderen, hvor distancen mellem hjem og arbejde risiko for udvikling af type 2 diabetes, risiko for udvikling af type 2 diabetes ikke er for stor. Blandt de voksne som sammenlignet med ingen ugentlig cyk- og hjertesygdom er markant større end har under 10 km til arbejde eller ud- ling, i de 14 år deltagerne blev fulgt. i den yngre befolkning. Der tegner sig dannelse, er der ca. 40% der benyt- Cykling mere end to en halv time om altså et billede af, at også den ældre ter bilen som det transportmiddel i ugen var forbundet med en større del af den danske befolkning kan få forbindelse med pendling (2). I den sundhedsgevinst, med en 20% nedsat sundhedsgevinster ved, at starte med danske arbejdsstyrke er der omkring risiko, sammenlignet med den samme at cykle, sammenlignet med at forblive 1,3 mio. personer, der maksimalt har referencegruppe. Vi fandt ydermere at passive. en distance på 10 km mellem hjem og de mænd og kvinder, der påbegyndte arbejde (10), hvilket betyder at 520.000 cykling fra baseline til follow-up, hav- Perspektivering personer hver dag tager bilen for at de en 20% nedsat risiko for udvikling Vores nationale forskning resulterede tilbagelægge denne afstand til arbejde. af type 2 diabetes, sammenlignet med i bred international mediedækning, Da omtrent 20 procent af den voksne dem som til begge tidspunkter rap- samt opmærksomhed hos særligt Ame- arbejdende befolkning er stillesidden- porterede ingen vanlig cykling (Figur rikanske forskere. I det amerikanske de i fritiden og ca. 30 procent ikke er 2). I forhold til udvikling af iskæmisk tidsskrift Plos Medicine offentliggjorde tilstrækkeligt aktive i forhold til Sund- hjertesygdom fandt vi, at mænd og tidsskriftet en kommentarartikel paral- hedsstyrelsens anbefalinger (2), er det kvinder, der cyklede minimum to en lelt med vores artikel om cykling og forventeligt at et betragteligt antal nye halv time om ugen som transport el- risiko for udvikling af type 2 diabetes tilfælde af hjertesygdom og type 2-dia-

Figur 2. Fem-års ændringer i cykelvaner og risiko for udvikling af type 2 diabetes og hjertesygdom hos Danske mænd og kvinder. Data er angivet som relativ risiko med 95 procent konfidensin- terval fra multivariabel Cox regression med justering for alder, køn, fysisk aktivitet i fritiden, fysisk aktivitet i forbindelse med arbejde, kost- og alkohol indtag, rygning, uddannelsesniveau, kaffe indtag, familiehistorie af hjertesygdom eller type 2 diabetes og en række kostrelaterede risikofaktorer for hjertesygdom og type 2 diabetes.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 43

betes kan forebygges, hvis det lykkedes at få blot en mindre andel af inaktive Litteraturhenvisninger til at skifte bilen ud med cyklen ifm. 1. International Energy Agency. CO2 pendling til arbejde. emissions from fuel combustion - Vi tager i Danmark for givet, at vi highlights. 2017. fx har en cykelsti på de fleste veje i 2. Region Syddanmark. Hvordan har små og store byer, og at denne cykelsti du det? – trivsel, sundhed og sygdom er klart adskilt med en kantsten eller blandt voksne i Region Syddanmark. parkerede biler fra den motoriserede 2017. transport. I mange andre lande, opfat- 3. Hallal PC, Andersen LB, Bull FC, tes cykling ikke som et godt eller sik- Guthold R, Haskell W, Ekelund U, et kert alternativ til motoriseret transport. al. Global physical activity levels: sur- Vores forskning har derfor bidraget veillance progress, pitfalls, and pro- med ny vigtig viden i et globalt per- spects. Lancet. 2012;380(9838):247-57. spektiv, omkring betydningen fysisk 4. Nielsen TS, Christiansen H, Jensen aktivitet som foregår som en del af C, Skougaard BZ. Går det op eller hverdagens transport og gøremål. ned for cykling i Danmark? http:// Beslutningstagere i både vestlige og www.cyklistforbundet.dk/cykelvi- ikke-vestlige lande kan bruge vores og den/Artikler-og-videnblade/Gaar- andres forskning som argumentation det-op-eller-ned-for-cykling-i-Dan- for, at nationale økonomiske midler til mark 2013 fremme af sundhed og forebyggelse af 5. Grontved A, Koivula RW, Johans- sygdom i befolkningen kan bruges til son I, Wennberg P, Ostergaard L, forbedringer af forhold for cyklister i Hallmans G, et al. Bicycling to Work eksisterende byer, samt at sikre en for- and Primordial Prevention of Car- nuftig cykelinfrastruktur når nye veje diovascular Risk: A Cohort Study og bydele bygges. Among Swedish Men and Women. J Am Heart Assoc. 2016;5(11). 6. Rasmussen MG, Grontved A, Kontakt: Blond K, Overvad K, Tjonneland A, Jensen MK, et al. Associations bet- Anders Grøntved ween Recreational and Commuter [email protected] Cycling, Changes in Cycling, and Type 2 Diabetes Risk: A Cohort Study of Danish Men and Women. PLoS Med. 2016;13(7):e1002076. 7. Blond K, Jensen MK, Rasmus- sen MG, Overvad K, Tjonneland A, Ostergaard L, et al. Prospective Study of Bicycling and Risk of Co- Anders Grøntved er ronary Heart Disease in Danish lektor og forskningsle- Men and Women. Circulation. der ved Forskningsen- 2016;134(18):1409-11. heden Exercise Epide- 8. Rasmussen MG, Overvad K, Tjon- miology, SDU. neland A, Jensen MK, Ostergaard L, Grontved A. Changes in Cycling and Incidence of Overweight and Obesity among Danish Men and Women. Med Sci Sports Exerc. 2018. 9. Panter J, Ogilvie D. Cycling and Diabetes Prevention: Practice-Based Martin G. Rasmussen Evidence for Public Health Action. er lektor og forsknings- PLoS Med. 2016;13(7):e1002077. leder ved Forskningsen- 10. Danmarks Statistik 2015. Pendling heden Exercise Epide- fra bopæl. http://www.dst.dk/da/ miology, SDU. Statistik/emner/arbejde-indkomst- og-formue/pendling/pendling-fra- bopael

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 44 Fagligt GLA:D® er udbredt i hele Danmark og viser gode resultater hos patienter med knæ- og hofteartrose

Dorte Thalund Grønne1, fysioterapeut, cand.scient.san. Søren Thorgaard Skou1,2 fysioterapeut, PhD, lektor, forskningsleder Ewa M. Roos1, fysioterapeut, PhD, professor, forskningsleder

1. Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik, SDU 2. Fysio- og Ergoterapien, Næstved-Slagelse-Ringsted Sygehuse

Resumé Godt Liv med Artrose i Danmark (GLA:D®) repræsenterer en evidensbaseret behandlingsindsats, der har vist sig velegnet til implementering i klinisk praksis såvel nationalt som internationalt. På fem år er GLA:D® blevet udbredt i hele landet og er blevet en fast bestanddel af behandlingstilbuddet til patienter med knæ- og hofteartrose i Danmark. Næsten 30.000 patienter har i løbet af 2013-2017 deltaget i et GLA:D®-forløb med gode resultater i form af lavere smerteoplevelse, lavere forbrug af smertestillende medicin, bedre fysisk funktion og bedre livskvalitet.

® Hvad er GLA:D ? Klinikere uddannes til at varetage som udgangspunkt som superviseret Godt Liv med Artrose i Danmark GLA:D®-behandlingen på et 2-dages holdtræning, men patienten har også (GLA:D®) er et nationalt initiativ fra kursus på SDU. Kurset indeholder mulighed for at vælge at gennemføre Forskningsenheden for Muskulo- både teoretisk undervisning, praktiske træningen hjemme efter introduktion skeletal Funktion og Fysioterapi ved øvelser samt gode råd omkring opstart til øvelserne. 97 % af patienterne delta- Syddansk Universitet (1). GLA:D® og gennemførsel af GLA:D® i klinisk ger i superviseret holdtræning. repræsenter en evidensbaseret behand- praksis. Før og efter GLA:D®-forløbet samt lingsindsats for patienter med knæ- og Patienterne får adgang til GLA:D® 1 år efter baseline registreres oplysnin- hofteartrose bestående af patientud- via henvisning fra egen læge/orto- ger om patienten i det nationale GLA: dannelse og neuromuskulær træning pædkirurg eller de har mulighed for D®-register. Til registret indsamles bl.a. (2) og understøtter implementering af selv at henvende sig direkte til GLA: oplysninger om patientens demografi- de nationale kliniske retningslinjer på D®-enheden. Efter indledende under- ske forhold, smerteoplevelse, medicin- området (3, 4). søgelse gennemgår de 2 sessioner med forbrug, funktionsniveau, livskvalitet Det overordnede formål med GLA: patientuddannelse varetaget af GLA: og sygemelding. GLA:D®-registret er D® er, at alle patienter med artrose uan- D®-terapeuten og hvis den aktuelle med informationer om over 30.000 pa- set bopæl og økonomi skal tilbydes pa- GLA:D®-enhed tilbyder det, 1 session tienter et af landets største registre for tientuddannelse og træning i henhold hvor en tidligere GLA:D®-deltager patientrapporterede data og det rum- til de kliniske retningslinjer og at kirur- deler sine erfaringer. Derefter gen- mer unikke muligheder for at bidrage gi kun skal overvejes, når ikke-operativ nemgår patienten et forløb med neu- til forbedring af behandlingsindsatsen behandling ikke giver tilfredsstillende romuskulær træning 2 gange om ugen for knæ- og hofteartrosepatienter. resultater. Se illustration i figur 1. i minimum 6 uger. Træningen foregår Hvert år udkommer GLA:D® Års-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 45

rapport, som opsummerer resultater af patientforløbene og gør status over GLA:D®. Denne artikel tager primært udgangspunkt i Årsrapport 2017, som gør status over de seneste 5 års udvikling fra introduktionen af GLA:D® i Danmark. Udbredelse af GLA:D® Siden starten i 2013 har SDU afholdt 16 kurser for i alt næsten 1.200 klinikere. GLA:D® er udbredt i hele landet og tilbydes på omkring 400 GLA:D®-enheder - primært i privat praksis, men også i kommunalt regi. Omkring 15 % af forløbene foregår i kommunalt regi Figur 1. Behandlingspyramide. De nationale kliniske retningslinjer for behandling og der er ca. 25 aktive kommunale en- af knæ- og hofteartrose beskriver, at alle patienter bør tilbydes basisbehandling i form heder. af patientuddannelse, træning og vægttab ved behov, nogle har behov for supplerende Fra 2013 til 2017 har der været næ- behandling, mens færre har behov for kirurgisk indgreb (5). sten 30.000 patientforløb i alt. Det årli- ge antal GLA:D®-patienter er steget fra 700 deltagere i 2013 til næsten 10.000 deltagere i 2017. Ligeledes er antal ® Figur 2. Antallet af opstartede GLA: GLA:D -enheder der har haft patient- D®-forløb fordelt ift. årstal (a) samt forløb steget fra 35 i 2013 til 353 i 2017. antallet af GLA:D®-klinikker fordelt Se figur 2. ift. årstal (b) (n: 29.112 (antal delta- Hvem deltager i GLA:D®? gere); n: 383 (antal aktive klinikker)) ® (6). 72 % af GLA:D -patienterne er kvinder og 28 % er mænd. Patienternes gen- nemsnitsalder ved opstart af forløbet er 64,9 år og alderen spænder mellem 15 og 91 år. Størstedelen af GLA:D®- patienterne har primært besvær med et knæled (75 %) og en stor del af patienterne har besvær med mere end et led (58 %). Forud for GLA:D®-forløbet har knæpatienterne gennemsnitligt haft symptomer fra knæet i 46 måneder og hoftepatienterne har gennemsnitligt haft symptomer fra hoften i 36 måne- der. Halvdelen af knæpatienterne og en tredjedel af hoftepatienterne har tidli- Figur 3. Aldersfordeling (a) samt gere haft en skade i knæ eller hofte og fordeling af BMI for hhv. knæ- og mange været igennem kirurgi forud for hoftepatienter (b og c) ved opstart ® ® GLA:D . Patienternes gennemsnitlige i GLA:D -forløb. Gruppering af BMI er 28,3. 74 % af knæpatienterne og BMI: Undervægt: BMI under 18,5; 62 % af hoftepatienterne er overvæg- Normalvægt: BMI 18,5 – 24,9; tige eller svært overvægtige. Komorbi- Overvægt: BMI 25 – 29,9; Svær ditet er almindeligt forekommende. 1 overvægt: BMI 30 eller højere ud af 3 har hypertension og hhv. hjer- (n:29.077 (alder); n:21.697 (BMI tesygdom, lungesygdom og diabetes knæ); n:7.335 (BMI hofte)) (6). rapporteres hos 6-8 % af patienterne. Se fordeling af alder og BMI i figur 3. Hvad er resultaterne ved afslutning af GLA:D®-forløbet? Patienterne angiver gennemsnitlig smerteoplevelse fra det aktuelle knæ/ den aktuelle hofte inden for seneste

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 46 Fagligt

måned på en Visuel Analog Skala 26 % (fra 46,5 til 34,5 mm) i forhold til Blandt knæpatienter, der ikke har (VAS) 0-100 mm (7). Efter GLA:D®- før GLA:D®-forløbet. Et år efter opstart fået knæalloplastik i opfølgningspe- forløbet er den gennemsnitlige smer- i GLA:D®-forløbet er den gennemsnit- rioden, falder antallet der inden for teintensitet i knæ/hofte faldet med lige livskvalitet relateret til leddet yder- det seneste år har været sygemeldte på 27 % (fra 47,9 til 35,0 mm) for knæpa- ligere forbedret. For knæpatienterne er grund af deres led med 44 %. Antallet tienterne og 22 % (fra 47,3 til 36,8 mm) livskvaliteten forbedret med 17 % (fra af sygemeldte falder fra 695 knæpa- for hoftepatienterne sammenholdt 45,9 til 53,9) og for hoftepatienterne er tienter ved baseline til 388 et år efter med baseline. Efter GLA:D®-forløbet livskvaliteten forbedret med 19 % (fra opstarten af GLA:D®-forløbet. Helt for- er andelen, der angiver inden for de 47,6 til 56,5) i forhold til før GLA:D®- venteligt er der næsten en fordobling i sidste 3 måneder at have taget enten forløbet. antallet af sygemeldte for knæpatien- paracetamol, NSAID eller et opioid/ ter, der har fået knæalloplastik i opfølg- opioidlignende præparat faldet med 32 ningsperioden. Blandt hoftepatienter, % for knæpatienterne (fra 62 til 42 %) der ikke har fået nyt led i opfølgnings- og med 24 % for hoftepatienterne (fra perioden, falder antallet der inden for 65 til 49 %). Andelen af patienter, der det seneste år har været sygemeldte på angiver inden for de sidste 3 måneder grund af deres led med 25 %. Antal- at have taget et opioid eller opioidlig- let falder fra 101 hoftepatienter ved nende præparat, falder fra 7 til 4 % for baseline til 76 et år efter opstarten af knæpatienterne og fra 8 til 5 % for hof- GLA:D®-forløbet. For hoftepatienter, tepatienterne. der har fået nyt led i opfølgningsperio- Fysisk funktion vurderes bl.a. ud den, er der en femdobling i antallet af fra 40 meter gangtest (8, 9). For både sygemeldte på grund af deres led. Se knæ- og hoftepatienterne øges gangha- illustration af resultaterne 1 år efter op- stigheden gennemsnitligt med 10 % fra start af GLA:D®-forløbet i figur 5. 5,0 km i timen før GLA:D®-forløbet til 5,5 km i timen efter GLA:D® -forløbet. Metodiske bemærkninger Før GLA:D®-forløbet anvendte 1,8 % Analyserne er foretaget uden sam- af patienterne ganghjælpemiddel ved menligning med kontrolgruppe og det funktionstesten og tilsvarende 1,1 % er muligt, at andre faktorer end GLA: efter GLA:D®-forløbet. Vurdering af D®-forløbet kan have påvirket resulta- ledrelateret livskvalitet er baseret på Figur 4. Illustration af procentvis terne. Forskning tyder dog på, at uden spørgeskemaet KOOS/HOOS QOL og ændring i smerte, anvendelse af smer- behandling vil symptomer på knæar- angives på en skala fra 0 til 100, hvor testillende medicin, ganghastighed og trose for de fleste forblive på samme ® 100 er bedst (10, 11). Efter GLA:D - ledrelateret livskvalitet fra baseline til niveau (12). Svarprocenten ved hhv. ® forløbet forbedres den gennemsnitlige opfølgning ved afslutning af GLA:D®- opfølgning umiddelbart efter GLA:D - livskvalitet relateret til knæ/hofte med forløb (6). forløbet og ved 1-års opfølgningen er 11 % (fra 45,6 til 50,6) for knæpatienter- 84 og 70 % for patientskemaerne. 8 % ne og 8 % (fra 47,6 til 51,6) for hoftepa- af knæpatienterne og 17 % af hoftepatienterne. Se illustration af resultaterne tienterne angiver ved 1-års opfølgnin- umiddelbart efter gennemførsel af gen, at de har fået knæ– eller hofteallo- GLA:D®-forløbet i figur 4. plastik siden opstart i GLA:D®-forløbet. 8 ud af 10 patienter har deltaget i Analyser af ændring fra baseline til 1- begge teorisessioner og tilsvarende har års opfølgningen er gentaget uden pa- 8 ud af 10 deltaget i minimum 10 ses- tienter, der har fået alloplastik og kun sioner af gruppetræning. Efter GLA: sygemelding påvirkes markant af dette D®-forløbet angiver 9 ud af 10 patien- (se ovenfor). For flere detaljer vedr. ter, at de synes godt eller meget godt metodisk fremgangsmåde henvises til om GLA:D®. Ligeledes angiver 9 ud af GLA:D® Årsrapport 2017 (6). 10, at de minimum en gang om ugen ® anvender det de har lært i GLA:D®-for- GLA:D internationalt løbet. Internationalt er der stor interesse for GLA:D® og aktuelt er GLA:D® etableret Hvad er resultaterne 1 år efter som behandlingstilbud til patienter ® opstart i GLA:D ? med knæ- eller hofteartrose i Canada, Resultaterne fastholdes eller forbedres Australien og Kina. I Canada blev det ved 1-års opfølgningen. Knæpatien- første kursus for fysioterapeuter af- terne har en gennemsnitlig smertere- Figur 5. Illustration af procentvis æn- holdt i 2015 og tilsvarende i Australien duktion på 27 % (fra 47,4 til 34,7 mm) dring i smerte, ledrelateret livskvalitet i 2016. I Kina er fysioterapeuter tradi- og hoftepatienterne har en gennem- og sygemelding fra baseline til 1 år ef- tionelt set ikke involveret i behandling snitlig reduktion i smerteintensitet på ter opstart af GLA:D®-forløbet (6). af patienter med artrose, så her vareta-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 47

ges GLA:D®-behandlingen af ortopæd- med Danske Fysioterapeuter vedr. følger de kliniske retningslinjer, tilgæn- kirurger og sygeplejersker. I Kina blev knæartrosepatienter i Region Syd- geligt for patienterne samt generelt at det første kursus for klinikere afholdt danmark med det formål at sikre et flytte denne behandlingsindsats til et i 2017. I alle tre lande er implemen- tilbud i praksissektoren, der lever op til tidligere tidspunkt i sygdomsforløbet. teringen af GLA:D® foregået i et tæt anbefalingerne i de nationale kliniske Behandlingstilbuddet har gode resul- samarbejde mellem et lokalt universi- retningslinjer for knæartrose (13, 14). tater på patientniveau og høj patienttil- tet, lokale proaktive klinikere og SDU. I løbet af implementeringsperio- fredshed og implementeringen af GLA: Organisationer fra mange andre lande den har patientgrundlaget i GLA:D® D® vurderes derfor at være succesfuld. har vist interesse for GLA:D® og det ændret sig i retning af, at patienterne forventes derfor, at GLA:D® vil blive generelt søger GLA:D® langt tidligere implementeret i flere lande i fremtiden. i sygdomsforløbet. Fra 2013 til 2017 er Kontakt: den gennemsnitlige symptomvarighed ® GLA:D – en succesfuld forud for et GLA:D®-forløb faldet fra implementering 73 måneder i 2013 til 39 måneder i 2017 GLA:D® repræsenterer en evidensbase- for knæpatienterne og fra 50 måneder i ret behandlingsindsats, der har vist sig 2013 til 31 måneder i 2017 for hoftepa- Dorte Thalund velegnet til implementering i klinisk tienterne. En indsats tidligt i sygdoms- Grønne praksis såvel nationalt som internatio- forløbet i form af patientuddannelse og [email protected] nalt. På fem år er GLA:D® blevet ud- etablering af træningsrutiner kan have bredt i hele landet og er blevet en fast afgørende positiv betydning for den bestanddel af behandlingstilbuddet enkelte patient og samfundet. til patienter med knæ- og hofteartrose Gennem implementering af GLA: i Danmark. Region Syddanmark har D® er det således lykkedes at gøre et pr. 1. februar 2017 indgået en §2-aftale evidensbaseret behandlingstilbud, der

Referencer 1. Skou ST, Roos EM. Good Life with 7. Hawker GA, Mian S, Kendzerska Klassbo M, Roos EM. Hip disability osteoArthritis in Denmark (GLA:D): T, French M. Measures of adult pain: and osteoarthritis outcome score evidence-based education and super- Visual Analog Scale for Pain (VAS (HOOS)--validity and responsive- vised neuromuscular exercise delive- Pain), Numeric Rating Scale for Pain ness in total hip replacement. BMC red by certified physiotherapists nati- (NRS Pain), McGill Pain Question- Musculoskelet Disord. 2003;4:10. onwide. BMC Musculoskelet Disord. naire (MPQ), Short-Form McGill 11. Roos EM, Lohmander LS. The 2017;18(1):72. Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chro- Knee injury and Osteoarthritis Out- 2. Ageberg E, Nilsdotter A, Kosek E, nic Pain Grade Scale (CPGS), Short come Score (KOOS): from joint injury Roos EM. Effects of neuromuscular Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 to osteoarthritis. Health and quality training (NEMEX-TJR) on patient-re- BPS), and Measure of Intermittent of life outcomes. 2003;1:64. ported outcomes and physical func- and Constant Osteoarthritis Pain 12. Nicholls E, Thomas E, van der tion in severe primary hip or knee (ICOAP). Arthritis Care Res (Hobo- Windt DA, Croft PR, Peat G. Pain osteoarthritis: a controlled before- ken). 2011;63 Suppl 11:S240-52. trajectory groups in persons with, or and-after study. BMC musculoskele- 8. Dobson F, Hinman RS, Roos EM, at high risk of, knee osteoarthritis: tal disorders. 2013;14:232. Abbott JH, Stratford P, Davis AM, et findings from the Knee Clinical As- 3. Sundhedsstyrelsen. Knæartrose al. OARSI recommended performan- sessment Study and the Osteoarthri- - nationale kliniske retningslinjer og ce-based tests to assess physical func- tis Initiative. Osteoarthritis and carti- faglige visitationsretningslinjer 2012. tion in people diagnosed with hip or lage. 2014;22(12):2041-50. 4. Sundhedsstyrelsen. National Kli- knee osteoarthritis. Osteoarthritis and 13. Rasmussen LI. Slidte knæ får nu nisk Retningslinje for Hofteartrose cartilage. 2013;21(8):1042-52. rigtig hjælp i Region Syddanmark. – ikke-kirurgisk behandling og gen- 9. Dobson F, Hinman RS, Hall M, Politikken. 2017 01022017;Sect. Dan- optræning efter total hoftealloplastik. Marshall CJ, Sayer T, Anderson C, et mark. 2016. al. Reliability and measurement error 14. www.sundhed.dk. Uddannelses- 5. Roos EM, Juhl CB. Osteoarthritis of the Osteoarthritis Research Society og træningsforløb for knæartrosepa- 2012 year in review: rehabilitation International (OARSI) recommended tienter https://www.sundhed.dk/ and outcomes. Osteoarthritis and car- performance-based tests of physical sundhedsfaglig/information-til-prak- tilage. 2012;20(12):1477-83. function in people with hip and knee sis/syddanmark/almen-praksis/ad- 6. Grønne DT, Roos EM, Skou ST. osteoarthritis. Osteoarthritis and car- ministration/paragraf-2-og-samar- GLA:D® Årsrapport 2017. Syddansk tilage. 2017;25(11):1792-6. bejdsaftaler/paragraf-2-aftaler/udd- Universitet. 2017. 10. Nilsdotter AK, Lohmander LS, og-traeningsforloeb-knaeartrose/

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 48 Fagligt GLA:D® Ryg: Uddannelse og træning som behandling for rygsmerter

Alice Kongsted1,2, Inge Ris1, Per Kjær1,3, Jan Hartvigsen1,2

1. Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet, Odense 2. Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, Odense 3. Afdelingen for Anvendt Sundhedsforskning, University College Lillebælt, Odense

Rygsmerter er den hyppigste rygproblemer i størst muligt omfang. register, der skal monitorere, hvilke årsag til funktionsnedsættelse Alle kliniske retningslinjer fraråder patienter der gennemgår GLA:D-forløb På verdensplan er rygsmerter det hel- konsekvent rutinemæssig brug af bil- og med hvilket udbytte. bredsproblem, der giver anledning til leddiagnostik, opioidbehandling og Baseret på de gode erfaringer er flest leveår med nedsat funktion (1) invasive behandlinger. Desværre bliver GLA:D® fra 2018 blevet udvidet til også . En dansker mister i gennemsnit 7 anbefalingerne ikke systematisk im- at omfatte patienter med rygsmerter leveår med god livskvalitet på grund plementeret – heller ikke i Danmark - GLA:D® Ryg. Også i GLA:D® Ryg af smerter i muskler og led, og ryg- - og der er meget lidt evidens, der kan udbyder SDU et 2-dages kursus for smerter er det den hyppigste årsag informere, hvordan nye tiltag indføres fysioterapeuter og kiropraktorer, der til konsultationer i almen praksis (2). mest effektivt i klinisk praksis (6). gør dem i stand til at levere GLA:D® Mens de fleste episoder af rygsmerter Ryg og anvende det tilhørende kliniske er forbigående og ikke giver anledning Knæ- og hoftebehandling viser register. Efterfølgende får de adgang til til at søge behandling, er rygsmerter vejen for ryg patientuddannelsesmaterialer og træ- hos nogle en langvarig tilstand med Et usædvanligt succesfuldt eksempel ningsprogrammer, som gør det enkelt tab af funktionsevne, hvilket fører til på implementering af kliniske ret- at levere interventionen, og som sikrer tab af livskvalitet og store personlige ningslinjer i primærsektoren er GLA: ensartethed på tværs af udbyderne. omkostninger. Samfundsøkonomisk er D®-programmet (”Godt Liv med Ar- belastningen fra rygsmerter på højde trose i Danmark”) for patienter med Uddannelse og træning som med andre kroniske lidelser som hjer- knæ- og hoftesmerter (7). GLA:D® er et behandling af rygsmerter te-kar-sygdomme, kræft, og psykiatri- not-for-profit initiativ fra SDU, der har GLA:D® Ryg-interventionen er udvik- ske sygdomme (3). registreret varemærket GLA:D® for at let til patienter med langvarige eller Kliniske retningslinjer fra hele ver- kunne sikre kvaliteten af de behand- tilbagevendende rygsmerter. GLA:D® den anbefaler konsekvent, at patienter lingstilbud, der udbydes under navnet. Ryg består af et gruppeforløb med to med langvarige rygsmerter bliver Gennem kurser på SDU er mere end sessioner patientuddannelse og otte tilbudt patientuddannelse og vejledt 1.100 klinikere siden 2013 blevet ud- uger med vejledt træning to gange per træning (4, 5). Fordi rygsmerter hos de dannet i at levere en evidens-baseret uge. Patientuddannelse og træning fleste er tilbagevendende, bør målet intervention bestående i patientuddan- eksisterer i forvejen som behandlings- med behandlingen være, at patienterne nelse og vejledt træning. Patienter, der tilbud mange steder, men indhold og får redskaber til selv at håndtere deres gennemgår forløbet, indgår i et klinisk omfang er ikke beskrevet, og GLA:D®

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 49

Figur 1. Patientuddannelsen i GLA:D® Ryg lærer deltagerne, at smerte er et udtryk for, at de samlede belastninger overstiger de tilgængelige ressourcer.

Ryg anviser en måde at sætte dette i I patientuddannelsen lærer delta- til rådighed, og de belastninger man en velbeskrevet ramme. Derigennem gerne, at smerte ikke alene afspejler, udsættes for. Ressourcer kan øges gen- hjælpes klinikere til på en nem måde at hvad der foregår i ryggens strukturer, nem såvel forbedret fysisk kapacitet anvende bedste evidens og sikre syste- men er udtryk for manglende balance som større viden og mentalt overskud. matisk monitorering af patientforløb. mellem de samlede ressourcer man har Patientuddannelsen pointerer, at både

Figur 2. Centrale budskaber fra GLA:D® Ryg illustreret i klinikmaterialet.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 50 Fagligt

fysiske, mentale og sociale belastninger utilsigtet blive underbygget. Desuden vi på, om interventionen leveres som kan påvirke rygsmerter (Figur 1). Nøg- kan man som kliniker være tilbøjelig til tilsigtet, og hvilke udfordringer der er lebudskaber fra patientuddannelsen at justere øvelser, så patienter undgår med dette. er blandt andre, at smerte ikke er lig smerteprovokation under træning. Det Patienter, der deltager i GLA:D® med vævsskade, at ryggen har godt harmonerer dårligt med et ønske om at Ryg, bidrager med data i form af re- af bevægelse, at ryggens strukturer er lære patienter, at smerte ikke er et ud- sultater fra fysiske tests som klinikerne stærke, og at det er muligt at øge sin tryk for vævsskade. GLA:D® Ryg har udfører ved start og slut af forløbet, og kapacitet gennem træning (Figur 2) derfor fokus på at integrere patientud- via patientrapporterede spørgeskemaer Træningsforløbet har til formål at dannelse og træning. Deltagerne bliver ved start og efter 3, 6 og 12 måneder. genetablere naturlig variation i ryggens guidet i at afsøge flere måder at udføre Data skal anvendes til at monitorere bevægemønstre, at forbedre ryggens øvelserne på, og smerteprovokation patienternes udbytte af forløbet, til at styrke og fleksibilitet og at skabe tillid er tilladt i det omfang patienten finder undersøge om der er grupper af pa- til at ryggen er stærk og modstands- acceptabelt. Ved uacceptabel eller til- tienter, der har bedre eller dårligere dygtig. Mennesker med rygsmerter tagende smerteforværring reduceres udbytte af programmet, samt til at få har ofte ændrede og anspændte bevæ- træningsniveau eller dosis ved næste forståelse for effektmekanismer ved gemønstre, der i sig selv kan vedlige- træning, og klinikeren drøfter med denne form for behandling. Effekt- holde smerter. De påvirkede bevæge- patienten hvilke andre belastninger, mekanismer undersøges ved at teste mønstre optræder på et spektrum fra der kan være medvirkende til forvær- hypoteser om, hvad patienter opnår ændret rekruttering lokalt i musklerne ringen. i forløbet i form af viden og fysiske til hele bevægelser, der helt undgås (8). forbedringer, og hvordan dette kan Et fællestræk er reduceret variation i Forskningsprogrammet lede til øget egenhåndtering, bedre ® bevægelse og dermed mere ensidigt GLA:D Ryg funktion, færre smerter og i sidste ende brug af ryggen. Samtidigt er utryghed Forskningsprogrammet for GLA:D® mindre behov for behandling og for sy- ved bevægelse og manglende oplevelse Ryg omfatter tre områder: Den natio- gemelding fra arbejde. Effekter på den af kontrol blandt de bedst dokumen- nale udrulning, uddannelsen af klini- enkeltes forbrug af sundhedsydelser terede faktorer af betydning for, om kere og effekter på patienter. undersøges ved hjælp af registerdata, rygsmerter resulterer i funktionstab (9). Procesevalueringen i relation til der kan belyse, om der sker et skifte i Et vigtigt udbytte af vejledt træning er udrulning af GLA:D® undersøger forbrug fra før til efter GLA:D® Ryg- derfor også at få tillid til, at ryggen kan hvordan klinikere nås, hvilke klinikere forløbet. og ikke mindst må bruges. der er motivererede for GLA:D® Ryg, Denne type implementeringsforsk- Der er påvist positive effekter af en og hvad der skal til for at kiroprak- ning er det led i forskningskæden fra række træningsformer for rygsmerter torer og fysioterapeuter begynder at basalforskning til klinisk praksis, hvor herunder styrketræning, træning af udbyde GLA:D® Ryg i deres klinikker. det belyses, om der i en klinisk virke- motorisk kontrol, yoga og konditions- Vi undersøger blandt andet, om der er lighed med variation i både patient- træning, hvoraf ingen har påviseligt forskelle i modtagelsen af GLA:D® Ryg profiler og levering af behandling kan større effekter end de øvrige (4). Træ- mellem regioner, og forskel på hvilke opnås samme effekter som i randomi- ningsprogrammet i GLA:D® Ryg består patienter der gennemgår tilbuddet af- serede studier. derfor af øvelser der træner styrke, hængigt af region eller klinik. Desuden udholdenhed, koordination og bevæ- undersøger vi om implementeringen Foreløbige erfaringer gelighed, som tilsammen bruges til påvirker antallet af henvisninger til GLA:D® Ryg blev i 2017 først testet i en at skabe større variationsmuligheder. skanninger og hospitalssektor for ryg- gruppe patienter på SDUs forsknings- Hver øvelse findes på fire niveauer, smerter på regionalt niveau. klinik. Derefter spurgte vi fem fysiote- så deltagerne kan starte på forskelligt I forbindelse med afholdelse af kur- rapi- og fire kiropraktorklinikker, om niveau og progrediere deres træning ser, er der opstillet en række lærings- de ville afprøve kurset og interventio- individuelt i forløbet. Den samme mål for de deltagende klinikere baseret nen med henblik på at give feedback øvelse og dosis vil formentligt fungere på ’The Behavior Change Wheel’ (11). via spørgeskemaer, fokusgruppeinter- som styrketræning hos nogle patienter Målene omhandler klinikernes moti- view og et opsamlingsmøde. og som koordinationsøvelse hos andre vation, muligheder og kompetencer Pilotafprøvningen viste, at patienter afhængigt af den enkeltes udgangs- i relation til at anvende GLA:D® Ryg. fandt programmet meningsfyldt, og punkt. Ved at se på, hvordan GLA:D® Ryg at det kunne anvendes i klinisk prak- Vejledt træning, der traditionelt har udbydes og ved hjælp af ’Determinants sis. Patientinterviews gav indtryk af fokuseret meget på holdningskorrek- of Implementation Behaviors Questi- at forløbet hjalp deltagerne til større tion og på én korrekt måde at udføre onnaire’, evaluerer vi, om målene nås. forståelse for deres rygproblem og til en øvelse på, fremmer desværre ikke Desuden undersøges, om klinikernes bedre funktion i hverdagen. Grup- nødvendigvis naturlig og tillidsfuld holdninger til rygbehandling (Pain pen på i alt 92 patienter, der indgik bevægelse (10). Fokus på korrektion Attitudes and Beliefs Scale) og deres i pilotafprøvning på testklinikkerne kan blive en hindring for at skabe va- selvtillid i forhold til at arbejde med havde langvarige rygproblemener riation i bevægelse og tiltro til egen patienter med rygsmerter (Practitioner (52% rapporterede mere end et års va- håndtering og oplevelsen af, at ryggen Confidence Scale) påvirkes. Gennem righed), var typisk i et igangværende kræver høj grad af beskyttelse kan observationer på udvalgte klinikker ser behandlingsforløb (70% i mere end fire

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Fagligt 51

uger), havde fortsat moderate smerter (gennemsnit 5 på 0-10 Numeric Rating Referencer Scale), og oplevede tilstanden som mo- 1. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, derat truende (43 points på 0-80 Illness Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What Perceptions Scale). De opnåede syste- low back pain is and why we need to pay at- matiske forbedringer på disse og andre tention. The Lancet. 2018. effektmål, herunder på udholdenhed af 2. Flachs EM, Erisken L, Koch MB, Ryd JT, ryg- og mavemuskler. Resultaterne var Dibba E, Skov-Ettrup L, et al. Sygdomsbyrden på højde med eller bedre, end det der i Danmark. Sygdomme. Copenhagen: Danish blev observeret for patienter med lang- National Institute for Public Health; 2015. varige rygproblemener, der modtog 3. Maniadakis N, Gray A. The econo- sædvanlig behandling på de samme mic burden of back pain in the UK. Pain. klinikker. 2000;84(1):95-103. Feedback fra testklinikker gav 4. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, anledning til mindre justeringer af Cohen SP, Gross DP, et al. Prevention and tre- programmet, for eksempel at spændet atment of low back pain: evidence, challenges, fra det laveste til det højeste trænings- and promising directions. Lancet. 2018. niveau blev større. Desuden var en 5. Wong JJ, Cote P, Sutton DA, Randhawa K, gennemgående tilbagemelding, at Yu H, Varatharajan S, et al. Clinical practice patientuddannelsen var det der gjorde guidelines for the noninvasive management of den væsentligste forskel sammenlignet low back pain: A systematic review by the On- med klinikkernes eksisterende tilbud, tario Protocol for Traffic Injury Management og at integration af uddannelse og træ- (OPTIMa) Collaboration. European journal of ning opleves vigtig. pain. 2017;21(2):201-16. Det første åbne kursus blev afholdt 6. Suman A, Dikkers MF, Schaafsma FG, van for fysioterapeuter og kiropraktorer i Tulder MW, Anema JR. Effectiveness of mul- marts 2018. Kurserne udbydes for én tifaceted implementation strategies for the region ad gangen, og der har foreløbigt implementation of back and neck pain guide- været 120 klinikere fra 67 klinikker i lines in health care: a systematic review. Im- Region Syddanmark på kursus, og ca. plementation science : IS. 2016;11(1):126. 50 klinikker i Region Hovedstaden har 7. Skou ST, Roos EM. Good Life with oste- haft 100 klinikere på kursus (gladryg. oArthritis in Denmark (GLA:D): evidence-ba- sdu.dk). De øvrige regioner følger i sed education and supervised neuromuscular efteråret 2018. De første 100 patienter exercise delivered by certified physiothera- (juni 2018) indgår allerede i registret, pists nationwide. BMC Musculoskelet Disord. der vil skabe basis for en lang række 2017;18(1):72. fremtidige forskningsprojekter. 8. Hodges PW, Smeets RJ. Interaction between pain, movement, and physical activity: Kontakt: short-term benefits, long-term consequen- ces, and targets for treatment. Clin J Pain. Alice Kongsted 2015;31(2):97-107. [email protected] 9. Lee H, Hubscher M, Moseley GL, Kamper SJ, Traeger AC, Mansell G, et al. How does pain lead to disability? A systematic review and meta-analysis of mediation studies in people with back and neck pain. Pain. 2015;156(6):988-97. 10. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, et al. Cog- nitive Functional Therapy: An Integrated Be- havioral Approach for the Targeted Manage- ment of Disabling Low Back Pain. Phys Ther. 2018;98(5):408-23. 11. Michie S, van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for cha- racterising and designing behaviour change interventions. Implementation science : IS. 2011;6:42.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 52 Kurser og møder Kongresser • Kurser • Møder

INTERNATIONALT

12. - 15. september 2018, Brasilien 10. - 13. oktober 2018, Australien 7. - 10. juli 2021, Skotland 35th FIMS World Congress of Sports 2018 Sports Medicine Australia Confe- European College of Sports Science Medicine, Rio De Janeiro. rence, Perth. 26rd Annual Congress, Glasgow. Info: www.efsma2017.org Info: www.sma.org.au 25. - 27. september 2018, Marokko 3. - 4. november 2018, Irland Flere sportsmedicinske kongresser? IOC Advanced Team Physician Course, 6th World Congress of Sports & Exer- Du kan altid orientere dig om flere Marrakech. cise Medicine, Dublin. relevante kongresser på denne hjem- Info: www.ioc-preventionconference. Info: www.wcsem.org meside: org www.medical.theconferencewebsite.com/ 3. - 6. juli 2019, Tjekkiet conferences/sports-medicine 2. - 6. oktober 2018, Tyrkiet European College of Sports Science The 14th Turkish Sports Traumatology, 24rd Annual Congress, Prag. Arthroscopy and Knee Surgery Con- Info: www.ecss-congress.eu/2019 gress, Belek-Antalya. Hjælp os med at forbedre siden! Info: www.tusyad2018.org/en.htm 12. - 14. marts 2020, Monaco IOC World Conference on Prevention 4. - 5. oktober 2018, England of Injury & Illness in Sports. Giv Dansk Sportsmedicin et tip Britisk Association of Sport & Exercise Info: www.ioc-preventionconference. om interessante internationale Medicine and Faculty of Sport and org møder og kongresser – helst al- Exercise Medicine Annual Conference, lerede ved første annoncering, Leeds. 4. - 7. juli 2020, Spanien så bladets læsere kan planlægge Info: www.fsem.ac.uk European College of Sports Science deltagelse i god tid. 25rd Annual Congress, Sevilla.

Registrations and Scientific programme available: www.ioc-preventionconference.org/atpc2018

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Kurser og møder 53

om DIMS kurser Find aktuelle kursusoplysninger og kursuskalender på: http://www.sportsmedicin.dk

Info: Idrætsmedicinsk Uddannelses- tientdemonstrationer med instruktion visning i mere avanceret idrætstrau- udvalg, c/o kursussekretær Trine Ste- og indøvelse af klinisk undersøgelses- matologi. Varighed er 40 timer over fanski. Mail: [email protected] teknik. Planlægning og tilrettelæggelse 5 dage. af udredning, behandling og genoptræ- Målgruppe: Læger med interesse i ning af skadede idrætsudøvere. idrætsmedicin, der ønsker at dygtig- Generelt om DIMS kurser Kurset udgør første del af planlagt gøre sig yderligere udover trin 1-kur- DIMS afholder faste årlige trin 1 postgraduat diplomuddannelse i set, samt læger der til daglig har at kurser i hhv. Øst- og Vestdanmark. idrætsmedicin; 40 CME point i DIMS gøre med idrætsmedicinske problem- Typisk et kursus i foråret og et i efter- regi. Varighed 40 timer over 5 dage. stillinger. Derudover selvfølgelig læ- året. Målgruppe: Fortrinsvis praktiserende ger, der ønsker at tage eksamen som Trin 2 afholdes hvert andet år før og yngre læger, der har interesse for diplomlæge i idrætsmedicin. sommerferien på Bispebjerg Hospital idrætsmedicin og som ønsker basal v/ Institut for Idrætsmedicin. Samme indføring i emnet. EKSAMEN: år som dder afholdes trin 2 afholdes Hvert 2. år afholdes eksamen. For at sent efterår eksamen hvert andet år DIMS TRIN 2 KURSUS: kunne deltage i eksamen kræves, at mhp. opnåelse af status som diplom- Formål og indhold: Kursisten skal man har deltaget både på DIMS trin 1 læge i idrætsmedicin. indføres i nyeste viden indenfor idræt og trin 2. Derudover kræves 5 dages og medicinske problemstillinger, fx fokuseret ophold på idrætsmedicinsk DIMS TRIN 1 KURSUS: hjerte/karsygdomme, fedme, endokri- klinik samt udfyldelse af logbog. Formål og indhold: Basalt kursus i nologi, lungesygdomme, osteoporose, Eksamen vil bestå af en skriftlig idrætsmedicin med hovedvægt lagt artritis og arthrose. Derudover vil der multiple choise del, en praktisk del på diagnostik og undersøgelsesteknik være en gennemgang af træning og med figurant/patient, hvor man skal af hyppigste idrætsskader, herunder børn/ældre. Ydermere vil kursisten demonstrere at man kan indhente grundig gennemgang af akutte- og præsenteres for idræstfysiologiske relevant anamnese, undersøge samt overbelastningsskader i knæ, skulder, test/screeningsmetoder. Der vil være lægge plan for videre udredning og hofte/lyske og ankel/underben. Pa- patientdemonstrationer samt under- genoptræning.

Krav til vedligeholdelse af Diplomklassifikation (CME)

1. Medlemsskab af DIMS. Medlemsskab af DIMS forudsætter at lægen følger de etiske regler for selskabet. 2. Indhentning af minimum 50 CME-point per 5 år. 3. Dokumentation for aktiviteterne skal vedlægges: • For kurser og kongresser vedlægges deltagerbevis og indholdsbeskrivelse (kursusplan). • Kursusledelse eller undervisning dokumenteres af aktivitetsudbyderen. • Anden idrætsmedicinsk relevant aktivitet dokumenteres af den ansvarlige for aktiviteten. • Klublæge/teamlæge erfaring eller lignende dokumenteres af klubben/teamet eller lignende.

Opdateret december 2013. Opdaterede Krav til opnåelse af Diplomklassifikation kan findes på www.sportsmedicin.dk AKTIVITET CERTIFICERINGSPOINT

Deltagelse i Idrætsmedicinsk Årskongres 10 point per kongres

Publicerede videnskabelige artikler inden for idrætsmedicin 10 point per artikel

Arrangør af eller undervisning på idrætsmedicinske kurser eller kongresser 10 point per aktivitet

Deltagelse i internationale idrætsmedicinske kongresser 10 point per kongres

Deltagelse i godkendte idrætsmedicinske kurser eller symposier 5 - 30 point per aktivitet

Anden idrætsmedicinsk relevant aktivitet 5 point per aktivitet

Praktisk erfaring som klublæge, forbundslæge, Team Danmark-læge eller til- knytning til idrætsklinik (minimum 1 time per uge og gyldig dokumentation 10 point i alt fra klub/forbund/klinik)

Idrætsmedicinske arrangementer pointangives af Dansk Idrætsmedicinsk Selskabs Uddannelsesudvalg før kursusafholdelse.

NAVN: ______KANDIDAT FRA ÅR: ______DIPLOMANERKENDELSE ÅR: ______

Sendes med bilag til DIMS diplomudvalg v/ Jan Rømer, Karensmindevej 11, 8260 VibyDANSK J, eller SPORTSMEDICIN pr. e-mail til [email protected] • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 54 Kurser og møder

om DSSF kurser Find aktuelle kursusoplysninger og kursuskalender på: www.sportsfysioterapi.dk

Info: Kursusadministrator Bente Andersen Tlf. 2068 8316 Mail: [email protected]

Kursustilmelding foregår bedst og lettest via DSSF's hjemmeside: www. sportsfysioterapi.dk

DANSK SELSKAB FOR SPORTSFYSIOTERAPI

Uddannelses- og kursusstruktur

Fremtidssikring Dansk Selskab for Sportsfysioterapi (DSSF) har ændret uddannelses- og kursusstrukturen med det formål at fremtidssikre den såvel nationalt som internationalt. Ved de ændrin- ger, der er planlagt, kan DSSF sikre at medlemmerne kan dokumentere Samlet uddannelsesforløb 2002 og 2015 godkendes disse i den den kontinuerlige kompetenceud- Vi har tilstræbt at skabe et samlet ud- nye struktur fra 2015. vikling, der skal være til stede for dannelsesforløb med deleksamener For at gå til eksamen skal man dog at kunne kvalificere sig til at gå til undervejs, så man kan vælge at tage supplere med de kurser, man mangler specialisteksamen, som beskrevet af kurserne enten enkeltstående eller som i forhold til den nye struktur (2015). Fx. Danske Fysioterapeuter/Dansk Sel- dele af et samlet forløb. Akutte skader/Førstehjælp, Antido- skab for Fysioterapi og dermed bære Uddannelsen er opdelt som beskre- ping/Kost, Styrke/Kredsløb, Tape og titlen: Specialist i Idrætsfysioterapi. vet i tabel 1 og 2: Praktiske kurser, Ryg. Derudover hjælpes medlemmerne til Kliniske kurser og Speciale kurser. Det Fysioterapeutstuderende kan del- at få et redskab til brug ved karriere- samlede udannelsesforløb inkl. eksa- tage i uddannelsesforløbet efter bestået udvikling, f.eks. karriereplanlægning, minerne er beregnet til 45 ECTS. Modul 12. lønforhandling og anden form for markedsføring af kompetencer. Praktiske og kliniske kurser Specialekurser De praktiske kurser indeholder: Akutte DSSF har indledt et samarbejde med Mål skader og førstehjælp, Antidoping og SDU om specialekurser. Dette foregår Vores mål med den samlede uddan- kost, Styrke- og kredsløbskursus, Tape- via valgmoduler på Kandidatuddan- nelses- og kursusaktivitet er at ligge kursus. nelsen i Fysioterapi, og modulerne: væsentligt over grunduddannelses- De kliniske kurser består af Intro- ”Muskel-/seneskader - i relation til niveauet ved at skabe klinisk kom- duktionskursus, Rygkursus, Hoftekur- sportsskader”, og ”Analyse af bevæ- petence hos vores medlemmer på et sus, Knækursus, Fod/ankel-kursus, gelse og muskelfunktion - i relation til højt niveau i forhold til de sports- Skulderkursus, Albue/hånd-kursus. sportsskader” er i gang og man kan fysioterapeutiske kerneområder og Har man gennemgået kurser før søge via SDU ’tom plads-ordning’. med evidensbaseret baggrund, hvor 2002, kræves det at man tager intro- DSSF vil bestræbe sig på at udvikle der tages afsæt i videnskabelig viden duktionskursus for at kunne deltage flere moduler af denne art. kombineret med omfattende kliniske på de kliniske kurser/regionskurserne. De valgfrie kurser i den specialisere- færdigheder og praktisk erfaring. Har man gennemgået kurser mellem de del kan f.eks. være kurser fra andre

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Kurser og møder 55

selskaber og universiteter nationalt og Supervision beskrivelser vil foreligge, når den nye internationalt, for hvilke medlemmerne Uddannelsesudvalget (UKU) er i gang specialistordning er endeligt godkendt. kan søge merit hos DSSF. med at beskrive supervisionsforløb, som kan matche det angivne krav til Løbende info på www Eksamen supervision for at blive specialist i Uddannelsen og kurserne vil løbende Den planlagte, afsluttende kliniske idrætsfysioterapi (i regi af Dansk sel- blive uddybende beskrevet på DSSF’s idrætsfysioterapi-eksamen skal bestås, skab for Fysioterapi/Danske Fysiotera- hjemmeside, og kvalificeret med ECTS. for at man kan kalde sig Sportsfysiote- peuter). Det ser ud til at kravet vil blive ECTS på tabel 1 og 2 skal således tages rapi i DSSF regi. 100 timers supervision, og en stor del med forbehold for ændringer. DSSF´s samlede uddannelsesforløb af dette vil være en del af de praktiske Du vil løbende kunne finde opdate- vurderes til 45 ECTS. Dette er frem- og kliniske kurser. Derudover planlæg- ring og informationer på www.sportsfy- tidssikret i forhold til den endnu ikke ges specielle supervisionskurser og en- sioterapi.dk godkendte specialistordning i Danske delig skal den enkelte sørge for de sid- Fysioterapeuters regi. ste supervisionstimer selv. De nærmere Vibeke Bechtold/Bente Andersen

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 56 Adresser

Redaktionsmedlemmer for DIMS: Redaktionsmedlemmer for DSSF: Dansk Læge Rasmus Sørensen Fysioterapeut, PhD Heidi Klakk SPORTSMEDICIN [email protected] 5000 Odense C [email protected]

Fysioterapeut Merete N. Madsen [email protected]

Adresse: Fysioterapeut, cand.scient.san, PhD Merete Møller Produktionsansvarlig [email protected] Gorm Helleberg Rasmussen Terp Skovvej 82 8270 Højbjerg [email protected] www.dansksportsmedicin.dk

Formand Kristoffer W. Barfod Peter C. Kristensen Artroskopisk Center, Hvidovre Hospital [email protected] Kettegårds Allé, 2650 Hvidovre [email protected] Jonathan Vela [email protected] Næstformand Jesper Petersen Brådervej 4 Fysioterapeut 3500 Værløse Mikkel Ammentorp Pedersen [email protected] Lergravsvej 43 4.tv. 2300 København S Kasserer Niels Christian Kaldau [email protected] Spanagervej 1 Adresse: 2700 Brønshøj Fysioterapeut [email protected] Gorm Helleberg Rasmussen Terp Skovvej 82 DIMS c/o sekretær Morten Søholt Wad 8270 Højbjerg Trine Stefanski Lindevej 60 [email protected] Institut for Idrætsmedicin, BBH 3500 Værløse Bispebjerg Bakke 23 [email protected] 2400 København NV Simon Døssing [email protected] Institut for Idrætsmedicin, BBH www.sportsmedicin.dk 2400 København NV [email protected]

Formand Karen Kotila Lars Damsbo Christianslundsvej 107, 5800 Nyborg Lobogrenen 4, 5462 Morud 3082 0047 (P) [email protected] 2068 8316 (P) [email protected]

Kasserer Martin Uhd Hansen Jeppe Lykke Ekman Sommervej 9, 5250 Odense SV 6015 8698 (P) [email protected] Suppleant Susanne Damgaard

Bente A. S. Andersen Suppleant Mads Hyldgaard Adresse (medlemsregister): Jagtvej 206 4.th., 2100 København Ø 2068 8316 (P) [email protected]

Dansk Selskab for Sportsfysioterapi Berit Duus Sommervej 9 Elmelundhaven 19, 5200 Odense V 5250 Odense SV 2097 9843 (P) [email protected] Tlf. 6312 0605 Lisbeth Lund Pedersen [email protected] H. Rasmussens Vej 11 st.tv., 5000 Odense C www.sportsfysioterapi.dk 2333 9033 (P) [email protected]

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018 Adresser 57

www.dansksportsmedicin.dk

Find fakta og gamle guldkorn På hjemmesiden kan du finde de forskellige faktuelle oplysninger af interesse i forbindelse med Dansk Sportsmedicin.

Du kan finde det nyeste blad. Du kan bladre og printe. Du kan også finde eller genfinde guldkorn i -ar tiklerne i de gamle blade. Alle blade kan læses og downloades fra "bla- darkiv". Du kan også søge i alle bladenes indholdsfortegnelser for at få hurtig adgang til det, du er interesseret i at finde.

Adresser. Referencelister. Oplysnin- ger, aktuelle som historiske. Det er alt sammen noget, du kan "hitte" på hjemmesiden, og savner du noget, må du gerne sige til.

IDRÆTSKLINIKKER Se DIMS hjemmeside: www.sportsmedicin.dk

Skærmlæsemuligheden er væk Årvågne læsere vil have bemærket, at muligheden for at læse bladet i 'skærmlæse-mo- dus' ikke længere er til stede i bladarkivet.

Årsagen er, at det firma, der fremstillede og hostede skærmlæsemuligheden for os, besluttede sig for at nedlægge funktionen i forbindelse med EU's skærpelse af virk- somheders håndtering af personfølsomme oplysninger pr. 25. maj 2018.

Da hjemmesidestatistikken efterfølgende har afsløret, at kun ganske få af vore læsere benyttede funktionen, er det besluttet ikke at erstatte den af en anden tilsvarende.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 3, 22. årg., AUGUST 2018