Angle Class I Malocclusion, with Anterior Open Bite, Treated with Extraction of Permanent Teeth*
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C ASO C LÍNI C O B B O Má oclusão Classe I de Angle, com mordida aberta anterior, tratada com extração de dentes permanentes* Mírian Aiko Nakane Matsumoto** Resumo A mordida aberta é uma anomalia com características distintas que, além da complexi- dade dos múltiplos fatores etiológicos, traz consequências estéticas e funcionais. Muitas alternativas têm sido utilizadas em seu tratamento, entre elas a grade palatina, forças ortopédicas, ajuste oclusal, camuflagem com ou sem exodontias, mini-implantes ou mi- niplacas e cirurgia ortognática. O diagnóstico preciso e a determinação da etiologia permitem estabelecer os objetivos e o plano de tratamento ideal para essa má oclusão. O presente relato descreve o tratamento de uma má oclusão Classe I de Angle, com padrão esquelético de Classe II e mordida aberta anterior, realizado em duas fases e que foi apresentado à diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), representando a categoria 2, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Diplomado pelo BBO. Palavras-chave: Má oclusão de Classe I de Angle. Mordida aberta. Ortodontia corretiva. Extração dentária. INTRODUÇÃO estado de saúde geral, sem relato de doenças gra- Paciente do sexo feminino, leucoderma, 12 ves ou traumas. anos de idade, foi encaminhada pela fonoaudió- loga para tratamento ortodôntico e apresentou- DIAGNÓSTICO se com queixa principal de “falta de contato en- Ao exame clínico, evidenciava-se o terço infe- tre os dentes anteriores e posição alterada dos ca- rior da face aumentado, a deficiência de selamento ninos superiores”. Na anamnese, relatou ter sido labial, perfil levemente convexo, ângulo nasolabial portadora de hábito de sucção de chupeta até os obtuso e boa linha cérvico-mandibular (Fig. 1). 5 anos de idade e ter sido submetida à adenoton- Na avaliação intrabucal, apresentava baixo risco silectomia aos 4 anos de idade. Apresentava bom de cáries, gengivas saudáveis, relação dos molares e * Relato de caso clínico, categoria 2, aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO). ** Professor Associado do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia. Dental Press J Orthod 126 2011 Jan-Feb;16(1):126-38 Matsumoto MAN dos caninos em chave de oclusão, mordida aberta (ANB= 6o), predomínio de crescimento vertical que se estendia até a região de pré-molares, ma- (SN.GoGn= 43o), incisivos superiores e inferiores xila atrésica, sobressaliência de 6mm, linha média protruídos (1-NA= 5,5mm e 1-NB= 6mm) e com inferior desviada 2mm para o lado direito e supe- inclinação axial diminuída (1.NA= 19,5o e 1.NB= rior coincidente com a rafe palatina mediana (Fig. 22,5o) (Fig. 5, Tab. 1). 1, 2). No aspecto funcional, apresentava respiração mista, com predominância bucal, interposição de OBJETIVOS DO TRATAMENTO (1ª FASE) língua e deglutição e fonação adaptadas. Inicialmente, o objetivo foi eliminar a disfun- A radiografia panorâmica evidenciou todos os ção miofuncional orofacial (deglutição e fonação dentes permanentes, estando os terceiros molares adaptadas), redirecionar o crescimento facial, esti- com coroas em formação, os segundos molares mulando a rotação da mandíbula no sentido anti- decíduos superiores em fase de esfoliação, e o se- horário, para contrapor a tendência de aumento gundo molar decíduo inferior direito anquilosado do terço inferior da face e corrigir a mordida aber- (Fig. 3). Verificou-se, também, que a paciente se ta anterior. apresentava no período de surto máximo de cres- cimento puberal (Fig. 4). PLANO DE TRATAMENTO (1ª FASE) Na análise cefalométrica, foi possível verifi- Na primeira fase, planejou-se redirecionar o car a maxila e a mandíbula retruídas em relação crescimento facial, corrigindo o padrão esqueléti- à base do crânio, padrão esquelético de Classe II co de Classe II e a tendência de aumento do terço FIGURA 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais. Dental Press J Orthod 127 2011 Jan-Feb;16(1):126-38 Má oclusão Classe I de Angle, com mordida aberta anterior, tratada com extração de dentes permanentes FIGURA 2 - Modelos iniciais. FIGURA 3 - Radiografia panorâmica inicial. FIGURA 4 - Radiografia de mão e punho inicial. FIGURA 5 - Radiografia cefalométrica de perfil A B (A) e traçado cefalométrico (B) iniciais. Dental Press J Orthod 128 2011 Jan-Feb;16(1):126-38 Matsumoto MAN inferior da face, utilizando-se o aparelho de Thu- A utilização do aparelho de Thurow modifica- row modificado. Com o mesmo, pretendia-se im- do foi interrompida quando todos os dentes per- pedir o crescimento alveolar posterior vertical e manentes já haviam irrompido. A relação molar de estimular a rotação da mandíbula no sentido anti- Classe III era evidente, devido ao componente de horário. Planejou-se, também, a instalação de grade distalização do aparelho de Thurow modificado, e palatina e o encaminhamento para instituição de leve mordida cruzada posterior havia se instalado. terapia fonoaudiológica, para interceptar o hábito de interposição de língua; além de exodontia do se- RESULTADOS OBTIDOS (1ª FASE) gundo molar decíduo inferior direito, que apresen- Após avaliação dos modelos e radiografias soli- tava padrão anormal de rizólise e anquilose. citados ao final dessa fase, verificou-se que os -ob jetivos propostos não foram alcançados, uma vez PROGRESSO DO TRATAMENTO que a mordida aberta se manteve e o padrão de Foi instalado o aparelho de Thurow modifi- crescimento vertical não foi reduzido (SN.GoGn cado, associado à grade palatina de pré-molar a aumentou de 43o para 44o, Eixo Y, de 65o para 68o pré-molar, para controlar o crescimento vertical e o FMA, de 33o para 37,5o). Esse resultado de- da maxila e impedir o posicionamento da língua correu, provavelmente, do padrão de crescimento na região anterior. Além disso, foi iniciada a tera- acentuadamente vertical apresentado pela pacien- pia fonoaudiológica para tratar a disfunção mio- te. A sobressaliência de 6mm foi reduzida para funcional orofacial. A paciente foi acompanhada 4mm e houve pequena melhora no padrão esque- mensalmente durante esse período de tratamento, lético de Classe II, tendo o ANB diminuído de 6o que teve duração de doze meses. para 5,5o (Fig. 6 a 10). FIGURA 6 - Fotografias faciais e intrabucais intermediárias. Dental Press J Orthod 129 2011 Jan-Feb;16(1):126-38 Má oclusão Classe I de Angle, com mordida aberta anterior, tratada com extração de dentes permanentes FIGURA 7 - Modelos intermediários. A B FIGURA 8 - Radiografias panorâmica (A) e periapicais (B) intermediárias. FIGURA 9 - Radiografia de mão e punho inter- mediária. Dental Press J Orthod 130 2011 Jan-Feb;16(1):126-38 Matsumoto MAN A B C D FIGURA 10 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) intermediários; so- breposições total (C) e parciais (D) dos traçados cefalométricos inicial (preto) e intermediário (azul). OBJETIVOS DO TRATAMENTO (2ª FASE) crescimento mandibular foi realizado com men- Na 2a fase, teve-se como objetivo corrigir a su- toneira vertical de tração anterior, além da manu- ave mordida cruzada posterior, decorrente do uso tenção da terapia fonoaudiológica, para corrigir do aparelho de Thurow modificado, controlar a a disfunção miofuncional orofacial. Concomitan- tendência de giro da mandíbula no sentido horá- temente, foi instalada aparelhagem ortodôntica rio e harmonizar o terço inferior da face, eliminar fixa superior e inferior, para efetuar o tratamento a disfunção miofuncional orofacial (deglutição e corretivo com exodontia dos primeiros pré-mo- fonação adaptadas), estabelecer corretas sobres- lares superiores e inferiores. saliência e sobremordida, relação de molares e de caninos em chave de oclusão, e corrigir o padrão PROGRESSO DO TRATAMENTO esquelético de Classe II, além de alinhar e nivelar Foi instalada a mentoneira vertical de tração an- todos os dentes, corrigindo a linha média inferior. terior, para uso noturno, com força ortopédica de 400g em cada lado, para redirecionar o crescimento PLANO DE TRATAMENTO (2ª FASE) mandibular. Na sequência, foi cimentado o apare- Nessa fase do tratamento, planejou-se corrigir lho disjuntor de Haas, para corrigir a leve mordida a leve mordida cruzada posterior com a instala- cruzada posterior, com ativação diária de 0,25mm, ção do aparelho disjuntor de Haas. O controle do até obter a sua sobrecorreção. Em seguida, foi Dental Press J Orthod 131 2011 Jan-Feb;16(1):126-38 Má oclusão Classe I de Angle, com mordida aberta anterior, tratada com extração de dentes permanentes efetuada a montagem da aparelhagem ortodôntica alcançados, a aparelhagem ortodôntica fixa foi re- fixa, tipo standard, sem torques ou angulações, slot movida. Foi instalado aparelho de contenção su- 0,022”x0,028”, com anéis cimentados nos primeiros perior removível com arco do tipo wraparound, e molares superiores e inferiores e braquetes colados barra intercaninos inferior fixa confeccionada com nos demais dentes, à exceção dos primeiros pré-mo- fio de aço inoxidável 0,032”. Foi recomendado o lares superiores e inferiores, que foram extraídos. uso do aparelho de contenção superior em tempo Foram realizados o alinhamento, o nivelamen- integral, durante o primeiro ano, e noturno, no se- to e a correção de rotações com fios de níquel- gundo ano. A foi barra colada nos caninos inferio- titânio 0,012” e 0,014”, e fios de aço inoxidável de res, por tempo indeterminado. 0,016” a 0,020”. A partir dos arcos 0,020”, foram inseridos elásticos em cadeia para fechamento dos RESULTADOS DO TRATAMENTO espaços das extrações, com perda de ancoragem. A correção da mordida cruzada foi obtida Em seguida, foram confeccionados arcos de aço com o disjuntor de Haas e o redirecionamento inoxidável 0,019” x 0,025” para retração dos ca- do crescimento mandibular, com a mentoneira ninos e incisivos, com perda de ancoragem pos- vertical de tração anterior.