Svensk förening för Beroendemedicin www.svenskberoendemedicin.se Nummer 1 | FEB 2021 | Årgång 32

26 Christiania Tionde utdelningen 2020 Styrelsen 50 år Ordförande Jörgen Engel Stipendium Joar Guterstam 5 Kokain för en Stockholm miljard är ett av vår förenings Vice ordförande 21 Förenings- vakant mötesrapport finaste pris 31 Årsmötet Facklig sekreterare Stipendiet instiftades Cathrine Rönnbäck 2009 i samband med att Alkohol Göteborg 4 professor Jörgen Engels påskyndar Vetensk. sekreterare pensionering hedrades bröstcancer Martin O Olsson med ett vetenskapligt Stockholm 14 Samsjuklig- möte på Karolinska Kassör hetsutred- Institutet i Stockholm. Hans Ackerot ningen Akademin i Göteborg, Mölndal 23 Cannabis där han varit verksam Övriga ledamöter Sven Andréasson som läkemedel som professor efter Stockholm ökar Arvid Carlsson, visade föga tecken till att med- Bengt Sternebring ESPAD 2020 – 6 verka till en avtackning, Malmö orosmoln varför Svensk förening Sven Wåhlin 8 Cannabis för Beroendemedicin Stockholm och psykisk ordnade det internatio- Hanne Tönnesen sjukdom nella mötet i Stockholm Malmö 8 Stipendierna inför fullsatt aula. Karin Stolare 2020 till Professor Jörgen Engel/foto Sternebring Uppsala För att hedra en av lan- fördjupad Markus Heilig dets stora internationellt erkända forskare instiftades då beroende Linköping även engelstipendiet som delades ut första gången 2010 kunskap Martin Hammar och sedan dess årligen har hedrat stipendiater som visat Göteborg 16 Bensodiaze- internationell högklassisk forskning publicerad i referens- Fides Schückher piner – historik granskad vetenskaplig tidskrift. Örebro Tramadol Årets stipendiat, Jesper Vestlund, finner du på sidan 13 22 Korrespondens bland unga cathrine@ 23 Oro: crack svenskberoendemedicin.se kokain ökar Paneldiskussion: Beroende och samsjuklighet 25 Pengaregn från System- ”Det finns starka skäl för en flyttning bolaget av huvudmannaskapet” Se sidan 14

Svensk förening för Beroendemedicin är en förening inom Svenska Läkaresällskapet och en specialistförening inom Sveriges Läkarförbund The Swedish Society of Addiction Medicine BULLETIN 2

Lösenord 2021 Möten under 2021 På vår hemsida kommer du under året Årets föreningsmöte kommer att hållas i samband att hitta dokument som är avsedda det årliga vetenskapliga mötet den 24-25 november enbart för medlemmar. Du avkrävs ett i Stockholm. lösenord och detta är under 2021 Styrelsemötena ligger på följande dagar och tider: bulle211 4 februari, digitalt, 13 - 16.30 29 april, digitalt, 13 - 16.30 27 augusti, digitalt eller fysiskt, 13 - 15.00 Tidskriften BULLETIN är inte kodad 24 november, Stockholm. Tid och plats meddelas senare. Med tanke på pandemin är ovanstående tider och Årsavgiften för 2021 är 450 kronor mötesplatser preliminära. På vår hemsida finner du alltid och då ingår även årsavgiften för Svenska Läkaresällskapet aktuell uppdatering. (således blir det endast en faktura - tag två, betala för en).

Nästa nummer av Verksamhetsberättelsen för 2020 BULLETIN utkommer i maj 2021 finner du i sin helhet på vår hemsida. Här kan du ta del av det mycket omfattande arbete som vår förening uträttar! Skicka gärna förslag till uppföljning av konfe- renser, vetenskapsartiklar mm

Svensk förening för Beroendemedicin Viktigt meddelande Ordförande Bäste medlem! Joar Guterstam Från 2021 kommer vår ”moderorganisation” Svenska Läkaresällskapet (SLS) Korrespondens att få nya stadgar med förändrade och differentierade medlemsavgifter och Cathrine Rönnbäck ändrade rutiner för betalningen av dessa. [email protected] Som läkare får du ingen inbetalningsavi från SLS utan årsavgiften ingår i Ekonomi medlemsavgiften för Svensk förening för Beroendemedicin. Är du inte läkare Hans Ackerot berörs du inte av ändringarna, allt förblir som förut. Medlemsansvarig MEN Hans Ackerot [email protected] du som är läkare ber vi vänligen komplettera ditt medlemskap med följande: Utbildningsutskottet 1 NAMN Karin Stolare (föredragande) 2 FÖDELSEÅR Vetenskapliga utskottet 3 AT-LÄKARE ? (JA/NEJ) Martin O Olsson (föredragande) 4 MEDLEM I FLER SEKTIONER INOM SLS (JA/NEJ) Forskning/konferenser Referera till siffrorna i ditt svar till [email protected] OBS - har du redan svarat efter mailet du fick i september — då är allt Markus Heilig (föredragande) redan klart. Likaså om du anmält medlemskap efter oktober i år. Bulletin/hemsida Bengt Sternebring (redaktör) [email protected] Varför? Det är viktigt att betala vår medlemsavgift För medlemmar som är läkare kommer medlemsavgiften till vår moder- organiation Svenska Läkaresällskapet att från och med 2021 förändras BULLETIN på två sätt 1) Du får ingen inbetalningsavi från SLS 2) Årsavgiften till Redaktör: Bengt Sternebring [email protected] sällskapet tas ut av föreningen och ligger inbakat in vår medlemsavgift. Annonser: Camilla Stjernholm Vi redovisar såväl medlemmar som medlemsavgiften till SLS [email protected] För våra värderade medlemmar som inte är läkare är allt som vanligt. Ansv. utgivare: Joar Guterstam Det därför viktigt att vi är synnerligen noga med inbetalning och med- Tryckeri: Exakta, Malmö lemskap. Får vi inte in din medlemsavgift måste vi ändå betala in till Bulletin är en medlemsskrift för Svensk förening för SLS för dig. Det betyder i klartext att den läkarmedlem som inte betalar Beroendemedicin. Bulletin utkommer i pappersversion årligen i februari, maj och november. En kortare version betraktar vi som ett avslut av medlemskapet som per automatik också utkommer endast på föreningens hemsida under innebär avslut av medlemskap i SLS. augusti. Får vi påminna om att vår förening inom Svenska Läkaresällskapet har en av de lägsta årsavgifterna. BULLETIN 3

Buprenorfin frystorkad tablett Placeras på tungan & löser sig inom 15 sek.1

Underlättar buprenorfinbehandlingen1 vid opioidberoende.

Espranor kan förenkla för såväl patient som1 sjukvården genom förkortad övervakningstid och minskad risk för felanvändning. Uni.Esp.Ann.20.10.06 02

1. Summary of Product Characteristics 2020-05-08 www.unimedicpharma.se

Läkemedlet är narkotikum enligt Läkemedelsverkets förteckning IV. Risk för tillvänjning föreligger. Iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Namn: Espranor (buprenorfin), ATC-kod N07BC01, Receptbelagt Beredningsform: Frystorkad tablett 2 mg och 8 mg Substans och egenskaper: Buprenorfin är en partiell opioidagonist/-antagonist som fäster vid receptorerna μ (mu) och κ (kappa) i hjärnan * Indikation: Substitutionsbehandling för opioidberoende, behandling är avsedd för vuxna och ungdomar (≥ 15 år)som samtyckt till behandling Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Allvarlig andningsinsufficiens. Allvarlig leverinsufficiens. Akut alkoholism eller delirium tremens. Varningar och försiktighet: Rekommenderas endast för behandling av opioidberoende. Läkare bör garantera den övergripande behandlingen, beakta risken för missbruk och felaktig användning (t.ex. iv-administrering) i synnerhet i början av behandlingen, beakta utlösning av abstinens, används med försiktighet till patienter med astma eller andningsinsufficiens, beakta nedsatt lever- och njurfunktion, kan ge upphov till dåsighet, används med försiktighet i åldern 15-18 p.g.a. brist på data, används med försiktighet till patienter med huvudskada, epilepsi, hypotoni, prostatahypertrofi, myxödem, hypotyreos, addisons sjukdom, dysfunktion i gallgången, äldre eller försvagade patienter. Interaktioner: Espranor bör inte tas tillsammans med alkoholhaltiga drycker, försiktighet råder vid samtidig administrering av Bensodiazepiner (pg.g.a risk för andningsdepression), andra hämmare av det centrala nervsystemet och opioidderivat (kombinationen kan öka hämning av centrala nervsystemet), MAO hämmare (kan förstärka effekten av opioider), dosjustering kan krävas vid samtidig användning av CYP3A hämmare. Undvik samtidig administrering av Naltrexon Graviditet: Kategori C Amning: Grupp III Förmån: Espranor ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning ”subventioneras endast vid övervakad administrering” [TLV 1905/2017] Datum för översyn av produktresumén: 2020-05-08 Innehavare av godkännande för försäljning: Ethypharm 194 Bureaux de la Colline Bâtiment D 92213 Saint-Cloud Cedex Frankrike. Lokalt ombud: Unimedic Pharma AB, Tel (0)10-130 99 50 För fullständig information hänvisas till: www.fass.se

19524_Espranor_annons_A4.indd 1 2020-10-16 09:34 BULLETIN 4

Bulletiner Mindre alkohol – färre döda i levercirros

Uppdaterade nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsen 2020

Såväl anmälningar som domar för narkotikabrott har under de se- naste åren ökat kraftigt enligt svensk narkotikapolis. DN 201116

Under värsta pandemin och lock down i april 2020 i Storbritannien minskade rökningen men alkohol- konsumtionen ökade. Berusningsdrickandet ökade från 10,8 procent till 16,2 procent. För högkonsumenterna, dvs fyra drinkar eller mer vid samma sittning ökade från 13,7 till 22 procent. University of Glasgow Sep 20

I november förra året publicerade Europakommis- sionen (emcdda) en rapport som visade på att metamfetaminin- dustrin i Afghanistan nu etablerar sig snabbt. Uppgifterna är en sammanställning från nyckelinformatörer, dokument och satellitbilder. et blev naturligtvis inte totalstopp för alko- En liten personlig historia om hur författaren Lynn T. Kozlowski (University at Buffalo, State University of New York) blev holkonsumtionen i Kanada under förbuds- medveten om att hon blivit beroende av nikotin (cigarett-rökning) och tiden mellan 1901 och 1956, men en rejäl hur hon tagit del av forskning och kollegors övertygelser mm under minskningD kunde noteras, bland annat genom att åren 1970-80. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 81(6), 731–737 studera utvecklingen av dödligheten i levercirros. (2020)/ https://doi.org/10.15288/jsad.2020.81.731 Resultatet visade på en signifikant nedgång av Kalmar län är speciellt utsatt för drograttfylleriförse- dödligheten i leversjukdomen enligt statistiska beräk- elser. Enligt åklagarmyndigheten har drograttfylleri ökat med 68 procent i länet, det ningar (per 100 000 invånare) i Nova Scotia (p=0.01). är nästan dubbelt så mycket som ökningen i hela landet (38 procent). Sammanställ- ningen gäller de senaste fem åren. Brotten begås ofta av samma personer uppre- Forskargruppen ger avslutningsvis en liten vink till pade gånger. Sveriges Radio 210112 dagens situation med legaliseringen av cannabis. Cannabis ersätter inte opioider som smärt- Drug Alcohol Revies. doi.org/10.1111/dar.13089 stillande enligt en nyligen publicerad studie i Addiction. Syftet med arbetet var att se kopplingen mellan cannabis och opioider över en längre tidsperiod. I bl a USA finns det en föreställning om Förändrat att cannabis kan ersätta opioider, men resultatet här visar snarast på motsatsen: cannabis förstärker opioidanvändandet och kan inte dryckesmönster ses som ett effektivt sätt att minska opioidanvändandet. https:// onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/add.15228 Björn Johnson och Robert Svensson vid Malmö universitet visar i ett arbete publicerat i Drugs, Hög alkoholkonsumtion under lång tid orsakar via många Education, Prevention and Policy att ungdomar från faktorer en lång rad av skador på organ och system i kroppen och svarar för ungefär icke-europeiskt land rapporterar signifikant lägre 4 procent av dödsfallen globalt sett. Den publicerade studien fokuserar specifikt på livsstilsfaktorer som förvärrar redan etablerade problem som vid högt fettintag och alkoholkonsumtion än sverigefödda. Alkoholkon- leversjukdom. Vidare analyseras hur HCV och HBV infektioner liksom HIV(!) poten- sumtionen är dock högre för andragenerationens tieras av alkohol. Kombinationen alkohol och tobaksrökning ökar känsligheten för ungdomar. Alkoholkonsumtionen ökar ju längre tid infektioner. Artikeln är ett referat från en biomedicinsk kongress i Lille. Alcohol and man varit i Sverige. Alcoholism, 16, doi.org/10.1093/alcalc/agaa085 Resultatet indikerar att förändringarna i dryck- En engelsk litteraturstudie om cannabis möjliga medicinska effekter, esmönstret har sin bakgrund i föräldrarnas och inklusive dess anti-inflammatoriska egenskaper presenterades i början av året. Sex vännernas attityder. Ju längre man varit i landet, studier inkluderades och huvudfynden var att hos friska cannabisrökare minskade desto fler vänner som har en positiv inställning till den inflammatoriska responsen (ökad risk för infektioner) och för patientgruppen alkohol får man. Pojkar ”acklimatiserar” sig snabbare med multipel skleros hade cannabis föga effekt på inflammatoriska markörer. Författarna menar att resultaten är intressanta men fler studier behövs för att få än flickor. konklusiva resultat. European Addiction Research, https://doi.org/10.1159/000508840 Drugs, Education, Prevention and Policy, DOI.org/10.1080/096876 37.2020,1822293 Alkohol påverkar gener som reglerar de intracellulära calciumnivåerna som ger signaler som driver på cancercellproliferationen för bröstcancer och därmed progredierar sjukdomen. https://doi.org/10.1111/acer.14521 Adressändring Du glömmer väl inte att meddela föreningen när Du byter adress?

[email protected] Kommer tidningen i retur till oss får du fortsätt- ningsvis Bulletin endast i elektronisk form. BULLETIN 5

Kokain Styrelsen 2021 Bästa whiskyn dricks inte fter lång och trogen tjänst klev Åsa Systembolaget tillhandahåller inte för mer än Magnusson av ordförandeskapet för enbart drickbart dricka utan även ex- Svensk förening för Beroendeme- klusiva drycker som auktioneras ut till dicinE och Joar Guterstam tar över ordfö- en miljard hugade med i regel välfyllda konton, randeklubban. Samma gäller för Gulber drycker som över huvud taget inte är Asanovska som under många år varit kassör. kronor Hon avslutar helt sitt styrelseuppdrag men tänkta att konsumeras. Det är med en fortsätter tillsammans med Anders Håkans- tradition från 2004 som dessa auktio- ullen i Helsingborg fick tips från sina son som representant för valberedningen. ner genomförs, numera i samarbete nederländska kollegor om en con- Som ny kassör träder Hans Ackerot in. tainer som sannolikt omlastats med med Bukowskis. Han kommer därtill att ha hand om med- Tleverans till Helsinborgs hamn. Containern I slutet av förra året inropades en(!) flaska lemsregistret, som hittills legat hos Bengt innehöll frukt men också kokain - till ett whisky för 522 00 svenska kronor(!). Det var Sternebring. uppskattat handelsvärde på över 1 miljard en Macallan 72 Years Old Lalique Genesis kronor. En styrelsemedlem skulle således väljas Decanter som från de 72-åriga faten butelje- in och valberedningens förslag var Fides rades i totalt 600 flaskor. Tullen hittade (inte svårt att hitta 600 kilo) Schückher. Hon inväljes som ordinarie kokainet och bytte ut det mot ofarlig lik- Men priset! Enligt Emma Andersson, ledamot. nande produkt och inväntade att mottaga- chefredaktör för Allt om Whisky, är det ål- ren skulle dyka upp. Följande styrelsemedlemmar omväljes dern och det ringa antalet vanligen numre- för kommande två år: Cathrine Rönnbäck rade (gärna single malt) flaskor som tappas Man väntade i veckor men det kom ingen. (facklig sekreterare), Sven Wåhlin, Hanne upp från faten som leder till åtrådda objekt Tullen tror att smugglarna fått nys om Tönnesen, Martin Hammar, Markus för samlarmarknaden. Det här är dyrgripar operationen och tog förlusten. Heilig och Bengt Sternebring. som förhoppningsvis för inköparen med Det är det största beslaget av kokain åren ökar än mer i värde, precis som för i Sverige. konst, klockor, juveler… Denna whisky leder inte till medicinska problem – den Inte nog med detta 2021 års dricks nämligen inte. Stockholmspolisen har i december gjort ett styrelsemöten Skulle inroparen av denna 72-åring (och av sina största tillslag mot kokainhandeln. liknande) korka upp den så är det pengarna Efter en längre tids spaning slog man till och 04 februari 13 - 16 i sjön, den är intet värd längre. Och varför beslagtog ett mycket rent kokain som har skulle han öppna den, det är inte alls säkert 29 april 13 - 16 ett handelsvärde på ungefär 400 miljoner att den är speciellt god. kronor. 27 augusti 13 -15 24 november (tid o plats senare) Det finns visserligen whiskyprovning av riktigt gamla årgångar (från 200-300 000 Beroende på pandemin kommer sannolikt kronor flaskan) som högtidligt fördelas till Verkar inte vara så enkelt flera av möte ske digitalt även 2021. deltagarna i smuttarvolym. Enligt Emma All information om mötena finner du på kan den smaka bra, men det är måhända än I höstas beslutade Halmstads kom- vår hemsida. mer den historiska och emotionella känslan mun att elever i stadens gymnasie- att inmundiga denna åldriga dryck som ger skolor slumpvis ska drogtestas. Enligt ”smaksensationen”. förslaget ska elever som misstänks Senaste nytt Investeringslustan i whisky började för använda droger rekommenderas att ta cirka tjugo år sedan. Nu för tiden är det inte ett test. Visar testet positivt ska rektor från Samsjuk- enbart entusiaster som samlar på whis- ha rätt att stänga av eleven. Avstäng- lighetsutredaren kyflaskor hemma i vitrinskåpet utan även ning kan också bli aktuell om en elev samma investerare som samlar och låser in vägrar att ta ett test. Särskilde utredaren Anders Prinz ser gärna konst, antikviteter, juveler och liknande. När DN undersökte den legala grunden att du har synpunkter och kommentarer till Det är svårt att göra fynd idag, men de för detta svarade Frida Lundberg som är utredningen som kommit ungefär halvvägs. som för 15 år sedan köpte flaskor från jurist på Skolverket att i skollagen finns inte Dokumenten hittar du här mindre nedlagda skotska destillerier har något lagstöd om drogtester för att delta i http://www.sou.gov.se/wp-content/ sannolikt gjort sig en hacka för här har skolundervisning. Det kan inte vara så att uploads/2020/12/201207-Målbilder-sam- priserna stigit rejält i takt med det ökade avstängning automatiskt blir en följd av att sjuklighet-2020-12-22.pdf samlar-investeringsintresset. eleven säger nej, utan då måste rektorn göra http://www.sou.gov.se/wp-content/up- en individuell bedömning utifrån skollagens loads/2020/12/Utredningens-iakttagel- grunder för avstängning. ser-20-12-22.pdf Fakta från Emma Andersson, chefredaktör för Allt om DN20-09-28 Whisky och Patrik Nordström, whiskyspecialist vid Och utredaren kontaktar du så här Systembolaget. [email protected] BULLETIN 6

ESPAD 2020 Tonåringars rökning och alkoholvanor fortsätter minska. Men det finns orosmoln.

Dags för den sjunde sammanställningen av skolungdomars drogvanor (ESPAD, European school survey project on alcohol and other drugs) i 35 europeiska länder med nästan 100 000 deltagare. Denna omfat- tande långtidsstudie startade 1995 och genomförs vart fjärde år. Un- dersökningen är tänkt att ligga till grund för en stabil och jämförbar informationsbas för att fatta goda politiska och kliniska beslut inom beroendefältet för ungdomsgruppen. Sverige har haft en ledande roll i utvecklingen av ESPAD.

ot bakgrunden av ett ökande tyckte 80 procent av ungdomarna att det intresse för skolundersökningar i var enkelt, utom i Danmark, Tyskland och allmänhet och jämförelser länder Grekland som fann det ännu enklare, 90 emellanM i synnerhet initierade CAN (Cen- procent hade inga problem. Värre var det tralförbundet för Alkohol och Narkotika) för de unga i Kosova, 38 procent tyckte det 1993 en kontakt europeiska forskningsgrup- var lätt. per emellan. Sammanfattningsvis resulta- Ett oroväckande antal unga (när de var rade arbetet i bildandet av ESPAD. Sedan 13 år eller yngre) rapporterade att de någon början är det Johan Svensson vid CAN som gång varit berusade. Det var dock stor är Sveriges samordnare. skillnad mellan länderna, från 1,8 procent Data samlades in via frågeformulär som på Island till 25 procent i Georgien. Över lag fylldes i anonymt av eleverna i sitt ordinarie var det fler bland de östeuropeiska länderna, klassrum, i de flesta länderna var det pap- och fler pojkar än flickor hade upplevt persformulär som gällde. Inklusionskriteriet berusning. är sedan starten att eleven ska fylla 16 år Högsta andelen ungdomar som dricker under kalenderåret som undersökningen alkohol regelbundet fanns i Ungern, Dan- genomförs. Majoriteten av staterna hade mark och Tjeckien medan lägsta lifetime- en spridning över hela landet, undantag konsumtionen fanns i Sverige, Kosovo, Is- fanns, exempelvis Georgien som uteslöt land och Norge. För dessa länder och några ockuperade territorier, Tyskland som endast Johan Svensson CAN innefattade Bayern. Ett oroväckande foto Eveline Johnsson antal unga Alkohol (när de var 13 komma oftare i Danmark, Tyskland och lkoholkonsumtionen är fortfarande Österrike. Ett glas öl är cirka 50 cl, ett glas hög inom ungdomsgruppen, men år eller yngre) vin 15 cl och 1 glas sprit 4 cl. en glädjande trend är att konsum- tionenA minskar långsamt men stadigt. Det rapporterade att En fråga var hur mycket alkohol du drack gäller även berusningsdrickandet som efter vid senaste tillfället. Här toppade danska en högsta nivå 2011 sakta minskat och årets de någon gång skolungdomarna med 8,8 centiliter, följt undersökning visar på lägsta nivån. Lite varit berusade. av de norska (6,6 cl) medan lägst var det smolk i bägaren – det gäller inte flickor, här i Kosovo (2,5 cl). Mängden omräknad till ses en liten ökning. 100 procent alkohol. I majoriteten av länder till noterades även mer sällan konsumtion. drack pojkarna mer än flickorna. Det är uppenbart lätt att få tag i alkohol Högkonsumtion (fem glas eller mer vid ett Skolungdomarna föredrar uppenbarligen i nästan alla länderna. Genomsnittligen och samma tillfälle) rapporterades före- starksprit. I genomsnitt var den 38 procent BULLETIN 7

jämför med öl som svarade för 31 procent. 1995 att antalet rökare bland denna grupp fl) till 23 procent (Slovakien , Litauen m fl). Vin kom sist och föredrogs bara i något fåtal minskar, men säg den glädje som varar. Från Här finns en genderskillnad jämfört de de länder med Ukraina som ledande. i år lägger man samman tobakscigaretterna flesta andra drogerna, flickorna hade använt med e-cigaretterna och då ses en lätt ökning receptbelagda läkemedel (utan medicinsk av den totala konsumtionen. indikation) i större omfattning än pojkarna. Narkotika Det var stor skillnad mellan olika länders Bortsett från Montenegro och i viss mån annabis är den vanligaste drogen i tobaksvanor. Norska och isländska ungdo- Polen, Irland och några länder till var det få ESPAD-studien. Härefter kommer mar med daglig konsumtion av cigaretter som använt AAS. MDMA (ecstasy), LSD (lysergsy- var lägst med 1,9% medan de bulgariska radietylamidC ) eller andra hallucinogener, toppade med 22%. E-cigaretter finns nu i kokain och amfetamin. Sällsynta ungdoms- alla de undersökta länderna och konsum- Spel droger är metamfetamin, kokain-crack, he- tionen ökar. Mest ökar den i Kosovo där 3,2 i skiljer mellan spel om pengar roin och GHB (gamma-hydroxy-smörsyra). procent av 13-åringar har prövat. Vanliga (gambling) och datorspel (gaming). I tidsperspektivet från 1995 har de illegala cigaretter har ingen könsskillnad, men när Det var 22 procent av de stude- drogerna ökat fram till 2011 för att härefter det gäller e-cigaretter är det fler pojkar än V rande som rapporterade att de spelat om minska. Narkotika har för den här gällande flickor som röker dessa. pengar under de senaste 12 månaderna. Det ålderskategorin inte lika stor betydelse som Rökningen i dessa åldersgrupper påverkas är främst lotteri som gäller, sedan kom- alkohol och tobak. till viss del av tillgängligheten. De stude- mer sport, vadhållning, sport och djur (ex. rande i Danmark (79 procent) visade sig fotboll och trav), kort eller tärning. Minst Cannabisutbudet ha lättast att få tag i cigaretter, men det var intressant var maskiner (ex roulette, enar- upplevdes inte så mycket svårare i Sverige och några made). andra länder. Kosovoungdomarna hade det I denna gruppen var det främst de gre- som störst i svårast, 24 procent tyckte det var enkelt att kiska och cypriotiska eleverna som hade få tag i. spelat under de senaste 12 månaderna. I Nederländeerna, samtliga länder var pojkarna mer spelsugna Danmark, Tjeckien, än flickorna. Övriga substanser När det gäller omfattande spel (excessivt Slovenien och e nya psykoaktiva drogerna (NPS) spelande) fanns de flesta i Montenegro (35 har under senare år gjort sitt in- procent) och den minsta gruppen i Ne- Slovakien. träde i ungdomsgrupperna. Det är derländerna, Island, Grekland och Malta. framförD allt syntetisk cannabis (spice m fl) I Georgien var det flest som klassade sig Tillgängligheten för de narkotiska dro- och till viss del även catinonerna (khat, efe- själva som problemspelare. gerna varierade stort mellan de 35 länderna. dron, mefedron m fl). Den genomsnittliga Sociala medier är uppenbarligen ett Cannabisutbudet upplevdes som störst i livstidsprevalensen för NPS var detta år 3,4 måste numera. Hela 94 procent av ESPAD- Nederländerna, Danmark, Tjeckien, Slove- procent med marginella skillnader länderna eleverna rapporterade att de tillbringade 2-3 nien och Slovakien. För exempelvis kokain emellan och ingen skillnad i användandet timmar dagligen på Facebook, WhatsApp, var det sämre utbud men enklast att hitta mellan flickor och pojkar. Twitter, Skype etc en vanlig skoldag och marknaden var det i Danmark och Irland. under icke-skoldagar kunde det bli 6 tim- Tillgången för amfetamin var klart sämre. När det gällde mar – eller mer. I de flesta länderna var det Genomsnittligen tyckte endast 0,5% av flickorna som var i majoritet. gruppen att det var lätt att få tag i. spelande (gaming) När det gällde spelande (gaming) på nätet Ser vi till livstids-genomsnittsprevalensen låg Sverige och Bulgarien i täten. Här var det för narkotika var den 17 procent men med på nätet låg 70 procent som spelade på skoldagarna och stor variation länderna emellan. Det handlar Sverige och 80 procent övriga dagar. Genomsnittet för egentligen om cannabis för de övriga narko- samtliga länder var 60 respektive 69 procent. tiska substanserna var relativt sett ovanliga. Bulgarien i täten. Det var överlag fler pojkar som spelade. De högsta prevalenssiffrorna noterades för Tjeckien, Italien, Lettland och Slovakien (mellan 25 och 29 procent). Låg prevalens Motsvarande prevalenssiffror för inhala- (10 procent eller lägre) fanns i Sverige, tionsdrogerna (sniffning och boffning) var Norge, Grekland, Island, Kosovo, m.fl. 7,2 procent. Det finns en stadigt ökande an- vändning av denna drogtyp sedan 2011. Det var stor spridning mellan de 35 länderna. Cigaretter Stor spridning var det också för bruket av ngefär 40 procent av ungdomarna icke-medicinskt indicerad intag av läkeme- hade rökt cigaretter (tobak) åtmins- del. Här inkluderas lugnande, sedativa och tone en gång i livet och hälften av smärtstillande preparat och anabola andro- Udessa ansåg sig för närvarande vara regel- gena steroider (AAS). Prevalensens sprid- bundna rökare. Dock visar trenden sedan ning var från 2,8 (Ukraina, Rumänien m BULLETIN 8

Svensk förening för Cannabisberoende är Beroendemedicins genetiskt kopplat till Stipendium för fördjupad alkohol- och svåra psykiska drogkunskap 2020 sjukdomstillstånd Under 2020 utdelades 2 stipendier à 15 000 kronor. Sökande till stipendiet måste vara medlem i föreningen. Stipen- En ovanligt omfattande meta- diet (vanligen ett) delas ut årligen. Regler analysstudie presenterades under och hur man söker finns på vår hemsida. hösten i The Lancet Psychiatry som konkluderar att cannabisbe- Stipendiaterna 2020: roende delar genetisk belastning Karin Hyland med andra sjukdomar. Att canna- Vi planerar en bisberoende har en stark genetisk studie där vi tänkt komponent är konstaterad i många att spela in en studier. Herediteten uppskattas undervisningsfilm till 50-70 procent och förknippas om hur man kan inleda samtal om därtill med ökad risk för psykisk alkohol med patien- sjukdom. ter i primärvården Målet med denna studie var att identifiera utifrån de aktuella nya genetiska variationer genom GWAS kliniska symtom Karin Hyland som kan kopplas till cannabisberoende. som patienten söker Forskargrupperna (det är ett 40-tal namn för och utvärdera om det kan leda till att fler samtal om alkohol förs i primärvården. på författarlistan av artikeln) utnyttjade två Författarna menar att resultaten av denna Studien är inte färdigplanerad i sin helhet databaser (iPSYCH och deCODE) i vilka de studie underbygger tidigare teori om att ännu. tog fram 20 916 fall och 363 116 kontroller. cannabisberoende delar genetisk belastning För att undersöka de genetiska överlapp- med andra sjukdomstillstånd och att det Simon Larsson ningarna mellan cannabisberoende och 22 finns en uppenbar skillnad genetiskt mellan utvalda sjukdomstillstånd behandlades data cannabisanvändning och cannabisberoende. Jag kommer använda stipendiet för att med den i detta sammanhang vanligaste The Lancet Psychiatry 2020 doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30339-4 finansiera resa till och Cannabisberoendegruppen deltagande i Inter- var postivt korrelerad national Conference on Hepatitis Care in med andra psykiska Vad är GWAS? Substance Users som sjukdomstillstånd GWAS står för Genome-Wide Associ- i år (förhoppningsvis) ation Study) och innefattar under- äger rum i Glasgow sökning av markörer över det hela i september. Upp- Simon Larsson metoden, linkage disequilibrium score omfånget av DNA (eller genom) av täckten av hepatit regression, för att räkna fram de genetiska ett stort antal personer för att hitta C-viruset belönades med Nobelpriset i år korrelationerna. genetiska variationer som är för- och WHO har som mål att eliminera viruset Två signifikanta loci hittades på kromo- knippade till en speciell sjukdom. till 2030. Då gäller det att nå ut med den somerna 7 och 8. Undersökningen skiljer När man väl finner detta samband nya, botande, behandlingen till personer mellan beroende och ”användare” och finner finns möjlighet att utveckla bättre som använder droger. Jag arbetar med lokal att de båda grupperna uppvisar viss genetisk strategier för att upptäcka, behand- hepatit C-eliminering vid Beroendekliniken korrelation men visade på signifikant skill- la och förhindra sjukdomen. i Göteborg och kommer även i min roll nad för 12 av de 22 sjukdomsspåren. Det Att hitta dessa genetiska sam- som konsultläkare vid vår sprututbytesmot- finns uppenbarligen delvis skillnad genetiskt band är speciellt viktiga för vanliga tagning i kontakt med målgruppen. Att få mellan de två grupperna. Cannabisberoen- men komplexa sjukdomstillstånd ta del av de senaste rönen på ovanstående degruppen var postivt korrelerad med andra som cancer, diabetes, hjärtsjukdom konferens och träffa likasinnade från andra psykiska sjukdomstillstånd som ADHD, och psykiska sjukdomstillstånd. delar av världen är mycket värdefullt och djup depression och schizofreni. jag är oerhört tacksam över att SBF gett mig den chansen. BULLETIN 9

Vid alkoholberoende: Internet- baserad KBT ger samma resultat som vanlig KBT

I september förra året försvarade Denna studie baseras på 5 635 Magnus Johansson sin avhandling deltagare, hälften kvinnor. Med- (Treating Alcohol Use Disorder on the Internet) om inter- elåldern var dryga 40 år. Förutom netbaserad behandling av personer med alkoholberoen- alkoholproblematiken fanns hos majoriteten även tecken på ångest dediagnos. Professor Katie Witkiewitz från University of och/eller depression. Avhand- New Mexico var opponent och professor Sven Andréasson lingen bygger på 4 delstudier varav huvudhandledare. Hela avhandlingen finns tillgänglig på 2 är publicerade i refereetidskrifter. Karolinska Institutets hemsida. Valet av internetbehandlingen Bakgrunden till studien är framför allt att en stor andel av grundade sig många gånger på alkoholberoende inte kommer till vården eller annan behand- bekvämligheten att från hemmet Foto Emelie Stachwesky lingsinstans. Frågeställningen var sålunda: kan internetbaserad nå behandlingen och att den är KBT-behandling (Kognitiv BeteendeTerapi) fånga upp och effektivt anonym. behandla denna patientkategori? Det finns flera internetbaserade interventionsprogram Det visade sig att det här undersökta web-baserade behand- och författaren menar efter genomgång att de olika versio- lingsalternativet lockade många med tämlingen tung alkohol- och nerna inte skiljer sig signifikant i effektivitet. hälsoproblematik. Denna internetbaserade metod visade sig inte Författaren konkluderar att internetbehandling kan sämre än den vanliga ”face-to-face”-behandlingen för gruppen med vara ett effektivt behandlingsalternativ vid alkoholbero- alkoholberoende. ende.

Nordic Drugs Stora Pris Ett stipendium á 50.000 kronor.

Nordic Drugs Stora Pris 2021 avser att belöna upptäckter eller arbete som på olika sätt bidrar till bättre vård och behandling av patienter med opioidberoende i Sverige.

På Svensk förening för Beroendemedicins konferens delas stipendiet ut till ett arbete/ projekt som har eller haft som målsättning att förbättra diagnos, behandling och/eller patientomhändertagande inom beroendevården vid opioidberoende.

Välkomna!

Med vänliga hälsningar /Stipendiekommittén S1636-2101 Box 300 35 · 200 61 Limhamn Tel 040-36 66 00 · www.nordicdrugs.se BULLETIN 10

Respinal® (naloxon), 1,26 mg nässpray, lösning i endosbehållare, Rx, F. Medel vid förgiftningar, opioidantagonist. Indikation: För vuxna. Respinal är avsett för akut behandling av känd eller misstänkt opioidöverdos som yttrar sig som andningsdepression och/eller depression av centrala nervsystemet, både i och utanför vårdinrättningar. Respinal ersätter inte akut läkarvård. Kontraindikationer: Överkänslighet mot naloxon eller något hjälpämne. Innehåller bensalkoniumklorid. Varningar och försiktighet: Instruera patienter/användare om korrekt användning. Behållaren ska inte laddas eller testas före administrering eller återanvändas efter administrering. Effekten av de flesta opioider kan vara längre än effe- kten av Respinal, vilket kan leda till återfall av andningsdepression och/eller depression av centrala nervsystemet efter initial förbättring av symtomen. Uppsök därför akut läkarvård och håll patienten under kontinuerlig övervakning. Snabb reversering av opioideffekten hos personer som är fysiskt ber- oende av opioider kan framkalla akut abstinenssyndrom. Intranasal absorption och effekt av naloxon kan vara förändrad hos patienter med skadade nässlemhinnor och septumdefekter. Hos patienter med multipel intoxikation med opioider och sedativa medel eller alkohol, kan resultatet av naloxon- administreringen bli fördröjd, beroende på orsaken till intoxikationen. Trafik: Patienter som har fått naloxon för att upphäva effekterna av opioider ska uppmanas att inte köra bil under minst 24 timmar, eftersom effekten av opioider kan återkomma. Graviditet och amning: Den potentiella risken för människa är okänd. Ska endast användas under graviditet då tillståndet kräver att det är absolut nödvändigt att kvinnan behandlas med naloxon. Hos gravida kvinnor som har behandlats med Respinal ska fostret övervakas för tecken på fetal distress. Det är okänt om naloxon utsöndras i bröstmjölk. Det har inte fastställts om spädbarn som blir ammade påverkas av naloxon. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 08/2020. dne pharma AS tel +47 21 60 87 00 e-post; [email protected]. Revisionsdatum 08/2020. BULLETIN 11

2020 års MediaDiplom Anna-Klara Bankel

Kommitténs motivering

Anna-Klara Bankel, du får 2020 års MediaDiplom för att du sedan lång tid engagerat dig i situationen för socialt marginaliserade personer med beroende och psykisk sjukdom. Du har skapat ett engagemang hos allmänheten och en politisk debatt om förändringar för att minska dessa personers utsatthet.

rets diplomand är syn- Anna-Klara Bankel: nerligen välmeriterad På Uppdrag granskning har jag gjort fyra med flera priser och reportage som granskat och skildrat psykia- trin, om hur svårt sjuka människor bollas runt nomineringar för sin av vård och hjälpinstanserna för att sedan förträffliga journalistik lämnas på gatan i misär, eller i andra fall - bli som började 2003 som reporter på fast på låst akut-avdelning i åratal, i avsaknad ÅMetro efter att ha varit frilansskri- av rätt vård och rätt sociala insatser. I ett flertal andra undersökande reportage och i bent med arbete för många tidningar nyhetsrapportering har jag också följt och inklusive Aftonbladet, Uppsala Nya dokumentärt skildrat människor i beroende Tidning, Läkemedelsvärlden och Gö- och hemlöshet. Jag har exempelvis också gjort program om arbetsmarknadens skuggsida - teborgsposten. hur utländska arbetare utnyttjas inom bland Från gymnasiestudierna i Sundsvall annat byggindustrin. fortsatte Anna-Klara Bankell efter några år till Paris och Sorbonne där hon studerade under ett par års tid (Cours de civilisation et anställning på SVT Nyheter Stockholm de la langue française). Franskinspirationen sedan 2013. För Uppdrag granskning har fortsatte och följande år tog hon magisters- hon varit reporter och producent för tio examen i franska med litteraturinriktning. program sedan 2015 och det är för Svenska språket fick sig en duvning vid bl a arbete härifrån som hon erhållit Stockholms universitet 2004 och under de årets MediaDiplom. kommande två åren läste hon journalis- Anna-Klara Bankel har genom åren bli- tikprogrammet för akademiker, också vid vit nominerad till flera stora journalistiska Stockholms universitet. utmärkelser, bl a Guldspaden. Carne- Under studierna blev det dessutom många giepriset erhöll hon 2015 och året därpå journalistiska frilanssuppdrag. tilldelades Anna-Klara New York festivals silvermedalj. Inte slut här - 2017 blev det Det blev journalistiken Ludvig Nordströms journalistpris och Från Metro bar det iväg till Hallandspos- förra året kunde hon inhösta Sverigepriset Foto: Jonas Pettersson ten som reporter och redigerare och 2006 SVT och Prix Circom. närmade hon sig storstadspressen med ett 2020 blev det Svensk förening för arbete som reporter på Expressen. Häref- Beroendemedicins MediaDiplom. ter blev det radion, närmare bestämt som undersökande reporter på Ekot och Kaliber Tidigare Diplomander men även arbete för Studio Ett, Konflikt, Svante Nycander 1996, Thomas Nordegren 1997. Jan Mattsson 1998, Pelle Olsson 1999, Katarina God morgon Världen mm. Johansson 2000, Anders Nystrand 2001, Vanna Beckman 2002, Amelia Adamo 2003, Ritva Rönn- berg 2004, Miki Agerberg 2005, Kateriana Janouch 2006, Jens Lapidus 2008, Benny Haag 2009, Sedan 2006 har Anna-Klara Bankel också Magdalena In de Betou 2010, Therése Herecules 2011, Gerhard Larsson 2012, Johannes Forssberg medverkat i Sveriges Television med fast 2013, Margareta Hägglund 2014, Ann Söderlund och Sanna Lundell 2015, Hillevi Wahl 2016, The- rese Bergstedt och Johan Wicklén 2017, Julius von Wright 2018, Ulrika Hjalmarson Neideman 2019 BULLETIN 12

Nordic Drugs Stora Pris 2020 Martin Kåberg

Priskommitténs motivering: Martin Kåberg har genom sin breda kompetens och sitt starka engagemang spelat en avgörande roll för att sprututbyten etablerats i Stockholm. Han har också gjort sprututbytet till bas för angelägen forskning och utveckling. I sin kliniska och veten- skapliga gärning har han konsekvent satt patien- terna och deras behov i centrum.

en främsta orsaken till att hepatit bli infekterade av hepatit C var kvinnor, C-virus sprids är att personer som hemlösa samt de som injicerade amfeta- injicerar droger delar icke-steril min. Avgörande insatser för att minska injektionsutrustning,D d.v.s. nålar, sprutor spridningen av hepatit C är en kombina- och andra injektionstillbehör (droglösning, tion av 1) ökad tillgänglighet till sprutut- uppdragningskärl och filter). Sprututby- bytesverksamhet, 2) behandling av hepatit tesprogram bidrar till minskat injektions- C i gruppen som injicerar droger samt 3) riskbeteende och minskad spridning av tillgänglig och effektiv beroendevård som hepatit C hos personer som injicerar droger. t.ex. läkemedelsassisterad rehabilitering Världshälsoorganisationen (WHO) har satt vid opioidberoende (LARO). upp ett mål att eliminera hepatit C till år Graden av hepatit C-relaterad leverska- 2030. För att uppnå det målet behövs ökad da undersöktes hos besökare på sprutut- kunskap kring förekomst och spridning av bytet med hjälp ultraljud. Vi noterade att Foto Oskar Omne hepatit C i den grupp som är mest utsatt för 15% hade en avancerad fibros och var där- risk. Syftet med avhandlingen var därför att med i behov av prioriterad behandling och studera förekomst av hepatit C, frekvens av fortsatt uppföljning för att minska risken för om förekomsten och graden av nysmitta av nysmitta, hur många som läker ut hepatit ytterligare leverskada. En ålder på över 40 år hepatit C hos personer som injicerar droger. C, graden av leverskada orsakad av hepatit och en tid längre än 15 år sedan injektions- Våra resultat har också visat att deltagande C samt hur förändring av injektionsrisk- debut var faktorer som ökade riken för att i sprututbytesverksamhet leder till ett beteende ser ut över tid hos personer som ha avancerad fibros. Våra resultat indikerar minskat injektionsriskbeteende. Behovet injicerar droger och som är inskrivna på också att yngre personer med kortare tid av effektiva skadereducerande insatser för sprututbytet i Stockholm. sedan injektionsdebut kan behandlas utan att förhindra spridningen av hepatit C är I första studien fann vi en hög (60%) föregående ultraljudsundersökning, vilket av stor betydelse. För att eliminera hepatit förekomst av hepatit C-infektion samt att kan underlätta utredning och öka tillgäng- C till år 2030, som WHO föreslagit, behövs hälften (50%) blivit infekterade inom två till ligheten till behandling. ytterligare implementering av sprututby- fem år efter injektionsdebut. Dessutom var I en studie noterade vi en signifikant tesverksamhet i kombination med en ökad medvetenheten begränsad kring huruvida minskning av injektionsriskbeteendet över behandling av hepatit C bland personer som man var infekterad av hepatit C eller inte i tid hos deltagarna på sprututbytet. Kvinnor, injicerar droger, samt en ökad tillgänglighet samband med det första besöket på sprutut- hemlösa och de som injicerade amfetamin till effektiv beroendebehandling som t.ex. bytet. Dessa faktorer påverkar injektions- visade sig ha en ökad risk att dela nålar, LARO-verksamhet. riskbeteendet och risken för spridning. Våra sprutor och andra injektionstillbehör, resultat indikerar att förebyggande åtgärder medan LARO-behandling var en skyddande och skadereducerande insatser som sprutut- faktor. byte måste tillgängliggöras i ett tidigt skede. Samman- Tidigare Pristagare: Därefter undersökte vi förekomst av fattningsvis 2011 Leif Grönbladh, Uppsala 2012 Metadonmottagningen, Lund, 2013 ITOK, nysmitta av hepatit C bland deltagarna på har våra studier Stockholm 2014 Sprutbytet, Lund, 2015 Convictus, Stockholm 2016 Annica sprututbytet. Sammantaget noterades en bidragit till en Rhodin, Uppsala 2017 Markus Heilig, Linköping, 2018 PRIO-projektet, Malmö, hög grad av nysmitta som motsvarade 22% ökad kunskap 2019 Björn Johnson och Torkel Richert, Malmö, per år. De som befann sig i ökad risk för att BULLETIN 13

Jörgen Engel Stipendium 2020 Jesper Vestlund

Stipendiekommitténs motivering:

Årets stipendium har tilldelats Jesper Vestlund, för studier där beteendemätningar och elektrofysio- logiska fynd visat att den aptithöjande peptiden ghrelin ökar motivation. Sammantaget belyser dessa fynd kopplingen mellan aptit-reglerande hormoner och beroendeutveckling, vilket på sikt kan leda till nya behandlingsalternativ för beroendetillstånd.

Premierad artikel: Psychoneuroendocrinology. 106: 183-194. Ghrelin signalling within the rat nucleus accumbens and skilled reach foraging. Vestlund J, Bergquist F, Eckernäs D, Licheri V, Adermark L, Jerlhag E. (2019)

eroende bidrar stort till den globala i Montoya trappstegsmodellen. I denna mo- sjukdomsbördan, och det finns en dell är det progressivt svårare för råttan att samsjuklighet mellan beroende nå och greppa sockerpellets, vilket möjlig- Boch fetma. Forskning har identifierat att gör beteendeanalyser av både inlärning- och födoreglerande peptider skulle kunna vara motivationsprocesser. För att identifiera centrala vid både beroende och fetma. möjliga hjärnområden som är involverade i En födoreglerande peptid som fått extra motivationen att konsumera socker i denna mycket uppmärksamhet är ghrelin. Ghrelin modell, undersökte vi om infusion av en aktiverar både homeostatiska och hedoniska ghrelinreceptorantonist till accumbenskär- neuronala kretsar som driver organismen nan, som är associerad med motivationella att söka efter och konsumera mat. Dessutom processer, påverkar sockerplockandet. har forskning identifierat att ghrelin har en Dessutom genomfördes ex-vivo elektrofysio- möjlig roll i beroendeutveckling. Denna logiska mätningar i accumbenskärnan. forskning har visat att ghrelin ökar belö- Vi visade att upprepad behand- ningen av både alkohol och andra droger i ling med ghrelin ökade, medan Foto: Jesper Vestlund gnagare, att polymorfismer i ghrelin-relate- ghrelinreceptorantagonisten minskade, rade gener är associerade med alkoholbe- antalet konsumerade sockerpellets under roende i människa och att ghrelinnivåer i inlärningsfasen. De elektrofysiologiska plasma korrelerar till alkoholsug i människa. accumbenskärnan minskade konsumtio- mätningarna visade att de ghrelinbehand- nen av sockerpellets. Detta indikerar att Dessa spännande fynd har lett fram till en lade råttorna hade lägre neuronal aktivitet amerikans klinisk studie som undersöker blockad av ghrelinreceptornerna, framfö- i accumbenskärnan vilket troligtvis drivs rallt de i accumbenskärnan, minskar moti- om en invers agonist på ghrelinreceptorn av högre inhibitorisk signalering i detta minskar alkoholintaget hos alkoholbero- vationen att konsumera socker i råttor med område. Dessa neuroadaptationer verkar förvärvad finmotorisk förmåga. Samman- ende patienter. Trots dessa kliniska framsteg dessutom vara subregion specifika eftersom finns det fortfarande många grundläggande fattningsvis belyser dessa studier vikten av inga förändringar av ghrelinbehandling ghrelins roll i motivation, och det kan bidra frågor kvar kring hur och var i hjärnan detekterades i dorsalmediala striatum, ett ghrelin verkar och vilken typ av belöning till en ökad förståelse för dess påverkan i område centralt för inlärning. Detta indi- beroendeutveckling. ghrelin påverkar. kerar att ghrelin via accumbenskärnan ökar Tidigare studier i råttor har visat att akut motivationen till finmotorisk sockerplock- ghrelinbehandling ökar, medan en ghrelin- ning under inlärningsfasen. Vi visade också Tidigare stipendiater receptorantagonist minskar, motivationen att upprepad behandling med ghrelinrecep- 2010 Louise Adermark, 2011 Pia Steensland att konsumera socker eller alkohol. Eftersom torantagonisten minskade antalet konsu- 2012 Anna Söderpalm-Gordh, 2013 Ylva Ginsberg det inte var studerat om upprepad ghre- merade sockerpellets i råttor med förvärvad 2014 Magdalena Plecka-Östlund, 2015 Ida Fredriksson linbehandling påverkar motivationen att finmotorisk förmåga. Vidare visade vi att 2016 Charlotte Skoglund, 2017 Estelle Barbier konsumera socker valde vi att studera detta infusion av ghrelinreceptorantagonisten till 2018 Eric Augier, 2019 Eric Augier BULLETIN 14

Paneldiskussion: Beroende och samsjuklighet ”Det finns starka skäl för en förflyttning av huvudmannaskapet”

I en paneldiskussion (video) som anordnats av tidskriften Alkohol och Narkotika (en del av CAN) deltog Anders Printz (regeringens särskilde utredare), Åsa Magnusson (överläkare och ordförande för Svensk förening för Beroendemedicin) samt Yvonne Zätterberg Åberg (bitr enhetschef i Hägersten-Älvsjös stadsdelsförvaltning).

et var en tämligen enig trio i och psykisk sjukdom ska behandlas sam- en paneldiskussion som leddes tidigt, inte med den inställning som oftast av AoN:s redaktör Julius von förekommer inom psykiatrin att patienten Wright. Sjukvårds- och soci- först ska vara drogfri i sex månader. Yvonne altjänstrepresentanterna redo- Zätterberg Åberg hade samma erfaren- Dgjorde i korta ordalag hur deras verklighet het. Det finns en föreståelse för historiken ser ut för beroendepersoner med eller utan bakom att socialtjänsten inkluderats i ansvar samsjuklighet. Båda var rörande överens om men att det nu råder ett helt annat kun- att situationen idag är ur många synvinklar skapsläge om beroende och dess behandling ohållbar. Patienterna/klienterna får i vårt än senaste lagstiftningen. land den vård och omsorg de har rätt till En intressant aspekt framkom från utre- nästan i undantagsfall. daren att det kanske vore intressant att se Anders Printz/foto Ulf Huett Av vikt är också att personer med beroen- om de allra svårast drabbade med beroende desjukdom som inte har social problematik och tung psykiatrisk diagnostik och social slutsatser då och den har inte blivit mindre söker naturligtvis inte upp socialtjänsten utslagning kunde vara betjänta av en egen aktuell idag. Anders Printz: utan sjukvården, i första hand primärvår- den. —Det finns starka argument för en för- flyttning av huvudmannaskapet. Regeringens utredare bekräftade i stort Måste sluta intrycken från ”verkstadsgolvet” i de under- Dock framhöll utredningschefen att sökningar han hittills hunnit göra. mycket återstår innan han tar definitiv ställ- vara en ning till huvudmannaskapet för beroen- Utredningen devården, för han uppfattade regeringens uppdrag att även involvera icke psykiskt Anders Printz pekade på några viktiga politisk belastade beroendeindivider. Detta är av punkter i den utredning han är på väg att synnerlig vikt. Alla tre debattörerna var helt genomföra. Den kanske viktigaste bakgrun- fråga! eniga om att det är ju inte så enkelt att ställa den till hur omhändertagandet blir bättre rätta diagnoserna: ”de står ju inte skrivna är att hantera den stigmatisering som finns. organisation. Idag är det svårt med samord- i pannan”. Inom psykiatrin liksom inom Vi måste avstå från moraliseringen och inse ning mellan olika myndigheter på grund av somatiken måste en adekvat utredning ske. vad vetenskapen sedan lång tid framhållit: sekretesslagar mm. Det finns också anled- beroende är en sjukdom, något som också ning att se över tvångsvården, som nu med Ett nog så viktigt påpekande om lösning- Åsa Magnusson och Yvonne Zätterberg LVM ligger under socialtjänsten. Här finns en av problemet samsjuklighet kom från Åberg flera gånger påpekade. inte bara många gånger tveksam kunskap Yvonne Zätterberg Åberg för att över huvud taget komma vidare med att hjälpa denna En annan aspekt som utredningen kom- om beroendesjukdomarna utan den är även utsatta grupp: mer att fokusera på är integreringen av häl- synnerligen kostsam, inte minst för mindre so- och sjukvården. Enligt Printz förskjuts kommuner. —Måste sluta vara en politisk fråga! aktivt beroendepatienter av psykiatrin när psykiatrisk vård behövs. Denna integrering Missbruksutredningen kan mycket väl behöva förtydligas i ett regel- åter till heders Paneldiskussionen finns att lyssna till på tidskriftens verk. Detta problem tog även de övriga två Anders Printz har dammat av den 10 år hemsida. upp med förtydligande från Åsa Magnusson gamla och gedigna Missbruksutredningen https://www.facebook.com/ watch/?v=365951011500665 som påpekade att patienter med beroende och konstaterar att den hade många viktiga BULLETIN 15

DET ÄR DE SMÅ STEGEN VARJE DAG SOM GÖR EN LYCKAD BEHANDLING

Suboxone® Film (buprenorfi n/naloxon) är en mukoadhesiv beredning av Suboxone som patienterna föredrar framför resoribletter1,2

En tunn fi lm som fäster på munslemhinnan1 Fäster snabbt och kan efter 30 sekunder inte avlägsnas2 Snabbare upplösning och upptag jämfört med resoribletter1,2

buprenorfin/naloxon

Läkemedlet är narkotikum enligt Läkemedelsverkets förteckning IV. Risk för tillvänjning föreligger. Iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Suboxone® (buprenor n, naloxon), 2 mg/0,5 mg, 8 mg/2 mg, 12 mg/3 mg sublingual lm. Rx. Vid förskrivning krävs särskild receptblankett och förskrivarkod. EF. ATC-kod: N07BC51 medel vid behandling av opioidberoende, buprenor n, kombinationer. Indikation: Substitutionsbehandling vid opioidberoende inom ramen för medicinsk, social och psykologisk behandling. Syftet med naloxon som ingrediens är att förhindra intravenöst missbruk. Suboxone är avsett för vuxna och ungdomar över 15 år som har samtyckt till behandling mot sitt missbruk. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne, svår respiratorisk insuf ciens, svår leverinsuf ciens, akut alkoholism eller delirium tremens, samtidig administrering av opioidantagonister (naltrexon, nalmefen) för behandling av alkohol- eller opioidberoende. Varningar och försiktighet: Behandlingen måste ske under överinseende av en läkare med erfarenhet av behandling av opiatberoende/missbruk. Endast för sublingual och/eller buckal användning. Buprenor n kan felanvändas eller missbrukas likt andra lagliga eller olagliga opioider. Möjliga risker vid felanvändning och missbruk är överdosering, spridning av blodburna virusinfektioner eller lokala och systemiska infektioner, andningsdepression och leverskada. För att minimera risken för felanvändning, missbruk eller diversion ska lämpliga försiktighetsåtgärder vidtas när buprenor n ordineras och lämnas ut. Tex ska förskrivning av  era påfyllningar tidigt i behandlingen undvikas och patienten ska komma på kontrollbesök med klinisk övervakning anpassad efter patientens behov. Kombinationen av buprenor n och naloxon i Suboxone är avsedd att avskräcka från felanvändning och missbruk av buprenor n. Eftersom naloxonet i detta läkemedel kan framkalla abstinens hos individer som är beroende av heroin, metadon eller andra opioidagonister, är risken för att Suboxone ska leda till intravenös eller intranasal felanvändning mindre än med enbart buprenor n. Detta läkemedel ska användas med försiktighet till patienter med astma eller andningsinsuf ciens. Buprenor n/naloxon kan orsaka dåsighet, särskilt när det tas i kombination med alkohol eller CNS-dämpande substanser. Samtidig användning av buprenor n/naloxon och sederande läkemedel som bensodiazepiner och relaterade läkemedel kan leda till sedering, andningsdepression, koma och död. Samtidig administrering av Suboxone och andra serotonerga läkemedel såsom MAO-hämmare, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller tricykliska antidepressiva läkemedel kan leda till serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd. Abrupt avbrytande av behandling rekommenderas inte eftersom det kan leda till abstinenssyndrom med fördröjd debut. När leverpåverkan misstänks måste ytterligare biologisk och etiologisk utredning göras. Beroende på resultaten kan behandlingen avslutas med försiktighet för att förhindra abstinenssymtom och för att förhindra att patienten återgår till illegalt drogmissbruk. För att undvika framkallande av abstinens ska induktionsbehandling med buprenor n/naloxon göras när det nns objektiva tecken på abstinens. Regelbunden övervakning av leverfunktionen och försiktighet rekommenderas vid dosering till patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance <30 ml/min). Buprenor n/naloxon ska dostitreras med försiktighet hos patienter som redan behandlas med CYP3A4-hämmare eftersom en lägre dos kan vara tillräcklig för dessa patienter. Graviditet och amning: Buprenor n kan framkalla andningsdepression och/eller abstinenssyndrom hos det nyfödda barnet. Buprenor n bör tas under graviditeten endast om den potentiella fördelen uppväger den potentiella risken för fostret. Amning ska avbrytas under behandling med Suboxone. T r a k : Suboxone kan orsaka dåsighet, yrsel eller nedsatt tankeförmåga. Patienter bör varnas för att framföra fordon eller använda maskiner ifall buprenor n försämrar deras förmåga att utföra sådana aktiviteter. Lokal kontakt: Indivior Nordics ApS, Sverige Filial c/o Eversheds Sutherland Advokatbyrå, Box 14055, 104 40 Stockholm, Sweden. Tel: +800 270 81 901. E-post: [email protected]. www.indivior.com. För ytterligare information se: www.fass.se. Fri prissättning. Produkt förväntas vara tillgänglig från april 2021. Senaste datum för översyn av produktresumén: 2020-08-26. Referenser: 1. Suboxone Film, produktresumé, fass.se. 2. Lintzeris N et al. Drug Alcohol Depend 2013;131:119–26. Oktober 2020 P-SNF-SE-00003 BULLETIN 16 Bensodiazepiner

Kemisten Leo Henryk Sternbach på Hoffmann La Roche hittade av en slump en kemisk substans som han skulle städa undan från laborato- riet i Nutley i USA. Man testade för säkerhets skull på försöksdjur: de blev lugna. Fortsatta studier på människa visade sig ha samma effekt. Det blev klordiazepoxids genombrott (Librium) och fick snart ”smek- namnet” Solglasögon för själen. Sedan kom diazepam (Valium) från samma företag och 1975 introducerades flunitrazepam (Rohypnol), som snabbt blev många missbrukares favoritsubstans.

Bensodiazepinerna introducerades som länder, men fortfarande saluförs Rohypnol Det är ett grundfel att sätta likhetstecken läkemedel 1962, men det dröjde ända till i närmare 60 länder. Enligt DEA är det mellan ångestdämpande medel och ben- 1977 innan de biokemiska verkningsme- framför allt kokainberoende som använder sodiazepiner. Tveklöst är bensodiazepiner kanismerna började kartläggas och förstås. Rohypnol för att mildra bieffekterna, men bästa medel när det gäller att akut dämpa Det var Cluas Bræstrup som gjorde den Rohypnol är också känt som ”rape drug”, så oro och ängslan, men beträffande behan- uppseendeväckande upptäckten, att hjärnan även i Sverige när den hade sin ”storhetstid” dlingen av gruppen ångestsjukdomar finns har receptorer för bensodiazepiner. här. I USA har ytterligare en bensodiaz- det flera alternativ beroende på diagnostik- epinsubstans lett till sora problem: en. För vissa ångesttillstånd saknar preparat alprazolam (Xanor), ett växande ur bensodiazepingruppen effekt. problem i beroendekretsar. Bensodiazepinerna tillhör den något Rohypnol var länge vanligt i svenska artificiella och breda indelningsgruppen missbrukskretsar, speciellt bland sedativa–anxiolytika–hypnotika (SAH). ungdomar. Läkemedlet kan intas i Indelningen illustrerar en gradskillnad. Ett munnen som tabletter, löses upp i exempel på ett sederande preparat är ett vätska och drickes eller rökes. Produ- centen Hoffman La Roche drog tillba- Korta fakta ka Rohypnol från Svenska marknaden - Drygt 6,8 miljoner personer tog ut 2004. Flunitrazepam fanns dock att minst ett läkemedel år 2019. Detta mot- förskriva fram till siste januari 2020. svarar cirka 67 procent av befolkningen. Illegal import har hela tiden förekom- Störst andel användare hittar man i de mit, men drogen har blivit allt mindre äldre åldersgrupperna. intressant. Nedgången i försäljningen - Paracetamol, Omeprazol och var markant runt 2007. Pencillin V är de receptförskrivna läke- Farmakologisk ångestdämpande medel som hämtas ut av flest patienter. effekt erhålles främst av läkeme- - Kvinnor använder generellt sett mer del som förstärker den GABAerga läkemedel än män. Av kvinnorna i kloridjontransporten på neuronnivå Sverige hämtade 74 procent ut minst ett (exempelvis bensodiazepiner, barbi- läkemedel under 2019 jämfört med 59 turater och klometiazol) eller farmaka procent av männen. som förstärker hjärnans serotonerga nervtransmission (exempelvis SSRI- Källa: Statistik om läkemedel 2019 preparat, klomipramin, buspiron och Claus Braestrup. Bild: Sternebring monoaminoxidashämmare). läkemedel, som i låg dos reducerar ångest och utövar en lugnande effekt på såväl den Bland bensodiazepinerna är sannolikt Den största farmakologiska skill- motoriska som mentala funktionen. Samma flunitrazepam den variant som ställt till naden mellan dessa två grupper är att de GA- preparat i högre dos kan ge en hypnotisk (och, om än inte i Sverige, fortfarande ställer BAerga läkemedlen ger snabb effekt medan effekt, d v s resultera i trötthet som leder till) störst bekymmer. Trots att substansen är de serotonerga behöver flera veckors (ibland till sömn. Anxiolytika ger ångestdämpning, förbjuden (egentligen aldrig blivit tillåten) i månaders) regelbundet intag innan full effekt men har även andra mer eller mindre USA finns där en stor svart marknad. Fluni- erhålles. De serotonerga medlen ger inte det önskvärda effekter. Ett något pikant inslag trazepam är förbjudet i ytterligare ett antal fysiska beroende som de GABAerga kan ge. i den vetenskapliga publiceringen kring 17 BULLETIN

Bensodiazepinderivat förekommer i tre olika läkemedelsgrupper i FASS: Lugnandmedel, sömnmedel och antiepileptika. Lugnande medel, ataraktika Diazepam (Apozepam, Stesolid, tidigare Valium), Oxazepam (Oxascand, Sobril) Lorazepam (Temesta), Alprazolam (Xanor), Klordiazepoxid (Librium) Sömnmedel och lugnande medel Nitrazepam (Apodorm, Mogadon), Flunitrazepam (Flunitrazepam, tidigare Rohypnol), Triazolam (Halcion), Midazolam (Dormicum) Antiepileptika Klonazepam (Iktorivil), Klobazam (Frisium) bensodiazepiner är en studie från 2000 Dessutom finns under sömnmedel som visar att bensodiazepiner har effekt på några bensodiazepinbesläktade medel, nämligen zopiklon, zolpidem och zaleplon. Det sömnen (det är världens mest förskrivna är molekylära entiteter, men arbetar på samma sömnmedel): insomningstiden minskar bensodiazepinreceptorer och ger samma sedativa med 4 minuter (!) och sömnen förlängs effekt. med 62 minuter – allt jämfört med placebo. Dessa ”vinster” ska sedan vägas mot vad som uppmättes dagen efter: kognitiv och Världen lider inte brist på bensodiazepiner/bensodiazepinliknande motorisk försämring samt trötthet. substanser (Wikipedia): Det är anmärkningsvärt hur snart Bromazepam · Klordiazepoxid · Klonazepam · Delorazepam · efter introduktionen av ett nytt preparat i Diazepam · Fludiazepam · Flunitrazepam · Flurazepam · Halazepam · Iklazepam · Ketazolam · Lorazepam · Lormetazepam · Meklonazepam · Medazepam · SAH-gruppen som de första missbruksrap- Menitrazepam · Metaklazepam · Motrazepam · Nimetazepam · Nitrazepam · porterna kommer. Efter barbituraternas Nitrazepat · Nordazepam · Nortetrazepam · Oxazepam · Fenazepam · Pinazepam · introduktion 1903 finns missbruk registrerat Pivoxazepam · Prazepam · Proflazepam · Quazepam · QH-II-66 · från 1904. För diazepam tog det tre år innan Reklazepam · Ro5-2904 · Sulazepam · Temazepam · Tetrazepam · Tifluadom · Tolufazepam · Tuklazepam · Uldazepam första missbruksrapporten kom (1962 respe- Adinazolam · Alprazolam · Estazolam · Flubromazolam · Triazolam ktive 1965) liksom för nitrazepam (1965 Bretazenil · Klimazolam · Flumazenil · Imidazenil · L-655,708 · respektive 1968). Loprazolam · Midazolam · PWZ-029 · Ro15-4513 · Ro48-6791 · Text: Bengt Sternebring Ro48-8684 · Sarmazenil · SH-053-R-CH3-2 F · Arfendazam · Klobazam · Lofendazam · Triflubazam Kloxazolam · Flutazolam · Haloxazolam · Mexazolam · Oxazolam Statistik och grafik: Gunnar Bergendahl Bentazepam · Brotizolam · Ciklotizolam · Klotiazepam · Etizolam · Olanzapin BULLETIN 18 Inget slott utan vinkällare

Greve Magnus Gabriel de la Gardie var i mitten av 1600-talet Sveriges rikaste man. Han var generös till sin natur, men samtidigt total renons på hushållning, han kunde konsten att sätta sprätt på pengar! Magnus Gab- riel byggde slott för hela slanten och dog i princip ”fattig”. Men slotten står Läckö slott kvar i all sin prakt: Makalös, Karlbergs slott (om- och tillbyggnad), Venngarns slott, Läckö slott, Mariedals slott, Jacobsdal (senare Ulriksdals slott), Kägleholm och Höjentorp. Som det anstår en man i denna ståt ingår naturligt- vis en vinkällare. Speciellt intressant är vinkällaren på Läckö slott som hanterades med omsorg av hauptman Tore Olofsson Ollonberg. Vinet levererades i huvudsak från Göteborg och Stockholm, men ursprunget var vid denna tid vinhusen i Hamburg, Lübeck och Amster- dam. 1600-talsvinet producerades främst i Tyskland, Spanien och Frankrike. En av huvudleverantörerna var handelsmannen Niclas Preuss från Göteborg som var känd för att kunna införskaffa sköna och oförfalskade drycker. Herr Tore hade i uppdrag att alltid hålla i lager en ansenlig mängd vin – det kunde ju dyka upp en kär gäst eller flera helt apropå? En åm rehnskt vin skulle aldrig understigas (1 åm = 157 liter) och därtill en halv åm spanskt och framför allt franskt vin, alltid minimum två oxhuvuden (dvs 1½ åm). Öl fanns dessutom i överflöd, nästan allt tillverkades på slottet och förvarades i en egen källare. Låg-THC-produkter Det finns en ökande öppen försäljning i Eu- Ännu ett trist rekord ropa av produkter som innehåller en låg halt Antwerpen beslagtogs i slutet av förra året 11,5 ton kokain. Det var i fem av THC (tetrahydrocannabinol), dvs den containrar med stålskrot från sydamerikanska Guyana som efter noggrant medicinskt sett farligaste komponenten i letande allt hittades. Kokainet var gömt i svårforserade stålbehållare. Det är cannabis. Dessa låghaltiga produkter har nu Iden största mängden kokain som hittills beslagtagits utanför Sydamerika. Mark- diskuterats inom EU beträffande möjlighe- nadsvärdet räknades fram av polisen till cirka 450 miljoner euro. ten att acceptera en legalisering. Polisen sprängde en del av ligan i Antwerpen medan lastfartyget var på väg till Från EMCDDA i Lissabon kom sent un- Europa. Inblandade var personer i höga positioner (hamnkapten, advokat) till der förra året en publikation som är en över- välkända andra kriminellt etablerade. sikt över den totala bilden av låg-THC-pro- dukter som finns tillgängliga inom Europa, Antwerpens hamn är sedan flera år inkörsporten för stora mängder kokain. användarprofiler och problem för användare Under de senaste åren har årligen mer än 50 ton kokain hittats där av den bel- av dessa produkter. Skriften tar även upp giska tullen och polisen. hur EU-staterna ser på de problem som kan De Standaard 05/11/2020 uppstå såväl legalt som hälsomässigt. BULLETIN 19

Ett alternativ i LARO programmens underhållsbehandling

dne pharma arbetar aktivt med att utveckla nya och förbättrade behandlingsformer inom beroendemedicin.

Vi menar att alla människor har rätt till behandling oavsett social tillhörighet och sjukdomshistoria.

Metadon dne (metadonhydroklorid) är ett beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Narkotika, förteckning II.

(metadonhydroklorid)Metadon dne är sockerfritt Illustration photo • Daniel Lincoln/Unsplash Underhållsbehandling med metadon kan ofta bli långvarig och för en del kanske livslång.

Metadon dne innehåller inte socker eller färgämnen, då detta är hjälpämnen som inte är nödvändiga för att få effekt av läkemedlet.

Flaskan är av plast med en barnskyddande plomberad kork, detta för att öka säkerheten hos de patienter som har doser med sig hem. Finns i doser från 15 mg – 210 mg vilket ger stor individuell flexibilitet i behandlingen.

Metadon dne 30 ml flaskor för alla styrkor med mängd ≤ 30 ml

Praktiskt för “ta hem doser” 0001-2021-18-01

100 ml 60 ml 30 ml

dne pharma AS • Karihaugveien 22 • NO-1086 OSLO, Norge • +47 21 60 87 00 • [email protected]

Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Narkotika, förteckning II. Metadon dne (metadon), 1 mg/ml, 2 mg/ml, 5 mg/ml oral lösning, Rx, F. Syntetisk potent kompetitiv opioidagonist, medel vid opioidberoende. Indikation: Substitutionsbehandling av opioidberoende patienter i kombination med samtidig medicinsk och psykologisk behandling och social rehabilitering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. And- ningsdepression. Akut obstruktiv luftvägssjukdom. Samtidig behandling med MAO-hämmare eller administrering inom två veckor efter avslutad behandling med MAO-hämmare. Kontraindicerat hos barn. Varningar och försiktighet: Risk för förlängt QT-intervall och torsade de pointes. Risk för förgiftning hos barn vid mycket låga doser. Säker förvaring utom räckhåll för barn krävs. Akut astmaanfall, kronisk obstruktiv lungsjukdom eller cor pulmonale, minskad respiratorisk reserv, hypoxi, eller hyperkapni är relativa kontraindikationer. Ska användas med försiktighet vid nedsatt njur- eller leverfunktion och vid möjlig skallskada/förhöjt intrakraniellt tryck. Ges ej till patienter med tarmpseudoobstruktion, akut buk eller inflammatorisk tarmsjukdom. Samtidig administrering av andra opiater, alkohol, barbiturater, bensodiazepiner och andra kraftigt sederande och psykoaktiva läkemedel bör undvikas. Trafik:Patienten bör inte framföra fordon eller använda maskiner utan att det föregås av läkares individuella bedöm- ning. Graviditet och amning: Abstinenssymtom/andningsdepression kan uppstå hos nyfödda barn. En QT-prolongerande effekt efter maternal metadonexponering kan inte uteslutas. Metadon utsöndras i bröstmjölk. Råd från specialistläkare bör beaktas inför beslut om amning. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2019. Dne pharma AS Tel +47 21 60 87 00 e-post; [email protected]. Rev 2020. BULLETIN 20 Photo by Paz Arando on Unsplash

® LEVOPIDON levometadonhydroklorid - ett alternativ vid läkemedelsassisterad behandling för opioidberoende

Levopidon® kan vara ett behandlingsval när inget av de etablerade läkemedlen fungerar tillfredsställande för patienten och man önskar andra medicinska alternativ.

Levometadon är den variant av metadonmolekylen som har opioid effekt.

Levopidon® är ungefär dubbelt så potent som racemiskt metadon och substanserna kan i allmänhet på ett säkert sätt ersättas ® av varandra med ett förhållande om 2:1. LEVOPIDON • Sockerfri

• Tillsatt söt smak (glycerol) • Utan alkohol • Tydlig märkning för att den inte skall förväxlas med metadon FÖR BÄTTRE DAGAR • Glasflaska Vi menar att alla människor har rätt till behandling oavsett social tillhörighet och sjukdomshistoria • Klar, färglös vätska

dne pharma AS • Karihaugveien 22 • NO-1086 OSLO, Norge Läkemedlet är narkotikum enligt Läkemedelsverkets förteckning II. Risk för Tlf: +47 21 60 87 00 • [email protected] tillvänjning föreligger. Iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Levopidon® (levometadon), 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75 mg oral lösning, Rx, F. Syntetisk potent kompetitiv opioidagonist. Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Narkotika, förteckning II. Indikation: Substitutions- behandling av opioidberoende patienter i kombination med samtidig medicinsk och psykologisk behandling och social rehabilitering. Farmakoterapeutisk grupp: Medel vid opioidberoende. Kontra- indikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Andningsdepression. Obstruktiv luftvägssjukdom. Samtidig behandling med MAO-hämmare eller administrering inom två veckor efter avslutad behandling med MAO-hämmare. Samtidig administrering av narkotiska antagonister eller andra agonister/antagonister. Patienter som är beroende av icke-opioida substanser. Kontraindicerat hos barn under 18 år. Varning: Beakta att levometadon är ca dubbelt så potent som metadonracemat, patienterna ska informeras om risken för överdosering. Trafik: Patienten bör inte framföra fordon eller använda maskiner förrän den stabiliserats på lämplig dosnivå och inte uppvisat några tecken på missbruk de senaste 6 månaderna. Graviditet och amning: Utsättningssymtom/ andningsdepression kan uppstå hos nyfödda barn till mödrar som varit kroniskt behandlade under graviditeten. En QT-prolongerande effekt efter maternal metadonexponering kan inte uteslutas. Data från djurstudier har visat reproduktionstoxiska effekter av metadon. Metadon utsöndras i bröstmjölken. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 11/2018. • dne pharma as Tel +47 21 60 87 00 e-post; [email protected]. Rev 2019. 21 BULLETIN

Novembermötena digitaliserade Föreningsmötet 2020 innebar ett par viktiga framtida beslut Bakgrunden till en omfattande stad- Sålunda godkändes de nya stadgarna Fortfarande tillhör vår förening inom SLS gerevision för Svensk förening för vid föreningsmötet liksom ändringen av en med de lägsta årsavgiften. medlemsregisterhållningen som nu sköts Föreningsmötet presenterade på sed- Beroendemedicin är en intern omor- med hjälp av SLS men fortfarande hålls alla vanligt sätt 2020 års stipendier knutna till ganisation inom Svenska Läkaresäll- trådarna samman inom vår delförening. Ny Svensk förening för Beroendemedicin. ansvarig för medlemmarna är Hans Ackerot. skapet (SLS) som träder i kraft 2021. Årets MediaDiplom tilldelades Anna-Klara För att få bättre ekonomisk översikt har Bankel och hon presenterade sig själv via Vår förenings stadgar har fram tills föreningen kopplat till detta ansvarsområde videolänk. Övriga pristagare var Martin nu varit tämligen intakta sedan fem även rollen som kassör. Kåberg som erhöll Nordic Drugs Stora Pris Alla beslut rörande vår förening och den 2020 och Jesper Vestlund som hämtade hem decennier bortsett från smärre prak- tekniskt sett nya anslutningen som delför- Jörgen Engel Stipendium 2020. Förening- tiska ändringar som vidtagits genom ening till Svenska Läkaresällskapet antogs ens Stipendium för fördjupad alkohol- och åren. Nu har jurist från SLS hjälpt oss enhälligt vid årets föreningsmöte. drogkunskap dubblerades i år eftersom inga Ekonomin är god men med tanke på sökanden fanns 2019. Det blev Simon Lars- att få en god stadgebas för föreningen kommande betalrutiner till SLS beslutade son och Karin Hyland som blev stipendiater. framöver. mötet att höja årsavgiften till 450 kronor. Utförligare presentation av samtliga prista- gare finner du i detta nummer av Bulletin.

Svensk förening för Beroendemedicin Svensk förening för Beroendemedicin är sedan 1956 en delförening i Svenska Läkaresällskapet och Sveriges Läkarförbund. Du har inflytande om medlem i vensk rening r eroendemedicin är du med och påverkar svensk beroendepolitik. Vår förening är en tung remissinstans och vi finns representerade i flera nationella och lokala beslutsorgan. Föreningen driver också viktiga politiska och medicinska frågor inom beroende genom att aktivt delta i mediadebatten via press, radio och TV. Vi tar även ansvar för att utbilda och uppdatera våra medlemmar med de senaste rönen inom vårt fält. r du inte redan medlem eller har du en kollega som ännu inte är medlem

Alla oavsett yrke som arbetarorskar inom beroendeältet är välkomna i vår rening. Anmälan görs enklast via vår hemsida www.svenskberoendemedicin.se Förfrågan till vår sekreterare [email protected] BULLETIN 22

Tramadol bland unga

Tramadol Maria Malmö är ett projekt tramadol. Det ­—Gör vi ingenting nu kommer vi ha en som pågått under perioden december 2017 visade sig att en större grupp opioid- och bensomissbru- till oktober 2019. Primär målgrupp för pro- stor majoritet kare än vad vi har sett tidigare, säger jektet har varit unga mellan 16–25 år med av de ungdomar missbruk av tramadol som sökt behandling som tagit trama- Alexander Holmstedt som initierade på Maria Malmö. Sekundär målgrupp har dol även börjat Tramadolprojektet, en kartläggning och varit yrkesverksamma som på olika sätt missbruka andra forskningsstudie över Tramadol bland möter den primära målgruppen i sin profes- droger. Detta sion. Projektet har innefattat aktiviteter i tre komplicerade det unga i Sverige. olika områden: medicinska och • Kartläggning och kunskapsinhämtning kring psykosociala omhändertagandet då dro- • Ett medvetet användande av berörda profes- ungdomars tramadolmissbruk gerna ofta fyller olika funktion i ungdomens sioners yrkesspecifika kompetens • Kunskapsspridning och samverkan liv. • En samverkansstruktur som möjliggör tidiga och aktiva samarbeten mellan samtliga aktörer • Utarbeta en arbetsmodell för att möta den Resultat och slutsats runt ungdomen primära målgruppens behov Slutsats Projektet har kommit fram till att en • Möjlighet till fungerande sysselsättning Projektet har till stor del varit inriktad på arbetsmodell för behandling riktad till unga under behandlingstiden tramadolmissbruk i ungdomsgruppen där med tramadolmissbruk bör innefatta: • Kopplat till missbruksbehandling arbeta med det tidigare funnits en begränsad kunskap. • En tidig kartläggning som även fokuserar på kriminaliteten om kriminella tankemönster En del av de antaganden som fanns innan bedömning när det gäller behov av medicinska identifieras. start har fått omvärderas under projekt- insatser och abstinensbehandling tiden. Det gäller bland annat antagandet att • Tydlig vårdkedja mellan öppenvård – hel- ungdomarna skulle vara trogna ett preparat, dygnsvård

Alkohol & Narkotika är en populärvetenskaplig tidskrift som passar både på jobbet och i hemmet. www.alkoholochnarkotika.se • facebook/alkoholochnarkotika.se • twitter.com/tidskriftenAoN Utgivare: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning BULLETIN 23

Cannabis som ”Citatet läkemedel ökar i Sverige Religion is regarded by common people as true, örskrivningen av cannabisläkemedlet emeritus Fred Nyberg, professor i biologisk by the wise as false, Sativex ökar rejält under senare år beroendeforskning vid Uppsala universitet: and by the rulers as useful. enligt statistik från Socialstyrelsen. — Det finns inte tillräckligt forskningsun- Seneca d.y. (4 fKr-65 eKr), FFörra året fick 426 patienter den sprayen, romersk författare, filosof derlag som talar för användbarheten/effekten. en fördubbling på fyra år. Munhålesprayen och politiker. Född i Córdoba, Sativex, som produceras av det spanska Det danska läkarförbundets ordförande utbildad och verksam i Rom Andreas Rudkøping förmedlade i media under kejsar Nero, som efter läkemedelsbolaget Almirall, godkändes i sedvanliga intriger fick Seneca Sverige i januari 2012. för något år sedan: ”Den vetenskapliga att begå självmord. grunden för att läkare ska förskriva cannabis Enligt FASS är Sativex indicerat som existerar inte”. Det är också Seneca som behandling för att lindra symtom hos vuxna ligger bakom sentensen Non vitae sed scholae discimus (Vi lär icke för livet patienter med måttlig till allvarlig spasticitet utan för skolan) – slungade han ur sig i förtvivlan orsakad av multipel skleros (MS), och som Medicinsk cannabis i Sverige över den misslyckade romerska skolan. inte har svarat tillfredsställande på annan Savitex är en munhålespray som medicinering mot spasticitet och uppvisar en innehåller THC och CBD i förhål- kliniskt signifikant förbättring av symtom landet (cirka) 1:1. Den medicinskt använda marijuanan i USA har relaterade till spasticitet under en inledande betydligt högre THC-halt och lägre Ökat bruk av försöksbehandling. CBD. Enligt smärtläkare i Sverige crack kokain Sativex innehåller THC och CBD i förhål- som behandlat smärtpatienter landet 1:1 (ungefär). En liknande produkt med Sativex har möjligen 4 av 10 fter att ha erfarit en möjlig ökad på svenska marknaden är Epidioles, som patienter hävdat att de blivit hjälpa användning av den ytterst farliga av läkemedlet. Placeboeffekt kan dock endast innehåller CBD och har indika- kokainvarianten crack har en engelsk naturligtvis inte uteslutas. studieE visat att så är fallet i Storbritannien, tionen epilepsi. Bediol är en peroral cannabisbered- men sannolikt bör vi inom EU ha ögonen Förutom den formella indikationen MS ning som kan på licens förskrivas i öppna för detta problem. förekommer förskrivning av Sativex i liten Sverige (6,3 procent THC och 8 pro- omfattning även mot polyneuropatier, neu- cent CBD) och tycks kunna hjälpa en I UK visade det sig att det var en fördubb- ropatisk smärta och stroke. Största delen av del. Ger knappast någon ruseffekt. ling av incidensen mellan 2012 och 2016 ef- ter en nedgång fram till 2012. De som ingick ökningen är, enligt Läkemedelsverket, san- Epidioles är en cannabisprodukt i studien var patienter som sökte sjukvård nolikt en ökad diagnostik och behandling av som enbart innehåller CBD och har MS-patienter. indikationen epilepsi. för i första hand crack kokain. doi.org/10.1159/000507287 Behandlingen med cannabis som läke- (information och faktagranskning (European Addiction Research) medel är emellertid tveksam. Professor professor Fred Nyberg) Hepatit C och mortaliteten för narkotikaberoende epatit C är en långsamt progressiv virussjukdom som globalt är ett stort hälsopro- blem. Uppskattningsvis har idag upp emot 69 miljoner individer sjukdomen. I en nationell svensk studie har inriktningen varit att se på risken att avlida i leversjuk- Hdom för narkotikaberoende med hepatit C (HCV). Patienter med alkoholberoende är inte medtagna. Bakom utvecklingen av HCV för den i studien ingående gruppen ligger vanligen att EFTERLYSNING administreringen av drogen sker medelst injektion. I studien ingick 38 186 patienter med HCV varav 31 procent var narkotikaberoende (Illicit Substance Use Disorder; ISUD). Syf- Vi publicerar gärna aktuella tet med studien var att undersöka mortalitetsrisken för patienter med kronisk HCV med avhandlingar! eller utan ISUD. Konklusionen från forskargruppen är att den relativa risken för död för ISUD-gruppen Kontakta oss med uppgifter om är förhöjd. Att ha ett narkotikaberoende var en signifikant oberoende faktor för ickealko- holrelaterad leversjukdom. Sålunda bör denna patientgrupp med HCV erbjudas behand- din egen eller annans ling för att reducera risken för leversjukdom. avhandling Scand J Gastroenterology:doi.org/10.1080/00365521.2020.1754456 inom vårt område. BULLETIN 24

Erbjud dina patienter en Paus!

Hur man föreslår en farmakologisk behandling för en alkoholberoende kan ha stor inverkan på hur patienten accepterar behandlingen*. För många kan Antabus (disul ram) symbolisera ett svårt och permanent beslut att helt sluta dricka alkohol. Så behöver det inte alltid vara. Presentera istället Antabus som en möjlighet att få en Paus från alkohol, då underlättas beslutet att påbörja behandling. Beställ ...... Antabus behandlingsmanual och patientinformationsbroschyr genom att besöka www.tevacare.se. ANTA-SE-00005 Jan 2021 *Miller, et al (1999). Motivational enhancement therapy manual. Volume 2. Antabus, Disul ram. Rx F. ATC-kod N07BB01. Brustablett 200mg och 400 mg.Antabus är indicerat vid alkoholberoende. Försiktighet bör iakttas vid nedsatt leverfunktion. Antabus får aldrig ges utan patientens vetskap. Symtom på disul ram/alkoholreaktion kan uppträda redan efter intag av mycket små mängder alkohol. Stora mängder alkohol kan resultera i ytterst kritiska tillstånd. Kontraindicerat vid inkompenserade hjärtsjukdomar. Manifesta psykoser. Allvarlig organisk hjärnskada (då dessa tillstånd kan försämras). Tidigare leverpåverkan vid behandling med Antabus. Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. Djurexperimentella data är ofullständiga. Under graviditet skall därför Antabus endast ges på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret. Disulfiram passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser. Informationen är baserad på senast uppdaterad produktresumé 2020-12-15. För ytterligare information och aktuellt pris se www.Fass.se. Antabus tillhandahålls av Teva Sweden AB, Box 1070, 25110 Helsingborg, www.teva.se

Teva Sweden AB Box 1070, 251 10 Helsingborg Tfn. 042-121 100, [email protected] 25 BULLETIN

Pengaregn från Systembolaget Webbutbildning om alkoholfri operation Med Kunskapspriset och det juniora stipendiet uppmärksammar Systembolaget forskare som bidragit med ny kunskap inom alkoholområdet. Pristagarna utses av en extern stipendiekommitté bestående av forskare som representerar olika forsk- Svenska läkaresällskapet (SLS) ningsdiscipliner. Förutom dessa tre priser delar Systembolaget årligen ut 10 miljo- anordnade två utbildningstillfäl- ner kronor till diverse forskningsprojekt. len under hösten 2020 som i första hand vände sig till kirurgiska Systembolagets kunskapspris verksamheter. Bakgrunden är att Det blev Mats Ramstedt som tilldelades operationskomplikationer ökar 2020 års Kunskapspris för att han gjort betydande insatser, såväl nationellt som kraftigt hos personer som har ett internationellt, under närmare tre decen- riskbruk av alkohol, och många nier inom framför allt alkoholforskningen verksamheter har sedan några år men finns att notera även betydande annan inlett verksamhetsprogram för att forskning inom beroendefältet. Det finns hantera detta. mycket att nämna om Ramstedts forskning, allt från totalkonsumtionsmodellen (som För den som har ett riskbruk av alkohol han tillsammans med Thor Norström precis Mats Ramstedt/foto Sternebring (> 14 standardglas/vecka) ökar periopera- fått bekräftat gäller fortfarande) till under- tiva komplikationer med över 50 %. Detta sökning av alkoholkulturerna i Europa. är en lika stor riskökning som det är att röka dagligen. Exempelvis så ökar risken för alla Mats Ramstedts gedigna forskningsarbete infektioner med 73 %, sårkomplikationer har bidragit till omfattande kunskapsunder- med 23 % och lungkomplikationer med lag i folkhälsoarbetet. Och med all tydlighet 80 %. Behovet av intensivvård ökar liksom kommer hans arbetsinsatser även fortsätt- dödligheten. ningsvis vara betydande. Mats Ramstedt, som är nationalekonom, disputerade Vid det första mötestillfället presenterades i sociologi 2001 vid Stockholms universitet och leder hur alkoholkonsumtionen ser ut i Sverige, idag en forskargrupp vid Centrum för psykiatriforskning, patofysiologi, riskökning vid alkoholbruk, Karolinska institutet. Han är också forskningsansvarig resultat av alkoholstopp och i vilken grad på Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Sabina Kapetanovic/foto Gbg universitet arbetet är implementerat inom opererande kliniker. Kunskapspriset är på 100 000 kronor. Vid det andra mötestillfället gicks igenom Juniora priset hur man arbetar med vårdprogram, hur screening sker, patientsamtal, patientinfor- Sabina Kapetanovic tilldelas Systembola- mation, digitala stöd och patientens och gets juniora stipendium för att möjliggöra personalens upplevelser (som skiljer sig fortsatta och fördjupande forskning rörande åt såtillvida att patienten finner det viktigt riskbeteenden som är relaterade till ungdo- att samtala om alkohol, men personalen är mars alkoholvanor och hälsa. mera försiktig). Sabine Kapetanovic började sin kar- Webbinariena på 2 x 1½ timme kan ses riär som högstadielärare och snart väcktes på SLS hemsida eller på Youtube, enklast hennes intresse för ungdomar och vad som genom att söka på alkoholfri operation. händer under dessa år fram till vuxenlivet. Simon Jangard/foto Ahmet Görcüm Från föreningen deltog Hanne Tönnesen Inte minst fördjupade hon sig i föräldra- och Sven Wåhlin. barn-relationer och vad dessa leder till ur riskbeteendeutvecklingen hos unga. Simon Jangard tilldelas årets Bertil Sabina Kapetanovic disputerade 2019 i ämnet välfärd Göransson-stipendium – ett stipendium Ett par referenser: och socialvetenskap vid Hälsohögskolan, Jönköping för alkoholforskare. Priset finansieras av Wåhlin S, Tönnesen H, Dags för alkoholfri University och har i dag en lektorstjänst vid Systembolaget och är på 30 000 kronor. Högskolan Väst i Trollhättan. operation. Läkartidningen. 2014;111:CZXF Simon Jangard är legitimerad Stipendiet är på 50 000 kronor. Egholm_JWM, Pedersen_B, Møller_AM, psykolog sedan 2017 och doktorand vid Adami_J, Juhl_CB, Tønnesen_H. Karolinska Institutet sedan 2019. Hans Bertil Göranssons forskningsområde är tvärvetenskapligt Perioperative alcohol cessation intervention resestipendium 2020 med bruk av metoder från psykologisk for postoperative complications. Bertil Göranssons resestipendium skall grundforskning kring sociala beteenden Cochrane Database of Systematic Reviews delas ut till en ung forskare, som har gjort och samarbete. Jangard arbetar även 2018, Issue 11. Art. No.: CD008343. sig förtjänt därav genom framstående forsk- deltid kliniskt inom Maria Ungdom, DOI: 10.1002/14651858.CD008343.pub3. ning inom området ungdom och alkohol. Beroendecentrum Stockholm, med Anknytning till idrott skall väga särskilt ungdomar och unga vuxna. tungt vid bedömningen. BULLETIN 26

Mitt är mitt och inte ditt Christiania 50 år

Danska staten har av högsta domstolen fått rätt efter en lång rättsprocess mot christianiter som hävdad besittningsrätt över det område de i decennier härskat över - fristaden Christiania mitt i Köpenhamn. Staten kan nu säga upp de boende, men samtidigt är det öppet för fortsatta diskussioner mellan invå- narna i Christiania och danska staten eftersom det i domstols- utlåtandet står att samfälligheten som organiserar fristaden inte är olaglig och att de sociala och kulturella aktiviteterna som finns där kan fortsätta. Däremot får samfälligheten inte ”välja” vilka som flyttar in, området ska enligt ett uttalande från finansministern ”normaliseras”, vilket också betyder marknadsanpassade hyror.

et hela började dock på ett som- marläger 1970 i danska Fröstrup på Jylland. Då föddes en tanke som se- nareD skulle bli Christiania, en köpenhamnsk stadsdel lite vid sidan av det sedvanliga etablissemangets normer och värderingar: en fristad i protest mot det borgerliga klass- och överflödssamhället. Här skulle invånar- na (christianiterna) slippa det samhälleliga överförmynderiet, leva det liv man själv och gelikar trodde var bäst. Föga anade man väl att ”fristaden” ett par decennier senare skulle bli ett av de största turistmålen i den kungliga danska huvudstaden. Årligen väller det in en halv miljon besökare, främst som- martid. Det är bara Tivoli som kan räkna in fler besökare (2020). Det som idag är Christiania startade med och idéer om hur och vad man skulle kunna att en grupp invånare i stadsdelen Chris- göra och ha de övergivna kasernbyggna- Föga anade man väl tianshavn rev ner en del av planket till ett derna till. Artikeln resulterade i en första att ”fristaden” ett par utrymt militärområde vid Prinsessegade. ”invandring” och Christiania blev därmed Det som hägrade var en lekplats och lite ett begrepp. decennier senare grönområde till områdets barn. Teater, politik och polisingripan- skulle bli ett av Samtidigt visades en utställning på Char- den präglade Christianiternas första år. lottenborg där den rådande hippiekulturen Även om polisernas insatser många gånger Köpenhamns visades upp av hippiefolket självt. En tid- var hårda, lyckades man aldrig jaga ut största turistmål. ning producerades (Hovedbladet) i vilken inkräktarna, området var faktiskt för stort. det för första gången presenterades tankar Ihärdigt fördömande från riksdag och BULLETIN 27

En del av kommersen på Pusher Street. En sötaktig doft sprider sig på området och inte minst på de närliggande kaféerna är den påtaglig. Här säljes färdigrullade jointar i olika storlekar och kvalitet, cannabisolja och haschkakor, som säljes efter vikt. regering ledde inte heller till något påtagligt Cannabis är förbjudet i hela (åtminstone tills nu) som måste efterlevas, annars åker resultat, snarare befästes Christiania som en Danmark. Köpenhamnspoli- man ut: allt våld är förbjudet, allt bruk och innehav av fristad. sen hade tidigare en särskild vapen är förbjudet. Tyngre narkotika får inte finnas eller Angreppen från etablissemanget besva- enhet, Task Force Pusher användas och ryggmärken får inte förekomma, d.v.s. rade Christianiterna med PR-aktiviteter. Ett Street, med uppgift att få bort MC-gängens symboler är inte tillåtna. den öppna haschhandeln inne av de första exemplen var att skapa begrep- Alla som vill bo i Christiania får inte plats, det är i Christiania. Enheten är nu pet Julelsers jul – en tradition som sedan kö till bostäderna där. För närvarande rymmer den 34 nedlagd och arbetet har tagits hektar stora stadsdelen närmare tusen mänskliga invå- 70-talet fortsatt; varje år utspisas 5 – 600 över av gatulangningsgrup- nare och 400 hundar. Man har satt ett tak på tusen invå- personer på julafton. pen. Försäljare på Pusher nare, vilket antal är vad stadsdelsorganisationen klarar. Det danska försvarsministeriet äger fort- Street lever under ständigt hot, Med åren har genomsnittsåldern stadigt ökat. Nu är den farande marken, men det finns ett avtal med varje vecka gör polisen tillslag strax över 40. Det som präglar christianiterna är den invånarna om besittningsrätt fram till mit- och flera i veckan döms till ten av 2004. Det finns ingen hyreskostnad fängelse. Politiker i framför allt kulturella närheten. Egen teater finnes, många konst- Köpenhamn vill se en legalise- närer och hantverkare av alla de slagen huserar inom ring av cannabis för att minska fristadens gränser. Här finns exempelvis Köpenhamns Alla som vill bo i polisarbetet. Nämnas kan att sannolikt största och finaste utbud av öppna spisar, nya Christiania får inte den 1 januari 2018 infördes en och begagnade. Det finns kaféer, restauranger och han- försöksordning med medicinsk delsbodar, allt av mycket god klass. Och så finns Pusher plats, det är kö till cannabis i Danmark. Försö- Street, en gata som är ett par hundra meter lång och bostäderna där. ket ska hålla på fyra år. Det kantas av 25-30 försäljningsstånd. Det är cannabis med innebär att läkare, under ett allsköns tillbehör som helt öppet säljes här. Centrum för strikt regelverk, får skriva ut kopplat till avtalet men väl ett krav om att cannabisförsäljningen är Carl Madsens Plads, ett litet medicinsk cannabis till danska invånarna ska svara för de löpande kostna- torg med försäljningsvagnar. Försäljningen blev enligt patienter. derna för vatten, avlopp, el och underhåll av lag förbjuden 2004 och med denna började Christiania byggnaderna. alltmer bli en del av det danska samhället. Christiania blev snabbt ett populärt Det är således enligt dansk lag inte tillåtet att sälja område, som med gemensamma krafter cannabis, varför polisen gör tillslag med jämna mellan- rustades upp. Det finns till och med nybyg- rum. Då rensas det upp i dessa kvarter – dock mycket gen på området, vissa av omtvistad natur. temporärt. Flera politiska partier har nu i samband med Rykten gör gällande att vissa MC-gäng högsta domstolens utslag förordat en total utrensning av barrikarderat sig i ett borgliknande hus. all narkotika inom området. Annars är det en fridens stadsdel. Även om man inte har egna lagar (det är trots allt en del av Danmark) har man interna regler  BULLETIN 28

Cristiania 50 år/forts från föregående sida Lite historik

Den gröna oasen mitt i Köpenhamn är en blandad socioekonomisk bakgrund, men År 2005 bestämde sig styrelsen i vår för- idag inte riktigt den anarkistiska fristad den grundbulten i de svenska alternativsamhäl- ening att vi borde ha en egen logotype. Vi en gång varit. Christianiten betalar hyra, lena var kollektivboende utanför stadslivet. kollade och fick en riktig pärla till loga från sitter med i stadsdelskommittéer. Det finns Det låg en stark samhällskritik i den i och Agnes Magnusson. Här är historien bakom: 15 olika ”stadsdelar” och råd där gemen- för sig heterogena rörelsen. samhetsmötet är högsta beslutande organet. Jag gick i nionde klass Som mest hade vi i Sverige ett hundratal i en skola med fokus Restaurationerna och affärerna rättar sig olika alternativsamhällen. De flesta självdog. efter samma tillstånd och tillsynsmyndig- på bild och form, vilket Invånarna tröttnade helt enkelt och åter- innebar att jag och mina heter som övriga Köpenhamn. Den sociala vände rätt snart till det av dem själva kraftigt klasskamrater hade strukturen liknar alltmer den man försökte kritiserade svenssonlivet: nybyggarandan många dedikerade tim- fly undan från. var och förblev en utopi! Det finns dock ett mar till bild och slöjd i par välfungerande alternativsamhällen kvar skolan. Jag tyckte även Det är således enligt i landet varav antroposoferna i Järna är det mest framträdande. mycket om att rita och dansk lag inte tillåtet måla, så när jag fick nys om att förening- Varför Christiania inte bara bestått utan en behövde en ny logga hjälpte jag mer att sälja cannabis, utvecklats genom åren, beror på att det ald- än gärna till. Loggan är (om jag minns rig varit en utopi och rörelsen där har alltid varför polisen gör rätt det vill säga) ritad för hand, vilket varit jordnära och konflikt- och problem- tillslag med jämna lösare. kan framstå som lite gammalmodigt så här nästan 15 år senare. mellanrum. Frågan är om man klarar det senaste ”pro- blemet”: danska riksdagens beslut 2011 om Min karriär som illustratör för svensk ett återtag av det som redan tillhört staten, beroendevård slutade heller inte där Det finns en behaglig sida av Christiana, mitt är mitt och inte ditt. Denna dom går utan något år senare illustrerade jag en fridfull stadsdel med en konstnärlig ut- inte att överklaga, men christianiternas ad- även framsidan till föreningmedlem Åsa strålning och genuint vänlig atmosfär. Kul- vokater finner en strimma ljus även i detta turlivet har flera centra i fristaden: rock och Magnussons avhandling. ”nederlag”: mycket av det positiva inom jazz på Operan, teknomusik på ungdoms- fristaden får vara kvar och kanske även klubben, teater på Rockmaskinen, kabaré på en möjlighet att utvecklas. Bössehuset och fotboll Fristaden har blivit en öppen Icke registrerad och liknande sporter på stadsdel i Köpenhamn, om Fredens Eng. än med lite udda förtecken. alkohol Det finns också en svart sida med narko- tikahandel och dunkla kriminella rörelser bak- om fasaderna. Genom åren har christianiterna fört en kamp mot tung narkotika, smuggling, I en nyligen publicerad studie framkommer penningtvätt, gömsel av att personer som är storkonsumenter av oönskade personer mm. alkohol är de som också intar största mäng- Under coronaepidemin derna av icke registrerad alkohol. Detta ses 2020 fick christianiterna i samtliga sju länder som undersökts (Fin- nog och i samråd med land, Grekland, Kroatien, Ungern, Polen, polisen portades langarna. Man upplevde att Portugal och Spanien). Fem länder utmärkte de kriminella utnyttjade den svåra situatio- sig för en ansenlig konsumtion medan två nen och därtill ville man skydda sitt revir (Polen och Spanien) hade ett mer diskret från virussmittan så gott man kunde. intag av icke registrerad alkohol. Värst i Vad man dock uppenbarligen anser vara klassen var Grekland. Här fick forskargrup- ofarligt och icke kriminellt är cannabisför- pen fram att 2/3 av all alkoholkonsumtion säljning och cannabisanvändning. var utanför landets registrering. Den icke registrerade alkoholen definie- Alternativsamhälle i Sverige rades som hemmaproducerad eller köpt via I Sverige har vi också haft alternativsamhäl- någon form av egen (eller av annan) impor- len, men inga i storlek eller innehåll som terad gränshandel. Christiania. Under 1970-talet dök det upp https://doi.org/10.1159/000506333 små öar i vårt samhålle. Nybyggarna hade Text och bild: Bengt Sternebring BULLETIN 29

The COVID-19 pandemic is impacting Simplified monitoring is a desirable 1 intervention going forward, but how our liver disease healthcare systems could it work in HCV?

EPCLUSA (sofosbuvir/velpatasvir) has desirable characteristics2–9 for an HCV treatment with a minimal monitoring strategy2

Proven cure rates, even with minimal monitoring2,3

Robust regimen Pan-genotypic3,a–c with some forgiveness and pan-fibrotic3,b–e to non-adherence3,8,9,g

No need for on-treatment 1 tablet, once a day, with monitoring in patients with no food requirement3 compensated cirrhosis3

Few clinically PI-free Suitable despite uncertainties relevant DDIs3,6 in liver assessment3,7,b–f

You can trust EPCLUSA to deliver consistent outcomes in a variety of settings, even with simplified monitoring2,7

Abbreviations: AE=adverse event; CPT=Child-Pugh-Turcotte; DAA=direct-acting antiviral; DDI=drug-drug interaction; EASL=European Association for the Study of the Liver; GT=genotype; HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus; PI=protease inhibitor; RBV=ribavirin; SmPC=Summary of Product Characteristics; STR=single-tablet regimen; SVR12=sustained virological response at 12 weeks.

Footnotes: a Genotyping is not required for treatment initiation with EPCLUSA.3 b Unless otherwise clinically indicated, there is no need for baseline resistance or on-treatment monitoring of haematology and clinical chemistry in patients receiving EPCLUSA.3 c EPCLUSA offers an RBV-free STR option for the majority of HCV patients, excluding those with decompensated cirrhosis. For further information on restrictions please refer to the SmPC. RBV is recommended for the treatment of patients with decompensated cirrhosis and may be considered for the treatment of HCV GT3 patients with compensated cirrhosis.3 d In a Phase 2 study in patients with chronic HCV and CPT-C cirrhosis, EPCLUSA+RBV for 12 weeks led to a 78% SVR12 rate. Treatment was generally safe and well tolerated, with observed AEs consistent with expectations for a patient population with advanced liver disease.10 In a large-cohort international real-world study, all patients with unknown genotype, unknown fibrosis score and unknown treatment history were cured with EPCLUSA for 12 weeks.7 e Assessment of liver disease severity is not required prior to initiating treatment with EPCLUSA but is recommended by EASL guidelines.3,4 f Cases of HBV reactivation, some of them fatal, have been reported during or after treatment with DAA agents. HBV screening should be performed in all patients before initiation of treatment. HBV/HCV coinfected patients are at risk of HBV reactivation, and should therefore be monitored and managed according to current clinical guidelines.3 g In patients who inject drugs.8,9

ringen av tenofovir, särskilt vid användning de biverkningarna som rapporterades. Dessa Detta läkemedel är föremål för utökad tillsammans med en hiv-regim innehållande och andra biverkningar rapporterades med övervakning. tenofovirdisoproxilfumarat och en farma- en liknande frekvens för placebobehandlade kokinetisk förstärkare (ritonavir eller kobi- patienter jämfört med Epclusa-behandlade Epclusa® (sofosbuvir/velpatasvir), 400 mg cistat). Patienter som får Epclusa samtidigt patienter. Vanliga: hudutslag. Innehavare av /100 mg, filmdragerade tabletter,x R . (F)*. med elvitegravir/ kobicistat/ emtricitabin/ marknadsföringstillståndet: Gilead Sciences Kostnadsfritt enligt SmL, (200 mg/50 mg tenofovirdisoproxilfumarat eller med teno- Ireland UC, Irland. För information: Kontakta filmdragerade tabletter marknadsförs ej, fovirdisoproxilfumarat och en boostrad hiv- Gilead Sciences, 08 505 718 00. För fullstän- (EF)). Virushämmande medel, direktverkan- proteashämmare ska övervakas för tenofovir- dig information om dosering, varningar och de Indikationer: Avsett för behandling av associerade biverkningar. Fall av reaktivering försiktighet, interaktioner, biverkningar samt kronisk infektion med hepatit C-virus (HCV) av hepatit B-virus (HBV), vissa med dödlig aktuell information om förpackningar och hos patienter i åldern 6 år och äldre, och utgång, har rapporterats under och efter be- priser se www.fass.se. Baserad på produkt- som väger minst 17 kg. Kontraindikationer: handling med direktverkande antivirala läke- resumé: 08/2020 Samtidig administrering av läkemedel som är medel. Alla patienter ska screenas för HBV starka P-glykoprotein (P-gp)- och/eller star- innan behandling inleds. Vid co-infektion *Subventioneras vid förskrivning av eller i samråd med ka cytokrom P450 (CYP)-inducerare (karba- med HBV skall patienten övervakas och be- läkare vid infektions- eller gastroenterologisk klinik med mazepin, fenobarbital, fenytoin, rifampicin, erfarenhet av att behandla patienter med kronisk hepatit handlas i enlighet med befintlig klinisk praxis. C-infektion. Patienten ska också följas upp i samråd med rifabutin och johannesört) medför signifikant Blodsockernivåerna hos diabetespatienter sådan läkare. sänkta plasmakoncentrationer av sofosbuvir som påbörjar behandling med DAA ska över- och velpatasvir, och kan leda till minskad ef- vakas noga, särskilt under de 3 första måna- fekt av Epclusa. Varningar och försiktighet: derna, då en förbättrad blodsockerkontroll, Livshotande fall av allvarlig bradykardi och som kan leda till symtomatisk hypoglyke- References: hjärtblock har setts vid användning av regi- mi kan uppstå. Noggrann övervakning av 1. Boettler T et al. JHEP Reports 2020. doi: 10.1016/j.jhe- mer som innehåller sofosbuvir i kombination pr.2020.1001132. [Epub ahead of print]. 2. Sood A et al. Hepa- INR-värden rekommenderas för patienter tol Int 2019;13 (2):173–179. 3. EPCLUSA Summary of Product med amiodaron. Bradykardi har i allmänhet som behandlas med vitamin K-antagonister. Characteristics, March 2020. 4. European Association for inträffat inom några timmar till några dagar Farmakokinetiken för läkemedel som me- the Study of the Liver (EASL). J Hepatol 2018;69(2):461–511. men fall har också observerats efter upp till taboliseras i levern (t.ex. immunsuppressiva 5. World Health Organization. WHO Model List of Essential två veckor efter påbörjad HCV-behandling. medel) kan påverkas av förändringar i lever- Medicines 21st List (August 2019). Available from: www.who. Om samtidig användning av amiodaron an- int/medicines/publications/essentialmedicines/en/. Acces- funktionen under DAA-behandling, relate- sed July 2020. 6. Sicras Mainar A et al. Gastroenterol Hepatol ses nödvändig rekommenderas en hjärt- rat till clearance av HCV-virus. Graviditet 2019;42(8):465–475. 7. Mangia A et al. Liver Int 2020. doi: övervakning av patienten. Till följd av den och amning: Användning under graviditet 10.1111/liv.14537. [Epub ahead of print]. 8. Grebely J et al. Lan- långa halveringstiden för amiodaron gäller rekommenderas inte. Ska inte användas un- cet Gastroenterol Hepatol 2018;3(3):153–161. 9. Cunningham detta även om patienten har avslutat sin be- EB et al. Int J Drug Policy 2018;62:14–23. 10. Flamm S et al. der amning. Biverkningar: Mycket vanliga: THU-138 presented at the International Liver Congress 2019, handling med amiodaron under de senaste I kliniska studier var huvudvärk, trötthet och Vienna, Austria. månaderna. Epclusa har visats öka expone- illamående de vanligaste behandlingsrelatera-

SE-HCV-2020-09-0007 | Date of preparation: September 2020 Gilead Sciences Sweden AB | Hemvärnsgatan 9, 171 54 Solna | Tel: 08 505 71 800

20-15333 Annons HCV Covid-19_SV_200922.indd 1 2020-09-23 08:30 BULLETIN 30

Skolelevers drogvanor 2020 CANs årliga rapport begränsad till följd av corona Hur hanteras Den årliga skolundersökningen har sällsynta. När det gäller de nya nätdrogerna, 2020 måst begränsas till följd av eller närmare bestämt de Nya Psykoak- covid-19 på distansundervisningen i gymnasiet på tiva Substanserna (NPS), är det knappt en grund av coronapandemin. Under- procent som har erfarenhet av preparat från denna grupp. Det är samma nivå sedan fem drogmarknaden? sökningen har genomförts endast i år tillbaka. årskurs 9. Den här briefingrapporten ger en Skoleleverna inräknar inte de narkoti- snabbt överblick över hur staterna Sammanfattningsvis ses en fortsatt låg kaklassade receptbelagda läkemedlen som nivå på intag av alkohol och droger för åk narkotika, varför frågor om dessa ställs hanterar covid-19 på drogmark- 9 (14-åringar). När det gäller alkohol är det separat för att få en bättre uppfattning om naden. Frågeställning: har drog- historiskt sett en fortsatt låg nivå, men den användandet. Frågorna gällde sömnmedel/ marknaden förändrats? Det snabba nedåtgående trenden har sedan några år ångestdämpande (bensodiazepiner), smärt- svaret är att mellan mars och juni bromsats upp. Under 2000-talet har under- stillande (opioider) och centralstimulerande sökningen visat på en markant nedgång för (Ritalin, Concerta). Det är något vanligare har det skett en marknadsföränd- dem som debuterat med alkohol, snus, ciga- att pojkar använder dessa läkemedel. ring som tvingats fram genom retter och cannabis, från 63 till 18 procent. Dopingpreparat av hormontyp används bristande tillgång i grossistleden. Den grupp som använt anabola androgena sällan av denna årsgrupp, under en procent. Det har framkommit stora pro- steroider och övrig narkotika ligger oför- ändrad under senaste decenniet, men på en Tobaksanvändningen bland niondeklas- blem att få fram drogerna. Likaså mycket låg nivå. Spel om pengar har under sarna har minskat kraftigt sedan början ses en reduktion av droger efter 00-talet också minskat. av 2000-talet. Rökningen har minskat mest, förhållandevis stora tullbelsag. men det har även under denna tidsperiod Till följd av den minskade alkoholkon- skett en nedgång för snusning. Under de se- Sammantaget har det lett till ökad sumtionen har också mängden av alkohol- naste åren har dock snusningen ökat något. försäljningskostnad i brukarledet. relaterade problem minskat. De vanligaste E-cigaretter hade en stark uppgång i mitten problemen är att man hamnat i gräl eller Marknadspriserna har varierat av 2010-talet, men nu ses en minskning. slagit sönder saker eller förstört kläder. stort mellan olika stater. Omfattningen nu ligger sedan 4-5 år Men det finns smolk i bägaren. Det är En anmärkningsvärd utveckling förknip- tillbaka på samma nivå. Det är något van- ett trendbrott när det gäller andelen som pas med brådska att utveckla nya traffick- ligare att flickor röker mer än pojkar, som snusar, som sedan 2018 ökat. Även om det ingrutter, dtta för att kompensera för den dock snusar i större omfattning. är fler pojkar än flickor som snusar så har nedstängning som polis och tull gjort. Till den största ökningen skett bland flickor. Spel om pengar upplevs inte lika risk- de nya rutterna hör småskalig smuggling via Därtill ses även sedan 2018 en ökning bland fyllt som intag av droger, men det är inte flygkurirer men också via stora lastcontain- flickor som dricker alkohol. Under 2020 harmlöst. Det finns en social problematik rar som också hinnehåller legala varor. Mest noteras också en ökning från föregående år som samvarierar enligt tidigare framlagda effektiva distributionen sker via mobilap- för flickor som spelar om pengar. forskningsrapporter. Spel om pengar ses i par genom darknet som visat sig spela en samband med ansträngda sociala relationer, stor roll, framför allt när det gäller speciella Alkoholkonsumtionen var högre utan- kriminalitet, depressioner och självmord. länder. för storstadsregionerna medan motsatsen Det ökar också risken för problematiskt emcdda dec20 gällde för narkotika. spelande i vuxen ålder. Det finns också en Det är en betydligt mindre andel koppling till alkohol och narkotika. 14-åringar som använder narkotika jämfört Spel om pengar bland eleverna i årskurs med alkohol. Det är 9 procent av pojkarna 9 har under senaste året minskat något; och 6 procent av flickorna. En liten föränd- 2012 var det 25 procent av pojkarna som ring i statistiken ses i frekvensen av använd- spelat, i årets undersökning var det 22 ningen jämfört med hur den såg ut i början procent. Andelen flickor som spelar är be- av 1990-talet. Med frekvent intag menar tydligt lägre (nu 4 procent) men det finns en undersökarna att eleven använt narkotika 21 Medlemstidningen tendens till ökning under senaste åren. gånger eller mer under senaste året. Dock är BULLETIN det endast cirka en procent av niondeklas- utkommer sarna som har intagit narkotika frekvent. i februari, maj och november. Det ovedersägligen vanligaste narko- CAN (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning). www.can.se Du hittar aktualiteter hela tiska preparatet är cannabis. Av de som året på vår hemsida provat narkotika svarade 57 procent att de enbart använt cannabis. Övriga preparat är www.svenskberoendemedicin.se 31 BULLETIN

Kvinnor Novembermötena digitaliserade far mer illa 2020 års sista styrelsemöte av andras drickande Inför den årliga föreningsstämman (av somliga kallad årsmö- I en studie från tet) har föreningen som tradition att föregå med årets sista Karolinska institutet stude- styrelsemöte. Så även i år, men med den beklämmande skill- rades möjliga naden att båda mötena hölls corona-digitalt. Det gick bra, könsskillnader i men att kopplas upp och ses via datorskärmar kommer inte prevalensen av att ens i närheten av det fysiska mötets kvalitet. få allvarlig skada av andras alko- holkonsumtion På sedvanligt sätt var styrelsemötet omfattande och könsspecifik och välstrukturerat. Utöver rapportering och ge- koppling till sitt nomgång av vad som tilldragit sig haver kan nämnas eget drickande. att, trots pandemin, så ser styrelsen optimistiskt på framtiden. Det betyder att det länge motsedda stu- Material bearbe- diebesöket i St Petersburg blir av om än uppskjutet tades från Swedish på för stunden obestämd tid. cross-sectional population survey Den årliga vetenskapliga sammankomsten som som inkluderar i år blev helt inställd håller nu på att planeras för 15567 individer. hösten 2021 med ett möte där vi kan ses in natura. Med allvarlig skada Planeringen tidsmässigt blir ett lunch-lunch-möte menas en signifikant den 24-25 november med temat Patienter med svår påverkan på hälsa sjukdom, samsjuklighet och marginalisering – vad och socialt välbefin- finns för effektiva behandlingsmetoder och används nande hos offret. de? En arbetsgrupp inom styrelsen är i full gång med att formulera programpunkterna och söka de bästa Resultatet visar föreläsarna inom respektive område. att under senaste året allvarlig skada Coronatiderna kan leda till ökad orsakade av kända digitaliserad undervisning eller okända alko- holkonsumenter var Föredragande för utbildningsutskottet rappor- högre hos kvinnor terade om att vid styrgruppsmöten inom Metis (4,9% resp. 1,8%) diskuteras möjligheten att påskynda övergång till Foto Sternebring än hos män (1,9% digitala kurser. Naturligtvis förstår vi att möjligheten att undervisa och gå vidare resp. 1,2%). För båda i utbildningen är viktig, men styrelsen var tämligen ense om att det fysiska mötet könen gällde att det även är här av stor betydelse. Vår ST-representant i styrelsen kommer senare att var mer sannolikt redovisa för en enkätundersökning som kommer att belysa hur utbildningen att individer med under coronapandemin påverkat ST-undervisningen. alkoholberoende för- Vår förnämliga LARO-utbildning har under året legat nere men en arbets- orsakar sådan skada. grupp har redan påbörjat en revidering av kursmaterialet med utgångspunkt Författarna kon- från de synpunkter som hittills inkommit. kluderar att kvinnor Av okänd anledning finns ingen övergripande information om vilken bero- tillfogas mer allvarlig endevård som finns tillgänglig i Sverige. Styrelsen har på flera sätt försökt nå skada av andras kunskap om omfattningen, men ingen myndighet har kontroll över utbudet. alkoholkonsumtion. Med tanke på att lika vård ska vara ledstjärna är det en anmärkningsvärd kun- Resultaten gäller för skapsbrist. Det finns ett nationellt nätverk för missbruk och beroende (BIRK) den svenska dryck- och styrelsen undersöker möjligheten att få en någotsånär helhetsbild härifrån. eskulturen. En spännande programpunkt vid styrelsemötet var att samsjuklighetsutred- Sundin E, et al. Drug ningens utredare, Anders Printz, deltog under en knapp timmes tid då han Alcohol Rev 2020 bereddes tillfälle att presentera utredningen till dags dato. Utöver att berätta om sitt uppdrag så inhämtade han synpunkter från styrelsen. Det blev från förening- ens synvinkel en givande diskussion. Mycket av det som framkom finns refererat från ett CAN-möte i detta nummer av Bulletin, sidan 14. BULLETIN

2020

Avs. Sternebring. Roslins v 18C. 217 55 Malmö

Metadon Nordic Drugs oral lösning

Genom att förskriva Metadon Nordic Drugs 7-pack istället för singelpack, gör du en besparing på hela 40 kr per flaska. Med gällande priser innebär det en möjlighet att spara 15.000 kr per patient och år!

7-pack i alla styrkor

Metadon Nordic Drugs finns i 25 olika styrkor - från 10 mg upp till 200 mg. Läkemedlet är tillgängligt som singelflaska och som förpackning om 7 flaskor. Vill du förskriva 7-pack, ange 1 x 7 flaskor på receptet.

Metadon Nordic Drugs är framtagen i samarbete med professionen och patienter. På så sätt har vi successivt kunnat anpassa läkemedlet efter de önskemål som kommit fram. Till exempel har förpackningens design tydliggjorts, så att förväxlingsrisk på klinik, för patient och på apotek minimeras.

Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.

Metadon Nordic Drugs (metadonhydroklorid) är ett medel vid opioidberoende (ATC kod: N07BC02). Metadon Nordic Drugs ingår i förmånen. Indikationer: Underhållsbehandling till opioidberoende patienter parallellt med medicinsk och psykologisk behandling och social rehabilitering. Dosering: Ett kriterium för behandling med metadon är att patienten deltar i ett ”metadonprogram” med läkemedelsassisterad rehabilitering av läkemedelsmissbrukare som godkänts av behörig myndighet. Endast för oral administrering. Läkemedlet får ej injiceras. Dosen måste anpassas för varje enskild patient. Sortiment och gällande pris: www.fass.se. Senaste översyn av produktresumé: 2015-07-28.

Nordic Drugs AB · Tel 040-36 66 00 S1635-1612