Zadanie: „ Budowa oświetlenia drogowego w miejscowościach: , , Goślinowo, , Kalina, Lubochnia, Mnichowo, Pszczyn, Wełnica i ” Dokument: Załącznik nr 1 Nr zamówienia: UG.271.10.2017

FORMULARZ OFERTOWY

„ Budowa oświetlenia drogowego w miejscowościach: Dalki, Ganina, Przedmiot przetargu Goślinowo, Jankowo Dolne, Kalina, Lubochnia, Mnichowo, Pszczyn, Wełnica i Szczytniki Duchowne „

Gmina Zamawiający Al. Reymonta 9-11 62-200 GNIEZNO

Nazwa i adres Wykonawcy: ……………………………..………………………………………………………………

......

...... Numer e-maila Wykonawcy: Wykonawca

…………………………….………………………………………………….…………...

NIP …………………………………….………………………………….……………… Tel. …………………………………………………………………….……….………………

Zadanie nr 1 Dalki

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

Zadanie nr 2 Ganina dz. 52

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

Oferowana cena

Zadanie nr 3 Ganina dz. 45 Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

Zadanie nr 4 Goślinowo dz. 390 i 391

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

1

Zadanie: „ Budowa oświetlenia drogowego w miejscowościach: Dalki, Ganina, Goślinowo, Jankowo Dolne, Kalina, Lubochnia, Mnichowo, Pszczyn, Wełnica i Szczytniki Duchowne ” Dokument: Załącznik nr 1 Nr zamówienia: UG.271.10.2017

Zadanie nr 5 Jankowo Dolne dz. 462, 490, 414, 447

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. Zł

Zadanie nr 6 Kalina dz. 4, 132, 133, 134/2

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł Zadanie nr 7 Lubochnia dz. 3/14, 3/24, 2, 3/43, 3/77, 3/78, 4

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

Zadanie nr 8 Mnichowo dz. 5/2, 4/11, 10/3

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

Zadanie nr 9 Pyszczyn dz. 26/2, 34/2, 27/50

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. Zł

Zadanie nr 10 Wełnica os. Wichrowe Wzgórza

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

Zadanie nr 11 Wełnica os. Rzeczne i w Dolinie

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

Zadanie nr 12 Wełnica os. Pogodne i Strumykowe

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

Zadanie nr 13 Szczytniki Duchowne dz. 77 i 76/4

Cena netto ……………………………………………………………………….…..zł

Cena brutto …………………………………………………………………………. zł

2

Zadanie: „ Budowa oświetlenia drogowego w miejscowościach: Dalki, Ganina, Goślinowo, Jankowo Dolne, Kalina, Lubochnia, Mnichowo, Pszczyn, Wełnica i Szczytniki Duchowne ” Dokument: Załącznik nr 1 Nr zamówienia: UG.271.10.2017

Okres gwarancji na wykonane roboty (min.60 m-cy, max. 84 m-ce) Za zaoferowanie podstawowego 60-miesięcznego okresu gwarancji ……………………………………………………………. Miesięcy Wykonawca nie otrzyma dodatkowych punktów. W celu uzyskania dodatkowych punktów należy zaoferować okres gwarancji (w miesiącach) od min. 61 do max. 84

Termin wykonania zamówienia 30 września 2017 r.

1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i wszystkimi dołączonymi do niej załącznikami (w tym ze wzorem umowy). Na ich podstawie uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczam , że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. 3. Informacje dotyczące podwykonawców: Części zamówienia, których wykonanie L.p. Firma podwykonawcy Wykonawca powierzy podwykonawcom 1. 2. 3.

4. Oświadczam , że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu ostatecznego terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego został wniesione wadium w wysokości określonej w SIWZ, w formie……………nie dotyczy …….…………………… Wadium ( przypadku wadium wniesionego w pieniądzu) należy zwrócić na konto nr

3

Zadanie: „ Budowa oświetlenia drogowego w miejscowościach: Dalki, Ganina, Goślinowo, Jankowo Dolne, Kalina, Lubochnia, Mnichowo, Pszczyn, Wełnica i Szczytniki Duchowne ” Dokument: Załącznik nr 1 Nr zamówienia: UG.271.10.2017

……………………………nie dotyczy …………………………….………………………………………… 5. Oświadczam , że w przypadku wyboru mojej oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy na warunkach ustalonych w specyfikacji i wzorze umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Oświadczam, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od …….. do …….. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku nr ……. I zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. 7. Akceptuje, warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji istotnych Warunków Zamówienia. 8. Informacje na temat wykonawcy – Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem / małym/ lub średnim przedsiębiorstwem * * niepotrzebne skreślić Wyjaśnienie przez wskazane pojęcie należy rozumieć : Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 miliardów EURO. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO. Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie mą mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO.

9. Wszelką korespondencję w sprawie postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i Nazwisko: Adres : Tel. ……………………………. Fax ………………………….. e-mail ……………………………………….. 10. Ofertę składam na ……………………. stronach .

......

(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

4