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CIRCUITS DE RAMASSAGE SCOLAIRE P ET S Réservé Aux Élèves Résidant Sur Le Territoire Du Grand Périgueux Et Inscrits Dans L’Un De Ses Établissements Scolaires

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CIRCUITS DE RAMASSAGE SCOLAIRE P ET S Réservé Aux Élèves Résidant Sur Le Territoire Du Grand Périgueux Et Inscrits Dans L’Un De Ses Établissements Scolaires Espace TRANSPORT 22, cours Montaigne PERIGUEUX 05 53 53 30 37 FORMULAIRE D’INSCRIPTION – CIRCUITS DE RAMASSAGE SCOLAIRE P ET S Réservé aux élèves résidant sur le territoire du Grand Périgueux et inscrits dans l’un de ses établissements scolaires. 1 è r e INSCRIPTION RENOUVELLEMENT N° client : (Champ obligatoire) TITULAIRE DE LA CARTE REPRESENTANT LEGAL Nom : Nom : Prénom : Prénom : Date de naissance : Tél. : Portable : e-mail : Adresse : Code postal/ Ville : Circuit de ramassage scolaire : Arrêt de montée : (Voir liste au dos) (les fiches horaires sont disponibles sur www.peribus.fr) COCHEZ LA CASE CORRESPONDANT AU TITRE A CHARGER SUR LA CARTE Pass CIRCUIT SCOLAIRE annuel* : 93€ Pass CIRCUIT SCOLAIRE annuel famille nombreuse* : 78€ Pass CIRCUIT SCOLAIRE trimestriel : 31€ Pass CIRCUIT SCOLAIRE trimestriel famille nombreuse : 26€ Pass CIRCUIT SCOLAIRE tarification solidaire (voir CCAS) Pass été 2017 (juillet/août) : 18€ * Titres éligible au Prélèvement Automatique Pour les élèves des écoles primaires ou maternelles empruntant les circuits de ramassage « P », certaines communes prennent en charge une partie des frais de transport. Pour plus de renseignements, contactez l’Espace TRANSPORT ou votre mairie. Joindre à ce formulaire : 1 chèque à l’ordre de la Régie PERIBUS Le formulaire « MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA » si vous souhaitez régler par prélèvement automatique (cette option est disponible uniquement pour le règlement du Pass annuel) Pour bénéficier du prélèvement automatique, les dossiers d’inscription doivent nous parvenir avant le 15 août - EN CA S DE 1 ERE INSCRIPTION - Merci de compléter votre dossier par les pièces suivantes : Photo d’identité récente (nom et prénom inscrits au dos – possibilité de se faire photographier sur place) Copie d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité, passeport, livret de famille ou carte de séjour) Attestation de la CAF pour le tarif famille nombreuse Attestation mairie pour le tarif solidaire Recevoir sa carte par courrier : Pour recevoir votre carte à domicile, il vous suffit de joindre une enveloppe au nom et adresse du destinataire. Renvoyez ou déposez votre dossier à l’Espace TRANSPORT – 22, cours Montaigne PERIGUEUX NB : tout dossier incomplet ne pourra être traité J’ai pris connaissance du règlement intérieur des transports scolaire (disponible sur le site www.peribus.fr, à l’Espace TRANSPORT, en mairie) Date : Signature : CIRCUITS SCOLAIRES 2016 / 2017 (les fiches horaires sont disponibles sur www.peribus.fr) 13 CIRCUITS ECOLES MATERNELLES ET PRIMAIRES P01 : LA DOUZE P02 : BOULAZAC (Joliot Curie) P03 : BOULAZAC (Yves Péron) P04 : BOULAZAC (Yves Péron) P05 : AGONAC P06 : CORNILLE <> TRÉLISSAC (École des Maurilloux) P07 : MILHAC <> EYLIAC P08 : STE MARIE DE CHIGNAC <> ST LAURENT SUR MANOIRE P09 : COULOUNIEIX-CHAMIERS (Eugène Le Roy) P10 : COURSAC P11 : COURSAC P12 : MARSAC Ecoles P13 : ANTONNE ESCOIRE 17 CIRCUITS COLLÈGES ET LYCEES S01 : ANNESSE ET BEAULIEU <> PÉRIGUEUX S02 : RAZAC <> LA ROCHE BEAULIEU S03 : MARSANEIX <> PÉRIGUEUX S04 : COURSAC <> PÉRIGUEUX S05 : COURSAC <> RAZAC <> PÉRIGUEUX S06 : CHATEAU L’ÉVÊQUE <> GOUR DE L’ARCHE S07 : CHATEAU L’ÉVÊQUE <> PÉRIGUEUX S08 : AGONAC <> PÉRIGUEUX S09 : AGONAC <> GOUR DE L’ARCHE S10 : LA CHAPELLE GONAGUET <> COLLÈGE LA ROCHE BEAULIEU S11 : RAZAC <> ANNESSE ET BEAULIEU <> LA ROCHE BEAULIEU S12 : ST-LAURENT SUR MANOIRE <> ATUR <> PÉRIGUEUX S13 : COULOUNIEIX (Les Crouchaux) <> COLLÈGE JEAN MOULIN S14 : COULOUNIEIX (Les Andrieux) <> COLLÈGE JEAN MOULIN S15 : CORNILLE <> PÉRIGUEUX S16 : LA CHAPELLE GONAGUET <> PÉRIGUEUX S17 : PÉRIGUEUX <> COULOUNIEIX-CHAMIERS <> MARSAC SUR L'ISLE <> ANNESSE ET BEAULIEU S18 : ANTONNE <> ESCOIRE .
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