DESEMBER 2017 4

Tema: Seier i Arbeidsretten Tidspress 5 16

Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 [email protected] www.legeforeningen.no / 23 47 overlegeforeningen

Redaktør: Arild Egge E-post: [email protected]

Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg.

Annonser: Media-Aa Marketing 3 Kjære kolleger Postboks 240, 1401 Ski 4 Vi vant, vi vant T: 64 87 67 90/ 900 43 282 5 Ta tiden på meg [email protected] 6 Dommen - et viktig skritt på veien 8 Bent Høie: Fortsatt mye ugjort Foto: 11 Har vi solgt vernebestemmelser for sølvpenger? Jon Helle, Edith Stenberg, 12 «Haukugla» Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock 14 Utvikling i arbeidstid i samfunnet 15 Arbeidslogg for en invasiv kardiolog en onsdag i november Forsiden: 16 Plunder og heft Shutterstock 18 Direkte pasientarbeid 22 Erfaringer vedrørende pakkeforløp Opplag: 23 Tid til veiledning 10.000 eks. 24 Tid til veiledning innen indremedisinske fag 25 Ny spesialistutdanning for leger: Veien dit, og tilbake igjen… Grafisk produksjon: 28 Veiledning i endring? Merkur Grafisk AS 28 Engangsstønad ved død fra SOP – også etterlatte etter sykehusleger kan ha rett Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo 29 Veiledning i spesialistutdanningen EMER AN KE V T 31 Saman om framtidas utfordringar S 34 Overlæger efterlyser læger i ledelsen Merkur Grafisk er godkjent som 36 - De svake kan tape kampen om helsekronene svane­merket bedrift. 38 Dette er den nye Helse- og omsorgskomiteen 40 Krav om tilbakebetaling­ av lønn 42 Når pasientene krever erstatning 44 Samordning av offentlig tjenestepensjon med alderspensjon fra folketrygden 45 Vinner av Akademikerprisen 2017: Når pasienten kan hackes 48 Forfatterdebutant bryter tabu 51 Kokostopper med dansk vri 51 Bokomtaler 54 FaMe: Kjernejournalen - nytte og utfordringer

Forsidebilde: Vintertid Frist for innlegg til neste utgave 15.01.2018

Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt der alle lenker er direkte tilgjengelige med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon Kjære kolleger

Det skal ikke være tvil om hva som er teknologiske utviklingen og pekte på bruker til dokumentasjon, rekvisisjon, den viktigste hendelsen siden forrige de vanvittige utviklingsmuligheter som prøvesvarhåndtering osv er 90-talls og utgave, i denne årgangen eller for den ligger foran eller rett rundt hjørnet, fullt av kontraintuitivitet og menings­ sakens skyld - på mange år: Seieren i syns vi det var jordnært og presist det løse ordsalater som gjør at man tenker Arbeidsretten 6. november. Dommen Kvistad skrev i Dagens medisin­ om dette vel også skal egne seg for bruk slo fast at Rikslønnsnemnda ikke kunne «Plunder og Heft», som gjengis her. i skatteetaten­ eller annet offentlig videreføre de ulike unntakene om Vi har nemlig betydelige problemer før ­byråkrati? ­arbeidstid, mot Legeforeningens vilje. vi kommer så langt at vi trer inn i den En annen tidstyv er et økende internt Streiken kom derfor i et helt nytt moderne digitaliserte medisinen der tid byråkrati, som lenge opererte i utkanten ­offentlig lys og det var en seier for det og rom ikke lenger setter grensene – for av faget og rundt deg på alle kanter. En kollektive vernet fagforeningene har å si det slik. I det daglige er arbeidsda- stund tok man det for gitt at det ikke arbeidet for det siste hundreåret. gen temmelig fjernt fra det vi har i våre ville ete seg inn i selve faget, ti det lå At Legeforeningen «tok kampen» og hjem av tidsriktig digitalt leketøy. Vår naturlig utenfor hva byråkratiet kunne/ fikk støtte fra alle andre forbund og virkelighet er preget av Windows 7 ­ skulle beherske. Men - bevares hvorfor foreninger har vakt offentlig oppmerk- - etter en oppgradering – rett og slett så naiv? I det siste året har flere anled- somhet og tjener samholdet til gode. fordi så mange kliniske applikasjoner er ninger gjort meg oppmerksom på at Det ble en markering av hvor grensen såpass mye eldre at de ikke tåler nyere dette ikke er noen naturlig grense, går og i den grad arbeidsgiversiden plattformer. I tillegg kommer et grunn- ­«Byråkratitis» (O H Iversen) er en var i tvil så ble den kjent med det. leggende mangelfullt IKT-vedlikehold. smittsom sykdom som ikke kjenner Individuelle avtaler er ønsket først Det er klart at ledelsen ikke kan våge å grenser, og en kan derfor ikke undre seg og fremst av arbeidsgiver som under interessere seg for å kartlegge omfanget over det grenseoverskridende heller­ i et skinn av at dette er «unikt» og indi- av hva all daglig plunder og heft betyr dette tilfellet. Dersom byråkratiet­ skal viduelt tilpasset den enkelte ansattes i penger, tapt arbeidstid og mindre jobbe side om side på linje med fagfolk­ behov, får planlagt bemanningen slik ­pasientarbeid. ene – med deres saker og tema, kan det det blir billigst. Arbeidsretten sier altså Det er klart at den gangen vi gikk over jo hende at eksperten ikke trengs lenger at Rikslønnsnemnda ikke kan tillate fra papirjournal og «bladfilm» til digitali- og det hele blir en meningsløshet? Spekter å gjøre det de aller helst vil serte versjoner av både journal og bilder, Digitaliserte journaler som ikke – å få aksept for kontraktsforhandlinger så skjedde det noe radikalt nytt! Bare oppleves bedre enn skrivemaskin og med én og én av oss. Dommen er i tenk på at en journal kom fra arkivet papir, budsjett som aldri kommer i mål større detalj kommentert behørig i tidligst neste dag og bilder kom i tunge og hvert år ender i investeringsstopp denne utgaven. konvolutter som også krevde en eller slik at nytt utstyr som «Robot» i 2017 Ellers er tema denne gang «den tapte annen form for lystavle. Men, etter dette framstår som en barnslig, uoppnåelig tid» – i en mer konkret betydning enn har vi ikke opplevd særlig store «sprang», drøm – og et byråkrati som tar fra deg hos Proust. For i vår hverdag finns er min påstand. Jeg vil vel heller si at vi avgjørelsene dine – er kanskje ikke det ­konkrete tidstyver og jeg har mange har stått stille, fått nye systemer som det offentlige helsevesenet trenger nå i ganger tidligere vist til de studier som ikke snakker sammen eller er så om- en globalisert helseverden med et raskt viser at tiden som medgår til doku­ stendelige at det man før gjorde effektivt voksende privat tilbud og politikere mentasjon øker jevnt, på bekostning unna, må læres på nytt og krever super- som lar pengene følge pasienten? Det av pasienttid – noe som burde være en brukere – innen rekkevidde. Vi har må en loftsrydding til i vårt offentlige uønsket utvikling. Fordi vi f eks i fjor­ ­avansert utstyr på operasjonsstuer, helsevesen og blant våre politiske og årets «julenummer» fokuserte på den ­intensiver og laboratorier – men det vi byråkratiske ledere. •

OVERLEGEN 4-2017 3 Foto: Eckhoff Thomas Barstad VI VANT, VI VANT

›› Av Overlegeforeningens leder Jon Helle

Vi vant, vi vant

Vi kjempet for noe vi hadde kjært, som vi var i ferd med å miste. Vi streiket for det kollektive vernet, fordi vi måtte, men ble stoppet. Vi gikk til Arbeidsretten. Vi visste vi hadde gode juridiske poeng. Vi satt der i fire dager og lyttet, og reiste oss i respekt for retten. Vi støttet våre som sto i ilden. Vi hadde mange med oss, som håpet på seier, men ikke turte tro. Vi hadde en tro som aldri forsvant.

Vi vant. Det kollektive vernet seiret. Dommen er endelig og kan ikke ankes.

Vi takker dommerne for en grundig og modig dom. Vi takker dem som streiket og tok belastninger på vegne av oss alle. Vi takker dem som ikke streiket, men som drev sykehusene og støttet på så mange vis. Vi takker våre støttespillere i alle fagforeninger og lag.

Vi vil jobbe videre for at dommen skal få konsekvenser i arbeidslivet. Vi vil vekk fra stadige konflikter. Vi vil jobbe for likeverdigheten mellom partene. Vi vil ta ansvar for de beste løsningene på partenes utfordringer. Vi vil stå skulder ved skulder med fagorganiserte i dette land.

Vi er blitt et stort vi. Et fellesskap. Et arbeidsfellesskap på tvers.

Vi vil jobbe med pasientene.

Takk til alle som vil legge sin flid i å bli med på den nye veien som dommen har skapt muligheten for.

4 OVERLEGEN 4-2017 Ta tiden på meg

Det er ikke mye erfaring vi mennesker har til felles, om man ser bort fra været og tiden. Derfor snakker vi knapt om annet, uten at vi egentlig merker det.

›› Av Arne Berggren, forfatter og tv-produsent

et vil si, vi pludrer om det vi fyller med tid. Tiden er hele tiden et problem Dtiden med - hvor lenge det er til - allerede som liten begynner voksne noe eller siden sist, hvor fort tiden går, å ta tiden på deg, og av en eller annen eller hvordan sekundene kan slepe seg grunn lar du deg lure til å sprinte ned av gårde - vi snakker om ferier og av- i kjellere og ut i postkasser eller bort spasering og køkultur og ­matvare­- i butikken og tilbake igjen, uten å handling og rushtrafikk og bilkjøring ­avsløre at sluttiden bare er jug de og matlaging og hvordan det er å bli ­voksne finner på i farten - det ble eldre eller hvordan det var å være ung. ­nøyaktig 137 sekunder, sier de, og du Så der har du det; kvalitetstid er Vi tar oss tid og vi sparer tid, og lengter er fornøyd, uten egentlig å ha noe å som heroin - etter en stund slutter litt tilbake til før i tiden eller drømmer sammenlikne med - man benchmarker den å virke. Jo mer kvalitetstid du har, oss inn i fremtiden. Men tiden er rela- ikke som syvåring, det er noe man blir desto dårligere samvittighet får du. Jeg tiv. Det er derfor vi i det hele tatt er i utsatt for senere, når noen premiss­ dømmer utfra et veldig svakt empirisk stand til å snakke om den, tror jeg. leverandører ønsker å se hva du får grunnlag, det vet jeg, men er det ikke Eller orker. Vi opplever den forskjellig, ut av tiden som bare går og går. frydefull tanke, dette at de som er og det fins jo forskjell på tid - dårlig En god venn av meg har alltid vært flink­est til å gjøre de riktige greiene tid, kjenner vi alle, og drømmer innerst flink til å prioritere. Hver helg har med pølser på spidd og pinnebrød og inne om kvalitetstid. Dårlig tid, å løpe han dratt på turer med barna, i skog kanodritt, de plages av skyldfølelse fra det ene til det andre, er i ferd med å og mark, i kano, på sykkelferier, tind- de også, kanskje til og med i større grad bli lavstatus. Eliten prioriterer familie bestigning, klatrevegger, teatersport, enn oss andre stressa unnasluntrere. og venner, sitter ikke og sjekker mailen kor, korps, interrail - han har kort sagt Mulig de mangler vår evne til å gi helt på trikken eller i bilen, men kobler seg vært irriterende flink til å prioritere de faen? av i ovale weekender med langsom mat tingene som er viktige i livet; familie, Kan hende det beste du gjør for og dype samtaler, hva nå enn det er for høytlesning, fingermaling, trolldeig mentalhygienen din er å prokrastinere, noe - det er oppmerksomt nærvær som og kvalitetstid i huet og ræva. Når han fortrenge eller være så travel at du blir gjelder, lære av dyrene, ikke flakking en sjelden gang lar seg lokke ut for en så nummen og stressa og ikke merker med blikk og telefoner og personsøkere kaffe eller pils, kan han ikke brukes til noe som helst og lar deg plage av som vibrerer lydløst i innerlommer, annet enn å produsere skyldfølelse hos ­skyldfølelsen? Kanskje det kommer krysspress og småløping mellom møter resten av gutta. Jeg har i grunnen tenkt noe som representerer det motsatte er blitt ustilig. Men det merkelige er at at han lever det perfekt balanserte liv, av mindfullness? Mindlessness? En jo mer tid du har, desto dårligere tid får at var det én som kunne legge seg ned teknikk som hjelper oss å kvitte oss med du. Eldre mennesker, gjerne med én fot og dø, vel vitende om at han hadde det fordømte nuet, disse slitsomme i graven, tar seg veldig god tid, prater gjort alt det riktige og vært så inn i øyeblikkene fullt av nærvær og skyld- og prater og legger beslag på tiden din. helvetes tilstede i hvert sekund av følelsen du får ved ha tid til å gruble Yngre derimot, er hele tiden på farten, kvalitetstidslivet sitt, så var det ham. på om du ikke kunne vært enda mer vekk fra alle eldre. Hva skulle du ønske du hadde gjort nærværende? Ja, la oss lære av dyrene, Det som kjennetegner mennesker annerledes i livet, spurte jeg ham en da. De blåser i oppmerksomt nærvær, med dårlig tid, er pussig nok at de gang, nærmest for å få tiden til å gå, men svinser rundt uten mobil, klokke rekker mye. Samtidig skulle de ønske og det var da han så på meg med triste eller selvhjelpsbøker til de faller utfor at de rakk mer. Jeg har aldri møtt noen øyne og sa at han så gjerne skulle vært en skrent, blir kjørt ned på E6 eller som føler at de har akkurat passe nok mer sammen med barna. henger på en krok hos Gilde. •

OVERLEGEN 4-2017 5 DOMMEN – et viktig skritt på veien

Seieren i Arbeidsretten er ikke bare en merkestein i kampen for godt kollektivt vern, men også en ny mulighet for partsforholdet. Retten satte en grense, men kom ikke med løsningen. Mye eller lite gjenstår, avhengig av hva partene gjør før en eventuell ny behandling i Rikslønnsnemnda.

›› Av Jon Helle, leder Overlegeforeningen

or å forstå alvoret i kampen som opplevelse over flere år, uansett yrkes- utryggheten og belastningen har steget, Fhar vært kjempet, må man gå bakgrunn i sykehusene, av å bli drevet og på mange måter har frustrasjoner ­tilbake til en vesentlig side ved fra skanse til skanse, undergitt arbeids- fått bre om seg hos både klinikere og konflikt­ens opphav. Det dreier seg givers sterke tro på at styringsretten ledere. om mer enn bare de siste års forsøk trumfer alt. Opplevelsen av mangel på likeverdig- på å innføre individuelle planer Ansatte er mer blitt brikker, til dels het i partsforholdet og nødvendig inn- («kalenderplaner»). Et sentralt ut- styrt av noen som ikke godt nok kjenner flytelse over arbeidstidsplanleggingen gangspunkt er de ansattes eskalerende den kliniske hverdagen. Motviljen, var tema i 2014-forhandlingene. Da var vi millimetere fra brudd og streik, men i tolvte time fikk vi en enighet. Videre skulle vi se om partsforholdet kunne utvikles til det bedre både sentralt og lokalt fram til 2016-oppgjøret. Så gikk det som det gikk. Arbeids- tidsplanleggingen ble pushet ytterligere et hakk, og innflytelsen ble heller redu- sert. Ja, slik at vi ikke en gang skulle få ha nødvendig innflytelse over de vide unntakene Legeforeningen en gang ga,

Sentrale punkter i Arbeidsrettens dom:

6 OVERLEGEN 4-2017 Arbeidsretten under forhandlingene.

på vegne av sine medlemmer. Da Noen fra arbeidsgiversiden synes Det er som regel slik at en løsning var grensen nådd. å frykte at ansatte får for mye makt som partene selv finner fram til, er å Den lange prosessen med streik, etter denne dommen. Det mener jeg foretrekke. Fordi enighet er det som tvungen lønnsnemnd, Rikslønnsnemnd er helt feil. Et skjevt partsforhold, best balanserer partenes behov. Og fordi og Arbeidsrettssak har gitt oss til­ ­bake som vi har hatt, er ugunstig for alle det er en investering i partsforholdet. både myndighet og håp. over tid fordi det ikke gir nødvendig Å bli pådyttet noe utenfra er mest Til sakens nåværende kjerne: tillit og grunnlag for gode avtaler som av alt en nødløsning. Den beste måten å sikre det kollektive ivaretar partenes interesser. Dommen I skrivende stund, to uker før Over- vernet på er at arbeidsplanene settes styrker de ansattes makt, men ikke legen kommer i posten, prøver partene opp etter et fast mønster basert på mer enn det som er nødvendig for å å se om man kan enes om en løsning på antall leger i vaktsjiktet. Da blir belast- få et mer likeverdig partsforhold og konflikten. Ender saken på nytt i Riks­ ningen jevnt fordelt og forutsigbar, kunne bygge tillit. Arbeidsretten lønnsnemnda, blir det trolig en gang og kontrollerbar for tillitsvalgte opp har gitt oss tilbake den nødvendige tidlig i 2018. mot lover og regler. Det skaper trygg- inn­flytelsen over arbeidstidsplan­ De mange utfordringene i årene het. Men det vil kunne være slik at leggingen. som kommer løses best med nært partene lokalt skal kunne bli enige Hvis alle aktører nå utviser klokskap ­samarbeid om stort og smått på alle om noe annet i det enkelte sykehus/ både juridisk, politisk og psykologisk, nivå. Dommen har lagt et grunnlag. foretak. Medbestemmelse er altså blir dommen en viktig seier også for Nå gjelder det for alle parter å forvalte nøkkelordet. den norske trepartsmodellen. ­muligheten over tid.

•  Rikslønnsnemnda manglet hjemmel til å videreføre de avtalte unntakene fra arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser uten Legeforeningens samtykke •  Inngrep i organisasjons- og forhandlingsfriheten krever klar lovhjemmel, jf. blant annet Grunnloven § 101 og EMK artikkel 11. •  2016-loven som henviste tvisten mellom Spekter og Legeforeningen til tvungen lønnsnemndbehandling oppfylte ikke kravet til klar lovhjemmel. •  2016-loven og dens forarbeider gikk verken inn på forholdet til unntaksbestemmelsen i arbeidsmiljøloven § 10-12(4) eller forholdet til EUs arbeidstidsdirektiv • Unntak fra arbeidsmiljølovens arbeidstidsregler etter §10-12 (4) forutsetter tariffavtale. •  En kjennelse fra Rikslønnsnemnda er etter norsk rett ikke å anse som en tariffavtale. •  Rikslønnsnemndas kjennelse hva angår Legeforeningen ble kjent ugyldig i sin helhet. •  Tvisten mellom Akademikerne/Legeforeningen og Spekter er henvist til fornyet behandling hos Rikslønnsnemnda

OVERLEGEN 4-2017 7 Fortsatt mye ugjort

OVERLEGEN har fått intervjue Bent Høie hvert år han har sittet som helseminister. Han er i gang med sitt 5. år, og er den helseministeren som har sittet lengst sammenhengende. Bare Dagfinn Høybråten har sittet lenger, men delt på 2 perioder. Dersom Venstre kommer inn i­ ­regjeringen og taburettene deles ut på ny, håper han å få fortsette som helseminister. «Jeg har fortsatt mye ugjort, og jeg vil gjerne gjennomføre satsingene vi har startet».

Intervjuet av Arne Laudal Refsum, redaksjonskomitéen

›› Foto: Edith Stenberg et er visjonen om pasientens helse- Dtjeneste, det er etableringen av pakkeforløp i rus og psykiatri og det er endringer i primærhelsetjenesten, hvor kvalitetsreformen for eldreomsorgen, «Leve hele livet» står på trappene.

Det er vel på tide at også primærhelse­ tjenesten får et tydelig krav om om­ stilling? Til nå har de gått under radaren, enda det brukes like mye midler der som i sykehusene. Det vil nok ikke fastlegene si seg enig i. Samtidig med at sykehusene har endret sin måte å drive på, har det krevd til- svarende endringer i kommunene. Pasientene som før ble behandlet lenge på sykehusene, kommer nå raskere ut, Et nytt Magnussenutvalg? Arbeidsrettsaken og må behandles videre av fastlegene, Ja, du kan si det, selv om det ikke er - Kjente ikke til brevet til Arbeidsretten sykehjem og hjemmetjenesten. Dette bestemt hvem som skal lede denne Da vi intervjuet deg i fjor pågikk lege­ er endringer som berører hele helse­ utredningen. streiken, og du ville ikke kommentere tjenesten. situasjonen. Nå er streiken over, Riks­ Digitaliseringen er voldsomt kostbar, lønnsnemndens kjennelse har vært prø- Neste Nasjonal sykehusplan og nytt ser vi gevinster av dette som rettferdig­ vet i Arbeidsretten. Like før saken tok til «Magnussen-utvalg» gjør de store investeringene? sendte Arbeidsdepartementet et brev til Nasjonal sykehusplan er vedtatt, og Det som er helt sikkert, er at det er Arbeidsretten som av mange er blitt opp- akuttfunksjonene og strukturen for helt nødvendig! Men det er vanskelig å fattet som et forsøk på å instruere Arbeids- sykehusene er lagt. Det mangler bare beregne gevinst. Da må vi sammenligne retten. Tidligere leder av Arbeidsretten for Innlandet og Helgeland. Nå starter noen som har digitalisert med noen har omtalt brevet­ som meget uvanlig. arbeidet med neste planperiode, og som ikke har digitalisert i det hele tatt, den kommer til å bygge på de regionale og de finnes jo ikke. Vi kan ikke la være Kjente du til dette brevet på forhånd? utviklingsplanene som nå utarbeides å digitalisere, selv om det kommer til å Nei. i alle sykehus og i de 4 regionene. De bli kostbart. Det vil gi helsepersonell skal være ferdige i løpet av 2018. Der- bedre verktøy og pasientene bedre Vet du om Helsedepartementet ble etter vil også de politiske føringene tjenester. Med dagens meget raske konsultert om dette brevet på forhånd? for den kommende planperioden inn- kunnskapsproduksjon må neste fase Nei, Helsedepartementet var ikke arbeides. Det vil være personell og i digitaliseringen gi god og effektiv ­k­onsultert om dette brevet på forhånd. kompetanse, det vil være digitalisering, beslutningsstøtte til de som behandler og det trengs en ny utredning om for­ pasientene, noe som vil gi bedre Hva tenker du om samarbeidsforhold­ delingen av midler mellom regionene. ­kvalitet og pasientsikkerhet. ene i sykehus fremover? Det virker jo

8 OVERLEGEN 4-2017 OVERLEGEN 4-2017 9 nærmest som det er noe strukturelt Det er viktig i kunnskapsorganisasjoner rettigheten vært knyttet til behandling, galt, siden man ikke kommer over i et at man kan påvirke egen arbeidssitua- så ville fristen vært knyttet til for eks­ konstruktivt spor? sjon. Derfor skal det i 2018 gjennom­ empel tidspunktet for en operasjon. Det er utrolig viktig å jobbe seg tilbake føres en felles arbeidsmiljøundersøkelse Jeg tror dette stort sett praktiseres klokt til tillit mellom partene. Når jeg reiser og pasientsikkerhetskulturundersøkelse. i dag. Mange pasienter som søkes inn rundt og besøker sykehusene, har jeg Planleggingen av dette er i gang i alle skal ha mer utredning, eller de skal ikke inntrykk av at samarbeidet lokalt fung­ helseforetakene. opereres, og det ville da være feil å erer godt i det daglige arbeidet. Dette knytte rettighetene til en behandling er det viktig å ta vare på, og det er et Statsbudsjettet- vanskelig å forstå. de ikke skal ha. Men det er blitt mer ansvar for lederne i helseregionene. Ventetider oppmerksomhet rundt hva som er Jeg har gitt et tydelig styringsignal Statsbudsjettet er komplisert å forstå, riktig å behandle, og det er bra. om dette. noen summer øker, andre minsker, og det er vanskelig å følge helheten. Det Fritt behandlingsvalg. Mine leger synes Samtidig merker Legeforeningen at skal være en aktivitetsøkning, nye dyre det er meningsløs bruk av tid å sitte å det er stadig vanskeligere å rekruttere medisiner tas i bruk, ventetidene skal rettighetsvurdere henvisninger på tillitsvalgte lokalt. De orker ikke mere, ned og det investeres store summer i ­pasienter som allerede har fått tid til og de har mer følelse av å være gissel nye bygg, men disse skal betales... behandling på en privat institusjon. enn å ha påvirkningsmulighet på Jeg synes ikke det er vanskelig. Syke- Dette er byråkrati. ­arbeidsplassene. husene får en 2% økning. 1,5% dekker Det er viktig for pasientene å kunne Det er viktig at de tillitsvalgte får rom opp for demografisk utvikling, resten velge rask behandling. Det blir ikke til å fylle rollen sin. Her må man ha en er reell vekst. Disse midlene fordeles flere pasienter som skal vurderes på klar rollebevissthet, og det skal ikke etter en modell. Så enkelt er det. grunn av fritt behandlingsvalg. Disse telle negativt for fremtidige karriere- pasientenes henvisninger måtte jo blitt muligheter at man har påtatt seg et Men du forventer en reduksjon i vente­ vurdert uansett. slikt verv. tid ned til 50 dager (i gjennomsnitt), noe som krever et skippertak, som Bygges nye sykehus for små? Det er som ordrett å høre hovedavtalen igjen koster penger? Ahus er for lite, Kalnes er for lite, og nå i Spekter. I Statens hovedavtale står Nei, det har vært en kraftig reduksjon planlegges Drammen. De ansatte mener det mer ambisiøst, der skal det telle de siste årene, og det er ikke realistisk det planlegges for lite. Er det et opp­ positivt at man har påtatt seg slike å få til en like kraftig reduksjon frem- heng vi har her i Norge at vi skal foku­ verv. Kanskje det er noe for Spekter? over. Derfor er målet satt til 50 dager sere på antall kvadratmetere mer enn innen 2021, og du må huske at mange på en størrelse som gir god effektivitet «Jeg forstår det er slitsomt, men det har nådd det målet allerede, eller er og gode arbeidsprosesser? kommer til å fortsette», uttalte du til svært nær. Vel så viktig som dette Vi har opprettet Helsebygg, slik at vi Dagens Medisin, og som forventet har ­målet, er det å se på om man holder skal gjenbruke kunnskapen fra tidligere dette vakt sterke reaksjoner, kanskje avtalene underveis i et behandlings­ byggeprosjekter. Dette gir betydelige mest på sosiale medier som Facebook. forløp. Det er urealistisk å nå 100%, besparelser, som kan brukes til å gjøre Det er viktig å være ærlig. Oljeindu­ noe skjer hele tiden, men målet skal byggene bedre og billigere slik at det er strien er på vei tilbake og nye arbeids- kanskje være 95%. Det er 90% i dag. mindre lån å tilbakebetale. Det vil plasser vil trolig ikke være like lønn­- alltid være slik at nye store bygg, som s­omme. Det må vi forholde oss til. Er dette å gi Torgeir Micaelsen og for eksempel Kalnes, også krever en ny Regjeringen gjør tydelige prioriteringer: Dagens Medisin rett i at venteliste­ organisasjon og en ny måte å arbeide Helse, samferdsel, undervisning og tallene ikke har vært reelle. på. Dette tar tid å få til å fungere. forsvar. Men selv om helse prioriteres, Nei. Ventelistehåndteringen i foretakene kan jeg ikke kaste blår i øynene på folk. er i det store og hele god. Men vi ønsker Skylder du på de ansatte for at Kalnes Situasjonen kommer til å kreve om­- en kvalitetsindikator på hvordan forløp­- ikke fungerer? s­tillinger, og selv om helse er en av ene går, ikke bare starttidspunkt og dette Nei. Akuttmottaket på Kalnes ble for ­budsjettvinnerne i år og i årene som arbeidet startet mye før Torgeir Mica- lite. Det er ikke de ansattes feil, det er kommer, så blir dette krevende. elsen og Dagens Medisin rettet opp- ledelsens ansvar. Men nye bygg, ny merksomheten mot dette. Gjennom-­ teknologi og ny organisasjon tar tid for Arbeidsforskningsinstituttet viste at de gangen har vist at loven er komplisert, og å fungere. Vi er for opptatt av kvadrat- statlige sykehusene skårer like lavt det er satt i gang arbeid for å se på dette. metere og senger, og for lite opptatt av som store internasjonale selskaper når kapasitet og organisering av arbeidet. det gjelder ansattes mulighet til å på­ Mange pasienter får rett til utredning, Like viktig som antall operasjonsstuer virke situasjonen på egen arbeids­ og dermed knyttet rettighet til første er utnyttelsen av hver enkelt stue. Vi plass. Er ikke dette egentlig litt flaut? time på poliklinikken, mens hadde må finne den riktige kombinasjonen. •

10 OVERLEGEN 4-2017 «Har noe forandret

seg på 20 år? Er legene fortsatt enten arbeidskåte eller livsglade?» ›› Gjengitt med tillatelse av forfatter og av Ylf Trykket gang i Ylf-Forum første nr. 12/1996

OVERLEGEN 4-2017 11

TRULICITY «LILLY» C Antidiabetikum. ATC-nr.: A10B J05 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 0,75 mg: Hver ferdigfylte penn (0,5 ml) inneh.: Dulaglutid 0,75 mg, natriumsitrat, vannfri sitronsyre, mannitol, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 1,5 mg: Hver ferdigfylte penn (0,5 ml) inneh.: Dulaglutid 1,5 mg, natriumsitrat, vannfri sitronsyre, mannitol, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Til voksne med diabetes type 2 for bedring av glykemisk kontroll. Kombinasjonsbehandling: I kombinasjon med andre glukosesenkende legemidler, inkl. insulin, når disse sammen med diett og trening ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll (se SPC for tilgjengelige data om kombinasjoner som er studert). Monoterapi: Når diett og trening alene ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll hos pasienter der metformin ikke kan benyttes pga. intoleranse eller kontraindikasjoner. Dosering: Kombinasjonsbehandling: Voksne: Anbefalt dose er 1,5 mg 1 gang ukentlig. Ved tillegg til eksisterende metformin- og/eller pioglitazonbehandling kan gjeldende doseringer opprettholdes. Ved tillegg til et eksisterende sulfonylureapreparat eller måltidsinsulin, kan dosereduksjon av sulfonylureapreparatet eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Egenmåling av blodglukose er ikke nødvendig med unntak av ved kombinasjon med sulfonylureapreparater eller måltidsinsulin, der egenmåling kan være nødvendig for å justere dosen av sulfonylureapreparat eller måltidsinsulin. Monoterapi: Voksne: Anbefalt dose er 0,75 mg 1 gang ukentlig. Glemt dose: Hvis en dose glemmes, bør den administreres så snart som mulig dersom det er minst 3 dager (72 timer) til neste planlagte dose. Er det <3 dager (72 timer) til neste planlagte dose, skal den glemte dosen utelates, og neste dose administreres på opprinnelig planlagt dag. Pasienten kan i begge tilfeller gjenoppta sin vanlige ukentlige doseringsplan. Hvis nødvendig kan ukedag for administrering endres, så lenge siste dose ble administrert ≥3 (72 timer) tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig ved lett/moderat nedsatt nyrefunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon/terminal nyresvikt, pga. svært begrenset erfaring. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Tilgjengelige data foreligger ikke. Eldre >65 år og potensielt sårbare pasienter: Dosejustering er ikke GLP-1 analog, én nødvendig på grunnlag av alder. Erfaring med behandling hos eldre ≥75 år er imidlertid svært begrenset. Startdose 1 0,75 mg 1 gang ukentlig kan vurderes til potensielt sårbare pasienter, som eldre ≥75 år. Tilberedning/Håndtering: gang i uken GLP-1 analog med en Bruksanvisningen i pakningsvedlegget må følges nøye. Skal ikke brukes hvis oppløsningen er uklar og/eller farget eller inneholder partikler. Frosset preparat skal ikke brukes. Administrering: S.c. injeksjon i abdomen, låret eller overarmen. Skal ikke administreres i.v. eller i.m. Dosen kan administreres når som helst på dagen, uavhengig av måltider. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved enkel injeksjonsklar diabetes type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Anbefales ikke ved alvorlig gastrointestinal sykdom. Ev. dehydrering som følge av gastrointestinale bivirkninger bør tas med i vurdering mht. forverring av nedsatt nyrefunksjon. 1,2 Bruk av GLP-1-reseptoragonister er forbundet med risiko for å utvikle akutt pankreatitt. Pasienten skal informeres om symptomene. Ved mistanke om pankreatitt skal dulaglutid seponeres. Dersom pankreatitt bekreftes, skal Enkel og engangspenn Etter dommen dulaglutidbehandling ikke gjenopptas. I fravær av andre tegn og symptomer på akutt pankreatitt, er forhøyede verdier av pankreasenzymer alene ikke prediktivt for akutt pankreatitt. Ved kombinasjon med sulfonylureapreparater eller brukervennlig insulin, kan risiko for hypoglykemi økes. Risikoen kan reduseres ved å redusere dosen av sulfonylureapreparater eller Nå har alle fått tid til å glede seg, til å triumfere, insulin. Begrenset erfaring ved kongestiv hjertesvikt. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante 2 - refunderes nå også i interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Dulaglutid forsinker magetømmingen og har potensiale til å påvirke engangspenn feire eller sørge. Nå er det på tide å starte med absorpsjonshastigheten av samtidig administrerte orale legemidler. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter som får ­«blanke ark og fargestifter tel». orale legemidler som krever hurtig gastrointestinal absorpsjon. For visse depotpreparater kan forlenget tid i magesekken øke frigivelse, og kan slik øke eksponering for legemidlet noe. Dosejustering av paracetamol, atorvastatin, kombinasjon med insulin. Så er det ikke slik at vi kan starte på nytt, her er digoksin, lisinopril, metoprolol, warfarin, orale antikonseptiva eller metformin er ikke nødvendig. DPP-4-hemmeren det en lang historie bak, med mange små og store sitagliptin kan redusere nedbrytningen av dulaglutid, og samtidig administrering økte eksponering og Cmax for dulaglutid med hhv. ca. 38% og 27%, og median Tmax økte med ca. 24 timer. Økt eksponering kan forsterke effekten kompromisser underveis, og det er rammebeting­ på blodglukosenivåer og bivirkninger. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Anbefales ikke. Amming: Bør ikke brukes. Fertilitet: Effekt på fertilitet er ukjent. Bivirkninger: Hyppigst rapportert er gastrointestinale, inkl. kvalme, HbA1c Reduksjon elser som også endrer seg over tid. oppkast og diaré. Disse reaksjonene er som regel milde eller moderate i alvorlighetsgrad, og forbigående. Svært 3 Mer enn 70 % av medisinerstudentene er nå vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré, oppkast, magesmerter. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1 (når brukt inntil 1,5 % i kombinasjon med insulin, glimepirid, metformin eller metformin pluss glimepirid). Vanlige (≥1/100 til <1/10): ­kvinner, som naturlig nok vil få barn og dermed Gastrointestinale: Nedsatt appetitt, dyspepsi, forstoppelse, flatulens, abdominal oppblåsthet, gastroøsofageal reflukssykdom, raping. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1 (når brukt som monoterapi eller i kombinasjon med permisjoner. Pappaene skal også ha permisjon. metformin pluss pioglitazon). Undersøkelser: Sinustakykardi, AV-blokk grad I. Øvrige: Fatigue. Mindre vanlige (≥1/1000 Overlegene har ikke lenger lyst til å jobbe 50 timer i til <1/100): Immunsystemet: Hypersensitivitet. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Akutt pankreatitt. Hud: Angioødem. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Utvalgte uken, og eier gir tydelige signaler om effektivisering. bivirkninger: 1,6% dannet antistoffer mot dulaglutid, generelt lave nivåer. Hypersensibilitet (f.eks. urticaria, ødem) er 1 rapportert hos 0,5%, ingen utviklet antistoffer mot dulaglutid. Dokumentert, symptomatisk hypoglykemi og Refusjon Kanskje man skulle starte med å være ærlige? blodglukose ≤3,9 mmol/liter. For mer informasjon om forekomst av hypoglykemi, se SPC.2 Overdosering/ Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Forgiftning: Symptomer: Gastrointestinale lidelser og hypoglykemi. Behandling: Støttende iht. kliniske tegn og Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus i Eier kan fortelle at man tvinger frem en effektivi- 4 symptomer. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10B X-. Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende glukagon- VANLIGSTE BIVIRKNINGER kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin sering ved å ikke fullfinansiere ny aktivitet, og i til- lignende peptid 1 (GLP-1) reseptoragonist med ukentlig dosering. GLP-1-analogdelen har ca. 90% homologi med De hyppigst rapporterte bivirkningene i kliniske studier var hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll humant GLP-1. Virkningsmekanisme: Dulaglutid utviser flere av virkningene til inkretinhormonet GLP-1: gastrointestinale, inkludert kvalme (21,2%), diaré (13,7%) og oppkast på høyeste tolererte dose av disse legemidlene 232: Refusjon ytes i legg krever de 2 % i ABE, avbyråkratiserings- og Insulinsekresjonen stimuleres ved forhøyet blodglukose, mens glukagonsekresjonen hemmes. Fastende og (11,5%). Disse reaksjonene var som regel milde eller moderate i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig effektiviseringskravet. Noen av midlene kommer postprandiale blodglukoseverdier reduseres. Effekt inntreffer etter første dose. Glykemisk kontroll målt ved HbA1C forbedres signifikant. Magetømminghastigheten reduseres. Kroppsvekten reduseres. Reduksjon i systolisk blodtrykk er alvorlighetsgrad og forbigående. sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin. tilbake til effektivisering, men ikke alle. Investeringer vist. Økning i kardiovaskulær risiko er ikke vist. Absorpsjon: Cmax nås etter 48 timer. Gjennomsnittlig Cmax og total AUC i nybygg må betales av ytterligere effektivisering av er hhv. ca. 114 ng/ml og 14 000 ngh/ml etter flere 1,5 mg-doser. Steady state nås etter 2-4 uker (1,5 mg). FORSIKTIGHETSREGLER5 Dosering Gjennomsnittlig absolutt biotilgjengelighet etter en enkeltdose er 65% (0,75 mg) og 47% (1,5 mg). Fordeling: Bruk av GLP-1-reseptoragonister kan være forbundet med Tilleggsbehandling: Anbefalt dose er 1,5 mg én gang ukentlig. den pasientnære driften. Gjennomsnittlig Vd ved steady state er ca. 19,2 liter (0,75 mg) og ca. 17,4 liter (1,5 mg). Halveringstid: Clearance ved gastrointestinale bivirkninger. Dette bør tas med i vurderingen ved steady state er i gjennomsnitt 0,111 liter/time (0,75 mg) og 0,107 liter/time (1,5 mg) med en halveringstid på hhv. 4,5 For potensielt sårbare populasjoner, som pasienter ≥ 75 år, kan en Overlegene kan for eksempel klargjøre om de og 4,7 dager. Dulaglutid er motstandsdyktig mot degradering av DPP-4, og molekylets størrelse forsinker absorpsjon behandling av pasienter med nedsatt nyrefunksjon ettersom f.eks. startdose på 0,75 mg én gang ukentlig vurderes. virkelig ønsker de vernebestemmelsene man har i og reduserer renal clearance. Halveringstid er forlenget i forhold til GLP-1, hvilket gjør den egnet for s.c. administrering kvalme, oppkast og/ eller diaré, kan forårsake dehydrering som igjen 1 gang ukentlig. Metabolisme: Dulaglutid antas å degraderes til aminosyrekomponenter ved generell Monoterapi: Anbefalt dose er 0,75 mg én gang ukentlig. dag, eller om man kun ønsker disse når de ikke går kan forårsake forverring av nyrefunksjonen.Akutt pankreatitt har proteinkatabolisme. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevares i blitt rapportert ved bruk av GLP-1-reseptoragonister. Pasienter skal ut over antall helger man må bruke på jobb? originalpakningen for å beskytte mot lys. Kan oppbevares utenfor kjøleskap i inntil 14 dager ved høyst 30°C. Pakninger og priser: 0,75 mg: 4 stk.1 (ferdigfylt penn) kr 1240,40. 1,5 mg: 4 stk.1 (ferdigfylt penn) kr 1240,40. informeres om symptomene på akutt pankreatitt, og ved mistanke Yngre leger kan slutte å fremstille det slik at prin- Refusjon: om pankreatitt skal Trulicity seponeres. Dersom pankreatitt bekreftes, 1 sippet om faste stillinger gjør at vikariater blir borte. . A10B J05_2. Dulaglutid skal Trulicitybehandling ikke gjenopptas. Ved kombinasjon med Refusjonsberettiget bruk:. Behandling av type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea sulfonylureapreparater eller insulin, kan risiko for hypoglykemi økes. Det blir de ikke. Nesten alle skal ha foreldrepermi- og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene. Risikoen for hypoglykemi kan reduseres ved å minske dosen av sjon og de skal ha permisjon til sentral tjeneste, og Refusjonskode:. sulfonylureapreparater eller insulin. da må noen fylle jobben så lenge. Det blir det vikari- ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr Indikasjon ater av, det blir det også når en LIS konstitueres som T90 Diabetes type 2 232 E11 Diabetes mellitus type 2 232 Trulicity er indisert hos voksne med type 2-diabetes for bedring overlege. Det er vel ingen som ikke vil konstitueres Vilkår:. (232). Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll av glykemisk kontroll. på høyeste tolererte dose metformin. fordi det kan føre til at en fersk Lis får et vikariat. Sist endret: 03.07.2017 Pris per: 07.11.2017 Basert på SPC godkjent av SLV: 16.06.2017 Spekter kan slutte å ….. Referanse: Det er viktig å være konstruktiv etter 1. Trulicity SPC avsnitt 4.2, 16.06.2017. 2. Matfin G, Van Brunt K, Zimmermann A.G, et. al., Safe and Effective Use of the Once Weekly Dulaglutide Single-Dose Pen in Injection-Naive Patients With Type 2 Diabetes; J Diabetes Sci Technol dommen, så jeg sier ikke mere. 1-9; April, 2015. 3. Trulicity SPC avsnitt 5.1, 16.06.2017. 4. Trulicity SPC avsnitt 4.8, 16.06.2017. 5. Trulicity SPC » avsnitt 4.4, 16.06.2017. « Haukugla Eli Lilly Norge A.S, Innspurten 15, 0663 Oslo. Postboks 6090 Etterstad, 0601 Oslo Tlf: 22 88 18 00, Faks: 22 88 18 50, www.lilly.no 12 OVERLEGEN 4-2017 PP-DG-NO-0011 November 2017

GLP-1 analog, én gang i uken1 GLP-1 analog med en enkel injeksjonsklar 1,2 Enkel og engangspenn brukervennlig engangspenn2 - refunderes nå også i kombinasjon med insulin.

HbA1c Reduksjon inntil 1,5 %3

Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Refusjon Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus i VANLIGSTE BIVIRKNINGER4 kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin De hyppigst rapporterte bivirkningene i kliniske studier var hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll gastrointestinale, inkludert kvalme (21,2%), diaré (13,7%) og oppkast på høyeste tolererte dose av disse legemidlene 232: Refusjon ytes i (11,5%). Disse reaksjonene var som regel milde eller moderate i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig alvorlighetsgrad og forbigående. sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin.

FORSIKTIGHETSREGLER5 Dosering Bruk av GLP-1-reseptoragonister kan være forbundet med Tilleggsbehandling: Anbefalt dose er 1,5 mg én gang ukentlig. gastrointestinale bivirkninger. Dette bør tas med i vurderingen ved For potensielt sårbare populasjoner, som pasienter ≥ 75 år, kan en behandling av pasienter med nedsatt nyrefunksjon ettersom f.eks. startdose på 0,75 mg én gang ukentlig vurderes. kvalme, oppkast og/ eller diaré, kan forårsake dehydrering som igjen kan forårsake forverring av nyrefunksjonen.Akutt pankreatitt har Monoterapi: Anbefalt dose er 0,75 mg én gang ukentlig. blitt rapportert ved bruk av GLP-1-reseptoragonister. Pasienter skal informeres om symptomene på akutt pankreatitt, og ved mistanke om pankreatitt skal Trulicity seponeres. Dersom pankreatitt bekreftes, skal Trulicitybehandling ikke gjenopptas. Ved kombinasjon med sulfonylureapreparater eller insulin, kan risiko for hypoglykemi økes. Risikoen for hypoglykemi kan reduseres ved å minske dosen av sulfonylureapreparater eller insulin.

Indikasjon Trulicity er indisert hos voksne med type 2-diabetes for bedring av glykemisk kontroll. Utvikling i arbeidstid i samfunnet

Den første arbeidervernlovgivningen i Norge stammer fra slutten av 1800-tallet, og det første forslag til maksimalarbeidsdag ble lansert av flertallet i Arbeiderkommisjonen i 1888. Det tok 4 år før fabrikktilsynsloven ble vedtatt. I denne perioden var arbeidstid ­stadig et tema, men det ble ikke vedtatt en lovfestet generell grense for maksimal ­arbeidstid i loven. Loven inneholdt imidlertid regler om helgefri, og det ble satt grenser for arbeidstiden for barn og unge.

›› Av Fredrik Lorck, forhandlingsøkonom, Avdeling for jus og arbeidsliv, Dnlf

ørst i 1915, i lov om arbeiderbe- sentralt element i arbeidsrettssaken i Fskyttelse i industrielle virksom­ høst. heter, ble det lovfestet en grense på Reglene om alminnelig arbeidstid på 10 timers arbeidsdag og 54 timers 40 timer pr uke ble innført i arbeider- ­arbeidsuke. Loven inneholdt dessuten vernloven ved en endring i 1976. Den regler om flere forhold som står sentralt sentrale reformen i perioden, lov om i arbeidstidsregelverket også i dag, arbeidervern og arbeidsmiljø mv fra blant annet bestemmelser om gjennom­- 1977, (arbeidsmiljøvernloven) videre- snittsberegning av arbeidstiden for førte arbeidstidsbestemmelsene, og visse typer arbeid, timebegrensninger bestemmelsens virkeområde ble ut­ pr uke og 4 uker, betaling for overtid videt til også å gjelde typer arbeid som samt regler for ukehvile, nattarbeid og tidligere var unntatt, f eks skogsarbeid, søn- og helgedagsarbeid. I 1918 hadde dykkerarbeid og arbeid ved teatre og ca 20 % av de arbeidstakerne som var lignende. omfattet av arbeidervernlovens virke- I de neste årene var det jevnlig område en ukentlig arbeidstid på disku­sjoner om ytterligere reduksjon 48 timer eller kortere, og i 1919 ble i ukentlig arbeidstid, og 37,5 timers uke det innført en generell regel i loven ble innført som følge av tariffoppgjøret om 8 timersdag og 48 timersuke. i 1986, i første omgang mellom LO og Med små justeringer holdt grensene NAF. Løsningen i dette oppgjøret ble for arbeidstiden seg stabile i mange år. så fulgt opp i de øvrige oppgjør, både i Den største endringen i lovgivningen privat og offentlig sektor. I dag er denne skjedde i 1936, hvor den tidligere sær- grensen i praksis gjort gjeldende for så lovgivningen ble avløst av en generell godt som hele det norske arbeidslivet, takere i Norge hadde en gjennomsnitt- arbeidervernlov som omfattet de fleste selv om den ikke er lovfestet. lig arbeidstid på over 50 timer i uken. norske arbeidstakere og ikke som Legeforskningsinstituttet (LEFO) LEFOs tall fra 2014 viste at andelen tidlig­ere, kun arbeidere i industrien. har gjennomført spørreundersøkelser leger som arbeidet mer enn 40 timer I 1968 ble grensen for den ukentlige av legers arbeidstid hvert annet år fra i uken var fra 13 % til 42 %, avhengig arbeidstiden senket til 42,5 timer. 1994 til 2014. Utvalget har bestått av av legegruppe. Legene arbeider altså ­Samtidig fikk fagforeninger med inn- omtrent 1 600 yrkesaktive leger. To betydelig mer enn norske arbeidstakere stillingsrett adgang til å inngå tariff­ ­forskere ved instituttet, Judith Rosta generelt. Totalt sett var det legeledere i avtale om ordning av den alminnelige og Olaf G. Aasland, har bearbeidet og sykehus, fastleger og leger i akademiske arbeidstiden, uten hinder av lovens analysert resultatene. For overlegene stillinger som hadde lengst arbeidstid. grenser for arbeidstidens lengde. Det ved sykehus har arbeidstiden i hele Selv om total arbeidstid er relativt er dette unntaket fra hovedregelen perioden vært relativt stabil på mellom uendret i perioden, har tiden som som er utgangspunktet for avtalene 46 og 47 timer i uken. ­benyttes til direkte pasientarbeid om arbeidstid for leger mellom Lege- En OECD studie med data fra 2013 blitt redusert, spesielt blant syke- foreningen og Spekter, og som var et viste at 2,8 % av heltidsansatte arbeids- husansatte leger. •

14 OVERLEGEN 4-2017 Arbeidslogg for en invasiv kardiolog en onsdag i november ›› Av Bjørn Bendz, Invasiv kardiolog Rikshospitalet

Oppmøte på Rikshospitalet etter å ha gjort PCI 0715: på tre akutte hjerteinfarkter siste 12 timer. Morgenmøte som avtroppende vakthavende og deretter 0730: nytt morgenmøte med thoraxkirurgene for å demonstrere koronare angiografier. Previsitt på Kardiologisk overvåkning/intensiv 0800: og overtakelse av dagvakt-calling (PCI vakt). TAVI (kateterbasert utskifting av aortaklaff) på 0830-0930: Intervensjonssenteret på en pasient tiltrengende ­øyeblikkelig hjelp. Arbeid med pasientene på Kardiologisk overvåkning/ 0930-1100: intensiv. Personalmøte med sykepleiere på Kardiologisk 1100-1130: overvåkning/intensiv. Går gjennom dagens poliklinikkprogram. 1130-1200: Kardiologisk poliklinikk hvorav to pasienter er 1200-1500:   bestilling av second opinion fra andre sykehus. Akutt hovedstamme-disseksjon (= kritisk) på angiolab Ca kl 1400:  hvor jeg overtar for en yngre kollega. «Hjertemøte» med thoraxkirurger. 1500-1600: Vaktrapport + LUNCH 1600-1630: Planlegging av morgendagens tre TAVI pasienter og 1630-1730: koordinere inntak av pasienter fra andre sykehus som trenger halv-øyeblikkelig hjelp innen 24-48 timer for hjerteinfarkt, arytmier, hjertesvikt etc. Starter arbeid med å bli ajour med E-mails, forberede 2100: foredrag til internundervising og studentforelesning (UiO).

Hele dagen har vært avbrutt med ca 20 callinger (personlig calling, vakt-calling, mobiltlf) om ulike medisinske problemstillinger.

OVERLEGEN 4-2017 15 Plunder og heft

Politikere og helseledere er svært ambisiøse i sine visjoner om framtidens digitale løsninger i helsesektoren. Det snakkes om roboter, kunstig intelligens og en revolusjon som skal gjøre Norge ledende innen e-helse. Dette er vel og bra. Men som sykehuslege savner jeg fokuset på de nåværende­ og mer hverdagslige IT-problemene i helsesektoren. Jeg kunne ønske meg en ­nasjonal «plunder og heft»- satsning for å få bukt med de mange tidstyvene som daglig stjeler tid fra pasientene.

Teksten er opprinnelig trykket i Dagens Medisin 9.5.2017. Gjengitt med tillatelse av forfatter og av Dagens Medisin ›› Av Christopher Elnan Kvistad Tungvinte systemer stjeler tid Etter min mening er det et nokså Christopher Elnan Kvistad NRK skrev for noen uker siden om åpenbart svar på dette spørsmålet: (f.1982) er konstituert overlege kirurg Inge Glambek som i løpet av de Begynn IT-revolusjonen med å løse ved Nevrologisk avdeling på siste årene har gått fra å behandle 30 de dagligdagse IT-problemene som Haukeland Universitetssykehus til 20 pasienter om dagen. Tungvinte skaper frustrasjon og stjeler tid. Her og har doktorgrad innen datasystemer som ikke kommuniserer er noen få eksempler fra min egen ­nevrologi. Han er tidligere godt nok med hverandre er blant årsak­- arbeidshverdag: styremedlem i Ylf. Han har også tidligere vært foretakstil- ene til at han stadig tilbringer mer tid litsvalgt for Ylf i Helse Bergen. foran dataskjermen i stedet for på opera-­ sjonssalen. Dette er nok en situasjon mange leger og annet helsepersonell kjenner seg igjen i. Det samme finner man igjen i statistikken. En undersøk­  MANGE IT-PROGRAMMER = MYE TID TIL INNLOGGING else fra 2014 viser at legers pasient­ rettede tid de siste 15 årene har falt fra Når jeg har vakt er det ofte travelt fordi det er mange pasienter som skal tas 60 % til 42 %. En annen undersøkelse imot i akuttmottaket. For hver pasient er det mye som skal dokumenteres og viste at 9 av 10 leger opplever at de sjekkes på dataen. Problemet er at dette tar uforholdsmessig mye tid ettersom hindres i jobben sin på grunn av det Eksempelofte er mange IT-programmer som må involveres. Først må man logge Eksempel ­mangelfulle IT-løsninger. seg inn på den stasjonære PCen med brukernavn og passord slik at man i det hele tatt får tilgang til alle programmene. Deretter er det et eget IT-program Hva skal til? for pasientjournal, et annet program for radiologi, et tredje program for lege- Samtidig planlegger toppolitikere middelkurve, et fjerde for operasjonsplanlegging etc. Alle programmene krever og helseledere for framtiden. Herlof en egen innlogging med egne brukernavn og passord. Når man er ferdig med Nilssen, administrerende direktør i dokumenteringen på den ene pasienten og skal starte på neste, må man bytte Helse Vest og styreleder i Spekter, til en annen stasjonær pc. Da må samme prosedyre gjentas pånytt. snakker varmt om roboters inntog i Jeg vil tro at prosessen med å åpne IT-programmene tar ca 1 minutt i snitt helsetjenesten, mens Ap og Jonas Gahr per gang (og da er jeg snill, siden det varierer hvor mange programmer som Støre ønsker at Norge skal bli en pioner­- må åpnes fra gang til gang) Dette høres kanskje ikke så urovekkende ut. Men nasjon innen kunstig intelligens og multipliser dette minuttet med antall pasienthenvendelser på hver vakt, helseteknologi. I siste utgave av Dagens deretter på antallet leger som til enhver tid er på vakt i løpet av ett døgn på medisin (9/2017) inviterer Torgeir alle sykehus (det er ikke stort bedre andre steder i landet) og til sist med Micaelsen (Ap) sågar legene til et antall vaktdager i året (det vil si 365). Regnestykket er nok ikke helt mate­ ­samarbeid om konkrete løsninger og matisk perfekt, men poenget er at resultatet blir nokså mange minutter som spør om hva som skal til for at Norge i løpet av ett år kunne blitt brukt til noe mer fornuftig enn å glane på en skjerm. kan bli fremst i Europa innen e-helse.

16 OVERLEGEN 4-2017 Per Bleikelia, tidligere administrer­ ende ­direktør ved Ringerike sykehus, har vunnet flere lederpriser for sin omvendte pyramide­visjon hvor helse- personellet rager øverst, siden det er disse som faktisk yter pasientbehand- lingen. Ved sitt sykehus innførte han et såkalt «plunder og heft»-prosjekt som handlet om å få vekk unødvendige tidstyver og andre hverdagslige for- styrrelser. I ettertid ble underskudd snudd til overskudd ved Ringerike syke-

Illustrasjon: Rasmus Sand Høyer, Jyllands-Posten Rasmus Sand Høyer, Illustrasjon: hus og undersøkelser viste at både ansatte og pasienter var mer fornøyde på arbeidsplassen sin. Så hva med å lære av dette og innføre en egen nasjonal «plunder og heft»- satsning som tar sikte på å modernisere og samkjøre IT-systemene i helse­ sektoren? Jeg er sikker på at man med relativt få grep kunne spart helsean­satte for mange tastetrykk En nasjonal «Plunder og heft»-satsning er ­Helse-Midt i gang med å lage en (og frustrasjon!) og dermed frigjort­ Det skal understrekes, det foregår også felles pasient­journal for sykehus og tid som vil komme pasienten til gode. en del som er positivt. Blant annet er kommuner i Midt-Norge, noe som vil Det klinger kanskje ikke like godt utviklingen av kjernejournal et løft på føre til mer samkjørte systemer der. som «kunstig intelligens» eller «digitale flere vis. Med kjerne­journal har man Samlet sett er det imidlertid mye revolusjoner» fra talerstolen, men som sykehuslege på vakt blant annet ­arbeid som gjenstår og mye uforløst ville likevel garantert ha representert mulighet til å sjekke opp pasientenes potensiale på IT-­fronten i Helse-­ et massivt løft for helsetjenesten. • faste medisiner i akutte tilfeller. Videre Norge.

 FOR SEPARATE IT-SYSTEMER PÅ  DÅRLIG KOMMUNIKASJON MELLOM LEGEVAKT OG SYKEHUS IT-LØSNINGER HOS PRIVATE VS. SYKEHUS Ikke sjelden blir jeg på vakt ringt opp fra forskjellige lege- På vakt er det ikke uvanlig at pasienter har vært på private vakter der legevaktslegen har behov for opplysninger fra røntgen­institutter og tatt MR eller CT-bilder hvor det er pasientensEksempel sykehusjournal. I beste fall kan jeg da avbryte et funnEksempel som krever rask innleggelse og avklaring. I slike arbeidet jeg holder på med, logge meg inn i systemet og tilfeller regner pasientene det som en selvfølge at jeg som deretter pasientjournalen (1 min!), og gi legevaktslegen de vakthavende lege automatisk har tilgang på bildene som aktuelle opplysningene. I verste fall er jeg opptatt med er tatt. Men slik er det ikke. For at jeg skal kunne vurdere mottak av en pasient med akutt hjerneslag og har ikke bildene må det legges inn en henvisning i pasientjourna- mulighet til å prioritere annerledes. I slike tilfeller kan det len med anmodning om innhenting. Alternativt må man være at legevaktslegen må sende pasienten inn på sykehus ringe til eks­pedisjonen ved det aktuelle røntgeninstituttet for en avklaring, selv om det kunne vært unngått dersom og be om en over­føring av bildene. En slik overføring er legevaktslegen hadde hatt kjennskap til opplysninger i ekstra vanskelig å få til samme­ dag dersom pasienten sykehusjournalen. Tid og ressurser kunne blitt spart kommer inn på ettermiddag eller kveld. I praksis går ufor- ­dersom IT-systemene på legevakt og sykehus i større holdsmessig mye tid og krefter bort på å få tak i bildene og grad var koordinerte. ikke sjelden ender det med at pasienten må ­gjennomgå nøyaktig samme bildeundersøkelse pånytt. Dette er lite effektiv ressursbruk og kunne vært unngått dersom IT-løsningene mellom private institusjoner og sykehus kommuniserte bedre med hverandre.

OVERLEGEN 4-2017 17 Hva er egentlig DIREKTE PASIENTARBEID

Studier beskriver at tid brukt til direkte pasientarbeid kan ha positiv effekt på behandlings­kvaliteten og gi fornøyde pasienter og leger (1, 2). Man kan spørre seg om det finnes en allmenn- gyldig definisjon av hva leger mener med direkte pasientarbeid.

›› Av Judith Rosta, seniorforsker ved Legeforskningsinstituttet (LEFO) og Karin Isaksson Rø, instituttsjef ved Legeforskningsinstituttet (LEFO)

n studie ved medisinsk avdeling og Ekvinneklinikken ved Regionsyke- huset i Trondheim fra 1999 definerte visitt, tekniske undersøkelser og poli- klinikk som «direkte kontakt med ­pasienten» (3). I en studie fra 2015 blant allmennleger fra ti land, der Norge var med, målte man «ansikt-til-ansikt» kontakt med pasienter (4). I Legeforskningsinstituttets Lege­ panel, et tilnærmet representativt utvalg på omtrent 1600 yrkesaktive leger, har vi kartlagt tidsbruk. I ­skjemaene, som er blitt sendt ut annet- hvert år siden 1994, har nokså identiske spørsmål om arbeidstid alltid vært inkludert. Arbeidstidskomponentene i svaralternativene er blitt noe presisert over tid, men spørsmålet om antall timer til pasientarbeid og samlet uke­ timetall har vært de samme (5, 6). Spørs- målene fra 2016-17 finnes i tabell 1. For noen år siden spurte vi også hva den enkelte lege inkluderte i begrepet pasientarbeid (se tabell 2). Fastleger og privatpraktiserende spesialister anga i større grad «kun ansikt-til-an- sikt kontakt med pasienter» som pasi- entarbeid, mens leger i administrative stillinger og ledere i større grad inklu- derte «alt arbeid direkte relatert til enkeltpasienter, også journalarbeid, telefoner og møter» og «annet» som pasientarbeid. Disse variasjonene i hva den enkelte lege inkluderer i begrepet «pasientarbeid» kan utgjøre en svakhet

18 OVERLEGEN 4-2017 ved tolkning av resultatene, men siden versus 29 %) og overleger og LIS (61 % det i stor grad er de samme legene som til 46 %) i sykehus. Det var variasjon rapporterer ved hvert måletidspunkt, mellom sykehusspesialiteter (6). Litteratur (1) Dugdale D, Epstein R, Pantilat S. øker reliabiliteten på disse dataene De foreløpige analysene av data fra Time and the patient-physician betydelig ettersom hver lege dermed 2016-17 sammenlignet med data fra relationship. Journal of General også blir sin egen kontroll (6). 2014 viser en fortsatt reduksjon av Internal Medicine 1999; (Suppl. 1): 34-40. Legepanelets styrke er de gjentatte andel tid brukt på direkte pasient­ (2) Bovier P, Perneger T. Predictors of målingene og at respondentene er arbeid for heltidsarbeidende fastleger work satisfaction among physicians. tilnærmet representative for yrkes­ (til 68 %; 33t./uke) og for overleger og European Journal of Public Health aktive leger i Norge. Dette gir en godt LIS (til 42 %; 19t/uke), men en lett 2003; 13: 299-305. (3) Røhme K, Kjekshus L. Når tiden grunnlag for generalisering av resultat­ økning for privatpraktiserende leger telles - sykehuslegers tidsbruk og ene og for beskrivelse av endringer (til 74 %; 35t./uke) og legeledere i arbeidsoppgaver. Tidsskrift for over tid for alle yrkesaktive leger i ­sykehus (til 30 %; 14t./uke). Den norske legeforening 2001; 121: 1458-61. Norge. Noen av endringene vi ser i legers (4) Steiro A, Haugum M, Sjetne IS, En studie med Legepanelets data fra tid til pasientarbeid kan forklares med Bjertnæs OA, Lindahl AK og 1994 til 2014 dokumenterer stabilitet i strukturelle endringer i organisering Nylenna M. Commonwealth Fund-undersøkelse blant allmenn- den samlede ukearbeidstiden for de av helsetjenesten og samfunnsmessige leger i ti land: norske resultater i fleste heltidsarbeidende leger i Norge. endringer som påvirker legers arbeids- 2015 og utvikling over tid. Rapport Andelen tid til direkte pasientarbeid forhold (6). Det finnes per i dag ingen fra Kunnskapssenteret nr. 26, 2015. (5) Aasland OG, Rosta J. Fastlegenes har gått ned i alle stillingsgrupper. gullstandard for definisjon av pasient­ arbeidstid 2000-08. Tidsskrift for Nedgangen var marginal for fastleger arbeid. Dette betyr også at arbeidstids- Den norske legeforening, (73 % versus 69 %) og privatpraktiser­ komponentene i svaralternativene 2011;131:1076-9. (6) ende spesialister (75 % versus 72 %), må presiseres over tid i tråd med ut­ Rosta J, Aasland OG. Legers arbeid­stid og tid til pasientarbeid. men betydelig for legeledere (50 % viklingen. • Tidsskrift for Den norske lege­ forening 2016; 16: 1355-9.

TABELL 1. SPØRSMÅL OM TIDSBRUK I LEFOS LEGEPANEL 2016-17

I en gjennomsnittlig arbeidsuke, inkludert vakter og eventuelt bistilling(er), omtrent hvor mange timer bruker du på: Timer per uke 1 Pasientarbeid (all direkte kontakt med enkeltpasienter eller deres pårørende, inkludert telefoner etc.) 2 Møtevirksomhet (tverrfaglige teammøter, journalmøter, veiledningsmøter etc.) 3 Papirarbeid/skjermarbeid, telefoner, e-post, dataregistrering (journaler, attester, epikriser, annet dokumentasjonsarbeid) 4 Faglig oppdatering 5 Annet, skriv: 6 Til sammen (1 til 5)

TABELL 2. SPØRSMÅL OM PASIENTARBEID I LEFOS LEGEPANEL 2002

Hva har du inkludert i begrepet pasientarbeid? Sett ring rundt ett tall. 1 Kun ansikt-til-ansikt kontakt med pasienter 2 All direkte kontakt med enkeltpasienter, inkl. telefoner, e-post m.m. 3 Alt arbeid direkte relatert til enkeltpasienter, også journalarbeid, telefoner og møter 4 Annet, skriv

OVERLEGEN 4-2017 19

Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten

NOXXXXXX

Studiedesign Dosering Sikkerhet LIS TNF/BIO

Studiedesign Sikkerhet Dosering LIS TNF/BIO NOXXXXXX

Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Erfaringer vedrørende pakkeforløp

Ahus har lang erfaring i utredning og behandling av pasienter med lungekreft. Gjennom årene har vi gjort fortløpende endringer i måten vi jobber på i takt med økende antall pasienter og med nye behandlingsmetoder.

›› Av overlege Anne Siri Gløersen, lungeavdelingen, Ahus idskravene for pakkeforløp lunge- eksternt og vurdering som gjøres av ferieavvikling eller periodevis drifts- Tkreft fra henvisning mottas til thoraxradiolog hos oss. stans i forbindelse med vedlikehold etc. start behandling henholdsvis 35 (medi- Fristen er 1 uke fra mottatt henvis- På Ahus har vi har heller ikke CT-PET sinsk behandling) og 42 dager (kirurgi ning til første oppmøte. Vi vurderer scan som er nødvendig for en optimal og strålebehandling). Det er flere frister tilsendte radiologiske undersøkelser stadium vurdering der pasientene skal underveis som registreres, men vi på rtg.møte denne dagen. vurderes for kurativt rettet behandling. ­måles foreløpig på om frist for start Det å ha bildene på plass i systemet Vi har et godt samarbeid med Nukle- behandling oppfylles. Det er ofte slik at de er tilgjengelig for vurdering ærmedisinsk avdeling på Ullevål, men ­mange undersøkelser pasientene må har hele tiden vært en utfordring. For å dette innebærer mye jobb for koordi- igjennom før histologi, stadium og ha mulighet for å oppfylle forløpstidene nator som må ringe og faxe henvisning, mutasjonsanalyser er på plass. var nettopp dette viktig. Man kan da og få oversendt radiologiske us. tidlig skissere en utredningsplan ut fra Skal forløpsfristene ivaretas går det Dedikerte ressurser funn. Vi har nå fått en god logistikk på ikke å sende henvisningene med post. Før pakkeforløpene ble innført hadde dette. I stedet for å få tilsendt undersøk­- vi en organisasjonsform som var godt elsene pr. post fra eksterne institutter Erfaringer- betydelig forbedring tilpasset dette. Alle pasientene ble bringes de med budbil. Sekretær må Vi har nå erfaring fra snart tre år med ­håndtert i egen utredningsenhet med personlig levere de til radiologisk å bli målt på tidsfrister. Vi som jobber kontinuerlig legebemanning, slik at ­avdeling med informasjon om innen med dette er, til tross for noe merar- prøvesvar kunne følges opp fortløpende. hvilken dag bildene må være tilgjenge- beid og lite tilførte ressurser, svært Man skulle ikke risikere å miste dager i lig for vurdering. Det går ikke å sende i fornøyd med ordningen. påvente av ny poliklinisk time. Allikevel internpost slik det ble gjort tidligere, Ventetiden fra kreftmistanke til kunne utredningstiden være lang. Tids- det innebærer en god del merarbeid ­konklusjon og start behandling oppleves fristene i pakkeforløp «tvang oss» til å for merkantil personell. som den største psykiske påkjenning for tenke effektivitet i tillegg til kvalitet. pasientene. Her har vi opplevd en be- Henvisninger fra primærhelsetjenesten­ Intern radiologisk kapasitet tydelig bedring med innføring av pak- må oppfylle bestemte kriterier for at det De fleste av pasientene i pakkeforløp keforløp. skal utløses pakkeforløp. Det er mye å for lungekreft må igjennom radiologisk Det har også medført besparelse av organisere rundt et pasientforløp. For å biopsi og den største utfordringen for å radiologiske undersøkelsen. Tidligere kunne lykkes er det alfa og omega å ha klare tidsfristene ligger her. måtte vi i betydelig grad gjenta CT noen med dedikert ansvar og som hele På Ahus har radiologisk avdeling undersøkelser før oppstart behandling tiden følger opp. Betydningen av en ikke vokst i takt med pasientmengden da lang utredningstid hadde medført at erfaren og interessert forløpskoordi­ og større opptaksområde. Nye behand- undersøkelser var blitt for gamle. nator er stor, likeledes en dedikert lege. lingsmetoder og nye analyser krever Grunnet lite tilførte ressurser og en Vi har måttet prioritere økte lege­ mer biopsimateriale. Oppbygging av god del ekstra oppgaver pålagt få per- ressurser til utredningsenheten for å onkologisk avdeling med alle radio­ soner er systemet sårbart ved sykdom opprettholde en daglig stabil legebe- logiske evalueringer dette innebærer har og stadig økende andel pasienter. manning, noe som går på bekostning også vært med på å presse kapasiteten. Korte tidsfrister medfører at man av for eksempel ordinær poliklinikk. Før innføring av pakkeforløpene og rekvirerer en del undersøkelser som underveis har vi hatt samarbeidsmøter ikke hadde vært nødvendig. CT-PET Ekstern radiologi en utfordring med radiologisk avdeling. og vi har fått rekvireres før histologisk avklaring, og en Det er ofte funn på radiologiske under- avsatt et antall øremerkede timer for del pasienter ender med benign sykdom søkelser som gir mistanke om kreft og radiologiske biopsier og CT undersøk­ og således en kostbar unødvendig under- starter utredning i pakkeforløp. Erfar­ elser merket pakkeforløp. Disse slotene søkelse. «Unødvendige» undersøkelser ingsmessig er det stor diskrepans øker ikke i samme grad som behovet som igjen genererer opp til flere nye ut­- ­mellom beskrivelse av CT undersøkelser øker. Dette er svært sårbart i forhold til redninger grunnet funn som må avklares. •

22 OVERLEGEN 4-2017 Ny spesialistutdannelse – har vi kapasitet til det?

Det er lagt ned et stort arbeid for å etablere en ny spesialistutdanning, og formålet med å vrake den eksisterende er å lage en som er bedre tilpasset nye behov og forutsetninger. Det er ingen tvil om at den nye modellen er krevende både økonomisk og personalmessig. I et nummer der vi fokuserer på tidstyver er det ikke riktig å framstille dette som én, men det er ikke tvil om at det vil kreve tid – av mange. Utdanning er en av våre tre sentrale oppgaver, og den må få de nødvendige ressurser. Likevel, det kan se ut som regnskapet her er gjort opp uten vertskap – for dette krever skolering av de som tidligere har gjort oppgavene i kraft av sin stilling, regelmessig møtevirksomhet for veiledning og modulopp- gaver. Det beste kan være det godes fiende – utgifter til implementering er det ikke gjort rede for og hvor man skal ta tiden fra, må man nesten spørre seg. ›› Av Arild Egge, redaktør Tid til veiledning Veiledning er et nødvendig element i spesialistutdanningen av leger. I en travel klinisk hverdag vil mangel på tid være en vesentlig hindring i forhold til hvor godt det fungerer. Bedret veiledning er en målsetting i den nye spesialitetsstrukturen, jamfør Spesialistforskriften som trådte i kraft 1. mars 2017. ›› Av Helge Haarstad og Leif Martin Hokstad, Regionalt utdanningssenter for legers spesialistutdanning i Midt-Norge

orskriften spesifiserer at hoved- Fansvaret for spesialistutdanningen er tillagt helseforetakene, og at det skal utarbeides planer for hvordan veiled- ning organiseres og gjennomføres. Det forutsettes at det gis tilstrekkelig Helge Haarstad er Leif Martin Hokstad veiledning av kvalifiserte leger. Nasjo- medisinsk fagsjef er pedagogisk råd­ nalt er det gitt anbefalinger om at alle ved St. Olavs giver i RegUt og som veileder leger i spesialisering skal Hospital. Han er ved Medisinsk ha gjennomført veilederutdanning. I også leder av simulatorsenter,­ forskriftens rundskriv er det imidlertid Regionalt ut- St. Olavs Hospital. lagt føringer om at læringsaktiviteter danningssenter for Han er også ansatt og veiledning «skal tilpasses den dag­ legers spesialistut- ved Seksjon for lige virksomheten slik at det ikke går danning i Midt- universitetspeda­ på bekostning av kvalitet, sikkerhet, Norge. gogikk, NTNU. ­ventetider mv». Tilpassing av tid til veiledning er back, læring og egenutvikling. Gruppe­- hold til kun 1:1 veiledning vil gruppe- ikke uproblematisk sett i lys av alle veiledning legger vekt på at kunnskap, veiledning redusere behovet for vei­ andre arbeidsoppgaver en kliniker ferdigheter, holdninger og verdier ledertid, og ved det minske total bruk daglig skal rekke over. Føringer har ut­vikles best nært eget praksisfelt av tid til veiledning. Individuelle blitt gitt om at veiledning bør gjennom-­ gjennom dialog, relasjoner og reflek- ­forhold tilsier fortsatt et behov for 1:1 føres månedlig. Med 1:1 veiledning sjon. Deltagere lærer av hverandre og veiledning, men en kan med fordel legger dette beslag på tid. Det fore- det åpnes for flere synspunkter. Det gis alternere dette med gruppeveiledning. ligger imidlertid gode erfaringer mulighet for feedback, men også for Det er viktig at en har fokus på vei­ med gruppeveiledning innen allmenn- feed forward som legger vekt på det ledning i den forstand at også denne medisin og psykiatri. I forhold til 1:1 som kunne ha vært gjort annerledes. aktiviteten integreres i virksomhetens veiledning er gruppeveiledning tids­ Gruppeveiledning vil også bidra til å arbeidsplaner. Systematisk planlegging besparende, men byr også på en rekke utvikle profesjonell identitet gjennom av tid til veiledning er en forutsetning fordeler i forhold til diskusjon, feed- opplevelse av yrkestilhørighet. I for- for at en skal lykkes. •

OVERLEGEN 4-2017 23 Tid til veiledning innen indremedisinske fag

Veiledning får en tydeligere rolle i ny modell for spesialistutdanning. Dagens 1:1-veiledning av leger i spesialisering (LIS) opprettholdes, og veiledningskvaliteten skal styrkes.

›› Av Cecilie Risøe, overlege, kardiologisk avdeling OUS Rikshospitalet

tillegg er gruppeveiledning en an­ føre redusert klinisk virksomhet for måte. Lederne vil måtte gjøre noen Ibefalt læringsaktivitet for å nå flere veileder i perioder. Dette er en kostnad prioriteringer for å få dette til. av læringsmålene innen felles kompe- for avdelingen som det neppe er tatt Et kvalitetsløft innen veiledning tansemoduler der 24 læringsmål er høyde for. forutsetter at budsjettene helt ned på lagt til del 2 og del 3. Alle dagens ut- Gruppeveiledning og eventuell avdelingsnivå ­synliggjør at sykehusene danningssteder må søke resertifisering, ­simulatortrening vil representere til- har ansvar både for pasientbehandling og godkjenning forutsetter en plan for svarende utfordringer. LIS utfører en og ­spesialistutdanning. Nøkkelen til en veiledning ved hver enkelt avdeling. betydelig del av helt nødvendig rutine- kvalitativt bedre LIS-utdanning ligger Økt vekt på god veiledning represente- arbeid i indremedisinske avdelinger. i en solid forankring hos lederne - fra rer en kvalitetsforbedring, men reiser Dersom mange av dem skal fristilles øverste toppnivå og nedover. • også noen utfordringer. samtidig, må driften dekkes på annen Mange LIS er lite fornøyd med dagens 1:1-veiledning. Dette skyldes delvis at det kan være vanskelig for to klinikere å finne felles tid i en travel hverdag. Selv i de beste avdelingene der veiledning er lagt inn i tjeneste­ planen for LIS, kan veileder være bort- reist, ha vakt eller et nødvendig møte, og omrokkering av avtalen kan vise seg svært vanskelig. Videre kan oppnevnt veileder være lite motivert, mangle ­veilederkurs og ha uklare forestillinger om hva oppgaven går ut på. God ­veiledning har i dag lav status. En kvalitetsforbedring av individuell veiledning vil kreve kursing av veiledere. Det er ikke gitt at alle overleger skal veilede. Dyktige klinikere som er gode læremestre i spesialiserte prosedyrer, er ikke nødvendigvis også best på vei- ledning. Dersom oppgaven konsentreres på færre overleger i avdelingen, vil det synliggjøre at veiledning tar tid og ikke kan videreføres som en fritidsoppgave. Veiledning av mange LIS vil måtte med-­

24 OVERLEGEN 4-2017 Ny spesialistutdanning for leger: Veien dit, og tilbake igjen…

De siste årene har det pågått et stort arbeid fra både Legeforeningen og myndighetene for å endre innhold og organisering av spesialitets­ utdanningen i Norge. I korte trekk var lang tid til ferdig spesialitet – gjennomsnittlig 9 år – og samtidig spesialistmangel innen mange fagfelt bakgrunnen for endringsønsket.

›› Av Kristin Kornelia Utne, nestleder i Yngre legers forening

vis vi spoler litt tilbake i tid leverte og være i stand til å utføre. I tillegg utdanning og faglig fordypning ned i HHelsedirektoratet (Hdir) rapporten foreslås det hvordan læringsmålene møte med krav om effektiv drift i spesi- «Fremtidens legespesialister. En gjen- skal oppnås (læringsaktiviteter) og aliseringsperioden, på tross av obliga­ nomgang av legers spesialiststruktur hvordan det skal vurderes om et lær­ toriske læringsaktiviteter. Prosedyrekrav og innhold» 30. november 2014. ingsmål er oppnådd (metode for kompe­- er på mange steder det eneste midlet ­Rapporten var utarbeidet på oppdrag tansevurdering). Læringsaktivitetene leger i spesialisering har for å sikres tid fra Helse og omsorgsdepartementet inkluderer både klinisk arbeid og tjen­ til utdanning og når disse faller bort er og den skapte mye bekymring i Lege- este under supervisjon, veiledning, vi avhengig av at arbeidsgiver fokuserer foreningen. Bekymringen var knyttet teoretisk undervisning (for eksempel på og prioriterer tid til utdanning. til både innholdet og til Legeforening­ kurs og internundervisning) og selv- Det synes som om myndighetene har ens manglende rolle i ny spesialitets- studium. Det er viktig påpeke at lær­ lyttet til en del av Legeforeningens struktur. ingsaktivitetene ikke forskriftsfestes i innspill, da Helseforetakene har blitt Siden den gang har mye skjedd og ny ordning, og hver HF kan selv velge anbefalt å videreføre læringsaktiviteter mange artikler er skrevet. hvilke læringsaktiviteter de mener er som fungerer godt i dag og koble eksis- Spesialistforskriften ble publisert nødvendige for å oppnå læringsmål. terende læringsaktiviteter til vedtatte 09.12.16. Turnustjenesten er lagt ned. Det legges vekt på mer tid til veiled- læringsmål. Det har også kommet inn- Første kull LIS-1 begynte i ny spesialist­- ning, både en til en og i grupper, læring spill om at dagens kurs vil videreføres, utdanning 1. September i år. ved bruk av simulering, og ikke minst i alle fall inntil videre. Den nye spesialistutdanningen er det utarbeidet kompetansemoduler Sammenlignet med rapporten fra ­medfører store endringer i utdanning som går parallelt med faglig utdanning. 2014 har vi allikevel kommet langt. av spesialister. Strukturen skiller seg fra Kompetansemodulene er felles for alle Spesialistkomiteenes rolle er forskrifts­- dagens ordning, med en tredeling av spesialiteter og omhandler tema som festet og samarbeidsarenaer er etablert. spesialistutdanningen: Del 1 tilsvarer det brukermedvirkning, tverrfaglig sam­ Etter forskriften har Helsedirektoratet som til er felles for alle fag og inkluderer arbeid, forskningsforståelse, og etikk. ansvaret for å beslutte læringsmål i ny et år på sykehus og 6 måneder i kom- Endringene i utdanningens innhold spesialistutdanning for leger. Helse­ munehelsetjenesten, del 2 er en felles del og utforming vil utvilsomt få store direktoratet har i samarbeid med spes­ for henholdsvis kirurgiske og medisinske konsekvenser, særlig for legebeman- ialitetskomiteene for hver enkelt av de fag, mens del 3 er den fagspesifikke delen ningsbehov, og dermed for hele syke- 44 medisinske spesialitetene utviklet av utdanningen innen hver enkelt husdriften. Endringene vil kreve mer forslag til læringsmål for del 2 og del 3. ­spesialitet. For spesialiteter utenom de tid ute av daglig drift for LIS og mer Dette har vært hard arbeid. Spesia- kirurgiske­ og medisinske spesialitetene, bruk av overlegenes tid til veiledning. listkomiteene har jobbet på spreng på går man direkte fra del 1 til del 3. Det er ikke satt av midler til omlegging fritiden for å levere læringsmål i alle Den største endringer ligger nok av utdanningen, og ikke lempet på spesialiteter med korte tidsfrister. allikevel ikke i strukturen, men heller i krav om effektivitet i drift. Fagpersoner i spesialistkomiteene kompetansevurderingen som ligger til Hvordan dette skal gå opp i en klinisk har kjempet hardt for å sikre at faglige grunn i ny ordning. Prosedyrekrav og hverdag er usikkert, og Ylf er bekymret hensyn ikke tilsidesettes og talt med tid erstattes med læringsmål, som angir for at utdanningen blir en salderings- klar stemme. De fortjener takknemlig- hva en legespesialist skal kunne, forstå post. Allerede i dag prioriteres tid til het fra fremtidens overleger. •

OVERLEGEN 4-2017 25 Spiolto Respimat «Boehringer Ingelheim» det er økt risiko for kardielle bivirkninger av betaago- Egenskaper: Klassifisering: Kombinasjon av langtidsvir- Adrenergikum + antikolinergikum nistiske bronkodilatatorer. Preparatet skal ikke brukes kende spesifikk muskarinreseptorantagonist og lang- ATC-nr.: R03A L06 C sammen med andre langtidsvirkende β2-agonister. tidsvirkende β2-agonist (LAMA/LABA). Virkningsmeka- Akutte hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme nisme: Kombinasjonen gir additiv bronkodilatasjon pga. etter inhalasjon. Svimmelhet eller tåkesyn kan påvirke ulike virkningsmekanismer. Tiotropiumbromid bindes INHALASJONSVÆSKE, oppløsning 2,5 µg/2,5 µg i Res- evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. til muskarine reseptorer. I luftveiene vises en selektiv, pimat inhalator: Hver levert dose inneh.: Tiotropiumbro- kompetitiv og reversibel antagonisme til M3-reseptore- midmonohydrat tilsv. tiotropium 2,5 μg, olodaterolhy- Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante ne, som hemmer de kolinerge effektene av acetylkolin droklorid tilsv. olodaterol 2,5 μg, benzalkoniumklorid, interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse.Samtidig bruk (bronkokonstriksjon) og fører til relaksering av bronkie- dinatriumedetat, saltsyre, vann.1 av tiotropiumbromid og andre antikolinergika er ikke nes glatte muskulatur. Effekten er doseavhengig og undersøkt og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av varer i >24 timer. Olodaterol aktiverer β2-reseptorer, Indikasjoner: Bronkodilaterende vedlikeholdsbehan- andre adrenerge preparater (alene eller i kombinasjon) noe som fører til forhøyet nivå av cAMP, som induserer dling for å lindre symptomer hos voksne med kronisk kan forsterke bivirkningene av preparatet. Samtidig bronkieutvidelse ved å relaksere glatt muskulatur i luft- obstruktiv lungesykdom (kols). behandling med xantinderivater, steroider eller ikke-ka- veiene. Absorpsjon: Tiotropium: Ca. 33% av inhalert dose

liumsparende diuretika kan forsterke enhver hypoka- når systemisk sirkulasjon. Cmax nås etter 5-7 minutter.

Dosering: Voksne inkl. eldre: 2 inhalasjoner 1 gang pr. lemisk effekt av olodaterol. Betablokkere kan svekke Olodaterol: Cmax nås innen 10-20 minutter. Absolutt døgn, til samme tid hver dag. Anbefalt dosering bør ikke eller blokkere effekten av olodaterol. Kardioselektive biotilgjengelighet er ca. 30%. Proteinbinding: Tiotropium: overskrides. Barn og ungdom <18 år: Bruk ved kols er betablokkere kan vurderes, men bør gis med forsiktighet. 72%, olodaterol: Ca. 60%. Fordeling: Vd for tiotropium ikke relevant. Administrering: Kun til inhalasjon. Inhaleres Effekten av olodaterol på det kardiovaskulære systemet er 32 liter/kg og for olodaterol 1110 liter. Halveringstid: vha. Respimat inhalator. kan forsterkes av MAO-hemmere, TCA eller andre lege- Effektiv t1/2 for tiotropium etter inhalasjon er 27-45 midler som kan forlenge QTC-intervallet. Samtidig bruk timer hos kolspasienter. Total clearance: 880 ml/minutt. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstof- av ketokonazol, en potent P-gp- og CYP3A4-hemmer, Olodaterol plasmakonsentrasjon etter inhalasjon har fene, atropin eller dets derivater, f.eks. ipratropium øker systemisk eksponering av olodaterol med ca. 70%. en multifasisk nedgang, med en terminal t1/2 på ca. eller oksitropium. Ingen dosejustering er nødvendig. 45 timer. Total clearance: 872 ml/minutt. Metabolisme: Tiotropium metaboliseres i liten grad. Esteren av tiotro- Forsiktighetsregler: Bør ikke brukes ved astma, da Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrense- piumbromid gjennomgår ikke-enzymatisk spalting til effekt og sikkerhet ved astma ikke er undersøkt. Ikke de data. Det anbefales å unngå bruk under graviditet. inaktive metabolitter. Olodaterol metaboliseres hoved- indisert for behandling av akutt bronkospasme, dvs. Amming: Ukjent om tiotropium eller olodaterol går over sakelig ved direkte glukuronidering og O-demetylering, som akuttbehandling. Legemidler som inhaleres kan gi i morsmelk. Det må tas en beslutning om amming skal etterfulgt av konjugering. Utskillelse: Tiotropium: Ca. paradoksal bronkospasme som kan være livstruende. opphøre eller behandling avstås fra basert på nytte-/ 20% via urin, resten via feces. Olodaterol: Det meste i Behandlingen må da avbrytes umiddelbart og erstattes risikovurdering. Fertilitet: Ingen data. feces. 5-7% utskilles uforandret i urin hos friske. med alternativ behandling. Brukes med forsiktighet ved trangvinkelglaukom, prostatahyperplasi eller Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointesti- Oppbevaring og holdbarhet: Skal ikke fryses. Holdbarhet blærehalsobstruksjon. Pasienten bør advares mot å nale: Munntørrhet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): etter anbrudd: 3 måneder. Respimat inhalator skal kastes få sprayen i øynene. Dette kan utløse eller forverre Gastrointestinale: Forstoppelse. Hjerte/kar: Atrieflimmer, etter 3 måneders bruk. trangvinkelglaukom, gi øyesmerter eller ubehag, palpitasjoner, takykardi, hypertensjon. Luftveier: Dysfoni, forbigående tåkesyn, halo eller fargefenomen sam- hoste. Nevrologiske: Svimmelhet, søvnløshet, hode- Pakninger og priser: 60 doser (1 patron + Respimat men med røde øyne som følge av økt blodtilførsel i pine. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: inhalator). Varenr. 075140. Pris kr. 588,20. konjunktiva eller ødem i kornea. Ved symptomer på Gingivitt, kvalme, orofaryngeal candidiasis. Hjerte/kar: trangvinkelglaukom skal behandlingen avbrytes og lege Supraventrikulær takykardi. Hud: Angioødem, urticaria, Refusjon: Kols: Refusjon ytes kun til pasienter med mo- kontaktes umiddelbart. Munntørrhet, som er sett ved kløe. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: derat til alvorlig KOLS (FEV1 ≤ 65 % av forventet verdi). antikolinerg behandling, kan over lengre tid gi karies. Nasofaryngitt. Luftveier: Epistakse, laryngitt, faryngitt. Plasmakonsentrasjonen øker ved nedsatt nyrefunksjon. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter, artralgi. Nyre/ Refusjonskoder: ICPC. R95 Kronisk obstruktiv lungesyk- Skal derfor kun brukes ved moderat til alvorlig nedsatt urinveier: Urinretensjon, urinveisinfeksjon, dysuri. Øye: dom. ICD. J44. Annen kronisk obstruktiv lungesykdom. nyrefunksjon (ClCR ≤50 ml/minutt) hvis forventet nytte Tåkesyn. Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Intestinal ICD. J43 Emfysem. oppveier potensiell risiko. Brukes med forsiktighet ved obstruksjon, paralytisk ileus, karies, dysfagi, gastroøso- nylig hjerteinfarkt, ustabil eller livstruende hjertearytmi, fageal reflukssykdom, glossitt, stomatitt. Hud: Utslett, Vilkår 90: Refusjon ytes kun til pasienter med etablert paroksysmal takykardi eller nylig sykehusinnleggelse tørr hud, hudinfeksjon og hudsår. Immunsystemet: Anafy- KOLS. Diagnosen må være verifisert ved spirometri. med hjertesvikt, pga. begrenset erfaring. Kan gi kli- laktisk reaksjon. Luftveier: Bronkospasme, sinusitt. Hvis spirometri ikke kan gjennomføres, må årsaken nisk signifikant kardiovaskulær effekt hos enkelte, Muskel-skjelettsystemet: Hevelse i ledd. Stoffskifte/ journalføres. målt som økning i hjertefrekvens, blodtrykk og/eller ernæring: Dehydrering. Øye: Glaukom, økt intraokulært symptomer. Seponering bør vurderes dersom dette trykk. Økt antikolinerg effekt kan forekomme med Sist endret: 21.03.2017 oppstår. Langtidsvirkende β2-agonister bør brukes med økende alder. Bivirkninger relatert til langtidsvirkende Basert på SPC godkjent av SLV: 01.03.2017 forsiktighet ved kardiovaskulære lidelser, spesielt iske- β2-agonister: Arytmi, myokardial iskemi, angina pectoris, misk hjertesykdom, alvorlig dekompensert hjertesvikt, hypotensjon, tremor, nervøsitet, muskelkramper, tret- hjertearytmier, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, thet, sykdomsfølelse (malaise), hypokalemi, hyperglykemi Referanser: hypertensjon og aneurisme, ved krampelidelser eller og metabolsk acidose. 1. SPIOLTO RESPIMAT SPC, avsnitt 5.1, 21/03/16 tyreotoksikose, kjent eller mistenkt forlengelse av QT-in- 2. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Tiotropium tervallet, og hos pasienter som er uvanlig følsomme Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Høye doser RESPIMAT® Soft MistTM inhaler: a guide to its use in overfor sympatomimetiske aminer. β2-agonister kan tiotropiumbromid kan gi antikolinerge tegn og symp- chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the føre til hypokalemi, som er en potensiell risikofaktor tomer. Overdose av olodaterol kan gi forsterkning av bi- EU. Drugs Ther Perspect 2015;31(2):39– 44. for utvikling av kardiovaskulære bivirkninger. Ved al- virkninger typiske for β2-agonister. Behandling: Støttende 3. Anderson P. Use of Respimat Soft Mist inhaler in COPD vorlig kols kan dette forsterkes av hypoksi og samtidig og symptomatisk. Alvorlige tilfeller bør innlegges på patients. International journal of COPD. 2006;1(3):251-259 behandling som øker faren for hjertearytmi. Inhalasjon sykehus. Kardioselektive betablokkere kan vurderes 4. Hodder R, Price D. Patient preferences for inhaler av høye doser kan gi økt glukosenivå i plasma. Forsik- med ytterste forsiktighet. Se Giftinformasjonens an- devices in chronic obstructive pulmonary disease: ex- tighet bør utvises ved planlagte operasjoner der det befalinger for tiotropiumbromid R03B B04 side c og perience with Respimat Soft Mist inhaler. International skal brukes halogenert hydrokarbon som anestesi, da olodaterol R03A C19 side c. journal of COPD. 2009;4:381-390.

Boehringer Ingelheim Postboks 405, 1373 Asker Tlf 66 76 13 00 Faks 66 90 25 33 KOLS kombinasjonsbehandling

Spiolto Respimat «Boehringer Ingelheim» det er økt risiko for kardielle bivirkninger av betaago- Egenskaper: Klassifisering: Kombinasjon av langtidsvir- Adrenergikum + antikolinergikum nistiske bronkodilatatorer. Preparatet skal ikke brukes kende spesifikk muskarinreseptorantagonist og lang- ATC-nr.: R03A L06 C sammen med andre langtidsvirkende β2-agonister. tidsvirkende β2-agonist (LAMA/LABA). Virkningsmeka- Akutte hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme nisme: Kombinasjonen gir additiv bronkodilatasjon pga. etter inhalasjon. Svimmelhet eller tåkesyn kan påvirke ulike virkningsmekanismer. Tiotropiumbromid bindes INHALASJONSVÆSKE, oppløsning 2,5 µg/2,5 µg i Res- evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. til muskarine reseptorer. I luftveiene vises en selektiv, pimat inhalator: Hver levert dose inneh.: Tiotropiumbro- kompetitiv og reversibel antagonisme til M3-reseptore- midmonohydrat tilsv. tiotropium 2,5 μg, olodaterolhy- Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante ne, som hemmer de kolinerge effektene av acetylkolin droklorid tilsv. olodaterol 2,5 μg, benzalkoniumklorid, interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse.Samtidig bruk (bronkokonstriksjon) og fører til relaksering av bronkie- dinatriumedetat, saltsyre, vann.1 av tiotropiumbromid og andre antikolinergika er ikke nes glatte muskulatur. Effekten er doseavhengig og lasj undersøkt og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av varer i >24 timer. Olodaterol aktiverer β2-reseptorer, ha on Indikasjoner: Bronkodilaterende vedlikeholdsbehan- andre adrenerge preparater (alene eller i kombinasjon) noe som fører til forhøyet nivå av cAMP, som induserer n e dling for å lindre symptomer hos voksne med kronisk kan forsterke bivirkningene av preparatet. Samtidig bronkieutvidelse ved å relaksere glatt muskulatur i luft- i r obstruktiv lungesykdom (kols). behandling med xantinderivater, steroider eller ikke-ka- veiene. Absorpsjon: Tiotropium: Ca. 33% av inhalert dose 2 liumsparende diuretika kan forsterke enhver hypoka- når systemisk sirkulasjon. Cmax nås etter 5-7 minutter.

Dosering: Voksne inkl. eldre: 2 inhalasjoner 1 gang pr. lemisk effekt av olodaterol. Betablokkere kan svekke Olodaterol: Cmax nås innen 10-20 minutter. Absolutt døgn, til samme tid hver dag. Anbefalt dosering bør ikke eller blokkere effekten av olodaterol. Kardioselektive biotilgjengelighet er ca. 30%. Proteinbinding: Tiotropium: overskrides. Barn og ungdom <18 år: Bruk ved kols er betablokkere kan vurderes, men bør gis med forsiktighet. 72%, olodaterol: Ca. 60%. Fordeling: Vd for tiotropium ikke relevant. Administrering: Kun til inhalasjon. Inhaleres Effekten av olodaterol på det kardiovaskulære systemet er 32 liter/kg og for olodaterol 1110 liter. Halveringstid: vha. Respimat inhalator. kan forsterkes av MAO-hemmere, TCA eller andre lege- Effektiv t1/2 for tiotropium etter inhalasjon er 27-45 midler som kan forlenge QTC-intervallet. Samtidig bruk timer hos kolspasienter. Total clearance: 880 ml/minutt. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstof- av ketokonazol, en potent P-gp- og CYP3A4-hemmer, Olodaterol plasmakonsentrasjon etter inhalasjon har fene, atropin eller dets derivater, f.eks. ipratropium øker systemisk eksponering av olodaterol med ca. 70%. en multifasisk nedgang, med en terminal t1/2 på ca. eller oksitropium. Ingen dosejustering er nødvendig. 45 timer. Total clearance: 872 ml/minutt. Metabolisme: Tiotropium metaboliseres i liten grad. Esteren av tiotro- Forsiktighetsregler: Bør ikke brukes ved astma, da Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Begrense- piumbromid gjennomgår ikke-enzymatisk spalting til effekt og sikkerhet ved astma ikke er undersøkt. Ikke de data. Det anbefales å unngå bruk under graviditet. inaktive metabolitter. Olodaterol metaboliseres hoved- indisert for behandling av akutt bronkospasme, dvs. Amming: Ukjent om tiotropium eller olodaterol går over sakelig ved direkte glukuronidering og O-demetylering, som akuttbehandling. Legemidler som inhaleres kan gi i morsmelk. Det må tas en beslutning om amming skal etterfulgt av konjugering. Utskillelse: Tiotropium: Ca. paradoksal bronkospasme som kan være livstruende. opphøre eller behandling avstås fra basert på nytte-/ 20% via urin, resten via feces. Olodaterol: Det meste i Behandlingen må da avbrytes umiddelbart og erstattes risikovurdering. Fertilitet: Ingen data. feces. 5-7% utskilles uforandret i urin hos friske. med alternativ behandling. Brukes med forsiktighet ved trangvinkelglaukom, prostatahyperplasi eller Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointesti- Oppbevaring og holdbarhet: Skal ikke fryses. Holdbarhet blærehalsobstruksjon. Pasienten bør advares mot å nale: Munntørrhet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): etter anbrudd: 3 måneder. Respimat inhalator skal kastes få sprayen i øynene. Dette kan utløse eller forverre Gastrointestinale: Forstoppelse. Hjerte/kar: Atrieflimmer, etter 3 måneders bruk. trangvinkelglaukom, gi øyesmerter eller ubehag, palpitasjoner, takykardi, hypertensjon. Luftveier: Dysfoni, forbigående tåkesyn, halo eller fargefenomen sam- hoste. Nevrologiske: Svimmelhet, søvnløshet, hode- Pakninger og priser: 60 doser (1 patron + Respimat Spiolto® Respimat ® Indikasjon: men med røde øyne som følge av økt blodtilførsel i pine. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: inhalator). Varenr. 075140. Pris kr. 588,20. Spiolto Respimat er indisert som bronkodilaterende vedlikeholdsbehand- konjunktiva eller ødem i kornea. Ved symptomer på Gingivitt, kvalme, orofaryngeal candidiasis. Hjerte/kar: • Fast dosekombinasjon (LAMA/LABA): ling for å lindre symptomer hos voksne pasienter med kronisk obstruktiv trangvinkelglaukom skal behandlingen avbrytes og lege Supraventrikulær takykardi. Hud: Angioødem, urticaria, Refusjon: Kols: Refusjon ytes kun til pasienter med mo- lungesykdom (KOLS). kontaktes umiddelbart. Munntørrhet, som er sett ved kløe. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: derat til alvorlig KOLS (FEV1 ≤ 65 % av forventet verdi). Langtidsvirkende muskarin-antagonist tiotropium antikolinerg behandling, kan over lengre tid gi karies. Nasofaryngitt. Luftveier: Epistakse, laryngitt, faryngitt. ° (Spiriva®) Vanlige bivirkninger (≥ 1/100 til < 1/10): Plasmakonsentrasjonen øker ved nedsatt nyrefunksjon. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter, artralgi. Nyre/ Refusjonskoder: ICPC. R95 Kronisk obstruktiv lungesyk- Munntørrhet Skal derfor kun brukes ved moderat til alvorlig nedsatt urinveier: Urinretensjon, urinveisinfeksjon, dysuri. Øye: dom. ICD. J44. Annen kronisk obstruktiv lungesykdom. Langtidsvirkende β -agonist olodaterol (Striverdi ®) nyrefunksjon (ClCR ≤50 ml/minutt) hvis forventet nytte Tåkesyn. Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Intestinal ICD. J43 Emfysem. ° 2 Mindre vanlige (≥ 1/ 1000 til < 1/100): oppveier potensiell risiko. Brukes med forsiktighet ved obstruksjon, paralytisk ileus, karies, dysfagi, gastroøso- Kombinasjonen bør gi en optimal bronkodilatasjon i alle Palpitasjoner, takykardi, hypertensjon, svimmelhet, søvnløshet, hodepine, nylig hjerteinfarkt, ustabil eller livstruende hjertearytmi, fageal reflukssykdom, glossitt, stomatitt. Hud: Utslett, Vilkår 90: Refusjon ytes kun til pasienter med etablert • 1 hoste og forstoppelse. paroksysmal takykardi eller nylig sykehusinnleggelse tørr hud, hudinfeksjon og hudsår. Immunsystemet: Anafy- KOLS. Diagnosen må være verifisert ved spirometri. deler av lungene. med hjertesvikt, pga. begrenset erfaring. Kan gi kli- laktisk reaksjon. Luftveier: Bronkospasme, sinusitt. Hvis spirometri ikke kan gjennomføres, må årsaken Kontraindikasjoner: nisk signifikant kardiovaskulær effekt hos enkelte, Muskel-skjelettsystemet: Hevelse i ledd. Stoffskifte/ journalføres. Overfølsomhet overfor tiotropium eller olodaterol. Tidligere ovefølsomhet målt som økning i hjertefrekvens, blodtrykk og/eller ernæring: Dehydrering. Øye: Glaukom, økt intraokulært ® overfor atropin eller dets derivater, f. eks ipatropium eller oksitropium. symptomer. Seponering bør vurderes dersom dette trykk. Økt antikolinerg effekt kan forekomme med Sist endret: 21.03.2017 Gis via Respimat Soft Mist™ inhalator oppstår. Langtidsvirkende β2-agonister bør brukes med økende alder. Bivirkninger relatert til langtidsvirkende Basert på SPC godkjent av SLV: 01.03.2017 Uavhengig av pasientens inspiratorisk kraft.2 Advarsler og forsiktighetsregler: forsiktighet ved kardiovaskulære lidelser, spesielt iske- β2-agonister: Arytmi, myokardial iskemi, angina pectoris, • Spiolto Respimat skal brukes ved forsiktighet hos pasienter med alvorlig misk hjertesykdom, alvorlig dekompensert hjertesvikt, hypotensjon, tremor, nervøsitet, muskelkramper, tret- • Sørger for god lungedeponering og fordeling av virke- hjertesykdom og alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Spiolto Respimat brukes hjertearytmier, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, thet, sykdomsfølelse (malaise), hypokalemi, hyperglykemi Referanser: 3 kun til vedlikeholdsbehandling av KOLS og ikke ved akutte symptomer. hypertensjon og aneurisme, ved krampelidelser eller og metabolsk acidose. 1. SPIOLTO RESPIMAT SPC, avsnitt 5.1, 21/03/16 stoff til alle deler av lungene. Bør ikke brukes ved astma, da effekten og sikkerheten ikke er undersøkt. tyreotoksikose, kjent eller mistenkt forlengelse av QT-in- 2. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Tiotropium ® TM Oppleves som enkel i bruk av pasientene uavhengig tervallet, og hos pasienter som er uvanlig følsomme Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Høye doser RESPIMAT Soft Mist inhaler: a guide to its use in • Interaksjoner 4 overfor sympatomimetiske aminer. β2-agonister kan tiotropiumbromid kan gi antikolinerge tegn og symp- chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the av alder. Effekten av Spiolto Respimat kan svekkes ved samtidig bruk av beta- føre til hypokalemi, som er en potensiell risikofaktor tomer. Overdose av olodaterol kan gi forsterkning av bi- EU. Drugs Ther Perspect 2015;31(2):39– 44. blokkere. Selektive beta-blokkere kan vurderes, men bør administreres for utvikling av kardiovaskulære bivirkninger. Ved al- virkninger typiske for β2-agonister. Behandling: Støttende 3. Anderson P. Use of Respimat Soft Mist inhaler in COPD • Inneholder ikke laktose. med forsiktighet vorlig kols kan dette forsterkes av hypoksi og samtidig og symptomatisk. Alvorlige tilfeller bør innlegges på patients. International journal of COPD. 2006;1(3):251-259 behandling som øker faren for hjertearytmi. Inhalasjon sykehus. Kardioselektive betablokkere kan vurderes 4. Hodder R, Price D. Patient preferences for inhaler av høye doser kan gi økt glukosenivå i plasma. Forsik- med ytterste forsiktighet. Se Giftinformasjonens an- devices in chronic obstructive pulmonary disease: ex- tighet bør utvises ved planlagte operasjoner der det befalinger for tiotropiumbromid R03B B04 side c og perience with Respimat Soft Mist inhaler. International * Utdrag fra sikkerhetsinformasjonen utarbeidet av Boehringer Ingelheim. Se fullstendig oversikt i SPC SPI160918 skal brukes halogenert hydrokarbon som anestesi, da olodaterol R03A C19 side c. journal of COPD. 2009;4:381-390.

Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim Postboks 405, 1373 Asker Postboks 405, 1373 Asker Tlf 66 76 13 00 Faks 66 90 25 33 Tlf 66 76 13 00 Faks 66 90 25 33 Veiledning i endring?

I ny «forskrift om spesialistutdanning» tydeliggjøres lederansvaret for LIS utdanningen. Leder skal sørge for å legge til rette for at LIS får nødvendig veiledning og supervisjon, samt at det oppnevnes individuell veileder (1). Veilederkompetanse og veilederutdanning er lagt som forskriftsfestede ­læringsmål for del 2 og 3 i ny spesialistutdanning.

›› Av Elisabeth Søyland Forskriften defineres veiledning nevnt av de fire Regionale Utdannings- Leder av utdannings­ Islik: Veiledning forstås som reflek- sentrene (RegUT) i 2016/17. avdelingen ved OUS, sjon, råd, oppfølging av faglig progre- Kurskomiteen kom frem til at kursene ­Direktørens stab. Tidligere sjon under spesialiseringen og bidrag i skulle bestå av to dager, omhandle både overlege og professor i vurderingen av leger i spesialisering. en-til-en veiledning og gruppeveiled- hudsykdommer, Rikshos­ Veiledningen innebærer planlagte og ning, inneholde noe sentral teori, men pitalet. Siste året jobbet regelmessige samtaler mellom lege i fortrinnsvis være basert på interaktive med ny LIS utdanning spesialisering og veileder. diskusjoner og øvelser. Gruppeveiled- nasjonalt, regionalt og Det er forskriftsfestet at leder skal ning er forslått som læringsaktivitet­ lokalt. godkjenne at læringsmålene er opp- innen flere tema i «felleskompetanse-­ nådd, mens det vil være supervisører ­modulene» (etikk, kommunikasjon, Dossier. Ledere må sørge for at både og veileder som godkjenner læringsak- brukermedvirkning etc). Veilederne vil veileder og den som skal veiledes har tivitetene som ligger til grunn for at et ha en viktig rolle mht til å legge noe av dette i sin arbeidsplan. Dette er en læringsmål skal kunne oppfylles. Når veiledningen inn som gruppeveiledning forutsetning for at veiledersamtalene leder skal godkjenne læringsmål, skal for å diskutere/reflektere over f.eks etis- skal kunne gjennomføres. dette gjøres i samarbeid med veileder ke dilemmaer LIS opplever i sin hverdag. Med ny modell skal læringsmål vur- og en eller flere overleger som er tett De fire RegUt`ene har nå alle holdt deres underveis (formativ vurdering), på LIS i det daglige (1). veilederkurs for veiledere som skal hvilket betyr at veileder og supervisø- Det påhviler veileder et utvidet og veilede LIS 1. Behovet er stort for flere rer må være bevisste på å gi konkrete tydelig ansvar i ny ordning. veilederkurs, noe det jobbes med. Re- tilbakemelding; hva er bra… hva kan gUt HSØ har avholdt 7 veilederkurs LIS gjøre bedre og hvorfor... På den Hva gjøres for å styrke veiledningen? siste halve år og planlegger nye kurs. måten er vi med å utvikle en god læ- Helsedirektoratet nedsatte en arbeids- Målet er å etablere lokale kursholdere ringskultur til beste for pasientene. • gruppe i 2014 som utarbeidet lærings- som med hjelp av RegUt kan utvikle mål for veilederutdanning av leger. sin kompetanse som kursholdere. 1) Forskrift 8. desember 2016 nr. 1482 om Rapporten dannet grunnlaget for ar- I ny ordning blir veiledersamtalene ­spesialistutdanning og spesialistgodkjenning beidet i en nasjonal kurskomite opp- tydeliggjort i kompetanseportalen for leger og tannleger (spesialistforskriften)

Engangsstønad ved død fra SOP – også etterlatte etter sykehusleger kan ha rett

Alle som driver eller har drevet legevirksomhet i Norge, og vært medlem av folketrygden i minst tre år, er medlem av Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger (SOP).

28 OVERLEGEN 4-2017 Veiledning i spesialistutdanningen

Veiledningen skal løftes i ny ordning for spesialistutdanningen. Ansvaret for veiledningen blir tydeliggjort gjennom den nye Spesialistforskriften (1), og ­helseforetakene bygger nå opp systemer for å styrke veilederkompetansen. Veiledning av leger i spesialisering er en forpliktelse sykehusavdelinger tar på seg ved å bli godkjent utdanningsinstitusjon (2). Alle leger i spesialisering skal ha oppnevnt veileder som er spesialist i faget, og det forutsettes gjennom­ føring av planlagte veiledningssamtaler. ›› Av Nina Evjen, utdanningssjef, medisinsk fagavdeling, Dnlf

eiledning er en viktig forutsetning arrangert både sentralt og på sykehus- Veiledning blir gjennomført med god Vfor legers kompetansebygging, eller avdelingsnivå. kvalitet ved mange sykehusavdelinger. og skal bidra til å sikre kvalitet i ut­ Veiledningen gis også stor oppmerk- Men gjennom kvalitetssikringen av danningen og yrkesutøvelsen. Veiled- somhet ved kvalitetssikringen av ut- utdanningsavdelingene vet vi også at ningen skal bidra til refleksjon over danningssystemet; spesialitetskomi­ veiledningen ved mange avdelinger egen praksis. Legen i spesialisering teene vektlegger gjennomføringen ikke gjennomføres i tråd med kravene skal gis mulighet til å bearbeide og av veiledning når de vurderer utdan- og intensjonene. En forutsetning for drøfte erfaringer fra det praktiske ningstilbudet ved den enkelte avdeling at man skal lykkes med å styrke veiled- arbeidet og forankre erfaringene i gjennom årlige rapporter og avdelings- ningen, er at arbeidsgiver tar denne teoretisk kunnskap og etiske vurder­ besøk. forpliktelsen på alvor, og legger til rette inger. Legen skal få tilbakemelding på I 2013 utga Legeforeningen heftet for at både veiledere og leger i spesiali- utførelsen av faget og progresjonen i «Hva er god veiledning? En praktisk sering får avsatt tid til å gjennomføre utdanningen. Veiledningen er et viktig innføring i veiledning av leger i spesia- denne viktige oppgaven. • virkemiddel for å nå målsettingen med lisering i sykehus ». Formålet med spesialiseringen og sikre at legen opp- heftet er å stimulere og motivere til lever mestring i yrkesrollen. god, strukturert veiledning i sykehus Legeforeningen har helt siden og å gi leger praktiske råd om gjen- 1980-tallet arbeidet aktivt for å styrke nomføringen av veiledning. veiledningen av leger i spesialisering 1) Forskrift 8. desember 2016 nr. 1482 gjennom arbeid med utvikling av Heftet er tilgjengelig på Legeforen­ om spesialistutdanning og spesialist­- ­medisinsk veiledningspedagogikk og ingens nett­sider: https://legeforenin- god­kjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften) ved utvikling av kurs og annet under- gen.no/Fag-og-fagutvikling/Fagutvik- 2) Krav til utdanningsinstitusjoner visningsmateriell. Kursene har vært ling/Veiledning/ Nasj Råd 2005

SOP er primært innrettet mot privat- Til etterlatt ektefelle/registrert part- Norge. Ved kortere opptjeningstid praktiserende leger, men medlemska- ner/samboer eller barn under 20 år, reduseres engangsstønaden forholds- pet favner vidt, og også sykehusleger er utgjør stønaden 2 G som per 1.1. 2017 messig. medlemmer av SOP. tilsvarer kr 185 152. For å ha rett til utbetaling av støna- Når et medlem dør, kan det foreligge Dersom engangsstønaden skal utbe- den, må SOP ha mottatt søknad innen rett til engangsstønad fra SOP. En- tales til boet, vil det utbetales ½ G, seks måneder etter dødsfallet. For mer gangsstønaden er den eneste ytelsen som per 1.1. 2017 tilsvarer kr 46 288. informasjon om engangsstønad ved som tilstås uavhengig av hvilken type De oppgitte beløp forutsetter full død, se www.sop.no. • legevirksomhet medlemmet har drevet. opptjeningstid, som er 35 år som lege i

OVERLEGEN 4-2017 29 Ikke helt fornøyd med lederen din?

Kanskje kunne DU gjort det bedre selv?

Of støtter deg Søk Ofs lederstipend

Se mer på www.overlegeforeningen.no

Vårkurset 2018 i Bergen Sett av tiden 25. – 27. april

Kurskomiteene i Ylf og Of jobber nå for å lage et spennende program for disse dagene. Følg med på nettsidene www.overlegeforeningen.no for oppdatert informasjon.

30 OVERLEGEN 4-2017 RHF-SPALTEN

Saman om framtidas utfordringar

For kvar time aukar den gjennomsnittlege levealderen vår med tolv minutt. Dette er eit enormt framsteg, men ein 70-åring forbruker om lag dobbelt så mykje helsetenester som ein 40-åring. Difor må vi endre måten vi jobbar på.

›› Av Herlof Nilssen, administrerande direktør i Helse Vest RHF

ehovet blant kronikarar og eldre Vekk med plunder og heft! nytte for seg. Legar har som regel for- Bvil auke enormt. Vi må sjå på For mange legar, trur eg den største ståing for dette, men når det kjem til ­korleis vi organiserer oss for effektivt teknologiske revolusjonen, vil vere den praksis er det ofte ei haldning om at å levere helsetenester meir skreddar- som fjernar plunder og heft frå arbeids- «Ver vennleg å halde mine pasientar sydd kvar enkelt pasient. Pakkeforløp dagen: Felles innlogging og sømlaus utanfor.» Men som fagdirektøren vår, er eit vellykka eksempel og ei støype­ navigering mellom ulike system. For Baard-Christian Schem så treffande skei for organiseringa av pasient­ å finne dei beste løysingane for dette, seier det «Alle må få brød før nokre behandling innan mange fagområde. treng vi at de legar engasjerer dykk og kan få kake.». Vi må ha eit system som bidreg i utforminga av nye løysingar. sikrar at fordelinga av ressursane blir Ulik kompetanse mest mogleg rettferdig. Krava til kompetanse hos helse­ Rivande medisinsk utvikling personell vil endre seg. Vi treng nokre Budsjetta våre blir strammare, og det Vil setje oss på prøve med breiare kompetanse, slik at dei krev omstillingsevne. Eg forstår at det Ei av dei største utfordringane vi har i større grad kan sjå heile pasienten blir slitsamt, men slik vil det vere i all framfor oss er å få til ei god oppgåve­ med alle sine sjukdommar. Og vi treng overskueleg framtid. Vi vil i større grad deling og godt samarbeid mellom nokre som blir endå meir spesialiserte. måtte prioritere fordi vi ikkje har råd ­spesialisthelsetenesta og kommune­ til alt. Det gjeld ikkje minst nye, dyre helsetenesta. Her står utfordringane Robotar og kunstig intelligens medikament. Tenk gjennom kven sitt i kø, og dei er av både juridisk, tekno­ Teknologien gjer sitt inntog i sjuke- ærend de spring når de argumenterer logisk og «kulturell» karakter. husa i rasande fart. For eksempel for innføring av nye medisinar. Lege- Andre utfordringar er eksplosjonen Dr. Watson-teknologi, der data­ middelfirma kan krevje akkurat den i livsstilsrelaterte og kroniske sjuk- maskiner hjelper helsepersonell i å prisen dei vil for medisinane sine. Skal dommar, samt auken i kreft og demens. stille diagnosar og finne rett behand- vi ha eit godt grunnlag for forhandling Dette vil setje oss på prøve. Antibiotika-­ ling (kunstig intelligens). Smarte og sikre god tilgang til nye legemidlar, resistens er ei anna dyster utfordring. ­dataprogram som tek over rutine­ så må vi stå saman. Klarer vi ikkje å få bukt med dette, vil arbeid og registreringar. Robotassistert sjukdommar som i dag er nærmast teknologi innan kirurgi. Sjølvbetente Alle må få brød for nokre kan få kake utrydda ta fleire liv enn kreft i ei ikkje løysingar der pasientar oppdaterer Vi må prioritere innanfor eit fagområde, fjern framtid. eigne opplysningar, og kommuniserer og på tvers av alle fagområde. Difor må Berre ved å spele på lag, kan vi finne dei med sjukehuset. vi sjå på kor pengane kan gjere mest beste løysingane. Eg vil ha dykk med! •

OVERLEGEN 4-2017 31 18022081 NNVictoza Master Annonce_NO_Overlegen_210x260.indd 2 T C 1. Victoza Referanser: 3. 2. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsningiferdigfylt penn: Antidiabetikum. «NovoNordisk»Victoza fra ensvakreduksjon iantall levende im vekst hosdienderotter. Pga.manglendeerfaring,børikkepreparatet brukesunderamming.Fertilitet:Bortsett strukturelt settlignendemetabolitter. Prekliniske studier harvistenbehandlingsrelatert reduksjon avneonatal Amming: Overgangimorsmelkerukjent.Dyrestudier harvistlitenover anbefales brukavinsulin.Hvisenpasientønsker åbligravidellerblirgravid,skalbe sjonstoksiske effekter. Risikoen formenneskererukjent.Preparatet skalikkebrukesundergravi 1,8 mg.Graviditet,ammingogfertilitet: en enkeltdoseinsulindetemir0,5E/kgtilpasi monitorering avINR.Ingeninteraksjonererobservertmellomliraglutidoginsulindetemirvedadministrering av oppstart avliraglutidbehandlinghospasienterpåwarfarinellerandre kuma virkestoffer meddårligløselighetellersmalterapeutiskindeks,sliksomwarfarin,kanikkeutelukkes.Ved Diaré kanpåvirkeabsorpsjonavoralelegemidlersomtassamtidig.Enkliniskrelevant interaksjonmed ikke nød samtidig. Interaksjonsstu forsinkelsen imagetømmingsomliraglutidmedfører, kanpåvirkeabsorpsjon avoralelegemidlersomtas for farmakokinetiskeinteraksjonermedandre vir informasjon om relevante interaksjoner, brukinteraksjonsanalyse.In vitro harliraglutid vist svært lavt potensiale særlig ikombinasjonmedetsulfonylureapreparat elleretbasalinsulin.Interaksjoner:Forutfyllende eller brukemaskiner. Forholdsregler måtasforåunngåhypoglykemiunderbilkjøringogvedbrukavmaski forholdsregler foråunngåvæskemangel.Liraglutidharingenellerubetydeligpåvirkningpåevnentilkjøre bil informeres om den potensielle risikoenfor dehydrering i forbindelse med gastrointestinale bivirkninger og ta Tegn og symptomer pådehydrering, inkl.nedsattnyrefunksjon ogakuttnyresvikt er rapportert.Pasientenbør risiko forhypoglykemi.Risikoenhypoglykemikanreduseres vedåminskedosenavsulfonylurea ellerinsulin. brukes medforsiktighethosdissepasientene.Kombinasjonetsulfonylu er rapportert,spesielthospasientermedallerede eksisterende thyreoideasykdom, ogliraglutidbørderfor pankreatitt bekreftes, børbehandlingmedpreparatet ikkegjenopptas.Thyreoideabivirkninger, sliksomstruma, symp pankreatitt erobser da dette er forbundet med for inflammatorisk tarmsykdomogdiabetiskgastroparese ogbrukavpreparatet anbefalesikketildissepasientene NYHA klasseIV, ogliraglutidanbefalesderforikketilbrukhosdissepasientene.Deterbegrenset erfaring ved erstatningspreparat forinsulin.Deteringenerfaringmedbehand Skal ikkebrukesveddiabetesmellitustype1ellertilbehandlingavdiabetiskketoacidose.Preparatet erikkeet administreres i.v. elleri.m.Kontraindikasjoner:Overfølsomhetforinnholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Gis nårsomhelstpådagenomtrent sammeklokkesletthverdag,uavhengigavmåltider. Skalikke blandes medandre legemidler. Ad Utformet tilbruksammenmedNovoFineengangsnålerlengdeopptil8mm.Blandbarhet: fremstår klar og fargeløs, eller nesten fargeløs, skal ikke brukes. Preparat som har vært frosset skal ikke brukes. Tilberedning/Håndtering: <18 år: nyrefunksjon. Preparatet anbefales ikke ved terminal nyresykdom pga. manglende erfaring. Barnog ungdom nedsatt leverfunksjon.Nedsattnyrefunksjon:Ingendosejusteringvedlett,moderatelleral verfunksjon: jus sulfonylureapre nødvendig foråjustere liraglutiddosen.Ved oppstartavbehandlingmedpreparatet ikombinasjonmedet med sulfonylurea ellerinsulinforåredu uforandret. Nårpreparatet gisitilleggtilsulfonylureabe Daglige doserover1,8mganbefalesikke.Gjeldendedoseavmet klinisk respons kan dosen økes etter minst 1 uke til1,8mgfor å bedre den gly dosen økestil1,2mg.Noenpasienterforventesåhafordel avenøktdosefra1,2mgtil1,8mg,ogbasertpå Dosering: Foråbedre gastrointestinal toleranseerstartdosen0,6mgliraglutiddaglig.Etterminst1ukebør kombinasjoner, effekt påglykemiskkontroll, kardiovaskulære hendelserogpopulasjonersombleundersøkt. -I tilleggtilandre legemidlertilbehandlingavdiabetes.SeSPCforresultater frastudiervedrørende og fysiskaktivitet:-Sommonoterapinårmetforminervurdert uegnetgrunnetinto Indikasjoner: Behandlingavvoksnemedutilstrekkelig kontrollert diabetesmellitustype2somtilleggtildiett propylenglykol, fenol,vanntilinjeksjonsvæsker.

Victoza diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311-322 JMed. NEngl diabetes. 2 type in outcomes cardiovascular and Liraglutide al. Ket Brown-Frandsen GH, SP, Daniels Marso Refusjonsberettiget bruk hendelser ogpopulasjonersombleundersøkt,seSPCpkt.4.4,4.55.1 For resultater frastudiervedrørende kombinasjoner, effekt påglykemiskkontroll, kardiovaskulære • itilleggtilandre legemidler tilbehandlingavdiabetes • sommonoterapinårmetforminervurdert uegnetgrunnetintoleranseellerkontraindikasjoner tillegg tildiettogfysiskaktivitet Refusjonskode: T90 ICPC av disselegemidlene. basalinsulin hospasientersomikkeharoppnåddtilstrekkelig glykemiskkontroll påhøyestetolererte dose Behandling avtype2diabetesmellitusikombinasjonmedmetforminog/ellersulfonylurea og/eller Victoza Victoza sykdomskontroll påhøyestetolererte dosemetformin. Refusjon ytesikombinasjonmedmetformintilpasientersomikkeoppnårtilstrekkelig 232 Vilkår: E11 ICD tere dosen av sulfonylureapreparatet eller dosen med insulin. Spesielle pasientgrupper: tomene påakuttpankreatitt. Ved mistankeompankreatitt børpreparatet seponeres; dersomakutt vendig. Noen få pasienter behandlet med liraglutid rapporterte minst én episode med kraftig diaré. vendig. Noenfåpasienterbehandletmedliraglutidrapporterteminsténepisodekraftigdiaré. Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre >65 år: ® ® ® ® erindiserttilbehandlingavvoksnemedutilstrekkelig kontrollert diabetesmellitustype2som SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert 25.07.2017) oppdatert 4.1 (sist avsnitt SPC SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 25.07.2017) oppdatert 5.1 (sist avsnitt SPC indikasjon Ingen dosejustering ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig Ingen dosejusteringvedlettellermoderatnedsattleverfunksjon.Anbefalesikkealvorlig parat eller insulin kan det imidlertid være nødvendig med egenmålinger av blodglukose for å parat ellerinsulinkandetimidlertidvære nødvendigmedegenmålingeravblodglukoseforå vert vedbrukavGLP-1-reseptoragonister. Pasientenebørinformeres omdekarakteristiske Diabetes type2 Diabetes mellitustype2 1 dier viste ingen klinisk relevant forsinkelse av absorpsjonen, og dosejustering er derfor dier visteingenkliniskrelevant forsinkelseavabsorpsjonen,ogdosejustering erderfor Bruksanvisningen ipakningsvedleg 7 bigående gastrointestinale bivirkninger, inkl.kvalme,oppkastogdiaré. Akutt ministrering: sere risikoen for hypoglykemi. Egenmålinger av blodglukose er ikke sere risikoenforhypoglykemi.Egenmålingeravblodglukoseerikke plantat, indikertedyrestudier ingenskadeligeeffekter mht.fertilitet. Nydalsveien 28 · 0484 Oslo 28 ·0484 Nydalsveien AS Scandinavia Nordisk Novo enter med type 2-diabetes som var i steady state med liraglutid enter medtype2-diabetessomvaristeadystateliraglutid Graviditet: Utilstrekkelige data.Dyrestudier harvistreproduk- kestoffer relatert tilCYP450ogplasmaproteinbinding. Denlille Injiseres s.c.1gangdagligiabdomen,låret elleroverarmen. handling ellerinsulin,børdetvurderes åredusere dosen 1 mlinneh.:Liraglutid6mg,dinatrium ATC-nr.: A10BJ02 Ikke nødven get må følges nøye. Oppløsning som ikke get måfølgesnøye.Oppløsningsomikke ling av pasienter med kongestiv hjertesvikt, ling avpasientermedkongestivhjertesvikt, Vilkår nr Vilkår Vilkår nr Vilkår 232 232 formin og tiazolidindion kan beholdes formin ogtiazolidindionkanbeholdes gang til morsmelk for liraglutid og gang tilmorsmelkforliraglutidog dig med dosejustering pga. alder. reapreparat ellerinsulinkangiøkt rinderivater, anbefaleshyppigere leranse ellerkontraindikasjoner. kemiske kontrollen ytterligere. handlingen seponeres. handlingen seponeres. E-post: [email protected] E-post: www.novonordisk.no fosfatdihydrat, fosfatdihydrat, vorlig nedsatt vorlig nedsatt ditet, i stedet ditet, istedet Nedsatt le­ Skal ikke Skal ikke ner,

6. 7. 5. 4. redusert med33%,14%,27%og26%vedhhv. lett(Cl timer. Liraglutideksponeringblere Gjennomsnittlig clearanceetterens.c.enkelt Absolutt biotilgjengeligheterca.55%.Proteinbinding:>98%.Fordeling:Vd11-17liter. Halveringstid: intraindividuelle variasjonskoeffisienten forliraglutidAUCvar11%etteradministrering avenenkeltdose. Refusjonskode: Refusjonskode: tolererte doseavdisselegemidlene. sulfonylurea og/ellerbasalinsulinhospasientersomikkeharoppnåddtilstrekkelig glykemiskkontroll påhøyeste Refusjonsberettiget bruk:Behandlingavtype2diabetesmellitusikombinasjonmedmetforminog/eller A10B J02_2Liraglutid Refusjon: og priser:3×ml(ferdigfylt penn)kr1594,30. Etter førstegangsbruk:Oppbevares vedhøyst30°Celler2-8°C(ikjøleskap)imaks.1måned.Pakninger kjøleskap). Holdesbortefrafryseseksjonen.Skalikkefryses.Lahettensittepåpennenforåbeskytte motlys. korresponderte med3mindre metabo (hhv. 6%og5%). Radioaktiviteteniurinogfecesblehovedsakeligskiltutløpetavdeførste6-8dagene Kun enmindre delavadministrert radioaktivitetbleutskiltsomliraglutidrelaterte metabolitteriurinellerfeces hovedeliminasjonsvei. Liraglutid metaboliseres pålignendemåtesomstore proteiner uten atnoespesifiktorganeridentifisertsom nedsattnyrefunksjon ogvedterminalnyresykdom somkrever dialyse.Metabolisme: alvorlig (<30 ml/minutt) av liraglutid(AUC for ens.c.enkeltdosemedliraglutid0,6mg.Ved 1,8mgliraglutidblegjennomsnittligsteadystate-konsentrasjon yt alvorlige kardiovas har vistforbedringavHbA mengde kroppsfett viamekanismersominvol blodglukosesenking involverer også enmindre forsinkelse i magetømming. Liraglutid reduserer kroppsvekt og hypoglykemi redusere insulinutskillelseogikkesvekkeglu blodglukose blir insulinutskillelse stimulert og glukagonutskillelse hemmet. Omvendt villiraglutid under betaceller. til liraglutid medieres Virkningen via en spesifikk interaksjon med GLP-1-reseptorer. Ved høy 1-reseptoren ermåletfornaturligGLP-1,somforsterkerglukoseavhengiginsulinutskillelsefrapankreatiske rekombi www.felleskatalogen.no. støttebehandling iht.pasientensklinisketegnogsymptomer. SeGiftinformasjonensanbefalingerA10BJ02på rapporterte alvorlighypoglykemi.Allepasientenebleresti anbefalt vedlikeholdsdose(72mg).Generelt rapportertepasientenesterkkvalme,oppkastogdiaré. Ingen Forgiftning: Frakliniskestudierogvedbrukettermarkedsføringerdetrapportertoverdoser med opptil 40× Svært sjeldne(<1/10000):Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl.nekrotiserende pankreatitt). Overdosering/ Sjeldne (≥1/10000til<1/1000):Gastrointestinale: Intesti Nyre/urinveier: Nedsattnyrefunksjon, akuttnyresvikt. Stoffskifte/er injeksjonsstedet. poglykemi, anoreksi, redusert appetitt.Undersøkelser:Øktamylase,øktlipase.Øvrige:Tretthet, reaksjoner på Hudutslett. Infek distensjon, gastroøsofageal re <1/10): Gastrointestinale: Oppkast, dys Sværtvanlige(≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme,diaré.Vanlige (≥1/100til hypoglykemi (1 tilfelle/pasientår). sulfonylureapreparat (0,02tilfeller/pasientår).Kombinasjonsbe milde. Alvorlighypoglykemivarmindre vanligogprimærtobservertmedliraglutidkombinert behandling. Hodepineognasofaryngittvarogsåvanlig.Hypoglykemi:Deflestetilfelleravhypoglykemi hyppigere ibegynnelsenavbehandlingenogreduseres vanligvisiløpetavfådagerellerukermedfortsatt Bivirkninger: Dehyppigstrapportertebivirkningenevargastrointestinale bivirkninger, dissefore Pris ogrefusjon per november2017 Basert påSPCgodkjentavSLV: 25.07.2017 Sist endret: 21.08.2017 Vilkår: (232) under behandlingrapporteres tilStatenslegemiddelverkellerNovoNordisk Det erviktigatallebivirkningeroguønskedemedisinskehendelsersomoppstår Les fullstendigpreparatomtale førforskrivningavVictoza ICPC Victoza • • • • T90 Hjertesvikt Leverfunksjon Nyrefunksjon https://www.felleskatalogen.no/medisin/victoza-novo-nordisk-565190 (01.11.2017) https://www.felleskatalogen.no/medisin/victoza-novo-nordisk-565190 terligere informasjon. Victoza Victoza retningslinjer/diabetes (01.11.2017)retningslinjer/diabetes 01.06.2017. https://helsedirektoratet.no/ oppdatert sist Helsedirektoratet, 2. Oslo: type diabetes ved metformin etter legemiddel blodsukkersenkende av Valg diabetes. for retningslinje faglig Nasjonal integrert delavbehandlingen avtype2-diabetes Både forbedringavglykemiskkontroll ogreduksjon ikardiovaskulær morbiditetogmortaliteteren sulfonylurea ellerinsulinbørvurderes Kombinasjon medsulfonylurea ellerinsulinkangiøktrisikoforhypoglykemi,ogdosereduksjon av glykemiske kontrollen ytterligere. - Basertpåkliniskrespons kandosenøkesetterminstenuketil1,8mgdagligforåbedre den - Etterminst1ukebørdosenøkestil1,2mgdaglig - Startdosener0,6mgdaglig For åbedre gastrointestinal toleranse: fortsatt behandling.Ta forholdsregler foråunngåvæskemangel oftest ibegynnelsenavbehandlingenogreduseres vanligvisiløpetavfådagerellerukermed Hyppigste bivirkningerergastrointestinale, inkludertkvalme,oppkastogdiaré. Disseforekommer sykdomskontroll påhøyestetolererte dosemetformin. nant DNA-teknologi, 97% homologi for inkretinhormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: GLP- ® ® ® Diabetes type2 utvalgt sikkerhetsinformasjon utvalgt SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 25.07.2017) oppdatert (sist 4.2 avsnitt SPC SPC avsnitt 4.2, 4.4 og 4.8 (sist oppdatert 25.07.2017) oppdatert (sist 4.8 og 4.4 4.2, avsnitt SPC Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig Refusjonytesikombinasjonmedmetformin tilpasientersomikkeoppnårtilstrekkelig siøse: Nasofaryngitt,bronkitt. Nevrologiske: Hodepine,svimmelhet.Stoffskifte/ernæring: Hy- Hud: Urticaria, kløe. Lever/galle: Gallesten, kolecystitt. Mindre vanlige(≥1/1000til<1/100):Hud:Urticaria,kløe.Lever/galle:Gallesten,kolecystitt. NYHA-klasse I-III Mild ogmoderatnedsatt Mild, moderatogalvorlignedsatt Victoza kulære hendelserhospasientermedtype2-diabetesoghøykardiovaskulær risiko.SeSPCfor τ /24 Utskillelse: Intaktliraglutidbleikkesettiurinellerfeceset ) ca.34nmol/liter. Liraglutideksponeringenøkteproporsjonalt meddosen.Den Absorpsjon: Langsom,T Egenskaper: ® 1C kanbenyttesutendosejusteringved: , fas flukssykdom, abdominalt ubehag, tannpine. Hjerte/kar: Økt hjertefrekvens. Hud: flukssykdom, abdominaltubehag,tannpine.Hjerte/kar:Økthjertefrekvens. Hud: tende plasmaglukose og postprandial glukose. Liraglutid er vist å forebygge tende plasmaglukoseogpostprandialglukose.Liraglutiderviståforebygge dusert ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon. Liraglutideksponering ble dusert vedletttilmoderatnedsattleverfunksjon.Liraglutideksponeringble Glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog fremstilt ved Klassifisering: Glukagonlignendepeptid-1(GLP-1)-analogfremstilt ved pepsi, øvre magesmerter, obstipasjon, gastritt, flatulens, abdominal litter. Vilkår nr 232 verer redusert sultognedsattenergiinntak.Liraglutidbehandling dose erca.1,2liter/timemedent 6 max Oppbevares ved 2-8°C (i Oppbevaring ogholdbarhet:Oppbevares ved2-8°C(i oppnåsetter8-12timer. Beregnet C ICD CR E11 nal obstruksjon.Øvrige:Anafylaktiskereaksjoner. 50-80 ml/minutt), moderat (30-50 ml/minutt) og og moderat(30-50 ml/minutt) 50-80 ml/minutt), tuert utenkomplikasjoner. Behandling:Egnet handling med basalinsulin gir lav risiko for handling medbasalinsulingirlavrisikofor Diabetes mellitustype2 ® næring: Dehydrering. Øvrige: Malaise. næring:Dehydrering. Øvrige:Malaise. kagonutskillelse. Mekanismen med kagonutskillelse. Mekanismenmed NYHA-klasse IV Alvorlig nedsattleverfunksjon Terminal nyresykdom Victoza ter en radiomerket liraglutiddose. ter enradiomerketliraglutiddose. 1/2 ® anbefalesikkeved: for eliminasjon på ca. 13 foreliminasjonpåca.13 max var 9,4 nmol/liter var9,4nmol/liter Vilkår nr 232 09/11/2017 11.16 kommer kommer

Victoza® er et registrert varemerke eid av Novo Nordisk A/S. NO/VT/0917/0617a November 2017. – til behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet Victoza® (liraglutid)

Forebygger alvorlige *2 kardiovaskulære hendelser 1

* Kardiovaskulær endepunktsstudie: 9340 pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko, Victoza® (liraglutid) ble studert i tillegg til standardbehandling, inkludert endring av levevaner, blodtrykksenkning og statiner2,3. Primært endepunkt: kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt eller ikke-fatalt hjerneslag (HR 0,87 95% KI 0,78-0,97; p = 0,01) 13% relativ og 1,9% absolutt risikoreduksjon2,3.

†

Kan gi tilleggsfordeler til blod­ sukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjerte­ og karsykdom hos pasienter med hjerte­ og karsykdom4 Gjennomsnittlig Gjennomsnittlig Nasjonal **2 **2 HbA1c-reduksjon vekttap faglig retningslinje 1,0–1,8 % 2,6–4,3 kg for diabetes4 Noen pasienter forventes å Victoza® Victoza® er ett av de ha fordel av en økt dose fra er ikke indisert for anbefalte legemidlene etter metformin. 1,2 mg til 1,8 mg5 vektreduksjon – Særlig egnet ved overvekt/fedme er et registrert varemerke eid av Novo Nordisk A/S. NO/VT/0917/0617a November 2017. eid av Novo Nordisk varemerke er et registrert ® ** Victoza® i kombinasjon med metformin. Intervallene viser gjennomsnittsverdier fra ulike studier. † 2 = Kardiovaskulær sykdom. Både forbedring av glykemisk kontroll og reduksjon i kardiovaskulær morbiditet og mortalitet er en integrert del av behandlingen av diabetes type 2 Victoza

Novo Nordisk Scandinavia AS www.novonordisk.no Nydalsveien 28 · 0484 Oslo E-post: [email protected]

18022081 NN Victoza Master Annonce_NO_Overlegen_210x260.indd 1 09/11/2017 11.16 LEDERFORUM: Of representerer også spesialister i lederstillinger og markerer dette med å etablere en egen spalte. Her inviterer vi medlemmer i lederstillinger til å reflektere over tema spesielt relevante for denne gruppen fremover.

Overlæger efterlyser læger i ledelsen - men de færreste har lyst til selv at søge en stilling som f.eks. klinikchef eller direktør

«Manglende indflydelse, for meget detailstyring oppefra og for stærkt fokus på produktionskrav, behandlingsgarantier og dokumentation», lyder ­begrundelserne. Overlægeforeningen sætter i denne weekend fokus på ledelse.

›› Af Klaus Larsen, Journalist, Ugeskrift for Læger, [email protected]

andets overlæger efterlyser på panel, peger 63 procent af overlægerne - Hvilke funktioner er især vanskelige Lden ene side flere læger i sygehus- fra alle fem regioner på, at der mangler at få besat med en læge? ledelserne. læger i sygehusenes ledelser. - Der er udfordringer på alle niveauer. På den anden side siger et stort Men kun 24 procent svarer, at de Men de fleste afdelinger har nu ledende ­flertal, at de ikke selv har appetit på overvejer at søge en lederstilling. overlæger i afdelingsledelsen. Så selv at påtage sig jobbet som ledende over- Årsagen til den manglende interesse om det kan tage tid, bliver stillingerne læge, klinikchef, centerchef eller læge- er manglende indflydelse, mener 44 besat. Men når det gælder de tværgå- lig direktør – betingelserne er ganske procent. ende funktioner – noget, der f.eks. har enkelt for dårlige: Det er ikke opgjort, præcis hvor med kvalitet at gøre – er der ikke stor • Alt for store forventninger til, hvad mange læger, der mangler. Men når søgning fra lægeside. Og det gælder der skal leveres i forhold til størrelsen der opslås nye typer lægelige leder­ også lægelige direktører, siger Anja af ressourcerne. stillinger, ser vi jo, at der er en ret Mitchell. • For meget fokus på bundlinjen og for beskeden søgning fra lægerne. Selv i - Hvorfor er det så svært? lidt på patienter, personale og kvalitet. Københavnsområdet er det ikke altid - Vores undersøgelse peger på, hvad • Lægelig ledelse udover afdelings­ lige let at besætte ledende overlæge­ vi også har hørt fra andre sider – at ledelsen «modarbejdes» af Djøf’er. stillinger, siger Overlægeforeningens flere og flere lægelige ledere føler sig • Lønnen er ikke passende set i forhold formand Anja Mitchell. klemt og ikke mener, at de har indflyd­ til f.eks. professorer. - På min egen arbejdsplads indtil for else svarende til det ledelsesjob, de skal • Manglende ledelsesrum, topstyring, ganske nylig i Herlev, kørte afdelingen bestride. Rammen er så stram og styret kvalitetsstyring fra andre ikke-sund- i længere tid med en konstitueret over- af økonomitænkning, at det ikke giver hedsfaglige personalegrupper. læge, fordi første ansøgningsrunde meget rum til også at være innovativ, Det er blot en håndfuld af de begrund­ resulterede i for få kvalificerede ansøg- visionær, motivationsskabende. Alt det, elser der gives i svarene fra Overlæge- ninger. Så det sker endda også på større man gerne vil som leder. foreningens medlemspanel i en dug- afdelinger. frisk undersøgelse som optakt til foreningens årsmøde i Vejle denne fredag og lørdag. Artikkelen er tidligere trykket i Ugeskrift for Læger i Danmark. Den omtaler en medlemsundersøkelse blant danske overleger. Problem på alle niveauer http://ugeskriftet.dk/nyhed/overlaeger-efterlyser-laeger-i-ledelsen Ifølge undersøgelsen, der bygger på https://www.laeger.dk/sites/default/files/leder_undersoegelse.pdf svar fra Overlægeforeningens medlems­-

34 OVERLEGEN 4-2017 Of representerer også spesialister i lederstillinger og markerer dette med å etablere en egen spalte. LEDERFORUM: Her inviterer vi medlemmer i lederstillinger til å reflektere over tema spesielt relevante for denne gruppen fremover.

Vigtigt: Giv plads til at være leder kan sætte sit præg på det. Man skal elsen, allerede på studiet. Men det er Anja Mitchell mener, at styrken ved selv kunne få indflydelse på, hvordan ekstra vigtigt at sørge for relevant lægelige ledere især består i evnen til afdelingen eller sygehuset udvikler sig lederuddannelse til speciallæger for at bygge bro mellem den kliniske og inden for sundhedsvæsenet. at få dem interesseret i at gå ind i den administrative verden: I den forbindelse mener Anja ­ledelsesrollerne, siger Anja Mitchell. - Ud fra deres indgående kendskab ­Mitchell, at fjernelsen af 2 pct.-­kravet Deres kliniske kompetencer kan til en klinisk hverdag, kan de også kan få en positiv effekt: blive det ekstra, vigtige element, der ­hurtigt sige, hvilke initiativer, der vil - Vi ved godt, at det ikke løser alle kommer ind i ledelsesrummet. Og have en god effekt, og hvilke initiativer, problemer. Men det kan sende et jeg tænker ikke kun på de store, for­ der vil være barrierer for på afdelings­ ­vigtigt signal om, at der er plads for kromede stillinger som ledende over- niveau, siger hun. visioner, siger hun. læge eller klinikchef. Også de tvær­ - Men også på de højere niveauer har Foruden vigtigheden af at give gående ledelsesfunktioner kan blive de et indgående kendskabet til, hvordan plads til «ledelsesrum» peger over­ rigtig spændende.- For eksempel er klinikker skal fungere, og hvordan for­- lægeformanden på vigtigheden af det utrolig vigtigt, at der også kommer skellige specialer påvirker hinanden. at skabe «karriereveje», især for lægelige ledere ind på ­kvalitets­- Her har den lægelige leder en unik ­speciallæger: området. viden at spille ind med i ledelsen, siger - Alle er enige om, at der skal ­ Behovet for lægelige ledere er temaet Anja Mitchell. under­vises i ledelse helt fra begynd­ på FAS’ årsmøde fredag og lørdag. • - Hvad skal der til for at få flere over- læger til at søge de ledende stillinger? Undersøgelsen bygger på svar fra 72 pct. af deltagerne i Overlægeforeningens - For det første rammebetingelserne medlemspanel, der består af 210 overlæger. – at man har et ledelsesrum, og selv

Universitetet i Oslo

Norges fremste lederutdanning for helsesektoren: Erfaringsbasert mastergrad i helseadministrasjon Søknadsfrist: 1. mars 2018 Det erfaringsbaserte masterprogrammet i helseadministrasjon (MHA) har 30 studieplasser. Gjennom studiet skal studentene utvikle ferdigheter som er nødvendige for ledelse i helsesektoren. Det blir lagt vekt på egenutvikling som leder, ledelse av utviklings- og omstillingsprosesser, analyse og forståelse av endringer i befolk- ningens bruk av helsetjenester, helseøkonomi, helserett og vurdering av kvalitet og effektivitet i helsesektoren.

Spennende fagmiljø Inspirerende studentmiljø Ved avdelingen vil du møte de fremste forskerne innen helse ledelse, Studieperioden gir deg en unik mulighet til å møte andre fremtidige helseadministrasjon og helseøkonomi i Norge. Våre forskere arbeider ledere i helsetjenesten gjennom gruppeprosesser, samarbeid og med aktuelle helsepolitiske spørsmål i nært samarbeid med helse­ ekskursjoner. Du blir del av et nettverk som møtes etter studiet, bl.a. forvaltningen og helsesektoren for øvrig. gjennom årlige samlinger. Opptak Det kreves utdanning på minimum bachelornivå, samt minst 3 års Studiets oppbygging fulltidserfaring fra helsesektoren. I søknaden legger du ved et Mastergraden teller 90 studiepoeng. For informasjon om studiets motivasjonsbrev, som begrunner hvorfor du søker studiet og som oppbygging, innhold og omfang, samt opptak, gå til: beskriver dine erfaringer med, og interesse for, ledelse. http://www.uio.no/studier/program/helseadministrasjon-master/oppbygging/ Studiet er gratis med unntak av UiOs semesteravgift på ca. kr 650,­ Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Postboks 1089 Blindern, 0317 Oslo http://www.uio.no/studier/program/helseadministrasjon-master/

OVERLEGEN 4-2017 35 Det er oppsiktsvekkende at en RHF styreleder er så sterkt kritisk til sykehusbudsjettene. Det samme har direktør Nils Kvernmo ved St. Olavs Hospital vært tidligere, og det har prof. Jon Magnussen vært når det gjelder finansiering av nye sykehusbygg: «Regnestykket går ikke opp» (Se Ofs nettsider) Redaksjonen - De svake kan tape kampen om helsekronene Framover må vi belage oss på langt tøffere prioriteringer i helsevesenet. Hvis politikerne ikke prioriterer bedre enn de gjør nå, kan taperne bli de svake pasientene, frykter Terje Vareberg, styreleder i Helse Vest.

Trykket første gang i Stavanger Aftenblad 30.09 2017. Gjengis med tillatelse av Terje Vareberg og av Stavanger Aftenblad ›› Intervjuet av Ina Gundersen, journalist – Det passer seg ikke for en styreleder å vikle seg inn i valgkampen, sier Terje Vareberg. Nå når valgkampen er over snakker Vareberg derimot gjerne. Styrelederen i Helse Vest er forarget over politikere «Elefanten i rommet er som ivrer for en omorganisering av at det uansett er for lite sykehusene - i stedet for å ta inn over penger i systemet i forhold seg at pengesekken ikke er stor nok til til Stortingets ambisjoner å innfri alles ønsker og forventninger. og befolkningens ønsker.» – Politikere, som før valget ropte på endringer og bedre rammer, var selv med på å tvinge helsebudsjettet i en enda strammere retning så seint som for ti måneder siden. Men disse kuttene kan ikke tolkes som noe annet enn et signal om at vi må skjære ned i helsevesenet. Han minner om at det er politikernes jobb å prioritere. Det innebærer også å bestemme hva det skal brukes mindre penger på. Men i stedet har politikerne foretatt kuttene - og overlatt resten til siviløkonom og har tidligere vært både Sykehusene har ikke en markedsstyrt helseforetakene, mener han. direktør og styreleder i Sparebank 1 økonomi slik mange vil ha de t til. Inn- – Det er bred folkelig og politisk SR-Bank. «Jeg Han har er hatt egentlig og har fortsatt pensjonist, sparingene men er ensom konsekvens bevisst av et kutt enighet om at vi skal ha offentlig finan- en rekke styreverv. Han har også vært som kom i salderinge n av årets stats- sierte sykehus. Innbyggerne betaler for styreledersamfunnsborger i Statkraft – et skal verv handu bleha enbudsjett god grunn som ble til vedtatt å si Terjeav nei Stortinget Vareberg sykehusene gjennom skatteseddelen. kastet franår fordi regjeringen styret mente at spør staten om rettdu kanfør jul. ta Kuttene en jobb.» slo ut i hele landet. Det er Stortinget som bevilger hvor tok for mye utbytte i forhold til det – På Vestlandet fikk sykehusene om mange penger som skal gå til syke- som var vedtatt. lag 80 millioner kroner mindre å drive husene. Når et sykehus stenger en for. En rask kikk på de andre helsefore- avdeling, betyr det at en ikke har Ingen greier målene sine takene viser at alle har betydelige ­penger til å drive den, sier han. – Innen helsesektoren er det slik at ­negative budsjettavvik så langt i år. I 68 år gamle Vareberg er utdannet alle bevilgningene til sektoren blir her. tillegg kommer nye og dyre medisiner

36 OVERLEGEN 4-2017 som sykehusene ikke har fått dekket hele veien. Elefanten i rommet er at eller organisasjoner. Det kan for eks­ fullt ut, sier han. det uansett er for lite penger i systemet empel dreie seg om mennesker med – Da henger det ikke på greip at de i forhold til Stortingets ambisjoner og kroniske sykdommer, sjeldne diagnoser samme politikere foreslår egne medisin-­ befolkningens ønsker. Helse Bergen er og psykiatri. Bedre og dyrere behand- fond og at de vil flytte investeringene i omtrent samme situasjon som Helse lingsmetoder avdekker relativt store bort fra sykehusene. Men det blir ikke Stavanger. Når Helse Vest i år har en ulikheter i tilbudet til publikum. mer penger til sykehus av å fordele underdekning på om lag 240 millioner – Kartlegginger viser også at det er elendigheten på tre, sier han oppgitt. kroner, er det mye fordi mesteparten store geografiske forskjeller i bruk av I Helse Stavanger ser ledelsen seg nødt av utgiftene er låst. De går til lønn og helsetjenester. Fastlegers praksis med til å legge ned sykehussenger, blant løpende drift. En debatt om priorite- henvisning til spesialisthelsetjenesten annet for å spare penger til nytt syke- ringer i helsevesenet er derfor viktig, varierer svært mye. I noen kommuner hus på Ullandhaug. sier han. er forbruket av helsetjenester dobbelt – Helse Stavanger må spare fordi det Nye medisiner koster så stort som i nabokommunen. For er for lite penger i systemet i forhold En ting er at befolkningen blir eldre. eksempel er forbruket innen revmatisk til det som var forutsatt da alle disse En 70-åring bruker dobbelt så mye behandling i Sør-Rogaland halvparten planene ble lagt. Det vesentlige dreier helsetjenester som en 40-åring. Et av forbruket på resten av Vestlandet. seg om avvik som sykehuset ikke selv annet og mer betent forhold er nye Jeg tror ikke slike forskjeller kan vare er herre over, sier han og ram ser opp: og svært kostbare medisiner, for ved. Folk vil ikke finne seg i det. ­eksempel innen kreftbehandling. Men pengesekken blir mindre i • Kuttet i statsbudsjettet utgjør – Vi får bedre medisiner som jo er ­årene framover. 23 millioner. fantastisk. Men de er dyrere også. For – Et dokument folk leser altfor sjelden • Dyre og nye medisiner som ikke er den enkelte er det hjerteskjærende når perspektivmeldingen fra Finansde­ inndekket via statlige overføringer Bes lutningsforum (består av direktø- partementet som kommer hvert fjerde utgjør like mye. rene i de fire helseforetakene i Norge år. Den v iser at gapet mellom inntekter • I tillegg går Helse Stavanger i front red.anm.) sier nei til en ny og kostbar og utgifter vil øke med fem milliarder med å vri behandlingen fra døgn til medisin. Men det dreier seg om penger kroner hvert år framover. Vi går mot dag, men dette er mye dårligere be- vi ikke har. Å si ja går ut over noen mer krevende tider. Det er en grunn- talt av staten. Derfor taper sykehuset andre, sier han og forklarer: leggende avgjørelse hvor stor del av i år 25 millioner kroner i inntekter på – Hvis jeg fikk en dødelig sykdom statsbudsjettet som skal gå til helse raskere og medisinsk bedre pasient- der det fantes en medisin som gjorde versus andre formål. Det er enormt behandling. at jeg kunne leve tre-seks måneder viktig at politikerne tar det ansvaret. • I fjor ble det også bestemt å overføre lenger, ville jeg satt himmel og jord i medisiner mot hepatitt c fra folke- bevegelse for å få tak i den medisinen. Håper på svar i statsbudsjettet trygden til sykehusene. Dette er dyre Men hvis denne medisinen koster – I stedet viker de unna for mye og sky- medisiner som ikke er fullfinansiert. to-fem millioner kroner per vunne ver oss såkalt ansiktsløse byråkrater Det gir minus 18 millioner kroner i år. leveår, blir dette svært store summer foran seg. Jeg har sagt til de tre politiker­- for samfunnet. Framover vil det komme benkene på Vestlandet at systemet ikke 240 mill for lite i Helse Vest flere og flere kostbare medisiner som går i hop. Hva vi skal gjøre mindre av, Vareberg har hatt vervet som styre­ gjør at kostnadene kommer til å er en kolossalt krevende diskusjon. leder i Helse Vest de siste tre årene. ­eksplodere. – Helse Stavanger går svært krevende – Jeg er egentlig pensjonist, men – Vi må faktisk sette penger på folks tider i møte for å finansiere det nye som bevisst samfunnsborger skal du ha helse, uten at det er snakk om å si nei sykehuset. Hva mener du bør gjøres? en god grunn til å si nei når regjeringen til gjennombrudd i nye behandlings- – Å skille investeringer og drift synes spør om du kan ta en jobb. Jeg syntes former og medisin som helbreder folk. jeg ikke er et godt forslag. Investeringer ikke jeg hadde den grunnen. Så ble det Men vi må passe på at de som sitter er en kostnad du får som en klump som sånn. Jeg trives godt. nederst ved bordet ikke blir salderings- fordeler seg over investeringens leve- Vervet gjør ham til en av helse-­ post. Det er ikke vårt samfunn verdig. tid. Helseforetakene har tatt et initiativ Norges mektigste personer. Årlig for å justere litt på innholdet i modellen ­budsjett for sykehu sene på Vestlandet, Todelt helsevesen ved å forlenge avdragstiden og kanskje som er underlagt Helse Vest, er på hele – Hvem er du bekymret for? innf øre avdragsfri periode samt redu- 30 mill iarder kroner. – Jeg er bekymret for at vi , ved ikke sere kravet til egenandel fra 30 til 20 Med sine totalt om lag 150 milliarder å ta tak i dette og prioriterer tydeligere, prosent. Dette endrer ikke kostnads­ kroner står sykehusene for nærmere kan få en ut vikling mot et todelt helse- bildet, men demper den økonomiske ti prosent av statsbudsjettet. vesen. Får vi en ukontrollert utvikling, belastningen ved å smøre den ut i tid. – Det er kolossalt mye penger. er det ofte de svake gruppene som lider Jeg håper vi får positivt svar på dette i Likevel øker behovet for helsetjenester fordi de mangler sterke talspersoner statsbudsjettet i høst. •

OVERLEGEN 4-2017 37 Trykket første gang i Dagens medisin Dette er den nye 12.10.2017. Gjengitt med tillatelse av Helse- og omsorgskomiteen Dagens Medisin.

Den nye Helse- og omsorgskomiteen på Stortinget ledes av en intensivsykepleier – og består ellers av blant andre en lege, en farmasøyt og en bioingeniør. ›› Av Anne Grete Storvik, [email protected]

Olaug Sveinung Torill Marianne Erlend Ingvild Tore Elise Bollestad Stensland Eidsheim Synnes Larsen Kjerkol Hagebakken Bjørnebekk- Waagen

Tellef Inge Tuva Bård Jan Steinar Nicholas Carl-Erik Kjersti Mørland Moflag Hoksrud Engeli Johansen Wilkinsson Grimstad Toppe

KRISTELIG FOLKEPARTI Erlend Larsen (f.1965), Vestfold. AUF. Er utdannet ved Universitetet i SOSIALISTISK VENSTREPARTI Leder: Olaug Bollestad (f.1961), Trafikkflyger. Har blant annet vært Nord og Universitetet i Oslo. Nicholas Wilkinsson (f.1988), Rogaland. Er intensivsykepleier ordfører i Stokke kommune, 2011– Akershus. Har studert økonomi Tellef Inge Mørland (f.1980), og var medlem av Helse- og om- 2017. og politikk ved the University of Aust-Agder. Jobber i bank og er sorgskomiteen i forrige periode. Manchester i England. Har vært fylkesordfører i Aust-Agder. ARBEIDERPARTIET leder i Sosialistisk Ungdom. HØYRE Ingvild Kjerkol (f.1971), Nord- Tuva Moflag, (f.1979), Akershus. Sveinung Stensland (f.1972), Roga- Trøndelag. Har blant annet ­psykologi Har vært ordfører i Ski kommune. VENSTRE land. Blir fraksjonsleder i kommende mellomfag ved NTNU, har jobbet som Carl-Erik Grimstad (f:1952), periode. Er farmasøyt og har sittet i lærer i fransk på ungdomstrinnet i FREMSKRITTSPARTIET Vestfold. Utdannet statsviter og Helse- og omsorgskomiteen siste Stjørdal kommune (2003-2007), Bård Hoksrud (f.1973), har jobbet som første­amanuensis periode. og har vært næringspolitisk rådgiver Telemark. Utdanning/yrke: VK1 og og medieforsker ved Høyskolen i Allskog BA 2009. 2 Handel og kontor, har vært butikk- Kristiania. Torill Eidsheim (f.1970), Hordaland. medarbeider og butikksjef. Medlem Er utdannet i organisasjonspykologi og Tore Hagebakken (f.1961) i blant annet Helse- og omsorgs­ SENTERPARTIET ledelse og har sittet som varamedlem i Oppland. Journalist og redaktør, komiteen fra 2015. Kjersti Toppe (f. 1967) Hordaland. Valgkomiteen og medlem i Transport- og medlem i blant andre Valgkomiteen Er utdannet lege og har arbeidet kommunikasjonskomiteen siste periode. og Finanskomiteen i forrige periode. Jan Steinar Engeli Johansen (f.1972), Møre- og Romsdal. Daglig som kommunelege. Hun var nestleder Marianne Synnes (f.1970), Elise Bjørnebekk-Waagen (f.1990), leder i SG Metallteknikk AS. i Helse- og omsorgs­komiteen i forrige Møre og Romsdal. Bioingeniør og Østfold. Hun har vært utvalgsleder i periode. molekylærbiolog. Har vært viserektor Sarpsborg kommune etter valget i ved NTNU i Ålesund. 2015. Tidligere sentralstyremedlem i

38 OVERLEGEN 4-2017 NORSK OVERLEGEFORENINGS LEDERSTIPEND 2017 – UTLYSNING

Formål Norsk overlegeforening (Of ) arbeider for at overleger vil ta på seg og bli værende i lederfunksjoner. Of prioriterer lederutdanning og lederutvikling.

Ofs landsrådsmøte 2016 vedtok i forbindelse med behandling av budsjett for 2017 å øremerke kr. 400 000 av egenkapitalen til å etablere en ordning med lederstipend til videre- og etterutdanning for ledere etter retningslinjer som godkjennes av styret. Ordningen er en prøveordning som vil bli evaluert og videreutviklet.

Stipendkomite Stipendkomiteen består av 2 representanter fra Ofs lederutvalg og en fra Ofs styre. Stipendkomiteen ­vurderer søknader fortløpende og gir tilbakemelding til styret når stipend er innvilget. I tvilstilfeller kan søknader legges fram for styret til endelig avgjørelse.

Kriterier for å søke stipend • Lederstipend er et tilbud til medlemmer av Norsk overlegeforening. • Det kan søkes stipend for lederutdanning som gir studiepoeng eller annen lederutdanning. • Program med bekreftelse på opptak må vedlegges utfylt søknadsskjema. Alternativt kan det søkes stipend som innvilges under forutsetning av senere opptak. • Leger som innehar lederstillinger og andre som har interesse for ledelse og/eller innehar tillitsvalgtverv kan søke. • Mulighet for dekning hos arbeidsgiver må være forsøkt, slik at stipendet fra Of blir et supplement. Det må framlegges skriftlig dokumentasjon på at det er søkt om støtte hos arbeidsgiver, samt svaret fra arbeidsgiver. Det vises i denne sammenheng til arbeidsgivers ansvar når det gjelder videre- og etterutdanning for leger i lederstillinger. • Totalbeløpet for den enkelte søker er begrenset oppad til kr. 40.000,- i dokumenterte utgifter. • Stipendet skal primært dekke kostnader/utgifter til selve lederkurset. Utgifter til datautstyr og bredbånd/ nettilgang dekkes ikke. Søknad om dekning av eventuelle reiseutgifter og hotell, må skje på grunnlag av dokumenterte faktiske kostnader.

Mottak av stipend forutsetter • Bekreftelse på gjennomført kurs/utdanning. • Innsendelse av utfylt sluttrapport i samsvar med sluttrapportmal. • Utgifter må dokumenteres med originalbilag. Disse originalbilagene skal først oversendes etter at utdanningen er sluttført.

Eventuelle spørsmål kan rettes til Norsk overlegeforenings sekretariat. Søknader med vedlegg kan sendes på e-post til [email protected]

Informasjon og søknadsskjema etc https://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/Medisinsk-ledelse/lederstipend/ Har du spørsmål du ønsker besvart i bladet, send en mail til redaktør [email protected]

Krav om tilbake­betaling av lønn

Juridisk avdeling i Legeforeningen får jevnlig inn saker som omhandler feilutbetaling av lønn og arbeidsgivers krav om tilbakebetaling. I enkelte av sakene er kravene basert på angivelige feilutbetalinger som ligger langt tilbake i tid, og ofte er det snakk om krav på flere titalls tusen kroner. Spørsmålet blir da hvilke regler som gjelder.

›› Av Jørgen Hiim Stålhane, juridisk rådgiver i Overlegeforeningen

I utgangspunktet er det klart at det er Ved anvendelsen av condictio ning om at utbetalingen var riktig. Har arbeidsgiver som har hovedansvaret ­indebiti må det foretas en avveining arbeidstaker også oppdaget feilen, men for at riktig lønn blir utbetalt til riktig mellom det såkalte oppgjørshensynet, unnlatt å gi beskjed, kan det i tillegg tid. Utbetaling av lønn er på mange dvs. at partene (og da særlig mottaker) anføres at det også vil kunne foreligge måter arbeidsgivers hovedforpliktelse skal kunne innrette seg etter at endelig et tilbakebetalingskrav på bakgrunn av i arbeidsforholdet. Det er derfor ar- oppgjør er foretatt, og korreksjons­ avtalelovens regler om uredelighet og beidsgiver som skal sørge for at lønnen hensynet, dvs. hensynet til at utbetal­ krav til god tro, jf. avtaleloven § 33. som utbetales til arbeidstaker både er ingen skyldes en feil og at feil i almin- Hvilket aktsomhetskrav som kan i tråd med den enkeltes individuelle nelighet bør korrigeres. Ved denne stilles er det ikke mulig å gi et generelt arbeidsavtale, og med eventuelle tariff- avveiningen skal det i henhold til om- svar på. Det må vurderes konkret i det avtaler. fattende norsk rettspraksis på området enkelte tilfellet. Alle som har sett en foretas en konkret helhetsvurdering sykehusleges lønnsslipp vet imidlertid Rettslig utgangspunkt der det blant annet ses hen til følgende: at disse fremstår som til dels svært – læren om condictio indebiti uoversiktlige. Dette gjør det vanskelig Erfaringen viser imidlertid at feilut­ Partenes subjektive forhold for den enkelte lege å ta stilling til om betalinger ofte forekommer, ikke minst Partenes egne forhold, dvs. graden det beløpet vedkommende får utbetalt innenfor sykehussektoren der legers av aktsomhet og utvist skyld hos både den enkelte måneden er korrekt. Etter lønn gjerne består av en rekke ulike arbeidsgiver og arbeidstaker, vil være vår oppfatning kan det heller ikke komponenter og varierende tillegg. et helt sentralt moment ved vurderingen stilles krav om at legen hver måned Når det er på det rene at det har skjedd av om arbeidsgiver kan kreve tilbake- skal gjennomgå lønnslippen i detalj en feil, blir derfor spørsmålet om, og betaling i saker som gjelder utbetaling og foreta en egen kontrollregning av de eventuelt i hvilket omfang, arbeidsgiver av for mye lønn. ulike lønnskomponentene. kan kreve tilbakebetaling. Dette må Sett fra arbeidstakers ståsted blir Derimot må det kunne forventes at besvares etter en konkret vurdering gjerne spørsmålet om han eller hun legen foretar en ekstra sjekk dersom med utgangspunkt i den ulovfestede burde skjønt at utbetalingen var feil, den totale lønnsutbetalingen fremstår læren om «condictio indebiti». Læren eksempelvis fordi det utbetalte beløpet som høyere enn vanlig. Videre bør legen er basert på en rettstanke fra romer­ var vesentlig høyere enn den lønnen være ekstra påpasselig dersom han retten om at restitusjon må kunne arbeidstaker pleier å få utbetalt. Hvis eller hun har grunn til å tro at det kan kreves der en ytelse har blitt ytt uten så er tilfellet er dette noe som klart ha oppstått misforståelser i forbindelse at det har foreligget en rettslig for­ taler for at tilbakebetalingskravet er i med bytte av vakt eller avdeling, endring pliktelse, og yteren kan vise til en behold, ettersom arbeidstaker da ikke av stilling etc. Dersom feilutbetalingen unnskyldelig villfarelse. kan sies å ha hatt en berettiget forvent- skyldes at legen har gitt arbeidsgiver

40 OVERLEGEN 4-2017 misvisende eller uriktig informasjon og det faktum at det er snakk om feil- klausuler om at arbeidsgiver ved even- om egen arbeidssituasjon, er dette noe utbetaling av lønnsmidler, tilsier­ tuell feilutbetaling av lønn forbeholder som i alle tilfeller klart taler for at ­imidlertid at arbeidsgiver bør ha gode seg retten til å foreta korrigerende arbeidsgiver bør kunne kreve tilbake- grunner for å kunne kreve restitusjon lønnstrekk ved etterfølgende lønnsut- betaling. av lønnsutbetalinger som ligger mer betalinger. I mange saker om tilbake- Motsatt vil det faktum at arbeidsgiver enn ett år tilbake i tid. betaling anfører arbeidsgiver at en slik gjennomgående er den sterke part i En annen side av dette er at et krav klausul gir hjemmel for lønns­trekk, også arbeidsforholdet ofte være et moment om tilbakebetaling også bør fremsettes der arbeidstaker motsetter seg dette. som tillegges vekt i arbeidstakers favør kort tid etter at feilen faktisk ble opp- Etter Legeforeningens oppfatning gir (og arbeidsgivers disfavør). Arbeidstaker daget. En arbeidsgiver som oppdager ikke slike standardklausuler arbeids­- må generelt sett kunne stole på at at den ansatte har mottatt for mye i giver en automatisk rett til å foreta et ­arbeidsgiver har oversikt over og ut­ lønn, bør derfor ta kontakt med den korrigerende lønnstrekk i etterkant av betaler riktig lønn, særlig dersom det er ansatte og informere om kravet umid- en feilutbetaling. Etter vår oppfatning snakk om en stor og profesjonell arbeids­- delbart, særlig dersom feilen ligger må det derimot inngås en avtale om giver slik de fleste helseforetak er. noe tilbake i tid. Forholder arbeidsgi- tilbakebetaling i etterkant av hver Ettersom utbetaling av riktig lønn ver seg derimot passiv i en lengre ­enkelt feilutbetaling. En slik rettsopp- først og fremst er arbeidsgivers ansvar, ­periode, vil dette etter omstendig­ fatning mener vi samsvarer best med kan det dessuten anføres at det er mest hetene kunne medføre at et ellers lønnstrekkbestemmelsen i arbeids­ rimelig og rettferdig at arbeids­giver ­berettiget krav går tapt. miljøloven § 14-15 bokstav c, som fast- bærer risikoen for eventuelle feilut­ slår at arbeidsgiver bare kan trekke i betalinger. Hvem som er skyld i den Krav kan være foreldet lønn og feriepenger «når det på for- aktuelle feilutbetaling er også trukket Uavhengig av det som er sagt ovenfor hånd er fastsatt ved skriftlig avtale». frem i rettspraksis som et relevant om læren om condictio indebiti og Videre mener vi at vår forståelse har moment ved vurderingen av om til­ spørsmålet om skyld og tidsforløp, vil støtte i en uttalelse fra Sivilombuds- bakebetaling kan kreves. tilbakebetalingskrav som ligger mer mannen (Somb-2001-22), som gjaldt enn tre år tilbake i tid som klar hoved- en tilsvarende bestemmelse i den Tidsmomentet regel være foreldet i henhold til be- ­gamle arbeidsmiljøloven. Feilbetalinger bør av hensyn til de stemmelsene i foreldelsesloven. Under enhver omstendighet følger berørte partene bli forsøkt rettet opp ­Foreldelsesreglene gjør seg imidlertid det av arbeidsmiljøloven § 14-15 (3) at i så fort som mulig. I tillegg til partenes gjeldende «begge veier», slik at også en et eventuelt lønnstrekk etter bokstav subjektive forhold og spørsmålet om ansatts krav om etterbetaling av lønn c ikke må overstige «det arbeidstaker utvist skyld, er det ved vurderingen av vil være foreldet dersom feilutbetalingen med rimelighet trenger til underhold arbeidsgivers tilbakebetalingskrav der­- skjedde for mer enn tre år siden. for seg og sin husstand». Arbeidsgiver for naturlig å se hen til tidsmomentet. Foreldelse avbrytes gjennom er­ kan derfor ikke kreve tilbakebetaling Dersom den aktuelle feilutbetalingen kjennelse fra den kravet retter seg mot, av et større beløp enn det arbeidstakers først blir oppdaget lenge etter at feilen alternativt ved at man går til rettslige privatøkonomi kan takle. Dersom ble begått, taler oppgjørshensynet for skritt som beskrevet i foreldelsesloven. ­arbeidstaker ikke lenger har pengene at tilbakebetaling ikke kan kreves, ikke i behold, og kravet gjelder et større minst når det er snakk om feilutbetaling Automatisk lønnstrekk? beløp må arbeidsgiver eventuelt gå av lønn. Lønnsmidler vil for de fleste Mange arbeidsavtaler, også innenfor i dialog med arbeidstaker om ulike av oss forsvinne fort ut av bankkontoen, sykehussektoren, inneholder standard- nedbetalingsordninger. • og for den berørte arbeidstakeren vil det derfor oppleves som svært urimelig å bli møtt med et tilbakebetalingskrav lenge etter at det aktuelle beløpet er brukt TA KONTAKT! opp. Sett fra arbeidsgivers ståsted­ vil Medlemmer som blir møtt med krav om tilbakebetaling av tilbakebetaling i slike tilfeller også kunne lønn, anbefales å ta kontakt med juridisk avdeling Lege­ fremstå som en tilfeldig fordel, all den foren­ingen, for bistand dersom de opplever kravet som tid man i utgangspunktet hadde innret- ­urimelig. Legeforening­ens jurister vil da se nærmere på tet seg etter at utbetalingen var riktig. saken og ­vurdere hvor vidt arbeidsgivers krav fremstår Det er vanskelig å si noe generelt om som berettiget. Legeforeningen vil også kunne bistå ved hvor langt tilbake i tid feilutbetalingen en eventuell videre rettslig prosess, dersom det ikke lykkes bør ligge før tidsmomentet i seg selv å komme til enighet med arbeidsgiver. tilsier at tilbakebetaling ikke kan kreves. E-post: [email protected] Rettspraksis på området oppstiller ingen absolutt grense. Oppgjørshensynet

OVERLEGEN 4-2017 41 JUS FOR LEGER: Når pasientene

krever erstatning ›› Av Frode Solberg, ass.direktør og sjefadvokat, Jus og arbeidsliv Hvilke forsikringsordninger er leger dekket av? Og hvilke forsikringer er det lurt å tegne i tillegg?

eger har et yrke som alltid vil inne- økonomisk tap. Dette bør alle leger hvem han vil holde ansvarlig. Noen få Lbære en risiko for at andre kan bli være klar over. Hvis pasienten får vite pasienter ønsker å «ta» legen de mener skadet og lide økonomiske tap. For å at det er enklere å få erstatning fra har begått feilen, og slike krav kan ikke sikre at pasienter kan få dekket tapet NPE enn fra legen som har gjort en avvises med den begrunnelse at NPE som oppstår som følge av feilbehand- feil, kan legen ofte unngå å gå gjennom er rette adressat for erstatningskravet. ling og svikt i helsetjen­esten, ble en lang og omstendelig rettsprosess. I disse sakene trenger medlemmet Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) Informasjon om NPE kan derfor hjelpe ­juridisk bistand. opprettet i 1988. pasienten til en erstatning, uten at det Litt forenklet er rollen til helse­ Legeforeningen mottar jevnlig innebærer noen økonomisk risiko for personellet som har bidratt til feil­ ­henvendelser fra medlemmer som pasienten. behandlingen å gi informasjon om opplever å få krav om erstatning fra Å rette et krav mot NPE koster hva som er skjedd, og så håndterer og sine pasienter. De aller fleste krav om ­ingenting for pasienten, i motsetning vurderer NPE resten. Noen ganger er erstatning i helsetjenesten håndteres til en rettslig prosess som kan koste legen/sykehuset uenig i at det skal til syvende og sist av NPE, men i noen hundretusenvis av kroner. NPE dekker utbetales erstatning, men disse har tilfeller må krav vurderes opp mot også kostnader til sakkyndige der det ingen klagerett. legens eget ansvar. Da er det en stor er behov for det. Noen ganger vil det bli reist tilsynssak fordel å ha tegnet Legeforeningens Slik sett er informasjon om NPE til mot legen (eller annet helsepersonell), ansvarsforsikring. det gode for både pasienten og legen. og da er det viktig å være klar over at Likevel er det slik at mange av våre erstatning fra NPE ikke nødvendigvis Ikke krav om subjektiv skyld medlemmer ikke er kjent med at innebærer at legen har gjort noe som NPE er en statlig etat som er erstatnings-­ ­pasienten ved alvorlige skader og helst feil. De vurderingstemaene som ansvarlig for alle pasientskader i Norge ­komplikasjoner skal informeres om ligger til grunn for henholdsvis NPEs etter de regler som følger av pasient­ blant annet NPE. Dette følger av og Helsetilsynets saksbehandling, er skadeloven. NPE har tre hovedoppgaver: ­pasientrettighetsloven § 3-2 fjerde ledd: ulike. Faktum er likevel ofte felles for Å avgjøre om det er grunnlag for «Dersom pasienten eller brukeren blir disse to instansene, slik at leger alltid ­erstatning og størrelsen på denne, påført skade eller alvorlige komplika­ bør ta en henvendelse fra NPE alvorlig, bidra med statistiske data til kvalitets- sjoner, skal pasienten eller brukeren selv om man er trygg på at man ikke forbedring og skadeforebygging, samt å informeres om dette. Det skal samtidig har gjort noen feilvurderinger. informere befolkningen om ordningen. informeres om adgangen til å søke Et viktig poeng er at det er lavere ­erstatning hos Norsk Pasientskade­ Pliktig tilskudd for private terskel for å få erstatning fra NPE enn erstatning, til å henvende seg til pasient- NPE finansieres over statsbudsjettet, etter alminnelig erstatningsrett. Årsaken og brukerombudet og adgangen til å samt gjennom tilskudd fra regionale er at pasienten ikke nødvendigvis må anmode tilsynsmyndigheten om vurdering­ helseforetak, fylkene og kommunene. påvise uaktsomhet. Det stilles ikke krav av eventuelt pliktbrudd etter pasient- Alle virksomheter og autorisert helse- om subjektiv skyld hos helsepersonellet. og brukerrettighetsloven § 7-4.» personell som gir helsehjelp utenfor Når skaden for eksempel skyldes smitte Det er altså en lovbestemt plikt å den offentlige helsetjenesten, er også eller teknisk svikt, vil det også kunne informere om NPE. pliktig til å betale tilskudd til NPE. gi rett på erstatning. Det er viktig å være klar over at over- Kan gå direkte på legen leger som driver helprivat virksomhet Må foreligge økonomisk tap Det er viktig å presisere at pasienten som bierverv skal betale tilskudd til For å få utbetalt erstatning fra NPE, ikke er avskåret fra å rette kravet direkte NPE. For eksempel må en psykiater må skaden ha medført et dokumentert mot legen. Slik sett kan pasienten velge som jobber som næringsdrivende uten

42 OVERLEGEN 4-2017 JUS FOR LEGER:

for økonomisk tap. Dette er til dels Ofte kan det være slik at medlemmet samme type tap som NPE dekker. har henvendt seg til Legeforeningen ­Forsikringen er likevel viktig der legen før pasienten retter krav mot legen, og saksøkes direkte, fordi legen ved at interne advokater allerede kjenner ­ansvar ellers må betale pasienten saken. Noen medlemmer har - av ulike ­erstatning, og deretter be om å få grunner - også et særskilt ønske om at dette refundert av NPE. Legeforeningens egne advokater skal Dette vil for mange oppleves som håndtere saken. Legeforeningens likviditetsmessig krevende situasjon, ­advokater har også god kompetanse på samtidig som det i grensetilfeller kan helserettslige problemstillinger, slik at I 2016 mottok NPE være uklart hvordan NPE vil vurdere erstatningskravet raskere kan settes kravet. Det må sies at dette er en lite inn i en riktig juridisk sammenheng. 5.629 erstatningskrav. praktisk problemstilling, men regelver- Det ble gitt medhold i ket kan gi åpning for slike situasjoner. Planer om utvidet dekning 1.423 saker. Den såkalte Legeforeningen arbeider kontinuerlig Oppreisningserstatning for å bedre medlemsfordelene. Det medholds-andelen En mer praktisk situasjon er at pasienten pågår nå et arbeid mellom sekretariatet offentlig var på avtale 32 betale prosent. tilskudd i hen- har fått erstatning for økonomisk tap og Tryg for å vurdere om dekningen hold Utbetalingene til fastsatte satser. For fra å gjøre NPE det fra NPE, men i tillegg ønsker såkalt skal bedres og utvides. Tanken er at enda mer har komplisert gradvis kan økt, det nevnes at oppreisningserstatning. Dette er en dekningsnivåene må økes, både for en virksomhet som ikke er en del av erstatning for ikke-økonomisk tap. erstatning for økonomisk tap, opp- avtalepraksisen, og var i 2016 må betale på tilskudd. Noen kaller det erstatning for «tort og reisningserstatning og advokatutgifter. Det betyr 987 atmillioner dersom en avtalespesialistkroner. svie». Erstatningen skal kompensere I tillegg vurderes det en ny dekning med øye-hjemmel driver med nærsynt­ for den følelsesmessige belastning for rene formuestap. Formuestap dekkes operasjoner, skal det betales tilskudd pasienten har vært utsatt for. i dag også, men bare der det er en følge for denne delen av virksomheten. Oppreisningserstatning finner vi av ting eller personskade. Den nye I 2016 mottok NPE 5.629 erstatnings- også innenfor andre rettsområder enn dekning vil være aktuell der det ikke er krav. Det ble gitt medhold i 1.423 saker. pasientskader, for eksempel ved uriktige en pasientskade, men at legen har opp- Den såkalte medholds-andelen var på oppsigelser i arbeidsforhold, diskrimi- trådt uaktsomt og pasienten som følge 32 prosent. Utbetalingene fra NPE nering og fornærmede i straffesaker. av uaktsomheten lider et økonomisk har gradvis økt, og var i 2016 på 987 Oppreisningserstatning dekkes ikke av tap. Videre ses det nærmere på å inklu- millioner kroner. Dette er økonomiske NPE. Ansvarsforsikringen dekker slike dere hacker-forsikring og dekning ved tap pasienter har hatt som følge av feil- krav inntil 200.000 kroner. Vilkårene for MRSA-smitte. Det siste vil særlig kunne behandling og svikt. Risikoen for feil å få denne typen erstatning er strengere hjelpe studenter og leger mellom jobber øker med økt tempo i helsetjen­esten, enn for økonomisk tap, da skyldkravet i en vanskelig økonomisk situasjon. og når man leser om utfordringer blant er grov uaktsomhet. Legen må ha gjort Et mål for arbeidet er at premien annet i sykehusene, er det liten grunn noe kvalifisert klander­verdig for at helst ikke skal øke, og i hvert fall ingen til å tro at utbetalingene ikke vil øke i denne type erstatning er berettiget. prisvekst av betydning. I tillegg arbeides årene som kommer. det med en tilleggsforsikring med enda Dekker utgifter til advokat bedre dekning for de legene som ønsker Legeforeningens ansvarsforsikring Like viktig er at ansvarsforsikringen det. Idrettsmedisinere har vært på­ Legeforeningen har i en årrekke til­ også gir dekning for nødvendige advo- drivere for dette, ikke minst sett i lys budt sine medlemmer en ansvars­ katutgifter for inntil 500.000 kroner. av Johaug-saken. En slik tilleggsforsik- forsikring. De aller fleste medlemmene Utgangspunktet er at forsikringssel- ring eksisterer allerede i dag, men er velger å tegne denne da den er rimelig skapet ordner advokat, men i flere egentlig bare myntet på idrettsleger. og gir dekning som NPE ikke gir. tilfeller har Legeforeningens egne Ordningen er imidlertid ikke stengt for ­P­risen er 400 kroner. advokater (i samarbeid med forsikr­ andre leger som ønsker den. Legeforen-­ Ansvarsforsikringen gir sikkerhet for ingsselskapet) håndtert erstatnings­ ingen er ikke part i denne ordningen, inntil 5 millioner kroner for erstatning saker mot våre medlemmer. men det kan altså bli tilfelle i 2018. •

De som ønsker nærmere informasjon om ordningen, kan se på Legeforeningens hjemmesider: https://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Medlem/Bank-og-forsikring/ansvarsforsikring/

OVERLEGEN 4-2017 43 Samordning av offentlig tjenestepensjon med alderspensjon fra folketrygden

Det ble i 2011 innført nye regler for alderspensjon i folketrygden. Regelverk for beregning av OTP for personer født senest i 1953 ble samtidig utformet. Det er nå behov for å utforme regelverk for personer født i 1954 og senere for å kunne foreta beregninger av alderspensjon OTP, og også regelverk for hvordan tjenestepensjonen skal levealderjusteres. Forslaget som er ute på høring ­inneholder følgende momenter: ›› Av Fredrik Lorck, forhandlingsøkonom, Avdeling for jus og arbeidsliv, Dnlf

Ny alderspensjon fra folketrygden Offentlig tjenestepensjon Tekniske forhold/tall • Pensjonsbeholdning • Bruttopensjon fra OTP er 66 % av • Forholdstall: sluttlønn. Forventet levealder ved o All pensjonsgivende inntekt pensjon­salder ­opptjent i alderen 13 – 75 år. • Brutto tjenestepensjon samordnes med folketrygden. • Delingstall: • 0 – 6 G Forventet levealder ved pensjons­ Full pensjonsgivende inntekt • Det er samordningsfordeler, alder, men da hensyntatt de som er • 6 – 12 G -> ikke alt i folketrygden samordnes døde før pensjonsalder 1/3 av inntekten er o Samordningsfritt: 2,5 G + 2 % pensjonsgivende av pensjonsbeholdningen • Justeringstall: • Over 12 G • Med disse parameterne blir det Folketrygdens delingstall : 13,42 Ikke pensjonsgivende inntekt en jevnere fordeling av samord- • 13,42 = hypotetisk delingstall ningsfordelene, «kompensasjons- for 1943-kullet ved 67 år. o 18,1 % av den pensjonsgivende graden» enn tidligere. inntekten er pensjonsbehold­ • Årsak til at dette tallet benyttes ningen Av den samordningsfrie delen er 2,5 G er at folketrygden er dimensjo- lik for alle, mens 2 % av pensjonsmidl­ nert med utgangspunkt i pen- • Pensjonen levealderjusteres. ene gir større samordningsfordeler sjonsnivået for 1943-kullet ved desto større pensjonsgivende inntekt 67 års alder. • Fleksibel start på uttak av pensjon, man har hatt. Det siste elementet, fra 62 til 75 år. 2% av pensjonsmidlene er • Justeringstallet kan etter reglene o Høyere årlig utbetaling ved senere  Fordel for våre medlemmer ikke bli mindre enn 1. Konsekv­ starttidspunkt da det da blir  Incitament for å stå lenger i ensen er at de som arbeider ut- færre år å fordele pensjonen på. arbeid over den alder der begrensnin- o Da levealderen øker må man gen blir effektiv taper tjeneste­­- arbeide lenger enn tidligere for å • Det er overgangsregler for perso- pensjon. Høyere alders­pensjon få like mye i pensjon som tidligere ner født mellom 1954 og 1963: fra folketrygden som skyldes årskull. færre år som pensjonsmottaker,  1954: 90 % gammel ordning, gir tilsvarende ­reduksjon i netto • Det kan tas ut hel eller gradert 10 % ny ordning tjeneste­pensjon. • alders­pensjon, og pensjonen kan  1963: 10 % gammel ordning, kombineres fritt med arbeid uten 90 % ny ordning at den avkortes.

44 OVERLEGEN 4-2017 Vinner av Akademikerprisen 2017: Når pasienten kan hackes

›› Av Marie Moe, PhD, Seniorforsker og forskningsleder for Informasjonssikkerhet, SINTEF Digital y medisinsk teknologi skaper en Foto: Jon Helle Nkompetanseutfordring. Når pasi- enten blir en kyborg med implantater og sensorer som kommuniserer over internett vil helsepersonell møte nye utfordringer relatert til sikkerhet og personvern. Hvordan skal helseperso- nellet forholde seg til sårbarheter og sikkerhetshull i programvare? Hvem har kunnskapen som trengs for å gjøre en kost-nytte analyse av om en sikker- hetsoppdatering skal installeres på en pacemaker? En oppdatering som tetter et sikkerhetshull og senker risikoen for hacking, men som samtidig medfører en liten risiko for at koden i implantatet 750 000 pasienter på verdensbasis henger av hvor kritisk sårbarheten er slår krøll på seg og slutter å gi riktig ­hadde implantert pacemakere med og hvilken teknisk kompetanse og ut- behandling. disse sårbarhetene. Sikkerhetsoppdater­- styr som kreves for å utføre angrepet. Dagens pacemakere og implanterte ingen sendes ikke over internett, slik Jeg tør påstå at å vurdere hvor kritisk et hjertestartere har allerede trådløs som når man oppdaterer en PC eller sikkerhetshull i en pacemaker er krever kommunikasjon og kan kobles på mobiltelefon, men utføres av helseper- kompetanse som verken legen eller den ­internett. I fjor høst ble pacema- sonell via programmereren som kom- vanlige pasienten besitter. Hvordan kan ker-produsenten St. Jude Medical (nå muniserer trådløst med implantatet. man da vurdere nødvendigheten av å Abbot) sterkt kritisert av forskere som Oppdateringen av programvaren i pace- installere sikkerhetsoppdateringen? hadde funnet sårbarheter. De ameri- makeren tar ca. 3 minutter, så er sikker- Hvilken informasjon kreves for å utføre kanske sikkerhetsforskerne publiserte hetshullet tettet og pasienten kan ikke denne risikovurderingen og hvordan skal en rapport som viste at den trådløse hackes via dette. Men, programvare- man snakke med pasienter om cyber- ruteren som står hjemme hos brukeren oppdateringen medfører også en liten sikkerhet i deres medisinske implantat? og kommuniserer med pacemakeren, risiko for at noe går galt med koden Dette er viktige tema og noe som leve- hadde sikkerhetshull. Disse kunne under oppdateringen. Pacemakeren kan randører, helseforetak og myndigheter åpne for at en hacker via internett kunne få slettet konfigurasjonen eller pacema- må ta tak i umiddelbart. Heldigvis be- logge seg på og sende kommandoer til keren kan slutte å fungere. Det er derfor gynner bransjen å røre på seg. Jeg var så implantatet. Den amerikanske tilsyns- viktig at pasienten blir informert om heldig å få delta på et møte hos Heart myndigheten FDA har gransket saken risikoen det innebærer å få utført en Rhythm Society (HRS) i min rolle som og bekreftet at sårbarhetene eksisterte. programvareoppdatering, og at legen og både pacemakerpasient og sikkerhets- I verste fall kunne noen ha utnyttet pasienten sammen har nok informasjon forsker. Hva trenger leger å vite om dette til å tømme batteriet på pace­ tilgjengelig til å vurdere om nytten av å cybersikkerhet? Hvordan kan man best makeren, eller endre programmeringen utføre oppdateringen er større enn kommunisere risikoen forbundet med slik at hjerterytmen hos brukeren ikke risikoen for at noe går galt. sikkerhetshull og sårbarheter i implan- fikk nødvendig stimulering, med dødelig Risikoen for at en hacker forsøker å tatet? Hvem skal bli varslet om sårbar- utfall som en mulighet. bryte seg inn i pacemakeren til en pasi- heter og hvordan skal varslingen utføres I august i år, et helt år etter at sårbar- ent kan kanskje høres ut som science i praksis? Dette er noen av de viktige hetene ble gjort kjent, kom en sikker- fiction, og heldigvis finnes ingen kjente spørsmålene vi diskuterte på dette hetsoppdatering som skulle fikse tilfeller av denne typen hacking utenfor møtet og som skal inngå i et dokument ­sårbarheter i pacemaker-implantatene, kontrollerte forsøk på lab i dag. Men, som planlegges å publiseres offentlig 465 000 pasienter i USA og anslagsvis hvor alvorlig man skal ta trusselen av- av HRS i mai neste år. •

OVERLEGEN 4-2017 45 Ref. 1. Xultophy® SPC, avsnitt 4.2 og 5.1. (12.10.2017). 2. Xultophy® SPC, avsnitt 4.1 (12.10.2017). 3. Lingvay I, Manghi FP, Garcia-Hernandez P, et al. Effect of insulin glargine up-titration vs insulin degludec/ liraglutide on glycated hemoglobin levels in patients with uncontrolled type 2 diabetes: the DUAL V randomized controlled trial. JAMA. 2016;315(9):898-907. 4. Xultophy® SPC, avsnitt 5.1 (12.10.2017). 5. Xultophy® SPC, avsnitt 4.2, 4.4 og 4.8. (12.10.2017). 6. Victoza® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 25.07.2017) 7. Tresiba® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 12.10.2017)

Xultophy «Novo Nordisk» C Langtidsvirkende insulinanalog + GLP-1-analog. ATC-nr.: A10A E56 T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml + 3,6 mg/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec 100 enheter (E), liraglutid 3,6 mg, glyserol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk kontroll i kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler, når disse alene eller kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll (se SPC for tilgjengelige data for de ulike kombinasjonene). Dosering: Administreres 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis til samme tid hver dag. Administreres som dosetrinn. 1 dosetrinn inneholder insulin degludec 1 enhet og liraglutid 0,036 mg. Maks. daglig dose er 50 dosetrinn (insulin degludec 50 enheter og liraglutid 1,8 mg). Doseres iht. pasientens individuelle behov. Optimalisering av glykemisk kontroll anbefales vha. dosejustering basert på fastende plasmaglukose. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller annen samtidig sykdom. Glemt dose: Anbefales tatt så snart den oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseringsregime med 1 daglig dose. Det skal alltid gå minst 8 timer mellom injeksjonene. Gjelder også når administrering til samme tid hver dag ikke er mulig. Ved overgang fra GLP-1-reseptoragonist: Behandling med GLP-1-reseptoragonist skal seponeres før behandling med Xultophy påbegynnes. Anbefalt startdose er 16 dosetrinn (insulin degludec 16 enheter og liraglutid 0,6 mg). Anbefalt startdose skal ikke overskrides. Ved overgang fra langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonist (f.eks. dosering 1 gang/uke), skal det tas hensyn til forlenget effekt. Behandlingen skal initieres på tidspunktet som neste dose av den langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonisten skulle tas. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden og i påfølgende uker. Overgang fra basalinsulin: Behandling med basalinsulin skal seponeres før behandling med Xultophy påbegynnes. Ved overgang fra behandling med basalinsulin er anbefalt startdose 16 dosetrinn (insulin degludec 16 enheter og liraglutid 0,6 mg). Anbefalt startdose skal ikke overskrides. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden og i påfølgende uker. Som tillegg til orale glukosesenkende legemidler: Kan gis i tillegg til eksisterende oral antidiabetikabehandling. Anbefalt startdose er 10 dosetrinn (insulin degludec 10 enheter og liraglutid 0,36 mg). Som tillegg til sulfonylureapreparat bør dosereduksjon av sulfonylurea vurderes. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Kan brukes ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Måling av glukose skal intensiveres og dosen justeres individuelt. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon skal måling av glukose intensiveres og dosen justeres individuelt. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt), inkl. terminal nyresykdom. Barn og ungdom <18 år: Bruk ikke relevant. Eldre ≥65 år: Kan brukes. Glukosemåling må intensiveres og dosen justeres individuelt. Erfaring med eldre ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: For detaljert bruksanvisning, se pakningsvedlegget. Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Preparat som har vært frosset skal ikke brukes. Den ferdigfylte pennen skal kun brukes av én person. Den ferdigfylte pennen kan gi fra 1-50 dosetrinn i én injeksjon, i trinn på ett dosetrinn. Dosetelleren viser antall dosetrinn. For å unngå feildosering og potensiell overdosering skal det aldri brukes en sprøyte til å trekke legemidlet opp fra sylinderampullen som er i den ferdigfylte pennen. Utformet til bruk sammen med NovoFine injeksjonsnåler med lengde opptil 8 mm. Det skal alltid settes på en ny nål før hver bruk. Nåler skal ikke brukes om igjen: Gjenbruk av nåler øker risikoen for tette nåler, noe som kan føre til under- eller overdosering. Pasienten skal kaste nålen etter hver injeksjon. Blandbarhet: Skal ikke blandes med andre legemidler eller tilsettes infusjonsvæsker. Administrering: Kun til s.c. injeksjon i lår, overarm eller abdomen. Injeksjonssted skal alltid varieres innen samme område for å redusere risiko for lipodystrofi. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Kan injisereres uavhengig av måltid. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Hypoglykemi: For høy dose i forhold til behovet, utelatelse av et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, kan gi hypoglykemi. Ved behandling i kombinasjon med sulfonylurea kan risikoen for hypoglykemi reduseres ved å redusere sulfonylureadosen. Samtidig sykdom i nyre, lever eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve doseendring. Pasienter som oppnår betydelig forbedring av blodglukosekontrollen (f.eks. ved intensivert behandling), kan oppleve endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Preparatets forlengede effekt kan forsinke restitusjonen etter hypoglykemi. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten må rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi ved bilkjøring. Det bør vurderes om bilkjøring er tilrådelig for pasienter med nedsatt eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall. Hyperglykemi: Utilstrekkelig dosering og/eller avbrytelse av diabetesbehandlingen kan føre til hyperglykemi og potensielt til hyperosmolært koma. Ved seponering skal det sikres at retningslinjer for initiering av alternativ diabetesbehandling blir fulgt. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner, kan føre til hyperglykemi og dermed føre til økt medisineringsbehov. Administrering av hurtigvirkende insulin bør vurderes ved alvorlig hyperglykemi. Ubehandlede hyperglykemiske tilfeller fører etter hvert til hyperosmolært koma/diabetisk ketoacidose, som er potensielt dødelig. Kombinasjon med pioglitazon: Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer for hjertesvikt. Dette må tas i betraktning hvis kombinasjonen vurderes. Hvis kombinasjonen benyttes skal pasienten observeres for tegn/symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Øyesykdom: Intensivering av insulinbehandlingen med umiddelbar forbedret glykemisk kontroll kan være forbundet med forbigående forverring av diabetisk retinopati, mens langvarig forbedret glykemisk kontroll reduserer risikoen for progresjon av diabetisk retinopati. Antistoffer: Bruk av preparatet kan forårsake dannelse av antistoffer mot insulin degludec og/eller liraglutid. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av slike antistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Akutt pankreatitt: Bruk av GLP-1-reseptoragonister inkl. liraglutid, er forbundet med risiko for å utvikle akutt pankreatitt. Få tilfeller av akutt pankreatitt er rapportert. Pasienten bør informeres om karakteristiske symptomer, og ved mistanke om pankreatitt bør preparatet seponeres. Bekreftes akutt pankreatitt, bør behandling ikke gjennopptas. Forsiktighet bør utvises ved tidligere pankreatitt. Thyreoidea: Thyreoideabivirkninger, inkl. økt kalsitonin i blodet, struma og thyreoideaneoplasme, er rapportert, spesielt ved allerede eksisterende thyreoideasykdom, og preparatet bør derfor brukes med forsiktighet til disse pasientene. Inflammatorisk tarmsykdom og diabetisk gastroparese: Ingen erfaring, og preparatet anbefales derfor ikke til disse pasientene. Dehydrering: Tegn/symptomer på dehydrering, inkl. nedsatt nyrefunksjon og akutt nyresvikt, er rapportert. Pasienten bør informeres om potensiell risiko for dehydrering i forbindelse med GI-bivirkninger og ta forholdsregler for å unngå væskemangel. Feilmedisinering: Pasienten skal informeres om alltid å kontrollere etiketten på pennen før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling med andre injiserbare diabetespreparater. Antall valgte dosetrinn på pennens doseteller skal kontrolleres visuelt, og det kreves derfor at pasienter som skal injisere selv kan lese av dosetelleren. Blinde/svaksynte skal alltid få hjelp/assistanse fra annen person med godt syn, og som har fått opplæring i bruk av pennen. Ikke-undersøkte populasjoner: Overføring til preparatet fra doser av basalinsulin <20 og >50 enheter er ikke undersøkt. Preparatet er ikke undersøkt i kombinasjon med DPP-4-hemmere, glinider eller måltidsinsulin. Begrenset erfaring hos pasienter med kongestiv hjertesvikt, NYHA I-II, og preparatet bør derfor brukes med forsiktighet. Ingen erfaring hos pasienter med kongestiv hjertesvikt, NYHA III-IV, og preparatet anbefales derfor ikke. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Farmakodynamiske interaksjonsstudier er ikke utført. In vitro-data tyder på at potensialet for farmakokinetiske interaksjoner knyttet til CYP og proteinbinding er lav for både liraglutid og insulin degludec. En rekke stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan kreve dosejustering. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan enten øke eller redusere behovet for Xultophy. Alkohol kan forsterke eller redusere den hypoglykemiske effekten av preparatet. Følgende kan redusere behovet for preparatet: Antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE- hemmere, salisylater, anabole steroider og sulfonamider. Følgende kan øke behovet for preparatet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormoner og danazol. Liraglutid kan gi en liten forsinkelse i magetømmingen, som kan påvirke absorpsjonen av orale legemidler som tas samtidig. Farmakokinetiske interaksjonsstudier viser ingen klinisk relevant forsinkelse av absorpsjon, men klinisk relevant interaksjon med virkestoff med dårlig oppløselighet eller med lav terapeutisk indeks, slik som warfarin, kan ikke utelukkes. Hyppigere monitorering av INR anbefales ved oppstart av Xultophy-behandling hos pasienter på warfarin eller andre kumarinderivater. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen klinisk erfaring. Hvis pasienten ønsker å bli gravid eller blir gravid, skal behandlingen seponeres. Dyrestudier med insulin degludec har ikke vist forskjell mellom insulin degludec og humant insulin når det gjelder embryotoksisitet og teratogenisitet. Dyrestudier med liraglutid har vist reproduksjonstoksiske effekter. Human risiko er ukjent. Amming: Ingen klinisk erfaring. Ukjent om insulin degludec eller liraglutid utskilles i human morsmelk. Bør ikke brukes under amming pga. manglende erfaring. Insulin degludec utskilles i melk hos rotter, men konsentrasjonen i melk var lavere enn i plasma. Dyrestudier har vist liten overgang til morsmelk for liraglutid og strukturelt lignende metabolitter. Prekliniske studier med liraglutid har vist behandlingsrelatert reduksjon av neonatal vekst hos diende rotter. Fertilitet: Ingen klinisk erfaring. Reproduksjonsstudier på dyr med insulin degludec har ikke indikert negativ effekt på fertilitet. Bortsett fra en svak reduksjon i antall levende embryo etter implantasjon, indikerte dyrestudier med liraglutid ingen skadelige effekter mht. fertilitet. Bivirkninger: Hyppigst rapportert er GI-bivirkninger (kan forekomme hyppigere ved behandlingsstart og avtar vanligvis i løpet av få dager/uker ved fortsatt behandling) og hypoglykemi. Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré, oppkast, obstipasjon, dyspepsi, gastritt, magesmerte, gastroøsofageal reflukssykdom, abdominal distensjon. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt. Undersøkelser: Økt amylase, økt lipase. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Gulping/raping, flatulens. Hud: Hudutslett, kløe, ervervet lipodystrofi3. Immunsystemet: Urticaria, overfølsomhet. Lever/galle: Gallesten, kolecystitt. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Økt hjertefrekvens. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl. nekrotiserende pankreatitt). Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Øvrige: Perifert ødem. 1 Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller t.o.m. dødsfall. 2 Inkl. hematom, smerte, blødning, erytem, knuter, hevelse, misfarging, kløe, varmefølelse samt klump på injeksjonsstedet. Vanligvis milde og forbigående, forsvinner normalt ved fortsatt behandling. 3 Inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi. Kontinuerlig variasjon av injeksjonssted innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. Overdosering/Forgiftning: Begrensede data. Hypoglykemi kan utvikles ved høyere dose enn det er behov for. Symptomer: Varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Det anbefales derfor at pasienten alltid har med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A og liraglutid A10B J02. Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende insulinanalog (insulin degludec) og glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog (liraglutid), begge fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Liraglutid har 97% homologi for inkretinhormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: Kombinasjonspreparat som består av insulin degludec og liraglutid som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll. Forbedrer glykemisk kontroll via varig reduksjon av fastende plasmaglukosenivåer og postprandiale glukosenivåer etter alle måltider. Insulin degludec bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Blodglukosesenkende effekt av insulin degludec skyldes at opptaket av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelse av glukose fra lever hemmes. Etter s.c. injeksjon danner insulin degludec oppløselige multiheksamerer som danner et insulindepot hvorfra insulin degludec kontinuerlig og langsomt absorberes over i sirkulasjonen. Dette gir en flat og stabil glukosesenkende effekt med lav dag-til-dag-variasjon mht. insulineffekt. Virkningen av liraglutid medieres via en spesifikk interaksjon med GLP-1-reseptorer. Ved høy blodglukose blir insulinutskillelse stimulert og glukagonutskillelse hemmet. Omvendt vil liraglutid under hypoglykemi redusere insulinutskillelse og ikke svekke glukagonutskillelsen. Mekanismen med blodglukosesenking involverer også en mindre forsinkelse i magetømming. Liraglutid reduserer kroppsvekt og mengde kroppsfett via mekanismer som involverer redusert sult og nedsatt energiinntak. Se SPC for ytterligere informasjon. Absorpsjon: Steady state-konsentrasjon av insulin degludec og liraglutid nås etter 2-3 dager. Proteinbinding: Insulin degludec: >99%. Liraglutid >98%. Halveringstid: Insulin degludec: Ca. 25 timer. Liraglutid: Ca. 13 timer. Metabolisme: Insulin degludec metaboliseres på lignende måte som humant insulin. Alle metabolitter som dannes er inaktive. Liraglutid metaboliseres på lignende måte som store proteiner uten at noe spesifikt organ er identifisert som hovedeliminasjonsvei. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Holdes borte fra fryseelementet. Skal ikke fryses. La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Etter anbrudd: Oppbevares ved høyst 30°C eller i kjøleskap (2-8°C). La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Preparatet skal kasseres 21 dager etter anbrudd. Pakninger og priser: 3 × 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 1474,70. Refusjon: 1A10A E56_1 Insulin degludec og liraglutid Refusjonsberettiget bruk: Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin når metformin kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr T90 Diabetes type 2 225 E11 Diabetes mellitus type 2 225

Vilkår: (225) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin. Sist endret: 10.11.2017 Basert på SPC godkjent av SLV: 12.10.2017. Pris per november 2017 NO/XT/0917/0287b

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 0484 Oslo www.novonordisk.no E-post: [email protected]

18021633 NN Xultophy Overlegen PLIGT NO 210x260.indd 1 22/11/2017 09.18 Forhåndsgodkjent refusjon 2-diabetesType

Xultophy® – én gang daglig1 For bedre kontroll2

Studie viste bedre resultater sammenliknet med Lantus® (insulin glargin 100 enheter/ml)4:

* 1,8 %-poeng versus 1,1 %-poeng ‡,3 reduksjon i HbA1c Vektnedgang* med Xultophy®. Forskjell på 3,2 kg versus Lantus®Δ,3 57 % lavere forekomst av hypoglykemi∏,3

I studien ble alle pasienter behandlet med metformin.

Basalinsulin- og GLP-1-analog i én penn

* Vektnedgang er ikke godkjent indikasjon. ‡ Estimert forskjell -0,59 (95 % KI: -0,74; -0,45), p<0,001.∆ -3,2kg (95 % KI: -3,77; -2,64), p<0,001. ∏ Bekreftet hypoglykemi (alvorlig og/eller < 3,1 mmol/l) 2,23 vs 5,05 per pasientår. Estimert ratio: 0,43 (95 % KI: 0,30;0,61), p<0,001.

Xultophy® er et kombinasjonspreparat som består av insulin degludec og liraglutid som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll4

Indikasjon Refusjonsberettiget bruk Xultophy® er indisert for behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin når metformin kontroll i kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler når disse alene eller kombinert med en kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll. GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll (se SPC for tilgjengelige data for de ulike kombinasjonene). Refusjonskode: Vilkår: ICPC Vilkår nr 225 Refusjon ytes kun til pasienter Kontraindikasjon: T90 Diabetes type 2 225 som ikke oppnår tilstrekkelig Overfølsomhet overfor ett av eller begge virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene glyserol, ICD Vilkår nr sykdomskontroll på høyeste fenol, sinkacetat, saltsyre (for justering av pH), natriumhydroksid (for justering av pH), vann til tolererte dose metformin. injeksjonsvæsker. E11 Diabetes mellitus type 2 225

Utvalgt sikkerhetsinformasjon5 • Ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon, skal måling av glukose intensiveres og dosen justeres • Xultophy® inneholder en kombinasjon av insulin degludec og liraglutid. Xultophy® administreres i individuelt. dosetrinn. Ett dosetrinn inneholder 1 enhet insulin degludec og 0,036 mg liraglutid. • Bruk av Xultophy® anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (CrCl <30ml/min), alvorlig nedsatt • Kun til s.c. injeksjon i lår, overarm eller abdominalvegg. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen leverfunksjon eller hjertesvikt NYHA-klasse III-IV samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. • Overføring til Xultophy® fra doser av basalinsulin < 20 og > 50 enheter er ikke undersøkt. • Kan tas når som helst på dagen, uavhengig av måltider. Pasienter som glemmer en dose, anbefales å • Kardiovaskulære sikkerhetsstudier er gjennomført for liraglutid og for insulin degludec6,7. ta den når de oppdager det, og deretter gjenoppta det vanlige doseregimet med en daglig dose. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene også når administrasjon på samme tidspunkt hver Skal ikke brukes hos pasienter med diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk dag ikke er mulig. ketoacidose. • Gastrointestinale bivirkninger, inkludert kvalme, oppkast og diare er vanlige (≥1/100 til <1/10 brukere). Unngå feilmedisinering. Pasienter skal gis beskjed om alltid å kontrollere etiketten på Disse forekommer oftest i begynnelsen av behandlingen og reduseres vanligvis i løpet av få dager eller pennen før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom Xultophy® og andre uker med fortsatt behandling. Ta forhåndsregler for å unngå væskemangel. injiserbare diabetespreparater. • Hypoglykemi er en hyppig rapportert bivirkning (≥1/10 brukere). For høy dose i forhold til behovet, Det er viktig at alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under utelatelse av et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan gi hypoglykemi. Vurdér behandling rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk. dosereduksjon av sulfonylurea ved samtidig bruk. Les preparatomtalen før forskrivning av Xultophy®. • Hos eldre ≥ 65 år: kan brukes. Måling av glukose intensiveres, og dosen justeres individuelt. Erfaring med behandling hos pasienter ≥75 år er begrenset. NO/XT/0917/0287b

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 0484 Oslo www.novonordisk.no E-post: [email protected]

18021633 NN Xultophy Overlegen NO 210x260.indd 1 22/11/2017 09.18 Forfatterdebutant bryter tabu

Kjetil Karlsen mener det har vært tabu å lage fiksjon av terrorhandlingene 22. juli. Nå debuterer overlegen som forfatter med en bok hvor handlingen kretser rundt den mørkeste dagen i norsk etterkrigstid.

Intervjuet av Arne Vatnøy, journalist i Overlegeforeningen

›› Foto: Eckhoff Thomas Barstad a oss begynne med handlingen i LJeg, Tuva og stemmen til Iron Maiden. Rammefortellingen er en familie som opplever tilbakevendende dramatiske hendelser. Til daglig jobber du med anestesi, som mange vil påstå er der mye av dramatikken i sykehus finner sted. Er det et mønster her? Hvor mye av jobben tar du med deg inn i forfatterskapet? For meg er yrkeslivet som lege en god plattform for å observere og forstå det som er viktig og dramatisk i folks liv. Slik tror jeg det er for alle leger – ikke bare i anestesi. Jeg synes at erfar­ingene fra jobb, dramatiske situasjoner og ­møter med pasienter og pårørende er viktig stoff som jeg kan ta med meg inn i forfatterskapet. Jeg hører at en del unge forfattere føler de mangler stoff å skrive JEG, TUVA OG STEMMEN TIL IRON MAIDEN om. Slik sett føler jeg meg privilegert som lege som får tilgang til så mye stoff. Som gutt er Thomas Nordvik og store- søster Veronica vitne til at nabogutten Utøya står sentralt i boken din. Hvilke Ola blir påkjørt og drept av toget. Det er tanker gjør du deg rundt å skape fiksjon faren deres som kjører toget, og denne rundt en så fersk hendelse? hendelsen forandrer alt for familien. Jeg er forbauset over at det ikke er ­Thomas og Veronica holder hemmelig ­skrevet mer skjønnlitterært om Utøya. for faren at de lekte ved jernbanelinja. Jeg begynte å skrive om det straks etter Hemmeligheten binder søsknene tettere tragedien, og forventet at hvis jeg noen og tettere sammen, samtidig som den lille gang ble ferdig med manus, ville det familien rammes av en rekke dramatiske være et mylder av romaner om dette hendelser. Skjer alt dette fordi Thomas nasjonale traumet. Slik ble det ikke. Det er skyld i Olas død? er som om det på et vis er tabu å skrive om 22. juli. Samtidig har det vært etter- Thomas er svært flink til å synge, og lyst litterær fiksjon om 22. juli. Det flykter inn i drømmer om å bli vokalist i har vært skrevet en mengde sakprosa- Iron Maiden. bøker og laget mange dokumentarer om 22. juli. Romanene som omhandler Nesten tretti år etter er datteren Tuva på 22. juli har ikke berørt selve terror­ Utøya. Datoen er 22. juli 2011. Thomas hendelsen, selve dagen. Fokus har vært Nordvik har kontakt med henne på telefon på sorgen og ettertanken etterpå. Så vidt da katastrofen treffer den lille øya, men jeg kjenner­ til er min roman den første han har ingen mulighet til å hjelpe henne. som handler om selve dagen 22. juli.

48 OVERLEGEN 4-2017 Klart jeg er spent på hvordan dette vokste opp i. Samtidig kan jeg ikke unn- Dette er din debutroman. Hvordan er mottas. Jeg vil ikke såre noen. Jeg vil gå at det jeg skriver sier noe om hva jeg det egentlig å kalle seg forfatter? ikke tråkke de overlevende og etterlatte tenker, og dermed noe om hvem jeg er. Jeg er jo først og fremst lege. Det er på tærne. Jeg har prøvd å gjøre alt så det jeg lever av. Det er yrkesidentiteten respektfullt jeg kan, gjøre alt for at det Iron Maiden er også en rød tråd her. min. Jeg har skrevet i mange år. Jeg ikke skal virke spekulativt. Hva slags forhold har du til dem? har i grunnen skrevet helt siden jeg var Hovedpersonen i romanen er svært barn. Nå gir jeg ut bok og det synes jeg Boken beskrives som en generasjons­ flink til å synge, og drømmer om å bli er morsomt. Det er et synlig resultat av roman. Hva er det som fascinerer deg vokalist i et stort heavy metal band. alle timene jeg har brukt på dette. ­Sam­- ved generasjoner? Iron Maiden er favorittbandet hans. tidig har jeg ikke skrevet for å plage meg Det er alltid vanskelig å sette en presis I romanen dikter jeg fritt rundt en selv. Jeg liker det jo. Det er hobby som merkelapp på en fortelling. Min roman høyst reell historisk hendelse. Voka­ andre hobbyer. Noen binder fluer, vil jeg karakterisere både som en gene- listen i Iron Maiden sluttet i 1993, og ­andre går på jakt, driver med musikk, rasjons- og oppvekstroman. Hoved­ det innledet rockehistoriens kanskje håndarbeid, friluftsliv, ser på TV og alt personen Thomas Nordvik føler seg mest omfattende talentjakt: Jakten på mulig annet. Jeg skriver. I den store skyldig i en yngre gutts død. De har Bruce Dickinsons etterfølger. Mitt eget sammenhengen er det kanskje ikke lekt på jernbanelinja. Far hans, leder av forhold til Iron Maiden: Et av mange så viktig om det ender opp med et det lokale arbeiderlaget og fagforenings-­ heavy metal band som jeg likte godt da konkret resultat som en bok er, så lenge boss, kjører toget. Denne hendelsen jeg vokste opp på 80-tallet. Jeg har nok jeg har glede av prosessen. Men for all forandrer alt for familien. utstyrt hovedpersonen med en musikk- del: Jeg synes det er kjempemorsomt I min roman er det tre generasjoner smak som ligner den jeg selv hadde. å få gitt ut en roman. Vet ikke helt hva arbeiderpartifolk, far til Thomas, Hardrock og heavy metal var main- som skal til for å kalle seg forfatter. ­Thomas som er aktiv AUFer i kretsen stream musikk på 80-tallet. Det var Forfatterforeningens definisjon av rundt Trond Giske, og datteren Tuva spektakulære frisyrer, kostymer og forfatter er en skribent som har gitt ut som er på Utøya 22. juli 2011. Relasjonen glamour. Tidlig på nittitallet forsvant to verk av litterær kvalitet. Etter den mellom foreldre og barn er kanskje den nærmest musikksjangeren. Iron Maiden definisjonen er jeg jo ikke forfatter. Men viktigste av alle relasjoner. Den er sentral og Metallica er eksempler på to band det høres jo bra ut da: lege og forfatter i alle menneskers liv. Det er klart det er som overlevde, og fortsatte å være – jeg får snike meg til forfattertittelen.­ masse litterært stoff i det. Du kan store. Men i hovedsak er Iron Maiden ­spørre en hvilken som helst allmenn­ med i romanen fordi det passet godt Hvilke forventninger har lege: Hva er fascinerende med genera- inn i fortellingens struktur og plott. du nå som boken er ute i eteren? sjoner – de vil antakelig holde et lite Jeg er godt fornøyd hvis noen leser foredrag for deg. Så var det dette med tid. Du er overlege, boka og liker den. Det trenger ikke være Mange kjente fortellinger er genera- sitter i styret i Overlegeforeningen, og har så mange. De fleste debutromaner selger sjonsfortellinger, selv om man kanskje en hektisk arbeidshverdag. Når skriver du? elendig. Det viktigste for meg er at jeg ikke tenker på dem som det. Eksempler Jeg tror det viktigste for meg ligger i å har klart et personlig mål: Å få utgitt på det er Gudfaren-filmene og Star Wars. skrive litt om gangen, men gjøre det ei bok. ofte. En halvtime på kvelden – kanskje Er det noe selvbiografisk å spore? det gir fem setninger. På ei uke blir det En bok er ute, er det slik at du allerede Virkelighetslitteratur er i vinden nå. ei side. På et år femti. går med nye prosjekter i tankene? Min bok er jo ikke det. Det er heller ikke Jeg begynte å skrive på de første Jeg skriver som sagt litt hele tiden. en nøkkelroman – en slik bok der for­ ­elementene av fortellingen i 2010. Etter Jeg pusler med tekster i flere sjangre: fatteren omskriver eget liv og fyller det Utøya-­tragedien ble det klart for meg Tekster for barn, noveller og jeg prøver med selvbiografiske elementer. Samtidig hvordan fortellingen burde være. også å skrive tekster i sjangeren fantasy/ tror jeg det alltid vil være slik at litterær Ellers skriver jeg ikke en fortelling fra science fiction. Om det blir bøker av det fiksjon er noe som i bunn og grunn start til slutt. Kanskje jeg begynner å vet jeg ikke. Når det er sagt, så skal jo bok bygger på forfatterens tankeverden. skrive på noe som viser seg å havne langt nummer to være den store bøygen. Halv- Man bygger inn ting man har lest, sett ut i fortellingen. Slutten av boka skrev jeg parten av alle debutanter kommer aldri på filmer, serier, på TV, historier man et førsteutkast til ganske tidlig. Jeg trenger med bok nummer to. Hvis bok nummer har hørt, egne opplevelser, og så videre. noen merkesteiner i fortellingen. Jeg må én egentlig er en selvbiografi fordekt Alt dette er råstoff for å skape en for­ vite hvor jeg skal. Gjør jeg det slik, er det som fiksjon – så kanskje det skorter med telling. Romanen er lagt til et miljø som lettere å kunne bruke lang tid. Det er vel stoff til bok nummer to? • ligner, men ikke er helt likt stedet der det egentlige svaret på spørsmålet jeg vokste opp. Familien som beskrives – skrive litt om gangen jamt og trutt over er veldig forskjellig den familien jeg mange år. Da blir det til slutt en roman.

OVERLEGEN 4-2017 49 TARIFFKURS PÅ DANSKEBÅTEN (Oslo-København-Oslo) Tillitsvalgte! 7. – 9. februar 2018

Tillitsvalgte og landsrådsrepresentanter blir igjen invitert av Of til tariff-kurs på Danskebåten. Det er sendt ut invitasjon til den enkelte, se også www.overlegeforeningen.no evt. https://legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen/Begivenheter/Ofs-tariffkurs-2018/

Merk tidsrommet, sett av tid. Send påmeldingsskjema snarest: helst per e-post: [email protected]

De største sykehusene kan sende 2-3 tillitsvalgte, vara-hovedtillitsvalgte eller medlemmer av tillitsvalgtutvalg.

Kurset vil som vanlig evaluere forhandlingssituasjonen og planlegge vårens forhandlinger. KOKOSTOPPER med dansk vri

›› Oppskrift og foto Anne-Karin Rime

Du trenger: 3 egg 300 g sukker 300 g kokosmasse 150 g grovt revet marsipan evt 3 ts finrevet ingefær ca 200 g smeltet 70% sjokolade

Bland alle ingrediensene, bortsett fra sjokoladen. Ønsker man ikke ingefærsmaken er de «nesten» like gode uten. Sett deigen i kjøleskapet minst 1 time. Sett ovnen på 175 grader. Lag ca 20 porsjoner på et bakepapir og form dem som topper med hendene. Stek kakene i 10-15 min til de er gyldne, ta de ut og avkjøl.

Når du har tid smelter du sjokoladen over vannbad og dypper bunnen av ­kokkostoppene med sjokolade. Kakene oppbevares i kjøleskapet.

OVERLEGEN 4-2017 51 BOKOMTALER:

ATUL GAWANDE, ANCHOR, CANADA, 263 SIDER FANNY DUCKERT OG KIM E KARLSEN GYLDENDAL AKADEMISK «Being Mortal» «I medienes sø kelys»

›› Av Arild Egge, redaksjonen ›› Av Arne Laudal Refsum, redaksjonen Denne boken har en under- Boken tar utgangspunkt tittel som oppsummerer; i personer som har vært «Medicine and what matters utsatt for medienes in the end». Flere vil kjenne ­nådeløse kritiske omtale. hans tidligere utgivelser Boken tar ikke stilling til «Complications», «Better» om det var rett å omtale og «The checklist Mani- sakene, eller om saks- festo»; han har skrevet fremstillingen var riktig ­engasjert og ærlig fra ­starten eller gal. Det er ikke en av sin karriere som kirurg. bok som stiller seg til Denne siste boken (2014) dommer over hvordan omhandler fra ulike vinkler media opptrer, men den det oversette, men banale viser hvordan «ofrene» faktum at «døden er en del opplever og mestrer, eller av livet» og alderdommen en ikke mestrer situasjonen. Sykehus-saken om termi- livsfase som bare delvis kan møte med denne biologiske Alle vi som har fulgt nal sedering, hvor både mestres medisinsk. Boken prosessen, «Dependence» saker som Sofienberg- legen og helsedirektøren er en beretning om selver- om tap av verdighet når park-saken hvor en måtte forlate stillingene kjennelser i møter med avhengighet av andre opp- ­ambulansesjåfør ble sine, og saken hvor Hau- ­enkeltpasienter, observa­ står. Alle kapitlene vekker fremstilt som en rasist kelanddirektøren måtte sjoner av aldringsprosess refleksjon og under det hele som ikke ville frakte en forsvare at sykehuset ville i egen familie og den kjente ligger budskapet om å ha pasient fordi vedkom- avslutte behandlingen av geriateren han får bli kjent dette perspektivet mye mende ikke var etnisk et alvorlig skadet barn. med å følge inn i hans egen ­høyere opp i bevisstheten norsk, eller Nordlands­ Boken er et resultat av alderdom - Felix Silverstone som behandlere. «Less is sykehussaken, hvor et forskningsprosjekt fra som hadde publisert mer more» – oftere en vi kanskje (utenlandske) kirurger psykologisk institutt ved enn 100 studier av aldring tenker i vår vante tilnærming ble beskyldt for å operere Universitetet i Oslo. i sin egen yrkeskarriere. til medisinske utfordringer. på friske mennesker, har Noen av intervjuobjekte- Kapittelet «Things fall Det siste kapitelet «Courage» sett hvilke enorme per- ne er anonyme, men apart» har nødvendige formidler dette sterkt, ­særlig sonlige omkostninger mange har valgt å stå ­perspektiver på hvilken i skildringen av hans egen dette har. Boken har frem med fullt navn. viktig, men også beskjeden fars siste tid. Denne skal flere eksempler fra helse- Sakene er kjente, slik at rolle medisinen kan ha i man unne seg å lese. • vesenet som Bærum det er lett å relatere seg

52 OVERLEGEN 4-2017 FANNY DUCKERT OG KIM E KARLSEN CHRISTOPHER HOOD & RUTH DIXON, OXFORD GYLDENDAL AKADEMISK «A government that worked «I medienes sø kelys» better and cost less?»

›› Av Arild Egge, redaksjonen til det enorme mediedrevet Denne boken vil kanskje mye både for og i mot, men hver sak genererte. bli et «referanseverk» i svært lite akademisk analyse Hvem takler dette? Det analyselitteraturen som er gjort basert på tilgjenge- synes klart at personer som evaluerer New Public lige ­offentlige statistikker er vant til å være i medias ­Management (NPM). og tallmaterialer for å søkelys, som mediafolk selv, ­Forfatterene vil med denne ­dokumentere hvor vel­ politikere og idrettsstjerner fylle et foreløpig hull i lykket dette prosjektet har takler det bedre enn personer ­samfunnsvitenskapelig vært. Mange land i Europa som ikke har den erfaringen. evaluering av denne har gjort tilsvarende om­ Det er nok lettere å takle når ­reformen som nå daterer seg organisering av offentlig du har en organisasjon i 30 år tilbake. Christopher sektor, men de begrenser ­ryggen, som er vant til å Hood var blant de som sitt case til ­England. håndtere media, men ofte engasjert argumenterte for For veldig mange vil er jo også jobben (og dermed behov for ny organisering dette være en «tung karriere og inntekt) i fare, sam-­ av offentlige tjenester – for lektyre» med all sin sam- tidig som det profesjonelle å skape en bedre offentlig funnsøkonomiske begreps- støtteapparatet forsvinner. styring som også skulle verden og tolkning av Den medievante kan nok koste mindre. Derav titte- ­offentlig statistikk. Men, klare å legge en strategi og len i spørsmålsform. Hood det er interessant lesning, takle media offensivt, mens sier i innledningen­ at fordi de finner få holde- den uerfarne føler seg ofte ­«writing this book was a punkter for at siktemålene overkjørt, misbrukt, bevisst return to the scene er oppnådd – selv når feilfremstilt og har et behov of earlier crimes». ­funnene er tolket edruelig. for å skjerme seg fra ekspone- Deres motivasjon var Man kan si at resultatet ringen. den nærmest totale mangel ligger innefor mulighets- Boken er lettlest, og med på studier av hvilke effekter rommet: Worked the same, oppsummerende refleksjoner disse gjennomgripende cost the same/ Worked the etter de enkelte kapitlene. omorganiseringene i det same, cost more/ Worked Den bør leses av ledere, godes tjeneste faktisk har worse, cost the same and HR-avdelinger og ressurs­ hatt: Fikk man bedre Worked worse, cost more! personer i Legeforeningens ­styring og bedre offentlige Altså litt nådeløst – les en sekreteriat. • tjenester for mindre penger? forfatter «drepe» sin egen Det har vært skrevet svært baby. •

OVERLEGEN 4-2017 53 FaMe

De 45 fagmedisinske foreningene utgjør en av Legeforeningens 3 akser, (lokalforeningene og ­yrkesforeningene er de 2 andre aksene) og de er representert i Landsstyret med 20 representanter. Denne gruppen kalles FaMe-gruppen. Leder av FaMe-gruppen og en fagmedisinsk forening skriver innlegg i hvert nummer.

›› Av leder i FaMe Cecilie Risøe

KJERNEJOURNALEN - nytte og utfordringer

Jeg arbeider ved en avdeling som Kjernejournalen er tilgjengelig for fremkomme. Likeledes tar det tid fra ­daglig mottar akutt syke pasienter både primær- og spesialisthelsetjen­ etablering av kjernejournal til lege­ med ambulanse direkte fra hjemmet. esten og skal inneholde opplysninger middellisten er komplett. Hvis det er For enkelte pasienter blir innkomst­ som er av betydning ved akutt sykdom. mindre enn 4 måneder siden journalen journalen mangelfull. Det gjelder Nærmeste pårørende er hentet fra ble opprettet, varsles det at medika- ­særlig bruk av medikamenter før inn- Folkeregisteret. Kroniske sykdommer mentlisten kan være mangelfull. leggelse, men også andre viktige bak- som det vil være viktige å kjenne til i Helsedirektoratet oppfordrer oss til grunnsopplysningerKjære kolleger kan mangle. Av en akuttsituasjon, for eksempel Addi- å bruke kjernejournalen hver gang vi og til står det at «sykepleier innhenter sons sykdom og pågående behandling er usikre på om vi har god nok infor- medisinliste fra fastlegen». Dette burde med cytostatika eller dialyse, skal leg- masjon om pasienten til å yte forsvarlig være unødvendig i 2017 og har fått meg ges inn av behandlende helsepersonell, helsehjelp. Oppfordringen til å åpne til å undres over om det er det godt nok likeledes smitte som tilsier isolering journalen er spesielt sterk dersom kjent at kjernejournal eksisterer, og (MRSA, VRE, ESBL). Implantater som symbolet er rødt (kritisk informasjon), hvis så: er det logistiske eller andre pacemaker, hjertestarter, stent i ureter pasienten bruker medikamenter han forhold som hemmer bruken av verk- eller i sentralnervesystemet skal frem- eller hun ikke husker navnet på eller tøyet? gå, det samme skal kritisk eller alvorlig pasienten ikke kan gjøre rede for seg. Forskriften om nasjonal kjernejour- legemiddelallergi og for eksempel Tilgang til kjernejournal krever nal ble vedtatt i 2013. Det skal nå være tidligere problemer ved intubasjon. ­gjennomført nettkurs og bestått opprettet kjernejournal for alle norske Opplysninger om besøkshistorikk i kursprøve. Ved mange sykehus har innbyggere. Kun de som aktivt reser­ spesialisthelsetjenesten (innleggelser leger i primærvakt opparbeidet seg verer seg, vil mangle kjernejournal. og polikliniske kontakter) fremgår mye praktisk erfaring i bruken av En sperret kjernejournal kan åpnes av av kjernejournal, men sykehusene ­kjernejournal. Dette er potensielt helsepersonell i kritiske tilfeller, men rapporterer til NPR månedlig, så om et meget nyttig verktøy, men begeist- tilgangen loggføres slik at pasienten pasienten er utskrevet fra sykehus kort ringen for det nye IT-verktøyet synes kan se hvem som har gjort oppslag. tid forut, vil dette ikke nødvendigvis å være litt blandet.

54 OVERLEGEN 4-2017 FaMe

En av ulempene som fremheves, er endring etter «Intensjonen siste forskrivning. Debak kjernejournalav sykepleier. Fastlegen er bra, kan selvsagt at kjernejournalen representerer enda fleste mottaksleger bruker derfor registrere, men det er urimelig å velte et IT-system å logge seg inn i. Leger og ­medikamentopplysningene men vi kunne ønske i kjerne oss­ et merarbeidet sømløst over på andre kollegerCecilie som Risøe sykepleiere i spesialisthelsetjenesten journal system eller Reseptformidleren som kommuniserte som også med arbeider pasientjournalen» under tidspress. Dette har riktignok tilgang på kjernejournal et hjelpemiddel der pasientene kan gir en sårbarhet som må forbedres­ i for de pasienter de ellers har tilgang til, bekrefte medikamentnavn de ikke fremtiden. men åpning av journalen krever ytter- husker spontant. Intensjonen bak kjernejournal er ligere en innlogging med smartkort og Opplysningene om kroniske sykdom- bra, men vi kunne ønske oss et mer pinkode. Ved noen sykehus kan dette mer, implantater, alvorlig allergi og sømløst system som kommuniserte være den fjerde IT-innloggingen som smitte kan være mangelfulle ettersom med pasientjournalen. Pr i dag er det eventuelt må til for å skrive inn- informasjonen ikke hentes direkte fra dette hjelpemiddelet vi har å bruke, og komstjournal. Ledere kan beslutte at pasientjournal, men forutsetter at det er et steg i riktig retning. Overleger kjernejournalen skal tas i bruk, men behandlende lege har registrert dette i kan bidra til å bedre nytten av kjerne­ det blir ikke satt av mer tid til jour- kjernejournalen. Systemet forutsetter journal ved å registrere kritisk pasient- nalopptak. En travel kliniker kan der- følgelig tidkrevende dobbeltregistre- informasjon som bør være kjent i en for i akuttsituasjoner måtte gjøre en ring, utført av en spesialist som trolig akuttsituasjon. Men det er bekym- avveiing av nytte i forhold til tidsbruk. sjelden bruker kjernejornalen og som ringsverdig at vi må forholde oss til Kjernejournalen er best på de opp- ikke kjenner systemet godt. Registre- stadig flere IT-verktøy som ikke lysningene som hentes automatisk fra ringen kan ikke delegeres til støtte­ ­snakker sammen, og enda mer be­ andre kilder, som informasjon om personell med unntak av utvalgte kymringsfullt at det ikke synes å være pårørende og besøk i spesialisthelse­ ­opplysninger (cytostatika, dialyse, noen som arbeider med å få IT- tjenesten, men besøkshistorikk gir ofte strålebehandling) som kan registreres systemene våre mer sømløse. • for lite detaljer i forhold til behovet. Ettersom pasientene nå skal ha elek- tronisk tilgang på egne epikriser, burde man vurdere om kjernejournalen også kunne gi tilgang på disse. Kjernejournalen tilstreber å være et godt verktøy for å skaffe seg oversikt over pasientens medikamenter. Bruken er litt enklere enn å slå opp pasientens e-resepter i Reseptformidleren der man (i tillegg til enda en separat inn- logging) må bekrefte at pasienten har gitt sitt uttrykkelige samtykke. Mange leger sender e-resept uten å samtidig gå inn i Reseptformidleren og sette seponerte legemidler eller doseringer ut av bruk. Det har nylig vært en kam- panje for å få oss til å bli bedre på ­dette. Begge IT-systemene viser også resepter der legemiddelet ikke er ­hentet ut av pasienten («ikke utlevert»), men ikke muntlige beskjeder om dose-

OVERLEGEN 4-2017 55 Returadresse Norsk overlegeforening Postboks 1152, Sentrum 0107 Oslo