The Efficacy of Orthopedic Patient Referrals by Triage Nurse

The Efficacy of Orthopedic Patient Referrals by Triage Nurse to X-Rays on Quality of Care & Waiting Times Tchia Molcho Falkenberg Luft, RN, MsA,

Thesis advisors: Dr. Jacob Or; Dr. Freda Dekeyser. Background: In Emergency Departments in Israel it is customary for the orthopedist to assess the patient twice, before and after the patient is sent to x-ray. Previous studies have shown that triage nurse referral of patients to x- ray speeds up the assessment and treatment processes without affecting quality while increasing patient satisfaction. This process was not yet studied in Israel.

Objective: The purpose of this study was to determine whether nurse triage referral (nurses as opposed to physicians initially assessing and sending patients to x-ray) would lead to decreased ER wait time, without impacting on quality of care.

Methods: This was a quasi-experimental study where differences between those who were treated according to the traditional process where compared to those treated using the new triage nurse referral process. Each method was studied for 3 months. The convenience sample included 1500 adult patients (750 in each group) with minor limb injuries distal to the elbow and knee. Ethical approval was obtained. Demographic variables, time of ER arrival and discharge were collected from the computer while the other variables (triage and time, location of injury, referral to x-ray, person who referred patient to x-ray, and presence of pathology) were collected from the patient's chart. The t-test for independent groups and chi square analyses were used to test significant differences between groups.

Results: No statistically significant differences between groups were found between the demographic variables of location of injury. Findings indicated a 20% decrease in ER waiting time with the new triage nurse referral process. [(control group: =1:33 hours SD=0:48 hours, experimental group: =1:14 hours; SD=0:32 hours; t(1313.33=8.7, P<.0001)]. Results show that the new process improves quality of care. Fewer patients were referred to x-ray by nurses as opposed to physicians. Almost all (96%) of the patients who were not referred by nurses but later referred by physicians for x-ray by the orthopedist did not have any pathology. High levels of volume at the triage station and first level responsibility by nurses for quick identification of patients at high risk explain the other 4% of cases with pathologies. It was also found that triage waiting time was statistically lower in the experimental group (9 minutes vs. 11 minutes, t(1468.8)=4.28, P=0.0001).

Conclusions: The results of this study show that triage time well as patient waiting time can be decreased without loss of patient care quality. These results provide additional evidence supporting the adoption of the new triage process. 2

Key words: x-ray referral, triage, quality of care, waiting time. 3

ביה"ס לסיעוד ע"ש הנרייטה סאלד של הדסה והאוניברסיטה העברית, בירושלים תוכנית מוסמך במדעי הרפואה- סיעוד קליני מתקדם

השפעת הפניית מטופלים אורטופדיים על ידי אחיות טריאז' במלר"ד לצילומי רנטגן על איכות הטיפול, זמני שהייה ונשירה

THE EFFICACY OF ORTHOPEDIC PATIENT REFERALS BY TRIAGE NURSE TO X- RAYS ON QUALITY OF CARE, WAITING TIMES & SELF DISCHARGES

עבודת תיזה לקראת התואר מוסמך בסיעוד קליני מתקדם

מגישה מולכו פלקנברג לופט תחיה הוורד 6 כרמי יוסף 99797 ת.ז 057419848 בהנחיית: דר' פרידה דקייזר, ראש תוכנית המוסמך ביה"ס לסיעוד, האוניברסיטה העברית דר' יעקב אור, מנהל מלר"ד תה"ש, אוניברסיטת תל אביב

כ"ח כסלו תשס"ו 29/12/05 4

תודות

אני אסירת תודה לאנשים הבאים: לגב' איילה אשר, האחות האחראית במחלקה בה בוצע המחקר, על שהאמינה בי, הציעה תובנות והעניקה לי הזדמנות. לדר' יעקב (ג'קי) אור שניהל את מלר"ד קפלן בתחילת התהליך, על ההנחיה ועל תרומתו המקצועית לקידום מקצוע הסיעוד בדרך של הכשרת אחיות כבסיס להרשאה וסמכויות. איילה וג'קי עמדו נגד מתנגדים בתחילת התהליך ושכנעו אותם בצדקתו, תודה. לכל הצוות הסיעודי של מלר"ד קפלן על שעמדו באתגר המקצועי בכבוד ועל היותם סביבה תומכת ואנושית למרות העבודה הקשה. למזכירות הרפואיות במלר"ד על עזרתם באיסוף הנתונים לדר' שאול שגיב על אישור הפרוטוקולים לדר' שמואל יצחק על ההכשרה בכל הקשור לאורטופדיה. למר אהרון ברם, על ההדרכה בנושא קרינת רנטגן. לדר' מרדכי שדל שניהל את המלר"ד אחרי דר' אור, ותמך. לדר' אלה חסין שניהלה את המלר"ד אחרי דר' שדל ותמכה. תודה גדולה לדר' פרידה דקייזר, על שהנחתה אותי, שעמלה בשקידה על כל צעד במחקר, שהעניקה משוב,

והייתה שותפה מלאה לביצוע המחקר. לאחותי הגב' איה פדר לופט, שעשתה את הפריצה הראשונה בשטח וסללה לי דרך להמשך. ולבסוף תודה למשפחתי מסיבות רבות משאוכל למנות. 5

תוכן העניינים

עמוד

רשימת טבלאות וגרפים...... 4 תקציר...... 5 מבוא...... 7 סקירת ספרות...... 10 השערות ושאלות המחקר...... 16 שיטת המחקר...... 17 תוצאות...... 21 דיון...... 26 סיכום: מסקנות והמלצות...... 29 ביבליוגרפיה...... 31 נספח א'- טבלת משתנים ...... 35 נספח ב' -מסגרת לקורס הכשרה...... 36 נספח ג'- טופס הסכמה להפניה לצילום רנטגן על ידי האח/ות...... 37 נספח ד'- קווים מנחים להפניה לצילום כף יד...... 38 נספח ה'- קווים מנחים להפניה לצילום שורש כף יד...... 39 נספח ו'- קווים מנחים להפניה לצילום אמה...... 40 נספח ז'- קווים מנחים להפניה לצילום כף רגל...... 41 נספח ח'- קווים מנחים להפניה לצילום קרסול...... 42 נספח ט'- קווים מנחים להפניה לצילום השוק...... 43 נספח י'- קווים מנחים להפניה לצילום ברך...... 44 נספח יא'- סיכום קווים מנחים להפניה לצילום...... 45 6

רשימת טבלאות וגרפים

טבלה 1: מאפייני מדגם המחקר...... 21 טבלה 2: ההבדל בין הקבוצות בזמן המתנה...... 22 טבלה 3: התפלגות ההפניות לרנטגן...... 22 טבלה 4: זמני ההמתנה לטריאז' בקבוצת הביקורת ובקבוצת הניסוי...... 25 גרף 1: התפלגות בעיה אורטופדית מינורית מתוך כלל הפונים למלר"ד קפלן...... 17 גרף 2: התפלגות אחוז המופנים ע"י רופא לצילום רנטגן בקבוצת הביקורת...... 23 גרף 3: התפלגות אחוז המופנים לצילום רנטגן בקבוצת הניסוי...... 23 גרף 4: התפלגות הממצאים בקבוצת המופנים לצילום ע"י רופא מתוך קבוצת הביקורת...... 24 גרף 5: התפלגות הממצאים בקבוצת המופנים לצילום מעמדת הטריאז' מתוך קבוצת הניסוי...... 24 גרף 6: התפלגות הממצאים בקבוצת המופנים לצילום על ידי אורטופד מתוך קבוצת הניסוי...... 24 גרף 7: השפעת השיטה על זמן שהייה כללי וזמן המתנה לטריאז'...... 25 7

תקציר

במלר"דים בארץ נהוגה השיטה בה אורטופד מבצע הערכה כפולה למטופל, לפני ואחרי צילום הרנטגן. בסקירת מחקרים בעולם המערבי נמצא כי השיטה בה מטופלים מופנים ישירות לצילומי רנטגן על ידי אחות הטריאז' מביאה לקיצור תהליך האבחון והטיפול מבלי לפגוע באיכותו, בד בבד עם עלייה בשביעות

רצון המטופלים (Chudleigh, 2004). שיטה זו לא נחקרה עד כה בישראל.

מטרת המחקר הייתה לבדוק האם שימוש בשיטה יביא לקיצור זמן שהות כללי במלר"ד, ולהפחתה במס' המטופלים שעזבו על דעת עצמם מבלי לפגום באיכות הטיפול. מערך המחקר היה פרה ניסוי. נבדקו הבדלים בין קבוצה שטופלה בשיטה המקובלת לקבוצה שטופלה בשיטה החדשה. כשלושה חודשים נמדדה כל שיטה. האוכלוסייה הנחקרת כללה 750 מטופלים בגירים בכל קבוצה, הסובלים מפגיעה גרמית מינורית במרפק, בברך ודיסטאלית להם. לא נכללו באוכלוסיית המחקר נשים הרות, מטופלים הסובלים מבעיית תקשורת, בחשד לאלימות, מטופלים שפנו כשבוע ומעלה מאז הפציעה, מטופלים שזו לא פנייתם הראשונה, מטופלים שפנו עם צילומים מהקהילה ו"אוכלוסייה מיוחדת". הדגימה הנה דגימת נוחות. איסוף הנתונים החל לאחר אישור וועדת הלסינקי. לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות במשתנים הדמוגרפים או במיקום הפגיעה. חלק מהנתונים ( שעת שחרור והאם עזב על דעת עצמו) נלקחו מנתוני המחשב, שאר הנתונים (שעת הגעה, שעת טריאז', מיקום הפגיעה, מגדר, גיל, האם הופנה לצילום, ועל ידי מי והאם

נמצאה פתולוגיה) נאספו מתיק החולה. הניתוחים הסטטיסטיים להשערות הנם t-test למדגמים בלתי תלויים וחי בריבוע. הממצאים הראו קיצור של כ 20% בזמן שהייה כללי במלר"ד על ידי חיסכון של צעד

אחד בתהליך הטיפול, בקבוצת הביקורת ממוצע זמן המתנה 1:33 שעות ((SD= 0:48, בקבוצת הניסוי

ממוצע זמן המתנה 1:14 שעות (SD=0:32) לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בפרופורציית העוזבים על דעת עצמם. ממצאי המחקר הראו שהשיטה החדשה משפרת את איכות הטיפול, מחד הופנו בכ 16% פחות מטופלים על ידי אחיות ומאידך ממצאי צילומי הרנטגן של המטופלים שהאחות החליטה שלא להפנותם והופנו מאוחר יותר על ידי האורטופד היו ב 96% מהמקרים ללא פתולוגיה. עומס בעמדת הטריאז' ואחריות ראשונית 8

לזיהוי מהיר של מטופלים בסיכון גבוהה מסבירים את 4% המקרים בהם נמצאה פתולוגיה . עוד נמצא

שזמן המתנה לטריאז' בקבוצת הניסוי נמוך באופן מובהק t(1468.751)=4.279, p=.0001). מקבוצת הביקורת. קיצור זמן ההמתנה לטריאז' יכול להעיד על זיהוי מהיר יותר של מטופלים בסיכון ושיפור באיכות הטיפול. מכאן שיישום תוצאות המחקר יכול לתרום להעלאת איכות העשייה הסיעודית. 9

מבוא

רקע ייחודה של המחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) מתבטא בהיקפי פעילות גדולים, צוות רפואי שברובו אינו קבוע, מגוון גדול של בעיות רפואיות המטופלות בה ותחלופת מבקרים גבוהה. נסיבות אלו מקשות על תפקוד המלר"דים ואכן, מחקרים רבים בעולם, מצביעים על בעיות באספקת השירותים לצרכן

et al., 1999 ) (Quintana. ברג-ורמן, יובל וגולדווג (2001) ערכו מחקר ברמה הלאומית שמטרתו ללמוד על התנסות הצרכן במלר"ד בישראל, כדי לאתר סוגיות הדורשות שיפור. ממצאי המחקר מצביעים על כך שיש לפעול בעקר לקיצור משכי ההמתנה ותכנון טוב יותר של אספקת שירותים. זאת על ידי שינויים בהרכב כוח אדם, שיפור מיומנויותיו, האצלת סמכויות וחלוקת תפקידים טובה ביניהם, פיתוח נושא הטריאז' וקביעת נהלים על פי לוח זמנים. במערכת אידיאלית ישנם צוות זמין ומיטה זמינה, כדי לתת טיפול מיטבי ומהיר לכל מטופל. גם המטופל וגם המערכת שואפים לשרות שכזה אך לעיתים קרובות שניהם ימצאו עצמם מאוכזבים

( Fottler& Ford, 2002). חמור מכך מחקרים הראו שזמני המתנה ממושכים מובילים לחרדות ואגרסיות

הן מצד המטופלים והן מצד הצוות המטפל (Fry, 2001).

השאיפה לייעל את תהליך השהיה במלר"ד מעסיקה רבים בארץ ובעולם. השינוי המשמעותי ביותר שהוטמע במרבית המחלקות לרפואה דחופה בעולם המערבי ומנסה לענות על סוגיה זו הוא עבודה על פי

" שיטת הטריאג'". על פי Wiseman, Ellenbogen& Sheffrey (2002) שיטה זו מבוססת על עיקרון של מיון או סיוג שיטתי הנתמך על ידי פרוטוקולים טיפוליים מובנים. כל חולה המגיע למחלקה, נבדק מייד על ידי אחות הטריאג', הקובעת את רמות הדחיפות והעדיפויות הטיפוליות. העיקרון המנחה הוא שככל שמצב 10

החולה דחוף יותר, זמן ההמתנה לבדיקת רופא קצר יותר. שיטת הטריאז' מאפשרת לזהות מבין הכמות הרבה של המטופלים את אלה הזקוקים לטיפול מהיר יותר.

בעיית ריבוי ההדמיות בשיטה המסורתית באה לידי ביטוי במאמרים רבים et al (1996) Stiell תהליך זה גורם לעומס רב במלר"ד. המטופלים חשים תסכול עקב ההמתנה הממושכת והכפולה. תחושות אלו מביאות לביקורת על איכות הטיפול במלר"ד וכך נוצר מעגל קסמים של ניכור בין המטפלים למטופלים. תמיכה לנתונים אלו היא העובדה שמחצית מהעוזבים על דעת עצמם את המלר"ד ציינו את סיבת עזיבתם עקב זמן המתנה ממושך

ולא מנוצל ( גרינברגר וגליק, 2003).

בסקר טלפוני שנערך בחודש מרץ 2004 על ידי חוקרת המחקר הנוכחי, נשאלו אחראיות משמרת ממלר"דים שונים האם מקובל שאחיות מפנות מטופלים לצילומי רנטגן. נמצא כי ב17- מלר"דים בבתי חולים ( אסף הרופא, איכילוב, ברזילי, יוסף טל, בלינסון, השרון, הדסה עין כרם/ הר הצופים, הלל יפה, הכרמל, וולפסון, לניאדו, מאיר, העמק, סורוקה, רמב"ם, רוטשילד) השיטה אינה מקובלת. כ 20% אף ציינו שיש נוהל האוסר על פעולה זו, לעומתם מלר"ד שיב"א נמצא בראשיתו של תהליך הפניה לצילומי רנטגן על ידי אחיות המלר"ד, אך לא מעמדת הטריאז'. מלר"דים שונים בעולם נתנו מענה לסוגיה זו על ידי ניצול יעיל של מיומנויות הצוות הסיעודי ומימוש הפוטנציאל המקצועי שלו. מחקרים הראו כי יישום שיטה בה אחיות מפנות מטופלים לצילומי רנטגן בעמדת הטריאז', טרם בדיקת האורטופד, מביא לקיצור התהליך מבלי להפחית באיכותו, בד בבד עם עלייה

בשביעות רצון המטופל . ( Chudleigh ,2004 )

המרכז הרפואי קפלן הנו בית חולים אזורי ראשוני. המלר"ד מטפל בנפח פונים של כ 80,000 לשנה, 20% מהם הוגדרו על ידי אחות הטריאז' כסובלים מבעיה אורטופדית מינורית, (פגיעה קהה בודדת, שלא גורמת להפרעה בתחושה או העדר דופק באיבר הפגוע, ושאינה שבר פתוח). בעיית המחקר לאור הממצאים הללו, נשאלת השאלה, האם גם בישראל השיטה בה יופנו מטופלים אורטופדיים על ידי אחיות טריאז' לצילומי רנטגן טרם בדיקת רופא תסייע להפחתת זמני שהייה ונשירה מבלי לפגוע באיכות הטיפול? מטרת המחקר היא לבחון יעילות שיטה זו במדדים של קיצור זמני שהייה ואיכות הטיפול. מעבר לכך המחקר יבדוק שני תחומים נוספים שלא נבדקו עד כה, כיצד תשפיע השיטה החדשה, בה אחות הטריאז' מבצעת אומדן גפה ומפנה מטופלים לצילום, על זמן הטריאז', והאם ביכולתה של השיטה להפחית את מספר המטופלים שעזבו על דעת עצמם את המלר"ד בניגוד להמלצת האורטופד. 11

חשיבות המחקר בעיית המחקר מתקשרת ישירות לתחום הרפואה הדחופה. ביכולת הצוות הסיעודי לפותרה, לחוקרה ולבקרה ובכך להבטיח כי המטופל יקבל טיפול בדרך יעילה ואיכותית. תוצאות המחקר יכולים להוות בסיס לשינוי אפשרי של השיטה המקובלת כיום על ידי הוספת מימד נוסף לאומנות העשייה הסיעודית ברפואה דחופה תוך העצמת תפקידה הקליני של האחות השואפת לעצמאות מקצועית. על פי ריב"א (2000) הוכח כי גם רופאים וגם אחיות רואים צורך להרחיב את סמכויות האחיות. בדרך זו שני היסודות, הסמכות והאחריות המעצבים את גבולותיה של כל פרופסיה ובכללם אנשי הסיעוד, יתרחבו כחלק מההתפתחות המקצועית. שאלת המחקר היא האם שימוש בשיטה בה מטופלים מופנים על ידי אחיות טריאז' לצילומי רנטגן טרם בדיקת רופא יביא לשיפור איכות הטיפול ( הנמדד על ידי ההבדל בין הקבוצות בזמן הטריאז', זמן השהייה הכללי במלר"ד, מספר המטופלים שעזבו על דעת עצמם ודיוק ההפניה לצילומים על ידי אחיות הטריאז' )? 12

סקירת ספרות

סקירת הספרות דנה בהשפעת שיטת הפניית מטופלים אורטופדיים על ידי אחות טריאז' (להלן "השיטה") על זמני המתנה במלר"ד, אחוז המטופלים העוזבים על דעת עצמם את המלר"ד טרם בדיקת

רופא, איכות הטיפול , זמן ההמתנה לטריאג' וההכשרה לביצוע השיטה . השפעת השיטה על זמני המתנה

קיימים מספר מחקרים המדווחים על זמני המתנה. & White Chinnis (2002) במאמרם מכנים את זמני ההמתנה הממושכים והמתסכלים במלר"ד "כאוס", לטענתם זמני ההמתנה לעיתים כל כך ממושכים שניתן לראות בחדר ההמתנה את גלגל החיים במלואו. החולים הקשים מטפלים מהר, חולים קלים יותר נאלצים להמתין זמן ארוך מהמצופה, עובדה הדורשת שיפור באיכות הטיפול.

Yoon, Steiner & Reinhardt (2003) מוסיפים שזמני המתנה ממושכים גורמים להתקהלות יתר, עומס ומתחים

מיותרים לצוות ולמטופלים בכך מהווים בעיה נפוצה במלר"דים בעולם כולו. לפיכך Chudleigh (2004)דיווחה על קיצור זמן המתנה במלר"ד כנושא "חם" על סדר יומו של משרד הבריאות באנגליה שהחליט כי החל משנת 2004 זמן המתנה במלר"ד לא יעלה על 4 שעות וממוצע של 75 דקות. מטרה זו תושג בין השאר על ידי העצמת אחיות בכך שמטופלים יופנו על ידן לבדיקות רנטגן מעמדת הטריאג', בכפוף לפרוטוקולים מוסכמים.

Hoffenberg, Hill & Houry (2001), ערכו מחקר שהצביע על כך שהמרכיב העיקרי בשביעות רצון לקוחות במלר"ד הנו זמני המתנה. באמצעותו ניסו להעריך כיצד ניתן לייעל את תהליך הטיפול ולהוריד את משך השהות במלר"ד. במחקרם, בניסיון למצוא מאפיינים והבדלים בין מלר"דים איטיים ומהירים נבדקו 291 מלר"דים ברחבי ארצות הברית, שכללו 386,837 מטופלים שנדגמו על פני 19 חודשים, תוך התייחסות ל3- פרקי זמן בנתיב הטיפול, תחילתו של התהליך (מהרישום עד הכניסה לעמדת הטריאג'), המשכו (עד 13

בדיקת רופא) וסיומו (עד השחרור או האשפוז). ממצאי המחקר הראו כי " צוואר הבקבוק" של המלר"דים האיטיים ממוקם בתהליך המתחיל בעמדת הטריאז' ומסתיים בבדיקת הרופא הראשונה. חוסר יעילות בפרק זמן זה נמצא משפיע בצורה מובהקת על שביעות רצון המטופלים וכתוצאה מכך על עלייה במספר המטופלים שעזבו את המחלקה על דעת עצמם. המחקר הראה שבמלר"דים היעילים במיוחד האחיות הן אלו שהפנו מטופלים לצילומי רנטגן.

מספר חוקרים בדקו את השיטה החדשה. Allerston &Justham(2000) ו Fan & Woolfrey(2005) השוו בין מטופלים עם פגיעות בקרסול שהופנו לצילום על ידי אחיות לבין מטופלים שהמתינו לבדיקת האורטופד. הממצאים הראו כי ניתן לחסוך בממוצע עד 25 דקות בזמן שהייה כללי במלר"ד.

במחקרם של (2000a) Lindley-Jones & Finlayson 335 מטופלים שהיוו את קבוצת הניסוי הופנו על ידי אחיות טרם בדיקת רופא לצילומי רנטגן. שלוש מאות וארבעים מטופלים שהיוו את קבוצת הביקורת טופלו בשיטה המסורתית. הניסוי הראה שהפניית מטופלים עם פגיעה במרפק ובברך ודיסטאלית להם לצילומים על ידי אחיות, מפחית את זמן השהות במלר"ד בממוצע ב 37 דקות (36% ) על ידי חיסכון של צעד אחד בתהליך הטיפול. אחיות הפנו ל 8% צילומים פחות מהרופאים מבלי להחמיץ פתולוגיות ובנוסף עלתה שביעות רצון המטפלים והמטופלים.

לציין שלא נמצא בסקירת הספרות מחקר שהראה כי השיטה יכולה להעלות זמן שהייה במלר"ד.

Lindley-Jones & Finlayson (2000a) מוסיפים כי מעבר לנתונים המספריים של קיצור זמנים, בשיטה החדשה

למטופלים יש תחושה שכאשר זמני ההמתנה פוחתים, ניהול הטיפול יעיל יותר ובכך עולה הערכתם לצוות המטפל. לפיכך

על פי הספרות, "השיטה" תורמת לשיפור הטיפול במדדי זמני שהייה ושביעות רצון לקוחות. מטופלים העוזבים על דעת עצמם מחקרים הראו שככל שהמטופל שבע רצון יותר וממתין פחות זמן במלר"ד, קטן הסיכוי שיעזוב על דעת

עצמו טרם בדיקת אורטופד. על פי McMullan &Veser (2004) עצם עזיבת המלר"ד ללא אישור רופא מעידה מחד על המטופלים עצמם ומאידך על המלר"ד. המשתנים התלויים בתפקוד המלר"ד הנם נפח הממתינים, מצבם הקליני של המטופלים האחרים וזמני המתנה לבדיקת רופא ולתוצאות מעבדה.

Yoon, Steiner & Reinhardt (2003) מוסיפים משתנים של זמני המתנה להדמיה, ליועצים ודרגות טריאז'. 14

שני מחקרים שנערכו בחו"ל ואחד בארץ תומכים בדעות אלו. Fernandes, Price& Christenson

1997)) דיווחו כי מרבית העוזבים על דעת עצמם (82%) הנם חולים קלים יחסית. לכן מסלול ה fast track המפחית זמן שהייה עבור אוכלוסיית "המטופלים הקלים" נתן מענה חלקי לבעיה. בעקבות שימוש במסלול זה נטשו 1.1% לעומת 2.4% נוטשים בעבר.

Kyriacou, Rickwtts, Dyne, McCollough, Talan (1999) ערכו מחקר במשך 5 שנים שאחת ממטרותיו הייתה להעריך את היחס בין זמן המתנה לרופא ומספר המטופלים שעזבו על דעת עצמם. נתוני המחקר הראו כי למספר העוזבים על דעת עצמם קשר ישיר ומובהק עם זמני המתנה. מסקנות החוקרים הצביעו על משמעות רבה לחיפוש דרכים כדי להפחית זמני המתנה, על ידי הצוות המטפל. גרינברג וגליק (2003) ביצעו מחקר שמטרתו העיקרית חיפוש מאפיינים של המטופלים העוזבים את המלר"ד על דעת עצמם. חמישים אחוז "מהנוטשים" ייחסו את סיבת עזיבתם להמתנה הממושכת לבדיקת רופא ו 50% ציינו שעזבו עקב שיפור במצבם או מסיבות אישיות. בעקבות ממצאי המחקר ומתוך העובדה שלא ניתן להשפיע על משתנים הקשורים במטופלים, הניחו החוקרות ששדרוג הסיעוד במלר"ד על ידי הרחבת תפקיד האחות ישפיע בעקיפין על שביעות רצון המטופלים והפחתת כמות העוזבים. לפיכך יש תמיכה בספרות בחו"ל ובארץ שיש קשר בין זמני המתנה לעזיבת מטופלים בניגוד להמלצות הרפואיות, אך אין רעיות המקשרות בין ה"שיטה" לכמות המטופלים הנוטשים. 15

איכות הטיפול

בעיית ריבוי ההדמיות בשיטה המסורתית באה לידי ביטוי במאמרים רבים et al (1996) Stiell מציינים שמרבית הפונים

למלר"דים בארה"ב יופנו לצילומים, בחבלות ברך לדוגמא רק ב 6% מהמקרים ימצא שבר, על פי & Allerston

Justham (2000) בחבלות קרסול הרוב המכריע של המטופלים הופנו לצילום על ידי רופאים אולם רק ב 12%

מהמקרים נמצאה פתלוגיה. במחקר דומה אודות חבלות קרסול של Salt & Clancy (1997)נמצא ש 81% מהמטופלים

מופנים לצילום כשב 8% מהם הודגם שבר. במחקרים בהם המטופלים חולקו אקראית לשתי קבוצות, שהאחת

הופנתה על ידי רופאים כמקובל והאחרת הופנתה על ידי אחיות טריאז' נמצא כי רופאים מפנים 76% מהסובלים

מחבלות גפיים פריפריות מביניהם ל 48% יהיו ממצאים פתולוגיים כלשהם, לעומתם אחיות מפנות 68% מהמטופלים

שמתוכם ל 54% יהיו ממצאים חיוביים Finlayso Lindley-Jones &(1996) . במחקר שערכה Fry (2001), נמצא

שרופאים מפנים 51% מהפונים ביניהם ימצאו פתולוגיות ב 33% מהמקרים ואילו אחיות מפנות 49% מהפונים

ביניהם ימצאו פתולוגיות ב 43% מהמקרים. בישראל, האורטופד במלר"ד מבצע הערכה כפולה לחולה, לפני

ואחרי הצילום. מטופלים אלו ממתינים לבדיקת האורטופד ולאחר המתנה ממושכת מופנים (על פי

חוזר של שרותי בריאות כללית של המחלקה לתכנון ופיתוח מקצועי בסיעוד 2005) כ 90% מהם לצילומי רנטגן, תהליך זה כאמור גורם לעומס, תסכול וביקורת על איכות הטיפול. לעומת זאת חוקרי השיטה החדשה

דיווחו כי היא אינה פוגעת באיכות הטיפול. Thurston& Field (1996) הראו שהשיטה החדשה חוסכת אומנם בזמן המתנה, אך הצלחת התהליך מותנית ביכולת האחיות להיות סלקטיביות בהזמנת

צילומים וזאת על ידי רכישת ידע מובנה ספציפי לנושא זה. גם Allerston &Justham(2000) הראו במחקרם כי אחיות מנוסות, המפנות מטופלים לצילומים על פי פרוטוקולים מעמדת הטריאז', עושות זאת בדייקנות ולא "מפספסות" פתולוגיות גרמיות.

Salt & Clancy ( 1997) חקרו את איכות השיטה בה מטופלים מופנים לצילומים מעמדת הטריאז' על

ידי אחיות. במחקרם נמצא שאחיות שאומנו לעבוד על פי חוקי Ottawa ( כללים לזיהוי שבר פוטנציאלי לאחר חבלה בקרסול) מפנות מטופלים לצילומים בדייקנות כזו, שכאשר רופאים החליטו להפנות מטופל לצילום על אף החלטת האחיות שלא להפנותו, היו כל הצילומים ללא ממצא פתולוגי. בנוסף לכך, אף לא אחד מהמטופלים ששוחררו לאחר שאחיות החליטו שאין צורך להפנותו לצילום, חזר מאוחר יותר עם

תלונה כלשהי למלר"ד. גם Seaberg & Macleod (1998) מצאו כי קיימת התאמה ניכרת בין רופאים לאחיות הטריאז' בהפניית מטופלים לצילומי רנטגן. לעומת זאת במחקרם נמצאה התאמה בינונית בלבד 16

בין רופאים לאחיות בהזמנת בדיקות דם. ההתאמה המושלמת ביותר בין רופאים לאחיות נמצאה בדרישת צילומים של ברך ומרפק והחלקים הדיסטאליים להם.

(2000b) Lindley-Jones & Finlayson ערכו סקר לאומי ב 225 מלר"דים גדולים המוכרים בארגון הבריטי לטראומה. ממצאי הסקר הראו שמעבר לחסכון בזמני המתנה, השיטה בה מטופלים מופנים על ידי אחיות טריאז' לצילומים התקבלה בחיוב על ידי הצוות והמטופלים, השפיעה לטובה על האווירה הכללית, ללא הפניית יתר לצילומים בהשוואה לרופאים תוך ביצוע הפעולות בתאום, בדייקנות ובדבקות לפרוטוקולים. לסיכום, הספרות גם תומכת בקשר בין ה"שיטה" לשיפור באיכות הטיפול. זמן המתנה לטריאז' לעומת הפחתה בזמן שהייה כללי במלר"ד, קיים חשש כי השיטה החדשה תאריך את הזמן לביצוע הטריאז' ובעקבות זאת את משך ההמתנה לטריאז'. המתנה ממושכת למטופלים דחופים איננה מתקבלת על הדעת במלר"ד. הטריאז' מהווה פתרון קליני לבעיית הביקוש העודף ויש חשיבות רבה לכך שזמן ההמתנה לטריאז' יהיה "קצר" ככל האפשר, מתוך הרציונאל המבוסס כי דרגת הטריאז' תקבע את דחיפות

הטיפול הרפואי ( Fottler &Ford, 2002). בהעדר הגדרה כמותית ל"קצר", העיקרון הוא כי מטופל ייבדק על ידי אחות הטריאז' בהגיעו למלר"ד או תוך דקות ספורות. שיטת הטריאז' מאפשרת זיהוי מטופלים בסיכון גבוה, הזקוקים למענה רפואי מהיר מול אלה שמצבם הבריאותי מאפשר להם להמתין בביטחון

.( Murray, Bullard &Grafstein 2004 (

Yoon, Steiner& Reinhardt (2003) דיווחו על ממצאי מחקר שמטרתו ניתוח הפקטורים המשפיעים על משך השהייה במלר"ד בדרגות טריאג' שונות. המחקר נערך בקרב 1047 מטופלים. נמצא כי הזמן הממוצע להמתנת מטופלים מהרישום עד הטריאז' היה 11 דקות. הטריאז' עצמו אורך בין 2 ל 5 דקות ובהתחשב בכך שהמטופלים לא מגיעים למלר"ד בסדר מסוים, בעומס פונים יאלץ הצוות המטפל לנהל את זמני ההמתנה בעמדת הטריאז' כך שמטופלים בסיכון גבוה לא יפגעו. לאור נתוני סקירה זו המחקר שיהיה ראשון מסוגו בישראל, יבדוק שני תחומים חדשים שלא נבדקו כלל, האם השיטה החדשה תשפיע על זמן הטריאז', והאם ביכולתה של השיטה להפחית את מספר המטופלים שעזבו על דעת עצמם.

ההכשרה לביצוע השיטה

(2000a)Lindley-Jones& Finlayson ו Thurston& Field (1996) הראו שהשיטה החדשה חוסכת אומנם בזמן המתנה, אך הצלחת

התהליך מותנית ביכולת האחיות להיות סלקטיביות בהזמנת צילומים וזאת על ידי רכישת ידע מובנה ספציפי לנושא זה. 17

Chudleigh (2004) מוסיפה כי כצעד ראשון יש לקבל את הסכמת הצוות הסיעודי, הרפואי ומכון הרנטגן וכי לניסיון וידע יש ערך

בהתחייבות למשימה זו. הצלחת התהליך תלויה בבניית פרוטוקולים, קווים מנחים ברורים המסייעים לטיפול מיטבי, שליטה

קלינית וכוללים אינדיקציות וקונטראינדיציות להפניה לצילומים וכי יש להקדיש לכך יום לימוד הדן במינוני קרינה, סכנות קרינה,

אנטומיה, אנמנזה, אומדן פיזיקאלי ורישום. כמו כן יש לקבל את הסכמת המטופל לאחר הסבר הפרוצדורה, לנתר את התהליך

ולבדוק איכות ויעילות הטיפול.

Fry (2001), הוסיפה לתכני ההכשרה הצגת מקרים ((case studies, אומדן כאב, תמונת הצילומים הנדרשים ומשוב הסגל

אודות התהליך . ההכשרה על פי Fry כללה הרצאה דידקטית (שנמשכה שעה) אודות הקווים המנחים, סכנות קרינה, תמונות

הרנטגן הרלוונטיות, ותיעוד התהליך. בנוסף הוקרן סרט וידאו ( למשך 20 דקות ) שהדגים והמחיש את ביצוע האנמנזה

והאומדן הפיזיקאלי של חבלות קהות בגפיים פריפריות. סיכום ההכשרה נכתב בכרטיסי למינציה לשרות הצוות בעמדת

הטריאז'.

מעבר לכך Freij, Duffy, Hackett, Cunningham, &Fothergill(1996) הראו במחקרם שעל ידי הכשרה מתאימה, לא נמצא

הבדל ביכולת הצוות הסיעודי והרופאים הבכירים בדרישת הצילומים המתאימים ואף בפענוחם.

הקווים המנחים להפניה לצילום ברך, קרסול וכף רגל המקובלים הנם ה Ottawa Rulesשפורסמו לראשונה במאמרם של

Steill et al (1993). Seaberg& Jackson (1994) הראו במחקרם שה Ottawa Rules בשילוב עם ה Pittsburgh decision rules הנם

בעלי רגישות של 100% וספציפיות של 79% לזיהוי פתולוגיה גרמית (שבר, סדק, פריקה או פגיעה משולבת), משנית

לטראומה מינורית.

לסיכום יש קונצנזוס בספרות לכך שניסיון והכשרה מתאימה מאפשרים לצוות הסיעודי שליטה קלינית וטיפול מיטבי. 18

השערות ושאלות המחקר 1. מטופלים בגירים עם פגיעה גרמית מינורית (קהה בודדת, שלא גורמת להפרעה בתחושה או העדר דופק באיבר הפגוע, ושאינה שבר פתוח) במרפק ובברך ודיסטאלית להם, המופנים בשיטה החדשה ישירות על ידי אחות טריאג' לצילומי רנטגן, ישהו במלר"ד פחות זמן בהשוואה למטופלים שטופלו בשיטה המקובלת. 2. פחות מטופלים יעזבו על דעת עצמם את המלר"ד בשיטה החדשה לעומת השיטה המקובלת. 3. יהיה הבדל באיכות הטיפול בין השיטה החדשה למקובלת. איכות הטיפול תימדד בשתי דרכים: א. באחוז המטופלים המופנים לצילומי רנטגן בשיטות השונות. ב. צילומי רנטגן של מטופלים שהופנו להדמיה על ידי האורטופד, למרות החלטת אחות הטריאז' שלא להפנותם יהיו ללא ממצא פתולוגי. 4. יהיה הבדל בזמן ההמתנה לטריאז' בשיטה החדשה לעומת השיטה המקובלת. 19

שיטת המחקר

מערך המחקר הנו פרה ניסוי. תוארו ההבדלים של הקבוצה שטופלה בשיטה המקובלת ושל קבוצת המטופלים שהופנו על ידי אחיות טריאז' לאחר שעברו תוכנית הכשרה ייעודית להפניה לצילומי רנטגן טרם

בדיקת רופא . לציין כי בהעברת הסמכות להפניה לצוות הוגדרו מטרות אחרות מאלה של הרופא, לרופאים שאלות

בתחום רחב הרבה יותר (פתולוגיות במפרקים, זיהומים, רקמות רכות), הרופאים פועלים שלא על פי פרוטוקולים.

מדגם: המרכז הרפואי קפלן הנו בית חולים אזורי ראשוני. המלר"ד מטפל בנפח פונים של כ 80,000 לשנה, מתוכם כ 66% ממוינים בשיטת הטריאז'. באוכלוסיית חולים זו כ % 30 הוגדרו על ידי אחות הטריאז' כסובלים מבעיה אורטופדית מינורית, (פגיעה קהה בודדת, שלא גורמת להפרעה בתחושה או

העדר דופק באיבר הפגוע, ושאינה שבר פתוח), אלה מהווים כ 20% מכלל הפונים למלר"ד, אולם רק כ 20% מהם

(מהמטופלים הסובלים מטראומה מינורית) ימצאו מתאימים למחקר, ראה גרף 1 20

גרף -1 התפלגות בעייה אורטופדית מינורית מתוך כלל הפונים למלר"ד קפלן ב2005 N= 80,000

אורטופדית מינורית 20% מעמדת הטריאז' 66% אמבולנסים אמבולנסים 34% מעמדת הטריאז'

בשנת 2005 נערכו במרכז הרפואי קפלן (במכון הרנטגן, במחלקות, בחדרי המיון ובחדר ניתוח) ל 95,715 מטופלים

צילומי רנטגן והדמיות על מגוונם הרחב, מנתונים אלו ניתן ללמוד כי כ 6% מכלל המטופלים הזקוקים לבדיקות הדמיה

במרכז הרפואי כולו עשויים ליהנות מהשיטה החדשה. הדגימה הנה דגימת נוחות הכוללת מטופלים בגירים, הסובלים מפגיעה גרמית מינורית (קהה בודדת, ללא הפרעה בתחושה, ו/או בדופק האיבר הפגוע ושאינה שבר פתוח) במרפק ובברך ודיסטאלית להם. לא נכללו באוכלוסיית המחקר נשים הרות, מטופלים הסובלים מבעיית תקשורת המונעת מהאחות לקבל את מרב הפרטים האנמנסטיים, בחשד לאלימות, מטופלים שפנו כשבוע ומעלה מאז הפציעה, מטופלים שזו לא פנייתם הראשונה למלר"ד ומטופלים שפנו למלר"ד עם צילומים מהקהילה. כמו כן לא נכללה במחקר

אוכלוסייה המוגדרת כ "אוכלוסייה מיוחדת" (קטינים המהווים כ 20% מהפונים, חולים אשר עקב מצבם הגופני או הנפשי נפגע כושר השיפוט שלהם ואנשים הנמצאים במשמורת חוקית). הוחלט כי אם גודל אפקט

בינוני של 0.30, אלפא power 0.80 ,0.05, נזדקק ל 97 מטופלים לפחות בכל קבוצה, אולם בפועל נדגמו 750 מטופלים בקבוצת הביקורת ו 772 מטופלים בקב' הניסוי. בקבוצת הניסוי נשרו 22 מטופלים, הסיבות לנשירה: 11 סרבו להשתתף במחקר, 3 העדיפו להיבדק תחילה על ידי אורטופד, 1 מטופלת שנפגעה בשתי כפות הידיים ונמנע ממנה לחתום, 2 עובדי בי"ח שפנו ישירות לאורטופד מבלי לעבור בעמדת הטריאז', 1 עקב שהייה ממושכת מסיבות סוציאליות וב 4 מהתיקים היו קשיים של החוקרת בהבנת הנקרא. כך נותרו 750 מטופלים בכל קבוצה. ראה טבלה מספר 1 מאפייני מדגם המחקר.

כלי המחקר ואיסוף הנתונים: 21

תיק החולה - הנתונים הבאים נאספו על ידי החוקרת מתיק החולה: שעת הגעה (הוקלדה על ידי פקיד/ת הקבלה); שעת טריאז' (נכתבה ידנית על ידי אחות הטריאז'); האם נשלח לצילום על ידי רופא, על ידי אחות ( אחרי ההתערבות בלבד) או לא צולם כלל; סוג הפתולוגיה הקלינית (ללא פתולוגיה גרמית, שבר, פריקה, שבר ופריקה). במחשב - דרך מחשב משרד הקבלה נאספו נתוני שעת השחרור (הוקלדה על ידי פקיד/ת הקבלה); נתונים אודות המטופלים שעזבו על דעת עצמם התקבלו ממדור הגביה בשתי נקודות זמן (בתחילת הניסוי אודות קבוצת הביקורת ובסוף הניסוי אודות קב' הניסוי). גישה לתיקים הרפואיים של המטופלים הללו לא התאפשרה עקב העברתם לעוסקים בניהול סיכונים ולכן הנתונים שהתקבלו אודות אוכלוסייה זו היו מוגבלים (שעת הגעה, מגדר, גיל) בלבד. כל הנתונים נאספו והוקלדו על ידי החוקרת בטבלת המשתנים. נתונים נוספים שחושבו על בסיס הנתונים הקיימים הנם זמן ההמתנה עד לתחילת הטריאז' (חיסור שעת הגעה משעת טריאז') וזמן שהייה כללי במלר"ד (חיסור שעת הגעה משעת שחרור) אינפורמציה זו פרט להיותה נגישה הנה בעלת רמת הלימה גבוהה בין המדד ובין התיאוריה- תוקף תוכן, ומהימנה בזכות יציבות המושגים הנמדדים (מין, מיקום הפגיעה, האם צולמו ועל ידי מי הופנו לצילום) והערכים המספריים שמבטאים במדויק את הנתונים הנדרשים. (זמנים, גיל). ראה נספח א' טבלת משתנים.

הליך המחקר:

כאמור הספרות לא מציעה פרוטוקולים, אך בהתבסס לקווים המנחים להפניה לצילום

ברך, קרסול וכף רגל ה Ottawa Rules (Steill et al 1993), בשילוב עם Pittsburgh decision rules,

Seaberg& Jackson) 1994) בחבלות ברך, הצוות הרפואי, צוות מכון הרנטגן והצוות הסיעודי של מרכז רפואי "קפלן" פתח

קווים מנחים שמטרתם הנחיית ההחלטות הקליניות של הצוות הסיעודי. קווים אלה מתייחסים לאיברים הרלוונטיים (כף יד,

שורש כף יד, אמה, כף רגל, קרסול, שוק, ברך) ומבוססים על ממצאים קליניים. ( נספחים ד'- יא'. ). אחות הטריאז' נימקה

את החלטתה בתיק החולה. בתוכנית ההכשרה הושם דגש אודות החשיבות הרבה שזמן ההמתנה לטריאז' יהיה "קצר" ככל

האפשר, מתוך הרציונאל שבהתבסס לדרגת הטריאז' תקבע דחיפות הטיפול הרפואי. כך שעומס בעמדת הטריאז' אילץ את

האחות להימנע מהפנייה לצילומים, בידיעה שהאורטופד שיבדוק מאוחר יותר את המטופל יהווה עבורה רשת ביטחון כך

שלא יפוספסו פתולוגיות. כאשר הסיבה לאי הפניית המטופל לצילום הנה עומס בעמדת הטריאז' אחות הטריאז' ציינה זאת

בטבלת המשתנים על ידי כוכבית. לציין שהרופאים לא היו מחויבים לפרוטוקולים אלה. 22

ההתערבות בוצעה לכן רק לאחר תוכנית הכשרה ייעודית שהועברה לאחיות בוגרות קורס טריאז', מוסמכות ומנוסות, בעלות 3 שנות ותק לפחות (ראה נספח ב'- מסגרת לקורס הכשרה). הכשרה זו היוותה בסיס להעצמת תפקיד אחות הטריאז', לטיפוח אוטונומיה וקבלת החלטות בשדה הקליני. המחקר החל ארבעה חודשים לאחר ההכשרה עקב המתנה ממושכת לאישור וועדת הלסינקי. וועדת הלסינקי התנתה את ביצוע המחקר בשימוש בטופס הסכמה להפניה לצילום רנטגן כך שזכויות הנחקרים נשמרו וכל המטופלים בקבוצת הניסוי קיבלו הסבר אודות השיטה וחתמו על טופס הסכמה (ראה נספח ג'- טופס הסכמה להפניה לצילום על ידי האח/ות לאחר קבלת אישור הוועדה , נעשה מחקר

חלוץ (pilot ) שהתמקד באיסוף נתונים במשך שבוע על מנת לקבל מידע לגבי המשתנים. לא נמצאו בעיות בשיטת איסוף הנתונים. ולכן, מיד לאחריו נאספו נתוני קבוצת הביקורת משלושת החודשים

שקדמו להשתלמות. ולבסוף נערכה מדידה יומיומית ( בכל המשמרות) במשך כשלושה חודשים בהם הופעלה השיטה החדשה.

ניתוח הנתונים:

הנתונים הסטטיסטיים מתוך מאגר ה excelנותחו בתוכנת SPSS גרסה 13.

נעשה מבחן t למדגמים בלתי תלויים כדי לבדוק הבדלים בממוצע הגילאים בין הקבוצות ומבחן חי בריבוע

כדי לבדוק התפלגות סוגי הפציעה ומשתנה המגדר בין שתי הקבוצות. בהשערות 1, 4 בוצע מבחן t למדגמים בלתי תלויים, בהשערות 2, 3 בוצע מבחן חי בריבוע לניתוח הנתונים.

לבדיקת ההבדלים בממוצע הגילאים בין הקבוצות בוצע מבחן t למדגמים בלתי תלויים.

לא נמצא הבדל מובהק בממוצע הגילאים בין הקבוצות. כמו כן לא נמצא הבדל מובהק בהתפלגות משתנה המגדר בין הקבוצות. גם לא נמצא הבדל מובהק בהתפלגות מיקום הפגיעה בין הקבוצות. הנתונים הללו מעידים על הומוגניות המדגם. 23

תוצאות

להלן סטטיסטיקה תיאורית המעידה על הומוגניות המדגם (ראה טבלה מספר 1 ) טבלה 1 : מאפייני מדגם המחקר

המשתנה קבוצת הביקורת קבוצת הניסוי n=750 n=750 גיל ממוצע (שנים) SD=17.3) 38.1 (SD=17.2) 37.2) מגדר גברים 490 (65.4%) 466 (62.2%) נשים 260 (34.6%) 284 (37.8%) סה"כ (100%) 750 (100%) 750 מיקום הפגיעה ברך 128 (17%) 103 (13.8%) שוק 15 (2%) 23 (3%) כף רגל/קרסול 291 (38.8%) 302 (40.2%) אצבעות 111 (14.8%) 107 (14.2%) מרפק/אמה 49 (6.6%) 63 (8.5%) שורש כף יד/כף יד 156 (20.8%) 152 (20.3%) סוג הפתולוגיה ללא פתולוגיה 538 (71.8%) 513 (68.4%) שבר 184 (24.5%) 198 (26.4%) פריקה 8 (1%) 15 (2%) שבר ופריקה 0 5 (0.7)

בוצעה אנליזת crosstabs ² (Pearson' Chi Square) לבדיקת השוני בפרופורציית מיקומי הפגיעה בין 2 הקבוצות. 24

לא נמצא הבדל מובהק בהתפלגות מיקום הפגיעה בין הקבוצות (²(5)=6.469, p<.263). לא נמצא הבדל מובהק בממוצע הגילאים בין הקבוצות (t(1498)= - 1.101, p< .271).

לא נמצא הבדל מובהק בהתפלגות משתנה המגדר בין הקבוצות (²(1)=1.661, p<.197). לסיכום לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בממוצע הגילאים, במשתנה המגדר ובמיקום הפגיעה. הנתונים הללו מעידים

על הומוגניות המדגם.

השערה מס' 1 הדנה בשהייה קצרה יותר של מטופלים המופנים בשיטה החדשה על ידי אחות טריאג' לצילומי רנטגן, בהשוואה למטופלים שטופלו בשיטה המקובלת אומתה.

בוצע מבחן t למדגמים בלתי תלויים לבדיקת ההבדל בזמן השהייה הכללי במלר"ד בין שתי הקבוצות. נמצא

הבדל מובהק בין הקבוצות (t(1313.332)=8.695, p<.0001). לקבוצת הניסוי ממוצע זמן שהייה קטן באופן מובהק מקבוצת הביקורת. הממצאים מראים שיפור של 19.9% בזמן שהייה כללי במלר"ד, (ראה טבלה מספר 2). טבלה 2: ההבדל בין הקבוצות בזמן המתנה (בשעות:דקות)

ממוצע קבוצה n שעות:דקות סטיית תקן ביקורת 750 1:33:36.32 0:48:39.636 ניסוי 750 1:14:58.32 0:32:48.464

השערה מס' 2 הדנה בהבדל במספר המטופלים שעזבו על דעת עצמם בשתי השיטות לא אומתה. לכל המטופלים שעזבו על דעת עצמם נכתב דו"ח אירוע, תיקיהם הועברו לבקרת ניהול סיכונים ועקב כך נמנעה הגישה אליהם, לכן המטופלים הללו הוצאו מהמדגם. סה"כ עזבו על דעת עצמם מקבוצת הביקורת 9 מטופלים ומקבוצת הניסוי 7 מטופלים.

בוצעה אנליזת ² לבדיקת הבדלים בפרופורציית העוזבים על דעת עצמם בין הקבוצות: לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בפרופורציית העוזבים על דעת עצמם.

. השערה מס' 3 יש הבדל באיכות הטיפול בין השיטה החדשה למקובלת

איכות הטיפול נמדדה בשתי דרכים: 25

.הדרך הראשונה היא באחוז המטופלים המופנים לצילומי רנטגן בשיטות השונות

בוצעה אנליזת ² לבדיקת ההבדל בהתפלגות ההפניות לרנטגן בין 2 הקבוצות.

לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בהתפלגות סה"כ ההפניות לרנטגן (ראה טבלה מספר 3) טבלה 3: התפלגות ההפניות לרנטגן

לא הופנו ע"י הופנו ע"י רופא סה"כ הופנו סה"כ הופנו אחות קבוצת ביקורת 750 730 730 0 20 n אחוזים 2.6% 0% 97.4% 97.4% 100% קבוצת ניסוי 750 728 122 606 22 n אחוזים 3% 80.8% 16.2% 97% 100% (הטבלה מלמדת שלא נמצא הבדל בין הקבוצות בסה"כ ההפניות לרנטגן (ראה טבלה 3 וגרף 2

בנוסף התוצאות מראות שאחיות בקבוצת הניסוי מפנות ב 16.6% פחות מטופלים בהשוואה לרופאים בקבוצת הביקורת (ראה גרף מספר 3). 26

גרף 2- התפלגות אחוז המופנים ע"י רופא לצילום רנטגן בקבוצת הביקורת N057= %3

הופנו לא הופנו

גרף3 התפלגות אחוז המופנים לצילום רנטגן- בקבוצת הניסויN = 750

3% 16%

הופנה ע"י אחות לא הופנה הופנה ע"י רופא

הדרך השנייה לבדיקת ההבדל באיכות הטיפול בין שתי השיטות נבדקה באחוז הפתולוגיות. הממצאים הראו שבקבוצת הביקורת ב

29.8% מהמופנים לצילום נמצאה פתולוגיה (ראה גרף 4), קבוצת המחקר נחלקה למטופלים שהופנו לצילום על ידי אחיות מעמדת 27

הטריאז' או על ידי רופא במידה ולא הופנו ישירות מעמדת הטריאז'. ב 44.26% מהמופנים לצילום מעמדת הטריאז' נמצאה פתולוגיה

(ראה גרף 5), מתוך 16% מטופלים שהופנו לצילום רנטגן על ידי אורטופד (122 מטופלים), רק ב 4% מהמקרים

נמצאה פתולוגיה (ראה גרף 6).

בוצעה אנליזת crosstabs ² (Pearson' Chi Square) לבדיקת השוני בפרופורציית מיקומי הפגיעה בין 2 הקבוצות.

לא נמצא הבדל מובהק בהתפלגות סוגי מיקומי הפגיעה בין הקבוצות (²(5)=6.469, p<.263).

גרף 4 - התפלגות הממצאים בקבוצת המופנים לצילום על ידי רופא מתוך קבוצת הביקורת N=730

ממצא פתולוגי בצילום ללא ממצא פתלוגי 70%

גרף 5 - התפלגות הממצאים בקבוצת המופנים לצילום מעמדת הטריאז' מתוך קבוצת הניסוי N=606

ממצא פתולוגי 44% בצילום 56% ללא ממצא פתולוגי

גרף 6 - התפלגות הממצאים בקבוצת המופנים לצילום על ידי אורטופד מתוך קבוצת הניסוי N=122

ממצא פתולוגי בצילום ללא ממצא פתולוגי

השערה 4 – השיטה החדשה הורידה את זמן ההמתנה לטריאז' לעומת השיטה המקובלת.

בוצע מבחן t למדגמים בלתי תלויים לבדיקת השערה זו (ראה טבלה מספר 4)

טבלה 4: זמני ההמתנה לטריאז' בקבוצת הביקורת ובקבוצת הניסוי

ממוצע קבוצה n ((שעות:דקות סטיית תקן ביקורת 750 0:11:19.20 0:09:03.381 ניסוי 750 0:09:26.80 0:07:51.419

נמצא הבדל מובהק בזמן ההמתנה לטריאז' בין הקבוצות (t(1468.751)=4.279, p<.0001).

לקבוצת הניסוי זמן המתנה ממוצע נמוך באופן מובהק מזמן ההמתנה לטריאז' בקבוצת הביקורת. לסיכום השערה 1,4 השיטה החדשה תרמה בהפחתת זמן שהייה כללי ויותר מכך בהפחתת זמן טריאז'. קבוצת הביקורת הייתה הומוגנית ואילו בקבוצת הניסוי רוב המטופלים הופנו לצילום על ידי אחות מעמדת

הטריאז' n=606) ) בקבוצה זו זמן שהייה כללי פחת בכ 20%, אצל מיעוט מהמטופלים שלא הופנו על ידי

אחות והופנו על ידי רופא בקבוצת הניסוי (n=122) זמן שהייה פחת בכ 12%, (ראה גרף 7 ). 29

גרף 7 - השפעת השיטה על זמן שהייה כללי וזמן המתנה לטריאז' p<.0001 זמן שהייה כללי זמן המתנה לטריאז' 120 100 80 ד ק ת ו 93 60 74 82 40 20 11 9 9 0 קבוצת ביקורת קבוצת ניסוי מטופל קבוצת ניסוי הפנייה n=730 נבדק פעמיים על ידי מעמדת הטריאז' רופא n=122 n=606

דיון

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון את יעילות השיטה בה מטופלים מופנים לצילומי רנטגן על ידי אחות טריאז', טרם בדיקת האורטופד במדדים של קיצור זמני שהייה ושיפור איכות הטיפול, השפעת השיטה על זמן הטריאז', ועל כמות המטופלים שעזבו על דעת עצמם את המלר"ד בניגוד להמלצת האורטופד. הקבוצות היו דומות והומוגניות מבחינת גיל, מגדר ומיקום הפגיעה. ממצאי המחקר תואמים לממצאים בסקירת הספרות בהקשר לתרומתה המשמעותית של השיטה בהפחתת

זמני שהייה Lindley-Jones& Finlayson , 2000a; Allerston& Justham , 2000.

ההשערה אודות תרומתה של השיטה בהפחתת כמות המטופלים העוזבים על דעת עצמם לא אוששה מסיבה טכנית, עקב נהלי בקרת ניהול סיכונים נמנעה נגישות לתיקים הרפואיים, הפרטים היחידים שהיו נגישים הנם שעת הגעה ופרטים דמוגרפים. הממצאים הראו שאחיות מפנות פחות מטופלים לצילומים בהשוואה לרופאים. יתכנו הסברים קליניים והסברים שאינם קליניים לתופעה זו. 30

מבחינה קלינית לעיתים לא מדובר על נזק גרמי אך מדובר בנזק לרקמות רכות, כגון לליגמנטים, גידים או מיניסקוסים שלא יודגמו בצילום רנטגן, אין כללים מקובלים לשימוש בצילומים במקרים הללו ולכן לא

יופנו על ידי אחיות (שמפנות על פי פרוטוקולים) Seaberg, Yealy, Lukens, Auble, Mathias (1998). בנוסף חלק מהשברים קשים לאבחון גם בצילום מקובל, ורק לאחר כשבועיים בביצוע צילום חוזר, כשמתחיל תהליך הדהקלציפיקציה ניתן לזהות את השבר. הסברים שאינם קליניים ניתן למצוא בכתבתה של איילון (2005), בה מעידים רופאים שלמרות שבבדיקה קלינית הם משוכנעים שאין פתולוגיה, הם מפנים את המטופלים לצילום מחשש לתביעות משפטיות על רשלנות. על פי הכתבה העובדה שאנו מצויים בעידן של "רפואה מתגוננת" הנה הסיבה לכך שרופאים גם בידעם מראש שצילום לא ירחיב את המידע על מצבו הרפואי של החולה מבצעים אותו למרות זאת. בנוסף מעוניינים הרופאים לתת מענה לצפיות המטופלים ומשפחותיהם בעידן של תחרות ומודעות לזכויות החולה, הרופאים נעתרים ללחצים שמפעילים המטופלים ובני משפחותיהם ומפנים אותם לצילומים גם אם אין לכך הצדקה רפואית. איילון מוסיפה אודות סוגיית ריבוי ההדמיות כי צילום הרנטגן הנו הזול והזמין שבבדיקות ההדמיה ולכן רב השימוש בו.

המחקר הנוכחי הראה שאחיות מפנות פחות מטופלים לצילומים מרופאים, ההחלטה על הפנייה לצילום אצל אחיות תלויה במניעים קליניים בלבד בהתאם לפרוטוקולים ברורים, זאת בדומה לממצאי הספרות

.Allerston& Justham, 2000; Lindley-Jones& Finlayson ,2000a

על פי (McRae 1994 ) רק במקרים נדירים אין מקום לטעות באבחנת שבר, אם מדובר בדפורמציה משמעותית בעצם ארוכה או בשבר

פתוח, מקרים אלו לא נמנים עם אוכלוסיית המחקר, כי אינם נחשבים ל minor trauma, ברוב המקרים החשד לפתולוגיה גרמית ( שבר,

סדק ו/או פריקה) מתבסס על אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית, מקומו של הצילום בבדיקה אורטופדית במטופלי טראומה מינורית הינו אישור

רנטגני לחשד קליני, על פי הגדרה זו כאשר אין חשד קליני לנזק גרמי בהתבסס על אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית אין צורך בצילום. כאשר

אחיות מחליטות כי אין צורך בצילום והמטופלים מופנים על ידי הרופאים למרות החלטתן, הצילומים ברובם המכריע הנם ללא ממצא פתולוגי . אותם 4% מהקרים שאחות הטריאז' החליטה לא להפנות לצילום והיו עם ממצא פתולוגי היו עקב אילוצי עומס בעמדת הטריאז' מתוך שמירה על העיקרון שאחריותה הראשונית של אחות הטריאז' לזיהוי מהיר של מטופלים בסיכון גבוהה. בהתייחסות לחשיבות מול דחיפות תמיד הדחוף דוחה את החשוב, ויש להימנע מהמתנה ממושכת של מטופלים דחופים. ממצאים דומים

נמצאו במחקרה של Fry (2001), בו אחיות נמצאו צמודות אף הן לפרוטוקולים רק בכ 97% מהמקרים 31

וזאת עקב אילוצי עומס בעמדת הטריאז' והחובה להערכה ומיון מהיר של מטופלים. יש לציין שבכל מקרה הרופא בודק את המטופלים ומהווה בכך רשת ביטחון לאחות הטריאז' שגם בעומס בעמדה, פגיעות גרמיות לא יפוספסו.

תרומתו של המחקר לספרות בהשערה הדנה בהשפעת ה"שיטה" על זמן הטריאז'. נמצא כי זמן המתנה לטריאז'

בקבוצת המחקר נמוך באופן מובהק מזמן ההמתנה לטריאז' בקבוצת הביקורת. עובדה זו מפתיעה במיוחד לנוכח העובדה

שבתקופת המחקר היה צורך להסביר, להחתים את המטופל ולחתום על טופס הסכמה ולמלא טופס הפנייה לרנטגן

פעולה שגזלה זמן אף היא. ישנן מספר סיבות אפשריות באשר להסבר הנוגע לממצאים מפתיעים אלו. קרוב לוודאי

שיתרונות התהליך בהפחתת זמני המתנה משפיעים על הפחתת לחצים, אלימות ותסכולים הן של הצוות והן של המטופלים

ואלה מסייעים לניצול יעיל יותר של זמן הטריאז' (Fry 2001).

ייתכן כי האינפורמציה לגבי תפוקה ואיכות העבודה בעמדת הטריאז' יכולה לדרבן את העובד להגיע לרמות גבוהות

יותר של ביצועים. בנוסף שיפור התפקוד בעמדת הטריאז' יכול ללמד על גישתם החיובית, הרגשתם הטובה והזדהותם של

חברי הצוות הסיעודי עם השיטה החדשה והכרה ביתרונותיה. קיצור זמן ההמתנה לטריאז' מהווה חידוש ויתרון בפני עצמו,

מעבר לכך הדבר מעיד על זיהוי מהיר יותר של מטופלים בסיכון גבוה ושיפור באיכות הטיפול. ממצאים מפתיעים אלו

מרמזים על אפקטיביות ארגונית טובה יותר וביצוע יעיל ומהיר יותר של משימות המחלקה.

למחקר הנוכחי מס' מגבלות: מגבלה טכנית הדנה ביכולת בדיקת נתונים אודות למטופלים שעזבו על דעת עצמם, מכאן יש להניח כי התוצאה שהתקבלה על סמך החישובים בשאלת מחקר זו הנה מקרית ולא ניתן

להסיק ממנה מסקנות. העובדה ששעת הטריאז' נכתבה ידנית על ידי אחיות הטריאז' מאפשרת לאחיות יתר גמישות

בהטיית השעה, מחשוב התיק הרפואי יהווה פתרון למחקרים דומים בעתיד. בנוסף מדידת זמן המתנה לטריאז' מהווה כלי

בסיסי אובייקטיבי להערכת תפקוד העובד ומשמשת כגורם מפתח בהעלאת הפריון, ובכך מהווה איום לתוקף החיצוני ) .(

Hawthorne effect ייתכן שהעובדה שהחוקרת שייכת למחלקה בה נערך המחקר יכולה להוות מקור להטיה, בכך שהצוות מזוהה הן עם השיטה החדשה והן עם החוקרת ועושה תרומת יתר להצלחת הפרויקט

והמחקר, עובדה שעלולה להטות את התוצאות. מגבלה נוספת נובעת מהעובדה שהמחקר התבצע במרכז רפואי

אחד בלבד, לבתי חולים מאפיינים שונים, אוכלוסייה שונה, בבתי חולים שונים יש הבדלים במיקום מכון הרנטגן, יש מלר"דים שלהם מכון רנטגן משלהם שלא משרת את כלל בית החולים, עובדה המשפיעה אף היא על זמני

המתנה. בנוסף לכך שחדרי מיון שונים זה מזה (Level 1/2/3), חדרי מיון שונים מתאפיינים באוכלוסיה שונה. מגבלה נוספת הנה העובדה שאוכלוסיית הקטינים לא נכללה במחקר, מכאן שיש פגיעה בייצוג המדגם את האוכלוסייה במיוחד לנוכח העובדה שאוכלוסיית הקטינים נוטה יותר לשברים. בנוסף תקופת ההסתגלות של האחיות לשיטה החדשה יכולה אף היא להשפיע על הממצאים. ולבסוף עצם הבחירה במערך מחקר 32

שהינו פרה ניסוי ולא ניסוי טהור, בו הבחירה לקבוצות אינה אקראית והדגימה הנה דגימת נוחות שאינה הסתברותית יש בה משום פגיעה בתוקף הפנימי של המחקר.

סיכום: מסקנות והמלצות

השיטה בה מופנים מטופלים אורטופדים לצילום רנטגן ישירות מעמדת הטריאז' על ידי אחיות זכתה עד כה להתייחסות מחקרית נרחבת בעולם, אך בארץ לא זכתה להתייחסות כלל. מחקר זה מצטרף למחקרים רבים התומכים בשיטה במדדים של קיצור התהליך ושיפור איכותו. ממצאי המחקר הנוכחי הם בבחינת חלוץ בהשפעת השיטה על זמן הטריאז' ומעידים על קיצורו. ממצא מעניין נוסף הראה הבדלים משמעותיים בפרופורציה של משתנה המגדר מבין העוזבים על דעת עצמם. בוצעה אנליזה לבדיקה, האם פרופורציית הנשים והגברים שונה במדגם כולו לעומת בקרב העוזבים, נמצא הבדל מובהק בין פרופורציית הגברים\נשים בקרב כלל המדגם מאשר בקרב קבוצת העוזבים. אחוז

הגברים בקרב קבוצת העוזבים גדול באופן מובהק מאחוז הגברים בקרב כלל המדגם. (,X²(1)=3.880 p<.0.049). בערך שמונים ושמונה אחוז גברים לעומת 12.5% נשים, אחוז זה גבוה גם יחסית לחלקם באוכלוסיית המחקר (סה"כ 63.7% גברים מכלל, 36.3% נשים). ממצאים אלה סותרים את ממצאיהם של גרינברגר וגליק (2003) שמצאו שרק ברמת השכלה נמצא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות. בנוסף ממצאי

המחקר הנוכחי תואמים התאמה מושלמת לממצאי המחקר של Fernandes, Price& Christenson (1997)

אודות אחוז המטופלים העוזבים על דעת עצמם במלר"דים העובדים בשיטת ה fast track ( 1.1% ) המאפיין גם את מלר"ד קפלן ומחזקים יעילות שיטה זו. לכן הצעה למחקר עתידי להתעמק בקשר בין מגדר לנטישה כפי שבא לידי ביטוי במחקר זה. 33

במחקר הנוכחי לכל המטופלים בעלי הקריטריונים המתאימים להשתתף במחקר ניתנה האפשרות להמתין להערכת רופא בטרם יופנו לצילום אך המספר המבוטל של מטופלים (0.4%) שבחרו להמתין לבדיקת רופא מרמזים בעקיפין על תמיכתם הבלתי מעורערת במסלול המהיר יותר שהציעו להם אחיות הטריאז'. מומלץ לבדוק את השפעת השיטה על שביעות רצון לקוחות מחד, ושביעות רצון הצוות הסיעודי,

הרפואי וטכנאי הרנטגן מאידך. הצעת מחקר נוספת לבדוק משך ההמתנה הממוצעת לפגישה הראשונה עם

האורטופד בשתי השיטות. מומלץ לבצע מחקר דומה בבתי חולים שונים בעלי אופי שונה (Level 1/2/3) המתאפיינים כאמור

באוכלוסיה שונה. הצעה נוספת לבדוק האם הופנו חולים לצילום על ידי אחות שרופא לא היה בוחר להפנותם.

למחקר שימוש מעשי בשטח, יישום תוצאות המחקר יש בו להעלאת הרמה ואיכות העשייה הסיעודית, תוצאות המחקר שהתקבלו מאששות את השערות המחקר ברובן ויש להניח שלמרות מגבלות המחקר ממצאי המחקר תורמים לביסוס ההבנה שיש לאמץ את השיטה החדשה לא רק במלר"דים בבתי החולים אלה אף במרפאות האורטופדיות ובמרפאות טראומה בקהילה ובבתי החולים ויתכן אף בשטחים שאינם קשורים בטראומה. עוד הראה המחקר שהכשרה איכותית, מעניקה כלים, כוח ולגיטימציה המשפיעים משמעותית על רמת הטיפול הסיעודי והיכולות הקליניות. 34

ביבליוגרפיה

איילון, א. (2005, 27 מרץ). צילום מסוכן. ידיעות אחרונות. 4,5,10,11. ברג-ורמן, א. יובל, ד וגולדווג, ר. (2001). סקר מבקרים במחלקות לרפואה דחופה (חדיר מיון) 1999 . מוציאים לאור ג'וינט מכון ברוקדייל, ירושלים. 1-20. גרינברג, ח. וגליק, ל.(2003). שביעות רצון של מטופלים העוזבים את חדר המיון ללא אישור רפואי ומקומו

של הסיעוד. האחות בישראל, 167, 14-20.

ריב"א, ש. (2000). השפעת אינטראקציות מקצועיות שונות בין רופאים לאחיות על שינוי עמדה כלפי

עיצוב מחדש של תחומי סמכות ואחריות של האחות. במנהל הסיעוד (עורך), אחיות חוקרות - תקציר

עבודות PhD. ירושלים: מנהל הסיעוד, משרד הבריאות,123-124.

תמיר, ע. (2002). גוף האדם אנטומיה פיזיולוגיה ופתולוגיה. 87-149.

Allerston, J. & Justham, D. (2000). A case- control study of the transit times through an

Accident and Emergency department of ankle injured patients assessed using the

Ottawa ankle rules. Accident& Emergency Nursing, 8, 148-154. 35

Bickley, L, S. (2004). The musculoskeletal system. In Textbook of Bates' guide to

physical examination and history taking. (483- 554) 7 ed. Lippincott.

Chudleigh, J. (2004). Nurse requested x-ray in A&E department. Emergency Nurse, 11,

32-36.

Chinnis, A.& White, K, R. (1999). Challenging the dominant logic of emergency

Department guidelines from chaos theory. Journal of Emergency Medicine,

17, 1049-1054.

Fan, J. & Woolfrey, K. (2005). The effect of triage-applied Ottawa ankle rules on length of

Stay in Canadian urgent care department: A randomized controlled trial. Academic

Emergency Medicine, 12)5( ,26-27.

Fottler, M, D& Ford, R,C. (2002). Managing patient waits in The hospital emergency

department. The Health Care Manager, 21, 46-61.

Fernandes, C. M. B., Price, A. & Christenson, J. M. (1997). Does reduced length of

stay decrease the number of emergency department patients who leave without

seeing a physician? Journal of Emergency Medicine, 15, 397- 399.

Freij, R..M., Duffy,T. Hackett, D. Cunningham, D. &Fothergill, J. (1996). Radiographic

interpretation by nurse practitioners in a minor injuries unit. Journal of Accident and

Emergency Medicine, 13, 41-43.

Fry, M. (2001). Triage nurses order x-rays for patients with isolated distal limb injuries: 36

A 12 month ED study. Journal of Emergency Nursing, 27, 17-22.

Hoffenberg, S., Hill, M., & Houry, D. (2001 ). Does sharing process differences reduce

patient length of stay in the emergency department? Annals of Emergency

Medicine,38, 533- 540.

Kyriacou, D.N., Rickwtts, V. Dyne, P.L., McCollough, M.D.& Talan, D.A. (1999). A 5

years time study analysis of emergency department patient care efficiency.

Annals of Emergency Medicine, 34, 326-335.

Lindley-Jones, M. & Finlayson, B J. (2000a). Triage nurse requested x rays-are they

worthwhile? Journal of Accident and Emergency Medicine,17, 103-107.

Lindley-Jones, M. & Finlayson, B J. (2000b). Triage nurse requested x rays-the results of

a national survey. Journal of Accident and Emergency Medicine,17, 108-110.

Murray, M., Bullard, M.,& Grafstein, E. (2004). Revisions to the Canadian emergency

department triage and acuity scale implementation guidelines. Canadian

Journal of Emergency Medicine, 6, 421-427.

McMullan, J, T. & Veser, F, H. (2004). Emergency department volume and acuity as a

factor in patient leaving without treatment. Southern Medical Journal, 97, 729-

McRae, R. (1994). The diagnosis of fractures and principles of treatment. In D.Jones (Ed.),

Practical Fracture Treatment, (pp. 25-30). New York: Churchill Livingstone. 37

Quintana, J.M., Arostegui, I., Arcelay, A., Garcia, M., Ortega, M., & Candelas, S.

(1999). Patient satisfaction survey in emergency department in acute care

hospitals. Gac-Sanit, 13, 38-45.

Salt, P.& Clancy, M. (1997). Implementation of the Ottawa ankle rules by nurses working

in an accident and emergency department. Journal of Accident and Emergency

Medicine, 14, 363-365.

Seaberg, D. C & Macleod, B. (1998). Correlation between triage nurse and physician

ordering of ED tests. American Journal of Emergency Medicine.16, 8-11.

Seaberg, D.C., Yealy, D.M., Lukens, T., Auble, T.& Mathias, S. (1998). Multicenter

-comparison of two clinical decision rules for the use of radiography in acute, high

risk knee injuries. Annals of Emergency Medicine. 32, 8-13.

Stiell, I, G. Greenberg, G, H. Wells, G, A. McDowell, I. Nair R C, McDowell, I. Worthington

R. (1993). Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Journal of

American Medical Association. 269, 1127-1132.

Stiell, I, G. Greenberg, G, H. Wells, G, A. McDowell, I. Cwinn, A. Smith, N, A Cacciotti,T,

F. Sivilotti, L, A. (1996). Prospective validation of a decision rule for the use of

radiography in acute knee injuries. Journal of American Medical Association., 275, 611-

Thurston, J. &Field, S. (1996). Should accident and emergency nurses request

radiographs? Result of a multicentre evaluation. Journal of Accident and Emergency

Medicine, 13, 86-89. 38

Wiseman, D, B. Ellenbogen, R & Sheffrey, C, I. (2002). Triage for the neurosurgeon.

Neurosurgical Focus, 12 ( 3), 1-4.

Yoon, P. Steiner, I. & Reinhardt, G. (2003). Analysis of factors influencing length of

stay in the emergency department. Canadian Journal of Emergency Medicine, 5,

155-161.