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Consórcio Intermunicipal Multifinalitário Do Centro-Oeste Mineiro Serviço De Inspeção Municipal S.I.M

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Consórcio Intermunicipal Multifinalitário Do Centro-Oeste Mineiro Serviço De Inspeção Municipal S.I.M Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M. ANEXO 01 REQUERIMENTO Eu, _____________________________, RG- ______________, CPF ____________ Residente na Rua _________________, bairro _____________, no Município de Pitangui, proprietário da empresa _______________________________, com registro no CNPJ n° ____________________, situada à Rua ______________, bairro __________, CEP.: _________________ no município de Pitangui, classificada como _________________________, que irá trabalhar com: _______________________________para comercialização no Município de Pitangui, venho requerer de V.Sa., o registro de meu estabelecimento no Serviço de Inspeção Municipal. Pitangui, ____________ de______________ de 2018. ______________________________________________ Assinatura/Carimbo Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste. Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M. ANEXO 02 DADOS DO PROPRIETÁRIO DO ESTABELECIMENTO Nome: Endereço residencial: Cidade: UF: CEP: Fone: e-mail: Documentos: RG: Órgão Expedidor: CPF: Pitangui, ________ de _____________ de 2018. Assinatura/Carimbo Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste. Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M. ANEXO 03 Lista de equipamentos utilizados no estabelecimento para o processamento dos produtos: Pitangui, __________ de ___________ de 2018. _________________________________________________ Assinatura/Carimbo Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste. Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M. ANEXO 04 DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA Declaro para os devidos fins, junto a Secretaria Municipal de Saúde de Pitangui, que __________________________________ é o (a) responsável técnico do estabelecimento: _____________________________________, situado ______________, bairro _______________, CEP: __________________ no município de Pitangui de propriedade de ___________________________ Por ser verdade, as duas partes assinam e dão fé. Pitangui, ________ de ___________ de 2018. __________________________________________________ Carimbo e Assinatura / Estabelecimento __________________________________________________ Carimbo e Assinatura Responsável Técnico Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste. Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M. ANEXO 05 DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO Nome: Formação: ENDEREÇO RESIDENCIAL: Nome: Endereço residencial: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: Fone: e-mail: DOCUMENTOS: RG: Órgão Exp: Data: CPF: Reg. Profissional: Diplomado pela: Pitangui, ______ de ___________ de 2018. Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste. Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M. ANEXO 06 MEMORIAL ECONÔMICO-SANITÁRIO DO ESTABELECIMENTO 1. Nome da firma, do proprietário ou arrendatário: 2. Denominação dada ao estabelecimento (identificação): 3. Localização do estabelecimento: 4. Características e tipo do estabelecimento: 5. Produtos que pretende trabalhar: 6. Capacidade máxima diária de industrialização ou manipulação dos produtos: 7. Procedência da matéria prima por município: 8. Mercado de consumo que pretende abastecer: 9. Número de funcionários do estabelecimento: 10. Meio de transporte do produto final: 11. Água de abastecimento, procedência, captação, tratamento, vazão, capacidade dos depósitos, distribuição: 12. Destino das águas servidas: 13. Detalhar a ventilação e iluminação nas diversas dependências: 14. Detalhar a separação entre as dependências de produtos comestíveis: 15. Indicar o sistema de proteção usado para moscas e outros insetos: 16. Detalhar a natureza dos pisos, paredes, portas, teto e sala de elaboração de produtos comestíveis: 17. Detalhar o revestimento das mesas, tanques: 18. Detalhar a dimensão, localização, capacidade do vestuário, banheiro e refeitório: 19. Informar se existe nas proximidades outros estabelecimentos ou indústrias que produzem mau cheiro: 20. Detalhar as instalações frigoríficas, sistemas de frio, fábrica de gelo, caixas de conservação, freezer, geladeira, etc.: Pitangui, ___________ de ____________ de 2018 _________________________________ Carimbo e Assinatura Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste. Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M. ANEXO 07 PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS SÓLIDOS Declaro para os devidos fins, junto a Secretaria Municipal de Saúde de Pitangui, que a empresa __________________________________, com registro no CNPJ n° _____________________, situada à ___________________, bairro ____________, CEP.: ___________________ no município de Pitangui, classificada como ____________________, não possui quantidade suficiente de resíduos sólidos para realizar tratamento dos mesmos, onde o destino do lixo doméstico proveniente da produção é coletado pela empresa municipal responsável pela coleta urbana do lixo doméstico, dando a ele o destino apropriado em aterro controlado. Pitangui, ______ de __________ de 2018. ______________________________________________ Carimbo e Assinatura Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste. Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M. ANEXO 08 CADASTRAMENTO DO PRODUTO 1. Identificação da Empresa Razão Social: ______________________________________________________________ CNPJ: ______________________________ Atividade: ________________________________________________________________ Endereço:_________________________________________________________________ Bairro: _______________________________ Telefone: ( ) ______________________ CEP: _______________________________ Cidade: __________________ - Minas Gerais Representante Legal: ________________________________________________________ RG/Órgão Expedidor _____________________________ CPF: _____________________ e-mail: ________________________________________________ 2. Registro do Produto Nome Completo:___________________________________________________________ Marca em Destaque: ________________________________________________________ Apresentação do Produto:____________________________________________________ Tipo de Produto:____________________________________________________________ Capacidade de produção/dia:__________________________________________________ Cuidados de Conservação:__________________________________________________ Validade: ________________________________________________________________ Ingredientes: ______________________________________________________________
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