PROTOCOLOS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN MEDICINA ESTÉTICA

FEBRERO 2016

COMITÉ EDITORIAL

Dra. Petra Mª Vega López. Presidenta de la SEME. Dra. Pilar Rodrigo Anoro. Presidenta de Honor de la SEME. Dra. Paloma Tejero. Socia de Honor de la SEME. Dr. Juan Antonio López López-Pitalúa. Vicepresidente 1º de la SEME. Dr. Fernando García Monforte. Vicepresidente 2º de la SEME. Dr. Manuel Sánchez Sánchez. Tesorero de la SEME.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA ESTETICA Ronda General Mitre, 210.08006 Barcelona. E-mail [email protected]

3ª Edición Febrero de 2016

Dirección editorial: Dr. Antoni Baena Coordinación editorial: Mónica Rivero

> página 3 > página 4 PRESENTACIÓN

Los Protocolos de Práctica Clínica en Medicina Estetica son una iniciativa de la Sociedad Española de Medicina Estética, publicados por primera vez en febrero de 2008, ampliados, revisados y actualizados en febrero de 2015.

Los objetivos de los mismos son: • Homogeneizar los criterios de la práctica clínica: las nomenclaturas, las clasificaciones y los tratamientos. • Aplicar la medicina basada en la evidencia. • Dotar a la Medicina Estética de una herramienta que mejore la seguridad del paciente y que facilite la actuación del profesional.

Es la primera iniciativa internacional de este tipo en Medicina Estética y a través de estos protocolos la SEME quiere ofrecer al médico y a la sociedad la posibilidad de: • Facilitar el Desarrollo Profesional Continuo en beneficio de los ciudadanos. • Ofrecer una herramienta médico-legal que proteja al ciudadano y facilite la labor del profesional. • Ser una guía de actuación que fomente la buena práctica médica y que minimice los efectos adversos.

> página 5 MARZO 2015 > página 6 ÍNDICE

1. Sobrepeso y Obesidad ...... 8 2. Adiposidad Localizada ...... 15 3. Celulitis ...... 27 4. Elastosis Cutánea ...... 35 5. Estrías ...... 45 6. Insuficiencias venosas, Varices y Edemas ...... 51 7. Toxina Butolínica ...... 57 8. Acné ...... 71 9. Alteraciones Circulatorias Cutáneas Faciales ...... 79 10. Hirsutismo ...... 105 11. Materiales de Relleno Inyectables ...... 125 12. Discromías. Alteraciones de la Pigmentación ...... 141 13.Alopecia ...... 153 14.Envejecimiento y Longevidad ...... 159

> página 7 1.Sobrepeso y Obesidad

REVISORES

Dra. Pilar Rodrigo Anoro (Coord.) Dra. Susana Monereo Presidenta de Honor de la SEME. Barcelona. Jefe de la Sección de Endocrinología y Nutriciónu del Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).

AUTORES

Dra. Carmen Fernández Dr. José R. Cabo Soler Directora de la Clínica Fitland. La Coruña. Catedrático de la Facultad de Medicina. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad Universidad de Valencia. Director Médico del (SEEDO). Master en Medicina Estética de la Universidad de [email protected] y [email protected] las Islas Baleares. [email protected]

Dra. Concha Fuentes Herreros Directora del Centro de Medicina Estética de la Dra. Concha Fuentes. Madrid. [email protected]

Avalado por:

> página 8 > Sobrepeso y obesidad

SOBREPESO Y OBESIDAD

La obesidad es una enfermedad crónica Diabetes Mellitus, cáncer de origen multifactorial en la que pueden estar epitelial). implicados: • Antecedentes personales (enfermedad • Factores neuroendocrinos (neuropeptidos metabólica asociada, fármacos iatrogénicos, hipotalámicos junto con factores HTA). gastrointestinales). • Evolución del sobrepeso u obesidad (edad • Factores implicados en la termogénesis de inicio, causas desencadenantes…). inducida por nutrientes y hormonas. • Historia dietética (registro alimenticio, • Papel endocrino y paracrino del adipocito. número de comidas al día, tiempo dedicado • Hormonas implicadas en la regulación de la a la comida, lugar en el que se come, adiposidad (insulina, esteroides, hábitos compulsivos, picoteo, preferencias glucocorticoides). alimentarias, trastornos del • Variaciones de la actividad metabólica de comportamiento alimentario…). los enzimas implicados en la síntesis de líquidos, oxidación de substratos o EXPLORACIÓN FÍSICA almacenamiento de triglicéridos. • Flora intestinal. Los obesos presentan un Mediante la exploración física se diagnosticará predominio de bacteris fimicurtes con a los pacientes con obesidad secundaria: mayor capacidad para la digestión de • Exploración física general. polisacáridos y de obtención de energía, así • Exploración física específica (peso, talla, como producción de sustancias IMC, perímetro de cintura). Estos proinflamatorias. parámetros nos ayudaran a diagnosticar si el sobrepeso u obesidad es de origen En cuanto a la prevalencia, en la edad infantil central. y juvenil es del 18,4%. Entre los adultos asciende al 22,9% siendo más frecuente en los Exploraciones complementarias varones. El sobrepeso afecta al 40% de la • Analítica general (hemograma, población siendo igualmente más prevalente monograma, glucemia basal, perfil en varones. La prevalencia de obesidad lipídico, perfil renal y hepático). abdominal es muy elevada alcanzando el • Analítica específica (Hba1c glicosilada, 36,1%, llegando al 62% en las mujeres a partir sobre carga oral de glucosa, de los 65 años. microalbuminuria). • Ecografía abdominal (descartará la La finalidad de esta revisión es establecer un presencia de esteatosis hepática, litiasis protocolo de actuación sencillo, manejable y biliar y ovarios poliquísticos). consensuado. Estos objetivos consisten en • Estudio del sueño (si existe síndrome de identificar y evaluar a la persona con apnea del sueño). sobrepeso y obesidad y establecer los • Pruebas funcionales respiratorias (en parámetros de diagnóstico y tratamiento. casos de insuficiencia respiratoria) . • Ecocardiograma. VALORACIÓN CLASIFICACIÓN Realizaremos una historia clínica completa: Utilizaremos el IMC para la clasificación del • Antecedentes familiares relacionados con sobrepeso y la obesidad y el índice de cintura la obesidad (sobrepeso y obesidad, para valorar la distribución de la grasa enfermedad cardiovascular prematura, corporal y su riesgo metabólico.

> página 9 > Sobrepeso y obesidad

La obesidad se caracteriza por el exceso de se debe insistir en un cambio en el estilo grasa corporal y para su evaluación se utiliza de vida y del comportamiento el índice de masa corporal (IMC=Kg/m2): alimentario, una alimentación saludable, • IMC>25=sobrepeso. un aumento del ejercicio físico y vigilar • IMC>30=obesidad. y cuidar el sueño. Pueden ser útiles los En la población infantil se considera sobrepeso controles médicos periódicos. En el caso al 85% del percentil de las tablas de Cole, y de presentar comorbilidades asociadas a obesidad al 95% del percentil. la obesidad se debe actuar igual qu een pacientes con obesidad. El sobrepeso con distribución central de grasa corporal se considera cuando el perímetro de C. Obesidad grado I (IMC=30–34,9) cintura es mayor de 94 cm en varones y 80 cm Generalmente asociada a Diabetes en mujeres. La obesidad central se considera Mellitus Tipo2, a dislipemias y a la HTA. cuando el perímetro de cintura es superior a Se recomienda terapia intensiva para 102 cm en varones. conseguir cambio de estilo de vida y de comportamiento alimentario. Higien del Actualmente la presencia de comorbilidades sueño. Además de la dieta hipocalórica, asociadas es un factor más importante que el o modificada en macronutrientes, el propio IMC. Así, pacientes con comorbilidades aumento de la actividad física y el deben considerarse obesos a todos los efectos tratamiento farmacológico de las a partir de un IMC≥25 kg/m2. comorbilidades asociadas, es necesario emplear fármacos específicos para el Los mejores indicadores del factor de riesgo tratamiento de la obesidad. El control cardiovascular son: médico debe ser riguroso y periódico. El • Perímetro de la cintura objetivo, en este caso, es lograr una • Índice cintura/altura: pérdida del 10% del peso inicial para que • ≥0,53 en varones disminuya el riesgo cardiovascular. • ≥0,51 en mujeres D.Obesidad grado II (IMC=35–39,9) CRITERIOS DE INTERVENCIÓN Se acompaña de una alta comorbilidad. TERAPÉUTICA El objetivo es conseguir la pérdida de un Los factores a tener en cuenta son: 10% del peso inicial. Si no se consigue en • Edad. seis meses remitiremos al paciente a una • IMC. unidad hospitalaria especializada para • Distribución de la grasa corporal. plantear dieta de muy bajo contenido • Existencia de comorbilidades. calórico y/o cirugía bariátrica.

Según el IMC: E. Obesidad grado III (IMC=40–49,9) y A. Normopeso (IMC=18,5–24,9) Obesidad grado IV (IMC>50) No será necesaria la intervención A. Implica una gravedad cardiovascular excepto si existen antecedentes de importante. El tratamiento de elección obesidad, aumento de 5Kg en el último es la cirugía bariátrica. año, distribución abdominal de la grasa corporal o presencia de factores de TRATAMIENTO riesgo cardiovasculares asociados. Se aplicaran medidas preventivas sobre la El objetivo principal es conseguir una alimentación saludable y fomentar la disminución mantenida a largo plazo del 5–10% actividad física. Vigilar y cuidar el sueño. del peso corporal. Para lograrlo los pilares básicos se encuenran en: B. Sobrepeso (IMC=25–29,9) Hacer estudio de comorbilidades asociadas. Si el paciente no las presenta

> página 10 > Sobrepeso y obesidad

Alimentación equilibrada.Los criterios El único fármaco aprobados para uso en principales para establecer una dieta España es el Orlistat (Xenical®). equilibrada son: • Plan de alimentación individualizado. Orlistat inhibe la acción de la lipasa gástrica y • Historia dietética completa. pancreática impidiendo la absorción de un 30% • Adaptación de la dieta a la actividad de la grasa de la ingesta alimentaria. social, laboral, física y/o religión del Disminuye significativamente la grasa visceral paciente. y la lipemia postpondial y mejora la • Evitar las dietas milagro. sensibilidad a la insulina. Se puede administrar • Realizar 4–5 comidas al día. en adolescentes de 12–16 años. Se presenta en • Comer fruta y verdura diariamente. cápsulas de 120 mg que serán administradas • Consumo de 20–40 gr de fibra diarios. en las principales comidas (desayuno, comida • Evitar fritos y rebozados. y cena). Los efectos secundarios más • Evitar picar entre horas. frecuentes y transitorios son: • Diarreas oleosas. La restricción calórica de 500–1000 Kcal/día • Flatulencias. respecto a la dieta habitual consigue una • Urgencias fecales. pérdida de 0,5–1 Kg/semana (8-10% del peso • Dolor abdominal. corporal inicial en 6 meses). El aporte calórico no debe ser inferior a 1000–1200 Kcal/día en Aunque no tiene efectos sistémicos deben una mujer y 1200–1600 Kcal/día en un varón. vigilarse niveles de vitaminas liposolubles.

La distribución de macronutrientes debe Nuevos Fármacos para la Obesidad. incluir: Aprobados por FDA, pero por el momento NO • Hidratos de carbono 50–65%. disponibles en España. Todos son fármacos con • Proteínas 10–20%. acción central con efecto sobre el control del • Grasas 25–35%. apetito y la saciedad, con lo que se consiguen pérdidas de peso superiores al 5% frente al Las dietas bajas en hidratos de carbono (<30%) placebo: Fentermina 7.5mg/Topiramato 46mg y altas en grasa (>40%) son muy eficaces para (oral); Lorcaserina 10 mg (oral); Liraglutide perder peso rápidamente, pero son 3mg (SC); Naltretexona 16mg /Bupoprion 360 abandonadas por los pacientes en un periodo mg (oral). Este ultimo aprobado para ser breve de tiempo por su dificultad de comercializado en Europa (Mysimba®). mantenimiento a largo plazo. Tratamiento quirúrgico. Es un tratamiento Actividad física. Para evitar que las personas eficaz a largo plazo de la obesidad mórbida, que ya tienen sobrepeso desarrollen obesidad, siendo indispensable la estabilidad psicológica son necesarios entre 45–60 minutos diarios de del paciente y su compromiso a largo plazo. actividad física. Para mantener el peso perdido se necesitan 60–90 minutos de Técnicas restrictivas. Teniendo en cuenta que actividad física moderada diaria. Por lo tanto, la calidad de vida del paciente durante el hay que adaptar la actividad física a las proceso no es buena y el resultado es modesto diferentes etapas de la vida (infancia, a largo plazo, últimamente está en desuso: adolescencia y adulta). • Banda gástrica ajustable. Reducción de hasta 15 kg. Precisa mucha reeducación Tratamiento farmacológico. Está indicado en: alimentaria. Alto nivel de fracaso. No • Pacientes con IMC>30 o IMC>27 con indicada en enfermedad metabólica. comorbilidades y/o factores de riesgo • Gastrectomia Tubular. Reducción gástrica asociados. de hasta el 80%. Reducción de hasta • En pacientes en los que la perdida de 30-40 kg con buena tolerancia ,no suele peso haya sido inferior al 5% de su peso precisar suplementación posterior. inicial en seis meses.

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Tabla 1. Acción terapéutica según IMC

IMC Criterio de intervención Acción Terapéutica • Consejos sobre alimentación saludable y 18,5-22 No justificada actividad física

No justificada, salvo casos de • Refuerzo del consejo sobre alimentación 22-24,9 aumento >5 kg y/o FRCV saludable asociados • Fomentar la actividad física

No justificada si el peso es estable, la distribución de la grasa periférica y no hay enfermedades • Consejos dietéticos 25-26,9 asociadas. • Fomentar la actividad física • Controles periódicos Justificada si hay FRCV y/o distribución central de grasa • Alimentación hipocalórica Actividad física • Cambios de estilo de vida Pérdida del 5 al 10% del peso 27-29,9 • Controles periódicos corporal • Evaluar asociación de fármacos si no hay resultados en 6 meses • Alimentación hipocalórica • Fomentar la actividad física • Cambios de estilo de vida 30-34,9 Pérdida del 10% del peso corporal • Evaluar la asociación de fármacos si no hay resultados en 6 meses • Control y seguimientos periódicos • Similar al grupo anterior • Si no hay resultados en 6 meses: evaluar Pérdida de más del 10 % del peso 35-39,9 DMBC y/o cirugía bariátrica si hay corporal comorbilidad grave • Control y seguimiento • Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior Pérdida de más del 20 % del peso > 40 • Si no hay resultados en 6 meses: evaluar corporal DMBC y/o cirugía bariátrica • Control y seguimiento

Técnicas malabsortivas. Indicada en (80-100%) mantenida a largo plazo. Puede pacientes con IMC>40 .Perdidas de hasta 100% realizarse por laparoscopia con escasas del exceso de peso. Provoca deficiencias complicaciones médicas, quirúrgicas y/o nutricionales importantes posteriores pero nutricionales. Especialmente indicada en mantiene una buena calidad de vida y pacientes diabéticos resultados a largo plazo. Balón intragástrico. Consiste en la colocación Técnicas mixtas. Es el by-pass gástrico (se endoscópica de un balón relleno de suero asocia el componente restrictivo y el salino o aire en la cavidad gástrica. Con esta malabsortivo). Es la técnica mas utilizada intervención se consigue perder entre 10-15 kg Provoca una importante pérdida de peso durante los primeros seis meses. Indicada

> página 12 > Sobrepeso y obesidad cuando ha fracasado el tratamiento dietético control metabólico y fracaso del tratamiento y farmacológico asociado y existe un riesgo médico correcto. La diabetes es la quirúrgico no asumible por el paciente. Alto comorbilidad que más rápidamente se corrige grado de fracaso. tras la cirugía.

Marcapasos intragástrico. Técnica basada en PACIENTES OBESOS CON HIPERTENSIÓN la colocación de un electroestimulador bipolar ARTERIAL (HTA) tunelizado en la curvatura menor gástrica La obesidad es la principal causa de la HTA. Si cerca del píloro en la capa seromuscular. bien los fármacos bloqueantes del sistema Produce retraso en el vaciado gástrico y/o renina-angiotensina disminuyen, más que alteración de la motilidad intestinal. otros, la incidencia de diabetes es necesaria la asociación de varios fármacos en los pacientes obesos hipertensos. MANEJO DE LAS COMORBILIDADES EN OBESIDAD PACIENTES OBESOS CON DISLIPEMIAS La alteración lipídica más frecuente es la PACIENTES OBESOS CON DIABETES MELLITUS hipertrigliceridemia, también se encuentra TIPO 2 Metformina. El de elección inicial en DM2 una disminución de HDL y un aumento de obesos, ya que disminuye glucemia sin lipoproteínas ApoB. Según el tipo de dislipemia aumentar la insulina y sin provocar un se utilizaran estatinas o fibratos. aumento de peso. Si ésta fracasa es necesario asociar varios fármacos hipoglucemiantes y PACIENTES OBESOS CON SÍNDROME METABÓLICO cuando falla completamente la célula b, será El objetivo es disminuir el riesgo de necesaria la administración de insulina. enfermedad arteriosclerótica y diabetes Mellitus del tipo 2 por lo que se actuará sobre Agonistas GLP-1. Liraglutida, Exenatida, los factores modificables (sobrepeso) y de Lixyxenatida. Efecto saciante, consiguen riesgo (HTA, dislipemia, glucemia alterada). reducción de glucemia y de peso. Se pueden asociar al resto de fármacos hipoglucemiantes. BIBLIOGRAFÍA

Agonistas SGLT2. Dapagliflozina y Rubio MA et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el Canagliflozina. Efecto glucos rico. Reducen ú establecimiento de criterios de intervención peso y glucemia. terapéutica. Rev Esp Obes, 2007; 5:3;135-75. Disponible en: http://www.seedo.es/images/ Secretagogos (sulfonilureas y análogos site/documentacionConsenso/ de meglitidina). No son de elección en Consenso_SEEDO_2007.pdf pacientes obesos porque provocan un aumento de peso.

Tiazolidinedionas. Mejoran el control glucémico en diabéticos obesos, pero tarda cierto tiempo en hacer efecto y produce un aumento de peso, de la grasa un subcutánea y la retención de líquidos. Su acción se potencia si se asocia a metformina.

Insulina. Produce un aumento de peso y de la presión arterial. Si se asocia con metformina mejoran estos efectos secundarios.

Cirugía bariátrica (metabólica). Indicada para diabéticos obesos con un IMC>35 y con mal

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> página 14 2.Adiposidad Localizada

REVISORES

Dra. Petra Mª Vega (Coord.) Dr. Joan Fontdevila Docente del Master Universitario en Medicina Jefe del servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética de las Illes Balears y de Alcalá. Estética del Hospital Clínic. Barcelona. Docente del Master de Láser y Patología Sociedad Española de Trasplante de Grasa dermatoestética Universidad de Barcelona (SETGRA). Clínica Vega. Terrassa. Barcelona. [email protected]

AUTORES

Dra. Emilce M. Insua Dra. María Isabel Caballero Coordinadora del Curso de Especialista en Profesor del Master de Medicina Estética de la UIB. Medicina Estética de la U. Complutense. Jefe de Palma de Mallorca. Medicina Estética de Clínica Barragán. Madrid. [email protected]

Dr. Alberto Morano Ventayol Dr. Alfons Cercós Clínica Doctor Morano. Palma de Mallorca. Centro Médico Dr. Alfons Cercós. Barcelona. [email protected] [email protected]

> página 15 > Adiposidad localizada

ADIPOSIDAD LOCALIZADA

Se considera grasa localizada a aquellos CLASIFICACIÓN depósitos o acumulaciones de células grasas o HISTOLOGÍA adipocitos, normales en su forma y función, Se trata de tejido graso normal para que se encuentran en una zona determinada diferenciarlo de los tumores de partes blandas del contorno corporal provocando un aumento que involucran al tejido graso (lipomas, local de volumen y una pérdida de la armonía. angiolipomas, etc.) y que pueden representar Se caracterizan por ser resistentes a las dietas un problema estético o relacionarse con rigurosas y a los programas de actividad física, patologías como la lipodistrofia asociada al además no dependen del grado de obesidad ya VIH, la lipoatrofia circular o enfermedades que pueden presentarse en personas delgadas, raras como la de Madelung, el síndrome de con normopeso o con sobrepeso. Barraquer-Simons, el síndrome de Launois- Bensaude o la enfermedad de Dercum. La adiposidad localizada no siempre se encuentra en forma clínica pura ya que puede El incremento de tejido adiposo puede ocurrir acompañarse de flacidez, paniculopatía debido a la hipertrofia (aumento del volumen edemato fibroesclerótica y alteraciones de la célula adiposa) o a la hiperplasia circulatorias veno-linfáticas de las (aumento del número de adipocitos). La extremidades; asociarse con síndromes que primera está más relacionada con el sobrepeso involucran el tejido graso en pacientes y la obesidad leve, mientras que la segunda coninfección por el VIH tratados con con factores genéticos asentando antirretrovirales, etc, lo que condicionará el principalmente en la grasa femoroglútea diagnóstico diferencial y el adecuado aunque también puede observarse en la tratamiento. obesidad infantil o en obesidad moderada o severa. LOCALIZACIONES ANATÓMICA Anatómica y fisiológicamente pueden Las más frecuentes son: diferenciarse dos capas de grasa a nivel del • Abdomen supra e infraumbilical. tejido adiposo subcutáneo. • Caderas. • Glúteos y zona subglútea. Grasa superficial o areolar. Se distribuye en • Muslos. la mayor parte del cuerpo uniformemente, • Cara interna de la rodilla. siendo más gruesa en las caderas, los muslos • Región submental. y el abdomen. Se dispone en lobulillos de • Aspecto posterior del brazo. disposición vertical divididos por trayectos • Pantorrilla y tobillos. fibrosos verticales que facilitan la aparición • Región cérvico-dorsal. del efecto piel de naranja. Es una grasa de • Zona inferior de la espalda o back rolls. fácil movilización en respuesta a los estímulos lipolíticos. Se debe tener en cuenta que la disposición del tejido graso está influenciada por las Grasa profunda o esteatomérica. Se separa hormonas sexuales y que la grasa de la anterior por una fascia bien delimitada femoroglútea (adiposidad ginoide) constituye en algunas zonas como en el abdomen un carácter sexual secundario femenino. Por infraumbilical. Aumenta generalmente a su parte, la disposición abdominal (adiposidad partir de la pubertad respondiendo a androide) es más frecuente en el hombre o en patrones de diferenciación sexual y se la mujer postmenopáusica y en síndrome dispone en lobulillos horizontales de difícil metabólico. movilización ya que tienen un mayor número de receptores lipogénicos, especialmente

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sensibles a la insulina y a los estrógenos. Síndrome de Launois Bensaude. Incluido Diferentes factores genéticos y ambientales, también entre los síndromes raros, consiste en posteriores al nacimiento, pueden favorecer una alteración estética y funcional ocasionada su hiperplasia. por el depósito de acúmulos grasos de distribución simétrica que afectan ETIOLOGÍA principalmente a la mitad superior del cuerpo. La etiopatogenia se atribuye a una alteración HEREDITARIA del ADN mitocondrial en el cual el alcohol Existen distintas tipologías en la distribución actuaría como cofactor, por eso suele del tejido adiposo influenciadas por la observarse en hombres con antecedentes de herencia: alcoholismo crónico. •Adiposidad ginoide: predominio de depósito graso en región femoroglútea. Macrodistrofia lipomatosa. Es una forma rara •Adiposidad androide: predominio de la de gigantismo localizado congénito que se distribución en el abdomen y el tronco. caracteriza por un incremento de todas las •Adiposidad en extremidades inferiores: estirpes celulares mesenquimales, pero (en columna egipcia) en lipedema. particularmente del tejido fibroadiposo. Suele afectar a las extremidades. GENÉTICA Suelen ser síndromes con manifestaciones de Lipomatosis múltiple familiar. Caracterizado la grasa superficial. por los acúmulos de grasa subcutánea no encapsulada que afectan de manera simétrica Síndrome de Barraquer Simmons. Se observa a la región proximal de los miembros, la pérdida del panículo adiposo de la cara y espalda y las caderas. De carácter familiar, si segmento superior del cuerpo con un aumento bien no se han descrito alteraciones en el de la adiposidad del segmento inferior. Está cariotipo de la grasa extraída, lo que la incluido dentro de los síndromes raros. diferencia de los lipomas en los que en un 25% de estos puede existir dicha alteración. Lipomatosis simétrica benigna o enfermedad También se diferencia de la obesidad, ya que de Madelung. Caracterizada por la presencia en la lipomatosis múltiple familiar la de lipomas no encapsulados localizados en la adipogénesis no ocurre a expensas de un parte superior del tronco, brazos y áreas exceso de energía, sino por un incremento del paracervicales dando lugar a un cuello típico: estímulo hiperplásico que ocurre en algunos Cuello de Madelung. El 90% de los casos se adipocitos de determinadas áreas. relacionan con el alcoholismo crónico. El depósito de grasa suele ser simétrico y no ADQUIRIDA encapsulado, con aspecto radiológico en Alimentarias. Por incremento de la ingesta en tomografía computarizada (TC) y resonancia general y de hidratos de carbono en particular. magnética (RM) similar a la grasa normal. Se trata principalmente de formas Estas técnicas permiten el diagnóstico generalizadas de sobrepeso/obesidad, aunque diferencial con diferentes tipos de tumores. en ocasiones tienen sobreañadida una lipodistrofia. Lipomatosis dolorosa o enfermedad de Dercum. Se trata de una enfermedad rara y Endocrina. También relacionadas con el de difícil diagnóstico caracterizada por la sobrepeso/obesidad mediado por el estímulo presencia de depósitos grasos dolorosos de de la lipogénesis de las hormonas tiroideas tamaño mediano localizados en el abdomen, (hipotiroidismo), suprarrenales en los muslos y en los antebrazos. Estas zonas (glucocorticoides, ACTH) o sexuales (síndrome son muy dolorosas al roce o a una ligera de ovario poliquístico asociado a un síndrome presión, con escasa respuesta a la terapéutica metabólico). También se ha mencionado la con analgésicos y/o antiinflamatorios no posibilidad de desarrollar hiperplasia esteroides. adipocitaria durante el sobrepeso ganado en el embarazo.

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Metabólicas. Desde el punto de vista metabólicas y/o endocrinológicas, junto con la endocrino, el tejido adiposo se comporta tipología corporal dominante en los familiares como un órgano productor de estrógenos a directos (grasa femoroglútea o abdominal, partir de los andrógenos circulantes mediante piernas gruesas, etc) aromatización. En el síndrome adiposo genital, donde existe un incremento de los andrógenos Antecedentes personales: edad de aparición, circulantes de origen suprarrenal, una parte patologías previas, intervenciones quirúrgicas de los mismos se transforman en estrógenos y tratamientos realizados previamente, por vía de la aromatización facilitando así la hábitos alimentarios y de actividad física, hipertrofia adipocitaria. medicación actual, alergias y otras posibles contraindicaciones con el tratamiento, etc. Farmacológica. Pueden observarse en la lipodistrofia asociada al VIH y en el cushing EXPLORACIÓN FÍSICA iatrogénico. El aporte exógeno de estrógenos Inspección: se llevará a cabo con el paciente favorecería el depósito de grasa trocantéreo y de pie y con buena iluminación. Se analizará mamario. el estado general, las características de la piel (flacidez, estrías, piel de naranja, signos Estilo de vida. El sedentarismo junto con una inflamatorios, presencia de cicatrices en la inadecuada ingesta alimentaria facilita el región a tratar, pigmentaciones, etc.), estado sobrepeso y la obesidad. del apoyo plantar y ejes óseos para valorar asimetrías o alteraciones posturales, presencia MORFOLOGÍA de afecciones circulatorias (varices, edema, •Inferior: predominio de grasa en las linfedema, etc.), distribución general y caderas, los glúteos y en las extremidades regional de la grasa, además de la presencia inferiores. de zonas de lipoatrofia (circular, insulínica, •Central: predominio de grasa en la cintura y asociada al VIH) y asimetrías o irregularidades en el abdomen (se debe diferenciar la grasa por tratamientos previos visceral de la subcutánea). •Superior: predominio de grasa en el Palpación: se valorarán las características de abdomen superior, el tronco-espalda y las la grasa localizada (uniforme o lobulada con extremidades superiores. sospecha de lipomas o tumores de partes blandas), presencia de dolor, induración, DIAGNÓSTICO edema. Por último, descartarán hernias o eventraciones abdominales El diagnóstico se realizará mediante un examen clínico, una antropometría, Examen clínico general: determinación de la bioimpedancia y, eventualmente, plicometría TA, la frecuencia cardíaca, auscultación, (para medir espesor del panículo adiposo) y pulsos periféricos, etc. técnicas de imagen no invasivas de la zona a tratar como la ecografía. La indicación de ESTUDIO ANTROPOMÉTRICO técnicas de imagen será necesaria cuando •Peso: con el paciente en ropa interior y sin existan dudas diagnósticas (tumores, lipomas, zapatos. etc.), aportando además este procedimiento datos anatómicos del panículo adiposo •Talla: sin zapatos y con la cabeza alineada (edema, fibrosis, espesor, etc.). siguiendo la línea del trago.

EXAMEN CLÍNICO •Índice de Masa Corporal (IMC): cociente Realizaremos una historia clínica completa en entre el peso (kg) por el cuadrado de la la que valoraremos especialmente los talla (cm). Es actualmente el índice de siguientes: referencia para establecer los grados de sobrepeso y obesidad. Antecedentes familiares: relacionados con la existencia de obesidad o alteraciones

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diagnóstico diferencial entre adiposidades Circunferencias. Las mediciones de la localizadas, tumores de partes blandas u otras circunferencia de la cintura y de la lesiones que afecten los tejidos superficiales cadera permiten establecer la (edemas, alteraciones musculares, etc.). diferencia entre la adiposidad ginoide y También valora el espesor del panículo la androide. Requiere de una cinta adiposo, las características de la grasa métrica no extensible y se realiza con el superficial y profunda, así como el estado paciente de pie. circulatorio de las extremidades mediante el •Circunferencia de cintura: medida eco Doppler. en la línea media entre el reborde costal y la cresta ilíaca. Se consideran Otras técnicas de imagen. La TC y la RM se valores normales: 84 cm en la mujer han utilizado para el estudio de la grasa y 94 cm en el hombre. superficial y visceral, así como para evaluar la •Circunferencia de cadera: medida a eficacia de diferentes tratamientos. Tienen nivel de los trocánteres mayores del una gran definición y precisión pero son fémur. técnicas costosas y con irradiación en el caso •Cociente cintura/cadera: de la TC por lo que su indicación debería •Obesidad abdominal: >1 en limitarse a casos precisos. El DEXA (Dual- hombres y >0,9 en mujeres. Energy X-ray Absorptiometry) es una técnica •Obesidad glúteo-femoral: <1 en de diagnóstico por imagen que nos hombres y <0,9 en mujeres. proporciona una medición muy precisa del contenido graso de una zona corporal, aunque con los inconvenientes de que no se puede TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO realizar en la consulta y no diferencia la grasa COMPLEMENTARIAS visceral de la subcutánea. Medida del pliegue cutáneo (plicometría). Consiste en valorar el espesor del tejido graso Laboratorio. Debería solicitarse una analítica subcutáneo mediante el uso de un plicómetro completa para descartar cualquier patología de presión constante. Por su naturaleza, los que contraindique o limite la indicación de calibres para medir los pliegues cutáneos tratamientos estéticos de las adiposidades solamente son útiles para estimar la localizadas: hemograma; perfil lipídico para adiposidad subcutánea. descartar dislipemias; glucosa basal y hemoglobina glicosilada para descartar Técnicas de bioimpedancia. Utilizan las diabetes; estudio de la función renal; propiedades eléctricas del organismo para descartar hepatopatías; alteraciones de la valorar la composición corporal. Consisten en coagulación; etc. Además para evaluar administrar una corriente eléctrica entre dos posibles alteraciones endocrinas asociadas, se puntos separados del organismo y medir la puede solicitar determinaciones hormonales: resistencia al paso de dicha corriente. TSH, hormonas tiroideas, cortisol, FSH; Posteriormente se emplean una serie de estrógenos, etc. cálculos que permiten valorar el agua corporal total, la masa libre de grasa y la masa grasa, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL permitiendo establecer un diagnostico más preciso así como valorar los resultados del Lipomas. Son los tumores benignos más tratamiento posteriormente. Son técnicas frecuentes de las partes blandas. Se encuentra sencillas, no invasivas y de fácil aplicación en con mayor frecuencia entre la tercera y la la práctica clínica que a pesar de sus quinta década de la vida y su ubicación más limitaciones ofrecen datos objetivos. habitual es el tronco, los brazos y los muslos. Si bien la mayoría son asintomáticos, ciertos Ecografía. Mediante el uso de sondas lineales pacientes pueden referir algún grado de dolor de 5-10 mHz permite estudiar con gran de baja intensidad. De mayor interés y definición, incluso en 3D, las características relativa importancia son los lipomas profundos del tejido adiposo subcutáneo y realizar el

> página 19 > Adiposidad localizada intra e intermusculares. El estudio ecográfico afecta exclusivamente a las mujeres a partir suele ser suficiente para el diagnóstico de la pubertad. Se caracteriza por un diferencial de los lipomas superficiales, siendo incremento del tejido adiposo en las aconsejable complementar el diagnóstico de extremidades inferiores, respetando el pie, los profundos con TC o RM. que adopta la forma de columna egipcia.

Tumores de partes blandas (angiolipomas, Linfedema. Se da cuando existe daño orgánico hernias musculares, etc.). Los tumores de del sistema linfático que ocasiona un edema partes blandas benignos y las lesiones rico en proteínas, de evolución crónica y con pseudotumorales son mucho más frecuentes características clínicas y terapéuticas que los malignos, que corresponden sólo al 1%. específicas. Si bien se ha insinuado que la El dato clínico de la consistencia de la lesión linfoestasis podría facilitar cambios suele ser de gran importancia: una formación locorregionales con desarrollo de tejido móvil y blanda a la palpación sugiere con alta adiposo en las extremidades, hay poca probabilidad una entidad benigna. Por el evidencia científica al respecto. Es frecuente contrario, una masa pétrea y fija corresponde la afectación cutánea con engrosamiento de la con mayor probabilidad a un tumor maligno. El piel o signo de Stemmer, las linfangitis de examen debe determinar la existencia real del repetición que empeoran el edema, el edema tumor, ya que en muchas ocasiones se trata de subcutáneo con patrón típico en panal de pseudotumores originados por irregularidades abejas en la TC y la escasa respuesta a los del tejido graso subcutáneo, cicatrices o tratamientos. retracciones a nivel de la grasa superficial o de las estructuras musculares, variantes Miscelanea de cuadros. Son motivo frecuente anatómicas (músculos supernumerarios) o, de consulta las localizaciones de tejido graso incluso, en algunas ocasiones son producto de de la mitad inferior del cuerpo. Muchas veces la subjetividad del paciente. El estudio se trata de cuadros definidos como el ecográfico es, por tanto, indispensable para su lipedema y el linfedema, que suelen diagnóstico, reservando la TC o la RM en los englobarse dentro del síndrome de las piernas casos de duda o para la planificación gruesas. Otras veces se trata de alteraciones quirúrgica localizadas de la grasa, lipodistrofias de diferente etiología, alteraciones de la grasa Paniculopatía edemato fibroesclerótica o periarticular, etc. celulitis. El signo característico de la celulitis es la piel de naranja. Esta suele afectar a la TRATAMIENTO capa superficial de grasa y a los trayectos fibrosos sin hipertrofia o hiperplasia del tejido TRATAMIENTOS MÉDICOS adiposo. A pesar de que el aumento de peso es Los tratamientos médicos indicados para la una circunstancia agravante para esta reducción de la grasa localizada incluyen la problemática, esta tiene una clara influencia mesoterapia, la carboxiterapia, la hormonal. hidrolipoclasia (sola o asociada a los ultrasonidos), los ultrasonidos focalizados de Obesidad localizada o ginoide. Los alta intensidad, la lipólisis por láser y la parámetros antropométricos y el estudio de la criolipólisis. Estos tratamientos pueden bioimpedancia permiten el diagnóstico de la complementarse con la indicación de dieta y/ obesidad, mientras que la anamnesis y el o tratamientos complementarios, siempre bajo examen clínico orientarán sobre la supervisión médica. distribución de la grasa corporal femoroglútea o adiposidad ginoide para diferenciarla de la Dieta. Indicada en los casos de sobrepeso o de lipodistrofia trocantérea. obesidad. Se informará a los pacientes sobre los requerimientos calóricos diarios según Lipedema. Se denomina lipedema a un edad, sexo y actividad física. síndrome complejo de carácter crónico, hereditario y de etiología desconocida que

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Mesoterapia. Es una técnica de administración superficie cutánea para actuar a nivel de medicamentos por vía intradérmica con un del panículo adiposo mediante un efecto mecánico y farmacológico. Su acción a fenómeno mecánico y/o térmico. Tanto nivel local permite el tratamiento de las la vibración generada por la onda adiposidades localizadas mediante la acústica como el rápido aumento de la infiltración de sustancias autorizadas con temperatura provocan la rotura de las efecto lipolítico. membranas de los adipocitos. • Láser lipólisis: utiliza una cánula a Carboxiterapia. Consiste en la administración través de la cual se introduce la fibra subcutánea de dióxido de carbono: gas óptica del láser en el interior del incoloro e inodoro que se difunde rápidamente panículo adiposo. El mecanismo de por los tejidos. Entre otros mecanismos de acción es por efecto fotomecánico y/o acción su aplicación a nivel de las térmico. Provoca la rotura de la adiposidades localizadas se basa en su membrana de los adipocitos y la capacidad de activación de los receptores β- desnaturalización de las proteínas del adrenérgicos con acción lipolítica de la colágeno del estroma, por lo que se membrana del adipocito. favorece la retracción cutánea. Se aconseja su uso en zonas con escaso Técnicas de hidrolipoclasia. Consisten en la volumen graso y donde se desea una infiltración subcutánea (no intradérmica) de mejor retracción cutánea, como la zona sustancias capaces de lesionar el adipocito interna de los muslos. De igual forma pero sin eliminación del tejido graso dañado, que con los ultrasonidos, se han descrito por lo que se diferencian de la liposucción. Se quemaduras con esta técnica. han descrito varias técnicas: • Criolipólisis: consiste en la destrucción • Hidrolipoclasia química: utiliza la de los adipocitos mediante la aplicación infiltración subcutánea de suero de frío por vía percutánea sin ocasionar asociado a sustancias químicas que lesión de la piel. ocasionan necrosis de la pared • Cavitación: fenómeno hidrodinámico adipocitaria (fosfatidilcolina y que se produce en un líquido al formarse deoxicolato). Estas sustancias no se burbujas de vapor o de encuentran autorizadas actualmente en gas debido a las variaciones de presión España para su uso inyectable. que este experimenta. Las burbujas • Hidrolipoclasia hipoosmolar: utiliza la situadas en el líquido intersticial infiltración subcutánea de sustancias con implosionarán posteriormente, una osmolaridad inferior a la del suero rompiendo las membranas de los capaz de ocasionar la lesión de la pared adipocitos adyacentes. adipocitaria por acción osmótica. • Ultrasonidos tipo Narl®: ocasionan un • Hidrolipoclasia ultrasónica: asocia la efecto lipolítico mediante la liberación infiltración de suero (iso o hipoosmolar) de noradrenalina, aunque existen pocas a nivel del tejido subcutáneo seguida de referencias bibliográficas al respecto. la aplicación de ultrasonidos de baja frecuencia capaces de facilitar el TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS proceso físico de la cavitación en el Liposucción. Es una técnica quirúrgica que se espesor del panículo adiposo tratado. enmarca dentro del grupo de la cirugía del contorno corporal. Consiste en la extracción Otras técnicas. También ocasionan lesión de del tejido graso de un área del cuerpo la pared adipocitaria sin requerir la mediante la utilización de cánulas de extracción del tejido graso dañado: aspiración. Además de la técnica de liposucción clásica se han desarrollado • Ultrasonidos focalizados: se trata de diferentes procedimientos que mejorarían los ultrasonidos de gran intensidad que resultados tales como: pueden ser focalizados a una • Ultrasonidos: El aparato de ultrasonidos determinada profundidad desde la actúa enviando una onda de sonido a

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través de la cánula que destruye los •Dolor de grado leve a moderado durante la nódulos de grasa y facilita su extracción, realización de los procedimientos. Dolor e especialmente en las liposucciones de inflamación de grado variable los días gran volumen. También se usa en zonas posteriores al tratamiento. Suelen mejorar donde la grasa es especialmente densa, con el uso de las prendas de compresión y/o como puede ser la espalda. La ventaja es analgésicos/antiinflamatorios. que el cirujano apenas tiene que hacer •Hematomas y escoriaciones de la región esfuerzo para extraer la grasa porque el tratada. ultrasonido destruye la grasa que luego •Pigmentaciones hemosideróticas o se aspira fácilmente. El inconveniente melánicas postinflamatorias en las zonas principal son las quemaduras, sobre tratadas favorecidas por la exposición solar. todo, si se pone la cánula •Quemaduras cutáneas: han sido descritas superficialmente en la piel. con el uso de ultrasonidos focalizados y • Láser: puede facilitar el proceso de láser lipólisis. liposucción por lo anteriormente •Disestesias de las zonas tratadas, comentado en los métodos no generalmente de carácter temporal que quirúrgicos. remiten sin secuelas. • Vibroliposucción: la cánula que realiza •Cicatrices, retracciones, asimetrías o la extracción vibra gracias a un irregularidades cutáneas en las zonas mecanismo integrado en su base, tratadas. reduciendo el esfuerzo del cirujano para •Infecciones: se han descrito infecciones por su extracción, lo que puede ser micobacterias asociadas a la mesoterapia y favorable en zonas fibrosas. celulitis infecciosa en técnicas de • Hidroliposucción: sistema por el cual la hidrolipoclasia. misma cánula que aspira la grasa •Necrosis cutánea. introduce una solución tumescente a alta presión facilitando el proceso de En cuanto a las complicaciones y/o efectos extracción del tejido adiposo. adversos en el tratamiento quirúrgico • Radiofrecuencia: esta técnica se basa (liposucción/lipectomía) de las adiposidades también en el efecto calórico y localizadas podemos encontrar: hemostático de la radiofrecuencia, que •Dolor. Es normal la existencia de un grado facilitaría la técnica de liposucción. variable de dolor, edema, disestesias e inflamación posteriores a la liposucción Técnica de lipectomía o dermolipectomía. como parte del postoperatorio. Consiste en la exéresis de piel y tejido celular •Infección. Es una complicación rara en la subcutáneo en aquellas regiones donde se liposucción. La infección local en forma de prevé un excedente cutáneo importante tras celulitis o linfangitis se trata con la reducción de la grasa. antibioticoterapia. En la literatura también se han descrito casos excepcionales de COMPLICACIONES fascitis necrotizante, pudiendo llegar hasta el extremo del shock séptico. Es imprescindible una correcta selección de •Seroma: sobre todo en el contexto de los pacientes que serán sometidos a cada tipo grandes extracciones. de tratamiento y guardar estrictas normas de •Hematomas. Muy frecuentes en la asepsia para minimizar el riesgo de liposucción, los hematomas a nivel cutáneo complicaciones infecciosas. Aún así son se resuelven espontáneamente y en el peor posibles los siguientes efectos colaterales y de los casos pueden dejar pigmentaciones complicaciones en los tratamientos médicos residuales que requerirán de un tratamiento de las adiposidades localizadas: cosmético. •Dependientes del uso de anestésicos •Pérdida sanguínea. Más frecuentes cuando locales y/o fármacos inyectables: alergia, se realizan liposucciones de grandes shock anafiláctico, etc. volúmenes.

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•Derivadas de la anestesia. Provocadas por Cárdenas-Camarena L et al. Large–volumen la anestesia general o regional (cefaleas) y circumferential liposuction with tumescent las debidas a la toxicidad cardíaca y technique: a sure and viable procedure. Plastic neurológica de la lidocaína. and Reconstructive Surgery 1999:Jun:1887-99. Chang P, Wiseman J, Jacoby T, Salisbury AV, Ersek •Embolismo. El tromboembolismo pulmonar RA. Noninvasive Mechanical Boby Contouring: es infrecuente pero se considera la primera Endermologie. A One-Year Clinical Outcome causa de mortalidad por liposucción (1 de Study Update. Aesth. Plast. Surg cada 5.000 liposucciones en EE. UU.), 1998:22:145-53. siendo la segunda, la toxicidad de la Chang P, Wiseman J, Jacoby T, Salisbury AV, Ersek anestesia local. También se han descrito RA. Noninvasive Mechanical Boby Contouring: A casos de embolia grasa. Preliminary Clinical Outcome Study. Aesth. •Adiposidades residuales, depresiones e Plast. Surg. 1997:21:61-67. irregularidades y flacidez cutánea. Chardonneau JM. Lipoedeme: fréquence et •Alteraciones de la cicatrización. Más méconnaissance. Resúmenes de XXXIV ème Reunion de la Societé Européenne de evidentes en lipectomías, donde también Phlébectomie. 2006. puede ocurrir necrosis cutánea y Cumin MC. The utilization of LPG Technique during dehiscencia de la sutura. liposuction (185 cases studied). J.Méd. Esth. et Chir. Derm. 1996:91(XXIII):185-88. BIBLIOGRAFÍA Curri SB. Liposclerosi e microcircolo. La Abbasi NR, Brownell I, Fangman, W. Familial Dermoestética. 1990:1:6-7. multiple angiolipomatosis. Dermatol Online J. Dabb RW. A combined Program of Small-volume 2007:13(1):3. Liposuction, Endermologie and Nutrition: A Armellini F, Zamboni M et al. Value of echography in Logical Alternative. Aesthetic Surg J. the measurement of changes in the total and 1999:19(5):388-97. visceral adipose mass. Minerva Endocrinol. Daniel M, Martin AD, Faiman C. Sex hormones and 1991:16(1):21-5. adipose tissue distribution in premenopausal Asensi V et al. Association between physical and cigarette smokers. Int J Obes Relat Metab echographic fat thickness assessments and a Disord. 1992:16(4):245-54. lipodystrophy grading scale in lipodystrophic HIV D’Costa GF, Taksande RV, Pandya BS, Najmi S, Dua, patients: practical implications. Aids res. Hum. S et al. Macrodystrophia lipomatosa: a case Retroviruses. 2006:22(9):830-6. report. Indian J Pathol Microbiol. 2007:50(3): Atiyeh BS, Ibrahim AE, Dibo SA. Cosmetic 572-74. mesotherapy: between scientific evidence, DiBernardo BE, Reyes J, Chen B. Evaluation of science fiction, and lucrative business. Aesthetic tissue thermal effects from 1064/1320-nm laser- Plast Surg. 2008:32(6):842-9. assisted lipolysis and its clinical implications. J Bacci PA. Il lipolinfedema. Correlazione tra Cosmet Laser Ther. 2009:11(2):62-9. lipodistrofia e linfostasi. Flebologia Oggi. Dudelzak J, Hussain M, Goldberg DJ. Laser lipolysis 1997:1: 51- 62. of the arm, with and without suction aspiration: Behan M, Kazam E. The echographic characteristics clinical and histologic changes. J Cosmet Laser of fatty tissues and tumors. Radiology. Ther. 2009:11(2):70-3. 1978:129(1):143-51. Duncan D, Rubin JP, Golitz L, Badylak S, Kesel L et Benjoar MD, Lepage C, Hivelin M, Lantieri L. al. Refinement of technique in injection lipolysis Complications of injections of hypoosmotic based on scientific studies and clinical solutes in an underage patient. Ann Chir Plast evaluation. Clin Plast Surg. 2009:36(2):195-209. Esthet. 2009:54(2):161-64. El-Khatib HA. Unusual distribution of the lower Bernas M, Witte MH. Consensus and Dissent on the body fatty tissue: classification, treatment, and ISL Consensus Documento on the Diagnosis and differential diagnosis. Ann Plast Surg. treatment of Peripherals lymphedema. 2008:61(1):2-8. Lymphology. 2004:37(4):168-73. Fodor PB. Endermologie and Endermologie-assisted Bilancini S et al. Functional lymphatic alterations in Lipoplasty Update. Aesthetic Surg J. 1998:18(4): patients suffering from lipedema. Angiology. 302-04 Fournier, P F. Liposculpture the syringe 1995:46(4):333-39. technique. Ed. Arnette.1991. Buzzoni A. Lipo-aspiration. A new technic for Garaulet M, Pérez-Llamas F, Zamora S, Tébar FJ. surgical correction of localized adiposity. Estudio comparativo del tipo de obesidad en Minerva Chir. 1983:38(4):177-85. mujeres pre y posmenopáusicas: relación con el tamaño adipocitario, la composición de la grasa

> página 23 > Adiposidad localizada

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ANEXO 1. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA GRASA LOCALIZADA

> página 26 3.Celulitis

REVISORES

Dra. Petra Mª Vega (Coord.) Dr. Jesús Fernández-Tresguerres

en trámite Docente del Master Universitario en Medicina Catedrático Jefe del Departamento de Fisiología. Estética de las Illes Balears y de Alcalá. Universidad Complutense de Madrid. Docente del Master de Láser y Patología Miembro numerario de la Real Academia Nacional dermatoestética Universidad de Barcelona de Medicina. Clínica Vega. Terrassa. Barcelona. [email protected] Revisión externa Revisión

AUTORES

Dra. Mª Carmen López Marín Máster en Medicina Estética. Universidad de Dr. José Folch Baleares. Directora médico del Área de Láser Director del Master de Medicina Estetica de la de la Clínica Dres. López. Málaga. Universidad de Valencia. Clinica DUA. Valencia. [email protected] [email protected]

Dra. Emilce Insua Nipoti Doctora en Medicina y Cirugía. Coordinadora del Máster de Medicina Estéca y Anenvejecimiento de la UCM Coordinadora del Curso de Especialista en ME de la UCM. Jefe de Medicina Estética de Clínica Barragán. Madrid. [email protected]

Sociedad avaladora en trámite

> página 27 > Celulitis

CELULITIS

Durante años se han expuesto numerosas • Enfermedades osteoarticulares y definiciones que tenían en cuenta una circulatorias. eventual inflamación del tejido celular • Sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, subcutáneo superficial. Se ha propuesto alcoholismo y prendas ajustadas. igualmente el de paniculitis, paniculosis, lipoedema, mesenquimatosis, lipodistrofia o DIAGNOSTICO INSTRUMENTAL hidrolipodistrofia ginecoide y el de paniculopatía edemofibroesclerosa (PEFS). Termografía de contacto. La termografía de cristales líquidos microencapsulados es un La celulitis es una patología que afecta a la procedimiento susceptible de variaciones dermis e hipodermis principalmente de las ambientales y sujeto a la interpretación, mujeres (90% de los casos) de etiología aunque nuevos equipos pueden mejorar la multifactorial (factores hormonales, evaluación. Según la clasificación termográfica genéticos, raciales, alimentarios, ambientales, del Dr. Curri existen cuatro tipos de celulitis: etc.); con una etiopatogenia no demostrada y • Tipo 0 Uniforme. con tendencia a la cronicidad. El motivo • Tipo 1 Moteada. principal de consulta se relaciona más con el • Tipo 2 Piel de leopardo. inestetismo que por la propia patología. • Tipo 3 Agujeros negros.

Puede asegurarse que la mayoría de mujeres Ecografía. Debe utilizarse un ecógrafo con sufrirán en mayor o menor grado el fenómeno sonda linear de 7,5-10 MHz. El estudio celulítico durante el curso de su vida, ecográfico comprende la evaluación independientemente de la edad o el peso ya comparativa de cada zona examinada con el que incluso las mujeres muy delgadas pueden empleo de escaneos longitudinales y axiales. padecerla. La mayoría de las técnicas de imagen DIAGNÓSTICO presentan limitaciones a la hora de valorar el tejido graso superficial. La más asequible en DIAGNÓSTICO CLÍNICO la práctica clínica sería la ecografía en modo B El test del pellizco. Una manera fácil de que permite su uso repetido sin ningún riesgo, localizar la celulitis consiste en pellizcar la si bien no se han definido los hallazgos piel del muslo exterior entre el dedo índice y ecográficos normales o patológicos de la el pulgar y verificar si aparecen hoyuelos. Esta celulitis. misma prueba se puede aplicar en otras partes del cuerpo, como las nalgas o el abdomen. Las imágenes ecográficas que se pueden encontrar son: Síntomas de insuficiencia circulatoria. • Adiposidad localizada, Pesadez, hormigueos, dolor en reposo o • Edema, durante la palpación. • Fibrosis inicial, • Fibrosis avanzada, Factores agravantes • Esclerosis con nódulos, • Factores hereditarios (antecedentes • Presencia de nódulos (micronódulos y familiares, sexo,raza, biotipo). macronódulos) y • Factores hormonales y endocrinos: • Hepatización estrógenos (pubertad, ACOs, post parto), insulina, prolactina. • Neurovegetativos: ansiedad, stress, ritmo de sueño.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL alteración de la temperatura cutánea ni dolor ante la palpación. Pueden palparse Sobrepeso u obesidad ginoide. Puede micronódulos delimitados por los trayectos de asociarse a la celulitis pero su diagnóstico se la fibrosis que dibujan la piel de naranja. Se basa en la existencia de un IMC anormal, así correspondería con el Tipo III de Curri. como otros parámetros antropométricos y/o bioquímicos alterados. Grado III, celulitis fibrosa o dura. La piel de naranja es evidente y determina macronódulos Lipodistrofia hiperplásica, lipodistrofia grasos entre los trayectos fibrosos, lipomatosa o adiposidades localizadas. Se observándose una retracción significativa de la define como la existencia de hiperplasia del superficie cutánea. Es frecuente la presencia tejido adiposo a nivel proximal de los de dolor espontáneamente o por palpación en miembros superiores e inferiores. las regiones afectadas, así como alteraciones de la temperatura local caracterizadas por Lipedema o lipoedema. Se define como un hipotermia o zonas frías, visibles por medio de síndrome complejo, de carácter hereditario y la termografía. crónico que afecta exclusivamente a las mujeres a partir de la pubertad y que consiste CLASIFICACIÓN CLÁSICA en el acúmulo de líquido linfático en la zona afectada. Estadio I. Ectasia circulatoria. Venosa, linfática y dilatación de vasos dérmicos. Edemas de los miembros inferiores. Edema intersticial periadipocitario. Presentan múltiples etiologías pudiendo ser: Clínicamente se aprecia una pesadez de las sistémicos (de origen renal, cardíaco, por piernas y la zona celulítica se palpa espesa, hipoproteinemia, por sobre hidratación, etc.); infiltrada, menos elástica y más fría. En la edema cíclico femenino (premenstrual); zona de localización celulítica hay una tensión edema del embarazo y edemas de causa dolorosa que aumenta cuando se pellizca y se venosa y linfática. Cada cuadro presenta una hace rodar la piel, poniendo de manifiesto los etiopatogenia conocida, así como, unos signos fenómenos de la piel de naranja. clínicos y exámenes complementarios que permiten un adecuado diagnóstico. Estadio II. Exudativa. La dilatación vascular aumenta y el edema empuja a las fibras CLASIFICACIÓN CLÍNICA conjuntivas. Hay hiperplasia e hipertrofia de fibras reticulares pericapilares y Grado I o celulitis edematosa. La piel de periadipocitarias. Clínicamente los fenómenos naranja no se observa de manera espontánea se acentúan con la instalación de un sino al pellizcar las zonas. La paciente se acolchamiento y dolor a la palpación de la queja de notar esta alteración al estar sentada zona celulítica. Ante la presión aparece la piel o al realizar determinados movimientos como de naranja. contraer los glúteos. Este estadio correspondería histológicamente a una fase Estadio III. Proliferación fibrosa. Las fibras de edematosa intersticial, aunque no suele la dermis y la hipodermis sufren una detectarse edema clínico a través del signo de degeneración del colágeno y se forman la fovea, excepto que existan otras causas bloques amorfos que provocan asociadas (edemas de otras causas: venoso, aprisionamiento de los adipocitos llenos de hormonal, etc.). triglicéridos. Se altera el metabolismo celular y se forman micronódulos. Clínicamente se Grado II o celulitis blanda. Existe una piel de aprecia la piel de naranja espontáneamente. naranja visible a simple vista que ocasiona La piel está fría y es asiento de varicosidades irregularidades de la superficie de la piel en o incluso de varices. Puede ir asociada con los segmentos afectados, generalmente la cara flacidez y estrías nacaradas. externa de los muslos. No se detecta

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Estadio IV. Fibrosis cicatricial. La progresiva Actúan sobre el tejido adiposo. Lipolíticos: compresión de vasos y nervios produce una bases xánticas (cafeína, teofilina, alteración nutricional del tejido conjuntivo, teobromina), compuestos yodados no sin alteración real del tejido adiposo que hormonales, L-carnitina, adrenalina, DHE y conserva su constitución química. La unión de yohimbina. micronódulos forma el macronódulo. Clínicamente a la inspección se ve piel Actúan sobre el tejido conectivo. acolchada o capitoné. La palpación pone de Rubefacientes: mentol, alcanfor y los manifiesto los nódulos duros, profundos y nicotinatos de metilo y alfatocoferol. dolorosos. Reestructurantes. Silicio, centella asiatica, TRATAMIENTO hialuronidasa y muco-polisacáridasa, oligoelementos (Mn, Zn y Cu), vitaminas A, B y La combinación de varias de estas C y E, fibrinolíticos, enzimas proteolíticas terapéuticas consigue resultados más (papaína y bromelaína), derivados del yodo, rápidamente que la monoterapia. También polisacáridos y otros azúcares. está demostrado que sin la corrección de los factores desencadenantes no se consiguen Otros tratamientos locales: resultados eficaces o estos se mantienen sólo • Masaje manual. a corto plazo. • Drenaje linfático manual. • Plataforma vibratoria de estimulación Control de factores agravantes: muscular. 1. Reducir la sal. • Electroterapia: 2. Renunciar al café y al cigarro. • Iontoforésis. 3. Renunciar a las bebidas alcohólicas. • Hidroelectroforésis. 4. Beber agua en abundancia. • Electroporación. 5. Evitar permanecer largo tiempo sentado • Gimnasia pasiva. o de pie. Sentarse correctamente. • Interferenciales. 6. Tomar precauciones con los • Radiofrecuencia. anticonceptivos. • Ultrasonidos. 7. Evitar de los tacones altos y la ropa muy • Presoterapia. ajustada. • Amasamiento tisular mecanizado 8. Evitar el estreñimiento. (Endermologia). 9. Hacer ejercicio. 10.Equilibrio alimentario. Mesoterapia con algunas de las sustancias 11.Reducir estrés y dormir lo suficiente. citadas en el apartado de tópicos

Tratamientos tópicos y/u orales. Deben CONTRAINDICACIONES elegirse fórmulas con principios activos que actúen sobre los tres desencadenantes de la Contraindicaciones generales celulitis: la microcirculación, el tejido graso y • Embarazo. el tejido conectivo. La eficacia de estos • Lactancia. productos no se basa sólo en sus acciones • Enfermedades neoclásicas. inmediatas sino también en su uso continuado • Enfermedades infecciosas activas. durante un mínimo de dos meses. Contraindicaciones por terapias Actúan sobre la microcirculación. • Masaje. Embarazo, algunas afecciones Venotónicos y antiedematosos: romero, de la piel, enfermedades neoplásicas, ruscus, abedul, hiedra, castaño de indias, enfermedades agudas o subagudas, pentoxifilina, meliloto, etc. estados febriles. • Drenaje linfatico manual. Infecciones agudas, neoplasias y trombosis.

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• Presoterapia. Procesos infecciosos, EVOLUCIÓN neoplasias, trombosis, insuficiencia cardiaca y renal y en hipertensiones Dependiendo del tipo de tratamiento elegido severas. se pautarán las sesiones, inicialmente más • Corrientes excitomotrices. Gestantes, frecuentes (p.ej. 1-2 a la semana), las cuales pacientes con marcapasos, en cualquier se irán espaciando en función de la mejoría. tipo de lesión muscular, en el abdomen de las pacientes portadoras de un DIU, Ejemplos por grupos: en pacientes con flebitis, tromboflebitis • Control de factores agravantes: inicial y y embolias recientes. revisión mensual. • Ultrasonidos. Abdomen de embarazadas, • Tratamientos tópicos y/u orales: inicial y pacientes con marcapasos, zonas revisión mensual. infectadas y neoplasias, en pacientes • Masajes, drenajes y presoterapia: dos o que porten prótesis metálicas y zonas tres veces a la semana. que hayan sufrido una hemorragia • Electroterapia y mesoterapia: la mayoría reciente. se inician con una sesión semanal. • Plataforma vibratoria. Desprendimiento de retina, embarazo, traumatismos del BIBLIOGRAFÍA aparato osteo-articular, edad avanzada, Adcock D, Paulsen S, Davis S, Nanney L, Shack RB. degeneración articular, artritis, patología Analysis of the cutaneous and systemic effects cardiaca, trastornos del equilibrio, of an endermo- logic device in the porcine pacientes en tratamiento por model. Aesthetic Surg J 1998; 18: 414. enfermedades generales, trombosis Amad AD, Cordero A, Cordero AA. Celulitis y venosa aguda, tendinopatías agudas, adiposidad localizada. Act Terap Dermatol 1998; 21: 64-74. litiasis biliar y urinaria, postoperatorio, Arner P. (2005) Human fat cell lipolysis: heniación aguda, discopatías, migraña biochemistry , regulation and clinical role. Best aguda, epilepsia. Prac Res ClinEndocrinolMetab. 19(4): 471-482 • Endermología. Embarazo, lesiones Artz JS, Dinner MI. Treatment of cellulite dermatológicas agudas en el sitio de deformities of the thighs with topical aplicación, tumores, fragilidad vascular, aminophylline gel. Can J Plast Surg 1995; 3: tratamiento con anticoagulantes, flebitis 190. y trombosis, patologías crónicas Ascher B. Lipodystrphies localisées: place descompensadas, patologías agudas. respective da la lipoaspiration, BUII. SFM; 1989; • Mesoterapia. 73: 16-18. Bacci P.A. Il lipolinfedema. Correlazione tra • Absolutas: patología tumoral lipodistrofia e linfostasi. Flebologia Oggi 1997; maligna y benigna con mal estado 1: 51- 62. general; patología quirúrgica en la Bacci PA, Leibaschoff GH. Celulitis. El zona a tratar; infecciones graves, lipolinfedema. La evolución de la lipoesclerosis. agudas y crónicas, sobre todo Lipoplastía. Ediciones El Sol; 1998; 141-181. locales; infarto de miocardio reciente Bacci PA, Leibaschoff G. La celulitis. Definición y (menos de seis meses); embarazo; clasificación. Dossier. Salud Estética; 2001; 10; lesiones tróficas cutáneas por 37-41. insuficiencia venosa crónica Berlan M, Galitzky J, Lafontan M. Hétérogénéité (locales), o miembros con linfedema. fonctionelle du tissu adipeux: récepteurs adrenérgiques et lipomobilisation. J Med Esth • Relativas: evitar los medicamentos Chir Derm 1992; 19: 7-15. teratógenos y vasodilatadores, casos Chardonneau J.M. Lipoedeme: fréquence et de pánico a las agujas. En méconnaissance. Resúmenes de XXXIV ème tratamientos anticoagulantes no está Reunion de la Societé Européenne de contraindicado a menos que la tasa Phlébectomie. 2006. de protrombina sea menor al 30%. Ciporkin H, Paschoal L. De Autualizaçao Terapeutica e fisiopatogenica da lipodistrofia ginoide “Celulite” Santos Ed 1992 1a ed. Sao Paulo.

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ANEXO I.PROTOCOL TRACTAMENT CELULITIS

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> página 34 4.Elastosis Cutánea

REVISORES

Dr. Fernando García Monforte (Coord.) Dr. Manuel Castillo Vicepresidente 2º de la SEME. Catedrático de Fisiología de la Facultad de Las Palmas de Gran Canaria. Medicina. Universidad de Granada.

AUTORES

Dra. Gemma Padilla Pardo Dr. Juan I. Ricart Codorniu Máster en Medicina Estética. Master Universitario en Medicina Estetica Directora médico de Tarracomedic. Tarragona. Director médico de Marina d’Or. Castellón

Dra. Leticia Troyano Moreno Máster en Medicina Estética. Clínica de Medicina Estética de la Dra. Troyano. Girona.

Avalado por:

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ELASTOSIS CUTÁNEA

Este término engloban una serie de cambios número y tamaño de los fibroblastos dérmicos. propios del envejecimiento cutáneo que Como consecuencia, se produce una menor consisten en la pérdida o degeneración de las producción de matriz extracelular que incluye fibras elásticas y colágenas de la dermis. colágeno, elastina y glicosilaminoglicanos. Afecta principalmente a la cara, los brazos, los muslos, las rodillas, el abdomen y los En este sentido, el envejecimiento de la piel glúteos. Puede asociarse flacidez muscular. implica menor síntesis de procolágeno tipo I y que debe diferenciarse de la debida a III lo que provoca el adelgazamiento y alteraciones del tono muscular, ya sea por fragilidad de la piel. La estructura de las falta de ejercicio o por patologías fibras elásticas se altera por acúmulos de degenerativas neuro-musculares. calcio, lisozimas, lípidos y el aumento de la actividad de las metaloproteinasas de la Si bien son cambios que se van a ir matriz (colagenasa y elastasa). produciéndose gradualmente de forma fisiológica hay factores que lo pueden Como consecuencia de estos cambios, la acelerar1-5: elasticidad cutánea disminuye en un 2-5% por • Factores genéticos. década. Esta pérdida de elasticidad hace que • Grado de exposición solar la piel sea más propensa a la acción de la (fotoenvejecimiento). gravedad y la rigidez de la dermis hace que • Nutrición deficiente en proteínas. sea más frágil en caso de traumatismos, • Oscilaciones importantes y repetidas en apareciendo cicatrices o pequeñas lesiones en el peso. la epidermis. Si al envejecimiento intrínseco • Embarazo se le agrega el provocado por la exposición • Colagenopatías que cursan con solar, se observará un acúmulo de fibras de hiperlaxitud. elastina fragmentada y desestructurada • Menoapusia precoz. rodeadas de un material amorfo y granuloso. • Factores ambientales: cigarrillo, capa de ozono, polución industrial. Así en la dermis encontraremos: • Vatrogenia como la corticoterapia • Disminución de elastina. En la dermis prolongada. papilar se va acumulando un material amorfo llamado material elastósico que DIAGNÓSTICO llega a ocupar toda la dermis reticular. • Desorganización de los haces de El diagnóstico1-5 es fundamentalmente clínico colágeno. Haces que están adelgazados, pero ante sospechas de patologías del fragmentados y con aspecto colágeno se deben pedir estudios deshilachado. Hay una pérdida de complementarios. Si se cuenta con turgencia y elasticidad de la dermis. microscopio y/o ecografía se puede ajustar más el diagnóstico. ECOGRAFÍA Permite establecer el grosor de la piel y MICROSCÓPICO6-13 evaluar los materiales de relleno presentes en el momento del diagnóstico. Epidermis: engrosamiento. MACROSCÓPICO14 Dermis: El espesor dérmico se reduce con la edad aproximadamente en un 6% por década. Se distinguen distintos signos que acompañan El análisis histológico de la piel durante el a la elongación de los tejidos y que ayudan al envejecimiento evidencia una disminución del diagnóstico diferencial del problema. Es el

> página 36 > Elastosis Cutánea caso de los diferentes tipos de arrugas que afectación de cada uno de estos factores para podemos encontrarnos: poder adecuar el tratamiento. • Estáticas o de flexoextensión como las del cuello, codos, rodillas o muñecas. También se debe diferenciar la flacidez • Dinámicas. Aparecen a partir de los 25 cutánea de la muscular que suelen ir años debidas al movimiento muscular asociadas. Mejorar la muscular con ejercicio repetitivo. En la cara serían las de la físico específico de la zona consigue un frente, glabela, perioculares o las del tensionamiento de la piel, al aumentar la rictus (en estadios más avanzados son masa muscular subyacente, aunque la piel se más acusadas por sumarse el efecto beneficiará también de un tratamiento gravitacional). Se distinguen al contraer específico. los músculos de la zona observada, tanto facial como corporal. En las arrugas GRADOS DE FLACIDEZ corporales se debe valorar el diagnóstico diferencial con depósitos localizados de MÉTODO 1 grasa y de celulitis e incluso de flacidez Con un aparato se realiza una succión vertical muscular. de la piel durante cinco segundos y se evalúa • Gravitatorias. Aparecen a partir de los la deformación y el tiempo que necesita la 40 años con verdaderas señales de piel para volver a su posición original. Según flacidez, aunque también hay que el tiempo de extensión-retracción se considerar la degeneración muscular, la establecen los siguientes grados: resorción ósea y la disminución de • Grado 1: 1,3 seg (Flacidez leve). panículo adiposo que en el caso de la • Grado 2: 1,5 seg (Flacidez media). cara también se desplaza y acumula en • Grado 3: 1,9 seg (Flacidez severa). zonas declives. La piel pierde no sólo elasticidad sino también su soporte TRATAMIENTO músculo-esquelético-adiposo y sumado el efecto de la gravedad aparece como El tipo de tratamiento dependerá del grado y flácida. severidad de la flacidez.

En la zona facial, la intensidad del surco TÓPICO15-21 nasolabial es uno de los cambios principales que denotan el envejecimiento del tercio Retinoides. La treinoína es el metabolito medio de la cara. En los primeros grados es activo del retinol (Vitamina A). Estimula la sólo de causa dinámica y solucionable con síntesis de colágeno a la vez que inhibe su implantes, pero en estadíos más avanzados la degradación además impide la expresión del flacidez y el uso únicamente de implantes gen de la elastina en pieles fotoenvejecidas. produce un resultado no estéticamente No parece tener efecto sobre los correcto por lo que se debe valorar la glicosaminoglicanos. Lo efectos secundarios realización de un lifting. más frecuentes son: eritema, descamaciones, sensación de picor y quemazón superficial. En la zona corporal, es frecuente que, con la Estas manifestaciones son dosis-dependiente, edad, se sumen los efectos de la flacidez a los se obervan principalmente al comienzo del de la comúnmente llamada celulitis (en tratamiento y mejoran con el tiempo. mujeres) e incluso con depósitos adiposos más o menos abundantes en función de si hay o no Se debe iniciar el tratamiento con exceso de peso. Suelen demandarse concetraciones de 0,025% durante un mes y si tratamientos anticelulíticos, por no hay intolerancia se pasará a 0,05% diario empeoramiento de su inestetismo, y durante un año y posteriormente reducir a 2-3 generalmente en los muslos, cuando lo que en veces por semana. realidad se ha asociado una flacidez. Con el paciente de pie y tras una exploración adecuada delimitaremos el grado de

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MÉTODO 2

Tabla 1. Clasificación de Glogau

Alfahidroxiacidos (AHA). Son una serie de Si bien se utiliza este procedimiento por sus ácidos entre los que se encuentran: el ácido otras indicaciones (hiperpigmentaciones, acné láctico, el glicólico, el cítrico, el mandélico, o fotoenvejecimiento), se debe considerar su el pirúvico y el cítrico. Tienen sobre todo efecto tensor, por la retracción de la piel, efecto hidratante pero también aumentan la como coadyuvante en los distintos síntesis de los mucopolisacáridos, el ácido tratamientos de la flacidez. hiluarónico y el condroitin sulfato. El ácido láctico y el ácido glicólico, además, aumentan MESOTERAPIA22 la producción de colágeno El efecto de la puntura por sí mismo Vitamina C. Estimula la síntesis de colágeno, desencadena una respuesta cicatricial en inhibe su degradación y previene el estrés forma de proliferación fibroblástica, un oxidativo. aumento de las defensas locales y de la irrigación sanguínea. PEELINGS Y DERMOABRASIÓN Los diferentes fármacos utilizados Con ellos se eliminan las células cutáneas de determinarán los resultados: diferentes capas dependiendo de la intensidad • Silicio: es un elemento estructural del y el tipo de peeling o dermoabrasión utilizado. tejido conjuntivo, formando parte de A mayor profundidad mayor efecto tensor pero macromoléculas como la elastina, el también más efectos secundarios. Debido a su colágeno, la proteoglicanos y las profundidad podemos hablar de una retracción glicoproteínas estructurales. Induce y de la piel, lo que ayuda a mejorar regula la proliferación fibroblástica y notablemente los problemas de flacidez.

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favorece la regeneración de las fibras elásticas y colagénicas. El estudio de González–Nicolás (2002) en el • Aminoácidos, vitaminas, hospital Gómez Ulla de Madrid comprobó que oligoelementos: son precursores de la administración intradérmica de factores de fibras colágenas y restituyen déficits. crecimiento plaquetario producía un • Ácido hialurónico no reticulado: para incremento de la proliferación fibroblástica mantener una buena hidratación de la acompañada de un incremento de la síntesis matriz extracelular y ofrecer un aspecto de colágeno no cicatricial (tipos III y IV) y de terso a la piel. los componentes de la matriz de la dermis. • Colágeno heterólogo liofilizado: restituye el aporte de colágeno y Estudios histológicos han confirmado la estimula los fibroblastos para la producción de colágeno, la disminución de la formación de nuevo colágeno. elastosis y el rejuvenecimiento progresivo de la piel más allá de un año después del CARBOXITERAPIA23,24 tratamiento. Es de utilidad en arrugas, queratosis actínicas, lesiones superficiales de Procedimiento que inyecta a nivel subcutáneo la piel, fotoenvejecimiento, laxitud y anhídrido carbónico buscando el efecto Bohr cicatrices de acné. (disminuir la afinidad de la hemoglobina por el O2 y determinar su mayor disponibilidad en el LÁSER CO2, FRACCIONAL, LÁSER tejido. Además, al introducirse el anhídrido ERBIO YAG E IPL27,28,29,30 carbónico, se produce una distensión del tejido subcutáneo, liberándose bradiquinina, Cualquier terapia que induzca hipertermia serotonina, histamina y catecolaminas que puede inducir la producción de la proteína de estimulan a los receptores beta-adrenérgicos, choque térmico HSP47, expresada en células lo que estimula la lipólisis. Por eso es un buen que sintetizan colágeno de tipo I en respuesta tratamiento de la celulitis o en casos de al estrés de la hipertermia, el láser, la depósitos de grasa localizada, situaciones que coagulación o la terapia fotodinámica, por con frecuencia se dan junto a la flacidez como ejemplo6. en los muslos, el abdomen, los brazos y la papada. • Láser de CO2: Es el más potente por lo que conseguirá una renovación más Por todo ello, la carboxiterapia aumenta la completa de la piel, eliminando circulación y la oxigenación mejorando la pigmentaciones y arrugas y dada la gran calidad cutánea, y observándose una piel más proliferación de nuevos fibroblastos y tersa. Favorece, también, la formación y el fibras colágenas habrá un buen efecto recambio de colágeno y elastina. La tensor, aunque también es el láser que carboxiterapia es una buena indicación para ocasiona más efectos secundarios. Por la mejorar la elastosis cutánea. Produce profundidad a la que actúa, el tiempo paralelamente efectos analgésicos y para la recuperación de la piel será antiinflamatorios. prolongado (durante semanas la piel permanecerá eritematosa), impidiendo BIOESTIMULACIÓN CON PRP25,26 la vida social entre la primera y segunda semana. No hay regeneración cutánea Es un tratamiento utilizado en medicina completa hasta los 6 meses. Podría estética para los signos del envejecimiento quedar un color rosado característico cutáneo en general mediante inyección persistente en la piel, alguna intradérmica. Cuando el grado de flacidez no hiperpigmentación residual e incluso es muy avanzado se puede utilizar alguna cicatriz si bien esto no es preventivamente obteniéndose otras mejorías frecuente. Es por eso que se buscan de la calidad cutánea, al cabo del mes en el otros láseres o sistemas de luz pulsada que el colágeno se habrá formado. que produzcan también un efecto tensor.

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estudios histológicos que demuestran cambios • Láser erbio yag: es menos agresivo que importantes en la remodelación del colágeno a el de CO2 con lo que reduce partir de la sexta semana posterior a la significativamente los posibles efectos aplicación de la radiofrecuencia. secundarios como hiper o hipopigmentación, infección Distintos dispositivos de RF (unipolar, bipolar, postoperatoria o eritema persistente. tripolar) se utilizan en inestetismos cutáneos corporales y faciales, en particular para las • Láser fraccional: actúa en fracciones arrugas, la laxitud de la piel y la celulitis o las milimétricas de la piel dejando otras adiposidades.: fracciones sin tocar, con lo cual la • RF bipolar (en el mismo manípulo están recuperación es mucho más rápida los dos polos de entrada y salida de la obteniendo las ventajas del láser no energía emitida) actúa en la zona más fraccional y disminuyendo los efectos superficial de la piel y su acción es de secundarios. La piel que ha sido tratada tensión cutánea inmediata si bien menos genera colágeno, creando un gran efecto duradera en el tiempo. tensor durante los meses siguientes. • RF unipolar (la energía se emite desde un manípulo a una placa en contacto con • IPL: produce hipertermia en dermis, con la zona del paciente que se quiere aumento de circulación sanguínea y tratar) actúa más profundamente estimulación de la formación de llegando al tejido adiposo con lo que colágeno, por lo tanto, tendrá cierto además de contracción y la formación de grado tensor. colágeno provoca una reducción del tejido adiposo siendo eficaz también RADIOFRECUENCIA31,32,33,34 para tratamiento de la celulitis. La duración de la acción es más larga. La Radiofrecuencia (RF) genera un campo • RF tripolar y multipolar es una eléctrico que cambia de positivo a negativo combinación de las dos anteriores. causando un movimiento rotacional de las moléculas que genera calor. Por lo tanto, Según las especificaciones de cada aparato produce un calentamiento profundo que podremos adecuar la frecuencia de sesiones afecta a la piel y al tejido graso subcutáneo, para conseguir el efecto tensor facial o es decir, que va de dentro hacia fuera corporal adecuado. Es importante no provocar favoreciendo: quemaduras con los cabezales, que deben • El aumento de circulación de la zona. estar continuamente moviéndose, durante el • El drenaje linfático. tratamiento. • La formación de nuevo colágeno. HILOS TENSORES35-39 La lesión térmica controlada provoca una retracción de las fibras colágenas. La Ya en 1999 el cirujano Salamanidze respuesta inflamatoria atrae a fibroblastos que experimentó con suturas de suspensión con formarán nuevo colágeno y engrosarán la piel ganchos bidireccionales. Posteriormente, en rejuveneciéndola. El efecto inmediato de la 2002 se publicó la primera experiencia con el aplicación de radiofrecuencia es la retracción uso de suturas de suspensión con acción del colágeno, con mayor o menor rapidez antiptósica, de ahí su nombre: hilos aptos. según los casos. Sin embargo, se consigue la Fueron la primera generación de hilos tensores reestructuración del colágeno profundo, lo si bien en la actualidad se dispone de: que incluye que se formen fibras nuevas que sustituyan a las envejecidas y hagan los Según la cantidad: tejidos más elásticos. Este proceso es más • Monofilamentos. lento: entre los dos y cuatro meses posteriores • Mulifilamentos. al tratamiento. De hecho se han realizado

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Según su forma: IMPLANTES INDUCTORES DE • Lisos COLÁGENO40-42 • Espiroidales (se enrollan en la aguja). • Barbados o espiculados. Al igual que con los hilos tensores activadores • Con conos. de la formación de colágeno, actualmente se dispone de diversos implantes que además de Según su duración: su capacidad de relleno pueden autoinducir • No reabsorbibles. colágeno, con efecto tensor, siempre que se • Reabsorbibles. dispongan formando vectores en contra de los determinado por la fuerza de la gravedad. Se Según su mecanismo de acción: utilizan con más frecuencia en la cara aunque • Producen tensión por el efecto de también se están utilizando en el contorno tracción mecánica: corporal para estimular el efecto tensor. • Pueden necesitar incisiones y puntos de sutura para anclar el extremo que Estos implantes son: aguanta la tensión( suelen ser no • Hidroxiapatita cálcica. reabsorbibles). • Betafosfatotricálcico. • Los que como sistema de tensión • Policaprolactona. utilizan conos o bien espículas. • Ácido poliláctico. • Producen tensión por su efecto generador de colágeno y su sistema de Pueden dar volumen en zonas en las que se ha inserción cutánea. perdido si bien no debe abusarse utilizando volúmenes para disimular una zona en la que Últimamente se están utilizando mucho los realmente lo que necesita es una mayor hilos de polidioxanona (PDO) que son tensión del tejido o bien una combinación de reabsorbibles. Presentan la peculiaridad de no técnicas. tener ninguna sustentación una vez insertados, si bien también hay hilos de PDO espiculados o NUTRICIÓN ADECUADA Y barbados, por lo que la tensión de la piel se SUPLEMENTACIÓN ORAL43-46 producirá por la forma de colocación de dichos hilos mediante técnicas de vectorización y/o En una historia clínica detallada es importante de mallado. especificar el tipo de alimentación de cada paciente para detectar posibles carencias. La PDO activa los fibroblastos de la dermis Incluso una analítica de sangre que busque alrededor del hilo, generando colágeno tipo I y identificar para después suplementar de forma III, creando hilos de colágeno propio hacia el adecuada las carencias encontradas mes de haberlos insertados, siendo a los tres principalmente, en calcio, vitaminas o meses cuando se obtendrá el efecto máximo. hierro.

Dicho efecto ocurre también con los hilos Vitamina D reabsorbibles con conos de ácido poliláctico La malanutrición y la falta de exposición solar que también tienen un efecto generador de disminuyen la síntesis de Vitamia D haciendo colágeno a la vez que dichos conos anclan el necesaria su suplementación. Esta vitamina tejido hacia la posición original del tejido que modula la inmunidad, regula el crecimiento y está fláccido. Por tanto, el mecanismo de la diferenciación de los tejidos, protege acción sería mixto: mecánico de tracción contra rayos UVB e induce la expresión de inmediata y, a más largo plazo, de genes antimicrobianos. La suplementación con estimulación de la producción de colágeno. vitamina D3 aumenta la hidratación del Histológicamente se ha observado tejido estrato córneo. cicatricial fibroso rodeando los conos.

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Vitamina A ingesta de colágeno no son concluyentes, se Aumenta la producción de la queratina, el ha demostrado que la suplementación durante colágeno, la transglutaminasa y la laminina. 12 semanas mejora la hidratación y la Los carotenoides incluyen derivados de la elasticidad de la piel. vitamina A como los beta-carotenos (que tienen efecto foto-protector), los licopenos Oligoelementos (que disminuye la inflamación y el eritema de Las deficiencias de selenio, zinc e hierro las quemaduras solares) y la luteina (que pueden desfavorecer la apariencia de la piel. aumenta la elasticidad y la hidratación de la En concreto, la suplementación con selenio ha piel). Se encuentra en las zanahorias, los demostrado preservar la elasticidad de los tomates, el mango y la papaya. La ingesta oral tejidos atenuando la oxidación de los ácidos y la aplicación tópica tienen un efecto grasos insaturados. sinérgico. EJERCICIO FÍSICO47 Vitamina C Actúa como cofactor de la síntesis de colágeno El ejercicio es de por sí beneficioso no sólo y aumenta la biodisponibilidad del hierro y del para la piel sino para el bienestar físico y selenio. La suplementación oral aumenta las mental de quien lo practica. En el caso de reservas que pueden disminuir ante la flacidez debe recomendarse siempre que se exposición UV. asocie la flacidez cutánea a la muscular.

Vitamina E LIFTING QUIRÚRGICO48 Es antioxidante. Estabiliza la membrana celular inhibiendo la oxidación de ácidos El lifting o estiramiento quirúrgico es un grasos poliinsaturados y protegiendo proteínas procedimiento mediante el cual se corrige la que contienen selenio o sulfuro. Actúa de laxitud cutánea facial o corporal, tensando los forma sinérgica con la vitamina C y puede ser músculos, eliminando el excedente cutáneo y reciclada por la coenzima Q10. Se encuentra readaptando la piel por encima de dichos en algunos vegetales, en el aceite de girasol, músculos. en la soja y en las nueces. Sin una buena reserva de esta vitamina el envejecimiento de Es el tratamiento más efectivo pero también la piel se acelera. el más traumático, por lo que se necesita un período de convalecencia. Además, en algunas Coenzima Q10 zonas corporales las incisiones quedarán Juega un rol importante en la respiración visibles como es el caso del lifting en los celular y en la generación de energía. También brazos. Dependiendo del caso a tratar va a ser protege las membranas de la peroxidación. el único método que pueda dar una solución Está involucrada en la producción de colágeno aceptable. y elastina, por lo que su deficiencia provoca flacidez. Se encuentra en aceites de pescado, PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO las nueces, las espinacas, el brócoli y en granos enteros. La suplementación oral debe • Historia Clínica y Propuestas de darse en una dosis de 30-360 mg diarios. La tratamiento. forma oral asociada a la tópica protege contra • Explicación de los resultados previstos y el daño UV y disminuye la flacidez. dar tratamiento general y domiciliario: • Vía Oral: Suplementar con las Proteínas, péptidos y aminoácidos vitaminas, aminoácidos u Son muy importantes para la estructura de la oligoelementos que corresponda. piel y los procesos de reparación. Las • Tópico: Indicar cremas o serum con proteínas se sintetizan a partir de retinoides, AHA o Vitamina C. aminoácidos, ocho de ellos esenciales que sólo • Ejercicio físico: en el caso de que pueden ser obtenidos a través de la dieta y la también presente flacidez muscular. suplementación oral. Aunque los estudios de

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• Tratamiento según el grado de flacidez y 5-Baspeyras M. Peau et pollution. BEDC combinables entre sí: 1998;6:47-52. • Peeling dermoabrasión: 1 sesión/ 6-Branchet MC, Boisnic S, Frances C, Robert AM. 15-20 días. Skin thickness changes in normal aging skin. Gerontology 1990; 36:28-35. • Mesoterapia: 1 sesión/semana-15 7-Plisko A, Gilchrest BA. Growth factor días. 4-10 semanas. responsiveness of cultured human fibroblast • Carboxiterapia: 1 sesión/semana. declines wirh age. J Gerontol 1983; 38:513-8. 6-10 semanas. 8-Schroeder F, Goetz I, Roberts E. Age-related • Radiofrecuencia: 1 sesión/semana-15 alterations in cultured human fibroblast días-1 mes. Dependiendo del tipo de membrane structure and function. Mech Ageing aparato que se utilice. Dev. 1984; 25:365-89. • Hilos tensores: 1 sesión. Revisión a 9-Lapierre CM. The ageing dermis: the main cause los 4 y a los 15 días con posibilidad for the appearence of old skin. Br J Dermatol de retoque a los tres meses. 1990; 122(suppl-35):5-11. 10-Rittié L, Fischer GJ. UV-light-induced signal • Implantes inductores de colágeno: 1 cascadesand skin aging. Ageing Res Rev 2002; sesión. Retoque 1-3 meses. 1:705-20. • Láser resufacing-erbio Yag- 11-Sephel GC, Davidson JM. Elastin production in Fraccional: 1 sesión. Revisión a los 6 human skin fibroblasts cultures and its decline meses. with age. J Invest Dermatol 1986;86:279-85. • IPL: 1 sesión/mes. Revisión al mes. 12-Daly CH, Odland GF. Age-related changes in the • Combinado: todos los tratamientos mechanical properties of human skin. J Invest tienen un número de sesiones Dermatol 1979;73:84-7. orientativas que dependen del 13-Berstein EF, Che YQ, Tamai K, Shepley KJ, Resnik procedimiento y de la respuesta KS et al. Enhanced elastin and fibrillin gene expression in chronically photodamaged skin. J individual de cada paciente. También Invest Dermatol 1994;103:182-6. se deberá tener en cuenta la 14-Alam M, Dover J. Non surgical Skin Tightening utilización de más de un método and Lifting. Elsiever Health Sciences, 2008. paralelamente para obtener un 15-Siegenthaler G, Saurat JH. Natural retinoids: resultado más costo-efectivo. metabolism and transport in human epidermal • Si considera, previamente o tras una cells. Saurat JH de. Retinoids: 10 years on. primera intervención, que los resultados Basel: Karger, 1991; 268:371-78. esperables con los tratamientos de 16-Commor MJ, Lowe NJ. Retinoids stimulation of referencia no serán aceptables se optará epidermal cell growth in vivo. Saurat JH de. por un lifting quirúrgico. Retinoids, new trends in research and therapy. Basel. Karger, 1985:198-201. 17-Griffiths C, Russman A, Majmudar G, Singer R, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Hamilton TA, Voorhees JJ. Restoration of collagen formation in photodamaged human skin 1-Carruthers J. Aumento de Tejidos Blandos-Serie by treinoin (retinoic acid). N Eng J Med Dermatología Estética: 8481749214-128, 98, 1993;329:530-35. 2006. 18-Zhang W, Gao J, Zhu Q et al. Penetration and 2-Tewari A et al. Upregulation of MMP12 and its distribution of PLGA nanoparticles in the human activity by uva1 in human skin: potential skin treated with microneedles Int J Pharm 2010 implications for photoaging. Journal of Dec 15;402(1-2):205-12. Investigative Dermatology, 2014, vol. 134, no 19-Wang GX, Wang Y, Liu WP, Zhang ZH, Huanh X et 10, p. 2598-2609. al. A. Repair of skin damage with mesenchymal 3-Smith JB, Fenske NA. Cutaneous manifestations stem cells-poly (lactic-co-clycolic acid) scaffols: and consequences of smoking. J Am Acad experimental study with rabbits. Zhonghua Yi Dermatol 1996;34:717-32. Xue Za Zhi 2006 Feb 14;86(6):403-6. 4-He QC, Krone K, Scherl D, Kotler M, Tavakkol A. 20-Thiele JJ, Schroeter C, Hsieh SN, Podda M, The use of ozone as an oxidizing agent to Packer L. The antioxidant network of the evaluate antioxidan activities of natural estratum corneum. Curr Probl Dermatol substrates. Skin Pharmacol Physiol 2001;29:193-201. 2004;17:183-9. 21-Nusgens BV, Humbert P, Rougier A, Colige AC, Haftek M et al. Topically applied Vitamin C

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enhances the mRNA level of collagens I and III; 35-De Lorenzi C. Barbed Sutures: Rationale and their processing enzymes and tissue inhibitor Technique Aesthetic Surgery Journal. matrix metalloproteinase 1 in the human 2006;26:223-9. dermis. J Invest Dermatol 2001;116:853-9. 36-Savoia A et al. Outcomes in thread lift for facial 22-Ordiz-García I. Tratado de Mesoterapia 1993. rejuvenation: a study performed with happy lift Cap.I,26 ;Cap III,107. revitalizing. Dermatol Ther .2014 Jun; 23-Brocow T, Hausner T, Dillner A, Resch KL. Clinical 4(1)103-14. evidence of subcutaneous CO2 insufflations: a 37-Paul MD. Barbedsutures in aesthetic plastic systematic review. J Altern Complement Med. surgery: evolution of thought process. Aesthetic 2000;6:391-403. Surg J 2013 sep, 33 (suppl3): 17S-31S. 24-Ferreira J, Haddad A, Tavares S. Increase in 38-Sulamaniddze MA et al. Removal of facial soft collagen turnover induced by intradermal tissue ptosis with special threads. Dermatol Sur injection of carbon dioxide in rats. J Drugs 2002; 28:367-71. Dermat. 2008; 7:2001-6. 39-Llorca V. Efecto lifting con hilos reabsorbibles 25-Foster KW, Moy RL, Fincher EF. Advances in PDO. Nuevo concepto. Revista plasma sKin regeneration. J Cosmetic Dermatol AMECLLM2013:48,49. 2008 Sept;7(3):169-79. 40-Cirillo P, Benci M, Bartoletti E, Bertana C. 26–Cecarelli M, Garcia JV. Il Medica Face Lifting: Proposed guidelines for use of dermal and Rigenerazione dei Tessuti del Volto, The subdermal fillers. G Ital Dermatol Venereol. Physiological Medical Letter Vol. I Gennaio 2010 2008;143:187-93. Nª 1. 41-De Maio M, Rzany B. Rellenos inyectables en 27-Lipozencic J, Bukvic Mokos Z. Dermatologic láser Medicina Estética. Anolca; 2009. in the treatment of aging skin. Acta 42-Lowe NJ, Maxwell CA, Lowe P, Shah A, Patnaik R. Dermatovererol Croat 2010; 18(3):176-80. Injectable poly-L-lactic acid: 3 years of 28-Verrico AK, Haylett AK, Moore JV. In vivo aesthetic experience. Dermatologic Surgery. expression of the collagen-related head shock 2009;35:344-9. protein HSP47, following hiperthermia or 43-Humbert P, Blinda D, Robin S, Krutmann J. photodynamic therapy. Lasers Med Sci 2001; Nutrition for healthy skin. Berlin: Springer, 16(3): 192(8). 2011. 29–Pearlman SP, Chernoff GW, Freeman MS. Cap 7: 44-Ladermann J, Patzelt A, Schanzer S. Uptake of Renovación dérmica mediante láser. Manejo de antioxidants by natural nutrition and líneas de expresión y arrugas Ed. Amolca 2004. supplementation: pros and cons from the 30–Freedman JR, Greene RM, Verde JB. Histologic dermatological point of view. Skin Pharmacol effects of resurfacing lasers. Facial Plast Surg Physiol. 2011;24(5):269-73. 2014 Febr; 30(1): 40-8. 45-Vranesic-Bender D. The role of nutraceutical in 31-Da Silva M, Marcel R et al. Effect of capacitive anti-ageing medicine. Acta Clin Croat Radiofrequency on the fibrosis of patients with 2010;49(4):537-44. cellulite. Dermatol Res Prac 2013 : 715:29. 46-Draelos ZD. Nutrition and enhancing youthful- 32-Divaris M, Blugerman T, Paul MD. Face expresive appearing skin. Clini Dermatol 2010;28(4):400-8. lifting: an surgical concept combined with 47-Francklin B, Whaley M, Howley E, Balady G. bipolar radiofrequency.Eur J Surg Plast 2014; 37: Guidelines for exercise testing and prescription. 69-76. American College of Sport Medicine. Baltimore: 33-Alster TS, Lupton JR. Clinics en Dermatology Lippincott Williams Wilkins; 2000. 2007, 25 (5): 487-491 Nonablative cutaneus 48-Ramirez OM. Full face rejuvenation in three remodeling using radiofrecuency devices. dimensions: a “face-lifting” for the new 34-Sadick N, Sorhaindo L. The radiofrequency millenium. Esthetic Plast Surg. 2001 May-Jun; frontier: a review of radiofrequency and 25(3):152-64. combined radiofrecquency pulsed-light tecnology in aesthetic medicine. Facial Plast Surg 2005 May, 21(2):131-8.

> página 44 5.Estrías

REVISORES

Dr. Cristobal Del Rosario Medina en trámite Dra. Paloma Tejero Socia de Honor de la SEME. Especialista en Dermatología y Venereología. Presidenta de la AMECM. Directora del Máster en Las Palmas de Gran Canaria. Medicina Estética Universidad de Alcalá. Madrid. [email protected] Revisión externa Revisión

AUTORES

Dra. Paloma Castaño Dra. Paloma Tejero Coordinadora del Curso de Especialista en Socia de Honor de la SEME. Medicina Estética de UCM-FICOMEM. Clínica Presidenta de la AMECM. Directora del Máster en Gaztambide. Madrid. Medicina Estética Universidad de Alcalá. Madrid. [email protected] [email protected]

Dra. Petra Mª Vega Docente del Master Universitario en Medicina Estética de las Illes Balears y de Alcalá. Docente del Master de Láser y Patología dermatoestética Universidad de Barcelona Clínica Vega. Terrassa. Barcelona. [email protected]

Sociedad avaladora en trámite

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ESTRÍAS CAUSAS DE APARICIÓN Las estrías son lesiones deprimidas y • Estrías de distensión. Provocadas por fusiformes de la piel, en cuya base hay bandas pérdidas de peso bruscas. Aparecen en de tejido atrófico. Se producen por la ruptura las zonas más adelgazadas: brazos, de las fibras elásticas cutáneas debido a su abdomen, muslos y/o caderas estiramiento y al fracaso del organismo en su principalmente. reparación o por una formación anómala del • Estrías de pubertad. Originadas por los colágeno que puede ser debida al propio cambios morfológicos y hormonales de estiramiento, a sustancias químicas o al esta etapa. Suelen estar en nalgas, exceso de estrógenos, corticoides o relaxina, caderas, senos y cara interna de los que interfieren en la síntesis del mismo. muslos. Recientemente se han reportado algunos casos • Estrías de gravidez. Son típicas a partir en pacientes con VIH tratados con Indinavir. del sexto mes de embarazo. Su aparición se ve favorecida por la diabetes, por DIAGNÓSTICO embarazos precoces, el peso del feto o el aumento del peso de la gestante Clínico. Aparecen cicatrices atróficas, de durante el embarazo. Aparecen en superficie irregular y forma fusiforme. El eje abdomen, senos, nalgas y caderas. mayor es paralelo a las líneas de tensión de la • Estrías atróficas. Características de los piel con longitud y amplitud variable, su deportistas como consecuencia de coloración puede ser desde rojo-violácea hasta movimientos forzados e intensos que blanca-nacarada. A la palpación se detectan estiran y rompen las fibras. depresiones cutáneas. • Estrías iatrogénicas. Aparecen tras tratamientos con corticoides Anatomopatológico. Es una cicatriz dérmica intradérmicos o tópicos. con epidermis adelgazada y aplanamiento de • Estrías endocrinas. Relacionadas con las crestas interpapilares. En la dermis las alteraciones de las glandulas fibras de colágeno se organizan en paralelo a suprarrenales y el Síndrome de Cushing la epidermis con una disminución y (de color rojo-vinosas). reorganización de las fibras elásticas SEGÚN SU PIGMENTACIÓN verticales en la unión dermoepidérmica y de la Relacionada con el tiempo de evolución y las fibrina en la dermis papilar en las fases características de los melanocitos de la zona iniciales del desarrollo. Este daño se atribuye afectada. La epiluminescencia colorímetrica a una excesiva degranulación de los de alta resolución permite su clasificación en: mastocitos debido al sobrestiramiento • Rubra, cutáneo. Sin embargo en estrías muy • Nigra, evolucionadas se observa un incremento de • Cerúlea o fibras elásticas que se organizan en haces • Alba. gruesos, cuya función es reparadora. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIÓN Las estrías suelen ser fáciles de diagnosticar TIEMPO DE EVOLUCIÓN clínicamente pero hay que descartar por su • Recientes (rubra): son de color rojo o semejanza la elastosis focal, que se presenta violáceo y de aspecto edematoso. como bandas horizontales en la espalda pero • Antiguas (alba): son de color blanco o que no son deprimidas sino elevadas. nacarado y atróficas. Descartar, también, el Síndrome de Cushing en el que encontraremos niveles elevados de esteroides urinarios y séricos. También hay

> página 46 > Estrías que diferenciarlas de las cicatrices atróficas o NUTRICIÓN las arrugas. La ausencia de elasticidad de la piel predispone a la aparición de las estrías. Esta TRATAMIENTO falta de elasticidad puede estar provocada por la falta de vitaminas E, C, B5 (ácido PREVENCIÓN pantoténico) y/o de minerales como el zinc, el Aunque sabemos que la constitución genética cobre o el silicio. Por tanto, en periodos de individual es un factor muy importante en su riesgo hay que prestar especial atención a que aparición, la mejor forma para evitar la la alimentación sea rica en estos elementos: aparición de estrías es mantener siempre la • Vitamina E: impide la formación de piel muy hidratada. Además existen tejido grueso en la piel, mantiene la tratamientos preventivos que sin efectos elasticidad de la misma. adversos al utilizarlos precozmente consiguen, • Vitamina C: mejora la calidad del si no evitar sí limitar considerablemente su colágeno existente y estimula la aparición. Es muy importante que dichos formación de colágeno nuevo. cuidados sean constantes, al menos una vez al • Vitamina B5: ayuda a la cicatrización y día. Por otra parte, hasta el momento no se ha contribuye a mantener la elasticidad podido establecer que la actividad física cutánea. influya en la aparición o en la mejoría de las • Zinc: acelera el proceso de cicatrización estrías. de heridas internas y externas. • Cobre: su presencia es esencial como Pauta de prevención cofactor de la vitamina C, contribuyendo • Exfoliación de la piel: se consigue asimismo a los procesos de pigmentación aumentar la penetración y eficacia de cutánea. los productos utilizados posteriormente. • Silicio: regenera las fibras de colágeno y • Aceites y cremas de almendras, ricos en de elastina, previniendo la pérdida de proteínas, vitamina D y minerales. Son elasticidad cutánea y la formación de productos prácticamente neutros ya que estrías. Protege al colágeno de los no se conocen contraindicaciones, radicales libres y, por tanto, mejora la además son emolientes y lubricantes por flacidez cutánea. lo que mantienen la piel elástica y normalizan y protegen la piel seca, TRATAMIENTO TÓPICO hidratándola de forma natural. Tienen, Aplicación diaria durante tres a seis meses además, acción antioxidante. como mínimo de: • Retinol palmitato. Regula la • Retinoico del 0,05% al 0,1% hiperproliferación cutánea y la • Retinoico 0,05% con glicólico al 20% queratinización, estimulando en la • Glicólico al 20% con L-ascórbico al 10%, dermis la síntesis de colágeno y de fibras sulfato de zinc al 2% y tirosina al 0,5% elásticas, generando una remodelación epidérmica. PEELINGS • Ácido gamma-linoleico, regenerador y Los peelings tienen varias acciones que al modulador de la inflamación de la piel y actuar de forma sinérgica resultan eficaces en protege de la deshidratación. el tratamientos de las estrías. Producen • Aceite de rosa de mosqueta. Es fuente descamación de las capas superficiales rica en ácido gamma-linoleico y en cutáneas lo que estimula el crecimiento y menor cantidad de ácido retinoico. renovación de las capas mas profundas, • Vitamina E. Es un componente natural además de un aumento de la irrigación de la piel como antioxidante. Enlentece cutánea favoreciendo la aportación local de el envejecimiento celular favoreciendo oxígeno y de nutrientes esenciales para la la reparación adecuada de la piel. regeneración de la piel.

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Se utilizan ácidos de acción media o profunda: La terapia de fotoestimulación se aplica con • Glicólico (70% libre): favorece la fotosensibilizantes o no en función de la reparación a partir de los fibroblastos, antigüedad de la estría: mejorando el colágeno. • Recientes y rojas: se alterna las luces de • Retinoico (0.1%), estimula el recambio 415 con las de 633 sin fotosensibilizante. celular, la síntesis de proteínas e • Antiguas y blancas: se aplican 633 con incrementa el NMF (factor de hidratación fotosensibilizante. natural) así como el grosor de la epidermis. CIRUGÍA • TCA al 33-50% La escisión quirúrgica debe reservarse para las • Fenol. zonas donde exista gran exceso de piel, • Combinación de varios ácidos. valorando si va a mejorar el resultado estético o no. DERMOABRASIÓN Con este procedimiento se eliminan las capas EFECTOS SECUNDARIOS superiores de la piel, se promueve la remodelación de la matriz dérmica y se En casi todos los tratamientos descritos estimula la producción de RNAm del pueden aparecer: procolágeno tipo I. Se utilizan microcristales • Eritema transitorio. de óxido de aluminio en una sesión semanal, • Irritación. durante cinco semanas. Se aprecian resultados • Hiperpigmentación postinflamatoria. incluso 12 semanas tras el último tratamiento. La mejoría suele ser más evidente en las CONTRAINDICACIONES estrías rubra. Dependerán del tratamiento elegido, pero se LUZ INTENSA PULSADA Y LÁSER consideran contraindicaciones generales: Diversos estudios se han realizado sobre • Diabetes e insuficiencia renal o hepática tratamientos de estrías con sistemas de luz descompensada. concluyendo que los mejores resultados se • Heridas abiertas. obtienen con la combinación de diferentes • Ulceraciones en la piel. intervenciones. El láser de colorante pulsado • Psoriasis o dermatitis en la zona. da buen resultado en el tratamiento de las • Alteraciones graves de la coagulación. estrías rubra aunque en fototipos altos puede presentarse con frecuencia hiperpigmentación postinflamatoria. Más recientemente, con los sistemas de fototermolisis fraccional se BIBLIOGRAFÍA Alaiti S. Striae Distensae. Dermatology and obtienen buenos resultados en poco tiempo y Cosmetic Surgery. 2009;22. con muy pocos efectos secundarios. También Belo V, Arceo-Cruz MC, Buse E, Muñoz JC, Sison-De se han utilizado el láser de Nd:YAG de 1064 León JR. The efficacy of fracctional resurfacing nm, IPL y luz UVB, entre otros, con resultados using an Er:glass laser in the treatmente of no concluyentes. strech marks on asian skin. Lasers in Surgery and Medicine. 2009:supl 21:92. MESOTERAPIA Cisneros JL, Camacho F, Trelles MA. Láser en Su acción es regeneradora. Los productos que Dermatología y Dermocosmética 2a edición. Ed: se utilizan con mejor resultado son el silicio y Grupo Aula Médica. 2008. las vitaminas. Está indicado en cualquier tipo Comi D, Rinaldi F, Rigano L. Integración nutricional de estrías y el número de sesiones es variable, en dermatología, nuevas perspectivas en la prevención y el tratamiento. Ed Jonson Was dependiente de la respuesta, aunque lo más S.P.A. 1996. frecuente es que se realicen entre 6-20 Draelos ZD. Cosmeceúticos. Ed: Elsevier. 2006 sesiones. Du Vivier, A. Atlas de dermatología clínica 2a edición. Ed: Harcourt Brace. 1989. FOTOESTIMULACIÓN Goldman MP. Terapia fotodinámica. Ed: Elsevier. 2006.

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Groover IJ, Alster TS. Laser revision of scar and Kim KJ, Kim DH, Park JH, Wong TY, Maibach HI. striae. Dermatology Therapy. 2000:13: 50-59. Increased in vivo collagen syntesis and in vitro Hernández E, Colombo-Charrier E, Valencia-Ibiett E. cell proliferativa effect of glycolic acid. Intense Pulsed Light in the treatment of striae Dermatology Surgery. 1998:24:1054-8. distensae. Dermatology Surgery. Leal L, Vélez M. Estrías: estado actual de los 2002:28:1124-30. tratamientos con sistemas fotolumínicos. Inglada, M. Homotoxicología, ciencia basada en la Boletín S.E.L.M.Q. 2009:21;6-14. clínica toxicológica, patología y homeopatía. Nigam P. Striae Cutis Distensae. International Salud Estética.2002:17. Journal of Dermatology. 1989:28:426-28. Jiménez GP, Florez F, Berman B, Gunja-Smith Z. Rubin MG. Exfoliación química. Ed: Elsevier. 2007. Treatment of striae rubra and striae alba with Schwingel AC, Shimura Y, Nataka Y. Exercice and the 585nm pulsed dye laser. Dermatology striae distensae in obese women. Med Sci Sports Surgery. 2003:29:362-63. Exerc. 2003;35. Kang S, Kim KJ, Griffiths CE, Wong TY, Talwar HS et Singh G, Kumar LP. Striae distensae. Indian J. al. Topical tretinoin improves early strech Dermatol Venereol Leprol. 2005;71:370-372. marks. Arch Dermatol. 1996:132:519-26. Tejero-Garcia P et al. FCE y revitalización. Revista Katz T, Goldberg L, Friedman P. Fracctional de la Sociedad Española de Medicina Estética. phototermolysis for the treatment of striae 1996:41 rubra. Lasers in Surgery and Medicine. 2009:supl Watson R. Fibrillin microfibrils are reduced in skin 21:102. exhibiting striae distensae. British Journal of Dermatology. 1998:138:931-34.

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> página 50 6.Insuficiencias venosas, Varices y Edemas

REVISORES

Dra. Petra Mª Vega (Coord.) Dr. Vicente Ibáñez Esquembre Docente del Master Universitario en Medicina Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Estética de las Illes Balears y de Alcalá. Experto en Flebología. Docente del Master de Láser y Patología Ex-presidente de CFYL de la Sociedad Española de dermatoestética Universidad de Barcelona Angiología y Cirugía Vascular. Granada. Clínica Vega. Terrassa. Barcelona. [email protected]

AUTORES

Dr. Daniel Vogelfang Dr. Carlos Boné Flebólogo y linfólogo. Docente del Curso de Flebólogo de la Sociedad Española de Flebología y Especialista en Medicina Estética Univ. del American College of Phlebology. Máster en Complutense de Madrid y del Master en Medicina Medina Estética. Profesor de la UIB y de la Estética. Univ. Rey Juan Carlos. Madrid Universidad de Córdoba [email protected] [email protected]

Dra. Maya Gracia Angióloga y médico vascular. Barcelona. [email protected]

Sociedad avaladora en trámite

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INSUFICIENCIAS VENOSAS, VARICES Y EDEMAS

rutosidos, hidrosmina, diosmina, entre INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DE otros. LOS MIEMBROS INFERIORES • Grados de compresión elástica: • Telangiectasias: aplicar una presión Se define como un conjunto de signos y de 10 – 20 mm Hg síntomas que se producen por alteración del • Dilataciones varicosas: 20-29 mm retorno venoso o de los mecanismos que lo Hg. Calcetín, media larga o panty regulan. En esta revisión, nos centraremos en • Embarazo: 20-29 mm Hg. Medias los problemas estéticos que ocasiona este largas. Con sintomatología o problema. dilataciones venosas superponer un calcetín de 10-20mm Hg. En total DIAGNÓSTICO 30-40mm Hg. • Transtornos tróficos: 30-40mm Hg • Sintomatología en miembros inferiores: • Complicaciones (flebitis, varicorragia, dolor, pesadez, calambres y prurito. úlceras): vendaje en elástico. En • Historia clínica: antecedentes úlceras, tratamiento personalizado y si personales o familiares de flebitis, T.V.P es preciso, vendaje multicapa. o varices. Posteriormente calcetines 30–40 mm Hg. • Exploración física: paciente en bipedestación: apoyo plantar, marcha, EVOLUCIÓN edema, dilatación de venas dérmicas (microvarices), dilataciones tronculares Los resultados en disminución de edema se (varices), trastornos tróficos cutáneos miden con una cinta milimetrada. Es (pigmentaciones o ulceras). conveniente tomarse el tiempo necesario para • Exploración instrumental: doppler explicar al paciente la importancia y el uso de continuo. Eco Doppler a color: realizado la terapia compresiva. por un especialista en cirugía vascular. Es importante, también, verificar que el El paciente con antecedentes de paciente lleve una compresión adaptada y que flebotrombosis y/o reflujos tronculares debe se corresponda a la pautada por el médico. El ser derivado a un especialista en cirugía farmacéutico, por su parte, juega un rol vascular. importante para ayudar a comprender el tratamiento. TRATAMIENTO MÉDICO Recomendación sobre el diagnóstico. La • Indicaciones de tratamiento: mejorar la indicación de tratamiento de varices se sintomatología, tratar evitar las fundamenta esencialmente en la entrevista y complicaciones y solucionar el problema en el examen clínico. La determinación de la médico estético (microvarices). estrategia terapéutica se basa en el análisis • Medidas higiénico-dietéticas: evitar las morfológico y hemodinámico con Eco Doppler actividades sedentarias, el sobrepeso, no a color. colocarse cerca de estufas y radiadores eléctricos, no llevar prendas apretadas y VARICES DE MIEMBROS INFERIORES Dilatación venosa permanente en trayectos hacer ejercicio. superficiales de los miembros inferiores. • Flebotónicos: existen muchos en el mercado: viña roja, ginko biloba,

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Microvarices: dilatación de vasos de la dermis • Cava inferior. superficial con o sin signos de IVC. • Ilíaca común. • Ilíaca interna. Telangiectasias: vénulas intradérmicas hasta 1 • Ilíaca externa. mm de diámetro. • Gonadal, ligamento ancho, otras. • Reticulares: vénulas subdérmicas de 1 a • Femoral común. 2 mm de diámetro. • Femoral profunda. • Varices tronculares: Venas subcutáneas • Femoral superficial. dilatadas (2 mm) por afectación valvular • Poplítea. y/o de la pared venosa en territorio • Crural (tibiales anteriores, safeno y/o perforante con reflujo al tibiales posteriores y peroneas). Doppler. • Muscular (venas del gastrocnemio, del sóleo, otras). La clasificación utilizada actualmente es la representada por las siglas CEAP: • Ap: venas perforantes. • CLASIFICACIÓN CLÍNICA: asintomático • Del muslo. (a) o sintomático (s): • De la pantorrilla. • Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa. • PATOFISIOLOGÍA • Clase 1: telangiectasias y/o venas • Reflujo (Pr). reticulares. • Obstrucción (Po). • Clase 2: varices. • Reflujo y obstrucción (Pro). • Clase 3: edema. • Clase 4: alteraciones cutáneas Ejemplos: asociadas a IVC. C2s Ep As2 Pr: paciente con varices • 4a: pigmentación o eczema. tronculares sintomáticas esenciales por reflujo • 4b: lipodermatoesclerosis o en safena interna. atrofia blanca. • Clase 5: alteraciones cutáneas con C1a Ep As1: paciente asintomático con úlcera cicatrizada. microvarices. • Clase 6: alteraciones cutáneas con úlcera activa. DIAGNÓSTICO

• ETIOLOGÍA Historia Clínica. Examen físico (igual que en • Congénita (Ec). el caso de IVC). • Primaria (Ep). • Secundaria (Se) de etiología Estudio hemodinámico. El análisis conocida: postrombótica, hemodinámico de la insuficiencia venosa debe postraumática, etc. buscar el reflujo en posición de pie. Según el consenso internacional un reflujo de más de • ANATOMÍA: informa sobre la localización 0,5 segundos es un indicador de disfunción de la insuficiencia. valvular patológica, aunque el límite del • As: venas del sistema superficial. reflujo normal se sitúe en un segundo. • Telangiectasias, venas reticulares. Exploración instrumental. En las clases C0 y • Safena interna encima de la C1 de la clasificación clínica, se utiliza el rodilla. doppler continuo. En las clases C2 y C3 se • Safena interna debajo de la agrega el estudio con Eco Doppler a color. La rodilla. exploración instrumental deberá ser realizada • Safena externa. por un especialista con experiencia. • No safenas.

• Ad: venas del sistema profundo.

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TRATAMIENTO • Se aconseja el uso de compresión elástica post tratamiento durante 48 El tratamiento estético de las microvarices es horas. el de la esclerosis: • Química: con soluciones o espumas CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL esclerosantes (el único producto TRATAMIENTO ESCLEROSANTE • Alergias. autorizado en España es el polidocanol). • Embarazo. • Física: Fototermolisis con láser o LPI. • Mal estado general. • Electrocoagulación con • Síndrome post trombótico. radiofrecuencia. • TVP reciente. • Mixta: crioesclerosis (esclerosante a • Neoplasia activa. baja temperatura). • Trombofilia. • Radioesclerosis (esclerosante más • Inmovilidad. radiofrecuencia simultáneos). • Infecciones cutáneas activas.

RECOMENDACIÓN SOBRE EL CONTRAINDICACIONES RELATIVAS SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES • Diabetes. • Insuficiencia renal. Todos los estudios muestran que la recidiva • Insuficiencia hepática. varicosa puede aparecer con cualquiera de las • Edad avanzada. técnicas utilizadas. Por lo que el seguimiento • Fobia a inyecciones. de los pacientes permitirá decidir una • Inadecuadas expectativas. reintervención antes de que aparezcan complicaciones. El seguimiento es CONTRAINDICACIONES DE LOS indispensable, esencialmente clínico y debe TRATAMIENTOS FÍSICOS realizarse a los tres meses de finalización del • Fototipos altos o con elevado riesgo tratamiento, al año y con una frecuencia que pigmentario (posibilidad de hipo e se determinará en función de la enfermedad. hipercromías). • Alteraciones de la cicatrización Para tratar telangiectasias se debe indicar: (queloides, diabetes, arteriopatías • Esclerosis química con solución. severas) • Crioesclerosis. • Enfermedades o drogas • Radioesclerosis. fotosensibilizantes. • Láser. • Marcapasos (en el caso de tratamientos • LPI. con radiofrecuencia). • No es necesaria pero sí muy aconsejable la compresión elástica. EDEMA LINFÁTICO DE MIEMBROS INFERIORES Para venas reticulares (hasta 2mm), correlacionadas funcionalmente con las Consiste en la tumefacción de los tejidos telangiectasias se debe indicar: blandos causada por la acumulación de fluido • Esclerosis química con espuma o intersticial rico en proteínas, debido a una solución. deficiencia en la circulación linfática • Crioesclerosis. combinada con una insuficiente proteolisis • Radioesclerosis. extralinfática. • Láser. • LPI. CLASIFICACIÓN • Flebectomia ambulatoria, que debe ser Clasificación de M. Földi de 1983 (modificada realizada exclusivamente por el por D. Vogelfang). especialista en cirugía vascular.

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1. Primarios • Historia Clínica. Antecedentes. Momento 1.1.Malformaciones del sistema de aparición. linfático: aplasia, hipoplasia, • Examen físico: Signo de Stemmer. Eco linfangiectasia, hiperplasia. Doppler a color para descartar trombosis • Familiar (Milroy-None) venosa profunda. • Precoces • Linfocintigrafía. • Tardíos • Tomografía computerizada. 1.2.Linfadenopatía fibrosa. • Linfogammagrafía isotópica. 1.3.Malformaciones del sistema vascular: angiodisplasias (Klippel- TRATAMIENTO Trenaunay, etc.). 2. Secundarios (no relacionados con MÉDICO patología neoplásica). • Medidas higiénico-dietéticas. 2.1.Traumatismos. • Compresión elástica de 40–50 mm Hg. 2.2.Linfangitis: bacteriana, micótica, • Presoterapia (presiones inferiores a 60 parasitaria, insectos, irritantes mm Hg). químicos. • Fármacos: antibióticos (para prevenir 2.3.Iatrogénicos infecciones, en el caso de sospechas • Disecciones amplias pero no de forma habitual),venotónicos. • Radioterapia Están contraindicados los diuréticos. • Secuelas de tratamientos quirúrgicos: resección de TERAPIA FÍSICA COMPLEJA CICLO INTENSIVO (4 A 6 SEMANAS) ganglios linfáticos, lipectomías, • Sesiones diarias de Drenaje Linfático liposucciones, Manual (DLM). fleboextracciones, etc. • Vendaje de contención (multicapas). 3. Secundarios (relacionadosconneoplasias) • Ejercicios linfomiocinéticos. 3.1.Propagación intralinfática de • Mantenimiento (de por vida): sesiones tumores. esporádicas de DLM, compresión elástica 3.2.Compresión extrínseca. (≤40–50 mm Hg), ejercicios específicos. 3.3. Síndrome de Stewart-Treves • Contraindicaciones del DLM: (angiosarcoma). • Absolutas: infección, neoplasia activa • Relativas: pacientes alejados de un CLASIFICACIÓN CLÍNICA fisioterapeuta entrenado, aconsejar • Grado I: fóvea, se reduce al elevar el miembro, poca o ninguna fibrosis. la presoterapia • Grado II: sin fóvea, no se reduce QUIRÚRGICO elevando el miembro, moderada a • Resectivas: prácticamente se ha severa fibrosis. abandonado esta intervención. • Elefantiasis: complicación del Grado II. • Anastomosis: linfo-venosas, linfo-nodo- venosas. COMPLICACIONES • Autotransplante: linfático, vena. Se ha descrito la presencia de verrucosis, • Resultados irregulares y no contrastados. vesículas, fístulas linfáticas, papilomatosis, cutis linfostática, complicaciones infecciosas como linfangitis y erisipelas y el desarrollo de BIBLIOGRAFÍA un angiosarcoma o Síndrome de Stewart- Treves. Alan M, Nguyen TH. Tratamiento de las varices. Elsevier Saunders, Madrid 2007. Bergan JJ, Goldman M. (Editors). Varicose veins and DIAGNÓSTICO telangiectasias, diagnosis and treatment, QMP, ST.Louis,Missouri 1993. Classification and En el 90% de los linfedemas el diagnóstico es grading of chronic venous disease in the lower clínico. limbs. A consensus statement. J Cardiovasc Sur 1997; 38 (5): 437-41.

> página 55 > Insuficiencias venosas, varices y edemas

De Roos K et al. Ambulatory phlebectomy versus Olszewski WL. Lymph stasis: pathophisiology, compresion sclerotherapy: results of a diagnosis and treatment. CRC Press, Boca Raton, randomized controlled trial. Dermatolo Surg Florida. 1991. 2003; 29 (3): 221-6. Perrin MR. Terminologie et affections veineuses Lurie F et al. Prospective randomized study of chroniques. J Mal Vasc 2003; 28 (2): 92-94. endovenous radiofrecuency obliteration versus Perrin MR et al. Recurrent varices after surgery ligation and stripping in a selected patient (REVAS), a consensus document. Cardiovasc Surg population. (Evolves Study). J Vasc Surg 2003; 2000; 8 (4):233-45. 38 (2): 207-14 Smith JJ et al. Randomised trial of preoperative Nicolaides AN. Investigation of chronic venous colour duplex marking in primary varicose vein insufficiency: a consensus statement. surgery: outcome is not improved. Eur J Vasc Circulation; 2000; 102 (20):e126-63. Endovasc Surg 2002; 23 (4):336-43. Vogelfang D. Linfologia Básica. São Paulo: Editora Ícone, 1996.

> página 56 7.Toxina Butolínica

REVISORES

Dr. Fernando García Monforte (Coord.) Dr. Emanuele Bartoletti

en trámite Vicepresidente 2º de la SEME. Presidente de la Sociedad Italiana de Medicina Las Palmas de Gran Canaria. Estética (SIME). Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Revisión externa Revisión

AUTOR

Dr. Fernando Garcia Monforte Vicepresidente 2º de la SEME. Las Palmas de Gran Canaria.

Sociedad avaladora en trámite

> página 57 > Toxina But olínica

TOXINA BUTOLÍNICA

APROBACIÓN DEL MEDICAMENTO La toxina botulínica es un polipéptido producido por la bacteria anaerobia gram+ Hay diversas toxinas botulínicas tipo A (TbA) Clostridium Botulinum. Existen ocho aprobadas para su uso en humanos en España. neurotoxinas serológicamente distintas, A, B, Una de ellas es el Botox© aprobado para uso C1, C2, D, E, F y G. Las toxinas A, B, E y rara hospitalario en junio del 2000; el Dysport© vez las F y G están asociadas con el botulismo aprobada para su uso hospitalario en humano1. diciembre de 1997; el Vistabel© aprobado su uso estético en enero de 2004; el Azzalure© La primera descripción completa que se aprobado su uso estético en septiembre de realiza del botulismo la llevó a cabo el poeta 2009; Bocouture© aprobado su uso estético en alemán Justino Kerner en 1822. Este observó y mayo de 2010, aunque salió al mercado en describió las intoxicaciones alimentarias junio del año siguiente. En Marzo de 2004 salió ocurridas en la ciudad alemana de Stuttgart una circular sobre el uso de toxina botulínica entre 1795 y 1813 tras las guerras en estética que es sustituida por la circular napoleónicas, debidas a las dificultades 2/2010 actualmente en vigor2. económicas de la población y a la mala manipulación de los alimentos. La enfermedad USO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A se conoció como envenenamiento por (TBA) salchichas. La palabra botulismo viene del latín botulus que significa salchicha. INDICACIONES HOSPITALARIAS

CÓMO ACTÚA LA TOXINA BOTULÍNICA Botox© TIPO A (TBA) • Blefarospasmo, espasmo hemifacial y distonías focales asociadas. La toxina botulínica tiene una acción • Distonía cervical (tortícolis paralizante muscular al bloquear la acción de espasmódica). la acetilcolina a nivel de la unión • Espasticidad focal, asociada con la neuromuscular. Se une a los receptores deformidad dinámica del pie equino colinérgicos de la membrana celular de la producida por espasticidad en pacientes neurona motora presinaptica inhibiendo la pediátricos ambulantes con parálisis liberación de acetilcolina y por ello la cerebral, de dos o más años de edad. transmisión nerviosa y la contracción • De la muñeca y de la mano secundaria a 6,7,8. muscular un ictus en el adulto. • Hiperhidrosis primaria de la axila severa La toxina botulínica es dosis dependiente, a y persistente, que interfiere con las dosis elevadas paralizan y a dosis bajas relajan actividades de la vida cotidiana y es la musculatura tratada. El correcto manejo y resistente a tratamiento tópico. la experiencia del operador son los que • Disfunciones vesicales, vejiga hiperactiva determinaran la efectividad y los resultados idiopática con síntomas de incontinencia que se obtengan sobre el paciente tratado. urinaria, urgencia y frecuencia en Podemos decir que es eficaz en cualquier pacientes adultos que no han respondido punto que se inyecte en el que existan adecuadamente o que son intolerantes a terminales nerviosas simpático colinérgicas de los medicamentos anticolinérgicos. las que dependa el movimiento o la función de • Incontinencia urinaria en adultos con alguna glándula como las glándulas hiperactividad neurogénica del detrusor sudoríparas. Lo que quiere decir que es eficaz debida a vejiga neurógena por lesión en cualquier parte del cuerpo, aunque su uso medular subcervical estable o esclerosis indiscriminado no. múltiple.

> página 58 > Toxina But olínica

• Alivio de los síntomas en los adultos que inyección a intervalos de entre tres y cumplen los criterios de migraña crónica seis meses en función de la recurrencia y (cefaleas en ≥15 días al mes, de los que la gravedad del trastorno. al menos ocho días corresponden a • Distonía cervical: Las inyecciones de migraña), en los pacientes que no han TbA han resultado muy eficaces en respondido adecuadamente o que son algunos pacientes. La toxina actúa intolerantes a los medicamentos impidiendo el movimiento excesivo de profilácticos de la migraña algunos músculos. El efecto del tratamiento se observa entre tres y siete Dysport© días después de la inyección y dura En los adultos se utiliza en el tratamiento de: alrededor de tres o cuatro meses. • La espasticidad del brazo y de la pierna • Parálisis cerebral: La TbA actúa en pacientes que han sufrido un localmente en los músculos, permitiendo accidente vascular cerebral (ictus). que los músculos en desarrollo crezcan • El tortícolis espasmódico. con mayor normalidad y aportando alivio • El espasmo hemifacial. a algunos niños con parálisis cerebral, • El blefarospasmo. enderezando sus piernas espasmódicas que pueden agarrotarse, impedir el En los niños con parálisis cerebral de dos años movimiento o hacer que la marcha o mayores, no encamados: tratamiento de la resulte difícil o incómoda. El espasticidad asociada con la deformidad tratamiento con toxina reduce la dinámica del pie equino. necesidad de cirugía y aumenta la oportunidad de un desarrollo motor Xeomin© normal. • Espasmo de los párpados • Hiperhidrosis: Se inyecta en pequeñas (blefarospasmo). dosis en la piel para bloquear las • Torsión del cuello (tortícolis acciones de los nervios que controlan las espasmódica). glándulas sudoríparas, impidiendo que • Incremento de la tensión/rigidez Tabla 1. Tipificaciones de Glogau muscular incontrolable en brazos o produzcan sudor. manos tras sufrir un ictus (espasticidad • Espasticidad del miembro superior: La del miembro superior manifestada con inyección de TbA trata la espasticidad un patrón clínico de flexión de muñeca y directamente en los músculos afectados puño cerrado). de la mano y la muñeca para bloquear la liberación de acetilcolina, lo que En general podemos resumir las indicaciones permite que el músculo se relaje. Se ha aprobadas en las siguientes3: demostrado que la repetición del tratamiento proporciona una mejoría • Espasmo hemifacial: hasta hace poco el sostenida en pacientes con espasticidad tratamiento del espasmo hemifacial focal del miembro superior. consistía en la descompresión del nervio • Migraña crónica: La TbA de Allergan es que causaba el espasmo. En los últimos el único producto autorizado años ha aparecido una alternativa específicamente para la profilaxis de las mínimamente invasiva a la cirugía para cefaleas en adultos con migraña crónica muchos pacientes consistente en la (cefaleas al menos 15 días al mes, de las inyección de dosis terapéuticas de TbA que al menos 8 sean con migraña). El purificada directamente en los músculos efecto dura unos tres meses. afectados. • Vejiga hiperactiva: Las inyecciones de • Blefarospasmo: La TbA se inyecta TbA están autorizadas para el directamente en los músculos del ojo tratamiento de la incontinencia urinaria afectado, lo que alivia el espasmo por hiperactividad neurógena del muscular. El efecto dura unos tres meses, pudiendo ser necesario repetir la

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detrusor. El efecto dura alrededor de 9 más restrictiva, para hiperhidrosis axilar sólo meses. está aprobado el uso de la toxina botulínica denominada Botox©. Para las líneas de INDICACIONES PARA USO ESTÉTICO4 expresión perioculares, dependientes de la contracción del músculo orbicular, sólo está Existen tres TbA aprobadas en España para su aprobado el uso de la toxina botulínica uso en estética4 Vistabel©, Azzalure© y denominada Vistabel©. Para el tratamiento de Bocouture©, diferentes en su presentación, en la zona glabelar dependiente de la contracción su forma de fabricación y en sus de los músculos corrugadores y piramidal está características. aprobado el uso de las toxinas denominadas Vistabel©, Azzalure© y Bocouture©. Vistabel • Líneas verticales entre las cejas CARACTERÍSTICAS A TENER EN CUENTA producidas al fruncir el entrecejo al máximo. • Conservación: La forma de conservación • Patas de gallo producidas al sonreir al es diferente para cada toxina. Vistabel© máximo. debe conservarse a una temperatura • Patas de gallo producidas al sonreir al igual o inferior a 4 grados bajo cero. máximo tratadas al mismo tiempo que Azzalure© entre 4 y 8 grados y las líneas verticales entre las cejas Bocouture© a temperatura ambiente, producidas al fruncir el entrecejo al siempre que esta sea inferior a 25 ºC. máximo. • Presentación: Las toxinas se presentan con distintas unidades. Vistabel© se Azzalure presenta en una caja con dos viales de Puede utilizarse en adultos menores de 65 50 unidades cada uno; Azzalure© en años para la mejoría temporal del aspecto de viales de 125 unidades cada uno, la caja las líneas glabelares moderadas o graves, que contiene dos viales. Bocouture© se son las líneas de expresión verticales entre las presenta en viales de 50 unidades, cejas. aunque la apariencia del vial es del tamaño del de Xeomin© de 100 unidades. Bocouture Se comercializan en envases de 1, 2 y 6 Está indicado para mejorar temporalmente el viales. aspecto de las líneas verticales del entrecejo • Conversión de Unidades5: Se considera en adultos menores de 65 años de edad. Botox© como la unidad. Por tanto Botox©/Vistabel© tendría una INDICACIONES APROBADAS EN equivalencia 1/1. Botox©/Azzalure© MEDICINA ESTÉTICA después de múltiples estudios, se acepta una equivalencia de 1/2.5. Botox©/ La toxina botulínica es eficaz en cualquier Bocouture©, a pesar de que hay menos músculo esquelético, por tanto podríamos estudios que las anteriores, se le utilizarla en cualquier músculo facial o reconoce una equivalencia de 1/1. corporal si buen las zonas que presentan más • Observaciones18-20,22: según los estudios y, por tanto, más seguridad para su fabricantes, Botox© y Vistabel©, Dysport© uso, son las que tienen legalmente aprobado y Azzalure© y Xeomín© y Bocouture© son su uso: la zona glabelar y la zona Periorbitaria. iguales entre sí, pero diferentes respecto Su uso a nivel facial está restringido por tanto al resto por lo que las hacen no a los músculos corrugadores, piramidal y a la intercambiables, según indicaciones de parte externa del orbicular de los ojos. Dado la Agencia Española del Medicamento. su efectividad en terminales colinérgicas, Podemos dar como diferencias entre las también está aprobado su uso en la toxinas su peso en kiloDalton. Vistabel© hiperhidrosis axilar, no así en la hiperhidrosis pesa aproximadamente 930 kD, facial, palmar o plantar. En esto la ley es aún Azzalure© entre 550 y 890 kD y

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Bocouture© 150 kD. Estas diferencias son Exploración9,10 irrelevantes, como también lo es el Se deben buscar irregularidades faciales que polémico tema de la existencia o no de podrían producir resultados inesperados. La hemaglutinina. Bocouture© tiene como exploración debe ser visual y dinámica, por especificidad que no posee proteína eso se le pedirá al paciente que realice los protectora, hemaglutinina y, por ello, es movimientos que son los desencadenantes de menos inmunogenizante, según dice su las arrugas para poder determinar el tipo, la ficha técnica. Sin embargo, no es intensidad y etiología de las arrugas, la relevante en medicina estética20,21 ya capacidad de mímica y el estado de la piel, que las dosis empleadas son muy bajas, además de sus características: si es gruesa o no así la cantidad de albúmina que tiene fina, seca o grasa. esta toxina, que sí parece que puede dar algún problema en pacientes sensibles. Etiología de las arrugas14 Otra característica destacable es su La etiología de las arrugas es múltiple, desde conservación a temperatura ambiente, el fotoenvejecimiento con la consiguiente hasta 25º lo que hace aconsejable elastósis hasta la gravedad y la edad del conservarla en frigorífico en nuestro paciente. entorno. Entre los principales factores implicados en el PROTOCOLO DE TRABAJO envejecimiento están: • Exposición solar. Primera Consulta2,9,10 • Tabaquismo. En la primera consulta se debe informar al • Ausencia de grasa subcutánea. paciente sobre lo que es la toxina botulínica, • Músculos propios de la expresión: arrugas como actúa, aclarar las expectativas, los hiperdinámicas. efectos secundarios y el tiempo de duración. • Gravedad. Se debe realizar una historia clínica que haga • Remodelación ósea y cartilaginosa. hincapié en problemas de alergia, Tipo I • 20-30 años específicamente a la clara de huevo • Sin arrugas (albúmina), tratamientos médicos actuales, • Sin pigmentación o leve • Necesita poco maquillaje problemas de coagulación, enfermedades musculares y tratamientos anteriores con Tipo II • 30-40 años toxina botulínica, tanto estéticos como • Arrugas dinámicas • Léntigos y queratosis hospitalarios por alguna patología • Pigmentación moderada osteomuscular o neurológica. • Maquillaje y cremas son suficientes Es importante informar al paciente dónde se Tipo III • 40-60 años puede inyectar la toxina de forma legal: • Arrugas estáticas • Discromías, queratosis, entrecejo (glabela) y patas de gallo telangiectasias (orbicular), ya que si se inyecta en otro lugar • El maquillaje es habitual y no es preceptivo comunicarlo al paciente para suficiente que lo autorice específicamente. Por eso es Tipo IV • Más de 60 años obligatorio incluir en la historia clínica una • Siempre arrugas ficha en la que se especifique los datos • Color amarillento o ceniza • Cánceres de piel sociodemográficos del paciente, el nombre de • El maquillaje se ve agrietado la toxina y el número de serie del vial que se va a emplear, el nombre y el número de colegiado del médico que la inyectará. Esta Pero las arrugas sobre las que se pueden ficha la proporciona el laboratorio o se puede actuar serán sólo las arrugas dinámicas, es obtener en la Agencia Española de decir, las producidas por el movimiento Medicamento (Anexo 1) y recoger el repetitivo de una zona y cuya causa es el consentimiento informado (Anexo 2). músculo que genera este movimiento.

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El marcado9,10 elevadas paralizan y las bajas relajan. Por lo Una vez que el paciente ha sido explorado y se tanto, si se quiere producir una relajación dispone de toda la información para iniciar el facial, manteniendo parte de la movilidad, se tratamiento se realizará el marcado, que tiene deben utilizar dosis algo inferiores a las una gran importancia. Se realizará sobre los indicadas en la ficha técnica. Curiosamente puntos en los que se depositá la toxina entre el consenso de 2004 y el de 2008 las botulínica. de forma dinámica, valorando el dosis por punto bajaron en algunos casos hasta lugar en el que el depósito de toxina será más en el 50%. Lo que se mantuvo fue la necesidad efectivo. Al acostar o semi sentar al paciente, de aumentar la dosis entre un 20-25% en los la posición de los mismos suele cambiar por hombres. efecto de la gravedad. Recomendaciones postratamiento8-10,14 La Fotografía9,10 Siguiendo las recomendaciones del consenso Es una herramienta fundamental ya que sirve para el uso de la TbA en la estética facial para valorar más objetivamente la eficacia del publicado en el monográfico de la revista tratamiento. Las fotografías se deberán tomar Plastic and Reconstructive Surgery de con siempre con la misma cámara y en el noviembre de 2004 se recomienda: mismo lugar, además, la luz debe ser artificial • No masajear el área tratada durante las y siempre la misma, de esta forma evitaremos dos o tres horas posteriores al variaciones en la toma de la fotografía tratamiento. garantizándonos un resultado uniforme. El • Contraer los músculos tratados, realizar fondo de la fotografía debe ser oscuro, azul, los movimientos que desencadenan las gris o marrón, pero siempre el mismo. Se arrugas tratadas durante las siguientes tomarán fotografías primero con el paciente dos horas. en relajación y después realizando cada gesto • No acostarse en las siguientes tres horas, que se quiere corregir, elevando las cejas, por el riesgo de presionar la zona tratada frunciendo el entrecejo o forzando la sonrisa. • Tener cuidado con el uso de casco de Una vez realizadas estas fotografías se moto. procederá al marcado facial y se realizará otra fotografía de la cara después de pintar las Revisión marcas para el tratamiento al paciente, para La fecha recomendable para la visita de que quede constancia de los mismos y se revisión varía según los estudios sepan los puntos utilizados. De esta forma consultados5,7,9,10,13-15,21,22, pero oscila entre cuando el paciente acuda de nuevo a consulta los 10 y los 14 días. En los 10 días posteriores para la revisión se podrá analizar la eficacia al tratamiento se produce un reequilibrio de del tratamiento o no comparando las las fuerzas y contrafuerzas que han sido imágenes. desequilibradas por el efecto de la toxina botulínica en los músculos agonistas y Los puntos antagonistas productores de la mímica facial. Se debe seguir las indicaciones de la ficha Por eso no se debe retocar al paciente antes técnica en la que se indican los puntos a de ese periodo ya que los resultados aún no emplear en cada producto. estarán equilibrados, pudiendo haber zonas de la cara más contraídas que la contralateral y La dosis7,8,15 además por la posibilidad de sensibilización Se define dosis como el número de unidades del paciente hacia la toxina20,21. de TbA que se inyectará por punto de tratamiento siguiendo la indicación del Repetición del tratamiento9,10,15,18-20 prospecto de cada producto o consultando los La duración del tratamiento es variable en múltiples estudios publicados1,5-7,9-11,13,14,21. No función de distintas causas: se puede indicar una pauta estándar pero los • Sexo: menor duración en hombres que es resultados y eficacia de la toxina botulínica es mujeres. dosis dependiente, a más dosis mejor resultado y mayor duración aunque las dosis

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• Tipo de piel y la raza: las pieles gruesas COMO EVITAR LOS EFECTOS y las razas asiática y negra tienen una SECUNDARIOS MÁS COMUNES EN menor duración del efecto ESTÉTICA5,6,7,9,10,14 • La movilidad facial: unas personas gesticulan más que otras, las personas Descenso de las cejas hipercinéticas precisarán repetir el Este efecto secundario esta provocado por tratamiento antes que las personas con inyectar más unidades de la cuenta en la zona menor actividad muscular facial frontal. La premisa más importante en el tratamiento facial con toxina botulínica es no perseguir las arrugas, se trataran los músculos En general, aunque hay pocos estudios, se no las arrugas ya que una dosis elevada observa que el efecto de Botox©/Vistabel© produce la paralización muscular de la zona © © y Xeomin /Bocouture suelen durar entre tratada. La tendencia general de los expertos © 15 y 17 semanas mientras que Dysport / mundiales en el uso de toxina botulínica es Azzalure© suelen durar entre 18 y 20 bajar el número de unidades en la zona frontal semanas19. Se requiere repetir el no sobrepasando las 15/32.5 unidades de tratamiento 2-3 veces al año para toxina en el músculo frontal y en caso de duda conseguir resultados óptimos y mantenidos. posponer el tratamiento de la zona frontal en el momento de la revisión, a los 10/14 días Efectos secundarios5,6,8,10,11,14,15,22 posteriores al tratamiento del resto del tercio El efecto secundario más frecuente del superior5,8. Una segunda precaución tratamiento estético del tercio superior de la importante está en las personas de más de cara con TbA es el descenso de las cejas, 55-60 años: la dosis en la región frontal debe causado por una sobredosificación del músculo ser baja, intentando no aproximarse a la zona frontal. También es frecuente la asimetría de frontal alta, al nacimiento del pelo o en las cejas; la aparición de hematomas, sobre hombres, a la zona en la que el músculo todo en la zona orbicular externa y la cefalea, frontal se transforma en galea frontal (se de varias horas de duración tras el aprecia un reborde al mandar contraer el tratamiento, aunque suele desaparecer el frontal) ya que al inyectar dosis altas en esta mismo día del tratamiento. zona se produciría la desinserción del frontal y como consecuencia la caída de las cejas. Otros efectos secundarios menos comunes pero también importantes son la caída de uno Asimetría de las cejas o ambos párpados superiores por la inyección Muy común y causada por la falta de próxima a la ceja o la sequedad de uno o de uniformidad en el tratamiento del frontal. Se ambos ojos tras el tratamiento por inyección realizará una exploración dinámica del accidental de la toxina en la glándula lacrimal paciente y se marcarán los puntos en los que que está situada bajo el reborde óseo en el se va a depositar el producto, observando que ángulo supero externo de cada ojo. Es común estos estén uniformes en ambos lados de la afectar esta glándula al inyectar toxina en el frente, a la misma distancia de las cejas (más punto de cola de ceja, al pinchar de forma de dos centímetros) y del final de la ceja en profunda y no superficial como corresponde en ambos lados para conseguir un resultado esta zona. También es posible encontrar un uniforme. edema del párpado inferior durante varias semanas tras el tratamiento. Hematomas Para evitar los hematomas hay que fijarse bien Se debe revisar el prospecto del producto en la distribución de las venas en la zona a comercial que empleemos, ya que en él están inyectar. Los hematomas son más comunes en descritos todos estos efectos secundarios y es la zona de patas de gallo u orbicular externa. preciso avisar al paciente en el Se puede sobreiluminar la zona con luz directa consentimiento informado. o con un cabezal de luz en la frente del operador. Cuando existe coincidencia entre el

> página 63 > Toxina But olínica punto marcado y una vena, se debe inyectar subpalpebral inferior, que está situado encima más profundamente desde un poco más atrás, del hueso malar, paralizando el retorno para que la aguja entre por debajo de la vena linfático del párpado inferior. El edema suele ya que el músculo siempre está más profundo durar entre 10 y 30 días, en función de la dosis que la vena visible. inyectada. La forma de evitarlo es inyectar de forma subcutánea, dosis bajas de no más de Caída de uno o de ambos párpados 2/5 unidades y evitar la zona orbitaria a más superiores de 3 cm en línea recta, por debajo de la parte La causa es la parálisis del músculo elevador inferior de la ceja del punto cola de ceja. del párpado superior por paso de toxina botulínica desde el punto de inyección. TRATAMIENTO FACIAL CON TOXINA Normalmente forma parte de los efectos BOTULÍNICA EN CASOS secundarios del tratamiento de la zona ESPECIALES9,10,17,21 glabelar con toxina botulínica. La causa suele ser la inyección profunda a menos de 1 cm. Existen casos en los que el tratamiento con por encima de la ceja en la zona media, TbA puede ser útil para la mejora de corresponde al tratamiento de las inserciones resultados como el tratamiento de cicatrices de la cola del músculo corrugador en la piel faciales, en el tratamiento de la superciliar. Estas inserciones son las que hiperreactividad facial de la zona funcionante facilitan la tracción de la ceja hacia el centro en casos de parálisis facial o en la mejora de de la cara. Son inserciones superficiales, resultados en la cicatrización de una subcutáneas, por tanto, la forma de evitar la blefaroplastia. caída del párpado superior es inyectar la toxina botulínica de forma subcutánea en el Cicatrices en el tercio superior de la cara punto donde el corrugador tracciona de la piel La aparición de cicatrices faciales, bien de para ejercer su función. forma accidental, bien producidas por una corrección estética, en la zona frontal, Sequedad ocular periocular o glabelar, se beneficiarían del Está producido por la inyección de toxina tratamiento con toxina botulínica en la zona. botulínica dentro de la glándula lacrimal. La El efecto de la toxina sería el de la relajación glándula lacrimal suele estar situada en el de la zona circundante a la cicatriz, evitando ángulo supero externo del ojo, sobre el las tensiones que ejercen los músculos sobre párpado superior y por debajo de la arcada la piel que está cicatrizando durante por al ósea. La inyección de esta glándula de forma menos tres meses, que es el tiempo que se accidental es común en el tratamiento de la considera crítico en la cicatrización de la piel. región periorbitaria patas de gallo, en Esta intervención mejorará los parámetros de particular al inyectar el punto más alto o cicatrización normales y, por tanto, el punto de cola de ceja. La inyección profunda resultado final. La dosis a emplear sería la en este punto conlleva la entrada del producto misma que para el tratamiento de las arrugas en la glándula lacrimal y que al cabo de entre faciales. 3-5 días se produce una reducción de la producción de lágrima. La forma de evitarlo es Parálisis facial procurar que la inyección sea siempre Se pueden dar, principalmente, dos casos. El subcutánea en este punto. primero son pacientes que hayan sufrido una parálisis facial de un lado de la cara que ya Edema del párpado inferior esté resuelta. En estos casos se debe ser La aparición de edema persistente en el prudente y no realizar el tratamiento hasta párpado inferior es común tras el tratamiento que haya pasado un año desde que la parálisis de la región periorbitaria en particular por la se resolvió y el paciente esté asintomático. En inyección profunda de toxina botulínica en el ese momento se realizará un tratamiento punto inferior de tratamiento de la región cauteloso con una dosis de prueba que será periorbitaria. Cuando se inyecta en esta zona siempre la mitad de que se utilizaría en la se introduce TbA en el nodo linfático

> página 64 > Toxina But olínica zona de no haber sufrido proceso patológico 5-de Maio M, Rzany B. Botulinum Toxin in Aesthetic alguno. En la revisión, si la dosis ha sido Medicine. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg insuficiente se inyectará el resto en la zona (2007). que lo precise. 6-Carruthers J, Caruthers A. Using Botulinum Toxins Cosmetically. M.D. Taylor&Francis Group, London, New York (2005). El segundo caso está en aquellas personas que 7-Plastic and Reconstructive Surgery- “Advances in padezcan parálisis facial de un lado desde Facial Rejuvenation: Botulinum Toxin Type A, hace tiempo y aún persista. En los pacientes Hyaluronic Acid Dermal Fillers, and Combination en los que la parálisis facial persiste en un Therapies-Consensus Recommendations”. lado de la cara, el lado sano se contrae más Volume 121. Number 5 SUPP. May 2008. llegando a producir expresiones que pueden 8-Plastic and Reconstructive Surgery Suplemento parecer grotescas. El tratamiento se realizará -“Recomendaciones del consenso para el uso de sólo en la zona no afecta y la dosis inicial de la toxina botulínica tipo A en la estética facial”. prueba será la mitad de la normal en casos no Volumen 114. Suplemento nº 6. Noviembre 2004. patológicos. 9-García-Monforte F. Medicina Estética-Abordaje Terapéutico. Cap. 29, pag. 279-299. Ed. Médica Blefaroplástia Panamericana. Madrid (2011). Es la técnica quirúrgica de tratamiento del 10-García-Monforte, F. Medicina Estética y exceso de piel en la zona periocular, Antienvejecimiento. Cap. 4 pag. 36-39. Cap. 27 principalmente por motivos estéticos. Tras pag. 303-318. Editorial Médica Panamericana- realizar la cirugía y durante los tres primeros Madrid (2012). meses se dan tensiones en la piel provocadas 11-Wolfgang J et al. Pictorial Atlas of Botulinum por las cicatrices lo que produce una peor Toxin Injection, Dosage, Localization, resolución de la cicatriz, sobre todo en Application. Quintesence Publishing Co, Ltd. Marburg (2008). pacientes con problemas de cicatrización 12-Schünke M et al. Prometheus, Texto y Atlas de (hipertrofia cicatricial, tendencia a queloides, Anatomía, Tomo 3. Editorial Médica …) o en pacientes hipercinéticos. Son estos Panamericana, Madrid (2007). pacientes los que se beneficiarán del 13-Sommer B, Sattler G. Botulinum Toxin in tratamiento con toxina botulínica del tercio Aesthetic Medicine. Blackwell. Vienna (2001). superior de la cara. Además se pueden añadir 14-Alcolea-López JM. Actualización sobre dos puntos en cada ceja, dentro de la zona aplicaciones de toxina botulínica en Estética pilosa, distanciados unos 2 cm, siempre Facial. Cir. Plast. IberoLatinoAm.-Vol 37-Nº1- subcutáneamente, para relajar la tensión Enero-Febrero-Marzo-2011.-81-90. normal entre los músculos frontal y orbicular, 15-Carruthers A, Carruthers J. A Single-Center, Dose comparision, Pilot Study of Botulinum ya que son oponentes. La dosis recomendadas Neurotoxin tipe A in Female Patients with upper son de 2/5 (Botox©/Dysport©) unidades Facial Rhytids: Safety and Efficacy- J. Am Acad subcutáneas. Dermatol-Jun 2009-Vol 60- Nº 6-972-979. 16-Pickett A, Perrow K.- Formulation Composition REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS of Botulinum Toxins In Clinical Use- Journal of Drugs in Dermatology.-Vol 9 Issue 9- Sept 2010.- 1-Plagezuelos-Cobo E et al. Atlas de Puntos Clave 1085-91. Musculares en la Práctica Clínica. Ed. Médica 17-Xiao Z, Zanng F, Cui Z. Treatment of Panamericana. Buenos Aires, Madrid (2008). Hipertrophic Scars whith intralesional Botulinum 2-Disponible en: http://www.aemps.gob.es/ Toxin type A Injections: A Preliminary Report. informa/circulares/medicamentosUsoHumano/ 19-Frevert J. Content of Botulinum Neurotoxin in 2010/home.htm Botox/Vistabel, Dysport/Azzalure and Xeomin/ 3-Disponible en: http://cirugia- Bocouture.- Drugs R.D.-2010; 10-67-73. plastica.diariomedico.com/2013/12/02/area- 19-Dressler D. Clinical Relevance of Botulinum Toxin cientifica/especialidades/cirugia-plastica/80- Antibodies.- Nervenartz – 2008- Jun; 79- Suppl toxina-botulinica-espana-fines-medicos- 1: 36-40. 4-Disponible en: http://www.vademecum.es/ 20-Lange O et al. Neutralizing Antibodies and principios-activos-toxina+botulinica+tipo+a- Secondary Therapy Failure after Treatment with m03ax01+m1 Botulinum Toxin tipe A: Much Ado about

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Nothing?-Clin-Neuropharmacol 2009. Lul-Aug; 22-Nestor MS, Ablon GR. Duration of Action of 32(4)-213-218. Abobotulinumtoxin A and Onabotulinumtoxin A- 21-Nigam PK, Nigam A. Botulinum Toxin- Indian J A Randomized Double Blind Study Using a Dermatol. 2010-Jan-Mar; 55 (1):8-14. Contralateral Frontalis Model.-The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology- Sept 2011; Vol 4-Nº 9-43-49.

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ANEXO I. MODELO DE FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE AL QUE SE ADMINISTRA TOCINA BUTOLÍNICA DE TIPO A CON INDICACIÓN ESTÉTICA

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ANEXO II.CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA

En ______, a _ _ _ _ de ______de ____ _ Nombre del paciente ______Fecha de nacimiento ______Domicilio ______Población ______Teléfonos ______DNI ______

DECLARO: Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al Doctor ______, licenciado en Medicina y Cirugía con el número de colegiado ______que realice en mi persona, el tratamiento conocido como ______

ACEPTO la capacitación profesional del facultativo para la realización del tratamiento propuesto.

BREVE EXPLICACION DEL TRATAMIENTO: La inyección de toxina botulínica tipo A causa la reducción selectiva y temporal de la contracción en la musculatura hiperactiva, durante un periodo mínimo de 12,5 semanas, mediante la acción selectiva en las terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas.

Las sustancias y aparatos empleados han sido autorizados para su uso en medicina estética y ostenta la marca CE y número de registro sanitario correspondiente.

RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES:

CONFIRMO que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo, por un médico en palabras comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo un post-tratamiento normal. Se me han explicado, igualmente otras opciones existentes que están disponibles en el mercado, con pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido el tratamiento anteriormente descrito. Las formas alternativas pueden consistir en no tratar las zonas susceptibles de tratamiento. Existen riesgos y complicaciones potenciales asociadas a las formas alternativas de tratamiento.

ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia médica como inherentes a este tratamiento. Entre otros los principales riesgos que me han sido explicados son los siguientes:

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• Riesgo y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético, entre otros reacciones alérgicas a la sustancia empleada (por lo general leves, que remiten bajo el tratamiento adecuado ó incluso sin tratamiento), hematomas, edemas o inflamación que remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratados. • Riesgos y complicaciones específicos de este tratamiento que me han sido explicados y que asumo y acepto. Especialmente: • Infección. La infección después de este tipo de tratamiento es muy rara. Si ocurre una infección puede ser necesario tratamiento adicional incluyendo antibióticos. • Cambios en la sensibilidad cutánea. Serían temporales resolviéndose espontáneamente a los pocos días. • Asimetría. Puede no conseguirse un aspecto simétrico de la zona tratada tras un único tratamiento con toxina botulínica, por lo que pueden ser necesarios tratamientos adicionales. • Reacciones alérgicas. Se han descrito reacciones de eritema generalizado o local, picores, de tipo transitorio, que pueden durar unos días. Las reacciones alérgicas pueden requerir tratamiento adicional. • Ptosis palpebral. Caída de cejas. • Otros. Pueden ser necesarios varios tratamientos con toxina botulínica, seriados y separados en el tiempo para obtener el resultado estético deseado. Puede ser necesaria la utilización de cremas o lociones hidratantes después de un tratamiento con toxina botulínica.

RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas, incluyendo traslado hospitalario. En caso de complicaciones durante el tratamiento autorizo al Centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional.

COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido, se me informa que el resultado estético del tratamiento depende de factores como la facilidad de cicatrización, formación o no de queloides, aparición de reacciones al producto (como por ejemplo fibrosis). Sé que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado pueda no ser el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado, en absoluto, tal garantía.

SE ME HA INFORMADO que el número de sesiones y/o cantidad de producto que es necesario para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer la cantidad exacta de producto ó número de sesiones que son necesarias, por la diferente forma de absorción/reacción de cada paciente.

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ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del médico para antes, durante y después del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas post-tratamiento recomendadas por el Centro.

DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

AUTORIZO a que se me practiquen fotografías de la zona tratada que puedan ser utilizadas con fines científicos, docentes o médicos, quedando entendido que su uso no constituya ninguna violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho.

ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo habiéndome sido explicados mis derechos de conformidad con la vigente LOPD. Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento.

He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todas y cada uno de sus puntos y con la firma del documento EN TODAS LAS PÁGINAS Y POR DUPLICADO ratifico y consiento que el tratamiento se realice.

El médico Firma del paciente Representante legal

> página 70 8.Acné

REVISORES

en trámite Dra. Petra Mª Vega (Coord.) Dr. Eduardo Fonseca Capdevila Docente del Master Universitario en Medicina Director de la Unidad Docente de Dermatología. Estética de las Illes Balears y de Alcalá. Hospital Universitario de La Coruña. Docente del Master de Láser y Patología dermatoestética Universidad de Barcelona Clínica Vega. Terrassa. Barcelona. Revisión externa Revisión [email protected]

AUTORES

Dr. Diego del Ojo Cordero Dra. Sofía Ruiz del Cueto Posadas Dermatólogo. Hospital Puerta del Mar. Cádiz Clínica Mira+Cueto. Madrid [email protected] Director de Dermalaser Siglo XXI. [email protected]

Sociedad avaladora en trámite

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ACNÉ

El acné es quizás la enfermedad dermatológica hombres que a mujeres. En esta forma existen más frecuente. Es una enfermedad comedones, pápulas y pústulas con contenido polietiológica que afecta a las áreas ricas en hemorrágico y nódulos dolorosos que folículos sebáceos y cuyas características confluyen y sangran. Siempre quedan fundamentales son: seborrea, una alteración cicatrices atróficas y a veces queloides de la queratinización en los folículos desfigurantes. Se pueden encontrar además de pilosebáceos formándose comedones con la en la cara, en el cuello, en el pecho y en la consiguiente inflamación que provoca pápulas, espalda, en los glúteos, en el epigastrio, en pústulas, nódulos, quistes, abscesos y los brazos, en los lóbulos de las orejas o en el cicatrices. cuero cabelludo.

PATOGÉNESIS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Entre los factores que controlan el acné los • Rosácea (edad mas avanzada). más importantes son: • Quistes de milio (predominan en la zona • La herencia. Se hereda de forma infraorbitaria y son más blancos). autosómica dominante el tamaño y la • Foliculitis gramnegativos y erupción por actividad de las glándulas sebáceas. Candida. • El sebo. La seborrea está presente en • Tiña animal que haya originado un todos los pacientes con acné. querion. • Bacterias, Propionibacterium acnes. • Foliculitis por Pityrosporum que • Hongos, Malassezia furfur. responde muy bien al ketoconazol. • Ácaros, Dermodex folliculorum. • Verrugas planas de la cara y • Hormonas. Los andrógenos controlan la seudofoliculitis de la barba. producción de sebo, los estrógenos • Acné agminata, adenoma sebáceo y inhiben la producción de sebo. erupción sarcoidea micropapulosa. • La queratinización con aumento de • Erupción papulopustulosa por déficit de corneocitos. zinc. • Factores inmunológicos. • Algún caso por alimentación parenteral prolongada. DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO CLASIFICACIÓN Acné grado I (leve). Se caracteriza porque El tratamiento debe ir dirigido a corregir los aparecen comedones abiertos y cerrados, con factores etiológicos, es decir, a regular la mayor frecuencia en la cara. Las lesiones secreción sebácea, a evitar la obstrucción del inflamatorias son poco frecuentes. folículo pilosebáceo (FPS) y a la reducción de la población microbiana. Acné grado II (moderado). En este tipo los comedones están inflamados y se convierten Es importante la clasificación adecuada de en pápulas y pústulas. Si la reacción cada caso y la detección de los factores inflamatoria es más profunda se forman desencadenantes que serán los primeros a nódulos, existiendo el peligro de cicatrización. abordar. Se debe destacar que el manejo Las zonas de aparición más frecuentes son la clínico del acné ha sufrido un cambio cara, el cuello, el pecho y la espalda. importante con la introducción de nuevos sistemas terapéuticos físicos, como es el caso Acné grado III (grave). Es la forma más severa de la fototerapia o la radiofrecuencia, por lo de acné. Afecta más frecuentemente a que a continuación analizaremos tanto los

> página 72 > Acné protocolos convencionales como las nuevas los casos presenta fenómenos de rebote terapias antiacné. cuando se suspende la exposición. Se debe tener en cuenta, también, que la mayoría de MEDIDAS GENERALES los fármacos que se usan en el tratamiento Informar a los pacientes. Los pacientes deben medico son fotosensibles. saber que no existe un tratamiento curativo de su proceso sino que el tratamiento va Si el paciente presenta signos de dirigido a combatir los síntomas y a minimizar androgenización, se debería realizar un las posibles lesiones residuales por lo que los estudio hormonal para descartar otras posibles tratamientos suelen ser irremediablemente alteraciones. largos. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Higiene. Aunque el acné no es una Queratolíticos tópicos enfermedad causada por falta de aseo este es • Peróxido de bezoilo en preparaciones del un punto muy importante en su tratamiento. 2,5%, 5% y 10% en forma de gel. El desengrasado de la piel es importante tanto • Ácido azelaico 20% en crema. Se debe aconsejar el lavado de las zonas • Adapaleno 0,1% en crema, gel o afectadas dos veces al día con agua tibia y solución. jabón o gel neutro o con un antiséptico y siempre lavarse la cara después de hacer Retinoides tópicos ejercicio físico. Seguidamente secar sin frotar, • Ácido retinoico 0,025% hasta 0,1% en de forma suave y sin usar productos irritantes forma de crema o gel. ni esponjas. En los hombres se aconseja reducir la frecuencia de los afeitados. Antibióticos tópicos • Eritromicina 2% (una vez al día). Alimentos. En un principio no se debe • Clindamicina 1% (una vez al día). suprimir ningún tipo de alimento ya que no se ha demostrado que la dieta influya en la Antibióticos vía oral. Durante al menos tres composición del sebo. Algunos pacientes creen meses, pudiéndose prolongar hasta seis que ciertos alimentos son perjudiciales para su meses según resultados. enfermedad por lo que pueden evitarlos si lo • Doxiciclina 100 mg/día. consideran necesario. Habitualmente los • Minociclina 100 mg/día. productos más frecuentemente referidos como negativos para el acné son los derivados del Tratamiento hormonal. En mujeres, en lugar cacao (chocolate, cacao en polvo, etc.), los de antibióticos se puede utilizar anovulatorio fritos, los productos lácteos ricos en grasa (la (acetato de ciproterona 2 mg/día más leche entera, los quesos curados, etc.), los etinilestradiol 0,035 mg), en tratamiento derivados del cerdo (sobre todo del blanco), secuencial, sólo en los casos de acné juvenil los picantes, las pizzas, las hamburguesas, los de mujeres mayores de quince años y cacahuetes y los frutos secos en general, etc. siempre después de más de dos años de la menarquia. El tratamiento debe mantenerse Cosmética. Se debería usar sólo en el caso de por lo menos un año aunque la mayoría de ser necesario, evitando los productos veces se mantiene mucho más tiempo. comedogénicos y usando productos libres de aceite. No es aconsejable tampoco realizar Retinoides vía oral. El tratamiento de limpiezas de cutis, ni ningún tipo de peeling elección es la isotretinoína 0,5-1 mg/kg/día, no médico, así como por supuesto pellizcarse durante unos cuatro a cinco meses (dosis (se corre el riesgo de padecer cicatrices máxima acumulada 120 mg/kg). Este fármaco permanentes). disminuye la cantidad y la secreción de la glándula sebácea, normaliza la Sol. Existen unos pacientes que mejoran con queratinización, inhibe el crecimiento del P. la exposición solar, siempre que no se acnes y tiene un efecto antiinflamatorio. Si quemen, si bien esta mejoría en la mayoría de no se puede realizar este tratamiento se

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debe recurrir a los antibióticos sistémicos. pseudofoliculitis de la barba y prevención de Está totalmente contraindicado su uso en cánceres cutáneos. mujeres que busquen quedarse embarazadas por se teratogénico por eso al indicarse se Acción. Queratolítico, bactericida. debe acompañar de anticoncepción oral hasta dos meses después de su utilización. Se Precauciones. Fotosensibilizante, irritantes, informará a las mujeres en edad fértil de edema, eritema, discromías. estos efectos y se registrará su aceptación de uso firmando un consentimiento informado. Pauta. 1-4 peeling separados 4-6 semanas. El Debe, también, hacerse un control analítico, número de sesiones necesarias depende de la tanto anterior como mensual durante todo el profundidad del peeling. tratamiento, vigilando sobre todo las transaminasas, el colesterol y los Contraindicaciones absolutas. Heridas triglicéridos. El efecto secundario más activas, alergia a cualquiera de los frecuente suele ser sequedad de toda la piel, componentes, embarazo o lactancia, especialmente la de los labios (queilitis), los tumoraciones (descartar malignidad), ojos y la nariz. enfermedades del colágeno y autoinmunes.

PEELINGS Contraindicaciones relativas. Pieles muy sensibles, fotosensibilidad, eritema de ALFA Y BETA HIDROXIACIDOS PARA PEELING cualquier índole, fotoexposición frecuente, SUPERFICIAL inestabilidad mental, Virus Herpes Simple Indicaciones ampliadas. Fotoenvejecimiento (VHS): valaciclovir preventivo. cutáneo, discromías, arrugas, acné vulgar y rosácea, pseudofoliculitis de la barba y TERAPIA LUMÍNICA prevención de cánceres cutáneos. COADYUVANTE DE LOS TRATAMIENTOS Acción. Queratolítica, bactericida, CONVENCIONALES EN EL ACNÉ LEVE- despigmentante y antiinflamatoria MODERADO

Precauciones. Fotosensibilizante, irritante. LIP (LUZ INTENSA PULSADA) Utilizar longitudes de onda entre 500 y 700 nm y duraciones de pulso largas. Pauta. 6-10 peeling de glicólico, salicílico, mandélico, pirúvico etc. Separados 15 días. Pauta. 3-4 sesiones, una sesión cada dos semanas. Los resultados pueden apreciarse a Contraindicaciones absolutas. Heridas las 4 semanas y son máximos a los 2-4 meses activas, alergia a cualquiera de los componentes, embarazo o lactancia, Efectos secundarios. Eritema, edema leve, tumoraciones (descartar malignidad), escozor, discromias enfermedades del colágeno y autoinmunes. Contraindicaciones absolutas. Embarazo, Contraindicaciones relativas. Pieles muy infecciones locales y heridas recientes, crisis sensibles, fotosensibilidad, eritema de comiciales, patologías fotosensibles Lupus cualquier índole, fotoexposición frecuente, Eritematoso Sistémico (LES). inestabilidad mental, VHS: valaciclovir preventivo Contraindicaciones relativas. Fármacos fotosensibilizantes, VHS labial recurrente TCA Y FENOL PARA PEELING MEDIO- PROFUNDO PARA CICATRICES DE ACNÉ (requiere profilaxis previa). Indicaciones ampliadas. Fotoenvejecimiento cutáneo, discromías, arrugas, cicatrices LUZ AZUL Y/O ROJA residuales de acné y post-traumáticas, Indicaciones. Acné leve moderado con lesiones inflamatorias. Tiene escasa acción sobre comedones.

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Procedimiento. Varía según el sistema Pauta. 8 sesiones de 20 minutos. Dos por utilizado. semana Pauta. Se recomiendan unas 2-3 sesiones, Contraindicaciones absolutas. Enfermedades separadas 1-2 meses entre sí. fotosensibilizantes, embarazo y lactancia. Evolución. Los resultados empiezan a verse a Contraindicaciones relativas. Lesiones las 4-8 semanas del primer tratamiento y son tumorales pigmentadas, carcinoma máximas a los 3-4 meses de tratamiento. Por basocelular eclerodermiforme. lo general se recomienda asociar un tratamiento tópico domiciliario, así como Efectos secundarios. Eritema, edema leve, peelings o microdermoabrasiones. Puede hiperpigmentación transitoria. resultar de utilidad en ciertas lesiones quísticas persistentes la aplicación local de radiofrecuencia para acortar el tiempo de TERAPIA FOTODINÁMICA resolución. Fuente de luz. Prácticamente cualquiera pero las más usadas son la LIP y las LEDs de luz Contraindicaciones absolutas. Embarazo, azul, roja o preferiblemente la combinación infecciones locales y heridas recientes, de ambas. implantes metálicos.

Procedimiento. La preparación para la terapia Contraindicaciones relativas. Maquillaje las consiste en desmaquillar y limpiar 24h previas (depende del sistema utilizado). El adecuadamente la piel. Posteriormente se Virus Herpes Simple (VHS) labial recurrente aplica una fina y homogénea capa en oclusión requiere profilaxis previa. de 5-ALA (ácido 5 amino levulinico) o MAL (metilaminolevulinato). Se deja actuar 30 Efectos secundarios. A corto plazo puede minutos, se retira y se aplica una fuente de aparecer dolor, eritema, edema leve, luz según su protocolo. quemadura de primer y segundo grado. A largo plazo atrofia grasa y alteraciones nerviosas. Pauta. Se recomiendan unas 6-8 sesiones, separadas una semana entre sí. TERAPIA ABLATIVA Para el tratamiento de cicatrices de acné, una Evolución. Se aprecian resultados empiezan a vez resueltas las lesiones activas. las 2-4 semanas de tratamiento, siendo máximos a los 2-3 meses de tratamiento. Sin Con láser ablativo: CO2 o Er-YAG. pauta de mantenimiento las lesiones Contraindicaciones. Mala cicatrización, revierten. sensibilidad a la luz (intrínseca o farmacológica), exposición solar tras el Contraindicaciones. Las mismas que la de la tratamiento, fototipos IV- V, embarazo y fuente de luz utilizada. lactancia.

Efectos secundarios. A corto plazo: puede Procedimiento. aparecer eritema, edema, descamación, • Requiere anestésico tópico o local costras y discromias transitorias, sobre todo • Aplicar láser: hiperpigmentación. A largo plazo: discromias • CO2: coagula al tiempo que cauteriza reversibles. aunque hay un mayor riesgo de complicaciones ya que produce RADIOFRECUENCIA mayor necrosis perilesional. Indicaciones ampliadas. Rejuvenecimiento • Er-YAG: menor capacidad de dérmico. coagulación por lo que hay un mayor sangrado.

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Cura postratamiento. Abierta u oclusiva. ALGORITMO DE ACTUACIÓN Pauta. 1-2 sesiones. Se aconseja espaciar las Poro abierto1 sesiones al menos 4 meses. • Tratamiento tópico con AHA • Peelings de AHA Evolución. Erosión con costra que desaparece • LIP en siete días dejando una superficie de • Terapia fotodinámica regeneración sonrosada Acné comedoniano o leve Complicaciones. Hiperpigmentación • Queratoliticos tópicos o postinflamatoria, eritema (rosa) residual, antimicribianos mala cicatrización (hipertrofia y queloides) y • Retinoides tópicos recidiva de la lesión. • Alfa hidroxiácidos (AHA): en peeling o en tratamiento domiciliario FOTOTERMOLISIS FRACCIONAL El tratamiento de cicatrices de acné, una vez • LIP resueltas las lesiones activas. • Terapia lumínica: • Luz azul Fuentes de luz. Er-YAG, CO2 y Nd-YAG. • Luz roja • Radiofrecuencia Procedimiento. Variable según el sistema • Láser: utilizado: • Diodo: de pulso largo • Una sesión cada 4 semanas. • De colorante pulsado: acelera • Combinar con LIP. recuperación de lesiones inflamatorias Contraindicaciones. Tratamientos recientes con medicamentos fotosensibilizantes, Acné pápulo pustuloso leve o moderado lesiones activas de acné, alteraciones de la • Antibióticos tópicos y tratamiento cicatrización, Fototipos V-VI, embarazo. tópico asociado (queratoliticos o retinoides) Nota: las formas graves de acné • Antibióticos VO y tratamiento tópico pápulopustuloso y nóduloquístico serán asociado (queratoliticos o derivadas para seguimiento en dermatología retinoides) en casos que no para confirmación de opción terapéutica y responden al tratamiento tópico actitud al final del tratamiento. • Peelings • Terapia fotodinámica Radio frecuencia + LIP TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO • Acné pápulo pustuloso grave y acné Una vez controlada la enfermedad, se dejarán nodulo quístico o grave los tratamientos sistémicos, limitándose a un • Antibióticos VO + tratamiento tópico tratamiento de mantenimiento a base de • Tratamiento hormonal tópicos, sobre todo con ácido retinoico a dosis • Isotretinoina VO: de elección bajas y así se evitaran nuevas y molestas • Corticoides: acné con importante exacerbaciones. componente inflamatorio

• Terapia fotodinámica v. Radio frecuencia + LIP

1 Aunque no se considere una lesión de acné, por ser una característica de la piel grasa muy frecuentemente consultada se ha incluido aquí su tratamiento.

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BIBLIOGRAFÍA Cicatrices de acné Armijo M, Camacho F. Acné. Erupciones • Dermoabrasión acneiformes. 225 – 240. Tratado de • Esteroides intralesionales dermatología 1998. • Peelings medios y profundos Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn T, Mancini • Láser ablativo AJ et al. Enfermedades de los anejos. 38. Dermatología V. Uno 2004. • Er Yag Braun-Faco O, Plewig G, Wolf HH, Winkelmann RK. CO2 • Enfermedades de las glándulas sebáceas. • Fototermolisis fraccional Dermatología Springer-Verlag Iberica, S.A. 1995. • Er- Yag Caballero MJ, Peñas-Fernández P. El acné en • CO2 imágenes. 2005. • Nd-Yag Fitzpatrick TB, Wolf K, Allen-Johnson R, Suurmond, D. Acné vulgar y acné quístico. Atlas en color y sipnosis de dermatología clínica. 5a Edición 2005. Iglesia-Díez L. Enfermedades de los folículos sebáceos y las glándulas sudoríparas. 815–37, Tratado de dermatología 1994. Serrano-Ortega S, Soto de Delás J, Moreno Giménez JC. Acné cosmético. Dermatología cosmética; 2002.

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> página 78 9.Alteraciones Circulatorias Cutáneas Faciales

REVISORES

Dra. Pilar Rodrigo Anoro (Coord.) Dr. Mario Trelles Presidenta de Honor de la SEME. Barcelona. Presidente de la Sociedad Española de Láser Medico-Quirúrgico (SELMQ). Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética.

AUTORES

Dra. Montserrat Serra LaserMèdic-Clínica Tres Torres. Barcelona Dra. Lourdes Martín [email protected] Directora de la Clínica Dra. Lourdes Martín. Sevilla [email protected] Dr. Mariano Vélez S. Dermatología del Hospital del Mar. Barcelona Colaborador del I. Médico Vilafortuny. Cambrils Centro Médico Ronefor. Barcelona [email protected]

Avalado por:

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ALTERACIONES CIRCULATORIAS CUTÁNEAS FACIALES

DEFINICIÓN una mejor orientación se dividirán en congénitas y adquiridas El denominador común de las alteraciones circulatorias cutáneas faciales (sin considerar Congénitas si se trata de una malformación, de una • Hemangiomas. hiperplasia o una neoplasia) es la presencia de • Malformaciones vasculares: luces delimitadas por células endoteliales. • Malformaciones capilares: Este principio puede aplicarse tanto a vasos • Angioma plano o nevus sanguíneos como linfáticos. flameus o PWS. • Nevus flameus neonatorum. CLASIFICACIÓN • Malformaciones capilarolinfáticas Las manifestaciones vasculares en el área angioqueratoma. facial se encuentran dentro de la clasificación • Telangiectasias: esenciales, general de las lesiones vasculares. En los síndrome Rendu-Osler, ataxia últimos años se ha buscado un consenso para telangiectásica, congénita o clasificación de las mismas como las de cutis marmorata. Mulliken (1982 y posteriores actualizaciones). • Malformaciones linfáticas: En 1996, la Sociedad Internacional para el • Localizadas. Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA) • Difusas. clasificó las alteraciones vasculares en: • Malformaciones venosas: • Tumores vasculares (hiperplasias • Capilarovenosas. endoteliales): hemangiomas. • Linfaticovenosas. • Malformaciones vasculares • Malformaciones arteriales. (dismofogénesis y un tournover • Malformaciones combinadas y endotelial normal). combinadas complejas • Alto flujo: • Arterial (aneurismas, Adquiridas estenosis). • Rosácea (eritema y telangiectasia). • Malformaciones • Puntos de rubí o angiomas seniles. arteriovenosas. • Angiomas estelares o nevus araneus. • Bajo flujo: • Lagos venosos. • Malformación capilar • Poiquilodermia de Civatte. (angiomas planos). • Telangiectasias (asociados a procesos • Malformación venosa dermatológicos o a iatrogénicas). (Síndrome Klippel-Trenaunay). • Telangiectasia esencial progresiva. • Malformación linfática (macro • Telangiectasia del síndrome CREST. y microquística, como el • Telangiectasias hemorrágica hereditaria. higroma quístico). • Granulomas piogénicos. • Combinada o mixtas • Angioqueratomas y angiofibromas. (angiodisplasia hemolinfática). • Angioma serpiginoso (raro en área facial). Sanguenza y Requena (2003) presentaron una • Eritrosis o eritema facial persistente. clasificación actualizada, basándose en las • Proliferaciones vasculares malignas: clasificaciones anteriores (Tabla I). Pero para angiosarcoma de cara y cuello o sarcoma de Kaposi.

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Tabla 1. Clasificación de las anomalías vasculares cutáneas

Hamartomas • Hemangioma de células en tachuela • Facomatosis pigmentovascular (hobnail hemangioma y targetoid • Hamartoma angiomatoso ecrino hemosiderotic hemangioma) • Hemangioma microvenular Malformaciones • Hemangioma en penacho (tufted • Malformaciones funcionales: Nevo anémico hemangioma o angioblastoma) • Malformaciones anatómicas: • Hemangioma glomeruloide • Capilares: • Hemangioma elastótico adquirido • Cutis marmorata telangiectática • Hemangioendotelioma kaposiforme congénito • Venas y arterias: • Nevo flameo • Hemangioma sinusoidal • Manchas vasculares • Angioblastoma de células gigantes hiperqueratósicas • Hemangioma de células fusiformes • Malformaciones venosas y arteriales (previamente denominado • Malformaciones linfáticas: hemangioendotelioma de células • Malformaciones linfáticas fusiformes) superficiales • Vasos linfáticos: • Malformaciones linfáticas • Linfangioendotelioma benigno profundas • Proliferaciones vasculares benignas en • Linfangiomatosis piel irradiada • Malformaciones vasculares combinadas • Con diferenciación haca células gnómicas • Tumor glómico solitario Dilatación de vasos preexistentes • Tumores glómicos múltiples • Vasos sanguíneos: (glomangiomas) • Araña vascular (spider angioma) • Tumor glómico intravenoso • Aneurisma capilar-lago venoso • Con diferenciación hacia pericitos: • Talangiectasias: Hemangiopericitoma • Talangiectasia nevoide unilateral • Con diferenciación mioide: Miofibroma • Talangiectasia esencial cutáneo generalizada • Talangiectasia hemorrágica Neoplasias malignas hereditaria(enfermedad de Osler- • Sarcoma de Kaposi Rendu-Weber) • Angiosarcomas de bajo grado de malignidad: • Talangiectasia hereditaria benigna • Hemangioendotelioma epitelioide • Ataxia-telangiectasia (síndrome de • Angioendotelioma papilar intravascular Louis-Bar) (tumor de Dabska) • Vasculopatía colágena cutánea • Hemangioendotelioma retiforme • Angioqueratomas: • Hemangioendotelioma compuesto • Angioqueratoma solitario • Angiosarcomas de alto grado de malignidad: • Angioqueratoma de Fordyce • Angiosarcoma de la cara y cuero • Angioqueratoma de Mibelli cabelludo de pacientes ancianos • Angioqueratoma corporal difuso • Angiosarcoma cutáneo asociado con • Vasos linfáticos: Linfangiectasias linfedema • Angiosarcoma cutáneo inducido por Hiperplasias radioterapia • Hiperplasia angillinfoide con eosinofilia • Angiosarcoma epiteloide • Granuloma piógeno • Tumor gnómico maligno (glomangiosarcoma) • Angiomatosis bacilar • Verruga peruana Otras neoplasias cutáneas con un componente • Hiperplasia papilar endotelial intravascular vascular prominente (seudoangiosarcoma de Masson) • Angiohistiocitoma de celulas multinucleadas • Seudo-Kaposi: • Angiofibroma • Acroangiodermatitis de Mali • Angioleiomioma • Síndrome de Stewart- Bluerarb • Angiolipoma • Angioendoteliomatosis benigna • Angiolipoleiomioma cutáneo (angioendoteliomatosis reactiva) • Angiomixoma cutáneo • Angiomixoma agrasivo Neoplasias benignas • Con diferenciación endotelial: Lesiones erróneamente consideradas como • Capilares y vénulas: neoplasias vasculares • Angioma serpiginoso • Enfermedad de Kimura • Hemangioma infantil • Angioendoteliomatosis • Punto rubí o angioma senil (cherry “maligna” (linfomatosis intravascular) hemangioma) • APACHE (Acral Pseudolymphomatous • Hemangioma arteriovenosos acral Angiokeratoma of Children)

Fuente: Requena et al, 2003 > página 81 > Alteraciones circulatorias cutáneas faciales

No hay que confundir la eritrosis y la cuperosis aunque también se exponen sucintamente, con el flushing, que es un enrojecimiento vasoactivo de la piel generado por diferentes Figura 1. Cuadro evolutivo de los agentes y de etiología diversa (emocional, hemangiomas y malformaciones vasculares física, química, farmacológica, alimentaria, procesos endocrinos, cutáneos o tumorales).

Los conceptos de eritrosis y cuperosis (eritrosis más telangiectasias) se refieren a un enrojecimiento mantenido y no temporal. Estas expresiones las referimos a estadios o signos incluidos en los procesos especificados, principalmente en la rosácea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Fuente: Enjorlas, 2000 El diagnóstico diferencial se basa en la historia clínica, mediante el examen físico, el deben ser tratadas por especialistas. psicológico, el social y el ocupacional, las características primarias y secundarias de las LESIONES CONGÉNITAS lesiones y los posibles desencadenantes del proceso y, si lo requieren, las pruebas HEMANGIOMAS diagnósticas. En el caso de las malformaciones Son tumores vasculares que presentan vasculares serán necesarias diversas técnicas hiperplasia endotelial de etiopatogenia diagnósticas (Tabla II). desconocida. El diagnóstico es clínico, en algunos casos se realizan pruebas de imagen Otro de los datos a tener en cuenta respecto (ecografía, tomografía computarizada y RMN) es saber la edad de aparición de la lesión y su y biopsia. Se caracterizan por: evolución (Figura 1). Dado que la presencia de • Frecuencia: en el 12-15% de los recién lesiones en la infancia, en la adolescencia o en nacidos y con una frecuencia 3/1 niñas/ la edad adulta permitirá orientar mejor el niños. diagnóstico y con él la intervención. Será • El 70% no son visibles al nacer. necesario diferenciar dichas alteraciones de • Existe una fase proliferativa post natal las lesiones benignas, premalignas (queratosis hasta los 2 años, otra fase en meseta actínicas) y malignas (carcinoma basocelular, corta y al final una fase involutiva de espinocelular etc.). En función del resultado curso lento (Figura 1). se remitirá a un especialista si existe un • El 80% de las lesiones son únicas. proceso que necesite una evaluación y • En algunos casos se presentan tratamiento más especifico. En la exposición complicaciones por ulceraciones o de las diferentes patologías, presentaremos el proliferación de áreas determinadas que diagnóstico diferencial de cada una de ellas. comprometen a la vista, a la respiración, TRATAMIENTO DE LAS LESIONES a la deglución, etc. VASCULARES BENIGNAS FACIALES • Hay que diferenciar entre hemangioma infantil (congénito y rápidamente Este documento se centra en el tratamiento involutivo) y el hemangioma congénito de las lesiones vasculares benignas faciales (no involutivo). principalmente mediante sistemas lumínicos. Respecto a estas lesiones, se repasarán a continuación aquéllas que el profesional médico experto en tratamientos dermocosméticos pueda tratar, generalmente las de tipo adquirido. Las de tipo congénito,

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Tabla 2. Pruebas diagnósticas en función del tipo de malformación vascular

TÉCNICA MALFORMACIÓN MALFORMACIÓN MALFORMACIÓN MALFORMACIÓN DIAGNÓSTICA CAPILAR VENOSA ARTERIOVENOSA LINFÁTICA

Ecografía +/- +++ ++++ ++++

Tomografía - ++ ++ ++ computerizada

RMV, RM, RMA - +++++ ++++ +++

Flebografía - - - -

Arteriografía - +/- ++++ -

Linfografía - - - +/-

Biopsia +/- - - +/-

Fuente: Jorlas, 2004

• La escisión quirúrgica esta limitada, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL dada la localización y evolución de la Se realiza principalmente con: lesión, al involucionar en el 95% de los • Neoformaciones vasculares (angioma casos. A veces se realiza cirugía estética cereza, granuloma piogénico). en las zonas en donde hay una falta de • Tumores raros de la lactancia mejora del área en la regresión del (fibrosarcoma, angiomas en penacho). tumor. • Malformaciones vasculares. • Radioterapia y embolización. • Los hemangiomas infantiles pueden TRATAMIENTO tratarse con láser y Luz Intensa Pulsada No existe un consenso claro, pero se asume (IPL) (Figura 2), principalmente, en las que si no hay compromiso vital o estético, se etapas iniciales de mácula y pápula, valora como primera actitud la abstención asociados al tratamiento médico, para terapéutica activa aunque actualmente se reducir las complicaciones y frenar el tiende a tratar las lesiones desde un inicio crecimiento tumoral. Son necesarias para evitar posibles complicaciones. Por ello, varias sesiones. se valorará el tratamiento principalmente de • El láser vascular está aprobado en los las áreas comprometidas: la nariz, el oído, los hemangiomas ulcerados y en el ojos, la boca; así como si se presentan tratamiento de las lesiones residuales en lesiones ulceradas y sangrantes, infección la edad adulta. secundaria, deformidad o cicatriz y • Los láseres utilizados más habitualmente compromiso estético. son los de colorante pulsado a 585nm o 595 nm, con pulsos entre 0,350 ms a 40 • Tratamiento médico con corticoides ms, al igual la IPL con filtros de corte de intralesionales y sistémicos (2-5 mg/kg/ 515 a 610 nm. Otros utilizados con día durante 10 días). También con menor frecuencia son: el KTP, de diodo y, interferón alfa 2b y 2a, la bleomicina y últimamente, Alejandrita. la ciclofosfamida. Actualmente se han • Los láseres de Nd:YAG de pulso largo son obtenido muy buenos resultados con el otra de las indicaciones en las lesiones propanolol (0,5-3 mg/kg /dia, progresivo en fase de crecimiento, al igual que el durante 4-8 meses) y el timolol tópico. láser Nd-YAG a través de una fibra • El camuflaje con maquillaje es una intralesiónal cuando hay estructuras que opción que mejora el aspecto estético. están siendo comprimidas o con lesiones

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de profundidad inferior a 1 cm de • Maniobra de Vasalva negativa (a profundidad. diferencia de las malformaciones • En algún caso se utiliza el láser de CO2 venosas y nevus flameus neonatorum). (10.600nm), para la reconstrucción de • Lesión única o múltiple. Color: rosa las lesiones residuales. pálido/ púrpura. • En cualquier zona corporal (83% en MALFORMACIONES VASCULARES cabeza y cuello), más en rama del trigémino V2 y en menor proporción V1- Las malformaciones vasculares son anomalías V3 (más complicadas). de los vasos sanguíneos y linfáticos a causa de • No modifica la forma ni la superficie una dismofogénesis (alteración del desarrollo y relativa, aunque puede oscurecerse y la morfogénesis), aunque tienen, a diferencia aumentar en volumen. de los hemangiomas, una renovación normal • Las situadas en la rama V1 del trigémino de las células endoteliales. Se caracterizan pueden afectar al ojo y al sistema por presentarse en el nacimiento e ir nervioso central subyacente. modificándose a lo largo de la vida en aspecto • Puede cambiar la textura en el adulto. (Figura 1). • No hay diferente prevalencia según sexo. • Impacto social: afecta a los padres, al El diagnóstico diferencial entre las mismas se niño y al individuo adulto. realiza clínicamente aunque en algunos casos son necesarias pruebas diagnósticas de imagen y biopsias (Tabla II). Los hemangiomas son Los angiomas planos se clasifican en cuatro otras de las patologías a descartar. grados según el tamaño de los vasos (Figura 2), lo que orientará el tratamiento: MALFORMACIONES CAPILARES (FLUJO LENTO) • Grado I: vasos 50-80 µ, presentan máculas rosadas oscuras y claras. Angiomas planos o mancha vino de Oporto • Grado II: vasos 80-120 µ, presentan vasos • Malformación capilar más frecuente visibles. (0,3-0,6%) de las células maduras, • Grado III: vasos 120-150 µ, presentan congénita. vasos ectáticos y área enrojecida. • Lesión presente desde el nacimiento. • No involución espontánea.

Figura 2. Representación de los sistemas de láser utilizados en patología vascular, así como el gráfico de absorción según longitudes de onda

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• Grado IV: vasos >150µ, presentan vasos • Los fototipos claros (I, II, III) responden dilatados, probablemente nodulares, mejor que los oscuros (IV,V). Las áreas palpables y violáceos. pequeñas de menos de 20 cm² responden mejor que las grandes. Tratamientos de elección • La coloración de la lesión afecta al resultado, en función de la distribución Láseres de los vasos, el tipo de grado y la Los láseres más habitualmente utilizados son profundidad. Las rosadas tienen más los de colorantes pulsados a 585nm o 595 nm, dificultad de blanquear que las rojas. con pulsos de 0,350 ms a 10 ms, al igual que la • El camuflaje con maquillaje es una IPL con filtros de corte 515 a 610 nm. Hay opción que mejora el aspecto estético. otros láseres que se utilizan en menor grado • La aplicación de rapamicina tópica como el Nd:YAG de pulso largo, el KTP, el de (inhibidor VEFG), puede mejorar los diodo, el de Alejandrita, los sistemas resultados. combinados secuenciales y el PDT (terapia fotodinámica). Suelen ser necesarias varias MALFORMACIONES VENOSAS (FLUJO LENTO) sesiones con intervalos de entre 2 a 6 meses. Se presentan de color azul y aspecto Según el grado de los vasos afectos se esponjoso, en la cabeza y extremidad. aunque utilizará: pueden afectar a estructuras profundas las • Grado I: colorante pulsado, IPL, KTP. lesiones extensas y producir alteraciones óseas • Grado II: colorante pulsado (pulsos y tejidos blandos subyacentes, afectando a su largos), IPL, KTP. funcionalidad. Aumentan de tamaño con la • Grado III: colorante pulsado (pulsos maniobra de Vasalva y pueden ser dolorosas. largos), IPL, KTP (diámetros de haz Es frecuente la formación de pequeños amplios). nódulos calcificados (flebolitos). • Grado IV: IPL, Alejandrita, diodo, Nd- YAG pulso largo y sistemas combinados. Responden favorablemente a los tratamientos combinados de:

El láser de CO2 (10.600nm), el de Nd:YAG • Escleroterapia, tradicional y de espuma. (1064 nm) y la electrocoagulación han sido • Embolización, sola o unida a la cirugía. utilizados para la corrección de las lesiones • Cirugía. verrugosas. • Sistemas lumínicos de láser o IPL, Los resultados con los sistemas lumínicos principalmente cuando la cirugía no es aparecen habitualmente, después de varios posible, dado que: tratamientos, obteniéndose una resolución • La extirpación quirúrgica completa, completa o casi completa de las lesiones en el por lo general, no es posible. 40% de los caso; una buena o excelente • La distribución de la lesión en los mejoría en el 50% y una mejoría mínima en el tejidos representa un obstáculo 10% de los casos. La falta de mejoría se ha quirúrgico, al necesitar preservar asociado principalmente a un seguimiento estructuras vitales. irregular por parte de los pacientes y a un • Alto riesgo de secuelas estéticas tratamiento incompleto. posteriores a la intervención quirúrgica, y posiblemente graves. Existen variables que favorecen una mejor • Alto riesgo de recidivas. respuesta como son: • Los niños menores de un año responden Los sistemas lumínicos más utilizados son los mejor que los adultos debido a que la de: piel y los vasos sanguíneos son más finos. • El Nd-YAG en emisión pulsada (1064 nm) • La primera y la tercera rama del o a través de una fibra intralesional. Es trigémino y cuello responden mejor que el más utilizado gracias a su gran poder la segunda y las extremidades. coagulante y vaporizante, siendo en

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muchos casos un tratamiento previo a la utiliza la radiología intervencionista y la resección quirúrgica. bleomicina transcutánea. • Los sistemas de IPL con filtros de 570 a • El láser vascular (Nd:YAG, Colorante 590 nm son indicados para aquellas pulsado) y el IPL si tiene componente lesiones de menor tamaño. vascular. En algunos casos se utiliza el • Los sistemas de diodo (810 nm, 940 nm y láser de CO2 cuando hay un componente 980 nm) solos o en combinación con superficial y de difícil extirpación. radiofrecuencia. • El láser de CO2 se utiliza en algún caso, MALFORMACIONES ARTERIALES Y como en el síndrome de Blue Rubber ARTERIOVENOSAS (FLUJO RÁPIDO) Bleb Nevus Pueden presentar signos cutáneos mínimos o tumefacción masiva con ulceración y necrosis. Estos sistemas lumínicos permiten un Son muy comunes en cabeza y cuello. Las resultado cosmético mejor, debido a la arteriovenosas pueden permanecer ausencia de cicatrices externas. Se puede quiescentes en años y causar incapacidad, utilizar anestesia y/o realizarlo como cirugía causar problemas cardiacos, convulsiones y ambulatoria o en hospital de día y que hay alteraciones neurológicas. Se pueden tratar menor riesgo operatorio (dolor, hemorragias, con cirugía y embolización, pero no con láser y infecciones, cicatrices y otras posibles otras fuentes lumínicas. complicaciones propias de esta cirugía). Esta cómoda metodología disminuye el estrés para LESIONES ADQUIRIDAS el enfermo lo que facilita que se considere esta intervención de menor riesgo. ROSÁCEA

Aunque existe alguna limitación, como el alto Es un trastorno inflamatorio crónico de las coste los equipos y de su mantenimiento y que glándulas pilosebáceas faciales junto con un generalmente sea necesario realizar muchos aumento de la reactividad de los capilares, tratamientos (en algunos casos paliativos) y que induce rubefacción (eritrosis) y con posibles recidivas futuras. La resolución telangiectasias finalmente. Afecta completa no será posible en muchos casos, al generalmente a personas de entre 30 y 50 ser afectadas estructuras vitales. años, apareciendo más en mujeres y en fototipos bajos. Se caracteriza por episodios MALFORMACIONES LINFÁTICAS (FLUJO según la clasificación de Kligman (estadio LENTO) episódico y los estadios I a III), presentando enrojecimiento cutáneo brusco (precoz), Se componen de pequeños quistes eritema persistente y telangiectasias (tardías). (microquísticos) como linfangioma circunscrito Se pueden sobreponer episodios inflamatorios o grandes (macroquísticas) como el higroma con lesiones pápulo-pustulosas. Es una de las quístico. Pueden ser locales o difusas y a veces causas más importantes sobre el problema se complican con dolor, tumefacción, estético de la cara. hemorragia intralesional e infección y compromisos de las vías aéreas. La localización de las lesiones en la cara es simétrica (las mejillas, la barbilla, la frente, Pueden ser tratadas, aunque de forma más el entrecejo, etc.). En algunos pacientes en compleja, mediante tratamientos médico estadios tardíos se produce la hiperplasia de quirúrgicos y sistemas lumínicos. Se indicara: los tejidos blandos (fimas), con el consecuente • La extirpación quirúrgica para el engrosamiento del tejido al afectar a las tratamiento de las lesiones glándulas sebáceas, siendo más común en la microquísticas, con la posibilidad de nariz. Es el llamado rinofima, típico en los utilizar expansores o colgajos. Aunque hombres. Hay en otras áreas faciales donde se existe riesgo de recidiva. forman las fimas: la frente (metofima), los • La escleroterapia en las lesiones párpados (blefarofima), las orejas (otofima) y macroquísticas, aunque también se el mentón (gnatofima). En algún caso se

> página 86 > Alteraciones circulatorias cutáneas faciales presenta una queratitis como efecto • Dermatomiositis: en su forma de inicio secundario a una blefaritis, una epiescleritis y cutáneo se caracteriza por eritema una conjuntivitis crónica. agudo de la cara o un ligero eritroedema periorbitario en forma de gafas. La rosácea anteriormente era conocida como • Síndrome carcinoide por el acné rosácea, pero actualmente se sabe que enrojecimiento. no hay correlación con el acné, si bien pueden • La sarcoidosis; diferenciarlo de la coexistir o aparecer posterioremente. La rinofima al estar localizado en la nariz. etiología es desconocida pero existen factores • El empleo prolongado de que favorecen su desarrollo: la predisposición glucocorticoides tópicos. genética, algún trastorno psicológico, la parasitación por ácaros (Demodex TRATAMIENTO folliculorum) o algunas alteraciones digestivas (Heliobacyter pylori). Puede, también, estar PREVENTIVO relacionada con una labilidad vasomotora o • Evitar factores desencadenantes con una mayor actividad vascular ante (cambios bruscos de temperatura, sol, cambios bruscos de temperatura, consumo de frío, bebidas calientes, alcohol, etc.). alcohol, comidas especiadas, ingesta de • Evitar el estrés emocional: técnicas de líquidos muy calientes y exposición al sol o al relajación, yoga, sofrología, etc. calor. • Control en la medida de lo posible del síndrome premenstrual y Las manifestaciones clínicas de la rosácea se premenopáusico. puede clasificar en estadios o subtipos que según Kligman serían: TRATAMIENTOS TÓPICOS • Protección solar y cosméticos que mejoren la trama vascular: • Eritema episódico, enrojecimiento o vasoconstrictores, agua termal, agua flushing: diátesis hemorrágica. fría, vitamina K, etc. • Estadio I: eritema persistente con • Criomasaje: aplicación de nieve telangiectasias o cuperosis. carbónica mojada con acetona sobre un • Estadio II: eritema persistente, tampón de algodón (favorece la telangiectasias, pápulas y pústulas circulación y acelera el turn-over diminutas. epidérmico). • Estadio III: Eritema profundo • Camuflaje: maquillaje en casos muy persistente, telangiectasias densas, intensos. pápulas, pústulas y nódulos. • Tratamiento específico farmacológico: • Metronidazol en gel o en crema al DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Por lo general, su diagnóstico es clínico, 0,75% es muy eficaz, dos veces al pudiendo ser complementado con pruebas de día, o al 1%, una vez al día. laboratorio y biopsias para poder diferenciarla • Ácido azelaíco al 15% en gel, 2 veces de: al día. Es eficaz solo o combinado • Dermatitis seborreica (eritema). con el metronidazol. • Acné, dermatitis perioral, foliculitis por • Sulfuro de sulfacetamida sódica en St. Aureus (aspecto de las pápulas y loción al 10-15%. pústulas faciales), pero tienen • Los antibióticos tópicos, como el gel comedones. de eritromicina, son menos eficaces. • Lupus eritematoso sistémico (LES) en su • El tracolimus se recomienda en casos forma de inicio superficial cuperósico. La provocados por el tratamiento con ausencia de bordes netos en las placas y esteroides al 0,1% en pomada, 2 de escamas adherentes permiten veces al día. rechazar este diagnóstico aunque debe realizarse biopsia ante la duda.

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TRATAMIENTOS SISTÉMICOS tratamiento la eritrosis añadida, a • Tetraciclinas por vía oral: 1 a 1,5 g. al través de la aplicación del láser en día, en varias dosis hasta la curación. forma de barrido a pulsos cortos Posteriormente se reduce la dosis a (0,300 ms), frecuencia alta y dosis 250-500 mg. al día. bajas. • Minociclina o doxiciclina: 50-100 mg dos • Aplicación de LED’s como veces al día. La doxiciclina es fototóxica tratamiento complementario por su por lo que se debe suprimir la exposición efecto biomodulador. solar. Una vez controlada la fase de • Láseres ablativos: Para el pápulas, se administrará una dosis diaria tratamiento de las rinofimas, la de 50 mg. de minociclina o doxiciclina. aplicación del láser de CO2 • Isotretinoina via oral: está indicada en (10.600nm) y el de Er:YAG (2940 nm) el Estadio III si no hay respuesta a son de gran utilidad por su efecto tratamientos tópicos o sistémicos. Se ablativo y, concretamente, con el de

administra a dosis de 0,1-0,2 mg/kg al CO2 como coagulador. día, siendo el máximo recomendado 1 • Láseres de argón y vapor de cobre mg/kg al día. como segunda opción, aunque en desuso. TRATAMIENTOS FÍSICOS Y QUÍMICOS • Esclerosis: inyección intracapilar de El número de sesiones son, por lo general, material esclerosante (etoxiesclerol al entre una y cinco, dependiendo del sistema 0,5%) en sesiones cada 15 días. Se utilizado y la extensión de las mismas. Se requiere formación específica en esta obtiene una buena resolución, aunque en la técnica. mayoría de los casos no es total, siendo • Electrocoagulación de telangiectasias: necesario nuevas intervenciones ante recidivas se utiliza una corriente de alta o para consolidar los resultados. frecuencia (diatermia con efecto de termólisis). Se realiza una sesión cada 15 PUNTOS DE RUBÍ días durante el invierno, aplicando intensidades débiles con una aguja muy Llamados también angiomas seniles o en fina que penetra dentro del capilar cereza. Es una neoplasia vascular benigna, blanqueándolo instantáneamente al presente en casi todas las personas a partir de pasar la corriente Tras el tratamiento se los 30 años que aparece de forma gradual en produce una costra que cae la edad adulta. Presenta una proliferación de espontáneamente a los 7-10 días. vasos capilares dilatados y vénulas • Escarificación y posterior ducha poscapilares en la dermis papilar. filiforme (con agua estéril a una presión de 6-12 atmosferas) para el tratamiento Por lo general, son pápulas de color rojo de las telangiectasias. Se realiza en cereza, que se distribuyen en número varible algunas estaciones termales, en el área corporal y en menor medida en la fundamentalmente francesas. cabeza. Si hay presentación brusca y • Los sistemas lumínicos (láser e IPL) son abundante se deben descartar posibles una buena opción por su efecto neoplasias maligna o exposición a sustancias fotocoagulador en las eritrosis (bromuros). A veces se relaciona con persistentes, telangiectasias y las alteraciones hormonales (gestación, rinofimas: prolactina) y en algunos casos se puede • Láseres de Colorante pulsado, KTP producir sangrado (trauma). e IPL o sistemas lumínicos combinados como primera opción. Normalmente su diagnóstico es clínico y se • El láser de Nd:YAG de pulso largo, debe realizar diagnóstico diferencial con como opción complementaria a las telangiectasias, melanoma, granuloma anteriores ante telangiectasias de piogénico y angiomatosis bacilar. mayor grosor. Es útil en el

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• Esclerosis (limitado): por personal TRATAMIENTO experto. • Electrocoagulación. • Los sistemas lumínicos (láser e IPL) son • Extirpación quirúrgica (limitada a la mejor opción: láseres de colorante lesiones grandes). pulsado, KTP pulsado, Nd-YAG de pulso • Los sistemas lumínicos (láser e IPL) son largo e IPL o sistemas lumínicos muy buena opción por su efecto combinados. fotocoagulador: • Láseres de colorante pulsado, KTP El número de sesiones suele ser de una a dos, pulsado, Nd-YAG, de pulso largo e IPL con muy buena resolución y buen aspecto o sistemas lumínicos combinados. estético, mejorando los resultados de los • Láser de CO2 en lesiones pequeñas y sistemas anteriores. no numerosas. LAGO VENOSO El número de sesiones es, por lo general, entre una y dos; con muy buena resolución y Es un angioma senil con un aspecto muy buen aspecto estético característico, al producirse la dilatación de una vena sobre piel dañada por el sol y con ANGIOMAS ESTELARES ello la pérdida de la elasticidad dérmica. Se presenta como una pápula de color entre azul Llamados también nevus araneus o araña oscuro y púrpura que se blanquea a la presión vascular. Es una pápula rosada con una (diatoscopia). arteriola central, preexistente, dilatada y con ramas radiales finas, dando el aspecto de una Es más común en la piel blanca y en los araña. La pápula esta ligeramente elevada y ancianos, en los labios pero también puede es de color rojo intenso, igual que las encontrarse en el pabellón auricular, entre ramificaciones. Está presente en el 10-15% de otras áreas. En algún caso por trauma, puede los adultos. generar dolor y prurito, posiblemente al trombosarse o sangrar. Puede aumentar de Se blanquean a la vitropresión las tamaño con el tiempo. ramificaciones, y en menor medida la pápula. La característica arteriolar se determina por la Generalmente su diagnóstico es clínico pero se pulsación de la pápula central. debe realizar un diagnóstico diferencial respecto a: nevus azules, melanoma, sarcoma Son más comunes en la cara aunque también de Kaposi (se descarta por diatoscopia) y se encuentran en el cuello, el tronco superior herpes. y en los brazos de los adultos. En los niños suelen aparecer en los dedos y en las manos. TRATAMIENTO Se resuelven espontáneamente después de 3-4 • Electrocoagulación y extirpación. años. Además, se presentan con frecuencia en Presenta limitaciones. el embarazo (suelen desaparecer después del • Crioterapia. Riesgo de efectos parto) y en pacientes con hepatopatía crónica. secundarios. • Esclerosis. Debe realizarse por personal Por lo general, su diagnóstico es clínico si bien experto. hay que realizar un diagnóstico diferencial • Los sistemas lumínicos (láser e IPL) son con: el carcinoma basocelular (adultos) y las la mejor opción: telangiectasias de diversos orígenes • Láseres de colorante pulsado, KTP, (generalmente no tienen pápula central). Nd-YAG de pulso largo e IPL o sistemas lumínicos combinados, como TRATAMIENTO primera opción. • Electrocoagulación (limitada). • Láser argón y vapor de cobre, como • Camuflaje con maquillaje. segunda opción.

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El número de sesiones es de entre 1-3 El número de sesiones para su resolución es aproximadamente; con muy buena resolución variable. Existe la posibilidad de y buen aspecto estético. hipopigmentación y cicatriz.

GRANULOMA PIOGÉNICO POIQUILODERMIA DE CIVATTE

Se llama también hemangioma capilar Son manchas hiperpigmentadas y reticuladas lobulillar. Es una pápula exofítica entre (irregularidad de la capa basal), asociadas a amarilla y roja oscura, copuliforme, de un telangiectasias y atrofia suave (dérmica), con tamaño entre 3 a 10 mm, que se forma por escasa afectación de la piel perifolicular. Se proliferación de capilares, separados por presentan de forma simétrica en la parte bandas fibrosas gruesas, todo rodeado de un lateral del cuello y del escote en pacientes collarete epitelial. El concepto piogénico es con fototipos de piel bajos. Más erróneo, al no ser infeccioso. frecuentemente cuando han estado expuestas al sol (signo de fotoenvejecimiento). Las lesiones son de crecimiento rápido y Normalmente, la zona submentoniana queda pueden sangrar abundantemente, por eso libre. Se puede presentar en pacientes con tienen un aspecto costroso y algo dermatomiositis. descamativo. Generalmente se presentan como una lesión única, raramente con Su diagnóstico suele ser clínico, realizando el satélites. Es más común en los niños y en los diagnóstico diferencial con: la eritrosis jóvenes, así como en la cabeza, en el cuello y interfolicularis colli, que por aspecto es casi en los dedos de las manos. idéntico y su origen es, básicamente, por exposición solar. El tratamiento de este De etiología desconocida, aunque se ha proceso es idéntico al de la poiquilodermia. observado después de traumatismos y alteraciones hormonales. También se presenta TRATAMIENTO en algún caso en pacientes con acné tratados • Protección solar y cosméticos que con isotretinoina. Algunas lesiones regresan mejoren la trama vascular y espontáneamente antes de los 6 meses. regeneración de la piel fotoexpuesta. • Los sistemas lumínicos (láser e IPL) son Por lo general, su diagnóstico es clínico la mejor opción: aunque se aconseja biopsia del mismo si hay • IPL y láser de colorante pulsado, extirpación. Se debe realizar diagnóstico como primera opción. Se utilizan diferencial con nevus Spitz (niños), melanoma dosis algo inferiores a las utilizadas amelanótico, carcinoma basocelular y espino- en las áreas faciales, dado el riesgo celular, angiosarcoma (ancianos), angiomatosis de aparición de efectos secundarios bacilar y el sarcoma de Kaposi (principalmente, hipopigmentaciones (inmunodeprimidos). y cicatrices). • Láser de KTP pulsado, como segunda TRATAMIENTO opción. Al tener más riesgos, • Extirpación/biopsia y posterior depende de los parámetros a utilizar. electrocoagulación y legrado. Algunas recidivan. El número de sesiones es de entre una a • Los sistemas lumínicos (láser e IPL) son cuatro. Se obtiene muy buena resolución y un una buena opción: buen aspecto estético • Láser de Nd-YAG de pulso largo e IPL o sistemas lumínicos combinados TELANGIECTASIAS como primera opción. • Láseres de colorante pulsado, argón, Son dilataciones de los capilares, vénulas y KTP pulsado, láser de CO2, como arteriolas dentro del plexo subpapilar y se segunda opción. producen dentro de diferentes contextos

> página 90 > Alteraciones circulatorias cutáneas faciales clínicos o etiológicos (Tabla III). Su grosor varía Tabla 3. Factores etiológicos de las telangiectasias entre 0,1 a 1 mm de diámetro y se blanquean fácil- mente a la presión (diascopia). La FACTORES ETIOLÓGICOS distribución es variable en el área facial, dependiendo de su etiología, afectando en Factores físicos: algunos casos a las mucosas. • Trauma • Radiación solar • Radiodermitis Dentro del contexto etiológico (Tabla III), las podemos clasificar en: Metabólicos, hormonales y medicación: • Primarias: telangiectasia benigna • Embarazo • Síndrome carcinoide hereditaria, ataxia telangiectasia, • Estrógeno y progestágenos telangiectasia esencial generalizada, • Corticoides tópicos o intralesionales telangiectasia hemorrágica hereditaria, • Retinoides telangiectasia nevoide unilateral y otras • Enfermedad hepática genodermatosis. Enfermedades autoinmunes del tejido • Secundarias (sintomáticas): aparecen conectivo por factores físicos (trauma, radiación • Lupues eritematoso solar, radiodermitis); metabólicos, • Dermatomiositis hormonales o farmacológicos (embarazo, • Esclerodermia • Síndrome CREST síndrome carcinoide, hiperestrogenemia, corticoides tópicos o intralesiónales, Genodermatosis, Malformaciones vasculares: retinoides, enfermedad hepática, etc.); • Telangiectasia benigna hereditaria • enfemedades cutáneas (rosácea, lupus, Ataxia telangiectasia • Telangiectasia hemorrágica hereditaria sarcoidosis, carcinoma basocelular, (enfermedad Osler-Weber-Rendu) dermatitis seborreica y otros procesos • Síndrome de Bloom colágeno-vasculares, síndrome de CREST, • Síndrome Klippel-Trénaunay etc.). • Cutis marmorata telangiectásico • Disqueratosis congénita A su vez según la forma y aspecto en se Miscelánea: clasifican en imple o lineal, arborizante, • Rosácea puntiforme o papular • Dermatitis seborreica • Micosis fungoide • Telangiectasia mácularis eruptiva Se puede incluir la cuperosis, al presentar persistans telangiectasias con eritema difuso • Telangiectasia nevoide unilateral permanente, aunque estaría mejor clasificada • Telangiectasia esencial generalizada en el subtipo I o estadio I de la rosácea. TRATAMIENTO Por lo general, su diagnóstico es clínico • Protección solar y cosméticos que aunque hay que descartar posibles lesiones mejoren la trama vascular. malignas. El diagnóstico diferencial se plantea • Evitar la causa en las de origen con las eritrosis faciales persistentes y los secundario y las de etiología exógena. capilares dilatados de la livelo, que se deben a • Tratamiento especifico farmacológico, si la ralentización del flujo sanguíneo en el existe un proceso patológico que induce sistema venoso de la piel. Las petequias, en la formación de las telangiectasias. algún caso, pueden inducir a confusión. • Ante presencia de lesiones neoplásicas malignas, como los epiteliomas, se plantea su tratamiento especifico. • Electrocoagulación (limitado). • Esclerosis (limitado): inyección intracapilar de material esclerosante (etoxiesclerol al 0,5%), en sesiones cada 15 días.

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• Los sistemas lumínicos (láser e IPL) son ERITROSIS/ERITEMA FACIAL la mejor opción: • Láseres de colorante pulsado, KTP e Son brotes congestivos de la cara, que IPL o sistemas lumínicos combinados, enrojece de forma difusa o en placas, sobre como primera opción. todo en los pómulos, las mejillas y la nariz. Se • El láser de Nd:YAG de pulso largo debe diferenciar entre el eritema transitorio y como opción complementaria a las el permanente. anteriores ante telangiectasias de mayor grosor. Es de interés, cuando TRANSITORIO hay un eritema difuso añadido, a Rubor o flushing. Se puede producir a través de la aplicación del láser en consecuencia de la pérdida del tono neural forma de barrido a pulsos cortos vasoconstrictor, por la actividad de los nervios (0,300 ms), frecuencia alta y bajas vasodilatadores o por la reacción directa y dosis. propagada sobre el músculo liso vascular. • Láseres de argón y vapor de cobre, Existe cierta predisposición familiar. De como segunda opción. etiología desconocida se relaciona con • En el caso de la telangiectasia aspectos: emocionales, físicos, químicos, hemorrágica hereditaria (síndrome. farmacológicos, alimenticios, alteraciones Osler Weber-Rendu) se recomienda el endocrinológicas y tumores. láser de Nd-YAG de pulso largo y el diodo (810 nm, 940nm y 980 nm), con Los brotes suelen aparecer después de la aplicaciones cada 3 ó 4 semanas. ingesta de comidas especiadas, el consumo de Existe un riesgo de ligeras alcohol, los cambios bruscos de temperatura depresiones en el area a tratar. (del frío al calor), las emociones e, incluso, sin razón aparente. También influyen los El número de sesiones es entre una a cuatro, trastornos digestivos, los útero-ováricos dependiendo del sistema utilizado y la (mestruales) y nerviosos en mujeres jóvenes y extensión de las mismas. Se obtiene muy premenopáusicas con cierta labilidad en el buena resolución, así como un buen aspecto sistema neurovegetativo. Coincide con el estético. A veces es necesario realizar nuevos estadio de eritema episódico o diátesis tratamientos, ante recidivas hemorrágica de la rosácea.

A continuación se presenta la respuesta al PERMANENTE tratamiento con sistemas lumínicos ante las Cuando los brotes se hacen mas frecuentes, la telangiectasias faciales: eritrosis se transforma en permanente. Hay • Los vasos de mayor grosor tienen una una predisposición familiar. Forma parte del mejor respuesta. Estadio I o Subtipo I de la rosácea, así como • En el área nasal tiene más dificultad, por del cuadro de cuperosis (eritrosis más lo que se aconseja la combinación de telangiectasias) y, por lo tanto, asociado a sistemas (IPL o colorante pulsado más telangiectasias. Se observa en pacientes con Nd-YAG pulso largo). fenotipos pícnicos y como signo de las • Con eritema difuso añadido hay mayor manifestaciones del Uleritema ophryogenes. dificultad. • Se realizan nuevos tratamientos a partir Generalmente su diagnóstico es clínico, de los dos meses (1 a 4 sesiones). complementándolo, si es necesario, con • Riesgo cicatricial bajo (inferior al 1%). pruebas de laboratorio y biopsia. Hay que • La mejora y la resolución se observa diferenciarlo de las eritrosis debidas a una entre la 1ª y la 3ª sesión. enfermedad cutánea o sistémica. Se debe realizar diagnóstico diferencial con: • Dermatitis seborreica. • Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en su forma de inicio superficial cuperósico. La ausencia de bordes netos en las placas y

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de escamas adherentes permiten El número de sesiones es de entre una a cinco, eliminar el diagnóstico. Ante la duda dependiendo del sistema utilizado y la debe realizarse una biopsia. extensión de las mismas. Se obtiene una • Enfermedad de Shaumann o sarcoidosis: buena resolución aunque no total. A veces es la vitropresión permite poner en necesario realizar nuevos tratamientos, ante evidencia los gránulos lupoides recidivas o mantenimiento en el tiempo. amarillentos. • Dermatomiositis en su forma de inicio TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES cutáneo. Se caracteriza por eritema VASCULARES FACIALES agudo de la cara o un ligero eritro- edema periorbitario en forma de gafas. • El empleo prolongado de TRATAMIENTO PREVENTIVO glucocorticoides tópicos. • Evitar factores desencadenantes. • Actitud conservadora ante la regresión TRATAMIENTO de la lesión, en algunos casos. • Protección solar y cosméticos que mejoren la trama vascular: TRATAMIENTOS TÓPICOS vasoconstrictores, agua termal, agua • Protección solar y cosméticos. fría, etc. • Criomasaje. • Camuflaje: maquillaje en casos muy • Camuflaje: maquillaje en casos muy intensos. intensos. • Criomasaje: aplicación de nieve • Tratamiento especifico farmacologico: carbónica mojada con acetona sobre un tampón de algodón (favorece la TRATAMIENTOS SISTÉMICOS circulación y acelera el turn-over Depende de la patología a tratar: antibióticos, epidérmico). corticoides, isotretinoina, ciclofosfamida… • Evitar los factores desencadenantes, tanto intrínsecos como exógenos. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS • Tratamiento especifico farmacológico si existe un proceso que induce a la TRATAMIENTOS FÍSICOS Y QUÍMICOS • Esclerosis: inyección intracapilar de formación del eritema. Tal es el caso del material esclerosante (etoxiesclerol) al rubor climatérico con clonidina y el que 0,5% o mayor concentración, se relaciona con la ansiedad, con dependiendo de la estructura a tratar. Se nadolol. introduce también la esclerosis en • Los sistemas lumínicos (láser e IPL) son espuma. una buena opción en las eritrosis • Electrocoagulación se utiliza una persistentes: corriente de alta frecuencia (diatermia, • Láseres de colorante pulsado, KTP e efecto termólisis). La intensidad IPL o sistemas lumínicos combinados, dependerá del efecto que se desee como primera opción. producir: coagulación o corte. • El láser de Nd:YAG de pulso largo es • Escarificación y posterior ducha otra opción a tener en cuenta, al filiforme (con agua estéril y a una obtenerse buenos resultados presión de 6-12 atmósferas) para el mediante su aplicación en forma de tratamiento de las telangiectasias. barrido, a pulsos cortos (0,300 ms), • Crioterapia: utilización de nitrógeno frecuencia alta y bajas dosis. líquido para destruir estructuras a través • Aplicación de LED´s por su efecto del frío. La técnica variará en función de biomodulador, como tratamiento la estructura y el tejido a tratar. complementario. • Los sistemas lumínicos (láser, luz • Láseres de argón y vapor de cobre, intensa pulsada IPL y LEDs): es una de las como segunda opción aunque en opciones más utilizadas por su efecto desuso. fotocoagulador y vaporizador,

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dependiendo del efecto que se desee igual que la crioterapia y la realizar y por sus menores efectos electrocoagulación. secundarios. En algún caso se utilizará el efecto fotobiomodulador (LED´s) y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS fotoquímico (terapia fotodinámica) • Trastornos de la cicatrización (queloides, cicatrices hipertróficas). CONTRAINDICACIONES • Trastornos de la coagulación. Uso de anticoagulantes. Dada la diversidad de técnicas, se han • Embarazo y lactancia. Son relativas agrupado y especificado cada una según si respecto a la mayoría de las técnicas eran absolutas o específicas o la técnica físicas cuando se accede al tratamiento empleada. facial, dado el riesgo de discromías. • Riesgos de recidivas de procesos CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS herpéticos con las técnicas físicas y • Alergia a los tratamientos tópicos. químicas agresivas. Realizar terapia • En tratamiento con ácido 13 cisretinoico preventiva. (principalmente cuando se van a aplicar • Diabetes (ante el riesgo de mala las terapias físicas y químicas con efecto cicatrización), principalmente con los agresivo). sistemas físicos traumáticos. • Marcapasos para electrocoagulación. • Los fototipos de piel altos V y VI para las • Los fototipos de piel V y VI o la recién terapias físicas, si se toman medidas bronceada para los sistemas lumínicos preventivas para reducir los efectos agresivos (no para LED´s) y para alguna secundarios. otra indicación, por el riesgo de efecto • Síndrome convulsivo con las terapias secundarios. Si se toman medidas, lumínicas y electrocoagulación, ante la podrían estar entre las posibilidad de desencadenar el cuadro contraindicaciones relativas. convulsivo. • Medicación fotosensible en el espectro • En algunas localizaciones, como en cuero de emisión de los sistemas lumínicos. cabelludo o lengua, para la crioterapia • Patología con riesgo de ante los posibles efectos secundarios. fotosensibilización (porfiria o fármacos) al espectro de emisión de los sistemas TRATAMIENTO lumínicos. • Embarazo y lactancia (será absoluta Las técnicas físicas más comunes utilizadas dependiendo del medicamento a utilizar, son sistemas lumínicos, electrocoagulación y así como de la terapia física o química crioterapia. En todos los casos se requiere el utilizada). consentimiento informado específico de la • Procesos infecciosos activos (herpes). técnica a utilizar. • Áreas con tumores malignos, principalmente la crioterapia y los SISTEMAS LUMÍNICOS: LÁSER E IPL sistemas lumínicos en algunas La utilización de las fuentes lumínicas en indicaciones que puedan estimular el patología vascular (Figura 2) se basa en la proceso. capacidad de fotoesclerosis de las mismas • Criofibrinogemia y tumores grandes, (láseres de colorante pulsado, KTP, Nd:YAG e para la crioterapia. IPL), gracias a su efecto fototérmico que • Pacientes con expectativas poco producirá, a su vez, un efecto fotocoagulador. realistas en la eficacia y/o resultados de En muchos casos el mecanismo de los tratamientos dermocosméticos o fototermólisis selectiva es el que va actuar sobre el riesgo de efectos secundarios. para delimitar el efecto producido. En otros, • Tratamiento en las zonas limítrofes a las como en el láser de CO2, se utilizará por su áreas oculares. Los sistemas lumínicos efecto vaporizador y coagulador. están limitados si no hay protección, al

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PREPARACIÓN PREVIA LÁSER DE COLORANTE PULSADO • Firmar el consentimiento informado. • El láser de colorante pulsado emite a 585 • En pacientes con fototipos altos se nm y 595 nm. recomienda el tratamiento preventivo • Es altamente absorbido por la con cremas despigmentantes para hemoglobina por lo que tiene un mayor reducir el riesgo de efectos de riesgos de efectos secundarios. discromías, varias semanas antes. • Utiliza mayoritariamente un spot de 5-7 • Dependiendo del tipo de lesión a tratar mm con sistema de refrigeración será necesario utilizar una sala de (aumento de dosis de energía con menor quirófano con anestesista. Tal son los riesgo de efectos secundarios). casos de hemangiomas y malformaciones • Lesiones inferiores a 1mm profundidad y vasculares, principalmente en niños. vasos de 50-150µ • Determinar el área de tratamiento, se • Dosis purpúricas: realizará el marcado si es necesario. • 1ª pasada a dosis de 7-8 J/cm2 y • Aplicar anestesia o analgesia si se duraciones de pulso de 30ms. Se precisa. produce una púrpura transitoria. Se • Protección ocular, tanto en el profesional aplica en el tratamiento de los vasos como en el paciente, con gafas más profundos y de mayor diámetro. específicas de la emisión lumínica • 2ª pasada a dosis de 7-10 J/cm2 y utilizada o dispositivos oculares duración de pulso entre 0,45-1,5-20 metálicos apropiados. ms. Se produce una púrpura que se • Uso de mascarillas si el procedimiento lo dura entre 10 a 15 días Se aplica en requiere, así como guantes, etc. el tratamiento de los vasos de menor • Si hay riesgo de recidiva de herpes calibre. simple, se recomienda una terapia • Dosis subpurpúricas: profiláctica con antivirales desde el día • Con dosis de 2-9 J/cm2 y duración de anterior del tratamiento y en los días pulso de 6ms, se obtiene una mejoría posteriores. superior al 25% en el 75% de los La utilización de un sistema lumínico u otro enfermos tratados en una sola sesión dependerá de: • El intervalo de tratamiento es por lo • Las características de la lesión vascular: general igual o superior a 2 meses • Profundidad. • Tamaño. LÁSER ND YAG 1064 NM • Grado de coloración (en relación a la • Utiliza los picos de absorción de la xigenación). hemoglobina entre 800-1100 nm, que es • Las características del área donde se el que produce una menor absorción de trata: la melanina y menos efectos • Tipo de piel. secundarios. • Localización anatómica. • El láser de Nd:YAG 1064 nm tiene una • Proximidad a estructuras óseas. mayor penetración, permitiendo actuar mejor sobre las lesiones profundas Las pautas de tratamiento de los diferentes inferiores a 1cm. sistemas lumínicos dependen del tipo de láser • A los diferentes equipos existentes se les o IPL, las características propias del equipo, acoplan sistemas de refrigeración que así como, del instrumental complementario permiten abordar mejor altas dosis. utilizado. A continuación se expondrá • Las telangiectasias faciales visibles, es el orientativamente los parámetros más tratamiento de elección para láser comúnmente utilizados con los sistemas Nd:YAG 1064 nm, tal es el caso de la lumínicos de referencia en el tratamiento de rosácea. la patología vascular. • Para lesiones profundas, vasos más grandes y oscuros se utilizan: • Spots de 3-10 mm (mayor cuanto más profunda sea).

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• Dosis variables entre 90-170 J/cm2 • 2,4 a 3 ms (1º pulso). (según el grado de oscurecimiento de • 3 a 6 ms (2º pulso). la lesión, hay más absorción). • 6 a 15 ms (en pulso único). • Duraciones del pulso entre 5-40 ms • Nº de pulsos: 1 a 3. (mayor a mayor grosor), hasta • Intervalo de pulsos: 10 a 20 ms (con tren conseguir blanqueo clínico de la de pulsos). lesión. • En fototipos superiores a III, se valorará • Para lesiones superficiales, vasos la utilidad de este sistema con filtros pequeños y más claros se utilizan: altos dependiendo del objetivo • Spot entre 1,5-3 mm o superiores con terapéutico (rejuvenecimiento, vascular aplicación lateralizada. o pigmentada). • Dosis variables 250-350 J/cm2 (menor • Intervalo de tratamiento: superior a 2 cuanto más oscuras son las lesiones meses. ya que hay mayor absorción). En la aplicación lateralizada con spot LÁSER DE KTP mayores se utilizan dosis inferiores a • El láser emite a 532 nm y es altamente 120 J/cm2. absorbido por la hemoglobina. La • Duración del pulso: entre 10-20 ms melalina puede absorber esta radiación hasta conseguir blanqueo clínico de aumentando el riesgo de efectos la lesión. secundarios. • En eritema difuso se utilizan: dosis al 15 • Utiliza mayoritariamente un spot de a 16 J/cm2, pulsos 0,3 ms y una hasta 10 mm con sistema de frecuencia de 10 Hz en barrido. refrigeración (aumento de dosis de • El láser de Nd-YAG intralesional se utiliza energía con menor riesgo de efectos más habitualmente en el tratamiento de secundarios). las malformaciones vasculares. Se aplica • En las lesiones de menos de 1mm a través de fibras de cuarzo de 600 µ profundidad y vasos pequeños: sobre el lecho de la lesión, a una dosis • Duración de pulso: <10 ms. variable entre 7 a 12 W en continuo y • Dosis (fluencia): 7-8 J/cm2 (sin 2 algún caso en pulsado con tiempos de refrigeración); 14-20 J/cm (con exposición cortos. refrigeración). • El intervalo de tratamiento suele ser • Intervalo de tratamiento: igual o igual o superior a los dos meses. superior a los 2 meses. • En algunos casos, se combinan en una misma sesión dos sistema, aunque hay LUZ INTENSA PULSADA (IPL) dispositivos que incluyen ambos en el • Es una luz no coherente que permite la mismo equipo, aplicándolos de forma absorción de la hemoglobina al cubrir secuencial. parte de los picos de absorción de la misma, dentro del espectro En la actualidad se están realizando estudios electromagnético que trabaja entre 515 con un nuevo sistema lumínico TRASER (Total a 1200 nm. La selección se produce a Reflection Amplification of Spontaneous través de la utilización de los filtros de Emission of Radiation). corte que puede delimitarse en bandas de emisión más estrechas. Al poder la Postratamiento melanina absorber esta radiación, hay un mayor riesgo de efectos secundarios. Recomendaciones antes los efectos • Parámetros para lesiones inferiores 1mm inmediatos profundidad y vasos pequeños y eritemas Puede aparecer dolor con una desaparición o difusos : difuminación de las lesiones tratadas, además • Filtro de corte: 515 a 590 nm de un eritema posterior con sensación de (vascular). quemazón de leve a moderado que se reduce • Duración de pulso: con aplicación de frío (diversos sistemas),

> página 96 > Alteraciones circulatorias cutáneas faciales junto con la reducción riesgos de efectos • Púrpura: es variable su presencia y secundarios. En estos casos se recomienda: depende del sistema utilizado y oscila, • Aplicar cremas antibióticas con por lo general, entre los 5 y los 14 días. corticoides, para reducir la inflamación • Sangrado o hematoma: es raro y está reactiva inmediata. relacionado con dosis altas y/o pieles • Aplicar cremas con corticoides en días delicadas. posteriores no es recomendable, salvo • Ampolla: relacionado con dosis altas y/o casos especiales (cuadro inflamatorio pieles delicadas. Aunque también se importante, entre otros). Sí pueden ser producen por el tipo de lesión a tratar y útiles cremas antibióticas y geles o la localización, siendo lógica su cremas calmantes (agua termal, aloe formación en algunos supuestos. vera, vitamina K). La aplicación de frío • Úlcera: se observa después de la ayuda a reducir la inflamación posterior ampolla. Su epitelización es lenta entre • La aplicación de láseres a baja densidad 3 y 4 semanas, principalmente con láser de potencia y LED,s permiten mejorar el de Nd.YAG. edema e inflamación, así como la mejora • Costra: se produce como efecto reactivo de la textura y vascularización de la piel en pieles de fototipos altos o tratada bronceados, por aplicación de altas dosis o por fallo del sistema de refrigeración La formación de púrpura se observa en algún (sin aire frío). caso, pero es transitoria salvo cuando se • Infecciones: aparecen muy raramente las aplica algún sistema que utiliza pulsos muy víricas o bacterianas. Si sucede deben cortos (láser de colorantes). ser tratadas. En el caso de las víricas, puede suceder por no tomar antivirales La aplicación de cremas de protección solar en pacientes con riesgo de recidivas al alta (superiores a 20 SPF siendo recomendable herpes. las superiores a 50 SPF) varias veces al día durante los dos meses posteriores al Tardíos tratamiento. El inicio del mismo dependerá • Hiperpigmentación: por lo general, del estado de la piel, a veces incluso a las 24 o sucede en pacientes con fototipos altos 48 horas de realizado el tratamiento. Si hay (a partir del fototipo de piel III) o ante la lesiones como costras y ampollas, se exposición solar sin la protección recomienda la aplicación en días sucesivos de adecuada. Desaparece en muchos casos cremas antibióticas y en personas con en unos seis meses. Para reducir y fototipos altos, es recomendable el uso de acelerar el blanqueamiento se cremas despigmentantes posteriormente. recomiendan cremas despigmentantes. • Hipopigmentación: generalmente Efectos secundarios y complicaciones transitoria, desaparece antes de los seis Inmediatos meses, pudiendo llegar hasta el año. En • Dolor, quemazón o pinchazos moderados. el caso excepcional de ser permanente Reducidos por el aire frío o mediante se relaciona con áreas donde se sistemas acoplados durante el producido una ampolla y úlcera. Puede tratamiento. suceder en fototipos altos. • Eritema: de duración variable leve a • Cicatriz: poco frecuente, salvo alguna moderado. Es difuso y se mantiene deprimida (atrófica). durante unos días. • Edema: de duración variable leve a ELECTROCOAGULACIÓN moderado, por lo general, inferior a las • Se utiliza una corriente de alta 72 horas. Con algunos sistemas es más frecuencia (diatermia, efecto alargado, depende de la dosis y el termólisis); la intensidad dependerá del procedimiento. efecto que se desee producir (coagulación o corte).

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• Se puede realizar por electrodo recidiva de herpes se recomienda terapia monopolar o bipolar, necesitando el preventiva con antivirales (oral). primero de ellos una placa de retorno • La forma de aplicar la técnica depende para su buen funcionamiento y reducir del tipo de lesión, tamaño, topografía y los riesgos en su aplicación, como son las del tipo de paciente. Se realiza a través: quemaduras. • Aplicador de algodón. • Se debe de retirar todo aditamento • Pulverización directa. metálico. • Pulverización con dispositivos • Es necesario la desinfección del área a constrictores. tratar. • Técnicas de sondas cerradas. • Es una técnica que generalmente • Se requiere formación y experiencia necesita anestesia local o tópica específia en las aplicaciones vasculares, (lesiones pequeñas). para lograr la eficacia con bajos efectos • En su aplicación vascular se utilizan secundarios. puntas teflonadas para reducir la lesión • Se aplica sobre pocas lesiones. y los efectos secundarios. • Produce más efectos secundarios: dolor, • El postratamiento se debe realizar con quemazón, edema y ampollas. El tiempo antisépticos y pomadas antibióticas o de cicatrización y el riesgo de cicatrices, con corticoides si lo requiere. Añadir discromías e infecciones son mayores protección solar (mejor con SPF +50). En que las observadas con otras técnicas, caso de riesgo de recidiva de herpes se como las lumínicas. recomienda terapia preventiva con antivirales (oral). BIBLIOGRAFÍA • Mayor riesgo de efectos secundarios Adamic M, Troilius A, Adatto M, Drosner M, (principalmente, cicatriciales y Dahmane R. Vascular láser and IPLS: Guidelines discromías) que con los sistemas for care from the European Society Láser lumínicos, por ello su uso esta más Dermatology (ESLD). J Cosmetic Láser Ther. limitado. 2007:9:113-124. Ball K, Gustavsson M, Harris R, Berganza L, Zachary CRIOTERAPIA CB. Traser: Acute phase vascular and follicular changes. Lasers Surg Med. 2014 Jul;46(5):385-8. • Es la utilización de nitrógeno líquido o Brualla DA, Brualla A, Serra M. La utilidad del láser e IPL en el tratamiento de los hemangiomas CO2 (poco utilizado por los profesionales) infantiles y las malformaciones vasculares para destruir estructuras a través del congénitas. En Cisneros JL, Camacho F, Trelles, frío. La técnica a aplicar variara de la MA editores. Láser en Dermatología y estructura y tejido a tratar. Dermocosmética. 2ª edición:179-97. Aula • La congelación rápida y la Médica. Madrid. 2008. descongelación lenta a muy bajas Campo A, Árboles MP. Láser de Nd:YAG de 1064 nm temperaturas (entre - 25° a - 50°) de pulso largo en el tratamiento de lesiones produce la muerte celular y la necrosis vasculares. En Cisneros JL, Camacho F, Trelles, del área tratada. La destrucción celular MA editores. Láser en Dermatología y dependerá de la velocidad de Dermocosmética. 2ª edición: 205-25. Aula Médica. Madrid. 2008. congelación, de la temperatura final Camps-Fresneda A, Moreno-Arias G. Sistemas láser alcanzada y de la velocidad de utilizados en el tratamiento de lesiones descongelación. vasculares. En Cisneros JL, Camacho F, Trelles, • Se recomienda realizar un mínimo de dos MA editores. Láser en Dermatología y ciclos de congelación y descongelación Dermocosmética. 2ª edición; 157-170. Aula • No suele requerir anestesia, aunque sí Médica. Madrid. 2008. tratamiento posterior con antisépticos y Craig LM, Alster TS. Vascular skin lesions in pomadas antibióticas o con corticoides, children: a review of laser surgical and medical añadiendo también protección solar treatments. Dermatol Surg. 2013 Aug;39(8): (mejor SPF +50). En caso de riesgo de 1137-46.

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ANEXO 1. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES VASCULARES FACIALES CUTÁNEAS

ANEXO2. PLAN DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CONGÉNITAS*

PLAN DE TRATAMIENTO

HEMANGIOMAS M. CAPILAR M. VENOSA M. LINFÁTICA M. ARTERIOVENOSA

• Abstención terapéutica • Camuflaje • Escleroterapia • Cirugía • Cirugía activa • Láser • Embolización • Escleroterapia • Embolización • Camuflaje • IPL • Cirugía • Láser • Corticoides sistémicos e • Láser • IPL intralesionales • IPL • Ciclofosfamida, interferón • Propanolol y limolol tópico • Cirugía • Esclerosis • Láser • IPL

* Deben ser evaluadas y tratadas por especialistas

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ANEXO 3. PLAN DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ADQUIRIDAS. ROSÁCEA

PLAN DE TRATAMIENTO

ERITEMA EPISÓDISO (DIATESIS ERITEMATO- PAPULOPUSTULOSO FIMATOSA* HEMORRÁGICA) TELANGIECTÁSICO

• Protección solar • Evitar desencadenantes • Evitar • Evitar • Tratamiento cosmético • Protección solar desencadenantes desencadenantes (piel sensible) • Tratamiento cosmético, • Protección solar • Protección solar • Evitar factores piel sensible • Tratamiento • Dosis medianas de desencadenantes • Camuflaje farmacológico tópico isotretinoina • Tratamiento • Tratamiento y sistémico (igual que • Reducción farmacológico farmacológico tópico eritematoso- quirúrgica específico (metronidazol) telegiectásico pero • Reducción con • Ac. acelaico, sulfuro de dosis superiores de láseres ablativos sulfacetamida isotretionoina) • Tratamiento con • Tratamiento sistémico • Láser antimicrobianos (isotretinoina bajas • IPL tópicos u orales dosis y tetraciclinas) • Láser • IPL

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ANEXO 4. PLAN DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ADQUIRIDAS

LESIONES ADQUIRIDAS*

• Láser • IPL Punto de Rubi • Electrocoagulación • Extirpación quirúrgica en lesiones grave

• IPL • Láser • Camuflaje Araña Vascular • Esclerosis • Electrocoagulación

• IPL • Láser Lago Venoso • Electrocoagulación • Crioterapia • Esclerosis

• Protección solar • Tratamiento cosmético Poiquilodermia de Civatte • Láser cirugía • IPL

• Extirpación/biopsia • Electrocoagulación Granuloma Piogénico • Láser • IPL

• Protección solar • Tratamiento cosmético • Evitar factores desencadenantes Telangiectasias (primarias y • Tratamiento farmacológico específico secundarias) • Láser • IPL • Electrocoagulación • Esclerosis

• Protección solar • Tratamiento cosmético • Evitar factores desencadenantes Eritrosis o eritema facial • Tratamiento farmacológico específico • Camuflaje • Criomasaje • Láser e IPL (permanentes)

*Ver Rosacea en Anexo 2

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ANEXO 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO

El/La Dr./Dra……………. con Nº de colegiado: ……………informa al/la paciente Sr./Sra.: ………………….con D.N.I: ……………………………, con domicilio en………………………………………………………………………………………………, sobre los procedimientos médicos indicados para intentar eliminar su lesión vascular, con electrocoagulación/láser/luz pulsada intensa por ser éste el que a criterio facultativo resulta más adecuado.

ESTE PROCEDIMIENTO SUPONE TRATAMIENTO AMBULATORIO con los siguientes riesgos:

RIESGOS GENERALES: Complicaciones postratamiento: hematomas, alteraciones de la pigmentación, púrpura intensa que puede durar hasta 15 días, cicatrización anómala, infecciones, hemorragias, costras.

RIESGOS PARTICULARES: Los riesgos de aparición más probable en virtud del procedimiento indicado son alteraciones de la pigmentación, dolor leve, eritema o enrojecimiento, inflamación, vesículas y ampollas.

RIESGOS PERSONALIZADOS: Además de los anteriores, las circunstancias personales (enfermedades, hábitos adquiridos o tratamientos previos del Sr./Sra……………………………………………………………………………………….. y que constan en la historia clínica) pueden incrementar la incidencia de aparición de los riesgos indicados, como también alteraciones de la pigmentación. Su historia clínica y el resultado de las pruebas que se le han efectuado no desaconsejan la práctica de la terapia propuesta, como no aparecen, apriorísticamente, riesgos que puedan ser determinantes para el fracaso de la técnica objetivamente considerada y que pretende el tratamiento de su proceso. Para la buena conclusión de la intervención realizada, es conveniente seguir las precauciones siguientes:

• No tomar el sol ni radiaciones ultravioleta (UVA) durante un mes antes del tratamiento, durante el tiempo que se está realizando éste así como dos meses después de la última sesión del tratamiento. Debe usar un fotoprotector de factor de protección alto que se le prescribirá en la consulta.

• No aplicar tratamientos agresivos, irritantes o pigmentados (como cremas o lociones autobronceadoras, peelings, etc.) en la zona que se va a tratar los 10 días previos al tratamiento. No deben usarse cosméticos grasos o pigmentados en los primeros días tras el tratamiento.

• Durante las 48 horas anteriores al tratamiento y durante los 3 días siguientes al mismo NO deberá tomar ácido acetilsalicílico (aspirina) ni ningún derivado del mismo.

• Si está tomando medicación deberá comunicarlo a su terapeuta.

• En todos los casos, se le protegerá la vista con gafas especiales mientras se realiza el tratamiento.

• Al finalizar la sesión de tratamiento puede notar un enrojecimiento, una alteración temporal de la coloración de la zona o alguna molestia en la zona tratada, que remite tras el tratamiento prescrito.

• Deberá seguir las instrucciones de curas y aplicar el tratamiento tópico que se le indique durante los días posteriores al tratamiento que le indique su terapeuta.

De acuerdo con la información que me ha sido dada de forma comprensible y sobre la que he podido formular dudas y preguntas que me han sido aclaradas al leer o escuchar la información especifica, como también el porqué de la elección de este procedimiento médico, AUTORIZO al/la Dr./ Dra…………………………………………………………………..………………… y a su equipo a practicar el procedimiento señalado.

En caso de cualquier pregunta o aclaración al respecto, rogamos se ponga en contacto con el/la Dr./ Dra……………………………………………………………….…. o con su equipo en el teléfono………………………………..

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Sé que la firma y el otorgamiento de este consentimiento informado no supone ninguna renuncia a posibles reclamaciones futuras, tanto en el orden médico como legal. Sé también que puedo desdecirme de la firma de este consentimiento en cualquier momento previo a la intervención

FECHA Y LOCALIDAD:

FIRMADO

Paciente o representante legal Médico informante

> página 104 10.Hirsutismo

REVISORES

Dra. Pilar Rodrigo Anoro (Coord.) Dr. José R. Cabo Soler Presidenta de Honor de la SEME. Barcelona. Catedrático de la Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. Director Médico del Master en Medicina Estética de la Universidad de las Islas Baleares [email protected]

AUTORES

Dr. Carlos Fajardo Urdiales Dr. Mariano Vélez González Director de la Clínica Fajardo. Málaga S. Dermatología del Hospital del Mar. Barcelona [email protected] Colaborador del I. Médico Vilafortuny. Cambrils Centro Médico Ronefor. Barcelona Dra. Ana Belén Martín Escobedo [email protected] MIR de Ginecología y Obstetricia. Hospital General Universitario de Guadalajara. [email protected]

Avalado por:

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HIRSUTISMO

El hirsutismo es el exceso de crecimiento de más largos, gruesos y oscuros y, por vello corporal en la mujer en zonas tanto, más visibles. consideradas típicamente androgénicas: labio superior, mentón, mejillas, orejas, tórax (zona TIPOS DE HIRSUTISMO supraesternal y areolas mamarias), abdomen • Hirsutismo de origen hipofisario. (línea alba), espalda, glúteos y cara interna y • Hirsutismo de origen suprarrenal. anterior de los muslos. Generalmente se debe • Hirsutismo de origen ovárico. a un exceso de producción de andrógenos a • Hirsutismo idiopático o por nivel glandular (ovárico, suprarrenal o mixto) hipersensibilidad del órgano terminal. o a un aumento del metabolismo de los • Hirsutismo por producción ectópica de andrógenos a nivel cutáneo (acompañado o no hormonas. de hiperandrogenismo demostrable). • Hirsutismo iatrogénico: por andrógenos, fenitoina, danazol o esteroides ¿NORMAL O ANORMAL? anabolizantes. El pelo suele aparecer en El hirsutismo es un cuadro estético asociado a la superficie de la cara y la espalda. veces a problemas médicos que deben ser reconocidos y adecuadamente tratados. Aún ETIOLOGÍA así hay factores culturales que pueden marcar la normalidad o no del cuadro: CAUSAS DE HIRSUTISMO • Signo angustiante. • Aumento de producción. • Percepción personal subjetiva. • Aumento de la acción (sensibilidad del • Métodos de puntuación estandarizados receptor androgénico). (escala de Ferriman-Gallwey). • Disminución de la globulina fijadora de • Entorno. hormonas sexuales (SHBG de las siglas en • Factores culturales: Vello inglés). cosméticamente aceptable • Factores raciales Producción de andrógenos en la mujer • Asiáticas y americanas (menos). Suprarrenales (capa reticular), ovarios, tejidos • Mediterráneas (más). no endocrinos (a través de precursores no circulantes en sangre), piel, hígado, cerebro y UNIDAD PILOSEBÁCEA grasa. Las diferentes capas del pelo se forman por división de una matriz epidérmica situada en Acción de las hormonas en el folículo piloso la base de un orificio que está rodeado por • Andrógenos (no en cuero cabelludo): una invaginación de la dermis llamada papila • Estimulan el crecimiento. dérmica. Encima del bulbo piloso están las • Aumentan el diámetro. glándulas sebáceas y apocrina. El crecimiento • Aumentan la pigmentación. de la papila dérmica alterna fases de actividad • Estrógenos: (anágena) con involución (catágena) y reposo • Retrasan el crecimiento. (telógena). • Pelo de menor diámetro. • Poco pigmentado. TIPOS DE PELOS • Pelos terminales: gruesos, pigmentados. HIRSUTISMO POR CAUSA OVÁRICA En la edad adulta: axilas o pubis. • Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). Es la • Vellos finos y delgados (vellus hair): alteración endocrina más frecuente en la pueden ser modificados en pelos mujer y la principal causa de terminales bajo la influencia de los hiperandrogenismo. Es ideopática y parece andrógenos, transformándolos en pelos tener una condición familiar, pero los genes implicados aun no han sido identificados.

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• Hiperplasia de células hiliares e • Acné (Propionibacterium acne). hiperteicosis. • Calvicie androgénica. • Tu m or e s . • SOP e hiperinsulinemia: oligomenorrea, Alteraciones menstruales alteraciones ovulatorias e infertilidad, • Alteración en el ritmo menstrual. obesidad y mayor riesgo coronario. • Oligomenorrea. • SOP e hipersecreción de LH: mujeres • Amenorrea delgadas, con ciclos menstruales normales tienen un mayor riesgo de infertilidad y de Si bien los ciclos menstruales normales no aborto. excluyen SOP, ya que el 30% de las pacientes tienen una función ovulatoria normal. CLASIFICACIÓN DE HIRSUTISMO EN FUNCIÓN DE LA PRESENCIA O Obesidad AUSENCIA DE HIPERANDROGENISMO • Distribución centrípeta, troncular o PLASMÁTICO androide de la grasa corporal con un índice cintura-cadera aumentado. • Si el índice es superior a 0,85 hay riesgo SIN HIPERANDROGENISMO PLÁSTICO significativo de infarto agudo de (LOCAL) miocardio. •Familiar (racial o genético) •Idiopático DIAGNÓSTICO DEL SOP •Inducido por drogas sin efecto androgénico • Anámnesis, exploración ginecológica directo (ovarios de mayor tamaño) y cuadro •Obesidad clínico. SIN HIPERANDROGENISMO PLASMÁTICO • Analítica: T libre (es la prueba más (LOCAL) fiable) y SHBG; LH (que no siempre está elevada), niveles normales de FSH; •Suprarrenal: DHEAS (sulfato de • Pubarquia precoz hidroepiandrostendiona) y • Hiperplasia suprarrenal congénita ocasionalmente la elevación de la PRL. • Hiperandrogenismo suprarrenal • funcional (hiperadrenarquia Imagen ecográfica: exagerada) • Ovarios grandes y globulosos. • Síndrome de Cushing • Múltiples folículos (10-20 cada • Tumores suprarrenales ovario), pequeños (<10mm) y • Ovárico: periféricos. • Síndrome del ovario poliquístico • primario Hiperecogenicidad e hipertrofia del • Síndrome del ovario poliquístico estroma. secundario: • Enfermedades suprarrenales HIRSUTISMO POR CAUSA SUPRARRENAL virilizantes • Hiperplasia adrenal congénita: • Bloqueos de esteroidogénesis • Endocrinopatía que puede ovárica manifestarse en la infancia o • Síndromes de insulinoresistencia • Drogas de efecto androgénico posteriormente. • Otras: anorexia nerviosa, acromegalia, • Defecto enzimático en la ruta de hipotiroidismo, hiperprolactinemia. metabolización del colesterol. • Defecto parcial de la 21 hidroxilasa. • Aumento ideopático de la secreción de CLÍNICA DEL SOP andrógenos. Cutáneas: • Tumores adrenocorticales. • Hirsutismo. • Acántosis nigricans (lesión hiperpigmentada e hiperqueratósica en pliegues).

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HIRSUTISMO FAMILIAR, IDIOPÁTICO O congénita (HAC) tardía o hirsutismo FUNCIONAL simple. • Niveles andrógenos normales, pero • Un inicio súbito sugiere una causa mayor sensibilidad a ellos. yatrogénica y, si está asociado a una • Pelo más largo, grueso y oscuro. virilización, a un tumor ovárico o • Aumento del vello en la adolescencia adrenal. con tendencia a aumentar • La presencia de acantosis nigricans posteriormente sugiere una resistencia insulínica • Presente en otros miembros. asociada al SOP o hipertecosis. • Las tres causas más frecuentes de HAG CAUSAS DE HAG INSULÍNICO son: SOP, hirsutismo idiopático y la HAC • La resistencia a la insulina y su hiperinsulinemia estimulan la producción SIGNOS Y SÍNTOMAS de andrógenos por el ovario. Es difícil establecer un patrón de normalidad, • La insulina, paralelamente, reduce los pero se deben valorar los siguientes aspectos: niveles circulantes de SHBG (globulina • Escala de Ferriman–Gallwey: 8 o transportadora de hormona sexual), superior. agudizándose el efecto • Si se encuentran signos de virilización hiperandrogénico. (considerar la patología tumoral o HAC tardía): SITUACIONES ESPECIALES • Los genitales ambiguos (HAC). • Embarazo: aumento sincronía (caída o • Una masa palpable en un anejo crecimiento). (tumor ovárico). • Menopausia: • Si la paciente presenta signos • Aumento relativo de andrógenos. compatibles con el Síndrome de • Se mantiene la producción ovárica. Cushing (un carcinoma cortical • Disminuye la proteína transportadora productor de andrógenos y por lo que hay más testosterona coricosteroides). libre. • Valorar signos compatibles con HPRL, • Aumento del vello facial. hipotiroidismo o acromegalia. • Si hay hirsutismo sin virilización: FACTORES ETIOLÓGICOS LOCALES • Con irregularidad menstrual: • Temperatura: mayor crecimiento en Trastorno funcional ovárico y verano. adrenal. • Irritaciones locales (escayolas, vendajes, • Con regularidad menstrual: edemas mantenidos o masajes Hirsutismo idiopático. continuados). • Patologías del sistema nervioso central: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS encefalitis, traumatismo craneal o Se solicitan en función de la sospecha esclerosis múltiple. diagnóstica • Fármacos: fenitoína, ciclosporina, minoxidil o esteroides anabólicos. Pruebas hormonales. El objetivo de estas pruebas es la verificación de una elevación de DIAGNÓSTICO los andrógenos circulantes, su cuantificación y determinar la fuente de dicho exceso. Si la HISTORIA CLÍNICA causa de virilización es ovárica, la T estará • La presentación familiar, la edad de considerablemente alta. Si la causa es inicio, la severidad y la progresión son adrenal, los niveles de DHEAS son superiores al datos importantes. doble del valor normal. En los casos de • El hirsutismo que empieza en la hirsutismo leve o moderado, los niveles de pubertad, puede ser causado por el SOP estas dos hormonas pueden ser normales o o hipertecosis, hiperplasia andrenal ligeramente elevados, por lo tanto, si la

> página 108 > Hirsutismo historia sugiere SOP, no serán necesarias más • Antibioticos: tetraciclinas, eritromicina y pruebas. minociclina (acné). • Terapias tópicas: antiandrógenos tópicos Si los síntomas de hirsutismo son más severos, no esteroideos. Minoxidil al 2% tópico habrá valores altos de T y/o DHEAS o una para alopecia androgénica. historia familiar de hirsutismo o HTA. Se deben • Terapia psicológica: ansiedad medir niveles basales de 17 OH progesterona generalizada, depresión mayor y por la mañana. Si LH/FSH son superiores a 2 se bulimia, principalmente. debe comprobar SOP, aunque no siempre está presente ni es necesario para el diagnóstico. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Valoración de niveles de PRL y de las hormonas Si la paciente desea quedarse embarazada tiroideas. • Inductores de la ovulación: citrato de clomifeno, inicio al 2º o 5º día del ciclo Técnicas de imagen con dosis de 50 mg/día durante 5 días (el I. Ecografía. resto de medicaciones utilizadas son II. TAC. teratogénicas). III. Resonancia Magnética Mamaria (RMM). • Medidas cosméticas. IV. Angiografía selectiva de las venas • Tratamiento quirúrgico: la resección en suprarrenal y ovárica con medición de cuñas de ambos ovarios se ha sustituido andrógenos. por técnicas laparoscópicas de biopsias múltiples, electrocoagulación. Estas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL técnicas están indicadas en mujeres Se debe descartar el hirsutismo producido o delgadas, resistentes a clomifeno, secundario a: anovuladoras y con aumento de LH. 1. Hiperplasia suprarrenal congénita. Contraindicado en pacientes obesas e 2. Por carcinoma o adenoma suprarrenal. infertilidad no explicada por 3. Por síndrome de resistencia a la insulina. anovulación. 4. Hipertecosis. 5. Hipotiroidismo. Si la paciente no desea quedarse 6. Tu m or ov á r i c o. embarazada 7. Síndrome de Cushing. • Anovulatorios orales: 8. Porfíria cutánea tardía con hirsutismo. • Supresión de gonadotropinas. 9. Síndrome de Achard Thiers. • Aumento de la síntesis de proteína 10.Hipertricosis. transportadora (SHBG) para reducir la testosterona libre. TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO • Efecto beneficioso sobre el acné. • Elección de gestágenos con efecto Los objetivos principales del tratamiento antiandrogénico (drospirenona, consisten en enlentecer o detener un nuevo acetato de ciproterona). crecimiento; extirpar o camuflar el vello • Duración larga: 9-12 ciclos. existente. Previamente se habrán identificado • Efecto beneficioso desde seis ciclos los problemas de salud relacionados. Es hasta 1-2 años después de suspender importante avisar sobre la lenta respuesta al el tratamiento. tratamiento que puede llegar hasta los 6 • Mejoría hirsutimo en un 60-100%. meses. • Gestágeno sólo: acetato de medroxiprogesterona, poco usado por • Medidas generales: irregularidades menstruales y aumento • Reducción de peso: disminución de la de peso. T libre, disminución de la insulina y aumento de la SHBG. Análogos de GnRH + AHO • Cosmética: eliminación mecánica del • Antiandrógenos. Se deben asociar vello. siempre a ACOs:

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• Acetato de ciproterona: acción al ciclo folicular del pelo en su área progestágena, antigonadotropa y correspondiente. Recientemente se ha antiandrogénica. ampliado dicho periodo hasta los 6 meses o • Espironolactona: con potente acción más, posteriores al tratamiento. Tiempo antiandrogénica al unirse de forma necesario para que el folículo dañado competitiva al receptor androgénico recupere un ciclo normal de crecimiento. del folículo piloso y disminuye la Definitivo: Es la eliminación del folículo acción de T. piloso. • Cimetidina: (bloqueante de R H2 de histamina). Bloquea el R TRATAMIENTOS NO PERMANENTES androgénico. Físicos. Abrasión, corte (afeitado o rasurado), • Flutamida: antagonista androgénico avulsión (pinzas metálicas o eléctricas, puro. ultrasonidos2, microondas), fototérmico (los • Eflornitina: tratamiento tópico que lumínicos de fotodepilación a bajas dosis son bloquea la ornitin descarboxilasa. Se de uso doméstico). ha comprobado que combinada con Depilación química. Cremas depilatorias fotodepilación aumenta su eficacia. (tioglicolatos, …). • Finasteride: inhibidor competitivo de Depilación mecánica. Ceras. la 5a-reductasa. • Supresión adrenal: EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES • Glucocorticoides: dexametasona. • Dermatitis de contacto (irritativa o • Ketoconazol. alérgica): depilación química, ceras… • Eritema y edema: dependiente del tipo CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO de tratamiento (cera, avulsión…). FARMACOLÓGICO CON LOS • Dolor: se observa principalmente en los ANTICONCEPTIVOS ORALES sistemas de avulsión y mecánicos Absolutas: (ceras). • Antecedente de cáncer: • Quemaduras: ceras, pinzas eléctricas, estrogenodependiente (mama). de ultrasonidos o de microondas, • Proceso hepático activo. fotodepilación doméstica. • Tromboembolismo. • Infecciones (por mala asepsia del área): ceras, avulsión y abrasión. Relativas: • Dermografismo: pueden ser intenso en • Individualizar para cada caso. algunos pacientes por lo que es recomendable aplicar un tratamiento TRATAMIENTOS FÍSICOS Y QUÍMICOS preventivo. DEFINICIÓN Estos sistemas buscan un efecto depilatorio, TRATAMIENTOS PERMANENTES permanente o no permanente, de la Corrientes Eléctricas. Consiste en la eliminación del tallo piloso. destrucción del folículo piloso a través del paso de una corriente eléctrica. No permanentes. Producen un retraso • Electrolisis: se realiza mediante una variable (hasta de tres meses) en el corriente galvánica. crecimiento del pelo según el procedimiento. • Termolisis: Emplea corriente alterna de En los casos de mayor tiempo el efecto se alta frecuencia y amparaje y bajo relaciona con la inducción de telógeno. voltaje. • K-Blend: Combinación de ambas Permanentes/definitivo. (galvánica y alta frecuencia Permanente: Según la definición de la FDA un alternatívamente). tratamiento permanente elimina el folículo piloso por un tiempo mayor que el equivalente

2 Se plantearon como permanentes, pero no hay estudios que lo confirmen.

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Lumínicos Relativas • Fotodepilación con láser y luz intensa • En fototipos mayores IV (valorar el riesgo pulsada. Utiliza medios lumínicos con de hiperpigmentación). efectos fototérmicos y/o fotoacústicos. • Durante el embarazo y la lactancia: • Terapia fotodinámica. Destrucción del áreas sin riesgo y valorar el riesgo de folículo piloso por la reacción de la luz hiperpigmentación. con una sustancia fotosensibilizante • Riesgo de cicatriz queloide (valorar área (Efecto Fotoquímico). a tratar). • En las extremidades inferiores de los TRATAMIENTOS CON CORRIENTES diabéticos hay que valorar los riesgos ELECTRICAS cicatriciales. • Pacientes con herpes recurrentes en las CONDICIONES PARA EL TRATAMIENTO áreas afectas. • El estado evolutivo: el folículo será más • Área ocular (protección ojos). sensible a su destrucción si se encuentra • Lesiones névicas en las zonas a tratar en fase de telógeno (lo contrario a la (valorar riesgo). fotodepilación- anágeno). • Grosor del pelo y profundidad. PROCEDIMIENTO EN EL TRATAMIENTO • Extensión: Se limita a áreas pequeñas, DE DEPILACIÓN CON CORRIENTES dada su lentitud (pelo a pelo) y dolor. En ELÉCTRICAS la electrolisis, además, por su efecto inflamatorio. CONSIDERACIONES PRETRATAMIENTO • Presencia de condiciones que puedan Ventajas y limitaciones causar hipertricosis. • No tiene en cuenta el color del pelo, por • Historia de herpes simple (área facial). lo tanto es el tratamiento indicado en • Historia de herpes genital (área púbica o pelos muy claros o blancos. inguinal). • Indicado en áreas difíciles como las • Historia de queloides o cicatriz perioculares, nariz, etc… hipertrófica. • Mejor en pelos poco gruesos. • Historia de tratamientos previos. • Mejor en la fase de telógeno. • Medicación: retinoides en los últimos • Mejor en pelos superficiales. 6-24 meses Tratamiento farmacológico • Limitado en pieles oscuras desde el del hirsutismo (anticonceptivos, Fototipo IV al VI para evitar efectos antiandrógenos …). secundarios. • Fototipo del paciente según la • Limitado a pequeñas extensiones por clasificación de Fitzpatrick. sesión, lo que aumenta considerable el • Tipo de pelo: grosor, estado evolutivo, número de sesiones respecto a la profundidad y extensión. fotodepilación. CUIDADOS PRETRATAMIENTO Contraindicaciones a las corrientes • No depilarse una semana antes del eléctricas en depilación tratamiento como mínimo ya que es necesario un tamaño el pelo suficiente Absolutas para poder pinzarlo. • Marcapasos Cardiaco. • Se debe utilizar una protección solar • Tratamiento oral con retinoides (6-24 m, para prevenir hiperpigmentaciones. dependiendo del tipo de retinoide) . • Antiherpéticos: cuando esté indicado. • Durante el embarazo: área abdominal y cercanas. TÉCNICA • Lesiones cutáneas (infecciosas activas). • Limpieza y desmaquillaje. • Neoplasia activa. • La anestesia tópica es comúnmente • Algunos Fármacos. requerida.

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• Parámetros dosimétricos: elección personalizada de voltaje y tiempos de OBJETIVO DE LA FOTODEPILACIÓN tratamiento por pelo (3-5 s, Actuar sobre el origen del crecimiento capilar dependiendo del sistema). y su destrucción correspondiente: • Extracción posterior del pelo si no es • Papila dérmica de crecimiento. posible repetir procedimiento. • Área de la Protuberancia (al lado del • Postratamiento: desinfección del área y músculo erector del pelo). Contiene tratamiento con pomadas células pluripotenciales que inducirán a antiinflamatorias y antibióticas. la activación de la papila dérmica

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES La destrucción de dichos objetivos se DE LA DEPILACIÓN CON LAS CORRIENTES realizará, principalmente, a través del color ELÉCTRICAS del pelo-cromóforo (melanina) y según algunos • Dolor. Variable en función de la autores también con la trama vascular del sensibilidad del paciente, del área a folículo, como coadyuvante. Por lo tanto, tratar, del tiempo de aplicación y del estos sistemas utilizarán un cromóforo sistema utilizado. Es el más frecuente y, endógeno (la melanina), un cromóforo por lo general, superior a la exógeno (suspensión de carbón, tintas de fotodepilación lo que limitará la sepia y otros) o un fotosensibilizante externo. extensión del área a tratar, siendo necesario la aplicación de anestésicos tópicos en muchos casos. EFECTOS DE DESTRUCCIÓN DE FOLÍCULO • Eritema y edema. PILOSOS POR LA LUZ • Quemaduras importantes sólo ante una Basado en la Teoría Ampliada de la aplicación inadecuada. Fototermolisis Selectiva, consiste en un efecto • Escara ó costra. Común por el proceso fototérmico (utiliza cromóforo endógeno y producido, pero en general por pocos alguno externo) y el fotomecánico o días. fotoacústico (utiliza cromóforo endógeno y • Cicatrices (atróficas, hipertróficas y exógeno). El efecto fotoquímico (utiliza un queloides) en relación con las fotosenbilizante) es a través de la destrucción quemaduras y el riesgo del paciente. del mismo, mediante la terapia fotodinámica. • Hiper e Hipopigmentaciones. Más frecuente en fototipos altos. El tratamiento de fotodepilación normalmente • Infecciones como la foliculitis, por mala produce una depilación permanente, incluso asepsia del área durante y definitiva, en folículos activos, aunque no se postratamiento, y el herpes, por mala puede concretar por área, dado que existen prevención. riesgos de nuevos folículos. Tiene una eficacia, • Dermografismo intenso en algunos dependiendo de localización, superior al 70%. pacientes por lo que se debería aplicar tratamiento preventivo. MECANISMO DE ACCIÓN DE LA FOTODEPILACIÓN TRATAMIENTO LUMINICOS : FOTODEPILACIÓN CON SISTEMAS LÁSER Y LUZ INTENSA PULSADA. EFECTOS HISTOLOGICOS Inmediatamente después del tratamiento La necesidad de un método rápido y no láser, el tallo del pelo muestra fragmentación invasivo de depilación ha hecho que se con ruptura focal dentro del epitelio folicular introduzcan diversos sistemas de luz para la y daño térmico alrededor del epitelio folicular. eliminación del vello. Estos sistemas los La extensión del daño térmico es dependiente conforman los láseres de Rubí, Alexandrita, de la longitud del pulso. Un mes más tarde, la Diodo, Neodimio-YAG y la Luz Intensa Pulsada, mayoría de los folículos están en fase de ya sea como única técnica o combinada entre telógen mientras otros están siendo sustituidos esos sistemas o a radiofrecuencia y vacío, con por fibrosis y una gran reacción a cuerpo aplicaciones estáticas o dinámicas. extraño con fagocitosis de la melanina.

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En un año la mayoría de los folículos son fototipos bajos (Fitpatrick I y II). Para la reemplazados por folículos miniaturizados fotodepilación se emplea el láser de rubí de (mecanismo dominante) y algunos son pulso largo aunque, debido a su mayor reemplazados por un resto fibrótico, absorción por la melanina y su escasa produciendo una reducción permanente del penetrabilidad, está en desuso. pelo. Los efectos concretos son: Láser de Alexandrita. Para la fotodepilación • Miniaturización de los folículos, con se emplea el de pulso largo con longitud de ausencia de tractos fibrosos y sin efectos onda de 755nm. El grado de energía sobre las glándulas pilo sebáceas anejas. depositado en la dermis es mayor que en la • Atrofia de la papila dérmica e irregular epidermis porque tiene mayor penetración. El queratinización del pelo, junto con riesgo de daño epidérmico en personas con marcada fibrosis peripapilar y piel oscura se reduce gracias a los sistemas destructuración del bulbo y del resto del multipulso con duraciones de pulso variable, folículo, así como una atrofia marcada y aunque limitada en fototipo V y VI. Hay algún fibrosis folicular. También un aumento de equipo que utiliza este sistema las lesiones atróficas a medida que secuencialmente con láser de Nd-YAG, para aumenta el número de sesiones, con optimizar los resultados. reducción de los pelos en anagen, antes y después del tratamiento. Láser de diodo. Se emplea habitualmente con • Lesiones extensas y heterogéneas del una longitud de onda de 810nm para la epitelio folicular con eosinofilia fotodepilación. Son láseres con mínimos citoplasmática y condensación nuclear, consumibles y una larga vida útil. Por su dependiendo de la dosis de coagulación longitud de onda y duraciones de pulso largas folicular y perifolicular. puede tratar fototipos altos, minimizando los • En los tratamientos fotoacústicos a dosis riesgos. mayores de 3J/cm2 se observa vacuolización en el área del folículo y, Láser de Nd-YAG Q- Switched. Emiten con posteriormente, una prematura alta energía y una longitud de onda de 1064nm inducción al telogen. en pulsos de nanosegundos. Pueden funcionar • Una agrupación de melanina sin tallo a alta frecuencia, lo que permite tratar zonas piloso e hipereosinofilia en la vaina extensas en poco tiempo y, también, a alta epitelial interna en el postratamiento longitud de onda favorenciendo la inmediato y queratinocitos apoptóticos intervención en fototipos altos. Produce un en el área del bulbo y fibrosis retraso en el crecimiento, pero no son perifolicular, junto con marcada efectivos para una depilación permanente y distorsión del tallo piloso y del lumen duradera, además de presentar efectos folicular. adversos, por lo que están en desuso.

METODOLOGÍA DE TRATAMIENTO Láser Nd-YAG de Q-Swiched con suspensión de carbón. Usando partículas de carbón de 10 Depende de la forma de aplicación, ya que mm de diámetro con un pico de absorción puede realizarse de forma estática (emisión cercano al infrarrojo, en combinación con un de pulsos únicos o tren de pulsos a altas dosis, Nd- YAG Q-Swiched, a dosis bajas (2-3 J/cm2) en un solo pase) o en forma dinámica o en y a un corto pulso del láser se daña el pelo, movimiento (múltiples pases en movimiento y produciendo un retraso en el crecimiento, bajas dosis). pero no una perdida a largo plazo. También en desuso. TRATAMIENTOS ESTÁTICOS Láser de Nd-YAG de pulso largo. Emiten en Láseres pulsos largos de milisegundos. Es el más Láser de Rubí. Emite con una longitud de indicado en fototipos altos (IV-V) de piel, pero onda de 694nm. El rubí solo se usa en no en el VI. El pulso largo de estos láseres y su

> página 113 > Hirsutismo longitud de onda alta les permite penetrar de fototipo alto (V y VI) y pieles bronceadas. más profundamente. La reducción en la Existen tanto con láser de Diodo, Luz Intensa absorción de melanina por su longitud de onda Pulsada y, más recientemente, con láser hace que se necesiten altas fluencias para Alexandrita. poder dañar el pelo. E. Hay algún equipo que utiliza este sistema secuencialmente con láser OTROS SISTEMAS LUMÍNICOS EN de alexandrita, para optimizar resultados. DESARROLLO

Luz Intensa Pulsada. No es realmente un láser Traser (Total Reflection Amplification of sino una luz no coherente que emite en un Spontaneous Emission of Radiation). espectro de longitudes de onda de entre Dispositivo que utiliza la energía de una 515 nm y 1.200 nm. Se usan filtros de corte lámpara de destellos para inducir la emisión para eliminar las longitudes de onda más bajas espontánea de fotones en un medio y tener poder de penetración y selectividad fluorescente. Sus picos de emisión se adecuados, algunos con filtros fluorescentes. sintonizan para objetivos vasculares o para el Emite con pulsos variables en milisegundos y folículo piloso. Genera en el folículo un edema puede aplicarse en uno o varios pulsos, y eritema perifolicular transitorio similar a los escogiendo el retraso entre pulso. Según la descritos con otros láseres. La ventaja de esta elección de longitud de onda, la duración del tecnología es su versatilidad, aunque está aún pulso y el retraso entre pulsos, la hacen en desarrollo. potencialmente efectiva para todos los fototipos de piel (aunque en fototipos muy Terapia Fotodinámica–Efecto Fotoquímico. altos se debe aplicar con prudencia). Basado en la reacción fotoquímica que genera una sustancia fotosensible que se deposita en Electro-Optical Synergy (ELOS). Es la el epitelio folicular y a su posterior irradiación tecnología que usa sinérgicamente las energías con una emisión lumínica (espectro de emisión eléctricas (radiofrecuencias) y la óptica (láser rojo), lo que produce la destrucción o luz). El sistema crea un calentamiento fotoquímica selectiva de las células uniforme del folículo piloso distribuido a germinativas del folículo piloso. Para ello, se través del tallo del folículo, lo que le da ha utilizado como sustancia fotosensible el mayor capacidad de depilación. El uso de la ácido amino levulínico (ALA) y como fuente de radiofrecuencia permite el tratamiento de luz el IPL, láseres dentro del espectro rojo- todo tipo de pieles, porque no se produce 630 a 670 nm y otras fuentes de luz no absorción por la melanina de la epidermis. coherente. CONDICIONES PARA EL TRATAMIENTO CON Hay equipos de Luz Intensa pulsada y diodo FOTODEPILACIÓN que utilizan sistemas de vacío acoplados al • El estado evolutivo: es importante dado equipo y otros a los que se le puede acoplar que es más sensible a ser destruido vacío independientemente (Alejandrita, Nd cuando esté en fase de anagen (lo Yag …) buscando bajar las dosis, para reducir contrario a las corrientes eléctricas- los efectos secundarios. telogen). • Grosor del pelo y profundidad. TRATAMIENTOS DINÁMICOS • Color del pelo (cuanto más oscuro mejor, Son sistemas de láser de diodo como de luz pelo blanco limitado o nulo). pulsada que emiten a una alta tasa de • Fototipo de piel (valorar sistema y repetición y a bajas energías, permitiendo la método de aplicación, para buscar la superposición de pulsos, por lo que se aplica eficacia y reducir efectos secundarios, en movimiento (múltiples pases). El efecto las más oscuras están más limitadas). producido es fototérmico, aumentando • Densidad de pelo (valorar dosis). progresivamente la temperatura del folículo • Edad (según la misma se delimitara piloso, provocando un daño comparable al de número de sesiones, entre otras, las otros láseres. La ventaja principal de esta jóvenes más sesiones). tecnología es que permite tratar a pacientes

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d. Historia de queloides o cicatriz CONTRAINDICACIONES DE LA hipertrófica e historia de tratamientos FOTODEPILACIÓN previos. e. Uso de medicación: Tratamiento CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Piel tipo VI (salvo algún sistema estático farmacológico del hirsutismo y los de aplicación dinámica). (anticonceptivos, antiandrógenos …), • Piel recién bronceada para sistemas medicación fotosensible a la emisión estáticos. visible e infrarroja o a retinoides orales . • Área ocular (protección ojos). En el caso de la isotretinoina, no hay • Fotosensibilidad3 (enfermedades- evidencias científicas para considerarla (porfirias…) y fármacos (zidovudina …) contraindicación. dentro del espectro de emisión del f. Fototipo del paciente: clasificación de sistema. Fitzpatrick (dependiente del sistema a • Zonas bronceadas (mínimo 1 mes) y utilizar). autobronceador reciente, salvo sistemas dinámicos. CUIDADOS PRETRATAMIENTO a. Protección solar: Fotoprotectores altos, • Infección aguda sistémica. si hay exposiciones solares en área. • Neoplasia activa en zona tratada. Durante al menos 4-6 semanas antes del • Herpes activo en zona tratada. tratamiento con láser/IPL o 2 días antes CONTRAINDICACIONES RELATIVAS del tratamiento con sistemas dinámicos. • Riesgo de cicatrización queloide. b. Despigmentante: en fototipos altos (a • Embarazo: áreas localizadas (abdomen, valorar por el médico). ingles…). c. Cera, etc.: deben dejarse de usar. • Pieles muy pigmentadas y oscuras o d. Afeitado y cremas depilatorias: pueden negras (fototipos IV a VI, dependiendo usarse hasta el día antes del del sistema). tratamiento. • Diabetes mal controlada (extremidades e. Antiherpéticos: cuando esté indicado. inferiores). f. Antibióticos: cuando esté indicado. • Antecedentes de herpes recurrente (sí g. En casos con tendencia a un con tratamiento complementario). dermografismo importante (ver • Tratamiento oral con 13-cis retinoico antecedentes). Se aconseja la toma de (6-12 m). Aunque existen estudios que un corticoide vía oral el día del confirman la posibilidad de tratamiento. fotodepilación, durante el tratamiento. • Tretinoina ó acido retinoico, no hay DÍA DEL TRATAMIENTO estudios que recomienden su uso • Limpieza y desmaquillaje. concomitante. • Anestesia, tópica si es requerida, una hora antes del tratamiento y con cuidado Siempre se debe adjuntar el consentimiento en amplias áreas de tratamiento, por el informado firmado por el paciente (Anexo I). posible riesgo de metaglobulinemia.

CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO TÉCNICA a. Presencia de condiciones que puedan • Preparación de la piel; retirar cremas y causar hipertricosis. resto de maquillaje. b. Historia de herpes simple (área facial). • Anestesia: se puede aplicar en zonas más c. Historia de herpes genital (área púbica o sensibles, en el caso de IPL, puede inguinal). disminuir la eficacia. • Elección del sistema lumínico de tratamiento.

3 La mayoría de los fármacos son fotosensibles a la luz ultravioleta, siendo muy limitado a los que emiten en la luz visible y luz infrarroja, que son las emisiones que se utilizan en la fotodepilación

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• Parámetros a utilizar: dependiendo del Por otra parte, se aconseja enfriar con cold- sistema (duración de pulsos, número de packs las zonas limítrofes o aplicar durante pulsos, intervalo entre pulsos, tres semanas posteriores al tratamiento frecuencia, spot, filtros (IPL), dosis .... eflornitina en el contorno del área tratada. No • Fluencias (dosis): elección de fluencias es recomendable el tratamiento en el área de forma individual según el paciente. ocular y en zonas limítrofes muy cercanas. Se puede hacer un test en una zona especifica, principalmente, en fototipos Enfriamiento de la epidermis altos. Las dosis utilizadas también varían Se utilizan diferentes técnicas para reducir los según los sistemas de laser ó IPL. En el posibles riesgos de efectos secundarios: caso del IPL, se han ido reduciendo • Gel frío: capa de gel de carbopol desde los de 1ª generación a los de 3ª transparente. generación, llegando hasta un 50 ó 60 % • Enfriamiento dinámico: equipos que dan menos. pulsos cortos de criógeno previos y/o • Colocación de gafas protectoras posterior al impulso del láser. especificas a la longitud de onda del • Enfriamiento de contacto: cristales de sistema de tratamiento, tanto para el aplicación de contacto enfriados. Es paciente como para el personal que importante ir limpiando estos cristales realice el mismo, o cualquiera que esté cada 10-15 impulsos. en el área donde se esté realizando el • Flujo de aire frío (los más tratamiento, ante un posible riesgo recomendables): ocular (principalmente retiniano) • Combinación de flujo de aire + gel. • Combinación cristales de contacto No se debe hacer superposición de pulsos o en enfriados+gel. bajo grado, excepto con los sistemas dinámicos o los que utilizan stacking a menor CAMBIOS POSTRAMIENTO dosis. Para un mejor resultado se usa el La respuesta inmediata ideal es la tamaño de spot más grande adaptable a la vaporización del eje del pelo. Tras unos zona y la mayor fluencia tolerada. A partir de minutos habrá un evidente edema y eritema 10-12 mm los resultados no mejoran el perifolicular (más en pelos gruesos). La resultado. intensidad y duración de estos cambios dependerán del color y densidad del pelo. La En los tratamiento faciales, dependiendo de la fluencia se debe reducir, si hay signos de daño edad, la patología y el área facial epidérmico. (principalmente: joven, ovario poliquistico y cuello) hay riesgo de efecto de crecimiento CUIDADOS POSTRATAMIENTO paradójico (pelos en áreas limítrofes al área Los paquetes de frío calman la molestia tratada). postratamiento y minimizan la hinchazón. No se suele necesitar la aplicación de analgésicos, Otros aspectos importantes a tener en cuenta excepto que se trate de áreas extensas. En son el humo generado y el enfriamiento de las cuanto a la profilaxis antibiótica y/o zonas limítrofes. En cuanto al humo generado antiherpética sólo se debe plantear por la vaporización del eje del folículo, es algo ocasionalmente. La aplicación de antibióticos desagradable y en grandes cantidades puede tópicos sólo en casos de daños epidérmicos y irritar el tracto respiratorio. Por eso, se dos veces al día. Las soluciones antisépticas o recomienda una buena ventilación o un calmantes durante dos o tres días. sistema de extracción de aire y el uso de mascarillas de protección para el personal que Se pueden prescribir corticoides suaves y lo aplica. Hay que desinfectar la zona de medios para reducir el edema y la hinchazón. contacto del instrumental de aplicación del Hay que evitar el sol usando una protección láser, entre pacientes. con un factor superior a 20. Si no existen ni

> página 116 > Hirsutismo ampollas ni costras, se podrá aplicar • Eritema transitorio (enrojecimiento de la maquillaje a partir del día siguiente. zona) • Edema perifolicular (inflamación) Para repetir el tratamiento es necesaria la • Dolor durante el tratamiento, variable presencia de pelo con tallo pigmentado y ya según área de tratamiento, grosor de que el recrecimiento se basa en un ciclo pelo y dosis aplicada. natural que varía según la zona anatómica y El daño epidérmico (quemadura), genera en que suele ir de 6 a 8 semanas, hay que esperar muchos casos la aparición de vesículas o al menos este tiempo para hacerlo. ampollas y escaras y sucede, por lo general, dentro de las primeras 24-48 h cuando se han ALTERNATIVAS AL PELO BLANCO, MUY CLARO empleado fluencias excesivas, por la Y PELIRROJO aplicación inadecuada del dispositivo o por Pelo blanco y muy claro criógeno o utilización de marcadores de área Actualmente se usan cromóforos exógenos. En coloreados. Es más común en pacientes con un principio se utilizaron partículas de piel bronceada y pieles con fototipos altos. carbono con láser de Q-switched con baja eficacia. Más recientemente se aplicó Menos frecuentes y complicaciones días tópicamente Meladine© (crema liposomada con posteriores al tratamiento pigmento melánico) durante 15 días antes del • Foliculitis (depende del cuidado del tratamiento. Se presupone que se deposita paciente, se aconseja no utilizar medias selectivamente dentro del folículo, sin hacerlo elásticas en piernas en la semana en el resto de la piel, aunque los estudios no posterior al tratamiento) confirman dicho efecto. Otra alternativa sería • Vesiculización o quemadura la aplicación de los sistemas fotoquímicos, • Costras ó Escaras como la terapia fotodinámica, pero sin • Herpes (algún caso) estudios que lo confirmen. Últimamente se ha • Púrpura probado con otros cromóforos (tinta de sepia • Fotofobia liposomada) con resultados aún por publicar. Tardíos Pelo pelirrojo • Hipo ó Hiperpigmentación Se han utilizado diversas alternativas como la • Edema palpebral y ciertos daños mayores IPL, que parece efectiva. Se realizan dos y menores en los ojos (eveitis....) pasadas en el área a tratar. La primera usando • Cicatrices filtros bajos de 550 a 590 nm y en la segunda • Pseudourticaria vasculitis filtros mayores de 640 nm o más a las dosis • Eritema reticular habituales. Todas estas situaciones deben • Leucotriquia valorarse y controlarse por especialistas. • Hiperhidrosis/ Bromohidrosis EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES • Foliculitis granulomatosa a cuerpo DE LA FOTODEPILACIÓN extraño El procedimiento de fotodepilación puede ser • Fox-Fordyce más o menos doloroso, según la zona y la sensibilidad del paciente. La mayoría de los Otros pacientes experimentan algo de disconfort • Incremento del periodo de pelo en durante e inmediatamente después del telogen tratamiento. El eritema perifolicular y el • Crecimiento de pelo en áreas colaterales edema ocurre en la mayoría de los pacientes • Efecto paradójico según la fluencia empleada, grosor y área de • Despigmentación y miniaturización tratamiento. La intensidad y duración (vello) dependen del color del pelo la densidad del • Pelo Bigemini pelo y la fluencia empleada, aunque la • Pelos finos y muy largos reacción suele durar de uno a tres días. El riesgo de infección bacteriana es Frecuentes Inmediatos extremadamente bajo, sin embargo, puede

> página 117 > Hirsutismo ocurrir después de un daño epidérmico o por pelo fino y largo en las zonas vecinas a la zona el uso de ropa ajustada en el área tratada, tratada (efecto paradójico). Para prevenir durante la primera semana postratamiento. esto, es conveniente utilizar sistemas que produzcan la menor difusión de fotones Los cambios en la pigmentación suceden más (scatering) y enfriar las zonas vecinas durante habitualmente, aunque tardíamente, tras una el tratamiento o aplicar durante 3 semanas quemadura. Por lo general es transitoria (hiper eflornitina tópica (2 veces al día) en las zonas o h i p o p i g m e n t a c i ó n ) . L o s c a m b i o s limítrofes tratadas. permanentes en la pigmentación son algo más probables en pacientes de piel oscura. En este Hay otros casos en los que hay un caso, se valorará la realización de adecuados recrecimiento en brotes, que pueden estar tratamientos despigmentantes. Se pueden relacionados con la retirada de una terapia prevenir haciendo una buena elección del supresiva hormonal o con la aplicación de paciente y de las dosis o fluencias aplicadas. dosis bajas. En otros casos se ha registrado un incremento de pelo en telogen por una La aparición de herpes simples es poco disfunción de la tricoregulación y de ahí a una frecuente. En pacientes con historia previa de prolongación de la fase telegénica. En este herpes simple y que se les trate la zona caso se buscará la sincronización del perioral y en aquellos con herpes genital y se crecimiento (normalización), para poder les trate la región púbica o ingles, el riesgo se realizar el tratamiento. incrementa; por eso se recomienda un tratamiento preventivo. Por otra parte, ya que puede ocasionarse edema palpebral y otros daños mayores y Las cicatrices también son poco probables. Se menores en los ojos (uveitis, daños pueden observar en casos de tratamientos muy retinianos…) es necesario una apropiada agresivos con quemadura de tercer grado o protección ocular, más cuando se trata en infección postratamiento. zonas cercanas al área ocular. Hay algunos casos publicados de hiperhidrosis La eliminación de efélides y lesiones (hipersudoración), después de varios pigmentarias son frecuentes y se debe evitar tratamientos de fotodepilación. Igual, pero en tratar aquellas susceptibles de transformación menor medida, hay que valorar la maligna. En algunos casos puede ocurrir un bromohidrosis (mal olor de la sudoración). Por aclaramiento de tatuajes o el oscurecimiento lo general, ambos casos son transitorios. de tatuajes cosméticos (por la reacción de oxidación del hierro y el titanio de estos La miniaturización (vello) y la pigmentos). Por lo que, se debe evitar el despigmentación del folículo piloso pueden tratamiento sobre los tatuajes. estar en relación a la lesión parcial del área germinativa del folículo, con producción de El lívido reticularis o eritema reticular, prurito pelos distróficos y, con ello, a la perdida de intenso, urticaria y psedourticaria vasculitis se pigmentación y formación de vello (en algún pueden ver incluidos en los casos de eritema e caso pelos muy largos y finos). inflamación intensa. La patofisiología de este fenómeno es desconocida en muchos casos. Se Por último, se ha registrado Leucotriquia y emplean corticoides tópicos y antihistamínico, Foliculitis granulomatosa a cuerpo extraño, además de dejar el tratamiento. esta última debida posiblemente a una reacción a los detritus del pelo destruido. Más Se han observado algunos casos de inducción recientemente hay casos de Fox-Fordyce de crecimiento de pelo después del (axilar), que pueden estar relacionados a la tratamiento con láser en pacientes jóvenes inducción de un daño en el infundíbulo con piel oscura. Se observaron dos fenómenos folicular, alterando la maduración de los diferentes: conversión de vello fino y largo a queratinocitos infundibulares e iniciando la pelo oscuro, grueso y terminal en el sitio de cascada patogénica de dicha lesión. tratamiento, e inducción de crecimiento de

> página 118 > Hirsutismo

EFECTIVIDAD DE LA FOTODEPILACIÓN La zona de aplicación también puede marcar EN HIRSUTISMO la diferencia en la eficacia, variando de mayor a menor: ingles y axilas, piernas, brazos, cara, Aunque las expectativas son diferentes según dorso y espalda femenina. Así como, el color el paciente, los resultados son clínicamente del pelo de más oscuro a claro, de mayor significativos: el retraso de crecimiento ocurre grosor a menor grosor y principalmente en en todos los casos que han sido tratamientos pelo en la fase evolutiva de anagen. adecuadamente. Todos los láseres muestran una reducción temporal del crecimiento del La efectividad, lógicamente, también depende pelo, que tenderá a producir un efecto del equipo utilizado, aunque emitan a igual permanente y definitivo en muchos casos en longitud de onda. Cuanto más versátiles todos los tipos de color de pelo excepto, el (adaptación a las diversas variables del pelo, blanco y el muy claro. Con pelo rubio, tipo, color grosor…), mayor eficacia. No hay pelirrojo o gris es difícil obtener una uniformidad de criterio sobre qué sistema reducción permanente, pero la eliminación de (láseres ó IPL) es mejor, aunque algunos están pelo se puede mantener, en muchos casos, de más limitados que otros, como es el Nd-YAG de uno a tres meses en estos pacientes. pulso largo.

Debemos tener en cuenta que la SUMARIO administración de medicación para el hirsutismo puede afectar a la eficacia a largo Por todo lo expuesto, la fotodepilación en el plazo, dado que su supresión puede producir hirsutismo debe ser utilizada por el rebrotes importantes, al estar inhibida profesional médico o bajo control del mismo, anteriormente la inducción de nuevo pelo tanto para buscar la eficacia adecuada, como durante ese tratamiento. En ese caso, es para reducir el riesgo de efectos secundarios y necesario realizar nuevas sesiones de complicaciones, más aún cuando hay una gran tratamiento para reducir el nuevo pelo. proliferación de centros de fotodepilación, muchos con escasas garantías. La permanencia efectiva de la reducción está fuertemente correlacionada con el color y la BIBLIOGRAFÍA fluencia. Por eso el paciente ideal tiene una piel clara y un pelo oscuro: la probabilidad de Ball K, Gustavsson M, Harris R, Berganza L, Zachary depilación de larga duración en un intervalo CB. Traser: Acute phase vascular and follicular de más de 5 sesiones de tratamiento es de changes. Lasers Surg Med. 2014 Jul;46(5):385-8. aproximadamente del 70-90%, usando las Bode D, Seehusen DA, Baird D. Hirsutism in women. fluencias apropiadas. Am Fam Physician. 2012 Feb 15;85(4):373-80. Camacho FM. Hipertricosis. En Camacho FM, Tosti A, El recrecimiento del pelo es frecuente y será Randall VA, Price VH. Montagna Tricología. más fino y claro. Esto también contribuye a los Enfermedades del folículo pilosebaceo 3a resultados cosméticos generales, porque la edición. Aula Médica. Madrid, 2013: 475-514. impresión clínica de menos pelo es definida no Cisneros JL, Camacho, FM, Trelles MA. Láser en solo por el número absoluto de pelo, sino dermatología y dermocosmética. Aula Médica también por el color, la longitud y el diámetro. Ed. Madrid. 2008. Dierickx C. Laser-assisted hair removal: state of the El número de sesiones necesario para obtener art. Dermatologic Therapy January 2000; 13 (1): una completa y permanente depilación para 80-89. diferentes áreas anatómicas es desconocido, Faurschou A, Haederstal M. Photoepilation of Unwanted hair Growth. Lasers and IPL dado que durante el tiempo hay crecimiento Technology in Dermatology and Aesthetic de nuevos folículos (por diversas causas, Medicine. Springer. Berlin, 2011: 125-146. hormonal, genético…) aunque, por lo general, Fernandez AA, França K, Chacon AH, Nouri K. From es superior a 5 sesiones. flint razors to lasers: a timeline of hair removal methods. J Cosmet Dermatol. 2013 Jun;12(2): 153-62.

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> página 120 > Hirsutismo

ANEXO I. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL HIRSUTISMO

Figura 1. Algoritmo de actuación (Fuente: elaboración propia)

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ANEXO II. ALGORITMOS DE FOTODEPILACIÓN SEGÚN SEXO

Figura 2. Algoritmo de fotodepilación en mujeres (Fuente: elaboración propia)

Figura 3. Algoritmo de fotodepilación en hombres (Fuente: elaboración propia)

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ANEXO III. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA FOTODEPILACIÓN MÉDICA

Se me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO DE FOTODEPILACION.

1- El objetivo de la técnica es destruir de manera controlada el pelo y el vello corporal. La realización del procedimiento puede ser fotografiada o filmada con fines científicos o didácticos.

2- El tratamiento consiste en destruir toda la raíz del pelo con un mínimo daño en el tejido adyacente, mediante el empleo de un haz de luz que tiene una especial afinidad por los melanocitos del folículo piloso. Está indicado en pelo y vello corporal de color moreno o negro de cualquier localización, pero no es útil en personas con pelo rubio o pelirrojo. Puede ser necesario la repetición del tratamiento para conseguir los mejores resultados siempre respetando un mínimo de 6 semanas entre las sesiones. El número de sesiones es variable dependiendo del tipo de vello, su cantidad y su localización.

3- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, como dolor, quemaduras, erupciones acneiformes, hiper o hipopigmentación en la zona tratada.

El médico me ha explicado que el tratamiento suele realizarse de forma ambulatoria y me ha proporcionado recomendaciones previas.

El médico me ha advertido, prohibiéndolo expresamente, que no debo exponerme al sol antes y después de cada sesión y que debo usar diariamente protección solar durante al menos un mes después del procedimiento.

También me ha advertido el médico que es importante conocer mis antecedentes personales de posibles alergias a medicamentos, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simples facial, antecedentes personales o familiares de queloides o cualquier otra circunstancia.

Otros riesgos o complicaciones que puedan aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales son: ......

4- En mi caso particular, se ha considerado que este es el tratamiento más adecuado, aunque pueden existir otras alternativas que estarían indicadas en otro caso y que he tenido la oportunidad de comentar con el médico. También he sido informado/a de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

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Y en tales condiciones, CONSIENTO que se me realice TRATAMIENTO DE FOTODEPILACION.

En ……………………, a ...... 200....

Fdo: El Médico Fdo: El paciente Fdo: El representante legal

> página 124 11.Materiales de Relleno Inyectables

REVISORES

en trámite Dra. Paloma Tejero Dr. Emanuele Bartoletti Socia de Honor de la SEME. Presidente de la Sociedad Italiana de Medicina Presidenta de la AMECM. Directora del Máster en Estética (SIME). Medicina Estética Universidad de Alcalá. Madrid. Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y [email protected] Estética. Revisión externa Revisión

AUTORES

Dr. Jaume Tufet Dr. Juan Antonio López López-Pitalúa. Vicepresidente de la Sección de Medicos de Vicepresidente 1º de la SEME. Estética del COMB. Director Médicao de la Clínica Máster en Medicina Estética por la SEME. Málaga. Tu fe t . B a r c e l on a [email protected]

Dr. Javier Anido Médico Estético. Madrid. [email protected]

Sociedad avaladora en trámite

> página 125 > Materiales de relleno inyectables

MATERIALES DE RELLENO INYECTABLES

La propuesta de realizar un protocolo de implantes de relleno utilizados con finalidad práctica clínica para la utilización de plástica, reconstructiva y estética” que materiales de relleno inyectables o como los establece su naturaleza de productos denomina la AGEMED: implantes de relleno sanitarios: “Los productos que se aplican tisular, surge de la necesidad de facilitar al mediante inyección, aguja u otro sistema de médico-estético la elección de material y aplicación, cuya finalidad es modificar la técnica a utilizar con la máxima seguridad y anatomía y que se utilizan con finalidad optimización de resultados, tras evidenciar la: plástica, reconstructiva y estética entre otras • Presencia de muchos materiales indicaciones para corregir arrugas, pliegues y diferentes, no siempre con el suficiente otros defectos de la piel, para aumento de desarrollo clínico y tecnológico. pómulos y labios, o para corregir o realzar • Detección de efectos adversos, difíciles distintas zonas corporales, y que no ejercen la de predecir y tratar. acción principal que se desea obtener en el • Falta de consenso para la utilización en interior del cuerpo humano por medios diferentes áreas anatómicas, técnicas, farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, productos... pero a cuya función pueden contribuir tales medios, se consideran productos sanitarios.” OBJETIVOS GENERALES En esta nota informativa se incluyeron todos IDENTIFICAR Y DEFINIR los requisitos que deben cumplir estos • Las características y propiedades de materiales para su venta y distribución, agentes químicos usados. listando además todos los materiales de uso • Detalles técnicos de los métodos de legal en nuestro país. La nota y el listado aplicación. fueron publicados en el número 20 de la • Medidas preventivas a tener en cuenta revista “Medicina Estética” de la Sociedad (siempre, con implantes previos). Española de Medicina Estética4. • Indicaciones y contraindicaciones. • Consideraciones clínicas y clínico- Cirillo et al. (2008) aportaron la siguiente estéticas. definición: “El procedimiento filler consiste • Eficacia. en la inyección en tejidos blandos de una o • Tratamiento posterior y seguimiento más sustancias que pueden modificar el • Facilitar la comunicación médico- volumen de los tejidos para lograr resultados paciente estéticos, para corregir afecciones cutáneas o • Elaborar un documento de consenso con corregir defectos estéticos”. valor médico-legal que facilite la labor asistencial. CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE RELLENO TISULAR DEFINICIONES IMPLANTES DE RELLENO TISULAR POR SU ORIGEN Su definición como productos sanitarios se Según su origen los materiales de relleno se recogió en el Real Decreto 414/1996 del 1 de clasifican en biológicos, sintéticos o marzo (transposición de la directiva combinados. Habitualmente el 2% de los que comunitaria 93/42/CEF, de 14 de junio, sobre usan son de origen animal, el 32% de origen productos sanitarios). Con fecha 1 de junio bacteriano y el 50% de origen químico. 2009, la Agencia Española del Medicamento emitió una nota informativa, titulada “Actualización de la información sobre

4 Disponible en http://www.seme.org/area_seme/comunicados_articulo.php?id=174

> página 126 > Materiales de relleno inyectables

BIOLÓGICOS • Dextrano. • Autólogos (grasa). • Heterólogos: No biodegradables. • Colágeno bovino y porcino. • Dimetilxilosano (silicona). • Ácido hialurónico (aviar). • Polimetacrilatos. • Alginatos. • Poliacrilamida. • Polialquilamida. BIOSÍNTESIS© • Ácido hialurónico. POR SU MECANISMO DE ACCIÓN • Colágeno humano. • Relleno mecánico. • Hidroxiapatita cálcica. • Inducción de neocolagenogénesis. • Beta fosfato tricálcico. • Hidratación. • Gel de agarosa. • Respuesta combinada.

SINTÉTICOS CARACTERÍSTICAS QUE DEBEN • Ácido poliláctico. CUMPLIR LOS IMPLANTES DE RELLEN • Gel de poliacrilamida. A la vista del gran número de productos • Polialquilamida. existentes, se plantea la pregunta: “¿Qué • Poliacrilamida. características deben reunir los materiales de • Polidimetilsiloxano. relleno tisular?”. Podemos avanzar que en • Alcohol polivinílico. muchos aspectos se asemeja a lo publicado en la propuesta de guía italiana de práctica COMBINADOS • Microesferas: polisacaridos (dextrosa clínica (Cirilo et al, 2008) donde se afirma que más ácido hialurónico). las características primarias necesarias para un producto inyectable son: • Condroitin sulfato más ácido hialurónico. No sensibilidad, a corto o largo plazo. • Metacrilatos: • Completamente reabsorbible. • PMMA más colágeno. • • • HEMA más ácido hialurónico. No cancerígeno. • No tóxico. POR SU DURABILIDAD • No migratorio. Según su durabilidad los materiales de relleno • Consistencia similar al tejido. se clasifican en reabsorbibles y en no • Documentación científica que lo avale. reabsorbibles o permanentes. El término relleno semipermanente normalmente es Requisitos que deben exigirse antes de su utilizado en clasificaciones obsoletas por su utilización en la consulta de medicina poca utilidad científica. estética. • Biocompatibilidad mínima de tres años, La biodurabilidad y la longevidad aluden al según estudios publicados en diarios periodo de tiempo durante el cual el material científicos. queda en el organismo sin degradarse • Seguridad del relleno de un mínimo de completamente: tres años de estudios. Se debe recordar lo sucedido con la polialquilamida. Biodegradables. Material que se disuelve en el • La publicidad comercial debe ser cuerpo humano a través de procesos verídica e incluir todas las naturales: características del producto, sin utilizar • Ácido hialurónico. expresiones como: inofensiva, sin riesgo, • Ácido poliláctico. etc. • Polímeros de alcohol vinílico. • El producto debe tener la autorización • Gel de agarosa. de la Agencia Española del Medicamento. • Hidroxiapatita cálcica. • El implante de relleno debe ser • Beta fosfato tricalcio. suministrado en una jeringuilla cerrada y • Alginatos. usarse una sola vez.

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• El relleno debe ser detectable: cada • Diabetes descompensada. paquete debe tener un número de registro. RELATIVAS • Los rellenos pueden ser calificados como • Presencia de rellenos anteriores testados sólo después de que las desconocidos. instituciones científicas certifiquen un • Radioterapia previa que pueda limitar la estudio sobre las seguridades en reepitelización. moléculas a largo plazo. • Alteraciones de los fibroblastos. • Menores de 18 años. INDICACIONES • Perfil psicológico estable, capacidad de Los diferentes implantes de relleno presentan cooperar así como expectativas reales en su composición diversas sustancias químicas del tratamiento. (colágeno, ácido hialurónico, etc.) con, también, distintas características físicas La presencia de rellenos desconocidos (densidades diferentes para diferentes usos, inyectables es razón suficiente para no distintos rellenos, etc.). La elección del mejor inyectar otros rellenos en el 92% de los producto debe estar en función de la zona a encuestados según la guía italiana. Este tratar, las características del paciente y la porcentaje varía en función del material que técnica a emplear. Sea cual sea la técnica se va a implantar, pero siempre con las utilizada y su asociación con otros productos máximas precauciones y asumiendo los riesgos (vitaminas, productos homeopáticos, toxina existentes. botulínica, etc.), la introducción de rellenos estará indicada en: TRATAMIENTO • Surcos nasolabiales. • Comisuras labiales. PRE-TRATAMIENTO • Perfil de labios. • Aumento de labios. HISTORIA CLÍNICA • Antecedentes personales y familiares • Arrugas peribucales. de enfermedades reumáticas y • Perfil mandibular; pérdida volumen de pómulos. autoinmunes importantes: poliartritis crónica evolutiva, LES, espondiloartritis • Estadios de lipodistrofia por VIH. anquilosante, polimiositis, • Relleno de depresiones y aumento de dermatomiositis, enfermedad de Crohn, volúmenes a nivel corporal. colitis ulcerohemorrágica, enfermedad • Alteraciones post liposucción. de Basedow, tiroiditis de Hashimoto, • Deficiencias por falta de tejido blando. síndrome de Reiter, síndrome de Sjögren, • Hidratación, acción antioxidante, PAN, esclerodermia, antecedentes de neocolagenogénesis. endocarditis de Rendu Osler en la • Rinomodelación segmentaria. infancia, reumatismo psoriásico… • Remodelación corporal. • Análisis cutáneo: vascularización, textura, tratamientos actuales y previos CONTRAINDICACIONES realizados. • Antecedentes alérgicos o anafilácticos. ABSOLUTAS • Inyección intravascular. • Posibles trastornos de coagulación. • Pacientes con tendencia a desarrollar • Historia de afecciones cutáneas. queloides. • Cicatrices hipertroficas o queloides. • Embarazo y lactancia. • Medicación que esté tomando, con • Pacientes con hipersensibilidad especial atención a pacientes con específica. anticoagulantes. • Tratamiento en piel lesionada, infectada • Manejo de las expectativas del o inflamada. paciente. • Enfermedades auto inmunes con alto riesgo de infección.

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Figura 1. Algoritmo de Evaluación y Seguimiento

Reabsorbible

EXPLORACIÓN • Determinar el inestetismo o zona a FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO tratar y otros signos de envejecimiento. • Determinar tipo de piel y fototipo. HACER FOTOGRAFÍAS • Descartar presencia de implantes INICIAR PROTOCOLO ESPECÍFICO DE CADA previos. TERAPIA • Determinar el volumen que se va a utilizar. Tests prev ios. Usando rellenos basados en colágeno bovino es obligatorio realizar dos DIAGNÓSTICO pruebas sobre la zona a tratar. La primera prueba con un tiempo de observación de al

PROPUESTA DE ALTERNATIVAS menos 30 días y la segunda con menos de 7 • Recomendar y elegir el o los productos días. Es opcional realizar otras pruebas para el que se van a inyectar. colágeno humano o de derivados de cerdo y • Explicar la base del tratamiento, su para otros tipos de relleno, pero están seguridad, su eficacia, sus limitaciones indicadas para pacientes con un historial de (posible necesidad de retoques), enfermedades autoinmunes. necesidad de anestesia... • Explicar la técnica de inyección y el posible uso o no de anestésico.

ACEPTAR PRESUPUESTO

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DURANTE EL TRATAMIENTO En función del material de relleno empleado y SEGUIMIENTO la cantidad implantada, pueden ser necesarias El resultado definitivo debe valorarse una o varias sesiones, más o menos espaciadas transcurridas unas semanas del implante, en el tiempo. puesto que existe una no despreciable respuesta tisular. El grado de reabsorción y la PRECAUCIONES duración del producto dependen de múltiples • El paciente debería estar en una posición factores, como el tipo y cantidad de producto reclinable de 30º en los tratamientos implantado, edad y características del faciales. paciente, y la zona a tratar. Los labios y en • Se desinfectará la zona a tratar. El ácido general las zonas con movimiento y mayor hialurónico es incompatible con vascularización, absorben rellenos más desinfectantes que contengan sales de rápidamente que otras áreas. La reabsorción amonio cuaternario. puede ser más rápida en fumadores y otros • Se deberán colocar parches fríos sobre el pacientes con foto exposición continua, área a tratar para disminuir el riesgo de natural o artificial. hematoma. • Se podrá usar anestesia tópica, local o EFECTOS ADVERSOS regional. • Todos los materiales de relleno cutáneo • Se masajeará la zona después del han provocado la aparición de efectos tratamiento dependiendo del relleno adversos en alguna ocasión, ya sean usado y de la densidad del mismo. inmediatos, intermedios o tardíos. No • Al final del procedimiento se debe existen materiales totalmente inertes, desechar el producto restante o usarlo biocompatibles y seguros. durante la misma sesión en otra área, • En general, los efectos adversos son pero siempre para el mismo paciente. locales, en el lugar del implante, pero también pueden ser regionales, distantes POSTRATAMIENTO del lugar del tratamiento e incluso Después del tratamiento el paciente debería: sistémicos. • Evitar ejercicio físico durante 6 horas. • Normalmente son reacciones leves: • Evitar la luz del sol y actividades en un eritema, inflamación, dolor, prurito, etc, ambiente frío mientras que el área pero también se han descrito reacciones tratada este roja o inflamada. de carácter moderado y • Evitar productos que contengan excepcionalmente grave: extrusión del ingredientes como retinoides y material, infecciones, abcesos, alfahidroxiacidos al día siguiente. granulomas asépticos, necrosis, • Aplicarse antibiótico y/o angioedema, vasculitis y reacciones antiinflamatorio en crema cuando sea sarcoideas y esclerodermiformes, entre necesario. otras. • Usar cremas para hematomas con • La prevalencia de los efectos adversos prescripción médica. de tipo intermedio y tardío está muy • Evitar la luz del sol hasta que el relacionada con el tipo de implante, hematoma no sea invisible. aunque también hay una importante • Evitar bebidas alcohólicas. variabilidad interindividual. Es posible • Evitar medicamentos no esteroides y no que una predisposición genética ligada al antiinflamatorios. sistema HLA tenga un papel importante • Evitar usar maquillaje durante las 12 en estas reacciones. horas después del tratamiento. • El riesgo de que aparezcan efectos secundarios a medio o largo plazo es El médico debe pautar el post-tratamiento y mayor en personas predispuestas en las citar las revisiones oportunas, además de las que se use repetidamente un material de indicaciones específicas, según el tratamiento relleno. y el material utilizado.

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• La colocación inadecuada del implante productos (ácido poliláctico) que con el es otro factor de riesgo, ya sea porque resto. no se ha respetado la ubicación o la • Infecciones: puntuales en las zonas de profundidad idónea. infección o extendidas al producto • Algunos estudios señalan que las técnicas inyectado (más frecuentes en la zona de de inyección que incrementan la los labios–boca séptica o las zonas de disección del plano subdérmico roce). (punción, rápida, abanico, grandes • Necrosis descritas en el área glabelar. volúmenes), aumentan el índice de efectos adversos locales. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PRODUCTOS • En la actualidad algunos productos han NO REABSORBIBLES incorporado en la misma jeringa • Equimosis-hematoma. lidocaina, para disminuir el dolor. Se • Eritema y/o edema. debe valorar y prevenir posibles • Hipercorrección. reacciones alérgicas en su utilización. • Granulomas de cuerpo extraño. • Para terminar, la capacitación del • Inflamaciones crónicas. médico que realiza el implante, la • Migración. técnica y el protocolo empleados son • Infecciones que son más graves que en elementos fundamentales para evitar los productos reabsorbibles. estos efectos indeseables. • Asimetrías consecuencias de desplazamiento o mala técnica o Ante la aparición de un efecto adverso asimetría previa. moderado o severo debe comunicarse al fabricante y al Servicio de Vigilancia de REACCIONES ADVERSAS EN FUNCIÓN DEL TIEMPO DE APARICIÓN Productos Sanitarios de la Dirección General La gravedad de la reacción es generalmente de Farmacia y Productos Sanitarios del inversamente proporcional al tiempo de Ministerio de Sanidad y Consumo, según lo aparición. Basándonos en Di Maio y Rzany dispuesto en el articulo 99 de la Ley general (2009) las: de Sanidad, “cuando el efecto adverso pueda • Reacciones inmediatas pero transitorias derivar un peligro para la vida o la salud de los (72 horas después de la inyección) suelen pacientes”. ser: • Eritema. Ya que no existe ningún consenso sobre el • Edema. tratamiento más adecuado, siempre que sea • Induración. posible debe realizarse biopsia y/o cultivo • Prurito. para determinar el mejor. La respuesta de los • Reacción alérgica a anestésicos tejidos a la acción de los materiales (Lidocaina incorporada al relleno). reabsorbibles es siempre menor. La formación • Reacciones subagudas: de granulomas y efectos sistémicos son raras. • Infecciones. Sí que existe una relación inversa entre • Cambios de coloración: seguridad y duración del producto. blanqueamiento, color azulado. • Síntomas locales persistentes EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MATERIALES (reacciones de hipersensibilidad): REABSORBIBLES • Equimosis-hematoma. • Eritema. • Eritema y/o edema. • Edema. • Hipercorrecciones. • Prurito. • Asimetrías. • Induración. • Los granulomas de cuerpo extraño son • Hiperpigmentación. poco frecuentes con los productos • Necrosis local. reabsorbibles, pero existe esa • Reactivación de herpes. posibilidad, más con un tipo de • Infecciones locales. • Reacciones tardías:

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• Formaciones granulomatosas. gran hinchazón y edema. • Ulceraciones. Histológicamente se caracterizan por • Migraciones. estar rodados e infiltrados por células • Abscesos. mononucleares e inflamatorias. c. Granulomas esclerosantes, sarcoidales DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DESDE EL o xantelasmicos: son debidos a la PUNTO DE VISTA CLÍNICO DE LAS inyección de compuestos como FORMACIONES GRANULOMATOSAS metilmetacrilatos, ácido poliláctico, La tasa de aparición de granulomas varía hidroxiapatita cálcica o microesferas de dependiendo del producto inyectado entre un dextrano. Surgen entre los seis meses y 1:100 (1%) y un 1:5000 (0,02%) de los los tres años después de la inyección. pacientes tratados. El diagnóstico es Suelen ser visibles, duros y formados por fundamentalmente clínico al apreciar después nódulos confluyentes. Histológicamente de un tiempo de latencia variable entre varios el implante es infiltrado por algunos meses hasta años, la aparición en el lugar del macrófagos y células gigantes, implante de uno o varios nódulos inestéticos, fibroblastos y fibras de colágeno, sin caracterizados por: un aspecto indurado, presencia de células inflamatorias. cambios en la coloración de la piel (rojo o azulado) y sensación de tensión más o menos molesta. Son evolutivos, es decir, presentan TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS un curso en dientes de sierra, aumentando de SECUNDARIOS forma importante al principio y permaneciendo inactivos durante periodos La prevención es muy importante, aunque variables. existen factores individuales y del propio producto que favorecen su aparición y hacen En general, no tienen un origen alérgico, su imposible que puedan evitarse por completo. causa es desconocida y hasta el momento es Si bien una serie de recomendaciones pueden imposible predecir su aparición. Por eso es ayudar a minimizarlo: • fundamental hacer un diagnóstico diferencial Una buena antisepsia y una correcta con los nódulos de implantación por error de técnica de inyección reduce las técnica, que aparecen inmediatamente equimosis-hematomas, siendo más después de la inyección y de menor tamaño: importante estos últimos cuando desde una lenteja a un guisante y bien abordamos el remodelamiento labial o delimitados por una cápsula fibrosa, ya que el inyecciones en profundidad (pómulos) en tratamiento es diferente. Los granulomas pieles con cuperosis, o si se esta responden al tratamiento con corticosteroides tomando aspirinas o antiinflamatorios y los nódulos no. con actividad antiagregante. El uso de cánulas en lugar de aguja puede ser útil FORMAS CLÍNICO-HISTOLÓGICAS en algunos casos. a. Granuloma cístico o granuloma • Una correcta asepsia en el tratamiento inflamatorio, aparece tras inyección de reduce la posibilidad de infección. En geles biológicos (colágeno, ácido casos de alto riesgo, ayuda el uso de hialurónico...). Clínicamente es un antibioterapia por vía oral, sobre todo si absceso estéril, fluctuante, rojo e se usa la polialquilamida. indurado, pequeño y superficial. Suele • Es recomendable la profilaxis antibiótica desaparecer espontáneamente. oral cuando se utilizan volúmenes Histológicamente presenta un importantes, como en los ácidos importante número de células gigantes a hialurónicos tipo Sub Q y Voluma o a su alrededor. nivel corporal Macrolane. b. Granuloma edematoso o lipogranuloma: • Los pacientes muy nerviosos y con producido por implantes sintéticos como tendencia a manipularse la cara son más la silicona y las poliacrilamidas. Aparece proclives a las infecciones locales leves varios años después de la inyección con (pústulas) y que se resuelven

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espontáneamente o con cremas tres o cuatro semanas, hasta antibióticas de uso tópico. conseguir su reducción o • Eritema o edemas: desaparición. • Prevención: frío local, inyección • A veces es necesario el uso de lenta. corticoterapia oral más • Tratamiento: cremas corticoterapia intralesional. antiinflamatorias, homeopáticos, • Cuando el uso de corticoterapia oral antihistamínicos suaves por vía oral. es insuficiente, se puede utilizar en Corticoides si se precisan combinación con alopurinol a dosis • Hipercorreción: no se debe intentar de 600-800 mg/día. corregir una patología en una sola • Alternativas: intralesional con 5 sesión. Hay que elegir la densidad y fluorouracilo o general con viscosidad del producto a utilizar en metotrexato (en estudio). función del tipo de piel, el área a tratar • Desplazamiento de producto como la y la profundidad del defecto a corregir. polialquilamida que puede ser evacuada Se puede solucionar con más producto o mediante punción y aspiración o punción cambiándolo por otro. y expresión de la zona, tras lo cual • Cambios de color: aparecen con mayor también es recomendable el uso de frecuencia por transparencia con el antibioterapia oral. No existe colágeno porcino. Se deber evitar unanimidad sobre cuál debe ser el aplicación superficial. protocolo de extracción. • Pequeñas elevaciones superficiales inestéticas: pueden producirse por una DOCUMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO DE inyección demasiado superficial EFECTOS ADVERSOS o con exceso de material. Otras veces • Iconografía: valor clínico, jurídico y por reacción granulomatosa: docente. • Producto no reabsorbible: • Consentimiento informado (previo y de inyecciones intralesionales de trigon aceptación del tratamiento de la depot en dilución, en sesiones complicación). repetidas en períodos de tres o • Hoja de registro de implante (etiqueta cuatro semanas, hasta conseguir su trazadora del producto utilizado). reducción o desaparición • Copia de la notificación de efecto • Producto reabsorbible y nódulos por adverso. técnica incorrecta. Reabsorción • Analítica y anatomía patológica si progresiva. Esperar evolución. procede. • Asimetrías: • No abandonar nunca a un paciente. • Previas: iconografía previa del Para la notificación de incidentes a las autoridades paciente. sanitarias: http://www.agemed.es/actividad/ Postratamiento: corregir en la • pschb/ vigilancia/vigProfesionales/home.htm. siguiente sesión. Sobre la seguridad de los fillers: http:// • Si es por desplazamiento de producto www.injectablesafety.org/ (polialquilamida) se puede evacuar parte del producto. Nota informativa de la Agencia Española de • Granulomas de cuerpo extraño o Medicamentos y Productos Sanitarios del 1 de junio inflamaciones crónicas: no existe ningún de 2009: “Actualización de la información sobre consenso. Se debe prestar especial implantes de relleno utilizados con finalidad atención al uso intralesional de plástica, reconstructiva y estética”: http:// www.agemed.es/actividad/pschb/docs/implantes- corticoides ya que puede producir relleno_01-06-09.pdf y el anexo de la nota atrofia cutánea: informativa de la Agencia Española de • Producto no reabsorbible: Medicamentos y Productos Sanitarios del 1 de junio inyecciones intralesionales de de 2009: “Actualización de la información sobre triancinolona en dilución y en implantes de relleno utilizados con finalidad sesiones repetidas en períodos de plástica, reconstructiva y estética”: http://

> página 133 > Materiales de relleno inyectables www.agemed.es/actividad/pschb/docs/list-impl- relle_01-06-2009.pdf • Aplicarlo solo en lugares autorizados y acondicionados para este fin

RECOMENDACIONES PREVIAS A UN IMPLANTE FACIAL CON MATERIALES DE RELLENO TISULAR CONCLUSIONES

• Adquirir y reciclar la formación Tras la proliferación de materiales de relleno y específica. la evidencia de complicaciones, nos parece • Conocer perfectamente los materiales muy importante la existencia de consenso disponibles: productos sanitarios con sobre la idoneidad de diferentes materiales, marcado CE. técnicas, prevención y tratamiento de los • Conocer para cada producto: las efectos adversos. indicaciones y dosificación, el modo de actuación, el nivel de actuación, la Los efectos adversos tras la inyección de duración, los efectos secundarios y la implantes permanentes tienen mayor complicaciones previsibles, los riesgos relevancia clínica y son más difíciles de típicos y atípicos, las ventajas e solucionar. A la vista de la gravedad de algunos inconvenientes entre otros materiales, efectos adversos, muchos autores se etc. cuestionan la necesidad de usar sólo aquellos productos que sean completamente • Realizar una completa historia clínica: reabsorbibles. Lo incuestionable es que el uso • Antecedentes familiares de de materiales permanentes debe realizarse enfermedades autoinmunes. ante la total seguridad de su indicación, tras • Antecedentes personales de atopia o una rigurosa anámnesis y exploración, junto enfermedades autoinmunes. con la firma del paciente de un amplio • Realizar una exploración física documento de consentimiento informado, en sistemática. el que se especifiquen los posibles efectos • Diagnosticar y establecer las diferentes adversos. alternativas terapéuticas • Si corresponde, realizar tests cutáneos. En cualquier caso la última palabra en la • Explicar al paciente la necesidad de utilización de fillers está en las manos del entender, aceptar y firmar el profesional de la medicina, que es quien consentimiento informado. asume toda la responsabilidad ética y civil y el • Tener un seguro de responsabilidad civil que debe asegurarse los conocimientos y adecuado. habilidades necesarias para realizar la mejor • Tomar documentación iconográfica, praxis. antes e inmediatamente después de la implantación. Se debe continuar investigando por qué • Diseñar el tratamiento en sedestación. aparecen estos efectos adversos: las vías • Desinfección y limpieza. patogénicas implicadas (inmunidad innata, • Extremar las precauciones en las adquirida, ambas), los tipos celulares técnicas de implantación. (macrófago activado, linfocito T, linfocito B, • Respetar las indicaciones que acompañan células reguladoras), los mediadores al producto en la ficha técnica. (citocinas, TLRs) y las vías y proteínas • Implantar la cantidad mínima posible del implicadas en la activación intracelular. material de relleno. También hay que insistir en la búsqueda de • Recordar que ningún material corrige marcadores genéticos, inmunológicos o de simultáneamente los defectos de todos otro tipo, que nos permitan valorar el riesgo los niveles y que la sobrecorrección de teórico de las personas susceptibles de un nivel no puede corregir el defecto de padecer reacciones adversas a los otro nivel. bioimplantes.

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Glogau RG, Kane MA. Effect of injection techniques Es por ello imprescindible fomentar y on the rate of local eadverse events in patiens simplificar la comunicación puntual de todas implanted with nonanimal hyaluronic acid gel las incidencias y efectos adversos de los dermal fillers. Dermatol Surg 2008; 34 suppl I:S105-9. materiales de relleno siguiendo los Gold M H. Use of hyaluronic acid fillers for the mecanismos oficiales, incluidos los pacientes y treatment of the aging face. Clin Interv Aging. la sociedad en general. El trabajo conjunto de 2007:2(3):369-76. los propios profesionales médicos, las Gottfried L, Gauthier N, Wolters M et al. Foreign sociedades médico- científicas, los body granulomas alter all inyectable termal laboratorios, las empresas fabricantes, los fillers: part.1. Posible causes. Plastic and distribuidores y las autoridades sanitarias es reconstructive surgery. 2009:123(6):1842-61. fundamental. Heden P, Fagrell D, Sellman G. Comparison of gels based on NASHA technology with or without lidocaine for the correction of nasolabial folds. BIBLIOGRAFÍA Presented at 7th. Anti-aging Medicine World Congress. Monaco, March 2009. Alijotas-Reig J, García-Jiménez V. Delayed-inmune Hellerstein L. Cuestiones sobre los aspectos mediated adverse effect related to hyaluronic inmunológicos y cancerígenos de la silicona. acid and acrylic hidrogel dermal fillers: clinical Hechos y fantasía. Un acercamiento clínico. findings and long term follow up and revieuw of Armonía Médica. 1993:16:6-20. the literature. JEADV 2008:22:150-61. Jaén P. Punto de vista. Materiales de relleno. Salud Alijotas-Reig J, García-Jiménez V et al. Delayed Estética. 2008:88:47-50. immune-mediated adverse effects of Johl et al. Dermall fillers agents: a pratic review. polyalkylimide dermal fillers Arch dermatol Oculoplastic and orbital surgery. 2008:144 (5):637-42. 2006:17:471-479 Angus JE et al. Two cases of delayed granulomatous Jududihardjo H, Dykes P. Objective and subjective reactions to the cosmetic filler Dermalive®, a measurements cutaneous inflammation after a hyaluronic acid and acrylic hydrogel. British novel hyaluronic acid injection. Dermatol surg. Journal of Dermatology 2006:155:5 (1077-1079). 2008:34:110-114. Brody HJ. Use of hyaluronidasa in the treatment of Kablik J, Monheit G, Yu L et al. Comparative granulomatous hyaluronic Acid Reactions or Physical Properties of hyaluronic acid dermal Unwanted Hyaluronic Acid Misplacement fillers. Dermatologic surgery. 2009:35(Issue s1): Dermatol surg. 2005:31:893-897. 302-12. Carruthers J, Carruthers A. Aumento de tejidos Levy P, De Boulle K, Raspaldo H. Comparison of blandos. Elsevier. Madrid. 2006. injection Comfort of a new Category of cohesive Cassano C, Alessandrini G, Bartoletti CA. La hialuronic acid filler with preincorporated hyaluronidase pour le traitement des Lidocaina and a Hyaluronic filler alone. hypercorrections accidentelles des rides du Dermatologic surgery. 2009:35(Issue s1):332-37. visage après injection d’acide hyaluronique. J. Lowe N, Maxwell A, Lowe P et al. Injectable Poly-L- Méd. Esth. et Chir Derm.2004:XXI–121:27-32. Lactic Acid: 3 Years of Aesthetic Experience. Cercós A. Efectos secundarios y contraindicaciones Dermatologic surgery. 2009:35(Issue s1):344-349 de los implantes. Ciencia Médica. Medicina Jornada Científica y Técnica sobre Materiales de Estética. 2003:1:22-28. Relleno Tisular. SEMCC. Julio de 2008. Cirillo P et al. Proposed guidelines for use of dermal Barcelona. and subdermal fillers Gital Dermatol Venereol. Marín I, Estrada MD, Casanego E. Formulación de las 2008:143:187-193. preguntas clínicas de las GPC. Manual De Boulle K, Swinberghe S, Engman M et al. Lip Metodológico elaboración de GPC en el SNS. augmentation and contour correction with a Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Ribose Cross-linked Collagen Derma filler. Zaragoza. 2007. Journal of drugs in Dermatology. 2009:8:Issue 3. Matarasso SL et al. Consensus recommendations for De Maio M, Rzany B. Rellenos inyectables en soft-tissue augmentation with non animal Medicina Estética. Anolca 2009 stabilized hialurónico acid (Restylane) Plast Gauthier M. Granulomes á corps étranger après Reconstr Surg. 2006;117(3suppl):3-34. injection de produits de comblement: Naoum, C. Dermal filler materials: A review anatomopathologie, causes possibles et Kosmetische Medizin. 2007:28(5):228-34. traitement. Journal de médecine esthétique et Ranella J et al. Successful Management o fan chirurgie dermatologique. 2009:36 (142):11-113. inusual. Presentation of Impending Necrosis

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ANEXO I. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTES DE RELLENO

En...... a...... de...... de ......

Nombre del paciente ...... Fecha de nacimiento ...... Domicilio ...... Población ...... Teléfonos ...... DNI ......

DECLARO: Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al doctor ...... licenciado en Medicina y Cirugía con el número de colegiado ...... y a su equipo, a que realice en mi persona, el tratamiento conocido como ......

BREVE EXPLICACION DE LA INTERVENCIÓN: Los implantes son sustancias para rellenar depresiones de la piel. Según su origen distinguimos dos tipos, las de origen animal (cresta de gallo, bovino) que necesitan prueba de alergia y las sintéticas que no necesitan dicha prueba.

Estos tratamientos están indicados para: las arrugas, las cicatrices atrofias y las postacné, las depresiones de distinto origen, el aumento y el perfilado de labios.

Según su duración distinguiremos tres grupos: • Temporales: su duración depende de cada persona, pero oscila entre tres y seis meses. • Semipermanentes: su duración aproximada es de dos años. • Duraderos: según los fabricantes su duración es indefinida ya que no son reabsorbibles, sin embargo hay que tener en cuenta que el proceso de envejecimiento continúa lo que hará que en un periodo de tiempo más o menos largo de tiempo sea necesario hacer retoques.

Las sustancias y aparatos empleados han sido autorizados para su uso en medicina estética y ostenta la marca CE y número de registro sanitario correspondiente.

RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES:

CONFIRMO que el tratamiento mencionado me ha sido explicado a fondo, por un médico en palabras comprensibles para mí: los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores de un postoperatorio normal. También se me han explicado otras opciones disponibles en el mercado y los pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido la intervención anteriormente descrita.

ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia médica como inherentes a este tratamiento. Entre otros los principales riesgos que me han sido explicados son los siguientes: • Riesgo y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético: reacciones alérgicas a la sustancia empleada o a la anestesia (por lo general leves, que remiten bajo el tratamiento adecuado o incluso sin tratamiento), hematomas, edemas o inflamación que remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratados. • Riesgos y complicaciones achacables al procedimiento anestésico. • Riesgos y complicaciones específicos de esta intervención que me han sido explicados y que asumo y acepto. Especialmente: hematomas, enrojecimiento local, induración local transitoria, formación de granuloma a cuerpo extraño.

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CONTRAINDICACIONES: embarazo, lactancia, herpes local recidivante, coagulopatías, enfermedades de colágeno, infección local activa y alergias al producto.

CONSIENTO en la administración de sedación y/o anestesia dada por o bajo la dirección del cirujano o anestesista por él seleccionado y a usar dicha anestesia, tanto local como general, como convenga.

RECONOZCO que en el curso de la intervención pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas, incluyendo además procedimientos como biopsias, radiografías, transfusiones de sangre, etc. En caso de complicaciones durante la intervención autorizó al centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional.

COMPRENDO que el fin de la operación es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido, se me informa que el resultado estético del tratamiento depende de factores como la facilidad de cicatrización, formación o no de queloides, aparición de reacciones al producto (como por ejemplo fibrosis). Sé que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar unos resultados exactos, pudiendo ser estos resultados diferentes de los esperados por mí por lo que reconozco que no se me ha dado, en absoluto, tal garantía.

SE ME HA INFORMADO sobre el número de sesiones y/o cantidad de producto necesario para conseguir el efecto deseado de forma aproximada y orientativa, siendo imposible de antemano conocer la cantidad exacta de producto o número de sesiones que son necesarias, por la diferente forma de absorción/reacción de cada paciente.

ME COMPROMETO a seguir fielmente, dentro de mis posibilidades, las instrucciones del médico para antes, durante y después de la intervención antes mencionada. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas postoperatorias recomendadas por el centro. Con relación al pretratamiento me han comunicado las siguientes recomendaciones: no tomar el sol ni rayos UVA en los 7 días anteriores al tratamiento. No tomar aspirina ni alcohol 3 días antes del tratamiento. No emplear cremas de vitamina K en los 7 días anteriores al tratamiento.

DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

AUTORIZO a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida que puedan ser utilizadas con fines científicos, docentes o médicos, quedando entendido que su uso no constituye ninguna violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho.

ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo habiéndome sido explicados mis derechos de conformidad con la vigente LOPD.

Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a rechazar la intervención o revocar este consentimiento. He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todas y cada uno de sus puntos y con la firma del documento EN TODAS LAS PÁGINAS Y POR DUPLICADO ratifico y consiento que el tratamiento se realice.

El doctor Firma del paciente Representante legal

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RECHAZO el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisión.

El doctor Firma del paciente Representante legal

> página 139 > Materiales de relleno inyectables

> página 140 12.Discromías. Alteraciones de la Pigmentación

REVISORES

en trámite Dra. Paloma Tejero Dr. Javier Quintana Socia de Honor de la SEME. Experto en Dermatoscopia. Presidenta de la AMECM. Directora del Máster en Especialista en Dermatología y Venereología. Medicina Estética Universidad de Alcalá. Madrid. Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. [email protected] Revisión externa Revisión

AUTORES

Dra. Ana Rosa González Sánchez Dra. Mª Ángeles López Marín Directora de la Clínica Renacimiento de León. Máster en Medicina Estética por la UIB. Directora León. [email protected] del Centro Médico Rusiñol de Madrid. [email protected]

Sociedad avaladora en trámite

> página 141 > Discromías

DISCROMÍAS. ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN

La pigmentación cutánea está originada por la Marrones. Debidas a un aumento de melanina combinación de cuatro pigmentos localizados en la epidermis (Tabla 2). Se deben a la mayor en la dermis y en la epidermis: producción de melanosomas, a la mayor • Hemoglobina oxigenada de arteriolas y transferencia a los queratinocitos y/o a la capilares. mayor supervivencia dentro de ellos. • Hemoglobina desoxigenada de vénulas. • Depósitos de carotenos o bilis no Las causas patológicas del aumento de la metabolizada, así como de otros pigmentación generalizada son casi siempre pigmentos exógenos (medicamentos, enfermedades sistémicas: metales, tatuajes etc.). • Endocrinas: acromegalia y diabetes • Melanina epidérmica. Mellitus resistente a la insulina, etc. • Metabólicas: porfiria cutánea tarda, La melanina es el principal componente del hemocromatosis, pelagra, malabsorción color de la piel y la que determina las • Autoinmunes: cirrosis biliar primaria, diferencias pigmentarias raciales. Todos los esclerodermia diferentes tipos de piel son una mezcla de • Fármacos: psoralenos, ditranol, feomelanina que es marrón clara y la amiodarona, cosméticos, etc. eumelanina que es marrón obscura. La mayoría • Vasculares: enfermedad venosa crónica de los cambios pigmentarios son • Genéticas: ictiosis lamelar, intranscendentes y transitorios como las hiperqueratosis acromias o las hiperpigmentaciones • Neoplásicas: acantosis nigricans postinflamatorias originadas por cualquier proceso inflamatorio cutáneo, como la Las hiperpigmentaciones de color marrón dermatitis o la psoriasis. Los dos principales epidérmicas por su extensión pueden ser cambios en la pigmentación son la leucodermia localizadas o generalizadas. Las localizadas y la melanodermia, la disminución o el son: aumento de la pigmentación respectivamente. • Léntigos: síndrome de Leopard, síndrome Pueden ser localizadas o generalizadas. de Peutz-Jeghers, síndrome LAMB y síndrome NAME. CLASIFICACIÓN CLINICOPATOLÓGICA • Las manchas café con leche: neurofibromatosis tipo I, enfermedad de HIPERCROMÍA Albright O exceso de color de la piel. Puede ser debida • Exantema fijo medicamentoso: al exceso de los diversos cromóforos que medicaciones sistémicas constituyen su color normal o a la presencia de • Cloasma. Hormonal. otros productos de origen endógeno o exógeno, • Dermitis flagelada. Bleomicina. habitualmente no presentes en ella (Tabla 1). El color es un buen orientador del diagnóstico Gris-azulado. La melanina se deposita en la de la lesión. dermis y debido al efecto Tyndall las lesiones son de color gris-azulado (Tabla 3). Pueden MELANODERMIA O deberse a la presencia de melanocitos o HIPERPIGMENTACIONES O histiocitos que han fagocitado melanina (melanófagos). HIPERMELANOSIS Debidas a un aumento de la pigmentación melánica. El color de la lesión indica la localización de la melanina.

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Tabla 1. Orientación diagnóstica basada en el color Las hipercromias extramelánicas. Debidas a pigmentos diferentes a la melanina y que se COLOR PATOLOGÍAS LESIÓN depositan en dermis, pudiendo ser gris azulado, remedando los depósitos de melanina o de NEGRO Melanina (nevus, melanoma) Pigmentos exógenos (tatuajes, tonalidades tan dispares como la naranja de la lápiz, tinta) carotinemia. Dentro de las pigmentaciones Productos químicos (nitrato de extramelánicas debemos de considerar tres plata) cuadros: xantodermia, argiria y ocronosis. AZUL- Sangre en profundidad (angioma) GRISÁCEO Melanina en profundidad (nevus azul) LEUCODERMIAS O Enfermedad inflamatoria (nódulo HIPOPIGMENTACIONES. de Orf) Fármacos (fenotiacina, La causa más frecuente de leucodermia es la minociclina) postinflamatoria producida por diferentes AZUL Hemoglobina reducida Cianosis enfermedades cutáneas que en su evolución OSCURO Metahemoglobinemia provocan la disminución de la pigmentación, MARRÓN Melanina cerca de la superficie como la psoriasis, el liquen plano, el eczema, OSCURO (nevus melánico) etc. Pigmento exógeno Melanina en dermis superficial (postinflamatoria) DIAGNÓSTICO

MARRÓN Melanina cerca de la superficie CLARO (léntigo, pecas) Impresión clínica inicial. ¿Está el paciente enfermo? PÚRPURA Lesiones vasculares (angiomas) Telangectasias en lupus premio (sarcoidosis crónica) Historia médica previa. Historial de Dermatomiositis enfermedades cutáneas. Alergias.

VIOLÁCEO- Liquen plano LILA Borde de las placas de morfea Examen físico cutáneo Enfermedad del tejido conectivo a. Identificar las causas etiológicas de (dermatomiositis) algún rash. ROJO-ROSA Exantemas y enfermedades b. Identificar las causas estructurales: comunes (psoriasis) determinar qué estructuras histológicas ROJO- Enfermedades inflamatorias están afectas en la patología. MARRÓN Eccema seborreico c. Localización de la lesión para orientar al Sífilis secundaria Hemosiderina diagnóstico (Tabla 5). ROJO- Granuloma piógeno Nevos spider ESCARLATA Examen físico general. Si está indicado, con NARANJA Hemosiderina (liquen aureus) atención particular a los signos vitales, como Enfermedades inflamatorias linfadenopatia, hepatomegalia, (pitiriasis rubra pilaris) esplenomegalia. AMARILLO Enfermedades xantomatosas BLANCO Historia de las lesiones cutáneas. Hay siete AMARILLO Carotenemia cuestiones principales a tener en cuenta: NARANJA

AMARILLO Ictericia 1. ¿Cuando empezó? VERDE 2. ¿Pica, quema o duele? 3. ¿En qué zona del cuerpo empezó? VERDE Pigmentos exógenos 4. ¿Cómo se ha diseminado? BLANCO- Liquen escleroso y atrófico Morfea 5. ¿Cómo han cambiado las lesiones MARFIL individuales? 6. ¿Existen factores desencadenantes? 7. ¿Ha recibido tratamientos previos?

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Estudios complementarios. Si se considera Wood, una luz ultravioleta de longitud de onda necesario se realizará un examen con luz de larga (320-400nm).

Tabla 2. Hiperpigmentación epidérmica: mancha Marrón

FACTORES ETIOLÓGICOS MELANOCITOSICO MELANÓTICA

Hereditarios o embriogénicos • Lentigines • Manchas de café con leche • S. Peutz-Jeghers • Neurofibromatosis • Efelides • S. de Albright

Metabólicos • Porfiria cutánea tarda • Hemocromatosis • Degeneración hepatolenticular • Enfermedad de Gaucher Endocrinos • Melasma • Tumor productor de ACTH 1, MSH2 • E. de Addison • Embarazo: cloasma, línea nigra

Químicos y fármacos • Fotoquímicos (psoralenos) • Perfumes (bergamota)

Nutritivos • Pelagra

Físicos • Lentigo solar • Radicación ionizante • Bronceado por radiación • Traumatismo

Inflamación/infección • Exantema • Erupción por fármacos • Liquen plano • Lupus eritematoso • Psoriasis • Eccema • Pitiriasis versicolor Neoplásicos • Melanoma • Acantosis nigricans con adenocarcinoma

1 ACTH: H. Adrenocoricotropa; 2 MSH: H. Melanocito-estimulante

• Inicio conservador de la terapia. Si no hay TRATAMIENTO una respuesta apropiada aumentar la intensidad o agresividad de los mismo. La pigmentación melánica es el sistema fotoprotector más importante ya que absorbe TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TÓPICO más del 90% de los rayos ultravioletas, pero aún Indicado en casos de pigmentaciones leves o así el 15% de los UVB penetra hasta la capa como tratamiento domiciliario complementario basal y el 50% de los UVA llega hasta la dermis a tratamientos realizados en consulta. provocando daño celular. TRATAMIENTO CON SUSTANCIAS QUÍMICAS DESPIGMENTANTES

Los criterios de toda intervención médica en Peeling químico. Consiste en la aplicación de discromías son: agentes químicos sobre la piel que producen • Facilidad de aplicación. una exfoliación controlada, destruyendo una • Eficacia. profundidad variable de la epidermis y/o de la • Respuesta rápida. dermis con el objetivo de la regeneración • Mínimos riesgos.

> página 144 > Discromías completa del tejido dañado. Los peelings se de minutos, para ir aumentándolas clasifican según la profundidad de su acción en: progresivamente. • Muy superficiales: remueven sólo el estrato córneo sin producir necrosis. Contraindicaciones Microdermabrasión, ácido retinoico y • Fotoprotección inadecuada. ácido glicólico (AG) en bajas • Cirugía facial previa reciente (2 a 6 concentraciones. meses) en el área de tratamiento. • Superficiales: penetran en la epidermis y • Herpes simple activo en el área de en la unión dermoepidérmica. Los tratamiento. Se aconseja recetar alfahidroxiácidos como el ácido glicólico Aciclovir oral los dos días anteriores a la al 50%-70% son los más utilizados. intervención y hasta los cinco posteriores También el ácido tricloroacético en bajas en caso de antecedentes de herpes. concentraciones o la solución de Jessner • Uso reciente de isotretinoína. (ác. salicílico al 14%, ác. láctico al 14%, • Antecedentes de cicatrices hipertróficas o resorcinol al 14% y etanol al 95%). Su queloides. profundidad alcanza los 0,06 mm. • Tabaquismo activo (puede interferir con • Medios: alcanzan la dermis papilar. Se la curación, aumentar el riesgo de utiliza TCA aI 35% o fenol al 55%. cicatrices y acelerar la recidiva de las Actualmente se usa la combinación de arrugas). dos agentes menos potentes para • Fototipos IV-VI de Fitzpatrick: tienen más minimizar las complicaciones. Está riesgo de presentar alteraciones de la indicado para pieles con fotodaño pigmentación. moderado, ya que se produce una • Historia de enfermedad. regeneración colágena. Su profundidad alcanza los 0,45 mm. • Profundos: alcanzan la dermis reticular. SUSTANCIAS DESPIGMENTANTES Alfa hidroxiácido. Es un grupo de ácidos Requieren un tiempo de curación largo orgánicos carboxílicos con un grupo hidroxilo por lo que hay que advertir al paciente en posición alfa del átomo de carbono. En los del riesgo de complicaciones, ya que la últimos años se han hecho populares en el dermis superior cura con reorganización y tratamiento de muchos inestetismos cutáneos, la inferior con cicatrización. Permite incluyendo el photoaging. El efecto de estos eliminar arrugas más profundas. Los más ácidos sobre la piel no es completamente utilizados son la dermabrasión y el láser. conocido pero parece que tienen unos efectos Su profundidad alcanza los 0,6 mm. diferentes en la epidermis y en la dermis. En la epidermis se produce la separación de los queratinocitos del estrato granuloso, mientras La acción primaria de los AHA se realiza en la que en la dermis se promueve el depósito de piel a nivel del estrato córneo, induciendo una colágeno, glicosaminoglicanos, así como la reducción de la cohesión corneocitaria y disminución de la melanina y el aumento de la actuando a nivel de los ligandos iónicos. vascularización capilar. Esto se traduce en una Histológicamente, la acción de separación exfoliación del estrato córneo y la generación celular es evidente en los estratos más de una piel más gruesa y de mejor calidad. superficiales de la piel, por encima del estrato Indicaciones: granuloso. El resultado es un adelgazamiento • Rejuvenecimiento facial. temporal del estrato córneo que con • Melasma. aplicaciones repetidas, alcanza un espesor casi • Léntigos. normal, adquiriendo una nueva homeostasis. • Acné y sus cicatrices. • Queratosis actínicas. En pacientes con fotoenvejecimiento que • Verrugas planas. tienen una epidermis notablemente atrófica, la Técnica. Desengrasar Ia piel con alcohol o con aplicación repetida de AHA normaliza el acetona. Aplicar el producto con la ayuda de espesor córneo. A nivel dérmico, el efecto se una gasa, siguiendo las unidades cosméticas. hace evidente después de dos o tres meses de Comenzar con aplicaciones de corta duración,

> página 145 > Discromías tratamiento, y consiste en un aumento de los como peeling superficial, pero el ácido depósitos de glucosaminoglicanos, incluido el glicólico no es un cáustico con el cual hay que ácido hialurónico, lo que clínicamente se llegar al frost (blanqueamiento cutáneo). El traduce en un aumento de la turgencia frost es signo de desbordamiento en la dermis: cutánea. el ácido glicólico puede dejar como secuela hipo pigmentación permanente o cicatrices. En relación al uso del ácido glicólico, el más Por eso es prudente limitar su aplicación a la común de los alfa hidroxiácidos, hay que tener aparición del eritema y utilizar soluciones en cuenta que a bajísima concentración (hasta estabilizadas que mantengan la concentración y el 6%) el ácido glicólico parece tener un efecto el pH. hidratante pero entre el 8 y el 15%, un efecto levemente exfoliante si se aplica diariamente. Al 50% o 70% viene utilizándose por su acción

Tabla 3. Hiperpigmentación epidérmica: mancha Gris-Azulado

FACTORES MELANOCITÓSICO MELANÓTICA NO MELANÓTICO ETIOLÓGICOS

Hereditarios o • Mancha melánico • PelagraIncontinencia embriogénicos • Nevo de Ota pigmentaria • Nevo Delto Metabólicos • Alcaptonuria • Ocronosis

Endocrinos • Melasma

Químicos y fármacos • Metales pesados • Antipalúdicos • Anticonceptivos orales • amiodarona

Nutritivos • Deficiencia nutritiva crónica

Físicos • Eritema por calor

Inflamación/infección • Pinta (áreas expuestas) • Eritema discrómico perstans • Postinflamatoria

FACTORES ETIOLÓGICOS MELANOCITÓSICO MELANÓTICA

Hereditarios o embriogénicos • Vitíligo • Albinismo • Pielbaldismo • Fenilcetonuria • Nevus acrónimo • Homocistenuria • S. Waardenburg • Esclerosis tuberosa

Endocrinos • Dèficil B12 • Mala absorción intestinal Metabólicos • E. Adisson • Hipertiroidismo • E. Kawashiorkor

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Tabla 4. Leucodermia o hipopigmentación

FACTORES ETIOLÓGICOS MELANOCITÓSICO MELANÓTICA

Químicos y fármacos • Monobenciléter • Hidroquinona • Hidroquinona • Cloroquina • Fenoles • Arsenicales • Corticoides tópicos • Mecaptoetalonaminas

Físicos • Quemaduras • Traumatismos

Inflamación/infección • Vitíligo • Pitíriasis versicolor • Liquen escleroso atrófico • Lepra • Pitiriasis alba • Eccema • Psoriasis

Teóricamente, una solución de ácido glicólico si bien aumentando las molestias subjetivas de con un pH muy ácido debe tener una capacidad irritación y de una menor manejabilidad. Un de penetración mayor respecto a otra con pH protocolo eficaz prevé un cronograma de: más elevado. Lo que produciría sólo una • 4 peelings semanales. disminución de los tiempos de aplicación del • 2 peelings quincenales. cáustico, disminuyendo el tiempo necesario • 1 peeling mensual de mantenimiento. para llegar a la profundidad cutánea deseada,

Figura 1. Orientación diagnóstica según localización de la mancha

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Las indicaciones del peeling con ácido glicólico Modo de acción son: • Exfoliación cutánea relativamente • Fotoenvejecimiento. profunda . • D isqueratosis. • Se neutraliza en el plexo dérmico • Hiperqueratosis. superficial. • Acné. • Poca toxicidad sistémica • Seborrea. • Poco alergógeno. • Melanosis. La profundidad de acción de TCA depende de: Recientemente se ha propuesto un nuevo • Tipo de piel del paciente. preparado más agresivo a base de varios AHA. • Preparación de la piel. Está compuesto de ácido glicólico al 70%, ácido • Aplicación del ácido. acético y ácido pirúvico, en una solución • Capas de ácido aplicadas. acuosa compuesta de agua y propilenglicol. Los • Inhibición del aplicador. tres principios activos actúan sinérgicamente: • El ácido glicólico al tener la estructura Preparación de la piel molecular más pequeña, penetra primero y • Ácido retinoico hasta el 0,05%. determina una queratolisis inicial que • Hidroquinona 2% asociado. favorece la penetración de los otros dos • Ácido kojico. ácidos. • Protección solar pantalla total. • El ácido pirúvico presente en la formulación como etil piruvato, penetra en el estrato Finalidad córneo y es separado por las estearasas y • Reducción del tiempo de curación. liberado como ácido pirúvico llegando al • Menor riesgo de infección. estrato más profundo de la capa córnea • Penetración más uniforme del cáustico. donde realiza una intensa acción decapante. • Disminución del riesgo de Así, se produce un aumento de la hiperpigmentación post-inflamatoria. permeabilidad cutánea que facilita la penetración del ácido acético. Además, ÁCIDO RETINOICO produce un mayor efecto eritematógeno que Puesto a punto por Cuce y colaboradores en debe ser bien interpretado dentro del 1997, el método de los peeling seriados con peeling. ácido retinoico al 5% se caracteriza por su • El ácido acético. Es el más débil de los tres moderada eficacia pero extrema seguridad. pero el más lipófilo, siendo particularmente Produce una exfoliación superficial que al ser afín a las estructuras lipídicas de las repetida puede llevar su efecto hasta un nivel membranas celulares, en el caso específico, superficial medio.La formula de la preparación las de los queratinocitos que vienen es: solubilizadas con una relativa necrosis • Ácido retinoico: 0,1 g. celular. Se espera con la misma aplicación • Etanol: 1 ml. una acción más agresiva de esta preparación • Propilenglicol: 1 ml. en comparación con el simple ácido glicólico. La preparación para la solución pre peeling a base de ácido. salicílico también necesita una TCA formulación específica: Ácido tricloroacético. Derivado del ácido • Ácido salicílico: 3%. acético (peeling medio-profundo): • Urea: 10%. • A bajas concentraciones 15-25%. • Solución hidroalcoholica: 100 ml. • Coagulación superficial de las proteínas. • Exfoliación epidérmica parcial. • 35% eremoción completa de la epidermis. • 45% enecrosis de las proteínas epidérmicas y aparición de un infiltrado dérmico.

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• Disminución de la cantidad de melanina. PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO • Mayor dispersión. • Alteración de los gránulos. Anestesia • Producción de melanina a medias. Tópica (cura oclusiva) • Disminución del número de gránulos. Intradérmica local • Destrucción de los orgánulos de las Protección de los ojos membranas melanocitarias. Gafas ópticas especificas • Disminución del número de melanosomas Protectores oculares metálicos melaninizados. • Alteraciones de las estructuras de los PARAMETROS DE TRATAMIENTO melanosomas. • Comenzar con flujos bajos. • Láser Q-Switched reacción blanquecina. Utilizada anteriormente a concentraciones de • LPI oscureciendo (cabezal ángulo 90º). hasta del 30%, la hidroquinona es un eficaz • Colocar cabezal distancia adecuada. despigmentante pero con un importante efecto • Pulsos unos cerca de los otros sin irritante. La normativa actual permite su excesivo solapamiento. empleo con una concentración máxima del 2%, aunque puede usarse en preparaciones CUIDADOS POSTOPERATORIOS galénicas hasta el 5% (Fórmula de Kligman) • Láser Q-Switched: vaselina, apósito. asociado con un corticoide para limitar su • LPI: no necesita tratamiento. efecto irritante. Efecto que de todas formas desaparece al interrumpir la aplicación del TRATAMIENTOS ADICIONALES producto. • Láser Q-Switched: 6-8 semanas. • LPI: 3-4 semanas. Los efectos colaterales más frecuentes son la • Incremento 1-2 J/cm2. despigmentación tóxica en punteado y la ocronosis exógena tóxica. El primero es debido EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES a la inhibición ejercitada sobre los melanocitos Hiperpigmentación: por el uso prolongado del producto, con la • Hidroquinona 4-5%. consiguiente formación de manchas • Hidrocortisona 1-2%. hipocrómicas en punteado en una piel aún • Tretinoina 0,05-0,1%. pigmentada. La ocronosis tóxica se caracteriza Hipopigmentación: de difícil solución. por manchas oscuras que tienden al negro. Estas reacciones son más frecuentes en sujetos con fototipo alto y dependen de la alta Es necesario, después de la limpieza de la piel, concentración de la hidroquinona utilizada. Se pasar varios estratos de la solución prepeeling, desarrollan después de varios años de su hasta notar un blanqueamiento inicial empleo incluso cuando ya se haya suspendido momento en el que se aplica la solución de su utilización. ácido retinoico, manteniéndola alejada de los ojos y dejándola actuar durante 12 horas. No ÁCIDO KÓJICO necesita neutralización y puede retirarse El ácido kójico es un inhibidor de la tirosinasa, lavando el rostro con agua y leche limpiadora enzima necesaria para convertir la tirosina en emoliente. melanina. La tirosinasa es un complejo proteico HIDROQUINONA cobre-dependiente, capaz de hidroxilar los Es el más conocido y utilizado de los monofenoles (tirosina) a o-difenoles despigmentantes. Se trata de un derivado (diidroxifenilalanina) en la llamada actividad fenólico cuyos mecanismos de acción se basan cresolásica. Por otra parte, también oxida los en la inhibición de la tirosinasa a nivel de la difenoles (DOPA) a o-quinonas (dopaquinona) oxidacion de la tirosina a DOPA o de la en la llamada actividad catelolásica. oxidación de la DOPA a melanina. El ácido kojico interfiere en la producción de Efectos directos sobre los melanocitos: melanina con un doble mecanismo: inhibición

> página 149 > Discromías de la tirosinasa mediante la sustracción de puede transformar la melanina oxidada cobre y la interacción química con los o- (oscura) ya formada a clara (reducida). Siendo quinonas, probablemente debida a la capacidad la vitamina C una molécula difícilmente de éstas de oxidar el ácido kójico. absorbible por vía percutánea, en los últimos años se ha valorado el uso de un derivado del ÁCIDO FÍTICO mismo, el magnesio L-ascorbil-2- fosfato, más Usado clínicamente como agente fácilmente absorvible. despigmentante de la piel a mediados de los 90, básicamente actúa bloqueando la entrada GAYUBA Y ARBUTINA de los iones de hierro y de cobre en los Inhibe la tirosinasa de los melanosomas con un melanocitos impidiendo la síntesis de melanina. efecto despigmentante menor que el ácido Fue descrito por Pugliese como un antioxidante kójico. específico del hierro y mostró su acción queladora con el hierro, el cobre y el calcio. MORA Esta acción antioxidante es importante para la Es un inhibidor de la tirosinasa. piel, porque el estrés oxidativo es un factor crucial en la reducción del proceso inflamatorio EXTRACTO DE REGALIZ al ser precursor de las lesiones Producto extraído de la raíz de regaliz que hiperpigmentadas post-inflamatorias. contiene como principio activo la glabridina, que tiene una acción inhibitoria importante El ácido fítico al 2-4% es eficaz en el sobre la tirosinasa. Comparado con el ácido tratamiento del melasma epidérmico, cuando kójico y el ascórbico, el extracto P-T parece se asocia al ácido glicólico o al ácido retinoico. tener una actividad de inhibición unas 25 y 75 veces superior respectivamente. Al ser el ÁCIDO AZELAICO último producto despigmentante descubierto Es un ácido dicarboxílico saturado de nueve necesita un mayor número de estudios átomos de carbono que se produce científicos para su valoración. naturalmente por el pityrosporum ovalis, una levadura responsable de la pitiriasis versicolor. ÁCIDO 2-MERCAPTOACETICO (TIOGLICOLICO) Esta patología se manifiesta con manchas Se trata de un despigmentante con un intensa leucodérmicas con ausencia de melanina, actividad solubilizante del hierro de las debidas justo a la acción del ácido azelaico. pigmentaciones hemosidéricas debido a la Este compuesto químico tiene una acción presencia del grupo tiol (SH) lo que confiere a competitiva sobre las tirosinasas y una acción la molécula una fuerte afinidad por el hierro inhibitoria sobre los enzimas oxidoreductores ionizado. Presenta además una estructura mitocondriales, además de una acción de química geométrica de sus dos grupos normalización en el proceso de funcionales (grupo carboxílico y tiónico) idónea queratinización. Esta última actividad es para ser un quelante de los diferentes metales, debida a una inhibición de la dosis y del tiempo además del hierro. Se utiliza a concentración que depende de la síntesis del ADN y de las del 20%-30% sin aparentes efectos colaterales. proteínas relacionadas con la queratinización. COMPUESTOS FENÓLICOS 4–isopropilcatecolo(4-IPC). Tiene un efecto Se usa normalmente con una concentración del despigmentante más potente que la 20%. hidroquinona. Mediante un efecto melanotóxico destruye los melanocitos funcionantes ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) Los efectos sobre la piel son sustancialmente produciendo una despigmentación. El probable dos: promoción de la formación de colágeno y mecanismo de acción seria la metabolización efecto de retraso en la formación de melanina. del compuesto por parte de la tiroxinasa como Inhibe la producción de melanina reduciendo radical para los melanocitos, con destrucción las o-quinonas, evitando la producción de de las membranas lipoproteicas de las células. melanina mediante la actividad de la Se utiliza en concentraciones de entre el 1-3%. tirosinasa, hasta que todo el ácido ascórbico no Los efectos colaterales más frecuentes son: haya sido oxidado. Además, esta vitamina eritema, descamación, dermatitis de contacto

> página 150 > Discromías y despigmentación en punteado en los puntos pequeño, por tanto los pulsos de luz tienen que de aplicación, por lo que su uso debe se cortos. Así los láseres de Q-switched con reservarse para pacientes seleccionados en los duraciones de pulso de nanosegundos son los que han fallado las otras preparaciones indicados para estas lesiones. Cuanto más despigmentantes. versátil sea el láser y parámetros se puedan modificar, más cortos serán los pulsos y N-Acetil-4-s-cisteaminilfenolo(N-A-4-S-CP). Se menores los daños colaterales en los tejidos trata de un tioéter fenólico más estable y adyacentes. menos irritante que la hidroquinona. Siendo un producto de descubrimiento reciente se Indicaciones encuentra actualmente en estudio. Aún no está • Manchas café con leche. comercializado en algunos países. • Nevus de Ota. • Nevus de Ito. EXTRACTO DE LICORICO GLABRIDINA Produce la inhibición de un 50% de la A Evitar tirosinasa. No es citotóxica y es 16 veces más • Melasmas. potente que la hidroquinona. • Nevos-nevocelulares. • Léntigo maligno. SOJA Provoca interferencias en la vía de la PAR-2 que Selección de pacientes para eliminación de produce el inhibidor de la tripsina de la soja lesiones pigmentadas benignas disminuyendo la pigmentación al reducir la • Correcto diagnóstico inicial. fagocitosis de los melanosomas por los • Realizar biopsia si se sospecha de queratinocitos. melanoma u otras lesiones malignas. • Precaución en pacientes con fototipos IV- MELATONINA VI por riesgo significativo de alteraciones Es secretada por la glándula pineal en de la pigmentación y de la cicatrización. respuesta a la luz del sol. In vitro inhibe la melanogénesis, influye en la actividad de la Ventajas tirosinasa e inhibe los procesos en los que • Los léntigos, las manchas café con leche y interviene el AMP cíclico en las células los nevus de Ota pueden ser eliminados pigmentadas. en 2-3 sesiones. • Las pigmentaciones post-inflamatorias ALOESINA Es un derivado hidroxicromona natural del aloe pueden requerir hasta 5-7 sesiones. vera. In vivo, asociado a la arbutina, inhibe de • Los resultados del tratamiento con láser forma sinérgica la melanogénesis inducida por de las lesiones pigmentadas benignas RUV. suelen ser permanentes, sin embargo, debido a la relación entre la exposición NIACINAMIDA dérmica a la luz ultravioleta y el Es la forma amida de la Vitamina B3. Inhibe la desarrollo posterior de léntigos, se debe transferencia de los melanosomas desde los advertir al paciente de la posibilidad de melanocitos a los queratinocitos epidérmicos. nuevas lesiones en un período de 3-4 años. Es importante, por tanto, remarcar TRATAMIENTO CON LÁSER DE LAS la importancia de la fotoprotección. LESIONES PIGMENTARIAS BENIGNAS Tratamiento de léntigos El objetivo del láser es el cromóforo melanina, • Pacientes de piel clara: actuando sobre pequeñas partículas de • Q-Switched Nd:YAG de doble melanina que se encuentran en los frecuencia 532 nm. queranocitos, melanocitos o macrófagos • Laser Rubí 694 nm. dérmicos. Los tejidos diana de estos casos de • Erbio-Yag lesiones pigmentarias benignas son de tamaño • LPI • Pacientes de piel oscura:

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REVISORES

en trámite Dra. Paloma Tejero Dr. Eduardo Romero Nieto Socia de Honor de la SEME. Especialista en Dermatología y Venereología. Presidenta de la AMECM. Directora del Máster en Experto en Tricología. Medicina Estética Universidad de Alcalá. Madrid. Clínica Dr. Romero. Madrid. [email protected] Revisión externa Revisión

AUTORES

Dr. Fernando García Jurado Dr. Víctor Salagaray Medicina Estética y Capilar. Málaga y Linares Profesor de Tricología. Máster Avanzado de [email protected] Medicina Estética. Departamento de Fisiología. Universidad Complutense de Madrid y Máster en Dr. Daniel Llorens Morera Tricología de la Universidad de Alcalá de Henares. Docente del Máster en Medicina Estética de la Madrid. Universitat de les Illes Balears Jefe del Dpto. de Cirugía Capilar. Clínica Planas. Barcelona. [email protected]

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ALOPECIA

Popularmente se funden en un solo concepto • Menopáusica. el término de alopecia como caída de cabellos • Senil. y alopecia como representación gráfica de la consecuencia de la caída, es decir, la calvicie. PATOLÓGICAS La Real Academia de la Lengua Española distingue la alopecia (del latín alopecia y éste No cicatrizal (en teoría reversible) del griego aλωπεcia) o caída o pérdida • Psicógena por estrés y tricotilomanía. patológica del pelo de la calvicie (del latín • Carencial (dietética, anémica, calvities) o falta de pelo en la cabeza. vitamínica). • Efluvio. Por su importancia en el pronóstico y en el • Hormonal androgénica, tirogénica, etc. tratamiento se hará referencia a dos estadios • Inmunógena por quimioterapia, bien definidos por su etiología, aunque pueden colagenosis, etc. ser coexistentes o evolutivos, como son el • AreataInfecciosa (bacteriana, micótica). aumento de la caída o la disminución del • Multifactorial, la más frecuente. proceso de renovación y la calvicie directa por eclosión de un factor patógeno. Cicatrizal (en teoría no reversible): • Congénitas. Se trata, pues, de un problema que puede • Física. afectar a la salud, a la estética o a ambas. Por • Infección. ello, el diagnóstico ha de pasar por un • Tu m or e s. necesario reconocimiento médico exhaustivo • Dermatosis. que permita descartar otros factores incidentes. TRATAMIENTO

COSMÉTICO DIAGNÓSTICO • Limpieza e higiene (champú adecuado). • Hidratación, nutrición y reparación del Se distinguen dos tipos de alopecias: tallo capilar. • Fisiológicas. Únicamente influenciadas • Polvos, tintes, esprays voluminizadores y por el desarrollo evolutivo del individuo peinados especiales de peluquería. o del ciclo metabólico capilar. • Microfibras de queratina. • Patológicas. Mediada por factores • Extensiones y prótesis. patógenos. DIETÉTICO Historia clínica • Aminoácidos: L-cistina. • Anamnesis. • Vitaminas: B12, biotina, ácido fólico, • Exploración sistémica y local. etc. • Pruebas analíticas y otras (si procede). • Oligoelementos: Zinc, Fe, Se, etc.

Orientación diagnóstica TÓPICO (NO ESPECÍFICO) • Factores sistémicos, locales. • En champús: antimicóticos, • Factor genético y factor fisiológico. antipsoriásicos, queratolíticos, etc. • Cremas, lociones, geles, etc. CLASIFICACIÓN • Corticoides, antibióticos, seborreguladores, etc. FISIOLÓGICAS O NO PATOLÓGICAS • Estacional o cíclica. TÓPICO (ESPECÍFICO) • Androgenética. • Minoxidilo 2-5%.

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• Ac. retinoico 0,025-0,05%. CÓMO REALIZAR UNA SESIÓN DE • Nicotinato de alfa-tocoferol 5%. MESOTERAPIA

LOCAL • Dermoinfiltración de fármacos con PREPARACIÓN DEL MEDICAMENTO jeringuilla y aguja directa o dermojet BASE • Mesoterapia capilar más terapia • Suero fisiológico electrofísica: • Estimulantes de procesos enzimáticos • Transporación e Ionización. Paso de celulares y provitamínicos sustancias a través de la piel. • Xilocaína 1% • Infrarrojo, Ultravioleta y Láser. Aumento de vascularización y de ESPECÍFICO • Fórmulas homeopáticas para la actividad regeneradora. seborrea • Cirugía capilar reconstructiva: • Idem para Inflamación e hidratación • Colgajos por desplazamiento (C de • Estimulantes de defensas para dietas, Jury). cirugía, parto • Reducción/eliminación directa, con o • Corticoides para procesos inflatorios y sin expanders previos. sensibles a la corticoterapia • Cirugía estética: microinjertos. PREPARAR SESIÓN SISTÉMICO PARA EL HOMBRE • De patología de base. Anti-micóticos/ • Explicar al paciente lo que vamos a bióticos, tiroides, ansiolíticos, hacer y qué va a sentir corticoides. • Jeringa con producto adecuado par • De factor androgenético (AGA): uso manual o con pistola • Finasterida. Bloqueador del receptor • Campo lo más parecido al quirúrgico de la DHT del cuero cabelludo. • Antiséptico con gasa/algodón • Dutasterida. De mayor potencia PROCEDIMIENTO bloqueadora pero en estudio. • Posición manual, no cup a cup, para SISTÉMICO PARA LA MUJER control de presión, o con jeringa Los anteriormente comentados y además manual y aguja 30 ó 32G • antiandrógenos según origen: Pápulas leves y suaves en el límite del dolor • Central: Ciproterona con/sin estradiol. • Presionar tras punción • Periférico: Espironolactona. • Tener en cuenta la distinta • Suprarrenal: Prednisona y Deflazacort. sensibilidad: • Zonas • Circunstancias del paciente MESOTERAPIA CAPILAR • Profundidad de la aguja • Al finalizar El cuero cabelludo es una zona altamente • Limpiar punciones sensible y sangrante que requieren unas • Advertir que desaparecen pápulas técnicas precisas y unos cuidados especiales. y parestesias • Facilitar acceso a espejo, peine, Dichas técnicas suelen basarse en la secador, etc. introducción de fármacos, introducción que puede realizarse con prácticamente todas las pistolas existentes en el mercado.

FÁRMACOS • Sólo aquellos con indicación ID/SC. Cutis. • Lymphomyosot. Homeopáticos. • Coenzyme compositum. Alopáticos. • • Selenium homaccord. Xilocaína.

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• Corticoides: fortecortin y trigon depot. • Cicatriz de la zona dadora escasamente visible. Hay diversas hipótesis para explicar cómo • Marcas de las zonas receptoras no actúa, la técnica en sí proporciona mayor visibles. aporte de flujo sanguíneo y nutrientes, • Pelo injertado con las características de microtraumatismos (estímulo de mecanismos la zona dadora. de defensa) y depósito en la diana. INCONVENIENTES Los fármacos, por su parte, aportan un • Efluvio postquirúrgico. estimulo de las reacciones enzimáticas y una • Valoración definitiva de resultados un actividad mitótica. Hay una mayor fase año después. anágena y una menor fase catágena (menor • El pelo se redistribuye, no hay un caída y mayor regeneración de folículos). Por aumento cuanticualitativo. otro lado, hay un control de factores que inciden en la fase telógena como el efecto PROCEDIMIENTO antiseborreico, el hidratante y el Valoración previa antiinflamatorio. • Buscar candidato idóneo. • Calvicie susceptible (diagnóstico y La mesoterapia capilar está indicada para extensión). todas las alopecias no patógenas y para las • Densidad capilar superior a 100. patógenas que son potencialmente reversibles. En cambio, no está indicada para las Examen prequirúrgico cicatrizales y las infecciosas. • Historia clínica. • Fotografías. Los resultados se valoran, en primer lugar, por • Control de medicamentos, alcohol y las apreciaciones subjetivas del paciente o de tabaco. los familiares, pero también existen métodos objetivos como el contaje (el papulímetro, el Se debe firmar el consentimiento informado. test del algodón y el test del lavado estándar), el tricograma (20 cabellos con porta) y la Trasplante fotografía, cuyo uso es más aconsejable. • Anestesia local y sedación. • Cirugía minuciosa, dos equipos (uno PROTOCOLO extrae, otro planta). No más de 4 horas. • 8 ml. • Unidades foliculares de 1-4 cabellos con • Cada 1-2-3 semanas. técnica depurada. • De 3 a 18 meses en no AGA. • De 2.000 a 4.000 cabellos trasplantados • De 6 a 36 meses en AGA. en una sesión. • No se debe olvidar que es una terapia complementaria, cuyo tratamiento completo es cosmético, dietético, tópico, local y sistémico. Cuidados postrasplante • Lavados suaves y antiséptico local diario. MICROINJERTOS CAPILARES • Control postoperatorio riguroso. • Retirada de puntos sutura 10-14 días. Consiste en la transposición del propio cabello del paciente de una a otra zona capilar, Complicaciones en la zona dadora consiguiendo resultados naturales sin rechazo. Alteraciones de la cicatriz: infección, queloide, hipersensibilidad, etc VENTAJAS • Anestesia local, sedación leve. Complicaciones en la zona receptora • Reincorporación a vida laboral-social casi • Foliculitis, microquistes. inmediata. • Modificación de la linea de implantación. • Efecto isla.

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• Efluvio telógeno postquirúrgico. BIBLIOGRAFÍA Barrera A. Transplante de cabellos: el arte del Valoración de resultado micro y mini injerto. Editorial Amolca. • Valoración estética un año después. Bouhanna P, Dardour J.C. Hair replacement surgery. • No abandonar las otras terapias. Dardour Editions Springer Verlag, Berlin. • Planificar nuevas intervenciones. Bouhanna P, Reygagne P. Pathologie du cheveu. Editorial Masson. Camacho F, Ludwig E. Alopecia de patrón femenino. CONCLUSIONES Separata Aula Medica Ediciones. 1991. Volumen XVIII; No6; 2005. 1. La alopecia es un problema con una Camacho F, Montagna W. Tricología: enfermedades prevalencia de hasta el 50% de la del folículo pilosebáceo. Libros Princeps población. Biblioteca Aula Médica.De Dulanto F, Armijo M, 2. Hay disponibles soluciones Camacho-Martínez F. Dermatología médico farmacológicas contrastadas, quirúrgica. Ediciones Anel S.A. 1982. Divaris M. tratamientos locales efectivos como la A practical guide to hair restoration surgery. Editeurs Marseille France. mesoterapia y cirugía evolucionada y Ferrando J, Grimalt R, Hausmann G, Lacueva L, precisa. Se deben rechazar los productos Moreno G. Alopecia. Guía de diagnóstico y milagro. tratamiento. Pulso Ediciones. 2000. 3. Es muy importante la información Grimalt R. Cuidemos de nuestro pelo. Farmalia detallada de los procesos a los pacientes Comunicación. 2007. para crear expectativas realistas. Habert R, Stough D. Trasplante de pelo. 4. Los tratamientos actuales presentan un Dermatología Estética. Editorial Elsevier. 2007. bajo nivel de complicaciones con una Llorens D. Alternativas quirúrgicas de tratamiento elevada eficacia y satisfacción. en la alopecia androgenética. Tesina. Universidad Illes Balears (Mallorca). Septiembre 1998. Llorens D. Ventajas de la sedación ambulatoria en las megasesiones del trasplante capilar. Tesina. Universidad de París VI. Junio 2003. Villodres E. Guía práctica de las alopecias. Ediciones Mayo S.A. 1999.

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> página 158 14.Envejecimiento y Longevidad

REVISORES

Dr. Manuel Sánchez Sánchez (Coord.) Dr. José Serres Docente del Master Universitario en Medicina Presidente de la Sociedad Española de Estética de las Illes Balears. Director de la unidad Antienvejecimiento y Lonjevidad (SEMAL). Sevilla. de nutrición de la Clínica Planas. Barcelona

AUTORES

Dr. Julián Bayón Dr. Manuel Sánchez Sánchez Director de la unidad de antienvejecimiento de la Docente del Master Universitario en Medicina Clínica Planas. Barcelona y Madrid Estética de las Illes Balears. Director de la unidad de nutrición de la Clínica Planas. Barcelona

Sociedad avaladora en trámite

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ENVEJECIMIENTO Y LONGEVIDAD

Desde el momento en que nacemos, la muerte En todos los seres vivos se distinguen cuatro es inevitable, prolongar nuestra esperanza de etapas fundamentales, que son nacer, crecer, vida es importante para los seres humanos, reproducirse y morir. Es como si una vez que pero mantener una buena de salud es aún más se han reproducido garantizando la (Science). supervivencia de la especie, ya se estuviera de sobra y, por eso, sucede la muerte. En el ser Al comienzo del siglo XX, la esperanza de vida humano gracias, sobre todo a los grandes se situaba en menos de 50 años en la mayoría avances biomédicos, se ha conseguido que de las naciones industrializadas. Al comienzo esas cuatro etapas se conviertan en cinco: del siglo XXI esta esperanza se situaba en más nacer, crecer, reproducirse, deteriorarse y de 75 años lo que supone un aumento del 75% morir. Una vez se ha pasado la etapa en solamente un siglo. Esto se debe, no reproductora se asiste a un progresivo solamente al avance de las ciencias deterioro que parece normal, hasta que biomédicas sino también a otras innovaciones sucede la muerte. como al abastecimiento de agua potable, el tratamiento de las basuras, el alcantarillado, El objetivo de la medicina antienvejecimiento, las mejoras en la alimentación, los por lo tanto, es conseguir alargar la etapa antibióticos y otros fármacos con los que se ha reproductiva a costa de disminuir lo más conseguido controlar mejor las enfermedades posible la etapa de deterioro, para que esta infecciosas y parasitarias. última sea lo más corta posible. Se ha observado en personas centenarias que una Como consecuencia de ello, en la actualidad característica muy frecuente en ellos es que las enfermedades crónicas degenerativas, que han gozado de un estado de salud muy bueno, muy poca gente en el pasado sufría ya que no justamente hasta poco antes de morir, lo que vivía el tiempo suficiente como para sería el ideal para todos. padecerlas, han reemplazado a las enfermedades infecciosas y parasitarias como Para intentar que esta guía sea lo mas práctica primera causa de muerte en los países posible se ha dividido en tres partes. En la desarrollados. primera parte se aborda la historia de la definición de envejecimiento y de lo que los De hecho el envejecimiento por sí mismo ya es autores consideran que debe de ser la un factor de riesgo en todas las causas de Medicina del Envejecimiento, exponiendo mortalidad en cualquier tipo de organismo. brevemente también alguna de las más de 300 Mucha gente muere a una edad avanzada. hipótesis que hay sobre el envejecimiento. ¿Pero eso significa que la edad avanzada mata? Los investigadores están empezando a pensar En la segunda parte se comentan las que el tiempo es tóxico porque el diferentes pruebas que se deben realizar para envejecimiento nos hace más vulnerables a las obtener los datos lo más objetivamente enfermedades. Si las autopsias fueran más posible, sobre la situación actual de cada habituales, pocas muertes podrían ser paciente, antes de empezar cualquier atribuibles a la edad. Aunque la idea de que la procedimiento. Es lo que denomina abuela murió de vieja es más agradable para Biomarcadores. las familias que encontrar las verdaderas causas de la muerte aunque conocer estas En la tercera parte se explica el amplio causas podría aportar más conocimiento de arsenal terapéutico disponible para frenar o cómo llegar a ser más longevos. revertir aquellos aspectos que hay que corregir según los datos obtenidos anteriormente.

> página 160 HISTORIA “glándulas” implantadas por él debían de ser rápidamente rechazadas. La evidencia nos ha La referencia más antigua sobre el enseñado que la vasectomía no produce un antienvejecimiento es un papiro egipcio estimulo en la formación de hormonas. Por lo escrito hace 2600 años que se titulaba: “Libro que el éxito que tuvieran dichos tratamientos para transformar un hombre viejo en un joven tuvo que ver más con el efecto placebo lo que de 20”. El primer intento serio conocido de explicaría su desaparición hacia 1940. desarrollar una prescripción científica para la longevidad fue publicado en el siglo XVIII por Aunque todos ellos creyeron en la eficacia de un médico alemán llamado Christopher sus procedimientos, sus experimentos y los Hufeland, en su colección de dietas y consejos informes subjetivos que generaron fueron el sobre estilo de vida llamada “makrobiotik”. preámbulo de una larga cadena de Hufeland describió lo que puede ser charlatanes, vendedores de aceite de considerado el primer intento para frenar el serpiente y demás aprovechados que han envejecimiento. Sin embargo no es hasta el vendido con éxito pociones siglo XIX cuando el médico francés Jean Martín antienvejecimiento, una práctica que continúa Charcot publica su “Clinical Lectures on Senile y se ha multiplicado hoy en día. and Cronic Diseases” considerado como el nacimiento de la gerontología. DEFINICIÓN

En su trabajo Charcot define claramente los ENVEJECIMIENTO Y MEDICINA principios científicos para el estudio práctico ANTIENVEJECIMIENTO del envejecimiento. Fue el primer tratado El envejecimiento se define como la pérdida científico en describir la fisiología, los cambios progresiva y gradual de las funciones orgánicos y las enfermedades asociadas con el fisiológicas debido al paso de los años, que envejecimiento. Desgraciadamente este comienza al final del desarrollo y que conduce desarrollo temprano sufrió un gran retroceso a una disminución de la salud y de la sensación 22 años más tarde cuando Charles Edouard de bienestar, aumentando el riesgo de Brown-Sequard profesor de Fisiología y enfermedades y de la muerte. Neuropatología en Harvard pretendió demostrar que inyectándose un extracto de Desde el punto de vista biológico se define testículos de perro y de cerdo los hombres como la acumulación de cambios que se van viejos podían recobrar la fuerza y el vigor de sucediendo en las células y en los tejidos con su juventud. Tenía 72 años. el paso del tiempo, como consecuencia del fallo progresivo de la homeodinámica que Más tarde el cirujano Serge Voronoff comenzó hace que bajo circunstancias de estrés, a transplantar testículos de mono o “glándulas fracase la allostasis y se incremente el riesgo de mono”. Por otra parte el fisiólogo Eugen de enfermedades y de la muerte. Steinach argumentaba que el tejido productor de esperma en los testículos podría ser El concepto de homeodinámica sustituye al de convertido en tejido productor de hormonas homeostasis debido a que gracias al por medio de una vasectomía. conocimiento actual se sabe que el medio Interesantemente la ciencia moderna nos interno de los sistemas biológicos complejos enseña que ninguno de esos métodos de no es estable y en equilibrio sino que está rejuvenecimiento tiene consecuencias sometido a una regulación dinámica y a fisiológicas beneficiosas. La cantidad de interacciones entre los diferentes niveles de testosterona en las preparaciones de Brown- organización. En contrapartida del termino Sequard era cuatro veces inferior a la dosis homeostasis también se ha acuñado el nombre necesaria para tener efecto biológico. de allostasis para definir el fenómeno de comunicación continua entre diferentes tipos En cuanto a Voronoff, la complejidad de un de células, tejidos y órganos y su continua transplante nos hace presumir que las acomodación y ajuste en función de la intensidad de los diferentes estresores tanto

> página 161 internos como externos y el coste que puede Gracias a la fisiología comparada se sabe suponer ese esfuerzo de adaptación. El cómo funciona el cuerpo y cómo se adapta a envejecimiento, la senescencia y la muerte las condiciones de su entorno. Los serían pues una alteración en la investigadores que trabajan en este campo homeodinámica y un fallo de la allostasis. están estudiando, por ejemplo, la actividad de diferentes genes en el tiempo y bajo Desde un punto de vista físico, para entender diferentes condiciones. Se va conociendo qué es el envejecimiento primero se debe mejor el fenómeno de la apoptosis celular, los entender qué es la vida. Si la vida es cambios epigenéticos, los genes, los telómeros producción de entropía y el envejecimiento es y la telomerasa, las distintas agresiones el declinar de la vida, el envejecimiento es el bioquímicas por radicales libres, la declinar de la producción de entropía. Por importancia de la acumulación de daño en las tanto, podríamos considerar el envejecimiento proteínas y ADN, etc. como un proceso estocástico consecuencia del aumento del desorden de los mecanismos Apoptosis. Su alteración se ha visto implicada regulatorios intra y extra celulares. Esto en el desarrollo de enfermedades que son más origina una disminución de la resistencia del frecuentes en los individuos mayores comoen organismo al estrés y a la enfermedad. el cáncer y en enfermedades neurodegenerativas. Desde el punto de vista de la biología celular, cada vez se conocen mejor algunos de los Cambios epigenéticos son cambios no cambios implicados en la fisiología del transmisibles de generación en generación que envejecimiento y la aparición de determinadas afectan a la estabilidad estructural y funcional enfermedades relacionadas con él. Estos de los genes como consecuencia de los cambios se cree que reflejan la acumulación cambios físicos, químicos, biológicos y del de deterioro celular y tisular como entorno o incluso psicológicos, que afectan consecuencia del déficit en los mecanismos de finalmente tanto al medio intra como mantenimiento y reparación así como el daño extracelular. producido por el estrés oxidativo debido a una gran variedad de factores tóxicos, unos Telómeros. También parecen implicados en la producidos endógenamente durante el regulación de la senescencia celular. Se ha metabolismo y otros derivados del entorno especulado sobre que el limitado potencial exterior. proliferativo de las células humanas es la consecuencia del acortamiento del telómero El estado de salud, el normal funcionamiento y que ocurre con cada división celular. La la supervivencia, dependen fundamentalmente enzima telomerasa impide este acortamiento de la habilidad celular de resistir o adaptarse pudiendo convertir a la célula en inmortal, lo al estrés y del equilibrio entre la eliminación que sucede en las células tumorales. Por tanto de las células dañadas vía apoptosis y la el mejor conocimiento sobre el telómero y la proliferación y recuperación por otras células telomerasa permite comprender mejor nuevas de las células dañadas. El sistema aspectos relacionados tanto con el genético ha evolucionado para detectar envejecimiento como con el cáncer. formas específicas de daño y activar la expresión de genes cuyos productos aumentan Cambios asociados con la edad ocurren la resistencia de la célula a la agresión o también dentro y entre las células por medio facilitan su reparación. La continua de alteraciones de la matriz intercelular, efectividad de estas respuestas genéticas a las intercambio de factores tróficos, liberación de agresiones del entorno es uno de los mayores citoquinas inflamatorias como mediadores. factores en la resistencia a la enfermedad y el envejecimiento y puede ser determinante de MEDICINA DEL ENVEJECIMIENTO Y la longevidad. LONGEVIDAD El término antiaging o antienvejecimiento utilizado durante muchos años siguiendo la

> página 162 terminología norteamericana, no es el más envejecimiento es el objeto de estudio, adecuado, si queremos que esta nueva rama interesa conocerlo y descifrarlo para poderlo de la medicina adquiera el prestigio deseado, modificar o amortiguar, por eso una de las además los términos anti... suscitan el diferencias más importantes con la geriatría es rechazo en el mundo científico. Puede ser el el segmento poblacional en el que se mueve y momento para consensuar una nueva que es aproximadamente entre los 30 y 60 denominación más apropiada como: “medicina años. Esto es muy importante porque todavía del envejecimiento y la longevidad”. la gran mayoría tanto del público en general , incluso los propios profesionales de la LA MEDICINA DEL ENVEJECIMIENTO Y LA medicina, no lo tienen claro y muy a menudo LONGEVIDAD confunden ambas disciplinas. La medicina del envejecimiento y la longevidad es una parte de la medicina cuyo ¿Por qué esperar hasta los 50 ó 60 años, si los objetivo es el estudio en profundidad de todos cambios se producen mucho antes y es a partir los procesos biológicos implicados en el de los 50 cuando ya se ha acumulado tal envejecimiento, así como de los factores de número de daño que es cuando comienzan a riesgo de las enfermedades que acompañan y/ mostrarse de forma evidente? ¿No es más o limitan al mismo, para intentar controlarlos lógico observar mucho antes cuáles son esos y aplicar el conocimiento en la clínica diaria, cambios y ver la forma de controlarlos para con el objetivo de extender y mejorar la cuando se llegue a los 50 años se haga en calidad de vida, dentro de los limites mejores condiciones biológicas? genéticos que la determinan, mediante el control y tratamiento precoz de dichos El envejecimiento comienza cuando se procesos. empieza a producir un cambio en el equilibrio

entre construcción y reparación por un lado y El objetivo, por tanto, es sobre todo el destrucción por otro, tenemos que tener en profundo conocimiento de la biología humana cuenta que cada siete años aproximadamente a nivel de la célula (biología celular) como nuestro cuerpo reemplaza el 90% del material elemento básico de la vida, de la relación de que lo forma. En estos cambios tienen un esa célula con el exterior y con las otras papel muy importante el estrés oxidativo, la células (biología molecular), de sus inflamación y la resistencia a la insulina, estos características genéticas propias tres factores que se retroalimentan entre sí y (polimorfismo genético) y de cómo el entorno mutuamente agravan a los otros dos, son los (hábitos de alimentación, ejercicio, tres pilares básicos del envejecimiento. xenobióticos) influye en esas características modificándolas. Todo ello para poder detectar TEORÍAS SOBRE EL ENVEJECIMIENTO incluso pequeños cambios en la homeodinamia Las hipótesis y teorías sobre el envejecimiento general y poderlos modificar antes de que son tan antiguas como la civilización humana. surjan daños orgánicos, previniendo en lo Los primeros científicos, realmente eran sobre posible las enfermedades cardiovasculares, todo filósofos, argumentaban que el ser neurodegenerativas, metabólicas, infecciosas, humano nacía con una cantidad tumorales, etc. predeterminada de alguna sustancia vital y que cuando se consumía esta llegaba la No se hace referencia a la geriatría, si bien es muerte. A partir de esta hipótesis ha habido cierto que el tronco es común ya que parten un sin fin más que buscan una explicación al de la gerontología. El interés de la medicina envejecimiento. En 1990 Medveded intentó del envejecimiento y la longevidad está en los hacer una clasificación racional sobre todas las cambios moleculares que se empiezan a hipótesis existentes encontrando más de 300. producir cuando finaliza el desarrollo que más En la actualidad se acepta que es inútil adelante se traducen en cambios fisiológicos y formular una teoría sobre el envejecimiento terminan con las manifestaciones clínicas del que comprenda todos sus aspectos evolutivos, envejecimiento. Todo ese tiempo que pasa biológicos y sociológicos ya que el desde el término de la pubertad hasta el

> página 163 envejecimiento tiene unos aspectos sistemas de filtrado del riñón tienen algo que multifactoriales, diversos y complejos que ver, con la arteriosclerosis y debilitamiento de hacen que haya una gran variación en este la función del riñón debido a la edad proceso, no ya entre las especies sino entre observada en otros adultos. Otro estudio los organismos dentro de cada especie; entre realizado en el Instituto Bjorksten de los órganos, los sistemas y los tejidos dentro Wisconsin trató tejido cerebral de animales de cada organismo; entre las diferentes jóvenes con conocidos componentes células dentro de cada tejido y entre los inductores del entrecruzamiento. Este tejido diferentes componentes de la célula dentro de cerebral pronto tuvo un aspecto bastante cada célula. Sin embargo eso no implica que similar a tejido cerebral más viejo, con sus no se tenga ninguna explicación científica, proteínas entrecruzadas naturales, apoyando racional y satisfactoria sobre el origen, así esta hipótesis del envejecimiento. ocurrencia, progresión y consecuencias del envejecimiento y de que el envejecimiento Otras pruebas experimentales indirectas en sea hoy en día un problema sin resolver sino apoyo de la hipótesis del entrecruzamiento del por el contrario, de acuerdo con Holliday en envejecimiento son los estudios que han su articulo “Aging is no longer a unsolved utilizado medicamentos provenientes del problem in biology”, las bases biológicas del entrecruzamiento, así como el impacto de envejecimiento son bien conocidas y de ahí se tomar dichos medicamentos en los diversos derivan importantes principios generales sobre componentes del proceso de envejecimiento. el envejecimiento y la longevidad que son la Un ejemplo serían los estudios realizados en base de las investigaciones e intervenciones China y en el Reino Unido sobre la molécula presentes y futuras en busca del objetivo de carnosina son sugerentes. La carnosina se da un envejecimiento más saludable. en concentraciones muy bajas en el cerebro y otros tejidos. En el laboratorio, la carnosina TEORÍAS BASADAS EN ACONTECIMIENTOS ha mostrado el retraso de la senectud o ALEATORIOS envejecimiento de las células humanas llamadas fibroblastos. La carnosina funciona ENTRECRUZAMIENTO La teoría del “entrecruzamiento” del previniendo el entrecruzamiento de proteínas. envejecimiento está basada en la observación Los estudios chinos más recientes sugieren que de que con la edad, las proteínas humanas, el la carnosina puede ser beneficiosa para el ADN y otras moléculas estructurales retraso de la formación de cataratas, en las desarrollan conexiones inapropiadas o enlaces que se cree que el entrecruzamiento tiene una cruzados con otras. Estas conexiones o parte muy importante. vínculos inútiles disminuyen la movilidad o elasticidad de proteínas y otras moléculas. Las Aunque muchos científicos están de acuerdo proteínas dañadas o ya no necesarias son en que el entrecruzamiento de proteínas, y degradadas por enzimas llamadas proteasas. quizá también el entrecruzamiento de las En consecuencia, estas proteínas inútiles y moléculas del ADN, es un componente del estropeadas, permanecen puediendo causar envejecimiento, la falta de otras pruebas problemas. experimentales directas pone en duda que Algunas investigaciones apoyan esta hipótesis. ésta sea una causa primaria de Por ejemplo, el “entrecruzamiento” del envejecimiento. colágeno, una de las proteínas de la piel se ha mostrado como parcialmente responsable de DESGASTE La teoría del desgaste del envejecimiento las arrugas y otros cambios en la piel sugiere que con el uso y la utilización repetida relacionados con la edad. El entrecruzamiento durante años, las células, los tejidos y los de proteínas en el cristalino del ojo se cree órganos se desgastan, se deterioran y mueren que también tiene un papel importante en la y como consecuencia, también el cuerpo. El formación de cataratas. Se especula sobre el daño empieza en las moléculas intracelulares. entrecruzamiento de proteínas en las paredes El ADN, que compone los genes, sufre un daño de las arterias o entrecruzamiento los constante por parte de las toxinas, las

> página 164 radiaciones ionizantes y la luz ultravioleta. Los del tiempo en hormonas relacionadas con el cuerpos tienen la capacidad de reparar el aumento del estrés como el cortisol, un daño hecho al ADN, aunque esta capacidad no esteroide producido naturalmente. Se es precisa ni completa. Así, el daño progresivo encontró que los niveles de cortisol circulante se acumula. La mitocondria, el minúsculo se elevan a medida que se envejece. También centro de energía dentro de las células, que notaron que mientras los niveles de cortisol transforma la energía en forma útil, también bajaban por la noche en los adultos más es susceptible de acumular daños, mutaciones jóvenes, en los mayores los niveles no bajaban y va perdiendo su capacidad de producción de tanto, aumentando la exposición a altos energía por dicha acumulación. niveles de cortisol. Especularon que la menor caída de los niveles de cortisol es debida al Al final de los cromosomas hay capuchones en desgaste de las exposiciones de toda la vida al el ADN, llamados telómeros, los cuales se estrés. acortan con cada división celular. Cuando han alcanzado una longitud minima crítica, las RADICALES LIBRES células no pueden dividirse más y entran en la Los radicales libres son uno de los senescencia. Los estudios publicados en el subproductos tóxicos derivados del número de agosto 2001 del Journal of the metabolismo celular. Las substancias naturales American Geriatric Society, mencionan que el en el interior de las células (por ej. los acortamiento de telómeros conduce al daño antioxidantes) absorben y neutralizan los del ADN. La adición de la enzima telomerasa, peligrosos radicales libres. Pero aquellos que repara telómeros reducidos, parece radicales libres que escapan de este proceso mantener células en un estado juvenil, quizá de limpieza pueden dañar el ADN, las previniendo del daño que la reducción de proteínas y la mitocondria. Y ese daño, telómero pueda causar al ADN. Mientras la llamado estrés oxidativo, se acumula con el relación entre esta incapacidad de división a tiempo. Algunos estudios en la mosca de la nivel celular y el envejecimiento a nivel de fruta sugieren que el daño oxidativo es una organismo, no esté bien definido, estos causa directa del envejecimiento. estudios proporcionan apoyo indirecto a las hipótesis del desgaste del envejecimiento. Los que proponen la hipótesis del envejecimiento de los radicales libres, entre Las pruebas para apoyar la hipótesis del los cuales está Denham Harman de la desgaste del envejecimiento provienen de la Universidad de Nebraska, indican que los observación de los insectos. Por ejemplo, radicales libres pueden causar con la edad algunas células del músculo del ala de la daños al ADN, el entrecruzamiento de mosca de la fruta se reproducen y mientras las proteínas y/o la formación de pigmentos. moscas de una semana de vida pueden volar También señalan que proporcionar a animales 110 minutos sin aterrizar, las moscas de un de laboratorio antioxidantes en grandes mes deben aterrizar después de 19 minutos. cantidades ralentizan algunos procesos de Otras pruebas adicionales, también con envejecimiento, no hay que olvidar que los insectos, provienen de la acumulación de daño antioxidantes se oponen a los radicales libres. mitocondrial con el envejecimiento. Sin Algunos investigadores han sugerido, sin embargo, los científicos señalan que este embargo, que dichos animales cuando son desgaste podría ser el resultado del alimentados con grandes cantidades de envejecimiento y no como su causa. Otra antioxidantes, disminuyen significativamente crítica estaría en el hecho de que mientras el total de calorías tomadas. Y la restricción algunos investigadores informan de un declive, de calorías es la única intervención probada relacionado con la edad en algunos animales, que alarga la vida en los animales. Se podría perros, ratones y ratas, se da una habilidad discutir que los beneficios no derivan de la para reparar su ADN estropeado o desgastado. acción de los antioxidantes, sino de la represión del apetito al que aparentemente En otra investigación, científicos de la inducen. Muchos científicos se concentran en Universidad de Chicago observaron el efecto los efectos específicos de los radicales libres

> página 165 en la mitocondria. Ya que la mitocondria tiene mitocondrial contribuye de manera importante poca capacidad de autoreparación cuando está al envejecimiento en general. dañada, los radicales libres pueden causar mucho más daño irreversible. Otros Un argumento en contra de la hipótesis de la investigadores señalan que aunque la mutación somática proviene de las mitocondria sufre daños procedentes de los observaciones de los animales endogámicos. radicales libres, este daño raramente En teoría, la endogamia debería magnificar los provocará la muerte de la célula. En el verano efectos de las mutaciones. Los animales con del 2001, el número de la publicación mutaciones nocivas engendran otros con las Biological Sygnals and Receptors se dedicó a mismas mutaciones perjudiciales, debiendo informar de lo que se sabía sobre la generar descendencia que muere mitocondria, el envejecimiento y el daño rápidamente, mientras que los animales oxidativo: la mitocondria posee su propio ADN endogámicos con mutaciones útiles deben vivir y unas pocas moléculas de las que se necesitan más. De hecho, prácticamente todos los para reparar el ADN en caso de ser dañado. animales endogámicos tienen un promedio de Especies de oxígeno reactivo o radicales vida más corto cuando los comparamos con los libres, producidos por la mitocondria además animales no endogámicos. de crear energía celular también dañan el ADN mitocondrial. Por lo que el número de ÍNDICE DE VIDA mitocondrias genéticamente dañadas se La hipótesis del índice de vida del acumula y es responsable de los trastornos de envejecimiento vuelve a la antigua creencia la producción de energía y del de que poseemos una cantidad limitada de envejecimiento. La conexión entre el daño de alguna sustancia vital que cuando se ha los radicales libres a la mitocondria y el consumido, envejecemos y morimos. Diversas proceso de envejecimiento, no quedan claros. propuestas han discutido el hecho de que sólo podemos realizar un número limitado de MUTACIONES SOMÁTICAS respiraciones o que nuestros corazones laten Las mutaciones o cambios espontáneos en la un número de veces predeterminado. Pero un estructura de nuestros genes, que tiene lugar modelo más plausible en la hipótesis del en las células de nuestros óvulos o índice de vida, es el metabolismo del oxígeno: espermatozoides, se transmitirá a nuestras los animales con metabolismo más rápido generaciones futuras, si las mutaciones no son tienden a tener una vida más corta. potencialmente destructivas como para ser fatales para nuestros descendientes. Las Disintiendo sobre la hipótesis del índice de mutaciones que tienen lugar en el resto de las vida del envejecimiento está el hecho de que células del cuerpo sólo afectarán el individuo aquellos humanos que van a vivir 100 años, y no pasarán a futuras generaciones. La han realizado más respiraciones, su corazón ha mayoría de las mutaciones de las células efectuado más latidos y han metabolizado más corporales o somáticas se corregirán y oxígeno que los animales más longevos. eliminarán, aunque algunas no lo serán. Además probablemente los centenarios sean Aquellas se acumularán provocando que las los que hayan llevado vidas más activas células funcionen mal y finalmente mueran. Se físicamente. Los científicos del Brooklyn ha sugerido que este proceso es un College apoyan esta hipótesis al indicar que un componente decisivo en el proceso de número de estudios han sugerido que el nivel envejecimiento. Esta hipótesis también abarca metabólico es el mismo en roedores un papel para la mitocondria, los “centros de alimentados con dietas de calorías restringidas energía” celular, factores tan importantes en que aquellos a los que se les permitió comer a el envejecimiento. Las mutaciones somáticas voluntad, por lo tanto, el nivel metabólico no en el ADN de la mitocondria se acumulan con es importante por lo que decidieron usar una la edad, y se asocian con la decadencia medida diferente. Escogieron combinar los relacionada con la misma en el pesos de los corazones, los cerebros, los funcionamiento de la mitocondria. Muchos riñones y los hígados de los ratones estudiados científicos creen que el envejecimiento como mejor reflejo de la masa metabólica.

> página 166 Encontraron una mayor variabilidad entre sus propias hormonas. Algunos investigadores dichos pesos al comparar los animales con están convencidos por estos descubrimientos calorías restringidas con los animales que la pituitaria debe secretar por lo menos alimentados de forma libre. De forma que una hormona adicional, una hormona de la sugieren analizar los estudios de nivel muerte o envejecimiento, cuya secreción metabólico midiendo el peso de los órganos y aumenta en tanto que envejecemos, o una valorando de nuevo la posibilidad de que la hormona protectora Matusalen, cuya secreción hipótesis del índice de vida esté apoyada por disminuye con la edad. Ninguna de estas estudios de restricción de calorías. hormonas, sin embargo, han sido identificadas hasta el momento. TEORÍAS BASADAS EN ACONTECIMIENTOS PROGRAMADOS Así como las hormonas, los niveles de las células inmunes clave también disminuyen MARCAPASOS La teoría del marcapasos en el envejecimiento cuando se envejece. Los leucocitos o células-T está basada en la noción de relojes biológicos, de la sangre y en menor grado las células-B, sistemas o procesos que están establecidos en disminuyen en número y función. El timo, una el nacimiento, funcionan durante un período estructura activa en la producción de células- de tiempo específico y luego cambian, T, empieza a involucionar o encogerse en la empezando a funcionar peor y conduciendo al adolescencia. Todas estas pruebas señalan a envejecimiento y la muerte. Los dos sistema un reloj del sistema inmunológico. El profesor corporales más a menudo sugeridos en esta Fabris argumenta, sin embargo, que la hipótesis son el sistema neuroendocrino y el involución del timo es el resultado y no la sistema inmunitario. causa del envejecimiento. Indica que inducir el timo a reconstituirse por sí mismo puede Con el sistema neuroendocrino se hace producir una mejora inmunitaria entre las referencia a las complejas conexiones entre el personas mayores. cerebro y el sistema nervioso y las glándulas endocrinas. El hipotálamo, una estructura en Los investigadores que apoyan que el sistema la base del cerebro, estimula e inhibe la inmunológico es el marcapasos del glándula pituitaria que regula: los ovarios, los envejecimiento, también señalan el conocido testículos, las glándulas suprarrenales y la aumento del cáncer con la edad. Muchos tiroides. Al envejecer, este sistema se cánceres serían evitados por un sistema convierte en menos funcional y puede inmune joven y funcional. conducir a una presión sanguínea alta, a perjudicar el metabolismo del azúcar y a GENÉTICA Los autores que proponen una teoría genética disfunciones en el sueño. Los efectos que del envejecimiento creen que la duración de tienen las diversas hormonas de las diferentes la vida está determinada por los genes glándulas en el envejecimiento han sido heredados: el envejecimiento ya empieza en estudiados de forma extensiva. El ejemplo el nacimiento o incluso en la concepción. En más evidente de cambios hormonales parte se apoyan en el hecho de que la relacionados con la edad es la menopausia. esperanza de vida es consistente a través de Se ha llevado a cabo un interesante los miembros de las especies y que las experimento que concluye a favor de un hembras tienden a vivir más tiempo que los efecto marcapasos neuroendocrino del machos en la mayoría de especies animales. envejecimiento: se extirparon quirúrgicamente las glándulas pituitarias de Entre los humanos, la prueba de la unos ratones de laboratorio y se reemplazaron contribución genética al envejecimiento y a la todas las hormonas conocidas que estaban duración de la vida incluye la observación de bajo el control de la pituitaria. Los ratones que padres con una larga vida tienden a tener tratados con hormonas tuvieron una vida más hijos con larga vida; que algunas familias han larga que los ratones que conservaron sus sido identificadas como poseedoras de un glándulas pituitarias originales y secretaban excepcional alto número de centenarios y

> página 167 nonagenarios y al hecho que los gemelos DIAGNÓSTICO. BIOMARCADORES idénticos tengan mayor afinidad en la Para poder determinar la eficacia de cualquier esperanza de vida que otros hermanos. protocolo de antienvejecimiento es esencial primero medir la edad biológica y el grado de Los genes que afectan al envejecimiento envejecimiento. El proceso de envejecimiento pueden ser útiles, fomentando la longevidad, afecta de forma diferente a unas personas que o perjudiciales acortándola. Los genes útiles a otras pero también entre los órganos o son llamados a menudo genes garantía de sistemas de una misma persona. Por tanto, es longevidad. Se presentan habitualmente en casi imposible evaluar el estado de diferentes versiones si bien la mayoría no son envejecimiento de un individuo basado en uno especialmente útiles y pueden acortar la vida, o unos pocos marcadores físicos, bioquímicos, pero uno de ellos sí se asocia con una mayor psíquicos o fisiológicos. duración de vida que el promedio habitual. Estos genes útiles incluyen una versión de un Además, no existen marcadores válidos de gen para una proteína llamada apolipoproteína envejecimiento, por tanto, no se puede medir E, así como ciertas versiones de genes para objetivamente la edad. No hay medios proteínas inmunes. biológicos de medición aplicables en una edad específica, no hay un medidor o indicadores Otro aspecto de la influencia genética en el generales y objetivos del envejecimiento. envejecimiento se puede observar al analizar la pérdida de la capacidad para generar Por tanto, ofrecer al paciente la posibilidad de energía en las mutaciones genéticas averiguar su edad biológica es imposible de mitocondriales. Esta mitocondria con forma científica, en caso contrario se perdería mutaciones genéticas también puede perder la credibilidad y sería motivo de importantes molécula citocromo C provocando en última críticas. Sin embargo, sí es cierto que a lo instancia la muerte celular. Finalmente, las largo de los últimos 40 años se han mutaciones pueden tener lugar en los genes identificado marcadores de enfermedad, mitocondriales que están asociados con las factores de riesgo y medidores funcionales y enfermedades de Parkinson y Alzheimer, bioquímicos, dentro de los diferentes campos ambas relacionadas con el envejecimiento. El emergentes como pueden ser la biología daño a los genes mitocondriales, celular o molecular, la bioquímica, la previsiblemente, causa más efectos genética, etc. Estos biomarcadores muestran permanentes que el daño a los genes en el una gran correlación con la longevidad y con núcleo de la célula, porque la mitocondria la calidad de vida. Veremos cómo se pueden tiene menos mecanismos de reparación medir algunos analíticamente y otros con la disponibles. ayuda de diferentes aparatos, lo que simplifica enormemente la obtención de Incluso los defensores acérrimos de la teoría dichos biomarcadores. genética del envejecimiento reconocen que las influencias externas pueden afectar a los Lógcamente, a lo largo de la historia ha genes: los radicales libres, las toxinas, la luz habido muchos intentos para buscar ultravioleta y la radiación, principalmente. marcadores que, aunque no fueran específicos Reconocer dicha interacción debería favorecer del envejecimiento, pudieran tener alguna un mayor conocimiento del proceso de relación más o menos directa con alguno de envejecimiento de hecho hoy en día, la los factores favorecedores de un mayoría de expertos en la biología del proceso envejecimiento saludable. Los intentos más de envejecimiento creen que una combinación conocidos son: de sucesos, tanto genéticos como extrínsecos, • Estudio Framingham realizado en EE. son los responsables del envejecimiento y que UU, bajo la dirección del National Heart cualquier teoría o hipótesis aislada del Institute, para conocer las causas de las envejecimiento es insuficiente. enfermedades vasculares en corazón y cerebro. Comenzó en 1948 con una

> página 168 muestra de 5.200 personas con edades • El conjunto de marcadores no debe ser comprendidas entre los 30 y los 62 años. redundante. • Estudio Baltimore patrocinado por el National Institute of Aging en EE. UU. Se Estos biomarcadores darán una idea de cuál es diseñó para conocer qué es lo que ocurre la situación previa, y en los controles cuando se envejece y cómo diferenciar sucesivos orientarán sobre si el tratamiento es los cambios debidos a las enfermedades o no el adecuado, además de mostrar una gran propias del envejecimiento. Comenzó en correlación con la salud, la longevidad y la el año 1958 con una muestra de 1.200 calidad de vida. personas de entre los 20 y los 90 años. • Estudio NILS (National Institute for BIOMARCADORES UTILIZADOS EN LA Longevity Sciences) se puso en marcha MEDICINA DEL ENVEJECIMIENTO Y LA LONGEVIDAD en 1996 en Japón con una muestra de 2.400 personas con edades comprendidas BIOMARCADORES SUBJETIVOS entre los 40 y los 79 años. 1. Cuestionario de síntomas. 2. Antecedentes familiares. Tomando como referentes los estudios 3. Factores de riesgo personal. anteriormente citados se analizarán a continuación los marcadores biológicos En estos tres primeros apartados, comunes en relacionados con: la longevidad, un mayor cualquier anamnesis, se incluyen los datos más riesgo cardiovascular, una mayor incidencia importantes tanto de la situación actual como tumoral, un mayor riesgo de enfermedades de los antecedentes personales y familiares neurodegenerativas, la aparición de del paciente que nos permitan una orientación enfermedades metabólicas, el mayor riesgo de sobre sus factores de riesgo y patologías infecciones y el mayor riesgo de muerte en previas, presentes y posibles en el futuro. general. BIOMARCADORES OBJETIVOS

CONDICIONES DE UN BIOMARCADOR BIOMARCADORES FUNCIONALES Un sistema sofisticado de medición del Se obtienen con el H-SCAN y se agrupan en envejecimiento debe de cumplir unas cuatro grupos según funciones: condiciones para poder considerar un • Funciones sensoriales: biomarcador como un buen indicador. Las • Sonido audible más alto. principales condiciones son: • Acomodación visual. • Incluir valores que se modifiquen con el • Sensibilidad vibro-táctil. envejecimiento. • Funciones motoras: • Ser capaz de evaluar el estado de salud y • Tiempo de movimiento. el porcentaje de envejecimiento en un • Tiempo de movimiento con decisión. momento determinado. • Pulsado alterno de botones. • Detectar sutiles cambios, positivos o • Funciones cognitivas: negativos, en el porcentaje de • Memoria. envejecimiento. • Tiempo de reacción visual. • Causar el mínimo trauma. • Tiempo de reacción con decisión. • Proporcionar resultados reproductibles y • Funciones pulmonares: reflejar el envejecimiento fisiológico. • Capacidad pulmonar en reposo. • La función medida debe mostrar una • Capacidad vital forzada. alteración significante en un corto • Volumen espiratorio forzado/ periodo de tiempo. segundo. • La función debe ser crucial para • Varios: mantener la salud y prevenir la • Frecuencia cardiaca. enfermedad. • Tensión arterial. • El grado de envejecimiento obtenido • Temperatura corporal. debe correlacionarse con la longevidad.

> página 169 • Fuerza de presión con la mano dominante. • Alteraciones de la homeostasis: • H. ácido-base: mediante el pH de la Al final del test el H-SCAN imprime en color sangre, la saliva y la orina. unas gráficas con los resultados, los • H. hormonal: perfil hormonal porcentajes de la comparación de dichos completo. resultados con los de una muestra de 2.100 • H. coagulación: estudio de la personas aportando una edad biológica en coagulación habitual. función de dichas pruebas. • H. ácidos grasos: perfil de los ácidos grasos en membrana de eritrocitos. BIOMARCADORES ESTRUCTURALES • H. digestiva: pruebas de intolerancia • Talla. digestiva y permeabilidad intestinal, • IMC. si es necesario. • Masa magra. • H. minero-metálica: medición de los • Masa grasa. minerales y oligoelementos • Perímetro cintura. esenciales y los tóxicos. • Perímetro de cuello. • H. sistema detoxificación: Se mide • Balance músculo-esquelético. Fase I y Fase II.

BIOMARCADORES PSICOLÓGICOS • Factores de riesgo de enfermedades: • Nivel de estrés. • Cardiovasculares. • El deterioro cognitivo. • Metabólicos. • Determinación precoz de enfermedades • Neurodegenerativos. neurodegenerativas. • Tu m or a l e s. • La sensación de bienestar del paciente. • Infecciosos. • Hepáticos. Se pueden utilizar los siguientes cuestionarios • Renales. y test psicológicos: • Autoinmunes. • Estrés: SC-L-90-R • Déficits de memoria: Cuestionario de BIOMARCADORES GENÉTICOS quejas de memoria, MMSE, Wechsler… Mediante un biochip se miden cerca de 70 • Calidad de vida: SF-36 polimorfismos genéticos relacionados con la • Depresión: Inventario de depresión de mayor susceptibilidad a enfermedades Beck (BDI) cardiovasculares y tumorales, la osteoporosis, • Memoria: Test Your Memory Test, el estrés ambiental y la respuesta a fármacos. adaptación española. BIOMARCADORES INMUNOLÓGICOS BIOMARCADORES BIOQUÍMICOS Estudio dinámico de la respuesta a estímulos • Factores intrínsecos: en los tres tipos de células relacionados con el • Estrés oxidativo: Se miden tanto los sistema inmunitario: neutrófilos, linfocitos y antioxidantes exógenos más células Natural Killer. conocidos como los endógenos y los prooxidantes directos e indirectos.A FORMA FÍSICA todo ello se le añade el daño Se realizan una serie de pruebas físicas para oxidativo sobre proteínas, lípidos e conocer la situación del paciente: hidratos de carbono. • Cuestionario de Actividad Física. • Glicosilación: mediante la • Perímetros corporales. hemoglobina glicosilada. • Test de consumo máximo de oxígeno. • Inflamación: con la proteína C • Índice metabólico-METS. reactiva ultrasensible y la • Fuerza. Interleukina-6. • Equilibrio monopodal estático. • Daño y mutaciones en el ADN: se • Coordinación óculo-manual (tapping medirá el 8OhdG. test).

> página 170 • Velocidad y coordinación óculo-pédica final de sus vidas. Es decir, habría una gran (fitness-staircase). mejora en la calidad de vida. • Flexiblidad del tronco (sit and reach test). FRENAR EL ENVEJECIMIENTO • Agilidad-coordinación general (standing- Es la parte más ambiciosa de la investigación reaching- up test). en envejecimiento ya que su objetivo es conocer y evitar los procesos moleculares que BIOMARCADORES COMPLEMENTARIOS intervienen en el mismo y extender la • Ecografías. esperanza de vida. La clave estaría en la • Densitometrías. individualización por lo que no hay recetas • Prueba de esfuerzo. generales, lo que a un paciente le puede • TAC. beneficiar a otro le puede perjudicar. • Resonancia Magnética. • PET. DETENCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO • Otras: gastroscopia, colonoscopia, etc. Finalmente la propuesta más radical sería la cura del envejecimiento. Su objetivo es REGISTRO POLISOMNOGRÁFICO DEL SUEÑO restaurar constantemente la vitalidad y Se miden 24 bioseñales: los movimientos funcionalidad corporal eliminando el daño respiratorios torácicos, la respiración causado inevitablemente por los procesos abdominal, la saturación de oxígeno, el sonido metabólicos de cara a vivir indefinidamente. de los ronquidos, el marcador de eventos, la posición corporal, la presión de la mascarilla, ETAPAS DEL TRATAMIENTO el ECG de calidad diagnóstica, 8 ó 16 canales El esquema de tratamiento propuesto en esta de poligrafía para el EEG, el EOG y el EMG. guía se basa fundamentalmente en la corrección de los desequilibrios y factores de COMPRESIÓN DE LA MORBILIDAD: riesgo observados en las pruebas realizadas LONGEVITY DIVIDEND anteriormente cumpliendo las siguientes etapas: A nivel general el tratamiento del 1. Intentar controlar los factores envejecimiento, la biogerontología se ha intrínsecos (estrés oxidativo, dividido en tres etapas progresivas: inflamación, glicosilacion, compresión de la morbilidad, frenado y etc). detención del envejecimiento. 2. Reestablecer la homeodinamia (ácido- base, psiconeuro-endocrina, etc). El Dividendo de la Longevidad está basado en 3. Una vez conocidos, evitar los factores la hipótesis de que si se puede intervenir de riesgo (Cardiovascular, Metabólico, científicamente en aminorar el proceso de etc.). envejecimiento y retrasar la aparición de las enfermedades relacionadas con la edad, ALIMENTACIÓN ingentes cantidades de dinero que Cantidad actualmente se emplean en cuidados médicos La restricción calórica y la dieta hipocalórica podrían ser utilizados en escuelas, son los objetivos a alcanzar, comiendo infraestructuras, energía o empleo. Es lo que cantidades moderadas pero ricas en se denomina Dividendo. nutrientes, haciéndolo de forma progresiva y adaptada a cada individuo. Como alternativa a El objetivo es evitar todos los desarreglos la restricción calórica global existe la crónicos de la edad avanzada interviniendo en restricción calórica de las proteínas y, aún más los procesos moleculares que los originan, no específicamente, del aminoácido metionina, con la finalidad de aumentar la expectativa ya que se consigue el mismo efecto. de vida de un individuo sino la expectativa de vida media de la población. Esto originaria La dificultad estriba, por un lado, en el difícil unos cambios sociales ya que habría más cumplimiento por parte de los pacientes y, por personas mayores con un papel activo hasta el

> página 171 otro, en la posibilidad de una alimentación especies de gran tamaño como el atún o el pez carencial en alguno de los macro/ espada, y de las amalgamas dentales. El micronutrientes lo que al final produciría el segundo de utensilios de cocina y papel de efecto contrario al buscado: un aceleramiento envolver y el arsénico de la contaminación del en el envejecimiento y una reducción en la agua potable. longevidad. Liquido Calidad Agua Desde un punto de vista evolutivo la especie En general nuestra experiencia es que la humana ha visto la aparición muy reciente de ingesta de agua ya sea a través de líquidos o alimentos que hasta hace muy poco no en los alimentos, suele ser in- ferior a la existían o que han sido transformados al necesaria y es muy frecuente encontrarse con manipularlos industrialmente. Se cree que la mayores o menores estados de deshidratación. colisión entre los alimentos que son la base de Además a menudo el agua de grifo no es de la dieta habitual en nuestro entorno y los buena calidad y puede estar muy contaminada alimentos para los que se está preparado dependiendo de muchos factores lo que nos evolutivamente es uno de los factores clave en hace aconsejar la utilización de agua embote- la aparición de la mayor parte de las llada preferentemente en cristal y de baja enfermedades habituales y son, por tanto, un mineralización. factor que condiciona la longevidad. Alcohol Las grandes diferencias entre ambas dietas son Parece ser que beber moderadamente es fundamentalmente: beneficioso ya que reduce la mortalidad • Índice y carga glicémica. general por encima del no consumo. El • Composición de ácidos grasos. concepto de moderación va a depender de la • Composición de macronutrientes. edad, la constitución, el sexo y los • Densidad de micronutrientes. polimorfismos genéticos propios de cada • Balance ácido-base. individuo, pero estará aproximadamente en • Relación Sodio-Potasio. una o dos copas de vino diarias. • Contenido en fibra. Zumos y Refrescos Preparación No conviene tomar refrescos por el gran La temperatura y la forma de cocción son contenido en azúcares fundamentalmente por factores fundamentales. Cuanto más alta es la el jarabe de maíz rico en fructosa que se temperatura a la que se preparan los utiliza como edulcorante en la mayoría de alimentos más sustancias tóxicas se producen, estas bebidas refrescantes, aparte se deben por eso lo ideal es tomar los alimentos que lo tener en cuenta el resto de sustancias permiten crudos siempre que sea posible o al químicas perjudiciales. vapor, ya que así se cocinan a temperaturas más bajas. La peor forma de cocción es la En cuanto a los zumos, solamente se parrilla ya que es como se obtienen recomiendan los naturales moderadamente ya temperaturas más altas. que es preferible consumir la fruta entera. Contaminación Cada vez es más difícil, por no decir EJERCICIO FÍSICO imposible, conseguir alimentos que no estén Debe de ser individualizado según el estado de contaminados con alguna de las miles de forma del individuo, sus necesidades y sustancias químicas más o menos tóxicas que posibilidades y adecuado, en la medida de lo hay en el medio ambiente. De entre estas posible, a sus gustos y preferencias. sustancias tóxicas las más frecuentes, quizás también porque son más fáciles de medir, son El programa de ejercicios individualizado se el mercurio, el aluminio y, en menor medida, basará en las pruebas realizadas previamente. el arsénico. El primero suele provenir del Si no se pueden realizar dichas pruebas, como consumo de pescado azul, sobre todo de

> página 172 norma general se indicará (al menos tres veces utilidad, por lo que hay que evaluar cada por semana): situación de la forma más objetiva posible. • 15 minutos de calentamiento y estiramientos. PROTOCOLO DE MEDICINA DEL • 30 minutos de aeróbico. ENVEJECIMIENTO Y LONGEVIDAD • 15 minutos de tonificación muscular. Es cierto que hay suplementos que la población en general suele necesitar más Se puede incluir como ejercicio físico las frecuentemente: las sales minerales relaciones sexuales ya que son una forma de normalizadoras del pH, los ácidos grasos, los ejercicio cuya recomendación es bien prebióticos y los probioticos. En cuanto a la aceptada por los pacientes. De hecho, utilización de antioxidantes existe una estudios recientes han demostrado que los corriente de pensamiento que quiere hombres que practican sexo dos veces por modificar la idea imperante sobre el papel de semana disminuyen a la mitad el riesgo de los antioxidantes no viéndolos meramente enfermedad cardiaca. En este estudio, con como neutralizadores de radicales libres ya una muestra de 1000 hombres, no se examinó que esos estudios se realizaron en laboratorio. si en las mujeres se producía el mismo efecto. Hoy en día se consideran los antioxidantes EJERCICIO MENTAL Y CONTROL DE ESTRÉS como unas sustancias capaces de modificar la Dirigido fundamentalmente a: expresión genética de un variado grupo de • Controlar el estrés mediante diferentes genes relacionados no solamente con la técnicas de relajación. respuesta antioxidante sino también • Potenciar la atención, la concentración y antiinflamatoria, protectora del ADN, etc. la memoria mediante un programa Entre estas hipótesis está la muy interesante informático con ejercicios a realizar por Triage theory de Bruce Ames que teoriza que el paciente diariamente durante unos muchos de los problemas y desajustes que 15-30 minutos. conducen al envejecimiento y al deterioro progresivo son debidos a las carencias de TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL determinados micronutrientes y que se Tras la valoración individual de cada paciente, podrían evitar si se suplementaran. contando para ello con una analítica completa, se decidirá si es aconsejable o no FÁRMACOS comenzar un tratamiento hormonal y decidir, Se utilizan fármacos diversos para: junto al especialista correspondiente, el tipo • Controlar los factores de riesgo. de hormona, la cantidad, la vía de • Actuar sobre una diana o ruta administración y la periodicidad de los metabólica relacionada con la controles. Se utilizarán solamente hormonas longevidad de las especies. bioidénticas con el objetivo de conseguir • Acción mimética de otros tipos de niveles fisiológicos propios de los 20-30 años y intervención como la restricción teniendo en cuenta todos los factores que calórica, donde se empieza a investigar influyen en una respuesta óptima como son los el efecto de determinadas sustancias que intervienen en la síntesis, el transporte, la como Metformina, Resveratrol, sensibilidad de los receptores y el Rapamicina, etc. metabolismo y detoxificación de dichas hormonas. MEDICINA REGENERATIVA La medicina regenerativa utiliza SUPLEMENTOS fundamentalmente tres estrategias: Se deben aconsejar individualmente el tipo, la • El transplante de células madre (Stem cantidad y la duración según los datos Cells) para la formación de un nuevo recogidos del paciente en la etapa anterior. No tejido en el sitio transplantado. se debe recomendar ningún suplemento si no • La implantación de tejidos bio- hay cierta certeza fundamentada sobre su artificiales construidos in vitro.

> página 173 • La inducción a la regeneración in vivo a expresión/represión de diferentes genes ante partir de tejidos sanos adyacentes a la estímulos diversos. lesión tisular. Esto puede servir para desarrollar estrategias En esta triple estrategia es de gran ayuda el de prevención (nutrigenómica, mejor conocimiento que se tiene sobre la farmacogenómica) para disminuir la interacción entre las células madre, la matriz susceptibilidad ante la mayoría de las intersticial y las diferentes proteínas enfermedades que tienen un carácter señalizadoras entre ellas los factores de poligénico. También se esta avanzando mucho crecimiento presentes en el entorno. en el campo de la bioingeniería lo que permite manipular genes dañados para repararlos y NANOTECNOLOGÍA volverlos a reintroducir, en las enfermedades La minituarizacion tecnológica hace posible en las que se ha identificado el gen y el lugar diseñar nuevas herramientas que ya se están donde se ha producido la mutación. utilizando. En el campo del diagnóstico, por ejemplo, hay diferentes sensores celulares IRNA, MICRORNA que permiten conocer de forma dinámica el Son herramientas muy recientes que pueden funcionamiento de diferentes estructuras modificar la síntesis proteica actuando sobre celulares y su respuesta ante distintos el ARN. estímulos. En el campo terapéutico se utilizan nanoparticulas como transportadoras de SUEÑO diferentes principios activos para llegar de El sueño es importante ya que es el periodo de forma más rápida y precisa al tejido deseado. tiempo en el cual se ponen en marcha todos los mecanismos de reparación y regeneración. BIOLOGÍA DE SISTEMAS Se debe valorar más la calidad que la cantidad Es la habilidad para observar todos los ya que no todo el mundo necesita dormir las elementos de un sistema biológico, es decir: mismas horas, pero en términos generales se los genes, el ARN mensajero, las proteínas, las podría decir que el ideal estaría entre 7 y 8 interacciones entre las proteínas y medir las horas, ni más de 8 ni menos de 7. Es relaciones entre ellas y como el sistema aconsejable retirar de la mesilla todo tipo de responde a las perturbaciones genéticas o a aparatos eléctricos, dormir en total oscuridad las biológicas. De forma que se podrá describir ya que cualquier fuente de luz, por pequeña el comportamiento del sistema ante cualquier que sea, puede interferir con la secreción de perturbación. Su diferencia con la biología la melatonina y afectar la sincronización de clásica es que ésta observa genes y proteínas los ritmos biológicos. por separado en lugar de en su conjunto y con sus interrelaciones. HIDROTERAPIA/TERMALISMO Con la hidroterapia, la balneoterapia y la El elemento clave consiste en crear un kinesiterapia se consiguen diferentes efectos entorno interdisciplinario donde biólogos, positivos sobre la salud basados en la físicos, informáticos, ingenieros, químicos y temperatura actuando sobre la estimulación matemáticos, trabajen juntos y creen alianzas del sistema de proteínas de choque térmico, estratégicas entre la industria y la tanto con el frío como con el calor. Otros universidad. elementos serían la composición de las aguas por sus notables efectos terapéuticos, tanto GENÉTICA (BIOINGENIERÍA/EPIGENÉTICA) interna como externamente y los masajes con Los avances tecnológicos aportan doble efecto, por un lado de placer y por otro herramientas cada vez más rápidas y de estimulación, según el tipo. completas para conocer mejor el genoma y la función de diferentes grupos de genes, los MEDICINAS COMPLEMENTARIAS diferentes polimorfismos genéticos y las A veces se puede recurrir a la ayuda de variaciones en el número de copias, así como, diferentes técnicas de la medicina los mecanismos epigenéticos implicados en la complementaria como podría ser la

> página 174 acupuntura, tanto como apoyo en el ENERGÍA diagnóstico como para conseguir tratamientos Tanto en casa como en el trabajo hay que más eficaces y con menor riesgo de efectos procurar tener las cosas ordenadas y limpias, secundarios. La fitoterapia, la ozonoterapia, quitar los obstáculos para que la energía la magnetoterapia, etc. pueden ser también pueda circular libremente. Es aconsejable muy útiles en determinadas patologías. consultar con un experto en fen-shui.

ENTORNO BIBLIOGRAFÍA Procurar vivir y trabajar en ambientes abiertos, en contacto con la naturaleza, Dawber TR, Kannel WB, Revotskie N, Stokes JI, luminosos, bien ventilados, decorados con Kagan A et al. Some factors associated with the plantas, flores y a ser posible con un ionizador. development of coronary heart disease. Six years’ follow-up experience in the Framingham ESPÍRITU Study. Am J Public Health 1959; 49(10): Intentar ser siempre optimista, ver siempre el 1349-1356. lado bueno de las cosas y reír todo lo que se Hochschild R. Can an index of aging be constructed for evaluating treatments to retard aging rates? pueda. Rodearse de la compañía de personas A 2,462 person study. J Gerontol Biol Sci. alegres, optimistas, positivas ayuda a 1990;45:B187-B214. conseguirlo. Si se tienen creencias religiosas NIH Publication No. 80-134, Reprinted August 1980 que son practicadas parece se que se tiene un Washington, D.C, Government Printing Office. menor riesgo de morbi-mortalidad. http://www.nils.go.jp/english/greeting.html. Agrupados y recogidos según las directrices de la fundación AECES, nivel 2 del tool kit eVITAL (4) www.longevidad.org.

> página 175 ANEXO I. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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ANEXO II. ALGORITMO DE INTERVENCIÓN

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