Kissidougou - Guinée
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Centre International de Recherche et de Développement Etude sur l’identification et la prise en charge des situations de grande précarité – Kissidougou - Guinée Publication UNGANA 702 – © CIDR – Tous droits de reproduction réservés réservés reproduction droits de – Tous – © CIDR 702 UNGANA Publication Marie DE LA ROCQUE Juin 1995 SOMMAIRE ============== AVANT PROPOS 1 1. POSITION DU PROBLEME 3 2. LA METHODOLOGIE UTILISEE, REMARQUES SUR SA MISE EN OEUVRE 6 2.1. La méthodologie 6 2.2. Description de la méthode de sélection des UD par la collectivité 9 2.3. Vérification des exemptions par les systèmes officiels 11 2.4. Résultats du recensement général des UD en situation d'indigence et discussion 12 PARTIE 1 - LA SITUATION DE GRANDE PRECARITE 13 1. Les critères 13 2. La perception de la situation de grande précarité 18 PARTIE 2 - LA PRISE EN CHARGE DES SITUATIONS DE GRANDE PRECARITE 25 1. Les systèmes informels de prise en charge 25 2. Les systèmes formels de prise en charge 29 3. Examen de l'efficacité des systèmes de prise en charge 32 PARTIE 3 - LES SOLUTIONS ENVISAGEES 38 1. Les problèmes à résoudre 38 2. Les solutions identifiées 40 CONCLUSION 46 BIBLIOGRAPHIE 47 ANNEXES 48 - Annexe 1 - Caractérisation et quantification des indigents - Recensement effectué dans trois quartiers de la ville de Kissidougou et deux villages de la Préfecture - Annexe 2 - Itinéraires de vie II - Annexe 3 - Dossier sur la prise en charge des indigents à l'hôpital et par la commune de Kissidougou - Annexe 4 - Les organisations et les formes d'entraide et de solidarité - Annexe 5 - La prise en charge des réfugiés dans la Préfecture de Kissidougou - Annexe 6 - La mutuelle des employés de l'hôpital de Kissidougou 1 AVANT PROPOS =============== Ce rapport présente les résultats d'un travail réalisé à la demande et avec l'appui de l'UNICEF. Cette étude de cas s'inscrit dans un programme de recherche initié par le BIMU soucieux d'identifier les stratégies les plus adaptées pour favoriser l'accès de tous aux services de santé. Les résultats de l'enquête en Guinée Conakry que nous présentons dans ce document constituent la seconde étape d'un programme de recherche qui a débuté en République Fédérale Islamique des Comores et qui se poursuivra en Ethiopie. Il porte sur les modalités de prise en charge des personnes-familles en situation de grande précarité (les "indigents") par les "communautés" elles-mêmes pour faciliter l'accès aux soins pour tous. Le contexte de l'étude La Préfecture de Kissidougou est située en Guinée Forestière en zone préforestière. La GTZ apporte depuis plusieurs années son soutien à la réhabilitation des services de santé en appliquant fidèlement au niveau du centre de santé le programme PEV/SSP initié par l'UNICEF. Il s'agissait d'un cadre d'étude approprié pour examiner en quels termes se posait l'accès aux soins des services de santé pratiquant l'Initiative de Bamako. La collaboration antérieure entre le CIDR et la GTZ a grandement facilité le bon déroulement de cette recherche. Ayant défini "l'indigence" comme une forme d'exclusion permanente, la méthodologie mise en oeuvre a accordé une place importante à la perception qu'en avaient les personnes directement concernées, à savoir les "indigents". De même, nous avons cherché à connaître les critères propres à une "communauté" pour identifier ces personnes-familles en situation de grande précarité. 2 La première partie du document présente les résultats de l'étude et esquisse des pistes de solutions pour la prise en charge des situations de grande précarité. La seconde partie (annexes) comprend : 1. En annexe 1, des données quantitatives concernant le nombre de personnes-familles "indigentes" identifiées dans trois quartiers de la ville de Kissidougou et dans trois villages avoisinants. Pour chaque personne recensée, sont indiqués leur sexe, leur droit civil, ethnie, religion ... L'annexe 1 page 13 indique les ressources des indigents et une estimation de leurs revenus. 2. Les itinéraires de vie que nous avons pu bâtir en enquêtant auprès d'une vingtaine de personnes-familles considérées comme étant les plus démunies par les membres de leur "communauté" sont présentés. Ils fournissent une masse d'informations sur la situation d'indigence et les problèmes de santé qui dépasse largement le cadre de cette étude et n'a pas été exploitée en totalité. Ils sont reportés ici pour des recherches ultérieures. 3. Des données quantitatives permettant de distinguer le nombre de personnes "indigentes" (ou considérées comme "indigentes" par le personnel de santé) de celui des ayants-droits pris en charge gratuitement à l'hôpital du district de Kissidougou. Nous présentons aussi quelques informations sur l'aide que la Commune urbaine de Kissidougou accorde à certaines personnes "indigentes" devant être hospitalisées. 4. En annexe 4, figurent des exemples de pratiques d'entraide (et de solidarité) collective (Associations de Ressortissants, etc...) dont les membres s'organisent parfois en cas de maladie. D'autres informations concernant les pratiques (et groupes) d'entraide et de solidarité en ville et en milieu rural. Les pratiques n'ont pas fait l'objet d'un inventaire exhaustif mais donnent une idée de la variété des formes d'auto-organisation qui constitue ce que nous avons appelé un capital social dans la région étudiée. C'est ce matériel qui a servi de base à l'analyse développée en première partie. Le lecteur pourra s'y référer pour se faire sa propre opinion. Au regard de ces informations, on comprend que le phénomène de grande précarité dépasse forcément le cadre d'une exclusion des services de santé. 3 1. POSITION DU PROBLEME ========================= 1.1. La question de l'indigence est ici posée en termes d'accès aux soins. Il ne s'agissait pas d'examiner tous les problèmes posés par une situation "d'indigence", mais surtout de savoir si celle-ci, en Guinée Conakry (ville de Kissidougou et deux villages avoisinants), pouvait avoir des répercussions sur l'accès aux soins dans les services de santé pratiquant le recouvrement des coûts. Deux postulats ont orienté la formulation des hypothèses de recherche par le BIMU : 1. "l'indigence" est synonyme de non accès aux soins, 2. le non accès aux soins se pose en termes économiques et financiers. Les concepts doivent être précisés : Les travaux antérieurs réalisés par le CIDR ont mis en évidence que les "indigents" constituent une catégorie d'exclus des services de santé. Dans la pratique, il existe d'autres situations d'exclusion. Il existe d'autres exclus pour motifs économiques : les exclus saisonniers, temporaires et partiels. Les observations faites en 1990 en Guinée Conakry (Préfecture de Kissidougou) vérifient ces hypothèses (nous présentons ci-dessous les résultats chiffrés des enquêtes menés par AGEG-CIDR-GTZ- dans les Préfectures de Guéckédou et Kissidougou). 1.2. En Guinée : Enquêtes (1990) dans les préfectures de Guéckédou et de Kissidougou : Exclusions saisonnières : 39 % des interviewés ont déclaré n'avoir pas pu par manque d'argent se rendre au CSI une fois dans l'année au moins et indiqué les mois de Juillet à Octobre comme la période critique. On a estimé que 39 % des personnes interviewées en Préfecture de Guéckédou et 54 % en préfecture de Kissidougou n'avaient pas d'argent pour se soigner au moment de la survenue de la maladie, alors qu'il s'agissait d'une période favorable sur le plan monétaire. 4 Un temps de latence (temps nécessaire pour trouver l'argent) de 2,75 jours a été calculé pour l'ensemble des malades fréquentant les CRS. Exclusions temporaires : Sur 155 enquêtés, 53 % ont déclaré qu'ils avaient de l'argent au moment de la survenue de la maladie et qu'ils ont pu se faire soigner au CSI. Pour les 47 % qui n'avaient pas d'argent, 35 % en ont trouvé avant d'aller se faire soigner et 12 % ont attendu un certain délai pour rembourser leurs frais de santé. Sur 100 malades sans argent : . 43 % des enquêtés ont fait appel à l'aide de la famille. 29 % ont vendu un ou plusieurs de leurs biens, du riz ou un animal. 22 % ont emprunté à un voisin, un ami ou un groupe d'entraide. 6 % ont trouvé un autre moyen (emprunt ou autre). Exclusions permanentes : C'est cette catégorie qui constitue les indigents. D'après les résultats d'un sondage effectué auprès de ménages des Préfectures de Guéckédou et de Kissidougou (Février/Mai 1990), on a estimé le nombre "d'indigents" "à environ 4 % de la population totale (pourcentage des ménages ayant eu un ou plusieurs membres malades, n'ayant pas fait de dépenses monétaires et ayant indiqué ce manque d'argent comme seule raison)". (Etude socio- économique et budgétaire, Juin 1991). 1.3. Dans ce travail, nous nous sommes limités à l'étude du phénomène de l'indigence, qui, selon les définitions proposées, est une forme d'exclusion permanente. Nous avons cherché à élargir la problématique à la perception qu'en avaient les personnes directement concernées, à savoir les "indigents". De même, nous nous sommes intéressés aux critères propres à une société (une communauté) pour identifier ces personnes (familles), critères qui ne sont pas forcément les mêmes que ceux des initiateurs de recouvrement des coûts (ni ceux des indigents). 1.4. Nos hypothèses de recherche étaient les suivantes (identiques à celles utilisées en Grande Comore) : - Hypothèse 1 : La reconnaissance des indigents par les "communautés" n'est pas forcément spontanée. Les membres des "communautés" (urbaines ou villageoises) sont confrontés à plusieurs formes d'exclusion et, en ce sens, ils peuvent se considérer comme partageant tous la même situation. 5 La prise de conscience par les "communautés" de la question des indigents peut, selon nous, devoir être suscitée de l'extérieur mais cela n'empêche pas que, par la suite, les gens eux-mêmes s'organisent pour résoudre le problème.