IL DIRETTORE GENERALE Dott. Gianni Bonelli Nominato Con D.G.R

AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE DEI SETTE LAGHI POLO UNIVERSITARIO

Viale Borri 57 21100 Varese Tel. 0332-278.111, Fax 0332-261.440 P.IVA e C.F. 03510050127

IL DIRETTORE GENERALE

Dott. Gianni Bonelli

nominato con D.G.R. della Lombardia n. XI/1068 del 17 dicembre 2018

Il giorno 17 del mese di dicembre dell’anno 2020 presso l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale dei Sette Laghi con sede legale in Varese (VA) – Viale L. Borri n. 57

ha assunto la seguente deliberazione:

n. 702 del 17/12/2020

OGGETTO: PROTOCOLLO OPERATIVO CON LA PROCURA DELLA REPUBBLICA DI VARESE PER LA REALIZZAZIONE DI UN PERCORSO DEDICATO AI MINORI CHE SUBISCONO VIOLENZA E SI PRESENTANO ALLA SSD PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO DELL`OSPEDALE DEL PONTE DI VARESE: APPROVAZIONE.

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IL DIRETTORE GENERALE

Su proposta n. 796 in data 17/12/2020 della S.C. AFFARI GENERALI E LEGALI qui di seguito trascritta: vista la L.R. n. 33 del 30.12.2009 così come modificata dalla L.R. n. 23 dell’11.8.2015 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)” e s.m.i.; vista la D.G.R. n. X/4481 del 10.12.2015 “Attuazione L.R. 23/2015: costituzione Azienda Socio- Sanitaria Territoriale (ASST) dei Sette Laghi” con sede legale in viale Borri n. 57 – 21100 Varese; premesso che: - la violenza sui minori è un fenomeno grave e sempre più diffuso, soprattutto nel contesto familiare e nei luoghi in cui il bambino dovrebbe essere più sicuro; - la violenza sui minori costituisce una violazione dei diritti dell'infanzia, compromette lo sviluppo sociale dei bambini e altera l’esercizio dei loro diritti, produce spesso conseguenze devastanti, mentali e fisiche, di medio e lungo termine, che si perpetuano tra generazioni; - la violenza è associata a costi di lungo termine per la società; - è compito pressante delle Istituzioni arginare questo fenomeno con un approccio strategico e integrato, a tutela dei minori e a difesa dei diritti di tutti, per garantire libertà e serenità nelle relazioni sociali e familiari; - la Procura della Repubblica di Varese e la ASST dei Sette Laghi da tempo si confrontano tra loro e con le Istituzioni del territorio per assicurare una rete di assistenza e di tutela per le vittime, attuali o potenziali, con l’intento di delineare modalità di intervento uniformi e condivise, per assicurare la miglior cura al paziente e, nel contempo, una tempestiva ricerca e acquisizione degli elementi di prova del reato nell’immediatezza della visita medica, per indirizzare fin da subito le indagini al fine di accertare i fatti e individuare i responsabili e per porre in essere tutte le azioni utili per la protezione del minore stesso; visti: - il Codice Penale Italiano (art. 331, art. 332, art. 361, artt. 609 bis e segg., art.572, art. 612 bis, art. 571, art. 575, art 584, art 578, art. 18 LG 194/78, art. 582); - le Leggi: 23/11/1966 n. 1173, 14/03/1985 n. 132, 27/05/1991 n. 176, 20/03/2003 n. 77, 01/10/2012 n. 172, 27/06/2013 n. 77, 15/02/1996 n.66, 03/08/1998 n. 269, 08/11/2000 n. 328, 04/04/2001 n. 154, 11/08/2003 n. 238, 06/02/2006 n. 38, 23/04/2009 n. 38, 04/05/2009 n. 41, 04/06/2010 n. 96, 15/10/2013 n. 119;

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- i Decreti Legislativi: 04/03/2014 n. 39, 15/12/2015 n. 212; richiamati: - il Protocollo di intesa, del 24 Dicembre 2012, per l’adozione di interventi coordinati nell’attività di contrasto all’abuso e al maltrattamento di minori e nella tutela per i Minorenni vittime di abuso sessuale, stipulato fra l’azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi” di Varese, la Procura della Repubblica e la Questura di Varese; - Protocollo “violenza sessuale”, ultimo aggiornamento Ottobre 2015, in atto presso il Primo Intervento Ostetrico e Ginecologico dell’Ospedale F. Del Ponte di Varese; vista e richiamata la delibera n. 681 del 11.12.2020, con cui si è preso atto del “Percorso del minore con sospetto e/o dichiarato abuso/maltrattamento nel Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale F. Del Ponte Varese”, elaborato dalla Procura della Repubblica di Varese e dall’ASST dei Sette Laghi; considerato che: - l’ASST dei Sette Laghi intende collaborare con tutti i soggetti istituzionali coinvolti nella prevenzione e nel contrasto alla violenza sui minori al fine di rendere operativo ed efficiente un percorso volto a garantire adeguata assistenza, protezione e messa in sicurezza del minore vittima di violenza che si presenta alla SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale del Ponte di Varese, nonché a garantire, oltre alla raccolta e alla repertazione e conservazione delle prove, la tempestività della comunicazione della notizia di reato, se dovuta, indispensabile per un intervento della magistratura mirato ad accertare i fatti, impedire la reiterazione delle violenze, ristabilire l’equilibrio compromesso dal fatto di reato e restituire al minore il diritto ad uno sviluppo armonioso; - la Procura della Repubblica di Varese intende favorire l’emersione dei reati di violenza in danno dei minori e che è intendimento della stessa Procura favorire la trattazione dei relativi procedimenti penali secondo modalità che prevengano fenomeni di vittimizzazione secondaria, così che il processo non si risolva in un trauma tale da aggravare le conseguenze del reato, riconoscendo alle vittime il diritto alla protezione al quale si ispirano tutte le Convenzioni internazionali degli ultimi anni; ritenuto, alla luce delle considerazioni sopra indicate, di proporre di approvare il protocollo operativo con la Procura delle Repubblica di Varese, per la realizzazione di un percorso dedicato ai minori che subiscono violenza e si presentano alla SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale F. Del Ponte di Varese, (allegato n. 1); dato atto che la presente proposta di deliberazione è conforme ai requisiti richiesti dalla Legge affinché l’atto sia valido (inerenti l’agente, l’oggetto, la forma, la funzione e il contenuto); rilevato che il presente provvedimento non rientra nell’ambito delle funzioni e dei compiti attribuiti per delega di funzioni al Responsabile/Direttore della Struttura proponente e, pertanto, assume la conformazione di deliberazione del Direttore Generale;

IL DIRETTORE GENERALE

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Viale Borri 57 21100 Varese Tel. 0332-278.111, Fax 0332-261.440 P.IVA e C.F. 03510050127 ritenuto di condividere la sopra richiamata proposta; visto il parere di conformità della presente proposta di deliberazione ai requisiti richiesti dalla Legge affinché l’atto sia valido (inerenti l’agente, l’oggetto, la forma, la funzione e il contenuto) reso dal Responsabile/Direttore della struttura proponente e dal Direttore o suo delegato della S.C. Affari Generali e Legali, per quanto di rispettiva competenza; assunta la competenza procedurale, la legittimità e la correttezza del processo istruttorio correlato, la cui responsabilità è riconducibile all’ambito dirigenziale della struttura proponente; acquisito il parere favorevole espresso, per quanto di rispettiva competenza, dal Direttore Amministrativo, dal Direttore Sanitario e dal Direttore Sociosanitario;

DELIBERA

Per i motivi di cui in premessa che qui si intendono integralmente richiamati:

1. di approvare il protocollo operativo con la Procura della Repubblica di Varese, per la realizzazione di un percorso dedicato ai minori che subiscono violenza e si presentano alla SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale F. Del Ponte di Varese, (allegato n. 1);

2. di dare atto che il presente provvedimento non presenta oneri economici;

3. di trasmettere il presente provvedimento per opportuna conoscenza e per il seguito di competenza alle seguenti Strutture: Direzione Sanitaria, Direzione Medica Presidio di Varese, Neonatologia, Terapia Intensiva Neonatale e Pediatria Verbano, Ostetrica e Ginecologia, Pronto Soccorso Pediatrico, Neuropsichiatria Infantile, Pediatria Varese, Medicina Legale e Ufficio Relazioni con il Pubblico e Comunicazione;

4. di dare atto che, ai sensi dell’art. 17, comma 6, della L. R. n. 33/2009 e successive modificazioni ed integrazioni, il presente provvedimento deliberativo, non soggetto a controllo, verrà pubblicato nei modi di legge, ed è immediatamente esecutivo.

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Procura della Repubblica presso il Tribunale di Varese Ospedale Del Ponte - Varese

Protocollo operativo

per la realizzazione di un percorso dedicato ai minori che subiscono violenza e si presentano alla SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale Del Ponte di Varese

tra

la ASST dei Sette Laghi e la Procura della Repubblica presso il Tribunale di Varese

premesso

Che la violenza sui minori è un fenomeno grave e sempre più diffuso, soprattutto nel contesto familiare e nei luoghi in cui il bambino dovrebbe essere più sicuro; Che la violenza sui minori costituisce una violazione dei diritti dell'infanzia, compromette lo sviluppo sociale dei bambini e altera l’esercizio dei loro diritti, produce spesso conseguenze devastanti, mentali e fisiche, di medio e lungo termine, che si perpetuano tra generazioni; Che la violenza è associata a costi di lungo termine per la società; Che è compito pressante delle Istituzioni arginare questo fenomeno con un approccio strategico e integrato, a tutela dei minori e a difesa dei diritti di tutti, per garantire libertà e serenità nelle relazioni sociali e familiari; Che la Procura della Repubblica di Vareseela ASST dei Sette Laghi da tempo si confrontano tra loro e con le Istituzioni del territorio per assicurare una rete di assistenza e di tutela per le vittime, attuali o potenziali, con l’intento di delineare modalità di intervento uniformi e condivise, per assicurare la miglior cura al paziente e, nel contempo, una tempestiva ricerca e acquisizione degli elementi di prova del reato nell’immediatezza della visita medica, per indirizzare fin da subito le indagini al fine di accertare i fatti e individuare i responsabili e per porre in essere tutte le azioni utili per la protezione del minore stesso.

richiamatala normativa di riferimento

 Convenzione dell’ONU sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, ratificata e resa esecutiva dall'Italia con Legge 27 maggio 1991, n.176.  Convenzione europea sull'esercizio dei diritti dei minori, adottata a Strasburgo il 25 gennaio 1996, entrata in vigore il 1° luglio 2000, ratificata con Legge 20 marzo 2003, n. 77.  Convenzione del Consiglio d’Europa per la protezione dei bambini contro lo sfruttamento e gli abusi sessuali firmata a Lanzarote il 25 ottobre 2007 e ratificata dall’Italia con Legge 1° ottobre 2012, n. 172.  Convenzione del Consiglio d’Europa sulla prevenzione e la lotta contro la violenza nei confronti delle donne e la violenza domestica, firmata ad Istanbul l’11 maggio 2011 e ratificata dall’Italia con Legge 27 giugno 2013, n. 77.  Direttiva 2011/93/UE del Parlamento europeo e del Consiglio del 13 dicembre 2011 in materia di lotta contro l’abuso e lo sfruttamento sessuale dei bambini e la

pornografia minorile diritti, attuata in Italia col Decreto Legislativo 4 marzo 2014, n.39.  Direttiva 2012/29/UE del Parlamento europeo e del Consiglio del 25 ottobre 2012 che istituisce norme minime in materia di diritti, assistenza e protezione delle vittime di reato, attuata in Italia col Decreto Legislativo 15 dicembre 2015, n. 212.  Legge 15 febbraio 1996, n. 66, “Norme contro la violenza sessuale”.  Legge 3 agosto 1998, n. 269, “Norme contro lo sfruttamento della prostituzione e pornografia”.  Legge 8 novembre 2000, n. 328 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”.  Legge 4 aprile 2001, n. 154, “Misure contro la violenza nelle relazioni familiari”.  Legge 11 agosto 2003, n. 238, “Misure contro la tratta delle persone”.  Legge 6 febbraio 2006, n. 38, “Lotta contro lo sfruttamento sessuale dei bambini, e pedopornografia anche a mezzo internet”.  Legge 23 aprile 2009, n. 38, “Misure urgenti in materia di sicurezza pubblica e di contrasto alla violenza sessuale, nonché in tema di atti persecutori”.  Legge 4 maggio 2009, n. 41, "Istituzione della Giornata nazionale contro la pedofilia e la pedopornografia”.  Legge 4 giugno 2010, n. 96, “Disposizioni per l’adempimento di obblighi derivanti dall’appartenenza dell’Italia alle Comunità europee – Legge comunitaria 2009” attuativa della norma comunitaria n. 2201/220/GAI del 15.3.2001, in tema di protezione e tutela delle vittime nel procedimento penale.  Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 24 novembre 2017 “Linee guida nazionali per le Aziende Sanitarie e le Aziende Ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne vittime di violenza”.

rilevato

Che i Trattati e le Convenzioni internazionali, le Direttive europee e la giurisprudenza della Corte Eduhanno ripetutamente affermato che i minori sono titolari di diritti e che la tutela dei diritti del minore è un obiettivo primario dell’Unione Europea; Che il diritto internazionale impone agli Stati l’obbligo di garantire che i minori siano efficacemente protetti da qualsiasi forma di violenza; Che la Corte Edu ha più volte ritenuto l’obbligo positivo dello Stato di tutelare i minori dai maltrattamenti, dalla negligenza dei genitori, dalla violenza domestica e dall’incuria, dalla violenza assistita, dagli abusi sessuali, dalle punizioni corporali, e di adottare misure per una protezione efficace dei minori, individuando procedure per indagini penali tempestive, organizzando campagne di sensibilizzazione, formando esperti; Che è stato ripetutamente affermato che le Istituzioni hanno il dovere di collaborare e operare efficacemente insieme, anche nello svolgimento delle indagini, per proteggere i minori dalle violenza; considerato

Che, le Convenzioni e le Direttive sopra richiamate hanno individuato alcuni principi fondamentali, in particolare affermando che:  i diritti della vittima devono essere al centro di tutte le misure, attuate attraverso una collaborazione efficace tra tutti gli enti, le istituzioni e le organizzazioni pertinenti;  deveessere fornita o rafforzata un'adeguata formazione delle figure professionali che si occupano delle vittime o degli autori di tutti gli atti di violenza, incoraggiando corsi di formazione in materia di cooperazione coordinata interistituzionale, al fine di consentire una gestione globale e adeguata degli orientamenti da seguire nei casi di violenza;  devonoessere debitamente presi in considerazione, nell’ambito dei servizi di protezione e di supporto alle vittime, i diritti e i bisogni dei bambini testimoni di ogni forma di violenza;  deveessere garantito che le indagini e i procedimenti penali siano avviati senza indugio ingiustificato, prendendo in considerazione i diritti della vittima in tutte le fasi del procedimento penale per assicurare indagini e procedimenti efficaci;  deve essere garantito che le autorità incaricate dell’applicazione della legge 2

affrontino in modo tempestivo e appropriato tutte le forme di violenza offrendo una protezione adeguata e immediata alle vittime;  deve essere consentito alle autorità competenti di valutare il rischio di letalità, la gravità della situazione e il rischio di reiterazione dei comportamenti violenti, al fine di gestire i rischi e garantire, se necessario, un quadro coordinato di sicurezza e di sostegno; Affermando altresì che:  deve essere assicurata al minore un’assistenza medica immediata, con rinvio ad esame medico e forense a fini di prova in caso di stupro o aggressione sessuale, e un’assistenza psicologica a breve e lungo termine;  deve essere prevista una valutazione individuale del minore, privilegiando un approccio rispettoso delle sue esigenze, che tenga in considerazione età, maturità, opinioni, necessità e preoccupazioni, per individuare le specifiche esigenze di protezione essendo il minore un soggetto vulnerabile, particolarmente esposto al rischio di vittimizzazione secondaria e ripetuta, di intimidazione e di ritorsioni;  si deve provvedere affinché, nell’ambito delle indagini penali, tutte le audizioni del minore vittima di reato possano essere oggetto di registrazione audiovisiva e tali registrazioni possano essere utilizzate come prova nei procedimenti penali;  si deve provvedere affinché nell’ambito delle indagini penali e del procedimento, secondo il ruolo della vittima nel pertinente sistema giudiziario penale, le autorità competenti nominino un rappresentante speciale per i minori vittime di reato qualora, ai sensi del diritto nazionale, i titolari della responsabilità genitoriale non siano autorizzati a rappresentare il minore vittima di reato in ragione di un conflitto di interesse con quest'ultimo oppure il minore vittima di reato non sia accompagnato o sia separato dalla famiglia;  si deve provvedere affinché i minori vittime di reato, qualora abbiano diritto a un avvocato, godano del diritto alla consulenza e rappresentanza legale, in nome proprio, nell’ambito di procedimenti in cui sussiste o potrebbe sussistere, un conflitto di interessi tra il minore vittima di reato e i titolari della potestà genitoriale;

considerato

Che, con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 24 novembre 2017 sono state emanate “Linee guida nazionali per le Aziende Sanitarie e le Aziende Ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne vittime di violenza”,che prevedono l’istituzione da parte delle Aziende ospedaliere di un percorso per le donne che subiscono violenza; Che tale percorso può efficacemente essere attivato anche per i minori vittime di violenza; Che tale percorso può trovare valido avvio solo nell’emergere dei fatti e nel successivo loro accertamento, senza logiche di rinuncia o di copertura, e con forte attenzione alle esigenze del processo penale; Che tale percorso non può prescindere dall’intervento di personalecompetente e specializzato nell’ascolto del minore e nella valutazione del rischio;

ritenuto

Che l’adozione di misure operative interne alla SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale del Ponteper assicurareai minori che subiscono violenzaun percorsovolto a garantire adeguata assistenza, accompagnamento, orientamento, protezione e messa in sicurezza, sia un passo indispensabile verso la concreta realizzazione sul territorio di un servizio integrato di protezione delle vittime di violenza; Che una talerete può nascere soltanto dalla combinazione, consapevole ed integrata, di tutte le Istituzioni preposte all’assistenza, alla prevenzione, alla repressione; Che assumono significativa rilevanza la competenza e professionalità dei singoli interventi e una concreta e collaudata integrazione dei contributi;

considerato

Che l’ASST dei Sette Laghi intende collaborare con tutti i soggetti istituzionali coinvolti nella prevenzione e nel contrasto alla violenza sui minori al fine di rendere operativo ed 3 efficiente un percorso volto a garantire adeguata assistenza, protezione e messa in sicurezza del minore vittima di violenza che si presenta alla SSD Pronto Soccorso Pediatricodell’Ospedale del Ponte di Varese, nonché a garantire, oltre alla raccolta e alla repertazione e conservazione delle prove, la tempestività della comunicazione della notizia di reato, se dovuta, indispensabile per un intervento della magistratura mirato ad accertare i fatti, impedire la reiterazione delle violenze, ristabilire l’equilibrio compromesso dal fatto di reato e restituire al minoreil diritto ad uno sviluppo armonioso; Che la Procura della Repubblica di Varese intende favorire l’emersione dei reati di violenza in danno dei minori e che è intendimento della stessa Procura favorire la trattazione dei relativi procedimenti penali secondo modalità che prevengano fenomeni di vittimizzazione secondaria, così che il processo non si risolva in un trauma tale da aggravare le conseguenze del reato, riconoscendo alle vittime il diritto alla protezione al quale si ispirano tutte le Convenzioni internazionali degli ultimi anni;

tutto ciò premesso il Direttore Generale dell’ ASST dei Sette Laghie il Procuratore della Repubblica di Vareseconvengono quanto segue:

Articolo 1 Premesse Le premesse costituiscono parte integrante del presente protocollo.

Articolo 2 Oggetto Il presente Protocollo ha la finalità di realizzare,all’interno della SSD Pronto Soccorso Pediatricodell’Ospedale del Ponte di Varese,un “percorso per i minori che subiscono violenza”, al fine di assicurare un intervento adeguato e integrato con l’eventuale assistenza di un medico legale e di un medico neuropsichiatra di affiancamento agli accertamenti e alle prestazioni sanitarie, in considerazione delle peculiari condizioni psicologiche di vulnerabilità,per assicurare la miglior cura al paziente e, nel contempo, una tempestiva ricerca e acquisizione degli elementi di prova del reato nell’immediatezza della visita medica, per indirizzare fin da subito le indagini al fine di accertare i fatti e individuare i responsabili e per porre in essere tutte le azioni utili per la protezione del minore stesso.

Articolo 3 Ambito di applicazione Il presente protocollo si rivolgeai minori che, avendo subito violenza in qualsiasi forma, si presentano al SSD Pronto Soccorso dell’Ospedale del Ponte di Varese.

Articolo 4 Modalità di accoglienza in SSD Pronto Soccorsodei minori vittime di violenza Viene istituito, per i minori vittime dei reati di violenza e maltrattamento, un “percorso”diretto a fornire al minore, oltre alla prestazione medica, accoglienza, protezione, messa in sicurezza. Il “percorso” ha inizio con l’ingresso del minore in SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale del Ponte di Varese. Il personale medico procederà alla visita medica, con l’eventuale ausilio del medico- legale,di neuropsichiatri, di assistenti sociali.Ove previsto dalla legge o comunque necessario,provvederà all’immediata denuncia alla Procura della Repubblica ed al coinvolgimento delle Forze di polizia.

Il servizio svolto, le figure professionali coinvolte, l’accessibilità e in generale le modalità operative ed organizzative sono descritte nel documento allegato al presente protocollo, parte integrante dello stesso (cd.PERCORSO DEL MINORE CON ACCERTATA O SOSPETTA VIOLENZA).

Articolo 5 Gli attori coinvolti operativamentenel “percorso per i minori che subiscono violenza” 1. La SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale del Ponte di Varese 2. Il Dipartimento Donna Bambino dell’Ospedale del Ponte di Varese 3. La S.C. di Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale del Ponte di Varese 4. La S.C. Medicina Legale dell’Ospedale di Circolo di Varese 5. La Procura della Repubblica di Varese. 6. La Polizia di Stato e i Carabinieri di Varese.

Articolo 6 Servizi offerti dagli attori coinvolti operativamentenel “percorso” 1. La gestione del Servizio è affidataalla SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale Del Ponte di Varese, che mette a disposizione personale medico con adeguata formazione professionale nel riconoscimento tempestivo di ogni segnale di violenza, anche quando non dichiarata, nella raccolta delle prove e nella loro repertazione e conservazione, anche con l’ausilio, ove necessario, di un medico-legale. 2. La S.C. di Neuropsichiatria Infantile assicura la reperibilità di neuropsichiatri esperti nell’ascolto delle vittime di violenza e nella valutazione del rischio. 3. La SC Medicina Legale di Varese assicura un turno di reperibilità. 4. La Procura della Repubblica mette a disposizione magistrati specializzati nella materia, sempre reperibili. Assicura l’intervento immediato diufficiali di polizia giudiziaria per la messa in sicurezza della vittima, per la raccolta tempestiva delle sue dichiarazioni e l’avvio delle indagini penali. Richiede, ove necessario, d’intesa con l’Ordine degli Avvocati di Varese, l’intervento di avvocati dello “Sportello per le vittime”, sempre reperibili, per garantire ai minori il diritto alla consulenza e rappresentanza legale, nell’ambito di procedimenti in cui sussiste o potrebbe sussistere, un conflitto di interessi tra il minore vittima di reato e i titolari della potestà genitoriale.

Articolo 7 Attività di formazione e sensibilizzazione I firmatari del presente accordo si impegnano a promuovere attività di formazione professionale e aggiornamento del personale coinvolto nel “percorso”. Si impegnano a promuovere e a partecipare a tavoli di confronto con le Istituzioni e i soggetti pubblici e privati della rete antiviolenza territoriale,per migliorare la collaborazione e favorire un approccio condiviso ed integrato, ad esclusivo vantaggio dei minori vittime di violenza. Si impegnano altresì a svolgere attività di promozione congiunta e di sensibilizzazione sul territorio, attraverso seminari di studio, convegni, incontri tematici relativi alla materia del presente protocollo, rivolti ai principali referenti della rete giudiziaria, socio- sanitaria, scolastica e del privato sociale di riferimento al fine di migliorare il sistema di protezione delle vittime e il loro accesso alla giustizia e garantire loro tutela in ogni fase del procedimento penale.

Articolo 8 Collaborazione tra le parti La collaborazione tra le parti è assicurata dalla condivisione degli intenti di cui al presente Protocollo e da un impegno a rendere agevoli le azioni previste secondo la definizione di un progetto concordato di intervento.

Articolo 9 5

Monitoraggio Le parti si impegnano a rivedere le modalità organizzative del servizio all’esito del primo anno di operatività e a pianificare azioni di miglioramento, anche sulla base dell’osservazione dei dati raccolti.

Articolo 10 Avvio del “percorso del minore con accertata o sospettaviolenza” Il “Percorso del minore con accertata o sospettaviolenza” sarà operativo dal _____2020.

Articolo 11 Validità Il presente atto ha validità annuale a decorrere dalla data della sua sottoscrizione ed è tacitamente rinnovato alla scadenza, a meno di espressa rinuncia di una delle Parti. Varese, _____ 2020

Il Direttore Generale dell’ASST Sette Laghi Dott. Gianni Bonelli ______

Il Procuratore della Repubblica di Varese D.ssa Daniela Borgonovo ______

Aderiscono al presente protocollo:

Il Questore di Varese dott. Giovanni Pepè ______

Il Comandante Provinciale dei Carabinieri di Varese Col. Gianluca Piasentin ______

Il Presidente dell’Ordine degli Avvocati di Varese Avv.Elisabetta Brusa ______

PERCORSO DIAGNOSTICO, Cod: PDTA04 Abuso TERAPEUTICO E ASSISTENZIALE Minore Percorso del minore con sospetto e/o dichiarato abuso/maltrattamento nel Pronto Data: 30/11/2020 Soccorso Pediatrico dell’Ospedale “F. Del

Ponte”- Varese Rev. 0

PERCORSO DEL MINORE CON SOSPETTO E/O DICHIARATO ABUSO/MALTRATTAMENTO NEL PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO DELL’OSPEDALE F.DEL PONTE -VARESE

Preparato: Verificato: Approvato: Dott. Antonio Ripepi Prof. Massimo Agosti Dott.ssa Daniela Borgonovo (SSD Pronto Soccorso Pediatrico) (Direttore Dipartimento Donna e (Procuratore della Procura della Dott.ssa Donata Potito Bambino) Repubblica di Varese) (Pediatra) Dott.ssa Anna Plebani Dott.ssa Roberta Ferronato (Responsabile SSD Pronto Soccorso Dott.Lorenzo Maffioli (Direttore (SC Ostetricia e Ginecologia) Pediatrico) Sanitario ASST Sette Laghi) Dott.ssa Maria Elena Bolis Dott. Massimo Alonzo (Psicologa ASST Sette Laghi) (Direttore SC Medicina Legale) Dott. Gianni Bonelli (Direttore Dott. Cesare Garberi Dott. Giorgio Rossi Generale Azienda Socio Sanitaria (SC Medicina Legale) (Direttore SC Neuropsichiatria Territoriale dei Sette Laghi) Dott.ssa Chiara Luoni Infantile) (SC Neuropsichiatria Infantile) Prof. Fabio Ghezzi Dott.ssa Angela Bossi (Direttore SC Ostetricia e Ginecologia) (SC Neonatologia,Terapia Intensiva Dott. Andrea Zonta Data: 30/11/2020 Neonatale) (Responsabile Servizio Assistenti Dott.ssa Amelia Cipolla Sociali ASST Sette Laghi) (Assistente Sociale ASST Sette Laghi) Dott.ssa Brunella Mazzei (Responsabile Dott.sa Silvia Nanni ff Direzione Medica Presidio di Varese, (Vice Ispettore della Sezione di polizia Direttore Medico Presidio di Tradate) giudiziaria della Procura della Dott.ssa Anna Maddalena Iadini Repubblica di Varese) (Responsabile f.f. Direzione Medica Coordinatore: Presidio Verbano) Dott. Antonio Ripepi Dott.ssa Giovanna Martinelli (Direttore f.f. SC Qualità, Appropriatezza, Accreditamento e Rischio Clinico) INDICE DELLE REVISIONI n.progressivo Descrizione della modifica Data 00 Prima emissione 30/11/2020

Spazio riservato alla verifica annuale del documento

Data di verifica Firma del verificatore Note: documento adeguato

documento non adeguato, da revisionare Data di verifica Firma del verificatore Note: documento adeguato  documento non adeguato, da revisionare Il presente documento è di proprietà della ASST Sette Laghi. È fatto divieto di copiarne e divulgarne il contenuto all’esterno, salvo autorizzazione aziendale. Il Documento firmato in originale è conservato presso l’Archivio Centrale del Sistema di Gestione per la Qualità.

Azienda Socio Sanitaria Territoriale dei Sette Laghi Direzione e sede: viale Borri 57 - 21100 Varese - www.asst-settelaghi.it - P.Iva e C.F. 03510050127 Pag. 1 di 12 Presidio di Varese Ospedale di Circolo Fondazione Macchi,viale Borri 57 - 21100 Varese

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INDICE 1- Dichiarazione di intenti e scopo ...... 3 2- Campo di applicazione ...... 3 3- Matrice delle responsabilità ...... 3 4- Diagramma di flusso ...... 4 4.1. Servizi attivi ...... 4 4.1. Servizi attivi ...... 5 5- Siglario ...... 5 6- Descrizione delle attività ...... 6 6.1 Triage ...... 8 6.2 Percorso medico ...... 8 6.3 Codifica ICD9 alla dimssione ...... 10 7- Riferimenti, bibliografia e sitografia ...... 11 7.1 Riferimenti interni ...... 11 7.2 Riferimenti esterni...... 11 7.3 Bibliografia e sitografia ...... 11 8- Elenco Allegati ...... 12

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1- Dichiarazione di intenti e scopo Il presente documento intende delineare un modello di lavoro organizzativo e metodologico con il fine di creare un sistema integrato (tra Ospedale, Procura della Repubblica, Forze di Polizia e servizi territoriali) per la presa in carico e gestione dei casi di sospetto e/o dichiarato abuso/maltrattamento in età pediatrica nel Pronto Soccorso Pediatrico.

2- Campo di applicazione Tale documento si applica al Pronto Soccorso Pediatrico (PSP) dell’Ospedale Filippo Del Ponte di Varese. I casi sospetti/dichiarati giunti presso i Pronto Soccorso generali dell’azienda ASST dei Sette Laghi (Circolo, Tradate, Angera, Cittiglio e Luino) saranno trasferiti, dopo un’iniziale presa in carico, presso il PSP dell’Ospedale F. Del Ponte per la valutazione successiva.

3- Matrice delle responsabilità Matrice delle Responsabilità

Figure coinvolte nel processo Elenco fasi/attività del processo Medico Direzione Pediatra Neonatologo Infermieri Legale Medica

Triage PSP I I R Valutazione clinica e percorso R R C C diagnostico/terapeutico (se neonato) R Richiesta Consulenze R C (se neonato) R Contatto FFOO, PM R I (se neonato) R Ricovero R I I (se neonato) Legenda: R = Responsabilità C = Collaborazione I = Informazione

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4- Diagramma di flusso

Sospetto di reato procedibile d’ufficio: dichiarato, emerso in triage e/o alla visita medica

NB: SE ABUSO SESSUALE FEMMINILE  ACCESSO DIRETTO IN PUNTO DI PRIMO INTERVENTO OSTETRICO-GINECOLOGICO

PERCORSO MEDICO 1) Anamnesi e fattori di rischio e scatenanti (all. 1) 2) Esame obiettivo con particolare attenzione alle lesioni compatibili con violenza o altre evidenze riconducibili a maltrattamento (all. 2) 3) Attivare iter diagnostico (esami di laboratorio e indagini strumentali (all. 3) 4) Attivare, se necessario, medico legale (tramite centralino), ginecologo (61973), chirurgo pediatra (61757), assistente sociale (4333, se presente in servizio) 5) Raccogliere rilievi fotografici e reperti in base alla catena di custodia (all. 4) 6) Verificare eventuali pregressi accessi in PSP ed in altri PS 7) Verificare se i fatti sono già stati segnalati e a chi (carabinieri, polizia) e dove sono avvenuti (Comune). In qualunque momento dell’iter clinico, il medico può confrontarsi con la Procura di Varese al numero 345/3731662.

In base ai dati raccolti e in considerazione dell’”Allegato al percorso del minore vittima di violenza” (Procura di Varese), all 5.

Se il sospetto di Se il sospetto di reato non è escluso o se il reato è stato dichiarato reato è escluso:

Se NON c’è urgenza di protezione Se c’è urgenza di protezione del DIMISSIONE del minore: minore e/o esigenza di raccolta prove

1) Chiamare polizia (0332/801792 o - Nessuna denuncia alla DIMISSIONE RICOVERO 112) per: Procura se problemi clinici a) Attività di indagine; - Eventuale consulenza concomitanti b) Messa in sicurezza del NPI + follow up minore; - Eventuale segnalazione c) Eventuale audizione protetta; ai Servizi Sociali 2) In caso di rifiuto delle cure - Contatto col Curante chiamare la Procura per i Immediato invio Minorenni tramite la Polizia segnalazione/denuncia a: presente o direttamente: al cell. - Procura della Repubblica 3476925571 per Milano, tramite competente (all. 6 e 7) 112 per altre Procure. - Direzione medica mediante FAX e allegando verbale e accertamenti/consulenze RICOVERO

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4.1. Servizi attivi - Autorità Giudiziaria competente: o Magistrato di turno per le urgenze della Procura di Varese: cell. 3356406356; Fax: 0332/298748; PEC: [email protected]; o Magistrato di turno per le urgenze di altre Procure: contattare 112; o Magistrato di turno per le urgenze della Procura per i Minorenni di Milano: cell. 3476925571 Per un confronto e per l’attivazione del magistrato specializzato della Procura di Varese contattare cell. 3453731662 (Vice Ispettore Silvia Nanni)

- Polizia: 0332/801792 (Ufficio Prevenzione Generale della Questura di Varese), oppure 112.

- Direzione Medica di Presidio: 0332/299203 (feriali diurni) o reperibile tramite centralino.

- Medico Legale: reperibile da contattare tramite centralino.

- Ginecologo: 61973 (cicalino Medico di Guardia h 24).

- Chirurgo Pediatrico: 61757 (cicalino Medico di Guardia h 8-20 e reperibile nelle altre fasce orarie).

- Neuropsichiatra Infantile: 61610 o 335238030 (cicalino Medico di Guardia h 24).

- Assistente Sociale: Dott.ssa Amelia Cipolla, riferimento dipartimento donna-bambino H. F. Del Ponte, 0332299333 (lunedì 8-15.30, martedì e giovedì 8-17, mercoledì e venerdì 8-14); Dott. Andrea Zonta, responsabile e Dott.ssa Chiara Fanchin, 0332278482-577 o 0332393185 (8-14 tutti i giorni feriali, 8-18 lunedì, martedì e giovedì; non reperibili nelle altre fasce orarie e settimanali).

5- Siglario EO: Esame Obiettivo PSP: Pronto Soccorso Pediatrico PS: Pronto Soccorso NPI: Neuropsichiatra Infantile FFOO: Forze dell’Ordine PZ: Paziente SIMEUP: Società Italiana di Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica RM: Risonanza Magnetica TC: Tomografia Computerizzata RX: Radiografia AP: Antero-Posteriore LL: Latero-Laterale DM: Direzione Medica PM: Pubblico Ministero

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Percorso Diagnostico, Terapeutico e Cod: PDTA Assistenziale (PDTA) Data: 30/11/2020 Percorso del minore con sospetto e/o dichiarato abuso/maltrattamento nel Pronto Soccorso Rev. 0 Pediatrico dell’Ospedale “F. Del Ponte”- Varese

6- Descrizione delle attività Il PSP rappresenta il contesto ideale per identificare precocemente pazienti vittime o a rischio di violenza fisica/sessuale e/o maltrattamento. La capacità di riconoscere tali pazienti è fondamentale poiché sia una mancata diagnosi sia un errato sospetto possono avere gravi conseguenze.

Il maltrattamento o l’abuso possono esprimersi in:

- Abuso/Maltrattamento fisico: ricorso, spesso sistematico, alla violenza fisica come aggressioni, punizioni corporali o gravi attentati all’integrità fisica e alla dignità del bambino/adolescente. Questo include il colpire, percuotere, prendere a calci, scuotere, mordere, strangolare, scottare, bruciare, avvelenare, soffocare. Gran parte della violenza a danno di minori dentro le mura domestiche è inflitta con lo scopo di punire. Non sempre il maltrattamento fisico lascia segni evidenti sul corpo del bambino e anche quando presenti, possono non essere facilmente visibili o immediatamente interpretabili in maniera corretta. Sulla base della gravità delle lesioni, l'abuso è distinto in: - di grado lieve: lesioni che non necessitano di ricovero; - di grado moderato: quando è necessario il ricovero (ustioni, fratture, traumi cranici); - di grado severo: quando il bambino viene ricoverato in rianimazione con gravi sequele neurologiche fino alla morte. Una forma particolare di abuso fisico è la Shaken Baby Syndrome, cioè quel quadro clinico caratterizzato dai danni neurologici e sistemici provocati dallo scuotimento violento del paziente, in genere neonato o lattante. Possono essere inquadrate come maltrattamento fisico anche le mutilazioni genitali femminili cui sono sottoposte le bambine, di solito prima dei 13 anni.

- Abuso/Maltrattamento psicologico: tutti gli atti, comportamenti e frasi che espongono ripetutamente il bambino a frustrazione, negazione della sua individualità, svalutazione delle proprie capacità e potenzialità; terrorizzare; incoraggiare lo sviluppo di comportamenti inappropriati, dannosi, scorretti o comportamenti antisociali; ignorare l’espressione di affetto del bambino; evitare il bambino ed allontanarlo; limitare in modo irragionevole le libertà sociali del bambino; investire di aspettative inadeguate il bambino stesso. Rientra in tale categoria anche il coinvolgimento del figlio minorenne nelle separazioni coniugali altamente conflittuali, che comportano il suo attivo coinvolgimento in strategie volte a denigrare, svalutare, alienare, rifiutare un genitore. Sintomi e segni sono spesso aspecifici; suddivisi per età possiamo riscontrare: - Lattanti e prima infanzia: difficoltà di alimentazione, pianto, insonnia, ritardo dello sviluppo, irritabilità, anaffettività, apatia. - Bambini in età prescolare: atteggiamenti ripetitivi (dondolarsi, picchiare la testa), umore depresso, atteggiamenti violenti, comportamento iperattivo o apatico. Possibile ritardo nello sviluppo (competenze linguistiche e sociali). - Bambini in età scolare: enuresi ed encopresi secondarie, difficoltà relazionali, scarso rendimento a scuola, esclusione dalle attività ludiche e sociali, comportamento antisociale. Il bambino può riferire la percezione di sentirsi inutile, non amato, inadeguato, isolato. - Adolescenti: depressione, autolesionismo, abuso di sostanze, disturbi alimentari, scarsa autostima, comportamento oppositivo, aggressivo e delinquenziale.

- Violenza assistita: il fare esperienza, da parte del bambino, di qualsiasi forma di maltrattamento compiuto attraverso atti di violenza fisica, verbale, psicologica, sessuale ed economica su figure di riferimento o su altre figure affettivamente significative adulte e minori. Distinguere le situazioni di “conflitto genitoriale”, caratterizzate da alta litigiosità e da separazioni conflittuali in un contesto di parità fra i partner, dalle condizioni di violenza di un partner sull’altro, caratterizzate al contrario da una evidente disparità di potere.

- Abuso sessuale: ogni situazione in cui il bambino è tratto a espressioni sessuali alle quali, in ragione della sua giovane età, non può liberamente acconsentire con totale consapevolezza, o che violino radicati tabù sociali. Raramente è un atto violento che lascia segni fisici, sono pertanto particolarmente orientativi i comportamenti sessualizzati inadeguati per l’età dello sviluppo, soprattutto se caratterizzati da compulsività e pervasività. Si divide in: • Intra-familiare, attuato da membri della famiglia nucleare o allargata

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• Peri-familiare, attuato da persone conosciute dal minore, comprese quelle cui è affidato per ragioni di cura/educazione. • Extra-familiare, se l’abusante è una figura estranea all’ambiente familiare e al minore. Una particolare tipologia di abuso sessuale è rappresentata dallo sfruttamento sessuale e dal coinvolgimento del minore nella pornografia on-line

- Patologia delle cure: si intendono quelle condizioni in cui i genitori o le persone legalmente responsabili del bambino/adolescente non provvedono adeguatamente ai suoi bisogni fisici, psichici e affettivi, in rapporto alla fase evolutiva. Si dividono in: • Incuria/trascuratezza grave: qualsiasi atto omissivo prodotto da una grave incapacità del genitore nel provvedere ai bisogni del figlio, che comporta un rischio imminente e grave per il bambino quale abbandono, rifiuto, grave compromissione dello sviluppo fisico, cognitivo, emotivo (“failure to thrive”) o altre forme di abuso e violenza, fino al decesso. • Discuria: le cure vengono fornite in modo distorto, non appropriato o congruo al momento evolutivo e all’età, tali da indurre un anacronismo (come l’imposizione di ritmi di acquisizione precoci, aspettative irrazionali, eccessiva iperprotettività). • Ipercuria: le cure fisiche sono caratterizzate da una persistente ed eccessiva medicalizzazione da parte di un genitore e si distinguono le seguenti forme: - “Medical Shopping per procura”: è una condizione nella quale uno o entrambi i genitori, molto preoccupati per lo stato di salute del bambino a causa di segni/sintomi modesti, lo sottopongono a inutili ed eccessivi consulti medici; - “Chemical Abuse”: vengono somministrate al bambino dai genitori, di propria iniziativa, sostanze o farmaci che possono essere dannose allo scopo di provocare sintomi che richiamino l’attenzione dei sanitari; - “Sindrome di Münchausen per procura (MPS)”: un genitore attribuisce al figlio malattie inesistenti, frutto di una convinzione distorta circa la propria salute, poi trasferita sul bambino che tende successivamente a colludere con questo atteggiamento simulando i sintomi di malattie. Fondamentale tenere in considerazione i molteplici fattori di rischio (cause sociali, relazionali intrafamiliari, problematiche parentali e del bambino) ed i possibili fattori scatenanti (All. 1).

- Bullismo e cyberbullismo: comportamenti offensivi e/o aggressivi che un singolo individuo o più persone mettono in atto, ripetutamente nel corso del tempo, ai danni di una o più persone con lo scopo di esercitare un potere o un dominio sulla vittima. La differenza tra le normali dispute e gli atti di bullismo consiste nella predeterminazione e nell’intenzionalità di questi ultimi, nella ripetitività, nella soddisfazione degli autori e nello squilibrio di potere tra bullo e vittima. L’uso improprio delle nuove tecnologie per questa pratica è detta cyberbullismo.

Il medico del Pronto Soccorso riveste la qualifica di pubblico ufficiale. Dunque:  Ha l’obbligo di denuncia al pubblico ministero di ogni fatto che integri un reato procedibile d’ufficio;  L’obbligo di denuncia è personale e non può essere delegato;  La denuncia deve essere trasmessa senza ritardo;  La denuncia deve essere completa. E’ indispensabile la tempestività della segnalazione perché fornisce elementi tecnici di giudizio a pochissima distanza dalla commissione del fatto, insostituibili ai fini di un efficace svolgimento delle indagini e del rispetto dell'obbligo di esercitare l'azione penale. La denuncia deve contenere gli elementi essenziali del fatto, le generalità della persona offesa, e, quando è possibile, le generalità, o quant’altro vale all’identificazione, della persona alla quale il fatto è attribuito e di chi possa essere in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzione del fatto.

Non deve essere compiuta alcuna valutazione sulla sussistenza dei fatti e sulla veridicità del racconto. L'obbligo di denuncia si configura per la semplice possibilità che il fatto presenti i caratteri di un delitto perseguibile d’ufficio (vedi all. 5), secondo un giudizio riferito al momento. Omettere o ritardare la denuncia è reato.

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6.1 Triage In triage si possono presentare due possibili scenari: - Abuso/maltrattamento dichiarato (da paziente, accompagnatore, Forze dell’Ordine); - Sospetto di abuso/maltrattamento in base alla storia clinica riferita, ai sintomi e/o segni sospetti (all. 2) o a ESCAPE form positivo (Tab. 1).1 In entrambi i casi l’infermiere deve: - Garantire riservatezza e trasmettere accoglienza, fiducia e protezione con una comunicazione empatica; - Stabilire una relazione positiva con il bambino ed eseguire la valutazione dello stato di salute al fine di assegnare il codice colore di priorità; - Collocare il minore e l’accompagnatore in un luogo protetto. In caso di dichiarata violenza sessuale femminile, l’infermiere di triage, senza prendere in carico la paziente, provvede a informare il Ginecologo di guardia (61973) e quindi ad inviare la minore e l’accompagnatore in Punto di Primo Intervento Ostetrico-Ginecologico, per la presa in carico. In tutti gli altri casi (incluso l’abuso sessuale su maschio) l’infermiere di triage procede come segue: 1. Raccoglie i dati relativi al motivo di accesso del paziente in PSP; 2. Raccoglie l’anamnesi com’è riportata dall’accompagnatore (se possibile, non in presenza del minore, per evitare il trauma del racconto o di influenzare eventuali successive dichiarazioni spontanee) e/o del minore stesso (se riferita spontaneamente); 3. Valuta obiettivamente il paziente secondo i protocolli SIMEUP; 4. Se il motivo di accesso è maltrattamento o abuso dichiarati o sospetti, riporta come causale “VIOLENZA ALTRUI” e assegna codice colore di priorità GIALLO (situazionale); 5. Se l’anamnesi riferita è sospetta e/o sono presenti segni fisici sospetti o non compatibili con il racconto e/o la storia clinica è intrinsecamente incoerente e/o vi sono comportamenti non appropriati, applica l’ESCAPE form (Tab. 1).

TABELLA 1 – ESCAPE FORM (POSITIVO se almeno 1/6 risposte in grassetto): 1) La storia è intrinsecamente coerente? Si No 2) Vi è un ritardo immotivato nel ricorrere alle cure? Si No 3) Le lesioni sono coerenti con il grado di sviluppo psicomotorio? Si No 4) Il comportamento e le interazioni del bambino e degli accompagnatori appaiono appropriati? Si No 5) I segni osservati sono coerenti con la storia riferita? Si No 6) Vi sono altri segnali che evocano dubbi per la sicurezza del bambino o di altri membri della famiglia? Si No

Se l’ESCAPE form ha almeno una risposta di quelle segnate in grassetto, il form è considerato POSITIVO. In questo caso il triagista riporta la causale di accesso per cui il paziente si è presentato in PSP secondo gli algoritmi SIMEUP E aggiunge al termine della causale la dicitura “E +” (indicante ESCAPE POSITIVO) assegnando il codice di priorità GIALLO (situazionale); 6. Segnala la presa in carico del paziente al medico di guardia; 7. Individua un collega che seguirà, dopo essere stato informato, il percorso del paziente affiancando il Pediatra durante le fasi clinico-assistenziali.

6.2 Percorso medico Il Pediatra procede alla visita medica in presenza di due operatori sanitari. Se il paziente è accompagnato da persona che non esercita la responsabilità genitoriale (sprovvista di delega): avvertire i genitori/tutori della presenza del minore in PSP e trascrivere in cartella dell’avvenuto contatto telefonico solo se i genitori/tutori stessi non sono indicati come colpevoli del reato (in tal caso saranno le forze dell’ordine chiamate a prendere eventuali iniziative in tal senso).

1 Lo studio olandese di Lower del 2014, lo European Study of Cohorts for Air Pollution Effects (ESCAPE) proponeva uno strumento di screening utilizzato in Pronto Soccorso e denominato ESCAPE form, basato su 6 semplici domande per determinare il sospetto di abuso sul minore. L’ESCAPE form viene utilizzato perchè, tra tutti i sistemi di screening attualmente validati, è quello che sembra presentare una più semplice applicazione, una buona sensibilità e un’elevata specificità.

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1. ANAMNESI - Anamnesi prossima, con particolare attenzione alle dinamiche dell’evento che vanno specificate e descritte nel referto di PSP così come riferite dal minore su eventuale dichiarazione spontanea e/o dall’accompagnatore (riportare nome e cognome, documento, ruolo), se possibile non in presenza del minore. - Anamnesi familiare con particolare attenzione alla presenza di fattori di rischio e scatenanti per il minore (all. 1) - Anamnesi patologica remota con attenzione a fattori di rischio, mutamenti comportamentali, disturbi del comportamento o psicologici (all. 1) - Eventuali precedenti accessi e/o ricoveri - Riportare se i fatti sono già stati segnalati e a chi (carabinieri, polizia) e dove sono avvenuti (Comune).

2. ESAME OBIETTIVO con particolare attenzione a ricercare e descrivere obiettivamente eventuali lesioni compatibili con abuso o altre evidenze riconducibili a maltrattamento (all. 2). 3. INDAGINI DIAGNOSTICHE da eseguire relativamente al caso (all. 3) e acquisizione del materiale biologico con la collaborazione del medico legale che verrà conservato con relativa catena di custodia (all. 4). 4. CONSULENZA DEL MEDICO LEGALE (in presenza di lesioni fisiche sospette) Il Medico Legale effettuerà le sue valutazioni, provvedendo ad acquisire il necessario materiale fotografico e l’eventuale materiale biologico assicurando la corretta conservazione dei reperti. Se il Medico Legale non potesse essere presente, il materiale iconografico, con riferimenti metrici e del numero di verbale di accesso in PSP (righello ed etichetta paziente), andrà acquisito dal Pediatra di guardia, con macchina fotografica in dotazione al reparto (conservata in cassaforte c/o PSP). Appena possibile il materiale fotografico, in formato compresso (.zip) e protetto da password, andrà inviato, tramite e-mail aziendale, all’indirizzo [email protected], presso l’istituto di medicina legale dell’ospedale di Circolo dove verrà conservato; la password scelta andrà inviata allo stesso indirizzo elettronico con mail separata. 5. CONSULENZE SPECIALISTICHE da richiedere in base al sospetto e/o alle evidenze cliniche dimostrate (NB: chirurgo pediatra in caso di sospetto abuso sessuale su maschio). 6. CONSULENZA CON ASSISTENTE SOCIALE nel caso di necessità di informazioni aggiuntive circa il paziente e altre indicazioni. 7. In qualunque momento dell’iter clinico, il medico può confrontarsi con la Procura di Varese al numero 345/3731662.

Al termine dell’iter diagnostico, in base alle condizioni cliniche del minore, alle valutazioni effettuate e alle dichiarazioni dell’accompagnatore e del minore stesso, se: 1) IL SOSPETTO DI REATO E’ ESCLUSO Dimissione del paziente al domicilio - Nessuna denuncia alla Procura; - Eventuale consulenza NPI con presa in carico per follow-up; - Eventuale segnalazione ai Servizi Sociali; - Contatto col Curante del paziente, qualora possibile.

2) IL SOSPETTO DI REATO NON E’ ESCLUSO O IL REATO E’ DICHIARATO A. Nel caso in cui sussista urgenza di protezione del minore (controindicato il rientro al domicilio) e/o esigenza di raccolta prove: o Contattare la Polizia al numero 0332/801792 (o tramite 112) per: - Le attività di indagine; - La messa in sicurezza del minore; - L’eventuale audizione protetta. o Ricoverare il paziente in reparto di degenza ordinaria

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Se il genitore/tutore rifiuta il ricovero o si allontana con il minore prima della conclusione del percorso in PSP il pediatra di guardia dovrà chiamare la Procura per i Minorenni (cell 3476925571 per Milano; tramite 112 per altre Procure) direttamente o tramite le forze di polizia, se già presenti, per gli opportuni provvedimenti. o Alla chiusura del verbale di PSP, inviare via Fax la SEGNALAZIONE/DENUNCIA (all. 6), comprensiva di verbale di PSP e accertamenti/consulenze, a: - Procura della Repubblica competente (all. 7) - Direzione medica di Presidio o Trattenere copia di tutta la documentazione in PSP e allegarne una copia alla cartella di ricovero in Reparto.

B. Nel caso in cui non sussista urgenza di protezione del minore e non vi sia esigenza di raccolta prove: o Il paziente potrà essere dimesso al domicilio o ricoverato in degenza ordinaria per problemi clinici concomitanti; o Alla chiusura del verbale, inviare via Fax la SEGNALAZIONE/DENUNCIA (all.6), comprensiva di verbale di PSP e accertamenti/consulenze, a: - Procura della Repubblica competente (all. 7); - Direzione medica di Presidio; o Trattenere copia di tutta la documentazione in PSP e allegarne una copia alla cartella di ricovero in Reparto; o Avvisare eventualmente gli Assistenti Sociali del caso quando possibile. 6.3 Codifica ICD9 alla dimssione La codifica ICD9 sia da PSP che dopo ricovero per compilazione SDO si fa riferimento a quanto elaborato dal tavolo epidemiologico del progetto REVAMP in “Guida all’utilizzo delle codifiche delle fonti informative correnti di mortalità e morbosità”: - 99550: abuso di minore non specificato - 99551: abuso di minore emotivo/psicologico - 99552: trascuratezza di minore (nutrizionale) - 99553: abuso sessuale su minore - 99554: abuso fisico di minore - 99559: altri abusi e trascuratezze di minori In caso di ricovero per ulteriori indagini/osservazione è possibile utilizzare questi codici: - V7181: osservazione per sospetto di abuso e trascuratezza - V719: osservazione per sospetto di condizione morbosa non specificata - V7189: osservazione per sospetto di altre condizioni morbose

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7- Riferimenti, bibliografia e sitografia 7.1 Riferimenti interni - Protocollo di intesa, del 24 Dicembre 2012, per l’adozione di interventi coordinati nell’attività di contrasto all’abuso e al maltrattamento di minori e nella tutela per i Minorenni vittime di abuso sessuale, stipulato fra l’azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi” di Varese, la Procura della Repubblica e la Questura di Varese. - “Protocollo operativo per la realizzazione di un percorso dedicato ai minori che subiscono violenza e si presentano alla SSD Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale Del Ponte di Varese” tra la ASST dei Sette Laghi e la Procura della Repubblica presso il Tribunale di Varese (Dicembre 2020). - Protocollo “violenza sessuale”, ultimo aggiornamento Ottobre 2015, in atto presso il Primo Intervento Ostetrico e Ginecologico dell’Ospedale F. Del Ponte di Varese.

7.2 Riferimenti esterni - Codice Penale Italiano (art. 331, art. 332, art. 361, artt. 609 bis e segg., art.572, art. 612 bis, art. 571, art. 575, art 584, art 578, art. 18 LG 194/78, art. 582). - Leggi: 23/11/66 n. 1173, 14/03/85 n. 132, 27/05/91 n. 176, 20/03/03 n. 77, 01/10/12 n. 172, 27/06/13 n. 77, 15/02/96 n.66, 03/08/98 n. 269, 08/11/00 n. 328, 04/04/01 n. 154, 11/08/03 n.238, 06/02/06 n. 38, 23/04/09 n. 38, 04/05/09 n. 41, 04/06/10 n. 96, 15/10/13 n. 119. - Decreti Legislativi: 04/03/14 n. 39, 15/12/15 n. 212.

7.3 Bibliografia e sitografia 1. Butchart A., Harvey A.P., Mian M et al, eds. Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Geneva, World Health Organization, 2006. 2. Kliegman R.M., Behrman R.E., Jenson H.B. et al. Nelson, Textbook of pediatrics, 18th edition, Elsevier editore, Milano 2010. 3. Gruppo di Lavoro SINPIA sugli abusi in età evolutiva. Linee guida SINPIA 2007 in tema di abuso sui minori, Febbraio 2007. Consultabile al sito: http://www.sinpia.eu/formazione. 4. Sedlak A. J., Mettenburg J., Basena M. et al. Fourth National Incidence Study of Child Abuse and Neglect (NIS–4): Report to Congress. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Administration for Children and Families. U.S. Department of Health & Human Services: Child Maltreatment, 2010. 5. Birkhoff J.M. Nozioni di medicina Legale. Franco Angeli Editore, Milano 2011. 6. Wharton R.H., Rosenberg S., Sheridan R.L. et al. Treatment of child abuse: common ground for mental health, medical, and legal practitioners. Johns Hopkins University Press, Baltimore 2000. 7. Giolito M.R., L’abuso sessuale nei prepuberi, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2010. 8. Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence, Geneva, World Health Organization, 2002. 9. Flaherty E.G., Perez-Rossello J.M., Levine M.A. et al. Evaluating children with fractures for child physical abuse. Pediatrics 2014; 133(2): 477-489. 10. Section on Radiology, AAP. Diagnostic Imaging of child abuse. Pediatrics 2009; 123(5): 1430-1435. 11. Dubowitz H., Bennett S. Physical abuse and neglect of children. Lancet 2007; 369(9576): 1891–1899. 12. Su D.Y., et al. Non-accidental pediatric head injury: diffusion-weighted imaging findings. Neurosurgery 2001; 49(2): 309-318. 13. Morad Y., Kim Y.M., Armstrong D.C. et al. Correlation between retinal abnormalities and intracranial abnormalities in the shaken baby syndrome. Am J Ophthalmol. 2002; 134(3): 354–359. 14. Adams JA. Guidelines for medical care of children evaluated for suspected sexual abuse: an update for 2008. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20(5):435–441. 15. Department of Health and Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children’s Bureau. (2010). Child Maltreatment 2009. http://www.acf.hhs.gov/programs/cb/stats_research/index. 16. Hornor G. Emotional maltretment. Journal of Pediatric Health Care 2012; 26(6): 436-442. 17. Canniotto Z., Marchetti F., Da Dalt E. La sindrome di Münchausen by proxy. Medico e Bambino 2009;28: 309-318. 18. Sheets L.K., et al. Sentinel injuries in infants evaluated for child physical abuse. Pediatrics 2013; 131(4):701–707. 19. Leaman A. M., Holt A., Pummi Ramakrishnan R. G. Emergency department attendance by children at risk of abuse. The Journal of Emergency Medicine 2010; 27(1): 26-28. 20. Woodman J., Pitt M., Wentz R. et al. Performance of screening tests for child physical abuse in accident and emergency departments. Health Technology Assessment 2008; 12(33): 1-113. 21. Louwers E.C., Korfage I., Affourtit M.J. et al. Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments. Child Abuse and Neglect 2013, disponibile online (http://dx.doi.org/10.1016/j.chiabu.2013.11.005)

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22. IOM (Institute of Medicine) and NRC (National Research Council). New directions in child abuse and neglect research. The National Academies Press, Washington DC 2014. 23. Foti C., Bosetto C., Farci S. L’abuso all’infanzia. Linee guida per l’intervento nei casi di maltrattamento fisico, psicologico e sessuale ai danni dei bambini e degli adolescenti. Dispense del Centro Studi Hänsel e Gretel, Sia editore, Moncalieri 2004. 24. Progetto REVAMP realizzato con il supporto finanziario del Ministero della Salute CCM. Riconoscere, accogliere e accompagnare le persone vittime di violenza relazionale - GUIDA PER OPERATORI DI PRONTO SOCCORSO – 2017. 25. Archivio documentazione CISMAI (Coordinamento Italiano Servizi Contro Il Maltrattamento E L’abuso All’infanzia) accessibile al sito www.cismai.it.

8- Elenco Allegati ALLEGATO 1: MOD01PDTA04 Abuso Minore. Fattori di rischio e scatenanti ALLEGATO 2: MOD02PDTA04 Abuso Minore. Lesioni più spesso associate a violenza/maltrattamento ALLEGATO 3: MOD03PDTA04 Abuso Minore. Esami di laboratorio e indagini strumentali ALLEGATO 4: MOD04PDTA04 Abuso Minore. Modulo di catena di custodia e conservazione ALLEGATO 5: MOD05PDTA04 Abuso Minore. Allegato al percorso del minore (Procura della Repubblica di Varese) ALLEGATO 6: MOD06PDTA04 Abuso Minore. Scheda di denuncia/segnalazione ALLEGATO 7: MOD07PDTA04 Abuso Minore. Procura ordinaria competente

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MODULO Cod: MOD01PDTA04

Abuso minore FATTORI DI RISCHIO PIÙ FACILMENTE CORRELATI A Data: 30/11/2020 VIOLENZA SU MINORE (LINEE GUIDA

SINPIA 2007) E FATTORI SCATENANTI Rev. 0 (TRIGGERS)

Cause sociali:  Isolamento familiare, dalle rispettive famiglie d'origine, degrado morale  Difficoltà economiche o lavorative, disoccupazione, condizioni abitative inadeguate  Emarginazione sociale, isolamento, immigrazione, cause religiose e razziali  Famiglia monoparentale (ragazze madri, separazione e divorzio, vedovanze)

Cause relazionali intrafamiliari

 Patologia della relazione tra i genitori, conflitti nella coppia con esposizione dei figli  Età dei genitori (troppo giovane o troppo avanzata)  Inversioni dei ruoli genitoriali  Genitori insicuri/disorganizzati  Promiscuità delle relazioni  Esposizione alla violenza domestica

Problematiche parentali

 Psicosi, disturbi di personalità, abusi subiti nell’infanzia, gravi disturbi ansiosi o depressivi  Tossicodipendenze, alcolismo  Sociopatie  Insufficienza mentale  Gravi disabilità fisiche o sensoriali

Problematiche del bambino

 Prematurità o condizioni pre o perinatali (sindromi o malformazioni, sofferenza perinatale grave)  Malattie croniche  Disabilità psico-fisiche  Disturbi dell’apprendimento, del sonno, pianto notturno e diurno  Ipercinesia o inibizione  Disturbi della condotta alimentare e/o sfinterica

Possibili fattori scatenanti (trigger)

 Pianti protratti  Malattie ricorrenti  Perdita del lavoro  Divorzio, decesso di un familiare  Depressione  Alcolismo  Passato di violenza familiare: la famiglia abusante è spesso costituita da un padre rigido, autoritario e violento ed una madre passiva, succube e lei stessa vittima di violenza.

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Cod: MOD02PDTA04 MODULO Abuso minore

LESIONI PIU’ SPESSO ASSOCIATE A Data: 30/11/2020 VIOLENZA/MALTRATTAMENTO Rev. 0

Lesioni cutanee:  Gravi abrasioni/escoriazioni e lacerazioni  Ecchimosi significative (in assenza di cause mediche) soprattutto se: - In bambini non deambulanti - Multiple o concentrate in zone circoscritte (senza spiegazione convincente) - In zone che non siano su prominenze ossee (es. faccia volare/posteriore degli arti) - Su volto, occhi, orecchie, tronco, braccia, glutei, mani - Figurate (es. a forma di mano, legacci, cinghie o strumenti)  Ungueali: avulsioni, ematomi sottoungueali  Compatibili con inserzione di aghi  Lesioni termiche (ustioni e bruciature): - Da contatto con oggetti roventi (ferro da stiro) - Da sigaretta - Da immersione forzata in acqua calda alle estremità (a calza o a guanto) - Che derivano da liquido gettato o versato - Da frizione con superfici (da trascinamento). - Lesioni bilaterali e simmetriche di grado elevato - Agli arti inferiori e ai glutei, alle mani (al dorso), ai piedi e al volto  Morsi: i morsi sono in ogni caso lesioni inflitte. - Morso di uomo: disposizione delle arcate dentali a “U”; morso di adulto distanza fra i canini > a 3 cm; morso di bambino distanza fra i canini < a 3 cm. - Da differenziare da morso di animali: quattro canini molto prominenti (paia di lesioni triangolari opposte); disposizione delle arcate dentali a forma di “V”

Fratture:  Sotto ai 18 mesi di vita, soprattutto alle ossa lunghe, anche se riferita dai caregivers come successiva a evento accidentale.  Lesioni occultate  Multiple e a vari stadi

In base a sedi di frattura e tipologia: - OMERO: sotto i 18 mesi e di tipo spirale - COSTALI: specialmente posteriori, multiple e sotto i 6 mesi di età - FEMORE: in bambini non deambulanti di tipo spirale - METAFISARIE: sotto i 2 anni di vita, specialmente femorali - SPINALI: regione cervicale o toraco-lombare bassa (spesso associate a trauma cranico) - TECA CRANICA: sempre sospette, soprattutto occipitali, depresse, “in crescita”, multipla o complessa, che incrocia una linea di sutura multipla o bilaterale; soprattutto se associate a ematomi, ecchimosi o abrasioni dello scalpo, danni alla colonna cervicale ed al midollo spinale, fratture ossee e lesioni intra- addominali; associazione con ematomi sottodurali o sub aracnoidei ed ematomi subdurali multipli di differenti epoche - METACARPALI: sospette per stritolamento della mano - ACROMIO-CLAVICOLARI: sospette da trazione e torsione arto superiore

Traumi toracici:  In assenza di giustificazione plausibile

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Cod: MOD02PDTA04 MODULO Abuso minore

LESIONI PIU’ SPESSO ASSOCIATE A Data: 30/11/2020 VIOLENZA/MALTRATTAMENTO Rev. 0

 Con emopericardio come conseguenza di un violento colpo non accidentale al torace.  Con contusioni polmonari  Con lesioni polmonari secondarie a fratture costali.

Traumi addominali:  In assenza di giustificazione plausibile

Altro:  Bocca: fratture, lussazioni, avulsioni dentali, lacerazioni di lingua e labbra, recisione frenulo labiale senza contusione

Reperti clinici indicativi in caso di violenza sessuale su minore maschio (per minore di sesso femminile vedi protocollo specifico “violenza sessuale”):

Separare i glutei utilizzando i palmi delle mani per non oltre i 30 secondi per la valutazione del tono dello sfintere; l’esplorazione rettale deve sempre essere eseguita dal chirurgo pediatra .

Rilievi di più frequente riscontro: - Congestione venosa: aspecifico, ma non frequente nel bambino normale (tranne in alcune stipsi ostinate) - Ecchimosi o lesioni emorragiche - Ragadi: in situazioni di abuso le ragadi o gli esiti (skin tags) sono spesso multiple e anche non mediane; inoltre spesso si associano ad altre lesioni - Lacerazioni: esito più eclatante di recente violenza con penetrazione, interessano quasi sempre anche le tonache più profonde; anche le cicatrici di guarigione hanno superficie ed irregolarità maggiori - Cicatrici di lesioni pregresse - Riflesso di dilatazione anale: riflesso di apertura dell’ano, per rilasciamento degli sfinteri, che si verifica a seguito di separazione manuale dei glutei entro 30 secondi, in posizione genupettorale o in decubito laterale. Se la dilatazione è immediata, fino ad un diametro di 2 cm, va considerata come possibile segno di abuso. La presenza o assenza di feci visibili nel retto attraverso la dilatazione non influisce sul significato del segno. Esistono situazioni patologiche in cui il segno può essere presente: stipsi cronica, patologia neuromuscolari, effetto di farmaci. - Ano a imbuto (atteggiamento fisso di dilatazione ad imbuto, segno infrequente, ma di solito associato ad abuso) e Twich anus (rilasciamenti e contrazioni ritmiche dell’ano) - Corpi estranei nel retto; - Tracce di liquido seminale;

- Infezioni trasmissibili sessualmente.

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Cod: MOD03PDTA04 MODULO Abuso minore

ESAMI DI LABORATORIO E INDAGINI Data: 30/11/2020 STRUMENTALI Rev. 0

Esami ematochimici: In caso di violenza fisica/sessuale utile valutazione ematochimica completa: - Emocromo: per escludere anemizzazione monitorando emoglobina; attenzione a piastrinopenie. - Funzionalità epatica, renale e pancreatica - Alcolemia se necessario - Profilo coagulativo: per escludere anche coagulopatie - Esami cardiaci: creatinchinasi, troponina, peptide natriuretico - Eventuale tossicologico su sangue - Altri esami a seconda dei casi incluse sierologie per malattie sessualmente trasmissibili (vedi anche protocollo “violenza sessuale”): HIV, HCV, HBV, Treponema ed eventuale test HSV 1-2.

Esami su urine: - Stick urine: attenzione a microematuria - Eventuale tossicologico

Esami cardiaci strumentali: eventuale ECG/Ecocardiogramma

Esami colturali, tamponi e vetrini (vedi anche protocollo “violenza sessuale”): Neisseria gonorrhoea (nel bambino a livello uretrale, anale e orale); Clamydia trachomatis (nel bambino a livello uretrale e anale); ricerca di spermatozoi se l’anamnesi è suggestiva.

Indagini radiologiche raccomandate: In caso di maltrattamento fisico utili approfondimenti radiografici sono: - A tutti i minori inferiori a 2 anni  RX total body - Tra 2-5 anni  RX total body in base ai reperti anamnestici e clinici - Sopra a 5 anni  RX sedi corporee dolenti e tumefatte - Nel sospetto di lesione cerebrale TC encefalo ed RX total body Ecografia: Utile, perlomeno in prima istanza, a valutare eventuali danni ad organi ipocondriaci (ecografia addome) o articolari (ecografia articolare).

Radiografie: - Cranio: proiezione antero-posteriore (AP), latero-laterale (LL), e di Towne (quest’ultima se clinicamente indicato); l’RX del cranio deve essere eseguita insieme alla RX dello scheletro se non si preventiva TC encefalo - Torace: proiezione AP con inclusione delle clavicole e proiezioni oblique (destra e sinistra) per includere le coste (se fratture non ben visibili alla AP; da non richiedere di routine) - Addome: proiezione AP dell’addome con inclusione della pelvi e delle anche. - Rachide: proiezione LL (le proiezioni AP del rachide cervicale raramente sono diagnostiche; effettuarle a discrezione del radiologo) - Arti: proiezione AP di entrambi gli arti superiori e inferiori ed esposizioni separate per mani e piedi

TC e RM La TC nel maltrattamento è in grado di definire l’estensione e la severità delle fratture complesse e/o di quelle non ben dimostrate con l’RX, ed in particolare al massiccio facciale, quelle spinali, pelviche ed articolari complesse. La TC e la RM hanno un ruolo di primo piano nella valutazione dei traumi dei tessuti molli, occorsi da soli o in associazione ai traumi dello scheletro. In particolare: - Encefalo: - TC: da eseguire in sospetto maltrattamento in condizioni di urgenza, in particolare nel sospetto clinico e anamnestico di shaken baby syndrome, anche senza mezzo di contrasto, per escludere emorragia intra- o extraparenchimale; può riconoscere ematomi di diversa epoca o danno intraparenchimale, ma con sensibilità inferiore alla RM. - RM: da effettuare in caso di TC positiva per approfondimento, come nel caso della shaken baby syndrome, oppure se TC negativa, ma clinica positiva; utile per datazione del sanguinamento intracranico, ricerca di danno parenchimale anche in relazione ad eventi pregressi misconosciuti; in base alla clinica, estendere lo studio anche al comparto spinale. - Torace e addome: In caso di segni e sintomi importanti di lesione agli organi interni, o in caso di ecografia patologica, la TC con mezzo di contrasto è la metodica di scelta per valutare l’entità del danno; eventuale approfondimento con RM dopo consulto con radiologo.

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MODULO Cod: MOD04PDTA04 Abuso minore MODULO DI CATENA DI CUSTODIA E CONSERVAZIONE PER REPERTI, Data: 30/11/2020 INDUMENTI E PROVE BIOLOGICHE Rev. 0

Medico richiedente ______Firma ______

Vengono inviati in Medicina Legale i seguenti campioni, per indagini diagnostiche a disposizione delle Autorità Giudiziarie competenti, appartenenti a:

Sig. ______Etichetta paziente:

INDUMENTI TIPO DI INDUMENTO TRACCE ______no / si ______no / si

Operatore Data e Autista Operatore Data e ora Data e ora Data e ora Codifica reperto N° inviante ora competente ricevente prelievo ricezione ricezione e Firma invio e Firma e Firma

Indumenti

Tampone/vetrino

Orale

Tampone/vetrino Periorale

Tampone/vetrino

Canale Anale

Tampone/vetrino Perianale Tampone/vetrino cute ______

Unghie ______Tampone subungueale ______Altro tampone o vetrino ______

Altro ______

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MODULO Cod: MOD05PDTA04 ALLEGATO AL PERCORSO DEL Abuso minore MINORE VITTIMA DI VIOLENZA IN Data: 30/11/2020 PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO

OSPEDALE DEL PONTE DI VARESE Rev. 0

Procura della Repubblica presso il Tribunale di Varese

Allegato al percorso del minore vittima di violenza in Pronto Soccorso Pediatrico Ospedale Del Ponte di Varese

Il “percorso del minore vittima di violenza” al Pronto Soccorso Pediatrico dell’Ospedale Del Ponte di Varese è stato elaborato e costruito tra le parti con l’intento di delineare modalità di intervento uniformi e condivise, per assicurare la miglior cura al paziente e, nel contempo, una tempestiva ricerca e acquisizione degli elementi di prova del reato nell’immediatezza della visita medica1, per indirizzare fin da subito le indagini al fine di accertare i fatti e individuare i responsabili e per porre in essere tutte le azioni utili per la protezione del minore stesso. In quest’ottica, la prestazione sanitaria in occasione di riferiti o sospetti maltrattamenti o violenze sessuali dovrà essere effettuata nel modo più preciso ed accurato possibile, documentando fotograficamente i rilievi, contestualmente alla redazione di referti di natura diagnostica e prognostica redatti in modo puntuale e dettagliato sia nella parte relativa all’anamnesi, sia nella parte descrittiva delle lesioni e dello stato d’animo del paziente, così da consentire un giudizio di comparazione tra quanto accertato dai medici e quanto dichiarato dalla vittima. Provvedendo, laddove vi siano i presupposti, all’acquisizione di reperti biologici, chimici o di altro genere, premurandosi di assicurarne una corretta conservazione al fine di renderli disponibili all’Autorità Giudiziaria. Assicurando, inoltre, se necessario, l’assistenza di un neuropsichiatra/psicologo di affiancamento agli accertamenti e alle prestazioni sanitarie, in considerazione delle peculiari condizioni psicologiche di “particolare vulnerabilità” della persona offesa. La Procura della Repubblica assicura un turno di reperibilità di magistrati specializzati2 e l’intervento della polizia giudiziaria per l’acquisizione degli elementi di prova e per l’eventuale adozione di misure urgenti a tutela del minore.

1 Cfr le Linee guida nazionali per le aziende sanitarie e le aziende ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio sanitaria alle donne vittima di violenza (D.P.C.M. 24 novembre 2017 pubblicato sulla G.U. n. 24 del 30.1.2018). 2 La Procura della Repubblica ha istituito un gruppo di tre magistrati specializzati, che si alternano nei turni e assicurano la reperibilità ventiquattro ore su ventiquattro.

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MODULO Cod: MOD05PDTA04 ALLEGATO AL PERCORSO DEL Abuso minore MINORE VITTIMA DI VIOLENZA IN Data: 30/11/2020 PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO

OSPEDALE DEL PONTE DI VARESE Rev. 0

1. IL MEDICO HA L’OBBLIGO DI DENUNCIARE I REATI PROCEDIBILI D’UFFICIO 2. I REATI PROCEDIBILI D’UFFICIO 3. COME SEGNALARE 4. CONTATTI

1. IL MEDICO HA L’OBBLIGO DI DENUNCIARE I REATI PROCEDIBILI D’UFFICIO

Il medico del Pronto Soccorso riveste la qualifica di pubblico ufficiale. Dunque:  ha l’obbligo di denuncia3 al pubblico ministero di ogni fatto che integri un reato procedibile di ufficio  l’obbligo di denuncia è personale e non può essere delegato ad esempio alla Direzione Sanitaria  la denuncia deve essere trasmessa senza ritardo  la denuncia deve essere completa E’ indispensabile la tempestività della segnalazione all’A.G. perché fornisce elementi tecnici di giudizio a pochissima distanza dalla commissione del fatto, insostituibili ai fini di un efficace svolgimento delle indagini e del rispetto dell'obbligo di esercitare l'azione penale. Qualora più persone siano obbligate alla denuncia per un medesimo fatto, possono anche redigere e sottoscrivere un unico atto. La denuncia deve contenere gli elementi essenziali del fatto, le generalità della persona offesa, e, quando è possibile, le generalità, o quant’altro vale all’identificazione, della persona alla quale il fatto è attribuito e di chi possa essere in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzione del fatto4. Nel modulo di segnalazione all’Autorità Giudiziaria deve essere riportato con

3 Art. 331 c.p.p. Denuncia da parte di pubblici ufficiali e incaricati di un pubblico servizio.

1. Salvo quanto stabilito dall'articolo 347, i pubblici ufficiali e gli incaricati di un pubblico servizio che, nell'esercizio o a causa delle loro funzioni o del loro servizio, hanno notizia di reato perseguibile di ufficio, devono farne denuncia per iscritto, anche quando non sia individuata la persona alla quale il reato è attribuito. 2. La denuncia è presentata o trasmessa senza ritardo al pubblico ministero o a un ufficiale di polizia giudiziaria. 3. Quando più persone sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto, esse possono anche redigere e sottoscrivere un unico atto.

4 Art. 332. c.p.p. Contenuto della denuncia.

1. La denuncia contiene la esposizione degli elementi essenziali del fatto e indica il giorno dell'acquisizione della notizia nonché le fonti di prova già note. Contiene inoltre, quando è possibile, le generalità, il domicilio e quanto altro valga alla identificazione della persona alla quale il fatto è attribuito, della persona offesa e di coloro che siano in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzione dei fatti.

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MODULO Cod: MOD05PDTA04 ALLEGATO AL PERCORSO DEL Abuso minore MINORE VITTIMA DI VIOLENZA IN Data: 30/11/2020 PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO

OSPEDALE DEL PONTE DI VARESE Rev. 0

accuratezza quanto riferito dal minore (il medico non deve interrogare il minore, ma avere cura di riportare nella segnalazione ogni dato utile dallo stesso riferito), anche descrivendo le modalità del racconto, con un’anamnesi dettagliata e una raccolta delle notizie sull’accaduto attenta agli eventuali risvolti medico-legali. La minuziosa trascrizione delle notizie anamnestiche riveste particolare importanza per la ricostruzione della dinamica dell’evento e l’individuazione dell’aggressore (circostanze, del fatto, data, ora, luogo, elementi idonei all’identificazione dell’autore del reato, analoghi episodi in passato, modalità della violenza, che cosa è successo dal momento della violenza all’ingresso al Pronto Soccorso, eventuale cambio d’abito, lavaggi, ecc.). Non deve essere compiuta alcuna valutazione sulla sussistenza dei fatti e sulla veridicità del racconto. L'obbligo di denuncia si configura per la semplice possibilità che il fatto presenti i caratteri di un delitto perseguibile di ufficio, secondo un giudizio riferito al momento. Omettere o ritardare la denuncia è reato5.

2. I REATI PROCEDIBILI D’UFFICIO I reati in danno di un minore sono tendenzialmente tutti procedibili d’ufficio e non è necessaria un’espressa denuncia o querela.

Violenza sessuale (artt. 609 bis, 609 ter c.p.) Il reato di violenza sessuale (art. 609 bis c.p.) comprende ogni atto sessuale6, attivo o passivo, che la vittima viene costretta o indotta a compiere o subire contro la sua volontà. Con il verbo costringere si intende con l’uso della forza, con minacce, con abuso di autorità. Con il verbo indurre si intende abusando delle condizioni di inferiorità fisica o psichica al momento del fatto o traendo la vittima in inganno sostituendosi ad altra persona. Costringere o indurre un minore degli anni diciotto a compiere o subire atti sessuali contro la sua volontà è un reato procedibile d’ufficio.

5 Art. 361 c.p. Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale.

1. Il pubblico ufficiale, il quale omette o ritarda di denunciare all'autorità giudiziaria, o ad un'altra autorità che a quella abbia obbligo di riferirne, un reato di cui ha avuto notizia nell'esercizio o a causa delle sue funzioni, è punito con la multa da euro 30 a euro 516. 2. La pena è della reclusione fino ad un anno, se il colpevole è un ufficiale o un agente di polizia giudiziaria, che ha avuto comunque notizia di un reato del quale doveva fare rapporto. 3. Le disposizioni precedenti non si applicano se si tratta di delitto punibile a querela della persona offesa.

6 In tema di violenza sessuale, la nozione di atti sessuali comprende tutti gli atti che, secondo il senso comune, esprimono l’impulso sessuale dell’agente con invasione della sfera sessuale del soggetto passivo, inclusi toccamenti, palpeggiamenti e sfregamenti sulle parti intime delle vittime, suscettibili di eccitare la concupiscenza sessuale, anche senza penetrazione e anche di breve durata, essendo irrilevante, ai fini della consumazione del reato, che il soggetto attivo consegua la soddisfazione erotica.

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Atti sessuali con minorenne (art. 609 quater c.p.) E’ reato compiere atti sessuali, con il suo consenso, con:  un minore che non ha compiuto gli anni quattordici  un minore che non ha compiuto gli anni sedici, quando il colpevole sia l'ascendente, il genitore, anche adottivo, o il di lui convivente, il tutore ovvero altra persona cui, per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia, il minore è affidato o che abbia, con quest’ultimo, una relazione di convivenza Il reato è procedibile d’ufficio. Non è punibile il minorenne che compie atti sessuali con un minorenne, consenziente, che ha compiuto gli anni tredici, se la differenza di età tra i soggetti non è superiore a quattro anni.

Violenza di gruppo (art. 609 octies c.p.) La violenza sessuale di gruppo consiste nella partecipazione, da parte di più persone, ad atti di violenza sessuale. Il reato è procedibile d’ufficio

Maltrattamenti contro familiari e conviventi (art. 572 c.p.) La violenza domestica è un reato abituale, che comprende una serie di condotte violente e umilianti reiterate nel tempo contro una persona della famiglia o comunque convivente o legata al suo aggressore da una relazione, tali da determinare uno stato di mortificazione e subordinazione della vittima, un regime di vita vessatorio. Tale delitto consiste in azioni od omissioni reiterate, che ledono o pongono in pericolo la libertà personale, l’onore, il decoro ed anche l’incolumità, con atti di violenza, percosse, minacce, ingiurie o atti degradanti fisicamente o moralmente per la persona che li subisce, come la deprivazione di cibo o di altri beni indispensabili. Anche la patologia delle cure, il maltrattamento psicologico e la violenza assistita (quando i minori, pur non subendo direttamente violenza, assistono a condotte violente e vessatorie in danno di familiari) possono integrare il reato di maltrattamenti.

Il reato è procedibile d’ufficio.

Atti persecutori o stalking (art. 612 bis c.p.) Il reato consiste in una serie di atti di violenza, anche fisica, e di molestia reiterati nel tempo (percosse, lesioni, minacce, invettive scritte e verbali, aggressioni,

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pedinamenti), che rappresentano una condotta persecutoria nei confronti della vittima e tali da determinare un perdurante stato d’ansia o di timore per l’incolumità propria e dei propri cari, o comunque da costringere la vittima ad alterare le proprie abitudini di vita. Il reato commesso nei confronti di un minore è procedibile d’ufficio. Abuso dei mezzi di correzione o disciplina (art. 571 c.p.) Il reato si consuma quando una persona con una posizione di autorità nei confronti di determinati soggetti a lei affidati per ragioni di educazione, istruzione, cura, vigilanza, custodia o per l’esercizio di una professione o di un’arte (ad esempio l’insegnante, l’istruttore, la baby sitter), abusa di mezzi di correzione e disciplina (punizioni, castighi, percosse o minacce) causando nella vittima lesioni o il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente. Il reato è procedibile d’ufficio.

Omicidio, tentato omicidio, omicidio preterintenzionale, infanticidio, procurato aborto, pratiche di mutilazione degli organi genitali femminili (art. 575 c.p., art. 584 c.p., art. 578 c.p. art 18 legge 194/78, art. 583 bis c.p.) Sono reati procedibili d’ufficio.

Lesioni personali (art. 582 c.p.) Il reato di lesioni personali dolose è procedibile a querela solo quando la malattia che ne deriva è inferiore a venti giorni e non concorre alcuna circostanza aggravante.

Negli altri casi il reato è procedibile d’ufficio. In particolare:  se la malattia ha una durata superiore a venti giorni  se ricorrono le circostanze aggravanti previste dall’art. 583 c.p. (se dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia o un'incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai quaranta giorni; se il fatto produce l'indebolimento permanente di un senso o di un organo; se dal fatto deriva una malattia certamente o probabilmente insanabile, la perdita di un senso, la perdita di un arto o una mutilazione che renda l'arto inservibile, ovvero la perdita dell'uso di un organo o della capacità di procreare ovvero una permanente e grave difficoltà della favella)  se ricorrono le circostanze aggravanti previste dall’art. 585 c.p. (ad esempio se il fatto è commesso con premeditazione, in occasione di violenza sessuale, stalking o maltrattamento, con l’uso di armi o con sostanze corrosive, venefiche o insidiose, ovvero da persona travisata o da più persone riunite). Deformazione dell’aspetto della persona mediante lesioni permanenti al viso (art. 583 quinquies c.p.)

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La norma punisce le lesioni personali dalle quali derivano la deformazione o lo sfregio permanente del viso, riconoscendo alla deformazione dell'aspetto un più grave disvalore rispetto alle altre lesioni gravissime. Il reato è procedibile d’ufficio.

Abbandono di persone minori o incapaci (art. 591 c.p.) La norma punisce chiunque abbandona un minore degli anni quattordici. La pena è aggravata se dal fatto deriva una lesione personale o la morte ed è aumentata se il fatto è commesso dal genitore o dal tutore. Il reato è procedibile d’ufficio.

3. COME SEGNALARE

In tutti i casi di sospetto di un reato procedibile d’ufficio (è sufficiente il sospetto, essendo competenza esclusiva del pubblico ministero la valutazione sulla sussistenza del fatto e la sua qualificazione giuridica) il medico deve inviare – con la massima tempestività – la comunicazione al Procuratore della Repubblica, utilizzando il modulo già predisposto, compilato con precisione, completo di tutti i dati richiesti, se noti, e sottoscritto dal medico che ha proceduto alla visita, allegando il referto di Pronto Soccorso.

Nei casi gravi, il medico può contattare telefonicamente il pubblico ministero di turno, perché possa assumere le opportune iniziative e inviare la polizia giudiziaria.

Nei casi di urgenza e pericolo per il minore, deve essere richiesto l’immediato intervento della polizia giudiziaria. La polizia giudiziaria potrà acquisire la certificazione medica, chiedere chiarimenti al personale sanitario, conoscere le spiegazioni fornite dalla vittima sulla causa delle lesioni, verificare se vi sono stati precedenti accessi alla SSD Pronto Soccorso Pediatrico per fatti analoghi, procedere all’assunzione di sommarie informazioni da eventuali persone a conoscenza dei fatti, presenti in ospedale, acquisire reperti, ad esempio gli abiti della vittima e, in ogni caso, adottare i provvedimenti necessari per la tutela del minore, procedendo anche, ove necessario, all’allontanamento dello stesso ai sensi dell’art. 403 codice civile, d’intesa con il Procuratore presso il Tribunale per i minorenni di Milano.

La polizia giudiziaria – se disposto dal P.M. - potrà procedere all’audizione del minore, in un luogo riservato e senza la presenza dei genitori, procedendo alla videoregistrazione, con l’assistenza dell’esperto in psichiatria infantile di turno in ospedale (nominato ausiliario del P.M.) per acquisire al processo le dichiarazioni del minore con rapidità e in modo genuino, ricostruire il fatto e valutare il rischio a cui il minore è sottoposto. L’esperto, oltre ad assistere all’esame, potrà fare da

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filtro nella conduzione dell’audizione, formulando direttamente le domande utili, nel rispetto delle esigenze del minore7.

In ogni caso, se il medico ritiene opportuno un immediato confronto per risolvere eventuali problematiche, ad esempio in presenza di una situazione difficile da interpretare o in presenza di genitori ostili ad ulteriori approfondimenti, può sempre contattare il pubblico ministero.

Nel caso in cui si verifichi una situazione di contrasto con le persone esercenti la responsabilità genitoriale o la tutela sul minore (rifiuto ad accertamenti, rifiuto al ricovero), il medico deve contattare direttamente il magistrato di turno della Procura minorile per gli opportuni provvedimenti in via d’urgenza. Il pubblico ministero provvederà in ogni caso a segnalare la vicenda al Giudice minorile e ad attivare il necessario coordinamento finalizzato ad assicurare la protezione del minore, ponendo in essere ogni accorgimento utile ad evitare il rischio di inquinamento probatorio.

4. CONTATTI

PROCURA DELLA REPUBBLICA DI VARESE

La comunicazione alla Procura di Varese può essere inviata:  a mezzo fax 0332 298748  per posta elettronica [email protected]. In caso di urgenza contattare il Pubblico Ministero di turno reperibilità e urgenze cell. 335 6406356, che provvederà ai primi adempimenti anche se non di area specializzata. Per un confronto con la Procura e con il Magistrato specializzato nei reati oggetto di protocollo, contattare il V. Isp. Silvia Nanni della Sezione della polizia giudiziaria cell. 345 3731662, che provvederà ad inviare immediatamente, ove

7 Nel corso dell’audizione del minore si deve procedere ad una verbalizzazione accurata, riportando le domande e le risposte con la riproduzione testuale delle espressioni e dei termini utilizzati dal minore, nel rispetto della peculiarità del linguaggio da questi usato. Il minore deve essere avvertito della finalità della sua audizione e della possibilità di dire che “non ricorda” o che “non sa” rispondere ad alcune delle domande poste. L’audizione non deve essere svolta ponendo domande suggestive e guidanti, al contrario, devono essere poste domande aperte formulate con frasi brevi, chiare e dirette, attuando modalità accoglienti nei confronti del minore, evitando però di manifestare le proprie emozioni, la propria rabbia o eventualmente il proprio stupore di fronte alle sue rivelazioni. Si deve evitare di lasciar trapelare aspettative dalle risposte o di dare per scontati fatti che sono oggetto di indagine e l’audizione deve avvenire in modo tale da assicurare, per quanto possibile, la serenità del minore. L’audizione deve essere contenuta in tempi rapportati all’età e alle condizioni emotive del minore. Si deve accertare se lo stesso ha raccontato in precedenza i fatti ad altre persone.

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necessario, la Polizia competente e a riferire al Magistrato specializzato per le opportune valutazioni e per quanto di competenza. Per chiamare la polizia chiamare il numero unico 112 oppure l’Ufficio Prevenzione Generale della Questura al numero di telefono dedicato a questo tipo di intervento 0332 801792.

ALTRE PROCURE

Nel caso di reato commesso nel circondario di altra Procura, contattare il numero unico 112 e chiedere di essere messi in contatto con il Pubblico Ministero di turno. Nel caso di reato commesso da soggetto minore degli anni diciotto, contattare la competente Procura della Repubblica presso il Tribunale per i minorenni.

PROCURA PRESSO IL TRIBUNALE PER I MINORENNI DI MILANO

Contattare il Pubblico Ministero della Procura presso il Tribunale per i minorenni di turno cell. 347 6925571.

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Cod: MOD06PDTA04 MODULO Abuso minore

SCHEDA DI DENUNCIA/SEGNALAZIONE Data: 30/11/2020

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Al Signor Procuratore della Repubblica Presso il Tribunale ______Fax: ______E-mail: ______

Cognome ______Nome ______Data e luogo di nascita ______Residenza o domicilio ______

padre______Esercenti la responsabilità genitoriale (specificare madre ______generalità e recapito telefonico) tutore ______

Medico curante/pediatra ______

specificare se comprende la lingua italiana eventuale mediatrice linguistica presente ______

Accompagnato da: __ specificare ______specificare generalità e recapito telefonico

Medico che ha proceduto ______alla visita

Eventuali medici, ______infermieri, psicologi intervenuti ______

______

Precedenti accessi in Pronto Soccorso o ricoveri specificare ______

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Cod: MOD06PDTA04 MODULO Abuso minore

SCHEDA DI DENUNCIA/SEGNALAZIONE Data: 30/11/2020

Rev. 0

Situazione nota agli Assistenti Sociali si

Provvedimenti adottati ______

IL FATTO RACCONTATO DALLA VITTIMA (modalità, luogo, data, testimoni con nome e cognome) ______

LA PERSONA INDICATA QUALE AUTORE DELLA VIOLENZA (con indicazione delle generalità, se conosciute dalla persona offesa, o, in caso contrario, di ogni elemento utile alla sua identificazione, ad esempio parente, amico, vicino di casa) ______

ALLEGATI (referto Pronto Soccorso, altra documentazione) ______

LUOGO e DATA FIRMA Medico procedente

______

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Cod: MOD07PDTA04 MODULO Abuso minore

PROCURA ORDINARIA COMPETENTE Data: 30/11/2020

Rev. 0

La Procura Ordinaria competente è quella del luogo in cui è stato commesso il reato (indipendentemente dalla residenza della vittima).

PROCURA DI Cocquio Trevisago Morazzone Castellanza VARESE Comabbio Orino Cavaria con Premezzo Agra Comerio Osmate Cerro Maggiore Angera Cremenaga Pino Cislago Arcisate Crosio della Valle Porto Ceresio Dairago Azzate Cuasso al Monte Porto Valtravaglia Fagnano Olona Azzio Cugliate Fabiasco Rancio Valcuvia Ferno Barasso Cunardo Ranco Gallarate Bardello Curiglia con Monteviasco Saltrio Gerenzano Bedero Valcuvia Cuveglio Sangiano Golasecca Besano Cuvio Taino Gorla Maggiore Besozzo Daverio Ternate Gorla Minore Biandronno Dumenza Tradate Inarzo Bisuschio Duno Travedona Monate Jerago con Orago Bodio Lomnago Ferrera di Varese Tronzano Lago Maggiore Legnano Brebbia Galliate Lombardo Valganna Lonate Pozzolo Bregano Gavirate Varano Borghi Magnago Brenta Gazzada Schianno Varese Marnate Brezzo di Bedero Gemonio Vedano Olona Mornago Brinzio Germignaga Veddasca Nostate Brissago Valtravaglia Gornate Olona Venegono Inferiore Oggiona Santo Stefano Brunello Grantola Venegono Superiore Olgiate Olona Brusimpiano Induno Olona Viggiù Origgio Buguggiate Ispra Parabiago Cadegliano Viconago Lavena-Ponte Tresa PROCURA DI BUSTO Rescaldina Cadrezzate Laveno Mombello ARSIZIO Robechetto con Induno Cantello Leggiuno Albizzate Samarate Caravate Lonate Ceppino Arconate San Giorgio su Legnano Carnago Lozza Arsago Seprio San Vittore Olona Caronno Varesino Luino Besnate Saronno Casalzuigno Luvinate Buscate Sesto Calende Casciago Maccagno Busto Arsizio Solbiate Arno Cassano Valcuvia Malgesso Busto Garolfo Solbiate Olona Castello Cabiaglio Malnate Cairate Sumirago Castelseprio Marchirolo Canegrate Turbigo Castelveccana Marzio Cardano al Campo Uboldo Castiglione Olona Masciago Primo Caronno Pertusella Vanzaghello Castronno Mercallo Casale Litta Vergiate Cazzago Brabbia Mesenzana Casorate Sempione Villa Cortese Cittiglio Montegrino Valtravaglia Cassano Magnago Vizzola Ticino Clivio Monvalle Castano Primo

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AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE DEI SETTE LAGHI POLO UNIVERSITARIO

Viale Borri 57 21100 Varese Tel. 0332-278.111, Fax 0332-261.440

DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE n. 702 del 17/12/2020

RELATA DI PUBBLICAZIONE

Si certifica che la presente deliberazione è pubblicata all’albo pretorio sul sito aziendale così come previsto dall’art. 32, comma 1, L. 69/2009, dal 17/12/2020 e vi rimane per quindici giorni consecutivi. Elenco Firmatari

Questo documento è stato firmato da: Fre` Fulvio - Responsabile del procedimento AFFARI GENERALI E LEGALI Santambrogio Marco - Direttore AFFARI GENERALI E LEGALI Palaoro Ugo - Direttore Direzione Amministrativa Mazzoleni Ivan Alessandro - Direttore DIREZIONE SOCIO SANITARIA Maffioli Lorenzo - Direttore Direzione Sanitaria Bonelli Gianni - Direttore Direzione Generale Bortolato Claudia - Incaricato alla pubblicazione Delibere

Istruttoria redatta da: Fre` Fulvio