บทความพเศษิ Chula Med J Vol. 54 No. 2 March - April 2010

เวชศาสตรฟ์ นฟ้ื ทู นสมั ยในผั ปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นั

อารรี ตนั ์ สพุ ทธุ ธาดาิ *

Suputtitada A. Up-to-date rehabilitation in Parkinson’s patients. Chula Med J 2010 Mar - Apr; 54(2): 101 - 10

Parkinson’s disease is a degenerative brain disease. The dopamine producing cells in substantia nigra of basal ganglia are progressively degenerate. This causes patients unable to control their movements. Symptoms usually show up with bradykinesia, or slowness of movement and one or more of three following symptoms: (1) , or trembling in hands, arms, legs, jaw, and face, (2) rigidity, or stiffness of limbs and trunk (3) postural instability. In addition, abnormal autonomic nervous system, pain sensation, swallowing, bowel and bladder, sexual, emotion can present. At present, research and clinical evidences reveal that rehabilitation treatment can help the patients improve walking and movement abilities, have better balance, decrease fall risk, increase activities of daily living, and improve quality of life.

Keywords: Parkinson’s disease, Walk, Balance, Rehabilitation.

Reprint request: Suputtitada A. Department of Rehabilitation Medicine, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Bangkok 10330, Thailand. Received for publication. September 15, 2009.

*ภาควชาเวชศาสตริ ฟ์ นฟ้ื ู คณะแพทยศาสตร ์ จฬาลงกรณุ มหาว์ ทยาลิ ยั 102 อารรี ตนั ์ สพุ ทธุ ธาดาิ Chula Med J

อารรี ตนั ์ สพุ ทธุ ธาดาิ . เวชศาสตรฟ์ นฟ้ื ทู นสมั ยในผั ปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นั . จฬาลงกรณุ เวชสาร์ 2553 ม.ี ค. - เม.ย.; 54(2): 101 - 10

โรคพาร์กินสัน เป็นโรคที่สมองมีการเสื่อม โดยมีการเสื่อมของเซลประสาทส่วนที่สร้างสาร โดปามนในี substantia nigra ของสมองสวน่ basal ganglia จงสึ งผลให่ ผ้ ปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นไมั สามารถ่ ควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายได้ ผู้ป่วยจะมีอาการเคลื่อนไหวช้าหรือเคลื่อนไหวได้น้อย ร่วมกับ อาการหนึ่งในสามอย่างดังนี้ ได้แก่ (1) การสั่นของมือ แขน ขา ขากรรไกร ใบหน้า (2) อาการแข็ง เกร็งของแขนขาและลำตัว (3) มีการทรงตัวไม่มั่นคง นอกจากนี้ยงมั ีอาการของระบบประสาทอัตโนมัติ การรบความรั สู้ กเจึ บปวด็ การกลนื ลำไสและกระเพาะป้ สสาวะั ความรสู้ กทางเพศึ อารมณ ์ ทผ่ี ดปกติ ิ อีกด้วย ในปัจจุบันมีหลักฐานทางงานวิจัยและทางคลินิกชัดเจนแล้วว่าการรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู มสี วนช่ วยให่ ผ้ ปู้ วยเด่ นและเคลิ อนไหวด่ื ขี น้ึ การทรงตวดั ขี น้ึ ลดความเสยงในการล่ี ม้ ประกอบกจวิ ตรั ประจำวนไดั มากข้ น้ึ ทำใหค้ ณภาพชุ วี ตดิ ขี น้ึ

คำสำคญั : โรคพารก์ นสิ นั , การเดนิ , การทรงตวั , เวชศาสตรฟ์ นฟ้ื .ู Vol. 54 No. 2 เวชศาสตร์ฟื้นฟูทันสมัยในผู้ป่วยพาร์กินสัน 103 March-April 2010

โรคพาร์กินสันเริ่มค้นพบโดย James Parkinson เจ็บปวด การกลืน การขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ ความ ในป ีคศ 1817 เรยกี shaking palsy หรอื agitans รู้สึกทางเพศ อารมณ์และสภาพจิตใจที่ผิดปกติอีกด้วย เป็นโรคที่เกิดจากความเสื่อมของระบบประสาทในส่วน ดงตารางทั ่ี 1(3) ของ basal ganglia โดยความเสื่อมนั้นจะเริ่มต้นจาก ปัจจุบันพบว่าสาเหตุของอาการ สวน่ substantia nigra สงผลต่ อเน่ องไปย่ื งสั วนต่ าง่ ๆ ใน เกิดจากสาเหตุหลายอย่างร่วมกัน ได้แก่ อายุ สิ่งแวด basal ganglia การเสอมในแต่ื ละส่ วนของ่ basal ganglia ล้อม สารพิษ การกระทบกระเทือนสมอง ความเครียด จะส่งผลต่ออาการและการเคลื่อนไหวที่แตกต่างกัน เซลล์ สมองขาดเลอดื กอนเน้ องอกในสมอง้ื ยาบางชนดิ รวมทง้ั ในส่วนของ substantia nigra นั้นมีหน้าที่สำคัญในการ พนธั กรรมุ ตางเป่ นป็ จจั ยเสั ยงท่ี กระต่ี นใหุ้ เก้ ดโรคนิ ้ี (4) ผลิต สารสื่อประสาทที่เรียกว่า dopamine ซึ่งสารนี้มี หนาท้ สำค่ี ญโดยเฉพาะในเรั องการเคล่ื อนไหว่ื (1) ความผดปกติ ของระบบสิ งการ่ั ดังนั้นเมื่อระดับ dopamine ลดลงเนื่องจากการ การเดนและการเคลิ อนไหว่ื เสื่อมของ substantia nigra จึงส่งผลให้ผู้ป่วยพาร์กินสัน พบการทรงตัวผิดปกติได้ตั้งแต่ระยะแรก โดยมี มีปัญหาในเรื่องของอาการเคลื่อนไหวช้า(bradykinesia) ลักษณะศีรษะโน้มไปข้างหน้า หลังค่อม สะโพกและเข่างอ หรืออาการเคลื่อนไหวได้น้อย (hypokinesia) การสั่น พบแขนและขาเกร็งแข็งและสั่น ศีรษะเกร็งแข็งและสั่น (tremor) อาการแขงเกร็ ง็ (rigidity) และยงมั อาการทรงตี วั ก้าวขาได้ระยะสั้น ๆ และแกว่งแขนน้อยลง ดังรูปที่ 1 พบ ไมม่ นคง่ั (postural instability) รวมด่ วย้ (2) นอกจากนย้ี งมั ี กล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะเมื่อเคลื่อนไหวเร็ว ๆ และ อาการของระบบประสาทอัตโนมัติ การรับความรู้สึก ระยะสุดท้าย(5)

ตารางท ่ี 1. แสดงความผดปกติ ทิ พบได่ี ในผ้ ปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นั (3)

ระบบทผ่ี ดปกติ ิ ความผดปกติ ิ สงการและการเคล่ั อนไหว่ื (motor) การเดนิ () การเรมต่ิ นเคล้ อนไหว่ื (movement initiation and execution) การเคลอนไหวช่ื าลง้ (bradykinesia)การสน่ั (tremor) การแขงเกร็ ง็ (rigidity) การรบความรั สู้ กึ (sensory) ปวด การรบรั ขู้ อ้ (joint proprioception) ระบบประสาทอตโนมั ตั ิ (autonomic) พบความผดปกติ ของระบบประสาทอิ ตโนมั ตั หลายสิ วนด่ งนั ้ี 1. หลอดเลอดื พบ ความดนโลหั ตติ ำเม่ อเปล่ื ยนท่ี า่ (orthostatic hypotension) 2. ทางเดนอาหาริ พบ กลนลำบากื ทองผ้ กู 3. กระเพาะปสสาวะผั ดปกติ ิ พบ Detrusor และ hyporeflexia 4. การควบคมอุ ณหภุ มู กายและการหลิ งเหง่ั อ่ื พบการหลงเหง่ั อผ่ื ดปกติ ิ และการรบรั ความรู้ อน้ -ความเยนผ็ ดปกติ ิ 5. เพศสมพั นธั ์ พบความรสู้ กทางเพศลดลงึ และ ปวดขณะมี เพศสมพั นธั ์ (dyspareunia) 104 อารรี ตนั ์ สพุ ทธุ ธาดาิ Chula Med J

อาการและอาการแสดงทสำค่ี ญั ไดแก้ ่เคลอนไหว่ื ช้า (bradykinesia) สั่น (tremor) แข็งเกร็ง (rigidity) ทรงตวไดั ไม้ ด่ ี ( postural instability) ดงตารางทั ่ี 2 พบวาม่ ความยากในการเรี มเคล่ิ อนไหว่ื (akinesia) เคลื่อนไหวช้า (bradykinesia) และวงแคบลง (hypokinesia) สนขณะอย่ั นู่ ง่ิ (resting tremor) ในทกระยะุ กล้ามเนื้อทั้งกลุ่มงอและกลุ่มเหยียดมีความตึงตัวเพิ่มขึ้น (rigidity) สูญเสียการทรงตัว และไม่สามารถเคลื่อนไหว ได้ต่อเนื่อง มีการหยุดเป็นพัก ๆ เรียก freezing พบ bradykinesia และ akinesia ได้ตั้งแต่ระยะแรก ไม่สามารถหมุนตัวกลับทิศทางการเดินได้ (enbloc) ไมสามารถเคล่ อนไหวซ่ื ำ้ ๆ หรอทำกื จกรรมใดิ ๆ พรอมก้ นั ได้ พบลายมือและการเดินผิดปกติ ลักษณะเฉพาะคือ รปทู ่ี 1. แสดงทาเด่ นผิ ดปกติ ในผิ ปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นั ตัวหนังสือเล็กลงและเดินก้าวสั้น ๆ (5) การตรวจประเมิน ผปู้ วยสามารถสร่ ปไดุ ด้ งตารางทั ่ี 3

ตารางท ่ี 2. แสดงอาการและอาการแสดงทสำค่ี ญในผั ปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นั (3-5)

อาการ ลกษณะทางคลั นิ กิ อาการทางบวก (positive phenomena) สน่ั (tremor) พบบอยท่ ส่ี ดุ มกพบทั ส่ี วนปลาย่ ความถ ่ี 4-6 Hz หยดสุ นเม่ั อนอนหล่ื บหรั อทำกื จกรรมิ ตาง่ ๆ สนมากข่ั นเม้ึ อล่ื าหร้ อเครื ยดี EMG พบ rhythmic alternating bursts in agonist and antagonist muscles แขงเกร็ ง็ (rigidity) ขณะเคลอนไหวข่ื อให้ ผ้ ปู้ วย่ พบวาม่ เพี มความต่ิ งตึ วของกลั ามเน้ อเพ้ื มข่ิ นเท้ึ า่ ๆ กนตลอดั พสิ ยการเคลั อนไหว่ื โดยความตงตึ วจะชั ดเจนมากขั นเม้ึ อจำก่ื ดการเคลั อนไหวของแขนขา่ื ขางตรงข้ าม้ อยในทู่ าก่ ม้ (stoop posture) ก้มศีรษะ คางชิดหน้าอก ลำตัวค่อม ไหล่งุ้ม แขนหมุนเข้าใน งอข้อศอก ข้อเข่าและ ขอสะโพกงอ้ อาการทางลบ (negative phenomena) เคลอนไหวช่ื า้ (bradykinesia) เคลื่อนไหวช้า สีหน้าเฉยเมยไม่แสดงความรู้สึก (masked facies) กระพริบตาน้อยลง ลาง้ าย่ EMG พบ delayed motor unit recruitment, pauses once recruited, inability to increase firing rate สญเสู ยี postural reflexes ไมสามารถทำก่ จกรรมติ าง่ ๆ ได ้ และหกลมบ้ อย่ มแนวโนี มจะล้ มลงด้ านข้ าง้ (lateral และการทรงตวั pulsion) หรอลื มไปด้ านหล้ งั (retropulsion) ทรดตุ วลงเวลาทั จะน่ี งเก่ั าอ้ ้ี (sitting enbloc) Vol. 54 No. 2 เวชศาสตร์ฟื้นฟูทันสมัยในผู้ป่วยพาร์กินสัน 105 March-April 2010

ตารางท ่ี 3. วธิ ตรวจประเมี นความผิ ดปกติ ของการเดิ นและการเคลิ อนไหวท่ื พบในผ่ี ปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นั (6)

ความผิดปกติของการ วิธีตรวจประเมิน เดินและการเคลื่อนไหว Akinesia จบเวลาในการเรั มต่ิ นเคล้ อนไหว่ื โดยนบเวลาตั งแต้ั บอกให่ ผ้ ปู้ วยเร่ มเด่ิ นิ หรอเรื มเคล่ิ อนไหว่ื Bradykinesia จบเวลาในการเคลั อนไหว่ื เชน่ เดนจากจิ ดหนุ งไปอ่ึ กจี ดหนุ ง่ึ Rigidity ใหผ้ ปู้ วยอย่ ในทู่ าท่ สบาย่ี ผตรวจจู้ บขั อผ้ ปู้ วยให่ เคล้ อนไหว่ื พบมแรงตี านท้ งงอและเหย้ั ยดขี อ้ ในปรมาณเทิ า่ ๆ กนไมั ว่ าผ่ ตรวจจะเคลู้ อนไหวเร่ื วหร็ อชื า้ Dystonia ตรวจในขณะนงหร่ั อยื นื โดยผตรวจยู้ นดื านหน้ า้ ดานหล้ งและดั านข้ าง้ พบทาทางท่ ไม่ี สมด่ ลุ หรออยื ในทู่ าทางท่ ผ่ี ดปกติ ิ เชน่ ยกไหลข่ นข้ึ างหน้ ง่ึ แขนบดเขิ าใน้ ศรษะเอี ยงไปขี างหน้ ง่ึ หรือหมุนบิดไปข้างหนึ่ง ตรวจในขณะเดนระยะทางิ 50 ฟตุ อยางน่ อย้ 3 รอบ พบทาทางท่ ผ่ี ดปกติ ิ Tremor Resting tremor ตรวจพบการสนของม่ั อและแขนในขณะอยื เฉยู่ ๆ Postural tremor ตรวจพบ re-emerging tremor คอไมื ม่ อาการสี นในคร่ั งแรกแต้ั จะค่ อย่ ๆ ปรากฏขนเม้ึ ออย่ื ในทู่ าน่ นนาน้ั ๆ Intension tremor ตรวจมอและนื วขณะท้ิ ผ่ี ปู้ วยทำ่ finger – nose - finger test พบ การสั่นทั้งช่วงที่แตะนิ้วผู้ตรวจและแตะจมูกตนเอง Freezing ใหผ้ ปู้ วยเด่ นเปิ นระยะทาง็ 100 ฟตุ อยางน่ อย้ 3 รอบ พบมการซอยเที าถ้ ่ี ๆ หยดเดุ นทิ นทั ี และมีความยากในการเริ่มต้นเดินใหม่อีกครั้ง ใหผ้ ปู้ วยแตะปลายน่ วช้ิ ของผ้ี ตรวจู้ โดยใหอย้ ในระยะทู่ ผ่ี ปู้ วยสามารถแตะได่ โดย้ ไมต่ องเอ้ อม้ื ใหคะแนนด้ งนั ้ี 0 = ไม่มีความผิดปกติ 1 = แตะปลายนิ้วชี้ผู้ตรวจได้โดยกะระยะผิดเล็กน้อย 2 = แตะปลายนิ้วชี้ผู้ตรวจได้หลังจากกะระยะพลาดหลายครั้ง 3 = แตะปลายนิ้วชี้ผู้ตรวจไม่ได้โดยกะระยะพลาดหลายครั้ง 4 = ไม่สามารถใช้มือและนิ้วได้เลย ใหผ้ ปู้ วยหงายม่ อและควำมื อื 2 ขางสล้ บกั นเรั ว็ ๆ หลาย ๆ ครง้ั ใหคะแนน้ ดงนั ้ี 0 = ไม่มีความผิดปกติ 1 = พบความผดปกติ เลิ กน็ อย้ ความเรวในการเคล็ อนไหวลดลง่ื 2 = พบความผิดปกติปานกลาง ความเร็วในการเคลื่อนไหวลดลงจนพบลักษณะ งมงุ่ าม่ (clumsiness) 3 = พบความผดปกติ อยิ างมาก่ เคลอนไหวช่ื ามาก้ 4 = ไม่สามารถหงายมือและควำมือได้ 106 อารรี ตนั ์ สพุ ทธุ ธาดาิ Chula Med J

พบความผดปกติ ในการเดิ นและทรงติ วั ผปู้ วยจะ่ disturbance เป็นปัจจัยที่ทำให้การเดินและการทรงตัว มลำตี วโคั งงอก้ มศ้ รษะี เรยกี stoop posture ยนและเดื นิ แยลงด่ วย้ พบวาการใช่ ้ levodopa ทำใหเก้ ดิ ด้วยฐานการเดินที่แคบ (narrow base) บางครั้งมีลำตัว ไดด้ วย้ ซงทำให่ึ การเด้ นผิ ดปกติ มากขิ น้ึ (3) ที่ก้มโค้งงอมาก เรียก camptocornia ซึ่งพบได้ในภาวะ ผู้ป่วยพาร์กินสันจะมีความกลัวล้มในขณะเดิน dystonia และ psychogenic ดวยไม้ สามารถถ่ ายน่ ำหน้ กั เนองจากความผ่ื ดปกติ ดิ งกลั าวมาข่ างต้ น้ จงเรึ ยกลี กษณะั จากเท้าข้างหนึ่งไปยังเท้าอีกข้างหนึ่งเพื่อเริ่มต้นเดิน เรียก การเดนวิ า่ cautious gait(3) ignition disorder พบการเดินระยะก้าวสั้นลง และฐาน การเดินแคบลง เมื่อโรครุนแรงขึ้นพบจำนวนก้าวเดิน ทาทางผ่ ดปกติ และกระดิ กสู นหลั งผั ดริ ปู (8) (cadence) เพมข่ิ น้ึ เนองจากภาวะ่ื hypokinesiaและกลไก พบว่าท่าทางของผู้ป่วยผิดปกติ โดยลักษณะ การปรับตัวของร่างกายไม่ให้ล้ม จึงมีการเพิ่มความเร็วใน ที่พบบ่อย คือ ลำตัวโค้งไปด้านหน้า เข่าและลำตัวงอ การก้าวเดิน ระยะก้าวเดินสั้นลง เรียก short, shuffling ข้อศอกงอและแขนหุบอยู่ด้านข้าง คางก้มลงไปแนบชิด steps (marche a petit pas) เรียกการเดินที่ก้าวสั้นลง กระดูก sternum หากเป็นมากจะเรียก camptocormia เรื่อย ๆ และเดินเร็วขึ้นเรื่อย ๆ นี้ว่า festinating gait ซึ่งจะเห็นชัดขึ้นเมื่อเดินนาน ๆ ล้า (fatigue) มักพบใน เพอให่ื จ้ ดศุ นยู ถ์ วงของร่ างกาย่ (center of gravity: COG) เพศชาย อายุมาก เป็นโรคพาร์กินสันมานาน คนไข้ที่มี ตกระหวางเท่ าสองข้ าง้ ขณะทลำต่ี วโนั มไปด้ านหน้ าอย้ าง่ ความผิดปกติของลำตัวมากกว่าแขนขา มีความผิดปกติ ควบคุมไม่ได้ และมีการเคลื่อนที่ของ COG ไปด้านหน้า ทางการเคลื่อนไหวรุนแรงเป็นระยะ ๆ และมีอาการระบบ เพื่อให้ทรงตัวอยู่ได้ จึงต้องก้าวเดินสั้น ๆ เพื่อให้ COG อัตโนมัติ พบปัญหาปวดหลังได้ 77% ระยะเวลานานจน ตกด้านหน้าเท้าสองข้าง เปลี่ยนทิศทางการเดินลำบาก เกดภาวะิ camptocormia คอื 4 - 14 ปี ก้าวเดินข้ามสิ่งของหรือเลี้ยวโค้งรอบวัตถุไม่ได้ เรียก turn ทาทางผ่ ดปกติ อิ กแบบที พบได่ี ้คอื Pisa syndrome en bloc ไม่มีการแกว่งแขนสัมพันธ์กับการก้าวขา นั่นคือ จะพบลำตัวเอนไปด้านข้าง โดยเฉพาะเมื่อนั่งหรือยืน lack of reciprocal gait และมีการสั่นของมือ (hand มักเกิดจากผลข้างเคียงของยาneuroleptic, antiemitics tremor) (7) และ cholinesterase inhibitors พบได้ในโรคพาร์กินสัน การแกวงแขนลดลง่ การหมนของลำตุ วลดลงั และ และ parkinson-plus syndrome การเคลอนไหวของกระด่ื กเชู งกรานลดลงิ ไมสามารถหย่ ดุ แบบทดสอบการเดินและการทรงตัว ที่ใช้บ่อยใน เดินได้เมื่อต้องการหยุด จึงมีความเสี่ยงในการล้ม เนื่อง อดีต ได้แก่ Single leg stance, The Berg Balance จากมีลักษณะ freezing หรือ motor block พบภาวะ Scale, Dynamic Gait Index, Timed Up and Go และ freezing มากขึ้นเมื่ออยู่ในที่ชุมชนแออัด ซึ่งมีเสียงและ Functional Reach Test ปัจจุบันได้มีการพัฒนาการ ภาพมากระตนมากุ้ ๆ หรอเดื นในทิ แคบ่ี ๆ (7) วิเคราะห์การเดินและการเคลื่อนไหว และทดสอบการ การเดนผิ ดปกติ ยิ งมั ผลมาจากการรี บรั สู้ วนต่ าง่ ๆ ทรงตวโดยใชั คอมพ้ วเตอริ ข์ น้ึ นนค่ั อื ชดเครุ องม่ื อวื เคราะหิ ์ ของรางกาย่ (proprioceptive) ผดปกติ ิ เชน่ การรบรั จากู้ การเดนและการเคลิ อนไหว่ื โดยชดเครุ องม่ื อนื จะสามารถ้ี กล้ามเนื้อเหยียดเข่าลดลงทำให้ผู้ป่วยไม่เหยียดเข่า ซึ่งมี วเคราะหิ ได์ ท้ ง้ั kinetic, kinematic, spatial and temporal หลักฐานจากงานวิจัยและทางคลินิกพบว่าการใช้สิ่งนำ parameter ของการเดินและการเคลื่อนไหวร่างกาย ทางภายนอกชนิดต่าง ๆ (external cues) เช่น visual ชุดเครื่องมือวิเคราะห์การเดิน และการเคลื่อนไหวเป็น cue, auditory cue หรอื somatosensory cue สามารถ การเพมค่ิ ณภาพการตรวจประเมุ นทางการแพทยิ ์ เพอตรวจ่ื ชวยให่ ้การเดนของผิ ปู้ วยด่ ขี น้ึ นอกจากนภาวะ้ี orthostatic ประเมินการเดินว่าปกติหรือผิดปกติอย่างไรและตรวจ Vol. 54 No. 2 เวชศาสตร์ฟื้นฟูทันสมัยในผู้ป่วยพาร์กินสัน 107 March-April 2010

ประเมนการเคลิ อนไหว่ื โดยสามารถวเคราะหิ เฉพาะส์ วน่ „ ใหอาหารเพ้ ยงพอี แนะนำโปรตนตี ำ่ เชน่ แขน ขา คอ หลงั และสวนต่ าง่ ๆ ทเคล่ี อนไหวผ่ื ดปกติ ิ „ วัดความจุปอดและให้ใช้ incentive ได ้ เปนการตรวจท็ ม่ี ความละเอี ยดสี งกวู าการตรวจประเม่ นิ spirometry เพอป่ื องก้ นั atelectasis และปอดบวม ด้วยสายตาของแพทย์อย่างเดียว(9) ตัวอย่างของภาพที่ „ โปรแกรมขับถ่ายอุจจาระ เนื่องจากระบบ เห็นจากเครื่องวิเคราะห์การเดินและการเคลื่อนไหวของ ทางเดินอาหารทำงานลดลง (อาจให้ stool softeners, ผปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นเทั ยบกี บผั สู้ งอายู ปกตุ ิ ดงรั ปทู ่ี 2 bulk forming agents, cisapride และยาเหนบทวาร็ ) „ โปรแกรมขับถ่ายปัสสาวะและตรวจ เวชศาสตรฟ์ นฟ้ื ในผู ปู้ วยพาร่ ก์ นสิ นั urodynamic ใหยากล้ มุ่ anticholinergics (เชน่ oxybutynin การรักษาในอดีตจะเน้นการให้ยาเพียงอย่าง chloride (Ditropan) สำหรบั hyperreflexic bladder เดียว โดยมักจะมองข้ามการรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู „ น้ำตาเทียมเนื่องจากกระพริบตาน้อยลง ซงในป่ึ จจั บุ นมั หลี กฐานทางงานวั จิ ยและทางคลั นิ กชิ ดเจนั „ ประเมินความสามารถและกิจกรรมทาง แล้วว่ามีส่วนช่วยให้ผู้ป่วยเดินและเคลื่อนไหวดีขึ้น การ เพศ ทรงตัวดีขึ้น ลดความเสี่ยงในการล้ม ประกอบกิจวัตร 2. ทางกายภาพบำบดั ไดแก้ ่ ประจำวันได้มากขึ้น กลืนอาหารได้ดีขึ้น และเปล่งเสียง „ เทคนิคการผ่อนคลายเพื่อลดอาการแข็ง พดไดู ด้ ขี น้ึ ตลอดจนชวยด่ านจ้ ตใจิ ทำใหค้ ณภาพชุ วี ตดิ ขี น้ึ เกร็ง การรกษาทางเวชศาสตรั ฟ์ นฟ้ื ทู สำค่ี ญั (3) ไดแก้ ่ „ Slow rhythmic rotational movements 1. ทางยาและการพยาบาล ไดแก้ ่ „ ออกกำลังกายเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหว „ จัดให้นอนบนเตียงที่ฟูกแน่นแข็ง เพื่อลด ของข้อและยืดกล้ามเนื้อ เพื่อป้องกันข้อยึดติด เน้นออก การหดรงย้ั ดตึ ดิ และชวยให่ พล้ กตะแคงติ วบนเตั ยงไดี ง้ าย่ กำลังเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ quadriceps และ „ ค่อย ๆ ปรับเปลี่ยนท่า ใช้ผ้ายืดรัดพัน hip extensors เท้าและขา พันหน้าท้อง รับประทานเม็ดโซเดียม อาจให้ „ Neck and trunk rotational exercises pseudoephedrine หรือ fludrocortisone สำหรับแก้ไข „ Back extension exercises and pelvic ปัญหาความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า tilt

รปทู ่ี 2. แสดงภาพที่เห็นจากเครื่องวิเคราะห์การเดินและการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยพาร์กินสัน (ขวามือ) เทียบกับผู้สูงอายุปกติ (ซายม้ อื ) 108 อารรี ตนั ์ สพุ ทธุ ธาดาิ Chula Med J

„ แนะนำทวงท่ าท่ ถ่ี กตู องและจ้ ดทั า่ ทงแบบ้ั closures, raised toilet, grab bars, eating utensils with static และ dynamic เนน้ whole body movements built-up handles, key holders „ Breathing exercises เน้นทั้งหายใจเข้า „ ช่วยกระตุ้นการเคลื่อนไหวของปากและ และหายใจออก หลอดอาหาร „ ฝึกการเคลื่อนไหว ทั้งบนเตียง ย้ายลำตัว „ ฝึกสอนญาติและผู้ดูแลและให้โปรแกรม ฝกลึ กจากทุ าน่ งโดยใช่ั เทคน้ คิ rocking อาจให ้ chair lift ฝึกที่บ้าน „ ขี่จักรยานอยู่กับที่เพื่อฝึก reciprocal 4. ทางอรรถบำบดั ไดแก้ ่ movements „ ฝกหายใจและึ diaphragmatic exercises „ ฝึกการเคลื่อนไหวแบบเป็นจังหวะโดยใช้ „ Articulatory speech training กรณีมี เสียงเพลงหรือสิ่งนำทางด้วยเสียง auditory cues เช่น dysarthria การตบมอื ฝกการทรงตึ วั ฝกยึ นในื parallel bars ทง้ั static „ บรหารกลิ ามเน้ อใบหน้ื า้ รอบปาก และลน้ิ และ dynamic ฝกการถึ ายน่ ำหน้ กั การโยนรบลั กบอลู „ ประเมนการกลิ นื อาจทำ modified barium „ ฝึกเดิน เช่น ให้ก้าวยาว ๆ ข้ามบล๊อคไม้ swallow สอน heel-to-toe gait pattern โดยปลายเท้าห่างกัน „ สอนเทคนิคการกลืน 12 - 15 นิ้ว แกว่งแขนสองข้างสลับกับขาสองข้างแบบ 5. ทางจตใจิ ไดแก้ ่ reciprocal movement ใช้ inverted walking stick „ ฟื้นฟูจิตใจญาติและผู้ดูแล ใช้แถบสีหรือแถบขาวดำบนพื้นเป็นสิ่งนำทางทางสายตา „ ประเมินการรับรู้ (visual cue) „ กิจกรรมนันทนาการ „ ใชเคร้ องช่ื วยเด่ นิ อาจใช ้weighted walker „ ออกกำลังกายแบบแอโรบิค เช่น ว่ายน้ำ การฟนฟ้ื การเดู นและปิ องก้ นการลั ม้ เดนิ ขจ่ี กรยานั ผู้ป่วยพาร์กินสันที่มีปัญหาในเรื่องการเดิน โดย „ พกบั อย่ ๆ เปนระยะ็ ๆ เฉพาะการเดินที่ติดขัดนั้น ผู้ป่วยจะสามารถเดินได้ดีขึ้น „ ฝึกสอนญาติและผู้ดูแลและให้โปรแกรม เมื่อมีสิ่งมานำทางภายนอก (external cues) ไม่ว่า ฝึกที่บ้าน จะเป็นสิ่งนำทางสายตา (visual cue) สิ่งนำทางการได้ 3. ทางกจกรรมบำบิ ดั ไดแก้ ่ ยิน (auditory cue) หรือสิ่งนำทางสัมผัส (sensory „ ออกกำลังกายเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหว somatosensory cue) โดยสงนำทางภายนอกจะทำหน่ิ าท้ ่ี ของข้อและยืดกล้ามเนื้อของส่วนแขน เป็นตัวกระตุ้นชั่วคราวในกิจกรรมที่มีการเคลื่อนไหว เช่น „ Fine motor coordination and training การเดิน เป็นต้น ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคพาร์กินสัน ฝกึ hand dexterity ดวย้ colored pegs หรอื beads นนเด้ั นไดิ ด้ ขี น้ึ (10,11) โดยสงนำทางสายตา่ิ อาจเปนแถบส็ ี „ ปนจ่ั กรยานมั อเพื อฝ่ื กึ reciprocal move- บนพื้น ลำแสงเลเซอร์จากไม้เท้า หรือ ไฟกระพริบติดที่ ments แว่นตา(12) „ Rocking chair เพอเพ่ื มการเคล่ิ อนไหว่ื อาจให้ฝึกเดินบน treadmill โดยอาจมีการพยุง „ ฝกการยึ ายลำต้ วั ลำตัวหรือไม่มี ซึ่งมีงานวิจัยพบว่าจะช่วยเพิ่มระยะก้าว „ ฝึกการเคลื่อนไหวอย่างปลอดภัย เดนิ และเพมความเร่ิ วในการเด็ นิ เนองจากม่ื การเดี นเปิ น็ „ ใช้อุปกรณ์เสริมที่จำเป็น รวมทั้ง velcro จังหวะ (rhythmic) และเป็นการเรียนรู้ใหม่ของระบบสั่ง การเดนิ (walking relearning)(13,14) Vol. 54 No. 2 เวชศาสตร์ฟื้นฟูทันสมัยในผู้ป่วยพาร์กินสัน 109 March-April 2010

ผู้เขียนได้ทำงานวิจัยพบว่าการฝึกขึ้นลงบันไดใน ช่วย ให้ผู้ป่วยเดินและเคลื่อนไหวดีขึ้น การทรงตัวดีขึ้น ผู้ป่วยพาร์กินสัน ช่วยเพิ่มความเร็วในการเดินระยะก้าว ลดความเสี่ยงในการล้ม ประกอบกิจวัตรประจำวันได้มาก เดินอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับการฝึกเดินบน ขน้ึ ตลอดจนชวยด่ านจ้ ตใจิ ทำใหค้ ณภาพชุ วี ตดิ ขี น้ึ ทางราบแบบดั้งเดิม สมมติฐานคือการเดินขึ้นลงบันได เป็นการเคลื่อนไหวแบบเป็นจังหวะ (rhythmic) เป็นการ อ้างอิง เรียนรู้ใหม่ของระบบสั่งการเดิน (walking relearning) 1. Meara J, Bhowmick BK. Parkinson’s Disease and และขั้นบันได ยังเปรียบเสมือนสิ่งนำทางสายตา (visual Parkinsonism in the Elderly. Cambridge, UK: cue) (15) ดงรั ปทู ่ี 3 Cambridge University Press, 2000: 22-53 2. Marsden CD. Slowness of movement in Parkinson’s disease. Mov Disord 1989;4 (Suppl 1): S26-37 3. Francisco GE, Kothari S, Schiess MC, Kaldis T. Rehabilitation of persons with Parkinson’s disease and other movement disorders. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, Bockenek WL, Frontera WR, eds. Physical Medicine & รปทู ่ี 3. แสดงการฝกขึ นลงบ้ึ นไดั Rehabilitation: Principles and Practice. 4thed. นอกจากนี้ต้องแนะนำการออกกำลังกายเพื่อ Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, เพิ่มการทรงตัว ป้องกันการล้ม(3) เพิ่มความยืดหยุ่น และ 2005: 809-28 ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อมัดที่เกี่ยวข้องกับการเดินและ 4. Tanner CM. Epidemiology of Parkinson’s disease. การทรงตวั ทสำค่ี ญั ไดแก้ ่กลามเน้ อหน้ื าท้ อง้ (abodominal Neurol Clin 1992 May;10(2):317-29 muscles) กล้ามเนื้อหลัง (back muscles) กล้ามเนื้อ 5. Fahn S,Jancovic J. Parkinsononism:clinical กลมเหยุ่ ยดสะโพกี (hip extensors) กลามเน้ อต้ื นขาด้ าน้ features and differential diagnosis. In: Fahn หนา้ (quadriceps) กลามเน้ อต้ื นขาด้ านหล้ งั (hamstrings) S, Jancovic J,eds.Principles and practice of กลามเน้ อน้ื อง่ (gastrocnemius) กลามเน้ อกระดกข้ื อเท้ า้ movement disorders. Philadelphia:Churchill (tibialis anterior) รวมทงการออกกำล้ั งกายแบบแอโรบั คิ Livingstone,2007:79-103 เพอเพ่ื มความทนทานของกล่ิ ามเน้ อ้ื หลอดเลอดและหื วใจั 6. Quinn L, Dal Bello-Haas V. Progressive central เพื่อสุขภาพโดยรวมแก่ผู้ป่วยพาร์กินสันด้วย ซึ่งจะเป็น nervous system disorders. In: Cameron MH, การออกกำลังกายแบบแอโรบิคชนิดใดก็ได้ที่ผู้ป่วยชอบ Monroe L, eds. Physical Rehabilitation: เช่น ว่ายน้ำ เดินในน้ำ ขี่จักรยานอยู่กับที่ เดิน เต้นรำ Evidence-Based Examination, Evaluation, รำมวยจนี ชกง่ี เปนต็ น้ (3) and Intervention. Philadelphia: Saunders, 2000: 436-72 สรุป 7. Fahn S,Jancovic J. Gait disorders :Pathophysiology ในปัจจุบันมีหลักฐานทางงานวิจัย และทาง and clinical syndromes.In: Fahn S,Jancovic คลินิกชัดเจนแล้วว่าการรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟูมีส่วน J, eds.Principles and practice of movement 110 อารรี ตนั ์ สพุ ทธุ ธาดาิ Chula Med J

disorders. Philadelphia:Churchill Livingstone, cueing on gait in patients with Parkinson’s 2007:285-93. disease: a systematic review. Clin Rehabil 8. Benatru I, Vaugayeau M, Azulay JP. Postural 2005 Oct;19(7):695-713 disorders in Parkinson’s disease. 11. Baker K, Rochester L, Nieuwboer A. The effect Neurophysiol Clin 2008 Dec:38(6):459-65 of cues on gait variability—reducing the 9. Morris ME, McGinley J, Huxham F, Collier J, Iansek attentional cost of walking in people with R. Constraints on the kinetic, kinematic Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat and spatiotemporal parameters of gait in Disord 2008;14(4):314-20 parkinson’s disease. Hum Mov Sci 1999 Jun; 12. Suputtitada A, Bhidayasiri R, Charoensantiurai U. 18(2):461-83 Effect of stair-walking exercise in parkinson 10. Lim I, van Wegen E, de Goede C, Deutekom M, patients. Mov Disord 2009 Jun;24 (Suppl 1): Nieuwboer A, Willems A, Jones D, Rochester S282 L, Kwakkel G. Effects of external rhythmical