Pediatric Orthopaedic and Scoliosis Center

Pediatric Orthopaedic And Scoliosis Center Of The Central Coast Michael F. Maguire, M.D. Sean D. Early, M.D. Pediatric Orthopaedic Surgeon Pediatric Orthopaedic Surgeon

PATIENT’S NAME: BIRTHDATE: ______SEX: _____

ADDRESS: ZIP: CITY:

HOME PHONE: ( ) Cell PHONE

SS# - - E-mail:

May we contact you by e-mail? YES / NO May we confirm you appointments by e-mail? YES / NO

PRIMARY PHYSICIAN: PH#

ADDRESS

MOTHER/GUARDIAN NAME: HOME PHONE (if different): (___)

DOB: / / SS# - - OCCUPATION:

ADDRESS (if different from patient):

EMPLOYER: BUSINESS PHONE: ( )

FATHER/GUARDIAN NAME: HOME PHONE (if different): (___)

DOB: / / SS# - - OCCUPATION:

ADDRESS (if different from patient):

EMPLOYER: BUSINESS PHONE: ( )

PRIMARY INSURANCE:

Name of Insured Insureds SS# - -

SUBSCRIBER / ID # CO-PAYMENT AMOUNT:

SECONDARY INSURANCE: Insureds SS# - -

SUBSCRIBER#

EMERGENCY CONTACT (other than parent): PHONE: ( )

I AUTHORIZE THE RELEASE OF MEDICAL INFORMATION NECESSARY TO PROCESS INSURANCE CLAIMS BY OUR BILLING SERVICE. I REQUEST AND AUTHORIZE ASSIGNMENT FOR PAYMENT OF MEDICAL BENEFITS TO MICHAEL MAGUIRE, M.D. OR SEAN D. EARLY, M.D. I UNDERSTAND AND AGREE THAT, REGARDLESS OF MY INSURANCE OR AUTHORIZATION STATUS, OR LACK THEREOF, I AM RESPONSIBLE FOR THE BALANCE ON MY ACCOUNT FOR ANY PROFESSIONAL SERVICES RENDERED. I AGREE TO PAY ALL CHARGES IN FULL WITHIN 30 DAYS OF RECEIVING NOTIFICATION. I HAVE READ ALL THE INFORMATION ON THIS SHEET AND HAVE COMPLETED ALL ANSWERS. Insured/Guardian SIGN: X ______DATE: Pediatric Orthopaedic And Scoliosis Center Of The Central Coast Michael F. Maguire, M.D. Sean D. Early, M.D. Pediatric Orthopaedic Surgeon Pediatric Orthopaedic Surgeon

NOMBRE DEL PACIENTE: Fecha de nacimiento: / / Sex:

Domecilio: Codigo: Cuidad:

Telefono de casa ( ) Telefono Cellular ( )

Seguro Social - - E-Mail:

¿Podriamos comunicarnos con usted atra vez de su correo electronico? SI / NO

Nombre de Pedriatra: Telefono

Domecilio:

NOMBRE DE MADRE: # de teléfono : ( )

Domecilio (si es diferente del paciente):

Seguro Social - - Fecha de Nacimiento / /

Ocupación: # de trabajo

Nombre de la empresa donde trabaja:

NOMBRE DEL PADRE # de teléfono : ( )

Domecilio (si es diferente del paciente):

Seguro Social - - Fecha de Nacimiento / /

Ocupación: # de trabajo

Nombre de la empresa donde trabaja:

NOMBRE DE SU SEGUROS PRIMARIOS: # De identificación:

PERSONA DE CONTACTO (en caso de emergencia): Telefono: ( )

Yo autorizo que usen mi historia medica para procesar cualquier orden de seguros . Tambien autorizo al Dr. Maguire y Dr.Early para cobrar pagos de seguros. Yo acepto responsabilidad total de los cargos financieros.

FIRME: Fecha: