Postępowanie Położnicze U Kobiet Z Miednicą Patologiczną W Położnictwie Europejskim Przed Rozszerzeniem Wskazań Do Cięcia Cesarskiego (XVIII W
Total Page：16
File Type：pdf, Size：1020Kb
Tomasz Adamski Postępowanie położnicze u kobiet z miednicą patologiczną w położnictwie europejskim przed rozszerzeniem wskazań do cięcia cesarskiego (XVIII w. – pierwsza połowa XX w.) Rozprawa doktorska Promotor: Prof. dr hab. n. med. Edmund Waszyński Wydział Lekarski II Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 2014 1 Spis treści Strona Wstęp ……………………………………………………………………………… 2 1. Wprowadzenie ……………………………………………………………... 2 2. Cel pracy …………………………………………………………………… 4 3. Założenie i tezy pracy ……………………………………………………… 4 4. Materiał i metoda badań …………………………………………………… 5 5. Pytania badawcze i konstrukcja pracy …………………………………….. 6 1. Miednica patologiczna ……………………………………………………. 6 1.1. Rozwój nauki o miednicy patologicznej ………………………………...… 6 1.2. Renesans idei rozchodzenia się kości miednicy w ciąży i w porodzie …… 10 1.3. Krzywica i osteomalacja jako problem położniczy ………………………. 13 1.4. Rozwój techniki pomiaru miednicy ………………………………………. 27 1.5. Rodzaje miednic patologicznych …………………………………………. 40 1.6. Stopnie ścieśnienia miednicy …………………………………………….. 49 1.7. Poród samoistny w miednicach patologicznych ………………………….. 54 2. Zasady, warunki i wskazania do rozwiązania rodzących z miednicą patologiczną………………………...……………………………………. 61 2.1. Operacje zwiększające objętość miednicy kostnej ………………….……. 61 2.1.1. Symfizjotomia …………………………………………….………….. 61 2.1.2. Pubiotomia …………………………………………………………… 83 2.2. Operacje pomniejszające objętość płodu …………………………………. 94 2.2.1. Kraniotomia i kefalotrypsja ………………………………………….. 99 2.2.2. Embriotomia ………………………………………………………..... 114 2.3. Operacja kleszczowa ……………………………………………………... 121 2.4. Przedwczesne zakończenie ciąży ………………………………………… 131 2.5. Obrót zapobiegawczy na nóżki płodu …………………………………... 140 2.6. Pozycja walcherowska …………………………………………………... 142 2.7. Cięcie cesarskie ………………………………………………………….. 147 3. Omówienie i dyskusja …………………………………………………... 152 4. Wnioski .................................................................................................. 164 5. Streszczenie …………………………………………………………….... 165 6. Piśmiennictwo …………………………………………………………... 168 7. Spis rycin i tabel ….……………………………………………………... 184 Wstęp 2 1. Wprowadzenie Natura postawiła miednicy kobiecej dwa zadania: jako część układu kostnego ma stanowić element podpierający tułów, z drugiej strony ma służyć za kanał rodny. Dla spełnienia przez kobietę misji macierzyństwa ten drugi element stanowi rolę podstawową. Zawarta w tytule pracy problematyka sprowadza się w najogólniejszym, i zarazem współczesnym ujęciu, do niewspółmierności porodowej (niestosunku porodowego). Stosunek wielkości płodu, zwłaszcza jego części przodującej, do wielkości kanału rodnego przypomina równanie o wielu niewiadomych. Niemal wyłączną przyczynę wspomnianego niestosunku stanowi zmniejszenie wymiarów miednicy, których określenie może zawierać duże prawdopodobieństwo błędu. Nawet współczesna wiedza i praktyka położnicza nie może owego błędu wyeliminować w sposób absolutny. Stosunek dwóch danych: wielkość płodu i pojemność miednicy, stanowi najważniejszą rolę w postępie porodu. Reszta niewiadomych, jak wydajność skurczów porodowych, podatność części miękkich kanału rodnego, współpraca tłoczni brzusznej, odgrywa mniejszą rolę, gdyż można na nie wpływać, np. w sposób farmakologiczny. Jedną z najczęstszych przyczyn tzw. trudnego porodu, od czasów najdawniejszych po ujętą w tytule pracy cezurę czasową zakreśloną na wiek XVIII do pierwszej połowy wieku XX, była miednica ścieśniona, zwana też miednicą zwężoną. W tym czasie, za miednicę ścieśnioną uznawano każdą miednicę, której sprzężna prawdziwa była mniejsza niż 11 cm. Wskutek złych warunków bytowych społeczeństw kręgu europejskiego, którego dotyczy ta praca, zmniejszenie wymiarów miednicy spotykano w granicach 5,8% do 40 % ogólnej liczby porodów1. Stąd też, niestosunek porodowy stanowił jedno z najczęstszych wskazań do interwencji operacyjnej. Położnik stawał w obliczu konieczności rozwiązania rodzącej często w trudnych warunkach porodu odbywającego się poza szpitalem, w domu rodzącej. Początek rozwoju szpitalnictwa, w tym oddziałów dla rodzących kobiet, przypada głównie na wiek XVIII. Droga do powszechnej pomocy położniczej była jeszcze 1 Cyt. za: W. Steeger, Wpływ miednic ścieśnionych na wielkość płodu. „Ginekologia Polska” 1949, t. 20, nr 1, s. 50. 3 ciągle daleka2. Poród w domu rodzącej nasuwał trudny do rozwiązania problem natury prawnej i moralnej: kogo należy ratować, czyje życie poświęcić – matki czy dziecka. Ciężar odpowiedzialności był ogromny, bywało, że położnik stawał w obliczu konieczności perforacji główki żywego płodu czy też innej operacji pomniejszającej jego (płodu) objętość, by ratować matkę. Cięcie cesarskie, które mogłoby stanowić rozwiązanie problemu, stale jeszcze po przełom XIX i XX wieku było zagrożeniem życia matki. Niestosunek porodowy i jego przyczyny powodujące jego powstanie od dawna zaprzątały umysły lekarzy szukających jak najkorzystniejszego rozwiązania zarówno dla dziecka, jak i dla matki. Wyrazem prób rozwiązania tego zagadnienia było szereg różnych sposobów, mających na celu przeprowadzenie tzw. trudnego porodu wynikającego ze zwężenia miednicy. Wszelkie próby szły w dwóch kierunkach: albo starano się przeszkodę ominąć i wydobyć płód przez powłokę brzuszną, albo starano się zwiększyć wymiary miednicy rozszerzając kanał rodny. Pierwszy sposób – cięcie cesarskie – zdołał sobie zapewnić powodzenie dopiero z nastaniem ery anty- i aseptycznej, czyli na przełomie dwóch wieków – XIX i XX. Drugi sposób – to rozcięcie spojenia łonowego lub kości łonowej. Niezależnie od tych dwóch kierunków, próby zmierzały do stosowania diety u ciężarnej zmniejszającej masę płodu, stosowano odpowiednie ułożenie ciężarnej, które miało zwiększyć ruchomość kości miednicy w jej połączeniach i tym samym zwiększyć jej wymiary. Wielkim dramatem dla rodzącej było siłowe zastosowanie kleszczy porodowych, ale nade wszystko – zabiegi pomniejszające objętość płodu, czyli zabiegi rozkawalające płód. Najtragiczniejszą wymowę stanowiły te zabiegi na żywym płodzie, w nadziei, że jeśli nie można uratować dziecka, to może uratuje się życie matki. I o tym jest ta praca, ma ona oddać skalę problemu, jaki stanowił poród w miednicy patologicznej nazywanej ścieśnioną lub zwężoną. Nakreślona wyżej problematyka nie znalazła jak dotąd całościowego opracowania. Co prawda znajdujemy ją w monografii Edmunda Waszyńskiego pt. Historia położnictwa i ginekologii w Polsce, (Wrocław, Volumed 2000 oraz wydanie drugie, Cornetis 2012), ale odnosi się ona głównie do położnictwa polskiego. Liczne inne publikacje tego autora nie uwzględniają etiopatogenezy miednicy patologicznej, 2 Rozwój zakładów położniczych zob.: Z. Słomko, E. Waszyński, Rozwój ginekologii od empirii do nauki, [w:] Ginekologia, podręcznik dla lekarzy i studentów, (red.) Zbigniew Słomko. PZWL. Warszawa 1997, s. 27-28. 4 a materiał ikonograficzny ograniczony jest do niezbędnego minimum. W opracowaniu, które przedkładam, sięgnięto m.in. do fundamentalnych prac G.A. Michaelisa (Das enge Becken…, 1851) i K.Th. Litzmanna (Die Formen des Beckens…,1861) oraz bogatego piśmiennictwa, będącego przedmiotem badania. Zainteresowania moje problematyką położniczą w aspekcie historycznym znalazły swój wyraz w publikacjach (jako współautor) w czasopismach polskich, i one właśnie wzbudziły chęć szerszgo opracowania założonej problematyki w formie dysertacji doktorskiej. Uzasadnieniem dla wyboru okresu historycznego w przedziale czasowym - wiek XVIII do pierwszej połowy wieku XX, było przekonanie, że okres ten był szczególnie burzliwy - i dramatyczny zarazem - w operacyjnym rozwiązaniu rodzących. Początek pierwszej połowy XX wieku to przełom w rozwoju techniki i wskazań do cięcia cesarskiego, tym samym uzasadnia cezurę zamykającą ten okres. 2. Cel pracy Zasadniczym celem pracy jest rekonstrukcja i przedstawienie postępowania położniczego u kobiet ciężarnych i rodzących z miednicą patologiczną w położnictwie europejskim w przedziale czasowym od XVIII do pierwszej połowy XX wieku. 3. Założenie i tezy pracy a. Położnictwo europejskie w okresie od XVIII do XX wieku charakteryzuje wielość operacji położniczych stanowiących sposób rozwiązania ciężarnej lub rodzącej w miednicy patologicznej. b. Do końca XVII wieku nie przypuszczano, aby miednica ciężarnej mogła stanowić przyczynę trudnego lub niepostępującego porodu. Powszechnie panował pogląd o rozchodzeniu się kości miednicy w porodzie. c. Miednica patologiczna w populacji rodzących w badanym okresie występowała często jako skutek złych warunków socjoekonomicznych i nieprawidłowego odżywienia ludności, stanowiła przeszkodę porodową i inicjowała nieprawidłowe położenia i ułożenia płodu. d. W pracy zostaną omówione następujące operacje: symfizjotomia, pubiotomia, kraniotomia, kefalotrypsja, embriotomia, operacja kleszczowa, obrót zapobiegawczy na nóżki płodu, cięcie cesarskie, oraz inne sposoby jak: pozycja walcherowska 5 i przedwczesne wzniecenie porodu, zastosowanie diety u ciężarnej ograniczającą masę płodu. e. Cięcie cesarskie jako sposób rozwiązania rodzącej prawie do końca XIX wieku stanowiło ultimum refugium, a rozszerzenie wskazań do tej operacji nastąpiło na przełomie wieku XIX i XX w miarę rozwoju antyseptyki i aseptyki. f. Praca ma charakter poznawczy i przyczyni się do dalszych, ogólnych opracowań historii położnictwa. 4. Materiał i metoda badań W założeniu autora zasadniczy cel pracy zostanie osiągnięty poprzez zbadanie materiałów źródłowych, którymi są: publikacje medyczne zamieszczane w czasopismach europejskich, opracowania monograficzne