Estimulos Para Aumentar Estimulos Para Aumentar La Respuesta Sexual

ESTIMULOS PARA AUMENTAR LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

Dr. Santiago Palacios Instituto Palacios, Salud y Medicina de la Mujer Chairman of CAMS (Council of Affiliated Menopause Societies) President of SIBOMM (Ibero American Society of Osteology and Mineral Metabolism) Antonio Acuña, 9 - 28009 Madrid Teléfono 91 578 05 17 E-mail: [email protected] www.institutopalacios.com www.institutopalacios.com

Diapositivas / Slides CONTENIDO

• ESTUPEFACTO

• QUÉ ES LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

• CONOCER LA RESPUESTA SEXUAL

• QUÉ TENEMOS

• QUÉ SE ESTÁ HACIENDO PARA EL FUTURO

* DOCTOR, ACUDO A USTED YA QUE ES ESPECIALISTA EN ESTE CAMPO, PORQUE DESEO AUMENTAR MI RESPUESTA SEXUAL CONSULTA MÉDICA: ¿QUÉ? ¿QUÉ LE DIGO? ¿QUÉ HAGO? CONTENIDO

• ESTUPEFACTO

• QUÉ ES LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

• CONOCER LA RESPUESTA SEXUAL

• QUÉ TENEMOS

• QUÉ SE ESTÁ HACIENDO PARA EL FUTURO

* Ciclo de respuesta sexual femenina: Modelo lineal

• En 1966, Masters y Johnson introdujeron el primer modelo de la función sexual femenina. Propusieron un modelo lineal de sexualidad para mujeres consistente en cuatro etapas: excitación, meseta, orgasmo y resolución. • Diferentes mujeres diferentes patrones de respuesta • Misma mujer diferente patrón de respuesta en diferentes ocasiones

Orgasmo

Meseta

Excitación

Masters WH, Johnson V. (1966) Human Sexual Response. Boston: Little, Brown & Co Ciclo de respuesta sexual femenina: Modelo no lineal

• En 2001, Basson construyó un modelo no lineal de la respuesta sexual femenina. • El modelo alternativo de Basson incorpora una motivación basada en la intimidad, los estímulos sexuales, los factores confluyentes biológicos y psicológicos y la satisfacción.

Intimidad Buscar y ser emocional receptivo

Satisfacción emocional y física

Impulso Estímul sexual os espontáneo sexuale s Excitación y deseo sexual Deseo Biológic sexual o PiPsicoló lóigico

Basson R. Med Aspects Hum Sex. 2001;1:41-42. FUNCIÓN SEXUAL FEMENINA ANDRÓGENOS ESTRÓGENOS

DESEO RESPUESTA ( E spon táneo / Reac tivo ) ( Su bjeti va / Fi si oló gi ca ) Estímulos físicos Vasocongestión pélvica Estímulos afectivos Orgasmo Fantasías Respuesta Extragenital Recuerdos

SATISFACCIÓN / PLACER MOLESTIA / AVERSION MODELO DE RESPUESTA SEXUAL

DESEO SEXUAL

•OXIDO NITRICO SINTETASA EXCITACION Resolució •OXIDO NITRICO n lenta K LUBRICACION •FOSFODIESTERASA TIPO 5 K Vasodilatcion de ldlared capil ililar vaginal

ORGASMO(Contraccione s ritmicas de la musculatura vaginal) La Respuesta Sexual Cambios Normales EDAD Deseo

La excitación (El flujo sanguíneo .La lubricación) El orgasmo (Contracciones) CONTENIDO

• ESTUPEFACTO

• QUÉ ES LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

• CONOCER LA RESPUESTA SEXUAL

• QUÉ TENEMOS

• QUÉ SE ESTÁ HACIENDO PARA EL FUTURO

* Entendimiento actual del deseo sexual

• El deseo sexual consta de dos componentes fundamentales: el impulso físico y la motivación • El impulso físico está modulado ppprincipalmente por: • La edad • La salud general • LiithlLos requisitos hormonales • El estado de ánimo • La motivación está modulada ppprincipalmente por: • Las experiencias previas • La calidad de la relación • La duración de la relación

•En mujjpperes individuales los dos componentes pueden interactuar y variar durante la vida y los distintos contextos EL DESEO EN EL CEREBRO

Es el balance entre la actividad excitatoria diriggpida por la DA ( deseo )y) y NE (excitación) y la actividad inhibitoria dirigida por la 5-HT (idd)(saciedad)

September 12, 2011 Mean Plasma Hormone Levels: Pre- and Post -Menopausal

Reproductive Surgical Menopause Natural Menopause Age (Oophorectomy) Below assay Below assay Oestradiol (pg/ml) 40 ± 3 detection limit detection limit

Testosterone (Ð (Ð 400 ± 30 200 ± 20 100 ± 20 (pg/ml) 50%) 75%)

1970 ± (Ð 1260 ± (Ð DHEA (pg /m l) 4200 ± 210 430 53%) 360 70%)

9 Androgens are present at higher circulating levels than oestradiol 9 Androgen levels fall more dramatically after surgical menopause 9 Post menopause, androgen levels decline by 50% compared with pre-menopausal levels

Lobo, RA (2001) Obstet Gynecol Surv 56: 361-76 4 Total testosterone 4 33 3 2 2 tosterone, nmol/L tosterone, nmol/L ss Total te Total Total tes Total 1 1 0 0

20 30 40 50 60 70 80 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75 age, years age group, years 60 Free testosterone 60 40 40 sterone, pmol/L sterone, pmol/L oo oo 20 20 Free Test Free Free Test Free 0 0

20 30 40 50 60 70 80 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75 Davison et al JCEM 2005 age, years age group, years Amygdala activity in middle-aged women restored to that of younger women after a single nasal administration of testosterone. Neuropsychopharmacol. van Wingen et al 2008 EFFECTS OF E/TE ON FUNCTIONAL MRI Androgen Production

• Androgens are also produced in specific tissues themselves, either from circulating “precursors” (e.g. DHEA, DHEAS, Androstenedione, T, DHT) or de-novo (just in certain tissues) • The tissue -specific hormone production is called “Intracrinology”

Ovaries & Circulation Peripheral Tissues Adrenal Glands

Tissue- Tissue- specific specific Precursors conversion to Intra- production of hormones crinology hormones

Production Endocrinology

Peripheral Hormones Action

Adapted from Arlt W (2006) Eur J Endocrinol 154: 1–11 Intracrinology of Androgens

• Androgens are produced in the following peripheral tissues: – Adipose Tissue – Mammary Gland – Endometrial Tissue – Skin – Bone – CdiCardiovascu lar StSystem –Brain • Secretion of these androgens into the blood system can be neglected • Serum levels of testosterone may not reflect the availability of testosterone and other androgen metabolites at a local levels Posibilidades para mejorar el deseo sexual

• El impulso • La edad……………………………… FILOSOFIA • La salud general………………………CHEQUEO • Los requisitos hormonales………………...ANDROGENOS • El estado de ánimo……………………….. DOPAMINA • La motivación :……………………CUIDADO CON DAR IDEAS •Las ex peri enc ias p r evias • La calidad de la relación • La duración de la relación Cambios psicofisiológicos durante la respuesta sexual femenina

Durante la excitación • Cerebro: activación de distintas regiones cerebrales y liberación de neuromediadores que llevan a un sentimiento de excitación mental • Piel: vasodilatación que lleva al sentimiento de calor • Genitales: aumento del flujo de sangre que lleva a la congestión genital/clitorídea y a la lubricación vaginal percibidos como la excitación genital

Durante el orgasmo • Liberación de serotonina, oxitocina y otros agentes que producen contracciones • Contracción de los músculos pélvicos (a veces incluyendo los músculos uterinos) que lleva a sentimientos de “liberación” y placer variable

Durante la resolución • Los tejidos vuelven al estado no excitado.

Female Sexual Health in Midlife and Beyond: Addressing Female Sexual Distress, Health and Sexuality, Publication of the Association of Reproductive Health Professionals July 2005;10,(2) Cambios psicofisiológicos durante la respuesta sexual femenina

Durante la excitación • Cerebro: activación de distintas regiones cerebrales y liberación de neuromediadores que llevan a un sentimiento de excitación mental……NORADRENALINA • Piel: vasodilatación que lleva al sentimiento de calor • Genitales: aumento del flujo de sangre que lleva a la congestión genita l/clit oríd ea y a l a l ub ri cació n vagi nal percibid os como l a exciióitación genital TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL SISTEMICA O LOCAL

Durante el orgasmo • Liberación de serotonina, oxitocina y otros agentes que producen contracciones OXITOCINA

Female Sexual Health in Midlife and Beyond: Addressing Female Sexual Distress, Health and Sexuality, Publication of the Association of Reproductive Health Professionals July 2005;10,(2) CONTENIDO

• ESTUPEFACTO

• QUÉ ES LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

• CONOCER LA RESPUESTA SEXUAL

• QUÉ TENEMOS

• QUÉ SE ESTÁ HACIENDO PARA EL FUTURO

* Consejos basicos sobre sexualidad

• Dar la oportunidad a la paciente de hablar de su propia sexualidad

• Escuchar activamente

• Informar acerca de la realidad de la sexualidad humana

• Quitar mitos sobre la sexualidad del hombre y mujer QUÉ TENEMOS • DESEO -Testosterona en parches, en gel y en comprimidos. -Tibolona -Flibanserina..historia que …seguirá

• EXCITACION Y ORGASMO - TRH -EROS Effects of E+T vs T alone over 2 years on sexual function

5 6 7 8 9 10

Libido E IMPLANTS Sexuality E+T IMPLANTS Scale Activity

Satisfaction

Pleasure

Fantasy

Orgasm

Relevancy

Davis et al Maturitas 1995

Transdermal Testosterone Plus Oestrogen Phase III testosterone patch studies in surgically menopausal women • Two Separate Phase III Clinical Trials: – SilSurgical menopause 1 1( (INTIMAS1ATE SM 1)62), n=562 women – Surgical menopause 2 (INTIMATE SM 2), n=532 women

• Objective: – Assess efficacy / safety of transdermal testosterone in surgically menopausal women with Hypoactive Sexual Desire Disorder • Design: – 24-weekdiddblk randomised, double-blind , pl aceb o-controlled , mul ti nati onal tri al – Placebo or transdermal testosterone patch 300 μg/day – All patients on oral or transdermal oestrogen – Inclusion / Exclusion criteria similar

• Female testosterone patch: – Alcohol-free, translucent , matrix patch – Twice-a-week application to abdomen – Contains 8.4 mg testosterone – Delivers 300 μg/day testosterone

Simon JA, et al. (2005) J Clin Endocrinol Metab 90: 5226–5233 Buster JE et al. (2005) Obstet Gynecol 105: 944–952 Source: FSDeducation.eu APHRODITE (Transdermal Testosterone Patch Only) Increased PFSF Domains at 24 Weeks

Placebo Transdermal Testosterone Patch (300μg/day) 30 * * (SEM) 25 * 20 * Baseline * mm * 15 *

10 ange fro hh

5 Mean C 0 Desire ArousalOrgasm Pleasure Reduced Responsive- Self-image Concerns ness

*p<0.05, vs. placebo RECOMENDACIONES FUTURAS

1. Más estudios doble ciego 2. Debería señalarse el numero de mujeres que mejoran, no mejoran y empeoran…. 3. Los beneficios de la testosterona más allá de la sexualidad 4. Efectos adversos, hematocrito, fact. de la coagulación 5. Complicaciones a largo plazo 6. Testosterona sola vs testosterona con estrógenos 7. ¿ Y la progesterona? 8. Población diana, ¿subgrupos? 9. Duración del tratamiento Tibolona • Tibolona es un esteroide sintético

• Tiene propiedades androgénicas, estrogénicas y gestagénicas

• Tibolona está indicada para los síntomas vasomotores y prevención de la osteoporosis

• Datos sugieren una clara mejoría en la función sexual

• Tiene muy buena tolerancia, con bajo sangrado y sin mastodinia TIBOLONE improves sexual function in postmenopausal women Palacios et et al 1995al 1995

1.6 Tibolone (n=14) Placebo (n=14) 1.2

0.8

0.4

-0.4

Tibolone significantly different for all values at p <0.01 at 12 m Desarrollo clínico de flibanserina Datos agrupados de Flibanserina 100mg qhs Cambios en SSE:

**** ** *** ** **

*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, ****p<0.0001 versus placebo Pooled data from VIOLET, DAISY and ORCHID. Statistical significance was not reached in ORCHID. Tratamiento con estrógenos

• Estrógenos son importantes para mantener el trofismo vaginal – Síntomas vaginales en relación con la sexualidad se producen más con niveles de estradiol < 50 pg/ml

• Los estrógenos tienen un efecto vasodilatador en todo el aparato genital vía la Óxido Nítrico Sintetasa (NOS) y Polipéptido Activo Intestinal (VIP) responsable de la congestión y lubricación genital

• Estrógenos son moduladores de los niveles sensoriales

Overview in Traish AM, Kim NN: Modulation of female genital sexual arousal by sex steroid hormones in Goldstein I, Meston C, Davis S (eds): Women's Sexual Function and Dysfunction Vaginal application forms

Creams Vaginal Ring Vagitories Vaginal tablets

Premarin® Estring® Ortho Gynest® Vagifem® vagiilnal cream contitains vagiilnal estiltriol firs t and only (PVC) conju- estradiol, suppositories vaginal gated equine releases oestrogen tablet estrogens (CEE) estradiol in a consistent Estrace® manner over estradiol cream 90 days in an applicator- free tube Vagifem® 10µg suministra una dosis bajísima de estradiol

• 1.14Dosis y m administracióng exposicion annual al estrogeno

Dosis inicial: 1 tableta insertada en la vagina diariamente por 2 semanas. = 14 tabletas

Mantenimiento: 1 tableta insertada vaginalmente dos veces por semana durante 50 semanas = 100 tabletas

Total por 1 ano: 114 tabletas x 10µg = 1140µg

1140µg de estradiol administrado a la paciente en 1 ano = 1.14 mg RESULTADOS

• EROS DEVICE • Orgásmicas: 60 pruebas. 16’6% eficacia • T. Orgasmo: 80 pruebas. 1’25% eficacia CONTENIDO

• ESTUPEFACTO

• QUÉ ES LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

• CONOCER LA RESPUESTA SEXUAL

• QUÉ TENEMOS

• QUÉ SE ESTÁ HACIENDO PARA EL FUTURO

* TRATAMIENTOS ERECTÓGENOS PARA LA EXCITACIÓN Y ORGASMO

• SILDENAFIL (11 ensayos) • FENTOLAMINA (Vasofem; Rubio et al., 2000) • HMP-12 ((pg)Adrenoceptor antagonista) • PGE1 (Femprox, Alista) • ------• PT-141 (alpha-melanocyte-stimulating hormone) • APOMORFINA (intranasal 0’10- 0’75 mg.) Effect of daily intravaginal application of 0.0%, 0.25%, 0.5%, and 1.0% dehydroepiandrosterone (DHEA; Prasterone) for 2, 4, 8, and 12 weeks on the severity of pain at sexual activity. Data are expressed as means + SEM; the P values are comparisons with placebo at all time intervals for the three DHEA doses, whereas for the placebo group at 12 weeks, comparison is with baseline .

Labrie F. et al. Menopause 2009, Vol. 16, No. 5:10 Conclusiones • Gran prevalencia que afecta la calidad de vida

• Debemos especificar el trastorno y hacer el diagnóstico correcto con los factores de riesgo observados

• Medidas no farmacológicas y psicológicas

• Existen tratamientos que han demostrado efectos positivos

• Vienen gran cantidad de nuevas terapias que permitirán nuevas aproximaciones.

ÁREA NUEVA, SABEMOS POCO , POR LO QUE DEBEMOS EMPEZAR POR FORMARNOS* . INVESTIGACIONES EN MARCHA • Phase 2A Multi -Centre, Double Blind, Placebo Controlled 3-Way Cross-Over SdTIStudy To Investig iate Th ThEffOfSile Effect Of Single Doses Of PF-00446687 On Sexual Arousal And Sexual Desire In Women Suffering From Female Sexual Dysfunction (FSD).(p INVESTIGACIONES EN MARCHA • A2A 2-Way Repeatability Study To Investigate Vaginal Blood Flow Before, Dur ing A n d After Visua l Sexua l Stimulation In Pre- And Post-Menopausal Women With And Without Female Sexual Arousal Disorder, Using The Heat Wash - Out Technique.(phase 1) INVESTIGACIONES EN MARCHA • Safety and Efficacy of Alprostadil (FemLife Gel) in the Treatment of Female Sexual AlDid(h1)Arousal Disorder (phase 1) • A Placebo-controlled,,, Randomized, Parallel Group, Dose-finding Trial to Evaluate the Efficacy and Safety of Subcutaneously Administered Bremelanotide in Premenopausa l Women With FSAD and/ or HSDD (phase 2)