<p> Pediatric Orthopaedic And Scoliosis Center Of The Central Coast Michael F. Maguire, M.D. Sean D. Early, M.D. Pediatric Orthopaedic Surgeon Pediatric Orthopaedic Surgeon</p><p>PATIENT’S NAME: BIRTHDATE: ______SEX: _____</p><p>ADDRESS: ZIP: CITY: </p><p>HOME PHONE: ( ) Cell PHONE </p><p>SS# - - E-mail: </p><p>May we contact you by e-mail? YES / NO May we confirm you appointments by e-mail? YES / NO</p><p>PRIMARY PHYSICIAN: PH# </p><p>ADDRESS </p><p>MOTHER/GUARDIAN NAME: HOME PHONE (if different): (___) </p><p>DOB: / / SS# - - OCCUPATION: </p><p>ADDRESS (if different from patient): </p><p>EMPLOYER: BUSINESS PHONE: ( ) </p><p>FATHER/GUARDIAN NAME: HOME PHONE (if different): (___) </p><p>DOB: / / SS# - - OCCUPATION: </p><p>ADDRESS (if different from patient): </p><p>EMPLOYER: BUSINESS PHONE: ( ) </p><p>PRIMARY INSURANCE: </p><p>Name of Insured Insureds SS# - - </p><p>SUBSCRIBER / ID # CO-PAYMENT AMOUNT: </p><p>SECONDARY INSURANCE: Insureds SS# - - </p><p>SUBSCRIBER# </p><p>EMERGENCY CONTACT (other than parent): PHONE: ( ) </p><p>I AUTHORIZE THE RELEASE OF MEDICAL INFORMATION NECESSARY TO PROCESS INSURANCE CLAIMS BY OUR BILLING SERVICE. I REQUEST AND AUTHORIZE ASSIGNMENT FOR PAYMENT OF MEDICAL BENEFITS TO MICHAEL MAGUIRE, M.D. OR SEAN D. EARLY, M.D. I UNDERSTAND AND AGREE THAT, REGARDLESS OF MY INSURANCE OR AUTHORIZATION STATUS, OR LACK THEREOF, I AM RESPONSIBLE FOR THE BALANCE ON MY ACCOUNT FOR ANY PROFESSIONAL SERVICES RENDERED. I AGREE TO PAY ALL CHARGES IN FULL WITHIN 30 DAYS OF RECEIVING NOTIFICATION. I HAVE READ ALL THE INFORMATION ON THIS SHEET AND HAVE COMPLETED ALL ANSWERS. Insured/Guardian SIGN: X ______DATE: Pediatric Orthopaedic And Scoliosis Center Of The Central Coast Michael F. Maguire, M.D. Sean D. Early, M.D. Pediatric Orthopaedic Surgeon Pediatric Orthopaedic Surgeon</p><p>NOMBRE DEL PACIENTE: Fecha de nacimiento: / / Sex: </p><p>Domecilio: Codigo: Cuidad: </p><p>Telefono de casa ( ) Telefono Cellular ( ) </p><p>Seguro Social - - E-Mail: </p><p>¿Podriamos comunicarnos con usted atra vez de su correo electronico? SI / NO</p><p>Nombre de Pedriatra: Telefono </p><p>Domecilio: </p><p>NOMBRE DE MADRE: # de teléfono : ( ) </p><p>Domecilio (si es diferente del paciente): </p><p>Seguro Social - - Fecha de Nacimiento / / </p><p>Ocupación: # de trabajo </p><p>Nombre de la empresa donde trabaja: </p><p>NOMBRE DEL PADRE # de teléfono : ( ) </p><p>Domecilio (si es diferente del paciente): </p><p>Seguro Social - - Fecha de Nacimiento / / </p><p>Ocupación: # de trabajo </p><p>Nombre de la empresa donde trabaja: </p><p>NOMBRE DE SU SEGUROS PRIMARIOS: # De identificación: </p><p>PERSONA DE CONTACTO (en caso de emergencia): Telefono: ( ) </p><p>Yo autorizo que usen mi historia medica para procesar cualquier orden de seguros . Tambien autorizo al Dr. Maguire y Dr.Early para cobrar pagos de seguros. Yo acepto responsabilidad total de los cargos financieros.</p><p>FIRME: Fecha: </p>