Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 01
REQUERIMENTO
Eu, ______, RG- ______, CPF ______Residente na Rua ______, bairro ______, no Município de Pitangui, proprietário da empresa ______, com registro no CNPJ n° ______, situada à Rua ______, bairro ______, CEP.: ______no município de Pitangui, classificada como ______, que irá trabalhar com: ______para comercialização no Município de Pitangui, venho requerer de V.Sa., o registro de meu estabelecimento no Serviço de Inspeção Municipal.
Pitangui, ______de______de 2018.
______Assinatura/Carimbo
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 02
DADOS DO PROPRIETÁRIO DO ESTABELECIMENTO Nome:
Endereço residencial:
Cidade: UF: CEP:
Fone: e-mail:
Documentos:
RG: Órgão Expedidor: CPF:
Pitangui, ______de ______de 2018.
Assinatura/Carimbo
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 03
Lista de equipamentos utilizados no estabelecimento para o processamento dos produtos:
Pitangui, ______de ______de 2018.
______Assinatura/Carimbo
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 04
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Declaro para os devidos fins, junto a Secretaria Municipal de Saúde de Pitangui, que ______é o (a) responsável técnico do estabelecimento: ______, situado ______, bairro ______, CEP: ______no município de Pitangui de propriedade de ______
Por ser verdade, as duas partes assinam e dão fé.
Pitangui, ______de ______de 2018.
______Carimbo e Assinatura / Estabelecimento
______Carimbo e Assinatura Responsável Técnico
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 05
DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO Nome: Formação:
ENDEREÇO RESIDENCIAL:
Nome: Endereço residencial: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: Fone: e-mail:
DOCUMENTOS:
RG: Órgão Exp: Data:
CPF: Reg. Profissional:
Diplomado pela: Pitangui, ______de ______de 2018.
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 06
MEMORIAL ECONÔMICO-SANITÁRIO DO ESTABELECIMENTO
1. Nome da firma, do proprietário ou arrendatário: 2. Denominação dada ao estabelecimento (identificação): 3. Localização do estabelecimento: 4. Características e tipo do estabelecimento: 5. Produtos que pretende trabalhar: 6. Capacidade máxima diária de industrialização ou manipulação dos produtos: 7. Procedência da matéria prima por município: 8. Mercado de consumo que pretende abastecer: 9. Número de funcionários do estabelecimento: 10. Meio de transporte do produto final: 11. Água de abastecimento, procedência, captação, tratamento, vazão, capacidade dos depósitos, distribuição: 12. Destino das águas servidas: 13. Detalhar a ventilação e iluminação nas diversas dependências: 14. Detalhar a separação entre as dependências de produtos comestíveis: 15. Indicar o sistema de proteção usado para moscas e outros insetos: 16. Detalhar a natureza dos pisos, paredes, portas, teto e sala de elaboração de produtos comestíveis: 17. Detalhar o revestimento das mesas, tanques: 18. Detalhar a dimensão, localização, capacidade do vestuário, banheiro e refeitório: 19. Informar se existe nas proximidades outros estabelecimentos ou indústrias que produzem mau cheiro: 20. Detalhar as instalações frigoríficas, sistemas de frio, fábrica de gelo, caixas de conservação, freezer, geladeira, etc.: Pitangui, ______de ______de 2018
______Carimbo e Assinatura
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 07
PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS SÓLIDOS
Declaro para os devidos fins, junto a Secretaria Municipal de Saúde de Pitangui, que a empresa ______, com registro no CNPJ n° ______, situada à ______, bairro ______, CEP.: ______no município de Pitangui, classificada como ______, não possui quantidade suficiente de resíduos sólidos para realizar tratamento dos mesmos, onde o destino do lixo doméstico proveniente da produção é coletado pela empresa municipal responsável pela coleta urbana do lixo doméstico, dando a ele o destino apropriado em aterro controlado.
Pitangui, ______de ______de 2018.
______Carimbo e Assinatura
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 08 CADASTRAMENTO DO PRODUTO
1. Identificação da Empresa Razão Social: ______CNPJ: ______Atividade: ______Endereço:______Bairro: ______Telefone: ( ) ______CEP: ______Cidade: ______- Minas Gerais Representante Legal: ______RG/Órgão Expedidor ______CPF: ______e-mail: ______
2. Registro do Produto Nome Completo:______Marca em Destaque: ______Apresentação do Produto:______Tipo de Produto:______Capacidade de produção/dia:______Cuidados de Conservação:______Validade: ______Ingredientes: ______Aditivos:______Embalagem: ______Registro: ______Nome do Fabricante da embalagem:______
Pitangui, ______de ______de 2018.
______Carimbo e Assinatura
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 09
DECLARAÇÃO Declaro que estou ciente: Que a empresa não poderá iniciar as atividades sem comunicado por escrito e autorização da Secretaria Municipal de Saúde, para o devido acompanhamento dos profissionais do Serviço de Inspeção Municipal.
Que para confecção de rótulos dos produtos da empresa, deverá ser encaminhado ao Setor do Serviço de Inspeção Municipal, solicitação (modelo próprio) a quem caberá parecer e autorização para confecção dos mesmos.
Das exigências e penalidades constantes das normas e regulamentos do Serviço de Inspeção Municipal, Lei 2317/2016 e Leis/Decretos anteriores/posteriores.
Pitangui, ______de ______de 2018
______Carimbo e Assinatura
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 10
SOLICITAÇÃO
Solicito ao Departamento do Serviço de Inspeção Municipal a autorização para a Empresa
______, com registro no CNPJ n° ______, situado à
______, Bairro ______, dar início às atividades de produção a partir do dia
______.
Pitangui, ______de ______de 2018.
______Carimbo e Assinatura
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 11
FLUXOGRAMA DE PRODUÇAO
Pitangui, ______de ______de 2018
______Carimbo e Assinatura
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 12
COMPOSIÇÃO DO PRODUTO Empresa: ______S.I.M: ______REG: ______Produto: ______MATÉRIA PRIMA INGREDIENTES SECOS INGREDIENTES LÍQUIDOS
OUTROS INGREDIENTES AROMATIZANTES CONSERVADORES
MATERIAL DE EMBALAGEM CORANTES
Pitangui,______de ______de 2018. ______Carimbo e Assinatura
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected] Consórcio Intermunicipal Multifinalitário do Centro-Oeste Mineiro Serviço de Inspeção Municipal S.I.M.
ANEXO 13
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DE COORDENAÇÃO DE PRODUÇÃO
Declaro para os devidos fins, junto à Secretaria Municipal de Saúde que ______é o (a) responsável pelo setor de recepção de matéria-prima, produção, armazenamento e expedição de produtos do estabelecimento ______situado à ______, bairro ______de propriedade de ______, por ser verdade as duas partes assinam e dão fé.
Pitangui,______de ______de 2018.
______Responsável pela coordenação de produção
______Carimbo e Assinatura
Municípios Consorciados: Camacho, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Carmópolis de Minas, Cláudio, Conceição do Pará, Divinópolis, Igaratinga, Iguatama, Itapecerica, Itaúna, Oliveira, Passa Tempo, Pedra do Indaiá, Pitangui, São Francisco de Paula, São Gonçalo do Pará e São Sebastião do Oeste.
Sede: Rua Irmã Maria Morato, n.º 241 – Bairro Padre Libério – Divinópolis/Minas Gerais – CEP 35.500-140 Telefone: (37) 3213-8304 – E-mail: [email protected]